COLITIS ULCERATIVA KEVIN SORALUZ FARÍAS MR2 GASTROENTEROLOGÍA HBAAA INTRODUCCIÓN • Inflamación de la superficie mucosa • Comienza en el recto • Se extiende proximalmente por todo el colon EPIDEMIOLOGÍA • Incidencia entre 9 y 20 casos por 100.000 personas año • Prevalencia 156 a 291 casos por 100.000 personas • Incidencia primer pico entre 15 y los 30 años • Segundo pico entre 50 y 70 años • No hay preferencia en género FACTORES GENÉTICOS • Familiares de primer grado riesgo 5,7 – 15,5% • Judíos Asquenazì tasa de CU 3 a 5 veces mayor que otros grupos étnicos • Gemelos monocigotos tienen un riesgo 6 – 18% Lancet 2012; 380: 1606–19 FACTORES AMBIENTALES • La incidencia es mayor en países desarrollados. • Mayor en áreas urbanas que en rurales. • Incremento del acceso a la salud y mejor registro clínico • Mejores condiciones sanitarias pueden reducir la exposición a infecciones entéricas • Restringiendo la maduración del sistema inmune de la mucosa Lancet 2012; 380: 1606–19 FACTORES AMBIENTALES • Tabaquismo es un factor protector OR 0,58 IC 0,45 – 0,75 • Infección por Salmonella spp, Shigella spp y Campylobacter spp duplican el riesgo • Apendicectomía antes de los 20 años es un factor protector 0R 0,31 IC 0,25 – 0,38 • Lactancia materna por mas de 3 meses OR 0,56 IC 0,38 – 0,81 INMUNOLÓGICOS Lancet 2012; 380: 1606–19 DIAGNÓSTICO Síntomas clínicos Hallazgos endoscópicos Confirmación histológica Lancet 2012; 380: 1606–19 SÍNTOMAS CLÍNICOS • Rectorragia • Diarrea • Urgencia • Tenesmo • Dolor abdominal • Fiebre Lancet 2012; 380: 1606–19 SÍNTOMAS CLÍNICOS EXTRA DIGESTIVOS En el 30% • Colangitis esclerosante primaria • Enfermedad hepática autoinmune • Artritis seronegativa de las grandes articulaciones, sacroileítis y espondilitis anquilosante • Escleritis, epiescleritis y uveítis anterior • Eritema nodoso y pioderma gangrenoso. CARACTERÍSTICAS ENDOSCÓPICAS • Alteración del patrón vascular • Eritema • Friabilidad • Erosiones • Ulceraciones • Hemorragia espontanea Lancet 2012; 380: 1606–19 CARACTERÍSTICAS ENDOSCÓPICAS Aunque no hay hallazgos endoscópicos específicos para CU, lo que más apoya el diagnóstico es el compromiso rectal y la afectación continua de la mucosa (NE 2b, GR B ) CLASIFICACIÓN DE MONTREAL CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA • Distorsión de la arquitectura criptica • Abscesos crípticos • Infiltrados de la lamina propia • Depleción de mucina • Agregados linfoides • Erosiones y ulceraciones • No granulomas. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD • Periodos alternantes de remisión y recaída. Al diagnóstico: • La mayoria de pacientes tienen síntomas leves. • 30 a 50% tienen enfermedad distal. • 20 – 30% enfermedad autolimitada. • 20% pancolitis Lancet 2012; 380: 1606–19 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD • Mas jóvenes (15 – 30 años) y con colangitis esclerosante tienen enfermedad más extensa. • Enfermedad extensa es un predictor de colectomia (riesgo 4 veces mayor) • Tasas de colectomia son de 20 – 30% a 10 años Lancet 2012; 380: 1606–19 ÍNDICES DE ACTIVIDAD CLÍNICA • Índice de Truelove y Witts • Forma leve: menos de 4 deposiciones al día, con o sin sangre, sin repercusión sistémica y VSG normal • Forma moderada: mas de 4 deposiciones al día, con repercusión sistémica mínima • Forma severa: mas de 6 deposiciones día, con sangre, y con repercusión