Projekt okładki i stron tytułowych Przemysław Spiechowski Fotografie na okładce Sally Elford/Getty Images Wydawca Aleksandra Małek Redaktor prowadzący Barbara Surówka Redakcja Magdalena Mendys Korekta Jadwiga Witecka Produkcja Mariola Iwona Keppel, Magdalena Preder Recenzent prof. dr hab. Eleonora Bielawska-Batorowicz Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Naukowego PWN Monika Lipiec /Woblink Książka, którą nabyłeś, jest dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, abyś przestrzegał praw, jakie im przysługują. Jej zawartość możesz udostępnić nieodpłatnie osobom bliskim lub osobiście znanym. Ale nie publikuj jej w internecie. Jeśli cytujesz jej fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło. A kopiując jej część, rób to jedynie na użytek osobisty. Szanujmy cudzą własność i prawo. Więcej na www.legalnakultura.pl Polska Izba Książki Copyright © by Wydawnictwo Naukowe PWN SA Warszawa 2020 ISBN 978-83-01-21123-3 eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2020 r., (wyd. I) Warszawa 2020 Wydawnictwo Naukowe PWN SA 02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2 tel. 22 69 54 321, faks 22 69 54 288 infolinia 801 33 33 88 e-mail: pwn@pwn.com.pl; reklama@pwn.pl www.pwn.pl Spis treści Wstęp - I. Grzegorzewska, L. Cierpiałkowska, A.R. Borkowska CZĘŚĆ 1. Teoretyczne podstawy psychologii klinicznej dzieci i młodzieży Rozdział 1. Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży w Polsce - Marta Bogdanowicz, Aneta R. Borkowska 1.1. Geneza psychologii klinicznej dzieci i młodzieży 1.2. Początki rozwoju psychologii klinicznej dzieci i młodzieży w Polsce 1.3. Główne obszary współcześnie prowadzonych badań i praktyki w psychologii klinicznej dzieci i młodzieży w Polsce Rozdział 2. Zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży – salutogenetyczne i patogenetyczne modele empiryczne i teoretyczne - Lidia Cierpiałkowska, Iwona Grzegorzewska 2.1. Psychopatologia i psychiatria dzieci i młodzieży – ujęcie historyczne 2.2. Podejście salutogenetyczne – modele i kryteria zdrowia kryteria zaburzeń psychicznego okresu dzieciństwa i adolescencji 2.3. Podejście patogenetyczne – modele i psychicznych i zachowania okresu dzieciństwa i adolescencji 2.4. Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych i zachowania u dzieci i młodzieży Rozdział 3. Rozwój w okresie dzieciństwa i dorastania: środowisko rozwoju, zadania rozwojowe, nabywane kompetencje - Anna Izabela Brzezińska 3.1. Wprowadzenie 3.2. Punkt wyjścia: podstawowe założenia 3.3. Zmiany globalne i lokalne jako konteksty analizy procesu rozwoju dzieci i młodzieży 3.4. Warunki rozwoju dzieci i młodzieży: czynniki wsparcia i czynniki ryzyka 3.5. Kamienie milowe w procesie rozwoju w dzieciństwie i dorastaniu 3.6. Użyteczność wiedzy o rozwoju człowieka 3.7. Podsumowanie Rozdział 4. Psychologiczne i biospołeczne koncepcje zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży - Lidia Cierpiałkowska, Iwona Grzegorzewska 4.1. Modele biologiczne i podatność – stres a zaburzenia psychiczne 4.2. Klasyczna i współczesna psychoanaliza 4.3. Podejście behawioralne i poznawczo-behawioralne 4.4. Koncepcje interakcyjne, strukturalne i systemowe rodziny jako środowiska rozwoju Rozdział 5. Psychopatologia rozwojowa. Integrujące podejście do zdrowia i zaburzeń dzieci i młodzieży - Iwona Grzegorzewska, Lidia Cierpiałkowska 5.1. Psychopatologia rozwojowa jako subdyscyplina integracyjna 5.2. Podatność i odporność dzieci i młodzieży – znaczenie czynników ryzyka i czynników ochronnych w cyklu życia 5.3. Trauma w okresie dzieciństwa i adolescencji oraz jej wpływ na rozwój psychopatologii CZĘŚĆ 2. Psychologiczna diagnoza kliniczna dzieci i młodzieży Rozdział 6. Podstawy psychologicznej diagnozy klinicznej dzieci i młodzieży w kontekście społecznym - Lidia Cierpiałkowska, Emilia Soroko, Iwona Grzegorzewska 6.1. Typy diagnozy klinicznej i konteksty społeczne diagnozowania 6.2. Kliniczna diagnoza opisowa dla celów terapeutycznych 6.3. Kliniczna diagnoza wyjaśniająca dla celów terapeutycznych 6.4. Diagnozowanie w procesie terapii 6.5. Opiniowanie i orzecznictwo w sprawach dzieci i młodzieży Rozdział 7. Metody stosowane w psychologicznej diagnozie klinicznej dzieci i młodzieży - Emilia Soroko 7.1. Podstawowe zasady stosowania psychologicznych metod i narzędzi diagnostycznych 7.2. Wybrane grupy metod diagnostycznych 7.3. Modele i narzędzia w wybranych obszarach funkcjonowania dzieci i młodzieży Rozdział 8. Diagnoza neuropsychologiczna dzieci i młodzieży - Aneta R. Borkowska, Beata Daniluk 8.1. Diagnoza neuropsychologiczna – cele i rodzaje diagnozy 8.2. Przebieg i metody diagnozy neuropsychologicznej dziecka 8.3. Diagnoza neuropsychologiczna dziecka a diagnoza dorosłych Rozdział 9. Etyczne aspekty diagnozy i pomocy psychologicznej dzieciom i ich rodzicom - Zuzanna Toeplitz, Małgorzata Toeplitz- Winiewska 9.1. Wprowadzenie 9.2. Podstawowe prawa klienta 9.3. Zawieranie kontraktu 9.4. Problem dobrowolnej zgody klienta i zleceniodawcy 9.5. Zakończenie diagnozy – informacje zwrotne 9.6. Opinia psychologiczna dotycząca osoby małoletniej 9.7. Zasady prowadzenia i udostępniania dokumentacji 9.8. Dylematy etyczne związane z psychoterapią dzieci 9.9. Współpraca psychologa z personelem medycznym lub ze szkołą 9.10. Podsumowanie CZĘŚĆ 3. Psychologia zaburzeń psychicznych dzieci i młodzieży Rozdział 10. Zaburzenia rozwoju 10.1. Niepełnosprawność intelektualna - Ewa Zasępa 10.2. Zaburzenia ze spektrum autyzmu jako całościowe zaburzenia rozwoju - Ewa Pisula, Iwona Omelańczuk 10.3. Zaburzenia neuropsychologiczne - Aneta R. Borkowska 10.4. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) - Małgorzata Lipowska 10.5. Zaburzenia mowy i komunikacji - Grażyna Krasowicz-Kupis 10.6. Specyficzne zaburzenia uczenia się czytania i pisania – dysleksja rozwojowa - Marta Bogdanowicz Rozdział 11. Destrukcyjne zaburzenia spowodowane używaniem substancji Cierpiałkowska, Iwona Grzegorzewska 11.1. Wprowadzenie zachowania i zaburzenia psychoaktywnych - Lidia 11.2. Rozpowszechnienie zaburzeń i ich konsekwencje dla jakości życia 11.3. Typologia zaburzeń destrukcyjnych i spowodowanych używaniem substancji psychoaktywnych 11.4. Koncepcje i modele wyjaśniające kształtowanie się eksternalizacji problemów 11.5. Modele biopsychospołeczne zaburzeń spowodowanych używaniem substancji psychoaktywnych Rozdział 12. Zaburzenia emocjonalne (internalizacyjne) - Wioletta Radziwiłłowicz 12.1. Wprowadzenie 12.2. Zaburzenia nastroju dzieci i młodzieży 12.3. Zaburzenia lękowe 12.4. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne 12.5. Reaktywne zaburzenia przywiązania w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie Rozdział 13. Pozostałe zaburzenia występujące w okresie dzieciństwa i adolescencji 13.1. Zaburzenia związane ze stresorami traumatycznymi i urazami psychicznymi - Elżbieta Zdankiewicz-Ścigała 13.2. Zaburzenia seksualności u dzieci i młodzieży - Monika Zielona-Jenek 13.3. Zaburzenia związane ze zdrowiem somatycznym: zaburzenia snu, moczenie, zaburzenia wydalania - Iwona Dąbrowska, Artur Kołakowski, Katarzyna Rogala 13.4. Zaburzenia karmienia u dzieci i zaburzenia odżywiania u młodzieży - Bernadetta Izydorczyk 13.5. Mutyzm wybiórczy - Artur Kołakowski, Iwona Dąbrowska Rozdział 14. Zaburzenia osobowości obserwowane w okresie dzieciństwa i adolescencji - Iwona Grzegorzewska, Anna Frączek, Beata Pastwa-Wojciechowska 14.1. Wprowadzenie do problematyki zaburzeń osobowości dzieci i młodzieży 14.2. Zaburzenie osobowości borderline – wczesne symptomy u dzieci i młodzieży 14.3. Cechy narcystyczne w rozwoju osobowości u dzieci i młodzieży 14.4. Wczesne predyktory psychopatii CZĘŚĆ 4. Kliniczne problemy dzieci i młodzieży Rozdział 15. Agresja dzieci i młodzieży - Marzanna Farnicka, Iwona Grzegorzewska 15.1. Charakterystyka zachowań agresywnych 15.2. Manifestacja zachowań agresywnych od dzieciństwa do adolescencji 15.3. Obraz kliniczny zachowań agresywnych 15.4. Uwarunkowania rozwoju zachowań agresywnych u dzieci i młodzieży 15.5. Koncepcje wyjaśniające źródła, przyczyny i patomechanizm agresji 15.6. Strategie profilaktyczne i kierunki pomocy dzieciom z nasilonymi zachowaniami agresywnymi Rozdział 16. Autoagresja – samobójstwa i samookaleczenia - Wioletta Radziwiłłowicz 16.1. Wprowadzenie 16.2. Etiologia zachowań autoagresywnych 16.3. Objawy psychopatologiczne współwystępujące z samookaleczeniami i próbami samobójczymi 16.4. Metody leczenia 16.5. Podsumowanie Rozdział 17. Dzieci jako ofiary przemocy seksualnej - Maria Beisert 17.1.Wprowadzenie 17.2. Status zjawiska wykorzystania seksualnego dziecka 17.3. Definicje wykorzystania seksualnego dziecka 17.4. Symptomy wykorzystania seksualnego dziecka 17.5. Konsekwencje wykorzystania seksualnego dziecka 17.6. Podsumowanie Rozdział 18. Nieletni jako sprawcy przestępstw - Beata PastwaWojciechowska, Iwona Grzegorzewska 18.1. Natura i charakter przestępczości nieletnich 18.2. Modele teoretyczne wyjaśniające przestępczość nieletnich 18.3. Obraz kliniczny nieletnich sprawców przestępstw 18.4. Szacowanie ryzyka powrotu nieletnich do przestępczości 18.5. Resocjalizacja i terapia Rozdział 19. Rodzicielstwo nastolatków - Mariola Bidzan 19.1. Nastoletnie rodzicielstwo – definicja, częstość występowania 19.2. Nastoletnie rodzicielstwo a zadania rozwojowe okresu dorastania 19.3. Czynniki ryzyka nastoletniego rodzicielstwa 19.4. Biopsychospołeczna sytuacja nastoletnich rodziców 19.5. Formy pomocy odpowiadające na potrzeby nastoletnich rodziców Rozdział 20. Otyłość dzieci i młodzieży - Anna Brytek-Matera 20.1. Nadmierna masa ciała w okresie dzieciństwa i adolescencji 20.2. Psychologiczne konsekwencje otyłości 20.3. Profilaktyka otyłości dziecięcej 20.4. Podsumowanie Rozdział 21. Kliniczne problemy dzieci z zaburzeniami narządów zmysłów wzroku i słuchu - Marzenna Zaorska 21.1. Zmysł wzroku 21.2. Zmysł słuchu 21.3. Wsparcie technologiczne (nowe technologie) we wspomaganiu zaburzeń widzenia i słyszenia 21.4. Aktualne Funkcjonowania, tendencje diagnostyczne Niepełnosprawności i – Klasyfikacja Zdrowia (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) 21.5. Podsumowanie CZĘŚĆ 5. Specjalne obszary zainteresowania psychologii klinicznej dzieci i młodzieży Rozdział 22. Zmaganie się dziecka z chorobą - Joanna Miniszewska 22.1. Wprowadzenie 22.2. Choroba dziecka jako sytuacja trudna dla dziecka i jego rodziny 22.3. Wiek rozwojowy dziecka a funkcjonowanie psychospołeczne w obliczu choroby somatycznej 22.4. Indywidualne i rodzinne czynniki ryzyka i zasoby w zmaganiu się ze stresem choroby 22.5. Dziecko w obliczu śmierci 22.6. Rola i zadania psychologa klinicznego w sytuacji choroby somatycznej Rozdział 23. Rodzina z dzieckiem z zaburzeniami rozwoju - Ewa Zasępa 23.1. Wprowadzenie 23.2. Etapy adaptacji do niepełnosprawności dziecka 23.3. Problemy doświadczane przez rodziców 23.4. Rodzeństwo osób z zaburzeniami rozwoju 23.5. Jakość życia rodziny 23.6. Pozytywne doświadczenia rodziny Rozdział 24. Kryzys w rodzinie – separacja i rozwód - Lucyna Bakiera, Karolina Appelt 24.1. Wprowadzenie 24.2. Separacja i rozwód z perspektywy kryzysu w rodzinie 24.3. Psychologiczne konsekwencje separacji i rozwodu dla funkcjonowania potomstwa 24.4. Czynniki określające skutki separacji i rozwodu rodziców dla funkcjonowania dziecka 24.5. Podsumowanie Rozdział 25. Dzieci w rodzinach adopcyjnych i zastępczych - Teresa Jadczak-Szumiło 25.1. Wprowadzenie 25.2. Formy opieki zastępczej 25.3. Sytuacja dziecka i jego rodziny Rozdział 26. Dziecko w postępowaniu sądowym - Monika ZielonaJenek 26.1. Rola dziecka w postępowaniu sądowym 26.2. Specyfika sytuacji dziecka uczestniczącego w postępowaniu sądowym 26.3. Właściwości funkcjonowania dziecka a jego zadania w postępowaniach sądowych 26.4. Psycholog kliniczny wobec dziecka – uczestnika postępowania sądowego Rozdział 27. Dzieci rodziców z zaburzeniami psychicznymi - Iwona Grzegorzewska 27.1. Wprowadzenie 27.2. Specyfika rodzicielskich problemów ze zdrowiem psychicznym w kontekście rozwoju dzieci 27.3. Wpływ zaburzenia psychicznego rodzica na funkcjonowanie potomstwa w cyklu życia Rozdział 28. Dziecko i młody człowiek w obliczu cyfryzacji życia Agnieszka Felińska, Iwona Grzegorzewska 28.1. Korzystanie z nowych technologii przez dzieci i młodzież na różnych etapach rozwoju 28.2. Korzyści i zagrożenia dla rozwoju dziecka i adolescenta związane z używaniem gier wideo i internetu 28.3 „Cyberpsychopatologie” – nowe zaburzenia ery internetu? 28.4. Nowe kierunki zastosowania technologii informacyjnych i komunikacyjnych (information and communication technologies, ICT) w profilaktyce i terapii dzieci i młodzieży CZĘŚĆ 6. Wybrane problemy pomocy psychologicznej Rozdział 29. psychoterapeutycznej Specyfika dla dzieci, pomocy młodzieży Grzegorzewska, Lidia Cierpiałkowska psychologicznej i rodzin - i Iwona 29.1. Wprowadzenie 29.2. Poradnictwo psychologiczne, pomoc w kryzysie i psychoterapia dzieci i młodzieży 29.3. Psychoterapia i poradnictwo zdrowotne w kontekście systemów społecznych 29.4. Psychoterapia i poradnictwo zdrowotne w perspektywie wspólnych czynników leczących 29.5. Badania naukowe nad efektywnością terapii dzieci i młodzieży Rozdział 30. Profilaktyka zaburzeń funkcjonowania i rozwoju oraz promocja zdrowia dzieci i młodzieży - Anna Izabela Brzezińska, Iwona Grzegorzewska 30.1. Wprowadzenie 30.2. Punkt wyjścia: podstawowe założenia 30.3. Rodzaje psychologicznego wsparcia dla funkcjonowania i rozwoju jednostki 30.4. Obszary i rodzaje działań promujących zdrowie dzieci i młodzieży 30.5. Profilaktyka zaburzeń funkcjonowania i przebiegu rozwoju na etapie dzieciństwa i dorastania Rozdział 31. Wczesne wspomaganie rozwoju, wczesna interwencja i rehabilitacja neuropsychologiczna dzieci i młodzieży - Aneta R. Borkowska 31.1. Wprowadzenie do problematyki wczesnej interwencji i wspomagania rozwoju 31.2. Pojęcia wczesnego wspomagania rozwoju i wczesnej interwencji 31.3. Odbiorcy wczesnej interwencji i wczesnego wspomagania 31.4. Główne założenia realizacji wczesnej interwencji i wczesnego wspomagania 31.5. Wprowadzenie do problematyki rehabilitacji neuropsychologicznej 31.6. Planowanie rehabilitacji neuropsychologicznej 31.7. Wybrane metody wczesnej interwencji i wczesnego wspomagania rozwoju oraz rehabilitacji neuropsychologicznej 31.8. Pomoc rodzinie z dzieckiem z zaburzeniami neuropsychologicznymi 31.9. Podsumowanie Rozdział 32. Terapia dzieci i młodzieży – podejście poznawczobehawioralne - Artur Kołakowski 32.1. Założenia i cele terapii poznawczo-behawioralnej dzieci i młodzieży 32.2. Cele i specyfika terapii poznawczo-behawioralnej dzieci i młodzieży 32.3. Zjawiska i proces terapii poznawczo-behawioralnej dzieci i młodzieży Rozdział 33 . Psychoterapia dzieci i młodzieży – podejście psychoanalityczne - Katarzyna Schier 33.1. Istota psychoterapii psychoanalitycznej dzieci i młodzieży 33.2. Krótka historia psychoanalizy dzieci i młodzieży 33.3. Diagnoza poprzedzająca psychoterapię 33.4. Podstawowe zjawiska w psychoanalitycznej psychoterapii dzieci 33.5. Co „leczy” w psychoterapii psychoanalitycznej dzieci i młodzieży? Rozdział 34. Terapia oparta na podejściu systemowym - Anna Kubiak, Anna Słysz 34.1. Podejście systemowe – podstawowe założenia 34.2. Dzieci i młodzież w terapii systemowej Rozdział 35. Terapia dzieci po urazach psychicznych - Iwona Grzegorzewska 35.1. Wprowadzenie 35.2. Zrozumieć dziecięcą traumę – podstawowe symptomy i mechanizmy 35.3. Diagnoza dziecka w procesie terapii traumy 35.4. Struktura procesu leczenia 35.5. Terapia traumy oparta na dowodach 35.6. Pomoc dziecku po traumie w codziennym życiu Rozdział 36. Psychoterapia indywidualna adolescentów w analizie transakcyjnej - Anna Frączek 36.1. Zdrowie i zaburzenia psychiczne w cyklu życia w analizie transakcyjnej 36.2. Kontakt i kontrakt z adolescentem i rodzicami 36.3. Poziomy psychoterapii indywidualnej adolescentów 36.4. Relacja terapeutyczna i przymierze terapeutyczne z adolescentem w AT 36.5. Psychoterapia grupowa adolescentów Rozdział 37. Socjoterapia dzieci i młodzieży - Barbara Jankowiak, Emilia Soroko 37.1. Socjoterapia jako grupowa forma pomocy psychologicznopedagogicznej 37.2. Socjoterapia wobec psychopatologii rozwojowej 37.3. Cele oddziaływań socjoterapeutycznych 37.4. Praca z grupą jako kontekst uruchamiania czynników pomocowych 37.5. Rola podejścia teoretycznego w pracy socjoterapeutycznej 37.6. Oblicza diagnozowania w socjoterapii Bibliografia O Autorach Przypisy Wstęp Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży nie ma tak długiej historii i tradycji jak psychopatologia i psychologia kliniczna człowieka dorosłego. Jeszcze na przełomie XIX i XX w. zaburzenia psychiczne i problemy w zachowaniu dzieci i młodzieży diagnozowane były na podstawie zamieszczonych w Międzynarodowej klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych (International Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD) bądź Podręczniku diagnostycznym i statystycznym zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) opisów zaburzeń człowieka dorosłego. Trudności i zaburzenia psychiczne obserwowane u dzieci, choć od czasu do czasu zauważane, nie wzbudzały szczególnego zainteresowania ani praktyków, ani naukowców. W dużej mierze wynikało to z powszechnie podzielanego wówczas przekonania, że zaburzenia psychiczne dzieci są „miniaturą” zaburzeń występujących u dorosłych; nie mają one swojej specyfiki związanej z okresem rozwojowym, w jakim się pojawiają. Co prawda, pierwsze wzmianki na temat psychopatologii dziecięcej można zauważyć stosunkowo wcześnie, jednak pediatria jako nauka o zdrowiu i chorobach u dzieci wyłoniła się dopiero pod koniec XVIII w. Nie tylko pediatrii, ale przede wszystkim psychologii rozwojowej, a zwłaszcza postrzeganiu normatywnego i pozanormatywnego rozwoju zawdzięczamy podwaliny myślenia o zdrowiu i zaburzeniach okresu dzieciństwa i adolescencji. Wraz z uznaniem przez świat ludzi dorosłych dzieciństwa jako odrębnego okresu życia jednostki podjęto liczne wysiłki w celu opisania, zrozumienia i wyjaśnienia przejawów i problemów związanych ze zdrowiem kolejnych wydaniach psychicznym dzieci i młodzieży. Wysiłki te znalazły odzwierciedlenie w klasyfikacji zaburzeń psychicznych, takich jak ICD czy DSM, w których zaczęto wyodrębniać zaburzenia specyficzne dla okresu dzieciństwa i adolescencji. Tym samym, wraz z rozwojem medycyny i psychologii, następował dynamiczny przyrost badań w obszarze dziecięcej psychiatrii i psychopatologii, jako dziedzinach istotnie różniących się od psychiatrii i psychopatologii dorosłych. Ponieważ początkowo zarówno założenia teoretyczne, jak i stosowane pojęcia były wprost przenoszone z psychologii klinicznej i człowieka rozwoju dorosłego, zmiany poznawczo-emocjonalnym zachodzące dziecka w zachowaniu będące wynikiem dojrzewania fizycznego i społecznych kontekstów jego życia zwyczajnie pomijano. Dwie publikacje wydają się szczególnie ważne dla rozwoju psychiatrii oraz psychologii klinicznej dzieci i młodzieży. Pierwsza to podręcznik brytyjskiego psychiatry Henry’ego Maudsleya (1895–1918), zatytułowany The Pathology of Mind (1897). Znalazły się w nim rozważania dotyczące bardzo istotnego problemu zawartego w pytaniu: od jakiego stopnia (poziomu) rozwoju umysłu dziecka można stosować kryteria pozwalające na odróżnienie szaleństwa od niezakończonego procesu dojrzewania i konstytuowania się jego psychiki? Autor poruszał także kwestie metodyczne dotyczące tworzenia klasyfikacji szaleństwa u dzieci. Druga to publikacja Remy Lapouse i Mary A. Monk „An epidemiological study of behavior characteristics in children” (1958), zawierająca rezultaty badań epidemiologicznych na reprezentatywnej populacji dzieci oraz rozważania nad metodologią i procedurami badań nad zaburzeniami psychicznymi okresu dzieciństwa i adolescencji. Obie te publikacje stanowiły podstawy do prowadzenia praktyki klinicznej. Nie tylko zaczęto poszukiwać odpowiedzi na pytanie, czy istnieją i jakie są nieprawidłowości w zakresie zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży, lecz także próbowano na poziomie wyjaśniającym stworzyć koncepcje psychologiczne opisujące prawidłowy i nieprawidłowy rozwój młodych ludzi. O ile potrafiono już trafnie opisywać obraz kliniczny różnych zaburzeń psychicznych i zachowania dzieci, o tyle niewiele wiedziano o ich biopsychospołecznych uwarunkowaniach. Nie znajdowano wciąż sposobu na zintegrowanie wiedzy z psychologii klinicznej i psychologii rozwojowej do zrozumienia i wyjaśniania zaburzeń okresu dzieciństwa i adolescencji. Kluczem okazały się dwie kwestie. Po pierwsze, zauważono możliwości wykorzystania koncepcji teoretycznych i modeli empirycznych analizujących przemiany z psychologii rozwojowej, w cyklu jednostki, życia zwłaszcza do tych zdefiniowania kryteriów i wskaźników oceny normalnego vs. nieprawidłowego rozwoju psychospołecznego młodych ludzi. Po drugie, zrozumiano, że poszczególne dyscypliny naukowe, takie jak nauki biologiczne, psychologia i socjologia, dają ogromną wiedzę o uwarunkowaniach rozwoju dzieci na różnych płaszczyznach, ale dopiero jej zintegrowanie pozwoli na opisanie i wyjaśnienie złożoności uwarunkowań i patomechanizmów zaburzeń okresu dzieciństwa i adolescencji. W konsekwencji badacze podjęli próby konceptualizacji modeli pokazujących dynamiczne relacje między czynnikami biologicznymi, psychicznymi i społecznymi, działającymi na dziecko w różnym czasie, z różną intensywnością i w różnych konfiguracjach. Niebawem okazało się, że kumulacja bądź zagęszczenie biologicznych, psychologicznych i społecznych czynników ryzyka i/lub występujące między normatywnego nimi rozwoju, interakcje prowadząc powodują do załamanie pojawienia się się linii problemów i trudności, a ich stabilizowanie się skutkuje narastającym cierpieniem i koniecznością podjęcia leczenia. Wśród tych czynników znajdują się m.in. wiek chronologiczny dziecka, poziom rozwoju poznawczego i społecznego, podatność biologiczna, pochodzenie rodzinne i szereg innych czynników społecznych i kulturowych. Okazało się, że tylko bardzo złożone modele zdrowia psychicznego, obejmujące czynniki biologiczne, psychiczne i środowiskowe, są w stanie opisać różne trajektorie rozwoju dzieci i młodzieży. Kluczowe do tworzenia coraz bardziej skomplikowanych opisowych i wyjaśniających koncepcji i modeli zaburzeń okresu dzieciństwa i adolescencji okazały się założenia nowej subdyscypliny, odwołującej się do myślenia probabilistycznego i systemowego, zwanej psychopatologią rozwojową. Najbardziej znaczące badania nad zaburzeniami psychicznymi i zachowania u dzieci i młodzieży oraz nad efektywnością terapii odwołują się do założeń tego sposobu konceptualizowania rozwoju psychopatologii w konkretnych przypadkach. Perspektywa psychopatologii rozwojowej jest coraz bardziej obecna w praktyce klinicznej i szkoleniu specjalistów z zakresu psychologii klinicznej dzieci i młodzieży. Duży postęp dokonał się zarówno w oferowanych metodach i sposobach terapii psychologicznej, jak i w badaniach nad jej skutecznością. Obecnie wiele programów badawczych zajmuje się rozwojem metod terapii dzieci i młodzieży z perspektywy różnych nurtów psychologicznych, konceptualizacją i identyfikacją tych metod, które zapewniają najlepszą skuteczność, oraz analizą bardziej zawiłych kwestii dotyczących tego, jak działa terapia, dlaczego, u kogo i w jakich związkach z szerszym kontekstem rozwoju dziecka (rodzina, szkoła, rówieśnicy, sąsiedztwo). Nie ulega wątpliwości, że w ostatnich dwóch dekadach nastąpiła eksplozja zainteresowania psychologią kliniczną dzieci i młodzieży, zarówno pod względem teoretycznym, empirycznym, jak i praktycznym. Odzwierciedleniem tego trendu jest prezentowany podręcznik. Wciąż jednak wiele problemów pozostaje nierozwiązanych, a wiele pytań – bez odpowiedzi, rodzi się też niemało wątpliwości. Mimo dynamicznego wzrostu badań, opracowań i osiągnięć z zakresu psychologii klinicznej dzieci i młodzieży, kluczowym problemem pozostaje niewystarczająca i liczba znormalizowanych) odpowiednich narzędzi i metod (rzetelnych, trafnych diagnozujących problemy i zaburzenia psychiczne okresu dzieciństwa i adolescencji. O ile bowiem dostępność metod diagnostycznych służących ocenie dzieci zdrowych lub z niewielkimi odchyleniami od typowej ścieżki rozwoju jest coraz większa (aktualnie można posłużyć się kilkoma testami rozwoju i/lub inteligencji), o tyle oferta narzędzi pozwalających ocenić zaburzenia pozostaje znacznie uboższa. Szczególnie jeśli przyjmiemy założenie, że celem diagnozy dziecka z zaburzeniami jest nie tylko ocena jego deficytów, ale głównie potencjału w zakresie rozwojowego. działań Taki stan naukowych i rzeczy znacznie praktyki utrudnia klinicznej. postęp Jednocześnie obserwuje się bardzo dynamiczny rozwój badań dotyczących zaburzeń rozwojowych z perspektywy szeroko rozumianej neuronauki. Wobec tych badań i ich efektów jest wiele oczekiwań, zarówno diagnostycznych, jak i terapeutycznych. Uzyskiwane wyniki są często bardzo obiecujące, pozwalają z jednej strony zrozumieć istotę i sposób funkcjonowania dzieci w różnych sytuacjach traumatycznych i pod wpływów, z wpływem drugiej działania zaś różnych, generują wiele często metod terapeutycznych. Szczególnie ważna wydaje się współczesna wiedza na temat biologicznych konsekwencji silnie negatywnych emocjonalnych przeżyć dzieci, czyli np. zaburzeń więzi i traumy wczesnodziecięcej. Wzrost „biologicznej świadomości” w odniesieniu do zaburzeń rozwoju niesie ze sobą pewne niebezpieczeństwo nadmiernej koncentracji na mózgowym, w tym fizjologicznym czy hormonalnym, funkcjonowaniu dziecka zarówno w kontekście diagnostycznym, jak i terapeutycznym. Dlatego w każdym optymalnym przypadku rozwiązaniem wyjaśniania jest integracja problemów danych o rozwojowych funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego i innych układów biologicznych dziecka z danymi na temat czynników psychologicznych, w tym psychicznych lub intrapsychicznych i społecznych. Nazbyt jednostronne spojrzenie na mechanizmy zaburzeń, czy to nadmierne przywiązanie do wyjaśnień psychologicznych, czy biologicznych, może prowadzić do poważnych błędów diagnostycznych, a w konsekwencji do nieefektywnej czy wręcz szkodliwej terapii. Podobne zasady odnoszą się do wyboru metod interwencji, pomocy terapeutycznej i wspomagania rozwoju dziecka. Zatem tylko wielodyscyplinarna perspektywa, połączenie wiedzy z zakresu neurofizjologii i neuropsychologii, psychologii klinicznej, rozwojowej i społecznej pozwala na pełne zrozumienie patomechanizmów odpowiedzialnych za pojawienie się symptomów i ich stabilizację w czasie oraz identyfikację zasobów i czynników ochronnych działających na dziecko i jego otoczenie, a co za tym idzie – umożliwia skuteczniejszy i bardziej wszechstronny wybór rodzaju pomocy oferowanej dzieciom, młodzieży i ich rodzicom. Oddajemy do Państwa rąk pierwszy tak obszerny polski podręcznik psychologii klinicznej dzieci i młodzieży. Do jego stworzenia zaprosiłyśmy Autorki i Autorów reprezentujących wiodące uczelnie w Polsce, uznanych praktyków klinicznych oraz psychoterapeutów. Wszyscy bez wyjątku podjęli trud przekazania najbardziej współczesnej wiedzy teoretycznej i empirycznej w sposób zrozumiały i odnoszący się do działań praktycznych. Ze względu na ograniczenia formalne rozdziały i poruszane w nich zagadnienia różnią się objętością i szczegółowością analizy omawianych kwestii. Mamy świadomość, że nie wszystkie informacje, analizy teoretyczne i wyniki badań udało się zamieścić w tym tomie. Z myślą o Czytelniku na końcu każdego rozdziału znajdują się zatem zalecane pozycje z literatury (najczęściej polskiej) pogłębiające podejmowane zagadnienia. Podręcznik składa się z 37 rozdziałów, zgrupowanych w sześć części i dwa główne bloki tematyczne. W pierwszym bloku znajduje się rys historyczny polskiej dziecięcej psychologii klinicznej oraz omawiane są podstawy psychologii klinicznej dzieci i młodzieży uwzględniające wiedzę o sposobie definiowania dziedziny i jej przedmiocie, ogólne teorie i modele stosowane do analizy zjawisk zdrowia i zaburzeń okresu dzieciństwa i adolescencji oraz wiedzę z psychologii rozwojowej niezbędną do rozumienia nieprawidłowości w rozwoju młodych osób. Szczególną uwagę poświęcono zagadnieniom związanym ze specyfiką psychologicznej diagnozy klinicznej dzieci i młodzieży; omówiono modele diagnozy, postępowanie diagnostyczne dziecięcego psychologa klinicznego oraz stosowane w diagnozie klinicznej dziecka metody, z uwzględnieniem specyfiki diagnozy neuropsychologicznej. W bloku tym znalazł się też rozdział poświęcony etycznym zasadom postępowania psychologa klinicznego dzieci i młodzieży, jako badacza i praktyka. Końcowe jego rozdziały koncentrują się na psychologii zaburzeń okresu dzieciństwa i adolescencji. Omówiono w nich modele lub koncepcje psychologiczne i wyniki badań nad wybranymi zaburzeniami psychicznymi występującymi u dzieci i młodzieży zawartymi w aktualnie obowiązujących systemach klasyfikacyjnych. Drugi blok dotyczy klinicznego spojrzenia na specyficzne problemy dzieci i młodzieży. W kolejnych rozdziałach specjaliści scharakteryzowali wybrane trudności obserwowane u młodych ludzi, które nie spełniają kryteriów zaburzenia psychicznego, ale znacząco wpływają na dyskomfort psychiczny oraz obniżają zdolności do skutecznego funkcjonowania w najważniejszych dziedzinach życia. Poruszono zarówno zagadnienia bezpośrednio związane z nieprawidłowymi wzorcami zachowania młodego człowieka (takimi jak agresja, samookaleczenia, otyłość czy przedwczesne macierzyństwo), jak i problemy wynikające z niekorzystnych warunków środowiskowych (m.in. zaburzenia psychiczne rodzica, opieka zastępcza, separacja i rozwód). Podręcznik kończą zagadnienia związane z różnymi formami praktycznej działalności psychologa klinicznego dzieci i młodzieży. Oprócz omówienia specyfiki pomocy udzielanej dzieciom i ich rodzinom poruszono też tematykę profilaktyki, psychoterapii wybranych zaburzeń, wczesnej interwencji i terapii neuropsychologicznej oraz społecznych i środowiskowych form pomocy (np. socjoterapii). Podręcznik jest adresowany do wszystkich osób zainteresowanych problematyką psychologii klinicznej dzieci i młodzieży, a w szczególności do studentów psychologii, słuchaczy studiów podyplomowych i uczestników kursów specjalizacyjnych. Polecamy go także psychologom praktykom pracującym z dziećmi, młodzieżą i ich rodzinami oraz przedstawicielom zawodów pokrewnych: pedagogom, kuratorom sądowym, lekarzom, socjologom itp. Być może skorzystają z niego też rodzice, którzy niepokoją się o przebieg rozwoju i wzorce funkcjonowania swoich dzieci. Mamy nadzieję, że prezentowane opracowanie wypełni lukę na rynku wydawniczym i stworzy okazję nie tylko do uzupełnienia wiedzy, lecz także do refleksji, przemyśleń, dyskusji i rozwoju zawodowego. Praca twórcza i redakcyjna nad podręcznikiem nie była łatwym zadaniem. Tym bardziej dziękujemy wszystkim osobom zaangażowanym w jego powstanie. i Autorom, którzy W pierwszej przyjęli kolejności zaproszenie do dziękujemy współpracy. Autorkom Ich wiedza i doświadczenie oraz trud i sumienność stanowią podstawę merytoryczną prezentowanego dzieła. Dziękujemy prof. dr hab. Eleonorze BielawskiejBatorowicz, która z ogromną wnikliwością zrecenzowała wszystkie teksty podręcznika, dzieląc się z nami wiedzą i uwagami merytorycznymi z różnych dziedzin psychologii. Dziękujemy też Wydawnictwu Naukowemu PWN, szczególnie w osobie Pani Redaktor „Naczelnej” Aleksandry Małek i Pani Redaktor Magdaleny Mendys, których profesjonalizm, pomoc i życzliwość towarzyszyły nam na różnych etapach powstawania tej publikacji. Bez ich cierpliwości i zaangażowania ostateczna wersja podręcznika nigdy nie ujrzałaby światła dziennego. Praca psychologów klinicznych, zarówno badaczy, jak i praktyków nie miałaby sensu, gdyby nie odbiorcy naszych działań: dzieci, dorastający, rodzeństwo i rodzice. Ich udział w poznawaniu specyfiki rozwoju dzieci i młodzieży w kontekście problemów i trudności klinicznych jest dla naszej pracy bezcenny. Dziękując im, pragniemy wyrazić nadzieję, że nieustanny trud, jaki ponosimy w prowadzeniu badań naukowych i bezpośrednich działań praktycznych, zaowocuje poprawą opieki i pomocy psychologicznej kierowanej do młodych ludzi i ich rodzin. Iwona Grzegorzewska, Lidia Cierpiałkowska, Aneta R. Borkowska Zielona Góra, Poznań, Lublin, lipiec 2019 roku CZĘŚĆ 1 Teoretyczne podstawy psychologii klinicznej dzieci i młodzieży Rozdział 1 Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży w Polsce Marta Bogdanowicz Aneta R. Borkowska 1.1. Geneza psychologii klinicznej dzieci i młodzieży 1.2. Początki rozwoju psychologii klinicznej dzieci i młodzieży w Polsce 1.3. Główne obszary współcześnie prowadzonych badań i praktyki w psychologii klinicznej dzieci i młodzieży w Polsce 1.3.1. Badania uwarunkowań oraz mechanizmów kształtowania symptomów zaburzeń u dzieci i młodzieży 1.3.2. Badania jakości życia dzieci i młodzieży z zaburzeniami rozwoju oraz funkcjonowania ich rodzin 1.3.3. Badania i rozwój metod diagnozy klinicznej dzieci i młodzieży 1.3.4. Poszerzanie oferty procedur terapeutycznych i badanie ich efektywności 1.3.5. Ograniczenia rozwoju psychologii klinicznej dzieci i młodzieży 1.1. Geneza psychologii klinicznej dzieci i młodzieży Psychologia kliniczna stanowi jedną z najważniejszych gałęzi psychologii stosowanej. W jej obszarze mieszczą się działy wyróżnione ze względu na wiek: psychologia kliniczna dziecka, młodzieży, człowieka dorosłego i okresu starości. Ich wyodrębnienie jest uzasadnione specyfiką cech rozwojowych jednostki patomechanizmów i jej zaburzeń, sytuacji procesu życiowej, i metod a także objawów, diagnozowania oraz postępowania terapeutycznego. Psychologia kliniczna zgromadziła znaczny dorobek w okresie ponad 120 lat rozwoju, licząc od założenia w 1896 r. pierwszej na świecie poradni psychologicznej dla dzieci i młodzieży. Powstała ona z inicjatywy Lightnera Witmera w Uniwersytecie Stanu Pensylwania (Sanocki, 1978) w odróżnieniu od sławnego laboratorium Wilhelma Wundta w Lipsku, gdzie Witmer się doktoryzował. Wilhelm Wundt – filozof, fizjolog, psycholog – w 1879 r. założył eksperymentalnej. Prowadzono psychofizjologii, a więc w pierwsze nim zajmowano laboratorium badania się głównie powiązaniem psychologii z zakresu procesów fizjologicznych i psychicznych. Dostarczały one wiedzy do budowania podstaw teoretycznych i metodologicznych psychologii ogólnej, dzięki którym psychologia wyłoniła się z filozofii jako samodzielna dyscyplina nauki. W odróżnieniu od tej placówki, a w odpowiedzi na potrzeby nauczycieli, lekarzy i pacjentów, w amerykańskiej klinice, czyli poradni (clinic) i Witmera, młodzieży. zajmowano Nie badano się konkretnymi zatem zjawisk problemami dzieci psychologicznych, lecz interesowano się jednostką – osobą – w celu poznania i zrozumienia jej problemów, po to aby udzielić skutecznej pomocy. Badanym zajmował się zespół specjalistów. Metoda kliniczna, którą lansował Witmer, polegała na wykorzystaniu wiedzy z zakresu psychologii do interpretacji wyników badań takimi rozmowa z metodami psychologicznymi jak badanym. W uwzględniano diagnozie obserwacja, wywiad, przy tym interdyscyplinarną ocenę dokonywaną przez członków zespołu (psycholog, lekarz, pracownik społeczny, prawnik). Dane z badań diagnostycznych były opracowywane w formie tzw. studium przypadku (case study). Wiedzę z badań naukowych konfrontowano z praktyką. Zarówno termin „psychologia kliniczna”, jak i styl pracy w klinice przyjęły się szeroko jako model postępowania diagnostycznego i udzielania pomocy, które do dziś obowiązują. z Dalszy powstawaniem opracowywaniem rozwój metod psychologii diagnostycznych programów postępowania klinicznej ma i terapii metod terapeutycznego. związek oraz Witmer, uznawany za „ojca psychologii klinicznej”, był twórcą i popularyzatorem tego terminu. Warto zauważyć, że właśnie rozwiązywanie problemów dzieci i młodzieży dało początek rozwojowi tej dyscypliny (Bogdanowicz, 1985). 1.2. Początki rozwoju psychologii klinicznej dzieci i młodzieży w Polsce Psychologia kliniczna rozwijała się w Polsce dynamicznie w okresie międzywojennym, a także wcześniej, jako opieka i edukacja dla dzieci i młodzieży z różnymi formami niepełnosprawności. Stefan Baley w podręczniku Psychologia wychowawcza w zarysie, wydanym w 1938 r. i wznowionym po wojnie, poruszył wiele zagadnień z pogranicza psychologii rozwojowej, wychowawczej i klinicznej dzieci i młodzieży. Omawiał w nim problemy z obszaru psychologii klinicznej, takie jak zaburzenia rozwoju mowy, apraksja, legastenia (obecnie: dysleksja), i możliwości ich terapii, co określał nazwą „nauka lecznicza” (obecnie: terapia pedagogiczna). Dynamiczny rozwój psychologii klinicznej w Polsce wiąże się z ruchem higieny psychicznej i działalnością Kazimierza Dąbrowskiego, która zaowocowała powstaniem Instytutu Higieny Psychicznej (1932), Wyższej Szkoły Higieny Psychicznej, Towarzystwa Higieny Psychicznej, wydawaniem kwartalnika Zdrowie Psychiczne, zorganizowaniem sieci poradni psychologicznych oraz sprowadzaniem literatury i testów psychologicznych z zagranicy. Beneficjentami tej działalności były przede wszystkim dzieci i młodzież. W latach 1950–1956 rozgorzała dyskusja nad teoretycznymi podstawami psychologii i założeniami metod diagnostycznych, takich jak testy psychologiczne. Wskazywano na brak polskiej standaryzacji i normalizacji testów sprowadzanych z odmiennych kulturowo społeczności. Powodowało to istotnie niższe osiągnięcia w testach psychologicznych osób z kulturowo słabszego środowiska społecznego (tzw. klasy robotniczej), które miały grać główną rolę w społeczeństwie. Według ówczesnych władz państwowych taka sytuacja była nie do zaakceptowania. W efekcie tych „upolitycznionych” dyskusji, znacznie wykraczających poza sferę merytoryczną, nakazano likwidację placówek ruchu higieny psychicznej oraz zakazano używania jakichkolwiek testów psychologicznych. Zamiast poddania ich standaryzacji i normalizacji, niszczono je fizycznie. Placówki pomocy psychologicznej przekształcono w poradnie zdrowia psychicznego. Pracujący tam psychologowie, zwani „asystentami psychiatryczno-społecznymi”, pełnili funkcje „laborantów” na usługach lekarzy. Wolno im było używać tylko metod klinicznych, psychologiczna, takich analiza jak wywiad, wytworów i obserwacja, dokumentów. rozmowa Spowodowało to pogłębienie umiejętności posługiwania się tymi metodami i jednocześnie zaowocowało zapoczątkowaniem twórczej, „chałupniczej” działalności psychologów, polegającej na wytwarzaniu własnych „testów inteligencji”, ręcznie przepisywanych, które krążyły między poradniami. Wskutek upolitycznienia tych problemów polska psychologia straciła wiele lat możliwości rozwoju i kontaktu ze światową literaturą, badaniami naukowymi i aplikacjami do praktyki zawodowej. Do pozytywnych wydarzeń w omawianym okresie należy reforma magisterskich studiów psychologicznych. Od 1963 r. pojawiła się na ostatnich dwóch latach studiów specjalistyczna ścieżka dydaktyczna z „psychologii kliniczno-wychowawczej” zorientowana na problemy dzieci i młodzieży. Rok 1956, tzw. odwilży październikowej, zapoczątkował dynamiczny rozwój psychologii. Zostały utworzone Katedra Psychologii Klinicznej przy Uniwersytecie im. Adama Mickiewicza w Poznaniu oraz zakłady psychologii klinicznej na Uniwersytecie Warszawskim i Uniwersytecie Jagiellońskim. Ważnym wydarzeniem było opublikowanie podręcznika pod redakcją Andrzeja Lewickiego Psychologia kliniczna (1969). Ogromną rolę w rozwoju psychologii klinicznej dzieci i młodzieży odegrało Polskie Towarzystwo Psychologiczne (PTP), w którego krajowych oddziałach powstały sekcje psychologii klinicznej, a także psychologii klinicznej dziecka. Obecnie stowarzyszenie to prowadzi m.in. rejestr psychologów klinicznych (wpis możliwy jest po ukończeniu specjalizacji klinicznej) oraz czuwa nad respektowaniem standardów obowiązujących psychologów w obszarze psychologii stosowanej. Pionierskie monografie w obszarze psychologii klinicznej dziecka to prace Haliny Spionek Zaburzenia psychoruchowego rozwoju dziecka (1965), Zaburzenia rozwoju uczniów a niepowodzenia szkolne (1973) oraz pierwszy podręcznik Psychologia kliniczna dziecka w wieku przedszkolnym autorstwa Marty Bogdanowicz (1985). Spionek wraz z zespołem poszukiwała złożonych patomechanizmów zaburzeń u dzieci, analizując interakcje między czynnikami biologicznymi i środowiskowymi w perspektywie rozwojowej. Było to nowatorskie podejście w czasach, kiedy na świecie dominowało wyjaśnianie zaburzeń dziecięcych poprzez odwoływanie się do pojedynczych deficytów. Natomiast późniejsze prace Małgorzaty Kościelskiej (1995, 1998) i Mariny Zalewskiej (1998) wzbogaciły to myślenie o postulat koncentrowania się na osobie (dziecku, rodzinie) doświadczającej trudności, a nie na zaburzeniu jako takim. Znaczącą publikacją dotyczącą problemów dzieci z zaburzeniami lękowymi, prezentującą proces ich pogłębiania się: reakcje nerwicowe – zachowania nerwicowe – nerwica, otwierającą dyskurs naukowy, ale i dającą podłoże teoretyczne dla praktyki klinicznej była Dynamika nerwic Ireny Obuchowskiej (1976). Pierwszy zapis terapii dziecka autystycznego prowadzonej przez Magdalenę Grodzką w jej książce Dziecko autystyczne. Dziennik terapeuty (1984) jest niezmiennie lekturą o wysokich walorach edukacyjnych dla kolejnych pokoleń studentów psychologii. Prace Hanny Olechnowicz (np. 1983) czy Tadeusza Gałkowskiego (np. 1972) stanowiły podstawę zrozumienia niepełnosprawnościami, problemów w tym dzieci i intelektualną, młodzieży oraz z różnymi inspirację do projektowania oddziaływań terapeutycznych. Dla rozwoju klinicznej diagnozy dziecka oraz psychologicznego spojrzenia na niepełnosprawność intelektualną, łącznie z propozycją upośledzenia umysłowego, istotnie kategoryzacji przyczyniły stopni się (wówczas) prace Janusza Kostrzewskiego (1976). Początki dziecięcej neuropsychologii klinicznej to m.in. pierwsza publikacja modelu badania neuropsychologicznego dziecka Bożydara Kaczmarka (1987). W historii rozwoju opracowań klinicznej diagnozy dziecka warto zaznaczyć pojawienie się na rynku jednej z pierwszych publikacji dotyczących diagnozowania dzieci pt. Metoda projekcyjna w psychologii dzieci i młodzieży (Rembowski, 1975). Charakteryzując ważne wydarzenia w historii polskiej psychologii klinicznej dziecka, nie można pominąć działalności Polskiego Towarzystwa Dysleksji. Powstało ono w 1990 r. z inicjatywy Marty Bogdanowicz, stając się członkiem European Dyslexia Association. W pierwszych latach działalności Towarzystwo odegrało niezwykłą rolę zarówno w upowszechnianiu wiedzy na temat dysleksji wśród rodziców i osób pracujących z dziećmi (nauczycieli, pedagogów, psychologów), jak i w walce o prawa dzieci z dysleksją, a ostatnio także z dyskalkulią, do dostosowania wymagań w ocenianiu wewnątrzszkolnym i warunków zdawania egzaminów zewnętrznych. 1.3. Główne obszary współcześnie prowadzonych badań i praktyki w psychologii klinicznej dzieci i młodzieży w Polsce Aktualnie psychologia kliniczna dzieci i młodzieży jest obecna w programach dydaktycznych i działalności naukowej wszystkich uczelni wyższych, prowadzących studia z zakresu psychologii. Inne kierunki studiów również uwzględniają tę tematykę. Liczne publikacje ukazują ogromną różnorodność tematyczną, co oznacza, że psychologia kliniczna dzieci i młodzieży obejmuje obecnie rozległy obszar problematyki, obszarów intensywnie odpowiadając na realne zapotrzebowanie społeczne. Współcześnie rozwijających można się badań wyróżnić kilka praktyki psychologicznej i w psychologii klinicznej dzieci i młodzieży. 1.3.1. Badania uwarunkowań oraz mechanizmów kształtowania symptomów zaburzeń u dzieci i młodzieży W zakresie psychopatologii okresu dzieciństwa i adolescencji badania empiryczne koncentrują się na opisywaniu i wyjaśnianiu zaburzeń okresu dzieciństwa i behawioralnych adolescencji, i w emocjonalnych. tym zaburzeń Coraz częściej neurorozwojowych, podejmowane są z perspektywy psychopatologii rozwojowej uwzględniającej nie tylko symptomy zaburzeń, lecz także lub przede wszystkim złożony kontekst powstawania i utrwalania się objawów z ich biopsychospołecznymi uwarunkowaniami. W Polsce szczególne miejsce zajmują badania zaburzeń rozwoju, w tym zaburzeń rozwoju języka i mowy (np. developmental language disorders, DLD), oraz ich konsekwencji m.in. w formie specyficznych problemów uczenia się czytania i pisania (dysleksji rozwojowej), a także dyskalkulii rozwojowej. Wyraźny wzrost zainteresowania badaczy notują zaburzenia ze spektrum autyzmu. Podkreśla się duże zróżnicowanie jakości funkcjonowania dzieci z tej grupy klinicznej, co wynika z jednej strony z różnego nasilenia objawów zasadniczych dla autyzmu, z drugiej – z odmienności zaburzeń współwystępujących. Ciekawym wątkiem są badania subklinicznych objawów u rodzeństwa dzieci z autyzmem. We współpracy psychologów klinicznych i psychiatrów oraz genetyków podejmuje się prace mające na celu wyjaśnienie znaczenia czynnika genetycznego w etiologii tego zaburzenia. Kolejnym problemem analizowanym w badaniach klinicznych jest zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (zespół hiperkinetyczny, attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD). Badania obejmują zarówno bogaty obraz zachowania dzieci z tym rozpoznaniem, współwystępowanie ADHD z innymi zaburzeniami, jak i mechanizmy psychologiczne i neuropsychologiczne (zaburzenia, ale też zasoby i mocne strony) wpływające na obserwowane funkcjonowanie dziecka i adolescenta w różnych kontekstach społecznych. Ostatnie lata przyniosły liczącą się poprawę społecznej świadomości na temat toksycznych skutków prenatalnej ekspozycji na alkohol, m.in. dzięki publikowanym pracom naukowym i popularnonaukowym oraz konferencjom poświęconym FASD (fetal alcohol syndrom disorders), czyli spektrum zaburzeń po prenatalnej ekspozycji na alkohol. FASD to niezwykle istotny problem społeczny, ale też jednostkowy psychologiczny, dlatego podejmowanie prac na rzecz możliwego ograniczenia liczby dzieci z tym zespołem ma dużą wartość dla praktyki klinicznej. Prowadzone są też polskie badania na temat rozwoju i funkcjonowania dzieci wychowywanych przez rodziców z zaburzeniami psychicznymi, takimi jak alkoholizm, depresja czy schizofrenia. Podejmowane prace empiryczne dotyczą także psychologicznych aspektów schizofrenii, depresji, zaburzeń odżywiania, samookaleczenia młodzieży hospitalizowanej psychiatrycznie, prób samobójczych, poczucia samotności w spektrum problemów i zaburzeń afektywnych, psychologię żałoby u dzieci i młodzieży, jak również przewlekłe poczucie egzystencjalnego zagrożenia w rodzinach. Podejmuje się ponadto wątki seksualności dzieci i młodzieży, z uwzględnieniem problematyki nieheteronormatywności, transpłciowości czy dysforii płciowej. Oprócz opisanego wyżej ujęcia badań z perspektywy konkretnego zaburzenia, celem realizowanych projektów jest wyjaśnianie konsekwencji działania zróżnicowanych czynników biopsychospołecznych dla rozwoju dzieci i młodzieży. Badania dotyczą m.in. zagadnień związanych z ludzką prokreacją i efektami mechanizmów hormonalnych, determinant więzi prenatalnej z dzieckiem, w tym roli powikłań ciąży dla jej przebiegu, oraz znaczenia przedwczesnego porodu. Ciekawym nurtem badań są projekty podejmujące problematykę konsekwencji dla rozwoju dziecka syndromu przetoczenia krwi między płodami (twin-to-twin transfusion syndrome, TTTS). Podejmowane tematy to także analiza czynników ryzyka zaburzeń psychicznych i nieprawidłowego rozwoju osobowości dzieci i młodzieży, takich jak bezpośrednie i odległe skutki doświadczania przemocy przez dzieci, zaburzenia przywiązania i doświadczania traumy (w tym wzrost posttraumatyczny), sprawowanie opieki przez rodziców z zaburzeniami psychicznymi, opieka zastępcza, nadużywanie substancji psychoaktywnych oraz ryzykowne zachowanie seksualne. 1.3.2. Badania jakości życia dzieci i młodzieży z zaburzeniami rozwoju oraz funkcjonowania ich rodzin Prowadzone badania odnoszą się do jakości życia i funkcjonowania systemów rodzinnych pacjentów z określonymi rozpoznaniami zaburzenia psychicznego, np. autyzmem czy zespołem Marfana, w tym poszukiwania czynników warunkujących adaptację rodziców w przebiegu rehabilitacji ich dzieci czy związków między poziomem stresu rodzicielskiego (parenting stress index, PSI) a nasileniem zachowań trudnych u potomstwa. scharakteryzowanie Publikowane konsekwencji analizy dla systemu pozwalają także rodzinnego na chorób przewlekłych, np. cukrzycy, niepełnosprawności ruchowej, jak również niepełnosprawności intelektualnej. 1.3.3. Badania i rozwój metod diagnozy klinicznej dzieci i młodzieży Podejmowane są liczne działania, zarówno przez środowiska naukowe, jak i psychologów pracujących w praktyce klinicznej, mające na celu podwyższenie jakości diagnozy klinicznej dzieci i młodzieży. Z jednej strony są to intensywne prace nad poszerzeniem oferty metod diagnostycznych realizowane przez Pracownię Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Pracownię Testów Psychologicznych i Pedagogicznych oraz Instytut Badań Edukacyjnych. Odbywa się to poprzez adaptację narzędzi powszechnie używanych na świecie, takich jak Neutralne Kulturowo Testy Inteligencji Cattella, Skale Inteligencji i Rozwoju dla Dzieci (Intelligence and Development Scales, IDS), Skala Inteligencji Stanford–Binet 5, ASRS (Autism Spectrum Rating Scales) – Zestaw Kwestionariuszy do Diagnozy Autyzmu, a także w drodze konstruowania własnych, oryginalnych narzędzi, takich jak Test Rozwoju Językowego (TRJ), Dysleksja 3 i Dysleksja 5 czy zestaw baterii testów do diagnozy specyficznych zaburzeń w uczeniu się czytania i pisania obejmujących okres od 6. roku życia (ryzyko wystąpienia dysleksji) do dorosłości. Z drugiej strony opracowywane są standardy diagnozy dzieci i młodzieży w odniesieniu do różnych problemów klinicznych przez Sekcję Diagnozy Psychologicznej PTP. 1.3.4. Poszerzanie oferty procedur terapeutycznych i badanie ich efektywności W praktyce klinicznej obserwuje się znaczące poszerzanie oferty procedur psychoterapeutycznych dla dzieci i różnych nurtach teoretycznych, realizowanych w wspomagania oraz terapii młodzieży zaburzeń oraz metod ich rodzin, wczesnego neurorozwojowych, także z wykorzystaniem metod psychofizjologicznych, takich jak neurofeedback. Badania weryfikujące skuteczność tych oddziaływań podejmowane są jednak dość rzadko. Dotyczą sprawdzania efektywności np. treningów pamięci roboczej, terapii określonymi metodami (np. metodą Warnkego), systemów terapeutycznych w rodzaju terapii Integracji Sensorycznej, Metody Dobrego Startu stymulującej integrację percepcyjno-motoryczną, psychoterapii grupowej dla dzieci nieśmiałych oraz z zaburzeniami typu ADHD i ODD (oppositional defiant disorder – zaburzenia opozycyjnobuntownicze), kształtującej umiejętności społeczne czy terapii poznawczobehawioralnej w pracy z dziećmi z zaburzeniami internalizacyjnymi i eksternalizacyjnymi. BLOK ROZSZERZAJĄCY 1.1. Działalność Sekcji Psychologii Klinicznej Dziecka Polskiego Towarzystwa Psychologicznego Lata 90. XX w. były okresem głębokich i gwałtownych zmian w Polsce, które postawiły wiele wyzwań także przed osobami uprawiającymi zawód psychologa. Psychologowie dziecięcy musieli się odnaleźć w zreformowanych instytucjach oświaty i ochrony zdrowia, a nowo powstające instytucje, także te niepubliczne, dawały szanse podejmowania atrakcyjnych, nowoczesnych form aktywności zawodowej, do której psychologowie nie czuli się dobrze przygotowani. O tych wyzwaniach dyskutowano podczas sympozjum zorganizowanego na Wydziale Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego we wrześniu 2000 r. W toku dyskusji wyłoniła się idea utworzenia organizacji, której celem było wspieranie działalności dziecięcych psychologów klinicznych w nowej rzeczywistości. W ślad za tym w czerwcu 2001 r. przy Polskim Towarzystwie Psychologicznym została powołana Sekcja Psychologii Klinicznej Dziecka. Za główne zadanie Sekcja postawiła sobie działanie na rzecz tworzenia i utrzymywania wysokich standardów pracy dziecięcego psychologa klinicznego. Oznacza to przede wszystkim dbałość o jak najlepsze wykształcenie psychologów. Sekcja angażuje się w przekazywanie rzetelnej wiedzy psychologom praktykom. We współpracy z Katedrą Psychologii Klinicznej Dziecka i Rodziny UW organizowane są co dwa lata Ogólnopolskie Konferencje Naukowe Psychologii Klinicznej Dziecka, będące okazją do wymiany doświadczeń psychologów praktyków i naukowców. Z inicjatywy Sekcji ukazało się już 12 tomów monografii zbiorowych, które składają się na serię wydawniczą „Psychologia Kliniczna Dziecka i Rodziny” i omawiają w przystępny sposób współczesną wiedzę przydatną psychologom klinicznym. Zarząd Sekcji był inicjatorem uruchomienia studiów podyplomowych „Diagnoza kliniczna dziecka i jego rodziny” na Wydziale Psychologii UW. Obecnie trwa ich piąta edycja. Utrzymywaniu wysokich standardów pracy służy opracowany we współpracy z Zarządem Głównym PTP system przyznawania certyfikatów superwizora psychologii klinicznej dziecka. Dzięki systemowi rekomendacji wyłoniona została grupa osób o wysokich kompetencjach zawodowych, do których psychologowie praktycy mogą się zwracać o wsparcie i którzy mają dbać o utrzymywanie wysokiego poziomu merytorycznego i etycznego działalności psychologów pracujących z dziećmi i ich rodzinami. Więcej informacji o działalności Sekcji – jej historii i bieżącym funkcjonowaniu – można znaleźć na stronie internetowej http://www.ptp-dziecko.org.pl/. 1.3.5. Ograniczenia rozwoju psychologii klinicznej dzieci i młodzieży Mimo niewątpliwych osiągnięć polskiej psychologii klinicznej dzieci i młodzieży w zakresie zarówno budowania teorii psychologicznych wyjaśniających diagnostyczny zaburzenia, i jak oddziaływania i prac ukierunkowujących terapeutyczne, wskazać proces należy kilka czynników ograniczających jej rozwój. Są to: • brak dużych badań zespołowych – przeważają badania jednoosobowe lub małych zespołów, co ogranicza zakres i tematykę badań; • brak szeroko zakrojonych, poprawnie zaplanowanych i zrealizowanych z dbałością o wysoką jakość metodologiczną badań epidemiologicznych – są one prowadzone lokalnie, głównie przez fundacje i stowarzyszenia, np. Fundację Dajemy Dzieciom Siłę (dawniej Fundacja Dzieci Niczyje) czy Dbam o Mój Zasięg; • mała liczba zaadoptowanych narzędzi diagnostycznych powszechnie używanych na świecie, co utrudnia badania porównawcze i rozwój naukowy, oraz ograniczony zestaw narzędzi diagnostycznych w ogóle, np. brak dobrze opracowanego, ustrukturalizowanego wywiadu klinicznego czy narzędzi do badania osobowości dzieci i młodzieży; • zbyt słaba współpraca w badaniach empirycznych między psychologami klinicznymi i psychiatrami oraz neurologami; • niedostatek badań efektywności procedur terapeutycznych i rehabilitacyjnych. Zgodnie z zamysłem autorek ten rozdział miał zawierać raporty o stanie badań na poszczególnych uczelniach kształcących psychologów. Jednakże bogactwo informacyjne zawarte w nadesłanych materiałach znacznie przekroczyło ramy możliwości wydawniczych i założeń redakcyjnych odnośnie do tego tomu. Spowodowało to konieczność ograniczenia tekstu do omówienia głównie tematyki badań, ale zarazem oznacza to, że psychologia kliniczna dzieci i młodzieży rozwija się w Polsce dynamicznie. Niemniej pożądane byłyby koordynacja i zespołowy styl tych aktywności zarówno w zakresie badań naukowych, jak i związanych z doskonaleniem warsztatu profesjonalnego w zakresie diagnozy, profilaktyki, wspomagania rozwoju i terapii. PODSTAWOWE POJĘCIA badania naukowe efektywność terapii geneza psychologii klinicznej dzieci i młodzieży praktyka kliniczna rozwój metod diagnozy klinicznej rozwój procedur terapii dzieci i młodzieży zaburzenia rozwoju LITERATURA ZALECANA Lewicki, A. (red.) (1969). Psychologia kliniczna. Warszawa: Państwowe Wydawnictwo Naukowe. Bogdanowicz, M. (1985). Psychologia kliniczna dziecka w wieku przedszkolnym. Warszawa: Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne. Cierpiałowska, L., Sęk, H. (2016) Psychologia kliniczna. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. Rozdział 2 Zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży – salutogenetyczne i patogenetyczne modele empiryczne i teoretyczne Lidia Cierpiałkowska Iwona Grzegorzewska 2.1. Psychopatologia i psychiatria dzieci i młodzieży – ujęcie i zdrowia historyczne 2.2. Podejście salutogenetyczne – modele kryteria psychicznego okresu dzieciństwa i adolescencji 2.2.1. Zdrowie psychiczne dzieci w psychologii pozytywnej – modele kryteriów subiektywnych i obiektywnych 2.2.2. Modele zdrowia psychicznego w koncepcjach psychologii rozwojowej 2.3. Podejście patogenetyczne – modele i kryteria psychicznych i zachowania okresu dzieciństwa i adolescencji zaburzeń 2.3.1. Podejście kategorialne i dymensjonalne a klasyfikacje zaburzeń psychicznych 2.3.2. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zachowania Światowej Organizacji Zdrowia 2.3.3. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zachowania Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego 2.3.4. Klasyfikacje zaburzeń w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa 2.4. Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych i zachowania u dzieci i młodzieży 2.4.1. Rozpowszechnienie i współwystępowalność zaburzeń psychicznych i zachowania 2.4.2. Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych i zachowania u młodzieży z placówek opiekuńczo-wychowawczych Zagadnienia definiowania i określania przejawów oraz uwarunkowań zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży pozostają w ścisłych związkach z osiągnięciami w różnych dyscyplinach naukowych, które zajmują się ich prawidłowym i nieprawidłowym biologicznym, psychicznym i społecznym rozwojem. Należą do nich: nauki biologiczne, zwłaszcza genetyka i medycyna, w ramach których prowadzi się badania nad dziedziczonymi i konstytucjonalnymi uwarunkowaniami zdrowia fizycznego i psychicznego; psychologia rozwojowa, która tworzy empiryczne i teoretyczne modele rozwoju w cyklu życia jednostki oraz koncentruje się na wskazaniu kryteriów określających normalny/prawidłowy rozwój psychospołeczny na różnych etapach życia; nauki społeczne, zwłaszcza socjologia, pedagogika i psychologia rodziny, skupiające uwagę na wyjaśnieniu wpływu rodziny i innych grup czy systemów społecznych na rozwój psychospołeczny jednostki. Z tych klasycznych i tradycyjnych obszarów nauki wyrosły subdyscypliny, specjalizujące się w tworzeniu modeli empirycznych i teoretycznych zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Największe osiągnięcia w tej dziedzinie przypisuje się neuronauce rozwojowej, psychologii klinicznej, psychopatologii rozwojowej, pediatrii i innym subdyscyplinom. W rozdziale tym podjęto rozważania nad wybranymi zagadnieniami najistotniejszymi dla zdefiniowania i zoperacjonalizowania kryteriów wnioskowania, prowadzenia badań klinicznych i naukowych nad zdrowiem oraz zaburzeniami psychicznymi i zachowania dzieci i młodzieży. Po pierwsze, przedstawimy kryteriów zdrowia i przegląd zaburzeń najważniejszych psychicznych nie stanowisk tylko o na temat charakterze empirycznym czy klinicznym, lecz także teoretycznym i pokażemy ich znaczenie dla rozwiązywania różnych problemów zdrowotnych; po drugie, omówimy kryteria wyodrębniania zaburzeń psychicznych i zachowania stosowane w psychopatologii wykorzystywane statystycznych w i tworzeniu systemów podejściu patogenetycznym, międzynarodowych klasyfikacyjnych i które są narodowych, zaburzeń psychicznych i zachowania, ze szczególnym uwzględnieniem występujących między nimi podobieństw i różnic; w końcu, przedstawimy zjawisko rozpowszechnienia, zmienności i współwystępowania zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży. 2.1. Psychopatologia i psychiatria dzieci i młodzieży – ujęcie historyczne i zachowania Przed nastaniem XIX w. odniesienia do psychopatologii okresu dzieciństwa i adolescencji częściej można znaleźć w literaturze pięknej i filozofii niż w medycynie. Wynika to z wielu względów, z czego za najistotniejsze należy uznać stosunkowo późne, bo pod koniec XVIII w., wyłonienie się specjalizacji zwanej pediatrią, w ramach której rozpoczęto bardziej systematyczne badania i obserwacje kliniczne nad zdrowiem fizycznym i psychicznym dzieci, co pozostawało w ścisłym związku ze zmieniającą się pozycją i statusem społecznym dzieci w europejskich i amerykańskich społeczeństwach. W 1802 r. w Paryżu powstał pierwszy szpital L’Hôpital des Enfants-Malades, w którym leczono dzieci chore somatycznie, 50 lat później podobny Great Ormond Street otwarty został w Londynie. Wraz z uznaniem nie tylko przez pedagogów i psychologów, lecz także przez lekarzy dzieciństwa jako odrębnego okresu życia jednostki, w pedagogice i filozofii zaczęły się pojawiać pierwsze modele rozwoju umysłowego i społecznego dzieci, natomiast w medycynie rozpoczął się okres badań statystycznych nad przyczynami zgonów dzieci i młodzieży. To właśnie te badania, podobnie jak w wypadku dorosłych, stanowiły o powstaniu pierwszych klasyfikacji chorób somatycznych, z czasem uzupełnionych o klasę zaburzeń psychicznych i zachowania u dorosłych, a w końcu u dzieci i adolescentów (Rey i in., 2015). U schyłku XIX w. brytyjski psychiatra Henry Maudsley (1895–1918) w podręczniku „Patologia umysłu” (The Pathology of Mind, 1897) przedstawił prawdopodobnie pierwszą klasyfikację szaleństwa u dzieci. Zadał pytanie, w jakim wieku można oszaleć, i jednocześnie z całą mocą odpowiedział, że wtedy, gdy pojawi się umysł, w jakiejkolwiek, niekoniecznie dojrzałej postaci. W ten sposób odniósł się do rozpowszechnianego w tym czasie twierdzenia, że u dzieci nie występują zaburzenia psychiczne, ponieważ nie mają one wystarczająco wykształconego i stabilnego umysłu. Problemy i trudności emocjonalne i behawioralne dzieci i młodzieży były jeszcze przez długi czas traktowane w kategoriach moralnych – jako występek lub grzech (Parry-Jones, 1989; Rey i in., 2015). RYCINA 2.1. Pierwsza klasyfikacja zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży Źródło: Turner, 1988. O ile w XIX w. zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży pojawiały się w literaturze w postaci co najwyżej jednostkowych opisów o charakterze case study, o tyle dzięki niemieckiemu psychiatrze Emilowi Kraepelinowi (1856– 1926) powstała pierwsza klasyfikacja psychoz u dorosłych. Na podstawie specyficznych kryteriów dokonał on rozróżnienia między dementia praecox (zwaną później schizofrenią) a chorobą maniakalno-depresyjną u dorosłych, czyli między psychozami typu schizofrenii a psychozami afektywnymi. W niemieckiej psychiatrii toczyła się wówczas debata, w której podważano ideę jednej psychozy na rzecz wielu różnych psychoz oraz negowano koncepcję łączenia syndromów zaburzeń z konkretnymi zmianami anatomicznymi w ośrodkowym układzie nerwowym (Engstrom i Matthias, 2007). Na początku XX w. publikowane opisy zaburzeń problemów psychicznych u dzieci i młodzieży miały charakter idiograficzny, czyli koncentrowały się na prezentacji jednostkowych i niepowtarzalnych sposobów funkcjonowania dzieci. Dopiero w latach 60. pojawiły się pierwsze klasyfikacje zaburzeń psychicznych dzieci i młodzieży, do pewnego stopnia mające charakter nomotetyczny, przede wszystkim dzięki próbom wskazania na kryteria różnicujące jedno zaburzenie psychiczne od drugiego. W podejściu nomotetycznym wskazuje się konkretne wzorce nienormatywnego funkcjonowania intrapsychicznego i interpersonalnego, które stanowią swoistą matrycę służącą porównaniu sposobów u młodzieży, funkcjonowania indywidualnego pacjenta. Dwie klasyfikacje zaburzeń psychicznych dzieci i pochodzące z połowy XX w., stały się inspiracją do tworzenia kolejnych, zarazem bardziej specyficznych i ogólnych podziałów zaburzeń. Pierwszą z nich była klasyfikacja Anny Freud opisana w książce Normality and Pathology in Childhood (1965), w której autorka zaprezentowała bardzo innowacyjne poglądy na temat postępowania diagnostycznego, zalecając zbieranie danych o funkcjonowaniu dzieci z różnych źródeł (od dziecka i najbliższych mu osób), oraz podstaw tworzenia opisów zaburzeń psychicznych. Wyraziła przekonanie, że klasyfikacje zaburzeń psychicznych dzieci i młodzieży powinny być tworzone na gruncie badań klinicznych tej grupy, a nie rezultatów badań nad dorosłymi. Co więcej, zachęcała do diagnozowania problemów psychicznych u dzieci w mniejszym stopniu na podstawie symptomów, w większym zaś z perspektywy rozwojowej (Midgley, 2011). Drugą była propozycja Grupy ds. Rozwoju Psychiatrii, składającej się głównie z psychiatrów zorientowanych psychoanalitycznie; opracowała ona raport pt. „Zaburzenia psychopatologiczne w dzieciństwie: rozważania teoretyczne oraz propozycja klasyfikacji” (Group for the Advancement of Psychiatry, 1966). Zwrócono w nim uwagę m.in. na konieczność zróżnicowania objawów zaburzeń psychicznych i zachowania u dorosłych, dzieci i młodzieży oraz stworzenia odpowiednich standardów dla formułowania trafnej diagnozy. Dorobek i propozycje zarówno A. Freud, jak i zespołu psychoanalityków, autorów Research Raport 62, wywarły największy wpływ na klasyfikację zaburzeń psychicznych i zachowania dzieci i młodzieży opublikowaną przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (American Psychiatric Association, APA) w Podręczniku diagnostycznym i statystycznym zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM II, 1968) (Achenbach i Ndetei, 2012; Rey i in., 2015). Międzynarodowe i krajowe klasyfikacje zaburzeń psychicznych mają długą historię, która od początku była związana ze społeczną potrzebą i koniecznością posiadania wiedzy o przyczynach zgonów wśród ludności. Źródła współczesnych Jacques’a Bertillona klasyfikacji (1851–1922), upatruje się francuskiego w stworzonej statystyka, przez systematyce chorób, która została opublikowana w formie Międzynarodowej listy przyczyn zgonów (International List of Causes of Death) w 1899 r. Jej trafność i przydatność została oceniona bardzo wysoko zarówno przez Amerykańskie Stowarzyszenie Zdrowia Publicznego (American Public Health Association, APHA), jak i służby zajmujące się zdrowiem publicznym w innych krajach Ameryki Północnej i Południowej, a także krajach europejskich. Dokument ten przez szereg lat był udoskonalany przez wielu specjalistów w zakresie statystyki i analizy danych medycznych, aż w końcu w 1990 r. eksperci Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) nadali mu postać Międzynarodowej klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych (International Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD- 1). Jednak dopiero po II wojnie światowej w ICD-6 (WHO, 1948) po raz pierwszy pojawia się sekcja poświęcona zaburzeniom psychicznym, psychoneurotycznym i zaburzeniom osobowości (Mental, psychoneurotic and personality disorders), ale dotyczyła ona tylko dorosłych, a nie dzieci. Wydaje się, że przełomowym dokumentem stało się ICD-9 (WHO, 1978), nie tylko ze względu na przyjęcie założenia, że systemy klasyfikacyjne powinny się odnosić nie tyle do etiologii (nie zawsze opartej na badaniach naukowych), ile do opisów przejawów (fenomenologii) zaburzeń psychicznych i zachowania, lecz także z uwagi na dokonane poprawki, w wyniku refleksji powstałej po ocenie trafności klasyfikacji zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży zamieszczonej w ICD-8 (WHO, 1967). Pierwsze klasyfikacje, które oficjalnie uznały konieczność zrezygnowania z podejścia teoretycznego (paradygmatycznego) na rzecz ateoretycznego, statystycznego i fenomenologicznego, to DSM III (APA, 1980) oraz ICD-10 (WHO, 1992) (Cantwell, 1996). Oczywiście, dla całościowego postępowania diagnostycznego nie wystarczają kryteria fenomenologiczne i odwoływanie się do narracji pacjenta i jego najbliższego otoczenia, konieczne też są inne kryteria, które jednak powinny pochodzić z badań naukowych. Od lat 80. XX w. w klasyfikacjach nie występuje pojęcie „choroba psychiczna”, używane są natomiast określenia „zaburzenie psychiczne i zachowania”, „jednostka kliniczna” lub „zespół objawów”. ICD było udoskonalone dzięki wprowadzonym przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne zmianom w systemie DSM, a niektóre zmiany w DSM pojawiały się pod wpływem ICD. Aktualnie w niektórych obszarach i kwestiach oba zespoły ekspertów współpracują (Roessner, Ehrlich i Vetter, 2016). Największy problem, z jakim się borykają stosowane na całym świecie klasyfikacje, ma związek z trafnością i stabilnością diagnozy, zwłaszcza u dzieci i młodzieży, w tym jej ponadkulturową przydatnością. Ponieważ klasyfikacje DSM-IV (APA, 1994) i ICD-10 (1992/1997) okazały się mało użyteczne dla rozpoznania i diagnozowania problemów rozwojowych i psychicznych u najmłodszych dzieci, zaistniała konieczność stworzenia takiej diagnozowaniu i klasyfikacji, która znalazłaby zastosowanie leczeniu. 1994 r. zatem W powstała w ich Klasyfikacja diagnostyczna zaburzeń psychicznych i zaburzeń rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa (The Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood, DC:0-3), a jej rewizja nastąpiła w 2005 r. (Zero to Three, 1994, 2005). Później pojawiły się jeszcze inne klasyfikacje obejmujące problemy psychiczne dzieci w wieku przedszkolnym. amerykańskich i Zostały kanadyjskich one przygotowane specjalistów w przez wybitnych dziedzinie zdrowia psychicznego małych dzieci, którzy odwoływali się zarówno do wyników badań naukowych, jak i własnego, bogatego doświadczenia klinicznego. 2.2. Podejście salutogenetyczne – modele i kryteria zdrowia psychicznego okresu dzieciństwa i adolescencji Współcześnie w psychologii klinicznej rozwijane są i stosowane do różnych celów, od diagnostycznych do profilaktycznych i terapeutycznych, dwa podejścia teoretyczne i badawcze do zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży, w których uwzględnia się w większym lub mniejszym stopniu perspektywę rozwojową. Stanowią one modele opisowe i wyjaśniające, wywodzące się z pozytywnej koncepcji zdrowia – nurtu, który nazywany jest w literaturze podejściem salutogenetycznym; na drugie podejście, zwane podejściem patogenetycznym, składają się modele biorące początek z tych koncepcji w psychologii, które bardziej koncentrowały się na psychopatologii i patomechanizmach (zob. Cierpiałkowska i Sęk, 2002, red., 2016a, b). Chociaż podejmowane są pewne próby integracji tych dwóch paradygmatów, aktualne badania i modele teoretyczne w psychologii klinicznej dzieci i młodzieży nadal odzwierciedlają istniejącą w niej od lat dychotomię. Wiele nadziei pokłada się w dynamicznie rozwijającej się dyscyplinie psychopatologii rozwojowej, która usiłuje integrować niektóre założenia podejścia patogenetycznego i salutogenetycznego, np. znaczenie interakcji różnych czynników ryzyka i zasobów w rozwoju zdrowia psychicznego jednostki w cyklu życia (zob. rozdz. 5). W kolejnych podrozdziałach najpierw przedstawiono modele wywodzące się z podejścia salutogenetycznego do zdrowia psychicznego w psychologii klinicznej dziecka i młodzieży, a następnie omówiono podejście patogenetyczne – na ich założeniach opierają się systemy klasyfikacyjne zaburzeń psychicznych dzieci i młodzieży. W obu nurtach podejmowano nieliczne próby pokazania fenomenu zdrowia psychicznego w perspektywie rozwojowej. 2.2.1. Zdrowie psychiczne dzieci w psychologii pozytywnej – modele kryteriów subiektywnych i obiektywnych Zdrowie psychiczne, jako jeden z ważnych aspektów ogólnego zdrowia człowieka, często było traktowane jako synonim normalności lub normalnego rozwoju, ponieważ uważano, że oba określenia wskazują na ten sam pozytywny, i pożądany młodzieży. stan Podobnie przeciwstawiano takim jak psychospołeczny w pojęciom, przypadku jak i zachowania dorosłych, „nienormalny”, się dzieci określenia te „patologiczny”, „z deficytami” czy „opóźniony w rozwoju”. Niemal do połowy XX w. zdrowie psychiczne w psychiatrii i psychologii klinicznej traktowano jako brak zaburzeń, czyli odwoływano się do tzw. negatywnej definicji zdrowia psychicznego, która nadal często używana jest w psychiatrii i psychologii klinicznej, zwłaszcza w badaniach epidemiologicznych i przesiewowych lub profilaktycznych. Tak rozumiane zdrowie psychiczne pozostaje niezmiennie w kręgu zainteresowań nurtu patogenetycznego, pojawiła się też jednak inna perspektywa, zwana pozytywną koncepcją czy modelem zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży, w której zdrowie definiuje się w kategoriach dobrostanu i szczęścia (Seligman, 2011; Seligman, Ernst, Gillham i Linkins, 2009). Radykalną zmianę w podejściu do zdrowia pod koniec lat 40. XX w. zaproponowała Światowa Organizacja Zdrowia (WHO, 1948), która uznała, że jest to stan pełnego fizycznego, psychicznego i społecznego dobrostanu (well-being), a nie tylko brak choroby lub niepełnosprawności (tamże, s. 1). Stan dobrego samopoczucia umożliwia jednostce realizowanie osobistych możliwości (potencjału) i umiejętności, pozwala na skuteczne radzenie sobie z normalnymi stresami życiowymi, umożliwia wydajne i owocne działanie oraz usposabia do wnoszenia istotnego wkładu do środowiska społecznego, w którym dana osoba żyje (tamże). W perspektywie rozwojowej owo poczucie pełnego dobrostanu fizycznego, psychicznego i społecznego odnosi się do osób na różnych etapach życia, nie tylko dorosłych, lecz także dzieci i młodzieży. Początkowe próby zoperacjonalizowania tego poczucia sprowadzały je do różnych pozytywnych stanów psychicznych, które tak naprawdę ograniczały się do pozytywnych emocji – szczęścia, radości czy zadowolenia (Kaczmarek, 2016; Seligman i Csikszentmihály 2000). Definicje te nie tylko pokazały nowe perspektywy i nadzieje na różne konceptualizacje zdrowia psychicznego, lecz także wywołały wiele kontrowersji i dyskusji w kręgach psychologów rozwojowych i klinicznych (Sartorius, red., 1990; Sęk, 2001; Tucholska i Gulla, 2007). Utrzymywanie definicji zdrowia, w której najistotniejszym kryterium jest poczucie pełnego dobrostanu, związanego tylko konieczność wykluczenia z z pozytywnymi grupy zdrowych emocjami, niektórych powodowało osób i grup społecznych. Na przykład ani adolescent w fazie buntu, ani dziecko czy dorosły cierpiący z powodu choroby somatycznej nie mogliby zostać uznani za zdrowych, ponieważ każda z tych osób, z różnych powodów, przeżywa smutek, zniechęcenie lub złość. Czy oznacza to, że nie są one zdrowe psychicznie? Na skutek dyskusji w 1986 r. WHO wyjaśniła, jak należy rozumieć niektóre stwierdzenia w definicji zdrowia, podkreślając znaczenie poczucia satysfakcji jednostki lub grupy, będącej skutkiem rozpoznania aspiracji, podejmowania działania na rzecz zaspokojenia swoich potrzeb oraz możliwości wprowadzania zmian i radzenia sobie w otoczeniu (Ottawa Charter for Health Promotion, 2015). W 2001 r. pojawiało się kolejne ważne rozszerzenie definicji zdrowia psychicznego, w którym stwierdzono, że przejawia się ono w subiektywnym doświadczaniu własnej skuteczności, poczuciu autonomii międzypokoleniowej oraz i kompetencji, samoaktualizacji doznawaniu potencjału zależności intelektualnego i emocjonalnego. Z perspektywy międzykulturowej nie jest możliwe pełne zdefiniowanie zdrowia psychicznego (World Health Report, 2001). Kwestie podnoszone w kolejnych raportach na temat zdrowia psychicznego znajdują szerokie odzwierciedlenie w badaniach naukowych z zakresu psychologii zdrowia i psychologii pozytywnej, z kolei gromadzona przez te subdyscypliny wiedza i powstające modele teoretyczne i empiryczne mają zastosowanie w rekonstrukcjach definicji zdrowia podejmowanych przez Światową Organizację Zdrowia. Niektóre rozstrzygnięcia wydają się w obu dziedzinach prawie paralelne, z naukowej, badawczej aktywności co i prawdopodobnie popularyzatorskiej wynika Martina E.P. Seligmana (Seligman i Csikszentmihaly, 2000; Seligman, Reivich, Jaycox i Gillham, 1996;) oraz Eda Dienera (Diener i Suh, red., 2000). Psychologia pozytywna, która nawiązuje do podstawowych założeń psychologii humanistycznej oraz definicji zdrowia zaproponowanej przez WHO, najważniejsze znaczenie, w opozycji do tradycyjnych podejść zajmujących się psychopatologią, przypisała pozytywnym doświadczeniom życiowym, pozytywnym cechom indywidualnym oraz czynnikom sprzyjającym rozwojowi (Duckworth, Steen i Seligman, 2005). Psychologia pozytywna koncentruje się na budowaniu modeli zdrowia i realizacji projektów badawczych nad szczęściem i poczuciem dobrostanu, łącząc perspektywę hedonistyczną i eudajmonistyczną (Heszen i Sęk, 2008; Kaczmarek, 2016; Trzebińska, 2008). Czerpie też z psychologii zdrowia, w tym modeli salutogenetycznych Aarona Antonovsky’ego (1995), który ukazał stres i jego doświadczanie przez jednostkę jako ważny czynnik kształtujący zdrowie lub zaburzenia psychiczne i choroby somatyczne. Z perspektywy psychologii klinicznej dzieci i młodzieży tezę Seligmana i współautorów (1996), że optymizm u dzieci jest jednym z najważniejszych zasobów gwarantujących poczucie dobrostanu i szczęścia w dorosłości, należy uznać za podwaliny pozytywnej koncepcji zdrowia psychicznego. Koncepcje zdrowia psychicznego w psychologii pozytywnej nawiązują z jednej strony do podejścia hedonistycznego, w którym uznaje się nadrzędną wartość subiektywnych doświadczeń, zwłaszcza tych związanych z przeżywaniem szczęścia, przyjemności, życia bez cierpienia; z drugiej – do podejścia eudajmonistycznego, w którym dążenie człowieka do doskonałości jest nadrzędną wartością, a szczęście stanowi co najwyżej uboczny efekt życia zgodnego z ideami i wartościami. Z perspektywy hedonistycznej za najważniejsze kryterium zdrowia psychicznego uważa się subiektywne poczucie szczęścia i/lub dobrostanu (zob. Seligman, 2011), z perspektywy eudajmonistycznej zaś – zdolność do pozytywnego funkcjonowania zgodnego z takimi wartościami jak posiadanie celu i sensu życia, autonomii, dążenia do osobistego wzrostu, panowania nad otoczeniem, utrzymywania pozytywnych relacji i możliwości samoakceptacji (Ryff, 1989). Niektóre z modeli próbują łączyć obie perspektywy i zdrowie pojmuje się w nich jako konstelację wymiarów subiektywnego dobrostanu, w szczególności hedonistycznych i eudajmonistycznych miar subiektywnego dobrego samopoczucia, wynikającego z realizacji cnót i wartości (Keyes i Lopez, 2005). Zdrowie (Galderisi, psychiczne, Farden i zdaniem Kaiser, Silvana 2017), to Galderisi nie tylko i współautorów poczucie szczęścia i dobrostanu, lecz także doświadczenia i uczucia negatywne, takie jak rozczarowanie, smutek czy złość. Dopiero przeżywanie tych dwóch stanów stanowi o zdolności do doświadczania całej różnorodności uczuć przez jednostkę. W konsekwencji uznano, że zdrowie to dynamiczny stan wewnętrznej równowagi (np. w postaci bilansu liczby bądź nasilenia emocji pozytywnych i negatywnych), który sprzyja wykorzystywaniu możliwości w zgodzie z uniwersalnymi wartościami społecznymi. Podstawowe zdolności poznawcze i i modulowania społeczne; własnych umiejętności emocji (w zróżnicowania, tym współczucia wyrażania dla innych); elastyczność i zdolność radzenia sobie z niekorzystnymi zdarzeniami w życiu i pełnienia funkcji w rolach społecznych; a także harmonijny związek między ciałem a umysłem to istotne składniki zdrowia psychicznego, które przyczyniają się w różnym stopniu do stanu równowagi wewnętrznej. Definicje zdrowia stają się coraz bardziej złożone, obejmują nie tylko jego przejawy, ale zaczynają opisywać źródła i mechanizmy utrzymywania się zdrowia emocjonalnego, fizycznego i społecznego. Stosunkowo dobrze znany w psychologii pozytywnej model empiryczny kompletnego zdrowia psychicznego został opracowany przez Coreya L.M. Keyesa (2005). Autor założył, że warunkiem pełnego zdrowia psychicznego jest poczucie dobrostanu emocjonalnego, psychologicznego i społecznego, przy braku zaburzeń psychicznych. W badaniach weryfikujących tezę oszacowano obecność zdrowia psychicznego – na podstawie wskaźników poczucia dobrostanu emocjonalnego, psychologicznego i społecznego – oraz jego brak, opierając się na pomiarze rodzaju i nasilenia symptomów zaburzeń psychicznych (tj. objawów epizodu wielkiej depresji, uzależnienia od alkoholu, lęku panicznego i uogólnionego). Wyodrębniono następujące grupy osób: 1) osoby o kompletnym zdrowiu psychicznym – wysoki poziom dobrostanu emocjonalnego, psychologicznego i społecznego, przy braku symptomów zaburzeń psychicznych; 2) osoby z zaburzeniami psychicznymi – znaczne nasilenie symptomów zaburzeń psychicznych i niskie poczucie dobrostanu; 3) osoby o niekompletnym zdrowiu – znaczne nasilenie symptomów zaburzeń psychicznych z poczuciem dobrostanu; 4) osoby o niekompletnym zdrowiu – małe nasilenie symptomów zaburzeń psychicznych i niskie poczucie dobrostanu. Najwięcej uwagi poświęca się dwóm grupom osób o niekompletnym zdrowiu psychicznym. Autor modelu podkreśla, że w grupie trzeciej – z silnym poczuciem dobrostanu przy doświadczaniu zaburzeń psychicznych – zadowolenie i satysfakcja nie wynikały z objawów zaburzenia (np. manii czy zaburzeń osobowości), a były autentyczne, powiązane z rzeczywistym zaangażowaniem osoby w różne aktywności, zwłaszcza pracę i kontakty społeczne. Grupa czwarta ani nie cierpi z powodu zaburzeń psychicznych, ani nie odczuwa dobrostanu, czyli są to osoby mało zaangażowane i wycofane. W ostatnich latach, obok zaprezentowanej wcześniej koncepcji zdrowia psychicznego, pojawił się model wartości w działaniu (values in action, VIA) Christophera Petersona i Martina Seligmana (2004), nawiązujący do teorii rozwoju cnót i kompetencji ego w cyklu życia Erika Eriksona, w którym centralne miejsce zajmuje konstrukt siły charakteru (mocne strony charakteru). Siła charakteru to zbiór względnie stabilnych, pozytywnych cech osobowości, ujawniających się w przekonaniach, uczuciach i zachowaniach jednostki, będący manifestacją sześciu najważniejszych cnót: odwagi, sprawiedliwości, humanitaryzmu, wstrzemięźliwości (umiaru), duchowości i mądrości. Cnoty te uznano za powszechne, ponadkulturowe (Park, Paterson i Seligmann, 2004). Model siły charakteru został opublikowany w tzw. Podręczniku zdrowia psychicznego (Manual of the sanities), ponieważ był swego rodzaju odpowiedzią na klasyfikację zaburzeń psychicznych opracowaną przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (DSM; szerzej zob. podrozdz. 2.3.1). Miał służyć stworzeniu katalogu cech, które prowadzą do najwyższego osiągalnego przez człowieka dobra, czyli rozumianej po arystotelesowsku eudajmonii. Katalog ten, podobnie jak modele w psychologii humanistycznej, np. Carla Rogersa (1951) model w pełni funkcjonującej osoby, jest wzorcem idealnym zdrowia psychicznego, do którego człowiek powinien zmierzać. Do pomiaru tak rozumianego zdrowia psychicznego Peterson i Seligman (2004) skonstruowali Kwestionariusz Mocnych Stron Charakteru1 (Values in Action Inventory of Strengths, VIA-IS), który bada pięć głównych obszarów osobowości, którymi są: 1) siła wstrzemięźliwości (np. uczciwości, skromności, przebaczenie, roztropność); 2) siła intelektualna (np. ciekawość, miłość do nauki, docenienie piękna); 3) siła interpersonalna (np. życzliwość, miłość, przywództwo, praca zespołowa, humor); 4) siła emocjonalna (odwaga, nadzieja, samoregulacja, zapał); 5) siła duchowa (np. wdzięczność, religijność). Kwestionariusz ten, podobnie jak inwentarz osobowości NEO-PIR (Revised NEO Personality Inventory) Paula Costy i Roberta McCrae (1992), pozwala na tworzenie profili cech osobowości w obrębie pięciu głównych cnót i wartości. Jednym z celów zbudowania opisanego modelu i narzędzia służącego do jego oszacowania był zamiar opracowania, w opozycji do klasyfikacji medycznych opartych na symptomach zaburzeń, nowej klasyfikacji zdrowia psychicznego, odwołującej się do pozytywnych cech osobowości. Założenia modelu kompletnego zdrowia psychicznego Keyesa oraz modelu odwołującego się do wartości w działaniu Patersona i Seligmana znalazły zastosowanie do opisania i wyjaśnienia problemów psychicznych i zachowania adolescentów oraz posłużyły do wyodrębnienia kryteriów skutecznych oddziaływań psychospołecznych – prewencyjnych, profilaktycznych i terapeutycznych (Keyes, 2009; Shoshani i Steinmetz, 2013). Coraz większą uwagę przywiązuje się do opisania zdrowia psychicznego nie tylko w kategoriach subiektywnego poczucia dobrostanu, lecz w kategoriach bardziej obiektywnych. Kryteria obiektywne często definiowane są jako zasoby indywidualne – czy to w postaci pewnych cech temperamentu (np. zrównoważony temperament) lub osobowości (np. towarzyskość, otwartość), czy to środowiska społecznego (np. pełna rodzina, akceptacja w grupie rówieśniczej). W wielu polskich badaniach nad kondycją psychospołeczną dzieci i młodzieży, zwłaszcza z grup wysokiego ryzyka, stosuje się zarówno pozytywne kryteria zdrowia psychicznego – subiektywne (np. poczucie szczęścia czy zadowolenia) i obiektywne (np. punktualność zmian rozwojowych), jak i kryteria negatywne – subiektywne (np. stopień cierpienia) i obiektywne (np. objawy zaburzeń psychicznych i zachowania) (np. Duda, 2016; Grzegorzewska, 2013b; Oleś, 2016; Życińska, 2017). 2.2.2. Modele zdrowia psychicznego w koncepcjach psychologii rozwojowej W wielu koncepcjach i modelach, wywodzących się nie tylko z psychologii humanistycznej i pozytywnej, lecz także z psychologii rozwojowej i wychowawczej, formułuje się tezy, które w zasadzie odwołują się do podejścia salutogenetycznego, w tle zaś pozostaje myślenie patogenetyczne o zdrowiu psychicznym dzieci i młodzieży. Synonimem „normy” czy „normalności” stają się takie pojęcia, jak: norma rozwojowa, rozwój typowy, przystosowanie, punktualność zmian rozwojowych czy prawidłowy przebieg rozwoju funkcji patogenetycznym psychicznych i pojawiają wówczas, się zachowania. gdy Tezy w o charakterze modelach rozwoju rozważania dotyczą okresów krytycznych bądź sensytywnych, zakłóceń w procesie rozwoju, punktów zwrotnych, czyli tych wszystkich zjawisk, które mogą skutkować odchyleniem od „normalności”. Celem poszukiwań Brzezińska (red., psychologii 2005), jest rozwojowej, obserwowanie, jak podkreśla opisywanie i Anna wyjaśnianie różnych, typowych (uniwersalnych) dla ludzi w danym wieku i płci wzorów rozwoju. Wzory te obejmują charakterystykę: 1) przebiegu samego rozwoju w czasie, np. tempo i dynamikę zmian rozwojowych; 2) rodzaju zmian i osiągnięć rozwojowych w zakresie, np. procesów poznawczych, emocjonalnych, moralnych, tożsamości czy społecznych; 3) przejawów zachodzących zmian rozwojowych w zachowaniu człowieka. Czas i zmiana to zdaniem Janusza Trempały (1997) dwa kluczowe konstrukty w psychologii rozwojowej, pozwalające zrozumieć istotę i mechanizmy rozwoju. W kontekście pytań o uniwersalne wzory rozwoju w konkretnym wieku i płci konieczne są rozważania nad zagadnieniami bardziej szczegółowymi, np. nad tym, jakie zmiany rozwojowe mają charakter kluczowy dla kolejnych zmian w późniejszych okresach życia człowieka; jakie czynniki zewnętrzne i wewnętrzne sprzyjają zmianie rozwojowej, a jakie ją zakłócają lub blokują; w jakim okresie życia, jakie procesy psychiczne lub obszar funkcjonowania stają się najbardziej sensytywne, czyli podatne na działanie czynników zakłócających. Odpowiedzi na pytania szczegółowe przynoszą też wiedzę na temat ewentualnej psychopatologii, ponieważ wskazują, jaka zmiana rozwojowa jest pożądana, a jaka niepożądana oraz jakie czynniki powodują, że pewne zjawiska i etapy procesu nie wystąpią w oczekiwanej kolejności i w konkretnym czasie, czyli w jakim stopniu sam proces rozwoju zostanie zakłócony i czy w jego następstwie dojdzie do zasadniczej zmiany dotychczasowej ścieżki rozwoju (Bee, 2004; Staudinger i Bluck, 2001; Wygotski, 2002b). Rozwój indywidualny człowieka odbiega wówczas istotnie/znacząco od uniwersalnego, oczekiwanego wzoru dla wieku i płci i staje się bardziej atypowy czy dysharmonijny. BLOK ROZSZERZAJĄCY samodeterminacji 2.1. Model pozytywnego zdrowia psychicznego w koncepcji W psychologii rozwojowej, podobnie jak w innych subdyscyplinach, wraz z wynikami badań pojawiają się pewne przemiany w nadawaniu znaczenia czynnikom biologicznym (genetycznym) i środowiskowym, zwanym też kontekstowymi, w genezie i mechanizmach rozwoju psychicznego człowieka. W dzieciństwie, adolescencji, dorosłości i starości zmiany rozwojowe w zakresie różnych właściwości (cech) oraz ich organizacji pozostają pod wpływem interakcji genotypu i oddziaływań społecznych, przy czym w jednym okresie rozwoju większe znaczenie ma natura, w innym zaś kultura. Zamiast rozważać naturę kontra wychowanie, trafniejsze jest branie pod uwagę wzajemnego oddziaływania zarówno natury, jak i wychowania (Łoś, 2010; Plomin, 1995). Gdy stwierdzono, że rozwój człowieka przebiega w zmieniających się, a nie stałych, warunkach środowiskowych, jednocześnie też zauważono, że znacząco zmienia się aktywność własna osoby, w konsekwencji jej wpływ na rozwiązywanie kryzysów rozwojowych czy decyzje podejmowane w okresach sensytywnych. Przestano postrzegać jednostkę jako reaktywną, zauważono jej zaangażowanie i znaczący wpływ na konstytuowanie sytuacji i kontekstów społecznych, w jakich żyje. Myślenie w tych kategoriach o funkcjonowaniu jednostki i jej wpływie na własne zdrowie psychiczne, znajduje wyraz w teorii samodeterminacji (self-determination theory) Edwarda L. Deciego i Richarda M. Ryana (2000). Samodeterminacja jest właściwością, która polega na znajdowaniu motywacji wewnętrznej i postępowaniu zgodnie z nią, dzięki czemu wpływa na ciekawość siebie i świata (uczenie się), nabywanie nowych doświadczeń, rozwój i rozkwit. Zdolność ta oddziałuje na poziom dobrostanu jednostki, czyli zdrowie psychiczne. W teorii tej zakłada się, że motywacja wewnętrzna pojawia się u ludzi automatycznie, ale tylko wtedy, gdy nie zostanie zniszczona przez zbyt kontrolujące środowisko rodzinne, szkolne czy rówieśnicze. Jej źródłem są trzy podstawowe potrzeby człowieka – autonomii, kompetencji i związków z bliskimi ludźmi. Potrzeba autonomii (niezależności) to pragnienie decydowania o własnych działaniach i identyfikowanie się ze swoimi zachowaniami; potrzeba kompetencji to potrzeba skutecznego działania, dążenia do doskonalenia umiejętności i do mistrzostwa; potrzeba związków z ludźmi to pragnienie więzi z bliskimi osobami, wspierania i otrzymywania wsparcia (Ryan, Huta i Deci, 2008). Kennon Sheldon (2012) dokonał przeglądu badań nad znaczeniem tych trzech potrzeb dla poczucia satysfakcji i dobrostanu i zaobserwował, że są to najbardziej ponadkulturowe wskaźniki zdrowia psychicznego w populacjach osób pochodzących z różnych krajów i kontynentów. Dotychczas nie udało się zintegrować ogromnej wiedzy zgromadzonej przez psychologię rozwojową w jeden bardziej całościowy, względnie spójny ogólny, holistyczny model biopsychospołecznego rozwoju człowieka w cyklu życia. Występuje ogromna różnorodność modeli teoretycznych i empirycznych, które zdaniem Trempały (2012), zwolennika koncepcji Kurta Lewina, można podzielić na te zajmujące się makroskopowym podejściem (np. następstwo faz rozwoju, trajektorie rozwojowe) i te, które koncentrują się na zagadnieniach mikroskopowych (np. procesy pamięci, uwagi czy elementarne reakcje organizmu na bodźce), oraz te, których jest najmniej, a stanowią próbę integrowania wiedzy, pochodzącej z tych dwóch podejść. Różnorodne koncepcje i modele na poziomie makroskopowym, naszym zdaniem, można podzielić na takie, które zajmują się głównie procesami rozwoju, i takie, które koncentrują się na badaniu zmieniającej się w cyklu życia struktury i organizacji umysłu oraz jego funkcji w różnych kontekstach środowiskowych. Koncepcje źródeł i mechanizmów rozwoju z jednostkowych stają się coraz bardziej kontekstowe i relacyjne (Brzezińska, red., 2005). Przedstawiona analiza, która z konieczności koncentrowała się na wybranych zagadnieniach teorii i badań w psychologii rozwojowej, pozwala przyjąć, że zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży można zdefiniować na poziomie mikro- i makroskopowym zarówno z perspektywy przebiegu procesu, jak i struktury oraz organizacji umysłu na poszczególnych etapach rozwoju. Różne koncepcje i wyniki badań prostych (poziom mikroskopowy) lub bardzo złożonych czynności psychicznych (umysłu) i zachowania (poziom makroskopowy) kumulują wiedzę o tym, co u dziecka czy adolescenta jest normą rozwojową, a co normą nie jest. W postępowaniu diagnostycznym, profilaktycznym i pomocowym, w zależności od problemu do rozwiązania, klinicyści posługują się albo koncepcjami mikro-, albo makroskopowymi. W każdym podręczniku psychologii rozwojowej znajdujemy tablice, a w nich wskazania, jakie proste i bardziej złożone kompetencje poznawcze, emocjonalne, społeczne i inne dziecko w konkretnym wieku, często też wskazanej płci, powinno osiągnąć (np. Bee, 2004; Brzezińska, red., 2005; Hurlock, 1985; Schaffer, 2013). Zawarta w nich wiedza często służy za podstawę do wnioskowania aspektach zdrowia problem dotyczy o różnych kompetencjach, psychicznego dziecka czy adolescenta. odtworzenia linii rozwoju, czyli zwłaszcza różnych Jeśli jednak wyjaśnienia uwarunkowań jego dynamiki, współdziałania czynników ryzyka i zasobów indywidualnych (biologicznych, psychicznych) oraz środowiskowych (rodzinnych i pozarodzinnych), wtedy sięga się po bardziej całościowe, makroskopowe koncepcje rozwoju (Erikson, 1997). TABELA 2.1. Poziomy mikro- i makroskopowy badań w psychologii rozwojowej oraz sposoby określania wzoru uniwersalnego i jednostkowego w zakresie zdrowia psychicznego Kryteria Poziom mikroskopowy Poziom makroskopowy poziomów Modele jednoczynnikowe Modele wieloczynnikowe Badanie krótkoterminowych zmian Badanie długoterminowych zmian (pomiar w nanosekundach, sekundach, (pomiar w tygodniach, miesiącach, minutach, godzinach) latach) Elementarne reakcje i czynności Złożone formy aktywności i ich psychiczne (np. ruch gałek ocznych, dynamika zmian (rozwoju) w czasie odruchy sięgania i odpychania, (np. myślenie, uczenie się, regulacja badań Czas zmiany Typ zmiany różnicowanie dźwięków, proste reakcje emocji, poczucie tożsamości, emocjonalne, odruch orientacyjny) kompetencje społeczne, kariera życiowa) Sposób badań Badania eksperymentalne Badania w warunkach naturalnych Wysoka trafność wewnętrzna Badania synchroniczno-funkcjonalne Wysoka trafność zewnętrzna Kryterium Kryteria ilościowe – czas i poprawność Kryteria ilościowe i jakościowe określania prostych zachowań i odruchów, np. struktury i organizacji umysłu wzoru normy przeciętna, odchylenie standardowe i kierunek zmian w czasie, np. zdolność rozwojowej do regulacji emocji i jej przemiany w dzieciństwie Kryterium Kryteria ilościowe, np. wyniki poza Kryteria jakościowe, np. ocena zmiany indywidualnej średnią czy odchyleniami z perspektywy oczekiwanej psychopatologii standardowymi progresywności, dojrzałości (doskonałości) Źródło: opracowanie własne na podstawie Trempała, 2012, s. 21. W podejściu makroskopowym klinicyści mogą korzystać z tych modeli, w których rozwój rozumie się w sposób spencerowski, czyli jako proces celowy, ukierunkowany na osiągnięcie „wyższej jakości” czy „wyższej dojrzałości”. Takie rozumienie znajdujemy w pracach Anny Matczak (2003, s. 10), która definiuje rozwój jako proces, stosunkowo długotrwały, w toku którego dokonują się kierunkowe, prawidłowo po sobie następujące zmiany, prowadzące od form czy stanów niższych, prostszych, słabiej zorganizowanych do wyższych, bardziej złożonych, lepiej zorganizowanych. Dodaje jeszcze, że najistotniejszymi cechami zmiany rozwojowej są kierunkowość i progresywność. Ten sposób myślenia o rozwoju i zdrowiu psychicznym dzieci, młodzieży i dorosłych jest obecny w wielu koncepcjach rozwoju w cyklu życia. Na długo przed zaprezentowanymi przez Marie Jahodę (1958) i Roya Grinkera (1956) tezami o konieczności pozytywnego definiowania zdrowia psychicznego, w koncepcji Ericka Eriksona (1997, 2002) znajdują się wyraźne zaczątki myślenia o zdrowiu psychicznym w sposób pozytywny. To właśnie on jako pierwszy pokazał, że po 45.–50. roku życia człowiek może dalej się rozwijać i osiągać większą dojrzałość. George Vaillant (2012) uznał, że każda kolejna z ośmiu faz rozwoju człowieka w koncepcji Eriksona wskazuje na nowe „kryterium zdrowia psychicznego” jednostki. Koncepcja Eriksona rozwoju w cyklu życia dała początek modelowi rozwoju ego Jane Loevinger (1976) czy modelowi rozwoju moralnego Lawrence’a Kohlberga (1976). W każdej z tych koncepcji są ukryte założenia, że rozwiązanie kryzysu rozwojowego prowadzi do większej dojrzałości ego, a większa dojrzałość oznacza lepsze zdrowie psychiczne (Vaillant, 2012). Wyniki badań i ich analizy jednoznacznie wskazywały na różnorodność trajektorii rozwoju i mechanizmów zmiany, a także na zjawisko braku ciągłości w funkcjonowaniu człowieka. Paul Baltes (1987) wprowadził pojęcia wielowymiarowości i wielokierunkowości rozwoju i dowodził, że rozwoju nie należy utożsamiać z postępem lub procesem zmierzającym wyłącznie do progresji. Tym samym główną kategorią badań staje się zmiana (a nie rozwój), którą najogólniej definiuje się jako różnicę w stanie danego zjawiska, procesu lub w organizacji struktury psychicznej i zachowania, jaką badacz obserwuje (szerzej zob. Trempała, 2012). Zmiana może mieć charakter progresywny, regresywny, który i może, wtedy acz zachodzi nie musi, proces adaptacyjny, prowadzić do lub zachowań nieadaptacyjnych. Tym, w jakich okolicznościach proces może zmierzać do pojawienia się zaburzeń psychicznych i zachowania, zajmuje się głównie psychopatologia rozwojowa (zob. rozdz. 5). 2.3. Podejście patogenetyczne – modele i kryteria zaburzeń psychicznych i zachowania okresu dzieciństwa i adolescencji Klasyfikacje zaburzeń psychicznych, podobnie jak zdrowia psychicznego, powstają na dwa sposoby, które aktualnie próbuje się integrować. Pierwszy dokonuje się dzięki uzgodnieniom najwybitniejszych autorytetów (sposób „odgórny”) w dziedzinie zdrowia psychicznego, którzy na podstawie ogromnej wiedzy i doświadczenia klinicznego określają, jakie przeżywanie siebie i świata oraz jakie zachowania są znaczące klinicznie. Te przeżycia i zachowania, które uzyskują status symptomów, zostają pogrupowane w konkretne jednostki kliniczne o względnie spójnym obrazie klinicznym. Jednostki kliniczne są następnie przydzielane do określonych klasy zaburzeń psychicznych i zachowania. Drugi sposób („oddolny”) opiera się na badaniach empirycznych i gromadzeniu wyników badań, a następnie ich analizowaniu pod kątem konkretnych pytań badawczych. Na przykład sprawdza się, czy poszczególne symptomy są na tyle specyficzne, że konstytuują konkretną jednostkę kliniczną, czy są mniej specyficzne, bo wchodzą w skład różnych zaburzeń psychicznych i zachowania (Achenbach i Edelbrock, 1978; Krueger i in., 2018). Przez wiele lat dominował pierwszy sposób tworzenia klasyfikacji, obecnie zaś największe zastosowanie ma metoda mieszana – połączenie analizy wyników badań z konceptualizacjami autorytetów. 2.3.1. Podejście kategorialne i dymensjonalne a klasyfikacje zaburzeń psychicznych Wiele lat wcześniej zespoły ekspertów, przy okazji tworzenia kolejnych wydań ICD-6 (WHO, 1948) i DSM-II (APA, 1968), stanęły przed pytaniem: czy symptomy zaburzeń psychicznych służące rozpoznaniu konkretnej jednostki klinicznej u dorosłych mogą posłużyć rozpoznaniu tego samego zaburzenia u dzieci i młodzieży? Obserwacje kliniczne i badania pokazywały, że chociaż formalne kryteria wyodrębnienia poszczególnych jednostek klinicznych, np. zaburzeń tożsamości płciowej, zaburzeń lękowych czy nastroju, są podobne, to jednak ich przejawy pozostają istotnie różne. Takie stanowisko ekspertów wpłynęło na wzrost zainteresowania badaniami nad klinicznie znaczącymi przejawami zaburzeń u dzieci i nastolatków. Wyodrębnianie zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży następuje zawsze w kontekście wiedzy o przebiegu rozwoju. BLOK ROZSZERZAJĄCY dorosłych, dzieci i młodzieży 2.2. Norma ilościowa, społeczno-kulturowa i teoretyczna dla Norma jest często definiowana jako realny lub idealny wzorzec (prototyp) właściwości jednostki: osobowości, zachowania bądź przebiegu rozwoju określonych zjawisk, np. procesów psychicznych, zachowań społecznych czy kompetencji w różnych dziedzinach życia, na poszczególnych jego etapach. Normalność to cecha, właściwość przypisywana konkretnej osobie, grupie społecznej czy instytucji, która spełnia większość kryteriów określonych wzorcem. Modele i konstrukty definiujące normę, także w zakresie zdrowia psychicznego, pozostają pod wpływem nie tylko badań empirycznych, lecz także różnych nacisków społecznych. To, co wczoraj uznawano za nienormalne, dzisiaj może być uznane za normalne i odwrotnie. Modele statystyczne wskazują, że najlepszym wskaźnikiem zdrowia jest norma ilościowa. Jeśli zachowanie lub właściwości psychiczne jednostki różnią się od wartości przeciętnej lub wyznaczonej liczby odchyleń standardowych w danej populacji, to jej funkcjonowanie jest anormalne lub zaburzone. W modelu społeczno-kulturowym, uznanym za najbardziej relatywistyczny, bo zależny od środowiska politycznego, społecznego i kulturowego, w jakim jednostka żyje, za normalne uznaje się takie zachowania jednostki, które są zgodne z owymi normami, np. społecznymi, moralnymi, religijnymi czy prawnymi. Jeśli jednostka łamie normy prawne, społeczne czy moralne, burząc porządek społeczny i/lub zagrażając innym ludziom, to jej zachowanie jest nieprzystosowawcze, czyli anormalne. Norma teoretyczna (w psychologii rozwojowej występuje wiele norm rozwojowych, np. model rozwoju w cyklu życia Eriksona) bądź empiryczna (np. model zdrowia psychicznego Keyesa) pochodzi z konkretnej koncepcji zdrowia psychicznego, koncepcji pozytywnej lub negatywnej, odwołującej się do modeli psychologicznych funkcjonowania człowieka. Założenia teoretyczne lub rezultaty empiryczne stają się wzorcem idealnym, do którego odnosi się dane jednostkowe. psychoanalitycznym, sformułowano W psychologii, w behawioralnym, poznawczym, humanistycznym twierdzenia na temat np. zdrowia paradygmatach psychicznego teoretycznych: i systemowym, i zachowań przystosowawczych oraz anormalności lub nieprzystosowawczych wzorców zachowań. Paradygmaty empiryczne, podobnie jak teoretyczne, tworzą zestawienia cech lub profile różnych właściwości jednostki zdrowej i zaburzonej psychicznie. Opracowano na podstawie: Cierpiałkowska, 2007; Cierpiałkowska i Sęk, 2016c; Sęk, 2001; Sowa, 1984. Proces tworzenia klasyfikacji zaburzeń psychicznych przebiega według pewnych faz, w których najważniejsze są trzy: faza fenomenologiczna, nozologiczna (opisowej) i taksonomiczna zespoły ekspertów (tab. 2.2). W lub zespoły fazie fenomenologicznej badawcze zmierzają do wyodrębnienia spośród różnych fenomenów psychicznych i zachowania tych, które są znaczące klinicznie, nazywane symptomami (objawami zaburzenia). Mogą mieć one różną postać (np. zachowania, przeżycia intrapsychicznego, sposobu spostrzegania i interpretowania własnych zachowań i zachowań innych ludzi) oraz różną wartość diagnostyczną (np. objawy patognomiczne, takie jak urojenia, halucynacje, są bezwzględnie diagnostyczne; niepatognomiczne, takie jak lęk, złudzenia – względnie diagnostyczne, występują w normie i w różnych zaburzeniach). Uznanie jakiegoś przeżycia, przebiegu procesu psychicznego lub zachowania za istotne klinicznie zawsze związane jest z przyjęciem konkretnych kryteriów normy i normalności. TABELA 2.2. Fazy procesu formowania klasyfikacji zaburzeń psychicznych dla dzieci i młodzieży Fazy i cele Faza procesu fenomenologiczna Faza nozologiczna Faza taksonomiczna tworzenia klasyfikacji Metody pracy, wskaźniki • Obserwacja zachowań • Spontaniczne • Kliniczna analiza • Zasady współwystępowania objawów przyjmowane • Analizy statystyczne, np. arbitralnie, np. analizy skupień, czynnikowe przyczyny • Dane z wywiadu • Modele teoretyczne, np. organiczne, i rozmowy klinicznej typy organizacji osobowości nieorganiczne wypowiedzi osoby • Zasady • Wyniki testów empiryczne, np. na • Wskaźniki ze podstawie analiz strony klinicysty statystycznych • Zasady teoretyczne, np. podobny patomechanizm jednostek klinicznych Cele postępowania diagnostycznego • Wyodrębnienie • Wyodrębnienie stanów, faktów klinicznych zespołów, jednostek klinicznych • Zdefiniowanie • Zdefiniowanie wskaźników kryteriów istotności wykluczenia i włączenia objawu klinicznej, np. czasu do klasy zaburzenia • Ustalenie zasad porządkowania jednostek klinicznych w grupy • Zdefiniowanie trwania, stopnia kryteriów włączenia nasilenia, stopnia i wykluczenia cierpienia jednostki klinicznej, syndromu tak zdefiniowanej grupy Zastosowanie • Wiedza o rozwoju • Wiedza o trajektoriach • Wiedza wiedzy poznawczym, rozwoju, nierównowadze z psychopatologii z psychologii emocjonalnym, w różnych obszarach życia, rozwojowej rozwojowej społecznym dynamice punktualności w kolejnych okresach i niepunktualności realizacji życia jako matryca zadań lub kompetencji do porównań rozwojowych SYMPTOMY JEDNOSTKI KLINICZNE Wynik KLASYFIKACJA postępowania ZESPOŁY OBJAWÓW Źródło: opracowanie własne na podstawie: Bee, 2004; Wciórka, 1993. Po zdefiniowaniu kryteriów wyodrębnienia znaczących klinicznie przeżyć i zachowań jednostki przystępuje się do kolejnego etapu, zwanego fazą nozologiczną, zespołów której objawów, celem jest wyodrębnienie występujących łącznie w konkretnych warunkach kategorii naturalnych. Tworzone są konkretne klasy zespołów, syndromów (np. zespół Aspergera, zaburzenie ekspresji mowy) lub jednostek klinicznych (np. upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim), w zależności od stopnia spójności tworzących je symptomów oraz podobnej etiologii. Sposoby wyodrębnienia klas zaburzeń psychicznych i zachowania mają bardzo różny charakter: doświadczeniowointuicyjny (ex-cathedra), na podstawie wiedzy i doświadczenia klinicznego uznanych autorytetów; empiryczny, np. przy użyciu metody analizy skupień, oraz teoretyczny, na podstawie założeń konkretnej koncepcji psychologicznej (np. psychodynamicznej, poznawczo-behawioralnej). W pierwszych dwóch podejściach do tworzenia klas zaburzeń – intuicyjnym i empirycznym – istotne jest zdefiniowanie tzw. progu odcięcia, czyli wskazanie na tę postać, liczbę i nasilenie symptomów, które są niezbędne bądź konieczne do rozpoznania konkretnej jednostki klinicznej. Nadanie jakiemuś konkretnemu przeżyciu i zachowaniu dzieci i młodzieży znaczenia patologicznego, tj. miana symptomu, wymaga rozstrzygnięcia, czy owe stany emocjonalne, mentalne lub zachowania wykazują się ciągłością czy nieciągłością (dyskretnością). Wielu badaczy podkreśla, że objawy psychopatologiczne są bardziej ciągłe niż dyskretne (Cantwell, 1996; Krueger in., 2018). Takie symptomy jak lęk, depresyjność, zniechęcenie mają charakter ciągły i konieczne jest sformułowanie dodatkowych kryteriów wskazujących na ich patologię, natomiast są też takie, jak np. dysocjacja, mutyzm, które na podstawie badań można uznać za dyskretne. Pierwsze dwie fazy postępowania przebiegają od ujmowania zjawisk psychopatologicznych na płaszczyźnie idiograficznej do nomotetycznej, czyli od perspektywy jednostkowej, opisującej specyfikę cierpienia i problemów psychicznych konkretnej osoby, do uogólnionej, wskazującej na zespół objawów, odzwierciedlających prawidłowości obrazu klinicznego syndromu czy jednostki klinicznej. W ostatniej fazie, zwanej taksonomiczną, której celem jest stworzenie systemu klasyfikacyjnego zaburzeń psychicznych, korzysta się z wielu różnych sposobów wyodrębnienia klas, grup jednostek klinicznych i zespołów objawów. Jak łatwo zauważyć w klasyfikacji ICD, nawet tej ostatniej, dziesiątej, stosuje się zasadę domniemanej lub empirycznie udokumentowanej etiologii. Zasada tworzenia klasyfikacji na podstawie etiologii jest szeroko krytykowana, podkreśla się wartość tych zasad, które odwołują się do empirycznych i statystycznych rezultatów (Cantwell, 1996; Kotov i in., 2017). Uporządkowanie wyodrębnionych jednostek klinicznych w klasy stanowi o ostatecznej postaci klasyfikacji (Wciórka, 1993). Współczesną, najbardziej znaną i podlegającą dalszym badaniom, jest klasyfikacja empiryczna zaburzeń psychicznych i zachowania dzieci i młodzieży zaproponowana przez Thomasa Achenbacha. Na podstawie badań z całego spektrum problemów związanych ze zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży badacz ten wyodrębnił dwie grupy zaburzeń psychicznych i zachowania, tj. hiperkinetyczne, zachowania) lub polegające zaburzenie na eksternalizacji (np. opozycyjno-buntownicze, internalizacji (np. lęk społeczny, zaburzenia zaburzenia zaburzenia lękowe w postaci fobii, depresyjne zaburzenia zachowania). Badania leżące u podstaw klasyfikacji obejmowały oceny funkcjonowania dzieci przez rodziców (Child Behavior Checklist, CBCL; Achenbach i Edelbrock, 1983), później nauczycieli (Teacher Report Form, TRF; Achenbach i Edelbrock, 1986) oraz same dzieci (Youth Self-Report, YSR; Achenbach i Edelbrock, 1987). Dzięki badaniom w latach 90. XX w. Achenbach udoskonalił klasyfikację, która stała się podstawą planowania różnych oddziaływań psychospołecznych i terapeutycznych. RYCINA 2.2. Hierarchiczna klasyfikacja psychopatologii dorosłych, dzieci i młodzieży Źródło: opracowanie własne, wykorzystano fragment z pominięciem zaburzeń somatoformicznych i przywiązania z Kotov i in., 2018, s. 462. Aktualne metody analiz statystycznych wyników badań wskazują na możliwości stworzenia klasyfikacji hierarchicznej psychopatologii, która odwołuje się do twierdzeń o ciągłości symptomów klinicznych (np. depresyjności, lęku) oraz założeń o eksternalizacji i internalizacji problemów. Przekładem hierarchicznej (dymensjonalnej) klasyfikacji zaburzeń psychicznych (The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology, HiTOP) jest model opracowywany przez zespół Romana Kotova i Daniela Watsona (Kotov i in., 2017), w psychopatologii. którym Poziom wyodrębniono pierwszy sześć stanowi poziomów organizacji dymensjonalna organizacja psychopatologii, a drugi – zaburzenia pod postacią somatyczną, zaburzenia eksternalizacyjne związane z rozhamowaniem i antagonizmem, zaburzenia polegające na internalizacji oraz zaburzenia myślenia i przywiązania. Na poziomie trzecim zaburzenia eksternalizacyjne wiążą się z nadużywaniem substancji psychoaktywnych i antyspołecznymi zachowania; internalizacyjne obejmują zaburzenia odżywiania, problemy seksualne, lęk, stres i manię. Kolejny, czwarty poziom to specyficzne klasy zaburzeń podporządkowane zaburzeniom na poziomie trzecim: 1) zaburzenia pod postacią somatyczną obejmujące np. symptomy somatyczne zaburzenia, zaburzenia lękowe związane z chorobą; 2) zaburzenia myślenia, takie jak schizofrenia i spektrum zaburzeń, zaburzenia schizotypowe, nastroju schizoidalne z psychozą, i paranoiczne; zaburzenie 3) zaburzenia osobowości odżywiania – anoreksja, bulimia i inne zaburzenia jedzenia; 4) problemy seksualne, np. obniżony poziom pożądania, zaburzenia orgazmu, wytrysku; 5) lęk występuje np. w fobiach społecznych i innych specyficznych fobiach, agorafobii, lęku panicznym, zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych; 6) zaburzenia związane z dystresem obejmują np. dystymię, uogólnione zaburzenia lękowe, PTSD; 7) dwubiegunowe zaburzenia maniakalno-depresyjne, z zaburzeniami psychotycznymi i bez zaburzeń psychotycznych; 8) zaburzenia związane z używaniem substancji z przedawkowaniem, zachowania, np. zachowania, ADHD; – obejmują nadużywaniem antyspołeczne 10) i różne uzależnieniem; zaburzenie zaburzenia zaburzenia 9) antyspołeczne osobowości, osobowości będące związane zaburzenia w związku z pozabezpiecznym przywiązaniem, np. schizoidalne zaburzenie osobowości, osobowość unikająca oraz histrioniczne zaburzenie osobowości; 11) zaburzenia osobowości będące w związku z eksternalizacja problemów z dominantą antagonizmu to zaburzenie osobowości narcystycznej, histrionicznej, paranoicznej i borderline (ryc. 2.2). Następny, piąty poziom to syndromy i dezadaptacyjne cechy funkcjonowania, a szósty – poszczególne wskaźniki zaburzenia i symptomy. Klasyfikacje hierarchiczne odwołujące się do modelu dymensjonalnego psychopatologii są wyrazem dążenia do tworzenia takiej systematyki, która pozostaje w większej zgodzie z wynikami badań empirycznych, wyraźnie wskazującymi na nietrafność myślenia o zaburzeniach w sposób kategorialny (dyskretny). 2.3.2. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zachowania Światowej Organizacji Zdrowia W Polsce aktualnie w postępowaniu diagnostycznym, dydaktycznym oraz dla różnych celów społecznych w zakresie zdrowia psychicznego klinicyści i urzędnicy mają Międzynarodowej obowiązek klasyfikacji stosowania chorób i dziesiątego problemów wydania zdrowotnych (International Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD10, i 1992/1998). zaburzenia W rozdziale zachowania” piątym ICD-10 zamieszczono opisy „Zaburzenia psychiczne kliniczne wskazówki i diagnostyczne, które umożliwiają postawienie diagnozy nozologicznej. W ICD-10 (WHO, 1992/1997) zaburzenie psychiczne definiuje się jako zespół klinicznie obserwowalnych objawów lub zachowań, któremu w większości przypadków towarzyszą cierpienie, zaburzenia funkcjonowania jednostki oraz zaburzenia w pełnieniu ról społecznych. Sposób i zakres pełnienia ról społecznych są oceniane w wybranych klasach zaburzeń, np. upośledzeniu umysłowym, zespole nadpobudliwości psychoruchowej czy zaburzeniach zachowania u dzieci i młodzieży. Podkreśla się, że niewypełnianie zadań w rolach społecznych bądź wzniecanie i zaostrzanie różnych konfliktów społecznych, bez zaburzeń funkcjonowania w innych obszarach życia, jest niewystarczającą przesłanką dla rozpoznania zaburzenia psychicznego (tamże, s. 16). W klasyfikacji ICD-10 wyodrębniono 10 grup zaburzeń psychicznych, oznaczonych literą F i dołączono dwa Aneksy, w których umieszczono po kilka lub kilkanaście zespołów objawowych, uznanych za niespecyficzne (tab. 2.3). Klasyfikacja ICD-10 jest ateoretyczna, alfanumeryczna i otwarta, jej różne opracowania są funkcjonalne dla różnych grup użytkowników, a zaburzenia psychiczne są uporządkowane hierarchicznie. Zakres kodowania zaburzeń obejmuje numerację od F00.00 do F99.99. Alfanumeryczność przejawia się tym, że każde zaburzenie oznaczone jest kodem złożonym z litery F i następujących po niej dwóch liczbach (np. zaburzenia dojrzewania seksualnego – F66.0; zaburzenie rozwoju mowy – F80.2). Główne klasy są uporządkowane hierarchicznie, a w klasyfikacji znajduje się miejsce na kolejne zaburzenia, czyli jest ona otwarta. W podręczniku Badawcze kryteria diagnostyczne (Diagnostic Criteria for Research, DCR, 10, 1993; wyd. polskie 1998) zawarto operacjonalizację każdego zaburzenia psychicznego, kryteria diagnostyczne opatrzono literami i cyframi, co wskazuje na ich uporządkowanie według stopnia ogólności i znaczenia. Symptomy i przejawy konieczne do rozpoznania oznaczono dużymi literami, natomiast mniej istotne – cyframi i małymi literami. TABELA 2.3. Klasy i kategorie zaburzeń psychicznych w ICD-10 Kody Jednostki kliniczne i zespoły objawów literowocyfrowe F00–F09 Organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi – głównie zespoły otępienne, zaburzenia nastroju i funkcji poznawczych spowodowane uszkodzeniem mózgu lub chorobą somatyczną, zespoły amnestyczne i majaczeniowe niewywołane alkoholem F10–F19 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem, szkodliwym używaniem i uzależnieniem od substancji psychoaktywnych; zespoły abstynencyjne, zaburzenia psychotyczne i amnestyczne F20–F29 Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe), ostre i uporczywe zaburzenia urojeniowe, ostre i przemijające zaburzenia psychopatyczne, indukowane zaburzenia psychiczne oraz zaburzenia schizoafektywne F30–F39 Zaburzenia afektywne – epizody maniakalne, epizody i nawracające zaburzenia depresyjne i zaburzenia afektywne dwubiegunowe z objawami somatycznymi i bez objawów somatycznych, z objawami psychotycznymi i bez objawów psychotycznych, zaburzenia depresyjne nawracające, uporczywe zaburzenia nastroju (cyklotymia, dystymia) F40–F48 Zaburzenia nerwicowe (fobie, nerwice lękowe i zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne) i związane ze stresem (reakcje na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne), pod postacią somatyczną (somatoform) oraz zaburzenia dysocjacyjne (konwersje) i inne zaburzenia nerwicowe (np. neurastenia, zespół depersonalizacyjno-derealizacyjny) F50–F59 Zaburzenia behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi – zaburzenia odżywiania, snu, dysfunkcje seksualne niespowodowane zaburzeniami organicznymi ani chorobą somatyczną, związane z połogiem oraz nadużywaniem substancji niepowodujących uzależnienia (np. leków przeczyszczających, witamin, leków steroidowych i hormonów) F60–F69 Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych – specyficzne i niespecyficzne zaburzenia osobowości, zaburzenia nawyków i popędów (impulsów, np. kleptomania, trichotillomania), identyfikacji płciowej i preferencji seksualnych, zaburzenia psychologiczne i zachowania związane z rozwojem i orientacją seksualną F70–F79 Upośledzenia umysłowe: lekkie, umiarkowane, znaczne, głębokie; upośledzenia umysłowe nieokreślone F80–F89 Zaburzenia rozwoju psychicznego – specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka, umiejętności szkolnych, funkcji motorycznych oraz całościowe zaburzenia rozwojowe (autyzm dziecięcy, autyzm atypowy, zespół Retta, dziecięce zaburzenia dezintegracyjne, zaburzenia hiperkinetyczne z towarzyszącym upośledzeniem umysłowym i ruchami stereotypowymi, zespół Aspergera) F90–F98 Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym – zaburzenia hiperkinetyczne, zaburzenia zachowania, mieszane zaburzenia zachowania i emocji, zaburzenia emocjonalne (np. lęk przed separacją, lęki społeczne, fobie), tiki, zaburzenia funkcjonowania społecznego (np. mutyzm wybiórczy, zaburzenia przywiązania) i inne, np. moczenie mimowolne, zanieczyszczanie się kałem, zaburzenia odżywiania w niemowlęctwie i dzieciństwie, pica, stereotypie ruchowe Aneks 1 Tymczasowe kryteria wybranych zaburzeń: sezonowe zaburzenia afektywne, zaburzenia dwubiegunowe typu II, zaburzenia dwubiegunowe o szybkiej zmianie faz, osobowość narcystyczna, osobowość bierno-agresywna Aneks 2 Zaburzenia specyficzne kulturowo, opisywane jako powiązane lub reaktywne kulturowo albo jako psychozy etniczne lub egzotyczne Źródło: ICD-10. W klasyfikacji ICD-10 grupy F70–79 (upośledzenia umysłowe), F80–F89 (zaburzenia rozwoju psychicznego) oraz F90–98 (zaburzenia zachowania i emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub wieku młodzieńczym) (zob. w tab. 2.3 grupy szare) obejmują zaburzenia specyficzne dla tego okresu rozwoju. Zaburzenia opisane w pozostałych grupach klasyfikacji mogą także wystąpić w dzieciństwie czy adolescencji i wtedy należy stosować w diagnozowaniu wskazane w nich kryteria kliniczne. Przykładem służą tu zaburzenia odżywiania (F50), snu (F51), identyfikacji płciowej (F64) czy niektóre postaci fobii (F93.1). Rozpoznanie konkretnego zaburzenia psychicznego u dzieci i młodzieży wymaga zazwyczaj posiadania informacji pochodzących nie tylko od pacjenta, lecz także z innych źródeł – od rodziców, nauczycieli. Postępowanie diagnostyczne obejmuje ocenę stanu dziecka na trzech osiach: oś I – rozpoznanie kliniczne podstawowe i towarzyszące; oś II – poziom niesprawności mierzony skalą 0–5 (brak niesprawności – głęboka niesprawność) w zakresie: 1) dbałości o siebie; 2) aktywności zawodowej; 3) rodziny i domu; 4) szerszego kontekstu społecznego; oś III – czynniki kontekstowe, które wywarły wpływ na występowanie, obraz kliniczny, przebieg procesu, zejście lub leczenie zaburzeń wymienionych na osi I. Zgodnie z zasadą możliwości diagnozowania współwystępowania zaburzeń klinicysta może rozpoznać tyle zaburzeń psychicznych u pacjenta, ile potrzeba dla pełnego ujęcia obrazu klinicznego. Gdy ustala się więcej niż jedno rozpoznanie, wówczas należy wskazać jako pierwsze to zaburzenie, które jest podstawowe z perspektywy celu badania. Na przykład kiedy u adolescenta kompulsyjne, stwierdzono będące zespół źródłem Aspergera cierpienia i i zaburzenia obsesyjno- dodatkowych problemów w funkcjonowaniu społecznym, to dokonuje się rozpoznania obu jednostek zaburzeń. Na miejscu pierwszym stawia się to rozpoznanie, które aktualnie jest źródłem największego cierpienia. Przygotowywana od kilku lat kolejna wersja klasyfikacji, tj. ICD-11, obowiązująca od 2022 roku obejmuje następujące grupy zaburzeń psychicznych i zachowania: zaburzenia neurorozwojowe; schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne; katatonia, zaburzenia nastroju; lęki i zaburzenia związane ze strachem, zaburzenia związane karmienia i z zaburzenia ze stresem; odżywiania niepokojem dotyczącym obsesyjno-kompulsyjne zaburzenia zaburzenia i pokrewne; dysocjacyjne; zaburzenia wydalania, objawów zaburzenia somatycznych i związane doświadczaniem cielesności; zaburzenia związane z używaniem substancji lub uzależnienia behawioralne; zaburzenia kontroli impulsów; zaburzenia niszczycielskie lub dysocjalne; pozorowane; zaburzenia osobowości zaburzenia i pokrewne; neuropoznawcze; parafilie; zaburzenia zaburzenia psychiczne i behawioralne powiązane z ciążą, narodzinami dziecka lub połogiem, wtórne zaburzenia psychiczne lub behawioralne spowodowane współwystępowaniem zaburzeń lub chorób sklasyfikowanych gdzie indziej (Reed i in., 2016; Sampogna, 2017; WHO, 2018). Opisy kliniczne w ICD-11 i wytyczne diagnostyczne obejmuje krótką definicję każdego zaburzenia psychicznego i opis cech koniecznych do jego rozpoznania, opis kryteriów włączenia i wykluczenia, wraz z prezentacją koniecznych zaburzenia. cech, W tych występujących klasyfikacji są też we opisane wszystkich z jednej przypadkach strony kryteria różnicowania doświadczeń i zachowań problemowych od normalnych, które mogą wystąpić w pewnych, szczególnych warunkach (określenie „granicy z normalnością”), z drugiej zaś zawiera wykaz symptomów zaburzeń, które należy odróżnić od „podprogowych” zachowań problemowych, wraz ze wskazówkami dotyczącymi sposobu formułowania diagnozy różnicowej („granica z innymi zaburzeniami” – diagnoza różnicowa). Uwagę zwrócono także na opisanie przejawów zaburzeń, które mogą być związane z kulturą i płcią bądź manifestacją rozwojową (tj. opis zaburzenia w zależności od etapu rozwojowego jednostki, w tym dzieciństwa, adolescencji i podeszłego wieku) (First, Reed, Hyman i Saxena, 2015). 2.3.3. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zachowania Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego Zmiany wprowadzane w kolejnych wersjach Podręcznika diagnostycznego i statystycznego zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) były przede wszystkim podyktowane dbałością o zwiększenie stopnia trafności i rzetelności diagnozy różnicowej (nozologicznej), a w konsekwencji – skuteczności terapii. Coraz większa liczba dowodów empirycznych na ciągłość fenotypów psychopatologicznych skłaniała do przyjęcia w miejsce myślenia kategorialnego podejścia dymensjonalnego. Zadanie to jednak, na tym etapie badań, okazało się z jednej strony bardzo trudne w świetle posiadanej wiedzy, z drugiej zbyt ryzykowne z punktu widzenia użyteczności podejścia kategorialnego dla decydowania o ważnych kwestiach społecznych (np. przyznawania renty zdrowotnej), związanych z opieką w zakresie zdrowia psychicznego (Kotov i in., 2017). Zaburzenie psychiczne w DSM-5 (APA, 2013, s. 20) jest definiowane jako syndrom (niejednorodny zespół objawów), charakteryzujący się klinicznie znaczącym zakłóceniem w funkcjonowaniu poznawczym, regulacji emocji lub zachowania, które odzwierciedlają dysfunkcje procesów psychologicznych, biologicznych lub rozwojowych, leżące u podłoża owych zaburzeń. Zaburzenia psychiczne zwykle współwystępują z doświadczaniem znaczącego stresu bądź niezdolnością do podejmowania aktywności społecznej, zawodowej i w innych dziedzinach życia. Nie są zaburzeniem psychicznym zachowania reakcje zdarzenie na usankcjonowane niezgodne stresowe kulturowo z oczekiwaniami bądź (podzielane). stratę, np. Podobnie społecznymi czy kogoś bliskiego, jak zachowania odbiegające od tych dominujących w społeczeństwie (np. polityczne, religijne czy seksualne) lub konflikty między jednostką a społeczeństwem, chyba że są przejawem dysfunkcji procesów psychicznych i zachowań jednostki opisanych w klasyfikacji. W DSM-5 wyodrębniono 21 klas syndromów (tab. 2.4), wyróżnionych do pewnego stopnia na podstawie badań empirycznych. Każdy z syndromów, w poszczególnych klasach, jest opisany według przyjętych ogólnych zasad. Wielowymiarową strukturę DSM-IV (APA, 1996) i późniejszej rewizji (APA, 2000) zastąpiono podejściem jednoosiowym. Aktualna klasyfikacja uwzględnia opis istotnych dla trafnej diagnozy aspektów każdego zaburzenia, ale w inny sposób niż na pięciu osiach (zob. Cierpiałkowska i Sęk, 2016d). Diagnoza kliniczna w DSM-IV obejmowała: na osi I jednostkę kliniczną (np. zaburzenia nastroju), osobowości i na osi zaburzenia II upośledzenia psychiczne umysłowe, rozpoczynające się zaburzenia zazwyczaj w dzieciństwie lub adolescencji (np. zaburzenia opozycyjno-buntownicze), na osi III charakterystykę ogólnego stanu medycznego (np. padaczka, zakażenie HIV). Z pozostałych dwóch osi IV, która służyła opisaniu rodzaju i nasilenia stresorów psychospołecznych, została uwzględniona w aktualnej klasyfikacji jako oddzielna klasa zaburzeń „Trauma i zaburzenia związane ze stresem”, oś V zaś służąca ocenie psychospołecznych) jest zdrowia także psychicznego wymagana, ale (zachowanych dla oddzielnie (Kupfer, 2013). TABELA 2.4. Klasy i syndromy zaburzeń psychicznych w DSM-5 każdego funkcji syndromu Klasy zaburzeń Jednostki kliniczne Zaburzenia Niepełnosprawność intelektualna, zaburzenia komunikacji (np. zaburzenie neurorozwojowe językowe, zaburzenie mowy, komunikacji społecznej), zaburzenia ze spektrum autyzmu, tiki i zaburzenia motoryczne, zaburzenia z deficytem uwagi/nadpobudliwością i zachowaniami dezorganizującymi, specyficzne zaburzenia uczenia się, zaburzenia stereotypowe ruchu, zaburzenia odżywiania, snu i wydalania, inne zaburzenia lub stany rozpoczynające się w okresie rozwojowym (np. problemy w relacji rodzic–dziecko, separacyjne zaburzenia lękowe, zaburzenia stresu pourazowego w okresie przedszkolnym, zaburzenia tożsamości płciowej u dzieci) Zaburzenia Schizotypowe zaburzenia (osobowości), spektrum schizofrenii i zaburzenia ze spektrum podobne, np. zaburzenia schizoafektywne, zaburzenia schizofrenoidalne; schizofrenii i inne inne zaburzenia psychotyczne, np. zaburzenia urojeniowe, zaburzenie zaburzenia psychotyczne wywołane substancją psychoaktywną/lekami; katatonia; psychotyczne zaburzenia z psychozą jako objawem, np. zaburzenia nastroju z psychozą; zaburzenia udające psychozę, np. zaburzenia pozorowane, narzucone sobie, symulowanie Zaburzenia Dwubiegunowe zaburzenie typu I (epizod manii/hipomanii, epizod depresji), dwubiegunowe dwubiegunowe zaburzenia typu II (epizod hipomanii i depresji), zaburzenie i pokrewne cyklotymiczne, zaburzenie dwubiegunowe wywołane substancją psychoaktywną/lekami i chorobą somatyczną, inne specyficzne zaburzenia dwubiegunowe i pokrewne Zaburzenia Zaburzenie o destrukcyjnej regulacji emocji, wielkie zaburzenie depresyjne, depresyjne uporczywe zaburzenia nastroju – dystymia, zaburzenie dysforyczne przedmiesiączkowe, zaburzenie depresyjne wywołane substancją psychoaktywną/lekami i chorobą somatyczną Zaburzenia Separacyjne zaburzenie lękowe, mutyzm wybiórczy, fobia specyficzna, lękowe zaburzenia lękowe separacyjne, selektywny mutyzm, fobie specyficzne, społeczne zaburzenie lękowe, zaburzenie paniczne, określone zaburzenie lękowe, agorafobia, uogólnione zaburzenie lękowe, zaburzenie lękowe wywołane substancją psychoaktywną/lekami, inne specyficzne i niespecyficzne zaburzenia lękowe Zaburzenia Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenia gromadzenia przedmiotów, obsesyjno- dymorficzne zaburzenie ciała, trichotillomania, zaburzenie przebarwienia kompulsyjne skóry, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne wywołane substancją i pokrewne psychoaktywną/lękami Trauma Reaktywne zaburzenie przywiązania, zaburzenie selektywności i zaburzenia przywiązania, zaburzenie stresu potraumatycznego, ostre zaburzenie wywołane stresowe, zaburzenia przystosowania, inne zaburzenie wywołane stresem stresem Zaburzenia Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości, amnezja dysocjacyjna, zaburzenie dysocjacyjne depersonalizacji/derealizacji, inne wyodrębnione zaburzenia dysocjacyjne Symptomy Zaburzenie pod postacią somatyczną, zaburzenie związane z lękiem przed somatyczne zachorowaniem, zaburzenie konwersyjne, psychologiczne czynniki i pokrewne wpływające na stan medyczny, zaburzenie pozorowane zaburzenia Zaburzenia Pica, zaburzenia ruminacyjne, zaburzenie unikania pokarmów/zaniku karmienia łaknienia, anoreksja, bulimia, zaburzenie objadania się, zaburzenie i odżywiania się przeżuwania, inne zaburzenia odżywiania się i łaknienia (atypowa anoreksja, bulimia i in.) Zaburzenia Mimowolne moczenie się, zanieczyszczanie się kałem, inne nietypowe wydalania zaburzenie wydalania Zaburzenia snu Zaburzenie snu (bezsenność), hipersomnia, narkolepsja, zakłócenia snu i budzenia się związane z oddychaniem (bezdech, hiperwentylacja), koszmary nocne, zaburzenia rytmu okołodobowego – snu i wstawania, parasomnia, zaburzenie ruchów gałek ocznych podczas snu, zespół niespokojnych nóg, zaburzenia snu wywołane substancją psychoaktywną/lekami Dysfunkcje Opóźniony wytrysk, zaburzenie erekcji, zaburzenie orgazmu u kobiet, seksualne zaburzenie pożądania seksualnego u kobiet, ból w czasie stosunku (dyspareunia), przedwczesny wytrysk, zaburzenia pożądania (hipoaktywność) seksualnego u mężczyzn, zaburzenia seksualne wywołane substancją psychoaktywną/lekami Dysfunkcje Zaburzenie tożsamości płciowej u dzieci, u dorosłych, nieokreślone płciowe zaburzenie tożsamości płci Destrukcyjne, Zaburzenie opozycyjno-buntownicze, okresowe zaburzenie impulsywne, impulsywne zaburzenie zachowania, antyspołeczne zaburzenie osobowości, kleptomania, zaburzenia piromania, inne destrukcyjne, impulsywne zaburzenia kontroli zachowania zachowania Zaburzenia Zaburzenia spowodowane używaniem substancji, zaburzenia psychiczne związane wywołane substancją/lekami, zaburzenia wywołane alkoholem, kofeiną, z używaniem cannabis, fencyklidyną i innymi halucynogenami, substancjami wziewnymi, substancji opioidami, nasennymi, uspokajającymi, stymulującymi, tytoniem psychoaktywnych (intoksykacja, zespół odstawienia, inne zaburzenia wywołane substancją), zaburzenia niesubstancjalne – zaburzenia związane z graniem Zaburzenia Delirium, znaczne (np. choroba Alzheimera, otępienie czołowo-skroniowe) poznawcze i łagodne zaburzenia neuropoznawcze (np. spowodowane substancjami psychoaktywnymi), zaburzenia neuropoznawcze czołowo-skroniowe, znaczne i łagodne naczyniowe zaburzenia neuropoznawcze, znaczne i łagodne zaburzenia neuropoznawcze związane z uszkodzeniem mózgu, zakażeniem HIV, chorobą Parkinsona, Huntingtona, o wielorakiej etiologii Zaburzenia Zaburzenia osobowości: wiązka A – paranoiczne, schizoidalne, osobowości schizotypowe; wiązka B – antyspołeczne, borderline, histeryczne, narcystyczne; wiązka C – osobowość zależna, obsesyjno-kompulsyjna, unikająca; zmiany osobowości wywołane chorobami somatycznymi Zaburzenia typu Zaburzenia seksualne typu podglądactwo, ekshibicjonizm, ocieranie się, parafilii seksualny sadyzm, pedofilia, fetyszyzm, transwestytyzm Zaburzenia Parkinsonizm, złośliwy zespół neuroleptyczny, ostra dystonia wywołana spowodowane chorobą somatyczną, ostra ataksja wywołana chorobą somatyczną, drgawki lekami i inne niepożądane efekty leczenia Inne warunki Problemy związane z maltretowaniem, przemocą, zaniedbaniem, istotne dla wykorzystaniem seksualnym u dzieci i dorosłych, problemy związane klinicystów z zatrudnieniem i edukacją Źródło: APA, 2013. Zgodnie z przyjętymi w DSM-5 zasadami każdy syndrom zawiera: szczegółowy i opis współwystępujących rozpowszechnienia przebiegu i obrazu i w rozwoju prognostycznych, z klinicznego, zaburzeniem amerykańskim zaburzenia, odniesienie kryteriów objawów, diagnostycznych dane społeczeństwie, przedstawienie symptomów do na temat charakterystykę czynników warunków ryzyka kulturowych i związanych z płcią, wskazania na konsekwencje funkcjonalne zaburzenia oraz informacje o współwystępowaniu z innymi zaburzeniami psychicznymi i zachowania. Zaburzenia psychiczne u dzieci i młodzieży są nie tylko zamieszczone w klasie „Zaburzenia neurorozwojowe”, lecz także są wyodrębnione w każdej kolejnej i opisane specyficznie, z uwzględnieniem przejawów charakterystycznych dla poszczególnych okresów rozwojowych, np. w klasie „Zaburzenia lękowe” czy „Trauma i zaburzenia związane ze stresem”. Z wielu względów zrezygnowano z jednej klasy zaburzeń dla dzieci i młodzieży, która jeszcze w poprzednim wydaniu DSM-IV-R (APA, 2000) czy aktualnej ICD-10 (WHO, 1992/1997) nazywała się „Zaburzenia psychiczne i emocji (rozwoju) rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym”. Trafność diagnozy klinicznej jest większa, gdy diagnozujący zbiera informacje o badanym zgodnie z opisanymi wcześniej zasadami. W przypadku dzieci i młodzieży podkreśla się, że ważne jest pozyskiwanie informacji o cierpieniu i problemach psychicznych nie tylko od pacjenta, lecz także od rodziny oraz innych dorosłych (zob. rozdz. 