UNIVERSIDAD DE MURCIA
FACULTAD DE MEDICINA
Análisis de la Evolución del Queratocono Tratado
con Crosslinking
Dª. Inmaculada López Izquierdo
2014
UNIVERSIDAD DE MURCIA
FACULTAD DE MEDICINA
ANÁLISIS DE LA EVOLUCIÓN DEL QUERATOCONO TRATADO CON
CROSSLINKING
INMACULADA LÓPEZ IZQUIERDO
DIRECTORES:
D. ÁNGEL RAMÓN GUTIÉRREZ ORTEGA
Dª. ANA MARÍA GÓMEZ RAMÍREZ
2014
AGRADECIMIENTOS
Me gustaría aprovechar esta oportunidad para dar las gracias a todas las personas
que, en mayor o menor medida, han puesto su granito de arena para crear esta montaña.
En primer lugar me gustaría dar las gracias al Dr. Ramón Gutiérrez por su
confianza y por marcarme el camino para comenzar este trabajo. Quisiera agradecerle
su inestimable tiempo dedicado, el haber dejado en mis manos un tema tan interesante
como este y también quiero agradecerle el haber puesto a mi disposición a su excelente
equipo humano y técnico para cualquier cosa que pudiera necesitar. Ha sido un
privilegio trabajar rodeada de profesionales tan valiosos y tan agradables.
También quiero dar sinceramente las gracias a la Dra. Ana Mª Gómez, por todas
las horas (y deshoras) de trabajo dedicadas, ya que sin su buen hacer, sin su
profesionalidad y su gran criterio este trabajo no sería lo que hoy es. Gracias también
por sus consejos y por su total disponibilidad. Ha sido un verdadero placer trabajar con
usted.
En tercer lugar, quisiera dar las gracias al Dr. Pablo Caballero. Sin su ayuda con
la parte
estadística de esta tesis no hubiera podido llevar a cabo este trabajo.
Muchísimas gracias por compartir tus conocimientos conmigo, por tu disponibilidad y
sobre todo por tu amistad.
A mis padres, por todo... por su apoyo incondicional, por creer siempre en mi,
incluso cuando ni yo misma lo hacía, por su educación basada en grandes valores,
porque son los responsables de todo lo bueno que pueda haber en mi y por ser un
ejemplo difícil de igualar. A mis hermanos, porque todas las cosas buenas que tienen
mis padres las reconozco en ellos. Por vuestra ayuda, por vuestra protección, por
hacerme sentir siempre valorada y por estar siempre ahí cuando os necesito. Os quiero,
gracias por hacerme sentir orgullosa de la familia que formamos.
A David...las palabras se quedan cortas para darte las gracias por tu paciencia,
por tu apoyo y por tu incondicional amor...mil gracias por haber creado un universo
para nosotros dos. Te quiero. Tú, junto con mi familia, sois mi inspiración.
A Dori...por tu gran e incondicional apoyo, por haberme hecho sentir desde el
primer momento parte de tu familia, gracias.
A Miriam...junto con Antonio habéis formado algo increíble y nos habéis hecho
el regalo más maravilloso del mundo (por el que estoy totalmente loca)...Daniel.
Tendría también que dar las gracias (inexcusablemente) a montones de amigos
(Fernando, Leticia, Javi, Adrián, Bea, Yaiza...) más familiares, profesores, compañeras
de piso y compañeros y excompañeros de trabajo de aquí y de allá. Sobre todo a la
buena gente que me he encontrado en mi paso por Murcia, pero tengo miedo a olvidos
en las enumeraciones así que ahí va mi sincero agradecimiento a todos ellos...mil
gracias.
A David
A mis padres
A mis hermanos
Resumen
RESUMEN
i
Resumen
ii
Resumen
El queratocono es una patología no inflamatoria de la córnea en la que se
produce un adelgazamiento corneal, que causa un aumento progresivo de la curvatura
de la córnea, con miopía y astigmatismo irregular (defectos ópticos que causan una
importante pérdida de visión). Es una enfermedad que evoluciona aumentando
progresivamente y llegando en la fase avanzada a un adelgazamiento y una ectasia
(deformidad) grave, que explicaría la acusada distorsión de las imágenes y la pérdida de
agudeza visual.
