Exploration biochimique du
métabolisme lipidique
Biochimie clinique
Pr H. KHALKI
PLAN
Introduction
I. Rappels sur le métabolisme lipidique
II. Exploration du métabolisme lipidique
III. Dyslipidémie: facteur de risque cardiovasculaire
IV. Principales dyslipidémies
Conclusion
Introduction:
• Caractères communs des lipides: insolubles dans l’eau et
solubles dans les solvants organique
• Les lipides (exogènes et endogènes): véhiculés entre les
différents tissus pour leur utilisation
• Leurs transport dans un environnement aqueux comme le
plasma sanguin est problématique!
→associés à des protéines pour former les lipoprotéines
miscibles dans l’eau
Introduction
• Implication des hyperlipoproteinémies à côté des
autres facteurs de risque dans l’athérosclérose et les
atteintes cardiovasculaires
• Le diagnostic des hyperlipidémies repose sur:
– L’analyse des antécédents
– L’examen clinique
– Le bilan biologique.
I. Rappels sur le métabolisme lipidique
Lipides et lipoprotéines
• Lipides plasmatiques
– Cholestérol
– Triglycérides
– Phospholipides
Insolubles dans l’eau
• Apoprotéines: AI, AII, B₄₈, B₁₀₀, CI, CII, CIII…
S’associent aux lipides et avec les phospholipides
permettant la solubilisation de TG et du CT
→ LIPOPROTEINES
I. Rappels sur le métabolisme lipidique
Lipides et lipoprotéines : Cholestérol
• Origine:
– Alimentation: 30%
– Synthétisé par le foie: 70%
• Rôle:
– Structural: membranes cellulaires,
gaines de myéline
– Métabolique: précurseur des
• Elimination: Excrétion biliaire et
hormones stéroïdiennes, des
cycle entéro-hépatique
acides biliaires et de la vitD.
I. Rappels sur le métabolisme lipidique
Lipides et lipoprotéines: Triglycérides
• Constitués par une molécule de
glycérol estérifiée par trois acides
gras à longue chaine.
• Origine:
– Alimentation (huiles, poisson…)
– Synthétisés par le foie et le tissu
adipeux.
• Rôle:
– Energétique: principale réserve
énergétique
– Stockés dans le tissu adipeux
• Elimination:
•
•
Hélice de lynen → Energie
Excrétion biliaire
I. Rappels sur le métabolisme lipidique
Lipides et lipoprotéines: Lipoprotéines
• Les lipoprotéines sont des édifices
macromoléculaires Elles possèdent :
– Un NOYAU HYDROPHOBE: lipides
apolaires de par leur composition en
cholestérol estérifié et triglycérides ;
– Une COUCHE PERIPHERIQUE:
constituée d’apoprotéines, de
phospholipides et de cholestérol libre
I. Rappels sur le métabolisme lipidique
Lipides et lipoprotéines: Lipoprotéines
Principales Apolioprotéines:
Apo AI
HDL2, HDL 3
Chylomicron
Activation LCAT
Rôle structural
Apo B100
VLDL IDL LDL
Liaison au Rc B/E
Rôle structural
Apo B48
Chylomicron
Rôle structural
Apo CII
Chylomicron
VLDL IDL HDL
Cofacteur de la LPL
Apo E
Chylomicron, VLDL
HDL riche en ApoE
Liaison au Rc E
I. Rappels sur le métabolisme lipidique
Lipides et lipoprotéines: Lipoprotéines
CLASSIFICATION
Densité
Migration
électrophorétique
en agarose
ApoProtéines
majeures
Cholestérol
(%)
Triglycérides
Phospholipides
Protéines
Chylomicrons
< 0,99
Dépôt
Apo B48
3-7
80 - 95
3-6
1- 2
VLDL
0,99 – 1,006
Pré-β
Apo B 100, CII
,E
20
50 - 60
15 - 20
10
LDL
1,019 – 1,063
β
Apo B100
45
10
22
25
HDL
1, 063 – 1,21
α
Apo AI, AII
17
8
22
45 - 55
I. Rappels sur le métabolisme lipidique
Lipides et lipoprotéines: Lipoprotéines
METABOLISME DES LIPOPROTEINES
• Chylomicrons:
• VLDL:
– formés dans l’entérocyte à partir
des produits de la digestion des
lipides (AG, monoglycérides,
lysophospholipides).
