1.- AUMENTO DE VOLUMEN MAS FRECUENTE EN EL CUELLO
- Tiroides
- adenomegalia
2.- LIMITES TRIANGULO ANTERIOR DEL CUELLO
TRIANGULO CERVICAL ANTERIOR
Limites: lateral- musc. ECM, superior- borde inferior de la mandibula, medial- linea media anterior
del cuello. Se subdivide en submandibular, carotideo, muscular y submentionano.
SUBMANDIBULAR: delimitado por el borde inferior de la mandibular por arriba y vientres anterior
y posterior del digastrico por debajo. Contiene a la glandula saliva submandibular.
1.
primer plano quirurgico: rama mandibular y cervical subyacente del nervio facial (VII). La
lesion de la rama mandibular ocasiona un descenso ligero del angulo de la boca.
2.
Segundo plano quirurgico: vena facial, vena retromandibular, rama submentoniana de la
arteria facial, capa superficial de la fascia submaxilar, ganglios linfaticos, capa profunda de
la fascia submaxilar y nervio hipogloso (XII). La division posterior de la vena
retromandibular se une con la vena auricular posterior para formar la vena yugular
externa.
3.
Tercer plano quirurgico: musc. Milohioideo con su nervio, musc. Hiogloso, musc.
Constrictor medio que recubre al constrictor superior y estilogloso.
4.
Cuarto plano quirurgico: porcion profunda de la glandula submandibular, conducto
submandibular (de Wharton), nervio lingual, vena sublingual, glandula sublingual, nervio
hipogloso (XII) y ganglio submandibular.
SUBMENTONIANO: limites- lateral- vientre anterior del digastrico, inferior- hueso hioides, mediallinea media, suelo- milohioideo, techo- piel y fascia superficial. Contiene ganglios linfaticos.
CAROTIDEO: limites- posterior- M. ECM, anterior- vientre anterior del M. omohioideo, superiorvientre posterior del M. digastrico, suelo- constrictor inferior de la faringe, M. tiroideo, constrictor
medio de la faringe, M. largo de la cabeza.
Contenido: arteria carotida interna, ramas de la arteria carotida externa, tributarias de la yugular
interna, nervio vago, N. accesorio espinal, N. hipogloso, asa del hipogloso.
Es drenado por los ganglios supraclaviculares.
MUSCULAR: limites- lateral superior- vientre anterior del omohioideo, lateral inferior- M. ECM,
medial- linea media del cuello, suelo- fascia prevertebral y musc. Prevertebrales, musculos
esternohioideo y esternotiroideo, techo: musc. Pretiroideos, esternohioideo y cricotiroideo.
Contenido: glandular tiroides y paratiroides, la traquea, esofago, tronco nervioso simpatico.
TRIANGULO CERVICAL POSTERIOR
Limites: anterior- M. ECM, posterior borde anterior del M. trapecio, inferior- clavicula, techo capa
de revestimiento superficial de la fascia cervical profunda, suelo- fascia y musculos prevertebrales,
musculo esplenio de la cabeza, M. elevador de la scapula y los tres escalenos.
Contenido: nervio accesorio (XI) y una porcion de la vena yugular externa, arteria y vena subclavia,
nervios cervicales, plexo braquial, nervio frenico y frenico accesorio, accesorio espinal y ganglios
linfaticos.
3.- LIMITES TRIANGULO DE KILLAN
Killian: musculo cricofaringeo y constrictor inferior de la faringe.
4.- LIMITE ZONAS DE CUELLO
5.- DISECCION RADICAL DE CUELLO
La disección del cuello se clasifica, según su extensión, en: RADICAL: resección de los niveles
ganglionares I al V, músculo esternocleidomastoideo, nervio espinal accesorio y vena yugular
interna.
MODIFICADA: resección de los niveles I al V (como en la disección radical), preservando por lo
menos una de las siguientes estructuras no linfáticas: músculo esternocleidomastoideo, nervio
espinal accesorio, vena yugular interna.