Las opciones terapéuticas dependen del mayor o menor adelgazamiento y la
deformidad corneal y van desde el uso de gafas ó lentillas, aplicación de Crosslinking,
la implantación de anillos intracorneales, hasta la queratoplastia.
En el caso que nos ocupa nos centraremos en el Crosslinking, que es un
tratamiento que consiste en la activación, mediante luz ultravioleta, de una sustancia
llamada riboflavina que produce una especie de polimerización entre las láminas de
colágeno corneales, cuyas uniones moleculares se encuentran debilitadas o ausentes,
para reforzar la rigidez de la córnea.
Por lo tanto, el propósito de este estudio es determinar los cambios inducidos por
el Crosslinking en ojos con queratocono tratados mediante esta técnica, durante un
periodo de tiempo de dos años tras la intervención.
Para ello, se han analizado 22 ojos de 18 pacientes, todos ellos diagnosticados de
queratocono en progresión y tratados con Crosslinking. Se han realizado exámenes de
agudeza visual, refracción subjetiva, presión intraocular, biomicroscopía, exploración de
fondo de ojo y análisis de Scheimpflug con el Pentacam. Este protocolo de exámenes se
realizó tanto preoperatoriamente como al mes, tres meses, seis meses, un año y dos años
tras la intervención.
Los resultados obtenidos muestran como la máxima agudeza visual corregida
aumentó 1,33 líneas a los dos años del Crosslinking, la esfera de la mejor corrección
óptica se mantuvo estable a lo largo del tiempo de seguimiento, al igual que el cilindro y
la presión intraocular. En la superficie anterior de la córnea, tanto la K media como el
astigmatismo, la asfericidad, el grado del queratocono, todos los índices corneales
analizados, incluido el radio mínimo anterior, y la elevación en esta cara se mantuvieron
estables sin diferencias con respecto al valor preoperatorio. En la superficie posterior
iii
Resumen
corneal la K media, el astigmatismo, la asfericidad y la curvatura mínima no sufrieron
cambios durante este periodo de tiempo. Sin embargo, los valores de la elevación si que
se encontraron por encima de los valores preoperatorios. Los valores de la paquimetría
en el ápex y en el punto más delgado a los dos años del Crosslinking se encontraron por
debajo de los valores preoperatorios, por el contrario, la paquimetría en el centro pupilar
mantuvo su valor tras el periodo de seguimiento. Tampoco se han encontrado
diferencias en la posición de ninguno de los puntos analizados. La densitometría
corneal, el volumen corneal y el poder refractivo real de la córnea, mantuvieron su valor
transcurridos dos años de la intervención. En la cámara anterior, ni el ángulo, ni la
profundidad cambiaron tras el Crosslinking pero el volumen de la cámara anterior fue
menor. En la densitometría del cristalino, no se registró cambio alguno durante el
periodo de seguimiento.
La impresión general que se obtiene, a la vista de los resultados obtenidos, es
que el Crosslinking parece ser eficaz para detener la progresión del queratocono, ya que
casi todos los parámetros estudiados se mantienen estables transcurridos dos años de la
intervención.
iv
Abstract
ABSTRACT
v
Abstract
vi
Abstract
Keratoconus is a non-inflammatory disorder of the cornea that produces corneal
thinning, which causes a progressive increase in the curvature of the cornea, with
myopia and irregular astigmatism (optical defects that cause an important loss of
vision). It is a condition that becomes progressively worse and leads to the advanced
phase of thinning and serious ectasia (deformity), which would explain the attributed
distortion of images and the loss of visual acuity.
The therapeutic options depend on the greater or lesser extent of the thinning and
corneal deformation and can range from the use of glasses or contact lenses,
implementation of Crosslinking, implantation of intracorneal rings, and corneal
transplantation.
In the case that interests us we will focus on Crosslinking, which is a treatment
that consists of the activation, by means of ultraviolet light, of a substance called
riboflavin that produces a sort of polymerization among the corneal collagen layers,
whose molecular bonds are found weakened or absent, in order to strengthen the rigidity
of the cornea.
