TÂM THẦN PHÂN LIỆT
(schizophrenia)
Mục tiêu
Đặc điểm dịch tễ và yếu tố bệnh sinh
Các triệu chứng lâm sàng
Mục tiêu
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD, DSM
Thể lâm sàng và chẩn đoán phân biệt
Nguyên tắc điều trị và tư vấn
Đại cương
 Schizophrenia
“schizo”: chia tách, phân rời.
“phrenia”: tâm hồn, tâm thần.
 Tâm thần phân liệt là một hội chứng.
Lược sử
 Eugen Bleuler (Thụy Sỹ, 1911)
“tâm thần phân liệt” vs “sa sút sớm”
Triệu chứng tiên phát: 4A
Associational disturbances
Affective disturbances
Autism
Ambivalence
Triệu chứng thứ phát
ảo giác, hoang tưởng, căng trương lực.
Lược sử
 Kurt Schneider (Đức, 1939)
T/C cơ bản của Bleuler xuất hiện chậm.
Đưa ra 11 triệu chứng chẩn đoán TTPL.
ABCD
Auditory hallucination
Broadcasting of thought
Controlled thought
Delusional perception
 WHO (1992): ICD-10F
 APA (1994): DSM-IV (5)
Dịch tễ học
 Tỷ lệ bệnh
Tỷ lệ lưu hành #1% dân số.
Tỷ lệ mới mắc hàng năm 0,5 - 5/10.000 dân
Chưa đầy ½ số bệnh nhân được điều trị.
 Giới tính và tuổi
Nam:nữ = 1:1.
Đỉnh khởi phát: Nam: 10 – 25t; Nữ: 25 – 35t
Bn nam t/c (-) > nữ.
Dịch tễ học
 Bệnh tật và tử vong
Tỷ lệ tử vong > người bình thường.
80% có bệnh thực tổn rõ ràng,
50% số này không được chẩn đoán.
 Lạm dụng chất
Tỷ lệ Bn nam lệ thuộc nicotin là 90%
Nghiện rượu chiếm tới 40%.
Lạm dụng chất khác: amphetamin, heroin.
Dịch tễ học
 Mật độ dân số
Tỷ lệ lưu hành của tâm thần phân liệt có sự
tương quan với mật độ dân số ở những khu
vực thành phố trên 1 triệu dân.
 Nguy cơ tự sát
Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở TTPL
Khoảng 10% số chết vì tự sát.
50% số bn có hành vi tự sát trong cuộc đời.
Bệnh sinh
 Yếu tố gen di truyền
Tỷ lệ bệnh nhân TTPL trong các nhóm
Trong nhân dân: 1%.
Anh, chị, em ruột: 8%.
Con có cha hoặc mẹ bị TTPL: 12%.
Anh, chị, em sinh đôi khác trứng: 12%.
Con có cha và mẹ bị TTPL: 40%.
Anh, chị, em sinh đôi cùng trứng: 47%.
Bệnh sinh
 Yếu tố sinh hóa
Tăng hoạt động hệ dopamin
Thuốc (-) D2  điều trị TTPL.
Thuốc dopamin (amphetamin, cocain..)
 triệu chứng loạn thần.
Bệnh sinh
 Yếu tố sinh hóa: dopamin
Bệnh sinh
 Yếu tố sinh hóa: dopamin
Bệnh sinh
 Yếu tố sinh hóa: dopamin
Bệnh sinh
 Yếu tố sinh hóa: dopamin
Bệnh sinh
 Yếu tố sinh hóa khác
Serotonin, GABA, glutamat
 Bệnh học thần kinh
Triệu chứng
Triệu chứng
 Triệu chứng dương tính
Rl nội dung tư duy (hoang tưởng), ngôn
ngữ vô tổ chức.
RL tri giác (ảo giác),
RL hành vi (hành vi vô tổ chức và căng
trương lực),
 Triệu chứng âm tính
Cảm xúc cùn mòn, Tư duy nghèo nàn và
Mất ý chí.