SELECTIVA: preservación de uno o más niveles ganglionares relativos a la disección radical de
cuello
EXTENDIDA: resección de cualquier nivel ganglionar adicional, grupo o estructura no linfática
relacionada con la disección radical de cuello (músculo, vasos sanguíneos, nervio); por ejemplo:
carótida externa, nervio hipogloso o vagO
Nivel I. Ganglios submentonianos y submandibulares.
Nivel Ia. Ganglios submentonianos; internos al vientre anterior del músculo digástrico en ambos lados, la
sínfisis de la mandíbula en la parte superior y el hioides en la inferior.
Nivel Ib. Ganglios y glándulas submandibulares; posteriores al vientre anterior del digástrico, adelante del
vientre posterior del digástrico e inferiores al cuerpo de la mandíbula.
Nivel II. Ganglios de la cadena yugular superior.
Nivel IIa. Ganglios yugulodigástricos; en la profundidad del músculo esternocleidomastoideo (SCM),
adelante del
borde posterior del músculo, atrás de la superficie posterior del vientre posterior del digástrico, arriba del
nivel del hioides, abajo del nervio espinal accesorio (CN XI).
Nivel IIb. Receso submuscular; arriba del nervio espinal accesorio hasta el nivel de la base del cráneo.
Nivel III. Ganglios de la cadena yugular media; abajo del hioides, arriba del nivel del cricoides, en la
profundidad del ECM desde el borde posterior del músculo hasta los músculos infrahioideos en la línea
media.
Nivel IV. Ganglios de la cadena yugular inferior; inferiores al nivel del cricoides, arriba de la clavícula, en la
profundidad del ECM desde el borde posterior del músculo hasta los músculos infrahioideos en la línea
media.
Nivel V. Ganglios del triángulo posterior.
Nivel Va. Afuera de la superficie posterior del ECM, abajo y adentro del esplenio de la cabeza y el trapecio,
arriba del nervio espinal accesorio.
Nivel Vb. Afuera de la superficie posterior del ECM, mediales al trapecio, abajo del nervio espinal accesorio,
arriba de la clavícula.
Nivel VI. Ganglios del compartimiento anterior; abajo del hioides, arriba de la escotadura supraesternal,
mediales a la extensión externa de los músculos infrahioideos en ambos lados.
Nivel VII. Ganglios paratraqueales; abajo de la escotadura supraesternal en el mediastino superior.
6.- TRAYECTO DEL NERVIO FACIAL
Trayecto extrapetroso
Comprende:
- Un segmento supraglandular, que se encuentra por detrás de la celda parotídea, en la que luego penetra el
nervio, entre el músculo estilohioideo y la apófisis estiloides, ubicados medialmente, y el vientre posterior del
digástrico, atrás y lateralmente.
- Un segmento intraparotídeo en el que el nervio presenta un t rayecto oblicuo hacia abajo, adelante y lateral
contenido en un tejido conjuntivo dispuesto en dos planos y conectado laxamente al tejido glandular en
medio de los lóbulos. En la glándula, el nervio es más superficial que la vena retromandibular y que la arteria
carótida externa. Los ramos terminales aparecen rápidamente (1,5 cm, término medio). Se los describirá más
Colaterales intrapetrosos (fig. 36-31). Son los siguientes:
- El nervio petroso mayor: se desprende· del vérticedel ganglio geniculado. Se dirige hacia adelante y
medial, sale de la porción petrosa por el hiato delconducto para el nervio petroso mayor. En el interior del
cráneo recorre la cara anterior de la porción petrosa del temporal, pasa por debajo del ganglio del
nervio trigémino y se une al nervio petroso profundo, proveniente del plexo carotídeo interno, formando con éste, en
el vértice de la porción petrosa, el nervio del conducto pterigoideo [vidiano) que va al ganglio
pterigopalatino. El nervio petroso mayor es parasimpático.
- El ramo comunicante con el plexo timpánico: se dirige hacia la pared medial de la cavidad timpánica. Se
une al plexo t impánico cerca de la sa lida del nervio petroso menor; este plexo está formado por el nervio t
impánico, ramo del nervio glosofaríngeo.