6). 2.3.4. Klasyfikacje zaburzeń w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa Wcześniejsze i aktualne klasyfikacje zaburzeń psychicznych ICD-10 oraz DSM-5 nie zawierają opisu psychopatologii występującej u niemowląt i dzieci poniżej 3. roku życia. Od lat zarówno praktycy kliniczni, jak i badacze podkreślali, że specyfika rozwoju biopsychospołecznego w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie wymaga odrębnych badań i ustaleń w zakresie zdrowia psychicznego. Klasyfikacja diagnostyczna zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa (Diagnostic Classification of Mental Health and Development Disorders of Infancy and Early Childhood, DC:0-3) została wydana przez „Zero to Three”: National Center for Infants Toddlers and Families w 1994 r., a jej poprawiona wersja ukazała się prawie 10 lat później w 2005 r. (DC:0-3R). Obie klasyfikacje powstają dzięki współpracy wielu ekspertów z różnych dziedzin zdrowia psychicznego dzieci: psychologów, pediatrów, psychiatrów, pielęgniarek, opiekunów społecznych i innych. Najważniejszą kwestią, jaką musieli podjąć eksperci, było stwierdzenie, czy możliwe jest stworzenie klasyfikacji psychopatologii rozwoju we wczesnym dzieciństwie, która: 1) obejmie w pełnym zakresie specyficzne, wczesne objawy behawioralnych, emocjonalnych, rozwojowych i interpersonalnych zaburzeń psychicznych i trudności; 2) zawierać będzie aktualne, ważne paradygmaty teoretyczne i empiryczne w dziedzinie zdrowia psychicznego niemowląt (np. multidyscyplinarne, odwołujące się do relacji międzyludzkich, ukierunkowane na wczesną interwencję i profilaktykę); 3) nawiązywać będzie do tego, jak opisuje się i wyjaśnia psychopatologię i zaburzenia psychiczne w późniejszych okresach rozwoju (dzieciństwie, adolescencji, dorosłości) (Egger i Emde, 2011). DC:0-3 klasyfikacji powstał w w odpowiedzi diagnozowaniu na zaburzeń niepowodzenia u małych tradycyjnych dzieci. Praktykom klinicznym zakres zespołów diagnozowanych w dzieciństwie i wymagających uwagi klinicznej uwzględnienia wydawał w się niewystarczający. zaburzeniach Brakowało wczesnodziecięcych również charakterystyki rozwojowej małych dzieci oraz specyfiki związanej z ciągłością i zmianą rozwojową. DC:0-3 stanowi uzupełnienie istniejących podejść w diagnostycznym klasyfikowaniu zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa komplementarny, a nie i wczesnego wymienny dzieciństwa względem i jako istniejących taki jest medycznych i rozwojowych klasyfikacji. Twórcy tej klasyfikacji zalecają korzystanie z DSM i ICD do oceny m.in. takich zaburzeń jak pica, zaburzenia obsesyjnokompulsyjne czy zaburzenia ze spektrum autyzmu, podkreślając trafność operacjonalizacji wymienionych kategorii diagnostycznych w klasycznych systemach. System zawiera zaburzenia, które można diagnozować u dzieci od urodzenia do 3. roku życia. Część jednostek ma swoje odpowiedniki w ICD10, a kryteria dodatkowo ujęte w DC:0-3 pokazują tylko specyfikę danego zaburzenia u niemowlęcia lub małego dziecka. Natomiast część jednostek ma charakter unikalny i nie występuje w innych klasyfikacjach. Zdecydowano się na taki krok, mimo niewystarczających dowodów empirycznych pozwalających na umieszczenie ich w tradycyjnych systemach. Kierowano się istotnością i ważnością problemów obserwowanych u małych dzieci z perspektywy klinicznej. Jednym z nich są zaburzenia regulacji związane z przetwarzaniem bodźców sensorycznych. Przypuszcza się, że dzieci dotknięte tym problemem mają konstytucjonalne i rozwojowe deficyty w zakresie przetwarzania i emocjonalnego. Do objawów sensorycznego, klinicznych senso-motorycznego zalicza się nadwrażliwość, impulsywność, drażliwość, nadruchliwość lub spowolnienie psychoruchowe (Postert, Averbeck-Holocher, Beyer, Müller i Furniss, 2009). Chociaż klasyfikacja DC:0-3 zakłada możliwość diagnozy od urodzenia do 3. roku życia, to ani DC:0-3, ani jego rewizja DC:0-3R nie oferują możliwości oceny klinicznej dzieci poniżej 1. roku życia. Nawet zaburzenia zachowania związane ze snem (z zasypianiem i budzeniem się nocnym) można diagnozować u dzieci powyżej 1. roku życia, a zaburzenia związane z płakaniem (crying disorder) w ogóle nie zostały wspomniane (MaldonadoDuran i Sauceda-Garcia, 1996). Podobnie jak DSM i ICD, DC:0-3 (1994) oraz DC:0-3R (2005) jest wieloosiowym systemem klasyfikacji, który pozwala na ocenę stanu zdrowia psychicznego dziecka na pięciu osiach (tab. 2.5). TABELA 2.5. Charakterystyka osi I–V w DC:0-3 oraz DC:0-3R Oś DSM-IV DC:0-3 DC:0-3R Zaburzenia kliniczne Podstawowe rozpoznanie Zaburzenie psychiczne zaburzenia psychicznego Nowe kategorie zaburzeń według DSM Oś I Nowe kategorie zaburzeń Oś II Oś III Oś IV Zaburzenia osobowości Klasyfikacja zaburzonych Klasyfikacja relacji Upośledzenie umysłowe relacji społecznych społecznych rodzic–niemowlę rodzic–niemowlę Medyczne i rozwojowe Medyczne i rozwojowe zaburzenia i kondycja zaburzenia i kondycja Psychospołeczne stresory Psychospołeczne stresory Funkcjonalny, emocjonalny Funkcjonowanie poziom rozwoju emocjonalne i społeczne Stan ogólnomedyczny Problemy psychospołeczne i środowiskowe – stres Oś V Poziom przystosowania Źródło: opracowanie własne na podstawie Egger i Emde, 2011, s. 100. Zdaniem badaczy skupionych wokół DC:0-3 proces diagnozy i oceny funkcjonowania dziecka powinien obejmować obszary związane z jego zachowaniem, w tym ewentualne objawy zaburzeń, przebiegiem rozwoju dziecka uwzględniającym funkcjonowanie dotyczące sprawności ruchowej, emocji, mowy, funkcji poznawczych, kontaktów z innymi osobami w rodzinie i poza nią itp. oraz funkcjonowaniem rodziny i jej miejscem w społeczności. Wskazuje się na znaczenie oceny jakości relacji dziecka z rodzicami (z uwzględnieniem adaptacyjnego do dymensjonalnego problemowego, ich charakteru, poprzez ocenę od poziomu intensywności, częstotliwości i czasu trwania trudności), oceny stanu zdrowia dziecka z uwzględnieniem chorób somatycznych mogących mieć wpływ na zdrowie psychiczne, rozpoznania stresorów psychospołecznych i środowiskowych będących udziałem dziecka oraz oceny jego funkcjonowania społecznego i emocjonalnego. W tym ostatnim obszarze uwzględnia się uwagę i regulację (początki w 3 pierwszych miesiącach życia), tworzenie relacji i wzajemne zaangażowanie (początki między 3. a 6. miesiącem życia), intencjonalne, naprzemienne komunikowanie się (początki – typowo między 4. a 10. miesiącem życia), złożone gesty i zdolność do rozwiązywania problemów (początki – typowo między 10. a 18. miesiącem życia), posługiwanie się symbolami, aby wyrazić myśli/uczucia (początki – typowo między 18. a 30. miesiącem życia) oraz logiczne łączenie symboli i myślenie abstrakcyjne (początki – typowo między 30. a 48. miesiącem życia). W rewizji klasyfikacji diagnostycznej zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa zwrócono szczególną uwagę na związki między rozpoznanym zaburzeniem, sposobem jego oceny oraz koniecznymi oddziaływaniami terapeutycznymi, pochodzącymi z różnych dziedzin. Po pierwsze, system klasyfikacyjny jest wieloosiowy, dlatego konieczna jest kompleksowa diagnoza dziecka na wszystkich pięciu osiach. Na przykład gdy u dziecka rozpoznano zaburzenia motoryczne i emocjonalne, to niezbędna jest ich charakterystyka we wszystkich obszarach życia (m.in. w zakresie funkcjonowania poznawczego, rozwoju języka, społecznego). Oszacowanie na osi III ogólnego stanu zdrowia powinno być wskazówką do ustalenia programu ewentualnej pomocy medycznej czy rehabilitacyjnej dziecka, a na osi IV – ewentualnej pomocy bądź interwencji wobec opiekunów lub całej rodziny. Po drugie, celem oceny zdrowia psychicznego dziecka jest zrozumienie uwarunkowań jego cierpienia czy trudności oraz związanych z nimi czynników, w tym relacji rodzic– dziecko, stanu fizycznego i rozwojowego dziecka, ostrych i przewlekłych stresorów oraz cech biologicznych. W żadnym razie nie może ona służyć etykietowaniu czy negatywnemu naznaczeniu. Po trzecie, kompleksowa diagnoza dziecka powinna się odbywać z wykorzystaniem wielu metod, w tym raportów z wywiadów z dorosłymi, obserwacji dziecka w różnych kontekstach społecznych funkcjonowania oraz poznawczego, standaryzowanych motorycznego, narzędzi językowego i do oceny społeczno- emocjonalnego. Spełnienie tych wszystkich zaleceń powinno sprzyjać bardziej trafnej diagnozie stanu zdrowia dziecka oraz skutecznym formom pomocy dziecku i rodzicom. Inną klasyfikację diagnostyczną zaburzeń obserwowanych u małych dzieci oferują Badawcze kryteria (Research Diagnostic klasyfikacja mocno diagnostyczne Criteria – dla Preschool spokrewniona z wieku Age, DSM-IV. przedszkolnego RDC-PA). System ten, Jest to bardziej rygorystyczny niż DC:0-3, powstał na podstawie dowodów empirycznych i wywiedzionych z nich kryteriów zaburzeń (Task Force…, 2003). Podstawą do skonstruowania tej klasyfikacji było przyjęcie czterech założeń wskazujących na specyfikę okresu wczesnego dzieciństwa. Po pierwsze, ponieważ zdolności językowe i poznawcze w tym okresie dopiero się pojawiają lub nie są jeszcze w ogóle rozwinięte, trudno ustalić, kiedy u dziecka można mówić o potencjalnym rozwoju objawów, będących efektem zaburzenia tych umiejętności. Po drugie, zgodnie z zasadą multifinalności, te same zmiany rozwojowe mogą sprawiać, że manifestacja objawów będzie różna na poszczególnych etapach rozwoju dziecka. Po trzecie, małe dziecko ze względu na ograniczoną samoświadomość oraz nie w pełni wykształcone zdolności komunikacyjne i poznawcze ma małą zdolność do samodzielnego zgłaszania trudności i związanego z tym cierpienia. Ogranicza to zdolność badacza i i diagnosty wewnętrznego świata do poznawania dziecka. Wiąże subiektywnych się z tym doświadczeń również ryzyko potencjalnych błędów informacyjnych, ponieważ opiekun jest głównym lub jedynym źródłem informacji diagnostycznych. I po czwarte, problemy psychiczne u małych dzieci z różnych względów są niedoszacowane, a brak systemów diagnostycznych dostosowanych do specyfiki ich funkcjonowania i rozwoju pogłębia trudności z rzetelną i trafną diagnozą w tej grupie wiekowej (tamże). Na podstawie tych założeń stworzono klasyfikację, w której starano się uwzględnić kryteria diagnostyczne DSM-IV (APA, 1994), poza pewnymi wyjątkami, gdy dane empiryczne uzasadniały przyjęcie innego kryterium dla konkretnej grupy wiekowej (np. ze względu na ograniczone zdolności poznawcze dziecka nie można „wnioskować” o jego stanach wewnętrznych). Strategia ta do pewnego stopnia umożliwia porównywanie zdrowia psychicznego dziecka w różnych okresach rozwoju. Wprowadzono 22 nowe syndromy, szczególnie w odniesieniu do zaburzeń związanych ze spaniem i karmieniem. W odróżnieniu od DC:0-3 w kryteriach diagnostycznych nie uwzględniono zachowań rodzicielskich, mimo dość powszechnego poglądu o znaczeniu kontekstu opiekuńczego w rozwoju psychopatologii u małych dzieci. BLOK ROZSZERZAJĄCY 2.3. Międzynarodowa klasyfikacja funkcjonowania, niepełnosprawności i zdrowia (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) Międzynarodowa klasyfikacja funkcjonowania, niepełnosprawności i zdrowia (ICF) została opublikowana w 2001 r. przez Światową Organizację Zdrowia jako uzupełnienie klasyfikacji ICD-10, tj. Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych. ICF opiera się na biospychospołecznym modelu niepełnosprawności wywodzącym się z perspektywy psychopatologii rozwojowej. O ile ICD-10 umożliwia klasyfikowanie chorób i zaburzeń, o tyle ICF pozwala na sporządzenie opisu możliwości funkcjonalnych danej osoby oraz czynników wpływających na jej funkcjonowanie. Kwestią istotną dla posługiwania się klasyfikacją ICF jest zrozumienie jej podstawowego schematu przedstawionego poniżej. Klasyfikacja ICF określa cztery obszary przedmiotu pomiaru: 1) struktura organizmu; 2) funkcje organizmu; 3) celowe czynności wykonywane w życiu codziennym (np. siedzenie, wchodzenie po schodach, prowadzenie rozmowy); 4) uczestniczenie w życiu społecznym (np. czynności samoobsługowe, zajęcia relaksacyjne, praca zawodowa). Wymienione obszary opisują całościowe funkcjonowanie danej osoby. Kiedy pojawiają się problemy w funkcjonowaniu, używa się następujących terminów: zaburzenia i uszkodzenia (impairments), utrudnienia w wykonywaniu poszczególnych czynności (limitation of activities) oraz ograniczenia w uczestnictwie w danej dziedzinie życia (restrictions in participation). Dodatkowo klasyfikacja umożliwia ocenę czynników kontekstowych: środowiskowych (zewnętrznych) i osobowych, stanowiących szczególne tło kontekstu życia i sytuacji życiowej jednostki (takich jak wiek, płeć, rasa, pochodzenie). W klasyfikacji ICF podkreśla się, że nie każda osoba niesprawna jest osobą niepełnosprawną. Staje się nią, jeżeli natrafi na bariery ograniczające lub uniemożliwiające jej wykonywanie ról społecznych (w tym zawodowych) w taki sposób, jak robią to inni ludzie. Na przykład osoba niedowidząca jest osobą niesprawną, lecz jeśli nie napotyka istotnych ograniczeń w wypełnianiu ról społecznych (ewentualnie tylko w specyficznych zawodach), nie powinna być określana jako niepełnosprawna. W 2007 r. powstała Międzynarodowa klasyfikacja funkcjonowania, niepełnosprawności i zdrowia – wersja dla dzieci i młodzieży (International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth, ICF-CY; WHO, 2007). Klasyfikacja ta została utworzona, aby rejestrować cechy charakterystyczne rozwijającego się dziecka oraz wpływ środowiska na jego rozwój (zob. blok rozszerzający 2.3). ICF-CY poszerza zakres ICF przez dodanie nowych treści i uszczegółowienie, aby objąć swoiste dla noworodków, niemowląt, dzieci i młodzieży funkcje i struktury organizmu, aktywność, uczestniczenie i czynniki środowiskowe. Przedział wiekowy ujęty przez ICF-CY obejmuje okres od urodzenia do 18. roku życia, zgodnie z zakresem wieku dzieci i młodzieży wskazywanym w konwencjach Narodów Zjednoczonych (np. w Konwencji o prawach dziecka z 1989 r.). Podstawową klasyfikację ICF rozszerzono o zagadnienia dotyczące natury poznania i języka, zabawy oraz dyspozycji i zachowań u rozwijającego się dziecka. Szczególną uwagę w tworzeniu ICF-CY poświęcono czterem głównym zagadnieniom: 1) dziecko w kontekście rodziny; 2) opóźnienia rozwoju; 3) specyfika uczestniczenia uwzględniająca rolę środowiska rodzinnego i innych osób w bezpośrednim otoczeniu dziecka dla zrozumienia społecznych aspektów jego funkcjonowania, szczególnie we wczesnym dzieciństwie; 4) zmiany w różnych środowiskach dzieci i młodzieży (rodzina, rówieśnicy, klasa, szkoła, sąsiedztwo), które umiejętnościami i niezależnością. są związane z ich rosnącymi ICF i ICF-CY znajdują zastosowanie w wielu dziedzinach. Informacje zebrane na podstawie tych klasyfikacji mogą być wykorzystywane w rozmaity sposób, w tym dla celów klinicznych, administracyjnych (np. orzecznictwo), monitorowania, kreowania polityki (np. oświatowej, społecznej, finansowej) i prowadzenia badań naukowych. We wszystkich tych przypadkach ICF-CY może służyć do odnotowania pojedynczego problemu, jak również profilu określającego stan zdrowia dziecka i jego trudności w funkcjonowaniu. 2.4. Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych i zachowania u dzieci i młodzieży Chociaż liczba badań i publikacji na temat rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych i zachowania u dzieci i młodzieży znacząco wzrosła w ostatnich latach, to nadal w wielu krajach, w tym w Polsce, są one często wycinkowe (np. wybrany wiek, grupy z ogólnej populacji), lokalne lub dotyczą jakiejś pojedynczej jednostki klinicznej lub syndromu. Niewiedza na temat zdrowia psychicznego możliwości i kondycji fizycznej adekwatnych, dzieci i młodzieży dostosowanych do ich o częstości powoduje potrzeb brak oddziaływań profilaktycznych bądź terapeutycznych. Epidemiologia ogólna jest nauką występowania i rozmieszczeniu chorób somatycznych i zaburzeń psychicznych w populacji ludzkiej oraz o czynnikach warunkujących ich wystąpienie. Zajmuje się także metodologią badań oraz konstruowaniem narzędzi do pomiaru zdrowia psychicznego (Kasprzak i Kiejna, 2010; Wciórka, 2002). Obok epidemiologii ogólnej wyodrębnia się epidemiologię szczegółową, która zajmuje się konkretnymi rodzajami chorób somatycznych lub zaburzeń psychicznych, w konkretnym wieku, w zależności od płci. Spełnia ona różne funkcje, z jednej strony dostarcza wiedzy o rozpowszechnieniu chorób i zaburzeń psychicznych, badając związki między ekspozycją na czynniki ryzyka oraz zasobami indywidualnymi i środowiskowymi, z drugiej zaś stanowi podstawę do planowania Wypracowano skutecznych różne działań wskaźniki profilaktycznych rozpowszechnienia i leczniczych. chorób i zaburzeń psychicznych w populacji ludzkiej, spośród których dwa znajdują najszersze zastosowanie, tj. nasilenie zachorowań w ciągu 12 miesięcy i w trakcie życia człowieka. W epidemiologii ogromne znaczenie od ubiegłego wieku przypisywano doskonaleniu metodyki badań (np. w zakresie doboru grup badanych) i narzędzi badawczych. Podkreśla się, że badania nad rozpowszechnieniem i współwystępowaniem zaburzeń psychicznych i zachowania u dzieci i młodzieży czerpały z osiągnięć metodyki badań populacji dorosłych. Przez lata koncentrowały się na zwiększaniu trafności i rzetelności narzędzi badawczych do pomiaru objawów zaburzeń psychicznych oraz doskonaleniu procedur badawczych, bo tylko najlepsze procedury i metody pozwalają na uzyskanie bardziej powtarzalnych, niezależnych od warunków kulturowych i porównywalnych (powtarzalnych) wyników. 2.4.1. Rozpowszechnienie i współwystępowalność zaburzeń psychicznych i zachowania Przeglądając literaturę na temat rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych i zachowania, można wysnuć dwa wnioski: po pierwsze, w niektórych krajach, np. w Australii, Niemczech czy Stanach Zjednoczonych, prowadzi się bardzo systematyczne badania epidemiologiczne, a w innych nie prowadzi się ich wcale lub mają charakter bardzo wycinkowy; po drugie, nadal w badaniach stosuje się bardzo różne narzędzia badawcze, stąd trudności w porównywaniu wyników uzyskanych w poszczególnych krajach. Mimo upływu czasu od wydania DSM-5 (APA, 2013) dysponujemy pojedynczymi badaniami epidemiologicznymi opartymi na założeniach tej klasyfikacji. W latach 2010 i 2013, pod auspicjami Światowej Organizacji Zdrowia, zaprojektowano jedną z najszerzej zakrojonych metaanaliz wyników badań epidemiologicznych ze 187 krajów nad zachorowalnością dzieci i młodzieży. Okazało się jednak, że spośród zaproszonych krajów aż 124 nie posiadało żadnych danych; z Europy Wschodniej uwzględniono mniej badań niż z Afryki. Do metaanalizy włączano tylko te badania, które charakteryzowały się właściwą procedurą oraz odpowiednim poziomem rzetelności i trafności. Zaburzenia psychiczne i zachowania zdefiniowano zgodnie z kryteriami przyjętymi w ICD-10 (1992) oraz DSM-IV-R (2000). Badania nad globalnym obciążeniem chorobami (Global Burden of Disease Study, GBD, 2013, za: Erskine i in., 2017), w tym zaburzeniami psychicznymi i zachowania, pokazały, że około 6,7% dzieci i młodzieży w wieku 5–17 lat cierpiało z powodu różnych zaburzeń psychicznych i zachowania (Erskine i in., 2017). Poszczególne kategorie zaburzeń psychicznych w tej grupie wiekowej były rozpowszechnione następująco: zaburzenie zachowania wystąpiło u 5,0% badanych (najwyższy procent w Australii i Północnej Ameryce, w grupie o najwyższych dochodach), ADHD – 5,5% (podobnie jak w przypadku zaburzeń zachowania), spektrum zaburzeń autystycznych (włączono autyzm i zespół Aspergera) – 16,1% (najwyższy procent w Azji Wschodniej, podobny w regionach odżywiania o wysokich, (włączono średnich niespecyficzną i niskich anoreksję dochodach), i bulimię) zaburzenia – 4,4,% (najwyższy procent w Ameryce Północnej), depresja (włączono depresję i dystymię) – 6,2% (najwyższy procent w Ameryce Północnej i Europie Zachodniej) i zaburzenia lękowe – 3,2% (południowa Ameryka Łacińska i Ameryka Północna) (tamże). Analizy porównawcze nad globalnym obciążeniem zaburzeniami psychicznymi pokazują, że poziom związanego z nimi zagrożenia jest istotnie niższy w dzieciństwie i adolescencji niż w dorosłości (Baxter, Patton, Scott, Degenhardt i Whiteford, 2013). Metaanaliza 41 badań, pochodzących z 27 krajów, ze wszystkich regionów świata, które przeprowadził Guilherme Polanczyk wraz z zespołem (Polanczyk, Salum, Sugaya, Caye i Rohde, 2015) pokazała, że częstość występowania zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży w ciągu życia wynosi 13,4% (CI 95% 11,3–15,9). Rozpowszechnienie zaburzeń lękowych – 6,5%, zaburzeń depresyjnych – 2,6%, zespołu nadpobudliwości psychoruchowej – 3,4%, a zaburzeń zachowania – 5,7%. Stwierdzono znaczną niejednorodność narzędzi do oceny zaburzeń psychicznych. Wielowymiarowe analizy metaregresji prowadzenia dowiodły, wywiadu że reprezentatywność diagnostycznego były próby istotnymi i sposoby moderatorami wielkości rozpowszechnienia. Choć badania nad globalnym obciążeniem zaburzeniami psychicznymi dzieci i młodzieży obejmują największą grupę danych, to prezentowane wskaźniki uzyskano jedynie w tych krajach, w których systematycznie prowadzone są badania epidemiologiczne. Rozpowszechnienie problemów psychicznych w Europie Wschodniej i Środkowej pozostaje czymś na kształt „białej plamy”. Zasadne zatem jest pytanie, jak zmieniłby się obraz rozpowszechnienia zaburzeń, gdyby przeprowadzić badania epidemiologiczne w tych częściach świata. Większość badań epidemiologicznych odwołuje się do podejścia kategorialnego z ICD-10 lub DSM-IV, niewiele zaś do dymensjonalnokategorialnego w DSM-5 (APA, 2013). Ogólnokrajowe, dwuetapowe badania epidemiologiczne zostały przeprowadzone w Austrii przez zespół Gudrun Wagner (2017) na grupie 10–18-latków. Dokonano w nich również oceny dostępności usług w zakresie zdrowia psychicznego. Badania pokazały, że częstość występowania przynajmniej jednego zaburzenia psychicznego i zachowania u nastolatków wynosiła w ostatnich 12 miesiącach 23,9%, a w ciągu życia 35,8%. Najwyższe wskaźniki rozpowszechnienia zaburzeń w trakcie życia stwierdzono w przypadku zaburzeń lękowych (15,6%), zaburzeń neurorozwojowych (9,3%, ADHD 5,2%) i depresji (6,2%). Zaburzenia internalizacyjne występowały częściej u dziewcząt, podczas gdy zaburzenia neurorozwojowe i zakłócające funkcjonowanie w rolach społecznych, zaburzenia kontroli impulsów i zachowania były bardziej rozpowszechnione u chłopców. W grupie nastolatków, u których oceniano zaburzenia psychiczne w ciągu życia, aż w 47% przypadków zdiagnozowano drugą jednostkę kliniczną. Prawie połowa z tej grupy adolescentów kontaktowała się ze służbą zdrowia, a z tego 18,1% wyraziło zainteresowanie bardziej systematyczną formą pomocy terapeutycznej. Analiza wyników badań epidemiologicznych z wykorzystaniem kryteriów i dymensji wskazanych przez klasyfikację DSM-5 może prowadzić, zdaniem niektórych badaczy (Wagner i in., 2017; Kotov i in., 2018), do zwiększenia wskaźników współzachorowalności (podwójna diagnoza). Hans-Urlih Wittchen (1996) zaproponował rozróżnienie między pojęciami comorbidity (współwystępowanie opisowych klas diagnostycznych zdefiniowanych przez dany system diagnostyczny) i co-occurence (współwystępowanie w danym punkcie czasowym różnych objawów i zespołów objawów). Wystąpienie w życiu dziecka czy adolescenta dwóch i więcej zaburzeń psychicznych w istotny sposób wpływa na pogorszenie ich funkcjonowania psychospołecznego oraz zwiększa ryzyko zaburzeń psychicznych w okresie dorosłości. Zgodnie z przeprowadzonymi w Polsce zmianami systemu psychiatrycznej opieki zdrowotnej, podjętymi w myśl art. 2 Ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. z 2018 r., poz. 1878) i kontynuowanymi w ramach Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, jesteśmy zobowiązani do prowadzenia systematycznych badań epidemiologicznych. Badań w zakresie zdrowia psychicznego jest jednak niewiele, częściej wykonywane są na populacji osób dorosłych niż dzieci i młodzieży (zob. Wieczorek i in., 2015). W ostatnich latach wzrasta jednak liczba badań epidemiologicznych nad dziećmi i młodzieżą zarówno wychowywanymi w rodzinach, jak i pozostającymi pod opieką różnych placówek wychowawczych czy resocjalizacyjnych i korzystającymi z różnych form opieki medycznej (zob. Bronsard i in., 2016; Levitt, 2009). Badania epidemiologiczne Renaty Modrzejewskiej i Jacka Bomby (2010) przeprowadzone na grupie uczniów II klasy szkoły średniej (17 lat) w dużych aglomeracjach miejskich pokazały, że dziewczęta dwukrotnie częściej zgłaszały objawy różnych zaburzeń psychicznych niż chłopcy (odpowiednio 41,2 i 22,7%). Najczęstszymi zaburzeniami w grupie dziewcząt, które ustalono za pomocą metod screeningowych, były objawy: depresyjne (33,6%), zaburzeń jedzenia (18,7%) i obsesyjno-kompulsyjne (5,4%). W grupie chłopców zaś objawy depresyjne wystąpiły u 22,7% uczniów, objawy zaburzeń jedzenia – u 7,3%, a objawy obsesyjno-kompulsyjne – u 3,4%. Różnice między dziewczętami a chłopcami w strukturze zaburzeń najwyraźniej zaznaczają się w przypadku deklarowanych zaburzeń jedzenia (relatywna częstość dwukrotnie większa u dziewcząt) oraz izolowanych objawów depresyjnych (o mniej więcej 10% częściej w grupie dziewcząt niż chłopców). 2.4.2. Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych i zachowania u młodzieży z placówek opiekuńczo-wychowawczych Na podstawie badań epidemiologicznych nad zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży trudno było jednoznacznie stwierdzić, czy częstość występowania zaburzeń psychicznych w populacji nastolatków przebywających w różnych placówkach opiekuńczo-wychowawczych, resocjalizacyjnych i socjoterapeutycznych (w literaturze anglojęzycznej nastolatkowie z Child Welfare System) różni się od obserwowanej w całej populacji. W świetle badań, potwierdzających istotny wpływ stanu zdrowia w okresie adolescencji na kondycję psychiczną w dorosłości, wiedza na ten temat jest konieczna do ustalenia adekwatnej do potrzeb młodych ludzi pomocy psychologicznej i psychoterapeutycznej (zob. Levitt, 2009). Na podstawie metaanalizy ośmiu badań przeprowadzonych na młodzieży wychowanej w placówkach opiekuńczo-wychowawczych i resocjalizacyjnych Guillaume Bronsard wraz z zespołem (2016) stwierdził, że co druga osoba (49%; CI 95% 43–54) spełniała kryteria zaburzenia psychicznego, czyli prawie cztery razy więcej niż w populacji ogólnej (13,4%). Około 27% wykazywało zaburzenia destrukcyjne (np. opozycyjno-buntownicze, kontroli zachowania), 11% – zespoły deficytu uwagi i nadpobudliwości psychoruchowej, 18% – zaburzenia lękowe, a 11% – depresyjne. Najniższą wartość występowania uzyskał zespół stresu pourazowego – 4%. Autorzy podkreślają, że szacunki zaburzeń psychicznych w tej grupie, różnią się w istotnym stopniu w zależności od użytych narzędzi czy procedury badania, np. wskaźniki zaburzeń lękowych wahają się od 4 do 32%. Wyjaśniając uwarunkowania tak istotnego wzrostu rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych w tej grupie dzieci i młodzieży, najczęściej wskazuje się na ich doświadczenia maltretowania, zaniedbania i opuszczenia, niestabilności sytuacji rodzinnej, w tym miejsca przebywania i zamieszkania. Podobne rezultaty uzyskano w polskich badaniach przeprowadzonych w placówkach opiekuńczo-wychowawczych w latach 2007–2011 na terenie Warszawy przez Witolda Pawliczuka (2011) wraz z zespołem. W grupie dzieci z domów dziecka odnotowano rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych na poziomie 52,4% (CI 95% 38,36–55,38) w momencie badania i 53,5% (CI 95% 42,72–59,78) w ciągu całego życia. Najczęściej występowały: uzależnienie od nikotyny – 32,3%, zaburzenia zachowania i opozycyjnobuntownicze – 13,4%, fobie specyficzne – 16,7%, ADHD – 10%, fobia społeczna – 5,7%, zaburzenia adaptacyjne z nastrojem depresyjnym – 5,6%, oraz zaburzenia stresu pourazowego – 5,6%. Jest to grupa dzieci i młodzieży, która wymaga problemy specjalistycznych psychiczne bez oddziaływań stosownego leczenia pogłębieniu w następnym okresie rozwojowym. PODSTAWOWE POJĘCIA DC:0-3 DSM-5 eksternalizacja – internalizacja zaburzeń epidemiologia faza fenomenologiczna faza nozologiczna faza taksonomiczna fazy tworzenia klasyfikacji ICD-10 ICF-CY jednostka kliniczna model idiograficzny zaburzeń psychicznych model nomotetyczny zaburzeń psychicznych normalność norma statystyczna norma społeczno-kulturowa terapeutycznych, a ich prawdopodobnie ulegną norma teoretyczna negatywne modele zdrowia psychicznego podejście eudajmonistyczne do zdrowia podejście hedonistyczne do zdrowia pozytywne modele zdrowia psychicznego psychologia pozytywna symptom syndrom współzachorowalność zaburzenia psychiczne i zachowania zdrowie psychiczne LITERATURA ZALECANA Cierpiałkowska, L., Sęk, H. (2016). Psychologia kliniczna i zdrowia a psychopatologia – wzajemne zależności. W: L. Cierpiałkowska, H. Sęk (red.), Psychologia kliniczna (s. 63–81). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. Kendall, P.C. (2004). Zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji, przeł. J. Kowalczewska. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. Namysłowska, I. (2012). Psychiatria dzieci i młodzieży. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Rozdział 3 Rozwój w okresie dzieciństwa i dorastania: środowisko rozwoju, zadania rozwojowe, nabywane kompetencje Anna Izabela Brzezińska 3.1. Wprowadzenie 3.2. Punkt wyjścia: podstawowe założenia 3.3. Zmiany globalne i lokalne jako konteksty analizy procesu rozwoju dzieci i młodzieży 3.3.1. „Czasy wielkich zmian” jako szansa i zagrożenie dla rozwoju dzieci i młodzieży 3.3.2. Konsekwencje transformacji społecznej dla rozwoju i młodzieży 3.3.3. Relacje międzypokoleniowe a rozwój dzieci i młodzieży dzieci 3.4. Warunki rozwoju dzieci i młodzieży: czynniki wsparcia i czynniki ryzyka 3.4.1. Organizacja środowiska fizycznego i społecznego 3.4.2. Zaspokojenie potrzeb uniwersalnych a przebieg procesu rozwoju 3.4.3. Zaspokojenie potrzeb specyficznych dla etapu rozwoju w okresie dzieciństwa i dorastania – wyzwania dla otoczenia społecznego 3.4.4. Zaspokojenie potrzeb indywidualnych – źródło czynników wsparcia i ryzyka w procesie rozwoju 3.5. Kamienie milowe w procesie rozwoju w okresie dzieciństwa i dorastania 3.5.1. Dzieciństwo i dorastanie w cyklu życia człowieka 3.5.2. Zadania rozwojowe dzieciństwa i dorastania 3.6. Użyteczność wiedzy o rozwoju człowieka 3.7. Podsumowanie Każdy etap życia ma własny czas, choć stanowi część większej całości i jest przez tę całość zabarwiany. Żaden etap nie jest ani lepszy, ani ważniejszy od pozostałych. Każdy ma swoje konieczne miejsce w całości biegu życia i każdy w tę całość wnosi swój indywidualny, specyficzny wkład. Daniel Levinson, 1986, s. 4. 3.1. Wprowadzenie Wszystkie pokolenia doświadczają dzisiaj mnogości, różnorodności i szybkości zmian wokół siebie. Życie w czasach „wielkich zmian” to zarówno szanse znalezienia właściwej dla siebie oferty działania, jak i liczne zagrożenia nie tylko dla aktualnego funkcjonowania osób, grup rodzinnych, szkolnych czy zawodowych i całych społeczności, lecz także dla budowanych planów na przyszłość. Dla pokoleń najmłodszych – dzieci, młodzieży i młodych dorosłych – jest to doświadczenie codzienne, wielość ofert, a szczególnie ich nadmiar i zmienność oraz niestabilność to rzeczywistość, w której żyją i zaspokajają swoje potrzeby od wczesnego okresu życia. Jednak dla pokoleń w wieku średnim i starszym, a więc dla ich rodziców, dziadków i nauczycieli, wielość ofert często oznacza nadmiar, z którym niełatwo sobie poradzić, a ich zmienność i niestabilność to źródło wielu niepokojów i trudności w codziennym funkcjonowaniu. Często oznacza to konieczność zmiany dotychczasowych nawyków działania oraz porzucenia starych umiejętności i opanowania nowych. Sytuacja ta rodzi dwa powiązane ze sobą problemy. Nierozpoznanie lub niewłaściwe rozpoznanie, a co za tym idzie – niezaspokojenie potrzeb dzieci i młodzieży, specyficznych dla każdego kolejnego etapu ich rozwoju, pociągają za sobą niedopasowanie oferty wychowawczej i edukacyjnej, a także ofert w zakresie diagnozy i pomocy psychologicznej do zadań rozwojowych, charakterystycznych dla etapu, na jakim znajduje się dane dziecko czy nastolatek. Tym samym zakłócają bieg procesu rozwoju i utrudniają realizację kolejnych zadań rozwojowych. Jest to więc podstawowy czynnik ryzyka. Z kolei trafne rozpoznanie tych potrzeb, rozumienie sensu stosowanych przez dziecko czy nastolatka sposobów ich zaspokajania oraz pomoc w ich zmianie, gdy są nieprawidłowe z punktu widzenia potrzeb dziecka/nastolatka bądź oczekiwań otoczenia (np. szkolnego) – a w przypadku tzw. indywidualnych potrzeb nawykowych (Obuchowski, 1983) sposoby ich zaspokajania są często patologiczne – pozwalają trafniej rozpoznać problemy dziecka, a także dostrzec ich możliwe przyczyny biologiczne, psychiczne bądź społeczne i ich interakcje. Wreszcie, pozwalają poszukiwać z jednej strony odpowiednich środków zaradczych, czyli podjąć działania profilaktyczne, kierowane bezpośrednio do dzieci i nastolatków albo do ich rodziców i nauczycieli (czyli pośrednio na dzieci i nastolatki), a z drugiej – udzielić pomocy doraźnej (interwencja w sytuacjach kryzysowych) bądź długofalowej, np. w postaci psychoterapii dziecka, rodziców, rodziny czy psychoedukacji rodziców bądź nauczycieli. Na ile osoby dorosłe w roli rodziców i dziadków, opiekunów, wychowawców i nauczycieli, a więc znajdujące się na różnych etapach dorosłości oraz zmagające się z własnymi zadaniami rozwojowymi, są w stanie dokonać decentracji w takim stopniu, aby uwolnić się od kontekstu swojego życia, w tym dzieciństwa i dorastania w czasach bardziej stabilnych i przewidywalnych niż świat ich dzieci, wnuków i uczniów? Czy osoby dorosłe, jako rodzice i dziadkowie, opiekunowie i nauczyciele, są gotowe i potrafią – czyli mają odpowiednią motywację, wiedzę i umiejętności – tworzyć swoim dzieciom i uczniom optymalne, ze względu na ich zmieniające się z wiekiem potrzeby, warunki rozwoju zarówno w środowisku fizycznym, jak i społecznym, nie tylko domowym, klasowym czy szkolnym, lecz także w przestrzeni publicznej i w rzeczywistości internetu? Celem tego oddziaływaniami rozdziału jest otoczenia, ukazanie wielorakich umożliwiającymi bądź powiązań nie między zaspokajanie podstawowych potrzeb dziecka i nastolatka, a przebiegiem i efektami rozwoju na kolejnych etapach dzieciństwa i dorastania, czyli od narodzin do około 20. roku życia, zatem do początków dorosłości. W tym krótkim, w stosunku do całości życia człowieka, etapie wydzielono kolejne podetapy ze względu na specyfikę środowiska rozwoju, podejmowane przez jednostkę zadania rozwojowe i osiągane w wyniku ich realizacji kompetencje. Rycina 3.1 pokazuje granice wiekowe pięciu kolejnych etapów rozwoju, czyli wczesnego, środkowego i późnego dzieciństwa oraz wczesnej i późnej adolescencji oraz podstawowe miejsca socjalizacji i edukacji. RYCINA 3.1. Etapy rozwoju, socjalizacji i edukacji w okresie dzieciństwa i dorastania Źródło: opracowanie własne. 3.2. Punkt wyjścia: podstawowe założenia Jako podstawę organizacji treści rozdziału przyjęto założenie, że przebieg procesu rozwoju i osiągnięcia rozwojowe to rezultat różnorodnych interakcji między jednostką a otoczeniem. Każdorazowa zmiana wymagań otoczenia fizycznego i społecznego tworzy nową sytuację psychologiczną, w której konieczne jest – aby sobie z nimi poradzić – opanowanie nowych kompetencji. Z kolei opanowanie nowych kompetencji powoduje zwrotnie spostrzeganie jednostki przez siebie i przez otoczenie jako bardziej kompetentnej niż wcześniej i zmianę wymagań oraz oczekiwań względem siebie (oczekiwania wewnętrzne) i względem niej (oczekiwania zewnętrzne). Z tej przyczyny punktem wyjścia wszystkich analiz i propozycji uczyniono: • ekologiczną koncepcję rozwoju Uriego Bronfenbrennera (1979, 1993; por. wykład opublikowany w 1976) – pozwala ona na opis i analizę bezpośredniego i pośredniego wpływu otoczenia fizycznego i społecznego na przebieg procesu rozwoju i sposób realizacji kolejnych zadań rozwojowych oraz na ich efekty; • teorię samodeterminacji Richarda M. Ryana i Edwarda L. Deciego (Ryan, 1995; Ryan i Deci, 2000, 2017) – umożliwia ona wyjaśnienie powiązań między oddziaływaniami jednostki poprzez wskazanie zaspokajania bądź na otoczenia a funkcjonowaniem pośredniczącą – kluczową niezaspokajania podstawowych – rolę (uniwersalnych) potrzeb psychicznych: więzi, kompetencji i autonomii; • teorię rozwoju psychospołecznego Erika H. Eriksona (1950; wyd. polskie 1997) – pozwala ona na analizę kolejnych etapów rozwoju w dzieciństwie i dorastaniu przez wskazanie z jednej strony na specyficzne potrzeby rozwojowe (czyli charakterystyczne dla danego etapu), związane z doświadczanym kryzysem rozwojowym, a z drugiej na określone „zapotrzebowanie” kierowane przez jednostkę ku otoczeniu, pozwalające te potrzeby zaspokoić, poza tym na wskazanie „globalnego” efektu rozwoju w postaci uzyskania określonej cechy charakteru (podstawowej cnoty według Eriksona); • dodatkowo teorię systemów dynamicznych (Fogel, 1990, 2006, 2011; Lewis, 2000; Thelen, 2005) – pozwala ona na opis i analizę wielopoziomowych i zmieniających się w czasie powiązań między elementami wszystkich subsystemów, tworzących razem megasystem „jednostka – środowisko fizyczne i społeczne”. Trzy pierwsze interakcyjnych, teorie, wybrane systemowych czy spośród niezwykle licznych teorii kontekstualnych, obecnych we współczesnej psychologii rozwoju (np.: Bee, 1998, wyd. polskie 2004; także Trempała, 2011), mieszczą się w grupie koncepcji kładących nacisk na wzajemne powiązania między rozwijającą się i aktywną w tym procesie jednostką a jej otoczeniem, w szczególności społecznym, w tym z osobami znaczącymi. Także czwarta teoria – systemów dynamicznych – należy do tej grupy, choć analizuje przede wszystkim formalne aspekty procesu rozwoju, a nie jego obszary czy „treści”. Rycina 3.2 prezentuje swoistą mapę, pozwalającą na opis dowolnej teorii rozwoju z punktu widzenia specyficznych dla niej pytań o naturę człowieka i relację między naturą a kulturą. Wybrane koncepcje, które stanowią podstawę analiz w tym rozdziale, mieszczą się w grupie teorii zakładających, że człowiek to istota twórcza, a poziom jego aktywności wyznaczany jest przez złożoną i zmieniającą się w czasie interakcję natury i kultury. RYCINA 3.2. Kryteria analiz koncepcji rozwoju Źródło: opracowanie własne. Rezultatem ogólnego założenia, że przebieg procesu rozwoju i osiągnięcia rozwojowe to rezultat różnorodnych interakcji między jednostką a jej otoczeniem są kolejne założenia szczegółowe: 1) Aktywność człowieka jest podstawowym źródłem jego rozwoju – tak wynika z teorii rozwoju, m.in. Lwa S. Wygotskiego, Erika H. Eriksona, Jeana Piageta, Richarda Lernera i wielu innych, zaliczanych do grupy koncepcji interakcyjnych, kontekstualnych czy systemowych (por. Bee, 1998; Crain, 1992); wynika to także z teorii systemów dynamicznych (np. Smith i Thelen, 2003; Thelen, 2005). 2) Poziom aktywności i jej ukierunkowanie zależą bezpośrednio od poziomu zaspokojenia trzech grup podstawowych potrzeb psychicznych: (a) uniwersalnych (Ryan i Deci, 2000, 2017; powszechnych według Obuchowskiego, 1983), (b) specyficznych dla etapu rozwoju (Erikson, 1950) i i (c) indywidualnych Ziółkowska, 2014), w – specjalnych tym nawykowych (Brzezińska, Jabłoński (Obuchowski, 1983). Niezaspokojone potrzeby to pobudki do działania, ale także powody czasem nagłej zmiany zainteresowań obiektami w otoczeniu, działaniami, ideami czy wartościami (Wygotski, 2002a). 3) Poziom zaspokojenia potrzeb uwarunkowany jest złożoną interakcją czynników biologicznych, wyznaczających poziom możliwości osoby (cechy i aktualny stan organizmu, w tym stan zdrowia i poziom sprawności w różnych obszarach), społecznych, określających standardy zachowania na kolejnych etapach życia (bezpośrednio formułowane i ukryte oczekiwania otoczenia społecznego oraz jakość relacji i interakcji z innymi) oraz psychicznych, określających kierunek i siłę dążenia ku wybranym celom (aspiracje i intencje działania, przekonania) (por. Schaffer, 1994b, 1994c). 4) Człowiek podejmuje aktywność, która zaspokaja jego potrzeby zawsze w określonych fizycznego i warunkach, oraz dostępność zatem społecznego, ofert w działania jakość tym oraz organizacji środowiska bogactwo, zróżnicowanie zapewnienie bezpieczeństwa (Hornowska, Brzezińska, Appelt i Kaliszewska-Czeremska, 2014), mają wpływ na to, w jaki sposób potrzeby te są zaspokajane, czyli jak bardzo zróżnicowana jest jego aktywność na różnych polach. Przy czym w przypadku środowiska rodzinnego i szkolnego szczególne znaczenie ma jego otwartość na otoczenie i dominujący styl socjalizacji oraz komunikacji (por. Bernstein, 1980). 5) Zasobność oraz poziom organizacji fizycznego i społecznego środowiska rozwoju zależą nie tylko od indywidualnych działań osób, grup i instytucji zaangażowanych we wspomaganie, edukację, opiekę czy dbałość o zdrowie dzieci i nastolatków, lecz także – w niektórych regionach w sposób krytyczny – od zasobności i sposobu organizacji życia w danym regionie i w lokalnej społeczności. 6) Znajomość globalnych trendów cywilizacyjnych, czyli megatrendów, pozwala na zrozumienie różnorodności przejawów i mechanizmów oddziaływania kultury globalnej na funkcjonowanie ludzi w okresie dzieciństwa, dorastania i dorosłości w różnych regionach, a to z kolei umożliwia identyfikację potencjalnych obszarów ryzyka dla przebiegu procesu rozwoju (por. prace na temat megatrendów i globalizacji Alvina i Heidi Tofflerów – Toffler, 1970, 1980; Toffler i Toffler, 1995, oraz grupy współpracującej z Johnem Naisbittem – Naisbitt, 1982; Naisbitt poziomów analizy i Aburdene, 1991; Naisbitt, Naisbitt i Philips, 2001). Rycina 3.3 przedstawia sekwencję czterech uwarunkowań i determinant procesu i efektów rozwoju. Pierwszy poziom to kontekst zmian cywilizacyjnych i kultury globalnej, drugi to organizacja środowiska lokalnego i kultur lokalnych, trzeci odnosi się do tego, co Urie Bronfenbrenner (1979; por. Bronfenbrenner i Crouter, 1983) określał jako siedlisko (setting), czyli do podstawowych środowisk socjalizacji domowego i pozadomowych, różnych w zależności od etapu rozwoju. – RYCINA 3.3. Poziomy i konteksty analizy procesu rozwoju i jego uwarunkowań Źródło: opracowanie własne. Pierwsze trzy obszary (na rycinie 3.3 oznaczone jako I, II i III) dotyczą otoczenia rozwijającej się osoby, czyli czynników zewnętrznych warunkujących: 1) w perspektywie krótkofalowej: zakres aktualizacji zasobów posiadanych przez dziecko/nastolatka odpowiednio do wyzwań, jakim podlega, i okoliczności, w jakich się znajduje obecnie, oraz stosowane sposoby zaspokajania i poziom zaspokojenia potrzeb; 2) w perspektywie średniofalowej: podejmowanie nowych zadań rozwojowych i sposób ich realizacji; 3) w perspektywie długofalowej: przebieg rozwoju i jakość osiągnięć rozwojowych opanowanych (opanowanie kompetencji) na nowych każdym bądź kolejnym modyfikacja etapie już dzieciństwa i dorastania. Czwarty obszar i czwarty poziom analizy dotyczą rozmaitych czynników podmiotowych, uwikłanych w procesy rozwojowe. Zgodnie z propozycją Marii Przetacznikowej (przyczynami) skutkowych rozwoju. właściwości (1973) można nazwać Są to pozostające dziecka je determinantami w związkach wpływające przyczynowo- bezpośrednio na sposób zaspokajania przez nie swoich potrzeb (uniwersalnych, specyficznych dla etapu rozwoju i indywidualnych) oraz charakterystyki podejmowanych działań zaspokajających te potrzeby. 3.3. Zmiany globalne i lokalne jako konteksty analizy procesu rozwoju dzieci i młodzieży 3.3.1. „Czasy wielkich zmian” jako szansa i zagrożenie dla rozwoju dzieci i młodzieży Liczne, szybkie i dynamiczne, a przez to coraz mniej przewidywalne, zmiany polityczne, ekonomiczne, demograficzne, społeczno-kulturowe i technologiczne, jakie dokonują się na całym świecie od ponad 40 lat (por. wnioski dotyczące megatrendów z analiz wykonywanych co 10 lat: Naisbitt, 1982; Naisbitt i Aburdene, 1991; Naisbitt i Philips, 2001), powodują wyraźny wzrost złożoności rzeczywistości społecznej, w której dorastają i wchodzą w dorosłość kolejne roczniki dzieci i młodzieży. Zmiany o charakterze globalnym i regionalnym mają istotny wpływ na szeroko rozumiane warunki ich życia w najbliższym dla nich, rodzinnym i szkolnym oraz lokalnym, środowisku, w tym na dostęp do opieki lekarskiej, dobrej jakości edukacji i ofert kulturowych. Oddziałują więc na to, w jak bardzo zróżnicowanym, dostępnym i bezpiecznym otoczeniu fizycznym oraz społeczno-kulturowym, także „sieciowym”, oraz w jaki sposób przebiega proces rozwoju, którego efektem u progu dorosłości jest określona postać tożsamości i ukształtowany styl życia. Zmiany te w coraz większym stopniu wyznaczają potrzeby i aspiracje oraz i młodzieży, w formy tym i ich zakres różnych motywację do rodzajów działań aktywności dzieci indywidualnych bądź wspólnotowych. Tabela 3.1 ukazuje cechy i konsekwencje współczesnego, podlegającego wielorakim transformacjom, środowiska rozwoju, przynajmniej potencjalnie dostępnego dzieciom i młodzieży, choć trzeba sobie zdawać sprawę z tego, że w czasach znaczących społecznych zmian wyraźne i liczne są wyspy stagnacji oraz obszarów względnie trwale wykluczonych, ograniczających szanse rozwoju najmłodszym pokoleniom (por. koncepcję traumy wielkiej zmiany i rodzaje traumy kulturowej według Piotra Sztompki, 2000). TABELA 3.1. Szanse i zagrożenia dla rozwoju dzieci i młodzieży w czasach transformacji ZAGROŻENIA DLA CECHY CZASÓW SZANSE DLA ROZWOJU ROZWOJU TRANSFORMACJI czynniki wsparcia ochraniające czynniki ryzyka konflikt ofert i facylitujące partycypację społeczną utrudniające potencjalny czynnik i kulturową i hamujące rozwoju partycypację indywidualnego społeczną i kulturową i społecznego • Zagubienie • Wielość, szybkość • Nowe, nieznane wcześniej pola w nadmiarze ofert i jednoczesność zmian eksploracji celów i sposobów działania, • Zagubienie w świecie wartości • Rozproszenie aktywności • Ryzyko nadmiernej • Duża, często chaotyczna relacji z innymi, własnych cech • Szerokie możliwości i niezrozumiała próbowania/testowania/eksperymentowania dynamika zmian z przedmiotami, ludźmi i relacjami • • Liczne, różnorodne okazje zdobywania koncentracji na Nieprzewidywalność nowej wiedzy i umiejętności oraz „korzystaniu z okazji” dalekich skutków zmian weryfikowania już posiadanych zasobów • Ryzyko • Bogactwo, • Uczenie się dokonywania instrumentalnego zróżnicowanie wyborów/podejmowania decyzji i doraźnego i dostępność ofert w sytuacjach trudnych (ograniczony czas, wykorzystywania dotyczących duża liczba ofert, presja społeczna), innych ludzi jako wartości/wizji/celów określania priorytetów oraz utrzymywania „środków” osiągania oraz programów/metod swojej linii działania swoich celów działań • Nabywanie elastyczności w myśleniu • Problemy • Nietrwałość, z ustalaniem wieloznaczność, priorytetów niedookreśloność i utrzymywaniem linii oraz konfliktowość ofert „multiproblemowego” swego działania • Mobilność ludzi • Ryzyko (bezpośrednia fizyczna niewywiązywania się ze zobowiązań oraz i pośrednia via internet) • Wzrost niekończenia zróżnicowania podejmowanych zadań kulturowego • Wiedza chaotyczna, powierzchowna • Liczne słabo ustrukturowane umiejętności dotyczącego wartości i wzorów życia (wielokulturowość) • Upadek autorytetów poznawczych i moralnych i działaniu • Uczenie się rozwiązywania konfliktów, myślenia „wielowymiarowego”, • Nabycie umiejętności życia w kontekście wieloznacznym, „rozmytym” • Ryzyko • Niejasna usztywnienia przekonań perspektywa przyszłości i działań (postawa pryncypialna) jako forma obrony przed nadmiarem • Ryzyko automarginalizacji i autowykluczenia jako forma radzenia sobie z „nieradzeniem sobie ze zmianami” • Nadmierna kontrola, restrykcyjność vs nadopiekuńczość Źródło: opracowanie własne. Konsekwencje eksplorowania nowych ofert działania i eksperymentowania z nimi zależą w dużej mierze od tego, jak zachowują się dorośli, szczególnie osoby znaczące, czyli przede wszystkim rodzice i nauczyciele. Nadmierna kontrola, restryktywność czy – przeciwnie – nadmierna opiekuńczość, a także wzmacnianie postawy receptywnej i traktowanie młodszych pokoleń głównie jako odbiorców mających się uczyć „od” starszych, czyli podtrzymywanie tradycyjnej kultury postfiguratywnej (Mead, 1970), to w dzisiejszym świecie poważne czynniki ryzyka dla przebiegu i efektów rozwoju na każdym etapie dzieciństwa i dorastania. Zmieniająca się świadomość przede wszystkim rodziców, opiekunów i nauczycieli, ale także psychologów, lekarzy i wszystkich innych osób zaangażowanych w opiekę, pomoc i edukację nie zawsze powoduje, że jakość oferty socjalizacyjnej i jakość relacji z dorosłymi zmieniają się tak, by sprzyjać rozwojowi najmłodszych pokoleń zgodnie z ich potrzebami z jednej strony, a z globalnymi trendami rozwoju w przyszłości wyzwaniami – z drugiej. społeczeństw i czekającymi Dla kontekstu transformacyjnego charakterystyczne są wielość, różnorodność i zmienność ofert, ogromna mobilność zarówno pojedynczych osób, jak i całych grup czy społeczności i na skutek tego gwałtowne poszerzanie pól eksploracji ofert, nie tylko odnoszących się do konkretnych działań, lecz także do systemów wartości (zob. Smykowski, 2016). W owej wielości, zwykle krótkotrwałych, ofert osoby nieprzywykłe do sytuacji dokonywania wyborów (Siciński, 2002) i z niskim poczuciem sprawstwa mogą się zagubić. Dotyczy to szczególnie pokolenia średniego i starszego, czyli rodziców i nauczycieli, socjalizowanego i edukowanego w warunkach niewyzwalających indywidualnej inicjatywy, a często ją wręcz blokujących. Badania pokazują wyraźnie, że dorośli, którzy lepiej sobie radzą w takich „szybkozmiennych” środowiskach, to osoby o konstruktywnie rozwiązanych kryzysach dziecięcych i adolescencyjnych (Smykowski, 2012, 2016), o tzw. osobowości autorskiej (Brygoła, 2016), o nawet krytycznych, ale pozytywnych postawach wobec zmian w otoczeniu i zjawiska globalizacji (Senejko i Łoś, 2016), z poczuciem punktualności występowania różnych zdarzeń w swoim życiu (Brzezińska, Kaczan i Rycielska, 2010), wreszcie o uformowanej tożsamości, zarówno osiągniętej, jak i nadanej (Brzezińska, 2017). Nadmiar i znaczne zróżnicowanie oraz krótkotrwałość ofert często są powodem trudności w podejmowaniu decyzji i dokonywaniu wyborów, a ciągle pojawiają się i są promowane nowe oferty, które wydają się atrakcyjniejsze umiejętności od poprzednich. podejmowania Przy decyzji i niewykształconej konieczności w dzieciństwie przystępowania do działania w warunkach nie do końca określonych, nadmiar ofert może powodować poczucie zagubienia w świecie różnych, często sprzecznych, wartości oraz idei i związanych z nimi propozycji działania. Zagubienie to może się przejawiać w podejmowaniu i rozpraszaniu aktywności na zbyt wielu polach, w nadmiernej koncentracji na „korzystaniu z okazji” i dokonywaniu wyboru bez refleksji nad jego możliwymi skutkami. Wreszcie, co także jest konsekwencją braku krytycznego namysłu, widać je w kształtowaniu się nieadaptacyjnych strategii radzenia sobie z nadmiarem lub nieprzewidywalnością zmian, takich jak opór wobec nich, zaprzeczanie im bądź różne fizyczne i symboliczne strategie ucieczkowe z sytuacji, gdy trzeba dokonać wyboru. Naturalnymi zatem cechami czasów transformacji są: skrócona perspektywa czasowa, skupianie się na teraźniejszości, budowanie doraźnych prognoz, brak długofalowego planowania, korzystanie z okazji i koncentracja działania na „tu i teraz”, czyli to wszystko, co w naturalny sposób jest charakterystyczne dla etapu dorastania w cyklu życia człowieka. Kontekst transformacyjny niesie ze sobą także zmianę znaczenia poszczególnych zasobów. To, co kiedyś było cenione, teraz traci na wartości i odwrotnie. Wysoce niegdyś cenione zasoby pozostają prawie bez znaczenia albo stają się oryginalnym, ale bez większego znaczenia społecznego, hobby, jak np. znajomość łaciny i greki; umiejętność ręcznego pisania, rysowania, majsterkowania; wyznaczania długości i szerokości geograficznej, orientowania się w terenie bez mapy (i bez GPS-a); umiejętność krytycznego i twórczego czytania, także map. Opanowanie umiejętności zróżnicowanego korzystania z nowoczesnych technologii informacyjno-komunikacyjnych staje się jednym z kluczowych warunków osiągania sukcesu życiowego, w tym zawodowego, a nawet warunkiem sine qua non kolejnych stopni awansu zawodowego. Zarówno zasoby indywidualne, jak i zasoby społeczności, w jakiej dziecko i nastolatek żyją, mogą ulec przekształceniu w indywidualny „kapitał” osobisty, który można potem inwestować w podejmowanie i realizację nawet ryzykownych ofert. Warunkiem jest przynajmniej częściowa zgodność tych zasobów z aktualnymi regułami funkcjonowania systemu rodzinnego, szkolnego, instytucji lokalnych czy w przestrzeni internetowej, a więc zgodność, a (Smykowski, przynajmniej niesprzeczność 2016, Dlatego 2019). dla z części regułami systemowymi społeczeństwa sytuacja transformacji to szansa na dynamiczny rozwój i wielkie sukcesy (również finansowe), a dla innej, znacznie większej części wiąże się ona ze wzrostem poczucia zagrożenia i może być powodem jej marginalizacji i automarginalizacji czy nawet wykluczania i autowykluczania z wielu sfer życia publicznego (por. Brzezińska i Zwolińska, 2010). 3.3.2. Konsekwencje transformacji społecznej dla rozwoju dzieci i młodzieży Obserwowane dorosłości w może wielu być społeczeństwach jednym z odraczanie powodów coraz podejmowania większych ról trudności w uformowaniu względnie dojrzałego poczucia tożsamości (Kröger, 2007; Kröger i Marcia, 2011; por. Brzezińska i Cieciuch, 2016). Osiągnięcie zaś w miarę stabilnego poczucia tożsamości u progu dorosłości, decydującego o jakości startu w dorosłość, jest nie tylko jednym z najważniejszych zadań rozwojowych etapu dorastania, lecz także ukoronowaniem rozwoju w całym okresie życia od wczesnego dzieciństwa (Erikson, 1950). Młodzież odgrywa według Jeffreya J. Arnetta (2002) kluczową rolę w procesach globalizacji, ważniejszą niż dzieci, ponieważ wykazuje się już odpowiednim poziomem autonomii w podejmowaniu decyzji i coraz więcej doświadczeń zdobywa poza środowiskiem rodzinnym i poza granicami wyznaczonymi przez rodziców. Jest to także większa rola niż w przypadku dorosłych, od adolescentów bowiem nie oczekuje się jeszcze określenia przebiegu ścieżki swego życia, a poza tym nie mając w pełni ukształtowanych „dorosłych” zachowań i nawyków postępowania w różnych sytuacjach, są oni w naturalny sposób otwarci na to, co nowe i niezwykłe. Inną cechą charakterystyczną bardziej dla etapu dorastania niż dzieciństwa i dorosłości jest silne zainteresowanie nowymi technologiami informacyjno- komunikacyjnymi, w tym nowymi mediami, a jak pisze Alice Schlegel (2001), globalne media to „stopa w drzwiach”, otwierających kolejne możliwości zmiany przekonań i zachowania. Zauważane już od dawna coraz wyraźniej zmiany przebiegu i efektów procesu formowania się tożsamości są według Arnetta (2002) główną psychologiczną konsekwencją globalizacji. Zmiany te to efekt kontaktu i wzajemnego przenikania się różnych kultur, przede wszystkim kultur lokalnych z kulturą globalną, ale także kultur charakterystycznych dla młodszego i starszego pokolenia. Arnett wyróżnia cztery rodzaje konsekwencji powiązania procesów globalizacji z procesami formowania się tożsamości. Po pierwsze, coraz więcej młodych ludzi cechuje się tożsamością „podwójną” (bądź wieloraką), czyli dwukulturową (bądź wielokulturową). Jest to efekt otwarcia na świat, zwiększonej mobilności i eksplorowania różnych obszarów kulturowych, gromadzenia dalece zróżnicowanych doświadczeń i zakorzeniania części swej tożsamości w kulturze lokalnej, w której się wyrastało, a części w kulturze globalnej, w której się z powodzeniem eksperymentowało i z którą czuje się więź. Po drugie, rośnie liczba osób o tożsamości rozproszonej (pomieszanej). Według Arnetta dotyczy to głównie adolescentów spoza kultury świata zachodniego. Jest to skutek zmian, jakim kultury lokalne podlegają pod wpływem nacisków kultury globalnej. W rezultacie dorastający w nich młodzi ludzie nie mają poczucia zakorzenienia ani w swojej macierzystej kulturze lokalnej, bo ta ulega erozji i często bywa publicznie deprecjonowana, ani w kulturze globalnej, którą zbyt mało znają i która w niewielkim stopniu podlega ich własnej eksploracji. Poczucie zagubienia wśród czasami mocno sprzecznych ofert owocuje poczuciem „tożsamościowego zamętu”. Po trzecie, w każdej kulturze coraz częściej pojawiają się osoby, które same chcą wybierać i tworzyć, razem z osobami podobnymi do siebie, własną kulturę jako ważny dla nich układ odniesienia (self-selected cultures – tamże, s. 777) w procesie formowania swej tożsamości, „nieskażony” wartościami ani kultury globalnej, ani lokalnej. Można powiedzieć, że z punktu widzenia dominującej w otoczeniu kultury są to nie tyle buntownicy, ile osoby o tożsamości negatywnej. Po czwarte, zauważa się znaczące przesunięcie w czasie z wieku 10–18 lat na okres wczesnej dorosłości (18–25 lat) procesów eksplorowania w dwóch obszarach – związków preintymnych i intymnych oraz podejmowania pracy i traktowania jej jako zobowiązania dłuższego niż chwilowe. To w konsekwencji przesuwa w czasie podejmowanie decyzji i przyjmowanie zobowiązań, a więc opóźnia proces formowania się dojrzałej postaci tożsamości. Koniec adolescencji owocowałby w tym przypadku powstaniem tożsamości moratoryjnej. Jak wykazali Maria das Dores Guerreiro i Pedro Abrantes (2004), praca zawodowa to często przepustka do podjęcia innych ról okresu dorosłości, takich jak opuszczenie domu rodzinnego, założenie rodziny i posiadanie dziecka (zob. też Nurmi, Poole i Seginer, 1995; por. CzerwińskaJasiewicz, 2005). Z tego punktu widzenia można traktować wszystkie kompetencje psychospołeczne, ukształtowane w okresie dzieciństwa i dorastania, jako osobisty kapitał jednostki, w dużym stopniu determinujący u progu dorosłości jej otwartość i gotowość do aktywnego eksplorowania, podejmowania decyzji i uczestniczenia w realizacji ofert otoczenia bądź także ich tworzenia samodzielnie i we współpracy z innymi. 3.3.3. Relacje międzypokoleniowe a rozwój dzieci i młodzieży Z powodu szybkiego tempa zmian wzrasta ryzyko braku porozumienia między pokoleniami i wewnątrz każdego pokolenia, co stanowi poważny czynnik ryzyka z punktu widzenia zaspokajania potrzeb najmłodszych generacji. Pojawiają się – naturalne w warunkach transformacji i rozwarstwiania się dotychczas dość jednolitego społeczeństwa – trudności w uwspólnianiu znaczeń, co widać np. w języku używanym przez poszczególne pokolenia, przy czym różnica nie dotyczy jedynie słownictwa, składni czy stosowania form grzecznościowych. Częstsze niż kiedyś wyjazdy dzieci, młodzieży i młodych dorosłych za granicę w celach edukacyjnych czy rekreacyjnych, dobra znajomość języków obcych, nawiązywanie i podtrzymywanie kontaktów via internet – to wszystko wzbogaca z pewnością tych, którzy z tego korzystają, ale może jednocześnie osłabiać więzi z rówieśnikami (więzi wewnątrzpokoleniowe), którzy do środków tych dostępu nie mają z powodów finansowych, braku odpowiednich umiejętności, wiedzy, ale także lęku przed nowym. Może to być także czynnik znacznie osłabiający więzi międzypokoleniowe i powodujący mentalne oddalanie się od siebie pokolenia dzieci i młodzieży od pokolenia dorosłych. Dla czasów transformacji charakterystyczne są upadek dawnych autorytetów, poddanie ich ostrej weryfikacji, a nawet jawnie manifestowane w przestrzeni publicznej ich lekceważenie. Następuje odrzucenie tradycji, traktowanej jako źródło wiedzy o świecie i wzorów postępowania czy osądu moralnego. Taka detradycjonalizacja wydaje się z jednej strony koniecznością, gdyż w sytuacji transformacji trzymanie się tradycyjnych układów odniesienia, wartości, norm i pojęć, pozwalających kategoryzować, a przez to porządkować i lepiej rozumieć spostrzeganą rzeczywistość, może stanowić przeszkodę w procesie adaptacji w nowych warunkach, z drugiej jednak strony rodzi chaos, który wzmacnia poczucie niepewności i zagrożenia zarówno u osób starszych, jak i – z zupełnie innych powodów – u młodszych. TABELA 3.2. Relacje międzypokoleniowe a funkcjonowanie w okresie dzieciństwa i dorastania Relacja Skutki dla partycypacji społecznej międzypokoleniowa i kulturowej Orientacja • Obszary i formy aktywności Skutki dla formowania się tożsamości • Większość treści temporalna: na indywidualnej i społecznej tożsamościowych zostaje przejęta przeszłość wyznaczane przez otoczenie – przez od otoczenia w postaci gotowej, (retrospektywna) osoby znaczące dla dziecka głównie od osób znaczących Dominacja kultury i nastolatka (rodziców, dziadków, i uznanych za autorytet w jakiejś i reguł nauczycieli, trenerów) dziedzinie bądź za autorytet funkcjonowania • Znacznie ograniczone obszary moralny pokolenia starszego samodzielnej eksploracji • Tożsamość kształtuje się pod POSTFIGURATYWNOŚĆ dziecka/nastolatka, co powoduje, że wpływem nacisków oraz starsi → młodsi otoczenie fizyczne i środowisko oczekiwań otoczenia społeczne są mało zróżnicowane pod • Silna kontrola zewnętrzna względem ofert działania, szczególnie utrudnia dokonywanie wyborów, nowych w danym otoczeniu podejmowanie decyzji • Ubogie i mało zróżnicowane i kształtowanie się oferty ideologiczne (dotyczące odpowiedzialności za własne różnych systemów wartości) zachowania • Reguły zachowania w różnych • Tożsamość formuje się okolicznościach określone przez w postaci zamkniętej, o sztywnych dorosłych, a odstępstwa od nich granicach, homogenicznym karane i dobrze uporządkowanym • Silna kontrola zewnętrzna doświadczeniu → tożsamość nadana Orientacja • Obszary i formy aktywności • Część tożsamości zostaje temporalna: na indywidualnej i społecznej przejęta od starszego pokolenia teraźniejszość („tu wyznaczane są razem przez w postaci gotowej, zgodnej i teraz”) dziecko/nastolatka oraz osoby z uznawanymi przez nie Współistnienie znaczące dla niego wartościami i z istniejącymi • Reguły zachowania w różnych od dawna, utrwalonymi tradycją funkcjonowania sytuacjach domowych, szkolnych zasadami i wzorami zachowania pokolenia starszego i publicznych oraz w różnych i młodszego okolicznościach są wytworzona indywidualnie jako kofiguratywność z dzieckiem/nastolatkiem skutek intensywnej eksploracji starsi ↔ młodsi negocjowane, a te wprowadzane otoczenia oraz dyrektywnie są uzasadniane eksperymentowania ze sobą kultury i reguł • Dziecko jest zachęcane do aktywnego kontaktu z nowymi ofertami i eksplorowania ich • Część tożsamości zostaje i swoimi relacjami z otoczeniem • Jeżeli treści przejęte od innych przeważają nad wytworzonymi • Dorośli dostosowują swój styl wychowania, w tym wymagania i udzielane wsparcie, do okoliczności przez siebie, kształtuje się → tożsamość nadana • Jeśli intensywne były procesy zewnętrznych, rodzaju zadania eksploracji, tożsamość formuje się i możliwości dziecka/nastolatka w postaci otwartej, o elastycznych w danym momencie rozwoju granicach, bogatym • Dążenie dorosłych do przejęcia i zróżnicowanym, dobrze przez dziecko/nastolatka kontroli nad uporządkowanym doświadczeniu własnym zachowaniem (wzmacnianie → tożsamość osiągnięta samokontroli) Orientacja • Obszary i formy aktywności • Większość treści temporalna: na indywidualnej wyznaczane są przez tożsamościowych to skutek przyszłość samo dziecko / samego nastolatka, intensywnej własnej aktywności – (prospektywna) często w opozycji do oczekiwań osób eksplorowania, Dominacja kultury znaczących (rodziców, nauczycieli, eksperymentowania, także i reguł dziadków) lub bez ich wiedzy bądź podejmowania licznych funkcjonowania przyzwolenia i różnorodnych zachowań pokolenia młodszego • Liczne i zróżnicowane obszary ryzykownych PREFIGURATYWNOŚĆ samodzielnej eksploracji młodsi → starsi i eksperymentowania źródła wiedzy ani nowych dziecka/nastolatka umiejętności, rzadko są • Dziecko/nastolatek staje się nośnikiem nowej wiedzy, nowych umiejętności • Reguły zachowania w różnych • Dorośli nie stanowią ważnego autorytetami moralnymi • Procesy eksploracyjne przeważają nad procesami dokonywania wyboru, czego okolicznościach są określone przez efektem jest odraczanie w czasie dziecko/nastolatka, często na podejmowania względnie podobieństwo zachowań rówieśników trwałych zobowiązań i unikanie lub zgodnie z dominującą modą, angażowania się w ich realizację trendami globalnymi • Kontrola zewnętrzna jest mało • Kształtuje się tożsamość o słabych granicach, bogatym skuteczna, a brak silnego i zróżnicowanym, ale słabo emocjonalnego związku z osobami uporządkowanym doświadczeniu znaczącymi skutkuje słabą kontrolą • Tożsamość jest amorficzna wewnętrzną własnego zachowania (rozproszona) lub częściowo ukształtowana („zawieszona”) → tożsamość moratoryjna Źródło: opracowanie własne na podstawie Mead, 1970; oraz Erikson, 1964, 1968; Kröger, 1995; por. Brzezińska, 2000. Margaret Mead (1970, wyd. polskie 1978) w swej koncepcji trzech rodzajów kultur zwraca uwagę na specyficzny stosunek różnych pokoleń do czasu i wiąże go ze sposobem organizacji życia społecznego i relacjami międzypokoleniowymi, w szczególności ze stosunkiem do pokolenia najmłodszego (tab. 3.2). 1) W kulturze postfiguratywnej, gloryfikującej przeszłość i traktującej najstarsze pokolenie jako nośnik wartości i wzorów życia z misją ich kontynuowania poprzez transmisję kolejnym pokoleniom, dominują osoby o tożsamości przejętej (nadawanej) z otoczenia. 2) W kulturze kofiguratywnej, skupionej na teraźniejszości i nastawionej na wymianę zasobów między pokoleniami młodszymi i starszymi, na poszukiwanie wspólnych pól aktywności i współpracy, powstają warunki sprzyjające procesowi samodzielnego konstruowania (osiągania) swojej tożsamości. 3) W kulturze prefiguratywnej, w której „figurą” jest przyszłość, dominują najmłodsze pokolenia – to one, jako najbardziej mobilne fizycznie (a dziś także internetowo), najszybciej stają się nośnikami zmian i w konsekwencji coraz częściej pełnią funkcję nauczycieli wobec pokoleń w wieku średnim i starszym. W tym trzecim przypadku rodzice i nauczyciele jako uczniowie swoich dzieci i swoich uczniów, często zagubieni w coraz szybciej zmieniającym się świecie, przestają odgrywać rolę stabilizatora w procesie poszukiwania i konstruowania przez nich swej tożsamości. Szybko zmieniające się otoczenie i brak jasnych granic oraz wsparcia z ich strony powodują, że tożsamość młodych ludzi długo pozostaje w stanie rozproszenia albo zatrzymuje się w procesie rozwoju w fazie moratorium. Od innej strony relacje między pokoleniami dzieci i młodzieży, jak również pokoleniami dorosłych ujmuje koncepcja czterech typów partycypacji społecznej autorstwa niemieckich psychologów i socjologów (Reinders, Bergs-Winkels, Butz i Claßen, 2001; Reinders, 2006), w Polsce spopularyzowana przez Edytę Mianowską (2008; por. badania Rękosiewicz, 2012, 2016). Traktuje ona etap dorastania albo jako nastawiony na „tu i teraz”, albo jako nastawiony na przejście do dorosłości. Nastawienie to wyznaczane jest przez rodzaj dominującej orientacji życiowej, ukierunkowującej decyzje życiowe i podejmowane w ich efekcie działania, nieodłącznie związanej z orientacją temporalną (blok rozszerzający 3.1). Są to: orientacja moratoryjna z towarzyszącą jej orientacją temporalną teraźniejszościową oraz orientacja tranzytywna z orientacją temporalną przyszłościową, prospektywną (por. badania nad orientacją temporalną nastolatków – Alipieva, 2015). Analiza założeń koncepcji partycypacji społecznej wskazuje na jej wielkie podobieństwo do modelu akulturacji, odnoszącego się do relacji kultury rodzimej i „przybywającej do niej” kultury obcej, autorstwa kanadyjskiego psychologa Johna Berry’ego (Berry, Poortinga, Segall i Dasen, 2002; por. Boski, 2009). Jak podkreślał sam Berry (1997; 2001), w analizy kontaktu migrantów z krajem osiedlenia uwikłane są zawsze dwie równie ważne kwestie. Pierwsza to utrzymanie tożsamości własnej grupy, a druga to relacje społeczne tej grupy z jej nowym społecznym otoczeniem. Przecięcie się tych dwóch problemów tworzy przestrzeń międzykulturową, w której członkowie obu grup – starej i nowej – z jednej strony kształtują swoje wzajemne relacje, a z drugiej określają własne granice i umacniają swą tożsamość. Można zatem potraktować świat dorosłych jako kulturę większości, a „przybywające” do tego świata kolejne pokolenie nastolatków – jako kulturę mniejszości. Świat dorosłych ma swoje reguły (według Pawła Boskiego: swoje praktyki i politykę postępowania), a świat adolescentów i młodych dorosłych – swoje (według Boskiego: własne preferencje, które pragną realizować). Z tej perspektywy silną orientację moratoryjną dorastającego pokolenia można potraktować jako wyraz chęci pozostania w świecie swoich „adolescencyjnych” reguł, a silną orientację tranzytywną – jako wyraz dążenia do poznania i zasymilowania reguł świata dorosłych. BLOK ROZSZERZAJĄCY 3.1. Orientacja temporalna Orientacja temporalna odzwierciedla nastawienie człowieka do czasu, koncentrację na jego określonych perspektywach i wymiarach oraz powiązaną z tym organizację własnego działania. Według Czesława Nosala i Beaty Bajcar (2004, s. 50) orientacje temporalne oznaczają globalne reprezentowanie czasu w umyśle (przeszłość, teraźniejszość, przyszłość) oraz struktury czynności ukierunkowanych podmiotu. Istotą orientacji jest zatem związek czasu z działaniem (zachowaniem). Analiza wyników badań (np. Nosal i Bajcar, 2004; Tuchowska, 2007; Zimbardo, Boyd, 2009; Brzezińska, Kaczan i Rycielska, 2010) pokazuje, iż jakość funkcjonowania człowieka oraz jego aktualne samopoczucie w znacznym stopniu zależą od tego, która z orientacji temporalnych dominuje. U osób na etapie dorastania dominuje orientacja teraźniejszościowa czyli ukierunkowanie na doświadczanie tego, co dzieje się tu i teraz. Osoby takie (por. Keough, Zimbardo, Boyd, 1999) nie ulegają ani wpływom przeszłych zmartwień ani obaw o przyszłość, ale zwykle nie są też w stanie odroczyć gratyfikacji i stworzyć planu osiągnięcia celów adekwatnych wobec własnych potrzeb i zamierzeń. Ponadto trudno je przekonać, że niektóre ich obecne zachowania, choć przynoszą satysfakcję mogą prowadzić do negatywnych skutków w przyszłości (niektóre zachowania seksualne, nadmierna aktywność fizyczna, specjalne diety). Wraz z wkraczaniem w kolejne lata dorosłości i osiąganiem psychicznej dojrzałości coraz silniejsza staje się orientacja przyszłościowa. Tacy dorośli potrafią wyznaczać rozmaite cele oraz planować długofalowe strategie działania, ponadto są w stanie powstrzymywać się od działań ryzykownych, ponieważ potrafią przewidywać ich potencjalne negatywne konsekwencje. Zarazem jednak zwykle zaniedbują swoje relacje społeczne. Zatem orientacja temporalna wiąże się nierozerwalnie z obiektywnie mierzoną jakością życia i poczuciem satysfakcji życiowej. Wpływa bowiem głównie na wybór celów i priorytetów życiowych (Ryff i Singer, 2004), co zwrotnie inicjuje, ukierunkowuje i podtrzymuje aktywność życiową w różnych obszarach. Można więc założyć, że ma równie istotny wpływ na przebieg i efekty rozwoju we wszystkich etapach życia, szczególnie na przełomie dorastania i wczesnej dorosłości. Rycina 3.4 opracowana na podstawie oryginalnej koncepcji akulturacji Berry’ego, pokazuje cztery różne strategie radzenia sobie przez społeczność dorosłych z nadchodzącym pokoleniem młodzieży. Strategie stosowane przez starsze pokolenia względem młodszych, a w szczególności względem pokolenia wkraczającego w dorosłość to: 1) segregacja pokoleń; 2) budowanie wspólnoty pokoleń; 3) wykluczanie młodszego pokolenia; 4) wchłanianie młodszego pokolenia. W zależności od rodzaju oferty pokolenia starszego młodsze pokolenia budują swoje strategie działania, czyli odpowiednio strategię: 1) separacji od starszego pokolenia; 2) integracji ze starszym pokoleniem; 3) marginalizacji starszego pokolenia bądź automarginalizacji; 4) asymilacji wartości, stylów życia i przekonań starszego pokolenia. Strategie te są wypadkową natężenia dwóch orientacji życiowych – moratoryjnej i tranzytywnej (Reinders i Butz, 2001) i wyrażają stosunek jednocześnie do swojej grupy wiekowej (swojego etapu życia, czyli dorastania) i do kolejnej grupy wiekowej – osób dorosłych i etapu dorosłości. RYCINA 3.4. Typy partycypacji społecznej a relacje międzypokoleniowe Źródło: opracowanie własne na podstawie: Berry, Poortinga, Segall i Dasen, 2002; Boski, 2009; Reinders i Butz, 2001; zmodyfikowany schemat z pracy Brzezińska, 2017, s. 97. 3.4. Warunki rozwoju dzieci i młodzieży: czynniki wsparcia i czynniki ryzyka 3.4.1. Organizacja środowiska fizycznego i społecznego Rozwijająca się intensywnie i wkraczająca w coraz więcej obszarów badawczych w psychologii rozwoju koncepcja systemów dynamicznych wnosi nową perspektywę do analizy procesu rozwoju i jego uwarunkowań. W ramach tej koncepcji (blok rozszerzający 3.2) możliwy jest nie tylko opis, lecz także wyjaśnienie przebiegu procesów rozwoju w różnych obszarach i ich uwarunkowań dzięki jednoczesnemu analizowaniu wszystkich relacji i traktowaniu ich powiązań i całego układu, jaki tworzą, jako złożonego, wielopoziomowego systemu dynamicznego, czyli nieustannie zmieniającego się, bo otwartego na zewnętrzne wpływy, ale jednocześnie zachowującego swoją spójność. W skład systemu osoba–otoczenie wchodzi szereg wzajemnie ze sobą powiązanych subsystemów, a w ich ramach zawiera się wiele wzajemnie ze sobą powiązanych elementów. Zastosowanie tego podejścia pozwala, po pierwsze, ujmować jednocześnie różne czynniki zaangażowane w rozwój, w tym mechanizmy fizjologiczne, czynniki poznawcze i emocjonalne, uwarunkowania środowiskowe, i po drugie, traktować je jako złożoną sieć elementów pozostających w ciągłej interakcji, których wzajemne relacje mogą się zmieniać w czasie (Bosma i Kunnen, 2001), także pod wpływem nowych okoliczności, np. w związku z utratą pracy przez rodziców i zmianami sytuacji ekonomicznej rodziny dziecka, na skutek procesów dojrzewania seksualnego czy w momencie zakończenia edukacji i przejścia z systemu edukacji na rynek pracy pod koniec etapu dorastania, ale także pod wpływem nagłych zdarzeń nienormatywnych (losowych) czy traumatycznych. BLOK ROZSZERZAJĄCY 3.2. Przedstawiciele stosowania koncepcji systemów dynamicznych w psychologii rozwoju Najznamienitsi badacze, o różnym rodowodzie teoretycznym, wykorzystujący koncepcję systemów dynamicznych w psychologii rozwoju, to (za: Hollenstein, 2011): • Alan Fogel (1990, 2006, 2011) – jeden z pierwszych psychologów rozwojowych stosujących to podejście w badaniach przebiegu interakcji matek i niemowląt oraz ekspresji emocji przez niemowlęta; • Paul van Geert – badacz m.in. rozwoju językowego, emocjonalnego i społecznego dzieci (1994; por. zastosowanie analizy systemów dynamicznych w badaniach procesu formowania się tożsamości: Kunnen i Van Geert, 2012); • Marc Lewis (2000) – badacz rozwoju emocjonalnego i społecznego; • psychoanalityczka Esther Thelen (2005) i jej uczniowie (Smith i Thelen, 2003; Spencer i in., 2006). Prapoczątkiem systemowo-dynamicznego sposobu myślenia o rozwoju i jego licznych uwarunkowaniach było zastosowanie klasycznego już dziś podejścia systemowego (Bertalanffy, 1968) do stworzenia formalnych modeli rozwoju. Ludwig von Bertalanffy określił cztery cechy tzw. systemu otwartego: wymiana składników z otoczeniem, samoregulacja, utrzymywanie stanu stabilności przy zasilaniu w energię z zewnątrz oraz ekwifinalność, która oznacza, iż stan końcowy systemu otwartego może być osiągnięty z wielu stanów początkowych i w różny sposób (za: Wołoszyn, 1997, s. 136). W psychologii niezwykle twórczo „skonsumowano” koncepcję Bertalanffy’ego i w efekcie pojawiły się liczne teorie wskazujące na wielość i złożoność uwarunkowań procesu rozwoju i wykorzystujące podejście systemowo-dynamiczne do analizy związku natura–kultura. Przykładem mogą być: • transakcyjna teoria rozwoju Arnolda J. Sameroffa (1983); • koncepcja kontekstualizmu Rogera A. Dixona i Richarda M. Lernera (1988); • ekologiczna teoria rozwoju Urie Bronfenbrennera (1979, 1993); • teoria systemów rozwojowych Donalda H. Forda i Richarda M. Lernera (1992); • ujęcie epigenetyczne zaproponowane przez Gilberta Gottlieba (2007). Zanim w pełni uruchomią się mechanizmy zmiany i transformacji ulegnie cała struktura psychiczna (koncepcja Flavella, 1972; por. Smykowski, 2012) zawiadująca zachowaniem, czyli zanim ujawnią się skutki o dłuższej perspektywie czasowej w postaci zmiany przekonań i/lub zmiany zachowania, cały system psychiczny jednostki i system jej relacji z otoczeniem – tworząc jeden układ – już się zmieniają, podobnie jak zmienia się otoczenie zarówno fizyczne, jak i społeczne. Zatem, jak pisze Thelen (2005, s. 258), „każda interwencja [terapeutyczna, wychowawcza, edukacyjna – A.B.] oparta jest na założeniu i «obietnicy», iż działanie podjęte tu i teraz zaowocuje jakąś długofalową zmianą”. Bronfenbrenner (1979, 1993), twórca ekologicznej koncepcji rozwoju, ujmował środowisko wielopłaszczyznowo jako układ wzajemnie zależnych od siebie podsystemów, zagnieżdżonych jedne w drugich, czyli – jak obrazowo pisał – „mieszczących się jeden w drugim jak rosyjskie lalki-matrioszki” (1979, s. 3) i podkreślał kluczowe dla rozwoju znaczenie progresywnej, wzajemnej akomodacji pomiędzy aktywnym, rozwijającym się człowiekiem a zmieniającymi się właściwościami siedlisk, w których żyje; na przebieg tych procesów wpływają relacje, jakie zachodzą między różnymi siedliskami, oraz szerszy kontekst społeczny, w którym siedliska te są zanurzone (tamże, s. 21). Bronfenbrenner, analizując wpływ otoczenia z jednej strony na aktualne działania jednostki, a z drugiej na bieg jej rozwoju, podkreślał, że każdy człowiek w indywidualny dla siebie sposób spostrzega i interpretuje swoje otoczenie. To jest zawsze „jego rzeczywistość”, w której podejmuje różne działania, sam lub w interakcji z innymi osobami. Zatem każdy człowiek rozwija się w psychologicznym. innym Za „środowisku”, niezwykle czyli istotne, w zarówno innym z punktu kontekście widzenia planowania etapów diagnozy, jak i adresatów oraz form udzielania pomocy psychologicznej, należy uznać wyróżnienie przez tego autora dwóch rodzajów oddziaływań otoczenia na rozwijającą się jednostkę – bezpośrednich i pośrednich. Wpływy bezpośrednie otoczenia na człowieka związane są z tym, z kim i w jakie interakcje wchodzi w danym siedlisku (setting) swego życia, np. w rodzinie, przedszkolu, grupach rówieśniczych poza instytucjami edukacyjnymi (np. w drużynie harcerskiej czy zespole sportowym). Wpływy bezpośrednie wiążą się z nawiązywanymi relacjami, interakcjami, przeżyciami w ich trakcie i gromadzonymi doświadczeniami osobistymi. Dotyczy to wszystkich osób pozostających ze sobą w interakcji w tym samym czasie i w tym samym miejscu. Wpływy bezpośrednie zakładają więc fizyczny kontakt ludzi ze sobą i z różnymi elementami otoczenia fizycznego, w tym ze znajdującymi się w tym samym miejscu innymi osobami. W tym znaczeniu nie tylko rodzice i nauczyciele wpływają na zachowanie oraz rozwój dzieci i nastolatków. Także one wpływają na funkcjonowanie dorosłych w trakcie aktualnych interakcji z nimi (perspektywa krótkofalowa; por. koncepcję dwupodmiotowości interakcji dorosły–dziecko – Babska i Shugar, 1986), na ich funkcjonowanie w innych sytuacjach (perspektywa średniofalowa – np. na ich zachowanie w miejscu pracy, kontakty ze znajomymi), a w dalszej perspektywie – na sposób realizacji zadań rozwojowych kolejnych etapów dorosłości, czyli na przebieg ich rozwoju. Na wpływy bezpośrednie, jakim podlegają rozwijające się dzieci i nastolatki (por. poziom mikrosystemu na ryc. 3.5) można spojrzeć z punktu widzenia propozycji Marca Bornsteina (1995b). Analiza zachowania matek w interakcjach z niemowlętami pozwoliła mu na wyróżnienie dwóch rodzajów interakcji – społecznych i dydaktycznych. Te pierwsze skupiają się na nawiązywaniu i podtrzymywaniu kontaktu wewnątrz diady matka–dziecko, spowodowaniu zaangażowania dziecka w wymianę i jego podtrzymaniu, a w dalszej perspektywie na zachęcaniu dziecka do nawiązywania kontaktu z innymi ludźmi i podtrzymywania go. Te drugie zaś kierują uwagę dziecka na znajdujące się w otoczeniu przedmioty i zachęcają do manipulowania nimi. Można więc powiedzieć, że interakcje społeczne to „społeczne oferty”, w których głównym „obiektem” zainteresowania dziecka jest inna osoba. Dotyczą bowiem budowania więzi, podtrzymywania bliskości i przygotowują dziecko do funkcjonowania w otoczeniu społecznym na zasadzie współdziałania z innymi. Natomiast interakcje dydaktyczne odnoszą się do „ofert fizycznych”, których „obiektem” są przedmioty fizyczne (takimi przedmiotami są także ciało dziecka i ciała innych osób), bo przygotowują do efektywnego funkcjonowania w środowisku fizycznym poprzez zachęcanie do wchodzenia w przedmiotami i aktywny – w „działacza” instrumentalnego, roli poprzez zgodnego z manipulację (a nie własnymi – kontakt jedynie z różnymi obserwatora) zamierzeniami, korzystania z przedmiotów znajdujących się w otoczeniu (por. wyniki badań Bornsteina i jego zespołu: Bornstein, 1995a). W każdym otoczeniu jednak w tym samym czasie w różnych siedliskach zachodzą rozmaite zdarzenia i sytuacje, w których jednostka bezpośrednio aktywnie nie uczestniczy, nawet nie jest w nich obecna jako obserwator, a jednak zdarzenia te mają czasami bardzo duży wpływ na jej funkcjonowanie. Taki pośredni wpływ realizuje się dwiema drogami. Pierwsza droga to przekaz (transmisja) opisu oraz ocen tych zdarzeń i sytuacji przez ludzi – pośredników, którzy w nich uczestniczyli aktywnie (jako „aktorzy”) bądź tylko jako obserwatorzy, świadkowie. Dzięki temu mechanizmowi dziecko „zna” np. kolegów swego starszego brata, których nigdy nie widziało, bądź miejsce pracy i współpracowników swoich rodziców. Druga ścieżka oddziaływania pośredniego występuje wtedy, gdy zdarzenia w jakimś siedlisku (np. strzelanina w szkole) mają swoje konsekwencje dla działania zarówno samej jednostki, jak i powiązanych z nią ludzi w innych siedliskach (np. szkolenia rodziców w ich miejscu pracy i dzieci w szkole na temat tego, jak sobie radzić w takich niespodziewanych i ekstremalnie niebezpiecznych sytuacjach), zatem to, co dzieje się w jednych siedliskach, wpływa na to, co – po pewnym czasie – dzieje się w innych. RYCINA 3.5. Cztery konteksty analizy rozwoju w okresie dzieciństwa i dorastania Źródło: opracowanie własne na podstawie Bronfenbrenner, 1979; Bronfenbrenner i Crouter, 1983; Côté , 1996. Ani dzieci, ani nastolatki, podobnie jak wielu dorosłych, nie mają bezpośredniego wpływu na większość wydarzeń i zmian dokonujących się na poziomie lokalnym, a tym bardziej na wydarzenia i zmiany o charakterze globalnym, a jednak tym zmianom podlegają i są swoistymi „uczestnikami” i beneficjentami Bronfenbrennera, albo ofiarami można tych powiedzieć wydarzeń. (zob. Korzystając ryc. 3.5), że z sugestii pośrednie oddziaływania makrosystemu i egzosystemu na jakość warunków życia i rozwoju widoczne są przede wszystkim w regulacjach prawnych i modyfikowaniu warunków życia ludzi. Natomiast wydarzenia i zmiany z poziomu mezosystemu wpływają na rozwój różnych pokoleń głównie za pośrednictwem mediów, a na poziomie mikrosystemu owymi pośrednikami są ludzie, z którymi dzieci i młodzież wchodzą w bezpośrednie interakcje fizyczne bądź via internet. Jednocześnie wszystkie siedliska mają swoją historię – i te, w których osoba na danym etapie życia uczestniczy, i te, w których nie uczestniczy. Historia to ogół znaczących sytuacji i zdarzeń, które ukształtowały aktualny sposób funkcjonowania danego siedliska i jego relacji z innymi siedliskami. Historia ta w postaci przekazu pośredniego (osobiste zapiski, listy, rachunki, kartki pocztowe, fotografie, filmy, pamiętniki, opracowania kronikarzy i historyków) czy bezpośredniego (ustnego) przekazywana jest aktualnym uczestnikom danego siedliska. To historia rodziny (poprzednich pokoleń), kamienicy, szkoły, miejsca pracy, wsi, regionu, jakiejś organizacji (np. harcerskiej czy sportowej) lub stowarzyszenia. W przypadku analizy historii siedlisk wyraźnie widać, na czym polega wpływ pośredni danego otoczenia na bieg rozwoju ludzi. To, co się zdarzyło, pozostawiło ślady nie tylko w pamięci ludzi. Historia zostawia też ślady materialne, niekiedy do dziś znaczące i wpływające na organizację życia i sposób funkcjonowania ludzi, w postaci np. wyglądu i aranżacji przestrzeni w budynkach użyteczności publicznej (przedszkoli i szkół, przychodni dla dzieci i szpitali, dworców kolejowych, kościołów zbudowanych przed wiekami i niezniszczonych w toku wojen, starych fabryk, teatrów), zawartości szkolnych i miejskich czy wiejskich bibliotek albo układu architektonicznego miejscowości. Te ślady materialne były kiedyś z jednej strony wynikiem posiadanej wiedzy i akceptowania określonych przekonań, ale z drugiej strony utrwalały te przekonania, przekazywane potem kolejnym pokoleniom. W ciągu następujących po sobie etapów dzieciństwa i dorastania dziecko wiele razy zmienia środowiska (siedliska), w których funkcjonuje, np. uczęszcza do żłobka, przedszkola i różnych szkół na kolejnych szczeblach edukacji; zmienia placówki edukacyjne w wyniku przeprowadzki do innej dzielnicy miasta czy na skutek rozwodu rodziców i zmiany miejsca zamieszkania bądź emigracji zarobkowej rodziców czy powrotu z zagranicy; funkcjonuje w swojej rodzinie, ale też w rodzinach kolegów czy znajomych rodziców; spędza wakacje w różnych miejscach z nowymi dla siebie rówieśnikami i dorosłymi; bierze udział w dodatkowych zajęciach edukacyjnych, sportowych czy artystycznych w rozmaitych instytucjach. We wszystkich tych siedliskach zajmuje różne pozycje społeczne, uczy się pełnienia nowych ról, wchodzi w inne niż wcześniej interakcje i podejmuje nowe działania. Takie zmiany otoczenia Bronfenbrenner (1979, s. 6) określa jako „przejścia/przesunięcia ekologiczne” (ecological transition/shift) i traktuje je jako kluczowe momenty w rozwoju. Badacze analizujący stabilność przebiegu trajektorii życiowych (np. Holden, 2010; przyczyniają Wethington, się do 2005) zauważyli, podtrzymywania że niektóre dotychczasowego zdarzenia biegu życia i stabilizują dotychczasową ścieżkę rozwoju, natomiast inne powodują gwałtowne zmiany nawet w postaci zupełnego przerwania lub odwrócenia tego biegu. Ten drugi rodzaj zdarzeń określili jako punkty zwrotne (blok rozszerzający 3.3). Wyróżnia się je spośród innych zdarzeń życiowych także z uwagi na ich znaczenie nie tylko dla poczucia jakości życia, lecz także dla obiektywnego stanu zdrowia (zob. Sutin, Costa Jr, Wethington i William, 2010). Punkty zwrotne są często związane z momentami przejścia do innego środowiska (do innego siedliska według terminologii Bronfenbrennera). Przykładem może być sytuacja, gdy dziecko po wypadku, w którym doznało wielu poważnych urazów, musi zmienić środowisko domowe na kilkumiesięczny pobyt w środowisku szpitalnym i w szpitalnej szkole. Także zdarzenia życiowe, które nie wiążą się ze zmianami dotychczasowego środowiska rozwoju, ale wywołują znaczące zmiany w aktualnym funkcjonowaniu i mają wpływ na zmianę biegu życia (ocenianą ex post), można nazwać punktami zwrotnymi. Są to wydarzenia pociągające za sobą wyraźną zmianę oczekiwań otoczenia, korektę własnych aspiracji czy radykalną zmianę stanu zdrowia i sprawności. Przykładem jest sytuacja pojawienia się nowego dziecka w rodzinie po kilku latach bycia jedynakiem przez dziecko starsze; śmierć dziadków, którzy do tej pory byli głównymi opiekunami dziecka intensywnie pracujących obojga rodziców; pojawienie się w klasie nowego ucznia, który w krótkim czasie zajmuje wysoką pozycję w grupie zajmowaną wcześniej przez innego. Sposób organizacji fizycznego środowiska życia, a w jego ramach środowiska społecznego i wychowawczego (domowego i pozadomowego), ma istotne znaczenie dla przebiegu i efektów procesu rozwoju na każdym etapie dzieciństwa i dorastania. Słowem kluczem dla oceny jakości środowiska zarówno fizycznego, jak i społecznego jest „oferta” (affordance). Angielski termin jest różnie przekładany na język polski. Augustyn Bańka (2002) po prostu spolszcza go i posługuje się terminem „afordancja”, a np. Janusz Barański, przekładając tekst Tima Danta (2007), proponuje neologizm „dostarczant”. Tutaj używam terminu „oferta” (por. Hornowska i in., 2014). Odnosi się on zarówno do tego, co oferuje środowisko fizyczne (jego aranżacja i obecne w nim przedmioty, w tym ludzie, jako obiekty fizyczne), jak i środowisko społeczne, czyli ludzie jako obiekty „społeczne”, ich cechy, łączące ich relacje i wszelkie interakcje, w jakie ze sobą wchodzą (por. poziomy złożoności systemu społecznego: Hinde i Stevenson-Hinde, 1994). BLOK ROZSZERZAJĄCY 3.3. Punkty zwrotne w życiu Zdarzenia określane jako punkty zwrotne w życiu (Hareven i Masaoka, 1988; Rutter, 1996): • są indywidualne, a nie normatywne, zatem trudno je przewidzieć i przygotować się na ich nadejście; • mogą powodować pojawianie się nowych ofert działania lub modyfikację dotychczasowych bądź zmieniać stosowany sposób poszukiwania i realizacji ofert; • wywołują zmiany w dotychczasowej trajektorii życia: po ich wystąpieniu można zaobserwować zmiany w sposobie funkcjonowania (w zachowaniu), w stosunku do siebie i w relacjach z innymi; • nie mogą zostać zredukowane do stresowych wydarzeń życiowych: powodują dużo głębszą przemianę zarówno na poziomie struktury, jak i funkcji osobowości oraz systemu zachowania i przynoszą względnie trwałe efekty, których nie można zredukować do chwilowego zachwiania równowagi; • ich konsekwencje mogą być tylko pozytywne, negatywne i pozytywne lub tylko negatywne. Szerzej na ten temat: Brzezińska, Appelt i Ziółkowska, 2016. Zarówno obiekty fizyczne (w tym ludzie jako „ciała fizyczne”), jak i ludzie jako „obiekty społeczne” stanowią przedmiot manipulacji, eksploracji i poznawania za pomocą różnych narzędzi – innych na każdym kolejnym etapie rozwoju. Zdaniem Donalda Normana (1988, s. 9) oferty w sensie, jaki temu pojęciu nadał twórca terminu James Gibson (1977, 1979), „to spostrzegane fundamentalne ich i rzeczywiste właściwości, właściwości które rzeczy, sprawiają, że szczególnie rzeczy mogą te być wykorzystane w określony sposób”. Z punktu widzenia dążenia dorosłych do zapewnienia optymalnego przebiegu rozwoju w dzieciństwie i dorastaniu o wartości danej oferty działania decyduje nie tylko to, czy: • jest ona atrakcyjna dla dziecka i nastolatka w swej warstwie zewnętrznej (atrakcyjnie dla dziecka wyglądający przedmiot – kolorowo opakowane pudełko; atrakcyjny dla nastolatka przedmiot – nowy typ smartfonu) bądź znaczeniowej (emocjonująco zapowiadające się spotkanie w domu kolegi pod nieobecność jego rodziców), czyli oferta stanowi dla nich wyzwanie, ma pociągającą do zmierzenia się z nią moc; • jest możliwa do realizacji, bo to, co należy czy można wykonać, daje nadzieję na osiągnięcie domniemanego celu), a zawartej w niej przynajmniej zapowiedzi (osiągnięcie źródłem przyjemności jest funkcjonalnej w rozumieniu Karla Bühlera (za: Ch. Bühler, 1933; blok rozszerzający 3.4). Równie ważne, szczególnie w przypadku dzieci młodszych, jest to: • w jakich warunkach fizycznych, zapewniających bezpieczeństwo, możliwe jest samodzielne eksplorowanie („przeszukiwanie” otoczenia), tj. rozpoznawanie, wybieranie, próbowanie i eksperymentowanie, i w końcu podjęcie realizacji danej oferty (zob. Hornowska, Brzezińska, Appelt i Kaliszewska-Czeremska, 2014); • jakich osób obecność, dostępność i aktywność jest konieczna, by w razie trudności w fazie eksploracji i eksperymentowania bądź w fazie realizacji oferty możliwe było uzyskanie wsparcia adekwatnego wobec okoliczności zewnętrznych oraz potrzeb dziecka czy nastolatka. O powodzeniu w realizacji danej oferty decydują także właściwości samego dziecka czy nastolatka oraz kompetencje opanowane na poprzednich etapach rozwoju, w tym jego wiedza i różne umiejętności. Jedną z najważniejszych właściwości kształtujących się w początkach dzieciństwa jest zaufanie do siebie i innych (Erikson, 1950), owocujące postawą „ku światu” i odwagą w poznawaniu otoczenia oraz chęcią samodzielnego dokonywania wyboru rodzaju i formy swojej aktywności. Zatem w procesie kształtowania różnych kompetencji na kolejnych etapach życia znaczącą rolę odgrywają zasoby środowiska rodzinnego i pozarodzinnego oraz zasoby indywidualne w postaci kompetencji nabytych na wszystkich poprzednich etapach rozwoju i modyfikowanych lub zastępowanych nowo nabywanymi. BLOK ROZSZERZAJĄCY 3.4. Czym jest przyjemność funkcjonalna? Twórcą teorii przyjemności funkcjonalnej był Karl Bühler. W swoich pracach dotyczących zabawy dziecięcej, m.in. Die geistige Entwicklung des Kindes (wyd. 4, Jena, 1924; cyt. za: Ch. Bühler, 1933, s. 89) oraz Krise der Psychologie (Jena, 1927; cyt. za: Ch. Bühler, 1933, s. 89) za punkt wyjścia przyjął pogląd Karola Groosa, który ujmował zabawę dziecka jako (za: tamże, s. 88–89) ustanowione przez przyrodę ćwiczenie funkcji, które u człowieka są początkowo jeszcze nierozwinięte i podlegają udoskonaleniu. Bühler uzupełnił koncepcję Groosa w sposób istotny w dwóch obszarach (za: tamże, s. 89): Po pierwsze wskazał on na to, iż ćwiczeniu funkcji towarzyszy specyficzne uczucie przyjemności (Funktionslust), które należy uważać za pobudkę, motor niestrudzonego powtarzania czynności funkcjonalnych. Po drugie zaś zwrócił uwagę na to, iż większą doniosłość mają w zabawie momenty formalne niż sama treść zabawy. Według Charlotty Bühler uczenie się czegoś w zabawie, a więc opanowywanie i zdobywanie, pokonywanie trudności, oporu, jaki stawia „tworzywo” zabawy, jest źródłem poczucia przyjemności (tamże, s. 90–91): Toteż specyficzne uczucie przyjemności, towarzyszące urabianiu funkcji, ową przyjemność funkcjonalną (Funktionslust), możemy teraz rozumieć jako uczucie, towarzyszące nie powtarzaniu się ruchów jako takich, lecz urabianiu i opanowywaniu ich, wzrastającemu stale dzięki powtarzaniu zjawiska. W uczuciu więc przyjemności funkcjonalnej przedmiotem intencji dziecka są wyniki formalne, polegające na stopniowym opanowywaniu funkcji, nie zaś materialne. A terenem, na którym po raz pierwszy przyjemność, płynąca z opanowywania, nabiera charakteru intencjonalnego, jest zabawa. […] Definiujemy więc zabawę jako ruch zmierzający intencjonalnie do przyjemności, płynącej z opanowywania. Rycina 3.6 pokazuje znaczenie odpowiedniej organizacji środowiska fizycznego i społecznego jako kluczowego warunku zaspokajania podstawowych potrzeb przez dzieci w różnym wieku i przez nastolatki. Poziom zaspokojenia potrzeb z kolei wyznacza – czyli jest czynnikiem bezpośrednio determinującym bieg rozwoju i jego kolejne efekty – to, na ile rozwijające się dziecko jest w stanie trafnie orientować się w otoczeniu, eksplorować, podejmować decyzje i realizować wybrane przez siebie oferty, a zatem także to, na ile jest w stanie podejmować i wypełniać nowe zadania rozwojowe. RYCINA 3.6. Trzy poziomy organizacji fizycznego i społecznego środowiska rozwoju Źródło: opracowanie własne. Odpowiednia – czyli bezpieczna i adekwatna wobec potrzeb dziecka i nastolatka, zmieniających się ze względu na okoliczności (różne sytuacje), ale co ważniejsze, zmieniająca się w toku rozwoju (bo każdy etap rozwoju to nowe potrzeby) – organizacja środowiska, w jakim żyją, pełni dwie funkcje, takie jak: • „zaproszenie do działania” – zachęca i umożliwia poprzez bogactwo i zróżnicowanie ofert (afordancji) do aktualizacji i korzystania z różnych nabytych na wszystkich wcześniejszych etapach rozwoju kompetencji, a tym samym utrwala je, doskonali i poszerza ich zasięg dzięki uruchomieniu mechanizmu transferu; może także dzięki odpowiedniej aranżacji przestrzeni i przemyślanemu doborowi ofert pełnić funkcję korygującą i uzupełniającą braki niektórych kompetencji; • „zaproszenie do uczenia się”: jest źródłem wyzwań, zatem wzbudza ciekawość, zachęca do stawiania pytań, sprzyja myśleniu twórczemu (poszukiwaniu rozwiązania np. przez eksperymentowanie), zatem wzbudza i podtrzymuje motywację do zdobywania wiedzy i uczenia się czegoś nowego, skoro posiadane zasoby nie są wystarczające, by poradzić sobie z nieznaną dotychczas ofertą i ukrytym w niej zadaniem. 3.4.2. Zaspokojenie potrzeb uniwersalnych a przebieg procesu rozwoju Wszyscy ludzie, niezależnie od etapu swojego życia, wieku i płci, charakteryzują się pewną liczbą podobnych potrzeb, których zaspokojenie ma podstawowe znaczenie nie tylko dla jakości ich aktualnego funkcjonowania, lecz także dla kierunku, tempa i dynamiki procesu ich rozwoju, a zatem – pośrednio – także dla jakości efektów tego procesu w postaci rozmaitych kompetencji. Z tego względu określa się je mianem potrzeb uniwersalnych bądź powszechnych. Według klasycznej teorii potrzeb Abrahama Maslowa (1943) podstawowe potrzeby człowieka to „wielka piątka”: potrzeba fizjologiczna, bezpieczeństwa, miłości, szacunku i samoaktualizacji, ułożone hierarchicznie w stałej sekwencji. Potrzeby te są uniwersalne, po pierwsze dlatego, że dotyczą każdego człowieka, a po drugie, uniwersalna jest ich hierarchia – potrzeby wyższego rzędu nie mogą zostać zaspokojone, gdy niezaspokojone są potrzeby niższego rzędu. Kazimierz Obuchowski (1983) z kolei wyróżnił cztery powszechne potrzeby psychiczne i określił ich kolejność ujawniania się w procesie rozwoju człowieka – od pojawiających się najwcześniej potrzeb kontaktu emocjonalnego i orientacyjnej, przez potrzebę poznawczą po aktywizującą się dopiero na etapie dorastania potrzebę sensu życia. Zgodnie z klasyczną, dobrze znaną i wspartą licznymi wynikami badań, teorią samodeterminacji, w której zaspokojenie potrzeb traktowane jest jako czynnik pośredniczący między oddziaływaniami otoczenia a jakością funkcjonowania, wyznaczaną w dużym stopniu efektami dotychczasowego procesu rozwoju, autorstwa Richarda M. Ryana i Edwarda L. Deciego (2000, 2017), istnieją trzy podstawowe uniwersalne potrzeby psychiczne: więzi (relacji), autonomii i kompetencji (ryc. 3.7). RYCINA 3.7. Warunki zaspokajania i przejawy zaspokojenia potrzeb uniwersalnych Źródło: opracowanie własne na podstawie Ryan i Deci, 2000, 2017; Ryan, Huta i Deci, 2008. Podstawą teorii samodeterminacji było założenie o istnieniu tendencji do dyferencjacji, integracji i aktualizacji doświadczenia, leżących u podstaw rozwoju społecznego i rozwoju osobowości, a w szczególności u podstaw kształtowania się motywacji wewnętrznej, procesu internalizacji standardów zachowania i integracji emocjonalnej (Ryan, 1995). Mimo że tendencje te są wrodzone, to jednak dynamicznie zmieniają się w ciągu życia zależnie od oddziaływań środowiska społecznego. Podstawowe pytanie, na które odpowiada teoria samodeterminacji (Ryan i Deci, 2000), dotyczy tego, w jaki sposób i pod wpływem jakich czynników dochodzi do zinternalizowania zewnętrznych standardów zachowania i ukształtowania się zdolności do samoregulacji, czyli przekształcenia się formy motywacji z zewnętrznej na wewnętrzną oraz do emocjonalnej integracji. Proces internalizacji standardów zachowania (funkcjonowania) rozpoczyna się już we wczesnym dzieciństwie, gdy zachowania dziecka są ukierunkowywane, oceniane i następnie modelowane przez osoby najbardziej dla niego emocjonalnie znaczące. Według Ryana i Deciego (2000, s. 73) „potrzeba więzi, czyli przynależenia do kogoś i związku z kimś, ma kluczowe znaczenie dla procesu internalizacji”. Procesowi temu sprzyja także, bo jest czynnikiem facylitującym, poczucie kompetencji jako rezultat zaspokojenia potrzeby bycia skutecznym wtedy, gdy podejmuje się jakieś działania: gdy ludzie mają poczucie bycia skutecznymi, szybciej internalizują te standardy działania, które są cenione przez znaczące dla nich grupy społeczne, […] zatem wzmacnianie tego poczucia powinno przyspieszać procesy internalizacji. Zaobserwowano, że dzieci ukierunkowywane na podejmowanie działań, do których wykonania nie były jeszcze rozwojowo gotowe ani nie rozumiały ich sensu, co najwyżej internalizowały tylko częściowo standardy zachowania, pozostając nadal na poziomie zewnętrznej regulacji, albo przyswajały je na drodze introjekcji (tamże, s. 73). Z kolei zaspokojenie kolejnej potrzeby uniwersalnej – potrzeby autonomii – to czynnik krytyczny w przebiegu procesu internalizacji. Otoczenie zewnętrzne poprzez system kar i nagród może, po pierwsze, kształtować i regulować zachowania człowieka, jeśli tylko uzna on, że tym wymaganiom sprosta. Otoczenie może, po drugie, wywierać silne naciski na przyjęcie (introjekcję) pewnych standardów i uznanie ich za swoje, szczególnie w przypadku, gdy źródłem nacisków jest osoba znacząca bądź znacząca grupa odniesienia, a jednostka czuje się z nią związana i doceniona. Po trzecie, otoczenie może sprzyjać kształtowaniu się regulacji wewnętrznej (autonomicznej), ale tylko wtedy, gdy wzmacnia autonomię jednostki, czyli tworzy takie warunki, które pozwalają jej czuć się nie tylko kompetentną i powiązaną z kimś bliskimi relacjami, ale wolną w podejmowanych decyzjach, dokonywanych wyborach i realizowanych potem działaniach, zgodnych z własną wolą, czyli bez zewnętrznej presji. W tym znaczeniu, według Ryana i Deciego (tamże, s. 74), wzmacnianie poczucia autonomii stanowi niezbędny warunek „aktywnej transformacji cudzych wartości we własne”. Samoregulacja i poczucie integralności, nie tylko emocjonalnej, kształtują się od początku dzieciństwa i zmieniają na każdym kolejnym etapie rozwoju pod wpływem ewoluujących własnych aspiracji i wymagań otoczenia. Zatem także te trzy potrzeby (Ryan, Huta i Deci, 2008): 1) relacji i bliskich związków z ludźmi oraz troski o nich; 2) autonomii, czyli dokonywania wyborów i regulowania swojego zachowania według własnej woli, od początku życia muszą być zaspokajane w takim stopniu, aby umożliwiały pomyślny bieg rozwoju; 3) kompetencji, czyli działania zarówno skutecznego z punktu widzenia własnych standardów, jak i zgodnego z oczekiwaniami otoczenia oraz docenianego przez osoby znaczące i grupy stanowiące ważny dla jednostki układ odniesienia. W bloku rozszerzającym 3.5 przedstawiono charakterystyki tych trzech podstawowych potrzeb psychicznych dokonane przez autorów koncepcji. Zaspokojenie trzech podstawowych potrzeb psychicznych jest silnie powiązane z chęcią bycia aktywnym, natomiast ich niezaspokojenie powoduje brak ochoty do działania i spadek motywacji. Liczne badania (zob. analizę wyników badań prowadzonych przez wiele lat przedstawioną w kolejnych rozdziałach pracy: Ryan i Deci, 2017) pokazały, że ludzie reagują wtedy w sposób bardzo zróżnicowany. Niektórzy wycofują się z aktywności, rezygnują z już rozpoczętych działań albo w ogóle ich nie podejmują, są bierni w wielu sytuacjach. Natomiast inni stają się bardzo aktywni, ale są to działania chaotyczne, rozproszone pod względem celów i w większości o charakterze kompensacyjnym. Jak piszą twórcy teorii samodeterminacji: [istnieje] wiele „ciemnych stron” natury ludzkiej, wynikających z frustracji podstawowych potrzeb psychologicznych w toku rozwoju. […], a wiele form psychopatologii ma w swej historii rozwojową [sic! – A.B.] deprywację podstawowych potrzeb – autonomii, kompetencji i więzi (tamże, s. 11). BLOK ROZSZERZAJĄCY 3.5. Teoria samodetermiancji: podstawowe potrzeby psychiczne (cytaty – Ryan i Deci, 2017, wyróżnienia – A.B.) „W ramach teorii samodeterminacji (ang. self-determination theory) potrzeby są definiowane w sposób specyficzny jako niezbędne «składniki odżywcze» […]. W odniesieniu do potrzeb fizjologicznych utrzymanie zdrowia fizycznego i bezpieczeństwa wymaga takich «składników», jak tlen, czyste powietrze, odpowiednie odżywianie i brak zagrożeń fizycznych, natomiast zaspokojenie konieczne dla podstawowych przebiegu rozwoju, potrzeb psychologicznych integralności [osoby – jest A.B.] i samopoczucia. […] Ich zaspokojenie bądź niezaspokojenie wywołuje określone, i to mierzalne, efekty, niezależnie od tego, jakie są wartości i subiektywne cele jednostki. Jeśli są niewłaściwie zaspokajane albo ulegają deprywacji, to – niezależnie od tego, czy są cenione jednostkowo czy kulturowo – w widoczny sposób prowadzą do zakłócenia procesu rozwoju i wpływają negatywnie na integralność i samopoczucie jednostki” (s. 10). „Kompetencja (ang. competence) odnosi się do podstawowej potrzeby odczuwania własnej skuteczności mistrzostwa. Ludzie chcą w dla ważnych nich czuć i się sytuacjach opanowywania zdolni do życiowych. czegoś, efektywnych Potrzeba także działań kompetencji, polegająca na silnym dążeniu do czegoś, przejawia się poprzez ciekawość, manipulowanie i różne motywy poznawcze […]. Uruchamia bardzo różne zachowania – od mobilnych gier wideo, w jakie gra się w wolnym czasie, po odkrywanie praw wszechświata przez naukowców. Łatwo jednak tę potrzebę stłumić. Dzieje się tak w sytuacjach, w których wyzwania są zbyt duże, negatywne informacje zwrotne zbyt częste bądź gdy poczucie skuteczności i osiągania mistrzostwa jest pomniejszane czy wręcz dewaluowane przez krytykę skoncentrowaną na osobie, ale także przez porównania społeczne” (s. 11). „Pierwsza z bazowych potrzeb psychologicznych to potrzeba autonomii (ang. autonomy), czyli samoregulowania własnych doświadczeń i działań. Autonomia to forma funkcjonowania jako jednostka kierowana swoją wolą, spójna i zintegrowana. […] Autonomia rozpatrywana z punktu widzenia wolnej woli nie jest tym samym, co niezależność (albo samodzielność), tak więc ludzie mogą być autonomiczni lub nie i jednocześnie zależni od innych, niezależni bądź współzależni w odniesieniu do kontekstu działania. Cechą charakterystyczną autonomii są zachowania bezinteresowne, zgodne z własnym systemem wartości i zainteresowaniami […], takie działania często są źródłem konfliktów, bo robi się coś niezgodnie z wolą innych osób. Tylko część działań intencjonalnych jest prawdziwie autonomiczna, podlega samoregulacji – inne regulowane są zewnętrznie bądź przez względnie niezintegrowane aspekty osobowości” (s. 10–11). „Więź (ang. relatedness) odnosi się do odczuć umocowanych społecznie. Ludzie odczuwają istnienie więzi z innymi najczęściej wtedy, gdy czują, że ci inni się nimi opiekują. Jednak poczucie więzi oznacza także poczucie przynależności i czucie się ważnym wśród innych ludzi. To także odczuwanie, że jest się integralną częścią jakieś większej społecznej całości […]. Jest to, z jednej strony, poczucie bliskiego powiązania z innymi osobami, a z drugiej dzięki byciu znaczącym członkiem grup społecznych doświadczanie rzeczywistego powiązania i przynależności przez, na przykład, wnoszenie swojego wkładu w grupę bądź okazywanie innym życzliwości. […] Warunkiem zaspokojenia potrzeby więzi jest doświadczanie relacji wspierających ze strony innych ludzi, a nie relacji bezosobowych czy odrzucających w opiekę nad innymi” (s. 11–12). oraz włączanie się i angażowanie Z drugiej strony bardzo liczne badania pokazują, jak zaspokajanie tych trzech kluczowych dla rozwoju potrzeb „wpływa pozytywnie na kształtowanie się głębokiej struktury psyche” (tamże, s. 12). Te trzy potrzeby i stopień ich zaspokojenia bądź nie (frustracja potrzeb) odgrywają niezwykle istotną rolę – pośredniczą między szeroko rozumianymi działaniami otoczenia a osiągnięciami rozwojowymi, innymi na każdym etapie życia. Można je więc uznać nie tylko za podstawowe czy kluczowe, ale wręcz za uniwersalne, ponieważ dotyczą każdego człowieka na każdym etapie rozwoju. Nie oznacza to jednak, że formy ekspresji tych potrzeb są takie same na kolejnych etapach. Ponadto formy te nie są niezależne od kontekstu kulturowego, w tym od jakości najbliższego społecznego środowiska rozwoju, które nie tylko zmienia się pod wpływem trendów lokalnych i globalnych, lecz także jest inne i inaczej oddziałuje na jednostkę na każdym kolejnym etapie jej życia, choćby przez zmianę swoich oczekiwań, zgodnie z działaniami zegara społecznego (Bee, 2004). Formy ekspresji potrzeb zależą zatem z jednej strony od poziomu kompetencji jednostki w danym momencie rozwoju, opanowanych na wszystkich poprzednich etapach jej życia, ale z drugiej strony warunkowane są rodzajem zmieniających się oczekiwań i wymagań otoczenia oraz jakością występujących w nim ofert (afordancji) i nagłych zdarzeń. Wpływ otoczenia na poziom zaspokojenia bądź niezaspokojenia trzech uniwersalnych potrzeb psychicznych należy rozpatrywać w odniesieniu do każdej z nich oddzielnie. Jak jednak podkreśla Reuven Feuerstein (Feuerstein i Feuerstein, 1994) w swej koncepcji upośrednionego uczenia się, to znaczący dla dziecka dorośli już w okresie niemowlęcym tworzą niespecyficzne podstawy do kształtowania się wszystkich jego kompetencji na kolejnych etapach życia. Dzięki działaniu mechanizmów „upośredniania znaczenia” i „transcendencji” (Brunerowskie „wychodzenie poza dostarczone informacje”) dorośli od początku życia dziecka naznaczają emocjonalnie pozytywnie bądź negatywnie obiekty w jego otoczeniu, w tym ludzi i relacje z nimi, co znacznie ułatwia mu orientację w nim, i modelują zachowania dziecka względem tych obiektów. Tym samym wzmacniają u niego ogólną postawę „ku światu” bądź „od świata” przez odpowiednie regulowanie jego zachowań i kształtowanie poczucia kompetencji. Jest to szczególnie widoczne w sytuacjach nowych poznawczo bądź trudnych emocjonalnie dla dziecka (por. Brzezińska, 2000). Na te podstawy kształtowane na najwcześniejszym etapie życia dziecka nakładają się zachowania rodziców dotyczące określonych kompetencji dziecka i przejawiane w sposób zależny od ich przekonań wychowawczych i od okoliczności zewnętrznych. I tak w przypadku potrzeby autonomii zachowania osób znaczących (najpierw rodziców i innych członków rodziny, a potem nauczycieli, rówieśników, dorosłych spoza kręgu rodzinnego i szkolnego) można rozpatrywać na kontinuum „wspieranie autonomii, czyli działania podług własnej woli versus stawianie wymagań i kontrolowanie działań dziecka”, a podstawowe znaczenie ma tworzenie możliwości wybierania oraz wzmacnianie samoregulacji (Schaffer, 1994a, 1994d). Odnośnie do potrzeby kompetencji jest to kontinuum „wspieranie skuteczności i poczucia skuteczności versus stawianie wymagań nadmiernych bądź niespójnych i zniechęcanie”. Tutaj najważniejsze jest „dostarczanie struktury” oraz udzielanie rzetelnych – zarówno pozytywnych, jak i negatywnych – informacji zwrotnych. Z tego punktu widzenia niezwykle użyteczna w kontekście zarówno praktyk wychowawczych i leżących u ich podstaw przekonań rodziców (zob. Super i Harkness, 2003), jak i praktyk nauczycielskich jest koncepcja budowania rusztowania (scaffolding) autorstwa Jerome’a S. Brunera, Davida Wooda i Gail Ross (1976; Wood, 1995, 2006; zob. też Tudge i Rogoff, 1995) czy koncepcja tworzenia ram kognitywnych według Gregory’ego Batesona (1972; zob. też Bauman, 2012; Visser, 2003). Wreszcie działania związane z zaspokajaniem potrzeby więzi (relacji) rozpatrywać należy na kontinuum „wspieranie versus kontakt bezosobowy bądź odrzucanie” (Feuerstein i Feuerstein, 1994; Klein, 1994) i w odniesieniu do działań wyrażających troskę o innych ludzi (zob. Ryan i Deci, 2017; Schaffer, 2006). Tutaj największe znaczenie dla zrozumienia znaczenia więzi budowanej w pierwszych miesiącach życia dziecka dla jakości jego dalszego funkcjonowania na wszystkich etapach życia, łącznie z dorosłością, ma koncepcja przywiązania. Klasyczne teorie przywiązania (Ainsworth, 1969; Bowlby, 1969, 1973, 1980; Ainsworth i Bowlby, 1991) i różne ich rozwinięcia oraz liczne badania nad wczesnodziecięcą relacją przywiązania i jej skutkami dla rozwoju w okresie dzieciństwa, dorastania i dorosłości (m.in. Waters, Merrich, Treboux, Growell i Albersheim, 2000; Grossmann, Grossmann i Waters, 2005; Cassidy i Shaver, 2008) pokazują, że rodzaj relacji łączącej dziecko z opiekunem w 1. roku życia owocuje powstawaniem odmiennych, co do struktury, treści i gotowości do zmiany, schematów poznawczych (wewnętrznych modeli operacyjnych) w zależności od tego, czy była to relacja bezpieczna czy pozabezpieczna. Schematy te w dużym stopniu wpływają na zachowanie w nowych sytuacjach i stosunek do nieznanych osób, na sposób adaptacji i w gotowość nowych do środowiskach, modyfikacji gotowość do uczenia dotychczasowych się, sposobów a więc działania. Bezpośrednio wyznaczają też poziom ciekawości i gotowości do zachowań eksploracyjnych. Rycina 3.8 pokazuje mechanizm działania funkcji pośredniczącej, jaką pełni zaspokojenie potrzeb uniwersalnych. Poziom ich zaspokojenia zależy od oddziaływań otoczenia zarówno fizycznego, jak i społecznego, przede wszystkim jednak od działań podejmowanych intencjonalnie przez osoby znaczące. Jednocześnie to, czy potrzeby te są zaspokojone czy nie, warunkuje poziom gotowości jednostki do podjęcia wyzwania, jakim jest opanowanie nowych kompetencji w odpowiedzi na zmiany własnego organizmu i zmiany w otoczeniu. Zmiany te wzbudzają nowe potrzeby, specyficzne dla każdego kolejnego etapu rozwoju, a więc inne na każdym z nich (zob. dalej pkt 3.4.3). Zaspokojenie potrzeb uniwersalnych pozwala zatem szybciej i skuteczniej uczyć się sposobów zaspokajania tych, za każdym razem nowych, specyficznych potrzeb rozwojowych, Wpływa także na to, czy i w jakim stopniu jednostka potrafi korzystać, samodzielnie bądź z pomocą innych osób, z posiadanych zasobów i własnych, i dostępnych w jej najbliższym otoczeniu. RYCINA 3.8. Zaspokojenie potrzeb uniwersalnych jako warunek pomyślnej realizacji zadań rozwojowych Źródło: opracowanie własne. Zaspokojenie potrzeb uniwersalnych, rozpatrywane w krótkiej perspektywie czasowej, pokazuje zatem ich bezpośrednie znaczenie dla jakości aktualnego funkcjonowania jednostki i gotowości do samoregulacji zachowania. Ujmowane zaś w perspektywie dalekiej stanowi kluczowy czynnik wspierania funkcjonowania, rozwoju osiągania w kierunku kompetencji bardziej efektywnego samoregulacji, odporności psychicznej i wreszcie – w najszerszym ujęciu – jest czynnikiem osiągania zdrowia psychicznego. 3.4.3. Zaspokojenie potrzeb specyficznych dla etapu rozwoju w okresie dzieciństwa i dorastania – wyzwania dla otoczenia społecznego Każdy etap rozwoju w okresie dzieciństwa i dorastania wiąże ze zmianami, czasami gwałtownymi i radykalnymi, jakim podlega organizm jednostki, jej otoczenie oraz struktura psychiczna (Bee, 2004; Brzezińska, Appelt i Ziółkowska, 2016; Smykowski, 2012; Trempała, 2011). W ciągu 20 lat życia, czyli od narodzin do momentu wejścia w etap dorosłości, funkcjonowanie organizmu zmienia się radykalnie. Dziecko-noworodek z jednej strony przechodzi od całkowitej zależności od otoczenia w zaspokajaniu wszystkich podstawowych potrzeb fizjologicznych i psychicznych, warunkujących przeżycie oraz zachowanie zdrowia i sprawności, do niezależności od otoczenia w zaspokajaniu tych potrzeb i umiejętności samodzielnego dbania o zdrowie i utrzymanie sprawności (Schaffer, 2005), a z drugiej od fazy „seksualnego uśpienia” do aktywnego zaspokajania potrzeby seksualnej, w tym – czasami już na etapie adolescencji – do fazy prokreacji (zob. Beisert, 2007). Równolegle do procesów wzrastania organizmu, doskonalenia się jego sprawności funkcjonalnej znaczące w zmiany i dojrzewania środowisku rozwoju, psychoseksualnego tym najbliższym zachodzą domowym i okołodomowym (Appelt, 2015a, 2015b; Hornowska, Brzezińska, Appelt i Kaliszewska-Czeremska, 2014) oraz dalszym – sąsiedzkim, instytucjonalnym i lokalnym (Smykowski, 2016). Zmiany środowiska rozwoju związane są nie tylko z poszerzaniem się i różnicowaniem kontaktów społecznych dziecka i nastolatka oraz zmianą wymagań i oczekiwań co do sposobu zaspokajania potrzeb i zachowania się w różnych sytuacjach. Przede wszystkim wiążą się ze zmianą jakości relacji z osobami znaczącymi i przejściem – w planie zewnętrznym, czyli interakcji społecznych – od relacji zależności do relacji współzależności (zob. Waterman, 1981), a w planie wewnętrznym od regulacji zewnętrznej do samokontroli (Schaffer, 1994a, 1994d, 2006). Trzeci obszar zmian dotyczy osiągania coraz wyższego poziomu rozwoju poznawczego i dojrzałości emocjonalno-społecznej (zob. Wadsworth, 1998; Wood, 2006), co pozwala na coraz sprawniejsze, bardziej samodzielne i wolne od uwikłania w różne konteksty i okoliczności uczenie się, budowanie planów działania o coraz dłuższej perspektywie czasowej, na dokonywanie refleksji, a także autorefleksji nad swoim zachowaniem i wreszcie na przejmowanie odpowiedzialności za nie. Te trzy rodzaje zmian są ze sobą powiązane. Działanie zegara biologicznego (Bee, 2004) powoduje, że najbliższe otoczenie rozwijającego się dziecka i nastolatka dostosowuje swoje wymagania i oczekiwania z jednej strony do wzrastającej sprawności fizycznej i powiązanej z nią coraz większej gotowości do podejmowania różnych nowych aktywności, z drugiej zaś do tego, jak spostrzegane są aktywność i sposób funkcjonowania dzieci i nastolatków w podobnym wieku, co wynika z działania zegara społecznego (tamże). Według Bereniki L. Neugarten (1968) w każdym społeczeństwie istnieje powszechnie akceptowana przewidywalna kolejność (następstwo) zdarzeń, wyznaczana świadomym bądź nieświadomym konsensusem co do tego, kiedy dane zdarzenie powinno się pojawić. Zatem przekonania dziecka, dotyczące tego, jak się zachowywać i co robić na danym etapie rozwoju, kształtowane m.in. na podstawie obserwacji i porównań społecznych, zmieniają się pod wpływem adresowanych do niego jawnych i ukrytych wymagań otoczenia, co do odmiennego od dotychczasowego sposobu zachowania w określonej sytuacji. Ponadto wzrastająca sprawność – w rezultacie samoobserwacji w różnych sytuacjach, porównywania siebie z innymi i otrzymywania informacji zwrotnych od znaczących innych – jest traktowana przez jednostkę jako źródło doświadczania poczucia przyjemności (zob. blok rozszerzający 3.4) przy podejmowaniu, czasem przypadkowo, nowych rodzajów aktywności. To poczucie przyjemności jest czynnikiem silnie wewnętrznie motywującym do kolejnych działań coraz mniej przypadkowych, a bardziej zgodnych z własną wolą, czyli do poszerzania pól eksploracji ofert obecnych w otoczeniu, do eksperymentowania, ale także do podejmowania działań, które z punktu widzenia oczekiwań dorosłych czy obiektywnie mogą być wysoce ryzykowne dla zdrowia, a nawet życia. Ponieważ jednak pojawiają się liczne nowe oferty i nowe oczekiwania, jak również nowe własne zainteresowania, a od etapu dorastania nowe plany, poczuciu przyjemności funkcjonalnej w niektórych obszarach zaczyna towarzyszyć poczucie frustracji i lęk przed niepowodzeniem. Oba te poczucia – pozytywne i negatywne – wchodzą ze sobą w konflikt i rodzą napięcie. Są zatem źródłem poczucia dyskomfortu, w skrajnych przypadkach uniemożliwiając nie tylko wykorzystywanie już posiadanych kompetencji dotychczasowych do wymagań zaspokajania otoczenia, lecz potrzeb także i spełniania utrudniając proces nabywania nowych. Trzy obszary zmian – w sferze soma, polis i psyche – są źródłem nowych, odmiennych od doświadczanych na poprzednich etapach rozwoju, „nacisków” czy „pobudek” rozwoju (ryc. 3.9). Tworzą bowiem, z punktu widzenia działającej jednostki, całkowicie nową sytuację psychologiczną, w której dotychczas stosowane z powodzeniem sposoby zaspokajania własnych potrzeb, zarówno uniwersalnych, jak i indywidualnych, oraz spełniania oczekiwań otoczenia bądź wpływania na ich zmianę czy zaniechanie stają się nieskuteczne albo nie w pełni skuteczne. Wzajemne relacje i cały układ nowych nacisków biopsychospołecznych są unikatowe, charakterystyczne dla danego etapu rozwoju i odmienne na każdym kolejnym etapie życia (Smykowski, 2012). Układ ten zmienia się z każdą zmianą nacisków, co w konsekwencji rodzi nowe potrzeby. Można je nazwać „rozwojowymi” albo dokładniej „specyficznymi dla etapu rozwoju”. RYCINA 3.9. Proces kształtowania się nowych sposobów zaspokajania potrzeb Źródło: opracowanie własne na podstawie Erikson, 1950; por. Smykowski, 2012, rozdz. 