sistémica, fiebre, taquicardia, anemia o VSG elevada • Remisión: 1 a 2 deposiciones al día, sin sangre, ausencia de fiebre y taquicardia World J Gastroenterol 2012 March 7; 18(9): 872-881 BIOMARCADORES EN EII ANCA Y ASCA • PCR: OR 4,5 • VSG • Conteo de plaquetas • Glóbulos blancos • Albumina sérica • ANCA: 20 – 85% pacientes con CU y 2 a 28% con EC • ASCA: 39 – 76% pacientes con EC Y 15% con CU • Orosomucoide Translational Research 2016;159:313–325 PRUEBAS EN MATERIA FECAL • Se relacionan con la inflamación de la mucosa • Son mas sensibles que los séricos • Sangre oculta en materia fecal • Alfa – 1 antitripsina • Lactoferrina • Elastasa polimorfonuclear • Proteína eosinofílica catiónica • Calprotectina Fecal (>50 ug/g) World J Gastroenterol 2016 March 7; 18(9): 872-881 TRATAMIENTO MÉDICO • Control de síntomas • Mantenimiento de remisión libre de esteroides • Prevención de la admisión hospitalaria y cirugía • Mejoría de la calidad de vida • GRAVEDAD – EXTENSIÓN - COMPORTMIENTO TRATAMIENTO MÉDICO Mesalazina esteroides Cambia de acuerdo a la severidad de la enfermedad inmunosupre sores Anti TNF alfa PIRÁMIDE TERAPEUTICA AMINOSALICILATOS • Se absorbe menos del 12% • Vida media de 5 a 10 horas • Azoreductasa bacteriana lo convierte en 5 – ASA C. Campregher, C. Gasche / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 25 (2011) 535–546 AMINOSALICILATOS • Sales de ácido para amino salicílico. • Alteran los perfiles de la flora fecal. • Previenen el daño mitocondrial por inhibición de la formación de ácido fosfatidico y fosfatidiletalonamina • Interfiere con la vía del TNF alfa, TGT beta y FN kappaB • Suprimen la proliferación de células de cáncer de colon • Inhibición de las metaloproteinasas 6 y 9 C. Campregher, C. Gasche / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 25 (2011) 535–546 TIOPURINAS • Vida media de 3 a 5 días • Requieren 2 a 4 semanas para iniciar su efecto • Efecto máximo a las 8 a 10 semanas • Pocos efectos en el escenario hospitalario • Útiles en el mantenimiento • Genotipo TPMT CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012;10:1315–1325 INFLIXIMAB • Anticuerpo monoclonar tipo Inmunoglobulina Ig G Contra TNF alfa • Efectividad similar a ciclosporina y esteroides • 5 mg/kg semanas 0, 2 y 6 • Luego cada 8 semanas hasta la remisión • Indicación: Refractarios o dependientes de corticoides a pesar de recibir dosis adecuadas de tiopurinas o quienes son intolerantes a estos medicamentos. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012;10:1315–1325 CU SEVERA PACIENTE HOSPITALIZADO • Enfermedad severa. • Megacolon tóxico. • Falla de la terapia médica ambulatoria. • Complicaciones de la enfermedad o de la terapia. • Manifestaciones extraintestinales severas. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012;10:1315–1325 CIRUGÍA EN HOSPITALIZADO • Enfermedad refractaria a la terapia médica • Proctocolectomia. • Morbilidad 19 – 27% • Mortalidad 0,2 a 0,4% CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012;10:1315–1325 MEGACOLON TÓXICO 1. Evidencia radiológica de dilatación colónica. 