- El nervio estapedio: es un nervio motor que se origina en el segmento mastoideo del facia l. Se dirige hacia
adelante, penetra en un conducto que lo lleva hacia la eminencia piramidal y llega al músculo del estribo en la
cavidad t impánica.
- El nervio cuerda del tímpano (figs. 36-23 y 36-31): se origina por encima del foramen estilomastoideo, se dirige
hacia arriba y adelante y cruza la cara profunda de la membrana t impánica, debajo de la mucosa que la tapiza. Un
conductillo óseo lo conduce hacia la f isura petrotimpánica [de Glaser), próxima a la espina del esfenoides, fisura por
la cual sale del cráneo, a través de un foramen situado entre la espina del esfenoides lateralmente y la fascia
interpterigoidea medialmente. Oblicua hacia abajo y adelante, la cuerda del tímpano cruza enseguida la cara medial
de los nervios auriculo temporal y alveolar inferior, así como a la arteria meníngea media, y se adiciona al
nervio lingual.
- El ramo comunicante con el nervio vago: el nervio facial, más que emitirlo, lo recibe. Es el "ramo
auricular del vago"; que da además un ramo para el pabellón auricular.
- Un ramo sensitivo del conducto auditivo externo: se desprende del nervio facia l, pero procede del
nervio intermedio, por encima del foramen estilomastoideo, y emerge del cráneo por este foramen.
Luego, por debajo del conducto auditivo externo, se hace ascendente contra el borde anterior de la
mastoides. Asciende por el surco timpanomastoideo y atraviesa la pared posterior cartilaginosa del
conducto. lnerva parte de la membrana del tímpano, la pared posterior del conducto auditivo externo y
parte del pabellón auricular. Este territorio de inervación cutánea corresponde a la zona de RamsayHunt.
Colaterales extrapetrosos (figs. 36-32 y 36-33). Se distinguen:
- Ramo comunicante con el nervio glosofaríngeo: se dirige hacia adelante y medialmente, pasando por
detrás de la apófisis estiloides, se sitúa por delante de la vena yugular interna. para alcanzar al nervio
glosofaríngeo por debajo de su ganglio inferior.
- Nervio auricular posterior: se origina por debajo del precedente, rodea a la apófisis mastoides, se hace
su perficial, comunicándose con el nervio auricular mayor del plexo cervical, e inerva los pequeños
músculos auriculares, el músculo occipital, así como la piel de la región mastoidea.
- Ramo digástrico: puede originarse de un tronco común con el ramo estilohioideo. Son ramos
musculares.
- Ramo lingual: inconstante, sigue al músculo estilogloso, se comunica a veces con el nervio
glosofaríngeo y da filetes a los músculos estilogloso y palatogloso. y filetes mucosos que se esparcen
junto con el nervio glosofarfngeo por la mucosa lingual.
Ramos terminales
Se agrupan en: ramos de la porción superior: ramos bucales, ramos temporales y ramos cigomáticos; y
ramos de la porción inferior: ramos bucales. ramo marginal mandibular y ramo cervical. Se originan por
bifurcación del tronco del nervio facial, situada
Ramos comunicantes
Son muy numerosos:
- Con el nervio vestibulococlear, en el conducto auditiv interno.
- Con el nervio glosofaríngeo.
- Con el nervio vago.
- Con el plexo cervical.
- Sus comunicantes con el nervio trigémino son las másmimportantes. Con el nervio mandibular y sus
ramos: con el lingual, a través del nervio cuerda del tímpano, con el auriculotemporal y con el bucal.
Finalmente, este último se comunica con el nervio maxilar por intermedio del nervio infraorbitario (De
Vecchi).
