國立成功大學_____學年度 第___學期 「學生兵役狀況調查表」
學
號
姓
出 生 日 期
年
月
連 絡 電 話
住家：(
)
日 (
縣市
(同身分證背面)
就讀本校系所
已
服
役
其他
注
意
事
項
繳交日期
鄉鎮市區
系（所）□博 □碩 □學士
學院
復
學
生
(以後免填)
請黏貼 (勿用膠帶)
請黏貼(勿用膠帶)
身分證正面
身分證反面
年級
轉
學
生
轉
系
生
□ 未服役
1.兵：□ 義務役及補充兵 36 歲(含以下)；□ 志願役 45 歲(含以下)
官：□ 下(中、上)士及少(中、上)尉 50 歲(含以下)
官：□ 士官長(1~3 等)及少(中、上)校 58 歲(含以下)
提
2. □ 替代役，請於本表背面黏貼替代役退役相關證明影本。
早
註：現役軍人無須繳交，若退伍後仍在學者，請補繳本表單及退伍令(或結訓令) 入
影本至生活輔導組。
學
請勾選上列階級填繳本表單，並於本表背面黏貼退伍令或結訓令相關證明影本。
軍種
免役
身分證字號
手機：
戶籍地址
未服役
)歲
名
□陸軍
□海軍
□空軍
階級自填
1. □ 因病停役者，請於本表背面黏貼停役令影本。
2. □ 確定免役、禁役、國民兵者，請於本表背面黏貼相關證明影本。
□ 僑生或外籍生，如有中華民國國籍者，請繳交。
一、 請注意：學生應主動向學校提出[緩徵]或[儘後召集]申請之辦理。
二、 申請者身分：當學年學期所有新生(不論出生年次)、轉系生、轉學生、
復學生、或 ⑤碩士(含學士)直攻博士之學生。
二、在學期間，如有戶籍住址遷移、改名者，務必至生活輔導組辦理更正。
三、請注意：資料不全(如無退伍令影本等)者，不予申報在學兵役緩徵或在學儘後召
集。本表務必繳交至生活輔導組（光復校區雲平大樓/西棟三樓）。
【郵寄地址(備註兵役)：701 台南市東區大學路 1 號/國立成功大學/生活輔導組
收】。本表填寫如有疑議，請洽：06-2757575 轉 50340。
四、有關[預備軍士官役、折抵兵役役期]事宜，請洽軍訓室：06-2757575 轉 50700
年
月
日
※ 請以 A4 格式列印，謝謝。※
113.12.31 版