5 i 6. Tak jak potrzeby więzi (relacji), autonomii i kompetencji są uniwersalne, bo ich zaspokajanie jest konieczne na każdym etapie rozwoju, choć zmieniają się jego sposoby, a ich niezaspokojenie rozwój ten zakłóca, tak potrzeby specyficzne rozwojowo mają charakter przemijający. Po ich zaspokojeniu, czyli rozwiązaniu kryzysu wywołanego konfliktem nacisków biologicznych, psychicznych i społecznych, jednostka zyskuje nowe kompetencje w wyniku podjęcia i realizacji „przypisanych” – zgodnie z zegarem biologicznym i społecznym – danemu etapowi życia zadań rozwojowych. Najpełniej dynamikę powiązań nacisków biologicznych, psychicznych i społecznych oraz ich znaczenie dla przebiegu i jakości rozwiązywania kolejnych kryzysów rozwojowych ukazał w swej koncepcji Erik H. Erikson (1950). U podstaw myślenia o nieuchronności i znaczeniu kryzysów rozwojowych, opisywanych jako „walka przeciwieństw”, koniecznych do zintegrowania w jedną spójną całość, leżały dwa założenia: 1) osobowość człowieka rozwija się zasadniczo wedle kolejnych stopni, określonych z góry tym, czy jednostka jest gotowa na to, by zwrócić się w stronę poszerzającego się kręgu związków społecznych, by to sobie uświadomić i by stać się stroną wzajemnych oddziaływań; 2) społeczeństwo w zasadzie zmierza do przyjęcia takiej struktury, która uwzględnia kolejność występowania po sobie interakcji i prób inicjowania i utrzymania odpowiedniego tempa i porządku, w jakim są podejmowane; i która tę kolejność również wywołuje. Można to określić jako „podtrzymywanie ludzkiego świata” (Erikson, 1997, s. 282). Erikson (1950) wyróżnił pięć etapów rozwoju w okresie poprzedzającym dorosłość, przy czym cztery z nich odnoszą się do dzieciństwa, a piąty do adolescencji. Każdy z tych etapów wiąże się z doświadczaniem kryzysu rozwojowego i w każdym z nich można wyróżnić pewien moment krytyczny, zwrotny, o znaczeniu przełomowym dla biegu dalszego rozwoju – w kierunku regresji bądź integracji doświadczeń, ale innej jakościowo niż integracja wcześniejsza. Dla każdego z pięciu etapów życia „przeddorosłego” (określenie Daniela J. Levinsona, 1986) charakterystyczna jest inna opozycja przeciwstawnych sobie sił wymagających integracji, inny osiowy czynnik motywujący do rozwoju i inna, osiągana w rezultacie rozwiązania konfliktu przeciwieństw, cecha charakteru (według Eriksona: basic virtue, czyli cnota podstawowa) (tab. 3.3). TABELA 3.3. Pojęcia opisujące kryzysy rozwojowe dzieciństwa i dorastania według koncepcji Erika H. Eriksona Etap Podstawowy Siła Opis kluczowego zadania Cnota życia konflikt napędowa rozwojowego podstawowa I Podstawowa Popęd Wiek ufność vs. temu, że inni troszczą się o ich niemo- podstawowa podstawowe potrzeby wlęcy nieufność • Dzieci muszą nauczyć się ufać Nadzieja • Jeśli opiekunowie odrzucają dziecko lub są niekonsekwentni, może ono spostrzegać świat jako niebezpieczny, pełen niegodnych zaufania i niewiarogodnych ludzi • „Kluczowy” czynnik społeczny w rozwoju dziecka: matka lub główny opiekun II Autonomia Samokontrola Wiek vs. wstyd autonomiczne – jeść i ubierać się ponie- i zwątpienie samodzielnie, dbać o własną higienę mowlęcy • Dzieci muszą uczyć się być Siła woli • Porażki w osiąganiu tej niezależności mogą zmusić dziecko do zwątpienia we własne zdolności i poczucia wstydu • „Kluczowy” czynnik społeczny w rozwoju dziecka: rodzice III Inicjatywa Wiek vs. poczucie w „dorosły sposób” i próbują wziąć na przed- winy siebie odpowiedzialność odnośnie do szkolny Kierunek • Dzieci usiłują zachowywać się spraw przekraczających ich aktualne możliwości • Obierają czasem cele lub działania, które są sprzeczne z celami lub działaniami innych członków rodziny, a konflikty te mogą w nich wzbudzać poczucie winy • Pomyślne rozwiązanie kryzysu wymaga wyważenia: dziecko musi utrzymać swoje „poczucie inicjatywy”, a równocześnie nauczyć się niełamania praw, przywilejów lub celów innych ludzi Cel • „Kluczowy” czynnik społeczny w rozwoju dziecka: rodzina IV Pracowitość Wiek vs. poczucie szkolny niższości Metoda • Dzieci muszą doskonalić ważne Kompetencja sprawności społeczne i szkolne • Jest to okres, w którym dziecko porównuje siebie z rówieśnikami • Wystarczająco produktywne dziecko będzie opanowywać różne sprawności społeczne i szkolne w celu zdobycia pewności siebie • Porażka w zdobywaniu tych ważnych dla niego sprawności prowadzi do ukształtowania się poczucia niższości • „Kluczowy” czynnik społeczny w rozwoju dziecka: nauczyciele i rówieśnicy V Tożsamość Dorastanie vs. niepewność roli Poświęcenie • Jest to skrzyżowanie dzieciństwa i dorosłości (dojrzałości) Wierność sobie • Dorastający boryka się z pytaniem „kim jestem?” • Musi ustanowić podstawową tożsamość społeczną i zawodową lub pozostanie nieokreślony co do roli, jaką ma pełnić jako dorosły • „Kluczowy czynnik społeczny w rozwoju nastolatka: społeczność rówieśników Źródło: opracowanie własne na podstawie Erikson, 1997, s. 287; Shaffer, 1985, s. 52–53, przekład: Katarzyna Małkowicz. Począwszy od wczesnego dzieciństwa, na każdym następnym etapie życia i niezależnie od tego, jaka jest treściowa dominanta kolejnego kryzysu rozwojowego, dziecko zdobywa wiedzę na temat świata i siebie, opanowuje nowe umiejętności, modyfikuje stosowane dotychczas strategie radzenia sobie w różnych sytuacjach, uczy się na popełnianych błędach, wyprowadza wnioski z sytuacji, w których odniosło sukces bądź doznało niepowodzeń. Podstawą budowania tych wszystkich zasobów jest kilka źródeł informacji: • doświadczanie natychmiastowych i odroczonych w czasie skutków własnych zachowań; • obserwacja zachowań innych ludzi; • uzyskiwanie od innych informacji zwrotnych; • doświadczanie skutków kategoryzacji społecznych; • wgląd w siebie. Na najwcześniejszym etapie dzieciństwa dominuje bezpośrednie doświadczanie konsekwencji swego zachowania w różnych sytuacjach, czyli źródłem zmiany będą „nauczki” (lessons learn) wyciągane samodzielnie lub przy pomocy innych osób z sytuacji odnoszenia zarówno sukcesów, jak i doznawania niepowodzeń. Główną rolę odgrywa na tym etapie matka bądź inna osoba w sposób względnie stały opiekująca się dzieckiem (zob. tab. 3.3). Pod koniec wczesnego dzieciństwa zaczyna dominować drugie źródło, czyli bardziej uważna i wnikliwa niż wcześniej obserwacja zachowania innych ludzi i porównywanie się z nimi. Co ważne, porównania te często czynione są z perspektywy ich punktualnego (time on) bądź niepunktualnego (time off) pojawiania się i jako punktualne bądź niepunktualne naznaczane są przez osoby znaczące dla dziecka (przede wszystkim rodziców) albo pozytywnie, albo negatywnie („dobrze, że poszłaś do żłobka, tyle się tam nauczyłaś” versus „niepotrzebnie posłaliśmy cię wcześniej do szkoły”. W wieku przedszkolnym na plan pierwszy wysuwa się formujące znaczenie uzyskiwania informacji zwrotnych bezpośrednio od innych ludzi, już nie tylko rodziców, lecz także innych członków rodziny czy nauczycieli w przedszkolu, ale też rówieśników. Ważne zaczynają być również opinie, jakie dziecko słyszy na swój temat – formułowane przez nauczycieli czy psychologów, a przekazywane mu przez rodziców bądź rówieśników. W momencie rozpoczęcia nauki w szkole dziecko silniej niż wcześniej i zwykle bardziej bezpośrednio doświadcza skutków kategoryzacji społecznych, związanych z przynależnością jego i jego bliskich (członków rodziny, kolegów z przedszkola, przyjaciół rodziców, sąsiadów) do określonych grup (kategorii) społecznych, wyróżnianych ze względu na wiek, płeć, orientację seksualną, przynależność etniczną, religijną, polityczną, ekonomiczną, poziom i rodzaj wykształcenia, status zawodowy, a nawet miejsce zamieszkania czy wielkość i strukturę rodziny. Na tym etapie rozwoju to przede wszystkim nauczyciele i szkolni koledzy (Dunn, 2008; Schaffer, 2006) uwikłani są w procesy kategoryzowania dorastającego dziecka i jego rodziny. Kategoryzacje te czasami wiążą się z różnymi formami marginalizowania dziecka czy nawet wykluczania go z różnych obszarów działalności szkoły. Pod koniec późnego dzieciństwa do wszystkich wcześniejszych źródeł informacji o sobie dołączają możliwość dokonania wglądu w siebie oraz poznawcza i emocjonalna gotowość do autorefleksji. Ma ona znaczenie przede wszystkim z punktu widzenia kształtowania się pojęcia Ja (zob. Harter, 1990, 1999; Schaffer, 2005) oraz budowania swojej pozycji w grupie rówieśników w pierwszej, wczesnej fazie dorastania i kształtowania związków preintymnych i intymnych w fazie drugiej (Schaffer, 2006). W każdym z tych pięciu źródeł informacji o sobie może się kryć zalążek zmiany i motyw do opanowywania kolejnych kompetencji. Każde z nich może być bowiem przyczyną dysonansu poznawczego i dyskomfortu emocjonalnego, a każda taka sytuacja w zależności od wieku dziecka i wielkości jego zasobów wymaga innego wsparcia ze strony otoczenia. Zapotrzebowanie dziecka i nastolatka na określony rodzaj i wielkość wsparcia zależne jest od tego, jakie kompetencje zostały opanowane na wcześniejszym etapie rozwoju, i jednocześnie od tego, jakie nowe zadania rozwojowe przed nim stanęły. Rycina 3.10 pokazuje, jakie wsparcie – zgodnie z ideą „kluczowych czynników rozwoju psychospołecznego” w koncepcji Eriksona (zob. tab. 3.3) – ze strony otoczenia społecznego jest niezbędne, aby możliwe było zaspokojenie specyficznych dla każdego kolejnego etapu rozwoju potrzeb, owocujące osiągnięciem nowej cnoty (cechy charakteru). RYCINA 3.10. Stadia rozwoju psychospołecznego według koncepcji Erika H. Eriksona źródło: opracowanie własne na podstawie Erikson, 1950; por. polski przekład: Erikson, 1997, s. 287. Sam Erikson (1997, s. 286) przestrzega przed ujmowaniem kolejnych kryzysów rozwojowych jedynie przez pryzmat odczuć pozytywnych (ufności, autonomii, inicjatywy itd.), które traktuje się jako „osiągnięcie danej fazy, do którego dochodzi się raz na zawsze”. Rozwiązanie kryzysu rozwojowego, korzystne z punktu widzenia nie tyle aktualnego samopoczucia, ile dalszego biegu rozwoju w różnych i stawiających niekiedy trudne bądź niemożliwe do spełnienia wymagania środowiskach polega na zintegrowaniu w jedną spójną całość zróżnicowanych i często przeciwstawnych doświadczeń. Zgodnie z tą sugestią mamy trzy plany ujmowania zmian pozwalających opisać korzystny w skutkach przebieg rozwoju od wczesnego dzieciństwa do końca adolescencji i kluczowe w nim momenty: • potrzeby rozwojowe zaspokajane przez kolejnych kryzysów psychospołecznych konstruktywne (zob. tab. rozwiązanie 3.3: kolumna „Podstawowy konflikt”), czyli zintegrowanie przeciwieństw: – podstawowa ufność zintegrowana z poczuciem jej braku w pewnych okolicznościach i emocjonalnym radzeniem sobie z tym brakiem, – autonomia, czyli gotowość do i umiejętność działania zgodnie z własną wolą zintegrowana z poczuciem konieczności radzenia sobie w sytuacji braku kontroli ze strony otoczenia bądź kontroli nadmiernej, czyli radzenia sobie z doświadczaniem ograniczania i zawstydzania szczególnie w sytuacjach publicznych oraz wstydu i wątpliwości co do wartości swoich pomysłów, – przejawianie inicjatywy, uruchamianie fantazji i wyobraźni zintegrowane z poczuciem winy z powodu intencjonalnego bądź nieintencjonalnego naruszania reguł działania i praw innych osób, – odczuwanie zadowolenia i dumy z bycia użytecznym i docenionym za swoje umiejętności zintegrowane z poczuciem braku docenienia, niezauważania efektów swego zaangażowania i wysiłku, poczuciem niesprawiedliwości w ocenach ze strony innych, – ukształtowanie się tożsamości kulturowej, społecznej i indywidualnej oraz poznawcze i emocjonalne poradzenie sobie z brakiem odpowiedzi na niektóre pytania tożsamościowe („kim jestem?”) bądź z zamętem tożsamościowym w niektórych znaczących dla jednostki obszarach (domenach) swego życia, np. w relacjach z rodzicami, w relacjach intymnych, w zobowiązaniach w miejscu pracy (zob. Kłym-Guba i Cieciuch, 2016); • konieczna sekwencja warunków rozwoju: stabilność otoczenia → zachęcanie do aktywności → stawianie wobec wyzwań → okazywanie uznania i docenianie → umożliwianie poszukiwania ofert i zachęcanie do tego; • kształtujące się na kolejnych etapach dzieciństwa i dorastania cechy charakteru (cnoty podstawowe według Eriksona): nadzieja, wola, cel, kompetencja, wierność sobie. Szczegółowa analiza istoty każdego kryzysu rozwojowego i wywołującego go konfliktu trzech rodzajów nacisków (biologicznych, psychicznych i społecznych), przeprowadzona na podstawie oryginalnych prac Eriksona (1950, 1968, 1970, 1980, 1982) oraz interesującej autorskiej propozycji Błażeja Smykowskiego (2012) ujmowania kryzysów rozwojowych od strony strukturalnej i funkcjonalnej, pozwala na z jednej strony uszczegółowienie opisu przejawów zaspokojenia kolejnych specyficznych potrzeb rozwojowych, ujmowanych jako efekt konstruktywnego – godzącego przeciwieństwa – rozwiązania danego kryzysu biopsychospołecznego (choć najczęściej określa się koncepcję Eriksona jako „psychospołeczną”). Z drugiej zaś strony umożliwia wskazanie specyficznego dla każdego etapu rozwoju „zapotrzebowania”, kierowanego w stronę otoczenia społecznego, czyli podstawowego (optymalnego) środowiska, w jakim rozwój na danym etapie przebiega. Owo zapotrzebowanie można określić też inaczej – jako specyficzne dla etapu rozwoju potrzeby socjalizacyjne i edukacyjne. Każdy z analizowanych etapów podzielono na dwa podetapy: wczesny i późny. Wyniki tych analiz przedstawiają tabela 3.4 (trzy etapy dzieciństwa i w każdym dwa podetapy rozwoju) oraz tabela 3.5 (dwa etapy rozwoju w okresie adolescencji). Proces rozwiązywania każdego kryzysu rozwojowego od strony formalnej przebiega podobnie (Smykowski, 2012; por. etapy rozwiązywania kryzysu tożsamości – Brzezińska, 2017). W fazie pierwszej, przedkryzysowej, posiadane kompetencje są wystarczające, szczególnie przy wsparciu innych ludzi, do poradzenia sobie nawet z wysoce niestabilnymi wymaganiami otoczenia i niewielkimi zakłóceniami w funkcjonowaniu własnego organizmu czy chwilowymi zmianami własnych zainteresowań. Zmiany te nie dają poczucia dysonansu, zewnętrznych bądź niepasowania swoich czy wyobrażeń niedopasowania do wymagań na i dotkliwego tyle silnego emocjonalnie, by uruchamiało to jakieś działania. Można więc tę fazę nazwać „latentną”. TABELA 3.4. Specyficzne potrzeby socjalizacyjne, edukacyjne i rozwojowe kolejnych etapów dzieciństwa Etap życia, wiek Specyficzna potrzeba Specyficzna potrzeba rozwojowa i podstawowe środowisko socjalizacyjna i edukacyjna i efekt końcowy (przejawy rozwoju (zapotrzebowanie zaspokojenia potrzeby) na warunki otoczenia i działania osób znaczących) Wczesne Wiek dzieciństwo niemowlęcy 0–1. rok życia dom ZAPEWNIENIE STABILNOŚCI • Stabilne codzienne rytuały opieki • Stały rytm / plan dnia • Stabilne oczekiwania osób znaczących wobec dziecka • Reguły zachowania dorosłych przewidywalne dla dziecka • Stopniowe poszerzanie UFNOŚĆ I ZAUFANIE • Poczucie bliskości • Poczucie bezpieczeństwa • Różnicowanie osób znanych i nieznanych sobie • Dobry kontakt emocjonalny z opiekunami i rezerwa wobec obcych • Ciekawość i eksploracja własnego ciała oraz najbliższego otoczenia kręgu osób dorosłych w roli opiekunów Wiek poniemowlęcy ZACHĘCANIE DO AKTYWNOŚCI AUTONOMIA • Włączanie dziecka 2.–3. rok życia w tworzenie zasad dom/żłobek regulujących jego aktywność w różnych sytuacjach, także publicznych • Modyfikowanie • Działanie na przedmiotach zgodnie z własną wolą • Próby wpływania na zmianę zachowania dorosłych • Radzenie sobie z „oporem” otoczenia oczekiwań wobec dziecka stosownie do okoliczności Środkowe Wczesny wiek dzieciństwo przedszkolny 3.–4. rok życia dom/przedszkole POSZERZANIE PÓL DZIAŁANIA • Nauka różnych umiejętności • Zachęcanie do różnych INICJATYWA • Samodzielne organizowanie sobie warunków działania i przedmiotów potrzebnych do działań samodzielnych, realizacji własnego pomysłu z czyjąś pomocą (zabawy, zrobienia czegoś) i we współpracy z kimś • Poznawanie środowiska pozadomowego i pozaprzedszkolnego • Realizowanie swoich pomysłów mimo oporu otoczenia • Podporządkowywanie się w niektórych sytuacjach, Późny wiek przedszkolny 5.–6. rok życia STAWIANIE WYZWAŃ • Umożliwianie kontaktu z materiałami dom/przedszkole niestandardowymi – „zabawkami” • Stawianie w sytuacjach niejasnych, wieloznacznych, przed zadaniami szczególnie zagrażających, zasadom ustalonym przez dorosłych • Podejmowanie prób uzgodnienia swoich pomysłów z wymaganiami dorosłych („umawianie się”) • Tworzenie zabawek dywergencyjnymi, otwartymi i „wymyślanie” zabaw • Prowokowanie z rówieśnikami konfliktów poznawczych i społecznych Późne Wczesny wiek dzieciństwo szkolny OKAZYWANIE UZNANIA • Wyrażanie zadowolenia, PRACOWITOŚĆ • Chęć pokazania swoich 7.–9. rok pochwał z zaangażowania nowych umiejętności i wytworów życiaklasy I–III i sposobu działania dziecka znaczącym dorosłym dom/szkoła podstawowa • Sprawiedliwe ocenianie według jasnych zasad • Wytrwałość w działaniach porównań społecznych, • Domaganie się uznania dla z „najlepszym uczniem” Późny wiek OKAZJE WYKORZYSTANIA szkolny POSIADANYCH KOMPETENCJI życiaklasy IV– VIII dom/szkoła podstawowa działań użytecznych dla otoczenia • Uważne stosowanie szczególnie z rodzeństwem, 10.–14. rok • Potrzeba podejmowania • Powierzanie trudnych zadań do wykonania • Zachęcanie do samooceny • Zachęcanie do porównywania się z innymi swoich dokonań • Domaganie się wyjaśniania i uzasadniania ocen • Wytrwałość w poszukiwaniu rozwiązań, gdy natrafia się na przeszkody • Poszukiwanie wsparcia po doznanych niepowodzeniach • Efektywne korzystanie ze wskazówek • Unikanie publicznego dyscyplinowania i zawstydzania Źródło: opracowanie własne na podstawie Erikson, 1950; Hamachek, 1988. Pojawienie się fazy drugiej – kryzysowej – wiąże się z wystąpieniem i odczuciem zmian nagłych, silnych bądź dotyczących ważnych dla jednostki obszarów. Jeśli zmiany te, dodatkowo, dotyczą wszystkich sfer jej funkcjonowania, czyli dotknięte są nimi soma, psyche i polis, jednostka zaczyna odczuwać duży dyskomfort z powodu niemożności realizacji swoich potrzeb w dotychczasowej formie i przy wykorzystaniu dotychczasowych zasobów osobistych i społecznych. Doświadczanie konfliktu to przede wszystkim odczuwanie silnego napięcia emocjonalnego, a na poziomie poznawczym – czasami dojmujące poczucie dysonansu. Jeżeli tylko fizyczne i społeczne otoczenie jednostki jest wystarczająco różnorodne, a osoby znaczące dla niej na danym etapie życia wchodzą z nią w bliskie interakcje oparte na wzajemnym zaufaniu, zaczynają pojawiać się działania orientacyjno-poszukiwawcze (eksploracja wszerz) i działania poznawcze (eksploracja w głąb), których celem jest rozpoznanie ofert możliwego działania i zaangażowania (zob. Brzezińska, 2017). TABELA 3.5. Specyficzne potrzeby socjalizacyjne, edukacyjne i rozwojowe etapu dorastania Etap życia, wiek Specyficzna potrzeba Specyficzna potrzeba rozwojowa i podstawowe socjalizacyjna i edukacyjna i efekt końcowy (przejawy środowisko rozwoju (zapotrzebowanie na warunki zaspokojenia potrzeby) otoczenia i działania osób znaczących) Wczesna adolescencja 15.–17. rok życia ZACHĘCANIE DO POSZUKIWANIA • Zachęcanie do podejmowania Szkoła problemów i działania ponadpodstawowa/dom w zespołach • Oferowanie podejmowania TOŻSAMOŚĆ GRUPOWA • Poczucie przynależności do różnych grup • Poczucie akceptacji przez różne grupy różnych ról społecznych • Uzyskanie „charakterystyki w środowisku domowym, społecznej”, czyli określenia przez sąsiedzkim, szkolnym, innych, jakim się jest pozaszkolnym • Odkrycie swoich mocnych • Zachęcanie do podejmowania i słabych stron przez próbowanie działań na rzecz grup i różnych siebie w różnych rolach społeczności (szkolnej, pełnionych w grupach sąsiedzkiej, lokalnej) i w społeczności • Przyzwolenie na poszukiwanie dla siebie nowych ról, grup i zadań Późna adolescencja 18.–20. rok życia środowiska ZACHĘCANIE DO ZOBOWIĄZAŃ • Włączanie w rozwiązywanie problemów rodziny, klasy, pozadomowe/pozaszkolne szkoły, społeczności • Powierzanie kierowania i organizacji działań na rzecz innych osób i grup • Zachęcanie do budowania TOŻSAMOŚĆ INDYWIDUALNA • Określenie samego siebie: mocnych i słabych stron, obszarów kompetencji i niekompetencji • Stabilne poczucie własnej wartości • Rozróżnianie dystansu własnych planów, poszukiwania prywatnego i publicznego osób do współpracy, realizacji w kontaktach z innymi zamierzeń • Akceptacja bliskich związków z różnymi osobami (przyjacielskich, preintymnych, intymnych) • Wzmacnianie brania odpowiedzialności za • Kontrolowanie granic odkrywania siebie wobec innych • Krytyczny stosunek do siebie i innych • Mniejsza podatność na naciski ze strony osób znaczących i ważnych grup odniesienia podejmowane działania Źródło: opracowanie własne na podstawie Erikson, 1950; Hamachek, 1988. Faza trzecia – postkryzysowa – przynosi rozwiązanie dysonansu poznawczego i obniżenie napięcia emocjonalnego. Dzieje się tak głównie na skutek podejmowania działań wykorzystujących informacje zebrane wcześniej w drodze samodzielnych poszukiwań, ale także otrzymywane od innych w postaci „gotowej” (wsparcie poznawcze) i na skutek różnego rodzaju wsparcia niepoznawczego ze strony otoczenia (zob. ryc. 3.9: zachęcanie, pomaganie i docenianie). Opanowanie nowego sposobu działania, służącego zaspokojeniu aktualnych potrzeb rozwojowych i aktualnych oczekiwań społecznych oraz odkrycie: 1) jakie działania temu nie służą; 2) które działania byłyby skuteczne, ale wymagają zbyt dużego własnego wkładu albo 3) nie spotykają się z aprobatą osób znaczących, kończy proces zmagania się z zadaniami rozwojowymi przypisanymi do danego etapu rozwoju. Zmiana warunków zewnętrznych, w tym pojawiające się zdarzenia nienormatywne (krytyczne i o charakterze traumatycznym), bądź zmiana kompetencji jednostki na skutek np. obniżenia lub utraty sprawności w jakimś obszarze mogą ponownie uruchomić działania poszukiwawcze (eksplorację), prowadząc do zdobycia nowych doświadczeń i podjęcia decyzji o zmianie dotychczasowych sposobów działania (progres w rozwoju) bądź o ich utrzymaniu mimo zmienionych okoliczności (stagnacja w rozwoju) czy wreszcie o zaniechaniu działania i wycofaniu się (regres w rozwoju) (por. cykliczno-fazowy model rozwoju: Brzezińska, 2000). 3.4.4. Zaspokojenie potrzeb indywidualnych: źródło czynników wsparcia i ryzyka w procesie rozwoju Dzieci i nastolatki w każdej grupie wiekowej i na każdym etapie rozwoju różnią się między sobą nie tylko obiektywnie – stanem zdrowia i sprawności organizmu; cechami i konstelacją temperamentu; poziomem inteligencji i profilem kompetencji poznawczych, językowych, emocjonalnych i społecznych; gotowością do uczenia się, uzdolnieniami i zainteresowaniami; indywidualnymi unikatowymi (w tym krytycznymi i traumatycznymi) doświadczeniami życiowymi; warunkami życia. Różnią się także – na płaszczyźnie subiektywnej – wyobrażeniem swojej przyszłości, przekonaniami, aktualnymi potrzebami (nie zawsze do końca prawidłowo rozpoznawanymi i zaspokajanymi) oraz obciążeniami, wynikającymi z własnych aspiracji oraz oczekiwań i aspiracji otoczenia, głównie rodziców i nauczycieli. Na różnice indywidualne i wewnętrzne zróżnicowanie grup dzieci i nastolatków można spojrzeć z perspektywy deficytów oraz nadmiarów (Brzezińska, Jabłoński i Ziółkowska, 2014), przyjmując różne układy odniesienia dla oceny tego, co jest, a co nie jest deficytem bądź nadmiarem, jak np. częstość występowania jakiejś właściwości w populacji dzieci w danym wieku, zgodność z wymogami edukacyjnymi, zgodność z normami kulturowymi i wymaganiami otoczenia, także fizycznego (środowisko życia), oraz często zwyczajowymi oczekiwaniami społecznymi czy wreszcie zgodność z wnioskami wyprowadzanymi z określonej psychologicznej teorii, np. rozwoju poznawczego (np. stadia rozwoju poznawczego według Jeana Piageta, 1966, 1969; por. Donaldson, 1986), emocjonalnego (Sroufe, 1997) i społecznego (Schaffer, 2006) czy moralnego (Kohlberg, 1976, 1984; por. Kmieć, 1992), wreszcie z teorii osobowości (stadia rozwoju ego według Eriksona, 1950). BLOK ROZSZERZAJĄCY 3.6. Porównania społeczne a różnice indywidualne Jednym z ważniejszych, szczególnie na późnym etapie dzieciństwa i w adolescencji, źródeł: • samooceny i wiedzy o sobie; • podstaw kształtujących się przekonań na temat siebie; • formowania się pojęcia Ja; • kształtowania się tożsamości grupowej, indywidualnej i społeczno-kulturowej, są obserwacje siebie w różnych sytuacjach i własne oceny efektów swoich działań. Coraz większej wagi, w miarę przechodzenia przez kolejne etapy dzieciństwa i dorastania, nabierają także rezultaty czynionych samodzielnie przez dziecko/nastolatka porównań społecznych „w górę” i „w dół” (zob. Wojciszke, 2002), czyli porównywania siebie z innymi, głównie z rówieśnikami, ale także z dziećmi młodszymi i starszymi – w tym z rodzeństwem, koleżankami i kolegami w swojej klasie oraz z klas starszych i młodszych, z grupy podwórkowej czy poznanymi w internecie, jak również z osobami znaczącymi, w tym z dorosłymi – rodzicami, nauczycielami i trenerami. Takich porównań dokonują też rodzice i nauczyciele, psychologowie i inni specjaliści zajmujący się dzieckiem. Wyniki porównań dokonywanych przez dorosłych, jeśli zostają przekazane dziecku, nie zawsze mają skutki pozytywne, choć często intencja dorosłych jest w ich mniemaniu słuszna, jak np. zmotywowanie dziecka do większego wysiłku, zdyscyplinowanie go, nawet ukaranie czy pocieszenie po odniesionym niepowodzeniu. Porównania społeczne dokonywane przez dorosłych często motywowane są „ukrytym programem” (zob. Meighan, 1993), czyli milcząco przyjmowanym standardem interpretowania i oceniania różnic między dzieckiem a jego rówieśnikami oraz sposobów wyjaśniania tych rozbieżności, gdy dziecko odbiega „w górę” bądź „w dół” od tych, z którymi je zestawiano. Ów ukryty program może mieć postać: • standardu rozwojowego: obraz „dziecka na tyle samodzielnego, że może pójść do przedszkola w wieku 2 lat”, „dziecka gotowego do rozpoczęcia nauki w szkole” (syndrom dojrzałości szkolnej, gotowości do szkoły), „dojrzałego nastolatka, który bez obaw może rozpocząć naukę w zagranicznej szkole i zamieszkać w internacie”, „dojrzałego młodego dorosłego” pod koniec etapu adolescencji, gotowego do samodzielnego, także pod względem ekonomicznym i organizacyjnym, życia poza domem rodzinnym; • standardu „normalności – patologii”: obraz „prawidłowo funkcjonującego i zaspokajającego swe podstawowe potrzeby” czy ogólnie „dobrze rozwijającego się i nie sprawiającego problemów wychowawczych dziecka/nastolatka”; • standardu edukacyjnego, czyli dotyczącego spełniania wymogów instytucji (żłobek, przedszkole, kolejne szkoły) i efektów kształcenia na danym etapie edukacji: obraz „dobrego ucznia”. Oznacza to, że oba pojęcia – nadmiaru i deficytu – są względne. Jedno i drugie może dotyczyć trzech sfer funkcjonowania człowieka (soma, psyche i polis) oraz odnosić się do wszystkich poziomów funkcjonowania i na nich się przejawiać: behawioralnego (obserwowane zachowania), organizacji i sprawności funkcjonowania struktur umysłowych (procesy orientacyjne, poznawcze, emocjonalne, motywacyjne), struktur i funkcji osobowości oraz jakości relacji z otoczeniem (Brzezińska, 2000, schemat na s. 45; por. Nuttin, 1968). Przykładami deficytów w pierwszej sferze – soma – mogą być brak lub bardzo niska sprawność motoryczna i w zakresie percepcji wzrokowej czy słuchowej, utrudniająca manipulację przedmiotami bądź swobodne przemieszczanie się w przestrzeni (trudności lokomocyjne), zaburzony rytm dobowego funkcjonowania czy bardzo niskie napięcie mięśniowe. Mogą to być skutki choroby genetycznej, choroby chronicznej lub wypadku (urazu). Przykład nadmiarów, które niekiedy są źródłem poważnych problemów w funkcjonowaniu dziecka czy nastolatka, stanowią wyjątkowa fizyczna odporność, wigor życiowy i duża sprawność fizyczna w jakimś obszarze, wysoki poziom wrażliwości na bodźce czy wysoki poziom pobudzenia i duże zapotrzebowanie na stymulację. W sferze drugiej – psyche – przykłady deficytów to niski poziom sprawności intelektualnej, odporności na stres, wrażliwości społecznej i empatii, brak lub słaba tendencja do decentracji, deficyty emocjonalne (Iniewicz, 2008), a nadmiarów, także nie zawsze zapewniających dziecku czy nastolatkowi zaspokajanie potrzeb uniwersalnych i rozwojowych i w rezultacie poczucie zadowolenia z efektów własnych działań: bardzo wysoki poziom inteligencji, duża szybkość uczenia się, szczególne uzdolnienia i talenty, wysoki poziom empatii i społecznej wrażliwości. W trzeciej sferze – społecznej (polis) – lokują się deficyty o skutkach bliskich (na kolejnych etapach dzieciństwa) i dalekich (w okresie dorastania i dorosłości), spowodowane brakiem bezpiecznej relacji przywiązania i głęboką społeczną deprywacją z okresu wczesnodziecięcego. Należą do nich ubogie i homogeniczne doświadczenia społeczne oraz brak lub słabo rozwinięte różne kompetencje społeczne (Berlin, Cassidy i Appleyard, 2005; Grossman i Grossman, 2006; Thompson, 2005), co utrudnia: 1) nawiązywanie i podtrzymywanie kontaktów interpersonalnych i grupowych; 2) tworzenie względnie trwałych związków; 3) wchodzenie w interakcje zadaniowe oparte na współzależności (Waterman, 1981) i współpracy; 4) zróżnicowane formy partycypacji społecznej (zob. Mianowska, 2008). Na drugim biegunie – nadmiarów – należy wymienić bogaty i znacznie bardziej niż u rówieśników zróżnicowany zasób kompetencji społecznych, w tym – już na etapie dorastania – organizacyjnych, a także obywatelskich. Wspomniane deficyty i nadmiary są źródłem wielu indywidualnych potrzeb, inaczej przejawiających się u każdego dziecka i nastolatka, co rodzi spore trudności w ich trafnym rozpoznaniu. Można je także określić jako „potrzeby specjalne” z uwagi na to, po pierwsze, że każdy z nadmiarów i deficytów ma nie tylko skutki bezpośrednie (pierwotne) dla funkcjonowania dziecka czy nastolatka. Gdy skutki pierwotne nie zostaną zrównoważone odpowiednimi działaniami otoczenia, pojawiają się skutki wtórne, a czasem trudno odróżnić jedne od drugich. Po drugie, sposoby zaspokajania potrzeb indywidualnych mogą, z punktu widzenia jakkolwiek ujmowanej „normy”, nie być oceniane przez otoczenie jako prawidłowe, choć w istocie są funkcjonalne, bo powodują ich zaspokojenie. Są to więc „sposoby specjalne”, często nawykowe i patologiczne (zob. Obuchowski, 1983). Po trzecie, aby dziecko czy nastolatek mogli poradzić sobie zarówno ze skutkami pierwotnymi, jak i wtórnymi niezaspokojenia swoich specjalnych potrzeb, wynikających z posiadanych deficytów bądź nadmiarów, potrzebne są specjalne formy wsparcia, w tym terapii dziecka i jego rodziny czy radykalnej zmiany organizacji społecznego środowiska uczenia się. RYCINA 3.11. Źródła zakłóceń w procesie rozwoju dzieci i nastolatków Źródło: opracowanie własne. Rycina 3.11 pokazuje czynniki niekorzystne z punktu widzenia przebiegu procesu rozwoju i jego rezultatów w postaci kolejnych osiągnięć rozwojowych. Niezaspokojenie potrzeb uniwersalnych oraz specyficznych dla etapu rozwoju obniża poziom gotowości, w tym motywację dziecka i nastolatka do poszukiwania i stosowania różnych sposobów zaspokajania swoich potrzeb indywidualnych (specjalnych), sposobów przynajmniej w jakimś zakresie zgodnych z normami społecznymi. Warunkiem powodzenia jest uzyskanie od otoczenia adekwatnego do ich aktualnych możliwości działania wsparcia, zarówno profesjonalnego (ze strony psychologa, foniatry, logopedy, dietetyka, fizjoterapeuty), jak i naturalnego – rodzicielskiego, rówieśniczego czy nauczycielskiego. Zatem, konkludując, dopiero zaspokojenie potrzeb indywidualnych pozwala dziecku i nastolatkowi w pełni skupić się na realizacji nowych zadań rozwojowych i zyskać nowe kompetencje, które zwrotnie mogą się stać doskonalszymi narzędziami zaspokajania tych specjalnych potrzeb. 3.5. Kamienie milowe w procesie rozwoju w dzieciństwie i dorastaniu 3.5.1. Dzieciństwo i dorastanie w cyklu życia człowieka Dzieciństwo i dorastanie zajmują zaledwie około 20% czasu, jaki trwa życie człowieka. Te pierwsze 20 lat życia ma jednak kluczowe znaczenie dla przebiegu rozwoju na wszystkich etapach dorosłości, w tym dla poziomu angażowania się, realizacji i zadowolenia ze spełniania zamierzeń osobistych i działania przynajmniej niesprzecznie z wymaganiami otoczenia. Daniel J. Levinson (1986) cały ten czas „dorastania do dorosłości” ujmuje jako przeddorosłość (preadulthood). Ta, jak to określa, pierwsza era rozwoju trwa od poczęcia do około 20.–22. roku życia i ma przede wszystkim charakter formatywny, co oznacza, że jednostka przechodzi z fazy niemowlęctwa, czyli pełnej zależności i niezróżnicowania, przez dzieciństwo i adolescencję do początków bardziej niezależnego i odpowiedzialnego dorosłego życia. Jest to czas niezwykle szybkiego rozwoju biopsychospołecznego. […] na początku tego procesu noworodek oddziela się biologicznie i psychicznie od matki. Powstaje granica między „ja” i „nie-ja” – jest to pierwszy krok w trwającym odtąd ciągłym procesie indywiduacji (tamże, s. 5). Ten pierwszy, niezwykle znaczący, etap rozwoju kończy się u progu dorosłości, ale już wcześniej w drugiej fazie adolescencji rozpoczyna się przygotowanie do podjęcia wyzwań czekających człowieka dorosłego. Okres przejściowy między 17. a 22. rokiem życia, trwający około 5 lat, ma za zadanie przygotowanie młodego człowieka do pomyślnego startu w dorosłość (ryc. 3.12). Zamyka on oba etapy przeddorosłości, czyli dzieciństwa i dorastania, i otwiera nowy etap – dorosłości. Z racji swego „tranzycyjnego”, czyli przejściowego charakteru jest podwójnie obciążony: realizacją zadań rozwojowych dorastania i przygotowaniem do podjęcia nowych zadań – dorosłości, przede wszystkim przekształcenia relacji z rodzicami i stworzenia dla siebie miejsca w świecie dorosłych. RYCINA 3.12. Etapy życia człowieka Źródło: opracowanie własne na podstawie: Brzezińska, Appelt i Ziółkowska, 2016. Z perspektywy skoncentrowanej na dzieciństwie można powiedzieć, że pod koniec adolescencji dokonało się to, co miało się dokonać – dziecko uzyskało sprawność i niezależność konieczne do samodzielnego zaspokajania swoich potrzeb. Natomiast z perspektywy obejmującej całość życia człowieka osiągnięcia pierwszej ery rozwoju trzeba traktować jako ważną, ale tylko podstawę i punkt wyjścia do realizacji kolejnych wyzwań życiowych. Faza przejściowa między późną adolescencją a wczesną dorosłością, jak to obrazowo określa Levinson (1986, s. 5), „to zarówno pełna dojrzałość przeddorosłości, jak i faza niemowlęca nowej ery – ery dorosłości”. Korzystając z idei okresów tranzycyjnych, tak jak rozumie je Levinson (1986), można taki przejściowy etap wyróżnić również między dzieciństwem a dorastaniem (ryc. 3.12). Obejmowałby on 4–5 lat między 10. a 14. rokiem życia, czyli późne dzieciństwo i początek pierwszej, wczesnej fazy dorastania. W polskim systemie edukacji jest to czas nauki w klasach IV–VIII szkoły podstawowej. W tym okresie kończy się i dopełnia realizacja zadań związanych z uzyskiwaniem samodzielności w zaspokajaniu codziennych potrzeb, opanowywaniem podstawowych szkolnych umiejętności i znalezieniem swego miejsca w grupie rówieśników, a rozpoczyna się coraz intensywniejszy w miarę trwania adolescencji proces eksploracji już nie tylko i nie tyle ofert działania, ile ofert dotyczących wartości (ideologii), oraz testowania siebie w różnych sytuacjach. Pola aktywności w dzieciństwie dotyczą przede wszystkim różnych obiektów środowiska fizycznego i najbliższego otoczenia społecznego i skupiają się na teraźniejszości oraz tym, co fizycznie dostępne. Natomiast na etapie dorastania, pojawia się nowe pole, istotnie zmieniające dotychczas zgromadzoną w schematach poznawczych wiedzę o sobie i otoczeniu. W kolejnych latach dorastania nastolatek coraz częściej zachęcany jest do myślenia o swojej przyszłości, m.in. musi podejmować decyzje dotyczące zaangażowania w dalsze kształcenie i/lub pracę oraz w nowe, o charakterze intymnym, relacje społeczne, musi przekształcić dotychczasową więź z rodzicami z zależnej na współzależną. Są to pola mocno powiązane z systemem wartości, budowaniem wizji własnej przyszłości, określaniem priorytetów w swoim życiu, a także, w konsekwencji, ze zmianą priorytetów w aktualnym działaniu. Uzyskanie wsparcia od najbliższych w tym trudnym procesie decyzyjnym wpływa w dużym stopniu na zakres gotowości do zmiany na kolejnym etapie życia, czyli w początkach dorosłości. Kristine Anthis i Joseph LaVoie (2006) wskazują, na podstawie swoich badań, że osoby, które w końcowej fazie dorastania uzyskały moratoryjną i osiągniętą postać tożsamości, cechowały się wysokim poziomem gotowości do zmiany. Oznaczałoby to, że ten ostatni związany jest z działaniami o charakterze eksploracyjnym, co sprzyja rozpoznawaniu zasobów własnych i otoczenia w sytuacji doświadczania nowych wyzwań. Zgodnie z mottem tego rozdziału każdy etap życia to nie tylko część większej całości. Przyjęcie jedynie takiego założenia oznaczałoby instrumentalne traktowanie dzieciństwa w stosunku do dorastania, a obu tych etapów – instrumentalnie w stosunku do dorosłości. Każdy etap musi być traktowany jednocześnie jako część cyklu życia i autotelicznie, jako etap względnie autonomiczny, mający do spełnienia swoją specyficzną misję. Na każdym bowiem etapie życia jednostka dysponuje innymi zasobami własnymi i innymi zasobami swojego środowiska rozwoju. Jedne i drugie w interakcji ze sobą określają aktualne, czyli pojawiające się na danym etapie, osiągnięcia rozwojowe. Determinują także ścieżkę rozwoju i to, czy jest ona adaptacyjna względem specyficznego dla każdej osoby układu „zasoby i aspiracje osoby versus zasoby i wymagania otoczenia” w tym konkretnym momencie życia. 3.5.2. Zadania rozwojowe dzieciństwa i dorastania Rozwój jednostki jest procesem, który przebiega w czasie. Czas może być ujmowany jako wiek mierzony liczbą przeżytych tygodni, miesięcy i lat bądź jako etap w procesie rozwoju. W obu przypadkach chodzi o indywidualny czas życia (zob. Merriam, Courtenay i Reeves, 2001). Czas można także ujmować w szerokiej perspektywie społeczno-kulturowej i historycznej, co pozwala na łączenie przebiegu indywidualnych ścieżek życia różnych pokoleń ze znaczącymi zdarzeniami historycznymi i procesami społecznymi (Koops i Elder, 1996). BLOK ROZSZERZAJĄCY 3.7. Psychologia rozwoju w ciągu całego życia Ujmowanie zmian rozwojowych na każdym etapie życia człowieka na tle jego całej drogi życiowej jest charakterystyczne dla psychologii rozwoju obejmującej swym zainteresowaniem i badaniami całość ludzkiego życia, czyli uprawianej w perspektywie lifespan. W Polsce najczęściej używa się określenia „psychologia rozwoju człowieka w ciągu całego życia”. Jak pisze Maria Straś-Romanowska (2001), psychologia life-span jest ogólną orientacją, perspektywą teoretyczną czy kierunkiem myślenia o człowieku oraz o jego rozwoju, a w żadnym razie nie jest pojedynczą teorią ani nawet spójnym systemem teoretycznym. Według autorów szeroko znanego podręcznika psychologii rozwoju z roku 1984 pt. Development through life: A psychosocial approach (Rozwój w ciągu życia: podejście psychospołeczne), Barbary M. Newman i Philipa R. Newmana (1984), podejście to charakteryzuje się czterema złożeniami (tamże, s. 4): 1) człowiek w ciągu życia na każdym jego etapie nie tylko zmienia swoje zachowania stosownie do okoliczności, lecz także się rozwija; 2) aby zrozumieć logikę i dynamikę kształtowania się i zmian indywidualnych ścieżek rozwoju ludzi, należy brać pod uwagę zarówno ich zmienność, jak i ciągłość (stałość); 3) rozwój dotyczy człowieka jako całości, co nie oznacza niebrania pod uwagę w szczegółowych analizach zmian jego zachowania w różnych obszarach – sprawności fizycznej, funkcjonowania intelektualnego, emocjonalnego czy społeczno-moralnego; 4) zmiany rozwojowe progresywne bądź regresywne czy ich brak (stagnacja w rozwoju) należy zawsze analizować w odniesieniu do istotnych dla jednostki na danym etapie życia siedlisk oraz obopólnych relacji, w jakie wchodzi ona ze znaczącymi dla siebie osobami w każdym z nich. Systemowo-dynamiczne podejście do analizowania i badania procesu rozwoju skłania do przyjęcia założenia, że bieg życia każdego człowieka, także dziecka i nastolatka, wyznaczany jest jednocześnie przez aktualnie podejmowane wyzwania, historię dotychczasowego życia, uwikłaną w procesy społeczno-historyczne i trendy cywilizacyjne, oraz wyobrażenia i plany, jakie jednostka umiejscawia w swojej przyszłości. Splatanie się trzech perspektyw czasowych – teraźniejszości, przeszłości i przyszłości – sprawia, że podejmowanie wyzwań i efekty realizacji różnych zadań w danym momencie czy na danym etapie życia mają znaczenie nie tylko w wymiarze indywidualnym, lecz także społecznym. Ten drugi układ odniesienia powoduje, że rozwijające się i dorastające dziecko ma możliwość odnoszenia swoich doświadczeń do doświadczeń innych osób w podobnym wieku (rówieśników) oraz doświadczeń dzieci młodszych i starszych, a także do doświadczeń osób dorosłych, w tym już nieżyjących (zob. Brzezińska, Kaczan i Rycielska, 2010). Zdarzenia życiowe i powiązane z nimi sekwencje społecznie definiowanych oczekiwań, adresowanych do dzieci i nastolatków na kolejnych etapach i w kolejnych latach ich życia uwikłane są, w szerszym planie, w dotykające całe społeczeństwa procesy historyczne zarówno o wymiarze lokalnym, jak i globalnym (zob. podrozdz. 3.3). Przynoszą one zmiany w warunkach życia i sposobach zaspokajania potrzeb, określają aktualnie obowiązujące wartości i stwarzają przestrzeń dla rozwoju, będącą efektem korzystnych procesów cywilizacyjnych, które doprowadziły m.in. do wydłużenia się życia, zmniejszenia śmiertelności niemowląt, ograniczenia epidemii niektórych chorób, podniesienia standardu życia, ale także szczególnego gromadzenia się wyzwań na przełomie adolescencji i dorosłości. RYCINA 3.13. Geneza zadania rozwojowego Źródło: opracowanie własne. W tym ostatnim przypadku chodzi o zmiany w sekwencji i czasie realizacji (timing) zadań, jakich oczekuje się od młodych ludzi pod koniec fazy dorastania i na początku wczesnej dorosłości. Ta koncentracja i natłok społecznych wymagań, wyzwań, jakie stawia życie, i nacisków głównie rodziców na szybkie podjęcie takich ważnych zadań, jak znalezienie partnera życiowego, założenie rodziny, zdobycie niezależności finansowej, osiągnięcie w miarę stabilnego statusu zawodowego, a także pewnej dozy autonomii i samodzielności w podejmowaniu i realizowaniu ważnych życiowo decyzji, określane są przez badaczy jako tzw. godziny szczytu (rush hours) (Freund, Nikitin i Ritter, 2009). Koncepcja zadań rozwojowych zaproponowana ponad 70 lat temu przez Roberta J. Havighursta (1948/1981, 1953; por. Brzezińska, 2000) ujmuje życie ludzkie przez pryzmat procesu podejmowania i realizowania zadań. Zadania te są efektem złożonych interakcji różnych nacisków na zmianę dotychczasowego sposobu funkcjonowania – biologicznych i psychicznych ze strony jednostki oraz społecznych ze strony otoczenia (ryc. 3.13). Same naciski z kolei to rezultat, po pierwsze, zarówno bezpośrednich, fizycznych konsekwencji określonych zdarzeń w świecie otaczającym jednostkę, jak i zmian, jakim podlega jej organizm, czy to na skutek procesów dojrzewania, krótkotrwałych bądź przewlekłych chorób czy nagłych urazów. Po drugie – tego, jak sama jednostka spostrzega zdarzenia wokół siebie i zmiany w funkcjonowaniu własnego organizmu i jakie nadaje im znaczenie. Wynikające z nacisków wyzwania nierzadko wchodzą ze sobą w konflikt, co wywołuje poczucie dyskomfortu. W trakcie realizacji zadań rozwojowych jednostka nabywa różne kompetencje, które pozwalają jej poradzić sobie z konfliktem nacisków, czyli rozwiązać dysonans poznawczy i zmniejszyć związane z nim napięcie emocjonalne, a zatem w konsekwencji zmniejszyć poczucie dyskomfortu i lepiej zaspokajać nie tylko aktualne potrzeby, wynikające z momentu w rozwoju, lecz także wszystkie podstawowe potrzeby psychiczne i to w sposób nowy, bardziej autonomiczny, czyli coraz bardziej niezależny od wsparcia otoczenia. Podejmowanie i pomyślne realizowanie zadań rozwojowych uruchamia proces uczenia się i w konsekwencji doprowadza do przemian w obszarze sprawności motorycznych, percepcyjnych i poznawczych, emocjonalnych i społecznych czy moralnych. Pomyślnie realizowane zadania służą zatem rozwojowi i stąd skrót „zadania rozwojowe”. Tworzą one pewną sekwencję (blok rozszerzający 3.8), co oznacza, że powodzenie w realizacji zadań na późniejszych etapach życia zależy nie tylko od adekwatności wsparcia otoczenia w przypadku niepowodzeń, lecz także w dużym stopniu od tego, jak jednostka poradziła sobie z zadaniami wcześniejszymi, czyli od tego, z jakimi własnymi zasobami, w tym przekonaniami na temat swojej sprawczości i umiejętnością korzystania z zasobów otoczenia, mierzy się z wyzwaniami nowymi. Koncepcja zadań rozwojowych przyjmuje jako punkt wyjścia założenie o normatywności przebiegu rozwoju i odnosi się do zdarzeń, które pojawiają się z wysokim prawdopodobieństwem w życiu większości ludzi na danym etapie rozwoju. Dotyczy więc zmian rozwojowych, które określamy jako powszechne (uniwersalne) i wspólne (Bee, 2004; por. Brzezińska, 2000). Ludzie doświadczają jednak także zdarzeń nieoczekiwanych, które nie są specyficzne czy typowe dla jakiegoś etapu rozwoju, czyli są nienormatywne. Paul Baltes (1997; por. Boker, 2013) wskazał na trzy grupy czynników wpływających na rozwój człowieka: 1) związane z wiekiem (można do nich zaliczyć efekty działania zegara biologicznego i społecznego); 2) związane z historią, czyli czynniki pokoleniowe; 3) związane ze zdarzeniami nieoczekiwanymi. Klasyczna koncepcja zadań rozwojowych bardzo mocno odwołuje się do kontekstu społecznego i historycznego, w którym żyją jednostki. Naciski biologiczne w podobnym czasie dotykają wszystkich ludzi na danym etapie ich rozwoju i wiążą się z tzw. zmianami powszechnymi w jego trakcie (Bee, 2004), choć nie są ani historycznie, ani cywilizacyjnie niezmienne (np. zjawisko akceleracji w rozwoju seksualnym – Ellis, 2004). Z kolei naciski psychiczne są nie tylko naturalną konsekwencją rozwoju psychicznego, np. zwiększającej się na kolejnych etapach dzieciństwa i dorastania autonomii. Wynikają one w dużym stopniu z akceptowanych wartości, które mają swoje bezpośrednie odniesienie do kultury i społeczeństwa, w jakim się żyje. Szwajcarscy badacze (Krings, Bangerter, Gomez i Grob, 2008) przeprowadzili interesujące badania na trzech kohortach osób – urodzonych w latach 1920–1925, 1945–1950 i 1970–1975. Najstarsi badani definiowali swoje cele życiowe podobnie do siebie i w kategoriach zbliżonych do klasycznej teorii zadań rozwojowych. Natomiast najmłodsi definiowali je w sposób zróżnicowany i zindywidualizowany, odnosząc je głównie do własnych zamierzeń i znaczenia edukacji w swoim życiu, a mniej do tego, jakie są cele ich rówieśników. BLOK ROZSZERZAJĄCY 3.8. Rozwojowy rozkład jazdy „Rozwojowy rozkład jazdy” (developmental time table) to sekwencja: • zdarzeń życiowych normatywnych i punktualnych (zachodzących w organizmie i świecie zewnętrznym); • związanych z nimi nacisków, wynikających z działania zegara biologicznego i zegara społecznego; • będących źródłem wyzwań zadań rozwojowych, które powinny „przytrafić się” każdemu dziecku i nastolatkowi w czasie mniej więcej z góry wiadomym i podobnym jak w przypadku innych dzieci/nastolatków w tym samym wieku. Jest to rodzaj mapy mentalnej (Hagestad i Neugarten, 1985), która wskazuje na właściwe dla danego wieku zdarzenia i wyzwania, jakie stoją przed jednostką tu i teraz oraz te, które pojawią się w jej najbliższej przyszłości. Mapa ta pozwala koordynować potrzeby jednostki i podejmowane przez nią działania w celu ich zaspokojenia z wymaganiami otoczenia fizycznego i oczekiwaniami płynącymi ze strony otoczenia społecznego a udzielanym dziecku wsparciem. Trzeci typ nacisków w postaci społecznych norm i oczekiwań co do odpowiednich dla danego wieku wyborów i zachowań ma także, co oczywiste, wyraźne odniesienie do czasu społecznego i historycznego, w jakim aktualnie żyje jednostka, czyli jest bardzo mocno zakotwiczony – w języku Eriksona (1950) – w aktualności. W końcu trzeba podkreślić, że oczekiwania kierowane do jednostek w określonym wieku czy na danym etapie rozwoju ulegają zmianom, niekiedy radykalnym, wraz z przemianami cywilizacyjnymi i procesami globalizacji (zob. Silbereisen, 2005) oraz zmianami w lokalnym środowisku ich życia. Efektem zmian w życiu społeczeństw, związanych z procesami globalizacji, ale także wynikających ze wzrostu wiedzy na temat rozwoju i warunkujących go czynników są zmiany nie tylko treści zadań rozwojowych, lecz także czasu i sposobów ich realizacji. Badacze zaobserwowali: 1) ich indywidualizację (Krings, Bangerter, Gomez i Grab, 2008) oraz zróżnicowanie kulturowe (różnice w ważności zadań w okresie adolescencji między imigrantami a osobami pochodzącymi z danego kraju – SchleyerLindenmann, 2006); 2) przesuwanie się zadań między etapami rozwoju (np. wydłużenie adolescencyjnego moratorium i pojawienie się nowego etapu wyłaniającej się dorosłości – Arnett, 2000, por. wyniki badań: Maček, Bejcek i Vaničková, 2007; w sekwencji i Piotrowski, czasie realizacji 2010; Brzezińska, zadań – np. 2017); gromadzenie 3) zmiany się zadań w początkach dorosłości (Freund i in., 2009); 4) w odniesieniu do dorosłości znaczące zmniejszanie się znaczenia regulacyjnego wpływu oczekiwań społecznych, a zwiększanie samoregulacji (tamże; por. Boerner i Jopp, 2007). Mimo że klasyczna koncepcja zadań rozwojowych Havighursta w sposób jednoznaczny przypisująca zadania rozwojowe kolejnym etapom życia zdezaktualizowała się i nie przystaje do czasów wielkich zmian, to nadal może pełnić funkcję użytecznego narzędzia, wskazującego już nie to, jakie powinny być to zadania i do jakich efektów prowadzące, ale raczej to, w jakich obszarach zachodzi rozwój na kolejnych etapach życia. Wielu badaczy zwraca uwagę na istotną – orientacyjną – funkcję określania zadań rozwojowych (zob. Neugarten, 1976; Settersten, 2004) jako ważnego układu odniesienia dla realizacji celów osobistych. Porównywanie się z innymi osobami w podobnym wieku może z jednej strony doprowadzić do poczucia ich podzielania z innymi i w efekcie ukształtowania się przekonania co do punktualnego przebiegu własnego życia, a z drugiej, gdy takiego poczucia podzielania brak – do powstania przekonania o znacznym odbieganiu własnych decyzji od tego, co robią rówieśnicy, i wzbudzającego dyskomfort poczucia nieadekwatności i nieprzystawalności do nich. Oba te przekonania – o punktualności i o nieadekwatności – mogą być jednak fałszywe. Dopiero odniesienie wyników swoich porównań do zadań rozwojowych przypisywanych do etapu rozwoju w danej kulturze i danym czasie pozwala właściwie interpretować wyniki porównań społecznych. Ponadto (Wrosch i Heckhausen, 2005) realizowanie zadań rozwojowych w podobnym czasie, jak większość osób w tej samej grupie wiekowej, ale przede wszystkim zgodnie z oczekiwaniami społecznymi (czyli punktualnie – on time), zapewnia większe wsparcie i ze strony rówieśników, i otoczenia. W sytuacji odwrotnej, kiedy jednostka nie realizuje zadań zgodnie ze społecznym rozwojowym rozkładem jazdy i podejmuje je znacznie wcześniej bądź znacznie później niż rówieśnicy (czyli rozwija się niepunktualnie – offtime), musi albo sama intensywniej poszukiwać wsparcia, albo angażować więcej własnych zasobów, by sobie poradzić z nowymi dla siebie wyzwaniami ze względu na brak lub uboższe wsparcie płynące z otoczenia, w tym od rówieśników, zajętych już realizacją innych zadań rozwojowych niż ona. Mapa zadań rozwojowych ułatwia też podejmowanie decyzji co do obszarów zaangażowania i czasu poświęcanego na ich realizację. Wreszcie chroni przed powstawaniem fałszywych przekonań na temat siebie i przed negatywnymi skutkami porównań z rówieśnikami. W przypadku dzieci i młodszych nastolatków pełni ona podobne funkcje orientacyjne, tyle że w odniesieniu do rodziców i nauczycieli. Skoro mapa zadań rozwojowych pełni przede wszystkim funkcje orientacyjne, nie ma sensu szczegółowe określanie tego, jakie kompetencje powinny zostać nabyte na każdym kolejnym etapie rozwoju. Przygotowane na podstawie klasycznej pracy Havighursta (1948/1981) zestawienie, wsparte analizami zmian rozwojowych, dokonanymi przez Newmanów (Newman i Newman, 1984), przedstawione w tabelach 3.6 i 3.7, ukazuje obszary rozwoju i ogólnie określone zadania rozwojowe dla kolejnych etapów dzieciństwa i dorastania. Porównanie treści tabel 3.6 i 3.7 z tabelami 3.4 i 3.5 (odpowiednio dla każdego etapu rozwoju dziecka i nastolatka) pokazuje, jaki jest związek między nimi. Tabele 3.4 i 3.5 dotyczą efektu końcowego procesu nabywania nowych kompetencji, się czyli tego, czemu służy podjęcie i realizacja zadania rozwojowego w jakimś obszarze (tab. 3.6 i 3.7). A służy, po pierwsze, opanowaniu kompetencji pozwalających zaspokoić potrzebę danego etapu rozwoju, czyli potrzebę rozwojowo specyficzną, po drugie zaś, opanowaniu nowych sposobów zaspokajania uniwersalnych, podstawowych potrzeb psychicznych lepiej dostosowanych do zmieniających się aspiracji osoby i oczekiwań otoczenia (blok rozszerzający 3.9). TABELA 3.6. Zadania rozwojowe etapu dzieciństwa Faza życia Obszary rozwoju Zadania rozwojowe i wiek Wiek • Relacja przywiązania niemowlęcy • Rozwój emocjonalny w powiązaniu 0–1. rok życia z komunikacją dziecko–opiekun • Dojrzewanie funkcji sensorycznych i motorycznych • Uczenie się przyjmowania pokarmów stałych • Uczenie się kontrolowania własnego ciała • Uczenie się używania przedmiotów – • Inteligencja sensoryczno-motoryczna manipulacja • Stałość przedmiotu • Uczenie się przemieszczania w przestrzeni – lokomocja • Uczenie się porozumiewania z otoczeniem – komunikacja niewerbalna i werbalna Wiek • Doskonalenie małych (manipulacja) • Osiąganie stabilności fizjologicznej ponie- i dużych (lokomocja) umiejętności • Formowanie się prostych pojęć mowlęcy motorycznych • Uczenie się emocjonalnego stosunku 2.–3. rok życia • Fantazjowanie, tworzenie i bawienie się • Rozwój języka – pojawia się funkcja do rodziców, rodzeństwa i innych ludzi • Uczenie się rozróżniania dobra/zła, rozwijanie się sumienia symboliczna • Podstawy samokontroli – kontrola własnych emocji i kontrola otoczenia Wiek • Identyfikacja z płcią – podstawy przed- pojęcia płci, standardy zachowania, umysłowych i fizycznych (manualnych szkolny identyfikacja z rodzicami i lokomocyjnych) koniecznych do 4.–6. rok życia • Operacje konkretne – odkrycie zasady stałości, umiejętności klasyfikacji i kombinatoryki • Wczesny rozwój moralny – sumienie, empatia, przyjmowanie perspektywy innej osoby • Zabawy i gry grupowe – łączenie własnej fantazji z kooperacją Wiek • Kooperacja – najpierw w grupach • Opanowywanie sprawności satysfakcjonującego udziału w różnych zabawach i grach • Kształtowanie się całościowej postawy wobec samego siebie jako rozwijającego się organizmu • Uczenie się obcowania z rówieśnikami w różnorodnych sytuacjach • Uczenie się i praktykowanie przepisu szkolny płciowo jednorodnych; odkrycie skutków roli płciowej 7.–12. rok istnienia różnych punktów widzenia; życia wrażliwość na normy społeczne i naciski sprawności „szkolnych”: czytania, grupy pisania i liczenia • Rozwijanie się podstawowych • Samoocena, samoświadomość, poczucie samoskuteczności, wewnętrzne kryteria oceny Ja • Rozwijanie się systemu pojęć niezbędnych w codziennym życiu • Rozwijanie się systemu pojęć • Nabywanie sprawności szkolnych: naukowych motorycznych i intelektualnych, • Kształtowanie się systemu wartości w tym języka pisanego (czytanie • Rozwijanie się sumienia i pisanie) • Osiąganie niezależności osobistej • Zabawa zespołowa – • Rozwijanie się postaw wobec grup podporządkowanie celów i instytucji indywidualnych celom grupy; poznanie zasad współpracy vs rywalizacji Źródło: opracowanie własne na podstawie Havighurst, 1948/1981; Newman i Newman, 1984, s. 46– 47. Kompetencje pozwalające lepiej radzić sobie z wyzwaniami życia na każdym kolejnym etapie dzieciństwa, dorastania i dorosłości to według Roberta White’a (1974; za: Newman i Newman, 1984, s. 34–35): • kompetencje poznawcze: zdolność do poszukiwania, gromadzenia do utrzymywania kontroli i przetwarzania nowych informacji; • kompetencje emocjonalne: zdolność nad własnym stanem emocjonalnym; • kompetencje społeczno-moralne: zdolność do swobodnego korzystania z zasobów otoczenia. TABELA 3.7. Zadania rozwojowe etapu dorastania Etap Obszary rozwoju Zadania rozwojowe życiai wiek Wczesna • Dojrzewanie fizyczne – zmiany wzrostu adolescencja i masy ciała, dojrzewanie seksualne, 13.–15. rok życia • Budowanie nowych i bardziej dojrzałych związków skok pokwitaniowy z rówieśnikami obojga płci • Rozwój emocjonalny – od labilności • Opanowywanie społecznej emocjonalnej warunkowanej fizjologicznie do kontroli nad emocjami roli związanej z płcią • Akceptowanie swojej • Uczestniczenie w grupach rówieśniczych – grupy różnopłciowe i różnozadaniowe fizyczności i efektywne korzystanie z własnego ciała • Osiąganie emocjonalnej niezależności od rodziców i innych dorosłych Późna • Tożsamość dotycząca roli seksualnej – • Nabycie zbioru wartości oraz adolescencja internalizacja standardów i oczekiwań systemu etycznego jako 16.–20. rok przewodnika dla zachowania życia społecznych • Związki heteroseksualne – przyjaźnie, • Osiąganie społecznie inicjacja seksualna, związki preintymne odpowiedzialnego zachowania • Operacje formalne – złożone operacje • Osiąganie bezpieczeństwa na pojęciach, stabilizacja powiązań: myślenie i niezależności ekonomicznej od formalne/rozumowanie moralne/typ tożsamości rodziców indywidualnej • Wybór i przygotowywanie się • Autonomia w stosunku do rodziców do zawodu/zajęcia, wybór ścieżki • Uwewnętrzniona moralność: przejście kariery zawodowej do moralności postkonwencjonalnej • Wybory dotyczące zawodu i pracy – początki tożsamości zawodowej • Przygotowywanie się do bycia w związku/małżeństwa i życia rodzinnego • Rozwijanie sprawności intelektualnych i pojęć niezbędnych dla efektywnej partycypacji obywatelskiej Źródło: opracowanie własne na podstawie Havighurst, 1948/1981; Newman i Newman, 1984, s. 46– 47. Każda z tych metakompetencji na kolejnych etapach rozwoju przyjmuje inną postać i zawiera inne składowe, czyli poszczególne umiejętności. Większość podręczników psychologii rozwoju podaje listy takich umiejętności i odnosi je do określonego wieku dziecka czy nastolatka. Trzeba jednak pamiętać, że granice wiekowe między kolejnymi etapami rozwoju, szczególnie w czasach transformacji sprzyjających indywidualizacji ścieżek rozwoju, są płynne, a co za tym idzie – podawane w zestawieniach miesiące i lata, w których dziecko czy nastolatek powinny opanować jakąś kompetencję, należy traktować z dużą ostrożnością. Jedno z rozwiązań w sytuacji, gdy chce się porównać osiągnięcia rozwojowe danego dziecka czy grupy dzieci z tym, co uznawało się dotychczas za „normę” (statystyczną), polega na odwołaniu się do najnowszych wyników badań, ale i tu konieczny jest krytycyzm i warto zadać następujące pytania: BLOK ROZSZERZAJĄCY 3.9. Rezultaty realizacji zadań rozwojowych Podejmowanie od wczesnego dzieciństwa i pomyślna realizacja zadań rozwojowych (tab. 3.6 i 3.7) najpierw z pomocą osób z otoczenia, potem coraz bardziej samodzielnie, służą: • w perspektywie krótkofalowej: zaspokojeniu potrzeb specyficznych dla danego etapu rozwoju (tab. 3.4 i 3.5), czyli konstruktywnemu rozwiązaniu kryzysu rozwojowego; • w perspektywie średniofalowej: uzyskaniu nowych sposobów zaspokajania uniwersalnych podstawowych potrzeb psychicznych (ryc. 3.7), zgodnie ze zmieniającymi się aspiracjami i zamierzeniami jednostki oraz zgodnie ze wzrastającym społecznym oczekiwaniem od niej większej samodzielności i odpowiedzialności; • w perspektywie długofalowej: opanowaniu nowych kompetencji w celu, jak określają to Newmanowie (Newman i Newman, 1984, s. 34): „lepszego radzenia sobie z wyzwaniami, jakie stawia życie, tj. aktywnego pokonywania stresu i poszukiwania oraz wytwarzania nowych rozwiązań”. • dotyczące uczestników badania: kogo badano – dzieci, nastolatki czy ich rodziców bądź nauczycieli, jak liczna była badana grupa, jak duże było zróżnicowanie wiekowe, czy analizowano różnice ze względu na płeć i inne cechy socjodemograficzne (np. status społeczno-ekonomiczny – SES); • dotyczące narzędzi badań: czy spełniały one warunek realizmu życiowego i psychologicznego (Aronson, Wilson i Akert, 1994) i – co się z tym wiąże – przystawalności treści i formy pytań oraz zadań do dzisiejszych realiów; • dotyczące zastosowanych metod analizy zebranych danych. Drugie rozwiązanie to postawienie pytania o to, czy posiadane przez dziecko czy nastolatka na danym etapie rozwoju kompetencje służą zaspokajaniu uniwersalnych, podstawowych potrzeb psychicznych i pozwalają na realizowanie aktualnych potrzeb rozwojowych w formie akceptowanej przez otoczenie i nienaruszającej dobrostanu dziecka. 3.6. Użyteczność wiedzy o rozwoju człowieka Użyteczność wiedzy o rozwoju człowieka widać w dwóch polach działalności każdego psychologa, także psychologa klinicznego. Znajomość teorii rozwoju oraz wiedza o tym, co dzieje się na kolejnych jego etapach, pozwalają, po pierwsze, na stawianie bardziej wnikliwych pytań diagnostycznych i formułowanie trafniejszych hipotez w odpowiedzi na nie, a po drugie, na znalezienie bardziej skutecznych form pomocy zarówno dziecku i nastolatkowi, jak i ich rodzinom czy – szerzej – środowisku, w którym żyją. Stosowanie ze zrozumieniem bogatej i zróżnicowanej wiedzy o przebiegu i mechanizmach rozwoju na kolejnych etapach dzieciństwa i dorastania oraz dorosłości to zgoda na przyjęcie kilku założeń w odpowiedzi na pytanie „co oznacza myślenie o diagnozie i pomocy psychologicznej przez pryzmat wiedzy o rozwoju, czyli myślenie jednocześnie genetyczne (w sensie poszukiwania źródeł/genezy danego problemu), dynamiczne i systemowe?”. Odnośnie do diagnozy psychologicznej warto następującymi stwierdzeniami (ryc. 3.14 – strona lewa): się zastanowić nad 1) Zachowanie dziecka i nastolatka oraz jego rodziców czy nauczycieli w trakcie kontaktu z psychologiem oraz ich reakcje na zadawane pytania bądź w trakcie rozwiązywania rozmaitych zadań (np. testowych) zależą nie tylko od tego, co aktualnie dzieje się w sytuacji badawczej, lecz także od tego, jaka była historia ich życia. Historia ta wpływa na to, z jakimi przekonaniami wchodzą oni w kontakt z psychologiem i jak spostrzegają oraz emocjonalnie naznaczają sytuację badania. 2) Moment badania jest zawsze jakimś momentem na ścieżce życia badanych dzieci i ich rodziców – może to być czas zmagania się z normatywnym kryzysem rozwojowym (przez jedną lub obie strony) albo z radzeniem sobie ze skutkami trwania w tym kryzysie bądź z następstwami jego niekonstruktywnego rozwiązania. Moment badania może się także „spotkać” z kryzysem nienormatywnym albo z jednym i drugim. 3) Przez pryzmat swojej historii życia każda osoba – i dziecko, i dorosły – najczęściej nieświadomie interpretuje całą sytuację diagnostyczną, w tym organizację przestrzeni, procedury, pytania, polecenia, zadania i zachowanie psychologa. Ta sama sytuacja ma inne znaczenie dla różnych osób także w zależności od ich wieku i płci. 4) Z tej indywidualno-historycznej perspektywy podstawowym narzędziem psychologa, służącym zbieraniu informacji, powinna być pogłębiona rozmowa. 5) Proces diagnozowania zakończy się powodzeniem, czyli uzyskaniem wartościowych informacji pozwalających na rozwikłanie istoty i genezy problemu, wtedy, gdy psycholog będzie spostrzegał dziecko/nastolatka i ważnych dla niego dorosłych, ale także siebie, w sposób zindywidualizowany i w perspektywie możliwych w danym otoczeniu ścieżek rozwojowych. RYCINA 3.14. Kroki w rozpoznawaniu i rozwiązywaniu problemu zakłóconego procesu rozwoju dziecka i nastolatka Źródło: opracowanie własne. Odnośnie do pomocy psychologicznej warto przemyśleć następujące założenia, wynikające z podejścia dynamiczno-systemowego (ryc. 3.14 – strona prawa): 1) Każda interwencja, nie tylko psychologiczna, oparta jest na założeniu i „obietnicy”, że działanie podjęte „tu i teraz” zaowocuje jakąś długofalową zmianą (Thelen, 2005, s. 258). 2) Każda interwencja (edukacyjna, terapeutyczna, doradcza) ma swoje skutki krótkofalowe (reakcja „tu i teraz”), średniofalowe i długofalowe. 3) Zanim uruchomią się i ujawnią skutki o dłuższej perspektywie czasowej, cały system/układ, w jakim żyje dana osoba, już podlega zmianie. 4) Planowanie procesu pomagania musi zatem uwzględniać prawidłowości rozwojowe, w tym znaczenie zaspokajania uniwersalnych potrzeb podstawowych, potrzeb specyficznych rozwojowo i specjalnych potrzeb indywidualnych po to, aby rozumieć mechanizm „rodzącej się zmiany”, a nie tylko oczekiwać określonego stanu końcowego. 3.7. Podsumowanie Każdy człowiek ma swój rozwojowy rozkład jazdy i swoją indywidualną ścieżkę rozwoju. Na każdym kolejnym etapie życia zmienia się sposób jego uczestniczenia w świecie – jest to z jednej strony efekt kompetencji nabytych w poprzednich okresach rozwoju, a z drugiej tego, że otoczenie stawia jednostce ciągle nowe wymagania zgodnie z działaniem zegara społecznego oraz stosownie do nagłych, nieprzewidzianych sytuacji. Przebieg procesu rozwoju i jego rezultaty (osiągnięcia rozwojowe) to zatem efekt stałej, dynamicznej interakcji (wymiany) między jednostką a jej otoczeniem. Zmiana oczekiwań tworzy nową sytuację psychologiczną, wymagającą – by sobie z nimi poradzić – opanowania nowych kompetencji. Z kolei nowe zasoby powodują – zwrotnie – spostrzeganie jednostki przez otoczenie jako bardziej kompetentnej niż wcześniej i zmianę wymagań/oczekiwań wobec niej. Tempo, rytm i dynamika rozwoju wyznaczane są przede wszystkim czynnikami biologicznymi, ale treść zadań rozwojowych, formy ich realizacji i końcowy poziom osiągnięć rozwojowych w sposób istotny zależą od wpływu otoczenia społecznego i fizycznego, w którym przebiega rozwój. Najpoważniejsze skutki dla procesu rozwoju mają czynniki działające w okresach przejściowych – między kolejnymi etapami rozwoju, czyli wtedy, gdy osoba nie dokończyła jeszcze realizacji zadań rozwojowych z etapu poprzedniego, a już próbuje podejmować zadania z etapu następnego. Wtedy na normatywny kryzys rozwojowy może się nakładać kryzys nienormatywny wynikający z przeciążenia systemu regulacji. Zakłócone aktualne funkcjonowanie osoby, jak w tzw. efekcie domina, pociąga za sobą zakłócenie realizacji zadań przypadających na fazę kryzysu normatywnego – aktualnego i przyszłego. W rezultacie zaburzony zostaje cały proces rozwoju, czego owocem jest podjęcie niepełne lub w ogóle niepodjęcie zadań rozwojowych z następnego etapu. Kluczową rolę w procesie radzenia sobie z wymaganiami otoczenia w kolejnych etapach rozwoju odgrywają inni ludzie; w okresie dzieciństwa i dorastania są to przede wszystkim rodzice i nauczyciele. To od nich zależą organizacja i dostępność przestrzeni do rozwoju, poczucie bezpieczeństwa, odwaga i ciekawość eksplorujących to otoczenie dzieci i nastolatków, wreszcie sposób ich radzenia sobie z nieuniknionymi niepowodzeniami i porażkami. Rozwój jest więc nastolatków i dorosłych. PODSTAWOWE POJĘCIA fizyczne i społeczne środowisko rozwoju wspólnym przedsięwzięciem dzieci, globalizacja i megatrendy kryzys rozwojowy oferty osoby znaczące potrzeby specjalne indywidualne potrzeby specyficzne rozwojowe potrzeby uniwersalne podstawowe relacje międzypokoleniowe wczesna i późna adolescencja wczesne, środkowe i późne dzieciństwo zadanie rozwojowe LITERATURA ZALECANA Brzezińska, A.I., Appelt, K., Ziółkowska, B. (2016). Psychologia rozwoju człowieka. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. Schaffer, H.R. (2006). Rozwój społeczny. Dzieciństwo i młodość, przeł. M. Białecka-Pikul, K. Sikora. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Schaffer, H.R., Kipp, K. (2005). Wydawnictwo Naukowe PWN. Psychologia dziecka, przeł. A. Wojciechowski. Warszawa: Rozdział 4 Psychologiczne i biospołeczne koncepcje zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży Lidia Cierpiałkowska Iwona Grzegorzewska 4.1. Modele biologiczne i podatność–stres a zaburzenia psychiczne 4.2. Klasyczna i współczesna psychoanaliza 4.2.1. Psychoanaliza – jedna czy wiele koncepcji zaburzeń psychicznych 4.2.2. Trauma wczesnodziecięca i jej konsekwencje – model konfliktu i deficytu 4.3. Podejście behawioralne i poznawczo-behawioralne 4.3.1. Behawioralne modele i teoria społecznego uczenia się dezadaptacyjnych zachowań 4.3.2. Koncepcje poznawczo-behawioralne. Podejście klasyczne i aktualne trendy 4.4. Koncepcje interakcyjne, strukturalne i systemowe rodziny jako środowiska rozwoju 4.4.1. Rodzina jako system i struktura – ogólne założenia 4.4.2. Rodzina w podejściu interakcyjno-komunikacyjnym a symptomy zaburzeń u dzieci 4.4.3. Koncepcje strategiczno-systemowe dezadaptacyjnych zachowań potomstwa W psychologii klinicznej, zarówno osób dorosłych, jak i dzieci oraz młodzieży, szczególną uwagę funkcjonowania poświęca jednostki, się ale nie nade tylko wszystko opisywaniu przejawów formułowaniu koncepcji wyjaśniających uwarunkowania i mechanizmy kształtowania się zdrowia oraz zaburzeń psychicznych i zachowania. Wiedza w obszarze psychologii klinicznej, która często odwołuje się do różnych dyscyplin naukowych, zajmujących się poczuciem dobrostanu oraz problemami i trudnościami w cyklu życia, ma postać mniej lub bardziej całościowych koncepcji lub modeli paradygmatycznych. Koncepcje te z jednej strony odwołują się do konkretnych, specyficznych biopsychospołecznego założeń człowieka, poznawczo-behawioralna czy jak rozumienia np. natury psychoanaliza, humanistyczna, z drugiej i rozwoju psychologia zaś do tez wywodzących się z podejść integracyjnych, które czerpią nie tylko z różnych nurtów teoretycznych, lecz także metaanaliz badań, do których należą np. integracyjny model trudności w nauce, model nieprzystosowania społecznego. Paradygmatyczne podejścia, wywodzące się z psychologicznych teorii o naturze człowieka, dążą do empirycznej weryfikacji prezentowanych założeń, natomiast podejścia integracyjne, często będące efektem powiązania różnych założeń oraz badań empirycznych (Bee, 2004; Kendall, 2004b), koncentrują się na tworzeniu uogólnień, które wyjaśniają szerokie spektrum zachowań jednostki (Lakes i Hoyt, 2009). Koncepcje i modele różnią się stopniem złożoności, spójności i zakresem wyjaśnianych mechanizmów oraz źródeł funkcjonowania dzieci i młodzieży. Wszystkie z nich ogromne znaczenie przypisują wpływom pozarodzinnego, najbliższego środowiska – rodzinnego społecznego, w którym lub dalszego odbywa się – proces wychowania i edukacji. Dopiero odkrycie związków między czynnikami biologicznymi całościowych i środowiskowymi hipotez o dynamice pozwoliło na tworzenie bardziej przebiegu oraz zmienności zdrowia i zaburzeń psychicznych, jak również wskazanie na skuteczne, oparte na dowodach empirycznych oddziaływania terapeutyczne (Chorpita, 2006; Kazdin i Weisz, 2006a). Rozdział ten poświęcono omówieniu najważniejszych koncepcji i modeli, pochodzących z różnych, głównie psychologicznych paradygmatów wyjaśniających zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji. Żaden z nich nie opisuje i nie wyjaśnia w pełni wszystkich objawów psychopatologicznych występujących u dzieci, ale wszystkie w określonym zakresie wskazują na patogenezę i patomechanizm pojawiania się, a następnie utrzymywania zaburzeń psychicznych i zachowania w okresie dzieciństwa i adolescencji. 4.1. Modele biologiczne i podatność – stres a zaburzenia psychiczne Jedno z podstawowych pytań nurtujących psychologów brzmi: „Co odgrywa ważniejszą rolę w rozwoju człowieka: natura czy wychowanie (kultura)?”. Zwolennicy modeli biologicznych źródeł zaburzeń psychicznych i zachowania upatrują w czynnikach biologicznych, związanych z naturą człowieka, takich jak czynniki genetyczne, paragenetyczne oraz zmiany strukturalne i deficyty funkcjonalne układu nerwowego. Modele biologiczne często nazywane są modelami medycznymi, ponieważ w poszukiwaniach uwarunkowań zaburzeń psychicznych ograniczają się tylko do wskazania potencjalnych czynników ryzyka pochodzących ze sfery biologicznej, fizycznej człowieka, takich jak predyspozycje genetyczne, uszkodzenia mózgu, czynniki zakaźne, zaburzenia równowagi biochemicznej czy różnego rodzaju choroby somatyczne. W ostatnim czasie szczególnie dużo uwagi poświęca się badaniom potwierdzającym hipotezę o transmisji międzypokoleniowej i dziedziczności niektórych trudności i zaburzeń psychicznych. Wskazuje się, że komponentę genetyczną mają zarówno cechy temperamentu, jak i konkretne zaburzenia psychiczne, alkoholu, np. uzależnienie nadpobudliwość od substancji psychoruchowa psychoaktywnych, czy zaburzenia zwłaszcza nastroju (zob. Beauchaine, Hinshaw i Pang, 2010; Bergen, Gardner i Kendler, 2007; McGue, Iacono, Legrand i Elkins, 2001). Przyczyny objawów patologicznych mogą mieć także związek z nieprawidłową budową mózgu lub z jego niewłaściwym funkcjonowaniem, głównie na poziomie komunikacji między neuronami. Nieprawidłowe przewodnictwo synaptyczne może wynikać ze zbyt niskiego lub wysokiego stężenia neuroprzekaźników (np. niedobór serotoniny w depresji) lub nieprawidłowej liczby ich receptorów, lub zaburzeń w ich wzajemnej równowadze (co występuje np. w schizofrenii) (Oniszczenko i Dragan, 2008). BLOK ROZSZERZAJĄCY 4.1. Biologiczne mechanizmy leżące u podłoża psychopatologii Większość zaburzeń psychicznych, również tych obserwowanych u dzieci i młodzieży, przynajmniej częściowo ma podłoże biologiczne. Wiedza na ten temat w ostatnich latach znacząco się poszerzyła, głównie za sprawą coraz dokładniejszych technik neuroobrazowania mózgu. Biologiczne źródła to cztery grupy czynników: genetyczne, neurofizjologiczne, neuropsychologiczne oraz temperamentalne. Zainteresowanie genetyczną predyspozycją do wystąpienia chorób i zaburzeń psychicznych obserwuje się od dawna. Większość dowodów w tej kwestii uzyskano na podstawie badań klinicznych nad rodzinami (porównując częstość występowania konkretnego zaburzenia w rodzinach osób chorych i rodzinach osób zdrowych), nad bliźniętami (porównując zgodność zachorowania na daną chorobę między bliźniętami jedno- lub dwujajowymi) oraz nad dziećmi adoptowanymi (porównując ryzyko zachorowania na konkretne zaburzenie u dzieci adoptowanych i wychowywanych przez rodziców biologicznych, co pozwala na rozróżnienie etiopatogenetycznych czynników biologicznych i środowiskowych). Coraz częściej też badacze korzystają z biologii molekularnej, poszukując genów odpowiedzialnych za predyspozycję do danego zaburzenia. Stosuje się dwie metody poszukiwań: 1) przeszukiwanie całego genomu z wykorzystaniem markerów DNA poszczególnych chromosomów lub 2) badanie tzw. genu kandydującego, czyli wybór określonego genu i znanej lokalizacji, a następnie śledzenie wpływu zmiany w jego zakresie na występowanie danego zaburzenia. Żadna z tych metod nie jest idealna, ale dotychczasowy stan badań potwierdza przynajmniej częściowe genetyczne podłoże niektórych zaburzeń psychicznych. Metoda ta pozwoliła na określenie genów podatności na zachorowanie m.in. na choroby afektywne (80% zgodności wśród bliźniąt jednojajowych), psychotyczne, zidentyfikować kilka depresję polimorfizmów oraz uzależnienia. (polimorfizm genowy Jednocześnie oznacza udało się występowanie różnorodnych odmian danego genu, co w konsekwencji może prowadzić do różnic w budowie i działaniu białka kodowanego przez ten gen) w kluczowych genach zaangażowanych w neurotransmisję i regulację hormonalną. Na przykład różnica w budowie enzymu dehydrogenazy alkoholowej, z czym wiąże się podatność na działanie alkoholu etylowego wśród rasy azjatyckiej, lub polimorfizmy w różnych genach odpowiedzialnych za metabolizm serotoniny i dopaminy, co ma znaczenie w etiologii m.in. schizofrenii i zachowań agresywnych. Aktualny stan wiedzy o mózgu wskazuje na to, że wszystkie złożone procesy psychiczne realizowane są przez sieci różnych ośrodków mózgowych (Crossley, Fox i Bullmore, 2016), na których aktywność wpływają różne neuroprzekaźniki (takie jak dopamina lub serotonina), a ich stężenie zależne jest od czynników środowiskowych oraz genetycznych. Cała ta skomplikowana maszyneria odpowiada za nasze codzienne funkcjonowanie, a ono z kolei wpływa na te mechanizmy i na bieżąco je modyfikuje. W takim cyklu wzajemnych sprzężeń zwrotnych kształtują się nasze oczekiwania oraz pożądane i niepożądane nawyki. Biologiczne ścieżki ekspresji genów ujawniają się w mechanizmach neurofizjologicznych, takich jak procesy przetwarzania bodźców i informacji czy kontrola pobudzenia mierzona potencjałami wywołanymi lub specjalnym zastosowaniem elektroencefalografii (tzw. analiza widmowa) odpowiedzialnych za zwiększoną podatność na powstanie zaburzeń. Przypadkowe odkrycie Jamesa Oldsa i Petera Milnera (1954) dowodzące obecności w mózgu regionów i szlaków neuronalnych odpowiedzialnych zapoczątkowało w za psychopatologii wywołanie badania nad subiektywnego rolą układu odczucia nagrody przyjemności i pozytywnym wzmocnieniem, szczególnie w obszarze uzależnień. Dowiedziono wielokrotnie, że substancje psychoaktywne wykazują działanie nagradzające i stymulujące ośrodkowy układ nerwowy, a jak się okazało, proces ten ma charakter na tyle uniwersalny, że dotyczy także uzależnień behawioralnych (zob. Grzegorzewska i Cierpiałkowska, 2018). Osoby z odpowiednim genotypem (związanym z takimi cechami jak: impulsywność, potrzeba szybkiej gratyfikacji oraz poszukiwanie wrażeń) mogą się szybciej uczyć szerokiego repertuaru wskazówek zapowiadających wąski repertuar nagród. Dodatkowo nagrody te będą dostarczały mniej przyjemności niż oczekiwana. To może prowadzić do eskalacji zachowań związanych z poszukiwaniem silniejszych wzmocnień (są to np. spożywanie większej ilości i mocniejszych alkoholi, gra o większe pieniądze, podejmowanie bardziej ryzykownych zachowań seksualnych, poszukiwanie ostrzejszej pornografii, bardziej ekstremalnych form sportu). Modele biologiczne w sposób istotny przyczyniły się do rozwoju psychiatrii dziecięcej oraz stały się źródłem postępu w rozwoju leczenia farmakologicznego. Farmakoterapia okazała się pomocna w terapii zaburzeń, zarówno u dorosłych, jak i dzieci. Dość szybko jednak stało się jasne, że czynniki biologiczne nie są jedyną przyczyną problemów i zaburzeń psychicznych, a farmakoterapia przynosi w wielu przypadkach ograniczoną lub znikomą poprawę. Wysunięto zatem postulat, że co prawda dziedziczenie czy jakość w funkcjonowania kształtowaniu się układu nerwowego psychopatologii, niemniej odgrywają znaczącą rolę czynniki biologiczne nie wpływają na zachowanie w sposób samodzielny i wyizolowany. Na przykład chociaż rola czynników genetycznych w powstawaniu schizofrenii jest znacząca, to nie wyjaśniają one wszystkich przypadków zachorowań. Innymi słowy, nie wszystkie dzieci z genem podatności na zaburzenia psychotyczne zachorują na schizofrenię, podobnie jak nie każdy dorosły syn alkoholika z zaburzeniami antyspołecznymi również zostanie alkoholikiem. Wyniki badań pokazały, że rola sprawcza czynników biologicznych jest ograniczona. Na bazie tych wątpliwości pojawiły się hipotezy, że w kształtowaniu się zaburzeń psychicznych znaczenie W kolejności pierwszej muszą mieć także czynniki pozabiologiczne. szczególną uwagę zwrócono na konteksty środowiskowe, a zwłaszcza stres. BLOK ROZSZERZAJĄCY 4.2. Wzajemne związki między wczesną traumą dziecięcą a zaburzeniami zachowania Współczesne badania wskazują, że można wyodrębnić biologiczne mechanizmy leżące u podstaw związku między wczesną traumą dziecięcą a nieprzystosowaniem na późniejszych etapach życia. Uważa się, że trauma wczesnodziecięca może powodować ostre i chroniczne zmiany epigenetyczne wpływające na ekspresje genów w wielu systemach, takich jak oś HPA, sieci neuronalne, system hormonalny i immunologiczny. Zmiany te wpływają negatywnie na umiejętności jednostki w zakresie kontroli impulsów, a zwłaszcza impulsów agresywnych, w konsekwencji prowadząc do nieprzystosowania. Czynniki genetyczne prawdopodobnie moderują związek między traumą a ekspresją genów, a podatność i odporność decydują o ostatecznym kształcie ścieżek rozwojowych. Ponieważ zmiany epigenetyczne są potencjalnie odwracalne, działania interwencyjne farmakologiczne i/lub psychologiczne mogą zmienić nieprawidłowy kierunek rozwoju. Źródło: opracowanie własne na podstawie: Provencal, Booij, Tremblay, 2015. Konsekwencją takiego sposobu myślenia było powstanie modelu podatność–stres (diathesis stress model). Początkowo był to model statyczny, który wyróżniały trzy cechy. Po pierwsze, jego podstawę stanowi teza o interakcji między wrodzonymi predyspozycjami danej jednostki do jakiegoś zaburzenia a zewnętrznymi czynnikami stresującymi aktywującymi tę podatność. Podatność oznacza indywidualną wrażliwość na czynniki ryzyka, a budują ją determinanty biologiczne i specyficzne sposoby reagowania, zwłaszcza w sytuacjach stresowych. Przyjmuje się jednocześnie, że dzieci różnią się między sobą względną podatnością na zaburzenia, zależnie od swoich cech psychicznych oraz specyfiki środowiska, w którym się wychowują. Szczególne znaczenie przypisuje się zdarzeniom o charakterze stresowym, takim jak niepowodzenia szkolne, odrzucenie przez rówieśników, przemoc w domu czy nabyta niepełnosprawność. Podatność mogą też jednak uruchamiać prostsze zdarzenia, takie jak zmiana miejsca zamieszkania czy szkoły lub zmęczenie wynikające z nadmiaru obowiązków bądź oczekiwań społecznych. I ostatecznie, predyspozycje osobowe i doznawany stres, wchodząc ze sobą w interakcje, tworzą odmienne jakościowo trajektorie rozwojowe. Predyspozycje i działający aktualnie stres wzajemnie się uzupełniają: żadne z nich samodzielnie nie jest czynnikiem wystarczającym do wywołania patologicznego zachowania, ale sumując się, mogą tworzyć odmienne jakościowo rezultaty (Kendall, 2004b). Model ten stał się przyczynkiem do integracyjnego myślenia o patogenezie zaburzeń psychicznych, tworząc podwaliny pod szersze spojrzenie na zdrowie i zaburzenia opisujące zdrowie jako dynamiczną równowagę różnorodnych zasobów odpornościowych lub ochronnych i stresorów, a zaburzenia jako proces przeciążenia lub zakłócenia tej równowagi. Osoby rozwijające tego rodzaju teorie zwracają uwagę na znaczenie promocji zdrowia i adaptacyjnych metod radzenia sobie, w terapii i profilaktyce zaburzeń (zob. rozdz. 5). 4.2. Klasyczna i współczesna psychoanaliza Współczesna psychoanaliza obejmuje wiele różnych koncepcji, które z jednej strony, mimo upływu lat, mają podobne, wspólne założenia, z drugiej zaś znacząco różnią się między sobą na temat wpływu relacji wczesnodziecięcych i późniejszych na rozwój psychiczny człowieka, w konsekwencji na temat źródeł zdrowia psychoterapii. i zaburzeń Wspólne psychicznych założenia nawiązują oraz do w rozumieniu m.in.: 1) istoty pierwotnej, biologicznej natury aparatu psychicznego, wywodzącej się z popędu libido i agresji; 2) wpływu traumy wczesnodziecięcej, fiksacji i działających wówczas mechanizmów obronnych na rozwój psychoseksualny jednostki; 3) znaczenia procesów pierwotnych i wtórnych – nieświadomości i przedświadomości w utrzymaniu się patomechanizmu zaburzeń psychicznych oraz wglądu w procesie odzyskiwania zdrowia psychicznego. Natomiast różnice dotyczą m.in.: 1) przypisywania znaczenia, poza biologicznie uwarunkowanymi popędami libido i agresji, rzeczywistym doświadczeniom dziecka w relacjach z innymi osobami w rozwoju struktury psychicznej; 2) rozumienia istoty rozwoju psychicznego jako dojrzewania i integracji zintrojektowanych i zinternalizowanych reprezentacji diadycznych (preedypalnych) i triadycznych (edypalnych) relacji dziecka z rodzicami (w konsekwencji rozumienia źródeł i patomechanizmu zaburzeń psychicznych); 3) znaczenia innych czynników leczących i sojuszu terapeutycznego w procesie psychoterapii psychoanalitycznej i psychodynamicznej. 4.2.1. Psychoanaliza – jedna czy wiele koncepcji zaburzeń psychicznych Twórca klasycznej psychoseksualnego psychoanalizy, Sigmund czyli Freud teorii popędów (1856–1939) miał oraz rozwoju wielu godnych następców, którzy z żarliwych apologetów często stawali się niezależnymi twórcami, wprowadzającymi do psychoanalizy znaczące innowacje dotyczące istoty natury człowieka i rozumienia zmiany w psychoterapii psychoanalitycznej. Choć w podręcznikach psychologii psychoanaliza często traktowana jest jako spójny paradygmat, to prowadzone analizy założeń wskazują na ich ogromną różnorodność ontologiczną i epistemologiczną (Kenny, 2016; Pine, 1988; Rosińska, 2004). Zgodnie z założeniami i obserwacjami klinicznymi Freuda (1905/1991) rozwój psychoseksualny człowieka przebiega zgodnie z biologicznie wyznaczonymi fazami, w których popęd seksualny (libido, pożądanie) i popęd agresywny koncentrują się wokół tych cielesnych stref erogennych, które na konkretnym etapie rozwoju są źródłem największej przyjemności. O ile Freud skupiał się na opisaniu dojrzewania libido, o tyle jego uczeń Karl Abraham (1924, za: Moore i Fine, 1996), oprócz przedstawienia kolei losów popędu seksualnego, dokonał również charakterystyki dojrzewania popędu agresywnego, a Anna Freud (1963) przedstawiła rozwój funkcji ego oraz umiejętności nawiązywania relacji społecznych (opisała rozwój społeczny). Każda z tych koncepcji zawiera także wyjaśnienia, jak przebiega proces konstytuowania się zaburzeń psychicznych i co leży u ich podłoża. Celem popędu libido i agresywnego jest zaspokojenie, czyli rozładowanie energii psychicznej i doświadczenie przyjemności, dzięki odnalezieniu właściwego obiektu, którego specyficzna stymulacja, np. dotykanie, bawienie się jakąś częścią własnego ciała – ust, odbytu, genitaliów, przyniesie odprężenie i błogostan. Popędy są nieświadome, ich źródłem są procesy somatyczne, a jednostka ma do nich dostęp poprzez wyobrażenia, które te popędy reprezentują. Rozwojowo rzecz ujmując, energia psychiczna jest wiązana (zjawisko kateksji) w okresie dzieciństwa z różnymi częściami ciała (narcyzm pierwotny), a w późniejszych okresach – przemieszczana na ważne osoby, idee, a nawet przedmioty. Jeśli na drodze do zaspokojenia libido lub agresji wystąpi odmowa zewnętrzna, w postaci zakazu ze strony rodziców czy, w późniejszym wieku, ze strony sumienia (uwewnętrznionych zakazów, czyli superego), to dochodzi do konfliktu, który może zostać wyparty i staje się wówczas nieświadomy (nieświadome są także popędy leżące u jego podłoża). Na skutek wyparcia pewna część energii popędu seksualnego lub agresji ulegnie fiksacji, czyli nie przechodzi przez dalsze etapy dojrzewania, trwając w archaicznej postaci w powiązaniu ze sferami erogennymi z okresu fiksacji (tab. 4.1). Freud (1984) porównywał rozwój libido i popędu agresywnego do kohorty (narodu) podążającej do określonego miejsca, stanowiącego cel tej podróży – okresu genitalnego. Ponieważ podczas podróży, na różnych jej etapach, wystąpiły jakieś trudne do pokonania przeszkody, to część ludzi, która nie ma możliwości poradzenia sobie z nimi, pozostaje w tym miejscu, dalej wędrują tylko bardziej odporni – oni osiągną cel końcowy. Z perspektywy rozwoju struktury psychicznej znaczy to, że ze względu na zakazy zewnętrzne (lub dotyczące ich fantazje) lub wewnętrzne (zakazy i nakazy w superego) jakaś część libido może pozostawać w okresie oralnym, analnym, fallicznoedypalnym, utajonym i nigdy nie dotrzeć do końca podróży, czyli fazy organizacji genitalnej. Podczas kolejnych faz rozwoju seksualnego następuje rozwój wszystkich elementów struktury psychicznej – id, ego i superego. Rozwój funkcji ego, które, w opozycji do id (popęd libido i agresywny) kierującego się przede wszystkim zasadą przyjemności, powoduje coraz większe uwzględnianie zasady rzeczywistości, przez co zachowania jednostki stają się bardziej adaptacyjne. Rozwój funkcji superego, które mają swoje źródła w identyfikacji z zakazami i nakazami rodziców, czyni go bardziej wrażliwym na zasady moralne. O ile id dąży do doświadczania przyjemności, o tyle ego działa zgodnie z zasadą rzeczywistości i bezpieczeństwa, mając na względzie najważniejsze zadanie, jakim jest dla jednostki samozachowanie. Ego podporządkowuje sobie coraz większe i głębsze obszary id, ale jednocześnie id i wymagania świata społecznego napierają na ego. Ego broni się, stosując wobec tych zagrożeń mechanizmy obronne. Wśród najważniejszych Freud wymienia wyparcie, tłumienie, zaprzeczenie, racjonalizację i sublimację. W fazie genitalnej osoba osiąga dojrzałość psychoseksualną, czyli integrację wewnętrznych konfliktów i sprzeczności między id i ego oraz ego i superego (np. między zależnością i autonomią, aktywnością i pasywnością, kobiecością i męskością), co wiąże się z rozwojem emocjonalnym i większą adaptacją do rzeczywistości. Osoba osiąga zdolność do odraczania gratyfikacji potrzeb i pragnień, dzięki czemu zyskuje możliwości pracy; rozpoznania, tolerowania i radzenia sobie z lękiem, agresją i rozpaczą; potrafi nawiązywać i utrzymywać względnie stabilne, bliskie relacje intymne; potrafi wyrażać czułość, miłość i pragnienia seksualne. W fazie genitalnej i kolejnych latach dojrzewania, zdaniem Freuda (1933/2010, s. 466), „gdzie było id, tam ma być ego”. TABELA 4.1. Charakterystyka faz rozwoju psychoseksualnego według S. Freuda Faza Wiek rozwoju dziecka Obiekt Kateksja libido i agresji psychoseksualnego Od Obiekt karmiący Okres ssania, w czasie której dominuje urodzenia do Matka utożsamiana chęć wchłonięcia obiektu, przejaw miłości około 1. r.ż. z pokarmem (faza oralno-inkorporacyjna) Okres gryzienia i wypluwania, Oralna przyjemność sprawia gryzienie i plucie (faza oralno-sadystyczna) Konflikt między zaczątkiem miłości i wrogości Od około Czynności i fantazje Faza erotyzmu sadystyczno-analnego 1.do 2. r.ż. analne i mięśniowego, przyjemność płynąca Kał jest traktowany jako z wyrzucania z siebie kału, część własnego ciała przemieszczania się, chwytania, kopania i jako coś odrębnego Faza retencyjna, przyjemność płynąca Analna z powstrzymywania się od wydalania, zachowywanie kału, tak by mógł istnieć oddzielnie Konflikt między zatrzymaniem a wyrzuceniem Od około 3. Dotykanie, bawienie się Erotyzm falliczny przejawia się w postaci do 6. r.ż. własnymi genitaliami masturbacji dziecięcej i fantazji na tematy Penis przeżywany jako różnic między płciami narząd pożądany Dominuje ciekawość i chęć pokazywania się Fantazje o kastracji u dziewczynek i lęk Falliczna przed kastracją u chłopców Konflikt edypalny – chłopiec przeżywa ojca jako rywala, zagrażającego relacji z matką; dziewczynka przeżywa matkę jako mniej wartościową z powodu braku penisa i zwraca się ku ojcu Utajenia Od 6.–7. r.ż Wyparcie Znacząca sublimacja popędu seksualnego (latencji) do okresu wczesnodziecięcych i agresywnego przejawia się w zabawach, dojrzewania pragnień seksualnych zainteresowaniach literaturą Seksualność jest przeżywana z zawstydzeniem, poczuciem winy Kontrola ego i superego nad popędami libido i agresją Konflikt między id i superego Genitalna Od okresu Intensywne doznania Prymat genitalności oznacza dojrzewania seksualne i poszukiwanie podporządkowanie popędów częściowych do dorosłości obiektu zaspokojenia i różnych sfer erogennych celowi, jakim z płcią przeciwną jest stosunek genitalny Tendencje polimorficzne nie zanikają, ale stają się grą wstępną Osiągnięcie dojrzałości genitalnej popędu seksualnego i agresywnego sprzyja zdrowiu psychicznemu, czyli zdolności do miłości (agape i seksualnej), z poczuciem osiągniętej identyfikacji seksualnej oraz pracy (niezależności i odpowiedzialności za siebie) Źródło: opracowanie własne na podstawie Freud, 1923/1999, 1924/1999; Moore i Fine, 1995; Stróżyński, 2017. Najwięcej uwagi Freud poświęcił wyjaśnieniu przyczyn zaburzeń okresu edypalnego, czyli nerwicowych i perwersji seksualnych, które mogą się ujawnić na różnych etapach życia człowieka – od dzieciństwa do późnej dorosłości. Nerwice podzielił na: • nerwice aktualne, których etiologii upatrywał w zakłóceniach funkcjonowania seksualnego na płaszczyźnie somatycznej; • psychonerwice (nerwice – histeria konwersyjna, natręctw, inaczej obsesyjno-kompulsywna i fobie), które są uwarunkowane konfliktem psychicznym; • nerwice narcystyczne, do których zaliczał psychozy – schizofrenię i melancholię. W przypadku większości nerwic dominuje konflikt między id a ego, a symptomy pojawiają się wówczas, gdy ego skutecznie nie aktywowało wyparcia impulsów seksualnych (np. kazirodczych) i agresywnych (np. u chłopców w stosunku do ojca) bądź gdy pozostaje ono w konflikcie z superego, naciskami płynącymi z ideałów i restrykcyjnej moralności. Id naciska na realizację popędów, ego, będąc pod wpływem superego, broni się przed ich urzeczywistnieniem – dochodzi do kompromisu między perwersyjnymi i kazirodczymi popędami a zasadami rzeczywistości lub moralnymi poprzez wytworzenie symptomów fobii, nerwicy histerycznej czy obsesyjno-kompulsywnej. Na skutek regresji do fazy fallicznej zakazane impulsy się uaktywniają i poszukują kazirodczych obiektów. Przyjrzyjmy się zatem temu, jakie zmiany od czasów Freda zaszły w psychoanalizie, w której nietrudno dostrzec pojawianie się nowych założeń i modeli. Chociaż wiele założeń Freuda, zwłaszcza o okresie fallicznym i powstałych w związku z konfliktem edypalnym w nerwicach, nadal jest aktualnych, to współczesna psychoanaliza zmierza do wyjaśnienia przyczyn zaburzeń preedypalnych, zwłaszcza zaburzeń osobowości (charakteru) i psychoz. Analizując główne założenia w obszarze psychoanalizy, Fred Pine (1988) pokazał ich najważniejsze kierunki rozwoju w zakresie wyjaśniania genezy i mechanizmów zdrowia i zaburzeń psychicznych oraz psychoterapii, które zaowocowały na tyle spójnymi tezami, że powstały cztery modele: teoria popędów, psychologia ego, teoria relacji z obiektem i psychologia self. W każdym z tych podejść inaczej wyjaśnia się m.in. zagadnienia dotyczące następujących kwestii: 1) co stanowi najmniejszą „cegiełkę” czy element psychiki człowieka – popędy libido i agresji, fantazje o popędzie i dobrym lub złym obiekcie czy reprezentacje relacji self z obiektem? 2) jakie znaczenie w rozwoju struktury psychicznej mają biologicznie uwarunkowane dyspozycje dziecka (np. siła popędu agresji czy fantazji o złym obiekcie), a jakie jego realne relacje z matką, ojcem, jak również innymi osobami w późniejszym okresie życia? 3) jaka jest istota traumy wczesnodziecięcej i jej znaczenia dla dalszego rozwoju struktury psychicznej (model konfliktu i deficytu) i patomechanizmu zaburzeń psychicznych w późniejszym okresie życia? 4) jakie czynniki leczące w psychoterapii aktywują procesy i zjawiska pożądane dla procesu zdrowienia? (tab. 4.2). TABELA 4.2. Kierunki rozwoju psychoanalizy i charakterystyka wybranych założeń Charakterystyka Przedstawiciele Teoria Psychologia Teoria relacji Psychologia popędów ego z obiektem self Z. Freud A. Freud M. Klein H. Kohut H. Hartmann W.R.D. Fairbairn R.A. Spitz O. Kernberg D.W. Winnicott M. Mahler Obszar badań Nerwice Zaburzenia Zaburzenia osobowości Zaburzenia diagnostycznych okresu osobowości borderline i narcystycznej osobowości i terapii edypalnego borderline i narcystycznej Typ Konflikty Defekty ego Konflikty między patomechanizmu między pozytywnymi popędem i negatywnymi libido i agresji reprezentacjami self Konflikt i obiektu Deficyty self strukturalny między id i superego Okres rozwoju Okres Okres Okres preedypalny Okres struktury edypalny edypalny i edypalny preedypalny psychicznej Dominacja prymitywnych i dominujące Dojrzałe Dojrzałe obrony mechanizmy i prymitywne prymitywnych obronne, np. mechanizmy mechanizmów wyparcie obronne obronnych Główne tematy Seksualność Socjalizacja Zależność Autonomia Tożsamość i cele rozwoju rywalizacja Władza Tożsamość Poczucie mechanizmów obronnych Dominacja wartości Kształtowanie się tożsamości Kształtowanie się stałości obiektu i własnej płciowej i psychoseksualnej tożsamości – integracja osobowości organizacji genitalnej Źródło: opracowanie własne na podstawie Cierpiałkowska i Gościniak, 2005; Pine, 1988. Mimo istotnych różnic koncepcje te należą do psychoanalizy, ponieważ uznają i podzielają inne istotne założenia, które ją definiują. Wśród wspólnych tez podkreśla się szczególne znaczenie trzech kwestii: 1) motywy ludzkiego postępowania są w istotnym stopniu zdeterminowane działaniem nieświadomych, sprzecznych tendencji psychicznych, które pozostają pod wpływem bardziej pierwotnych lub dojrzałych mechanizmów obronnych, co wpływa na pojawienie się różnych zaburzeń psychicznych i zachowania; 2) rozwój psychiczny (psychoseksualny) ma charakter fazowy i progresywny – zmierza od mniej do bardziej dojrzałych struktur (id, ego i superego) lub organizacji intrapsychicznych (oralna, analna, falliczna, genitalna), na bazie przekształceń procesów pierwotnych i wtórnych; 3) najistotniejszym czynnikiem leczącym na niektórych etapach psychoterapii psychoanalitycznej i psychodynamicznej jest uświadomienie nieświadomego, m.in. na podstawie analizy przeniesienia i przeciwprzeniesienia między pacjentem a analitykiem/terapeutą (Cierpiałkowska i Gościniak, 2005; Gabbard, 2005; Killingmo, 1995). W klasycznej psychoanalizie Sigmunda Freuda, w psychologii ego Heinza Hartmana, teorii relacji z obiektem Melanie Klein czy Ottona Kernberga oraz psychologii self i relacyjnej Heinza Kohuta, Margaret Mahler czy Donalda Winnicotta zdrowie i zaburzenia psychiczne są odmiennie rozumiane i konceptualizowane. Jedni z nich większą uwagę poświęcili opisaniu rozwoju i zaburzeń psychicznych okresu edypalnego, inni – okresu preedypalanego, co razem przyniosło wszechstronną wiedzę o patogenezie i patomechanizmie różnych jednostek klinicznych u dzieci i młodzieży. 4.2.2. Trauma wczesnodziecięca i jej konsekwencje – model konfliktu i deficytu W klasycznej i współczesnej psychoanalizie szczególne zainteresowanie budzą zagadnienia znaczenia traumy wczesnodziecięcej dla zdrowia i zaburzeń psychicznych w późniejszych okresach życia, zwłaszcza dorosłości. O ile uwaga klasycznych psychoanalityków jest skierowana na okres fallicznoedypalny i kompleks Edypa, o tyle uwaga analityków teorii relacji z obiektem i psychologii ego skupia się na okresie preedypalnym, urazach okresu symbiotycznego i separacji–indywiduacji. W klasycznym podejściu dominuje stanowisko deterministyczne – trauma okresu edypalnego skutkuje nerwicą charakteru, natomiast w późniejszych teoriach pojawia się myślenie indeterministyczne – tylko niektóre traumy wczesnodziecięce, w kontekście braku zasobów indywidualnych i społecznych, prowadzą do pojawienia się zaburzeń charakteru (Frosh, 2002; Pine, 1988). We współczesnej psychoanalizie, wraz ze zgłębianiem zagadnień rozwoju psychospołecznego i seksualnego w okresie preedypalnym i edypalnym, coraz wyraźniej zarysowuje się podział koncepcji na modele konfliktu i deficytu. Do pewnego stopnia pozostają one w opozycji, ponieważ powstały w odpowiedzi na odmienne podejście do istoty psychicznej natury człowieka i jej rozwoju, a co za tym idzie – genezy i patomechanizmu zaburzeń psychicznych i zachowania. Modele te istotnie różnią się tym, że przypisują większe znaczenie przebiegowi rozwoju psychicznego: po pierwsze, okresowi preedypalnemu, zwłaszcza pojawiającym się w nim pragnieniom związanym z więzią, niezależnością i tożsamością (proces indywiduacji); po drugie, wpływom rzeczywistości zewnętrznej, a dokładnie doświadczeń wczesnodziecięcych i późniejszych w relacji ze znaczącymi osobami na kształtowanie się struktury psychicznej; po trzecie, konsekwencjom traumy, zwłaszcza tej w postaci zaniedbania czy pozbawienia emocjonalnej więzi, która przyjmuje postać deficytu (braku) określonych reprezentacji intrapsychicznych w ego i superego. Gdy na początku ubiegłego stulecia w psychoanalizie przedstawiono pierwsze konceptualizacje znaczenia okresu preedypalnego w kształtowaniu się struktury psychicznej, równocześnie pojawiły się dwa odmienne stanowiska na temat roli rzeczywistych doświadczeń wczesnodziecięcych w ich genezie. Melanie Klein (1952/2007) nie uznawała znaczenia realnych doświadczeń dziecka z matką dla kształtowania się psychicznych reprezentacji relacji z obiektem, które traktowała jako efekt fantazji niemowlęcia, później dziecka powiązanych z popędami libido i agresji, podczas gdy zaś Anna Freud (2004) realnym zaniedbaniom lub przerwaniu więzi dziecka z rodzicami przypisywała podobną wartość emocjonalnej jak dla fantazjom, załamania się podkreślając linii konsekwencje rozwoju i deprywacji dojrzewania struktur psychicznych. W jakich warunkach i kiedy możemy wnioskować o zaburzeniach psychicznych, u podłoża których występuje deficyt/defekt ego, a kiedy o zaburzeniach mających u podłoża nieświadomy konflikt, przedstawiono na przykładzie koncepcji rozwoju psychicznego Margaret Mahler (1971) oraz Ottona F. Kernberga (1976, 1994). Współczesne teorie relacji z obiektem, odpowiadając na pytanie, jakie czynniki wpływają na rozwój aparatu psychicznego, z jednej strony wskazują na znaczenie uwarunkowań biologicznych, zwłaszcza cech temperamentu, z drugiej zaś podkreślają ważność relacji dziecka z matką, a później relacji z kolejnymi znaczącymi osobami (Greenberg i Mitchell, 1983). Jedną z najważniejszych koncepcji rozwoju dziecka w okresie preedypalnym, opartą na systematycznie prowadzonych podłużnych badaniach naukowych i uwzględniającą wpływ obu czynników, została stworzona przez Margaret Mahler ze współpracownikami (Mahler, 1960; Mahler, Pine i Bergman, 1975). Na podstawie obserwacji dzieci w relacjach z matką przedstawiono model pięciofazowego rozwoju psychofizycznego – od narodzin fizycznych do narodzin psychicznych dziecka, który uznano za najważniejsze osiągnięcie w zakresie psychoanalizy rozwojowej po koncepcji Freuda. Poniżej zamieszczono krótką charakterystykę najważniejszych zjawisk psychicznych i społecznych (pominięto rozwój fizyczny i motoryczny) w kolejnych fazach preedypalnych. 1. Faza normalnego autyzmu, trwająca od 4. do 6. tygodnia życia, w której mają zostać stworzone sprzyjające warunki do wyłonienia pragnień związanych z więzią. Jeśli w tym okresie są zaspokajane potrzeby fizyczne dziecka, to śpi ono przez większość czasu; częściej reaguje na bodźce wewnętrzne, związane z doświadczeniem zaspokojenia lub frustracji (np. grymasem przypominającym uśmiech lub płacz), niż zewnętrzne. Chociaż jest to okres preobiektalny i preprzywiązaniowy, obecność troskliwej i zaspokajającej matki jest niezbędna do wyłonienia się uwarunkowanych biologicznie pragnień związanych z więzią. Dzięki responsywności (wrażliwości) matki na fizyczne i psychologiczne potrzeby dziecka dokonuje się potwierdzanie (afirmacja) jego istnienia. 2. Faza normalnej symbiozy to okres od 6. tygodnia do 5. miesiąca życia, w którym dziecko tworzy z matką lub inną osobą pełniącą funkcje matki silną więź symbiotyczną (zwaną też fuzją), wraz z towarzyszącymi jej fantazjami i poczuciem „omnipotentnej jedności dwojga”, oddzielonej od reszty świata (innych osób w otoczeniu) wyraźnymi granicami. Jest to stan, w którym dziecko nie odróżnia ja od nie-ja. „Wybór” obiektu przywiązania, potwierdzany uśmiechem rozpoznania, prawdopodobnie dokonuje się na podstawie doświadczania stałej obecności i gotowości matki do zaspokajania pragnień dziecka – karmienia, tulenia, kojenia silnych negatywnych emocji (np. smutku, złości). Kojenie negatywnych i uspokajanie emocji dziecka przez w matkę sytuacji pełni funkcje znacznej „regulatora” frustracji. Dzięki wytworzeniu się bezpiecznej więzi, a także rozwojowi motorycznemu oraz poznawczemu (wraz z potrzebą eksploracji), dziecko coraz śmielej podejmuje aktywność eksploracyjną, uświadamiając sobie, że istnieje świat poza nim i matką. 3a. Podfaza różnicowania – pierwsza z trzech podfaz okresu separacji– indywiduacji, trwająca do około 10. miesiąca życia. W tym czasie następuje dalszy rozwój motoryczny dziecka, a wraz z nim pojawia się coraz większa tendencja do eksploracji otoczenia i własnych możliwości poza relacją z matką. Dziecko próbuje poznać świat i przedmioty, oddalając się coraz bardziej od matki, po to żeby po chwili do niej wrócić i pozostać w fizycznej bliskości. Podczas eksploracji otoczenia można zaobserwować, co przyciąga dziecka uwagę i zainteresowanie, a co odpycha je czy przestrasza; rozpoznać podejmowane inicjatywy, a także wielkość ponoszonego ryzyka (oddalenia się od obiektu więzi) w celu zdobycia pożądanego przedmiotu. Od 7.–8. miesiąca życia dziecko odróżnia twarz matki od twarzy innych osób, jest coraz bardziej świadome jej specyficznych cech i odrębności fizycznej. Pojawia się lęk przed obcymi, zwany lękiem separacyjnym, którego nasilenie zależy od siły reprezentacji bezpiecznej lub pozabezpieczanej więzi self z obiektem. Ważne stają się obiekty przejściowe, które pod nieobecność matki pełnią funkcję kojąco-uspokajającą relacji z nią. dzięki aktywowania uwewnętrznionych reprezentacji RYCINA 4.1. Fazy rozwoju osobowości i jej psychopatologia: A – wiek życia dziecka; B – rozwój psychoseksualny według S. Freuda; C – rozwój psychiczny według M. Mahler; D – patologia struktury osobowości oraz rozwój self i obiektu według O. Kernberga Źródło: opracowanie własne na podstawie Acklin, 1989; Cierpiałkowska, 2016; Rinsley, 1992. 3b. Podfaza praktyki (romansu ze światem), druga podfaza separacji– indywiduacji, obejmuje okres między 10. a 16. miesiącem życia, w którym dziecko ćwiczy i rozwija różne umiejętności motoryczne, poznawcze i społeczne w obecności matki. Jego osiągnięcia w różnych działaniach podtrzymują fantazję o omnipotencji i wielkościowym ja. Dziecko charakteryzuje się podwyższonym nastrojem, poczuciem zadowolenia z siebie i odpornością na ból fizyczny. Gdy znajduje odzwierciedlenie swoich możliwości i cech w oczach matki, dochodzi do powolnego wyłaniania się jego indywidualności. W okresie tym dziecko jest bardzo wrażliwe na brak zainteresowania ze strony matki, a jej rzeczywista lub wyobrażona nieobecność czy brak zainteresowania powoduje nasilone lęki separacyjne, które w konsekwencji hamują tendencje do eksploracji i odkrywania self (zaczątków własnej tożsamości). 3c. Podfaza powtórnego zbliżania się, trzecia podfaza separacji– indywiduacji, trwa do ukończenia 2. roku życia i jest związana z silnym konfliktem między pragnieniami więzi i zależności a pragnieniami niezależności i dookreślania własnej tożsamości. Dziecko musi w tej fazie rozwiązać ów konflikt na rzecz większej samodzielności i odrębności, co nie przychodzi mu z łatwością, bo pozostaje nadal zależne od matki i rodziców. Jego dążenia do samodzielności w zakresie poruszania się, manipulowania różnymi przedmiotami, nabywania kompetencji poznawczych i umiejętności robienia wielu rzeczy „po swojemu” skutkują wieloma sukcesami i porażkami. Rozwój pamięci, myślenia i wyobraźni dziecka prowadzi do bolesnego uświadomienia, że nie jest jednością z matką, a nawet nabiera ono coraz większej pewności, iż stanowią dwie odrębne osoby, niepodzielające tych samych doznań i dążeń. Świadomość ta z jednej strony nasila lęki przed opuszczeniem i przed własną agresją wobec obiektu, który nadal jest nieodzowny do przeżycia, z drugiej zaś lęki przed pochłonięciem przez obiekt, czyli jego agresją, która może być skierowana przeciwko wyłaniającej się tożsamości dziecka. Ponieważ dziecko pozostaje pod wpływem tych dwóch sprzecznych dążeń – ponownej fuzji (symbiotycznego zlania się) z matką i dążenia do wyodrębnienia się i większej niezależności – jego zachowania charakteryzuje znacząca ambiwalencja w przeżywaniu siebie i innych ludzi. W 3. roku życia trudności w relacjach z rodzicami nasilają się także dlatego, że pojawiają się dodatkowe trudne tematy walki o władzę i kontrolę z okresu analnego oraz rywalizacji z rodzicem płci przeciwnej – z okresu edypalnego. Niemniej jeśli matka jest wystarczająco responsywna i kontenerująca silne negatywne reakcje emocjonalne dziecka, to następuje kształtowanie się większej stałości self i obiektu, co powoduje też mniejszą intensywność przeżyć pozytywnych i negatywnych. O ile koncepcja rozwoju psychofizycznego Mahler koncentrowała się na opisaniu rozwoju dziecka w różnych jego przejawach, o tyle Kernberg (1976, 1994) położył nacisk na wyjaśnienie istoty uwewnętrzniania relacji dziecka z matką, jak również powstania pozytywnych i negatywnych reprezentacji self– obiekt–afekt oraz ich przekształceń na różnych etapach tworzenia się struktury i organizacji pozytywne i osobowości negatywne normalnej diady i patologicznej. self–obiekt–afekt Uwewnętrznione stanowią podstawowy „budulec” tworzącej się w kolejnych fazach rozwoju, w wyniku przekształcania się tych reprezentacji, struktury psychicznej, obejmującej kolejno normalny autyzm, symbiozę, różnicowanie oraz wstępną integrację pozytywnych i negatywnych aspektów self i obiektu. W okresie preedypalnym tworzenia się struktur znaczącą rolę odgrywają pierwotne mechanizmy obronne typu rozszczepienie, projekcja i identyfikacja projekcyjna, natomiast w późniejszym, edypalnym okresie pierwotne obrony są zastępowane bardziej dojrzałymi, takimi jak wyparcie, tłumienie, racjonalizacja. Reprezentacje self–obiekt–afekt powstają dzięki procesom internalizacji, które przyjmują różną postać w zależności od etapu zróżnicowania się self od obiektu – w okresie niskiego zróżnicowania odbywa się to dzięki inkorporacji (fantazji o wchłonięciu obiektu i jego zniszczeniu) (Klein, 1952/2007), a większego zróżnicowania – introjekcji i identyfikacji z obiektem (Kernberg, 1976). W przebiegu introjekcji następuje przyswojenie właściwości i funkcji obiektu (bez pozytywnych, z drugiej fantazji o związanych negatywnych, jego z niszczeniu) doświadczaniem frustrujących, – z jednej zaspokojenia wynikających z strony i tych błogostanu, niedopasowania odpowiedzi matki na potrzeby i pragnienia dziecka. Dzięki postępującemu procesowi różnicowania pozytywnej i negatywnej reprezentacji self i obiektu oraz zanikaniu rozszczepienia i identyfikacji projekcyjnej, na rzecz wyparcia i tłumienia, na kolejnym etapie rozwoju dochodzi do integracji pozytywnej i negatywnej reprezentacji self oraz pozytywnej i negatywnej reprezentacji obiektu. Z matrycy id–ego wyodrębniają się id, ego i superego. Integracja pozytywnych i negatywnych aspektów reprezentacji wpływa na poczucie stałości oraz ciągłości tożsamości i obiektu, co znajduje odzwierciedlenie w relacjach z innymi ludźmi – umożliwia przeżywanie siebie i innych jako wystarczająco dobrej osoby, mimo różnych ograniczeń i niedoskonałości. Powstaje względnie spójna i zintegrowana tożsamość ego, którą konstytuują zarówno cechy pozytywne, jak i negatywne możliwości i ograniczenia zgodne z zasadą rzeczywistości (Kernberg, 1976, 1994; szerzej zob. Cierpiałkowska, 2007). We współczesnej psychoanalizie powszechnie przyjmuje się, że trauma w okresie wczesnodziecięcym (do 2. roku życia) wpływa na różne poziomy patologii osobowości, które są źródłem wielu psychoz i zaburzeń osobowości. Nerwice i zaburzenia lękowe powstają w późniejszym okresie, gdy dochodzi do wstępnej integracji pozytywnych i negatywnych aspektów self i obiektu oraz wyodrębnienia się id, ego i superego (zob. ryc. 4.1). U podstaw wielu, ale nie wszystkich zaburzeń lękowych leży patologia organizacji osobowości neurotycznej. Najpoważniejsze rozbieżności wśród twórców współczesnej teorii relacji z obiektem dotyczą istoty patomechanizmu patologii organizacji osobowości powstałej w okresie wczesnodziecięcym. Na przykład Kernberg (1994) twierdzi, że patologia osobowości jest spowodowana potencjalnym konfliktem między libidalnie i agresywnie obsadzoną reprezentacją self z obiektem, natomiast Kohut (1977) uważa, że deficytem reprezentacji relacji self z obiektem, pozostającym w ścisłym związku z brakiem pewnych realnych doświadczeń dziecka w relacji z matką i/lub ojcem. W modelu konfliktu poziomów patologii osobowości Kernberg (1994) założył, że organizacja osobowości borderline ma swoje początki w urazie w fazie różnicowania. Matka, która doświadcza gratyfikacji własnych potrzeb w okresie symbiozy dziecka, hamuje jego proces różnicowania się poprzez niedostępność, gdy ujawnia ono tendencje separacyjne. Jest niezdolna do tolerowania ciekawości i odrębności dziecka, dlatego wycofuje swoją uwagę i miłość, pobudzając u niego lęk przed porzuceniem, natomiast wzmacnia responsywność, gdy dziecko przejawia regresywne, symbiotyczne pragnienia i zachowania. W takiej sytuacji dochodzi u dziecka do internalizacji skonfliktowanych wyobrażeń matki, w postaci częściowych reprezentacji obiektu i odpowiadającej im reprezentacji self wraz z afektami. W celu utrzymania relacji z matką części reprezentacji self–obiekt ulegają rozszczepieniu, którego konsekwencją jest brak integracji między sprzecznymi afektywnie aspektami reprezentacji. Reprezentacja wycofującego się obiektu jest obsadzona głównie energią agresywną, zaspokajająca zaś – pozytywną (libidalną). Konsekwencją traumy w okresie różnicowania jest konstytuowanie się na kolejnych etapach rozwoju psychicznego organizacji osobowości borderline, która charakteryzuje się: 1) zaburzeniem tożsamości w postaci dyfuzji lub poczucia pustki, braku „jakiegoś” ja; 2) dominacją bardziej prymitywnych nad dojrzałymi rozszczepienia, projekcji i mechanizmami identyfikacji obronnymi, projekcyjnej, które w postaci determinują sposoby radzenia sobie ze stresem zewnętrznym i konfliktami wewnętrznymi; 3) ograniczonymi zdolnościami do testowania rzeczywistości, co powoduje znaczne trudności w odróżnieniu tego, co wewnętrznie, intrapsychicznie determinowane, od tego, co zewnętrznie wywoływane; 4) pozostawaniem w relacji z agresywnymi, odrzucającymi, wykorzystującymi reprezentacjami obiektu, co wpływa na przebieg relacji interpersonalnych; 5) osłabioną zdolnością do kontrolowania popędów agresji i seksualnych, tj. rozwoju moralnego. U dzieci i młodzieży można zaobserwować przejawy różnych poziomów organizacji osobowości i w konsekwencji początki określonego typu zaburzenia osobowości (szerzej zob. rozdz. 14). W modelu deficytu, jak podkreśla Bjern Killingmo (1995), dokonuje się opisu uszkodzeń rozwojowych, które są następstwem wczesnodziecięcych doświadczeń w relacjach z opiekunami. Pojęciem deficytu określa się zazwyczaj takie wydarzenia czy doświadczenia życiowe jednostki na różnych etapach życia, które niepomyślnie wpływają na rozwój ważnych funkcji intrapsychicznych, związanych ze zdolnościami do radzenia sobie ze stresem oraz możliwościami adaptacji. Ich konsekwencje to konkretne defekty w strukturze osobowości, takie jak: uszkodzenia jednej lub wielu funkcji ego do testowania rzeczywistości, braki w zakresie reprezentacji self oraz obiektu, rozproszenie tożsamości, utrwalenie się patologicznego rozszczepienia czy brak lub ograniczenie zdolności do emocjonalnego wiązania się z obiektem. W modelu deficytu zakłada się, że u podłoża zaburzenia osobowości, np. borderline, występuje brak uwewnętrznionych podtrzymujących pozytywnych obiektów, a wynikające stąd lęki przed unicestwieniem bądź porzuceniem odgrywają ważniejszą rolę w patologii osobowości niż mechanizm rozszczepienia (Blatt, Auerbach, 1988; Buie i Adler, 1982; Górska, 2014). Osoby cechujące się brakiem takich wewnętrznych pozytywnych obiektów odniesienia często doświadczają różnych trudności w kontaktach interpersonalnych; są wrażliwe na rzeczywiste lub wyimaginowane porzucenie bądź odrzucenie, które powodują stany silnego lęku przed samotnością. Problemy w kontaktach z ludźmi obniżają poziom spójności self, co zwrotnie wpływa na poczucie fragmentaryzacji lub pustki, nasilając istniejące lęki i napady paniki. W ostatnich latach, w podejściu psychodynamicznym, próbuje się wyjaśnić istotę zaburzeń psychicznych poprzez model deficytu i konfliktu, podkreślając możliwość współwystępowania tych dwóch zjawisk w rozwoju struktury osobowości (zob. Cierpiałkowska i Gościniak, 2005; Kenny, 2016; Pine, 1988). 4.3. Podejście behawioralne i poznawczobehawioralne Stosunkowo młodą dziedziną wiedzy i praktyki klinicznej jest podejście poznawczo-behawioralne, kierunek integrujący wiedzę z różnych obszarów klasycznego behawioryzmu, psychologii kognitywnej i teorii społecznego uczenia się. Podobnie jak współczesna psychoanaliza, podejście poznawczobehawioralne przechodzi różne przemiany, które są inspirowane zarówno praktyką kliniczną, jak i badaniami nad efektywnością oddziaływań terapeutycznych. 4.3.1. Modele behawioralne i teoria społecznego uczenia się dezadaptacyjnych zachowań Modele behawioralne, rozwijające się od drugiej połowy XX w., w centrum zainteresowania stawiają zachowanie człowieka. Szukając odpowiedzi na pytania o przyczyny pojawiania się i utrzymywania objawów patologicznych, koncentrują się na obserwowalnych zachowaniach i podtrzymujących je czynnikach środowiskowych. Według zwolenników tego podejścia istotą patologii jest wykształcenie się nieprzystosowawczych (dezadaptacyjnych) zachowań, charakteryzujących się sztywnością reakcji, autodestrukcyjnością oraz niedopasowaniem do wymagań społecznych. Zachowania dezadaptacyjne może cechować nadmiar (zachowanie samo w sobie jest prawidłowe, ale podejmowane zbyt często świadczy o patologii), niedobór (zachowania odznaczające się np. brakiem odpowiednich kompetencji osobistych, takich jak empatia czy towarzyskość) oraz nieodpowiedniość (zachowania niedostosowane do danej sytuacji) (zob. Czabała, 2010; Prochaska i Norcross, 2006). Psychologowie o orientacji behawiorystycznej podkreślają, że objawy psychopatologiczne są zachowania, całość czyli efektem uczenia zachowań się, podobnie człowieka to jak wynik adaptacyjne uczenia się jednostkowego i społecznego. Twierdzą, że nie tyle stany intrapsychiczne jednostki, ile rodzaj bodźców zewnętrznych wywołuje niepożądane czy dezadaptacyjne reakcje. Zachowania dezadaptacyjne ukształtowane zostają w procesie warunkowania (klasycznego, instrumentalnego) lub modelowania. W toku warunkowania klasycznego dziecko uczy się pozytywnych lub negatywnych konsekwencji wystąpienia konkretnego bodźca, natomiast w procesie warunkowania instrumentalnego określone zachowania (np. płacz dziecka) są wzmacniane. Modelowanie pozwala na uczenie się przez obserwowanie skutków zachowań, a dzięki naśladowaniu tych, z którymi dziecko pozostaje w bliskich relacjach, uczy się ono zachowań podobnych do ujawnianych przez najbliższych, np. starsze rodzeństwo czy rodziców. Warunkowanie klasyczne jest podstawową formą uczenia się, które polega na wywołaniu przez bodziec początkowo neutralny określonej reakcji (np. strachu) na skutek skojarzenia tego bodźca z bodźcem warunkowym, nieobojętnym (np. wywołującym strach). Prekursorem wyjaśnienia związku między warunkowaniem klasycznym a objawami psychopatologicznymi był John Watson, który w 1925 r. chciał sprawdzić, czy można nauczyć dziecko bać się miłych, na ogół lubianych rzeczy czy zwierząt. Eksperyment polegał na pokazaniu 11-miesięcznemu chłopcu białego szczura i jednoczesnym uderzeniu, za jego plecami, młotkiem w metalowy pręt – powstały dźwięk wywoływał strach u małego Alberta. Już po krótkim czasie ten strach został przez dziecko przeniesiony na przedmioty i zwierzęta, które z nim kojarzył. Wkrótce wszelkie białe i włochate rzeczy (np. kocyk czy inne zwierzątko) wywoływały u niego irracjonalne uczucie przerażenia. Nawet biała broda świętego Mikołaja stała się dla niemowlaka źródłem strachu. Eksperyment ten1 stał się dla behawiorystów podstawą do wnioskowania o pochodzeniu wielu objawów psychopatologicznych, zwłaszcza lęków i fobii. Istotę tego mechanizmu stanowi reakcja odruchowa na bodziec związana z działaniem autonomicznego układu nerwowego niezależnego od woli jednostki. Wyjaśnia on nie tylko reakcje lękowe na specyficzne bodźce (np. zwierzęta, przedmioty, zjawiska atmosferyczne) czy stany (np. występy publiczne lub przebywanie w zamkniętych pomieszczeniach), lecz także, przynajmniej częściowo, powstawanie bardziej złożonych zaburzeń, takich jak PTSD (posttraumatic stress disorder – zespół stresu pourazowego), uzależnienia czy reakcje psychosomatyczne (zob. Górska i Jasielska, 2016b). Ten sam mechanizm uczenia się, który stanowi podstawę kształtowania się nieprzystosowawczych lęków, jest wykorzystywany do ich terapii (tzw. metoda systematycznego odwrażliwiania, inaczej desensytyzacji) (tab. 4.3). TABELA 4.3. Główne nurty w podejściu behawioralnym i poznawczym oraz ich zastosowanie w terapii Charakterystyka Zastosowanie modelu S-R Modyfikacja Teoria społecznego Integracja modelu S-?–R uczenia się poznawczobehawioralna Perspektywa Behawioryzm teoretyczna radykalny Pionierzy Burrhus Neobehawioryzm Joseph Wolpe F. Skinner Teoria społecznego Teorie poznawcza uczenia się i kognitywne Julian Rotter Albert Ellis Albert Bandura Donald Meichenbaum Aaron Beck Opis Oparte Oparte Zachowanie jako Integracja zachowania na zasadzie na warunkowaniu wynik zewnętrznej poznawczego człowieka uczenia się, klasycznym stymulacji, behawioralnego zachowanie i instrumentalnym, wzmocnień podejścia jako z uwzględnieniem oraz zmiennych w wyjaśnianiu obserwowalne zmiennych pośredniczących, zachowania zdarzenie modyfikujących np. w postaci oczekiwań Zastosowanie Techniki Techniki Interwencje Techniki oparte w terapii wzmacniania, systematycznej z poziomu na autoinstrukcji, karania, desensytyzacji, stymulacji, analizie przekonań, wygaszania terapia wzmocnienia zniekształceń i kontrolowania implozywna i poznania; zmiana poznawczych, pobudzenia oczekiwań, uczeniu atrybucji się rozwiązywania i modelowanie problemów wrażliwością Źródło: opracowano na podstawie Burke, 1989; Corey, 2005. Inny mechanizm uczenia się, który odpowiada za powstawanie zaburzeń, to uczenie się Warunkowanie poprzez warunkowanie instrumentalne dotyczy instrumentalne wzmocnienia lub (sprawcze). wygaszenia konkretnego zachowania na skutek następujących po nim konsekwencji. Związki między negatywne, bodźcem karanie oraz a reakcją unikanie. obejmują Jeśli po wzmocnienia danym pozytywne, zachowaniu nastąpi pozytywna konsekwencja w postaci nagrody lub uniknięcia kary, zwiększa się prawdopodobieństwo powtórzenia go w przyszłości. Temu mechanizmowi podlegają zarówno zachowania adaptacyjne, jak i dezadaptacyjne. Na przykład dziecko uczy się sprzątać zabawki, jeśli po każdym zrobieniu porządku otrzymuje zachętę, pochwałę lub uznanie rodzica, ale też uczy się wymuszać zakup nowej zabawki, jeśli po ataku złości w sklepie zostanie „nagrodzone” kupieniem pożądanego produktu (co następuje zazwyczaj w celu uspokojenia dziecka). Jeśli po danym zachowaniu nastąpi kara, to prawdopodobieństwo jego wystąpienia w przyszłości się zmniejszy. Tak jak poprzednio, dotyczy to zarówno adaptacyjnych, warunkowania konkretnego jak i dezadaptacyjnych instrumentalnego zachowania. przestępczych lub W nie musi przypadku agresywnych) zachowań. polegać na zachowań może mieć Proces wzmacnianiu złożonych charakter (np. stopniowego nagradzania przybliżonych zachowań (zob. Kendall, 2004b). Polega on na wzmacnianiu niewielkich elementów nieprzystosowawczego wzorca w dłuższej perspektywie czasowej, a nie całego zachowania jako takiego. Behawioryści uważają, że objawy psychopatologiczne często mają charakter funkcjonalny, a ich powstanie zależy od indywidualnej wrażliwości i historii wzmocnień występujących u konkretnej osoby. Zachowania sytuacjach, w dezadaptacyjne obecności zazwyczaj bodźców, pojawiają które określa się się w konkretnych mianem bodźców dyskryminacyjnych, np. dziecko jest zbuntowane i nieposłuszne w domu, natomiast respektuje zasady i jest grzeczne w szkole lub odwrotnie; albo kradnie pieniądze rodzicom, rówieśnikom nigdy. Są to bodźce, które sygnalizują, że jeśli dana reakcja wystąpi, to pojawi się lub nie pojawi wzmocnienie, a osoba może nawet się spotkać z karą. Analiza behawioralna, zwana też funkcjonalną, polega na zidentyfikowaniu sytuacji i obecnych w nich bodźców, które operacjonalizacji sprzyjają pojawieniu zachowania oraz się zachowań rozpoznaniu dezadaptacyjnych, występujących po nich konsekwencji, w postaci wzmocnień. To postępowanie diagnostyczne służy opisaniu sekwencji A B C (antecedens behaviour consequences), która nazywa się łańcuchem zachowania i stanowi podstawę planowania oddziaływań zmierzających do modyfikacji zachowania (zob. Burke, 1989). Analizy behawioralne wskazały na trzy grupy problemów – nadmiar (np. zbyt częste mycie rąk), deficyt (np. niewchodzenie w relacje społeczne) oraz nieodpowiedniość (np. masturbacja w miejscu publicznym). Wraz z rozwojem teorii uczenia się stawało się coraz bardziej oczywiste, że ludzie nabywają warunkowaniu, pewnych lecz także w wzorców zachowania drodze modelowania nie i tylko dzięki naśladownictwa. Zjawisko to i proces, wszechstronnie zbadane i opisane przez Alberta Bandurę i Richarda Waltersa (1968), stały się podstawą wyjaśnienia najpierw zachowań agresywnych, później także innych aspektów funkcjonowania dzieci i młodzieży. Autorzy dowiedli, że procesy te zachodzą dzięki uczeniu się przez obserwację zachowań innych, zwłaszcza tych, z którymi osoba pozostaje w bliskich relacjach, lub tych, które są dla niej autorytetami. Im silniejszy związek emocjonalny i większa atrakcyjność modela, tym szybciej zachodzi proces uczenia się zachowań, które mogą mieć albo charakter adaptacyjny, albo dezadaptacyjny. Zaobserwowano, że proces uczenia się poprzez modelowanie obejmuje nie tylko zachowania, lecz także towarzyszące im emocje, przekonania czy oczekiwania. Na przykład badania prowadzone w populacji dzieci z rodzin z problemem alkoholowym wykazały, że w miarę swojego rozwoju dzieci alkoholików stają coraz bardziej świadome znaczenia alkoholu w życiu najbliższych im osób. W tym okresie obserwacja i naśladowanie pijących rodziców stanowią najważniejszy czynnik determinujący nastawienie dzieci do alkoholu i ich oczekiwania co skutków jego działania. Te wczesne skrypty zachowań proalkoholowych kształtują się znacznie wcześniej, zanim dzieci alkoholików samodzielnie sięgną po większe ilości alkoholu (zob. Grzegorzewska, 2013b). Uczenie się przez obserwację kształtuje zarówno zaburzenia eksternalizacyjne (np. agresję, zachowania opozycyjno-buntownicze), jak i internalizacyjne (np. stany lękowe czy depresyjne). Wiele programów terapeutycznych kierowanych do dzieci i młodzieży jest opartych na procesach społecznego uczenia się (Kazdin i Weisz, 2006a). Na przykład w centrum zainteresowania modelu leczenia depresji opartym na społecznym uczeniu się znajdują się specyficzne wyuczone zachowania społeczne wymagające umiejętności interpersonalnych, takich jak asertywność, słuchanie innych, radzenie sobie z krytyką czy skuteczna komunikacja (Clarke, DeBar i Lewinsohn, 2006). 4.3.2. Koncepcje poznawczo-behawioralne. Podejście klasyczne i aktualne trendy Twórcy klasycznego sformułowali modelu poznawczego, najważniejsze założenia Albert Ellis i Aaron wyjaśniające Beck, adaptacyjne i dezadaptacyjne zachowania w kontekście przekonań osoby. Wyrastająca z podejścia poznawczego terapia poznawcza bardzo wcześnie ewoluowała w kierunku integracji z behawioryzmem. Albert Ellis (1991) ujmował zachowanie jako łańcuch zdarzeń A–B–C, gdzie A (activating event) to zdarzenie, zachowanie albo postawa osoby, B (belief) – przekonania na ich temat, które uaktywniają C (emotional and behavioral consequence), czyli konsekwencje emocjonalno-behawioralne albo po prostu reakcję. Zatem reakcja emocjonalna czy behawioralna na zdarzenie wynika raczej z przekonań na jego temat niż z samego zdarzenia. Koncepcja ta znalazła zastosowanie w terapii racjonalno-emotywnej, chociaż dostrzegano jej ograniczenia w wyjaśnianiu zachowań adaptacyjnych i dezadaptacyjnych. Aaron Beck (zob. Alford i Beck, 2005) rozwinął twierdzenia sformułowane przez Ellisa i stworzył założenia teorii poznawczej zachowania, wskazując na nadawanie przez osobę subiektywnego znaczenia zdarzeniom i ich wpływom na aktywowanie się adaptacyjnych zachowań jednostki, w zmieniającym się środowisku fizycznym i społecznym. Celem przedstawionych założeń była próba wyjaśnienia: 1) jak powstają struktury poznawcze (zwane też schematami poznawczymi i przekonaniami); 2) jakie cechy tych struktur wskazują na ich adaptacyjny i dezadaptacyjny charakter; 3) jakie posiadane przez jednostkę struktury poznawcze należy zmieniać w procesie oddziaływań terapeutycznych. Beck (tamże) założył, że od najwcześniejszego dzieciństwa kształtowane są schematy lub przekonania kluczowe na temat świata, innych ludzi i samego siebie, które ujawniają się w różnych sytuacjach w postaci automatycznych myśli. Zarówno przekonania kluczowe, jak i automatyczne myśli aktywują procesy adaptacyjne lub dezadaptacyjne jednostki, zgodne z nadanym im znaczeniem, czyli subiektywną interpretacją kontekstu sytuacyjnego i relacji między osobą a otoczeniem. Każda kategoria znaczenia – zawarta w przekonaniach kluczowych i automatycznych myślach – współwystępuje ze specyficznymi emocjami, reakcjami fizjologicznymi i zachowaniem. Znaczenie aktywizuje strategie adaptacyjne lub dezadaptacyjne, ponieważ zarówno na poziomie procesów działających automatycznie, jak i przemyślanych decyzji pełni funkcje kontrolujące wobec różnych systemów psychicznych, np. pamięci, uwagi, emocji oraz zachowania. Oddziaływania między systemami poznawczym a emocjonalnym i zachowaniem mają charakter interaktywny. Konstruowane przez dziecko czy adolescenta znaczenia mogą być właściwe lub niewłaściwe ze względu na relację wobec kontekstu lub celu. Niewłaściwe są te poznawcze zniekształcenia lub uprzedzenia, które są dysfunkcjonalne lub dezadaptacyjne z perspektywy aktywizowanych systemów, np. emocji. Zniekształcenia poznawcze obejmują błędy znaczenia bądź przetwarzania informacji lub obydwa jednocześnie. Psychopatologia, w tym zaburzenia psychiczne i zachowania u dzieci i młodzieży, to (dezadaptacyjnych) rezultat podatności biologicznej, przekonań kluczowych i fałszywych automatycznych myśli odnoszących się do samego siebie, środowiska społecznego (doświadczenia osobiste) i automatycznych myśli, które aktywują konkretne emocje, reakcje fizjologiczne i zachowania. TABELA 4.4. Przykłady zniekształceń poznawczych Rodzaj zniekształcenia Opis zniekształcenia Przykład Nadmierne uogólnianie Jeśli coś jest prawdziwe w jednej sytuacji, to Tak jak zwykle, nawet odnosi się też do innych, nawet tych mało teraz nie mogłeś podobnych zrobić tego na czas Skrajne, przyjmujące postać myślenia czarno- Ona jest cudowna, on białego kompletnie do niczego Minimalizowanie i dyskwalifikowanie To, że wygrałam doświadczeń pozytywnych, zamiast tego konkurs i dostałam wskazywanie, co powinno się robić pracę, to czysty Myślenie dychotomiczne Tendencje wyboru przypadek Personalizacja/obwinianie Przypisywanie sprawstwa innym osobom, pomijanie własnej odpowiedzialności Zobacz, co zrobiłeś, że tak musiałam się zezłościć Selektywne Wyciąganie wniosków na podstawie Jestem niespokojna, abstrahowanie pojedynczych przesłanek, rozumowanie oparte ponieważ on musiał na emocjach zrobić coś okropnego Odgadywanie myśli, przepowiadanie Już nic nie mów, przyszłości, tendencje katastroficzne przecież wiem, (negatywne zdarzenia jako nieuniknione co chcesz powiedzieć Czytanie w myślach nieszczęścia) Źródło: opracowano na podstawie Beck, Rush, Shaw i Emery, 1979; Corey, 2005. Dysfunkcjonalność schematów poznawczych polega na ich deficytach lub jest skutkiem zniekształceń poznawczych, które uaktywniane są poprzez fałszywe przekonania. Deficyty poznawcze oznaczają niedobór lub osłabienie funkcji poznawczych, np. w zakresie koncentracji uwagi, percepcji czy refleksji na temat związane własnych zachowań. z zaburzeniami takimi impulsywność, agresja, lęk Deficyty okresu czy w przetwarzaniu dzieciństwa depresja (zob. i informacji są adolescencji, jak Kendall, 2004b). Zniekształcenia poznawcze to dysfunkcjonalność procesów myślenia, która polega na błędnym spostrzeganiu i/lub błędnym interpretowaniu rzeczywistości zewnętrznej i siebie samego (tab. 4.4). Takie nieprawidłowe przetwarzanie informacji, którego skutkiem są negatywne lub irracjonalne wzorce myślenia na temat świata, samego siebie i przyszłości, występują zdaniem Becka i współpracowników (Beck, Rush, Shaw i Emery, 1979) w depresji. Koncepcja ta zakłada, że depresja jest konsekwencją dezadaptacyjnych schematów poznawczych (przekonań, myśli, oczekiwań), które w dużym stopniu są automatyczne i prowadzą do interpretowania zdarzeń, ich konsekwencji, atrybutów osobistych czy intencji innych osób w kategoriach negatywnych. W efekcie treść myślenia osoby depresyjnej skoncentrowana jest na poczuciu straty, nieadekwatności i beznadziejności. Zarówno deficyty, jak i zniekształcenia konstytuują podatność poznawczą jednostki na zaburzenia. Podatność ta może ulec aktywacji na skutek działania bodźca „dopasowanego” do treści irracjonalnych przekonań, a podtrzymywana jest przez wiele różnych patomechanizmów, wynikających ze specyfiki jednostki i jej środowiska (zob. rozdz. 