7.- SITIO DE MIOTOMIA EN ZENKER +
Miotomía del cricofaríngeo Se efectúa antes o después de la diverticulectomía. Principio (Fig. 10)
La sección muscular debe efectuarse en la línea media posterior, suprimiendo el riesgo de las
miotomías laterales para el nervio recurrente. Debe incluir el grosor de las fibras musculares en su
totalidad, poniendo la mucosa al descubierto, como en la intervención de Heller. Se extiende a lo
largo de 2-3 cm y toma ambos lados de las fibras transversas del cricofaríngeo, 1-2 cm de las fibras
del constrictor inferior de la faringe hacia arriba y 1 cm de las fibras circulares de la capa muscular
del esófago hacia abajo [1]. Práctica (Fig. 11) Para obtener una excelente miotomía basta con
insertar suavemente la tijera de Metzenbaum a partir del cuello del divertículo y seccionar las
fibras musculares faringoesofágicas. En general, esta maniobra es poco hemorrágica. En caso de
hemorragia, se aplica la coagulación bipolar sin riesgo para la mucosa. La sección de las fibras del
cricofaríngeo y la miotomía esofágica son más fáciles si se realizan antes de la diverticulectomía
Si es diverticulopexia… no necesita una abertura mucosa y así se suprime el riesgo de fístula y de
estenosis, pero la identificación y la liberación del divertículo, así como la miotomía del
cricofaríngeo, son indispensables. La pexia debe efectuarse lo más arriba posible porque el
divertículo debe quedar en posición declive. El fondo del divertículo suele estar adherido al
esternocleidomastoideo y de forma excepcional a la mastoides si es de gran tamaño
8.- TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO
El tratamiento para el EED está lejos de ser ideal, ya que el alivio de los síntomas suele ser
parcial. Hoy en día, la base del tratamiento para el EED es no quirúrgica, y se prefiere la
intervención farmacológica o endoscópica. En todos los pacientes se evalúa el estado
psiquiátrico, como la depresión, los trastornos psicosomáticos y la ansiedad. El control de
estos trastornos y tener la seguridad de que el dolor torácico es de origen esofágico suele
ser terapéutico por sí mismo. Si la disfagia forma parte de los síntomas del paciente, se
deben tomar medidas para eliminar de la dieta los alimentos o bebidas que la provocan.
Del mismo modo, si se produce reflujo, los fármacos antiácidos son útiles. Los nitratos, los
antagonistas del calcio, los sedantes y los anticolinérgicos pueden ser eficaces en algunos
casos, pero no se conoce su eficacia relativa. La menta también puede proporcionar alivio
sintomático temporal. La dilatación del esófago con bujías de hasta 50 o 60 Fr proporciona
un alivio de la disfagia grave y tiene una eficacia del 70 al 80%. Las inyecciones de toxina
botulínica también se han probado con cierto éxito, pero los resultados no son sostenibles.
La cirugía está indicada para los pacientes con dolor torácico incapacitante o disfagia que
no han respondido al tratamiento médico y endoscópico o en presencia de un divertículo
por pulsión del esófago torácico. Se realiza una esofagomiotomía larga a través de una
toracotomía izquierda o una técnica asistida por vídeo a través del abdomen o del lado
izquierdo del tórax. La manometría esofágica es una herramienta útil para guiar la
extensión de la miotomía. Algunos cirujanos defienden la extensión de la miotomía hacia
arriba hasta la entrada torácica, pero la mayoría están de acuerdo en que la extensión
proximal generalmente es lo bastante alta para abarcar toda la longitud de la motilidad
anormal, como se determina mediante mediciones manométricas. Distalmente, la
miotomía se extiende hacia abajo hasta el EEI, pero la necesidad de incluir el estómago no
se ha acordado de manera uniforme. Se recomienda una fundoplicatura de Dor para
proporcionar una protección frente al reflujo, ya que la propia cirugía interrumpe el
ligamento frenoesofágico y puede causar reflujo. Los resultados de la esofagomiotomía
larga para el EED son variables, pero se ha observado que proporciona alivio de los
síntomas hasta en el 80% de los pacientes.
