Tratado de cirugía general
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TERCERA EDICIÓN
Tratado de cirugía general
Volumen I
ERRNVPHGLFRVRUJ
ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL, A. C.
FEDERACIÓN MEXICANA DE COLEGIOS
DE ESPECIALISTAS EN CIRUGÍA GENERAL, A. C.
Dr. José Luis Morales Saavedra
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Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,
Av. Sonora núm. 206,
Col. Hipódromo,
Deleg. Cuauhtémoc,
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Tratado de cirugía general, tercera edición
D.R. © 2017 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.
ISBN Obra completa: WFSTJØOFMFDUSØOJDB
Miembro de la Cámara Nacional
de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39
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de la Editorial.
Tratado de cirugía general. –- Tercera edición. –- Ciudad de México :
Editorial El Manual Moderno, 2017.
2 volúmenes, 23 páginas: ilustraciones ; 28 cm.
Incluye índice
ISBN WFSTJØOFMFDUSØOJDB (Obracompleta)
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ISBN WFSTJØOFMFDUSØOJDB (v. 2)
En la portada: Asociación Mexicana de Cirugía General : Federación
Mexicana de Colegios de Especialistas en Cirugía General
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Director editorial y de producción:
Dr. José Luis Morales Saavedra
Editora asociada:
Lic. Vanessa Berenice Torres Rodríguez
Diseño de portada:
DG. Eunice Tena Jiménez
1. Cirugía. 2. Operaciones quirúrgicas. 3. Cirugía operatoria.
617-scdd21
Biblioteca Nacional de México
Imagen de portada:
Dra. María Olivia Vega Pérez
Asociación Mexicana de Cirugía General
tercera edición
EDITORES
Acad. Dr. A. Jesús Vega Malagón
Acad. Dr. Juan Carlos Mayagoitia González
Acad. Dr. Éctor Jaime Ramírez Barba
Dr. Abraham Pulido Cejudo
Acad. Dr. Héctor Faustino Noyola Villalobos
CONSEJO EDITORIAL
Coordinador General
Acad. Dr. A. Jesús Vega Malagón
Secretario
Dr. Héctor Armando Cisneros Muñoz
Integrantes
Dr. Guillermo León López
Acad. Dr. Jesús Tapia Jurado
Dr. Luis Mauricio Hurtado López
Dra. Angélica Hortensia González Muñoz
Dr. Juan Roberto Torres Cisneros
Gral. de Brig. M.C. Ignacio Javier Magaña Sánchez
V
ERRNVPHGLFRVRUJ
VI • Asociación Mexicana de Cirugía General
COMITÉ EDITORIAL
Dr. Juan Carlos Arana Reyes
Dr. Luis Marcelo Argote Greene
Dr. Amado de Jesús Athié Athié
Dr. Javier Ávila Morales
Dr. David Banderas Tarabay
Dra. Ma. Enriqueta Baridó Murguía
Dra. Carmen Barradas Guevara
Dr. Tomas Barrientos Fortes
Acad. Dr. Erich O. P. Basurto Kuba
Acad. Dr. Roberto Bernal Gómez
Dra. Francina Bolaños Morales
Acad. Dr. Salvador Francisco Campos Campos
Acad. Dr. Antonio Carrasco Rojas
Dr. Roberto Castañeda Gaxiola
Dr. Armando Castillo González
Dr. Jorge Cervantes Cruz
Dr. Óscar Chapa Azuela
Dr. Héctor Armando Cisneros Muñoz
Dr. Salvador Corona Corona
Lic. Abraham Amiud Dávila Rodríguez
Dr. Mauricio de la Fuente-Lira
Dra. Tania Angélica de la Fuente Vera
Dr. J. Lorenzo de la Garza Villaseñor
Dr. Ignacio Díaz–Pizarro Graaf
Dr. Mauro Echavarría Pinto
Dr. Ángel Enrique Escudero Fabre
Dr. Eduardo Ferat Osorio
Acad. Dr. José Francisco Gallegos Hernández
Dra. Mariel González Calatayud
Dra. Angélica Hortensia González Muñoz
Acad. Dr. Alejandro González Ojeda
Dr. Vicente González Ruiz
Dr. Mario Guzmán Gutiérrez
Dr. Leopoldo Guzmán Navarro
Dr. Luis Alfonso Hernández Higareda
Acad. Dr. Miguel F. Herrera Hernández
Dr. Luis Mauricio Hurtado López
Dr. Samuel Kleinfinger Marcushamer
Dr. David Lazky Marcovich
Dr. Gustavo Linden Bracho
Dr. Marco Antonio Loera Torres
Dr. Enrique López Arvizu
Dra. y Lic. Elena López Gavito
Acad. Dr. Enrique Luque de León
Dr. Ignacio Javier Magaña Sánchez
Dr. José Alfonso Marín Méndez
Acad. Dr. Juan Carlos Mayagoitia González
Dr. Carlos Melgoza Ortiz
Acad. Dr. Juan Mier y Díaz
Dr. Baltasar Montes Alvarado
Dr. Alfonso Morales Zúñiga
Dr. Eduardo Moreno Paquentín
Acad. Dr. Héctor Faustino Noyola Villalobos
Dr. Saúl Ocampo González
Dr. Juan Francisco Peña García
Dr. Alejandro Alfonso Perea Sánchez
Acad. Dr. Jorge A. Pérez Castro y Vázquez
Dra. Diana Vanessa Pérez Coutiño
Dr. Abraham Pulido Cejudo
Dr. Gustavo Ramírez Wiella Schwuchow
Dr. Edgar Enrique Ramos Díaz
Dr. Ulises Rodríguez Wong
Dr. Octavio Ruiz Speare
Acad. Dr. Patricio Sánchez Fernández
Dra. Irma Sánchez Montes
Dr. Federico Sandoval Olvera
Acad. Dr. Patricio Santillán Doherty
Dr. Luis Sigler Morales
Dr. Roberto Manuel Suárez Moreno†
Acad. Dr. Jesús Tapia Jurado
Dr. Roberto Juan Torres Cisneros
Dr. Sergio Torres Vargas
Dr. Rubén Gabriel Vargas de la Llata
Dra. Ana Lorena Vázquez Guerrero
Acad. Dr. Jorge Arturo Vázquez Reta
Dr. José Humberto Vázquez Sanders
Dr. Alfredo Jesús Vega Pérez
Dr. David Velázquez Fernández
Dr. Mario Vilatobá Chapa
Dr. Alejandro Weber Sánchez
Dra. María Graciela Zermeño Gómez
Apoyo Administrativo
Apoyo Bibliográ¿co
Lic. Alejandro Cuellar Ramírez
Srita. Luvia Rojo Rodríguez
LDG. Jazmín López Villeda
Dra. María Olivia Vega Pérez
Dra. Jessica Vega Lugo
ERRNVPHGLFRVRUJ
Asociación Mexicana de Cirugía General • VII
ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL
Misión
Proporcionar educación y actualización permanente a los cirujanos generales para un mejor desempeño en su actividad médico - quirúrgica, con alto compromiso social, respeto a la dignidad humana y preservación del medio ambiente.
Visión
Ser la Organización Médica líder ante la comunidad médico - quirúrgica y la sociedad, con presencia nacional e internacional.
Valores
Responsabilidad, Honestidad, Ética, Profesionalismo, Respeto, Humanismo y Compromiso Social
Política de Calidad
Somos una Asociación comprometida a brindar servicios de calidad con eficacia y eficiencia, orientados a la satisfacción de
necesidades y expectativas de educación de los cirujanos generales, a través de promover la mejora continua en las actividades de nuestra organización para obtener la actualización médico - quirúrgica permanente
Certi¿cación de Calidad
En la Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C., estamos comprometidos con la calidad, por lo cual, contamoscon la
Certificación ISO - 9001 : 2000
ERRNVPHGLFRVRUJ
Colaboradores
José Alberto Ábrego Vásquez
Cirujano Oncólogo. Universidad Nacional
Autónoma de México. Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo XXI,
IMSS.
Capítulos: 92, 93.
Carmen Aburto Fernández
Cirujana General. Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Querétaro.
Capítulo: 32.
Luis Adolfo Aceves López
Cirujano General.
Capítulo: 143.
Rodrigo Aceves Zavala
Cirujano General.
Capítulo: 143.
Humberto Acuña Meza
Cirujano General con Posgrado en Cirugía
Bariátrica y Gastrointestinal Avanzada. Facultad Mexicana de Medicina, Universidad
la Salle. Hospital Ángeles Pedregal.
Capítulos: 126, 221, 228.
Salvador Agraz Castillo
Angiólogo y Cirujano Vascular. Centro
Médico Nacional “La Raza”, IMSS.
Capítulo: 189.
Juan Ramón Aguilar Saavedra
Cirujano General.
Capítulo: 180.
Juan Francisco Aguirre Córdova
Cirujano General.
Capítulo: 7.
Itzé Aguirre Olmedo
Cirujana General.
Capítulo: 164.
Lisbeth Alarcón Bernés
Cirujana General.
Capítulo: 154.
Francisco Alcocer Gouyonet
Cirujano General y Vascular. Universidad
de Alabama, Birmingham, U.S.A. Hospital
Ignacio Morones Prieto, San Luis Potosí.
Capítulo: 189.
Omar Alejo Téllez
Cirujano General.
Capítulo: 137.
Carlos Alberto Álvarez Ahumada
Cirujano General, Vascular y Endovascular. Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Universidad del Ejército y Fuerza
Aérea S.D.N., Hospital Central Militar,
México D.F. Hospital Fátima, Los Mochis
Sinaloa.
Capítulo: 193.
Rafael Álvarez Cordero
Cirujano General.
Capítulo: 221.
Rigoberto Álvarez Quintero
Cirujano General.
Capítulo: 183.
Fernando Álvarez Tostado Fernández
Cirujano General.
Capítulo: 128.
Andrea Socorro Álvarez Villaseñor
Cirujano General. Instituto Mexicano del
Seguro Social, Delegación Baja California
Sur.
Capítulos: 47, 48.
Gerardo Amarante de León
Cirujano General con Alta Especialidad en
Mastología, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey. Cirugía
General.
Capítulo: 114.
José Arturo Aragón López
Cirujano General.
Capítulo: 119.
Luis Marcelo Argote Greene
Cirujano General. Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y de la Nutrición, “Salvador Zubirán”.
Capítulo: 220.
Carlos Arreola Risa
Cirujano General.
Capítulo: 231.
Lourdes Arriaga Pizano
Investigadora del Sistema Nacional Nivel I,
Médico Cirujano y Homeópata con Doctorado en Ciencias Químico-Biológicas.
Escuela Nacional de Ciencias Biológicas,
Instituto Politécnico Nacional. Hospital de
Especialidades Centro Médico Nacional
Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México.
Capítulo: 65.
José Miguel Arriola Navas
Cirujano General.
Capítulo: 215.
Juan A. Asensio
Professor and Vice-Chairman of Surgery,
Chief, Division of Trauma Surgery; Surgical
Critical Care Director of Trauma Center;
Trauma Program.
Capítulo: 196.
Horacio Astudillo de la Vega
Genética y Oncología Molecular. Hospital
de Oncología; Hospital de Especialidades
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Capítulo: 175.
Enrique Aragón Viruette
Cirujano General.
Capítulo: 221.
Carlos Raúl Ávila Jiménez
Cirujano General. Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Querétaro.
Capítulo: 139.
Juan Carlos Arana Reyes
Cirujano General. Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Yucatán. Unidad de Medicina de Alta Especialidad,
IMSS, Mérida, Yucatán.
Capítulos: 29, 34, 36, 42, 244.
Javier Ávila Morales
Cirujano Oncólogo. Director de la Facultad de Medicina, Universidad Autónoma
de Querétaro.
Capítulos: 82, 241.
José Luis Arellano Nava
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Anáhuac México.
Capítulo: 41.
Fernando Azcoitia Moraila
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Anáhuac México.
Capítulo: 41.
Humberto Arenas Márquez
Cirujano General.
Capítulo: 27.
Carlos Baeza Estrella
Cirujano General.
Capítulo: 18.
VIII
ERRNVPHGLFRVRUJ
Colaboradores • IX
David Ángel Banderas Tarabay.
Cirujano General.
Capítulo: 55.
Claudia Teresa Barba Valadez
Cirujana General. Universidad Autónoma
de Aguascalientes. Hospital Miguel Hidalgo, Aguascalientes, Aguascalientes.
Capítulo: 46.
Ma. Enriqueta Baridó Murguía
Cirujana General con Maestría en Gestión
de Calidad de los Servicios de Salud, Universidad de Murcia. Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador
Zubirán”. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Capítulos: 58, 59, 61, 62.
Dora Luz Barragán Patraca
Cirujana General.
Capítulo: 106.
Tomás Barrientos Fortes
Cirujano General. Universidad Anáhuac
México.
Capítulo: 13.
Norma Eleane Basurto Acevedo
Cirujana General.
Capítulo: 166.
Erich O. P. Basurto Kuba
Cirujano General. Hospital General de
México, Secretaría de Salud. Ex presidente
de la Asociación Mexicana de Cirugía General.
Capítulo: 102.
Luis Nelson Bautista García
Ginecología y Obstetricia.
Capítulo: 241.
Alma Becerril Santos.
Ultrasonografía.
Capítulo: 241.
Carlos Fernando Bernal Cárdenas
Cirujano General. Hospital General “Dr.
Rubén Leñero”.
Capítulos: 53, 233.
Alta Especialidad No. 25 Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo
León.
Capítulo: 114.
Roberto Bernal Gómez
Cirujano General. Sanatorio Español, Torreón, Coahuila.
Capítulos: 185, 224, 243.
Mario Antonio Cardona Pérez
Cirujano General.
Capítulo: 202.
Juan Alberto Berrios
Cirujano General.
Capítulo: 214.
Ixchel Carranza Martínez
Cirujana General. Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias, INER.
Capítulo: 213.
Eduardo Bladinieres Cámara
Cirujano General y Vascular.
Capítulo: 195.
José Antonio Carrasco Rojas
Cirujano General. Ex presidente de la
Asociación Mexicana de Cirugía General.
Capítulos: 14, 253.
Ricardo Blas Azotla
Cirujano General. Presidente del Consejo
Mexicano de Cirugía General.
Capítulo: 181.
Rosa María Carreón Bringas
Cirujana General.
Capítulos: 2, 3.
Francina Valezka Bolaños Morales
Cirujana General. Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias, INER.
Capítulos: 217, 219, 220.
María José Casas Vega
Licenciada en Medicina y Estudiante de la
Maestría en Nutrición Clínica. Universidad Anáhuac.
Capítulos: 73, 74.
Miguel Ángel Bonilla Becerril
Cirujano General.
Capítulo: 242.
Diego Castañeda Garay
Cirujano General.
Capítulo: 205.
Odón Brugada Echeverría
Cirujano General.
Capítulo: 230.
Roberto Castañeda Gaxiola
Cirujano General, Vascular y Endovascular. Centro Médico American British Cowdray, México, D.F. Escuela Militar de
Graduados de Sanidad de la Universidad
del Ejército y Fuerza Aérea S.D.N., Hospital Central Militar, México D.F.
Capítulos: 188,191, 194, 197, 199.
Jorge Manuel Camarero Benítez
Cirujano General.
Capítulo: 229.
Salvador Francisco Campos Campos
Cirujano General. Ex Presidente de la
Asociación Mexicana de Cirugía General.
Capítulos: 69, 71.
Ana Karen Castañeda Solís
Cirujana General.
Capítulo: 28.
Álvaro Campos Cortés
Cirujano General.
Capítulo: 179.
Juan Arturo Castellanos Hernández
Cirujano General. Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Querétaro.
Capítulo: 42.
Óscar Bellacetín Figueroa
Cirujano General.
Capítulo: 137.
Marino A. Capurso García
Cirujano General.
Capítulo: 109.
Carlos Belmonte Montes
Cirujano General.
Capítulo: 160.
Adrián Carbajal Ramos
Cirujano General.
Capítulo: 89.
Elda Vanesa Benítez Venegas
Cirujana General.
Capítulo: 38.
Francisco Javier Carballo Cruz
Cirujano General. Hospital General Balbuena de la S.S.D.F.
Capítulo: 52.
José Luis Beristáin Hernández
Cirujano General, Cirujano Hepatobiliar y
Pancreático, Cirujano Endoscopista Gastrointestinal. Centro Médico Nacional “La
Raza”.
Capítulo: 165.
Servando Cardona Huerta
Cirujano General con Subespecialidad en
Cirugía Oncológica y Doctorado en Medicina Magna Cum Laude, Universidad de
Heidelberg, Alemania. Unidad Médica de
ERRNVPHGLFRVRUJ
Edgar David Castillo Bárcena
Cirujano General. Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI,
IMSS.
Capítulo: 170.
Armando Castillo González
Cirujano General. Ex presidente de la
Asociación Mexicana de Cirugía General.
Capítulos: 224, 228.
Graciano Castillo Ortega
Cirujano General.
Capítulo: 214.
Gerardo Castorena
Cirujano General.
Capítulo: 107.
X • Tratado de cirugía general
(Colaboradores)
Arturo Cérbulo Vázquez
Médico General con Doctorado en Inmunología. Escuela Nacional de Ciencias Biológicas, Instituto Politécnico Nacional.
Hospital de la Mujer, Secretaría de Salud,
Ciudad de México.
Capítulo: 65.
Rafael Contreras Ruiz Velasco
Cirujano General.
Capítulo: 24.
Luis Juan Cerda Cortaza
Cirujano General. Vicepresidente de la
Asociación Mexicana de Cirugía General.
Capítulos: 39, 94.
Gildardo Cortés Julián
Cirujano General. Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias, INER.
Capítulo: 216.
Jorge Cervantes Cruz
Cirujano General. Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS.
Capítulos: 69, 71
José Antonio Cortés Lares.
Médico Pasante de Servicio Social en Investigación. Centro Médico Nacional de
Occidente, IMSS.
Capítulo: 48.
Porfirio Cervantes Pérez
Cirujano General.
Capítulo: 240.
Yadira Cervantes Silva
Cirujana General.
Capítulo: 211.
J. Andrés Cervera Servín
Cirujano General.
Capítulo: 157.
Judith Chaires Cisneros
Cirugía Vascular. Hospital General “Dr.
Rubén Leñero”.
Capítulos: 53, 233.
Carlos Chan Núñez
Cirujano General.
Capítulo: 173.
Óscar Chapa Azuela
Cirujano General. Hospital General de
México.
Capítulo: 177.
Adriana Chaparro Delgadillo
Cirujana General.
Capítulo: 239.
K. Verónica Chávez
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición “Salvador Zubirán”, México, DF.
Capítulos: 178, 210.
Miguel Ángel Chávez García
Cirujano General y Endoscopista Gastrointestinal. Hospital Juárez de México.
Capítulos: 133, 247, 248, 249, 250, 251,
252, 253.
Jacobo Choy Gómez
Cirujano General.
Capítulo: 7.
Héctor Armando Cisneros Muñoz
Cirujano General. Diplomado en Reparación de Hernias de la Pared Abdominal.
Hospital Médica Campestre, León, Guanajuato.
Capítulo: 181.
José Manuel Correa Rovelo
Cirujano General.
Capítulos: 155, 156, 159.
Juan José Pablo Cortés Romano
Cirujano General. Hospital Ángeles Pedregal.
Capítulos: 129, 223
Amado de Jesús Athié Athié
Especialista en Cirugía General. Hospital
Médica Sur.
Capítulos: 73, 74.
Julio de Jesús Herrera Zamora
Cirujano General. Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias, INER.
Capítulo: 216.
Mauricio de la Fuente-Lira
Cirujano general. Facultad de Medicina,
UNAM. Ciudad de México. Centro Médico Nacional siglo XXI, IMSS, Ciudad de
México.
Capítulos: 164, 169.
Tania Angélica de la Fuente Vera
Licenciada en Comunicación Social y Cirujana General. Universidad Anáhuac.
Centro Médico Nacional “La Raza”.
Capítulos: 255, 256, 257, 258.
Carlos Cosme Reyes
Cirujano General.
Capítulo: 160.
J. Lorenzo de la Garza Villaseñor
Cirujano General. Ex Presidente de la
Asociación Mexicana de Cirugía General.
Capítulo: 260.
Lilia Cote Estrada
Cirujana General. Ex Presidenta de la Asociación Mexicana de Cirugía General.
Capítulo: 167.
Víctor de la Peña Carrizales
Cirujano General.
Capítulo: 224.
Fernando Cruz López
Cirujano General. Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Querétaro.
Capítulos: 42, 68.
Rodrigo Cruz Martínez
Cirujano General.
Capítulo: 161.
Roberto Ulises Cruz Neri
Cirujano General.
Capítulo: 207.
Cesar Alberto Cruz Santiago
Cirujano General.
Capítulo: 148.
Primo Armando de la Rosa Aguirre
Cirujano General.
Capítulo: 211.
Alethse de la Torre Rosas
Infectóloga. Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”,
UNAM. Asesora de la Red Mexicana de
Pacientes por la Seguridad de Pacientes.
Capítulo: 61.
Carlos De Miguel Ortega
Especialidad en Cirugía General. Hospital
San Javier, Guadalajara, Jalisco.
Capítulo: 50.
Adolfo Cuendis Velázquez
Cirujano General.
Capítulo: 164.
Gabriela del Ángel Millán
Cirujana General.
Capítulo: 173.
Edgar Cuevas García
Cirujano General.
Capítulo: 4.
Germán Humberto Delgadillo Teyer
Cirujano General.
Capítulos: 97, 101, 134.
Fausto Dávila Ávila
Cirujano General.
Capítulo: 90.
Christian Antonio Díaz Carlos
Cirujano General.
Capítulo: 4.
Martha Ruth Dávila Zenteno
Cirujana General.
Capítulo: 90.
Carlos Manuel Díaz Contreras Piedras
Cirujano General.
Capítulo: 132.
Abraham Amiud Dávila Rodríguez
Asociación Mexicana de Cirugía General.
Capítulo: 6.
Alejandro Díaz Girón Gidi
Cirujano General.
Capítulos: 156, 159.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Colaboradores • XI
Jair Díaz Martínez
Cirujano General. Hospital General de
México.
Capítulo: 177.
Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel
Cirujano General. Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Querétaro.
Capítulo: 68.
José Fernando Díaz Sobrino
Cirujano General.
Capítulo: 158.
Alberto Espinosa Mendoza
Cirujano General. Hospital General La Villa de la SSDF.
Capítulo: 52.
Ignacio Díaz-Pizarro Graaf
Cirujano General. Jefe del Departamento
de Nutrición Clínica. Presidente de la Asociación Mexicana de Alimentación Enteral
y Endovenosa.
Capítulos: 76, 162
Claudia B. Domínguez Fonseca
Cirujana General.
Capítulo: 99.
Miguel Espinoza Sánchez
Cirujano General.
Capítulo: 55.
Miguel Luis Esquivel Herrera
Cirujano General.
Capítulo: 139.
Luis Galindo Mendoza
Médico Especialista en Cirugía General.
Facultad de Medicina, UNAM. Hospital
Médica Sur.
Capítulo: 75.
Antonio Galindo Nava
Cirujano General.
Capítulo: 39.
José Francisco Gallegos Hernández
Cirujano Oncólogo con Sub-Especialidad
Universitaria en Tumores de Cabeza y
Cuello, Diplomado en Cirugía Micro-Vascular, Universidad Nacional Autónoma de
México, Universite Des Hopitaux, París.
Hospital de Oncología del Centro Médico
Nacional Siglo XXI, IMSS.
Capítulos: 83, 92, 93
Óscar Durán Anguiano
Cirujano General.
Capítulo: 150.
Alicia Estrada Castellanos
Médico Adscrito al Servicio de Gastrocirugía. Centro Médico Nacional Siglo XXI,
IMSS.
Capítulo: 125.
Óscar Durán Ramos
Cirujano General.
Capítulo: 150.
Jorge Farell Rivas
Cirujano General.
Capítulo: 148.
Gabriel Adrián García Correa
Cirujano General.
Capítulo: 78.
Mauro Echavarría Pinto
Cardiología Intervencionista con Doctorado en Ciencias de la Salud. Facultad de
Medicina, Universidad Autónoma de
Querétaro.
Capítulo: 219.
Eduardo Ferat Osorio
Cirujano General con Doctorado en Ciencias Biomédicas. Facultad de Medicina,
UNAM. Hospital de Especialidades del
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Capítulos: 65, 130, 133.
Mario A. García Gómez
Cirujano General.
Capítulo: 160
Emanuel Enciso Vargas
Cirujano General.
Capítulo: 209.
David Fernando Pinal García
Cirujano General.
Capítulo: 205.
Mauricio Alejandro Erazo Franco
Licenciatura Cirujano Plástico y Reconstructivo. Hospital Central Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional. Medicina
Privada Centro Médico ABC, Universidad
La Salle.
Capítulo: 112.
Carlos Flórez Zorrilla
Cirujano Hepatobiliar y de Trasplante Hepático. Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.
Capítulo: 163.
Abilene Cirenia Escamilla Ortíz
Cirujano General. Hospital General Tacuba ISSSTE, Ciudad de México.
Capítulos: 11, 25, 63.
Alejandro Escobar Monroy
Cirujano General.
Capítulo: 118.
Jesús Fermín Escobedo Anzures
Cirujano General. Hospital General “Dr.
Rubén Leñero”.
Capítulos: 53, 233.
Rosaura E. Fuentes Corona
Cirujana General.
Capítulo: 106.
Clotilde Fuentes Orozco
Centro Médico Nacional de Occidente,
IMSS, Guadalajara, Jalisco.
Capítulos: 47, 48, 60.
Carlos Martín Gaitán Mercado
Cirujano General con Maestría en Educación. Universidad Autónoma de Aguascalientes. Hospital Miguel Hidalgo,
Aguascalientes, Aguascalientes.
Capítulo: 46.
Ángel Enrique Escudero Fabre
Cirujano General.
Capítulos: 247, 248, 249, 250, 251, 252,
253.
Francisco Iván Galeana Nogueda
Cirujano General. Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Capítulo: 169.
David Esmer Sánchez
Cirujano General.
Capítulo: 128.
Patricia Galindo López
Cirujana General.
Capítulo: 122.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Raúl García Cano
Cirujano General.
Capítulo: 202.
Mónica García Gutiérrez
Cirujana General.
Capítulo: 108.
Juan Francisco García Morales
Cirujano General.
Capítulos: 27, 144.
Luis Manuel García Núñez
Cirujano General y de Trauma con Maestría en Educación. Escuela de Medicina
“Robert Wood Johnson, Universidad de
Medicina y Odontología de New Jersey,
Newark, E.U.A. Hospital Central Militar.
Capítulos: 196, 234, 236, 237.
Jesús García Rentería.
Médico Pasante de Servicio Social en Investigación. Centro Médico Nacional de
Occidente, IMSS.
Capítulo: 261.
Diego Martín García Vivanco
Cirujano General. Hospital Médica Sur.
Capítulos: 73, 74.
Denzil Garteiz Martínez
Cirujano General.
Capítulo: 45.
Luis Guillermo Gerling de Alba
Cirujano General.
Capítulo: 3.
Alejandro Germán Serrano Peña
Cirujano General.
Capítulo: 183.
XII • Tratado de cirugía general
(Colaboradores)
Gerardo Gil Galindo
Cirujano General. Hospital Metropolitano, Monterrey, Nuevo León.
Capítulo: 184.
Guadalupe Guerrero Lara
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro.
Capítulo: 73.
Efraín Gómez Herrera
Especialidad en Cirugía General. Hospital
San Javier. Guadalajara, Jalisco.
Capítulo: 50.
Guillermo Guerrero Torres
Cirujano General.
Capítulo: 195.
Mariel González Calatayud
Cirujana General y Máster Universitario
en Técnicas Quirúrgicas Endoscópicas,
Universidad autónoma de Barcelona, España. Facultad de Medicina, UNAM.
Capítulos: 33, 254.
Raúl González Fregoso
Cirujano Vascular. Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Querétaro.
Capítulo: 246.
César González Morales
Cirujano General.
Capítulo: 84
Osvaldo Hernán González Morales
Otorrinolaringólogo.
Capítulo: 243.
Angélica Hortensia González Muñoz
Cirujana General con Maestría en Administración de Hospitales y Salud Pública. Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Universidad Nacional Autónoma de México.
Capítulos: 25, 63, 259, 262, 263.
Alejandro González Nogueira
Otorrinolaringólogo.
Capítulo: 243.
Alejandro González Ojeda.
Investigador Titular D, SIN. Encargado de
la Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica. UMAE, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional de
Occidente, IMSS.
Capítulos: 47, 60, 261.
José Manuel Guillén Contreras
Cirujano General.
Capítulo: 120.
Rafael Gutiérrez Carreño
Médico Cirujano. Universidad Nacional
Autónoma de México. Fellow del Arizona
Heart Institute, Arizona E.U.A.
Capítulos: 191, 199.
Rosalba E. Gutiérrez Olvera
Cirujana General.
Capítulo: 77.
Gabriela Elaine Gutiérrez Uvalle
Cirujana General.
Capítulo: 33.
Rosa María Guzmán Aguilar
Cirujana General.
Capítulo: 26.
Óscar Ramón Guzmán Chávez
Cirujano General.
Capítulo: 144.
Enrique Guzmán de Alba
Cirujano General.
Capítulo: 218.
Mario Guzmán Gutiérrez
Cirujano General. Hospital General de
México.
Capítulos: 20, 21.
José Ignacio Guzmán Mejía
Cirujano General.
Capítulo: 10.
Vicente González Ruiz
Cirujano General. Hospital General de
México.
Capítulos: 86, 166.
Raúl Guzmán Muñoz
Hospital Universitario de la UA de C. Torreón, Coahuila.
Capítulo: 187.
Verónica Gopar Ochoa
Alumna del curso de Alta Especialidad de
Endoscopía Digestiva. Hospital “Rubén
Darío”, ISSSTE.
Capítulo: 177.
Leopoldo Guzmán Navarro
Residencia en Cirugía General y Fellowship en Oncología Quirúrgica, Medicina,
Stony Brook Nueva York E.U.A. Presidente de la Práctica Médica Grupal de Cirugía, Centro Médico ABC, Ciudad de
México.
Capítulos: 105, 112
Jorge Guadarrama Orozco
Oncología Médica. Instituto Nacional de
Cancerología.
Capítulo: 175.
Víctor Hugo Guerrero Guerrero
Cirujano General y de Colon.
Capítulo: 151.
Juan Carlos Hernández Aranda
Cirujano General. Facultad de Medicina,
Universidad de Guanajuato.
Capítulos: 140, 141.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Raúl Hernández Centeno
Hospital General León, Hospital “HR”.
Capítulos: 15, 182.
José Mariano Hernández Domínguez
Hospital General Centro Médico Nacional
“La Raza”, IMSS.
Capítulo: 57.
Edgar Fernando Hernández García
Cirujano General y de Trauma. Hospital
Central Militar.
Capítulos: 80, 234, 236, 237.
Luis Alfonso Hernández Higareda
Cirujano General con Maestría en Ciencias Médicas en Cirugía. Gastrocirugía Endoscópica, Centro Médico Nacional Siglo
XXI, IMSS. State Faculty, Committee In
Trauma, ACS.
Capítulos: 11, 250, 251, 252, 253.
Adriana Hernández López
Cirujana General. Presidenta de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica.
Centro Médico ABC, México DF.
Capítulo: 186.
Daniel Alejandro Hernández Ramírez
Cirujano General.
Capítulo: 82.
Óscar Xavier Hernández Rodríguez
Cirujano General.
Capítulo: 70.
Santiago Herrera De Juana
Cirujano Vascular. Centro Médico American British Cowdray, México, D.F.
Capítulo: 193.
Miguel F. Herrera Hernández
Cirujano General con Doctorado en Ciencias Médicas y Posgrado de Alta Especialidad en Cirugía Endócrina, Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán”, División de Posgrado,
Facultad de Medicina de la UNAM. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
Capítulo: 210.
Luis Montiel Hinojosa
Cirujano General.
Capítulo: 176.
Carlos Arturo Hinojosa Becerril
Cirujano General con Maestría en Ciencias, Universidad de McMaster. Universidad Nacional Autónoma de México.
Subdirector de Investigación Clínica, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Profesor Titular
de Angiología y Cirugía Vascular.
Capítulo: 198.
Colaboradores • XIII
José Hinojosa Gómez
Médico Radio-oncólogo. Instituto Nacional de Cancerología.
Capítulos: 116, 174.
Carlos Daniel Lever Rosas
Cirujano General y Oncólogo. Hospital
Central Militar.
Capítulo: 80.
Luis Mauricio Hurtado López
Cirujano General. Hospital General de
México.
Capítulos: 95, 96, 100.
Luis Alfonso Ley Marcial
Cirujano General.
Capítulo: 124.
Jesús Martín Ibarra Celaya
Cirujano General.
Capítulo: 214.
Marco Antonio Loera Torres
Cirujano Hepatobiliar y de Trasplante.
Hospital Clinic de Barcelona. Hospital
Central Militar.
Capítulos: 168, 180, 202.
Tomás R. Ibarra Hurtado
Maestría en Ciencias Médicas y Especialista en Cirugía General. Hospital Civil de
Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.
Capítulo: 49.
Yamel Lombardo Abed
Cirujano General.
Capítulo: 13.
José Antonio Ibarra Moreno
Cirujano Pediatra. Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Querétaro.
Capítulo: 245.
Enrique López Arvizu
Cirujano General. Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Querétaro.
Capítulos: 35, 76.
Marco Antonio Íñiguez García
Cirujano General.
Capítulo: 215.
Juan Antonio López Corvalá
Hospital Ángeles Tijuana.
Capítulo: 185.
César Íñiguez Martínez
Cirujano General y Laparoscopista. Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jalisco.
Capítulo: 208.
Elena López Gavito
Cirujana General.
Capítulos: 4, 5, 6, 9.
Leire Irusteta Jiménez
Cirujano General.
Capítulo: 261.
Abel Jalife Montaño
Cirujano General. Hospital General de
México.
Capítulo: 19, 20.
Enrique Jiménez Chavarría
Cirujano General y de Trasplantes. Hospital Central Militar.
Capítulo: 204.
Mario Leonardo Jiménez Ávalos
Cirujano General.
Capítulo: 230.
María Fernanda López Godínez
Cirujana General.
Capítulo: 27.
Jorge Luis López Rodríguez
Cirujano General. Universidad Autónoma
de Aguascalientes. Centro de Ciencias de
la Salud Aguascalientes, Aguascalientes.
Capítulo: 46.
Edgar Efrén Lozada Hernández
Cirujano General.
Capítulo: 176.
José Alberto Lugo Díaz
Cirujano General. Hospital General Regional No. 1, IMSS, Querétaro.
Capítulo: 32.
Billy Jiménez Bobadilla
Cirujano General y de Colon.
Capítulo: 154.
Enrique Luque de León
Cirujano General. Ex Presidente de la
Asociación Mexicana de Cirugía General.
Capítulos: 259, 263.
José Luis Jiménez Corona
Doctor en Educación Médica. Facultad de
Medicina, UNAM.
Capítulo: 14.
Cecilia María Luisa Aguilar Paulín
Cirujana General.
Capítulo: 75.
Samuel Kleinfinger Marcuschamer
Cirujano General.
Capítulo: 119.
Yuridia Renata Macías Ángeles
Cirujana General.
Capítulo: 137.
David Lasky Markovich
Cirujano General.
Capítulo: 242.
Antonio Maffuz Aziz
Cirujano Oncólogo con Especialidad en
Medicina “Diagnóstico y Tratamiento de
ERRNVPHGLFRVRUJ
los Tumores Mamarios”, UNAM. Hospital
de Oncología del Centro Médico Nacional
Siglo XXI, IMSS. Instituto de Enfermedades de la Mama “FUCAM”; Centro Médico ABC.
Capítulos: 81, 111.
Gerardo Magallanes
Ginecología y Obstetricia con Adiestramiento en Mastología.
Capítulo: 110.
José Francisco Magaña Mendoza
Hospital de la Mujer, Secretaría de Salud.
Capítulo: 43.
Ignacio Javier Magaña Sánchez
Cirujano General. Escuela Medico Militar.
Ex presidente de la Asociación Mexicana
de Cirugía General. Director Ejecutivo de
la Asociación Mexicana de Cirugía General. Delegado por México en la Panamerican Trauma Society.
Capítulos: 232, 239.
Miguel Magdaleno García
Diplomado en Reparación de Hernias de
la Pared Abdominal. Hospital Ángeles de
León.
Capítulo: 181.
Federico Maldonado Magos
Cirujano General.
Capítulo: 85.
Angélica Maldonado Vázquez
Cirujano General. Hospital Ángeles Pedregal. Facultad Mexicana de Medicina
Universidad la Salle.
Capítulo: 126.
Francisco Mancilla Ulloa
Cirujano General.
Capítulo: 8.
José Alfonso Marín Méndez
Cirujano General. Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo
XXI, IMSS. Hospital Ángeles Metropolitano, Ciudad de México.
Capítulo: 91.
Jorge Luis Mariñelarena Mariñelarena
Cirujano General.
Capítulos: 5, 8.
Manuel Eduardo Marquina Ramírez
Angiólogo, Cirujano Vascular y Endovascular. Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, México, D.F. Centro
Médico American British Cowdray y Hospital Ángeles Mocel.
Capítulo: 192.
XIV • Tratado de cirugía general
Lucía Martínez Hernández
Médica, Especialista en Infectología. Instituto Nacional de Cancerología. Hospital
Español, México.
Capítulo: 59.
Paulino Martínez Hernández-Magro
Cirujano General.
Capítulo: 150.
Ariel De J. Martínez Oñate
Cirujano General.
Capítulo: 98.
José Luis Martínez Ordaz.
Cirujano General. Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Capítulo: 23.
Juan Carlos Mayagoitia González
Cirujano General. Ex Presidente de la
Asociación Mexicana de Cirugía General.
Capítulo: 182.
Javier Melchor Ruán
Cirujano Oncólogo. Instituto Nacional de
Cancerología, México.
Capítulo: 175.
Jorge Meléndez Zajgla
Investigador del Instituto Nacional de Medicina Genómica.
Capítulo: 79.
Carlos Melgoza Ortiz
Cirujano General.
Capítulo: 37.
Diego Federico Mendoza Medina
Cirujano General y de Trasplantes, Guadalajara, Jalisco.
Capítulo: 203.
María Juana Mendoza Méndez
Gineco-obstetra. Hospital Regional No.
200, IMSS.
Capítulo: 54.
Federico Mendoza Sánchez
Cirujano General.
Capítulo: 203.
Luis Rodrigo Michel Espinoza
Cirujano General.
Capítulo 60
Juan Míer y Díaz
Cirujano General. Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI,
IMSS. Ex presidente de la Asociación
Mexicana de Cirugía General.
Capítulo: 170.
(Colaboradores)
Juan Francisco Molina López
Cirujano General.
Capítulo: 22.
Karina María Navarrete Vargas
Cirujana General.
Capítulo: 239.
Rocío Montserrat Monroy Argumedo
Cirujano General con Posgrado en Cirugía
Bariátrica y Gastrointestinal Avanzada. Facultad Mexicana de Medicina Universidad
la Salle. Hospital Ángeles Pedregal.
Capítulos: 126, 228.
Luis Fernando Negrete Cervantes
Cirujano General.
Capítulo: 254.
Baltasar Montes Alvarado
Cirujano General. Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Querétaro.
Capítulos: 32, 35, 162
José Montes Alvarado
Anestesiólogo. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro.
Capítulo: 29.
Jorge Luis Montes de Oca Arce
Cirujano General.
Capítulo: 201.
Edgar Rafael Montes de Oca Durán
Cirujano General.
Capítulo: 86.
José Morales Gómez
Cirujano General.
Capítulo: 214.
Eduardo Moreno Aguilera
Cirujano General.
Capítulo: 131.
Efraín Moreno Gutiérrez
Cirujano General. Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI,
IMSS.
Capítulo: 31.
Antonio Moreno Guzmán
Mayor Médico Cirujano, Cirujano General
con Doctorado en Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina, UNAM. Consejo
Mexicano de Cirugía General A.C.
Capítulos: 1, 168.
Eduardo Moreno Paquentín
Cirujano General. Vicepresidente de la
Asociación Mexicana de Cirugía General.
Capítulo: 88.
Mariana P. Muñoz Ponce
Cirujana General.
Capítulo: 173.
José Manuel Mier O
Cirujano General. Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias, INER.
Capítulo: 213.
Pablo Daniel Murakami Morishige
Cirujano Plástico y Reconstructivo. Hospital Central Militar de la Secretaría de la
Defensa Nacional. Medicina Privada Centro Médico ABC, Universidad Anáhuac.
Capítulo: 112.
Roberto Carlos Miranda Ackerman
Especialista en Medicina Crítica. Hospital
San Javier, Guadalajara, Jalisco.
Capítulo: 50.
Héctor Murrieta González
Cirujano General.
Capítulo: 171.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Omgo E. Nieweg
Cirujano General.
Capítulo: 93.
Javier Niño Solís
Cirujano General. Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI,
IMSS.
Capítulo: 136.
Héctor Faustino Noyola Villalobos
Cirujano General y de Trasplantes de Órganos Sólidos, Universidad de Pittsburgh,
USA. Escuela Médico Militar. Jefe del
Área de Cirugía del Hospital Central Militar. Presidente de la Asociación Mexicana
de Cirugía General.
Capítulos: 1, 180, 202, 204.
Olliver Núñez Cantú
Universidad de Texas. Hospital Central
Militar.
Capítulos: 234, 236, 237.
Noé Núñez Jasso
Cirujano General. Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI,
IMSS.
Capítulo: 225.
Carlos M. Nuño Guzmán
Cirujano General. Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”; Hospital
de Especialidades, Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.
Capítulos: 40, 49.
Luis Carlos Ocampo del Prado
Pediatra Gastroenterólogo. Facultad de
Medicina, Universidad Autónoma de
Querétaro.
Capítulo: 244.
Rubén Ocampo González
Especialidad en Cirugía General. Hospital
Civil Fray Antonio Alcalde, Universidad de
Guadalajara. Hospital “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jalisco.
Capítulo: 205.
Saúl Ocampo González
Cirujano General. Jefe de la División de
Cirugía. Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Universidad de Guadalajara.
Capítulos: 207, 209.
Colaboradores • XV
Juan Carlos Olivares González
Cirujano General y Laparoscopia. Hospital Regional del Río, Reynosa, Tamaulipas;
Hospital Sierra Madre, Monterrey, Nuevo
León.
Capítulo: 51.
Oscar Olivares Ontiveros
Clínica de Cirugía Ambulatoria “San Francisco”, Torreón, Coahuila.
Capítulo: 187.
Carlos A. Olivares Torres
Cirujano General.
Capítulo: 217.
Nayeli Xochiquetzal Ortiz Olvera
Médico Adscrito. Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI,
IMSS.
Capítulo: 170.
Adriana Osorio
Cirujana General.
Capítulo: 138.
Luis Juan Ostos Mondragón
Cirujano General. Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Querétaro.
Capítulos: 35, 76, 162.
Horacio Gabriel Olvera Hernández
Cirujano General.
Capítulo: 87.
Juan Pablo Pantoja Millán
Cirujano General. Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador
Zubirán”.
Capítulo: 178.
Nora Hilda Ontiveros Mendoza
Hospital General, Centro Médico Nacional “La Raza”.
Capítulo: 57.
Honorine Parra Sánchez
Cirujano General.
Capítulo: 72.
Ma. Eugenia Ordoñez Gutiérrez
Cirujana General.
Capítulo: 151.
Jaime A. Pedroza Anaya
Cirujano General.
Capítulo: 200.
Samuel Ordoñez Ortega
Cirugía Bariátrica. Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador
Zubirán”.
Capítulo: 227
Juan Francisco Peña García
Cirujano General. Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo
XXI, IMSS, Ciudad de México.
Capítulo: 91.
Daniel Orea Estudillo
Cirujano Oncólogo. Hospital General Sur
del Estado de Puebla SSA; Hospital Ángeles Puebla.
Capítulo: 56.
Cesar Alí Orozco Cervantes
Cirujano General.
Capítulo: 149.
Moisés Ortiz Fernández
Cirujano General.
Capítulo: 121.
Carlos Ortiz Hidalgo
Cirujano General.
Capítulo: 108.
Vanessa Ortiz Higareda
Cirujana General con Maestría en Ciencias de la Salud. Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda”, Centro
Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Capítulo: 21.
Alma Lilia Ortiz Maldonado
Cirujana Oncóloga. Universidad Nacional
Autónoma de México. Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo XXI,
IMSS.
Capítulo: 92.
Víctor Iván Peña Vilchis
Cirujano General. Hospital Centro Médico ABC.
Capítulo: 129.
Alejandro Alfonso Perea Sánchez
Cirujano General. Ex Presidente de la
Asociación Mexicana de Cirugía General.
Capítulo: 201.
Eliseo Pérez Castro
Cirujano General. Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Querétaro.
Capítulo: 162.
Jorge A. Pérez Castro y Vázquez
Cirujano General. Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo
XXI, IMSS, Ciudad de México.
Capítulo: 28.
Teófilo Pérez Corona
Cirujano General.
Capítulo: 133.
Diana Vanessa Pérez Coutiño
Cirujana Cardiovascular, Centro Médico
Nacional Siglo XXI, Ciudad de México.
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro. Hospital General Regional No. 1, IMSS, Querétaro.
Capítulo: 219.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fernando Pérez Galaz
Cirujano General.
Capítulo: 238.
José Rogelio Pérez Padilla
Cirujano General. Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias, INER.
Capítulo: 212.
Julio Alberto Pérez Sosa
Cirujano General.
Capítulo: 24.
Fernando Pérez Zincer
Cirujano General.
Capítulo: 84.
Ignacio González-Pinto Arrillaga
Cirujano General.
Capítulo: 203.
Marco Antonio Piscil Salazar
Cirujano General.
Capítulo: 97.
Samuel Ponce de León Rosales
Médico Internista e Infectólogo con Maestría en Ciencias, Universidad de Virginia,
E.U.A. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
Capítulo: 67.
Luis Ángel Posadas Ramírez
Cirujano General.
Capítulo: 222, 226.
Bruce Potenza
Cirujano General.
Capítulo: 238.
Maureen Poveda Escalante
Gineco-obstetricia con Maestría en Ciencias Médicas. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Querétaro.
Hospital General Regional No. 1, IMSS,
Querétaro.
Capítulo: 241.
Eduardo Prado Orozco
Cirujano General y Endoscopista. Hospital General (Sur).
Capítulos: 247, 248, 249, 250, 251, 252.
Manuel Rodrigo Prieto Aldape
Cirujano General.
Capítulo: 144.
Paola Prieto Olivares
Médica, Universidad Panamericana y Cirujana General, Hospital Regional de Pemex. Hospital General de México.
Capítulos: 192, 194.
Abraham Pulido Cejudo
Cirujano General. Hospital General de
México. Ex Presidente de la Asociación
Mexicana de Cirugía General.
Capítulos: 19, 20, 96.
XVI • Tratado de cirugía general
Víctor Elier Quiroga Arias
Cirujano General.
Capítulo: 218.
Éctor Jaime Ramírez Barba
Cirujano General con Doctorado en Ciencias Médicas. Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General.
Capítulo: 12.
Alberto Ramírez Castañeda
Cirujano General. Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias, INER.
Capítulo: 219.
Serafín Ramírez Castañeda
Cirujano General. Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias, INER.
Capítulo: 219.
Esmeralda Cristina Ramírez Faba
Hospital General, Centro Médico Nacional “La Raza”.
Capítulo: 57.
Luis Ricardo Ramírez González
Cirujano General.
Capítulo: 47, 48.
Luis Roberto Ramírez Mancillas
Hospital ISSSTE, Centro Especializado en
Hernias Ciudad Victoria, Tamaulipas.
Capítulo: 184.
Martha Esperanza Ramírez Martínez
Cirujana General.
Capítulo: 104.
Nuria Patricia Ramírez Sandoval
Cirujana General.
Capítulo: 72.
Edgar Enrique Ramos Díaz
Cirujano de Trasplante. Centro Médico de
la Universidad de Pittsburgh. Hospital
Central Militar.
Capítulos: 168, 179.
Jorge Rendón Félix
Médico Pasante de Servicio Social en Investigación. Centro Médico Nacional de
Occidente, IMSS.
Capítulos: 60, 261.
Luis Renjel García
Cirujano General.
Capítulo: 89.
Alejandro Rey
Cirujano Cardiovascular y Torácico. Centro Médico American British Cowdray y
Hospital Ángeles del Pedregal.
Capítulo: 190.
(Colaboradores)
Rafael H. Reyes Bueno
Cirujano General. Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Yucatán.
Capítulo: 36.
Silvano Ríos Pascual
Cirujano General.
Capítulo: 215.
Lorenzo Rish Fein.
Médico Cirujano, Centro Médico American British Cowdray y Cirujano Vascular
con especialización en Angiología y Cirugía Cardio-Vascular, Seton Hospital y Morrisania City Hospital, Nueva York, USA y
Hospitales Universitarios de Cleveland,
Cleveland, Ohio, USA. Facultad de Medicina, UNAM.
Capítulo: 188.
Luz María Rivas Moreno
Cirujana General.
Capítulo: 239.
Julio Robledo Pascual
Cirujano General. Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias, INER.
Capítulo: 212.
Óscar Rodrigo Rocha Erazo
Cirujano General. Hospital Central Militar.
Capítulo: 80.
Victoria Vanessa Rocha Garfias
Facultad de Odontología, UNAM; Doctorado en Ciencias en el Programa de Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas,
Odontológicas y de la Salud, Facultad de
Medicina, UNAM. Sociedad Mexicana de
Historia y Filosofía de la Medicina A.C.
Capítulo: 1.
Heriberto Rodea Rosas
Cirujano General. Hospital General de
México.
Capítulo: 142.
Mauricio Rodríguez Álvarez
Médico Cirujano con Doctorado en Ciencias, Facultad de Química, UNAM. Facultad de Medicina, UNAM.
Capítulo: 67.
José Luis Rodríguez Díaz
Cirujano General.
Capítulo: 152.
Antonio Rodríguez Esquerra
Cirujano General.
Capítulos: 222, 226.
Gerardo Josué Rodríguez Lara
Cirujano General.
Capítulo: 122.
Carlos Agustín Rodríguez Paz
Cirujano General.
Capítulos: 2, 3, 15, 167.
Martha Eugenia Rodríguez Pérez
Cirujana General.
Capítulo: 17.
Francisco Javier Rodríguez Suárez
Cirujano General.
Capítulos: 16, 44.
María Gregoria Rodríguez Varela
Cirujana General.
Capítulo: 15.
Ulises Rodríguez Wong
Cirujano General y de Colon.
Capítulos: 147, 153.
Moisés Freddy Rojas Illanés
Cirujano General.
Capítulo: 145.
Guillermo Rojas Reyna
Cirujano General y Vascular. Centro Médico American British Cowdray, México,
D.F.
Capítulo: 193.
Jorge Roldán García
Cirujano General. Hospital General de
México.
Capítulo: 177.
Teodoro Romero Hernández
Cirujano General.
Capítulo: 135.
Irma Violeta Romero Kerlegand
Anestesióloga. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro.
Capítulo: 246.
Claudio Guillermo Rosado Vázquez
Cirujano General.
Capítulo: 103.
Rafael Rodríguez Cabrera
Cirujano en Ortopedia y Traumatología.
Capítulo: 244.
Eduardo Rosales Montes
Cirujano General.
Capítulo: 236.
Sergio Rodríguez Cuevas
Cirujano Oncólogo. Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo
XXI, IMSS. Instituto de Enfermedades de
la Mama “FUCAM”.
Capítulos: 81, 111.
Briseida Rubio Martínez
Cirujana General.
Capítulo: 145.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Gonzalo Hagermann Ruiz–Galindo
Cirujano General.
Capítulo: 157.
Colaboradores • XVII
Rogelio Ruiz Cruz
Cirujano General.
Capítulo: 72.
Roberto Sánchez Medina
Cirujano General.
Capítulo: 123.
Alicia Solano Murillo
Cirujana General.
Capítulo: 161.
Erika Ruiz García
Oncología Médica. Instituto Nacional de
Cancerología, México.
Capítulo: 175.
Irma Sánchez Montes
Cirujana General con Maestría en Administración de Organizaciones, UNAM.
Hospital General Centro Médico Nacional
Siglo XXI, IMSS. Hospital General de Tláhuac SEDESA, Ciudad de México.
Capítulo: 66.
Humberto Solís Téllez
Cirujano General con Posgrado en Cirugía
Bariátrica y Gastrointestinal Avanzada,
Hospital Ángeles Pedregal y la Facultad
Mexicana de Medicina Universidad la Salle. Hospital Ángeles Pedregal.
Capítulo: 223.
Rafael Sánchez Morett
Cirujano General y de Colon.
Capítulo: 158.
Omar Michel Solórzano Pineda
Cirujano General.
Capítulo: 145.
Karina Sánchez Reyes
Cirujana General.
Capítulo: 127.
Julio César Sotelo Hernández
Cirujano General. Hospital General Centro Médico Nacional “La Raza”.
Capítulo: 57.
Jorge Ruíz Lizárraga
Cirujano General.
Capítulo: 138.
Oscar Gilberto Ruvalcaba Castañeda
Cirujano General con Diplomado en Profesionalización Docente para la Educación
en Salud. Subdirector Médico en Hospital
General Regional 110, IMSS, Guadalajara,
Jalisco. Centro Universitario de Ciencias
de la Salud, Universidad de Guadalajara.
Capítulos: 38, 172.
José Antonio S. Ruy Díaz Reynoso
Cirujano General.
Capítulo: 77.
Federico Sandoval Olvera
Cirujano General.
Capítulos: 17, 30, 31.
Jorge Hugo Salado Rentería
Cirujano General.
Capítulo: 207.
Patricio Santillán Doherty
Cirujano General. Director Médico. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, INER.
Capítulo: 216.
José Raúl Salas Ramírez
Cirujano General.
Capítulo: 206.
Elisa María Sepúlveda Guerrero
Cirujana General.
Capítulo: 138.
Cristina María Salazar Cantú
Cirujana General con Adiestramiento en
Mastología.
Capítulo: 110.
Juan Alberto Serrano Olvera
Cirujano General.
Capítulo: 115.
Blanca Salazar Alvarado
Especialista en Hematología. Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.
Capítulo: 49.
Gustavo F. Salazar Otaola
Cirujano General.
Capítulo: 217.
Macario Salcido Jiménez
Cirujano General. Hospital Fray Antonio
Alcalde.
Capítulo: 208.
Daniel Saltiel Mechulán
Cirujano General.
Capítulo: 146.
Patricio Sánchez Fernández
Cirujano General. Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI,
IMSS.
Capítulos: 130, 134.
Francisco Javier Sánchez González
Cirujano General.
Capítulos: 97, 101.
Erick Servín Torres
Cirujano General.
Capítulo: 101.
Jaime Shalkow Klincovstein
Cirujano General.
Capítulo: 10.
Santiago Sherwell Cabello
Cirujano General y Cirugía de Mama.
Hospital San José, Instituto Tecnológico y
de Estudios Superiores de Monterrey. Instituto de Enfermedades de la Mama
“FUCAM”.
Capítulos: 81, 111.
Mauricio Sierra Salazar
Cirujano Endocrina y Laparoscopia. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
Capítulo: 227.
Luis Sigler Morales
Cirujano General y Vascular. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía
General y de la Sociedad Mexicana de Angiología y Cirugía Vascular.
Capítulos: 188, 191, 194, 197, 199.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Juan José Soto Ávila
Cirujano General.
Capítulo: 209.
Luis Manuel Souza Gallardo
Cirujano General.
Capítulo: 23.
Denisse L. Staufert Gutiérrez
Cirujana General.
Capítulo: 173.
Roberto Manuel Suárez Moreno+
Cirujano General.
Capítulo: 121.
Alejandro I. Suárez Pierre
Cirujano General.
Capítulo: 231.
Sandra Sucar Romero
Cirujana General.
Capítulo: 157.
Jesús Tapia Jurado
Cirujano General. Facultad de Medicina,
UNAM. Ex presidente de la Asociación
Mexicana de Cirugía General. Vicepresidente de la Academia Mexicana de Cirugía.
Capítulos: 17, 68.
Marco Antonio Teliz Meneses
Cirujano General.
Capítulo: 171.
Juan Carlos Tinoco Favila
Medicina Interna e Infectología. Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán”. Hospital General No.
450, Secretaría de Salud, Durango, Durango.
Capítulo: 64.
Juan Roberto Torres Cisneros
Cirujano General.
Capítulos: 39, 94.
XVIII • Tratado de cirugía general
Rocío Torres Méndez
Cirujana General.
Capítulo: 45.
Mario Eduardo Torres Olalde
Cirujano General y de Endoscopía. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma
de Querétaro.
Capítulos: 32, 34.
Sergio Torres Vargas
Cirujano Oncólogo.
Capítulos: 82, 83.
Francisco Rafael Torres Violante
Cirujano General.
Capítulo: 70.
Magdiel Trinidad Vázquez
Cirujano Vascular y Angiología. Hospital
Ángeles del Carmen y Puerta de Hierro,
Guadalajara, Jalisco.
Capítulo: 197.
Álvaro Fernando Tristán Peralta
Cirujano General.
Capítulo: 225.
Juan Carlos Ugalde Loredo
Cirujano General.
Capítulo: 132.
Sergio F. Uhthoff Brito
Cirujano General.
Capítulo: 195.
Gilberto Ungson Beltrán
Cirujano General.
Capítulos: 222, 226.
Jesús Alan Ureña Álvarez
Cirujano General.
Capítulos: 69, 71.
Sofía Valanci
Cirujana General.
Capítulo: 107.
Joaquín Valerio Ureña
Cirujano General.
Capítulo: 122.
Rodrigo Bartolome Vargas – Lugo Salinas
Cirujano en Ortopedia y Traumatología.
Capítulo: 244.
Rubén Gabriel Vargas de la Llata
Cirujano General y Coloproctólogo. Hospital General, ISSSTE, Zacatecas.
Capítulos: 155, 159.
Mario Alberto Vargas Verdugo
Cirujano General. Hospital Fray Antonio
Alcalde.
Capítulo: 208.
Carlos Vasquez Lastra
Cirujano General.
Capítulo: 242.
(Colaboradores)
Jorge Alejandro Vázquez Carpizo
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro.
Capítulos: 139, 259, 262, 263
Ana Lorena Vázquez Guerrero
Cirujana General con Sub Especialidad en
Oncología, Université de Nice Sophia Antipolis, Niza, Francia y Fellow en Cirugía Oncológica y Reconstructiva de Mama,
Institut du Sein, París, Francia. UMAE 25
Monterrey.
Capítulos: 110, 114, 247, 251, 252.
Arturo Rafael Vázquez Guerrero
Cirujano General y Oncológica con Posgrado Master en Ciencias Médicas, Candidato a Doctor en Ciencias Médicas
Universidad Juárez del Estado de Durango. Centro Médico Nacional de Noreste,
Instituto Mexicano del Seguro del Seguro
Social. Monterrey Nuevo León.
Capítulos: 12, 250, 252.
Carlos Arturo Vázquez Mellado Díaz
Cirujano General. Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Querétaro.
Capítulos: 182,246.
Juan Carlos Vázquez Minero
Cirujano General.
Capítulo: 211.
Jorge Arturo Vázquez Reta
Universidad Autónoma de Chihuahua.
Hospital Central. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General.
Capítulos: 12, 247, 248, 249, 250, 251,
252, 253.
Querétaro. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro.
Capítulo: 245.
Alfredo Jesús Vega Pérez
Cirujano General con Adiestramiento en
Cirugía Metabólica, Valladolid, España;
Adiestramiento en Cirugía de Cáncer de
Colon, Hospital de Oncología, Centro
Médico Nacional Siglo XXI, Ciudad de
México. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro. Hospital
General Regional No. 1, IMSS, Querétaro.
Capítulos: 91, 253, 263.
Óscar Eduardo Vega Pérez
Ortopedia y Traumatología con Sub-Especialidad en Cirugía de Columna Vertebral,
Hospital Victorio de la Fuente, IMSS, Ciudad de México y Burdeos, Francia. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma
de Querétaro. Hospital General Regional
No. 1, IMSS, Querétaro.
Capítulos: 36, 244.
Felipe Vega Rivera
Cirujano General.
Capítulo: 238.
David Velázquez Fernández
Cirujano General. Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador
Zubirán”.
Capítulo: 22.
Jose Arturo Velázquez García
Cirujano General.
Capítulo: 134.
Marco Antonio Vázquez Rosales
Cirujano General.
Capítulo: 167.
Francisco Manuel Velez Pérez
Cirujano General.
Capítulos: 156, 159.
José Humberto Vázquez Sanders
Cirujano General.
Capítulos: 117, 119.
Jaime Vélez Victoria
VASA. International Representative General and Vascular Surgery, Cali, Colombia.
Capítulo: 198.
A. Jesús Vega Malagón
Cirujano General. Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Querétaro.
Hospital General Regional No. 1, IMSS,
Querétaro. Ex presidente de la Asociación
Mexicana de Cirugía General.
Capítulos: 25, 139, 259, 262, 263.
Genaro Vega Malagón
Ginecología y Obstetricia con Doctorado
en Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro.
Capítulos: 54, 241.
Martín Vega Malagón
Pediatra con Sub Especialidad en Terapia
Intensiva. Jefe de la División de Pediatría
del Hospital General Regional No.1, IMSS,
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fernando Vera Rodríguez
Cirujano General.
Capítulo: 230, 232.
Omar Vergara Fernández
Cirujano General.
Capítulo: 152.
Diana Vilar Compte
Médica con Maestría en Epidemiología.
Facultad de Medicina, UNAM. Instituto
Nacional de Cancerología.
Capítulos: 59, 62.
Mario Vilatobá Chapa
Cirujano General.
Capítulo: 161.
Colaboradores • XIX
Lizzet Villalobos Ramírez
Cirujana General.
Capítulo: 143.
Estefania Judith Villalobos Rubalcava
Cirujana General.
Capítulo: 186.
Juan Antonio Villanueva Herrero
Cirujano General.
Capítulo: 154.
Silvia Patricia Villareal Colín
Ginecóloga Oncóloga.
Capítulo: 113.
Eduardo Villegas Pérez
Cirujano General.
Capítulo: 232.
Pablo Weber Álvarez
Cirujano General.
Capítulo: 45.
Alejandro Weber Sánchez
Cirujano General. Hospital Ángeles Lomas.
Capítulo: 45.
Gustavo Ramírez Wiella Schwuchow
Cirujano General. Hospital Ángeles Pedregal.
Capítulo: 223.
Gunther Wisching Fuentes
Cirujano General. Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Querétaro.
Capítulo: 34.
Guadalupe Zaldívar Lelo de Larrea
Doctorado en Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma
de Querétaro.
Capítulos: 29, 34, 74.
Felipe Rafael Zaldívar Ramírez
Cirujano General con Maestría en Ciencias
de la Salud. Hospital General de México.
Capítulo: 21.
Omar Isaías Zaleta González
Cirujano General.
Capítulo: 78.
Eduardo Raúl Zazueta Quirarte
Cirujano General.
Capítulo: 235.
Jorge Alfredo Zendejas Vázquez
Cirujano General.
Capítulo: 30.
María Graciela Zermeño Gómez
Cirujana General.
Capítulos: 54, 55.
Pablo G. Zorrilla Blanco
Cirujano General.
Capítulo: 225.
Víctor Hugo Zotes Valdivia
Cirujano General.
Capítulo: 218.
Margarita Zamudio Montaño
Cirujana General.
Capítulo: 132.
Gregorio Zubieta O´Farril
Cirujano General con Certificación, Primer Asistente en Cirugía Robótica.
Capítulo: 129.
Jesús Alberto Zaragoza de la Cruz.
Cirujana General.
Capítulo: 78.
Óscar Zumarán Cuellar
Cirujano General.
Capítulo: 202.
José Ayala Zavaleta
Cirujano General.
Capítulo: 117.
Gerardo Ricardo Zurita Navarrete
Cirujano General.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo: 9.
Prefacio a la segunda edición
El éxito que coronó a la Primera Edición de esta obra fue
producto del compromiso y cariño que los compañeros
socios tienen por nuestra Asociación, y que tuvo su
mejor expresión en la forma tan dedicada con que escribieron los diferentes capítulos de aquélla, pero también
de un planteamiento editorial acertado, que se delineó
tomando como eje las necesidades del público lector
potencial. Sin embargo, el espectacular avance de la cirugía y la tecnología de las últimas décadas y el cambio que
se observa en el diagnóstico, tratamiento y técnicas quirúrgicas empleadas en un gran número de padecimientos
han sido motivos más que suficientes para que se planteara la necesidad de preparar una nueva edición que recogiera el mayor número de estas innovaciones, para lo cual
se aprovechó la inquietud e iniciativa de numerosos
compañeros de ponerse en la exigente tarea de escribir
los diversos temas que reflejan el desarrollo, preparación,
capacidad, experiencia y compromiso que la realidad
exige al cirujano de hoy.
Por ese motivo y dando prueba una vez más del
dinamismo que la ha caracterizado desde su fundación,
en 1973, la Asociación Mexicana de Cirugía General, en
conjunto con el Consejo Mexicano de Cirugía General,
inició la planeación, recopilación y revisión de la Primera
Edición del Tratado de Cirugía General.
Como en el caso de su predecesora, se puso un especial cuidado para que los capítulos incluyeran los conocimientos básicos y clínicos, así como los estudios de
laboratorio y gabinete requeridos para formular el diagnóstico de las diferentes enfermedades objeto de la clínica quirúrgica, pero también los recursos médicos materiales y tecnológicos y las maniobras quirúrgicas básicas
requeridos para realizar el tratamiento de las mismas.
Con ese objeto se incluyeron las diferentes clasificaciones existentes para establecer el pronóstico, así como los
principios establecidos para la rehabilitación del paciente quirúrgico, todo ello con el claro propósito de que el
libro sirva de material educativo y de consulta en las
diferentes asignaturas de los planes y programas de estudio en la licenciatura en medicina. Ello no significó sacrificar de modo alguno el nivel de complejidad científica y
recursos tecnológicos para el desarrollo de las múltiples
técnicas quirúrgicas, con las innovaciones actuales, ten-
dencias y futuro de las mismas que exige la Cirugía, y en
general la Medicina de hoy.
Por ello, se solicitó a los autores que además de
incluir el enfoque y nivel científico específico que
requieren los cirujanos, elaboraran un material de lectura que resultara accesible a los diversos especialistas,
subespecialistas y médicos generales, y a la vez, que
actualizaran todo el contenido incluyendo las innovaciones científicas y tecnológicas, pero también las referencias bibliográficas más recientes de revistas indizadas y
de reconocimiento internacional. En cuanto a las experiencias personales, se solicitó que se restringieran sólo a
aquellas sustentadas en la aplicación del método científico. En la construcción del conocimiento personal resulta
de suma importancia compartir los descubrimientos,
experiencias, observaciones y dificultades que se confrontan en el quehacer cotidiano de la práctica quirúrgica, porque representa una manera idónea de incorporar
conocimientos y experiencias de otros cirujanos, que en
muchos casos ayudan a reconocer diferencias fundamentales en la aplicación de las técnicas quirúrgicas, se atienden problemas críticos de la profesión y se favorece la
integración de planes de tratamiento apropiados.
Para el mejor logro de estos objetivos se integró un
Comité Editorial y se nombró un grupo de revisores que
se encargaron de someter a todos los capítulos a una
revisión exhaustiva de su contenido y a realizar sugerencias, cuando se encontraron razones para hacerlo.
Son tales características las que convierten al Tratado
en un libro de base y al mismo tiempo de consulta, consideramos que imprescindible, para los cirujanos y residentes que se encuentran en formación como especialistas en cirugía general. Por las mismas características,
representa una obra indispensable de consulta para la
preparación de los exámenes que presentan los médicos
aspirantes a ingresar a una residencia médica y para los
cirujanos que presentan el examen de Certificación
Profesional ante el Consejo Mexicano de Cirugía
General.
De esta manera, la Asociación Mexicana de Cirugía
General y el Consejo Mexicano de Cirugía General contribuyen con una muy importante herramienta en la formación de recursos humanos para la salud, que constituXX
ERRNVPHGLFRVRUJ
Prefacio a la segunda edición • XXI
ye otra de sus misiones, cual es la de coadyuvar en la formación de mejores recursos humanos para la atención de
la salud.
Merecen un reconocimiento muy especial los miembros del Consejo Consultivo de la Asociación, que brindó todo el apoyo necesario para la conclusión de esta
segunda edición y que en su momento, por su capacidad,
experiencia y criterio maduro, redirigió el camino que se
debía seguir con la orientación y estructura del libro, lo
cual se reflejó en la amplia aceptación que tuvo el mismo
no sólo en nuestro país, sino también en los países de
América Latina y, en general, en todos los de habla hispana y hasta en algunos de otras lenguas.
También nos produce mucho placer hacer extensivo
nuestro reconocimiento al trabajo de los autores y coautores, así como al Comité Editorial y al grupo de cirujanos revisores. Asimismo deseamos destacar nuestra gratitud con el trabajo de revisión y preparación de esta edición que realizó el equipo del Dr. Héctor Planas por el
profesionalismo y entusiasmo puestos de manifiesto, así
como un agradecimiento muy especial para la Editorial
El Manual Moderno por el apoyo, paciencia, orientación,
supervisión y colaboración para la culminación de esta
Segunda Edición del Tratado de Cirugía General.
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Prefacio a la tercera edición
La Asociación Mexicana de Cirugía General, A. C., en apego
a su Misión, que es la de promover, y proporcionar educación
y actualización permanente a los cirujanos generales para un
mejor desempeño en su actividad médico–quirúrgica, que los
ayude a ejercer su profesión, con la capacidad científica y la
aplicación de los adelantos tecnológicos, preservando, ante
todo, la seguridad para el paciente se complace en presentar
esta tercera edición, del libro Tratado de Cirugía General, con
el antecedente del éxito de la primera y segunda edición, que
fueron producto del compromiso e identidad que los compañeros asociados, y algunos otros líderes de la cirugía en el país,
tienen por nuestra asociación, y que tuvo su mejor expresión
en la forma tan dedicada con que escribieron los diferentes
capítulos de aquéllas, pero también de un planteamiento editorial acertado, que se delineó tomando como eje las necesidades del público lector potencial.
¿Ahora el porqué de una tercera edición? Sabemos que
las palabras vuelan con el viento, las imágenes de lo vivido se
quedan por algún tiempo en nuestra mente, pero no las
integramos de manera definitiva en el pensamiento cognitivo,
pero al editar un libro se deja plasmado en forma perenne
una idea, concepto o experiencia, que de alguna manera
involucra a quien lo lee y por tanto, le transmite y facilita un
aprendizaje, en la mayoría de las ocasiones significativo,
reflexivo, autónomo, perdurable y mensurable, con la ventaja
adicional que puede reforzar el conocimiento tantas veces
como le sea necesario, porque ahí lo tiene y siempre desde
que existe el ser humano ha tratado de dejar en escritos, bajo
las diferentes formas que han existido, sus experiencias y
vivencias, quizá en algunas ocasiones sin imaginar del todo la
trascendencia de los mismos. El ser humano y las
organizaciones trascienden por las obras que se dejan, no por
las que se llevan, y un libro es una obra imperecedera, de un
valor infinito, porque siempre se abre con expectativas y se
cierra con provecho.
En el caso de los cirujanos, su imagen ha sido siempre
evolutiva, desde el barbero medieval hasta el científico, del
artesano al artista, del humano al humanista, toda esta gama
matizada por la historia, pero también por su compleja razón
de ser: la cirugía, desde la lúgubre sala de disecciones, a la
clase de anatomía en claroscuros flamencos, hasta los luminosos quirófanos con toda la tecnología disponible, en donde se
encuentra al hombre que por sus méritos supremos ha alcanzado la sapiencia y dominio para humanamente conducir la
ciencia y ejecutar de manera experta el arte de la cirugía. El
cirujano actual y el del futuro, es el cirujano científico, ya no
sólo es el cirujano práctico, que muestra un dominio de la
técnica operatoria y con habilidad para resolver los problemas dentro de una sala de operaciones; sino que también conoce a profundidad las ciencias básicas, clínicas, técnicas de la
cirugía, el manejo pre y posoperatorio, el pronóstico, las complicaciones y la rehabilitación, sino también, las actitudes y
valores para conducirse dentro de su profesión y fuera de ella,
con los más altos valores y actitudes apegados a los más altos
principios éticos y morales, con respeto a la dignidad humana
y preservación del medio ambiente.
De tal manera, el cirujano moderno armado de conocimientos científicos y recursos tecnológicos, informáticos, de
comunicación y de investigación tecnológica, reconoce diferencias fundamentales en su ejercicio cotidiano, atiende problemas críticos de su profesión, favorece la integración de
planes y programas de estudio enfocados al diagnóstico, tratamiento, pronóstico y rehabilitación apropiados, que le despiertan inquietud para transmitir y compartir sus experiencias
a las nuevas generaciones y sus mismos compañeros de profesión, a la vez, conocer las experiencias con sus resultados de
sus colegas cirujanos, situación que ha dado lugar, en el marco
de una competencia profesional al cirujano escritor, dando a
conocer a través de sus escritos el resultado de sus experiencias; el cirujano se convierte así, primero en científico, porque
conoce las ciencias básicas, la fisiopatología y la clínica; en
operador, porque domina el proceso motor que constituye el
arte de la cirugía; en maestro, por la inquietud de enseñar los
principios de la especialidad; y en escritor, porque transmite
su experiencia e indica el valor de la vida y trabajo dentro del
contexto de su profesión a las nuevas generaciones.
Cuando se inicio el proyecto de esta tercera edición del
Tratado de Cirugía General, en mayo del 2014, el primer gran
objetivo fue el de crear una obra innovadora, no tan sólo en
sus contenidos, sino también en su estructura y en su enfoque,
mediante la búsqueda de la mejora y perfeccionamiento del
aprendizaje de los médicos, en este caso de los cirujanos, lo
cual, no es una preocupación nueva, ya que existe un antecedente muy importante que marcó un salto evolutivo en la
manera en la que se formaban los nuevos médicos, a través
del estudio de Abraham Flexner (1866 – 1959), quien fue un
educador norteamericano, destacado por su papel en la Reforma de la Educación Superior de las Escuelas de Medicina
en Estados Unidos de Norte América y de Canadá, cuyas recomendaciones hechas en el año 1910 marcaron la pauta
para la regulación y estandarización de los métodos para el
aprendizaje de los médicos en formación. Dicho estudio derivó en una serie de recomendaciones como, hacer énfasis en
una integración básico – clínica desde el inicio de la carrera,
limitar el aprendizaje memorístico y promover el aprendizaje
activo con el desarrollo de pensamiento crítico, inclusión de
matemáticas y ciencias, desarrollar la habilidad de resolución de problemas y enfatizar el aprendizaje como una “tarea
para toda la vida”; en conclusión trataba de promover una
educación basada en el aprendizaje y centrada en el alumno.
Por lo anterior, el segundo gran objetivo y un reto que
parecía inalcanzable, porque la única constante en la vida es
el cambio, al cual, de inicio, todo ser humano y organización
se oponen, fue el de realizar una Obra Innovadora y con altos
estándares de calidad, con los adelantos científicos y tecnológicos que prevalecen en la cirugía general, con estrategias
educativas de vanguardia, como lo son las tácticas y habilidades centradas en el aprendizaje, en este caso, de los lectores,
XXII
ERRNVPHGLFRVRUJ
Prefacio a la tercera edición • XXIII
lo cual se logra, con base a contenidos temáticos enfocados a
las competencias profesionales del cirujano, así como la aplicación en pre y posgrado, para una educación médica continua, de tal manera, que la obra editorial y científica
continuara siendo un referente obligado para todo cirujano y
demás miembros del área de la salud.
Para realizar ese gran reto, primero se integró un consejo
editorial conformado por cirujanos con capacidad y experiencia en la cirugía, pero también con las habilidades y destrezas
en educación, investigación y probada experiencia editorial.
Fueron siete meses de discusión, pues no se trataba de realizar sólo una actualización de las dos ediciones anteriores,
tampoco un índice con temas a discreción, preferencia y tendencias de los miembros del consejo editorial, sino un libro
con los temas más sobresalientes y de aplicación en pre y
posgrado, así como para la actualización constante y permanente de cirujanos y médicos en general a través de la educación médica continua. Fue así como se determinó que el
Libro estaría conformado por tres secciones: Sección I, Introducción a la Cirugía, Sección II, Temas Fundamentales de Cirugía General y Sección III, Temas
Selectos de Cirugía General, dentro de las cuales se
incluyeron 35 Módulos y cada uno de ellos, con el número de
Capítulos de acuerdo a los requerimientos determinados por
los Miembros del Comité Editorial, que serían los coordinadores y responsables de cada módulo como expertos en los
mismos; después los capítulos que conforman cada módulo
fueron aprobados por el Consejo Editorial, con el objetivo de
equilibrar a todos los módulos y evitar ser lo menos posible
parciales hacia determinadas áreas de parte de los integrantes
del Comité Editorial.
Así como se determinó reestructurar en su totalidad la
obra, simultáneamente se acordó invitar a todos los cirujanos
del país, Asociados y no, a la Asociación Mexicana de Cirugía
General, aunque de preferencia que lo fueran, a participar
como Autores de Capitulo, a través de la expedición de una
convocatoria que se difundió ampliamente a través de todos
los medios de comunicación y difusión de que dispone la
Asociación. Estamos ciertos que existen en el país grandes
Cirujanos con habilidades, destrezas y experiencia en las diferentes áreas de la cirugía y en sus contenidos temáticos, pero
que por múltiples razones nunca han tenido la oportunidad
de participar en una obra editorial. En este sentido, hubo una
participación significativa, notable y a todos ellos quienes se
propusieron se les brindo la oportunidad de participar como
autores de capítulo. Muy importante destacar y reconocer
que todos estos autores, para sorpresa de los miembros del
Consejo y Comité Editorial, cumplieron en tiempo y forma,
además, con escritos apegados estrictamente a los requisitos y
especificaciones que se establecieron y con una alta calidad
profesional, científica y académica. Nos felicitamos por esta
apertura que se tuvo y haber descubierto el gran potencial
humano que existe entre la comunidad quirúrgica del país y
que demostró, que no sólo existen grandes Cirujanos en las
Instituciones de mayor prestigio y que corresponden la mayoría al tercer nivel de atención y que se encuentran ubicadas en
la Ciudad de México, su Área Metropolitana y las demás
grandes urbes de la República, lo que marca además, un relevo generacional. Lo anterior tampoco debe interpretarse con
un sentido de menosprecio hacia los ya tradicionales cirujanos que fungen como profesores y autores en la mayoría de
cursos y congresos y obras editoriales, sitio y prestigio que han
alcanzado por su capacidad y entrega a la cirugía, sino más
bien, como un coto de oportunidad para adquirir y difundir
la experiencia de Cirujanos quienes por múltiples razones no
han encontrado la coyuntura para divulgar y transmitir su conocimiento.
Dada la magnitud y extensión de la obra que consta de
tres secciones, 35 módulos y 263 capítulos, con alrededor de
2300 páginas, a diferencia de las dos ediciones anteriores,
ahora ésta se presenta en dos volúmenes con impresión en
papel, pasta dura, y acorde con la innovación y adelantos tecnológicos, también es editada en formato electrónico.
El otro gran reto que se estableció, fue el de crear y producir una obra innovadora en su estructura, en su enfoque y
en la forma en cómo proyectar los contenidos temáticos, de
tal manera que fueran de la mayor utilidad, facilidad y sencillez para la adquisición del conocimiento; es por ello que se
determinó elaborar y construir cada capítulo con un enfoque
dirigido a las Competencias Profesionales del Cirujano. Sabemos que hay libros para preparación de exámenes, libros a
base de preguntas y respuestas, libros con preguntas de opción múltiple, con autoevaluación, para repaso y los tradicionales, que abordan cada tema por separado o en conjunto,
pero teníamos el gran y ambicioso objetivo, y certeza de lograr crear una obra pionera, que marque un antes y un después en la estructura editorial, como es el que cada capítulo
en específico, tenga un enfoque en las competencias que se
adquieren propias de cada tema. Se discutieron ampliamente
las diferentes definiciones de competencias que existen, la
más simple y corta, es la que se encuentra definida en la Real
Academia Española de la Lengua, quien define a la competencia como: “La pericia, aptitud o idoneidad para hacer algo
o intervenir en un asunto determinado”. En términos más
explícitos, se puede decir entonces que las competencias son
el conjunto de capacidades con diferentes conocimientos,
habilidades, pensamientos, carácter y valores de manera integral, que un individuo ha de poseer para desarrollar con éxito las diferentes interacciones que los seres humanos tienen
a lo largo de su vida en los diferentes ámbitos donde se desenvuelve, ya sea de índole personal, social o laboral. Por lo
tanto en cada ámbito y campo de la actividad humana se deben determinar con precisión cuáles son ese conjunto de características (Preguntas clave) que definan que un individuo
es competente en dicho ámbito (Competencias Adquiridas
al término de la lectura de cada capítulo); para el caso que
nos ocupa, se ha propuesto que un médico que pretenda desarrollarse en el campo de la Cirugía General deberá contar
con ciertos atributos específicos reuniendo “el conjunto de
capacidades para realizar consistentemente las funciones y
tareas integradas que se requieren, con énfasis en las áreas
básica, clínica, quirúrgica, de investigación, docente y ética,
para resolver con eficacia, eficiencia, efectividad, utilidad y
calidad humanas, los problemas de salud individual y colectiva que le sean demandados por la sociedad”.
Es así, que se determinó, que los autores de cada capítulo,
identificaran 10 puntos clave del tema a desarrollar, planteados como Preguntas clave al inicio de cada Capítulo, que permitieran al lector fijar su atención durante la lectura en tales
puntos. Después de ello, que desarrollaran el tema a discreción
y acorde a su conocimiento y experiencia, con la inclusión de
todos los contenidos que correspondieran, para finalmente
terminar con las Competencias adquiridas, que no son en
sentido estricto, respuestas a las Preguntas clave, sino el conocimiento adquirido (Competencia) de cada uno de los puntos
que se resaltan y fueron identificados en cada tema, acordes a
las definiciones que se mencionan; por último, se solicitó que
todos los capítulos tuvieran un resumen y las referencias aco-
ERRNVPHGLFRVRUJ
XXIV • Tratado de cirugía general
(Prefacio a la tercera edición)
tadas en el texto por orden de aparición y estructuradas de
acuerdo con los lineamientos del International Committee of
Medical Journal Editors (ICMJE) aceptados universalmente.
Los Capítulos que no se apegaban estrictamente al formato
establecido, fueron rechazados una y otra vez hasta que no
cumplieran los requisitos y especificaciones implantados. Adicionalmente, a todos los Autores se les envío como apoyo para
la elaboración de las Preguntas clave y de las competencias, las
definiciones de Competencia referidas en Vega Malagón AJ.
Cir Gral 2010;32(4):248–255 y de la Comisión Europea. Tunning Educational Structures in Europe, así como múltiples
ejemplos de Preguntas clave y Competencias adquiridas.
Se tuvo un especial cuidado en que los capítulos incluyeran conocimientos en el área básica, clínica, progresos en los
estudios de laboratorio y gabinete para el diagnóstico, recursos médicos, materiales y tecnológicos para el tratamiento y
maniobras quirúrgicas básicas, establecer el pronóstico con las
diferentes clasificaciones que existen, así como los principios
para la rehabilitación del paciente quirúrgico. En cuanto a las
experiencias personales, se solicitó que se restringieran sólo a
aquellas sustentadas en la aplicación del método científico, de
tal manera, que el libro sirva de material educativo y de consulta en las diferentes asignaturas en los planes y programas
de estudio de las diferentes facultades y escuelas de medicina
en el país. Pero asimismo, que tuviera el nivel de complejidad
científica y recursos tecnológicos para la indicación y desarrollo de las múltiples técnicas quirúrgicas, con las innovaciones
actuales, tendencias y futuro de las mismas, para que esta tercera edición del Tratado de Cirugía General se convierta en
un libro de base y obra imprescindible de consulta para los
médicos residentes que se encuentran cursando la especialidad en cirugía general, pero también, para cirujanos en activo
y especialistas en otras ramas de la medicina, para médicos
familiares y generales y todo aquel profesional del área de la
salud, que les promueva y permita una educación médica
continua actualizada y permanente, mediante lo cual se contribuya con una muy importante y vital de las herramientas
en la formación de recursos humanos para la salud, como lo
es, la información científica actualizada y técnicas educativas
de vanguardia a través de la educación basada en competencias, para que ese tipo de profesionales, potencialmente lectores de esta edición, aporten su conocimiento, capacidad y
experiencia, con eficacia, eficiencia y efectividad para proporcionar servicios de calidad, siempre con respeto a la dignidad
humana, y así mejorar la salud de los mexicanos.
Todos los capítulos fueron primeramente revisados, corregidos y aprobados por los coordinadores de los módulos
respectivos, con interacción entre los autores y ellos mismos
cuando no se cumplían a cabalidad con los requisitos y especificaciones que se establecieron, posteriormente los capítu-
los fueron revisados y corregidos por alguno o varios de los
miembros del Consejo Editorial, para finalmente, ser aprobados con el visto bueno por parte del Coordinador General de
la Obra y el Secretario del mismo Consejo Editorial.
Para todo lo anterior, se desarrollo un arduo trabajo, tanto de los autores como del Comité Editorial, Consejo Editorial y los mismos revisores de la Editorial El Manual Moderno,
pues como se ha reiterado, es una obra innovadora y pionera
en su estructura y que por tanto, nadie de los involucrados,
tenían la experiencia en realizar un trabajo con esta estructura. Muy loable destacar el apoyo del personal administrativo
y secretarial de la Asociación, quienes eran las primeras en
revisar si los capítulos cumplían con los requisitos y especificaciones, convirtiéndose así en el primer filtro, y de no ser así,
se obviaba el trabajo y se regresaban los manuscritos directamente a los Coordinadores del módulo, tantas veces como
fuera necesario, y así sucesivamente, participaron de manera
muy activa en cada paso de la construcción de la obra. También es importante reconocer el trabajo de los autores y coautores, a los integrantes del Comité Editorial y del Consejo
Editorial, todos ellos, quienes participaron desinteresadamente, con dedicación y entusiasmo, sólo con el fin de colaborar a
través del conocimiento y experiencia para forjar un mejor
nivel en el ejercicio y práctica profesional de la cirugía general, soportaron todas las críticas y rehicieron el trabajo cuantas veces fue necesario, hasta alcanzar el logro de esta tercera
edición con una estructura diferente, innovadora y pionera.
Un agradecimiento muy especial para la Editorial El Manual
Moderno por el apoyo, paciencia, orientación, supervisión y
colaboración para la culminación de esta tercera edición del
Tratado de Cirugía General, libro indispensable para todo cirujano en activo y de consulta para estudiantes en pre y posgrado, para otros médicos especialistas y sub–especialistas, y
en general, de utilidad para todo el personal que participa en
el área de la salud.
Estamos conscientes de que esta obra será perfectible
para una futura Edición, pero ya con la experiencia adquirida,
llámese competencia, tenemos la certeza de que se rebasarán
aún más los criterios y estándares de calidad, rigor científico y
editorial, para terminar evocando que la cirugía general es la
más amplia de todas las especialidades quirúrgicas, sus límites
están dados por el entrenamiento y capacidad del cirujano y
es la disciplina madre de todas las sub-especialidades, porque
en sí misma, la cirugía general, es mayor que la suma de todas
sus partes. Tenemos la certeza de que todo aquel cirujano que
sea lector de esta tercera edición, logrará realizar la cirugía
basada en la excelencia con los atributos que la distinguen,
como lo son el ser científica, segura, efectiva y con humanismo, porque finalmente la cirugía es una ciencia humanamente conducida y un arte expertamente ejecutado.
Acad. Dr. A. Jesús Vega Malagón
Coordinador General de la Tercera Edición
Tratado de Cirugía General
ERRNVPHGLFRVRUJ
Prólogo a la segunda edición
La cirugía general es una disciplina científica de la medicina de reciente introducción en México. Aunque desde
finales del siglo XIX y la primera mitad del XX se practicaban en nuestro país procedimientos quirúrgicos por
especialidades, por ejemplo, cirugía urológica, ginecológica, del aparato digestivo, oftalmología, etcétera, no se
tenía el concepto de lo que seria, a partir de los años cincuenta del siglo XX, el cuerpo doctrinal de la nueva
especialidad.
Ocurrió que, como consecuencia de la segunda
Guerra Mundial, numerosos médicos mexicanos pudieron, gracias al impulso de funcionarios médicos mexicanos como Gustavo Baz, cirujano él mismo, viajar al
extranjero, básicamente a los Estados Unidos de América, donde la cirugía general florecía y alcanzaba grados
de excelencia, y adquirir entrenamiento en ella.
Así pues, bajo la influencia anglosajona, ya no la
francesa, al retornar a México, esta pléyade de cirujanos,
y por supuesto también de otras especialidades, trajeron
ideas nuevas, actitudes audaces y, sobre todo, los principios doctrinarios para establecer en México no sólo las
operaciones que no se hacían aquí, sino los fundamentos
y la logística necesarios para posicionar la especialidad.
Consecuencia de todo ello, la fundación de la Asociación Mexicana de Cirugía General (1973) y del
Consejo Mexicano de Cirugía General (1977), la aceptación, e incorporación de la nueva disciplina a los currícula de Escuelas y Facultades de Medicina de la
Universidad Nacional Autónoma de México y de todas
las escuelas y facultades de medicina del país y la creación, en las instituciones de salud (gubernamentales y
privadas), de los servicios, departamentos y divisiones de
cirugía, tanto clínica como experimental.
Durante todo este proceso, las principales fuentes de
información han sido los libros de texto de cirugía y las
revistas de cirugía extranjeras, primordialmente norteamericanos, tanto en su idioma original como en magnificas traducciones; durante más de un cuarto de siglo han
nutrido de conocimientos y destrezas a los estudiantes
de medicina, a los residentes de cirugía y a los propios
cirujanos generales de México.
Estimulados por esta savia y el desarrollo masivo de
la cirugía general en México, la Asociación Mexicana de
Cirugía General y el Consejo Mexicano de Cirugía
General, unieron sus fuerzas en aras de editar una obra
que tratara temas de cirugía general, con características
particulares como el que todos los autores fueran cirujanos generales mexicanos; que, de preferencia, pertenecieran a la Asociación y por lo tanto estuvieran certificados por el Consejo; que una buena proporción de ellos
no radicarán en la capital del país (Distrito Federal); y,
que, al escribir su capítulo éste incluyera experiencia
mexicana, tanto de la patología o el tema a tratar, como
de artículos de revistas nacionales.
El resultado de este esfuerzo es el presente Tratado
de cirugía general; en él se incluyen 191 capítulos, escritos por 382 autores, en los que se revisa la patología que
más frecuentemente trata un cirujano general en México
y, por lo tanto, creemos que es una obra que, además, servirá como libro de texto para la enseñanza de la cirugía
general en las áreas de pre y posgrado y de certificación.
La realización de esta obra no hubiera sido posible
sin el apoyo de las dos instituciones académicas que la
avalan, pero sobre todo, de los cirujanos generales que
generosamente colaboraron para concretar el proyecto,
unos escribiendo y otros respaldándolo, a todos nuestro
agradecimiento.
Mención especial merece la empresa Editorial El
Manual Moderno, S. A. de C. V., por su decidido compromiso para editar, en tiempo récord, la obra.
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XXV
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Prólogo a la tercera edición
La cirugía es una disciplina científica en constante evolución, estrechamente ligada al desarrollo tecnológico y a los
avances del conocimiento en el terreno de las ciencias médicas en general. Siendo también una disciplina íntimamente relacionada con la condición humana, está sujeta a
las transformaciones de orden sociodemográfico, económico y cultural que se suceden en el entorno complejo donde
se desenvuelve y que eventualmente condicionan su propio desarrollo.
Para poder enfrentar el reto de ejercer una disciplina
científica de tales características, el profesional de la medicina ha debido alcanzar una sólida formación que se inicia
en las escuelas de educación superior y de salud, se afirma
en la residencia hospitalaria y se consolida, paso a paso, en
la práctica médica cotidiana y el continuo aprendizaje. Los
cambios situacionales del entorno pueden modificar en algún momento, y de hecho así sucede, los procedimientos y
técnicas para la enseñanza de la medicina, y en particular
la enseñanza de la cirugía, pero en cualquier circunstancia
la formación del cirujano debe garantizar el dominio de
habilidades cognitivas, destrezas y capacidades clínicas
que le permitan cumplir con los requisitos que le impone
la ley para el ejercicio de su especialidad, pero sobre todo,
le aseguren la capacidad de ofrecer al paciente quirúrgico
el beneficio del conocimiento actualizado y las posibilidades de una atención de la más alta calidad, dentro del marco del rigor científico y el humanismo. Poniendo particular
énfasis en el importante papel social que desempeñan la
cirugía general y el profesional que practica esta especialidad, en la atención a la salud en un país con características
tan particulares como el nuestro.
En este sentido, la práctica de la cirugía y en especial
de la cirugía general, no se debe concebir solamente como
la ejecución repetitiva de intervenciones y actos quirúrgicos, sino sobre todo, como un continuo de procesos de
enseñanza/aprendizaje que orientan y ubican el trabajo
práctico del cirujano, y le dan sustento y confiabilidad.
La educación médica continua en sus diversas formas
permite al cirujano, enriquecer y mantener actualizados
sus conocimientos y consolidar o renovar habilidades y
destrezas atendiendo la amplia variedad de eventos académicos que se ofertan en el medio científico nacional e internacional. Las nuevas tecnologías en el terreno de la
comunicación ponen a disposición del cirujano un univer-
so de información fácilmente accesible. Sin embargo, la
educación médica continua puede tener sus limitaciones
bajo ciertas circunstancias. En principio, implica un esfuerzo personal y una rigurosa autodisciplina, que a veces resultan difíciles de realizar para quien emplea la casi
totalidad de su tiempo en la resolución de los problemas
cotidianos de la práctica médica. El acceso a diversas actividades académicas puede estar limitado por sus costos o
por dificultades de movilización para quienes ejercen en
áreas geográficas naturalmente aisladas. Por otra parte,
aunque la información de la que puede disponer el cirujano es en efecto amplia y accesible, la que corresponde a
temas específicos puede hallarse dispersa y fragmentada.
Ello puede representar un problema cuando la solución de
un caso clínico determinado requiere de orientación para
la toma de decisiones inmediatas o en el corto tiempo.
El contar con un medio que conjunte en una sola unidad información articulada, concreta y actual, sobre temas
que son de su particular interés, le permite al cirujano general, tener a la mano una fuente de consulta única y confiable, para sus fines de actualización y para la toma de
decisiones. El Tratado de Cirugía General, en su tercera
edición, bajo los auspicios de la Asociación Mexicana de
Cirugía General, A. C., cumple con estos propósitos.
La calidad de la obra como libro de base y de consulta
está garantizada por los estrictos criterios editoriales de la
Asociación Mexicana de Cirugía General, A. C., por la experiencia y calidad profesional de los autores, y por su original formato de Preguntas clave y evaluación de
Competencias adquiridas. Representa en sí misma un esfuerzo de renovación, de innovación y de incorporación de
nuevos conocimientos, y por tanto, independiente de su
valor como fuente confiable de información, contribuye
también en gran medida a unificar criterios y conductas.
Tengo la certeza de que será una obra de gran utilidad,
ampliamente apreciada y reconocida no sólo por aquellos
a quienes va dirigida: cirujanos generales que ejercen la
especialidad y cirujanos generales en fase de formación,
sino también por otros especialistas que pueden encontrar
en ella un referente de consulta para situaciones clínicas
específicas, además, como libro de texto y de consulta
principal en las asignaturas relacionadas con la patología
quirúrgica, al margen de su denominación, en las diferentes facultades y escuelas de medicina que existen el país.
Acad. Dr. Ángel Porfirio Cervantes Pérez
XXVI
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Contenido
Asociación Mexicana de Cirugía General.............................................................................................................................................V
Colaboradores ..................................................................................................................................................................................... VIII
Prefacio a la segunda edición.............................................................................................................................................................. X X
Prefacio a la tercera edición............................................................................................................................................................... XXII
Prólogo a la segunda edición ........................................................................................................................................................... X X V
Prólogo a la tercera edición............................................................................................................................................................. XXVI
VOLUMEN I
SECCIÓN I. INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA
Capítulo 11. Medicina basada en evidencias y Lex Arti
Capítulo 12. Medios alternos para la resolución de
controversias médico-legales
Módulo 1. Historia de la cirugía
3
Antonio Moreno Guzmán, Victoria Vanessa Rocha Garfias,
Héctor Faustino Noyola Villalobos
Capítulo 2. Origen y evolución del acto quirúrgico
hasta nuestros días
Módulo 3. Enseñanza de la cirugía
Coordinadores: Jesús Tapia Jurado, Tomás Barrientos Fortes
Capítulo 13. Retos de la educación quirúrgica
en el siglo XXI
21
Rosa María Carreón Bringas, Luis Guillermo Gerling de Alba,
Carlos Agustín Rodríguez Paz
Módulo 2. Problemas médico-legales
Capítulo 14. Planes y programas de estudio
en cirugía
114
José Luis Jiménez Corona, José Antonio Carrasco Rojas
Capítulo 15. Nuevos caminos en
la educación quirúrgica
117
Raúl Hernández Centeno, María Gregoria Rodríguez Vareta,
Carlos Agustín Rodríguez Paz
Coordinadores: Elena López Gavito, AbrahamAmiud Dávila Rodríguez
Capítulo 16. Informática y cirugía
Capítulo 4. Marco jurídico de la práctica
de la medicina
105
Tomás Barrientos Fortes, Yamel Lombardo Abed
14
Carlos Agustín Rodríguez Paz, Rosa María Carreón Bringas
Capítulo 3. Desarrollo de la cirugía en México
92
Arturo Rafael Vázquez Guerrero, Éctor Jaime Ramírez Barba,
Jorge Arturo Vázquez Reta
Coordinadores: J. Lorenzo de la Garza Villaseñor, David Velázquez Fernández
Capítulo 1. Historia de la cirugía general
82
Abilene Cirenia Escamilla Ortiz, Luis Alfonso Hernández Higareda
30
Elena López Gavito, Edgar Cuevas García, Christian Antonio Díaz Carlos
123
Francisco Javier Rodríguez Suárez
Capítulo 17. Etica en la docencia quirúrgica
134
Martha Eugenia Rodríguez Pérez, Federico Sandoval Olvera, Jesús Tapia Jurado
Capítulo 5. Responsabilidad civil, penal
y administrativa
40
Jorge Luis Mariñelarena Mariñelarena, Elena López Gavito
Capítulo 18. Hacia la enseñanza de una
práctica médica segura
139
Carlos Baeza Estrella
Capítulo 6. Expediente clínico como medio
de prueba
48
Abraham Amiud Dávila Rodríguez, Elena López Gavito
Módulo 4. Investigación en cirugía
Coordinadores: Abraham Pulido Cejudo, Mario Guzmán Gutiérrez.
Capítulo
7. Secreto médico y confidencialidad
54
Jacobo Choy Gómez, Juan Francisco Aguirre Córdova
Capítulo
8. Consentimiento válidamente informado
60
Francisco Mancilla Ulloa, Jorge Luis Mariñelarena Mariñelarena
Capítulo 9. Las demandas al médico en México
Capítulo 19. Formulación de la pregunta de
investigación, marco teórico,
antecedentes y justificación de
un estudio
65
146
Abel Jalife Montaño, Abraham Pulido Cejudo
Gerardo Ricardo Zurita Navarrete, Elena López Gavito
Capítulo
10. Medicina defensiva y medicina asertiva
74
Capítulo 20. Contraste o comprobación de
una hipótesis
José Ignacio Guzmán Mejía, Jaime Shalkow Klincovstein
XXVII
ERRNVPHGLFRVRUJ
151
Abraham Pulido Cejudo, Mario Guzmán Gutiérrez, Abel Jalife Montaño
XXVIII • Tratado de cirugía general
(Contenido)
Capítulo 21. Pruebas estadísticas, ¿cuál usar?,
¿para qué sirven?, ¿cómo interpretarlas?
Capítulo 36. El consultorio quirúrgico
154
288
Rafael H. Reyes Bueno, Juan Carlos Arana Reyes, Óscar Eduardo Vega Pérez
Felipe Rafael Zaldívar Ramírez, Vanessa Ortiz Higareda, Mario Guzmán Gutiérrez
Capítulo 22. ¿Cómo hacer una discusión y
escribir los resultados?
162
Capítulo 37. El quirófano moderno: equipamiento,
distribución y funcionamiento
Juan Francisco Molina López, David Velázquez Fernández
Capítulo 23. ¿Cómo guardar la evidencia e
interpretación de gráficas?
172
Luis Manuel Souza Gallardo, José Luis Martínez Ordaz
Módulo 5. Calidad, seguridad y bioética en cirugía
Coordinadores: Jorge A. Pérez Castro y Vázquez, Federico Sandoval Olvera
Capítulo 24. La calidad, su adopción y adaptación a
la medicina
Capítulo 38. Procedimientos básicos para circular
en el quirófano (descripción del
área quirúrgica)
Capítulo 39. Asepsia, antisepsia, técnica quirúrgica y
clasificación de las heridas quirúrgicas
Capítulo 40. Instrumental quirúrgico
202
317
Carlos M. Nuño Guzmán
188
Capítulo 41. Materiales, tipos y técnicas de sutura;
técnicas de hemostasia; tipo de sondas,
y sistemas de drenaje
Capítulo 42. Tipo de cierre de heridas
208
Humberto Arenas Márquez, Juan Francisco García Morales,
María Fernanda López Godínez
325
Fernando Azcoitia Moraila, José Luis Arellano Nava
Rosa María Guzmán Aguilar
Capítulo 27. Medidas de prevención en
el paciente quirúrgico
307
179
Angélica Hortensia González Muñoz, Abilene Cirenia Escamilla Ortiz,
A. Jesús Vega Malagón
Capítulo 26. Seguridad del paciente
302
Óscar Gilberto Ruvalcaba Castañeda, Elda Vanesa Benítez Venegas
Juan Roberto Torres Cisneros, Antonio Galindo Nava, Luis Juan Cerda Cortaza
Rafael Contreras Ruiz Velasco, Julio Alberto Pérez Sosa
Capítulo 25. Calidad en medicina
294
Carlos Melgoza Ortiz
337
Juan Carlos Arana Reyes, Juan Arturo Castellanos Hernández, Fernando Cruz López
Capítulo 43. Valoracion integral del paciente y
preparación preoperatoria
347
José Francisco Magaña Mendoza
Capítulo 28. Cirugía segura salva vidas. Higiene de
manos, responsabilidad quirúrgica
218
Jorge A. Pérez Castro y Vázquez, Ana Karen Castañeda Solís
Capítulo 29. Herramientas que contribuyen a
la seguridad del paciente
Capítulo 44. Evaluación anestésica, principios,
tipos y determinación de
procedimientos anestésicos
229
Juan Carlos Arana Reyes, Guadalupe Zaldívar Lelo de Larrea, José Montes Alvarado
Capítulo 30. Marco ético de la medicina, su soporte
jurídico y deontológico
244
Federico Sandoval Olvera, Jorge Alfredo Zendejas Vázquez
352
Francisco Javier Rodríguez Suárez
Capítulo 45. Manejo del dolor posoperatorio
361
Alejandro Weber Sánchez, Denzil Garteiz Martínez,
Rocío Torres Méndez, Pablo Weber Álvarez
Módulo 8. Respuesta al trauma quirúrgico
Coordinadores: Alejandro González Ojeda, José Antonio Carrasco Rojas
Capítulo 31. Bioética: los derechos humanos del
bienestar
254
Efraín Moreno Gutiérrez, Federico Sandoval Olvera
Capítulo 46. Respuesta sistémica al traumatismo
quirúrgico
374
Jorge Luis López Rodríguez, Carlos Martín Gaitán Mercado,
Claudia Teresa Barba Valadez
Módulo 6. Entrevista clínica
Coordinadores: Baltasar Montes Alvarado, Alfredo Jesús Vega Pérez
266
Capítulo 47. Medidas de acondicionamiento preoperatorio
para la rápida recuperación
381
Mario Eduardo Torres Olalde, José Alberto Lugo Díaz,
Carmen Aburto Fernández, Baltasar Montes Alvarado
Andrea Socorro Álvarez Villaseñor, Clotilde Fuentes Orozco,
Alejandro González Ojeda, Luis Ricardo Ramírez González
Capítulo 32. Expediente clínico y su análisis
Capítulo 33. Análisis e interpretación de la historia clínica
en relación con la patología quirúrgica
271
Mariel González Calatayud, Gabriela Elaine Gutiérrez Uvalle
Capítulo 48. Síndrome febril: etiopatogenia,
efectos metabólicos y fisiológicos, y
tratamiento en pacientes quirúrgicos
389
Clotilde Fuentes Orozco, José Antonio Cortés Lares,
Andrea Socorro Álvarez Villaseñor, Luis Ricardo Ramírez González
Capítulo 34. Comunicación oral y escrita:
relación médico–paciente adecuada
277
Guadalupe Zaldívar Lelo de Larrea, Juan Carlos Arana Reyes,
Gunther Wischin Fuentes, Mario Eduardo Torres Olalde
Capítulo 35. Patología quirúrgica en el primer nivel
de atención
Capítulo 49. Protocolos de transfusión sanguínea y
sus complicaciones
396
Carlos M. Nuño Guzmán, Blanca Salazar Alvarado, Tomás R. Ibarra Hurtado
283
Baltasar Montes Alvarado, Luis Juan Ostos Mondragón, Enrique López Arvizu
Capítulo 50. Falla orgánica múltiple
405
Efraín Gómez Herrera, Roberto Carlos Miranda Ackerman, Carlos De Miguel Ortega
Módulo 7. Principios básicos de la cirugía en el
Siglo XXI
Módulo 9. Respuesta al trauma quirúrgico
en situaciones especiales
Coordinadores: Carlos Melgoza Ortiz, Alejandro Weber Sánchez
Coordinadores: María Graciela Zermeño Gómez, Carmen Barradas Guevara
ERRNVPHGLFRVRUJ
Contenido • XXIX
Capítulo 51. Respuesta metabólica al trauma en
el adulto mayor
412
Capítulo 64. Tratamiento de la infección quirúrgica:
infecciones intraabdominales
Juan Carlos Olivares González
Capítulo 52. Respuesta metabólica al trauma en
el paciente politraumatizado
510
Juan Carlos Tinoco Favila
Capítulo 65. Sepsis
418
518
Eduardo Ferat Osorio, Lourdes Arriaga Pizano, Arturo Cérbulo Vázquez
Francisco Javier Carballo Cruz, Alberto Espinosa Mendoza
Capítulo 53. Respuesta metabólica al trauma en
el paciente quemado
Capítulo 66. Infecciones nosocomiales en
el paciente quirúrgico
Jesús Fermín Escobedo Anzures, Judith Chaires Cisneros,
Carlos Fernando Bernal Cárdenas
Capítulo 54. Respuesta metabólica al trauma en
la paciente embarazada
431
Módulo 11. Fisiopatología quirúrgica
Coordinadores: Salvador Francisco Campos Campos, Jorge Cervantes Cruz
Capítulo 68. Equilibrio de líquidos y electrólitos en
el paciente quirúrgico y su manejo
550
Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel,
Jesús Tapia Jurado, Fernando Cruz López
440
David Ángel Banderas Tarabay, Miguel Espinoza Sánchez,
María Graciela Zermeño Gómez
Capítulo 56. Respuesta metabólica al trauma
en pacientes oncológicos
Capítulo 67. Cirujano en riesgo: infecciones adquiridas en
el ejercicio de su profesión
543
Mauricio Rodríguez Álvarez, Samuel Ponce de León Rosales
María Graciela Zermeño Gómez, María Juana Mendoza Méndez,
Genaro Vega Malagón
Capítulo 55. Respuesta al trauma metabólico en
pacientes con enfermedades
crónico-degenerativas
527
Irma Sánchez Montes
426
Capítulo 69. Estado de choque: definición,
etiología, clasificación y tratamiento
563
Jorge Cervantes Cruz, Salvador Francisco Campos Campos,
Jesús Alan Ureña Álvarez
446
Daniel Orea Estudillo
Capítulo 70. Cicatrización de heridas
Capítulo 57. Respuesta metabólica al trauma en
el paciente inmunosuprimido y
con trasplante de órganos
573
Francisco Rafael Torres Violante, Óscar Xavier Hernández Rodríguez
451
José Mariano Hernández Domínguez, Nora Hilda Ontiveros Mendoza,
Esmeralda Cristina Ramírez Faba, Julio César Sotelo Hernández
Capítulo 71. Cambios fisiológicos y fisiopatológicos en
el paciente quirúrgico adulto mayor
589
Salvador Francisco Campos Campos,
Jesús Alan Ureña Álvarez, Jorge Cervantes Cruz
Capítulo 72. Patogenia de la trombosis venosa
profunda y la tromboembolia
pulmonar en el paciente quirúrgico
Módulo 10. Infecciones quirúrgicas
Coordinadores: Ma. Enriqueta Baridó Murguía, Irma Sánchez Montes
600
Rogelio Ruiz Cruz, Honorine Parra Sánchez, Nuria Patricia Ramírez Sandoval
Capítulo 58. Infección de sitio quirúrgico:
epidemiología, carga de la
enfermedad y vigilancia
456
Ma. Enriqueta Baridó Murguía
Capítulo 59. Factores de riesgo en infección de sitio
quirúrgico y su prevención
466
Diana Vilar Compte, Lucía Martínez Hernández, Ma. Enriqueta Baridó Murguía
Capítulo 60. Análisis del proceso infeccioso en cirugía:
respuesta inflamatoria local y sistémica;
inmunidad innata y adaptativa
475
Alejandro González Ojeda, Clotilde Fuentes Orozco,
Jorge Rendón Félix, Luis Rodrigo Michel Espinoza
Capítulo 61. Microbiología quirúrgica y diagnóstico
temprano de infección
485
Alethse De la Torre Rosas, Ma. Enriqueta Baridó Murguía
Módulo 12. Aspectos nutricionales en
el paciente quirúrgico
Coordinadores: Amado de Jesús Athié Athié, Ignacio Díaz-Pizarro Graaf
Capítulo 73. Epidemiología de la desnutrición hospitalaria,
evaluación del estado nutricio y su
impacto en la evolución del paciente
613
Amado de Jesús Athié Athié, Diego Martín García Vivanco,
María José Casas Vega, Guadalupe Guerrero Lara
Capítulo 74. Cálculo de los requerimientos
nutricionales
626
Amado de Jesús Athié Athié, María José Casas Vega,
Diego Martín García Vivanco, Guadalupe Zaldívar Lelo de Larrea
Capítulo 75. Nutrición enteral: indicaciones, fórmulas,
vías de acceso, formas de administración y
complicaciones
638
Luis Galindo Mendoza, Cecilia María Luisa Aguilar Paulín
Capítulo 62. Antibióticos profilácticos en cirugía
495
Diana Vilar Compte, Ma. Enriqueta Baridó Murguía
Capítulo 63. Infecciones de tejidos blandos necrosante
y no necrosante
501
Capítulo 76. Nutrición parenteral
649
Ignacio Díaz-Pizarro Graaf, Enrique López Arvizu, Luis Juan Ostos Mondragón
Capítulo 77. El ayuno prolongado, sus consecuencias
y los beneficios de la nutrición mixta
Abilene Cirenia Escamilla Ortiz, Angélica Hortensia González Muñoz
ERRNVPHGLFRVRUJ
656
José Antonio S. Ruy Díaz Reynoso, Rosalba E. Gutiérrez Olvera
XXX • Tratado de cirugía general
(Contenido)
Capítulo 78. Estado actual de la inmunomodulación
nutricional
Módulo 15. Piel y tejidos blandos
664
Gabriel Adrián García Correa, Jesús Alberto Zaragoza de la Cruz,
Omar Isaías Zaleta González
Coordinadores: José Alfonso Marín Méndez, Juan Francisco Peña García
Capítulo 91. Generalidades de la piel y
tejidos blandos
760
José Alfonso Marín Méndez, Juan Francisco Peña García, Alfredo Jesús Vega Pérez
SECCIÓN II. TEMAS FUNDAMENTALES
DE CIRUGÍA GENERAL
Capítulo 92. Tumores benignos de la piel
768
José Alberto Ábrego Vásquez, José Francisco Gallegos Hernández,
Alma Lilia Ortiz Maldonado
Capítulo 93. Tumores malignos de la piel y
sus anexos
Módulo 13. Principios de oncología para
el cirujano general
777
José Francisco Gallegos Hernández, Omgo E. Nieweg, José Alberto Ábrego Vásquez
Capítulo 94. Úlceras por presión
Coordinadores: Sergio Torres Vargas, José Francisco Gallegos Hernández,
Alfonso Morales Zúñiga, Javier Ávila Morales
Capítulo 79. Genoma del cáncer y mecanismos de
inestabilidad genómica
787
Luis Juan Cerda Cortaza, Juan Roberto Torres Cisneros
Módulo 16. Cabeza y cuello
673
Coordinadores: Erich O. P. Basurto Kuba, Luis Mauricio Hurtado López
Jorge Meléndez Zajgla
Capítulo 80. Etiología y epidemiología del cáncer
679
Carlos Daniel Lever Rosas, Óscar Rodrigo Rocha Erazo,
Edgar Fernando Hernández García
Capítulo 81. Evaluación de la respuesta clínica
685
Santiago Sherwell Cabello, Antonio Maffuz Aziz, Sergio Rodríguez Cuevas
Capítulo 82. Principios de cirugía oncológica
690
Sergio Torres Vargas, Daniel Alejandro Hernández Ramírez, Javier Ávila Morales
Capítulo 83. Cirugía oncológica en cáncer de
cabeza y cuello
697
Capítulo 95. Anatomía quirúrgica de cuello
795
Luis Mauricio Hurtado López
Capítulo 96. Lesiones congénitas del cuello: quiste branquial, quiste tirogloso, tiroides lingual,
hemangiomas y linfangiomas
804
Abraham Pulido Cejudo, Luis Mauricio Hurtado López
Capítulo 97. Patología quirúrgica de
las glándulas salivales
814
Marco Antonio Piscil Salazar, Francisco Javier Sánchez González,
Germán Humberto Delgadillo Teyer
José Francisco Gallegos Hernández, Sergio Torres Vargas
Capítulo 84. Tratamiento sistémico del paciente
oncológico: bases de quimioterapia
704
Capítulo 98. Estudio del paciente adulto con
tumor en cuello
818
Ariel de J. Martínez Oñate
Fernando Pérez Zincer, César González Morales
Capítulo 85. Bases de radioterapia para el médico
y cirujano general
712
Federico Maldonado Magos
Capítulo 99. Enfermedades benignas de la glándula
tiroides: bocio, hipotiroidismo,
hipertiroidismo y trastornos
autoinmunitarios
826
Claudia B. Domínguez Fonseca
Módulo 14. Cirugía de mínima invasión
Coordinadores: Miguel F. Herrera Hernández, Vicente González Ruiz
Capítulo 100. Cáncer de tiroides
834
Luis Mauricio Hurtado López
Capítulo 86. Antecedentes históricos, principios
generales de equipo, instrumental y
anestesia de mínima invasión
719
Capítulo 101. Estudios diagnósticos en enfermedades de la
glándula tiroides
843
Edgar Rafael Montes de Oca Durán, Vicente González Ruíz
Capítulo 87. Cambios fisiopatológicos en
cirugía endoscópica
727
Horacio Gabriel Olvera Hernández
Germán Humberto Delgadillo Teyer, Erick Servín Torres,
Francisco Javier Sánchez González
Capítulo 102. Tiroidectomía y disección radical
de cuello: técnica y complicaciones
848
Erich O. P. Basurto Kuba
Capítulo 88. Minilaparoscopia
734
Eduardo Moreno Paquentin
Capítulo 89. Cirugía robótica
745
Capítulo 103. Alternativas no quirúrgicas en
el tratamiento del cáncer de tiroides
Capítulo 90. Evolución y avances tecnológicos
en cirugía de mínima invasión
(miniinstrumentos, cirugía acuscópica,
cirugía laparoscópica con un puerto
[CL1P], NOTES, single port)
859
Claudio Guillermo Rosado Vázquez
Adrián Carbajal Ramos, Luis Renjel García
Capítulo 104. Patología quirúrgica de
las glándulas paratiroides
864
Martha Esperanza Ramírez Martínez
751
Fausto Dávila Ávila, Martha Ruth Dávila Zenteno
Módulo 17. Glándula mamaria
Coordinadores: Leopoldo Guzmán Navarro, Ana Lorena Vázquez Guerrero
ERRNVPHGLFRVRUJ
Contenido • XXXI
Capítulo 105. Cáncer de mama en México y
el mundo: epidemiología, prevención
y diagnóstico temprano
Capítulo 120. Manejo quirúrgico del abdomen
agudo abierto y endoscópico
992
José Manuel Guillén Contreras
873
Leopoldo Guzmán Navarro
Capítulo 121. Abdomen agudo en el anciano
Capítulo 106. Imagenología mamaria y biopsias
882
1001
Roberto Manuel Suárez Moreno, Moisés Ortiz Fernández
Dora Luz Barragán Patraca, Rosaura E. Fuentes Corona
Capítulo 107. Clasificación y estadificación de
las lesiones mamarias
Capítulo 122. Abdomen agudo no quirúrgico
1006
Joaquín Valerio Ureña, Patricia Galindo López, Gerardo Josué Rodríguez Lara
895
Gerardo Castorena, Sofía Valanci
Módulo 19. Esófago, estómago y duodeno
Coordinadores: Patricio Sánchez Fernández, Eduardo Ferat Osorio.