– →circula on lympha que puis
sang: Action de la LPL (muscle et
ssu adipeux) →AG + remnants
(IDL)
– TG endogènes (foie) →circula on
sanguine: action de la LPL et de la
LCAT→AG+ IDL(densité entre 1,006
et 1,019
– Les IDL
– captation (récepteurs) et
dégradation par le foie
– transformation en LDL (lipase
hépatique)
→ D’origine intestinal, fournit le TG et
cholestérol alimentaires aux tissus
→ D’origine hépatique, transporte les
TG et cholestérol endogènes vers
les tissus en dehors des repas
I. Rappels sur le métabolisme lipidique
Lipides et lipoprotéines: Lipoprotéines
METABOLISME DES LIPOPROTEINES
• LDL:
– Proviennent des VLDL (IDL)
– Riches en cholestérol
(transport)
– Récepteurs LDL (ApoB/E):
foie et autres tissus
– LDL oxydés: Récepteurs
éboueurs (scavenger) des
macrophages
• HDL:
– Captent le cholestérol des
cellules périphériques ou des
autres lipoprotéines
– Assurent son retour vers le foie
(cholestérol estérifié éliminé
dans la bile)
I. Rappels sur le métabolisme lipidique
Lipides et lipoprotéines: Lipoprotéines
RÔLES DES LIPOPROTÉINES
II. Exploration du métabolisme lipidique:
• Prélèvement:
– Sang sur tube
hépariné ou sec, le
matin à jeun
depuis 12h+++
– Aspect du sérum:
• Jaune citrin (clair)
• Lactescent ou
opalescent
1.
2.
3.
4.
Limpide: normal ou hypercholestérolémie isolée
(LDL et HDL)
Opalescent: dyslipidémies mixtes
Lactescent: hypertriglycéridémie (CM et VLDL)
Test de crémage: (repos de sérum 12h à 4°C)
positif: CM
II. Exploration du métabolisme lipidique:
• En première intension: exploration d’anomalie
lipidique (EAL) doit comporter:
– L’aspect du sérum à jeun.
– Le dosage du cholestérol total.
– Le dosage des triglycérides.
– Le dosage du cholestérol HDL.
– Calcul du cholestérol LDL si TG < 3.4g/l sinon dosage
LDL
II. Exploration du métabolisme lipidique:
Chez qui? (Has 2017)
• Évaluation RCV
– Chez tous les H > 40 ans et F > 50 ans
– Contraception oestro-progestative
– Risque cardio-vasculaire (RCV)
• MCV, diabète, HTA, tabagisme, obésité, IRC, ATCD familiaux…
– MAI ou maladie inflammatoire chronique
• Fréquence
– 1x tous les 5 ans si normal et si absence FDR
– Contrôler si apparition FDRCV, prise de poids, changement de mode
de vie, nouveaux traitements, etc…
– Suivi si traitement dyslipidémie
II. Exploration du métabolisme lipidique:
1. Dosage du Cholestérol:
• Technique de dosage:
– Méthode de référence: Chromatographie en phase gazeuse CPG
– Méthode enzymatique colorimétrique:
CE
Ester de cholestérol + H₂O → Cholestérol + AG
CHOD
Cholestérol + O₂ → Cholesténone + H₂O₂
POD
H₂O₂ + Chromogène réduit incolore → Chromogène oxydé coloré + 4H₂O
Intensité de coloration obtenue est proportionnelle au taux du cholestérol
II. Exploration du métabolisme lipidique:
2. Dosage des triglycérides:
•
Méthode enzymatique colorimétrique:
LPL
Triglycérides + 3H₂O → Glycérol + 3AG
GK
Glycérol + ATP → Glycérol 3 phosphate+ ADP
GPO
Glycérol 3 P + O₂→ Dihydroxyacétone P + H₂O₂
POD
H₂O₂ + Chromogène réduit incolore → Chromogène oxydé coloré + 4H₂O