 Triệu chứng khác
Triệu chứng dương tính
Triệu chứng dương tính
Triệu chứng dương tính
 Hoang tưởng
Hoang tưởng là TC loạn thần cơ bản.
Nội dung hoang tưởng
Bị hại
Liên hệ
Kỳ quái (*)
Triệu chứng dương tính
FIGURE 13-4 This
patient wore suits
too large for him
in the delusional
belief that he
would appear
taller to others.
(Courtesy of Emil
Kraepelin, M.D.)
Triệu chứng dương tính
 Ảo giác
Ảo thanh: 60% - 70%
Theo tính chất
Ảo thanh thật
Ảo thanh giả
Theo nội dung
Bình phẩm (**)
Mệnh lệnh
Ảo thanh là tiếng người trò chuyện với bệnh
nhân (***)
Triệu chứng dương tính
FIGURE 13-10
A symbolic
representation of
the strange
perceptions of the
schizophrenic
patient. (Courtesy
of Arther Tress.)
Triệu chứng dương tính
 Ngôn ngữ vô tổ chức
Lời nói rất hỗn loạn, kỳ dị, khó hiểu.
Chuyển chủ đề nhanh, trả lời sai lệch...
 Hành vi vô tổ chức
TTPL thanh xuân và thể không biệt định.
Biểu hiện các mức độ khác nhau:
Từ đi lại không ngừng đến kích động
Lố lăng, hời hợt, kỳ dị, khó hiểu
Triệu chứng dương tính
FIGURE 13-11
Patients often
cannot separate
the thought from
the deed and fear
that their angry
impulses can kill
others or
themselves as
symbolized in this
photograph.
(Courtesy of
Arthur Tress.)
Triệu chứng dương tính
 Hành vi căng trương lực
Bao gồm: kích động vs sững sờ.
Diễn biến từ kích động  bất động.
BN mất khả năng tự chăm sóc…
Có thể gặp: RL cảm xúc, thực thể, thuốc,…
70% có căn nguyên thực thể
Phân biệt nội sinh >< thực thể
Triệu chứng dương tính
FIGURE 13-6 Photograph of a group of catatonic patients. This
photograph appeared in the fifth edition of Emil Kraepelin's
Psychiatrie (Leipzig Johann Ambrosius Barth, 1896).
Triệu chứng âm tính
Triệu chứng âm tính
Triệu chứng âm tính
 Cảm xúc cùn mòn
Triệu chứng rất hay gặp
Nét mặt đơn điệu, không thay đổi…
Giảm tiếp xúc bằng mắt, ngôn ngữ cơ thể.
Thể di chứng thì vô cảm.
Triệu chứng âm tính
 Tư duy nghèo nàn
Rõ ràng khi bệnh đã trở thành mạn tính.
Câu trả lời cộc lốc, cụt ngủn.
Cần phân biệt với từ chối nói.
Chú ý phân biệt với từ chối nói
hoang tưởng, ảo giác,
căng trương lực, trầm cảm nặng.
Triệu chứng âm tính
 Mất ý chí
 hoạt động định hướng về một mục đích.
Mất hết sáng kiến, mất động cơ.
Thói quen nghề nghiệp cũ mất dần  không
muốn làm một việc gì nữa  giảm sút khả
năng lao động.
Ở lâu một chỗ nhưng thể hiện rất ít sở thích
Triệu chứng âm tính
FIGURE 13-7 A
44-years-old
chronic
schizophrenic
woman
showing
characteristic
mannerism
and facial
grimacing.
(Courtesy of
New York
Academy of
Medicine.)
Triệu chứng khác
 Xung động, bạo lực, tự sát, và giết
người
 Định hướng, trí nhớ và nhận thức
 Phán xét và nhận thức bệnh
Trường hợp lâm sàng
Bệnh nhân nam 30 tuổi, được người nhà đưa vào viện vì lảm nhảm một mình.