Capítulo 108. Inmunohistoquímica y diagnóstico
molecular en el cáncer de mama
902
Capítulo 123. Anatomía y fisiología del esófago
Capítulo 109. Patología mamaria basada
en problemas
911
Capítulo 124. Diagnóstico de enfermedades
esofágicas
923
1023
Luis Alfonso Ley Marcial
Marino A. Capurso García
Capítulo 110. Procedimientos quirúrgicos de
la mama
1014
Roberto Sánchez Medina
Mónica García Gutiérrez, Carlos Ortiz Hidalgo
Capítulo 125. Enfermedad por reflujo
gastroesofágico
1034
Alicia Estrada Castellanos
Ana Lorena Vázquez Guerrero, Gerardo Magallanes, Cristina María Salazar Cantú
Capítulo 126. Trastornos motores del esófago
Capítulo 111. Cirugía conservadora y radioterapia
intraoperatoria
931
Antonio Maffuz Aziz, Santiago Sherwell Cabello, Sergio Rodríguez Cuevas
Capítulo 112. Reconstrucción mamaria y mastectomía
reductora de riesgo
939
Pablo Daniel Murakami Morishige, Leopoldo Guzmán Navarro,
Mauricio Alejandro Erazo Franco
Capítulo 113. Procedimientos quirúrgicos de
la mama: cirugía oncoplástica
944
Silvia Patricia Villarreal Colin
Capítulo 114. Procedimientos quirúrgicos de la axila
950
Servando Cardona Huerta, Gerardo Amarante de León,
Ana Lorena Vázquez Guerrero
Capítulo 115. Tratamiento sistémico del
cáncer mamario
Capítulo 127. Hernia diafragmática
Capítulo 116. Radioterapia actual en el cáncer
de mama
1051
Karina Sánchez Reyes
Capítulo 128. Quemaduras del esófago y
sus complicaciones
1059
David Esmer Sánchez, Fernando Álvarez Tostado Fernández
Capítulo 129. Tumores malignos y benignos
del esófago
1067
Juan José Pablo Cortés Romano, Víctor Iván Peña Vilchis, Gregorio Zubieta O’Farrill
Capítulo 130. Sustituciones esofágicas
1077
Patricio Sánchez Fernández, Eduardo Ferat Osorio
Capítulo 131.Trastornos motores y secretores
del estómago
1087
Eduardo Moreno Aguilera
960
Juan Alberto Serrano Olvera
1043
Angélica Maldonado Vázquez, Rocío Montserrat Monroy Argumedo,
Humberto Acuña Meza
Capítulo 132. Helicobacter pylori.
Mitos y realidades
1097
Juan Carlos Ugalde Loredo, Margarita Zamudio Montaño,
Carlos Manuel Díaz Contreras Piedras
966
José Hinojosa Gómez
Coordinadores: José Humberto Vázquez Sanders, Samuel Klein¿nger Marcuschamer
Capítulo 133. Enfermedades del estómago y duodeno:
tratamiento médico y quirúrgico
1106
Capítulo 117. Introducción, fisiopatología y
clasificación del abdomen agudo
Capítulo 134. Cáncer gástrico
Módulo 18. Síndrome de abdomen agudo
975
Teó¿lo Pérez Corona, Miguel Ángel Chávez García, Eduardo Ferat Osorio
José Ayala Zavaleta, José Humberto Vázquez Sanders
Capítulo 118. Cuadro clínico y diagnóstico
diferencial en el abdomen agudo
981
Alejandro Escobar Monroy
Capítulo 119. Utilidad de los estudios de imagen
y laboratorio en el abdomen agudo
988
Samuel Klein¿nger Marcuschamer, José Arturo Aragón López,
José Humberto Vázquez Sanders
1113
Germán Humberto Delgadillo Teyer, José Arturo Velázquez García,
Patricio Sánchez Fernández
Capítulo 135. Tumores del estroma gastrointestinal
1120
Teodoro Romero Hernández
Capítulo 136. Otros tumores benignos y malignos del
estómago y duodeno
1127
ERRNVPHGLFRVRUJ
Javier Niño Solís
XXXII • Tratado de cirugía general
(Contenido)
VOLUMEN II
Capítulo 154. Fisura, absceso y fístula anales
Módulo 20. Mesenterio e intestino delgado
Capítulo 155. Enfermedad pilonidal y cuerpo
extraño en recto
Capítulo 137. Anatomía, fisiología y pruebas
diagnósticas del intestino delgado
y mesenterio
Capítulo 156. Prolapso y procidencia rectal
1147
Jorge Ruiz Lizárraga, Adriana Osorio, Elisa María Sepúlveda Guerrero
Capítulo 139. Síndrome de oclusión del intestino
delgado
1158
Jorge Alejandro Vázquez Carpizo, A. Jesús Vega Malagón,
Miguel Luis Esquivel Herrera, Carlos Raúl Ávila Jiménez
Capítulo 140. Fístulas de intestino delgado
1167
Juan Carlos Hernández Aranda
Capítulo 141. Síndrome de intestino corto
Capítulo 157. Incontinencia fecal
Capítulo 142. Tumores del intestino delgado
y mesenterio
1184
Heriberto Rodea Rosas
Capítulo 143. Procedimientos quirúrgicos en
intestino delgado
1194
Luis Adolfo Aceves López, Lizzet Villalobos Ramírez, Rodrigo Aceves Zavala
Capítulo 144. Abdomen hostil
1203
Manuel Rodrigo Prieto Aldape, Óscar Ramón Guzmán Chávez,
Juan Francisco García Morales
Capítulo 158. Métodos diagnósticos para la
enfermedad de colon y recto
1309
Rafael Sánchez Morett, José Fernando Díaz Sobrino
Capítulo 159. Estomas en coloproctología
1317
José Manuel Correa Rovelo, Rubén Gabriel Vargas de la Llata,
Francisco Manuel Velez Pérez, Alejandro Díaz-Girón Gidi
Capítulo 160. Cirugía de mínima invasión y
videolaparoscópica en la
enfermedad colorrectal
1326
Carlos Belmonte Montes, Carlos Cosme Reyes, Mario A. García Gómez
Módulo 22. Hígado, vesícula y vías biliares
Coordinadores: Mauricio de la Fuente-Lira, Mario Vilatobá Chapa
Capítulo 161. Anatomía quirúrgica de hígado,
vesícula y vías biliares
1214
Moisés Freddy Rojas Illanés, Briseida Rubio Martínez, Omar Michel Solórzano Pineda
Capítulo 146. Apendicitis aguda
1222
Daniel Saltiel Mechulán
Capítulo 147. Patología quirúrgica de colon y recto:
enfermedades inflamatorias
1229
Ulises Rodríguez Wong
1235
César Alberto Cruz Santiago, Jorge Farell Rivas
Capítulo 149. Hemorragia digestiva baja
Capítulo 163. Coledocolitiasis primaria y secundaria
y su resolución
1350
Carlos Flórez Zorrilla
Capítulo 164. Complicaciones de la cirugía de vías
biliares (estenosis, sección y ligadura
de la vía biliar) y su resolución
(reconstrucción de la vía biliar)
1246
Capítulo 165. Quistes de colédoco, colangitis
y cirrosis biliar
1255
1264
Omar Vergara Fernández, José Luis Rodríguez Díaz
1276
1363
José Luis Beristáin Hernández
Capítulo 166. Procedimientos de mínima invasión
en la enfermedad hepatobiliar
1374
Vicente González Ruiz, Norma Eleane Basurto Acevedo
Óscar Durán Ramos, Paulino Martínez Hernández–Magro, Óscar Durán Anguiano
Víctor Hugo Guerrero Guerrero, Ma. Eugenia Ordóñez Gutiérrez
1355
Adolfo Cuendis Velázquez, Itzé Aguirre Olmedo, Mauricio de la Fuente-Lira
1242
César Alí Orozco Cervantes
Capítulo 150. Enfermedad diverticular del colon
1343
Luis Juan Ostos Mondragón, Eliseo Pérez Castro,
Baltasar Montes Alvarado, Ignacio Díaz-Pizarro Graaf
Coordinadores: Rubén Gabriel Vargas de la Llata, Ulises Rodríguez Wong
Capítulo 145. Anatomía y fisiología de colon,
recto y ano
1334
Rodrigo Cruz Martínez, Alicia Solano Murillo, Mario Vilatobá Chapa
Capítulo 162. Colecistopatía aguda y crónica
Módulo 21. Colon y recto
Capítulo 153. Enfermedad hemorroidal
1302
Gonzalo Hagerman Ruiz-Galindo, Sandra Sucar Romero, J. Andrés Cervera Servín
1176
Juan Carlos Hernández Aranda
Capítulo 152. Cáncer de recto
1293
José Manuel Correa Rovelo, Alejandro Díaz Girón Gidi, Francisco Manuel Velez Pérez
Capítulo 138. Patología inflamatoria del intestino
delgado: enfermedad de Crohn
Capítulo 148. Síndrome de oclusión intestinal baja
1285
Rubén Gabriel Vargas de la Llata, José Manuel Correa Rovelo
1137
Óscar Bellacetín Figueroa, Omar Alejo Téllez, Yuridia Renata Macías Ángeles
Capítulo 151. Cáncer de colon
1280
Billy Jiménez Bobadilla, Juan Antonio Villanueva-Herrero, Lisbeth Alarcón Bernés
Coordinadores: Luis Alfonso Hernández Higareda, Gustavo Linden Bracho
Capítulo 167. Patología benigna del hígado
1381
Marco Antonio Vázquez Rosales, Carlos Agustín Rodríguez Paz, Lilia Cote Estrada
Capítulo 168. Hipertensión portal
1386
Édgar Enrique Ramos Díaz, Antonio Moreno Guzmán, Marco Antonio Loera Torres
Capítulo 169. Carcinoma hepatocelular
Ulises Rodríguez Wong
ERRNVPHGLFRVRUJ
1394
Mauricio de la Fuente-Lira, Francisco Iván Galeana Nogueda
Contenido • XXXIII
Capítulo 184. Hernia ventral primaria
e incisional
Módulo 23. Páncreas
Coordinadores: Juan Míer y Díaz, Óscar Chapa Azuela
1521
Gerardo Gil Galindo, Luis Roberto Ramírez Mancillas
Capítulo 170. Pancreatitis aguda grave
1403
Nayeli Xochiquetzal Ortiz Olvera, Edgar David Castillo Bárcena, Juan Míer y Díaz
Capítulo 171. Métodos de imagen en el diagnóstico
de pancreatitis aguda grave
Juan Antonio López Corvalá, Roberto Bernal Gómez
1412
Héctor Murrieta González, Marco Antonio Teliz Meneses
Capítulo 172. Opciones de tratamiento quirúrgico
en la pancreatitis aguda complicada
Capítulo 186. Hernias complejas de la pared
abdominal
1540
Adriana Hernández López, Estefanía Judith Villalobos Rubalcava
1419
Óscar Gilberto Ruvalcaba Castañeda
Capítulo 173. Cáncer de páncreas
Capítulo 185. Manejo laparoscópico de las hernias de
pared abdominal
1531
Capítulo 187. Hernias poco frecuentes en
la pared abdominal
Carlos Chan, Denisse L. Staufert Gutiérrez,
Gabriela del Ángel Millán, Mariana P. Muñoz Ponce
1547
Oscar Olivares Ontiveros, Raúl Guzmán Muñoz
1432
Módulo 26. Cirugía vascular y endovascular
Coordinadores: Roberto Castañeda Gaxiola, Luis Sigler Morales
Capítulo 174. Radioterapia en el cáncer de páncreas
1440
José Hinojosa Gómez
Capítulo 188. Bases de la cirugía vascular y
endovascular
1558
Roberto Castañeda Gaxiola, Luis Sigler Morales, Lorenzo Rish Fein
Capítulo 175. Quimioterapia en el cáncer
de páncreas
1445
Erika Ruiz García, Jorge Guadarrama Orozco, Javier Melchor Ruán,
Horacio Astudillo de la Vega
Capítulo 189. Enfermedad carotídea y
vertebrobasilar
1565
Francisco Alcocer Gouyonet, Salvador Agraz Castillo
Capítulo 176. Tratamiento paliativo del cáncer
de páncreas
1452
Capítulo 190. Aorta
1573
Alejandro Rey
Luis Montiel Hinojosa, Edgard Efrén Lozada Hernández
Capítulo 177. Neoplasias quísticas del páncreas
1458
Óscar Chapa Azuela, Jorge Roldán García,
Jair Díaz Martínez, Verónica Gopar Ochoa
Capítulo 178. Tumores neuroendocrinos del páncreas 1469
K. Verónica Chávez T, Juan Pablo Pantoja Millán
Capítulo 191. Isquemia mesentérica aguda
y crónica
1584
Luis Sigler Morales, Roberto Castañeda Gaxiola, Rafael Gutiérrez Carreño
Capítulo 192. Isquemia aguda, crónica y aneurismas
de miembros inferiores
1591
Manuel Eduardo Marquina Ramírez, Paola Prieto Olivares
Módulo 24. Bazo
Coordinadores: Marco Antonio Loera Torres, Edgar Enrique Ramos Díaz
Capítulo 193. Insuficiencia venosa de miembros
inferiores y pelvis
Capítulo 179. Indicaciones quirúrgicas
de esplenectomía
1481
1601
Carlos Alberto Álvarez Ahumada, Guillermo Rojas Reyna, Santiago Herrera De Juana
Edgar Enrique Ramos Díaz, Álvaro Campos Cortés
Capítulo 194. Enfermedad tromboembólica
venosa (ETEV)
Capítulo 180. Técnicas quirúrgicas para
esplenectomía
Marco Antonio Loera Torres, Juan Ramón Aguilar Saavedra,
Héctor Faustino Noyola Villalobos
1608
Roberto Castañeda Gaxiola, Luis Sigler Morales, Paola Prieto Olivares
1489
Capítulo 195. Pie diabético
1619
Eduardo Bladinieres Cámara, Guillermo Guerrero Torres, Sergio F. Uhthoff Brito
Módulo 25. Hernias de la pared abdominal
Coordinadores: Juan Carlos Mayagoitia González,
Héctor Armando Cisneros Muñoz
Capítulo 196. Trauma vascular central
toracoabdominal
Capítulo 181. Etiopatogenia de las hernias de
la pared abdominal y función del
colágeno en la formación de hernias
(herniosis)
1497
Héctor Armando Cisneros Muñoz, Ricardo Blas Azotla, Miguel Magdaleno García
Capítulo 182. Materiales protésicos
en hernioplastias
1506
Capítulo 197. Trauma vascular periférico:
bases y técnicas
1514
Rigoberto Álvarez Quintero, Alejandro Germán Serrano Peña
1640
Roberto Castañeda Gaxiola, Luis Sigler Morales, Magdiel Trinidad Vázquez
Capítulo 198. Construcción de la fístula arteriovenosa
nativa para hemodiálisis
1654
Carlos Arturo Hinojosa Becerril, Jaime Vélez Victoria
Juan Carlos Mayagoitia González, Arturo Vázquez-Mellado Díaz,
Raúl Hernández Centeno
Capítulo 183. Hernia inguinal
1631
Luis Manuel García Núñez, Juan A. Asensio
Capítulo 199. Manejo de las complicaciones en
la cirugía vascular
1665
Luis Sigler Morales, Roberto Castañeda Gaxiola, Rafael Gutiérrez Carreño
ERRNVPHGLFRVRUJ
XXXIV • Tratado de cirugía general
(Contenido)
Capítulo 213. Fisiología del espacio pleural,
drenajes y sistemas de succión digital
Módulo 27. El cirujano general y
el trasplante de órganos
Capítulo 200. Historia de los trasplantes
1674
Jaime A. Pedroza Anaya
Capítulo 201. Trasplante de órganos de
donador cadavérico
1682
Alejandro Alfonso Perea Sánchez, Jorge Luis Montes de Oca Arce
Capítulo 202. Trasplante renal
1690
Héctor Faustino Noyola Villalobos, Óscar Zumarán Cuellar,
Raúl García Cano, Marco Antonio Loera Torres, Mario Antonio Cardona Pérez
1799
José Manuel Mier O, Ixchel Carranza Martínez
Coordinadores: Alejandro Alfonso Perea Sánchez, Héctor Faustino Noyola Villalobos
Capítulo 214. Enfermedad infecciosa e inflamatoria
de pulmón
1805
José Morales Gómez, Graciano Castillo Ortega,
Juan Alberto Berrios, Jesús Martín Ibarra Celaya
Capítulo 215. Hemotórax, fístula broncopleural
y derrame paraneumónico
1822
Marco Antonio Íñiguez García, José Miguel Arriola Navas, Silviano Ríos Pascual
Capítulo 216. Cáncer de pulmón
1837
Patricio Santillán Doherty, Gildardo Cortés Julián, Julio de Jesús Herrera Zamora
Capítulo 203. Trasplante hepático
1697
Federico Mendoza Sánchez, Ignacio González-Pinto Arrillaga,
Diego Federico Mendoza Medina
Capítulo 217.Tratamiento de los pacientes
con metástasis pulmonares
1846
Gustavo F. Salazar Otaola, Carlos A. Olivares Torres,
Francina Valezka Bolaños Morales
Capítulo 204. Estado actual de los
trasplantes en México
1712
Enrique Jiménez Chavarría, Héctor Faustino Noyola Villalobos
Capítulo 218. Infecciones y tumores
del mediastino
1852
Víctor Hugo Zotes Valdivia, Víctor Elier Quiroga Arias, Enrique Guzmán de Alba
Capítulo 219. Patología quirúrgica del pericardio
SECCIÓN III. TEMAS SELECTOS
EN CIRUGÍA GENERAL
1864
Alberto Ramírez Castañeda, Francina Valezka Bolaños Morales,
Diana Vanessa Pérez Coutiño, Serafín Ramírez Castañeda,
Mauro Echavarría Pinto
Capítulo 220. Toracoscopia, mediastinoscopia
y broncoscopia
Módulo 28. Peritoneo y retroperitoneo
Coordinadores: Saúl Ocampo González, David Ángel Banderas Tarabay
1874
Francina Valezka Bolaños Morales, Luis Marcelo Argote Greene
Capítulo 205. Peritonitis: fisiopatología,
clasificación y manejo
1721
Rubén Ocampo González, Diego Castañeda Garay,
David Fernando Pinal García
Capítulo 206. Sepsis intraabdominal
1732
José Raúl Salas Ramírez
Capítulo 207. Síndrome compartimental abdominal:
manejo integral
1740
Saúl Ocampo González, Roberto Ulises Cruz Neri,
Jorge Hugo Salado Rentería
Capítulo 208. Peritoneo y retroperitoneo, patología
inflamatoria y su manejo
1752
Cesar Iñiguez Martínez, Macario Salcido Jiménez,
Mario Alberto Vargas Verdugo
Capítulo 209. Tumores retroperitoneales
1761
Módulo 30. Cirugía metabólica y para la obesidad
Coordinadores: Armando Castillo González,
Gustavo Ramírez Wiella Schwuchow
Capítulo 221. Historia de las cirugías bariátrica
y metabólica
1884
Enrique Aragón Viruette, Rafael Álvarez Cordero, Humberto Acuña Meza
Capítulo 222. Indicaciones y selección de pacientes
para cirugía bariátrica y metabólica
1891
Antonio Rodríguez Esquerra, Gilberto Ungson Beltrán,
Luis Ángel Posadas Ramírez
Capítulo 223. Banda gástrica ajustable
1897
Gustavo Ramírez Wiella Schwuchow, Juan José Pablo Cortés Romano,
Humberto Solís Téllez
Capítulo 224. Manga gástrica
1904
Roberto Bernal Gómez, Víctor de la Peña Carrizales, Armando Castillo González
Juan José Soto Ávila, Emanuel Enciso Vargas, Saúl Ocampo González
Capítulo 210. Tumores suprarrenales
1769
K. Verónica Chávez, Miguel F. Herrera
1916
Gilberto Ungson Beltrán, Antonio Rodríguez Esquerra, Luis Ángel Posadas Ramírez
Coordinadores: Patricio Santillán Doherty, Francina Valezka Bolaños Morales,
Luis Marcelo Argote Greene, Diana Vanessa Pérez Coutiño.
1780
Capítulo 227. Manejo multidisciplinario del paciente
con obesidad mórbida y síndrome
metabólico
1924
Samuel Ordóñez Ortega, Mauricio Sierra Salazar
Juan Carlos Vázquez Minero, Primo Armando de la Rosa Aguirre,
Yadira Cervantes Silva
Capítulo 212. Valoración clínica y fisiológica de
la función respiratoria
1910
Pablo G. Zorrilla Blanco, Noé Núñez Jasso, Álvaro Fernando Tristán Peralta
Capítulo 226. Derivación biliopancreática
Módulo 29. Tórax y mediastino
Capítulo 211. Anatomía quirúrgica, abordaje
del tórax y mediastino
Capítulo 225. Bypass gástrico en Y de Roux
laparoscópico: técnica y resultados
1787
José Rogelio Pérez Padilla, Julio Robledo Pascual
Capítulo 228. Complicaciones de cirugía bariátrica y
metabólica
1931
Armando Castillo González, Rocío Montserrat Monroy Argumedo,
Humberto Acuña Meza
ERRNVPHGLFRVRUJ
Contenido • XXXV
Capítulo 244. Ortopedia
Módulo 31. Trauma
Capítulo 229. Conceptos básicos de balística
1946
Jorge Manuel Camarero Benítez
Capítulo 230. Evaluación y manejo inicial
del paciente traumatizado
2078
Oscar Eduardo Vega Pérez, Juan Carlos Arana Reyes, Rafael Rodríguez Cabrera,
Rodrigo Bartolome Vargas-Lugo Salinas
Coordinadores: Octavio Ruiz Speare, Ignacio Javier Magaña Sánchez
1952
Capítulo 245. Pediatría
2089
Luis Carlos Ocampo Del Prado, José Antonio Ibarra Moreno, Martín Vega Malagón
Capítulo 246. Cirugía vascular
2102
Raúl González Fregoso, Irma Violeta Romero Kerlegand,
Carlos Arturo Vázquez Mellado Díaz
Odón Brugada Echeverría, Fernando Vera Rodríguez,
Mario Lonardo Jiménez Ávalos
Capítulo 231. Tratamiento del choque hipovolémico y
nuevas estrategias de reanimación
1960
Módulo 33. Endoscopia y sus indicaciones en
la cirugía general
Carlos Arreola Risa, Alejandro I. Suárez Pierre
Coordinadores: Jorge Arturo Vázquez Reta, Ángel Enrique Escudero Fabre
Capítulo 232. Estrategia de control de daños
1971
Ignacio Javier Magaña Sánchez, Fernando Vera Rodríguez,
Eduardo Villegas Pérez
Capítulo 233. Trauma craneoencefálico (TCE)
2112
Miguel Ángel Chávez García, Ángel Enrique Escudero Fabre,
Jorge Arturo Vázquez Reta, Eduardo Prado Orozco, Ana Lorena Vázquez Guerrero
1979
Jesús Fermín Escobedo Anzures, Judith Chaires Cisneros,
Carlos Fernando Bernal Cárdenas
Capítulo 234. Trauma de cuello
Capítulo 247. Endoscopia del tubo digestivo alto,
intermedio y distal
Capítulo 248. Endoscopia en vías biliares y páncreas 2126
Eduardo Prado Orozco, Jorge Arturo Vázquez Reta, Ángel Enrique Escudero Fabre,
Miguel Ángel Chávez García
1986
Olliver Núñez Cantú, Luis Manuel García Núñez, Edgar Fernando Hernández García
Capítulo 235. Trauma torácico
1994
Capítulo 249. Utilidad de la endoscopia en
el transoperatorio
Eduardo Raúl Zazueta Quirarte
Capítulo 236. Trauma abdomino-pélvico
2002
Luis Manuel García Núñez, Edgar Fernando Hernández García,
Olliver Núñez Cantú, Eduardo Rosales Montes
Capítulo 237. Trauma en extremidades
2010
2136
Ángel Enrique Escudero Fabre, Jorge Arturo Vázquez Reta,
Miguel Ángel Chávez García, Eduardo Prado Orozco
Capítulo 250. Utilidad de la endoscopia y laparoscopia
de emergencia en abdomen agudo
2145
Ángel Enrique Escudero Fabre, Luis Alfonso Hernández Higareda,
Eduardo Prado Orozco, Miguel Ángel Chávez García, Arturo Rafael Vázquez Guerrero
Edgar Fernando Hernández García, Luis Manuel García Núñez, Olliver Núñez Cantú
Capítulo 238. Trauma ambiental (quemaduras
y lesiones por exposición al frío)
2018
Felipe Vega Rivera, Fernando Pérez Galaz, Bruce Potenza
Capítulo 239. Trauma en situaciones especiales
2027
Ignacio Javier Magaña Sánchez, Adriana Chaparro Delgadillo,
Luz María Rivas Moreno, Karina María Navarrete Vargas
Capítulo 240. El cirujano ante una situación de
desastre y saldo masivo de víctimas
2038
Por¿rio Cervantes Pérez
Capítulo 251. Utilidad de la endoscopia en
cirugía bariátrica
Capítulo 252. Endoscopia y sus indicaciones
en cirugía general
Capítulo 253. Ultrasonido endoscópico
Coordinadores: Roberto Bernal Gómez, Juan Roberto Torres Cisneros,
David Lazky Marcovich
Coordinadores: Tania Angélica de la Fuente Vera, Mariel González Calatayud
2046
Genaro Vega Malagón, Luis Nelson Bautista García, Alma Becerril Santos, Maureen
Poveda Escalante, Javier Ávila Morales
Capítulo 242. Urología
2059
2070
Osvaldo Hernán González Morales, Alejandro González Nogueira,
Roberto Bernal Gómez
2163
Luis Alfonso Hernández Higareda, Ángel Enrique Escudero Fabre,
José Antonio Carrasco Rojas, Alfredo Jesús Vega Pérez, Miguel Ángel Chávez García
Módulo 34. Aplicación de las nuevas tecnologías
de comunicación en cirugía
Capítulo 254. Telemedicina
2173
Mariel González Calatayud, Luis Fernando Negrete Cervantes
Capítulo 255. Monitoreo móvil de pacientes
quirúrgicos
2178
Tania Angélica de la Fuente Vera
David Lasky Markovich, Carlos Vasquez Lastra, Miguel Angel Bonilla Becerril
Capítulo 243. Otorrinolaringología
2157
Jorge Arturo Vázquez Reta, Ángel Enrique Escudero Fabre, Arturo Rafael Vázquez
Guerrero, Luis Alfonso Hernández Higareda, Miguel Ángel Chávez García,
Ana Lorena Vázquez Guerrero
Módulo 32. Decisiones de urgencia y competencias
del cirujano general ante otras especialidades
(Ginecología, Ortopedia, Musculo – Esquelético,
Cirugía de Mano, Cirugía Plástica y Reconstructiva,
Pediatría, Urología, Otorrinolaringología, Cirugía
Vascular, Cirugía de Tórax
Capítulo 241. Ginecoobstetricia
2150
Jorge Arturo Vázquez Reta, Eduardo Prado Orozco, Ana Lorena Vázquez Guerrero,
Luis Alfonso Hernández Higareda, Miguel Ángel Chávez García,
Ángel Enrique Escudero Fabre
Capítulo 256. Uso de tabletas y teléfonos inteligentes
en cirugía general
2184
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tania Angélica de la Fuente Vera
XXXVI • Tratado de cirugía general
(Contenido)
Capítulo 257. Uso de redes sociales y comunicación
para el cirujano
Capítulo 261. El cirujano biólogo molecular del futuro 2215
Alejandro González Ojeda, Jorge Rendón Félix, Leire Irusteta Jiménez,
Jesús García Rentería
2190
Tania Angélica de la Fuente Vera
Capítulo 258. Simulación médica en cirugía
2196
Tania Angélica de la Fuente Vera
Capítulo 262. Realidad y retos de la cirugía
y del cirujano
2225
Jorge Alejandro Vázquez Carpizo, Angélica Hortensia González Muñoz,
A. Jesús Vega Malagón
Módulo 35. Futuro de la cirugía
Coordinadores: Enrique Luque de León, Roberto Manuel Suarez Moreno †,
Angélica Hortensia González Muñoz
Capítulo 259. El cirujano científico e investigador
del futuro
Capítulo 263. El futuro de la cirugía general y
del cirujano
2203
Jorge Alejandro Vázquez Carpizo, Angélica Hortensia González Muñoz,
A. Jesús Vega Malagón, Enrique Luque de León
Capítulo 260. El cirujano historiador del futuro
2209
J. Lorenzo de la Garza Villaseñor
2231
A. Jesús Vega Malagón, Angélica Hortensia González Muñoz,
Jorge Alejandro Vázquez Carpizo, Alfredo Jesús Vega Pérez,
Enrique Luque de León
Índice
ERRNVPHGLFRVRUJ
2245
SECCIÓN I
Introducción a la cirugía
Módulo 1. Historia de la cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Coordinadores: J. Lorenzo de la Garza Villaseñor, David Velázquez Fernández
Módulo 2. Problemas médico–legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Coordinadores: Elena López Gavito, Abraham Dávila Rodríguez
Módulo 3. Enseñanza de la cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
Coordinadores: Jesús Tapia Jurado, Tomás Barrientos Fortes
Módulo 4. Investigación en cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
Coordinadores: Abraham Pulido Cejudo, Mario Guzmán Gutiérrez
Módulo 5. Calidad, seguridad y bioética en cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
Coordinadores: Jorge Pérez Castro y Vázquez, Federico Sandoval Olvera
Módulo 6. Entrevista clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Coordinadores: Baltasar Montes Alvarado, Alfredo Jesús Vega Pérez
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Módulo 7. Principios básicos de la cirugía en el siglo XXI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
Coordinadores: Carlos Melgoza Ortiz, Alejandro Weber Sánchez
Módulo 8. Respuesta al trauma quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .373
Coordinadores: Alejandro González Ojeda, José Antonio Carrasco Rojas
Módulo 9. Respuesta al trauma quirúrgico en situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .411
Coordinadores: Graciela Zermeño Gómez, Carmen Barradas Guevara
Módulo 10. Infecciones quirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .455
Coordinadores: Enriqueta Baridó Murguía, Irma Sánchez Montes
Módulo 11. Fisiopatología quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .549
Coordinadores: Francisco Campos Campos, Jorge Cervantes Cruz
Módulo 12. Aspectos nutricionales en el paciente quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612
Coordinadores: Amado de Jesús Athié Athié, Ignacio Díaz Pizarro Graff
1
ERRNVPHGLFRVRUJ
MÓDULO 1
Historia de la cirugía
Coordinadores: J. Lorenzo de la Garza Villaseñor, David Velázquez Fernández
Capítulo 1. Historia de la cirugía general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Antonio Moreno Guzmán, Victoria Vanessa Rocha Garfias, Héctor Faustino Noyola Villalobos
Capítulo 2. Origen y evolución del acto quirúrgico hasta nuestros días . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Carlos Agustín Rodríguez Paz, Rosa María Carreón Bringas
Capítulo 3. Desarrollo de la cirugía en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Rosa María Carreón Bringas, Luis Guillermo Gerling de Alba, Carlos Agustín Rodríguez Paz
2
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 1
Historia de la cirugía general
Antonio Moreno Guzmán, Victoria Vanessa Rocha Gar¿as, Héctor Faustino Noyola Villalobos
Preguntas clave
1. Durante la Edad Media, ¿cómo eran la medicina y cirugía?
2. ¿Cuáles fueron las aportaciones de Ambrosio Paré a la cirugía?
3. ¿Qué cambios propició Andrés Vesalio?
4. ¿Por qué William Harvey es considerado el padre de la fisiología?
5. ¿Cuáles fueron los avances que permitieron el desarrollo de la cirugía moderna en el siglo XIX?
6. ¿Cuáles fueron las aportaciones del cirujano William S. Halsted a la cirugía?
7. ¿Cuáles fueron los descubrimientos que impulsaron la era antibiótica de la cirugía?
8. ¿Cuándo y quién realizó el primer trasplante exitoso en humanos?
9. ¿En qué año y con qué procedimiento se inició la cirugía endoscópica, también llamada de mínima invasión, y la cirugía robótica?
10. ¿Cuáles son los beneficios de la cirugía endoscópica?
“La medicina es la más humana de las ciencias y la más científica de las humanidades”
Edmund Pellegrino1
no ha sido, según se puede suponer, una continuada progresión hacia arriba, ni aun el equivalente de una constante serie
de determinados resultados2. Con frecuencia, pensamientos e
invenciones que parecían estar en el lindero de los resultados
prácticos han sido reducidos a la nada, pero gracias a ellos, los
errores y aciertos, sumados a la prueba del tiempo, es posible
efectuar una reconstrucción del pasado histórico del saber y
quehacer médico-quirúrgico, que permite apreciar y conocer
el pasado, para así comprender y aquilatar el presente.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
INTRODUCCIÓN
A continuación iniciará un viaje a través del tiempo, para
efectuar un breve repaso histórico de los principales acontecimientos relacionados con la cirugía en las diferentes épocas
de la humanidad. Se ha tratado de sintetizar el gran cúmulo
de información existente para cumplir con el propósito de la
publicación; por ello, lo relativo a las civilizaciones arcaicas se
redujo de modo significativo, destacando sólo algunos aspectos, para dar coherencia a la línea del tiempo.
Sin embargo, se han enfatizando los cortes histórico-médicos a partir de los cuales la cirugía resulta con avances trascendentales, como Renacimiento y anatomía vesaliana; inicio
de la fisiología moderna; control del dolor e infecciones; descubrimiento de los antibióticos; sistemas de residencias quirúrgicas, y por último, cirugía de mínima invasión y robótica.
De forma propositiva se ha dejado fuera de este texto lo
relacionado con la cirugía en México, pues dada su importancia será tratada en un capítulo específico.
Por otra parte, aunque lo que aquí se presenta sea una
evolución en aparente in crescendo, el desenvolvimiento y
perfeccionamiento del pensamiento humano, como un todo,
PREHISTORIA Y CIVILIZACIONES
ANTIGUAS
Es difícil en realidad encontrar evidencia contundente de
procedimientos quirúrgicos en la prehistoria; sin embargo,
tanto en Francia como en Irak se han encontrado esqueletos
con amputaciones, una por arriba del codo y otra del antebrazo, con una antigüedad aproximada de hace 45 000 años.
Gracias a la paleopatología, estos son los primeros hallazgos a
los que se les atribuye el inicio de la práctica quirúrgica.3
Desde el año 2 000 a. C., en la antigua Mesopotamia, existe
evidencia de la primera reglamentación para el ejercicio de la
3
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4 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 1)
cimiento de una de estas ramas es como un pájaro que solo
tiene un ala”.8
La cirugía china fue escasa o casi nula hasta mediados del
siglo XX, dada la orientación de los orígenes de su práctica
médica.9
MITOLOGÍA Y MEDICINA EN EL IDEARIO
DE LAS CIVILIZACIONES ANTIGUAS
Respecto a la cultura griega, los primeros indicios de práctica
quirúrgica se conocen gracias a los hechos narrados en la Ilíada
y la Odisea, recopilados por Homero a mediados del siglo IX
a. C., en donde la práctica se limitaba a tratar lesiones externas
y heridas, extrayendo las armas clavadas en el cuerpo de los
combatientes, lavando las heridas para retirar la suciedad y
controlando la hemorragia por medio de vendajes; además, se
administraban fármacos, cuya denominación general era pharmaka, y se usaba para nombrar desde fármacos y sustancias
mágicas hasta venenos. De esa época también es el dios Asclepio, dios de la medicina (Esculapio, para los romanos).
La medicina en ese tiempo estaba ligada de forma estrecha con la religión. Se construyeron templos para la adoración de Asclepio. Se dice que la habilidad de Asclepio para
curar a los enfermos llegó a ser tal, que Zeus, temeroso de que
el más allá se despoblara si Asclepios seguía resucitando personas, lo mató con un rayo, y así Asclepio fue llevado a los
cielos y convertido en deidad. El culto a Asclepio perduró
durante varios siglos debido a que los médicos de esa época
disponían de pocos recursos curativos y además era considerado moral y prudente negarse a asistir a los casos incurables,
pues de lo contrario era considerado fraude, de tal manera
que los enfermos no tenían más remedio que acudir a los
templos.10
MEDICINA HIPOCRÁTICA
Hipócrates de Cos (406 a 370 a.C.) es sin duda alguna el
personaje médico de ese momento con mayor trascendencia.
Se le reconoce como autor principal y recopilador del llamado Corpus Hippocraticum o Colección Hipocrática, que compila unos 72 libros y 59 tratados, en cuyo contenido, aunque sin
una separación específica, se pueden encontrar temas como
patología, fisiología, anatomía, terapéutica, diagnóstico, pronóstico, enfermedades mentales, ginecología y obstetricia, cirugía y ética, entre otros.
En el campo de la cirugía existen varios tratados completos dentro de la colección, que hablan del tratamiento de
fracturas, tumores, fístulas, hemorroides, hernias, etcétera. El
manejo de la hemorragia incluía tratamiento postural, compresión y cauterización, dándole especial lugar a las heridas
de guerra, con el aforismo: “Quien desee practicar la cirugía
debe ir a la guerra” y otro más que dice: “Lo que no se cura
con medicamentos se cura con el cuchillo; lo que el cuchillo
no cura, lo hace el fuego; pero lo que el fuego no puede curar
se dirá incurable”. En cuanto a la ética, sentó las bases morales
del comportamiento profesional del médico, a tal grado que
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cirugía como profesión. Dicha ley es conocida como el Código de Hammurabi y en él se establecen tanto los honorarios
cobrados por el cirujano dependiendo del procedimiento realizado y de la clase social del paciente, como las sanciones a
que se hacía merecedor en caso de no obtener resultados satisfactorios. A partir de esta cultura existe evidencia escrita de
su desarrollo, lo que ha permitido efectuar una reconstrucción de su pasado más cercana a la realidad y con menor grado de especulación.4
El nombre del primer cirujano mesopotámico conocido
es Urlugaledinna, vivió en Lagash hacia el año 2100 a. C.; su
sello personal muestra dos cuchillos rodeados de plantas medicinales. Este sello se encuentra en el museo del Louvre de
París.5
En el pueblo hebreo del periodo bíblico, los médicos
eran escogidos entre los pertenecientes a la clase sacerdotal.
En cuanto a cirugía, se refiere en el Talmud que se practicaban desde luego las circuncisiones y también menciona técnicas para manejo del ano imperforado; tras untar con aceite y
cauterizar, se practicaba una incisión en el sitio en donde debería estar éste.6
En Egipto florecieron muchas ramas del conocimiento
humano y en cuanto a la medicina, en 1862 se encontraron
los papiros de Edwin Smith y de Ebers, que datan del año
1600 a. C., el primero recopila conocimientos de cirugía, obstetricia, ginecología, inmovilización de fracturas y manejo de
heridas traumáticas, entre otros temas; el segundo, menos
quirúrgico, contiene una gran variedad de pociones y bálsamos con base en resinas, aceites, opio, etcétera. La figura médica predominante de la antigua civilización egipcia fue
Imhotep (2650-2600 a. C.), quien, por su eficiencia como
médico, fue considerado durante siglos por los egipcios como
el dios de la medicina y la sabiduría7.
India tiene una de las culturas en donde más se desarrollaron medicina y cirugía en la antigüedad. Con respecto a la
cirugía, en virtud de que la amputación de la nariz era el
castigo oficial para el adulterio y algunas otras transgresiones,
los cirujanos indios desarrollaron técnicas de cirugía reconstructiva para estos defectos a partir de colgajos frontales pediculados, así como la plastia de los pabellones auriculares
desgarrados. Se conocen al menos 130 instrumentos quirúrgicos utilizados por los cirujanos indios, entre los que se pueden
encontrar tijeras, sierras, agujas, fórceps, escalpelos, jeringas,
trócares, catéteres, espéculos, etcétera, cuya denominación
era asignada dependiendo del parecido que guardaran con
animales (pájaros, cocodrilos, entre otros). Además de las técnicas antes citadas, llevaban a cabo operaciones para cataratas,
labio leporino, hernias, cálculos vesicales, heridas traumáticas,
versiones intrauterinas, extracciones vaginales de fetos muertos (óbitos), etcétera.
Entre el año 200 a. C. y el 200 d. C. fueron escritas las
Leyes de Manú, en donde se establecía que los médicos podían ser castigados si realizaban un tratamiento incorrecto;
asimismo, se indicaba la confiscación de los bienes del enfermo si una vez ya curado se negaba a cubrir los honorarios del
médico.
Por último, aunque entendida una diferencia entre las
dos, medicina y cirugía, se le confería la misma importancia a
los conocimientos de ambas, al grado que Sushruta escribió lo
siguiente: “Solamente la unión de la medicina y la cirugía
conduce al médico completo, el médico que carece del cono-
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Historia de la cirugía general • 5
hasta nuestros días los egresados de una gran cantidad de facultades de medicina hacen el juramento hipocrático al terminar sus estudios.
Cabe mencionar que en el contenido del juramento se
manifiesta la prohibición del uso del cuchillo como método
terapéutico; sin embargo, paradójicamente a este hecho están
los tratados de cirugía antes mencionados, lo cual hace suponer que tal vez el juramento en cuestión no sea en su totalidad obra de Hipócrates.
Por otra parte, es importante destacar que él fue el primero en desligar los aspectos mágico-religiosos en la génesis
de las enfermedades, llevándolo al dominio de la razón y
además instituyó la historia clínica como la base en el estudio de los enfermos; también creó lo que se conoce como
método hipocrático, cuyos principios son la observación; el
estudio del paciente, no de la enfermedad; honestidad hacia
el paciente, y ayudar a la naturaleza. Po último, vertió también el concepto de la influencia del medio ambiente en el
desarrollo de la enfermedad y la necesidad de estudiar al
paciente en todo su conjunto; lo anterior se resume en lo
siguiente: “La vida social es corta, el arte largo; la ocasión,
fugaz; el experimento, engañoso; el juicio, difícil. Y no podrá
el médico por sí solo salir airoso en la curación de una enfermedad si no le favorece el enfermo, los asistentes y las circunstancias exteriores”.11
Sobre la medicina romana, Plinio escribió: “El pueblo romano estuvo durante más de 700 años no sin medicina, sino
sin médicos” y, en efecto, durante mucho tiempo, la práctica
de la medicina fue hecha por oportunistas mal preparados;
esto cambió cuando el emperador Severo Alejandro (208235 d. C.) promulgó las leyes que regulaban la enseñanza,
titulación y ejercicio profesional del médico romano. A pesar
de ello, en el Imperio romano del siglo I d. C., sólo existieron
hospitales para el personal militar (valetudinarium), no así
para los civiles, que hasta el año 394 de nuestra era se fundó
el primer hospital civil en territorio romano, fundado por la
hermana Fabiola, en plena expansión del cristianismo. Este
tipo de instituciones llevaba el nombre de nosocomium.
En el siglo I d. C. destacó Aulo Cornelio Celso (25 a. C.50 d. C.), patricio romano, quien escribió en latín su obra De
Medicina, en donde describe, entre otros conceptos, los cuatro signos fundamentales comunes al proceso inflamatorio
(tumor, rubor, calor y dolor), técnicas detalladas de manejo de
hernias, drenajes de abscesos, manipulación de heridas y amputaciones, doble ligadura de vasos sanguíneos y corte de los
mismos.
GALENO Y SU GRAN INFLUENCIA
La personalidad más contundente desde el punto de vista
médico en ese tiempo fue la de Galeno de Pérgamo (130200 d. C.), griego que ejerció en el Imperio romano. Médico
de los gladiadores, que atendía las heridas traumáticas de éstos, fue un inquieto y destacado investigador. Describió la
parálisis secundaria a la sección medular y efectuó múltiples
descripciones anatómicas y fisiológicas derivadas de experimentos hechos en animales, motivo por el que sus teorías
fueron después desmentidas; a pesar de ello, sin duda fue un
gran investigador médico, fundador de la anatomía y fisiología comparadas.
Aunque gran conocedor de la anatomía, parecer ser que
Galeno fue renuente a la práctica de la cirugía debido a que
las presiones morales romanas en contra de ella eran muy
fuertes; sin embargo, se cuenta con el hallazgo de múltiples
instrumentos quirúrgicos, incluso múltiples técnicas quirúrgicas desarrolladas por él con éxito. Se sabe que el mismo Galeno consideraba que todas las intervenciones quirúrgicas
podían ser incluidas en dos grupos: separación y aproximación. Procedimientos como reducción de fracturas y luxaciones, restricción de prolapsos de útero o el recto, sutura del
abdomen, circuncisiones, plastias nasales y auriculares, sección de vasos sanguíneos, cauterizaciones, etcétera.
Galeno también estaba de acuerdo con la teoría de los
cuatro humores fundamentales (flema, sangre, bilis amarilla y
bilis negra) y clasificó los temperamentos en cuatro tipos: flemático, sanguíneo, colérico y melancólico. Galeno fue tal vez
el mejor observador clínico de su tiempo y el mejor cirujano
de la antigüedad.12 La recia personalidad de Galeno y el gran
poder que alcanzó, aunados a su vanidad y dogmatismo personales, provocaron que desechara toda teoría anterior y contemporánea a él, haciendo que sólo los conocimientos
vertidos por él fueran los que tuvieran validez, alcanzando tal
éxito en esta empresa que sus doctrinas permanecieron en
vigencia por más de 1 500 años hasta el siglo XVI, cuando
Vesalio evidenció los errores galénicos y cuestionó de forma
seria su validez y permanencia.13
EDAD MEDIA Y EL QUEHACER MÉDICO
Durante la Edad Media, medicina y cirugía, al igual que todas
las áreas del saber humano, permanecieron en el más completo
estancamiento y oscurantismo secundario a las presiones religiosas. Todos los eventos, enfermedades y curaciones se atribuían a Dios y se explicaban con base en su divina voluntad.
Tiempo después, a partir del siglo VII, la medicina islámica toma auge y sus conceptos regirán la enseñanza de la
medicina hasta mediados del siglo XVII, gracias a los textos
recopilados y escritos por Avicena (980-1037), considerado la
figura más destacada de la medicina árabe. Su obra más famosa es el Canon. En ese tenor se puede agregar el libro de Abu
l-Qasim Jalaf ibn al-Abbas al-Zahrawi, mejor conocido como
Abulcasis (936-1013), titulado Al-Tasrif, que constituye el
primer atlas de cirugía publicado en forma de libro de texto.
Sin embargo, pocos fueron los profesionales de la medicina
que también hacían cirugía; en términos generales, la cirugía
no fue vista con buenos ojos por los médicos connotados de
la época y su práctica quedó relegada a profanos, charlatanes
sin ninguna preparación especial. En este campo, el uso del
cauterio fue la técnica quirúrgica más utilizada14.
Los médicos judíos jugaron un papel de suma relevancia
en ese, en especial de la Escuela de Traductores de Toledo,
pues fungieron como recopiladores, autores y traductores de
las obras de la medicina islámica, sirviendo como puente entre los mundos árabe y el latino, porque el saber de las actividades científicas e intelectuales había sido pasado, custodiado
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6 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 1)
y enriquecido por los árabes, mientras que en Europa se presentaban las invasiones bárbaras de la baja Edad Media, que
destruyeron buena parte del saber humano. Esta colaboración
fue determinante en la posterior aparición y desarrollo de las
universidades.
plejidad, se hacían herniotomías y litotomías. Conocían la
sutura y en ocasiones se utilizaba el cabello humano como
material para efectuarla, pero se prefería el cauterio como
hemostático; al igual que la práctica común de flebotomías.
A fines del medievo, los cirujanos se dividieron en dos grupos: aquellos con una formación más elevada y los que se
identificaban con los barberos.
ESCOLÁSTICA MEDIEVAL,
LAS UNIVERSIDADES
CIRUGÍA RENACENTISTA Y
ANATOMÍA VESALIANA
El primer cambio importante que constituyó el despertar de
la cirugía del letargo y atraso de miles de años, y que impactó
de modo trascendente a la misma, vino de manos de una de
las grandes figuras del Renacimiento en el campo de la cirugía: Ambrosio Paré (1517-1590). Paré se inició como barbero
y después se instruyó en el Hôtel-Dieu de París y el Colegio
de San Cosme. Entró al servicio del ejército francés, en donde
desarrolló importantes avances quirúrgicos en la atención y
manejo de las heridas; contradijo a Giovanni de Vigo, quien
publicó su obra Prima pars practice in chirurgia: Practica in
arte chirurgica copiosa Ioannis de Vigo... (1515), en donde establecía el principio: “Las heridas que no curan con hierro,
curan con fuego”. Paré observó que los heridos por arma de
fuego tenían una mejor evolución de sus heridas si no se trataban con aceite hirviendo, pues favorecía la aparición de pus;
retomó el uso de la ligadura de los vasos como método de
hemostasia y abandonó el uso del cauterio. Por su labor fue
nombrado Cirujano Maestro por el monarca francés Enrique
II y en 1561 publicó en francés su obra Cirugía Universal. Fue
uno de los más grandes cirujanos de su tiempo.16
El segundo cambio radical para el ejercicio de la cirugía
fue el que trajo consigo el desarrollo de la anatomía y la caída
de los conceptos galénicos. El estudio anatómico del cuerpo
humano continuó con gran interés en el Renacimiento, de
esta época tenemos el legado de varios personajes, entre los
que destaca Leonardo da Vinci (1452-1519), quien realizó
múltiples preparaciones anatómicas, que luego dibujó con
gran precisión, exactitud y belleza; se conocen poco más de
70 dibujos anatómicos de Leonardo. El resto de los artistas
renacentistas sólo se preocupaban de los aspectos anatómicos
de forma secundaria y con fines estéticos, por lo general.
En 1521, Jacopo Berengario da Carpi (1460-1530) publicó su libro Carpi Commentaria cum amplissimis additionibus super anatomia mundini, otro de los tratados
anatómicos con gran valor, pues fue uno de los primeros en
poner en tela de juicio los conceptos anatómicos galénicos.
Pero es indudable que fue Andrés Vesalio (1514-1564),
médico, cirujano y anatomista, quien en su magnífica obra
De humani corporis fabrica, publicada en 1543, acabó con el
dogmatismo de los conceptos galénicos aún prevalecientes
en su época. Estudió y describió en detalle los órganos internos, nervios y vasos sanguíneos; también reconoció la
existencia de las variantes anatómicas. Estas importantes
aportaciones trajeron como consecuencia cambios radicales
en la conducta y quehacer de los cirujanos renacentistas y
sus aproximaciones al cuerpo enfermo.
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A partir del siglo XII se inician de manera formal las universidades en plena Edad Media. Las más acreditadas fueron,
entre otras, la de Bolonia (1088), París (1110), Oxford (1167)
y Montpellier (1181), en las cuales existía un absoluto “divorcio” entre medicina y cirugía, por considerarse esta última
como un quehacer desagradable e indigno de la alta preparación de un médico.
Aunque desde el siglo IX inició actividades la Escuela de
Salerno, sólo se consolidó hasta finales del siglo X y una de sus
contribuciones más importantes a la medicina fueron las traducciones al latín (llevadas a cabo en ella y en Montecassino)
de los escritos en árabe de las obras de Hipócrates, Galeno y
Avicena, entre otros. Una de sus características más importantes fue que se mantuvo independiente del control del estado
y de la iglesia.
Después se abrieron universidades en Alemania, Escandinavia y los Países Bajos. Cabe aclarar que todas se caracterizaron por dos principios: el predominio de la medicina sobre
la cirugía, y la supremacía de la teología y filosofía cristianas
sobre las ciencias de la naturaleza; así, fueron pocos los médicos que se dedicaron a la cirugía en esa época, pero algunos
de ellos son Guillermo de Saliceto (1210-1276), que en la
Universidad de Bolonia escribió un libro llamado Cirugía; Lafranchi de Milán (1250-1306), quien en 1296 escribió un libro llamado Cirugía Magna y además legó la frase: “Nadie
puede ser buen médico si ignora las operaciones quirúrgicas,
ni nadie puede operar si no conoce la medicina”; Henri de
Mondeville (1260-1320) insistió en el aseo de las heridas
para evitar la supuración; y Guy de Chauliac (1290-1368),
uno de los cirujanos mejor preparados de su tiempo y que
defendió la tesis de que era indispensable un amplio conocimiento anatómico para la práctica de la cirugía.15
Respecto a la anatomía, la presencia más destacada fue la
de Mondino de Luzzi (1270-1326), profesor de la Universidad de Bolonia, quien escribió en 1316 su obra Anatomia
Mundini, pero aún con una gran influencia árabe y galénica,
por lo que su vigencia terminó con la aparición de Vesalio.
También en la Edad Media iniciaron las autopsias con
fines tanto médico-legales como para conocer las causas de
muerte en casos de enfermedades contagiosas y con el fin de
incrementar el conocimiento anatómico.
El médico medieval era el ciudadano distinguido, de
buena posición social y con preparación académica, que se
dedicaba al estudio de los enfermos sin rebajarse a la práctica de algún procedimiento quirúrgico, labor considerada
como la parte poco grata y refinada del tratamiento; por
tanto, los procedimientos quirúrgicos eran efectuados por
los barberos-cirujanos y sacamuelas: atención de heridas,
amputaciones, abscesos y fístulas. Rara vez, dada su com-
Historia de la cirugía general • 7
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BASES DE LA FISIOLOGÍA MODERNA
En los siglos XVI y XVII varios investigadores brindaron valiosas contribuciones a la fisiología, que de la mano de la anatomía modificaron la cirugía de la humanidad hasta ese
momento. Entre ellos se puede citar a Mateo Realdo Colombo (1516-1559), Bartolomeo Eustachio (1520-1574), Gabriel Falopio (1523-1562), Fabricius de Acquapendente
(1537-1619), Bartolino de Copenhague (1585-1629), Johann G. Wirsung (1589-1643) y Thomas Willis (1621-1675),
entre otros. Por último, el siglo XVII inicia con el descubrimiento de la circulación (mayor y menor) de la sangre por
William Harvey (1578-1657), quien por esta aportación es
considerado el padre de la fisiología, aunque cabe mencionar
el antecedente de Miguel Servet (1511-1553), cirujano navarro que describió la circulación menor en 1553, y por este
atrevimiento fue a dar a la hoguera con todo y su libro (Christianismi Restitutio), en el cual, entre otras cosas, describía la
circulación menor. Harvey, discípulo de Fabricius de Acquapendente, quien a su vez había descrito las válvulas venosas,
detalló en su obra Estudio anatómico del movimiento del corazón y de la sangre de los animales (1628), la circulación mayor
y menor, y presupuso la existencia de capilares, los cuales
fueron descubiertos hasta después de su muerte por Marcello
Malpighi (1628-1694).17
En el siglo XVII se hicieron importantes contribuciones
a la medicina, entre ellas, el termómetro, inventado por Galileo Galilei (1564-1642) alrededor de 1592, y que no fue introducido a la práctica clínica sino hasta 1700 por Hermann
Boerhaave (1668-1738), pero su aceptación general solo se
alcanzó un siglo más tarde. Este termómetro sufrió diferentes
modificaciones por parte de Daniel Fahrenheit (1686-1736)
y Anders Celsius (1701-1744) en 1742, para cuantificar la
temperatura, incluida la corporal, en las dos escalas que hoy
día se maneja: aportación trascendental para el diagnóstico y
vigilancia posoperatoria actual. Por otra parte, se descubrió y
utilizó el microscopio, instrumento fundamental para el desarrollo de la ciencia. Los dos personajes más prominentes del
microscopio en el siglo XVII fueron Antonio Van Leeuwenhoek (1632-1723), su descubridor, quien describió entre
otras muchas cosas, corpúsculos de la sangre, espermatozoides, fibras musculares, y Marcello Malpighi (1628-1694),
fundador de la histología, gracias a lo cual descubrió los capilares sanguíneos.
Sin embargo, el desarrollo de la cirugía en ese siglo no fue
a la par de las otras ciencias. Los cirujanos no alcanzaron el
nivel social y académico de los médicos. Aún no se dominaban infección, dolor, ni estado de choque. Los cirujanos se
dividieron en dos grupos: aquellos con cierta preparación
para los que se reservaban las intervenciones de mayor envergadura, y los barberos-cirujanos que se encargaban de operaciones menores, extracciones dentales y sangrías.
De ese tiempo sólo se mencionará a Cesare Camillo Magati (1579-1647) y Wilhelm Fabry von Hilden (1560-1634).
El primero, italiano, insistió en el manejo gentil de los tejidos,
la abolición del cauterio y el aseo de heridas con agua limpia.
El segundo, considerado padre de la cirugía germánica, puntualizó que las amputaciones deberían hacerse sobre el tejido
sano y no sobre el ya gangrenado. Destaca en obstetricia la
invención de los fórceps por parte de Peter Chamberlen
(1540-1596), que revolucionó este campo.
En el siglo XVIII, Leopold Auenbrugger (1722-1809),
en Viena, publica en 1761 su obra Inventum Novum, en donde describe el procedimiento de la percusión como auxiliar
en el diagnóstico, aportación de gran repercusión para la práctica clínica. Empero, su importancia sólo se valoró hasta medio siglo después gracias a la invención de René Laënnec
(1781-1826) del estetoscopio. Ambas aportaciones fueron de
gran trascendencia para el manejo de pacientes quirúrgicos.
Otra área de la medicina con grandes avances en tal centuria
fue la anatomía patológica y la histología, con exponentes
como Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), Xavier Bichat (1771-1802) y Matthew Baillie (1761-1823).
Antoine-Laurent Lavoisier (1743-1794) dio nombre al
oxígeno, demostrando su papel en las combustiones orgánicas. William Hunter (1718-1783) fundó la Escuela de Anatomía de Great Windmill Street, primera escuela médica de
Londres; generalizó el uso de los fórceps de Chamberlen y
rescató la práctica de la obstetricia para los médicos del oscurantismo medieval. El hermano de William Hunter, John
Hunter (1728-1793), fue un destacado cirujano, investigador
y anatomista (pagaba a personas denominadas “resurreccionistas” o ladrones de cadáveres, por la adquisición de cuerpos
frescos para su estudio anatómico). Purista hasta la obsesión
en la técnica quirúrgica, es considerado padre de la cirugía
experimental. Una de sus principales aportaciones fue una
nueva técnica para el tratamiento y sutura de los aneurismas
postraumáticos, cuya trascendencia fue la salvación de múltiples extremidades de la amputación. Entre sus discípulos destacan cirujanos de la talla de Astley Cooper (1768-1841).
INSTITUCIONALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA,
SU RECONOCIMIENTO
Gracias a las contribuciones de todos ellos y al surgimiento de
la Ilustración, en el siglo XVIII los cirujanos lograron romper
las ataduras medievales y la discriminación de que eran objeto por parte de sus eternos rivales: los médicos. Se colocaron
en igualdad de circunstancias y se hicieron merecedores de
los mismos respetos y posición social que los galenos. La Real
Sociedad de Cirujanos de Francia se fundó en 1713 y en 1743
se promulgó la Ley que prohibía a los barberos la práctica
quirúrgica, con excepción de procedimientos menores. En
1745 se separaron los cirujanos de los barberos, pero no fue
sino hasta 1799 cuando en Inglaterra se fundó el Royal College of Surgeons.
Entre los cirujanos más destacados de la época se puede
citar también a Jean-Louis Petit (1674-1750), inventor del
torniquete y de una técnica de mastoidectomía; Pierre Joseph
Desault (1744-1795), cuya técnica de vendaje en fracturas de
clavícula se utiliza todavía en nuestros días; Antonio Scarpa
(1752-1832), destacado anatomista y cirujano que hizo notables aportaciones en la cirugía de hernia inguinal; Giuseppe
Flaiani (1741-1708), que realizó con éxito la extirpación del
bocio exoftálmico y, por último, Lorenz Heister (1683-1758),
quien publicó su libro Chirurgie, en 1718, uno de los primeros textos quirúrgicos traducido a varios idiomas europeos.
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(Capítulo 1)
SIGLO XIX. LOS GRANDES
DESCUBRIMIENTOS EN PRO DE LA
CIRUGÍA
En el siglo XIX se dieron trascendentales descubrimientos
científicos que le permitieron a la cirugía iniciar un desarrollo
y estatus nunca antes alcanzado. Se consolidó la unión entre
medicina y cirugía en una sola profesión, y se logró controlar
el dolor y prevenir infecciones.
Una de las primeras figuras es William Beaumont (17851853), cirujano del ejército de los EUA, quien sin contar con
laboratorios, atendió en 1822 a un paciente con una herida
abdominal grave; para su sorpresa, el paciente sobrevivió,
pero resultó con una fístula gástrica persistente, complicación
que aprovechó Beaumont para efectuar los primeros estudios
conocidos sobre la fisiología gástrica, publicando sus resultados en 1833, en un trabajo titulado Experimentos y observaciones en el jugo gástrico y la fisiología de la digestión.18 Muchos
años más tarde, el fisiólogo ruso Iván Pavlov (1849-1936) comunicó sus experimentos en varias áreas de la fisiología humana, destacando lo relacionado con reflejos condicionados.
Contemporáneo de ellos, Claude Bernard (1813-1878)
introduce el término homeostasis y publica en 1855 su obra
Introducción al estudio de la medicina experimental. Por su importante contribución es considerado el fundador de la fisiología experimental. Carl von Rokitansky (1804-1878) realizó
más de 60 000 autopsias a lo largo de unos 50 años de ejercicio profesional, aportando invaluables conocimientos a la
ciencia médica. Rudolph Virchow (1821-1902), llamado el
“Papa de la medicina moderna” de la segunda mitad del siglo
XIX, fue un anatomopatólogo brillante, fundador de la teoría
celular y pionero del modelo biológico-lesional en la etiología
de las enfermedades.
Gracias a las guerras napoleónicas, la cirugía tuvo brillante exponentes, entre ellos figuran Dominique-Jean Larrey
(1766-1842), destacado cirujano militar. Se dice que efectuó
200 amputaciones en 24 horas en 1812, en la batalla de Borodinó.19 Ideó una técnica de alimentación por sonda gástrica
e inventó el sistema de ambulancias rápidas para acelerar la
atención de los heridos en el campo de batalla, con lo que
disminuyó las complicaciones. Por todo ello, Napoleón llegó a
decir que era el más virtuoso de los hombres que había conocido.20 Su contemporáneo, Guillaume Dupuytren (17771835), jefe de cirugía del Hôtel-Dieu de París, fue otro de los
grandes cirujanos franceses de la época, al ser el primero en
resecar el maxilar inferior, además introdujo modificaciones
al instrumental quirúrgico, y fue famoso por lo intrépido de
sus intervenciones quirúrgicas; sin embargo, un contemporáneo, también destacado cirujano, Pierre François Percy (17541825), denominó a Dupuytren como: “el primero de los
cirujanos y el último de los hombres”, debido a su peculiar
personalidad.
Dentro de los cirujanos ingleses de esa centuria destacaron Astley Cooper (1768-1841), por su extraordinaria labor
docente en el momento de llevar a cabo sus operaciones.
Gran anatomista, aún se conoce por su nombre al ligamento
iliopectíneo, elemento anatómico importante en la cirugía reparadora de la hernia inguinal a la cual él contribuyó de ma-
nera trascendental. Fue el primero en ligar la aorta abdominal
para tratar un caso de aneurisma y también el primero en
desarticular la cadera. Los hermanos John (1763-1820) y
Charles Bell (1774-1842) fueron grandes cirujanos. El primero legó varios tratados sobre cirugía vascular y manejo de heridas; el segundo, un destacado anatomista, describió las
funciones motoras de las raíces anteriores de la médula espinal, así como el carácter mixto del V par craneal y la parálisis
del VII, la cual aún hoy es conocida como parálisis de Bell.
James Syme (1799-1870), llamado por sus contemporáneos
y por lo arriesgado de sus procedimientos quirúrgicos, el “Napoleón de la cirugía”, fue un cirujano que dejó a la posteridad
su técnica de amputación del miembro inferior que lleva su
nombre y que todavía se emplea. Robert Liston (1794-1847),
tal vez el cirujano más hábil y rápido de la época, fue el primero en utilizar en Inglaterra la anestesia con éter. James Paget (1814-1899) dio, entre otras contribuciones a la cirugía, la
identificación de la enfermedad de Paget del pezón en el cáncer mamario y la enfermedad de Paget de los huesos. Sir William Fergusson (1808-1877) escribió un tratado de cirugía, y
modificó e inventó muchos instrumentos. Se decía que la habilidad de Paget como clínico y la de Fergusson como cirujano eran tales que la población manifestaba: “Ve a Paget para
que te diagnostique y a Fergusson para que te opere”. James
Young Simpson (1811-1870), ginecólogo, introdujo en la
Gran Bretaña el uso del cloroformo como anestésico y defendió la causa de las mujeres para ingresar a estudiar medicina.
En EUA, Ephraim McDowell (1771-1830), en 1809,
operó con éxito a una paciente con un gran quiste ovárico. J.
Marion Sims (1813-1883) publicó un estudio sobre etiología,
prevención y manejo quirúrgico de las fístulas vesicovaginales, de él perduran la posición de Sims para el examen ginecológico y el espejo vaginal de Sims. Philip Syng Physick
(1768-1837), considerado por algunos como el padre de la
cirugía en Norteamérica y responsable de la política de practicar dentro de lo posible la “cirugía conservadora”, introdujo
a la cirugía el uso de suturas absorbibles. Discípulos del anterior, Samuel D. Gross (1805-1884), cirujano del Jefferson Medical College, y David Hayes Agnew (1818-1892), de la
Escuela de Medicina de Pennsylvania, fueron también destacados cirujanos de esa centuria, que trascendieron por su importante labor académica como formadores de cirujanos
norteamericanos.21
ERA ANESTÉSICA DE LA CIRUGÍA:
CONTROL DEL DOLOR
La anestesia es, sin duda, un parte aguas en la historia de la
cirugía. Al respecto, se puede mencionar lo siguiente: en
1772, Joseph Priestley (1733-1804) descubrió el óxido nitroso, pero sólo se usó como “gas hilarante” debido al estado de
euforia que producía a quienes lo inhalaban; más tarde, Humphry Davy (1778-1829) propuso su empleo en cirugía, pero
su iniciativa no obtuvo respuesta. El primero en utilizar el
óxido nitroso y el éter con fines quirúrgicos fue Crawford W.
Long (1815-1878), en 1842, pero no publicó sus observaciones sino hasta varios años después. En 1844, el dentista Horace Wells (1815-1848) inhaló el óxido nitroso y se extrajo él
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8 • Tratado de cirugía general
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Historia de la cirugía general • 9
mismo un diente sin dolor, más tarde hizo una demostración
pública en la escuela de medicina de Harvard, en la clase de
John Collins Warren (1778-1856), con un estrepitoso fracaso,
pues el paciente se puso a gritar, siendo abucheado por los
presentes a la demostración. Más tarde su discípulo odontólogo William T.G. Morton (1819-1868), habiendo experimentado con éter sulfúrico, contactó de nuevo con John Collins
Warren y el 16 de octubre de 1846, en el Massachusetts General Hospital, este último llevó a cabo la primera demostración pública exitosa de cirugía sin dolor, al operar a un
paciente de un angioma en el cuello, acontecimiento de suma
trascendencia para la cirugía y tal vez la aportación norteamericana más importante a la medicina y cirugía en el siglo XIX.
Pasaron algunos años antes de que los cirujanos se percataran de que el uso de la anestesia les permitiría más tiempo
quirúrgico, un paciente inmóvil y, por supuesto, ser más cuidadosos y meticulosos con la técnica quirúrgica, sin sacrificar
la seguridad en aras de la velocidad, mejorando sus resultados
y la evolución de los pacientes. Oliver Wendell Holmes
(1809-1894), algún tiempo después, denominó al procedimiento “anestesia”.22
A pesar de la aceptación del éter, James Young Simpson
(1811-1870), en Inglaterra, abandonó su uso y prefirió al cloroformo como agente anestésico. El éter tenía un olor desagradable, era irritante y necesitaba de larga inducción; sin
embargo de comenzó a emplear después de que se descubrieron los efectos hepatotóxicos del cloroformo (mortalidad cinco veces mayor que con éter). Aunque la iglesia se oponía al
uso de la anestesia durante el parto ʊporque la Biblia menciona “parirás con dolor”ʊ, cuando John Snow (1813-1858)
le administró con éxito cloroformo a la reina Victoria, se terminó la condena para el uso de la anestesia. Al mismo Snow
se le debe el desarrollo de la anestesiología como especialidad. Carl Koller (1857-1944), en 1844, introdujo el uso de la
cocaína como anestésico local en cirugía oftálmica. Se ensayaron nuevos anestésicos y vías de administración. Así, Nikolái
Ivánovich Pirogoff (1810-1881), en Rusia, empleó la vía rectal; Fierre Cyprien Oré, en Francia, la vía intravenosa; William
Steward Halsted (1852-1922), en EUA, la anestesia raquídea;
en 1903, Emil Fischer (1852-1919) y Josef von Mering
(1849-1908) descubrieron el veronal, y a partir de esto se
sintetizan multitud de fármacos de aplicación segura por diferentes vías23.
ERA ANTISÉPTICA DE LA CIRUGÍA
En el siglo XIX aconteció otro fenómeno: el advenimiento de
la prevención y control de las infecciones, que aunado al descubrimiento de la anestesia, son los dos eventos que marcaron
una diferencia entre la práctica de la cirugía previa y posterior
a estos descubrimientos, dando paso a la cirugía moderna.
En 1843, Oliver Wendell Holmes atribuyó la fiebre
puerperal a que la infección era trasmitida por los mismos
obstetras de un paciente a otro. Sin embargo, su teoría no fue
escuchada. Años más tarde, en 1847, Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865) demostró que en efecto la fiebre puerperal estaba relacionada de forma directa con el aseo del
personal médico, al observar que la incidencia de la fiebre era
mayor en el grupo de pacientes manejadas por los médicos,
quienes asistían a las mujeres después de practicar autopsias,
y era menor en el grupo de pacientes atendidas por las parteras que no practicaban autopsias; hizo que sus médicos se lavaran las manos con agua y jabón, y después se aplicaran
hipoclorito cálcico, con lo que se abatió la mortalidad de 18%
a 1 o 2%; pese a ello, la Sociedad Médica de Viena rechazó sus
ideas y Semmelweis murió años más tarde, irónicamente víctima de una infección fatal. A él se deben los inicios más remotos de la asepsia.
Por otra parte, Joseph Lister (1827-1912) introdujo a la
medicina la antisepsia y con él se inicia la era de la “cirugía
antiséptica”. Lister observó que las fracturas cerradas no se
infectaban, pero las fracturas expuestas con frecuencia supuraban, por lo que después aplicó ácido carbólico (ácido fénico) a las heridas, con lo que observó disminución en la
aparición del pus; también rociaba con ácido carbólico al paciente, el instrumental e inclusive efectuaba vaporizaciones
de ácido carbólico en el quirófano; con ello logró abatir de
modo ostensible la frecuencia de las infecciones. Sus primeras
observaciones se publicaron en The Lancet en 1867 y aunque
sus ideas no fueron aceptadas al inicio, gracias a su tenacidad
y a la efectividad de sus procedimientos, los métodos listerianos fueron poco a poco ganando terreno entre los cirujanos
aún reticentes a los cambios en la segunda mitad del siglo
XIX. A partir de 1870, los cirujanos alemanes fueron partidarios de este método; en 1876, su aplicación se popularizó en
Francia, y hasta 1880 se usó con mayor amplitud en los Estados Unidos.24
Aunque no fue cirujano, Luis Pasteur (1822-1895) demolió en forma definitiva la teoría de la generación espontánea, demostrando la teoría microbiana de las enfermedades.
Explicó de forma satisfactoria los principios de la asepsia y
antisepsia, e introdujo el concepto de la esterilidad, la cual
conseguía al someter a elevadas temperaturas por un periodo
determinado cualquier sustancia; es decir, las dejaba libres de
cualquier forma de vida y aseveró que si él fuera cirujano, jamás introduciría un objeto en el cuerpo de un paciente sin
pasarlo antes por el fuego.
En 1886, Ernst Von Bergman (1836-1907), cirujano militar alemán, inventó la primera autoclave de vapor, con lo
que la asepsia y los procedimientos de esterilización de modo
paulatino se convirtieron en algo habitual e indispensable en
el entorno quirúrgico.
Otro de los grandes cirujanos de ese siglo fue Albert
Christian Theodor Billroth (1829-1894), uno de los pilares
de la cirugía alemana y del mundo a finales del siglo XIX.
Entre sus obras se encuentran: Tratado general de patología y
terapéutica quirúrgica e Historia de las universidades alemanas. También fue el creador de una de las más grandes escuelas quirúrgicas de Europa. Caracterizado por su habilidad
quirúrgica y su honestidad profesional, así como por su dedicación a la docencia, aún conservan su nombre las cirugías
gástricas Billroth I y II. Dentro de sus discípulos se encuentran grandes cirujanos, como Jan Mikulicz-Radecki (18501905) y Emil Theodor Kocher (1841-1917) y, a su vez,
discípulos de éstos, Ferdinand Sauerbruch (1875-1951), Harvey Cushing (1869-1939) y William Halsted (1852-1922).
En 1880 se fundó la American Surgical Association y en
1885 salió a la luz el primer número de Annals of Surgery Association y el primer número de Annals of Surgery, ambos hechos trascendentes en el devenir de la cirugía en el mundo.25
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10 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 1)
SIGLO XX: CIRUGÍA CONTEMPORÁNEA
El siglo XX se caracterizó por una verdadera revolución en
todas las áreas de la ciencia médica, con múltiples avances en
cada disciplina y, claro está, en la cirugía general, como troncal de todas sus especialidades afines, con el apoyo invaluable
de anestesiología, farmacología y biotecnología.
Dentro de los grandes cirujanos, considerados maestros
de la cirugía contemporánea, se encuentran, entre otros, Allen
Whipple (1881-1963), Evarts A. Graham (1883-1957), Frederick A. Coller (1887-1964), Lester R. Dragstedt (18891975) y Owen H. Wangensteen (1898-1981), todos ellos se
destacaron no sólo por sus aportaciones personales al progreso de la cirugía sino como educadores de excelencia y formadores de cirujanos.29
ERA ANTIBIÓTICA DE LA CIRUGÍA
Otra gran figura, no cirujano, cuyo trabajo repercutió de forma definitiva en el desarrollo de la cirugía moderna fue Paul
Ehrlich (1854-1915), con el descubrimiento del salvarsán, la
“bala mágica” en 1910; es decir, la terapéutica antimicrobiana, sustancias que mataban los microorganismos patógenos,
pero que eran inocuas al cuerpo humano. A finales del siglo
XIX y principios del XX, aparecieron múltiples publicaciones mencionando que los hongos y ciertas bacterias tenían
efectos contra otras bacterias, y en 1889, Jean-Paul Vuillemin
denominó “antibiosis” a ese proceso. Años más tarde, en el
segundo decenio del siglo XX, se descubrieron las sulfas y
sus derivados; en 1929, Alexander Fleming (1881-1955) publicó en el British Journal of Experimental Pathology los resultados de la acción antibacteriana del penicillium, dándole el
nombre de penicilina a esa sustancia; pero no fue sino hasta
1941, en Inglaterra, cuando Howard Walter Florey (18981968) y Ernst Boris Chain (1906-1979) evidenciaron el gran
potencial terapéutico de la penicilina, siendo financiados por
la empresa farmacéutica americana Pfizer para la producción
a gran escala en los EUA. En 1942, Selman A. Waksman
(1888-1973) acuñó el término antibiótico y él mismo obtuvo en 1942 la estreptomicina.
En el decenio de 1940, en plena Segunda Guerra Mundial, los antibióticos fueron una realidad, con el advenimiento de la penicilina en Inglaterra y el prontosil (sulfonamida)
en Alemania, naciones archienemigas, cuyo impulso por ganar se llevó hasta el plano científico. Desde entonces y hasta
nuestros días, la investigación farmacéutica sigue en vertiginosa carrera, descubriendo nuevos y mejores antibióticos,
con lo que el riesgo de infección y su tratamiento en un momento dado en los pacientes quirúrgicos se ha abatido de
forma importante30.
Sería casi imposible tratar de enumerar todos y cada uno
de los acontecimientos trascendentales del siglo XXI en el
campo de la medicina o en relación directa con la misma; así,
se nombrarán sólo algunos.
En 1895, Wilhelm Conrad Röntgen (1845-1923) descubrió los rayos X, aportación de invaluable utilidad para el
estudio, diagnóstico y terapéutica de los pacientes.
En 1900 se introdujo a la práctica quirúrgica el uso del
cubrebocas, por W. Hunter y más tarde es cuando el uso de
cubrebocas y gorros se generaliza en el mundo.
En 1901, Karl Landsteiner (1868-1943) descubrió los
grupos sanguíneos A, B, O y tiempo más tarde el AB, abatiendo el riesgo de las transfusiones sanguíneas (la primera transfusión se llevó a cabo en 1667, por Jean-Baptiste Denys), con
repercusiones favorables en cirugía.
En el campo de la neurocirugía, gracias a las aportaciones
de Víctor Horsley (1857-1916), padre de la neurocirugía,
quien extirpara por primera vez un tumor de la médula espinal en 1887; Harvey Cushing (1869-1939), responsable del
gran impulso dado a esta especialidad, y su discípulo Walter
Dandy (1886-1946), se puede en la actualidad intervenir a
pacientes con afecciones neurológicas con seguridad y éxito.
A principios de siglo, en Viena, Emerich Ullmann (18611937) realizó un autotrasplante renal en un perro con éxito;
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Asimismo, existieron otros excelentes cirujanos de la
época, como Antoine Lembert (1802-1851), Edoardo Bassini (1844-1924), Charles McBurney (1845-1913),26 George R. Fowler (1846-1906), Sir Víctor Horsley (1857-1916),
César Roux (1857-1934), William Mayo (1861-1939),
George Washington Crile (1864-1943) y René Leriche
(1879-1955), entre muchos otros, nombres con los que
todo cirujano general actual está familiarizado.
Quién mejor para cerrar con broche de oro la cirugía
del siglo XIX e iniciar la del siglo XX que William S. Halsted (1852-1922), maestro de los maestros del siglo XX en
los EUA. Inició su actividad en el John Hopkins Hospital
en 1889 como director de la clínica quirúrgica y en 1890
fue nombrado Cirujano Jefe. Fue pionero en el establecimiento de un Sistema de Residencia Quirúrgica ejemplar
para el resto del mundo; encaminó la enseñanza de la cirugía por senderos nuevos, como el Laboratorio de Cirugía
Experimental; líneas de investigación en cicatrización y
hemostasia, entre otras. Instauró y enseñó los principios
fundamentales de la cirugía actual, como manejo gentil de
los tejidos; producir el mínimo trauma durante la cirugía;
ser metódico en todos los actos dentro del quirófano; hemostasia cuidadosa y exhaustiva; empleo de materiales de
sutura más finos, dependiendo del tejido; aproximación de
los bordes de las heridas sin tensión, etcétera.27
Basó la enseñanza quirúrgica en sólidos conocimientos de anatomía, fisiología y patología; modificó la antigua
teatralidad de las salas de operaciones por la intimidad y
limpieza de nuevos quirófanos; insistió en practicar apendicetomía antes de que se formara el absceso; inventó el
empleo de guantes de goma, en principio para proteger las
manos de su enfermera quirúrgica, y después su uso se
generalizó al resto del equipo quirúrgico, previa esterilización. Por todo lo anterior y gracias a la anestesia, asepsia,
antisepsia y primeros antimicrobianos, la Escuela de Halsted vino a darle a la cirugía el reconocido valor terapéutico que tiene hasta la fecha.28
A finales del siglo XIX se iniciaron las especialidades
tanto médicas como quirúrgicas, siendo las primeras otorrinolaringología, oftalmología, ginecología, urología y ortopedia, entre otras, hecho que se consolidó en el siguiente siglo.
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Historia de la cirugía general • 11
después de un perro a otro con malos resultados, y a final de
un perro a una oveja (primer heteroinjerto de la historia).
Alexis Carrel (1873-1944) retomó los trabajos de Ullmann y
efectuó cirugía experimental de trasplantes en perros, superando las dificultades técnicas y creando nuevas opciones
para la sutura y anastomosis vasculares, siendo tan efectivas
que hasta la fecha se practican y llevan el nombre de sutura
Carrel. A él se deben algunos de los principios fundamentales de la cirugía vascular.
La cirugía de los trasplantes siguió avanzando tanto desde el punto de vista técnico como inmunológico, hasta que el
23 de diciembre de 1954, Joseph E. Murray (1919-2012)
efectuó el primer trasplante renal exitoso en humanos en el
The Peter Bent Brigham Hospital de Boston,31 a éste le siguieron el de James D. Hardy (1918-2003) de pulmón en 1963,32
Thomas Starzl de hígado en 1967 y ese mismo año, Christiaan Barnard (1922-2001) asombró al mundo efectuando
en el Groote Schuur Hospital de Cape Town el primer trasplante cardiaco con éxito. Gracias a ellos y a todos los investigadores en esta área, los trasplantes forman hoy día parte
de la realidad cotidiana.
Asimismo, en cuanto a cirugía cardiaca, en 1896 inició
la inquietud, cuando Ludwig Rehn (1849-1930) realizó la
primera reaparición de una herida traumática cardiaca, rompiendo el tabú que existía en torno al corazón. En Inglaterra,
en 1902, Sir Thomas Lauder Brunton (1844-1916) hizo experimentos en animales, sugiriendo la posibilidad del empleo
de la cirugía para corregir algunas enfermedades cardiacas.
En 1904, Sauerbruch Ernst Ferdinand (1875-1951) experimenta con su cámara de hipopresión para hacer más seguras
las operaciones en el tórax bajo anestesia; sin embargo, el
primer logro no se consiguió hasta 1923, cuando el cirujano
militar Elliott C. Cutler (1888-1947) y Samuel A. Levine
(1891-1966) dilataron una válvula estenosada en una niña. A
este intento siguieron muchos otros, que sin embargo no se
vieron coronados por el éxito33.
En 1933 se llevó a cabo la primera neumonectomía,
practicada por Graham. En 1939, Robert E. Gross (19051988) efectuó la primera ligadura de conducto arterioso en
1948; el mismo Gross logró reimplantar arterias de forma
directa a la aorta, con el uso de injertos arteriales preservados. Ese mismo año, Charles P. Bailey (1910-1993) hizo la
primera comisurotomía mitral exitosa. En 1951, Charles
Dubost aplicó el primer injerto sintético de aorta para subsanar un aneurisma abdominal. Alfred Blalock (1899-1964),
cirujano cardiaco, estudió a fondo el estado de choque, estableciendo su etiopatogenia; también, apoyado en los estudios
realizados por Helen B. Taussig (1898-1986), ideó un procedimiento quirúrgico para corregir la tetralogía de Fallot.
No fue sino hasta 1953 en que John Heysham Gibbon
(1903-1973) y colaboradores inventaron el corazón-pulmón
artificial (bomba de circulación extracorpórea). A partir de
ese momento se pudieron llevar a cabo intervenciones a corazón abierto. Para 1956, el uso de la bomba fue popularizada por C. Walton Lillehei (1918-1999). En 1958, Michael E.
DeBakey (1908-2008) experimentó con corazones artificiales en animales y en 1969, Denton Cooley (1920- ) empleó
un corazón artificial en un paciente durante dos días, en espera del corazón de un donante. Hoy día, el corazón artificial
es ya una realidad34.
CIRUGÍA DEL NUEVO MILENIO
Es imposible hacer alusión a todos y cada uno de los eventos
importantes relacionados con la cirugía en el siglo XX, pero
es posible finalizar con unas palabras sobre cirugía endoscópica, la cual sin duda ha revolucionado de nuevo los conceptos
quirúrgicos previos a su aparición. En 1982 se hizo la primera
apendicectomía laparoscópica por el ginecólogo alemán Kurt
Semm35 (1927-2003), y el 12 de septiembre de 1985, el cirujano alemán Erich Mühe (1938-2005) realizó la primera colecistectomía por esta vía36; en 1987, en Lyon, Francia, se
registra la primera colecistectomía laparoscópica por Philippe
Mouret (1938-2008)37, difundiéndose a partir de ese momento a todo el mundo. En la actualidad se realizan diferentes procedimientos: apendicectomía, hernioplastia inguinal y
crural, colectomía, vagotomía, funduplicatura gástrica, exploración de vías biliares, esplenectomía, histerectomía, biopsias
y lobectomías pulmonares, entre otras muchas.
A esta nueva técnica se le llama cirugía endoscópica o
cirugía de mínima invasión, y entre sus bondades está una
recuperación más rápida del paciente, con reintegración a sus
actividades productivas; menor dolor y mejores resultados estéticos; sin embargo, los límites de sus aplicaciones aún están
por establecerse, debido a que está en pleno desenvolvimiento. Los esfuerzos de las investigaciones sobre los resultados de
efectividad en cualquier patología susceptible de corrección
quirúrgica por este abordaje deberán encaminarse a enfatizar
la importancia de efectuar protocolos de investigación que
permitan definir con precisión los alcances reales y los límites
de la cirugía endoscópica.38
En cuanto a la cirugía robótica ʊcuyo desarrollo va a la
par de la cirugía endoscópicaʊ, en agosto de 1993, el cirujano inglés Jonathan M. Sackier realizó en la Universidad de
California en San Diego la primera colecistectomía laparoscópica asistida de forma robótica.39 En junio de 1996, el cirujano militar Adrián Carbajal llevó a cabo la primera
colecistectomía asistida por un brazo robótico en México, en
Tijuana, Baja California. En la segunda mitad de los años de
1990 y el primer decenio de este siglo, se han desarrollado
con éxito los sistemas para cirugía robótica denominados AESOP, Hermes, Sócrates, Zeus y Da Vinci.40
Con los avances de la biotecnología y cibernética aplicadas a la cirugía, pronto la cirugía endoscópica, en conjunto
con la cirugía robótica y de telepresencia, será, sin duda alguna (como ya empiezan a llamarla), la cirugía del siglo XXI o
del nuevo milenio.
COMPETENCIAS ADQUIRIDAS
1. En la Edad Media la medicina y la cirugía estaban en
completo estancamiento y oscurantismo por las presiones religiosas, dado que enfermedades y curaciones
se atribuían a Dios, y se explicaban con base en su bondad. Además, existía una clara separación entre ellas: la
medicina era superior a la cirugía, pues el médico no se
rebajaba a realizar ninguna práctica quirúrgica, la cual
estaba relegada a barberos-cirujanos, que atendían las
heridas, amputaban, drenaban abscesos, etcétera.
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12 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 1)
materiales de sutura más finos, dependiendo de cada
tejido; aproximación de los bordes de las heridas sin
tensión. Hizo modificaciones al quirófano e inventó el
uso de guantes de goma.
7. Tres fueron los descubrimientos que marcaron el siglo
XX: en 1910, la presentación del salvarsán o “bala mágica”, una sustancia antimicrobiana; durante el segundo
decenio del siglo XX el descubrimiento de las sulfas y
sus derivados; y en 1929 la introducción de la penicilina
por Alexander Fleming como agente antibacteriano. Todos estos fueron los descubrimientos que impulsaron la
era antibiótica de la cirugía.
8. La respuesta a cuándo y quién realizó el primer trasplante exitoso en humanos sabemos que el 23 de diciembre de 1954, Joseph E. Murray efectúa el primer
trasplante renal.
9. La cirugía endoscópica o de mínima invasión y la cirugía
robótica dieron inicio en 1982 cuando se llevó a cabo la
primera apendicectomía laparoscópica por el ginecólogo alemán Kurt Semm y en 1993 el cirujano inglés Jonathan M. Sackier realizó en la Universidad de California
en San Diego la primera colecistectomía laparoscópica
asistida de manera robótica.
10. Una recuperación más rápida del paciente, con reintegración casi inmediata a sus actividades productivas,
con menos dolor y mejores resultados son los beneficios más evidentes de la cirugía endoscópica.
RESUMEN
El objetivo de este capítulo es efectuar un bosquejo histórico
sobre la cirugía, enfatizando la importancia de los cortes histórico-médicos a partir de los cuales la cirugía resulta con
avances significativos, como en el Renacimiento y con la anatomía vesaliana; el inicio de la fisiología moderna; el control
del dolor e infecciones; el descubrimiento de los antibióticos;
los sistemas de residencias quirúrgicas, y por último, la cirugía
de mínima invasión y robótica.
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2. Ambrosio Paré desarrolló importantes avances quirúrgicos en la atención y manejo de heridas, al observar que
las heridas por arma de fuego tratadas con aceite hirviendo favorecían la aparición de pus, por lo que retomó
el uso de la ligadura como hemostasia de los vasos.
3. Andrés Vesalio apoyó el desarrollo de la anatomía, terminando con el dogmatismo de los conceptos galénicos; estudió órganos internos, nervios, vasos sanguíneos;
reconoció la existencia de variantes anatómicas; todo
ello recopilado en el libro De humani corporis fabrica.
Cambió de modo radical la conducta y quehacer de los
cirujanos renacentistas y sus aproximaciones al cuerpo
del enfermo.
4. William Harvey es considerado el padre de la Fisiología porque realizó experimentos gracias a los cuales
detalló la circulación mayor y menor, y propuso la
existencia de capilares.
5. Los avances que permitieron el desarrollo de la cirugía
moderna en el siglo XIX fueron: el control del dolor con
el uso de la anestesia introducido por dos cirujanos dentistas: Horace Wells, con óxido nitroso en 1844, en una
demostración fallida; y dos años más tarde, por su discípulo William T. G. Morton, quien hizo la primera demostración pública exitosa de una cirugía sin dolor,
habiéndose operado un paciente de un angioma en el
cuello por el doctor Warren. El advenimiento de la prevención y control de las infecciones con el nacimiento
de la asepsia ocurre en 1847, cuando Ignaz Philipp Semmelweis pide a sus médicos que se laven las manos con
agua y jabón, y se apliquen hipoclorito cálcico, para evitar la fiebre puerperal; y la antisepsia, con Joseph Lister,
quien aplicó ácido carbólico (ácido fénico) a las heridas
del paciente, al instrumental e incluso al aire del quirófano, para evitar la aparición de infecciones.
6. El cirujano William S. Halsted hizo su aportación a la
cirugía estableciendo el Sistema de Residencia Quirúrgica. Instauró y enseñó los principales fundamentos de
la cirugía actual, como el manejo gentil de los tejidos;
producir el mínimo trauma durante la cirugía; ser metódico en todos los actos realizados en el quirófano;
realizar hemostasia cuidadosa y exhaustiva; utilizar
Historia de la cirugía general • 13
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Capítulo 2
Origen y evolución del acto quirúrgico
hasta nuestros días
Carlos Agustín Rodríguez Paz, Rosa María Carreón Bringas
Preguntas clave
ERA ANCESTRAL O PREHISTORIA
ERA ANTIGUA
El deseo por no morir existió desde que el humano desarrolló
su conciencia. Impedir la muerte llevó a crear un concepto
llamado enfermedad y éste, en un, pensó que era condicionado por un mecanismo de tipo mágico-religioso, teniendo su
primer antecedente en las pinturas de Lascaux (Francia), hace
más de 25 000 años.1 Algunos chamanes observaron que si un
individuo sufría un golpe en la cabeza, la curación ritual era
abrir el cráneo para que el “espíritu maligno” saliera y con ello
curar al paciente. Dicho procedimiento probó su eficacia y se
repitió desde las estepas de Taforalt (Marruecos) en el 6000 a.
C.1 hasta los trépanos, con el instrumento denominado tumi,
en el área inca de Sudamérica, así como en Tlatilco (900 a.
C.) y Monte Albán (500 a. C.) en Mesoamérica; el desarrollo
de callo óseo demostró que hubo casos de recuperación.2
La medicina, incluso con conceptos mágico-religiosos, comenzó, además de las lesiones de guerra, a atender otros problemas, como heridas de mano, tal y como se describe en el
Código de Hammurabi, en 1760 a. C. El papiro Edwin Smith,
compilado en 1550 a. C., recoge la forma en que los egipcios
manejaban traumas de cráneo, fracturas y otros daños;1 es posible ver el grado de desarrollo de la cirugía en el mural del
templo de Kom Ombo cerca del Nilo, con grabados de una
amplia variedad de instrumental del tipo de corte, disección y
pinzas, entre otros.3 La salud, según los egipcios, se debía a un
equilibrio de la energía llamada metu, que se generaba en el
corazón; ello mantenía cierto equilibrio, pero todavía no hay
conceptos de resección, sólo de drenaje y rectificación de
fracturas.
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1. ¿Dónde se identifica el callo óseo en los abordajes del año 4000 a. C., como primera evidencia de un acto quirúrgico?
2. ¿En qué sitio se encuentran los murales y jeroglíficos en África que ilustran los primeros instrumentos usados para
cirugía en el mundo?
3. ¿Cuál es el cirujano romano que en el siglo I d. C. describe los signos de inflamación?
4. ¿Quién es el médico romano que se basa en la anatomía de los cerdos y usa la teoría de los cuatro humores para el
manejo de las enfermedades?
5. ¿El ritual mexica de extracción de corazón abierto que permite siga latiendo el corazón se basa en un abordaje de qué
tipo?
6. ¿Por qué medio Andrés Vesalio, en el siglo XVI, cambia la manera de manejar medicina y cirugía, contenido en el
libro De humani corporis fabrica libri septem?
7. ¿Cuáles son las dos grandes aportaciones de los cirujanos árabes a la cirugía mundial de 1000 a 1200 d.C?
8. El barón Larrey, a inicios del siglo XIX, aporta modificaciones en la cirugía de guerra, ¿cuáles son?
9. ¿Qué técnica quirúrgica ha permitido por más de 150 años la continuidad fisiológica de la porción no resecada del
estómago con el resto del tubo digestivo?
10. Para impedir el sangrado y un óptimo cierre de las lesiones vasculares, Alexis Carrel diseñó un sistema de reparación,
¿cómo se le llama?
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Origen y evolución del acto quirúrgico hasta nuestros días • 15
Los griegos retoman estos conocimientos y los amplían
desde un equilibrio de fluidos, alejándose de los conceptos
mágico-religiosos; su aportación es formalizar y clasificar las
enfermedades a partir de sus signos. Esto lo inicia Alcmeón de
Crotona (siglo VI a. C.), quien escribe por primera vez como
médico en la historia de la humanidad sobre los padecimientos, dejando el primer antecedente del ejercicio profesional.4
Después aparece el primer tratado médico (Corpus hippocraticum), una serie de libros médicos atribuidos a Hipócrates de
Cos (460-370 a. C.).5 Uno de los aforismos hipocráticos (leyes máximas en medicina, sin sustento científico, pero validadas por la tradición) refirió que: “Cuando un paciente tuviera
negra una extremidad debe intentarse salvarle la vida cortando el miembro afectado hasta donde la carne estuviera vivía”;
sin duda es de las primeras referencias hacia un acto operatorio que describe el lugar de la amputación, aun sin grandes
éxitos, pero como inicio para la era de las resecciones. En la
Ilíada se demuestra de una forma muy rústica el manejo de la
cirugía, al describirse un sinnúmero de lesiones y cómo entre
los mismos guerreros se curaban, extraían flechas o ayudaban
a bien morir.6 En el siglo III a. C., se documenta la vida de
Agnódice como la cirujana que dominó las entidades obstétricas, a pesar de ser perseguida, pues las mujeres en ese tiempo tenían prohibido ejercer la medicina.7
La escuela de Alejandría se destacó por prominentes anatomistas, como Herófilo de Calcedonia (335-280 a. C.), quien
describió la diferencia entre tendones y nervios, comentó la
relación entre nervios y cerebro, escribió un tratado de partos
y dio manejo a entidades oculares; no es cirujano, pero fue el
padre de los anatomistas.4 Erasistrato de Julis, en el mismo siglo III (310-250 a. C.), refirió (con errores) la relación entre
hígado, corazón y circulación, así como la división entre cerebro y cerebelo.1 Quizá el más interesante de ellos fue Celso,
cirujano del siglo I d. C., quien asentó en su libro De medicina
libri octo, en sus libros 5º a 8º, aspectos sobre cirugía y no sólo
los signos del proceso inflamatorio, que son rubor, calor, dolor
y tumor (libro 4º), 4 sino que propuso alternativas anatómicas
del manejo de hernias umbilicales, abscesos perianales, extracción de flechas y propuso consejos sobre cómo debía ser el
cirujano ideal.8 De la misma época fue Heráclides de Taras
(alumno del cirujano Manteas), quien curó dislocaciones y
fracturas, y solucionó hernias inguinales.4 Todos ellos ganaron
respeto en el antiguo imperio romano y pasaron de esclavos a
ciudadanos con prestigio; el ejército apreció sus servicios y las
legiones romanas comenzaron a tener unidades médico-quirúrgicas fijas que atendían las heridas de guerra conocidas
como valetudinarias; esta aportación ayudó a rescatar y ser
más considerado el papel del cirujano en la sociedad romana.1
PERIODO MEDIEVAL
Hacia el siglo II se modificó la visión de cómo debía ser manejada la medicina en el mundo europeo gracias a las observaciones de Galeno (130-201 d. C.), quien en vez de basarse
en la anatomía humana utilizó cerdos y fundamentó la medicina en un equilibrio de cuatro humores, aduciendo que la
salud era un balance de esos cuatro fluidos; si alguno aumentaba, se debía disminuir; si bajaba, se hacía la manipulación
contraria, respectivamente; por otro lado, alejó el manejo quirúrgico del acervo del médico europeo de los siglos V a XIV.9
Aunque los árabes no dieron en un principio importancia a la utilidad de los procedimientos quirúrgicos, sí retomaron la necesidad de la cirugía (considerada un oficio de menor
categoría). Ejemplo de soberbios cirujanos es Abu l-Qasim
Jalaf ibn al-Abbas al-Zahrawi, mejor conocido como Abulcasis (936-1013), médico personal de dos califas de Córdoba,
quien describió en su enciclopedia Al-Tasrif, entre otros avances, la cistolitotomía, una esponja anestésica, abordajes craneales con trépanos circulares y la cauterización de vasos.10
Una de sus contribuciones más radicales es el uso del cauterio
para cortar el saco herniario inguinal en un solo tiempo, reduciendo el saco herniario; el corte debía ser preciso y realizarse
al mismo tiempo la hemostasia.11 Avenzoar (Ibin Zhur, 1073¿1162?) fue otro gran cirujano que experimentó en cabras la
posibilidad de abrir la vía aérea como medio terapéutico; esto
abrió el mundo de la cirugía experimental.4 Averroes (11261198) cierra la tríada de los grandes cirujanos de la escuela de
Córdoba, que dieron un impulso decisivo a la cirugía mundial. Pero el mundo árabe registra muchos avances, como el
diseño de un tipo diferente de material para sutura —a partir
de intestinos de gato—, denominado catgut.
El conocimiento árabe fue reconocido y llevado desde
Alejandría hasta las universidades europeas recién fundadas,
gracias a las transcripciones de diversos monjes, que ayudaron a preservarlo y difundirlo en todos los rincones de la
vieja Europa. Transformador de dicha tradición fue el cirujano Guy de Chauliac (1300-1368), quien amplió el saber que
se cultivó en el viejo mundo, influyendo al menos hasta 1700
en Europa y en los autores novohispanos. En su Cirugía magna, de 1363, dividió esta terapéutica en heridas, trauma, úlceras, fracturas e “hinchazones”, fusionando medicina árabe,
cristiana, griega y romana.1,12
Es un orgullo que las primeras universidades europeas tuvieran en sus aulas a personalidades como Trótula de Ruggiero,
primera maestra de cirugía en la Universidad de Salerno.13 A
partir de dicha universidad —fundada hacia el siglo XI por
Constantino el Africano, quien hizo traer libros desde tierras
árabes, griegas, alejandrinas, etc.—, 14 Bolonia, Padua, París y
Oxford comenzaron a tener escuelas de medicina, y el conocimiento se perfeccionó y multiplicó; sin embargo, la cirugía se
fue apagando hasta caer en los barberos-cirujanos, no universitarios, quienes visitaban localidades de manera itinerante
realizando drenajes sencillos y extracciones molares. Gracias a
la lucha de los expertos árabes, primero hay un reconocimiento hacia el cirujano y luego su difusión por el resto de Europa;
ya no usan sólo técnica anatómica, ahora están armados con
tecnología que abarca nuevas suturas, como el catgut, o la cauterización por hierro al rojo vivo. La apertura de las universidades europeas marcó también un punto decisivo en la
aceptación de los cirujanos europeos, diferenciando los viejos
romancistas (bata corta) de los egresados universitarios (bata
larga), quienes originarán los cirujanos de la siguiente era.
CULTURAS ANCESTRALES
Lejana de la evolución europea estaban Asia y América, que
tuvieron un desarrollo muy diferente del acto operatorio. Los
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16 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 2)
chinos concibieron la medicina con una mayor antigüedad
que los europeos y con base en un equilibrio de fuerzas del
cuerpo denominado yin-yang; regulaban dichos canales de
energía por la modulación de puntos en la acupuntura y moxibustión, entre otras técnicas. Su cirujano ancestral más destacado fue Hua Tuo (145-208), quien vivió en la dinastía Han,
y se le atribuye la primera laparotomía, al usar un anestésico.3
La tradición médica hindú, contenida en el Charaka Samhita y el Sushruta Samhita, describe cateterismo vesical, uso
de cicatrizantes, más de cien instrumentos, aplicación de sammohini (anestésico) y, sobre todo, técnicas de rinoseptoplastia,
que fue apreciada con la invasión de los ingleses (18501857).1 Los hebreos destacaron en el Talmud la resección del
prepucio, cura de heridas por aceites y vinos, y separación de
los pacientes con enfermedades “contagiosas”. 3 Uno de sus
médicos más destacados, Maimónides (1135-1204) de Córdoba, describió los textos de Avicena.4
(1724-1774), siendo su nieto, Johann, el descubridor del divertículo que lleva su nombre (1781-1833); y Antonio Scarpa (1747-1832), quien describió el nervio nasopalatino y la
región inguinofemoral que lleva su nombre, proponiendo técnicas oftalmológicas y de ortopedia,4 entre otros. Una nueva
propuesta se dio a finales del siglo XVIII por John Hunter
(1690-1780), sobre usar diferentes tejidos primero en lugares
anatómicos distintos y luego entre especies, como los gallos;
esto proporcionó al mundo quirúrgico una nueva área: la cirugía experimental.16 Los cirujanos buscaron por medio de la
anatomía dar respuesta a las enfermedades, dando su propio
nombre a las estructuras anormales o normales, para poder
resolver incógnitas quirúrgicas y brindar cimiento morfológico a los avances clínicos del siguiente siglo.
LA ERA MODERNA
Posterior a la caída de Constantinopla (actual Estambul) en
1453, cientos de cristianos sirios ilustrados, galenos entre
ellos, preservaron y acrecentaron el saber griego y alejandrino
al migrar a universidades de Oxford, París, Padua y otras más.
Por otro lado, la campaña de los reyes católicos sobre los dominios peninsulares hispanos preservó el saber médico de
Córdoba, Sevilla y Toledo al resto del mundo.
La concepción clásica del ser humano de los griegos no
sólo repercute en el arte, arquitectura o ingeniería, también
en la medicina, al buscar lo perfecto,4 lo cual es propio del
Renacimiento. Figura indiscutible de dicha transición fue el
italiano Antonio Benivieni (1440-1502), quien conceptualizó
la disección del cuerpo humano en su dimensión clínica, a fin
de establecer la causa de las enfermedades.15 Este incontenible alud de una nueva manera de ver y estudiar el cuerpo
humano tuvo su clímax con un extraordinario cirujano militar, prominente anatomista, Andrés Vesalio (1514-1564),
quien transformó al mundo quirúrgico y científico con su libro De humani corporis fabrica libri septem de 1543, postulando una objetividad de la ciencia, apegándose a las evidencias
tangibles y cambiando el mundo galénico por una medicina
más realista.1
La realeza necesitaba reincorporar a sus ejércitos a los
heridos rehabilitados; ello motivó a cada vez más cirujanos a
buscar respuesta a los diferentes tipos de lesiones. Las primeras propuestas estructuradas se compilaron en libros como El
método de tratar las heridas por armas (1575) de Ambrosio
Paré (1517-1590), quien modificó la forma de manejar las
heridas y sugirió por primera vez ligar primero los vasos de las
piernas amputadas, bajando el riesgo de muerte por hemorragia en dicha cirugía.3
El mundo quirúrgico de la Ilustración estaba dominado
por los drenajes superficiales, la evacuación de abscesos femorales de los bubones sifilíticos, amputaciones de guerra por
trauma o extremidades necrosadas, litotomía perianal por nefrolitiasis, y muy eventuales trépanos o drenajes hepáticos
superficiales. Surge una nueva generación de cirujanos-anatomistas: William Cheselden (1688-1752); Laurence Heister
(1683-1758); la familia Meckel, iniciando por Friederich
El enciclopedismo provocó no sólo un cambio en la filosofía,
política o economía, pues la búsqueda de salud para todos los
seres humanos, el control masivo de enfermedades (surge la
santé publique o salud pública), y un sinnúmero de fenómenos académicos y culturales abren el siglo con las observaciones de René Laënnec (1770-1826), quien a partir de las
aportaciones clínicas de Hermann Boerhaave (1668-1738),
Samuel-Auguste Tissot (1728-1797) y Leopold Auenbrugger
(1722-1809), entre otros, propone un sistema de correlación
anátomo-patológico y clínico,17 que lo lleva, entre otras muchas contribuciones, a la descripción de la tuberculosis e invención del estetoscopio.1,18
Se debía tener una razón estructural a la enfermedad en
el cuerpo; la respuesta se buscaba en los cadáveres. Si se une
esta curiosidad con habilidad quirúrgica, se tiene a Joseph
Desault (1744-1795), uno de sus mejores representantes, que
pasaba largas horas de la noche en el Hôtel-Dieu de París,
para atender esos heridos de urgencia.17 También abrió la
puerta para hacer las primeras grandes resecciones de tumores faciales y de cuello, pero sin aventurarse a las grandes cavidades.1,9 Ephraim McDowell (1771-1830), en 1809, en
EUA, concretó la primera resección de un quiste de ovario
gigante por laparotomía con éxito.3,19 El mundo quirúrgico se
da cuenta de que puede comprender cómo amputar no sólo
piernas y brazos sino también estructuras y órganos anormales. En Inglaterra, Charles Bell (1774-1842), brillante anatomista, inicia estudios sobre las enfermedades neurológicas y
un abordaje del cráneo más formal. Se convierte en un líder
quirúrgico.1,3
Dentro de las filas del ejército napoleónico y frente a la
necesidad de reincorporar tropas al frente, el futuro barón
Dominique-Jean Larrey (1766-1842) emplea sus dotes de
organizador e ingenio: propone el uso de ambulancias; aplica
un nuevo método de amputación desde el hombro; e implementa el sistema de triage y su sistema escalonado de atención de heridos. Se le considera el padre de la cirugía moderna
de trauma.20
En 1846, los americanos ven con escepticismo una demostración de William Thomas Green Morton (1819-1868)
en el anfiteatro de Massachusetts: observan cómo es resecado
un tumor de cuello sin dolor del paciente;21 aunque es exito-
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EL SIGLO DE ORO DE LOS CIRUJANOS
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Origen y evolución del acto quirúrgico hasta nuestros días • 17
so el uso de un anestésico en el mundo, existen detractores al
método que se niegan a emplearlo. Los que sí se atreven, inician el siglo de oro de los cirujanos. Para 1900, no había casi
ninguna cavidad del cuerpo que no hubiera sido intervenida
por cirujanos. De hecho, la primera vez que se usó en un
campo de guerra fue en el conflicto México-EUA de ese año,
que dejó al primero sin la mitad de su territorio, pero con una
escuela quirúrgica perfectible para los siguientes decenios.
Lejos de los campos de guerra, en Francia, Claude Bernard (1813-1878) demostró en perros algunas propiedades
sobre cómo funcionan los mecanismos de los seres vivos; nacen así la fisiología moderna y el método científico. Varios
cirujanos aprovechan esos conocimientos, como Theodor
Billroth, y generan nuevas propuestas para tratar de resolver
diversos males, como cáncer gástrico y úlcera péptica, al probar primero en perros las posibles alternativas y luego usando dichas técnicas en humanos. Tal fue el caso del Billroth II,
aún con vigencia, donde se restableció por primer vez la continuidad fisiológica del tubo digestivo, uniendo estómago
con yeyuno.9,18
La manera en que se operaban las vísceras y cavidades
aún tenía un freno: las infecciones. Al menos de 50 a 90% de
los procedimientos terminaba en fracaso debido al pus. Ignacio Semmelweis (1818-1865) es el primero que se arriesga y
es ridiculizado (1842), al describir en las puérperas el mecanismo de contaminación.21 Deberá llegar la siguiente generación, con los trabajos de Louis Pasteur (1822-1895) y Joseph
Lister (1827-1912), para confirmar que los microorganismos
son agentes causales, lo que da inicio al uso de antisépticos,
cambiando la visión de la cirugía.1,9,18 Después surge la idea
de evitar que el mismo material esté invadido de gérmenes y
se aplican técnicas asépticas, iniciando una era mundial de
prueba y duda, que al final tendría completa aceptación hasta
finales del tercer decenio del siglo XX.22
La docencia tuvo una importante transformación cuando el sistema tutorial (un médico residía una temporada con
un prominente cirujano en Alemania, Francia, Inglaterra,
Austria, etc.) se transformó en un método ordenado de preparación, con un programa específico de elementos que debía
dominar el alumno capacitado, considerado desde entonces
como residente; esto fue concebido por William Halsted
(1852-1922) (quien además desarrollaría múltiples innovaciones quirúrgicas), apoyándose en los laboratorios de cirugía
experimental aprendidos de Billroth a finales del siglo XIX.19
EL SIGLO DE LOS CUESTIONAMIENTOS
Los cirujanos iniciaron el siglo XX con preguntas sobre si
existía la posibilidad de modificar el rumbo de la enfermedad;
la más importante de ellas la hizo un entonces estudiante de
medicina francesa, Alexis Carrel (1873-1944), cuando vio
morir a uno de los más grandes presidentes de su país: Marie
François Sadi-Carnot (1837-1894). “¿Por qué los hombres
brillantes deben morir?”, se cuestionó y esto lo llevó a desarrollar un método eficiente de reparación vascular (método
triangulado) en 1902, que le valió el premio Nobel en 1912.16
Así, ya no es la simple observación llevada a una propuesta quirúrgica lo que dominará el siglo XX, ahora el ciru-
jano científico buscará respuestas con base en artículos y
conocimiento médico validado de avanzada, a fin de comprender tanto su sociedad como su momento científico, superando las expectativas.