Intensité de coloration obtenue est proportionnelle au taux de triglycéride
II. Exploration du métabolisme lipidique:
3. Dosage de Cholestérol HDL:
• Technique de dosage:
– Ultracentrifugation: méthode de référence
– Dosage enzymatique colorimétrique (directe
automatisée)
• Principe: 2 réactions sont utilisées
– R1: réagit avec les LP [ApoB] (CM, VLDL, LDL) masque
l’accessibilité de leur Chol au réactif R2
– R2: Cascade enzymatique classique du dosage de cholestérol
II. Exploration du métabolisme lipidique:
4. Dosage de Cholestérol LDL :
• Techniques:
– De référence: ultracentrifugation
– Calcul par la formule de Friedwald: (Calcul
uniquement si TG<3,4g/l)
• LDLc mmol/l = CT – HDLc – (TG/2,2)
• LDLc g/l= CT – HDLc – (TG/5)
– Dosage direct automatisé
II. Exploration du métabolisme lipidique:
Valeurs de référence:
• CT: <2,2g/l (5,7 mmol/l)
• TG:
– Homme < 1,30g/l (1,50
mmol/l)
– Femme < 1,15g/l (1,30
mmol/l)
• LDL-C: 0,70 - 1,60 g/l
• HDL-C:
– Homme > 0,42 g/l (1,10
mmol/l)
– Femme > 0,50 g/l (1,30
mmol/l)
II. Exploration du métabolisme lipidique:
Exemple: intérêt dosage des fractions
• Patient A:
– CT: 2.74, LDL: 1.35, HDL: 1.08, TG: 1.5 g/L
• Patient B:
– CT: 2.74, LDL: 2.08, HDL: 0.23, TG: 2.03 g/L
• Bien que CT est identique; le patient B présente
un risque cardio-vasculaire plus élevé (LDL ↑ et
HDL↓)
II. Exploration du métabolisme lipidique:
5. Electrophorèse des lipoprotéines
Lipoprotéinogramme
• Electrophorèse en milieu
alcalin qui sépare les
différentes lipoprotéines
• Gel d’agarose ou de
polyacrylamide
• Permet une analyse
quantitative et qualitative
des lipoprotéines
II. Exploration du métabolisme lipidique:
6. Dosage des Apoprotéines:
• Méthode de dosage: immunonéphélémétrie
• Valeurs de Référence (à titre indicatif)
– ApoAI: 0,70 – 2 g/l (reflet de Conc des lipoprotéines antiathérogènes)
– ApoB : 0,50 – 1,30 g/l (marqueur d’athérogéinicité)
– Lp (a) : < 0,30 g/l (similaire à LDL: risque athérogène)
III. Dyslipidémie: facteur de risque cardio-vasculaire
modifiable
• Parmi les anomalies des lipides circulants, le principal
facteur de risque des maladies cardiovasculaires est
l’élévation du LDL
• Le LDL-cholestérol est corrélé positivement au risque de
maladie cardiovasculaire, alors que le HDL-cholestérol a
une corrélation négative, s’il est > 0,40 g/L.
• Le LDL-cholestérol a un rôle direct sur l’accroissement des
plaques d’athérome et sur leur rupture par instabilité.
Athérosclérose
L’ESC-SCORE
(«systematic coronary
risk estimation»)
III. Dyslipidémie: facteur de risque cardio-vasculaire
modifiable (A titre indicatif)
Walter F. Riesen
Nouvelles lignes directrices
ESC/EAS sur les dyslipidémies; FORUM MÉDICAL SUISSE
2020;20(9–10):140–148
IV. Principales
dyslipoprotéinémies:
1. Hyperlipoprotéinémies:
III. Principales dyslipoprotéinémies:
1. Hyperlipoprotéinémies:
a. primitives:
l'hypercholestérolémiede type IIa:
• Sérum clair
• Augmentation isolée du cholestérol-LDL
caractéristique de cette dyslipidémie très
athérogène.