32). Modele poznawcze oparte na działaniu sztywnych schematów i dysfunkcjonalnych przekonań oraz różnych błędów w myśleniu stały się podstawą do stworzenia wielu programów terapeutycznych, zarówno dla dorosłych, jak i dla dzieci oraz młodzieży. Programy te poddawane są ewaluacji pod kątem skuteczności, co zaowocowało rekomendacją wielu z nich (tzw. metody terapii oparte na dowodach). W badaniach empirycznych podkreśla się skuteczność podejścia poznawczego w leczeniu nie tylko depresji, lecz także zaburzeń lękowych, odżywania, obsesyjno-kompulsywnych, zachowania, nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (Górska i Jasielska, 2016b; Kazdin i Weisz, 2006a). 4.4. Koncepcje interakcyjne, strukturalne i systemowe rodziny jako środowiska rozwoju W psychologii rozwojowej i psychologii klinicznej rodzina zawsze zajmuje centralne miejsce, jest traktowana jako najistotniejszy, choć nie jedyny, społeczny kontekst rozwoju jednostki, służący wyjaśnieniu uwarunkowań zdrowia i zaburzeń psychicznych dzieci, młodzieży i dorosłych. Parafrazując tytuł przedmowy Anny Brzezińskiej do polskiego wydania Psychologii dziecka H. Rudolpha Schaffera (2013, s. 9), należy przyjąć, że „rozwój to wspólne przedsięwzięcie dziecka i dorosłego”, które przebiega w rodzinnym systemie społecznym, zanurzonym w dominującym w konkretnym czasie, szerokim kontekście społeczno-kulturowym. Procesy rozwojowe członków rodziny dokonują się w bezpośrednich, opartych na więzi interakcjach, co często różni rodziny od innych środowisk rozwojowych, takich jak pozarodzinne instytucje wychowawcze środowisko (np. pracy, oddziaływania przedszkole, grupa opierają się szkoła) wspólnych nie tyle na i inne grupy społeczne zainteresowań), więziach i w bliskich (np. których kontaktach z osobami, ile raczej na systemach motywacyjnych. W socjologii, pedagogice i psychologii społecznej rodzina często jest traktowana w jako psychologii grupa społeczna rozwojowej – (np. jako Czabała, 1990; Tyszka, 1990), struktura relacji interpersonalnych zachodzących między członkami rodziny (np. Bronfenbrenner, 1970; Schaffer, 2008), a w psychopatologii rozwojowej i w teorii terapii rodzin, wywodzących się z podejścia systemowego, jako względnie spójny system relacji i komunikacji między członkami rodziny, wyznaczony regułami zachowania równowagi między homeostazą (morfostazy) i zmiennością (morfogenezy) rodziny (np. Goldenberg i Goldenberg, 2006; Namysłowska, 2000). Każde z wymienionych podejść wnosi ważną wiedzę o różnych zjawiskach w rodzinie, które w interakcji z innymi czynnikami, np. cechami temperamentu dziecka, implikują trajektorie rozwoju psychospołecznego jednostki. Ewolucja poglądów na temat istoty funkcjonowania rodziny i jej znaczenia dla zdrowia i zaburzeń psychicznych jej członków pozostaje pod znaczącym wpływem dynamicznie rozwijającej się teorii Cierpiałkowska, 2005; Józefik, 2016). terapii rodzin i małżeństw (zob. 4.4.1. Rodzina jako system i struktura – ogólne założenia W psychologii klinicznej dzieci i młodzieży rozróżnienie między podejściem strukturalnym i systemowym wydaje się szczególnie ważne ze względu na odmienność konceptualizacji istoty wpływów rodziny na poszczególnych jej członków, i w zaburzeń konsekwencji psychicznych. założeń ogólnej teorii konceptualizowania Podejście systemów mechanizmów systemowe, Ludwiga von odwołujące Bertalanffy’ego zdrowia się do (1984), przyjmuje następujące trzy zasady: 1. Całościowość. System rodzinny to zorganizowana całość, która jest podsystemem ekosystemu; składa się z różnych podsystemów, np. podsystemu rodzice, dzieci, członkowie. dziadkowie, Między a podsystemy podsystemami powinny tworzą być jego poszczególni zachowane granice półprzepuszczalne. Zachowania dziecka, podobnie jak każdego innego członka rodziny, nie można zrozumieć w oderwaniu od funkcjonowania rodziny jako całości. Każda rodzina charakteryzuje się pewnymi właściwościami, np. poziomem spójności, sposobami okazywania uczuć czy przekazywania informacji. W badaniach diagnostycznych mogą być uwzględniane nie tylko relacje między jej członkami, np. żony i męża, matki i dziecka czy ojca i dziecka. 2. Cyrkularność. Wszystkie podsystemy systemu rodzinnego są wzajemnie od siebie zależne. Zmiany zachodzące u jednego z członków rodziny wpływają na relacje i komunikację w podsystemach, co zwrotnie oddziałuje na każdego z członków oraz na funkcjonowanie systemu rodzinnego jako całości. Zasada cyrkularności wzajemnych wpływów wykracza poza tradycyjne podejście linearne, przyczynowo-skutkowe, w którym przyjmuje się, że A wpływa na B, a w ujęciu interakcyjnym dodaje się jeszcze, że B zwrotnie wpływa na A. Zachowanie dziecka pozostaje pod wpływem rodziców, ale rodzice pozostają także pod wpływem zachowań dziecka. Co więcej, przebieg tych relacji ma znaczenie dla związku między żoną i mężem, a ta relacja zwrotnie wpływa na sposób pełnienia funkcji rodzicielskich. 3. Homeostaza i zmiana. Rodzina w cyklu życia, szczególnie wzorce relacji i komunikacji, ulega różnym zmianom, pozostając jednocześnie tą samą rodziną. Don Jackson (1965) użył pojęcia „homeostaza rodzinna” na określenie procesu, którego celem jest utrzymanie stabilności w rodzinie. Jakiekolwiek próby jej zaburzenia czy to przez czynniki zewnętrzne, czy przez któregokolwiek członka rodziny powodują kategoryczny sprzeciw ze strony pozostałych osób, co służy przywróceniu zachwianej równowagi. Na różnych etapach cyklu życia rodziny równowaga między zmiennością i stałością wzorców relacji i komunikacji zostaje zachwiana, a stopień wprowadzonych zmian w istniejące wzorce funkcjonowania zależy od poziomu otwartości systemu rodzinnego (Goldenberg i Goldenberg, 2006; Namysłowska, 2000; Radochoński, 1998). W podejściu strukturalnym, którego twórcą był Salvadore Minuchin (1974), rodzina jest ujmowana jako otwarty system społeczno-kulturowy, który przechodzi przez kolejne etapy rozwoju. Rodzina składa się z podsystemów (np. podsystem rodziców, potomstwa; podsystem kobiet-dziewcząt, mężczyznchłopców). Zarówno między podsystemami rodzinnymi, jak i rodziną a innymi systemami rodzinnymi są wytyczone granice, między członkami rodziny mogą powstawać różne koalicje, które na kolejnych etapach życia rodziny mogą ulegać zmianie. Patologię systemu rodzinnego najlepiej można rozumieć przez porównanie z rodziną zdrową. W rodzinach zdrowych są wyraźnie wytyczone granice między podsystemem rodziców i podsystemem dzieci. Granice te są półprzepuszczalne, aby właściwie mogły być pełnione funkcje rodzicielskie wobec potomstwa. Rodzina ma hierarchiczną organizację, rodzice mają większą władzę niż dzieci, obowiązki i przywileje członków rodziny są przydzielane osobom odpowiednio do ich roli w jej obrębie, wieku i płci. Granice podsystemu określają, kto do niego należy, a kto nie należy oraz jakie informacje mogą być przekazywane do innych podsystemów, a jakie pozostają w obrębie konkretnego podsystemu, np. rodziców, rodzeństwa. Rodzina ulega różnym zmianom zarówno pod wpływem czynników zewnętrznych (np. podjęcie pracy przez oboje rodziców; śmierć dziadków), jak i wewnętrznych (np. dorastanie dzieci, zmiana szkoły, a razem z tym zamieszkanie przez jedno z dzieci w internacie). Struktura rodziny na różnych etapach rozwoju zmienia się dzięki różnicowaniu i rozwojowi podsystemów, które zachowują względną niezależność, jakkolwiek każda z rodzin odznacza się indywidualnym potencjałem do zmiany oraz konkretnymi ograniczeniami co do jej wielkości i zakresu. Rodziny zdrowe zmieniają się wraz z rozwojem każdego z członków rodziny, np. dzieci, ale również każdego podsystemu, a także rodziny jako całości. Rodziny patologiczne wykazują znaczące zahamowania w wystąpieniu zmiany, zamiast niej pojawiają się zaburzenia psychiczne i zachowania u jej członków (rodziców i/lub dzieci). Wyodrębnia się dwa typy rodzin patologicznych, w których najczęściej dzieci przejawiają jakiś typ zachowań symptomatycznych – rodziny niezwiązane i uwikłane. W rodzinach uwikłanych (splątanych) granice między podsystemami są osłabione i zatarte, a role pełnione przez podsystem rodziców są niewystarczająco zróżnicowane w kontekście ról pełnionych przez dzieci. W rodzinach splątanych często dochodzi do przekroczenia granic między podsystemem rodziców i dziadków (np. zajmowanie przez dziadków pozycji dominującej) albo podsystemem rodziców i dzieci (np. zachowania kazirodcze). Granice między podsystemami są na tyle nierespektowane, że zaburzają indywidualny rozwój jej członków, zwłaszcza ich potrzeby autonomii i tożsamości. W tych rodzinach może wystąpić u jednego z dzieci anoreksja jako jedyny sposób na podkreślanie własnej niezależności i autonomii. W rodzinach niezwiązanych odwrotnie – granice między podsystemami są zbyt sztywne, podobnie jak między rodziną a innymi systemami społecznymi. Wymiana informacji i kontakt emocjonalny między podsystemami są ograniczone i niewielkie, członkowie rodziny czują się samotni, brak między nimi więzi. W tych rodzinach porządek władzy, przywilejów i obowiązków jest zaburzony do tego stopnia, że nie wiadomo, kto wypełnia jakie zadania w ramach ról rodzinnych. Matka zazwyczaj jest bierna i bezradna, z niskim poczuciem własnej wartości, a ojciec nieobecny lub dominujący i skoncentrowany na przywilejach. Dzieci z rodzin niezwiązanych mogą ujawniać zaburzenia rozwoju polegające na zaburzeniach zachowania i antyspołecznych. W podejściu interakcyjnym, które nie odwołuje się do założeń ogólnej teorii systemów, zakłada się, podobnie jak w innych podejściach linearnych, przyczynowo-skutkowych, np. teorii psychodynamicznych, poznawczo- behawioralnych czy humanistycznych, że dziecko na różnych etapach życia rozwija się dzięki bliskim relacjom najpierw między nim i matką, potem ojcem, innymi krewnymi, w końcu rówieśnikami. 4.4.2 Rodzina w podejściu interakcyjnokomunikacyjnym a symptomy zaburzeń u dzieci Rodzina stanowi społeczny kontekst rozwoju fizycznego i psychospołecznego dziecka. W podejściu relacyjnym możemy wyodrębnić dwa główne nurty. Pierwszy, wywodzący się z teorii relacji z obiektem, koncentruje się na wyjaśnieniu powstawania i przekształcania się reprezentacji relacji self z obiektem (teoria więzi) w cyklu życia jednostki (stosuje zasadę linearności w wyjaśnianiu związków przyczynowo-skutkowych – zob. podrozdz. 4.2). Drugi, nawiązujący do założeń teorii systemów społecznych, zwany modelem interakcyjno-komunikacyjnym, próbuje wyjaśnić pojawienie się zaburzeń psychicznych, odwołując się do zasady cyrkularności. Doniosłe znaczenie dla rozwoju podejścia interakcyjno-komunikacyjnego miały obserwacje i badania kliniczne Gregory’ego Batesona ze współpracownikami (Bateson, Jackson, Haley i Weakland, 1956) na temat źródeł niektórych postaci schizofrenii, w komunikacji opartej na „podwójnym wiązaniu”. W modelu interakcyjno-komunikacyjnym zakłada się, że system rodzinny to powtarzające się sekwencje komunikacji między członkami rodziny, które wskazują na charakterystyczną dla niego strukturę interakcji, zwłaszcza w sytuacjach optymalnego i nadmiernego stresu. Paul Watzlawick, Janet Beavin oraz Don Jackson (1967), zespół badaczy z Palo Alto, sformułowali listę aksjomatów o interpersonalnej naturze komunikacji, które wskazują na pewne bardziej lub mniej pożądane zjawiska i procesy zachodzące w rodzinie. Oto pięć najważniejszych aksjomatów: 1. Każde zachowanie jest komunikatem. Zarówno zachowania aktywne, jak i bierne mają wartość informacyjną, w konsekwencji na jakimś poziomie są komunikatem. 2. Komunikacja może zachodzić jednocześnie na wielu poziomach – werbalnej (treść wypowiedzi) i pozawerbalnej (gesty, ton głosu, mowa ciała). Między różnymi poziomami komunikacji może zachodzić zgodność lub rozbieżność. Na przykład na poziomie werbalnym matka zachęca syna do wspólnego przebywania w pokoju, a gdy on przychodzi, wtedy ona zaczyna zajmować się porządkowaniem rzeczy w szafie (stojąc tyłem do syna). Na poziomie werbalnym przekazuje „bądź bliżej”, na niewerbalnym zaś „nie bądź blisko”. Komunikacja odbywa się na poziomie powierzchniowym (poziom treści, wypowiadanych słów) i zawiera metakomunikaty, które uprawomocniają komunikację treściową lub jej nie potwierdzają. 3. Osoby pozostające w relacji dzielą sekwencję przyczyny i skutku w odmienny sposób. Zgodnie z cyrkularnym charakterem komunikacji międzyludzkiej „każdy element w sekwencji jest jednocześnie bodźcem, reakcją i wzmocnieniem” (tamże, s. 55). Dlatego można interpretować własne zachowanie jako odpowiedź na reakcję partnera („Nie ufam ci, bo nie dzielisz się swoimi uczuciami”), podczas gdy partner może interpretować to samo zachowanie jako bodziec („Nie dzielę się swoimi uczuciami z ludźmi, którzy mi nie ufają”). Zjawisko to nazwano indywidualną punktacją sekwencji zdarzeń. Członkowie rodziny często widzą sekwencję zdarzeń w różny sposób, co może prowadzić do niekończących się konfliktów, w których próbuje się ustalić, „kto zaczął lub czyja to wina”. Rozmowy takie zazwyczaj nie prowadzą do oczekiwanego uzgodnienia. 4. Komunikacja ma aspekt treściowy (opis) i relacyjny (polecenia) – drugi aspekt określa wzorce relacji i reguły panujące w rodzinie, np. definiuje, kto komu jakie polecenie może wydać. Gdy adolescent przychodzi po lekcjach do domu i w drzwiach krzyczy „jestem głodny!”, przekazuje matce informację i poleca jej przygotowanie posiłku. Tym samym potwierdza swoje prawo do stawiania matce wymagań. Jeśli ona zostawia swoje zajęcia i zaczyna przygotowywać posiłek, wtedy potwierdza synowską definicję relacji, ale gdy mówi: „Nie mam czasu, przygotuj sobie sam”, wtedy podejmuje działania w kierunku zmiany tej definicji. 5. Relacje mogą mieć charakter komplementarny i symetryczny. W relacji symetrycznej partnerzy próbują zachować wyrównane pozycje w zakresie obowiązków i przywilejów albo władzy i kontroli, albo bezradności i bezsilności wobec dzieci. W relacjach symetrycznych pojawia się często eskalacja symetryczności, np. błahe nieporozumienie może eskalować, bo każdy z partnerów „chce wygrać”. Natomiast w relacjach komplementarnych (uzupełniających się) partnerzy mają odmienne pozycje i poprzez pewne wzorce komunikacji utrwalą różnice w zajmowanym miejscu w relacji, np. pozycji dominacji i uległości; kontroli/władzy i podporządkowania; wyrażania akceptacji i nieuzyskiwania akceptacji czy pochwały. Relacje komplementarne między różnymi członkami rodziny mogą mieć charakter specyficzny (w jednej sferze ta sama osoba jest dominująca, w innej uległa) albo uogólniony, obejmujący wiele różnych sfer funkcjonowania w związku i rodzinie. Problemy i dezadaptacyjne zachowania członków rodziny, w tym dzieci i adolescentów, powstają i utrzymują się w kontekście redundantnych wzorów interakcji oraz pętli sprzężeń zwrotnych. Większa podatność na wystąpienie sztywnych wzorców komunikacji i interakcji pojawia się w wyniku nasilenia i zaostrzenia się problemów w rodzinie – związanych z normatywnymi i nienormatywnymi zdarzeniami stresowymi (Goldenberg i Goldenberg, 2006; Watzlawick i in., 1967). Zdarzenia normatywne są związane z przechodzeniem od jednego do kolejnego etapu cyklu rozwoju rodziny, nienormatywne zaś – z wydarzeniami nietypowymi, trudnymi do przewidzenia (np. poważna choroba somatyczna rodzica utrzymującego rodzinę). Tabela 4.5 przedstawia przykłady dezadaptacyjnych wzorców komunikacji, które mogą ulec utrwaleniu i stać się źródłem symptomów, np. u dzieci i młodzieży. TABELA 4.5. Zaburzenia w komunikacji między dziećmi a rodzicami i ich przejawy Aksjomaty Typy zaburzeń komunikacji I • Dyskwalifikacja komunikatów rozmówcy • Używanie symptomu jako komunikatu II • Brak możliwości Przykłady przejawów zaburzeń • Nagła zmiana tematu rozmowy; używanie slangu młodzieżowego, niezrozumiały sposób mówienia • Choroby dziecka w sytuacji braku uwagi i zainteresowania ze strony rodziców • Brak zgody między rodzicami odnośnie do tego, zdefiniowania relacji co jest nagannym zachowaniem albo kto może na poziomie dyspozycyjnym zwrócić uwagę, ukarać dziecko poprzez: • Odmowa potwierdzenia przez matkę treści – brak wzajemnej akceptacji komunikatu, np. dziecko krzyczy „Nie kocham cię!”, – odmowę a matka odpowiada „Tylko tak mówisz, bo chcesz mi – brak akceptacji przejawów zrobić przykrość, ale czujesz inaczej!” Ja rozmówcy III • Uznawanie za obiektywną przyczynę czy skutek bodźca wyłonionego na podstawie IV • Ojciec ciągle narzeka, że syna nigdy nie ma w domu, kiedy jest potrzebny; syn wychodzi z domu, kiedy tylko może, bo ojciec arbitralnej punktacji sekwencji ciągle narzeka, że syn nie potrafi niczego dobrze zdarzeń zrobić • Ograniczenie możliwości • Wybuchy agresji i przemoc fizyczna rodziców używania jednego z języków: wobec dzieci, zamiast zachęty i motywowania treściowego lub relacyjnego do pożądanego działania • Ograniczenia w przekładaniu komunikatu • Unikanie przez rodziców wyrażenia werbalnej asertywnej odmowy na żądania adolescenta treściowego na relacyjny V • Eskalacja relacji komplementarnych • Odpowiadanie na prośby adolescenta lub oczekiwania jednym komunikatem: „jak będziesz zarabiać, to kupisz sobie to ubranie, które ci się podoba” albo „dzieci i ryby głosu nie mają” • Odpowiadanie na wymagania rodzica wymaganiami robienia przez niego tego samego: „jak • Eskalacja relacji symetrycznych ty będziesz po sobie sprzątać, to ja też”; „przecież mówię, że zaraz zrobię, czy wszystko musi być tak, jak ty chcesz?!” Źródło: opracowanie własne na podstawie Watzlawick, Beavin i Jackson, 1967. Jeśli w sytuacjach nasilającego się stresu w rodzinie stosowane sposoby rozwiązania, zamiast zmniejszać, nasilają istniejące już problemy i kłopoty, to wówczas u dzieci może dojść do pojawienia się dezadaptacyjnych zachowań. Uporczywe powtarzanie przez rodziców i dzieci nieskutecznych sposobów rozwiązywania problemu wskazuje na homeostatyczną funkcję symptomu wobec rodzinnego systemu interakcyjnego. Powstanie i utrwalanie się symptomów w rodzinie jest związane z trzema sposobami zachowania członków rodziny, rodziców: 1) nie są podejmowane niezbędne, konieczne w danym okresie życia rodziny działania, np. rodzina zaprzecza istnieniu problemu – porażkom szkolnym dzieci, braku pieniędzy na utrzymanie, agresywnym zachowaniom syna; 2) działania zostały podjęte, chociaż nie były konieczne, np. rodzic ingeruje w system oceniania w szkole, ponieważ jest przekonany, że prace dziecka są oceniane zbyt nisko, dziecko angażuje się w rozstrzyganie konfliktów między rodzicami; 3) działania zostały podjęte na niewłaściwym poziomie komunikacyjnym, np. narastającą agresję i konflikty między rodzeństwem rozwiązuje się pozornie, czyli rodzice kolejny raz zachęcają dzieci do dania „słowa honoru”, że już nie będą się bić i wyzywać, zamiast wprowadzić zmianę systemową, np. dokonać właściwego podziału władzy i kontroli między dziećmi i sobą. Podejście interakcyjno-komunikacyjne znalazło szerokie zastosowanie w wyjaśnianiu pojawienia się i utrwalenia dezadaptacyjnych zachowań dzieci i młodzieży w kryzysach rodziny, przechodzenia od jednego do drugiego etapu cyklu jej rozwoju. 4.4.3. Koncepcje strategiczno-systemowe dezadaptacyjnych zachowań potomstwa W klasycznym podejściu systemowym zdrowa rodzina traktowana jest jako otwarty, samoregulujący się system, pozostający w interakcji wymiany energii i informacji z innymi systemami społecznymi i fizycznymi. System charakteryzuje się określoną strukturą wzorców relacji i komunikacji, która funkcjonuje zgodnie z ustalonymi (świadome i nieświadomie) w konkretnej rodzinie ogólnymi regułami. Rodziny w cyklu życia toczą gry rodzinne, których celem jest z jednej strony zaspokojenie potrzeb i pragnień członków rodziny, z drugiej zaś utrzymanie systemu rodzinnego w całości. Jeśli cele te są równoważone, wówczas mamy do czynienia z adaptacyjnymi zachowaniami członków rodziny. Dla wyjaśnienia zjawiska psychopatologii u dziecka lub dorosłego członka rodziny Mara Selvini-Palazzoli stosowała metaforę gier rodzinnych. Każdy z członków rodziny uczestniczący w grze próbuje na swój sposób skontrolować jej zasady, które znajdują odzwierciedlenie nie tyle w aspekcie treściowym, ile relacyjnym transakcji, unikając (zaprzeczając) równocześnie ujawnienia własnych zamiarów. W rodzinach homeostatycznych kontrola interakcji dokonuje się najczęściej poprzez dyskwalifikowanie prób zdefiniowania ich przez innych członków rodziny. Proces definiowania i dyskwalifikowania trwa nieustannie – zgodnie z zasadą cyrkularności wszyscy członkowie oddziałują na siebie i na system jako całość. Taki przebieg gier rodzinnych, który zazwyczaj ma charakter nieświadomy, powoduje pojawienie się objawów u jednego z członków rodziny. Chociaż osoby obawiają się przegranej, to często trwają w grze całe życie, ponieważ działają pod wpływem nakazu lojalności wobec rodziny (szerzej zob. Cierpiałkowska, 2005). W rodzinach dysfunkcjonalnych głównym celem jest utrzymanie homeostazy i niezmienności systemu rodzinnego, co dzieje się zgodnie z założeniami: 1. Zachowania dzieci i dorosłych są regulowane zasadami, które tworzą się i ustalają we wzajemnych związkach między członkami rodziny. Nadrzędnym celem tych zasad jest utrzymanie spójności systemu rodzinnego. Potrzeby i dążenia, np. separacyjne, poszczególnych członków rodziny mają charakter drugorzędny. Poznanie owych zasad i możliwości dokonania w nich zmian w cyklu życia rodziny pozwala na wyjaśnienie źródeł zdrowia lub dezadaptacyjnych wzorów funkcjonowania członków rodziny. 2. Objawy lub dysfunkcjonalne wzorce funkcjonowania dzieci i młodzieży mają konkretne znaczenie dla utrzymania rodziny jako całości. Pojawiają się w sytuacji zagrożenia homeostazy, np. w okresie kryzysu między rodzicami czy opuszczenia domu przez dorosłe dziecko, wtedy gdy występuje zagrożenie utrzymania równowagi między siłami odśrodkowymi i dośrodkowymi. 3. Dysfunkcjonalne wzorce zachowania stabilizują się i utrwalają, gdy rodzina, zwłaszcza nasileniem podsystem tendencji rodziców, dośrodkowych, charakteryzuje które mogą być się wysokim związane z ich pozabezpiecznym stylem przywiązania, zwłaszcza na wymiarze lęku przed opuszczeniem i samodzielnością. 4. Zmiana dezadaptacyjnych wzorców funkcjonowania dzieci i młodzieży może się odbyć dzięki uczestnictwu wszystkich członków rodziny w systemowej czy strukturalno-systemowej terapii rodzin (por. rozdz. 34). Terapia zastosowanie strukturalno-systemowa znajduje w psychicznych leczeniu problemów współcześnie i szerokie zachowania i młodzieży. BLOK ROZSZERZAJĄCY 4.3. Gry w psychotycznym systemie rodzinnym dzieci Gry rodzinne w psychotycznym systemie rodzinnym są często przekazywane z pokolenia na pokolenie. Podobnie jak w rodzinach z anoreksją dziecka, małżonkowie przyjmują rolę „aktywnego” lub „biernego” prowokatora. W rodzinach, w których pojawi się psychoza, najczęściej mąż jest osobą manifestującą „dobre chęci”, które mimo starań nie przynoszą oczekiwanych efektów. Dynamika występujących między małżonkami interakcji polega na unikaniu zdefiniowania relacji, np. poprzez ukrytą, trudną do zauważenia i nazwania walkę o władzę, co zazwyczaj powoduje wzajemne trzymanie się „w szachu”. Trudno ocenić, czy para jest szczęśliwa, czy nieszczęśliwa. Potrafi to odczytać dziecko w rodzinie, które później przyjmie na siebie rolę osoby przejawiającej zachowania i reakcje „psychotyka”. Wyróżnia się pięć faz gry rodzinnej, które prowadzą do manifestowania przez dziecko reakcji i zachowań określanych jako psychotyczne: 1. Faza pierwsza – stabilizowanie się sztywnych, powtarzających się wzorców komunikacji i relacji między małżonkami, polegające na wzajemnym trzymaniu się w szachu. 2. Faza druga – rodzice włączają do gry dziecko, które na tym etapie gry rodzinnej spostrzega biernego prowokatora jako przegrywającą ofiarę, a aktywnego – jako zwycięzcę i prześladowcę. W tym czasie sieć interakcji w rodzinie jest bardzo zmienna i niejasna – przechodzi od uwodzenia do walki. Służy przede wszystkim pokonaniu i ukaraniu partnera, postrzeganego jako całkowity zwycięzca. Gdy dziecko odkryje, że mimo wspierania rodzica-ofiary gra toczy się dalej, poczuje się zranione i oszukane. 3. Faza trzecia – dziecko próbuje dokonać czegoś nadzwyczajnego, czując się wykorzystane i oszukane przez rodziców, czegoś co będzie przez nich zauważone. Ma jeszcze nadzieję na pozyskanie uwagi tego rodzica, z którym weszło w koalicję. Te „niezwykłe zachowania”, często przyjmujące formę ostrego buntu, są wzmacniane w okresie dojrzewania naturalnymi tendencjami adolescenta do rebelii. Mimo tych dziwacznych „psychotycznych” zachowań dziecka gry rodzinne nadal się toczą, ale przyjmują inną postać – rodzice zbliżają się do siebie, sprzymierzają się, by pomóc dziecku. 4. Faza czwarta – rodzic dotychczas zajmujący pozycję przegrywającej ofiary kieruje się w stronę partnera, w celu niesienia pomocy dziecku. Dziecko czuje się jeszcze głębiej zranione i zdradzone. Jednak rodzina jako całość umacnia się, bo rodzice stają się sobie bliżsi w ważnej sprawie. 5. Faza piąta – dziecko zachowuje się dziwacznie i przejawia różne reakcje psychotyczne, które mają „pomóc” rodzicom. Pokazać im, że jest ono w stanie dokonać rzeczy, których oni nie potrafią. Rodzina jako system pozostaje nienaruszona w swojej strukturze. Źródło: opracowanie własne na podstawie Selvini-Palazzoli i in., 1989, za: De Barbaro, 1999a; Cierpiałkowska, 2005. PODSTAWOWE POJĘCIA automatyczne myśli biologiczne uwarunkowania zaburzeń psychicznych koncepcje psychodynamiczne mechanizmu obronne model podatność–stres modele behawioralno-poznawcze nerwice okresu edypalnego rodziny niezwiązane rodziny uwikłane rozwój organizacji osobowości rozwój psychoseksualny rozwój psychospołeczny schematy poznawcze system rodzinny teoria relacji z obiektem zaburzenia osobowości zaburzenia psychiczne w modelu komunikacyjno--relacyjnym zaburzenia psychiczne w podejściu systemowym zniekształcenia poznawcze LITERATURA ZALECANA Alford, B.A., Beck, A.T. (2005). Terapia poznawcza jako teoria integrująca psychoterapię, przeł. M. Łamacz. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Cierpiałkowska, L. (2005). Rozwojowe koncepcje psychopatologii z perspektywy modeli konfliktu i deficytu. W: L. Cierpiałkowska, J. Gościniak (red.), Współczesna psychoanaliza. Modele konfliktu i deficytu (s. 167–183). Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM. De Barbaro, B. (red.) (1999). Wprowadzenie do systemowego rozumienia rodziny (wyd. 2). Kraków: Wydawnictwo Naukowe UJ. Rozdział 5 Psychopatologia rozwojowa. Integrujące podejście do zdrowia i zaburzeń dzieci i młodzieży Iwona Grzegorzewska Lidia Cierpiałkowska 5.1. Psychopatologia rozwojowa jako subdyscyplina integracyjna 5.1.1. Podstawowe założenia psychopatologii rozwojowej 5.1.2. Transakcyjno-interakcyjny model procesów rozwojowych 5.2. Podatność i odporność dzieci i młodzieży – znaczenie czynników ryzyka i czynników ochronnych w cyklu życia 5.2.1. Ekspozycja na czynniki ryzyka w okresie prenatalnym 5.2.2. Impulsywność i inne cechy temperamentu a podatność na zaburzenia 5.3. Trauma w okresie dzieciństwa i adolescencji oraz jej wpływ na rozwój psychopatologii 5.3.1. Pozabezpieczne przywiązanie jako czynnik ryzyka rozwoju psychopatologii 5.3.2. Sposoby radzenia sobie z traumą relacyjną a rozwój psychospołeczny w dzieciństwie 5.3.3. Przywiązanie a regulacja emocji i mentalizacja Psychopatologia rozwojowa jest szerokim podejściem klinicznym do zdrowia psychicznego i zaburzeń obejmującym swoim zainteresowaniem badanie prawidłowego i nieprawidłowego rozwoju w cyklu życia. Od czasu nowatorskiego artykułu Alana Sroufe i Micheala Ruttera pt. „The domain of developmental psychopathology” (1984) oraz pracy Dantego Cicchettiego „The emergence of developmental psychopathology” (1984) wiele się zmieniło w myśleniu o podłożu i mechanizmach rozwoju psychopatologii, począwszy od rozumienia zdrowia i zaburzeń u dzieci i młodzieży (zob. rozdz. 2), a skończywszy na nowych metodach pomiaru i nowych procedurach statystycznej analizy danych. 5.1. Psychopatologia rozwojowa jako subdyscyplina integracyjna Aktualnie psychopatologia rozwojowa stanowi intensywnie rozwijającą się subdyscyplinę, psychiczne, interakcji której przedmiotem skoncentrowaną między różnymi na zainteresowania analizie kontekstami wzajemnych rozwoju oraz jest zdrowie dynamicznych wyodrębnieniu ścieżek rozwoju prowadzących do negatywnej lub pozytywnej adaptacji jednostki. Jako perspektywa wielodyscyplinarna łączy w sobie osiągnięcia psychologii klinicznej i rozwojowej, psychopatologii, psychiatrii, genetyki, neurobiologii. badaniem Definiowana problemów jest jako człowieka i dziedzina nauki związanych z zajmująca nimi się zaburzeń w kontekście rozwoju jednostki w ciągu całego jej życia. Uwzględnia zasady prawidłowego rozwoju i wykorzystuje je do zrozumienia przyczyn, przebiegu i skutków adaptacji dzieci, młodzieży i dorosłych do różnych okoliczności i wymagań życiowych (Cicchetti, 2006; Cierpiałkowska i Zalewska, 2008; Grzegorzewska, Pisula Psychopatologia rozwojowa to podejście paradygmatyczne, ponieważ jej celem wzajemnych dynamicznych psychologicznymi i Borkowska, bardziej jest powiązań społecznymi i integrujące opisanie między aspektami 2016). i niż wyjaśnienie biologicznymi, uwarunkowań ścieżek prawidłowego i zaburzonego rozwoju w cyklu życia (ryc. 5.1). Dzięki temu skupia się nie tylko na obrazie klinicznym zaburzeń, lecz także stara się wyjaśnić specyfikę ich źródeł i przebiegu oraz konsekwencje doświadczanych objawów dla aktualnego i dalszego funkcjonowania dzieci i młodzieży. rozwijającą. Psychopatologia rozwojowa Dzięki nowszym coraz jest dziedziną koncepcjom stale się teoretycznym i weryfikującym je badaniom empirycznym coraz więcej wiemy na temat mechanizmów leżących u podłoża wielu zaburzeń i coraz lepiej rozumiemy specyfikę i dynamikę wzajemnych zależności między występującymi na wielu różnych poziomach czynnikami ryzyka, potencjałem osobistym jednostki oraz jej zasobami środowiskowymi. Z perspektywy psychopatologii rozwojowej przebieg rozwoju dzieci i młodzieży jest analizowany zarówno z punktu widzenia zdrowia psychicznego i jego wskaźników (np. pozytywna adaptacja, satysfakcja życiowa, poziom realizacji zadań rozwojowych), jak i doświadczanych problemów psychicznych i związanych z nimi zaburzeń. Zaburzenia zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży nie oznaczają tylko diagnozy konkretnej jednostki nozologicznej, np. depresji czy ADHD (attentiondeficit hyperactivity disorder – nadpobudliwość psychoruchowa z deficytem uwagi). DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – psychicznych; Podręcznik APA, 2013) diagnostyczny i ICD-11 i statystyczny (International zaburzeń Classification of Diseases and Related Health Problems – Międzynarodowa klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych) wymagają, aby zgłaszane objawy, oprócz spełniania kryteriów określonego zaburzenia, dodatkowo były związane z doświadczaniem dystresu i wpływały negatywnie lub upośledzały codzienne funkcjonowanie dziecka lub nastolatka. W ICD-11 problemy te umieszczone są w sekcji, która dotyczy sytuacji wymagającej postępowania klinicznego bez stwierdzenia choroby lub zaburzenia. Wielu klinicystów wskazuje bowiem, że dzieci i młodzież często doświadczają cierpienia psychicznego, chociaż nie zawsze ich objawy spełniają kryteria konkretnego zaburzenia lub nie zawsze zaburzają funkcjonowanie jednostki w życiu codziennym. Cierpienie to często jest związane z subiektywnym poczuciem zmian w osobowości (nastolatek ma poczucie, że zachowuje się inaczej niż zwykle lub niezgodnie z własnym systemem wartości), rozchwianiem emocjonalnym (nieuzasadnione rozdrażnienie, smutek, złość lub niepokój), wycofaniem lub izolacją od innych (rodziny czy przyjaciół, w tym rezygnacją z aktywności sprawiających dotychczas przyjemność), brakiem należytej troski o własną osobę (np. zaniedbywanie higieny lub angażowanie się w zachowania ryzykowne) oraz doświadczaniem takich uczuć, jak utrata nadziei, bezradność, przytłoczenie życiem i obowiązkami, poczucie winy, nadmierna i przedłużająca się rozpacz. Cierpienie psychiczne powoduje, że młody człowiek może dojść do wniosku, iż świat byłby bez niego lepszy, nie potrzebuje go, a jego życie nie ma sensu. Taki sposób myślenia sprzyja nasileniu zachowań samobójczych. Cierpienie psychiczne młodych ludzi, obserwowane często w gabinetach psychologicznych, wymyka się tradycyjnej klasyfikacji medycznej zaburzeń psychicznych. Natomiast wielu młodych ludzi potrafi się dobrze maskować. Z jednej strony doświadczają silnego cierpienia, samookaleczają się i/lub mają nasilone myśli samobójcze, z drugiej starają się spełniać oczekiwania dorosłych i w miarę możliwości prawidłowo funkcjonować w środowisku rodzinnym i szkolnym. W wielu przypadkach oznacza to, że nastolatek nie otrzymuje zrozumienia i należytej uwagi ze strony dorosłych, a jego problemy są bagatelizowane. RYCINA 5.1. Perspektywa psychopatologii rozwojowej Źródło: opracowanie własne. Brak cierpienia psychicznego nie zawsze jest oznaką zdrowia psychicznego. W obrazie klinicznym zaburzeń eksternalizacyjnych na plan pierwszy wysuwa się cierpienie otoczenia, a nie jednostki. Ich cechą charakterystyczną są trudności dziecka z samokontrolą w zakresie emocji i zachowania przejawiające się konfliktem z autorytetami, łamaniem norm oraz prawa. Dzieci te rzadko skarżą się na obniżoną samoocenę, nasilenie lęku, smutku czy poczucia winy. Ich zachowanie jest często problemem dla otoczenia, a one same mają małą świadomość doświadczanego cierpienia. 5.1.1. Podstawowe założenia psychopatologii rozwojowej Zasady psychopatologii rozwojowej oparte na analizach teoretycznych i danych empirycznych składają się na sposób myślenia o przyczynach, mechanizmach i skutkach problemów oraz zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży. Zasady te w swojej istocie wykorzystują prawidłowości normatywnego rozwoju do zrozumienia genezy i patomechanizmów psychopatologii (Hinshaw, 2017). Co zatem wyróżnia psychopatologię rozwojową od innych perspektyw zajmujących się problemami i zaburzeniami psychicznymi okresu dzieciństwa i adolescencji? Przede wszystkim są to wielopoziomowych, multidyscyplinarność dynamicznych podejścia związków między oraz uznanie biologicznymi, psychologicznymi i społecznymi czynnikami podatności i odporności budującymi procesy inicjujące i podtrzymujące proces adaptacji lub dezadaptacji. Kluczowe założenia psychopatologii rozwojowej odwołują się do kilku twierdzeń: 1) U podłoża prawidłowego i zaburzonego rozwoju leżą te same procesy podlegające takim samym zasadom i regułom. Jednakże dzieci różnią się między sobą potencjałem osobistym i środowiskowymi kontekstami rozwoju oraz doświadczają zróżnicowanych okoliczności życiowych, co decyduje o ostatecznych efektach adaptacyjnych. 2) W badaniach zdrowia i zaburzeń psychicznych należy uwzględnić ciągłość i zmianę w trajektoriach rozwojowych, wzorcach zachowania oraz emocjonalnej reakcji na zdarzenia. 3) O adaptacji lub nieprzystosowaniu decydują wzajemne dynamiczne interakcje między czynnikami ryzyka oraz potencjałem osobistym i środowiskowym jednostki. 4) W kształtowaniu się ostatecznych ścieżek rozwojowych istotną rolę odgrywają też przynajmniej zmienna czynniki częściowo niezależna mediujące i odpowiadają na alkoholizm rodzica) (np. moderujące. pytanie, w Mediatory jaki sposób na rozwój wpływa dziecka, czyli jak i dlaczego dochodzi do wystąpienia objawów psychopatologicznych. Moderatory natomiast wyjaśniają, jakie są siła i kierunek interakcji między ryzykiem a przystosowaniem, czyli odpowiadają na pytanie, kto jest narażony i kiedy pojawia się ryzyko. 5) W tworzonych modelach zdrowia i zaburzeń zastępuje się proste, linearne modele przyczynowo-skutkowe złożonymi modelami o charakterze nieliniowym, probabilistycznym i dynamicznym. 6) W analizie kształtowania psychopatologii ważne jest uchwycenie zarówno indywidualnej podatności jednostki na zaburzenia, jak i społeczno-kulturowych kontekstów jej rozwoju, co pozwala zrozumieć reakcje behawioralne i emocjonalne danej osoby w różnych okolicznościach życiowych. Podstawowe założenia psychopatologii rozwojowej skupiają się wokół czterech i następujących zaburzonego rozwoju; zagadnień: 2) 1) wzajemność przenikanie i się normalnego transakcyjność procesów rozwojowych; 3) zróżnicowanie wielopoziomowość i ścieżek złożoność analiz adaptacyjnych; dotyczących 4) procesów psychopatologicznych. 5.1.1.1. Wykorzystanie zasad prawidłowego rozwoju do zrozumienia zaburzeń Prawidłowy przebieg rozwoju wymaga systematycznych, zakończonych sukcesem w postaci pozytywnej adaptacji, zmian. Procesy pozytywnej i negatywnej adaptacji wzajemnie się przenikają i wymagają wspólnych analiz. Oznacza szczególnym to, że zaburzenia wypadkiem, lecz i psychopatologia wynikiem nie są złożonego jakimś procesu przystosowywania się jednostki do przyszłych i aktualnych warunków życiowych, w kontekście określonych jej kompetencji osobistych i zasobów środowiskowych. Zarówno zdrowie, jak i zaburzenia są następstwem tych samych reguł rozwojowych zarządzających wzajemną dynamiczną interakcją między czynnikami konstytuującymi podatność i budującymi odporność jednostki. Istotnym predyktorem zdrowia lub zaburzeń jest poziom realizacji przez dziecko zadań rozwojowych na poszczególnych etapach rozwoju. procesów Włączenie perspektywy psychopatologicznych oznacza, rozwojowej że w rozumienie problemowe zachowania i trudności przystosowawcze należy rozpatrywać nie tylko w kategoriach klinicznych, lecz także jako trudności rozwojowe. Kluczowa różnica między dziećmi radzącymi sobie a dziećmi przeżywającymi trudności dotyczy zdolności do efektywnego przechodzenia między kolejnymi stadiami rozwoju psychicznego w okresie dzieciństwa i adolescencji. Dziecko radzące sobie potrafi sprostać wyzwaniom pojawiającym się w toku rozwoju, rozwojowe. Ich realizując sprawne w miarę opanowanie punktualnie jest kolejne warunkiem zadania przejścia do następnego etapu. Dziecko przeżywające trudności ma problemy ze spełnianiem normatywnych oczekiwań społecznych i nie potrafi poradzić sobie z wyzwaniami, które pojawiają się w toku rozwoju (szerzej zob. Grzegorzewska, Pisula i Borkowska, 2016). Uwzględnienie aspektów rozwojowych w rozumieniu psychopatologii dzieci i młodzieży to również podkreślenie, że problemowe wzorce zachowań ujawniane przez dziecko mogą mieć różne nasilenie w różnym czasie. Wiele dzieci w pewnych okresach (np. nasilenia buntu u trzylatka) lub w określonych sytuacjach życiowych, normatywnych (np. ekscytacja i lęk w pierwszych dniach przedszkola) i nienormatywnych (np. zaniepokojenie, złość i rozdrażnienie w sytuacji przedrozwodowej), może ujawniać symptomy niepokojące ich rodziców, jednak z punktu widzenia rozwoju są to zachowania typowe, niewymagające interwencji. Znajomość norm rozwojowych służy jako podstawa do formułowania adekwatnych ocen diagnostycznych (ani zbyt wąskich, ani zbyt szerokich), podjęcia decyzji o konieczności terapii i wyborze właściwej metody. Kluczową konsekwencją takiego sposobu myślenia jest idea, że prawie wszystkie formy psychopatologii obserwowane u dzieci i młodzieży trafniej jest rozpatrywać z punktu widzenia dymensjonalnego niż kategorialnego (zob. APA, 2013). Warto zauważyć, że wiele trudności obserwowanych i doświadczanych przez młodych ludzi nie jest wyraźnie wyodrębnionych i nie daje się bezwzględnie zakwalifikować jako obecność jakościowo odmiennej jednostki psychopatologicznej (istnienie zaburzenia lub jego brak). Częściej stanowią one skrajne nasilenie pewnego kontinuum, a procesy wyjaśniające funkcjonowanie osób, które znajdują się na nim pośrodku, mają prawdopodobnie zastosowanie dla wyjaśnienia funkcjonowania tych, którzy znajdują się na krańcach. Oczywiście w wielu wypadkach diagnoza kategorialna/nozologiczna jest niezwykle ważna, jednak z punktu widzenia analiz tłumaczących patomechanizm zaburzeń i planowania terapii ten sposób myślenia przynosi więcej istotnych informacji. Z perspektywy psychopatologii psychiczne są „diagnozowane”, kiedy rozwojowej obserwuje się problemy odchylenia od zdrowego przebiegu rozwoju dzieci i młodzieży, a nie wtedy, kiedy dziecko spełnia kryteria konkretnego zaburzenia. Kluczowa jest informacja na temat tego, kiedy i jak prawidłowa ścieżka rozwoju zmieniła swoją trajektorię w kierunku nieprzystosowania. Przykładem czerpania wiedzy z prawidłowego rozwoju do zrozumienia psychopatologii są dane na temat rozwoju chronicznej agresji u dzieci (Tremblay, 2014). Badania wykazały, że agresja pojawia się jako normatywne zachowanie u dzieci w wieku 2–4 lat (wraz ze wzrostem koordynacji ruchowej umożliwiającej kopanie, ciągnięcie, popychanie itp.), po czym stopniowo się zmniejsza. Uwzględniając zatem wiedzę z psychologii rozwojowej przy wyjaśnianiu zachowań agresywnych dzieci w wieku szkolnym i w okresie adolescencji, należy się skupić raczej na przyczynach niewykształcenia się wraz z wiekiem alternatywnych sposobów radzenia sobie ze złością, niż szukać odpowiedzi na pytanie, dlaczego agresja stała się częścią wzorca zachowań w wieku późniejszym. Współcześnie podobne działania diagnostyczne podejmuje się względem innych zaburzeń, takich jak ADHD, depresja czy autyzm. Bez zrozumienia zasad prawidłowego rozwoju wiedza o tych problemach jest niekompletna. Trudno np. zrozumieć naturę nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi bez rozwojowej wiedzy na temat kształtowania się uwagi, kontroli impulsów i samoregulacji emocjonalnej (Hinshaw, 2017). Podobnie rzecz się ma w przypadku autyzmu, którego patomechanizm powstawania nie jest w pełni możliwy do wyjaśnienia bez informacji dotyczących kształtowania się w pierwszych latach życia umiejętności odczytywania wyrazu twarzy i interpretowania języka ciała, empatii i motywacji do nawiązywania relacji (Faja i Dawson, 2017). Intrygująca jest zależność odwrotna. Wiedza na temat patomechanizmów może być wykorzystywana do zrozumienia przebiegu prawidłowego rozwoju, a badanie tego, co zaburzone, może i powinno pozwolić lepiej zrozumieć to, co normatywne. Analizy funkcjonowania społecznego osób z autyzmem przyczyniły się do rozwoju teorii umysłu u zdrowych dzieci. Przykłady innych zależności pochodzą z badań neurobiologicznych (Gazzaniga, Ivry i Mangun, 2014) oraz z badań longitudinalnych nad dziećmi doświadczającymi wczesnej deprywacji emocjonalnej (Kreppner i in., 2007). Przerażający „eksperyment” naturalny prowadzony na niemowlętach i małych dzieciach rumuńskich objętych surową, bezduszną opieką instytucjonalną (niezapewniającą minimum kontaktu i opieki) we wczesnych miesiącach życia pokazał, że im dłużej dzieci były narażone na tak skrajny brak stymulacji, tym gorzej funkcjonowały emocjonalnie i społecznie. Czyli im dłużej były narażone na traumę, tym mniejszą miały szansę na powrót do równowagi. Co ważniejsze, wysoka jakość rodzicielstwa i opieki zastępczej okazała się dobrym czynnikiem ochronnym, zwłaszcza jeśli deprywacja trwała krócej niż 6 miesięcy (Nelson i in., 2007). 5.1.2. Transakcyjno-interakcyjny model procesów rozwojowych Psychopatologia rozwojowa, (podkreślającego względną w odróżnieniu niezależność od dziecka podejścia i jego linearnego środowiska), zakłada, że procesy rozwojowe mają charakter interakcyjny i transakcyjny, a przebieg rozwoju młodego człowieka jest determinowany zarówno przez jego cechy indywidualne, jak i cechy środowiska (Sameroff, 2014). Oznacza to, że jednostka sama w sobie jest systemem, jednocześnie stanowiąc element szerszego systemu społecznego i ekosystemu. Wzajemne interakcje między nimi dokonują się na wielu poziomach („od neuronów do sąsiedztwa”; Shonkoff i Phillips, 2000), mają charakter dwukierunkowy i stanowią dynamiczne procesy ludzkiego rozwoju. Rozwój ten dokonuje się poprzez kumulację konsekwencji tych transakcji w obrębie i w poprzek systemów, a rozprzestrzenienie się ich jest określane mianem kaskad rozwojowych (developmental cascades; Dodge i in., 2009; Masten i in., 2005) lub łańcuchów reakcji (chain reactions; Rutter, 1999). Zależności te zachodzą w każdym punkcie rozwoju w cyklu życia i wymagają zazwyczaj aktywnego udziału dziecka i środowiska, aczkolwiek nie jest to warunek konieczny. Zachowanie jednostki jest bowiem kształtowane przez jej zdolności adaptacyjne, które z kolei zależą od środowiska, w którym się rozwija. Tym samym trudne zachowania dziecka mogą być błędnie interpretowane jako nieadaptacyjne, choć w rzeczywistości są to zachowania dostosowane do nieprawidłowego środowiska (np. procesy dysocjacyjne u maltretowanych dzieci). Stabilność i zmianę w zachowaniach dziecka należy rozpatrywać jako funkcję wzajemnej dynamicznej zależności między jego osobistym potencjałem a cechami środowiska, w którym się wychowuje. Egzemplifikacją tego procesu są wyniki badań nad relacjami niemowląt Zaobserwowano, że trzymiesięczne dzieci (intruzywnych) matek prawdopodobnie będą i ich matek. nadopiekuńczych miały zaburzenia przywiązania około 1. roku życia. Okazało się jednak, że nadmiernie stymulujące zachowanie matek ma związek z wcześniejszymi zachowaniami ich dzieci. Pozabezpieczne przywiązanie w 1. roku życia dotyczy tylko tych niemowląt, które w wieku 3 miesięcy nie były zorientowane na kontakt społeczny i preferowały raczej zabawki niż ludzi. Tylko te dzieci właściwości miały dziecka matki zatem, nadmiernie w tym się przypadku angażujące. tzw. Wczesne niespołeczność, wpływały na nadmierne zaangażowanie się matek, co w konsekwencji prowadziło do wykształcenia się u dzieci pozabezpiecznych wzorców przywiązania w ciągu 1. roku życia (Lewis i Feiring, 1981). Zarazem jednak pozabezpieczne wzorce przywiązania w 1. roku życia mogą dzięki responsywnemu, odpowiadającemu na potrzeby dziecka środowisku rodzinnemu ulec zmianie na przywiązanie bezpieczne, ono zaś może się zmienić na skutek zdarzeń negatywnych w relacji na przywiązanie pozabezpieczne. Na przykład drażliwe, niespokojne, ciągle domagające się uwagi dziecko nasila negatywne emocje u dorosłych, czyniąc ich reakcje coraz mniej spokojnymi i troskliwymi, co zwrotnie nasila i podtrzymuje rozdrażnienie i złość u dziecka (Lewis, 2015). 5.1.2.1. Zróżnicowanie ścieżek rozwojowych Od kiedy psychopatologia wzajemnych i jest transakcyjnych konceptualizowana interakcji między jako rezultat jednostką i jej środowiskiem skutkujących nieadaptacyjnymi wzorcami przystosowania, trajektorie (ścieżki) rozwojowe stanowią „rdzeń” psychopatologii rozwojowej (Cummings i Valentino, 2016). Ścieżki rozwojowe definiowane są jako sekwencyjne i trwające w czasie wzorce zachowania charakteryzujące się ciągłością i zmiennością w trakcie rozwoju jednostki z uwzględnieniem inter- i intraindywidualnego zróżnicowania. Przebieg ścieżek rozwojowych ma charakter probabilistyczny, a nie deterministyczny (Cicchetti, 2016). Ze względu na dynamiczną naturę procesów rozwojowych jego zmiana jest zawsze możliwa, niemniej im wcześniej dziecko kroczy po patologicznej ścieżce, tym większe staje się prawdopodobieństwo u dzieci nieprzystosowania maltretowanych w przyszłości. w okresie fizycznie Na przykład przedszkolnym i wczesnoszkolnym występują zaburzenia lękowe, zaś w adolescencji – zaburzenia zachowania. zachowania w czasie Brak stabilności nazywany jest nieadaptacyjnych ciągłością wzorców heterotypową (zob. Cierpiałkowska i Grzegorzewska, 2016). Przykładami takiej ciągłości są depresyjność, wycofanie i lękliwość u dzieci maltretowanych – cechy utrzymujące się nadal w przemocowym środowisku (Eme, 2017). W wielu przypadkach jednak behawioralny obraz trudności może się zmieniać w czasie, ale cechy bazowe leżące u ich podłoża pozostają te same. Ten proces nazywany jest ciągłością homotypową. Dla przykładu dzieci kroczące od wczesnego dzieciństwa po antyspołecznej ścieżce niedostosowania, we wczesnych okresach życia ujawniają drażliwość i niepokój, coraz częstsze wybuchy złości i nieprzestrzeganie zasad w przedszkolu; w okresie szkolnym na plan pierwszy wysuwają się impulsywność i zachowania agresywne, które w adolescencji przekształcają się w ukryte (np. antyspołeczne i/lub kradzieże) lub ryzykowne jawne (np. bójki) (np. nadużywanie zachowania środków psychoaktywnych czy przypadkowy seks), w dorosłości utrwalając się w przestępczy styl życia. Pozornie różne zachowania są więc wyrazem tego samego psychopatologicznego wzorca zachowania. RYCINA 5.2. Zasada ekwipotencjalności Źródło: opracowanie własne. Analizując trajektorie rozwojowe, nie można zapomnieć o progresji i zmianach, charakterystycznych dla typowego przebiegu rozwoju. Oznacza to, że ciągłość nie musi być linearna i statyczna: podczas rozwoju dojrzewa mózg i często zmieniają się okoliczności życiowe. Można zatem w pewnym stopniu prognozować spodziewane efekty rozwojowe, ale z uwzględnieniem złożonych i nielinearnych wzorców funkcjonowania. Tak się dzieje np. u dziewcząt z ADHD, u których w okresie wczesnej dorosłości wzrasta ryzyko zachowań autoagresywnych (takich jak samookaleczenia i zamiary samobójcze) (Hinshaw, 2015). Mimo że rozwój spostrzegany jest jako proces spójny w czasie, uporządkowany i celowy (od początkowych wzorców adaptacji do późniejszych utrwalonych ścieżek rozwojowych), cechują go również elastyczność oraz możliwość nieciągłości i zmiany. Zgodnie z tą zasadą podobne czynniki działające w trakcie rozwoju równie dobrze mogą kształtować zdrowie psychiczne jednostki, jak i prowadzić do zaburzeń. Przekonanie o złożoności przyczyn normalnego lub zaburzonego rozwoju implikuje wniosek, że osoby o początkowo podobnych warunkach rozwoju mogą uzyskiwać odmienne efekty rozwojowe, jak brzmi zasada ekwipotencjalności (ryc. 5.2), oraz że początkowo różne warunki rozwojowe mogą prowadzić do tych samych rezultatów, jak głosi zasada ekwifinalności (ryc. 5.3). RYCINA 5.3. Zasada ekwifinalności Źródło: opracowanie własne. 5.1.2.2. Wielopoziomowość i złożoność analiz dotyczących procesów psychopatologicznych Konceptualizacja rozwoju jako hierarchicznego procesu wskazuje, że jednostka, wykorzystując swoje możliwości psychiczne i zasoby, przystosowuje się do wymagań kolejnych faz rozwojowych. Tym samym wcześniejsze wzorce przystosowania stanowią podwaliny pod późniejsze, kompleksowe i elastyczne sposoby funkcjonowania człowieka (Yates, Egeland i Sroufe, 2003). Pociąga to za sobą szereg jakościowych zmian, w których wcześniejsze osiągnięcia rozwojowe nie zanikają, ale stanowią podwaliny pod nowe wzorce adaptacji (Egeland, Carlson i Sroufe, 1993). Podobnie jak w przypadku objawów psychopatologicznych, pojawienie się pozytywnej adaptacji w okresach późniejszych nie jest zjawiskiem deterministycznym, ale probabilistycznym. To, jak będzie funkcjonować w okresie adolescencji lub dorosłości dobrze lub źle przystosowane małe dziecko, zależy od wielu wzajemnie powiązanych biologicznych, psychologicznych i społecznych procesów. Pozytywna lub negatywna adaptacja jest rozważana jako produkt wzajemnej interakcji między indywidualną (biologiczną i psychologiczną) charakterystyką jednostki, historią dotychczasowej adaptacji i aktualnego kontekstu rozwoju (Boyce i in., 1998; Cicchetti, 2006; Sroufe, 1997). Trafnym przykładem tej zasady jest proces rozwoju modelowania jednostki zachowań opisany przez aspołecznych Theodore’a w indywidualnym Beauchaine’a i jego współpracowników (Beauchaine, Shader i Hinshaw, 2016). W modelu tym o podatności na zachowania antyspołeczne świadczy biologiczna, oparta na temperamencie ścieżka impulsywności, która we wczesnym dzieciństwie ujawnia się jako nadpobudliwość psychoruchowa. Jej neurobiologicznym odpowiednikiem jest niedostymulowany mezolimbiczny układ dopaminowy charakteryzujący się chronicznie niskim stężeniem dopaminy i zmniejszoną reaktywnością na nagrodę. Dysfunkcja ta prowokuje specyficzne stany psychiczne, takie jak niezadowolenie, drażliwość, złość, stanowiące motywację do impulsywnych zachowań ukierunkowanych na poszukiwanie pobudzenia. Zachowania te powodują czasową stymulację układu mezolimbicznego prowadzącą do zwiększenia stężenia dopaminy. Ta biologiczna podatność pozostaje środowiskowymi czynnikami wewnątrzrodzinne, niepowodzenia w ryzyka dynamicznej (np. szkolne), co interakcji zaburzone z kolei relacje zwiększa prawdopodobieństwo nasilenia i surowości zachowań antyspołecznych. 5.2. Podatność i odporność dzieci i młodzieży – znaczenie czynników ryzyka i czynników ochronnych w cyklu życia ze Odkrycie Emmy Werner (1984) podczas badań nad dziećmi z wysp hawajskich dotyczące pozytywnej adaptacji dzieci wychowywanych w trudnych warunkach było jednym z ważniejszych we współczesnej psychologii klinicznej dziecka. Do tego momentu, podejmując analizy funkcjonowania i przebiegu rozwoju dzieci z tzw. trudnym dzieciństwem, skupiano się na czynnikach ryzyka i negatywnych efektach rozwojowych, co było zgodne z modelem rozwojowej podkreśla i ma młodzieży zróżnicowanych się deterministycznym. natomiast, charakter efektów że psychopatologii przebieg probabilistyczny, rozwojowych W u rozwoju zakładający dzieci dzieci możliwość wychowywanych w podobnych warunkach i podobnych efektów rozwojowych u dzieci wychowywanych rozważaniach w różnych kładzie się na warunkach. dwa Szczególny zjawiska: nacisk podatność i w tych odporność psychiczną. Podatność jednostki na psychopatologię oznacza zwiększone ryzyko pojawienia się zaburzeń wynikające z działania wielu różnych czynników biologicznych, indywidualnych i środowiskowych. Indywidualna podatność dzieci na rozwój zaburzeń jest zatem wypadkową oddziaływań genetycznych, psychologicznych i środowiskowych. Istotną rolę w kształtowaniu się podatności odgrywają czynniki ryzyka, które działając na różnych etapach życia dziecka i pochodząc z różnych kontekstów jego funkcjonowania, przyczyniają się do zwiększonego ryzyka powstawania różnego rodzaju problemów i zaburzeń zdrowia psychicznego. Dany czynnik może zostać uznany za źródło ryzyka, jeśli wystąpi przed negatywnymi efektami rozwojowymi. Jego pojawienie się oznacza zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia objawów, zwłaszcza jeśli młodzi ludzie są przez dłuższy czas narażeni na jego działanie przy względnym braku czynników ochronnych. Krytyczne znaczenie dla rozwoju zaburzeń mają wiek dziecka, czas działania czynników ryzyka i ich liczba (ryc. 5.4). Wiele badań potwierdza, że na zdrowie psychiczne dziecka wywierają wpływ czynniki zarówno specyficzne dla poszczególnych okresów rozwojowych, jak i czynniki niespecyficzne, działające w całym cyklu życia. Na przykład w okresie prenatalnym istotne znaczenie mają adaptacja matki do ciąży oraz jej zachowania zdrowotne, we wczesnym dzieciństwie ryzykiem dla zdrowia psychicznego dziecka są zaburzenia w kształtowaniu więzi spowodowane nieobecnością fizyczną albo emocjonalną niedostępnością matki, a w okresach późniejszych wzrasta rola środowiska szkolnego i rówieśniczego. Do czynników niespecyficznych, niezależnych od grupy wiekowej zaliczamy m.in. trudny temperament, impulsywność, niską samoocenę, wykluczenie społeczne czy dyskryminację. RYCINA 5.4. Działanie czynników ryzyka w cyklu życia Źródło: opracowano na podstawie WHO, 2012. Jednocześnie warto podkreślić, że wczesne badania nad podatnością skupiały się głównie na roli pojedynczego ryzyka (np. alkoholizm rodzica, maltretowanie, bieda). Współcześnie wiemy, że czynniki ryzyka często współwystępują ze sobą, tworząc sekwencję niekorzystnych doświadczeń życiowych piętrzących się zazwyczaj przez większość życia dziecka. Taka kumulacja czynników ryzyka ma większe oddziaływanie patologiczne niż działanie pojedynczego z nich (zob. Luthar, 2003). Przyjęcie w badaniach naukowych perspektywy psychopatologii rozwojowej oznacza, że rozważania na temat czynników ryzyka nie mogą przebiegać w oderwaniu od czynników ochronnych i procesu odporności psychicznej. W literaturze odporność psychiczna traktowana jest jako złożony, wieloczynnikowy proces efektywnego radzenia sobie z trudną sytuacją życiową prowadzący do pozytywnej adaptacji (Grzegorzewska, 2013a, 2013b; Luthar i Suchman, 2000; Ogińska-Bulik i Kobylarczyk, 2015). W procesie tym indywidualne, rodzinne i pozarodzinne czynniki ochrony podlegają interakcji z czynnikami ryzyka, redukując lub kompensując ich negatywny wpływ (ryc. 5.5). Podana definicja zakłada dwa konieczne warunki: 1) ekspozycję na niekorzystne zdarzenia życiowe oraz 2) osiąganie pozytywnej adaptacji mimo poważnych zakłóceń procesu rozwojowego. RYCINA 5.5. Determinanty zdrowia psychicznego i zaburzeń u dzieci i młodzieży Źródło: opracowanie własne. Koncepcja odporności, chociaż dotyczy dzieci narażonych na długotrwały stres, skupia się raczej na zasobach niż deficytach. Taka orientacja pozwala lepiej zrozumieć zdrowy przebieg rozwoju dzieci i młodzieży mimo ekspozycji na różnorodne czynniki ryzyka. Zwiększa też naszą wiedzę na temat zaburzonego przebiegu rozwoju u dzieci z niskim poziomem czynników ryzyka. Kluczową rolę odgrywają tutaj kompetencje i pozytywna adaptacja. Kompetencje definiowane są jako skuteczne radzenie sobie z zadaniami rozwojowymi odpowiednio do wieku, kontekstu oraz historycznych uwarunkowań (Luthar, 2003). W okresie późnego dzieciństwa i adolescencji oznacza to np. sukcesy szkolne (kompetencje edukacyjne), rówieśniczych nawiązywanie (kompetencje i utrzymanie społeczne) satysfakcjonujących oraz relacji podporządkowanie się regułom obowiązującym w domu, szkole i społeczeństwie (kompetencje behawioralne). Pojęcie kompetencji jest blisko związane z zadaniami rozwojowymi, które z czasem stały się centralnym punktem psychopatologii rozwojowej. Każdy nowy etap rozwoju można określić w aspekcie pojawiającego się nowego zadania rozwojowego oraz nowego kontekstu: wewnętrznego (dojrzewanie organizmu) i zewnętrznego (zmiana oczekiwań społecznych). W analizie rozwoju człowieka istotne są więc dwa aspekty: opis tego, co ma zostać rozwinięte w celu dobrego funkcjonowania (czyli opis zadań rozwojowych) oraz opis aktualizacji tych zadań. Stan, w którym najważniejsze zadania rozwojowe danego etapu są zrealizowane, nazywamy dojrzałością. Jak wiadomo, w okresie dzieciństwa i adolescencji wszystkie zadania rozwojowe mogą – ale nie muszą – zostać zrealizowane. Trudności w realizacji mogą prowadzić do zaburzeń w sferze emocjonalnej i społecznej, mogą też obniżać jakość życia na następnych etapach lub przyczyniać się do niedostosowania jednostki. Prawidłowa realizacja zadań definiowanej rozwojowych jako prowadzi wielowymiarowy do proces, pozytywnej adaptacji, w jednostka, którym wykorzystując swoje możliwości psychiczne i zasoby, przystosowuje się do wymagań kolejnych faz rozwojowych (Yates, Egeland i Sroufe, 2003). W literaturze popularnej pozytywną adaptację często określa się jako „bycie OK”, „bycie w porządku” czy „bycie wystarczająco dobrym”. Przyjmuje się różne kryteria pozytywnej adaptacji; począwszy od najbardziej wymagającego: 1) bardzo dobre funkcjonowanie we wszystkich sferach; poprzez łagodniejsze: 2) wystarczy dobry poziom funkcjonowania w jednej sferze; po najbardziej szerokie: 3) brak objawów psychopatologicznych (Luthar i Ziegler, 1991). Różne kryteria definiowania pozytywnej adaptacji oznaczają też różne sposoby jej pomiaru. Zazwyczaj ocenia się ją poprzez pomiar realizacji zadań rozwojowych, brak diagnozy psychiatrycznej, niski poziom objawów psychopatologicznych czy wysoki poziom satysfakcji życiowej. 5.2.1. Ekspozycja na czynniki ryzyka w okresie prenatalnym Jak już wcześniej wspomniano, efekty działania czynników ryzyka na jednostkę są zależne od wieku dziecka, czasu ich oddziaływania i wzajemnej dynamiki między ryzykiem a czynnikami chroniącymi przed patologią. Badania pokazują, że wpływ ten zaczyna się bardzo wcześnie, bo już w okresie prenatalnym. Działanie teratogennych czynników w okresie płodowym zostało szeroko opisane w literaturze (zob. podrozdz. 10.3). Teratogen jest czynnikiem zewnętrznym działającym na dziecko w okresie płodowym, powodującym zmiany i odchylenia w prawidłowym rozwoju i prowadzącym często do wad wrodzonych. Nieprawidłowości rozwojowe mogą mieć różne nasilenie (od nieznacznych anomalii do wad latentnych) i różnić się rodzajem, przybierając postać: malformacji (nieprawidłowości w rozwoju narządów: całkowity lub częściowy brak narządu bądź zmiana jego lokalizacji), przerwania łączności (powoduje morfologiczne zmiany tworzących się tkanek lub narządów, zależne od procesów destrukcyjnych, np. zaburzenia funkcji naczyń krwionośnych), deformacji (zniekształcenia w budowie narządów) oraz wad złożonych. Wrażliwość na czynniki teratogenne zależy od genotypu zarodka i zmienia się w przebiegu rozwoju. Istnieją krytyczne okresy wrażliwości dla tkanek i narządów – różne dla poszczególnych czynników teratogennych. Najbardziej wrażliwy okres na czynniki teratogenne to 3.–8. tydzień ciąży, aczkolwiek nie ma okresu rozwoju całkowicie bezpiecznego przed działaniem teratogenów. Istnieje ogromna różnorodność biologiczne (infekcje czynników wirusowe i mogących bakterie, działać teratogennie: zaburzenia metaboliczne), chemiczne (leki, substancje psychoaktywne, szkodliwe związki chemiczne, takie jak kleje, lakiery, odżywianie) oraz fizyczne (hałas, przegrzanie czy promieniowanie jonizujące), a stopień nasilenia anomalii rozwojowej zależy od dawki i czasu trwania ekspozycji na teratogen. Poszczególne czynniki teratogenne (np. alkohol czy nikotyna) wywierają sobie właściwe działanie, powodując specyficzne uszkodzenia płodu (np. FASD – fetal alcohol spectrum disorders, spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych). Warto przy tym podkreślić, że nie każdy czynnik teratogenny musi być szkodliwy dla matki. Zawsze jednak jest szkodliwy dla płodu. 5.2.2. Impulsywność i inne cechy temperamentu a podatność na zaburzenia Temperament jest najbardziej biologiczną właściwością jednostki stanowiącą fundament naszej osobowości. Reguluje zachowanie człowieka w dwóch głównych aspektach: reaktywności i samoregulacji (Buss i Plomin, 1984). W porównaniu z innymi właściwościami psychicznymi człowieka należy do zjawisk najbardziej stałych, w znacznym stopniu dziedzicznych i ujawniających się już w 1. roku życia. Przegląd licznych badań z dziedziny temperamentu pokazuje, że pewne cechy temperamentu, takie jak impulsywność, zapotrzebowanie na stymulację czy unikanie szkody, mają znaczenie w wyjaśnianiu genezy indywidualnych różnic w przebiegu rozwoju nieprzystosowania i dzieci i rozwoju młodzieży, zwłaszcza uzależnień (zob. w zakresie Cierpiałkowska i Grzegorzewska, 2016; Grzegorzewska i Cierpiałkowska, 2018). Analiza relacji między temperamentem a psychopatologią wymaga uwzględnienia wielu kontekstów rozwoju dziecka – indywidualnych i środowiskowych. Co prawda, na poziom funkcjonowania jednostki w dużej mierze ma wpływ jej biologiczna konstytucja, jednak ostateczny kształt ścieżek rozwojowych będzie zależał od jakości kontekstów rozwoju dziecka oraz wzajemnych dynamicznych relacji rodzinnych, rówieśniczych i społecznych (Lerner i Lerner, 1994). Procesy łączące temperament z przystosowaniem polegają na wpływach bezpośrednich, pośrednich i interakcyjnych (Rothbart, Posner i Hershey, 1995). Wpływ bezpośredni dotyczy skrajnych cech temperamentu, które sprzyjając skłonności do określonego stanu emocjonalnego (np. drażliwość lub wyciszenie), kształtują reakcje jednostki, jej zachowanie i ostateczne efekty rozwojowe (pozytywna adaptacja lub konkretny objaw psychopatologiczny). Wpływy pośrednie wiążą się z oddziaływaniem określonych cech temperamentu dziecka na reakcje otoczenia względem niego, co w konsekwencji decyduje o kształtowaniu się jego samooceny, schematów poznawczych czy orientacji w sobie i świecie (tzw. poznawcze podstawy psychopatologii lub zdrowia psychicznego) (Rothbart i Bates, 1998). O ostatecznym poziomie zdrowia psychicznego i funkcjonowania dziecka decyduje temperamentu (np. też wzajemna interakcja impulsywności) i określonych środowiska w ten cech jego sposób, że skłonność do dystresu i tzw. trudny temperament mogą się przyczyniać do niedostosowania tylko wówczas, gdy rodzice reagują silną konfrontacją lub poddaniem się (szerzej zob. Cierpiałkowska i Grzegorzewska, 2016). Próby wyjaśnienia zdrowia psychicznego i zaburzeń na podstawie analizy wymiarów temperamentu przynoszą obiecujące rezultaty. Wyniki badań nad czynnikami prognozującymi zaburzenia w przystosowaniu wśród młodzieży wskazują, że dziecięcy temperament ma większą siłę przewidywania niż jakość sprawowania funkcji rodzicielskich (Lerner i Lerner, 1994). Wiele dociekań empirycznych opiera się na próbach ustalenia, które konkretnie cechy temperamentu warunkują określone rezultaty rozwojowe. Szczególnie wskazuje się na rolę impulsywności oraz takich cech jak zdolność wyciszenia się w następstwie stresu, emocjonalność, poszukiwanie nowości, unikanie szkody i uzależnienie od nagrody (Cloninger, 1987; Tarter, Alterman i Edwards, 1985). Impulsywność jest definiowana jako predyspozycja do szybkiego i nieplanowanego reagowania na zewnętrzne i wewnętrzne bodźce bez zwracania uwagi na negatywne konsekwencje tych zachowań, zarówno dla jednostki, jak i charakteryzuje jej otoczenia szybkie (Poprawa, uleganie nagłym 2015). Osobę pobudkom i impulsywną pragnieniom oznaczające natychmiastowe i gwałtowne reagowanie na nie. Co prawda, ścieżki rozwoju impulsywności i jej obraz kliniczny są zróżnicowane, jednak u wszystkich osób impulsywnych obserwuje się typowe reakcje behawioralne, takie jak automatyczna, bezrefleksyjna reakcja na bodźce, osłabione hamowanie, skłonność do podejmowania nadmiernego ryzyka czy nieumiejętność rozważnego i wytrwałego działania. Mimo że pewien poziom impulsywności jest typowy dla małych dzieci, te z nich, które wykazują skrajną impulsywność albo nie rozwijają w sobie odpowiedniej do wieku samoregulacji, są bardziej podatne na rozwój zaburzeń i niekorzystne efekty rozwojowe. Zgodnie z perspektywą psychopatologii rozwojowej ekstremalna impulsywność ujawniana w wieku przedszkolnym może stanowić pierwszy etap rozwoju ścieżki nieprzystosowania i zachowań antyspołecznych w przyszłości (Beauchaine i Gatzke-Kopp, 2012; Beauchaine, Hinshaw i Pang, 2010). W istocie, impulsywność leży u podstaw wielu zaburzeń o charakterze eksternalizacyjnym, w tym ADHD, zaburzeń zachowania, antyspołecznych zaburzeń osobowości i uzależnień (Beauchaine, Klein, Crowell, Derbidge i Gatzke-Kopp, 2009; Krueger i in., 2002). Dodatkowo obserwuje się związek impulsywności z zburzeniami internalizacyjnymi, takimi jak depresja czy samookaleczenia (Beauchaine, Klein, Crowell, Derbidge i Gatzke-Kopp, 2009; Hirshfeld-Becker i in., 2002). W literaturze podkreśla się, że impulsywność ma wyraźne podłoże neurobiologiczne i związane środowiskowych. z interakcją Zaobserwowane czynników zmiany są biologicznych wynikiem zaburzeń neurorozwojowych i mają zatem charakter wrodzony (Barkataki, Kumari, Das, Taylor i Sharma, 2006). Neurobiologiczne korelaty impulsywności mogą wynikać z anomalii strukturalnych powodujących zaburzenia funkcjonalne w obwodach regulujących emocje (np. w obrębie kory przedczołowej, układu limbicznego i podwzgórza) oraz neurochemicznych związanych z rolą substancji sygnałowych w złożonym korowo-limbicznopodwzgórzowym obwodzie neuronalnym (np. liczne neuroprzekaźniki, hormony, cytokiny, enzymy i neutrofiny) (Vetulani, 2013). Neurobiologiczne podłoże impulsywności wiąże się ze zróżnicowaniem fenotypowym oraz ze zwiększoną podatnością dzieci impulsywnych na różne rodzaje psychopatologii w przyszłości, szczególnie w kontekście środowiska wychowawczego wysokiego ryzyka związanego z niestabilnością emocjonalną, przemocą i traumą (Neuhaus i Beauchaine, 2017). Oznacza to, że dzieci wykazujące nasiloną impulsywność od wczesnego dzieciństwa niekorzystnych i częściej są doświadczeń ujawniają się u bardziej wrażliwe życiowych, nich objawy a na w negatywne konsekwencji skutki szybciej psychopatologiczne, ścieżki niedostosowania zaś są bardziej trwałe. Warto przy tym podkreślić, że w świetle współczesnych badań mniej więcej połowa impulsywnych dzieci w wieku przedszkolnym wykazuje poważne zaburzenia w późniejszych okresach (Campbell, Shaw i Gilliom, 2000). Dotyczy to dzieci, u których obserwuje się wynikających z nagromadzenie biologicznej czynników podatności, jak ryzyka, zarówno i związanych tych tych ze środowiskowymi czynnikami ryzyka. W skrajnych przypadkach oznacza to, że impulsywne dzieci są wychowywane przez impulsywnych rodziców, którzy charakteryzują się wysoką labilnością i niedojrzałością, skłonnością do agresji i zachowań antyspołecznych oraz niestałością opiekuńczowychowawczą (Beauchaine, Neuhaus, Zalewski, Crowell i Potapova, 2011). w Dalsze narażenie sąsiedztwie, na wczesne, czynniki ryzyka, narastające takie jak spożywanie przemoc substancji psychoaktywnych, słaba motywacja oraz trudności w nauce, zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju zaburzeń i problemów psychicznych poprzez nasilenie I trudności odwrotnie, wczesnym w dziecko samoregulacji wykazujące dzieciństwie, a i funkcjach nasilone wychowywane cechy w wykonawczych. impulsywności stabilnym we środowisku rodzinnym przy maksymalnym nasileniu innych czynników ochronnych (np. sukcesy edukacyjne lub sportowe, dobre sąsiedztwo, obecność znaczącej osoby dorosłej w życiu dziecka, pozytywne wpływy rówieśnicze) może budować w sobie odporność psychiczną poprzez rozwijanie umiejętności kontroli impulsów i samoregulacji emocjonalnej (Beauchaine, Gatzke-Kopp i Mead, 2007; Raine i in., 2001). Wśród innych cech temperamentu mających znaczenie w kontekście uwarunkowań kształtowania się podatności na psychopatologię wymienia się: brak regularności funkcji fizjologicznych, tendencje do wycofywania się, trudności w przystosowaniu się, duża intensywność reakcji emocjonalnych i zachowań oraz nasilenie negatywnego afektu (Thomas i Chess, 1977). Cechy te określano dawniej jako tzw. trudny temperament. Obecnie częściej mówi się o niezrównoważonym typie temperamentu. Jak dowodzą badania, dzieci z tym profilem temperamentu częściej mają problemy w relacjach, doświadczają krytyki i wrogości ze strony innych, częściej sięgają po substancje psychoaktywne oraz łatwiej angażują się w zachowania ryzykowne niż ich rówieśnicy z innym układem cech temperamentalnych (Lerner i Vicary, 1984). W innych badaniach wskazuje się na istotną rolę w rozwoju nieadaptacyjnych ścieżek rozwojowych takich cech temperamentu, jak poszukiwanie nowości, niska wytrwałość, wysoki poziom ekstrawagancji i niskie zdyscyplinowanie (Hornowska, 2006). Cechy te mają szczególne znaczenie w rozwoju skłonności do uzależnień (zob. Cloninger, 1987). 5.3. Trauma w okresie dzieciństwa i adolescencji oraz jej wpływ na rozwój psychopatologii Od początku pojawienia się subdyscypliny nazywanej psychotraumatologią badacze i klinicyści podkreślali różnice między jednorazowym doświadczeniem zdarzenia traumatycznego (np. wypadek komunikacyjny, trzęsienie ziemi) a doświadczaniem powtarzającej się, przewlekłej traumy przez jednostkę we wczesnym i późniejszych okresach życia. Różnice te dotyczą nie tylko obrazu klinicznego zaburzeń psychicznych, powstających pod wpływem jednorazowej lub powtarzającej się traumy, ale przede wszystkim wpływu tych powtarzających się, nie do uniknięcia traum, najczęściej o charakterze relacyjnym, na kształtującą się strukturę psychiczną. Długotrwała trauma relacyjna w znaczącym stopniu wpływa na osobowości, rozwój i dojrzewanie przyjmując bardziej różnych bądź aspektów mniej (elementów) uogólniony charakter. Ponieważ zespół stresu pourazowego (post-traumatic stress disorder, PTSD) nie oddawał istoty i przewlekłej, nazwanej przez Judith zaproponowano zespołem wydzielenie kompleksowego obrazu Herman odrębnej stresu klinicznego (1992) jednostki zaburzeń traumy traumą złożoną, klinicznej, potraumatycznego nazwanej (complex post- traumatic stress disorder, PTSDc) lub zaburzeniem po ekstremalnym stresie niesklasyfikowanym gdzie indziej (disorder of extreme stress non otherwise specified, DESNOS). Dopiero po 20 latach, w piątym wydaniu amerykańskiego Podręcznika diagnostycznego i statystycznego zaburzeń psychicznych (APA, między zaburzeniami złożoną, relacyjną, 2013), dokonano bardziej trafnego spowodowanymi traumą pojedynczą najczęściej rozpoczynającą się rozróżnienia w i traumą okresie wczesnodziecięcym. W poprzednim wydaniu DSM (APA, 1994) zarówno symptomy PTSDc, jak i DESNOS były włączone w obraz kliniczny traumy dziecięcej o naturze interpersonalnej, a w bieżącym wydaniu tworzą odrębne jednostki kliniczne (szerzej zob. podrozdz. 13.1). BLOK ROZSZERZAJĄCY psychotraumatologii 5.1. Współczesna psychoanaliza i jej wkład do Ogromny, niezaprzeczalny wkład do współczesnych koncepcji i modeli w obszarze psychotraumatologii mają badania i odkrycia Pierre’a Janeta oraz Sigmunda Freuda, którzy stwierdzili, że źródła różnych objawów nerwicy histerycznej u dorosłych kobiet należy upatrywać w doświadczonych – w okresie dzieciństwa lub adolescencji – nadużyciach seksualnych. Janet zdefiniował traumę psychiczną jako wydarzenie, które można rozpoznać po wzbudzeniu „gwałtownych emocji”, przekraczających zdolności jednostki do ich rozumienia i skontrolowania (za: van der Kolk i van der Hart, 1989). Freud (1916–1917/2000, s. 260) zdefiniował traumę jako „takie przeżycie, które przynosi życiu duchowemu w ciągu krótkiego czasu tak silny przyrost podrażnień, że nie udaje się ich pozbyć lub przerobić w sposób normalny, czego wynikiem muszą być stałe zaburzenia w układzie energetycznym”. W koncepcji popędów po 1895 r. zrezygnował z twierdzenia, że objawy nerwicy są wynikiem działania czynników zewnętrznych, podkreślając udział i ważność fantazji seksualnych dziecka. We współczesnej teorii relacji z obiektem, zwłaszcza tego jej odłamu, który w kształtowaniu się struktury psychicznej uznaje wpływ rzeczywistych relacji dziecka z matką, na nowo próbuje się pokazać udział wczesnodziecięcej traumy w psychopatologii. Poczynając od Sàndora Ferencziego aż po Johna Bowlby’ego, trauma powstała w relacji dziecka z matką została uznana za znaczącą dla wytworzenia się wewnętrznych reprezentacji przywiązania – bezpiecznej i pozabezpiecznej, które w istotnym stopniu wpływają na zdolność do regulacji emocji lub powstania deficytów reprezentacji w strukturze osobowości. Dalej przedstawiono ścieżki rozwoju zdrowia i zaburzeń psychicznych osób, które doświadczyły w okresie dzieciństwa i adolescencji traumy relacyjnej (złożonej), ze szczególnym uwzględnieniem jej wpływu na powstawanie wewnętrznych modeli operacyjnych (WMO) więzi. Modele te w znaczącym stopniu decydują o rozwoju niektórych mechanizmów regulacji emocji oraz motywacji. W przypadku powstania we wczesnym dzieciństwie pozabezpiecznego stylu przywiązania, w obliczu aktywowania się u dzieci i adolescentów pragnień związanych z bliskością, uzyskaniem opieki i wsparcia – zachodzi konieczność zmagania się przez nich z obezwładniającym poczuciem zagrożenia ze strony innych ludzi, pobudzającym najgłębsze lęki przed unicestwieniem psychicznym i fizycznym (Allen i Lauterbach, 2007; Garland, 2009; van der Kolk, 1996). 5.3.1. Pozabezpieczne przywiązanie jako czynnik ryzyka rozwoju psychopatologii W psychologii od lat podkreśla się, że pierwsze miesiące życia dziecka mają istotne znaczenie dla rozwoju emocjonalnego i osobowościowego. Nie ulega wątpliwości, że wczesne doświadczenia wpływają na kształtowanie się psychiki jednostki i jej dalsze funkcjonowanie. Szczególne znaczenie mają relacje niemowlęcia z najbliższymi osobami, a zwłaszcza z matką. Analizując literaturę funkcjonowania dzieci dotyczącą i roli młodzieży poszczególnych jako czynników aspektów inicjujących i podtrzymujących zdrowie psychiczne, można stwierdzić, że jednym z ważniejszych zagadnień – w kontekście zróżnicowania ścieżek rozwojowych – jest formowanie się wczesnych związków uczuciowych dziecka i ich wpływ na późniejszy rozwój (Grzegorzewska, 2013b; Sroufe, Carlson i Shulman, 1993). Stale rozwijające się badania oparte na koncepcji przywiązania Johna Bowlby’ego (1988) wskazują, że chociaż zachowania związane z przywiązaniem są najbardziej widoczne i intensywne w pierwszych latach życia dziecka, to można je obserwować także na dalszych jego etapach, jako przejawy równoważenia lub braku równoważenia potrzeby niezależności i autonomii. Style przywiązania, zwane też wewnętrznymi operacyjnymi modelami (reprezentacjami) więzi, wpływają na rozwój psychospołeczny jednostki, czyli zdolność do regulacji emocji, możliwości poznawania i eksploracji siebie i świata, zdolności do utrzymywania relacji interpersonalnych oraz radzenia sobie z przeciwnościami i zagrożeniem. Niektórzy twierdzą, że podstawą, na której rozwija się osobowość, jest reprezentacja bezpiecznego lub pozabezpiecznego przywiązania, która w ciągu życia może podlegać różnym modyfikacjom i zmianom, ale wyznacza rozwój poznawczy, emocjonalny, motywacyjny i społeczny w okresie dzieciństwa i adolescencji. Twórca teorii przywiązania Bowlby (1988) przyjął założenie, że każdy człowiek ma uwarunkowaną biologicznie skłonność do tworzenia silnych więzi emocjonalnych z innymi ludźmi, z których pierwszą i najbardziej znaczącą jest relacja dziecka z matką. Doświadczanie bliskości z opiekunem, który jest dostępny i responsywny na potrzeby emocjonalne dziecka, umożliwia mu w poczuciu bezpieczeństwa i zaufania swobodnie eksplorować i poznawać siebie oraz otoczenie (Ainsworth, Blehar, Waters i Wall, 1978; Wallin, 2011). Od jakości tej relacji zależy nie tylko aktualne funkcjonowanie niemowlęcia, lecz także wykształcenie intrapsychicznych reprezentacji przywiązania, na bazie których budowane są późniejsze relacje z innymi. Operacyjny model przywiązania ukształtowany w dzieciństwie wykazuje względną stabilność w czasie, jednak może ulec zmianie, gdy relacje opiekunów z dzieckiem staną się bardziej dopasowane lub niedopasowane do potrzeb dziecka (Main, Kaplan i Cassidy, 1985). Powstają w pierwszych miesiącach życia dziecka, stabilizują się około 4. roku życia i, jeśli relacje z najbliższymi nie zmienią się w sposób diametralny, wykazują względną trwałość do wczesnej dorosłości (Bretherton i Munholland, 1999; Waters, Merrich, Treboux, Crowell i Albersheim, 2000). Jeśli główny opiekun jest dostępny emocjonalnie, czuły i wrażliwy na potrzeby dziecka, to wewnętrzny model relacji z opiekunem przyjmuje postać bezpiecznego przywiązania, co umożliwia prawidłowy rozwój psychospołeczny. Wewnętrzny model bezpiecznego przywiązania pozwala dziecku na optymalny rozwój jego zdolności do poznawania świata, autonomii, nawiązywania satysfakcjonujących relacji z innymi oraz plastycznego Reprezentacja ufnego reagowania opiekuna w sytuacjach trudnych. źródła komfortu jako i bezpieczeństwa stanowi dobrą bazę do radzenia sobie z różnymi przeszkodami w osiąganiu kolejnych zadań rozwojowych (Sroufe, 2005; Thompson, Lewis i Calkins, 2008). Jeśli znaczącego opiekuna nie ma albo jest on niedostępny emocjonalnie, wewnętrzny model więzi przyjmuje postać pozabezpiecznego przywiązania, którego aktywowanie się w sytuacjach społecznych powoduje u dziecka narastanie lęku i/lub agresji wobec innych ludzi. Niedostępność emocjonalna opiekuna może przybierać różne formy – od skrajnego, agresywnego i krzywdzącego odrzucenia, po skrajną obojętność, niewrażliwość, pomijanie i unieważnianie fizycznej obecności oraz psychicznych potrzeb więzi i przynależności dziecka. Z jednej strony mogą to być jawnie agresywne, wykorzystujące, przemocowe zachowania względem dziecka, z drugiej mogą one przybierać bardziej subtelne formy, takie jak błędne rozpoznawanie stanów emocjonalnych i sygnałów wskazujących na jego potrzeby, niereagowanie w sytuacjach, gdy dziecko wymaga uspokojenia czy ukojenia cierpienia, nieangażowanie się w relację z nim, koncentrowanie się głównie na własnych przeżyciach. Gdy takie nastawienia i zachowania opiekuna się powtarzają, u dziecka pojawia się obezwładniające poczucie zagrożenia i lęku w obecności ludzi aktywujących pozabezpieczne modele operacyjne więzi, a na poziomie psychicznym i zachowania stają się oni albo skoncentrowani na unikaniu relacji, albo przywieraniu do każdej, bez wyjątku, osoby spostrzeganej jako „dobry opiekun”. Pozabezpieczne modele operacyjne więzi są źródłem słabej kontroli emocji, niskiej samooceny, skłonności do negatywnych stanów, nasilonych reakcji agresywnych, ograniczenia zdolności empatycznego rozumienia innych i większej emocjonalnej zależności od dorosłych (zob. Cierpiałkowska i Grzegorzewska, 2016). W pozabezpiecznych typów literaturze wyróżnia przywiązania: się unikający, trzy rodzaje ambiwalentny i zdezorganizowany. Każdy z nich powstaje na bazie charakterystycznego wzorca zachowania dorosłego i specyficznej odpowiedzi na to dziecka. Ustabilizowane, pozabezpieczne wewnętrzne modele operacyjne więzi, zwłaszcza model zdezorganizowany, są przez klinicystów wiązane z doświadczaniem przez dziecko przewlekłej traumy relacyjnej, w której doznaje ono, jak podkreślała Mary Main (1995), przerażenia bez rozwiązania. Wyniki analiz dotyczących wpływu przywiązania na dalszy rozwój i przystosowanie dzieci i młodzieży wskazują, że rodzaj przywiązania współwystępuje prawda, z konkretnymi pozabezpieczne wzorce objawami psychopatologicznymi. przywiązania same w sobie nie Co są wskaźnikiem zaburzeń, ale stanowią istotny czynnik osobowościowy, zwiększający ryzyko psychopatologii rozwojowej a psychopatologią psychopatologii. związki mają Zgodnie między charakter z założeniami rodzajem przywiązania probabilistyczny, nie zaś deterministyczny. Oznacza to, że pozabezpieczne wzorce przywiązania nie są bezpośrednią przyczyną pojawienia się objawów, ale raczej inicjują procesy i w konsekwencji ścieżki rozwojowe, których ostateczny kształt zależy od indywidualnych predyspozycji jednostki oraz jakości jej środowiska rodzinnego i pozarodzinnego. Wzorce przywiązania odgrywają istotną rolę w kształtowaniu się mechanizmów leżących u podłoża wielu problemów i trudności. Przede wszystkim wpływają na pojawienie się i utrzymanie pewnych stanów intrapsychicznych i mechanizmów reagowania poznawczego, emocjonalnego, motywacyjnego i interpersonalnego, zaburzających proces przystosowania jednostki do wymagań rozwojowych i społecznych. Szczególnie wskazuje się na: 1) rozwój gotowości do reagowania w sytuacjach stresowych negatywnymi emocjami, zwłaszcza lękiem i/lub złością; 2) utratę zaufania do siebie i w kontaktach z innymi; 3) utrwalenie się deficytów w zakresie regulacji emocjonalnej, które powodują zahamowanie rozwoju emocjonalnego i skłonność do zachowań impulsywnych; 4) ukształtowanie się wadliwej motywacji do nawiązywania i utrzymywania relacji z innymi: nasilonej rywalizacji lub podporządkowania Zwolennicy teorii mechanizmy reagowania przywiązania i uległości utrzymują, doprowadzają do (Greenberg, że tak 1999). ukształtowane zniekształcenia percepcji i mechanizmów asymilacyjnych oraz podtrzymują sztywne przekonania, wpływając na interakcje interpersonalne (Cassidy i Shaver, 1999). W konsekwencji stają się bazą do rozwoju różnych form patologii, szczególnie zaburzeń emocjonalnych i osobowościowych. Dzieci wykazujące niepewny lub zdezorganizowany typ relacji z matką częściej zatem przejawiają zaburzenia w zakresie regulacji emocji oraz są bardziej narażone na występowanie eksternalizacji i internalizacji problemów (Cicchetti i Cohen, 1995; Sroufe, 1983; Stams, Juffer, van IJzendoorn, 2002; van IJzendoorn i Sagi, 1999). Szczególną rolę w tym procesie odgrywa unikający i zdezorganizowany styl przywiązania (Connors, 1997; Gabbard, 2009). Przywiązanie nie tylko w bezpośredni sposób oddziałuje na rozwój, lecz także może stanowić czynnik utrudniający lub podtrzymujący pozytywną adaptację w przywiązania, sytuacji podwyższonego stwarzając predyspozycje ryzyka. do Na przykład kształtowania styl dysfunkcji emocjonalnych, nie pozostaje bez wpływu na umiejętności radzenia sobie z kolejnymi zdarzeniami traumatycznymi w życiu (Mills, 2008). W skrajnych przypadkach u dziecka może się rozwinąć wspomniana już trauma relacyjna, która na późniejszych etapach życia uniemożliwia nawiązanie bliskich więzi z innymi. Dzieje się to wtedy, gdy opiekun jest krzywdzący, zaniedbujący lub po prostu nieobecny. Aktywacja wewnętrznego modelu operacyjnego przywiązania jednocześnie powoduje pojawienie się zagrażającym silnego lub lęku i przerażenia opuszczającym (np. przed antycypowanym krzywdzącym, nieobecnym) opiekunem. Ponieważ potrzeba więzi w okresie dzieciństwa i adolescencji jest stosunkowo silna, dziecko doświadcza przewlekłego stresu, kumulacji różnych negatywnych uczuć. Jest to stan trudny do zniesienia, dlatego pojawiają się pewne strategie radzenia sobie skierowane przeciwko potrzebie więzi i konieczności zwracania się do opiekuna. Dzięki temu układ nerwowy dziecka zaznaje chwilowej redukcji negatywnych emocji i cierpienia, co zwrotnie wpływa negatywnie na rozwój różnych mechanizmów i aspektów osobowości (Levy, Johnson, Clouthier, Scala i Temes, 2015). Niemniej, jak już wspomniano, nie ma prostych zależności między typem przywiązania pozabezpieczny a wzorzec zdrowiem psychicznym; przywiązania jest nie jest bezpośrednią tak, że przyczyną rozwoju psychopatologii. Ostateczny kształt ścieżek rozwojowych oraz poziom funkcjonowania w dorosłości zależą od dynamicznej interakcji wielu czynników ryzyka i zasobów indywidualnych i środowiskowych w przebiegu życia jednostki (Lyons-Ruth i Jacobvitz, 1999; Sroufe, 2000). Szczególną rolę odgrywają sposoby radzenia sobie z aktywowaniem się zdezorganizowanego wzorca przywiązania, pojawiające się mechanizmy regulacji emocjonalnej oraz zdolności do mentalizacji. Te wymiary osobowości pozostają pod istotnym wpływem dominujących przywiązania. u jednostki wewnętrznych modeli operacyjnych 5.3.2. Sposoby radzenia sobie z traumą relacyjną a rozwój psychospołeczny w dzieciństwie W okresie dzieciństwa i adolescencji osoba może doświadczyć zarówno traumy jednostkowej, jak i traumy relacyjnej, która staje się podłożem do ukształtowania się pozabezpiecznych wewnętrznych modeli operacyjnych przywiązania. W przypadku doświadczenia pojedynczego zdarzenia traumatycznego może wystąpić zespół stresu pourazowego, symptomy są psychicznych opisane ICD-10 w i podręcznikach DSM-5 (APA, diagnostycznych 2013 – którego zaburzeń Zaburzenia stresu pourazowego u dzieci w wieku 6 lat i młodszych; szerzej: podrozdz. 15.1). Natomiast przewlekła trauma relacyjna wpływa, zdaniem Giovanniego Liottiego i Benedetta Fariny (2016), na rozwój psychospołeczny jednostki. Autorzy stworzyli koncepcję traumatycznego rozwoju w celu opisania i wyjaśnienia różnych sposobów funkcjonowania umysłu dziecka, które musi radzić sobie ze spektrum negatywnych emocji, zwłaszcza przerażenia i niemocy znalezienia rozwiązania, w chwilach aktywowania się wewnętrznych modeli operacyjnych przywiązania. Zarówno w przypadku pojawienia się PTSD, jak i traumatycznego rozwoju, psychologia kliniczna dziecka i psychopatologia próbują odpowiedzieć na pytanie, jak są przetwarzane w umyśle dziecka czy adolescenta doświadczenia związane z traumą, jakie uaktywniają się procesy i mechanizmy psychiczne, które pozwalają radzić sobie z obezwładniającym lękiem, rozpaczą czy grozą. We współczesnych dociekaniach na temat wpływu traumy na rozwój dzieci, młodzieży i dorosłych szczególne znaczenie przypisuje się zjawisku dysocjacji. Poniżej przedstawiono rozważania nad zjawiskiem dysocjacji z perspektywy dwóch aktualnie dominujących podejść: w jednym rozumie się ją jako mechanizm obronny, w drugim zaś jako specyficzną wrażliwość dziecka, powstającą na skutek uwewnętrznienia niespójnych, zdezorganizowanych doświadczeń w relacji z rodzicem. Te dwa różne podejścia do istoty, genezy i funkcji zjawiska dysocjacji odmiennie wyjaśniają jej konsekwencje dla rozwoju psychospołecznego dzieci (Barach, 1991; Lyons-Ruth, Dutra, Schuder i Bianchi, 2006). W pierwszym podejściu zakłada się, że stres traumatyczny nie może być poznawczo i emocjonalne opracowany i włączony do schematów poznawczych przez dziecko lub adolescenta z dwóch powodów: po pierwsze, braku wystarczającej dojrzałości procesów i funkcji poznawczych, po drugie, doświadczania silnych i zagrażających emocji negatywnych, które uniemożliwiają schematów poznawczych zagrożenia. Z powodu (umysłu) braku „zrozumienie” doświadczonej możliwości i włączenie straty, braku do czy poznawczo-emocjonalnych zarówno u dzieci, jak i dorosłych powstaje wiele objawów, które są najogólniej skutkiem włączenia się bezpośrednio po zdarzeniu mechanizmu obronnego zwanego dysocjacją. Jego główną funkcją jest złagodzenie emocji nie do zniesienia (przerażenia i grozy) związanych z poczuciem zagrożenia życia i zdrowia własnego lub najbliższych, z towarzyszącym często poczuciem przewlekłej bezradności traumy relacyjnej, i niemocy. pojawia Gdy się dziecko pewna doświadcza gotowość do automatycznego włączania się tego mechanizmu obronnego, aż w końcu staje się on trwałym elementem konstytuującym osobowość. Na skutek działania dysocjacji pojawiają się różne symptomy, spośród których za najważniejsze uznaje się objawy depersonalizacji i derealizacji, będące przyczyną poważnych deficytów lub dezintegracji struktury tożsamości. Przejawy depersonalizacji u dzieci najczęściej ujawniają się w poczuciu bycia oddzielonym od własnego ciała i jego nierealności (por. mechanizm oddzielenia), natomiast przejawy derealizacji to przede wszystkim poczucie nierealności otoczenia i rzeczy w nim się znajdujących (występują trudności rozpoznania tych objawów u dzieci poniżej 3. roku życia). U podłoża wskazanych symptomów tkwią konkretne zaburzenia świadomości (van der Kolk i Fisler, 1995). Wyróżnia się dwa mechanizmy dysocjacji: oddzielania, inaczej alienacji (detachment), i fragmentaryzacji (compartmentalization), które powodują wystąpienie innych grup symptomów. Proces i mechanizm oddzielania świadomości jednych doświadczeń od innych (np. umysłu od ciała, poznania od emocji) prowadzi do poczucia bycia poza własnym ciałem, poczucia obcości przeżywanych uczuć i emocji czy tożsamości. Istota owego w procesu pierwszej jest związana osobie, z czyli zaburzeniem świadomości świadomości siebie fenomenologicznej (w konsekwencji powstaje spektrum objawów depersonalizacji). Proces i mechanizm fragmentaryzacji odnosi się do zaburzeń świadomości w trzeciej osobie, zwanej świadomością dostępu, która związana jest z możliwością łączenia przez jednostkę wielu doświadczeń, pochodzących z różnych etapów życia, i tworzenia względnie spójnej narracji (werbalizacji) na temat siebie i swojej historii. W procesie fragmentaryzacji normalnie nałożone na siebie i zintegrowane różne poziomy doświadczania siebie – sensoryczny, emocjonalny, motywacyjny i poznawczy – oraz świadomości siebie i własnego umysłu zostają rozłączone (ryc. 5.6). Część wspomnień autobiograficznych ulega unicestwieniu, co skutkuje znaczącymi zaburzeniami tożsamości, często w postaci lęku przed pustką i „nicością”. psychicznych, Objawy np. fragmentaryzacji amnezji występują dysocjacyjnej, fudze w zaburzeniach dysocjacyjnej czy niezintegrowanych stanach Ja (np. podwójnej osobowości) (Liotti i Farina, 2016). RYCINA 5.6. Dysocjacja w postaci fragmentaryzacji Źródło: opracowanie własne na podstawie Liotii i Farina, 2016. Wyniki wielu badań wskazują, że zaburzenia somatoformiczne w adolescencji i dorosłości, np. konwersja, objawy bólu psychogennego czy zaburzenia somatyczne pochodzenia psycho-traumatycznego, występują u osób, które pod wpływem doświadczania traumy aktywują zarówno procesy fragmentaryzacji, jak i oddzielenia (Nijenhuis, 2009; van der Kolk i in., 1996; van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday i Spinazzola, 2005). W drugim, zapoczątkowanym przez Petera Baracha (1991), podejściu stany dysocjacji obserwowane w 1. roku dziecka zostały powiązane z oddziaływaniami rodzicielskimi i zdezorganizowanym przywiązaniem. Własne obserwacje oraz te poczynione przez Johna Bowlby’ego (1973) i Mary Main (Main i Hesse, 1990) wskazywały, że zachowania dysocjacyjne przejawiają dwie grupy dorosłych: pierwszą stanowiły osoby, które w dzieciństwie były wychowywane przez niereagujących emocjonalnie rodziców lub które straciły opiekunów; drugą – osoby, które były wychowywane przez rodziców przeżywanych zarówno jako przerażający (np. krytycznych, agresywnych), jak i opiekuńczych. O ile pierwsza grupa dzieci w sytuacji stresu i zagrożenia nie znajdowała jakiejkolwiek i opieki i niezainteresowania pozostających w ukojenia, a wręcz (lekceważenia), konflikcie, o sprzecznych przeciwnie – tyle doświadczała druga oczekiwań i odrzucenia uczuć wobec opiekuna – lęku i przerażenia przed jego rozdrażnieniem lub agresją oraz nadziei na ochronę i ukojenie. W tej drugiej grupie już w okresie niemowlęctwa obserwowano zdezorganizowane zachowania, a około 3. roku życia zdezorganizowany wzorzec przywiązania się stabilizował; co więcej, u dzieci pojawiły się próby radzenia sobie z nim. Badania Karlen Lyons-Ruth i współpracowników (Lyons-Ruth, Repacholi, McLeod i Silva, 1991) pokazały jeszcze inny wzorzec zachowania rodziców, który może być źródłem zdezorganizowanego przywiązania. Są to rodzice, którzy naprzemiennie raz wycofują się z opieki nad dzieckiem, bo przeżywają w relacji niepokój i przerażenie, innym razem, gdy dziecko jest nadmiernie pobudzone i niespokojne – koncentrują się na nim. Niepokój i przestraszenie rodziców mogą być dla dziecka sygnałem, że albo dzieje się „coś” zagrażającego w otoczeniu, a oni są wobec tego bezradni, albo ono jest przerażające i oni muszą się przed nim bronić (np. okazując agresję). Internalizowane przez dziecko sprzeczne modele siebie w relacji z opiekunem i sprzeczności i towarzyszące w im reprezentacji emocje własnego powodują niespójności Ja niespójności oraz w reprezentacji opiekuna – Ja jako przestraszone i przerażające (dla innych); opiekun jako wrogi lub bezsilny. Zgodnie z koncepcją traumatycznego rozwoju Giovanniego Liottiego (1992) można założyć, że istnieją potencjalnie trzy ścieżki rozwoju dzieci ze zdezorganizowanym odznaczają się wewnętrznym pewnym poziomem modelem przywiązania, wrażliwości na które wystąpienie dysocjacji. Pierwsza ścieżka występuje wówczas, gdy na następnych etapach życia relacje dziecka z rodzicami są bardziej spójne, mniej nasycone lękiem i przerażeniem. Dziecko wówczas może się identyfikować z jednym z aspektów uwewnętrznionego modelu przywiązania, najczęściej z tym pobudzającym większe poczucie bezpieczeństwa i bardziej pozytywne uczucia. W przypadku drugiej ścieżki, gdy relacje dziecka z rodzicami nadal pozostają niespójne i sprzeczne, ale nie doświadcza ono poważnych traum, dysocjacja pojawia się rzadko, tylko w sytuacji ekstremalnego stresu. Mimo że dziecko wykazuje podatność na rozwój objawów dysocjacyjnych, z powodu niewielkich lub braku stresorów zewnętrznych, które mogłyby tę wrażliwość nasilić, nie obserwuje się objawów dysocjacyjnych lub mają one charakter zwiewny. Trzecia ścieżka rozwoju dziecka ze zdezorganizowanym przywiązaniem predysponuje do wystąpienia znaczących przejawów dysocjacji, ponieważ jest ono ciągle wystawiane na ekstremalny zachowania rodziców – stres, w postaci opiekuńczych sprzecznych (kojących) i sekwencji agresywnych (przerażających). Jeśli relacje takie trwają i nie ulegają zmianie, dysocjacja obejmuje różne doświadczenia dziecka, co wpływa na fragmentaryzację i niespójność kształtującej się tożsamości. W celu uniknięcia coraz większego zdezorientowania, a w relacjach z opiekunami i innymi ludźmi zdezorganizowania, zgodnie z założeniami Liottiego i Fariny (2016), u dziecka pojawią się strategie radzenia sobie z aktywowaniem się wewnętrznych modeli operacyjnych przywiązania. Strategie te w dłuższej perspektywie są zazwyczaj dysfunkcjonalne i nasilają jego problemy psychospołeczne. Autorzy wyróżnili trzy główne strategie radzenia sobie: • kontrolowanie zachowań i stanów emocjonalnych opiekuna poprzez strategie karzące i prowokujące: zachowania buntownicze, opozycyjne, krytyczne – dziecko w odpowiedzi na zachowania agresywne rodzica mimo przerażenia przestraszyć, np. staje się poprzez bardziej agresywne krytykowanie, i próbuje wyśmiewanie go słabości, poniżanie i lekceważenie; • kontrolowanie rodzica przerażonego i agresywnego poprzez zachowania opiekuńcze i pocieszające – dzięki mechanizmowi dysocjacji u dziecka następuje dezaktywowanie wewnętrznego modelu przywiązania, co sprzyja inwersji jego pragnień związanych z opieką i uruchamianiu zachowań polegających na uspokajaniu, pocieszaniu czy wzbudzaniu nadziei u rodzica; w konsekwencji dziecko staje się opiekuńczym rodzicem przerażonego i bezradnego naturalnego rodzica (por. zjawisko parentyfikacji); • kontrolowanie relacji z rodzicem poprzez inne zachowania, np. seksualizację i erotyzację relacji, co może prowadzić do przekraczania granic intymności, a nawet wykorzystania seksualnego (ryc. 5.7). RYCINA 5.7. Model traumatycznego rozwoju Źródło: opracowanie własne na podstawie Liotti i Farina, 2016, s. 132. W swoim modelu Liotti i Farina (2016) zakładają, że u dziecka dochodzi do powtarzających się stanów załamywania strategii kontrolujących, ponieważ mają one charakter kompensacyjny wobec ich potrzeby bezpieczeństwa i ukojenia. Załamanie się ich naraża dziecko na doświadczenie kolejnych traum, spowodowanych agresywnymi zachowaniami rodzica lub innych opiekunów z najbliższego otoczenia, które zwrotnie nasilają przerażenie i tendencje do dysocjacji u dziecka. Pragnienia więzi skierowane do opiekuna zapowiadają powtórzenie traumy relacyjnej. Powtarzające się cykle owych doświadczeń prowadzą u dziecka, później adolescenta i dorosłego, do sprzecznych stanów – ogromnego przerażającego lęku przed bliskością oraz wielkiej obawy przed utratą nadziei na jej doświadczenie. Strategia polegająca na podejściu kontrolująco-karzącym, jak wspomniano, często przyjmuje postać zbuntowania, relacji wymuszającodominującej czy upokarzającej. Dziecko uczy się tych zachowań od agresywnego opiekuna lub opiekun jest na tyle bezradny i zdezorientowany, że zdominowanie go staje się jedynym możliwym rozwiązaniem. Kiedy w codziennych sytuacjach dochodzi do separacji z opiekunem, a u dziecka wzbudza się system przywiązania, automatycznie aktywuje się strategia kontrolująco-karząca, która dezaktywuje motywację płynącą z przywiązania. Dezaktywacja osłabia motywację dziecka do poszukiwania bliskości z opiekunem, co chroni je przed niebezpieczeństwem narażenia się na doświadczenie przerażających uczuć związanych z agresywnością rodzica lub jego bezradnością i niepewnością. Zachowania kontrolującokarzące dziecka powodują u opiekuna hamowanie uczuć przerażenia związanego z antycypowanymi oczekiwaniami troski i opieki ze strony dziecka, co pozwala uniknąć eskalacji zachowań agresywnych w relacji z opiekunem. Próby zdominowania i podporządkowania rodzica przez dziecko są często przeżywane jako prowokacja, co z kolei uzasadnia z jego strony odrzucenie i agresję. Gotowość dziecka do aktywowania wzorca kontrolująco-karzącego może wpływać na rozwój zaburzeń eksternalizacyjnych, które w dzieciństwie mają charakter zaburzeń opozycyjno-buntowniczych, we wczesnej adolescencji zaś mogą przyjąć postać zaburzeń kontroli zachowania. Silne negatywne emocje, najczęściej nierozpoznawane przez dziecko i adolescenta, są wyrażane impulsywnie i gwałtownie (zob. Liotti i Farina, 2016; Lyons-Ruth i Jacobvitz, 1999). BLOK ROZSZERZAJĄCY 5.2. Przywiązanie zdezorganizowane/zdezorientowane Historia Adama Ośmioletni dziś Adam został zabrany matce zaraz po urodzeniu. Przez pierwsze pół roku przebywał w pogotowiu opiekuńczym. Potem sąd dał szansę matce na odbudowanie relacji. Chłopiec był u niej przez pół roku, ale że jest ona kobietą z problemami psychicznymi, to zaniedbywała go fizycznie i emocjonalnie. Wychodziła z domu na kilka dni, zostawiając syna samego. Nie dbała o jego podstawowe potrzeby. Decyzją sądu po interwencji sąsiadów Adam ponownie trafił do pogotowia rodzinnego, ale innego niż za pierwszym razem. W wyniku różnych komplikacji przez pierwsze dwa lata życia czterokrotnie zmieniał miejsce pobytu. W najważniejszym okresie swojego życia nie miał więc szans do nikogo się przywiązać. W wieku 4 lat został adoptowany. W pierwszym roku matka adopcyjna przebywała na urlopie macierzyńskim, a potem wychowawczym, całą swoją energię poświęcając synowi. Chłopiec jednak od początku nie nawiązywał kontaktu z rodzicami adopcyjnymi. Na wszystko reagował krzykiem, a potrafił krzyczeć przez wiele godzin. Nie nawiązywał kontaktu wzrokowego ani fizycznego z członkami nowej rodziny, natomiast wykazywał „lepkość” w stosunku do obcych: zaczepiał, przytulał się, wchodził na kolana, rzucał się na szyję, łapał za nogawki spodni. W życiu codziennym nigdy mu nie było przykro. Nie przepraszał, nie przejawiał empatii, nie uczył się na błędach. W przedszkolu wykazywał poważne zaburzenia zachowania: nie przestrzegał zasad, był agresywny, prowokował ryzykowne sytuacje. Musiał mieć stały rytm dnia i jakiekolwiek odstępstwa od niego (np. spontaniczne wyjście z domu lub odwiedziny rodziny) wywoływały silny niepokój i gwałtowne pobudzenie. Uspokojenie go trwało godzinami. Mimo intensywnej terapii logopedycznej, psychologicznej i terapii integracji sensorycznej nadal utrzymywały się trudności. Był leczony farmakologicznie z powodu nasilonych i skrajnych zachowań agresywnych. Adopcję rozwiązano po czterech latach z powodu złego stanu zdrowia psychicznego rodziców adopcyjnych (załamanie nerwowe, wypalenie, leczenie psychiatryczne). Wskaźniki zdezorganizowanego/zdezorientowanego wzorca zachowania przywiązaniowego u dzieci: • sekwencyjne pojawianie się sprzecznych wzorców zachowania, takich jak: „przyleganie” do opiekuna i nagłe oddalenie się (unikanie), zastyganie na widok opiekuna lub pojawianie się chaotycznych, niezrozumiałych zachowań; • jednoczesne pojawianie się sprzecznych zachowań, takich jak silne unikanie z intensywnym poszukiwaniem kontaktu, dystresem lub złością; • niekontrolowane, niekierowane, niepełne i „zatrzymywane” ruchy związane z wyrażeniem emocji, np. wyrażenie niepokoju poprzez bieganie, turlanie się, brak zachowań poszukiwania kontaktu z matką; • stereotypie, asymetryczne ruchy, błędne i anormalne ruchy, takie jak: potykanie się bez wyraźnego powodu, tylko w obecności rodzica; • zamrażanie, wyciszanie i spowalnianie gestykulacji, ruchów i innych form ekspresji; • pojawianie się wyraźnych wskaźników lękowych w obecności rodzica, takich jak: zgarbione ramiona, zalękniony wyraz twarzy; • bezpośrednie wskaźniki dezorganizacji i dezorientacji w zachowaniu, takie jak: brak orientacji w otoczeniu, nieoczekiwane, zaskakujące zachowania, nagłe zmiany zachowania. Źródło: opracowanie własne na podstawie Main i Solomon, 1990. Podobnie jak w przypadku wzorca kontrolująco-karzącego, strategia kontrolująco-opiekuńcza jest aktywowana wobec rodzica, który jednocześnie krzywdzi i przeżywa siebie jako ofiarę doświadczonych w przeszłości lub teraźniejszości krzywd (np. w dzieciństwie lub niedocenienia, lekceważenia molestowania, przez bicia przełożonego w pracy). W relacji z dzieckiem często najpierw krzywdzi je w podobny sposób, jak sam tego doświadczył, następnie przeprasza i prosi o wybaczenie, oskarżając i obwiniając siebie. Gdy dziecko radzi sobie z tą sytuacją zgodnie ze strategią kontrolująco-opiekuńczą, to po skrzywdzeniu przez opiekuna, zamiast zwrócić się przeciwko niemu, pociesza go i opiekuje się nim. Obawia się, że rodzic mógłby zrobić sobie „coś złego”. Obserwujemy zatem proces odwrócenia ról w relacji więzi, czyli zjawisko parentyfikacji. U dziecka w relacji z rodzicem aktywuje się system opieki w miejsce dezaktywowanego (zdysocjowanego) systemu poszukiwania bezpieczeństwa i pocieszenia, i odwrotnie – u rodzica w relacji z dzieckiem pojawiają się pragnienia opieki i więzi, a dezaktywowany jest system opiekowania się i troszczenia względem biologicznego dziecka. Powtarzające się relacje z bezradnym i wymagającym opieki rodzicem powodują hamowanie systemu przywiązania u dziecka na rzecz aktywowania wzorca zachowań opiekuńczych, który jest wzmacniany w innych środowiskach społecznych, np. szkole, organizacjach młodzieżowych. Wzorzec kontrolująco-opiekuńczy przynosi dziecku pewną satysfakcję, czasami chwilowe poczucie wyższości („to nie ja, a oni potrzebują opieki z mojej strony”), ponieważ stanowi swoistą rekompensatę za poczucie „gorszości” w związku z koniecznością nieustającego starania się o akceptację innych. W okresie adolescencji i dorosłości zaobserwowano internalizacyjnych, takich w jak tej grupie zaburzenia tendencje lękowe, do zaburzeń afektywne czy psychosomatyczne (zob. Liotti i Farina, 2016; Moss, Cyr i Dubois-Comtois, 2004). Model traumatycznego rozwoju dzieci i adolescentów pokazuje, jak złożony i wieloaspektowy jest proces kształtowania się zdrowia psychicznego u osób doświadczających przewlekłej traumy relacyjnej w dzieciństwie. Nie występują proste związki między doświadczeniem traumy a symptomami będącymi konsekwencją dysocjacji – w wielu badaniach wskazuje się na czynniki modyfikujące i pośredniczące (Allen i Lauterbach, 2007; Weber i in., 2008). Warto podkreślić, że model traumatycznego rozwoju znajduje potwierdzenie w licznych badaniach nie tylko korelacyjnych, lecz także longitudinalnych (zob. Lyons-Ruth i Easterbrooks, 2006; Ogawa, Sroufe, Weinfield, Carlson i Egeland, 1997). RYCINA 5.8. Rozwój mentalizacji w kontekście dojrzewania innych procesów i struktur psychicznych – od dzieciństwa do dorosłości Źródło: opracowanie własne. 5.3.3. Przywiązanie a regulacja emocjonalna i mentalizacja Problematyka regulacji emocji w dzieciństwie i adolescencji to bardzo złożone, wieloaspektowe zagadnienie, które poddawane jest badaniom z wielu różnych perspektyw – strukturalnej, rozwojowej, neurobiologicznej, neurohormonalnej. W tej części rozdziału skoncentrujemy się na pokazaniu związków umiejętności regulacji emocji z jakością wewnętrznych modeli przywiązania oraz zdolnością do mentalizacji. Badania dorosłych jednoznacznie pokazały, że osoby charakteryzujące się zdolnością do akceptowania i integrowania zarówno pozytywnych, jak i negatywnych emocji są na ogół bezpiecznie przywiązane; natomiast osoby cechujące się silnym, trudnym do skontrolowania negatywnym afektem są przywiązane pozabezpiecznie (Cassidy i Shaver, 1999). Regulacja emocji przez niemowlęta i dzieci jest zawsze rozpatrywana w kontekście cech temperamentu (temperament zrównoważony vs. niezrównoważony) oraz relacji dziecka z matką lub opiekunem, stanowiącej podstawę tworzenia się wewnętrznych modeli operacyjnych przywiązania. Zgodnie z podejściem funkcjonalnym w psychologii Jude Cassidy (1994) sformułowała założenie, że umiejętności regulacji emocji mają charakter adaptacyjny, ponieważ pomagają dziecku, mimo wystąpienia różnych przeszkód i negatywnych emocji, w osiąganiu jego celów, w tym związanych z relacjami społecznymi. Wzorce regulacji emocji pełnią ważną funkcję dla niemowlęcia i dziecka, umożliwiają bowiem nawiązywanie i utrzymywanie relacji z postacią przywiązania. Odbywa się to na dwa sposoby. Po pierwsze, regulacja emocji u niemowlęcia (dziecka) spełnia swoją funkcję, gdy przyczynia się do bardziej efektywnej regulacji systemu przywiązania, w odpowiedzi na spektrum pozytywnych i negatywnych doświadczeń w relacji z opiekunem. Uważa się, że celem regulacji emocji u niemowląt, które doświadczyły odrzucenia i braku opieki, jest zminimalizowanie wpływu tego negatywnego przeżycia do takiego stopnia oraz takiej postaci, by uniknąć ryzyka dalszego odrzucenia. Wzorzec zachowania może przybrać dwa oblicza – dziecko staje się bardziej przyjazne, zachęcające i uwodzące w kontakcie ze swoimi opiekunami albo dziecko nasila negatywne emocje, np. złość, rozpacz czy przerażenie, do takiego stopnia, żeby zwiększyć prawdopodobieństwo zwrócenia na siebie uwagi niedostępnego opiekuna. Oba te wzorce regulacji emocji i zachowań pomagają dziecku pozostać blisko rodzica i uzyskać ochronę. Po drugie, funkcja utrzymania relacji przywiązania jest uważana za spełnioną, gdy niemowlę sygnalizuje rodzicowi, że będzie pomagało mu w utrzymaniu stanu umysłu, który umożliwi mu utrzymanie więzi z dzieckiem. Funkcja te jest pełniona także na dwa sposoby. Dzięki sygnalizowaniu przez dziecko braku potrzeby opieki i wsparcia (np. poprzez okazywanie samodzielności, umiejętności samokojenia) dochodzi u rodzica do osłabienia tendencji do unikania kontaktu z dzieckiem, co chroni ich relację przywiązania. Natomiast dziecko przywiązane ambiwalentnie sygnalizuje rodzicowi, że go potrzebuje, w tak ekstremalny sposób (przejawia sile emocje negatywne, np. rozpacz, aktywowanie wściekłość), że się przywiązania. systemu u rodzica następuje Relacja automatyczne między dzieckiem a rodzicem jest zachowana. Przedstawione tu podejście do regulacji emocji jest zgodne z założeniami wielu prac poświęconych wyjaśnieniu uwarunkowań socjalizacji emocji (Lewis i Saarni, 1985; Thompson, 1990). BLOK ROZSZERZAJĄCY 5.3. Czynniki społeczne wpływające na umiejętności regulacji emocji przez dzieci Badania i wskazują, negatywnych że emocji indywidualne różnice w zakresie u związane z czterema dzieci są regulacji ważnymi pozytywnych zmiennymi, występującymi w relacji i komunikowaniu się matki z dzieckiem, zarówno w sytuacjach wzbudzających negatywne, jak i pozytywne emocje. Pierwsza zmienna dotyczy dominującego u matki w relacji z dzieckiem wewnętrznego modelu przywiązania. Badania jednoznacznie wskazują, że matki bezpiecznie przywiązane wykazują się większą wrażliwością i trafnością w rozpoznawaniu negatywnych i pozytywnych czuć oraz sygnalizowanych przez dziecko potrzeb (De Wolff i van IJzendoorn, 1997). Drugą ważną zmienną różnicującą umiejętności regulacji emocji u dzieci jest występowanie u matki zaburzenia afektywnego w postaci depresji. Zaobserwowano, że matki depresyjne w porównaniu z matkami bez symptomów depresji istotnie częściej popełniają błędy w rodzaju rozpoznawanych u dzieci emocji (np. złość rozpoznają jako smutek). Zniekształcenia w rozpoznawaniu dotyczą zarówno emocji pozytywnych, jak i negatywnych. Trzecią zmienną okazała się zdolność matek do rozpoznawania własnych uczuć i emocji, przekonań co do ważności przeżyć emocjonalnych w życiu oraz gotowości do ich akceptacji. Rodzice uczą dziecko sprawniejszego zarządzania emocjami wtedy, gdy sami są przekonani o ważności ich życia emocjonalnego. Na przykład rodzice, którzy cenią sobie przeżywane emocje i są przekonani, że emocje zasługują na akceptację, są bardziej skłonni zwracać uwagę na uczucia występujące u swoich dzieci (Gottman, Katz i Hooven, 1997; Waters i in., 2010). Ostatnia, czwarta zmienna dotyczy wpływu samego dziecka na porozumienie z opiekunami. Okazało się, że dzieci z trafniejszym rozpoznaniem i rozumieniem (w wyjaśnianiu, dlaczego emocje się pojawiły) własnych negatywnych emocji są bardziej skłonne do komunikowania tych uczuć, a tym samym przyczyniają się do większej zgodności w identyfikowaniu swojego stanu w relacji z matką (przy założeniu, że matka trafnie rozpoznała emocje) (zob. Waters i in., 2010). Jakość relacji przywiązania we wczesnym dzieciństwie jest ściśle skorelowana nie tylko z kształtowaniem się zdolności do regulacji emocji, lecz także rozwojem zdolności do mentalizowania. Mentalizowanie to wyobrażeniowa aktywność umysłowa umożliwiająca spostrzeżenie, uświadomienie sobie i interpretowanie ludzkiego zachowania w kategoriach intencjonalnych stanów umysłu, takich jak potrzeby, pragnienia, uczucia, wierzenia, przekonania, cele, zamiary, przyczyny, powody itp. (Allen, Fonagy i Bateman, 2014; Weinberg, 2006). Mentalizacja traktowana jest jako metapoznanie, czyli zdolność do wyobrażenia sobie stanów umysłowych innych oraz zwracania uwagi na to, co dzieje się we własnym umyśle. Obok dwóch innych kompetencji – samoregulacji emocjonalnej i kontroli uwagi – uważana jest za kluczowy czynnik organizacji self, który kształtuje się w kontekście relacji przywiązania (zob. Cierpiałkowska i Górska, 2016b). Mentalizacja pełni kilka ważnych funkcji. Po pierwsze, odgrywa kluczową rolę w nabywaniu zdolności do rozróżniania świata wewnętrznego począwszy i zewnętrznego. od Zdolność równoważności ta rozwija psychicznej świata się stopniowo, zewnętrznego i wewnętrznego u małego dziecka, poprzez całkowite rozłączenie jednego i drugiego (tzw. tryb „na niby”), aż po wykształcenie funkcji refleksyjnej (mentalizacji), dzięki której uczucia i myśli doświadczane są jako wewnętrzne, ale ściśle powiązane z tym, co zewnętrzne (Stawicka i Górska, 2016). Dysfunkcje w tym obszarze prowadzą do zaburzeń w odbiorze rzeczywistości, czyli to, co wewnętrzne, pokrywa się całkowicie z tym, co zewnętrzne i/lub fantazjami) rzutują wewnętrzne na reprezentacje zewnętrzną (często rzeczywistość bez zniekształcone świadomości zniekształceń w percepcji (Fonagy, Gergely, Jurist i Target, 2002). Dzięki zdolności do mentalizacji u dziecka pojawia się umiejętność przewidywania zachowania innych, co pozwala na spostrzeganie tych zachowań jako znaczących i sensownych oraz umożliwia głębszą analizę i antycypację dalszych działań. Po trzecie, mentalizacja wspomaga komunikację, umożliwiając porozumiewanie się bez nieustannej konieczności omawiania wspólnego działania i przedstawiania własnej perspektywy. W pracy klinicznej podkreśla się, że zakłócenia procesu mentalizacji mają związek z obserwowanymi objawami psychopatologicznymi. Szczególną uwagę przywiązuje się do deficytów w mentalizacji jako podwalin rozwoju zaburzeń osobowości (zob. Cierpiałkowska i Górska, 2016a). Nieprawidłowości w transakcjach przywiązaniowych skutkują ukształtowaniem się swoistej podatności na zakłócenia procesu mentalizacyjnego, na którą składają się słaba regulacja afektu, łatwość aktywowania systemu przywiązania, tendencja do eksternalizacji i identyfikacji projekcyjnej. Dodatkowo podatność tę buduje mechanizm konfliktowy pojawiający się w sytuacji stresu interpersonalnego. Polega on na uruchomieniu w obliczu konfliktu z inną osobą reakcji obronnych wobec mentalizowania, co chroni jednostkę przed rozumieniem obecnych w umyśle intencji skrzywdzenia pierwotnie opiekuna, później innej osoby dorosłej (Fonagy i in., 2013). Ten mechanizm obronny, adaptacyjny w okresie wczesnego dzieciństwa w latach późniejszych buduje podwaliny nie tylko pod zaburzenia osobowości, lecz także schizofreniczne i afektywne dwubiegunowe (zob. Cierpiałkowska i Górska, 2016a). PODSTAWOWE POJĘCIA bezpieczne przywiązanie ciągłość rozwoju homotypowa, heterotypowa czynniki ryzyka, zasoby indywidualne i środowiskowe dysocjacja dysregulacja emocji ekwifinalność ekwipotencjalność impulsywność indeterminizm mentalizacja model podatność–stres model rozwoju potraumatycznego podatność, odporność psychiczna pozabezpieczne przywiązanie psychopatologia rozwojowa regulacja emocji ścieżki rozwoju temperament zrównoważony trajektorie rozwoju dzieci i młodzieży trauma jednorazowa trauma relacyjna zaburzenia eksternalizacyjne i internalizacyjne LITERATURA ZALECANA Grzegorzewska, I., Pisula, E., Borkowska, A.R. (2016). Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży. W: L. Cierpiałkowska, H. Sęk (red.), Psychologia kliniczna (s. 451–499). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. Liotti, G., Farina, B. (2016). Traumatyczny rozwój. Etiologia, klinika i terapia wymiaru dysocjacyjnego, przeł. H. Michalska. Warszawa: Fundacja Przyjaciele Martynki. Strelau, J. (2014). Funkcjonalne znaczenie temperamentu dzieci. W: J. Strelau, Różnice indywidualne (rozdz. 11, s. 269–306). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Scholar. CZĘŚĆ 2 Psychologiczna diagnoza kliniczna dzieci i młodzieży Rozdział 6 Podstawy psychologicznej diagnozy klinicznej dzieci i młodzieży w kontekście społecznym Lidia Cierpiałkowska Emilia Soroko Iwona Grzegorzewska 6.1. Typy diagnozy klinicznej i konteksty społeczne diagnozowania 6.1.1. Podstawowe założenia i typy diagnozy klinicznej 6.1.2. Znaczenie kontekstów – indywidualnego, rodzinnego i instytucjonalnego 6.1.3. Kontrakt diagnostyczny i trudności w identyfikacji problemu dziecka 6.1.4. Etapy postępowania diagnostycznego 6.2. Kliniczna diagnoza opisowa dla celów terapeutycznych 6.2.1. Przypadek Amelii 6.2.2. Model kliniczny – diagnoza różnicowa 6.2.3. Psychologiczne modele opisowe 6.3. Kliniczna diagnoza wyjaśniająca dla celów terapeutycznych 6.3.1. Konceptualizowanie przypadku w modelach integracyjnych 6.3.2. Opracowanie przypadku w podejściu poznawczo-behawioralnym – mechanizmy aktywowania się nieprzystosowawczych zachowań 6.3.3. Diagnoza w podejściu psychodynamicznym – mechanizm i aktywowanie się zaburzeń psychicznych 6.4. Diagnozowanie w procesie terapii 6.5. Opiniowanie i orzecznictwo w sprawach dzieci i młodzieży 6.1. Typy diagnozy klinicznej i konteksty społeczne diagnozowania Diagnoza i diagnozowanie zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży to działanie ogromnie złożone, wymagające wszechstronnej wiedzy psychologa klinicznego z różnych dziedzin psychologii rozwojowej, psychopatologii ogólnej i rozwojowej oraz psychiatrii. Aktywność zawodowa psychologa najczęściej przebiega w różnych placówkach, takich jak: 1) jednostki o charakterze ambulatoryjnym i szpitalnym, zajmujące się leczeniem zaburzeń psychicznych i zachowania oraz leczeniem przewlekłych schorzeń somatycznych; 2) instytucje wychowawczo-opiekuńcze i szkolne zajmujące się orzekaniem i opiniowaniem psychologiczno-pedagogicznym; 3) specjalistyczne poradnie publiczne i niepubliczne, utrzymywane przez różne stowarzyszenia; Psycholog 4) prywatne kliniczny w tych gabinety psychologiczne instytucjach albo i terapeutyczne. podejmuje samodzielne działania diagnostyczne, albo jest członkiem zespołu, składającego się z różnych specjalistów, które zajmują się diagnozowaniem zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Wymienione instytucje zazwyczaj są powołane w celu udzielenia pomocy dzieciom, rodzinie, szkole i innym środowiskom w rozwiązaniu różnych problemów, które mogą pojawić się w dzieciństwie i adolescencji w zakresie zdrowia psychicznego, trudności związanych z rozmaitych środowisk klinicznego w standardom edukacją tych oraz w przebiegu społecznych. placówkach organizacji opieki socjalizacji Działania podlegają i adaptacji zawodowe europejskim zdrowotnej, których do psychologa i krajowym przestrzeganie w istotnym stopniu zależy od warunków ekonomiczno-politycznych oraz poziomu humanizmu i socjalizacji konkretnego społeczeństwa. Procesy i warunki społeczne, kulturowe i polityczne zależą od globalizacyjnych przemian społecznych i stanowią istotne wyzwania także dla postępowania diagnostycznego i terapeutycznego psychologa klinicznego w XXI w. (Cierpiałkowska i Sęk, 2015). Biorąc pod uwagę cele statutowe instytucji oraz cele formułowane przez dziecko i jego rodzinę, psycholog kliniczny najczęściej podejmuje działania diagnostyczne, których głównym zadaniem jest: 1) diagnoza zdrowia psychicznego i funkcjonowania, w celu wskazania najbardziej efektywnej pomocy terapeutycznej dla dziecka i rodziny; 2) diagnoza przebiegu procesu terapii i zmian występujących u dziecka oraz w rodzinie bądź innych systemach społecznych pod wpływem oddziaływań leczniczych; 3) sformułowanie opinii lub orzeczenia w związku z problemami poznawczymi, emocjonalnymi i społecznymi dziecka w przebiegu edukacji oraz pobytu w placówkach opiekuńczo-wychowawczych; 4) przedstawienie opinii i wskazań na temat warunków koniecznych do odzyskania zdrowia i możliwości dalszego rozwoju przez dzieci i młodzież cierpiące z powodu przewlekłych schorzeń somatycznych. Przedstawione konteksty instytucjonalne, w których psychologowie kliniczni podejmują postępowanie diagnostyczne, pokazują różnorodność ich działań oraz szeroki zakres kompetencji, jakimi powinna się odznaczać ta grupa zawodowa. 6.1.1. Podstawowe założenia i typy diagnozy klinicznej Diagnozowanie jest czynnością, która polega na pozyskiwaniu, zestawianiu i integrowaniu danych o tym, jaka jest rzeczywistość (stan psychicznych i behawioralny) oraz jak ją można sklasyfikować (zob. Cierpiałkowska, Soroko i Sęk, 2016). Jest jedyną w swoim rodzaju aktywnością mentalną psychologa, która polega na integrowaniu wiedzy psychologicznej z fenomenami intra- i ekstrapsychicznymi obserwowanymi u jednostki. W zależności od celu diagnozowanie może spełniać jedną bądź kilka funkcji: • funkcję opisującą (deskryptywną) i oceniającą (ewaluatywną), dzięki opisaniu, jaka jest rzeczywistość psychospołeczna osoby, oraz wyjaśnieniu i interpretowaniu na podstawie koncepcji psychologicznych, jaki mechanizm leży u jej podłoża oraz jakie są przyczyny takiej rzeczywistości; • funkcję eksplanacyjną, kiedy dokonuje się wnioskowania i przewidywania, jaka rzeczywistość będzie w przyszłości, gdy osoba pozostanie pod wpływem tych samych czynników intrapsychicznych i środowiskowych; • funkcję predykcyjną, kiedy wskazuje się, co należy zrobić, żeby osoba uzyskała pożądany stan w zakresie zdrowia psychicznego; • funkcję predykcyjną w terapii i pomocy psychologicznej, kiedy szacuje się efekty działania w konkretnym przypadku zastosowanych strategii oraz procedur pomocy psychologicznej i terapeutycznej (Brzeziński i Kowalik, 2000; Cierpiałkowska, 2007; Paluchowski, 2012). W wyniku zebrania odpowiednich danych, ich uporządkowania oraz interpretacji według specyficznych reguł integracji wywiedzionych z konkretnej koncepcji psychologicznej (paradygmatu) powstaje diagnoza, która powinna odznaczać się wysoką trafnością i rzetelnością. Diagnozowanie, w odróżnieniu od testowania (testing), jest bardziej złożoną aktywnością, polegającą na rozwiązywaniu konkretnych problemów stawianych przez konkretne osoby bądź instytucje, i jego właściwością wyróżniającą jest złożone wielopoziomowe integrowanie danych. Testowanie polega na wyborze i administrowaniu narzędzia, dostarczającego specyficznego wyniku, który jest możliwy do opisania w zakresie badanej właściwości, na podstawie wiedzy o normalizacji (Meyer i in., 2001; Paluchowski, 2012; Soroko, 2016). Diagnozowanie wymaga w pierwszym rzędzie integracji danych uzyskanych różnymi metodami oraz określenia zależności lub związków między wynikami (np. rozstrzygając, na podstawie jakich procesów psychicznych można wyjaśnić sprzeczności między wynikami metody samoopisowej i obserwacyjnej). Wymagane jest zatem powiązanie podstaw teoretycznych narzędzi z wybranym modelem ich integracji w celu udzielenia odpowiedzi na pytanie o bardziej całościowy obraz funkcjonowania pacjenta. Diagnozowanie w tym aspekcie nazywa się procesem rozwiązywania problemów, w którym nie tylko wyjaśnia się rozbieżności czy wyprowadza rozwiązania, lecz także walczy się z błędami wnioskowania, takimi jak heurystyki dostępności, reprezentatywności, zakotwiczenia czy przeszukiwanie informacji potwierdzających hipotezę (Garb, 2010; Nezu i Nezu, 1993). Odporność na te błędy jest związana z monitorowaniem przebiegu własnych procesów wnioskowania, głównie koncentracji na teoretycznej uwarunkowanego konceptualizacji interakcyjnie i problemu pacjenta wieloczynnikowo jako (biologiczne, psychologiczne, społeczne czynniki wchodzą ze sobą w interakcje), które w efekcie wyznaczają zawartość i dobór metod. Diagnozowanie w drugim rzędzie, dla realizacji celów klinicznych, głównie planowania interwencji w procesie psychoterapii, wymaga zbudowania całościowego patomechanizmu i patogenezy (oraz salutomechanizmu i salutognezy) na podstawie uzyskanej i uporządkowanej na poprzednich etapach wiedzy o pacjencie połączonej psychologicznymi oraz z z teoretycznie dowodami osadzonymi empirycznymi i modelami wskazówkami pochodzącymi z praktyki opartej na dowodach (evidence-based practice, EBP). W tym przypadku tworzy się pewien dynamiczny model pacjenta (interakcji różnych sfer jego funkcjonowania ujętych w hipotetyczny mechanizm psychologiczny), który z jednej strony jest odpowiedzią na zgłoszony przez niego problem, a z drugiej pozwala formułować interwencje oraz kryteria ewaluacji ich krótko- i długoterminowej skuteczności (zob. blok rozszerzający 6.1). BLOK ROZSZERZAJĄCY 6.1. Jak integrować dane diagnostyczne? Wieloetapowa procedura interpretacyjna 1. Dokumentuj wszystkie znaczące klinicznie wnioski, które dotyczą przystosowania się dziecka. Zwracanie uwagi na odchylenia od norm odpowiedniej populacji w zastosowanych skalach oraz na znaczące problemy kliniczne wynikające z wywiadu czy metod projekcyjnych. Etap ten nie powinien wydawać się końcem interpretacji, istnieje bowiem ryzyko fałszywego uznania wyników za prawdziwe, dlatego równie ważne są następne kroki, które polegają na zestawianiu wyników ze sobą i interpretowaniu ich łącznie. 2. Poszukuj zbieżnych wniosków w ramach różnych źródeł danych oraz w ramach różnych zastosowanych metod. Wyróżnienie obszarów zbieżności w zakresie ocen wykonanych przez różnych informatorów oraz w ramach metod, biorąc pod uwagę pewną arbitralność progów odcięcia w wielu testach czy skalach (np. jak jakościowo różni się dziecko z ADHD, które ma siedem symptomów z listy, od tego, które ma ich osiem?) oraz to, że niekiedy równie ważne są stany subkliniczne. Dziecko może wskazywać jako dotkliwe własne symptomy lękowe, podczas gdy oceny nauczyciela nie przekraczają diagnostycznego progu, ale jakościowa analiza wykazuje np., że zauważa on problemy lękowe dziecka, tylko nie odbiera ich jako równie dotkliwych. 3. Staraj się wyjaśnić rozbieżności. Rozbieżności wywodzą się z różnych źródeł, głównie takich jak: 1) rzeczywiste różnice w funkcjonowaniu dziecka w różnych kontekstach; 2) poziom analizy oraz dostępność informacji – pewne trudności, np. internalizacyjne, łatwiej wychwycić w samoopisie, inne zaś w drodze obserwacji; 3) artefakt wynikający ze stosowania danego narzędzia; 4) znane lub nieznane właściwości źródeł informacji (np. motywacje rodziców czy nauczycieli, ich zdolności lub możliwości w zakresie obserwacji określonych zjawisk; wiek dziecka przy narzędziu samoopisowym); 5) warunki testowania. Warto zadać takie pytania jak: Czy można wyjaśnić rozbieżności poprzez odmienne wymagania kierowane wobec dziecka w różnym otoczeniu? Czy może przez różnice w technikach pomiarowych, powiązane z różnymi motywacjami osób oceniających dziecko? Czy może różne źródła (osoby) mają odmienną wiedzę o dziecku? Rekomendowany jest sposób wychwytywania rozbieżności według reguły „albo–albo”, co oznacza, że ważna jest każda informacja dostarczona przez dowolne źródło. Zakłada się bowiem, że rzadsze i mniej szkodliwe jest potraktowanie problemu jako obecnego, gdy go de facto nie ma, niż fałszywe uznanie braku problemu, gdy w rzeczywistości istnieje. Ponadto źródła informacji nie są doskonałe i dostarczać mogą tylko takich danych, które są w stanie uzyskać. 4. Wypracuj profil i hierarchię mocnych stron oraz słabości. Ponieważ prawie niespotykaną sytuacją u dzieci jest taka, w której pojawia się tylko jeden obszar dysfunkcji czy mocnych stron (najczęściej występuje kilka takich obszarów wzajemnie powiązanych), ważnym zadaniem jest określenie profilu trudności, ale uzupełnione uszeregowaniem ich pod względem ważności (priorytetyzacja). Ustalenie hierarchii powinno odzwierciedlać zarówno aspekt koncepcyjny (układ czynników uwzględniający obszar pierwotny i wtórny, np. gdy adolescent ma depresję, ponieważ trafia na policję z powodu antyspołecznych zachowań i jest zawieszony w prawach ucznia, to stan ten można rozumieć jako wtórny wobec zachowań antyspołecznych), jak i praktyczny (pierwszorzędowy obszar interwencji – często jest spójny z konceptualnym, ale może się zdarzyć inaczej, co ilustruje następująca sytuacja: u dziecka z diagnozą ADHD rozwinęły się zaburzenia wtórne w relacji z rodzicami, np. nierozmawianie o problemach, wybuchy złości; ale to od nich można zacząć interwencję, ustabilizować relację, a potem zająć się pracą z ADHD). Ustalanie priorytetów, aby nie było jedynie intuicyjne, powinno uwzględniać trzy kryteria: 1) poziom zaburzenia w danym obszarze, rozumiany jako zakres problemów z funkcjonowaniem w środowisku szkolnym, domowym, rówieśniczym; 2) czasową sekwencję rozwijania się problemu; 3) historię i dynamikę relacji rodzinnych oraz zakres zdolności rodziców do sprawowania opieki nad dzieckiem. 