Khoảng 2 năm trước, đột ngột bệnh nhân không nói, không chịu ăn uống, đêm
ít ngủ, hay lảm nhảm nội dung không rõ. Người nhà đưa đến bệnh viện tâm
thần điều trị khoảng 20 ngày, sau đó chịu nói chuyện và tiếp xúc với mọi người.
Tình trạng bệnh tạm ổn, bệnh nhân được cho ra viện, vui vẻ hơn, chịu làm việc
trong gia đình, ăn uống ngủ khá hơn. Tuy nhiên, khi về BN không uống thuốc
thường xuyên (không rõ chẩn đoán và điều trị).
Cách nhập viện khoảng 8 tháng, bệnh nhân bỏ thuốc đã lâu… bắt đầu trở nên
hay cáu gắt, giận dữ với người thân, cởi quần áo ra ngoài vườn nằm, nói nhảm
một mình với nội dụng “đào mồ cuốc mã”…, nghĩ người thần không tốt nên
đánh người thân vô cớ… có lúc dùng dao hâm doạ người khác vì BN bực tức
tiếng nói trong tai hay chê bai bệnh nhân. Người nhà có đưa bệnh nhân nhập
Bệnh viện tâm thần điều trị, tình trạng tạm ổn và được cho ra viện. Khi về nhà,
tuy giảm nói nhảm và không có hành vi đe doạ người khác, nhưng có lúc vẫn
suy nghĩ người thân không tốt, ít chịu làm việc và vệ sinh cơ thể, hay cáu gắt
lớn tiếng với người khác.
Cách nhập viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân ăn, ngủ ít hơn, ngủ ít, lảm nhảm
nhiều hơn, cáu gắt giận dữ đánh người thân vô cơ nên người nhà đưa đi nhập
viện.
Thăm khám bệnh nhân, không ghi nhận bệnh lý có thể khác, không tiền sử
nghiện chất và phát triển tâm thần vận động bình thường.
T/c chẩn đoán TTPL theo DSM4
A. Các triệu chứng đặc trưng
≥ 2 triệu chứng/1 tháng
1. Các hoang tưởng (*).
2. Các ảo giác (**), (***).
3. Ngôn ngữ vô tổ chức. (lạc đề, rời rạc…)
4. Hành vi vô tổ chức rõ rệt hoặc hành vi
căng trương lực.
5. Các triệu chứng âm tính như: cảm xúc cùn
mòn, tư duy nghèo nàn hoặc mất ý chí.
Ghi chú: chỉ cần 1 đối với (*), (**), (***)
T/c chẩn đoán TTPL theo DSM4
B. RL chức năng xã hội/nghề nghiệp
C. Thời gian
6 tháng =  1 tháng tiêu chuẩn A
+ (tiền triệu và di chứng).
D. Loại trừ phân liệt cảm xúc, khí sắc
Rl phân liệt cảm xúc, khí sắc có nét loạn thần
E. Loại trừ Blý do nghiện chất/cơ thể
F. Liên quan đến các rối loạn chậm phát
triển lan tỏa
T/c chẩn đoán TTPL theo ICD10
(a đến d)
a. Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hoặc bị đánh cắp,
tư duy bị phát thanh;
b. Hoang tưởng bị kiểm soát, bị chi phối, có liên quan rõ rệt
đến các cử động của cơ thể, các chi hoặc các ý nghĩ, hành
vi hoặc cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng;
c. Ảo thanh lời nói liên tục bình phẩm về hành vi bệnh nhân,
hoặc bàn tán với nhau về bệnh nhân hoặc các ảo thanh lời
nói khác xuất phát từ một phần nào đó của cơ thể;
d. Hoang tưởng dai dẳng khác không phù hợp với nền văn
hoá và hoàn toàn không thể có như sự đồng nhất về tôn
giáo hoặc chính trị hoặc các quyền lực và khả năng siêu
nhiên;
T/c chẩn đoán TTPL theo ICD10
(e đến h)
e. Các loại ảo giác dai dẳng bất kỳ loại nào, kèm theo các
hoang tưởng thoáng qua hoặc mới hình thành, không có
nội dung cảm xúc rõ rệt hoặc kèm theo các định kiến dai
dẳng, hoặc các ảo giác xuất hiện hằng ngày trong nhiều
tuần hoặc nhiều tháng liên tiếp;
f. Tư duy bị ngắt quãng hoặc xen lẫn, ngôn ngữ không liên
quan hoặc không phù hợp, hoặc sáng tạo ngôn ngữ;
g. Hành vi căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng
hoặc uốn sáp tạo hình, phủ định, không nói và sững sờ;
h. Các triệu chứng “âm tính” như cảm xúc cùn mòn, tư duy
nghèo nàn, cách ly xã hội và giảm sút thành tích xã hội; các
triệu chứng này không do trầm cảm hoặc do thuốc an thần
kinh gây ra.