Alexis Carrel, ese alumno formado por Leo Testut
(1849-1925), y apoyado por el Instituto Rockefeller en New
York, desarrolló, a partir de su anastomosis triangulada de suturas delgadas, las bases para autoinjertos e intercambiar órganos en el laboratorio de cirugía experimental, a fin de
probar los primeros trasplantes, así como sugerir y realizar los
primeros cultivos celulares;16 derivado de su participación en
la Primera Guerra Mundial describe con cultivos y estadísticas la prueba irrefutable de la acción de las bacterias en las
infecciones de las heridas quirúrgicas y cómo curarlas por
medio de un sistema de irrigación; esto antes de la era de los
antibióticos y el desarrollo de soluciones como la del químico
Henry Drysdale Dakin (1880-1952),26 que ayudaría a fundamentar las soluciones parenterales y la fluidoterapia.1,16
También un mexicano influyó en los métodos quirúrgicos por un cuestionamiento. Al ver las distancias entre hospitales y frente de guerra, el aún estudiante de medicina,
Guadalupe Gracia García (1881-1948) propuso el uso de
quirófanos en los convoyes de ferrocarriles en 1912, permitiendo realizar intervenciones más oportunas, como reparaciones intestinales en pleno campo de batalla, con
recuperación de más de 60% de los heridos, cuando en Europa morían en la misma época más de 90% de los pacientes.24
Dicho modelo se siguió en la Primera Guerra Mundial, por
las recomendaciones de sir Anthony Bowlby (1855-1929) y
sir George Henry Makins (1853-1933), quienes impulsaron
la idea de atención de heridas antes de las 24 horas en convoyes, como se hizo en la Revolución Mexicana.22
Aunque la contribución más grande de Ernst Ferdinand
Sauerbruch (1875-1951) fue en cirugía de tórax, sus propuestas de brazos artificiales con mecanismos de tipo robótico permitió a miles de amputados de la “Gran Guerra”
restablecer su autoestima y reincorporarse a la sociedad de
una manera productiva.1
La cirugía del siglo XX se caracterizó por darse cuenta
que dependía del conocimiento anatómico, de saber manejar
y comprender la fisiología del paciente, enfermedad y equilibrio metabólico; un ejemplo de ello se dio con el inicio de la
cirugía de tiroides por Emil Theodor Kocher (1841-1917,
premio Nobel 1909), no sólo por la técnica, sino por el dominio del bocio y demás mecanismos relacionados; gracias a ello
inició lo que más tarde se llamó control de la reacción metabólica al trauma.18 Dentro de esta misma línea, otro grande
de la cirugía que incorporó conocimiento médico, metabolismo e implicaciones posoperatorias fue Harvey Cushing
(1869-1939), quien tuvo la capacidad de innovación en su
máxima expresión al dar respuestas al manejo de tumores y
problemas neuroquirúrgicos; además, adoptó la tecnología
para impedir sangrados, con el invento de William T. Bovie
(1882-1958): el electrocauterio; también planteó el control
del paciente transoperatorio y concibió la necesidad de las
unidades de terapia intensiva modernas.1,18,19
La carencia de tropas en todos los frentes de la Primera
Guerra Mundial, así como la necesidad de reincorporar a la
sociedad a los lesionados de guerra, motivó a Sauerbruch a
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(Capítulo 2)
diseñar prótesis que suplieran brazos y piernas amputados.
Otra opción quirúrgica fue intentar hacer reparaciones de
tendones y nervios de las manos, desarrollando una nueva
área en la cirugía.1
Con esto culminará poco a poco la era de amputaciones
y nacerá la de reparaciones; la búsqueda quirúrgica por impedir cortar y conservar no sólo una continuidad fisiológica —
como lo estableció Billroth— sino la utilidad funcional, que
permitiera rehabilitación y reincorporación a la vida laboral.
Con la mejora de los medios de detección y manejo de las
enfermedades, se incrementó la esperanza de vida de la población; pero cada día surgían nuevas enfermedades, como
cáncer. El mero triunfalismo de antaño de resecar grandes
masas pasó a ser una especialidad independiente de la cirugía
general, buscando la mejor sobrevida del enfermo. Para cuando inició la Segunda Guerra Mundial, los cirujanos tenían una
mejor respuesta al manejo de las heridas; esto se observó en
especial en las batallas de Túnez y Sicilia (1943), donde la
capacidad industrial americana superó a la alemana, al producir más rápido penicilina que sulfas; dichas prueba científicas
las analizó sir Howard Walter Florey (1898-1968) de la Universidad de Oxford.22 El mundo quirúrgico entró de lleno al
uso de los antibióticos, lo cual disminuyó los índices de infección como nunca antes en la historia.1
El decenio de 1950 registra dos logros quirúrgicos. El primero, el inicio rutinario de las cirugías a corazón abierto, primero para el manejo valvular y luego para los cierres de las
comunicaciones interauriculares e interventriculares, que motivó un inusitado cambio en la cirugía.21 El segundo, la sistematización de la propuesta de Carrel, al lograrse los primeros
trasplantes renales; las reacciones de rechazo no impidieron
un avance sistémico en esta joven área, mérito de Peter Brian
Medawar (1915-1987), quien en 1944 propuso la teoría inmune y su control, a fin de que los trasplantes tuvieran éxito.16
Una técnica operatoria cada vez más depurada permitió logros
en diversos países y con distintos tipos de órganos hasta llegar
1968, cuando Christiaan Barnard (1922-2001) implantó con
éxito el primer corazón vivo.16,21 Para el adecuado resultado de
los pacientes en estado crítico y, tras comprender la reacción
metabólica al trauma, estado de choque, y equilibrio hemodinámico y metabólico, fue necesario tener unidades de cuidados intensivos, que brindaban oportuno soporte posoperatorio
al paciente, siempre con un enfoque metabólico.25
Aunque la microcirugía fue iniciada en Suecia por Siggeson-Nylen (1892-1972), en los decenios de 1960 y 1970, Sun
Lee propone un nuevo terreno de cirugía experimental con
pequeñas especies (ratas), lo cual desplegó un campo insospechado; no sólo abrió la oportunidad de que miles de estudiantes de pregrado y residentes de especialidad quirúrgica
desarrollaran sus habilidades o fueran educados en microprocedimientos usando telelupas o microscopios,26 sino que
complementó la visión de reparar en vez de amputar, y favoreció el desarrollo de técnicas en neurocirugía, cirugía vascular, implante de manos, etcétera; derivado de ello, en 1962,
Ronald A. Malt le reimplantó un brazo a un niño de 12 años.
La cirugía de trauma tiene profundos de cambios desde la
primera y segunda guerras mundiales. Herederos de esa vasta
experiencia son los centros quirúrgicos americanos de Houston y Miami. Asimismo, por la guerra en Colombia de finales
del siglo XX, cientos de centros desarrollaron nuevas tecnologías para el control del paciente lesionado; una de las contribuciones más relevantes fue el control del síndrome
comportamental y uso de la “bolsa de Bogotá” (1984), aportación latinoamericana de innegable valor de Oswaldo Borráez. En 1973, la lamentable pérdida de una familia
americana motivó que tras el accidente, el “pudimos hacer
algo” se transformara en el concepto de “la hora dorada”, que
motivó el protocolo formal del paciente en trauma, que utilizan todas las escuelas y facultades de medicina del mundo, así
como los centros hospitalarios desde sus niveles rurales o de
primer nivel especial hasta los grandes centros médicos; todo
ello coordinado por el American College of Surgeons.
Los últimos treinta años del decenio pasado y el inicio
del siglo XX se caracterizó por el inusitado uso de la tecnología y su combinación de técnicas operatorias; tras la celioscopia de George Kelling en 1901, los grupos de ginecólogos y
urólogos —de 1960 a 1970— exploraron cavidades con lentes sin equipo de video. Al combinar sistemas computarizados de lentes y video más fibra óptica nació la laparoscopía en
Francia por Phillipe Mouret (1938-2008) y François Dubois
(1987);28 tras este éxito, en el orbe se dio el reto de operar
todo con mínima invasión, incluso en combinación con gastroendoscopia; aún se está en fases experimentales en diversos métodos, otros ya tienen plena validación y personal
capacitado. Junto con los trasplantes y los antibióticos ha sido
uno de los tres grandes logros de la cirugía del siglo XX.
No menos importante ha sido la lucha por la mínima
estancia. El paciente quirúrgico, en principio, se manejó con
anestesia local y procedimientos sencillos, como extracciones
de lipomas y masas, pasando por las plastias inguinales y umbilicales con uso de bioprótesis. Se tiende a disminuir los
tiempos en la recuperación posoperatoria hasta para cirugías
mayores, como colecistectomías laparoscópicas ambulatorias, que dieron un giro a cientos de conceptos quirúrgicos,
ahora ya en el olvido. La cirugía de mínima invasión y de
corta estancia19 son los mejores ejemplos de costo-beneficio
y costo-eficiencia, donde se demuestra que en las instituciones donde se invierte en capacitar a los cirujanos y adquirir
nueva tecnología ha permitido no sólo disminuir los costos
de días-estancia (se ha pasado de posoperatorios de siete días
a uno, o altas en pocas horas) sino también los días de incapacidad, cumpliendo los postulados de la llamada “cirugía
del ejecutivo”, reincorporando lo antes posible al empleado a
sus actividades.
Las campañas de detección oportuna en Japón por procedimientos endoscópicos contra el cáncer esofágico marcan
un reto de cómo será el futuro de la cirugía, usando o buscando opciones de mínima invasión, aunque, si bien es cierto,
cada vez más costosas. La oportunidad de detección impedirá
detecciones en estadios terminales, permitiendo manejo más
oportuno por quimio o radioterapia con cirugía, lo cual facilitará atender a una mayor cantidad de pacientes.
Para el futuro se desarrolla, por un lado, la robótica —
que demostró su valía desde la guerra del Golfo Pérsico—,
con extraordinarias cirugías a medio mundo de distancia vía
satélite, así como la naciente especialidad aeroespacial.
Alain Carpentier (1933- ) es el mejor ejemplo de la filosofía quirúrgica del futuro ya no tan lejano. Combina micro-
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18 • Tratado de cirugía general
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Origen y evolución del acto quirúrgico hasta nuestros días • 19
tecnología tanto electrónica como microquirúrgica,
propiedades de los cultivos de tejidos, e innovadores adhesivos y suturas, para lograr una nueva generación de corazones
artificiales, más ligeros y con menor reacción inmune.
Otra línea acerca de filosofía quirúrgica la postuló Luis
Toledo Pereyra, quien propone la manipulación de los mecanismos de la reacción inflamatoria por medio del dominio de
sus neuromoduladores; de lograrse, dicha respuesta será controlada, así como la cicatrización, acelerando o impidiendo
secuelas, dejando a la cirugía un terreno insospechado de modificación a las técnicas aceptadas como “eficientes”. Toledo
Pereyra describe que la historia no es un baúl de viejos recuerdos o un álbum de fechas para recordar, al rescatar la innovación como una de las virtudes más importantes de los
cirujanos de todos los tiempos, ejemplo para las nuevas generaciones, a fin de brindar en cada proyecto nuevas opciones a
los pacientes. Esto está lejos de ser sencillo, pues cada día el
incremento en la esperanza de vida, e identificación precisa
de nuevas enfermedades metabólicas y crónico-degenerativas
hacen del paciente quirúrgico del siglo XXI más complejo
tanto en cuestión metabólica como quirúrgica con su polipatología, lo que puede amenazar con un incremento de largas
estancias y múltiples procedimientos quirúrgicos.
A su vez, Ira Rutkow señala que el éxito y avance de la
cirugía no sólo se debe a las ideas de los cirujanos innovadores, también la sociedad y las grandes empresas (públicas y
privadas) deben estar convencidas de invertir e impulsar nuevas ideas, avanzando en las opciones terapéuticas, demostrando que la cirugía está en el centro de las ganancias económicas
de finales del siglo pasado.19 El liderazgo de las áreas quirúrgicas se basa en la capacidad de saber escuchar a los demás, tener siempre la inquietud de encontrar nuevas respuestas y
buscar esas nuevas preguntas; poder dirigir un equipo (primero quirúrgico y, de forma eventual, un grupo médico, de servicio, etc.), y motivar a seguidores, entre otros elementos;29 no
basta con que un cirujano sea hábil o un buen educador (entendido como formador de nuevas mentes brillantes productivas dentro de su línea quirúrgica o desarrollando nuevas
áreas), se debe acrecentar el campo de la ciencia y, mediante
un sistema ordenado, avanzar en la tecnología, cuantificando
los logros por medio no sólo de artículos publicados sino también de citaciones que logren los autores-líderes, para ser cimiento de nuevos avances en medicina y cirugía.
COMPETENCIAS ADQUIRIDAS
1. Se considera el primer procedimiento quirúrgico en
fósiles de más de 4000 mil años a los trépanos en cráneo, lo que se puede documentar por la identificación
de callo óseo alrededor de heridas en proceso de cicatrización.
2. Los murales y jeroglíficos en África que muestran los
primeros instrumentos usados por la cirugía en el
mundo se encuentran en los murales del templo de
Kom Ombo, al margen del Nilo. Son imágenes que
ilustran materia de corte, pinzas y otros elementos de
uso por cirujanos para drenajes.
3. El cirujano romano que en el siglo I d. C. describe los
signos de inflamación es Cornelio Celso; también delimitó los signos clásicos de rubor, dolor, tumor y calor.
4. El nombre del médico romano que se basa en la anatomía de cerdos y utiliza la teoría de los cuatro humores para el manejo de las enfermedades es Galeno,
quien cambió la forma de manejar la medicina en la
Roma del siglo II y por el resto de los mil años siguientes.
5. El ritual mexica de la extracción de corazón abierto
que permite a ese órgano seguir latiendo se basa en un
abordaje de tipo subcostal izquierdo, pues al hacer la
extracción por esa vía aún se permite el palpitar para
complementar los sacrificios a los dioses. Esta técnica
implica una extracción con cuchillo de pedernal,
abriendo abdomen y diafragma por debajo del borde
costal izquierdo, cortando en un segundo tiempo los
grandes vasos y extrayendo el corazón aún con latidos.
6. Al manejar de forma objetiva y realista la disección
de las estructuras que componen el cuerpo humano,
Andrés Vesalio, en el siglo XVI, cambió la forma de
concebir y practicar la medicina y cirugía, a través del
libro De humani corporis fabrica libri septem; modifica
los conceptos antiguos de la anatomía galénica.
7. Los árabes usaban un cuchillo al hierro candente, a fin
de lograr, además de un corte perfecto, una hemostasia inmediata; asimismo, introdujeron por primera
vez la sutura fabricada con intestinos de gato o catgut.
8. El barón Dominique-Jean Larrey, a inicios del siglo
XIX, transforma la cirugía de guerra con el uso de
ambulancias móviles, un medio para llevar al herido
del frente de batalla a la retaguardia, para operarlo;
también creó el sistema de clasificación de heridos
denominado triage.
9. Albert Christian Theodor Billroth (1829-1894) diseñó la técnica quirúrgica que ha permitido la continuidad fisiológica de la porción no resecada de estómago
con el resto del tubo digestivo; su segunda técnica
faculta mantener la continuidad de estómago y yeyuno.
10. Para impedir el sangrado y favorecer el cierre óptimo
de las lesiones vasculares, Alexis Carrel diseñó un sistema de reparación denominado “anastomosis vascular triangulada”, que permitió el desarrollo de
trasplantes en el mundo y reparación de vasos.
RESUMEN
La cirugía surgió como el modo radical de resolver las enfermedades, donde los fármacos u otros medios habían fracasado ante eventos de trauma o guerra; la cirugía presenta
en cada época opciones innovadoras, que aprovechan la
tecnología de cada tiempo, permitiendo mejorar la respuesta dando nuevos tratamientos. Se dividieron los periodos en
prehistoria, donde surgen los primeros trépanos (de 6000 a.
C. a 2100 a. C.); era antigua, con las escuelas egipcio-greco-
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20 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 2)
romanas (de 2100 a. C. al siglo II); era medieval, con el saber árabe y las universidades europeas (del siglo II d. C. a
1454); etapa moderna desde el Renacimiento hasta la Ilus-
tración (de 1454 a 1800); siglo de oro de los cirujanos o
siglo XIX, y por último, el tiempo de los cuestionamientos
o siglo XX.
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Capítulo 3
Desarrollo de la cirugía en México
Rosa María Carreón Bringas, Luis Guillermo Gerling de Alba, Carlos Agustín Rodríguez Paz
Preguntas clave
1. ¿Qué procedimientos quirúrgicos se realizaban en la época precolombina?
2. ¿Cuál era la función del chamán en el México precortesiano?
3. ¿Quiénes proporcionaban la atención quirúrgica en el México colonial?
4. ¿Cuál fue la aportación que se hizo en 1772 en el Hospital de San Juan de Dios?
5. ¿Qué patología hepática describieron Joaquín Pío Eguía y Muro, y Manuel Moreno por primera vez en el mundo?
6. ¿En qué campo de la cirugía fueron las aportaciones en México de François Antommarchi, médico de Napoleón, y
Alfonso Cosso?
7. ¿Qué introducen en 1872 los médicos Soriano, Fénelon y Cabral Aranda para el cuidado de heridas?
8. ¿Cuál es el antecedente más antiguo del manejo de un derrame pericárdico en México?
9. ¿De quién fue el primer reporte de ligadura de la meníngea media en el país?
10. ¿Quién fue el iniciador del programa de trasplante renal en México?
y parteras. Además, existía una clasificación de padecimientos
en el campo quirúrgico, como heridas, escoriaciones, heridas
contusas, punzantes y penetrantes.
Las heridas con desprendimiento de nariz se suturaban
con cabello, y si no resultaba, se colocaba una nariz postiza a
manera de injerto.1
Realizaban fetotomías para extraer el producto que había muerto in utero.1
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CIRUGIA PRECOLOMBINA
El desarrollo de la cirugía en México se destacó en sus inicios
por mexicas y mayas.1,2 Estas culturas llevaban a cabo múltiples procedimientos: operaciones, reducción de fracturas, sutura de heridas con cabellos; además, empleaban narcóticos,
como peyote. Cabe destacar el uso de incrustaciones de jade
y turquesa en piezas dentarias con fines estéticos y protésicos;
también hay evidencia de trepanaciones entre mexicas, mixtecos y zapotecos.1,2
El primer indicio de craneotomía descompresiva por técnica suprainiana se tiene del 900 al 500 a. C. en Oaxaca, con
nueve cráneos; cuatro de ellos presentaban trauma previo.3
En el México precortesiano, el médico era llamado “chamán”, encargado de la atención de enfermedades y curación
de heridas; sin embargo, existían profesionales de la salud especializados según el área a tratar; así, el cirujano era llamado
texoxotla-ticitl2 y utilizaba cuchillos de obsidiana afilados para
tratar abscesos, ántrax y mastitis supurada, que drenaba y cubría con apósitos; hacía circuncisiones y mutilaciones longitudinales del pene a los candidatos a sacerdotes; operaba el
pterigión; efectuaba sangrías con espinas de maguey, y realizaba hemorroidectomías.1
Con los mexicas, los teixpati hacían cirugía de catarata
(ixtepella).4 Entre los especialistas había flebotomianos, barberos, componedores de huesos, dentistas, cirujanos oculistas
ÉPOCA COLONIAL
Al consumarse la Conquista, se observó una variedad de cirujanos. Los más incultos eran barberos, callistas y sangradores;
los cirujanos barberos eran más preparados, curaban heridas,
y reparaban huesos y articulaciones.1
Álvar Núñez Cabeza de Vaca relata cómo extrajo la flecha de la cara anterior del tórax de un aborigen, la cual se
movía de modo rítmico al unísono con los latidos del corazón.
Amplió la herida y extrajo la flecha; contuvo la hemorragia
con una sutura preparada y perfeccionó la hemostasia empacando la herida con cuero pulverizado de una de sus botas.5
En esa época se imprimieron en México dos libros de
cirugía. El de Alfonso de Hinojosa y el de García de Farfán.1
Durante la batalla de la Noche Triste, Hernán Cortés
tuvo una fractura expuesta y lesión de mano por una flecha,
21
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22 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 3)
SIGLO XVII
Para 1602 se reconoce a Mendoza como cirujano autorizado
para ejercer con “títulos en Madrid y México”. Era un facultativo de mucho éxito, bien apreciado por los vecinos y muy
caritativo con sus pacientes. Mendoza hacía sangrías, jarabes,
purgas, tratamiento de heridas. También refiere el tratamiento
de “apostema en el hígado”.7,8
En este siglo aparecen numerosos cirujanos y barberos en
San Luis Potosí. La cirugía se ofrecía al pueblo en el Hospital
de los Juaninos.7
En 1645, don Juan Antonio Palafox y Mendoza (16001659) ordenaba en los estatutos de las constituciones univer-
sitarias que las autopsias llamadas anatomías se llevaran a
cabo cada cuatro meses en el Hospital Real de Indios para
todos los catedráticos y estudiantes de medicina. Juan Correa
emprendió las primeras disecciones en 1646.1
En 1648, en el Hospital de Jesús se comenzó enseñar de
forma práctica anatomía humana a estudiantes de cirugía y
medicina.9
SIGLO XVIII
En 1768 se funda la Real Escuela de Cirugía para la formación de especialistas en la ciudad de Puebla.1,10
Desde marzo de 1768, el Cuerpo Militar contaba con el
Colegio Real de Cirujanos en el Hospital Real de Naturales
de la Ciudad de México, donde se instruía con el sistema español de lancetas y emplastos.11
En 1770 se instaura el México el Real Colegio de Cirugía, que durante 68 años se encargó de formar profesionales,
transformando la cirugía mediante una enseñanza institucionalizada, siguiendo el modelo francés, que tendría gran influencia en la cirugía mexicana del siglo XIX. En el Colegio
se daban lecciones de osteología, artrología, miología, angiología, esplacnología y patología quirúrgica; así como lecciones
prácticas de anatomía y operaciones en cadáveres; también se
practicaban suturas.12
El 3 de febrero de 1770 se realizó la primera disección en
el Hospital de Naturales.13
Poco a poco la cirugía fue ganando importancia, al tratar
de forma quirúrgica las enfermedades; además se desarrollaron la obstetricia y ortopedia.12
En 1772, en el Hospital San Juan de Dios se empezaron
a practicar operaciones cesáreas por orden del virrey Antonio
María de Bucareli y Ursúa, Henestrosa y Lasso de la Vega
(1717-1779), y es de los primeros nosocomios en donde se
aplica la anestesia. Ahí se implantó el uso de ropa estéril para
cirugía y el lavado de manos antes de la misma, destacando
cirujanos como Manuel Carmona y Valle, y Aureliano Urrutia, entre otros.9
Para estos años se refiere en San Luis Potosí la aportación
importante de Joaquín Pío Eguía y Muro, quien de forma simultánea con Manuel Moreno, fue el primero en el mundo
en escribir de manera científica sobre el absceso hepático.
En 1779 se realizan las primeras laparotomías, cuando
Alonso Núñez de Haro y Peralta (1729-1800), arzobispo de
México, instó a todos los párrocos de la Nueva España a practicar la cesárea a las madres muertas durante el trabajo de parto,
efectuándose ese mismo año en la Misión de Santa Clara de la
Alta California la primera cesárea ocurrida en toda América.14
Para 1784, el doctor Francisco Hernández realiza la primera sinfisiotomía. Antes de Joseph Lister (1827-1912), en
México ya se hacía lavado tanto de manos como del área operatoria previo al acto quirúrgico.1
En 1790, Eguía y Muro, y Manuel Moreno ganan el primer lugar en el concurso convocado por el protomedicato
para disertar sobre abscesos hepáticos. Son las primeras monografías escritas en el mundo. El potosino Eguía señaló por
primera vez en el orbe la perforación del pericardio por abscesos de hígado y pericarditis purulenta.8,5
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los doctores españoles lo creían muerto; sin embargo, los médicos tlaxcaltecas lo salvaron.6
Hernán Cortés fundó el Hospital de la Pura y Limpia
Concepción de Nuestra Señora, conocido después como
Hospital de Jesús.1 Aquí inicia de manera más formal el ejercicio de la cirugía, usando una “buena mesa”, con cirujanos
universitarios o frailes que ayudaban a realizar amputaciones,
drenajes de bubones sifilíticos, abscesos, extracciones de cuerpos extraños, etcétera.
En 1553, Cristóbal Méndez (¿1500, 1501?-1562), en su
obra El libro del ejercicio corporal y sus provechos refiere detalles de un cálculo de vejiga, el dato más antiguo sobre urología. Ese mismo año se funda la Real y Pontificia Universidad
de México.1
Don Pedro Arias de Benavides, cirujano español, publicó
en 1567 en Valladolid, España, el libro Secretos de Chirurgia,
en donde hace referencia al caso de un traumatismo craneano
grave que requirió cirugía en 1561 en la Ciudad de México
en un niño de 13 años, por una fractura hundida, conminuta
con coma profundo y exposición de masa encefálica; el paciente fue tratado con descompresión craneal y drenando el
hematoma; la curación fue con yemas de huevo, azufre y
aceite de linaza, y tuvo una evolución satisfactoria.2,3
En 1573, el clero de la Colonia prohíbe las disecciones
en cadáveres humanos.
Para 1576 se crea el Hospital Real de México, destacando
Juan de la Fuente (n. entre 1522 y 1527-1595), quien realiza
la necropsia de un indio.1
Hacia 1578, Alonso López de Hinojosos (1535-1597)
publica Suma y recopilación de Chirurgia, en donde describe
los métodos galénicos de trepanación con indicaciones.2
Agustín Farfán (1532-1604) ingresa al colegio de San Pedro y
San Pablo, hoy Hospital Juárez, y escribe el Tratado de Anathomia y Chirurgia en 1579, en donde se hace la primera descripción detallada de una anatomía de cerebro, de corte
meramente galénico, con técnicas para trepanación y tratamiento de las fracturas de cráneo.1,2
En 1596, en San Luis Potosí, se tiene la primera noticia
de la atención profesional de un “barbero y sirujano” (sic),
Luis Tenorio, quien refiere: “curé a un judío de una herida”,
habiendo cobrado 32 pesos en oro.7,8 Para finales del siglo
XVI aparecen en San Luis los cirujanos Pablo Torres y Segura,
Domingo Rodríguez, Bartolomé Martínez, Juan de Quijo y
Alonso de Mendoza.7
Desarrollo de la cirugía en México • 23
SIGLO XIX
A principios del siglo XIX en México, debido a la influencia
europea se empezaron a innovar procesos en la medicina; con
esto, la cirugía resultó muy beneficiada, de tal manera que los
médicos mexicanos retribuyeron con aportaciones a la cirugía mundial.
Pedro Vander Linden (1808-1860), uno de los iniciadores de la cirugía militar moderna en México, incorporó las
amputaciones en el campo de batalla, con el sistema de ambulancias de Larrey, agregando un sistema de evacuación de
heridos durante las batallas de la guerra contra los americanos. Vander Linden fue además cirujano personal de Antonio
López de Santana durante los combates de 1846 a 1847.11
En San Luis Potosí sólo existían dos profesores médicos
y tres cirujanos para atender a una población de unos 10 000
habitantes.7
José Morales Quiñones, en 1803, en la Gaceta Médica,
señala haber operado 402 cataratas, 29 sin éxito.4
En 1804 se reporta en la Gazeta de México cinco individuos trepanados con éxito. En 1811, don Manuel Guillén logra una trepanación favorable; en ese tiempo, el médico de
Cos publica el Tratado sobre las heridas de la cabeza, donde
describe su técnica para las perforaciones, y el aserrar el contorno de la porción de hueso que se deseaba levantar y desprender la duramadre sin violencia, recomendándolo sólo
para fracturas y contusiones.10
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INDEPENDENCIA Y CIRUGÍA
Durante la Guerra de Independencia, los graduados del Colegio fueron llamados a diferentes puntos del territorio para
atender heridos de guerra.12
Muchos de los cirujanos egresados de la Real Escuela
fueron obligados a prestar sus servicios; sin embargo, no eran
suficientes.10
Al iniciarse la guerra de Independencia, Anastasio Bustamante (1780-1853) se alistó en las tropas realistas de Félix
María Calleja del Rey (1753-1828) para la atención de heridos. Con el tiempo, Bustamante llegaría a ser presidente de la
República.7
Se tiene el relato de una posible lesión de esófago en San
Luis, ciudad pasada a cuchillo por las tropas insurgentes. Sobrevivió Juan Villarguide y fue encontrado por un religioso
franciscano. En el relato de Andalón se refiere que las palabras
se le salían del cuello. Fue atendido por Mariano Güemes (cirujano del ejército), quien aplicó bálsamos en las heridas y las
vendó; al intentar darle vino generoso, el líquido se salía por
la herida del cuello. El herido estaba mejor dos días después.7,8
En 1824 se creó la Academia de Medicina Práctica de
México, organizada por cirujanos y médicos que hacían demostraciones anatómicas con fines anatomopatológicos y
académicos. En Puebla se estableció la Academia MédicoQuirúrgica con los mismo fines.12
Para 1831 se dicta una ley en la que los médicos podían
examinarse de cirujanos tras una práctica de dos años.12
En la ciudad de Oaxaca, en 1829, se tiene la primera referencia de la ligadura de una carótida primitiva por un aneurisma llevada a cabo por Adolfo Hegewisch.7
Uno de los cirujanos más destacados fue Miguel Muñoz
(1779-1855), estudiante del Real Colegio de Cirugía en los
primeros años del siglo XIX. Destacó como oftalmólogo operando cataratas y diseñando aparatos para esta cirugía. Para
1830 se consideraba un destacado obstetra. Fue quien diseñó
la prótesis para la pierna del presidente Antonio López de
Santa Anna, misma que se puede apreciar en la actualidad, en
el Palacio de Chapultepec.12
En 1833 llegó a México François Antommarchi (17801838), médico de Napoleón, quien tuvo gran actividad quirúrgica, y junto con Alfonso Cosso, médico italiano, fueron
los iniciadores de la cirugía oftalmológica y plástica en San
Luis Potosí.8
Para el 23 de octubre de 1833, la Universidad de México
y el Colegio de Cirugía fueron sustituidos por el Establecimiento de Ciencias Médicas, que después se denominaría
Colegio de Medicina, luego Escuela de Medicina y, por último, Escuela Nacional de Medicina. Denominándose entonces
a la carrera como médico-cirujano.3
En 1835, Severino Galeozowsky reporta la primera ligadura de carótida en la Ciudad de México por una resección
de maxilar inferior.7
Ignacio Gama (1820-1889), en San Luis Potosí, inventa
y emplea los tubos de hule para la canalización quirúrgica
mucho antes que Édouard-Pierre-Marie Chassaignac (18041879) en Francia.8
En 1838, Luis Hidalgo y Carpio (1818-1879) propusieron una clasificación de acuerdo con la extensión de epiplón
herniado en el trauma de abdomen, recomendando que si el
epiplón era abundante había que ligarlo y dejarlo por fuera de
la herida; si era pequeño, indicaba reducirlo al interior de la
cavidad.14
En 1842, José María Terán y Luis Hidalgo y Carpio publicaron un caso de traumatismo craneal en el Periódico de la
Academia de Medicina de Mégico (sic).2
En 1847 se funda el Hospital de San Pablo, practicándose
con intensidad la cirugía.3 Durante la invasión norteamericana de ese año, los heridos en batalla eran atendidos en el Hospital de San Andrés; al ser insuficiente, se acondicionó el
Colegio de San Pablo como hospital provisional de sangre,
que recibió heridos de Padierna y Churubusco.9
En 1853, Cosso se establece en San Luis Potosí e indica
que: “sacaba ojos, formaba párpados y sacaba piedras de la
vejiga”.7
Pomposo Hinojosa (1856-1858) informó de una “Herida
de la cabeza presentada en Moscú en 1890, en la comunicación de Rafael Lavista y Rebollar (1839-1900) Contribution
al étude des localisations cérébrales au point de vue de la Clinique. Juillet 1890. Esta tesis se presenta como el estudio más
completo publicado en México, para la época, sobre tal tipo
de epilepsia y se constituye, además, en el primer informe de
un tumor intracerebral operado con éxito; forma parte de los
primeros informes en México sobre cirugía de epilepsia.2
En 1857, el maestro Miguel Jiménez hizo el diagnóstico
durante la vida del enfermo de un absceso hepático del lóbulo
izquierdo del hígado perforado a pericardio; diagnóstico clínico corroborado y confirmado por la autopsia; sin embargo, la
literatura extranjera le atribuye este logro al francés Gremillon, 42 años después de la contribución de Jiménez.5
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24 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 3)
En 1892, Rafael Lavista publicó una serie de cirugías cerebrales, con el caso de un tumor cerebral intraparenquimatoso en un paciente pediátrico.2 Ese mismo año se reporta que
Fernando Zárraga (1861-1929) había resecado de modo venturoso un segmento de 96 cm de intestino delgado, lesionado
por una herida penetrante.7
Hacia 1893 se reportan los trabajos de Antonio F. Alonso
(1872-1955) con las primeras enucleaciones por tumor en
San Luis, extracción del cristalino por miopía, blefaroplastias
e injerto escleral, entre otros.
En 1896, en San Luis, se reporta que Horacio Uzeta y
Pagenstecher, inician la cirugía experimental en 18 perros.7
Mientras que en Morelia, Roque Macouzet practicó con éxito
en dos ocasiones la desobstrucción de la arteria femoral ocupada por émbolos en forma retrógrada. Asimismo, Miguel
Otero (1856-1915) presenta la amputación subastragalina y
la resección del olécranon.7 Mientras, en la misma ciudad, Daniel García y Javier Espinosa y Cuevas (1871-1914) realizaron
arteriografías en cadáver; fueron los segundos en el mundo en
practicarlo, así como los primeros en el continente americano.5
En 1898, Manuel Carmona y Valle (1832-1902) publicó
un trabajo titulado Tratamiento operatorio de la miopía elevada.4 Ese mismo año, en San Luis, Otero habla de las ventajas
de la antisepsia en cirugía de cráneo, y amputa un pene por
carcinoma. Se tiene la primera noticia de cirugía taurina en
San Luis, Pagenstecher y José María Quijano realizaron una
orquiectomía. De igual forma, Pagenstecher reporta la ligadura de la meníngea media por primera vez en el país en San
Luis Potosí.7
En 1898, Fernando Zárraga operó, exploró y resecó un
segmento de intestino delgado a un paciente, el cual sanó. Se
le da el mérito de practicar la laparotomía de urgencia.14
SIGLO XX
Hacia 1900, Joaquín Rodríguez y Pagenstecher informan de
mastectomías por carcinoma de la mama.7
Para 1901, Monjaraz presenta los guantes quirúrgicos de
caucho, y Joaquín Delgado extirpa un adenosarcoma de la
parótida. Se practica la intervención de Talma, iniciando la
cirugía de la hipertensión portal en el medio por Pagenstecher y Quijano (figura 3-1).5,7
En México, Adrián de Garay, en 1902, comunicó dos casos de sutura de corazón.5
En 1905 se abre el Hospital General de México, acondicionado con áreas quirúrgicas.3 Ese año se reportan 517 intervenciones de las cuales 95% era de cirugía mayor. Dentro de
los diagnósticos reportados estaba el absceso hepático, que se
desbridaba y canalizaba (50 casos), seguido por histerectomías, uretromías internas y externas, extirpación del cristalino, amputaciones de muslo (por osteosarcoma, gangrena,
tuberculosis, etc.) y hernioplastías.9
Ese mismo año, en el Hospital General, Emilio Montaño
(1863-1936) hizo una extracción de cataratas y anestesió al
paciente con cocaína local; lo mismo hacía Agustín Chacón
(1860-1920), al extirpar un tumor de ojo.9
Se reporta el uso de cloroformo como anestésico en 60%
de los casos; también se emplea raquia, cocaína local y adrenalina, trofococaína, éter, escopolamina, estovaína y cloruro
de etilo.9
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Para 1863, en San Luis, Cosso realiza la primera ligadura
de carótida primitiva por un aneurisma con éxito y la ligadura de temporales superficiales. Ese mismo año reporta las cirugías para curar estrabismo, cataratas, fístula lacrimal y del
ectoprión también con éxito; por todo ello se le considera el
padre de la cirugía ocular en San Luis.7
El 10 de abril de 1865 se funda el Hospital de Maternidad e Infancia, auspiciado por la emperatriz Carlota de México (1840-1927). Ahí, Manuel Soriano, Eduardo Liceaga
(1839-1920) y Antonio Ortega, entre otros, dan gran impulso
a la obstetricia.9
En 1866 se reporta la primera canalización con bisturí
por Diego Wilson, después de haber logrado adherencias con
potasa cáustica. También Joaquín López Hermosa (18151883) brinda indicaciones de punción vesical, afirmando la
importancia de laringoscopia y traqueostomía en la difteria.
Mientras, Gregorio Barroeta (1831-1906) presenta un caso
de extirpación de mielomeningocele occipital.7
En 1872 se usa el ácido fénico —establecido por Joseph
Lister— en San Luis Potosí, pues durante el ataque a la ciudad por tropas sublevadas contra el gobierno de Benito Juárez
(1806-1872), médicos como Manuel Soriano, Carlos Fénelon, y Juan Cabral y Aranda se hicieron cargo de los heridos.
Se trasladaba a los lesionados a habitaciones escogidas con
camas altas, en donde se curaban con piezas nuevas muy limpias, empapadas de ácido fénico; las heridas se lavaban dos
veces al día con agua fenicada; las camas se cambiaban cada
tercer día y se lavaban con licor de Labarraque; se fregaban
piso y paredes con solución fenicada fuerte. Esto situó a México en el tercer país, después de Inglaterra y Dinamarca, en
utilizar la antisepsia.8
En 1873, Fernando López Sánchez Román (1854-1924)
ingresa a la Escuela Nacional de Medicina, obteniendo varios
premios por sus estudios. Al año siguiente ingresa al Hospital
Militar, para seguir estudiando medicina. Fue discípulo distinguido de Francisco Montes de Oca (1837-1885), quien lo
inició en cirugía general. En 1879 obtiene el título de médico
cirujano. En 1882 es enviado a París por el gobierno mexicano para perfeccionar sus estudios de cirugía general e iniciar
los de oftalmología; a su regreso trae consigo las primeras curaciones de Lister: eliminó los agentes químicos de la antisepsia por el daño que ocasionaba a los tejidos, poniendo en
práctica la verdadera asepsia. Comenzó a practicar las operaciones ginecológicas a lado de Julián Villarreal (1869-1934).
También fue el primero en utilizar cocaína como anestésico
en cirugías mayores.9
Por 1874, en el Hospital Juárez, Fernando Guzmán, en
su tesis sobre peritonitis traumática, habla sobre el manejo
conservador de las lesiones abdominales, que para esa época
eran manipuladas con grandes dosis de opio, ayuno hasta por
12 días y reposo en cama.15
En México, en 1874, Ricardo Egea y Galindo realizó con
éxito una punción de pericardio con el aparato de Potain,
para vaciar un gran derrame de la cavidad pericárdica.9
Para 1875, José Guillermo Schaffner (1830-1882) escribía sobre la “incisión y escisión del riñón”.10
Hacia 1878 existía un servicio médico en los ferrocarriles
del centro, fundado por Ramón F. Pacheco (1837-s.d.), que
consistía en la atención de urgencia en donde el médico contaba con una “caja de auxilio”, un vagón con una camilla móvil y una caja de amputación para maniobras primarias.15
Desarrollo de la cirugía en México • 25
Figura 3–2. Quirófano del Hospital General de México.9
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Figura 3–1. Pagenstecher haciendo una trepanación a domicilio.16
Hacia 1906, en San Luis, Joaquín Delgado habla sobre el
bicloruro de mercurio como antiséptico.7 En este tiempo se
prefería hacer las cirugías en domicilios particulares, pues las
condiciones de higiene eran mejores que en el Hospital Civil.
José Custodi Páramo reporta la necesidad de intervenir las hernias estranguladas. Manuel Nava Díaz de León (1873-1958)
resecó una fístula arteriovenosa de los vasos radiales, extirpando
el saco y practicando la cuádruple ligadura vascular; fue el primer procedimiento de este tipo informado en el país. Asimismo,
José María Quijano opera con éxito un absceso cerebral.7
En 1907, Quijano habla de heridas de tórax y alteraciones de la mecánica intratorácica, y propone la decorticación.7
Ese mismo año, Pedro Martínez recomienda para los casos de heridas por proyectil de arma de fuego iniciar el manejo con opio, dieta, reposo y vigilar el estado clínico, siempre
que no hubiera hemorragia, de lo contrario indica laparotomía en dirección al proyectil. Martínez es el primero en aconsejar tubos de goma a los lados del abdomen.14
La aceptación de la laparotomía y el drenaje en heridas
por proyectil de arma de fuego ocurrió cuando Guadalupe
Gracia García-Cumplido (1881-1948) empezó a utilizarla en
forma sistemática, tal vez por influencia de Rosendo Amor
Esparza (1879-1970). Ambos trabajaron en el puesto de socorro de la Cruz Verde, en la Ciudad de México, en 1910.14
En 1908, Enrique Jurado y Gama extirpa mediante esofagotomía cervical un cuerpo extraño (hueso) con éxito.
Mientras, Miguel Otero y Arce (1850-1915) hace una resección de esternón por goma del mediastino. Este mismo año se
reporta la resección de la safena interna para tratar una úlcera
y venas varicosas.7
Hacia 1911, José María Quijano extirpó un falso aneurisma postraumático de la humeral, suturando la arteria lesionada y restableciendo el flujo vascular con éxito; por esta
reparación se le considera el iniciador de la cirugía vascular
reparadora en México.5,7
Mientras, ese mismo año, Regino González (1853-1933),
segundo director del Hospital General de México, era conocido por su extraordinaria habilidad para extirpar la próstata;
los médicos franceses no creyeron en sus reportes hasta que
lo vieron operar.5
Otro gran cirujano de esa época fue Manuel Toussaint
Vargas (1858-1927), quien había trabajado en la cirugía abdominal y se considera uno de los pioneros en la cirugía gástrica y biliar en México.9
En 1913, en la Ciudad de México, Javier Ibarra y Montes
de Oca suturó una herida de ventrículo izquierdo; el paciente
falleció cinco días después, debido tal vez a taponamiento
cardiaco, pues suturó de forma hermética el pericardio.5 Para
1914, Fernando Ocaranza (1876-1965) resecó con gran éxito
una caries del esternón, los cartílagos costales izquierdos y
gran parte del pericardio parietal infectado, engrosado y adherido al epicardio.5
El 3 de junio de 1915, en la Hacienda de Santa Ana del
Conde, cerca de León, Guanajuato, el general Álvaro Obregón (1880-1928) es herido por una granada que le amputa el
brazo derecho en el nivel del tercio inferior; de inmediato, el
coronel Jorge Blumm le aplica un torniquete al muñón; se
traslada al herido al vagón quirófano del ferrocarril sanitario,
ubicado a 10 kilómetros de distancia, en donde el teniente
coronel Senorino Cendejas lo opera, limpia y lleva a cabo
hemostasia y remodelación quirúrgica del muñón. El general
Obregón pasa su convalecencia en el vagón “Siquisiva” del
mismo tren hospital.15,17
En 1920, Gustavo Baz Prada (1894-1987) reporta los
primeros trasplantes de riñón experimentales en animales;
son los primeros del país y tal vez de América Latina.5
En 1922, Gastón Melo introdujo la coprología clínica,
los exámenes de jugo gástrico, sondeos duodenales y estudios
radiológicos en serie, sentando las bases de la gastroenterología.9
Ese mismo año, José Castro Villagrana (1888-1960) llevó a cabo tres casos de injertos arteriales por primera vez en México.5
En 1926, Donato G. Alarcón Martínez (1899-1991) inicia la cirugía de tórax, introduciendo el colapso pulmonar. Julián González Méndez desarrolla la cirugía abierta. Antes de
eso, Manuel Gea González hizo los primeros neumotórax.9
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(Capítulo 3)
Figura 3–3. Imagen del general Álvaro Obregón convaleciente de su
cirugía. Lo acompañan su cirujano, el Tte. Cor. M.C. Senorino
Cendejas, y el Tte. Cor. M. C. Enrique C. Osorni.
Hacia 1927, Manuel Castillejos realizaba cirugía ginecológica avanzada, como histerectomías totales y subtotales por
vía vaginal y abdominal, vaciamientos pélvicos y resecciones
mamarias con vaciamiento axilar.9
Ese año se tienen reportes del Hospital General sobre
cirugía de tiroides, casos de adenomas, cáncer, tiroiditis y
bocio.9
Para 1928, Darío Fernández (1884-1946), Abraham
Ayala González y Mario Quiñones (1901-1973) comienzan a
realizar cirugía esofágica. Se publican los resultados de las
primeras esofagoplastías con la técnica de Jankowski para los
casos de estenosis.9
También en 1928, los cirujanos mexicanos rechazan la
práctica de la operación de Whitehead, consistente en la
extirpación circular de los paquetes hemorroidarios, por
considerarla productora de estenosis rectales severas; esto
sólo fue reconocido muchos años después por cirujanos
norteamericanos.9
La cirugía de huesos también era hecha por cirujanos,
pues no había un servicio de ortopedia como tal; así, se llevaban a cabo operaciones de pie equino, laminectomías, artrotomías.9
Figura 3–4. Punción pulmonar en el Hospital General de México.
En 1929, Fernando Quiroz (1889-1966) realiza un novedoso método, al combinar la uretrotomía externa con el
cateterismo perineal. Darío Fernández Fierro (1884-1946) y
Marcelo del Razo publican El bocio en México, en donde se
abordan los problemas clínicos y quirúrgicos con observaciones epidemiológicas y localización regional. Este estudio fue
valido por los siguientes veinte años. Así, Darío Fernández se
consagra como cirujano de tiroides. Ese mismo año se comienzan a realizar en el Hospital General resecciones abdominoperineales.9
A finales del decenio de 1920, Gustavo Baz (1894-1987)
y Donato Alarcón inician la cirugía de tuberculosis pulmonar.
Darío Fernández, el gran maestro del Hospital General, forjador de una gran escuela de la que emergieron cirujanos muy
distinguidos, como Ayala González, Aquilino Villanueva,
González Méndez y García Noriega, entre otros, hizo plastias
antetorácicas en cuatro enfermos de estenosis esofágicas extensas y tiroidectomías totales.5
En 1931, Conrado Zuckermann (1900-1984) publica su
experiencia obtenida en cinco años sobre abordaje quirúrgico
del esófago, endoscopia y la rutinaria cirugía gastroduodenal
y de vías biliares.9
En 1933 se funda la Academia Mexicana de Cirugía.3 En
el Hospital General de México, el doctor Ayala González inicia la cirugía de estómago y duodeno, recogiendo sus experiencias en un trabajo titulado “Consideraciones acerca del
diagnóstico y tratamiento de la úlcera crónica del estómago y
del duodeno”, publicado en la Gaceta Médica de México, y
que se estima como el inicio de la gastroenterología moderna
en México.9 Una de las mayores preocupaciones del doctor
Ayala fue abordar con éxito las enfermedades del esófago.
Con este fin consiguió instrumental moderno, que iba desde
las sondas de cerda hasta los diferentes tipos de dilatadores,
punzos esofágicos, esofagoscopios de Chevalier-Jackson y
sondas duodenales con las que estudiaba la bilis.9
Se comenzaron a reportar las primeras gastroyeyunoanastomosis realizadas por Darío Fernández y Abraham Ayala
González.9 Para esos años, Donato G. Alarcón, Mario Vergara
Soto (1910-1998), Julián González Méndez y Alejandro Celis Salazar (1908-1971) inician la cirugía de resecciones pulmonares con resultados poco alentadores; la razón radicaba
en la anestesia usada.5
En 1938, Julián González Méndez crea la materia de
Técnica y Educación Quirúrgica en la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional Autónoma de México.1
Clemente Robles (1907-2001), en 1943, realiza el primer drenaje de un absceso cerebral en el mundo, consolidando también el primer tratamiento efectivo contra la
cisticercosis.
En 1944 y 1945, Carlos Gómez del Campo y Jorge Meneses Hoyos, en el Hospital Militar, llevan a cabo con éxito
por primera vez en el mundo coronariografías en el ser humano, utilizando una técnica ideada por Gómez del Campo: la
punción directa de la aorta ascendente e inyectando medio
de contraste para la opacificación de las coronarias.5
En 1945, Clemente Robles intervino por primera vez
con un éxito completo una persistencia de conducto arteriovenoso; esto, en el Instituto Nacional de Cardiología.5 En
1947, emprendió el tratamiento de la pericarditis constrictiva, iniciando la cirugía de coartación de la aorta y tetralogía
de Fallot.5
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26 • Tratado de cirugía general
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Desarrollo de la cirugía en México • 27
En 1949, Raúl Baz Iglesias, en el Hospital Militar, lleva a
cabo la cirugía del primer aneurisma de la aorta descendente
postraumático.5
Entre 1944 y 1968 se construyen hospitales de segundo
y tercer nivel, lo que permite cirugías de corazón abierto, con
grandes resecciones, procedimientos invasivos y primeros
trasplantes.
En 1955, en Monterrey, Nuevo León, se realiza con éxito
la primera cirugía en América Latina de estenosis aórtica adquirida con dilatador de Bailey.5
El 17 de marzo de 1956, en el Hospital de Jesús, Baz
Iglesias opera el primer caso de humano a corazón abierto
con hipotermia de superficie, cerrando una comunicación interauricular con éxito.5
En 1957, en el Hospital Central Militar, Baz Iglesias opera con éxito una comunicación interauricular con bomba de
circulación extracorpórea, considerado como el primer caso
en México y Latinoamérica.17 Ese mismo año, Fernando Quijano Pitman (1916-1999), en la Unidad de Neumología y
Cirugía de Tórax del Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS), lleva a cabo de forma favorable la primera cirugía de
aneurisma sacular de la aorta ascendente.5
A mediados del decenio de 1970, el mayor M.C. Octavio
Ruiz Speare inicia un cambio total en el tratamiento de pacientes traumatizados, al introducir programas de manejo de
sepsis abdominal y de paciente con trauma grave; implementa el uso liberal de estomas en lesiones de colon y recto, al
igual que los conceptos de “herida abierta” en casos de infecciones de heridas quirúrgicas; después, el uso de abdomen
abierto con el mayor M.C. Magdiel Trinidad Vázquez.17 Ese
mismo año, García Cornejo opera el primer puente aortocoronario en el país.5
El 4 de agosto de 1973 se funda la Asociación Mexicana
de Cirugía General por Felipe Zaldívar, Rafael Díaz-García,
Enrique Fernández-Hidalgo, Salvador Rodríguez-Martínez,
Roberto Haddad-Slim, Ramón Vázquez-Ortega y Fernando
Romero-Castillo, con el fin de reunir a todos los cirujanos
generales del país.
En 1976 inicia el Programa de Trasplantes de Riñón por
Ruiz Speare, con trasplantes de donador cadavérico.17
Ese mismo año, en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ), Federico
Chávez Peón y Héctor Orozco Zepeda realizan el primer
trasplante hepático en Latinoamérica por insuficiencia hepática aguda por hepatitis, y Fernando Ortiz Monasterio (19232012) lleva a cabo una corrección in utero de malformaciones
congénitas.18
Asimismo, se consolida el Consejo Mexicano de Cirugía
General en 1977 por los doctores Manuel Quijano Narezo,
Oscar Díaz Giménez y Jorge Bautista O´Farril, con el fin de
evaluar y promover el estudio y práctica de la especialidad.19
En 1984, en el INCMNSZ se realizan diversos procedimientos de hiato por estenosis esofágica por cáusticos. Héctor
Orozco realiza la primera derivación mesoauricular por síndrome de Budd-Chiari.20
El 21 de julio de 1988 se realiza el primer trasplante
cardiaco en Centro Médico Nacional La Raza, encabezado
por Rubén Argüero con gran éxito.5
Para 1990, gracias a Leopoldo Gutiérrez, llega a México
la mínima invasión.
Con el inicio del siglo XXI se incrementan las enfermedades oncológicas y con ello la cirugía se vuelve más comple-
ja; asimismo, aumenta el trauma derivado de conflictos de
narcotráfico con lesiones más severas por las armas utilizadas.
En la actualidad se cuenta con 406 programas activos de
trasplantes de órganos y tejidos distribuidos en instituciones
públicas y privadas, siendo los trasplantes renales y de córnea
los más relevantes.20
Hoy día, en 24 entidades de la república se realizan trasplante de riñón, mientras que en sólo ocho estados se hacen
trasplantes de córnea.
Es así como día a día, las entidades quirúrgicas se extienden, se hacen más complejas, y requieren de mayor destreza
y conocimientos.
COMPETENCIAS ADQUIRIDAS
1. En la época precolombina se realizaba reducción de
fracturas, sutura de heridas con cabellos, incrustaciones
de jade y turquesa en piezas dentarias con fines estéticos y protésicos, y trepanaciones.
2. La función del chamán en el México precortesiano era
la atención de enfermedades y curación de heridas; sin
embargo, existían profesionales de la salud especializados según el área a tratar.
3. La atención quirúrgica en el México colonial era proporcionada por barberos y cirujanos.
4. La aportación que se hizo en 1772 en el Hospital de
San Juan de Dios fue el uso de ropa estéril para cirugía
y el lavado de manos.
5. La patología hepática que describieron Joaquín Pío
Eguía y Muro, y Manuel Moreno por primera vez en el
mundo fue el absceso hepático.
6. Las aportaciones en México de François Antommarchi,
médico de Napoleón, y de Alfonso Cosso fueron en
cirugía oftalmológica.
7. En 1872, los médicos Manuel Soriano, Carlos Fénelon,
y Juan Cabral y Aranda introducen para el manejo de
las heridas el uso de ácido fenico para el lavado de heridas e instrumentos quirúrgicos.
8. El antecedente más antiguo del manejo de un derrame
pericárdico en México fue en 1874. Ricardo Egea y
Galindo hace una punción de pericardio.
9. Pagenstecher realiza el primer reporte de ligadura de la
meníngea media en México en San Luis Potosí.
10. El iniciador del programa de trasplante renal en México es Octavio Ruiz Speare.
RESUMEN
El desarrollo de la cirugía en México se encuentra en sus
inicios en los mexicas y mayas, quienes ya llevaban a cabo
diversos procedimientos quirúrgicos, como sutura de heridas, reducción de fracturas, etcétera. En la Colonia, la cirugía se destacó por ser precursora mundial en diversos
procedimientos: se fundaron hospitales, áreas quirúrgicas,
cátedras de anatomía y cirugía con disección de cadáveres,
situando a México como el tercer país en el mundo en uti-
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28 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 3)
lizar antisepsia. En el México moderno también destacaron
cirujanos pioneros en diversas áreas, con aportaciones diversas a la cirugía mundial. En Latinoamérica también ha
sido precursor en diversos procedimientos de laparoscopia,
trasplantes y cirugía de corazón, entre otros. Se debe destacar la fundación de la Asociación de Cirugía y del Consejo
Mexicano de Cirugía General, organismos que rigen a los
cirujanos del país.
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© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
1.
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Coordinadores: Elena López Gavito, Abraham Amiud Dávila Rodríguez
Capítulo 4. Marco jurídico de la práctica de la medicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Elena López Gavito, Edgar Cuevas García, Christian Antonio Díaz Carlos
Capítulo 5. Responsabilidad civil, penal y administrativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Jorge Luis Mariñelarena Mariñelarena, Elena López Gavito
Capítulo 6. Expediente clínico como medio de prueba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Abraham Amiud Dávila Rodríguez, Elena López Gavito
Capítulo 7. Secreto médico y confidencialidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Jacobo Choy Gómez, Juan Francisco Aguirre Córdova
Capítulo 8. Consentimiento válidamente informado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Francisco Mancilla Ulloa, Jorge Luis Mariñelarena Mariñelarena
Capítulo 9. Las demandas al médico en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
Gerardo Ricardo Zurita Navarrete, Elena López Gavito
Capítulo 10. Medicina defensiva y medicina asertiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
José Ignacio Guzmán Mejía, Jaime Shalkow Klincovstein
Capítulo 11. Medicina basada en evidencias y Lex Artis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Abilene Cirenia Escamilla Ortiz, Luis Alfonso Hernández Higareda
Capítulo 12. Medios alternos para la resolución de controversias médico-legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Arturo Rafael Vázquez Guerrero, Éctor Jaime Ramírez Barba, Jorge Arturo Vázquez Reta
29
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Elena López Gavito, Edgar Cuevas García, Christian Antonio Díaz Carlos
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amerita. Con los cambios sociales de hoy en día es necesario
que el médico se adentre de manera plena en el marco legal
al que debe sujetarse, y que se actualice en los conocimientos
científicos para que cuente con la capacidad de brindar el
máximo beneficio a sus pacientes de manera correcta.
Si bien se insiste en la necesidad de profundizar de manera personal en el tema, en las siguientes páginas será analizada la información básica indispensable para actuar dentro
del marco jurídico, de acuerdo con la jerarquía de leyes.
Kelsen asevera que la Constitución es la norma fundamental de la que deben derivar todas las demás normas del
Derecho, y estableció una pirámide de jerarquías (cuadro 4-1)
,1752'8&&,Ï1
Durante la preparación profesional del médico no se considera que deba ser instruido acerca de las leyes, reglamentos o
normas que regulan su actividad; sin embargo, en el momento
actual es importante que todo profesionista conozca los aspectos normativos vigentes que le permiten desarrollar una
actividad profesional segura.
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Las relaciones sociales no siempre se desenvuelven de un modo
natural y armónico, motivo por el cual surge la necesidad de
establecer un orden que no puede operar sino mediante la intervención del derecho, pues en tal orden no se recomienda: se
impone. El Derecho tiene carácter normativo y aparece como
un mandato dirigido a la conducta social de los individuos, para
que éstos hagan o dejen de hacer ciertas cosas. El Derecho se
define como un conjunto de reglas o disposiciones que rigen la
conducta de los hombres en sus relaciones sociales.1
En la actualidad, la actividad médica ha sido más cuestionada y, por tanto, supervisada por las normas del Derecho,
que relaciona, analiza y juzga la atención médica y, como consecuencia, se sanciona al profesional de la salud cuando lo
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30
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© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
1. ¿Qué mandato constitucional materializa el derecho a la salud?
2. ¿Qué derecho fundamental establece el libre ejercicio de la profesión?
3. ¿Qué es un reglamento?
4. ¿Qué reglamento de la Ley General de Salud establece la obligatoriedad de recabar el consentimento informado?
5. ¿Qué son las Normas Oficiales Mexicanas?
6. ¿Cuál es la naturaleza jurídica de las Normas Oficiales Mexicanas?
7. ¿En qué consiste la constitucionalidad de las Normas Oficiales Mexicanas?
8. ¿Qué es un contrato y cuáles son las obligaciones?
9. ¿En qué consiste la reparación del daño?
10. ¿Cuáles son los delitos que contempla el Código Penal, relacionados con el ejercicio profesional de la medicina?
Marco jurídico de la práctica de la medicina • 31
en la que ninguna norma inferior debe contraponerse a la superior y, a su vez, ninguna debe hacerlo con lo que establece la
Constitución, porque resultaría inconstitucional.2
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
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La Constitución Política es la ley fundamental de la organización de un Estado. En ella se establecen todas las ordenanzas
o estatutos con los que se gobierna en forma general, y de ahí
emana una gama amplia de leyes, normas y reglamentos que
rigen la convivencia humana. Por lo tanto, todo ciudadano
debe conocerla al menos con el objeto de aprender sobre sus
derechos y obligaciones. El médico no es, de ninguna manera,
la excepción.
En el capítulo I de la Constitución Política de los Estados
Unidos Mexicanos se señalan los derechos fundamentales
(cuadro 4-2).
El artículo 4 establece el derecho que tiene todo individuo a la protección de la salud, y que la ley definirá las bases
y modalidades para el acceso a los respectivos servicios y determinará la concurrencia de la federación y las entidades federativas en materia de salubridad general. Tal ordenamiento
ha motivado el constante esfuerzo de las autoridades sanitarias para proporcionar cobertura total a la población con las
características primordiales: universalidad, equidad, acceso y
calidad. Lo anterior da origen a la Ley General de Salud, que
se aborda más adelante.
El artículo 5 y su ley reglamentaria, que todo profesional
debe conocer, establecen que a ninguna persona se le podrá
impedir dedicarse a la profesión, industria, comercio o trabajo que le acomode, siempre y cuando sea lícito, y, además, que
nadie puede ser privado del producto de su trabajo ni se le
puede obligar a desempeñar labores personales sin la justa
retribución y sin su pleno reconocimiento.3
Entre los derechos fundamentales existen los relacionados con la administración de la justicia, mismos que son denominados garantías individuales durante un proceso, y son
los que se desarrollan a continuación.
En el artículo 13 se señala que nadie puede ser juzgado
por leyes privativas ni por tribunales especiales; en el artículo
14, que a ninguna ley se le dará efecto retroactivo en perjuicio de persona alguna, que nadie podrá ser privado de la vida,
la libertad o sus propiedades, posesiones o derechos, sino mediante juicio seguido ante los tribunales establecidos con anterioridad.
En el artículo 16 se asienta que nadie puede ser molestado en su persona, familia, domicilio, papeles o posesiones,
sino en virtud de mandamiento escrito de la autoridad, y no
podrá librarse orden de aprehensión sino por la autoridad judicial y sin que preceda denuncia, acusación o querella de un
hecho determinado que la ley señale como delito. Se refiere
también a la protección y acceso a los datos personales.
El artículo 17 menciona que ninguna persona podrá hacerse justicia por sí misma ni ejercer violencia para reclamar
su derecho y, además, que nadie puede ser aprisionado por
deudas de carácter civil.
El artículo 18 menciona la prisión preventiva sólo para
delitos que lo ameriten (delitos mayores).
El artículo 19 establece que la detención no será mayor
a 72 horas antes de vincular a proceso.
Por último, en el artículo 20 se estipula que el proceso
penal será acusatorio y oral, bajo los principios de publicidad,
contradicción, concentración, continuidad e inmediación. Se
establece, asimismo, la presunción de inocencia; el derecho a
declarar o guardar silencio; que se informe al detenido de sus
derechos y motivo de acusación, así como de los derechos de
la víctima; recibir asesoría y dar coadyuvancia. Además de las
disposiciones contenidas en el artículo 73, fracción XVI, en
materia de salubridad general, el artículo 123 define entre las
garantías laborales y de seguridad social el derecho de los trabajadores subordinados a la protección por riesgo de trabajo.3
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La Ley General de Salud es la ley reglamentaria del artículo
4 de la Constitución; es de orden público y de interés social;
reglamenta el derecho a la protección de la salud; establece
las bases y modalidades para acceder a los servicios de salud,
así como la concurrencia entre el gobierno federal y los gobiernos de los estados en materia de salubridad general. En su
artículo 2 establece el derecho a la protección de la salud; su
finalidad es contribuir al ejercicio pleno de las capacidades
del ser humano, así como el mejoramiento de la calidad de
vida. Se aplica en toda la república4 (cuadro 4-3).
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32 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 4)
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En el artículo 7 de este reglamento se definen los términos de atención médica, servicio de atención médica, establecimiento para la atención, demandante, usuario, paciente
ambulatorio y población de escasos recursos. En el 8 se determinan las actividades de atención médica.
Las cuestiones que se rigen mediante este reglamento
son diversas, pero entre los artículos notorios está el 9, que
dicta que la atención médica deberá llevarse a efecto de conformidad con los principios científicos y éticos que orientan
la práctica médica. Otras medidas que se rigen mediante esta
ley son: que en los establecimientos debe contarse con personal suficiente e idóneo (art. 21), que todo profesional está
obligado a proporcionar información completa (art. 29) y
que los establecimientos están obligados a conservar los expedientes por un periodo mínimo de cinco años (art. 32).
También se define lo relacionado con el egreso voluntario, situación que se trata en el artículo 79, donde se establece
que, en caso de presentarse, se releva de toda responsabilidad
al establecimiento, siempre y cuando se documente la voluntad del usuario.
Los artículos 80, 81, 82, 83 y 84 definen y reglamentan
los elementos que debe contener el consentimiento bajo información, es decir, la autorización en caso de amputación,
mutilación o extirpación que produzca modificación permanente, ya sea física o mental, o medidas de carácter experimental. El médico deberá demostrar que le fue autorizado el
procedimiento, previo ejercicio informativo. Desde luego, la
NOM del expediente clínico contiene todos los apartados relativos a esta cuestión, pero sólo se han mencionado los puntos relevantes.5
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Se aplica en todo el territorio nacional, es de orden público e
interés social y, además, tiene por objeto promover el cumplimiento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación
de Servicios de Atención Médica en la esfera administrativa
(cuadro 4-4).
En esta ley se establecen las bases y distintas modalidades del
ejercicio profesional. El contenido es de suma importancia
para todo profesional, pero se pueden destacar con mayor
énfasis los siguientes puntos:
Artículo 2. Las leyes determinarán cuáles son las actividades profesionales para cuyo ejercicio son necesarios
título y cédula; por ejemplo, requieren título el médico, la enfermera y la enfermera-partera.
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© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
Esta ley contiene 18 títulos relacionados con la práctica
profesional del médico. En el artículo 2, título primero, se señalan las disposiciones generales y se definen las finalidades del
derecho a la protección de la salud. Aunque todas son importantes, sólo se resaltará la extensión de las actitudes solidarias,
el disfrute de servicios de salud y el desarrollo de la enseñanza
y la investigación científica y tecnológica para la salud.
El título tercero se refiere a la prestación de servicios de
salud (art. 32). Se define como atención médica el conjunto
de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de
proteger, promover y restaurar su salud. En el artículo 33 se
establecen las actividades de la atención médica.
En el capítulo IV se define a los usuarios de los servicios
de salud y la participación de la comunidad (art. 50), servicios,
prestadores de éstos, servicio público, servicios a derechohabientes, sociales o privados, entre otros. También se menciona
el derecho a obtener prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea, profesional y éticamente responsable (art. 51).
El título cuarto, capítulo I, se refiere a los recursos humanos necesarios para ofrecer los servicios de salud: profesionales, técnicos y auxiliares.
En el artículo 78 se mencionan las actividades sujetas a la
ley reglamentaria del artículo 5, relativo al ejercicio de las
profesiones. En el artículo 81 se especifica que es requisito
poseer títulos profesionales o certificados de especialización
expedidos de manera legal y registrados por las autoridades
educativas competentes, así como la certificación vigente. El
artículo 83 especifica que quienes ejerzan deberán poner a la
vista del público un anuncio donde se indique la institución
que les expidió los diplomas o títulos.
En el capítulo II de este título se da cuenta del servicio
social de pasantes y profesionales; en el III se hacen señalamientos respecto a la formación, capacitación y actualización
del personal. El título quinto versa sobre la investigación para
la salud.
Los siguientes apartados merecen una lectura cuidadosa
y reflexión profunda: el título decimocuarto es sobre la donación, trasplante y pérdida de la vida y el decimoctavo sobre
medidas de seguridad, sanciones y delitos.
También es necesario conocer el capítulo II de este título
decimoctavo, sobre las sanciones administrativas, y el capítulo
VI, referente a los delitos, con 19 artículos acerca del manejo
de agentes patógenos, tejidos, contaminantes, trasplantes, comercio de animales vivos, actos de investigación sin sujetarse
al título quinto, inseminación artificial y negativa a la prestación de asistencia en caso de notoria urgencia. Son hechos de
posible comisión de delitos, con aplicación de sanciones, además de las que correspondan en el ámbito judicial.
Marco jurídico de la práctica de la medicina • 33
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Artículo 24. Define el ejercicio profesional como la realización habitual a título oneroso o gratuito de todo
acto o prestación de servicio en el desempeño del trabajo convenido.
Artículo 50. Propósitos de los colegios de profesionistas.6
1250$62),&,$/(60(;,&$1$6
Las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) tienen su sustento
en la Ley Federal sobre Metrología y Normalización (LFMN),
en la cual se les define así:
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
Las Normas Oficiales Mexicanas son la regulación
técnica que establece reglas, especificaciones, atributos, directrices, características o prescripciones aplicables a un producto, proceso, instalación, sistema,
actividad, servicio o método de producción u operación, así como aquellas relativas a terminología, simbología, embalaje, marcado o etiquetado y las que se
refieran a su cumplimiento o aplicación.
Dado que se trata de un tipo de norma del cual la doctrina
aún no se ha ocupado, una definición de Norma Oficial sólo
puede construirse a partir de su naturaleza o de su regulación; en el primer caso, tal como se mencionó con anterioridad, se configuran como normas jurídicas de carácter
técnico, a pesar de ser expedidas por órganos de la administración pública. Conforme a la ley, se trata de normas técnicas cuyo objeto es uniformar determinados procesos,
productos o servicios con el fin de proteger la vida, la seguridad y el medio ambiente.
En ocasiones, la confusión radica en que se hace una
interpretación diferente de las Normas Oficiales Mexicanas: se suele creer que son similares en fuerza jurídica a las
leyes, cuando en la práctica son expedidas por dependencias administrativas. Esto genera incertidumbre en el sector médico, donde se llega a suponer que son leyes y se
crean en el Congreso de la Unión, cuestión que pone en
discusión su legalidad, pues esta figura se convierte en el
instrumento que resuelve los problemas y trata de cubrir
las inconsistencias y lagunas que se encuentran en la legislación, y a diferencia de la creación o modificación de una
ley, la génesis de las Normas Oficiales es más rápida y sin
intervención del presidente de la república o el Congreso
de la Unión.
En la actualidad, las Normas Oficiales Mexicanas han adquirido fuerza dentro del sistema jurídico porque regulan cuestiones técnicas que existen desde alrededor del decenio de
1920-29; sin embargo, hoy en día han surgido demasiadas
normas que regulan distintas situaciones, como la actividad
médica, que ha sido saturada de regulaciones en diversas especialidades y prácticas, en aras de llenar espacios en la ley
con este tipo de normatividades que, como ya se indicó, son
más fáciles de crear, en comparación con la promulgación de
una ley.
Esta situación es delicada debido a que la administración
pública actúa con ilegalidad y emite normas para cualquier
tipo de actividad, pretendiendo llenar huecos legales; en algunas ocasiones, incluso, se intenta legislar, pues algunas normas
establecen derechos y obligaciones para los sujetos específicos a los que van dirigidas, lo que resulta inconstitucional porque, como se ha venido mencionando, el único instrumento
donde se pueden establecer prerrogativas y obligaciones es en
una ley y sus reglamentos. Pese a lo anterior, en los últimos
años las Normas Oficiales han proliferado y regulan situaciones muy diversas, si bien las primeras fueron expedidas por el
presidente de la república, haciendo uso de su facultad reglamentaria prevista en el artículo 89 de la Constitución Política
de los Estados Unidos Mexicanos.
Una de las principales razones de ser de las Normas Oficiales Mexicanas es de índole práctica, a pesar del procedimiento previsto en la Ley Federal sobre Metrología y
Normalización, puesto que se supone que el hecho de regular
una determinada situación mediante una NOM se debe, en
esencia, a que se trata de un procedimiento expedito, ya que
radica en el seno de la administración pública.
Por desgracia, encontramos Normas Oficiales Mexicanas
que, en realidad, en lugar de contener reglas de carácter técnico legislan estableciendo derechos y obligaciones, extralimitando así su naturaleza y objetivo, previstos en el artículo
40 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización,7 el
cual estipula lo siguiente:
Artículo 40. Las normas oficiales mexicanas tendrán
como finalidad establecer:
I. Las características y/o especificaciones que deban reunir los productos y procesos cuando éstos puedan
constituir un riesgo para la seguridad de las personas
o dañar la salud humana, animal, vegetal, el medio
ambiente general y laboral, o para la preservación de
recursos naturales;
II. Las características y/o especificaciones de los productos utilizados como materias primas o partes o
materiales para la fabricación o ensamble de productos finales sujetos al cumplimiento de normas
oficiales mexicanas, siempre que para cumplir las
especificaciones de éstos sean indispensables las de
dichas materias primas, partes o materiales;
III. Las características y/o especificaciones que deban
reunir los servicios cuando éstos puedan constituir
un riesgo para la seguridad de las personas o dañar
la salud humana, animal, vegetal o el medio am-
ERRNVPHGLFRVRUJ
34 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 4)
las dependencias y se refieran a las materias y finalidades que se establecen en este artículo, sólo podrán
expedirse como normas oficiales mexicanas conforme al procedimiento establecido en esta Ley.
En el precepto antes citado destaca la palabra obligatorio;
como se ha venido indicando, las NOM establecen derechos
y obligaciones extralimitando su naturaleza constitutiva; para
reforzar esta postura, a continuación se trascribirá un fragmento de la NOM-001-SSA3-20129 para la organización y
funcionamiento de residencias médicas, que en los puntos 10
y 11 establece los derechos y obligaciones de los médicos residentes.
Como se puede observar, dichos instrumentos establecen derechos y obligaciones para los médicos residentes, lo
cual resulta extralimitado, pues las prerrogativas y obligaciones deben estar contenidas en la ley y no en una Norma Oficial. Sin duda, debe existir un nuevo esquema sustentado en
una ley que prevea todos estos aspectos y que establezca los
parámetros de actuación para cada una de las especialidades
médicas existentes; sin embargo, es evidente que resulta más
fácil agregar a una NOM cualquier hipótesis que no contemple la ley, trayendo como consecuencia el aumento desmedido de este tipo de instrumentos que han perdido la
naturaleza y objetivo para los que fueron creados, ya que ahora las dependencias de la administración pública, conforme a
los artículos 43 y 44 de la Ley Federal sobre Metrología y
Normalización, se convierten en autoridades legisladoras,
función reservada al Poder Legislativo.
Otro claro ejemplo se encuentra en la NOM-006SSA3-201110 para la práctica de la anestesiología, que del
punto 6 al 6.2 establece lo siguiente:
6. De la práctica de la anestesiología
6.1. Para la práctica de la anestesiología, los prestadores
del servicio deberán tener:
6.1.1. Título de médico cirujano expedido por una
institución educativa perteneciente al Sistema Educativo Nacional;
6.1.2. Cédula profesional, expedida por la autoridad educativa competente;
6.1.3. Certificado de especialización en Anestesiología, expedido por una institución de enseñanza superior o de salud reconocida
oficialmente;
6.1.4. Cédula de especialista, expedida por las autoridades educativas competentes;
6.2. Si los estudios se realizaron en el extranjero, deberá
contar con la revalidación, emitida por la autoridad o
institución educativa competente, además de contar
con los requisitos establecidos en los numerales 6.1.2
y 6.1.4 de esta norma.
Como se puede observar en la NOM-006-SSA3-2011, se incluyen los requisitos profesionales para la práctica de la anestesiología, lo que lleva a cuestionar la existencia de la Ley
General de Profesiones y las legislaciones respectivas para
cada estado, así como el artículo 5 constitucional, que parece
olvidado, pues si la ley no contempla los requisitos específicos
para el ejercicio de una profesión u especialidad, no lo puede
hacer una Norma Oficial.
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© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
biente general y laboral o cuando se trate de la prestación de servicios de forma generalizada para el
consumidor;
IV. Las características y/o especificaciones relacionadas
con los instrumentos para medir, los patrones de medida y sus métodos de medición, verificación, calibración y trazabilidad;
V. Las especificaciones y/o procedimientos de envase y
embalaje de los productos que puedan constituir un
riesgo para la seguridad de las personas o dañar la
salud de las mismas o el medio ambiente;
VI. (Se deroga) Fracción derogada DOF 20-05-1997;
VII. Las condiciones de salud, seguridad e higiene que
deberán observarse en los centros de trabajo y otros
centros públicos de reunión;
VIII. La nomenclatura, expresiones, abreviaturas, símbolos, diagramas o dibujos que deberán emplearse en el
lenguaje técnico industrial, comercial, de servicios o
de comunicación;
IX. La descripción de emblemas, símbolos y contraseñas
para fines de esta Ley;
X. Las características y/o especificaciones, criterios y
procedimientos que permitan proteger y promover
el mejoramiento del medio ambiente y los ecosistemas, así como la preservación de los recursos naturales;
XI. Las características y/o especificaciones, criterios y
procedimientos que permitan proteger y promover
la salud de las personas, animales o vegetales;
XII. La determinación de la información comercial, sanitaria, ecológica, de calidad, seguridad e higiene y requisitos que deben cumplir las etiquetas, envases,
embalaje y la publicidad de los productos y servicios
para dar información al consumidor o usuario;
XIII. Las características y/o especificaciones que deben
reunir los equipos, materiales, dispositivos e instalaciones industriales, comerciales, de servicios y domésticas para fines sanitarios, acuícolas, agrícolas,
pecuarios, ecológicos, de comunicaciones, de seguridad o de calidad y particularmente cuando sean peligrosos;
XIV. (Se deroga) Fracción derogada DOF 20-05-1997;
XV. Los apoyos a las denominaciones de origen para productos del país;
XVI. Las características y/o especificaciones que deban reunir los aparatos, redes y sistemas de comunicación,
así como vehículos de transporte, equipos y servicios
conexos para proteger las vías generales de comunicación y la seguridad de sus usuarios;
XVII. Las características y/o especificaciones, criterios y
procedimientos para el manejo, transporte y confinamiento de materiales y residuos industriales peligrosos y de las sustancias radioactivas; y
XVIII. Otras en que se requiera normalizar productos, métodos, procesos, sistemas o prácticas industriales, comerciales o de servicios de conformidad con otras
disposiciones legales, siempre que se observe lo dispuesto por los artículos 45 a 47.
Los criterios, reglas, instructivos, manuales, circulares, lineamientos, procedimientos u otras disposiciones de carácter obligatorio que requieran establecer
Marco jurídico de la práctica de la medicina • 35
&2167,78&,21$/,'$''(/$61250$6
2),&,$/(60(;,&$1$6
Las Normas Oficiales Mexicanas han sido emitidas en la actualidad de manera desmedida, como una suerte de disposiciones jurídicas cada vez más comunes y aceptadas, a las que
no se les cuestiona su origen, su naturaleza jurídica, su posición jerárquica dentro del sistema jurídico mexicano, ni su
obligatoriedad y, sobre todo, su constitucionalidad.
La Constitución puede ser entendida como un conjunto
de normas a las que está sujeta la creación de todas las demás
por parte de los órganos superiores del Estado, lo cual hace
necesario reconsiderar los criterios de validez de las normas.
En ese sentido, es factible establecer dos niveles de determinación de la validez:
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
1. El nivel formal, donde la validez de la norma depende
del seguimiento de los procesos de creación normativa
establecidos en la norma superior, y de que dicha norma emane de la autoridad competente.
2. El nivel material, donde el contenido de la norma
inferior tiene que adecuarse al contenido de aquella
a la que se encuentra subordinada en términos jerárquicos.
En atención a lo anterior se puede deducir una inconstitucionalidad formal y otra material de algunas Normas Oficiales
Mexicanas. En el primer supuesto se ventilan los vicios procedimentales que pueden ocurrir en la elaboración de las normas; en el segundo se hace referencia al contenido, pues las
Normas Oficiales se extralimitan en su objeto principal al no
regular sólo cuestiones técnicas.
Las Normas Oficiales tienen una razón de ser en el ordenamiento, en virtud de la necesidad de regular cuestiones de
alta especificidad técnica que, además, pueden variar de manera constante y rápida, por lo cual se requiere de una respuesta pronta que ni el legislador ni el Poder Ejecutivo
pueden dar a tiempo, es por ello que esta tarea se encomienda
a las dependencias de la administración pública. No obstante,
y a pesar de que la existencia de normas técnicas en México
no es una novedad, hay que recordar que existen en la Carta
Magna ciertas limitaciones para el ejercicio legislativo: la facultad reglamentaria prevista en el artículo 89, fracción I, ha
sido conferida al presidente y no existe previsión que señale
que puede ser delegada en la administración pública.
Podría pensarse que dicho problema queda superado con
la promulgación de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, la cual atribuye a las dependencias dicha función
legislativa, pero lo cierto es que a pesar de la “legalidad” de las
Normas Oficiales Mexicanas, se cuestiona la constitucionalidad de esta delegación hecha por el legislador, pues rompe
con el principio de división de poderes que contiene el artículo 49, cuyas únicas excepciones pueden ser previstas por la
propia Constitución.
En la Ley Federal sobre Metrología y Normalización el
legislador delega en la administración pública la facultad que
el Constituyente le confirió al presidente de la república,
arrogándose así la competencia del Constituyente Permanente, previsto en el artículo 135. Dicha facultad es atribuida
después al titular de la Dirección General de Normas a través
del Reglamento Interior de la Secretaría de Comercio y Fomento Industrial (hoy Secretaría de Economía), que en este
caso opera como una delegación directa de la facultad reglamentaria del presidente al director general de normas, lo cual
presenta tres problemas:
1. El legislador la delegó en la Secretaría, por lo que sería
competencia del reglamento de la LFMN, en su caso,
especificar su ejercicio.
2. El fundamento del Reglamento Interior es la Ley
Orgánica de la Administración Pública Federal y no
la LFMN.
3. El presidente no está, se insiste, facultado por la Constitución para delegar el ejercicio de la facultad reglamentaria, ya sea de forma total o parcial.
Además, por haber sido emitidas por órganos de la administración pública federal son actos administrativos, por lo que
se debe atender a su contenido; en consecuencia, son prescripciones técnicas dirigidas al grueso de sujetos a quienes es
aplicable, y se componen de supuestos abstractos e impersonales, por lo tanto, se trata de auténticas disposiciones jurídicas generales. No obstante, no hay que cometer el error de
pensar que por ello pueden las Normas Oficiales Mexicanas
contener reglas de conducta, pues ésa no es su naturaleza.8
El objeto de las Normas Oficiales Mexicanas es regular
cuestiones técnicas, establecer especificaciones con alto grado de precisión para cumplir las obligaciones asentadas en los
reglamentos o en la ley. Por lo mismo, su función no es ni
puede ser reglamentar disposiciones de ley, no pueden señalar
obligaciones a los particulares ni conceder derechos o permisos; sólo pueden referirse a obligaciones previstas en leyes y
reglamentos y especificarlas.
Quizá por la propia amplitud de la definición de Normas
Oficiales Mexicanas, dada por la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, existe un universo tan amplio de las
mismas, pues en muchas ocasiones han sido utilizadas como
auténticos instrumentos de reglamentación, cuando sólo deberían especificar cuestiones técnicas.
La NOM es “la regulación técnica de observancia obligatoria expedida por las dependencias competentes, conforme
las finalidades establecidas en el artículo 40, que establece
reglas, especificaciones, atributos, directrices, características o
prescripciones aplicables a un producto, proceso, instalación,
sistema, actividad, servicio o método de producción u operación, así como aquellas relativas a terminología, simbología,
embalaje, marcado o etiquetado y las que se refieran a su
cumplimiento o aplicación”.
El carácter obligatorio de las Normas Oficiales implica
que los profesionales de la salud deben conocer sus especificaciones, pues el desconocimiento de las mismas de ninguna
manera significa que se las puede quebrantar. Existen Normas
Oficiales de diversos tipos; aquí sólo se destacan las relacionadas con la actividad profesional del médico (cuadro 4-6). Por
ejemplo, la NOM del expediente clínico es muy importante
porque éste es un documento oficial que se utiliza con fines
médicos, docentes, de investigación, estadísticos, administrativos y jurídicos. En este sentido, cuando existan controversias
legales será una de las probanzas de mayor peso. En la norma
se especifican las características de forma y fondo que debe
guardar sin objeción alguna todo registro clínico.11
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36 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 4)
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Entre lo que se puede resaltar se encuentran las definiciones de atención médica, carta de consentimiento bajo
información, establecimientos, expediente clínico, hospitalización, interconsultas, paciente, referencia-contrarreferencia,
resumen clínico, urgencia y usuario.
En el área médica existen diferentes normas; enseguida
serán señaladas algunas de importancia general:
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En el Código Civil se reúne el conjunto de preceptos legislativos para las situaciones de carácter civil. Su articulado regula y norma la cotidianidad y convivencia: los principios
básicos de la organización social. Existe un Código Civil para
el Distrito Federal y territorios, y cada entidad federativa tiene uno propio. A continuación se comentan algunos artículos del documento federal (antes Código Civil para
el Distrito Federal), los cuales tienen interés para el médico12 (cuadro 4-7).
El capítulo V del cuarto libro versa sobre las obligaciones
que nacen de los actos ilícitos.
Los artículos 1910 a 1915 tratan de la reparación del
daño, y aclaran que el que obrando de manera ilícita o contra
las buenas costumbres cause daño a otro está obligado a repararlo, a menos que se demuestre que se produjo por culpa de
la víctima. La reparación debe consistir en el restablecimiento
de la situación anterior o en el pago de daños y perjuicios.
Cuando el daño se cause a personas y produzca la muerte o
incapacidad, el grado de reparación se determinará aten-
diendo a lo dispuesto en el artículo 514 de la Ley Federal del
Trabajo.13
En el artículo 1913, que aborda el tema de la responsabilidad objetiva, se establece que cuando una persona hace
uso de mecanismos, instrumentos, aparatos o sustancias peligrosos por sí mismos o por la velocidad con que funcionen,
por su naturaleza explosiva o inflamable, por la energía de la
corriente eléctrica que conduzcan o por otras causas análogas, está obligada responder por el daño que cause, aunque
no obre de modo ilícito, a no ser que demuestre que ese
daño se produjo por culpa o negligencia inexcusable de la
víctima.
En el artículo 1916 se habla del daño moral y se define la
afectación que sufre un individuo en sus sentimientos, afectos, creencias, decoro, honor, reputación, vida privada, configuración y aspectos físicos. Asimismo, se hace referencia al
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Marco jurídico de la práctica de la medicina • 37
menoscabo ilegítimo de la libertad o integridad física o psíquica de las personas.
El título segundo del cuarto libro trata de las modalidades de las obligaciones. El artículo 2104 define el incumplimiento de las obligaciones: “el que estuviere obligado a
prestar un hecho y dejare de prestarlo o no lo prestare será
responsable de los daños y perjuicios”.
En el artículo 2108 se trata del daño: “pérdida en el patrimonio por la falta de cumplimiento de una obligación”. Por
último, en el artículo 2109 se establece qué es el perjuicio: “la
privación de cualquier ganancia lícita que debiera haberse obtenido con el cumplimiento de la obligación”.
Un contrato es un convenio de voluntades elaborado de
manera verbal o escrita. Debe estar suscrito por las partes y
genera derechos y obligaciones. En el título décimo, sobre el
contrato de prestación de servicios, en su capítulo II, acerca
de la prestación de servicios profesionales, los artículos 2606
a 2615 no se deben dejar a un lado porque en ellos se define
la retribución de común acuerdo, el derecho a exigir los honorarios, la obligación de avisar de modo oportuno cuando no
se pueda continuar prestando servicios, y satisfacer los daños
y prejuicios cuando no se diere aviso.
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
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El Código Penal plasma y tipifica los delitos, así como las sanciones correspondientes. Al igual que el Código Civil, cada
entidad federativa tiene su propia legislación en el ámbito penal. Sin embargo, a partir de las modificaciones hechas a los
artículos 16 a 22 constitucionales, cambió también el proceso
penal, que ahora es acusatorio y oral, y para tal fin se promulgó
el 5 de marzo de 2014 el Código Nacional de Procedimientos
Penales, con entrada en vigor paulatina, sin exceder del 18 de
junio de 2016 para su aplicación en todo el ámbito nacional.
Este documento establece las directrices y la función de todas
las personas que intervienen en el proceso penal.
En los párrafos siguientes se mencionarán los artículos
del Código Penal más relevantes para la práctica médica14
(cuadro 4-8).
El artículo 7 define el delito como el acto u omisión que
sancionan las leyes penales.
Los artículos 228 a 230 se relacionan con la responsabilidad profesional. Más adelante, en el capítulo IV, sobre la
falsificación de documentos, está el artículo 246, fracción IV,
donde se trata del médico que certifica con falsedad que una
persona padece una enfermedad u otro impedimento.
La usurpación de funciones de profesión se sanciona en
el artículo 250, fracción II. Las cuestiones de tipo sexual se
encuentran plasmadas en los artículos 259 bis al 266 bis.
El título decimonoveno aborda los delitos contra la vida
y la integridad corporal, y en su capítulo I, artículo 288, se
define lesión: “toda alteración en la salud y cualquier huella
material en el cuerpo humano, siempre y cuando sean efectos
producidos por una causa externa”. Los siguientes artículos,
hasta el 301, tipifican las lesiones.
Los artículos 302 y 305 del capítulo II, que versa sobre
homicidios, establecen, de manera respectiva, que comete
homicidio el que priva de la vida a otro, y que no se tendrá
como mortal una lesión cuando la muerte sea resultado de
una causa anterior a la lesión y sobre la cual ésta no haya influido, o bien, cuando la lesión se hubiere agravado por causas
posteriores, como la aplicación de medicamentos nocivos,
operaciones quirúrgicas desgraciadas, excesos o imprudencias
del paciente o de los que lo rodearon.14
Es necesario que el médico conozca los criterios legales y
jurídicos vinculados con su actividad, ya que ello le permitirá
la superación profesional. Además, estará en posición de
participar en la elaboración de esos mismos criterios en los
colegios respectivos, junto con las autoridades legislativas
competentes. Ese conocimiento también le ayudará a respetar y hacer respetar los derechos y obligaciones del paciente y
los propios, tanto los profesionales como los humanos, y a
mejorar, al mismo tiempo aunque de modo casi imperceptible, su propio código de ética con respecto a sus pacientes,
instituciones, colegas y, no menos importante, en relación
consigo mismo.15
Al igual que en el ámbito civil, al analizar la actuación
médica se toman en cuenta las obligaciones de medios, de
seguridad y de resultados, circunstancias de modo, tiempo
y lugar, así como la relación causal. Cuando hay responsabilidad penal por la comisión de un delito no siempre debe
existir persecución por la justicia penal, pues ciertas causas
extinguen la acción penal: muerte del inculpado, perdón
del ofendido, reconocimiento de inocencia, indulto, rehabilitación y prescripción. La prescripción depende del tipo
de delito.16
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Debido a lo anterior, se propone la existencia de un nuevo
esquema jurídico que reglamente de forma debida el actuar
médico en cada especialidad, sin establecer situaciones por
completo vinculadas al ejercicio profesional en la Ley General de Salud o sin pretender reglamentar de manera rápida a
través de Normas Oficiales Mexicanas, lo que mueve a cuestionar para qué existe una Ley General de Profesiones si hay
también otros ordenamientos, inconstitucionales desde el
punto de vista de su origen, en donde se regula el ejercicio
profesional y se establecen requisitos para la práctica médica.
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38 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 4)
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1. El artículo 4 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos establece el derecho que tiene
todo individuo a la protección de la salud, y también
define las bases y modalidades para el acceso a los
servicios, al tiempo que determina la concurrencia de
la federación y las entidades federativas en materia de
salubridad general.
2. El artículo 5 establece el derecho al libre ejercicio de la
profesión, señala que a ninguna persona se le podrá
impedir dedicarse a la profesión, industria, comercio o
trabajo que desee, siempre y cuando sea lícito. También estipula que nadie puede ser privado de la justa
retribución de su salario e indica las actividades para
cuyo ejercicio se requiere título profesional; asimismo,
fija las obligaciones de medios y las competencias de
los colegios de profesionistas.
3. Un reglamento es, por definición, un conjunto de disposiciones jurídicas de orden público e interés social que
tiene por objeto promover el cumplimiento de la ley.
4. El Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica
establece en los artículos 29, 30 bis, 80, 81, 82, 83 y
84 la obligatoriedad de recabar el consentimento informado.
5. “Las Normas Oficiales Mexicanas son las regulaciones
de carácter técnico que establecen reglas, especificaciones, atributos, directrices, características o prescripciones aplicables a un producto, proceso, instalación,
sistema, actividad, servicio o método de producción u
operación, así como aquellas relativas a terminología,
simbología, embalaje, marcado o etiquetado y las que
se refieran a su cumplimiento o aplicación”.
6. Las Normas Oficiales Mexicanas tienen su sustento en
la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, en la
cual se establece que su objeto es uniformar determinados procesos, productos o servicios con el fin de proteger la vida, la seguridad y el medio ambiente.
7. La inconstitucionalidad de las Normas Oficiales Mexicanas se puede analizar bajo dos criterios: el primero
de carácter formal y el segundo de carácter material.
En sentido material se presumen los vicios procedimentales que pueden darse durante la elaboración de
las normas; en lo formal se aborda el contenido, pues se
extralimitan en su objeto principal al no regular sólo
cuestiones técnicas.
8. Un contrato es un convenio, ya sea verbal o escrito,
suscrito por las partes, que genera derechos y obligaciones.
9. La reparación del daño consiste en el restablecimiento
de la situación anterior o en el pago de daños y perjuicios. Cuando el daño se cause a personas y produzca la
muerte o incapacidad, el grado de reparación se determinará atendiendo a lo dispuesto en el artículo 514 de
la Ley Federal del Trabajo.
10. Delito es el acto u omisión que sancionan las leyes penales. Los delitos que contempla el Código Penal vigente son: responsabilidad profesional, abandono de
paciente, certificación falsa de enfermedades, usurpación de funciones, lesiones y homicidio.
5(680(1
Una exigencia actual en la práctica profesional del médico es
que éste tenga pleno conocimiento de las leyes que rigen su
actividad y el entorno jurídico que la rodea, pues es el responsable de los actos u omisiones en el ejercicio de su labor y se
encuentran en sus manos dos de los bienes jurídicos más
importantes tutelados por la Constitución Política de los
Estados Unidos Mexicanos: la vida y la salud. Esto es razón
suficiente para que exista una legislación dedicada a normar
su conducta profesional; no obstante, no existen regulaciones
específicas sobre cada especialidad médica, y es importante
legislar sobre los derechos, obligaciones y limitantes en cada
una de las especialidades, pues hay situaciones que la ley no
contempla. Por la falta de propuestas legislativas que regulen
a detalle cada especialidad médica han sido introducidas en
Normas Oficiales Mexicanas tales cuestiones, lo que resulta
inconstitucional, ya que las NOM no pueden establecer derechos y obligaciones porque, a diferencia de las leyes, sólo son
una guía para la práctica del médico.
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En el caso de las NOM lo ideal sería cumplir con el procedimiento para culminar en una ley que establezca como es
debido las características, requisitos y procedimientos que
debe llenar cada profesionista en su especialidad, y así poder
vigilar bien el ejercicio profesional, fijando también los límites del campo de acción de cada especialidad, pero dentro de
una nueva ley sobre profesiones o un reglamento de la misma, en donde se incluyan las particularidades y especificaciones de cada profesión sin tener que recurrir a las NOM, que
generan confusión porque la generalidad las considera disposiciones obligatorias, pero desconoce su naturaleza jurídica y
el grado de jerarquización en que se encuentran al ser expedidas por dependencias públicas, con lo que se han convertido en la actualidad en la llave mágica para reglamentar ciertas
situaciones de manera rápida y sin molestar al presidente de
la república ni al Congreso.17
La falta de labor legislativa en lo relacionado con el ejercicio profesional, sobre todo en el caso de la Medicina, ha
provocado la generación desmedida de Normas Oficiales
Mexicanas a través de las cuales se pretende rellenar ese hueco legislativo, imponiendo derechos y obligaciones a los prestadores de servicios médicos, lo que viene a confundir a estos
profesionistas en cuanto a la obligatoriedad de dichas normas,
pues la mayoría desconoce su naturaleza jurídica. Como se ha
señalado, las NOM resultan inconstitucionales debido a que
las prerrogativas y obligaciones deben estar sustentadas en
una ley específica que regule el actuar profesional del médico
dentro de cada especialidad, que establezca los requisitos, parámetros y limitantes de cada especialidad, que produzca certeza jurídica al profesional de la salud al momento de ejercer
la Medicina y no como en la actualidad, que genere sólo confusión debido al extenso bagaje jurídico al que se tiene que
someter durante su vida profesional.18
Marco jurídico de la práctica de la medicina • 39
5()(5(1&,$6
1.
2.
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4.
5.
6.
7.
8.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Norma Oficial Mexicana, para la Práctica de la Anestesiología.
NOM-006-SSA3-2011.
Norma Oficial Mexicana del Expediente Clinico. NOM-004SSA3-2012.
Código Civil para el Distrito Federal.
Ley Federal del Trabajo.
Código Penal para el D. F. en materia de fuero común y para toda
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Dobbler López I. Responsabilidad legal del Médico. Ed. Manual
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Ortiz-Quezada F: Nuevos modelos médicos. México, McGraw-Hill,
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Garza RO: El ejercicio de la medicina y su marco legal: responsabilidad profesional y procedimientos penales, Medicina Universitaria, 2007;9(37).
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Cardenas Gracia Jaime: Introduccion al estudio del Derecho. Instituto de Ciencias Juridicas, Unam, Nostra ediciones. 2009. http://
biblio.juridicas.unam.mx/libros/libro.htm?l=3260
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Las Normas Oficiales Mexicanas en el Ordenamiento Jurídico
Mexicano. Carla Huerta Ochoa. Revista Jurídica UNAM, www.
juridicas.unam.mx.
Norma Oficial Mexicana, NOM-001-SSA3-2012 para la Organización y Funcionamiento de Residencias Medicas.
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Jorge Luis Mariñelarena Mariñelarena, Elena López Gavito
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elementos necesarios, los cuales son de tres tipos: físicos, tecnológicos y humanos, según se señala en el artículo 26 de este
reglamento y en las Normas Oficiales Mexicanas.
Los recursos físicos comprenden la infraestructura y distribución adecuadas de las áreas, para cada servicio que ofrece
algún establecimiento; los recursos tecnológicos e insumos de
calidad en todos los servicios y áreas; y el factor humano, es
decir, el equipo de salud compuesto por el personal directivo
y operativo de establecimientos públicos, sociales o privados,
personal que debe ser suficiente e idóneo. De este modo, para
que un lugar que ofrece servicios de atención médica funcione de forma adecuada debe contar con todo lo anterior en
todos los turnos y en todas las áreas, para cubrir las 24 horas,
los 365 días del año. Asimismo, a fin de cumplir con tales obligaciones los espacios en que se presten estos servicios deberán
tener un responsable,2 cuyas funciones son las siguientes:
,1752'8&&,Ï1
En México, el artículo 1 de la Ley General de Salud reglamenta el derecho a la protección de la salud que tiene toda
persona, en los términos del artículo 4 de la Constitución
Política de los Estados Unidos Mexicanos, se aplica en toda la
república y sus disposiciones son de orden público e interés
social. El citado artículo establece que los servicios de salud se
clasifican en tres tipos:
1. De atención médica
2. De salud pública
3. De asistencia social
El primer tipo, la atención médica, se define como el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de
proteger, promover y restaurar su salud, para lo cual podrá
apoyarse de medios electrónicos, de acuerdo con las Normas
Oficiales Mexicanas.1
El Reglamento de la Ley en Materia de Prestación de
Servicios de Atención Médica entiende por servicio de atención médica el conjunto de recursos que interviene de forma
sistemática para la prevención, curación y cuidados paliativos
de las enfermedades que afectan a los usuarios, así como para
la rehabilitación de los mismos, y señala que los establecimientos que presten servicios de esta índole deberán tener los
1. Establecer y vigilar el desarrollo de los procedimientos
para asegurar la oportuna y eficiente prestación de los
servicios que el establecimiento ofrece, así como para
el cabal cumplimiento de la ley y las demás disposiciones aplicables.
2. Atender en forma directa las reclamaciones que se
formulen por irregularidades en la prestación de los
servicios, ya sea las originadas por el personal del establecimiento o por profesionales, técnicos o auxiliares
independientes que en él laboren, sin perjuicio de la
responsabilidad profesional en que se incurra.
40
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1. ¿Qué es la responsabilidad profesional médica?
2. ¿Qué es la atención médica?
3. ¿En qué consisten las obligaciones de medios?
4. ¿Cuáles son las obligaciones del personal directivo?
5. ¿Cuáles son las obligaciones del personal operativo?
6. ¿Qué se entiende por negligencia, impericia e imprudencia?
7. ¿Cuáles son los criterios que establece la Ley General de Profesiones para elaborar un dictamen médico pericial?
8. ¿Qué derechos tiene un médico cuando se le imputa responsabilidad penal?
9. ¿En qué consiste la responsabilidad civil?
10. ¿Cómo se enfrenta la responsabilidad administrativa?
Responsabilidad civil, penal y administrativa • 41
3. Notificar al Ministerio Público y, en su caso, a las demás autoridades competentes, los casos en que se les
requieran servicios de atención médica para personas
con lesiones u otros signos que se presuman vinculados
a la comisión de hechos ilícitos.
4. Contratar, de acuerdo con las Normas Oficiales Mexicanas correspondientes, a personal suficiente e idóneo.3
Como puede apreciarse, el personal directivo tiene múltiples
obligaciones que, de ser incumplidas, también generan responsabilidades.
Por otro lado, el personal operativo está obligado a poner
todos sus conocimientos científicos y recursos técnicos al servicio de su cliente, y para el buen desempeño del trabajo convenido.4
Existe, entonces, la obligación para las instituciones, médicos y, en general, para cualquier persona relacionada con la
prestación de servicios de salud, de brindar la atención médica en las condiciones antes descritas; si su actuación no se
ajusta a las normas que contemplan la forma en que ésta debe
ser proporcionada, dichas personas podrán ser sujetas de responsabilidad jurídica. Es decir, la responsabilidad es compartida por todos aquellos que intervienen en la prestación de los
servicios de salud: médicos, enfermeras, intendentes, administrativos, auxiliares y, en su caso, las propias instituciones.5
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5(63216$%,/,'$'
El concepto de responsabilidad profesional se refiere a la obligación que tienen de responder por sus actos aquellos que
ejercen una profesión determinada, entendiéndose por ésta:
“la realización habitual a título oneroso o gratuito de todo
acto o la prestación de cualquier servicio propio de cada profesión”. Responsabilidad profesional médica es la obligación
que tienen los doctores de reparar y satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones y errores voluntarios, e incluso
involuntarios, dentro de ciertos límites, cometidos en el ejercicio de su profesión.6
El profesionista está obligado a poner todos sus conocimientos científicos y recursos técnicos al servicio de su
cliente, así como al desempeño del trabajo convenido,4 de lo
cual emerge una obligación legal sancionable en caso de incumplimiento.
Para la valoración de esta responsabilidad es necesario
saber si se cumplió o no con la obligación, y para ello deben
considerarse todos los recursos que intervienen de forma sistemática a fin de prestar la atención médica adecuada y, de
hecho, son las instituciones de salud, por medio de su personal directivo, las que deben proporcionarlos. Es aquí donde se
delimita la obligación de los prestadores de servicios de salud:
cuál le compete al personal directivo, cuál al operativo o particular y, sobre todo, tomar en cuenta el modo, tiempo y lugar
donde se llevó a cabo dicha atención médica, ya que es la
única forma de tener objetividad respecto al hecho. Actuar de
este modo acabaría con la falta de equidad que se comete a
diario por opiniones técnico-médicas que son tomadas como
dictámenes, ya que en éstas sólo se considera el acto médico
y no la atención, siendo aquél un instrumento administrativo
pero nunca una prueba admitida en la ley, ya que incumple
uno de los elementos objetivos de todo dictamen: modo,
tiempo y lugar. Estos conocimientos son indispensables para
que el perito practique el dictamen médico pericial.7
Por tal causa es indispensable que el dictamen médico
pericial se elabore con la metodología descrita en el artículo
34 de la Ley Reglamentaria del Artículo 5 Constitucional y,
por tanto, es obligación del perito tomar en consideración los
siguientes enunciados:3
1. Si el profesionista procedió de modo correcto, en el
marco de los principios científicos y la técnica aplicable al caso, en general aceptados dentro de la profesión
de que se trate. Es decir, aplicar la Lex Artis tomando
en consideración el caso en particular, así como el
modo, tiempo y lugar de la atención.
2. Si dispuso de los instrumentos, materiales y recursos
de otro orden que debieron emplearse, atendidas las
circunstancias del caso y el medio en que se presentó
el servicio. Esto lleva a analizar si el establecimiento
contaba con todo lo necesario para dicha atención, desde equipamiento hasta insumos y personal idóneo; de
lo contrario, podría existir una responsabilidad o corresponsabilidad para la institución.
3. Si en el curso del trabajo se tomaron todas las medidas
indicadas para obtener éxito. Si se actuó con base en las
valoraciones preoperatorias, interconsultas y exámenes
de laboratorio y gabinete para el caso en particular.
4. Si se dedicó el tiempo necesario para desempeñar de
forma correcta el servicio convenido. Esto es muy importante sobre todo en el sector salud, en donde el exceso de trabajo en ocasiones dificulta tener el tiempo
suficiente para cada enfermo.
5. Cualquier otra circunstancia que en el caso especial
pudiera haber influido en la deficiencia o fracaso del
servicio prestado. Es aquí donde es muy importante
valorar las condiciones y conductas del paciente.
Es así como se llevaría a cabo una completa valoración de la
atención médica brindada y se determinaría cuál de los actores faltó a su obligación de proporcionar los medios adecuados que cada uno, como prestadores de servicios, debe
cumplir; también se valoran las condiciones del paciente.
Del daño provocado a un enfermo por la acción u omisión del médico al ejercer su profesión, sin que medie intención alguna, o bien, de la conducta clínica incorrecta a
consecuencia de la decisión de aplicar un criterio equivocado,
se deriva la obligación de responder por los daños ocasionados,
y surge cuando se presenta alguno de los siguientes casos:8
1. Negligencia: es el incumplimiento de los elementales
principios de la profesión, esto es, que sabiendo lo que
se debe hacer, no se haga, o a la inversa, que sabiendo
lo que no se debe hacer, se haga. En general ocurre por
omisión; por ejemplo, el abandono del enfermo o negarse a atender a un paciente en caso de emergencia.
2. Imprudencia: es afrontar un riesgo sin haber tomado
las debidas precauciones para evitarlo, procediendo
con apresuramiento innecesario y sin detenerse a pensar en los inconvenientes que resultarán de esa acción
u omisión, es decir, consiste en hacer lo que no debería
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42 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 5)
La actualización de cualquiera de las anteriores hipótesis en
el ejercicio profesional de la medicina puede dar lugar, como
ya fue señalado, a diversos tipos de responsabilidad, cuestión
que enseguida se analizará a detalle.
Es conveniente describir el tipo de obligaciones que se
tienen para con los usuarios de los servicios de atención médica, ya que de ello deriva la responsabilidad de los prestadores de dicho servicio.
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'(6(59,&,26'($7(1&,Ï10e',&$
• Obligaciones de medios
• Obligaciones de resultados
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Son aquellas en las que el profesional de la salud (médico) se
obliga a emprender o realizar una actividad sin garantizar un
resultado.
El médico se libera haciendo lo humanamente posible y
sin asegurar un efecto determinado; tan sólo se compromete a
poner en práctica la conducta que de ordinario conduce a
cierto resultado que, empero, bien puede no producir. Es decir,
se compromete a realizar una conducta diligente y prudente
orientada a la obtención de un efecto, pero sin asegurarlo.9
Si se demuestra que puso toda su pericia y diligencia en
la ejecución de la obligación a su cargo, no puede ser responsabilizado por la falta del resultado. El grueso de las obligaciones del médico son de medios, con lo que éste se libera gracias
al aporte de su ciencia y poniendo todos los medios a su alcance para la curación del paciente, aun cuando ésta no se
produzca por factores ajenos a su voluntad o ciencia. El médico no puede ser responsabilizado por daños imprevistos o
por falta de equipo, instrumental o insumos.
El médico está obligado a poner al servicio de los pacientes conocimientos, habilidades y destrezas con el único fin de
resolver el problema de salud por el que es consultado. Sin
embargo, no puede asegurar la curación. En este sentido, el
médico debe apegarse a los tratamientos que la evidencia demuestra son los más efectivos y eficientes. Más aún: debe apegarse a principios éticos.10
A pesar del cumplimiento riguroso de la Lex Artis y de
los postulados de una atención médica con calidad, acordes
con los conceptos vigentes y con las Guías de Práctica Clínica
y las Normas Oficiales Mexicanas, las características propias
de cada paciente pueden conducir a resultados diversos e in-
clusive a un evento adverso. Los principales factores que deben ser tomados en cuenta como causantes de variabilidad en
los diferentes pacientes son:11
• Edad. Hay que tomar en cuenta que con los menores no
se realiza un interrogatorio directo ni existe la posibilidad de que describan sus síntomas; con los ancianos, en
tanto, además de las posibles dificultades de comunicación debe considerarse que los síntomas se manifiestan
con menor claridad o más tarde de lo esperado.
• El estado físico y psicológico del paciente, para tener
en cuenta daños previos, su capacidad de respuesta al
tratamiento, su resistencia ante la agresión que representa la enfermedad y su capacidad inmunológica.
• La posibilidad de recuperación de una persona será
menor entre mayor sea el nivel de gravedad con que se
presente a solicitar atención.
• Las enfermedades con las que cursa el paciente (comorbilidades), sobre todo las crónicas, van a interactuar en
diferentes formas con el proceso patológico actual.
• El tiempo de evolución de la enfermedad o el tiempo
sin un tratamiento efectivo actuará siempre en contra
del enfermo.
• El estado inmunológico puede encontrarse deteriorado
como consecuencia del estado nutricional, de la edad,
de la existencia de enfermedades debilitantes o de medicamentos inmunosupresores.
• Aunque en el caso de las alergias conocidas existe el
compromiso del paciente de informarlas y del médico
de investigarlas para prever y prevenir un efecto adverso, hay alergias y fenómenos de idiosincrasia desconocidos por el propio paciente, mismos que lo colocan en
riesgo de una adversidad o un evento centinela, inesperado e imprevisible, con gravedad variable e inclusive
susceptible de producir la muerte.
• La participación comprometida del paciente y sus familiares o la ausencia de ella actuará a favor o en contra de una correcta evolución para la recuperación o
permitirá una evolución desfavorable que lo lleve al
deterioro progresivo y muerte.
• Sobre la respuesta al tratamiento, entre un paciente y
otro también existen variaciones no previsibles, dependientes de la respuesta personal de cada uno. Así, debe
considerarse que con una misma prescripción un paciente puede manifestar intolerancia, un efecto excesivo e inclusive toxicidad, en tanto que en otro el efecto
puede ser insuficiente y no se consigue ni siquiera la
respuesta esperada.
No todos los casos en que se hubiera producido daño al paciente implican responsabilidad médica. Existen condiciones
excluyentes de responsabilidad, tales como:12
• Cuando el daño al paciente sea atribuible a la idiosincrasia de éste o a incidentes o accidentes no previsibles.
• Cuando el efecto adverso es imputable al padecimiento, ante lo cual el usuario asume el riesgo a través de su
consentimiento informado.
• Cuando el efecto adverso es causado al actuar para
proteger la vida o la integridad corporal del enfermo
(principio del bien mayor).
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© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
ser hecho. Por ejemplo, olvidar instrumental en la cavidad abdominal o transmitir enfermedades contagiosas
por falta de asepsia.
3. Impericia: es falta de conocimientos técnicos básicos e
indispensables que se deben tener, de manera obligatoria, en determinadas profesiones; es hacer mal lo que
debía hacerse bien. Por ejemplo, solicitar al paciente
análisis de laboratorio incompletos.
Responsabilidad civil, penal y administrativa • 43
Tampoco es el médico el único responsable del daño al paciente como consecuencia del proceso de atención; con frecuencia esa responsabilidad recae en la institución prestadora
de los servicios de salud, por las siguientes causas:
• Instalaciones y equipamiento insuficientes o con funcionamiento inadecuado.
• Desabasto de insumos, insumos inapropiados o de
mala calidad.
• Selección de personal no calificado o insuficiente.
• Suplencia de personal con trabajadores sin la capacitación suficiente.
• Servicio de enfermería insuficiente o no calificado.
Por todo lo anterior, el médico sólo tiene la obligación de
medios y no de resultados. Es en los casos de abogados y médicos donde la distinción de obligaciones de medios y de resultados alcanza su mayor utilidad, porque el resultado
último, la curación o la victoria en el juicio, es demasiado
aleatoria como para que, ante su falta de consecución, el experto deba responder.5
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En éstas el médico se compromete, en concreto, a la obtención de un resultado determinado; si no se obtiene, aun con la
mayor diligencia empleada, existe responsabilidad, a no ser
que se demuestre caso fortuito o fuerza mayor.
Existen procedimientos como la cirugía estética donde se
asegura un resultado y se le da al paciente dicha certeza, por lo
que, si no se logra lo prometido, amerita demanda; ello no sucede así con las intervenciones reconstructivas. Otro ejemplo
es la cirugía oftalmológica con láser y algunos procedimientos
de cirugía menor en donde se puede garantizar un resultado.
En términos de jurisprudencia se ha decidido que la
ciencia médica tiene sus limitaciones y que en el tratamiento
de las enfermedades existe siempre un área que escapa al cálculo más riguroso o a las previsiones más prudentes, todo lo
cual obliga a restringir el campo de la responsabilidad.9
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Esta responsabilidad supone una afectación a los bienes jurídicos individuales o colectivos y se expresa a través de la comisión de un delito. En el caso de los médicos se afecta la
salud al lesionar un órgano o se afecta la vida cuando el paciente fallece. Tanto la lesión como el homicidio imprudencial son delitos tipificados en la ley, y las sanciones pueden ser
una simple amonestación, la suspensión del ejercicio profesional y, raras veces, prisión.
Las acciones u omisiones delictivas sólo pueden realizarse de forma dolosa o culposa.13 Obra con dolo quien, conociendo los elementos de tipo penal o previendo como posible
el resultado típico, quiere o acepta la realización del hecho
descrito por la ley; actúa de manera culposa el que produce el
resultado típico, que no previó siendo previsible o que previó
confiando en que no se produciría, en virtud de la violación a
un deber de cuidado, que debía y podía observar según las
circunstancias y condiciones personales.14
De lo anterior se deriva que los delitos del médico no son
graves porque son de tipo culposo y, por lo tanto, tiene derecho a solicitar su libertad, sólo hay que depositar una fianza y
enfrentar el proceso en libertad; es recomendable tener un
seguro de responsabilidad profesional que se haga cargo de
todos los gastos y de la asesoría en la demanda. También es
responsabilidad del médico reparar los daños cometidos por
los residentes, internos y enfermeras que actúen bajo sus indicaciones o estén a su cargo, como se verá a continuación.
Los delitos cometidos en la práctica médica se encuentran previstos en los códigos penales del país y además existen
otros actos punibles en la Ley General de Salud. De manera
específica, el Código Penal federal y, siguiendo su ejemplo, la
mayoría de los códigos penales de los estados tienen un apartado dedicado a la responsabilidad profesional.15
Artículo 228. Los profesionistas, artistas o técnicos y sus
auxiliares serán responsables de los delitos que cometan en el
ejercicio de su profesión, en los términos siguientes y sin perjuicio de las prevenciones contenidas en la Ley General de
Salud o en otras normas sobre ejercicio profesional, en su caso:
I. Además de las sanciones fijadas para los delitos que resulten consumados, según sean dolosos o culposos, se les
aplicará suspensión de un mes a dos años en el ejercicio
de la profesión o definitiva en caso de reincidencia; y
II. Estarán obligados a la reparación del daño por sus actos propios y por los de sus auxiliares, cuando éstos
obren de acuerdo con las instrucciones de aquéllos.
Es una responsabilidad personal, es decir, quien comete el
delito debe responder por él en forma individual, ya sea con
multa, suspensión de su cédula profesional o cárcel, esta última no en caso del médico, por ser un delito culposo, no grave.