5. Określ, jakie informacje są na tyle kluczowe, że powinny się znaleźć w raporcie. Ten proces filtrowania ma doprowadzić do tego, że informacje użyte na dalszych etapach konceptualizacji przypadku będą się przyczyniały do lepszego opisania i wyjaśnienia trudności dziecka, nie będąc dystraktorami czy ciekawostkami, odciągającymi od wyważonej oceny trudności. Źródło: opracowano na podstawie Frick, Barry i Kamphaus, 2010. Postępowanie diagnostyczne oraz diagnoza jako efekt tego działania mogą się koncentrować na trzech głównych poziomach wnioskowania o zdrowiu psychicznym dzieci i młodzieży. Te trzy główne poziomy czy typy diagnozy to diagnoza różnicowa (nozologiczna), strukturalno-funkcjonalno- kontekstowa i genetyczna. Diagnoza różnicowa ma charakter opisowy, natomiast strukturalno-funkcjonalno-kontekstowa i genetyczna – wyjaśniający. W przypadku dzieci i młodzieży, podobnie jak dorosłych, najwięcej opracowań wiarygodności i diagnozy badań naukowych opisowej, która w prowadzi się klasycznej na temat postaci jest podejmowana głównie w praktyce klinicznej, natomiast stosunkowo niewiele uwagi poświęca się trafności konceptualizowania diagnozy wyjaśniającej, zwłaszcza strukturalno-funkcjonalno-kontekstowej, która zawsze odwołuje się do założeń psychologicznych koncepcji integracyjnych, eklektycznych oraz konkretnej koncepcji psychologicznej (np. psychodynamicznej, poznawczej) rozwoju i istoty formowania się struktury psychicznej jednostki (Dudley, Kuyken i Padesky, 2011; Persons, 2008). Diagnozy wyjaśniające odwołują się nie tylko do koncepcji psychologicznych, lecz także do wyników badań pochodzących z innych dyscyplin naukowych, prowadzonych w ramach społeczne podejścia czy integracyjnego biologiczne podatność–stres, traktujące o naturze takich jak człowieka nauki i jego funkcjonowaniu. Każdy z typów diagnozy (ryc. 6.1) może mieć charakter bardziej całościowy lub wybiórczy oraz bardziej rozwojowy lub dotyczący aktualnego stanu. Diagnoza całościowa obejmuje testowanie i opisanie funkcjonowania jednostki na wszystkich płaszczyznach życia oraz, co ważniejsze, uwzględnia w wyjaśnieniu zjawisk, procesów psychicznych i mechanizmów intrapsychicznych wyniki badań i wiedzę pochodzące zarówno z modeli patogenetycznych, jak i salutogenetycznych (Cierpiałkowska, Soroka i Sęk, 2016). Wybiórczy charakter diagnozy psychologicznej wynika m.in. z tego, że psychologiczne koncepcje zdrowia i zaburzeń psychicznych w różnym stopniu obejmują zagadnienia konieczne dla całościowej diagnozy. Na przykład psychologia humanistyczna i egzystencjalna skupia uwagę na opisaniu przejawów zdrowia psychicznego i wyjaśnieniu jego uwarunkowań, natomiast podejścia poznawczo-behawioralne i psychodynamiczne – odwrotnie, znacznie więcej miejsca poświęcają zaburzeniom psychicznym niż zdrowiu. Diagnoza funkcjonowania aktualnego stanu psychospołecznego obejmuje opis i w danym osoby/dziecka wyjaśnienie czasie, natomiast diagnoza rozwojowa przedstawia i wyjaśnia przebieg ścieżek rozwoju funkcji i mechanizmów intrapsychicznych i ich przejawów zewnętrznych na różnych etapach życia jednostki, często w kontekście jej indywidualnych Diagnoza oraz rozwojowa środowiskowych odwołuje się na czynników ogół do ryzyka i zasobów. modeli i koncepcji pochodzących z psychopatologii i psychologii rozwojowej (zob. rozdz. 2 i 3). RYCINA 6.1. Typy diagnozy klinicznej w świetle założeń modeli zdrowia i zaburzeń psychicznych Źródło: opracowano na podstawie Cierpiałkowska, Soroko i Sęk, 2016. 6.1.2. Znaczenie kontekstów – indywidualnego, rodzinnego i instytucjonalnego Dzieci i adolescenci w sytuacji diagnozowania w zakresie zdrowia psychicznego i funkcjonalności zachowania w różnych obszarach życia nie są „małymi dorosłymi”. Wprawdzie przez wiele lat próbowano tak myśleć, aktualnie jednak podkreśla się, że ich rozwój psychospołeczny, przejawy psychopatologii, co więcej – ich sytuacja prawna i ekonomiczna, są znacząco odmienne. Konceptualizacja genezy, mechanizmów i przejawów zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży w kontekście ich zależności od rodziny oraz innych systemów społecznych, które są zarządzane przez dorosłych, wpływa na specyfikę i standardy postępowania zawodowego psychologa klinicznego. Uwarunkowania prawne i społeczne powodują, że dzieci i adolescenci bardzo rzadko placówkami samodzielnie zajmującymi się ich inicjują kontakty z zdrowiem psychicznym, różnymi problemami edukacyjnymi czy wychowawczymi, a najczęściej kierowane są do nich przez dorosłych – rodziców, nauczycieli, sędziów, pediatrów i innych. Fakt, że dzieci zgłaszane są do różnych instytucji terapeutycznych, diagnozujących lub orzekających zachowaniach, o przez ich zdrowiu dorosłych, psychicznym powinien czy dezadaptacyjnych uwrażliwić psychologa na możliwość wystąpienia dwóch ważnych zjawisk, które mogą wpływać na prezentowany przez opiekunów obraz ich funkcjonowania. Konieczne jest sprawdzenie, po pierwsze, czy wymagania i oczekiwania dorosłych wobec dziecka przekraczają jego możliwości psychospołeczne bądź czy styl wychowania jest znacząco niedopasowany do możliwości i potrzeb dziecka. W obu przypadkach wskazanie przez rodziców na problemy lub nieadaptacyjne zachowania dziecka może służyć uniknięciu przez nich konfrontacji z problemami wynikającymi z ich niedopasowania się do jego potrzeb rozwojowych. Po drugie, rodzice mogą mieć własne problemy ze zdrowiem psychicznym, np. chorują na psychozy lub głębokie zaburzenia osobowości, które w negatywny sposób zmieniają ich stosunek do zachowań dziecka i ich postrzeganie. i Szczególna sytuacja występuje w adolescentów przez nauczycieli, wychowawców zastępczych. i Badania zachowania nad pokazują, przypadku rozpowszechnieniem że zarówno w zgłoszenia czy zaburzeń grupie dzieci dzieci opiekunów psychicznych i młodzieży wychowywanych w rodzinie, jak i poza nią, w placówkach opiekuńczowychowawczych, obserwuje się większe nasilenie zaburzeń o charakterze eksternalizacyjnym, psychoruchowej, np. zespoły zaburzenia deficytów uwagi i nadpobudliwości opozycyjno-buntownicze czy kontroli zachowania, niż internalizacyjnym, np. zaburzenia nastroju i zaburzenia lękowe (Bronsard i in., 2016; Erskine i in., 2016; Pawliczuk, KaźmierczakMytkowska, Srebnicki i Wolańczyk, 2018). Co więcej, w ostatnich latach badania wskazują na istotny przyrost całego spektrum zaburzeń psychicznych w populacji dzieci i młodzieży między 5. a 17. rokiem życia (Dallos, 2017). Wyjaśniając zjawisko różnic w nasileniu zaburzeń psychicznych, przyjmuje się dwie hipotezy, które zostały w różnym stopniu zweryfikowane empirycznie. Pierwszą sformułował Thomas Achenbach (1991, 2002), który na podstawie badań nad eksternalizacją i internalizacją problemów stwierdził, że większe rozpowszechnienie zaburzeń eksternalizacyjnych u dzieci może być i wynikiem niedogodności empirycznie subiektywnego przez przez rodziców wielu doświadczania i nauczycieli. badaczy, np. ich uciążliwości Druga, potwierdzona Bonnie Leadbeater i współpracowników (Leadbeater, Kuperminc, Blatt i Hertzog, 1999) czy Leslie Rescorla z zespołem (2007), wskazuje na różnice międzypłciowe w nasileniu tych dwóch grup zaburzeń psychicznych, które mają podłoże w różnych oddziaływaniach i naciskach społeczno-kulturowych skierowanych do chłopców i dziewcząt. Postępowanie diagnostyczne w zakresie zaburzeń psychicznych dzieci powinno bezwarunkowo obejmować ocenę funkcjonowania rodziny, szkoły, społeczności i kultury, jako istotnego kontekstu i uwarunkowań ich jakości życia i zdrowia psychicznego. Oznacza to, że żadne dziecko nie może być oceniane w izolacji od środowiska, w którym żyje. Ponieważ większość dzieci funkcjonuje inaczej w różnych środowiskach, co znajduje wyraz w wyróżnionych w ICD-10 (International Classification of Diseases and Related Health Problems – Międzynarodowa klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych; WHO, 1992) jednostkach klinicznych, np. zaburzeniach socjalizacji, to postępowanie diagnostyczne powinno obejmować ocenę zróżnicowanego wpływu systemów społecznych. Do planowania oddziaływań korekcyjnych lub terapeutycznych konieczne jest posiadanie wiedzy psychospołeczne pozwalają o tych dziecka ocenić w przejawianych środowiskach, poprawia znaczenie w których się lub pogarsza. czynników funkcjonowanie Takie informacje indywidualnych przez dziecko problemach i społecznych i trudnościach. Kluczowe znaczenie ma jednoczesne badanie funkcjonowania rodziców i członków rodziny, a także nauczycieli i wychowawców, ponieważ pozyskanie informacji od wielu osób pozwoli nie tylko na bardziej trafną ocenę funkcjonowania dziecka, lecz także wyjaśnienie jego uwarunkowań, leżących po stronie bliższego i dalszego kontekstu społecznego. W przebiegu postępowania diagnostycznego istotne jest budowanie relacji ze wszystkimi stronami znaczącymi w życiu dziecka, które są, po pierwsze, ważnym źródłem informacji, a po drugie, mogą się okazać pomocne w dalszym jego rozwoju (Lempp, de Lange, Radeloff i Bachmann, 2012). Zgodnie z polskim prawem oświatowym i Ustawą z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. z 2001 r., nr 231, poz. 1375) kontakt psychologa z jakąkolwiek osobą dorosłą (np. nauczycielem, sąsiadką czy trenerem sportowym) w sprawach dziecka wymaga zgody rodziców (opiekunów prawnych). Wystąpienie pewnych symptomów zaburzenia psychicznego lub trudności w funkcjonowaniu psychospołecznym dziecka powinno być zawsze odniesione do kontekstu rozwojowego, zwłaszcza wiedzy o punktualności i niepunktualności osiągnięć (zadań) rozwojowych. Chociaż niektóre zaburzenia psychiczne i zachowania są podobne do tych występujących u dorosłych (np. zaburzenia odżywiania, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne), to zdecydowana większość przejawia się w postaci innego obrazu klinicznego u młodszych dzieci, adolescentów i dorosłych (np. zespół nadpobudliwości psychoruchowej, zespół stresu pourazowego). Dezadaptacyjne zachowania u dzieci mogą być spowodowane opóźnieniem rozwoju pewnych umiejętności (np. encopresis lub moczeniem nocnym), utratą wcześniej posiadanych umiejętności doświadczenia urazu) adaptacyjnego zachowania (np. czy w wyniku brakiem choroby możliwości spowodowanym somatycznej wyboru deficytem lub bardziej konkretnych umiejętności (np. w zaburzeniu kontroli zachowania). Psycholog kliniczny powinien mieć wiedzę z zakresu prawidłowego i nieprawidłowego rozwoju poznawczego, emocjonalnego, motywacyjnego, społecznego i motorycznego dzieci na kolejnych etapach rozwoju, a także wiedzę o zachowaniach, które w różnym wieku oraz rozmaitych kontekstach i warunkach społecznych nie mają znaczenia klinicznego (Guerra, Williamson i Lucas-Molina, 2012). Trafność z postępowania umiejętnościami diagnostycznego werbalizacji przez pozostaje dziecko w związku własnych przeżyć i doświadczeń w relacji z innymi i samym sobą oraz jego możliwościami w zakresie ich monitorowania i reflektowania. Istotne znaczenie ma też zdolność dziecka i adolescenta do wchodzenia w relacje z dorosłymi, którzy są często postrzegani jako oceniający lub wymuszający podporządkowanie się. Między diagnozującym i dzieckiem ważne jest znalezienie „wspólnego języka”, co często nie jest sprawą łatwą i wymaga znacznych kompetencji ze strony psychologa. W zależności bowiem od problemów czy zaburzeń psychicznych dziecka porozumienie się wymaga od psychologa eksplorowania różnych sposobów komunikowania się i dostrajania do jego możliwości werbalnych i pozawerbalnych. 6.1.3. Kontrakt diagnostyczny i trudności w identyfikacji problemu dziecka Wiele rozważań poświęcono kontraktom i sojuszom terapeutycznym, stosunkowo niewiele zaś kontraktom i sojuszom dotyczącym diagnozowania psychologicznego i badań o charakterze orzeczniczym. W sytuacji zgłoszenia dziecka do psychoterapii kontrakt zazwyczaj obejmuje udział zarówno w postępowaniu diagnostycznym, jak i terapeutycznym, natomiast zgłoszenie dziecka zmagającego się z problemami edukacyjnymi lub podobnymi, celem wydania orzeczenia lub opinii o jego np. dysgrafii czy dysleksji, nie jest bezpośrednio powiązane z działaniami reedukacyjnymi i leczniczymi. Kontrakt diagnostyczny to wyrażenie zgody pisemnej (rzadziej ustnej) przez prawnego opiekuna dziecka i samo dziecko na udział w badaniu psychologicznym (specjalistycznym), w którym strony podejmują określone działania zmierzające do dostarczenia i zebrania informacji o zdrowiu psychicznym i funkcjonowaniu psychospołecznym dziecka w takim celu i zakresie, w jakim zostało to ustalone między wszystkimi stronami postępowania diagnostycznego, w warunkach poszanowania woli i preferencji strony zgłaszającej się. Cel postępowania diagnostycznego powinien być określony w granicach wyznaczonych przez wartości promowane przez Kodeks etyczny psychologów, ze szczególnym uwzględnieniem interesów klienta. W kontrakcie ustala się również formę, w jakiej zostanie przedstawiona diagnoza, przy czym najczęściej ma ona charakter ustnej informacji oraz pisemnego opracowania. Odstąpienie od warunków kontraktu diagnostycznego przez psychologa lub instytucję może nastąpić tylko w warunkach wyższej konieczności, czyli zagrożenia zdrowia i życia dziecka, określonych stosownymi ustawami prawnymi. Kontrakt diagnostyczny w przypadku zgłoszenia dziecka przez rodziców do instytucji zajmującej się orzecznictwem psychologicznym, psychiatryczno-psychologicznym lub innymi działaniami specjalistycznymi obejmuje cztery strony – dziecko, rodzica, psychologa i instytucję (ryc. 6.2). Mając na uwadze wszystkie strony kontraktu diagnostycznego, należy przyjąć, że nie ma większych trudności w jego realizacji przy respektowaniu i uwzględnianiu przez strony poczynionych uzgodnień. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że w przypadku dzieci i młodzieży nie jest łatwo o zgodę co do celów postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, a konflikty między stronami mogą dotyczyć różnych kwestii. RYCINA 6.2. Kontrakt diagnostyczny – strony ustalające cel i zakres badania diagnostycznego Źródło: opracowanie własne. W przypadku ambulatoryjnym, pracy jak i w publicznym stacjonarnym lub niepublicznym lecznictwie w zakresie zarówno zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży psycholog kliniczny jest jednym z członków zespołu diagnostyczno-terapeutycznego, realizującego konkretne działania diagnostyczne i terapeutyczne wobec pacjentów z różnymi problemami i zaburzeniami psychicznymi, które są zakontraktowane z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) lub podobną organizacją rządową bądź samorządową. Psycholog kliniczny jako członek zespołu i instytucji jest zobowiązany do dostosowywania swoich działań i celów diagnostycznych i terapeutycznych do warunków jego kontraktu zawartego z instytucją, z którą w chwili decyzji o skorzystaniu z usług diagnostycznych i zdrowotnych tej instytucji rodzice w imieniu dziecka również zawierają umowę. Rodzice dziecka w placówkach leczenia stacjonarnego i niestacjonarnego uzyskują informację o ogólnych zasadach i przebiegu postępowania diagnostycznego przed podpisaniem kontraktu, więc w zależności od starań zespołu w większym lub mniejszym stopniu są świadomi, jakim oddziaływaniom zostanie poddane dziecko oraz jaki będzie ich udział w diagnozie i terapii. Oczywiste, że kontrakt z NFZ i rodzicami powinien dotyczyć sprawdzone takich empirycznie, warunków czyli i zasad odwołują postępowania, się do zasad które są praktyki psychologicznej opartej na dowodach (APA, 2008). Zawarcie umowy rodziców z instytucją zazwyczaj poprzedza ich i dziecka pierwszy kontakt z psychiatrą lub psychologiem klinicznym oraz pozostałymi członkami zespołu diagnozującego. Wszczęcie odpowiedniej procedury diagnostycznej przez psychologa i psychiatrę wymaga postawienia hipotez, które następnie będą sprawdzane na dalszych etapach diagnozowania. Dopiero po przeprowadzeniu badań wstępnych, zazwyczaj na podstawie wywiadu klinicznego z rodzicami i dzieckiem, stawiane są hipotezy o typie problemu lub zaburzenia psychicznego i zachowania u dziecka. Na tym etapie psycholog kliniczny zawiera z rodzicami i dzieckiem kontrakt, który stanie się podstawą dalszego postępowania diagnostycznego o charakterze wyjaśniającym mechanizm i uwarunkowania psychospołeczne lub neurorozwojowe problemów i trudności dziecka. Gdy diagnoza różnicowa (nozologiczna) zostaje zweryfikowana, konieczne jest dalsze postępowanie diagnostyczne, w celu wyjaśnienia tego, co aktywuje i podtrzymuje problemy ze zdrowiem psychicznym u dziecka i adolescenta. Ten etap badań, podobnie jak praca terapeutyczna, wymaga nie tylko umowy w kwestii udziału w dalszym postępowaniu, lecz także odpowiedniego poziomu sojuszu diagnostycznego z badanymi osobami. Sojusz diagnostyczny to wzajemna akceptacja rodziców, dziecka i psychologa, jak również uzgodnienia między stronami co do poziomu zaangażowania się w wykonywanie różnych zadań. Na tym etapie nierzadko pojawiają się dwa problemy: po pierwsze, dziecko często jest zaskoczone i nie wie, dlaczego znalazło się w sytuacji kontaktu ze specjalistami w zakresie zdrowia psychicznego; po drugie, rodzice zazwyczaj przychodzą z własną koncepcją nie tylko problemu dziecka, lecz także jego przyczyn. Zarówno to, że dziecko nie zgłasza się na terapię i tym samym towarzyszące jej postępowanie diagnostyczne samo, jak i to, że jego udział w całym postępowaniu jest zależny od decyzji dorosłych, którzy mogą je z jednej strony do niej przymuszać, z drugiej zaś w każdej chwili ją przerwać, nie pozostaje bez wpływu na przebieg pierwszego i dalszych kontaktów z psychologiem. W konsekwencji pierwsze spotkanie z dzieckiem bądź adolescentem służy nie tylko nawiązaniu kontaktu i poznaniu jego rozumienia powodów, dla których znalazło/ znalazł się w sytuacji diagnozowania, ale przede wszystkim wzbudzeniu zaufania, które czasami nie jest łatwe w związku z jego doświadczeniami w relacji z dorosłymi. Dziecko nie zawsze widzi swoje problemy podobnie jak rodzice. Psycholog kliniczny staje wówczas w obliczu różnicy między społecznie uzgodnionym problemem dziecka i problemem, który może być rzeczywistym źródłem jego cierpienia. Sytuacja taka zazwyczaj pozostaje w związku z koncepcją dorosłych – rodziców czy nauczycieli – o rodzaju i źródłach problemów dziecka. Jak już wspomniano, koncepcja ta może być skutkiem i zaprzeczania odpowiedzialności przez za dorosłych pojawienie się ich osobistemu udziałowi i utrzymywanie zaburzeń i dysfunkcjonalnych zachowań dziecka. Kontrakt diagnostyczny, którego celem jest wskazanie odpowiednio skutecznej pomocy terapeutycznej, wymaga uzgodnienia problemu psychospołecznego dziecka między trzema stronami – dzieckiem, opiekunami prawnymi i psychologiem klinicznym/terapeutą. Brak takiego uzgodnienia może doprowadzić do sytuacji, w której problem zidentyfikowany przez diagnozującego pozostaje w sprzeczności z trudnościami identyfikowanymi przez rodziców. Jest to sytuacja bardzo niekorzystna dla postępowania terapeutycznego, udziału rodziców i dziecka w dalszych etapach zdrowotnego poradnictwa psychologicznego lub skorzystania z psychoterapii. 6.1.4. Etapy postępowania diagnostycznego Postępowanie diagnostyczne psychologa klinicznego jest zapoczątkowywane w odpowiedzi na określone zapotrzebowanie społeczne (zgłoszenie, referral), które wyznacza jego cel ogólny oraz cel specyficzny. Cele ogólne dotyczą sposobu odpowiedzi na zgłaszane przez różne instytucje i grupy społeczne problemy, które wskazują na zakres diagnozy. Formułowane są głównie w formie poniższej listy, choć pozostają współzależne (Hunsley i Mash, 2008; Nezu, Nezu i Foster, 2002): 1) diagnoza – problemów, np. które ustalanie mogą, natury i/lub uwzględniać przyczyn diagnozę prezentowanych formalną i system kategoryzacji, ale nie muszą; 2) badania przesiewowe (screening) – np. identyfikowanie podmiotów, które są w grupie ryzyka dla poszczególnych problemów i którym można pomóc przez dalsze diagnozowanie i interwencję; 3) prognoza i inne predykcje – np. tworzenie przewidywań o przebiegu problemów, jeśli nie będzie się ich leczyć, rekomendacje możliwych oddziaływań i ich prawdopodobny wpływ na przebieg problemu; 4) konceptualizacja/formułowanie przypadku – np. rozwój całościowego i klinicznie znaczącego rozumienia uwzględniających kluczowe psychospołecznego oraz pacjenta, aspekty kontekst, który jego tworzenie hipotez funkcjonowania prawdopodobnie wpływa na przystosowanie tej osoby; 5) planowanie leczenia – np. wybór/rozwijanie i implementacja interwencji zaprojektowanych w celu zajęcia się problemami pacjenta przez skupianie się na elementach zidentyfikowanych w diagnozie i konceptualizacji przypadku; 6) monitorowanie leczenia – np. śledzenie zmian w symptomach, funkcjonowaniu, właściwościach psychologicznych, pośrednich celów leczenia i/lub zmiennych określonych jako podtrzymujące bądź osłabiające nasilenie problemów; 7) ewaluacja leczenia – np. określanie efektywności, trafności społecznej, satysfakcji konsumentów i/lub relacji kosztów do efektywności interwencji. Cel specyficzny jest wypracowywany w kontakcie, wywodzi się z powstającego w umyśle klinicysty obrazu problemu diagnostycznego i negocjowany jest w toku interakcji ze stronami zaangażowanymi w diagnozowanie (np. dziecko, rodzice, lekarz). Niezależnie od celów diagnozowania, w postępowaniu diagnostycznym wyróżnić można pewne ogólne etapy, mające charakter rekursywny, uporządkowane według trzech przenikających się aspektów: poznawczego, interpersonalnego i metapoznawczego (ryc. 6.3). Pierwszy z nich ujmuje postępowanie diagnostyczne jako zespół aktywności poznawczych psychologa klinicznego, którą opisać można jako ustrukturowany proces badawczy, rozpoczynający się od stawiania problemu diagnostycznego na podstawie wstępnych danych o dziecku i otoczeniu, obejmujący dalej stawianie i weryfikację hipotez diagnostycznych za pomocą metod i narzędzi psychologicznych, interpretację wyników, podejmowania decyzji oraz opracowanie wyników diagnozowania (Pasikowski i Sęk, 2005). Oddaje to oblicze postępowania diagnostycznego jako systematycznego, zdyscyplinowanego, podlegającego treningowi, a decyzji diagnostycznej jako ugruntowanej i usprawiedliwionej w świetle zebranych danych. RYCINA 6.3. Etapy postępowania diagnostycznego Źródło: opracowanie własne. Jednocześnie diagnostycznej ta aktywność (aspekt poznawcza interpersonalny jest osadzona postępowania w relacji diagnostycznego), w której psycholog przyjmuje zgłoszenie, wysłuchuje skargi w kontekście protodiagnozy, nawiązuje kontakt, wzbudza zaufanie interpersonalne, a następnie ustala kontrakt i sojusz diagnostyczny. Klinicysta proponuje określony sposób uczestnictwa w tym procesie, obejmujący z jednej strony mówienie o znaczących doświadczeniach i zdarzeniach z życia, z drugiej zaś zaangażowanie w proces diagnozowania. Wszystko testowania, to robi, a mając potem na komunikuje uwadze ocenę wyniki poziomu gotowości pacjenta i jego otoczenia na podjęcie poszczególnych etapów postępowania oraz szacując zakres dobrowolności uczestnictwa w nich klienta. Interpersonalne oblicze postępowania diagnostycznego akcentuje relację diagnostyczną wraz z obecnym deklarowanymi i obronnymi sposobami (i oraz konieczność realizacji psychologa) w niej napięciem funkcjonowania celu między pacjenta diagnostycznego przy współudziale tych naturalnych, ale przeciwnych sobie procesów. Zarówno w aspekcie poznawczym, jak i interpersonalnym postępowania diagnostycznego warto wyróżnić tzw. fazę prediagnostyczną, czyli to, co wyprzedza właściwe badanie, a jest wnoszone przez obie strony w interakcję (zob. Paluchowski, 2012). Są to m.in. oczekiwania klienta co do przebiegu kontaktu z psychologiem oraz wyobrażenia na temat tego, jak i co ten ostatni myśli i jaki ma wpływ na życie dziecka, które często wymagają klaryfikacji i metakomunikatów. Faza ta odnosi się również do przygotowania interpersonalnego, technicznego i teoretycznego psychologa oraz zakresu, w jakim może on korzystać z tych zasobów w danej relacji diagnostycznej. Z uwagi na to, że aspekty poznawczy i interpersonalny postępowania diagnostycznego są od siebie wzajemnie zależne, a jednocześnie angażujące zasoby poznawcze oraz osobiste (szczególnie emocjonalne) klinicysty, na każdym z etapów postępowania ważne jest podejmowanie się monitorowania własnego zaangażowania w proces diagnostyczny po to, aby trafniej wnioskować o stanach intrapsychicznych klientów, jednocześnie utrzymując równowagę między elastycznością i sceptycyzmem wobec danych (Blais i Hopwood, 2016). Monitorowanie uznawane jest za ważną kompetencję diagnostyczną w psychologii klinicznej. Choć dotyczy ono zarówno sfery metaemocjonalnej, jak i metapoznawczej, to tej drugiej poświęcane jest w literaturze znacznie więcej uwagi, szczególnie w obszarze diagnozowania opartego na dowodach empirycznych (evidence-based assessment, EBA – Hunsley i Lee, 2010; Hunsley i Mash, 2008). Nurt ten – będąc wyznacznikiem standardów diagnozy klinicznej – wskazuje na trzy główne obszary, w których wyniki badań naukowych pomagają rozwiązywać dylematy praktycznego postępowania diagnostycznego: 1. Jakie procedury (myślenia i działania) są sprawdzonymi sposobami postępowania, pozwalającymi uniknąć typowych błędów poznawczych? (zob. bloki rozszerzające 6.1 i 6.2)? 2. Jakie narzędzia są wystarczająco dobre do realizacji konkretnych celów diagnostycznych w diagnozie określonych zaburzeń (zob. też rozdz. 7)? 3. Jakie konstrukty psychologiczne (zmienne) warto brać pod uwagę przy próbie opisu i wyjaśnienia określonych problemów diagnostycznych, np. które konstrukty są kluczowe do objaśnienia poszczególnych zaburzeń, które dla pewnych grup zaburzeń, a które mają charakter transdiagnostyczny (występują w wielu zaburzeniach)? Jak widać, diagnozowanie oparte na dowodach przyczynia się do uznania, że jakość narzędzi, użyteczność konstruktów czy procedur diagnostycznych ma charakter warunkowy i zależy od specyficznych i ogólnych celów diagnozowania oraz grup odniesienia. Inaczej mówiąc, klinicysta monitorujący postępowanie diagnostyczne stawia sobie pytania o to, jakie procedury diagnostyczne powinien zastosować dla realizacji określonego celu (np. planowania leczenia), aby zmaksymalizować szansę uzyskania rzetelnego, trafnego i całościowego zestawu informacji o danym kliencie (np. mało zmotywowanym, z grupy mniejszościowej, o symptomach nadpobudliwości ruchowej). Uwzględniając specyfikę postępowania diagnostycznego z dziećmi i młodzieżą, wskazuje się na to, że odbywa się ono w perspektywie kontekstowej, angażując i szkolne. środowisko nie tylko Często nie dziecko, jest to lecz proste także jego korzystanie rodzinę z wielu informatorów, ale te środowiska również podlegają diagnozie (np. konflikt między rodzicami, stresory rodzinne, zaburzenia psychiczne rodziców czy patologiczne procesy grupowe w klasie szkolnej). Warto też zwrócić uwagę na specyficzne zjawiska związane z aspektem interpersonalnym w kontakcie z dzieckiem czy adolescentem, takie jak (zob. Morrison i Flegel, 2018; Smith i Handler, 2007): 1) brak umiejętności lub trudność z opisywaniem uczuć i doświadczeń, szczególnie w zakresie rozumienia kontekstu i nadawania znaczenia doświadczeniom; 2) trudność ze zrozumieniem, dlaczego diagnozowanie się odbywa, ale doświadczanie w zamian niejasnego poczucia, że inni są niezadowoleni, co wzbudza niepokój dziecka/adolescenta; 3) traktowanie sytuacji diagnozowania jako egzaminacyjnej z tzw. dobrymi i złymi odpowiedziami, co ma związek z treningiem szkolnym i rodzi lęk przed niepowodzeniem („ten test jest głupi”); 4) doświadczanie lęków separacyjnych, powodujące rodzica, wpływa co odmawianie zarówno na udziału w diagnozowaniu możliwości nawiązania bez relacji diagnostycznej, jak i poziom wykonania zadań, przy czym część dzieci będzie wprost odmawiać lub wyrażać lęk, ale część może robić to w formie mniej jawnej, wyrażając raczej opór. Niepełne rozumienie oczekiwań dorosłych i obecność pochodzącego z różnych źródeł lęku wymagają po stronie diagnosty stworzenia bezpiecznego, podtrzymującego środowiska, w którym dziecko ma szansę zafunkcjonować w sposób dla siebie optymalny, zamiast realizować zadania diagnostyczne w sytuacji psychologicznej regresji. Z tego powodu, aby podtrzymać sojusz diagnostyczny, konieczne jest zwrócenie uwagi na wszystkie elementy testu czy procedury, których dziecko doświadczyło jako problematyczne lub lękotwórcze. Rozwiązaniem może to być niekiedy powrócenie do tych momentów w diagnozie (np. do konkretnych odpowiedzi lub ich braku) i porozmawianie o nich i/lub umożliwienie udzielenia ponownej odpowiedzi. Często dzieci uczestniczą w diagnozie właśnie dlatego, że doświadczają problemów emocjonalnych i społecznych, zatem oczywiste jest, że reagują w sposób nieadaptacyjny na realną i wyobrażoną presję dorosłych. Szczególnie u młodszych dzieci zmierza się do tego, aby diagnozowanie i bardziej egzaminowanie, standaryzacją choć przypominało warto stosowanych zabawę mieć na uwadze narzędzi. W każdej niż testowanie granice wyznaczone sytuacji przekroczenia standaryzacji konieczne jest sprawozdanie tego w raporcie diagnostycznym wraz z uzasadnieniem decyzji (Smith i Handler, 2007). Z kolei specyfika postępowania diagnostycznego u dzieci i młodzieży związana z aspektem poznawczym i metapoznawczym obejmuje następujące kwestie (np. Phares i Curley, 2008; Yalof i Abraham, 2007): 1) konieczność wykraczania poza bezpośrednio wyrażone zgłoszenie – jest to związane z powszechnością współwystępowania zaburzeń, co wpływa na podwójną strategię diagnozowania, obejmującą ocenę zarówno w obszarze specyficznym (identyfikowanym początkowo jako cel, np. ocena poziomu depresyjności), jak i szerokim (funkcjonowanie w wielu innych obszarach za pomocą narzędzi wielowymiarowych, odnoszących się do różnych symptomów); 2) uzupełnianie diagnozy kategorialnej diagnozą dymensjonalną ze względu na dowody empiryczne z obszaru psychopatologii rozwojowej przemawiające za przewagą dymensjonalnego opisu w przypadku wielu problemów dzieci i młodzieży; 3) zbieranie informacji od wielu informatorów, mogących opisać funkcjonowanie dziecka w różnych kontekstach społecznych, co jest wyrazem w rozumienia którym jego funkcjonuje, rozwiązywania naturalnie zależności ale od środowiska wprowadza pojawiających również się społecznego, konieczność rozbieżności w opisie zachowań dziecka; 4) zbieranie informacji przy użyciu wielu metod i narzędzi diagnostycznych, ponieważ mają one swoje mocne i słabe strony (np. wywiad swobodny dla budowania przymierza diagnostycznego), a zastosowane łącznie pozwalają uwzględnić różne poziomy danych (np. samoopis, obserwacja zachowania); 5) uwzględnianie w postępowaniu diagnostycznym wiedzy o szybkich zmianach w funkcjonowaniu dzieci i młodzieży i wynikającej z tego gotowości do powtarzania oceny pewnych obszarów, a co za tym idzie – stosowanie narzędzi, które są odpowiednie do wielokrotnego stosowania; 6) przy opracowywaniu diagnozy jako wyniku konieczne dokonanie wyboru tych informacji, które są istotne w kontekście odpowiedzi na zgłoszenie, celu diagnozowania oraz osobistego zaangażowania dziecka, co jest jeszcze jedną okazją do ponownej samokontroli procesu wnioskowania diagnostycznego, jakiej dokonuje klinicysta. Wymienione tu kwestie uzasadniają to, że postępowanie diagnostyczne w przypadku dzieci i młodzieży można opisać jako ostrożne, zarówno przy formułowaniu problemu diagnostycznego i hipotez, jak i przy podejmowaniu decyzji. Ostrożność ta uzasadniona jest odmiennością tempa i wzorów zmian rozwojowych oraz psychopatologii wieku rozwojowego. Szczególną uwagę poświęca się problematyce komunikowania diagnozy rodzicom lub innym osobom dorosłym pełniącym funkcję opiekunów prawnych. Należy podkreślić, że treści komunikowane rodzicom oraz sposób ich przekazywania pozostają także w związku z tym, czy byli oni w stanie dostrzec swój udział i odpowiedzialność za pojawienie się problemów u dziecka. Jeśli rodzice wykazują gotowość do sformułowania własnych problemów w zakresie pełnienia roli rodzicielskiej lub innej związanej z wychowaniem dziecka, są też bardziej przygotowani do zrozumienia rodzinnego kontekstu problemów dziecka. Wykazują wówczas większą skłonność do współbrzmienia i rozumienia jego perspektywy niż krytykowania go i oskarżania. Zgoda rodziców na udział w terapii i próby sformułowania przez nich własnych jej celów stanowią gwarancję, że uzyskane od psychologa klinicznego informacje diagnostyczne będą adekwatnie wykorzystywane w procesie wspomagania dziecka w uzyskaniu zmiany. BLOK ROZSZERZAJĄCY 6.2. Analiza zysków i strat w kontekście doboru narzędzi diagnostycznych Analiza zysków i strat związanych z problematyką testowania (stosowania narzędzi diagnostycznych) przyczynia się do wyboru najlepszego sposobu postępowania diagnostycznego (tzw. użyteczność funkcjonalna) w kontekście określonej sytuacji wyznaczonej właściwościami klienta, klinicysty i narzędzi (zob. Nezu i in., 2002). 1. Prawdopodobieństwo skuteczności Jakie jest prawdopodobieństwo, że dane narzędzie dostarczy potrzebnych informacji, które będą rzetelne, trafne i wystarczająco rozległe w obszarze, który był celem badania? Odpowiedź na to pytanie uzyskuje się z literatury empirycznej (głównie na temat narzędzi pomiarowych). Jakie jest prawdopodobieństwo, że klinicysta i pacjent będą w stanie przeprowadzić daną procedurę w sposób optymalny, przynoszący wymagane informacje? Jeśli optymalne przeprowadzenie procedury nie jest możliwe, to jakie jej modyfikacje czy adaptacja będą potrzebne, aby zwiększyć szansę na przeprowadzenie badania? 2. Wartość wyniku Jaki jest zakres czasu i wysiłku angażującego pacjenta? Czy zyski ze spodziewanych informacji przekraczają czas i wysiłki, wkładane przez pacjenta? Jaki jest zakres czasu i wysiłku, który musi być podjęty przez klinicystę? Czy klinicyście potrzebne jest dodatkowe szkolenie, aby zastosować dane narzędzie kompetentnie i etycznie? Jeśli np. konieczny jest pomiar psychofizjologiczny, to czy podjęcie się go przyniesie na tyle ważne informacje, że usprawiedliwia to inwestowany wysiłek i czas? Czy procedura diagnostyczna jest spójna z wartościami, przekonaniami moralnymi oraz etyką zarówno pacjenta, jak i klinicysty? Jakie jest oddziaływanie zastosowanej procedury na emocje klienta oraz klinicysty? Czy wynik diagnozowania może skutkować jakimkolwiek fizycznym niebezpieczeństwem lub mieć przewidywany skutek uboczny? Jakie jest oddziaływanie diagnozowania na zaangażowane w nie osoby (np. członków rodziny, przyjaciół)? Jakie są krótkoterminowe, a jakie długoterminowe efekty wybranej strategii diagnostycznej? Na przykład czy uczestniczenie w diagnozie ma również wartość terapeutyczną, zwiększając świadomość powiązań między symptomami a okolicznościami lub pokazując postępy pacjenta? Jak bardzo unikatowe informacje przynosi dane narzędzie diagnostyczne? Jeśli daje informacje redundantne, to czy można z niego skorzystać w ramach strategii triangulacji (budowania trafności przez stosowanie wielu metod badających podobne zjawisko)? Wskazówki dotyczące komunikowania diagnozy rodzicom są następujące (opracowano na podstawie Braaten, 2007): 1. Rodzice powinni być informowani o wynikach w ramach relacji klinicysta–pacjent, co buduje doświadczenie autentycznej troski. poczucie zaufania, wsparcia oraz 2. Klinicyści powinni rozpoznać, co jest bardziej pomocne dla rodziców – czy pisemny raport powinni zobaczyć przed rozmową czy dopiero po niej. 3. Jeśli to możliwe, na sesji takiej powinni być obecni oboje rodzice. Gdy dziecko ma jednego rodzica opiekuna, to można zaprosić drugą wspierającą osobę na to spotkanie. 4. Wyniki powinny być przedstawione rodzicom najszybciej, jak to możliwe, po ich uzyskaniu. 5. Przed sesją klinicysta powinien określić, co najważniejszego chce przekazać podczas sesji rodzicom. Ta treść powinna być przekazana bliżej początku spotkania, krótko, bezpośrednio i w sposób taktowny. Bardzo ważne jest sprawdzenie, jak rodzice rozumieją tę informację, jak ją włączają w doświadczenie dziecka, a także czy mają jakieś pytania lub wątpliwości. Uważność na poznawczą i emocjonalną reakcję rodziców determinuje następne etapy spotkania. 6. Wyniki powinny obejmować zarówno pozytywne właściwości dziecka i zasoby, jak i negatywne, w rodzaju ograniczeń czy deficytów, przekazane bez użycia psychologicznego żargonu. 7. Profesjonalista powinien być empatyczny i wspierający w obliczu reakcji rodziców, która może mieć różną postać – złości, postawy obronnej, smutku lub nieokazywania jakichkolwiek uczuć. Wszystko to można rozumieć jako naturalną część procesu. Czasem trzeba zachęcić rodziców do reakcji, np. zadając pytanie: „Jak czujecie się z tą informacją?”, co pokazuje, że rozmawianie o uczuciach może być częścią tego procesu. Jednocześnie ważne jest, aby utrzymywać koncentrację na dziecku. 8. Odpowiedzi na pytania warto udzielać wprost, nie unikając w zasadnych przypadkach sformułowania „nie wiem” (np. na pytanie „Czy moje dziecko zawsze takie będzie?”). 9. Rodzice powinni być informowani o wynikach w swoim języku i w nim również zadawać pytania. Klinicysta powinien próbować rozumieć podejście rodziny do diagnozy uwarunkowane kulturowo. 10. Na końcu sesji warto podjąć wątek przyszłości i zaleceń, a także umówić się na dalsze terapeutyczne i edukacyjne oddziaływania. Większość powinna być opisanych także tu zasad respektowana komunikowania podczas diagnozy przekazywania rodzicom informacji w związku z wydaną opinią o dziecku, np. na rzecz szkoły czy innej instytucji opiekuńczej. 6.2. Kliniczna diagnoza opisowa dla celów terapeutycznych 6.2.1. Przypadek Amelii Wnioskowanie i integrowanie danych w postępowaniu diagnostycznym o charakterze nozologicznym i wyjaśniającym dzieci i młodzieży z jednej strony pod wieloma względami przebiega podobnie jak w przypadku dorosłych, z drugiej ma swoją specyfikę, która powinna być uwzględniona na różnych etapach działania. Dalej przedstawiamy zebrane na podstawie rozmowy klinicznej z 13-letnią Amelią1 oraz jej rodzicami informacje o przebiegu jej rozwoju, aktualnych doświadczeniach i funkcjonowaniu w różnych sferach życia oraz zgłaszanych przez dziewczynkę i rodziców problemach i trudnościach. Amelia, lat 13 Dziewczynka została zgłoszona do psychologa przez rodziców, ponieważ jest „niegrzeczna i niszczy całą rodzinę”. Ciągle wszczyna konflikty albo z młodszą siostrą, albo z rodzicami. Ponadto nieustannie jest niezadowolona, drażliwa, narzeka na złe samopoczucie i zmęczenie. Ostatnio rodzice zauważyli, że się samookalecza, tnie się na rękach. Początkowo myśleli, że to przypadek, bo „nie wyobrażali sobie, że ktoś może robić to specjalnie”, ale ostatnio weszli do pokoju, gdy Amelia właśnie „to” robiła. Amelia, zapytana, czy wie, dlaczego jest na rozmowie z psychologiem, zaprzeczyła. O wizycie dowiedziała się tego samego dnia, gdy przyszła ze szkoły. Chciała zrobić rodzicom awanturę i zostać w domu, ale przyszła, bo pewnie „mają jej już dość przez to cięcie”. Początkowo twierdziła, że „to nic takiego”, później, „że może dobrze, że się tutaj znalazła, bo ona też ma wszystkiego dość, wszystko jest bez sensu”. Wywiad z rodzicami na temat przebiegu rozwoju i funkcjonowania psychospołecznego Amelii Rodzice Amelii mają wykształcenie wyższe, ojciec pracował w różnych firmach, matka po urodzeniu drugiej córki skorzystała z urlopu wychowawczego. Kontynuację pracy zawodowej podjęła, gdy obie córki poszły do szkoły. Aktualnie rodzice mają bardzo intratne stanowiska w instytucjach samorządowych. Amelia jest pierwszym dzieckiem, urodziła się po kilku latach od zawarcia związku małżeńskiego. Ciąża była trudna, z powodu jej zagrożenia zdarzały się okresy hospitalizacji, poród był naturalny z komplikacjami, dziewczynka została w jego trakcie przyduszona i otrzymała 6 punktów w skali Apgar. Leżała dobę w inkubatorze. To był też trudny czas dla matki, była przerażona i zrozpaczona, oskarżała lekarzy o nieuwagę i brak dostatecznej opieki. Później Amelia nie chorowała poważnie, nie była hospitalizowana. Matka nie zgłasza wypadków ani urazów, które mogłyby wpłynąć w istotnym stopniu na przebieg rozwoju córki. Po urlopie wychowawczym rodzice nie zajmowali się dzieckiem, Amelia była z babcią, aż została zapisana do przedszkola. Oddanie córki do babci, jak podkreśla matka, było dla dobra dziecka, które dzięki temu nie musiało pójść do żłobka. Do przedszkola Amelia uczęszczała od 3. roku życia i zaadaptowała się do niego bardzo łatwo. Zdaniem rodziców rozwój dziewczynki przebiegał bez komplikacji aż do urodzenia jej siostry. Gdy Amelia miała około 4,5 roku, przyszła na świat druga córka i wtedy zaczęły się problemy emocjonalne starszej dziewczynki (wówczas była już pod opieką rodziców). Zamiast pomagać w opiekowaniu się siostrą, stała się nadwrażliwa, zaczęła się bać różnych rzeczy, chciała być blisko mamy. Nie była w stanie samodzielnie np. jeść czy ubrać się, chociaż przedtem wykonywała te czynności bez trudu. To bardzo denerwowało mamę, ponieważ uważała, że Amelia „robi jej na złość”. Gdy mama odmawiała jej pomocy, dziewczynka potrafiła długo płakać, nie mogła się uspokoić, „histeryzowała”. Chociaż to było bardzo męczące, mama Amelii bardzo starała się być razem z córką, która chciała jej o wszystkim opowiadać. Ciągle o coś pytała i domagała się uwagi. Pojawiło się moczenie nocne. Jak podkreśla mama dziewczynek, „wszystko było na jej głowie, bo mąż często powtarzał, że wychowanie dzieci to sprawa matki”. W wieku 8 lat Amelia została pierwszy raz zgłoszona na psychoterapię z powodu natręctw: ciągłych obaw o pożar, złodziei, chorobę i/lub śmierć najbliższych. Wielokrotnie zadawała pytania, prosiła o sprawdzenie, czy coś się nie stało. O ile matka próbowała ją wysłuchać i uspokoić, o tyle ojciec czuł się przytłoczony sytuacją rodzinną, koniecznością ciągłego zajmowania się dziećmi i domem. Jak podkreśla, miał bardzo odpowiedzialną pracę i musiał jakoś wypocząć przed następnym dniem. Terapia trochę pomogła, jednak rodzice zdecydowali się ją przerwać, gdy córka poczuła się lepiej. Nie lubili rozmów z psychologiem, mieli poczucie, że „nie wprost” terapeutka wytykała im, że są „nie takimi” rodzicami. Gdy matka opowiada o młodszej córce, 8-letniej Monice, rozpromienia się. Twierdzi, że to idealne dziecko, które potrafi docenić ich starania, pogodne, zrównoważone, ambitne, rezolutne itp. Amelia przedstawiana jest jako niegrzeczna, wymyślająca problemy, drażliwa, niemiła. Matka podkreśla, że wykańcza psychicznie ją i całą rodzinę. Nadal chce ciągle z nią rozmawiać, wszystko jej opowiadać, a ona nie ma na to siły, chciałaby odpocząć albo posprzątać dom. Jest wykończona wiecznymi kłótniami z córką, słuchaniem o jej problemach w szkole, z rówieśnikami, nauczycielami. Nie wierzy córce, sądzi, że większość trudności wymyśla – „tylko te cięcia, co ona znowu wymyśla!”. Matka podkreśla, że bardzo się starają z mężem dać córkom to, co najlepsze. W szkole podstawowej fundowali im różne zajęcia pozalekcyjne: angielski (2 razy tygodniowo), aikido (także 2 razy w tygodniu), zajęcia sportowe w szkole (tenis), kółko teatralne, basen. Amelia wciąż się buntuje, ale matka próbuje ją przekonać, że to dla jej dobra. Kontrolują swoje córki, bo przecież na tym także polega wychowanie. Na pytanie o styl wychowania, matka mówi, że ograniczają im dostęp do smartfona do godziny dziennie, a po godzinie 21 telefon zabierany jest do sypialni rodziców, natomiast kontakt z rówieśnikami możliwy jest raz w tygodniu, na dwie godziny. Amelia ma cały czas kontrolowane zeszyty i zadania domowe. Dziennik elektroniczny matka sprawdza kilka razy dziennie. W domu obowiązuje bardzo restrykcyjna dieta prozdrowotna: zakaz słodyczy, glutenu, mleka, potraw smażonych i grillowanych. Matka podkreśla, jak się stara, młodsza córka to rozumie, ale Amelia często kompletnie nie panuje nad sobą, „potem nas obwinia, że zrobiliśmy coś nie tak”. Podczas rozmowy z rodzicami bardzo aktywna jest matka, ojciec wycofany, zmęczony, często wzdycha i wznosi oczy do góry, pokazuje, jak bardzo jest wyczerpany. Twierdzi, że córce nic nie jest, bo u psychologa zgłasza apatię, a jak ma iść na spotkanie z chłopakiem, to pędzi jak na skrzydłach. Matka na przemian to opowiada z zapałem, jak troszczy się o córki i nimi opiekuje, to znów twierdzi, że jest wykończona ciągłymi awanturami. Przyznaje, że sama zmagała się w życiu z lękami, obecnie ze złym nastrojem i niechęcią do wszystkiego. Była w sprawie Amelii u psychiatry (córka nie chciała pójść), dostała dla niej leki, ale nie zdecydowała się na ich podawanie. Wywiad i rozmowy z Amelią Pamięta, że zawsze „miała pod górkę”, rodzice byli zainteresowani albo swoją pracą, albo siostrą. Już w przedszkolu myślała, że jest jakaś dziwna, gorsza od innych dzieci, bo po nią często przychodziła babcia, a nie mama. Bała się w przedszkolu ciemnego korytarza, wielkich drzwi do piwnicy; dzieci ją straszyły, ona płakała, a potem się z niej śmiali. Dzisiaj, jak wspomina te wydarzenia, jest wściekła, że któregoś z rówieśników nie zamknęła w tej piwnicy. W szkole zawsze miała dobre stopnie, ale rodzice uważają, że ciągle za mało się uczy. Jest laureatką olimpiad przedmiotowych. Ma dodatkowe korepetycje z przedmiotów ścisłych, których nie chce, ale rodzice uważają, że musi się rozwijać. W uszach dźwięczą jej pretensje matki „znowu pięć minus, dlaczego nie sześć?”. Czasami chciałaby dla nich „coś fajnego” zrobić, ale oni nigdy nie są w pełni zadowoleni, zawsze mogłoby być lepiej. Złości ją to i dlatego często się im sprzeciwia. W szkole z nauczycielami jest podobnie jak w domu. Tylko pani od polskiego jest cudowna, można jej słuchać i słuchać. Reszta „pożałowania godna, ale [Amelia] nie będzie się z tym obnosić, bo nie jest głupia”. Czasami pod ławką zaciska pięści i mamrocze przekleństwa pod nosem, gdy nauczyciel zwróci jej uwagę, to mówi, że sobie coś powtarza. Zdarza się, że wybiega z klasy, bo ma tak tego wszystkiego dość, że mogłaby krzyczeć, ale potem tłumaczy, że „rozbolał ją żołądek albo bała się, że zemdleje”. Nie wie, czy nauczyciele jej wierzą, czy „chcą wierzyć”, bo mają ją wtedy „z głowy”. Relacje z rówieśnikami ma bardzo różne; czasami odnosi wrażenie, że nie mogłaby bez nich żyć; innym razem ich nienawidzi, drażnią ją i nudzą. Jest wściekła, że coś od niej chcą, dzwonią, zapraszają na imprezy. Gdy chodzi na imprezy (urodziny koleżanki lub kolegi), to pali papierosy, marihuanę i pije alkohol. Są okresy, w których nie spotyka się z rówieśnikami, w szkole wszystkie przerwy spędza samotnie zamknięta w toalecie. Twierdzi, że ma problemy z utrzymaniem znajomości. Koleżanki mówią o niej, że jest wiecznie „nadąsana i niezadowolona”. Zawsze „coś palnie”, „coś nagada” i wtedy inni odsuwają się od niej. Boi się, że nie będą chcieli z nią być, a jednocześnie sama nie chce z nimi być, bo są „głupi, nic nie wiedzą o życiu”. Ma chłopaka Witka, który jest z rodziny alkoholowej, piją matka i dziadkowie, u których mieszkają. Ojca nie zna, podobno to też jakiś „pener”. Amelia czuje się przy Witku wyjątkowa, ale często mu dokucza, chociaż nie wie, dlaczego. Matka nie wie, że to jej chłopak, bo pewnie by jej się nie spodobał. W domu jest jej trudno wytrzymać, matka ciągle ją dopytuje lub zmusza do czegoś, a ona nie chce tego robić. Kłóci się, wyzywa, wyżywa na siostrze. Rodzice nawet w połowie nie wiedzą, co się dzieje w domu. Matkę ciągle „boli głowa” albo jest zajęta; ojciec – „nieobecny albo wściekły”. Amelia powtarza często, że czasami rodzice robią to, czego ona chce – „przecież nie robią łaski, należy mi się, jestem ich córką!”. Gdy doprowadzają ją do ostateczności, krzyczy i ich szantażuje. Mówi, że nie może się opanować przed dokuczaniem siostrze i rodzicom. „Mści się” na siostrze w różny sposób, np. chowa jej zeszyty, niszczy „niby przypadkiem” rysunek na plastykę, ukrywa ubrania. Zgłasza, że nie panuje nad tym, co mówi, a zwłaszcza nad złymi myślami na temat innych, których nie wypowiada na głos. Podkreśla, że często sama prowokuje kłótnie, bo wtedy przynajmniej coś się dzieje; oni się jakoś „opamiętują”. Potem czuje się winna, ale nie ma wyjścia – „bo nic nie rozumieją, bo nic ich nie obchodzi, bo wszystko jest bez sensu, ja też jestem do niczego”. Narzeka na złe samopoczucie, ciągle czuje się zmęczona, ma trudności z mobilizacją do pracy, ma myśli samobójcze. Często też boi się, że sobie coś zrobi i nikt jej nie uratuje, czuje się przytłoczona nauką, wymaganiami rodziców. Kiedy matka jest niezadowolona z jej ocen czy zachowania, to albo wpada w złość i wykrzykuje różne rzeczy, albo słucha, zaciska zęby i czeka, aż się skończy. Potem idzie do pokoju i albo coś zniszczy, albo nacina się w różnych miejscach. To ją uspokaja. Mówi, że wie o tym, że „nie warto być potulną myszą, wtedy ci wejdą na głowę”. 6.2.2. Model kliniczny – diagnoza różnicowa Psychiatryczna i psychologiczna diagnoza kliniczna dzieci i młodzieży, której celem jest rozstrzygnięcie, jakiej pomocy potrzebuje dziecko lub adolescent, wymaga postawienia diagnozy różnicowej. Na jej podstawie formułuje się hipotezy o stanie zdrowia psychicznego oraz możliwości dalszego rozwoju psychospołecznego badanego. Zgodnie z ogólną zasadą tylko te dzieci i adolescenci, które ujawniają określone zaburzenia psychiczne i zachowania, powinny być poddane terapii, pozostałe zaś – innym oddziaływaniom pomocowym, np. ogólnorozwojowym, reedukacyjnym czy profilaktycznym. Diagnoza różnicowa, zwana też nozologiczną, która w przypadku dzieci i młodzieży coraz rzadziej ma charakter kategorialny, częściej dymensjonalno-kategorialny, polega na rozpoznaniu występujących u dziecka lub adolescenta objawów, tj. znaczących klinicznie doświadczeń, przeżyć i zachowań, a następnie na ich odniesieniu do zaburzeń psychicznych i zachowania opisanych w klasyfikacjach ICD-10 (1998) i DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Podręcznik diagnostyczny podjęcia i statystyczny decyzji o zaburzeń zdrowiu lub psychicznych, zaburzeniu 2013), celem psychicznym (zob. Cierpiałkowska, Soroko i Sęk, 2016). W postępowaniu diagnostycznym wobec dzieci młodszych stosuje się wieloosiowe systemy klasyfikacyjne DC:0-3 (1994) oraz DC:0-3R (2005), które umożliwiają ocenę ich stanu zdrowia i psychicznego. statystyczne Ponieważ zaburzeń aktualne psychicznych systemy i diagnostyczne zachowania preferują wielowymiarowe podejście do psychopatologii, dlatego diagnoza różnicowa ma często charakter dymensjonalno-kategorialny (tzw. hybrydowy). W takiej diagnozie nie tylko występowanie lub brak pewnych objawów, lecz także stopień ich nasilenia mają znaczenie diagnostyczne. Decyzję na temat tego, czy konkretne przekonania, przeżycia i zachowania dziecka lub adolescenta mają znaczenie kliniczne, diagnozujący powinien także podejmować na podstawie ich odniesienia do przekonań, przeżyć i zachowań charakterystycznych dla wieku rozwojowego oraz warunków społecznokulturowych i duchowych, w jakich przebiega proces wychowania i kształcenia. Postępowanie diagnostyczne, którego celem jest sformułowanie diagnozy różnicowej, polega na zebraniu informacji o: 1) różnych stanach mentalnych, emocjonalnych, motywacyjnych; 2) sposobach doświadczania siebie, rówieśników i innych dorosłych ludzi; 3) sposobach funkcjonowania społecznego – w rodzinie (w relacjach z rodzeństwem), szkole i grupach rówieśniczych, opisanymi które w klinicysta porównuje klasyfikacjach z medycznych różnymi i symptomami psychologicznych (psychopatologicznych) i w zależności od stopnia podobieństwa objawów, ich liczby, nasilenia i czasu trwania stawia hipotezę o wystąpieniu konkretnej jednostki klinicznej lub jej współwystępowaniu z innymi zaburzeniami psychicznymi (Morrison, 2012; Nesse i Stein, 2012) (zob. tab. 6.2 dalej). BLOK ROZSZERZAJĄCY 6.3. Diagnoza różnicowa zaburzeń psychicznych i zachowania u Amelii Na podstawie odniesienia objawów zaburzeń psychicznych i zachowania u AmeIii do obrazu klinicznego zaburzeń w ICD-10 (1998) oraz ICD-11 (zob. Reed, First, Kogan, Hyman, Gureje i Scixena, 2019) rozpoznano u dziewczynki zaburzenie opozycyjnobuntownicze (F91.3 i 6C90) oraz mieszane zaburzenie zachowania i emocji (F92.8). Zaburzenie opozycyjno-buntownicze – objawy: • przeciwstawianie się prośbom, poleceniom rodziców (autorytetom); • wszczynanie kłótni i awantur w sytuacji niezaspokojenia jakiejś prośby lub żądania; • niechęć do współpracy i zachowania prowokacyjne wobec rodziców i rówieśników; • częste wpadanie w złość i reagowanie rozdrażnieniem; • obwinianie innych za niepowodzenia; • mściwe i oskarżające zachowania wobec siostry. Mieszane zaburzenia zachowania i emocji – objawy: • lęk, nadmierne obawy; • zmienność nastroju; • lęk społeczny (izolowanie się); • myśli samobójcze; • hipochondria. Cierpienie Amelii było najbardziej związane, chociaż nie zawsze potwierdzane, z poczuciem nieradzenia sobie z doświadczanymi negatywnymi emocjami oraz lękami i poczuciem własnej nieadekwatności w kontraktach z rówieśnikami. Rodzice Amelii byli najbardziej zaniepokojeni samookaleczaniem się córki. Podkreślali też trudności w radzeniu sobie z jej agresywnymi, prowokacyjnymi zachowaniami, przeciwstawianiem się ich poleceniom oraz brakiem możliwości kontrolowania jej zachowań. Oprócz porównania funkcjonowania osoby z matrycą symptomów tworzących konkretne jednostki kliniczne stosuje się także ocenę głębokości zaburzenia na wielu wymiarach. Na przykład w DSM-5 (2013) wykorzystuje się dwa poziomy przekrojowych pomiarów objawów u dorosłych i dzieci (zob. Sekcję III Nowe metody i modele). Skala przekrojowa oceny objawów – poziom 1, wersja dla rodziców/opiekunów dzieci w wieku 6–17 lat, zawiera 25 pytań, które służą ocenie 12 domen na 5-stopniowej skali, takich jak: objawy somatyczne, problemy ze snem, nieuwaga, depresja, gniew, irytacja, mania, lęk, psychozy, problemy ze snem, nawracające myśli i zachowania, używanie substancji psychoaktywnych oraz myśli i próby samobójcze (skala 3-stopniowa). Decyzję o konieczności prowadzenia dalszych badań na poziomie 2 – ocena szczegółowa głębokości i zakresu konkretnego objawu – podejmuje się na podstawie wyników poziomu 1. Jeśli badany uzyska chociaż jeden znaczący wynik na poziomie 1, wówczas należy zastosować zalecenia z poziomu 2, które wskazują na konkretne narzędzia do pomiaru ciężkości (nasilenia) owego objawu (zob. tamże, tab. 2, s. 736). Ocena głębokości i przenikania objawów do różnych obszarów funkcjonowania dziecka umożliwia podjęcie bardziej trafnej decyzji o rodzaju terapii oraz osiąganych postępach w jej przebiegu. Zebrane informacje o funkcjonowaniu psychospołecznym dziecka, zwłaszcza gdy pochodzą z różnych źródeł, nie zawsze są zbieżne, czasami wręcz sprzeczne, np. dziecko przez nauczycieli jest oceniane jako dobrze przystosowane i współpracujące, a przez rodziców jako kłótliwe, wszczynające awantury z rodzeństwem i przeżywające wiele negatywnych emocji. Informacje z wielu źródeł mają szczególną wartość diagnostyczną, z jednej strony bowiem mogą potwierdzać hipotezę o wystąpieniu konkretnego zaburzenia psychicznego, z drugiej zaś zachęcać do stawiania różnych hipotez, które zostaną zweryfikowane na podstawie większej liczby danych. Zawsze są one rozpoznawane i klasyfikowane jako znaczące lub nieznaczące klinicznie i następnie porównywane z matrycą, czyli jednostkami zaburzeń psychicznych i zachowania opisanymi w klasyfikacjach medycznych i psychologicznych. Może się okazać, że osoba diagnozowana cierpi z powodu więcej niż jednego zaburzenia psychicznego (ryc. 6.4). RYCINA 6.4. Etapy podejmowania decyzji w diagnozie różnicowej u dzieci i młodzieży Źródło: opracowanie własne. Oprócz kryteriów włączenia symptomu do konkretnej jednostki klinicznej stosuje się także kryteria wyłączenia, które wskazują na konieczność rozważenia innych hipotez. Michael First (2016) zwraca uwagę na główne źródła trudności w różnicowaniu zaburzeń psychicznych od stanu zdrowia fizycznego dzieci, młodzieży i dorosłych. Na płaszczyźnie ogólnomedycznej są to przede wszystkim następujące powody: 1) objawy zaburzeń psychicznych i niektórych stanów ogólnomedycznych mogą być takie same (np. zaburzenia uczenia się mogą być spowodowane depresją albo chorobą somatyczną); 2) niektóre początkowe objawy choroby somatycznej mogą być bardzo podobne do objawów konkretnego zaburzenia psychicznego (np. halucynacje wzrokowe mogą wystąpić przy guzie mózgu); 3) związki między chorobami somatycznymi a stanem psychicznym są bardzo złożone; na różnych etapach wielu chorób mogą pojawić się objawy, które są takie same jak w zaburzeniach psychicznych (np. choroby nerek mogą wpływać bezpośrednio na stan ośrodkowego układu nerwowego, OUN); 4) istotne są też nastawienia klinicystów z placówek zdrowia psychicznego na identyfikowanie objawów jako wskaźników zaburzenia psychicznego, a nie choroby somatycznej. Podobnie jak w przypadku dorosłych, u dzieci i młodzieży może wystąpić więcej niż jedno zaburzenie psychiczne i zachowania. Podejście dymensjonalno-kategorialne sprzyja stawianiu tzw. podwójnej diagnozy (dual diagnosis; Reed i in., 2019). Etapy postępowania diagnostycznego i decyzje diagnostyczne w przypadku podwójnej diagnozy są podobne do tych obecnych w diagnozie różnicowej jednego zaburzenia psychicznego. 6.2.3. Psychologiczne modele opisowe Oprócz klasyfikacji medycznych zaburzeń psychicznych, służących do rozpoznania występujących u dziecka lub adolescenta symptomów, klinicysta często sięga do fenomenologicznych (idiograficznych) opisów obrazów klinicznych zaburzeń psychicznych, które są przedstawione w różnych koncepcjach psychologicznych. Jedna z pierwszych publikacji zawierających zarówno opisy obrazu klinicznego, jak i próbę klasyfikacji zaburzeń psychicznych w dzieciństwie dokonała Anna Freud w książce pt. Normality and Pathology in Childhood (1965). Obrazy kliniczne różnych zaburzeń powstały na podstawie nie tylko rozmów i obserwacji dzieci, lecz także innych źródeł – od rodziców, wychowawców. Fenomenologiczne opisy różnych zaburzeń psychicznych i zachowania pokazywały, że objawy i trudności ujawniane przez dzieci i młodzież są inne od tych występujących u dorosłych. Freud postulowała konieczność diagnozowania problemów psychicznych u dzieci nie tyle na podstawie symptomów, ile nasilenia pewnych cech i właściwości funkcjonowania, porównując je z osiągnięciami rozwojowymi charakterystycznymi dla wieku (Midgley, 2011). Psycholog kliniczny i psychoterapeuta psychodynamiczny skorzysta zapewne z bardzo wszechstronnych opisów zaburzeń osobowości u dzieci i młodzieży Pauliny Kernberg i współpracowników (Kernberg, Weiner i Bardenstein, 2000), poznawczo-behawioralny – z szerokich opisów różnych jednostek klinicznych, zwłaszcza zaburzeń lękowych Philipa Kendalla i Kristiny Hedtke (2006), a klinicysta i terapeuta pracujący w podejściu integracyjnym prawdopodobnie sięgną po opracowania Paula Stallarda (2005). Aktualnie w diagnozie różnicowej klinicyści często odnoszą się do podziału i zaburzeń eksternalizacyjne, psychicznych które mogą i być zachowania podstawą na internalizacyjne wdrożenia określonych oddziaływań terapeutycznych (Achenbach i Ndetei, 2012; szerzej zob. rozdz. 2). 6.3. Kliniczna diagnoza wyjaśniająca dla celów terapeutycznych Diagnoza wyjaśniająca patomechanizm i patogenezę zaburzenia psychicznego i zachowania u dzieci i młodzieży to wynik procesu zbierania, oceniania i tworzenia pozyskanych informacji przygotowany w formie ustnego i/lub pisemnego raportu. Klinicysta porządkuje zdobyte dane na podstawie uznanych przez siebie zasad i reguł organizowania, które wynikają z przyjętego paradygmatu. Zarówno proces postępowania diagnostycznego, jak i jego wynik w postaci raportu w klinicznej literaturze anglojęzycznej często nazywany jest konceptualizacją przypadku (case formulation, case conceptualization). Aktywność ta podejmowana jest we współpracy klinicysty i osoby badanej (rodziców i dziecka), w celu trafnego wyboru najskuteczniejszej formy terapii, możliwej do zaakceptowania przez pacjenta. Proces diagnozowania nie kończy się wyborem metody leczenia, jest kontynuowany tak długo, jak długo trwa terapia pacjenta. W konsekwencji często wyodrębnia się w diagnozie wyjaśniającej tę, która jest podstawą wyboru metody leczenia (pomocy psychologicznej), i tę, która jest kontynuowana w procesie leczenia (np. Finch, Lochman, Nelson i Roberts, 2012; Persons, 2008; Robey i Fulkerson, 2015). W tej części rozdziału przedstawimy różne podejścia w psychologii klinicznej dzieci i młodzieży do diagnozy wyjaśniającej patomechanizm i patogenezę zaburzeń psychicznych i zachowania. Klasyczne ujęcia wywodzą się z różnych koncepcji i modeli rozumienia psychospołecznej natury jednostki/dziecka: podejścia psychodynamicznego, poznawczo- behawioralnego czy humanistyczno-egzystencjalnego, natomiast te aktualnie dominujące często nawiązują do podejść transteoretycznych, integracyjnych lub eklektycznych w psychoterapii i psychologii osobowości (np. Finch, Lochman, Nelson i Roberts, 2012; Nolen-Hoeksema i Watkins, 2011). 6.3.1. Konceptualizowanie przypadku w modelach integracyjnych Podejście integracyjne w psychologii osobowości i psychopatologii jest bardzo zróżnicowane, ponieważ obejmuje odmienne pod względem założeń modele wyjaśniające odzwierciedlenie w mechanizmy ludzkich konceptualizacji zachowań, przypadku. co znajduje Integracja wiedzy psychologicznej o mechanizmach funkcjonowania jednostki może zachodzić na różnych poziomach, z wykorzystaniem rozmaitych kryteriów, najczęściej na płaszczyźnie teoretycznej, na podstawie stosowanych metod badawczych oraz wyników badań w obszarze psychologii stosowanej (evidence based practice, EBP). Każdy integracyjny model konceptualizowania przypadku musi wskazać założenia, które stanowią podstawę wnioskowania i organizowania informacji o patomechanizmie i patogenezie oraz umożliwić stworzenie względnie spójnego wyjaśnienia utrzymywania się symptomów konkretnego zaburzenia psychicznego i/lub zachowania. Integracja na poziomie teoretycznym to próby łączenia założeń, które leżą u podstaw różnych paradygmatów, np. pochodzących z psychologii psychodynamicznej i poznawczo-behawioralnej; na poziomie metod – koncentruje się ona na diagnozie funkcjonalnej, czyli pokazaniu zależności między różnymi cechami i właściwościami jednostki i jej środowiskiem społecznym (czynniki ryzyka i zasoby) a ujawnianymi objawami; na poziomie wyników badań EBP istotna jest wiedza o trajektoriach rozwoju określonych zaburzeń, które są efektem odmiennych interakcji czynników biopsychospołecznych na różnych etapach życia (z odniesieniem ich do badań nad efektywnością terapii) (np. Henderson i Martin, 2014; Manassis, 2015). Współcześnie pojedynczej obserwuje diagnozy się stopniowe (single-diagnosis transdiagnostycznego, polegającego i nieadaptacyjnych podstawowych temperamentalnych, poznawczych, na odchodzenie approach) na od stosowania rzecz podejścia identyfikacji powszechnych właściwości i emocjonalnych, procesów interpersonalnych i behawioralnych, które leżą u podstaw psychopatologii (Harvey, Watkins, Mansell i Shafran, 2004), i ich uwzględniania w procesie leczenia (Barlow, Allen i Choate, 2004). Podejście to wymusza zmianę paradygmatu, ponieważ stosuje się je bez dostosowywania procedury do konkretnych diagnoz (McEvoy, Nathan i Norton, 2009) i jako takie działa poza tradycyjnymi granicami diagnostycznymi zawartymi w DSM (APA, 2013) lub ICD (WHO, 1992). Podejście transdiagnostyczne jest bardziej zgodne z the Research Domain Criteria (RDoC), stworzonym jako alternatywa dla tradycyjnych klasyfikacji zaburzeń psychicznych. Transdiagnostyczne modele psychopatologii, zdaniem Susan NolenHoeksemy i Edwarda Watkinsa (2011), koncentrują się na poszukiwaniu i odkrywaniu fundamentalnych procesów i czynników ryzyka, leżących u podstaw kształtowania się wielu zaburzeń psychicznych, oraz próbują wyjaśnić zjawisko współwystępowania dwóch i więcej jednostek klinicznych, co sprzyjać ma trafniejszej diagnozie klinicznej i efektywniejszym metodom leczenia. U podstaw dociekań teoretycznych i działań klinicznych leżą trzy założenia. Po pierwsze, opisane w systemach klasyfikacyjnych różne zaburzenia psychiczne nie mają charakteru specyficznego, ponieważ ich poszczególne symptomy nie są jakościowo różnymi fenomenami i mają charakter ciągły (dymensjonalny); z różnym nasileniem występują zarówno w wielu jednostkach klinicznych, jak i populacji ludzi zdrowych psychicznie (Kotov i in., 2017; Kotov, Krueger i Watson, 2018). Na przykład osłabiona kontrola negatywnych emocji lub jej brak jest objawem obecnym w wielu zaburzeniach zachowania i nastroju, co więcej – okresowo może wystąpić i być rozpoznawana u zdrowych psychicznie dzieci i młodzieży (zob. APA, 2013). Po drugie, gromadzenie wiedzy o wspólnych procesach psychicznych u podłoża różnych zaburzeń zrozumienie zjawiska klinicznych u jednej psychicznych współwystępowania osoby. W i zachowania dwóch wielu i pozwala więcej badaniach na jednostek potwierdzono współwystępowanie depresji z zaburzeniami lękowymi u dzieci i młodzieży (zob. Brady i Kendall, 1992; Cummings, Caporino i Kendall, 2014). Po trzecie, jeśli czynnik transdiagnostyczny jest przyczynowo związany z dwoma lub większą liczbą zaburzeń, to działania diagnostyczne nie muszą obejmować całego spektrum różnych zaburzeń psychicznych, a koncentrować się jedynie na ich wspólnych cechach (zob. Chu, 2012; Nolen-Hoeksema i Watkins, 2011). Skutkuje to konkretnymi oszczędnościami, nie tylko wynikającymi z obniżenia kosztów szeroko rozumianych usług medycznych, lecz także związanymi z kształceniem specjalistów w zakresie zdrowia psychicznego. W postępowaniu diagnostycznym zgodnym z założeniami heurystycznego modelu transdiagnostycznego psychopatologii klinicysta powinien uwzględnić czynniki i procesy biologiczne, środowiskowe i właściwości psychiczne, które pozostają we wzajemnych interakcjach (ryc. 6.5). Ponieważ są one niespecyficzne dla konkretnego zaburzenia psychicznego, dlatego wyodrębniono moderatory, które mają decydujące znaczenie dla kierunku i siły związku między czynnikami dystalnymi i proksymalnymi. Identyfikacja moderatorów ma duże znaczenie praktyczne, pozwala bowiem określić warunki, w których jakaś zależność między czynnikami ryzyka u dzieci występuje, i odróżnić je od warunków, w których ona zanika. Moderatory zatem wskazują, jakie rozpoznane w indywidualnych przypadkach transdiagnostyczne czynniki ryzyka doprowadzą do powstania konkretnych objawów. Moderatory wywołują symptomy poprzez 1) zwiększenie znaczenia czynników proksymalnych; 2) ukształtowanie się dezadaptacyjnych reakcji na podstawie warunkowania klasycznego lub instrumentalnego; 3) wzmocnienie siły działania niektórych bodźców środowiskowych lub podmiotowych (Nolen-Hoeksema i Watkins, 2011). RYCINA 6.5. Założenia heurystycznego modelu transdiagnostycznego zaburzeń psychicznych Źródło: opracowanie własne na podstawie Nolen-Hoeksema i Watkins, 2011, s. 592. Wieloletnie badania pozwoliły na stworzenie długiej listy czynników i procesów, które mają charakter biologiczny, środowiskowy i/lub psychiczny. Wśród nich wyodrębniono czynniki dystalne, które pojawiły się w okresie odległym od ujawnienia się zaburzenia, oraz czynniki proksymalne, mające bardziej bezpośredni związek z aktywowaniem się problemów i trudności u dzieci i młodzieży. Wśród czynników biologicznych zwrócono uwagę na dysfunkcje ośrodkowego układu nerwowego oraz cechy temperamentu – tzw. trudny temperament (zob. rozdz. 5). Czynniki środowiskowe to przede wszystkim zaniedbujący psychicznie i porzucający rodzice, surowy i niespójny styl sprawowania funkcji rodzicielskich, a także doświadczenie wykorzystania seksualnego i/lub fizycznego maltretowania (np. Herman, 1998; Johnson, Cohen, Kasen i Brook, 2006). Badania nad właściwościami i procesami psychicznymi pozwoliły na wskazanie takich czynników, jak: 1) zaburzenia procesów poznawczych, np. zaburzenia uwagi i pamięci, zniekształcenia poznawcze (Harvey, Watkins, Mansell i Shafran, 2004); 2) procesy i mechanizmy emocjonalno-motywacyjne, np. tendencje do zamartwiania się, powtarzające się negatywne emocje, deficyty regulacji i kontroli emocjonalnej (Cicchetti i Toth, 2005); 3) trudności w inicjowaniu i utrzymaniu kontaktów społecznych z dorosłymi i rówieśnikami (Abela i in., 2005). Interakcja tych czynników i ich wpływ na pojawienie się symptomów konkretnego zaburzenia psychicznego i zachowania są zapośredniczone działaniem czynników moderujących, które mają charakter wzmacniający lub osłabiający siłę działania czynników proksymalnych i/lub dystalnych. Moderatory aktywują „specyficzne” trajektorie rozwoju zmierzające w kierunku konkretnego zaburzenia psychicznego. Może nim być np. w przypadku szkodliwego używania substancji psychoaktywnych nagradzająca funkcja aktywności polegającej na poszukiwaniu stymulacji czy doświadczenie błogostanu i odprężenia po zażyciu, a w przypadku zaburzeń lękowych – doświadczanie przewlekłego stresu lub traumy z poczuciem bezradności i bezsilności (zob. Kazdin i Weisz, 2006b) Konceptualizacja przypadku Amelii na podstawie założeń transdiagnostycznego modelu psychopatologii Czynniki dystalne. W związku z hospitalizacjami matki w czasie ciąży oraz komplikacjami w czasie porodu Amelia prawdopodobnie doznała niedotlenienia OUN w okresie płodowym i narodzin. W pierwszych latach życia, jak twierdzi matka, rozwój fizyczny i psychiczny przebiegał prawidłowo. Po mniej więcej 6 miesiącach pobytu z mamą Amelia została oddana pod opiekę babci, a matka wróciła do pracy w pełnym wymiarze godzin. W okresie niemowlęcym u Amelii z jednej strony pojawiła się pewna podatność OUN na zaburzenia, z drugiej, wskutek jej rozdzielenia z matką, powstał nieustabilizowany wewnętrzny model operacyjny bezpiecznego przywiązania, który prawdopodobnie manifestował się jako pozabezpieczne przywiązanie lękowe. Jej optymalne funkcjonowanie w okresie przedszkolnym prawdopodobnie było wynikiem obecności babci i matki w życiu dziecka oraz poczucia ich posiadania wyłącznie dla siebie. Amelia otrzymywała wówczas więcej akceptacji i uważności ze strony opiekunów, jej potrzeby więzi i bliskości były w większym stopniu niż w późniejszych latach zaspokojone. Równowaga między czynnikami ryzyka i zasobami biologicznymi i środowiskowymi zaczęła słabnąć, gdy Amelia miała około 4,5 roku – wtedy przyszła na świat jej siostra Monika. Okres powstania i utrwalania się patomechanizmu. Amelia znajdowała się wówczas w okresie rozwoju, w którym ważne są tematy związane z poczuciem siły, odrębności i samodzielności, przy nadal silnej potrzebie bliskiej relacji z opiekunami. Pojawienie się siostry nasiliło tendencje rywalizacyjne związane z uzyskaniem od rodziców uwagi i akceptacji większej, cokolwiek by to znaczyło, niż siostra. Amelia walczyła o bliskość i ważność płaczem i złoszczeniem się. Rodzice nie rozpoznawali jednak jej potrzeb, uczucia traktując jak „fanaberię i histerię”, co więcej – Monika została uznana za „idealne dziecko”. Amelia doświadczała silnego poczucia gorszości, ale także krzywdy i żalu z powodu opuszczenia i niezrozumienia. Przeżycia te prowadziły do utrwalania się pozabezpiecznego, lękowego stylu przywiązania i jego konsekwencji dla poczucia bezpieczeństwa, regulacji emocjonalnej i funkcjonowania w relacjach z innymi. U dziewczynki zaczęły się pojawiać silne lęki przed opuszczeniem i dążenie do bliskości z matką. Poszukiwała różnych sposobów na zaangażowanie się matki w kontakt z nią; próbowała ją zainteresować własną osobą (np. opowiadając o wszystkim). Matka, bez wsparcia i zrozumienia ze strony męża, prawdopodobnie była przemęczona i zniechęcona opieką nad dziećmi, a ciągłe wymagania uwagi ze strony Amelii jeszcze pogłębiały ten stan. Matka nie rozpoznawała potrzeb i pragnień starszej córki, nie pomagała jej w żaden sposób radzić sobie z trudną sytuacją narodzin siostry. Zamiast większej uwagi, Amelia doświadczała coraz silniejszej dezaprobaty i niechęci. Córka nasilała więc protesty, nie mogła się uspokoić, nie mogła przestać się domagać uwagi. Nienawidziła siostry, która odebrała jej rodziców. Zaczęły się pojawiać symptomy zaburzeń internalizacyjnych, zaburzenia lękowe i nastroju, nieco później zaburzenia obsesyjne w postaci natręctw i fobii (ich tematem były agresja i niszczenie). Czynniki proksymalne. Amelia wkroczyła w okres dojrzewania, w którym pojawiają się większe potrzeby związane z niezależnością i określaniem własnej tożsamości. W okresie tym nasilił się po stronie matki styl wychowania kontrolująco-odrzucający, a po stronie ojca – niezaangażowany i odrzucający w zakresie zadań związanych z rolą rodzica. Kontrolująco-wymuszający i odrzucający styl wychowania przez matkę związany jest z wysokimi wymaganiami i oczekiwaniami w zakresie osiągnięć szkolnych i pozaszkolnych córek. Wymagania te dotyczą każdej, bez wyjątku, sfery funkcjonowania dzieci. W odpowiedzi na represyjny styl wychowania okresowo nasila się walka córki z matką, po której Amelia często popada w stan odrętwienia i poczucia winy. Z jednej strony chęć sprostania oczekiwaniom matki podtrzymywana jest nadzieją na uzyskanie większej aprobaty, natomiast z drugiej strony brak wystarczającej akceptacji i wsparcia w radzeniu sobie z trudnymi emocjonalnie i społecznie sytuacjami powoduje u Amelii okresy większego wysiłku i walki oraz zniechęcenia i zmęczenia, czemu towarzyszą skrajne emocje. W związku z przeżywanym konfliktem między potrzebą zależności i niezależności Amelia ma także trudności z utrzymywaniem relacji z rówieśnikami. Czuje się lepsza i gorsza od nich; podobnie jak w relacji z matką, raz walczy z nimi, innym razem się izoluje, przeżywając różne lęki związane z poczuciem własnej wartości i atrakcyjności. Jej zasobem są wysokie zdolności poznawcze i znaczne osiągnięcia w szkole. U dziewczynki pogłębiają się dysregulacja emocjonalna (impulsywność), poczucie bezwartościowości, wściekłości i lęku przed jej okazaniem. Umacnia się ambiwalentny model operacyjny przywiązania, który nasila zmienność w reakcjach emocjonalnych, dążeniach do realizacji celów oraz relacjach z innymi ludźmi. Moderatory. U Amelii pojawiła się tendencja do eksternalizacji zaburzeń jako konsekwencja dominacji ambiwalentnego stylu przywiązania i związanej z nim tendencji do impulsywności i zmienności zarówno w dążeniach do bliskości, jak i przeciwstawiania się i obwiniania innych za poczucie bycia ograniczoną. Gdy emocje stają się nie do zniesienia, pojawiają się wybuchy złości i agresji, skierowane do najbliższych, albo konieczność rozładowania tych emocji w postaci „cięcia się” lub izolowania. Samouszkodzenie może także pełnić funkcje samokarania, w odpowiedzi na lęk przed niszczeniem relacji z bliskimi. Cele terapii uzgodnione z Amelią dotyczyły radzenia sobie z negatywnymi emocjami, które ją „obezwładniały”. Zaproponowano: 1) trening autogenny; 2) kształtowanie umiejętności samomonitorowania stopnia nasilenia emocji oraz zachowań służących zapobieganiu ich dalszemu nasilaniu się. Cele terapii rodziców – rodzice uznali, że problem leży po stronie córki, nie widzieli konieczności zmiany swoich zachowań w relacji z Amelią i stylu sprawowania funkcji rodzicielskich. Diagnoza wyjaśniająca bazująca na założeniach psychopatologii rozwojowej odwołuje się do założeń modelu integracyjnego podatność– stres (w wersji rozszerzonej biopsychospołeczny model zdrowia psychicznego), w którym szczególną uwagę poświęca się dynamicznie zmieniającej się interakcji czynników ryzyka i zasobów na różnych etapach życia jednostki. Te ulegające zmianom związki i ich konsekwencje dla kolejnego etapu rozwoju wyznaczają ścieżki rozwoju psychospołecznego, które określa się także trajektoriami rozwoju zdrowia i zaburzeń psychicznych (Cicchetti, 1990). Ponieważ psychopatologia rozwojowa z definicji jest „dyscypliną integracyjną”, wobec tego może obejmować różne teorie i idee, a tym samym służyć jako ramy do opisywania rozwoju poznawczego, emocjonalnego i behawioralnego dzieci i młodzieży. Można zatem uznać, że model ten jest jednym z wielu podejść transteoretycznych w psychologii klinicznej. W integracyjnej diagnozie odwołującej się do założeń psychopatologii rozwojowej (zob. rozdz. 5) klinicyści, zdaniem Kathariny Manassis (2015, s. 9), dokonują syntezy informacji pozyskanych z różnych źródeł na temat interakcji czynników biologicznych, psychicznych, społecznych i duchowych dziecka zarówno tych występujących aktualnie, jak i tych pojawiających się na różnych etapach życia. Syntetyzowanie wyników badań odbywa się dzięki przyjęciu przez badającego pewnej formuły organizującej wiedzę we względnie spójne tezy. Istotne jest, aby owa formuła uwzględniała aktualne wyniki badań nad trajektoriami rozwoju dzieci i młodzieży z różnymi zaburzeniami psychicznymi i zachowania. W modelu tym przyjmuje się, że klinicysta dla trafnego opracowania diagnozy wyjaśniającej, obok aktualnej wiedzy z zakresu EBP, powinien dysponować wiedzą z psychologii rozwojowej, chociaż nie musi być ekspertem od wszystkich aspektów prawidłowego i nieprawidłowego rozwoju dziecka w cyklu życia (ryc. 6.6). RYCINA 6.6. Diagnoza integracyjna dynamiczna w modelu podatność–stres z uwzględnieniem czynników ryzyka i zasobów Źródło: opracowanie własne na podstawie założeń Manassis, 2014; Henderson i Martin, 2014. Chociaż zalecenia są wyraźne, to w psychologii klinicznej i psychopatologii nie dysponujemy zbyt wieloma całościowymi badaniami nad ścieżkami rozwoju konkretnych zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży. Jeszcze mniej jest badań nad sposobami ich wykorzystania w integrowaniu danych i diagnozowaniu wyjaśniającym ich patomechanizm i uwarunkowania oraz efektywność leczenia (zob. Waschbusch, Fabiano i Pelham, 2012). Wyróżnione w modelu czynniki ryzyka i zasoby indywidualne – biologiczne, psychologiczne, środowiskowe i duchowe – w zależności od czasu ich wystąpienia pogrupowane na dystalne, proksymalne i moderatory, tworzą podstawę do formułowania diagnozy całościowej, która nie zawsze jest konieczna. Klinicyści w postępowaniu diagnostycznym, zdaniem Manassis (2015), mogą korzystać z tabel, które umożliwiają porządkowanie wiedzy, napływającej z różnych źródeł o osobie diagnozowanej. Poniżej przedstawiamy przykładową tabelę zawierającą siatkę umożliwiającą opracowanie przypadku Amelii (tab. 6.1). TABELA 6.1. Siatka aspektów uwzględnionych w opracowaniu przypadku Amelii w modelu integracyjnym Rodzaje czynników ryzyka i zasobów Czas Biologiczne Psychologiczne Społeczne Kulturowe i duchowe Czynniki Niedotlenienie Niestabilny model Obecność matki, Przekonanie matki, że dystalne – w czasie operacyjny potem oddanie dziecko nie odczuwa okres do 3–4 porodu bezpiecznego Amelii do babci niepokoju związanego lat przywiązania w związku z końcem z rozstaniem z nią na Rozwój urlopu prawidłowy macierzyńskiego czas pracy Czynniki Niedotlenienie Pozabezpieczny Matka radzi sobie Przekonania matki, że dystalne po w czasie model operacyjny w relacji z dziećmi starsza siostra 4 latach – porodu przywiązania – poprzez zwiększanie powinna być urodzenie Zaburzenie lękowy kontroli i dominacji opiekunką młodszej się siostry równowagi Internalizacja Matka pozostaje bez Starsza córka zła, procesów problemów, lęki wsparcia ze strony młodsza „idealna” pobudzenia i fobie ojca w wychowaniu i hamowania dzieci w OUN Czynniki Zaburzenie Pozabezpieczny Kontrolująco- Przekonania matki, że ambiwalentny styl odrzucający styl Amelia jest źródłem procesów przywiązania wychowania niepokoju i awantur pobudzenia Trudności Stawianie wysokich w domu i hamowania w regulowaniu wymagań, bez W dalszym ciągu w OUN emocji wsparcia starsza córka zła, negatywnych, Trudności w relacji młodsza „idealna” wynikających także z rówieśnikami proksymalne równowagi z okresu dojrzewania Silne emocje negatywne – poczucie opuszczenia, krzywdy i żalu Moderatory Narastająca złość Wymuszająco- i agresja kontrolujący styl Eksternalizacja wychowania matki problemów Opuszczenie przez ojca Źródło: opracowanie własne. Przystępując do opracowania zebranych o dziecku, pochodzących z różnych źródeł rodzinnych i pozarodzinnych informacji, w diagnozie odwołującej się do modelu podatność–stres ważna jest kwestia sposobu ich organizowania i przedstawienia dynamiki rozwoju problemów i trudności dziecka. Ponieważ w wielu modelach integracyjnych brakuje wyraźnych wskazań co do formuły ich scalenia, Schuyler Henderson i Andrés Martin (2014) opracowali pewną propozycję, którą nazwali modelem czterech Ps, opisując nie tylko znaczenie poszczególnych czynników w patomechanizmie zaburzenia, lecz także kolejność ich przedstawiania dla wyjaśnienia patogenezy zaburzenia. Są to czynniki predysponujące (Predisposing), wyzwalające (Precipitating), utrwalające i stabilizujące (Perpetuating) symptomy zaburzeń psychicznych oraz chroniące (Protective) przed ich wystąpieniem. W diagnozie wyjaśniającej charakterystyka czynników wskazanych w modelu czterech Ps powinna obejmować: 1. Czynniki predysponujące – które mają odpowiedzieć na pytanie: dlaczego właśnie to dziecko ujawnia problemy i trudności psychiczne. Ważny jest opis konstelacji właściwości biologicznych, psychicznych, środowiskowych (rodzinnych), społeczno-kulturowych oraz aktualnie działających chronicznych czynników stresowych, które sprawiają, że dziecko jest podatne na wystąpienie objawów. 2. Czynniki wyzwalające – które mają odpowiedzieć na pytanie: dlaczego teraz ujawniło się to zaburzenie psychiczne. Są to najczęściej czynniki aktywujące nasilone działanie czynników ryzyka: biologicznych, środowiskowych, społeczno-kulturowych lub zachodzące między nimi interakcje, czy to w formie zdarzeń zewnętrznych, czy właściwości intrapsychicznych bądź cech funkcjonowania dziecka. 3. Czynniki utrwalające – których opis odpowiada na pytanie: dlaczego symptomy nadal występują, co stabilizuje patomechanizm. Najczęściej są to właściwości powtarzające dziecka się rówieśników), lub zdarzenia które jego najbliższego stresowe sprawiają, (np. że otoczenia, odrzucenie takie ze nieadaptacyjne jak strony sposoby funkcjonowania oraz objawy zaburzenia psychicznego utrzymują się i nie podlegają zmianie. Mechanizmy utrwalające patomechanizm to najczęściej stabilizowanie się sprzężeń zwrotnych między czynnikami predysponującymi i wyzwalającymi. 4. Czynniki ochronne – przede wszystkim zasoby indywidualne, środowiskowe (rodzinne i pozarodzinne), społeczno-kulturowe i inne, które wystąpiły w historii życia oraz w aktualnej sytuacji dziecka. Współcześnie model czterech Ps znajduje szerokie zastosowanie w innych podejściach, np. biopsychospołecznej integracyjnej diagnozie wyjaśniającej lub opracowaniu przypadku w podejściu behawioralno-poznawczym. 6.3.2. Opracowanie przypadku w podejściu poznawczo-behawioralnym – mechanizmy aktywowania się nieprzystosowawczych zachowań W podejściu poznawczo-behawioralnym opracowanie przypadku (case conceptualization) to szczególny rodzaj zastosowania wiedzy nomotetycznej jako podstawy zrozumienia indywidualnego (idiograficznego) utrzymywania się u osoby zaburzeń psychicznych, nazywanych nieprzystosowawczymi zachowaniami (Persons i Tompkins, 2007). Diagnozowanie jest w tym podejściu procesem ciągłym i polega z jednej strony na opisaniu i wyjaśnieniu przeszłych (dystalnych) i bieżących (proksymalnych) uwarunkowań zachowania, z drugiej zaś na analizie reakcji na interwencje terapeutyczne oraz zachodzących w procesie terapii zmian u dzieci i ich rodziców. Najbardziej ogólne założenie koncepcji poznawczo- behawioralnych głosi, że człowiek uczy się nieprzystosowawczych zachowań w podobny sposób jak zachowań adaptacyjnych. Do wyjaśnienia powstawania i utrzymywania się objawów zaburzeń psychicznych, czyli nieprzystosowawczych zachowań, najczęściej wykorzystuje się w diagnozowaniu: 1) wiedzę o warunkowaniu oraz znaczeniu nagradzania i karania; 2) twierdzenia koncepcji i wyniki badań nad społecznym uczeniem się; 3) wiedzę o kształtowaniu się schematów poznawczych i współwystępujących z nimi zniekształceń poznawczych, które mogą mieć mniej lub bardziej adaptacyjny charakter (Górska i Jasielska, 2016a; Prochaska i Norcross, 2006). Podejście poznawczo-behawioralne nie jest jednorodnym kierunkiem, zawiera różne ujęcia, w ramach których tworzy się nie tylko założenia dotyczące praktyki terapeutycznej, lecz także podstawy konceptualizowania przypadku, które uwzględniają istotne założenia owego ujęcia. Pomijając pewne szczegóły, powszechnie przyjmuje się, że opracowanie przypadku, zgodnie z nazwą tego podejścia, zawiera dwa elementy: pierwszy koncentruje się na analizie funkcjonalnej zachowania, drugi – na analizie schematów poznawczych (przekonań) u dzieci, rodziców i innych znaczących osób w ich życiu. Opracowania przypadku na potrzeby terapii, obejmującego wyjaśnienie źródeł i mechanizmu kształtowania i utrzymywania się nieprzystosowawczych zachowań, można dokonać na poziomie mikro i makro. Poziom mikro obejmuje analizę dysfunkcjonalności zachowania, a poziom makro – analizę uwarunkowań problemu zarówno na poziomie zachowania, jak i schematów poznawczych (ich trzech elementów: przekonań kluczowych, przekonań pośredniczących i automatycznych myśli), w którym za punkt wyjścia przyjmuje się zgłoszony przez pacjenta problem.Kwestią dyskusyjną pozostają nadal zagadnienia formuły, która powinna leżeć u podstaw integrowania wiedzy pochodzącej z analizy funkcjonalnej zachowania oraz z analizy schematów i zniekształceń poznawczych konkretnych osób (Finch, Lochman, Nelson i Roberts, 2012; Persons i Tompkins, 2007; Tarrier, 2006). Zachowania nieprzystosowawcze, zdaniem Geralda Coreya (2005), charakteryzują się: 1) sztywnością reakcji, przejawiającą się uporczywym powtarzaniem tych samych zachowań, mimo braku oczekiwanych efektów, w konsekwencji odpowiedzi na niektóre bodźce w sytuacji, z pominięciem pozostałych; 2) autodestrukcyjnością zachowań, czyli powtarzaniem zachowań, które powodują cierpienie; 3) niezgodnością lub niedopasowaniem do wymagań społecznych i/lub kulturowych, co skutkuje negatywnymi wzmocnieniami, będącymi źródłem wielu negatywnych emocji. Ponadto wskazuje się jeszcze na trzy cechy zachowań dezadaptacyjnych: 1) nadmiar – zachowanie samo w sobie jest przystosowawcze, ale jego częstość staje się źródłem problemów i trudności (reakcja płaczem na każdą frustrację i niedogodność w relacji z rówieśnikami); 2) deficyt – niedobór zachowań przystosowawczych w wyniku np. braku okazji lub modeli do uczenia się umiejętności społecznych i interpersonalnych; 3) nieodpowiedniość – reakcje nieadekwatne w konkretnej sytuacji, np. rzucanie się na ziemię ze złości po 5.–6. roku życia (Prochaska i Norcross, 2006). Ogromny wpływ na sformalizowanie procedury opracowania przypadku w podejściu poznawczo-behawioralnym wywarła Jacqueline B. Persons (2007), o która próbowała psychologicznych pokazać, mechanizmach jak korzystając utrzymywania się z wiedzy symptomów zaburzenia, można wyjaśnić związki między analizą funkcjonalną zachowania a schematami poznawczymi. W modelu konceptualizowania przypadku, nawiązującym do propozycji Frederica Kanfera i George Saslowa (1965, s. 534–535), Persons wyodrębniła sześć faz procesu, które obejmują takie działania, jak: 1) stworzenie listy problemów nieprzystosowawczych zachowań (w przypadku dzieci i młodzieży obejmuje ona nie tylko trudności doświadczane przez nich, lecz także te zgłaszane przez rodziców i nauczycieli); 2) opisanie mechanizmów, które leżą u podstaw zgłaszanych problemów (analiza funkcjonalna zachowań); 3) zidentyfikowanie następstw (skutków) aktywowania się opisanych mechanizmów jako źródła kolejnych problemów i trudności u dzieci; 4) wskazanie na poznawcze źródła obecnych problemów (zarówno w przekonaniach dziecka, jak i rodziców, nauczycieli); 5) wyjaśnienie genezy (czynniki biologiczne i społeczno-kulturowe) i mechanizmu nieprzystosowawczych zachowań we wczesnym życiu dziecka; 6) przewidywanie przeszkód w przebiegu terapii oraz zagrożeń, co do możliwych do uzyskania efektów leczenia. Centralnym elementem procesu formułowania przypadku, zdaniem Persons (2007), jest opisanie i zrozumienie czynników i mechanizmów psychologicznych leżących u ich podstaw, czyli schematów poznawczych i zniekształceń w przetwarzaniu informacji, chociaż diagnozujący powinien poświęcić stosowną uwagę zdarzeniom poprzedzającym (antecedent) i konsekwencjom zgłaszanych problemów. Funkcjonalna analiza zachowania to integracja wyników badań uzyskanych od różnych podmiotów, która ma odzwierciedlać funkcjonalne zależności między zmiennymi ważnymi dla procesu terapii, czyli związki między zidentyfikowanymi problemami i celami dziecka/adolescenta/rodziny, ich konsekwencjami, a także czynnikami leżącymi u źródeł owych problemów i czynnikami pośredniczącymi (Haynes i O’Brien, 2000). Analiza funkcjonalna obejmuje pięć kroków; są to: 1) identyfikacja problemu/celu zachowań (B) oraz jego częstości, czasu trwania i nasilenia, z jakim dane zachowanie występuje; 2) klaryfikowanie konsekwencji, następstw (C) postępowania, przy jednoczesnym stawianiu pytania o typ mechanizmu podtrzymującego owo zachowanie – czy ma ono charakter wzmacniający (np. gdy córka płacze, zawsze dostaje słodycze) czy awersyjny, pozwala na uniknięcie czegoś nieprzyjemnego (np. gdy córka wieczorem płacze, ojciec pozwala jej nie myć zębów); 3) zidentyfikowanie zdarzenia poprzedzającego (A) bądź warunków pojawienia się motywacji, która znajduje się u podłoża problemu/celu zachowania; 4) opisanie zależności między A→B→C. 5) opisanie następstw/skutków (C) definiowanych jako nieprzewidziane konsekwencje uniknięcie; – czy jako wzmocnienie, problem/zachowanie kara, sankcje, zwiększa się ucieczka lub lub zmniejsza w wyniku konsekwencji? (zob. Finch, Lochman, Nelson i Roberts, 2012, s. 42–43; ryc. 6.7). RYCINA 6.7. Analiza funkcjonalna zachowań Źródło: opracowanie własne. Opisany proces, który polega na zrozumieniu i wyjaśnieniu procesu uczenia się powtarzania nieprzystosowawczych zachowań dzieci i młodzieży, powinien być powtarzany, jeśli występuje więcej niż jedna nieprzewidziana okoliczność konkretnego zachowania. Wychodząc poza behawioryzm i teorię uczenia się, w podejściu poznawczo-behawioralnym zakłada się, że po sklasyfikowaniu i opisaniu zachowań pojawia się pytanie o jego związki ze schematami poznawczymi i zniekształceniami poznawczymi. Założenia terapii poznawczej zaburzeń psychicznych Aarona Becka (Pretzer i Beck, 2005) pozwoliły na opisanie i wyjaśnienie mechanizmów i procesów utrwalających nieprzystosowawcze zachowania. W poznawczym modelu błędnego koła ABC, opisanym przez Alberta Ellisa (Ellis, David i Lynn, 2009), sformułowano ogólną tezę o mechanizmie funkcjonowania człowieka – osoba doświadcza nieprzewidywalnego zdarzenia (A), które aktywuje jej przekonania (B), a one prowadzą do emocjonalnych, fizycznych, behawioralnych i poznawczych konsekwencji (C). Reinterpretacja modelu behawiorystycznego ABC przez Ellisa na trwałe wprowadza do wyjaśnienia procesu uczenia się i utrwalania symptomów poznawcze procesy i struktury psychiczne. Sekwencja ta ma charakter uniwersalny i powszechny, problem powstaje wówczas, gdy pojawiające się dezadaptacyjne treści poznawcze nie są przelotne, a są bardziej trwałe i mają dysfunkcjonalny wpływ na zachowania. Błędne koło ABC z modelu Ellisa zostało zastąpione w koncepcji Becka mechanizmem podtrzymującym zaburzenie, a miejsce przekonań (B) zajęły automatyczne myśli. Główną, najważniejszą strukturą poznawczą w koncepcji Becka (1967) jest schemat poznawczy, a jego aspekty treściowe (zawartość), formalne (budowa), strukturalne (organizacja wewnętrzna treści) i dynamiczne (gotowość do aktywacji) mają decydujący wpływ na zdrowie psychiczne osoby. Ich źródeł należy szukać w interakcji wrodzonych predyspozycji (czynników biologicznych) i środowiskowych; treści są przyswajane poprzez pojawiające się w ważnych relacjach interpersonalnych doświadczenia na temat siebie i świata na różnych etapach życia, zwłaszcza w dzieciństwie. W psychologii poznawczej nie istnieje całościowy model rozwoju psychospołecznego, w którym na poszczególnych etapach można by wskazać na konkretne czynniki ryzyka, zmieniające jego trajektorię w kierunku zaburzenia psychicznego, dlatego wykorzystuje się ogólny ich podział na czynniki dystalne i proksymalne. Źródła powstania dysfunkcjonalnych schematów poznawczych określa się mianem przyczyn dystalnych, natomiast mechanizm utrzymywania się konkretnych symptomów – przyczynami sprawczymi, proksymalnymi. Trójpoziomowa, do pewnego stopnia hierarchiczna struktura schematów poznawczych zawiera wzajemnie od siebie zależne przekonania kluczowe, przekonania pośredniczące oraz myśli automatyczne. Są one w różnym stopniu uświadamiane automatyczne myśli. – najmniej Gdy przekonania przekonania kluczowe, kluczowe mają najbardziej charakter negatywnych, sztywnych i niepodważalnych przekonań o sobie, innych ludziach i świecie, wtedy są źródłem równie sztywnych i powtarzalnych nieprzystosowawczych zachowań. Analizy kliniczne przekonań osób cierpiących na depresję pozwoliły Beckowi (2005) dokonać ich kategoryzacji w zależności od tego, z jakiej linii rozwoju motywacji się wywodzą. Jeśli z obszaru rozwoju relacji, to obejmują przekonania o niezasługiwaniu na miłość (np. „nikt mnie nie pokocha”, „nie zasługuję na miłość”, „jestem niechciana”), jeśli z obszaru kształtowania się tożsamości, to dotyczą przekonań o bezradności (np. „jestem do niczego”, „jestem słaba”, straciłam kontrolę”). Ich treść znajduje odzwierciedlenie w przekonaniach pośredniczących i automatycznych myślach. Przekonania pośredniczące, zwane warunkowymi, przyjmują postać sylogizmu warunkowego „jeżeli…, to…”, stwierdzeń nakazujących „musisz”, „należy” lub „powinienieś/naś”, postaw bądź zasad postępowania. Przekonania mogą mieć charakter kompensacyjny, ich treść jest przeciwstawna do treści przekonań kluczowych. Na przykład przekonanie kompensacyjne wobec „straciłem kontrolę” może przyjąć postać „jeśli zawsze będę wystarczająco czujny i zapobiegliwy…”, co chroni przed „…nic mnie nie zaskoczy i nikt się nie dowie, że straciłem kontrolę”. Z treści przekonań kluczowych i pośredniczących pochodzą myśli automatyczne, które mają charakter indywidualny, są najbardziej świadome i najłatwiej podlegają werbalizacji (szerzej zob. Beck, 2005; Górska i Jasielska, 2016a; Popiel i Pragłowska, 2008; por. opracowanie przypadku Amelii w podejściu poznawczo-behawioralnym). Schematy poznawcze i składające się na nie przekonania mają charakter latentny; są aktywowane przez specyficzne, odpowiadające treściom przekonań wydarzenia życiowe. Dlatego zaburzenia psychiczne ujawniają się na różnych etapach życia. Na przykład przekonanie kluczowe „nie da się mnie pokochać” może pozostawać w postaci latentnej do okresu dojrzewania, a jest aktywowane pod wpływem wyłaniających się na tym etapie życia silnych pragnień i oczekiwań społecznych związanych z posiadaniem sympatii. Aktywowanie się przekonań kluczowych lub automatycznych myśli zazwyczaj pobudza silne emocje negatywne lub ogólny stan napięcia i doznań fizycznych. Aktywowany schemat uruchamia różne procesy poznawcze, które głównie polegają na kategoryzowaniu i interpretowaniu napływających informacji, w wyniku czego powstają zniekształcenia poznawcze. Na tym etapie rozwoju modelu konceptualizowania przypadku w podejściu behawioralno-poznawczym Nicholas Tarrier i Rachel Calam (2002) zaproponowali nową formułę integracji informacji pochodzących z analizy funkcjonalnej zachowania badanych. Wprowadzili do dysfunkcjonalnym”, który i modelu na schematów poznawczych konstrukt zwany poziomie mikroanalizy osób „systemem odzwierciedla cyrkularne zależności między problemem (P), zdarzeniami poprzedzającymi (A) i skutkami zachowań (C), oraz znacznie szerzej, uwzględniając nie tylko założenia podejścia behawioralnego, lecz także poznawczego, zdefiniowali istotę AP(B)C. Przyjęto, że A to zarówno wydarzenia zewnętrzne, jak i pobudzenia wewnętrzne, pochodzące np. z aktywującego się przekonania bądź automatycznej myśli; P to nie tylko zachowanie, lecz także sposób myślenia, np. obsesyjne myśli; C to zarówno konsekwencje w relacjach z innymi ludźmi, jak i utrzymywanie się zniekształceń poznawczych (ryc. 6.8). Jednocześnie autorzy ci próbowali analizować związki między poznaniem, zachowaniem i emocjami, zakładając, że np. dysfunkcjonalne automatyczne myśli mogą być zdarzeniem poprzedzającym dla kolejnego symptomu lub konsekwencją jeszcze innego (zob. dalej koncepcję poznawczą nieprzystosowawczych zachowań). W makroanalizach punktem wyjścia do rozpoznania funkcjonowania dysfunkcjonalnego systemu jest ustalenie z pacjentem doświadczanego przez niego problemu, który będzie stanowił o zdefiniowaniu celu terapii. Podejście systemowe ma pewną przewagę nad podejściem linearnym, przyczynowo-skutkowym, ponieważ szerzej i bardziej kompleksowo ujmuje złożone interakcje między różnymi czynnikami i mechanizmami utrzymującymi problem (symptom). RYCINA 6.8. Analiza nieprzystosowawczego zachowania w kontekście założeń o aktywowaniu się dysfunkcjonalnego systemu Źródło: opracowanie własne na podstawie Tarrier, 2006, s. 7 i 9. Odwołując się do założeń teorii homeostazy, pokazano, że mimo występowania w życiu wielu osób/dzieci zdarzeń stresowych, zarówno tych wewnętrznych, jak i zewnętrznych, oraz pojawienia się destabilizacji w ich funkcjonowaniu, u wielu rozpoczyna się naturalny proces odzyskiwania równowagi. Odbywa się on dzięki równoważeniu się czynników ryzyka i zasobów, a efektem owego balansu jest powrót do normalnego poziomu funkcjonowania. Dysfunkcjonalny system to taki, w którym zabrakło zasobów – indywidualnych, rodzinnych i pozarodzinnych, w konsekwencji skutecznie nie zadziałały korekcyjne sprzężenia zwrotne, co uniemożliwiło odzyskanie homeostazy (zob. ryc. 6.8). Konceptualizacja przypadku Amelii na podstawie założeń podejścia poznawczobehawioralnego Nieprzystosowawcze zachowania zgłaszane przez rodziców Amelii i nią samą pozostają tylko do pewnego stopnia zgodne, co należy uwzględnić w terapii dziewczynki i rodziców. Matka stwierdziła, że obecnie największym dla niej i rodziny problemem są zachowania agresywne i awanturnicze Amelii (wszczynanie kłótni i awantur); ciągłe jej pretensje i niezadowolenie; lekceważenie i nieprzykładanie się do obowiązków szkolnych z powodu zmęczenia i złego samopoczucia (matka nazywa to lenistwem) oraz samookaleczanie się. Ponieważ większość zgłaszanych aktualnie problemów trwa od czterech–pięciu lat, należy przyjąć, że bezpośrednim powodem zwrócenia się po pomoc ze strony rodziców jest pojawienie się symptomu samookaleczania się przez córkę. Amelia raz uważała, że nie ma problemów, a po dłuższej rozmowie stwierdziła, że ma ich wiele, przede wszystkim, że się tnie i okalecza na różne sposoby (np. wyrywanie włosów) i nie panuje nad sobą (np. „wściekam się na wszystkich”), że nie może nawiązać bardziej trwałych relacji z rówieśnikami („wszystko psuję”), że nie potrafi poradzić sobie z ciągłymi wymaganiami i ograniczeniami ze strony matki, z jej wiecznymi pretensjami i brakiem zainteresowania „prawdziwymi” problemami, a także ze strony ojca, który jest skoncentrowany na sobie. W rozwoju psychospołecznym Amelii można wyodrębnić trzy okresy: okres wczesnoprzedszkolny przed narodzinami siostry, spostrzegany jako najlepszy z perspektywy braku kłopotów i problemów z córką; okres końcowy przedszkola i wczesnoszkolny, po urodzeniu siostry, w którym pojawiały się symptomy zaburzeń internalizacyjnych (np. okresu płaczu, fobie i lęki, moczenie nocne); okres średniej adolescencji, w którym zaczynają dominować eksternalizacja problemów, zwłaszcza w domu, oraz zachowania internalizacyjne, głównie lęki i obawy społeczne, izolowanie się, ciągłe zmęczenie. Chociaż okres wczesnodziecięcy przez rodziców jest spostrzegany jako bezproblemowy, a Amelia – jako dziecko prawidłowo się rozwijające, które doskonale adaptuje się do zmieniających się warunków (oddanie do babci, pójście do przedszkola), to można postawić hipotezę, że zadziałały dwa czynniki ryzyka. Podczas narodzin Amelia doświadczyła niedotlenienia OUN, nieco później zaś została przerwana jej relacja z matką, która była przekonana, że oddanie dziecka pod opiekę babci przynosiło tylko dobre rezultaty. Uprawnione jest wysunięcie hipotezy, że niedotlenienie mogło wpłynąć na zaburzenia procesu hamowania i pobudzenia i pewną tendencję do dysregulacji emocjonalnej (długie okresy płaczu), natomiast postawa matki, przy braku zainteresowania ze strony ojca współuczestnictwem w pełnieniu funkcji rodzicielskich – na pomijanie potrzeb i emocji dziecka. Prawdopodobnie obecność i zainteresowanie babci pomagały Amelii radzić sobie z trudnymi emocjami związanymi z rozstaniami z matką. Jednak dopiero po narodzinach siostry, w związku ze stresowymi doświadczeniami spowodowanymi skoncentrowaniem się rodziców na Monice i jednoczesnym pomijaniem potrzeb uzyskania opieki i wsparcia Amelii, doszło do nierównowagi, zaburzenia homeostazy między zasobami i czynnikami ryzyka, co poskutkowało załamaniem się jej linii rozwoju. Brak wsparcia ze strony rodziców w sytuacji pojawienia się siostry, ich poczucie przeciążenia wypełnianiem zadań rodzicielskich, jak i przekonania matki, że starsza córka powinna jej pomagać (niczego nie chcieć dla siebie), a czasami nawet zastępować ją w opiece nad Moniką (A), spowodowało u Amelii nasilenie zachowań absorbujących uwagę rodziców. Początkowo dziewczynka przejawiała pragnienia wprost, domagając się troski, wysłuchania i bliskości; gdy ten sposób nie przynosił oczekiwanych skutków, zaczęła się zachowywać coraz bardziej dezadaptacyjnie: straciła już wyuczone umiejętności zawiązane z samoobsługą, płakała „bez końca”, złościła się na siostrę (P). W różnych sytuacjach pojawiała się kompensacyjna strategia interpersonalna, polegająca na domaganiu się bezwzględnej obecności matki. Czasami matka ustępowała i poświęcała czas Amelii (C), czasami zaś była na nią zła, żywiąc przekonanie, że córka „robi jej to na złość”, bo domaga się zainteresowania, gdy ona jest zmęczona lub zajęta młodszą córką, Moniką (C). Nieprzystosowawcze zachowania Amelii z jednej strony zostały wzmocnione, czyli pojawiła się zachęta do ich powtarzania i nasilenia, z drugiej – były przyczyną negatywnych konsekwencji w postaci coraz gorszych relacji z matką, które wzmagały tendencje do nieefektywnych zachowań (MECHANIZM), podtrzymywanych przez dezadaptacyjne przekonania o sobie i świecie. Towarzyszyły temu przekonania warunkowe i strategie kompensacyjne („jeśli będę odnosić sukcesy, mama znowu będzie kochać mnie, zwracać na mnie uwagę”). Dezintegracyjny system dodatnich sprzężeń zwrotnych między sposobami zdobywania uwagi rodziców a ich negatywnymi konsekwencjami był prawdopodobnie wzmacniany przez kształtujące się w tym czasie przekonania na temat siebie, najbliższych i świata (ryc. 6.9). RYCINA 6.9. Tworzenie się patomechanizmu internalizacji problemów i jego konsekwencje Źródło: opracowanie własne. Okres przedszkolny i wczesnoszkolny Doświadczenia Amelii w relacjach z matką i ojcem spowodowały powstanie schematów poznawczych, z których wywodzą się przekonania kluczowe o niezasługiwaniu na miłość (np. „nie da się mnie kochać”, „jestem gorsza, mniej ważna niż Monika”), a także przekonania o bezradności (np. „jestem słaba”, „nie kontroluję siebie i innych”, „nie potrafię”). Z tymi przekonaniami dziewczynka weszła w okres szkolny i wczesnej adolescencji, w którym z jednej strony zaczęła odnosić sukcesy, bo jest bardzo zdolna i pilna (np. wysokie oceny, wygrywanie olimpiad przedmiotowych), z drugiej zaś matka stawiała jej coraz większe wymagania i nasilała represyjny kontrolująco-odrzucający styl pełnienia funkcji rodzicielskiej. Amelia była przymuszana do dodatkowych zajęć szkolnych i pozaszkolnych; odmowa robienia czegoś więcej była traktowana jako przejaw lenistwa; dziewczynka była często karana, np. pozbawianiem dostępu do telefonu czy możliwości wyjścia z domu; nieustająco kontrolowana (matka sprawdzała kilka razy dziennie uzyskane oceny przez nią oceny) i „wypunktowywana” negatywnie (A). Bez względu na osiągane sukcesy była krytykowana lub zachęcana do większego wysiłku i podjęcia się trudniejszych wyzwań. W porównaniu z siostrą wypadała zawsze gorzej, Monika uzyskała status „idealnej córki”, Amelia zaś – córki, która przysparza rodzinie tylko problemów, „niszczy ją” (PRZEKONANIA RODZICÓW). Zamiast zapewnić jej opiekę i wsparcie, rodzice nadal nie widzieli jej starań i przeciążenia dodatkowymi zajęciami; pomijali skargi i informacje o tym, że jest jej trudno; nie rozumieli jej problemów w kontaktach z rówieśnikami. Amelia coraz częściej wchodzi w konflikty z matką, zamiast płakać, krzyczy ze złości, prowokuje matkę, robiąc na złość siostrze lub odkładając robienie różnych rzeczy. Nie potrafi poradzić sobie ze stresem i negatywnymi emocjami (MECHANIZM). Kiedy już nie może wytrzymać, bo wszystko jest bez sensu, nacina się lub wybiega z klasy i uderza ręką w ścianę (P). Wtedy „przestaje boleć” (C). Samookaleczanie się przeraża matkę, zwiększa jej koncentrację na Amelii, mobilizuje męża/ojca do zainteresowania się sprawami córki (WZMOCNIENIE SYMPTOMU). Matka wydaje się osobą lękowo-kontrolującą, przeciążoną obowiązkami rodzicielskimi i osamotnioną, co wynika z braku zaangażowania męża w pełnienie roli rodzicielskiej (ryc. 6.10). RYCINA 6.10. Tworzenie się patomechanizmu eksternalizacji problemów i jego konsekwencje Źródło: opracowanie własne. Amelia weszła już w okres dorastania, dla którego charakterystyczne są próby separowania się i uniezależniania od rodziców na rzecz bliższych kontaktów z rówieśnikami. W tym czasie pojawiają się próby przejęcia kontroli nad innymi, zaznaczenia własnej dominacji i okazywania siły. Amelia nie jest w stanie utrzymać bardziej stabilnych relacji z rówieśnikami, w konsekwencji nie może czerpać od nich wsparcia i pomocy. Rówieśnicy budzą w niej sprzeczne uczucia: raz chce się do nich zbliżyć, innym razem izoluje się bądź jest krytyczna i wyniosła. Jej zmienność w nastrojach i zachowaniu jest dla rówieśników zauważalna; sami nie czują się z nią zbyt pewnie. Okres wczesnej adolescencji Ponieważ w tym okresie niektóre schematy poznawcze mogą się stabilizować, dlatego należy przyjąć, że różne sytuacje interpersonalne (z matką, koleżankami, chłopakiem), nawet te stosunkowo neutralne, mogą być przez Amelię spostrzegane i interpretowane przez pryzmat zniekształceń poznawczych, tj. wskazane już przekonania kluczowe i pośredniczące typu „nie da się mnie kochać”, „nie jestem dla nikogo ważna”, „jestem gorsza od siostry i innych” (za czym kryje się także „jestem lepsza od nich”), „po nich nie mogę się niczego dobrego spodziewać”, „nigdy mnie nie uznają”, „bez sensu się starać o nich”. Trwające latami próby zdobycia uwagi i bliskości z rodzicami nie powiodły się; większą nadzieję wzbudzają chłopak i niektóre koleżanki z klasy. Dlatego doszło do przeformułowania postawy, co prawdopodobnie jest związane ze zmianą w przekonaniach pośredniczących i postawie wobec innych. Zamiast „jeśli będę się starać i ich nie zawiodę, zostanę nagrodzona”, pojawia się w adolescencji myśl: „jeśli pokażę im swoją siłę i nieustępliwość, skontroluję ich” albo „jeśli nie ustąpię, to co mi zrobią”. Zachowania opozycyjno-buntownicze wprawdzie dają poczucie siły, ale jednocześnie rodzą poczucie winy u Amelii (utrata bliskości). Aktywowane przekonaniami kluczowymi automatyczne myśli, np. „oni są do niczego” lub „już nigdy nic od nich nie dostanę”, pobudzają lęk, smutek, żal, którym towarzyszą określone strategie fizjologiczne i interpersonalne somatyczne (izolowanie (zniechęcenie, się lub zmęczenie). walka) Zarazem oraz reakcje aktywowanie automatycznej myśli „i tak będzie coś źle”, „przecież i tak im nic nie pasuje” może powodować wściekłość i złość, zachowania buntownicze i prowokacyjne (np. wszczynanie kłótni), co z kolei może nasilać poczucie winy lub lęku – uczuć, z którymi Amelia nie radzi sobie, co powoduje okaleczanie się. Cele terapii uzgodnione z Amelią dotyczyły treningu radzenia sobie z negatywnymi emocjami, zwłaszcza złością, oraz zmiany sposobu myślenia o sobie. Cele terapii rodziców – rodzice uznali, że problem leży po stronie córki, nie widzieli konieczności zmiany swoich zachowań w relacji z Amelią i stylu sprawowania funkcji rodzicielskich. 6.3.3. Diagnoza w podejściu psychodynamicznym – mechanizm i aktywowanie się zaburzeń psychicznych i zachowania Koncepcje psychodynamiczne zaburzeń psychicznych i zachowania są pod wieloma względami bardzo zróżnicowane. Założenia jednych koncepcji są bardziej zbliżone do klasycznego, popędowego ujęcia rozwoju psychoseksualnego, natomiast drugich – do współczesnych ujęć kształtowania się struktury psychicznej jako procesu uwewnętrzniania i przekształcania się intrapsychicznych reprezentacji relacji ze znaczącymi osobami na kolejnych etapach życia (zob. Cierpiałkowska, Groth i Jóźwiak, 2017a). Przedstawiciele tej pierwszej grupy często wyrażali obawy, że diagnozowanie spowoduje nadmierne uproszczenia w wyjaśnianiu indywidualnej dynamiki intrapsychicznych konfliktów i wzbudzanych nimi mechanizmów obronnych oraz w rozumieniu patomechanizmu symptomów pacjenta, podczas gdy zwolennicy drugiej nie tylko podkreślali pozytywne znaczenie działań diagnostycznych w procesie uczenia się przyszłych terapeutów rozumienia owych patomechanizmów, ale przede wszystkim uznali diagnozowanie za niezbędne i konieczne w przypadku krótkoterminowej psychoterapii psychodynamicznej (np. Fleming i Patterson, 1993; Summers i Barber, 2014; Winters, Hanson i Stoyanova, 2007). Krótkoterminowa psychoterapia może być efektywna tylko wówczas, zdaniem Davida Malana (1980), gdy terapeuta w miarę szybko postawi trafne hipotezy o istocie konfliktu ogniskowego, leżącego u podłoża symptomów zaburzenia zgłoszonych przez osobę rozpoczynającą psychoterapię. Wprawdzie Sigmund Freud nie użył terminu „opracowanie przypadku”, ale idiograficzny opis pacjentki Dory (Idy Bauman) można potraktować jako pierwowzór diagnozy wyjaśniającej w psychoanalizie. Od współczesnych modeli opracowania psychicznych obowiązujących wymaga w przypadku się badaniu w różnych respektowania naukowym (zob. koncepcjach konkretnych podrozdz. zaburzeń standardów 6.2). I tak, w podejściu psychodynamicznym zakłada się, że osobowość jest dynamiczną strukturą charakteryzującą się nieuchronnym konfliktem między przeciwstawnymi siłami psychicznymi oraz nieświadomymi mechanizmami obronnymi stosowanymi w celu uniknięcia lub złagodzenia wynikającego z konfliktu dyskomfortu psychicznego (Freud 1905/2001). W konsekwencji zwolennicy freudowskiej psychoanalizy wskazują, że niezbędnym wymogiem dla trafnego i użytecznego funkcjonowania człowieka opracowania w zakresie: 1) przypadku jest sprzecznych, opisanie pozostających w konflikcie pragnień, potrzeb lub motywów; 2) nasilenia niepokoju lub dystresu będącego skutkiem doświadczanego konfliktu; 3) nieświadomych strategii obronnych, uświadomienia aktywowanych konfliktu oraz przez osobę, zminimalizowania w celu uniknięcia wynikającego stąd dyskomfortu (zob. Ivey, 2006). Chociaż przedstawiciele różnych szkół psychodynamicznych zgadzają się co do konieczności respektowania tych minimalnych wymagań, to należy pamiętać, że w teorii relacji z obiektem, psychologii ego czy self inaczej rozumie się naturę konfliktu psychologicznego i jego konsekwencje (Smith, 2003; Summers i Barber, 2014). Jedną z pierwszych, bardziej całościowych propozycji opracowania przypadku w podejściu psychodynamicznym przedstawił J. Christopher Perry (1989), który zaproponował uwzględnienie czterech głównych zagadnień; są to: 1) ogólne przedstawienie (streszczenie) przypadku; 2) opis „czynników niedynamicznych”, które mają wpływ na kształtowanie się i utrzymywanie objawów; 3) omówienie centralnego intrapsychicznego konfliktu i aktywowanego patomechanizmu na podstawie założeń wybranej koncepcji, np. teorii relacji z obiektem, psychologii ego bądź psychologii self; 4) wskazanie na rodzaj przeniesienia negatywnego i pozytywnego w relacji terapeutycznej, które mogą stać się źródłem oporu. Model struktury i zagadnień ważnych dla całościowego opracowania przypadku stał się źródłem wielu inspiracji i nowych pomysłów także dla postępowania diagnostycznego wobec dzieci i młodzieży (np. McWilliams, 2012; Cierpiałkowska, Soroko i Jóźwiak, 2017). Model opracowania przypadku zaproponowany przez Perry’ego został rozwinięty i uszczegółowiony przez Richarda Summersa i Jacques’a Barbera (2014), którzy podkreślali, że dobre opracowanie charakteryzuje się wyższym poziomem wnioskowania niż wywiad, a język opisu powinien być prosty i zrozumiały. wnioskowania Autorzy o polecali zaburzeniach jego wykorzystanie psychicznych i w przypadku zachowania u dzieci i młodzieży. Dalej przedstawiono charakterystykę czterech głównych części opracowania przypadku, które w swej istocie są podobne do elementów wyodrębnionych przez Perry’ego. Część 1. Ogólna charakterystyka i dane identyfikacyjne osoby. Część ta zawiera krótką, ogólną charakterystykę badanego oraz opis podstawowego problemu, objawów zaburzeń, które pojawiały się w ciągu życia i występują aktualnie. Ponadto informacje o najistotniejszych czynnikach predysponujących do wystąpienia zaburzenia, zdarzeniach aktywujących objawy i czynnikach neurologicznych. Ważne jest wskazanie na mocne strony indywidualne i środowiskowe badanego. Ta część powinna się kończyć sprecyzowaniem, jaki problem pacjenta będzie wyjaśniany w toku postępowania diagnostycznego. Część 2. Opis czynników niedynamicznych. Obejmuje całe spektrum istotnych czynników o charakterze biologicznym i konstytucjonalnym, takich jak: zaburzenia psychiczne w rodzinie, podatność genetyczna i neurobiologiczna oraz choroby somatyczne, które mogły mieć wpływ na funkcjonowanie OUN. Ponadto oddziaływania środowiskowe i rodzinne, w tym wydarzenia traumatyczne i stresowe, które mogły wpłynąć na zwiększenie ryzyka powstania zaburzeń. W tej części zamieszcza się także inne informacje – na temat przebiegu rozwoju, cech temperamentu i ewentualnych zmian w zakresie reagowania emocjonalnego, psychopatologii w okresie dzieciństwa, stanów subklinicznych i reagowania na leczenie, jeśli takowe w przeszłości było podjęte (farmakoterapię i psychoterapię). Część 3. Psychodynamiczne wyjaśnienie głównych konfliktów. Wyjaśnienie głównych konfliktów występujących u dziecka lub adolescenta pozostaje w ścisłym związku ze zgłaszanym problemem i jego zdefiniowaniem na jednym z czterech poziomów: wewnątrzpsychicznym, relacyjno-systemowym, i zadaniami rozwojowym rozwojowymi) bądź (powiązanym stopniem z adaptacji cyklem do życia ograniczeń neurobiologicznych (zob. blok rozszerzający 6.4). Jest to główna część psychodynamicznego opracowania przypadku i powinna zawierać: 1) pokazanie przebiegu wyłaniania się podstawowych problemów i powiązanych z nimi konfliktów intrapsychicznych; 2) przedstawienie tych problemów i głównych konfliktów wraz z wnioskowaniem opartym na założeniach wybranej koncepcji psychodynamicznej (np. teorii relacji z obiektem, psychologii ego czy psychologii self), ze szczególnym zwróceniem uwagi na świadome i nieświadome pragnienia i motywy, mechanizmy obronne, zachowania i związane z nimi trudności rozwojowe; 3) pokazanie związków między ważnymi wydarzeniami życiowymi z dzieciństwa i wydarzeniami bieżącymi a głównymi, powtarzającym się tematami w konfliktowych relacjach interpersonalnych (core conflictual relationship theme, CCRT); 4) opisania ważnych podmiotowych i środowiskowych zasobów i ich związków z doświadczanymi problemami i trudnościami. Opis powinien także zawierać wyjaśnienia wpływu czynników niedynamicznych na kształtowanie się i aktywowanie konfliktów intrapsychicznych i ich oddziaływania na doświadczanie Ja i innych osób oraz relacji z nimi. BLOK ROZSZERZAJĄCY 6.4. Poziomy definiowania problemu pacjenta Problem zgłaszany przez osobę może być definiowany i wyjaśniany na wielu poziomach analizy, z których cztery następujące wydają się najistotniejsze: 1. Poziom wewnątrzpsychiczny. Jest najbardziej zgodny z założeniami koncepcji i modeli psychodynamicznych, w których podłoże zaburzeń psychicznych i zachowania wyjaśnia się konfliktem potrzeb, motywacji i pragnień oraz pojawiających się w wyniku nieświadomych, kompromisowych ich rozstrzygnięć formacji kompensacyjnych. Problem jest następstwem dysfunkcjonalnej adaptacji, która w procesie terapii powinna przyjąć inną, bardziej przystosowawczą postać. Rdzeń konfliktu wewnątrzpsychicznego ujawnia się w postaci powtarzających się, sztywnych wzorców zachowania, utrzymywania niesatysfakcjonujących relacji i aktywności. 2. Poziom relacyjny/systemowy. Problem pacjenta, zwłaszcza jego aktywowanie i utrzymywanie się, jest odnoszony do ważnych relacji ze znaczącymi osobami. Wyjaśnia się, jakie zachowania innych osób aktywują wewnętrzną relację self z obiektem oraz jak ta aktywowana reprezentacja wpływa na zachowania pacjenta wobec tej osoby. W procesie terapii ważne będzie uświadomienie przez pacjenta jego sposobów reagowania na pojawiające się zachowania innych, a dokładnie na nadane im znaczenie poprzez aktywujące się intrapsychiczne reprezentacje self w relacji z obiektem. 3. Poziom rozwojowy związany z etapem w cyklu życia. Problem definiuje się w kontekście doświadczanych na różnych etapach życia wydarzeń stresowych i przeżywanych kryzysów, które mogą mieć charakter zagrożenia, straty lub wyzwania oraz mniej lub bardziej adaptacyjnych sposobów radzenia sobie z nimi. Zgodnie z założeniami podejścia psychodynamicznego konflikt wewnątrzpsychiczny i kompromis mogą być przeszkodą w adaptacyjnym radzeniu sobie z wyzwaniami rozwojowymi. 4. Poziom adaptacji do ograniczeń neurobiologicznych. Problem dziecka bądź adolescenta jest opisywany w kontekście różnych ograniczeń i podatności biologicznej, np. podatności temperamentalnej w postaci zbyt niskiej lub wysokiej wrażliwości, tendencji do hamowania reakcji, impulsywności czy skłonności do przeżywania wielu negatywnych emocji. Mogą to też być różne biologicznie i konstytucjonalnie uwarunkowane schorzenia związane z rozwojem i dojrzewaniem ośrodkowego układu nerwowego obserwowane np. u wcześniaków na kolejnych etapach życia. Każdy z opisanych poziomów definiowania i opisywania problemu dziecka bądź adolescenta wnosi inną wiedzę o jego funkcjonowaniu, co umożliwia też wskazanie na inne mocne i słabe strony danej osoby. Opracowując przypadki dzieci z zaburzeniami psychicznymi i zachowania, należy odnieść ich rozwój osobowości do okresu życia i ewentualnych kryzysów rozwojowych. Każdy okres rozwojowy, a zwłaszcza dojrzewania, obfituje w różnorodność kryzysów i problemów, które dotyczą poczucia własnej tożsamości, radzenia sobie z gwałtownymi i zmieniającymi się nastrojami i emocjami oraz relacjami społecznymi zarówno z rówieśnikami, jak i dorosłymi. Źródło: opracowano na podstawie Summers i Barber, 2014. W zakresie czynników niedynamicznych Summers i Barber (2014, s. 212) podkreślają znaczenie aktualnej wiedzy klinicysty na temat uwarunkowań biologicznych i środowiskowych niektórych zaburzeń psychicznych w dzieciństwie. Za niezbędne i konieczne uznają wykorzystanie wiedzy z badań naukowych na temat ścieżek rozwoju psychospołecznego, wyznaczonych interakcją czynników neurobiologicznych, podmiotowych i środowiskowych. Na przykład badania jednoznacznie pokazują, że dziecko ze zrównoważonym temperamentem inaczej reaguje na niezaspokojenie potrzeb więzi i bliskiego kontaktu niż dziecko z trudnym temperamentem (zob. rozdz. 5.2). Wybór koncepcji lub modelu teoretycznego, którego założenia będą podstawą do opisania i wyjaśnienia wskazanych wcześniej aspektów funkcjonowania intrapsychicznego badanych, powinien być podyktowany „mocą wyjaśniającą” owej koncepcji w kontekście problemów i trudności dziecka lub adolescenta. Im młodsze dziecko, tym większe zastosowanie w wyjaśnianiu jego problemów emocjonalnych lub zachowania może mieć teoria bezpiecznych i pozabezpiecznych stylów przywiązania, im starsze zaś – psychologia self wewnętrznych oraz modeli teoria relacji operacyjnych z obiektem. przywiązania Zarówno i ich koncepcje wpływu na mechanizmy regulacji emocji, jak i założenia teorii relacji z obiektem w zakresie przekształcania się reprezentacji self z obiektem w fazie separacjiindywiduacji zostały szczegółowo przedstawione w rozdziale 4 podręcznika. Wybór koncepcji powinien pozostawiać w związku z oceną stopnia rozwoju umysłu/osobowości dziecka. różnicowania pozytywnej się Opisując i przejawy negatywnej behawioralne reprezentacji zjawiska self-obiekt, a następnie integracji pozytywnej i negatywnej reprezentacji self oraz pozytywnej i negatywnej reprezentacji obiektu, należy zwrócić uwagę na procesy introjekcji, identyfikacji i internalizacji doświadczeń związanych z realnymi znaczącymi osobami w życiu dziecka i adolescenta. Procesy te pomagają wyjaśnić, z jakimi wewnętrznymi obiektami dziecko żyje oraz w jakich ważnych relacjach w przeszłości i teraźniejszości mogą się nasilać lub osłabiać konflikty intrapsychiczne i mechanizmy obronne (Kernberg i in., 2000). Część 4. Reakcja na sytuację terapeutyczną. Diagnozowanie powinno obejmować z zarówno psychoterapii na informacje na temat wcześniejszych historii etapach korzystania życia, jak i dziecka określenia prawdopodobnych przeniesieniowych jego reakcji w relacji z terapeutą. Oprócz tego warto postawić hipotezy na temat mocnych stron, tj. zasobów dziecka, które mogą się ujawnić i wspierać jego udział w psychoterapii. Jest to ta część opracowania przypadku, która jest uzupełniania w całym procesie leczenia. Dla większej przejrzystości w opracowaniu przypadku Summers i Barber (2014) przedstawili arkusz psychodynamicznej oceny osoby zgłaszającej się na psychoterapię. Poszczególne jego pola uzupełnia się nie tylko podczas postępowania diagnostycznego, lecz także oddziaływań terapeutycznych. W tabeli 6.2 przedstawiono arkusz psychodynamiczny przypadku Amelii. TABELA 6.2. Arkusz psychodynamicznego opracowania przypadku Amelii opracowania Aspekty 0–4,5. roku życia diagnozy 5. rok życia – okres Okres wczesnej adolescencji wczesnoszkolny Wydarzenia Matka rozpoczyna Koncentracja uwagi Okres dojrzewania życiowe pracę po urlopie matki na młodszym Koncentracja matki na młodszej znaczące macierzyńskim, dziecku córce, uznanie jej za „idealną” dla rozwoju następuje Brak zaangażowania Brak zaangażowania się ojca przejęcie opieki się ojca w rodzicielstwo przez babcię w rodzicielstwo Wysokie wymagania rodziców Postawa ojca – Zmiana pozycji Brak bardziej stałych relacji brak w rodzinie z rówieśnikami zainteresowania, Posiadanie sympatii izolowanie się Narodziny siostry Kluczowe Poczucie Poczucie bycia Poczucie bycia gorszą, mniej ważną, subiektywne opuszczenia mniej ważną dla wściekłość na siostrę doświadczenia, w związku matki, poczucie Poczucie przeciążenia obowiązkami objawy z nieobecnością zagrożenia, szkolnymi i pozaszkolnymi psychiczne matki i zmianą osamotnienia Poczucie bycia złośliwą i „wredną” opiekunki Nadwrażliwość, wobec siostry Adaptacja intensywne Nieradzenie sobie z negatywnymi do przedszkola przeżywanie emocjami w zakresie negatywnych poradzenia sobie emocji, dominujący z separacją lęk utrwala z babcią/matką mechanizmy bez większych podtrzymujące zakłóceń, starania o uwagę trudności matki w relacjach z rówieśnikami Czynniki Niedotlenienie Trudny Okres dojrzewania – trudny neurobiolo- OUN podczas temperament – temperament i wysokie wymagania giczne, zespoły narodzin nadwrażliwość rodziców powodują postrzeganie psycho- Obniżony wynik emocjonalna świata jako frustrującego i zmienność patologiczne w skali Apgar Zanik posiadanych nastoju – od lęku do wściekłości (6 punktów) umiejętności i poczucia winy samoobsługi Awantury i ataki na matkę i siostrę Moczenie nocne Zapadanie się i izolowanie od innych Samouszkodzenia Aspekty Niewysycenie Intrapsychiczny Nasila się konflikt między zależnością psycho- poczucia więzi konflikt między i niezależnością, dominacja dynamiczne i bezpieczeństwa zależnością i agresją rozszczepienia wzmacnia tendencje Konflikt między wobec matki do przeżywania matki i siebie raz jako poczuciem (obiektu), „dobrej”, raz jako „złej” zależności w odpowiedzi na Kształtowanie się tożsamości i wyłaniającą się poczucie bycia na gruncie wczesnej introjekcji odrębnością pomijaną na rzecz idealnego Ja matki z powodu siostry Sprzeczne motywacje –poddanie się niewystarczającej Utrzymywanie się i walka z wymaganiami idealnego Ja obecności obiektu rozszczepienia, nasilają gotowość do reagowania więzi które umożliwia negatywnymi emocjami; trudności Poczucie dalsze starania się z ich umieszczeniem powodują, że są zagrożenia utratą o bliskość i więź one raz kierowane do wewnątrz więzi jest z matką; matka jest (samouszkodzenia, izolowanie się), rekompensowane na przemian innym razem na zewnątrz (awantury) obecnością przeżywana jako i zaangażowaniem „dobry vs. zły się babci obiekt” Pogłębia się lęk przed opuszczeniem i przemieszczanie złości z matki na siostrę Zaczyna dominować poczucie zagrożenia i stany lękowe Wcześniejsze Psychoterapia Amelia jest skłonna przyjąć, że ma leczenie Amelii przerwana problemy z regulacją emocji i reakcje przez rodziców i radzeniem sobie w relacjach na terapię w sytuacji z rówieśnikami zaproszenia ich Rodzice przerażeni do przyglądania się samouszkodzeniami Amelii, swojemu z poczuciem bycia „dobrymi rodzicielstwu rodzicami” Źródło: opracowano na podstawie Summers i Barber, 2014, odwołując się do przypadku Amelii. Treści zawarte w arkuszu pacjenta powinny umożliwić diagnozującemu całościowe psychodynamiczne opracowanie przypadku, składającego się z czterech głównych części (zob. wcześniej). Odwołując się do informacji zawartych w tabeli 6.2, dalej przedstawiono w formie opisowej psychodynamiczną diagnozę całościową zdrowia psychicznego Amelii. Opracowanie przypadku Amelii w ujęciu psychodynamicznym Ogólna charakterystyka. Amelia ma 13 lat, ma młodszą o mniej więcej 4 lata siostrę, w okresie przedszkolnym była wychowywana przez babcię, później przez oboje rodziców. Ojciec od narodzin córki dystansuje się od podejmowania zadań rodzicielskich; większość obowiązków przejęła matka. Po urodzeniu siostry u Amelii zaczęły się pojawiać zachowania skupiające, wymuszające uwagę matki, co powoduje jej złość i niechęć. Zdaniem rodziców adaptacja do przedszkola przebiegała bez większych zakłóceń, natomiast Amelia podkreśla kłopoty w relacjach z dziećmi, które przeżywa jako zagrażające. Jej sytuacja rodzinna i emocjonalna uległa zmianie wraz z narodzinami siostry Moniki. Amelia domagała się wtedy większej uwagi od matki, która wychowuje dwójkę dzieci bez wsparcia ze strony męża. Okres szkolny wiąże się z coraz większymi wymaganiami matki i jej nieustanną presją na coraz większe osiągnięcia szkolne. Amelia jest bardzo dobrą uczennicą, wygrywa olimpiady przedmiotowe, uprawia różne sporty. Wykazuje zainteresowanie niektórymi przedmiotami, matka jednak wymaga, żeby osiągała jeszcze wyższe wyniki ze wszystkich przedmiotów. Amelia ma bardzo „nierówne” relacje z rówieśnikami, czasami ma poczucie, że jest dla nich atrakcyjną osobą, innym razem myśli o nich bardzo krytycznie bądź jest przekonana, że odnoszą się do niej krytycznie. Izoluje się i nie jest w stanie rozmawiać z kimkolwiek. Podobne stany przeżywa z chłopakiem. Opis czynników niedynamicznych i podstawowych problemów. Amelia urodziła się w sposób naturalny, jednak podczas porodu doszło do niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego, problemów co mogło adaptacyjnych spowodować związanych np. z pewną podatność zakłóceniami na wystąpienie procesu pobudzenia i hamowania. Pierwsze miesiące życia spędziła z matką, ale gdy skończył się urlop macierzyński, wychowywała ją babcia. Do okresu przedszkolnego Amelia rozwijała się prawidłowo, pierwsze trudności w relacjach z rówieśnikami przeżywała w przedszkolu. Narodziny siostry to dla niej duży stres, miała poczucie utraty ważności i bliskości z matką. Próbowała zabiegać o jej uwagę i opiekę, ale wzbudzała raczej złość i niechęć. Matka uważała, że Amelia powinna się zajmować siostrą i pomagać jej w wychowaniu drugiego dziecka. Ojciec pozostaje niezainteresowany sprawowaniem funkcji rodzicielskich, jest skoncentrowany na pracy i przyjemnościach. We wczesnym okresie szkolnym matka stała się coraz bardziej kontrolująca, wymagająca i restryktywna (ten stan utrzymuje się również aktualnie). Dokonuje negatywnego naznaczenia Amelii („robi na złość”, „niszczy rodzinę”), podkreślając „idealność” młodszej córki Moniki. W domu wprowadziła system kar, który polega na odbieraniu córkom różnych przyjemności. O ile w pierwszym okresie Amelia starała się zaskarbić uwagę i pozytywne zainteresowanie matki, o tyle obecnie jest bardziej złośliwa i łatwo wybucha gniewem, kłóci się. W okresie wczesnoszkolnym u Amelii pojawiły się: lęk separacyjny w postaci ciągłego niepokoju i obsesji, że coś może się stać jej bądź członkom rodziny, oraz moczenie nocne. Po kilku sesjach terapeutycznych jej stan się poprawił, natomiast rodzice przerwali leczenie, gdy otrzymali propozycję zastanowienia się nad stylem sprawowania funkcji rodzicielskich. Aktualnie Amelia znajduje się w okresie średniej adolescencji, w którym zachodzą różne zjawiska i procesy związane z kształtowaniem poczucia tożsamości, nabywaniem większej samodzielności, kompetencji szkolnych oraz budowaniem bardziej trwałych relacji partnerskich, opartych na atrakcyjności interpersonalnej. Jej stany emocjonalne są zmienne, przeżywa wiele negatywnych emocji, a w stanach skrajnych samookalecza się. Przejawia naprzemiennie zachowania opozycyjno- buntownicze oraz stany lękowo-depresyjne. Nie potrafi utrzymać bardziej stałych relacji z rówieśnikami, uchodzi za „dziwną”, chociaż jest zapraszana na towarzyskie imprezy. Ma chłopaka, wobec którego czasami zachowuje się agresywnie i poniżająco. Osiąga wysokie wyniki w nauce, zdobywa pierwsze miejsca i wyróżnienia na olimpiadach przedmiotowych. Jest systematyczna i bardzo pracowita. Psychodynamiczne wyjaśnienie konfliktów. Trajektoria rozwoju psychospołecznego Amelii w okresie wczesno- i średnioszkolnym ulegały zmianom w znaczącym stopniu pod wpływem braku wystarczającego dostrojenia się matki/ojca do przeżywanych przez córkę stanów motywacyjnych i afektywnych. Rodzice są bardziej skoncentrowani na kontrolowaniu i zmuszaniu córki do postępowania zgodnego z ich oczekiwaniami niż na zaspokajaniu jej pragnień i odzwierciedlaniu przeżywanych uczuć. W okresie psychospołeczne przedszkolnym dziewczynki i pozostawało wczesnoszkolnym bardziej pod funkcjonowanie wpływem lękowego, a następnie lękowo-unikającego przywiązania. Postawiono hipotezę, że na skutek niedostrojenia się matki, zwłaszcza po narodzinach drugiego dziecka, do potrzeb i pragnień zależnościowych córki, doszło u niej do nasilenia lęków związanych z odrzuceniem i agresją ze strony innych osób (obiektów więzi). W konsekwencji zintrojektowania tych negatywnych relacji z matką prawdopodobnie nastąpiło zahamowanie procesu różnicowania się pozytywnej i negatywnej reprezentacji self-obiekt oraz utrwalanie się bardziej prymitywnych mechanizmów obronnych. U matki przeciążonej sprawowaniem opieki nad dziećmi i jej wymaganiami względem siebie w tym obszarze prawdopodobnie aktywowało się rozszczepienie i projekcja aspektu pozytywnego na młodszą, bardziej spokojną i uległą córkę („idealne dziecko”), aspektu negatywnego zaś, agresywnego (pobudzanego przez męża i/lub obie córki) – na starszą jako źródła jej wyczerpania i lęków. Amelia z jednej strony przeciwstawiała się identyfikacji z projekcjami matki, z drugiej zaprzeczała impulsom agresywnym skierowanym do niej i wyprojektowywała je na młodszą siostrę, prześladując ją na wiele sposobów. W tym okresie życia Amelia wobec rodziców przyjmowała pozycję uległą i podporządkowaną, w późniejszym okresie – bardziej zdystansowaną. W pierwszych klasach nauki szkolnej próbowała kolejny raz zdobyć uznanie i aprobatę ze strony matki, która jednak miała coraz wyższe oczekiwania co do sukcesów córki. Nie była w stanie uznać i docenić osiągnięć córki, żądając od niej coraz więcej i nie udzielając wystarczającego wsparcia emocjonalnego. U Amelii zaczęły się pojawiać stany lękowe i obsesyjne (np. lęk przed tym, że rodzicom coś może się stać), prawdopodobnie w obronie przed uświadomieniem konfliktu między potrzebą zależności a wściekłością na matkę za jej odrzucenie i pomniejszanie poczucia wartości i ważności. Ponieważ ośmioletnia Amelia nie była w stanie kontrolować swojego zachowania i impulsów, w obronie przed nimi pojawiły się symptomy w postaci obsesji i kompulsji. Oddalanie się od matki nasilało u Amelii lęk, że pozostanie zupełnie sama, miała bardzo małe możliwości przywoływania pozytywnej reprezentacji matki. Lęk i poczucie osamotnienia aktywizowały również głębokie poczucie dziewczynki, że to ona może być winna złym relacjom, czy to z powodu swych zbyt dużych potrzeb, czy pragnień pozostania dzieckiem, które w jakiś sposób rozczarowuje matkę. Objawy powodowały zmniejszenie lęku, stanowiły jednak istotną przeszkodę w dalszym rozwoju. Być może symptomy to także imitacja obsesyjnych obron matki. W adolescencji linia rozwoju Amelii i aktywowany patomechanizm ulega zmianie, bardziej widoczne stają się naprzemienne wybuchy gniewu lub wycofania się z relacji, co wskazuje na częstsze aktywowanie się przywiązania lękowo-ambiwalentnego. Jej wewnętrzny świat na skutek utrzymującego się rozszczepienia obiektu i self nadal pozostaje pod wpływem albo złych, albo idealnych obiektów oraz albo złego, albo idealnego Ja. Świat, na skutek projekcji złego obiektu, jest pełen niebezpiecznych postaci albo postaci kontrolujących i wymuszających, przed którymi trzeba się ukryć lub z którymi trzeba walczyć (fantazje Amelii o zemście na dzieciach z przedszkola, przekleństwa pod adresem nauczycieli, „sceny” urządzane w domu). Projekcja służy temu, żeby poczuć się lepiej, Amelia pozbywa się wówczas okropnych, prześladowczych uczuć, prowokuje sytuacje, w których może opuścić klasę szkolną, lub izoluje się na przerwach w toalecie. Próbuje w dość konkretny, fizyczny sposób zwiększyć dystans od nękających ją nieprzyjemnych uczuć, które dzięki projekcji może wyrzucić z siebie na zewnątrz i w ten sposób doznać pewnej ulgi. W sytuacjach konfliktowych bardziej radzi sobie poprzez odreagowania (acting-out) niż myślenie. Łatwość w przechodzeniu do działania w adolescencji w przypadku Amelii wydaje się jedyną formą pozbycia się napięcia, ponieważ jej matka nie mentalizowała jej przeżyć. Procesy dojrzewania fizycznego mogą powodować u Amelii fantazje o przemijaniu dziecięcego ciała, a razem z tym procesem fantazjowanie o konieczności porzucenia zależności na rzecz większej odrębności. Nieświadome oczekiwanie na doświadczenie responsywności matki i poczucie pełnej z nią jedności może powodować silne negatywne emocje, które dziewczynka rozładowuje poprzez ataki na własne ciało, samookaleczając się lub stosując używki. Ani Amelia, ani jej matka nie były w stanie świadomie znieść swojej zależności i niezależności, formułując reakcje przeciwne w postaci nadmiernej kontroli i dominacji. Poziom różnicowania i integracji osobowości jest u dziewczynki jeszcze niski, co wpływa na jej trudności w odnoszeniu wyobrażonego obrazu siebie do zewnętrznej rzeczywistości. Uwidacznia się to w relacji z rówieśnikami, kiedy Amelia unika bezpośredniego kontaktu, bazując jedynie na fantazjach o sobie. Ma też trudność z uzyskiwaniem gratyfikacji, ponieważ nie jest w stanie zaspokajać swoich potrzeb, co jeszcze pogłębia jej frustrację oraz sprzyja negatywnym projekcjom na rówieśników i chłopaka. Wydaje się, że wynika to z wcześniejszych okresów w rozwoju, kiedy jej potrzeby separacyjne i różnicowania się nie były odpowiednio rozpoznawane przez otoczenie. Z towarzyszącymi dorastaniu zmianami i współwystępującymi lękami Amelia radzi sobie poprzez rozszczepienie, projekcję, acting-out. Trudno jest jej przeżywać pełną gamę uczuć: głównie doświadcza uczuć wściekłości związanej z frustracją oraz lęk. Wobec świata Amelia przyjmuje bardziej postawę atakującą i walczącą albo izolacji i zatapiania się we własnych fantazjach. Dziewczynka ma pewną zdolność do samoobserwacji, ale trudno jej zrozumieć samą siebie. W związku z niskim poziomem integracji osobowości trudno jej łączyć wydarzenia zewnętrzne, pobudzane popędy i impulsy oraz współwystępujące z nimi emocje z możliwością myślenia o nich i rozumienia własnych reakcji, które z kolei wpływają do pewnego stopnia na reakcje innych osób na nią. Reakcja na sytuację terapeutyczną. Można się spodziewać, że Amelia zareaguje pozytywnie na relację terapeutyczną i stworzy z terapeutą silny sojusz ukierunkowany na zmianę. Sojusz może się załamywać wraz z pojawieniem się frustracji w utrzymywaniu fantazji o bliskości i więzi, a także projekcji negatywnych aspektów własnego Ja lub obiektów na terapeutę. To negatywne przeniesienie staje się szansą na uświadomienie przez Amelię podstawowego konfliktu między pragnieniami fuzji oraz separacji i indywiduacji. Reakcja na sytuację terapeutyczną rodziców – rodzice uznali, że problem leży po stronie córki, nie widzieli konieczności zmiany swoich zachowań w relacji z Amelią i stylu sprawowania funkcji rodzicielskich. Źródło: opracowanie Lidia Cierpiałkowska, Iwona Jóźwiak. Diagnozowanie w podejściu psychodynamicznym, podobnie jak w innych koncepcjach psychologicznych wyjaśniających patomechanizm i patogenezę zaburzenia psychicznego, jest kontynuowany przez cały proces terapii. Koncentruje się wówczas na śledzeniu wpływu konkretnych interwencji terapeutycznych na świadomość siebie i otaczającej rzeczywistości oraz diagnozowaniu zmian pojawiających się pod wpływem psychoterapii w zakresie wspólnie uzgodnionych z pacjentem celów. 