9.- TRATAMIENTO CA ESOFAGO
El cáncer esofágico cervical muchas veces es imposible de extirpar por la invasión temprana de la
laringe, los grandes vasos o la tráquea, Por tanto, para la mayoría de enfermos con cáncer esofágico cervical, la
radiación estereotáctica con quimioterapia concomitante es la medida terapéutica más conveniente
tumores originados en el tercio medio del esófago sean carcinomas epidermoides y a menudo se relacionan con
metástasis ganglionares, casi siempre en el tórax, aunque los cánceres T1 y T2 sin metástasis ganglionares se tratan sólo
con resección, la afección ganglionar o el cáncer transmural (T3) amerita tratamiento con quimioterapia y radiación
neocoadyuvantes seguidas de resección.
Los tumores de la parte inferior del esófago y el cardias casi siempre son adenocarcinomas. A menos que la
estadificación preoperatoria y transoperatoria demuestre con claridad una lesión incurable, debe realizarse la
extirpación en continuidad con disección de LN.
10- PATOGENO ACALASIA
11. MANOMETRIA Y ESTUDIOS DE IMAGEN EN ACALASIA
12.- PERFORACION ESOFAGICA POR ENDOSCOPIA TRATAMIENTO
El mejor resultado se logra con el cierre primario de la perforación antes de que transcurran 24 h, mayor
frecuencia es la pared lateral izquierda del esófago, justo por arriba de la GEJ. disección semejante a la
que se describe para una miotomía esofágica. Se levanta un colgajo de tejido gástrico y se extirpa el
cojinete graso de la GEJ. Los bordes de la lesión se acondicionan y cierran median
Te una sutura modificada tipo Gambee, refuerza mediante la colocación de un fragmento de pleura o
una fundoplicatura tipo Nissen.
Si el retraso en reparar la perforación se acerca a las 24 h y los tejidos presentan inflamación, se recomienda llevar a
cabo una sección del cardias y una extirpación de la porción lesionada del esófago. El remanente esofágico se moviliza
procurando conservar tanto tejido sano como sea posible; el procedimiento se completa con una esofagostomía cervical
terminal. Tratamiento conservador no se debe utilizar en individuos que tienen perforaciones libres hacia
el espacio pleura. Cameron ha propuesto tres criterios para guiar las medidas terapéuticas conservadoras en casos de
perforación esofágica: a) el trago de bario debe demostrar que la perforación se halla limitada al mediastino y el líquido
debe drenar de nuevo hacia el esófago con facilidad b) los síntomas deben ser leves, y c) debe haber indicios mínimos
de septicemia clínica.
13.- CAPA INTESTINAL MAS RESISTENTE
a submucosa contiene numerosos nervios incluyendo el plexo submucoso (plexo de Meissner),
vasos sanguíneos y fibras elásticas de colágeno, estas fibras aumentan la capacidad y ayudan a
mantener la forma del intestino.
14.- ERGE Y Phmetria
Monitorización del pH esofágico (pH-metría) La medición ambulatoria del pH esofágico de 24 horas a 48
horas (pH-metría) está indicada en los pacientes con síntomas típicos o extraesofágicos de ERGE, con
endoscopia negativa que no responden al tratamiento con IBP y para confirmar la presencia de reflujo
patológico en pacientes candidatos a cirugía antirreflujo sin evidencia de lesiones de la mucosa esofágica en
la endoscopia. Se debe tener cuidado de suspender los medicamentos bloqueadores de ácido al menos 7
días antes del estudio. La medición del pH intragástrico, en el esófago proximal o en la hipofaringe no se
recomienda de manera rutinaria en la evaluación de los pacientes con ERGE
El Índice de Síntomas (IS),40 diseñado por Wiener y sus colaboradores es la fracción (%) de episodios de
reflujo sintomáticos, que se considera positiva cuando alcanza 50%
Este índice compuesto (puntuación DeMeester) se considera normal hasta un valor < 14.7
El porcentaje de exposición al ácido es el indicador más útil para para el diagnóstico de reflujo patológico, y
se considera anormal cuando es mayor a 4.2%.