T/c chẩn đoán TTPL theo ICD10
i. Biến đổi dai dẳng và rõ rệt trong chất lượng chung của
những nét hành vi cá nhân như mất hứng thú, không mục
đích, không hoạt động, tự thu rút và cô lập xã hội.
Chẩn đoán TTPL
1 triệu chứng rất rõ rệt (và thường là 2 hoặc trên 2 triệu
chứng nếu ít rõ rệt hơn) thuộc về bất kỳ một nhóm trong
các nhóm triệu chứng từ (a) đến (d);
2 trong các nhóm từ (e) đến (h), phải thể hiện rõ ràng trong
thời gian ít nhất 1 tháng hoặc lâu hơn.
Triệu chứng (i) chỉ liên quan đến TTPL thể đơn thuần (F20.6)
và phải hiện diện trong ít nhất 1 năm.
Không chẩn đoán TTPL khi có Rl khí sắc, bệnh lý cơ thể.
TTPL theo ICD10 vs DSM4
Thời gian
ICD10 (ít nhất 1 tháng),
DSM4 (ít nhất là 6 tháng),
1 tháng < thời gian bệnh < 6 tháng ?
 rối loạn dạng phân liệt theo DSM4
Trường hợp lâm sàng
Bệnh nhân nam 30 tuổi, được người nhà đưa vào viện vì lảm nhảm một mình.
Khoảng 2 năm trước, đột ngột bệnh nhân không nói, không chịu ăn uống, đêm
ít ngủ, hay lảm nhảm nội dung không rõ. Người nhà đưa đến bệnh viện tâm
thần điều trị khoảng 20 ngày, sau đó chịu nói chuyện và tiếp xúc với mọi người.
Tình trạng bệnh tạm ổn, bệnh nhân được cho ra viện, vui vẻ hơn, chịu làm việc
trong gia đình, ăn uống ngủ khá hơn. Tuy nhiên, khi về BN không uống thuốc
thường xuyên (không rõ chẩn đoán và điều trị).
Cách nhập viện khoảng 8 tháng, bệnh nhân bỏ thuốc đã lâu… bắt đầu trở nên
hay cáu gắt, giận dữ với người thân, cởi quần áo ra ngoài vườn nằm, nói nhảm
một mình với nội dụng “đào mồ cuốc mã”…, nghĩ người thần không tốt nên
đánh người thân vô cớ… có lúc dùng dao hâm doạ người khác vì BN bực tức
tiếng nói trong tai hay chê bai bệnh nhân. Người nhà có đưa bệnh nhân nhập
Bệnh viện tâm thần điều trị, tình trạng tạm ổn và được cho ra viện. Khi về nhà,
tuy giảm nói nhảm và không có hành vi đe doạ người khác, nhưng có lúc vẫn
suy nghĩ người thân không tốt, ít chịu làm việc và vệ sinh cơ thể, hay cáu gắt
lớn tiếng với người khác.