Con respecto a la reparación del daño, puede existir responsabilidad de la institución y ser ésta la que lo repare, si se demuestra que fue omisa en poner a disposición instrumental,
equipo, insumos o personal suficiente e idóneo, necesarios en
esa atención.
Como inculpado, el médico tiene varios derechos, entre
ellos presentar su declaración preparatoria en forma oral o
escrita y ser asesorado por su defensor. 14 Lo más recomendable es que conteste la demanda por escrito, ya con todos los
elementos que obren en el proceso, asesorado por su abogado
y el perito profesional, quien le realizará el dictamen pericial
que él, como demandado, puede presentar; asimismo, tiene
derecho a ser considerado inocente hasta que sea resuelta en
definitiva su situación jurídica, y también a presentar testigos
y demás pruebas pertinentes.16
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Este tipo de responsabilidad requiere la presencia de un daño,
el cual debe ser reparado en términos económicos. La respon-
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44 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 5)
• Un hecho ilícito
• La existencia de un daño
• Un nexo de causalidad entre el hecho y el daño
El primer requisito, hecho ilícito, significa que se ha incurrido
en una conducta dolosa o culposa. En el caso de los médicos, y
como ya se señaló, estos delitos son culposos, es decir, el profesional de la salud ha actuado sin la intención de causar el daño
y éste se produjo por imprudencia, negligencia o impericia.
El segundo requisito, el daño, puede ser en la persona (lesión u homicidio) o en su patrimonio (lo que gastó para recuperar su salud o lo que dejó de ganar el tiempo que duró la
incapacidad), y también se incluye el denominado daño moral,
definido como la afectación que alguien sufre en sus sentimientos, afectos, creencias, decoro, honor, reputación, vida privada, configuración y aspectos físicos, o bien, en la consideración
que sobre el afectado tienen los demás. Se presumirá que hubo
daño moral cuando se vulnere o menoscabe de forma ilegítima
la libertad o la integridad física o psíquica de las personas.17
El tercer requisito, la relación de causalidad indispensable para que surja la responsabilidad civil, es la presencia del
daño; el juzgador debe determinar la causa que lo produjo y
si tiene relación o no con el actuar del profesional, ya que, en
ocasiones, obedece a la falta de equipos e insumos o a la tardanza en enviar o subrogar servicios especializados, y en esto
nada tiene que ver el profesional médico. Es aquí donde la
autoridad se auxilia de peritos profesionales para que le ayuden a determinar qué originó el daño reclamado y son ellos
los encargados de determinar la relación causal.
Ahora bien, las controversias suscitadas por una presunta
responsabilidad civil en la práctica médica se pueden dirimir
por vía jurisdiccional, ante un juez civil de primera instancia,
o acudiendo a la justicia alternativa, como la Comisión Nacional de Arbitraje Médico o las comisiones estatales, ya sea
por vía de la amigable composición o el arbitraje.3 Esta última instancia es voluntaria y posibilita llevar a cabo una conciliación con la parte afectada, lo cual es muy recomendable
siempre y cuando se garantice equidad en el proceso; de someterse a un arbitraje, se debe tener absoluta confianza en el
árbitro, ya que se firma una aceptación del resultado antes de
tenerlo y si resulta desfavorable al médico sólo existe un recurso para manifestar su inconformidad: el amparo.
En esta vía civil, la ventaja para el médico es que puede
reconvenir o contrademandar al paciente en la misma contestación de la demanda; ya que la ley así lo contempla, si al
contestar la demanda se opusiere reconvención, se correrá
traslado de ella al actor para que la conteste;18 esto es cuando
existe la certeza de no tener responsabilidad y el juez o el
árbitro en la misma demanda deberá resolver lo conducente.
La contestación de la demanda se hace por escrito y punto por punto, aclarando, negando o enunciando cómo fueron
los hechos. Al final se agrega la reconvención con base, también, en el artículo 35 de la Ley Reglamentaria del Artículo 5
Constitucional, el cual menciona en su segundo párrafo que,
de no resultar culpable, el cliente deberá pagar los honorarios,
los gastos del juicio o procedimiento convencional y los daños
que en el prestigio le hubiere causado al profesionista; aunque
el procedimiento es llevado a cabo por las comisiones de arbi-
traje, esta última cláusula es importante porque es factible
que si el paciente no está seguro de su demanda se retracte.
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Es un principio general del Derecho que todo aquel que cause un daño a otro debe resarcirlo. Esta obligación puede tener
distinta naturaleza y sujetos a quienes se deba reparar, en función de si se trata de una responsabilidad civil o penal; por la
naturaleza y los alcances del servicio público, el compromiso
que tienen quienes se desempeñan en él es de tal envergadura que ha dado lugar a una forma de obligación distinta a las
tradicionales.20
La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos señala, en los artículos 109 y 110, lo siguiente sobre la
responsabilidad administrativa: los servidores públicos y particulares que incurran en responsabilidad frente al Estado serán sancionados. Así, la responsabilidad administrativa de los
servidores públicos surge como consecuencia del actuar ilícito de un funcionario, diferenciando a esa responsabilidad de
las penales y de las civiles a que también está sujeto.21
I. La comisión de delitos por parte de cualquier servidor
público será perseguida y sancionada en los términos
de la legislación penal; y
II. Se aplicarán sanciones administrativas a los servidores
públicos por los actos u omisiones que afecten la legalidad, honradez, lealtad, imparcialidad y eficiencia que
deban observar en el desempeño de sus empleos, cargos o comisiones. Los procedimientos para la aplicación de las sanciones mencionadas se desarrollarán
autónomamente. No podrán imponerse dos veces por
una sola conducta sanciones de la misma naturaleza.
Este tipo de responsabilidad puede operar con independencia
de que se cause o no un daño en la salud, y se presenta cuando
se infringen algunos de los preceptos establecidos en la Ley
General de Salud o en sus reglamentos, aplicando, de manera
particular, el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, que regula los derechos y obligaciones de los usuarios y establece las
disposiciones para la prestación de servicios de consultorios,
de hospitales, de atención materno-infantil, de planificación
familiar, de salud mental, rehabilitación, diagnóstico y tratamiento, en los ámbitos público, privado o social.
El artículo 416 de la Ley General de Salud menciona que
las violaciones a los preceptos de la ley, sus reglamentos y
demás disposiciones que emanen de ella, serán sancionadas
en términos administrativos por las autoridades sanitarias, sin
perjuicio de las penas que correspondan cuando sean constitutivas de delitos.
Los tipos de sanciones son enunciadas en el artículo 417
del mismo ordenamiento:
I. Amonestación con apercibimiento.
II. Multa.
III. Clausura temporal o definitiva, que podrá ser parcial o
total.
IV. Arresto hasta por 36 horas.
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sabilidad civil requiere la concurrencia de los siguientes requisitos:
Responsabilidad civil, penal y administrativa • 45
Los profesionales de la salud que laboren en el sector público se encuentran sujetos, además, a la Ley Federal de
Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos, cuyo artículo 13 señala que las sanciones pueden
consistir en:
I. Amonestación privada o pública.
II. Suspensión del empleo, cargo o comisión por un periodo no menor de tres días ni mayor a un año.
III. Destitución del puesto.
IV. Sanción económica.
V. Inhabilitación temporal para desempeñar empleos,
cargos o comisiones en el servicio público.
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Los servidores públicos de base y los de confianza reciben
diferente trato en las instancias que han de evaluar su responsabilidad; la ley estipula lo siguiente: “La ejecución de las sanciones administrativas impuestas en resolución firme se
llevará a cabo de inmediato en los términos que disponga la
resolución. La suspensión, destitución o inhabilitación que se
impongan a los servidores públicos de confianza surtirán
efectos al notificarse la resolución y se considerarán de orden
público. Tratándose de los servidores públicos de base, la suspensión y la destitución se sujetarán a lo previsto en la ley
correspondiente”.19, 22
Por tal razón, estos últimos seguirán los causales que se
contemplan en la Ley Federal del Trabajo, apartados A o B,
según el caso, ya que en su artículo 3 la Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Públicos menciona a las juntas de conciliación y arbitraje como entes facultados para
llevar a cabo dichas sanciones; así, las autoridades competentes para aplicar la citada ley serán:
I. Las Cámaras de Senadores y Diputados del Congreso
de la Unión.
I bis. I bis. La Asamblea Legislativa de la Ciudad de México.
II. La Secretaría de Contraloría y Desarrollo Administrativo.
III. Las dependencias del Ejecutivo Federal.
IV. El órgano ejecutivo local del Gobierno de la Ciudad
de Mexico.
V. (Se deroga).
VI. El Consejo de la Judicatura de la Ciudad de México.
VII. El Tribunal Federal de Justicia Fiscal y Administrativa.
VIII. Los tribunales del trabajo, en los términos de la legislación respectiva.
IX. Los demás órganos jurisdiccionales que determinen las
leyes.
En común que los servidores públicos de base desconozcan
esta disposición y sean sometidos a un proceso largo, tedioso
e injusto a través de las instancias administrativas, ya que,
como menciona esta ley, la suspensión y la destitución se sujetarán a lo previsto en la Ley Federal del Trabajo, apartados
A o B del artículo 123 constitucional. Cuando estos trabajadores son suspendidos o rescindidos casi siempre son reinstalados al contratar un abogado laboral, debido a lo que a
continuación se menciona:
Ningún trabajador podrá ser cesado sino por justa causa.
En consecuencia, el nombramiento o designación de
los trabajadores sólo dejará de surtir efectos sin responsabilidad para los titulares de las dependencias
por las siguientes causas:
• Por resolución del Tribunal Federal de Conciliación y Arbitraje, en los casos siguientes:
1. Cuando el trabajador incurriere en faltas de
probidad u honradez o en actos de violencia,
amagos, injurias o malos tratamientos contra
sus jefes o compañeros o contra los familiares
de unos u otros, ya sea dentro o fuera de las
horas de servicio.
2. Cuando faltare por más de tres días consecutivos a sus labores sin causa justificada.
3. Por destruir intencionalmente edificios, obras,
maquinaria, instrumentos, materias primas y
demás objetos relacionados con el trabajo.
4. Por cometer actos inmorales durante el trabajo.
5. Por revelar los asuntos secretos o reservados de
que tuviere conocimiento con motivo de su
trabajo.
6. Por comprometer con su imprudencia, descuido o negligencia la seguridad del taller, oficina
o dependencia donde preste sus servicios o de
las personas que allí se encuentren.
7. Por desobedecer reiteradamente y sin justificación las órdenes que reciba de sus superiores.
8. Por concurrir, habitualmente, al trabajo en estado de embriaguez o bajo la influencia de algún narcótico o droga enervante.
9. Por falta comprobada de cumplimiento a las
condiciones generales de trabajo de la dependencia respectiva.
10. Por prisión que sea el resultado de una sentencia ejecutoria.
En los casos a que se refiere esta fracción, el jefe superior de
la oficina respectiva podrá ordenar la remoción del trabajador
que diere motivo a la terminación de los efectos de su nombramiento, a oficina distinta de aquella en que estuviere prestando sus servicios, dentro de la misma entidad federativa
cuando esto sea posible, hasta que sea resuelto en definitiva el
conflicto por el Tribunal Federal de Conciliación y Arbitraje21,
y sólo entonces deberá ser suspendido o inhabilitado el servidor público de base.22
Al realizar su actividad profesional, las instituciones de
salud y los facultativos deberán cumplir con todas y cada una
de las obligaciones establecidas en el Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de
Atención Médica, que al efecto dispone la forma y condiciones en que dicho servicio deberá ser prestado.5 La responsabilidad es compartida por directivos y administrativos,
porque son ellos los que tienen que aportar los recursos físicos, tecnológicos y humanos que requiere la atención médica, según el artículo 26 de este reglamento, así como personal
suficiente e idóneo en todos los turnos, de acuerdo con el
artículo 21 del mismo ordenamiento. Por ello, al dejar de
aportar dichos recursos serían omisos en la prestación de servicios de atención médica y, por lo tanto, también objeto de
responsabilidad.
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(Capítulo 5)
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1. La responsabilidad profesional médica es la obligación
que tienen los profesionales de la salud de reparar y satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones y errores voluntarios e involuntarios, incluso, dentro de ciertos
límites, cometidos en el ejercicio de su profesión.
2. La atención médica se entiende, según el artículo 32 de
la Ley General de Salud, como el conjunto de servicios
que se proporcionan al individuo con el fin de proteger,
promover y restaurar su salud; un servicio de atención
médica es el conjunto de recursos de tres tipos: físicos,
tecnológicos y humanos. Los recursos físicos se refieren
a la infraestructura y distribución adecuada de las áreas
en cada servicio que ofrece algún establecimiento, los
tecnológicos al equipamiento e insumos de calidad en
todos los servicios y áreas del mismo y los humanos al
equipo de salud, compuesto por el personal directivo y
operativo de establecimientos públicos, sociales o privados, personal que debe ser suficiente e idóneo.
3. Las obligaciones de medios son aquellas en las que el
médico se obliga a realizar una actividad sin garantizar
un resultado; hace todo lo posible, pero sin asegurar un
efecto determinado, tan sólo se compromete a poner
en práctica la conducta que de ordinario conduce a un
determinado resultado, pero que bien puede no producirlo. Es decir, se compromete a realizar una conducta
diligente y prudente orientada a la obtención de un
efecto, pero sin asegurarlo.
4. El personal directivo está obligado a establecer y vigilar el desarrollo de procedimientos para asegurar la
oportuna y eficiente prestación de los servicios que el
establecimiento ofrezca, así como para el cabal cumplimiento de la Ley General de Salud y las demás disposiciones aplicables; asimismo, deben atender en
forma directa las reclamaciones que se formulen por
irregularidades en la prestación de los servicios y notificar al Ministerio Público en casos violentos o cuando
se sospeche un delito (artículo 19 del Reglamento en
Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica de la Ley General de Salud).
5. El personal operativo está obligado a poner todos sus
conocimientos científicos y recursos técnicos al servicio de su cliente, así como al desempeño del trabajo
convenido.
6. La negligencia puede definirse como el incumplimiento de los elementales principios inherentes al arte o
profesión, esto es, que sabiendo lo que se debe hacer
no se hace, o a la inversa, que sabiendo lo que no se
debe hacer se hace. La impericia es la falta de conocimientos técnicos básicos e indispensables para ejecutar
determinada arte o profesión. La imprudencia es lo
opuesto a la prudencia: es afrontar un riego sin haber
tomado las debidas precauciones para evitarlo, procediendo con apresuramiento innecesario y sin detenerse
a pensar los inconvenientes que resultarán de esa acción u omisión.
7. Los criterios para la realización de un dictamen pericial se encuentran señalados en el artículo 34 de la Ley
Reglamentaria del Artículo 5 Constitucional; es deber
del perito tomar en consideración los siguientes enunciados de la misma:
a) Si el profesionista procedió de forma correcta, dentro de los principios científicos y la técnica aplicable al caso, en general aceptados dentro de la
profesión de que se trate.
b) Si dispuso de los instrumentos, materiales y recursos de otro orden que debieron emplearse, atendidas las circunstancias del caso y el medio en que se
presente el servicio.
c) Si en el curso del trabajo se tomaron todas las medidas indicadas para obtener éxito.
d) Si se dedicó el tiempo necesario para desempeñar
de modo correcto el servicio convenido.
e) Cualquier otra circunstancia que en el caso especial pudiera haber influido en la deficiencia o fracaso del servicio prestado.
8. Un médico al que se le ha imputado responsabilidad
penal tiene varios derechos. De acuerdo con la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos,
uno de ellos es presentar su declaración preparatoria
en forma oral o escrita y ser asesorado por un defensor. Lo más recomendable es contestar la demanda
por escrito, ya con todos los elementos que obren en
el proceso, asesorado por su abogado y el perito profesional, quien le realizará el dictamen pericial; también tiene derecho a ser considerado inocente hasta
que sea resuelta en definitiva su situación jurídica, así
como a presentar testigos y todas las pruebas pertinentes.
9. La responsabilidad civil requiere que exista un daño, el
cual puede ser físico, moral o patrimonial, y debe ser
reparado en términos económicos. Existen dos vías
para resolver la controversia: la jurisdiccional, mediante un juez civil que determina la cuantía, o la conciliatoria o arbitral en las Comisiones Nacional o Estatales
de Arbitraje Médico. Esta segunda vía tiene la ventaja
de poder contrademandar al paciente en caso de no
tener responsabilidad, como lo mencionan el artículo
155 del Código Federal de Procedimientos Penales y el
artículo 35 de la Ley Reglamentaria del Artículo 5
Constitucional. En ocasiones la responsabilidad obedecerá a la falta de instrumental e insumos, por lo que no
será imputable al médico.
10. La responsabilidad administrativa se enfrenta de
acuerdo a la relación laboral que en el caso concreto se
presente, ya que los servidores públicos de base y los
de confianza reciben diferente trato en cuanto a las
instancias que han de evaluarlos. En este sentido, la
Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos,
en su artículo 30, menciona que la ejecución de las
sanciones administrativas impuestas en resolución firme se llevará a cabo de inmediato en los términos que
disponga la resolución. La suspensión, destitución o
inhabilitación que se imponga a los servidores públicos de confianza surtirá efectos al notificarse y se considerará de orden público. Tratándose de servidores
públicos de base, la suspensión y la destitución se sujetarán a lo previsto en la ley correspondiente, que es
la Ley Federal del Trabajo.
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© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
46 • Tratado de cirugía general
Responsabilidad civil, penal y administrativa • 47
5(680(1
La responsabilidad en que incurre el equipo de salud es
diversa: penal, civil, administrativa y en ocasiones hasta laboral. El equipo de salud enfrenta obligaciones, y de no
cumplirlas incurre en negligencia, impericia o imprudencia,
las cuales tienen implicaciones legales en las vías antes
enunciadas, ya sea en la medicina privada o en el sector
público.
La Ley General de Salud y su Reglamento de Atención
Médica imponen obligaciones para el personal directivo y
operativo de los establecimientos de atención médica y las
sanciones en las que incurren al no cumplirlas, derivando esto
en responsabilidad penal, con prisión, inhabilitación del ejercicio profesional o multa; en la vía civil con el aspecto económico, al tener que reparar los daños y perjuicios causados, ya
sean físicos, patrimoniales o morales; en la vía administrativa
con amonestación, multa e inhabilitación para ejercer empleos, cargos o comisiones en el sector público; y en la laboral,
desde una llamada de atención hasta la desvinculación laboral.
5()(5(1&,$6
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© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
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Última Reforma Publicada en el Diario Oficial de la Federación.
Última reforma publicada en el Diario Oficial de la Federación. El
día 22 mayo de 2015.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 6
Expediente clínico como medio de prueba
Abraham Amiud Dávila Rodríguez, Elena López Gavito
Preguntas clave
1. ¿Qué es el expediente clínico?
2. ¿Cuál es la Norma Oficial Mexicana que regula la estructura, elaboración y manejo del expediente clínico?
3. ¿Cuál es la relevancia del expediente clínico en un proceso legal?
4. ¿Cuáles son las facetas del expediente clínico?
5. ¿Cuáles son tres beneficios importantes del expediente clínico electrónico?
6. ¿En qué reglamento encuentra el expediente clínico su marco normativo?
7. ¿Cómo debe expresarse una nota médica dentro del expediente clínico?
8. ¿Quiénes son autoridades competentes para solicitar el expediente clínico?
9. ¿Cuál es el periodo mínimo de conservación de un expediente clínico?
10. ¿Cuál es el criterio actual de la Suprema Corte de Justicia de la Nación respecto al expediente clínico?
El expediente clínico es el conjunto de documentos de toda
índole, en los que el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones del modo, tiempo y lugar
en que se desarrolla la intervención y evolución en la salud de
un paciente, con arreglo a las disposiciones sanitarias. Su marco normativo se encuentra en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención
Médica (arts. 29, 30, 32, 37, 80, 81, 83);1 su estructura, elaboración y manejo, dentro la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico (NOM-004-SSA3-2012),2 con lo que se
convierte en un instrumento para regular y orientar al desarrollo una cultura de la calidad que permita los usos médico,
jurídico, administrativo, estadístico y de enseñanza, investigación y evaluación, pero que, al mismo tiempo, plantea la necesidad de que los profesionales, técnicos y auxiliares de las
disciplinas para la salud registren sus servicios en beneficio
del usuario.
El profesional de la salud tiene el deber de contar con un
registro de datos de todo aquello que puede ser útil para la
atención médica a un paciente, desde lo indispensable para
obtener un diagnóstico íntegro y certero, hasta lo necesario
para iniciar, continuar o modificar un tratamiento médico o
quirúrgico, siempre con la finalidad de recuperar la salud de
los usuarios de los servicios de atención médica. No obstante,
al tratarse de un documento tan rutinario para los médicos, se
incurre con frecuencia en omisiones de datos y registros, lo
LA RELEVANCIA DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO EN LOS PROCESOS LEGALES
El expediente clínico es considerado una prueba documental,
aun cuando lo integren, en parte, estudios que son videograbados, como los endoscópicos, imágenes como radiografías,
ultrasonidos, etc., que al formar parte del expediente clínico
son considerados una prueba integral “documental”, a no ser
que se aporten de manera independiente al expediente clínico, caso en el cual cada uno tendría su propia naturaleza.
En ese orden de ideas, es la prueba documental de mayor
relevancia en un proceso legal, ya sea para desvirtuar o, en su
caso, acreditar la presunta responsabilidad del profesional de la
salud, ya que en este documento se anota todo el historial médico y cada una de las acciones y atenciones que se realizan a un
paciente, incluso de modo cronológico. Por tanto, el expediente
clínico es al médico lo que la bitácora de vuelo a un piloto, es el
récord escrito y gráfico de la atención médica y la evolución del
paciente, en el que se sustenta y funda la toma de decisiones del
profesional de la salud para la atención del enfermo.4
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© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
que repercute de manera directa e importante en el resultado
de la atención, y el profesional de la salud puede, en muchos
casos, verse implicado en un problema de índole legal; de ahí
la importancia que tiene la elaboración adecuada del historial
clínico dentro de un procedimiento administrativo o jurisdiccional como medio de convicción.3
INTRODUCCIÓN
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Expediente clínico como medio de prueba • 49
Es posible distinguir dos grandes facetas del expediente
clínico: 1) El registro de las acciones y atenciones del personal
de salud; y 2) La evolución del paciente ante esas acciones
médicas. El segundo punto da sustento al primero, dicho de
otra forma, la evolución del paciente ante una acción médica
funda y sustenta el tipo de acción que se va realizando; por
ejemplo, si la evolución de un paciente no es buena ante una
determinada acción médica, el profesional de la salud tiene el
deber de cambiar o modificar su tratamiento, debiendo sustentarlo, pero si, por el contrario, la evolución del paciente es
buena, tiene la obligación de continuarlo; sólo es posible advertir lo anterior mediante los registros adecuados, tanto de
las acciones médicas como de la evolución del paciente, mismos que construyen de manera integral el expediente clínico.
Cabe resaltar que no basta con elaborar los registros, sino
que es necesario que el profesional de la salud los lea e interprete de forma adecuada para evitar, por ejemplo, el caso de
un registro médico donde se asienta que un paciente reporta
alergia a determinado medicamento, pero el doctor omite la
lectura del expediente clínico e indica el suministro y aplicación de tal medicamento. Entonces, es fundamental no sólo
elaborar los registros, sino saber leerlos e interpretarlos, dado
que repercuten en la salud de las personas.
Asimismo, cabe señalar que los registros en el expediente
clínico (tanto de las acciones médicas como de la evolución del
paciente) sustentan el actuar del profesional de la salud momento a momento, y por ello se convierten en una prueba vital
en un proceso legal, ya que en un contexto jurídico se le pediría a un profesional de la salud que adoptare o no determinadas
acciones médicas (Lex Artis), en función de la información que
del paciente tiene, el estado del mismo y las herramientas e
insumos con los que cuente, todo lo cual debe encontrarse registrado en esa bitácora; no contar con la información o tenerla
incompleta resulta trascendental para demostrar algo relacionado con el pasado estado de salud del paciente.5
Existe otra clasificación de expedientes clínicos, que
también influyen y son valorados en los procesos legales: los
generados en la atención médica privada y los derivados de la
atención médica institucional. Los primeros, al ser elaborados
en el marco de una relación jurídica entre particulares, regulada por el derecho civil, adquieren el valor de una prueba
documental privada, la cual es aportada por una de las partes
(el profesional de la salud o el hospital), y por ende requieren
ser reconocidos por la contraparte, salvo en el caso de que
deba hacerse por el inculpado, el que en forma alguna podrá
ser compelido. De su lado, los elaborados en instituciones públicas adquieren un mayor valor: el de la prueba documental
pública, pues al ser registrados por servidores públicos y en
organizaciones públicas tienen eficacia jurídica plena, esto es,
sólo admiten prueba en contrario cuando se hace valer su
impugnación de señalarse como falsos, pidiendo su cotejo por
el servidor público que lo realizó o de las formas previstas en
la ley; sin embargo, el valor que tienen en un procedimiento
legal es diferente.
El expediente clínico se transforma en un documento
jurídico especial para el análisis de un caso legal, pues su lectura e interpretación escapa del conocimiento común del
agente del Ministerio Público, juez o autoridad, quienes, por
ello, deben apoyarse en peritos especializados, es decir, profesionales de la salud expertos en la materia que se trate, que
puedan ayudar al juzgador a determinar con base en el expe-
diente clínico y otras constancias (aunque en su mayoría sólo
dictaminan con base en el expediente clínico), si la atención
médica fue congruente con el estado de salud del paciente, y
si fue adecuada o no la atención del profesional de la salud; de
hecho, siempre que para el examen de alguna persona u objeto se requieran conocimientos especiales, se procederá con
intervención de peritos.
El perito tiene la obligación de allegarse de aquellos elementos que le sean necesarios para investigar, lo cual puede
ser denominado congruencia de la atención médica, esto es,
si de acuerdo con la información del paciente y su evolución
médica el profesional de la salud fue ejecutando las acciones
y decisiones médicas adecuadas tendientes a restaurar la salud del paciente. Aquí hay, no obstante, elementos que rara
vez se registran en el expediente y muy rara vez analizan los
peritos y, por ende, los jueces, pero que ocurren con mayor
frecuencia que la deseable: 1) La falta de insumos para la
adecuada atención médica; 2) La falta de infraestructura hospitalaria; y 3) La falta de recursos humanos para la salud, todo
lo cual repercute en la atención médica y no se registra en los
expedientes clínicos.
Por lo que respecta a los insumos, es bien sabido que en
el ámbito institucional la atención médica se sujeta a un cuadro básico de medicamentos; no obstante, no existe suministro en todas las instituciones y es frecuente que no haya
insumos ni materiales para la atención médica, lo que retarda
la atención y, por ende, deteriora la salud del paciente. Es
entonces cuando el médico asume por completo la carga de
recuperar la salud del enfermo, pero, de nueva cuenta, esto no
se registra, como debería ocurrir, pues habría que consignar
no sólo la falta de determinados insumos, sino la repercusión
que ello va teniendo en la salud de los pacientes, muchas veces irrecuperables.
Al igual que con la carencia de insumos, en el caso de la
falta de infraestructura hospitalaria ocurre que el paciente
acude a un centro hospitalario y éste no cuenta con el equipo
mínimo indispensable que la normatividad establece. Es la
Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-20126 la que indica los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica
especializada; sin embargo, el profesional de la salud no suele
registrar la carencia de las herramientas que necesita para realizar los procedimientos médicos que requiere el paciente ni
cómo esta situación repercute en la salud del usuario. Esto es
importante porque al ser el caso analizado por un perito, pareciera que éste supone (pues no se registra lo contrario) que
la atención médica fue proporcionada en un hospital ejemplar, que cuenta con todo lo necesario y equipo de vanguardia, indispensables para la atención médica.
En cuanto a la falta de recursos humanos para la salud,
sucede que en los hospitales con servicio de urgencias no se
cuenta con un médico permanente, y mucho menos con un
especialista en urgencias médicas, como lo indica la NOM027-SSA3-2013, sobre regulación de los servicios de salud,7
que establece los criterios de funcionamiento y atención en
los servicios de urgencias de los establecimientos para la atención médica. El caso de los servicios de obstetricia es también
ilustrativo, pues la Organización Mundial de la Salud8 recomienda un número determinado de pacientes por médico, y
éste es sobrepasado por mucho. En ambos ejemplos destaca
la ausencia de registros, lo que, por supuesto, repercute en la
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(Capítulo 6)
atención médica, pero los peritos hacen su análisis con base
en el expediente clínico, que es estudiado como si sólo se
hubiera tenido a ese paciente en el área de tococirugía, por
citar el segundo de los casos, o como si el médico que trató la
urgencia fuera un urgenciólogo. Por tanto, todo debe ser registrado en los expedientes clínicos, para conocer la verdadera
causa de la adecuada o inadecuada atención y realizar un estudio minucioso de los factores que intervinieron desde el
inicio hasta el final. Sólo con un buen registro será posible
emitir un dictamen médico-pericial lo más acercado a la realidad, así como determinar si la atención médica fue la adecuada y si el profesionista se condujo conforme a la Lex Artis
o, en caso contrario, si hubo mala praxis y el médico incurrió
en negligencia, impericia o imprudencia.9
Todo lo expuesto es motivo suficiente para crear en la
comunidad médica la cultura de la adecuada integración del
expediente clínico, por lo que es importante traer a colación
los fundamentos legales que lo regulan.
El expediente clínico se encuentra previsto en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación
de Servicios de Atención Médica, en los preceptos que se
trascriben a continuación:
Artículo 29. Todo profesional de la salud estará obligado
a proporcionar al usuario y, en su caso, a sus familiares, tutor o representante legal, información completa
sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento correspondientes.
Artículo 30. El responsable del establecimiento estará
obligado a proporcionar al usuario, familiar, tutor o
representante legal, cuando lo soliciten, el resumen
clínico sobre el diagnóstico, evolución, tratamiento y
pronóstico del padecimiento que ameritó el internamiento.
Artículo 32. Los establecimientos para el internamiento
de enfermos estarán obligados a conservar los expedientes clínicos de los usuarios, por periodo mínimo
de cinco años.
Artículo 37. En toda la papelería y documentación de los
establecimientos a que se refiere este ordenamiento,
se deberá indicar:
I. El tipo de stablecimiento de que se trate;
II. El nombre del stablecimiento y, en su caso, el
nombre de la institución a la que pertenezca;
III. En su caso, la razón o denominación social;
IV. En su caso, el número de la licencia sanitaria, y
V. Los demás datos que señalen las Normas Oficiales
Mexicanas aplicables.
Artículo 80. En todo hospital y siempre que el estado del
usuario lo permita, deberá recabarse a su ingreso su
autorización escrita y firmada para practicarle, con fines de diagnóstico terapéuticos, los procedimientos
médico-quirúrgicos necesarios para llegar a un diagnóstico o para atender el padecimiento de que se trate, debiendo informarle claramente el tipo de
documento que se le presenta para su firma.
Una vez que el usuario cuente con un diagnóstico, se
expresará de manera clara y precisa el tipo de padecimiento de que se trate y sus posibles tratamientos,
riesgos y secuelas.
Esta autorización inicial no excluye la necesidad de
recabar después la correspondiente a cada procedimiento que entrañe un alto riesgo para el paciente.
Artículo 81. En caso de urgencia o cuando el paciente se
encuentre en estado de incapacidad transitoria o permanente, el documento a que se refiere el artículo
anterior será suscrito por el familiar más cercano en
vínculo que le acompañe, o en su caso, por su tutor o
representante legal, una vez informado del carácter
de la autorización.
Cuando no sea posible obtener la autorización por
incapacidad del paciente y ausencia de las personas a
que se refiere el párrafo que antecede, los médicos
autorizados del hospital de que se trate, previa valoración del caso y con el acuerdo de por lo menos dos de
ellos, llevarán a cabo el procedimiento terapéutico
que el caso requiera, dejando constancia por escrito,
en el expediente clínico.
Artículo 82. El documento en el que conste la autorización a que se refieren los artículos 80 y 81 de este
Reglamento deberá contener:
I. Nombre de la institución a la que pertenezca el
hospital;
II. Nombre, razón o denominación social del hospital;
III. Título del documento;
IV. Lugar y fecha;
V. Nombre y firma de la persona que otorgue la autorización;
VI. Nombre y firma de los testigos, y
VII. Procedimiento o tratamiento a aplicar y explicación del mismo.
El documento deberá ser impreso, redactado en forma
clara, sin abreviaturas, enmendaduras o tachaduras.
Artículo 83. En caso de que deba realizarse alguna amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación física permanente en el paciente
o en la condición fisiológica o mental del mismo, el
documento a que se refiere el artículo anterior deberá
ser suscrito, además, por dos testigos idóneos designados por el interesado o por la persona que lo suscriba.
Estas autorizaciones se ajustarán a los modelos que
señalen las Normas Oficiales Mexicanas.
Es importante señalar con particular interés que la Norma
Oficial Mexicana (NOM-004-SSA3-2012) del expediente
clínico es la que fija la estructura, elaboración, manejo y sistematización del referido documento; sin embargo, se sabe que
un alto porcentaje de los médicos, enfermeras y profesionales
de la salud en general, que tienen obligación de elaborar notas
y, por ende, de conocer la citada norma, nunca la han leído,
entonces asumen la responsabilidad que conlleva no conocer
sus derechos ni las obligaciones que de éstos provienen.
CRITERIO ACTUAL DE LA SUPREMA
CORTE DE JUSTICIA DE LA NACIÓN
RESPECTO AL EXPEDIENTE CLÍNICO
Hace poco la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de
la Nación emitió su criterio relacionado con la importancia
del expediente clínico en la atención médica, mediante la tesis 1a. XXVIII/2013, publicada en el Semanario Judicial de la
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© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
50 • Tratado de cirugía general
Expediente clínico como medio de prueba • 51
Federación y su Gaceta en enero de 2013, décima época,
cuyo rubro y texto disponen lo siguiente:10,11
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
MALA PRÁCTICA MÉDICA. AUSENCIA O DEFICIENCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA. La historia
clínica constituye el relato patográfico o biografía patológica del paciente, esto es, la transcripción de la relación médico-paciente, por lo que ostenta un valor
fundamental, no sólo desde el punto de vista clínico,
sino también a la hora de juzgar la actuación de un profesional sanitario. Así, la ausencia o deficiencia de la historia clínica genera una presunción en contra de los
médicos que trataron al paciente, respecto a la existencia de una posible mala práctica médica, pues tal ausencia o deficiencia no puede sino perjudicar a quienes
tienen el deber de confeccionarla y asentar en ella todos
los pormenores necesarios según la ciencia médica y no
al paciente, en atención a que son precisamente los médicos quienes se encuentran obligados a documentar
detalladamente el curso del acto médico. De lo anterior
se colige que el hecho de documentar un historial clínico de forma incompleta o deficiente por parte del personal médico constituye un riesgo innecesario para el
derecho a la vida y a la salud de los pacientes, riesgo que
no encuentra justificación dentro del riesgo implícito
que conlleva el ejercicio de la medicina.
Se trata de un criterio discutible, pues no es difícil detectar
casos con una mala integración del expediente clínico, ya sea
por falta de la nota de ingreso, cartas de consentimiento informado, notas de evolución, egreso, reportes u otros documentos, ya sea por el desconocimiento de la NOM-004-SSA3-2012
por parte de los profesionales de la salud, por no contar con
un formato apegado a la misma, tanto en instituciones públicas como privadas, o por simple descuido. No obstante, la
ausencia de notas en el expediente clínico no significa que los
actos médicos no se hayan realizado; por ejemplo, un procedimiento quirúrgico que no se haya registrado bien pudo haberse llevado a cabo, y la omisión de su registro NO puede
llevar consigo la presunción de responsabilidad del profesional de la salud, lo que sería injusto, tal como lo pretende hacer
ver la legislación.
Como se advierte a partir de la resolución antes transcrita, la Suprema Corte de Justicia de la Nación sustenta el criterio de presumir que se originó una mala práctica médica
por el solo hecho de existir ausencia o deficiencia en el historial clínico, y asegura que ello constituye un riesgo innecesario
para el derecho a la vida, argumento inadecuado porque, si
bien es cierto que el único obligado a elaborar el expediente
clínico es el profesional de la salud, también lo es que la ausencia de registro de notas no significa que no se hayan realizado o haya sido deficiente la atención médica. Por lo tanto,
no es apropiado este criterio del máximo tribunal de justicia
en el país, ya que la presunción a que se refiere la tesis anterior es relativa y admite prueba en contrario, si bien no se deja
de lado que lo ideal sería que el expediente clínico estuviera
debidamente integrado.
Entonces, un acto médico registrado en el expediente clínico se presume cierto, y aquel NO registrado se presume no
cierto; ambos admiten prueba en contrario, esto es, que el
acto médico registrado en realidad no se haya realizado, o que
el acto médico no registrado sí se haya realizado, proposiciones que es posible demostrar con los medios de prueba que
permite la ley; pero de ninguna manera se puede presumir
en automático la responsabilidad de un profesional de la
salud en un delito. El hecho de que no haya registrado, por
ejemplo, que se practicó una colecistectomía, no es demostración de que se hizo mal, y a pesar de la ausencia de registro es posible apelar a otros medios de prueba, como el
video, si fue una intervención laparoscópica, o el mismo video del quirófano del hospital donde se haya realizado, además de los testimonios de quienes intervinieron y hasta
estudios tomográficos. En suma, el criterio es poco satisfactorio porque el profesional de la salud, como único obligado
a elaborar el expediente, es considerado presumible responsable sólo por la ausencia o deficiencia de las notas médicas,
aunque no siempre es el encargado de custodiar el documento. Mientras no exista esta custodia y no se contemple
la obligación de foliar las hojas no puede considerarse ese
criterio, pues nada garantiza que no se hayan sustraído notas
médicas del legajo, y eso sin olvidar que en instituciones
públicas el paciente tiene acceso directo a su expediente
clínico y podría manipularlo.
En resumen, el criterio adoptado por la Suprema Corte
de Justicia no es recomendable, pues sostiene que la ausencia o deficiencia de la historia clínica genera una presunción
en contra de los profesionales de la medicina que trataron al
paciente, respecto a la existencia de una posible mala práctica médica, y que, por lo tanto, documentar un historial
clínico de forma incompleta o deficiente constituye un riesgo innecesario para el derecho a la vida por parte del personal médico.
EL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO
Las nuevas tecnologías de la información han penetrado en
todos los ámbitos sociales con el objetivo de hacer más práctica y fácil la vida al hombre. En el ámbito de la salud han sido
de gran relevancia ayudando al cuidado de la salud de la población y contribuyendo a mejorar la atención a los pacientes.
Sin embargo, aunque en México existe la NOM-024SSA3-2010,12 que establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar los productos de Sistemas
de Expediente Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad,
seguridad y uso de estándares y catálogos de la información
de los registros electrónicos en salud, no existe una plataforma de software adecuada que pueda ayudar en la prestación
de servicios médicos. Por otra parte, en los pocos hospitales
públicos o privados donde hay una plataforma electrónica de
expediente clínico hacen falta reglas y estándares para la comunicación, ya que no existe información clínica compartida
entre centros de salud, lo que genera desconocimiento del
historial de cada paciente, al no contar con estándares homogéneos; por ello es necesario tener una plataforma estandarizada que dé a los profesionales de la salud acceso a los datos
de los pacientes en todo el país (análisis, resultados de laboratorio, radiografías, tratamientos, etc.), para así poder brindarles una mejor atención, proporcionando un diagnóstico más
conciso, sin dejar de proteger como es debido su información.
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52 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 6)
Según estimaciones oficiales, la aplicación del expediente
clínico electrónico podría ahorrarle 38 mil millones de pesos al sistema de salud, porque se contrarrestarían posibles
negligencias médicas, retrasos en la atención, cirugías, robo
y desperdicio de medicamento, entre otros. Esto debido a
que la falta de información clínica retrasa la atención y puede ser la causa de errores médicos. A continuación se enlista una serie de beneficios del expediente clínico electrónico.
• Incremento en la seguridad de los pacientes y reducción del número de eventos médicos adversos.
• Aumento de las acciones preventivas, identificando
con oportunidad las necesidades de atención específicas de la población.
• Reducción de costos hospitalarios, aumentando el
control de episodios agudos en pacientes con enfermedades crónicas.
• Reducción de costos por tratamientos o estudios innecesarios y, en su caso, redundantes.
• Mayor compromiso de la población en el cuidado de
su salud a través del acceso a su información médica.
• Acceso rápido y sencillo a información que apoye la
investigación y desarrollo en salud.
• Reducción del tiempo que los profesionales de la salud dedican a actividades administrativas.
• Mayor comodidad y confianza en la institución, ya
que los pacientes pueden disponer de sus datos de
forma segura, rápida y confidencial.
• Mayor facilidad para la integración de la información
del paciente y para dar continuidad a la asistencia
médica.
• Más calidad en la prestación de servicios de salud.
• Mejor soporte y apoyo para realizar el análisis de la
actividad clínica, la epidemiológica, la docencia, la
administración de recursos y la investigación.
• Agilizar la concurrencia de los diversos servicios hospitalarios.
• Al estar en formato electrónico, el expediente es uniforme, legible y rápido de consultar.
• El equipo médico cuenta con toda la información del
paciente (análisis de laboratorio, tratamientos, alergias, diagnósticos, etc.), misma que facilita la toma de
decisiones para elegir el tratamiento a seguir.
La mayor ventaja del expediente clínico electrónico es que
reúne toda la información relativa al paciente en un formato actualizado y fácil de consultar. Asimismo, impulsa la
comunicación entre todos los profesionales implicados en
la atención médica del paciente, contribuyendo así a su
completa recuperación.13
Los argumentos anteriores deben ser considerados para
que en México se implemente el expediente clínico electrónico como herramienta fundamental para garantizar la
debida prestación de los servicios médicos en todo el sistema de salud. Ello implica instaurar medidas de seguridad
que permitan proteger los datos sensibles que se registren
en la plataforma electrónica, así como reglas y estándares
homogéneos que procuren la comunicación interinstitucional para que en todo el país el personal médico autorizado
tenga acceso a los datos, a fin de que se genere una atención
médica oportuna y de calidad. Con esto se lograría la disminución de incidencias de demandas en contra de los profesionales de la salud y, por otra parte, el archivo electrónico
podría convertirse en un instrumento de defensa útil para
el médico; por tanto, la implementación de un expediente
clínico electrónico a nivel nacional influiría de manera evidente y positiva tanto en la práctica médica como en la salud de los pacientes.14, 15
COMPETENCIAS ADQUIRIDAS
1. El expediente clínico es un conjunto de documentos
de toda índole, en los que el personal de salud deberá
hacer los registros, anotaciones y certificaciones del
modo, tiempo y lugar en que se desarrolla su intervención y evolución en la salud del paciente, con apego a
las disposiciones sanitarias.
2. La NOM-004-SSA3-2012 regula la estructura, elaboración y manejo del expediente clínico.
3. La relevancia del expediente clínico dentro de un proceso legal estriba en que se considera la prueba documental de mayor peso, ya sea para desvirtuar o, en su
caso, acreditar, la presunta responsabilidad del profesional de la salud, ya que en este documento se anota
todo el historial médico y cada una de las acciones y
atenciones que se realizan a un paciente, incluso en
términos cronológicos.
4. Las facetas del expediente clínico son dos: el registro
de las acciones y atenciones del personal de salud, y la
evolución del paciente ante esas acciones médica.
5. Los tres beneficios más importantes del expediente clínico electrónico son: incremento en la seguridad de los pacientes y reducción del número de eventos médicos
adversos; aumento de las acciones preventivas, identificando con oportunidad las necesidades de atención específicas de la población; acceso rápido y sencillo a la información
que apoye la investigación y desarrollo en salud.
6. El expediente clínico encuentra su marco normativo
en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.
7. Las notas médicas deben expresarse en lenguaje técnico, con letra legible, sin abreviaturas, enmendaduras ni
tachaduras.
8. Están facultadas para solicitar el expediente clínico las
autoridades judiciales, los órganos de procuración de
justicia y las autoridades administrativas.
9. El periodo mínimo que debe conservarse un expediente clínico es de cinco años.
10. La Suprema Corte de Justicia de la Nación establece
como criterio actual en relación al expediente clínico,
que la ausencia o deficiencia de la historia clínica genera una presunción en contra de los médicos que trataron al paciente, respecto a la existencia de una posible
mala práctica médica.
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© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
BENEFICIOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
ELECTRÓNICO
Expediente clínico como medio de prueba • 53
RESUMEN
En la actualidad, ante el incremento de quejas y demandas
contra los profesionales de la salud, en las que se presume
responsabilidad médica, la prueba documental más importante es el expediente clínico, fundamental para la resolución
de conflictos legales porque por su contenido y naturaleza
permite evidenciar el actuar del médico, convirtiéndose así en
una herramienta de suma utilidad en su defensa legal o incluso en su contra. En la práctica no es difícil encontrar casos de
expedientes clínicos mal integrados; sin embargo, ello no significa en automático mala práctica médica, como sustenta el
máximo tribunal de justicia en México, pues que no existan
notas médicas o no se haya registrado algún acto no presume
la existencia de una mala praxis: es sólo una presunción relativa que admite prueba en contrario.
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los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamien-
ERRNVPHGLFRVRUJ
&DStWXOR
6HFUHWRPpGLFR\FRQ¿GHQFLDOLGDG
Jacobo Choy Gómez, Juan Francisco Aguirre Córdova
3UHJXQWDVFODYH
pués del fallecimiento del paciente”. El 10 de diciembre de
1948, la Comisión de Derechos Humanos de las Naciones
Unidas publicó un documento con los 30 derechos humanos
fundamentales, que hasta la fecha constituyen la base para una
sociedad democrática; el número 12 de esta declaración trata
la intimidad como un derecho fundamental del individuo. En
1997, España suscribió el Convenio para la Protección de los
Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano, con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina, también
llamado Convenio de Oviedo, reconociendo el derecho de las
personas al respeto de su vida privada en asuntos de salud, así
como a recibir toda la información referente a la misma, salvo
las restricciones que establezca la ley.
En México se reformó, en 1977, el artículo 6 de la Constitución Política, a fin de sentar las bases del derecho a la información (transparencia), que incluye la protección de datos
personales por parte de las entidades públicas y reconoce los
derechos de acceso y rectificación. Así las cosas, el 6 de julio
de 2010 entró en vigor la Ley Federal de Protección de Datos
Personales en Posesión de Particulares, aplicable a todas las
personas físicas o morales que lleven a cabo el tratamiento de
datos personales en el ejercicio de sus actividades. Un dato
personal, de acuerdo con el artículo 3, fracción V, de la referi-
,1752'8&&,Ï1
En el ejercicio de la medicina el secreto profesional no es un
tema reciente, ya que siempre ha existido la obligación ética
de tener especial cuidado en mantener la reserva de la información recabada,1 pero, ante los registros de archivos médicos
en formato digital, surge la necesidad de reforzar la seguridad
de los datos personales de salud para garantizar su privacidad.2
Desde el siglo IV a. C. el juramento hipocrático señala
entre las obligaciones que debe cumplir el médico: “guardaré
silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera de
ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no deban ser
públicos, manteniendo estas cosas de manera que no se pueda
hablar de ellas”.3 El personal de enfermería también tiene
obligaciones, señaladas en el juramento de Florence Nightingale desde 1893: “consideraré confidencial toda información
personal que me sea revelada y todos los asuntos familiares de
los que tenga conocimiento en el ejercicio de mi profesión”.
En septiembre de 1948, la Asociación Médica Mundial
recomendó en la Declaración de Ginebra, Suiza, que el médico debe: “guardar y respetar los secretos confiados, incluso des54
ERRNVPHGLFRVRUJ
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
1. En un proceso judicial por presunto delito relacionado con la información, ¿cuál es el compromiso ético del médico
que es requerido ante el juez?
2. ¿Qué diferencia hay entre un informe anónimo y uno confidencial?
3. ¿Cuáles son las obligaciones éticas y profesionales de los cirujanos en una situación de emergencia?
4. ¿A qué está condicionado el secreto profesional médico en un peritaje médico-legal?
5. ¿Qué significa el término “intimidad”?
6. ¿Cuál fue la primera institución que elaboró recomendaciones para ayudar a los médicos con el uso profesional de las
redes sociales?
7. ¿A qué está obligado todo médico, según la Ley Reglamentaria del Artículo 5 Constitucional, en relación con los informes que le confíen sus pacientes?
8. ¿Cuándo no es necesario el consentimiento para el tratamiento de los datos personales?
9. ¿Cuál es la obligación de los servidores publicos en relación al Código Federal de Procedimientos Penales, artículo
243 bis, sobre el secreto profesional?
10. ¿Cuál es el mecanismo que garantiza la confidencialidad de un paciente portador de VIH-SIDA al elaborar un certificado de defunción?
Secreto médico y confidencialidad • 55
da ley, es toda aquella información que permita identificar a
una persona.4
(/6(&5(72352)(6,21$/
El secreto profesional es obligatorio para todas aquellas personas a quienes se confían secretos por razón de su estado,
profesión o cargo.5 Por lo tanto, se entiende como secreto profesional aquello que se mantiene oculto a los demás y surge
del ejercicio de la profesión; por ejemplo, en el caso del médico la comunicación es privilegiada y constituye una obligación moral para él guardar en secreto las confidencias que se
le hagan durante sus labores.
Los profesionales de la salud siempre deben salvaguardar
el secreto médico porque adquieren el compromiso, ante el
paciente y la sociedad, de guardar silencio sobre toda información que obtengan en el curso de su actuación profesional,
o a través de la información acumulada en esta atención. La
palabra “secreto” hace referencia a lo que debe mantenerse
separado de la vista y del conocimiento de los demás.
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
&21),'(1&,$/,'$'
En el ámbito de la investigación biomédica o social con frecuencia se emplean como sinónimos expresiones con significados diferentes, tal es el caso de las palabras “anónimo”,
“íntimo”, “privado” y “confidencial”.6
Anónimo se refiere a alguna persona que efectúa una
acción sin dar a conocer su autoría; confidencialidad hace alusión al derecho que tiene el paciente a que todos los que
participen de forma directa o indirecta en las funciones
propias de los sistemas de salud, respeten su intimidad y
cumplan con el llamado deber de sigilo, reserva y secreto. La
confidencialidad se aplica a datos que no deben o no pueden
ser difundidos en público o transmitidos a terceros, sin el consentimiento del interesado. Lo confidencial se refiere a lo que
se hace o se dice en confianza o con seguridad recíproca,
entre dos o más personas”.
Es habitual que las empresas o entidades que poseen datos de sus clientes y los almacenen en medios electrónicos
garanticen que la información disponible será protegida, es
decir, que no será comunicada de modo indebido a terceros ni
se hará un uso incorrecto que pueda ocasionar daños personales. A esta garantía se le denomina Política de Privacidad,
aunque también se le conoce como Acuerdo de Privacidad,
Directiva de Privacidad, Declaración de Privacidad, Compromiso de Privacidad, Normas de Privacidad, Reglas de Privacidad, Estatuto de Privacidad, etc. En estos casos, lo que en
realidad se garantiza es la confidencialidad de los datos, no la
privacidad, esto es, se asegura que no serán difundidos ni comunicados de manera indebida a otras personas. No obstante,
en ocasiones la información confidencial comprende aspectos
personales del individuo, como domicilio, estado civil, estado
financiero y actividades que forman parte de su vida privada
y, por tanto, al proteger la confidencialidad de tales datos se
estará salvaguardando también la privacidad de la persona.
En la relación del médico con el paciente se crea la información privilegiada, es decir, aquella que el médico ha conseguido como consecuencia de la atención profesional de quien,
por su especial ubicación en una fuente de información, tiene
acceso y revela al profesional los antecedentes reservados, que
de otra forma no habría podido obtener y cuya utilización
pudiera provocar daños a terceros.
En estos casos, el profesional no está autorizado a repetir
la información que le da el paciente, ni tiene la facultad de
decidir lo que para una persona es íntimo o no; debe mantener por completo la confidencialidad y el secreto médico, ya
que la divulgación de información que a juicio del médico es
insustancial, puede significar un gran daño para el paciente.
La intimidad es el conjunto de sentimientos, pensamientos e inclinaciones más internos, las tendencias personales que
afectan la vida sexual o determinados problemas de salud que
se desea mantener en total secreto y que sólo se cuentan a un
confidente en determinadas circunstancias.7
La privacidad, por su parte, es el ámbito del individuo
que comprende su vida familiar, aficiones, bienes particulares
y actividades personales, facetas todas alejadas de la profesional o pública. Los aspectos íntimos y privados constituyen
una situación de la vida que se tiene derecho a proteger de la
intromisión. Si bien la intimidad y la privacidad son reservadas, lo son de distinta forma. Hay personas reservadas en sus
cosas íntimas incluso con sus seres más próximos, mientras
que se preserva la privacidad de la mirada de quienes no
forman parte del entorno personal, como sí lo son los familiares y los amigos cercanos.12 La vida privada incluye la intimidad y todo aquello que no se quiere que sea del normal
conocimiento.
Por su participación directa o indirecta en las funciones
propias de las instituciones sanitarias, el médico tiene la obligación de respetar la intimidad del enfermo, cumpliendo así
con su deber ético y normativo.
En términos de Bioética, la preservación del secreto se
contempla en los conceptos de autonomía y de no maleficencia.7 Así, ante el deber moral de fidelidad que tiene con el
paciente, el médico debe respetar el Pacta sunt servanda, locución latina que se traduce como “lo pactado obliga”, y que
expresa que toda convención debe ser cumplida de manera
fiel por las partes de acuerdo con lo pactado, incluyendo el
convenio implícito de confidencialidad de la información que
se maneja en el ejercicio de la profesión médica.8
En la práctica profesional, la relación de confianza que se
establece con el paciente se sustenta en el secreto médico; sin
la seguridad de este acto no sería posible la comunicación
íntima y personal básica que se requiere en medicina. En este
sentido, es importante mencionar que existen varios tipos de
secretos. El secreto natural es aquel conocimiento ajeno al
ejercicio profesional que se ampara en el precepto moral de
no perjudicar. El secreto prometido implica mantener sin revelar algo personal, luego de haber obtenido el conocimiento;
no guarda relación con el marco profesional. Por su parte, el
denominado secreto confiado puede ser confidencial o profesional: el primero se refiere a dar ayuda o consejo a un sujeto
fuera del ámbito profesional; en el segundo caso, el secreto se
origina en el ejercicio de la profesión y puede ser absoluto o
relativo, el absoluto impone callar siempre como negación
inquebrantable de toda revelación, el relativo implica hablar
cuando exista justa causa y callar cuando no exista.
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56 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 7)
$872',98/*$&,Ï1
Compartir con el paciente la vida personal del médico es común en la relación médico-paciente. Es frecuente que el profesional de la salud revele historias, información personal y
detalles sobre amigos y familiares, como una forma de relacionarse y darle confianza al paciente, pero, en este escenario,
es importante que sea prudente para proteger a ambas partes.
El derecho que tiene toda persona a proteger sus secretos
se corresponde con el deber de respetar la intimidad ajena. El
velo del secreto garantiza el respeto recíproco y abre el camino a la confianza, al acceso al otro. El respeto y la confianza
son mutuos y permiten la comunicación de los propios secretos con la garantía de que no serán develados. La obligación
del secreto médico no es absoluta, pues el doctor debe revelar
información cuando no hay otra forma de evitar daño a la
salud del paciente y, en su caso, a la sociedad.
La autodivulgación del médico le es útil cuando quiere
promover que realiza su trabajo con éxito en hospitales, o
inclusive que atiende a personalidades del medio artístico o
político, con objeto de justificar altos honorarios.10
5('(662&,$/(6(10(',&,1$
La American Medical Association (AMA), con su documento
de 2011, “Policy: professionalism in the use of social media”, fue
una de las primeras instituciones que elaboró recomendaciones con la intención de ayudar a los médicos en el uso profesional de las redes sociales. Estableció que los médicos deben
ser conscientes de la pertinencia de mantener siempre las
normas de privacidad y confidencialidad del paciente, incluso
en la red. Para proteger la información y contenido personales
en la medida de lo posible, deben utilizar la configuración de
privacidad de las redes sociales; al hacerlo mantienen, además, una imagen virtual profesional y adecuada.
Cuando un profesional elige, por su libre voluntad,
presentarse en las redes sociales utilizando su título o su
uniforme de médico, debe recordar que está dando una ima-
gen corporativa respecto a la profesión. La reputación del
profesional, tanto dentro como fuera de la red, es uno de los
mayores activos de cualquier médico o institución sanitaria.
En redes sociales no se diluye la responsabilidad sobre la información médica mediante la justificación de que el receptor es múltiple, simultáneo o desconocido. El empleo de este
tipo de medios posibilita la interacción, lo cual es una enorme
ventaja; la promesa de valor de cualquier profesional o institución sanitaria debe respetar la libertad y dignidad de los
pacientes y ser justa con su realidad.13
5(*/$0(17$&,Ï1
Existen situaciones en las que el secreto médico y la confidencialidad no son absolutos y, por otra parte, la falta de protección de estos datos personales, que expone al paciente sin su
autorización, implica una sanción con base en la legislación
vigente en México.
La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos establece en su artículo 16 que “toda persona tiene derecho a la protección de sus datos personales, al acceso,
rectificación y cancelación de los mismos, así como a manifestar su oposición, en los términos que fije la ley, la cual establecerá los supuestos de excepción a los principios que rijan el
tratamiento de datos, por razones de seguridad nacional, disposiciones de orden público, seguridad y salud públicas o para
proteger los derechos de terceros”.14
La Ley Reglamentaria del Artículo 5 Constitucional, relativo al ejercicio de las profesiones en el Distrito Federal,
señala en su artículo 36: “todo profesionista estará obligado a
guardar estrictamente el secreto de los asuntos que se le confíen por sus clientes, salvo los informes que obligatoriamente
establezcan las leyes respectivas”.15
En el capítulo I, “Revelación de secretos del Código Penal federal”, el artículo 210 menciona: “se impondrán de
treinta a doscientas jornadas de trabajo en favor de la comunidad, al que sin justa causa, con perjuicio de alguien y sin
consentimiento del que pueda resultar perjudicado, revele
algún secreto o comunicación reservada que conoce o ha recibido con motivo de su empleo, cargo o puesto”.
Asimismo, el artículo 1910 del Código Civil federal refiere: “el que obrando ilícitamente o contra las buenas costumbres cause daño a otro, está obligado a repararlo, a menos
que demuestre que el daño se produjo como consecuencia de
culpa o negligencia inexcusable de la víctima”.
Por su parte, la Ley Federal de Transparencia y Acceso a
la Información Pública Gubernamental, su reglamento y los
Lineamientos de Protección de Datos Personales establecen
que “los datos personales que se ingresen en el formulario de
contacto, no serán difundidos, distribuidos o comercializados.
Únicamente podrán ser proporcionados a terceros de acuerdo con lo estrictamente señalado en el artículo. 22 de la Ley
Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública
Gubernamental”.
La Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado señala, en su artículo 10, que “los
datos y registros que se asienten en el expediente electrónico
serán confidenciales y la revelación de los mismos a terceros,
sin autorización expresa de las autoridades del instituto y del
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© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
En Francia se introdujo, como una variable particular, el
secreto compartido, el cual atañe a los profesionales médicos
con necesidad de compartir con otros colegas los datos y elementos obtenidos en el examen del paciente.
Además del cirujano, el equipo quirúrgico, conformado
por anestesiólogos, enfermeras, personal en adiestramiento y
paramédicos, debe garantizar el derecho a la intimidad, configurando el secreto compartido entre confidentes y el deber
relevante de cuidar lo confiado tomando las medidas necesarias para ello, amén de conocer la legislación pertinente.9
El secreto profesional implica la exigencia expresa de
que el médico no divulgará la información de una persona en
la transacción de otros deberes, es decir, no debe involucrar
esta información en alguna solicitud de empleo, entrevista,
manuscrito en progreso o nominación para un premio por sus
méritos laborales. El secreto profesional debe considerarse
uno de los estándares más altos porque la reputación está en
juego; una vez roto no se puede recuperar y, por tanto, debe
ser honrado y protegido.
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
Secreto médico y confidencialidad • 57
derechohabiente respectivo o sin causa legal que lo justifique,
será sancionada en los términos de la legislación penal federal
vigente”. Asimismo, en su artículo 13 menciona que “la información que se entregue al instituto, a la Comisión Nacional
del Sistema de Ahorro para el Retiro y a las empresas operadoras de la Base de Datos Nacional SAR, será confidencial,
por lo que la revelación de ésta a terceros sin autorización
expresa de las autoridades del Instituto y del Derechohabiente o sin causa legal que lo justifique, será sancionada en los
términos de la legislación penal federal vigente”.
En este orden de ideas, el Reglamento de la Ley General
de Salud en Materia de Publicidad señala, en la fracción IX
del artículo 94, que “los terceros autorizados deberán respetar
la confidencialidad y los derechos de propiedad intelectual e
industrial que se deriven de la documentación e información
proporcionada por los solicitantes”.
El Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Prestación de Servicios de Atención Médica, en su artículo
133, establece que “la información personal que el enfermo
mental proporcione al médico psiquiatra o al personal especializado en salud mental, durante su tratamiento, será
manejada con discreción, confidencialidad y será utilizada
únicamente con fines científicos o terapéuticos. Sólo podrá ser
dada a conocer a terceros, mediante orden de la autoridad
judicial o sanitaria”. Y en el artículo 138 bis 20 refiere: “la
información personal que se proporcione al médico tratante o
al equipo multidisciplinario en cuidados paliativos por el enfermo en situación terminal, será utilizada con confidencialidad y empleada únicamente con fines científicos o terapéuticos
en los términos que disponga la norma oficial mexicana que al
efecto expida la Secretaría y demás disposiciones aplicables”.
Por su parte, la Ley General de Salud, en su artículo 77
bis 37, menciona: “los beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud tendrán además de los derechos establecidos en el artículo anterior, los siguientes: ser tratado con
confidencialidad”.
La Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y la Ley Federal de Transparencia y
Acceso a la Información Pública Gubernamental son de orden público y de observancia general en toda la república;
tienen por objeto la protección de los datos personales en
posesión de los particulares, con la finalidad de regular su
tratamiento legítimo, controlado e informado, a efecto de garantizar la privacidad y el derecho a la autodeterminación
informativa de las personas.
El artículo 10 de la primera ley apuntada establece que
no será necesario el consentimiento para el manejo de los
datos personales cuando éstos sean indispensables para la
atención médica, la prevención, el diagnóstico, la prestación
de asistencia sanitaria, los tratamientos o la gestión de servicios, mientras el titular no esté en condiciones de otorgar su
consentimiento en los términos que establece la Ley General
de Salud y demás disposiciones jurídicas aplicables. También
se indica que dicho tratamiento de datos debe ser realizado
por una persona sujeta al secreto profesional u obligación
equivalente, o que se dictará, en su caso, una resolución por
alguna autoridad competente.
De su lado, el Código Federal de Procedimientos Penales
señala, en su artículo 16, que “en ningún caso se podrá hacer
referencia a información confidencial relativa a los datos personales del inculpado, víctima u ofendido, así como testigos,
servidores públicos o cualquier persona relacionada o mencionada en la indagatoria”. En el artículo 180 se estipula: “La
información y documentos así obtenidos sólo podrán ser utilizados en la investigación y para efectos del proceso penal,
debiéndose guardar la más estricta confidencialidad. Al servidor público que quebrante la reserva de las actuaciones o proporcione copia de ellas o de los documentos que obran en la
averiguación, se le sujetará al procedimiento de responsabilidad administrativa y penal, según corresponda”. La fracción V
del artículo 243 bis dice: “No estarán obligados a declarar sobre la información que reciban, conozcan o tengan en su poder las personas o servidores públicos que desempeñen
cualquier otro empleo, cargo oficio o profesión, en virtud del
cual la ley les reconozca el deber de guardar reserva o secreto
profesional”. Asimismo, la fracción V del artículo 243 bis
apunta que tampoco están obligados a declarar “Los médicos
cirujanos o especialistas y psicólogos clínicos, respecto de la
información concerniente a la salud de sus pacientes, que conozcan con motivo de su ejercicio profesional”. En tanto que
el artículo 278 bis refiere: “En ningún caso el Ministerio Público o el juez admitirán comunicaciones que violen el deber
de confidencialidad que establezca la ley, ni la autoridad prestará el apoyo a que se refiere el párrafo anterior cuando se
viole dicho deber”.
583785$
La revelación del secreto médico sin “justa causa” es una representación de ilegalidad, intrusión y profanación violenta
que siempre conforma un delito. El término “ruptura” se refiere a una forma particular de legitimar la revelación de un
secreto para evitar un mal mayor, lo que deja sin efecto el
concepto de delito, entendiéndose su carácter excepcional y
siempre con justa causa; es cuando la revelación no merece
reproche y resulta ser lícita, en la medida que pueda fundamentarse la existencia de un interés superior a proteger, tanto
en materia de Derecho Penal, Derecho Civil y en lo que respecta a la ética profesional.16
Así pues, el secreto médico no es absoluto; el facultativo
debe revelarlo con discreción sólo a quien tenga que hacerlo,
en los justos límites necesarios y en los siguientes casos:
• Cuando de la revelación presuma un muy probable
bien para el paciente.
• Cuando se certifica un nacimiento.
• Cuando se certifica una defunción.
• Si se presumiera un perjuicio para el paciente o para
otras personas con el silencio, o un peligro colectivo
como enfermedades contagiosas o mentales.
• Cuando se trate de enfermedades profesionales, accidentes de trabajo u otros siniestros que se podrían evitar con la declaración.
• Cuando actúe como perito, médico forense, juez instructor o similar.
• En malos tratos a niños, ancianos, discapacitados psíquicos o actos de violación.
• Cuando el médico se vea perjudicado de forma injusta
por mantener el secreto de un paciente y éste sea autor
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58 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 7)
(1)(50('$'9,+6,'$
La evolución histórica con respecto al VIH permite detectar
la influencia que creencias, temores y prejuicios han tenido y
aún tienen en el abordaje de dicha enfermedad, por parte de
los representantes de la comunidad científica.8
La NOM-010-SSA2-1993, para la prevención y control
de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana,
establece los criterios de consentimiento informado y confidencialidad: quien se somete a análisis deberá hacerlo con
conocimiento suficiente, en forma voluntaria y seguro de que
se respetará tanto su derecho a la privacidad como la confidencialidad del expediente clínico.
La notificación de casos de VIH-SIDA se hará de manera
confidencial. El objetivo es contar con la información necesaria para establecer las medidas de prevención y control de
enfermedades transmisibles, además de proteger al afectado
contra daños a su honorabilidad y dignidad, por lo que no
debe comunicarse a otras personas o autoridades, excepto a
las responsables directas de la vigilancia epidemiológica, sin
menoscabo de la orden judicial, la cual deberá acatarse en
todo momento.
La notificación en caso de SIDA o infección por VIH se
hará en sobre cerrado con sello de confidencial, dirigido al
titular de la unidad de vigilancia epidemiológica del nivel
técnico-administrativo que corresponda, para su manejo en
forma confidencial y bajo su más estricta responsabilidad.
En caso de que el paciente haya fallecido, sólo se podrá
solicitar información al médico tratante y a quien elaboró el
certificado de defunción. El seguimiento se hará garantizando
la confidencialidad de la información del diagnóstico, mediante notificación del mismo sólo a los familiares del finado
en primero y segundo grados.
El personal de salud y las instituciones encargadas de la
atención del paciente infectado con VIH o que tiene SIDA
observarán las medidas necesarias para asegurar que el manejo
de expedientes clínicos y trámites administrativos le garanticen la confidencialidad, sin discriminación respecto a otros
enfermos, evitando difundir datos sobre su condición de infectado por el VIH o enfermo de SIDA entre quienes no tienen
que ver con su atención médica; asimismo, respetarán el carácter confidencial del paciente seropositivo o con SIDA, informando acerca de su estado sólo a quien éste proponga.18,19
5(*,67526(/(&75Ï1,&26(16$/8'
La protección de datos sensibles es un tema emergente. El uso
de una red de computadoras o de datos se traduce en un entramado de telecomunicaciones que permite a los ordenadores intercambiar información.19,20 El almacenamiento de datos
de los usuarios en medios electrónicos plantea graves preocupaciones de privacidad, por lo que se han diseñado protocolos
seguros para calcular coeficientes similares del modelo de privacidad diferenciada e intrusos, a fin de proteger la privacidad
de los datos en entornos inteligentes.21,22 Aunque el destino de
la información se efectúa en un entorno inteligente, estos protocolos se pueden aplicar a otras áreas relacionadas.23
Los avances para obtener registros electrónicos de los pacientes pueden ser anónimos para fines de investigación.24 En
Inglaterra, el sistema de salud trató hace poco de aumentar la
cantidad y disponibilidad de estos datos; ante la incertidumbre de que se propague la información, con la subsecuente
pérdida de la confianza de los pacientes, se ha implementado
un modelo dinámico de autorización, mediante el cual los
interesados controlan vía electrónica el consentimiento y reciben información sobre el uso de sus datos. Este modelo es
un medio transparente, flexible y fácil de usar para mantener
la confianza del público, respetando su confidencialidad y facilitando su acceso a la información, con relación a los servicios, tratamiento y efectividad.25,26,27
&203(7(1&,$6$'48,5,'$6
1. En caso de que sea requerida la presencia de un médico ante un juez por presunto delito, el primero tiene el
compromiso ético de guardar el secreto profesional,
obligándose a proporcionar sólo los datos necesarios y
ajustados al caso concreto.
2. La diferencia que existe entre un informe anónimo y
uno confidencial, de acuerdo al Diccionario de la Real
Academia Española de la lengua, es que la palabra “anónimo” deriva del griego anonimus (“sin nombre”), que
significa omitir la identidad de la persona de la que se
trate, porque no se le conoce o porque se le quiere ocultar, y “confidencial”, en cambio, es un asunto que se “hace
o se dice en confianza, o con seguridad recíproca entre
dos o más personas”. La confidencialidad, entonces, consiste en asegurar al confidente la preservación de un secreto cuyo contenido se conoce con absoluta claridad.
3. En una situación de emergencia crítica el cirujano tiene la obligación profesional y ética de salvar la vida,
aliviar el dolor y, de manera alterna, tranquilizar al paciente y a sus familiares.
4. En caso de un peritaje médico-legal, el secreto profesional médico está condicionado a la legitimidad del
acto y a la voluntariedad de la persona para ser sometida a peritaje.
5. El término “intimidad” proviene del vocablo latino intimus, que significa “lo más interior”. Hace referencia a
una esfera por completo privada de la persona, a la
cual no puede acceder nadie sin su autorización, ni los
particulares ni el estado.
6. La primera institución que elaboró recomendaciones
con la intención de ayudar a los médicos con el uso
profesional de las redes sociales fue la American Medical Association.
7. De acuerdo con la Ley Reglamentaria del Artículo 5
Constitucional, el médico está obligado a guardar de
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voluntario del perjuicio, a condición, sin embargo, de
que de la revelación del hecho no resulten otros perjudicados.
• La muerte del paciente no exime al médico del deber
del silencio.
Secreto médico y confidencialidad • 59
manera estricta el secreto de los asuntos que le confíen
sus clientes, salvo en el caso de los informes que demanden las leyes respectivas.
8. De acuerdo con lo establecido en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, no es necesario el consentimiento para el tratamiento
de los datos personales cuando éstos sean indispensables
para la atención médica, prevención, diagnóstico, prestación de asistencia sanitaria, tratamientos médicos o gestión de servicios sanitarios, mientras el titular no esté en
condiciones de otorgar dicho consentimiento.
9. El Código Federal de Procedimientos Penales, artículo
243 bis, establece la obligación que tienen los servidores públicos de salvaguardar el secreto profesional.
10. El médico tratante o quien elaboró el certificado de
defunción de un paciente infectado con VIH o que tiene SIDA garantizará la confidencialidad de la información, notificando la situación sólo a los familiares del
finado en primero y segundo grados.
5(680(1
El secreto médico no es absoluto: el doctor está obligado a
revelar información cuando no hay otra forma de evitar daño
a la salud de terceros o del paciente; esto es regulado en la legislación de México. En la relación médico-paciente se obtiene información considerada como privilegiada, y ello pone la
intimidad y privacidad del paciente al descubierto, cuando se
comparte de forma directa o indirecta; así surge la necesidad
del secreto compartido. El personal de salud tiene el deber de
cuidar la confidencialidad. Es atractivo para el doctor compartir información sobre sus éxitos profesionales, con el fin de
mostrarse como un médico de extraordinarias habilidades, lo
cual incrementa la posibilidad de que revele la identidad e
intimidad de sus pacientes en, por ejemplo, las redes sociales.
Esta conducta va en aumento y se contrapone a los principios
y reglas éticas de la conducta profesional del médico.
5()(5(1&,$6
1.
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Francisco Mancilla Ulloa, Jorge Luis Mariñelarena Mariñelarena
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médico, quien poseía la moral, autoridad y conocimientos suficientes para ordenarle al minusválido moral (el enfermo) lo
que debía hacer con su salud.4 Este principio gobernaba la
ética de los médicos hipocráticos y, por herencia directa de
éstos, ha configurado a lo largo de los siglos la concepción de
su excelencia moral.
Se dice que la medicina es tanto una ciencia como un
arte, porque es un conjunto ordenado de conocimientos
sobre la salud y la enfermedad de los seres humanos, con
normas e indicaciones para actuar dentro de determinados
parámetros. Se dice, asimismo, que el médico es aquella persona que asume la responsabilidad de beneficiar a sus semejantes con el empleo correcto de esa ciencia que aprende
durante su formación y mediante el contacto con los adelantos científicos y de ese arte, que va ajustando en la medida de
su experiencia y decisión a lo largo de su vida profesional,
teniendo en cuenta las circunstancias cambiantes, la permanente adquisición de conocimientos, el desarrollo de habilidades y las experiencias vividas.
Hoy es muy aceptado que el consentimiento informado
(CI) es un proceso gradual y verbal que se da en el seno de la
relación médico-paciente, en virtud del cual el paciente acepta, o no, someterse a un procedimiento diagnóstico o terapéutico, después de que el médico le haya informado en calidad
y cantidad suficientes sobre la naturaleza, los riesgos y benefi-
,1752'8&&,Ï1
Los principios y normas morales que rigen a una sociedad
varían de un lugar a otro. En la práctica médica se trabaja
respetando el modo, la forma de vida, o sea, el ethos de cada
ciudadano, basados en las leyes de la ética médica, que tiene
sus orígenes en el siglo XVIII a. C., cuando en Mesopotamia,
bajo el reinado de Hammurabi,1 se dictaron las primeras leyes
de moral objetiva relacionadas con la medicina, y se estableció la responsabilidad jurídica del médico frente a su paciente. Luego llegó, desde hace ya más de 25 siglos, la época de
Hipócrates de Cos,2 cuando el ejercicio de la medicina en
Grecia no estaba reglamentado y cualquiera podía ser curador; quienes se prepararon con Hipócrates, no obstante, elaboraron un documento testificado por los dioses helénicos,
con lo que se convirtió en juramento: el llamado juramento
hipocrático, aceptado hasta hoy, por el cual se comprometían
ante la sociedad y cuyo principio ético era Primun non nocere
(primero no hacer daño).3
El médico hipocrático actuaba con respeto por la vida
humana y con un exagerado instinto paternalista conocido
como beneficencia paternalista. El enfermo era tratado como
un incapacitado mental y quedaba sometido al criterio del
60
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1. ¿Qué es el consentimiento informado?
2. ¿Cuál es el sustento legal del consentimiento informado en México?
3. ¿Qué Normas Oficiales Mexicanas en salud hacen referencia al consentimiento informado?
4. ¿Cuáles son los requisitos mínimos que debe contener una carta de consentimiento informado?
5. ¿En qué casos se estará de acuerdo con lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en
Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica?
6. ¿En qué casos se requiere de consentimiento informado?
7. ¿Qué criterio establece la Suprema Corte de Justicia de la Nación en relación al consentimiento válidamente informado?
8. ¿Cuál sería la consecuencia jurídica, de acuerdo con el criterio establecido por la Suprema Corte de Justicia de la
Nación, de omitir el consentimiento o realizarlo incompleto?
9. ¿Son válidos los formularios universales impresos no personalizados del consentimiento informado?
10. En los casos de menores de edad y discapacitados ¿quién debe signar el consentimiento informado?
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Consentimiento válidamente informado • 61
cios del mismo, así como sus posibles alternativas. El ejercicio
de la profesión médica exige la observancia no sólo de las
disposiciones generales de esta actividad, sino que el galeno
debe cumplir un conjunto de normas jurídicas, técnicas y metodológicas de carácter específico del ejercicio de la medicina;
por lo tanto, la responsabilidad médica es una cuestión jurídica de gran complejidad técnica y en pleno desarrollo teórico.
El acto médico está conformado por todas las conductas
desplegadas por un médico en el marco del ejercicio de su
profesión, lo cual incluye toda la relación médico-paciente,
desde las etapas preliminares de conocimiento y análisis hasta
las posteriores al tratamiento, como la evolución y rehabilitación del enfermo.5
El consentimiento informado es el instrumento mediante el cual el paciente ejerce su derecho a la autodeterminación, y para ello el médico tiene el deber de dar la
información que aquél necesita. El requerimiento de obtener el consentimiento ha sido fundamentado con amplitud
en un replanteamiento de la relación médico-paciente tradicional, sustentado en el reconocimiento de la autonomía
individual.
El modelo paternalista de relación que caracterizó a la
práctica médica desde sus orígenes ha cedido paso a uno nuevo: el consentimiento informado. Esa relación, que data de la
época de oro de la medicina griega, hace 25 siglos, está cediendo paso a propuestas de modelos de relación más horizontales.6
El término consentimiento informado y el desarrollo de
su teoría legal tuvieron lugar en Estados Unidos. Faden y
Beauchamp atribuyen este fenómeno a factores externos a la
medicina: “El creciente interés en el consentimiento informado en la atención médica de mediados del siglo XX pudo ser
resultado de complejas fuerzas sociales que cambiaron el estatus y el rol de la medicina norteamericana, como una reacción frente a desarrollos legales específicos”. Respecto a la
doctrina legal del consentimiento informado en los EUA, Faden y Beauchamp señalan que el consentimiento informado
se interpreta en la tradición legal como basado en, y justificado por, el principio de respeto a la autonomía.7
Hoy en día el consentimiento informado ha sido introducido en la práctica médica mundial a través de leyes (como
resultado de casos judiciales) y códigos de colegios profesionales. En España, dice Simón Lorda, el paternalismo tradicional en las relaciones sanitarias empieza a cambiar a mediados
del decenio de 1980-89, con la aparición de la primera Carta
de Derechos de los Pacientes. En Perú, el consentimiento informado se introduce con la Ley General de Salud (núm.
26842), vigente desde julio de 1997, que en su artículo 4
apunta la obligatoriedad del CI en la práctica médica.8 Su
reglamento establece los casos y requisitos de formalidad que
deben ser observados para que el CI sea considerado emitido
y válido. El 2 de octubre de 2009 se publicaron modificaciones a esta ley en sus artículos 15.2, sobre acceso a la información, 15.3, atención y recuperación de la salud, y 15.4,
consentimiento informado.
En México, la Ley General de Salud establece en su artículo 51 bis 1 que los usuarios tendrán derecho a recibir
información suficiente, clara, oportuna y veraz, así como la
orientación que sea necesaria respecto de su salud y sobre los
riesgos y alternativas de los procedimientos, diagnósticos tera-
péuticos y quirúrgicos que se le indiquen o apliquen. Cuando
se trate de la atención a los usuarios originarios de pueblos y
comunidades indígenas, éstos tendrán derecho a obtener la
información en su lengua.
En el artículo 51 bis 2 se le concede al paciente el derecho de otorgar o no su consentimiento y rechazar tratamientos o procedimientos:
Los usuarios tienen derecho a decidir libremente sobre
la aplicación de los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos ofrecidos. En caso de urgencia o que el
usuario se encuentre en estado de incapacidad transitoria o permanente, la autorización para proceder
será otorgada por el familiar que lo acompañe o su
representante legal; en caso de no ser posible lo anterior, el prestador de servicios de salud procederá
de inmediato para preservar la vida y salud del usuario, dejando constancia en el expediente clínico. Los
usuarios de los servicios públicos de salud en general
contarán con facilidades para acceder a una segunda
opinión.9
El consentimiento informado plantea un reto ético de primer
orden a todos los profesionales de la salud. Una cuestión que
hay que tener en cuenta son los miedos u objeciones concretas que este documento suscita entre los profesionales, mismos que hay que ser capaces de neutralizar. Un miedo muy
frecuente es la posibilidad de que la información genere en
los pacientes una ansiedad innecesaria. Esto es falso, pues
cuando los pacientes reciben una información adecuada sobre las intervenciones a las que van a someterse, la ansiedad
no aumenta, sino que disminuye.10
El consentimiento válidamente informado es una de las
aportaciones más valiosas del derecho a la práctica médica;
más allá de ser un acto jurídico o normativo es un acto humano, de comunicación entre el médico y el paciente, que legitima el ejercicio de la medicina y otorga obligaciones y derechos
recíprocos. El consentimiento informado se abre paso como
el elemento más viable, necesario y práctico para testimoniar
por escrito un compromiso bilateral, en aras de privilegiar los
principios de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia, indispensables en un proceso médico clínico, diagnóstico o terapéutico.
Es pertinente reconocer el valor histórico y la conciencia reparativa que se contemplan en las dos principales declaraciones mundiales sobre el tema: el Código de
Núremberg, de 1947, y la Declaración de Helsinki, ambas
promulgadas por la Asociación Médica Mundial de 1964 y
ratificadas en Tokio en 1975, y cuya resonancia y peso de
reconocimiento son hoy de carácter mundial, pues hacen
especial énfasis en el significado y la esencia básica del consentimiento informado.11
El consentimiento informado se fundamenta en el respeto pleno a la dignidad humana, los derechos humanos y las
libertades fundamentales (cuadro 8-1). El paciente ejerce su
autonomía y el profesional deberá obtenerlo en todas aquellas circunstancias que no estén exceptuadas (razones de urgencia o emergencia), como cuando hay un escenario de
notoria fuerza mayor o no sea recomendable la demora por
existir riesgo grave para la salud del paciente.12
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62 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 8)
‡ 0D\RUHVGHDxRV\PHQRUHVGHDxRV
‡ 1RHVYiOLGRVLVyORHVWi¿UPDGRSRUORVSDGUHVRVyORSRUHO
DGROHVFHQWH
‡ /RGHEHUiQ¿UPDUORVGRVSDGUHV
El consentimiento informado consta de dos partes:
a) Derecho a la información: la información brindada al
paciente acerca de todo lo relativo al proceso de atención (en particular el diagnóstico, tratamiento y pronóstico del padecimiento) debe ser clara, veraz,
suficiente, oportuna y objetiva. De la misma manera, es
importante dar a conocer los riesgos, los beneficios físicos o emocionales, la duración y las alternativas, si las
hubiera. El proceso incluye comprobar si el paciente
ha entendido la información, propiciar que realice preguntas, dar respuesta a éstas y asesorar en caso de que
sea solicitado. Los datos deben darse a personas competentes en términos legales, por edad y capacidad
mental. En el caso de personas incompetentes por limitaciones en la conciencia, raciocinio o inteligencia,
es necesario conseguir la autorización de un representante legal. Sin embargo, siempre que sea posible es
deseable tener el asentimiento del paciente.
b) Libertad de elección: después de haber sido informado
de forma adecuada, el paciente tiene la posibilidad de
otorgar o no el consentimiento para que se lleven a
cabo los procedimientos. Es importante privilegiar la
autonomía y establecer las condiciones necesarias para
que se ejerza el derecho a decidir.13
En el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Prestación de Servicios de Atención Médica en México se establece:14
Artículo 80. En todo hospital y siempre que el estado del
paciente lo permita, deberá recabarse a su ingreso autorización escrita y firmada para practicarle, con fines
de diagnóstico terapéuticos, los procedimientos médico quirúrgicos necesarios de acuerdo al padecimiento
de que se trate, debiendo informarle claramente el
tipo de documento que se le presenta para su firma.
Esta autorización inicial no excluye la necesidad de
recabar después la correspondiente a cada procedimiento que entrañe un alto riesgo para el paciente.
Artículo 81. En caso de urgencia o cuando el paciente se
encuentre en estado de incapacidad transitoria o permanente, el documento a que se refiere el artículo
anterior será suscrito por el familiar más cercano en
vínculo que le acompañe, o en su caso, por su tutor o
representante legal, una vez informado del carácter
de la autorización. Cuando no sea posible obtener la
autorización por incapacidad del paciente y ausencia
de las personas a que se refiere el párrafo que antecede, los médicos autorizadas del hospital de que se trate, previa valoración del caso y con el acuerdo de por
lo menos dos de ellos, llevarán a cabo el procedimiento terapéutico que el caso requiera, dejando constancia por escrito, en el expediente clínico.
Artículo 82. El documento en el que conste la autorización a que se refieren los artículos 80 y 81 de este
Reglamento deberá contener:
I. Nombre de la institución a la que pertenezca el
hospital:
II. Nombre, razón o denominación social del hospital;
III. Título del documento;
IV. Lugar y fecha;
V. Nombre y firma de la persona que otorgue la autorización; y
VI. Nombre y firma de los testigos.
El documento deberá ser impreso, redactado en forma
clara, sin abreviaturas, enmendaduras o tachaduras.
Artículo 83. En caso de que deba realizarse alguna amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación física permanente en el paciente o en
la condición fisiológica o mental del mismo, el documento a que se refiere el artículo anterior deberá ser
suscrito además, por dos testigos idóneos designados
por el interesado o por la persona que lo suscriba.
Estas autorizaciones se ajustarán a los modelos que señalen
las normas técnicas, como la NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico,15 que establece en su numeral 10.1:
Cartas de consentimiento informado:
10.1.1. Deberán contener como mínimo:
10.1.1.1. Nombre de la institución a la que pertenezca
el establecimiento, en su caso;
10.1.1.2. Nombre, razón o denominación social del establecimiento;
10.1.1.3. Título del documento;
10.1.1.4. Lugar y fecha en que se emite;
10.1.1.5. Acto autorizado;
10.1.1.6. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado;
10.1.1.7. Autorización al personal de salud para la
atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y
10.1.1.8. Nombre completo y firma del paciente, si su
estado de salud lo permite, en caso de que su
estado de salud no le permita firmar y emitir
su consentimiento, deberá asentarse el nombre completo y firma del familiar más cercano
en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal;
10.1.1.9. Nombre completo y firma del médico que
proporciona la información y recaba el consentimiento para el acto específico que fue
otorgado, en su caso, se asentarán los datos del
médico tratante;
10.1.1.10. Nombre completo y firma de dos testigos.
10.1.2. Los eventos mínimos que requieren de cartas de
consentimiento informado serán:
10.1.2.1. Ingreso hospitalario;
10.1.2.2. Procedimientos de cirugía mayor;
10.1.2.3. Procedimientos que requieren anestesia general o regional;
10.1.2.4. Salpingoclasia y vasectomía;
10.1.2.5. Donación de órganos, tejidos y trasplantes;
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Consentimiento válidamente informado • 63
10.1.2.6. Investigación clínica en seres humanos;
10.1.2.7. Necropsia hospitalaria;
10.1.2.8. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
considerados por el médico como de alto riesgo;
10.1.2.9. Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
10.1.3. El personal de salud podrá obtener cartas de consentimiento informado adicionales a las previstas
en el numeral 10.1.2 cuando lo estime pertinente,
sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos.
10.1.4. En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en
el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de
Salud en Materia de Prestación de Servicios de
Atención Médica.
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El consentimiento informado es el instrumento mediante el cual
el paciente ejerce su derecho a la autodeterminación, y el médico está en el deber de dar la información que aquél requiere.16
La necesidad de obtener el consentimiento ha sido fundamentada de forma amplia en un replanteamiento de la relación
médico paciente tradicional, sustentado en el reconocimiento
de la autonomía individual.15 Así, el consentimiento válidamente informado es una de las aportaciones más valiosas del
derecho a la practica medica, sin embargo, más allá de ser un
acto jurídico o normativo es simplemente un acto humano, de
comunicación entre el médico y el paciente que legitima el
acto médico y otorga derechos y obligaciones reciprocas.17
El 5 de agosto del 2015, la Primera Sala de la Suprema
Corte de Justicia de la Nación (SCJN), bajo la ponencia del
ministro José Ramón Cossío Díaz, resolvió el amparo directo
42/2012 en relación al otorgamiento del consentimiento informado. Enseguida se cita la tesis:
La Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la
Nación (SCJN), bajo la ponencia del ministro José
Ramón Cossío Díaz, resolvió el amparo directo
42/2012 y sus relacionados, en la sesión celebrada el 5
de agosto de 2015. En ellos se fijó, entre otras cuestiones, el alcance que tienen las cartas de consentimiento
informado en los procedimientos de atención médica.
El caso derivó de una cirugía de reemplazo de cadera
que se le practicó a una persona en el Instituto Nacional de Rehabilitación, en la cual se produjo una lesión
en el nervio ciático que le provocó cierto grado de
incapacidad. Inconforme con dicho acto médico, la
paciente demandó el pago del daño material y moral
al Instituto y a los médicos que le atendieron. La
Primera Sala determinó que la falta de información
suficiente acerca de los riesgos y beneficios del procedimiento quirúrgico al cual una persona será sometida hace procedente la acción de daño moral, pues con
base en el derecho de autodeterminación del paciente
se le debe de otorgar toda aquella que le resulte suficiente para ponderar sus alternativas y elegir la que
considere más benéfica. Por ende, se determinó que
resulta insuficiente la existencia de documentos genéricos y abstractos firmados por los pacientes que no
reúnan los requisitos mínimos establecidos en la Norma Oficial Mexicana 168-SSA-1998, del expediente
clínico, (vigente al momento de los hechos que origi-
naron el caso) para acreditar que la paciente consintió
que se le practicara el acto médico y que asumió los
riesgos que éste implicaba. Por su parte, también se
estableció que las cartas de consentimiento informado no deben ser vistas como una carga excesiva para
los profesionales de la salud, sino que éstos deben de
comprender que en dicha figura se encuentra una herramienta legal que les otorga seguridad jurídica evitando reclamaciones en su contra, cuyo número se ha
incrementado significativamente en los últimos años,
pues en caso de no informar los riesgos y beneficios de
la operación al paciente, los médicos abandonan su
obligación de medios y asumen los riesgos por sí solos,
quedando en una situación vulnerable.
Finalmente, la Primera Sala exhortó a las autoridades
sanitarias para que, en el ámbito de sus competencias,
implementen las políticas públicas que estimen pertinentes para que los médicos informen debidamente a
sus pacientes sobre los beneficios y riesgos esperados
antes de la aplicación de cualquier procedimiento
diagnóstico, terapéutico, rehabilitatorio, paliativo o de
investigación que lo amerite.18
&203(7(1&,$6$'48,5,'$6
1. El consentimiento informado es un proceso gradual y
verbal que tiene lugar en el seno de la relación médicopaciente.
2. El sustento legal del consentimiento informado en
México se encuentra en la Ley General de Salud y su
Reglamento en Materia de Prestación de Servicios de
Atención Médica, así como en la NOM-004-SSA2-2012.
3. La Norma Oficial Mexicana 004-SSA2-2012 menciona
cómo debe llenarse el consentimiento informado; estipula, además,que debe contener los riesgos y beneficios
del procedimiento diagnóstico o terapéutico a realizar.
4. Los requisitos mínimos que debe contener una carta de
consentimiento informado son: nombre de la institución a
la que pertenezca el establecimiento, título del documento, lugar y fecha en que se emite, acto autorizado, señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto
médico autorizado, autorización al personal de salud para
la atención de las contingencias y urgencias derivadas del
acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva, y nombres completos del médico y persona legalmente autorizada por el paciente y los testigos.
5. En los casos de urgencia, el artículo 81 establece que
no se requiere la autorización del paciente para actuar,
si éste se encuentra imposibilitado para darlo.
6. El reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Prestación de Servicios de Atención Médica señala que
se requiere el consentimiento informado en los siguientes casos: hospitalización, salpingoclasia y vasectomía,
donación de órganos, trasplantes y procedimientos
diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico
como de alto riesgo.
7. La Suprema Corte de Justicia de la Nación establece
que, de no informar los riesgos y beneficios de la ope-
ERRNVPHGLFRVRUJ
64 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 8)
ración al paciente, los médicos abandonan su obligación de medios y asumen los riesgos por sí solos,
quedando en una situación vulnerable.
8. Las consecuencias jurídicas de la falta de información
suficiente acerca de los riesgos y beneficios del procedimiento quirúrgico al cual una persona será sometida
hacen procedente la acción de daño moral.
9. Los formularios del consentimiento informado impresos
no personalizados carecen de validez jurídica, porque un
requisito indispensable es que señale riesgos y beneficios
de acuerdo a cada procedimiento diagnóstico y terapéutico a realizar, además de tomar en cuenta los riesgos personales en el momento de la atención médica.
10. En menores de edad y en discapacitados, el consentimiento informado será suscrito por el familiar más cercano en vínculo que le acompañe o, en su caso, por su
tutor o representante legal, una vez informado del carácter de la autorización.
5(680(1
El consentimiento informado es un proceso gradual y verbal
que se suscita en el seno de la relación médico-paciente, en
virtud del cual el paciente acepta, o no, someterse a un proce-
dimiento diagnóstico o terapéutico, después de que el médico
le ha informado en calidad y cantidad suficientes sobre la naturaleza, los riesgos y beneficios que el mismo conlleva, así
como sus posibles alternativas.
El consentimiento válidamente informado es una de las
aportaciones más valiosas del derecho a la práctica médica, y
más allá de ser un acto jurídico o normativo es un acto humano, de comunicación entre el doctor y el enfermo, que
legitima el acto médico y otorga obligaciones y derechos recíprocos.
En México, la Ley General de Salud establece en su artículo 51 bis 1 el derecho a recibir información suficiente, clara,
oportuna y veraz, así como la orientación que sea necesaria
respecto a la atención de su salud y sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y
quirúrgicos que se le indiquen o apliquen. En el artículo 51
bis 2 se apunta la posibilidad de otorgar o no el consentimiento válidamente informado y el derecho a rechazar tratamientos o procedimientos.
El consentimiento informado es el instrumento mediante el cual el paciente ejerce su derecho a la autodeterminación, y el médico está en el deber de dar la información que
aquél requiere. La necesidad de obtener el consentimiento ha
sido fundamentado de forma amplia en un replanteamiento
de la relación médico-paciente tradicional, sustentado en el
reconocimiento de la autonomía individual.
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Capítulo 9
Las demandas al médico en México
Gerardo Ricardo Zurita Navarrete, Elena López Gavito
Preguntas clave
1. ¿Cuál es el código más antiguo que se conoce, y que contiene ordenamientos jurídicos diversos sobre el ejercicio de
la medicina?
2. ¿En la época prehispánica cuál era código más antiguo que regulaba la práctica médica? ¿Cómo estaba organizada la
procuración de justicia en el derecho azteca?
3. ¿Qué es un evento adverso?
4. ¿Cuáles son las consecuencias más graves en la atención médica de un evento adverso?
5. ¿Cuál es la causa principal de la pérdida de la relación médico-paciente?
6. ¿Cuáles son los dos bienes jurídicos más importantes tutelados por el estado, de acuerdo con los derechos fundamentales de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos?
7. ¿Cuál es la vía judicial por la cual el médico puede ser demandado y se le exige la reparación del daño?
8. ¿Cuál es la especialidad de la medicina más demandada en México, según el último informe de la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico?
9. ¿Cuál es el porcentaje de responsabilidad que se le imputa al especialista en cirugía general, con base en los dictámenes que emite la Comisión Nacional de Arbitraje Médico?
10. ¿Cuál es el factor más importante en la génesis de las demandas en México?
sos, para impedir así que cada uno “tomara la justicia por su
mano”, pues sin ley escrita que los jueces hubieran de aplicar
de forma obligatoria era fácil que cada uno actuase como
más le conviniera.2
Reinado de Salomón. En Judá, Israel, gobernó Salomón
del 961 al 922 a. C. En su tiempo se presentó un caso médico
legal en que dos mujeres peleaban la potestad de un niño;
Salomón decidió a quién darle al niño.
Grecia. Plutarco refiere que Glaucas, médico de Ephestion, fue condenado a morir en la cruz por la indignación que
a Alejandro le produjo el abandono en que el infortunado
médico había dejado a su cliente, el cual trajo como consecuencia la muerte de éste.
Hipócrates (370 a. C.). Libro del médico Padre de la
Medicina. Él lo editó y existen aspectos éticos que lo acercan
a lo médico.3
Roma, Ley de las Doce Tablas. Se considera el más antiguo código de derecho romano (451-450 a. C.); incluye normas acerca de la duración del embarazo y la responsabilidad de
la atención médica, de las personas con trastornos mentales.
Galeno. Estableció la docimasia, prueba a la cual se somete un órgano para saber si ha funcionado o en qué estado
de función estaba antes de la muerte.
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ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Egipto. El primer experto médico-legal fue Imhotep (3000
a. C), la más alta autoridad judicial del rey Zoser; en esta
época se castigaban los errores profesionales de manera
muy severa.1
Babilonia. El Código de Hammurabi (1792 a. C.-1753
a. C.) es uno de los ordenamientos jurídicos más antiguos y
valiosos que se conoce; fue grabado en piedra y regulaba diversos aspectos de la vida en sociedad a través de normas
penales, civiles y mercantiles. Se le atribuye al emperador
Hammurabi, rey de Babilonia. Consta de un prólogo y 282
artículos sobre leyes diversas. Fue el primer ordenamiento
que señaló la posibilidad de establecer castigos para el médico en caso de fracasar en su labor y estableció el concepto de
pago de honorarios médicos: cinco eskels, equivalentes a 150
gramos de plata (éstos variaban de acuerdo al estatus de la
persona: hombre libre o esclavo). Determinó, asimismo, el
concepto de delito y la pena que corresponde a cada delito;
estableció que el Estado es el titular de la impartición de
justicia, a través de jueces y leyes aplicables en todos los ca65
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(Capítulo 9)
La Ley de Aquilea (siglo III a. C.). Contenía la legislación
para los médicos; estableció por primera vez la culpa gravis,
que sirvió a muchas legislaciones futuras.
Numa Pompilio. Ordenaba a los médicos hacer examen
de las mujeres que morían.
Emperador Alejandro Severo (222-235 d. C.). Promulgó
leyes para regular la enseñanza y titulación del médico, así
como para controlar el ejercicio de esta profesión.
El Código de Justiniano (529-564 d. C.). En Roma regulaba la práctica de la medicina, cirugía y obstetricia; imponía
penas por mala práctica.1
Pueblos bárbaros. También aquí existía el concepto de la
responsabilidad médica. Entre los ostrogodos, cuando un enfermo moría por la impericia del médico éste era entregado a
la familia del paciente, que tenía pleno poder sobre él.
Siglo XV. Se comienzan a hacer peritajes médico-legales
en casos de aborto, homicidio, infanticidio, etc.
Edad Media. Ya se exigía que las lesiones causadas con
violencia fueran indemnizadas. En Jerusalén, en el siglo XIII,
se encontraron sentencias condenatorias de 106 burgueses
contra un médico por haberle causado la muerte a un paciente después de haber realizado una amputación.
Carlos V. Promulgó en 1537 el Código Carolingio, donde se establecía la obligación de que un médico experto auxiliara a los jueces.
Siglo XV. Aparecen los primeros peritajes médico-legales.
Ambroise Paré. Precursor de la medicina legal moderna,
dio el nombre de medicina forense a la especialidad; estableció la metodología para los informes médico-legales y descubrir enfermedades simuladas. En 1575 se publicó la primera
obra de medicina legal.
Paulo Zacchia (1651). Reconocido como precursor de la
medicina legal moderna por su obra Questiones médico-legales.
Alexandre Laccasagne. Estudio e importancia del lugar
de los hechos.
Siglo XVIII. Se caracterizó por el desarrollo de las primeras cátedras de medicina legal. En 1804 se impartió la
primera cátedra de medicina legal en la Universidad de Viena, por Vietz.
Julius Hackethal (1921). Cirujano alemán; en 1976, con
su libro Auf messers schneide (Sobre el filo del cuchillo), desató
polémica al hablar sobre fallos médicos, dando inicio al debate médico y legal.4
La ley castigaba los delitos habidos entre las personas y
dictaminaba la propiedad, la moral, las buenas costumbres, el
orden, la tranquilidad pública, la patria y la religión. Los castigos más frecuentes eran la pena de muerte, la mutilación, la
esclavitud, el destierro, la confiscación de bienes, la suspensión de derechos y la pérdida del empleo.
El homicidio, el aborto y el infanticidio (homicidio del
recién nacido) se castigaban con la pena de muerte. Los adúlteros solían ser lapidados (lapidar: matar arrojando piedras) y
también podían ser ahorcados o flechados. Todo esto hace
suponer que intervenía un criterio médico-legal, y aunque no
existía la especialidad médica entre los aztecas tenían una clasificación de heridas.4,5
La primera cátedra de medicina legal en México fue impartida el 27 de noviembre de 1833 por Agustín Arellano o
Luis Hidalgo y Carpio, padre de la medicina legal en México.
Este hombre escribió dos tratados sobre la materia y dio la
definición legal de lesiones, que desde el Código Penal Federal
de 1871 hasta la fecha sigue vigente.
El código promulgado en diciembre de 1871 por don
Benito Juárez habla de los delitos cometidos por los médicos
y que tienen relación directa con actos profesionales pero son
del orden común: aborto, infanticidio, certificaciones falsas,
etc. Aunque no trata en particular de la responsabilidad médica, ésta queda comprendida en el capítulo primero, sobre
los delitos de culpa. Los casos de responsabilidad médica estudiados durante la vigencia de este código fueron sancionados de acuerdo a los preceptos del artículo citado, a pesar de
las dificultades que se presentaban a menudo para juzgar un
hecho a posteriori.
En el año de 1925, siendo presidente Plutarco Elías Calles, designó una comisión que se encargara de la revisión del
anterior código y que fuera más acorde a las necesidades sociales de país. Los trabajos de la comisión terminaron en
1929, el presidente Emilio Portes Gil, promulgó el código
Penal el día 30 de septiembre de 1929, el cual entró en vigor
el 15 de diciembre del mismo año, que aún sigue en vigor, que
fue promulgado por el presidente Pascual Ortiz Rubio y corregido en parte durante la administración de Miguel de la
Madrid Hurtado.
Luis Sandoval escribió el primer tratado de medicina legal en México, en el que también retomó el respeto del secreto profesional.
De 1974 a 1976 estudió la primera generación de médicos legistas en México.4,5,6
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
EN MÉXICO
INTRODUCCIÓN
Los aztecas tenían un código de 80 leyes penales y civiles,
cuya justa aplicación demandaba a veces la participación de
un peritaje médico. Para saber si alguien estaba muerto usaban el bulbo de zozoyatic en polvo: lo echaban en la nariz y
si provocaba estornudos o una reacción, el paciente estaba
vivo. Su organización tuvo lugar en el calpulli (del náhuatl
calpulle, “casa grande”), que constaba de 20 jurados formados
por los miembros adultos de las familias más antiguas. El gran
consejo conformado por los representantes de 20 calpullis,
llamado tlatocan, se encargaba de juzgar asuntos criminales y
civiles de la tribu.
La relación médico-paciente ha sufrido un cambio en las últimas décadas: antes era un vínculo estrecho nacido del conocimiento personal y de la confianza prolongada a través de los
años entre ambas partes, a tal grado que, con frecuencia, el
médico llegaba a ser considerado un integrante más de la familia, “médico de familia o médico de cabecera”, de tal modo
que se le solicitaban opiniones y decisiones de índole no médica, debido a su conocimiento, preparación y experiencia. En
la actualidad es la mera prestación y recepción de un servicio
circunscrito a veces a un momento único: el médico es un
“prestador de servicios” y el paciente un “usuario de servicios
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66 • Tratado de cirugía general
Las demandas al médico en México • 67
de salud”.4 La relación médico-paciente es uno de los pilares
fundamentales de la atención médica, y su deterioro se ha
convertido en una de las principales causas de queja y demanda; hoy en día este deterioro obedece a problemas de “comunicación” y otros factores que se describirán más adelante.
Cuando un paciente solicita atención, el médico lleva a
cabo una serie de acciones con la finalidad de restablecer su
salud, es decir, “curarlo”, lo cual sólo tiene dos caminos posibles: la “satisfacción” del paciente y familiares o su “insatisfacción”. Si la actuación del profesionista no se ajustó a las
normas que determinan la forma en que debe ser proporcionada la atención médica, la consecuencia puede ser sólo una
queja o lo que para el médico representa un temor y preocupación latentes: una demanda por responsabilidad jurídica.
La profesión médica, cuyo objeto es cumplir una función
en esencia social, implica para quien la ejerce obligaciones de
carácter ético, profesional y de reglamentación sanitaria, cuya
trasgresión o incumplimiento puede ocasionar y dar lugar a
sanciones de tipo administrativo, civiles (por daños ocasionados) y penales por delitos, de acuerdo con la conducta tipificada por las leyes penales.6
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LAS DEMANDAS MÉDICAS EN EUA,
AMÉRICA LATINA Y EUROPA
A nivel mundial se hacen esfuerzos para mejorar la calidad de
la atención médica y contrarrestar algunos de los factores
propios de los profesionales de la salud y de las instituciones,
que han resultado motivo de demandas. Estos factores se conocen como evento adverso (EA), que se define como: “Todo
incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica u otro suceso infortunado que está directamente asociación con la prestación de la atención médica”. Es por ello que
en 2004 la Organización Mundial de la Salud, ministros, investigadores y pacientes de todo el mundo acordaron la puesta en marcha de la Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente. Bajo el lema “Ante todo, no hacer daño”, esta iniciativa pretende reducir las consecuencias sanitarias y sociales
indeseables que pueden tener lugar durante la atención médica. El programa incluye una serie de medidas consideradas
clave para reducir el número de enfermedades, complicaciones, traumatismos y defunciones que sufren los pacientes al
recibir atención sanitaria.9
Diversos estudios han demostrado que las hospitalizaciones adicionales, complicaciones inevitables, demandas judiciales, infecciones intrahospitalarias, pérdida de ingresos,
discapacidades y gastos médicos representan en algunos países un costo anual de entre 6 000 y 29 000 millones de dólares estadounidenses.10,11,12
El aumento de las demandas médicas se ha convertido en
un problema a nivel mundial bien conocido en EUA, América
Latina, México, Alemania, España y Gran Bretaña. En estos
países y regiones, el número indiscriminado de denuncias está
teniendo efectos devastadores en sus servicios sanitarios.
En América Latina, los resultados del estudio IBEAS (considerado el primer estudio multicéntrico, que contó con la participación de 58 institutos y equipos de investigadores de
México, Costa Rica, Colombia, Perú y Argentina) indicaron
que la prevalencia reportada de los eventos adversos fue de
10.5% en instituciones de salud pública y privada, y que estuvieron relacionados en 13.27% con el cuidado; con el uso de la
medicación, 8.23%; con incidencia de infecciones nosocomiales, 37.14%; ligados a los procedimientos en 28.69% y con el
diagnóstico en 6.15%. Destacaron con mayor frecuencia las
neumonías nosocomiales (9.4%), infecciones de herida quirúrgica (8.2%), úlceras por presión (7.2%), complicaciones ligadas
a procedimientos (6,4%) y sepsis o bacteriemia (5%), sumando
en total 36.2% de los eventos identificados. En cuanto a los
resultados en México, las cifras estimadas son de alrededor de
558 700 EA por año, de los cuales 10 050 son muy graves.
A pesar de los múltiples estudios que evidencian a los
eventos adversos como una problemática de salud mundial,
sólo en casos muy particulares ha sido posible detectar los
factores que han contribuido a la presencia del error. En este
sentido, el estudio multicéntrico SYREC (Seguridad y Riesgo
en el Enfermo Crítico), realizado en 2007 por el Ministerio
de Sanidad de España, demostró ser un modelo confiable
para el reporte de los EA. Su propuesta contribuyó a unificar
el lenguaje sobre los eventos ocurridos dentro de las unidades
de cuidado crítico (donde hay que considerar el estado del
paciente, el constante movimiento de los recursos y los cambios en los protocolos de atención), mediante un sistema de
clasificación que utiliza el origen del evento, la severidad del
mismo y los factores que contribuyeron a la presencia de cada
error ocurridos en un lapso de 24 horas. Entre los resultados
arrojados por el SYREC destacan: 67% de los usuarios que
ingresan a una unidad de cuidados intensivos pueden sufrir
un evento adverso en las primeras 24 horas de estancia hospitalaria; la mayoría de los EA se relacionaron con el cuidado y
las infecciones nosocomiales, y 90% fueron clasificados como
evitables; en 85.57% de los casos hubo factores asociados al
EA, de los cuales la mayor parte involucró variables sobre el
equipo de salud (estrés y falta de atención, de supervisión y
de experiencia) y el entorno de trabajo (falla de equipos, cargas excesivas de trabajo y no adhesión a protocolos).13
En Estados Unidos se ha creado el Committee on Quality of Healthcare in America como una respuesta a las consecuencias de los eventos adversos, que cada año producen
en ese país entre 48 000 y 98 000 fallecimientos por negligencias, según una publicación de 1999 hecha por el Instituto de Medicina de EUA (To err is human: building a safer
health system), que además concluye que 4% de los pacientes sufre algún tipo de daño cuando está en el hospital,
70% sobrelleva algún tipo de incapacidad temporal y 14%
de los incidentes son mortales.14
En estudios realizados en los servicios de cirugía general
de hospitales-escuela en Chicago, se concluyó que en todas las
situaciones en las cuales se tomó una decisión inapropiada con
riesgos para los pacientes existía la posibilidad de elegir otra
alternativa; 45.8% de los pacientes experimentaron efectos
adversos y en 18% de ellos se produjo evento adverso serio.
En la Fundación Robert Wood Johnson se estudiaron los
errores producidos en las unidades de cirugía; de los resultados de este estudio se desprenden las cinco principales causas
que impiden se practique cirugía con la calidad idónea:
1. Inadecuado registro de los efectos adversos.
2. No se practica de manera adecuada la cirugía conforme a las guías clínicas o protocolos.
3. Cultura de la culpa.
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68 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 9)
Una encuesta realizada entre cirujanos especialistas en EUA
arrojó que más de 70% de ellos habían sido demandados al
menos una vez durante el ejercicio de su profesión.
Se estima que en Europa 10% de los pacientes hospitalizados sufre algún tipo de evento adverso; en Australia la cifra
es de 16.6%. Esto representa un aumento en el gasto generado por el daño causado al paciente, como la estancia hospitalaria prolongada, el incremento en el uso de antibióticos de
nuevas generaciones o la incapacidad que limita la reincorporación del paciente al sector productivo del país.
En junio de 2013, en el Parlamento británico, el primer
ministro David Cameron pidió perdón público por las negligencias “verdaderamente espantosas” producidas a lo largo de
la última década en 14 hospitales del sistema público de salud,
y que se tradujeron en la muerte innecesaria de más de 20 000
pacientes, de acuerdo con cinco investigaciones realizadas.
En España ha resultado muy difícil conocer el número
de fallecimientos anuales causados por errores médicos o negligencia, pero lo cierto es que cada año se incrementan los
decesos por esta causa; de hecho, se están reportando 274
quejas al día por error médico, varias de las cuales representan
nuevas contiendas por mala praxis a dirimir en los tribunales
españoles.
CALIDAD DE LA ATENCIÓN
MÉDICA EN MÉXICO
En el informe de gobierno del periodo 2013-2014 en México,
se dio a conocer el último de Padrón de Profesionistas de la
Salud, que es de 619 mil doctores en el sector salud. Entre las
cifras compartidas destacan: en 2013 egresaron 2 247 especialistas; en el sector salud se cuenta con 22 235 establecimientos o unidades médicas, de las cuales 20 486 son de
consulta externa, 1 340 son hospitalarias y 49 son establecimientos de asistencia social. Con respecto a la atención médica, en la Secretaría de Salud y Servicios Estatales de Salud se
reportaron 124 436 984 consultas, de las cuales, 17 918 480
fueron de especialidades y 6 118 178 de planificación familiar. Se realizó, asimismo, un total de 1 638 738 intervenciones quirúrgicas y fueron atendidas 10 041 694 urgencias
médicas, 522 699 por lesiones y violencia. Si se considera que
el sector salud atiende a más de 52 millones de mexicanos en
todo el país, el número de médicos y unidades es insuficiente;
por otro lado, la gran mayoría de ellos se encuentran concentrados en las principales ciudades y existe una carencia de
especialistas en muchas zonas. En este mismo informe se hizo
mención de las quejas (no demandas) presentadas en el sector salud durante el último cuatrimestre de 2013: fueron 16
880 y se resolvieron 10 862, un porcentaje bajo en relación
con el número de consultas, atención hospitalaria, procedimientos quirúrgicos y urgencias reportado.22 Es evidente que
este registro de quejas no corresponde a la realidad, si se toma
en cuenta la sobredemanda de los servicios de salud.
Uno de los principales problemas del Sistema Nacional
de Salud en materia de calidad es la enorme heterogeneidad
que existe entre los principales prestadores de servicios, así
como el deterioro de los servicios de salud, que es más evidente año con año, lo que está generando un factor más de
riesgo de demanda.
A los problemas de calidad técnica habría que sumar los
casos de suspensión o diferimiento de procedimientos quirúrgicos por: falta de insumos, personal idóneo y saturación de
las salas de quirófano por cirugía de urgencia. Los principales
motivos de suspensión de cirugías son la falta de insumos,
quirófanos y personal médico.
Aunque en la actualidad existen sistemas más modernos
de prestación de servicios y la tecnología adecuada para proporcionar un diagnóstico preciso a los usuarios, esto no evita
el riesgo de que ocurra un error.
En un estudio realizado con una muestra de 127 casos,
en 38 (29.9%) de ellos se identificaron eventos adversos que
produjeron daños evidentes a los pacientes; 84 (66.1%) estuvieron relacionados con complicaciones inherentes al padecimiento o al tratamiento; y en cinco (3.9%) los expedientes no
tenían información suficiente para ser clasificados.