6.4. Diagnozowanie w procesie terapii Związki diagnozowania i psychoterapii opisać można z różnych perspektyw. Zaprezentowano tutaj trzy: diagnozowanie jako działanie o potencjale transformacyjnym, diagnozowanie w przebiegu psychoterapii (perspektywa mikro) oraz diagnozowanie przebiegu i efektu psychoterapii (perspektywa makro). Po pierwsze, diagnozowanie jest ważnym elementem pomocy psychologicznej i sam proces diagnozowania ma potencjał terapeutyczny (transformacyjny). Postępowanie diagnostyczne przebiega w zarysowanej wcześniej sytuacji psychologicznej o interpersonalnym charakterze i zarówno jej przebieg, jak i efekt docelowy, jakim jest komunikowanie wyników, ma ogromne znaczenie dla pacjentów. Chociaż dzieci i młodzież są często w diagnozie niedobrowolnie, co wymaga dodatkowych zabiegów związanych z kontraktem i przymierzem, to jednak sam fakt kontaktu z klinicystą mogą postrzegać jako źródło pomocy i odczuwać nadzieję na redukcję napięcia czy rozwiązanie trudności, nawet jeśli identyfikują je inaczej niż otaczający dorośli (Smith i Handler, 2007). Jeśli proces diagnozowania jest uruchomiony przez innych, dziecko może go doświadczać jako sytuacji uprzedmiotawiającej, stresującej, pozostawiającej go w niepokoju, dlatego warto potraktować diagnozowanie jako okazję do zrobienia dla dziecka czegoś znaczącego poprzez dobrze dopasowany system informacji zwrotnych. Odpowiedzią na ograniczenia tradycyjnej diagnozy może być collaborative diagnozowanie assessment) współpracowników z terapeutyczne opracowane Centrum (therapeutic przez Diagnozy Stephena assessment, Finna Terapeutycznej w i jego Austin w Teksasie; poddano je następnie gruntownym badaniom i empirycznie dowiedziono jego pozytywnego wpływu na klientów. Stephen Finn i Mary Tonsager (1997) kontrastują postępowanie w diagnozowaniu terapeutycznym i tradycyjnym (gromadzenie informacji) w wielu wymiarach, głównie podejścia do pacjenta i używanych metod. Podejście to opiera się na psychologii humanistycznej i humanistycznonaukowej, gdzie różnica sił między klientem a osobą oceniającą jest w jak największym stopniu zredukowana, a klienci i osoby oceniające współpracują ze sobą w celu zrozumienia problemów życiowych tych pierwszych oraz poszukiwania nowych sposobów myślenia i bycia. W diagnozowaniu terapeutycznym klienci są zaangażowani we wszystkie elementy oceny, począwszy od określenia jej celów, przedyskutowania możliwych znaczeń wyników testów, przygotowania pisemnych podsumowań, a skończywszy na rozpowszechnianiu wyników wśród innych specjalistów. Jak pisze Finn (2012), nie tylko w psychoterapii ważne jest uwzględnianie różnorodnych doświadczeń emocjonalnych klientów. Zatem informacje zwrotne w diagnozowaniu to nie tylko proces przekazywania informacji, ale tworzenie emocjonalnie znaczącego doświadczenia, które może zmieniać to, jak pacjent postrzega siebie. Ważne kompetencje obejmują więc również – poza testowaniem i wnioskowaniem klinicznym – interpersonalne umiejętności, które pozwalają na pomaganie klientom w radzeniu sobie z trudnymi emocjami. w Istotnym wehikułem diagnozowaniu jest emocjonalnie wykorzystywanie znaczących doświadczeń materiału emocjonalnie pobudzającego, dostępnego w tzw. testach wykonaniowych (performance), zabawowych oraz opowiadaniu historii (Handler, 2007). W takich okolicznościach informacja zwrotna ma większy wpływ, ponieważ jest powiązana z doświadczeniem klienta. Podsumowując, podejście oparte na diagnozowaniu terapeutycznym wpływa na przyswajanie informacji zwrotnych, co pomaga szczególnie dzieciom, które nie rozumieją swoich problemów i ich pochodzenia. W możliwym dla nich zakresie mogą zobaczyć siebie, własne trudności i reakcje dorosłych w powiązaniu ze sobą, co daje poczucie zrozumienia i zintegrowania często sprzecznych doświadczeń. Ponadto taki podmiotowy udział w diagnozowaniu sprzyja następnie akceptacji leczenia (Tharinger i in., 2009). Ponadto warto elementem każdego konceptualizacji monitorowanie podkreślić, procesu przypadku leczenia że diagnozowanie jest terapeutycznego, (zob. (śledzenie poprzednie zmian w nieodzownym począwszy podrozdziały) symptomach od poprzez oraz innych właściwościach w kontekście pośrednich celów leczenia) do jego ewaluacji (końcowej i odroczonej). Ogromną rolę w psychoterapeutyczne paradygmatyczne ocenie przynoszą psychoterapii tego, czy pożądane oraz poszczególne efekty, wynikające odgrywają z nich interwencje założenia założenia o czynnikach leczących i warunkach koniecznych do wystąpienia zmiany (Cierpiałkowska, 2007). Biorąc pod uwagę tę perspektywę (tamże), którą określić możemy perspektywą mikro, ponieważ dotyczy ona wielu sekwencji postępowania diagnostycznego w ramach jednej sesji psychoterapeutycznej, wydzielić można dwie głównie grupy szkół psychoterapeutycznych: skoncentrowane na procesie cyklicznego przechodzenia od świadomego do nieświadomego i odwrotnie (np. psychoanaliza, psychoterapia humanistyczna) oraz skoncentrowane na strukturze wzorców zachowania czy deficytach, które powinny poznawczo-behawioralne być zmienione czy w drodze skoncentrowane uczenia na się (np. rozwiązaniu). Konceptualizacja procesu zmiany wpływa na to, w jaki sposób oceniać się będzie bieżące zjawiska w przebiegu sesji terapeutycznych i w ślad za tym, jakie interwencje (np. wypowiedzi, zadania) w jakim celu terapeuta zastosuje. Na przykład w podejściach skoncentrowanych na procesie sekwencja rozpoczyna się od umożliwienia pojawienia się znaczących osobiście treści, na które psychoterapeuta reaguje dopasowaną do założeń paradygmatycznych interwencją (np. interpretacją) i obserwuje, jak reakcja ta wpływa na klienta. Diagnozowanie polega zatem na: 1) zidentyfikowaniu znaczącego materiału; 2) określeniu poziomu gotowości do przyjęcia interwencji; 3) rozpoznaniu, czy interwencja przyniosła uświadomienie, inaczej mówiąc – w jakim stopniu pod wpływem interwencji znaczący materiał został przekształcony (np. uspójniony z Ja czy poddany refleksji). Działania te opierają się na akceptacji naturalnej właściwości sytuacji, w której zachodzi diagnoza, jaką jest jej współkonstruowanie przez pacjenta i terapeutę (por. np. procesy przeniesieniowo-przeciwprzeniesieniowe), więc ogromną rolę w tym procesie odgrywają ciągle trenowane umiejętności samomonitorowania psychoterapeutów oraz zapewniania sobie przez nich wsparcia w postaci superwizji. Diagnozowanie jako monitorowanie przebiegu oraz ewaluacja efektów leczenia mogą dotyczyć także działań prowadzonych z perspektywy makro, która pozwala założyć, że zmiana jest relatywnie niezależna od zaangażowania terapeuty i może być oceniana w zobiektywizowany sposób za pomocą nadających się do tego narzędzi diagnostycznych (testów). Punktem wyjścia diagnozowania są specyficzne wskaźniki zmiany zindywidualizowane dla danego pacjenta, ponieważ podkreśla się, że dopiero wtedy mają one wystarczającą użyteczność kliniczną i trafność diagnostyczną. Podejście to wpisuje się zarówno w standardy praktyki opartej na dowodach empirycznych, jak i w obszar oceny pomocy z punktu widzenia polityki zdrowotnej (Frick, Barry i Kamphaus, 2010). Monitorowanie procesu odnosi się do stosowania wyników testów jako użytecznych informacji zwrotnych dla terapeuty (i czasem pacjenta) w trakcie psychoterapii, a ocena efektów dostarcza informacji o tym, jaki jest postęp klienta (Meier, 2014). Polega na częstym stosowaniu narzędzi, które pozwalają na regularne ocenianie symptomów związanych z diagnozą nozologiczną (np. lista objawów wskazujących na depresję; zob. Johnston i Gowers, 2005), ale także niekiedy procesów relacyjnych i intrapsychicznych (np. zdolność do rozwiązywania problemów czy kontrola emocji; zob. np. Ness i in., 2018). Klienci reagują na interwencje psychologiczne w bardzo różny sposób, dyskutują z klinicystą decyzje, czy kontynuować leczenie, zmienić je czy go zaprzestać, a dostęp do regularnej oceny przebiegu psychoterapii może dostarczyć terapeucie informacji o szerszym kontekście tych reakcji. Gdy odniesie on dane testowe do szerszej wiedzy teoretycznej oraz danych empirycznych, może na bieżąco dostosowywać swoje oddziaływania, aby zmniejszyć ryzyko porażki leczenia (Meier, 2014). Narzędzia stosowane w tym celu powinny być krótkie, ale umożliwiać zarówno badanie powagi trudności psychicznych, jak i wykrywać zmianę, co stawia przed nimi nieco inne niż standardowe wymagania psychometryczne, np. mniejsze znaczenie mają tutaj normy narzędzi, a rzetelność typu test– retest nie jest wskazana (Frick, Barry i Kamphaus, 2010; Hunsley i Mash, 2008). Ponadto wielokrotne stosowanie tego samego narzędzia może prowadzić do efektu reaktywnego uwrażliwienia pacjenta na określone symptomy (Meier, 2014), dlatego ważne jest też rozumienie wyniku w szerszym kontekście jego uzyskania. 6.5. Opiniowanie i orzecznictwo w sprawach dzieci i młodzieży W specjalnych przypadkach diagnoza psychologiczna dzieci i młodzieży przyjmuje formę opinii (ekspertyzy psychologicznej) lub orzeczenia. Jest to szczególny rodzaj diagnozy skoncentrowanej na problemie, uwzględniającej kontekst społeczny i jednostkowy (Cierpiałkowska, Soroko i Sęk, 2016). Opiniowanie psychologiczne w sprawach dotyczących dzieci i młodzieży wykonuje się na użytek wymiaru sprawiedliwości lub oświaty. Opiniowanie na użytek prawa (działania prokuratury i sądów) podejmuje się na zlecenie sądów rodzinnych w zakresie spraw rozwodowych, opiekuńczych i nieletnich oraz na zlecenie wiarygodności prokuratury psychologicznej i sądów karnych małoletnich w obszarze świadków. W oceny sprawach rodzinnych celem diagnozy jest m.in. określenie relacji w rodzinie oraz analiza więzi dziecka z poszczególnymi jej członkami (rodzicami, rodzeństwem), a w sprawach dotyczących nieletnich – ocena przejawów i przyczyn niedostosowania społecznego oraz mechanizmów leżących u podłoża czynów karalnych, a także rokowania co do dalszego przebiegu funkcjonowania psychospołecznego najwłaściwszych, w o leczniczo-wychowawczym charakterze ocenie nieletniego biegłych, środków oraz wskazywania psychokorekcyjnych lub resocjalizacyjnym. Postępowanie z nieletnimi, oprócz aspektu klinicznej diagnozy, obejmuje oddziaływania z zakresu opieki i wychowania (Łucka i Stępnicka, 2011). Zadania biegłego w sprawach karnych dotyczących nieletniego są takie same jak w przypadku sprawcy dorosłego. Dotyczą one diagnozy stanu psychicznego i poczytalności sprawcy w czasie dokonywania czynu oraz oceny stanu psychicznego w trakcie badania i zdolności do udziału w toczącym się postępowaniu prawnym. Dodatkowo diagnozie podlega ocena prawdopodobieństwa ponowienia czynu. Szerzej o szacowaniu ryzyka powrotu do przestępczości nieletnich piszą Beata Pastwa-Wojciechowska i Iwona Grzegorzewska w rozdziale 18 niniejszego podręcznika, a o roli psychologa klinicznego w opiniowaniu małoletnich świadków – Monika Zielona-Jenek w rozdziale 26. Wymogi formalne i merytoryczne dotyczące opinii psychologicznosądowych w sprawach dotyczących dzieci i młodzieży są uregulowane prawnie (art. 200 i 201 k.p.k. oraz art. 285 § 1 k.p.c.; Zarządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 1 lutego 2016 r. w sprawie ustalenia standardów metodologii opiniowania w opiniodawczych zespołach sądowych specjalistów, Dz.U. z 18 lutego 2016 r., poz. 76). Formalnie psychologiczna opinia sądowa powinna składać się z części diagnostycznej zawierającej wyniki badań i ich interpretację oraz części podsumowującej stanowiącej odpowiedź na zapytania organu procesowego. Język opinii powinien być jasny i zwięzły, zrozumiały dla potencjalnego odbiorcy, a odpowiedź na pytania powinna w sposób logiczny i spójny przedstawiać stanowisko autora. W aspekcie merytorycznym ekspertyzy wymagane jest zaprezentowanie zastosowanych metod diagnostycznych, opis przeprowadzenia badania, przedstawienie interpretacja gruncie przyjętych na warunków uzyskanych założeń i sposobu wyników teoretycznych, a i ich także uzasadnienie ocen i wniosków. Opinia powinna opierać się na danych dostępnych w aktach sprawy, wynikach badań diagnostycznych małoletniego/nieletniego oraz analizie jego zeznań. Powinna też uwzględniać wnioski z innych opinii, a jeśli pojawiły się w nich rozbieżności, to należy je wyjaśnić. W oświacie opinie i psychologiczno-pedagogiczne orzeczenia na mocy wydawane aktów są przez prawnych poradnie Ministerstwa Oświaty i Wychowania (Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty – Dz.U. z 2004 r., nr 256, poz. 2572, z późn. zm.; Rozporządzenie MEN z dnia 7 września 2017 r. w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające psychologiczno-pedagogicznych działające – w Dz.U. publicznych z 2017 r., poradniach poz. 1743; Rozporządzenie MEN z dnia 1 lutego 2013 r. w sprawie szczegółowych zasad działania publicznych poradni psychologiczno-pedagogicznych, w tym publicznych poradni specjalistycznych – Dz.U. z 2013 r., poz. 199). Tradycyjnie, mimo że poradnie stosunkowo rzadko zatrudniają psychologów klinicznych, w placówkach tych diagnozuje się specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych, specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka oraz upośledzenie umysłowe. W stosunku do pozostałych zaburzeń psychicznych okresu dzieciństwa i adolescencji na podstawie uzyskanych wyników badań stawia się wstępne hipotezy diagnostyczne, które następnie poddawane są weryfikacji przez wyspecjalizowanych psychologów klinicznych i/lub psychiatrów dziecięcych. Poradnie wydają 14 różnych rodzajów opinii m.in. w sprawie: • wczesnego wspomagania rozwoju (jedyna opinia wydawana decyzją zespołu orzekającego); • wcześniejszego przyjęcia dziecka do szkoły podstawowej; • odroczenia spełniania przez dziecko obowiązku szkolnego; • objęcia ucznia nauką w klasie terapeutycznej; • dostosowania wymagań edukacyjnych wynikających z programu nauczania do indywidualnych potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych ucznia; • specyficznych trudności w uczeniu się; • udzielenia zezwolenia na indywidualny tok lub program nauczania; • objęcia ucznia pomocą psychologiczno-pedagogiczną w przedszkolu, szkole lub placówce oświatowej. Zgodnie z ministerialnymi wytycznymi opinia poradni psychologicznopedagogicznej, oprócz danych personalnych, zawiera określenie potrzeb rozwojowych i edukacyjnych oraz możliwości psychofizycznych dziecka, a także opis mechanizmów wyjaśniających jego funkcjonowanie w odniesieniu do problemu zgłoszonego przez rodzica we wniosku o wydanie opinii. Wyraża ponadto stanowisko poradni w sprawie, której dotyczy opinia wraz z uzasadnieniem. Opinia obejmuje też wskazania dla nauczycieli dotyczące pracy z dzieckiem i wskazania dla rodziców lub pełnoletniego ucznia do realizacji w domu. Opinie pełnią funkcję wspierającą, zwłaszcza w przypadku, gdy dotyczą decyzji administracyjnych podejmowanych przez dyrektora szkoły lub wyznaczają kierunek udzielanej pomocy i wsparcia w szkole, przedszkolu czy placówce oświatowej. Jeśli istnieje taka potrzeba, na podstawie diagnozy wykonanej w poradni psychologiczno-pedagogicznej możliwe jest także wydanie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, które potwierdza niepełnosprawność dziecka wynikającą z upośledzenia umysłowego, deficytów w zakresie wzroku lub słuchu (niesłyszący i słabosłyszący oraz niewidomi i słabowidzący), zaburzeń ze spektrum autyzmu, w tym zespołu Aspergera, oraz niepełnosprawności ruchowej, w tym afazji, lub jego zagrożenie niedostosowaniem społecznym czy niedostosowanie społeczne. Wydanie orzeczenia o subwencji oświatowej realizowania potrzebie przez kształcenia na tego nauczycieli specjalnego skutkuje zwiększeniem oraz powoduje konieczność indywidualnego programu edukacyjno- ucznia terapeutycznego i wynikających z potrzeb dziecka zajęć wspierających rewalidacyjnych, socjoterapeutycznych i resocjalizacyjnych, w zależności od tytułu orzeczenia. Zespoły orzekające poradni mogą także wydawać orzeczenia o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych indywidualnych lub zespołowych dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie w stopniu głębokim oraz orzeczenie o potrzebie przygotowania indywidualnego przedszkolnego. indywidualnego programu obowiązkowego rocznego Pierwsze umożliwiają realizowanie wspomagającego rozwój, stymulującego zainteresowanie otoczeniem oraz rozwijającego samodzielność w codziennym życiu, stosownie do możliwości psychofizycznych oraz indywidualnych potrzeb rozwojowych dziecka. Natomiast drugie umożliwia organizowanie zajęć edukacyjnych dla wychowanków przedszkola, których stan zdrowia uniemożliwia lub znacznie utrudnia uczęszczanie do placówki i którzy nie mogą realizować kształcenia w grupie przedszkolnej lub w klasie „zerowej”. Dodatkowo dzieciom i młodzieży, których stan zdrowia znacznie utrudnia lub uniemożliwia uczęszczanie do szkoły, na podstawie zaświadczenia lekarskiego przysługuje orzeczenie do indywidualnego nauczania, które odbywa się w domu ucznia. W orzeczeniu o potrzebie kształcenia specjalnego oprócz diagnozy funkcjonowania dziecka lub ucznia, uwzględniającej określenie potencjału rozwojowego oraz mocnych stron i uzdolnień dziecka lub ucznia oraz występujących w środowisku nauczania i wychowania barier i ograniczeń utrudniających jego funkcjonowanie, należy także dookreślić okres, w jakim zachodzi potrzeba kształcenia specjalnego, jak również zalecane warunki umożliwiające zaspokojenie potrzeb rozwojowych i edukacyjnych ucznia, w tym warunki rozwijania jego potencjalnych możliwości i mocnych stron, wzmacniania aktywności i uczestnictwa w życiu przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego, szkoły, ośrodka lub placówki, a także – jeżeli zachodzi taka potrzeba – zakres indywidualnego wsparcia dziecka lub ucznia. Orzeczenie i powinno terapeutyczne przedszkolnego określać do realizacji lub zajęć socjoterapeutycznych i ponadto zalecane cele rozwojowe odpowiednio podczas zajęć wychowania edukacyjnych, resocjalizacyjnych zajęć oraz w rewalidacyjnych, ramach pomocy psychologiczno-pedagogicznej, która powinna być udzielana uczniowi, jak również – w zależności od potrzeb – jego rodzicom. PODSTAWOWE POJĘCIA diagnoza diagnoza aktualnego stanu diagnoza funkcjonalna diagnoza rozwojowa diagnoza strukturalna diagnozowanie diagnozowanie w procesie terapii integracyjny model opracowania przypadku konceptualizacja przypadku kontrakt diagnostyczny model czterech Ps model diagnozy integracyjnej podatność–stres model poznawczo-behawioralny i psychodynamiczny opracowania przypadku opinie i orzeczenia na potrzeby oświaty opiniowanie psychologiczno-sądowe testowanie transdiagnostyczne modele psychopatologii LITERATURA ZALECANA Manassis, K. (2015).Opracowanie przypadku w terapii dzieci i młodzieży. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Morrison, J. (2016). DSM-5 bez tajemnic. Praktyczny przewodnik dla klinicystów. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Radziwiłłowicz, W., Sumiły, A. (2006). Psychopatologia okresu dorastania. Wybrane zagadnienia. Kraków: Oficyna Wydawnicza Impuls. Sitnik-Warchulska, K., Izydorczyk, B., Lipowska, M. (2019). Wyzwania klinicznej diagnostyki psychologicznej dzieci i młodzieży. Rekomendacje konsultantów klinicznej. Psychiatria i Psychologia Kliniczna, 19(1), 54–56. w dziedzinie psychologii Rozdział 7 Metody stosowane w psychologicznej diagnozie klinicznej dzieci i młodzieży Emilia Soroko 7.1. Podstawowe zasady stosowania psychologicznych metod i narzędzi diagnostycznych 7.1.1. W poszukiwaniu reguł wyboru i doboru metod oraz narzędzi diagnostycznych 7.1.2. Różnorodność informacji diagnostycznych uzyskiwanych za pomocą wielu metod i narzędzi 7.2. Wybrane grupy metod diagnostycznych 7.2.1. Rozmowa i obserwacja psychologiczna jako metody organizujące badanie diagnostyczne 7.2.2. Wywiad jako metoda zbierania danych klinicznych 7.2.3. Prowadzenie wywiadów z rodzicami i nauczycielami 7.2.4. Skale szacunkowe dla rodziców i nauczycieli 7.2.5. Obserwacja prowadzona przez psychologa 7.2.6. Metody samoopisowe dla dzieci i młodzieży 7.2.7. Metody projekcyjne 7.3. Modele i narzędzia w wybranych obszarach funkcjonowania dzieci i młodzieży 7.3.1. Diagnoza funkcjonowania poznawczego i inteligencji 7.3.2. Badanie funkcji wykonawczych u dzieci i młodzieży 7.3.3. Diagnoza behawioralna 7.3.4. Diagnoza temperamentu, osobowości i rozwoju emocjonalnospołecznego 7.3.5. Badanie doświadczenia i konsekwencji traumy 7.3.6. Diagnozowanie funkcjonowania rodziny 7.1. Podstawowe zasady stosowania psychologicznych metod i narzędzi diagnostycznych Psychologiczna diagnoza kliniczna jest profesjonalną aktywnością zawodową, która wymaga celowego stosowania metod, technik, narzędzi i testów psychologicznych. Metoda to pewien ogólny sposób postępowania, zakorzeniony w określonych założeniach co do natury zjawisk psychicznych, prowadzący do uzyskania określonego typu danych o pacjencie. Przykładem są grupy metod projekcyjnych, obserwacyjnych czy kwestionariuszowych (więcej zob. Soroko, 2016). Technika to praktyczne zastosowanie założeń danej metody, np. w obrębie metody projekcyjnej stosuje się różne techniki – rysunkowe, obrazkowe, słowne – wymagające odrębnych procedur postępowania, w tym wypadku w celu wywołania projekcji jako podstawowego procesu psychicznego. Narzędziami są natomiast konkretne przykłady (egzemplarze) należące do określonej grupy metod, najczęściej diagnostyczne testy psychologiczne. Test psychologiczny diagnosty i to osoby narzędzie badanej, stosowane w pozwalające na sytuacji kooperacji uzyskanie takiej reprezentatywnej próbki zachowań, o których można przyjąć (na bazie teorii lub związków empirycznych), że są one wskaźnikami określonej cechy psychologicznej; test charakteryzuje się określonymi kryteriami formalnymi oraz regułami obliczania wartości mierzonej cechy (Hornowska, 2001). Warto też wskazać, że do określenia pojedynczego narzędzia w literaturze przedmiotu bardzo często stosowane jest ogólniejsze określenie „metoda”. Dla wyróżnienia znaczenia szerszego (bardziej zgodnego ze słownikowym, choć coraz rzadszego) w rozdziale posłużono się terminem „grupa metod”. Stosowanie narzędzi, technik i metod diagnostycznych w psychologii klinicznej jest osadzone w wiedzy naukowej. Rozwój diagnozowania jako profesjonalnej działalności pozostaje związany zarówno z doświadczeniami praktyków, rozwojem badań nad diagnozowaniem, jak i z coraz większym udziałem w tworzeniu zasad profesjonalnych usług psychologicznych podejścia opartego na dowodach (evidence-based assessment, EBA). Podejście to wykorzystuje wnioski płynące z teorii i badań na temat tego, jakie właściwości (cechy) pacjenta mają być szacowane, jakie narzędzia pomiarowe są najbardziej wiarygodne do ich oceny oraz jaka procedura diagnostyczna i ewaluacyjna przebiegu tego procesu wdrożona (Hunsley i Lee, 2010; Hunsley i Mash, 2008). powinna być 7.1.1. W poszukiwaniu reguł wyboru i doboru metod oraz narzędzi diagnostycznych Używanie testów diagnostycznych jest charakterystyczną cechą klinicznej psychologii stosowanej (Smith i Handler, 2007). Współcześnie w myśleniu o stosowaniu metod i testów diagnostycznych w psychologii klinicznej wyodrębnia się dwa trendy. Pierwszy podkreśla ogromny postęp w dziedzinie pomiaru psychologicznego, skutkujący znacznym wzrostem liczby legalnych testów będących jednocześnie narzędziami o wysokiej jakości psychometrycznej (zob. np. Hornowska, 2007; Matczak i Jaworowska, 2015). Testowanie, które w tym ujęciu znajduje się w centrum aktywności psychologa, polega na administrowaniu narzędziami, dostarczającymi specyficznego wyniku, który reprezentuje próbkę zachowań (Paluchowski, typowych 2007). Wynik pod ten względem jest badanej opisywany na właściwości bazie wiedzy o normalizacji zgodnie z podejściem nomotetycznym (Meyer i in., 2001). Skutkiem ubocznym tego trendu jest poliferacja (namnażanie się) metod i narzędzi diagnostycznych i niekiedy ich samodzielne funkcjonowanie, tak jakby ich wyniki miały znaczenie niezależnie od innych informacji o pacjencie, co jest sprzeczne z zasadami diagnozowania (zob. Hornowska, 2007). Drugi trend akcentuje potrzebę przejścia z koncentracji na testowaniu (używaniu narzędzi) do bardziej całościowych ujęć, gdzie wykracza się poza uzyskanie pojedynczego wyniku i uruchamia złożony proces rozwiązywania problemów, w którym wykorzystuje się rozmaite sposoby zbierania danych, a potem ich opracowywania na różnych poziomach (Tryon, 2010; por. Paluchowski, 2007). To drugie podejście wymaga od psychologa klinicznego rozwijania kompetencji głównie z zakresu integrowania danych diagnostycznych z różnych metod oraz zestawiania tych danych z pozostałymi informacjami obecnymi w szerokim kontekście diagnozy klinicznej, dotyczącymi historii rozwoju dziecka, środowiska rodzinnego czy aspektu ekonomicznego i kulturowego (zob. Soroko, Górska i Cierpiałkowska, 2019; zob. też rozdz. 6). Ponieważ same wyniki testów oraz dostępność innych danych diagnostycznych (np. historia rozwoju) nie są wystarczające do sformułowania diagnozy, to klinicysta pracujący z dziećmi i młodzieżą musi integrować informacje, korzystając z perspektywy ekologicznej i rozważając każdy pomiar w świetle środowiskowego, historycznego, kulturowego, osobowego, sytuacyjnego i rozwojowego kontekstu (Semrud-Clikeman, Fine i Butcher, 2007; por. Brzezińska, 2000). Psycholog kliniczny zatem staje przed wyzwaniem znalezienia legalnych i psychometrycznie dobrych narzędzi psychologicznych oraz przed uzasadnionym ich doborem, aby zadanie diagnostyczne zrealizować możliwie optymalnie dla każdej ze stron kontraktu diagnostycznego. Ciągle ważnym wyzwaniem jest (Mash i Hunsley, 2007): 1) przyjęcie wstępnych kryteriów decydowania, jakie metody i w jaki sposób powinny lub mogą być używane, oraz 2) opracowanie reguł dopasowania metod do różnych celów diagnostycznych, które nie będą ignorować ani dowodów empirycznych, ani użyteczności klinicznej. 7.1.1.1. Kryteria wyboru metod i narzędzi oraz ogólne zasady ich stosowania Wybierając metody i narzędzia psychologiczne do badań diagnostycznych, psycholog bierze pod uwagę kryteria etyczne, psychometryczne oraz proceduralne. Może też kierować się kryterium lokalnej dostępności, co jest najgorszym rozwiązaniem (Hornowska, 2007). Jeśli psycholog wybiera narzędzia standaryzowane, takie jak testy psychologiczne, może oprzeć się na ogólnych i szczegółowych standardach ich stosowania (APA, 2007). Standardy w ogólnym sensie wskazują na warunek kompetencji posługiwania się testem, akcentują świadomość etyczną, dbanie o brak stronniczości na każdym etapie jego stosowania oraz indywidualizowanie doboru narzędzia m.in. ze względu na cechy i pochodzenie osoby badanej. Etyka używania testów psychologicznych wymaga, aby wybierane były te narzędzia, które spełniają standardy psychometryczne (standaryzacja, obiektywność, trafność, rzetelność, normalizacja, poprawna adaptacja), oraz by zachowane były przez psychologa tzw. standardy użycia testu (administrowanie, interpretowanie wyniku testowego, zastosowanie wyniku testowego oraz budowanie relacji diagnostycznej). Istotne jest również to, aby psycholog dokonał rozeznania, w jakim zakresie osoba uczestnicząca w badaniu diagnostycznym może spełnić standardy badania danym testem, szczególnie, czy jest on dla niej „mentalnie dostępny” (żeby była w stanie sprostać zadaniom testowym) oraz czy jest ona gotowa psychologicznie do poddania się danemu badaniu testowemu (zob. Brzeziński, 2017; Hornowska, 2007). Ogromną rolę odgrywa zatem wybór narzędzia pod względem kryterium wieku rozwojowego osoby diagnozowanej. W odpowiedzi na obecne w literaturze tendencje do idealistycznych postulatów dotyczących wartości narzędzi, John Hunsley i Eric Mash (2008) proponują tzw. kryteria wystarczająco dobrej metody, które obejmują takie właściwości, jak: obecność norm, spójność wewnętrzna (rzetelność), zgodność ocen sędziów (jeśli metoda tego wymaga), stabilność wyniku w czasie (test–retest), trafność treściowa, trafność teoretyczna, generalizowalność trafności (pod względem różnych populacji i odmiennych okoliczności badania), czułość narzędzia na zmiany w procesie leczenia, a także kryterium tzw. użyteczności klinicznej (zob. blok rozszerzający 7.1). Dowolne narzędzie diagnostyczne może spełniać wymienione kryteria w stopniu wystarczającym, dobrym lub doskonałym. Taki sposób ich psychometryczne sformułowania narzędzi uwypukla diagnostycznych nie fakt, że własności są trwałe – wraz z napływającymi dowodami empirycznymi mogą się zmieniać, dlatego informacje o testach (np. podręczniki, normy) powinny być aktualizowane, a same testy recenzowane przez niezależne komisje (zob. Komitet Psychologii PAN, 2013). Wydaje się też jasne, że określone narzędzie – mając niższe, choć wystarczająco dobre, parametry w pewnych warunkach i przy pewnych celach diagnostycznych – w odmiennych warunkach i przy innych celach może dobrze spełniać kryteria wystarczająco dobrej metody. Szczególnie ryzykowne jest traktowanie właściwości nomotetycznych testów jako jedynych wskaźników ich idiograficznej skuteczności, co najbardziej odnosi się do testów projekcyjnych (zob. Meyer i in., 2001). Administrowanie narzędziami diagnostycznymi wymaga respektowania standaryzacji (jednolitości warunków badania, dotyczącej zakresu i typu dopuszczalnych zachowań po stronie diagnosty) (zob. Hornowska, 2001). Obejmują one procedurę badania (zasady ogólne, instrukcję, pomoce), procedurę obliczania interpretowania wyników wyników (sposoby (normy). stosowania Odstępstwa od klucza) oraz standardowych warunków badania sprawiają, że badanie przestaje być testowe, a staje się niestandaryzowaną próbką zachowań osoby badanej, którą można rozumieć i interpretować w kontekście psychologicznych teorii, ale nie można użyć reguł wnioskowania (np. według norm), które temu narzędziu zostały przypisane jako testowi psychologicznemu. W diagnozowaniu dzieci i młodzieży okoliczności odstępowania od standardowej procedury są szczególnie istotną kwestią ze względu na zakłócenia w postawie kooperacji (np. przy pozornie dobrowolnej zgodzie dziecka na uczestniczenie w procedurze lub przy konieczności zwiększenia wysiłku psychologa wkładanego w podtrzymanie motywacji dziecka do uczestniczenia w procedurze diagnostycznej). Byłoby zatem wskazane, aby standaryzacja uwzględniała raczej pewien zakres (repertuar) zachowań diagnosty, niż wskazywała konkretne zachowania. Warto zauważyć, że przy dużej ostrożności niektóre fragmenty narzędzi mogą być z powodzeniem traktowane jako bodźce do obserwowania określonych reakcji (obserwacja z ingerencją, eksperyment kliniczny) lub wywoływania rozmowy na określony temat (narracji) czy umożliwiać ocenę niektórych aspektów zdolności metapoznawczych (np. przy komentowaniu procesu wykonywania zadania pamięciowego), ale nie jest to wtedy traktowane jako użycie danego testu psychologicznego. BLOK ROZSZERZAJĄCY 7.1. Użyteczność kliniczna jako kryterium określania jakości narzędzi i procedur diagnostycznych w psychologii klinicznej Użyteczność kliniczna jest jednym z parametrów oceny narzędzi diagnostycznych i interwencji terapeutycznych. Najogólniej definiowana jest jako zakres, do którego użycie danych diagnostycznych sprzyja polepszeniu jakości usług klinicznych, przyczyniając się do zauważalnej poprawy w funkcjonowaniu klienta (Hunsley i Mash, 2007). Można wyróżnić kilka komponentów użyteczności klinicznej dla metod i procedur diagnostycznych (Smart, 2006). Powinny one być: • odpowiednie (appropriate): efektywność (istnieją dowody działania danej metody lub danego sposobu myślenia) oraz waga (dana metoda ma znaczący wpływ na podejmowanie decyzji klinicznych); • dostępne (accessible): przystępność i łatwość zaopatrzenia się w nie (koszty, czasochłonność, zarządzanie kosztami i czasem); • praktyczne (practicable): funkcjonalność (kompletność i przydatność materiałów), dopasowanie (czy materiały spełniają swoją funkcję w tych okolicznościach, w których przychodzi je używać), nabywanie wiedzy i umiejętności (jak bardzo metoda jest wymagająca i jak łatwo można się jej nauczyć); • akceptowalne (acceptable): dla wielu podmiotów – dla klinicysty, klienta, społeczeństwa (co wpływa na akceptację metody przez te trzy strony, a także dopasowanie metod do preferencji lub odnoszących się do niej oczekiwań). Hunsley i Mash (2008) spróbowali określić użyteczność kliniczną narzędzia diagnostycznego na skali od adekwatnej przez dobrą do doskonałej. Użyteczność adekwatna charakteryzuje się tym, że koszty, sposób administracji, dostępność, instrukcje interpretowania wyników, czas trwania diagnozy oraz akceptacja pacjentów pozwalają używać jej do realizacji celów klinicznych. Osiągnięcie progu dobrej użyteczności klinicznej dodatkowo wymaga, aby opublikowane były na temat danej metody (narzędzia) badania empiryczne, które demonstrowałyby korzyści z jej stosowania w kontekście klinicznym (np. lepsze dopasowanie leczenia, większe zadowolenie klientów). Próg doskonałej użyteczności klinicznej wymaga ponadto, aby istniały opublikowane wyniki niezależnych badań dowodzące, że wykorzystanie metody przynosi wyraźne korzyści kliniczne. 7.1.1.2. Diagnozowanie za pomocą wielu metod – dobór metod i narzędzi diagnostycznych Uwzględniwszy zarówno właściwości dostępnych narzędzi, własne przygotowanie profesjonalne, jak i informacje o pacjencie, psycholog staje przed zadaniem diagnostycznych, optymalnego tak aby i ich trafnego zestaw doboru pozwolił kilku narzędzi zrealizować cele diagnostyczne pod względem etycznym, poznawczym (diagnozowanie jako rozwiązywanie problemu) pacjenta, psychologa diagnoza prowadzona oraz była i pragmatycznym instytucji). przy (najmniejsze Rekomenduje użyciu wielu się, metod obciążenie żeby każda (multimethod assessment, np. McConaughy, 2013; Meyer i in., 2001; por. zasadę triangulacji, np. Hornowska, 2007), nie tylko po to, żeby przynieść bardziej całościowy i pogłębiony obraz funkcjonowania dziecka, lecz także aby uniknąć skazania na tendencyjny zbiór czynników zakłócających, właściwy danemu narzędziu. Według Masha i Hunsleya (2007) w określonym przypadku diagnostycznym przy pracy z dziećmi i młodzieżą proces decyzyjny związany z selekcją metod i narzędzi wyznaczony jest rozważeniem następujących kwestii: • cele diagnozowania (np. badania przesiewowe, konceptualizacja przypadku czy ewaluacja leczenia); • natura problemu dziecka (np. jawny czy ukryty, chroniczny czy ostry); • właściwości dziecka (np. wiek, płeć, umiejętności językowe i zdolności poznawcze); • właściwości rodziny (np. klasa społeczna, edukacja, rodzic wychowujący samodzielnie czy pełna rodzina); • okoliczności diagnozowania (np. szpital, dom, klasa szkolna); • właściwości diagnozującego (np. orientacja teoretyczna, poziom wykształcenia, dostępny czas i inne zasoby). Do listy tej dodać można również dobór związany z uwzględnianiem właściwości innych narzędzi będących w zestawie docelowym (kontekst innych narzędzi) oraz rolę wiedzy o objawach i mechanizmach poszczególnych zaburzeń, które stanowią wstępne hipotezy diagnostyczne. Dalej rozwinięte zostaną trzy kwestie z powyższych, które mają związek z doborem metod i narzędzi diagnostycznych: 1) kontekst innych narzędzi; 2) wiedza o różnych zaburzeniach; 3) cele diagnozowania. Najprostsza heurystyka doboru narzędzi diagnostycznych opiera się na założeniu, że liczba zastosowanych metod związana jest z jakością informacji diagnostycznych. Sądzi się tak dlatego, że wiele narzędzi pozwala ująć sporą liczbę współzależnych dziedzin funkcjonowania. Przykładem tego podejścia jest wykorzystywanie do diagnozy dzieci i młodzieży standardowego zestawu, obejmującego wywiad z rodzicami i dzieckiem, test inteligencji, test projekcyjny oraz narzędzia do oceny zaburzeń organicznych i dysfunkcji w obrębie percepcji (Mash i Hunsley, 2007). Choć naukowcy i praktycy podzielają pogląd, że stosowanie jednej metody w diagnozowaniu jest ryzykowne, to jednak przy wykorzystywaniu wielu metod również możliwe są poważne uproszczenia. Polegają one na tym, że określony zestaw metod używany jest machinalnie, niezależnie od celu diagnozy, właściwości diagnozowanego podmiotu (dziecka) oraz systemu (rodziny, szkoły), w jakim on funkcjonuje, oraz bez względu nawet na spostrzeżenie niskiej użyteczności klinicznej tej procedury oraz komplikacji związanych z wykorzystaniem uzyskanych w ten sposób danych. Na przykład pojawiający się przy zastosowaniu wielu różnych narzędzi nadmiar podejmowanie niediagnostycznych decyzji klinicznej, a informacji nagromadzenie może utrudniać informacji może sprawiać, że spada trafność wnioskowania, chociaż rośnie jego pewność, co znacząco utrudnia samodzielne rozpoznanie ryzyka popełnienia błędów diagnostycznych (zob. np. Nisbett, Zukier i Lemley, 1981, za: Mash i Hunsley, 2007). Unikanie redundancji oraz zapobieganie stosowaniu potencjalnie zbędnych i kosztownych procedur jest możliwe dzięki ustalaniu tzw. trafności przyrostowej (zakres, do którego dodatkowe informacje przyczyniają się do przewidywania danej zmiennej w stopniu większym, niż jest to możliwe w przypadku innych źródeł danych) poszczególnych metod przy ich współwystępowaniu z innymi, ale wciąż nie jest to wystarczająco powszechna procedura. W efekcie decyzji związanych z doborem metod i narzędzi powstaje unikatowy ich zestaw, który będzie miał równie specyficzne konsekwencje, np. niektóre obszary będą badane wielokrotnie (co ma zalety: triangulacja; i wady: redundancja), a niektóre obszary pozostaną słabiej rozpoznane. Jeśli klinicysta dobrał metody i narzędzia, następny obszar pytań dotyczy tego, w jakiej kolejności ma je stosować. Jeśli istnieje jakaś rekomendowana kombinacja, to diagnosta informacji naukowym charakterze o powinien (najlepiej mieć dostęp wyników do badań empirycznych), która byłaby podstawą takiej rekomendacji, szczególnie jeśli pochodzi ona od instytucji rozpowszechniającej testy (zob. APA, 2007). Jednocześnie warto podkreślić, że mimo coraz większej dostępności standardów i dowodów empirycznych, głównie na temat narzędzi diagnostycznych, odpowiedzialność za dobór tych ostatnich do celów, otoczenia i jednostki leży wyłącznie po stronie profesjonalisty (Hunsley i Mash, 2008). Kolejną kwestią przy doborze metod oraz narzędzi jest wiedza na temat objawów (także ich współwystępowania) oraz przebiegu określonych zaburzeń u dzieci i młodzieży. Na przykład najbardziej trwałe i poważne przypadki zaburzeń zachowania są związane z rodzinną historią zachowań antyspołecznych, wczesnymi współwystępowaniem deficytami zaburzeń uwagi, neuropsychologicznymi, wczesnym początkiem i zróżnicowaniem objawów agresywnych, cech emocjonalnych związanych z bezdusznością (brak poczucia winy, wyrzutów sumienia, empatii) oraz dysfunkcji w rodzinie (Mash i Hunsley, 2007, za: Dishion i Patterson, 2006; Moffitt, 2006). Dzięki tego typu danym empirycznym diagnosta w przypadku hipotezy o konkretnym zaburzeniu już jest ukierunkowany na badanie określonych zjawisk zarówno z obszaru indywidualnego, jak i relacyjnego. W przypadku depresji, a także innych zaburzeń internalizujących, indywidualny sposób i intensywność doświadczania trudności przez dziecko mają szczególne znaczenie diagnostyczne, dlatego za priorytet uznaje się korzystanie z metod samoopisowych oraz wywiadów, w których trudne emocje czy natarczywe myśli mogą być zidentyfikowane i wyrażone przez podmiot (Dougherty, Klein, Olino i Laptook, 2008; Kendall, 2004b). Zauważa się też fakt, że z diagnozą depresji powiązane są objawy lękowe nawet częściej niż rekomendowania objawy depresyjne, narzędzi co przyczynia pozwalających się do zidentyfikować współwystępowanie tych dwóch grup zaburzeń emocjonalnych (Kendall, 2004b). Ponadto ważna jest też wiedza o odmiennej manifestacji zaburzeń w zależności od kontekstu. Odnośnie do depresji u dzieci badania pokazały (Semrud-Clikeman i in., 2007), że w domu przejawiają one objawy depresyjne raczej poprzez problemy z zachowaniem, problemy psychosomatyczne, lęk, impulsywność i perfekcjonizm (i te wskaźniki mają wyższe niż ich niedepresyjni rówieśnicy). W szkole są natomiast bardziej pasywne i mają problemy z koncentracją uwagi. Ważny jest też wiek – starsze dzieci w cytowanych badaniach doświadczały raczej objawów lękowych, a młodsze przejawiały zachowania impulsywne, choć miały podobną diagnozę nozologiczną. Kontekst sytuacyjny i rozwojowy wpływa zatem na manifestacje trudności psychicznych i pomaga wyjaśnić rozbieżności w ocenach zachowania dziecka metodami obserwacyjnymi, pozyskanymi od różnych informatorów, np. rodziców i nauczycieli. Podstawowy cel diagnozowania jest najważniejszym kryterium wyznaczającym użycie narzędzi diagnostycznych (zob. Mash i Hunsley, 2007). Użyteczne jest wyodrębnienie trzech głównych celów diagnozy klinicznej, tj. konceptualizacji diagnozy przypadku opisowej (natura i zakres (patomechanizm i patogeneza) monitorowania i ewaluacji oddziaływań pomocowych (tab. 7.1). TABELA 7.1. Cele diagnozowania a właściwości metod diagnostycznych problemu), oraz Cel diagnozowania Pożądane właściwości Przykładowe metody/narzędzia metod i narzędzi Diagnoza (np. różnicowa, Wysoka standaryzacja Wywiad ustrukturowany, skale badania przesiewowe, sytuacji badania; objawowe, skala szacunkowa prognoza) normalizacja, wyraźne dla rodziców i/lub nauczycieli, punkty odcięcia przy kwestionariusze, metody badaniach przesiewowych wykonaniowe poznawcze Konceptualizacja/formułowanie Idiograficzne i wysoko Wywiad swobodny, metody przypadku i planowanie użyteczne klinicznie; projekcyjne, skale identyfikujące leczenia osadzone w paradygmacie cechy i stany; obserwacja swobodna i ustrukturowana Monitorowanie i ewaluacja Nastawione na proces, Samoopisowe, obserwacyjne, leczenia bezpośrednie; listy symptomów, skale niewrażliwe na identyfikujące stany, metody wielokrotne stosowanie samoobserwacyjne o charakterze lub mające wiele ambulatoryjnym równoległych wersji W ramach diagnozy opisowej stawia się takie pytania, jak: 1) Czy zgłaszany problem ma naturę problemu psychologicznego (np. Czy zachowanie dziecka odbiega od odpowiedniej normy zachowania lub normy społecznej?); 2) Jaki jest jego zakres (np. Co robi lub czego nie robi dziecko, co powoduje, że sytuacja rodzinna lub szkolna są naruszone i/lub funkcjonowanie dziecka jest zakłócone?); 3) Czy problem można zakwalifikować jako kliniczny, psychiatryczny (Co dziecko robi, myśli lub czuje, że powoduje to niepokój, doprowadza je do konfliktu z otoczeniem lub zakłóca funkcjonowanie?, Jakie są potencjalne zmienne wpływające lub modyfikujące te problemy?). Odpowiadając na te pytania, dobiera się narzędzia, które mają wysoką standaryzację i dostępne dobrze dopasowane normy, a ponadto są globalne i obejmują wiele obszarów funkcjonowania naraz. Są to najczęściej strukturyzowane wywiady, szerokie wielowymiarowe kwestionariusze lub listy objawów. Nawet w realizacji celu opisowego psycholog staje przed różnorodnością, a niekiedy i sprzecznością informacji pochodzących z różnych narzędzi oraz od różnych informatorów. Stojące przed nim wtedy zadanie polega nie tylko na wykazaniu sprzeczności, lecz także na rozpoznaniu możliwych ich powodów i włączeniu tej wiedzy do dalszych etapów diagnozowania (zob. zasady diagnozowania i studia przypadków w rozdziale 6; więcej zob. w podrozdziale 7.1.2). Z kolei formułując patomechanizm i patogenezę zaburzenia, psycholog koncentruje się na pytaniach o charakterze wyjaśniającym (jak?, dlaczego?) i sięga do koncepcji psychologicznych zakorzenionych najczęściej w jednym głównym paradygmacie lub do koncepcji integracyjnych. Koncepcje te najczęściej wykraczają poza opis i wymagają stosowania terminów teoretycznych, odnoszących psychicznych, często konceptualizacja przypadku się niedostępnych wymaga do zjawisk bezpośrednio. pogłębionego i procesów Ponieważ rozumienia dość szczegółowych danych (np. zauważania aktywizowania się pewnych cech w określonych warunkach sytuacyjnych lub psychologicznych), zwykle wymaga się, informacji by metody stosowane do ich pozyskania specyficznych, istotnych klinicznie, dostarczały pozwalających na obserwację dość subtelnych procesów i mechanizmów psychologicznych (np. regulacji emocjonalnej czy mechanizmów obronnych), często powiązanych z określonym paradygmatem teoretycznym. Dla realizacji tych celów ogromną rolę odgrywają metody swobodne (nieustrukturowany wywiad oraz swobodna obserwacja), eksperymenty kliniczne, skale samoopisowe lub obserwacyjne, ale pozwalające na identyfikację stanów raczej niż cech, metody ambulatoryjne (dzienniczkowe), a także testy projekcyjne. Z kolei narzędzia monitorowanie stosowane przebiegu oraz do realizacji ewaluacja takich leczenia celów jak powinny być niewrażliwe na wielokrotne stosowanie lub mieć wiele równoległych wersji i być bezpośrednie (powinny dostarczać danych, których nie można interpretować jednocześnie na wiele sposobów, ponieważ koncentrują się na przejawach). Warto też zwrócić uwagę na tzw. efekt wytłumienia, polegający na wykrywaniu spadku powagi symptomów, związany z wielokrotnym badaniem osoby tymi samymi lub podobnymi narzędziami (zob. Dougherty pojawiająca się i in., poprawa 2008). Efekt wyniku w ten utrudnia danym rozróżnienie, narzędziu jest czy poprawą kliniczną, dlatego rekomenduje się rozważanie innych powodów (niż skuteczność oddziaływań) uzasadniających lepsze wyniki u pacjentów, szczególnie wtedy, gdy występuje wielokrotne administrowanie tego samego narzędzia. Podsumowując problematykę wyboru i doboru metod i narzędzi w diagnozie klinicznej, na podkreślenie zasługuje to, że: 1) nie można oczekiwać, iż będzie możliwe wskazanie jednego testu, który służyłby uzyskaniu odpowiedzi na określone pytanie diagnostyczne lub realizacji określonego celu diagnozy; 2) psycholog kliniczny staje przed odpowiedzialnością związaną z decyzjami związanymi z doborem metod, które mają w dużej mierze charakter specyficzny (konstruowanie baterii testów dla danego pacjenta); 3) psycholog mierzy się z konsekwencjami polegającymi na konieczności nadawania znaczenia rozbieżnościom uzyskanych wyników, gdyż jest to raczej reguła niż wyjątek. 7.1.2. Różnorodność informacji diagnostycznych uzyskiwanych za pomocą wielu metod i narzędzi Jednym i z ważnych młodzieży wyznaczników jest korzystanie specyfiki ze diagnozowania zróżnicowanych dzieci informacji diagnostycznych, pochodzących z rozmaitych źródeł. Jest to związane zarówno ze specyfiką zmian rozwojowych charakterze), znaczną podatnością dzieci i środowiskowe, rozbieżnościami między w spostrzeganymi problemami związku ze (o nagłym, młodzieży zakresem a nierównym na wpływy dystresu dziecka dystresem dorosłych, z którymi jest ono w relacji. Kliniczne problemy dzieci rzadko pojawia ją się jako pojedyncze, izolowane trudności. Widoczne jest to np. w powszechności współwystępowania problemów uczenia się i zachowania u dzieci (Maughan, Pickles, Hagell, Rutter i Yule, 1996). W odpowiedzi na tak złożone uwarunkowania diagnozowanie dzieci i młodzieży obejmuje: • stosowanie wielu metod i narzędzi (multiple methods; zob. wyżej); • sięganie do korzystanie wielu z wielu źródeł danych informatorów diagnostycznych, (multiple szczególnie sources, multiple informants; multi-raters; multiple targets); • docieranie do różnych sytuacji życiowych dziecka (multi-situational assessment); • stosowanie narzędzi wielowymiarowych i dotykających wielu obszarów funkcjonowania (multiple traits, multiple domains, multidimensional assessment); • poleganie na współpracy wielu specjalistów, np. uzupełnianie diagnozy psychologicznej neuropsychologiczną, pedagogiczną, logopedyczną (multidisciplinary assessment). W dalszej części tego podrozdziału omówione są problemy związane z tym, od kogo psycholog zbiera informacje na temat dzieci i młodzieży, jakimi metodami oraz w jakich obszarach funkcjonowania. 7.1.2.1. Źródła wiarygodnych informacji diagnostycznych Dzieci funkcjonują opiekuńczych, w wielu formalnych i środowiskach, rodzinnych, nieformalnych grupach szkolnych, rówieśniczych, sąsiedzkich i innych społecznościach. Są elementami wielu podsystemów, odgrywając w nich różne role, ale pozostają od nich bardziej zależne niż dorośli. Zbieranie danych z różnych źródeł stało się preferowanym modelem w diagnozie dzieci i młodzieży w zakresie ich trudności emocjonalnych i behawioralnych, szczególnie diagnozy dla celów opisowych (np. zakres problemu, diagnoza różnicowa) (Yalof i Abraham, 2007). Rodzice i nauczyciele są nie tylko tymi, którzy widzą problem i kierują do diagnozy, ale przede wszystkim są pierwszym źródłem informacji o niepełnoletnim pacjencie (Lachar, 2007). Tworzy to układ ekologiczno-systemowy, w którym dziecko opisuje siebie i swój świat społeczny, a pewne postacie z jego świata opisują swoje interakcje z dzieckiem (ryc. 7.1). W diagnozowaniu dzieci i młodzieży psycholog podejmuje się oceny tych środowiskowych współzależności (Mash i Hunsley, 2007). Można stwierdzić, że metody diagnostyczne mają dwa wymiary – indywidualny (perspektywa podmiotu, tutaj diagnozowanego dziecka) oraz relacyjny (perspektywa innych osób, z którymi dziecko jest w znaczących relacjach). Rodzice czy nauczyciele dostarczają informacji i o dziecku, i o sobie – jako ważnych osobach w jego życiu, ale również o tym, jak widzą swoją rolę wobec dziecka, a co za tym idzie – jaki sposób rozumienia jego problemów dopuszczają oraz jakie sposoby pomocy są w stanie zaakceptować. RYCINA 7.1. Osoby będące głównymi źródłami informacji diagnostycznych w kontekście ekologicznego ujęcia systemowego Źródło: opracowanie własne. Szczególną rolę w tym układzie ekologiczno-systemowym odgrywa psycholog, który może: 1) traktować dane od innych osób jako opisy rzeczywistych zachowań dziecka i 2) rozumieć uwarunkowania tego, jakie opisy otrzymuje, zarówno z perspektywy poszczególnych relacji (np. dziecko–ojciec), jak i wiedzy o danym kręgu (np. jak funkcjonuje rodzina). W tym drugim przypadku do rozumienia uzyskanych danych psycholog dodaje wiedzę o specyficznych motywach i reakcjach dorosłych. Na przykład ojciec mający poczucie winy, że rozstał się z matką dziecka i związał z inną kobietą, może opisywać swojego kilkuletniego syna jako nadmiernie wycofanego i depresyjnego. Psycholog z racji swojej pozycji w systemie może również – przy odpowiednim doświadczeniu w tym zakresie – włączać jako źródło danych także informacje płynące z własnych reakcji na dziecko i jego otoczenie (zob. np. Manassis, 2015). Pamiętając o różnych możliwych zniekształceniach, można założyć, że każda z osób (źródeł, informatorów) dostarcza innych danych, prowadząc opis z różnych perspektyw sytuacyjnych i mając dostęp do odmiennych aspektów zachowań dziecka (tab. 7.2). TABELA 7.2. Informatorzy i ich dostęp do głównego typu informacji Kto dostarcza Do czego informator ma dostęp? informacji? Dziecko Percepcja siebie, doświadczanie, samoocena Rodzice Zachowania związane z przywiązaniem, autorytetem, regulacja emocji, historia rozwoju i przebieg zaburzenia Rówieśnicy Status socjometryczny, typ i jakość więzi poza rodziną Nauczyciele i inni Kompetencje społeczne, regulacja emocji opiekunowie Psycholog Zachowania testowe, zachowania w sytuacjach ustrukturowanych, typ relacji z psychologiem Lekarz Wyniki badań medycznych (w tym neurologicznych i psychiatrycznych), stosowane leki Źródło: opracowanie własne. Baterie narzędzi diagnostycznych aspirujących do całościowego opisu problemu dziecka z perspektywy wielu informatorów składają się zwykle z: 1) opisu zachowań dziecka przez rodzica; 2) opisu zachowań dziecka przez nauczyciela; 3) samoopisu dziecka (emocje, percepcja siebie); 4) skali obserwacyjnej do stosowania w klasie przez nauczyciela lub psychologa; 5) ustrukturowanego wywiadu dotyczącego historii życia, przeprowadzanego z rodzicem. Stosowanie przygotowanego w ten sposób zestawu (lub jego części, gdyż nie zawsze jest możliwe uzyskanie informacji ze wszystkich źródeł) uzupełniających się perspektyw zwykle opiera się na, założonej przez konstruktorów tych testów, możliwości porównywania wyników. Badania empiryczne pokazują, że niewielka jest zgodność między takimi źródłami wiedzy o dziecku jak nauczyciele, rodzice i samo dziecko, choć staje się ona nieco większa przy zaburzeniach eksternalizujących (Achenbach, McConaughy i Howell, 1987). Warto zwrócić uwagę na to, że dostrzegane przez klinicystę różnice w szacowaniu dokonywane przez różne osoby z otoczenia dziecka mogą być efektem wielu procesów, takich jak: • wariancja sytuacyjna, np. dziecko zachowuje się opozycyjnie tylko w domu, ale nie w klasie; • fakt, że skale skierowane do różnych informatorów, choć w założeniu mają badać to samo, w rzeczywistości jednak badają odmienne zjawiska/treści, co nie zostało wystarczająco skontrolowane na etapie konstrukcji tych narzędzi; • efekt zestawu pozycji, związany z tym, że jedno ze źródeł informacji ma niedopasowany do siebie zestaw pytań/pozycji; np. adolescent inaczej reaguje na instrukcje z powodu niedostatecznego rozumienia języka czy ograniczonych umiejętności czytania ze zrozumieniem, dlatego uzyskany wynik wywodzi się z innych procesów psychologicznych niż dane pochodzące od innych informatorów; • efekt specyficznych zjawisk związanych z jednym z informatorów, np. rodzic, który jest zmotywowany, aby nie pokazać jakiejś dysfunkcji dziecka, bo czuje się za nie odpowiedzialny lub winny; dziecko, które nie chce się przyznać do trudności określonego typu ze względu na ochronę obrazu siebie; nauczyciel, któremu trudno być bezstronnym, ponieważ obwinia adolescenta za niepowodzenia z dyscyplinowaniem klasy. Ważne jest zatem poznanie sytuacji informatorów i ich motywów aktywnych w procesie diagnozowania, które mogą determinować ewentualną stronniczość oceniania. Doniesienia z badań pokazują, że rodzice słabo przystosowani dają nietrafne odpowiedzi w metodach opisujących ich dziecko; matki sprawozdają więcej symptomów niż ojcowie; rodzice dzieci młodszych mniej chętnie dzielą się problemami dziecka, ponieważ boją się być oskarżeni o błędy rodzicielskie; a starsze dzieci obawiają się wyjawiania słabości (za: Semrud-Clikeman, Fine i Buchter, 2007). Depresyjni rodzice mają niższy próg identyfikowania depresji u dzieci, ale często ich oceny są mało specyficzne (więcej zob. Dougherty i in., 2008; Kendall, 2004b). Są to spostrzeżenia, które uzasadniają prowadzenie – przynajmniej przez pewien czas – oddzielnych spotkań z dzieckiem i z rodzicami. Odpowiedzi (oceny) rodziców są oparte nie tylko na wiedzy o bezpośrednich zachowaniach ich dzieci, lecz także na właściwościach ich interakcji (np. historii jej przebiegu jako systemu sprzężeń zwrotnych). Na przykład rodzice dzieci agresywnych mogą reagować surowo, nawet gdy ich dzieci zachowują diagnozowanie się poprawnie. (monitorowanie) dotychczasowych relacji jako Dlatego czynników rekomenduje rozwojowych dodatkowych i się przebiegu parametrów przy diagnozowaniu konkretnego zachowania (Mash i Hunsley, 2007). 7.1.2.2. Procesy psychiczne uruchamiane przy uzyskiwaniu informacji różnymi metodami Metody wykorzystywane w diagnozie psychologicznej można zrozumieć również przez pryzmat głównych procesów psychologicznych uruchamianych przy uzyskiwaniu informacji i typu tych ostatnich. Można w tym kontekście wyróżnić następujące grupy metod (zob. Soroko, 2016; tab. 7.3): • metody obserwacyjne, dzięki którym zbiera się dane o charakterze wskaźników obserwacyjnych, dostępnych jako manifestacje znaczących klinicznie zmiennych; • metody oparte na rozmowie, w których dociera się do różnorodnych treści (np. faktów, doświadczeń, uczuć, potrzeb), ale artykułowanych z subiektywnej perspektywy w kontakcie psychologicznym z drugą osobą, co sprawia, że dane są dynamiczne (zmienne) i progresywne (zbiór danych uzyskany za ich pomocą nie jest z góry określony, ale konstruowany w związku z właściwościami relacji); • metody kwestionariuszowe, ukierunkowane na samoopis dokonywany przez osoby badane, uwarunkowany głównie zakresem samowiedzy i heurystyk związanych z wydobywaniem informacji; • metody „wykonaniowe”1 poznawcze, bazujące na realizacji określonych zadań, które można ocenić pod kątem ich poprawności lub poziomu wykonania, p.np. niektóre testy służące do badania intelektu lub testy wiedzy; • metody „wykonaniowe” projekcyjne, ukierunkowane na wywoływanie niekontrolowanej ekspresji subiektywnych znaczeń w odpowiedzi na instrukcję i wieloznaczny materiał bodźcowy; • metody samoobserwacyjne o charakterze ambulatoryjnym, gdzie zbierane są dane o stanach podmiotów (są to samoopisy w zakresie zachowań, myśli bądź emocji) w niemal realnym czasie w wybranych momentach w ciągu dnia (np. w postaci dzienniczków lub innych form zapisu z wykorzystaniem nowych technologii). TABELA 7.3. Grupy metod diagnostycznych a procesy psychiczne i obserwacja ich przejawów Grupa metod Główne procesy psychologiczne Dominujący typ danych aktywowane za pomocą grupy metod u osoby badanej Metody oparte Przypominanie sobie Zdarzenia na rozmowie Samowiedza Fakty psychologiczne, (o różnym stopniu Samointerpretacja znaczenia ustrukturowania) Wgląd Metody obserwacyjne Manifestacje procesów psychicznych Wskaźniki behawioralne, oraz zachowania w ich naturalnym ekspresyjne, przedmiotowe, lub wywołanym celowo kontekście konstytucjonalne Metody samoopisowe Korzystanie z samowiedzy, porównania Samoopis kwestionariuszowe z innymi osobami Metody wykonaniowe W zależności od typu zadania; Umiejętność, zdolność, poznawcze zaangażowanie w określoną czynność poziom wykonania poznawczą lub zachowanie Metody wykonaniowe Projekcja, apercepcja, opracowywanie Potrzeby i popędy, projekcyjne doświadczenia, symbolizowanie reprezentacje mentalne, regulacja emocji Metody Samomonitorowanie i rejestrowanie Zapis własnych zachowań, samoobserwacyjne w warunkach naturalnych wydarzeń zewnętrznych ambulatoryjne i/lub stanów wewnętrznych Źródło: opracowanie własne. Chociaż jednoznaczne wiązanie grup metod z procesami psychicznymi i danymi z pewnością jest dużym uproszczeniem – wszak niektóre grupy metod mogą pobudzać różne procesy psychiczne i nie sposób poddać tego całkowitej kontroli – to jednak perspektywa ta ma pewną użyteczność (zob. też hipotezę poziomów, Leary, 1957, za: Stone i Dellis, 1989). Pozwala odróżniać te dane, które są bliżej zdarzeń z życia osoby i aspektu behawioralnego (np. wywiad ustrukturowany na temat symptomów czy przebiegu w zaburzenia) fantazjach, od oczekiwaniach, faktów psychologicznych, przekonaniach (m.in. w wyrażanych konsekwencji zastosowania metod projekcyjnych lub wywiadu swobodnego, gdy dziecko mówi o swoich impulsach bez kontroli, np. chłopiec stwierdza: „chciałbym, aby tata umarł”). W tym kontekście o metodach projekcyjnych można sądzić, że nie powinny być używane przy próbie określenia faktów (np. wykorzystania seksualnego), ale mogą z powodzeniem pokazywać psychologiczne mechanizmy radzenia sobie z traumą wykorzystania lub jej intrapsychiczne konsekwencje (zob. np. Ornduff, 1997), oczywiście jeśli zastosowane będą narzędzia wystarczająco dobre i w sposób profesjonalny. W świetle nakreślonego rozróżnienia zalecenie stosowania w diagnozowaniu wielu metod (multi-method assessment) może zatem odnosić się do 1) wielu narzędzi, ale też 2) wielu grup metod. Dobór kilku narzędzi nie musi oznaczać uzyskania rzeczywiście różnorodnych danych – mogą one bowiem wywodzić się z uruchomienia podobnych procesów psychologicznych (np. gdy stosuje się wiele narzędzi, ale wszystkie samoopisowe). Warto zatem rozróżnić dobór grup metod diagnostycznych, jako pewnych sposobów zbierania danych (np. metody kwestionariuszowe, metody projekcyjne, metoda wywiadu) od doboru kilku narzędzi diagnostycznych (najczęściej określonych testów). O ile w pierwszym przypadku klinicysta opiera się bardziej na rozumieniu procesów psychologicznych uruchamianych w wyniku zastosowania danej metody (np. ujawniania nieświadomych motywów czy uruchomienia apercepcji przy metodach projekcyjnych) i w ślad za tym na refleksji, jakiego typu dane zostały uzyskane (np. deklaracja vs. wykonanie/działanie; dostępna samowiedza vs. obrona psychologiczna; zdarzenia vs. fakty psychologiczne; struktura psychiczna vs. fenomen doświadczenia), o tyle przy wyborze określonego narzędzia decydujący jest zakres operacjonalizacji konstruktu psychologicznego. W tym ostatnim przypadku podstawowe znaczenie ma rozpoznanie teoretycznego zakresu pojęcia, który jest reprezentowany przez określone narzędzie (trafność treściowa i teoretyczna). 7.1.2.3. Metody diagnostyczne a obszary funkcjonowania psychologicznego Metody i narzędzia psychologiczne skierowane są na różne obszary funkcjonowania dzieci i młodzieży. Obszary te wyznaczone są bądź grupami objawów psychopatologicznych (np. depresyjne, lękowe, impulsywne), bądź sferami funkcjonowania, w których możliwe jest zajmowanie pewnej pozycji na dymensji „zdrowie–zaburzenie” (np. optymalna regulacja vs. dysregulacja emocji w sferze funkcjonowania emocjonalnego). Za tymi obszarami stoją pewne dominujące założenia oraz szczegółowe koncepcje wypracowane na polu psychopatologii i psychologii ogólnej. Niektóre okoliczności diagnozowania uzasadniają podejście, w którym stosuje się naraz diagnozowanie wielu obszarów funkcjonowania dziecka. Takie okoliczności to przede wszystkim cel diagnozowana, jakim jest badanie przesiewowe czy początkowy etap procesu diagnozowania, gdy trzeba dopiero wyodrębnić obszary zakłóconego funkcjonowania. Za wielowymiarową diagnozą przemawia również spostrzeżenie, że dzieci skierowane na badania diagnostyczne mają często inne problemy niż te, które początkowo były powodem zgłoszenia oraz że problemy z różnych sfer funkcjonowania współwystępują ze sobą (Lachar, 2007). Na przykład zastosowanie na początku kontaktu z dzieckiem wyłącznie wąskiego (jednowymiarowego) hyperactivity narzędzia disorder – do zespół diagnozy ADHD (attention-deficit nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi) może się okazać problematyczne. Wyniki testu mogą nie być podwyższone, ponieważ brak skupienia uwagi jest związany z deficytem poznawczym lub lękiem, co zniekształca typowy obraz kliniczny. Mogą też być podwyższone, a to może sprawić, że diagnosta zatrzyma się na tej wiedzy i nie będzie poszukiwał innych współwystępujących objawów czy trudności. Narzędzia używane w badaniach diagnostycznych nie są zawieszone w próżni – mając rodowód teoretyczny (paradygmatyczny lub integracyjny) lub empiryczny funkcjonowania (np. taksonomiczny), człowieka. Badając zawierają dany założenia obszar na temat funkcjonowania z perspektywy integracyjnej, klinicysta korzysta z wiedzy ogólnej, ujętej w tzw. modele teoretyczne oparte na dowodach empirycznych, które ten obszar dookreślają (Blais i Hopwood, 2017). Na przykład tzw. transteoretyczny model osobowości pozwala rozumieć powiązania między różnymi składowymi osobowości, takimi jak funkcjonowanie społeczne, emocjonalne, poznawcze czy tożsamość (tamże), które uporządkowane są na dwóch osiach – pionowa odnosi się do wymiaru explicite (jawnego) vs. implicite (automatycznego) funkcjonowania psychicznego, a oś pozioma prowadzona jest od intrapsychicznych do społecznych aspektów funkcjonowania osobowości (ryc. 7.2). Użyteczność modeli wskazanego typu polega na tym, że pozwalają dobrać narzędzia diagnostyczne dla obszaru, o którym wiadomo, że jest centralny dla badania diagnostycznego (w związku ze zgłoszeniem), sytuują dane narzędzie w kontekście całości modelu osobowości, jak również wyznaczają szlaki interpretacji (np. powiązań między wynikami różnych metod diagnozujących określone obszary). Jeśli modele te są jawne dla użytkownika narzędzi i kierują decyzjami diagnostycznymi, wzrasta szansa na bardziej kompetentne diagnozowanie. RYCINA 7.2. Transteoretyczny model osobowości (Blais i Hopwood, 2017) a obszary diagnozowania Źródło: opracowanie własne na podstawie Blais, Hopwood, 2117. Biorąc pod uwagę dotychczasowy postęp i znaczenie wyjaśniające w diagnozowaniu, niektóre obszary funkcjonowania dzieci i młodzieży są szczególnie warte wyróżnienia. Chodzi przede wszystkim o badanie funkcjonowania intelektualnego i zdolności poznawczych, rozwoju społeczno-emocjonalnego i temperamentalno-osobowościowego, funkcji wykonawczych, zachowania, a także diagnozowanie traumy funkcjonowania rodziny (tab. 7.4). TABELA 7.4. Obszary funkcjonowania a założenia i modele psychologiczne czy Obszar Główne podłoże Dominujące założenia teoretyczne modeli 1 Funkcjonowanie Psychologia poznawcza intelektualne 2 Funkcje wykonawcze W funkcjonowaniu poznawczym można i różnic indywidualnych zidentyfikować ogólne czynniki i parcjalne (modele inteligencji, style zdolności oraz scharakteryzować procesy poznawcze) przetwarzania informacji Psychologia poznawcza Przetwarzanie informacji i funkcjonowanie i różnic indywidualnych mózgu są ze sobą powiązane i wyznaczają (procesy poznawcze, funkcjonowanie poznawcze neuropsychologia) 3 Zachowanie Teorie uczenia się Bieżące bodźce i reakcje można obserwować (klasyczne i uczenie się oraz modyfikować (poprzez wzmocnienia) społeczne) 4 Rozwój Psychologia emocji Wczesne doświadczenia i środowisko emocjonalno- i motywacji (teoria społeczne współtworzą reprezentacje społeczny przywiązania, teorie kognitywno-afektywne, które są potem uczenia się) aktywowane w różnych sytuacjach społecznych 5 Temperament Różnice indywidualne Istnieją czynniki indywidualnej podatności i osobowość oraz wiedza o interakcji o charakterze konstytucjonalnym, które czynników wchodzą w interakcję z czynnikami konstytucjonalnych środowiskowymi i środowiskowych 6 Rodzina Ujęcie systemowe Funkcjonowanie osoby jest zależne (interakcyjno- od bieżących interakcji oraz reguł komunikacyjne) funkcjonowania systemu o charakterze cyrkularnym 7 Trauma Psychopatologia Istnieją zdarzenia, które mają charakter traumatyczny, i istnieją sposoby radzenia sobie, które są konsekwencją radzenia sobie z urazem Źródło: opracowanie własne. 7.2. Wybrane grupy metod diagnostycznych W metodach diagnostycznych wyróżnia się fazę zbierania danych (przebieg spotkania diagnostycznego z osobą badaną) oraz fazę ich interpretacji (od cząstkowych interpretacji poszczególnych zachowań czy manifestacji do złożonego całościowego rozumienia osoby). 7.2.1. Rozmowa i obserwacja psychologiczna jako metody organizujące badanie diagnostyczne Rozmowa psychologiczna to wzajemna relacja i współdziałanie diagnosty i diagnozowanego, które sprzyjają poznaniu i zrozumieniu zachowań, doświadczeń tego ostatniego w zakresie, jakiego wymaga realizacja celu diagnozy (zob. Suchańska, 2007). Natomiast obserwacja umożliwia badanie zachowania bezpośrednio w trakcie jego trwania (tzw. celowe rozpoznawanie wskaźników), co pozwala wnioskować o właściwościach lub stanach psychicznych osób na podstawie określonej teorii (zob. Kowalik, 2000; Suchańska, 2007). Zatem przedmiotem obserwacji psychologicznej na omawianym tu gruncie są zjawiska będące wyrazem aktywności psychicznej dziecka i jego opiekunów (Zalewska, 2011, s. 33). Rozmowa i obserwacja psychologiczna jako metody swobodne są nierozłączne i umożliwiają realizację celów związanych z organizowaniem przebiegu spotkań diagnostycznych. Mają tym samym nadrzędny charakter i dzięki nim można m.in. dbać o kontakt i utrzymywać motywację, monitorować przebieg spotkań diagnostycznych i dostosowywać pozostałe interwencje oraz zaobserwować i omówić funkcjonowanie w kontekście relacji z rodzicem lub na tle całej rodziny. dziecka Skierowanie do psychologa jest poprzedzone tym, że dziecko odbiera komunikaty od dorosłych, iż ma się zmienić, więc zaczyna relację diagnostyczną z myślą, że psycholog również chce zmiany. Początkowo może zatem być oporne i czuć potrzebę obrony siebie, dlatego zaleca się, aby budowanie relacji z dzieckiem zaczynało się od wysłuchania skojarzeń o oczekiwaniach odnośnie do spotkań diagnostycznych, a także reagowania z delikatnością na wyrażane przez dziecko treści (Landreth, 2016). W przypadku młodszych dzieci podkreśla się, że duże znaczenie mają kwestie organizowania spotkania, w tym przywitanie w poczekalni z dzieckiem, tak aby rozmowa z rodzicem była jedynie w tle, a następnie zapoznanie dziecka z pokojem (gabinetem) i oddanie mu inicjatywy przy oswajaniu się z miejscem (tamże). Ważne jest też zebranie informacji o oczekiwaniach co do przebiegu diagnozowania oraz wyrażenie własnych oczekiwań. Katharina Manassis (2015) zadaje każdej ze stron pytanie: „Czy w twojej rodzinie dzieje się coś, o czym nie chcesz rozmawiać przy dziecku/rodzicach?”. Wskazuje też, że zwykle rozpoczyna od omówienia sytuacji w obecności wszystkich, aby poznać problem. Następnie informuje, że chce porozmawiać z dzieckiem, a potem z rodzicami, ponieważ rodzice i dzieci czasem widzą problem inaczej. Ważne jest poruszenie problemu ograniczenia poufności (McConaughy, 2013). Przykładowa organizacja spotkania, gdy pacjentem jest dziecko do około 12. roku życia, może wyglądać tak, że najpierw rodzice wypowiadają się w obecności dziecka, potem dziecko zostaje sam na sam z psychologiem, a potem rodzina razem spotyka się ponownie, co łącznie zajmuje 90–120 minut (Marcelli, 2009). Spotkania z samymi rodzicami mogą być bardziej regularne, szczególnie gdy proszą oni o to wprost, gdy dziecko jest stawką w konflikcie między rodzicami i gdy objawy poważnej patologii rodzinnej są widoczne. Dziecko powinno być każdorazowo poinformowane, że takie spotkanie się odbędzie. W rozmowie psychologicznej z dziećmi pojawia się wiele wyzwań komunikacyjnych. Podkreśla się często konieczność mówienia krótkich zdań (np. do 10 słów w wypowiedzi do dziecka; Landreth, 2016). Helen Orvaschel (2004, za: Semrud-Clikeman, Fine i Butcher, 2007) sugeruje, by zapytać dziecko, jakiego słowa używa, jeśli jest z nim źle lub jeśli czuje, że wpadło w kłopoty. Poznawszy to określenie, pyta, czy dziecko wie, dlaczego czuje się w ten sposób (używając jego słowa). Gdy klinicysta obserwuje wycofanie uwagi dziecka w reakcji na trudny temat, może podsumować rozmowę do momentu pojawienia się wycofania i ponowić pytanie. Zdarza się, że odruchowo próbuje on w takiej sytuacji zmienić temat, ale czasem wystarczy spróbować użyć innych narzędzi (sposobów rozmawiania) podczas wywiadu, które pozwolą dziecku omówić trudne doświadczenie, a nie będą utrwalać reakcji unikania wobec tego tematu (Grills-Taquechel, Polifroni i Fletcher, 2009). Niekiedy pomocne jest dodatkowe wspomaganie przez włączanie rysowania („narysuj scenę z życia twojej rodziny, szkoły, przyjaciół i opowiedz o tym historię”), opowiedzenia anegdoty (np. jako analogii do problemów dziecka) czy użycie zabawek (np. lalek, których zachowania dziecko ma opisać). W zależności od wieku dziecka podstawowa komunikacja werbalna i obserwacja wzbogacane są innymi sposobami komunikacji, takimi jak zabawa przedmiotami (szczególnie do 3. roku życia), wyobrażone dialogi (marionetki, odgrywanie ról – szczególnie między 3. a 7. rokiem życia), rysunki (szczególnie w 7.–11. roku życia). Natomiast dialogi typu dorosłego dominują w diagnozie dzieci powyżej 13. roku życia (Marcelli, 2009). Włączanie zabawy obserwacyjnego do diagnozowania lub wiązać się równoległej zabawy dziecka i z budowli wspólnej przez psychologów klocków używanych z może być częścią rozmową klinicysty lub (np. dwóch to: podczas w 1) wspólnej trakcie budowli). badania lub budowania Typy zabawek symbolizujące obiekty z prawdziwego życia (lalkowa rodzina, dom dla lalek, pacynki); 2) zabawki pozwalające na rozładowanie agresji (worek do bicia, pacynka-krokodyl, poduszki); 3) zabawki do twórczej ekspresji i uwalniania emocji (piasek, woda, klocki, farby) (Landreth, 2016). Wywiady oparte na zabawie u dzieci w wieku 3–5 lat odbywają się zwykle na podłodze lub w innej scenerii dostosowanej do dziecka, z użyciem jego słownictwa, i mają dosyć powolny przebieg, z wyczekiwaniem odpowiedzi (McConaughy, 2013; Morrison i Flegel, 2018). Podczas początkowych spotkań ważne jest zwrócenie uwagi na to, kto przychodzi na pierwsze spotkanie i jak dziecko uczestniczy w dialogu rodzice–psycholog (Marcelli, 2009). Włączenie do procesu diagnozowania dziecka sesji rodzinnej (wywiadu rodzinnego) pozwala zwrócić uwagę na dynamikę rodzinną, granice, sojusze, triangulacje. Trudności w spotkaniu się z poszczególnymi członkami rodziny mogą być wskaźnikiem jej funkcjonowania i stopnia motywacji do pracy z psychologiem (tamże). Psycholog obserwujący rodzinę może zapytać: „Kto chciałby rozpocząć?”, „Kto pierwszy chciałby powiedzieć, dlaczego wszyscy tutaj jesteśmy?” (Morrison i Flegel, 2018). Ponadto sesja rodzinna może znacząco poprawić rozumienie problemu dziecka przez psychologa i rodziców oraz zwiększyć szanse na wypełnianie zaleceń diagnostycznych i pomocowych (Tharinger i in., 2008). 7.2.2. Wywiad jako metoda zbierania danych klinicznych Wywiad realizuje cele związane ze zbieraniem danych obiektywnych i subiektywnych (oraz wyciąganiem wniosków na ich podstawie). Typowa kompozycja wywiadu składa się z części wstępnej, ukierunkowanej na zbudowanie przymierza z osobą udzielającą wywiadu oraz zebranie podstawowych informacji na temat wstępnego rozpoznania problemów (protodiagnoza) i ich przebiegu. Następnie podejmowane są bardziej specyficzne problemy związane z diagnozowanym zaburzeniem, takie jak obecność symptomów, częstotliwość, intensywność, czas trwania (przy diagnozie opisowej), lub ze zjawiskami czy procesami psychicznymi oraz ich przeżywaniem (przy diagnozie wyjaśniającej). W następnej kolejności pojawiają się próby podsumowania i podjęcia decyzji diagnostycznych, bazujące bądź to na ustalonych algorytmach (sposoby obliczania wyników), bądź to na wnioskowaniu klinicznym prowadzonym w ramach danego paradygmatu lub modeli integracyjnych. Narzędzia oparte na wywiadzie można klasyfikować według różnych kryteriów (zob. np. Grills-Taquechel, Polifroni i Flechter, 2009; Stemplewska-Żakowicz, 2005b), takich jak styl prowadzenia, poziom ustrukturowania wywiadu czy osoba go udzielająca (dziecko, rodzic, nauczyciel). Z punktu widzenia sposobu pracy klinicysty wyróżnić można wywiad w stylu niedyrektywnym oraz dyrektywnym (Morrison i Flegel, 2018). Ten pierwszy zachęca dziecko do swobodnego mówienia, zastanawiania się czy szukania odpowiednich słów, co sprzyja nawiązaniu dobrej relacji, a także zwiększa zakres uzyskiwanych informacji oraz ich adekwatność. Wywiad w stylu dyrektywnym ma wąski zakres tematów wybrany przez klinicystę i pozwala skupić uwagę na określonym aspekcie problemu. W praktyce style te się łączy, dopasowując je do celu oraz potrzeb osoby badanej. Pod względem struktury wyróżnia się trzy typy wywiadów: ustrukturowane, półustrukturowane oraz nieustrukturowane (więcej zob. Stemplewska-Żakowicz, 2005a). Choć często rozważa się wady i zalety tych typów wywiadów (zob. Resler-Maj, 2007), to jednak warto oceniać je w kontekście celu, do którego są używane (zob. GrillsTaquechel, Polifroni i Flechter, 2009). Wywiady nieustrukturowane najlepiej sprawdzają się przy pierwszym kontakcie rodziny z psychologiem oraz przy realizacji celu, jakim jest konceptualizacja przypadku. Nie można ich mylić z prostą konwersacją czy nawiązaniem kontaktu (zob. wcześniej), gdyż jest to specyficzne narzędzie zbierania danych, które pozwala obserwować i zgromadzić informacje w zindywidualizowany sposób (dopasowany do aktualnego stanu dziecka, ponieważ wywiady te opierają się na kontakcie interpersonalnym), ale też z dużym uwzględnieniem „logiki badanego”, czyli tego, co jest znaczące z perspektywy doświadczeń konkretnej osoby (zob. Szustrowa, 2005). Najważniejszym wyzwaniem jest zadawanie pytań znaczących, dopasowanych do kontekstu (akurat temu dziecku stawia się dane pytanie w danym momencie przy użyciu podstawowych i zaawansowanych umiejętności komunikacyjnych) oraz pytań, które są adekwatną operacjonalizacją badanych zmiennych (o co i jak pytać, aby uzyskać wiedzę np. o strategiach regulacji emocji). Ważne jest zatem wysłuchiwanie materiału znaczącego i potem interpretowanie go, aby kolejne pytania pogłębiały temat w odpowiednią stronę. Jak widać, aktywność diagnosty jest tu bardzo duża (brak struktury nie oznacza braku celowości werbalnych interwencji), co oznacza istotny związek z doświadczeniem w przeprowadzaniu takich wywiadów (zob. np. Manassis, 2015). Wywiady półustrukturowane oraz ustrukturowane stosowane są głównie w diagnozie opisowej, a im dokładniejsze określenie ich struktury (lista pytań, kolejność pytań, przewaga pytań zamkniętych, określone możliwości wyboru odpowiedzi), tym ich właściwości psychometryczne, głównie rzetelność i pozwalają na trafność, są wyższe. obserwację Wywiady zachowań dziecka, ustrukturowane ale w również kontrolowanych i uporządkowanych warunkach, niosąc przede wszystkim informację o tym, w jaki sposób funkcjonuje ono w sytuacji kontrolowanej przez dorosłego. Ponadto wyróżniającą je właściwością jest to, że porządkują wyciąganie wniosków diagnostycznych, ponieważ badają poszczególne obszary problemowe (wywiady te są spójne wewnętrznie), podlegają regułom zadawania pytań oraz kodowania odpowiedzi, a także zawierają wskazówki co do końcowej decyzji klinicznej. Większość wywiadów ustrukturowanych, ukierunkowanych na diagnozę opisową, ma budowę „gałęziową”, czyli dla każdej kategorii diagnostycznej lub badanego obszaru najpierw pojawia się obligatoryjne pytanie przesiewowe (kluczowe) i w zależności od odpowiedzi zadawane są pytania uszczegóławiające bądź przechodzi się do następnej gałęzi (np. kategorii diagnostycznej czy obszaru). W praktyce klinicznej i w badaniach często stosuje się te same wywiady ustrukturyzowane i dzięki tej zbieżności więcej jest informacji o dowodach empirycznych ich wykorzystywania. Z tego powodu dobrze sprawdzają się w diagnozie klasyfikacyjnej, różnicowej i innych formach opisowych diagnoz klinicznych. Przykładami są wywiady diagnostyczne dla dzieci, ukierunkowane na kategorie zaburzeń i symptomy, takie jak The Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC; Shaffer, Fisher, Lucas, Dulcan i Schwab-Stone, 2000) lub Children’s Interview for Psychiatric Syndromes (ChIPS; Weller, Weller, Fristad, Rooney Kwestionariusz i Schecter, 2000) Neuropsychiatryczny oraz dla Mały Dzieci i Międzynarodowy Młodzieży (Mini International Neuropsychiatric Interview for Children and Adolescent; MINI-KID, Sheehan i in., 1998; polska adaptacja Mazurek i Małyszczak, 2006; por. Adamowska, Adamowski, Frydecka i Kiejna, 2014; więcej zob. Kowol-Trela i Gorczyca, 2017). 7.2.3. Prowadzenie wywiadów z rodzicami i nauczycielami Rodzice nie tylko są ważnymi informatorami, ale często z ich inicjatywy dziecko jest kierowane do psychologa klinicznego, więc problem dziecka zwykle długo ich zajmuje, zanim pojawią się w gabinecie. Uznanie rodziców za ekspertów od swoich dzieci i nieprzypisywanie im winy za problemy może sprzyjać dobremu kontaktowi i współpracy przy przeprowadzaniu wywiadów z nimi (McConaughy, 2013). Główne cele wywiadu z rodzicami ująć można w następujące punkty (Mash i Hunsley 2007; McConaughy, 2013): 1) zebranie informacji na temat tego, co ich niepokoi, jakie mają oczekiwania oraz cele; 2) ocenienie, w jaki sposób rodzice postrzegają problemy dziecka, jego troski oraz cele i jak się do tego emocjonalnie ustosunkowują; 3) identyfikacja czynników, które mogą wywoływać lub podtrzymywać problemy dziecka; 4) uzyskanie wyznaczonej strukturą czasową informacji na temat przebiegu rozwoju dziecka, zachowań problemowych i nieproblemowych, uprzednich próbach podjęcia leczenia, jeśli takie były; 5) identyfikacja zdarzeń o charakterze wzmocnień zarówno dla rodziców, jak i dziecka; 6) edukowanie rodziców na temat zaburzenia dziecka, występowania, prognozy i możliwej etiologii; 7) zapewnienie rodzicowi adekwatnego uzasadnienia dla procedury diagnostycznej oraz proponowanych oddziaływań; 8) diagnozowanie stanu afektywnego rodziców, ich motywacji i gotowości do zmiany oraz zasobów, które pozwalają przyjąć aktywną pozycję wobec zmiany; 9) uzyskanie zgody wynikające ze zrozumienia sytuacji; 10) zapewnienie danych dla możliwości pomocowych; monitorowania 11) postępów przedstawienie oraz rodzicom ewaluacji procedur oddziaływań oraz ustalenie realistycznych celów diagnozowania i interwencji. Wywiad z rodzicami pełni zatem wiele funkcji – część z nich może być realizowana w sposób nieustrukturowany (np. badanie rozumienia sytuacji dziecka), a część ująć można w wywiad ustrukturowany (np. zdobywanie informacji o symptomach). Często jego elementem jest komunikowanie diagnozy, więc należy go rozumieć jako sytuację stresującą dla rodziców (więcej zob. Gładyszewska-Cylulko, 2016). Rodzice zwykle są w stanie podać informacje dotyczące poprzedników kłopotliwych zachowań, szczególnie u małych dzieci. Ich oceny często ujmują dyspozycyjne właściwości dziecka (Frick, Barry i Kamphaus, 2010). Nawet stronniczość w widzeniu i nazywaniu problemów dziecka może mieć wartość. Gdy opis problemów dokonany przez matkę i ojca się różni, klinicysta może uczynić to punktem wyjścia do rozumienia sytuacji psychologicznej i rodzinnej dziecka. Na przykład, gdy ojciec sprawozdaje więcej problemów behawioralnych syna niż matka, można stawiać hipotezę o znaczeniu tej różnicy i przyjrzeć się temu, kto sprawuje podstawową opiekę nad dzieckiem (tamże). W tabeli 7.5. ujęto ogólne obszary tematyczne wywiadów z dzieckiem, rodzicem i nauczycielem. TABELA 7.5. Ogólne obszary tematyczne wywiadów z dzieckiem, rodzicem i nauczycielem Wywiad z dzieckiem Wywiad z rodzicem Wywiad z nauczycielem Aktywności Obawy dotyczące dziecka Obawy dotyczące dziecka i zainteresowania Problemy behawioralne Problemy związane Ulubione aktywności lub emocjonalne Specyficzny z zachowaniem się w szkole Sport, hobby charakter problemów Specyficzny charakter Obowiązki/praca Poprzedniki i konsekwencje problemów głównych problemów Priorytety dla pomocy Inne możliwe obszary psychologicznej problematyczne Poprzedniki i konsekwencje głównych problemów Szkoła i praca domowa Funkcjonowanie w szkole Najbardziej ulubione Przedmioty szkolne/stopnie/obszary Wyniki w nauce rzeczy w szkole aktywności Przedmioty Najmniej ulubione rzeczy Specjalna pomoc/usługi szkolne szkolne/stopnie/obszary w szkole Nauczyciele aktywności Stopnie Zadania domowe Nauczyciele Praca domowa Problemy z uczeniem się Zadania domowe Relacje z personelem Problemy związane z zachowaniem Strategie nauczania szkoły w szkole Powtarzanie roku Zmartwienia dotyczące Powtarzanie roku Szkolne interwencje szkoły Inne problemy szkolne w przypadku problemów Problemy szkolne Funkcjonowanie w szkole z zachowaniem Pomoc specjalna/usługi specjalne Przyjaźnie i relacje Funkcjonowanie społeczne Funkcjonowanie społeczne z rówieśnikami Przyjaciele Przyjaciele Liczba przyjaciół Problemy społeczne Problemy społeczne Zajęcia z przyjaciółmi Bójki/agresja Bójki/agresja Najbardziej i najmniej Lęk/depresja Lęk/depresja lubiani rówieśnicy Problemy społeczne z rówieśnikami (bójki, pominięcie) Mobbing i represjonowanie Strategie radzenia sobie z problemami społecznymi Sytuacja domowa Stosunki rodzinne i sytuacja i stosunki rodzinne domowa Ludzie w rodzinie Skład rodziny Zasady i kary Środowisko domowe Relacje z rodzicami Stosunki rodzinne Relacje z rodzeństwem Zasady/kary Jak rodzice żyją ze sobą Obowiązki/nagrody Kinetyczny rysunek Środowisko domowe rodziny (wiek 6–11 lat) Samoświadomość Historia rozwoju i zdrowia i uczucia Historia medyczna Trzy życzenia Historia rozwoju i temperament Przyszłe cele rozwoju Życzenia zmian w domu Uczucia (szczęśliwy, smutny, szalony, przestraszony) Obawy Dziwne myśli lub doświadczenia Myśli samobójcze Kwestie dotyczące W odniesieniu do nastolatków młodzieży (w wieku 12– Randki/romanse 18 lat) Problemy z prawem Alkohol i narkotyki Alkohol/narkotyki Antyspołeczne zachowania i kłopoty z prawem Randki, romanse i aktywność seksualna Tożsamość seksualna Telefony komórkowe Internet i sieci społecznościowe Źródło: McConaughy, 2013. Ważną grupą informatorów są nauczyciele, ponieważ w ciągu roku szkolnego mają wiele okazji, by obserwować wyniki w nauce, zachowania i interakcje społeczne dzieci. Często podstawowe skierowanie do diagnozowania pochodzi ze szkoły (np. oceny się pogorszyły, uczeń niechętnie chodzi do szkoły, nie dokańcza zadań, wdaje się w bójki, bawi się sam). Wiedza o zachowaniu dziecka w klasie jest potrzebna z kilku powodów: dzieci spędzają tam kilka godzin dziennie; wymagania szkolne stanowią wyzwania, które mogą nie być obecne w innych warunkach; wyzwania te, dotyczące np. akceptacji społecznej czy zdobywania wiedzy, zmieniają się w toku rozwoju (Frick, Barry i Kamphaus, 2010). W miarę jak nauczyciele stają się coraz bardziej doświadczeni, gromadzą wiedzę na temat wzorców zachowań i postępu naukowego, które uważają za „typowe” dla dzieci w różnym wieku, i potrafią dosyć wcześnie identyfikować pojawiające się trudności (McConaughy, 2013). W pewnych warunkach jednak ten ogląd jest zakłócony ze względu na specyfikę grupy, np. klasa, w której jest wiele dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi, może stanowić nietypowy układ odniesienia dla nauczyciela. Z reguły najlepiej przeprowadzać wywiady z tymi nauczycielami, którzy dobrze znają dziecko lub spędzają z nim dużo czasu, co jest łatwiejsze w przypadku edukacji wczesnoszkolnej. W innych sytuacjach może się przydać strategia rozmawiania z kilkoma nauczycielami naraz, ale tutaj ważna jest obserwacja procesu grupowego i powiązanych z nim zniekształceń obrazu dziecka (tamże). Pomocność nauczyciela jako informatora zależy też od tego, jakie zachowania ocenia (Frick, Barry i Kamphaus, 2010). Jest on zazwyczaj dobrym źródłem informacji na temat trudności z uwagą czy nadmiernej aktywności, ponieważ w środowisku szkolnym właśnie takie wymagania – związane z podtrzymywaniem uwagi mimo dystraktorów i hamowaniem ruchliwości – się stawia. Zachowania antyspołeczne i problemy internalizacyjne mogą być mniej zauważane, choć to zależy od sposobu zaaranżowania i zakresu różnorodności relacji społecznych między nauczycielem a uczniami (np. dyżury na przerwach, wycieczki, lekcje wychowawcze). Narzędzia standaryzowane (testy) często opierają się na wywiadzie z rodzicem (opiekunem) oraz wiążą się z obserwacją funkcjonowania dziecka. Najbardziej znane to przeznaczony dla rodziców i nauczycieli Behavioral Assessment System for Children (BASC-2; Reynolds i Kamphaus, 2002) oraz Achenbach Child Behavior Checklist dla rodziców i Achenbach Teacher Rating Form dla nauczycieli (Achenbach i Rescorla, 2001) oraz równie wszechstronna bateria CONNERS-3 (Conners, 2008) (zob. dalej). Przykładowe narzędzie skierowane na rozwój w zakresie motoryki, emocji, mowy i funkcji poznawczych u dzieci w wieku 1–12 lat to Krótka Skala Rozwoju Dziecka (KSRD; Chrzan-Dętkoś, 2016). Z kolei przykładowe narzędzie, które uwzględnia wywiad z uczniem, rodzicem i nauczycielem w celu przeprowadzenia badań przesiewowych pod kątem zaburzeń charakterystycznych dla adolescencji (zaburzenia zachowania, nadpobudliwość psychoruchowa, depresja, zaburzenia odżywiania i ryzyko prób samobójczych), to Skale Objawowe Zaburzeń Okresu Adolescencji (Sajewicz-Radtke i Radtke, 2016). 7.2.4. Skale szacunkowe dla rodziców i nauczycieli Osoby obserwujące na co dzień zachowanie dziecka mogą oceniać (szacować) nasilenie występowania objawów lub trudności na odpowiednio przygotowanych skalach, najczęściej ilościowych, które zwykle mają charakter przeglądowego opisu jego funkcjonowania (Święcicka, 2011a). Skale szacunkowe powstają m.in. jako operacjonalizacja określonych wymiarów funkcjonowania zdrowego lub zaburzonego i konstruowane są w sposób dedukcyjny (na gruncie teorii psychologicznej lub kryteriów diagnozy nozologicznej) lub empiryczny. Te drugie oparte są najczęściej na podejściu taksonomicznym, współzmienności gdzie objawów skale tworzone potwierdzonej są na podstawie statystycznie (tzw. wielozmiennowy statystyczny system taksonomiczny; Kendall, 2004b; por. Święcicka, 2011a). Ważną zaletą skal szacunkowych jest również możliwość stworzenia norm, które mogą być dość specyficzne, a potem posługiwania się nimi. Na przykład BASC-2 (Behavioral and Emotional Screening System; Frick, Barry i Kamphaus, 2010, s. 151) charakteryzuje się trzema typami norm, dla 1) próby ogólnej krajowej: „Czy X ma mniejsze skupienie uwagi w porównaniu z dziećmi w tym samym wieku?”; 2) próby klinicznej krajowej: „Czy X ma mniejsze skupienie uwagi w porównaniu z dużą próbą dzieci, które mają obecnie diagnozę i są leczone?”; 3) próby krajowej uwzględniającej płeć: „Czy X ma mniejsze skupienie uwagi w porównaniu z chłopcami w tym samym wieku?”. Skale obserwacyjne mają zatem wiele właściwości podobnych do kwestionariuszy i czasem określa się je mianem skal, inwentarzy lub zestawów kwestionariuszy właśnie (zob. blok rozszerzający 7.2). BLOK ROZSZERZAJĄCY 7.2. Podstawowe informacje obecne w podręcznikach do narzędzi diagnostycznych Każde standaryzowane narzędzie diagnostyczne dostępne do diagnozy indywidualnej składa się z arkuszy testowych (często oddzielnego arkusza pytań i arkusza odpowiedzi), kluczy i opracowanego podręcznika. Informacje zawarte w podręczniku są podstawowym źródłem praktycznych informacji dla diagnosty i obejmują: • podstawy teoretyczne; • etapy powstania narzędzia diagnostycznego i/lub jego adaptacji; • trafność i rzetelność; • normalizację (dla określonych podgrup); • opis procedury badania; • sposób obliczania; • wskazówki zastosowania. Najbardziej znaną grupą skal obserwacyjnych (która jest kompatybilna z innymi narzędziami skierowanymi zarówno do dziecka, jak i innych informatorów) jest efekt wieloletniej pracy Thomasa Achenbacha, tj. Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA; Achenbach, 2007). Bateria skal ASEBA składa się z całej grupy narzędzi dla osób w wieku od około półtora roku do późnej dorosłości. Narzędzia zaprojektowane są do diagnozy szerokiego spektrum problemów i adaptacyjnego funkcjonowania, sprawozdawanego przez osoby znające pacjenta, klinicystę prowadzącego wywiad, bezpośrednich obserwatorów, takich jak rodzice czy nauczyciele. Dane zbierane są dzięki standaryzowanym formularzom, możliwym do wypełnienia w 10–20 minut, które składają się z pytań zamkniętych (opisywanych ilościowo) i otwartych, umożliwiających wyrażenie się własnymi słowami. Jeśli respondent nie może samodzielnie dokonać oceny, mogą być one przeczytane nawet przez inną osobę. Narzędzie pozwala na ocenę takich symptomów jak: 1) wycofanie; 2) dolegliwości somatyczne; 3) lęk i depresja; 4) problemy społeczne; 5) zaburzenia myślenia; 6) zaburzenia uwagi; 7) zachowania niestosowne; 8) zachowania agresywne (za: Święcicka, 2011a). Skale szacunkowe podatne są na różne błędy i heurystyki poznawcze (zob. Brzezińska i Brzeziński, 2004), ale możliwość wypracowania norm, wysoka rzetelność i trafność, opcja diagnozowania na bazie dymensji i często – jak w pakiecie ASEBA – odniesienie do aktualnych systemów klasyfikacji, stanowią niepodważalną ich zaletę. Skale szacunkowe powoli stają się obecne w diagnozie klinicznej dzieci i młodzieży także w Polsce. Przykładem jest Zestaw Kwestionariuszy do Diagnozy ADHD i zaburzeń współwystępujących CONNERS-3 (Conners, 2008) oraz Zestaw Kwestionariuszy do Diagnozy Depresji u Dzieci i Młodzieży (Children’s Depression Inventory 2, CDI 2; zob. Kovacs, 1992, 2014), dostępne w polskich wersjach językowych wraz z użytecznymi normami oraz wystarczająco dobrymi parametrami psychometrycznymi. Skale szacunkowe warto stosować szczególnie wtedy, gdy zachodzi potrzeba szerszego oglądu problemów dziecka w kontekście prowadzonego wąsko zakrojonego ustrukturowanego wywiadu. 7.2.5. Obserwacja prowadzona przez psychologa Obserwacja prowadzona przez psychologa jako technika i narzędzie diagnostyczne, a nie jako element towarzyszący rozmowie, może mieć charakter sformalizowany. Obserwator poświęca wcześniej ustalony czas i dokładnie ją planuje. Obserwacja składa się z oddzielanych od siebie faz rejestracji oraz interpretacji danych. Pozwala identyfikować wcześniej zdefiniowane zachowania, na które ukierunkowana jest uwaga i umożliwia ich interpretację w kontekście teorii psychologicznej. Proces rejestracji danych ma różny przebieg w zależności od rodzaju obserwacji. Może być ona prowadzona w warunkach naturalnych (np. na placu zabaw lub w klasie szkolnej podczas naturalnych czynności) lub zaaranżowana w warunkach gabinetu (np. rodzic i dziecko w poradnianym pokoju zabaw). Obserwacja może być również ustrukturowana – obserwator wkracza w sytuację, wywołując docelowe zachowania, np. zadając zadania i obserwując ich wykonanie czy przeprowadzając tzw. test zachowań unikających, polegający na obserwacji tego, na ile dziecko może się zbliżyć do obiektu lęku lub ile czasu potrafi wytrzymać w towarzystwie bodźca zagrażającego (Silverman i Serafini, 2010). Ze względu na pozycję obserwatora wyróżnia się obserwację „od wewnątrz”, prowadzoną przez osoby z otoczenia dziecka, takie jak rodzice czy opiekunowie (zob. skale szacunkowe dla rodziców i nauczycieli) oraz „od zewnątrz”, realizowaną przez psychologa lub wytrenowanych asystentów, systematycznie oceniających wybrane zachowania docelowe (zob. też rozwój metody obserwacji w ramach tzw. diagnozy behawioralnej, np. O’Brien, Oemig i Northern, 2010). Najczęściej nie można uzyskać kompletnego zapisu zachowania, więc badacz zbiera jego reprezentatywną próbkę. Decyzja związana z pobieraniem próby wpływa na zakres możliwych uogólnień i trafność zewnętrzną (zob. Shaughnessy, Zechmeister i Zechmeister, 2002). Klinicysta może zastosować systematyczne okresy obserwacji, losowe okresy obserwacji (np. dla zachowań antyzdrowotnych), próbki zdarzeń (gdy chodzi o zdarzenie pojawiające się nieregularnie, np. incydent agresji wobec rodzeństwa) lub próbki sytuacyjne (to samo zachowanie bada się w różnych okolicznościach, miejscach, warunkach, z udziałem rożnych uczestników, np. nieśmiałość). Wymiary zachowania, na które zwraca się uwagę w ramach obserwacji zorientowanej behawioralnie (zob. podrozdz. 7.3.3; por. O’Brien, Oemig i Northerm, 2010), są następujące: 1) częstotliwość – ile razy dziecko angażuje w zachowania docelowe, czyli będące przedmiotem obserwacji, w określonym okresie; 2) czas trwania – jak długo dziecko jest zaangażowane w zachowanie docelowe w określonym czasie; 3) latencja – długość czasu, który upływa między poprzednikiem (zachowaniem lub bodźcem poprzedzającym) a pojawieniem się zachowania; 4) waga – siła, intensywność, powaga; opiera się na ocenie jakościowej; 5) forma reakcji – jaka jest motoryczna ekspresja zachowania, fizyczna konfiguracja lub fizyczny wygląd (topografia zachowania); 6) miejsce zachowania. Użyteczność obserwacji jako metody diagnostycznej zmienia się wraz z wiekiem dziecka – np. obserwacja bezpośrednia jest bardzo dobrą metodą w diagnozie zachowań społecznych przedszkolaków, ale traci swoją użyteczność u starszych dzieci na rzecz oceny dokonanej przez rówieśników (Franz i Gross, 2010). 7.2.6. Metody samoopisowe dla dzieci i młodzieży Kwestionariusze (inwentarze) pozwalają badać różne zmienne osobowe, takie jak cechy osobowości, temperamentu, style radzenia sobie, obecne dolegliwości i symptomy czy wartości, postawy i zainteresowania. Są to metody wykorzystujące samoopis w postaci odpowiedzi osób badanych na zbiór standardowych pozycji kwestionariuszowych – pytań, stwierdzeń lub jednowyrazowych określeń (Zawadzki, 2006). W kwestionariuszach osoba badana w reakcji na otrzymane bodźce (pozycje kwestionariuszowe) odpowiada zgodnie z dostarczonym formatem odpowiedzi (kategoriami tychże do wyboru), odwołując się do samowiedzy, samoopisu oraz zdolności do formułowania uogólnień w zakresie samoobserwacji, a także korzystając z dostępnego dla niej w danym momencie poziomu koncentracji uwagi czy zdolności przywoływania z pamięci. Metody te są podatne na celowe zniekształcenia, takie jak symulacja czy dyssymulacja oraz style odpowiadania (reagowanie na pozatreściowe aspekty kwestionariusza, w rodzaju lateralizacji, czy skrajne odpowiedzi). Struktura zadania, jakie staje przed badanym, sprawia, że możliwa jest zobiektywizowana ocena odpowiedzi (wynik traktuje się ilościowo). Pod względem liczby mierzonych cech wyodrębnia się narzędzia jednowymiarowe (z jedną skalą) oraz wielowymiarowe. Jak wskazuje Tomasz Pasikowski (2005), istotną konsekwencją tego ostatniego podziału jest odmienne podejście interpretacyjne, pozwalające na analizę profili cech, w którym to relacje kwestionariusza tworzą W klinicznej psychologii między znaczące poszczególnymi (poddające pomiar się wymiarami interpretacji) kwestionariuszowy dane. stosowany jest zwłaszcza zarówno przy diagnozie osobowości, jak i przy ocenie zdrowia i zaburzeń (listy zachowań i symptomów), ale wymaga szczególnej uwagi przy decyzji o posłużeniu się nim ze względu na konieczne określone zdolności kognitywne i werbalne. Stosowanie metod opartych na samoopisie u dzieci i młodzieży wymaga wstępnego oszacowania ich zdolności do udzielania adekwatnych sprawozdań na własny temat, co jest związane z poziomem rozwoju poznawczego, zdolnościami do autorefleksji oraz myślenia abstrakcyjnego. Chociaż podkreśla się, że narzędzia samoopisowe mają dyskusyjną trafność w przypadku młodszych dzieci, to w przypadku starszych i młodzieży mogą być już ważnym źródłem informacji na temat percepcji swojego zachowania i funkcjonowania oraz czynników, które je poprawiają bądź pogarszają i (Archer, Kamphaus, 2010). Krishnamurty Podobnie jak i Stredny, przy 2007; wywiadzie Frick, z Barry dzieckiem, internalizacyjna natura lęku sprawia, że podstawowe jest to, co o swoich uczuciach mówi ono samo, dlatego ta grupa problemów może być nieco trafniej reprezentowana w zestawie kwestionariuszowych (Kearney i Bensaheb, 2007). Czasem nie ma dostępu do wersji narzędzia samoopisowego skierowanego typowo to adolescentów i psycholog musi się przyjrzeć dostępnym metodom pod kątem ich użyteczności w tej grupie. Za pomocny wskaźnik w tym rozstrzygnięciu uznaje się poziom czytelności pozycji kwestionariuszowych (Archer, Krishnamurty i Stredny, 2007). Można go określać samodzielnie przez komputerowe zliczenie procenta słów powyżej trzech sylab. Ważne jest też, żeby pozycje testowe były powiązane z codziennym doświadczeniem adolescenta (np. przy pomiarze obciążenia stresem nie odnosiły się do chronicznych problemów małżeńskich) oraz aby obejmowały obszary psychopatologii dopasowane do najczęściej spotykanych w tym wieku rozwojowym. Warto symptomy wyodrębnić (objawy) narzędzia zaburzeń oraz samoopisowe ukierunkowane na osobowości. diagnozę na W tej pierwszej grupie znajdują się wersje samoopisowe wspomnianych wyżej zestawów narzędzi, takie jak: BASC-2 (a szczególnie Behavior Assessment System for Children Self-report of Personality, BASC-2 SRP; Reynolds i Kamphaus, 2002), ASEBA (szczególnie Achenbach Youth Self-Report, YSR; Achenbach i Rescorla, 2001), a także Personality Assessment Inventory – Adolescent (PAI-A; Morey, 2007). Narzędzia te są tanie, łatwe w obsłudze i mają dużą trafność fasadową, dobrze różnicują zdrowie od patologii (Silverman i Serafini, 2010). Diagnozowanie osobowości u dzieci i adolescentów powinno być traktowane z uwzględnieniem ciągle trwającego rozwoju osobowości, tworzących się powiązań tejże z cechami temperamentu oraz rozumieniem, że ukazują się właśnie wyłaniające się, a nie trwałe wzorce (Tringone, Millon i Kamp, 2007). Ponieważ wynik kwestionariusza do badania osobowości jest tylko jednym ze źródeł danych diagnostycznych i ma określone – jak każda metoda – ograniczające właściwości, to interpretacja wyników takiego samoopisowego testu powinna być złożona, wszechstronna i pogłębiona. Na przykładzie zaleceń co do stosowania kwestionariuszy badania osobowości dzieci i adolescentów autorstwa Millona (Millon Pre-Adolescent Clinical Inventory, MPACI, oraz Millon Adolescent Clinical Inventory, MACI; tamże) prześledzić można kroki wyznaczone dla poprawnie przeprowadzonej interpretacji. Są to: 1) przegląd informacji o kliencie, np. interakcje w rodzinie, z rówieśnikami, osiągnięcia szkolne; 2) ocena trafności odpowiedzi (skale kontrolne); 3) zmierzenie całościowego poziomu powagi zaburzenia; 4) identyfikowanie wyłaniającego się wzorca osobowości – zwykle podniesione są wyniki dwóch podskal, więc analizuje się i interpretuje ich konfigurację; 5) identyfikowanie bieżących wskaźników klinicznych; 6) przygotowanie integracji profilu; 7) przegląd ważnych odpowiedzi; 8) integracja wyników kwestionariusza z innymi danymi diagnostycznymi. Jak widać, interpretację tego wielowymiarowego kwestionariusza rozpoczyna się od ogólnego rozumienia pacjenta w kontekście biografii, potem wyników skal kontrolnych, ogólnego poziomu adaptacji, poszczególnych podskal oraz ich konfiguracji, jakościowej analizy niektórych danych, a potem powraca się do ogólnego obrazu pacjenta, dla zrozumienia znaczenia wyników. Wydaje się, że jest to zalecenie modelowe, które pozwala wynik samoopisowego testu osobowości ujrzeć w odpowiednich proporcjach względem innych danych. Warto wspomnieć również o teście MMPI, który w wersji dla dorosłych przez lata stosowany był w badaniu młodzieży, ale budził kontrowersje z powodu niedostosowanego słownictwa, poruszanych problemów i wymagań co do refleksji nad sobą (Archer Krishnamurty i Stredny, 2007). Na bazie tego narzędzia powstała zatem wersja dla adolescentów (Minnesota Multiphasic Personality Inventory – Adolescent, MMPI-A; Butcher i in., 1992), bardzo podobna do pierwowzoru ze względu na opracowane skale, administrację oraz obliczanie wyników (skale kliniczne, kontrolne, treściowe, dodatkowe). Test ten stosowany jest głównie do rozpoznawania typu trudności psychicznych (koresponduje z głównymi kryteriami zaburzeń) w kontekście klinicznym oraz w opiniowaniu spraw karnych. Odpowiedzenie na 478 pozycji może wydawać się zadaniem prawie niemożliwym dla młodszych nastolatków czy każdego nastolatka z deficytem uwagi lub w obszarze funkcjonowania, dlatego ważne jest wstępne określenie, czy w danym przypadku zebranie danych będzie możliwe, oraz zaoferowanie korzystania z częstych przerw w badaniu, jeśli tylko okaże się to konieczne (Weiner i Greene, 2008). 7.2.7. Metody projekcyjne W metodach projekcyjnych pojęcie projekcji rozumie się szerzej niż wyłącznie jako podtyp rzutowaniu na zewnątrz mechanizmu obronnego, nieakceptowanej polegającego właściwości lub na uczucia, w związku z zagrożeniem dla Ja (Murstein i Pryer, 1989). Rozumienie to wyznacza sformułowana przez Davida Rapaporta tzw. hipoteza projekcyjna (Stasiakiewicz, 2000, 2004), która zakłada, że wszelkie zachowanie jest uzewnętrznianiem indywidualnych właściwości osobowości, a jeśli bodziec nie jest określony jednoznacznie, istnieje swoboda nadawania osobistych znaczeń. Jest to proces nieświadomy (i poza kontrolą jednostki), ale nie ujawnia jedynie tego, co wyparte, lecz także treści doświadczenia emocjonalnego i sposoby przetwarzania poznawczego. Świadome a – nieświadome są ujawnianie spostrzeganie postaw, emocji i interpretowanie, czy potrzeb. Metody projekcyjne więc mają umożliwić ekspresję intrapsychicznych treści – jest to z jednej strony treść prywatnego świata osoby, ale z drugiej też zindywidualizowany osobistym doświadczeniem sposób organizacji treści psychicznych, np. reprezentacji mentalnych (zob. Leichtman, 2004; Sęk, 1984; Silva, 2003). Metody projekcyjne są osadzone w założeniach paradygmatycznych psychoanalizy oraz jej współczesnych kontynuacji, które ujmują osobowość całościowo, dynamicznie, wielopoziomowo i funkcjonalnie (Stasiakiewicz, 2000). W tym rozumieniu zachowanie w odpowiedzi na zadanie testowe (reakcja testowa) można rozumieć jako wynik różnorodnych, współwystępujących ze sobą procesów, takich jak mechanizm obronny projekcji, apercepcja (zsubiektywizowane spostrzeganie), identyfikacja z bohaterem, fabularyzacja czy aktywności poznawcze, np. spostrzeganie i rozumowanie (zob. Hilsenroth, 2004; Murstein i Pryer, 1989). Metody projekcyjne są bardzo szeroką grupą – część z nich funkcjonuje jako techniki postępowania, dość swobodne, niewymagające ścisłej procedury np. techniki zabawowe czy psychodrama, część wystandaryzowany sposób badania i sformalizowane ma systemy interpretacji (Stasiakiewicz, 2000). Testy projekcyjne natomiast mają trzy zasadnicze właściwości (Stasiakiewicz, 2004), którymi są: 1) materiał i zadanie testowe o niskim stopniu strukturyzacji w modalności wzrokowej (np. obrazek, tablica plam atramentowych), słuchowej (np. słowo, zdanie) czy dotykowej (rysunek); 2) zachowanie testowe; 3) interpretacja i diagnoza zachowania testowego. Za test w tym rozumieniu uznaje się test Rorschacha (Czerederecka, 2006; Stasiakiewicz, 1994, 2004), Test Apercepcji Tematycznej (Thematic Apperception Test, TAT; Stemplewska- Żakowicz, 2004; Suchańska, 1994), Rysunek Postaci Ludzkiej (BraunGałkowska, 2004; Braun-Gałkowska i Steuden, 2003; Harrower, 1989), Test Zdań Niedokończonych (Jaworowska i Matczak, 2008; Pietkiewicz i Sokołowska, 1998; Toeplitz, 1998). Testy te w większości wymagają stosownych szkoleń i doświadczenia klinicznego. Projekcyjne zadanie testowe wynika z interakcji materiału testowego z instrukcją – to ona nadaje materiałowi bodźcowemu otwarty znaczeniowo i interpretacyjnie charakter (Stasiakiewicz, 2004). Gardner Lindzey (1989) wyróżnia ze względu na wymagane działania osoby badanej następujące główne grupy pierwszym testów: 1) skojarzeniowe, wymagające nasuwającym się słowem spostrzeżeniem, lub reagowania np. Test Skojarzeń Słownych lub test Rorschacha; 2) konstrukcyjne, wymagające stworzenia czegoś, np. opowiadania (m.in. TAT, Rysunek Postaci Ludzkiej); 3) uzupełniania, w których osoba ma uzupełnić w dowolny sposób materiał zawierający luki (np. Test Zdań Niedokończonych); 4) wyboru lub porządkowania przedstawionych bodźców; 5) ekspresyjne, które pozwalają na ujawnienie i ekspresję siebie, takie jak techniki zabawowe i rysunkowe czy psychodrama (np. Scenotest). Metody projekcyjne zaleca się stosować raczej na końcu procesu diagnozowania, po rozpoznaniu zdolności poznawczych i werbalnych dziecka. Ponadto dzieci wrażliwe na nieustrukturowane bodźce (np. reagujące lękiem na sytuację braku kontroli) nie będą odreagowywały napięcia w bardziej ustrukturowanych zadaniach, bo te już wykonały (zob. Cashek, Killilea i Dollonger, 2007). Młodszym dzieciom techniki projekcyjne przypominają zabawę, co sprawia, że są chętnie podejmowane. Obserwacja oraz interpretacja takich naturalnych form bycia w świecie jak opowieści, zabawa czy rysunek pozwalają na włączenie tych obszarów do klinicznej diagnozy dzieci i młodzieży (Schier i Wąs, 2011). Wśród najważniejszych technik projekcyjnych do badania dzieci i młodzieży warto wymienić następujące grupy: techniki rysunkowe, techniki oparte na opowiadaniu historii do obrazków, techniki wykorzystujące plamy atramentowe, techniki polegające na uzupełnianiu zdań czy wypowiedzi oraz techniki zabawowe. Przykładowe narzędzia, sposoby wywoływania reakcji testowej oraz główne obszary interpretacji przedstawiono w tabeli 7.6. TABELA 7.6. Techniki projekcyjne stosowane w diagnozie klinicznej dzieci i młodzieży Techniki Przykłady testów lub Sposób zbierania Sposób interpretacji technik danych zachowania niestandaryzowanych testowego Techniki Rysunek postaci ludzkiej Pusta kartka, przybory 1. OGÓLNE rysunkowe (Machover, 1949) (ołówek i/lub kredki) ZASADY Kinetyczny rysunek i instrukcja oraz bardzo • Formalne (jak?) rodziny (Burns i Kaufman, często rozmowa • Treściowe (co?) 1970) na tematy wykonanego • Proces rysunku Kinetyczny rysunek – wykonywania zadania (przebieg, szkoła (Prout i Phillips, Narysuj człowieka orientacja na zadanie, 1974): „narysuj rysunek (potem rozmowa perseweracje itp.) dotyczący szkoły; umieść o rysunku) siebie, nauczyciela 2. TYP i przyjaciela lub dwóch, Narysuj swoją rodzinę, niech coś na tym rysunku w tym siebie, robiących robią” coś INTERPRETACJI • Zgodnie z wymaganiami narzędzi Rysunek rodziny (Braun- Narysuj rodzinę Gałkowska, 2016) ustrukturalizowanych (testów) Narysuj rysunek – Ujawnianie Dom – drzewo – człowiek dotyczący szkoły; nieświadomości (Cummings, 1986) umieść siebie, – Próbka nauczyciela i przyjaciela zachowania lub dwóch, niech coś na • Jako element tym rysunku robią badania (zawsze w tej samej eksperymentalnego kolejności, na różnych lub obserwacji kartkach) Techniki oparte Test Apercepcji Prezentacja tablic na opowiadaniu Tematycznej dla Dzieci z rysunkami lub historii (Children’s Apperception fotografiami i instrukcja Test, CAT-A, CAT-H) typu „opowiedz historię” Test Apercepcji (np. ułóż opowiadanie Tematycznej dla dorosłych związane z tym, co widać na obrazku, (Thematic Apperception powiedz, co się Test, TAT) – ok. 10 tablic zdarzyło, co się dzieje, co robią, myślą, Test Bajek (Fairy Tales bohaterowie, jak do tego Test, FTT) doszło, jak to się zakończy) Techniki Test Rorschacha Prezentacja plam wykorzystujące i instrukcja typu plamy „powiedz, co widzisz, co atramentowe by to mogło być” Techniki Test Zdań Pisemne lub słowne polegające Niedokończonych uzupełnianie zdań na uzupełnianiu Test Uzupełniania Zdań w odpowiedzi na zdań czy wypowiedzi Techniki Scenotest (von Staabs, Zbuduj/zrób cokolwiek, ekspresyjne 1991, 2007) co przychodzi ci do i zabawowe głowy i o czym myślisz Źródło: opracowanie własne. Techniki rysunkowe od dziesiątek lat były używane do diagnozy poznawczej, osobowości oraz diagnozy rodziny (zob. blok rozszerzający 7.3). Choć są wykorzystywane szeroko przez klinicystów i z pewnością mają wiele niepowtarzalnych zalet (są skoncentrowane na podmiocie diagnozy; są przyjemne dla dzieci; przekraczają ograniczenia językowe; pozwalają na zakomunikowanie doświadczeń traumatycznych, szczególnie jeśli ich reprezentacje nie są kodowane abstrakcyjne, ale sensorycznie, obrazowo), to stanowią wyzwanie dla tych spośród nich, którzy chcą pracować, odwołując się do naukowych standardów, głównie ze względu na nieprzekonujące dowody dotyczące trafności (Matto, 2007). Ponadto podkreśla się, że metody rysunkowe są mniej przydatne do interpretowania przeszłości, niż wcześniej myślano, a bardziej odnoszą się do aktualnych stanów i doświadczeń (tamże). Z kolei podczas opowiadania historii w odpowiedzi na prezentowany bodziec dziecko odkrywa takie aspekty siebie, które w inny sposób mogłyby w diagnozowaniu nie być zakomunikowane (Cashek i in., 2007). Historie dzieci mogą być analizowane pod kątem emocji, przekonań, percepcji siebie, radzenia sobie ze stresem, rozwiązywania problemów. Mogą zatem wzbogacać konceptualizację przypadku prowadzoną w różnych podejściach teoretycznych (paradygmatach). W pracy z dziećmi wzbogaca się techniki rysunkowe opowiadaniem historii, co albo jest częścią standardową badania testem rysunkowym, albo polega na zastąpieniu opowiadania rysowaniem w trudnych komunikacyjnie momentach. Przykładowo prosi się dziecko o stworzenie rysunkowej historii (jak komiks) na podzielonej na cztery części kartce, gdzie trzy pierwsze mają zawierać przebieg wydarzeń, a ostatnia – zakończenie (Trombini i Interpretacja opiera wtedy się Montebarocci, na 2004, wiedzy o za: Matto, aktywności 2007). narracyjnej człowieka (np. jaką rolę odgrywają poszczególne elementy opowiadania, takie jak początki czy zakończenia) oraz na analizie treści i formy, ale również procesu powstawania historii rysunkowej i postawy wobec uzyskanego produktu (np. dumny vs. dewaluujący rysunek). Debata na temat metod projekcyjnych jest ciągle bardzo żywa i w swojej najprostszej formie obejmuje bezwzględną ich krytykę lub bezrefleksyjne wychwalanie (więcej zob. o tej dyskusji np. w Frick, Barry i Kamphaus, 2010; por. Lilienfeld, Wood i Garb, 2002). Krytyka opiera się głównie na pokazywaniu słabości psychometrycznej, a uwypuklanie zalet – na klinicznej dociekliwości. Metodom tym zarzuca się m.in. słabą rzetelność i trafność, brak norm lub normy słabej jakości, a niekiedy nawet krytykuje się każdy sposób ich użycia w praktyce klinicznej. Jednocześnie coraz wyraźniej przeciwstawne podkreśla opinie się przy również perspektywy jednoczesnym dbaniu negocjujące o standardy diagnozowania wynikające z wymagań co do metod używanych przez profesjonalistów (zob. np. Paluchowski i Stemplewska-Żakowicz, 2013). Można bowiem zadać pytanie o to, jakie są lub powinny być kryteria oceny jakości testów projekcyjnych, bo przecież metody te nie zostały stworzone w ramach klasycznej teorii pomiaru, a są według jej reguł oceniane. Pierwsza klaryfikacja dotyczy tego, co test projekcyjny mierzy – czy reakcja testowa daje możliwość sięgania dzięki projekcji (i pozostałym procesom) do nieświadomych znaczeń, czy też jest jednak po prostu próbką zachowania, którą po opracowaniu można odnieść do sytuacji poza badaniem (generalizować) (Frick, Barry i Kamphaus, 2010). Te dwie wizje wyznaczają dalsze konsekwencje stosowania testów projekcyjnych, a szczególnie podejście do oceny ich trafności. W pierwszym przypadku nie oczekuje się bezpośredniego związku między zachowaniem testowym a intrapsychicznymi zjawiskami (np. nieświadomymi konfliktami), ponieważ te same zjawiska (konflikty) mogą manifestować się na różne sposoby. Trafność zatem można lepiej pokazać przez udowodnienie powiązań między różnymi manifestacjami podobnych konfliktów (tzw. wzajemne weryfikowanie się wskaźników). Ponadto wnioski (interpretacje) dotyczą motywów, popędów, impulsów, oczekiwań, wyobrażeń, więc diagnozuje się strukturalne i procesualne właściwości osobowości, do rozumienia których używa się kategorii dynamizmów zachowania (zob. Stasiakiewicz, 2004; Suchańska, 1994). Przyjmując perspektywę próbki zachowania z kolei, oczekuje się, że zachowania testowe (badanie) są związane z zachowaniami pozatestowymi (w życiu) i pozwalają je przewidywać. Wnioskowanie dotyczy zatem tendencji behawioralnych, więc nie ma konieczności wiązania zachowań testowych z procesami intrapsychicznymi. W tym kontekście, chociaż np. TAT jest osadzony w tradycji psychoanalitycznej, to uzyskane historie – jako próbki zachowania – mogą być rozumiane poza tym paradygmatem, jako wskaźnik integracji poznawczej, rozwiązywania problemów, regulacji emocji oraz samomonitorowania (Cashek, Killika i Dolonger, 2007). Jednocześnie takie wnioskowanie przeprowadzać można tylko przy bogatej i szczegółowej literaturze na temat efektów (dowodów empirycznych) stosowania systemu interpretacji, który uprawomocnia te wnioski. Przy próbach oceniania – na podstawie opowiedzianych historii – funkcjonowania interpersonalnego lub rozróżniania normy od patologii zaleca się ciągle dużą ostrożność, mimo nadmiernie entuzjastycznie opisywanych wyników w literaturze przedmiotu. Druga klaryfikacja dotyczy dwóch tradycji interpretowania testów projekcyjnych – wnioskowania klinicznego bądź psychometrycznego. Pierwsze jest związane z bogatym pogłębionym materiałem i z możliwością poszukiwania odpowiedniej interpretacji (perspektywa idiograficzna; więcej zob. Hilsenroth, 2004), a drugie – ze standaryzowaną administracją oraz stosowaniem reguł interpretacji, umożliwiającym umieszczenie wyniku na tle grupy odniesienia (podejście nomotetyczne). Problem polega na tym, że klinicyści stosujący testy projekcyjne mogą próbować skorzystać z zalet „obu światów” i warto rozważyć, czy jest to w ogóle możliwe (Frick i in., 2010). Zauważa się też, że problematyczność testów projekcyjnych nie polega na korzystaniu z doświadczenia intuicji przy wnioskowaniu klinicznym, jak czasem się dowodzi, ale na tym, że klinicyści: 1) uważają, iż ich interpretacje są uprawnione, ponieważ mają doświadczenie kliniczne i intuicję, oraz 2) myślą, iż dowody empiryczne stosowanej metody lub danego systemu interpretacji są wystarczającym powodem uzasadniania określonych ich przykładów. Odczytywanie oraz rozumienie zachowań testowych w kontekście teorii jest możliwe przede wszystkim dzięki powstawaniu i empirycznej weryfikacji systemów kodowania (systemów interpretacyjnych) (zob. blok rozszerzający 7.4). Sposoby interpretacji stosowane w TAT w różnych okresach rozwoju podejścia psychoanalitycznego i psychodynamicznego się zmieniały – od koncentracji na popędach i potrzebach (np. system Murraya, 1943) czy aktywności ego (Bellak, 1986) do relacji z obiektem (Social Cognition and Object Relations Scoring, SCORS-G; Stein i SlavinMulford, 2017; Westen, 1991) czy mechanizmów obronnych (zaprzeczenie, projekcja, identyfikacja; Cramer, 1991). Każdy z tych systemów interpretacji ma charakterystyczne wskaźniki trafności i rzetelności, które powinny być brane pod uwagę przy decyzjach o stosowaniu testu (zob. Stemplewska-Żakowicz, 2004). Duże bogactwo systemów interpretacyjnych pojawiło się też w odniesieniu do testu Rorschacha, ale najpopularniejszy stał się System Całościowy Johna Exnera (1990), który integrował różne zweryfikować sposoby interpretacji w jedną całość, dającą W powstał system kodowania empirycznie. efekcie się (elementom struktury wypowiedzi przypisywane są sygnatury) i oblicza się częstość występowania sygnatur. System ten został również dobrze opracowany psychometrycznie. Niezależnie od typu metody projekcyjnej zaleca się też stosowanie systemów interpretacji o globalnym charakterze, aby uniknąć skrótu myślowego typu „marker = właściwość psychiczna” (np. zęby na rysunku postaci = agresja) (Knoff, 2003, za: Matto, 2007). Nie znaczy to, że niektóre właściwości rysunków nie mogą mieć związków z pewnymi stanami psychicznymi (np. mało szczegółów, pominięcia czy uproszczenia głowy są wskaźnikami lęku; np. Handler i Reyher, 1965), ale chodzi o to, że dopiero nagromadzenie (współwystępowanie) wskaźników, o których sądzi się na podstawie teorii i badań empirycznych, że są trafne, może mieć diagnostyczną wartość dla klinicysty (zob. też Schier i Wąs, 2011). Na fazę interpretacji w metodach projekcyjnych składają się: analiza formalnych właściwości i/lub treść zachowania testowego, a także proces powstawania zachowania testowego. Sama procedura, jak wskazuje Michał Stasiakiewicz (2000), obejmuje: 1) formułowanie hipotez interpretacyjnych na podstawie grup zachowań testowych; 2) interpretację testową, w której integruje się związki między danymi testowymi; 3) diagnozę testową, uwzględniającą kontekst funkcjonowania osoby badanej. Procedura ta obrazuje koncentrację diagnosty najpierw na szczegółach (np. temat opowiadania, główny bohater, inne postaci i zjawiska, relacje między postaciami, struktura opowiadań i adekwatność poznawcza w TAT), potem na powiązaniach w ramach teoretycznej kategorii (np. obraz siebie w TAT), a na końcu zrozumienie wyników testów diagnozowanej osoby. Podsumowując, zastosowanie metod, technik i testów projekcyjnych powinno pozostawać zgodne z celami diagnozowania (głównie chodzi o to, czy jest to diagnoza opisowa czy konceptualizacja przypadku), a także przyjętymi założeniami procesów (nieświadomość co czy do natury próbka zachowań) obserwowanych oraz właściwości systemów interpretacyjnych – ich pochodzenia teoretycznego i parametrów psychometrycznych (zob. blok rozszerzający 7.4). Jeśli cel diagnozowania dotyczy konceptualizacji przypadku dla potrzeb psychoterapii, wymaga odpowiedzi na pytanie o wyjaśnienie natury trudności dziecka i patomechanizmów, a diagnozujący pracuje w ujęciu teoretycznym, które pozwala na używanie terminów mentalistycznych (odnoszących się do procesów i struktur psychicznych), techniki projekcyjne są niezastąpione. BLOK ROZSZERZAJĄCY 7.3. Rozwój badań naukowych w obszarze technik rysunkowych a współczesne standardy diagnostyczne Badania naukowe w obszarze technik rysunkowych bardzo się rozwinęły i przyczyniają się do rozwoju coraz szerzej akceptowanych standardów diagnozowania za ich pomocą. Wymienia się następujące zmiany i osiągnięcia (Matto, 2007): • bardziej obiektywne i bardziej globalne (wielowskaźnikowe) systemy oceny z eliminowaniem pojedynczych markerów jako wskaźników psychopatologii; • narodowe próby normalizacyjne dla płci i wieku; • użyteczność międzykulturowa i aplikacji systemów oceny i interpretacji w różnych grupach; • poza użyciem w sposób standaryzowany techniki rysunkowe mogą być stosowane jako sposób na wywołanie opowieści, które przynoszą ważne informacje diagnostyczne (o charakterze wyjaśniającym w perspektywie idiograficznej); • bardziej angażują dziecko w proces diagnozowania, wykazują elastyczność dopasowania do poziomu rozwojowego; • świadomość roli czynników kontekstowych – poziom rozwoju poznawczego, wiek, tło socjoekonomiczne, kulturowe – wpływa zarówno na treść rysunku, formę, jak i sposób wywiązywania się z zadania i musi być brana pod uwagę przy interpretacji. BLOK ROZSZERZAJĄCY przykładzie SCORS-G 7.4. Właściwości użytecznych systemów interpretacji na Social Cognition and Object Relations System (SCORS; Stein i Slavin-Mulford, 2017; Stemplewska-Żakowicz, 2004; Westen, 1991) to system kodowania (interpretacji) opowiadań z Testu Apercepcji Tematycznej oraz innych metod pozwalających zdobyć swobodne wypowiedzi, który łączy perspektywę teorii relacji z obiektem z podejściem społeczno-poznawczym. Składa się z ośmiu skal (złożoność reprezentacji ludzi, afektywna jakość reprezentacji, inwestowanie emocjonalne w związki, inwestowanie emocjonalne w wartości i standardy moralne, rozumienie przyczyn zdarzeń społecznych, doświadczanie i kontrola impulsów afektywnych, samoocena, tożsamość i spójność Ja). Na postawie podanego dalej uzasadnienia jego użycia do interpretacji opowieści dzieci i młodzieży przyjrzeć się można pożądanym właściwościom systemów interpretacyjnych w tej grupie. Czym zatem charakteryzuje się SCORS-G (Kelly, 2007)? 