2. Al menos 3 de los siguientes: • Temperatura mayor a 38° C • FC > 120 • Hemograma con mas de 10.500 blancos • Anemia 3. Mas uno de los siguientes: • Deshidratación • Estado mental alterado • Alteraciones electrolíticas • Hipotensión CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012;10:1315–1325 MEGACOLON TÓXICO • 1 a 2% progresan a MT • TEM de abdomen valora dilatación y perforación • Enema de bario, difenoxilato, loperamida, antidiarreicos, narcóticos aumentan el riesgo • Medidas de soporte • Antibióticos CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012;10:1315–1325 TRATAMIENTO QUIRURGICO • 20 a 30% de pacientes pueden requerir cirugía • Complicaciones agudas • Refractariedad a la terapia médica. • Displasia de alto grado o CCR • Las indicaciones absolutas para la cirugía son la hemorragia exsanguante, la perforación y el carcinoma documentado o sospechoso (Evidencia C). • Otras indicaciones para la cirugía son colitis severa con o sin megacolon tóxico que no responde al tratamiento médico convencional máximo, y síntomas menos severos pero médicamente intratables o efectos secundarios intolerables del medicamento (Evidencia C). Am J Gastroenterol 2010;105:501 – 523 Lancet 2012; 380: 1606–19 CÁNCER COLORECTAL • 2% a los 10 años • 8% a los 20 años • 18% luego de los 30 años • Pancolitis 14,8 riesgo mayor de CCR • Displasia de alto grado colectomía • Colangitis esclerosante seguimiento anual • Mesalazina reduce el riesgo 0R 0,51 IC 0,37 – 0,69 ENFERMEDAD DE CROHN KEVIN SORALUZ MR2 GASTROENTEROLOGÍA HBAAA INTRODUCCIÓN • Inflamación focal, asimétrica y transmural del tracto gastrointestinal • Dolor abdominal, diarrea, síntomas sistémicos • Etiología incierta • Curso impredecible • Curso crónico, caracterizado por recaídas frecuentes • Progresión a complicaciones locales o sistémicas CRÓNICA – PROGRESIVA - DESTRUCTIVA Curr Gastroenterol Rep (2015) 15:154–175 EPIDEMIOLOGÍA • Aumento del diagnóstico temprano • Incidencia varia de acuerdo a la región • Aumento de incidencia para hombres de 3,3 X 100.000 en 80s a 4,1 en los 90s. Para mujeres 4,6 a 6,2 • Tasa de incidencia pico entre los 15 – 29 años • Finlandia (2000 – 2007) incidencia de 9,2 X 100.000 World J Gastroenterol 2012 April 21; 18(15): 1723-1731 EPIDEMIOLOGÍA Factores de riesgo de recaída y cirugía: • Edad < 40 años a diagnóstico • Localización en el íleon terminal con enfermedad estenosante o penetrante • Enfermedad perianal • Requerimiento inicial de esteroides en la primera recaída • PCR World J Gastroenterol 2012 April 21; 18(15): 1723-1731 EPIDEMIOLOGÍA Manifestaciones extraintestinales: • 25 – 45% de pacientes • CEP más seria • 60 – 70% hombres • Artritis periférica 14% • Espondilitis anquilosante 6% • Artritis psoriásica 1% • Fractura de cadera IRR 1,59 IC 1,27 – 2.00 World J Gastroenterol 2012 April 21; 18(15): 1723-1731 Lancet 2012; 380: 1590–1605 ÍNDICE DE ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD DE CROHN (CDAI) JAMA, May 22/29, 2013—Vol 309, No. 20 REMISIÓN, RESPUESTA, RECAÍDA • Remisión: CDAI < 150 • Respuesta: Variación CDAI > 100 puntos (>70 puntos) • Parámetros de laboratorio, imágenes y endoscopia • CDAI > 150 con un incremento mayor a 70 - 100 puntos sobre el previo. • Temprana < 3 meses Patrón de recaída: • Infrecuente < 1/año • Frecuente 2 o más/año • Continua: Sin remisión Journal of Crohn's and Colitis (2016) 4, 28–62 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS • Diarrea crónica (> 6 semanas) • Dolor abdominal 70% • Pérdida de peso 60% • Sangre y moco en las heces 40 a 50% • Anemia no explicada • Sistémicos: Malestar, anorexia, fiebre Localizada: afecta < 30 