Cách nhập viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân ăn, ngủ ít hơn, ngủ ít, lảm nhảm
nhiều hơn, cáu gắt giận dữ đánh người thân vô cơ nên người nhà đưa đi nhập
viện.
Thăm khám bệnh nhân, không ghi nhận bệnh lý có thể khác, không tiền sử
nghiện chất và phát triển tâm thần vận động bình thường.
Thể bệnh của TTPL
 Thể hoang tưởng (paranoid)
> 50% số bệnh nhân TTPL.
Phát bệnh trễ sau 30 tuổi.
Hoang tưởng và các ảo giác.
Thể bệnh của TTPL
FIGURE 13-12 Sample of noncommunicative writing by a patient with
chronic paranoid schizophrenia. This letter, written to the patient's
psychiatrist, illustrates manneristic writing, verbigeration, and neologisms.
Thể bệnh của TTPL
 Thể thanh xuân
Biến đổi cảm xúc nổi bật,
Thường khởi bệnh sớm từ 15 - 25 tuổi.
Hoang tưởng và ảo giác thoáng qua.
Hành vi vô tổ chức và không đoán trước.
Cảm xúc nông cạn và không phù hợp.
Tư duy vô tổ chức, ngôn ngữ dài dòng, lộn
xộn không liên quan.
Thể bệnh của TTPL
 Thể căng trương lực
Rối loạn tâm thần vận động, có thể luân
phiên giữa các cực
Tăng động và sững sờ, hoặc
Vâng lời tự động và phủ định.
≥ hành vi sau
Sững sờ
Phủ định
Kích động
Cứng nhắc
Tư thế khác thường Uốn sáp tạo hình
Thể bệnh của TTPL
FIGURE 13-9
A chronic
schizophrenic
patient stands in
a catatonic
position. He
maintained this
uncomfortable
position for
hours. (Courtesy
of Emil
Kraepelin, M.D.)
Thể bệnh của TTPL
 Trầm cảm sau phân liệt
Một giai đoạn trầm cảm xuất hiện như là
hậu quả của bệnh tâm thần phân liệt và kéo
dài ít nhất 2 tuần.
Một số triệu chứng của bệnh tâm thần phân
liệt vẫn còn tồn tại nhưng không ưu thế
trong bệnh cảnh lâm sàng.
Nguy cơ tự sát cao.
Thể bệnh của TTPL
 Thể di chứng
Gđ mạn tính của TTPL.
Triệu chứng âm tính
Cảm xúc cùn mòn,
Tư duy nghèo nàn,
Cách ly xã hội,
Người bệnh mất ý chí,
Thụ động, mất sáng kiến, khả năng tự
chăm sóc bản thân và quan hệ xã hội kém.
Thể bệnh của TTPL
 Thể đơn thuần
Âm thầm, càng lúc càng tăng dần.
Các nét kỳ dị trong hành vi tác phong, mất
khả năng đáp ứng với các đòi hỏi của xã hội
và giảm sút hoạt động xã hội.
Các triệu chứng (-).
Chẩn đoán thể đơn thuần dựa vào giai
đoạn bệnh kéo dài ít nhất 1 năm.
Thể bệnh của TTPL
 Thể không xác định
Bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn
đoán tâm thần phân liệt nhưng không phù
hợp với bất kỳ thể nào được mô tả ở trên.
Chẩn đoán phân biệt
 Các rối loạn tâm thần thực thể
 Rối loạn hoang tưởng
 Rối loạn tâm thần cấp (ngắn)
Điều trị
 Mục đích điều trị
Khắc phục trạng thái rối loạn cấp tính;
Củng cố và duy trì gđ thuyên giảm;
Phòng chống tái phát, tái thích ứng xã hội
và phục hồi chức năng lao động.
Điều trị
 Khám và chẩn đoán
 Khám xét đầy đủ cả về cơ thể và tâm thần.
 Tìm hiểu diễn biến của bệnh và yếu tố tái phát
bệnh, những điều trị trước đây và sự tuân trị.