1. Ma trafne podłoże teoretyczne (teoria relacji z obiektem, podejście poznawcze), które pozwala przetłumaczyć uzyskane narracje na informacje diagnostyczne o charakterze jakościowym i ilościowym. 2. Jest źródłem bogatych i zróżnicowanych informacji implicite, które mają znaczące implikacje diagnostyczne, np. umożliwiają wyjaśnienie zachowań agresywnych konfliktem między popędem a obroną; pomaga połączyć te dwa obszary explicite i implicite. 3. Można odnosić uzyskane informacje do innych danych projekcyjnych. 4. Dostarcza informacji o poziomie rozwojowym na wymiarach relacji z obiektem, identyfikacji centralnych konfliktów, deficytów i obron, potencjalnych zasobach w obszarze relacji z obiektem. Definiuje obszary pracy terapeutycznej. Metody wykonaniowe służące do diagnozy procesów poznawczych i inteligencji oraz metody samoobserwacyjne o charakterze ambulatoryjnym zostaną omówione w nieco innym porządku w następnym podrozdziale. Będą mianowicie przybliżone ze względu na obszar, którego dotyczą – pierwsze w obszarze diagnozy procesów poznawczych, a drugie przy diagnozie behawioralnej. 7.3. Modele i narzędzia w wybranych obszarach funkcjonowania dzieci i młodzieży W tym podrozdziale metody przedstawione są w sposób koncentrujący się na przywołaniu głównych założeń oraz wymienieniu niektórych narzędzi diagnostycznych (jeśli takie istnieją) i dominującego podejścia do diagnozowania danego obszaru funkcjonowania. 7.3.1. Diagnoza funkcjonowania poznawczego i inteligencji Inteligencja to konstrukt teoretyczny odnoszący się do względnie stałych warunków wewnętrznych człowieka, które determinują efektywność wykonywania zadań oraz rozwiązywania problemów wymagających m.in. wnioskowania, rozumowania czy planowania; warunki te kształtują się na bazie interakcji między genami a środowiskiem (Strelau, 2014). Znaczące zaawansowanie testowania inteligencji stało się możliwe dzięki rozwojowi teorii zdolności poznawczych, bazujących na ogromnej liczbie badań z wykorzystaniem analiz czynnikowych (Kamphaus, Reynolds i Vogel, 2009). Modele teoretyczne pozwalają zarówno na określanie ogólnych czynników, jak i bardziej parcjalnych zdolności (np. dwuczynnikowa teoria Spearmana, teoria hierarchiczna Vernona, teoria płynnej i skrystalizowanej inteligencji Cattella i Horna). Jednocześnie rozwijają się teorie przetwarzania informacji – opisuje się w nich komponenty myślenia inteligentnego, które dokonują transformacji zewnętrznych bodźców na wewnętrzne pojęcia, prowadzące do określonej odpowiedzi behawioralnej, co pozwala wyodrębnić komponenty inteligencji (np. triarchiczna teoria Sternberga; Taylor, Reeves i Jeffords, 2008). Zarówno metody do pomiaru intelektu, jak i ich naukowa podstawa są kluczowe dla psychologii klinicznej dzieci i młodzieży. Można wyodrębnić trzy poznawczych: 1) poznawczego (inteligencji grupy pozwalające metod określić oraz badania poziom innych procesów funkcjonowania parcjalnych procesów poznawczych); 2) badające sposób funkcjonowania poznawczego, czyli style poznawcze; 3) obejmujące kliniczną diagnozę neuropsychologiczną (zob. Goldstein, 2004; Nosal, 1992). W tej części omówiona zostanie grupa pierwsza. Testy inteligencji to narzędzia wystandaryzowane i znormalizowane, które są najczęściej zbiorami zadań, mających poprawne rozwiązania. Wskaźnikiem sprawności intelektualnej są poprawność i szybkość wykonywania zadań i/lub szybkość uczenia się. Poprawność wykonania jest zwykle oceniana zero-jedynkowo, zliczana (wynik surowy) i wyrażana w jednostkach skali standardowej (tenowej, stenowej czy dewiacyjnych ilorazów inteligencji). Wśród testów inteligencji wymienić można (Matczak, 1994): 1) testy mocy (zróżnicowane pod względem trudności) oraz testy szybkości (przy ocenie bierze się pod uwagę czas wykonania zadań o podobnej trudności); 2) testy werbalne (ustne lub pisemne) oraz wykonaniowe (wymagające działań na określonym materiale); 3) testy mierzące poszczególne zdolności (werbalne, liczbowe, przestrzenne) oraz mierzące inteligencję ogólną. Diagnozowanie intelektu odgrywa ważną rolę przy wielu zaburzeniach; jest on rutynowo diagnozowany przy neuropoznawczych następstwach urazów traumatycznych (Taylor, Reeves i Jeffords, 2008), a w przypadku dzieci i młodzieży szkolnymi. W dodatkowo diagnozie w związku z zaniżonymi zaburzeń uczenia się – wynikami prowadzonej we współpracy z psychologami edukacji oraz pedagogami – uznaje się za główny punkt odniesienia (potencjalne możliwości) Zakłócenia funkcjonowania rozbieżność i między diagnozą intelektu aktualnymi osiągnięciami szkolnymi. poznawczego współwystępują z innymi zaburzeniami, co komplikuje diagnozować zdolności sytuację intelektualne testowania. dzieci z Na przykład autyzmem, aby klinicysta powinien orientować się w wiedzy o organizacji zdolności intelektualnych oraz o upośledzeniu intelektualnym, ponieważ dane epidemiologiczne mówią o częstym ich współwystępowaniu (Lincoln, Hanzel i Quirmbach, 2007). Powinien być w stanie pracować z tymi zachowaniami (rozumieć je i reagować), które mogą interferować z procesem diagnozowania; w szczególności chodzi o pytanie, czy osoba podejmuje się diagnozy w sposób, który przyniesie adekwatną próbkę zachowania, wskazującego na oceniane umiejętności poznawcze. Wykonanie zadań z sukcesem jest w grupie osób z autyzmem najprawdopodobniej trafne. Słabe wyniki jednak mogą odzwierciedlać aktualne możliwości, ale mogą też nie być trafne. Rozróżnienie tych dwóch stanów jest ważne. Szeroki przegląd konsultantów w narzędzi dziedzinie znaleźć psychologii można w klinicznej rekomendacjach (Sitnik-Warchulska, Izydorczyk i Lipowska, 2019). Tutaj wymienimy takie testy jak Skala Inteligencji Stanford-Binet 5 (dla dzieci w wieku 2–18 lat – inteligencja ogólna, werbalna, niewerbalna, płynna, skrystalizowana), Test Matryc Ravena (inteligencja ogólna, płynna – dla grup wiekowych od 6. roku życia) czy Neutralny Kulturowo Test Inteligencji Cattella (Culture Fair Intelligence Test) CFT 1-R i 20-R (inteligencja niewerbalna – dla osób w wieku 4–9 i 8–19 lat), test APIS-P (inteligencja ogólna, skrystalizowana – dla uczniów kończących szkołę podstawową), Skale Inteligencji i Rozwoju dla Dzieci (Intelligence and Development Scales) IDS (wiek: 5–10 lat) oraz IDS-2 (wiek: 5–20 lat), które obejmują także inne sfery funkcjonowania. Testy inteligencji – jak wszystkie inne narzędzia – cechują się stronniczością (na wynik wpływają komponenty niezwiązane z mierzonym konstruktem; więcej zob. Hornowska, 1999), a będąc często używane w orzecznictwie i wydawaniu innych opinii, które wpływają na losy dzieci i młodzieży, wymagają szczególnej ostrożności przy interpretacji wyniku (bezwzględnie przestrzeganie stosowania przedziałów ufności, a nie wyniku punktowego; refleksja nad zakresem uproszczenia, jaki kryje się za terminem „iloraz inteligencji”, pomiar inteligencji jako pomiar efektu czynności intelektualnych, a nie procesów, które leżą u jego podstaw – więcej zob. Strelau, 2014). 7.3.2. Badanie funkcji wykonawczych u dzieci i młodzieży Funkcje wykonawcze, czasem zwane zarządczymi, to grupa procesów psychicznych, które umożliwiają organizację i realizację działań celowych, szczególnie gdy osoba nie może skorzystać z wyuczonych lub wrodzonych strategii rozwiązywania zadań (Jabłoński, Kaczmarek i Kleka, 2018; Woźniak-Prus i Gambin, 2011). Funkcje te przyczyniają się do tego, w jaki sposób przebiegać będzie samokontrola i samoregulacja. Wymienia się wśród nich przede wszystkim kontrolę hamowania reakcji (zdolność do kierowania uwagą, zachowaniem, myśleniem i emocjami w taki sposób, aby przeciwstawić się silnym impulsom do działania), pamięć roboczą (utrzymywanie w umyśle informacji i wykonywanie na nich operacji mimo zaniku bodźca, który je wywołał) oraz elastyczność poznawczą (zmienianie perspektywy wewnętrznej i zewnętrznej ujmowania zjawisk, sprzyjające przystosowaniu się do nowych zjawisk i przezwyciężaniu nieadaptacyjnych zachowań nawykowych) (Jabłoński, Kaczmarek i Kleka, 2018). Diagnozowanie funkcji wykonawczych początkowo wiązało się z diagnozą funkcji płatów czołowych i co za tym idzie – różnicowaniem pacjentów z zespołem czołowym od pacjentów z innymi zaburzeniami, ale potem – wraz z porzuceniem perspektywy anatomicznej na rzecz funkcjonalnej – rozwinęły się bardziej złożone metody badania, z których większość ma postać prób czy eksperymentów klinicznych. Na przykład przy pomiarze hamowania reakcji jest to zadanie typu Go–no Go (po wzbudzeniu tendencji do wykonania danej czynności od osoby oczekuje się jej powstrzymania lub wykonania innej czynności) czy zadanie Stroopa (od osoby oczekuje się podawania nazwy koloru tuszu, jakim wydrukowane są słowa oznaczające inne od niego barwy), a pamięć operacyjną mierzyć można Powtarzaniem Cyfr (podtest z testu Wechslera) (więcej zob. Woźniak-Prus i Gambin, 2011). Przykładowe narzędzia standaryzowane to Sortowanie Kart dla Dzieci (SKD; Jabłoński, Kaczmarek i Kleka, 2018) z normami dla grup wiekowych w 3.–12. roku życia oraz Bateria Diagnozy Funkcji Poznawczych (Borkowska, Sajewicz-Radke, Lipowska i Kalka, 2015) dla dzieci starszych w wieku 10–13 lat. Znany na świecie Test Sortowania Kart z Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test, WCST; Heaton, Chelune, Talley, Kay i Curtiss, 1993; por. Chelune i Baer, 1986) ma w polskiej adaptacji tylko normy dla osób dorosłych. Oprócz diagnozy neuropsychologicznej neurorozwojowymi, neurologicznymi ADHD, zaburzenia całościowe zaburzenia funkcje odżywiania) wykonawcze ważnym jest oraz rozwoju dzieci zaburzeniami psychicznymi czy gotowości (takimi zaburzenia zastosowaniem badanie z zachowania, narzędzi szkolnej jak badających głównie dla identyfikowania dzieci z grup ryzyka trudności szkolnych (Jabłoński, Kaczmarek i Kleka, 2018; Woźniak-Prus i Gambin, 2011). 7.3.3. Diagnoza behawioralna Diagnoza behawioralna kładzie nacisk na pomiar ściśle określonych obserwowalnych zachowań oraz współwystępujących w środowisku zmiennych przyczynowych (Haynes, 2010). Jej cechą w przypadku dziecka jest przyjmowanie perspektywy sprawczej, co można rozumieć jako rozpoznanie, jakie czynniki wpływają na nadmiar zachowań niepożądanych oraz brak zachowań odpowiednich na podstawie przeprowadzanej oceny funkcjonalnej (Franz i Gross, 2010). Dokonując wyboru zmiennych oraz metod ich pomiaru, badający kieruje się założeniem, że czynniki społeczne i środowiskowe są ważnym źródłem zmienności zachowania i problemów z zachowaniem (Haynes, 2010). Jako podłoże teoretyczne użyteczne jest odwołanie się do współczesnego behawioryzmu, np. analizy zachowania. Ta ostatnia to nauka o zachowaniu oraz o zmiennych środowiskowych, które na nie wpływają, szczególnie o: 1) zdarzeniach będących konsekwencją określonego zachowania i mających postać wzmocnień pozytywnych oraz negatywnych; oraz 2) warunkach środowiskowych zawierających bodźce środowiskowe wygaszające oraz różnicujące (Bąbel, Suchowierska i Ostaszewski, 2015). W diagnozie sekwencji behawioralnej, behawioralnej (czynnik oprócz rozpoznania poprzedzający – podstawowej zachowanie – konsekwencja) oraz jej umiejscowienia w czasie i miejscu, włącza się poznawcze i afektywne składniki zachowania, a także próbuje się odkryć możliwą funkcję zachowania. Ponadto rekomenduje się, żeby dziecko diagnozować i leczyć w kontekście środowiska społecznego, którego jest cząstką, oraz widzieć rolę, jaką odgrywa jego poziom rozwojowy w obrazie problematycznych zachowań. W diagnozie behawioralnej stosuje się takie narzędzia, które mają bardzo dobre standardy psychometryczne oraz redukują inferencję (konieczność wnioskowania) do minimum (Franz i Gross, 2010; Haynes, 2010; Silverman i Serafini, 2010). Stosuje się tutaj z ogromnym przekonaniem wywiady ustrukturowane (np. Diagnostic Interview for Children and Adolescents, DICA; Reich, 2000), listy problematycznych zachowań (np. Child Behavioural Checklist, CBCL; Achenbach i Ruffle, 2000) wypełniane przez osoby dorosłe z otoczenia dzieci (zob. też wspomniane wcześniej zestawy narzędzi ASEBA oraz BASC-2), skale samoopisowe i różnorodne techniki obserwacyjne, zarówno w środowisku naturalnym, jak i w gabinecie psychologa (warunki „laboratoryjne”). Bogatym źródłem samoobserwacji, informacji polegające są na także metody monitorowaniu i oparte na regularnym odnotowywaniu pojawienia się określonych zachowań w określonych kontekstach. Przykładem są metody dzienniczkowe, które np. dla objawów lękowych mogą składać się z formularza z następującymi kolumnami: godzina/sytuacja/co zrobiłeś/co pomyślałeś/jak bardzo się bałeś. Samo wypełnienie arkusza samoobserwacji jest zwykle możliwe do wykonania dla dzieci powyżej 7. roku życia, ale ważne jest zadbanie o odpowiednią motywację i właściwy sposób przeprowadzania samoobserwacji, dlatego zaleca się precyzyjne i szczegółowe wyjaśnienia (powody, dlaczego tak ważne jest dokładne monitorowanie, wyjaśnienie zjawiska samoobserwacji i przećwiczenie wypełniania arkusza dzienniczka) oraz kontrolę efektu reaktywności („nie rób niczego inaczej niż zwykle”) (Silverman i Serafini, 2010). Metody te dzięki nowoczesnym technologiom pozwalają uzyskać bardzo precyzyjne dane z dobrze dookreślonych momentów dnia. Dzieci uczestniczą w wtedy naturalnych w swoich środowiskach i zwykłych w codziennych odpowiednio sprawach zaprogramowanym próbkowaniu otrzymują powiadomienia na telefon czy smartfon, aby uzupełnić papierowy lub elektroniczny dziennik albo od razu wpisują potrzebne informacje w specjalnie zaprojektowanych aplikacjach (zob. też metody ambulatoryjne w Ebner-Priemer i Trull, 2009). Głównym celem pomiaru ambulatoryjnego jest więc zdobycie ekologicznie trafnych danych o zachowaniach, myślach i uczuciach w określonym czasie, omijając jednocześnie błędy związane z retrospekcyjnym odtwarzaniem. Postęp technologiczny sprawił również, że metody ambulatoryjne obejmują także próbkowanie i monitorowanie procesów fizjologicznych, takich jak częstość reakcji serca jako wskaźnik sercowo-naczyniowy strachu i lęku (liczba uderzeń na minutę lub długość przerwy między uderzeniami), reakcja skórno-galwaniczna (pomiar potliwości dłoni) czy stężenie kortyzolu w ślinie i moczu jako wskaźnik wrażliwości na stres widocznej w aktywności osi podwzgórze–przysadka–nadnercza (hypothalamic– pituitary–adrenal axis, HPA). Warto zauważyć, że samoobserwacyjne metody ambulatoryjne są idiograficzne – niosą bardzo zindywidualizowane informacje o przebiegu badanych zjawisk w określonym kontekście osobowym i wyniki uzyskane za ich pomocą najczęściej nie są stabilne w czasie (odzwierciedlają naturalną dynamikę zjawisk). 7.3.4. Diagnoza temperamentu, osobowości i rozwoju emocjonalno-społecznego Problematyka metod diagnozowania takiego obszaru funkcjonowania jak osobowość jest bardzo złożona i po części została poruszona przy omawianiu metod samoopisowych i projekcyjnych. Właśnie te dwie grupy są prototypowe dla dwóch perspektyw – pierwsza jest dymensjonalna, oparta na założeniach teorii cech, a druga strukturalna i dynamiczna, oparta na założeniach paradygmatycznych (np. psychodynamicznych czy poznawczo-behawioralnych), które w ramach teorii osobowości oferują sposób odróżniania zjawisk i procesów psychopatologicznych od zdrowych na podstawie różnorodnych wskaźników. Pierwsza perspektywa jest też charakterystyczna dla diagnozowania temperamentu. Diagnozowanie funkcjonowania kompetencji społecznych emocjonalno-społecznego jest dzieci i tym obszarem młodzieży, który unaocznia wartość pozyskiwania informacji z różnych kontekstów, takich jak otoczenie społeczne dziecka (rówieśnicy, nauczyciel), badane dziecko (wywiad na temat wielu różnych sytuacji społecznych), niezależny obserwator i badacz (obserwacja w warunkach naturalnych lub specjalnie zaaranżowanych z wykorzystaniem gier i zabaw ruchowych). Kompetencje społeczne obejmują „trafność spostrzegania i rozumienia sytuacji społecznych, dążenie do rozwiązywania problemów interpersonalnych, zdolność do współpracy w toku interakcji i umiejętności rozwiązywania problemów interpersonalnych (negocjacji, podtrzymania, komunikacji)” (Sęk, 1985, s. 91–92). społecznych ma na Często celu diagnoza zidentyfikowanie w obszarze dzieci, kompetencji które potrzebują pomocy – są w grupie ryzyka zakłócenia rozwoju tych kompetencji. Niski rozwój kompetencji społecznych może też niekiedy nasilać trudności w innych obszarach, np. wycofanie społeczne utrwala zaburzenia internalizacyjne. Ważną kwestią diagnostyczną jest określenie przyczyny odrzucenia rówieśniczego i innych form nieakceptacji rówieśników, takich jak: izolowanie i pomijanie skutkujące wycofaniem się z interakcji (wzmacniające zaburzenia i jawnej doświadczanie internalizacyjne) niechęci oraz rówieśników odrzucanie (ryzyko zaburzeń eksternalizacyjnych). Ponieważ odrzucenie to proces interakcyjny, ważne jest uwzględnienie różnych kontekstów oraz przebiegu interakcji, np. w klasie szkolnej w kontekście właściwości nauczyciela. Badając umiejętność współpracy, warto zwrócić uwagę na komunikowanie się, orientację na zadanie, udzielanie i przyjmowanie pomocy, empatię, zachowanie się w sytuacjach konfliktu. Wśród sposobów diagnozowania kompetencji społecznych wymienia się przede wszystkim (Deptuła i Misiuk, 2016): 1) socjometrię (klasyczny test socjometryczny Moreno lub modyfikacje metody socjometrycznej, np. plebiscyt życzliwości i niechęci); 2) obserwację atrakcyjności dziecka i jego kompetencji społecznych (bezpośrednią i pośrednią); 3) wywiad zapośredniczony omawianiem przygotowanych wcześniej sytuacji pokazujących rozumienie sytuacji społecznych; 4) poznawanie kompetencji dziecka z jego perspektywy – metody samoopisowe czy rysunek z omówieniem. W przypadku badania perspektywy dzieci warto pamiętać, że młodsze dzieci rozumieją relacje z rówieśnikami głównie jako sieć społeczną opartą na podobieństwach zainteresowań i zachowań, a lubienie i nielubienie to dla nich element kategoryzowania świata społecznego. Im bliżej adolescencji, tym więcej pojawia się w temacie relacji rozpoznawania czynników psychologicznych, np. tego, czy ktoś jest uczciwy lub towarzyski, i oceny stają się mniej dychotomiczne. Znanym narzędziem samoopisowym stosowanym w późnej adolescencji jest np. Kwestionariusz Kompetencji Społecznych (KKS; Matczak, 2007). 7.3.5. Badanie doświadczenia i konsekwencji traumy Badania pokazują, że prawie połowa dzieci doświadcza traumatycznych zdarzeń (klęski naturalne, wojna, terroryzm, choroba zagrażająca życiu, przemoc, nadużycia) w jakimś momencie swojego życia, a w następstwie mogą one doznawać psychologicznego dystresu. Diagnozowanie efektów traumy oraz identyfikowanie jej historii jest trudnym zadaniem, ponieważ i trauma, i jej konsekwencje mają różne oblicza (Price, 2007). Zadaniem dla klinicysty w tym obszarze jest wykrywanie traumy oraz symptomów potraumatycznych. Modele diagnozowania traumy (tamże) wskazują na następujące podejście do tego procesu: 1) rozumienie zdarzenia traumatycznego (np. typ, trwanie, powaga) głównie dzięki przeprowadzeniu wywiadu z dzieckiem i jego podstawowym opiekunem; najlepiej, jeśli możliwa jest bezpośrednia rozmowa; 2) diagnoza różnorodnych odpowiedzi na traumę (symptomy potraumatyczne) oraz czynników na nie wpływających (wiek rozwojowy, styl radzenia sobie) za pomocą skal skoncentrowanych na traumie oraz skal ogólnego funkcjonowania, a szczególnie obszaru przywiązania, regulacji emocji oraz reprezentacji siebie; ważna jest też wtedy ocena tendencji do dysocjacji; 3) ocena czynników obecnych w środowisku pomocowym (kultura, wsparcie społeczne). Niekiedy do traumy trudno dotrzeć podczas sytuacji diagnostycznej (zarówno z powodów wstydu, jak i dysocjacji), dlatego czasami zaleca się stałe diagnozowanie młodych ludzi pod kątem występowania doświadczeń traumatycznych (dla wyznaczania grup ryzyka), a jeśli to nie jest możliwe, to chociaż prowadzenie badań przesiewowych pod kątem konsekwencji traumy (wczesne wykrywanie). Chociaż narzędzia niespecyficzne dla traumy bywają bogate informacyjnie (np. test Rorschacha), to jednak nie mogą być uznane za wystarczające dowody na istnienie doświadczeń traumatycznych, a jedynie jako wskazówki co do przebiegu reakcji adaptacyjnej (Price, 2007). 7.3.6. Diagnozowanie funkcjonowania rodziny Dla rozumienia funkcjonowania dzieci i młodzieży kontekst rodzinny odgrywa szczególną rolę, zarówno w aspekcie rozpoznawania genezy zaburzeń, jak i mechanizmów ich podtrzymywania. Rola ta nie jest ograniczona do sytuacji, w których klinicysta pracuje w paradygmacie systemowym. Wiedza o rodzinie dziecka (np. wspólne zamieszkiwanie, konflikty) pozwala w bardziej trafny sposób interpretować wyniki zastosowanych metod i dobierać interwencje pomocowe, które rokują najlepsze przyjęcie przez rodzinę. Z kolei wiedza o problemach psychicznych rodziców (depresja, uzależnienia, zaburzenia antyspołeczne) pozwala stawiać bardziej adekwatne diagnozy różnicowe oraz przewidywać, w jaki sposób rodzice odpowiedzą na proces diagnostyczny (Frick i in., 2010). Ponadto zmiany w funkcjonowaniu rodziny mogą potęgować lub łagodzić problemy kliniczne dziecka. Wśród najważniejszych aspektów funkcjonowania rodziny, wokół których warto organizować diagnozowanie, wymienia się następujące (Bray, 1995, 2004): 1) skład rodziny (np. para, para z dziećmi, rodzic samotnie wychowujący dziecko) oraz jej struktura (np. rodzina nuklearna, rodzina rekonstruowana); 2) proces rodzinny, obejmujący zachowania i interakcje, cechujące relacje rodzinne, najlepiej widoczne w tym, jak rodzina zachowuje się, gdy jest razem (np. konflikt, dyferencjacja, komunikacja, rozwiązywanie problemów, kontrola); 3) afekt rodzinny – emocjonalna reakcja na proces rodzinny (np. na konflikt), ale równocześnie wyznaczająca kontekst dla procesu rodzinnego; 4) organizacja systemu rodzinnego, odnosząca się do ról i reguł funkcjonowania rodziny (np. granice, hierarchia, gry rodzinne). James Bray (2004) zwraca uwagę na to, aby odróżniać proces rodzinny (właściwości relacji między członkami rodziny, np. konflikty, spójność) od postaw i emocji w reakcji na nie (np. złość, akceptacja). Niektóre z tych aspektów można ocenić w trakcie wywiadu wstępnego z rodziną lub z parą, a niektóre wymagają bardziej specjalistycznych metod. Diagnozowanie funkcjonowania rodziny może być zorientowane bądź to na system rodzinny, bądź to na interakcje (relacje) między członkami rodziny. Zorientowanie na system oznacza przyjęcie perspektywy ekologicznej (przynależenie systemów do większych systemów i składanie się z mniejszych) oraz cybernetycznej (członkowie rodziny funkcjonują na bazie sprzężeń wymagających zwrotnych rozpoznania). dodatnich Dzięki i ujemnych sprzężeniom według zwrotnym reguł rodzina pozostaje we wzajemnej równowadze między stałością i zmiennością (dominacja zasad utrzymywania stałości prowadzi do sztywności, a jeśli przeważają zasady zmienności, może dojść do rozpadu) (zob. np. Cierpiałkowska, 2005). Zorientowanie na interakcje (relacje interpersonalne) pozwala z kolei przyjrzeć się poszczególnym relacjom diadycznym (np. matka i dziecko, małżonkowie) lub triadycznym (rodzice i dziecko). Z perspektywy rozwojowej skoncentrowanej na znaczeniu dla dziecka relacje te układają się od relacji z matką, przez relację z ojcem i z parą rodzicielską do relacji dziecka z innymi osobami spoza rodziny. Relacje diadyczne zadaniem Tryjarskiej (2011) opisać można przez takie kategorie, jak: bliskość (ciepło, troska, intymność, empatia, pragnienie spędzania ze sobą czasu), autonomia (poczucie własnej odrębności, poczucie posiadania prawa do zachowania intymności oraz własnych preferencji i umiejętność ich podtrzymywania) i władza (moc podejmowania decyzji w sprawach, które można określić wspólnym terytorium). Diagnozowanie funkcjonowania rodziny w wymienionych perspektywach – systemowej i interakcyjnej – wpływa zarówno na sposób zbierania, jak i interpretacji zebranych danych, który może w mniejszym lub większym stopniu respektować założenia ogólnej teorii systemów i cybernetyki. Wśród metod diagnostycznych warto wyróżnić dwie zasadnicze grupy: 1) metody bazujące na samoopisie i opisie rodziny, w przypadku których obserwacja wywiad i informacji dostarczają z rodziną, członkowie prowadzone przez rodziny; 2) psychologa z zewnętrznej wobec systemu perspektywy (Bray, 2004). Metody kwestionariuszowe głównie włączają możliwość oceny percepcji całej rodziny przez poszczególnych jej członków, a także percepcji zachowań czy emocji u siebie i innych osób (zob. tamże; Chrząstowski, 2014; Górska-Michałowska, 2011; Szaszkiewicz, 2009). Można wyróżnić trzy typy narzędzi samoopisowych do badania funkcjonowania rodziny (zob. Górska-Michałowska, 2011): 1) wielowymiarowe skoncentrowane na opisie funkcjonowania rodziny, tj. np. na spójności, organizacji, środowisku afektywnym, komunikacji; 2) szczegółowo, w sposób pogłębiony, oceniające wybrane wymiary; 3) oparte na modelach całości, w wielopoziomowych, aspekcie akcentujących interpersonalnym i ocenę rodziny indywidualnym. jako Szymon Chrząstowski (2014) wymienia m.in. Kwestionariusze do Oceny Rodziny Manfreda Cierpki (zob. np. Cierpka, Thomas i Sprenkle, 2005), za pomocą których bada się rodzinę z różnych perspektyw (ogólnej, dwuosobowej, samooceny danego członka rodziny), oraz Skale Oceny Rodziny Olsona (Margasiński i Olson, 2013) dobrze rozróżniające rodziny problemowe od nieproblemowych. Badanie kwestionariuszowe ukierunkowane na rodzinę jako całość polega zwykle na wypełnianiu kwestionariusza przez danego jej członka, który wyraża swoje ustosunkowanie do twierdzeń typu „Osoby w mojej rodzinie troszczą się o siebie” (zob. Cook, 2007). Ograniczenie takiego podejścia dotyczy przyjmowania uproszczonych założeń na temat relacji rodzinnych. Niweluje się w takich metodach to, że każdy członek rodziny ma inną perspektywę na to, jak ona funkcjonuje; zakłada się, że członkowie rodziny są do siebie podobni, podczas gdy kliniczne problemy wyrażają się właśnie tym, że nie podzielają oni tych samych relacji rodzinnych i mają znacząco odmienne doświadczenia (zob. Bray, 2004). William Cook (2007) sugeruje, że jedynym sposobem uzyskania pełnej informacji o systemie rodzinnym jest pomiar uczuć, zachowań i percepcji u każdej osoby względem każdej innej osoby (relationship specific method), co pozwala uchwycić funkcjonowanie rodziny z wielu perspektyw. Proponuje w tym celu złożoną metodę tzw. turnieju rodzinnego (round-robin family design), która może być stosowana w ramach różnych teorii systemowych (np. kontekstualnej czy systemów rodzinnych) i dostosowywana każdorazowo do celów diagnozy. Polega ona na opisie (np. na skali od 1 do 7) dokonywanym przez każdą osobę pod względem określonego wiodącego konstruktu/tematu. Takim wiodącym tematem może być np. zaufanie (kto komu ufa, kto jest przedstawiany jako taki, komu można zaufać, na ile to, jak można komuś zaufać, jest specyficzne dla osoby, a na ile dla rodziny). Dzięki takiej procedurze informacje można interpretować jako: 1) efekt rodziny (jako całości); 2) efekt odbiorcy (osoby odpowiadającej); 3) efekt adresata (odbiór konkretnej osoby przez innych); 4) efekt relacji (unikatowe relacje, niezależne od innych efektów). Badania pokazują, że członkowie rodziny opisują siebie inaczej niż obserwator z zewnątrz oceniający ich funkcjonowanie (Olson, 2009, za: Górska-Michałowska, 2011), dlatego metody swobodne są równie cenne dla uzyskania trafnego obrazu funkcjonowania rodziny. Metody obserwacyjne i wywiady obejmują m.in. wywiad rodzinny na podstawie genogramu czy konsultację systemową z rodziną, zbieranie informacji o różnych perspektywach członków rodziny za pomocą pytań cyrkularnych, a także techniki oparte na metaforze i/lub projekcji, takie jak rzeźba rodzinna). Manassis (2015) zwraca uwagę na wskaźniki obserwacyjne pozwalające ukierunkować obserwację rodziny, np. diagnozując bliskość, warto obserwować, czy członkowie rodziny siadają blisko siebie na spotkaniu diagnostycznym i kto blisko kogo; czy bronią wzajemnie swoich interesów i kto czyich. Diagnozując strukturę rodziny, obserwuje się, czy ma ona spójne zasady i tradycje; czy jej członkowie zgadzają się z zasadami i podporządkowują się oraz jaki jest poziom elastyczności tych zasad. Bezpośrednia obserwacja kliniczna może mieć formę strukturyzowaną, jak w tzw. diagnozowaniu transakcji (Bray, 1995, 2004). Wtedy klinicysta stawia przed rodziną wyzwania w postaci rozwiązania ustalonego wcześniej standardowego zadania lub przeprowadzenia ustrukturowanej interakcji (np. prosi: „Zaaranżujcie wspólny wyjazd na wakacje”). W obserwacji może się koncentrować na wybranej parze uczestników interakcji lub badać interakcje na poziomie systemowym (np. próbować zrekonstruować reguły homeostatyczne obecne w rodzinie). Jest to praca diagnostyczna z zewnątrz, wymagająca wiedzy eksperckiej i złożonych umiejętności profesjonalnych. Podsumowując, zwykle praktycy muszą polegać na zróżnicowanych metodach – i samoopisowych, i swobodnych, traktujących rodzinę jako całość – i badać szczegółowo te podsystemy, które mogą mieć największe znaczenie dla mechanizmu utrzymywania się zaburzeń, a także dla wdrażania leczenia. Diagnozowanie rodziny może być komplikowane przez wiele czynników, takich jak niewielkie zaangażowanie rodzica w rodzicielstwo, niski status socjoekonomiczny czy zaburzenia psychiczne rodzica. Jak wskazują badania, dzieci, które mają rodziców cierpiących na poważne zaburzenia psychiczne, znajdują się w grupie ryzyka ze względu na wiele czynników, zarówno przystosowawczych i z zakresu problemów dziedziczenia, relacyjnych. jak i trudności Jednocześnie istnieje minimalna szansa, że będą one podmiotem diagnozowania, zanim same zaczną manifestować własne problemy (Sivec, Waehler, Masterson i Pearson, 2007). Dziecko rodzica cierpiącego na zaburzenia psychiczne pojawia się w sytuacji diagnostycznej, gdy klinicysta pracuje z dorosłym pacjentem i dowiaduje się, że ma on dziecko lub kiedy doświadcza ono trudności w szkole lub w domu i w ślad za tym klinicysta dowiaduje się o chorobie rodzica. Szczególną rekomendacją w takiej sytuacji jest uważność na system rodzinny oraz inne systemy, w których funkcjonuje dziecko, i objęcie diagnozą trzech głównych obszarów: 1) dziecka (indywidualna perspektywa, usłyszeć głos dziecka, zobaczyć realny wpływ choroby rodzica na dziecko i zorientować się, z jakich zasobów może korzystać w radzeniu sobie z tym rodzajem stresora; jest to szczególnie ważne, bo dzieci takie rzadko zdają sobie sprawę, że są w trudnej sytuacji, przybierają więc postawę radzenia sobie i bycia dobrym dzieckiem, a dopiero w dorosłości mogą mieć refleksję nad tym, że ich potrzeby były chronicznie niespełniane); 2) rodziny (perspektywa systemowa oraz etap cyklu życia rodziny); 3) choroby (jej rodzaj, przebieg i etap). Uwypuklenie perspektywy dziecka może umożliwić wykrycie obciążających je tymczasowych rozwiązań (adaptacji) do sytuacji rodziny; jednym z nich jest np. parentyfikacja (zob. np. Schier, 2010). PODSTAWOWE POJĘCIA diagnozowanie funkcjonowania poznawczego diagnozowanie za pomocą wielu metod (multimethod assessment) funkcje wykonawcze funkcjonowanie rodziny kryteria wystarczająco dobrej metody / dobrego narzędzia metody ambulatoryjne metody projekcyjne metody samoopisowe reguły wyboru i doboru metod i narzędzi diagnostycznych rozmowa i obserwacja skale szacunkowe użyteczność kliniczna narzędzia diagnostycznego wywiady ustrukturowane źródła informacji diagnostycznych LITERATURA ZALECANA Święcicka, M. (red.) (2011). Metody diagnozy w psychologii klinicznej dziecka i rodziny. Warszawa: Wydawnictwo Paradygmat. Rozdział 8 Diagnoza neuropsychologiczna dzieci i młodzieży Aneta R. Borkowska Beata Daniluk 8.1. Diagnoza neuropsychologiczna – cele i rodzaje diagnozy 8.1.1. Cel i zadania diagnozy neuropsychologicznej dzieci i młodzieży 8.1.2. Rodzaje diagnozy neuropsychologicznej 8.1.3. Procedury zbierania i opracowywania danych w diagnozie neuropsychologicznej 8.1.4. Podmiot diagnozy – kto ma być diagnozowany, dlaczego i po co? 8.2. Przebieg i metody diagnozy neuropsychologicznej dzieci 8.2.1. Źródła danych 8.2.2. Badanie neuropsychologiczne dziecka/adolescenta 8.2.3. Omówienie wyników badania neuropsychologicznego 8.3. Diagnoza neuropsychologiczna dziecka a diagnoza dorosłych 8.1. Diagnoza neuropsychologiczna – cele i rodzaje diagnozy Mianem diagnozy neuropsychologicznej określa się postępowanie zmierzające do pomiaru i opisu aspektów złożonego zachowania człowieka (funkcji poznawczych, rozwiązywania problemów, kontroli, planowania, procesów i emocjonalno--motywacyjnych, czynności motorycznych) funkcjonowania oraz ośrodkowego ich układu funkcjonowania społecznego wyjaśniania kontekście nerwowego w (OUN) (Lezak, Howieson, Bigler i Tranel, 2012). Powiązanie zmian obserwowanych w zachowaniu jednostki i trudności stwierdzanych w wykonywaniu specjalnie opracowanych zadań z ich mózgowymi mechanizmami wymaga integrowania wiedzy psychologicznej (o poznawczym, emocjonalnym i społecznym i funkcjonowaniu psychospołecznych jego człowieka oraz determinantach), biologicznych neurologicznej i neuroanatomicznej (o strukturze i funkcjach układu nerwowego oraz zaburzeniach i schorzeniach neurologicznych) (Kądzielawa, 2002). W diagnozie neuropsychologicznej dziecka, odmiennie od oceny neuropsychologicznej osób dorosłych, istotne jest przyjęcie perspektywy neurorozwojowej. Współcześnie dzięki nowym technologiom możliwe stało się badanie rozwijającego się mózgu i poznawanie zmian zachodzących w jego strukturach i funkcjach w zależności od wieku dziecka, płci i indywidualnych doświadczeń. Zwrócenie uwagi na zakres i kolejność rozwoju struktur mózgowia i związanych z nimi zachowań pojawiających się w dzieciństwie jest ważne dla oceny wpływu czynników środowiskowych. Dodatkowo wyniki badań wskazują, że charakter i utrzymywanie trudności i w się nauce) nienaruszonymi zaburzeń zależą od systemami neurorozwojowych interakcji między neuronalnymi. (np. specyficznych dysfunkcjonalnymi Wreszcie, istotne jest uwzględnienie faktu, że rozwijający się mózg jest bardzo wrażliwy zarówno na uwarunkowania biologiczne, jak i środowiskowe, które mogą prowadzić do ciężkich zaburzeń wieku dziecięcego (Klein-Tasman, Phillips i Kelderman, 2007; Semrud-Clikeman i Teeter Ellison, 2009). Ze względu na złożoność procesów zachodzących w mózgu, a szczególnie w mózgu rozwijającym się, wśród wielu paradygmatów diagnozy i terapii zaburzeń wieku dziecięcego i młodzieńczego coraz częściej postuluje się podejście interakcyjne, umożliwiające kompleksowy opis zaburzeń neuropsychologicznych (Teeter i Semrud-Clikeman, 2007). Na czym polega to podejście i jakie są jego zalety? Paradygmat interakcyjny koncentruje się na ustaleniu: 1) w jaki sposób nieprawidłowości lub zakłócenia w rozwoju mózgu współdziałają z czynnikami środowiskowymi w różnych zaburzeniach wieku dziecięcego; 2) jaki jest przebieg zaburzeń w czasie, w zależności od charakteru i ciężkości deficytu neuropsychologicznego neuropsychologicznego; zintegrowanego 3) protokołu jak w klinicznego ramach należy oceniać i leczyć zaburzenia neurorozwojowe, neuropsychiatryczne i nabyte, uwzględniając czynniki genetyczne, neurofizjologiczne, neurochemiczne, poznawcze, psychospołeczne i środowiskowe (Semrud-Clikeman i Teeter Ellison, 2009). Podejście interakcyjne w diagnozie neuropsychologicznej wymaga więc wykorzystania wielu technik i wyników różnorodnych badań, które uwzględniają interakcje między psychospołecznymi, środowiskowymi, neurokognitywnymi i neurobiologicznymi aspektami zachowań, umożliwiając lepsze i pełniejsze zrozumienie związku między systemami biologicznymi i psychologicznymi. Należy przy tym zaznaczyć, że związki między psychospołecznymi zaburzeniach i funkcjonowaniem deficytami wieku poznawczym, neuropsychologicznymi dziecięcego mają cechami w charakter różnych dynamiczny i wielokierunkowy (Butler, 2007; Semrud-Clikeman, 2007). Zgodnie z podejściem interakcyjnym istotną rolę w genezie zaburzeń neuropsychologicznych odgrywają czynniki zakłócające proces rozwoju układu nerwowego na jego wczesnych etapach, zarazem jednak uznaje się, że nieprawidłowy rozwój mózgu nie musi prowadzić do ciężkich zaburzeń w dzieciństwie. Podjęte wcześnie odpowiednie interwencje terapeutyczne i edukacyjne, w połączeniu ze zmianami w systemach ekologicznych dziecka (w domu, przedszkolu, szkole i środowisku społecznym) mogą bowiem zmniejszyć negatywne skutki zaburzeń neuropsychologicznych czy schorzeń uwarunkowanych genetycznie (Semrud-Clikeman i Teeter Ellison, 2009). 8.1.1. Cele i zadania diagnozy neuropsychologicznej dzieci i młodzieży Pytanie o cele i główne zadania diagnozy neuropsychologicznej dzieci i młodzieży jest jednym z najistotniejszych we współczesnej neuropsychologii rozwojowej. Specyficzne problemy diagnozy u dzieci nakładają się na wciąż nierozstrzygnięte wątpliwości co do ustalenia ogólnego celu diagnozy neuropsychologicznej, niezależnie od wieku (Maryniak, 2014; Semrud-Clikeman i Swaiman, 2017). Zdaniem Muriel D. Lezak badania neuropsychologiczne służą różnym celom, zarówno naukowym, jak i aplikacyjnym. Mogą prowadzić do rozpoznania określonego zaburzenia i wyjaśnienia mechanizmów obserwowanego zachowania (diagnoza), stanowić podstawę planowania oddziaływań rehabilitacyjnych i organizowania opieki nad chorym, mogą być wykorzystywane do monitorowania przebiegu i oceny skuteczności leczenia i terapii, dostarczać informacji w opiniowaniu sądowym czy rentowym lub służyć celom naukowym (Lezak i in., 2012). W tym aspekcie specyfika badania neuropsychologicznego dziecka wyraża się w kilku kluczowych kwestiach (Fennell i Bauer, 2009; Gilmour i Hohnen, 2008; Grzegorzewska, Pisula i Borkowska, 2016; SemrudClikeman i Swaiman, 2017; Semrud-Clikeman i Teeter Ellison, 2009): 1) W ocenie neuropsychologicznej zmierza się do rozróżniania form zachowania uważanych za mieszczące się w ramach normalnego rozwoju od tych, które uznaje się za nieprawidłowe, wynikające z dysfunkcji lub uszkodzeń mózgowia, uwzględniając kontekst społeczno-środowiskowy dziecka. We wnioskowaniu diagnostycznym konieczne jest więc wzięcie pod uwagę faktu, że każda badana funkcja psychiczna występuje w procesie dojrzewania, rozwoju. 2) W przypadku zaburzeń neurorozwojowych często nie dysponujemy precyzyjnymi danymi o rodzaju, rozległości i lokalizacji patologii mózgowej, gdyż może mieć ona charakter tylko funkcjonalny. Celem oceny neuropsychologicznej jest wówczas określenie struktury zaburzeń i zachowanych funkcji oraz wnioskowanie na tej podstawie o podłożu neuronalnym obserwowanych objawów. 3) Zadaniem diagnosty może być również stwierdzenie, czy istnieje podejrzenie procesu chorobowego w OUN (tętniak, naczyniak, proces rozrostowy) i wskazanie na konieczność dalszej diagnostyki medycznej. 4) W przypadkach udokumentowanych czaszkowo-mózgowe, choroby uszkodzeń neurologiczne) mózgu celem jest (urazy opis i charakterystyka profilu zarówno zaburzonych, jak i zachowanych funkcji oraz ustalenie mechanizmów obserwowanych trudności i dysfunkcjonalnych zachowań (ustalenie tzw. deficytu podstawowego i przeprowadzenie analizy syndromologicznej). Podstawą takiego postępowania jest założenie, że czynności psychiczne mogą ulec zaburzeniom na skutek uszkodzenia któregokolwiek ogniwa złożonego układu w funkcjonalnego, zależności od przy lokalizacji czym objawy uszkodzenia. zaburzeń będą Uszkodzenie różne określonej okolicy mózgu nigdy nie wywołuje izolowanego deficytu którejkolwiek złożonej czynności psychicznej, lecz prowadzi do powstania całego zespołu zaburzeń (tzw. syndromu), co zakłóca przebieg różnorodnych funkcji psychicznych, które jednak zawsze mają pewien wspólny czynnik, tzw. defekt podstawowy. 5) U dzieci w większym stopniu niż u dorosłych działają mechanizmy plastyczności – defekt jest źródłem nie tylko dezorganizacji, lecz także reorganizacji neuronalnej (czasem nawet anatomicznej, częściej funkcjonalnej). Obserwowane objawy i zachowania dziecka należy zatem traktować jako konsekwencje zarówno patologii, jak i mechanizmów kompensacyjnych. 6) Uwzględniając podejście interakcyjne, efekty diagnozowanej dysfunkcji mózgu są interpretowane w powiązaniu z dotychczas zgromadzonymi zasobami psychicznymi dziecka (wiedzą, umiejętnościami, nawykami, strategiami reagowania i radzenia sobie w sytuacjach trudnych). 7) Celem diagnozy neuropsychologicznej jest także analiza zmian, jakie zachodzą w funkcjonowaniu dziecka z określonym zaburzeniem neurorozwojowym z biegiem czasu (kilku tygodni, miesięcy, lat), jak również monitorowanie procesu odzyskiwania czynności psychicznych po uszkodzeniu mózgu czy zabiegu neurochirurgicznym. Diagnoza dziecka powinna być dynamiczna, a ostateczne decyzje diagnostyczne należy podejmować po kilkukrotnych spotkaniach z dzieckiem, także w dłuższych odstępach czasu. Optymalnym rozwiązaniem jest włączenie diagnozy w proces terapii. 8) Integralnym elementem oceny neuropsychologicznej są wnioski diagnostyczne i wskazówki pomocne w opracowywaniu programów terapeutycznych oraz planowaniu kompleksowej rehabilitacji dziecka. W przypadku rozpoznawania zaburzeń rozwojowych należy zachować szczególną ostrożność przy stawianiu diagnozy. Wiadomo bowiem, że nabywanie poszczególnych (niekiedy znacznym) umiejętności odchyleniom, co przez dzieci wynika z ulega pewnym indywidualnych właściwości danego organizmu, dlatego często trudno stwierdzić, czy mamy do czynienia z zaburzeniem, opóźnieniem rozwoju danej funkcji czy z różnicami indywidualnymi w poziomie opanowania poszczególnych czynności przez dziecko. W diagnozie uwzględnienie neuropsychologicznej indywidualnego dziecka charakteru istotne jest zatem pojawiania się zmian rozwojowych (indywidualne tempo i rytm rozwoju), jak również znacznej zmienności osobniczej wynikającej ze zróżnicowania czynników środowiskowych modyfikujących rozwój dziecka (np. otoczenie ubogie w bodźce stymulujące rozwój językowy, ograniczanie aktywności ruchowej, deprywacja poznawcza). Te same umiejętności mogą rozwijać się w różnym wieku u różnych dzieci, dlatego nie każde opóźnienie należy traktować jako symptom zaburzeń rozwoju i oznakę dysfunkcji mózgowia. Podłożem trudności w nauce u dzieci młodszych bywają najczęściej deficyty percepcyjne, motoryczne bądź zakłócenia integracji tych procesów. Z czasem, dzięki procesom plastyczności rozwojowej i kompensacyjnej, a często także dodatkowej stymulacji, deficyty te udaje się przezwyciężyć. Mogą one jednak ujawnić się w starszym wieku pod postacią problemów z rozumowaniem, myśleniem pojęciowym czy wnioskowaniem. Ważnymi czynnikami w diagnozie neuropsychologicznej dziecka są zatem wzorzec i dynamika dotychczasowego rozwoju. 8.1.2. Rodzaje diagnozy neuropsychologicznej W praktyce klinicznej stosuje się cztery podstawowe typy diagnozy neuropsychologicznej wyróżnione ze względu na odmienne cele dzieci (podobnie jak uszkodzonej lub i formułowane pytania diagnostyczne. Są to: • diagnoza lokalizacyjna; • diagnoza różnicowa; • diagnoza funkcjonalna; • diagnoza ekologiczna. Początkowo dorosłych) ocena neuropsychologiczna koncentrowała się na identyfikacji nieprawidłowo działającej struktury mózgu (albo na wykluczeniu takiego uszkodzenia) w na podstawie funkcjonowaniu diagnoza opisu zmian psychoruchowym lokalizacyjna (organiczna). i i trudności zachowaniu Takie obserwowanych dziecka. postępowanie Była to wymagało zastosowania w badaniu testów i prób klinicznych „czułych” na stan mózgowia, a także odzwierciedlających w znaczący sposób jakiś aspekt funkcjonowania psychologicznego dziecka. Wnioskowanie opierało się na założeniu, że wraz ze zmianą stanu konkretnych struktur mózgowia skorelowanym specyficznym zmianom podlegają wyniki zadań wykonywanych przez pacjenta. Ograniczenie tego podejścia przy ocenie dzieci wynika z faktu, że ich mózgowie jest dynamiczną strukturą rozwijającą się pod wpływem czynników biologicznych i środowiskowych. W dziecięcym mózgu nie można jednoznacznie określić wyraźnych związków między strukturą a funkcją. Zespół objawów w przypadkach takiej samej lokalizacji zmiany strukturalnej może się istotnie różnić u poszczególnych dzieci (Maryniak, 2009, 2014). Obecnie rozwój metod neuroobrazowych (tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego) znacznie ograniczył zastosowanie diagnozy lokalizacyjnej w praktyce klinicznej, uzasadniając je w przypadkach braku aparatury lub występowania przeciwwskazań do jej użycia (np. u bardzo małych dzieci). Należy jednak zaznaczyć, że istnieją sytuacje, w których badanie neuropsychologiczne wykrywa bardzo subtelne deficyty w zachowaniu dziecka, z wyprzedzeniem lub mimo braku uchwytnych cech patologii mózgowej w badaniu obrazowym. Przesunięcie akcentów z diagnozy „organiczności” w kierunku zrozumienia mechanizmów kształtowania się objawów zaburzeń wymagało wprowadzenia diagnozy różnicowej, której celem jest stwierdzenie, czy obserwowane u dziecka objawy są wynikiem działania głównie czynnika biologicznego, i w związku z tym mają charakter bardziej trwały, czy też ich mechanizm jest natury głównie psychologicznej. W tym rodzaju diagnozy ważne jest rozstrzygnięcie, na ile czynniki emocjonalne lub społeczne mogą mieć znaczenie w ujawnianiu się objawów, a zatem na ile wystarczające byłoby terapeutyczne oddziaływanie psychologiczne. Zrozumienie mechanizmu kształtowania się objawów możliwe jest także dzięki uwzględnieniu różnych sposobów oddziaływania patogennego czynnika biologicznego na mózg. Czynnik taki może zadziałać jednorazowo, jednak efekty tego mogą być długofalowe, jak to się dzieje w przypadku zapalenia opryszczkowego mózgu. Może on mieć także charakter trwały, co występuje przykładowo w chorobach metabolicznych związanych z długotrwałą intoksykacją mózgu, powodując nieodwracalne zaburzenia funkcjonowania dziecka, a nawet regres w rozwoju. Czynnik innego rodzaju – zakażenie paciorkowcem – może wywołać nasilone objawy neuropsychiatryczne w postaci tików, zachowań obsesyjno- kompulsywnych i nadpobudliwości (zespół PANDAS), natomiast czas jego trwania bywa krótki, antybiotykoterapii. wyznaczany Diagnostyka przez różnicowa moment (wymagająca podjęcia współpracy z psychiatrą, neurologiem, endokrynologiem czy pediatrą) zmierza zatem w kierunku ustalenia, czy objawy (np. w postaci zaciskania rąk i pojawiania się grymasu na twarzy) są tylko emocjonalną reakcją dziecka na sytuacje stresowe (czynnik psychologiczny), czy też mają podłoże głównie biologiczne (np. padaczka). Ma to szczególne znaczenie w sytuacji podejrzenia postępującej choroby OUN, takiej jak proces rozrostowy, gdy wykrycie nawet subtelnych zmian regresywnych i skonfrontowanie ich z danymi z wywiadu i dokumentacji medycznej może być pomocne w różnicowaniu z działaniem czynników środowiskowych, a w efekcie – we wdrożeniu odpowiedniej procedury medycznej (Maryniak, 2014). Kolejnym rodzajem oceny jest diagnoza funkcjonalna, polegająca na opisie i wyjaśnieniu konsekwencji zmian neurologicznych dla funkcjonowania dziecka. Istotne znaczenie ma powiązanie obserwowanych zaburzeń neuropsychologicznych z rozwojem umiejętności szkolnych, kształtowaniem się osobowości oraz funkcjonowaniem społecznym dziecka. Tak rozumiana diagnoza funkcjonalna obejmuje charakterystykę mocnych i słabych stron badanego dziecka oraz stanowi podstawę do formułowania strategii i metod wspierania jego dalszego rozwoju. Jest również przydatna podczas monitorowania dynamiki schorzenia w celu rejestrowania zmian w profilu objawów zachodzących spontanicznie lub w efekcie podjętych oddziaływań terapeutycznych. Badanie neuropsychologiczne dziecka w ujęciu funkcjonalnym obejmuje dokładną ocenę nie tylko szerokiego zakresu funkcji poznawczych, lecz także emocji oraz funkcji społecznych w kontekście oddziaływania czynników biologicznych i środowiskowych (Maryniak, 2009). Ostatnim rodzajem, wyróżnianym czasami jako typ diagnozy funkcjonalnej, jest diagnoza ekologiczna, której celem jest opis i analiza relacji zachodzących neuropsychologicznym (rodzina, grupa zainteresowanie w pełnieniu a między dzieckiem elementami jego rówieśnicza, szkoła, skupia tu ról i się realizacji na z zaburzeniem systemów ekologicznych środowisko ocenie zadań społeczne). możliwości rozwojowych Główne i ograniczeń oraz zachowań adaptacyjnych w warunkach zmienionych przez obecność dysfunkcji układu nerwowego. Jest to bardzo istotny wymiar diagnozy z uwagi na występujące często rozbieżności między wynikami badania przeprowadzonego w warunkach laboratoryjnych a oceną funkcjonowania dziecka w w sytuacjach zadaniach codziennego służących ocenie życia, sprawności gdy np. niskie językowych wyniki kontrastują z niewielkimi ograniczeniami możliwości porozumiewania się dziecka z rodzicami i rodzeństwem. Przedstawione rodzaje diagnozy wzajemnie się uzupełniają, a nie wykluczają. Etap diagnozy lokalizacyjnej może być podstawą diagnozy funkcjonalnej, która z kolei może wzmacniać hipotezy stawiane na etapie diagnozy różnicowej, a także stanowić punkt wyjścia dla diagnozy ekologicznej (Szepietowska, 2000). 8.1.3. Procedury zbierania i opracowywania danych w diagnozie neuropsychologicznej Badanie neuropsychologiczne może być realizowane według podejścia psychometrycznego (aktuarialnego, ilościowego), kliniczno- eksperymentalnego (jakościowego) lub zindywidualizowanego (łączącego cechy ilościowe i jakościowe) (Kądzielawa, 2002). W podejściu psychometrycznym, akcentującym pomiar zjawisk i zaburzeń psychicznych, zachowanie dziecka traktowane jest jako zbiór mierzalnych cech o różnym natężeniu, między którymi zachodzą złożone relacje. i Do pomiaru wykonawczych) zachowania (głównie wykorzystuje się funkcji poznawczych specjalnie opracowane, wystandaryzowane i znormalizowane narzędzia (testy lub baterie testowe), których wyniki uznawane są za wskaźniki stanu mózgu i interpretowane w ramach koncepcji neuropsychologicznej leżącej u podstaw konstrukcji danego narzędzia. Baterie testowe mogą mieć: 1) strukturę stałą (fixed battery) – zawierają bogaty zestaw testów umożliwiający ocenę szerokiego spektrum funkcji psychicznych i stosowane są w całości w badaniu każdego dziecka, niezależnie od sformułowanego problemu; 2) strukturę zmienną (flexible battery) – tworzoną z różnych metod testowych dobranych stosownie do pytań diagnostycznych; 3) strukturę częściowo stałą i częściowo zmienną – gdy podstawowy zestaw testów jest stały (metody najbardziej „czułe” na stan mózgu), a zestaw zmiennych metod dostosowany jest każdorazowo do specyficznych problemów osoby badanej (Fennell i Bauer, 2009; Kądzielawa, 2002). W modelu ilościowym dużą wagę przywiązuje się do maksymalnie kontrolowanego sposobu zbierania danych, których analiza staje się podstawą wnioskowania diagnostycznego. Badanie odbywa się według standardowej instrukcji, a wyniki uzyskane przez dziecko są odnoszone do odpowiednich norm (z uwzględnieniem wieku dziecka, a czasem również płci). Badanie z neuropsychologiczne podejściem ilościowych aktuarialnym (tzw. dziecka mimo przeprowadzane dostarczania twardych danych), zgodnie rzetelnych wyników uzyskanych podczas wystandaryzowanej procedury, ma pewne ograniczenia (Gilmour i Hohnen, 2008; Lezak, Howieson, Bigler i Tranel, 2012; Reynolds i Mason, 2009), mianowicie: 1) W procedurze pomija się znaczenie danych jakościowych pochodzących z obserwacji zachowania dziecka oraz analizy sposobu wykonania poszczególnych zadań. 2) Większość zadań ma sztuczny i abstrakcyjny charakter oraz niską trafność ekologiczną, o czym należy pamiętać w interpretacji wyników badania. 3) Z uwagi na ujednolicenie procedur przeprowadzania badania wynikające ze standaryzacji narzędzi w przypadku dzieci o dużej fluktuacji poziomu świadomości/uwagi/męczliwości i w sytuacjach działania innych czynników niespecyficznych niski wynik nie oznacza braku możliwości wykonania zadania, a więc nie powinien być jednoznacznie interpretowany nierozwiniętych) funkcji jako wskaźnik poznawczych zaburzonych angażowanych w (lub jego rozwiązanie. 4) Istotnym ograniczeniem są słabe właściwości psychometryczne testów wykorzystywanych w ocenie neuropsychologicznej dziecka. Dotyczy to przede wszystkim niewielkich liczebności grup normalizacyjnych (referencyjnych) oraz zbyt szerokich przedziałów wiekowych i braku rozróżnienia na płeć przy opracowywaniu norm. Słabością jest również brak w niektórych narzędziach transformacji wyników na jednolitą skalę pomiarową (np. stenową, tenową), co w przypadku baterii testowych uniemożliwia porównywanie rezultatów uzyskanych w różnych testach i tym samym analizowanie indywidualnego profilu wykonania (szczególnie gdy dysponujemy różnymi wskaźnikami, np. liczbą poprawnych rozwiązań, czasem wykonania zadania i liczbą błędów) (Reynolds i Mason, 2009). 5) Warto również zwrócić uwagę na to, że niektóre aspekty funkcjonowania psychicznego dzieci nie mogą być poddane ocenie ilościowej z powodu braku stosownych narzędzi psychometrycznych (np. poznanie społeczne) (Gilmour i Hohnen, 2008). W podejściu kliniczno-eksperymentalnym główny nacisk kładzie się na określenie przebiegu procesów psychicznych i ich wzajemnych interakcji oraz na analizę wewnętrznej struktury objawów i wyjaśnienie ich funkcjonalnego patomechanizmu (Jodzio, 2011). Sposób postępowania diagnostycznego jest bardziej elastyczny i ściśle dostosowany do potrzeb badanego dziecka, jednak wyznaczony głównie przez doświadczenie i wiedzę badacza oraz przyjęte przez niego standardy porównawcze przy ocenie wykonywanych przez nie zadań. Podstawowym narzędziem zbierania danych jest eksperyment kliniczny, czyli jak określa to Krzysztof Jodzio (tamże, s. 41), „zadanie umysłowe o niewystandaryzowanej konstrukcji, mało zobiektywizowanym systemie oceny wykonania oraz niesprawdzonych parametrach psychometrycznych”. W przeciwieństwie do diagnozy testowej, w podejściu kliniczno-eksperymentalnym największe znaczenie ma jakościowa charakterystyka zachowania dziecka, a nie liczba uzyskanych punktów. Kluczowe są tu zatem: • sposób wykonania zadania (drogi dojścia do rozwiązania mogą być bowiem różne); • charakter napotkanych problemów i rodzaje popełnionych błędów (dzieci z różnymi zaburzeniami mogą popełniać inne błędy, wykonując to samo zadanie, ale także dziecko może popełniać błędy głównie w zadaniach wykorzystujących materiał wzrokowo-przestrzenny, natomiast radzić sobie z materiałem słuchowym); • sposób reagowania na doświadczane trudności, tj. uwzględnianie (lub nie) informacji zwrotnych oraz wskazówek umożliwiających dziecku korektę zachowania czy ukończenie zadania. Obserwacja dotyczy również motywacji dziecka, fluktuacji uwagi i wytrwałości, a także współpracy z osobą badającą. Analiza i interpretacja danych jakościowych zależy, jak już wspomniano, od doświadczenia klinicznego diagnosty, ale głównie od przyjętych przez niego poglądów na mózgową organizację procesów psychicznych. Podejście jakościowe, mimo swoich zalet, ma również słabsze strony. Krytycy zwracają uwagę na nieustrukturalizowany charakter danych obserwacyjnych, brak obiektywnych kryteriów oceny zachowań pacjenta, a także różnorodność modeli teoretycznych dostarczających wskazówek diagnostyczno-interpretacyjnych. W ocenie neuropsychologicznej dzieci i młodzieży ostatnia kwestia ma szczególne znaczenie. Procesy wnioskowania dotyczące funkcji rozwijającego się mózgu i powstawania zaburzeń neurorozwojowych muszą opierać się na innych modelach niż stosowane w odniesieniu do osób dorosłych i przypadków nabytych patologii. Dodatkowo nie w pełni wyjaśniony wpływ indywidualnych różnic w rozwoju mózgowia (w interakcji z czynnikami środowiskowymi) może znacznie modyfikować opis i wnioskowanie diagnostyczne w neuropsychologicznej ocenie dzieci (Fennell i Bauer, 2009). Współcześnie wielu neuropsychologów odchodzi od metodologicznej ortodoksji i w praktyce diagnostycznej łączy cechy obu przedstawionych podejść, decydując się na tzw. podejście zindywidualizowane (zwane też mieszanym). Może być ono realizowane w różny sposób, czyli poprzez: 1) kwantyfikację i obiektywizację jakościowych aspektów odpowiedzi uzyskanych w próbach kliniczno-eksperymentalnych (podejście quasiilościowe); 2) opracowanie systemu ilościowej oceny cech jakościowych będących dodatkowymi wskaźnikami wykonania testu (np. kryteria ilościowe dla różnych rodzajów błędów) (podejście quasi-jakościowe); 3) integrację danych pochodzących zarówno z zastosowania wystandaryzowanych testów, jak i zadań kliniczno-eksperymentalnych dobranych zgodnie z indywidualnymi potrzebami i specyfiką problemów ocenianego dziecka (podejście holistyczne) (Jodzio, 2011; Lezak, Howieson, Bigler i Tranel, 2012). Ostatni rodzaj podejścia zindywidualizowanego najbardziej odpowiada akcentowanemu współcześnie w neuropsychologii rozwojowej podejściu interakcyjnemu. Integracja danych jakościowych i ilościowych zapewnia większy obiektywizm i kompletność charakterystyk zachowania ocenianego dziecka. W podejściu holistycznym podkreśla się wyjątkowość osoby badanej funkcjonowania i dziecka (neurobiologiczne, świadomość, że jej historii życia, i wielopłaszczyznowe jego poznawcze, wyniki uwzględnia środowiskowe). testów pozostają pod się całokształt uwarunkowania Istotna jest wpływem przy tym złożonych interakcji między stanem poznawczym badanego, jego funkcjonowaniem emocjonalno-społecznym i sposobami reagowania (radzenia sobie) w sytuacjach trudnych, a taką niewątpliwie jest obecność dysfunkcji mózgu (Lezak, Howieson, emocjonalne Bigler dziecka, i takie Tranel, jak lęk, 2012). Przykładowo wycofanie, czy reakcje trudności w kontrolowaniu emocji niekorzystnie wpływają na poziom wykonania zadań umysłowych. Przyjmuje się więc, że tylko w sytuacji integracji wszystkich danych testowych i rezultatów prób eksperymentalnych z informacjami płynącymi z obserwacji dziecka podczas wykonywania zadań i uzyskanymi w wywiadzie kliniczno-ontogenetycznym, badanie neuropsychologiczne może przynieść odpowiedź na sformułowane pytania diagnostyczne i stanowić podstawę do zaplanowania odpowiedniego leczenia i rehabilitacji dziecka. W postępowaniu diagnostycznym stosuje się najczęściej kompilację metod standaryzowanych i prób eksperymentalnych. Diagnosta używa zazwyczaj kilku stałych testów, pozostałe zaś dobiera w zależności od sformułowanego problemu i specyficznych cech osoby badanej. Taki zestaw metod bywa określany baterią „półelastyczną” („semiflexible” battery) (Palmer, Appelbaum i Heaton, 2004). 8.1.4. Podmiot diagnozy – kto ma być diagnozowany, dlaczego i po co? Podmiotem diagnozy neuropsychologicznej jest dziecko z patologią OUN. Działania te kierowane są do dzieci z zaburzeniami neurorozwojowymi oraz nabytymi uszkodzeniami i dysfunkcjami mózgowia (Borkowska, 2013; Gilmour i Hohnen, 2008). Proces kształtowania się neuronalnego podłoża wszystkich procesów rozwojowych dziecka może zostać zakłócony w różnym czasie i spowodować rozmaite konsekwencje na poziomie biologicznym i behawioralnym. Zaburzenia poznawcze, emocjonalnospołeczne oraz behawioralne mogą być efektem działania czynników patogennych zarówno w okresie prenatalnym, perinatalnym, jak i postnatalnym (szerzej zob. podrozdz. 10.3). Zaburzenie neurorozwojowe to szeroka kategoria trwałych problemów funkcjonowania dziecka wynikających z nieprawidłowej aktywności OUN. Pojawiają się one wcześnie w rozwoju jako efekt wrodzonych zmian wynikających z anomalii genetycznych lub z oddziaływania w okresie prenatalnym zróżnicowanych czynników patogennych, które spowodowały zmianę i reorganizację typowej ścieżki rozwoju mózgowia. Istotnym wskaźnikiem jest brak okresu prawidłowego rozwoju mózgowia. Zaburzenia neurorozwojowe odróżnia się od zaburzeń nabytych, które są skutkiem uszkodzenia początkowo prawidłowo rozwijającego się OUN (Semrud-Clikeman i Swaiman, 2017). W przypadku gdy rodzice (opiekunowie) zaobserwują odmienność tempa, rytmu lub dynamiki rozwoju dziecka, w wyniku czego trafia ono do lekarza pediatry, logopedy, specjalisty wczesnego wspomagania czy psychologa, rozpoczyna się – często długotrwały – proces poszukiwania odpowiedzi na pytanie o przyczyny tych zaburzeń. Istotą podejmowanych działań jest przeprowadzenie diagnozy różnicowej, polegającej na ustaleniu, jaki charakter mają prezentowane przez dziecko objawy i jaka jest ich etiologia. Najwięcej a trudności zaburzonym w rozumieniu funkcjonowaniem oraz powiązań w między wyjaśnieniu mózgiem mechanizmów kształtowania się obrazu klinicznego pojawia się w tej grupie zaburzeń neurorozwojowych, w której brakuje dowodów medycznych na istnienie patologii OUN. Jeśli w rozwoju dziecka występują znaczące odchylenia od typowej ścieżki zmian progresywnych, a zwykle stosowane sposoby stymulacji nie przynoszą oczekiwanych rezultatów, wytłumaczenie musi nawiązywać do cech funkcjonowania OUN. Oznacza to bowiem brak odpowiedniego sposobu realizacji zadań przez struktury mózgowia, a ich dysfunkcja ma charakter relatywnie trwały. Wnioskowanie o powodach trudności dziecka tkwiących w dysfunkcji OUN jest w pełni uzasadnione mimo braku neurologicznych, możliwości czyli ustalenia medycznych bezpośrednich dowodów na przyczyn istnienie zmian strukturalnych. Współczesna medycyna i dostępne metody neuroobrazowe nie pozwalają wykrywać wszystkich subtelnych defektów, odmienności strukturalnych, atypowej budowy mózgu, zmian czynnościowych, które na poziomie funkcjonalnym dają objawy zaburzeń rozwoju, stąd konieczność przeprowadzenia oceny neuropsychologicznej. W przypadku nabytych uszkodzeń i dysfunkcji mózgowia podmiotem diagnozy neuropsychologicznej są dzieci i młodzież, których rozwój, początkowo prawidłowy, neuropsychologiczna został wskazana zatrzymany jest lub zakłócony. Ocena w przypadku dzieci zarówno z potwierdzonymi w badaniu neurologicznym i neuroobrazowym nabytymi uszkodzeniami lub dysfunkcjami mózgowia o charakterze pierwotnym (np. urazy mózgu, neuroinfekcje, guzy mózgu, leukodystrofie), jak i w przypadku schorzeń metabolicznych i somatycznych (np. choroby układu oddechowego, układu krążenia), które wywołują wtórną patologię OUN. Istotne znaczenie ma ona również w przypadku dzieci i młodzieży, u których obserwuje się ostry początek zaburzeń pamięci, mowy, zaburzeń behawioralnych i zmian osobowości oraz problemów szkolnych, które mogą być skutkiem intoksykacji lub rozwijającej się choroby psychicznej (Grzegorzewska, Pisula i Borkowska, 2016; Semrud-Clikeman i Teeter Ellison, 2009). 8.2. Przebieg i metody diagnozy neuropsychologicznej dziecka W procesie planowania postępowania diagnostycznego, w tym w wyznaczaniu celu i metod przydatnych w jego realizacji, konieczne jest uwzględnienie następujących aspektów: • stanu świadomości dziecka; • jakości kontaktu z dzieckiem (np. poziom komunikacji językowej i/lub niejęzykowej, kontakt wzrokowy, współpraca, stan receptorów, poziom lęku dziecka); • trwale utrzymujących się problemów w zachowaniu, funkcjonowaniu psychicznym i motorycznym; • jakości dotychczasowej stymulacji środowiskowej / doświadczeń życiowych; • danych z dotychczasowych badań specjalistycznych, np. medycznych, psychologicznych, logopedycznych (jeśli są dostępne). W postępowaniu diagnostycznym wyróżnia się trzy etapy: • zbieranie danych; • badanie dziecka; • formułowanie i przekazanie informacji zwrotnych. 8.2.1. Źródła danych Zbieranie danych obejmuje wywiad z rodzicami (opiekunami prawnymi) i innymi osobami z otoczenia dziecka, jeśli jest to konieczne, oraz analizę dokumentacji ze wszystkich dostępnych źródeł (w tym z badań neuroobrazowych, neurofizjologicznych i innych medycznych). 8.2.1.1. Wywiad kliniczny Wywiad powinien odbywać się bez obecności dziecka i w zależności od określonego wstępnie jego problemu powinien się koncentrować na nieco różnych kwestiach. W przypadku braku informacji o źródłach patologii OUN istotne jest zbieranie dokładnych danych ontogenetyczno-klinicznych (np. o przebiegu ciąży i porodu, wyniku w skali Apgar, dotychczasowym rozwoju dziecka we wszystkich sferach, chorobach, urazach czaszki, hospitalizacjach). W przypadku nabytych uszkodzeń i/lub dysfunkcji OUN szczególne znaczenie mają informacje na temat rodzaju i charakteru czynnika patogennego oraz poziomu rozwoju dziecka przed jego zadziałaniem. W każdym przypadku istotnym elementem wywiadu jest gromadzenie danych o aktualnym funkcjonowaniu dziecka. Należy zwrócić uwagę na problemy w zachowaniu/edukacyjne obserwowane przez rodziców i inne osoby z otoczenia dziecka oraz poziom czynności samoobsługowych, ulubione zabawy, czynności, które dziecko wykonuje chętnie, a których unika, sprawność ruchową (lepienie, wycinanie, rysowanie, jazda na rowerku, skakanie, bieganie, chodzenie po schodach itp.), jakość komunikacji językowej oraz funkcjonowanie emocjonalne i społeczne. Analiza dokumentacji medycznych, badań powinna uwzględniać neuroobrazowych i wyniki konsultacji neurofizjologicznych, dane z dotychczasowych badań psychologicznych i pedagogicznych oraz innych badań specjalistycznych. 8.2.1.2. Badania neuroobrazowe Badania neuroobrazowe i neurofizjologiczne odgrywają coraz bardziej istotną rolę w diagnostyce dzieci z zaburzeniami w rozwoju o różnej etiologii. Zarówno rozwija się oferta technik diagnostycznych, jak i poszerza wiedza pozwalająca na lepsze interpretacje wyników. Aktualnie dostępna jest duża neuroobrazowych i liczba publikacji pokazujących neurofizjologicznych dzieci z wyniki badań zaburzeniami neurorozwojowymi. Do chwili obecnej nie opisano w pełni spójnych danych dotyczących specyficznych nieprawidłowości strukturalnych i/lub funkcjonalnych w poszczególnych zaburzeniach, nie ma zatem podstaw do formułowania jednoznacznych wniosków o funkcjonowaniu psychicznym dziecka jedynie na podstawie wyników badań neuroobrazowych i/lub neurofizjologicznych. Dzisiejsza medycyna dysponuje wieloma sprawdzonymi technikami badania mózgu pozwalającymi, bez nadmiernego ryzyka, na ocenę zarówno zdrowego, jak i „problematycznego” mózgu. Do metod obrazujących strukturę mózgu zaliczamy ultrasonografię (USG), tomografię komputerową (TK) i rezonans magnetyczny (magnetic resonance imaging, MRI). Do metod neurofizjologicznych ukazujących aktywność bioelektryczną mózgu należą elektroencefalografia w wersji tradycyjnej (EEG), ilościowa analiza sygnału aktywności bioelektrycznej mózgu (quantitative electroencephalogram, QEEG), potencjały wywołane (eventrelated potentials, ERP). Do metod funkcjonalnych wykorzystujących właściwości fizyczne tkanek (metabolizm i przepływ krwi), a stosowanych w praktyce klinicznej, zaliczyć magnetyczny (functional spektroskopię rezonansu można magnetic m.in. funkcjonalny resonance magnetycznego rezonans imaging, (magnetic fMRI), resonance spectroscopy, MRS), pozytonową tomografię emisyjną (positron emission tomography, PET), tomografię emisji pojedynczego fotonu (single-photon emission computed tomography, SPECT) i magnetyczną encefalografię (magnetic encephalography, MEG). W dalszej części rozdziału zostaną scharakteryzowane wybrane metody medycznych badań mózgowia. Badania strukturalne Ultrasonografia mózgowia (USG) Badanie ultrasonograficzne mózgowia jest metodą prostą w zastosowaniu i w pełni bezpieczną. Ograniczenie stanowi możliwość jej stosowania jedynie w przypadku dzieci z niezamkniętym ciemiączkiem. Z tego powodu nazywana jest USG przezciemiączkowym. Ten rodzaj badania u noworodków i niemowląt pozwala na ocenę kory mózgowej, układu komorowego (rozpoznanie np. wodogłowia), struktur podkorowych i przestrzeni podtwardówkowej. Tomografia komputerowa (TK) Tomografia komputerowa wykorzystuje promieniowanie rentgenowskie. Uwidocznia struktury mózgowia oraz kości czaszki, także kanał kręgowy, a technika angio-TK – naczynia mózgowe. Należy jednak podkreślić, że współczesna wiedza nakazuje ogromną ostrożność w stosowaniu TK w badaniu mózgowia u dzieci, ze względu na ryzyko choroby nowotworowej. Dlatego w przypadku zwłaszcza małych dzieci zalecane są badania rezonansem magnetycznym, który nie niesie ze sobą tego zagrożenia. Rezonans magnetyczny (MRI) Rezonans magnetyczny jest nieinwazyjną i bezpieczną metodą badania struktury mózgowia. Aparat wytwarza silne pole magnetyczne, które wpływa na komórki ludzkiego organizmu, mające specyficzne właściwości magnetyczne. Z powodu ich zróżnicowania obraz rezonansu dokładnie odzwierciedla szczegóły struktury anatomicznej. Szczególnym rodzajem badań rezonansowych jest obrazowanie tensora dyfuzji (diffusion tensor imaging, DTI), wykorzystywane do oceny przebiegu i jakości włókien istoty białej, czego wskaźnikami są miary szybkości dyfuzji molekuł wody w tkance. DTI może być przydatne m.in. w diagnozie konsekwencji niedotlenienia okołoporodowego, ujawniając opóźnienie procesu mielinizacji włókien. Na skutek obniżenia ilości dostarczanego tlenu oligodendroglej (tkanka „produkująca” mielinę w OUN), który jest szczególnie na to wrażliwy, zmienia swoje właściwości i w efekcie powoduje zakłócenie kształtowania się osłonki mielinowej. Na poziomie behawioralnym obserwuje się wówczas opóźnienie rozwoju dziecka. Obrazowanie DTI jest klinicznie użyteczne także we wczesnej identyfikacji tkanki niedokrwiennej w mózgu noworodka (Rutherford i in., 2010). Metody funkcjonalne Funkcjonalny rezonans magnetyczny (fMRI) fMRI opiera się na ocenie zjawiska BOLD (blood oxygenation leveldependent), czyli wykorzystaniu hemodynamicznych właściwości hemoglobiny do obrazowania, a zatem i śledzenia dynamicznej aktywności mózgowia podczas czynności ruchowych i umysłowych in vivo. Paradygmat badawczy polega na tym, że pacjenta stawia się w jakiejś sytuacji zadaniowej, wywołującej rejestrowane metodą fMRI pobudzenia określonych struktur mózgowia. W praktyce klinicznej fMRI z dużą efektywnością wykorzystywany jest w planowaniu zabiegów neurochirurgicznych u dzieci. Chodzi o ustalenie „lokalizacji” dla ważnych funkcjonalnie procesów psychicznych, głównie mowy. Po określeniu źródła aktywności mózgu podczas realizacji procesów komunikacyjnych, zabieg neurochirurgiczny stosowany w celu usunięcia guza lub innej patologicznej zmiany w OUN dziecka może zostać przeprowadzony w sposób jak najmniej inwazyjny. Spektroskopia rezonansu magnetycznego (MRS) MRS jest metodą pozwalającą na ocenę składu chemicznego tkanki mózgowej, umożliwia zatem wykrycie procesów chorobowych znacznie wcześniej, niż zostaną ujawnione w badaniach obrazowych, takich jak MRI. Poza tym badanie ułatwia diagnozę różnicową zmian morfologicznych oraz pozwala na obserwację dynamiki procesu patologicznego i kontrolowanie efektywności leczenia. W diagnostyce OUN główną rolę odgrywa protonowa spektroskopia (HMRS). W widmie HMRS tkanki mózgowej można zidentyfikować różne metabolity, których obecność i natężenie sugerują określony rodzaj patologii. Przykładowo cholina uważana jest za wskaźnik produktów rozpadu mieliny, N- acetyloasparaginian to wskaźnik funkcji neuronów, a mioinozytol znajduje się wyłącznie w astrocytach, jest więc traktowany jako marker tkanki glejowej. Mleczany nie są widoczne w widmie prawidłowej tkanki nerwowej, zatem ich obecność może sugerować występowanie martwicy, mitochondrialnych zaburzeń metabolicznych oraz obszarów niedokrwiennych. Wyższe stężenia mleczanów stwierdzano u wcześniaków (Kreis i in., 2002). Wolne lipidy także nie występują w zdrowej tkance, a ich pojawienie się obserwowane jest w guzach wewnątrzczaszkowych i/lub stwardnieniu rozsianym (Kubas i in., 2008). 8.2.1.3. Badania neurofizjologiczne Badanie elektroencefalograficzne (EEG) EEG (elektroencefalogram) jest miarą aktywności bioelektrycznej mózgu rejestrowanej z elektrod umieszczonych na skórze głowy. Rutynowy zapis wykonuje się w spoczynku i uzupełnia próbami aktywacyjnymi (hiperwentylacja, fotostymulacja, deprywacja snu). Służą one zwiększeniu czułości badania i ujawnieniu nieprawidłowych zjawisk bioelektrycznych. Analiza zapisu pomaga ustalić obecność i nasilenie patologii mózgowia, jej lokalizację oraz charakter (ciągły lub napadowy). EEG ułatwia różnicowanie napadów padaczkowych z innymi zaburzeniami napadowymi, pozwala na padaczkowego rozpoznanie (jak określonego zespół Westa, typu napady napadów lub zespołu nieświadomości) oraz niedrgawkowego stanu padaczkowego. Analizę zapisu EEG wykorzystuje się również w charakterystyce zwyrodnieniowych czy pourazowych, toksycznych uszkodzeń zapalnych, mózgu. zapalno- Video-EEG pozwala na łączną obserwację objawów behawioralnych/napadów i zapisu aktywności mózgu. Dlatego EEG jest zasadniczą metodą referencyjną w neurologii dziecięcej. QEEG to ilościowa analiza EEG w spoczynku i w czasie wybranej aktywności. Badanie standardowo trwa 10–15 minut i dzieli się na trzy etapy. Pierwszy etap to zapis przy zamkniętych oczach, drugi – przy otwartych, a ostatni odbywa się w trakcie wykonywania zadania. Przy użyciu QEEG można zdefiniować nawet niewielkie nieprawidłowości w pracy mózgu – zarówno u osób z pogranicza normy, jak i u tych z uszkodzeniami mózgu. Równocześnie QEEG charakteryzuje się dużą czułością w zakresie rozdzielczości czasowej (czas rzeczywisty). U pacjentów z wyraźnymi symptomami zaburzeń koncentracji i innych funkcji poznawczych oraz zaburzeń emocjonalnych jakościowe badanie EEG często jest oceniane jako prawidłowe lub na pograniczu normy. Dopiero ilościowa analiza sygnału pozwala wskazać problem (Pąchalska, Kaczmarek i Kropotov, 2014). Głównym celem stosowania tego narzędzia jest opracowanie zaleceń terapeutycznych do treningu neurofeedback. Coraz częściej jednak pojawiają się doniesienia o wdrażaniu QEEG jako narzędzia wspierającego diagnostykę różnych zaburzeń, w tym psychiatrycznych (Wiśniewska, Gmitrowicz i Pawełczyk, 2016). Potencjały wywołane (ERP) Istotnymi funkcjonalnymi szczególnie w zakresie w diagnozie metodami noworodków, podstawowych funkcji i słuchowych są potencjały wywołane. diagnostycznymi niemowląt i sensorycznych przydatnymi małych dzieci wzrokowych ERP, czyli metoda potencjałów skorelowanych ze zdarzeniem, pozwala na obserwację zmian aktywności mózgu pod wpływem bodźca. Aktywność sieci neuronalnych prowadzi do powstania potencjałów elektrycznych wychwytywanych przez elektrody umieszczone na skórze głowy. ERP ma wysoką rozdzielczość czasową, dzięki czemu możliwe jest wyizolowanie reakcji mózgu na bodźce pojawiające się w odstępach 1 ms (Thorton i Fernandez-Duque, 2002); reakcje te traktowane są jako przejawy procesów psychologicznych. Wzrokowe potencjały wywołane stosuje się u dzieci w przypadku konieczności oceny funkcji nerwu wzrokowego oraz zróżnicowania nerwowych i siatkówkowych przyczyn pogorszenia lub utraty widzenia, zaburzeń czynnościowych i innych problemów funkcjonalnych (Michalczuk, Urban, Michalczuk, Grenda i Bakunowicz-Łazarczyk, 2015). Polegają na analizie odpowiedzi elektrycznej uzyskanej z odprowadzeń elektrod z powierzchni skóry głowy znad kory wzrokowej, wywołanej bodźcem wzrokowym. Prawidłowa odpowiedź z kory wzrokowej zależy od prawidłowej funkcji zarówno jej, jak i siatkówki, nerwu wzrokowego oraz promienistości wzrokowej. Bodźcem wzrokowym wywołującym aktywność bioelektryczną mózgu są błysk i wzorzec (zmieniająca się czarno-biała szachownica). Ocena wzrokowych potencjałów wywołanych bywa trudna u dzieci, ponieważ podczas badania potrzebna jest współpraca pacjenta. Fakt rozwoju kory wzrokowej wymaga powtarzania badania w celu wykluczenia zafałszowanego wyniku świadczącego o patologii (tamże). Słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu (auditory brainstem response, ABR) to rejestracja bioelektrycznej odpowiedzi mózgu na stymulację akustyczną. Istnieje możliwość rejestrowania potencjałów generowanych w ślimaku, nerwie słuchowym, pniu mózgu, ośrodkach podkorowych i korze mózgowej. Wszelkie nieprawidłowości anatomiczne znajdują odzwierciedlenie w zmianach morfologii zapisu oraz parametrów czasowych i amplitudy poszczególnych fal. Brak charakterystycznych dla dzieci zdrowych cech w przebiegu rejestrowanego sygnału świadczy o głębokiej patologii narządu słuchu. Rejestracja słuchowych potencjałów wywołanych jest stosowana głównie w ocenie progu słyszenia, diagnostyce różnicowej zaburzeń słuchu, monitorowaniu funkcji nerwu słuchowego i pnia mózgu podczas zabiegów otoneurochirurgicznych oraz w badaniach przesiewowych słuchu u noworodków. Przedmiotem rozróżnianiem szczególnego dźwięków jest zainteresowania komponenta w badaniach słuchowych nad potencjałów wywołanych, zwana falą niezgodności (mismatch response, MMR). Jest ona obserwowana zarówno u dorosłych, jak i u niemowląt i może być używana do oceny procesów percepcji mowy w pierwszych miesiącach życia (Näätänen, Paavilainen, Rinne i Alho, 2007). 8.2.2. Badanie neuropsychologiczne dziecka/adolescenta Badanie neuropsychologiczne dziecka/adolescenta powinno dostarczyć informacji na temat ogólnego poziomu funkcjonowania poznawczego, poziomu funkcjonowania w poszczególnych sferach rozwoju: pamięci, uczeniu się, funkcjach percepcyjnych, komunikacji językowej, uwadze, funkcjach wykonawczych, motoryce, funkcjonowaniu emocjonalnym i społecznym. Cel ten osiąga się poprzez zastosowanie obserwacji oraz metod psychometrycznych i kliniczno-eksperymentalnych. Obserwację dziecka prowadzi się w sytuacji swobodnej aktywności, w relacjach z rówieśnikami i dorosłymi, w ustrukturyzowanych sytuacjach edukacyjnych oraz podczas badania neuropsychologicznego. Zwraca się uwagę na: • stan i świadomości obniżenia (m.in. poziomu świadomość świadomości, pełna, stan okresy znacznie wyłączenia ograniczonej świadomości); • orientację w miejscu, w czasie i w kontekście społecznym; • konfabulacje; • wgląd i krytycyzm; • stan emocjonalny (brak behawioralnych przejawów emocji, obojętność, natężenie reakcji emocjonalnych, nastrój, dynamika emocji, adekwatność znaku emocji do bodźca, nieuzasadniony śmiech lub płacz, reakcje emocjonalne na niepowodzenia); • aktywność psychiczną (m.in. aspontaniczność, męczliwość, inercja, perseweratywność, sztywność, adynamia, wolne tempo wykonywania czynności, rozhamowanie, wielomówność, impulsywność, brak motywacji zadaniowej). Obserwacja oprócz uzyskiwania danych o aktualnym funkcjonowaniu dziecka pozwala także na weryfikację danych z wywiadu. Narzędzia psychometryczne mogą dostarczyć informacji na temat poziomu rozwoju badanych procesów, profilu poznawczego ukazującego mocne i słabe strony dziecka oraz informacji o głębokości deficytów. W diagnozie neuropsychologicznej dziecka wykorzystywane są specjalnie opracowane testy oraz baterie testowe zawierające zadania szczególnie „wrażliwe” na stan mózgu oraz testy rozwojowe tradycyjnie stosowane w badaniach psychologicznych. Aktualnie w Polsce z narzędzi psychometrycznych dedykowanych diagnozie neuropsychologicznej dzieci i młodzieży wymienić można Test Pamięci Wzrokowej Bentona (BENTON) (Jaworowska, 2007). Inną propozycją jest Neuropsychologiczna Diagnoza Dziecka (NDD), narzędzie reprezentujące podejście zindywidualizowane, łączące w sobie cechy podejścia kliniczno-eksperymentalnego i psychometrycznego (Borkowska i Daniluk, 2018). Celem badania jest opis potencjału dziecka, a także sfery jego najbliższego rozwoju. Dlatego, mimo zawartych w NDD instrukcji i określonej procedury badania, możliwe, a nawet zalecane jest powtarzanie poleceń, stosowanie podpowiedzi, nieograniczanie czasu reagowania oraz elastyczne dostosowywanie procedury do potrzeb i możliwości dziecka. Dziecko z dysfunkcją OUN jest zwykle męczliwe i może szybko reagować drażliwością, odmową wykonywania zadań oraz brakiem koncentracji czy zainteresowania zadaniem i z tego względu pełne badanie powinno się odbyć podczas kilku spotkań. Zaproponowane w NDD zadania nie wyczerpują wszystkich możliwości i potrzeb w badaniu neuropsychologicznym dziecka. W razie konieczności można je uzupełnić o testy oraz inne próby eksperymentalne. Szczególną rolę odgrywają tu testy inteligencji: Skale Inteligencji i Rozwoju dla Dzieci (Intelligence and Development Scales, IDS, IDS-P, IDS-2), Skala Inteligencji Stanford–Binet 5, Neutralny Kulturowo Test Inteligencji Cattella – wersja 1 (Culture Fair Test Revised, CFT1-R) oraz wersja 2 (CFT20-R), Diagnoza Możliwości Intelektualnych (DMI, DMI-2), Dziecięca Skala Rozwojowa (DSR) oraz Test Matryc Ravena w Wersji Kolorowej (TMK) i Test Matryc Ravena w Wersji Standard – forma klasyczna (TMS-K). Należy jednak podkreślić, że miary inteligencji uzyskane w badaniu metodami standaryzowanymi nie zawsze odzwierciedlają potencjał intelektualny dziecka z patologią OUN i nie pozwalają na wyjaśnienie mechanizmów obserwowanych trudności. Wśród innych testów psychologicznych w diagnozie neuropsychologicznej dziecka można zastosować narzędzia umożliwiające ocenę poszczególnych obszarów: • funkcje językowe – Test Rozwoju Językowego (TRJ), podtesty baterii Dysleksja III i Dysleksja V, Test Słownikowy dla Dzieci (TSD), Obrazkowy Test Słownikowy – Rozumienie; • pamięć i uczenie się – podtesty z Baterii Diagnozy Funkcji Poznawczych (PU1), Test Uczenia się Słuchowego (TUS); • funkcje wzrokowo-przestrzenne – Test Rozwoju Percepcji Wzrokowej M. Frostig (FROSTIG); • uwagę – podtesty z Baterii Diagnozy Funkcji Poznawczych (PU1), Test D2, Test Porównywania Znanych Kształtów (Matching Familiar Figures, MFF); • motorykę – Profil Sprawności Grafomotorycznych (PSG). W tabeli 8.1 przedstawiono wybrane testy i baterie testowe stosowane w neuropsychologicznej ocenie dziecka, które nie mają polskiej standaryzacji i normalizacji, zatem mogą być wykorzystywane jedynie jako próby kliniczno-eksperymentalne. TABELA 8.1. Wybrane testy i baterie testowe stosowane w neuropsychologicznej ocenie dziecka, niemające polskiej standaryzacji i normalizacji Test Przeznaczenie Przedział wiekowy (lata) Funkcje językowe Test Żetonów (Token Test) Rozumienie poleceń, krótkotrwała pamięć 6–13 słuchowa Podtesty językowe z baterii 3–16 NEPSY II Kliniczna Ocena Podstaw Ekspresja i percepcja językowa Języka – 3 (Clinical Evaluation 5– dorośli of Language Fundamentals – 3) Pamięć i uczenie się Test Uczenia się Słuchowo- Słuchowo-werbalna pamięć bezpośrednia Werbalnego dla Dzieci – 2 i odroczona, rozpoznawanie, uczenie się (Children’s Auditory Verbal słuchowo-werbalne 6–17 Learning Test – 2) Test Figury Złożonej Reya– Funkcje wzrokowo-przestrzenne, planowanie, Osterrietha (Rey–Osterrieth pamięć odroczona 6–15 Complex Figure) Rivermeadski Behawioralny Pamięć prospektywna, bezpośrednie i odroczone Test Pamięci (Rivermead odtwarzanie, rozpoznawanie wzrokowe, Behavioural bezpośrednia pamięć słuchowa, pamięć Memory Test) epizodyczna Bateria do Badania Pamięci Pamięć operacyjna, uczenie się, rozpoznawanie Wzrokowej (The Visual Memory 5–14 4– dorośli Battery) Podtesty pamięciowe z baterii Pamięć wzrokowa i słuchowo-werbalna, NEPSY II odtwarzanie bezpośrednie i odroczone, 3–16 odtwarzanie na podstawie wskazówki i rozpoznawanie Uwaga Test Ciągłego Wykonywania Selektywna uwaga, impulsywność (hamowanie 6– (Continuous Performance Test) reakcji) dorośli Test Uwagi Codziennej (Test of Selektywność, podzielność, przerzutność Everyday Attention) i podtrzymywanie uwagi, hamowanie reakcji 6–15 werbalnych i motorycznych Funkcje wzrokowo-przestrzenne Rozwojowy Test Integracji Wzrokowe różnicowanie bodźców, integracja Wzrokowo-Ruchowej wzrokowo-ruchowa, sprawność motoryczna 2–14 (Developmental Test of Visual Motor Integration) Test Rozpoznawania Twarzy Zdolności wzrokowo-przestrzenne, (Face Recognition Test) zapamiętywanie i rozpoznawanie twarzy 6–14 Motoryka Test Tappingu (Finger Tapping Szybkość motoryczna 6–14 Zręczność, sprawność motoryczna, koordynacja 5–15 Test) Purdue Pegboard Test ruchowa Podtesty sensomotoryczne Sprawność i szybkość motoryczna, praksja pozy z baterii NEPSY-II (naśladowanie układów dłoni i palców), praksja 3–16 dynamiczna, dokładność i szybkość grafomotoryczna Funkcje wykonawcze System Funkcji Wykonawczych Elastyczność poznawcza, planowanie, fluencja 8– Delis–Kaplan (Delis–Kaplan werbalna i figuralna, hamowanie reakcji, dorośli Executive Function System, D- myślenie pojęciowe KEFS) CANTAB (Cambridge Pamięć operacyjna, planowanie, podejmowanie 4– Neuropsychological Test decyzji, kontrola reakcji, uwaga, pamięć dorośli Automated Battery) i uczenie się Test Interferencji Nazw Hamowanie reakcji, podatność na interferencję i Kolorów (Stroop Word and Colour Test) Źródło: opracowanie własne. 7–16 BLOK ROZSZERZAJĄCY 8.1. Przykład diagnozy neuropsychologicznej dziecka OPINIA NEUROPSYCHOLOGICZNA 1. Dane z wywiadu i dokumentacji Dziewczynka (w wieku 9 lat i 2 miesięcy), adoptowana w wieku 14 miesięcy z powodu niedostatecznej opieki ze strony matki biologicznej. Dziecko ma diagnozę pFAS (partial fetal alcohol syndrome – częściowy płodowy zespół alkoholowy), matka biologiczna potwierdziła picie alkoholu w trakcie ciąży, poród przedwczesny (33. tydzień). 2. Dane z obserwacji Podczas badania kontakt z dzieckiem prawidłowy, zaobserwowano niewielkie skracanie dystansu. Dziewczynka prawidłowo zorientowana allo- i autopsychicznie. Stwierdzono szybką męczliwość i zmienność w zakresie nastawienia i motywacji do podejmowania wysiłku poznawczego. 3. Dane z badania neuropsychologicznego W badaniu neuropsychologicznym diagnozy neuropsychologicznej wykorzystano NDD. pozwalają na określenie Wyniki funkcjonalnej procesów psychicznych przebiegających w sposób typowy dla wieku dziecka oraz tych, w których obszarze obserwuje się deficyty o różnym natężeniu. Dziewczynka ma zachowane zdolności w zakresie rozumienia, nazywania i powtarzania materiału językowego, a także czytania oraz pisania pod dyktando i przepisywania. Podobnie jak jej rówieśnicy, rozpoznaje emocje na podstawie wyrazu twarzy, określa stan emocjonalny osób uczestniczących w sytuacjach społecznych. W zakresie funkcji percepcyjnych najmniejsze trudności obejmują spostrzeganie słuchowe i dotyczą rytmicznych, co odtwarzania sugeruje prezentowanych istotne znaczenie słuchowo problemów z dłuższych pamięcią struktur słuchową. Dziewczynka prawidłowo natomiast lokalizuje źródło dźwięku, identyfikuje obiekty na podstawie charakterystycznych dla nich odgłosów, ma prawidłowy słuch fonemowy. Większe trudności stwierdzono w zakresie funkcji somestetycznych (czyli czucia swojego ciała) i percepcji wzrokowej. Przy zachowanej zdolności dotykowego różnicowania cech fizycznych bodźców i lokalizowania bodźców dotykowych po prawej i lewej stronie ciała, występują niewielkie problemy z różnicowaniem kształtów za pomocą dotyku oraz poważniejsze trudności w zakresie gnozji palców i dermoleksji (czyli rozpoznawania bodźców na powierzchni na powierzchni skóry bez kontroli wzroku). i W przywołuje zakresie z percepcji pamięci wzrokowej twarze, nie ma dziewczynka prawidłowo problemów z różnicuje kopiowaniem figur geometrycznych. Uzyskane wyniki wskazują jednak na trudności z różnicowaniem podobnego materiału wzrokowego i dokładnością spostrzegania wzrokowego oraz sugerują obecność trudności analityczno-syntetycznych w przypadku złożonego materiału wzrokowego, a także w zakresie rotacji mentalnej. Dziecko rozumie i poprawnie określa stosunki przestrzenne, ma prawidłową wyobraźnię wzrokową, niemniej obserwuje się deficyty orientacji w schemacie ciała w sytuacji wymagającej wskazania elementów na obrazku (gdy konieczne jest dokonanie decentracji). Wyniki badania wskazują na wybiórcze trudności motoryczne. Dziewczynka w czynnościach manualnych posługuje się ręką prawą. Widoczne są obniżona precyzja i spowolnienie czynności ruchowych, słaba jest również płynność ruchów. Problemy kinestetyczne o typie dyspraksji (czyli zaburzeń precyzji i szybkości ruchów celowych) obserwowano w zakresie obu rąk, natomiast większe trudności z powtarzaniem złożonych sekwencji ruchowych stwierdzono po stronie prawej (dziewczynka stale myli kolejność prezentowanych układów, co może sugerować pamięciowe podłoże trudności). Trudności motoryczne mogą mieć także podłoże kinestetyczne, ponieważ stwierdzono problemy w somatognozji. Dziecko prawidłowo tworzy i utrwala skojarzenia wzrokowo-słuchowe. Nie ma trudności w zapamiętywaniu i uczeniu się serii wzorów geometrycznych, jak również w ich rozpoznawaniu po odroczeniu. Sporadyczne błędy mają postać zniekształcenia i rotacji. Trudności zaobserwowano w zakresie pamięci słuchowo-werbalnej, zarówno w odniesieniu do serii słów, jak i opowiadania. Zakres bezpośredniej pamięci słuchowej jest znacznie obniżony (1 słowo), jednak proces uczenia się następuje (1; 3; 5; 6). Obecne są problemy z odroczonym odtwarzaniem złożonego tekstu. Dziewczynka popełnia wiele błędów typu zmyślenia, co świadczy o nietrwałości śladów pamięciowych. Uzyskane wyniki wskazują na dysocjację w zakresie procesów pamięciowych; lepszy poziom pamięci wzrokowej niż słuchowo-werbalnej. W sferze myślenia dziewczynka ma obserwowalne trudności w zakresie wnioskowania na podstawie danych werbalnych. Popełnia błędy w zadaniach poszukiwania informacji niepodanych bezpośrednio w tekście. Prawidłowo rozwijają się natomiast aspekty funkcjonowania intelektualnego, takie jak myślenie abstrakcyjne pojęciowe, kategoryzacja i myślenie przyczynowo-skutkowe. Uwaga wykonawcza w postaci umiejętności elastycznego przełączania się między kategoriami, przy udziale pamięci operacyjnej i monitorowania przebiegu wykonania czynności, jest obniżona. O dysfunkcjach wykonawczych świadczą także inne cechy wykonania zadań widoczne w różnych próbach, np. częste łamanie zasad w próbie fluencji werbalnej. Podsumowanie Analiza uzyskanych wyników badań wskazuje, że dziewczynka z potwierdzoną prenatalną ekspozycją na alkohol prezentuje wybiórcze trudności rozwojowe w zakresie funkcji percepcyjnych, pamięciowych, kinestetyczno-ruchowych oraz uwagowych. Mimo braku widocznych dysfunkcji w rozwoju językowym ma większe trudności w realizacji zadań z wykorzystaniem języka niż materiału wzrokowego (wnioskowanie, zapamiętywanie). Obserwowane dodatkowo dysfunkcje wykonawcze z pewnością mają znaczenie i wpływają na jakość realizowanych zadań. Nie ma jednak podstaw do twierdzenia, że są jedynym czynnikiem obniżającym wykonanie, ponieważ wiele prób dziecko wykonało poprawnie. Deficyty pamięciowe odnoszące się do materiału werbalnego mogą mieć duże znaczenie dla codziennego, a szczególnie szkolnego funkcjonowania dziecka. 8.2.3. Omówienie wyników badania neuropsychologicznego Głównym celem przekazywanie możliwości spotkania wyników dyskusji oddziaływań na i z rodzicami/opiekunami informacji temat terapeutycznych. zwrotnych interwencji W i rozmowie dziecka jest oraz zapewnienie propozycji wdrożenia należy dostosowywać słownictwo i sformułowania do możliwości odbiorczych rozmówcy, unikać wysoko specjalistycznych opatrywać komentarzem określeń, żargonu prezentowane wyniki psychologicznego badania. Istotne oraz jest zwracanie uwagi zarówno na obszary deficytowe, jak i na mocne strony dziecka. Pomocne może być tu podawanie konkretnych przykładów wykonania wybranych zadań czy przejawów zachowania (szerzej w rozdz. 7). 8.3. Diagnoza neuropsychologiczna dziecka a diagnoza dorosłych Neuropsychologiczna diagnoza dorosłych ma znacznie dłuższą historię niż diagnoza dzieci. Wielu psychologów odwołujących się w swojej praktyce do koncepcji i modeli neuropsychologicznych wyjaśniających relację mózg–zachowanie chętnie stosuje w badaniach dzieci „sprawdzone” narzędzia przeznaczone do diagnozy osób dorosłych z uszkodzeniami mózgu. Takie postępowanie ujawnia błędne założenie, że dziecko to „mały dorosły”. Należy pamiętać, że istnieje szereg różnic wynikających ze stopniowego doskonalenia się sprawności i umiejętności w trakcie rozwoju, z odmiennej organizacji mózgowej danej czynności psychicznej na kolejnych etapach jej rozwoju, a co za tym idzie – różnic w sposobie manifestowania się patologii mózgowia u dorosłych i dzieci (w zależności od wieku, w którym doszło do uszkodzenia OUN, obraz deficytów związanych z taką samą lokalizacją lezji może być różny) (SemrudClikeman i Teeter Ellison, 2009). Podejmując się diagnozy neuropsychologicznej dziecka, należy zatem mieć na uwadze fakt, że opiera się ona na nieco innych założeniach niż diagnoza osób dorosłych oraz że przejawy dysfunkcji mózgowych u dzieci mogą mieć inny charakter. U dzieci stykamy się głównie z niewykształceniem, brakiem integracji w zakresie danej funkcji psychicznej lub jej całkowitym niewykształceniem, u dorosłych zaś – z całkowitą lub częściową utratą wcześniej opanowanej, w pełni wykształconej funkcji psychicznej, z jej rozpadem, dezintegracją. Sekwencja zmian rozwojowych w zakresie poszczególnych sfer czy funkcji psychicznych, ich tempo oraz dynamika mogą być odmienne (mieć specyficzne, indywidualne cechy) u różnych dzieci. Metody stosowane w badaniach dzieci powinny więc uwzględniać wiedzę na temat nie tylko psychologicznej struktury danej funkcji poznawczej, lecz także etapów jej kształtowania się w różnych okresach życia dziecka w powiązaniu z wiedzą na temat rozwoju i dojrzewania poszczególnych struktur i okolic mózgowia uczestniczących w regulacji złożonych form zachowania. Należy także pamiętać, że poszczególne umiejętności dziecko opanowuje w ścisłym powiązaniu z innymi czynnościami, ważna jest zatem całościowa ocena jego rozwoju psychoruchowego (szczególnie w młodszym wieku), a nie tylko diagnoza problemowa. Istotne jest zwrócenie uwagi na dynamiczność organizacji czynności psychicznych, jak również ich mózgowej regulacji. Obydwie cechy zmieniają się zarówno w procesie rozwoju dziecka, jak i na poszczególnych etapach uczenia się. W ontogenezie zmieniają się struktura poszczególnych procesów psychicznych oraz ich wzajemne relacje, tzw. międzyfunkcjonalna organizacja. Opóźnienie rozwoju lub niewykształcenie się funkcji związanych z korowymi okolicami pierwszo- i drugorzędowymi może w znacznym stopniu wpływać na rozwój procesów i czynności związanych z obszarami wyższego rzędu (okolice trzeciorzędowe, kora przedczołowa). Założenie, że to samo zadanie wykorzystane w badaniu osoby dorosłej oraz dziecka służy ocenie tych samych funkcji (umiejętności), może doprowadzić do błędnej interpretacji wyników, a w konsekwencji – do podjęcia niewłaściwych zadanie łączenia oddziaływań punktów (cyfr, terapeutycznych. liter, kolorowych Przykładowo figur) według określonych zasad w jak najkrótszym czasie, stosowane w diagnozie dorosłych, umożliwia przerzutności uwagi, ocenę pamięci głównie funkcji operacyjnej, wykonawczych elastyczności (m.in. poznawczej). Niskie wyniki w takim zadaniu uzyskają dzieci z obniżoną sprawnością motoryczną oraz te, u których czynności motoryczne nie osiągnęły jeszcze odpowiedniego poziomu rozwoju. W takich przypadkach słabe wyniki w zadaniu łączenia punktów (wydłużony czas) nie będą świadczyć prawdopodobnie o deficytach pamięci operacyjnej czy uwagi, lecz o trudnościach motorycznych. Należy zatem zachować ostrożność przy wyciąganiu wniosków o deficytach zachowania na podstawie wyników tego samego testu wykonanego przez dorosłego i przez dziecko, a w ocenie neuropsychologicznej dziecka trzeba uwzględnić poziom rozwoju wszystkich funkcji zaangażowanych w realizację danego zadania (SemrudClikeman i Teeter Ellison, 2009). Kolejnym zjawiskiem istotnym w diagnozie neuropsychologicznej dziecka są procesy plastyczności rozwojowej i kompensacyjnej, większe w rozwijającym się mózgu niż w mózgu już ukształtowanym. Odpowiadają one za szybszą restytucję utraconych funkcji u dzieci; leżą także u podłoża reorganizacji systemów funkcjonalnych i procesów adaptacyjnych, które powodują, że mózgowa organizacja danej funkcji u dziecka może być nieco inna niż u dorosłego. Dotyczy to szczególnie dzieci z wczesnymi uszkodzeniami OUN (np. guzami zlokalizowanymi w jednej z półkul mózgowych), u których niewielkim zmianom patologicznym mózgowia mogą towarzyszyć nasilone deficyty zachowania. Zarazem jednak rozległe uszkodzenia mogą przebiegać emocjonalno-społecznych; korelacje między trudno obrazem bez zatem deficytów zaburzeń poznawczych zaobserwować a lokalizacją, i lateralizacją lezji, jakie spotyka się w klinice dorosłych. PODSTAWOWE POJĘCIA diagnoza neuropsychologiczna metody neurofizjologiczne metody neuroobrazowe czy jednoznaczne rozległością podejście eksperymentalno-kliniczne podejście psychometryczne procedury zbierania danych i ich integrowania LITERATURA ZALECANA Jodzio, K. (2011). Diagnostyka neuropsychologiczna w praktyce klinicznej. Warszawa: Difin. Szepietowska, E.M. (2000). Badanie neuropsychologiczne. Procedura i ocena. Lublin: Wydawnictwo UMCS. Zawadzka, E., Domańska, Ł. (red.) (2017). Diagnoza neuropsychologiczna. Współczesne wyzwania i perspektywy rozwoju. Warszawa: Difin. Rozdział 9 Etyczne aspekty diagnozy i pomocy psychologicznej dzieciom i ich rodzicom Zuzanna Toeplitz Małgorzata Toeplitz-Winiewska 9.1. Wprowadzenie 9.2. Podstawowe prawa klienta 9.2.1. Prawa rodziców a autonomia dziecka i adolescenta (małoletniego) 9.2.2. Ograniczenia praw rodziców jako zleceniodawców 9.3. Zawieranie kontraktu 9.4. Problem dobrowolnej zgody klienta i zleceniodawcy 9.5. Zakończenie diagnozy – informacje zwrotne 9.6. Opinia psychologiczna dotycząca osoby małoletniej 9.7. Zasady prowadzenia i udostępniania dokumentacji 9.8. Dylematy etyczne związane z psychoterapią dzieci 9.9. Współpraca psychologa z personelem medycznym lub ze szkołą 9.9.1. Współpraca psychologa z lekarzem 9.9.2. Współpraca psychologa z nauczycielami 9.10. Podsumowanie 9.1. Wprowadzenie Relacja między psychologiem a jego klientem jest szczególna i nierozerwalnie związana z problematyką etyczną. Niezależnie bowiem od tego, czy mamy do czynienia z procesem diagnozy czy udzielamy pomocy psychologicznej, kontakt z psychologiem może stać się dla klienta źródłem pozytywnych przeżyć, prowadzących do korzystnych zmian w jego życiu. Niestety, kontakt z psychologiem może też prowadzić do negatywnych konsekwencji związanych z nietrafną diagnozą czy traumy spowodowanej przez niezgodne ze standardami zachowania psychologa udzielającego pomocy. Wrażliwość etyczna, związana przede wszystkim z zachowaniem staranności w trakcie zawierania kontraktu, zgodnym z zasadami udzielaniem informacji zwrotnych, zachowaniem ostrożności i szczególnej staranności w sytuacji udzielania pomocy, jest ważna zwłaszcza wtedy, kiedy klientem psychologa jest osoba niepełnoletnia. Jego błędy lub zaniedbania mogą bowiem w dramatyczny sposób wpłynąć na dalsze losy młodego człowieka. Nietrafna diagnoza może ograniczyć jego możliwości rozwojowe, a niewłaściwe podejście spowodować, że kontakt z psychologiem będzie kojarzony na tyle negatywnie, że uniemożliwi w przyszłości zwrócenie się o pomoc. Dodatkową trudnością jest fakt, że kontakt psychologa z osobą niepełnoletnią oznacza zawsze, iż mamy do czynienia z systemem rodzinnym. Choć klientem, z punktu widzenia obowiązku respektowania przez psychologa przede wszystkim jego praw, w sposób oczywisty jest małoletni, to zleceniodawcą jest rodzic, którego prawa należy także uwzględnić. Z rodzicem/rodzicami zawieramy kontrakt. To opiekun prawny musi wyrazić zgodę na kontakt psychologa z niepełnoletnim. Rodzice mają także prawo do informacji zwrotnych. Nie wolno przy tym zapominać, że wszystko, co dzieje się w kontakcie psycholog – opiekun prawny, może mieć znaczący wpływ na dalsze losy niepełnoletniego klienta. 9.2. Podstawowe prawa klienta Jak już wspomniano, klientem psychologa jest niepełnoletni – dziecko lub adolescent. Fakt ten jest źródłem wielu niełatwych do rozwiązania problemów. Niepełnoletni to każda osoba od urodzenia do ukończenia 18 lat i choć oczywiste jest, że wszystkie prawa klienta dotyczą całego tego okresu, to ich realizacja jest całkowicie różna w zależności od jego wieku. Warto więc w tym miejscu szczególnie mocno podkreślić, że posiadanie odpowiednich kompetencji przez psychologa pozostaje podstawowym wymogiem etycznym (Kodeks etyczno-zawodowy psychologa 1991, pkt 2). Psycholog zajmujący się osobami niepełnoletnimi musi nie tylko być klinicystą, diagnostą czy psychoterapeutą, lecz także posiadać obszerną wiedzę z psychologii rozwojowej. Co więcej, najlepiej byłoby, gdyby jasno określił swoje kompetencje, wskazując okres rozwojowy, w jakim się specjalizuje. Odwołując się do klasyfikacji Maurice’a Debesse’a (1996), który zaproponował pięć okresów: wiek dziecięcego pokoju (0–3 lata), wiek koziołka (3–7 lat), wiek szkolny (7–12 lat), wiek niepokojów dojrzewania (13–17 lat) i wiek młodzieńczego entuzjazmu (17–20 lat), widać wyraźnie, jak bardzo zróżnicowane muszą być techniki stosowane przez psychologa i to zarówno w diagnozie, jak i pomocy psychologicznej. Nie chodzi tu jednak tylko o techniki. Zróżnicowanie dotyczy bowiem rozwoju niepełnoletniego klienta w każdym możliwym zakresie: poznawczym, społecznym, emocjonalnym. A to właśnie poziom rozwoju ma bezpośredni wpływ na możliwość zapewnienia realizacji podstawowych praw klienta. Nie różnią się one bowiem od praw dorosłego i obejmują: prawo do autonomii, prawo do prywatności, prawo do poufności i prawo do godności. Już rozważenie pierwszego z wymienionych – prawa do autonomii – pomoże uświadomić sobie, że wiek klienta w oczywisty sposób stanowi ograniczenie dla możliwości respektowania tego prawa. Czynnikiem ograniczającym jest bowiem zdolność samego klienta do podejmowania autonomicznych, podmiotowych decyzji. Chociaż zakres możliwości podejmowania własnych decyzji przez małoletniego rośnie z wiekiem, to w pierwszym okresie życia jest on, z oczywistych względów – rozwojowych i prawnych – znacząco ograniczony. Niemniej obowiązkiem psychologa jest poszanowanie tego prawa na takim poziomie, na jakim jest to w danym przypadku możliwe. Realizacją prawa do autonomii jest uzyskanie zgody klienta. Dotyczy to także najwcześniejszego okresu, choć mamy wtedy do czynienia ze zgodą niewerbalną. Problemem może być także prawo do poufności. Jego realizacja to obowiązek psychologa do zachowania tajemnicy zawodowej. W przypadku osób niepełnoletnich obowiązek ten ma jednak ograniczenia. Zagrożenie dla życia i zdrowia dziecka powoduje konieczność poinformowania jego opiekunów prawnych. Stwierdzenie to oznacza, że to na psychologu spoczywa odpowiedzialność związana z uznaniem, czy dana sytuacja takie zagrożenie stanowi. Uzyskana od nastoletniego klienta informacja o zażywaniu narkotyków lub dopalaczy zostałaby prawdopodobnie uznana przez każdego psychologa za spełniająca to kryterium. A czy jest to tak samo oczywiste w przypadku informacji o ciąży przekazanej przez szesnastoletnią klientkę? Ważne jest jednak uświadomienie zarówno zleceniodawcom – rodzicom/opiekunom, jak i, o ile to możliwe, klientowi, że tajemnicą są bezwzględnie objęte jego wytwory – wszystko, co powie (cytaty), narysuje, rozwiąże (testy), pozostaje do wyłącznej wiadomości psychologa. Prawo do prywatności, inaczej nazywane prawem do intymności, oznacza, że to klient określa granice dostępu psychologa do przekazywanych informacji. Zwykle ma się tutaj na myśli prawa klienta do odmowy odpowiedzi na konkretne pytanie lub odmowy wykonania konkretnego zadania/testu. To jednak daleko idące uproszczenie, ponieważ odpowiedzi na pytania, czy wyniki testów to nie są ani jedyne, ani nawet podstawowe dane diagnostyczne zbierane przez psychologa. Co więcej, żeby odmówić odpowiedzi na jakieś pytanie, trzeba mieć świadomość jego znaczenia oraz tego, że odpowiedź może ograniczyć naszą prywatność. Kiedy psycholog prosi sześcioletnie dziecko o narysowanie rodziny i opowiedzenie o tym rysunku, czy może być ono świadome tego, jakie informacje przekazuje psychologowi? Problem dostępu, jaki zapewnia mu klient, nie ogranicza się oczywiście wyłącznie do sytuacji, w której to poziom rozwoju poznawczego i społecznego może stanowić barierę uniemożliwiającą ocenę zakresu udzielanych informacji. Ważne jest jednak, aby psycholog miał świadomość, że w przypadku małoletnich trzeba zachować wyjątkową wrażliwość i nie stosować technik, które potencjalnie zmniejszają prawo klienta do prywatności, wykorzystując jego ograniczenia poznawcze. Prawo do godności jest zwykle rozumiane jedynie w zgodzie z pkt. 15 Kodeksu etyczno-zawodowego psychologa (1991) jako obowiązek traktowania jednakowo każdego klienta, niezależnie od jego sytuacji społecznej, co w tym przypadku oznacza przede wszystkim wiek. Godne traktowanie oznacza w odniesieniu do niepełnoletnich zwłaszcza to, w jaki sposób psycholog zwraca się do klienta i na ile szanuje jego prawa. Warto jednak podkreślić, że to właśnie w przypadku małoletnich występuje inne poważne zagrożenie prawa do godności. Zgodnie z Kantowskim rozumieniem godności – człowiek nie może być wykorzystywany jako narzędzie, przedmiot. Psycholog musi więc być szczególnie wrażliwy, aby jego niepełnoletni klient nie został wykorzystany jako narzędzie w sporach między dorosłymi – rodzicami. Szanując prawa niepełnoletniego klienta, nie można jednak zapominać, że rodzice/opiekunowie także mają określone prawa. Prawdo do autonomii oznacza, że psycholog powinien zadbać o to, aby zgoda rodziców na kontakt psychologa z małoletnim była udzielona w sposób maksymalnie dobrowolny, świadomy i poinformowany. Oznacza to również prawo rodziców do uzyskania pełnej informacji zwrotnej o efektach działania psychologa. Realizacja prawa do prywatności polega na ograniczeniu zbieranych o rodzicach/opiekunach danych wyłącznie do zakresu związanego z konkretnym okresem życia klienta, którym zajmuje się psycholog. A prawo do poufności oznacza, że informacje podawane przez rodziców psychologowi objęte są także częściowo tajemnicą zawodową, zatem np. nie cytujemy ich wypowiedzi. Szanując prawo do godności rodziców i opiekunów, psycholog musi zadbać, aby nie wykorzystywać zebranych informacji od jednego z opiekunów i małoletniego przeciwko drugiemu rodzicowi i nie wikłać się w ewentualny konflikt interesów, będąc świadomym, że zmiany układu rodzinnego mogą mieć wpływ na dobro dziecka. BLOK ROZSZERZAJĄCY 9.1. Konstytucja RP – prawa rodziców Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. z 1997 r., nr 78, poz. 483, z późn. zm.) zawiera najważniejsze przepisy określające prawa rodziców wobec ich dzieci Art. 48. Zasada ochrony władzy rodzicielskiej 1. Rodzice mają prawo do wychowania dzieci zgodnie z własnymi przekonaniami. Wychowanie to powinno uwzględniać stopień dojrzałości dziecka, a także wolność jego sumienia i wyznania oraz jego przekonania. 2. Ograniczenie lub pozbawienie praw rodzicielskich może nastąpić tylko w przypadkach określonych w ustawie i tylko na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu. Art. 53 1. Każdemu zapewnia się wolność sumienia i religii. 2. Wolność religii obejmuje wolność wyznawania lub przyjmowania religii według własnego wyboru oraz uzewnętrzniania indywidualnie lub z innymi, publicznie lub prywatnie, swojej religii przez uprawianie kultu, modlitwę, uczestniczenie w obrzędach, praktykowanie i nauczanie. Wolność religii obejmuje także posiadanie świątyń i innych miejsc kultu w zależności od potrzeb ludzi wierzących oraz prawo osób do korzystania z pomocy religijnej tam, gdzie się znajdują. 3. Rodzice mają prawo do zapewnienia dzieciom wychowania i nauczania moralnego i religijnego zgodnie ze swoimi przekonaniami. Przepis art. 48 ust. 1 stosuje się odpowiednio. Art. 70. 1. Każdy ma prawo do nauki. Nauka do 18. roku życia jest obowiązkowa. Sposób wykonywania obowiązku szkolnego określa ustawa. 2. Nauka w szkołach publicznych jest bezpłatna. Ustawa może dopuścić świadczenie niektórych usług edukacyjnych przez publiczne szkoły wyższe za odpłatnością. 3. Rodzice mają wolność wyboru dla swoich dzieci szkół innych niż publiczne. Obywatele i instytucje mają prawo zakładania szkół podstawowych, ponadpodstawowych i wyższych oraz zakładów wychowawczych. Warunki zakładania i działalności szkół niepublicznych oraz udziału władz publicznych w ich finansowaniu, a także zasady nadzoru pedagogicznego nad szkołami i zakładami wychowawczymi, określa ustawa. Art. 72. 1. Rzeczpospolita Polska zapewnia ochronę praw dziecka. Każdy ma prawo żądać od organów władzy publicznej ochrony dziecka przed przemocą, okrucieństwem, wyzyskiem i demoralizacją. 2. Dziecko pozbawione opieki rodzicielskiej ma prawo do opieki i pomocy władz publicznych. 3. W toku ustalania praw dziecka organy władzy publicznej oraz osoby odpowiedzialne za dziecko są obowiązane do wysłuchania i w miarę możliwości uwzględnienia zdania dziecka. 4. Ustawa określa kompetencje i sposób powoływania Rzecznika Praw Dziecka. 9.2.1. Prawa rodziców a autonomia dziecka i adolescenta (małoletniego) Prawa rodziców osób niepełnoletnich, tj. od urodzenia do 18. roku życia, są wyraźnie określone w Konstytucji RP (zob. blok rozszerzający 9.1) oraz w Kodeksie rodzinnym i opiekuńczym (t.j. Dz.U. z 2017 r., poz. 682, z późn. zm.). Akt ten w Oddziale 2 rozdziału II „Władza rodzicielska” określa szczegółowo, na czym polegają prawa rodziców wobec dzieci: Art. 95. § 1. Władza rodzicielska obejmuje w szczególności obowiązek i prawo rodziców do wykonywania pieczy nad osobą i majątkiem dziecka oraz do wychowania dziecka, z poszanowaniem jego godności i praw. § 2. Dziecko pozostające pod władzą rodzicielską winno rodzicom posłuszeństwo, a w sprawach, w których może samodzielnie podejmować decyzje i składać oświadczenia woli, powinno wysłuchać opinii i zaleceń rodziców formułowanych dla jego dobra. § 3. Władza rodzicielska powinna być wykonywana tak, jak tego wymaga dobro dziecka i interes społeczny. § 4. Rodzice przed powzięciem decyzji w ważniejszych sprawach dotyczących osoby lub majątku dziecka powinni je wysłuchać, jeżeli rozwój umysłowy, stan zdrowia i stopień dojrzałości dziecka na to pozwala, oraz uwzględnić w miarę możliwości jego rozsądne życzenia. 96.1. Rodzice wychowują dziecko pozostające pod ich władzą rodzicielską i kierują nim. Obowiązani są troszczyć się o fizyczny i duchowy rozwój dziecka i przygotować je należycie do pracy dla dobra społeczeństwa odpowiednio do jego uzdolnień. Podstawowym problemem mogą być konsekwencje określonego sposobu rozumienia terminu „władza rodzicielska” i kulturowego jej kontekstu przy sprawowaniu codziennej opieki rodziców nad dzieckiem. Marek Andrzejewski (2007) wskazuje na trudności i dyskusje wokół prób zmiany nieadekwatnego współcześnie określenia relacji rodzice–dziecko. Opisuje przyjęte w innych krajach europejskich terminy „piecza” czy „odpowiedzialna piecza rodzicielska”. Pojęcie „władza rodzicielska” akcentuje bowiem podległość dzieci rodzicom, ich zależność od rodziców, a więc w jakimś zakresie uprzedmiotawia dzieci, jednocześnie dając rodzicom prawo do rządzenia nimi. Władza rodzicielska jest wykonywana dla dobra dziecka. To dobro przywoływane przez prawo rodzinne w każdej sprawie dotyczącej dziecka nie zostało niestety nigdzie zdefiniowane, co powoduje, że jest określane dowolnie i to nie tylko przez rodziców, lecz także przez prawników, służby społeczne itp. Powstaje więc pytanie, jakie prawa ma osoba niepełnoletnia, w czym może wyrażać się jej podmiotowość, autonomia? Można uznać, że autonomia małoletniego wyraża się przede wszystkim w przepisach prawnych poszerzających jego uprawnienia decydowania o sobie. Uprawnienia te związane są głównie z przemianami rozwojowymi, ale wyznaczają je określone cezury wiekowe, a nie tylko różnice w wieku. Warto wskazać, jak zmieniają się uprawnienia dziecka wraz z wiekiem: • 13 lat – małoletni może zawierać drobne umowy w sprawach codziennych (np. zakupy), ma także prawo wypowiadać się, z kim z rodziców chce być po rozwodzie (ważne pytanie sądu rodzinnego w sytuacji rozwodowej); • 16 lat – może podjąć się pracy zarobkowej; • 16 lat – za zgodą sądu kobieta może zawrzeć małżeństwo i od tego momentu jest traktowana jak osoba pełnoletnia; • 16 lat – musi także wyrazić zgodę na podjęcie procedur medycznych wobec niego, zgoda rodziców jest niewystarczająca (Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty); • 17 lat – ponosi odpowiedzialność karną za popełnione czyny sprzeczne z prawem, choć może ona wystąpić już w wieku 15 lat w przypadkach najpoważniejszych przestępstw określanych przez art. 10§2 Kodeksu karnego. Wymienione prawne aspekty zarówno praw rodziców, jak i praw dziecka nie pozwalają w pełni dostrzec etycznych problemów, z którymi styka się psycholog, podejmując pracę z dzieckiem. Zagwarantowanie przez psychologa autonomii dziecka, które jest jego klientem, oraz prawa rodziców do decydowania o nim wymaga dostrzeżenia specyficznej, trudnej sytuacji rodziców. Ewa Pisula (1998) szczegółowo analizuje problemy psychologiczne rodziców dzieci z zaburzeniami rozwoju. Podkreśla problemy związane z poczuciem winy i odpowiedzialności za los dziecka, napiętnowaniem społecznym, izolacją i osamotnieniem, wstydem za dziecko, lękiem przed przyszłością, ambiwalencją emocjonalną wobec dziecka. Te i inne trudności w zaakceptowaniu ograniczeń rozwoju dziecka wpływają na sposób postrzegania jego podmiotowości i możliwości decydowania o sobie. Mogą więc stać się przeszkodą w uznaniu prawa osoby niepełnoletniej do podejmowania decyzji co do relacji z psychologiem, jak wtedy, gdy np. 15-letni niepełnosprawny intelektualnie chłopiec odmawia udziału w zajęciach terapeutycznych, a rodzice oczekują od psychologa, że wywrze presję i „zmusi” go do uczestnictwa. 9.2.2. Ograniczenia praw rodziców jako zleceniodawców Przyprowadzając dziecko do psychologa, rodzice oczekują diagnozy, porady czy terapii. Ich zgoda na podjęcie działań psychologicznych często jest związana z nadmiernymi oczekiwaniami co do skutków tychże. W kontekście etycznym interesują nas oczekiwania związane nie z efektami pracy psychologa, ale wynikające z udzielenia zgody rodzicielskiej na podjęcie działań, a więc z prawami rodzicielskimi. Sposób rozumienia władzy rodzicielskiej zgodny z tradycyjnym postrzeganiem miejsca dzieci w rodzinie, jako osób całkowicie podległych i zależnych od rodziców, powoduje, że oczekiwania wobec psychologa są nadmierne i często niezgodne z zasadami etycznymi. Rodzice bowiem mogą oczekiwać nie tylko pełnej informacji z przebiegu jego relacji z dzieckiem łącznie z przytaczaniem wypowiedzi tego ostatniego, lecz także osobistej obecności przy diagnozie czy terapii oraz wglądu do materiałów lub nawet przekazania wszystkich wytworów dziecka, protokołów testów czy notatek psychologa. Trzeba wynikające z psychologa dziecka z więc władzy jest wyraźnie podkreślić, rodzicielskiej. uzyskanie psychologiem. jakie są Podstawowym zgody rodzica Skomplikowane zasady uprawnienia obowiązkiem na jej kontakt uzyskiwania omawiamy w podrozdziale 9.4. Po zakończeniu relacji rodzice uzyskują ustne informacje terapeutyczną. zwrotne Wszystkie oraz pisemną materiały opinię źródłowe, diagnostyczną tj. lub wypełnione kwestionariusze, protokoły badań testowych, rysunki, wypowiedzi czy notatki psychologa z wywiadu i obserwacji, są danymi surowymi. Dane źródłowe mogą być interpretowane przez profesjonalistę, psychologa tylko w kontekście przeprowadzonej przez niego pełnej diagnozy. Są one chronione tajemnicą zawodową psychologa (art. 14 Ustawy o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów). Powstaje pytanie, jaki jest cel oczekiwania przez rodziców, że otrzymają dostęp do tych materiałów poufnych. Jako laicy nie są w stanie zanalizować i zinterpretować danych surowych. Trzeba też zaznaczyć, że rodzicepsychologowie także nie mogą mieć wglądu ani otrzymać materiałów źródłowych swojego dziecka. Występują bowiem w tym przypadku w roli rodziców, a nie psychologów, zgodnie zaś z zasadami etyki zawodowej diagnozowanie osób najbliższych, krewnych i znajomych jest nieetyczne. Poszukując wyjaśnienia, po co rodzice chcą otrzymać materiały wytworzone przez dziecko w trakcie diagnozy psychologicznej, trzeba odwołać się do prawdopodobnego braku akceptacji diagnozy zaburzenia u dziecka. Posiadając kopie protokołów, rodzice będą szukać możliwości podważenia pierwotnej diagnozy przez innego psychologa. Niestety, praktyka kserowania dla nich pierwszej strony protokołu, np. testu WISCR, jest w niektórych poradniach psychologiczno-pedagogicznych dość częsta i całkowicie nieetyczna. Rodzice w takim przypadku starają się wymusić wgląd do tych poufnych materiałów, odwołując się do swoich praw rodzicielskich. Wychowując dziecko, chroniąc je i kierując nim, nie mają oni jednak prawa do wnikania w jego wewnętrzny świat, myśli, marzenia, dążenia itp. bez zgody dziecka. Psycholog, chroniąc dobro dziecka, ale także jego relacje z rodzicami, musi więc zachowywać w poufności zebrane dane uzyskane w kontakcie z niepełnoletnim klientem. Trzeba też wyraźnie podkreślić, że psycholog podejmujący się diagnozy tylko na podstawie protokołów testów wykonanych przez innego psychologa również postępuje nieetycznie. Sprzeczne ze standardami diagnostycznymi (Paluchowski, 2015) jest sporządzanie diagnozy bez badania osoby diagnozowanej. 9.3. Zawieranie kontraktu Właściwe zawarcie kontraktu jest pierwszym i najważniejszym kokiem zapewniającym prawidłowe z punktu widzenia zasad etycznych nawiązanie relacji między psychologiem i jego klientem. Warto także uświadomić sobie, że nie jest to tylko problem etyczny. Podstawą wszelkich działań psychologa jest zapewnienie współpracy klienta. Trudno sobie wyobrazić, aby klient współpracował, jeśli nie zapewnimy mu choćby minimalnego poczucia sprawstwa, a temu ma służyć ustalenie kontraktu – realizacja prawa do podmiotowości. Niezależnie od tego, kim jest nasz klient, zawartość kontraktu pozostaje niezmienna. Podstawowe elementy to: 1) ustalenie celu działania psychologa; 2) zakres interwencji psychologa; 3) oczekiwane przez klienta skutki działań; 4) czas trwania usługi; 5) wynagrodzenie psychologa. W zależności od wieku klienta cel działania uzgadnia się tylko z rodzicami/opiekunami lub zarówno z rodzicami, jak i z małoletnim. Ustalenie celu działania oraz zakresu interwencji realizuje prawo do autonomii i prywatności klienta. Pozwala bowiem z jednej strony na uzyskanie informacji, czym dokładnie psycholog będzie się zajmował – zarówno w diagnozie, jak i pomocy psychologicznej, a z drugiej strony na wstępne określenie przez klienta granicy, poza którą poszukiwanie przez psychologa informacji psychologicznych na jego temat stanowi naruszenie granic intymności. Oczywiście znacznie łatwiej jest ustalić zarówno cel, jak i zakres interwencji w sytuacjach stawiania diagnozy, psycholog bowiem odpowiada wtedy na konkretne pytania. W sytuacji udzielania pomocy psychologicznej określenie celu w kontrakcie jest często trudne i wymaga od psychologa ustalenia co najmniej wstępnej diagnozy problemu, tak aby nie wzbudzić w kliencie oczekiwań, których nie uda się następnie zrealizować. Tym samym zakres interwencji zależeć będzie w oczywisty sposób od wspólnie ustalonego celu. Warto sobie uświadomić, jakie dylematy etyczne mogą się pojawić, gdy zarówno cel, jak i zakres ingerencji psychologa ustalamy z inną osobą niż nasz klient, a przecież dzieje się tak często w przypadku osób niepełnoletnich. To rodzic/opiekun opisuje problem dziecka i można sobie wyobrazić, że wskazanie, na czym on polega, może być z bardzo różnych powodów nietrafne. Czasem wymaga to więc od psychologa kilkakrotnej renegocjacji kontraktu z opiekunem, tak aby zadbać o dobro klienta. Dodatkowe problemy stwarza sytuacja, w której cel określany przez klienta lub jego rodziców jest niezgodny z celem, jaki za najwłaściwszy uważa psycholog. Wymaga to takiej konstrukcji kontraktu, aby rozbieżność zminimalizować lub wyraźnie o niej poinformować. Oczekiwany efekt działań jest łatwy do określenia w diagnozie – to odpowiedź na konkretne pytanie/pytania, w postaci informacji zwrotnej, opinii lub orzeczenia. Warto jednak zawsze pamiętać o tym, żeby od pierwszej chwili było jasne, kto i w jakiej formie będzie miał dostęp do sporządzanych przez nas opinii lub orzeczenia, a także zagwarantować, aby to klient (o ile to jest możliwe ze względu na rozwój poznawczy) i jego opiekunowie mieli do nich wgląd jako pierwsi. Problemem często ujawniającym się w praktyce psychologicznej jest to, że psychologowie nie zawsze rozumieją, że opinia lub orzeczenie nie zastępują ustnych informacji zwrotnych, które stanowią okazję, aby się upewnić, iż to, co przekazujemy na piśmie, jest dla zainteresowanych w pełni zrozumiałe. Określenie czasu interwencji (diagnoza/pomoc) jest niezwykle ważnym etapem zawierania kontraktu. Zarówno klient, jak i jego opiekunowie powinni wiedzieć, jak dużo czasu poświęcą na spotkania z psychologiem. W przypadku diagnozy psychologicznej jest to zwykle więcej niż jedno spotkanie, poza tym czas pojedynczej sesji musi zostać dostosowany do wieku i możliwości klienta. Psychologowie często zapominają, że nie tylko sesja terapeutyczna możliwości ma koncentracji ograniczenia uwagi, czasowe. wytrzymałość Biorąc i pod emocje uwagę związane z tematem diagnozy, należy ustalić konkretny czas każdego spotkania. A rodzice/opiekunowie muszą mieć możliwość zaplanowania swoich zajęć tak, aby klient (dziecko) mógł się u psychologa pojawić. W przypadku udzielania pomocy psychologicznej ustalenie czasu interwencji zwykle nie jest łatwe. W zależności od rozważanego przypadku stosuje się kontrakty czasowe, celowe lub mieszane. W sytuacji kiedy klientem jest dziecko, warto zwrócić szczególną uwagę na motywacyjny aspekt ustalania czasu interwencji. Im młodsze dziecko, tym ważniejsze jest, aby określony horyzont czasowy był dla niego zrozumiały i wyobrażalny. Pamiętajmy, że rok to zupełnie inny okres dla sześciolatka i ośmiolatka. Jeśli małoletni klient nie potrafi zrozumieć, jak długo potrwają spotkania, uzna, że już zawsze będzie się spotykać z psychologiem, co może mieć znaczący wpływ na jego motywację. Warto więc zastosować jak najbardziej elastyczne rozwiązania, wskazując na możliwość ustalania raz na jakiś czas, co będziemy robić dalej. Najbardziej oczywista i niewymagająca szczegółowego rozważenia jest kwestia opłat. Co prawda, w przypadku niepełnoletnich cena jest zawsze ustalana ze zleceniodawcą, np. rodzicem, ale nie oznacza to, że klient nie powinien jej znać. Szczególnie nastolatkowi warto czasem uświadomić, że czas poświęcony mu przez specjalistę ma także swoją cenę i warto go w pełni wykorzystać. Trudnością w sytuacji zawierania kontraktu, kiedy zleceniodawcą nie jest nasz klient, tylko inna osoba, jest to, że stronami umowy są więcej niż dwie osoby: nie tylko psycholog-klient, lecz także rodzice/opiekunowie. Wymaga to szczególnej ostrożności i wrażliwości etycznej, aby uniknąć, po pierwsze, niejasności, a po drugie, konfliktu interesów. Nie wchodząc głębiej w rozważanie, czy stereotypowe założenie, że rodzice chcą dla swojego dziecka zawsze jak najlepiej, jest prawdziwe, warto uświadomić sobie, że nawet jeśli tak jest, to mogą po prostu nie wiedzieć, co dla dziecka byłoby najlepsze. Drugim niezwykle ważnym czynnikiem mogącym mieć wpływ na zawieranie kontraktu jest to, że rodzice mają tendencję do przeceniania podobieństwa dzieci do nich samych – „moja krew (geny)”, „moje wychowanie” – co w sposób oczywisty obejmuje także możliwości i potrzeby dziecka, które musimy wziąć pod uwagę, zawierając kontrakt. Prawidłowo zawarty kontrakt powinien zatem opierać się na respektowaniu trzech zasad: poszanowania indywidualności, elastyczności w sytuacjach stresogennych i akceptacji dla zróżnicowanych możliwości i ograniczeń stron zawieranej umowy (Levinson, Price, Munden, Mandl i Solley, 1962). Jest prawdopodobne, że członkowie jednej rodziny, szczególnie krewni, będą do siebie podobni pod względem reagowania, ale jednak są różni i różnice te wynikają nie tylko z wieku. Zawierając kontrakt, trzeba o tym pamiętać. Uzgadniamy nasze postępowanie z dwiema lub trzema osobami na raz – musimy sposób i tempo przekazywania informacji dostosować do wszystkich zainteresowanych, nie pozostawiając miejsca na wyjaśnienia w węższym gronie (np. ustalicie to w domu). Kontrakt powinien wyjaśniać wszystko, co daje się wyjaśnić, tak aby nie stał się czynnikiem wpływającym na pojawienie się trudności w kontaktach rodzinnych. Psycholog powinien być szczególnie wyczulony na sytuację, w której spotkanie z nim w sprawie dziecka jest przede wszystkim dla rodziców silnym stresem. Obwinianie siebie i drugiego rodzica lub dziecka powinno być przez psychologa neutralizowane. Wymaga to umiejętności zapanowania nad pojawiającymi się emocjami i skierowania rozmowy na tory konkretnych ustaleń. Równie istotne jest, aby rozmawiając z rodzicem i dzieckiem, brać pod uwagę możliwości poznawcze oraz emocjonalne osób zawierających kontrakt i nie dotyczy to wyłącznie dzieci. Rodzicom często trudno jest emocjonalnie zaakceptować, że z dzieckiem dzieje się coś złego. Wskazanie w kontrakcie, że będziemy się zajmować trudnościami dziecka może być dla rodzica nie do przyjęcia. Oczekuje on bowiem w istocie diagnozy, że wszystko jest w porządku. Warto więc przemyśleć i zaplanować odpowiedni dobór słów kontraktu. Warto także w szczególny sposób reagować w sytuacji, gdy klient (małoletni) nie widzi problemu, z którym zgłosili się rodzice. Jedną z możliwości w obecności jest próba psychologa doprowadzenia do przyczyn do „negocjacji”, niezgodności, bez dotarcia wstępnego ustalania, czyja percepcja sytuacji jest prawidłowa (szereg por. rozdz. 6). Podsumowując uwagi na temat zasad zawierania kontraktu, należy podkreślić, że powinien on być zawierany jednocześnie ze wszystkimi stronami, choć udział małego dziecka będzie często symboliczny (obecność w trakcie rozmowy). Zawieranie kontraktu jednocześnie ze zleceniodawcą i klientem zapewnia temu drugiemu poczucie bezpieczeństwa (nic o mnie beze mnie) i zapobiega ewentualnemu rozgrywaniu słów psychologa w sytuacji, gdy mamy do czynienia z konfliktem w rodzinie. 