15.- NERVIO DE LATARGET
El vago izquierdo emite la rama hepática hacia el hígado y continúa a lo largo de la curvatura menor, al igual que
el nervio anterior de Latarjet. nervio criminal de Grassi es la primera rama del nervio vago derecho o posterior; ha
sido reconocido como causa potencial de úlceras recurrentes cuando se deja sin seccionar. El nervio derecho
emite una rama hacia el plexo celíaco y continúa posteriormente a lo largo de la curvatura menor. La vagotomía
troncal se lleva a cabo por encima de las ramas celíaca y hepática de los vagos, mientras que la vagotomía
selectiva se lleva a cabo por debajo. Una vagotomía altamente selectiva es la que se lleva a cabo seccionando las
«patas de cuervo» hacia el estómago proximal, al tiempo que se preserva la inervación de las partes antrales y
pilóricas del estómago.
16: SIGNO DE DANCE,
Signo de Dance:
Depresión en la región iliaca derecha que se observa, a veces, en los niños afectos
de invaginación intestinalcrónica.
signo de Ballance
Sonido opaco de resonancia a la percusión que se oye en el flanco derecho de un paci
ente acostado en posición dedecúbito izquierdo.
El sonido puede cambiar con el cambio de posición del paciente. El fenómeno se atribuye a la
rotura del bazo, lo cualcausa una acumulación de sangre líquida en el lado derecho y sangre c
oagulada en el izquierdo.
Signo de Ten HornDolor al traccionar suavemente del testículo derecho Apendicitis aguda
17.- TENKCHOFF
18.- TECNICA DE FINNEY
la piloroplastia es útil en algunos pacientes que requieren también piloroduodenotomía para el tratamiento de alguna
complicación ulcerosa (p. ej., úlcera duodenal sangrante posterior), aquellos que presentan cicatrización limitada o focal
en la región del píloro, o cuando la gastroyeyunostomía entraña dificultades técnicas. La piloroplastia que se realiza con
mayor frecuencia es la tipo Heineke-Mikulicz (fig. 26-36). Otras técnicas útiles en algunas ocasiones incluyen las
piloroplastias de Finney (fig. 26-37) y de Jaboulay (fig. 26-38). Estas técnicas de piloroplastia más extensas o complican la
resección gástrica distal subsecuente o incrementan su riesgo, o bien condicionan ambas cosas a la vez.
HIPOPARATIROIDISMO SECUNDARIO TX MEDICO Y QX
Hiperparatiroidismo secundario
El hiperparatiroidismo secundario aparece en personas con insuficiencia renal crónica, aunque también en aquéllas con
hipocalciemia secundaria a la ingestión inadecuada de calcio o vitamina D o malabsorción.
Por lo general, el tratamiento quirúrgico se recomienda para pacientes
con dolor óseo, prurito y a) producto calcio-fosfato ≥70; b) calcio >11 mg/100 ml con aumento marcado de PTH; c)
calcifilaxis; d) osteodistrofia renal progresiva, y e) calcificación de tejido blando y calcinosis tumoral, a pesar del
tratamiento médico máximo. ntervención quirúrgica debe considerarse cuando el nivel de PTH permanezca
alto a pesar del tratamiento óptimo.
MEDICAMENTO VS HER-2 NEU
SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VPP, VPN
Sensibilidad
Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un
sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del
test para detectar la enfermedad.
Especificidad Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de
que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En otras palabras, se puede definir la especificidad
como la capacidad para detectar a los sanos
Valor predictivo positivo: Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo
en el test. El valor predictivo positivo puede estimarse, por tanto, a partir de la proporción de pacientes con un
resultado positivo en la prueba que finalmente resultaron estar enfermos:
Valor predictivo negativo:
Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esté realmente sano. Se estima
dividiendo el número de verdaderos negativos entre el total de pacientes con un resultado negativo en la
prueba:
DIVISION DEL ESTOMAGO
ERROR TIPO I Y II
Error de tipo I
Si usted rechaza la hipótesis nula cuando es verdadera, comete un error de tipo I.. Un α de
0.05 indica que usted está dispuesto a aceptar una probabilidad de 5% de estar equivocado
al rechazar la hipótesis nula. Para reducir este riesgo, debe utilizar un valor menor para α.