cm de extensión Extensa: afecta > 100 cm en cualquier localización Journal of Crohn's and Colitis (2016) 4, 28–62 Am J Gastroenterol, 2018 MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES American Family Physician Volume 84, Number 12 December 15, 2011 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL American Family Physician Volume 84, Number 12 December 15, 2011 LABORATORIOS INICIALES • Hemograma: anemia, trombocitosis • PCR- VSG elevados • Calprotectina fecal VPP 85 – 90% para distinguir EII vs SII • ASCA, p ANCA • Anti ompC Y CBir1 • Toxina para C difficile Journal of Crohn's and Colitis (2016) 4, 28–62 Am J Gastroenterol, 2018 DIAGNÓSTICO • Un solo estándar de oro para el diagnóstico de CD no está disponible. • Evaluación clínica y una combinación de: • Hallazgos endoscópicos, histológicas, radiológicas y / o bioquímicas. • Las pruebas genéticas o serológicas actualmente no se recomiendan para el diagnóstico de rutina de CD Journal of Crohn's and Colitis (2016) 4, 28–62 Am J Gastroenterol, 2018 PROCEDIMIENTOS PARA ESTABLECER EL DX • Primera línea: ILEOCOLONOSCOPIA con toma de múltiples biopsias de cada segmento. • Compromiso segmentario, lesiones anales, mucosa en empedrado • Criterio de severidad: ulceras profundas, erosión de la capa muscular • Riesgo de perforación en enfermedad severa • Radiografía abdominal. • EDA: debate. Journal of Crohn's and Colitis (2016) 4, 28–62 Am J Gastroenterol, 2018 ACTIVIDAD ENDOSCOPICA World J Gastroenterol 2012 March 7; 18(9): 872-881 PROCEDIMIENTOS PARA ESTABLECER EL DX • Radiografía de abdomen: evaluación inicial • Dilatación colónica • Cálculos calcificados • Sacroileítis • Masa en fosa iliaca derecha Journal of Crohn's and Colitis (2016) 4, 28–62 PROCEDIMIENTOS PARA ESTABLECER LA EXTENSIÓN • Afectación del íleon fuera del alcance del endoscopio • Intestino delgado proximal 10% • Al dx 15,5% tienen lesiones penetrantes • TEM y RM • Adelgazamiento de la pared, incremento del contraste • Complicaciones extramurales • Requiere enteroclisis para contraste intraluminal Journal of Crohn's and Colitis (2016) 4, 28–62 CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS • La inflamación focal [discontinua] crónica [linfocitos y células plasmáticas] y la inflamación crónica desigual, la irregularidad de la cripta focal [distorsión de la cripta discontinua] y los granulomas [no relacionados con la lesión de la cripta]. • Incremento anormal de la celularidad con intensidad variable. Journal of Crohn's and Colitis (2016) 4, 28–62 CARÁCTERÍSTICAS MICROSCOPIAS • Granulomas no caseificantes • Colección de histiocitos Journal of Crohn's and Colitis (2016) 4, 28–62 CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD • Clasificación de Montréal • CDAI • Respuesta a la terapia El curso de la EC puede predecirse por factores clínicos en el momento del diagnóstico y / o hallazgos endoscópicos. Journal of Crohn's and Colitis (2016) 4, 28–62 Lancet 2012; 380: 1590–1605 MANEJO MÉDICO DE LA ENFERMEDAD ACTIVA PIRÁMIDE TERAPÉUTICA ACTUAL -CD ENFERMEDAD ILEOCECAL CON ACTIVIDAD LEVE • IBSEN: 843 pacientes 1990 – 1994 un cuarto con inmunomoduladores • Minnesota 43% tratados con esteroides Budesonida 9 mg día • RR 1,96 IC 1,19 – 3,23 • Menos efectos adversos comparada con prednisolona • RR 0,64 IC 0,54 – 0,76 • Es menos efectiva para inducir la remisión en paciente con