• 2 variétés:
– Polygénique: <3g/l
– Monogénique: (familiale)
• Mutation gène Rc LDL ou gène ApoB
• Hétérozygote (1/500) 4 – 6g/l, Homozygote 1/10⁶ > 6g/l
• Signes cliniques: Xhanthomes tendineux, arc cornéén
III. Principales dyslipoprotéinémies:
1. Hyperlipoprotéinémies:
a. primitives:
Les hypertriglycéridémies:
• Endogène type IV :
– Sérum opalescent voire lactescent
– ↗ TG (CT et LDL-C normaux)
– ↘ HDL-C et Apo A1
– Homme+++
– volontiers associée à d'autres anomalies métaboliques
• 2 autres formes rares:
– Type I: déficit en LPL avec présence de CM à jeun, risque de pancréatite
– L'hypertriglycéridémie majeure endogène et exogène de type V : cette
dyslipidémie a les caractéristiques à la fois du type I et du type IV, ↗ VLDL et
CM
III. Principales dyslipoprotéinémies:
1. Hyperlipoprotéinémies:
a. primitives:
Les hyperlipidémies mixtes:
Elévation mixte dans des proportions variables du
cholestérol et des triglycérides.
– l'hyperlipidémie de type IIb:
• ↗ CT, LDL-C, Apo B et TG
• ↘ HDL-C et Apo A1
– l'hyperlipidémie de type III:
• ↗ IDL (IDL non métabolisés par LPL)
• Xanthomes palmaires
• Risque athérogène+++
III. Principales dyslipoprotéinémies:
1. Hyperlipoprotéinémies:
b. Secondaires:
• Pathologie métabolique:
– Diabète
– Hyperuricémie
• Pathologie rénale:
– Syndrome néphrotique
– Insuffisance rénale
• Pathologie hormonale:
– Hypothyroïdie
• Iatrogènes:
– Corticoïdes, Contraceptifs stéroïdiens, bêta-bloquants, diurétiques…
III. Principales dyslipoprotéinémies:
2. Hypolipoprotéinémies:
• Secondaires:
– Hyperthyroïdies
– Malnutrition
– Insuffisance hépato-cellulaire
• Primaires:
– Maladie de Tangier: absence des α lipoprotéines
– Maladie de Bassen Kornzweig: Aβlipoprotéinémie
(Absence de VLDL et LDL)
Cas clinique:
• Said, âgé de 32 ans, vient à la clinique sans rendez-vous pour discuter avec
vous des résultats de ses prises de sang faites par sa compagnie
d’assurance. Les résultats de ses prises de sang
– Glycémie : 1,10 g/L
– Tg(s) : 2 g/L
– Cholestérol HDL : 0,4 g/L
– Cholestérol LDL : 1,5 g/L
• Son profil médical Sa tension artérielle, mesurée deux fois par l’infirmière
de la compagnie d’assurance, est en moyenne à 150/88.
• Said ne fume pas, a un tour de taille de 102 cm,
• Durant les 10 prochaines minutes, vous devrez discuter avec ce patient de
l’importance de ses résultats.
• Expliquer ce qui est le Sd métabolique
– les anomalies du bilan lipidique, la dysglycémie et l’hypertension sont
interreliées,
– l’insulinorésistance des adipocytes
– But: promouvoir l’importance de la prévention des complications du
SM (diabète et complications cardiovasculaires)
• Etablir le risque des complications cardio-vasculaires
• Etablir la présence ou non de diabète: HGPO
• Entreprendre un plan d’intervention centré sur le changement des
habitudes de vie
• Envisager une intervention pharmacologique..
Critères diagnostic Syndrome
métabolique
Conclusion
• Traitement diététique adapté
– Comportement nutritionnel,
– Exercice physique régulier
→ éviter l’instaura on d’un traitement médicamenteux dans de
nombreux cas.
• Traitement médicamenteux (hypolipémiants):
– Résines échangeuses d’ions
– Les statines
– Les fibrates…
• Plasmaphérèse