9.4. Problem dobrowolnej zgody klienta i zleceniodawcy Niezależnie od obowiązku uzyskania zgody klienta na każdą interwencję psychologa (poza wyjątkiem, jakim jest interwencja kryzysowa) praca z klientem niepełnoletnim wymaga pisemnej zgody opiekuna prawnego. Warto więc problem dobrowolności zgody rozpatrzyć jednak oddzielnie, sytuacja zleceniodawcy-rodzica jest bowiem psychologicznie odmienna od sytuacji klienta. Zanim jednak zajmiemy się rozważeniem czynników wpływających na udzielenie zgody, warto po raz kolejny uświadomić sobie, że nie mamy tu do czynienia z dychotomią, ale z wymiarem – zgoda może być bowiem w różnym stopniu dobrowolna (Faden i Beauchamp, 1986). I także w przypadku opiekuna prawnego niepełnoletniego klienta psycholog powinien rozważyć, na ile wyrażona przez rodzica zgoda jest dobrowolna. Zwykle uznajemy, że w przypadku poszukiwania pomocy psychologicznej zgoda jest dobrowolna, w przeciwieństwie do realizacji diagnozy zleconej przez sąd lub zasugerowanej przez szkołę czy przedszkole. Ale opiekun poszukuje pomocy nie dla siebie, tylko dla swojego podopiecznego, więc powyższe założenie nie musi być w tej sytuacji prawdziwe. Motywy, jakie kierują rodzicem, mogą być bowiem zróżnicowane, np. może chodzić o zrzucenie odpowiedzialności za dalsze losy dziecka na profesjonalistę. Zgoda jest tu oczywiście dobrowolna, ale zawiera przyznanie się do tego, że jako rodzic okazał się bezradny, co ma niewątpliwy wpływ na dalsze kontakty z psychologiem. W przypadku diagnozy zleconej przez sąd trudno zgodę uznać za w pełni dobrowolną, podobnie jak wtedy, gdy wizytę u psychologa zasugerowała szkoła lub zlecił lekarz. Współpraca z rodzicem/opiekunem jest w sytuacji interwencji wobec osób niepełnoletnich sprawą zasadniczą, a warto pamiętać, że im zgoda była mniej dobrowolna, tym więcej wysiłku musi włożyć psycholog, aby zapewnić sobie konieczny dla dobra dziecka poziom współpracy rodzica. Dodatkowym problemem jest to, czyją zgodę musimy uzyskać. Na ogół przyjmuje się, że wystarczy zgoda jednego rodzica/opiekuna prawnego. Dotyczy to jednak wyłącznie sytuacji, gdy mamy do czynienia z pełną rodziną, w której jakiekolwiek nie przesłanki, toczy że się zgoda proces rozwodowy. drugiego rodzica, Jeśli istnieją którego prawa rodzicielskie nie zostały ograniczone, nie jest wcale sprawą oczywistą, musimy uzyskać obie zgody na piśmie. W sytuacji rodziców rozwiedzionych lub pozostających w oczywistym konflikcie obowiązuje taka właśnie zasada. Jeśli psycholog otrzyma informację, że drugi rodzic nie wyraża zgody na jego spotkania z dzieckiem, musi ich natychmiast zaprzestać. W takich okolicznościach dalsze spotkania będą mogły się odbywać tylko na podstawie decyzji sądu rodzinnego. W przypadku niepełnoletniego klienta ostrożniej jest wstępnie założyć, że zgoda nie jest w pełni dobrowolna, i zastanowić się, jak przebiegał proces doprowadzający do jej udzielania. Można ten proces rozważać na kontinuum: perswazja – manipulacja – przymus. Przymus powoduje, że mamy do czynienia ze zgodą całkowicie niedobrowolną. W takim przypadku na psychologu ciąży szczególna odpowiedzialność za kontakt z małoletnim, tak aby spotkanie nie stało się przeżyciem traumatycznym. Przy oczywistych symptomach wskazujących na to, że w istocie zgody na ingerencję psychologa ze strony niepełnoletniego nie ma, psycholog ma obowiązek wycofać się z kontaktu (Kodeks etyczno-zawodowy psychologa, 1991). Z różnego typu przymusem spotykamy się najczęściej w przypadku małych dzieci. Rodzice zwykle uważają uzyskanie ich zgody na wizytę u psychologa za zbędną, usprawiedliwiając się, że „dziecko jest zbyt głupie, żeby zrozumieć, o co chodzi, więc na rozmowy szkoda czasu”. I w tych przypadkach jednak zdarzają się manipulacje (przekupstwo) – „najpierw psycholog, a potem lody”, czy drobne oszustwa – „to miła pani, z którą się pobawisz”. W przypadku nastolatków namawianie zawiera najczęściej elementy perswazji, ale można się także spotkać z manipulacją lub przymusem. Brak dobrowolności udzielonej zgody czyni co prawda sytuację psychologa trudną, ale wstępne nastawienie klienta może się przecież zmienić w trakcie zawierania kontraktu. Odpowiedzialność leży jednak po stronie psychologa. Warto pamiętać, że w naszej kulturze edukacji i wychowania niewiele miejsca i czasu poświęca się nabywaniu umiejętności samodzielnego podejmowania decyzji. Przez większą część dzieciństwa rodzice podejmują za dziecko której wszystkie zostanie poważne zapisane), decyzje (np. w pozostawiając kwestii niewiele szkoły, do możliwości przećwiczenia, jak racjonalnie podejmować decyzje, za które ponosi się potem odpowiedzialność (co najmniej w sensie psychologicznym). 9.5. Zakończenie diagnozy – informacje zwrotne Realizacja prawa klienta do podmiotowości wymaga od psychologa prawidłowego udzielenia informacji zwrotnych. Co jednak oznacza prawidłowe lub inaczej zgodne ze standardami udzielnie informacji zwrotnych? Przede wszystkim to, że są one merytorycznie związane z zawartym na początku kontaktu kontraktem. Informacje przekazywane klientowi muszą się odnosić do celu i zakresu prowadzonej diagnozy i odpowiadać na postawione psychologowi pytania. Muszą być skonstruowane w sposób zrozumiały, językiem pozbawionym żargonu psychologicznego i, co ważne, wskazywać na hipotetyczny, a nie kategoryczny status formułowanych wniosków. Ta ostatnia uwaga związana jest z dodatkową zasadą, zgodnie z którą psycholog nie dyskutuje z klientem ani nie przekonuje go do postawionych przez siebie wniosków, tylko stwierdza: „na podstawie zebranych przeze mnie danych tak spostrzegam sytuację”. Warto podkreślić, że zgodnie z zapisem w punkcie 19 Kodeksu etycznozawodowego psychologa (1991) informacje są zwrotnie udzielane każdemu klientowi. Zapis ten nie zawiera żadnych ograniczeń związanych z jego wiekiem. Jest oczywiste, że nie oznacza to wymagania, aby psycholog udzielił werbalnych informacji zwrotnych rocznemu czy dwuletniemu dziecku, podobnie jak nie oczekujemy, że z dzieckiem w tym wieku zostanie ustalony werbalnie kontrakt. Brak ograniczenia oznacza, że to psycholog musi świadomie podjąć decyzję, komu i w jakiej formie informacji zwrotnych udzieli, i ponosi za to odpowiedzialność etyczną. Skomplikowana sytuacja, w której zleceniodawca jest jednocześnie rodzicem lub opiekunem naszego klienta i kontrakt został zawarty także z nim, powoduje, że najlepszym sposobem przekazywania informacji zwrotnych jest ich jednoczesne komunikowanie klientowi i jego opiekunowi prawnemu. Psychologowie, a także często rodzice buntują się przeciwko stosowaniu tej zasady z wielu różnych powodów. Psychologowie przede wszystkim dlatego, że jest to trudne – wymaga dostosowania języka do bardzo czasem różnych słuchaczy. Natomiast w przypadku rodziców problemem jest to, że chcieliby porozmawiać z psychologiem w cztery oczy, co pozwoli na ujawnienie własnych problemów związanych z dzieckiem. Ta potrzeba jest w pełni zrozumiała i psycholog może wyjść rodzicom naprzeciw, ustalając w ramach kontraktu lub na początku udzielania informacji zwrotnych, że będą się one składać z dwóch części – rozmowy o wynikach i problemach klienta oraz rozmowy o problemach rodziców. Ta pierwsza część – wspólna – stanowi realizację prawa klienta do podmiotowości („nic o nas bez nas”), jednocześnie zapewniając mu poczucie bezpieczeństwa poprzez udowodnienie, że psycholog nie złamał zasady poufności otrzymanych informacji. Co ważne, taka forma rozmowy zapobiega nieporozumieniom możliwym w sytuacji, gdy przekazujemy sobie nawzajem informacje otrzymane od innej osoby. Druga część – rozmowa z rodzicem/rodzicami – powinna się koncentrować na ich reakcjach na sytuacje dziecka i mieć formę pomocy psychologicznej/podtrzymania w często niełatwej psychologicznie sytuacji. Umożliwia ona odreagowanie emocji związanej z wnioskami z diagnozy i może zapobiec „wyładowaniu” frustracji i negatywnych uczuć na dziecku. Prawidłowe udzielenie informacji zwrotnych, nie tylko po diagnozie, lecz także po zakończeniu procesu świadczenia pomocy psychologicznej, ma jeszcze jedno ważne zadanie do spełnienia – ma upewnić zarówno zleceniodawcę (rodzica), jak i naszego klienta, że decyzja zwrócenia się do psychologa była trafna, a otrzymane na zakończenie informacje mogą pomóc w rozwiązaniu istniejących problemów. 9.6. Opinia psychologiczna [1] dotycząca osoby małoletniej Opinia psychologiczna psychologa z to dzieckiem. pisemne Jest przedstawienie sprawozdaniem z wyników pracy przebiegu relacji, uwzględnia ważne dane dotyczące stosunku dziecka do stawianych przed nim zadań i jego motywacji. Jeden z ważnych elementów opinii o dziecku stanowi kontekst rodzinny. Każda psychologiczna opinia diagnostyczna musi spełniać określone warunki formalne. Wymóg ten nie zależy od charakteru samej diagnozy. Pisemne opracowanie diagnozy w postaci opinii powinno być oparte na wszystkich uzyskanych w jej trakcie wynikach, czyli obejmować zarówno dane z wywiadu z rodzicami i z dzieckiem, dane obserwacyjne, jak i wyniki otrzymane w zastosowanych narzędziach diagnostycznych. Celem opinii diagnostycznej jest odpowiedź na pytania zleceniodawcy (rodziców, lekarza, szkoły). Powinna ona zawierać: • cel diagnozy, który wyznaczają sformułowane przez zleceniodawcę pytania czy problemy; • charakterystykę stosowanych metod diagnostycznych z podaniem pełnych nazw narzędzi; • formalną charakterystykę dziecka i rodziny, miejsca i czasu diagnozy. Stosowanie przez psychologa formalnych wymogów jest istotne dla rozumienia sposobu dochodzenia do wniosków diagnostycznych oraz znaczenia materiału empirycznego uzasadniającego te wnioski. Standardy merytoryczne oznaczają ograniczenie zakresu opinii do celu jej sporządzenia, selekcję informacji, interpretację wyłącznie materiału uzyskanego w diagnozie, a także sformułowania komunikatywne, w języku zrozumiałym dla klienta, zleceniodawcy i rodziców. Szczególną wrażliwość należy zachować, by unikać jakichkolwiek określeń wartościujących dziecko czy jego otoczenie. Opinia nie zawiera żadnych liczbowych wyników zastosowanych testów. Opinia może być wystawiana po procesie terapeutycznym i zawiera wtedy charakterystykę przebiegu oddziaływania oraz wnioski z przebiegu terapii. Zaświadczenie2 podaje wyłącznie informację, że dziecko było pod opieką psychologa w danym okresie (od… do). Niestety, pojawiają się zaświadczenia zawierające krótką charakterystykę dziecka bez podania danych o sposobie prowadzenia diagnozy. Takie zaświadczenie jest po prostu opinią i powinno spełniać wszystkie wymogi stawiane tej formie pisemnego przekazu diagnozy. Psycholog musi mieć świadomość, że wystawiając zaświadczenie-opinię, naraża rodziców i dziecko na ponowne badanie psychologiczne służące przygotowaniu poprawnej merytorycznie i formalnie opinii. Opinię diagnostyczną wydaje się: • do 16. roku życia małoletniego rodzicom (opiekunowi prawnemu lub faktycznemu); • od 16. roku życia małoletniemu i rodzicom; • zleceniodawcy; • za zgodą rodziców i małoletniego (od 16. roku życia) na pisemną prośbę szkoły, przedszkola, innej poradni bądź instytucji. Opinię terapeutyczną oraz zaświadczenie wydaje się na wniosek wyżej wymienionych osób. Jeden z trudniejszych dylematów związanych z opracowaniem opinii dotyczy tego, w jaki sposób przekazywać informacje na temat szkodliwego czy niekorzystnego wpływu środowiska rodzinnego na funkcjonowanie i problemy dziecka. Powstaje bowiem pytanie, w jakiej formie należy je przekazać, aby miało to korzystne, terapeutyczne konsekwencje dla układu rodzinnego i funkcjonowania rodziców, a nie tylko spowodowało pogłębienie problemów rodziny. Trzeba przy tym pamiętać, że opinia psychologa jest dokumentem, którym rodzice będą się posługiwać w relacjach z personelem medycznym, opieką społeczną czy w szkole. Poczucie naznaczenia rodziny i obarczenia jej odpowiedzialnością przez psychologa za problemy dziecka może być dodatkowym czynnikiem pogłębiającym niekorzystny wpływ środowiska rodzinnego. Właściwe sformułowanie takich informacji jest w dużej mierze uzależnione od reakcji rodziców na przekazanie ich w ramach informacji zwrotnych po diagnozie. Zrozumienie przez rodziców znaczenia i roli systemu rodzinnego w zaburzeniu funkcjonowania dziecka może pozwolić psychologowi na adekwatne sformułowanie informacji w opinii diagnostycznej. Nie rozwiązuje to jednak problemu konsekwencji takich informacji i ich odbioru przez inne osoby uczestniczące w opiece nad dzieckiem. 9.7. Zasady prowadzenia i udostępniania dokumentacji Psycholog, niezależnie od miejsca swojej działalności, musi prowadzić dokumentację, aby: • mieć przesłanki uzasadniające podjęcie określonego postępowania wobec dziecka; • posiadać materiały źródłowe do diagnozy psychologicznej i wystawionej opinii; • dostarczyć w przyszłości przesłanek do dalszego postępowania z dzieckiem innym psychologom. i Dokumentacja psychologiczna podlega psychologa. pieczy jest objęta tajemnicą zawodową Dotyczy to szczególnie materiałów źródłowych – protokołów testów (także wydruków komputerowych lub przechowywanych na dysku), notatek czy wytworów dziecka (rysunki, opowiadania). Miejsce przechowywania dokumentacji powinno być szczególnie chronione, zwłaszcza w kontekście nowych regulacji, czyli Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2018 r., poz. 1000). Dokumentacja psychologiczna nie jest tożsama z dokumentacją medyczną, co wyraźnie podkreśla w swoim Rozporządzeniu Minister Zdrowia (Dz.U. z 2010 r., poz. 888). To rozróżnienie jest szczególnie ważne w przypadku pracy psychologa w placówkach świadczących usługi zdrowotne, w których oczekuje się, że psycholog będzie umieszczał pełną dokumentację dziecka w historii jego choroby. Zgodnie bowiem z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia (Dz.U. z 2015 r., poz. 2069) dotyczącym dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej do historii choroby (§ 10) dołącza się: 10) wyniki badań diagnostycznych (ale medycznych, nie psychologicznych); 11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w dokumentacji medycznej. Punkt 11 obejmuje zatem wnioski z konsultacji psychologicznej. Natomiast wszystkie materiały źródłowe muszą być chronione przez psychologa. W przypadku prowadzenia dokumentacji elektronicznej powinna być ona zaszyfrowana, a psycholog może mieć dostęp tylko do informacji na temat swoich pacjentów. Dużym i nierozwiązanym problemem naruszającym zasady poufności, ale także ochrony danych osobowych są wymogi Narodowego Funduszu szczegółowego opisywania sesji komputerowym. Większość psychologów pacjenta/dziecka na sesji Zdrowia terapeutycznej terapeutycznej w kwestii w systemie dokumentuje obecność pogłębiania problemów bez omawianych na poszczególnych spotkaniach. Być może nowe przepisy RODO wymuszą korzystną dla pacjentów zmianę w tym zakresie. Komu udostępniamy dokumentację źródłową pacjenta? Prawo wglądu do dokumentacji ma bezsprzecznie inny psycholog, z którym chcemy skonsultować daną diagnozę czy sposób postępowania, oraz psycholog, który z upoważnienia wykonuje wobec nas prace kontrolne. Obie te grupy osób obowiązuje tajemnica zawodowa, nie ma więc niebezpieczeństwa naruszenia poufności. Udostępnianie danych źródłowych lekarzowi prowadzącemu i zlecającemu nam konsultację powinno występować tylko w takim zakresie, w jakim jest to niezbędne dla dalszego procesu leczniczego. Lekarzowi nie możemy pokazywać specyficznych technik diagnostycznych (testów), a jedynie – gdy jest to niezbędne – ich interpretację i analizę. Czas przechowywania dokumentacji zależy od różnorodnych przepisów prawnych to regulujących. Postępowanie psychologa musi być dostosowane do przepisów obowiązujących w miejscu, w którym pracuje (szpital, przychodnia, poradnia). Jeśli takich przepisów nie ma (prywatna praktyka psychoterapeutyczna), to zasadą jest ochrona i przechowywanie dokumentacji przez 5 lub 6 lat od momentu zakończenia relacji z pacjentem i jego rodzicami. 9.8. Dylematy etyczne związane z psychoterapią dzieci Najtrudniejszym problemem, jaki pojawia się w psychoterapii dzieci, jest informacja o stosowaniu przez rodziców przemocy wobec dziecka – fizycznej, psychicznej czy seksualnej. Sytuacja taka jest regulowana prawnie w Ustawie o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz.U. z 2015 r., poz. 2069): Art. 12. 1. Osoby, które w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowych lub zawodowych powzięły podejrzenie o popełnieniu przestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie, niezwłocznie zawiadamiają o tym Policję lub prokuratora. Problemem jest oczywiście uzyskanie pewności, że przemoc naprawdę występuje. Sprawa wymaga niezwykłej delikatności i niewątpliwie konsultacji z superwizorem. Dziecko musi być chronione przed wszelkimi formami przemocy, ale warto przygotować je na konsekwencje ujawnienia sprawy i postępowanie sądowe. Inną kwestią jest określenie, czy i w jakich wypadkach dopuszczalny jest kontakt fizyczny z dzieckiem. Czasami kontakt taki jest niezbędny, gdy dziecko wymaga pomocy w czynnościach higienicznych (jest małe) albo należy ograniczyć skutki własnej agresji pacjenta. Oczywiście nie wolno w tym przypadku stosować przemocy czy grozić jej stosowaniem. Terapia stawia też inne trudne problemy, które także mogą zależeć od fazy rozwojowej pacjenta. Dzieci czasami prezentują w czasie pracy terapeutycznej własny, specyficzny ogląd sytuacji, np. relacji rodzinnych. Psychoterapeuta nie zawsze jest w stanie dostrzec w tym, co dziecko mówi, jakie są rzeczywiste relacje, a co jest życzeniem czy marzeniem, a obserwacja dziecka z rodzicem w gabinecie może się okazać niewystarczająca. Taki przypadek może wymagać, by terapeuta zobaczył swojego pacjenta w jego naturalnym środowisku, a więc poszedł do jego domu, by zrozumieć sygnały dawane mu przez dziecko. Jest to niezgodne z zaleceniami etycznymi, ale czasami niezbędne, by pomoc dziecku była skuteczna3. Inne trudności pojawiają się w pracy z adolescentami, którzy często mają ambiwalentny stosunek do psychoterapii, szybko się zniechęcają i rezygnują (Schier, 2007). Problemem może być także włączenie rodziców do psychoterapii. Potrzebę ich udziału w niektórych przypadkach, zalety i wady takiego rozwiązania musi rozstrzygnąć psychoterapeuta, by nie stawiać przed nastolatkiem trudnego wyboru. Pojawia się wtedy też lęk nastolatka przed złamaniem poufności relacji z psychoterapeutą. Nie omawiamy tutaj psychoterapii rodzinnej. Szczególny problem mają terapeuci uzależnień pracujący w ośrodkach czy poradniach, do których każdy może się zgłosić. Sygnalizują zgłaszanie się osób niepełnoletnich przestraszonych zażywaniem środków odurzających i zmotywowanych do terapii, stawiających jednak warunek, że rodzice nie mogą się o tym dowiedzieć. Oczywiście jest to kontrakt, którego terapeuta nie może zaakceptować. Staje więc przed wyborem, czy przekonywać małoletniego, by przyszedł z rodzicem, bo zgoda jest niezbędna, czy też pogodzić się z tym, że pacjent nie uzyska pomocy, gdyż odejdzie i nie powróci. Część dylematów w psychoterapii może wreszcie wynikać z trudnych kontaktów z rodzicami i ich nadmiernych oczekiwań, że terapia szybko przyniesie pozytywne skutki. Niedostrzeganie zmian i postępów w funkcjonowaniu dziecka może się przełożyć na domaganie się przez rodziców intensyfikacji psychoterapeuty psychoterapii. wyjaśniania im Sytuacja zachodzących taka wymaga procesów i od dalszych perspektyw w pracy z dzieckiem. 9.9. Współpraca psychologa z personelem medycznym lub ze szkołą 9.9.1. Współpraca psychologa z lekarzem Psycholog pracujący z dziećmi z zaburzeniami rozwojowymi najczęściej działa w zespole medycznym, współpracując z lekarzem i pielęgniarkami. Współdziałanie dla dobra małego pacjenta wymaga przede wszystkim jasnego określenia kompetencji każdej strony. W szpitalach psycholog zazwyczaj jest konsultantem lekarza. Agnieszka Maryniak (2006) pokazuje na przykładzie oddziału pediatrycznego jakie mogą być cele tej konsultacji: • badanie psychologiczne jako część całego postępowania diagnostycznego; • przygotowanie dziecka do bolesnych lub trudnych procedur diagnostycznych czy terapeutycznych; • opieka nad pacjentem z problemami adaptacyjnymi do warunków szpitalnych; • pomoc w rozwiązaniu trudności w relacji lekarz–pacjent, lekarz– rodzice pacjenta. Każda z tych sytuacji wymaga zawarcia kontraktu z lekarzem (zleceniodawcą) oraz z dzieckiem i jego rodzicem. Warto rozważyć problem, jaka jest relacja między zgodą uzyskiwaną przez szpital na podejmowane działania lecznicze w momencie przyjmowania pacjenta a zgodą na kontakt z psychologiem. Uzyskanie zgody od pacjenta jest obowiązkiem psychologa, ponieważ nie może ona być domniemana, a więc odwołująca się do zgody podpisanej przy rozpoczęciu hospitalizacji. Zwłaszcza zgoda dziecka i otrzymane przez nie informacje o celu i przebiegu relacji mają istotne znaczenie dla jego motywacji, gotowości zaangażowania się i jakości efektów pracy psychologa. Zasady zawierania kontraktu omówiono w podrozdziale 9.3. Lekarz, zlecając konsultację psychologowi, powinien dokładnie określić, jaki jest jej cel, na jakie pytania psycholog ma odpowiedzieć i na czym ma polegać jego pomoc. Jednocześnie lekarz nie ma prawa wskazywać, jaki test psycholog ma wykonać lub jak ma oddziaływać na pacjenta. Takie wskazanie jest ewidentnym wkroczeniem w kompetencje psychologiczne. Psycholog jest też zobowiązany odmówić, jeśli zlecenie lekarza przekracza wiedzę lub kompetencje psychologa albo narusza zasady etyczne, np. gdy oczekuje się od niego, by wywarł wpływ i spowodował poddanie się małoletniego określonej procedurze terapeutycznej. Zasady etyczne obowiązujące psychologa i lekarza są w tym przypadku odmienne. Dla psychologa zrozumienie przyczyn odmowy rodziców i pacjenta poddania go określonej terapii wskazuje na podjęcie podmiotowej, autonomicznej decyzji, którą trzeba uszanować, chociaż dla lekarza jest ona sprzeczna z dobrem pacjenta. Lekarz jest odpowiedzialny za postępy w leczeniu i za zdrowie chorego, natomiast psycholog działa w granicach celu uzgodnionej z pacjentem interwencji. Lekarz zlecający psychologowi konsultację często też oczekuje, że on będzie pierwszym i jedynym odbiorcą wykonanej diagnozy czy sugestii co do postępowania z pacjentem. Oczywiście lekarz jako zleceniodawca informacje te uzyska, ale to przede wszystkim dziecko i jego rodzice muszą znać efekty działań psychologa. Współpraca psychologa z personelem medycznym może też obejmować psychoedukację zwłaszcza w przypadku pacjentów z problemami w kontakcie, zamkniętych, izolujących się albo buntowniczych. W takich przypadkach zrozumienie podłoża zachowania pacjenta, a następnie wspólne, jednolite traktowanie go pozwalają poprawiać proces leczenia. Ważną rolę przy współpracy lekarza z psychologiem, także poza systemem szpitalnym, może odgrywać wspólne określenie sposobu przekazywania rodzicom trudnych diagnoz i informacji prognostycznych. Uczestnicząc w formułowaniu zasad przekazania takich informacji, psycholog może następnie udzielić wsparcia rodzicom, pomagać im zmierzyć się z problemami z zaakceptowaniem zaburzeń rozwojowych dziecka, wskazać, jakie informacje mogą jeszcze uzyskać od lekarza. 9.9.2. Współpraca psychologa z nauczycielami Szkoła, kierując ucznia z trudnościami na konsultację psychologiczną do psychologa szkolnego lub do poradni psychologiczno-pedagogicznej, wie, że zgłoszenie się rodziców jest w pełni dobrowolne. Psycholog szkolny, współpracując z nauczycielami, wyjaśnia mechanizmy zachowania uczniów, a także może wskazywać sposoby rozwiązywania trudnych problemów. Pomagając uczniom, którzy zgłaszają się do niego dobrowolnie, musi dbać o zachowanie pełnej dyskrecji i poufności. Z tej zasady wyłączone są oczywiście sytuacje zagrażające uczniowi, a więc takie, o których muszą wiedzieć rodzice. Trudności we współpracy nauczyciel–psycholog mogą się pojawiać, gdy nauczyciel „wysyła” z lekcji do psychologa praktyka może ucznia być sprawiającego postrzegana trudności przez wychowawcze. uczniów jako forma Taka kary, a psycholog – jako osoba karząca. Można też przypuszczać, że oczekiwania nauczyciela dotyczą „zdyscyplinowania” ucznia, a nie rozwiązania problemu czy konfliktu. Troska o właściwe postrzeganie roli psychologa w szkole wymaga więc ustalenia określonych zasad wspomagania uczniów i nauczycieli. Relacja psychologa pracującego w poradni psychologiczno- pedagogicznej ze szkołą jest ściśle określona w przepisach prawnych (Rozporządzenie MEN, Dz.U. z 2013 r., poz. 199), co oczywiście nie wyjaśnia, jak realizowane są zasady odrębności kompetencji obu zawodów. 9.10. Podsumowanie Terapeutyczna czy diagnostyczna praca psychologa z dzieckiem, a zwłaszcza z dzieckiem chorym i jego rodzicami, wymaga oprócz kompetencji szczególnej wrażliwości i respektowania podstawowych zasad etycznych. W rozdziale omówione zostały podstawowe prawa osoby niepełnoletniej i jej rodziców, takie jak autonomia, prywatność, poufność czy godność. Pamiętać trzeba, że w odróżnieniu od pracy z osobą dorosłą, nawiązujemy kontakt z poznawczego, społecznego nieletnimi czy na różnych emocjonalnego oraz etapach rozwoju rodzicami i ich emocjami związanymi z zaburzeniami rozwoju ich dziecka. Respektowanie praw obu stron w przebiegu kontaktu z psychologiem realizowane jest poprzez uwzględnienie nie tylko odmienności doświadczeń dziecka i rodziców, lecz także ich potrzeb czy oczekiwań. Zasady zawierania kontraktu zarówno z klientem, jak i jego rodzicami, uzyskiwanie dobrowolnej zgody, a następnie udzielanie informacji zwrotnych to momenty w pracy z tymi osobami, kiedy psycholog podkreśla ich wartość i podmiotowość. Rodzice oczekują, że oni i ich dziecko uzyskają pomoc. Pomoc w formie diagnozy, konsultacji czy terapii może być skuteczna, tylko jeśli psycholog będzie wrażliwy i kompetentny. W rozdziale pokazano, w jakich obszarach musi się on wykazać szczególną wrażliwością etyczną, by jego działania profesjonalne przyniosły korzyść klientowi i jego rodzicom. PODSTAWOWE POJĘCIA autonomia godność informacje zwrotne kompetencje kontrakt materiały źródłowe osoba niepełnoletnia poufność prywatność tajemnic zawodowa system rodzinny władza rodzicielska AKTY PRAWNE Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r., Dz.U. z 1997 r., nr 78, poz. 483, z późn. zm. Ustawa o ochronie danych osobowych z dnia 12 maja 2018 r., Dz.U. z 2018 r., poz. 1000. Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie z dnia 29 lipca 2005 r., t.j. Dz.U. z 2015 r., poz. 1390. Ustawa o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów z dnia 8 czerwca 2001 r, Dz.U. z 2001 r., nr 73, poz. 763, z późn. zm. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów dokumentacji badań i orzeczeń psychologicznych, sposobu ich prowadzenia, przechowywania i udostępniania oraz wzorów stosowanych dokumentów, Dz.U. z 2010 r., nr 131, poz. 888. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, Dz.U. z 2015 r., poz. 2069. Kodeks rodzinny i opiekuńczy z dnia 25 lutego 1964 r., t.j. Dz.U. z 2017 r., poz. 682, z późn. zm. CZĘŚĆ 3 Psychologia zaburzeń psychicznych dzieci i młodzieży Rozdział 10 Zaburzenia rozwoju 10.1. Niepełnosprawność intelektualnaEwa Zasępa 10.1.1. Definicje i kryteria diagnostyczne niepełnosprawności intelektualnej 10.1.2. Epidemiologia 10.1.3. Etiologia 10.1.4. Stopnie niepełnosprawności intelektualnej 10.1.5. Diagnoza 10.1.6. Wsparcie, systemy rehabilitacyjne 10.2. Zaburzenia ze spektrum autyzmu jako całościowe zaburzenia rozwojuEwa Pisula, Iwona Omelańczuk 10.2.1. Definicja i klasyfikacja zaburzeń ze spektrum autyzmu, częstość występowania 10.2.2. Charakterystyka kliniczna zaburzeń ze spektrum autyzmu 10.2.3. Etiopatogeneza 10.2.4. Diagnoza – metody i narzędzia 10.2.5. Pomoc psychologiczna dziecku z ASD i jego rodzinie 10.3. Zaburzenia neuropsychologiczneAneta R. Borkowska 10.3.1. Pojęcie zaburzeń neuropsychologicznych, neurorozwojowych i zaburzeń nabytych u dzieci i młodzieży 10.3.2. Czynniki ryzyka zaburzeń rozwoju działające w okresie prenatalnym i ich skutki 10.3.3. Czynniki ryzyka zaburzeń rozwoju związane z przebiegiem porodu i powikłania okołoporodowe 10.3.4. Czynniki ryzyka wystąpienia nabytych zaburzeń rozwoju 10.3.5. Podsumowanie – obszary zaburzeń neuropsychologicznych 10.4. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD)Małgorzata Lipowska 10.4.1. Problemy definicyjne 10.4.2. Nadpobudliwość psychoruchowa w klasyfikacjach medycznych 10.4.3. Epidemiologia ADHD i współwystępowanie z innymi zaburzeniami 10.4.4. Modele biopsychospołeczne ADHD 10.4.5. Patomechanizm ADHD 10.4.6. Diagnoza ADHD 10.4.7. Terapia ADHD 10.5. Zaburzenia mowy i komunikacjiGrażyna Krasowicz-Kupis 10.5.1. Język i jego zaburzenia 10.5.2. Kategorie zaburzeń mowy i języka u dzieci i młodzieży 10.5.3. Rozwojowe zaburzenie języka – etiopatogeneza i objawy 10.5.4. Narzędzia i procedury diagnostyczne zaburzeń mowy i języka 10.5.5. Wspomaganie i pomoc psychologiczna dla dzieci z zaburzeniami mowy i komunikacji oraz ich rodzin 10.5.6. Konsekwencje rozwojowego zaburzenia językowego dla rozwoju i edukacji dziecka 10.6. Specyficzne zaburzenia uczenia się czytania i pisania – dysleksja rozwojowaMarta Bogdanowicz 10.6.1. Terminologia i definicje 10.6.2. Dysleksja rozwojowa w klasyfikacjach ICD-10 i DSM-5 10.6.3. Specyficzne zaburzenia uczenia się czytania i pisania – częstość występowania 10.6.4. Etiopatogeneza specyficznych zaburzeń uczenia się czytania i pisania 10.6.5. Diagnoza dysleksji rozwojowej 10.6.6. Pomoc terapeutyczna 10.1. Niepełnosprawność intelektualna Ewa Zasępa 10.1.1. Definicje i kryteria diagnostyczne niepełnosprawności intelektualnej Niepełnosprawność intelektualna (intellectual disability) to polietiologiczny stan funkcjonowania stanowiący zespół objawów z różnych sfer. Główne objawy to ograniczenia w funkcjonowaniu intelektualnym oraz w zachowaniu adaptacyjnym. Podejścia do niepełnosprawności intelektualnej były zarówno w przeszłości, jak i są obecnie różne. Do najważniejszych należą podejście biologiczne oraz kliniczne, czyli tzw. podejście podwójnego kryterium. Pierwsze z nich przyjęte jest zwłaszcza w naukach medycznych skupiających się na poszukiwaniu przyczyn i patomechanizmów tego stanu funkcjonowania. Drugie zaś ważne jest szczególnie dla diagnozy psychologicznej niepełnosprawności intelektualnej. W podejściu biologicznym wiąże się powstanie deficytów intelektualnych i wynikających z nich ograniczeń w funkcjonowaniu adaptacyjnym z uszkodzeniem lub dysfunkcją ośrodkowego układu nerwowego (OUN). W naukach medycznych rozpatruje się niepełnosprawność intelektualną jako „podstawowy, dominujący lub współwystępujący objaw wielu chorób o zróżnicowanej etiologii” (Komender, 2005, s. 92). U jego podstaw leżą różne procesy patologiczne wpływające zwłaszcza na złożone czynności poznawcze. Podejście kliniczne reprezentują międzynarodowe klasyfikacje chorób i zaburzeń, czyli ICD-10 (International Classification of Diseases and Related Health Problems – Międzynarodowa klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych, 1997) i DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych; APA, 2013) a także podręczniki wydawane przez Amerykańskie Towarzystwo ds. Intelektualnej i Rozwojowej Niepełnosprawności (American Association on Intellectual and Developmental Disability, AAIDD), organ, który opracowuje obowiązujące określenia i rozumienie niepełnosprawności intelektualnej. Zawarte są w nich definicje operacyjne i kryteria diagnostyczne tej ostatniej. Pierwsze kryterium intelektualnego) diagnostyczne dotyczy określenia (czyli ogólnego kryterium funkcjonowania poziomu funkcjonowania intelektualnego oraz stwierdzenia, że jest on istotnie niższy niż przeciętny. To oznacza, że przy zastosowaniu odpowiednich narzędzi mierzących inteligencję należy stwierdzić, iż jej poziom wyrażony w postaci ilorazu inteligencji znajduje się poniżej dwóch odchyleń standardowych od przyjętej średniej. Iloraz inteligencji będący ogólną miarą poziomu intelektualnego powinien znajdować się w przypadku niepełnosprawności intelektualnej istotnie poniżej przeciętnej, natomiast poziom rozwoju poszczególnych zdolności jest zazwyczaj bardzo zróżnicowany. Drugie kryterium diagnostyczne dotyczy stwierdzenia zaburzeń w zachowaniu przystosowawczym, czyli odpowiedzialnym, samodzielnym i efektywnym, stosownie do wieku życia osoby oraz jej kontekstu środowiskowego. Aby stwierdzić niepełnosprawność intelektualną, oba główne kryteria muszą być rozpoznane jednocześnie. Trzecie kryterium diagnostyczne (kryterium wieku rozwojowego) związane jest z wiekiem życia osoby, niepełnosprawność intelektualną należy bowiem rozpoznać w okresie rozwojowym, czyli do 18. roku życia. W ICD-10 niepełnosprawność intelektualna (w klasyfikacji zawarty jest termin „upośledzenie umysłowe”) to stan funkcjonowania umieszczony w kategorii „Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania” i zakodowany jako F70–F79. Zdefiniowana jest ona jako „stan zahamowania lub niepełnego rozwoju umysłu, który charakteryzuje się zwłaszcza zaburzeniem umiejętności ujawniających się w okresie rozwoju i składających się na ogólny poziom inteligencji – tj. zdolności poznawczych, mowy, ruchowych i społecznych” (ICD-10, 1997, s. 189). Stan ten może współwystępować z innymi zaburzeniami zdrowia fizycznego i psychicznego. Proponowana definicja wskazuje, że głównymi objawami kryterialnymi są znaczące ograniczenia intelektualne poznawczych, współwystępujące społecznych i z zaburzeniami praktycznych w (zob. umiejętnościach Harris, 2013). W przygotowywanej 11. wersji klasyfikacji ICD proponuje się umieścić niepełnosprawność i stosować termin intelektualną „zaburzenia developmental disorders). w grupie rozwoju zaburzeń neurorozwojowych intelektualnego” (intellectual W klasyfikacji DSM-5 pojawia się kategoria „niepełnosprawności intelektualne”, która należy do grupy zaburzeń neurorozwojowych. Obejmuje ona: niepełnosprawność intelektualną (określaną zamiennie jako zaburzenie rozwoju intelektualnego, intellectual developmental disorders), całościowe opóźnienie neurorozwojowe oraz nieokreśloną niepełnosprawność intelektualną. Definicja niepełnosprawności intelektualnej wskazuje, że jest to zaburzenie mające swój początek w wieku rozwojowym i obejmujące zarówno deficyty w funkcjonowaniu intelektualnym w obszarach np. wnioskowania, rozwiązywania problemów, myślenia abstrakcyjnego, uczenia się na podstawie doświadczenia, jak i deficyty w zakresie zachowania adaptacyjnego, powodujące trudności w wypełnianiu standardów rozwojowych i społecznokulturowych. Na zachowanie adaptacyjne składają się trzy rodzaje umiejętności przystosowawczych: poznawcze, społeczne i praktyczne. U osób z niepełnosprawnością intelektualną można zaobserwować wiele objawów dodatkowych należących np. do sfery emocjonalnej czy osobowości. Niepełnosprawność intelektualna może współwystępować z innymi zaburzeniami neurorozwojowymi. Na przykład wiele dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu ma też rozpoznaną niepełnosprawność intelektualną. W klasyfikacji DSM-5 wyróżniono cztery stopnie (określone jako poziomy ciężkości) niepełnosprawności intelektualnej: lekki (317), umiarkowany (318.0), znaczny (318.1) i głęboki (318.2). Podano, że stopnie te powinno się wyróżniać na podstawie poziomu rozwoju zachowania przystosowawczego, który bardziej niż poziom funkcjonowania intelektualnego wyznacza zakres potrzebnego osobie wsparcia. Podręcznik wydany przez AAIDD (Schalock, 2010) zawiera informacje, które są istotnym rozszerzeniem definicji niepełnosprawności zawartych w ICD-10 i DSM-5. AAIDD określiło stan niepełnosprawności intelektualnej jako charakteryzujący się „istotnymi ograniczeniami w funkcjonowaniu intelektualnym oraz w zachowaniu przystosowawczym, które wyraża się w poznawczych, społecznych i praktycznych umiejętnościach. Powstaje on do 18. roku życia” (Luckasson, 2002, s. 1; Schalock, 2010, s. 1). Umiejętności przystosowawcze potrzebne do codziennego funkcjonowania w otoczeniu i realizowania swoich potrzeb są wyuczone i podzielone na trzy rodzaje: • umiejętności poznawcze (konceptualne), które obejmują odbiór i ekspresję mowy, czytanie, pisanie, znajomość pieniędzy oraz samokontrolę zachowania; • umiejętności społeczne związane są z efektywnym radzeniem sobie w środowisku społecznym; należą do nich: komunikowanie się, nawiązywanie i utrzymywanie relacji interpersonalnych, poczucie godności własnej osoby, przestrzeganie norm społecznych, wypełnianie obowiązków związanych z rolami społecznymi, umiejętność dostrzegania niebezpieczeństwa, unikania wiktymizacji; • umiejętności praktyczne, które można podzielić na: samoobsługowe, instrumentalne aktywności dnia codziennego, takie jak przygotowywanie posiłków, sprzątanie, gospodarstwa z używanie domowego, wykonywaniem telefonu, ponadto zawodu oraz podróżowanie, na prowadzenie umiejętności związane utrzymywaniem bezpieczeństwa niepełnosprawności intelektualnej w środowisku. Poza podanym określeniem w podręczniku AAIDD (Schalock, 2010, s. 1) zawarto pięć zasad ważnych dla lepszego zrozumienia i diagnozy tego stanu funkcjonowania. Są one następujące: 1) Ograniczenia w obecnym funkcjonowaniu intelektualnym i w zachowaniu adaptacyjnym powinny być rozpatrywane w kontekście środowiska społeczno-kulturowego oraz wieku życia dziecka. 2) Przy doborze narzędzi pomiaru ogólnego funkcjonowania intelektualnego oraz zachowania przystosowawczego powinno się uwzględniać indywidualne zróżnicowanie w aspekcie kulturowym, językowym, zmysłowym, motorycznym i behawioralnym. 3) Podczas procesu ograniczeń diagnostycznego (słabych stron ważne jest funkcjonowania), wskazanie lecz nie także tylko najlepiej rozwiniętych zdolności i umiejętności (mocnych stron funkcjonowania). 4) Końcowym etapem procesu diagnozy powinno być nakreślenie profilu potrzebnego wsparcia. 5) Odpowiednio dobrane i stosowane przez dłuższy czas wsparcie powinno spowodować poprawę funkcjonowania osoby. W literaturze przedmiotu można napotkać też inne, uzupełniające podejścia do niepełnosprawności intelektualnej. Wśród nich można wyróżnić podejście funkcjonalne, w ramach którego formułowane są definicje konstytutywne (opisujące ten stan funkcjonowania za pomocą innych konstruktów). Podejście to, proponowane przez AAIDD (Luckasson, 2002, s. 1; Schalock, 2010, s. 1), zawiera wielowymiarowy model funkcjonowania osoby (zwany też modelem teoretycznym, funkcjonalnym lub społeczno-ekologicznym). Główną ideą tego modelu jest podkreślenie, że niepełnosprawność intelektualna nie jest absolutną cechą osoby, ale wielowymiarowym stanem ludzkiej egzystencji, który rozpatruje się w relacji do wymogów środowiska (Wehmeyer i in., 2008). Opracowany model obejmuje pięć wymiarów, które wyznaczają funkcjonowanie jednostki. Są to: 1) zdolności intelektualne, do których zaliczono: wnioskowanie, planowanie, rozwiązywanie problemów, myślenie abstrakcyjne, rozumienie złożonych pojęć, uczenie się oraz uczenie się z doświadczeń; 2) zachowanie przystosowawcze, które składa się z umiejętności poznawczych, społecznych i praktycznych; 3) uczestnictwo dotyczące w aktywności codziennych funkcjonowania w osoby na trzech aktywnościach oraz relacjach społecznych głównych w oraz polach: zdarzeniach wypełniania uczestnictwa społecznych, obowiązków związanych z rolami społecznymi; 4) zdrowie, które jest rozumiane jako pełny dobrostan fizyczny, psychiczny, społeczny i duchowy; 5) kontekst obejmujący warunki życia osoby; zawiera on czynniki środowiskowe (fizyczne i społeczne warunki życia osoby) oraz czynniki osobowe (zmienne demograficzne, osobowościowe, styl życia, sposoby radzenia sobie ze stresem, doświadczenia życiowe). Wymiary te są wzajemnie ze sobą związane. Każdy z nich może się zmieniać w czasie. Ponadto w modelu wskazano, że funkcjonowanie osoby jest zależne od udzielanego jej wsparcia społecznego wyznaczonego jej możliwościami i mającego na celu poprawę jej rozwoju i jakości życia. Wsparcie rozumie się jako „zasoby i strategie, które służą promowaniu rozwoju, edukacji, zainteresowań, dobrostanu osoby i usprawnianiu jej funkcjonowania” (Schalock, 2010, s. 18). Powinno ono obejmować: ogólny rozwój osoby, edukację, życie domowe, społeczne i zawodowe, zdrowie i bezpieczeństwo oraz osobiste dobre samopoczucie. Inne podejście personalistyczne, do niepełnosprawności podkreślające wymiar intelektualnej to podejście podmiotowo-osobowy istnienia człowieka. Zapoczątkował je Edward Zigler (zob. Zigler, Bennett-Gates, Hodapp i Henrich, 2002). Zgodnie z tym podejściem przyjmuje się, że nie można redukować istnienia osób z niepełnosprawnością intelektualną wyłącznie do wymiaru biologicznego czy psychicznego. Konieczne jest również uwzględnienie wymiaru duchowego ich życia. Osoby te mają bowiem potrzeby wyższego rzędu, wartości, dążenia, potrafią głęboko przeżywać istotne egzystencjalne sprawy. Uważa się, że funkcjonowanie osoby z niepełnosprawnością intelektualną powinno się analizować nie tylko przez pryzmat ograniczeń intelektualnych i zachowania adaptacyjnego, lecz także należy brać pod uwagę całą sferę osobowościowo-motywacyjną. Podejście personalistyczne wskazuje na to, że osoba z ograniczeniami intelektualnymi i przystosowawczymi to „pełna” osoba, która w „najgłębszym sensie jest taką samą jak wszyscy inni” (Vanier, personalistycznym ważne jest poznanie z osobą niepełnosprawnością intelektualną 1988, s. 28). poglądów dotyczących jej W podejściu samej samej osoby oraz jej doświadczeń (Dykens, Schwenk, Maxwell i Myatt, 2007; Zasępa, 2016). Analiza wypowiedzi osób z niepełnosprawnością wskazuje np. na to, że mocno odczuwają one swoją niepełnosprawność, chcą dobrze przeżyć swoje życie oraz że są blisko spraw ważnych egzystencjalnie. Niepełnosprawność intelektualna jest też ujmowana jako konstrukt społeczny. Przykład takiego podejścia reprezentuje np. pogląd Lennarda Davisa (2000, za: Harris, 2006, s. 12), który uważa, że „uszkodzenie fizyczne lub umysłowe jest faktem, ale niepełnosprawność jest społecznym konstruktem”. Bez dostosowania otoczenia do zaistniałych deficytów i możliwości osoby społeczeństwo czyni ją niepełnosprawną. Z kolei Jane Mercer (1973, za: Kowalik, 1992, s. 17) twierdzi, że „upośledzonym umysłowo jest ten, kto posiada status upośledzonego umysłowo i odgrywa jego rolę w jednym lub wielu systemach społecznych”. W podejściu tym zwraca się uwagę na zjawisko stygmatyzacji osób z niepełnosprawnością intelektualną (Salvador-Carulla i Bertelli, 2008). BLOK ROZSZERZAJĄCY 10.1. Zróżnicowanie określeń niepełnosprawności intelektualnej używanych w różnych częściach świata Najczęściej na świecie przyjęte są terminy i rozumienie niepełnosprawności intelektualnej zgodnie z obowiązującymi klasyfikacjami międzynarodowymi, jakkolwiek można też napotkać pewne zróżnicowanie europejskich, takich pod tym jak Irlandia, względem w różnych regionach Wielka Brytania czy świata. Hiszpania, W krajach zamiennie z niepełnosprawnością intelektualną (intellectual disability) stosuje się termin „trudności w uczeniu się” (learning difficulties/learning disability). W wielu krajach azjatyckich, afrykańskich czy Ameryki Południowej używa się terminu „upośledzenie umysłowe”. W Republice Fidżi i niektórych krajach afrykańskich utożsamia się niepełnosprawność intelektualną z niepełnosprawność chorobą psychiczną intelektualna (szaleństwem, rozumiana jest jako niepoczytalnością). niezdolność do W Nepalu uczenia się i wykonywania czynności w stosunku do wieku życia (Scior i in., 2015). W naukach pedagogicznych wspomina się obecnie o tzw. dualizmie między głoszonymi poglądami i ideami dotyczącymi edukacji i traktowania osób z niepełnosprawnością intelektualną a postawami wobec nich i praktyką życiową (Krause, 2010; Kruk-Lasocka i Antosz, 2018). Przykładowo z jednej strony promuje się korzystanie z rozwiniętych i nowych teorii (np. filozoficznych), z drugiej zaś strony w praktyce spotyka się często z dominacją metodyki czysto instrumentalnej. Ponadto głosi się poglądy, w których podkreśla się podmiotowość niepełnosprawnego, natomiast w praktyce obserwuje się konkretyzację metod nauczania i stawianie celów edukacyjnych według wzorca i oczekiwań osób pełnosprawnych. Deklarowane są hasła i postawy humanistyczne, a w życiu osoby niepełnosprawne często doświadczają marginalizacji i odrzucenia. 10.1.2. Epidemiologia Niepełnosprawność intelektualna jest jednym ze stanów najbardziej upośledzających funkcjonowanie osoby. Najczęściej podaje się, że 1–3% osób z populacji generalnej wskaźniki prewalencji wykazuje niepełnosprawność uzyskane w intelektualną, poszczególnych choć badaniach epidemiologicznych są dość zróżnicowane. Przykładowo w metaanalizie badań dotyczących rozpowszechnienia niepełnosprawności intelektualnej (Maulik, Mascarenhas, Mathers, Dua i Saxena, 2011) wskazano, że wskaźniki wahają się od 0,1 do 15,6%, przy średniej wynoszącej 1%. Niski odsetek osób z niepełnosprawnością intelektualną w populacji (około 1) jest typowy zwłaszcza dla krajów wysoko rozwiniętych. W krajach ubogich, rozwijających się dane epidemiologiczne niepełnosprawności intelektualną wskazują intelektualnej. głębszego stopnia na Odsetek (czyli większe osób z rozpowszechnienie niepełnosprawnością umiarkowanego, znacznego i głębokiego) jest podobny bez względu na standard życia w danym kraju i wynosi 0,3–0,5. Natomiast w przypadku lekkiego stopnia niepełnosprawności wskaźniki prewalencji są bardziej zróżnicowane (wahają się od 0,2 do 8%; David i in., 2014) i znacznie wyższe w krajach ubogich w porównaniu z bogatymi. Z tego powodu lekki stopień niepełnosprawności intelektualnej określa się niekiedy jako niepełnosprawność społeczno-kulturową, wskazując na powiązania między niższym statutem socjoekonomicznym społeczeństwa/rodziny a słabszym rozwojem dziecka. Rozpowszechnienie niepełnosprawności intelektualnej jest też zróżnicowane ze względu na wiek życia. Dzieci i młodzieży z tym stanem funkcjonowania jest zazwyczaj więcej niż osób dorosłych. Zjawisko to określa się jako paradoks niepełnosprawności intelektualnej i wskazuje na dwie główne jego przyczyny. Pierwsza to stosunkowo duża umieralność w młodym wieku osób z głębszą niepełnosprawnością intelektualną, u których stwierdza się relatywnie wiele uszkodzeń OUN oraz schorzeń somatycznych. Druga dotyczy zaś poprawy wraz z wiekiem funkcjonowania osób dorosłych, głównie z rozpoznaniem lekkiego stopnia niepełnosprawności intelektualnej. Najczęściej, szybciej usprawnieniu ulegają umiejętności przystosowawcze niż funkcjonowanie intelektualne. W sytuacji gdy poziom zachowania przystosowawczego jest u osoby w normie, a ogólny poziom funkcjonowania intelektualnego istotnie poniżej normy, nie może być ona diagnozowana jako niepełnosprawna intelektualnie. Dane epidemiologiczne są też zróżnicowane ze względu na stopień niepełnosprawności. W całej populacji osób z niepełnosprawnością intelektualną 85% stanowią osoby z lekkim jej stopniem, a 15% – z głębszymi stopniami, tj. z umiarkowanym – 10%, ze znacznym – 4%, i z głębokim – 1%. Chłopców z niepełnosprawnością intelektualną, szczególnie lekkiego stopnia, jest nieco więcej niż dziewcząt (proporcja wynosi około 1,5 do 1). Różnice między płciami są większe do okresu młodzieńczego, potem zaś maleją. U osób z niepełnosprawnością intelektualną, szczególnie głębszego stopnia, częściej niż w generalnej populacji występują inne zaburzenia rozwojowe, wady wrodzone i różnego rodzaju niepełnosprawności. Osoby z niepełnosprawnością intelektualną żyją krócej niż te o prawidłowym rozwoju, jakkolwiek w ciągu ostatnich lat średni wiek życia wydłużył się znacznie. Badania (za: Harris, 2006) wskazują na to, że 50% osób z lekkim stopniem niepełnosprawności przekroczyło wiek 74 lat, 50% osób z umiarkowanym stopniem – 67,6 roku, a 50% osób ze znacznym stopniem – 58,6 roku. W badanej grupie średni wiek życia dla mężczyzn wynosił 66,7 roku, a dla kobiet – 71,5 roku. 10.1.3. Etiologia Etiologia niepełnosprawności intelektualnej ma naturę wieloczynnikową. Czynniki te można klasyfikować w różny sposób. Najczęściej dzieli się je na biologiczne i środowiskowe. Nie wykluczają się one wzajemnie, co więcej – wchodzą ze sobą w istotne interakcje. Według klasyfikacji zaproponowanej przez AAIDD czynniki etiologiczne można podzielić, stosując dwa nakładające się na siebie kryteria, tj. czasu i rodzaju czynnika. Biorąc pod uwagę czas, można wyróżnić czynniki działające w okresie prenatalnym, perinatalnym i postnatalnym, biomedyczne, społeczne, uwzględniając behawioralne i zaś rodzaj edukacyjne. Ich czynnika – przykłady są następujące: • okres prenatalny: – czynniki biomedyczne – przyczyny genetyczne, uszkodzenia mózgu, choroby przebyte przez matkę w czasie ciąży i starszy wiek rodziców, – czynniki społeczne – życie w ubóstwie, niedożywienie matki oraz niedostateczna opieka medyczna w czasie ciąży, – czynniki behawioralne – przyjmowanie środków psychoaktywnych przez matkę, – czynniki edukacyjne – brak wsparcia społecznego dla niepełnosprawnych intelektualnie rodziców oraz ich niedojrzałość; • okres perinatalny: – czynniki biomedyczne – wcześniactwo, uszkodzenia okołoporodowe ośrodkowego układu nerwowego, – czynniki społeczne – brak odpowiedniej opieki medycznej podczas porodu, – czynniki behawioralne – porzucenie dziecka po urodzeniu, – czynniki edukacyjne – brak wskazania odpowiedniej wczesnej interwencji i wsparcia specjalistycznego dla dziecka z nieprawidłowym rozwojem i dla jego rodziców; • okres postnatalny: – czynniki biomedyczne – traumatyczne uszkodzenia mózgu, niedożywienie, padaczka, zaburzenia degeneracyjne, zapalenia mózgu i opon mózgowych, – czynniki społeczne – brak stymulacji, ubóstwo rodziny, zaniedbywanie potrzeb dziecka lub umieszczenie go w instytucjach opiekuńczych, – czynniki behawioralne – przemoc domowa, społeczna izolacja i stygmatyzacja rodziny, – czynniki edukacyjne – nieprawidłowa lub opóźniona diagnoza i związany z tym nieadekwatny system wsparcia, nieprawidłowe postawy rodzicielskie. Przyczynę niepełnosprawności intelektualnej nie zawsze można dokładnie określić. Znana jest ona w około 50% przypadków lekkiej i około 70% głębszej niepełnosprawności (Yim i Lee, 1999). Zazwyczaj ustalona przyczyna ma charakter biologiczny niepełnosprawności. i częściej Lekki stopień stwierdzana jest w niepełnosprawności ma głębszej na ogół polietiologiczny charakter, głębsze zaś – wynikają z jednej głównej, często genetycznej przyczyny. Badania genetyczne sugerują większy wpływ odziedziczalności z pokolenia na pokolenie w przypadkach lekkiego stopnia niż głębszych stopni niepełnosprawności intelektualnej. Umiarkowany wpływ czynnika genetycznego na powstanie lekkiej niepełnosprawności intelektualnej wykazały badania prowadzone na bliźniętach. Wskaźniki odziedziczalności wynosiły 75% i 46% odpowiednio dla bliźniąt monozygotycznych i dizygotycznych (za: Plomin, DeFries, McClearn i McGuffin, 2001). Współczesne podejścia biologiczne podkreślają znaczenie czynników genetycznych w powstaniu niepełnosprawności intelektualnej różnego stopnia. Uważa się, że niższy poziom funkcjonowania intelektualnego jest „końcową wspólną drogą dla różnych mechanizmów molekularnych biorących udział w rozwoju mózgowia” (Pietras, Wituski, Panek, Rodak i Szemraj, 2012, s. 99). Oznacza to, że inteligencja człowieka zależy pośrednio od genów, które wpływają genetyczne na rozwój i pozwalają funkcjonowanie lepiej mózgu. zrozumieć Współczesne przyczyny badania niepełnosprawności intelektualnej, a także poznać i przewidywać dynamikę zmian w rozwoju oraz współwystępowanie z nią różnego typu zaburzeń emocjonalnych i behawioralnych, a także schorzeń somatycznych. 10.1.4. Stopnie niepełnosprawności intelektualnej Populacja osób z niepełnosprawnością intelektualną stanowi grupę heterogeniczną. Istnieją różne sposoby ich klasyfikacji. Najczęściej stosuje się, począwszy od lat 50. XX w., podział zaproponowany przez AAIDD na cztery stopnie, przyjęty także w międzynarodowych klasyfikacjach ICD-10 i DSM-5. Klasyfikacja stopni niepełnosprawności intelektualnej oparta jest na odchyleniu ilorazu inteligencji od przyjętej średniej. Wyróżnia się następujące stopnie: • lekki (zakres odchyleń standardowych: od –2 do –3); • umiarkowany (od –3 do –4); • znaczny (od –4 do –5); • głęboki (poniżej –5). Klasyfikowanie osób z niepełnosprawnością intelektualną ważne jest dla udzielanego im adekwatnego wsparcia, przyznawania zasiłków oraz dla celów badawczych. AAIDD (Schalock, 2010) proponuje wielowymiarowe podejście do klasyfikacji (multidimensional approach to classification) obejmujące wiele cech osoby i jej otoczenia. Zgodnie z nim należy ocenić funkcjonowanie osób na wymiarach: funkcjonowania intelektualnego, zachowania przystosowawczego, stanu zdrowia, uczestnictwa w życiu społecznym (czyli pełnionych ról społecznych) i otaczającego środowiska (w tym rodzinnego, szkolnego, rówieśniczego). Taka wielowymiarowa ocena umożliwia bardziej precyzyjne ustalenie potrzebnego osobie wsparcia. 10.1.4.1. Obraz kliniczny i charakterystyka wybranych aspektów funkcjonowania osób z niepełnosprawnością intelektualną Zróżnicowanie występujące w grupie osób z niepełnosprawnością intelektualną może się wiązać z jej stopniem, z odmienną etiologią, a także z cechami indywidualnego funkcjonowania, które rozwijają się pod wpływem wzrastania w określonym środowisku wychowawczym. Charakterystyka osób z niepełnosprawnością intelektualną o różnych stopniach przedstawia się następująco (Kostrzewski, 2006; Siwek, 2007; Zasępa, 2016). 1. Osoby z lekkim stopniem niepełnosprawności intelektualnej. Ich poziom funkcjonowania intelektualnego nie przekracza poziomu dziecka 12letniego, a zachowanie przystosowawcze – 17-latka. Procesy poznawczoorientacyjne przebiegają wolniej oraz są mniej dokładnie. Lepszy jest poziom wykonania na materiale niewerbalnym niż werbalnym. Myślenie jest sztywne i mało krytyczne, nie przekracza poziomu konkretno-obrazowego. Osoby te ściśle łączą swoje działanie z aktualną sytuacją oraz z wcześniej wytworzonym sposobem reagowania, przez co ich zachowanie jest sztywne i zbyt skoncentrowane na szczegółach sytuacji. Potrafią jednak nauczyć się czytać, pisać, dokonywać podstawowych operacji matematycznych. Są w stanie opanować materiał V–VI klasy szkoły podstawowej. Procesy spostrzegania także przebiegają wolniej. Pojawiają się trudności w odróżnianiu cech ważnych od nieważnych, w prawidłowym spostrzeganiu kształtów figur geometrycznych i liter. Uwaga ma charakter dowolny, choć czas jej utrzymania może być skrócony. Lepsza jest pamięć mechaniczna niż logiczna. Język receptywny i ekspresyjny jest słabiej rozwinięty niż w przypadku prawidłowego rozwoju intelektualnego. Osoby te mają mały zasób słownictwa. Posługują się głównie rzeczownikami oraz czasownikami, rzadziej przymiotnikami. Choć potrafią komunikować się z otoczeniem stosunkowo dobrze, ich wypowiedzi mogą być zdawkowe i płytkie. Częściej występują zaburzenia w małej motoryce niż w dużej. Dorośli z lekkim stopniem niepełnosprawności intelektualnej mogą samodzielnie funkcjonować, ewentualnie ze sporadyczną pomocą w trudniejszych sprawach życiowych, takich jak podejmowanie decyzji dotyczących opieki zdrowotnej czy działań prawnych. W okresie dzieciństwa i adolescencji osoby te uczęszczają do szkół specjalnych, a jako dorośli zdobywają wykształcenie zawodowe, potrafią zapracować na własne utrzymanie, a także funkcjonować w życiu rodzinnym. 2. Osoby intelektualnej. z umiarkowanym Rozwój intelektualny stopniem jest u nich niepełnosprawności na poziomie dziecka o prawidłowym rozwoju mającego 6–9 lat, a rozwój społeczny – na poziomie 10-latka. U części osób występują wady narządów zmysłów oraz uszkodzenia i nieprawidłowości w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego. Myślenie jest na poziomie przedoperacyjnym, choć u niektórych starszych dzieci po 15. roku życia mogą kształtować się cechy myślenia konkretno-obrazowego. Podczas definiowania obiektu posługują się najczęściej jego opisem oraz podają zastosowanie. Spostrzeganie jest bardzo niedokładne i wolne. Osoby te mają trudności w rozróżnianiu szczegółów obiektów. Łatwiej im spostrzegać najbardziej wyraźne ich cechy, takie jak kolor, kształt, wielkość. Uwaga ma charakter mimowolny, choć zarysowują się początki uwagi dowolnej. Potrafią zapamiętać ze zrozumieniem proste treści, choć pamięć jest nietrwała i ma wąski zakres. Przeważa pamięć mechaniczna. Działanie ma również przede wszystkim charakter mechaniczny. Rozwój mowy jest u tych osób istotnie opóźniony i zróżnicowany. Niektóre spośród nich posługują się prostymi zdaniami, inne używają pojedynczych słów w celu zasygnalizowania potrzeb fizjologicznych. Inne zaś komunikują się niewerbalnie. Zdecydowana większość ujawnia wady wymowy. Zauważa się opóźnienia w zakresie opanowania różnych umiejętności przystosowawczych, choć osoby te potrafią osiągnąć samodzielność w zakresie samoobsługi i wykonywania prostszych prac domowych. Osoby dorosłe potrafią opanować umiejętności potrzebne do pracy w zakładach pracy chronionej lub w warsztatach terapii zajęciowej. W okresie dzieciństwa i adolescencji uczęszczają do klas życia, opanowując materiał szkolny na poziomie klasy II szkoły podstawowej, a następnie – do klas przysposabiających do pracy. Potem mogą pracować w warsztatach terapii zajęciowej. W dorosłym życiu potrzebują ograniczonego wsparcia społecznego. 3. Osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności intelektualnej. Ich rozwój umysłowy nie przekracza poziomu dziecka 6-letniego o prawidłowym rozwoju, a rozwój społeczny jest w granicach dziecka 7–8-letniego. Często w populacji tej występują poważne uszkodzenia i nieprawidłowości rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, a także wady i schorzenia narządów zmysłów, narządu ruchu oraz narządów wewnętrznych. Myślenie tych osób pozostaje na poziomie sensoryczno-motorycznym. U starszych dzieci kształtuje się myślenie przedoperacyjne. Procesy pamięci, spostrzegania i koncentracji uwagi są bardzo spowolnione, wybiórcze i niedokładne. Pamięć najczęściej dotyczy powtarzających się bodźców lub tych, które wiążą się z zaspokojeniem podstawowych potrzeb. Uwaga ma charakter mimowolny i skupia się na silnych bodźcach. Mogą pojawić się trudności w spostrzeganiu, rozpoznawaniu przedmiotów i osób oraz w wyodrębnianiu elementów z całości. Język receptywny i ekspresyjny jest bardzo słabo rozwinięty. Osoby mogą rozumieć proste polecenia i posługiwać się prostymi zdaniami, choć u niektórych mowa może w ogóle się nie rozwinąć. Występują też u nich bardzo często zaburzenia mowy. Potrafią opanować umiejętności samoobsługi oraz poruszania się w znanej okolicy. W dzieciństwie i adolescencji uczą się w klasach życia, potem – w klasach przysposabiających do pracy. Niektóre osoby potrafią wykonywać proste prace w warsztatach terapii zajęciowej. Osoby te wymagają znacznego wsparcia w codziennym funkcjonowaniu. 4. Osoby z głębokim stopniem niepełnosprawności intelektualnej. Rozwój umysłowy sięga do poziomu dziecka 3-letniego o prawidłowym rozwoju, a rozwój społeczny – poziomu 4-latka. Większość osób ma poważne uszkodzenia i zaburzenia w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego. Często występują też wady fizyczne, zaburzenia sensoryczne i choroby somatyczne. W wielu przypadkach niepełnosprawność intelektualna jest sprzężona z chorobą genetyczną. Stwierdza się bardzo duże zróżnicowanie w tej grupie osób. Najgłębiej niepełnosprawni nie są w stanie poruszać się, rozpoznawać otoczenia, ich odruchy mają charakter bezwarunkowy. Inni zaś mogą się poruszać, wykonywać ruchy celowe, wypowiadać proste słowa, rozumieć proste wypowiedzi, nawiązywać emocjonalny kontakt z najbliższymi i opanować proste czynności samoobsługowe. Ich myślenie ma charakter sensoryczno-motoryczny. Uwaga mimowolna jest bardzo nietrwała. Są one w stanie postrzegać proste sytuacje, choć nie potrafią powiązać spostrzeganych elementów w całość. Zarówno język receptywny, jak i ekspresyjny jest zazwyczaj w niewielkim stopniu rozwinięty. Wiele osób w ogóle nie mówi. Niektóre mogą uczestniczyć w wybranych zajęciach, wykonując proste czynności. Nie potrafią żyć samodzielnie. Wymagają całkowitego wsparcia. Zróżnicowany obraz niepełnosprawności łączy się nie tylko z różnymi stopniami, na których funkcjonują dotknięte tym stanem osoby, lecz także z odmienną jego etiologią. Na przykład osoby z różnymi zespołami genetycznymi, w których niepełnosprawność intelektualna występuje jako objaw, przejawiają pewne charakterystyczne cechy w sferze poznawczej, lingwistycznej, społecznej, emocjonalnej czy cechy osobowości, a poza tym charakterystyczne problemy i zaburzenia zdrowia psychicznego. Zwiększone prawdopodobieństwo ujawniania się u osób z danym zespołem genetycznym pewnych cech i zachowań, w porównaniu z osobami bez tego zespołu, określa się jako behawioralny fenotyp (Dykens, 1995). Przykładowo cechy składające się na behawioralny fenotyp w zespole Downa to wyższy poziom zachowania przystosowawczego niż rozwoju intelektualnego oraz lepszy przebieg procesów poznawczych na materiale wzrokowo-przestrzennym niż werbalnym. U osób z tym zespołem lepiej rozwinięte jest rozumienie niż ekspresja mowy. Do charakterystycznych cech osobowości należą: serdeczność, życzliwość, otwartość, towarzyskość. Stosunkowo często pojawia się depresja oraz demencja typu Alzheimera (Zasępa, 2013). Poza główną cechą funkcjonowania osób z niepełnosprawnością intelektualną, jaką jest zakłócony przebieg wyższych czynności poznawczych oraz powolne i zakłócone przetwarzanie informacji, do cech stosunkowo często u nich występujących można zaliczyć mniejszą dojrzałość emocjonalną oraz mniejszą zdolnością do samokontroli i przystosowania się do różnych warunków środowiskowych. Ich samokrytycyzm, zdolność wglądu w siebie i refleksja nad swoim zachowaniem i konsekwencjami własnych czynów są często obniżone. Osoby te charakteryzują się najczęściej nieadekwatną lub zaniżoną samooceną. Łatwo ulegają wpływom otoczenia. Mogą odznaczać się wrażliwością i prostodusznością. Pojawia się u nich często poczucie bezradności, apatii i skłonności depresyjne. Charakterystyczne są również zachowania impulsywne oraz agresja najczęściej o charakterze reaktywnym, a także apatia i wycofywanie się z kontaktów społecznych (zob. Komender, 2005; Zasępa, 2011). 10.1.4.2. Problemy zdrowia psychicznego Bardzo poważnym problemem w tej populacji są zaburzenia behawioralne oraz emocjonalne. Większość badań wskazuje na to, że u osób z niepełnosprawnością intelektualną częściej niż w ogólnej populacji, bo u 30– 50%, występują charakteryzują się problemy zdrowia stosunkowo dużą psychicznego. trwałością. Powstałe Spośród zaburzenia specyficznych zaburzeń najczęściej depresyjne i obserwuje zaburzenia się lękowe. zaburzenia Czynniki zachowania, ryzyka zaburzenia problemów zdrowia psychicznego są wspólne dla całej populacji, jakkolwiek w grupie osób niepełnosprawnych mogą one występować ze szczególnym nasileniem (np. mniej dojrzała osobowość, trudności w rozumieniu sytuacji społecznych i w radzeniu sobie z nimi, brak stymulacji, mniejsza sieć kontaktów społecznych, stygmatyzacja, doświadczanie negatywnych zdarzeń, ubóstwo, liczne wady wrodzone, szczególnie OUN czy dodatkowe choroby i niepełnosprawności), mogą też pojawiać się dodatkowe czynniki (np. choroby genetyczne). Główne objawy zaburzeń emocjonalnych i behawioralnych występujące u osób niepełnosprawnych intelektualnie są takiej samej natury jak w ogólnej populacji. Chociaż gdy stopień niepełnosprawności ulega obniżeniu, część z nich przestaje się pojawiać (np. trudno zaobserwować poczucie beznadziejności czy utraty sensu życia u osoby z głęboką lub znaczną niepełnosprawnością intelektualną) lub może przybierać inną postać, przypominającą zachowania charakterystyczne dla młodszego wieku (np. gdy osoba boi się jakiejś rzeczy, to powie, że jej nie lubi). Obecne są także takie symptomy, zwłaszcza stosunkowo rzadko pewne spotykane rodzaje są w zachowań ogólnej problemowych, populacji (Brown, i Lecavalier, 2004; Zasępa, 2011). BLOK ROZSZERZAJĄCY 10.2. Depresja w niepełnosprawności intelektualnej które Aman Egzemplifikacją zmienionej postaci objawów zaburzeń zdrowia psychicznego w populacji osób z niepełnosprawnością intelektualną, zwłaszcza głębszego stopnia, jest modyfikacja kryteriów diagnostycznych depresji (za: McBrien, 2003). Są one następujące: • brak emocjonalnej reaktywności, apatyczny wyraz twarzy lub wybuchy złości i agresywność; • wycofanie się z kontaktów społecznych, brak zainteresowania otoczeniem, odmowa uczestniczenia w zajęciach; • zmiana zwyczajów związanych z jedzeniem, np. wybuchy złości przy posiłku, zabieranie jedzenia, jego gromadzenie; • zmiany zwyczajów związanych ze snem, np. wstawanie w nocy, wybuchy złości lub aktywność podczas godzin nocnych; • zmiany w napędzie psychoruchowym w postaci np. hiperaktywności, wzrostu zachowań samouszkadzających lub agresywnych bądź przeciwnie – zmniejszenia aktywności, rozwoju obsesyjnej powolności, mutyzmu, szeptania, mówienia monosylabami; • szybkie męczenie się, mniejsza efektywność w wykonywaniu czynności przystosowawczych, w tym samoobsługowych, nietrzymanie moczu lub stolca; • deprecjonowanie własnej osoby (np. osoba mówi, że „jest głupia”); • mała efektywność w pracy i innych codziennych czynnościach, nasilające się problemy z pamięcią, koncentracją uwagi, decydowaniem; • pojawienie się uporczywych myśli dotyczących spraw śmierci. 10.1.5. Diagnoza Rozpoznanie niepełnosprawności intelektualnej ma charakter wielodyscyplinarny. Biorą w nim udział specjaliści różnych dziedzin, tzn. psycholodzy, pedagodzy, lekarze, pracownicy socjalni. Diagnoza głębszych stopni niepełnosprawności urodzeniu lub we intelektualnej wczesnych latach zazwyczaj życia przebiega dziecka. zaraz Natomiast po lekka niepełnosprawność intelektualna jest rozpoznawana na ogół później, gdy dziecko rozpoczyna naukę szkolną. Proces diagnozy niepełnosprawności intelektualnej ma charakter wieloaspektowy. Ważne są w nim następujące elementy: • wywiad przeprowadzony z rodzicami dziecka, w którym podają oni ważne fakty dotyczące jego rozwoju, przebytych przez nie chorób, przebiegu ciąży i porodu, sytuacji rodzinnej; • diagnoza pedagogiczna, w której można ustalić zasób wiadomości dziecka oraz jego umiejętności szkolnych; • rozmowa z dzieckiem i jego obserwacja, które pozwalają na wstępną ocenę jego zdolności intelektualnych, rozwoju mowy, cech osobowości, także rozumienie przez nie konwenansów społecznych; • dokładny pomiar poziomu funkcjonowania intelektualnego oraz zachowania przystosowawczego dokonywany przez psychologa, który stosuje narzędzia badawcze spełniające wymogi psychometryczne; • badania medyczne mające naturę ogólną (w celu określenia ogólnego stanu zdrowia) bądź badania specjalistyczne, najczęściej neurologiczne, endokrynologiczne; przeprowadzone mogą być też badania genetyczne; • ocena środowiska życia dziecka dokonana np. przez pracownika socjalnego. Zgodnie ze współczesnymi zaleceniami ważne jest prowadzenie tzw. diagnozy opartej na dowodach empirycznych (empirical-based practice), w której wszystkie oddziaływania praktyczne powinny bazować na podstawach naukowych (Stemplewska-Żakowicz, 2011). Przyjmuje się, że ogólne zasady diagnostyczne dotyczą też rozpoznania niepełnosprawności intelektualnej, choć oprócz nich powinny być też stosowane szczególne wskazówki uwzględniające specyfikę tego stanu funkcjonowania. Takie wskazówki proponuje np. AAIDD. Proces diagnostyczny ma na celu diagnozę niepełnosprawności, jej klasyfikację oraz zaplanowanie odpowiedniego wsparcia (Schalock, 2010). Podczas tego procesu i w stosowaniu głównych kryteriów diagnostycznych ważne jest uwzględnianie następujących wskazówek AAIDD: • narzędzia diagnozy zarówno ogólnego poziomu funkcjonowania intelektualnego, jak i zachowania przystosowawczego, a także innych cech osoby powinny spełniać wymogi psychometryczne oraz być dobrze dobrane do jej indywidualnych właściwości; • aby zapewnić jak największą trafność wyników pomiaru, należy jak najlepiej dopasować profesjonalnych narzędzia standardów oraz do celu mieć pomiaru, świadomość przestrzegać wpływu wielu czynników na uzyskiwane wyniki, takich jak język, współwystępujące niepełnosprawności, kultura; • w ocenie funkcjonowania osoby należy opierać się na licznych źródłach danych i wielu punktach widzenia uwzględniających poziom funkcjonowania intelektualnego i zachowania przystosowawczego; • normy służące do interpretacji wyników muszą być aktualne oraz muszą być opracowane w ogólnej populacji składającej się z osób o prawidłowym rozwoju oraz osób z niepełnosprawnością intelektualną; • bardzo istotna jest, zwłaszcza w złożonych diagnostycznie sytuacjach, ocena kliniczna, oparta na wiedzy i doświadczeniu profesjonalistów; • wyniki procesu diagnostycznego powinny służyć dobru osoby lub całej populacji osób z niepełnosprawnością intelektualną; jest to szczególnie ważne, gdy pomiar ma na celu planowanie wsparcia lub sprawdzanie jego wyników. 10.1.6. Wsparcie, systemy rehabilitacyjne Niepełnosprawność intelektualna jest rozumiana jako stan funkcjonowania, który może w pewnych granicach ulegać zmianom. Poziom funkcjonowania można usprawnić przy zastosowaniu odpowiednich metod. Usprawnianie funkcjonowania osób z niepełnosprawnością intelektualną ma charakter wielodyscyplinarny oraz dostosowane jest do ich indywidualnych potrzeb. Stosowane są różne formy wsparcia. Gdy niepełnosprawność intelektualna jest wynikiem schorzeń neurologicznych lub im towarzyszy, potrzebna jest opieka neurologa i leczenie farmakologiczne. Pod opieką poradni genetycznych znajdują się osoby z różnymi schorzeniami genetycznymi. W przypadku osób z zaburzeniami metabolicznymi musi być przestrzegana specjalna dieta, aby nie następowało Odpowiednia pogorszenie dieta w w funkcjonowaniu pewnych chorobach układu nerwowego. metabolicznych (np. fenyloketonurii), zastosowana od najwcześniejszych dni życia, może zapobiec powstaniu niepełnosprawności intelektualnej. U osób z deformacjami fizycznymi przeprowadzane są zabiegi chirurgiczne, które mają na celu usuwanie z lub minimalizowanie niepełnosprawnością istniejących intelektualną, szczególnie wad. Dla głębszego osób stopnia, charakterystyczne są mniejsza odporność organizmu i częstsze schorzenia narządów wewnętrznych. Z tej przyczyny znajdują się one pod stałą opieką lekarzy odpowiednich specjalności. Ważnym elementem wspierania rozwoju osób z niepełnosprawnością intelektualną oraz ich rodziców są terapie psychologiczne oraz pedagogiczne i logopedyczne. Mają one na celu usprawnienie wielu sfer funkcjonowania: poznawczego, społecznego, motorycznego, emocjonalno-motywacyjnego oraz mowy i komunikacji. Według AAIDD wsparcie to „zasoby i strategie, które służą promowaniu rozwoju, edukacji, zainteresowań, dobrostanu osoby i usprawnianiu jej funkcjonowania osoby” (Schalock, 2010, s. 18). Ma ono swoje kontekstualne, ekologiczne i egalitarne podstawy. Zgodnie z pierwszymi dla efektywnego wspierania funkcjonowania osoby ważna jest analiza kontekstu, w którym występują zachowanie i aktywność osoby. Zgodnie z drugimi przyjmuje się, że funkcjonowanie osoby jest wypadkową interakcji zachodzącej między jej właściwościami a środowiskiem. Egalitarne podstawy wsparcia podkreślają równość osób. Zgodnie z nimi osoby z niepełnosprawnością intelektualną, podobnie jak wszyscy inni, mają prawo do publicznej edukacji, korzystania z usług społecznych respektowania tego oraz do podejścia wolności są od takie dyskryminacji. działania, jak: Przejawem planowanie skoncentrowane na osobie (person-centered planning), samoobrona (selfadvocacy) oraz umocnienie osobowe (personal empowerment), a także podkreślenie wyników odniesionych do osoby (person-referenced outcomes) (Schalock, 2010). 10.2. Zaburzenia ze spektrum autyzmu jako całościowe zaburzenia rozwoju Ewa Pisula, Iwona Omelańczuk 10.2.1. Definicja i klasyfikacja zaburzeń ze spektrum autyzmu, częstość występowania Historia autyzmu jako wyodrębnionego zespołu zaburzeń sięga lat 40. XX w., choć zapewne ludzie doświadczali charakterystycznych dla niego trudności znacznie wcześniej. W tym rozdziale opisane zostaną pierwsze naukowe ujęcia tego zaburzenia, a także dwa konstrukty, które odegrały szczególną rolę w klasyfikacjach: całościowe zaburzenia rozwoju i zaburzenia ze spektrum autyzmu. Podane zostaną także informacje na temat częstości występowania tych problemów. 10.2.1.1. Autyzm w ujęciu Leo Kannera i Hansa Aspergera Autyzm jako zespół chorobowy u dzieci został wyodrębniony przez Leo Kannera (1943). Opisał on grupę 11 dzieci, zwracając uwagę na ich społeczne wycofanie, małe zaangażowanie w interakcje, nietypowe funkcjonowanie uczuciowe oraz małe umiejętności komunikowania się i silną potrzebę niezmienności otoczenia. Stwierdzony zespół objawów nazwał autyzmem wczesnodziecięcym (early infantile autism). Praca Kannera na długo wyznaczyła sposób myślenia o autyzmie, choć od początku wokół tak scharakteryzowanego wątpliwości diagnostycznych. niezwykłe, czasem wręcz Kanner wybitne zespołu powstawało dostrzegł u swoich zdolności, ale wiele pacjentów większość osób zachowujących się w sposób odpowiadający określonym przez niego kryteriom miała problemy intelektualne oraz ograniczone możliwości adaptacyjne. Ukształtowało to obraz dziecka z autyzmem jako mającego duże trudności poznawcze i relatywnie niski poziom inteligencji. W rezultacie wiele osób z inteligencją w granicach normy nie otrzymywało tej diagnozy ani potrzebnego wsparcia. Rok po publikacji Kannera ukazała się praca Hansa Aspergera (1944/2005), wiedeńskiego pediatry, który opisał grupę chłopców z zaburzeniem bardzo podobnym do kannerowskiego autyzmu pod względem trudności społecznokomunikacyjnych. Uwypuklił prawidłowy rozwój intelektualny oraz językowy swoich podopiecznych, a także zaakcentował ich szczególne zdolności i duży potencjał intelektualny, nazywając ich „małymi profesorami”. Zapoczątkował rozumienie autyzmu funkcjonowania, jako łączących szerokiego rozmaite zakresu uzdolnienia z nietypowych form niepełnosprawnością. Sądził, że „szczypta autyzmu” (dash of autism) może odgrywać pozytywną rolę w życiu człowieka, np. sprzyja byciu prawdziwie twórczym artystą lub naukowcem. Zaburzenie nazwane przez Aspergera autystyczną psychopatią kilkadziesiąt lat później zostało pod nazwą pochodzącą od jego nazwiska: zaburzenie lub zespół Aspergera, uwzględnione w systemach klasyfikacyjnych: czwartej wersji Diagnostic and Statistical Manual… (DSM-IV; APA, 1994) oraz dziesiątej wersji klasyfikacji chorób Światowej Organizacji Zdrowia (ICD-10; WHO, 1992). Wielu profesjonalistów i badaczy widziało w nim jednak raczej odmianę autyzmu. Różnicowanie tych dwóch zaburzeń wywoływało wiele wątpliwości (przegląd: Woolfenden, Sarkozy, Ridley i Williams, 2012). Ostatecznie zespół Aspergera został usunięty z DSM-5 (APA, 2013), a także ICD-11 (WHO, 2018)1. Ostatnie bulwersujące doniesienia dotyczące zaangażowania Aspergera w eugeniczną politykę nazistów w czasie II wojny światowej (Sheffer, 2018) rzucają ponury cień na jego pracę. Zarówno on, jak i Kanner odegrali jednak fundamentalną rolę w zapoczątkowaniu rozwoju wiedzy o autyzmie. 10.2.1.2. Całościowe zaburzenia rozwojowe i zaburzenia ze spektrum autyzmu Przełom w definiowaniu autyzmu nastąpił w 1980 r., gdy Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne wprowadziło kategorię całościowych zaburzeń rozwojowych (pervasive developmental disorders) (DSM-III; APA, 1980). Została ona też uwzględniona w obowiązującej obecnie w Polsce klasyfikacji ICD-10 (WHO, 1992). W skład tej kategorii wchodziło kilka zaburzeń, których wspólnym rysem była zaburzenia interakcji obecność społecznych; autystycznej 2) triady, zaburzenia obejmującej: komunikacji 1) werbalnej i niewerbalnej; 3) ograniczone, powtarzane wzorce zachowania, aktywności i zainteresowań. Idea spektrum autyzmu została zapoczątkowana przez Lornę Wing i Judith Gould (1979). W badaniu nad rozpowszechnieniem autyzmu w populacji dzieci w wieku szkolnym z Londynu i okolic badaczki stwierdziły, że typowe dla tego zaburzenia objawy mogą mieć zróżnicowaną ekspresję oraz różny stopień nasilenia. Zaproponowały rozpatrywanie go jako kontinuum objawów (autistic continuum), w skład którego wchodziły zarówno bardzo ciężkie, jak i znacznie lżejsze ich przejawy. Wspólny trzon obejmował istotne ograniczenie zdolności społecznych i komunikacyjnych oraz nietypowe wzorce zabawy i wyobraźni. Praca Wing i Gould skierowała uwagę badaczy na dzieci z objawami autyzmu i dobrze rozwiniętymi zdolnościami poznawczymi oraz językowymi. Wprowadzony w DSM-5 i ICD-11 termin zaburzenie ze spektrum autyzmu (autism spectrum disorder, ASD) odnosi się do grupy zaburzeń neurorozwojowych charakteryzują o się wspólnej charakterystyce dwiema grupami klinicznej. objawów Zaburzenia (autystyczna te diada): 1) trudnościami w społecznej komunikacji; 2) ograniczonymi, powtarzanymi i stereotypowymi wzorcami zachowań oraz zainteresowań. Połączenie trudności w relacjach społecznych i komunikowaniu się w jedną grupę objawów wynikało ze ścisłego powiązania tych obszarów funkcjonowania (ryc. 10.1). RYCINA 10.1. Obszary zaburzeń charakterystyczne dla autyzmu Źródło: opracowanie własne na podstawie APA, 1994, 2013. Aby diagnoza ASD bardziej szczegółowo określała potrzeby dziecka, zarówno w DSM, jak i ICD wprowadzono dodatkowe informacje odnoszące się do profilu i nasilenia trudności. W DSM-5 utworzono trzystopniową klasyfikację stopni nasilenia objawów, odrębną dla obszaru komunikacji społecznej oraz ograniczonych wzorców zachowania i zainteresowań. Każdemu poziomowi odpowiada stopień wsparcia, jakiego potrzebuje osoba z ASD (od bardzo dużego przez duże po relatywnie niewielkie, lecz niezbędne). W ICD-11 wprowadzono pięć kodów diagnostycznych odnoszących się do bardziej precyzyjnie opisanych zagadnień, zwłaszcza występowania nieprawidłowości w rozwoju intelektualnym i mowie funkcjonalnej. Zmiany zachodzące w kryteriach diagnostycznych wpływają na wyniki oszacowań częstości ASD. Zagadnienie to zostało omówione w kolejnym podrozdziale. 10.2.1.3. Częstość zaburzeń ze spektrum autyzmu Zaburzenia ze spektrum autyzmu stanowią najczęstszą przyczynę niepełnosprawności dzieci poniżej 5. roku życia. Według raportu Centers of Disease Control and Prevention (CDC; Baio i in., 2018) rozpowszechnienie tych zaburzeń u dzieci w wieku szkolnym wynosi 1 na 59 osób. Częstość jest wyższa u chłopców, w przypadku których ASD rozpoznawane są trzy- lub czterokrotnie częściej niż u dziewczynek. Wskaźniki częstości u dzieci w wieku szkolnym mogą być nieco wyższe niż w innych grupach wiekowych ze względu na rodzaj wymagań stawianych przez szkołę, zarówno w zakresie umiejętności poznawczych, jak i społecznych. W odniesieniu do całej populacji można obecnie przyjąć, że zaburzenia ze spektrum autyzmu występują u co najmniej 1% osób i stanowią jedno z najczęstszych zaburzeń rozwoju. Liczba osób z diagnozą ASD wciąż rośnie (ryc. 10.2), co ma związek z rozszerzeniem definicji zaburzeń, większą wykrywalnością, przyrostem wiedzy profesjonalistów i rodziców na temat nieprawidłowości rozwojowych, a także lepszym dostępem do usług diagnostycznych. Poszukując przyczyn wyższych wskaźników epidemiologicznych, formułuje się też przypuszczenia na temat patogennej roli różnych czynników środowiskowych, które jednak wciąż stanowią przedmiot kontrowersji (zob. więcej informacji na ten temat w: Pisula, 2012; zob. też podrozdz. 10.2.3.1). RYCINA 10.2. Wskaźnik częstości występowania zaburzeń ze spektrum autyzmu na 1000 dzieci w wieku szkolnym Źródło: opracowanie własne na podstawie Baio i in., 2018. 10.2.2. Charakterystyka kliniczna zaburzeń ze spektrum autyzmu Typowe dla autyzmu trudności przybierają u poszczególnych osób różną postać, a ekspresja symptomów ulega zmianom w toku rozwoju. Stały jest natomiast ich nieprzemijający charakter i fakt, że znacznie ograniczają one możliwości adaptacyjne. Oznaki nietypowego funkcjonowania pojawiają się już we wczesnym okresie życia i utrzymują w kolejnych jego fazach, występując w różnych środowiskach i okolicznościach. Obok podstawowych dla ASD problemów w komunikacji społecznej oraz powtarzanych, ograniczonych wzorców zachowań i zainteresowań (ryc. 10.3) istotne miejsce w obrazie klinicznym zajmują trudności w rozwoju poznawczym, emocjonalnym i motorycznym, które u poszczególnych osób obecne są w różnym zakresie. W tej części rozdziału opisane zostaną najpierw najbardziej charakterystyczne dla autyzmu problemy w społecznej komunikacji i sztywność w zachowaniu, a następnie deficyty poznawcze związane z tymi problemami oraz zaburzenia w rozwoju ruchowym i przetwarzaniu bodźców sensorycznych, występujące u wielu dzieci z ASD. 10.2.2.1. Zaburzenia komunikacji społecznej i ograniczone wzorce zachowania oraz zainteresowań Najbardziej charakterystyczne dla autyzmu są jakościowe zaburzenia zdolności społecznych, utrudniające budowanie relacji z innymi ludźmi. Ograniczenia dotyczą społecznej spontanicznego dzielenia się a także komunikowania wzrokowego, mimiki, się. gestów i radością, emocjonalnej wzajemności zainteresowaniami, osiągnięciami, Nietypowe jest korzystanie i ciała. Znacznie postawy – z kontaktu utrudnia to nawiązywanie odpowiednich do poziomu rozwoju relacji z rówieśnikami, a także uczenie się w sytuacjach społecznych. RYCINA 10.3. Symptomy zaburzeń ze spektrum autyzmu według DSM-5 Źródło: opracowanie własne na podstawie APA, 2013. Rozwój mowy jest u osób z ASD zazwyczaj zaburzony, ale zaburzenia te są bardzo zróżnicowane: od całkowitego braku posługiwania się mową przez mniej lub bardziej opóźniony jej rozwój aż po mówienie płynne, w którym jednak zazwyczaj obecnych jest wiele specyficznych cech i któremu również towarzyszą nieprawidłowości w niewerbalnej warstwie przekazu (TagerFlusberg, i 2006). Trudności podtrzymywania dotyczą rozmowy, przede używania i wszystkim rozumienia inicjowania komunikatów niewerbalnych, integrowania ich z przekazem werbalnym oraz stereotypowego, ograniczonego wykorzystywania języka. Problemy w komunikowaniu się mogą występować już w okresie braku dialogu ograniczonego kontaktu niemowlęcym, np. w postaci zubożonego gaworzenia, behawioralnego z opiekunem, wskazywania i wzrokowego. W późniejszym czasie charakterystyczna bywa utrzymująca się poza okresem rozwojowym echolalia, polegająca na powtarzaniu – jak echo (bezpośrednio lub z pewnym odroczeniem) – usłyszanych słów, fraz albo zdań. W wypowiedziach osób z ASD uwagę mogą zwracać nietypowa intonacja, tempo albo rytm, a także trudności z używaniem zaimków osobowych. Szczególne problemy dotyczą jednak pragmatycznych aspektów mowy: używania języka w kontaktach z innymi ludźmi, uwzględniania perspektywy rozmówcy, organizowania informacji tak, żeby były zrozumiałe dla innych, dostrzegania niepowodzeń w konwersacji i naprawiania ich (np. przez udzielanie dodatkowych informacji, powtarzanie czegoś, czego rozmówca nie dosłyszał), a także wykorzystywania kontekstu do interpretowania wypowiedzi. Trudności w społecznej komunikacji mogą mieć zróżnicowane nasilenie i w różny sposób ujawniać się u poszczególnych osób, ale zawsze w istotnym stopniu utrudniają przystosowanie społeczne i sprawiają, że osoba z ASD „nie przystaje” do swojego otoczenia. Nierzadko wiąże się to z doświadczaniem przez nią silnej frustracji, poczucia odrzucenia i osamotnienia, a także głębokiego smutku i lęku (Płatos i in., 2016). Druga główna grupa symptomów ASD obejmuje ograniczone, powtarzane, stereotypowe wzorce zachowań, zainteresowań i aktywności. Również one mogą się przejawiać w zróżnicowany sposób, od prostych stereotypii ruchowych (wielokrotnego powtarzania określonych sekwencji ruchowych, np. kołysania się) przez sztywne przestrzeganie reguł i naleganie na rutynowe postępowanie po wąskie, niezwykle intensywne zainteresowania (np. flagami, życiorysami noblistów, informacjami na temat stolic państw świata w lub wzorami schematycznej symbolicznego matematycznymi). zabawie, pozbawionej wykorzystywania Sztywność widoczna urozmaicenia, przedmiotów, często zaś jest wyobraźni, opartej na monotonnym powtarzaniu tych samych czynności. Do symptomów w tym obszarze zalicza się także zafascynowanie pewnymi elementami przedmiotów, brak elastyczności w działaniu, powtarzane wzorce ruchowe (np. trzepotanie rękami, kręcenie się). Nietypowy rozwój społeczny dzieci z ASD i związane z nim ubogie doświadczenia w interakcjach z innymi ludźmi mogą niekorzystnie wpływać na inne aspekty ich rozwoju i przystosowania. Na przykład, jeżeli niemowlę przejawia ograniczone zainteresowanie tym, co robią inni, nie śledzi wzrokiem ich zachowania, znacznie mniej ich naśladuje, to ściśle wiąże się to ze słabszym przebiegiem jego dalszego rozwoju społecznego i językowego, a także poznawczego. W wielu badaniach wykazano, że dzieci i dorosłe osoby z autyzmem rzadziej i krócej patrzą na twarze innych ludzi (przegląd: Nomi i Uddin, 2015). Łączy się to z trudnościami w rozpoznawaniu emocji, odczytywaniu wyrazu twarzy, a także – na jego podstawie – intencji, pragnień i innych stanów umysłu. Większość dzieci z ASD ma problemy z odczytywaniem złożonych emocji, np. wstydu lub zazdrości (przegląd: Black i in., 2017) oraz łączeniem wiedzy o emocjach z interpretowaniem zachowania. Trudności te mogą mieć związek z deficytami poznawczymi opisanymi w kolejnej części rozdziału. 10.2.2.2. Deficyty poznawcze a obraz kliniczny autyzmu Poziom rozwoju intelektualnego jest w populacji osób z ASD zróżnicowany: od głębokiej niepełnosprawności po bardzo wysoką inteligencję. Zgodnie z aktualnymi danymi niepełnosprawność intelektualna występuje u około 30% osób z ASD (CDC; Baio i in., 2018). Wskaźnik ten uległ w ostatnich latach zasadniczej zmianie – przez dziesięciolecia szacowano, że niepełnosprawnych intelektualnie jest 70–75% populacji osób z autyzmem. Dominująca liczba osób z diagnozą autyzmu potrzebowała więc wsparcia uwzględniającego rozległe trudności intelektualne. Obecnie większość stanowią osoby w normie intelektualnej, co stwarza nowe wyzwania w zakresie dostosowywania specjalistycznej pomocy do ich potrzeb, a także organizowania procesu edukacji. Pomiar inteligencji dzieci z ASD sprawia trudności wynikające m.in. z ich ograniczonej motywacji i współpracy, trudności uwagowych oraz problemów z przetwarzaniem i zapamiętywaniem instrukcji słownych. Prowadzone przez wiele lat poszukiwania typowego dla autyzmu profilu zdolności intelektualnych nie przyniosły rozstrzygnięć. Miał się on charakteryzować relatywnie wysokim poziomem zdolności wzrokowo-przestrzennych, a także wyższym poziomem rozwoju niewerbalnych zdolności umysłowych niż zdolności językowych oraz szczególnie małymi zdolnościami rozumowania społecznego. Nie znalazło to jednak pełnego potwierdzenia w danych empirycznych (przegląd: Nowell, Goin-Kochel, McQuillin i Mire, 2017). Niewielka grupa osób z tym zaburzeniem (5–15%) przejawia niezwykłe, tzw. wysepkowe zdolności (np. wybitną pamięć, zdolności percepcyjne, arytmetyczne, plastyczne albo muzyczne). Występują one w wąskim obszarze i są połączone z deficytami w innych sferach funkcjonowania (Howlin, Goode, Hutton i Rutter, 2009). Począwszy od lat 80. XX w., zaczęto poszukiwać związków między funkcjonowaniem poznawczym, zwłaszcza szczególnymi trudnościami dotyczącymi przetwarzania różnego typu informacji, a symptomami autyzmu. Dotychczas najwięcej informacji zgromadzono w odniesieniu do trzech grup tego typu deficytów u osób z ASD: trudności w rozumieniu stanów umysłu, zaburzeń funkcji wykonawczych i osłabionej centralnej koherencji. Zaburzonej zdolności „czytania” w umyśle (tzw. teorii umysłu, theory of mind) przypisuje się szczególnie istotną rolę w powstawaniu trudności społeczno-emocjonalnych (przegląd: Baron-Cohen, 2000). Osoby z autyzmem mają słabo rozwiniętą tzw. intuicyjną wiedzę psychologiczną, co utrudnia im odczytywanie i interpretowanie stanów umysłu. U podłoża tych problemów mogą leżeć zaburzenia wrodzonego mechanizmu poznawczego, odpowiedzialnego za tworzenie reprezentacji umysłowych odnoszących się do stanów umysłu. Powodują one m.in. trudności w rozpoznawaniu emocji, rozumieniu ich związku z zachowaniem, rozumieniu konwencji i norm społecznych, intencji, oszustwa lub manipulacji i wykrywania ich w czyimś zachowaniu, a także rozumieniu oraz używaniu metafor, sarkazmu, ironii, żartów i określeń odnoszących się do stanów umysłu (np. myśleć, wiedzieć, wyobrażać sobie). Przejawem trudności może być również ograniczone rozumienie, na czym polega udawanie i zabawa „na niby”. Deficyty te sprawiają, że dzieciom z ASD trudno pojąć, że różne osoby mogą inaczej interpretować te same zdarzenia oraz że w podobnych okolicznościach ludzie różnie się zachowują – czasem nieracjonalnie albo niezgodnie z zasadami. Drugi rodzaj deficytów odnosi się do sprawności funkcji wykonawczych (inaczej zarządczych; executive function deficits). Terminem tym określa się zestaw funkcji umysłowych odpowiedzialnych za samokontrolę fizyczną, poznawczą i emocjonalną. Są one niezbędne, aby skutecznie działać w sposób ukierunkowany na osiągnięcie celu, i obejmują m.in. hamowanie, pamięć operacyjną, elastyczność poznawczą oraz planowanie. Zaburzenia te mogą znacząco utrudniać życie osób z ASD, ograniczają bowiem ich zdolność do organizacji swojego zachowania, korzystania z informacji zwrotnych oraz dostosowywania zachowania do okoliczności, a także monitorowania realizacji planu i wprowadzania w nim potrzebnych zmian (przegląd: Craig i in., 2016). Deficyty w tym zakresie mogą wyjaśniać „sztywność” w zachowaniu, myśleniu i zainteresowaniach osób z ASD oraz ich wyraźnie lepsze radzenie sobie w sytuacjach o jasnej, znanej strukturze. Pomocne w sprostaniu tym trudnościom mogą być podpowiedzi w formie skryptów, schematów działania i planów aktywności. Osoby z autyzmem mają również osłabioną centralną koherencję (weak central coherence), tj. zdolność do integrowania informacji w spójną całość i uwzględniania kontekstu w nadawaniu znaczenia tym informacjom. Bodźce są przetwarzane „lokalnie”, a nie całościowo (Frith, 2008), co wydłuża ten proces zwłaszcza w przypadku informacji złożonych. Może to również prowadzić do rozmaitych błędów, np. w odczytywaniu znaczenia słów wieloznacznych, rozumieniu ogólnego sensu wypowiedzi składającej się z wielu elementów lub kategoryzowaniu obiektów, podczas którego ujawnia się tendencja do kierowania się szczegółami albo wybranymi, często nieistotnymi elementami. Taki styl przetwarzania informacji utrudnia radzenie sobie w sytuacjach społecznych, których natura jest złożona i zmienna, ale pozwala na osiąganie dobrych wyników w zadaniach wymagających dużej sprawności w zakresie analizy wzrokowej i dobrej umiejętności koncentracji na detalach (np. znajdowanie ukrytych figur, zapamiętywanie szczegółów obrazka, układanie puzzli). Aby poradzić sobie z trudnościami w przetwarzaniu złożonych informacji, dzieci z ASD starają się zapamiętywać szczegóły wzrokowe, a także zrozumiałe dla nich reguły i kurczowo się ich trzymają. Częściowo wyjaśnia to widoczny w ich zachowaniu brak elastyczności, angażowanie się w rutynowe i powtarzane zachowania oraz skupianie na drobnych elementach złożonych całości (Han i Chan, 2017). Wciąż nie wiadomo, jak powszechne są opisane tu deficyty w populacji osób w z autyzmem. powstawaniu Niepełna typowych jest dla też tej wiedza grupy na osób temat ich znaczenia trudności, zwłaszcza w funkcjonowaniu społecznym. Podejmuje się jednak próby rozwijania umiejętności poznawczych oraz wspomagania osób z ASD w radzeniu sobie z problemami wynikającymi ze wspomnianych deficytów. Są to m.in. treningi rozwijające teorię umysłu (np. ćwiczenia w rozpoznawaniu emocji, rozumieniu ich związków z zachowaniem i stanem umysłu), wspomniane plany aktywności i strukturyzacja otoczenia (np. wyznaczanie stref przestrzenno-czasowych, w których w określonym czasie realizowane są konkretne czynności), a także nauka kategoryzowania, odczytywania całościowego znaczenia obrazów i zdarzeń oraz wiele innych działań. Opisując wspomnieć funkcjonowanie o ich poznawcze trudnościach dzieci uwagowych, z ASD, ujawniających trzeba także się we już wczesnym okresie życia. Do problemów w tym zakresie należą ograniczone zdolności śledzenia wzrokiem, przenoszenia uwagi z obiektu na obiekt i tworzenia wspólnego pola uwagi (joint attention). Umiejętności te mają kluczowe znaczenie w dzieleniu się z inną osobą zainteresowaniem jakimś przedmiotem lub zdarzeniem (Jones i Carr, 2004), odgrywają więc ważną rolę w rozwoju społecznym i językowym. Problemy obejmują też wycofywanie uwagi z bodźca, na którym dziecko jest w danej chwili skupione. Może to istotnie utrudniać zarówno orientację w otoczeniu, jak i uczestniczenie w interakcjach społecznych: podążanie za rozmówcą, podejmowanie tych samych tematów podczas konwersacji lub kontynuowanie nowego wątku rozpoczętego przez kogoś. Zaburzenia uwagi utrudniają proces uczenia się, zarówno w odniesieniu do umiejętności społecznych i innych umiejętności adaptacyjnych, jak i w trakcie edukacji szkolnej (zob. blok rozszerzający 10.3). BLOK ROZSZERZAJĄCY 10.3. Selektywność uwagowa u osób z ASD Charakterystycznym elementem funkcjonowania poznawczego osób z ASD jest nadmierna selektywność bodźca/informacji (overselectivity; Lovaas i Schreibman, 1971). Polega ona na skupianiu się na niektórych, często nieistotnych, informacjach/bodźcach i trudnościach w wychwytywaniu informacji/bodźców ważnych. Powoduje to np. problemy w orientacji w środowisku, rozpoznawaniu emocji, uczeniu się pojęć i nabywaniu wiedzy (przegląd: Ploog, 2010). Jeśli np. nauczyciel pokazuje coś na mapie, dziecko może koncentrować się na ruchach jego palca lub wskaźnika. Nie traktuje ich jednak jako wskazówki, na co patrzeć, i wbrew intencjom nauczyciela nie skupia uwagi na obiektach na mapie, całkowicie koncentrując się na śledzeniu ruchów. Inny przykład: ucząc się liter, dziecko koncentruje się na niektórych elementach graficznych, co przyczynia się do błędów w rozpoznawaniu tych liter (taki sam element może występować w innej literze albo być nieco inaczej zapisany w tej samej literze itp.). 10.2.2.3. Trudności w rozwoju ruchowym i przetwarzaniu sensorycznym jako elementy obrazu klinicznego autyzmu Jednym z najwcześniejszych predyktorów nieprawidłowości w funkcjonowaniu społecznym i językowym dzieci z ASD jest nietypowy przebieg rozwoju ruchowego. Problemy w motoryce mogą polegać m.in. na ogólnym opóźnieniu rozwoju, nietypowym rozwoju poszczególnych umiejętności motorycznych, a także asymetrii ruchów, zaburzeniach koordynacji ruchowej i trudnościach w zakresie równowagi. Dotychczas nie wyodrębniono charakterystycznego wzorca tych nieprawidłowości (Lai, Lombardo i Baron-Cohen, 2014) i mimo potwierdzonego w badaniach ich znaczenia w rozwoju autyzmu są one często u dzieci z ASD niedostrzegane i pomijane w diagnozie. Może to wynikać z faktu, że trudności motoryczne rzadko wiążą się u tych osób z poważnymi dysfunkcjami neurologicznymi, a w dodatku rozwój motoryczny jest zazwyczaj nieharmonijny – pewne funkcje są rozwinięte znacznie lepiej niż inne, co maskuje trudności lub przyczynia się do ich lekceważenia. Innym istotnym elementem obrazu klinicznego autyzmu są problemy sensoryczne, które występują u około 90% osób z tą diagnozą (Tavassoli i in., 2015). Problemy te mogą się ujawniać w zakresie każdej modalności zmysłowej, obejmując m.in. nadmierną lub obniżoną wrażliwość na pewne bodźce, uporczywe dążenie do dostarczania sobie określonej stymulacji lub jej unikanie, Nietypowy a także odbiór problemy i z integracją przetwarzanie doznań bodźców multisensorycznych. zmysłowych stwierdza się niezależnie od wieku, płci i stopnia nasilenia ASD. Trudności tego typu przypuszczalnie odgrywają rolę w powstawaniu ograniczonych, powtarzanych wzorców zachowań, np. fascynacji niektórymi przedmiotami i wielokrotnym powtarzaniu czynności z ich użyciem lub schematycznych zachowań służących osiągnięciu kontroli nad bodźcami i regulacji dopływu stymulacji (np. „przebieranie” palcami przed oczami, mruczenie, podskakiwanie). Jednakże pełne znaczenie problemów sensorycznych w patogenezie autyzmu, a także ich źródła nie zostały dotychczas rozpoznane. Podsumowując stwierdzić, że informacje obraz zawarte kliniczny ASD w podrozdziale jest złożony 10.2.2, i należy zróżnicowany u poszczególnych dzieci. Niejednorodny profil trudności – w znaczeniu rodzaju, nasilenia i czasu ujawniania się – zależy od wielu czynników, a zróżnicowanie jest nie tylko międzyosobnicze, lecz także dotyczy poziomu rozwoju różnych funkcji u danego dziecka. Jednym z interesujących i wciąż słabo poznanych czynników wpływających na różnice w ekspresji symptomów jest płeć (zob. blok rozszerzający 10.4). BLOK ROZSZERZAJĄCY 10.4. Autyzm u dziewcząt i chłopców Jak wspomniano w podrozdziale 10.2.1.3, w populacji osób z ASD odnotowywana jest znaczna dysproporcja płci (szacuje się, że 3–4 chłopców przypada na 1 dziewczynkę; przegląd: Loomes, Hull i Mandy, 2017). Niewielka liczba dziewcząt z diagnozą tego zaburzenia sprawia, że dotychczas nie określono jednoznacznie zakresu i ewentualnej specyfiki różnic międzypłciowych w odniesieniu do ekspresji symptomów, profilu zdolności i potrzebnego wsparcia. Dysproporcja liczbowa przyczynia się też do tego, że w porównaniach międzypłciowych rzadko kontroluje się poziom wieku umysłowego, choć wiadomo, że u dziewcząt z ASD częściej niż chłopców występuje znaczna lub głęboka niepełnosprawność intelektualna (np. Mandy i in., 2011). Może to istotnie wpływać na manifestowanie się symptomów i rodzaj problemów współwystępujących z autyzmem u osób różnej płci. W starszych pracach, w których nie kontrolowano poziomu zdolności umysłowych, stwierdzano bardziej nasilone problemy społeczne i komunikacyjne oraz generalnie niższe zdolności adaptacyjne u dziewcząt (np. Lord, Schopler i Revicki, 1982). Gdy jednak grupy wyrównywano pod względem poziomu inteligencji, zazwyczaj nie potwierdzano tych informacji (np. Holtman, Bölte i Poustka, 2007), a nawet wykazywano, że umiejętności społeczno-komunikacyjne są lepiej rozwinięte u kobiet niż mężczyzn (np. Lai i in., 2011). Niektórzy badacze wskazują, że dziewczęta z ASD przejawiają więcej zachowań stereotypowych i ograniczonych form aktywności (np. Mandy i in., 2011), podczas gdy inni odnotowują więcej takich zachowań u chłopców (Hartley i Sikora, 2009). Obraz różnic międzypłciowych w autyzmie jest więc wciąż niejasny, a ewentualne różnice obserwuje są zazwyczaj w wąskich obszarach funkcjonowania. 10.2.3. Etiopatogeneza Etiologia zaburzeń ze spektrum autyzmu nie została dotychczas wyjaśniona. Zebrane informacje wskazują, że jest ona wieloczynnikowa, a ścieżki patogenezy mogą być różne u poszczególnych osób. Efekt w postaci objawów ASD wynika z interakcji czynników genetycznych, biologicznych i środowiskowych. W tym rozdziale pokrótce zostaną opisane: rola czynników genetycznych i środowiskowych oraz neurobiologiczne korelaty zaburzeń. 10.2.3.1. Czynniki genetyczne i środowiskowe Zaburzenia ze spektrum autyzmu należą do zaburzeń o największej odziedziczalności (metaanaliza: Tick, Bolton, Happe, Rutter i Rijsdijk, 2015). Informacje wskazujące na znaczenie czynników genetycznych w etiologii ASD położyły kres teoriom głoszącym, że u podłoża tego zaburzenia leżą błędne praktyki wychowawcze, odrzucenie emocjonalne dziecka albo ogólnie wadliwe rodzicielstwo (zob. Pisula, 2012). W klasycznych badaniach nad znaczeniem uwarunkowań genetycznych w etiologii autyzmu Susan Folstein i Michael Rutter (1977) odnotowali współwystępowanie tego zaburzenia u drugiego dziecka w 36% badanych przez nich par dizygotycznych. bliźniąt W monozygotycznych późniejszych i w żadnej badaniach parze bliźniąt stwierdzono, że prawdopodobieństwo wystąpienia ASD u kolejnego dziecka w rodzinie, w której jest już dziecko z tą diagnozą, jest przeciętnie 20- lub nawet 25krotnie wyższe niż w rodzinach nieobciążonych wcześniej taką diagnozą (Persico i Sacco, 2014; Rogers, 2009). Autyzm jest też częściej rozpoznawany u dzieci z wadami wrodzonymi i zespołami genetycznymi. Mechanizmy genetyczne uczestniczące w powstawaniu ASD są złożone i obejmują różnorodne lokalizacje genów oraz rozmaite ich interakcje z czynnikami środowiskowymi. Wiąże się z tym duże zróżnicowanie w obrębie charakterystyki klinicznej ASD, w tym w zakresie ekspresji symptomów i nasilenia zaburzeń u poszczególnych osób. Dotychczas nie odkryto, które geny odpowiadają za poszczególne symptomy, i przypuszcza się, że istotną rolę w etiologii odgrywają interakcje różnych genów (przegląd: Yenkoyan, Grigoryan, Fereshetyan i Yepremyan, 2017). Istotna część wiedzy w tym obszarze pochodzi z badań nad rodzeństwem dzieci z ASD, które jest uznawane za grupę wysokiego ryzyka autyzmu (high risk, HR). Prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń – nie tylko ASD, lecz także np. opóźnienia rozwoju mowy, rozwoju umysłowego lub zaburzeń uwagowych – jest wyższe u rodzeństwa niż u dzieci pochodzących z rodzin nieobciążonych autyzmem (przegląd: Sucksmith, Roth i Hoekstra, 2011). Zwiększona genetyczna podatność na ASD w niektórych rodzinach, a także fakt, że charakterystyczne dla autyzmu cechy można zaobserwować również u osób niespełniających kryteriów diagnozy ASD, doprowadziły do zainteresowania szerokim fenotypem autyzmu (zob. blok rozszerzający 10.5). BLOK ROZSZERZAJĄCY 10.5. Szeroki fenotyp autyzmu Charakterystyczne dla autyzmu deficyty komunikacyjne, społeczne oraz ograniczone, powtarzane wzorce zachowań i zainteresowań mogą wybiórczo i w lżejszym nasileniu występować u bliskich krewnych osób z tym zaburzeniem, głównie rodziców i rodzeństwa, a także innych osób z populacji ogólnej (przegląd: Rubenstein i Chawla, 2018). Są one określane szerokim fenotypem autyzmu (broader autism phenotype, BAP). Analizowane przez badaczy trudności obejmują np. specyfikę przetwarzania informacji dotyczących twarzy (i związanego z tym rozpoznawania emocji), zdolność tworzenia więzi społecznych, wrażliwość na bodźce społeczne i zdolność ich zapamiętywania, a także zdolność do naśladowania (Dawson i in., 2002). W zakres BAP włącza się ponadto deficyty poznawcze, w tym funkcji wykonawczych oraz centralnej koherencji. Ponieważ jednak wciąż brakuje rzetelnej wiedzy o powiązaniu tych deficytów z objawami ASD, ich związek z BAP również nie jest rozstrzygnięty (przegląd: Gerdts i Bernier, 2011). Szeroki fenotyp autyzmu w węższym rozumieniu odnosi się do subklinicznych deficytów w zakresie przynajmniej dwóch obszarów autystycznej triady, w szerszym ujęciu zaś tylko do jednego z nich. Wymienione trudności częściej występują u krewnych w rodzinach, w których jest dwoje bądź więcej dzieci z ASD (multiplex families), niż w rodzinach z jednym dzieckiem z taką diagnozą (simplex families) (Gerdts, Bernier, Dawson i Estes, 2012). Należy jednak zaznaczyć, że charakterystyki BAP stwierdza się tylko u niektórych osób w tych rodzinach, a szeroki fenotyp autyzmu nie jest jednostką diagnostyczną. Procesy leżące u podłoża zaburzeń z autystycznego spektrum obejmują więc przypuszczalnie działanie czynników genetycznych, ich interakcje z rozmaitymi uwarunkowaniami biologicznymi i środowiskowymi (Mundy, Henderson, Inge i Coman, 2007). Wśród czynników pozagenetycznych rolę w powstawaniu autyzmu odgrywać może m.in. niska masa urodzeniowa, poród znacznie przedwczesny lub opóźniony, silny stres matki podczas ciąży, niektóre choroby matki, np. cukrzyca ciążowa, zażywanie leków w czasie ciąży, zaawansowany wiek obojga rodziców i zatrucie metalami ciężkimi lub pestycydami (Landrigan, 2010). Jak wspomniano, czynnikiem ryzyka jest również wcześniactwo (m.in. Johnson i in., 2010). Wśród dzieci urodzonych przed 26. tygodniem ciąży deficyty w komunikacji społecznej oraz diagnoza zaburzeń ze spektrum autyzmu są znacznie częstsze niż u rówieśników urodzonych o czasie. Dotyczy to przede wszystkim chłopców, zwłaszcza tych, których stan zdrowia po porodzie wymaga długoterminowego pobytu na oddziale intensywnej terapii i którzy jednocześnie charakteryzują się znacznymi deficytami w zakresie funkcji poznawczych. Badana jest także rola nieprawidłowości metabolicznych, które u osób z ASD występują częściej niż w populacji ogólnej (zob. Cheng, Rho i Masino, 2017), oraz obecność dysfunkcji mitochondrialnych (Siddiqui, Elwell i Johnson, 2016). Wyniki badań nad znaczeniem różnorodnych czynników biologicznych i środowiskowych są niejednoznaczne i wywołują wiele kontrowersji. Dotyczy to zwłaszcza związku ASD z niektórymi szczepionkami, niepotwierdzonego przez wiarygodne badania naukowe (zob. Gerber i Offit, 2009). 10.2.3.2. Nieprawidłowości neuroanatomiczne i neurofizjologiczne Badania neuroanatomiczne i neurofizjologiczne wykazały u dzieci z ASD wiele anomalii w ośrodkowym udokumentowane migdałowatym, układzie nerwowym. są nieprawidłowości korze przedczołowej, w Stosunkowo płatach móżdżku i najlepiej skroniowych, hipokampie ciele (przegląd: Donovan i Basson, 2017). Niektóre symptomy ASD wiązane są z nietypowym działaniem konkretnych sieci neuronalnych. Odnotowano np., że u dzieci z ASD podczas wykonywania zadań dotyczących teorii umysłu zmniejszona jest aktywacja w takich regionach mózgu jak sieć lustrzana i móżdżek, a czołowe i tylne obszary mózgu nie współpracują ze sobą tak jak u dzieci rozwijających się typowo (Kana i in., 2015). Zaburzenia funkcji wykonawczych są z kolei łączone z nieprawidłowościami w płatach czołowych (Han i Chan, 2017). Wyniki badań nad neurofizjologicznymi korelatami naśladowania odgrywać wskazują, neurony że lustrzane istotną rolę znajdujące się mogą w w korze tym procesie przedruchowej i ciemieniowej, zwłaszcza gdy chodzi o bezpośrednie odtworzenie czynności ruchowych innej osoby (Decety, 2006). Gdy naśladowanie dotyczy bardziej złożonych czynności albo całego programu działania, zaangażowane są również inne obszary mózgu, w tym kora przedczołowa. Dużo informacji zebrano na temat zwiększonego obwodu głowy oraz masy mózgu u dzieci z ASD. Udokumentowano, że wielkość mózgu jest u osób z autyzmem nietypowa, zwłaszcza we wczesnym okresie życia (przegląd: Donovan i Basson, 2017). Może to wynikać z zaburzenia mechanizmów kontroli procesów wzrostu mózgu, u podłoża którego leżą procesy genetyczne (Courchesne, Carper i Akshoomoff, 2003). Większa niż u typowo rozwijającego się dziecka objętość mózgu odnosi się u dzieci z ASD, zwłaszcza w początkowym okresie życia, do struktur korowych, układu limbicznego i móżdżku. Wciąż jednak brakuje pełnego potwierdzenia związku między tymi anomaliami a symptomami ASD (Zwaigenbaum, Bryson i Garon, 2013). Niejasności dotyczą również znaczenia ciała migdałowatego w etiologii autyzmu. Wyniki części badań wskazują na nietypową wielkość tej struktury u dzieci z ASD (np. Mosconi i in., 2009) i związek między jej wielkością a nasileniem symptomów autyzmu (Schumann, Barnes, Lord i Courchesne, 2009). Wiadomo, że ciało migdałowate uczestniczy w rozpoznawaniu emocji, zwłaszcza strachu (np. Adolphs i in., 2005). Odgrywa też rolę w percepcji twarzy i nawiązywaniu kontaktu wzrokowego. Amygdalarna teoria autyzmu (amygdala theory of autism; Baron-Cohen i in., 2000), zgodnie z którą nieprawidłowości w obrębie tej struktury mają u osób z autyzmem kluczowe znaczenie w powstawaniu trudności społeczno-emocjonalnych, nie została jednak w pełni potwierdzona. Interesujący kierunek badań dotyczy połączeń funkcjonalnych w mózgu i synchronizacji aktywności różnych obszarów kory w trakcie wykonywania zadań związanych z przetwarzaniem informacji społecznych i językowych oraz rozwiązywaniem problemów (np. Kana, Uddin, Kenet, Chugani i Müller, 2014). Osłabienie (brain underconnectivity) zostało stwierdzone m.in. w zakresie połączeń kory oczodołowej i ciała migdałowatego, a także grzbietowo-bocznej kory przedczołowej i hipokampu. Wyniki tych badań informują o współwystępowaniu pewnych zjawisk, nie wyjaśniają jednak przyczyn nietypowej aktywności określonych okolic mózgu. Brak jednoznacznego ustalenia typowych wzorców aktywności mózgowej podczas rozwiązywania zadań określonego typu również utrudnia wskazanie nieprawidłowości charakterystycznych dla autyzmu. 10.2.4. Diagnoza – metody i narzędzia W związku z brakiem rozpoznania przyczyn zaburzeń ze spektrum autyzmu diagnoza sprawia wiele trudności. Dotychczas nie opracowano biomarkerów ani testów medycznych, pozostaje ona więc oparta na analizie zachowania oraz przebiegu rozwoju. Jak wspomniano w podrozdziale 10.2.2, populacja osób z ASD jest bardzo zróżnicowana pod względem ekspresji zaburzeń, poziomu ich nasilenia, a także przebiegu rozwoju intelektualnego, językowego, kompetencji komunikacyjnych oraz szeroko pojętych zdolności adaptacyjnych i współwystępujących problemów zdrowotnych. Dodatkowe utrudnienie dla diagnosty, zwłaszcza w przypadku najmłodszych dzieci, stanowi niejednorodny przebieg typowego rozwoju. Wiele zjawisk charakterystycznych dla ASD może w jakimś zakresie występować u dzieci rozwijających się typowo lub dzieci z zaburzeniami innymi niż autyzm. W niniejszym podrozdziale przedstawione zostaną informacje na temat możliwości wczesnego wykrywania ASD, narzędzi użytecznych w badaniach przesiewowych i diagnostycznych oraz przebiegu procesu diagnozy i związanych z nim trudności. 10.2.4.1. Wczesne symptomy i wczesne wykrywanie Ze względu na znaczenie wczesnych doświadczeń dziecka dla jego dalszego rozwoju dąży się do jak najwcześniejszego rozpoznania ASD i podjęcia interwencji terapeutycznej. Zaburzenia ze spektrum autyzmu u większości dzieci są rozpoznawane między 3. a 4. rokiem życia (Mandell, Novak i Zubritsky, 2005). Wyniki współczesnych badań wskazują, że u większości dzieci z ASD sformułowanie trafnej i rzetelnej diagnozy możliwe jest znacznie wcześniej, tj. między 15. a 18. miesiącem życia (Lord i in., 2006). Diagnoza u dzieci jeszcze młodszych obarczona jest większym ryzykiem błędu, ale monitorowanie i wspieranie rozwoju dziecka są możliwe bardzo wcześnie. Ponieważ w diagnozie ASD kluczową rolę odgrywa stwierdzenie zaburzeń w społecznej komunikacji oraz ograniczonych wzorców zachowania, to wczesnych symptomów także poszukuje się przede wszystkim w tych sferach. Sygnały prediagnostyczne występują u niektórych dzieci już w 1. półroczu życia. Należą społecznymi do (w nich tym m.in. twarzą zmniejszone ludzką), zainteresowanie ograniczony kontakt bodźcami wzrokowy, zmniejszone wodzenie wzrokiem za przedmiotami, brak adekwatnej ekspresji mimicznej i okazywania radości z kontaktu, a także trudności w regulacji emocji i emocjonalnego dostrojenia (Zwaigenbaum, Bryson i Garon, 2013). W 1. roku życia mogą ujawniać się trudności w inicjowaniu i podtrzymywaniu kontaktu, naprzemiennym uczestniczeniu w interakcji, a także opóźniona reakcja na imię, wskazywanego brak przez wskazywania inną osobę oraz i śledzenia zubożone wzrokiem obiektu naśladowanie gestów społecznych (przegląd: Elsabbagh i Johnson, 2016). W kolejnych latach ograniczenia w społecznym odwzajemnianiu, komunikowaniu się i współdziałaniu stają się bardziej widoczne. Trafnym wskaźnikiem zaburzeń może być brak złożonych zachowań społecznych używanych w celu zwrócenia na coś uwagi partnera, np. łączenia patrzenia z werbalizacją lub z mimiką i gestykulacją (Werner, Dawson, Osterling i Dinno, 2000). Nietypowe są okazywanie uczuć, zainteresowanie innymi dziećmi i wzorce zabawy (często polegające na układaniu przedmiotów według pewnego schematu). Wystąpić może regres w rozwoju, zazwyczaj dostrzegany najpierw w mowie. Wartość diagnostyczna nietypowego przebiegu rozwoju społecznego i językowego w 1. roku życia dziecka dla późniejszego rozpoznania autyzmu nie jest jasna. Istnieją dane, że problemy w społecznej komunikacji stają się wiarygodnymi wskaźnikami dopiero po ukończeniu przez dziecko 12 miesięcy (oraz osiągnięciu przez nie poziomu wieku umysłowego rocznego dziecka). Sally Rogers (2009) stwierdziła, że obserwacja zachowań społecznych 6miesięcznych niemowląt z grupy wysokiego ryzyka ASD nie była pomocna w przewidywaniu, czy w wieku 2 lat dzieci te otrzymają taką diagnozę. Dzieci, u których później zdiagnozowano ASD, w wieku niemowlęcym patrzyły na ludzi, zwracały się w kierunku osoby, która mówiła, i były zainteresowane komunikowaniem się z innymi, a także nie różniły się od dzieci z grupy kontrolnej pod względem ograniczonych, powtarzanych form zachowania. Zasadne jest więc poszukiwanie wczesnych predyktorów ASD w obszarach niezwiązanych bezpośrednio z rozwojem społecznym i komunikacją. Próby takie podejmowane są np. w odniesieniu do trudności motorycznych: mniej sprawnej manipulacji przedmiotami, opóźnienia rozwoju motorycznego lub trudności z utrzymywaniem głowy (np. Esposito i Paşca, 2013; zob. też podrozdz. 10.2.2.3). Analizowane są również specyfika przetwarzania sensorycznego (m.in. intensywność reakcji na bodźce sensoryczne) i znaczenie deficytów poznawczych (zwłaszcza w zakresie przenoszenia uwagi i wycofywania jej z interesującego bodźca; np. Elsabbagh i in., 2013). Cennych informacji dostarcza charakterystyka temperamentalna (m.in. ogólny poziom aktywności, niepokoju, trudności w regulacji stopnia pobudzenia i emocji negatywnych, reagowanie na zmiany). Trafność tych wskaźników w diagnozowaniu ASD wzrasta po 12. miesiącu życia, a jeszcze wyższa staje się po 18. miesiącu. Jednakże u dzieci w wieku 6–9 miesięcy to właśnie zaburzenia sensoryczne i motoryczne mogą być najbardziej pomocne w wykrywaniu zagrożenia ASD (Sacrey i in., 2015). Wiedzę na temat najwcześniejszych, tzw. ostrzegawczych sygnałów nieprawidłowości w rozwoju, wykorzystuje się m.in. w badaniach przesiewowych prowadzonych wśród małych dzieci. 10.2.4.2. Narzędzia użyteczne w badaniach przesiewowych pod kątem autyzmu W badaniach przesiewowych (screening) pod kątem autyzmu wykorzystuje się zazwyczaj kwestionariusze wypełniane przez rodziców lub opiekunów oraz krótkie skale obserwacyjno-wykonaniowe stosowane przez specjalistę. Dzieci wyłonione w wyniku przesiewu kierowane są następnie do diagnozy lub intensywnego monitorowania rozwoju. W tabeli 10.1 wymienione zostały najbardziej popularne narzędzia tego typu. Są one w większości dostępne w polskiej wersji językowej, ale nie wszystkie zostały zbadane pod kątem właściwości psychometrycznych. TABELA 10.1. Narzędzia do badań przesiewowych pod kątem autyzmu Narzędzie Opis CHAT (The Jest przeznaczony do badania dzieci w wieku 18–30 miesięcy. Zawiera 9 pytań Checklist for zadawanych rodzicowi (np. „Czy dziecko kiedykolwiek używało swojego palca Autism in wskazującego, by wskazać coś, co je interesuje?”), a także 5 prób Toddlers) wykonaniowych, podczas których sprawdza się m.in. umiejętność Baron-Cohen, ukierunkowania uwagi innej osoby (dziecko jest proszone o wskazanie czegoś, Allen i Gillberg np. „Gdzie jest światło?”, „Pokaż mi światło”) oraz umiejętność zabawy na niby (1992) (np. badający podaje dziecku imbryk i filiżankę – zabawki, i prosi o nalanie herbaty). Swoistość CHAT jest bardzo wysoka, co oznacza, że ryzyko błędnego wskazania zagrożenia autyzmem jest małe. Czułość (czyli zdolność rozpoznania zagrożenia autyzmem u dzieci, w przypadku których rzeczywiście ono występuje) jest jednak niska, co wiąże się z ryzykiem, że w przesiewie takie dzieci nie zostaną wyłonione (Barton, Dumont-Mathieu i Fein, 2012). Polska wersja jest dostępna, ale jej właściwości psychometryczne nie zostały zbadane. M-CHAT-R/F Kwestionariusz do badania dzieci w wieku 16–30 miesięcy, złożony z 20 pytań. (Modified- Badanie przeprowadza się w dwóch etapach. Najpierw kwestionariusz CHAT-Revised wypełniają rodzice dziecka. Jeśli przekroczona zostanie wyznaczona liczba with Follow- punktów, ocena jest kontynuowana – według ściśle opracowanego schematu Up) przeprowadzony zostaje wywiad z rodzicem lub obserwacja dziecka (tzw. follow- Robins i in. up). (2013) Potwierdzono wysoką czułość kwestionariusza, ale informacje na temat jego swoistości są niespójne (Barton i in., 2012). Wyniki przesiewu zależą od wieku umysłowego dziecka, a także ewentualnych innych zaburzeń rozwoju, co jest charakterystyczne dla większości narzędzi tego typu. Polskie tłumaczenie jest dostępne, a jego właściwości psychometryczne są w trakcie analiz. Q-CHAT Kwestionariusz do badania dzieci w wieku 18–24 miesięcy, zawierający (Quantitative 25 pozycji. Wypełniany przez rodzica, który ocenia, czy dane zachowanie CHecklist for występuje, a także jaka jest jego częstość lub intensywność. Autism Dotychczas niewiele jest informacji na temat właściwości psychometrycznych in Toddlers) tego kwestionariusza, ale wstępne dane są obiecujące. Opracowana została Allison i in. wersja polska, której właściwości psychometryczne są obecnie analizowane. (2008) ESAT (Early Służy do badania dzieci od 14. miesiąca życia. Zawiera 14 pytań Screening of z dychotomiczną skalą odpowiedzi (tak/nie). Badania właściwości tego narzędzia Autistic Traits wskazują na wysoką czułość i niską swoistość (Oosterling i in., 2009). Questionnaire) Istnieje polskie tłumaczenie, natomiast brak informacji na temat jego Dietz, charakterystyki psychometrycznej. Swinkels, van Daalen, van Engeland i Buitelaar (2006) STAT Test przeznaczony do badania dzieci 2-letnich (jego przydatność w badaniu (Screening Test dzieci młodszych i starszych nie została w pełni potwierdzona). Zawiera serię for Autism in prób klinicznych, które przeprowadza przeszkolony diagnosta. Badanie jest Two-Year Olds) krótkie (15–20 minut) i może stanowić dobre uzupełnienie dla przesiewu Stone, Coonrod I stopnia (w którym stwierdzone zostaną wątpliwości co do przebiegu rozwoju i Ousley (2000) dziecka, ale bez uwzględnienia jeszcze problemów specyficznych dla autyzmu) lub opartego na kwestionariuszu wypełnionym przez opiekuna. Charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością. Wersja polska jest w trakcie opracowania (http://spectrumascmed.com/pl/stat/). SACS-R (The Skala obserwacyjna obejmująca zestaw protokołów obserwacji dzieci w wieku 8, Social Attention 12, 18 i 24 miesięcy. Protokoły zawierają informacje, jak badać kluczowe dla and ASD elementy zachowania dziecka. Wymaga szkolenia. Wersja polska znajduje Communication się w trakcie w trakcie badań (http://www.adesse.pl/strona/sacs-r). Study – Revised) Barbaro i Dissanayake (2010) Bateria Jest to zestaw narzędzi do badania dzieci w wieku od 18 miesięcy do 3 lat. BISCUIT Zawiera wywiad, skalę obserwacyjną oraz kwestionariusze wypełniane przez (Baby and rodzica. Pozwala na wstępną ocenę symptomów autyzmu, nasilenia problemów Infants Screen w zachowaniu oraz współwystępowania zaburzeń innych niż autyzm. for Children Czułość i swoistość narzędzia są w wersji oryginalnej bardzo wysokie. with Autism Obecnie prowadzone są badania nad właściwościami baterii w kilku krajach, Traits) w tym Polsce. Matson i in. (2009) FYI (The First Kwestionariusz dla dzieci w wieku 12 miesięcy, wypełniany przez rodziców. Year Inventory) Składa się z 63 pozycji, dotyczących różnych trudności rozwojowych. Reznick, Brakuje informacji na temat psychometrycznych właściwości tego narzędzia Baranek, w odniesieniu do dzieci w tym wieku – przeprowadzono analizy retrospektywne Reavis, Watson dotyczące starszych dzieci. Właściwości psychometryczne polskiego tłumaczenia i Crais (2006) są aktualnie weryfikowane. SCQ (Social Kwestionariusz do badania dzieci w wieku powyżej 4 lat, młodzieży i dorosłych. Communication Opracowany na podstawie protokołu wywiadu ADI-R (zob. podrozdz. 10.2.4.3); Questionnaire) jest wypełniany przez rodzica/opiekuna. Istnieją dwie wersje: do pomiaru Rutter, Bailey aktualnego funkcjonowania (Current) oraz do pomiaru symptomów ASD w toku i Lord (2003) życia (Lifetime). Polska wersja została dopuszczona przez wydawcę (Western Psychological Services) do stosowania w badaniach naukowych. Zakończony został też proces walidacji. SRS-2 (Social Podobnie jak SCQ, jest kwestionariuszem do pomiaru natężenia symptomów Responsiveness ASD, pomocnym także w procesie diagnostycznym. Wersja zrewidowana, SRS- Scale-Second 2, jest przeznaczona do badania osób w wieku od 30. miesiąca życia po Edition) dorosłość. Constantino Polska wersja językowa została przygotowana, lecz dotychczas brakuje i Gruber (2012) informacji o jej właściwościach psychometrycznych. ASRS (Autism Zestaw Kwestionariuszy do Diagnozy Spektrum Autyzmu, w wersji dla osób Spectrum w wieku 2–5 t i 6–18 lat. Służy do pomiaru zachowań związanych Rating Scales) z zaburzeniami ze spektrum autyzmu; może być wykorzystywany w diagnozie, Goldstein planowaniu interwencji oraz pomiarze efektów oddziaływań. i Naglieri Polska wersja narzędzia ma bardzo dobre parametry psychometryczne (2013) (Wrocławska-Warchala i Wujcik, 2016). AQ (The Kwestionariusz do pomiaru nasilenia cech autystycznych u osób z populacji Autism- ogólnej. Składa się z 50 stwierdzeń tworzących 5 skal; są to: umiejętności Spectrum społeczne, komunikacja, koncentracja na szczegółach, zdolność do przełączania Quotient) uwagi i wyobraźnia. Ma trzy wersje wiekowe: dla dzieci (4–11 lat), nastolatków Baron-Cohen, (12–15 lat) oraz dorosłych. Wheelwright, Właściwości psychometryczne polskiego tłumaczenia zostały dotychczas Skinner, Martin sprawdzone tylko w przypadku wersji dla dorosłych (Pisula i in., 2013). i Clubley (2001) Źródło: opracowanie własne. Choć badania przesiewowe pod kątem ASD w populacji ogólnej mogą przyczynić się do wcześniejszego wyłonienia dzieci zagrożonych tymi zaburzeniami, to mają one też słabości. Koszty przesiewów są wysokie, ponieważ badania takie obejmują duże grupy osób, a w dodatku ich efektywność nie jest w pełni satysfakcjonująca (częściowo z powodu niskiej czułości lub specyficzności narzędzi). Bardziej uzasadnione może być prowadzenie badań screeningowych w grupach podwyższonego ryzyka, np. wśród dzieci z rodzinnym obciążeniem ASD (rodzeństwo), znacznie opóźnionym rozwojem mowy i małymi umiejętnościami komunikowania się, problemami w rozwoju społecznym i zachowaniu (np. hiperaktywnością, uporczywą fascynacją pewnymi przedmiotami, nietypowym używaniem zabawek, nadwrażliwością na dźwięki lub dotyk). Do grupy ryzyka zaliczane są także m.in. dzieci z zaburzeniami wczesnego rozwoju ruchowego, wcześniaki (urodzone przed 35. tygodniem ciąży), dzieci o niskiej masie urodzeniowej, a także dzieci matek z cukrzycą ciążową lub bardzo dużą masą ciała. Ryzyko ASD jest również wyższe wśród dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, zespołem Downa, innymi zaburzeniami genetycznymi (np. zespołem kruchego chromosomu X, zespołem Pradera–Willego) i wieloma zaburzeniami rozwojowymi. 10.2.4.3. Narzędzia stosowane w procesie diagnostycznym W diagnozie ASD kluczowe znaczenie mają wywiad z rodzicami oraz bezpośrednia obserwacja dziecka. Związane jest z tym wysokie ryzyko błędu wynikające z subiektywnej oceny przez badającego otrzymanych informacji lub ich błędnej interpretacji. Ryzyko to może zostać zmniejszone dzięki wysokim kompetencjom diagnostycznym zespołu diagnosty, a także specjalistów oraz uczestniczeniu w procesie stosowaniu przez nich wystandaryzowanych narzędzi do oceny trudności doświadczanych przez dziecko. Najbardziej popularnym, wystandaryzowanym, częściowo ustrukturyzowanym protokołem wywiadu pod kątem autyzmu jest ADI-R (Autism Diagnostic Interview – Revised; Rutter, Le Couteur i Lord, 2003). Zawiera on pytania dotyczące m.in. przebiegu rozwoju, umiejętności komunikowania się, zachowania w sytuacjach społecznych oraz zainteresowań i specyficznych, powtarzanych zachowań. Powinien być przeprowadzany z rodzicem/opiekunem przez przeszkolonego oraz doświadczonego diagnostę. Na podstawie rozbudowanej procedury zbiera on bogate informacje dotyczące historii rozwoju i aktualnych problemów diagnozowanej osoby oraz wypełnia odpowiedni algorytm diagnostyczny. Polska wersja tego narzędzia została zwalidowana (Chojnicka i Pisula, w druku). Do przeprowadzenia obserwacji klinicznej przydatny jest ADOS-2 (Autism Diagnostic Observation Schedule, Second Edition; Lord i in., 2012). Umożliwia on badanie dzieci (w wieku od 12. miesiąca życia), a także młodzieży i dorosłych. W zależności od wieku badanego oraz jego umiejętności językowych diagnosta ma do wyboru jeden z pięciu modułów. Na każdy z nich składa się szereg zadań, podczas których obserwuje się i ocenia zachowanie badanego, komunikacyjnych, a głównie także pod kątem powtarzanych, umiejętności społeczno- ograniczonych zachowań i zainteresowań. Do obliczenia wyniku służą odpowiednie algorytmy. Możliwe jest ponadto odniesienie go do tzw. wyniku porównawczego i określenie nasilenia trudności na tle innych osób z ASD w tym samym wieku. Wersja polska tego narzędzia została zwalidowana (Chojnicka i Pisula, 2017). Zarówno ADOS-2, jak i ADI-R są przydatne również do monitorowania zmian w rozwoju dziecka oraz planowania działań terapeutycznych i edukacyjnych. Narzędzia te są uznawane za złoty standard w diagnozie autyzmu. Nieco inne przeznaczenie ma Profil Psychoedukacyjny – 3 (Psychoeducational Profile, Third Edition, PEP-3; Schopler, Lansing, Reichler i Marcus, 2005). Test ten służy do oceny funkcjonalnej, tj. określenia poziomu rozwoju zdolności i umiejętności dziecka z zaburzeniami ze spektrum autyzmu w różnych obszarach funkcjonowania (np. mowy, motoryki, naśladowania, emocji, wzajemności społecznej). Oprócz skali obserwacyjno-wykonaniowej zawiera część wypełnianą przez rodzica, w której ocenia on m.in. nasilenie problemów w zachowaniu samoobsługowych. indywidualnego Narzędzie planu dziecka i to pomocne wspierania jest rozwoju poziom jego przy dziecka, umiejętności opracowywaniu śledzenia postępów w uczeniu się, a także do wspomagania procesu diagnostycznego. Powstało w ramach jednego z najbardziej popularnych podejść do diagnozy, terapii i rehabilitacji osób z autyzmem oraz wspierania ich rodzin, TEACCH, rozwijanego w USA od lat 70. XX w. pod kierunkiem Erica Schoplera (zob. podrozdz. 10.2.5.2). Polska wersja testu została opublikowana pod nazwą PEP3-PL (Pisula, 2019). Razem z PEP-3 często stosowany jest CARS-2 (Childhood Autism Rating Scale, Second Edition; Schopler, Van Bourgondien, Wellman i Love, 2010). Jest to zestaw kwestionariuszy przeznaczonych do badania osób w wieku od 24. miesięcy po dorosłość, użyteczny w diagnozie różnicowej, a także w określaniu natężenia symptomów ASD. Zachowanie dziecka porównuje się z zachowaniem rozwijającego się typowo rówieśnika, uwzględniając specyficzność, częstotliwość, intensywność i czas trwania objawów. Narzędzie zostało przetłumaczone na język polski i jest obecnie w trakcie walidacji. Istnieje wiele innych narzędzi pomocnych w diagnozie zaburzeń ze spektrum autyzmu, których opisanie przekracza zakres tego rozdziału. Są to m.in. testy do pomiaru zdolności intelektualnych, adaptacyjnych, a także specyficznych trudności w funkcjonowaniu poznawczym i przetwarzaniu sensorycznym. 10.2.4.4. Trudności związane z diagnozą ASD Z diagnozowaniem zaburzeń ze spektrum autyzmu wiąże się wiele trudności, które sprawiają, że diagnoza może być znacznie opóźniona lub nietrafna. Podstawowym problemem jest wciąż niejasna konceptualizacja tych zaburzeń oraz brak rozstrzygnięcia w kwestii ich etiologii. Wiąże się z tym ogromne zróżnicowanie populacji z tą diagnozą nawet pod względem podstawowych przejawów zaburzenia. Sytuację utrudniają brak trafnych wskaźników biomedycznych i wciąż niedoskonałe narzędzia diagnostyczne. Diagnoza jest w związku z tym oparta na wskaźnikach behawioralnych, co przyczynia się do wielu wątpliwości związanych z dostrzeżeniem oraz interpretacją nietypowych zachowań dziecka. Główny element procesu diagnostycznego stanowi badanie psychiatryczne i psychologiczne. Ocenie podlega także ogólny stan zdrowia dziecka oraz stan wzroku i słuchu. W zależności od sytuacji danej osoby przeprowadzane są również badania neurologiczne, genetyczne, metaboliczne i inne konsultacje specjalistyczne. Trudności związane z diagnozowaniem ASD ujawniają się szczególnie w przypadku dziewcząt. Zaburzenia te są u nich rozpoznawane znacznie później niż u chłopców, co dotyczy zwłaszcza osób w normie intelektualnej (Rutherford i in., 2016). Może to wynikać z wielu przyczyn, w tym czynników społeczno-kulturowych, wpływających na poziom oczekiwań wobec dzieci różnej płci w zakresie zachowań społecznych (Carter i in., 2007; Holtman i in., 2007). Dziewczęta mogą przechodzić bardziej intensywny trening w obrębie umiejętności społecznych, który u części z nich maskuje symptomy autyzmu. Zgodnie z hipotezą kamuflażu (Wing, 1981) osoby płci żeńskiej wkładają więcej wysiłku w zapamiętanie i naśladowanie zachowań innych ludzi, np. patrzenie w oczy podczas rozmowy lub używanie zwrotów grzecznościowych. Pracują także nad swoją mimiką i gestami. Maskowanie autystycznych trudności wiąże się jednak z dużym wysiłkiem poznawczym i może prowadzić do przeciążenia oraz następstw w postaci lęku lub depresji. Łączy się ono bowiem z poczuciem odmienności, bycia odrzucanym lub izolowanym. Problemy dotyczą również diagnozy różnicowej, szczególnie w przypadku innych zaburzeń neurorozwojowych (np. ADHD, zaburzeń języka i mowy). Dodatkową trudność stanowi współwystępowanie zaburzeń, co do którego w przypadku ASD można mieć wiele wątpliwości. Niektóre symptomy są bowiem charakterystyczne dla różnych zaburzeń i określenie ostrych granic między poszczególnymi jednostkami klinicznymi bywa bardzo trudne. Zaburzenia ze spektrum autyzmu wciąż są częściej diagnozowane u dzieci pochodzących z rodzin o wyższym statusie socjoekonomicznym (Durkin i in., 2010). Wynika to z mniejszego dostępu do profesjonalnej pomocy w przypadku dzieci z rodzin mniej zamożnych oraz słabiej wykształconych. Objęcie pomocą tej grupy osób stanowi więc szczególne wyzwanie. 10.2.5. Pomoc psychologiczna dziecku z ASD i jego rodzinie Dzieci i młodzież z ASD, a także ich rodziny potrzebują różnego rodzaju wsparcia. Potrzeby te są zróżnicowane w przypadku poszczególnych osób, ale pomoc jest niezbędna, począwszy od wczesnej interwencji przez odpowiednią edukację aż po wsparcie w okre
0
advertisement
Related documents
Download
advertisement
Add this document to collection(s)
You can add this document to your study collection(s)
Sign in Available only to authorized usersAdd this document to saved
You can add this document to your saved list
Sign in Available only to authorized users