 CLS: xét nghiệm máu, xét nghiệm chức năng gan
thận, điện tim, điện não.
 Bệnh nhân có ý tưởng hoặc hành vi tự sát.
 Khai thác tiền sử lạm dụng rượu, ma túy.
 Khi bệnh nhân kích động hoặc chống đối, phủ định
tiếp xúc… thì có thể cố định và cách ly người bệnh
tạm thời.
Điều trị bằng thuốc
 Nguyên tắc
ĐT các triệu chứng chính (đích) cần điều trị.
Thuốc đã có tác dụng tốt trong những lần
điều trị trước nên được dùng lại.
Điều trị tác dụng phụ của thuốc CLT.
Thời gian tối thiểu cho một liệu trình điều trị
của một thuốc là 4 - 6 tuần với liều đầy đủ.
Đơn trị liệu vs đa trị liệu.
Liều cũng cố bằng 1/2 – 2/3 liều tấn công.
Điều trị bằng thuốc
 Chống loạn thần cổ điển
Đối vận chủ yếu thụ thể dopamine.
Chống loạn thần (chủ yếu trên triệu chứng
dương tính).
Gây tác dụng ngoại tháp nhiều.
Thuốc đại diện
chlorpromazine, levomepromazine,
thioridazine, haloperidol, sulpiride…
Điều trị bằng thuốc
 Chống loạn thần thế hệ mới
Đối vận serotonine – dopamine.
Tác dụng trên t/c dương tính và âm tính
Ít hoặc không gây tác dụng phụ ngoại tháp.
Thuốc đại diện
risperidon, olanzapin,
ziprasidon, amisulpirid, clozapine…
Điều trị choáng điện
 Hiện nay ít được sử dụng
 Chỉ định ở bệnh nhân
Có ý tưởng hoặc hành vi tự sát,
Bỏ ăn uống,
Biểu hiện căng trương lực,
Kích động mạnh đáp ứng kém với thuốc.
Điều trị tâm lý
 Tạo mqh thầy thuốc vs bệnh nhân.
 Tôn trọng khoảng cách riêng tư.
 Tỏ ra thẳng thắn, kiên nhẫn, thành thật
hơn là tỏ ra thân mật quá sớm.
Điều trị tâm lý
FIGURE 13-13
Patients with
schizophrenia
live in a state
of chronic
anxiety and
fear. The
environment is
seen as hostile
and
threatening as
symbolized in
this
illustration.
(Courtesy of
Arthur Tress.)
Tiên lượng
Tiên lượng tốt
Tiên lượng xấu
Khởi bệnh muộn
Khởi bệnh sớm
Có yếu tố thuận lợi
Không yếu tố thuận lợi
Khởi phát cấp
Khởi phát âm thầm
Quan hệ xã hội, nghề
Quan hệ xã hội, nghề
nghiệp trước khi bệnh tốt nghiệp trước bệnh xấu
Có các triệu chứng rối
Có các biểu hiện tự kỷ, tự
loạn khí sắc (đặc biệt là
thu rút
trầm cảm)
Tiên lượng
Tiên lượng tốt
Tiên lượng xấu
Có vợ (chồng)
Độc thân, ly dị, góa
Có tiền sử gia đình về rối Có tiền sử gia đình về
loạn khí sắc
tâm thần phân liệt
Có các triệu chứng
Có các triệu chứng âm
dương tính
tính
Không bất thường về cấu Có bất thường về cấu
trúc não
trúc não
Đáp ứng tốt với điều trị
Đáp ứng kém với điều trị
Tóm lại
 TTPL là bệnh lý phổ biến, mạn tính
gây mấy sức lao động nghiêm trọng
 Triệu chứng loạn thần
Dương tính vs âm tính
 Tiêu chuẩn chẩn đoán rất chặt chẽ
 Thể bệnh đa dạng
 Điều trị loạn thần bằng thuốc chống
loạn thần
Qui ước vs không điển hình