enfermedad severa • Mesalazina no tiene utilidad • No se recomiendan antibióticos Journal of Crohn's and Colitis (2016) 4, 28–62 *Am J Gastroenterol, 2018 ENFERMEDAD ILEOCECAL CON ACTIVIDAD MODERADA • Cochrane: esteroides fueron más efectivos que el placebo RR 1,99 IC 1,51 – 2,64 • Prednisolona es mas barata pero con más efectos adversos • Reducción rápida de la dosis se asocia con recaída temprana • Introducción temprana de anti TNF: Refractarios a esteroides, dependientes a esteroides, o intolerantes. • Refractarios a esteroides y/o anti TNF: Vedolizumab • Más efectivo el tto infliximab + azatioprina. Journal of Crohn's and Colitis (2016) 4, 28–62 *Am J Gastroenterol, 2018 ENFERMEDAD ILEOCECAL CON ACTIVIDAD SEVERA • Prednisolona o hidrocortisona endovenosa • Infliximab, adalimumab, certolizumab pegol: reduce la cirugía y hospitalización. • Cirugía debe discutirse (2 -6 semanas). • Enfermedad poco recurrente: Combinar terapia con azatioprina. • Refractarios a esteroides y/o anti TNF: Vedolizumab Journal of Crohn's and Colitis (2016) 4, 28–62 *Am J Gastroenterol, 2018 ENFERMEDAD COLÓNICA • Esteroides sistémicos en especial la prednisolona. • Inmunomoduladores como agentes ahorradores de corticoides: en recaídas • Anti TNF: en recaída • Refractarios a corticoides/anti TNF: Vedolizumab • *Sulfasalazina: leve a moderada Journal of Crohn's and Colitis (2016) 4, 28–62 *Am J Gastroenterol, 2018 ENFERMEDAD EXTENSA DEL INTESTINO DELGADO • Extensión mayor a 100 cm • Tratamiento con esteroides sistémicos. • Introducción temprana de inmunosupresores. • Paciente con pobre pronostico/enfermedad grave introducción temprana de anti TNF. • CHARM trial: Adalimumab tasa de remisión del 60% < 2 años Journal of Crohn's and Colitis (2016) 4, 28–62 *Am J Gastroenterol, 2018 PREDICTORES DE INTRODUCCIÓN TEMPRANA DE TERAPIA BIOLÓGICA • Tabaquismo (*dejar de fumar). • Pacientes jóvenes (<40 años) con enfermedad extensa del intestino delgado • Terapia con esteroides (mas de 2 ciclos)/uso de inmunomoduladores. • Enfermedad perianal • Forma estenosante • Pérdida de mas de 5 Kg antes del diagnóstico • Recaída temprana: Inciar inmunomodulador. Journal of Crohn's and Colitis (2016) 4, 28–62 *Am J Gastroenterol, 2018 ENFERMEDAD REFRACTARIA A LOS ESTEROIDES • Excluir otras causas de síntomas persistentes • Inicio de terapia biológica: anti TNF, Vedolizumab. • Cirugía Journal of Crohn's and Colitis (2016) 4, 28–62 *Am J Gastroenterol, 2018 CIRUGÍA Enfermedad ileal o ileocecal Síntomas obstructivos, después de tratamiento médico Absceso concomitante Tratamiento antibiótico Drenaje Plastia de estenosis Es una alternativa a la resección yeyuno – ileal Estenosis < 10 cm Journal of Crohn's and Colitis (2016) 4, 28–62 RECURRENCIA POST OPERATORIA • El 80% de pacientes requieren cirugía en algún momento • No es curativa • Recurrencia POP 65 – 92% a los 12 meses • 80 – 100% a los 3 años • Sin tratamiento médico 20 – 25% / año Journal of Crohn's and Colitis (2016) 4, 28–62 NUEVOS TRATAMIENTOS J Gastroenterol, March 2018 NUEVOS TRATAMIENTOS J Gastroenterol, March 2018 NUEVOS TRATAMIENTOS J Gastroenterol, March 2018 ¿ QUÉ TENEMOS A FAVOR Y EN CONTRA ? CLÍNICA COLONOSCOPÍA ANATOMÍA PATOLÓGICA IMAGENOLOGÍA LABORATORIO VSG p-ANCA ASCA COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHN +++ ++ POSITIVO POSITIVO Tomado de módulos AMIR • Gracias