De los casos de efectos adversos, 25 (65.8%) se presentaron en instituciones de seguridad social, 12 (31.6%) en servicios privados y uno (2.6%) en la Secretaría de Salud; 15
(39.5%) ocurrieron en unidades de segundo nivel, 14 (37%)
en unidades de tercer nivel, ocho (21%) en primer nivel de
atención y en uno (3%) no se pudo obtener el dato. En la
Ciudad de México se registró el mayor número de casos (23,
equivalentes a 60.5%). Los servicios con mayor número de
eventos fueron urgencias (nueve casos, 23.7%), ginecología y
obstetricia (seis, 15.8%) y cirugía general (cinco, 13.2%).24
DEMANDAS MÉDICAS EN MÉXICO
Cometer errores es una característica del ser humano, pero
cuando éstos son de tipo médico, hoy en día no se concede el
perdón, y el doctor queda en desventaja con respecto a otras
profesiones debido a que su error tiene consecuencias en la
salud y la vida del afectado. La Constitución Política de los
Estados Unidos Mexicanos (CPEUM) consagra la vida y el
derecho a la protección de la salud como los dos bienes principales tutelados por el Estado, lo que se traduce en que es un
derecho para cualquier individuo recibir prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea, como lo marca la Constitución, pero es importante entender que esto no implica la
cura de la enfermedad, por lo que no se le puede exigir al
médico obligación de resultados.17
En México es cada vez más frecuente encontrar afuera
de los hospitales a personas buscando pacientes y familiares
inconformes con la institución y con los médicos por la atención recibida, con la finalidad de asesorarlos y hacerse cargo
del proceso de demanda. También se han detectado cada vez
más portales y blogs donde se ventilan casos médicos legales
y grupos de abogados invitan a la gente a contar sus experiencias, e inclusive ayudan a iniciar las demandas. Algunos portales guían paso a paso al potencial demandante respecto a
cómo estructurar su querella, recomiendan grabar todo lo
que podría ser útil en caso de negligencia médica y hasta informan los montos de la demanda.
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4. Necesidad de compensar a los pacientes lesionados.
5. Dificultad para decir la verdad.
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Las demandas al médico en México • 69
Se desconoce la cantidad de procesos médico-legales que
hay en México, pero es una realidad que las denuncias ante
instituciones de procuración e impartición de justicia (Ministerio Público y autoridades penales, civiles y administrativas)
han aumentado en forma alarmante en los últimos diez años,
lo que ha llevado a muchos médicos y enfermeras a practicar
la llamada medicina defensiva, es decir, a “no tomar decisiones de riesgo por miedo a las reclamaciones, sometiendo al
paciente a multitud de pruebas para que no queden cabos
sueltos”,16,17 con el consecuente incremento en los costos para
el estado y el encarecimiento de la medicina privada, otro
factor generador de demandas.
Las pocas estadísticas recabadas por instituciones de impartición de justicia mexicanas, a pesar de que algunas datan
del decenio 1990-1999, son importantes para entender la
evolución del proceso de las demandas en México. Uno de los
primeros estudios importantes fue uno retrospectivo, longitudinal y descriptivo realizado con 283 dictámenes de los archivos de la Dirección General de Coordinación de Servicios
Periciales de la Procuraduría General de la República (19761992), que arrojó los siguientes resultados: en 31.44% de los
casos (89) existió falla médica, en 78.65% (222) hubo negligencia y en 21.34% (60) impericia; la especialidad más afectada fue ginecoobstetricia, con 35.95% (101), y cirugía
general, con 19.10% (54), ocupó el segundo lugar.17
De 843 opiniones técnicas realizadas en la Secretaría de
Salud en el periodo 1989-1994, las especialidades más afectadas fueron, en orden progresivo: ginecología, cirugía general, pediatría, ortopedia, oftalmología y odontología.18
En marzo de 2005, informes internos de la Subprocuraduría de Control Regional, Procedimientos Penales y Amparo
de la PGR revelaron que se iniciaron 200 averiguaciones previas y consignaciones contra personal del IMSS por negligencia y homicidios culposos. Los expedientes del IMSS, en los
archivos de la PGR, contienen historias de descuidos, errores
e indolencia por parte de algunos médicos de la institución, la
cual ha recibido durante los últimos dos años el mayor número de recomendaciones de la CNDH, por encima de las fuerzas armadas y los órganos de procuración de justicia.
De los 200 expedientes, casi 20% corresponden a Baja
California, con 39 averiguaciones previas y 17 consignaciones de personal del IMSS; le sigue Baja California Sur, con
18 averiguaciones previas y tres consignaciones; en tercer
lugar está Sonora, con 13 averiguaciones previas y una consignación.19
En el mismo año 2005, otro informe describió que se
presentaron 1 051 quejas por mala práctica médica en las
diferentes instituciones de seguridad social, siendo el IMSS,
por el volumen de pacientes que atiende a diario, la institución con el mayor número de quejas, seguido del ISSSTE,
Pemex y Sedena. Para 2011 esta cifra aumentó a 4 468 quejas
por negligencia médica, lo que significa un incremento de
500 casos por año.
En cuanto al motivo de las quejas, éste varían de acuerdo
a la institución, y pueden ser: tratamiento médico, tratamiento quirúrgico y diagnóstico.
Datos de la Fundación Mexicana para el Mejoramiento
de los Servicios de Salud, Madres y Padres de la Mano, revelan que en México hay más de 17 mil casos de negligencia
médica, y de éstos sólo 5% se resuelve a favor del paciente
(cuadro 9-1).21
Cuadro 9–1. Dictámenes concluidos por instancia
solicitante
Comisión Nacional de Arbitraje Médico, 2014
Instancia jurídica
Instituciones administrativas
Total
245
75
Comisión Estatal de Derechos Humanos
4
Comisión Nacional para la Defensa de los Usuarios
1
Contraloría de los gobiernos locales
4
Secretaría de la Función Pública
66
Instituciones de impartición de justicia
7
Poder Judicial de la Federación
4
Poder Judicial local
3
Instituciones de procuración de justicia
163
Procuraduría General de Justicia Estatal
35
Procuraduría General de Justicia Militar
2
Fuente: Dirección de Informática, 6 de marzo de 2015.
En México son escasas las estadísticas que permitan conocer las cifras reales de demandas médico-legales que se generan en las diferentes instancias jurisdiccionales (Ministerio
Público, tribunales penales, civiles, administrativos y laborales), sin considerar las de carácter no legal, como las interpuestas ante la Comisión Nacional de Derechos Humanos
(CNDH) y la Comisión Nacional de Arbitraje Médico
(Conamed), que llevan a analizar y conocer algunos aspectos
importantes, así como a entender las causas y factores que las
motivan. La Conamed es la institución mexicana que mejor
lleva y publica estadísticas actualizadas para conocer algunos
de los datos más importantes que motivan a los usuarios de
servicio de salud a presentar quejas y demandar a las instituciones y a los profesionales de salud, aclarando que las quejas
presentadas ante la Conamed quizá apenas representan una
cuarta parte del total de las quejas generadas.
En enero de 2011 la Comisión Nacional de Arbitraje
Médico (Conamed) reportó que en el periodo 2007-2010 se
presentaron 1 896 casos de demandas civiles y penales en
contra de personal médico de la Secretaría de Salud (SSA)
por actos de negligencia profesional comprobada, lo cual se
tradujo, en ese lapso, en un desembolso de 45.8 millones de
pesos por parte del gobierno federal para cubrir las indemnizaciones generadas.
En los últimos cinco años se han incrementado los procesos administrativos en contra del personal de salud de instituciones federales por parte de los Órganos Internos de
Control, dependientes de la Secretaría de la Función Pública,
con las respectivas sanciones administrativas y económicas,
entre las que se incluye con frecuencia la inhabilitación del
médico.
Por otro lado, es importante mencionar que en el campo
de la cirugía general las complicaciones por procedimientos
quirúrgicos por vía endoscópica han registrado un incremento alarmante de demandas penales y civiles en los últimos tres
años, ello incluye los procedimientos de cirugía bariátrica.
En el informe emitido por la Conamed en 2015 se describen las principales especialidades médicas o servicios invo-
ERRNVPHGLFRVRUJ
70 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 9)
Tipo de servicio
Cuadro 9–4. Quejas concluidas por institución
médica relacionada
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
Primer semestre, 2015
Total
Total
8 106
Orientación
4 224
Asesoría especializada
1 957
Gestión inmediata
766
Quejas
1 001
Dictámenes
158
Sector/Grupo/Institución
Total
Sector público
Fuente: Sistema de Atención de Quejas Médicas y Dictámenes (Saqmed).
lucrados en las inconformidades (cuadro 9-2), así como las
especialidades o servicios con que se relaciona el caso (diagnóstico), tanto para las quejas como para los dictámenes médicos (cuadro 9-3).26
Es importante mencionar que si la mayoría de los casos
está en el sector público y el mayor número corresponde a la
seguridad social, en concreto al IMSS, es porque éste tiene la
máxima cobertura de derechohabientes a nivel nacional, cerca de 51%, seguido por el ISSSTE.
Respecto a las quejas concluidas por especialidad (Comisión Nacional de Arbitraje Médico, 2014), de un total de 1
654 casos las especialidades con mayor número de inconformidades fueron, en primer lugar, cirugía general, y le siguen
medicina familiar, ginecología y medicina interna (cuadro 9-4
y 9-5).26
A continuación, el cuadro 9-6 describe el número de
quejas concluidas mediante emisión de dictamen por especialidad, según el resultado de análisis documental; se puede
apreciar que la mayor cantidad de casos corresponde a las
especialidades de cirugía general, obstetricia, medicina interna y ortopedia.26
El acto médico genera derechos y obligaciones para las
partes; que el doctor desconozca sus obligaciones no lo exime
de responsabilidad profesional y puede originar una queja o
demanda. Es casi una generalidad que los profesionales de la
salud en México desconocen el marco normativo (jurídico) y
Cuadro 9–3. Motivos de las quejas concluidas
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
Primer semestre, 2015
Motivo
Total 5 096
Accidentes e incidentes
46
Atención de parto y puerperio inmediato
67
Auxiliares de diagnóstico y tratamiento
98
De¿ciencias administrativas
399
Diagnóstico
1 837
Relación médico-paciente
1 185
Tratamiento médico
528
Tratamiento quirúrgico
936
Fuente: Sistema de Atención de Quejas Médicas y Dictámenes.
Total
867
667
Seguridad social
IMSS
ISSSTE
Pemex
Sedemar
Sedena
594
537
41
6
4
6
Sin seguridad social
Hospitales federales de la Secretaría de Salud
Servicios estatales de salud
57
31
26
Asistencia social
Servicios médicos de instituciones universitarias
Servicios médicos de la Policía Auxiliar
Servicios médicos de la Policía Bancaria
16
4
12
0
Sector privado
199
Servicios privados
Consultorios
Clínicas sin servicio de hospitalización
Hospitales
Laboratorios y gabinete
192
112
1
77
2
Asistencia privada
Cruz Roja
Otros
7
2
5
No disponible
1
Fuente: Sistema de Atención de Quejas Médicas y Dictámenes.
Cuadro 9–5. Quejas concluidas por especialidad
Comisión Nacional de Arbitraje Médico, 2014
Total
Especialidad
Total
1,654
Especialidades médicas
1,026
Anestesiología
Biología de la reproducción
Cardiología
Cirugía artroscópica
Cirugía cardiotorácica
Cirugía de cabeza y cuello
Cirugía de gastroenterología
Cirugía endoscópica
Cirugía general
Cirugía laparoscópica
Cirugía neurológica
Cirugía pediátrica
Cirugía plástica y estética
Cirugía reconstructiva
Cirugía vascular y angiología
Dermatología
Endocrinología
Endoscopía
Gastroenterología
Geriatría
Ginecología
Hematología
ERRNVPHGLFRVRUJ
10
3
20
9
8
1
5
1
139
6
29
7
27
22
18
13
2
4
5
2
65
8
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuadro 9–2. Asuntos recibidos por tipo
de servicio ofrecido
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
Primer semestre, 2015
Las demandas al médico en México • 71
Cuadro 9–5. Quejas concluidas por especialidad
Comisión Nacional de Arbitraje Médico, 2014
(Continuación)
Total
Especialidad
Total
1,654
Especialidades médicas
1,026
Homeopatía
Infectología
Inmunología clínica y alergología
Medicina crítica-terapia intensiva
Medicina familiar
Medicina física
Medicina feneral
Medicina interna
3
3
2
3
101
2
16
33
Fuente: Sistema de Atención de Quejas Médicas y Dictámenes.
la reglamentación del ejercicio de su profesión, y sólo se circunscriben al conocimiento científico de su área, olvidándose
de lo que las leyes, reglamentos, normas y otros ordenamientos establecen en materias de salud, civil, penal y administrativa, aunado a los principios éticos y bioéticos.
La relación médico-paciente es la piedra angular de la
atención médica. La entrevista médica es la actividad más
común del doctor, cuya relación con el enfermo puede verse
afectada, sobre todo, por problemas de comunicación, tal
como indica un estudio realizado por la Conamed. Se estima
que durante sus años de actividad el profesional de la medicina realiza de 150 mil a 300 mil consultas; con base en estudios y encuestas aplicados a pacientes y médicos se ha
detectado que, por ejemplo, se concede menos de un minuto
para escuchar al paciente; existe la tendencia de interrumpir
con frecuencia al paciente durante el interrogatorio; un por-
Cuadro 9–6. Dictámenes concluidos por especialidad, según resultado del análisis documental
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Especialidad
Total
Con evidencia de
mala práctica
Sin evidencia de
mala práctica
Sin elementos
Total
245
155
89
1
Especialidades médicas
244
155
88
1
Algología y clínica del dolor
Anestesiología
Cardiología
Cirugía cardiotorácica
Cirugía general
Cirugía neurológica
Cirugía pediátrica
Cirugía plástica y estética
Cirugía reconstructiva
Cirugía vascular y angiología
Enfermería
Geriatría
Ginecología
Hematología
Medicina crítica-terapia intensiva
Medicina física
Medicina interna
Nefrología
Neonatología
Neumología
Neurología
Obstetricia
Oftalmología
Oncología médica
Oncología quirúrgica
Ortopedia general
Otorrinolaringología
Patología
Pediatría
Psiquiatría
Sin elementos para identi¿car
Traumatología
Urología
0
8
1
0
43
15
3
5
1
2
1
1
12
2
1
1
30
5
6
2
4
31
7
8
1
22
2
1
11
1
0
8
9
0
5
1
0
3
0
0
0
0
24
9
3
2
0
2
0
0
7
1
1
0
18
3
4
1
0
23
4
5
1
18
2
1
8
0
0
5
7
19
6
0
3
1
0
1
1
5
1
0
1
11
2
2
1
4
8
3
3
0
4
0
0
3
1
0
3
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Especialidades odontológicas
y odontología general
1
0
1
0
Cirugía maxilofacial
1
0
1
0
Odontología
0
0
0
0
Fuente: Sistema de Atención de Quejas Médicas y Dictámenes, 2014.
ERRNVPHGLFRVRUJ
72 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 9)
centaje alto de pacientes no entiende al médico por su lenguaje técnico; casi 50% de las recetas no se cumplen o no se
concluyen porque no son claras o son difíciles de entender.
Se han mencionado algunos de los factores que contribuyen a generar demandas médicas por mala praxis; a continuación
se presentarán otros que también son importantes en los casos
de demandas contra las instituciones y personal de salud:16,17,24
Vázquez Valdés E), hay otros factores importantes que interactúan en forma conjunta en un “todo”, y donde se ve reflejada la intervención y responsabilidad del Estado: política
social y salud, administración, fuerza laboral, formación, educación médica, capacitación y práctica quirúrgica.27
COMPETENCIAS ADQUIRIDAS
I. En relación con los pacientes
a) Pacientes más exigentes e informados
b) Pacientes en los extremos de la vida y con patologías
complejas
c) Estancia prolongada
d) Atención de urgencia
II. En relación con los profesionales de la salud
a) Carencia de vocación
b) Deficiente preparación en pregrado
c) Desconocimiento de aspectos jurídicos
d) Mala comunicación
e) Falta de trabajo en equipo
f) Actitud del médico ante el evento adverso
g) Inexperiencia de los médicos o del personal de salud
h) Agotamiento profesional
i) Clima laboral
j) El progreso de la medicina: introducción de procedimientos nuevos. Tecnología y robótica
k) Falta de compañerismo
III. Sistema de salud
a) Las modificaciones en la estructura y organización del
Sistema Nacional de Salud
b) Falta de insumos
c) La creación de organismos reguladores
d) Influencia de los medios de comunicación masivos digitales e impresos sobre problemas médicos
e) Sistema de impartición de justicia
De los factores antes mencionados, hay que tomar muy en
cuenta el que se refiere a la actitud del médico, pues es bien
sabido que detrás de cada demanda hay un médico o personal
de salud que impulsó o predispuso al paciente o familiares a
demandar a un colega. Hoy en día es lamentable la expresión
“El peor enemigo de un médico es otro médico”, que resulta
grave por todo lo que representa; entre sus implicaciones
cabe resaltar que refleja la existencia de una competencia
desleal por parte del profesional de la salud, falta de todo
principio ético y deontológico, así como la “voracidad” de algunos médicos por quedarse con los pacientes. Abogados reconocen que de todos los profesionistas de las diferentes áreas
del conocimiento humano, el que ejerce la medicina es capaz
de prestarse a intervenir en asuntos médico-legales y poner
en entredicho la actuación de un colega, con frecuencia sin
tener la competencia del área o especialidad, sólo con el fin
de “pisotearlo”. Por ello algunos abogados y empresas de riesgo profesional ven en la actividad médica un terreno fértil y
lucrativo para el litigio.
Sin dejar a un lado la responsabilidad que tiene el profesional de la salud en esta dinámica (que ha sido descrita por
1. El documento jurídico más antiguo que se conoce es el
Código de Hammurabi, una compilación de leyes y
edictos auspiciada por Hammurabi, rey de Babilonia.
Es el primer código conocido de la historia (1792 a.C.1750 a. C.).
2. En la época prehispánica los aztecas tenían un código
de 80 leyes penales y civiles, cuya justa aplicación demandaba a veces la participación de un peritaje médico. La impartición de justicia era organizada en el
calpulli (del náhuatl calpulle, “casa grande”), que constaba de 20 jurados formados por los miembros adultos
de las familias más antiguas. El gran consejo integrado
por los representantes de 20 calpullis, llamado tlatocan, se encargaba de juzgar asuntos criminales y civiles
de la tribu.
3. Evento adverso es todo incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica u otro suceso infortunado que está en directa asociación con la prestación
de la atención médica.
4. Son varias las consecuencias de las complicaciones derivadas del evento adverso: incremento de gastos hospitalarios por estancia prolongada, aumento de los
honorarios médicos, infecciones intrahospitalarias, demandas médicas, etc. Pero las consecuencias más graves
son la discapacidad parcial o total y el fallecimiento.
5. La causa fundamental de la pérdida en la relación médico-paciente es la mala comunicación; se ha perdido
la capacidad de entablar una comunicación eficaz. Una
de las propuestas para mejorarla es implementar la cátedra de comunicación en la carrera de medicina.
6. La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos tutela la vida y el derecho a la protección de la
salud, por ello las sanciones contra los médicos pueden
ser muy severas cuando se demuestra su incumplimiento y responsabilidad.
7. Es en la vía civil donde se exige la reparación del daño
causado, así como la respectiva indemnización.
8. De todas las especialidades legalmente reconocidas en
México, la cirugía general, los procedimientos por laparoscopía y la atención en los servicios de urgencias
son las más demandadas en el marco de la atención
médica institucional y privada.
9. Del total de dictámenes médicos de cirugía general
emitidos por la Conamed en el año 2014, entre 50 y
60% de los casos el cirujano general resultó con responsabilidad médica.
10. De los múltiples factores relacionados con la etiología
de los conflictos médicos legales, el más importante es
la actitud de los doctores cuando hacen comentarios
nocivos y sin fundamento sobre la atención brindada
ERRNVPHGLFRVRUJ
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
GÉNESIS DE LA DEMANDA
Las demandas al médico en México • 73
por un colega, es por ello que hoy la expresión “El peor
enemigo de un médico es otro médico” es una realidad.
RESUMEN
Las demandas médico-legales en México se han incrementado
en forma importante en los últimos cinco años, alcanzando en
promedio un crecimiento anual de hasta 30%. Al analizar los
factores que intervienen en la génesis de este fenómeno, todo
indica que no habrá nada que lo detenga, por lo que resulta
preocupante el entorno laboral y social, así como el futuro del
médico, en especial para las nuevas generaciones.
En la actualidad no existe en México otra actividad profesional con más exigencia en normatividad sanitaria y reglamentación jurídica que el ejercicio de la medicina, lo que la
convierte en la profesión de mayor riesgo.
Son muchos los factores analizados que contribuyen en
la génesis de los problemas médico-legales, y el profesional de
la salud ha contribuido a este fenómeno con su actitud (des-
humanización, falta de oportunidades y desarrollo, pérdida
de aspectos éticos, competitividad desleal, falta de compromiso gremial, ego, soberbia, intereses económicos, frustración,
señalamientos y cuestionamiento a otros médicos, etc.).
La falta de compromiso y responsabilidad por parte del
Estado es otro elemento fundamental en la generación de
problemas médico-legales, debido a las políticas inadecuadas,
burocratismo y deficiencias en la estructura de salud.
En la actualidad, son del conocimiento general los problemas económicos a nivel mundial que influyen en el desarrollo
de los países, con las repercusiones que significan, lo que afecta
mucho el producto interno bruto (PIB) y la economía de cada
individuo, que pierde poder adquisitivo, sumado a los altos costos de la medicina privada que está al alcance sólo de un reducido sector de la población. En el caso de México, el año 2015 y
los siguientes serán muy difíciles debido a los recortes presupuestales que se traducirán en una acentuada y de por sí deteriorada falta de recursos materiales, insumos y equipamiento, así
como en carencia de recursos humanos que satisfagan las necesidades y demandas de atención médica oportuna, de calidad e
idónea, lo que permite vislumbrar a futuro un incremento importante de quejas y demandas médicas.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
&DStWXOR
0HGLFLQDGHIHQVLYD\PHGLFLQDDVHUWLYD
José Ignacio Guzmán Mejía, Jaime Shalkow Klincovstein
3UHJXQWDVFODYH
1. ¿Cómo se puede definir la medicina defensiva?
2. ¿Quien describió por primera vez esta expresión?
3. ¿Qué propósito persigue el médico al realizar medicina defensiva en su práctica profesional?
4. ¿Quiénes son los primeros en protestar por los excesivos costos de la medicina defensiva?
5. ¿Existen organizaciones, entidades o individuos que puedan oponerse a la aplicación de la medicina defensiva?
6. ¿Cuáles son los cuatro factores que han favorecido la práctica de la medicina defensiva?
7. ¿Cuáles son las cuatro repercusiones del ejercicio de la medicina defensiva?
8. ¿Cuál es la primera causa de quejas registrada y reportada en la Conamed?
9. ¿Cómo surge el concepto de medicina asertiva como alternativa al ejercicio de la medicina defensiva?
10. ¿Cuáles son los cuatro principios, en el ejercicio profesional, en que se fundamenta la medicina asertiva?
tiene el médico en la actualidad, para ejercer su profesión de
manera segura y apegada a Lex Artis.
,1752'8&&,Ï1
Las demandas en contra de los profesionales de la salud se
han cuadruplicado en los últimos diez años, lo que ha llevado
a muchos médicos y enfermeras a practicar la llamada medicina defensiva, es decir, a “no tomar decisiones de riesgo por
miedo a las reclamaciones”, sometiendo al paciente a multitud de pruebas para que no queden cabos sueltos, con lo que
pretenden disminuir el riesgo de ser demandados.1,2
En un contexto de creciente desconfianza emanada de
una relación médico-paciente deteriorada, en EUA y Europa
comienza a identificarse, a partir de 1960, la práctica de una
medicina defensiva fundamentada en el incremento de las
controversias médico-legales en contra de los profesionales
de la salud, por resultados desfavorables para los pacientes o
expectativas no cumplidas, las cuales son consideradas inexcusables en un ambiente de litigio, donde se creía que el avance tecnológico y científico debía resolverlo todo.1-7
En 1978, Tancredi utiliza por primera vez la expresión
de medicina defensiva; definiéndola como el empleo de procedimientos diagnóstico-terapéuticos con el propósito explícito de evitar demandas por mala práctica.1,3
En este capítulo se analizarán las proporciones de tal fenómeno, señalando tanto los aspectos negativos que genera la
práctica de la medicina defensiva como las alternativas que
Se entiende por medicina defensiva la práctica profesional
orientada a la solicitud de un número exagerado de análisis de
laboratorio, de imagenología, de interconsultas, de referencia
de pacientes, de mayor estancia hospitalaria, de prescripción
innecesaria de medicamentos, de diferimiento de procedimientos quirúrgicos, de referencia a terceros niveles de atención médica o de alta especialidad, que el médico realiza de
manera consciente o inconsciente no con la intención de beneficiar al enfermo, sino porque tiene la creencia de que ante
la posibilidad de litigio o reclamación por parte del paciente
o sus familiares, podrá justificar ante el juez que se cumplieron y se rebasaron las obligaciones de medios, de diagnóstico
y de seguimiento en el proceso de atención médica.
Studdert et al.,1,4,5 consideran dos modalidades de medicina defensiva:
• La medicina defensiva positiva, que consiste en adoptar un exceso de medidas de seguridad mediante cuidados suplementarios (abrumador uso de tecnología,
74
ERRNVPHGLFRVRUJ
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
'(6$552//2
Medicina defensiva y medicina asertiva • 75
estudios innecesarios y referencia de pacientes a valoraciones especializadas, muchas interconsultas o deshacerse de pacientes de “alto” riesgo o conflictivos) o reducción
en la atención (negarse a atender enfermos complicados,
con padecimientos de alto riesgo de litigio).
• Y la medicina defensiva negativa u omisiva, en la que
los médicos abandonan su ejercicio profesional o se
apartan de situaciones conflictivas o de alto riesgo de
litigio. Esta forma de trabajar produce retardo en la
toma de decisiones en las actividades diarias y tiende a
postergar la atención del enfermo para los turnos subsecuentes, en especial los casos complicados o con familiares demandantes, situación que afecta de manera
importante la salud del enfermo, ya que diferir la atención muchas veces conlleva la progresión de la enfermedad a estadios irreversibles.
Lo irónico es que la medicina defensiva exacerba el problema que buscaba resolver, y en lugar de proteger al médico de
una posible demanda crea un clima de desconfianza, inseguridad y provocación, el cual favorece el incremento del número de demandas.
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
¢48e7$1*5$9((6(/352%/(0$
'(/(-(5&,&,2'(/$0(',&,1$
'()(16,9$<&8È/(6621686
5(3(5&86,21(662&,$/(6
<(&21Ï0,&$6"
La Asociación Médica Americana publicó en 1984 que se
destinaban a medicina defensiva 15 000 000 000 de dólares
anuales.4,5,7,26-31 En EUA los gastos consecutivos al ejercicio de
la medicina defensiva representan 17.6% del costo total de la
atención médica; por cada dólar de prima de seguros de gastos médicos, 2.70 dólares son para medicina defensiva. En
EUA, 34% de los médicos piensa que el principal problema
de la medicina son las demandas médico-legales.
Entre 1986 y 1996 se registró un aumento de 100% en
las demandas contra los psiquiatras; en Florida 95% de los
neurocirujanos han sido demandados.
En 2003, la Asociación Médica Americana declaró alerta
en 20 estados de EUA por escasez de personal en especialidades de alto riesgo (urgencias, ginecoobstetricia y neurocirugía
pediátrica).
En un intento por frenar la voracidad de la industria de
la demanda, en 2006 se emitió en EUA la Ley de Pago de
Daños (Tort), que limita el monto máximo de indemnización
por las demandas. En la actualidad, tan sólo en el estado de
Texas se gastan 700 000 000 anuales en medicina defensiva.4,5,7,26-31 Del total de los honorarios de los médicos del
estado de Nueva York, 10% se destina al pago de pólizas para
protección contra demandas, con lo que se ha incrementado
en 20 000 000 000 de dólares el costo de la atención de la
salud en dicho estado.
En el verano de 2003, el único pabellón hospitalario de
maternidad que funcionaba en el sur de Filadelfia cerró sus
puertas debido a los costos de los seguros de responsabilidad
médica; hoy en día ningún hospital del sur de Filadelfia atiende
partos y siete de 39 clínicas de maternidad en la ciudad han
cerrado o están por hacerlo, debido al éxodo de médicos a otros
estados donde el riesgo del ejercicio profesional es menor.1,4,5
Traczynski y Udalova señalan que Seabury et al. (2013)8
publicaron que los médicos pueden tener en 11% del tiempo
que dura su actividad profesional demandas legales no resueltas; en tanto, Jena (2011) publicó que 55% de los especialistas
en medicina interna, 80% de los cirujanos generales y 74% de
los ginecoobstetras se han visto involucrados, antes de los 45
años de edad, en cuando menos un litigio.
En México no existen estadísticas confiables sobre el número de controversias médico-legales emprendidas por las vías
civil, penal, administrativa o alternas de solución de conflictos;
sin embargo, a raíz de la creación de la Conamed en 1996, las
solicitudes de atención por asuntos de inconformidad con la
atención médica recibida se han incrementado mucho. Es posible inferir la magnitud del problema gracias a que la Conamed
tiene un registro confiable, donde se aprecia que el número de
asuntos recibidos por la propia institución ascendió de 2 907 en
1996 a 19 036 en 2006, y hasta septiembre de 2007 se habían
recibido 15 067, siendo 2003 el año más conflictivo, con 23
847.4,5,7,26-31 De acuerdo con los asuntos atendidos, las quejas
formales se incrementaron de 593 en 1996 a 1 544 en 2006,
con un número máximo en el año 2000 de 1 997; hasta septiembre de 2007 se habían atendido 1 274 quejas.4,5,7,26-31
La actividad pericial mediante la solicitud expresa de instancias impartidoras de justicia civil, militar y administrativa
ha crecido de 44 en 1996 a 323 en 2006, es decir, seis veces
más.4,5,7,26-31 Las áreas de la medicina sobre las que recaen con
más frecuencia las quejas son urgencias, cirugía general, ginecoobstetricia y ortopedia. Las instituciones con mayor número de quejas entre enero y septiembre de 2007, de acuerdo
con los registros de la Conamed, fueron: el IMSS, con 489
quejas; la atención médica privada, 127; el ISSSTE, 122; los
hospitales dependientes de la Secretaría de Salud, 37.1,4 Todos
los días aparecen en los medios (periódicos, noticieros de radio y televisión) múltiples publicaciones relacionadas con
presuntos errores médicos debido a mala praxis que, sin embargo, no siempre es real; empero, tales noticias exaltan el
morbo e incrementan la venta de los medios impresos o el
rating en las cadenas televisivas; en algunos diarios se llega al
extremo de afirmar que cada vez más médicos mexicanos
entran al quirófano con un amparo bajo el brazo, que las
autoridades sanitarias denominan a este fenómeno “medicina
defensiva”, y que de acuerdo con sus cálculos 40% de los profesionales de la salud tiene contratado un seguro de este tipo,
insistiendo en que, visto como consumidor, el paciente puede
estar tranquilo porque en caso de siniestro el médico contará
con recursos para indemnizarlo. También llegan a señalar que
en 2004 la Conamed atendió 20 393 consultas, de las cuales
1 508 fueron denuncias formales, y obtuvo indemnizaciones
para los pacientes por 12 765 000 millones de pesos.1,4
En una sociedad con evidente deterioro económico, este
tipo de publicaciones favorece la industria del litigio en contra del médico, que ve una veta fértil para hacerse de recursos
“fáciles” a costa de una atención médica que se presume inadecuada o de resultados en apariencia no satisfactorios.4
En otros países latinoamericanos el problema se ha incrementado de manera alarmante; por ejemplo, en la República
Argentina se publicaron los resultados de una encuesta realiza-
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76 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 10)
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62&,$/(6<(1/$6(;,*(1&,$6
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Por tradición, la medicina era concebida como una relación
de gran confianza entre el médico y su paciente; sin embargo,
a raíz del desarrollo de la tecnología y las comunicaciones,
sumado al fácil acceso a la información y al crecimiento de los
sistemas socializados y masivos de salud, la relación entre el
médico y su paciente ha sufrido cambios y deterioro, generando desconfianza.
Esta desconfianza del paciente hacia el médico y del médico hacia las reacciones del paciente, que ocurren al no
cumplirse los resultados esperados del proceso de atención
médica recibido; condicionan que la relación médico-paciente no sea la deseable. El simple hecho de que los médicos
tengan que estar preparados para defenderse implica un acto
de gran desconfianza.
En las sociedades globalizadas la industria del litigio se
ha incrementado mucho, con lo que también ha crecido el
número de quejas y denuncias civiles y penales derivadas de
un proceso de atención médica en el que el paciente asume
que existió mala praxis y exige ante los tribunales lo que cree
la indemnización justa por no haber recibido la atención o los
resultados esperados.
Los enfermos tienen mayor acceso a la información disponible y exigen al médico el respeto irrestricto a sus derechos y la realización de estudios sofisticados y con tecnología
de punta, que han escuchado que son el último grito de la
moda e infalibles, aun sin tener una justificación médica, y de
no hacerlo surgen inconformidades y quejas.
Es curioso, pero ese mismo tipo de enfermo quisiera que
permaneciera el modelo hipocrático y paternalista de atención, que el médico moderno conservara sus muchos recursos
de comunicación y diálogo, y lo hiciera sentir que se preocupa
e interesa por él y por su enfermedad, que lo aprecia como
persona; quisiera ver su mirada perspicaz y comprensiva, que
le dedicara el tiempo suficiente para manifestar y compartir
no sólo las dudas e inquietudes sobre las causas físicas y biológicas de su enfermedad, sino también que escuchara los
problemas psicológicos, sociales, familiares, laborales y existenciales derivados de su padecimiento; busca en el médico
un confidente, un amigo y un apoyo basado en una gran confianza porque, como decía el doctor Ignacio Chávez: “Cuando
la enfermedad se agrava el enfermo necesita aferrarse a una
tabla de esperanza, esa tabla de esperanza es la confianza que
deposita en el médico por su saber, por su prestigio, pero so-
bre todo por el espíritu de simpatía e indulgencia con que lo
atendía, aquí la ciencia sola no basta y se requiere la actuación
comprensiva, impregnada de calor humano…”.1,13-17
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Aunque los conceptos de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia (o equidad) parecen nuevos, siempre han existido. Por tradición, el médico busca, antes que nada, beneficiar
al paciente con la aplicación de sus conocimientos para aliviar
sus problemas de salud; casi en ninguna circunstancia actúa con
dolo; respeta la autonomía del enfermo y le informa sobre su
padecimiento, las alternativas de tratamiento y el pronóstico;
acepta las decisiones del enfermo, quien deposita en él toda su
confianza y deja en sus manos el cuidado de su persona, su salud
y su vida. Es claro que el profesional de la salud siempre trata de
brindar la mejor atención posible con base en la justa distribución de los recursos disponibles en las circunstancias de tiempo,
modo y lugar en que se presta la atención médica.
Ante el deber de cumplir con estas premisas, resulta evidente que la medicina defensiva es una práctica que falta a
estos principios básicos de la ética, porque el enfoque principal del acto médico ya no es el beneficio del paciente, sino el
defenderse de las posibles acciones legales en contra del médico por resultados no deseables o por la falta del cumplimiento de las expectativas del paciente.
En la medicina defensiva no se respeta la autonomía del
enfermo: se le obliga a someterse a un número innecesario de
estudios paraclínicos no con el objeto de establecer un diagnóstico, sino con el propósito explícito de probar ante un juez
que se cumplió, e incluso se rebasó, la obligación de medios.
De este modo se viola también el principio de equidad, ya
que al realizar estudios, interconsultas, referencias y contrarreferencias no justificables con base en Lex Artis, se evita, por saturación excesiva de los servicios, la posibilidad de que otros enfermos
que sí requieren de manera expedita estos recursos diagnósticos
y terapéuticos los reciban, viendo afectada su salud e inclusive su
vida, ello sin considerar el incremento en el costo que implica
para el paciente o la institución, como ya se ha explicado.
Otra situación no ética y que predispone al ejercicio defensivo de la medicina es la subrogación de los servicios de salud a
empresas creadas por inversionistas privados con el único propósito de generar cuantiosas ganancias, como son los casos de
las Organizaciones Administradoras de Salud (OAS), ISAPRES
en Sudamérica, Health’s Maintenance Organizations (HMO) e
Independent Physicians Organizations (IPA) en EUA, así como
las aprobadas por la Cámara de Diputados en México, Instituciones de Seguros Especializados en Servicios de Salud (ISESS)
y Asociaciones de Servicios Integrales de Salud (ASIS).
Estos proveedores de servicios de salud afilian, con base
en “excelentes resultados económicos”, de preferencia al segmento joven de la población, que tiene bajo riesgo de sufrir
enfermedades crónicas, con lo que disminuyen o difieren la
oferta necesaria de servicios médico-quirúrgicos y limitan el
acceso oportuno a exámenes o procedimientos diagnósticos y
terapéuticos. Asimismo, organizan “redes” de médicos integradas no por los más capaces, sino por aquellos dispuestos a
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da en 2004, según la cual 70% de los médicos que participaron
en el estudio practicaban de otra forma medicina defensiva, lo
que cuesta, según estimaciones, 683 020 800 dólares al año, esto
es, 0.72% del PIB. Un gasto de esa magnitud en la sobreprestación de servicios se paga con los impuestos de los contribuyentes si se realiza en un hospital público, y también lo paga el
ciudadano si se hace vía prepago (aseguradoras), a través de los
aumentos de las primas de los seguros de gastos médicos.1
Medicina defensiva y medicina asertiva • 77
regir su práctica clínica acatando la política de la ley mordaza,
aceptando remuneraciones muy bajas y pagadas vía reembolso mediante tabuladores establecidos de manera unilateral.
Este sistema mercantil privilegia, pues, el bajo costo y la eficiencia, provocando falta de equidad y comprometiendo el
futuro del desarrollo y progreso de la ciencia médica.1
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Son las facultades y escuelas de medicina, sus programas, profesores, así como las instituciones de salud, los primeros implicados en la preparación del médico, tanto en su formación
básica como en el postgrado; por tanto, son el primer corresponsable en la manera de actuar del médico. Los nuevos modelos de enseñanza han privilegiado la difusión de los avances
tecnológicos y administrativos; sin embargo, materias o competencias sobre el humanismo, la cultura, el manejo de las emociones y la comunicación, han desaparecido de la currícula
universitaria y los programas educativos, y en el mejor de los
casos aparecen sólo como materias o créditos optativos. Antes,
el médico egresado de las facultades de medicina poseía una
vasta cultura y aprendía que existía un compromiso moral más
allá del contractual con el paciente, por lo que se involucraba y
establecía lazos afectivos con sus enfermos, generando una excelente relación médico-paciente. Hoy en día es tan apabullante el avance de las ciencias y tan poco el interés que muestra el
estudiante por áreas ajenas a la medicina, que el egresado pocas
veces conoce algo más que una pequeña parte del aspecto
científico de la medicina, egresa de la licenciatura con pocas
estrategias de comunicación y empatía, el lenguaje verbal y no
verbal que ha aprendido a utilizar durante su formación no es
comprendido por el enfermo, con lo que genera distanciamiento y una relación médico-paciente poco empática.
Los programas educativos actuales han hecho que el médico en formación no aspire a ser un médico integral: lo orientan desde el inicio a ser especialista en un fragmento del
organismo del individuo, desestimando que el enfermo es una
unidad psíquica, biológica y social indivisible, condicionando
que el egresado ejerza de manera técnica la medicina, justificando su actuar en el uso exagerado de tecnología y no en el
ejercicio del arte de la medicina.
Es justo este apego a la tecnología y el temor generado por
el desconocimiento de sus derechos, obligaciones y la normativa
sanitaria que rige la práctica de la medicina, lo que impulsa al
médico tecnificado a asirse a lo que mejor conoce, en este caso
la tecnología, justificando en ella su actuar y desarrollando de
forma inconsciente una medicina defensiva de tipo positivo.
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Ante la necesidad de una actualización continua, dado el
avance acelerado de la medicina, los propios médicos se han
preocupado por formar asociaciones y colegios para favorecer
una educación médica continua, realizando cursos y congresos nacionales, internacionales, regionales, certificando y recertificando que los especialistas que los forman están
actualizados y poseen la capacitación científica necesaria para
ejercer la medicina o la rama en que se han especializado, en
arreglo a la Lex Artis ad hoc. Con esta estrategia dan a la sociedad la certeza de que sus agremiados ejercen la medicina
siguiendo un estándar adecuado. Estas mismas agrupaciones,
mediante publicaciones periódicas, boletines y sistemas electrónicos de información, cumplen también funciones de actualización permanente para sus agremiados, favoreciendo el
compartir sus experiencias, aportando consensos y guías de
práctica clínica que mejoran el ejercicio diario de la medicina
basada en evidencia científica.
Es menester insistir: es el conocimiento científico actualizado uno de los mejores elementos disponibles para evitar la
medicina defensiva.
En otro orden de ideas, el 25 de marzo de 2015 la Secretaría de Salud publicó en el Diario Oficial de la Federación los
lineamientos a que se sujetarán el Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas y los Consejos de
Especialidades Médicas a que se refiere el artículo 81 de la
Ley General de Salud (modificado con ese propósito), para la
aplicación de lo dispuesto por el artículo 272 bis, título cuarto, de dicha ley, facultando a asociaciones civiles (consejos)
que cuenten con el reconocimiento de idoneidad para certificar a los especialistas de determinada rama médica, con el
propósito de otorgar la certificación y recertificación y, en
consecuencia, reconocer que son aptos y tienen las destrezas
y conocimientos necesarios para ejercer una especialidad determinada. La Secretaría de Salud pretende que estas asociaciones civiles conformadas por especialistas coadyuven al
reconocimiento de que los médicos certificados y recertificados son aptos para el ejercicio correcto de su especialidad,
quitando esta facultad a las universidades, que son las formadoras de médicos y especialistas.
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Con la creación de la medicina socializada se intentó resolver
las grandes necesidades de salud en el país; sin embargo, debido a las crisis económicas que se han vivido en los últimos 30
años, la demanda de atención de los derechohabientes ha superado la capacidad física instalada.
El médico es presionado por las exigencias administrativas institucionales y por la necesidad de conservar un
trabajo mal pagado para sobrevivir; está limitado en su libertad prescriptiva por cuadros básicos y lineamientos generados desde el escritorio y no desde la operatividad, y
además recibe la presión del usuario, que exige atención y
resultados inmediatos con tolerancia cero al error, a pesar
de que la complicación y el error son inherentes a cual-
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78 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 10)
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Sin duda los ganadores son los sistemas privados de atención
médica, que tienen el control de los más modernos y sofisticados métodos diagnósticos (laboratorios y gabinetes), servicios
de hospitalización certificados y abogados que promueven litigios para obtener grandes beneficios económicos ante estos
excesos en la atención médica. Por el contrario, ¿quiénes son
los grandes perdedores?: los enfermos que son sometidos a
estudios innecesarios e incluso riesgosos, el propio proceso de
atención médica, la relación médico-paciente, las instituciones
públicas y, de manera paradójica, las compañías de seguros.
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Es menester señalar, aunque de manera breve, la tremenda
influencia de la industria del litigio como generadora de desconfianza y deterioro de la relación médico-paciente.
Las aseguradoras y los abogados favorecen el aumento en
las cuotas de los seguros médicos, seleccionan a sus pacientes,
no les renuevan pólizas o incrementan sus primas si han sufrido alguna enfermedad o siniestro; por otro lado, presionan al
médico para adquirir seguros de responsabilidad civil y fomentan las demandas, ya que tanto aseguradoras como abogados obtienen cuantiosos beneficios económicos por ambos
lados, incitando al paciente a quejarse y demandar, y al médico a adquirir seguros de mala praxis.1,18
Cabe señalar que ya en el simposio organizado por la
Conamed los días 3 y 4 de diciembre de 2007, los ponentes
internacionales (europeos y estadounidenses) mencionaron
que los abogados obtienen de 40 a 70% de los beneficios económicos derivados de los gastos originados por los juicios y las
indemnizaciones a raíz de las demandas en contra de los médicos. De allí el dicho popular: “¿Quieres vivir de la medicina?, estudia leyes”
Ante las reflexiones anteriores cabe preguntarse: ¿son
suficientes la Lex Artis ad hoc, el ejercicio de la medicina actual y los elementos que tiene el médico para disminuir los
riesgos de verse involucrado en problemas de litigio? ¿Es la
medicina asertiva la verdadera alternativa en contra de la
medicina defensiva?
Comentaba el doctor Jaime Lozano Alcázar:15 “Debe el
médico ser sabiamente selectivo para incorporar los conocimientos de verdadera utilidad en su entorno, sin hacerse rehén de la tecnología puesta de moda por políticas meramente
mercantilistas o imitaciones extranjerizantes, incongruentes
por correr el peligro de que su práctica se deshumanice al
orientarla preferentemente a amortizar la inversión y pagar el
mantenimiento, conducta que es el agente causal de la medicina defensiva”.14
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quier actividad humana. El médico se encuentra entre la
espada y la pared.
Algunas causas de conflictos y deterioro en la atención
médica brindada son: la escasez de recursos, de insumos, de
personal suficiente e idóneo, el congelamiento de plazas, el
retiro voluntario, el mantenimiento inadecuado, la no sustitución oportuna de material y equipo médico, el diferimiento en la atención, las políticas institucionales de hacer
más con menos, sobrecargas de trabajo esclavizantes, la falta de respeto al trabajador, la no elaboración de indicadores reales y la exigencia de cumplir metas irreales e
inalcanzables.
Todos estos factores condicionan la atención que el médico puede ofrecer al paciente institucional, sobre todo en los
primeros y segundos niveles de atención; por ello es breve
(hay 10 o 20 pacientes más y están desesperados por ser atendidos), impersonal, precipitada, lo que afecta la relación médico-paciente e incrementa la inconformidad, la insatisfacción
y el número de quejas y demandas.
Por otro lado, el médico institucional no tiene un respaldo real por parte de sus autoridades, que ante una demanda
despiden al involucrado para que enfrente solo el problema,
al tiempo que contratan a otro elemento para ocupar su
puesto de trabajo y fincan responsabilidades administrativas
para que sea el médico y no la institución quien indemnice al
paciente en caso de una resolución judicial desfavorable.
Esto provoca que el médico institucional se vea forzado a
adoptar medidas defensivas y sean comunes frases como: “ya
vi 30 pacientes, no me toca”, “déjalo para el siguiente turno”,
“que lo vean en la tarde”, “prográmalo en seis meses”, “solicítale todo y que venga en dos meses”, “pídele interconsulta”,
ya le avisé al asistente”, “mándalo a tercer nivel”, y tantas
otras que se escuchan de manera cotidiana, y que reflejan el
temor del médico a cometer un error, su necesidad de buscar
corresponsabilidad en otros especialistas y cuidar su trabajo,
descuidando el objetivo principal, que es el bienestar del enfermo a su cargo.
Basta ver que el mayor número de demandas y quejas
médicas se hace en contra de las instituciones de medicina
social más importantes del país, el IMSS y el ISSSTE, para
inferir que el clima laboral en estas instituciones favorece el
ejercicio de la medicina defensiva.
A nivel de la medicina privada, los grandes monopolios
de atención médica que existen en el país exigen al médico
un mayor número de ingresos hospitalarios para tener cuotas
preferenciales en la renta de consultorios y la oportunidad de
entrar al rol de guardias de urgencias, lo cual también provoca
despersonalización y solicitud de muchos estudios de diagnóstico e ingresos, encareciendo la atención médica y favoreciendo otra variedad de medicina defensiva.
El paciente que contrata seguros de atención médica privada también exige mayor número de estudios, en especial
aquellos que están de moda o que son más costosos, pues
siente que de esta manera se compensan las altas cuotas pagadas por las primas. Justo estos pacientes muy demandantes
son los que provocan y presionan al médico para desarrollar
una medicina defensiva. En este círculo perverso de mayor
exigencia de atención e información, más costos por la atención médica y mayor miedo a las controversias médico-legales, se desarrolla una cultura de litigio que favorece la práctica
de la medicina defensiva.
Medicina defensiva y medicina asertiva • 79
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En efecto, el ejercicio de la medicina basado en una buena relación médico-paciente, en la confianza y en una preparación humanística y científica sólida es el ideal al que el
médico debe aspirar en todos sus actos.
El interés primordial del médico debe ser poner sus conocimientos, habilidades y actitudes al servicio del paciente,
proporcionándole a él y a su familia una atención respetuosa
a pesar de enfrentar un resultado desfavorable, pues el manejo basado en conocimientos y destrezas actualizados y apegados a las normas y a las guías que rigen el ejercicio científico,
ético y humanista de la práctica médica (Lex Artis) es la mejor manera de reducir el riesgo implícito en el ejercicio de la
profesión y las posibilidades de litigio, situación que no se
evita mediante el ejercicio de la medicina defensiva.14
El análisis de las quejas médicas recibidas por la Conamed
en sus 19 años de existencia revela que más de 60% deriva de
una comunicación deficiente entre el médico y su paciente, ya
que la información es proporcionada en términos no comprensibles para el enfermo o no se le proporciona porque se le
considera incapaz de comprenderla sin retroalimentación ni
empatía.1 Y entonces, ¿qué alternativas tiene el médico para
disfrutar el ejercicio de su profesión sin miedos ni zozobras?
Para comenzar, el médico debe esforzarse en mejorar cuatro
aspectos principales en su ejercicio profesional:
• Primero. Como profesional de la ciencia médica, el doctor debe estar actualizado, y las reglas que la sociedad le
impone y que lo regulan también deben formar parte de
su bagaje de conocimientos. Está, pues, obligado a conocer la normativa sanitaria y, a través de ella, a saber cuáles son sus obligaciones y derechos. Debe tener claro
que la medicina es tanto ciencia como arte, puesto que
sus principios científicos cambian a una velocidad vertiginosa, por lo que debe actualizar sus conocimientos
tanto como sea posible, ajustándose a la Lex Artis médica. Por otro lado, debe desarrollar habilidades de
comunicación que le permitan mejorar su relación
médico-paciente y brindar un trato respetuoso y humano al enfermo.
• Segundo. El médico debe conocer sus derechos, toda
vez que sólo conociéndolos puede exigir que sean respetados por el paciente, sus familiares, las autoridades
institucionales, sanitarias y administrativas.
• Tercero. Debe conocer los derechos de su paciente y
respetarlos, favoreciendo una relación de mayor cordialidad y confianza, proporcionando al enfermo una
sensación de seguridad, pues con su conducta le hace
sentir que es muy importante para él, que comparte y
entiende la angustia y temor por su padecimiento, y
que está a su lado para auxiliarle y acompañarle inclusive en el momento de su muerte.
• Cuarto: Debe mejorar mediante estrategias de comunicación su relación médico-paciente en forma permanente.
0(',&,1$$6(57,9$
El doctor Hugo Rodríguez Almada9 hace ver que no es casual
que para la denominación de medicina asertiva se haya apela-
do a un término que guarda estrecho vínculo con la comunicación humana; de hecho, la asertividad es una forma de
comunicación, y ésta es una de las claves para la prevención
primaria, secundaria y terciaria de los conflictos interpersonales, incluidos los de la relación médico-paciente.
Si la medicina defensiva proviene del mundo desarrollado, la medicina asertiva es una respuesta latinoamericana.
Los doctores Carlos Tena Tamayo y Jorge M. Sánchez González,4,5,17 también autores mexicanos, establecieron este
constructo teórico y definieron cuatro cualidades del acto
médico que darían como resultado una medicina asertiva:
buena comunicación, sujeción del acto médico a la Lex Artis
ad hoc, respeto de los derechos del paciente y respeto de los
derechos del médico. La evolución de las tradicionales formas de comunicación en la relación clínica hacia modalidades asertivas configura la orientación terapéutica central –de
carácter etiológico y fisiopatológico– en el nuevo paradigma
propuesto.
Este paradigma presupone poder reconocer los derechos
de todos los involucrados, así como las asimetrías diversas entre los actores. Exige también prestar la debida atención (desde la formación en las universidades hasta el ejercicio
profesional diario del médico general y del especialista) a los
aspectos verbales y no verbales, conscientes e inconscientes,
explícitos e implícitos, que conforman el proceso bilateral de
la comunicación entre los seres humanos.
Con una práctica médica guiada por principios científicos y éticos (como el artículo 9 del Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de
Atención Médica) se reducen los márgenes de error médico.
Imposible olvidar que la medicina es una ciencia rigurosa
pero no exacta, por lo que estos riesgos inherentes y errores
involuntarios seguirán siendo un componente de ésta y de
cualquier otra actividad humana (en todo caso, la actuación
dentro de los parámetros de la Lex Artis ad hoc excluye la
responsabilidad profesional). Esta práctica profesional es incompatible con la medicina por complacencia y con toda
forma de medicina defensiva. En el estado actual de avance y
transformación de la práctica médica, supone de manera forzosa un desarrollo profesional continuo. Asimismo, el reconocimiento y respeto de los derechos de los pacientes es un
componente obligado de una medicina asertiva. Sólo en este
marco –de respeto y ejercicio de los derechos– se podrá realizar el principio de autonomía, bajo el cual el paciente asume la toma de decisiones de acuerdo con sus propios intereses
y valores.
No existe posibilidad de una medicina asertiva al margen
del reconocimiento y respeto de los derechos del médico por
parte de usuarios, instituciones y autoridades sanitarias. El
modelo asertivo excluye por igual tanto la relación clínica de
tipo autoritario como la de tipo demagógico. No sólo habrá
que educar a médicos y pacientes en este sentido, sino que se
hace necesario reflexionar acerca de una nueva manera de
ejercer la medicina en el marco de las actuales condiciones de
avance científico-tecnológico, organización de los servicios
asistenciales y modalidades del trabajo médico.
Es por ello que la medicina asertiva propuesta por el
doctor Carlos Tena et al., se opone a la práctica de la medicina defensiva y a la insatisfacción del médico en su práctica
profesional, proponiendo cuatro acciones concretas relacionadas con los puntos antes expuestos:1,4,5,17
ERRNVPHGLFRVRUJ
80 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 10)
Aunque en el terreno profesional la conducta asertiva suele
ser más eficaz para conseguir objetivos que la agresiva o pasiva, no está planeada para que el individuo consiga siempre lo
que quiera, ni tampoco elimina la posibilidad de conflicto; sin
embargo, el médico asertivo es aquel que tiene confianza en
sí mismo porque está seguro de sus opiniones, es expresivo,
espontáneo y seguro, se comunica de modo efectivo, respeta
y comprende a sus pacientes, conoce y respeta sus derechos,
exige que cumplan con sus obligaciones de cuidado y hace
que respeten sus derechos como médico, por lo que no tiene
temor a ser demandado ni se ve obligado a asumir una conducta cautelosa y defensiva.
Al ser asertivo, el médico actúa con base en la mejor
evidencia disponible; fortalece la relación médico-paciente
mediante estrategias de comunicación efectivas; respeta la
autonomía del enfermo, informándole de la naturaleza de
su enfermedad, la evolución natural de la misma, los riesgos
de dejarla evolucionar sin intervenir, las alternativas terapéuticas disponibles de acuerdo a las circunstancias de
tiempo, modo y lugar, los riesgos y beneficios esperados de
cada una, le informa como experto que es cuál, en su opinión, es la mejor alternativa en el caso en concreto y por
qué; acredita su actuar en un expediente clínico donde fundamenta sus decisiones en ciencia y experiencia; hace al
enfermo y a sus familiares corresponsables del proceso de
atención; prevé lo previsible teniendo a su disposición los
medios (instrumentos, materiales y recursos) que requiere
para atender el caso concreto; planea, y actúa tomando todas las medidas indicadas para obtener el éxito; dedica el
tiempo necesario para desempeñar el servicio convenido y
deja constancia escrita.1,4,5,17
&21&/86,21(6
La medicina defensiva es una alternativa que el médico utiliza creyendo que estará a salvo de quejas y demandas por parte de sus pacientes; sin embargo, sólo deteriora más la relación
médico-paciente y eleva los costos. Son muchos los factores
que provocan esta práctica, y están relacionados con una mayor exigencia por parte del usuario (pacientes y familiares),
las instituciones, las compañías aseguradoras, la industria del
litigio, etc. Ante ello, la alternativa más viable es la práctica de
la medicina asertiva basada en una preparación médica sólida,
con actualización constante, así como utilizar estrategias de
comunicación que fortalezcan la relación médico-paciente, y
conocer y hacer respetar los derechos tanto de los médicos
como de los pacientes.
&203(7(1&,$6$'48,5,'$6
1. La medicina defensiva se define como la práctica médica enfocada en la solicitud de más análisis de laboratorio,
estudios de imagen e interconsultas, mayor estancia hospitalaria, diferimiento de procedimientos quirúrgicos,
referencia a terceros niveles de atención o de alta especialidad, e incluso negación del servicio a pacientes
considerados de alto riesgo. El médico incurre en esta
práctica con el propósito de evitar una demanda o para
justificar ante el juez que se cumplieron y se rebasaron
las obligaciones de medios ordinarios de atención.
2. Tancredi fue, en 1978, el primero en describir el término de medicina defensiva, refiriéndose a la aplicación
de todos los medios diagnósticos y terapéuticos necesarios para evitar demandas por mala práctica.
3. Al ampararse en la medicina defensiva en su práctica
profesional, el médico pretende estar protegido contra
una eventual demanda legal o reclamación por parte
del paciente o sus familiares, justificando así ante el
juez que se cumplieron y se rebasaron las obligaciones
de medios, de diagnóstico y de seguimiento en el proceso de atención médica del paciente.
4. Los administradores de los servicios de salud, las compañías aseguradoras y los mismos pacientes son los primeros en protestar por los excesivos costos de la
medicina defensiva.
5. Los factores que han favorecido la práctica de la medicina defensiva son cuatro: el ambiente litigante de la
sociedad, relacionado con un mayor acceso a los medios de comunicación; el ejercicio de sus derechos por
parte del paciente; el interés de los abogados en una
nueva área de oportunidad para obtener ganancias; la
publicidad que hacen la Conamed y las comisiones estatales para incrementar la queja médica.
6. Las repercusiones de la medicina defensiva son: 1) deterioro de la relación médico-paciente; 2) mayor costo de
los servicios de salud; 3) miedo del médico a ejercer su
profesión; 4) desaparición de especialidades consideradas
de alto riesgo por miedo a las demandas; 5) incremento
en las primas de los seguros de daños a terceros por ejercicio profesional; y 6) retiro prematuro de médicos.
7. La primera causa de queja registrada y reportada ante
la Comisión Nacional de Arbitraje Médico es una información inadecuada derivada de una mala comunicación médico-paciente.
8. El concepto de medicina asertiva fue introducido por
los doctores Carlos Tena Tamayo y Jorge M. Sánchez
González, como una propuesta alternativa opuesta al
ejercicio de la medicina defensiva.
9. Los elementos básicos que constituyen la medicina asertiva como modalidad de ejercicio profesional son: 1) buena
comunicación médico-paciente; 2) sujeción del acto médico a la Lex Artis adecuada; 3) respeto de los derechos del
paciente; y 4) respeto de los derechos del médico.
10. Las repercusiones positivas de la medicina asertiva son
que el médico asertivo actúa con base en la mejor evidencia médica disponible; fortalece la relación médico-paciente mediante estrategias de comunicación efectivas;
ERRNVPHGLFRVRUJ
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
1. Mantener una educación médica continua que permita tener los conocimientos suficientes para actuar con
seguridad y sin temor a un resultado inesperado.
2. Exigir el respeto de los derechos como médico.
3. Respetar y proteger los derechos de sus pacientes.
4. Mantener una comunicación verbal y no verbal adecuada con su paciente, para lograr el fin que los mantiene en ese momento unidos: la salud física, emocional
y social (familiar, laboral, etc.) del enfermo, generando
confianza y empatía.
Medicina defensiva y medicina asertiva • 81
respeta la autonomía del enfermo, informándole de la
naturaleza de su enfermedad, la evolución natural de la
misma, los riesgos de dejarla evolucionar sin intervenir en
ella, las alternativas terapéuticas disponibles, y los riesgos
y beneficios esperados de cada una de ellas; acredita su
actuar en un expediente clínico fundamentando sus decisiones en ciencia y experiencia; hace al enfermo y a sus
familiares corresponsables del proceso de atención; prevé
lo previsible teniendo a su disposición los medios (instrumentos, materiales y recursos) que requiere para atender
el caso concreto; planea y actúa tomando todas las medidas indicadas para obtener el éxito; dedica el tiempo necesario para desempeñar su labor.
5(680(1
La medicina defensiva consiste en la práctica médica enfocada en solicitar gran cantidad de análisis de laboratorio,
estudios de imagen e interconsultas, así como en prolongar
la estancia hospitalaria, diferir procedimientos quirúrgicos,
enviar a terceros niveles de atención o de alta especialidad, o negar atención médica a pacientes considerados de
alto riesgo. El médico la realiza con el propósito de evitar
una demanda o justificar ante el juez que se cumplieron y
se rebasaron las obligaciones de medios ordinarios de
atención.1-25
De su lado, la medicina asertiva es la práctica médica
orientada a:
a) Mantener una educación continua, con conocimientos
suficientes para actuar con seguridad y sin temor a un
resultado inesperado;
b) Exigir el respeto de los derechos del médico;
c) Respetar y proteger los derechos de los pacientes;
d) Mantener una comunicación verbal y no verbal adecuada;
e) Es contraria a la medicina defensiva y reduce la insatisfacción del médico en su práctica profesional.1-25,26
5()(5(1&,$6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 11
Medicina basada en evidencias y Lex Artis
Abilene Cirenia Escamilla Ortiz, Luis Alfonso Hernández Higareda
Preguntas clave
¿Qué es Lex Artis?
¿Cómo definir la medicina basada en evidencias?
¿Cuáles son los pasos que se acostumbra seguir para resolver un problema en un paciente?
¿Cuáles son los distintos tipos de preguntas que se plantean en la medicina basada en evidencias?
¿Cómo ayuda la medicina basada en evidencias a la buena práctica de la cirugía?
¿Cómo se puede asociar la medicina basada en evidencias con Lex Artis?
¿Cómo puede el cirujano general ejercer la medicina basada en evidencias?
¿Cuáles son las formas de aplicar la medicina basada en evidencias en la buena práctica de la cirugía?
¿Qué utilidad tienen las guías de práctica clínica, las revisiones sistematizadas y los metaanálisis?
mayor es la capacidad que se adquiere para poder contestarle a un alumno con lo siguiente: “ no lo sé, pero si sé como
buscarlo”. 3
En 2013 la Colaboración Cochrane cumplió 20 años; hoy
comprende más de 100 países que llevan una metodología
establecida, con registros clínicos controlados relevantes.3,4
INTRODUCCIÓN
La cirugía ha recibido varias connotaciones; de manera tradicional se le ha considerado un arte en el que los aprendices
adoptan técnicas didácticas de sus maestros y llevan a cabo
cada cirugía en una forma particular porque “así es como se
les enseñó”. La práctica quirúrgica a través de la historia obedece a lo que cada uno aprende, a sus propios errores o a los
de otros. La prueba de eficacia médica se encuentra con
Avicena en el siglo XI. Más adelante, Felipe Teofrasto von
Hohenheim (1493-1541), mejor conocido como Paracelso,
defendió la idea de fundamentar el arte de curar en la naturaleza y observación de los enfermos, antes que en lo escrito en
los libros y en lo que dijeran los personajes ilustres, pero no
fue sino hasta finales del siglo XX que fructificó la práctica de
la medicina basada en evidencias.1,2
Archibald Leman Cochrane, epidemiólogo escocés, trató de que el médico incorporara a sus actividades el método
científico, ideó generar un registro internacional de ensayos
clínicos y adoptar criterios explícitos para la evaluación de la
calidad. Al día de hoy la colaboración que lleva su nombre,
cuenta con más de 800 000 títulos en su registro y alrededor
de 35 000 miembros voluntarios. Durante un coloquio en
2014 en Hyderabad, India se habló del Homo medicus basado
en Homo síntesis al Homo Cochrane basado en la evidencia,
siendo una visión que resulta interesante por permitir entender cómo, a medida que se va evolucionando en la escala,
QUE ES EVIDENCIA
Se dice que es información o signos que indican si una creencia o proposición es verdadera o válida.
Los cirujanos aplican esto en su práctica diaria, como lo
hacía Hipócrates. El uso de la palabra evidencia en el contexto de evidencia base tiene una designación especializada. La
cirugía basada en la evidencia involucra el uso sistemático,
científico y explícito de la mejor evidencia actual en la toma
de decisiones clínicas.1
El término de medicina basada en evidencias fue acuñado en la Universidad McMaster en el decenio de 1980-89, en
Canadá, y con éste se etiquetó por más de una década la estrategia de aprendizaje clínico desarrollada. La integración de
la experiencia clínica con la definición de la práctica basada
en la evidencia fue hecha por el doctor David Sackett. Uno de
los instrumentos fundamentales para el desarrollo de la ciencia es la evidencia, porque cuando se trata de buscar la mejor
solución a un problema clínico hay que enfrentar una gran
82
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© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
1.
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5.
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8.
9.
Medicina basada en evidencias y Lex Artis • 83
cantidad de artículos en las bases de datos, lo que hace más
difícil la decisión e incluso puede generar confusiones.5
QUÉ ES LEX ARTIS
LEX ARTIS AD HOC
En latín “ley del arte” o “estado del arte” es un conjunto de
reglas técnicas o estándares de cumplimiento necesario para
el personal de la salud. En la Universidad de Navarra se entiende por Lex Artis el conjunto de prácticas médicas aceptadas, en general, como adecuadas para tratar a los enfermos en
el momento presente y, por definición, es cambiante porque
va con el progreso técnico de la medicina.
La Lex Artis médica en México se integra con los siguientes elementos:
La Lex Artis ad hoc es un elemento importante para la comprensión general de la atención médica brindada por los profesionales en la materia. En la doctrina del Derecho Sanitario,
la Lex Artis ad hoc es entendida como el criterio valorativo
sobre la corrección de un acto médico concreto que será ejecutado por el profesional de la medicina, para el cual se tomaron en cuenta las características especiales de su autor, de la
profesión, de la complejidad y trascendencia vital del acto, así
como de factores endógenos como el estado e intervención
del enfermo, de sus familiares o de la misma organización
sanitaria para calificar dicho acto conforme o no a la técnica
normal requerida.
Para el orden jurídico mexicano este concepto se encuentra comprendido en el artículo 9 del Reglamento de la
Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios
de Atención Médica, el cual establece que la atención médica
se llevará a cabo conforme a los principios científicos y éticos
que orientan la práctica médica.
En el artículo 2 del Reglamento de Procedimientos para
la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, se explica que la Lex Artis
médica se compone por el conjunto de reglas para el ejercicio
médico contenidas en la literatura aceptada de manera universal, en las cuales se establecen los medios ordinarios para
la atención médica y los criterios para su empleo.7
• La literatura magistral que es empleada en las instituciones de educación superior para la formación del
personal de salud.
• La bibliohemerografía indexada contenida en publicaciones autorizadas por comités nacionales especializados en indexación y homologación bibliográfica o
instituciones afines.
• Las publicaciones emitidas por institutos nacionales de
salud e instituciones ad hoc, en las cuales se refieran
resultados de consenso.
• Las publicaciones que demuestren mérito y validez
científicos.
• Los criterios de la Secretaría de Salud.
• Los criterios interpretativos de la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico.
• La farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos.
• Los diccionarios de especialidades farmacéuticas autorizados por la Secretaría de Salud.
• Los criterios de comisiones y comités relacionados con
el tema.
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3. Mala praxis médica.
4. Lex Artis ad hoc.
Es necesario hacer una interpretación analógica e integración,
lo que es parte del quehacer profesional durante la correcta
ejecución del acto médico ad hoc; todo esto requiere de trabajo de análisis.
a) Certeza en las hipótesis que fueron empleadas para
instaurar los baremos.
b) Identificar la certeza y contabilidad de las fuentes utilizadas para la construcción de los baremos.
c) Tener por ciertos los alcances de la libertad prescriptiva en el acto médico ad hoc.
Esta libertad prescriptiva permite al médico optar por los medios a su alcance en términos de lo aceptable, de la necesidad
del paciente; no debemos exigir las técnicas, métodos o procedimientos de mayor sofisticación, sino el cuidado que se
requiera, en términos del entrenamiento del personal.6
Hay cuatro conceptos que son elementales para el estudio de casos legales que surgen entre los quirófanos y los pacientes, y éstos son:
1. El acto médico.
2. Derechos y obligaciones de los pacientes.
NIVELES DE EVIDENCIA
La evidencia que se utiliza en la cirugía basada en evidencias
se deriva de investigación científica publicada. Para poder hacer una evaluación comparativa de esta investigación se han
desarrollado niveles de evidencia de acuerdo a su validez; la
clasificación más utilizada es la del Centro de Medicina Basado en la Evidencia de Oxford.1,8 En los cuadros 11-1 a 11-4
está la clasificación de los niveles de evidencia y los grados de
recomendación.
DEFINICIONES Y VALORES
A grandes rasgos, la cirugía basada en evidencias se ha definido como una integración de la mejor evidencia de la investigación (relevante en ciencias básicas relacionadas con
diagnóstico, tratamiento y pronóstico), con la experiencia
clínica (habilidades y experiencia adaptadas a un paciente
en particular) y los valores del paciente (preferencias y actitudes respecto a una entidad clínica del paciente y su manejo en general). Esta definición se puede dividir en dos
subcategorías:1
ERRNVPHGLFRVRUJ
84 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 11)
Cuadro 11–1. Estudios sobre tratamiento, prevención, etiología y complicaciones
Grado de recomendación
Nivel de evidencia
Fuente
A
1a
Revisión sistemática de ECA, con homogeneidad, o sea, que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma dirección.
1b
ECA individual (con intervalos de con¿anza estrechos).
1b
E¿cacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación.
2a
Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad, o sea, que
incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección.
2b
Estudio de cohortes individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad (< 80%
de seguimiento).
B
C
2c
Investigación de resultados en salud.
3a
Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad, o sea,
que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección.
3b
Estudios de casos y controles individuales.
4
Serie de casos y estudios de cohortes y casos, así como controles de baja calidad.
* Si se tiene un único estudio con IC amplios amplios o una revisión sistemática con heterogeneidad signi¿cativa en términos estadísticos, se indica
añadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que corresponda. La recomendación que se deriva es una D.
1. Decisiones basadas en la evidencia quirúrgica, donde la
mejor es aplicada a un individuo o a un grupo finito de
pacientes quirúrgicos.
2. Guías basadas en la evidencia quirúrgica, donde la mejor se aplica a una institución o a un grupo de pacientes
quirúrgicos nacional o internacional.
Para poder aplicar esta evidencia, los datos crudos deben de
ser procesados por diferentes tipos de conocimiento, entre los
que se incluyen (figura 11-1):
• El conocimiento para la investigación.
• El conocimiento de medición.
Cuadro 11–2. Estudios de diagnóstico
Nivel de evidencia
A
1a
Revisión sistemática de estudios diagnósticos de nivel 1 (alta calidad), con
homogeneidad, o sea, que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma dirección, así como GPC validadas.
1b
Estudios de cohortes que validen la calidad de una prueba especí¿ca, con unos
buenos estándares de referencia (independientes de la prueba) o a partir de
algoritmos de estimación del pronóstico o de categorización del diagnóstico.
1c
Pruebas diagnósticas con especi¿cidad tan alta que un resultado positivo con¿rma
el diagnóstico, y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el
diagnóstico.
2a
Revisión sistemática de estudios diagnósticos de nivel 2 (mediana calidad), con
homogeneidad, o sea, que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma dirección.
2b
Estudios exploratorios que a través de, p. ej., una regresión logística, determinan
qué factores son signi¿cativos, y que sean validados con unos buenos estándares
de referencia (independientes de la prueba) o a partir de algoritmos de estimación
del pronóstico, de categorización del diagnóstico o de validación de muestras
separadas.
3b
Comparación cegada u objetiva de un espectro de una cohorte de pacientes que
podrían, de forma normal, ser examinados para un determinado trastorno, pero el
estándar de referencia no se aplica a todos los pacientes del estudio.
C
4
• Los estándares de referencia no son objetivables, cegados o independientes.
• Las pruebas positivas y negativas son veri¿cadas usando estándares de
referencia diferentes.
• El estudio compara pacientes con un trastorno determinado conocido, con
pacientes diagnosticados con otra condición.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica especí¿ca, ni basada en ¿siología ni en
investigación juiciosa ni en los principios fundamentales.
B
Fuente
ERRNVPHGLFRVRUJ
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Grado de recomendación
Medicina basada en evidencias y Lex Artis • 85
Cuadro 11–3. Estudios de historia natural y pronóstico
Grado de recomendación
Nivel de evidencia
A
1a
Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad, o sea, que
incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección, así como
GPC validadas.
1b
Estudios de cohortes individuales con >80% de seguimiento.
1c
Resultados a partir de la efectividad y no de la e¿cacia demostrada a través de un
estudio de cohortes.
2a
Revisión sistemática de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos de controles
no tratados en un ECA, con homogeneidad, o sea, que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma dirección.
2b
Estudio de cohorte retrospectiva, seguimiento de controles no tratados en un ECA
o GPC no validadas.
2c
Investigación de resultados en salud.
4
Serie de casos y estudios de cohortes de pronóstico de baja calidad.
B
C
Fuente
* Si se tiene un único estudio con IC amplios amplios o una revisión sistemática con heterogeneidad signi¿cativa en términos estadísticos, se indica
añadiendo el signo (–) al nivel de evidencia que corresponda. La recomendación que se deriva es una D.
• El conocimiento de la práctica.
• El conocimiento de la experiencia.
BENEFICIOS DE LA CIRUGÍA
BASADA EN LA EVIDENCIA
Para poder llevar a cabo una acción basada en la evidencia se
necesita procesar los datos crudos mediante todos los tipos de
conocimiento.1
Se ha dicho que si se aplica lo que se sabe habrá un gran
impacto en la salud y en la enfermedad, más que cualquier
fármaco o la tecnología que será introducida en la siguiente
década. La correcta aplicación del conocimiento es crítica
para el desarrollo de estrategias de tratamiento y cuidado de
la salud en el futuro. Esto mismo ha promovido la idea de que
“el conocimiento es el enemigo de la enfermedad”. Siguiendo
esta línea, el Colegio Americano de Cirujanos ha introducido
el Comité de Calidad y Mejora, que en sus inicios se conocía
como Oficina de Cirugía Basada en Evidencia, para promover
el más alto estándar de calidad en la atención quirúrgica a
través de la evaluación de resultados de la práctica clínica en
cirugía.
No obstante, en cirugía sigue habiendo discrepancia al
final del camino, y lo que se denomina estándar en cirugía o
costumbre está basado en poca o nada de evidencia. Algunos
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuadro 11–4. Análisis económico y análisis de decisiones
Grado de recomendación
Nivel de evidencia
A
1a
Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 1 (alta calidad), con
homogeneidad, o sea, que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma dirección.
1b
Análisis basados en los costos clínicos o en sus alternativas; revisiones
sistemáticas de la evidencia e inclusión de análisis de sensibilidad.
1c
Análisis de riesgos y bene¿cios clínicos en términos absolutos: claramente tan buenas
o mejores, pero más baratas; claramente tan malas o peores, pero más caras.
2a
Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 2 (mediana calidad), con
homogeneidad, o sea, que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma dirección.
2b
Análisis basados en los costos clínicos o en sus alternativas; revisiones
sistemáticas con evidencia limitada; estudios individuales e inclusión de análisis de
sensibilidad.
B
Fuente
2c
Investigación de resultados en salud.
3b
Análisis sin medidas de costo precisas, pero que incluyen un análisis de
sensibilidad que incorpora variaciones clínicamente sensibles entre las variables
importantes.
C
4
Análisis que no incluye los de sensibilidad.
D
5
Opinión de expertos sin valoración clínica explícita, ni basada en teorías
económicas.
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86 • Tratado de cirugía general
Datos
crudos
(Capítulo 11)
Evidencias
Análisis
estadístico
Juicio
y toma
de decisiones
Gestión
y liderazgo
Acciones
basadas
en la evidencia
Figura 11–1. Aplicación del conocimiento en el proceso de transformación de los datos crudos.
CIRUGÍA BASADA EN EVIDENCIAS:
OBSTÁCULOS, BARRERAS Y
SOLUCIONES
Para el Dr. David Sackett la tríada de la medicina basada en
evidencias es la experiencia clínica del cirujano, la mejor
prueba de las revisiones sistemáticas y los valores, preferencias y expectativas de cada paciente.
En la práctica quirúrgica se acepta ahora que el nivel más
alto de evidencia (nivel I) para la investigación quirúrgica son
los ensayos controlados aleatorizados y las revisiones sistemáticas con metaanálisis, de preferencia.
Los cuatro principios clave de la cirugía basada en evidencias son los siguientes: identificación del problema quirúrgico, diseñando la pregunta adecuada para la investigación;
detección de la mejor evidencia disponible buscando revisiones sistemáticas o ensayos clínicos controlados o aleatorizados; valoración critica y evaluación de la evidencia reunida;
usar la evidencia en combinación con la experiencia clínica
para ayudar en el tratamiento del paciente.9
Los investigadores necesitan reconocer que los estudios
de alta calidad deben poseer estos componentes principales:
idoneidad clara y definida (criterios de inclusión y exclusión);
un buen número de sujetos para detectar cualquier diferencia
sutil que pueda ocurrir durante el estudio; suficiente tiempo
para hacer el seguimiento hasta que los efectos aparezcan;
Cuadro 11–5. Cirugía basada en evidencia
Institución
Mayor seguridad
Investigación de mayor calidad
Aumento de la e¿ciencia en la atención
Aumento de la transparencia de los resultados
Cuidado de
la salud
Normas de funcionamiento nacionales
coherentes
Mejora de las directrices nacionales
Identi¿cación de los puntos fuertes de salud local
Paciente
Atención personalizada
Mejora de la atención
Mayor satisfacción
Responsabilidad
Mayor conciencia del paciente
Cirujano
Mejora del trabajo en equipo y mayor
colaboración
Responsabilidad compartida
Mejor educación y formación
Mayor satisfacción
Mejorar la investigación quirúrgica
una fuerte generalización o validación, con un mínimo o ningún dato faltante, como lo concerniente a costo-beneficio o
calidad de vida.
Las búsquedas en los decenios de 1970 y 1980 se hacían
a través del index medicus; eran abrumadoras, consumían mucho tiempo y la labor resultaba frustrante en algunos casos.
En la actualidad, con la digitalización de las bibliotecas, mejores motores de búsqueda, aparición de revistas gratuitas y el
acceso abierto, esta tarea se ha vuelto más sencilla y ha permitido a los investigadores consultar la información con el toque
de un botón desde su teléfono, con lo que se ha facilitado la
diseminación de la cirugía basada en evidencias entre los cirujanos jóvenes.9
PROBLEMAS Y OBSTÁCULOS PARA
LA CIRUGÍA BASADA EN EVIDENCIAS
La comunidad quirúrgica ha fallado en adoptar la medicina
basada en evidencias. Desde el decenio de 1990 los artículos
publicados con ensayos clínicos aleatorizados en cirugía sólo
alcanzan 7% y la mayor parte son series de casos o estudios
retrospectivos; en 2003 se reporta que sólo llegan a 3.4%. En
las mejores revistas y publicaciones sobre cirugía ha disminuido la presencia de los ensayos controlados aleatorizados, que
van en contra de las nociones que el cirujano aplica en su
práctica, pues en cirugía es difícil seleccionar la intervención
quirúrgica apropiada para un paciente apropiado; a esto se le
llama “indicación” y no “sesgo”.9,10
Con el fin de vencer estos obstáculos, el Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) en Reino Unido, en colaboración con otros países, ha llevado a cabo la evaluación de
varias terapias (médicas y quirúrgicas) y ha elaborado recomendaciones basadas en la mejor evidencia. Aun así, los estudios en que se deba tener pacientes doble ciego en cirugía
son difíciles.
LIMITANTES CON LOS ESTUDIOS
CONTROLADOS ALEATORIZADOS
EN CIRUGÍA
El cirujano puede presentar un sesgo hacia sus pacientes, su
opinión y la elección del tratamiento quirúrgico a menudo se
ven influenciadas por su propia experiencia, y también por la
falta de comunicación cirujano-paciente, por lo común referida como equilibrio.
La técnica quirúrgica es difícil de estandarizar, pues una
misma técnica se puede ejecutar de diferentes maneras, un
ejemplo es la disección de la vesícula, que se puede hacer
anterógrada o retrógrada, dependiendo de los hallazgos; además, los resultados en cirugía dependen de varias interaccio-
ERRNVPHGLFRVRUJ
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ejemplos de hábitos y costumbres son la colocación de drenaje o de sonda nasogástrica en la cirugía (cuadro 11-5).1
Medicina basada en evidencias y Lex Artis • 87
nes complejas y un número de factores más allá del cirujano.
Estos factores incluyen: la experiencia del cirujano del equipo
quirúrgico, la enfermera quirúrgica, el número de casos, las
facilidades y dispositivos disponibles, como pueden ser retractores avanzados, equipo de cauterización que incluya sellado de vasos, entre otros.
Muchas técnicas quirúrgicas tienen curva de aprendizaje
y toma tiempo aprender, lo cual provoca que el cirujano continúe con lo que le es familiar y opte por no entrar en dicha
curva de aprendizaje.
A menudo varía la habilidad de los cirujanos para formular
preguntas de investigación e identificar las áreas de controversia, por lo que los estudios llegan a presentar pobreza estructural y el cirujano obvia, sin advertirlo, variables que pueden
influir en los resultados, como por ejemplo la obesidad.
Los ensayos controlados aleatorizados toman mucho
tiempo en recopilar la información y en que se publique, de
tal suerte que para cuando sea leído es posible que ya no tenga el interés o el fin que se buscó en un inicio. Es costoso llevar a cabo este tipo de ensayos y no es fácil conseguir fondos,
y si se es rígido en los criterios de exclusión esto puede afectar
la validación externa.
Un porcentaje de los pacientes rechaza participar en este
tipo de estudios y prefiere sólo una modalidad de tratamiento. Deben ser tomadas en cuenta las cuestiones éticas respecto del registro del protocolo y el hecho de que se trabajará
con pacientes.
También ocurre que hay sesgo en las publicaciones, ya
que algunas no publican resultados negativos; esto sucede
más si el estudio está auspiciado por la industria. Asimismo,
hay revistas que publican ensayos controlados aleatorizados
sólo si cuentan con número de registro.9
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SOLUCIONES9
1. Educar al cirujano en todos los aspectos de la enfermedad, métodos estadísticos, metodología de la investigación y cómo conducir ensayos controlados aleatorizados,
con especial énfasis en cómo se hace la aleatorización
y el doble ciego. Introducir en el pregrado y posgrado
cursos de medicina o cirugía basados en evidencias.
2. Los proyectos de investigación deben estar diseñados
de acuerdo a las necesidades del paciente; la legislación
no debe separarse de éstos, sobre todo si tiene fondos
de la industria, y no debe olvidarse el declarar conflicto
de intereses.
3. Identificar las áreas en que se necesita investigación en
cirugía; los tópicos donde hay controversia deben llevarse en estudios de alta calidad, con estándares basados en evidencias.
4. Para evitar sesgo hay que hacer estudios multicéntricos
y doble ciego; si se quiere hacer estudio multicéntrico
antes debe estandarizarse la técnica quirúrgica.
5. Motivar a los pacientes a participar en estudios a través
de alguna recompensa o incentivo, tener tiempo para
resolver cualquier duda o pregunta que haga el paciente, explicar complicaciones posibles, riesgos y, sobre
todo, cuestiones éticas. Si no se alcanza el número de
pacientes requerido, replantear o reevaluar los criterios
de inclusión y exclusión.
6. El investigador debe apegarse a la Declaración de Helsinki. En el caso de México debe inclinarse por el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Investigación para la Salud.11
7. Los ensayos controlados aleatorizados no son viables
en algunas áreas de la cirugía, por lo tanto, deben desarrollarse alternativas para el diseño de estudios de
investigación.
8. Las técnicas quirúrgicas que van surgiendo deben someterse a un periodo de evaluación antes de adoptarse. La
colecistectomía por laparoscopía fue acogida por los cirujanos antes de que fuese conducido algún estudio
controlado para evaluar su eficacia y seguridad en el manejo de la litiasis vesicular. Se tuvo que adoptar por presión de la industria, la prensa, los pacientes y los pares.
De 40 a 50% de los pacientes en cirugía recibe tratamiento no
basado en evidencias. La introducción de bibliotecas digitales,
revistas gratuitas y acceso abierto facilitará la búsqueda para
estudios de alta calidad; todo ello, junto con las soluciones
propuestas, sin duda ayudará a promover la cirugía basada en
evidencias.
BARRERAS PARA
METAANÁLISIS EN CIRUGÍA
El meta análisis es un acercamiento paso a paso a la evidencia,
usando estadística inferencial; es muy útil en cirugía, donde
los estudios de investigación individuales tienen una muestra
y efecto pequeños, o cuando hay discordancia entre diferentes estudios de un mismo tópico.
El mayor número de desafíos al conducir un metaanálisis
se encuentra en la falta de datos homogéneos disponibles en
un resultado en particular, y en el no familiarizarse con el
proceso ni con la base del meta análisis por sí mismo. Lo anterior puede conducir a una falla: seleccionar estudios de alta
calidad y excluir los de baja. La falta de habilidad para seguir
bien los métodos estadísticos e ignorar las fuentes de sesgo
que pueden conducir a una incorrecta interpretación de los
resultados, también juega un papel en el metaanálisis.
Para fines de clasificación, las barreras en meta análisis y
revisiones sistemáticas en cirugía se pueden catalogar en las
siguientes:10
1. Relacionada con la intervención.
2. Relacionada con el investigador.
3. Relacionada con la metodología.
4. Relacionada con la investigación primaria.
SOLUCIONES
Los ensayos controlados aleatorizados deben ser seleccionados con cuidado para asegurar que los estudios son comparables con diseño y metodología estandarizada; de esta manera,
una diferencia en los resultados se puede atribuir a la propia
intervención más que a cualquier factor que pueda confundir,
ERRNVPHGLFRVRUJ
88 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 11)
PRINCIPIOS PARA
IDENTIFICAR LA EVIDENCIA1,13
Para llevar a cabo la cirugía basada en evidencias se requieren
los llamados “cuatro pasos para la cirugía basada en evidencias”:
1. Formular la pregunta en función de la situación clínica
encontrada en la práctica diaria.
2. Realizar una búsqueda enfocada en lo relevante de la
literatura.
3. Hacer una evaluación crítica de la literatura obtenida
para encontrar la mejor evidencia.
4. Integrar la información y actuar de acuerdo con la mejor evidencia disponible.
Un buen método para llevar a cabo una búsqueda es la técnica de “PICO”:
P: Paciente o problema de interés–grupo para el cual se
necesita la evidencia (incluye variables sociodemográficas).
I: Intervención o exposición–alternativa sobre diagnóstico o tratamiento.
C: Comparación–menciona cuál es la evidencia de que la
intervención sugerida produce mejores o peores resultados que ninguna intervención o un tipo de intervención diferente.
O: Resultado–menciona cuáles son los efectos y puntos
finales de la intervención (sintomatología, efectos adversos, mortalidad, supervivencia).
• La pregunta debe ser específica.
• Se deben priorizar las preguntas.
• Hacer preguntas que se puedan responder.
El siguiente paso es trabajar a través de una secuencia para
encontrar la evidencia (figura 11–2).
Formular
una
pregunta
PICO
Ya existen guías de
práctica clínica: del
propio hospital,
locales,nacionales
o internacionales
FUENTES DE LA EVIDENCIA
Se catalogan en fuentes primarias, que son los artículos de
revistas, y secundarias, que existen en una gran variedad, desde las revisiones sistemáticas y los tópicos evaluados de manera crítica, hasta artículos también evaluados y libros de
texto. Las fuentes primarias proveen una evidencia directa,
mientras que las secundarias ofrecen un resumen o añaden un
comentario a las primarias.
Por mucho, la base de datos más usada por los cirujanos
es PubMed, una herramienta de búsqueda gratuita para acceder a las citaciones de Medline y a los resúmenes de artículos
de investigación biomédica; la mayoría de las citaciones se
encuentra desde 1966 a la fecha, y en algunos casos incluso
desde 1951. Algunos cirujanos no empiezan con PubMed
sino con Google o Google Académico; otros se van directo al
sitio de guías de práctica clínica que en México está en www.
centec.salud.gob.mx; algunos consultan bases de datos con
revisiones sistemáticas, como la Librería Cochrane.
Al leer la evidencia es importante no perder de vista la
racionalidad científica, con el fin de adquirir la mejor evidencia para obtener buenos resultados en los pacientes.1,13
UpToDate y Dynamed son recursos que producen la revisión clínica que sintetiza la evidencia de una manera enfocada
a la toma de decisiones en la práctica clínica. Aunque son
bases de datos con costo, se encuentran en la mayor parte de
las universidades a disposición de los alumnos. El UpToDate,
además, incluye preguntas.14
MeSH
Es el encabezado de términos médicos, el tesauro de Medline
con vocabulario controlado que contiene los descriptores más
utilizados en las bases de datos. Estos descriptores definen de
manera exacta el tema a analizar. De aquí se deben obtener
las palabras clave.
Para acceder a él basta revisar la pantalla principal de
PubMed: en el apartado “Otros recursos” aparece el vínculo al
MeSH, o en el espacio superior para búsquedas se pone en la
pestaña y se desplaza hasta el que dice “MeSH”.15,16
DECISIÓN QUIRÚRGICA Y
ANÁLISIS DE JUICIO CLÍNICO
La principal razón para llevar a cabo una cirugía basada en
evidencias es mejorar la calidad y resultados en los pacientes,
modificando los juicios y decisiones en lo que respecta a la
¿Existen revisiones
sistemáticas
en bases de
datos relevantes?
Librería Cochrane,
PubMed
Revisiones de
tecnología
en salud
Figura 11–2. Secuencia para encontrar la evidencia
ERRNVPHGLFRVRUJ
Existen estudios
que respondan
a las preguntas PICO
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como la calidad del equipo o variaciones en el cuidado postoperatorio. Se debe entrenar al cirujano en la metodología de
revisiones sistemáticas o estudios controlados, y para ello se
han desarrollado varias herramientas, entre ellas la escala de
Jadad, escalas derivadas de riesgo y sesgo, escalas compuestas
de calidad, entre otros.10
Es adecuado seguir las recomendaciones para el reporte
de estudios con diferente diseño CONSORT (del inglés Consolidated Standards of Reporting Trials), para ensayos clínicos,
y STARD (del inglés Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy) para estudios de diagnóstico; ambas se han utilizado
como puntuaciones de evaluación de calidad metodológica,
aunque no fueron diseñadas para tal fin.12
Medicina basada en evidencias y Lex Artis • 89
cirugía. Para llevar a cabo esto se requiere de tres componentes: experiencia, evidencia e interferencia.
Los factores que influyen los juicios en la toma de decisiones son:
• Darle importancia o peso a una prueba de laboratorio
o a un hallazgo clínico.
• Factores del medio ambiente, como el tiempo, los recursos, el riesgo personal y no sentirse bien en términos
físicos.
• Factores cognitivos, dentro de los cuales están la fatiga,
el enojo, la competitividad y la culpa.
No hay que olvidar que “Un buen cirujano sabe cómo operar,
un mejor cirujano sabe cuándo operar, el mejor cirujano sabe
cuándo no operar”.1
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MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA EN
UN PROBLEMA MÉDICO17
• Elaborar la interrogante y trabajar en los términos que
el usuario requiere, utilizando las preguntas PICO.
• Identificar el problema a convertir en pregunta:
- Hallazgos clínicos. Cómo enfrentar e interpretar de
modo apropiado los hallazgos de la historia y la exploración física.
- Etiología. Cómo identificar las causas de la enfermedad (incluyendo sus formas iatrogénicas, también conocidas como de daño).
- Manifestaciones clínicas de la enfermedad. Conocer la frecuencia, cuándo una enfermedad ocasiona
dichas manifestaciones clínicas y cómo usar este
conocimiento para clasificar las enfermedades de
los pacientes.
- Diagnóstico diferencial. Al considerar las posibles
causas de los problemas clínicos de los pacientes,
cómo seleccionar a aquellos que son probables, graves o responden al tratamiento.
- Pruebas diagnósticas. Cómo seleccionar e interpretar las pruebas diagnósticas para confirmar o excluir
un diagnóstico, basados en considerar su precisión,
certeza, aceptabilidad, costo, seguridad, entre otras
- Pronóstico. Cómo estimar el curso clínico probable
de los pacientes sobre el tiempo, y anticipar las probables complicaciones de su enfermedad.
- Terapéutica. Cómo seleccionar tratamientos que
ocasionarán más bien que daño a los pacientes, y
que valdrán los esfuerzos y costos de su uso.
- Prevención. Cómo reducir la posibilidad de la enfermedad al identificar y modificar los factores de
riesgo así como el diagnóstico de la enfermedad de
manera temprana por estudios.
• Buscar en línea los términos que provienen del análisis con el método PICO y combinarlos utilizando los
operadores booleanos o los disponibles en las bases de
datos.
• Ver cuáles son los estudios útiles y relevantes que tengan un grado razonable de diseño de investigación.
• Checar de manera minuciosa los métodos de diseño de
investigación utilizados en los estudios.
• Ampliar los métodos de evaluación apropiados.
• Elaborar conclusiones y llevarlas a la práctica.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
En el Plan de Desarrollo Nacional 2007-2012 se planteó el
objetivo de brindar servicios de salud eficientes, con calidad,
calidez y seguridad para el paciente, mediante la implementación de un sistema de calidad, y se determinó la necesidad
de impulsar el uso de las guías de práctica clínica y protocolos
de atención médica.
Las guías fueron definidas por la Secretaría de Salud
como “un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más
apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de
salud o una condición clínica especifica”.
La idea al crear las guías de práctica clínica es evitar que
el profesional de la salud elija, frente a un mismo problema,
diferentes abordajes. Su fin es estandarizar los procesos de
atención, con lo cual el criterio médico deja de ser la base
central en la toma de decisiones; así se logra un mínimo riesgo
para los usuarios, se impacta, en la evolución de un padecimiento, la calidad de vida del paciente de manera efectiva,
y se ejerce el derecho a la salud previsto en el artículo 4 constitucional.
Desde 2008 a la fecha se han publicado en línea 710
guías de práctica clínica. La Secretaría de Salud, a través de la
Dirección Adjunta de Calidad en Salud, emitió la instrucción
283/2011, mediante la cual se informa a todas las instituciones en la materia el acuerdo celebrado por el Consejo Nacional de Salud el 9 de diciembre de 2010, en el que se
determinó que las instituciones del sector salud y servicios
implementaran las guías de práctica clínica en todas sus unidades; asimismo, se decidió incorporar las guías como referente en los procedimientos de resolución de quejas sobre la
atención médica por el comité (o comités) correspondiente.
Además, el uso de estas guías es un elemento que se
toma en cuenta para acreditar a todas las instituciones de salud del primer nivel de atención. Las guías deben ser utilizadas como referente básico por todos los servidores del sector
salud, la Comisión de Arbitraje Médico y, en su caso, comisiones estatales, así como por aquellas autoridades que conozcan
de una controversia de responsabilidad médica, con la finalidad de que la prestación del derecho a la salud sea segura
tanto en hospital público como en privado. Cabe aclarar que
no utilizar las guías es susceptible de generar actos y resoluciones contrarias al derecho fundamental a la salud.
La Suprema Corte no cuenta con un desarrollo jurisprudencial amplio; la Primera Sala ha sostenido que las guías o
protocolos médicos expedidos por la Secretaría de Salud o
por la autoridad competente responden a la necesidad de materializar los criterios de prudencia que permiten definir lo
que se considera, en ese estado de la ciencia práctica médica,
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 11)
adecuado y prudente ante una situación concreta, poniendo
por escrito la conducta diagnóstica y terapéutica aconsejada
ante determinadas eventualidades clínicas, lo que equivale a
codificar la Lex Artis. La sala ha considerado que, desde el
punto de vista jurídico, las guías y los protocolos otorgan al
médico cierto amparo a la hora de justificar su actuación, sobre todo ante las reclamaciones de que puede ser objeto.7
ÉTICA Y MEDICINA
BASADA EN EVIDENCIAS
Pareciera ser, desde una perspectiva ética, que utilizar la mejor evidencia es literalmente la estrategia óptima a ejecutar en
los pacientes, aunque luego de un análisis a fondo surgen preguntas éticas sobre el proceso involucrado en la cirugía basada en evidencias.
Dos grandes conceptos necesitan ser dirigidos:
1. ¿Qué técnicas o procedimientos quirúrgicos cumplen
los requisitos para tener suficiente evidencia para su
uso?
2. ¿En qué momento, al introducir un nuevo procedimiento o técnica, se está protegiendo al paciente o, por
el contrario, se le expone a un riesgo no conocido?
Para contestar estas preguntas hay que considerar los principios fundamentales de la ética médica, lo cual incluye beneficencia, no maleficencia, autonomía, justicia, dignidad y
honradez.
Es inevitable que surjan problemas de cobertura en la
cirugía basada en evidencia, en lo que respecta al consentimiento informado, donde el paciente debe estar consciente
de si la intervención es para investigación, basada en evidencia o sustentada sólo en la tradición. Sin importar si la
operación es experimental, nueva o bien practicada, el riesgobeneficio para el paciente debe ser especificado.
En caso de que el procedimiento obedezca a medicina
basada en evidencias, el nivel de éstas debe ser explicado al
paciente de una manera que él pueda entender. El cirujano
debe especificar el estudio de investigación de las pruebas y
discutir su pertinencia.
Hoy en día los pacientes se encuentran más y mejor informados, por tanto, no es casualidad que ahora existan y se
implementen instancias y programas para informar a los profesionales de la salud sobre los aspectos jurídico-legales que
deben observar, respetar y cumplir para no verse involucrados
en algún problema de esta índole.1
COMPETENCIAS ADQUIRIDAS
1. La Lex Artis es un conjunto de reglas técnicas o estándares de cumplimiento necesario para el personal de la
salud.
2. La medicina basada en evidencias es “El uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible
para tomar decisiones clínicas y aplicarlas a los enfermos” (David Sackett).
3. Los pasos que se suelen seguir para resolver un problema en un paciente son:
a) Plantear una duda (al identificar el problema, se
convierte en una pregunta estructurada).
b) Buscar posibles soluciones (se encuentra la mejor
evidencia).
c) Comparar los resultados hallados (se valida dicha
evidencia).
d) Seleccionar el que se considera el mejor (ver los
resultados).
e) Prescribir al paciente (se aprecia cómo aplicar los
resultados al cuidado del paciente).
4. Los tipos de preguntas que se plantean en el marco de
la medicina basada en evidencias son los siguientes:
• Hallazgos clínicos, etiología, manifestaciones clínicas de la enfermedad, diagnóstico diferencial,
pruebas diagnósticas, pronóstico, terapéutica y prevención.
5. La medicina basada en evidencias puede ayudar a la
buena práctica de la cirugía. En el ejercicio rutinario de
la cirugía es común seguir los principios básicos de la
investigación científica: se plantea una duda al identificar un problema; se convierte en una pregunta estructurada; se buscan posibles soluciones entre las mejores
evidencias; se comparan los resultados encontrados,
validando dicha evidencia; se selecciona el considerado
el mejor y se le aplica al paciente.
6. Lex Artis se le llama a este conjunto de prácticas médicas aceptadas, en general, como adecuadas para tratar a
los enfermos en el momento, por el progreso técnico
de la medicina.
7. Para aplicar la medicina basada en evidencias el cirujano debe llevar un orden en los pasos a seguir en la atención del paciente quirúrgico de manera rutinaria, para
poder tener una buena práctica quirúrgica.
8. La mejor forma de practicar la medicina basada en evidencias es a través del uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar
decisiones clínicas y aplicarlas a los enfermos; de este
modo es posible mantener el orden que debe seguir el
cirujano en su práctica diaria.
9. Las guías fueron definidas por la Secretaría de Salud
como “un conjunto de recomendaciones desarrolladas
de forma sistemática para ayudar a los profesionales y
a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el
abordaje de un problema de salud o una condición clínica especifica”.
El metaanálisis es un acercamiento paso a paso a la evidencia usando estadística inferencial; es muy útil en cirugía,
donde los estudios de investigación individuales tienen una
muestra y efecto pequeños, o cuando hay discordancia entre diferentes estudios sobre un mismo tópico. Las revisiones sistemáticas son de las fuentes de información confiable
para la toma de decisiones, sobre todo en casos especiales o
poco frecuentes.
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90 • Tratado de cirugía general
Medicina basada en evidencias y Lex Artis • 91
RESUMEN
En el ejercicio de la cirugía rutinaria se suelen seguir los principios básicos de la investigación científica, es decir, se formula
una duda al identificar un problema, se convierte en una pregunta estructurada, se buscan posibles soluciones entre las
mejores evidencias, se comparan los resultados hasta validar
dicha evidencia, se selecciona el que parece mejor y se aplica
al paciente. El cirujano debe, por lo tanto, llevar un orden en
los pasos a seguir de manera rutinaria, para lograr una buena
práctica quirúrgica. Lex Artis se le llama a este conjunto de
prácticas médicas aceptadas, en general, como adecuadas para
tratar a los enfermos en el momento, por el progreso técnico
de la med icina. A través de la medicina basada en evidencias,
es decir, con el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones clínicas y aplicarlas a los enfermos, es factible mantener dicho orden.
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Arturo Rafael Vázquez Guerrero, Éctor Jaime Ramírez Barba, Jorge Arturo Vázquez Reta
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,1752'8&&,Ï1
(3,'(0,2/2*Ë$
El rol de los cirujanos en la sociedad está determinado por
sus valores personales y por la educación médica. Su imagen
actual es reflejo de su pericia y de su actuación humanista,
ética y responsable. La cirugía segura impone el imperativo
de trabajar por la seguridad del paciente; asimismo, es necesario desplegar y ampliar todos los conocimientos con que
se cuente, a fin de conservar la seguridad como profesionistas, previniendo errores y buscando las vías más rápidas y
eficientes para su solución. Por lo anterior, el objetivo del
presente capítulo es introducir al lector en el estudio del
error médico como primer paso para prevenir conflictos derivados de la prestación del servicio de salud, disecar el error
médico siguiendo un método nosológico (casi quirúrgico)
para conocer sus factores de riesgo y su complejo desarrollo.
En segundo lugar, se expondrán los diferentes Métodos Alternos de Solución de Controversias (MASC) médicas a fin
de conocerlos y, en caso de queja o reclamación, ser capaces
de actuar de manera informada en estos procedimientos especializados.
La epidemiología es útil para el estudio de los estados de salud
y enfermedad. En el caso del error médico, su empleo es invaluable y muy esclarecedor;1 sin embargo, es preciso distinguir
la epidemiología del error médico en relación a si éste culmina
o no en una queja o reclamo ante una autoridad competente,
para adquirir conocimiento sobre estos asuntos y vincularlo al
objetivo del presente capítulo. De este modo, hay dos tipos de
error médico: el que no culmina en una queja y el que motiva
una queja o reclamo ante una autoridad pública.
En el primer caso (error médico sin queja), su conocimiento preciso es más difícil debido a las siguientes causas:
1. No figura en un registro o publicación oficial.
2. La existencia de errores imperceptibles que no producen discapacidad o efectos tangibles.
3. El acto médico es ubicuo, se realiza en un sinnúmero
de escenarios (sector público, privado, en ambulatorio
o internamiento, etc.), con la natural dificultad de vigilancia epidemiológica.
92
ERRNVPHGLFRVRUJ
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
1. ¿Cuál es la diferencia entre las visiones personalista y ambientalista del error médico?
2. ¿Cuáles son los factores de riesgo para el error médico?
3. ¿Qué tipos de error médico se consideran más frecuentes?
4. ¿Qué es un método alterno de solución de controversias médicas?
5. ¿En qué otros ámbitos de la sociedad se aplican los métodos alternos de solución de controversias?
6. ¿Cuál es la ventaja comparativa entre el empleo de los MASC y la vía judicial?
7. ¿Qué es la conciliación?
8. ¿Qué es el arbitraje?
9. ¿En qué casos son improcedentes las quejas?
10. ¿Cuáles son las vías judiciales para resolución de conflictos médico-legales?
Medios alternos para la resolución de controversias . . . • 93
4. La falta de inconformidad del paciente-usuario hace
imposible su conocimiento.
5. Para su conocimiento se requieren estudios de investigación muy precisos.
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
En cuanto al segundo (error médico con queja), su epidemiología puede subdividirse en aquellos que se interponen ante
autoridades judiciales (civiles o penales) o administrativas
(órganos internos de control), y aquellos que culminan en
una queja ante instituciones de solución de controversias
médicas. El enfoque de este capítulo lleva a profundizar el
comentario de estas últimas, no sin antes mencionar la epidemiología general del error médico.
La evidencia disponible ubica al estudio de Harvard de
práctica médica intrahospitalaria2 y al estudio australiano sobre servicios médicos4 como los análisis clásicos de base poblacional (muestras de 30 121 y 14 179 pacientes, de manera
respectiva) para estimar la extensión del error médico intrahospitalario.1 Brennan reportó que 3.7% de los internamientos generaron eventos adversos (EA), que prolongan los días
de internamiento o generan discapacidad.2 Un análisis ulterior del mismo estudio determinó que 69% de los daños fue
causado por errores.3 A su vez, el estudio australiano reporta
eventos adversos en 16.6% de los internamientos, que causaron 13.7% de discapacidad permanente y 4.9% de mortalidad; 51% de los EA fueron considerados prevenibles.4
En México, la autoridad con mayor competencia y especialización técnico-jurídica para conocer de problemas derivados de la relación prestador-usuario y resolverlos mediante
el empleo de los MASC, es la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (Conamed) y los organismos estatales;5 por esta
razón resulta muy valioso conocer la epidemiología de las
quejas tramitadas ante ella. Para esto se consultó el perfil epidemiológico de las quejas del periodo 1996-2007 (18 443
quejas), con base en lo cual se establecen las siguientes definiciones operacionales y se obtienen estos resultados:6
• Motivo de la queja. Es el tipo de atención con que se
relaciona la queja, que puede ser de diagnóstico, tratamiento médico o quirúrgico, atención de parto y puerperio, así como auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
• Evidencia de mala práctica médica. Es un juicio del
personal que revisa la queja médica, acerca de la existencia o no de errores en la atención del paciente, con
base en la evidencia científica y la Lex Artis o buena
práctica médica.
• Daño. Es la consecuencia física para el paciente que,
cuando existe, puede significar discapacidad temporal,
permanente o muerte.
Los resultados de mayor valor para la práctica del cirujano
son los siguientes: la tasa de quejas es de 2/100 000 habitantes y 58% de los quejosos son mujeres. La frecuencia de quejas por institución es mayor en el Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS), con 50%; le siguen la medicina privada, con 26%; el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado (ISSSTE), 16%; y población sin
seguridad social (Secretaría de Salud, SSA), 5%. La distribución de quejas con EMP total fue de 27%, de las cuales 73%
corresponde a seguridad social, 22.6% a servicios privados,
2.6% a pacientes sin seguridad social y 0.9% a asistencia pri-
vada y social. Asimismo, el porcentaje de quejas con EMP en
cada institución fue: de seguridad social 26.2%, servicios privados 31.2%, sin seguridad social 22.3%, asistencia privada
12.5% y asistencia social 43.5%, de lo que se deduce una asociación significativa en términos estadísticos (X2=42.65,
p<0.0001) al análisis interinstitucional. Las especialidades
que más quejas reciben son: ginecología-obstetricia, 15%;
traumatología-ortopedia, 12.5%; urgencias, 10%; cirugía general, 7.3%. Por gravedad del daño (según el criterio de la
Organización Mundial de la Salud, OMS), las cinco especialidades con mayor porcentaje de daño físico relacionado con
la atención médica fueron: ginecología-obstetricia, 69%; pediatría, 64%; oftalmología, 56%; cirugía general, 55%. Para finalizar, el motivo de las quejas se distribuyó del siguiente
modo: tratamiento quirúrgico, 37.5%; tratamiento médico,
31.1%; diagnóstico, 18.2%; atención de parto y puerperio,
5.2%; servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, 2.1%;
relación médico-paciente, 1.7%; otros motivos, 4.2%. Otro
estudio que analiza las quejas ante Conamed halló que el tratamiento quirúrgico fue la principal causa de protesta, siendo
los diagnósticos del sistema digestivo, con 36.5%, los más propensos a la mala práctica.7
La interpretación conjunta de los datos anteriores y la
realidad del cirujano general permiten inferir que su exposición al error y a la queja es, con mucha probabilidad, superior
a la del resto de las especialidades, por las siguientes razones:
1. La mayoría labora en una o más instituciones.
2. Su principal función es ofrecer tratamiento quirúrgico.
3. Debido a la amplitud de la especialidad y a la multiplicidad de escenarios en los que se desempeña, funge
como médico tratante o interconsultante de pacientes
ginecológicas (p. ej., primer contacto en urgencias abdominales o en reoperaciones), obstétricas (cesáreas),
urgencias (médico-quirúrgicas) y atención del paciente politraumatizado, exponiéndose por ello a un mayor
número de errores y quejas.
Todos estos resultados y comentarios deben servir de base
para reconocer la relevancia de la cirugía general como pivote
de la atención médica, pero también para examinar con cautela cada acto médico y así demostrar responsabilidad y competencia en procurar no sólo la seguridad del paciente, sino la
seguridad en el ejercicio de la profesión.
(7,2/2*Ë$
Bajo esta perspectiva, en la etiología del error médico se ubicarían la negligencia, la impericia, la imprudencia y la ignorancia.
3$72*(1,$
En el caso del error médico, las circunstancias de riesgo cobran vida y se desarrollan en el nivel institucional en que se
desempeña el cirujano. Estos factores desfavorables predisponentes pueden dividirse en físicos, pecuniarios, orga-
ERRNVPHGLFRVRUJ
94 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 12)
nizacionales y cognitivos, mismos que son definidos y
ejemplificados con casos propios de la experiencia cotidiana
(cuadro 12-1).8
&8$'52&/Ë1,&2
Continuando con este orden de ideas, el cuadro clínico del
error médico sería la manifestación de su existencia, sea ésta
perceptible o no. Todo error se gesta a través de una serie de
procesos mentales que desembocan en la decisión de un hacer (acción) o de un dejar de hacer (omisión) erróneo, con
sus posibles consecuencias. Es importante reconocer que no
todo error causa un daño y que no todo daño procede de un
error. De este modo, se representa al error por omisión y por
comisión con sus posibles efectos (figura 12-1). En este apartado es importante reconocer los diferentes tipos de error
médico.
De entre las clasificaciones disponibles, destaca la desarrollada por Viniegra en “La Nosología del Error Médico”,8
mismas definiciones que se ajusta a la especialidad y se incluyen ejemplos originales de cirugía general y endoscópica derivados de la experiencia cotidiana de los autores (cuadro
12-2); también vale la pena consultar la de los Institutos Nacionales de Salud,9 y la de la OMS.10 La primera incluye errores de enfoque, de interpretación, de juicio y de decisión. La
segunda los de diagnóstico, tratamiento, prevención y otros.
Por último, la OMS establece un marco conceptual y una terminología para la comunicación, reporte e investigación en
materia de error médico y seguridad del paciente.
0e72'26$/7(5126'(62/8&,Ï1'(
&217529(56,$60e',&$6 0$6&
Los Métodos Alternos de Solución de Controversias son, en
general, aquellos mecanismos y procesos alternativos a las
vías tradicionales (procedimientos penal, civil, administrativo,
etc.) para resolver problemas ocurridos entre médico y paciente o prestador y usuario de servicios de salud. El fundamento de los MASC está en el artículo 17 de la Constitución
Política de los Estados Unidos Mexicanos (CPEUM), que a la
letra establece: “Ninguna persona podrá hacerse justicia por sí
misma, ni ejercer violencia para reclamar su derecho. Toda
persona tiene derecho a que se le administre justicia por tribunales que estarán expeditos para impartirla en los plazos y
términos que fijen las leyes, emitiendo sus resoluciones de
manera pronta, completa e imparcial. Su servicio será gratuito, quedando, en consecuencia, prohibidas las costas judiciales. [...] Las leyes preverán mecanismos alternativos de
solución de controversias”.11
Así como el Poder Judicial está especializado por materia, existe una especialización por materia en el caso de los
MASC. De este modo, existen organismos de solución alterna
de controversias en materia de derechos y obligaciones del
consumidor y del proveedor, con su procedimiento arbitral
ante la Procuraduría Federal del Consumidor (Profeco); en
cuanto a derechos del usuario de servicios financieros, el procedimiento arbitral se hace ante la Comisión Nacional para la
Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros
(Condusef), entre otros. En México la autoridad con mayor
especialización técnico-jurídica y competencia para conocer
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ERRNVPHGLFRVRUJ
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
&XDGUR±3DWRJHQLD\IDFWRUHVSUHGLVSRQHQWHVGHOHUURUPpGLFR
Medios alternos para la resolución de controversias . . . • 95
Procesos
a prioridad
-Recolección
de información
-Interpretación
-Discernimiento
-Enjuiciamiento
-Decisión
Acto
Error
Nexo
causal
-Acción
-Omisión
Efecto
Queja
No
Sí
-Positivo/Negativo
-Inmediato/Tardío
-Temporal/Permanente
No
Sí
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de problemas derivados de la relación prestador-usuario, y resolverlos mediante el empleo de los MASC, es la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico (Conamed), apoyada por los
organismos estatales.5
alternativas de solución o resultados que satisfagan su pretensión, interés, necesidad o aspiración. En la negociación puede
no haber un conflicto. La negociación se caracteriza por buscar un beneficio mutuo en un ambiente de confianza y objetividad. Es la base de la mediación-conciliación. Sus técnicas
son variables, según el sistema que se emplee.12
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0(',$&,Ï1
1(*2&,$&,Ï1
Proceso en el que dos o más partes tienen una controversia u
objetivo, y emplean técnicas de comunicación para obtener
Proceso en el que dos partes con un conflicto son guiadas por
un tercero para llegar a una solución. El guía es un experto en
la materia del conflicto, por lo que lo entiende y es capaz de
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
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ERRNVPHGLFRVRUJ
96 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 12)
&21&,/,$&,Ï1
En este MASC dos partes nombran a un tercero especialista
con el objetivo de ponerlas de acuerdo y evitar que acudan a
un procedimiento judicial o arbitral. En la conciliación un
tercero convence, persuade y propone soluciones. Se le considera una etapa previa al arbitraje. El tercero debe ser experto
en la materia y buscar la satisfacción de intereses particulares
y no fines públicos. Se puede apegar a reglamentos determinados, el procedimiento termina al disponerlo las partes, el
resultado no es vinculante y su cumplimiento debe ser voluntario. Existe una línea muy delgada entre mediación y conciliación, misma que ha sido objeto de interesantes estudios
doctrinarios, si bien la Organización de las Naciones Unidas
(ONU) ya unificó dichos términos.