Sin embargo, usar un valor menor para alfa significa que usted tendrá menos probabilidad
de detectar una diferencia si esta realmente existe.
Error de tipo II
Cuando la hipótesis nula es falsa y usted no la rechaza, comete un error de tipo II es β.
Puede reducir el riesgo de cometer un error de tipo II al asegurarse de que la prueba tenga
suficiente potencia, tamaño de la muestra sea suficientemente grande como para detectar
una diferencia práctica cuando esta realmente exista.
La probabilidad de rechazar la hipótesis nula cuando es falsa es igual a 1–β. Este valor es la
potencia de la prueba
TX ULCERA DUODENAL QUE NO RESPONDE A TRATAMIENTO MEDICO
PUESTOW
Procedimientos de drenaje. Después de los primeros informes de éxito con la pancreatostomía para el
alivio de los síntomas de la pancreatitis, Algunos cirujanos emplearon el llamado procedimiento de Duval durante
décadas, pero casi invariablemente fracasaba por una nueva estenosis y obstrucción segmentaria del páncreas por
cicatrización progresiva. En 1958, Puestow y Gillesby describieron estos estrechamientos y dilataciones segmentarios del
sistema ductal como una “cadena de lagos” y propusieron una descompresión longitudinal del cuerpo y la cola del
páncreas en un extremo del yeyuno de Roux, conoció en todas partes como procedimiento de Puestow 239 (fig. 33-53). La
efectividad de la descompresión del conducto pancreático depende del grado en que la hipertensión ductal causa la
enfermedad, el diámetro del conducto pancreático se relaciona con el grado de hipertensión ductal y se demostró que
el procedimiento de Puestow resultaba eficaz para aliviar el dolor cuando el diámetro máximo del conducto era >6 mm.
El éxito publicado para aliviar el dolor después del procedimiento de descompresión de tipo Puestow es de 75 a 85%
durante los primeros años tras la operación, pero en >20% de los enfermos recurre el dolor después de cinco años
¿NEOPLASIA MUCINOSA DE PANCREAS, CUAL SE OPERA?
TRIANGULO DEL DOLOR
TRIANGULO DEL GASTRINOMA
En 70 a 90% de los pacientes se
encuentra el gastrinoma primario en e
ltriángulo de Passaro, un área delimitada
por un triángulo cuyos puntos se
localizan en la unión del conducto cístico
con el colédoco, la segunda ytercera
porciones del duodeno y el cuello y
cuerpo del páncreas (fig. 33-66). No
obstante, debido a que los gastrinomas
pueden encontrarse casi en cualquier
parte, se requieren imágenes de todo el
cuerpo.
DRENAJE DE ESPERMATICA IZQUIERDA
PORCENTAJE DE CA ESCAMOSO EN LABIO INFERIOR ….80%
La exposición a la luz ultravioleta ambiental suele vincularse con la aparición de cáncer del labio. La proyección del labio inferior, en su relación con
esta exposición solar, suele ser un factor que explica el surgimiento de la mayor parte de los carcinomas epidermoides a lo largo del borde
bermellón del labio inferior.
TÉCNICA STAMM, TAMAÑO FOLEY…. 24-28 FR
Técnica KOCHSe utilizan los últimos 50 cm de íleon. A 20 cm
del extremo distal del íleon, se adosan tres asas de intestino
delgado de 10 cm cada una. A continuación, se abren en su
borde antimesentérico y se realizan dos suturas continuas
para unirlas y crear la pared posterior del reservorio (Fig. 10A).