$5%,75$-(
Es el mecanismo alterno de solución de controversias por excelencia en México y en diversas áreas del derecho. El arbitraje es un procedimiento en el que las partes participan de
forma voluntaria, y a través de un tercero especializado se
propone la solución al conflicto en un contexto extrajudicial.
En las siguientes secciones serán analizados los dos tipos de
arbitraje médico. Entre sus atributos destacan que es un proceso especializado, económico, breve, simple, sin formalidades excesivas y confidencial; su resultado es vinculante con
una resolución final o laudo que se equipara con las sentencias. Asimismo, otorga seguridad jurídica en relación con la
mediación y la conciliación.
75$16$&&,Ï1
cuanto a que es un proceso tutelado por el Estado, el derecho se
aplica de manera estricta, cuenta con reglas rígidas e inflexibles,
implica gastos y costos para las partes, el juez tiene el monopolio del proceso e interpreta el derecho y no las necesidades de
las partes, es lento, tiene consecuencias económicas y sociales y
el juez está especializado en la materia motivo del litigio.
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&5($/$&21$0('
En términos formales, los MASC en México surgieron en
1996, al ser publicado el decreto por el que se creó la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.5 Los motivos de su creación fueron, sobre todo:
1. La necesidad de contar con mecanismos que contribuyeran a tutelar el derecho a la protección de la salud.
2. Mejorar la calidad de los servicios médicos.
3. La necesidad de contar con un órgano al cual pudieran
acudir usuarios y prestadores, en forma amigable y de
buena fe, a resolver conflictos derivados de la prestación de servicios de salud.
4. Evitar la carga de trabajo para los órganos jurisdiccionales, sin sustituirlos.
5. Contar con una instancia especializada e imparcial,
para analizar, dictaminar y resolver controversias.15
Al igual que existen especialidades y subespecialidades médicas, como la cirugía general, la oncológica o la cardiotorácica, en
la administración de justicia hay órganos jurisdiccionales especializados en los derechos penal, civil, mercantil, etc. No existe
organismo más especializado que la Conamed para conocer los
conflictos derivados de la prestación de servicios de salud.
&20,6,21(6'($5%,75$-(0e',&2
Es una forma autocompositiva, es decir, las partes se hacen recíprocas concesiones y arriban a un acuerdo que soluciona el conflicto de tal manera que la solución no depende del árbitro o
juez. Entre sus características se encuentra que las partes se hacen concesiones para llegar a un arreglo, esto surge en el marco
del proceso arbitral e inclusive dentro del judicial, y su base jurídica se encuentra fundamentada en la legislación civil.14
/2-85,6',&&,21$/
Como se indicó al inicio de esta sección, el procedimiento judicial no es un MASC y debe diferenciarse de los anteriores por
ser un proceso que se basa sólo en la interpretación de las leyes
de un Estado determinado. Se distingue de los anteriores en
En México, 26 entidades cuentan con Comisión Estatal de
Arbitraje Médico; las excepciones son Baja California Sur,
Chihuahua, Durango, Zacatecas y Quintana Roo.
275$6,167$1&,$6&203(7(17(6
Responsables de los establecimientos de prestación de servicios de atención médica. La Ley General de Salud (LGS)15 y
su Reglamento en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica16 definen la atención médica como el “conjunto
de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de
proteger, promover y restaurar su salud” (LGS 32). La misma
ley establece que las quejas que los usuarios presenten por la
atención médica recibida deberán ser atendidas y resueltas en
ERRNVPHGLFRVRUJ
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
proponer soluciones. No existe un procedimiento determinado y la mediación puede terminar en cualquier momento por
disposición de las partes. Es un método rápido y económico.
No hay ganador ni perdedor, no es vinculante o, dicho de otra
manera, la resolución no es obligatoria, por lo que su cumplimiento es voluntario.13
Medios alternos para la resolución de controversias . . . • 97
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
forma oportuna y efectiva por los prestadores de servicios de
salud o por las instancias que las instituciones de salud tengan
definidas para tal fin, cuando la solución corresponda a su ámbito de competencia (LGS 51 bis 3). En este orden de ideas, el
reglamento establece, en sus artículos 18, 19, 29 y 39, que el
responsable del establecimiento tendrá la obligación de atender en forma directa las reclamaciones que se formulen por
irregularidades en la prestación de los servicios, ya sea las originadas por el personal del establecimiento o por profesionales, técnicos o auxiliares independientes que en él laboren, sin
perjuicio de la responsabilidad profesional en que se incurra
(19-III). Como se puede apreciar, la LGS y su reglamento imponen al responsable del establecimiento la obligación de
ofrecer la atención debida a las reclamaciones derivadas de la
prestación del servicio médico. El debido y proactivo cumplimiento de este deber por parte de directores, subdirectores y
responsables de establecimientos resultaría en la prevención
primaria de quejas, reclamaciones y demandas presentadas
ante las comisiones de arbitraje o autoridades judiciales. Los
cirujanos y colegios de profesionistas pueden y deben exigir el
cumplimiento de este reglamento a las autoridades hospitalarias, a fin de prevenir y contener las quejas.
Colegios de profesionistas. La Ley Reglamentaria del
Artículo 5 Constitucional (LR5C), relativo al ejercicio de las
profesiones, establece en los artículos 33 al 35 lo relativo al
empleo de los MASC en la relación médico-paciente (profesionista y cliente, según la terminología de esta ley):
1. La obligación del profesionista de aplicar conocimientos científicos y recursos técnicos al servicio de su
cliente (LR5C 33).
2. Si el cliente queda inconforme con el trabajo realizado,
el asunto se resolverá mediante juicio de peritos, sea en
el terreno judicial o en el privado, según el acuerdo de
las partes.
3. Los peritos tomarán en cuenta los siguientes elementos para emitir su dictamen (LR5C 34):
a) Los principios científicos y técnicas aplicables al
caso, en general aceptados por la profesión.
b) El cumplimiento de la obligación de medios.
c) El empleo del tiempo necesario para el desempeño
del servicio convenido.
Una vez concluido el procedimiento, el sentido del laudo arbitral o de la resolución judicial (a favor o en contra del profesionista) determina los derechos y obligaciones entre las
partes. Si el laudo o resolución resulta adverso al profesionista,
éste no tendrá derecho a cobrar honorarios y deberá indemnizar al cliente por daños y perjuicios. Si se favorece al profesionista, el cliente pagará los honorarios, los gastos del juicio o
procedimiento convencional y los daños que en su prestigio
profesional hubiere causado al médico. Estos últimos serán
valuados en la propia sentencia o laudo arbitral (LR5C 35).
352&(',0,(1726$17(/$&21$0('
Los procedimientos para la solución de controversias por actos médicos se encuentran en el Reglamento de Procedimien-
tos para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial de
la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (R), así como en
los correspondientes de las comisiones estatales. Se empleará
este reglamento para ilustrar los procedimientos en este capítulo por los siguientes motivos:
1. La homogeneidad y similitud entre los reglamentos de
los organismos estatales y el de la Conamed.
2. La Conamed, en su calidad de autoridad federal, conoce los asuntos del IMSS y del ISSSTE, a reserva de convenio expreso en la entidad federativa.
3. Permitir la generalidad y brevedad en la exposición del
capítulo. Se recomienda consultar el reglamento de la
comisión particular para el estudio o la participación
en un caso específico.
Los procedimientos comprendidos en el reglamento son:
orientación, arbitraje y gestión pericial.
25,(17$&,Ï1
Proceso mediante el cual la comisión ofrece al usuario información sobre las características y ventajas de los servicios que
presta, así como sobre su competencia exclusiva en materia
de actos médicos, su incompetencia para conocer de otros
asuntos (laborales, penales, civiles, de la seguridad social, etc.)
e indicar las instancias competentes, sobre los requisitos para
presentar una queja y los alcances jurídicos de los procedimientos para los cuales está facultada por ley. En caso de existir queja por demora, negativa de servicios médicos o
cualquier otra que pueda ser resuelta por esta vía, se gestionará la atención inmediata. Fundamento: decreto 4-XII; R arts.
4-II y III, 5, 53 y 69.
$5%,75$-(
El arbitraje es un MASC fundado en el principio de autonomía de la voluntad de las partes, mediante el cual éstas someten de modo voluntario su conflicto al conocimiento de un
tercero (árbitro). Es un procedimiento heterocompositivo y
extraprocesal, es decir, un tercero especializado interviene
para conocer el problema, guiar a las partes y proponer la
solución (composición) fuera del marco de un proceso judicial.16 En la Conamed coexisten dos tipos de arbitraje: el arbitraje en conciencia y el arbitraje en estricto derecho, con las
mismas reglas en cuanto al procedimiento, pero con profundas diferencias en cuanto al modo de decidir y resolver la
controversia, como se verá enseguida.
Arbitraje en conciencia (AEC). Es un procedimiento para
el arreglo de una controversia entre usuario y prestador de servicio médico, en el que la querella se resuelve en equidad, sólo
ponderando el cumplimiento de los principios científicos y éticos de la práctica médica. Fundamento legal: R, arts. 2-II y 73.
Arbitraje en estricto derecho (AED). Procedimiento para
el arreglo de una controversia entre un usuario y un prestador
de servicio médico, en el que la controversia se resuelve según
las reglas del derecho, atendiendo a los puntos debidamente
probados por las partes. Fundamento legal: R, arts. 2-I, 73.
ERRNVPHGLFRVRUJ
98 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 12)
La gestión pericial (GP) es el procedimiento mediante el cual
la Conamed, previa solicitud de peticionario legitimado, emite
un dictamen institucional sobre actos que sólo son de atención
médica. El dictamen se motiva en la información proporcionada por el peticionario y se fundamenta en los siguientes elementos:
1. Las disposiciones jurídicas vigentes.
2. La interpretación de los principios científicos y éticos
que orientan la práctica médica (Lex Artis).
3. La literatura en general aceptada o mejor evidencia
científica disponible. Fundamento legal: R, arts. 94-102.
Las reglas que rigen los actos procesales se dividen en dos: del
trámite de los asuntos y de los plazos y notificaciones.
'HOWUiPLWHGHORVDVXQWRV 5DUWV 1. En el trámite de quejas por asuntos ocurridos en instituciones nacionales de seguridad social, se deberá atender a las bases de colaboración vigentes.
2. El procedimiento arbitral podrá tramitarse por correo
certificado o mensajería con acuse de recibo. En este
caso, las partes determinarán la manera de cumplir las
formalidades esenciales del procedimiento en el compromiso arbitral.
3. Los expedientes serán integrados por la Conamed con
la colaboración de las partes, en apego a las siguientes
formalidades:
a) Todos los documentos deben escribirse en español.
b) La Conamed asignará, gratis, un intérprete en caso
necesario.
c) Todos los escritos deben esta firmados por los participantes.
d) No se emplearán abreviaturas ni tachaduras.
e) Las actuaciones ante la Conamed serán autorizadas
por el personal jurídico de la misma.
f) Los documentos esenciales de la queja, en especial
aquellos insustituibles, como el expediente clínico,
serán confrontados y autorizados para integrar una
copia simple en el expediente de la queja. Si la comisión lo decide, éstos podrán ser resguardados
hasta el fin del procedimiento.
4. El proceso arbitral no tiene por objeto constituir medios preparatorios a juicio ni preconstituir prueba alguna, por lo que la comisión sólo entregará copia de
algún documento del expediente, previa suscripción
de las partes del compromiso arbitral.
5. En caso necesario, la comisión puede solicitar el auxilio
de las autoridades judiciales y de otras dependencias y
entidades de la administración pública.
6. El Código de Procedimientos Civiles para el Distrito
Federal (CPCDF) es supletorio del reglamento para lo
no previsto.
7. La caducidad del proceso arbitral ocurrirá al transcurrir
120 días sin promoción de las partes para continuar con
el procedimiento. Ésta podrá ser decretada de oficio o a
petición de parte. La caducidad extingue la queja pero
no la acción. En consecuencia, el quejoso podrá iniciar
una nueva inconformidad ante la Conamed, siempre
que la acción no haya prescrito.
Para terminar, es preciso mencionar que el fondo de las controversias se resolverá aplicando múltiples leyes, de acuerdo
con el aspecto específico que se requiera valorar:
1. El Código Civil Federal (CCF)17 en cuanto a los aspectos civiles, salvo acuerdo expreso de las partes en el
sentido de sujetarse a la legislación local.
2. La Ley General de Salud18 y sus disposiciones reglamentarias, en particular aquellas en materia de prestación de servicios médicos,19 en lo que se refiere a los
aspectos médicos.
3. La Ley Reglamentaria del Artículo 5 Constitucional,
relativo al ejercicio de las profesiones.20 Dado que se
aborda el ejercicio profesional, en su caso se aplicará
también la legislación local.
4. Los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica.
Las audiencias en los procedimientos de la comisión se llevarán a cabo en apego a los siguientes principios y reglas:
1. Privacidad.
2. Plena identificación de las autoridades.
3. Se registrará y hará constar la hora de inicio y término
de la audiencia.
4. Se mantendrá el orden y disciplina en las audiencias.
5. Se levantará acta de la audiencia.
6. El personal de la Conamed presidirá la audiencia y recibirá las declaraciones de manera directa y personal
(principio de inmediación).
7. Las actuaciones se realizarán en días y horas hábiles.
'(/263/$=26<127,),&$&,21(6
5$576
En todo procedimiento jurídico (sea judicial, administrativo
o inclusive tramitado vía MASC) es de suma importancia conocer las reglas relativas a los plazos y notificaciones, toda vez
que su desconocimiento genera la pérdida de derechos y
oportunidades procesales que pueden resultar en responsabilidad para las partes. Asimismo, tener tal conocimiento permite prevenir y reaccionar con oportunidad y efectividad
ante demandas o quejas. La reglamentación de los plazos y
notificaciones es muy técnica y vasta, por lo que se recomienda obtener asesoría legal al momento de iniciar el asunto y la
interpretación de estas disposiciones, no obstante lo anterior.
1. Las resoluciones de trámite deberán mandarse notificar dentro de los 15 días siguientes a aquel en que se
hubiere citado para dictarse.
2. En el procedimiento arbitral se notificarán de forma
personal:
a) La admisión de la queja, al prestador del servicio
médico.
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Medios alternos para la resolución de controversias . . . • 99
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b) Los autos definitivos.
c) Los pronunciamientos institucionales que emita la
Conamed.
d) Los laudos y las demás que acuerden las partes o
determine la Conamed.
3. Las notificaciones personales sólo se entenderán con el
interesado, su representante, mandatario, procurador o
autorizado en el expediente.
4. La resolución correspondiente se entregará previa suscripción del acuse de recibo.
5. Las quejas por actos médicos ocurridos en las entidades de la república, fuera de la Ciudad de México, se
diligenciarán mediante correo certificado o mensajería
con acuse de recibo.
6. El cirujano deberá estar atento del cumplimiento de
las siguientes disposiciones al momento de la notificación, para evitar caer en indefensión:
a) El notificador deberá identificarse.
b) El notificador deberá asentar las características del
inmueble domicilio del notificado.
c) El notificador deberá comprobar la información de
identidad y relación con el notificado del que reciba la notificación.
d) El notificador debe entregar la cédula de notificación, así como copia del escrito de queja cotejado
y sellado.
e) No se incluirán copias de las pruebas debido a que
aún no existe cláusula compromisoria que demuestre que las partes han aceptado el procedimiento arbitral.
f) El notificador deberá entregar los documentos en
sobre cerrado para asegurar la confidencialidad del
notificado.
g) La Conamed y el notificador deberán realizar nueva notificación en dos días cuando exista oposición
a la diligencia; en este caso, la nueva notificación se
realizará por correo certificado con acuse de recibo
o mensajería.
La participación en el proceso arbitral requiere el conocimiento y la correcta interpretación de las diferentes secciones
que comprenden sus disposiciones.
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5$576
Las disposiciones generales más importantes del procedimiento arbitral son las siguientes:
1. El principal requisito para iniciar el procedimiento
arbitral es que las partes suscriban el compromiso de
manera libre y autónoma. Para esto, las partes deben
estar en pleno ejercicio de sus derechos civiles para
comprometer con árbitros sus negocios y comparecer
en arbitraje.
2. Las partes de la relación médico-paciente tienen derecho a resolver sus asuntos en arbitraje, de acuerdo con
la legislación procesal civil, el decreto y el reglamento
de la Conamed, que está obligada a recibir pruebas y
oír alegatos.
3. Como el arbitraje es un mecanismo voluntario, existen
ciertos tipos de desisitimiento, a saber:
a) Desistimiento de la instancia: si es realizado con
posterioridad a la suscripción del compromiso, requerirá el consentimiento de la parte contraria.
b) Desistimiento de la acción: extingue ésta aun sin
consentimiento de la contraparte.
c) Desistimiento de la queja: provoca que las cosas
vuelvan al estado que tenían antes de la presentación de la querella.
Los dos primeros tipos de desistimiento obligan al
quejoso al pago de daños, perjuicios y costos al demandado (salvo convenio en contrario).
4. La Conamed está facultada para intentar la avenencia
de las partes en todo momento antes del laudo.
5. Cuando las partes no acuerdan someter la controversia
a la resolución de la Conamed, en estricto derecho o en
conciencia, ésta podrá pronunciarse mediante un escrito institucional en el que manifestará a las partes alternativas de solución y con el fin de promover el arreglo,
pero sin abordar el fondo del asunto. Si no llegan a resolver la controversia por transacción, desistimiento de
la acción o finiquito, y no eligieren las vías de AED o
AEC, se considerará a ambas partes desistidas de la instancia y se concluirá el expediente de oficio.
6. La audiencia en etapa conciliatoria, como la de pruebas y alegatos, deberá concluir el mismo día en que se
inicie (principio de concentración).
'(/$648(-$6 5$576
Esta sección contiene disposiciones de máxima importancia,
como la procedencia o improcedencia de la queja, los elementos de la queja y la suplencia de ésta.
Procedencia o improcedencia de la queja. Las siguientes
son causas de improcedencia del arbitraje:
1. Cuando la queja contenga reclamaciones de carácter
no civil.
2. Cuando una controversia médica de carácter civil sea
materia de juicio en un tribunal, a menos que se renuncie a dicho juicio y las partes se sometan a arbitraje.
3. Asuntos laborales.
4. Cuando el objeto de la queja sea sólo el contar con
medios preparatorios a juicio o pruebas preconstituidas dirigidas a iniciar un procedimiento judicial o administrativo.
5. Cuando la queja pretenda sancionar sólo al prestador
de servicios.
6. Cuando la queja sólo pretenda el cobro de los servicios
prestados.
7. Cuando la queja no se enderece por prestación de servicios médicos (negativa o irregularidad).
La ocurrencia o aparición de algunas de las causas anteriores
durante el trámite del procedimiento provocará el sobreseimiento de la queja, sin importar la etapa en que se encuentre.
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100 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 12)
1. Del quejoso y del prestador: nombre, domicilio y número telefónico.
2. Los hechos motivo de la queja.
3. Del usuario: el número de afiliación por quejas ocurridas en instituciones de salud, firma o huella digital, así
como documento probatorio de representación en
caso de ser presentada por un tercero.
4. Las pretensiones de la queja.
Suplencia de la queja. Una ventaja para el quejoso es la suplencia de la queja imprecisa, oscura, ambigua o incompleta.
En este caso, la Conamed señalará estos defectos al quejoso,
quien tendrá 10 días hábiles para subsanarlos; si no los subsana, la queja se sobreseerá por falta de interés del quejoso.
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75$16$&&,Ï1 5$576
Ésta es la fase sustancial del procedimiento alternativo para
la solución de controversias. Da inicio con la admisión de la
queja. Dentro de los 10 días hábiles siguientes se dirige una
invitación al prestador, fijando día y hora para la diligencia
explicativa, que se enfoca en exponer la naturaleza y alcances del procedimiento arbitral, así como la aceptación o rechazo del arbitraje. Si no es aceptado el arbitraje, la comisión
deja a salvo los derechos del usuario y solicita un informe y
copia del expediente clínico del asunto al prestador (sea
privado, público o social). En caso de no entregarlo, la
Conamed tendrá la facultad de emitir una opinión técnica
(OT) si lo considera pertinente. La OT es un análisis que
establece apreciaciones y recomendaciones necesarias para
el mejoramiento de la calidad en la atención médica, en
especial en asuntos de interés general. Las opiniones técnicas podrán estar dirigidas a las autoridades, corporaciones
médicas o prestadores del servicio médico, y no serán emitidas a petición de parte ni son para resolver cuestiones litigiosas (R, art. 2-XI).
El arbitraje se acepta mediante la firma de la cláusula
compromisoria, y a partir de la aceptación se cuenta con
nueve días hábiles para la contestación de la queja. En caso
de no contestar, se pasará a la etapa decisoria y tendrán por
presuntamente ciertos los hechos de la queja, salvo prueba
en contrario.
Una vez transcurrido el plazo de nueve días (contestada
o no la queja), tendrá verificativo la audiencia conciliatoria. Si
la parte quejosa incurre en falta injustificada y transcurren
cinco días sin justificación, el asunto quedará concluido y archivado. En este caso, el promovente no podrá presentar otra
queja por los mismos hechos.
La controversia puede terminar por voluntad de las partes por alguna de las tres siguientes vías: transacción, desistimiento de la acción o finiquito.
Al concluir la etapa conciliatoria quedará constancia legal de que ha terminado el procedimiento, enviándolo a archivo como asunto concluido (figura 12-2).
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5$576,9
Es el acuerdo otorgado por partes capaces y en pleno ejercicio de sus derechos civiles, por el cual designan a la Conamed
para someter el asunto a arbitraje; para determinar el asunto
del cual deriva el conflicto; para aceptar las reglas o, en su
caso, señalar reglas especiales para su tramitación.
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5$576
El procedimiento arbitral se sujetará a una serie de reglas generales: todas las pruebas que puedan producir convicción de
la comisión son admisibles (en especial la pericial y los elementos aportados por las ciencias biomédicas); el desahogo
de los peritajes; el examen del paciente; las periciales y la
documentación médica. Están prohibidos los interrogatorios
entre las partes con fines confesionales y las pruebas contrarias a la moral y al derecho.
Los criterios para ponderar y valorar el caso son los siguientes:
1. Las disposiciones en vigor.
2. Los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica en la literatura por lo general aceptada.
3. Las disposiciones y recomendaciones médicas de las
instancias especializadas.
En el proceso arbitral sólo serán admitidas las siguientes
pruebas:
1. La instrumental.
2. La pericial.
3. El reconocimiento médico del paciente.
4. Los medios de imagen.
5. La presuncional.
6. La Conamed establecerá las pruebas que considere
pertinentes, tendrá libertad para solicitar la información necesaria e interrogar tanto a las partes como a los
peritos; asimismo, determinará el desahogo de los peritajes que estime pertinentes.
La audiencia de pruebas y alegatos procederá del siguiente
modo:
1. En la apertura se desahogarán las pruebas admitidas.
2. Si no hay pruebas pendientes, se procederá de forma
inmediata a la fase de alegatos.
3. Si la prueba pericial fue propuesta y estuviesen presentes los peritos, el peritaje podrá ser ampliado de manera
verbal. En este momento podrán hacerse preguntas a los
peritos o, en su caso, realizarse una junta de peritos.
4. Concluido el desahogo de pruebas, se procederá a recibir los alegatos finales de las partes.
5. Lo anterior da fin a la etapa de instrucción y con ello se
procede a citar a las partes al dictado del laudo.
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Elementos de la queja. La queja deberá presentarse de
modo verbal o escrito por el quejoso, y deberá contener lo
siguiente para su admisión:
Medios alternos para la resolución de controversias . . . • 101
Queja
Diligencia
explicativa
Invitación
a arbitraje
Admisión
Aceptación
del arbitraje
Cosa juzgada
Quedan a salvo los derechos del usuario
Se solicita informe
No
10 días
Transacción
Desistimiento
de la acción
Finiquito
Entrega
Sí
No
Cláusula
compromisoria
Soluciones
Conamed emite
opinión técnica
Sí
Entrega
de informe
9 días
Justificada
Audiencia
conciliatoria
Sí
Contestación
No
Se tienen por
ciertos los hechos
Inasistencia
Etapa decisoria
Injustificada
Asunto
concluido
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'(/$65(62/8&,21(6$5%,75$/(6
5$576
En el arbitraje existen dos tipos de resoluciones: el acuerdo y
el laudo. El acuerdo es la resolución provisional o definitiva
que no resuelve el fondo del asunto; el laudo, en cambio,
siempre tendrá el carácter de definitivo. Cuando el laudo determine el pago de daños y perjuicios se fijará con claridad la
cantidad líquida o se establecerán las bases de liquidación.
Las principales características del laudo que pone fin al
juicio son las siguientes:
1. Sólo resuelve cuestiones civiles.
2. Tiene presunción de legalidad.
3. El laudo firme produce acción y excepción contra las
partes y contra el tercero llamado de forma legal al
procedimiento, y que hubiere suscrito el compromiso
arbitral.
4. El tercero que hubiere sido parte en el juicio puede
excepcionarse contra el laudo firme.
5. Las transacciones otorgadas ante la Conamed y los laudos se considerarán como sentencias.
/$*(67,Ï13(5,&,$/
5$576
El procedimiento de GP se rige por las siguientes reglas:
1. Inicia previa solicitud de peticionario legitimado, calidad que sólo pueden tener los órganos internos de control (OIC) de responsabilidades de las entidades
públicas competentes, el poder judicial (civil, penal),
el agente del Ministerio Público (MP) en asuntos penales y las autoridades de salud reguladoras de la atención médica.
2. La solicitud de GP debe incluir la documentación completa del caso y contar con los siguientes elementos:
a) La documentación médica completa y legible del
asunto.
b) Las declaraciones de las partes.
c) Los peritajes previos.
3. Es procedente sólo por actos de atención médica.
4. La GP será improcedente en los siguientes casos:
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102 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 12)
&21&/86,21(6
La práctica segura de las especialidades, sean médicas o
médico-quirúrgicas, como la cirugía general y sus subespecialidades, exige la actualización constante, dominar técnicas
quirúrgicas y convertir las curvas de aprendizaje en olas de
oportunidades para la superación y la excelencia.
Esta necesidad de educación continua debe incluir aspectos legales y normativos mínimos para ser capaces de prevenir los errores, conocer la responsabilidad profesional del
cirujano, dimensionar los alcances de una queja o reclamación y ser capaces de entender y transitar por los medios establecidos para su solución pacífica. Es menester considerar que
tan sólo las instituciones públicas del sector salud atienden
325 millones de consultas externas y tres millones 770 mil
intervenciones quirúrgicas por año, casos suficientes para exponer al cirujano al error médico o a las quejas, aun en caso
de ausencia de yerros. El conocimiento de la nosología del
error médico y de los medios alternos de solución de controversias debe permitir prevenir problemas y, en su caso, participar de modo informado en los mecanismos más breves y
económicos para su solución.
&203(7(1&,$6$'48,5,'$6
1. La diferencia entre las visiones personalista y ambientalista estriba en que la primera se limita a colocar al
médico cirujano, en este caso, y a sus atributos intrínsecos en el centro del error médico, en tanto que la
segunda amplía la observación y análisis hasta el
entorno(s) al que pertenece el médico.
2. Los factores de riesgo de error médico se clasifican en
físicos, pecuniarios, organizacionales y cognitivos.
3. Los errores médicos más frecuentes son los de enfoque, de interpretación, de juicio y de decisión (cuadro 12-2).
4. Los Medios Alternos para la Solución de Controversias son mecanismos voluntarios, no judiciales y
especializados para la atención y resolución de problemas derivados de la prestación de servicios de
salud.
5. Los MASC tienen aplicación en materia de derechos
del consumidor, derechos de los usuarios de servicios
financieros, derechos de autor y comercio exterior, entre otros.
6. Las ventajas de los MASC es que son especializados,
gratuitos, rápidos, oportunos y seguros. No imponen
sanciones penales.
7. La conciliación es un procedimiento en el que dos partes nombran a un tercero especialista con el objetivo
de ponerlas de acuerdo y evitar que acudan a un procedimiento judicial o arbitral.
8. El arbitraje es un medio alterno para la solución de
controversias en el que las partes se someten de
forma voluntaria a que un tercero (árbitro) especializado intervenga para conocer el conflicto,
guiarlas y proponer la solución (composición) fuera
del marco de un proceso judicial (penal, civil, administrativo u otro).
9. La queja es improcedente por reclamaciones de carácter no civil; por asuntos que se encuentren en juicio en un tribunal; por asuntos laborales; cuando el
objeto de la queja sea contar con medios preparatorios a juicio o pruebas preconstituidas encaminadas a
iniciar un procedimiento judicial o administrativo;
cuando se pretenda sólo sancionar al prestador; cuando sólo se busque el cobro de los servicios prestados;
cuando la queja no se presente por prestación de servicios médicos.
10. Las vías judiciales para la resolución de conflictos
médico-legales son la penal, la civil y la administrativa.
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a) Por falta de materia de GP.
b) Porque la parte solicitante no acepta a la Conamed
como perito institucional.
c) Por no aceptar los procedimientos y reglas de la
Conamed.
5. La emisión del dictamen institucional por parte de la
comisión lleva implícita su ratificación. La Conamed
sólo actuará como perito tercero en discordia.
6. El peticionario podrá solicitar ampliación del dictamen institucional.
7. En atención a la información proporcionada por el peticionario, el dictamen se fundamentará en los siguientes elementos:
a) Las disposiciones jurídicas vigentes.
b) La interpretación de los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica (Lex Artis).
c) La literatura aceptada en forma universal.
8. Los dictámenes son emitidos al leal saber y entender
de la comisión en ejercicio de su autonomía técnica.
El objetivo del dictamen es ilustrar a la autoridad
peticionaria y a las partes la interpretación institucional y especializada de los hechos y evidencias sometidos a estudio por la autoridad peticionaria. El
procedimiento de la GP se ilustra y resume en la
cuadro 12-3.
Medios alternos para la resolución de controversias . . . • 103
5(680(1
Las relaciones humanas, además de ser fuente de bienestar,
interacción y protección, también lo son de conflictos. La relación médico-paciente, o prestador-usuario de servicios de
salud, genera problemas debido a la complejidad del ambiente en que se desarrolla, a la comunicación humana, de sus
actores, y a la trascendencia de los bienes jurídicos o valores
involucrados (la salud y la vida). El objetivo es responder a las
siguientes preguntas: ¿cómo se genera el error médico?, ¿qué
son los Métodos Alternos de Solución de Controversias Médicas?, ¿cuál es su utilidad?, ¿cuáles son los procedimientos?
Todo lo anterior se realiza de modo análogo al estudio de la
nosología, analizando la epidemiología, etiología, patogenia,
cuadro clínico y evolución. Después de exponer esta aproximación ambientalista, los MASC quedan situados como el
medio idóneo para entender y resolver complicaciones mayores, como lo es un conflicto médico-legal judicializado.
5()(5(1&,$6
1.
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Coordinadores: Jesús Tapia Jurado, Tomás Barrientos Fortes
Capítulo 13. Retos de la educación quirúrgica en el siglo XXI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Tomás Barrientos Fortes, Yamel Lombardo Abed
Capítulo 14. Planes y programas de estudio en cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
José Luis Jiménez Corona, José Antonio Carrasco Rojas
Capítulo 15. Nuevos caminos en la educación quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Raúl Hernández Centeno, María Gregoria Rodríguez Varela, Carlos Agustín Rodríguez Paz
Capítulo 16. Informática y cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Francisco Javier Rodríguez Suárez
Capítulo 17. Ética en la docencia quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Martha Eugenia Rodríguez Pérez, Federico Sandoval Olvera, Jesús Tapia Jurado
Capítulo 18. Hacia la enseñanza de una práctica médica segura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
Carlos Baeza Estrella
104
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Tomás Barrientos Fortes, Yamel Lombardo Abed
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1. ¿Cuáles son los avances tecnológicos más importantes aplicados a la innovación de la cirugía.
2. ¿En qué consiste la corriente monopolar?
3. ¿Qué riesgo se corre con el uso de la electrocirugía?
4. ¿Cuáles son las limitantes de las cámaras analógicas que dieron lugar a la videoendoscopia?
5. ¿Qué utilidad ha tenido el uso de fuentes de iluminación?
6. ¿Cuáles son las ventajas aparentes de la luz de tipo LED?
7. ¿Cuál es la utilidad o función de los materiales de sutura?
8. ¿Cuáles son en general los beneficios reales de los materiales protésicos para reparación de las hernias?
9. ¿Cuáles se consideran grandes avances de la cirugía para el diseño de piezas corporales?
10. ¿Qué importancia tiene la innovación en genética y cuáles serían sus aplicaciones?
energía que no requieren el movimiento cinético de la mano
o los dedos para su ejecución.
Desde principios del siglo XX, la electrocirugía se diseñó
para facilitar el manejo quirúrgico de tejidos poco sólidos,
como la masa encefálica o el tejido medular.1 Sin embargo, la
corriente eléctrica tiene riesgos físicos que pueden alterar la
integridad de los tejidos.
La electrocirugía se basa en la transmisión de electrones a
través de los tejidos corporales, los cuales actúan como un excelente transmisor de energía eléctrica dado que están formados
por una mezcla de agua y electrólitos, condición ideal para la
propagación de los electrones generados por la diferencia eléctrica establecida entre los electrodos de un circuito que entran
en contacto directo con el organismo. Esta corriente se genera
entre los dos polos empleados para transmitir la electricidad al
cuerpo. Los electrodos actúan como puntos de entrada y salida
para la corriente eléctrica utilizada durante la intervención.
En muchas ocasiones, los electrodos se encuentran muy
cerca unos de otros en la forma de instrumentos conocidos
como pinzas bipolares, las cuales facilitan la transmisión de
energía eléctrica en una muy corta distancia, por lo regular no
más de unos cuantos milímetros.2
En estos instrumentos, la posibilidad de que la corriente
eléctrica se propague a puntos distantes del instrumento es
muy escasa y por ello es seguro el manejo de la electricidad
aplicada a los tejidos corporales. No obstante, su utilización
también se ve limitada a la coagulación de vasos sanguíneos
de escaso diámetro, las más de las veces localizados en el fon-
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
,1752'8&&,Ï1
La cirugía ha tenido una revolución extraordinaria desde la
superación de diversos paradigmas que han incrementado la
capacidad del cirujano para intervenir en el cuerpo humano.
Los principales avances tecnológicos aplicados a la innovación de la cirugía se han observado en los siguientes
campos:
1. Corte de tejidos.
2. Uso de lentes para la visión.
3. Utilización de fuentes de iluminación.
4. Materiales de sutura.
5. Empleo de materiales protésicos.
6. Materiales de curación de heridas.
A continuación se revisan de forma sinóptica cada una de
estas innovaciones.
&257('(7(-,'26
El bisturí y las tijeras han sido los instrumentos habituales
para realizar el corte y la disección de los tejidos del cuerpo.
De modo gradual, éstos se han mejorado con otras fuentes de
105
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106 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 13)
movimiento de muy escasa longitud, pero alta frecuencia,
con producción de calor y vibración local de gran intensidad.
Este cambio de estado físico desnaturaliza a los tejidos al entrar en contacto con ellos e inducir una reacción de evaporación del agua tisular y desnaturalización de las proteínas, y
demás elementos constitutivos de los tejidos; éstos se separan
por el efecto vaporizador y los vasos capilares y sanguíneos se
coagulan al instante; de este modo se produce entre ambos
fenómenos un proceso de disección, hemostasia y corte tisular, muy limpio y eficiente.
La ventaja de estos cambios se traduce en una disección
tisular limpia y segura. Para ello, la corriente ultrasónica, conocida también como armónica, se aplica a los tejidos a través de
ganchos disectores, especies de pinzas que sirven para la coagulación de vasos sanguíneos de bajo diámetro (menores de 3
mm), y la separación o disección de tejidos, los cuales al mismo tiempo que se apartan dejan un campo limpio de sangrado
por la coagulación instantánea de los capilares que los unen.10
862'(/(17(63$5$/$9,6,Ï1
El avance de la cirugía producido gracias a la aplicación de
tecnologías basadas en la transmisión de imágenes a distancia
se ha conseguido con la colocación de cámaras remotas. Esto
favoreció el desarrollo de la cirugía endoscópica, un elemento
fundamental para transformar la cirugía y que tuvo lugar a finales del siglo XX y ha sido uno de los elementos fundamentales del cambio de las técnicas quirúrgicas en el siglo XXI.
El uso de cámaras analógicas complicaba demasiado la
transformación de las imágenes en un formato útil para la
generación de videoimágenes de alta calidad y resolución,
que pudieran transmitirse en tiempo real, con diferencias de
milisegundos, necesarias para la apropiada y segura realización de los procesos quirúrgicos. Lo anterior representaba
una variable limitante para el desarrollo de los instrumentos
capaces de transmitir y permitir el control del movimiento de
los instrumentos en las cavidades de acceso para efectos quirúrgicos seguros y eficientes.11
Con la solución de estas limitantes surgió lo que hoy en
día se conoce como videoendoscopia, que se ha llevado a todas las oquedades corporales (en la actualidad, las cavidades
pélvico-abdominal, articular y torácica son las de mayor en la
cirugía percutánea). El uso de la tercera dimensión para incrementar la visión del campo quirúrgico en zonas de escaso diámetro, como la cirugía de cabeza, ha abierto nuevas opciones
para el desarrollo tecnológico de las cámaras endoscópicas.12
La cirugía endoscópica por orificios naturales ha sido
también muy beneficiada por la transformación de las cámaras que convierten la imagen en señales digitales que pueden
manipularse por microprocesadores, con alto grado de fidelidad y velocidad. Muchas de estas cámaras se han diseñado
para que los microprocesadores estén en el sitio de unión entre la lente y la cámara, de tal modo que se reduce el defecto
de transmisión de la imagen a través de cables conectados a
un procesador remoto y se incrementan los ángulos de visión
para mayor fidelidad y campo de visión operatoria.13
La capacidad de manipular los colores y la definición de
los pixeles, que constituyen la integración digital matricial de
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© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
do de campos quirúrgicos muy estrechos, de unos cuantos
centímetros cuadrados de área operatoria, donde la sutura o
la hemostasia son muy complejas por otros medios. Con frecuencia, las pinzas se conocen como bayonetas bipolares.
La transmisión de la corriente eléctrica a los tejidos también puede realizarse de tal manera que los electrodos de aplicación y retorno de la energía eléctrica estén separados por
largas distancias que llegan a encontrarse a muchos centímetros
entre sí. Este tipo de corriente se conoce con el nombre de “corriente monopolar” y su uso es más riesgoso que el de la corriente bipolar porque expone al paciente a los efectos nocivos
propios del uso de una corriente eléctrica que transita con libertad a través de los diversos tejidos ajenos al campo operatorio.
La energía eléctrica se desplaza en general por todo el cuerpo, de preferencia dirigida hacia un electrodo de salida, el cual
consiste casi siempre en una placa de gel conductor de energía
conectada a la superficie corporal. Esta placa se suele colocar en
el muslo o el brazo del paciente, según sea la zona a operar.
El riesgo de electrocución es real y por ello debe tomarse
en cuenta que la corriente utilizada debe ser la de menor intensidad posible y que el paciente no porte elementos metálicos que puedan actuar como falsos electrodos donde se
condense la electricidad y se produzcan quemaduras.3
Otro riesgo real es la posibilidad de generar arcos de cortocircuito por fallas en la cubierta de material de aislamiento
que se incorpora a las varas de los instrumentos endoscópicos
y que pueden ser fuente de salida inapropiada para la corriente que se aplica al instrumento diseñado para ser el polo de
entrada de la corriente eléctrica al cuerpo.4
Un problema real a considerar, aunque sólo ocasional, es
la quemadura producida por un efecto físico de “capacitancia”, generado entre el trocar por el cual se inserta el instrumento utilizado como polo de ingreso de la corriente y la
camisa del trocar a través de la que este último se introduce.
Este tipo de quemaduras, si bien poco frecuente, puede ocasionar un efecto muy destructivo para los tejidos.5
La fuga de energía eléctrica de los instrumentos forrados
por material aislante se presenta de modo eventual con el uso
de ganchos de disección laparoscópica, o tijeras laparoscópicas,
que se conectan al generador eléctrico y se emplean como electrodos de ingreso a la corriente monopolar en el acto quirúrgico.
Este tipo de fugas de la electricidad crea lo que se conoce
como “quemaduras en arco”, que suelen ser de muy alta gravedad, dado que pasan inadvertidas para el cirujano y a menudo dañan vísceras abdominales huecas, como intestino,
colon, estómago o conductos biliares.6
En fecha reciente, el instrumento bipolar se ha transformado para generar dos electrodos de amplia superficie y son
muy utilizados para la electrocución de tejidos de gran calibre, como vasos medianos no mayores de 5 mm. Estos instrumentos tienen la ventaja de proteger a los tejidos contiguos
por la muy escasa distancia entre los electrodos a través de los
cuales se propaga la corriente voltaica. Sin embargo, no se
pueden usar como herramientas de corte o disección, como
es frecuente para el uso de la corriente monopolar. Los instrumentos del fabricante LigaSure han revolucionado el uso de
la energía bipolar como un complemento del corte y ligadura
sin sutura de vasos de mediano calibre con alta seguridad.7-9
En la década de 1990 ingresó al mercado quirúrgico un
instrumento que emplea corriente ultrasónica, producida por
el movimiento de fragmentos piezoeléctricos que generan un
Retos de la educación quirúrgica en el siglo XXI • 107
la imagen recibida a través de los lentes, han promovido grandes progresos en la obtención de la imagen, su transmisión y
su manejo por el posproceso digital.
Esto ha hecho posible transformar por completo la cirugía,
que cada día ha encontrado mayores vías de acceso dentro del
cuerpo, sin lesionar los tejidos ni infligir traumatismo quirúrgico, un efecto adverso de las operaciones quirúrgicas comunes.
Estos avances han sido paralelos al desarrollo de lentes
que transmiten la imagen desde el sitio original donde se
efectúa la cirugía hasta la cámara endoscópica. Dichas lentes
pueden ser rígidas o flexibles, de acuerdo con el instrumento
endoscópico utilizado.14
Las lentes rígidas se fabrican en diversos diámetros y están diseñadas con diferencias de unos escasos milímetros entre sí. Casi siempre están contenidas en una camisa metálica
y terminan en un objetivo con formato universal, listo para
ser acoplado a la cámara endoscópica. Su diferencia estriba en
el diámetro de la camisa, que oscila con frecuencia entre 3, 5
y 10 mm. Además, varían también en el grado de visión que
proporciona la lente, que por lo regular está disponible en dos
variantes para la cirugía endoscópica tradicional, 0 y 30o.
Esta diversidad facilita la estandarización de los trocares a
través de los cuales se introducen las lentes al organismo. Los
trocares son de un tamaño estandarizado para el manejo de las
lentes empleadas. Cuando una lente de menor tamaño se usa
con un trocar de mayor tamaño, se necesita el empleo adicional
de un reductor de diámetro que permita actuar como válvula
de ajuste para el trocar empleado, sin que el gas o el líquido
utilizados en el procedimiento escapen en detrimento del efecto logrado con la finalidad de generar una ampliación de la cavidad operatoria; el efecto es la formación de un espacio óptimo
para el trabajo quirúrgico con el resto de los instrumentos.
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La calidad de la luz ha sido uno de los avances más trascendentes en la implementación de la cirugía actual. La luz usada
en cirugía debe ser fría, brillante y con una longitud de onda
que no absorban con facilidad los tejidos corporales, en especial por el color rojo de la sangre que suele escaparse de los
capilares seccionados por el proceso de corte y disección tisular. En la actualidad, la calidad de la onda de luz logra suministrar incluso información molecular sobre las características
del tejido iluminado y abre la puerta a la investigación de las
características moleculares del tejido iluminado.15
En el siglo XX se empleaban grandes lámparas compuestas de múltiples focos en la cirugía abierta, de los cuales emanaba una luz de gran brillantez, pero que liberaba también
demasiada energía calorífica al equipo quirúrgico que realizaba el procedimiento operatorio, con la consecuente necesidad
de requerir mucha aireación de la sala operatoria, con un consumo mayor de energía por el aire acondicionado, y con la
posterior aparición de problemas que causan los movimientos del aire dentro de la sala de cirugía, sobre todo para contener la contaminación bacteriana y la hipotermia.16
Durante el siglo XX se idearon lámparas quirúrgicas
muy complejas que, al cambiar la fuente de generación de la
energía luminosa, se creaban fuentes más frías y de luz más
clara. El halógeno fue un elemento muy utilizado por las
bombillas y con posterioridad la fuente de xenón. Estas bombillas se insertan en lámparas con lentes que dan dirección al
haz luminoso y lo hacen converger en un área operatoria con
gran calidad energética visual. El área iluminada puede variarse, así como también la intensidad de la luz empleada.
En fecha reciente, estas lámparas han dado paso a la
adopción de emisores de energía más eficientes denominados
LED (light emission devises) que son grandes ahorradores de
energía eléctrica y cuya calidad de energía luminosa se puede
manipular mejor para dar más eficiencia a su uso, con una
mínima emisión secundaria de calor. Lo anterior ha hecho posible que el tamaño de las lámparas cenitales de quirófano sea
mucho menor, más ligeras y más eficientes en términos del
costo. No obstante, el beneficio para el cirujano y el resto del
equipo quirúrgico está aún por demostrar su seguridad.17,18
Para procedimientos de áreas más reducidas, el cirujano
cuenta con la opción de emplear fuentes de iluminación personal, que son más prácticas y evitan contar con una infraestructura compleja para lograr la misma iluminación eficiente
del área quirúrgica.
Estas lámparas personales se colocan sobre la cabeza y
con ello el cirujano puede enfocarlas en la zona operatoria
donde se efectúa el trabajo quirúrgico. Las lámparas suelen
ser muy ligeras y también han sido objeto de la misma evolución ya referida sobre la fuente generadora de la luz emitida.
Con la cirugía endoscópica, la fuente de luz para las cámaras quirúrgicas que se conectan a la lente, o al instrumento
flexible endoscópico, ha mejorado la emisión de la calidad de
la luz, de acuerdo con la fuente de luz emisora utilizada. En
la actualidad, la mayoría de las fuentes de luz expendidas
para uso quirúrgico endoscópico se basan en fuentes de energía de xenón, de alta brillantez y luz muy blanca. Está disponible una gran variedad de productos.19
Estas fuentes de luz se colocan en lugares remotos a la
cámara y la luz se conduce a la lente a través de la cual se
proyecta a la cavidad operatoria. Esta conexión se realiza a
través de cables de materiales conductores de la luz. Por lo
regular, los cables están formados por fibras de cristales conductores ópticos, sólidos en su gran mayoría, aunque también
existen en estado líquido.
Los cables conductores integran a cientos o miles de estas
microfibras, contenidas en un envoltorio ahulado flexible. Sin
embargo, la flexibilidad de estos cables es limitada y al flexionarlas de manera excesiva se producen fracturas en las microfibras ópticas contenidas en los cables. Estas fracturas reducen
el número de fibras efectivas para la conducción de la luz, por
lo que los cables suelen atenuar la calidad y la intensidad de la
luz transmitida a la lente operatoria con el tiempo de uso.
Este fenómeno debe tomarse en cuenta para el mantenimiento adecuado de la luminosidad óptima de los equipos
quirúrgicos endoscópicos. También debe de ser del conocimiento del personal de enfermería, así como del personal de
apoyo al cirujano, que deben observar una extrema delicadeza
en la manipulación de estos cables para no acortar su vida útil.
Es posible que en el futuro los cables dejen de existir
para dar paso a la endoscopia sin cables. Ésta será sin duda la
siguiente gran revolución en la cirugía endoscópica con simplificación del uso de los instrumentos, aunque todavía está
en fase experimental.20
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(Capítulo 13)
Es importante siempre contar con focos de emergencia
para colocarlos en las fuentes emisoras de la luz, dado que la
falta de iluminación impide continuar o finalizar un procedimiento quirúrgico. Por ello, las salas de operaciones siempre
deben tener un sistema de emergencia que proporcione la
suficiente energía eléctrica que asegure que nunca se perderá
la capacidad de iluminar la zona operatoria, sea en cirugía
abierta o en cirugía endoscópica.
0$7(5,$/(6'(68785$
El avance tecnológico de los materiales de sutura es quizá
algo que diferencia a la cirugía del siglo XX de toda la historia
quirúrgica previa. A pesar de que se habla del uso de hilos de
metal en textos quirúrgicos históricos, los materiales de sutura se diseñaron en su origen con base en los materiales de la
época utilizados para el hilado de tejidos convencionales.21
Así se inició con el algodón y la seda, que fueron el material de sutura de sustento para la cirugía del siglo XIX y la
mayor parte del siglo XX, junto con las fibras musculares tratadas con cromo para producir el hilo conocido como “tripa
de gato” o “cátgut”, el cual se presentaba con o sin cromo, según fuera la probabilidad de “reabsorción” del organismo. El
alambre de metal, sobre todo de acero inoxidable, un metal
muy flexible cuando se extrude en hilos finos, también se utilizó con frecuencia para la cirugía ósea y de otros tejidos fibrosos y musculares.
Sin embargo, por un lado, dado que algodón, cátgut y
seda son productos de origen vegetal y animal, su estructura
molecular se convierte en un foco de material muy inmunogénico, por lo que su reacción inflamatoria es muy intensa y la
destrucción secundaria del tejido reparado se presenta a menudo de manera pronta e intensa, con la subsecuente producción de hernias incisionales, fístulas o fugas anastomóticas.
Lo anterior dio origen a que, a medida que progresó la
producción de materiales de hilado para los tejidos, se elaboraron cada vez mejores materiales para la sutura quirúrgica.
La investigación sobre los contenidos de los hilos de sutura evolucionó en el campo de los materiales absorbibles y
los no absorbibles. A continuación se describen los puntos
más relevantes relacionados con el avance del desarrollo de
los nuevos materiales de sutura absorbibles.
La utilización del material de sutura en cirugía se basa en
la necesidad de “unir lo separado” por el efecto de la técnica
quirúrgica aplicada en el acto operatorio. La cicatrización es
la encargada de reparar el tejido cortado o separado, pero esto
toma varias semanas para su desarrollo. Mientras tanto, las
estructuras deben fijarse en aposición una con otra y mantenerse unidas de manera temporal por un elemento que las fije
en la posición óptima para su reparación definitiva. El material de sutura desempeña esa función, la cual debe estar presente hasta que la cicatrización del tejido se complete, es
decir, entre 8 y 10 semanas como mínimo.22
Por ello, la presencia inerte del material de sutura es indispensable en la fase temprana de la cicatrización. Su presencia no debe interferir con el proceso mismo de reparación
tisular, sino permitir que este último se lleve a cabo por los
elementos indispensables y naturales para su efecto.
En la actualidad existen polímeros de ácidos biocompatibles que son susceptibles a la destrucción paulatina por los
elementos celulares del paciente sometido a operación. Dentro de éstos se encuentran, entre otros, el ácido poligláctico, el
ácido poliglucólico y la polidioxanona. Estos materiales se
pueden solidificar y organizar en filamentos de diverso grosor,
extruidos en una sola pieza (monofilamentos) o en filamentos
de volumen muy delgado que se entrelazan en un filamento
trenzado de mayor calibre.
Su introducción a finales del siglo XX precipitó una total
revolución dado que su maleabilidad, su resistencia al anudamiento, su baja fricción al ser aplicados al tejido, y su muy
baja reacción inflamatoria posibilitaron una mejoría considerable en los efectos adversos de la cirugía, en relación con el
rechazo de material de sutura de origen vegetal o animal de
los tejidos reparados.
No obstante, su reabsorción se define por sucesos celulares y bioquímicos experimentados en las heridas reconstruidas con estos materiales. En algunos pacientes existe la
posibilidad de que estos factores se aceleren o modifiquen, ya
sea por la naturaleza propia del organismo que lo lleva a cabo
o por elementos agregados inesperados, como la presencia de
bacterias infectantes.23
En tales ocasiones, la absorción de estos materiales se
puede modificar y su reabsorción acelerarse con dehiscencia
de los tejidos reparados con el material de sutura.24
Para evitar que el material se reabsorba antes de lo necesario se desarrollaron materiales no absorbibles, que también
han sido objeto de la evolución del campo de los hilados propios de la industria textil. Hoy en día continúa la investigación sobre nuevas moléculas que suplan a las ya utilizadas
con mejores propiedades biológicas.25
En relación con los materiales no absorbibles, a mediados
del siglo XX se comenzaron a utilizar moléculas derivadas de
los plásticos para la elaboración de materiales de sutura y tejido en la industria del vestido, que provenían de fuentes no
vegetales ni animales. La industria del petróleo creó los plásticos con aplicaciones en el campo de los hilados. El nailon
fue el primero de ellos y en poco tiempo encontró una aplicación en la cirugía. La ventaja de este tipo de material, además de no ser absorbible, fue su mínima reacción inflamatoria.
Este hilo también se fabricaba en formatos de uno solo o
múltiples filamentos. Se observó que elaborarlo con un solo
filamento daba mejores resultados para uso quirúrgico, puesto que el multifilamento le restaba características físicas propias de un mejor manejo del hilo y que además, en los
pacientes que presentaban reacción infecciosa en sus heridas,
las bacterias colonizaban los filamentos del hilo; esto representaba un efecto bacteriano patógeno y producía un mayor
daño para el paciente con rechazo final del material de sutura
o aparición de granulomas piógenos en su proximidad.
Después del nailon aparecieron el dacrón, el mersilene,
el polipropileno y otros polímeros más. Comenzaron a emplearse los plásticos con aplicaciones quirúrgicas. De éstos, el
polipropileno es el que ha resultado más útil, menos reactivo
y de uso más fácil, con mínima reacción de rechazo por parte
de los pacientes. Es un material sólido que se fabrica en múltiples diámetros, muy resistente y con gran tolerancia del paciente. Sin embargo, su empleo depende de la preferencia del
cirujano, ya que los resultados en modelos animales muestran
semejantes pero mínimas variaciones entre sí.26
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108 • Tratado de cirugía general
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Retos de la educación quirúrgica en el siglo XXI • 109
En fecha reciente se ha desarrollado con la cirugía endoscópica un aditamento de sutura conocido como tacker, por su
nombre en inglés o “remache” en español. Se trata de pequeñas
piezas de tirabuzones construidos con metales biocompatibles
o absorbibles disponibles en un empaque de 5 mm de diámetro,
listos para ser “disparados” uno por uno para fijar los materiales
de reparación endoscópicos a la pared muscular. Se presentan
en envases de 15 o 30 por unidad y son esenciales para la reparación de defectos de pared abdominal.27 Algunas variantes se
han desarrollado para usarse como grapas metálicas o absorbibles, con el mismo mecanismo de introducción directa al tejido
para fijación de mallas o parches a la pared abdominal.28
El material de sutura metálico también ha evolucionado.
A mediados del siglo XX se desarrolló un instrumento para
engrapar grandes vísceras, como el estómago, para ahorrar
tiempo en las gastrectomías. Es el caso de la engrapadora de
Von Petz, que utilizaba grapas montadas a mano por el personal auxiliar al cirujano.29
Estas engrapadoras fueron objeto de investigación e innovación y ya en la década de 1970 se desarrollaron las primeras
engrapadoras comerciales desechables. Éstas se diseñaron en
formato lineal o circular. En 1983, en el Departamento de
Cirugía de la Facultad de Medicina de la UNAM, se organizó
el primer curso de engrapadoras quirúrgicas impartido en México y patrocinado por los Laboratorios Ethicon.
En general, las engrapadoras quirúrgicas se basan en líneas de grapas de acero inoxidable, de muy delgado grosor,
intercaladas en diversas líneas entre sí que pueden ser cerradas a diferentes alturas, según sea el grosor del tejido por engrapar. Se dividen en dos grandes categorías: engrapadoras
lineales y engrapadoras circulares.30
Algunas engrapadoras incorporan además una cuchilla
de corte que se dispara de manera simultánea con las grapas,
de tal forma que el engrapado y el corte de la víscera o el tejido se efectúan en un solo movimiento.
Por lo regular, los catálogos codifican el tipo de grapa por
un color específico, de acuerdo con el tejido y las características de éste. El instrumento lleva también códigos de color con
ventanas de información en la base del instrumento, con las
cuales el cirujano puede conocer el grado de seguridad de sus
grapas al ser “disparadas” por el eyector cuando se activa.
Las engrapadoras circulares se clasifican por el diámetro
del círculo a crear en la anastomosis. Son instrumentos muy
complejos y cuentan además con un sistema de base donde
las grapas se reciben y redirigen en su cierre por un tope situado en la porción distal de la engrapadora. Las grapas siempre residen en la porción proximal, unidas al vástago de la
engrapadora. Ambas partes se unen por una unión desprendible para hacer juego y facilitar su colocación en los tejidos.
La seguridad de las engrapadoras se ha incrementado junto con los diseños. Hoy en día es un recurso regular en las cirugías abdominales y torácicas que requieren amplias líneas de
sutura o de control hemostático para su desarrollo. Las engrapadoras, desechables por el control de calidad y seguridad biológica, han incorporado incluso características de hibridez que
las hacen más eficientes en término del costo al utilizar cartuchos desechables de grapas de acuerdo con los diversos tipos
de tejido en un mismo procedimiento quirúrgico.
Cada fabricante de engrapadoras quirúrgicas cuenta con
catálogos propios en los que se clasifican sus grapas y las diferentes opciones de engrapadoras, algunas de ellas de alta segu-
ridad al incorporar particularidades como la articulación de su
porción distal para modificar el ángulo de abordaje de la engrapadora, o bien la inclusión de motores eléctricos que aseguran
un corte y engrapado homogéneo en toda la línea de sección
quirúrgica. Estas engrapadoras se pueden utilizar en procedimientos por abordaje abierto tradicional o por vía endoscópica.
862'(0$7(5,$/(63527e6,&26
A medida que evolucionó el desarrollo tecnológico de la cirugía se avanzó también en el conocimiento de la reacción tisular a la cicatrización y la interrelación de ésta con la resistencia
final de los tejidos reparados.
Lo anterior se relaciona con el tratamiento de defectos de
la pared abdominal, en los que la afectación o la destrucción del
tejido de la pared abdominal creaban una situación anómala
para los contenidos de las cavidades donde las vísceras encuentran amplios espacios de salida, con su subsecuente herniación.
La investigación ideó nuevas opciones técnicas para reforzar o sustituir el tejido parietal dañado o perdido. Con ello,
los materiales protésicos de la pared abdominal comenzaron
a utilizarse.
Los materiales que más ventajas fueron parches desarrollados a base de hilados textiles. El dacrón y el mersilene, entretejidos, fueron de los primeros materiales por aplicarse en
las plastias abdominales, por lo regular en la reparación abierta de la hernia inguinal y las hernias ventrales. Su exitoso uso
como material en prótesis vasculares propició su aplicación
en defectos de pared abdominal.
Por desgracia, el resultado se complicaba a menudo con
un alto índice de rechazo de la malla y una reincidencia de la
hernia. Esto se debía a la gran reacción de rechazo del material por el tejido parietal, algo que aún prevalece de acuerdo
con el tipo de material utilizado.31
De forma progresiva se avanzó en el uso de los materiales
y con el advenimiento de la cirugía endoscópica a finales del
siglo XX. El uso de materiales plásticos extruidos y no tejidos
cambió el panorama para el manejo de materiales para el desarrollo de las nuevas prótesis abdominales. El empleo del polipropileno extruido en forma de red, en lugar de integrarse en
un formato de hilado tejido, modificó de manera definitiva la
seguridad en la tolerancia de las mallas en las reparaciones de
pared abdominal de los pacientes tratados.32
Asimismo, el uso de materiales plásticos como el politetrafluoroetileno (PTFE) como material para el desarrollo de
prótesis vasculares fue tan bien tolerado por el organismo que
se intentó aplicar en forma de parche en defectos de la cavidad abdominal. Su utilización no ha sido tan exitoso como el
de la malla de polipropileno, dado que aparecen seudocápsulas más reactivas y son mucho menos tolerantes a la infección,
en caso de presentarse. Sin embargo, en la reparación diafragmática su empleo se ha tolerado bien.33
En fecha reciente se han desarrollado diferentes componentes mixtos para recubrir las mallas de polipropileno y hacerlas más biocompatibles y poder entrar en contacto directo con
vísceras de la pared abdominal, sin activar una reacción fibrosa
secundaria con la penetración del material prostético dentro de
las vísceras, o bien la fijación de las vísceras a la malla misma.34
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110 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 13)
0$7(5,$/(6'(&85$&,Ï1
'(+(5,'$6
El tratamiento de las heridas complicadas por infección o
pérdida de pared han dado impulso a grandes áreas de subespecialidad dentro de la cirugía general.
Este tipo de heridas se presenta en estados mórbidos relacionados con diabetes (pie diabético) o lesiones de pérdida de
continuidad de miembros inferiores, ya sea de origen vascular,
venoso (úlceras varicosas) o arterial, así como en las fístulas
crónicas secundarias a osteomielitis o fugas intestinales.
En todas estas situaciones, el denominador común es la
incapacidad ocasionada por una herida que impide la libre
acción del paciente. Con frecuencia, el enfermo está limitado
en su movimiento y en la capacidad de vestirse para incorporarse a actividades sociales de vida laboral o personal.
Muchas veces, estas heridas se tratan con cataplasmas o
remedios ancestrales, desde la aplicación de miel o sustancias
hiperosmolares hasta remedios tradicionales herbolarios (la
sábila es una de las plantas más utilizadas).
Sin embargo, en la actualidad se ha logrado un gran avance con la aplicación de tratamientos que combinan sustancias
activas en la disminución de la reacción inflamatoria y propiedades antibacterianas, como el polímero de maltodextrina
y óxido de zinc46 hasta la colocación de bombas de aspiración
negativa como el sistema VAC.47
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7(&12/2*Ë$48,5Ò5*,&$
Estos métodos de control y la cirugía reconstructiva a base de
colgajos complejos de músculo, tejido celular subcutáneo y
piel son áreas complementarias que han logrado salvar muchas extremidades y heridas consideradas incompatibles con
la vida de una persona.
Todo avance tecnológico debe perseguir un fin insoslayable. Es preciso buscar la dignidad de la persona a través de la
cirugía, como instrumento de curación para enfermedades
que ponen en peligro la integridad y la vida de los pacientes.
Los cirujanos con gran creatividad buscan innovar las
tecnologías y las formas en que sus procesos sean menos agresivos, más eficientes y más accesibles para sus pacientes. No es
justo, ni forma parte de la visión ética innovadora del cirujano, promover cualquier desarrollo que implique un mayor
riesgo para la seguridad de su paciente, ni tampoco que suponga un retroceso en los grandes avances logrados por la
ciencia quirúrgica hasta el presente.
Por fortuna, la innovación en genética, medicina biomolecular, nuevos conocimientos de los materiales, incluida la nanotecnología, y dinámica de la aplicación de la biofísica, a través
de la domótica y las nuevas tecnologías de la información,
abren nuevos horizontes para que la cirugía se acerque a otras
ciencias afines. El diseño, la bioingeniería, la psicología, la terapia física y la rehabilitación harán posible la aparición de dispositivos inteligentes que logren encontrar conectividad con el
sistema neural, el sistema ortopédico, el sistema circulatorio y
los demás sistemas que forman la corporalidad humana.
En consecuencia, se han ideado prototipos de páncreas,48
artificial49 y otros órganos artificiales que pronto estarán al
alcance de los cirujanos para implantarse o conectarse, a través de algún procedimiento quirúrgico, al cuerpo que carece
de esa función específica.
La denominada realidad virtual hará posible que la
instrumentación quirúrgica sea más eficiente con una ergonomía más cómoda y menos forzada para el cirujano.
Así lo ha demostrado la cirugía robótica, que se halla en
sus primeras etapas. No obstante, es necesario que ésta sea
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Estos componentes son de carácter artificial o biológico, como
el pericardio bovino, la dermis porcina o la submucosa intestinal porcina. Su uso es aún muy reservado y controversial.
Los plásticos y metales han ocupado también un lugar
importante en la producción de prótesis de reemplazo para
estructuras sólidas como el hueso o de órganos como los testículos, sea por ausencia congénita de éstos o por su pérdida
traumática. Las prótesis mamarias son tal vez los implantes
más comunes, utilizados por los cirujanos plásticos reconstructivos. Los catálogos de estos implantes son muy variados y
dependen de la casa fabricante y los distribuidores locales.35,36
De igual modo, la implantación de lentes intraoculares
de diversa graduación en sustitución de cristalinos dañados
por cataratas es ya hoy en día una práctica regular entre los
oftalmólogos.37
La colocación de accesos venosos para la aplicación de
quimioterapia desarrollados a base de silicones, o de mezclas
de silicón con metales como aleaciones de titanio, son práctica habitual en la aplicación de quimioterapia para pacientes
con cáncer o para la institución de tratamientos nutricionales
parenterales de larga evolución.38 La elaboración de prótesis a
la medida por métodos de impresión tridimensional ha dado
lugar al concepto de fab-lab.39
En laboratorios experimentales se hallan bajo desarrollo
piezas sustitutivas de hueso, u otras piezas corporales, como
los dientes, con base en información obtenida a partir de tomografías computarizadas de alta definición. Sus aplicaciones
comerciales en cirugía dental, ortopedia y neurocirugía son
muy promisorias.40
Este concepto se ha llevado al área de la biotecnología,
con el modelamiento de DNA a través de bio-fab lab.41 En el
futuro, la cirugía génica no parece muy lejana.
El uso de bancos de hueso o matriz de hueso con factores
estimulantes de desarrollo de osteoblastos es ya una práctica
común entre los cirujanos maxilofaciales y ortopedistas.42
La construcción de órganos artificiales que utiliza este
mismo tipo de impresión en tercera dimensión se encuentra
aún en etapas muy primordiales, pero parece marcar un área
para el desarrollo de órganos artificiales a partir de esta tecnología. Lo anterior, aunque aún no es una realidad concreta, es
al parecer una posibilidad próxima. El campo del desarrollo
de órganos artificiales ha activado la economía de la salud con
inversiones de capital de riesgo que han proporcionado gran
apoyo a los investigadores en este campo.43
Ya se han informado trasplantes de tráquea y piel artificiales
desarrollados a través de cultivos celulares. Este tipo de abordaje
tiende a sustituir los autotrasplantes de piel simple en quemaduras o heridas traumáticas con grandes pérdidas de piel.44,45
Retos de la educación quirúrgica en el siglo XXI • 111
más sencilla de organizar y mucho más eficiente en términos del costo.50
La seguridad es aún la principal variable a respetar. Gracias a los avances de la tecnología de la información y los
nuevos materiales, pronto se desarrollarán nuevos instrumentos con mayor resistencia al movimiento y mejor acceso a los
lugares remotos; el acceso se conseguirá a través de energías
luminosas, sonoras o de otro tipo, de tal forma que la referencia a la zona quirúrgica a tratar se realice por medios indirectos, como la georreferencia, ya utilizada en la navegación para
cirugía estereotáctica de cabeza y cuello por otorrinolaringólogos y neurocirujanos.51
Por último, cabe mencionar el gran avance logrado por la
oftalmología, gracias al uso de otras fuentes energéticas como
el ultrasonido, con el cual la facoemulsificación del cristalino
es hoy día una práctica regular en la vida quirúrgica de los
oftalmólogos.52
La imaginación es el límite y los avances científicos, sobre
todo en el campo de la biofísica, abrirán las nuevas áreas de
oportunidad para que la tecnología quirúrgica evolucioné en
favor de los pacientes.
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1. Los principales avances tecnológicos aplicados a la innovación de la cirugía son:
• El campo del corte de tejidos.
• El uso de lentes para la visión.
• La utilización de fuentes de iluminación.
• Los materiales de sutura.
• El uso de materiales protésicos.
• Los materiales de curación de heridas.
2. La aplicación de la corriente eléctrica a los tejidos también puede realizarse de tal manera que los electrodos
de aplicación y retorno de la energía eléctrica estén separados por largas distancias y que pueden encontrarse
a varios centímetros entre sí. Este tipo de corriente es
conocida con el nombre de “corriente monopolar” y su
uso es más riesgoso que el de la corriente bipolar.
3. El riesgo de electrocución es real y por ello debe tomarse
en cuenta que la corriente utilizada debe ser la de menor
intensidad posible y que el paciente no porte elementos
metálicos que puedan actuar como falsos electrodos y se
condense la electricidad y se produzcan quemaduras.3
4. El uso de cámaras analógicas no era apto para la transformación de las imágenes en un formato útil para la
generación de videoimágenes de alta calidad y resolución, que pudieran transmitirse en tiempo real, con diferencias de milisegundos, y que son necesarias para la
apropiada y segura realización de procesos quirúrgicos.
Con la solución de estas limitantes ha surgido la denominada videoendoscopia.
5. La calidad de la luz ha sido uno de los avances más
trascendentes en la cirugía actual. La luz usada en cirugía debe ser fría, brillante y con una longitud de onda
que no absorban con facilidad los tejidos corporales, en
especial por el color rojo de la sangre que suele escaparse de los capilares seccionados por el proceso de corte y
disección tisular.
6. En fecha reciente estas lámparas han favorecido la
adopción de emisores de energía más eficientes denominados LED (del inglés light emission devises), los
cuales son grandes ahorradores de energía eléctrica y
cuya calidad de energía luminosa se puede manipular
mejor para dar más eficiencia a su uso, con una emisión
secundaria de calor mínima.
7. La utilización del material de sutura en cirugía se basa
en la necesidad de “unir lo separado” por el efecto de la
técnica quirúrgica empleada en el acto operatorio. La
cicatrización es la encargada de reparar el tejido cortado o separado, pero esto llevará varias semanas para su
desarrollo. Mientras tanto, las estructuras deben fijarse
en aposición una con otra y mantenerse de forma temporal unidas por un elemento que las fije en la posición
óptima para su reparación definitiva. El material de
sutura desempeña esa función y debe estar presente
hasta que la cicatrización del tejido se complete, esto
es, en 8 a 10 semanas como mínimo. Por ello, la presencia inerte del material de sutura es indispensable en la
fase temprana de la cicatrización. Su presencia no debe
interferir con el proceso mismo de reparación tisular y
posibilitar que este último se realice por los elementos
indispensables y naturales para su efecto.
8. Se han desarrollado también diferentes componentes
mixtos para proporcionar recubrimiento a las mallas
de polipropileno y hacerlas más biocompatibles y poder entrar en contacto directo con vísceras de la pared
abdominal, sin precipitar una reacción fibrosa secundaria con la penetración del material prostético en las
vísceras, o bien la fijación de éstas a la malla misma.34
Estos componentes son de naturaleza artificial o bien
biológica, como el pericardio bovino, la dermis porcina
o la submucosa intestinal porcina. Su uso es aún muy
reservado y controversial.
9. En los laboratorios experimentales se encuentran en desarrollo piezas sustitutivas de hueso, o de otras piezas
corporales, como los dientes, a partir de información obtenida de tomografías computarizadas de alta definición. Sus aplicaciones comerciales en la cirugía dental, la
ortopedia y la neurocirugía son muy prometedoras.
10. Por fortuna, la innovación en la genética, la medicina
biomolecular, los nuevos conocimientos de los materiales, incluida la nanotecnología, y la dinámica de la
aplicación de la biofísica, a través de la domótica y las
nuevas tecnologías de la información, han abierto nuevos horizontes para que la cirugía se acerque a otras
ciencias. El diseño, la bioingeniería, la psicología, la terapia física y la rehabilitación han creado dispositivos
inteligentes para lograr la conectividad con el sistema
neural, el sistema ortopédico, el sistema circulatorio y
los demás sistemas de la corporalidad humana.
5(680(1
Esta sección describe los avances tecnológicos que han surgido en la práctica de la cirugía y que le han conferido el papel
preponderante actual. Los principales avances tecnológicos
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112 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 13)
aplicados a la innovación de la cirugía son el campo del corte
de tejidos, el uso de lentes para la visión, la utilización de
fuentes de iluminación, los materiales de sutura, el uso de
materiales protésicos y los materiales de curación de heridas.
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José Luis Jiménez Corona, José Antonio Carrasco Rojas
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gunda mitad del siglo pasado se incorporó el componente
práctico en la enseñanza de algunas asignaturas y se establecieron un plan de estudios con énfasis en aspectos preventivos y humanísticos, el estudio integral del enfermo por medio
del contacto más cercano con él, la mejoría de la relación
maestro-alumno, la reducción del número de alumnos por
grupo en los ciclos clínicos (se ha logrado conformar grupos
de 30 alumnos con cinco profesores, cuando antes sumaban
40 alumnos por profesor) y el impulso de la investigación.3
En los últimos años, la propia facultad de medicina ha
participado de forma amplia en la tendencia mundial de la
educación médica, a través de la introducción de cambios
curriculares que abarcan nuevos métodos de enseñanza y
aprendizaje.4 Estos nuevos métodos buscan pasar del uso de
formas centradas en el profesor (o tradicionales) a las centradas en el alumno (o innovadoras). De esta manera, su programa académico se ha diseñado por objetivos y orientado por
competencias para promover la enseñanza centrada en el
alumno y promover diversas formas de enseñanza, entre
ellas las siguientes: enseñanza en pequeños grupos (EPG),
enseñanza basada en casos (EBC), revisión de artículos, maniobras médico-quirúrgicas, análisis de videos educativos y
enseñanza en línea.
El programa académico de la asignatura Introducción a
la cirugía se fundamenta en la neurobiología del aprendizaje
del adulto.5 En dicho estudio se han identificado diversos aspectos clave del aprendizaje que se utilizan para mejorar el
desempeño académico de los estudiantes; a continuación se
describen y se ejemplifican sus características y su aplicación
en los contenidos curriculares de la asignatura.
Repetición: se ha demostrado la efectividad de la revisión del mismo tema desde múltiples perspectivas;6,7 en el
curso académico se destaca la enseñanza de varias habilidades
como el lavado de manos y el uso de guantes. Dichos proce-
(16(f$1=$'(/$
&,58*Ë$(135(*5$'2
En el plano mundial, la World Federation for Medical Education1 se ha ocupado de fijar, a partir de la última década del
siglo XX, los estándares para valorar la estructura, procesos y
resultados de la educación. Este documento tiene tres objetivos principales:
• Alentar a las facultades de medicina para formular sus
propios planes y mejorar la calidad de acuerdo con las
recomendaciones internacionales.
• Establecer un sistema nacional o internacional de evaluación y acreditación de las facultades para asegurar
unos estándares mínimos de calidad.
• Salvaguardar la práctica médica y la utilización de los
profesionales, y su cada vez mayor movilidad internacional, a través de unos estándares internacionales bien
definidos en educación médica.
En el contexto nacional, la educación médica se encuentra
en el tránsito de mejorar la calidad a través de la introducción de un proceso de acreditación iniciado en la última
década del siglo XX. En la actualidad, de las poco más de
100 escuelas de medicina que existen en la República Mexicana, el Consejo Mexicano para la Acreditación de la Educación Médica (COMAEM) ha registrado a 82 escuelas
sometidas al proceso de acreditación de programas de enseñanza de medicina, de las cuales 55 han recibido ya la acreditación del COMAEM.2
En lo que concierne a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), en la se114
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1. ¿Cuáles son los nuevos métodos de enseñanza y aprendizaje y qué finalidad tienen?
2. ¿Cuáles son las nuevas formas de enseñanza?
3. ¿En qué se fundamenta el programa académico de la asignatura “Introducción a la cirugía” en las facultades y escuelas
de medicina?
4. ¿Cuáles son los aspectos que se han identificado en diversos estudios y que son claves en el aprendizaje?
5. ¿En qué consiste el compromiso activo?
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Planes y programas de estudio en cirugía • 115
dimientos los practican los estudiantes en 16 ocasiones bajo
la supervisión de los profesores.
Recompensa y reforzamiento: se ha observado que los
estudiantes de medicina tienen en alta estima las recompensas, como aprobar un examen, graduarse y recibir el respeto
y reconocimiento de sus familiares, amigos y sociedad en general;8,9 los profesores del departamento reconocen y valoran
a los estudiantes que destacan durante el curso académico
para que cursen el “taller de ayudantes de profesor” y con
posterioridad reciban el reconocimiento de los demás profesores y estudiantes.
Visualización: es un proceso bien conocido por los profesionales de la salud que de manera regular desarrollan habilidades y destrezas; los futuros médicos cirujanos observan los
videos10 en múltiples ocasiones durante el curso y la réplica
del profesor de las mismas habilidades y destrezas, para luego
supervisar y evaluar el desempeño de los estudiantes.
Compromiso activo: la nueva tendencia en educación médica del trabajo en equipo es la enseñanza en pequeños grupos
y la resolución de problemas que promueven la discusión interactiva.11-14 Estas medidas se han llevado a cabo en cada una de
las sesiones teórico-prácticas del curso, han representado la
oportunidad de que los estudiantes asuman el papel activo y
han posibilitado una mayor realimentación en cada sesión.
Tensión: se ha observado que un grado moderado de tensión favorece el desempeño académico de los estudiantes;
saberse evaluados por los profesores, y ser parte de un proceso de selección, mantiene la motivación de los estudiantes
durante el desarrollo de la asignatura.
Fatiga: existe el consenso general de que el sueño se relaciona de manera estricta con la memoria y el aprendizaje en
general.15 De acuerdo con Perkins,16 un error típico consiste
en enseñar cosas que no importan demasiado en la vida y que
los alumnos probablemente vivirán. En el diseño del curso,
los profesores han seleccionado los contenidos esenciales que
debe conocer un estudiante de licenciatura necesarios para la
práctica médica.
Tareas múltiples: diversos estudios demuestran que los
estudiantes de medicina son capaces de realizar múltiples tareas; estos métodos educativos deben integrar información en
diversos formatos que fomenten la participación y la atención
de los estudiantes.17 Los estudiantes de la facultad revisan
cada uno de los contenidos en varios formatos, como videos
en internet, presentaciones en la plataforma Prezi, el manual
de prácticas en versión electrónica y el libro de texto elaborado ex profeso para la asignatura.
En el contexto actual de la educación médica existen
diversos informes publicados que destacan la importancia de
enseñar a enseñar;18 otros estudios refieren que los estudiantes de medicina no suelen recibir instrucción formal para el
desarrollo de competencias docentes.19,20 Como respuesta a
dicho problema, se ha diseñado el taller de Introducción a la
enseñanza de la cirugía, el cual tiene la finalidad de contribuir
con la aseveración de que la formación docente ayuda a que
los estudiantes sean mejores comunicadores y que la enseñanza es un aspecto esencial de la relación médico-paciente.21
De manera simultánea, se ha reconocido el gusto de algunos
estudiantes por aprender cirugía y, en un futuro próximo,
cursar alguna especialidad quirúrgica, en especial a quienes se
les ofrecen asignaturas optativas como la de “Fundamentos de
la cirugía laparoscópica”.
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1. Las facultades y escuelas de medicina han participado
de modo amplio en la tendencia mundial de la educación médica, a través de la introducción de cambios
curriculares que incluyen nuevos métodos de enseñanza y aprendizaje. Estos nuevos métodos buscan pasar
del uso de medidas centradas en el profesor (o tradicionales) a las centradas en el alumno (o innovadoras), de
tal manera que su programa académico se ha diseñado
por objetivos orientados por competencias, en el que se
ha promovido la enseñanza centrada en el alumno y se
han favorecido diversas formas de enseñanza.
2. Entre las nuevas medidas educativas resaltan la enseñanza en pequeños grupos (EPG), enseñanza basada en
casos (EBC), integración basada en problemas (IBP),
medicina basada en evidencias (MBE), laboratorios de
clínica y enseñanza, revisión de artículos, maniobras
médico-quirúrgicas, análisis de videos educativos y enseñanza en línea.
3. Se fundamenta en la neurobiología del aprendizaje del
adulto.5 En dicho estudio se han identificado diversos
aspectos claves del aprendizaje que se utilizan para
mejorar el desempeño académico de los estudiantes.
4. Los aspectos claves del aprendizaje empleados para
mejorar el desempeño académico de los estudiantes,
en los niveles de pregrado y posgrado, son repetición,
recompensa y reforzamiento, visualización, compromiso activo, tensión, fatiga y tareas múltiples.
5. El compromiso activo es una nueva tendencia en la
educación médica, dentro de la cual destacan el trabajo en equipo, la enseñanza en pequeños grupos y la
resolución de problemas que promueven la discusión
interactiva; estas medidas se instituyen a través de sesiones teórico-prácticas que proporcionan la oportunidad de que los estudiantes asuman una función
activa que posibiliten una mayor realimentación en
cada sesión.
5(680(1
En este capítulo se comenta de manera breve la razón por la
cual las facultades y escuelas de medicina se han integrado
de forma extensa a la tendencia mundial de la educación
médica, a través de la introducción de cambios curriculares
que incorporan nuevos métodos de enseñanza y aprendizaje.
Estos nuevos métodos buscan pasar del uso de formas centradas en el profesor, llamadas tradicionales, a las centradas
en el alumno, o innovadoras, de tal manera que los programas
académicos se han diseñado por objetivos orientados por
competencias para favorecer la enseñanza centrada en el
alumno, las diversas conductas de enseñanza y la explicación
del fundamento neurobiológico del aprendizaje del adulto.
En dicho estudio se han identificado diversos aspectos clave
del aprendizaje utilizados para mejorar el desempeño académico de los estudiantes
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116 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 14)
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© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
1.
ERRNVPHGLFRVRUJ
&DStWXOR
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Raúl Hernández Centeno, María Gregoria Rodríguez Varela, Carlos Agustín Rodríguez Paz
3UHJXQWDVFODYH
1. ¿Cuál es el perfil del alumno de cirugía de la licenciatura médica?
2. ¿Cuál es el perfil del alumno al concluir la fase clínica?
3. ¿Qué características debe tener el alumno que aspira a una residencia quirúrgica?
4. ¿Qué características debe tener el profesor de cirugía?
5. ¿Qué debe entenderse por “comité de estandarización de la evaluación educativa”?
6. ¿Cuál es el principal objetivo de una evaluación?
7. ¿Cuáles son las tres formas o tipos de evaluación educativa?
8. ¿Cuál es el propósito del portafolio de evidencias?
Puesto que la cirugía es la rama de la medicina que aborda las enfermedades más riesgosas y de resolución más inmediata, es el marco preciso para iniciar al alumno de medicina
en una disciplina y ética rigurosas,2 ya que la precisión de los
diagnósticos en las historias clínicas, el juicio quirúrgico, el
rigor basado en la evidencia de las indicaciones y el plan
quirúrgico, todos apegados a la normativa de seguridad del
paciente,4 constituyen un proceso gradual que exige conocimientos, actitud y destreza del alumno de pregrado, en comparación con el resto de las disciplinas.
En condiciones ideales es deseable que al alumno le guste la cirugía, sienta pasión por la medicina y sea disciplinado.
Asimismo, debe tener iniciativa y desear hacer propuestas de
innovación a mediano y largo plazos, al reconocer las áreas de
oportunidad dentro del área quirúrgica.5,6 Las empresas denominan a esta clase de trabajador “tipo cinco”, es decir, el
que busca las áreas laborales: iniciativa, dedicación, trabajo
eficiente e innovación para mejorar sus procesos.
Al concluir la fase clínica, el perfil del alumno incorpora
la capacidad de establecer diagnósticos quirúrgicos, seleccionar por triage los casos que requieren resolución más inmediata y radical, respecto de los que pueden ser electivos, emplear
los criterios metabólicos que impidan cometer errores en el
manejo perioperatorio de los pacientes hipotiroideos, diabéticos, lúpicos, etc., así como formular las indicaciones preoperatorias y poder, en términos racionales, dar seguimiento en el
posoperatorio.2 Por último, es preciso avanzar a la fase del internado médico, en la cual se integra a un equipo quirúrgico,
ya no para aprender, sino para desarrollar la confianza clínica y
las habilidades a evaluar con base en sus destrezas.2,7
El perfil del alumno quirúrgico debe incluir todas sus
materias previas aprobadas (a fin de que no pierda tiempo en
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
3(5),/'(/$/8012'(&,58*Ë$
El perfil del alumno de cirugía de la licenciatura médica se
conforma de modo inicial en los ciclos básicos de preparación
quirúrgica que debe cursar en los primeros semestres de la
licenciatura, tras adquirir antes los conocimientos de las asignaturas morfológicas (anatomía e histología), los mecanismos
de la función normal del cuerpo (fisicoquímica, fisiología,
etc.), el comportamiento normal de la célula y sus funciones
básicas (bioquímica, biología molecular, etc.), las formas
de infección y gérmenes susceptibles (microbiología), y la
anamnesis y la exploración de un paciente (propedéutica y
semiología). Luego de los elementos básicos, el alumno tiene
la capacidad de entender diversos procesos, como la reacción
metabólica al traumatismo, cicatrización, hemostasia, historia
clínica quirúrgica, líquidos y electrólitos, etc.,1,2 que a su vez
lo llevarán a adquirir nuevas habilidades, como suturar, deambular por un área quirúrgica (negro, gris, blanco), desempeñarse en un quirófano, ser ayudante de un cirujano, así como
tratar el traumatismo de forma básica, aplicar maniobras de
reanimación, usar sondas, cánulas y catéteres, entre otras actividades más.3 Todo ello lo preparará para que, en los llamados
ciclos clínicos, entienda el sistema de diagnóstico y manejo
básico del paciente quirúrgico, y participe en la segunda fase
en las actividades clínicas en hospitales. Es imposible pretender que un alumno de primer semestre de medicina comprenda los complejos aspectos quirúrgicos que exigen conocer
elementos no enseñados en el bachillerato; por esa razón se
incluyen en todos los programas de la licenciatura después
del tercer semestre.
117
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 15)
recursar asignaturas atrasadas o adeudadas), ser disciplinado,
tener iniciativa racional, ser diestro en la elaboración de historias clínicas, y poseer habilidades para ingresar a quirófano
sin riesgo de contaminar al paciente programado; debe también promover la seguridad del paciente y cooperar en las
acciones emergentes, sobre todo en las decisiones de pacientes críticos, como los traumatizados o con urgencias absolutas. De esta manera se configura a un alumno con elementos
suficientes para enfrentar el internado médico8 y, a mediano
plazo, tener una oportunidad de ser un aspirante a residente
de alguna área quirúrgica.2,9
Se ha propuesto que los alumnos más sobresalientes, con
la capacidad de conceder más horas de estudio y práctica a las
exigidas por el currículo de sus universidades, puedan recibir
una capacitación adicional en cirugía, a fin de desarrollar
destrezas quirúrgicas y de investigación, y tener la oportunidad de desarrollar a una edad más temprana competencias en
procedimientos operatorios y proyectos de investigación.
Esta oportunidad proporcionada en el pregrado en los laboratorios de cirugía experimental10 hizo posible que nuevas generaciones tuvieran elementos para que, al incorporarse a los
estudios de especialidad, pudieran adquirir nuevas destrezas
y posibilidades de publicar. De esta manera es posible incorporarse a más temprana edad al desarrollo clínico, docente y
de investigación,11 y conformar una visión de innovación, indispensable en cirugía para ofrecer nuevas respuestas.5,6
El producto final es un alumno que aspira a realizar una
residencia quirúrgica, con los elementos antes descritos: puntualidad, disciplina, conocimientos suficientes para enfrentar
situaciones de riesgo, como traumatismos, y capacidad de respuesta diagnóstica y clínica, todos los cuales harán que el paciente sobreviva a una lesión. Se espera la conformación de
una persona éticamente competente y que respete los principios de asepsia, antisepsia, seguridad del paciente y prudencia
quirúrgica. Además, son también esperables los deseos de innovación, como parte del ciclo necesario para la actualización
de los conocimientos quirúrgicos, y una búsqueda de la humildad para renovar sus destrezas, al menos una vez al año.
3(5),/'(/352)(625'(&,58*Ë$
Sin excepción, debe ser un licenciado en medicina, con título
universitario (reconocido por una universidad competente,
NOM) y aprobar o recertificar el consejo de una especialidad
quirúrgica, dado que debe impartir los conocimientos reales
a su práctica cotidiana.12 En condiciones ideales, debe ser un
profesionista que ejerza, en una institución pública o privada,
20 horas a la semana, y tenga al menos un curso de actualización al año, ya sea por su colegio quirúrgico o por alguna
universidad reconocida nacional o internacional. Asimismo,
debe asistir al menos una vez al año a un congreso a fin de
renovar los conocimientos y no utilizar siempre los mismos
recursos diagnósticos o terapéuticos a los cinco años. Debe
saber cuándo tiene el alumno la capacidad para darle más
elementos, lo cual genera su práctica clínica y quirúrgica cotidiana,1 por medio de ejercicios de competencia clínicos y luego del desarrollo de habilidades quirúrgicas en modelos no
humanos, biológicos o no biológicos.13,14
En virtud del tipo de implicaciones y responsabilidad social y legal que supone transmitir los conocimientos quirúrgicos, llevar a cabo una práctica quirúrgica constante y realizar
una actualización, no pueden ser docentes en el área quirúrgica los médicos generales o licenciados con otra carrera en el
área de la salud.
Desde el punto de vista deontológico, el profesor no sólo
imparte conocimientos; ante todo debe cuidar su presentación, mostrar sobriedad al vestir, ser puntual, hablar de modo
apropiado al paciente, saber dirigirse a sus compañeros y demás personas de hospitales y clínicas, y constituirse en un
modelo a seguir por el alumno.2,15 Éste es uno de los elementos en el que puede observarse el efecto real de la actividad
docente. Si el alumno revela un cambio en su presentación,
su actitud hacia los pacientes, su manera de desarrollar sus
actividades, obediencia a una disciplina y un orden “quirúrgico”, entonces el alumno habrá captado el sentido conferido a
los educandos.16
En la preparación del cirujano general como especialista
son vitales los conocimientos previos adquiridos en la licenciatura. Si los planes de estudio de licenciatura son suficientes, el posgrado puede enfocarse de modo más específico en
perfeccionar dichos conocimientos; el problema es que cada
año los cambios en el conocimiento quirúrgico, los paradigmas éticos, los cambios en las leyes de cada estado del país y
la responsabilidad profesional4 obligan a modificar de forma
anual los temas y a renovar cada cinco año los planes de estudio, con modificación de los libros de texto; esto conforma un
proceso dinámico en el material impartido16 en el cual interviene de manera activa el profesor.
En las universidades, los docentes titulares de los grupos
son las más de las veces personas con al menos cinco años de
práctica quirúrgica y han cursado un diplomado en docencia,
tienen al menos un profesor adjunto, que además de cubrir
las ausencias del titular, sustituirá a mediano plazo al titular
en su materia (por enfermedad, ascenso a otra categoría de su
institución o por renuncia). Debe tener al menos un curso de
actualización en docencia, más todos los elementos descritos,
para ser profesor del área quirúrgica.
Las universidades que se proponen formar nuevos cuadros
seleccionan a alumnos con alto desempeño y disciplina para
facilitarles las actividades prácticas en los laboratorios de simulación o cirugía experimental,17 con la finalidad de orientar a los
alumnos de menor jerarquía; son alumnos de áreas clínicas que
tomaron un curso de preparación de docentes y fueron seleccionados por sus características académicas señaladas; son
individuos considerados como ideales para seguir el perfil quirúrgico y tienen el tiempo suficiente de apoyar los cursos.10 De
estos alumnos han salido las generaciones siguientes de docentes e investigadores de las áreas quirúrgicas y son una excelente
inversión en capital humano para las universidades.11
Una vez más, no es función del pregrado formar cirujanos de especialidad;2,3,9 los planes de cirugía ambulatoria para
médicos familiares deben hallarse bajo la responsabilidad de
un hospital de segundo nivel que cuente con cirujanos certificados para poder resolver las secuelas, efectos indeseables o
complicaciones inseparables de todo acto operatorio. Debe
impedirse que el médico general realice procedimientos inherentes al cirujano que ha culminado una especialidad y
puede resolver los problemas y sus complicaciones;2 es necesario que el docente reitere esto a los alumnos e impida que,
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118 • Tratado de cirugía general
Nuevos caminos en la educación quirúrgica • 119
tras su titulación, los nuevos licenciados en medicina realicen
operaciones que no son de su competencia profesional.
Una última finalidad ideal de un docente quirúrgico es
que publique; no puede entenderse a un cirujano que no
transmita su experiencia en artículos. Una exigencia actual
para ser profesor de tiempo completo es también publicar al
menos dos artículos en revistas indexadas o de importancia.
Si, como propuso Alexis Carrel, “Las mentes brillantes se forman en ambientes y círculos de profesores brillantes”, es esperable que los mejores alumnos sean aquellos que se forman
con los docentes que tienen una práctica clínica ética y prudente, además de una claridad en sus enseñanza, con el deseo
de innovar y trazar líneas de investigación; es deseable una
sinergia cada día en un proceso de retroalimentación entre
alumno y docente con las mejoras de los procesos quirúrgicos.
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
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'(/3257$)2/,2'((9,'(1&,$6
Una vez concluidos sus estudios, un médico debe tener las
bases sobre las cuales ejercer su vida profesional y es el paciente el eje central de su formación. El profesor que funciona como facilitador del conocimiento debe garantizar que
este profesional sea competente en el plano profesional.18
El comité de estandarización de la evaluación educativa la define como “el enjuiciamiento sistemático de la validez o mérito de un objeto”. En consecuencia, se considera
importante lo bueno y lo malo para evaluar. En este sentido,
sirve como una herramienta para rendir cuentas de los
aciertos y desaciertos de un programa de estudios y también para favorecer la retroalimentación en la mejora académica y profesional de los binomios maestro-alumno e
institución-sistema de salud.
El principal objetivo de una evaluación debe ser obtener
áreas de oportunidad que generen posibilidades de innovación.19 La solución de problemas mediante diferentes alternativas apoyadas en las mejores evidencias científicas debe ser el
objeto fundamental de una evaluación de las propuestas en el
campo de la medicina y la cirugía.20
Es necesaria la creación de un clima educacional en el
que se facilite el proceso de evaluación participativa de todos
los integrantes del vínculo: médicos con alto compromiso de
alumnos y profesores y entornos sometidos a retroalimentación continua.21
Dentro de las características de las evaluaciones, el comité para estandarización de la evaluación y la sociedad de la
evaluación educativa han formulado algunas normas para la
evaluación. La primera aconseja que “los evaluadores y los
evaluados se involucren en el proceso para que cumplan las
condiciones indispensables: criterios y resultados claros, programación oportuna, evidencia precisa, participación del estudiante y retroalimentación continua”.22,23
Existen tres formas de evaluación descritas desde el punto de vista de su objeto: la evaluación diagnóstica, que se
aplica al principio de un curso para determinar el nivel de
habilidades, actitudes y conocimientos;24 la evaluación sumativa, utilizada de forma amplia porque representa una suma
de diferentes valoraciones (los cuestionarios y exámenes teó-
ricos son sus representantes); y la evaluación formativa, la
cual pretende evaluar en diferentes momentos el progreso del
aprendizaje; es un área de oportunidad para modificar en el
momento en que se realiza alguna acción equivocada y retomarla para su adecuada corrección. Esta evaluación tiene
como objetivo evaluar más las competencias y es la base para
la creación de lo que ahora se conoce como portafolio de
evidencias de aprendizaje.25
El portafolio de evidencias apareció como herramienta de
enseñanza en 1993 y es un método efectivo para la educación
continua de los médicos.26 Es una forma de comprobar las acciones de los alumnos y documentar el aprendizaje mediante
una retroalimentación del desempeño. Se ha convertido en una
herramienta de calidad para la evaluación por competencias.27
El portafolio de evidencias puede basarse en algunas herramientas desarrolladas por el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) de EUA; está disponible
de forma gratuita en el portal: https://www.acgme.org/acgmeweb/tabid/150/ProgramandInstitutionalAccreditation/
SurgicalSpecialties/Surgery.aspx, en donde se registran los
hitos considerados esenciales para determinar que un cirujano es capaz de ejercer la cirugía. Tiene importancia señalar
que estos hitos corresponden no sólo a evaluaciones de conocimiento teóricas y prácticas, sino a evaluaciones de comunicación con personal de salud, conocimientos del sistema de
salud, educación a compañeros, autoeducación, salud emocional y herramientas educativas.28
El portafolio de evidencias debe ser una herramienta que
contenga un índice para mostrar la organización de portafolio
a partir de los datos oficiales, el proceso de evaluación, los
instrumentos de evaluación, y la firma de los instrumentos
evaluados. De forma fundamental, debe contener evidencias
del desarrollo personal y profesional basadas en pensamiento
crítico e interacción social apoyados en un programa de tutorías (figuras 15-1 a 15-3).
En México, varias universidades han desarrollado experiencia en la utilización de los portafolios en pregrado, un proceso relativamente nuevo para evaluar el desempeño en el
posgrado de cirugía. La Universidad de Guanajuato, mediante
su programa de educación continua, ha desarrollado un portafolio en conjunto con el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (www.conacyt.gob.mx) en el cual se conjuntan los
elementos necesarios para participar en los programas de calidad del organismo y permiten la interacción de los residentes
y profesores con otros programas apoyados con subsidios para
elaborar formas de aprendizaje colaborativo, aprendizaje basado en proyectos y aprendizaje centrado en el paciente que
sirvan de fuente para la producción de conocimientos.29
&203(7(1&,$6$'48,5,'$6
1. El perfil del alumno de cirugía de la licenciatura médica
se conforma primero en los ciclos básicos en los que
debe cursar su preparación quirúrgica, en los primeros
semestres de la licenciatura, luego de adquirir los conocimientos de las asignaturas morfológicas (anatomía e
histología), los mecanismos de función normal del cuerpo (fisicoquímica, fisiología, etc.), comportamiento nor-
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120 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 15)
CONTENIDO DEL PORTAFÓLIO
PROGRAMA EDUCATIVO DE ESPECIALIDAD EN
CIRUGÍA GENERAL
SEDE: HOSPITAL GENERAL DE LEÓN, SECRETARÍA DE
SALUD
PORTAFÓLIO
ALÚMNO:
GILDARDO RIVERA MAGAA
Residente de 3er año
• TÍTULO UNIVERSITARIO DE MÉDICO CIRUJANO
• CONSTANCIA DE ENARM
• PROCESO DE SELECCIÓN DE LA UNIDAD SEDE
• PRESENTACIONES
SEMINARIOS
CASOS CLÍNICOS
SESIÓN BIBLIOGRÁFICA
• EVALUACIONES
EVALUACIÓN DE LA SEDE
EVALUACIÓN DE PROCEDIMIENTOS
EVALUACIÓN COGNITIVAS
EVALUACIÓN DE CURSO POR EL ALUMNO
• GUÍAS CLINICAS
• CURSOS Y CONGRESOS
• PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN
• MOVILIDAD
• COLABORACIONES
• FICHA INICIAL
• FICHA DE SEGUMIENTO
• TUTORÍA
• COMENTARIOS
CÍCLO
Marzo 2014-Febrero 2015
mal de la célula y sus funciones básicas (bioquímica,
biología molecular, etc.), infecciones y gérmenes susceptibles (microbiología), anamnesis y exploración de un
paciente (propedéutica y semiología).
2. Al concluir la fase clínica, el perfil del alumno incorporará la capacidad de elaborar diagnósticos quirúrgicos,
diferenciará por triage los casos que requieren resolución más inmediata y radical de los que pueden ser
electivos, seleccionará los criterios metabólicos que
impidan cometer errores en el manejo perioperatorio
de los pacientes hipotiroideos, diabéticos, lúpicos, entre otros, así como hacer las indicaciones preoperatorias y dar seguimiento en el posoperatorio.2
3. Las características de un aspirante a residencia quirúrgica son: puntualidad, disciplina, conocimientos suficientes para enfrentar situaciones de riesgo como el
traumatismo, y capacidad de respuesta diagnóstica y
clínica para que el paciente sobreviva a su lesión. Asimismo, debe ser una persona éticamente competente y
que respete los principios de asepsia, antisepsia, seguridad del paciente y prudencia quirúrgica; de igual
modo, debe someterse a la renovación de sus conocimientos quirúrgicos.
4. Las características con las que debe contar el profesor
de cirugía son ser licenciado en medicina, con título
universitario, y aprobar o recertificar el consejo de una
especialidad quirúrgica; lo ideal es que sea un profesionista que ejerza en una institución pública o privada,
tenga al menos un curso de actualización al año y que
asista al menos una vez al año a un congreso.
5. Los “comités de estandarización de la evaluación educativa” determinan qué es importante para evaluar. En
este sentido, sirven como una herramienta para rendir
cuentas de los aciertos y desaciertos de un programa de
estudios y también para la retroalimentación con objeto
de favorecer la mejora académica y profesional de los binomios maestro-alumno e institución-sistema de salud.
6. El principal objetivo de una evaluación debe ser obtener
áreas de oportunidad que generen posibilidades de innovación.19 La solución de problemas mediante diferentes
alternativas y encontrar las mejores evidencias científicas
deben ser los objetos fundamentales de una evaluación de
las propuestas en los campos de la medicina y la cirugía.20
7. Existen tres formas de evaluación descritas desde el
punto de vista de su objeto: la evaluación diagnóstica,
que se aplica al principio de un curso para determinar
el nivel de habilidades, actitudes y conocimientos;24 la
evaluación sumativa, ampliamente utilizada porque
representa una suma de diferentes valoraciones y cuyos cuestionarios y exámenes teóricos son sus representantes; y la evaluación formativa, la cual pretende
evaluar en diferentes momentos el progreso del
aprendizaje y es un área de oportunidad de modificar
el momento de realizar alguna acción equivocada y retomarla para su corrección adecuada.
8. El portafolio de evidencias debe ser una herramienta
que contenga un índice que muestre la organización del
portafolio a partir de los datos oficiales, el proceso de
evaluación, los instrumentos de evaluación, y la firma de
los instrumentos evaluados; asimismo, y de forma fundamental, debe contener evidencias del desarrollo personal y profesional basadas en pensamiento crítico e
interacción social apoyados en un programa de tutorías.
5(680(1
El perfil del alumno quirúrgico debe incluir el gusto por esta
área, pasión por la medicina, disciplina, iniciativa y deseo de
hacer propuestas de innovación a mediano y largo plazos.
Esto hará posible reconocer las áreas de oportunidad desarrolladas en el área de la cirugía.5,6
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)LJXUD±(MHPSORGHSRUWDIROLRGHHYLGHQFLDV
Nuevos caminos en la educación quirúrgica • 121
Programa Educativo en la Especialidad de Cirugía General
Clave
Valor
Habilidad a evaluar: Realización de Colecistectomía
Nombre del estudiante evaluado:
Puntaje obtenido ( )
fecha:
Guía de observación 1 tipo lista de cotejo. Colecistectomía Laparascópica Heteroevaluación sumativa.
Instrucciones: SOlicite al evaluado que realice una Colecistectomía Laparascópica Marque con una x la percepción
que usted tiene evaluado respecto a los desempeños demostrados de acuerdo con los criterios siguientes. (Si alguno
no aplica se marca como cumplido):
No.
Acción a evaluar
Valor
Observaciones
SÍ
NO
Identifica que el procedimiento sea en el
paciente correcto
Explica al paciente el procedimiento
Solicita la firma del consentimiento
informado
Respeta el pudor del paciente
Verifica el funcionamiento del equipo
quirúrgico
Realiza asepsia del área quirúrgica
Realiza lavado quirúrgico de manos
Realiza el neumoperitoneo
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Coloca adeadamente los trocares
Expone las estructuras del triangulo
hepatocístico
Realiza ligadura de arteria y conducto
cístico
Realiza la disección retrógrada desde
infundíbulo a el fondo
Verifica la hemostasia
Solicita cuenta de material y textiles
Desecha el material utilizado en los
recipientes correspondientes
Se lava las manos después de quitarse
los guantes quirúrgicos
Realiza la nota posoperatorio según la
norma oficial mexicana 004
Realiza las indicaciones postquirúrgicas
Total
100
Firma del evaluador
Firma del evaluado
)LJXUD±(MHPSORGHHYDOXDFLyQGHSURFHGLPLHQWRVTXLU~UJLFRVPHGLDQWHXQDJXtDGHREVHUYDFLyQ
ERRNVPHGLFRVRUJ
122 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 15)
)LJXUD±(MHPSORGHHMHUFLFLRGHOSURJUDPDGHWXWRUtDV
El docente quirúrgico debe ser un licenciado en medicina
y especialista en cirugía, con título y cédula de ambos niveles,
y consejo médico aprobado o revalidado cada cinco años. Es
un clínico que se somete a actualizaciones anuales y su práctica es al menos de 20 horas a la semana; además, puede ser
adjunto o titular (el primero es sustituto del segundo); de
igual modo, debe prepararse por medio de diplomados o
maestrías, y ascender en este sentido. Es deseable que el alumno que desea adentrarse en ciencias quirúrgicas esté compenetrado en su práctica y sienta pasión por ella.
El portafolio de evidencias se considera un instrumento de
evaluación que contiene elementos objetivos de un desarrollo
integral del alumno, dado que incluye aspectos cognitivos como
evaluaciones por cuestionarios, guías de observación de casos
clínicos y rúbricas para identificación de procesos, además de
desarrollo profesional, incluidos procesos de comunicación, herramientas administrativas y conocimientos de salud pública.
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© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
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Capítulo 16
Informática y cirugía
Francisco Javier Rodríguez Suárez
Preguntas clave
1. ¿Qué debe entenderse por bioinformática?
2. ¿Cuáles son seis aplicaciones quirúrgicas de la informática?
3. ¿Qué ventajas tiene un expediente clínico electrónico?
4. ¿Qué utilidad tiene la base de datos Cochrane?
5. ¿Cuáles son los usos de la base de datos Pubmed?
6. ¿Qué utilidad quirúrgica tiene la base de datos de incidentes de seguridad del paciente SIRAIS?
7. ¿Qué uso se le puede dar en cirugía a la exploración de datos?
8. ¿Qué ejemplos se pueden citar de aplicaciones quirúrgicas de la exploración de datos?
9. ¿Cuáles son los usos de la genómica en cirugía?
10. ¿Qué utilidad tiene el Visible Human Project para la cirugía?
viduos hasta las poblaciones y desde los sistemas biológicos hasta los sociales, para lo cual se integran la
investigación básica y clínica, la práctica y las instituciones con sus proyectos de salud.
En relación con lo anterior, la AMIA definió ya la
bioinformática translacional como el desarrollo de métodos para el almacenamiento, análisis e interpretación para
optimizar la transformación de datos biomédicos cada vez
más voluminosos, y datos genómicos, en un proceso de
salud participativo, proactivo, predictivo y preventivo. Incluye la investigación y las técnicas innovadoras para la
integración de datos biológicos que pueden relacionarse
con las necesidades clínicas y posibilitar una mayor aplicación en problemas médicos.2 Para lograr estos avances de
forma operativa se ha requerido un gran número de recursos reconocidos como las tecnologías de información y comunicación (TIC). Éstas se refieren al conjunto de recursos
desarrollados para gestionar información e incluyen aquéllos para capturar y almacenar información y recuperarla
después, que se envía y recibe en diferentes sitios, o procesarla para calcular resultados y elaborar informes. Entre
éstas figuran al internet de banda ancha, teléfonos inteligentes con cámaras para fotografía y video, equipos de videoconferencia, computadoras, tabletas, códigos de barras,
lectores digitales, dispositivos para digitalización y envío
de imágenes radiológicas, etc., todas con programas computaciones que hacen posible su funcionamiento.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, las ciencias relacionadas con la informática, así como su conceptualización, evolucionan de una
forma cada vez más rápida; en realidad, se han acuñado
diferentes términos, como informática médica, informática en salud, entre otros, cuyos límites no han quedado con
frecuencia bien definidos. Sin embargo, debido a los avances en campos como la genómica, se han creado dos conceptos que predominan en la actualidad y que se ajustan
mejor a los avances metodológicos y tecnológicos para tratar la información: bioinformática y bioinformática translacional.
Aunque de modo inicial el uso del primer término se
aplicaba a los recursos para resolver problemas biológicos
mediante la información obtenida del DNA y la secuencia
de aminoácidos, su concepto se ha ampliado y definido de
acuerdo con la American Medical Informatics Association
(AMIA ),1 que la considera “un campo interdisciplinario
que estudia y busca el uso efectivo de datos biomédicos,
información y conocimiento para responder a preguntas
científicas, solucionar problemas y tomar decisiones en un
esfuerzo para mejorar la salud de las personas”. De esta
forma, sus propósitos son investigar y apoyar el razonamiento, la simulación, la experimentación y la aplicación
en un espectro que incluye desde las moléculas y los indi123
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124 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 16)
cursos de tipo general que a menudo se utilizan en más de un
campo y otros que proporcionan apoyo directo o indirecto a
la práctica clínica y quirúrgica:
Las posibles situaciones biomédicas que pueden recibir apoyo de la bioinformática son múltiples, como la creación de
sistemas útiles para analizar las necesidades de profesionales
y técnicos de la salud, tanto desde los puntos de vista clínico
y quirúrgico como desde la óptica de la investigación y la
educación. Con los recursos de esta ciencia se pueden crear
redes que facilitan la distribución de la información entre los
sistemas de salud, así como nuevas herramientas electrónicas
para lograr una comunicación interpersonal más efectiva, en
busca de una mayor calidad de la atención médica y seguridad de los pacientes. Asimismo, ha facilitado la producción de
la información de los pacientes mediante recursos para la elaboración de expedientes clínicos electrónicos o la toma de
decisiones. Además, esta ciencia investiga y apoya el proceso
de razonamiento y el modelado biomédico, al aportar tecnologías para el desarrollo de simuladores, así como modelos de
experimentación aplicables a proyectos de salud. En consecuencia, se han generado aplicaciones clínicas y quirúrgicas
relacionadas con todas las especialidades y subespecialidades.
En los últimos años, la información para el consumidor, que
también utiliza estos recursos, ha comenzado a ocupar un
espacio importante en la atención a la salud.
La bioinformática translacional, por otra parte, fusiona
la bioinformática con la clínica con el propósito de identificar
mecanismos genómicos y celulares que expliquen y predigan
condiciones patológicas capaces de modificar el manejo quirúrgico de los pacientes. A corto plazo, y como resultado de
los análisis realizados en el Proyecto del Genoma Humano y
otras investigaciones posteriores, se ha logrado determinar la
susceptibilidad de los genes e identificar las vías patogénicas
que intervienen en las enfermedades. De igual modo, ha proporcionado oportunidades para el desarrollo de tratamientos
particulares, entre ellos los de cánceres, y predicho en el proceso la posible eficacia y toxicidad de los fármacos administrados para su tratamiento.3 Estas investigaciones se imbrican
con frecuencia con el campo de la informática en la investigación clínica, definido en fecha reciente y que utiliza la gestión
y el análisis de datos e información para apoyar los estudios
clínicos y poblacionales. Debido a esta complejidad tecnológica, así como a la difícil identificación de fronteras de acción,
es importante que el personal desarrolle competencias relacionadas con este campo y las aplique a su práctica quirúrgica. Éstas implican el desarrollo de una perspectiva profesional
para comprender y analizar la disciplina y sus relaciones con
otros campos, lo cual demuestra su habilidad para leer, interpretar y criticar las publicaciones biomédicas. En ellas también se enfatiza el análisis de los problemas, se comprenden
éstos, se realizan abstracciones y se modelan situaciones biomédicas específicas en términos de sus datos, información y
conocimiento previo. También es necesaria la capacidad para
proponer y evaluar soluciones; éstas se depuran y aplican al
menor costo y con el mayor beneficio posible. En la educación, tanto los docentes como los alumnos deben desarrollar
habilidades para participar en trabajos colaborativos por vía
electrónica, con lo cual se puede lograr una comunicación
que permita el trabajo interdisciplinario y multidisciplinario.
Por lo tanto, en este campo, como en cualquier otra disciplina médica, pueden considerar de manera arbitraria re-
1. Recursos de uso general: procesadores de palabras,
programas de diseño gráfico para presentaciones, hojas
de cálculo, aplicaciones (apps) de diferente tipo, bases
de datos, sistemas de comunicación (correo electrónico, conversación electrónica, videoconferencia).
2. Recursos que proporcionan apoyo directo o indirecto a
la cirugía: bases de datos biomédicas, expediente clínico electrónico, guías clínicas, imagenología, cirugía robótica, telemedicina, herramientas para la educación
quirúrgica y la investigación.
RECURSOS DE USO GENERAL
Aquí se incluye la mayor parte de los recursos destinados a
labores cotidianas y que apoyan el proceso de captura, procesamiento de información y recuperación de ésta. Gracias a los
avances tecnológicos, los programas de diseño gráfico convencionales, de modo inicial utilizados sobre todo para realizar
presentaciones o dibujos, han avanzado hacia los vectoriales
en tercera dimensión, lo cual constituye un recurso de gran
utilidad tanto para la planeación como para la generación de
insumos quirúrgicos.4
RECURSOS DIRECTOS O INDIRECTOS
PARA CIRUGÍA
Bases de datos biomédicas
Un recurso de la mayor utilidad son las bases de datos que
almacenan información relacionada con publicaciones actualizadas que concentran información biomédica a través de
sitios, como Pubmed y Cochrane, así como otras para el registro de incidentes de seguridad del paciente. Otros, como el
Proyecto del Genoma Humano y el Proyecto del Humano
Visible, han generado conocimientos que se ha transferido a
la práctica, la educación y la investigación quirúrgicas. Por
otra parte, se han desarrollado también otras relacionadas con
los expedientes clínicos electrónicos, como las siguientes.
Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Quizá uno de los avances más aplicativos de la bioinformática ha
sido el desarrollo de esta base de datos científica, además de
los sistemas de indexación y recuperación de las publicaciones
biomédicas. Es un recurso gratuito, desarrollado y mantenido
por el National Center for Biotechnology Information (NCBI) y
ubicado en la National Library of Medicine (NLM). Contiene
alrededor de 24 millones de citas de Medline y libros, sin contar con los cerca de 21 millones de referencias de artículos
contenidos en revistas científicas con concentración en biomedicina. Un aspecto característico es que los registros se indexan en el NLM Medical Subject Headings” (MeSH). El
MESH es el tesauro de vocabulario y consiste en un conjunto
de términos, denominados descriptores, organizados en una
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APLICACIONES GENERALES
Informática y cirugía • 125
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 16–1. Portal de PubMed.
estructura jerárquica que permite la realización de búsquedas
a diferentes niveles de especificidad, dispuestos en estructuras
alfabéticas y jerárquicas. En el nivel más amplio de esta última
se encuentran los títulos más generales, como “cirugía” o “enfermedades gastrointestinales”. Otros más específicos se hallan en los niveles más estrechos, como “vesícula biliar” y
“trastornos del colon”. En 2014 había 27 149 descriptores en
el MeSH y una concentración mayor de 218 000 términos
para ayudar a encontrar la vía más apropiada para su consulta.
Además de estos encabezados, hay más de 219 000 títulos
denominados registros conceptuales complementarios dentro
de un tesauro separado. El conocimiento de estas características de la base de datos más consultada en biomedicina es de
suma importancia en la práctica diaria del cirujano.
PubMed también proporciona acceso a otros sitios relevantes, entre ellos los de biología molecular de la propia
NCBI. También puede revisarse un gran número de citas que
han contribuido a la conformación del consenso sobre distin-
tos temas biomédicos, como los estudios clínicos de diferente
nivel, revisiones sistemáticas, metaanálisis, medicina basada
en la evidencia y guías de diferente tipo. Concentra cerca de
5 000 publicaciones científicas, que incluyen información sobre las ciencias biomédicas y del genoma humano, con acceso
a resúmenes bibliográficos y, en algunos casos, a artículos de
texto completo (figura 16-1).
Cochrane (www.cochrane.org). Este sitio es el principal
recurso para acceder a las revisiones sistemáticas de la atención
sanitaria y los protocolos empleados para desarrollarlas (figura
16-2). Las revisiones son preparadas por equipos de expertos,
que controlan el proceso desde el registro de un título hasta su
preparación y publicación, y contienen el análisis profundo de
las mejores evidencias aportadas por publicaciones científicas, lo
cual implica su revisión, inclusión o eliminación, en particular
estudios clínicos controlados y, desde luego, otro tipo de información como la contenida en las publicaciones grises. En ocasiones son cientos de artículos los que se utilizan en este proceso y
Figura 16–2. Portal de Cochrane.
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126 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 16)
pero con toda seguridad se relacionará con enfoques preventivos de condiciones y enfermedades que más adelante podrían
requerir tratamiento quirúrgico. Estos efectos positivos y las
posibles consecuencias negativas deben valorarse y preverse
por grupos multidisciplinarios e interdisciplinarios.
Proyecto del Humano Visible. (https://www.nlm.nih.
gov/research/visible/visible_human.html). Este proyecto,
auspiciado en 1986 por la U.S. National Library of Medicine,
consiste en una representación tridimensional completa del
cuerpo humano, tanto del hombre como de la mujer, con
imágenes de tomografías computarizadas, resonancias magnéticas e imágenes crioseccionadas, desarrollada mediante
cortes en cadáveres con intervalos de un milímetro en el
hombre y un tercio de milímetro en la mujer. Su propósito es
la conformación de estructuras de conocimiento, que ya se
han utilizado de forma amplia para el análisis morfológico y
quirúrgico. Con ello es posible la integración de los planos
molecular y sistémico mediante cortes, modelos, texto y visualizaciones en dos o tres dimensiones. Las imágenes y simulaciones proyectadas son muy útiles para diferentes
especialidades quirúrgicas (figura 16-4).
Aquí es importante mencionar que se han desarrollado
modelos computarizados en tercera dimensión basados en las
diferentes imágenes del Proyecto del Humano Visible, enfocados con diferentes propósitos clínicos y quirúrgicos. Algunos autores, basados también en el uso de la imagenología y
modelos físicos, han logrado la impresión en tercera dimensión de implantes absorbibles, así como de dispositivos quirúrgicos que se han empleado en el tratamiento de algunas
afecciones como la traqueomalacia, así como en la planeación
y educación quirúrgicas.6 El software y las impresoras, los materiales plásticos y los metálicos para la impresión de modelos
en tercera dimensión, que hace años estaban fuera del alcance
de las instituciones médicas, hoy en día han reducido en grado notable sus costos y son más accesibles.
Expediente clínico electrónico y guías clínicas
Elaboración de documentación digital: expediente
clínico electrónico
Uno de los recursos fundamentales de la práctica clínica y quirúrgica es el expediente clínico, sea en el formato en papel o el
electrónico. Para su correcta elaboración se requieren compe-
Figura 16–3. Página de ingreso a SIRAIS, con categorías y campo de incidentes.
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con frecuencia llegan a miles, si bien sólo unos cuantos se incorporan a las revisiones publicadas con diferentes grados de validez
científica. Éstas se actualizan con base en la evidencia producida
con el fin de proporcionar la mejor y más reciente y guiar el
proceso de toma de decisiones clínicas y quirúrgicas.
Los editoriales que se publican en el sitio web alientan la
discusión y formulación de ideas sobre el desarrollo de síntesis de evidencias para promover buenas decisiones en materia
de salud.
SIRAIS (http://www.dgdi-conamed.salud.gob.mx/
sirais/?id=1). Es una base de datos para registro de incidentes de seguridad del paciente. Este sistema, basado
en la clasificación internacional para la seguridad del
paciente de la OMS, ha permitido el registro de incidentes hospitalarios y privilegiado de manera general el
informe de las infecciones hospitalarias, los procesos
clínicos y procedimientos quirúrgicos, la medicación y
las caídas. 5 Estos datos hacen posible identificar, analizar sus causas y proponer medidas para eliminarlos o
disminuirlos, de tal manera que se mejora con ello la
calidad de la atención médica y la seguridad de los pacientes. Asimismo, sirve como insumo para trabajos de
investigación y como material de enseñanza para pregrado y posgrado. El software es comprensivo y cuenta
con alrededor de 700 variables usadas de modo parcial
de acuerdo con la información recolectada de cada caso.
Se utiliza en forma gratuita a través de internet y puede
consultarse y modificar los registros desde cualquier sitio que cuente con el acceso (figura 16-3).
Proyecto del Genoma Humano (http://www.genome.
gov/10001772). Este proyecto se inició en 1986, se terminó
en el año 2003 y lo coordinaron el Department of Energy y el
National Institute of Health de EUA para buscar e identificar la
ubicación y características de cada uno de los 80 000 genes del
DNA humano. Sus objetivos fueron la secuenciación o posición de todos los nucleótidos del genoma y establecer la cartografía o mapeo genético para localizar los genes de cada uno
de los 23 pares de cromosomas humanos. Se ha pretendido
que estos conocimientos sirvan a los profesionales de la salud
para tratar enfermedades y proporcionar información sobre el
proceso de clonación; sin embargo, se ha observado que estos
avances aplicados pueden traer consecuencias no del todo previstas desde los puntos de vista ético y social. La forma en la
que afectará a la cirugía del futuro todavía no se ha analizado,
Informática y cirugía • 127
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Figura 16–4. Portal del Proyecto del Humano Visible.
tencias cognitivas y de naturaleza práctica que permitan acumular datos relevantes para el diagnóstico y tratamiento de los
pacientes. Además de su utilidad clínica y quirúrgica, tiene un
valor innegable para la educación y la investigación, y otros
efectos de naturaleza legal cuando se presenta alguna inconformidad. No obstante, es frecuente que cada paciente tenga
varias historias clínicas, según sean el número de médicos e
instituciones que lo hayan atendido, lo cual fragmenta la información en detrimento de la calidad y oportunidad de la atención; en consecuencia, son frecuentes la repetición de estudios
de laboratorio y gabinete, y la pérdida de información. Por
consiguiente, todavía es demasiado elevado el porcentaje de
casos que se atienden y que no tienen una historia clínica
completa, o bien sus datos son insuficientes o poco confiables.
Esto tiene como resultado una lectura equivocada de la información, que se traduce en un servicio deficiente.
Un aspecto que a menudo se soslaya en el expediente, o se
cubre sólo en su parte administrativa, por olvido o ignorancia,
es la elaboración de la carta de consentimiento bajo información o consentimiento informado. En este último caso, al omitirse la naturaleza del tratamiento a instituir, así como su
justificación y sus posibles problemas, el paciente pierde la
oportunidad de tomar una decisión apropiada, además de que
el médico queda en desventaja ante una demanda legal. Por
otra parte, la letra ilegible, la ausencia de nombres de los médicos tratantes, y la firma respectiva, también constituyen omisiones muy comunes que pueden tener repercusiones en la
calidad del expediente y en situaciones médico-legales futuras.
Para resolver una parte considerable de esta problemática se ha
propuesto el uso del expediente clínico electrónico, con formatos preestablecidos y con campos obligatorios de información
para efectos diagnósticos y terapéuticos, lo cual permite compartir la información, de tal manera que pueda ofrecerse una
atención accesible y de mejor calidad.7 El objetivo original de
este formato es incluir la información clínica y administrativa
de cada paciente a través de su vida, incluida la prenatal y la
post mortem en caso de fallecimiento. Sin embargo, enfrenta
varios problemas, como el requerimiento de mayores recursos
tecnológicos, capacitación de personal y observación de los es-
tándares técnicos internacionales, que son múltiples y más
complejos a medida que las tecnologías avanzan y se vuelven
también más complicadas, sin contar con los problemas de seguridad que todavía no se han resuelto de manera satisfactoria.
Por otra parte, todavía existen dificultades fundamentales para
lograr una estandarización apropiada para su uso y otras barreras para su adopción, entre ellas la percepción que tiene el médico de que su uso consume más tiempo que el realizado en
papel, la carencia de información y entrenamiento, así como las
necesidades tecnológicas propias de cada especialidad.
El cambio necesario del formato de la historia clínica en
papel al electrónico representa todavía un camino difícil de
recorrer, pero sus ventajas pueden resumirse de la siguiente
manera: a) acceso inmediato y universal al expediente del paciente, b) consulta más sencilla a través del documento electrónico, c) menor pérdida de documentación, d) estandarización
en el cuidado de los pacientes entre los médicos de una institución de salud o incluso interinstitucional, e) mayor facilidad
para su revisión y análisis, f) disminución del uso de papel,
errores de documentación, prescripción y archivado, g) mayor
eficiencia y eficacia de la codificación, h) uso de alertas electrónicas para evitar errores de medicación, interacción farmacológica o mejorar el tamizaje de cáncer y la vacunación contra
neumonía, entre otras aplicaciones,8 i) facilidad para la transmisión electrónica de información a otros proveedores de servicios médicos, y j) mayor facilidad para el acceso a datos
relacionados con la calidad de la atención médica, seguridad
del paciente y servicios auxiliares de diagnóstico.9
En el proceso de diseño y utilización, el formato electrónico del expediente clínico debe cumplir con las regulaciones
legales e institucionales que rigen hoy día el uso del expediente clínico impreso, así como de la protección de la información
relacionada con el ISO 27000. Se debe atender la integridad y
la reproducibilidad de la documentación del sistema a través
del tiempo, además de los cambios sucesivos de versiones y
actualizaciones. Por otra parte, la seguridad no debe ser menor
que la conseguida con el expediente impreso. En este sentido,
este último puede sufrir violaciones frecuentes de seguridad y
puede sustraerse para propósitos no autorizados. El expedien-
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128 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 16)
Guías clínicas electrónicas
Se definen como un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática y cuyo objetivo es orientar el
proceso de tomar decisiones. Constituyen también recursos
de uso general en la clínica y de las cuales la cirugía puede
hacer un amplio uso. La tendencia para incorporarlas a la
práctica moderna ha sido cada vez más notoria, como una
respuesta para cumplir con un mínimo de estándares que aseguren la calidad, dado que su principal objetivo es mejorar las
probabilidades de proporcionar una atención médica adecuada y actualizada. Sin embargo, esta tendencia no se ha cristalizado en aceptación general ni se ha puesto en práctica;
todavía son muy pocas las instituciones que las adoptan a un
grado aceptable y, en consecuencia, son necesarias intervenciones específicas para incrementar su aplicación.10
Algunos problemas radican en la necesidad de contar
con recursos económicos suficientes, así como de profesionales expertos y tiempo para su elaboración, difusión, capacitación, aplicación, evaluación y actualización posterior. Su
elaboración implica la revisión exhaustiva y sistemática de la
evidencia científica publicada en revistas impresas y en formato electrónico, con valoración de la calidad de la información; la finalidad es proponer recomendaciones específicas
acordes con el diseño y la calidad de los estudios de investigación existentes. El ciclo se completa con su aplicación y la
evaluación de sus efectos en la mejora de la calidad de la
atención médica. Las guías clínicas tienden a sintetizar una
cantidad enorme de información para apoyar al médico en la
selección del manejo más adecuado para sus pacientes, de tal
manera que se reducen la variación en el tratamiento, el error
médico y los costos de la atención. Por ello, muchos países se
han preocupado en desarrollar sitios con acceso a ellas; no
obstante, su gran crecimiento ha originado diferencias entre
lo que se considera importante y lo que no, discrepancias en
criterios de acuerdo con el sustento técnico y científico de
cada una de ellas, y diferencias importantes en su calidad.11,12
Una condición para su aplicación es la consideración del contexto en el que se pretende hacerlo, las limitantes y los factores que las puedan facilitar.13 Las guías quirúrgicas pueden
elaborarse en las propias instituciones o emplear las conformadas en otros medios mediante un proceso de adecuación a
las condiciones propias de cada sitio. En caso de decidirse por
las guías internacionales, debe acudirse a sitios que se dedican
a validarlas y que tienen la autoridad científica para hacerlo.
Un proyecto interinstitucional interesante sería la creación de
una base de datos electrónica con las guías publicadas y con
navegadores que permitan la localización inmediata de infor-
mación de acuerdo con problemas específicos. Su utilidad
sería muy grande en áreas como urgencias y terapia intensiva,
sobre todo para los recursos en formación, lo cual evitaría
errores de criterio entre otros.
IMAGENOLOGÍA DIGITAL
Otro recurso relevante para la cirugía lo constituye la imagenología digital y los protocolos de comunicación (DICOM)
mejorados para el manejo, almacenamiento, impresión y transmisión de la información de imágenes fijas y de video. Estos
archivos pueden intercambiarse entre dos o más dispositivos
capaces de recibir la imagen y los datos del paciente en ese
formato, lo cual permite la integración de escáneres, servidores, estaciones de trabajo, impresoras y hardware de red de
múltiples fabricantes en un sistema de archivos de imágenes y
comunicación (PACS). La conectividad sincronizada, captura
de imagen, distribución, documentación y gestión de múltiples modalidades de presentación son cada vez más necesarias
y apoyan el diagnóstico, la vigilancia hemodinámica, la teleeducación y la telemedicina, entre muchas otras aplicaciones
más. Debido a la necesidad de conjunción de estas herramientas, las “suites” operativas o conjuntos de software integrados
necesitan proporcionar acceso interactivo, controlable, instantáneo y fácil a cualquier tipo de contenido, con el fin de que
los cirujanos tomen decisiones informadas en tiempo real y
puedan realizar otras funciones relacionadas. En consecuencia,
la imagenología quirúrgica ofrece plataformas informáticas
para la gestión en tiempo real de imágenes, distribución, control de múltiples fuentes e incorporación de conectividad a
internet para la transmisión de video y la difusión de la imagen
en un hospital completo. Un ejemplo de ello es el uso de la
segmentación semiautomática para la visualización y medición hepática en 3D, como parte de la preevaluación quirúrgica de pacientes donadores para trasplante de hígado.14
Muchas de estas tecnologías de información y comunicación incluyen plataformas que permiten la conversión de formatos de video, escalamiento de imágenes, enrutamiento, así
como el streaming con alta resolución (proceso en que una
computadora se conecta con un servidor que es capaz de enviar gran cantidad de datos de forma simultánea y de manera
continua para generar la imagen de video en la pantalla de
una computadora).
Por otra parte, la bioinformática ha sido muy importante
para la virtualización hospitalaria, incluida la imagenología
que ha incidido de manera relevante en el cuidado preoperatorio, operatorio y posoperatorio de los pacientes. Con ello se
han conseguido avances relevantes en la toma de decisiones en
quirófano, se ha optimizado la programación de pacientes y su
vigilancia, y se han facilitado los procesos de investigación y
educación quirúrgicas. También se han incorporado sistemas
de apoyo para la toma oportuna de decisiones, gracias a la
gestión más actualizada de la información basada en la evidencia y procesada de diferentes maneras, como es el caso de la
prevención de la trombosis profunda mediante recordatorios
automatizados,15 o a través de señales emitidas por dispositivos
para la detección de cuerpos extraños olvidados durante cirugías realizadas en pacientes con obesidad mórbida.16
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te electrónico puede ser muy versátil desde los puntos de vista
técnico y pedagógico; en realidad, puede incluir diferentes bases de datos, como las de prescripción farmacológica, y otras
que pueden utilizarse con fines terapéuticos y educativos.
Es importante señalar, además, que puede relacionarse
con otras bases de datos y herramientas para obtener estadísticas sobre días de estancia hospitalaria, incidentes de seguridad del paciente, costos de la atención, etc. Desde el punto de
vista educativo, puede contener enlaces a compilaciones de
tutoriales electrónicos de las diferentes especialidades, casos
clínicos y radiológicos, evaluaciones en línea y sitios que concentran publicaciones biomédicas.
Informática y cirugía • 129
CIRUGÍA ROBÓTICA
Una innovación de la mayor trascendencia es la introducción
de la cirugía robótica, que se inició con el diseño del equipo
DaVinci en el año 2000. Este sistema cuenta con una consola
para el cirujano, un carro quirúrgico y una torre de visión, con
los que se realizan maniobras con manos y pies desde el exterior del quirófano y que el sistema interpreta y convierte en
movimientos instrumentales precisos. Las innovaciones más
recientes de este sistema incluyen un sellador de vasos sanguíneos, un identificador vascular con fluorescencia, útil en especial para la extirpación tumoral, así como una endograpadora
y un simulador electrónico para capacitación quirúrgica. Los
beneficios que se han notificado para el paciente son menor
tiempo de recuperación, disminución de dolor, pérdida de
sangre y riesgos de infección, recuperación más rápida, mayor
precisión y cicatrices más pequeñas. Sin embargo, esta tecnología presenta algunas desventajas, como un mayor tiempo
quirúrgico en algunos casos y mayor costo de tratamiento.17
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TELEMEDICINA
Aun cuando la telemedicina se utiliza desde hace varias décadas, su uso no ha tenido grandes efectos todavía en la población debido sobre todo al costo elevado de las tecnologías,
escaso interés institucional, dificultades para el aprendizaje y
manejo de las tecnologías, y superposición de las actividades
que debe realizar de forma regular el médico en los hospitales
con las posibles actividades virtuales. En la actualidad, con los
costos disminuidos y recursos más accesibles, se ha podido
diferenciar su aplicación en diferentes niveles. Por lo tanto,
aquellos que requieren el envío de información digitalizada
del paciente en tiempo real necesitan una gran cantidad de
recursos tecnológicos ubicados en el lugar donde se encuentra el paciente. Sin embargo, los de menor nivel, en los cuales
la información clínica y de laboratorio es básica y las imágenes radiológicas y otras como la electrocardiografía pueden
digitalizarse de manera convencional a través de escáneres o
fotografía digital y puedan enviarse de manera asincrónica, se
benefician hoy día de tecnologías de uso gratuito. La opinión
de expertos en cirugía puede beneficiar en gran medida a médicos que se encuentran alejados de centros hospitalarios de
segundo o tercer nivel y que necesitan este recurso, no sólo
para la solución de problemas de las diferentes especialidades,
sino para efectos educativos y de investigación.
luarlos y dar seguimiento a su aprendizaje y comunicarse con
ellos a través de sesiones de discusión, conversaciones o mediante correo electrónico, entre otras posibilidades.
PLATAFORMA MOODLE
Pese a que existe un gran número de plataformas educativas,
el Moodle, que es de uso gratuito, ha ganado en general la
aceptación de docentes y alumnos (Moodle, modular objectoriented dynamic learning environment, entorno virtual modular de aprendizaje dinámico orientado a objetos). Una de sus
principales ventajas sobre otros sistemas es que se desarrolló
de acuerdo con la pedagogía social constructivista, en la cual
la comunicación tiene un espacio relevante en el proceso de
construcción del conocimiento. Este sistema permite la creación de cursos a los cuales puede acceder el alumno desde su
casa a través de una conexión a internet, así como la generación de información de interés para el alumno, como la estructura y los requisitos de los cursos, realización y revisión de
resultados de evaluaciones, retroalimentación, etc. Como aspecto interesante del Moodle, no requiere licencia, ya que su
software es libre (open source), de tal forma que las instituciones educativas pueden instalarlo, así como copiar su código y
modificarlo, lo cual hace posible un empleo dinámico y apropiado para las necesidades específicas de los usuarios.
• Se desarrolló como una plataforma de código abierto
que permite modificaciones dinámicas, con posibilidades de personalizarla. Pueden crearse diversos perfiles
de usuarios (administrador, tutor, estudiantes), con la
opción de aumentar el número de alumnos.
• Asimismo, posibilita la importación y exportación de
datos en formato SCORM, que consiste en un paquete
o bloque de material que puede incluir páginas web,
gráficos, programas Javascript, presentaciones Flash y
cualquier otra aplicación que funcione en un navegador web. Por consiguiente, puede cargarse cualquier
paquete de este tipo (Sharable Content Object Reference Model-SCORM) y utilizarlo como parte de un curso.
• Todo lo anterior facilita la creación de cursos virtuales
y entornos de aprendizaje virtuales. De igual modo,
hace posible la aplicación de diversos métodos de evaluación y calificación y la compatibilidad con cualquier
navegador web y para cualquier sistema operativo.
HANGOUTS DE GOOGLE
EDUCACIÓN QUIRÚRGICA
Un aspecto muy importante de las tecnologías de información y comunicación es el apoyo a la educación que las instituciones pueden ofrecer por medio del uso de plataformas o
sistemas de gestión del aprendizaje en internet. Éstos permiten organizar materiales y actividades educativas para uso
local y remoto, gestionar la inscripción de los alumnos, eva-
Con este recurso se pueden intercambiar mensajes o realizar
reuniones virtuales con rapidez para capacitaciones y actividades educativas entre varias personas que requieren interacción y que pueden hallarse en diferentes países. Es muy útil
también para el intercambio de información intrainstitucional e interinstitucional. Para ello se requiere una conexión de
internet, una computadora, tableta o teléfono celular y pueden iniciarse las sesiones desde Chrome o Gmail, programadas o no en el calendario de Google y apoyadas en sistemas
ERRNVPHGLFRVRUJ
130 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 16)
• Sesiones de capacitación, análisis de proyectos, discusiones dirigidas, etc.
• Interconsulta u opinión médica.
• Envío asincrónico de información escrita o imágenes
de casos clínicos que pueden revisarse después en grupos intrainstitucionales o interinstitucionales.
• Interacción médico-paciente cara a cara.
• Demostración de técnicas médicas y quirúrgicas.
• Coloquios y seminarios interinstitucionales.
• Sesiones permitidas en Youtube para que todos los integrantes puedan disponer del conocimiento.
VENTAJAS
• Es un sistema gratuito; sólo requiere dispositivos que
posean videocámara, micrófono y recepción de audio.
• Tiene fácil acceso, ya que la mayor parte de los profesionales y estudiantes tiene o puede tener acceso a
una cuenta de Google y la unión con los hangouts es
relativamente sencilla.
• Está integrado a Youtube. Cualquier sesión necesaria
puede quedar grabada y registrada en esa plataforma,
de tal modo que se difunde y promueve el tipo de actividad realizado.
• Puede utilizarse para revisión de casos clínicos y quirúrgicos, sesiones educativas, trabajos colaborativos de
investigación, etc.
• Cuenta con funcionalidad de conversación mediante
texto, lo cual hace posible coordinar las sesiones y dar la
palabra a los siguientes expositores o establecer orden
para las preguntas, o contestar éstas de manera privada.
SIMULADORES PARA LA EDUCACIÓN
QUIRÚRGICA
El aprendizaje de los procedimientos médicos y quirúrgicos
realizados en hospitales procede por lo general de los pacientes mismos; no obstante, los cambios sociales, perspectivas
éticas y de calidad de la atención médica y seguridad del paciente han limitado este sistema de enseñanza. Por lo tanto, se
ha acentuado la tendencia de utilizar simuladores que efectúen una práctica adecuada sin exponer a los pacientes a incidentes condicionados por errores en la práctica de los
procedimientos. También han suscitado interés el diseño y la
creación de modelos mixtos, con tejido ex vivo complementados con evaluaciones electrónicas, que sean prácticos, efectivos, seguros, baratos y accesibles para los estudiantes de
pregrado y posgrado. Este interés ha derivado en el diseño y
desarrollo de sistemas virtuales de inmersión total para capacitar a los equipos quirúrgicos multidisciplinarios para el manejo de crisis vasculares; representan nuevas tecnologías para
que los cirujanos se enfoquen en zonas anatómicas específi-
cas, con lo cual se intenta también reducir el número de incidentes que infligen daño al paciente.18
De acuerdo con las consideraciones anteriores, para lograr
el máximo rendimiento de los recursos que proporciona la
bioinformática es necesario observar algunos requisitos básicos:
1. Conocimiento de los fundamentos de computación.
2. Selección adecuada de la modalidad local o remota de
aprendizaje.
3. Uso de las redes electrónicas para comunicarse con
otros profesionales y acceder a fuentes de información.
4. Utilización racional de bases de datos, sistemas expertos, etc.
5. Preparación para participar en trabajos colaborativos
mediante recursos digitales.
6. Evaluar con métodos científicos la utilidad de los medios digitales en las diferentes actividades quirúrgicas,
incluidas la educación y la investigación, para obtener
evidencias confiables.
7. Uso racional de simuladores quirúrgicos electrónicos.
SISTEMAS DE APOYO A LA
INVESTIGACIÓN
EXPLORACIÓN DE DATOS
Las bases de datos, sean elaboradas por los propios hospitales
para gestión estadística y toma de decisiones o proveniente de
otras fuentes con fines de información o investigación, no son
útiles si no se infiere de ellas el conocimiento necesario para
mejorar la calidad de la atención médica y la seguridad del
paciente quirúrgico. Esto se puede lograr con el análisis de la
información proporcionada con herramientas específicas utilizadas en la exploración de datos automatizada, en la que se
incluyen programas para captura y procesamiento de información y otros de inteligencia artificial19 que permiten descubrir patrones de comportamiento. Estos sistemas se apoyan
en la recolección de datos masivos, multiprocesadores computacionales y algoritmos para extracción de información
oculta que pueden predecir futuras tendencias y comportamientos; su objetivo es tomar decisiones proactivas, sustentadas en el conocimiento. Los análisis automatizados ofrecidos
por la exploración de datos se ubican en un plano distinto
respecto de los acontecimientos pasados proporcionados por
herramientas retrospectivas típicas de los sistemas de apoyo
para tomar decisiones. En consecuencia, este recurso permite
en esencia la organización de la información para los siguientes efectos:
• Clasificación: crear una estructura familiar y utilizarla
en los nuevos datos.
• Agrupamiento: encontrar grupos y estructuras en los
datos que son similares.
• Aprendizaje de reglas de relación: identificar relaciones entre las variables.
• Regresión: encontrar una función que modele los datos con el menor error posible.
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operativos como IOS y Android. Tiene la posibilidad adicional de compartir la pantalla mientras se lleva a cabo una videoconferencia y pueden agregarse usuarios.
Los hangouts son útiles para los siguientes propósitos:
Informática y cirugía • 131
PREDICCIÓN AUTOMATIZADA DE
TENDENCIAS Y COMPORTAMIENTOS
La exploración de datos automatiza el proceso de búsqueda
de información predictiva de tal manera que, preguntas que
requerían por lo regular demasiados recursos humanos y
tiempo para su análisis, ahora se pueden responder con rapidez. Por consiguiente, se han desarrollo índices de gravedad
de accidentes vasculares cerebrales20 y anticipado con gran
exactitud las dificultades técnicas de algunas cirugías, como la
colecistectomía laparoscópica; para ello se han utilizado parámetros preoperatorios convencionales que han incrementado
la eficacia y seguridad del procedimiento y mejorado la relación costo-beneficio.21
Por otra parte, algunas investigaciones sobre cáncer de
mama con análisis de la información, a partir de la exploración
de datos, han podido clasificar sus tipos y analizar su tendencia.22 En otros estudios se ha observado que estos sistemas
pueden tener mayor utilidad que los habituales para el procesamiento estadístico de la información. Esto ha sucedido
cuando se utilizan para la creación de árboles de decisiones y
redes neurales, que mejoran los resultados en comparación
con los obtenidos con la estadística tradicional de regresión
logística para el análisis de casos históricos del cáncer oral al
considerar las diferencias de los síntomas de los pacientes que
murieron o sobrevivieron a él.23 Asimismo, se ha reconocido
su utilidad para determinar las etapas de la fibrosis hepática
mediante la serología y una metodología reciente de elastografía por ultrasonido no invasiva (pero limitada para determinar
las etapas de fibrosis cuando se utiliza sola). El árbol de decisiones construido para tal fin tuvo un alto rendimiento diagnóstico, además de que su aplicación proporcionó resultados
de utilidad clínica promisoria.24
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DESCUBRIMIENTO AUTOMATIZADO DE
PATRONES DESCONOCIDOS
Las herramientas anteriores de datos realizan exploraciones a
través de bases de datos para identificar patrones que antes
estaban ocultos, lo cual se ha empleado para detectar infecciones del sitio quirúrgico en notas clínicas no estructuradas.
También ha servido para analizar los datos de registros médicos electrónicos integrados, confirmar casos de infecciones ya
informadas por la vigilancia hospitalaria habitual e identificar
otros adicionales no reconocidos.25
En consecuencia, en la investigación quirúrgica los recursos bioinformáticos permiten las siguientes acciones:
• Facilitar el diseño más sencillo y eficiente de los protocolos de investigación.
• Gestionar de modo más fácil la inclusión de pacientes
en investigación.
• Hacer más eficiente y efectiva la recolección de datos y
análisis.
• Mejorar el tratamiento estadístico de los resultados.
• Informar con mayor facilidad los resultados de las investigaciones quirúrgicas.
• Notificar y recuperar información sobre los incidentes
de seguridad del paciente.
Además de los recursos bioinformáticos descritos, existen
muchos más de diferente índole que pueden tener gran utilidad para el cirujano, algunos de los cuales se describen a continuación:
GetCITED (http://www.getcited.org/). Es una base de
datos académica que contiene índices de revistas y citas, además de capítulos de libros, ponencias, informes y presentaciones, con posibilidades de navegación interna. Se puede
encontrar información sobre autores y sus obras publicadas.
Cuenta con una amplia base de datos y foros de debate y
contiene más de 3 000 000 de documentos.
CiteSeer (http://citeseerx.ist.psu.edu). Este sitio contiene una biblioteca digital y una revista académica en línea sobre informática; archiva recursos bibliográficos a través de un
sistema de indexación de citas autónomo y es útil sobre todo
para los estudiantes que requieren información sobre las ciencias de la computación e información. Dispone además de
una estructura y organización que facilitan el proceso de búsqueda y recuperación de información.
Microsoft Academic Research (http://academic.research.microsoft.com/). Contiene un potente motor de búsqueda de recursos académicos. Tiene más de 48 millones de
publicaciones escritas e indexa diversas revistas científicas de
ciencias de la computación, ingeniería, ciencias sociales y biología. Asimismo, se pueden realizar búsquedas basadas en autores o dominios.
Directory of Open Access Journals (http://www.doaj.
org/). Es una base de datos libre para uso académico y científico. Contiene una enorme cantidad de temas provenientes
de alrededor de 8 000 revistas; proporciona una plataforma
de libre acceso para investigadores y todas sus publicaciones
cuentan con revisión por pares.
ScienceDirect (http://www.sciencedirect.com/). Es una
de las mejores bases de datos con publicaciones de texto
completo; ofrece artículos y capítulos de más de 2 500 revistas y casi 20 000 libros.
Software gratuito para análisis estadístico (http://www.
statsci.org/free.html). Contiene una gran cantidad de recursos para tratamiento estadístico y exploración de datos para
sistemas Pc y Mac, en algunos casos de naturaleza interactiva.
También contiene paquetes para graficado de resultados, entre muchos otros.
Online Surgical Technician Courses (http://onlinesurgicaltechniciancourses.com/surgery-websites/).
World Laparoscopy Surgery (http://www.laparoscopyhospital.com/Frequently_asked_questions_about_future_of_robotic_surgery.html).
PrognoCIS. General Surgery EMR (electronic medical record) (http://www.emrexperts.com/specialty/surgery-emr.php).
Omni medical search.com (http://www.omnimedicalsearch.com/image_databases.html).
COMPETENCIAS ADQUIRIDAS
1. La bioinformática puede definirse como “un campo interdisciplinario que estudia y busca el uso efectivo de
datos biomédicos, información y conocimiento para
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132 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 16)
la investigación quirúrgica permite facilitar el diseño
más sencillo y eficiente de los protocolos de investigación, gestionar la incorporación de pacientes en la investigación, hacer más eficiente y efectiva la colección
de datos y análisis, mejorar el tratamiento estadístico
de los resultados, notificar con mayor facilidad los resultados de las investigaciones quirúrgicas, informar y
recuperar información sobre los incidentes quirúrgicos.
8. Los ejemplos que pueden citarse de las aplicaciones
quirúrgicas de la exploración de datos son desarrollo
de índices de gravedad de accidentes vasculares cerebrales y con ello desarrollo de metodologías predictivas. También puede anticipar con gran exactitud las
dificultades técnicas de algunas operaciones como la
colecistectomía laparoscópica. Al utilizar parámetros
preoperatorios convencionales se incrementa la eficacia y seguridad del procedimiento y se mejora la relación costo-beneficio.
El análisis de la información sobre cáncer de mama con
el empleo de la exploración de datos ha posibilitado
clasificar sus tipos y analizar su tendencia y realizar inferencias.
9. La utilidad que puede tener la genómica para la cirugía
se basa en la búsqueda de mecanismos genómicos y
celulares que expliquen y predigan condiciones patológicas; la cirugía puede ver modificado su campo de
acción, así como las conductas quirúrgicas.
10. El Visible Human Project constituye para la cirugía un
magnífico recurso para el aprendizaje morfológico del
ser humano. A través de los diferentes estudios imagenológicos tridimensionales del proyecto se pueden
conducir estudios de impresión en tercera dimensión
para la fabricación de dispositivos e implantes quirúrgicos. Las imágenes y simulaciones generadas son muy
útiles para la planeación quirúrgica en distintas especialidades.
RESUMEN
Los conceptos y aplicaciones generales de la bioinformática
han evolucionado a través del tiempo de acuerdo con los
avances científicos y tecnológicos de los diferentes campos
del conocimiento humano. Las ciencias computacionales se
han ampliado en forma cada vez más rápida y se han creado
aplicaciones generales y específicas como respuesta a la necesidad de producir grandes cantidades de información originada en diferentes proyectos, entre ellos el Proyecto del Genoma
Humano y el Proyecto del Humano Visible , así como bases
de datos como Pubmed, Cochrane y otras, ideadas para aportar conocimientos útiles para resolver problemas diagnósticos
y terapéuticos. El espectro de aplicaciones continúa en expansión y cubre no sólo las ciencias biológicas, sino también
especialidades clínicas y quirúrgicas, imagenológicas, robóticas y nanotecnológicas, sin dejar de lado su inestimable valor
para la educación y la investigación.
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responder a preguntas científicas, solucionar problemas y tomar decisiones en un esfuerzo para mejorar la
salud de las personas.”
2. La seis aplicaciones quirúrgicas de la informática son:
creación de sistemas útiles, apoyo de la bioinformática
translacional y la bioinformática a la clínica, uso de la
imagenología digital, utilización de software y hardware para cirugía robótica, sistemas de apoyo a la investigación y sistemas integrados para la educación
médica y quirúrgica.
3. Las ventajas que tiene un expediente clínico electrónico
son acceso inmediato al expediente del paciente; navegación más sencilla a través del documento electrónico;
disminución de la pérdida de documentación; estandarización en el cuidado de los pacientes entre los médicos
de una institución de salud o aun interinstitucional; mayor facilidad para su revisión y análisis; disminución del
uso de papel, errores de documentación, prescripción y
archivado; obtención de mayor eficiencia y eficacia de la
codificación; uso de alertas electrónicas para evitar errores de medicación, interacción medicamentosa, o para
mejorar el tamizaje de cáncer y la vacunación contra
neumonía; facilidad para la transmisión electrónica de
información a otros proveedores de servicios médicos;
mayor facilidad para el acceso a datos relacionados con
la calidad de la atención médica, seguridad del paciente
y los servicios auxiliares de diagnóstico.
4. La utilidad de la base de datos Cochrane radica en que
proporciona revisiones sistemáticas que contienen el análisis a profundidad de las mejores evidencias aportadas
por publicaciones científicas, realizadas mediante la revisión, inclusión o eliminación de publicaciones, sobre todo
estudios clínicos controlados y desde luego otros contenidos en las publicaciones grises. El cirujano puede hacer
uso de esta información para mejorar su diagnóstico o el
tratamiento.
5. La base de datos Pubmed es de enorme ayuda porque
proporciona acceso gratuito a resúmenes de unas
5 000 revistas científicas, algunas de las cuales presentan texto completo, además de que proporciona acceso
a bases de datos de biología molecular.
6. La base de datos de incidentes de seguridad del paciente SIRAIS posee utilidad quirúrgica porque a través
del registro de los incidentes quirúrgicos y médicos es
posible identificar y analizar las causas y proponer medidas para eliminarlos o atenuarlos, de tal manera que
se mejoran con ello la calidad de la atención médica y
la seguridad de los pacientes. Asimismo, sirve como insumo para trabajos de investigación y material para
enseñanza de la cirugía.
7. El uso que puede conferírsele en cirugía a la exploración de datos se basa en la posibilidad de descubrir
patrones de comportamiento en grandes conjuntos de
datos, a través de la extracción de información que se
encuentra oculta; de esta forma es posible predecir futuras tendencias y comportamientos para tomar decisiones proactivas sustentadas en el conocimiento. Para
Informática y cirugía • 133
REFERENCIAS
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 17
Ética en la docencia quirúrgica
Martha Eugenia Rodríguez Pérez, Federico Sandoval Olvera, Jesús Tapia Jurado
Preguntas clave
Ejemplo antiguo de la ética médica es el Juramento hipocrático, elaborado en la Grecia clásica con diversos fines:
mostrar la dedicación del médico a su arte, más que a la fama,
y advertir su inclinación humanitaria que subrayaba la frase
aún vigente primum non nocere (lo primero es no hacer daño)
al actuar en beneficio del paciente. El siguiente es un fragmento del Juramento hipocrático en el que se hace referencia
a la docencia:
ÉTICA EN LA DOCENCIA
El término ética proviene del griego y significa costumbre, por
lo que la ética se ha considerado la doctrina de las costumbres.
Es una rama de la filosofía que abarca el estudio de la moral, la
virtud, el deber, la felicidad y el buen vivir. En consecuencia, la
ética, a diferencia de la moral, implica un discurso normativo
pero no imperativo que resulta de la oposición entre lo bueno
y lo malo. La acción ética conlleva una interiorización y una
reflexión, que a su vez propicia la autenticidad.1
Por su parte, la moral, que procede del latín y significa
costumbre, igual que la ética, es el conjunto de los deberes y
obligaciones que el hombre se impone a sí mismo. Con el
tiempo, ambos vocablos, ética y moral, evolucionaron hacia
significados distintos, la ética como el estudio explicativo de
las normas personales y la moral como las normas que regulan
el comportamiento de la sociedad.1
Fue Aristóteles (385-322 a. C.) el primero en nombrar
“ética” a los cuestionamientos sobre el bien y el mal, aunque
fue su maestro Platón (427-347 a. C.), en su diálogo Critón,
quien puntualizó los tres aspectos que conforman la ética,
vigentes hasta el día de hoy: a) para hablar de ética es necesario deliberar mediante la razón y no los sentimientos; b) la
ética supone pensar por cuenta propia sin hacer caso de lo
que diga la mayoría; c) la ética exige asumir un cometido
fundamental: nunca ser injustos.2
“Tributaré a mi maestro de medicina el mismo respeto que
a los autores de mis días, compartiré con ellos mi fortuna
y los socorreré si lo necesitaren; trataré a sus hijos como a
mis hermanos y si quieren aprender la ciencia, se la enseñaré desinteresadamente y sin ningún género de recompensa. Instruiré con preceptos, lecciones orales y demás modos
de enseñanza a mis hijos, a los de mi maestro y a los discípulos que se me unan bajo el convenio y juramento que
determine la ley médica, y a nadie más…”
La ética es necesaria para los seres humanos y se manifiesta
como una disciplina irrenunciable. Por su parte, las relaciones
entre ética y medicina son muy estrechas; todo acto médico,
de una u otra forma, se inscribe en el perímetro de la ética y
trasciende los límites de la ciencia médica en que se encuentra inmersa. Es posible asimismo mencionar que el Juramento
hipocrático es también un documento deontológico, ya que
señala los deberes del médico.
134
ERRNVPHGLFRVRUJ
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. ¿Cuál es la definición de ética?
2. ¿Cuáles son las características del Juramento hipocrático?
3. ¿Cuál es la diferencia entre ética y moral?
4. ¿En qué consiste la ética en la docencia?
5. ¿Cuáles son los tres principios fundamentales de la ética en la educación?
6. ¿En qué consiste el profesionalismo docente?
7. ¿Cuáles son los valores del médico?
8. ¿Quién fue Van Rensselaer Potter?
9. ¿A qué se debió el Juicio de Núremberg?
10. ¿Quién fue Porfirio Parra?
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Ética en la docencia quirúrgica • 135
Polaino-Lorente afirma que la ética es la ciencia subordinante respecto de la medicina, así como la medicina es la
ciencia subordinada respecto de la ética; no obstante, a pesar
de esa relación, la medicina es autónoma; si no fuera así, no
podría responder frente a la ética. Este autor agrega que si la
medicina está subordinada es porque la ética la inspira y la
ilumina con sus principios.3
La medicina está subordinada a la ética, en tanto que la
práctica médica debe juzgarse desde otra instancia, la deontología médica. Por consiguiente, la ética no nace del conocimiento que se tenga de un hecho médico, sino de la ampliación
de alternativas relacionadas con la libertad humana.
El objeto propio de estudio de la medicina son las técnicas que hacen posible, mejoran u optimizan la salud, mientras
que la ética tiene como objetos de estudio el bien, la libertad
y la dignidad humana; por lo tanto, es lógico que la toma de
decisiones rebasa con mucho el ámbito de la medicina.
No se puede, y no se debe, decir a los estudiantes de medicina cómo deben comportarse ante un determinado caso;
hay que enseñarles a manejar diferentes escenarios, analizar
problemas prácticos y tomar decisiones bajo un proceso secuencial: recopilar la información del paciente, analizar la situación y tomar decisiones sobre el tratamiento más
conveniente como resultado del diagnóstico que se ha decidido admitir como hipótesis.4 El estudio de la ética, que ha estado presente desde la Grecia antigua y que, lejos de perder
vigencia, se hace cada vez más necesaria, hará que el estudiante y luego el profesionista sean críticos de sí mismos, de
los casos médico-quirúrgicos que afrontan, y los valores que
giran en torno de la situación circundante, sin dejar de respetar el contexto cultural, religioso o socioeconómico de los que
le rodean.5
Todo lo anterior compete al médico cirujano, puesto que
no se puede concebir al cirujano aislado de la medicina. Más
aún, las especializaciones de la rama de la cirugía son, en su
mayoría, especialidades médico-quirúrgicas,6 a diferencia de
épocas pasadas en las que el médico veía con desdén al cirujano porque se concedía más valor al saber intelectual que al
manual. En la Edad Media, por ejemplo, había cierta propensión a agrupar oficios por la semejanza de sus herramientas y
materiales, no tanto por el propósito con que se usaban; por
consiguiente, el cirujano se relacionó con el barbero, en tanto
que el médico lo hizo con el artista y el boticario.7
Hoy en día, la enseñanza de la cirugía y la medicina comparten las múltiples fases del aprendizaje: el razonamiento
clínico, la adquisición de destrezas, la resolución de problemas
y la consecución de la autonomía, aunque entre ellas, como
señala Graue,6 existen diferencias cuantitativas: el médico clínico requiere desarrollar más el razonamiento y las abstracciones diagnósticas y ejercitar una intuición para inferir
diagnósticos en momentos complicados; por su parte, el cirujano debe desarrollar habilidades visuoespaciales y destrezas
específicas con intuición y capacidad para actuar en situaciones comprometidas. Pero en todo momento, en el paso por la
facultad, el consultorio o la sala de urgencias, el médico cirujano debe recurrir a los principios éticos y la reflexión sobre
cómo tomar resoluciones correctas al realizar una intervención quirúrgica sencilla o compleja en términos técnicos.
Un punto muy importante en la docencia quirúrgica
consiste en hacer referencia a la toma de decisiones médicas.
Justo cuando el cirujano indica una intervención quirúrgica
toma una decisión (operar o no al paciente) y al optar por una
u otra alternativa debe tener en cuenta la utilidad final, sin
perder de vista las ventajas e inconvenientes que la cirugía
implica para el paciente.4 Y esta toma de decisiones médicas
debe apelar no sólo a los datos de la técnica, por muy avanzada que sea, sino también a los datos provenientes de la persona en la que se aplicará esa tecnología.
La preparación científica del médico cirujano debe incluir no sólo las ciencias biológicas y clínicas, sino también las
sociomédicas para conocer al paciente en su totalidad, ya que
en el perímetro de la medicina cualquier decisión recae sobre
el ser humano. Al margen de las ciencias naturales que se enfocan en la anatomía, fisiología, biología molecular y todas las
ciencias biomédicas, las ciencias humanas (antropología, filosofía, historia, psicología, sociología, etc.) se ocupan de los aspectos del hombre no estudiados por las ciencias naturales. En
consecuencia, la persona humana es la protagonista de la bioética, dado que los problemas relativos a su vida, integridad y
dignidad constituyen el objeto fundamental de la materia.8
La palabra bioética es un neologismo acuñado en 1927
por el teólogo alemán Fritz Jahr (1895-1953) y actualizado
de manera ulterior por el bioquímico y oncólogo estadounidense Van Rensselaer Potter (1911-2001) en su libro Bioethics:
bridge to the future (1971) al definirla como la “disciplina que
combina el conocimiento biológico con el de los valores humanos”. La bioética, que estimula el debate interdisciplinario
entre la medicina, la filosofía y la ética, propició una notable
renovación de la ética médica tradicional.9
El docente debe hacerle notar al estudiante de cirugía
que al tomar decisiones es necesario considerar la técnica y el
equipo del que se rodea, pero ante todo debe tener claro que
esa tecnología se aplicará en un ser humano y que éste merece dignidad, libertad y respeto.
PRINCIPIOS ÉTICOS DE DOCENCIA
La educación del médico cirujano implica una serie de principios. Debe ser científica, actualizada, humanístico-social y,
en particular, ética,10 puesto que su actuar se enfoca en el ser
humano y éste se enfrenta a múltiples situaciones: aborto,
apendicectomía incidental, cirugía bariátrica, cirugía estética,
enfermos en fase terminal, eutanasia, salpingoclasia, suicidio
asistido, trasplante, vasectomía, entre otras más, pero siempre
con el respeto por la dignidad del enfermo. Para proporcionar
una respuesta a circunstancias como éstas deben intervenir
profesores, estudiantes, enfermos y, desde luego, procesos de
enseñanza y aprendizaje.
Para que ese proceso de enseñanza y aprendizaje se lleve
a cabo de manera satisfactoria es preciso cumplir diversos
puntos. En la relación profesor-alumno deben respetarse la
libertad y la autonomía de ambos. Por otra parte, el profesor
debe distinguirse por su humanismo, su permanente actualización respecto del conocimiento médico-quirúrgico, su respeto hacia el grupo y su disposición a facilitar el aprendizaje.
Asimismo, al orientar al estudiante, es conveniente que la
educación tome como plataforma los cinco principios básicos
formulados por M. Bedolla:10
1. Estar centrado en la duda o pregunta que el alumno se
hace.
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136 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 17)
2. Que el alumno cuente con el suficiente tiempo y recursos para realizar lo aprendido.
3. Permitir un proceso individual en congruencia con las
circunstancias internas del alumno.
4. Que el alumno tenga la oportunidad de explorar y definir
las implicaciones y consecuencias de su respuesta y la
oportunidad de verificarla en circunstancias concretas.
5. Dar la oportunidad al alumno de practicar lo aprendido para que se incorpore a su manera de pensar y surjan así nuevas preguntas.
entre el profesor y los alumnos en beneficio de una mejora de la calidad docente y discente, cuyo objetivo es suprimir o aminorar la desigualdad del punto de partida.
3. Principio de justicia. Según este principio, los primeros
deberes de justicia consisten en que cada uno cumpla con
“su deber”, es decir, con lo que se le ha encomendado, lo
que se espera que haga al confiarle el puesto o cargo de
profesor en donde ejercerá la docencia. En este ámbito
hay que situar las obligaciones y derechos de todas las
partes que intervienen en el proceso de formación.
El estudiante debe mostrar confianza en sí mismo, tener claros sus objetivos, estar dispuesto a aprender, ser perseverante,
saber que la medicina requiere un estudio continuo y, entre
otras cosas más, entender que su actividad consiste en diagnosticar y tratar enfermedades, pero también en comprender
al paciente y saber que trata a personas. Debe aprender a
comprometerse con los valores asumidos por todos, ser coherente con lo que piensa, dice y hace, y cumplir con una función ético-social innegable.
Un medio importante para enriquecer la enseñanza es la
investigación clínica, que debe respetar las normas internacionales dictadas a través del Código de Núremberg.11 En la
primera mitad del siglo XX se tomó mayor conciencia de las
implicaciones éticas de la investigación y experimentación en
seres humanos, a partir del surgimiento en Alemania de la
farmacología como disciplina médico-científica, y por tanto
de la industria farmacéutica que incurrieron en abusos al tratar de conocer la acción de los fármacos sobre el organismo.
La situación empeoró con la Alemania nazi que, bajo la excusa de realizar investigaciones médico-científicas, cometió hechos agresivos e infrahumanos. En respuesta a la situación, en
1947 se promulgó el Código de Núremberg que establece las
condiciones para llevar a cabo experimentos médicos en seres
humanos, anteponiendo el consentimiento voluntario del sujeto humano. Cabe mencionar que el documento fue adoptado por todos los países.12 Con posterioridad se han
actualizado estos principios con la declaración de Helsinki en
1964 y revisado en cinco ocasiones más.
Por lo tanto, la función del profesional de la educación consiste en enseñar a aprender, transmitir y crear conocimiento,
además de orientar su quehacer hacia la formación moral y ética del alumnado, que debe comprender que la ciencia y el humanismo deben estar al servicio del enfermo.
De igual manera, se han formulado tres principios fundamentales en la contribución docente al desarrollo y la depuración de la ética en la educación:13
Por consiguiente, se habla de equidad e igualdad en el sentido
de que su propósito principal es eliminar toda forma de discriminación entre hombres y mujeres y lograr la igualdad en
derechos, oportunidades, responsabilidad, acceso a la educación, participación social y ciudadanía.
Por todo ello, no basta con enseñar bien (principio de
beneficencia) y respetar a las personas (principio de autonomía), sino trabajar desde todas partes, desde todas las profesiones, y sobre todo desde las aulas, en favor de la justicia.
En virtud de que la medicina es una profesión y los médicos
deben ser profesionales, es pertinente señalar que las palabras
profesión y profesional proceden de la raíz latina professio,14
que significa una declaración pública con la fuerza de una promesa. El Diccionario de la Real Academia Española define la
palabra “profesión” como empleo, facultad u oficio que alguien
ejerce y por el que percibe una retribución, en tanto que el
profesional, a diferencia de un aficionado, es una persona que
ejerce su profesión con relevante capacidad y aplicación. Por su
parte, las profesiones son grupos que declaran de manera pública que sus miembros actúan de cierto modo, con un cuerpo
especializado de conocimientos y habilidades, con responsabilidades y deberes específicos hacia los individuos que sirvan.
Las profesiones tienen códigos de ética que especifican las obligaciones que se desprenden de su deber de cuidados y lealtad.
Por lo tanto, el profesionalismo exige que cada individuo
se esfuerce por la excelencia en su área de trabajo. El médico
debe además hacerlo con altruismo (está obligado a velar por
el beneficio del paciente), excelencia (está comprometido a
aprender de por vida), deber (debe estar disponible y listo a
responder cuando se lo requiera), honor e integridad (debe
ser justo, honesto y directo en sus interacciones con los pacientes) y respeto por otros (debe mostrar respeto por los
pacientes y sus familiares, sus colegas y miembros del equipo
de salud, estudiantes de medicina y residentes).
Todo docente sabe que su actividad implica una gran
responsabilidad, ya que ser maestro o profesor no sólo significa ocuparse de la transmisión del conocimiento, sino también de estimular a los estudiantes a ser artífices de su propio
aprendizaje.
El profesionalismo del docente significa muchas cosas:
diseñar su clase, tener claras las direcciones a tomar, dominar
el contenido de las lecciones, poseer conocimientos y capacidad para clasificar problemas, razonar sobre ellos y actuar en
consecuencia, interesarse por la calidad de la enseñanza, asegurar que cada estudiante sea capaz de extraer enseñanzas
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1. Principio de beneficencia. Decía Platón que ningún
“arte” se ejerce para el bien del que lo ejerce. Un profesional ético es aquel que hace el bien en su profesión al
hacer bien su profesión. No hay nada más moralizador
que hacer bien cada cual lo que tiene que hacer, llevar a
cabo cada actividad con la finalidad de realizar el bien al
que esa actividad está orientada de manera intrínseca.
La responsabilidad de la función docente consiste en
enseñar, entendida la enseñanza como ayudar a aprender. Enseñar presupone saber, haber aprendido lo que
se enseña y estar al día en la materia impartida de la
que se es profesor.
2. Principio de autonomía. En el ámbito de la docencia, este
principio se articula mediante un diálogo y colaboración
PROFESIONALISMO DEL DOCENTE
Ética en la docencia quirúrgica • 137
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del cúmulo de experiencias, promover una interacción con
los estudiantes, elevar el nivel del conocimiento y capacidades de los alumnos, pensar sobre lo que quiere que aprendan
los estudiantes, motivar a los alumnos y suscitar el interés
por el tema, ya que el mero hecho de acudir a clase no significa que aprenderán.15
El profesor debe planificar su quehacer de tal manera
que facilite el aprendizaje del estudiante: “enseñanza no es
igual a aprendizaje”. Los profesores deben decidir cuáles son
los recursos necesarios para ayudar a los estudiantes a aprender de la experiencia.
Estos puntos, vigentes en la actualidad, han sido objeto
de reflexión a lo largo de la historia, por ejemplo el caso del
médico mexicano Porfirio Parra.
Porfirio Parra (1854-1912), partidario de la filosofía positivista y profesor de patología externa y anatomía en la Escuela Nacional de Medicina de la Ciudad de México, hacía
hincapié en el método de enseñanza. Consideraba que el estudiante tenía que aprender a pensar, observar y reflexionar;
sólo así podrían egresar médicos con juicio y seguridad al momento de resolver un caso.16
Porfirio Parra aseguraba que todos los hombres de saber
estaban convencidos de que una buena enseñanza era la mejor garantía del progreso en todos los sectores del conocimiento y, cualquiera que fuera la ciencia que se pretendiera
comunicar, había que distinguir en ella el aspecto puramente
instructivo del aspecto educativo. El primero, decía Parra,
“consiste en la simple transmisión de las verdades científicas
del espíritu que las posee al espíritu que no las conoce”, el
aspecto educativo “consiste en modificar, preparar o desenvolver las facultades del espíritu educando de modo que sean
capaces de lograr determinado fin”. Es decir, instruye el que
enseña al que no lo sabe, pero no sólo instruye, sino que educa el que elige y coordina de tal suerte las verdades que ha de
enseñar. Indudablemente, estos dos aspectos se podían diferenciar muy bien en la medicina; expresaba Parra:
“Instruiré simplemente cuando me limite a decir los síntomas que permitan diagnosticar una neumonía u otro padecimiento cualquiera; mientras que educaré, cuando
haya comunicado todos aquellos conocimientos que estimulan las facultades en cuya virtud se formula un diagnóstico. Instruiré cuando me limite a describir los detalles
de un procedimiento operatorio; mientras que habré educado, cuando hubiere conseguido comunicar a alguno la
habilidad que se requiere para poner en ejecución ese mismo procedimiento. En las páginas de un buen libro…encontraré tesoros de instrucción; siguiendo asiduamente a
un buen maestro, poniéndome en contacto con la realidad,
sufriendo sus asperezas y palpando sus dificultades, adquiriré educación o mejoraré la que acaso poseo.”17
La última de las operaciones clínicas y la más importante y
decisiva es el tratamiento, con el cual el médico se transforma
de hombre de especulación en hombre de acción. El diagnóstico revela con más o menos precisión la lesión sufrida y el
pronóstico permite inferir con más o menos probabilidad si el
organismo se dirige a la reparación o al agravamiento. Parra
aconsejaba al maestro “hágasele ver a menudo, hágasele tocar,
hágasele palpar, pulsar, percutir y auscultar, y aquellos sentidos
adquirirán, poco a poco, la habilidad, la delicadeza y la suprema perspicacia que se requiere…”. El ejemplo presentado,
pese a ser de la centuria decimonónica, advierte que la enseñanza no es una simple transmisión de información, sino que
se trata de que el profesor coadyuve al estudiante a desarrollar
su potencial y hacerlo partícipe en el proceso de aprendizaje.
El profesionalismo del docente también consiste en que
sus alumnos comprendan que las necesidades educativas de
un profesional no se limitan a los años de escuela ni al aprendizaje de técnicas y métodos, sino que la educación continúa
en relación con el ejercicio de su profesión. La medicina, más
que otras ciencias, requiere una constante actualización, dada
la aplicación de la tecnología hacia la disciplina y el progreso
de la investigación médica. Por lo tanto, el médico en ejercicio, además de dedicar tiempo a su persona, la familia y la
comunidad en que vive, debe proseguir el estudio. La formación de los formadores es permanente; sólo así gozará de alta
consideración como el magister scholarum que ejercía en las
primeras universidades de la Edad Media.
En suma, el profesionalismo del docente implica dedicación, conocimiento de la materia y motivación de los estudiantes. En cuanto al primero, la dedicación significa estar
consciente de que el proceso de enseñanza-aprendizaje exige
prepararse, desarrollarse en los planos personal y profesional;
asistir a cursos de actualización y perfeccionamiento, así
como el compromiso de seguir la evolución del estudiante.
En cuanto al conocimiento de la materia, el docente debe demostrar que sabe y, por otra parte, debe observar y reflexionar
sobre su propia acción didáctica; es pues necesario conocer
metodologías y técnicas didácticas. En relación con la motivación
de los estudiantes, el docente debe suscitar en ellos el interés por la
materia, el deseo de aprender y alentar la participación en
clase. En suma, un buen profesor hará comprender al alumno
que llevar a cabo un procedimiento quirúrgico requiere habilidades manuales e intelectuales, un razonamiento profundo
que le permita tomar decisiones, y anteponer siempre los
principios éticos dado que la enseñanza de la cirugía implica
la experiencia en el individuo.
COMPETENCIAS ADQUIRIDAS
1. El término ética proviene del griego y significa costumbre, por lo que la ética se ha considerado la doctrina de
las costumbres. Una sentencia ética es una declaración
que elabora afirmaciones y define lo que es bueno,
malo, obligatorio o permitido, en referencia a una acción o una decisión.
2. El Juramento hipocrático es un documento elaborado
por el grupo de los pitagóricos al que pertenecía Hipócrates y tiene lineamientos éticos y deontológicos para
el ejercicio de la medicina.
3. Con frecuencia se observa que la ética y la moral son
conceptos que se mencionan al discurrir en asuntos de
valores en la medicina, como si fueran lo mismo. Sin
embargo, la moral es un conjunto de costumbres aceptadas por una sociedad o un grupo, e impuestas por un
ente religioso, político o por la costumbre de la sociedad en determinado tiempo y región. Moral procede
de mores (es decir, costumbre) en tanto que ética deriva de una de sus más recientes acepciones de ethos
(esto es, carácter).
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138 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 17)
9. El Juicio de Núremberg se refiere a la realización de
experimentos de médicos alemanes en seres humanos
sin su autorización durante la Segunda Guerra Mundial, lo que representó cometer crímenes y abusos contra la humanidad; esto llevó a la elaboración de los
principios de Núremberg.
10. Porfirio Parra fue un médico mexicano partidario de la
filosofía positivista, profesor de patología externa y
anatomía en la Escuela Nacional de Medicina que consideraba la enseñanza como el mejor camino de progreso para el país. Escribió la obra Algunas
consideraciones sobre educación médica en la que reflexiona sobre el proceso y el método de enseñanza.
RESUMEN
Se analiza el tema de la docencia quirúrgica a través de tres
apartados que permiten en conjunto realizar una serie de reflexiones por el profesor y el alumno.
1. Ética en la docencia: permite que el estudiante incorpore los valores que giran en torno de la situación en
que está inmerso y que anteponga la ética al momento
de tomar decisiones.
2. Principios éticos de la docencia: la educación del médico cirujano debe ser científica, actualizada, humanística y ética, puesto que en su ejercicio se dirige al ser
humano.
3. Profesionalismo del docente: cada individuo debe luchar por la excelencia en su área de trabajo; ser docente implica responsabilidad, dedicación, conocimiento
de la materia y motivación de los estudiantes.
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4. La ética en la docencia presupone que no se puede y no
se debe decir a los estudiantes de medicina cómo deben
comportarse ante un determinado caso; es preciso enseñarles a manejar situaciones, analizar problemas prácticos y tomar decisiones bajo un proceso secuencial:
recopilar la información del paciente, analizar la situación y tomar decisiones sobre el tratamiento más conveniente como resultado del diagnóstico hipotético.
5. Los tres principios fundamentales de la ética en la educación son:
• Principio de beneficencia: procurar el bien en las
acciones.
• Principio de autonomía: favorecer la independencia del alumno calificado.
• Principio de justicia: cumplir con las obligaciones y
derechos de pacientes y médicos.
6. El profesionalismo docente consiste en ejercer la profesión con esmero y calidad para conseguir de los
alumnos lealtad con sus pacientes, conocimientos y capacidad para clasificar problemas, razonar sobre ellos,
actuar en consecuencia, construir un conocimiento pedagógico y mostrar modos de enfrentar conflictos en la
relación médico-paciente.
7. Entre los valores del médico destacan el trato digno al
paciente y los compañeros; confidencialidad; vivir y
transmitir el humanismo médico; amabilidad; explicar
con claridad las preguntas del paciente; control juicioso
de la incertidumbre durante el encuentro con el enfermo; saber medicina y no guiarse tan sólo por la ganancia
económica al ejercer la profesión; capacitación continua; y seguir el ejemplo de los maestros de vida.
8. Van Rensselaer Potter fue un oncólogo que en 1971
actualizó el término bioético en su libro Bioethics: bridge to the future; en esta obra se refiere a la “disciplina
que combina el conocimiento biológico con el de los
valores humanos”.
Capítulo 18
Hacia la enseñanza de
una práctica médica segura
Carlos Baeza Estrella
Preguntas clave
1. ¿Dónde se encuentra la génesis de los episodios adversos?
2. ¿A quién se atribuye la recomendación de las normas y criterios para la formación de recursos humanos en salud?
3. ¿Cómo se definen las competencias profesionales?
4. ¿Cuáles son los aspectos formativos del residente quirúrgico que deben enfatizarse, estandarizarse y evaluarse?
5. ¿Cuáles son algunos aspectos a desarrollar en los profesores de cirugía para contribuir a la formación de recursos
humanos para la salud?
6. En relación con la seguridad de los pacientes y la actuación de administradores y directivos de las instituciones, ¿qué
debe alinearse en estas áreas con base en las exigencias actuales?
7. ¿Cuál es el reto educativo para la formación de profesionales en el contexto de una práctica segura?
nadiense para integrar medidas de mejoramiento en sus programas de salud.6
En México no se dispone de datos estadísticos confiables
sobre estos episodios adversos, pero la conciencia de que el
problema está presente es innegable. A partir de estos hechos,
la Academia Mexicana de Cirugía alertó a la comunidad médica con la edición en el año 2009 del libro Seguridad del paciente: una prioridad nacional;7 asimismo, la Secretaría de
Salud recomendó la aplicación en hospitales públicos y privados la Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente
Quirúrgico emitida en el año 2013.8 Grupos quirúrgicos interesados en el tema iniciaron programas estandarizados de prevención como la aplicación de listas de verificación quirúrgica.9
Como parte importante del planteamiento del problema, una de los aspectos más relevante consiste en identificar
el origen de estos episodios adversos. Sin duda, la respuesta es
que este origen depende de múltiples factores, entre ellos la
capacidad profesional de los recursos humanos para la salud,
la organización y la suficiencia de los sistemas de atención
médica, las percepciones económicas de los profesionales de
la salud, el ejercicio de múltiples plazas de éstos, las políticas
de administración y dirección de los centros hospitalarios, los
recursos gubernamentales para la salud, los intereses externos
como los de la industria farmacéutica y la tecnología médica,
y otros más que pueden considerarse. En este contexto amplio, el tema esencial es el de la formación de los recursos
humanos para la salud con énfasis en la capacidad de ellos
para desarrollar una práctica profesional segura. Es atribución
de las autoridades educativas y sanitarias del país, con la participación de las instituciones de educación superior, la reco-
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INTRODUCCIÓN
En la última década, la conciencia de que la práctica médica
enfrenta episodios adversos indeseables se ha arraigado en el
mundo y en México. En el siglo pasado, la enseñanza tradicional de las residencias médicas concedía escasa atención a estos episodios; en ese periodo, los procesos de estandarización
de los procedimientos de enseñanza y su evaluación no eran
práctica regular en los centros de adiestramiento. A partir de
las publicaciones de Brennab y Leape sobre episodios adversos hospitalarios en Harvard en 19911 se inició en EUA y en
el mundo un movimiento que planteaba la importancia de la
seguridad en la atención médica. La sociedad estadounidense
fue informada de que en ese país fallecían cada año entre
50 000 y 90 000 personas por errores de la práctica médica.
Este informe inicial se evaluó y sustentó en estudios similares
de Vicent y Neale2 efectuados en Gran Bretaña y de Wilson
y Runciman3 en Australia, quienes encontraron que hasta
16% de las admisiones a los hospitales se acompañaba de
episodios adversos y de los cuales la mitad podía evitarse; de
manera adicional se registraron tasas de mortalidad de 4%.
Un estudio español De Aranaz y su grupo publicó un 10.5%
de episodios adversos en pacientes sometidos a cirugía general y del aparato digestivo.4 Asimismo, el Institute of Medicine
de EUA publicó a principios de este siglo el trabajo denominado To err is human5 que precipitó en todo el mundo la
necesidad imperativa de contar con una práctica médica más
segura. Como ejemplo debe mencionarse la experiencia ca139
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140 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 18)
COMPETENCIAS PROFESIONALES
Cuando se piensa en la prevención de daños en la atención
médica es inevitable reflexionar sobre la solvencia profesional
del personal de salud. Es indudable que, a la luz de los cambios tecnológicos, informáticos, nuevos enfoques de la medicina molecular y procedimientos diagnósticos y terapéuticos,
se requiere a profesionales de salud muy entrenados en diferentes aspectos disciplinarios y organizados en redes de trabajo para la resolución de objetivos específicos. Lo anterior
obliga a analizar los procesos formativos de estos profesionales, razón por la cual es imprescindible determinar las competencias de egreso de las residencias quirúrgicas que son
indispensables para concretar una práctica segura. Una competencia profesional se define como el conjunto de conocimientos, destrezas, actitudes y valores que se combinan para
lograr una acción eficaz en un contexto determinado. Se
acepta que las competencias son capacidades complejas que
integran conocimientos, habilidades cognitivas, psicomotoras
y actitudes para resolver problemas o realizar tareas dentro
de un margen de estándares de calidad; de igual manera, estas
capacidades están contextualizadas en escenarios reales y dinámicos. Con base en este enfoque, corresponde a las universidades, centros hospitalarios formadores de recursos
humanos, y organizaciones científicas y académicas del país
definir cuáles son las competencias profesionales de egreso en
las residencias quirúrgicas, en particular las que se relacionan
con la prevención de prácticas de resultado adverso. El objetivo es que egresen profesionales de alta capacidad, pero la
variedad de recursos en las universidades y los hospitales formadores constituye un problema aún por resolver. En los profesores se deben desarrollar funciones de diseño o rediseño de
planes y programas de estudio, organización de métodos,
prácticas y recursos didácticos, coordinación de procesos educativos, promoción del profesionalismo, creación y aplicación
de instrumentos de evaluación y participación en la producción de conocimiento científico. Para el diseño y la redacción
de las competencias docentes deben considerarse las capacidades para realizar una función o tarea docente; el nivel de
logros y estándares de calidad; y el aprendizaje de los alumnos
y mejoramiento en la atención médica y los procesos educativos. En consecuencia, la competencia general de los profesores se concibe como la capacidad para propiciar en los
residentes una formación y actualización que responda de
manera efectiva a las demandas sociales de atención, educación e investigación médicas.12
Hay que considerar de manera universal que existen aspectos formativos del residente quirúrgico que deben destacarse, estandarizarse y evaluarse en los programas de
entrenamiento y que incidan de forma directa en la disminución de los episodios adversos; sin duda, destacan por su importancia los siguientes:
1. Destrezas para una atención de calidad al paciente. Es
importante mencionar que una conducta empática
abre un adecuado canal de comunicación con el usuario de los servicios de salud; un trato amable y respetuoso en los consultorios, laboratorios, gabinetes, áreas
de rehabilitación y en el hospital propicia en general
un clima de confianza indispensable para una buena
relación médico-paciente. El interés genuino en sus
problemas, la comprensión del significado del padecimiento de cada persona, así como una atención compasiva, honesta, respetuosa y el compromiso siempre
serán un buen inicio de una práctica de calidad que
prevenga problemas futuros. La promoción de la salud
individual y familiar, las habilidades clínicas para establecer el diagnóstico, el tratamiento adecuado y el plan
de acción y seguimiento deben ser elementos insustituibles de la práctica médica. Un punto de suma importancia es la atención del paciente con enfermedades
múltiples que constituye un verdadero reto; las comorbilidades representan uno de los factores principales
para la generación de episodios adversos, más aún si se
tiene en cuenta que estos pacientes son de edad avanzada con reserva orgánica disminuida. Este punto debe
ser de particular interés para el residente quirúrgico.
2. Conocimiento médico. El conocimiento profundo de
lo que ocurre en el paciente quirúrgico es siempre la
mejor prevención de resultados indeseables; este conocimiento debe fundamentarse en bases científicas con
dominio de los métodos epidemiológicos, clínicos,
bioestadísticos, conductuales, sociales de las tecnologías de la información y la comunicación y del desarrollo humano en general. Es esencial la aplicación de las
ciencias básicas a la cirugía clínica, lo cual incluye la
biología molecular, la anatomía y la patología quirúrgi-
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mendación de normas y criterios para la formación de
recursos humanos en salud.10 En estos términos es conveniente establecer los requisitos de egreso o competencias profesionales que garanticen una práctica segura; en condiciones
ideales, estas competencias de egreso deben tener cobertura
nacional, someterse a estandarización, ser cuantificables y
susceptibles de perfeccionamiento. Éste sería un instrumento
de validación de calidad formativa y por tanto garante de una
práctica médica segura; otros elementos formativos que deben incluirse en los currículos académicos de la especialidad
son los planteamientos éticos, sus implicaciones y desviaciones, además de las consideraciones en los enfoques actuales
con las nuevas tecnologías de la información y el conocimiento. Es importante tener en cuenta las expectativas de un usuario de los servicios médicos más informado y demandante. La
ética aplicada a las indicaciones de uso de los avances tecnológicos, así como los intereses de los proveedores de esta industria como nuevos protagonistas en la atención médica y
los de la industria farmacéutica, son un tema vigente que deben analizar de forma muy cuidadosa los residentes.
No es tema menor el conocimiento de los aspectos legales de la práctica médica con enfoque prioritario en las recomendaciones formuladas en la Ley General de Salud y la
práctica basada en la evidencia plasmada en las Guías de
Práctica Clínica emitidas por el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC).11 Por último, el análisis de la relación de competencias y subcompetencias
específicas en torno de las acciones relacionadas de forma
directa con la práctica médica segura que debe ser del dominio de los residentes complementa la información contenida
en este capítulo.
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Hacia la enseñanza de una práctica médica segura • 141
cas, el conocimiento de las alteraciones de los líquidos
y electrólitos, la fisiología y patología circulatoria, el
tratamiento del estado de choque, la respuesta metabólica a la lesión, las quemaduras, la nutrición del paciente quirúrgico, los trastornos hematológicos, la
inmunobiología y aspectos de trasplantes, oncología y
endocrinología. La definición de las técnicas quirúrgicas, indicaciones, oportunidad de aplicación, selección
de acuerdo con cada paciente y riesgos deben sustentarse de modo adecuado en el periodo formativo.
La validación de los conocimientos adquiridos con la
evidencia científica actualizada debe ser un patrón de
calidad en el adiestramiento de los residentes.
3. Desarrollo de las destrezas. La validación del conocimiento adquirido por los residentes incrementa la calidad de una práctica segura. Por lo tanto, los cirujanos
en formación deben participar en la atención de los
pacientes con ánimo de investigar y valorar sus resultados y contrastarlos con la evidencia disponible; en condiciones ideales, los programas deben orientarse a la
estandarización, medición de resultados y alternativas
de mejoría; de esta manera, los residentes tendrán
oportunidad de valorar sus fortalezas y debilidades con
regularidad a fin de contar con programas de mejoramiento en áreas específicas dentro de programas curriculares flexibles que les permitan el reforzamiento de
destrezas para lograr competencias. En los últimos
años, los centros de simulación han cobrado gran valor
para el desarrollo de estas destrezas. Por ejemplo, uno
de los informes más importantes es el de Scott y Dunnintong de la Universidad de Texas;13 en un trabajo
conjunto, el American College of Surgeons y los directores del programa de residencias quirúrgicas establecieron el proyecto Surgical skills curriculum task force que
consiste en un programa estandarizado para el desarrollo de competencias en los laboratorios de simulación.
Este programa se dividió en tres fases: 1, para los residentes de los primeros años; 2, para residentes avanzados; y 3, para el adiestramiento de todo el equipo
quirúrgico. Los autores consideraron los procedimientos de simulación estandarizados como un valioso recurso para el entrenamiento en seguridad y buena
práctica quirúrgica. Las técnicas de simulación se depuran con manera continua, por lo que serán sin duda
alguna un campo de gran desarrollo y valor educativo
en los próximos años. Es deseable que estas prácticas se
apliquen a los centros formativos del país. Otro punto
que debe considerarse es la validación en los residentes
de las curvas de aprendizaje en las diferentes técnicas
quirúrgicas; es deseable asimismo su estandarización y
la obtención de un número de créditos determinado
que garantice su competencia.
4. Capacidad de trabajo en redes, dominio de la comunicación y relaciones interpersonales. Entre las condiciones que entorpecen una práctica médica segura, y que
son motivo de quejas por los usuarios, se mencionan a
menudo la ausencia de trabajo grupal, las deficiencias en
la comunicación y el deterioro de las relaciones personales. Estas condiciones son frecuentes en los hospitales
donde cada especialista atiende tan sólo a un limitado
panorama que corresponde a su campo de dominio. La
realidad es que hay pacientes con afecciones agudas
complejas, enfermedades múltiples o limitaciones físicas o mentales que requieren verdaderos equipos de
trabajo multidisciplinario, muy capacitados, de respuesta rápida y entrenados para un enfoque multisistémico
en la resolución de problemas. La formación de profesionales de la salud con estas características es una prioridad actual si se desea mejorar los resultados en el
futuro. Desarrollar capacidades de comunicación con
pacientes, familiares, público en general, otros trabajadores de la salud y equipos de trabajo organizados es
una necesidad. Identificar los papeles de los grupos de
trabajo, desarrollar liderazgos, garantizar la eficiencia de
las funciones asignadas, documentar, evaluar, investigar
y establecer criterios de mejoramiento en el trabajo realizado son acciones con alto efecto en la prevención de
episodios adversos.
5. Interés por los sistemas de atención médica y compromisos. Es deseable que el residente en formación se familiarice con los diversos programas oficiales
relacionados con la calidad de la atención vigentes en el
país, sobre todo aquéllos con relevancia para la especialidad. De igual modo, son importantes los conocimientos acerca del marco económico y su relación con los
costos de la atención hospitalaria; el ejercicio de los costos elevados de atención en los pacientes complicados
refleja los daños adicionales de estos episodios adversos
que pueden evitarse con frecuencia. La conciencia de
daños y costos que pueden prevenirse puede revertirse
con la aplicación de soluciones de calidad a bajo costo
mediante compromisos del profesional de la salud, ante
sí mismo, los pacientes, la profesión, el equipo de salud,
la sociedad y el humanismo. En estos análisis y compromisos deben participar de forma activa los residentes.
ASPECTOS ÉTICOS
Existen múltiples consideraciones éticas que subyacen a la tarea de analizar y fundamentar de manera reflexiva el conjunto
de principios, criterios, normas y valores que rigen el comportamiento. La deontología médica es el conjunto de principios
y reglas éticas que guían la conducta del médico, es decir, los
deberes impuestos que obligan a todos los médicos en el ejercicio de su profesión. Por lo general, la ética médica se ve reflejada en la práctica profesional y por tanto se denomina
bioética (ética ante la vida). Los principios fundamentales de
la bioética son la beneficencia inherente a todo acto médico y
la autonomía que señala la capacidad del paciente para tomar
decisiones sin ser influido por presiones internas o externas.
Esta capacidad de decisión se ve limitada sólo en situaciones
en las que el paciente no es independiente, como en casos de
daño cerebral, estados vegetativos, etc. Hay que mencionar
también que el consentimiento informado mediante documento es la máxima expresión de este principio y constituye
un derecho del paciente y un deber del médico (la omisión de
este documento ha sido causa de graves inconformidades y
demandas por mala práctica médica). Asimismo, debe mencionarse el principio ético de justicia que se aplica con la fina-
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142 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 18)
ASPECTOS LEGALES
La práctica médica en México está regulada por leyes de rango constitucional (Art. 4º de la Constitución Política de los
Estados Unidos Mexicanos), la Ley General de Salud, el Reglamento de la Ley General de Salud, el reglamento de la Ley
General de Salud en materia de prestación de servicios de
atención médica, las normas oficiales mexicanas, la normatividad institucional y otras disposiciones de menor jerarquía.
Todas en su conjunto tienden a elevar la calidad de la atención en salud y a universalizar el acceso a estos servicios para
todos los mexicanos. En la práctica cotidiana del médico existen situaciones inherentes a la atención médica que se encuentran reguladas por las normas oficiales mexicanas
respectivas, y que se consideran guías generales de observancia en todo el país. El Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en salud (CENETEC) ha emitido 710 guías de práctica
clínica. Estas guías constituyen recomendaciones para la toma
de decisiones en la atención sanitaria, así como opciones para
la recomendación de los diagnósticos o terapéuticas más adecuados en una alteración clínica específica. Estas guías se encuentran validadas con niveles de evidencia y se apegan a las
guías internacionales vigentes. Su aplicación se enfoca en reducir la variabilidad relacionada con posibles actos de incompetencia en la práctica médica; en el año 2013, el gobierno
federal emitió la guía de intervenciones preventivas para la
seguridad en el paciente quirúrgico con recomendaciones basadas en la evidencia en los temas de prevención de la infección en la herida quirúrgica, el uso de la profilaxis antibiótica,
la prevención de episodios cardiovasculares, la prevención del
tromboembolismo venoso, la prevención de los problemas derivados de la transfusión sanguínea, el mantenimiento de la
normotermia, los aspectos derivados de la anestesia y las intervenciones generales para la seguridad del paciente. Es conveniente que estos temas estén incluidos de manera relevante en
los planes curriculares de las residencias, de tal manera que el
residente en formación conozca las recomendaciones de la
normatividad nacional y las integre en su práctica diaria. Asimismo, los cambios en los programas de adiestramiento quirúrgico deben evolucionar de los sistemas tradicionales a
sistemas que garanticen una mayor competitividad y dar prioridad a conceptos validados por la evidencia científica; de esta
manera se propicia, mediante las nuevas tecnologías de la información, la familiarización y el manejo solvente del mejor
conocimiento aplicable a la práctica diaria. Es un hecho conocido que las demandas por atención médica deficiente están
vigentes en México y por tanto el conocimiento de los aspectos legales de la práctica médica es un valioso instrumento
preventivo de ellas; cabe mencionar que para prevenir una
práctica deficiente, y por ende una demanda, una actuación
médica protocolizada en una buena práctica clínica es un eficaz preventivo y en su caso una atenuante jurídica de valor.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
El tema de la seguridad en la práctica médica es ya mandatorio. Si bien el concepto no es nuevo, ya que está presente
desde el conocido aforismo latino primun non nocere, atribuido a Hipócrates, la conceptualización actual le da amplia vigencia en una sociedad de cambios acelerados; en ésta, las
nuevas tecnologías, la informática, las redes sociales y los procesos multimedia han cambiado la manera de percibir la vida
de millones de personas. En este contexto, el acto médico y
los sistemas de atención médica tienen nuevos retos ante una
sociedad mejor informada y más demandante. La actuación
de administradores y directivos de las instituciones se ha revalorado para alinear los servicios a las exigencias actuales.
Leach publicó en 2004 una iniciativa basada en tres principios que enfocan las condiciones actuales:14 a) lo que se mide
tiende a mejorar; b) concentrarse en los resultados en lugar
de los procesos permite mayor flexibilidad y capacidad de
adaptación a los programas con base en sus necesidades y recursos disponibles; c) el público merece tener acceso a la información que demuestre que el especialista es competente.
En consecuencia, el paciente es más consciente en la actualidad de la calidad de los servicios que recibe y de sus derechos,
entre ellos una práctica médica adecuada, atención digna y
respetuosa y recepción de información suficiente, clara, oportuna y veraz. Es más consciente del deber de cuidado del profesional de la salud y más demandante de resultados
satisfactorios en su atención. Los centros de educación superior y las instituciones formadoras de médicos especialistas se
preocupan por alinear el aporte de conocimientos a los nuevos conceptos de seguridad recomendados. Es evidente que
se requieren ajustes en los contenidos de las asignaturas y en
las asignaturas curriculares de la especialidad, por lo que es
deseable generar un consenso nacional que englobe a los centros formadores del país y estandarizar, evaluar y enriquecer
estos contenidos. De este modo, dentro de las competencias
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lidad de evitar situaciones de desigualdad por ideología,
estrato social, creencias, diversidad cultural, capacidad económica, etc. También se orienta al acceso universal en servicios
de salud que debe proporcionarse a la población del país, con
particular énfasis en los grupos más vulnerables. Por último, el
principio de no maleficencia alude de manera más directa al
tema de esta sección; se acepta que la mala praxis se genera las
más de las veces en la impericia o la falta de conocimientos
suficientes para establecer el diagnóstico, instituir el tratamiento o practicar un procedimiento, además de la imprudencia o conducta no reflexiva del médico que no considera ni
dimensiona de forma correcta la estructuración de los procedimientos a aplicar. Dentro de este principio también se considera la negligencia o la falta de cuidado que debe aplicarse al
paciente y la no observancia de las normas aplicables al momento clínico, ya sea por desconocimiento o por imprudencia.
La mayor parte de las veces, estos cuatro conceptos que ocasionan graves daños en los pacientes tienen su origen en las
residencias quirúrgicas en las que la actuación del residente
cubre en grado mayoritario el aspecto de fuerza de trabajo
institucional, con menoscabo de una formación de calidad. Es
deseable que el análisis de los aspectos éticos forme parte integral de los contenidos curriculares con participación activa
del personal en formación. El egreso del cirujano debe garantizar conocimientos suficientes, pensamiento crítico, reflexivo
y complejo, una actitud correcta, un tratamiento correcto en
el paciente correcto y en el momento correcto, y también en
el lugar correcto y con el equipo humano y técnico correcto.
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Hacia la enseñanza de una práctica médica segura • 143
específicas de egreso en las especialidades quirúrgicas se considerarán como recomendables para la enseñanza de una
práctica segura y se tomarán como referencia conceptos emitidos en el estupendo trabajo desarrollado.
La Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM) publicó en 2008 las competencias profesionales del médico general mexicano,15 que son aplicables a la
práctica médica segura de cualquier especialidad; es por tanto
conveniente considerar el dominio de los residentes en los
siguientes puntos: el desarrollo de una genuina preocupación
y empatía en la relación con los pacientes, la adecuada valoración y control de los riesgos y su posible efecto en la salud y
en la práctica diaria, la verificación de los tratamientos y su
concordancia con los diagnósticos realizados y la toma de decisiones de acuerdo con la mejor evidencia posible. El residente debe explicar al paciente de manera sencilla y
comprensible las diversas opciones de tratamiento disponibles y manejar los conflictos derivados de factores culturales
o de usos y costumbres, sin omitir información acerca de
efectos secundarios de tratamientos. Todos los pacientes egresados de un hospital deben recibir información sobre signos
de alarma y casos en los que debe retornar al hospital. Se
debe corroborar que los pacientes han comprendido las instrucciones y que pueden explicarlas con sus palabras. En los
programas de entrenamiento se debe desarrollar la cultura del
reconocimiento de las limitaciones, realizar con oportunidad
consultas o referencias y priorizar los conceptos de seguridad;
la notificación al paciente de errores y complicaciones con
una actitud franca y honesta debe ser una norma de atención;
la protección de la confidencialidad de las personas no debe
ser desatendida; debe desarrollarse la cultura de la certificación y recertificación ante los organismos legalmente constituidos; es preciso conformar un juicio crítico sobre las propias
acciones y omisiones; es conveniente identificar y combatir el
mercantilismo y la influencia de la mercadotecnia en la medicina, así como los conflictos de interés que puedan derivarse.
Debe insistirse en incrementar la actitud para el trabajo en
equipo y valorar la colaboración y el apoyo múltiple; es de
gran utilidad fomentar el informe de errores y su valoración
en sesiones de reflexión; además, siempre es benéfica la identificación de dilemas éticos y el análisis de las opciones de
solución tras verificar las ventajas y desventajas de cada una
de ellas. La utilización adecuada de las modernas tecnologías
de la información para la solución de problemas se convierte
cada día en una poderosa herramienta de ayuda profesional.
El reto educativo para formar profesionales en el contexto de práctica segura es sin duda una de las prioridades actuales en la atención médica; garantizar una sólida formación en
los niveles de pregrado y posgrado aporta una excelente oportunidad de resolución en la base misma del problema.
COMPETENCIAS ADQUIRIDAS
1. La génesis de los episodios adversos depende de múltiples factores: capacidad profesional de los recursos humanos para la salud, organización y suficiencia de los
sistemas de atención médica, percepciones económicas
de los profesionales de la salud, ejercicio de múltiples
plazas por ellos mismos, políticas de administración y
dirección de los centros hospitalarios, recursos gubernamentales para la salud, e intereses externos como los
de la industria farmacéutica y la tecnología médica.
2. La recomendación de las normas y criterios para la formación de recursos humanos en salud es atribución de
las autoridades educativas y sanitarias del país, sin perder de vista la participación de las instituciones de
educación superior y la recomendación de normas y
criterios para la formación de los recursos humanos en
salud. En estos términos es conveniente establecer los
requisitos de egreso o competencias profesionales que
garanticen una práctica segura. En condiciones ideales,
estas competencias de egreso deben tener cobertura
nacional, estar estandarizadas, ser medibles y susceptibles de depuración; son desde luego un instrumento de
validación de calidad formativa y por tanto garante de
una práctica médica segura. Otros elementos formativos que deben ser incluidos en los planes curriculares
de la especialidad son los planteamientos éticos, sus
implicaciones y desviaciones, además de las consideraciones en los enfoques actuales con las nuevas tecnologías de la información y el conocimiento.
3. Las competencias profesionales se definen como el
conjunto de conocimientos, destrezas, actitudes y valores que se combinan para lograr una acción eficaz en
un contexto determinado. Se acepta que las competencias son capacidades complejas que integran conocimientos, habilidades cognitivas, psicomotoras y
actitudes para resolver problemas o realizar tareas dentro de un margen de estándares de calidad y, asimismo,
estas capacidades están contextualizadas en escenarios
reales y dinámicos.
4. Se considera de manera universal que existen aspectos
formativos del residente quirúrgico que deben destacarse, estandarizarse y evaluarse a lo largo de los programas de entrenamiento, y que inciden directamente
en la disminución de los episodios adversos; destacan
por su importancia los siguientes:
• Destrezas para una atención de calidad al paciente.
• Conocimiento médico.
• Desarrollo de las destrezas.
• Capacidad de trabajo en redes, dominio de la comunicación y relaciones interpersonales.
• Interés por los sistemas de atención médica y compromisos.
• Aspectos éticos y legales.
5. En los profesores se deben desarrollar funciones de diseño o rediseño de planes y programas de estudio, organización de métodos, prácticas y recursos didácticos,
coordinación de procesos educativos, promoción del
profesionalismo, creación y aplicación de instrumentos
de evaluación y participación en la generación de conocimiento científico.
6. La seguridad de los pacientes y la actuación de administradores y directivos de las instituciones que deben
alinearse con base a las exigencias actuales se sustentan
en la publicación de Leach del 2004; este investigador
propuso una iniciativa basada en tres principios que
enfocan las condiciones actuales: a) lo que se mide
tiende a mejorar; b) concentrarse en los resultados en
lugar de los procesos permite mayor flexibilidad y capacidad de adaptación a los programas con base en sus
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144 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 18)
necesidades y recursos disponibles; c) el público merece tener acceso a la información que demuestre que el
especialista es competente.
7. El reto educativo para formar profesionales en el contexto de la práctica segura es sin duda una de las prioridades actuales en la atención médica; garantizar una
sólida formación en los niveles de pregrado y posgrado
aporta una excelente oportunidad de resolución en la
base misma del problema.
RESUMEN
El conocimiento de un número considerable de episodios adversos en la práctica médica ha suscitado un interés mundial.
Este problema afecta a instituciones de educación superior y
hospitales formadores de recursos humanos. Un adecuado
entrenamiento de los médicos en formación tanto en pregrado como en posgrado se enfoca en la base misma del problema, por lo que es necesario definir las competencias de egreso,
estandarizarlas, cuantificarlas y hacerlas susceptibles de mejoramiento en un modelo funcional, constructivista y social. El
conocimiento validado por la evidencia, la actitud correcta en
la atención de los pacientes, así como aspectos éticos y legales
y el conocimiento de las recomendaciones directamente relacionadas con una práctica segura, deben ser preocupación de
los profesores y directores de los cursos, lo cual exige la creación de medidas que proporcionen a los alumnos una formación y actualización capaz de responder de manera efectiva a
las demandas sociales de atención, educación e investigación
médicas.
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© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
REFERENCIAS
MÓDULO 4
Investigación en cirugía
Coordinadores: Abraham Pulido Cejudo, Mario Guzmán Gutiérrez
Capítulo 19. Formulación de la pregunta de investigación, marco teórico,
antecedentes y justificación de un estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146
Abel Jalife Montaño, Abraham Pulido Cejudo
Capítulo 20. Contraste o comprobación de una hipótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Abraham Pulido Cejudo, Mario Guzmán Gutiérrez, Abel Jalife Montaño
Capítulo 21. Pruebas estadísticas, ¿cuál usar?, ¿para qué sirven?, ¿cómo interpretarlas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
Felipe Rafael Zaldívar Ramírez, Vanessa Ortiz Higareda, Mario Guzmán Gutiérrez
Capítulo 22. ¿Cómo hacer una discusión y escribir los resultados? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Juan Francisco Molina López, David Velázquez Fernández
Capítulo 23. ¿Cómo guardar la evidencia e interpretación de gráficas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Luis Manuel Souza Gallardo, José Luis Martínez Ordaz
145
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Capítulo 19
Formulación de la pregunta de
investigación, marco teórico, antecedentes
y justi¿cación de un estudio
Abel Jalife Montaño, Abraham Pulido Cejudo
Preguntas clave
En el primero, el investigador, apoyado en una ciencia o
disciplina, interesado en un tópico en particular y familiarizado con él, busca baches de conocimiento, situaciones o eventos específicos, a partir de los cuales generará sus preguntas de
investigación. Los interrogantes originados en tópicos generan
respuestas apuntadas en el cuerpo del conocimiento teórico
de una ciencia; es decir, tienden a alinearse con ciencias puras.
Por otro lado, las preguntas de investigación centradas en
los problemas de atención reflejan temas de interés en relación clínica:
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
Pregunta específica sobre aquello que se quiere saber debido
a que existe un problema al que se busca encontrar solución.
Formular una pregunta de investigación es paso indispensable
en el proceso de diseño y desarrollo de un estudio. La falta de
preguntas claras y bien planteadas suele llevar a ejercicios de
indagación vagos, confusos, con resultados difíciles de interpretar. Sin embargo, no basta con hacer una pregunta relevante y valedera en lo científico, que pueda ser contestarse por la
observación de fenómenos naturales, se necesita poner en
funcionamiento dicha pregunta de forma sistemática hasta
construir un proceso válido para aproximarse a su respuesta.
Por lo general, la pregunta de investigación se refina hasta
armar objetivos específicos. De la claridad de la enunciación
de los objetivos dependerá en buena parte la capacidad de los
desarrollos ulteriores del proceso de estudio.1
1. Frecuencia: incidencia y prevalencia de condiciones.
Mortalidad.
2. Factores de riesgo.
3. Diagnóstico.
4. Historia natural.
5. Eficacia, efectividad y eficiencia.
6. Consecuencias económicas de la enfermedad y su manejo.
7. Funcionalidad y calidad de vida.
Investigación clínica puede definirse como uso del método
científico para responder cuestionamientos y generar conocimiento. Una buena pregunta de investigación lleva implícita
la metodología del trabajo por realizar, forma de análisis estadístico y relevancia del resultado para la obtención del conocimiento.2
ENFOQUES PARA GENERAR UNA
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
Al menos hay dos enfoques para suscitar preguntas de investigación: centrado en el tópico y orientado en el problema.
146
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1. ¿Qué es la pregunta de investigación?
2. ¿Cuáles son los enfoques para generar una pregunta de investigación?
3. ¿En qué tipos de preguntas de investigación se basa una investigación?
4. ¿Cómo se plantea la pregunta de investigación?
5. ¿Qué factores se deben considerar para generar una pregunta de investigación?
6. ¿Existe una actitud adecuada para hacer preguntas de investigación?
7. ¿Cuáles son los puntos clave para generar una buena pregunta de investigación?
8. ¿A dónde lleva la pregunta de investigación?
9. ¿Qué es y de dónde se obtiene el marco teórico de un proyecto de investigación?
10. ¿Cómo se justifica un proyecto de investigación?
Formulación de la pregunta de investigación, marco teórico, antecedentes y justificación de un estudio • 147
¿EN QUÉ TIPOS DE PREGUNTAS SE
BASA UNA INVESTIGACIÓN?
En investigación clínica y epidemiológica se describen dos tipos de intencionalidad, que también definirán la clase de preguntas de investigación:
ACTITUD ADECUADA PARA HACER
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
a) Descriptiva. Tiene por objeto describir o caracterizar
un fenómeno o situación. De aquí se derivan preguntas
de investigación para enumerar, cuantificar, calificar y,
en general, describir las características de un evento o
fenómeno.
b) Inferencial. Uso crítico y analítico para la aplicación de
resultados y explicación de fenómenos, describir comportamientos y es probable que también para predecir
desenlaces.3
La cualidad más importante de cualquier investigador en potencia es mantener la “actitud investigadora”, que surge de la
capacidad de tener la mente abierta, al igual que cuestionar y
evaluar de manera crítica la práctica clínica actual. Al mismo
tiempo, es necesario mantener la recepción a nuevas ideas y
experiencias de otros colegas. Al esforzarse en mantener un
“escepticismo ilustrado”, el estudioso encontrará una fuente
inagotable de preguntas que necesitan respuesta.
¿CÓMO SE PLANTEA LA PREGUNTA DE
INVESTIGACIÓN?
4
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4. Interés personal o profesional del investigador.
5. Que al final generen otra pregunta de investigación.
¿Por dónde empezar? Siempre es importante identificar el
inicio del problema de investigación. El primer paso —y a
menudo el más importante— es hacer una pregunta, que
puede ser por simple curiosidad y obliga a encontrar una respuesta o, a partir de una minuciosa observación, llegar a un
estudio profundo. El científico creativo siempre está pensando tanto en soluciones a interrogantes existentes como en la
siguiente pregunta de investigación importante que hará.
Cuando Louis Pasteur dijo: “El azar favorece a la mente preparada”, lo que en realidad expresaba era “aprovecha todas las
experiencias que puedas, tanto en la escuela como fuera de
ella. Solo así estarás bien preparado para reconocer la importancia en ciertos sucesos que actuarán como estímulos para
actividades de investigación”.
Los cuestionamientos pueden ser tan amplios como indagar acerca de los efectos de una sustancia en el organismo
o tan específicas como el efecto de una maniobra sobre un
órgano; sea cual fuere su contenido y profundidad, son el primer paso en investigación científica.4,5
FACTORES QUE SE DEBEN CONSIDERAR
PARA GENERAR UNA PREGUNTA DE
INVESTIGACIÓN
Una buena pregunta de investigación toma en cuenta lo siguiente:
1. Tema que no se haya investigado antes, un “hueco en el
conocimiento”.
2. Factores que contribuyan al entendimiento de la interrogante que se está planteando.
3. Temas susceptibles de investigarse.
PUNTOS CLAVE PARA GENERAR UNA
BUENA PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
1. Practicar el escepticismo ilustrado.
2. Buscar en la práctica clínica, congresos y lecturas fuentes de inspiración.
3. Recordar que una revisión exhaustiva del tema es parte de la investigación.
4. Considerar el sistema PICOT (por sus siglas en inglés,
population, intervention, comparison, outcome, time): población, intervención, comparación, resultado y tiempo.
La planeación de un ensayo clínico depende de la pregunta
que sugiere el investigador. Casi siempre el objetivo general
es obvio, pero la interrogante específica para ser respondida
muchas veces no es clara. Así, plantear de forma clara una
pregunta ayuda al diseño del protocolo y da credibilidad a los
hallazgos. A veces se quisiera la respuesta a varias preguntas,
pero el estudio debe diseñarse con una pregunta principal en
mente. El punto fundamental de cada ensayo clínico es tener
una pregunta primaria seleccionada con sumo cuidado, y explicada y definida de forma comprensible.
La pregunta primaria o principal debiera ser aquella que
los investigadores están más interesados en responder y que
es posible contestar de modo adecuado. Es aquella de dónde
se obtiene el tamaño de muestra y se enfatiza en los resultados del estudio. Puede estar enmarcada en la forma de una
hipótesis, pues casi siempre se propone una intervención o
maniobra experimental con un desenlace particular que, en
promedio, será diferente al de un grupo control. El resultado
puede ser un efecto benéfico clínico, como mejoría en sobrevida, paliación de una enfermedad, prevenir complicaciones,
reducir síntomas, mejorar calidad de vida o cambiar un marcador como en una prueba diagnóstica.
El estudio también puede tener cuestionamientos secundarios o subsidiarios relacionados con la interrogante principal. El estudio podría diseñarse para responder la respuesta
primaria y establecer las secundarias. Es factible que sean de
dos tipos. En el primero, la variable respuesta es diferente a la
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148 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 19)
1. ¿Cuál es el estado apropiado de evaluación?
2. ¿Se puede alcanzar la validez interna?
3. ¿Hasta qué punto es posible alcanzar generalización
(validez externa)?
4. ¿Qué van a permitir las circunstancias?
5. ¿Es costeable?
6. ¿Cuál es el mejor balance entre “idea” y “factibilidad”?
El estado apropiado de la evaluación se refiere a qué tanto se
ha investigado el fenómeno, qué se ha estudiado y hasta qué
punto.
Lograr validez interna tiene que ver con mediciones
exactas. Lord Kelvin (William Thomson, 1824-1907), en
1883, dijo: “cuando no puedes medirlo, cuando no lo puedes expresar en números, tu conocimiento es exiguo e insatisfactorio”.
Validez externa es la capacidad de generalizar los resultados del estudio a otro grupo de pacientes; la validez interna
se refiere sólo a los participantes del estudio para responder
esa pregunta específica.
La factibilidad de un estudio tiene que ver siempre con
recursos materiales y humanos, y sobre todo económicos;
existen proyectos muy interesantes y ambiciosos, que puedan
resolver preguntas de gran valor, pero si esto conlleva un importante desarrollo y gasto en generar instrumentos de medición, recursos para un caso específico que no va a ser
generalizado a la población, resulta poco factible.6-9
¿HACIA DÓNDE LLEVA LA PREGUNTA DE
INVESTIGACIÓN?
La pregunta de investigación conduce a desarrollar un proyecto (investigación) que logre responder la duda que la generó
(figura 19-1).
Por último, y como corolario al tema, está la opinión y
punto de vista de Carmen de la Cuesta-Benjumea en relación
con su artículo, “¿Por dónde empezar?: la pregunta de investigación cualitativa”.16 La interrogante de investigación ha de
ser congruente con la metodología que se propone en un estudio y refleja el paradigma en el que está situado el investigador.
Hacer una pregunta cualitativa implica un proceso en el cual
se determina área, tema de estudio, pregunta y lugar del estudio. Este proceso es interactivo y cambia a medida que se
avanza, por ello los principios son provisionales de manera necesaria. La pregunta cualitativa es construida, central a todo el
proceso de investigación y contiene diferencias importantes
con lo que por lo común se espera de una pregunta de investigación. Una vez hecha, se debe desarrollar el problema, esto
es, argumentar su pertinencia. La justificación de un estudio
cualitativo no consiste en hacer una revisión bibliográfica exhaustiva, es selectiva; se escoge la información que razone que
el estudio es necesario, y la pregunta consecuente y pertinente.
En la práctica, se puede decir que en la construcción de la
pregunta de investigación intervienen dos fases: la de un razonamiento intuitivo, y la de un racionamiento práctico y teórico. Un estudio cualitativo se puede iniciar por diversos lugares.
Son comunes la experiencia personal, conversación con colegas, líneas de investigación y biblioteca.4
¿QUÉ ES Y DE DÓNDE SE OBTIENE EL
MARCO TEÓRICO DE UN PROYECTO DE
INVESTIGACIÓN?
El marco teórico de un proyecto de investigación no es
otra cosa más que el estado actual del conocimiento de la
Hacer la pregunta
Hacer nuevas preguntas
Identificar los factores
Reconsiderar la teoría
Formular una hipótesis
Trabajar con la hipótesis
Recopilar la información pertinente
Probar la hipótesis
Figura 19–1. Pasos del proceso de investigación. Cada paso prepara el escenario para el siguiente.
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pregunta primaria; por ejemplo, la primaria puede inquirir si
la mortalidad general por cualquier causa se altera por maniobra experimental. La secundaria puede relacionarse con causa específica de muerte. El segundo tipo de pregunta
secundaria se vincula con hipótesis de subgrupo. Por ejemplo,
el investigador pretende buscar pacientes en cierta etapa de
enfermedad y pueden ser comparados en específico con esa
fase en un grupo control. Las hipótesis de subgrupo deben
ser: a) especificadas antes de la recolección de datos; b) basadas en expectativas razonables, y c) limitadas en número.
Lista de verificación para una pregunta de investigación:
Formulación de la pregunta de investigación, marco teórico, antecedentes y justificación de un estudio • 149
problemática a resolver por medio de la pregunta de investigación.
La búsqueda del estado del arte de cualquier tema
debe seguir un orden específico. Es muy frecuente encontrar un estudio que inicie con un “nadie lo ha estudiado”,
“no se sabe”, “no se ha hecho”. Antes de realizar el estudio,
se debe comprobar que en efecto la pregunta de investigación sea original, que en circunstancias usuales y no “ideales” los fenómenos a investigar han sido analizados. El tema
de investigación debe ser revisado de forma exhaustiva y
para ello es necesario tener fuentes confiables de información y empezar de lo general a lo más específico, buscando
desde libros hasta revistas más actualizadas; esto es contar
con un fundamento sólido de duda y comprobar que, en
efecto, existe un “hueco” en el conocimiento. De acuerdo
con el tema y su desarrollo histórico, la longitud en tiempo
también será importante, teniendo como base de revisión
los últimos diez años, pero en casos específicos se pueden
tener cambios con los criterios de manejo, tratamientos o
desarrollo de intervenciones quirúrgicas.10-12
Es útil buscar al inicio artículos de revisión, inspeccionando el tema; después usar la Librería Cochrane (incluyendo Cochrane Database of Systematic Reviews) y los motores de
búsqueda científica, como Excerpta Medica (EMBASE), National Library of Medicine (MEDLINE), Science Citation Index
(SCISEARCH). Después se estrecha la búsqueda hacia la
pregunta de investigación específica con los artículos de las
revistas más recientes y hacia atrás en el tiempo. La revisión
de libros también es útil como base o fundamento inicial,
pero se debe recordar que por lo menos hay cinco años de
“rezago” en la bibliografía.
y estructurado de lo que se sabe y no. Ahí se encuentran
metaanálisis hechos en cada área, así como estudios controlados aleatorizados más representativos. Los índices más
representativos son los siguientes: Cochrane Library, http://
www.thecochranelibrary.org; PubMed Clinical Queries,
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.
shtml#reviews, y la National Library for Health Specialist
Libraries http://www.library.nhs.uk/specialistlibraries/. Al
igual que las bases de datos clínicos mencionadas antes,
como AMED, CINAHL, EMBASE, MEDLINE y PsycINFO,
entre otras.
¿CÓMO SE JUSTIFICA UN PROYECTO DE
INVESTIGACIÓN?
La justificación es la motivación por la que se hace el estudio,
que consolida los cambios para que existan beneficios y beneficiarios. Se trata de argumentar el porqué de hacer una investigación de ese tipo y con dicho tema. Debe ser importante y
atractiva tanto para el que la realiza como para los interesados
y la población que se beneficia.
Para la correcta redacción de la justificación se deben
contestar las preguntas: ¿por qué se requiere el estudio?, ¿es
posible llevarlo a cabo de manera óptima con el tiempo, recursos y conocimientos disponibles? Para facilitar su redacción hay criterios que determinan tanto magnitud como
factibilidad, que se explican a continuación
CRITERIOS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICOS
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FUENTES EN INTERNET PARA ENCONTRAR
DIFERENTES TIPOS DE PUBLICACIONES
Antes de empezar es importante reconocer qué tipo de
publicación es la más apropiada para la pregunta que se
pretende responder, y para esto pueden ser útiles guías de
manejo.
Magnitud del fenómeno a estudiar
Entre más grande sea la cantidad de casos que se presenta de
la enfermedad bajo estudio, la necesidad de investigarlo crece
y ello justifica su investigación. Por lo general, la magnitud del
fenómeno se expresa a través de tasas de incidencia o prevalencia o sólo de frecuencia.
Trascendencia del fenómeno a estudiar
Guías
Las guías son documentos serios desarrollados por profesionales del área y que representan consensos basados en la evidencia más fuerte para decidir acciones sobre algún tópico y
que ayudan a otros profesionales a saber cuál es el estado del
arte en la práctica. Una de estos instrumentos para obtener
guías es el AGREE. www.agreecollaboration.org/instrument/
y las National Library of Guidelines http://www.library.nhs.
uk/guidelinesfinder/, o en organizaciones profesionales como
los colegios reales y asociaciones nacionales, entre otros.
Revisiones sistemáticas
Recolectan y valoran de manera crítica todos los estudios
sobre un tópico particular; proveen un resumen minucioso
Entre mayor percusión médica, económica y social tenga un
fenómeno de salud, más se justifica estudiarlo, como ocurre
con la diabetes mellitus, que además de ser de gran magnitud,
las consecuencias de su manejo y complicaciones justifican su
estudio, pues tiene impacto social y económico. Asimismo,
una patología rara, pero de graves consecuencias también justifica estudiarla con amplitud.
Vulnerabilidad del fenómeno a estudiar
Se refiere a la posibilidad del fenómeno de ser controlado o
resuelto. Así, entre más susceptible de ser resuelto, más se
justifica estudiarlo. Una patología que en etapas iniciales es
controlable antes de generar complicaciones, discapacidad o
invalidez también se debe estudiar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 19)
Es necesario que el estudio sea acorde con las políticas de investigación que dará el aval y autorización para efectuarlo,
pues se destinarán recursos para su realización y esto impacta
en su funcionamiento; asimismo, deben tomarse en cuenta aspectos bioéticos. Se puede contar con la economía, tecnología,
recursos humanos y materiales para realizarla, pero si se violan
las garantías de los sujetos de investigación y se pone en riesgo
su seguridad, el estudio puede ser factible, pero inviable.13-16
d) de interés para el investigador; e) que genere otra
pregunta de investigación.
6. Contar con la capacidad de tener la mente abierta, así
como cuestionar y evaluar de forma crítica la práctica
clínica actual.
7. Practicar el escepticismo ilustrado; buscar en la práctica clínica, congresos y lecturas por fuentes de inspiración; recordar que una revisión exhaustiva del tema es
parte de la investigación; considerar utilizar el sistema
PICOT (por sus siglas en inglés. population, intervention, comparison, outcome, time) población, intervención, comparación, resultado y tiempo.
8. Lleva a desarrollar un proyecto (investigación) que logre responder la duda que la generó.
9. El estado actual del conocimiento de la problemática a
resolver por medio de la pregunta de investigación.
10. Motivación por la cual se lleva a cabo el estudio, que
consolida los cambios para que existan beneficios y beneficiarios
COMPETENCIAS ADQUIRIDAS
RESUMEN
1. Pregunta específica sobre aquello que se quiere saber.
2. Hay al menos dos enfoques para generar preguntas de
investigación: centrado en el tópico o centrado en el
problema.
3. En la investigación clínica y epidemiológica se describen tipos de intencionalidad que definen los tipos de
preguntas de investigación: a) descriptiva, que caracteriza un fenómeno o situación; b) inferencial, con uso
analítico para explicar fenómenos, describir comportamientos y predecir desenlaces.
4. Siempre será importante identificar el inicio del problema y determinar qué puntos se desconocen para
poder resolverlo.
5. Los siguientes: a) “hueco en el conocimiento”; b) conceptos que contribuyan al entendimiento de la pregunta planteada; c) tema susceptible de ser investigado;
La formulación adecuada de una pregunta de investigación es
el paso inicial y relevante en la realización de un protocolo de
investigación. Debe fundamentarse en un “hueco de conocimiento”; conducir a más preguntas de investigación; proyectar un objetivo y alcanzar un equilibrio entre la validez
interna del estudio y proyección hacia una población o validez externa; llevar implícito el diseño metodológico del estudio. El marco teórico del que parta la investigación puede ser
más firme si se emplean referencias de revisiones o estudios
de tipo metaanálisis y después basarlo en ensayos clínicos. Se
sugieren búsquedas sistemáticas en PUBMED, MEDLINE y
revisiones Cochrane, para obtener el más amplio y reciente
marco de referencia del área. La justificación del estudio debe
basarse en la factibilidad en cuanto a recursos, viabilidad e
importancia del fenómeno a estudiar en relación con magnitud y trascendencia en una población determinada.
CRITERIOS POLÍTICO-ADMINISTRATIVOS
Factibilidad
Un estudio se justifica si se cuenta con los recursos, tiempo,
tecnología y conocimientos para poder llevarlo a cabo.
Viabilidad
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150 • Tratado de cirugía general
Capítulo 20
Contraste o comprobación de una hipótesis
Abraham Pulido Cejudo, Mario Guzmán Gutiérrez, Abel Jalife Montaño
Preguntas clave
1. ¿Qué es una hipótesis?
2. ¿Cómo se pueden clasificar las variables?
3. ¿Qué hacer para evaluar una variable dimensional?
4. ¿Qué hacer para evaluar una variable ordinal?
5. ¿Qué hacer para evaluar una variable nominal?
6. ¿Qué es valor alfa?
7. ¿Qué es un error tipo I?
8. ¿Qué es valor beta?
9. ¿Qué es un error tipo II?
10. ¿Qué es intervalo de confianza?
En términos generales, las variables se pueden dividir en
dimensional, nominal y ordinal; según lo anterior, variarán sus
escalas y formas en que es posible medirlas para llevar a cabo
los análisis estadísticos adecuados.1-3
En el caso que el estudio utilice una variable llamada dimensional:
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INTRODUCCIÓN
Por hipótesis se debe entender la forma en que se presume un
desenlace de investigación. En ella se interrelacionan las variables independientes, con las dependientes y se menciona la
forma en que se medirán los resultados posibles.
La respuesta a cómo comprobar la hipótesis radica al inicio en la manera de plantearla; quiere decir que si se ha hecho
lo correcto al determinar las variables independiente, dependiente y forma de medir los resultados dentro de la hipótesis,
ésta indicará de inmediato las herramientas a utilizar, para
poder comprobarla. Los resultados obtenidos podrán hacer
aceptar la hipótesis, rechazarla, o bien modificarla o aumentar
el tamaño de la muestra para darle más potencia; las tres son
válidas, pero el enfoque de este apartado será a la selección de
herramientas según sea el caso del estudio. Con ello se sabrá
si utilizará herramientas métricas, paramétricas o ambas, según sea el caso.
Para determinar lo anterior, se deben recordar aspectos
básicos sobre cómo seleccionar y usar cada herramienta, con
base en el tipo de variables a estudiar según su escala de medición, número de grupos a evaluar, tipo de mediciones y tipos de escalas, entre otras variables, que se desarrollan a
continuación. Una vez que se seleccione la forma de medir, el
lector deberá remitirse a los capítulos de cada herramienta en
particular, en donde se establecen el intervalo de confianza y
los valores de Z.
• Se puede usar una prueba de t de student independiente no pareada cuando se divida la muestra en dos grupos de tratamiento con individuos diferentes.
• En el momento que el estudio utiliza en su diseño tres
o más grupos de tratamientos con individuos diferentes, se emplea el análisis de la varianza de una vía
(ANOVA).
• Al evaluar los resultados antes y después de un tratamiento individual en los mismos individuos, se aplica
una prueba de t de student pareada.
• En la evaluación de múltiples tratamientos en los mismos individuos, el análisis de la varianza de una vía
(ANOVA) de pruebas repetidas es la opción.
• Por último, cuando se desea evaluar la asociación entre
dos variables, la correlación de Pearson y regresión lineal son pruebas útiles.
Si la variable es ordinal:
• Al establecer en el estudio a individuos diferentes con
dos grupos de tratamiento, la prueba de U de MannWhitney es la opción.