El asa distal se moviliza al interior del reservorio a lo largo de
unos 6 cm y se fija con una grapadora lineal sin seccionarla. A
continuación, la válvula se grapa en su borde antimesentérico
a uno de los bordes del reservorio, tras lo que el orificio de
inserción de la grapadora en el reservorio se cierra de forma
cuidadosa con una sutura reabsorbible (Fig. 10B, 10C). La
pared anterior del reservorio se cierra a continuación con una
sutura continua de hilo reabsorbible. Los dos últimos
centímetros de íleon se ascienden a continuación a través de
un orificio parietal cuya localización se escoge como para
cualquier otra ileostomía. El reservorio se fija a la pared
abdominal y la incisión medial se cierra (Fig. 10D). La
ileostomía se repliega en la piel sin eversión y se introduce una
sonda con balón de gran calibre en ella para descomprimir el
reservorio durante el período postoperatorio
.
TECNICA DE ILEOSTOMIA DE BROOKE
En todos los estomas se traza una incisión circular en
la piel y se diseca el tejido subcutáneo hasta el nivel
de la vaina del recto anterior. Se corta esta última en
forma de cruz, se separan las fibras musculares
mediante disección roma y se identifica y corta la
vaina posterior. El tamaño del defecto depende del
diámetro del intestino que se utiliza para formar el
estoma, pero debe ser tan pequeño como sea
posible sin comprometer la perfusión intestinal (por
lo general dos a tres dedos de ancho). Luego se
lleva el intestino a través del defecto y se asegura. Se
cierra la incisión abdominaly se cubre antes de que
madure el estoma para no contaminar la herida. Para
facilitar el uso del dispositivo se forma un pezón
saliente con eversión del intestino. Se colocan tres o
cuatro puntos separados con material absorbible a
través del borde del intestino, después por la serosa,
alrededor de 2 cm proximales respecto del borde, y
en seguida por la dermis
(técnica de Brooke). Una vez que se evierte el
estoma, se sutura de forma circunferencial la unión
mucocutánea con puntos separados de material
absorbible
NODULO SOLITARIO DE PULMON
nodulo pulmonar solitario se describe como una lesión unica, esferica y bien circunscrita. Mide ≤3 cm de diametro y esta rodeada por completo de
parenquima pulmonar normal aereado.19 No se acompaña de atelectasia, crecimiento hiliar ni derrame pleural termino “lesión en moneda” porque estas
anomalias son esfericas. La mayoria se detecta de manera incidental en las radiografias toracicas o CT, con la creacion de la CT de deteccion de dosis
bajas, al final se encuentra que muchas de estas lesiones se acompanan de multiples (uno a seis) nodulos adicionales, casi siempre menores de 1 cm. En
poblaciones de pacientes no seleccionados, un nuevo nodulo pulmonar solitario observado en una radiografia toracica tiene una probabilidad de 20 a
40% de ser maligno, el riesgo es cercano a 50% o mas en fumadores, Los granulomas infecciosos que surgen como respuesta a diversos microorganismos
comprenden 70 a 80% de este tipo de nodulos solitarios; los hamartomas ocupan el siguiente sitio como causa individual mas frecuente y constituyen
cerca de 10%. Las anomalias >3 cm se consideran tumores y es mas probable que sean de tipo maligno. Los bordes irregulares, lobulados o espinosos
son muy indicativos de enfermedad maligna. El signo de la “corona radiada” (el cual consiste en estrias lineales que se extienden 4 a 5 mm hacia afuera y
en las radiografias se ven espinosas) es muy especifico de cancer. La calcificacion dentro de un nodulo sugiere una lesion benigna. Hay cuatro patrones
frecuentes de calcificacion benigna: difusa, solida, central y laminada o “en roseta de maiz”. Las infecciones granulomatosas, como la
tuberculosis, pueden presentar los primeros tres patrones, mientras que el patron en roseta de maiz es mas frecuente en los hamartomas La
calcificacion moteada, amorfa o excentrica casi siempre se relaciona con cancer. De manera caracteristica, las neoplasias crecen y varios estudios
confirman que los canceres pulmonares tienen velocidades de duplicación del volumen de 20 a 400 dias.24 Es mas factible que anomalias con tiempos de
duplicacion de tamano menores sean de origen infeccioso y que aquellas con tiempos mayores sean de tipo benigno.
CRITERIOS DE LIGTH