151
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 20)
• La prueba de Kruskal-Wallis se usa en el caso de tres o
más grupos de tratamientos en individuos diferentes.
Si se quiere la evaluación de un tratamiento antes y
después en los mismos individuos, la prueba debe ser
de Wilcoxon.
• Cuando son los mismos individuos con múltiples tratamientos, es útil la prueba de Friedman.
• En al caso de querer evaluar la posible asociación entres dos variables, se usa la correlación de Spearman.4,5
En las variables de tipo nominal:
La prueba de X2 aporta su utilidad en dos situaciones:
a) Individuos diferentes en dos grupos de tratamiento.
b) Individuos distintos en tres o más grupos de tratamiento.
En el caso de que se trate del mismo grupo de sujetos y lo que
se quiere evaluar son los resultados antes y después de un
tratamiento, se aplica la prueba de McNemar. Por el contrario,
si se desea evaluar el resultado de múltiples tratamientos en
los mismos individuos, la Q de Cochrane es la más acertada.
Por último, los coeficientes de contingencia son de utilidad al
querer evaluar la posible asociación entre dos variables.
Una vez que se ha seleccionado la prueba estadística más
útil, según sea la metodología, se requiere asignar el grado de
significancia estadística de la prueba, que se conoce como valor alfa (Į); la posibilidad de cometer el error tipo I, consistente en aceptar que hay diferencias cuando no las hay. Por lo
habitual, el valor es de 0.05 (puede seleccionarse hasta 0.01 y
0.005, según el tamaño de la muestra y necesidad de mostrar
diferencias). Este valor establece la posibilidad de que el resultado esté dado por el azar.
El valor de ȕ le da “potencia” a las pruebas estadísticas y
expresa la posibilidad de encontrar diferencias cuando se dice
que no las hay. Se relaciona con el error tipo II, que es no
aceptar diferencias cuando sí las hay. Se encuentra relacionado de forma íntima con el tamaño de la muestra.
El intervalo de confianza se debe de usar en 95%, para
fortalecer la metodología del estudio. Esto quiere decir que se
reduce a un 5% como máximo la posibilidad de que los resultados se deban al azar.6,7
vía (ANOVA). Al evaluar los resultados antes y después
de un tratamiento individual en las mismas personas, se
aplica una prueba de t de student pareada.
4. Para evaluar una variable ordinal se emplea la prueba
de U de Mann-Whitney cuando existan individuos diferentes con dos grupos de tratamiento y la prueba de
Kruskal-Wallis en el caso de tres o más grupos de tratamientos en sujetos diferentes. Si se quiere evaluar un
tratamiento antes y después en las mismas personas, se
aplica la prueba de Wilcoxon. Cuando se utilizan a los
mismos individuos con múltiples tratamientos, es útil
la prueba de Friedman. En el caso de querer evaluar la
posible asociación entres dos variables, se aplica la correlación de Spearman.
5. Para evaluar variables nominales, la prueba de X2 es
útil en dos situaciones: a) individuos diferentes en dos
grupos de tratamiento, y b) en sujetos distintos en tres
o más grupos de tratamiento. En el caso de que se trate
del mismo grupo de personas y lo que se quiera evaluar
sean los resultados antes y después de un tratamiento,
se usa la prueba de McNemar. Por el contrario, si se
desea evaluar el resultado de múltiples tratamientos en
los mismos individuos, la Q de Cochrane es la más
acertada. Por último, los coeficientes de contingencia
son de utilidad al querer evaluar la posible asociación
entre dos variables.
6. El valor de alfa por lo general es de 0.05 y corresponde
a la posibilidad de cometer el error tipo I. Se deben
plantear los valores que dan certidumbre de “potencia
estadística” al estudio.
7. Un error tipo I es aceptar que hay diferencias cuando
no las hay.
8. El valor beta expresa la posibilidad de encontrar diferencias cuando se dice que no las hay y se relaciona con
el error tipo II.
9. Un error tipo II es no aceptar diferencias cuando sí las
hay.
10. Se llama intervalo de confianza a las cifras de distribución
(separación) de los resultados obtenidos con respecto al
promedio o media estadística; se asume de 95%.
RESUMEN
COMPETENCIAS ADQUIRIDAS
1. La forma en que se presume un desenlace de investigación es una hipótesis. En ella se interrelacionan las variables independientes con las dependientes y se
menciona la forma en que se medirán los resultados
posibles.
2. Las variables se pueden dividir en dimensional, nominal y ordinal.
3. Para evaluar una variable dimensional se puede utilizar
una prueba de t de student independiente no pareada
cuando la muestra se divida en dos grupos de tratamiento con individuos diferentes. Cuando el estudio utiliza
en su diseño tres o más grupos de tratamientos con sujetos distintos, se emplea el análisis de la varianza de una
La forma de comprobar una hipótesis es la esencia de un estudio. Se trata de poder verificar lo planteado como una posible solución a la investigación o, por el contrario, rechazarla.
Sin embargo, existe una tercera posibilidad: con base en resultados, reorientar la metodología para iniciar otro estudio con
cambios. Es importante destacar que la hipótesis es el planteamiento de cómo se relacionan las variables, a fin de establecer un posible desenlace a la duda de investigación, al igual
que la forma en que serán medidas las variables. Las pruebas
estadísticas a usar y de fuerza de la investigación se relacionan
de modo directo con la forma de plantear la hipótesis, teniendo como base el tipo de variables. De aquí se desprende el
hecho de que las variables determinan, junto con la hipótesis,
qué pruebas deberán usarse. Es habitual que se asignen el
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152 • Tratado de cirugía general
Contraste o comprobación de una hipótesis • 153
valor estadístico y la potencia a los estudios, dependiendo del
tamaño de muestra, así como las pruebas estadísticas; todo
esto, para poder evitar cometer errores posibles, inherentes a
estudios clínicos. En el desarrollo de este segmento se darán
los conceptos y forma en que se comprueban las hipótesis en
los estudios.
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Capítulo 21
Pruebas estadísticas, ¿cuál usar?, ¿para
qué sirven?, ¿cómo interpretarlas?
Felipe Rafael Zaldívar Ramírez, Vanessa Ortiz Higareda, Mario Guzmán Gutiérrez
Preguntas clave
1. ¿Qué son las pruebas estadísticas?
2. ¿Qué se evita al utilizar una prueba estadística?
3. ¿Cuál es el objetivo de la estadística inferencial?
4. ¿Cuál es el momento apropiado de un estudio para determinar el tipo de estadística a utilizar?
5. ¿Qué consideraciones fundamentales deben guiar en la selección de prueba estadística apropiada para la prueba de
hipótesis?
6. ¿Qué son variables cuantitativas?
7. ¿Qué son variables categóricas?
8. ¿Qué significa tener la misma varianza?
9. ¿Qué son muestras dependientes (pareadas o relacionadas)?
10. ¿Para qué se utiliza el análisis de regresión?
Cada prueba estadística de análisis se emplea en función
del diseño de investigación que se haya seleccionado, para
comprobar si los resultados son verificables a partir de la hipótesis general de investigación.
INTRODUCCIÓN
La crítica científica de las ideas, hipótesis y teorías permite
mejorar el conocimiento científico, el cual está sujeto a revisión, estudio y modificación por otros grupos médicos. El conocimiento es dinámico y no puede ser absoluto, dogmático
o autoritario. El método científico es base fundamental de la
elaboración de cualquier protocolo de investigación y se deberá cumplir de manera integral con cada una de sus normas
elementales; en especial, en seres humanos. Para ello es necesario seguir reglamentos nacionales e internacionales bajo la
supervisión de comités de investigación y ética de diferentes
instituciones del país.
Las pruebas estadísticas son los medios matemáticos de
comprobar o refutar una hipótesis de trabajo, y presentar los
resultados de tal manera que otros investigadores puedan corroborarlos, así como evaluar si la magnitud de diferencias o
fuerza de asociación en el estudio son significativas; ello permite a la comunidad científica valorar si los resultados obtenidos son útiles y trascendentes. Así, la estadística es una
herramienta que evita presentar datos imprecisos, valoraciones subjetivas y términos como “tantito”, “mucho”, “poco”,
“mejor” o “peor”, al evaluar una prueba diagnóstica, tratamiento o técnica quirúrgica.
Los principales diseños en la investigación médica se
pueden dividir en dos grandes grupos: estudios observacionales y de intervención.
En la evaluación de un protocolo de estudio, el testimonio
oral es la prueba más débil para lograr un conocimiento real,
situación aprovechada por los publicistas para inundar los
medios de comunicación de “productos milagro”, pero pueden ser la base para elaborar estudios bien diseñados para valorar una planta o fármaco que en realidad sea benéfico para
la salud.
El caso clínico o serie de casos son diseños simples, débiles, basados en la observación y descripción de un evento,
pero con un intento de asociación capaz de generar una hipótesis clínica, terapéutica o etiológica.
Investigadores y organizaciones suelen utilizar pruebas
de ensayos controlados aleatorios para determinar la eficacia
de un tratamiento o la intervención en condiciones ideales.
Los diseños observacionales se utilizan a menudo para medir
la eficiencia de una intervención en escenarios del “mundo
real”, en un intento de dar una estimación objetiva sobre si un
tratamiento es más eficaz o más seguro que otro para una
población particular.1
154
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ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Pruebas estadísticas, ¿cuál usar?, ¿para qué sirven?, ¿cómo interpretarlas? • 155
Los estudios de casos y controles son de diseño observacional, retrospectivo y analítico, que puede ser longitudinal o
transversal. El investigador limita su participación a ordenar
la información habiendo ya ocurrido los hechos que dieron
origen a un evento. Este diseño busca determinar la frecuencia de exposición a la(s) variable(s) independientes(s) entre
individuos afectados “casos”; esto se comparará con un grupo
de individuos libres de la presencia de enfermedad denominados “controles”.2
El estudio transversal (descriptivo transversal, de corte
transversal, encuesta, estudio epidemiológico o de encuesta)
es observacional y describe la relación entre variables en un
momento específico. Se utiliza para conocer la prevalencia de
una enfermedad, pero también para determinar la sensibilidad y especificidad de un método diagnóstico, o establecer
valores de referencia en una variable biológica.
El estudio de cohorte por lo general presenta un diseño
observacional, longitudinal, prospectivo y analítico. El investigador no puede manipular la variable independiente y se
basa en el seguimiento (tiempo) de uno o más grupos de individuos sanos que difieren entre sí por la exposición a la variable independiente y ver cuántos de estos sujetos adquieren
la enfermedad.2
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ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN
Son estudios donde hay una intervención por parte del investigador (fármaco, cirugía, vacunas nuevas, variación de una
técnica, uso de nuevos materiales, supresión de un elemento
habitual, etc.) para evaluar en específico el efecto de esta intervención o maniobra; por lo general se compara contra un
grupo de características similares donde se utilizarán los materiales, medios o técnicas aceptados en la práctica médica
habitual para esta enfermedad. Los estudios experimentales
se usan en particular para la valoración terapéutica de fármacos o intervención por parte del investigador mediante el ensayo clínico.
SELECCIÓN DE UNA PRUEBA
ESTADÍSTICA
La mayoría de los médicos está familiarizado hasta cierto
punto con medidas estadísticas descriptivas, como las de tendencia central y de dispersión (promedio, mediana, moda;
desviación estándar, varianza), con el fin de reunir, organizar,
resumir, analizar y presentar datos.
Sin embargo, fallan en estadística inferencial, cuyo objetivo es hacer inferencias, contrastar pruebas de hipótesis, determinar relaciones y hacer predicciones. Esto no tiene por
qué suceder, en especial con la amplia disponibilidad de software estadístico de fácil uso como SAS (SAS Institute Inc.),
SPSS (SPSS Inc.), Stata (Stata Corporation, College Station) y
Excel (Microsoft Corporation), entre otros.3
Es fundamental entender que el análisis estadístico apropiado se decide antes de comenzar el estudio, en la etapa de
planificación del mismo, y con un tamaño de muestra adecua-
do. Esto no se puede decidir de modo arbitrario una vez que
el estudio ha terminado y concluyó la recolección de datos,
buscando “a ver qué sale”, por no tener un objetivo claro desde el inicio del protocolo.
En la actualidad existen más de 100 pruebas estadísticas
disponibles, sin embargo, para abordar el análisis de la gran
mayoría de los diseños de los protocolos médicos bastará con
una tercera parte de éstas. En caso de que el lector desee profundizar sus conocimientos de variables o pruebas de mayor
complejidad, se sugiere recurrir a obras dedicadas al análisis
estadístico.
Algunas consideraciones fundamentales pueden guiar en
la selección de la prueba estadística apropiada para la prueba
de hipótesis.
En primer lugar, la prueba por emplear depende del tipo
de pregunta de investigación. Los otros factores determinantes son tipo de variables que intervengan en el estudio, y número de grupos o conjuntos de datos involucrados en el
mismo.
Los siguientes esquemas, basados en seis preguntas genéricas, pueden servir de orientación:
¿EXISTE ALGUNA DIFERENCIA ENTRE
MUESTRAS INDEPENDIENTES (GRUPOS NO
PAREADOS)?
Se requieren diferentes pruebas si lo que se busca es una diferencia entre variables cuantitativas (numéricas), cualitativas
o categóricas (figura 21-1).
Para las variables cuantitativas (datos numéricos) es necesario establecer si los valores obtenidos siguen los parámetros de la curva de distribución normal (curva de Gauss), en
cuyo caso se aplicarán las pruebas paramétricas.4
Para saber si la distribución de la variable es normal o
no, se deben aplicar pruebas de normalidad (p. ej., las pruebas de Kolmogorov-Smirnov, Shapiro-Wilk o bondad de
ajuste), en lugar de hacer suposiciones. Otro requisito para
el correcto uso de las pruebas paramétricas es que las muestras tengan la misma varianza, es decir, provengan de la
misma población; que las observaciones dentro de un grupo
sean independientes, y que las muestras se obtengan al azar
de ese mismo grupo.4
Si la distribución de los datos no es normal o si no se está
seguro acerca de la distribución, es mejor utilizar pruebas no
paramétricas.
En el caso de comparar los valores de dos grupos (medias
para las pruebas paramétricas y medianas para las no paramétricas), si se obtiene un valor de p estadísticamente significativo (por lo general p < 0.05), se rechaza la hipótesis nula de
no diferencia o no relación; por lo tanto, las diferencias observadas son significativas en lo estadístico.
Para los datos categóricos, la prueba de X2 de Pearson (jicuadrado o chi-cuadrado) permite contrastar si existe relación
entre dos variables categóricas (proporciones, frecuencias)
mediante una tabla de contingencia cuando se tienen datos no
pareados (figura 21-2).
Con este tipo de tablas es posible calcular si las variables
están relacionadas. Esto es la fuerza de asociación (tamaño
del efecto) o la razón de oportunidad (odds ratio).
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156 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 21)
Muestras independientes
Paramétricas
No paramétricas
Comparar
Datos numéricos
Datos numéricos
Datos categóricos
2 grupos
Prueba t (t student)
U de Mann-Whitney
Suma de rangos Wilcoxon
Chi-cuadrado
Exacta de Fisher
> 2 grupos
ANOVA
Kruskal-Wallis
Chi-cuadrado
Figura 21–1. Análisis para muestras independientes.
Enfermedad
Prueba
diagnóstica
Presente
Ausente
+
A
B
-
C
D
Total
A+C
B+D
Variable cualitativa
Observados
Sí
No
A+B
Enfermos
A
B
A+B
C+D
Sanos
C
D
C+D
Total
A+C
B+D
A+B+C+D
A+B+C+D
Figura 21–2. Ejemplos de tablas de contingencia 2 x 2.
Nivel socioeconómico
Uso del
cinturón de
seguridad
Bajo
Medio
Alto
Sí
10
20
30
No
30
18
6
Figura 21–3. Ejemplo de tabla de 2 x 3.
¿EXISTE UNA DIFERENCIA ENTRE
MUESTRAS DEPENDIENTES (PAREADAS O
RELACIONADAS)?
Se habla de muestras dependientes cuando los datos se obtienen de mediciones repetidas a través del tiempo en el mismo
grupo de individuos (antes-después). Por ejemplo, cuando en
un grupo de diabéticos se aplica un nuevo fármaco y se mide
la glucosa antes y después de la puesta. Cuando el mismo
sujeto no puede ser su propio control, los pacientes se emparejan de forma deliberada antes de administrar el tratamiento
o maniobra, para que coincidan las características basales entre grupos, como edad, sexo, gravedad o duración de la enfermedad.
En ambos casos, al igual que en el punto anterior, la elección de la prueba estadística dependerá del tipo de variable
estudiada (cuantitativa o cualitativa), distribución y número
de grupos estudiados (figura 21-4).
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Cuando el número de observaciones en alguna de las casillas (A, B, C, D) es menor que cinco, se prefiere el test de
Fisher para calcular de manera exacta la probabilidad.
Al comparar más de dos conjuntos de datos numéricos,
se utiliza la prueba de análisis múltiple de la varianza (ANOVA) o su equivalente no paramétrico, que es la prueba de
Kruskal-Wallis. Si se obtiene un valor de p estadísticamente
significativa (por lo general significa p < 0.05), sólo entonces
se aplica una prueba post hoc (“después de”, en latín) para
determinar con exactitud entre qué grupos radica la diferencia. De manera básica, las pruebas post hoc son un conjunto de
pruebas t individuales, comparando el grupo 1 con el grupo 2;
grupo 1 con el grupo 3; grupo 2 con el grupo 3, y así de manera sucesiva; esto indica entre qué grupos existen diferencias
significativas. Las pruebas post hoc más usadas son las de Bonferroni (uno de los análisis más estrictos), Duncan, Tukey,
Scheffé y LSD (del inglés Least Significant Difference); esta
última, ideada por Fisher.5,6
Aplicando de forma repetida la prueba de t o su equivalente no paramétrico el test de Mann-Whitney a una situación de grupo múltiple, aumenta la posibilidad de rechazar
de modo incorrecto la hipótesis nula.
Para analizar los datos categóricos (variables cualitativas)
se utilizan tablas de contingencia de 2 x 3, 3 x 3, etcétera,
para marcar las diferencias entre grupos. Los valores observados son los datos recabados del estudio agrupados en categorías excluyentes. Es decir, un individuo no puede estar en dos
categorías de forma simultánea. Como norma general, se exige que 80% de las celdas en una tabla de asociación tenga
valores esperados mayores de 5 (figura 21-3).
Pruebas estadísticas, ¿cuál usar?, ¿para qué sirven?, ¿cómo interpretarlas? • 157
Muestras pareadas
Paramétricas
Ingesta de carbohidratos (g)
Glucosa sérica
100
70
125
83
No paramétricas
Comparar
Datos
numéricos
Datos
numéricos
Datos
categóricos
150
88
2 grupos
t de muestras
pareadas
Suma de
rangos Wilcoxon
McNemar
175
94
> 2 grupos
ANOVA medidas
repetidas
ANOVA
de Friedman
Q de Cochran
200
96
250
105
300
115
350
117
Figura 21–4. Análisis para muestras pareadas.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
¿HAY ALGUNA ASOCIACIÓN ENTRE
VARIABLES?
Cuando se quiere medir la relación entre dos o más variables,
se habla de dos tipos de análisis: regresión y correlación. El
análisis de regresión se emplea para establecer los cambios en
Y, en función de la variable X (regresión simple o univariante). Por ejemplo, se quiere saber cómo se modifican los niveles séricos de glucosa, en función de la administración oral de
carbohidratos, así, con base en un análisis de regresión, es posible inferir los niveles de glucosa sérica después de la administración creciente de carbohidratos por vía oral (figura
21-5). R2 es la fuerza de la relación entre dos variables.7
También es útil establecer la relación de la variable Y con
múltiples variables X1, X2, X3, etcétera (regresión múltiple o
multivariante), por ejemplo, tomando como base la figura 215, además del consumo de carbohidratos, se pueden añadir al
modelo glucosa basal, horas de ayuno previo y dosis de insulina, entre otros factores. Por lo general se utilizan en un contexto de un estudio prospectivo o experimental. El modelo
de explicación en ambos casos es lineal y permite hacer un
pronóstico de un valor (tendencia).
Por otro lado, el análisis de la correlación pretende medir
la intensidad o fortaleza de dicha relación, así como la proximidad de los puntos a la línea (recta) de regresión, y acostumbra hacerse en el contexto de un estudio retrospectivo u
observacional. 7
Estas son pruebas de correlación y expresan la fuerza de
la asociación como un coeficiente de correlación. Todos los
Regresión lineal simple
Ingesta de carbohidratos
Todo lo anterior tiene por objeto establecer si entre las
muestras estudiadas existe una diferencia significativa en lo estadístico, lo que se reflejara en el valor de p. Se debe recordar
que una prueba de una cola calcula la posibilidad de desviación
de la hipótesis nula en una dirección específica, mientras que
una prueba de dos colas calcula la posibilidad de desviación de
la hipótesis nula en cualquier dirección. Cuando la intervención A se compara con la intervención B en un ensayo clínico,
la hipótesis nula asume que no hay diferencia entre las dos intervenciones. La desviación de esta hipótesis se puede producir
en favor de cualquiera de las intervenciones en una prueba de
dos colas; pero en una prueba de una cola, se presume que sólo
una intervención puede mostrar superioridad sobre el otro.
Aunque para un determinado conjunto de datos, una prueba
de una cola devolverá un valor de p menor que una prueba de
dos colas, este último se prefiere por lo general, a menos que
haya un caso hermético para la prueba de una cola.
400
y= 5.3035x - 302.88
R2= 0.9453
300
200
100
0
60
70
80
90
100
110
120
Glucosa sérica
Figura 21–5. Análisis de regresión univariante.
coeficientes de correlación varían en magnitud de 0 (ninguna
correlación en absoluto) a 1 (correlación perfecta). Una perfecta correlación puede indicar, pero no significa de manera
necesaria causalidad. Una correlación inversa entre dos variables se representa por un signo menos (figura 21-6). El análisis de regresión lineal puede predecir la variable dependiente
con base en un valor dado de la variable independiente.
La odds ratio y riesgos relativos expresan la relación entre
los datos categóricos que se puede resumir como una tabla de
contingencia 2 × 2.
La regresión logística es en realidad un método de análisis multivariante que expresa la fuerza de la asociación entre
una variable dependiente binaria, y dos o más variables independientes, como odds ratio ajustados (figura 21-7).
Cuando se busca un factor de riesgo que desencadena un
efecto, el análisis se realizará de acuerdo con las variables que
se desean asociar. Con la regresión logística múltiple se estudia la relación de una o más variables independientes con una
variable dependiente cualitativa dicótoma. Una variable dicótoma sólo admite dos categorías que definen opciones o caCorrelación perfecta
Y
ERRNVPHGLFRVRUJ
Correlación negativa
(pendiente -)
Y
r = - 1.00
Correlación negativa
(pendiente +)
r = 1.00
X
Figura 21–6. Correlación perfecta.
X
158 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 21)
Dependiente
Independiente
Datos numéricos
Coeficiente de correlación
intraclase (método cuantitativo)
Prueba
ji-cuadrada (odds ratio)
Regresión logística
Dos grupos: prueba t
> 3 grupos: ANOVA
Categórica
Categórica
Categórica
Numérica
Numérica
Categórica
Correlación Spearman
Numérica
Numérica
Regresión log lineal
Figura 21–7. Análisis para asociar dos variables.
racterísticas excluyentes de forma mutua u opuestas, como
sí-no, 0-1, acierto-error, fuma-no fuma, vivo-muerto, entre
otras categorías posibles (figura 21-8).
¿EXISTE CONCORDANCIA ENTRE LOS
OBSERVADORES DE UN CONJUNTO DE
DATOS?
En cualquier estudio de investigación, una cuestión clave es
la fiabilidad de los procedimientos de medida empleados. En
los estudios clínicos, ni el más elegante de los diseños sería
capaz de paliar el daño causado por un sistema de medida
poco confiable. De forma tradicional se ha reconocido una
fuente importante de error de medida, la variabilidad existente entre observadores.
En la literatura clínica hay una gran tradición de usar el
coeficiente de correlación lineal para evaluar la concordancia
entre variables continuas; sin embargo, esto es incorrecto: dicho coeficiente mide correlación (fuerza y dirección de una
relación lineal) y no concordancia (hasta qué punto los observadores coinciden en su medición).8
Como se ve en la figura 21-9, este acuerdo entre variables
numéricas se puede expresar de modo cuantitativo a través
del coeficiente de correlación intraclase, o de forma gráfica
mediante la construcción de una gráfica de Bland y Altman.
En el caso de datos categóricos, se utiliza con frecuencia
la prueba de Kappa-Cohen o índice de Kappa (que varía de
0, ningún acuerdo en absoluto, a 1 para el acuerdo perfecto)
(figura 21-10). Se espera una concordancia fuerte cuando el
valor de K es mayor que 0.7 (figura 21-11).
Buscando el factor de riesgo
Dependiente
Independiente
Prueba
Categórica
Categórica
Regresión log múltiple
Numérica
Categórica
ANOVA
Numérica
Numérica
Regresión log lineal
Figura 21–8. Asociación de factor de riesgo.
Datos categóricos
Kappa-Cohen
Gráfica Bland-Altman (método gráfico)
Figura 21–9. Concordancia entre observadores.
¿SE TIENEN CAMBIOS EN EL TIEMPO EN LA
SUPERVIVENCIA DE LA MUESTRA?
Esta pregunta es específica para el análisis de supervivencia,
donde el resultado final para este tipo de análisis podría ser la
muerte o cualquier evento que pueda ocurrir después de
cierto tiempo, y se caracteriza por la censura de datos. Ello
significa que una proporción considerable de sujetos del estudio original puede no alcanzar el punto final en el momento
en que termine la investigación (figura 21-12).9
Los conjuntos de datos para las tendencias de supervivencia siempre son considerados como no paramétricos. En el
caso de dos grupos se aplicarán las pruebas de Kaplan-Meier
(que puede ayudar a calcular la probabilidad de supervivencia de un individuo en la muestra), Cox-Mantel, Gehan (Wilcoxon generalizada) o log-rank.9
En el caso de más de dos grupos, las pruebas de mortalidad-prevalencia de peto o de log-rank se aplican para buscar
diferencias significativas entre las tendencias de tiempo y
evento hasta que termine el estudio.
¿SE QUIERE VALORAR UNA PRUEBA
DIAGNÓSTICA?
En pocas ocasiones se cuenta con un signo o síntoma que sea
patognomónico para diagnosticar una enfermedad específica.
Por lo habitual, el médico debe auxiliarse en diversos métodos de apoyo al diagnóstico, y conforme avanza la tecnología
y conocimiento, van surgiendo nuevas pruebas diagnósticas.
Valorar una prueba diagnóstica es uno de los diseños de
investigación más utilizados en medicina para compararlo
con el medio aceptado como estándar, a fin de ver si es de
mayor utilidad, más económico, más fácil de aplicar e interpretar, o si permite detectar recurrencias de la enfermedad.
Se llamará prueba diagnóstica al proceso tecnológico (laboratorio, gabinete, microscopia, biopsia, etc.) que pretende
encontrar una condición determinada (enfermedad, recurrencia, etc.), no susceptible de ser observada de manera directa
con la exploración clínica (con alguno de los cinco sentidos).
En este tipo de diseños se debe aplicar un conjunto de
indicadores estadísticos, que incluyen sensibilidad, especificidad, valores predictivos, razón de verosimilitud e índice de
Youden.10-11
Con estos datos es posible realizar pruebas de tamiz o
escrutinio, es decir, aplicar la prueba en población asintomática o a un grupo de la población en riesgo para diagnosticar
un padecimiento cuya morbimortalidad pueda disminuirse si
la entidad se detecta y trata de manera oportuna.
También es factible establecer valores de los límites de
normalidad y útiles (crítico) para el diagnóstico de un pade-
ERRNVPHGLFRVRUJ
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Asociación de dos variables
Pruebas estadísticas, ¿cuál usar?, ¿para qué sirven?, ¿cómo interpretarlas? • 159
Datos en un estudio de concordancia
Datos hipotéticos de clasificación
de 100 biopsias de tiroides
Observador 2
Observador 1
1
2
…
C
Patólogo 2
Total
1
X.1
Patólogo1
Anormal
Dudosa
Normal
Total
2
X.2
Anormal
18
4
3
25
…
…
Dudosa
1
10
5
16
C
X.C
Normal
2
4
53
59
n
Total
21
18
61
100
Total
X.1 X.2 … X.C
Figura 21–10. Formato de presentación de datos en un estudio de concordancia y ejemplo.
Valoración del índice Kappa
Valor de k
Fuerza de la concordancia
< 0.20
Pobre
0.21 a 0.40
Débil
0.41 a 0.60
Moderada
0.61 a 0.80
Buena
0.81 a 1.00
Muy Buena
Figura 21–11. Valoración del índice de Kappa.
Quimioterapia + cirugía
% sobrevida pacientes
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Ejemplo Kaplan-Meier (tumor hepático)
Sólo cirugía
Tiempo (meses)
Figura 21–12. Kaplan-Meier.
ERRNVPHGLFRVRUJ
160 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 21)
EPÍLOGO
No es posible referenciar todas las pruebas estadísticas en
un capítulo y mucho menos desarrollar todas sus fórmulas
y variantes, sin embargo, los esquemas esbozados pretenden ayudar a seleccionar la prueba correcta en la mayoría
de los estudios observacionales y de intervención.
Tan importante se ha vuelto la estadística en la práctica médica, que es difícil encontrar un artículo donde no
se haga referencia a alguna de tales pruebas.
En casi todas las universidades del país hay departamentos dedicados a esta enseñanza, donde se ofrecen cursos básicos y avanzados para difundir estas herramientas
de apoyo al médico. Es tal la necesidad, que en varios hospitales e institutos tienen sus propios departamentos de
investigación y estadística, donde se puede solicitar apoyo
para elaborar un protocolo.
Es importante recordar que no hay sustituto para la
práctica en un trabajo de investigación real, donde hay
una pregunta que se desea resolver. En la mayoría de los
casos es preferible buscar el asesoramiento de un estadístico, a fin de aprender los matices de la prueba de hipótesis estadística y no abandonar la idea ante el cúmulo de
requisitos para llevar a cabo una investigación.
COMPETENCIAS ADQUIRIDAS
1. Las pruebas estadísticas son los medios matemáticos
para comprobar o refutar una hipótesis de trabajo y
presentar los resultados de manera tal que otros investigadores puedan corroborarlos, así como evaluar si la
magnitud de las diferencias o fuerza de asociación en
el estudio son significativas.
2. Al utilizar una prueba estadística como una herramienta matemática se evita presentar datos imprecisos,
valoraciones subjetivas y términos como “tantito”,
“mucho”, “poco”, “mejor” o “peor”, al evaluar una prueba diagnóstica, tratamiento o técnica quirúrgica.
3. El objetivo de la estadística inferencial es para contrastar pruebas de hipótesis, determinar relaciones y
hacer predicciones.
4. Es fundamental entender que el análisis estadístico apropiado se decide antes de comenzar el estudio, en la etapa
de planificación y con un tamaño adecuado de muestra.
5. Las consideraciones fundamentales que guían para seleccionar la prueba estadística apropiada, como es la prueba
de hipótesis, depende del tipo de pregunta de investigación. Otros factores determinantes son el tipo de variables que intervengan en el estudio, y número de grupos
o conjuntos de datos involucrados en la investigación.
6. Las pruebas cuantitativas se expresan como datos numéricos.
7. Las variables categóricas son las que se expresan de manera cualitativa.
8. Tener la misma varianza significa que los datos provengan de la misma población, que las observaciones dentro de un grupo sean independientes y que las muestras
se obtengan al azar de esta misma población.
9. Las muestras dependientes, pareadas o relacionadas,
son cuando los datos se obtienen de mediciones repetidas a través del tiempo en el mismo grupo de individuos (antes-después).
10. El análisis de regresión se utiliza para establecer los
cambios en Y, en función de la variable X (regresión
simple o univariante).
RESUMEN
Sensibilidad
Curva ROC
Excelente prueba
diagnóstica
(ABC = 1)
Buena prueba
diagnóstica
(ABC = 0.80)
De regular a mala
prueba diagnóstica
(ABC < 0.75)
Especificidad
Figura 21–13. Curva ROC. ABC: área bajo la curva.
Estadística es la recopilación e interpretación de datos numéricos, con el objetivo final de llegar a conclusiones. Es una
tarea compleja que se facilita en gran medida cuando se tienen las herramientas adecuadas y conocimientos necesarios.
El presente capítulo es una guía básica para iniciar el
análisis de datos que utilizan en su mayoría los protocolos
realizados en la medicina para el cirujano que no ha tenido oportunidad durante su formación de estar en contacto
con este mundo y que en varias ocasiones lo siente tan
distante de su práctica quirúrgica habitual. Al tener la inquietud de exponer observaciones propias y compararlas
con otros grupos quirúrgicos, se entiende la importancia
de contar con bases estadísticas para llegar a conclusiones
que puedan ser de utilidad en la comunidad científica.
La estadística descriptiva incluye reunir, organizar, resumir, analizar y presentar datos.
La estadística inferencial tiene que ver con inferir datos, probar hipótesis, determinar relaciones o hacer predicciones.
ERRNVPHGLFRVRUJ
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
cimiento, a través de diversos medios, como la curva ROC
(figura 21-13).
Pruebas estadísticas, ¿cuál usar?, ¿para qué sirven?, ¿cómo interpretarlas? • 161
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ERRNVPHGLFRVRUJ
&DStWXOR
¢&yPRKDFHUXQDGLVFXVLyQ
\HVFULELUORVUHVXOWDGRV"
Juan Francisco Molina López, David Velázquez Fernández
3UHJXQWDVFODYH
Hoy en día, el pensamiento crítico indica cómo se puede
creer y ejercer de forma razonable y reflexiva la evidencia. Es
un proceso intelectual de conceptualización, aplicación, síntesis y/o evaluación de la información obtenida mediante la
observación, experiencia, reflexión o comunicación.
El moderno argumento propuesto por Stephen Toulmin
en 1958 también involucra la evidencia, conclusiones y “garantías” que conectan evidencia con conclusiones. Las tres
partes son necesarias para apoyar un buen argumento.2 Con
el propósito de expresar de forma escrita un buen argumento
es indispensable la estructuración no sólo de la idea de la investigación sino de todos los pasos del proceso metodológico
de la investigación.3 En el artículo científico, una buena
argumentación por lo general va precedida de un sólido
planteamiento del problema de investigación, una lectura
concienzuda de la literatura existente y un eficiente diseño
metodológico y análisis estadístico.
&,58*Ë$&,(17Ë),&$<
%$6$'$(1(9,'(1&,$6
La cirugía científica es la aplicación del método científico
sobre el quehacer quirúrgico para beneficio del profesional
de la salud involucrado en el área y el paciente quirúrgico. A
fin de progresar en la ciencia es esencial llevar a cabo tareas
de investigación o al menos revisar artículos publicados.
Ambas cosas implican un trabajo intelectual que requiere
de lectura y procesamiento crítico de literatura quirúrgica
(científica) publicada. Los beneficios de esto no se limitan al
paciente quirúrgico sino al mismo cirujano académico y profesional. Al aplicar el nuevo conocimiento adquirido con un
juicio y pensamiento críticos, en definitiva se puede mejorar
la práctica clínico-quirúrgica. A esta aplicación consciente,
explícita y con juicio de evidencia científica y experiencia
personal en relación con el abordaje, diagnóstico, tratamiento o pronóstico de un paciente quirúrgico, se le conoce como
cirugía basada en evidencias (CBE).1 Dado que para practicar CBE se necesita de lectura obligada de literatura
científica y/o la elaboración de un proyecto científico de investigación, es importante conocer la anatomía de un proyecto (metodología de la investigación), así como su análisis
matemático (bioestadística).
/$(6758&785$,05<'
El artículo científico en las ciencias quirúrgicas ha evolucionado con el tiempo. Desde un escrito sólo descriptivo en forma de carta a principios del siglo XVII hasta una estructura
162
ERRNVPHGLFRVRUJ
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
1. ¿Qué es cirugía científica?
2. ¿Qué es estructura IMRYD?
3. ¿Qué son “resultados” de un estudio?
4. De acuerdo con la UNESCO, ¿cuál es la finalidad esencial de una publicación científica?
5. ¿Qué tipo de escalamiento tiene la variable “tiempo operatorio”?
6. ¿Qué tipo de medida de tendencia central se recomienda para resumir una variable con un escalamiento dimensional
continuo?
7. ¿Qué tipo de representación gráfica se aconseja para demostrar la correlación lineal entre dos variables dimensionales?
8. ¿Qué tipo de representación gráfica se sugiere para contrastar/comparar distintas variables entre diferentes pacientes
o técnicas quirúrgicas?
9. ¿Cuál es la función más importante de la “discusión”?
10. ¿Cuáles son los dos elementos centrales de la “discusión”?
¿Cómo hacer una discusión y escribir los resultados? • 163
estandarizada conocida como introducción, métodos, resultados y discusión (IMRYD).4,5
Desde su origen, en 1665, el artículo científico ha pasado
por varios cambios. Al inicio era en forma de carta o escrito
de un solo autor, gentil, que incluía varios asuntos al mismo
tiempo. El reporte formal experimental era descriptivo y los
eventos se presentaban en orden cronológico. Hoy en día, el
artículo científico es una combinación de la formalidad metodológica con la discusión crítica de los resultados. La descripción del “método” se desarrolló durante la segunda mitad del
siglo XIX bajo la estructura de “teoría-experimento-discusión”. Posterior a la Segunda Guerra Mundial, la estructura de
IMRYD apareció durante conferencias científicas internacionales, pero fue adoptada y recomendada por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, mejor conocido
como el Grupo de Vancouver, hasta finales del decenio de
1970. Si bien la estructura inició y predominó durante este
periodo, no fue sino hasta el decenio de 1980 que la mayoría
de los artículos se escribieron bajo este formato.5,6
La estructura del IMRYD recuerda los cuatro elementos
básicos de la oratoria aristotélica (introducción, narración,
prueba y epílogo), y contiene respuestas a varias preguntas
importantes (cuadro 22-1).7,8,9
No debe extrañar que la introducción sea antes que cualquier otro paso. El marco teórico antecede al diseño y análisis
de los datos. Esta regla todavía se puede simplificar aún más
diciendo que para poder redactar resultados o discusión hay
que leer. Un buen principio para redactar resultados y discusión es haciéndolo por imitación. ¿Cómo abordaron otros autores la misma pregunta de investigación? ¿A qué parte de sus
resultados le dieron mayor importancia? ¿Qué discuten los
autores respecto a la pregunta de investigación e hipótesis?
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
5(68/7$'26¢48e6((1&2175Ï"
Los resultados describen de forma resumida los hallazgos encontrados por un estudio de investigación, en particular durante
el análisis de los datos recolectados.10,11,12 De acuerdo con la
UNESCO, la finalidad esencial de un artículo científico es la
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comunicación de resultados de investigaciones, ideas y debates
de una manera clara, concisa y fidedigna.13 Por ello, son el corazón del estudio y de alguna manera deben responder a la(s)
pregunta(s) de investigación y objetivos planteados desde un
principio. Además, deben ser objetivos y sin ninguna intención
de interpretación (que necesariamente es subjetiva y corresponde al apartado de discusión). Se debe evitar la comparación
con otras publicaciones o utilizar adjetivos calificativos que impliquen una opinión y dejar las conclusiones para la discusión.
Con frecuencia, el investigador neófito se enfrenta con el
problema de la redacción de resultados. Por lo general, el cirujano es perfeccionista y quiere demostrar no sólo habilidades
académicas, teóricas y estadísticas sino hasta un refinamiento
del estilo al escribir. La presentación de resultados no requiere
de un amplio vocabulario científico, sólo contar una historia
de cómo se respondió a la pregunta de investigación con el
diseño y análisis del estudio. No se trata de un lenguaje oral
escrito, no es coloquial, pero tampoco sofisticado. Refinamiento y preciosismo no deben sustituir claridad y orden de ideas.
Todo lo que pueda ser agregado en el apartado de resultados y que no contribuya de algún modo a dejar las ideas de
forma más clara, en definitiva confunde y “diluye” o “esconde” lo
más valioso del artículo. Incluso puede exponer al autor como
prueba de que carece de capacidad de discernimiento sobre qué
es importante y qué irrelevante en el contexto del objetivo del
artículo. Por estas razones, jamás deben mostrarse datos que no
estén relacionados de forma clara con el objetivo del trabajo.5
En la investigación cuantitativa, los resultados son producto del análisis matemático estadístico. Este análisis depende del tipo de escalamiento de las variables incluidas y
analizadas en el estudio. Para fines aclaratorios, se definirá la
clasificación de las variables de acuerdo con su relación entre
categorías adyacentes o escalamiento:
1. Variables nominales. Aquellas que no tienen un ordenamiento intrínseco entre categorías, como diferentes
tipos de técnica quirúrgica, diagnósticos, nombres de
los pacientes, cirujano, hospital, etcétera. Se le asigna
un número (p. ej., el número de un expediente), pero
tal valor no tiene significado ni orden.
2. Variables dicotómicas. El escalamiento está integrado
por sólo dos categorías: sí/no, hombre/mujer, vivo/
muerto, operado/no operado, laparoscópico/abierto, enfermo/sano, etcétera. Esto es de suma utilidad y a veces
resume muy bien una variable.
3. Variables ordinales. Cuentan con un orden intrínseco entre sus diferentes categorías, pero la distancia entre éstas
no tiene una distancia uniforme o conocida: grados de
contaminación de una cirugía (limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia/infectada); dolor (leve, moderado y severo); TNM (I, II, III y IV), etcétera. Es factible
decir qué variable es inferior o superior a otra, pero no
que la distancia entre una y otra categoría es de igual
magnitud de manera exacta.
4. Variables dimensionales o de intervalo. Su escalamiento
tiene un orden conocido y la distancia (magnitud) entre
las diferentes categorías que la integran también es uniforme y consabido: tamaño de herida (centímetros), hemorragia intraoperatoria (mililitros), tiempo quirúrgico
(minutos), días de estancia hospitalaria, entre otras. Se
dividen en dos tipos:
ERRNVPHGLFRVRUJ
164 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 22)
&XDGUR±(VWDGtVWLFDGHVFULSWLYDUHODFLRQDGDFRQHOWLSRGHHVFDODPLHQWRGHODVYDULDEOHVDQDOL]DGDV
0HGLGDVGHWHQGHQFLDFHQWUDO
0HGLGDVGHGLVSHUVLyQ
1RPLQDO
)UHFXHQFLDDEVROXWDUHODWLYD WDVDSRUFHQWDMH
0RGD
'HVFULELUWRGDVODVFDWHJRUtDVGHODYDULDEOH
'LFRWyPLFD
)UHFXHQFLDDEVROXWDUHODWLYD WDVDSRUFHQWDMHSHUFHQWLO
5D]yQDULWPpWLFD
0RGD
'HVFULELUODVGRVFDWHJRUtDV
'HVYLDFLyQHVWiQGDUGHXQDSURSRUFLyQ
2UGLQDO
0RGD
0HGLDQD
,QWHUYDORLQWHUFXDUWLO
9DORUHVPtQLPR\Pi[LPR
'LPHQVLRQDOFRQWLQXD
0HGLDDULWPpWLFD
0HGLDJHRPpWULFD
0RGD
0HGLDQD
&XDUWLOHVRSHUFHQWLOHV
9DORUHVPtQLPR\Pi[LPR
,QWHUYDORLQWHUFXDUWLO PtQLPR\Pi[LPR
'HVYLDFLyQHVWiQGDU
9DULDQ]D
'LPHQVLRQDOGLVFUHWD
0RGD
0HGLDQD
&XDUWLOHVRSHUFHQWLOHV
9DORUHVPtQLPR\Pi[LPR
,QWHUYDORLQWHUFXDUWLO PtQLPR\Pi[LPR
a) Dimensionales continuas. Aceptan fracciones, como
temperatura corporal, cantidad de hemorragia, peso
corporal, etcétera.
b) Dimensionales discretas. No aceptan fracciones,
como número de pacientes operados, días de estancia
hospitalaria, número de cirugías, número de comorbilidades, etcétera.
La estadística se divide en descriptiva e inferencial. La descriptiva resume las variables analizadas con base en su escalamiento,
como se enlista en el cuadro 22-2. Los autores recomiendan la
lectura del artículo clásico de Spriestersbach et al.14 para una
referencia con mayor detalle de los alcances de la estadística descriptiva y representación de datos. La estadística inferencial trata
de obtener conclusiones a partir de contrastes, asociaciones, correlaciones, etcétera. La adquisición de las diferentes pruebas y
medidas que emplea la estadística descriptiva e inferencial va
más allá de los alcances de este capítulo, por lo que se recomienda consultar textos especializados del tema, como un artículo de
revisión sobre elección de la mejor prueba estadística.15
La aplicación de las diferentes pruebas matemáticas para
evaluar los contrastes entre individuos, uno o varios grupos
corresponde al área de la estadística (ver cuadro 22-3).16 El
análisis matemático mediante estas pruebas estadísticas tiene
la intención de demostrar si la hipótesis (respuesta a la pregunta de investigación) es cierta o no. A esto se le conoce
como prueba de hipótesis. Aunque hay diferentes tipos de
hipótesis (de trabajo, principal nula, alterna, etc.), la expresión cuantitativa numérica de la misma (hipótesis estadística)
es la que se somete a prueba mediante el análisis estadístico.
El valor de la p define si un contraste es significativo o no; por
lo general el límite de 5% o 0.05. Esto corresponde al error
alfa o tipo 1 que se define como la probabilidad de establecer
que una diferencia o contraste es significativo o importante
cuando en realidad no lo es. Por este motivo, cuando un valor
de p es inferior o igual a este punto de corte, se dice que los
resultados tienen significancia estadística. Durante la presentación de los resultados con significancia estadística, además
del valor de la p§ es conveniente agregar los valores de los
parámetros estadísticos (r, t, u, X2) y los intervalos de confianza (IC) a 95%.17 Los IC proveen de un mejor panorama
sobre la veracidad de los resultados que un aislado valor de p,
pues representa el rango de los valores de p u otro parámetro,
al repetir 100 veces el mismo experimento.18
Una parte muy importante de los resultados es la representación de los datos o resultados obtenidos. Debe ser clara
utilizando cuadros o figuras, según el escalamiento de la variable y si el valor de este resultado lo amerita. Cualquier forma
de representación de datos debe poder entenderse sin necesidad de leer el texto al que hace referencia. Además, los resultados necesitan ser presentados una sola vez, y no duplicar la
información descrita en el cuerpo del texto y mostrada además en cuadros y figuras.18 Sin embargo, el texto puede aclarar
o profundizar lo mostrado en cuadros o figuras. Dependiendo
del tipo de escalamiento de la variable analizada, se puede
optar por cualquiera de las siguientes opciones:**
1. Cuadros. Incluyen un mayor número de columnas y
renglones. Su utilidad reside en la rápida comparación
visual (y más exacta en matemática) entre los diferentes
componentes. También tienen como ventaja resumir
muchos datos incluso no comparables en poco espacio.
Pueden definir gradientes con facilidad entre las distintas categorías. Los cuadros se utilizan asimismo para señalar o puntualizar diferentes niveles o factores en un
diseño o análisis, como los resultados de diversos estratos de pacientes. Para ejemplo, ver al final de este capítulo los cuadros 22-2 y 22-3.
2. Gráficas:
a) Histogramas. Ilustran la dimensión o magnitud de
las diferentes categorías de una variable, permitiendo observar con rapidez el tipo de variable y su escalamiento. Además, se puede identificar la forma de
la distribución (sesgado y curtosis). Esto puede ser
†
(OYDORUGHODpVHUH¿HUHDODSUREDELOLGDGGHDFHSWDURUHFKD]DUOD
SUXHED GH KLSyWHVLV PHGLDQWH HO DQiOLVLV IRUPDO PDWHPiWLFR GH ORV
UHVXOWDGRVRFRPSDUDFLRQHV
'DGRTXHHOSURFHVDGRUXWLOL]DGRFRQPD\RUIUHFXHQFLDHV([FHOGH
0LFURVRIW ORV DXWRUHV GHFLGLHURQ XWLOL]DUOR GH HMHPSOR SDUD OD
UHSUHVHQWDFLyQ GH WRGDV ODV JUi¿FDV 6H LQFOX\HURQ ORV JUi¿FRV
HPSOHDGRVFRQPD\RUIUHFXHQFLD
ERRNVPHGLFRVRUJ
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
(VFDODPLHQWRGHODYDULDEOH
¿Cómo hacer una discusión y escribir los resultados? • 165
(VFDODPLHQWR
GHODYDULDEOH
7LSRGH
GLVWULEXFLyQGH
ODYDULDEOH
'RVJUXSRVGH
WUDWDPLHQWRGH
GLIHUHQWHV
LQGLYLGXRV
7UHVRPiV
JUXSRVGH
WUDWDPLHQWR
GHGLIHUHQWHV
LQGLYLGXRV
$QWHV\
GHVSXpVGHXQ
WUDWDPLHQWRHQ
ORVPLVPRV
LQGLYLGXRV
0~OWLSOHV
WUDWDPLHQWRVHQORV
PLVPRVLQGLYLGXRV
$VRFLDFLyQ
HQWUHGRV
YDULDEOHV
'HLQWHUYDORR
GLPHQVLRQDO
1RUPDO
HVWDGtVWLFD
SDUDPpWULFD
T-StudentQR
SDUHDGDRSDUD
JUXSRV
LQGHSHQGLHQWHV
3UXHEDz
3UXHEDF
$129$
T-Student
SDUHDGD
$129$FRQPHGLGDV
UHSHWLGDVR0$129$
&RUUHODFLyQGH
3HDUVRQR
DQiOLVLVGH
%ODQG$OWPDQ
1RQRUPDO
HVWDGtVWLFDQR
SDUDPpWULFD
3UXHEDGH8GH
0DQQ:KLWQH\
3UXHEDGH
.UXVNDO:DOOLV
3UXHEDGHUDQJRV (VWDGtVWLFDGH
GH:LOFR[RQ
)ULHGPDQ
&RUUHODFLyQ5KR
GH6SHDUPDQ
1RPLQDOR
GLFRWyPLFD
1RDSOLFD
&KLFXDGUDGD
3UXHEDH[DFWDGH)LVKHU
&KLFXDGUDGD
3UXHEDGH
0F1HPDU
3UXHEDGH
SURSRUFLRQHV
SDUHDGDV
3UXHEDGH&RFKUDQ
0DQWHO+DHQV]HO
4&RFKUDQH
&KLFXDGUDGDGH
0D[ZHOO
(VWDGtVWLFDGH:RROI
5LHVJRUHODWLYRR
UD]yQGHPRPLRV
2UGLQDO
1RUPDO
HVWDGtVWLFD
SDUDPpWULFD
3UXHED7DXEGH.HQGDOO
3UXHEDJDPPD
GH7DXGH
.HQGDOO
3UXHED7DXFGH
.HQGDOO
&KLFXDGUDGDGH
0D[ZHOO
&RUUHODFLyQGH
7DXGH.HQGDOO
1RQRUPDO
HVWDGtVWLFDQR
SDUDPpWULFD
3UXHED7DX8
5HJUHVLyQOLQHDO
QRSDUDPpWULFD
3UXHEDGHUDQJRV 5HJUHVLyQOLQHDOQR
GH:LOFR[RQ
SDUDPpWULFD
3UXHEDGH&X]LFN
5HJUHVLyQ
OLQHDOQR
SDUDPpWULFD
muy útil para establecer si la distribución de esa variable es normal (Gaussiana) o no. En el caso de no
ser “normal” la distribución, se sugiere el uso de
pruebas estadísticas no paramétricas. Aunque el análisis estadístico va más allá del enfoque de este capítulo, es importante señalar que existen pruebas
matemáticas específicas para determinar si una distribución es normal o no. Se recomienda utilizar este
tipo de gráfica para señalar la distribución normal de
variables dimensionales continuas (figura 22-1).
b) Gráficos de barras. Esta representación permite con
facilidad comparar frecuencias o proporciones de
variables que no son dimensionales, como dicotómicas, nominales u ordinales. Pueden resumir además
otras medidas (desviación estándar) o combinarse
con otro tipo de gráficas (barras con polígonos de
frecuencia) (figura 22-2).
c) Gráficas de barras apiladas. Integran variables complejas que puedan tener subcategorías en los diferentes niveles de su escala (p. ej., proporción de
géneros entre diferentes grupos de pacientes o cirugías). Es muy útil para comparar de manera pronta
variables complejas estratificadas entre diferentes
grupos (figura 22-3).
d) Polígonos de frecuencias. Sirven para comparar distintas variables con diferentes rangos de escalamiento,
como peso con el IMC o exceso de peso porcentual.
Señalan además la tendencia a través de tiempo o a lo
largo de uno de los ejes (figura 22-4).
e) Gráficas de pastel. Muestran las diferentes partes o
dimensiones de un conjunto total. Permiten identi-
&RUUHODFLyQ5KR
GH6SHDUPDQ
ficar la magnitud de cada una de las proporciones o
partes respecto al conjunto (figura 22-5).
f) Gráficas de áreas. Pasteles más complejos que sirven para comparar o contrastar la proporción o
magnitud de cada parte, pero en diferentes mediciones en tiempo o lugar. Pueden incluir áreas 3D
(horizontal, vertical y de profundidad), por lo que
llegan a ser complejos (figura 22-6).
g) Gráficos de dispersión y regresión. Es la mejor manera de representar la correlación lineal (y a veces la no
Histograma
Media = 50.64
Desv. est. = 9.984
N = 85
10
9
8
7
Frecuencia
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
&XDGUR±0pWRGRVHVWDGtVWLFRVSDUDSUREDUXQDKLSyWHVLVPDWHPiWLFD
6
5
4
3
2
1
0
20
ERRNVPHGLFRVRUJ
25
30
35
40
45
50
55
60
65
Edad
)LJXUD±(MHPSORGHKLVWRJUDPD
70
75
80
166 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 22)
Porcentaje de las cirugías de acuerdo con el grado de contaminación
Distribución del histotipo de cáncer tiroideo
40
35
4%
2%
10%
30
25
20
15
84%
10
5
0
Cirugía limpia
Cirugía
limpia-contaminada
Cirugía
contaminada
Cáncer papilar
Cirugía sucia
o infectada
Cáncer folicular
)LJXUD±(MHPSORGHJUi¿FDVGHEDUUDV
Cáncer medular
Cáncer anaplásico
100%
)LJXUD±(MHPSORGHJUi¿FDVSDVWHO
90%
70%
60
64
lineal) entre dos variables dimensionales u ordinales
(p. ej., entre una calificación y la edad, entre calcio y
fósforo, etc.). Se dice que una correlación es positiva
cuando una variable se mueve en el mismo sentido
que otra (cuando sube la creatinina, aumenta el
BUN). Una correlación negativa es aquella tendencia
en la que una variable se mueve en sentido contrario
a la otra (como calcio y fósforo) (figura 22-7).
h) Gráficos de barras y bigotes. Muestra la comparación de la distribución en términos de mediana e
intervalo intercuartil entre dos o más grupos (figura 22-8).
i) Barras de error y desviación estándar. Revela el contraste o comparación de dos o más grupos en términos de promedio y desviación estándar†† (figura 22-9)
j) Gráfica radial. Se recomienda cuando se requiere representar la comparación/contraste entre varias variables o mediciones por paciente, o diferentes técnicas
quirúrgicas u operaciones. Auxiliar para identificar la
mejor técnica o intervención (figura 22-10).
k) Clusters o burbujas. Comparan varios valores en
diferentes grupos de individuos; el tamaño de la
burbuja representa el valor de una tercera variable
(figura 22-11).
l) Gráficos de superficie. Mapas topográficos con diferentes colores e indican diversos intervalos y
combinaciones de valores. Son útiles cuando se desea determinar la mejor combinación entre las distintas variables de resultados (figura 22-12).
3. Diagramas. Establecen o ilustran la relación entre varias
variables de manera cualitativa, pero no cuantitativa. Sirven para explicar un proceso, asociación continuidad o
relación causal. Aunque a veces pueden representar una
relación matemática, no es usual que se utilicen para este
objetivo (figura 22-13).
67
60%
50%
40%
71
64
30%
20%
40
36
Cirugía GI
Cirugía
colorrectal
33
10%
0%
Cirugía
de trauma
Mujeres
Cirugía
endócrina
Cirugía
vascular
Varones
)LJXUD±(MHPSORGHJUi¿FRVGHEDUUDVDSLODGDV
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1 semana
2 semanas
3 semanas
4 semanas
5 semanas
Fósforo
Calcio
$XQTXHVHOODPDQGHHUURUQRGHEHQLQFOXLUDOHUURUHVWiQGDUSXHV
QRHVXQDPHGLGDGHGLVSHUVLyQVLQRGHYDOLGH]H[WHUQD
‚‚
)LJXUD±(MHPSORGHSROtJRQRVGHIUHFXHQFLDV
ERRNVPHGLFRVRUJ
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
29
36
80%
¿Cómo hacer una discusión y escribir los resultados? • 167
Proporción de ingresos hospitalarios
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Enero 2015
21
53
4
7
15
Estancia corta
Admisión general
UTI
Consulta externa
Urgencia
Febrero 2015
27
48
5
9
11
Marzo 2015
25
54
3
11
7
Abril 2015
18
42
4
14
22
)LJXUD±(MHPSORGHJUi¿FDVGHiUHDV
Correlación entre calificación y edad
20
11
18
19,10
10
20,9.8
9
30,8.1
Calificación obtenida
34,8
40,7.5
47,7
7
54,6
6
55,5.7
5
4
Tamaño_eje_mayor_CMS
22,8.5
8
82
16
27,9
14
12
10
8
6
3
4
2
2
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
1
50,0
0
15
20
25
30
35
40
45
50
0
55
60
No
Edad
Sí
Complicaciones_hernioplastia
)LJXUD±(MHPSORGHJUi¿FRVGHGLVSHUVLyQ\UHJUHVLyQ
)LJXUD±(MHPSORGHJUi¿FDVGHEDUUDV\ELJRWHV
IMC posoperatorio
45
43
41
39
37
35
33
31
1 mes
2 meses
3 meses
4 meses
5 meses
6 meses
)LJXUD±(MHPSORGHJUi¿FDVGHEDUUDVGHHUURU\GHVYLDFLyQHVWiQGDU
ERRNVPHGLFRVRUJ
168 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 22)
Tiempo
quirúrgico
Electrobisturí
100
90
Bisturí armónico
Bisturí bipolar
80
Bisturí con sutura
70
60
50
40
30
20
10
Cicatrización
Sangrado
0
Traumatismo tisular
)LJXUD±(MHPSORGHJUi¿FDUDGLDO
Control en pacientes con DM2
25
20
Glucosa (mmol/L),18
15
Insulina (UI/mL),14
A1C (%),10.3
10
A1C (%) 6.1
5
Glucosa (mmol/L),4
Insulina (UI/mL),2
0
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
-5
DM2 con tratamiento
DM2 sin tratamiento
)LJXUD±(MHPSORGHclustersREXUEXMDV
3.5
tología quirúrgica por la ACS o del nódulo tiroideo
por la ATA.
Cuadros y figuras no sólo resumen los datos sino que aumentan de manera dramática la calidad de una publicación.
La calidad y cantidad de gráficos que ofrecen los diferentes
procesadores de datos disponibles en el mercado varían de
uno a otro, por lo que es recomendable familiarizarse primero con el más asequible o disponible, así como representar los datos en diferentes gráficos para definir cuál es el que
mejor presenta lo que se quiere o desea transmitir de los
resultados.
A continuación se enlistan algunas recomendaciones
para la escritura de los resultados:19
1. Presentar los datos de los resultados en paralelo a la
organización y planteamiento de los métodos.
2. Iniciar por describir la población: número de individuos incluidos y datos demográficos del grupo.
3. Describir el resultado de la variable primaria, seguida
de lo obtenido en la variable secundaria. No interpretar los resultados, ese es el propósito de la discusión.
4. Por lo general, los investigadores preparan cuadros y
figuras, y después escriben los resultados.
5. Los apoyos visuales deben explicarse por sí mismos.
Evitar redundar en la información escrita, y la plasmada en figuras o cuadros.
6. Utilizar leyendas cortas, pero descriptivas y definir
cada abreviatura en la figura o cuadro.
7. Proveer una columna con los valores de p para las comparaciones, y enlistar el valor real de p en lugar de sólo
p = NS”. Permitir a los lectores decidir si las diferencias
no son importantes o existe una “tendencia” hacia la
significancia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
4. Algoritmos. Establecen una cadena de eventos o acciones que no están vinculados o asociados de forma
necesaria. Se seleccionan para definir, por ejemplo, la
reducción del tamaño de muestra en relación con los
criterios de selección y seguimiento, o para demostrar
de modo cualitativo la sistematización de un abordaje
o tratamiento. En la literatura hay múltiples ejemplos
de algoritmos de manejo, como los de abordaje de pa-
¿Cómo hacer una discusión y escribir los resultados? • 169
Perfil de calcio POP
12
10 a 12
8 a 10
10
6a8
4a6
8
2a4
6
0a2
4
2
Calcio
0
s
ta
l
la
to
du
ía
án
om
gl
2
de
ct
1/
y
oi
tir
ra
Pa
Pa
ra
tir
oi
Pa
de
ra
ct
tir
om
oi
ía
de
ct
de
3
om
ct
de
oi
tir
ra
Pa
Magnesio
s
la
du
án
ía
om
ía
de
3
de
ía
om
ct
de
oi
tir
ra
Pa
gl
2
de
gl
1
án
gl
du
án
la
du
s
la
Fósforo
)LJXUD±(MHPSORGHJUi¿FRVGHVXSHU¿FLH
8. Estructurar los resultados para que sean entendibles a
primera vista.
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
',6&86,Ï1¢48e6,*1,),&$1
/265(68/7$'26(1&2175$'26"
Se podría considerar como la sección más difícil de escribir
después del resumen y con frecuencia requiere de la asimilación reflexiva de los resultados; la discusión es la oportunidad
de comunicar un mensaje,20 pero no debe ser una simple repetición de resultados de una investigación. La función más
No recurrencia
CPT
Recurrencia
CPT
Diámetro
mayor 3 cm
No invasión
Mayor
diferenciación
Invasión
Menor
diferenciación
)LJXUD±(MHPSORGHGLDJUDPD
importante de esta parte es explicar/interpretar cómo los resultados contestan la(s) pregunta(s) de investigación a la luz
de otras publicaciones o evidencia científica.21,22
En el apartado de la discusión se debe ser cuidadoso y
evitar escribir conclusiones sin soporte o evidencia. Es necesario resaltar las observaciones originales, novedosas, incluso
contradictorias y después comparar los resultados con los obtenidos en trabajos hechos por otros autores; si son diferentes
por completo, se debe comentar cual podría ser la razón. Las
ideas requieren ser neutrales, evitar exageraciones; lo principal es escribir de manera clara, precisa y ordenada.18
Cuando alguien lee un artículo, por lo general no está
interesado en saber qué pasó en ese caso en particular sino
en aprender cosas que deberían ser extrapolables a otros
pacientes: sitios, años, genotipos, especies, sociedades, etcétera.23 Así, los dos elementos centrales de la discusión de un
artículo son:
1. Describir el significado que tienen los hallazgos identificados en la sección de resultados.
2. Señalar cómo tales hallazgos se relacionan con el conocimiento actual en el área de las ciencias quirúrgicas.
Por último, la sección de discusión debe terminar con un
párrafo dedicado a las conclusiones del trabajo (si es que no
hay una sección explícita de conclusiones). La conclusión
debería estar basada en elementos de los resultados y evitar
“contaminación” de la parte más especulativa de la discusión. Es recomendable que la discusión sea clara y se exprese sin ambigüedades.24
Algunas recomendaciones a tomar en cuenta durante la
redacción de la discusión son:
ERRNVPHGLFRVRUJ
170 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 22)
&203(7(1&,$6$'48,5,'$6
1. La cirugía científica es la aplicación del método científico sobre el quehacer quirúrgico para el beneficio del
profesional de la salud y el paciente quirúrgico.
2. La estructura del IMRYD es sistematizada, estandarizada y recomendada para la divulgación de la información
científica. Sus siglas significan Introducción, Material y
métodos, Resultados y Discusión.
3. Los resultados de un estudio son los hallazgos encontrados por el investigador y que son reportados en especial durante el análisis de los datos recolectados.
4. La finalidad esencial de cualquier publicación científica es -de acuerdo con la UNESCO- la comunicación
de los resultados de la investigación, idea y debate de
una manera clara, concisa y fidedigna.
5. La variable denominada tiempo operatorio es una variable con un escalamiento de tipo dimensional discreto, es decir, se expresa habitualmente en minutos y no
acepta fracciones o decimales.
6. Las variables con un escalamiento dimensional continuo se recomiendan resumir de manera descriptiva como promedio o media aritmética, mediana o
moda.
7. Cuando se quiere representar gráficamente una correlación lineal entre dos variables dimensionales se
recomienda utilizar el gráfico de dispersión o dispersograma.
8. Cuando se quiere representar gráficamente el contraste o comparación entre diferentes variables o técnicas
quirúrgicas en un sólo gráfico se recomienda utilizar
una gráfica radial o burbujas.
9. La función más importante del apartado denominado
discusión en un manuscrito de investigación es la de
explicar cómo los resultados obtenidos del proyecto
contesta la(s) pregunta(s) de investigación a la luz de
otras publicaciones o evidencia científica publicada
por otros autores.
10. Los dos elementos centrales del apartado denominado
discusión de un manuscrito científico son: 1) Describir
el significado que tienen los hallazgos identificados en
la sección de resultados y 2) señalar cómo estos hallazgos se relacionan con el conocimiento actual en el área
de las ciencias quirúrgicas.
5(680(1
La cirugía científica hace uso del método científico para probar nuevas opciones quirúrgicas para beneficio del paciente y
mejor práctica del cirujano. La única manera de progresar en
una disciplina profesional es haciendo ciencia o al menos leyéndola. La divulgación de una publicación científica permite
adquirir una mejor práctica quirúrgica. La estructura IMRYD
es un acrónimo, cuyas siglas significan introducción, material
y métodos, resultados y discusión.
Los resultados describen los hallazgos más importantes
de una investigación. La finalidad de un artículo científico es
la comunicación de los resultados de una manera clara, concisa y fidedigna. La representación de los datos en forma de
cuadros y figuras son las formas más utilizadas. El tipo de representación depende no sólo del escalamiento y distribución
de la variable analizada sino del mensaje que quiera transmitir el investigador.
La discusión de los resultados es con frecuencia problemática para el investigador neófito. La función más importante de esta parte es explicar cómo los resultados contestan la
pregunta de investigación a la luz de otras publicaciones. Por
último, la sección de discusión debe terminar con un párrafo
dedicado en exclusivo a las conclusiones o hallazgos más importantes del trabajo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
1. Organizar la discusión de lo específico a lo general; de
los hallazgos obtenidos en el estudio hacia la literatura,
teoría y práctica quirúrgica.
2. Iniciar replanteando la hipótesis que se está probando,
y contestando las preguntas incluidas o descritas en la
introducción. Comentar todos los resultados relacionados con las preguntas, aún y cuando los resultados carezcan de significancia estadística.
3. Brindar soporte a las respuestas (hipótesis) con base
en los resultados. Explicar la relación entre resultados y expectativas de la hipótesis, así como con la
literatura.
4. Describir cada uno de los principios, relaciones, asociaciones, patrones, y ponerlos en perspectiva con el conocimiento actual. Es importante jerarquizar también
los resultados del más importante o el que contesta la
pregunta de investigación principal, seguido por el resultado más relevante u original hasta el menos significativo. Se puede seguir una “historia” o secuencia.
5. Defender los resultados. De ser necesario, exponer los
argumentos que los apoyan, así como las diferencias
encontradas en otros estudios. Sólo conociendo ambos
argumentos se puede apoyar una explicación de forma
convincente.
6. Discutir cualquier hallazgo no esperado o resultado
contradictorio respecto a otros autores o el conocimiento actual del tópico. Cuando se discute un hallazgo inesperado iniciar por mencionarlo en el párrafo y
después describirlo.
7. Identificar las limitaciones y debilidades del estudio y
cómo pueden afectar los resultados. También se puede
hacer hincapié en las ventajas de la metodología y estadística utilizada.
8. Recapitular sobre las principales implicaciones e impacto de los resultados del estudio sobre el tópico o
conocimiento actual, con independencia de la significancia estadística de éstos. Explicar cómo los resultados y conclusiones del estudio son importantes y de
qué manera influyen en el conocimiento o entendimiento del tópico o área de la investigación que aborda
el manuscrito.
9. Proveer recomendaciones que puedan mejorar investigaciones similares futuras.
10. Durante la escritura de la discusión, abordar todo de
forma concisa, corta y específica.
¿Cómo hacer una discusión y escribir los resultados? • 171
5()(5(1&,$6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
14.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 23
¿Cómo guardar la evidencia e
interpretación de grá¿cas?
Luis Manuel Souza Gallardo, José Luis Martínez Ordaz
Preguntas clave
tos que permiten un análisis de los mismos mediante su
apreciación en el espacio.4,5
La tabla es un recurso que emplea la estadística con el
fin de presentar información resumida, organizada por filas
y columnas.5
La gráfica es la representación de datos, casi siempre
numéricos, aunque también pueden ser figuras o signos, a
través de líneas, superficies o símbolos para determinar la
relación que mantienen entre sí.5
Son un complemento de las tablas y muchas veces explican la información de mejor manera. Las tablas se representan en ejes de coordenadas cartesianas o ejes
rectangulares que deben estar rotulados; el origen, en la
medida de lo posible, es del punto (0,0); se usan números
redondos y se evitan el exceso de divisiones en los ejes (figura 23-1).6,7
Todo gráfico estadístico está constituido por los siguientes
elementos: presentación —incluye identificación de la gráfica
y título—; la fuente, como la tabla de la cual provienen los
datos; notas explicativas; leyenda para identificar los elementos. El tipo de grafico seleccionado dependerá del número de
variables del estudio. Por ejemplo, si es una sola variable, se
usan barras simples o gráfica de pastel; si son dos o más, se
emplean barras compuestas y múltiples (figura 23-2).5,8
INTRODUCCIÓN
Estadística es la ciencia encargada de recolectar, organizar,
presentar, analizar e interpretar datos numéricos.1 El origen
etimológico varía de acuerdo con la bibliografía; algunos la
derivan del griego statera (balanza), otros del latín status (posición, estado, situación) y unos más del alemán staat (estado,
situación).1,2
La estadística ha sido parte importante de la civilización
desde sus inicios. Hay evidencia de uso de métodos gráficos
de estadística en piel de animal, roca, piedra, arcilla y madera,
entre otros elementos, como herramientas para cuantificación
de bienes materiales y humanos.1,2,3
Hoy en día, tiene como funciones describir con precisión
datos económicos, políticos, sociales, psicológicos, biológicos
y físicos; además, funciona para relacionarlos e interpretarlos
de forma exacta.1
Muchas veces el volumen de información obtenido en un
estudio es tanto, que es necesario el empleo de herramientas o
técnicas que permitan resumirla de forma adecuada, como las
tablas y gráficas, englobadas como herramientas gráficas, esto
es, aquellas estructuras de organización y presentación de da172
ERRNVPHGLFRVRUJ
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. ¿Qué es la estadística?
2. ¿Qué es una herramienta gráfica?
3. ¿Cómo se define una gráfica?
4. ¿Cuáles son los elementos que componen una herramienta gráfica?
5. ¿Qué ventajas ofrece el uso de las gráficas dentro de la investigación?
6. ¿Qué puntos se deben considerar cuando se hace una gráfica?
7. ¿Qué tipo de variables se utilizan al diseñar gráficas de barras simples y compuestas?
8. ¿Qué tipo de variables emplean el polígono e histograma?
9. ¿Cómo se define el gráfico de pastel?
10. ¿Cómo se especifica el histograma?
¿Cómo guardar la evidencia e interpretación de gráficas? • 173
Frecuencias (absolutas o relativas)
Ejemplo de representación de una gráfica
1.2
1
0.8
0.6
Eje Y
0.4
0.2
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
9
7
4
0
Origen
Variable X
0
Variable Y
Título Eje X
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 23–1. Esquema de coordenadas cartesianas o rectangulares
usadas en la mayoría de las grá¿cas.
En la actualidad, las gráficas se generan a través de programas de computación especiales.
El uso de tablas y gráficas tiene diversas ventajas, como
favorecer un mejor conocimiento de los datos al hacer evidentes determinadas particularidades o, incluso, incoherencias que puedan llevar a revisar su calidad o utilizar
herramientas estadísticas específicas; permiten sugerir preguntas de investigación para ser analizadas en estudios posteriores; orientan al investigador sobre el uso de métodos
estadísticos específicos para determinado tipo de estudio, y
transmiten la información de una manera más sencilla y clara,
facilitando su presentación ante cualquier tipo de público.9,10
Uno de los requisitos de las gráficas y tablas en un estudio es ser sencillas de interpretar; por tanto, deben usarse para
presentar datos de forma precisa.7
Es importante mencionar que no siempre es necesario
emplear herramientas gráficas, por ejemplo, si el universo de
trabajo es pequeño o si puede reemplazarse por un resumen
de pocas palabras.
Es de vital importancia saber que la información contenida en las gráficas o tablas debe comprenderse sin necesidad
de leer la información y o aún sin leerla.1,5,7
Se describirán los diferentes tipos de gráficas adoptadas
en los estudios de investigación, junto con un ejemplo de
cada una de ellas.
Variable Y2
Variable Y3
Figura 23–3. Ejemplo 1. Componentes de grá¿ca de barras simples.
GRÁFICA DE BARRAS SIMPLES
Está formado por barras separadas que representan las categorías de la variable en estudio. Se aplica cuando se debe representar una variable cualitativa o cuantitativa discreta. La
información se dispone en frecuencias absolutas o relativas, o
en medidas de resumen (figuras 23-3 y 23-4).
La figura 23-4 (gráfica de barras simples) describe la localización más frecuente de las hernias inguinales en pacientes pediátricos; el lado derecho es el más afectado. Demuestra
una variable cualitativa discreta (lado afectado) en medidas
de resumen (porcentaje).
GRÁFICA DE PASTEL
La figura 23-4 se utiliza cuando se quiere representar una variable cualitativa o cuantitativa discreta, y la información se dispo-
Localización de la hernia inguinal
en pacientes pediátricos
70%
60%
Título
50%
3.5
40%
3
30%
2.5
2
20%
Leyenda 2
1.5
10%
1
0%
Derecha
0.5
0
0.7
1.8
Bilateral
Localización de la hernia inguinal
en pacientes pediátricos
2.6
Fuente. Se refiere al lugar de donde provienen los datos
Figura 23–2. Partes de una grá¿ca.
Izquierda
Figura 23–4. Ejemplo 2. Localización más frecuente de hernia inguinal
en pacientes pediátricos.11
ERRNVPHGLFRVRUJ
174 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 23)
ne en porcentaje. Se trata de un círculo dividido en sectores que
representan las categorías de la variable (figuras 23-5 y 23-6).
La figura 23-6 (gráfica pastel) muestra todas las causas de
muerte por trauma en el mundo; y en lo visual se infieren las
más frecuentes. En este caso se describe una variable cualitativa discreta (mortalidad global por causa) en porcentajes demostrados en un círculo que suman 100%.
Porcentaje de mortalidad global por causa
5%
6%
25%
6%
6%
GRÁFICO DE BARRAS MÚLTIPLES
Se emplea cuando se representan dos variables, que pueden ser
ambas cualitativas o cuantitativas discretas, o una cualitativa y
otra cuantitativa discreta. La información se dispone en frecuencias absolutas o relativas, o en medidas de resumen. Los datos se
representan mediante barras agrupadas (figuras 23-7 y 23-8).
En la figura 23-8 (gráfico de barras múltiples) se describen
dos variables cualitativas discretas (la primera es el tipo de cáncer, y la segunda la raza o grupo étnico afectado) y se reporta la
incidencia de cáncer con medidas de resumen (incidencia por
100 000 habitantes). Esta gráfica, en comparación con la gráfica
de barras simples, relaciona las dos variables antes mencionadas
con una variable cuantitativa que involucra ambas.
9%
17%
10%
16%
Incendios
Envenenamiento
Caídas
Guerra
Ahogamiento
Violencia interpersonal
Autoagresión
Otros
Lesión por vehículo automotor
GRÁFICO DE BARRAS COMPUESTAS
Se utiliza este cuadro cuando se representan dos variables:
ambas cualitativas o cuantitativas discretas, o una cualitativa
y otra cuantitativa discreta, y se dispone de la información en
frecuencias relativas. Aquí, la información perteneciente a
Figura 23–6. Ejemplo 2. Distribución del porcentaje de mortalidad
global por causa.12
Porcentaje del total
Título del gráfico
9
10%
8
Barras agrupadas
7
6
35%
20%
5
100%
4
3
2
1
35%
0
Variable X
Variable Z
Variable Y1
Variable Y2
Variable Y3
Variable 1
Variable 2
Variable 3
Variable 4
Figura 23–5. Ejemplo 1. Componentes de una grá¿ca en pastel.
Figura 23–7. Ejemplo 1. Componentes de un grá¿co de barras
múltiples.
ERRNVPHGLFRVRUJ
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Título de la gráfica
¿Cómo guardar la evidencia e interpretación de gráficas? • 175
120
Incidencia de cáncer de acuerdo con raza y grupo étnico
100
80
Blanca
Negra
Asiática
Indio americano
Hispano
60
40
20
0
Pulmón
Colorrectal
Riñón
Hígado
Figura 23–8. Ejemplo 2. Incidencia en hombres con diversos tipos de cáncer de acuerdo con raza y grupo étnico en EUA, en el periodo 19992003 (incidencia por 100 000 habitantes).13
una variable se representa en su totalidad en una sola barra.
Cada barra representa el 100% de la información del grupo
representado (figuras 23-9 y 23-10).
En la figura 23-10 (gráfico de barras compuestas) se representan dos variables cualitativas (grupo étnico y prevalencia de
la diabetes diagnosticada y no diagnosticada). La diferencia que
existe en este tipo de gráfica específico es que se demuestra el
total (100%) de una de las variables, en este caso, el total de la
incidencia de diabetes diagnosticada o no diagnosticada.
Cuando se quiere realizar una gráfica y las variables son
cuantitativas continuas, el tipo de gráfico a utilizar incluye
histograma, polígono, y gráficos de caja y bigote.
100%
90%
20%
80%
Total de variable
70%
30%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
GRÁFICOS DE CAJA Y BIGOTE
0%
Variable
% de variable2
% de variable3
Figura 23–9. Ejemplo 1. Componentes de una grá¿ca de barras
compuestas.
Porcentaje normalizado por edades
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% de variable
Permiten evaluar la simetría de la distribución, grado de dispersión y presencia de valores extremos. Grafica la posición
de la mediana, el percentil 25 y 75, además de los valores
alejados del resto. El borde inferior de la caja es el percentil
25 y el superior es el percentil 75. La línea que atraviesa la
caja es la mediana (figuras 23-11 y 23-12).
30
25
20
15
10
5
0
Blancos no
hispanos
Negros no
hispanos
Méxicoestadounidenses
Diabetes diagnosticada
11.6
5.4
7.7
Diabetes no diagnosticada
8.9
2.7
7.3
Deficiencia glucosa en ayunas
8.9
2.9
5.2
Figura 23–10. Ejemplo 2. Prevalencia normalizada por edades, de la diabetes diagnosticada y no diagnosticada y la glucemia basal alterada en la población
> 20 años de edad en EUA, clasi¿cada por grupo étnico, basada en la tercera encuesta nacional del examen de nutrición y salud (NHANES III).14
ERRNVPHGLFRVRUJ
176 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 23)
Histograma
60
Curva de distribución
Valor máximo
Valor más alto
50
40
Mediana
30
Frecuencia
Percentil 75
Valor mínimo
20
Percentil 25
10
Valor más bajo
Variable A
Variable B Variable C Variable X
Variable Y Variable Z
Título del eje
Figura 23–13. Ejemplo 1. Componentes de un histograma.
0
01/05/2002
Figura 23–11. Ejemplo 1. Componentes de un grá¿co de caja y bigote.
dispone en frecuencias absolutas o relativas, o en medidas de
resumen. Está formado por una o dos curvas que representan
cada variable estudiada (figura 23-15).
En la figura 23-12 (gráficos de caja y bigote) se indican
los valores máximos y mínimos de la velocidad de flujo a tres
niveles distintos con referencia al riñón. También se presentan los percentiles y distribución de los valores.
HISTOGRAMA
Consiste en barras adyacentes y se utiliza cuando se muestra
una variable cuantitativa continua se divide en intervalos uniformes. La información en este gráfico se dispone en frecuencias absolutas o relativas, o en medidas de resumen. Permite
detectar valores extremos, características de simetría de la
distribución o presencia de modas (figuras 23-13 y 23-14).
POLÍGONO
Se emplea para representar hasta dos variables, de las que al
menos una debe ser cuantitativa continua. La información se
COMPETENCIAS ADQUIRIDAS
1. La estadística es la ciencia encargada de recolectar, organizar, presentar, analizar e interpretar datos numéricos.
2. La herramienta gráfica está compuesta por estructuras
de organización y presentación de datos que permiten
un análisis de los mismos mediante su apreciación en
el espacio.
3. Una gráfica es la representación de datos, casi siempre
numéricos, aunque también pueden ser figuras o signos, a través de líneas, superficies o símbolos para determinar la relación que mantienen entre sí.
4. Los elementos que componen una herramienta gráfica son
la fuente de la que provienen los datos y notas explicativas.
5. Las ventajas que ofrece el uso de las gráficas dentro de
una investigación es que pueden representar la información de una manera más sencilla y clara.
Distribución de valores del modelo Apache a las 24 horas en UCI
140
120
Velocidad de flujo de la vena cava a distintos
niveles con respecto a la silueta del Riñón
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100
80
60
40
20
0
-10
Prerrenal
Renal
Posrenal
Figura 23–12. Ejemplo 2. Velocidad de Àujo de la vena cava a distintos
niveles con respecto a la silueta del riñón derecho.15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Figura 23–14. Ejemplo 2. Distribución en histograma con curva de
valores del modelo Apache a las 24 horas en pacientes en unidad de
Cuidados Intensivos.16
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01/06/2002
¿Cómo guardar la evidencia e interpretación de gráficas? • 177
Muertes por 1 000 nacimientos
0.15
0.1
0.05
Atresia del esófago
Atresia del intestino
Exónfalos
0
1980
1985
1990
1995
2000
ble. Se utiliza para representar una variable cualitativa
o cuantitativa discreta, y la información se dispone en
porcentaje.
10. Se define el histograma como una gráfica que utiliza variables cuantitativas continuas cuando están divididas
en intervalos uniformes. La información se dispone en
frecuencias absolutas o relativas o en medidas de resumen. Permite detectar valores extremos, características
de simetría de la distribución o presencia de modas.
RESUMEN
2005
Año
Figura 23–15. Ejemplo 1. Tendencia de la tasa de mortalidad infantil
especí¿ca por malformaciones graves del tubo digestivo y de pared
abdominal en México, periodo 1980-2005.17
6. No siempre es necesario realizar gráficas en los estudios. No se recomienda si el universo de trabajo es pequeño o puede reemplazarse por un resumen de pocas
palabras. La información contenida en gráficas o tablas
debe comprenderse sin necesidad de leer la información y aún sin leerla.
7. Los tipos de variables que se utilizan al diseñar gráficas de
barras simples y compuestas son las variables cuantitativas.
8. Las variables que emplean el polígono y el histograma
son de tipo cuantitativas continuas.
9. Se define el gráfico de pastel como un círculo dividido
en sectores que representan las categorías de la varia-
Muchas veces el volumen de información obtenido en un
estudio es tanto que es necesario emplear herramientas o
técnicas que permitan resumirla de forma adecuada. Las
herramientas gráficas son aquellas estructuras de organización y presentación de datos que admiten un análisis de los
mismos mediante su apreciación en el espacio.
La gráfica es la representación de datos, casi siempre numéricos, a través de líneas, superficies o símbolos, para determinar la relación que mantienen entre sí. El tipo de grafico
seleccionado para un estudio dependerá del número de variables que existan. Hoy día, las gráficas en la investigación se
hacen a través de programas de computación especiales, que
facilitan su construcción. Entre los tipos de gráficos que pueden usarse se encuentran gráficas de pastel, barras simples,
compuestas y múltiples, además del histograma, polígono,
gráficos de caja y bigote, entre otros.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
0Ï'8/2
&DOLGDGVHJXULGDG\ELRpWLFDHQFLUXJtD
Coordinadores: Jorge A. Pérez Castro y Vázquez, Federico Sandoval Olvera
Capítulo 24. La calidad, su adopción y adaptación a la medicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Rafael Contreras Ruiz Velasco, Julio Alberto Pérez Sosa
Capítulo 25. Calidad en medicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Angélica Hortensia González Muñoz, Abilene Cirenia Escamilla Ortiz, A. Jesús Vega Malagón
Capítulo 26. Seguridad del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Rosa María Guzmán Aguilar
Capítulo 27. Medidas de prevención en el paciente quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Humberto Arenas Márquez, Juan Francisco García Morales, María Fernanda López Godínez
Capítulo 28. Cirugía segura salva vidas. Higiene de manos, responsabilidad quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Jorge A. Pérez Castro y Vázquez, Ana Karen Castañeda Solís
Capítulo 29. Herramientas que contribuyen a la seguridad del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Capítulo 30. Marco ético de la medicina, su soporte jurídico y deontológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Federico Sandoval Olvera, Jorge Alfredo Zendejas Vázquez
Capítulo 31. Bioética: los derechos humanos del bienestar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Efraín Moreno Gutiérrez, Federico Sandoval Olvera
178
ERRNVPHGLFRVRUJ
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
Juan Carlos Arana Reyes, Guadalupe Zaldívar Lelo de Larrea, José Montes Alvarado
&DStWXOR
/DFDOLGDGVXDGRSFLyQ\
DGDSWDFLyQDODPHGLFLQD
Rafael Contreras Ruiz Velasco, Julio Alberto Pérez Sosa
3UHJXQWDVFODYH
1. ¿Qué es calidad?
2. ¿Cómo se aplica el concepto de calidad en medicina y cirugía?
3. ¿Qué se requiere para lograr una aplicación práctica y real del concepto de calidad en salud?
4. ¿Cuáles eran los cinco estándares mínimos que el American College of Surgeons publicó en 1917 y que todavía en la
actualidad no todos los hospitales cumplen?
5. ¿Cuáles son algunas de las organizaciones que se encargan de vigilar en específico la calidad de cirugía en el
mundo?
6. ¿Cuál evidencia se tiene de que estos programas funcionan?
7. ¿Qué instituciones vigilan la calidad de atención a la salud en México?
8. ¿Qué es un microsistema clínico?
9. ¿Qué características comparte el proceso quirúrgico con las organizaciones muy confiables?
10. ¿Cómo pueden participar los cirujanos en la mejora de calidad de la salud de los pacientes?
1. Sistemas de salud públicos.
2. Limitaciones en infraestructura y recursos humanos en
sistemas públicos, provocando sobresaturación y manejo de grandes volúmenes de pacientes con registros y
controles deficientes de los resultados de salud.
3. Restricciones económicas para la implementación de
programas nacionales de salud.
4. Deficiencia en los registros médicos y su control.
5. Ausencia de controles de calidad nacional en los sistemas de salud privados.
6. Replicación de modelos de salud de países desarrollados sin adecuaciones regionales.
7. Falta de cultura por parte de los trabajadores y autoridades de la salud de una práctica diaria basada en resultados.
8. Miedo cultural al error expuesto. Publicar los errores
de una persona, institución o sistema se considera ominoso, por lo que se prefiere modificar los resultados
publicados, antes de señalarlos y corregirlos.
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
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Cada vez es más frecuente, dentro de la práctica médica, escuchar términos que tienen una implicación directa con calidad en salud, como “calidad de atención”, “calidad de
servicio” y “cirugía de calidad”, y frases indirectas que de forma implícita conllevan el concepto de calidad, como “cirugía
segura” y “tiempo fuera”, entre otras. Sin embargo, dichos
locuciones se han convertido en parte de la rutina diaria, y se
han perdido dentro de los trámites y burocracia hospitalaria,
convirtiéndose en un mero requisito a cumplir o un simple
papel por llenar. Pero cuando se investiga el fundamento de
tales expresiones, se encuentra que forman parte de uno de
los principios esenciales de la práctica médica: primum non
nocere (“lo primero es no hacer daño”) y son necesarios para
poder ofrecer a los pacientes los resultados de salud que se
busca para ellos.
El concepto de cuidado de la salud es el mismo en todo
el mundo, sin embargo, su práctica diaria difiere entre países.
Las naciones desarrolladas elaboran sistemas y procedimientos ideales para sus regiones, pero poco adecuadas para ser
implementados en América Latina y México, por ejemplo,
que comparten ciertas características:
Estas limitaciones, que no son generalizadas, representan un
importante “problema local” para un cuidado de salud de calidad, ocasionando una gran disparidad en los métodos de
cuidado de salud y sus resultados; en ocasiones se observa
cómo en un servicio de un hospital se maneja de forma muy
diferente la misma patología para un igual grupo de pacientes.
179
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180 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 24)
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En la actualidad, existen muchas actividades que de manera
errónea se han tomado como altruistas u obligación social, siendo el principal ejemplo el cuidado a la salud. Se debe considerar
que enfermería, medicina, psicología, odontología, etcétera, son
profesiones para atención de la salud y, como tal, el ejercicio
cognitivo, práctico y ético de dicho interés se toma desde una
perspectiva humana. Sin embargo, el cuidado de la salud, que
involucra infraestructura, equipo, capacitación y el aspecto financiero del otorgamiento de servicios de salud es una industria
y como tal se debe discurrir desde una perspectiva económica:
adecuado manejo de recursos y no sólo de dinero.
Desde ambas perspectivas, la calidad es un eje fundamental que involucra a todos los relacionados con el cuidado
de la salud. El concepto de calidad se emplea en el mundo de
la salud desde hace muchos decenios; sin embargo, no fue
sino hasta hace pocos años que la industria de la salud adoptó
procedimientos para medirla.
La Real Academia Española define calidad, en su primera
acepción, como: “propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor”, y en su tercera
acepción: “adecuación de un producto o servicio a las características especificadas”.1 Este término, aplicado en atención a la
salud se torna ambiguo y ha dado pie a diversas versiones, debido en particular a que la intención de definir calidad de atención a la salud (CAS) debe cumplir no sólo una normativa
conceptual, también contener un sentido aplicable y operacional. En el artículo clásico de Avedis Donabedian de 1966 menciona que: “el cuidado del paciente, como la moral, no puede
ser considerado como un concepto unitario... y parece probable, que no existirá un solo criterio integral con el cual medir la
calidad del cuidado de los pacientes”.2 Ello significa que cualquier concepto presentado de cuidado de la salud tendrá vigencia y validez dentro del contexto que se tome, y aumentará
o disminuirá conforme se apliquen otras perspectivas.
Una de las definiciones más usadas es la del Instituto de
Medicina de EUA: “Calidad en el cuidado de la salud es el grado en el que los servicios de salud, para personas y poblaciones,
incrementan su probabilidad de resultados deseados y son consistentes con el conocimiento profesional actual”,3 que se usa
de modo amplio y ha permitido determinar estrategias prácticas para evaluación y mejora de la calidad en salud. Una definición con un sentido muy práctico es: “Hacer las cosas correctas,
para el paciente correcto, en el momento correcto, de la manera correcta, para alcanzar el mejor resultado posible”.
Se puede concluir que la calidad de atención en la salud
se basa en el manejo y flujo de información y que para lograr
una aplicación práctica y real del concepto de calidad en salud
se requiere de cuatro fuentes de información5 (figura 24-1):
1. Información del paciente y su contexto. Historia clínica, situación ambiental y situación sociocultural.
2. Información académica. Artículos, revisiones, ponencias, toda la información científica médica generada
sobre un tema.
3. Resultados buscados. Producto de la conjunción de la
experiencia propia y lo que el médico cree que obtendrá en realidad con base en registros locales o comparación de casos.
4. Resultados obtenidos. No basta con obtener resultados
de salud inmediatos, para cubrir este punto de información son indispensables el seguimiento y retroalimentación a mediano y largo plazos.
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El concepto de calidad en atención médica se utiliza casi desde la formalización de la profesión médica. Ya el código de
Hammurabi, en el año 1200 a. C., preveía sanciones por malos resultados; así como el aforismo primum non nocere, atribuido a Hipócrates. Sin embargo, la historia de la calidad de
atención a la salud se debe tomar en cuenta desde que se
formalizó su término y se empezó a medir. De esta manera es
posible establecer un punto en la historia en el que la medicina empezó su proceso de mejora continua desde una perspectiva medible, objetiva y analizable. Desde principios del
siglo XIX, en EUA, diferentes asociaciones médicas mostraron
interés en mejorar la calidad de la atención a la salud, llevando
a la formación en 1847 de la Asociación Médica Americana
Resultados
reales
Información
académica
Calidad
en salud
Resultados
deseados
Datos clínicos,
ambientales
y socioculturales
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© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
A pesar de estas limitaciones, en los últimos años se han
hecho importantes esfuerzos tanto de los gobiernos como de
los trabajadores de la salud por mejorar la calidad de la atención, desarrollando programas, asociaciones, mayor número
de publicaciones y presentaciones en reuniones médicas, enfocadas en ofrecer un mejor control en la calidad de atención
a la salud (CAS).
Éste es de hecho el principal objetivo de la calidad de
atención a la salud (CAS): llevar mejores controles de los procedimientos y, en particular, de los resultados de la atención a
la salud; realizar análisis, y mejorar de continuo la forma de
atender a los pacientes.
La calidad, su adopción y adaptación a la medicina • 181
(AMA, por sus siglas en inglés)5. Un hito en la historia de la
calidad fue la publicación en 1910 del Report to the Carnegie
Foundation, realizado por Abraham Flexner (1866-1959), el
cual documentaba de una manera objetiva el deterioro de la
calidad de las escuelas de medicina y los mayores hospitales de
EUA. Después, se crearon diversos programas locales e institucionales enfocados en mejorar el proceso del cuidado de la
salud, y en 1917 el American College of Surgeons estableció un
programa nacional de estandarización de hospitales, el cual
incluía “cinco estándares mínimos”:
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
1. Organización de la plantilla médica de hospitales.
2. Limitar el ingreso a la plantilla de hospitales a médicos
y cirujanos bien educados, competentes y certificados.
3. Establecer reglas y regulaciones para asegurar juntas
regulares del personal y revisiones clínicas.
4. Mantener registros clínicos que incluyan la historia,
exploración física y resultados de laboratorio.
5. Establecer centros de diagnóstico y tratamiento supervisados, como laboratorios clínicos y departamentos
radiológicos.5
Los puntos anteriores pudieran parecer rudimentarios para
las regulaciones actuales que existen en salud. Sin embargo, la
realidad es que muchas instituciones no cumplen con alguno
de ellos, lo que deriva en un persistente y anacrónico problema, tomando en cuenta que fueron escritos en 1917.
A partir de la publicación de estos estándares mínimos, se
iniciaron evaluaciones cada vez más complejas y completas,
incluyendo cada vez a más organizaciones médicas al movimiento de evaluación. En 1952, el American College of Physician, la American Hospital Association (AMA) y la Canadian
Medical Association se unieron con el American College of Surgeons para formar la Joint Commission on Accreditation of Hospitals.5 Con la formación de esta comisión se observó un
importante avance en la estandarización de la medición y evaluación de la calidad de la atención a la salud. En 1966, Donabedian publicó un artículo titulado: “Evaluando la calidad del
cuidado médico”, donde organizó, sistematizó y estructuró la
medición de la calidad del cuidado de la salud. En su artículo
comenta que la medición de la calidad del cuidado de la salud
debe realizarse en tres áreas: estructura, esto es, recursos físicos, como inmuebles, personal, equipo, etcétera; proceso, el
apego a la estandarización de los procedimientos y su mejora;
resultados de salud, consecuencia reflejada en el paciente de
todo el proceso de su cuidado e incluye morbilidad, mortalidad, complicaciones, etcétera.2 Este modelo de medición de la
calidad de la salud es el más usado en todo el mundo hoy día.
En 1989, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de
EUA creó la Agencia para la Investigación del Cuidado de la
Salud y Calidad (AHRQ, por sus siglas en inglés), que se ha
dedicado a impulsar la mejora de la calidad de la atención de
la salud a través del fomento económico, en forma de becas y
contratos, de investigación en estas áreas, con especialistas de
universidades y otras instituciones. Esta agencia se ha encargado de desarrollar y fomentar el uso de indicadores de calidad
para hospitales y trabajadores de la salud.6 En 2000, el Institute of Medicine de EUA publicó uno de los más importantes
reportes en la historia de la calidad del cuidado de la salud: To
err is human: Building a safer health system (“Errar es humano:
construyendo un sistema de salud más seguro”),7 en el que
reporta la magnitud del impacto que tienen los yerros médicos, los cuales son la causa de entre 44 000 y 98 000 muertes,
y casi un millón de lesiones cada año en EUA.7 A partir de la
publicación de este reporte, el número de colaboraciones, investigaciones y recursos aumentaron en gran medida.
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Hoy día existen diversos organismos gubernamentales y privados en todo el mundo encargados de vigilar, medir, desarrollar e implementar programas de mejora de calidad de la
salud. Algunos de los más relevantes se citan a continuación.
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Agency for Healthcare Research and Quality
Patient Safety Indicators
Creada en 1989, su objetivo es impulsar la investigación en el
campo de la calidad de la atención a la salud a través de convenios y becas, para desarrollar programas y sistemas de vigilancia.
Además, se ha encargado de la generación de reportes de los resultados de sus programas, que facilitan la toma de decisiones en
salud. Uno de sus más importantes logros es la publicación de los
Indicadores de Seguridad de los Pacientes desde 2003, que proporcionan información sobre potenciales complicaciones hospitalarias y eventos adversos después de cirugías, procedimientos y
nacimientos. Los indicadores fueron desarrollados después de
una amplia revisión de la literatura, análisis de los códigos ICD9-CM, estudio por un panel clínico, e implementación de los
ajustes de riesgo y análisis empíricos. Pueden ser usados para
ayudar a los hospitales a identificar eventos adversos potenciales
que requerirían estudios posteriores, y proporcionan una oportunidad para evaluar la incidencia de incidentes infortunados y
complicaciones intrahospitalarias utilizando datos administrativos encontrados en cualquier hoja común de alta. Incluye indicadores para complicaciones intrahospitalarias, que pueden
representar eventos de seguridad del paciente, y otros que poseen análogos en el nivel de un área, destinados para detectar
eventos de seguridad en el paciente en un ámbito regional.
Para más información: www.ahrq.gov , www.qualityindicators.ahrq.gov/.
The Leapfrog Group
Fundado en 2000, es una asociación no lucrativa formada en
conjunto entre el sistema público y privado de EUA. Su
misión es impulsar el avance en seguridad, calidad y asequibilidad del cuidado de la salud, apoyando las decisiones informadas al respecto, realizadas por aquellos que utilizan y
pagan por el cuidado y promoción de la salud de alto valor a
través de incentivos y recompensas. En la actualidad cuenta
con dos grandes programas: The Leapfrog Hospital Survey, una
encuesta nacional considerada el “gold estándar” para la com-
ERRNVPHGLFRVRUJ
182 • Tratado de cirugía general
(Capítulo 24)
The Surgical Care Improvement Project
Establecido en 2003 y conformado por 10 organizaciones nacionales, con el objetivo de mejorar el cuidado quirúrgico a
través de la reducción de las complicaciones quirúrgicas. El
proyecto se encarga de la recolección de datos tanto del
proceso del cuidado como del resultado clínico. Se enfoca
en recabar información sobre infecciones, tromboembolismo,
eventos cardiovasculares, y medidas de mortalidad y readmisión. Este proyecto se ha vuelto uno de los principales
servicios ofrecidos por el American College of Surgeons, con
adaptaciones propias. De igual manera, es una de las principales medidas utilizadas por la Joint Comission para evaluar el
desempeño de los servicios de Medicare y Medicaid en EUA.
Para más información: http://www.jointcommission.org/
surgical_care_improvement_project/.
National Surgical Quality Improvement Program
Programa nacional administrado por el American College of
Surgeons que realiza mediciones y estudios comparativos de los
resultados de salud quirúrgicos con hospitales del programa.
En la actualidad participan más de 200 hospitales de EUA.
Algunas de sus principales aportaciones son la creación de una
enorme base de datos con resultados quirúrgicos por procedimiento, patología y grado de enfermedad; desarrollo de índices
ajustados al riesgo; generación de modelos predictivos de complicaciones, y creación de un sistema nacional de investigación
clínica, que coordina diversos estudios prospectivos.
Para más información: http://site.acsnsqip.org
National Quality Forum
Organización no lucrativa, cuyo fin es catalizar las mejoras del
cuidado de la salud. Se encarga de organizar grupos de trabajo
para potenciar la mejora de la calidad tanto en el sector público como privado; apoya consensos para desarrollar estándares
que miden el desempeño; se asegura de que la información del
desempeño de alta calidad sea accesible al público, y busca
retroalimentación en tiempo real que asegure mediciones significativas y precisas. En 2002 desarrolló una lista de eventos
reportables serios, también llamados “never events” (eventos
nunca), esto es, una compilación de eventos clínicos serios,
prevenibles y dañinos, diseñada para ayudar en el cuidado de
la salud, al evaluar y reportar el desempeño cuando se proporciona un cuidado seguro. Se agrupan en siete áreas de cuidado,
una de ellas el área quirúrgica o de procedimientos invasivos,
que contempla procedimientos hechos en el sitio incorrecto,
en el paciente incorrecto, equivocados; retención no intencio-
nal de un cuerpo extraño, y muerte transoperatoria o posoperatoria inmediata en paciente clase I ASA.
Para más información: https://www.qualityforum.org/
Topics/SREs/List_of_SREs.aspx#sre1.
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Care Quality Commission
Se define a sí mismo como el regulador independiente de la
salud y cuidado social de los adultos de Inglaterra. Su misión
es asegurar que los hospitales, instituciones de cuidado, prácticas médicas y dentales, y otros servicios proporcionen a la gente una atención segura, efectiva y de alta calidad, y alienta a
mejorarla. Se encarga de monitorear, inspeccionar y regular los
servicios para comprobar que cumplan con los estándares fundamentales de calidad y seguridad. Publica los resultados, incluyendo calificaciones de desempeño, con el propósito de
ayudar a la gente a escoger. Uno de los logros más destacados
es el desarrollo y aplicación de los “Estándares fundamentales”: cuidado centrado en el paciente; dignidad y respeto; consentimiento, seguridad, protección contra abuso; comida y
bebida; edificio y equipo; quejas; buen gobierno; personal suficiente; personal capacitado y apropiado deber de sinceridad;
presentación de calificaciones de desempeño. Cada rubro
cuenta con puntos específicos, que facilitan su medición.
Para más información: http://www.cqc.org.uk/content/
fundamental-standards.
The Health Foundation
Organización no lucrativa independiente, enfocada en mejorar la calidad del cuidado de salud en Inglaterra. Desarrolla
investigaciones y análisis a profundidad de políticas; implementa programas de mejora para el sistema nacional de salud;
apoya y desarrolla líderes, y comparte la evidencia. Cada año
ofrece premios, becas y apoyos financieros para proyectos de
mejora de la calidad del cuidado de la salud. Es socio de BMJ
Group, siendo dueño parcial del BMJ Quality and Safety Journal. Además de investigación, cuenta con programas de enseñanza académica para diversas áreas del cuidado de la salud.
Uno de sus programas más importantes es Quality Watch,
donde publican los resultados de más de 270 indicadores de
calidad de salud, que monitorea a los hospitales pertenecientes al sistema nacional de salud. Este programa funciona
como auditor independiente de calidad de salud pública.
Para más información: http://www.qualitywatch.org.
uk/. Y http://www.health.org.uk/.
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Canadian Foundation for Healthcare
Improvement
Organización no lucrativa fundada por el gobierno de Canadá,
dedicada a acelerar la mejora del cuidado de la salud. Se encar-
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© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
paración del desempeño de hospitales en cuanto a seguridad,
calidad y eficiencia (en 2014, 1 501 hospitales de EUA participaron en la encuesta); el Leapfrog´s Hospital Safety Score,
índice de seguridad que clasifica a los hospitales participantes
en grados asignados de la letra A a la F de acuerdo con su capacidad para prevenir errores, accidentes, lesiones e infecciones (participan más de 2 500 hospitales de EUA).
Para más información: www.leapfroggroup.org, www.
hospitalsafetyscore.org.
La calidad, su adopción y adaptación a la medicina • 183
ga de coordinar programas de colaboración nacional para optimar el cuidado de la salud, educación y entrenamiento para
directivos del cuidado de la salud; también evalúa el desempeño de hospitales canadienses. Hoy día desarrolla y coordina
más de 100 programas de mejora de calidad en Canadá y publica reportes de forma constante tanto para el médico clínico
como directivos administrativos.
Para más información: http://www.cfhi-fcass.ca/
Your Health System
Sistema de información para el público general sobre indicadores de calidad del cuidado de la salud. Desarrollado por el
Instituto Nacional de Salud de Canadá, ofrece de una manera
fácil y accesible datos sobre los resultados de cada hospital del
país. Es el sistema de información de resultados de salud más
importantes de esa nación.
Para más información: http://yourhealthsystem.cihi.ca/.
© Editorial El manual moderno)RWRFRSLDUVLQDXWRUL]DFLyQHVXQGHOLWR
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Como se puede observar, existe gran variedad de organizaciones
enfocadas en mejorar la calidad de atención a la salud, y cada una
de ellas posee más de un programa para desarrollar un área específica, obteniendo numerosos programas que involucran diversos hospitales, clínicas y profesionales de la salud trabajando para
ese objetivo. Esto lleva a preguntar: ¿Funciona toda esa movilización de profesionales, recursos, dinero y tiempo? ¿Los resultados
obtenidos justifican el volumen de recursos utilizados?
El National Surgical Quality Improvement Program del
American College of Surgeons, hoy día cuenta con más de 6 00
hospitales afiliados en 49 de 50 estados de EUA y en otros 13
países.8 Tiene millones de registros de pacientes y más de 100
modelos ajustados de modo estadístico a riesgo. Un análisis
hecho en 118 hospitales del programa con datos de tres años
reportó que 66% de los hospitales mejoró su mortalidad ajustada al riesgo, y 82% mejoró sus tasas de complicaciones ajustadas al riesgo. Esto se observó más en hospitales con peor
desempeño; sin embargo, en aquellos con mejor desempeño,
se calculó que se evitaron 9 598 complicaciones potenciales,
un promedio de 52 complicaciones por hospital.9
Otro importante ejemplo es el programa de la OMS Cirugía Segura Salva Vidas, que inició en 2007 con el propósito de
incrementar la seguridad del cuidado quirúrgico en todo el
mundo, mediante la definición de un conjunto de estándares
centrales aplicables en todas las naciones miembro de la OMS.10
En 2008, el programa lanzó su “checklist”, una lista de cotejo que
implica hacer pausas para corroborar información de la cirugía.
Después de su implementación, se observó 50% de descenso de
mortalidad perioperatoria y cerca de un 40% de reducción en
complicaciones intrahospitalarias.10 Otros estudios han reportado que el uso del checklist baja la mortalidad y morbilidad
posquirúrgicas durante los primeros 30 días.10 Además, la implementación de la lista de cotejo ha demostrado tener beneficios en reducción de costos, optimación de comunicación entre
los miembros del equipo quirúrgico, y en adopción de otras
medidas y actitudes de seguridad ante el paciente.10
Como es posible observar, la implementación de programas para mejorar la CAS tiene un importante impacto en su
calidad. La adopción de estos programas es algo nuevo de manera relativa, por lo que todavía faltan muchos estudios para
determinar su impacto en específico. Sin embargo, la adopción
de un programa de mejora de CAS es responsabilidad de todos los profesionales de la salud y no sólo de las instituciones.
Cualquier programa que represente una oportunidad para disminuir mortalidad, morbilidad o complicaciones directas o
indirectas en general, representa una oportunidad de renovar
la capacidad de resolución médica y es deber del especialista
adherirse a él, promocionar su adopción, mantener una vigilancia de sus resultados y optimarlo de forma continua.
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En México también se han observado importantes avances en
la historia del cuidado de la salud. El antecedente más remoto
de la estandarización de un sistema de calidad fue en el decenio de 1950, con el programa de auditorías médicas. Después,
en 1985, se implementó en el Instituto Nacional de Perinatología el programa “Círculos de Calidad”, que consistió en la
primera experiencia de mejora continua en la cual participaban de manera conjunta médicos y enfermeras.11 A principios
del decenio de 1990, la Asociación Mexicana de Facultades y
Escuelas de Medicina fundó el sistema de acreditación de tales establecimientos, convirtiéndose en el primer programa
de acreditación entre pares de la educación superior en el
país. En 1997, la Secretaría de Salud creó el Programa de Mejora Continua de la Calidad en la Atención Médica, primer
intento de implementación de un programa de calidad nacional de atención a la salud y que estuvo vigente hasta el año
2000; de él derivó, en 1999, la Comisión para la Certificación
de Establecimientos de Atención Médica, con lo que inició el
proceso de certificación de hospitales en calidad de atención
a la salud. En 2001, el programa fue reestructurado y se formó la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de
Salud, vigente hasta el año 2006 y durante la cual se implementaron varios programas de vigilancia de calidad y uso indicadores institucionales más precisos.11 En 2004 se creó la
Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES), como una división de la Secretaría de Salud, con la
misión de conducir la política nacional en materia de calidad
y seguridad en la prestación de servicios de salud.12 A partir
del año 2007, el programa Cruzada Nacional por la Calidad
de los Servicios de Salud fue reestructurado y se formó el Sistema Integral de Calidad en Salud (Sicalidad).13 Su principal
objetivo era “Situar la calidad como una prioridad en la agenda
permanente del Sistema Nacional de Salud”13 y estableció tres
objetivos específicos: 1) calidad técnica y seguridad del paciente; 2) calidad percibida por los usuarios; 3) calidad en la
gestión de los servicios de salud. El programa se impulsó a
través de los Comités Estatales de Calidad en Salud (CECAS),
Responsables Estatales de Calidad y Enlaces Institucionales de
Calidad, con lo que se creó la primera red cooperativa nacional para mejorar la calidad del cuidado de la salud.13
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 24)
La DGCES cuenta con las divisiones de Calidad, Regulación y Control Sanitario, Educación y Comisiones. La división de Calidad ha desarrollado el programa nacional de
Consolidación de Calidad en los Servicios de Atención Médica, que tiene por objetivo conjuntar todos los programas de
mejora de calidad de atención a la salud y desarrollar una
misma estrategia de implementación nacional. Tal estrategia
se basa en seis componentes: 1) calidad y seguridad del paciente; 2) innovación y mejora continua; 3) gestión de riesgos
en la atención médica; 4) acreditación de los establecimiento
de atención médica y servicios de salud; 5) normatividad en
materia de salud, y 6) educación en salud.13
Para mejorar la calidad de los productos tecnológicos utilizados en las ciencias de la salud, en 2004 se creó el Centro
Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (Cenetec), con la
misión de la gestión y evaluación de las tecnologías para la salud. Además, desde su creación, ha sido un pilar fundamental
para la estandarización de procedimientos médicos en país, a
través de la implementación de su programa de Guías de Prácticas Clínica.14 Estas guías son el primer antecedente de un programa nacional enfocado en estandarizar la atención clínica de
la salud y sentar las bases mínimas para una atención de calidad.
Hoy día se tienen más de 700 guías para todas las especialidades
médicas, y están en desarrollo y actualización varias más.
El sector privado también ha presentado importantes
avances en calidad. Desde su creación en 1989, la Fundación
Mexicana para la Salud (Funsalud) ʊasociación civil, autónoma, sin fines de lucroʊ tuvo la misión de contribuir al
mejoramiento de la salud en México, a través del estudio de
políticas en materia de salud y el impulso de investigación y
formación de recursos humanos. De igual manera, proporciona apoyo económico a través de premios y becas académicas.
Hoy día cuenta con varios proyectos en etapas avanzadas,
como el Observatorio de la Salud, Competitividad y Salud,
Tómatelo a Pecho (cáncer de mama), y Análisis del Desempeño Hospitalario, entre otros. Funsalud ha funcionado como
un importante vínculo entre el sector público, privado y los
tomadores de decisiones en políticas de salud.
En México, la calidad del cuidado de la salud de las instituciones públicas es vigilada por el Observatorio Calidad de la
Atención y Seguridad del Paciente, una división de la DGCES,
a través del programa Indicas. Los indicadores utilizados son
los pertenecientes al otrora programa Sicalidad y se enfocan
en particular en los tiempos de atención y cumplimiento de
programas. En su página, http://dgces.salud.gob.mx/INDICASII/resultados.php, se muestran reportes actualizados y muy
bien organizados accesibles para el público general. El único
inconveniente de tales indicadores es el hecho de sólo incluir
hospitales públicos, el mal apego que tienen muchos de estos
hospitales para enviar sus reportes y la exclusión de los hospitales privados; sin embargo, representa un importante avance
en el desarrollo de un sistema nacional de reportes de CAS.
vo, es también una de las prácticas donde más se han implementado programas de vigilancia de calidad. La medición
más usada de calidad en cirugía es a través de los conceptos
de Donabedian, midiendo estructura, procesos y resultados.2
Sin embargo, en los últimos años han surgido otros importantes conceptos, que complementan una visión más integral del
cuidado de la salud. La información sobre estructura, procesos y resultados de salud puede ser recabada para área o servicio de un consultorio, clínica, hospital, sistema de salud,
etcétera, otorgándoles características propias a cada área y
conformando un microsistema. Citando la definición, publicada en 2002 por Nelson et al.: “Un microsistema clínico es
un pequeño grupo de gente que trabaja junta de forma regular para proporcionar un cuidado a una pequeña subpoblación de pacientes. Contiene objetivos clínicos y empresariales,
procesos ligados y un ambiente de información compartida y
produce resultados del desempeño. Los microsistemas evolucionan con el tiempo y con frecuencia están incluidos en
organizaciones más grandes. Son sistemas complejos y adaptativos y como tales deben realizar primero el trabajo asociado con los objetivos centrales, satisfacer las necesidades del
equipo de trabajo interno y mantenerse a sí mismos como
unidades clínicas con el paso del tiempo… Los microsistemas
son los ladrillos esenciales del sistema de salud”.15
Cuando estos microsistemas clínicos tienen un claro sentido de su identidad como sistema, buscan cambios para mejorar