Therefore, the intention of this study is to determine the changes provoked by
Crosslinking in eyes with keratoconus treated with this technique, during a two-year
period of time after the procedure.
To do this, 22 eyes from 18 patients have been analyzed, all of them diagnosed
with progressing keratoconus and treated with Crosslinking. Examinations were
performed for visual acuity, subjective refraction, intraocular pressure, biomicroscopy,
fundus photography and a Scheimpflug analysis with a Pentacam. This protocol of
examinations was performed pre-operatively as well as within one month, three months,
six months, one year and two years after the procedure.
The results obtained show how the maximum visual acuity corrected increased
1.33 lines two years after the Crosslinking procedure, the sphere of the best optical
correction remained constant throughout the monitoring time, the same was seen in the
cylinder and intraocular pressure. On the anterior surface of the cornea, the mean K
value, astigmatism, asphericity, the degree of keatoconus, all of the analyzed corneal
indices, including the minimum anterior radius, and the elevation in this surface
remained stable without differences in respect to the pre-operatory values. In the
vii
Abstract
posterior surface of the cornea the mean K value, astigmatism, asphericity and the
minimum curvature did not experience any changes during this period of time.
However, the elevation values were found to be higher than those of the pre-operatory
values. The pachymetry values of the apex and finest point two years after Crosslinking
surgery were found to be below pre-operatory values, on the contrary, the pachymetry
of pupil center maintains its values after the monitoring period. No differences have
been found in the position of any of the analyzed points. Corneal densitometry, corneal
volume and actual refractive power of the cornea maintained their values two years after
the procedure. In the anterior chamber, neither the angle, nor the depth changed after
Crosslinking but the volume of the anterior chamber was less. Lens densitometry did
not register any change during the treatment period.
The general impression, in light of the obtained results, is that Crosslinking
seems to be effective in halting the progression of keratoconus, due to the fact that
almost all of the studied factors remain stable two years after the operation.
viii
Glosario de términos y abreviaturas
GLOSARIO DE TÉRMINOS Y
ABREVIATURAS
ix
Glosario de términos y abreviaturas
x
Glosario de términos y abreviaturas
ACA
Ángulo de la cámara anterior.
AV
Agudeza visual.
AVSC
Agudeza visual sin corrección.
BSF
Del inglés: Best Fit Sphere (esfera de mejor ajuste).
CA
Cámara anterior.
CKI
Índice central del queratocono.
cm²
Centímetros cuadrados, unidad de superficie.
CO2
Dióxido de carbono.
CXL
Crosslinking.
D
Dioptrías.
DALK
Del inglés: Deep Anterior Lamellar Keratoplasty (Queratoplastia
lamelar anterior profunda).
DMP
Degeneración marginal pelúcida.
DS
Desviación estándar.
EE
Equivalente esférico.
EKR
Del inglés: Equivalent K-readings (lecturas queratométricas
equivalentes).
GAG
Glicosaminoglicanos.
HTA
Hipertensión arterial.
IHA
Índice de asimetría de elevación.
IHD
Índice de descentramiento por elevación.
ISV
Índice de variación de superficie.
IVA
Índice de asimetría vertical.
J/cm²
Julios/centímetro cuadrado, unidad de exposición radiante (energía total
incidente por unidad de superficie).
xi
Glosario de términos y abreviaturas
KI
Índice de queratocono.
LASEK
Del inglés: Laser Assisted Subepithelial Keratomileusis (Queratomileusis
subepitelial asistida por láser).
LASIK
Del inglés: Laser in situ Keratomileusis (Queratomileusis in situ asistida
con láser excimer).
LIO
Lente intraocular.
MAR
Mínimo Ángulo de Resolución.
MAVC
Máxima agudeza visual corregida.
mm
Milímetros, unidad de longitud.
mm³
Milímetros cúbicos, unidad de volumen.
mm de Hg
Milímetros de mercurio.
mW/cm²
Miliwatios/centímetro cuadrado, unidad de irradiancia (flujo radiante por
unidad de superficie).
nm
Nanómetros, unidad de longitud.
PIO
Presión intraocular.
PMC
Punto de mínima curvatura.
PMD
Punto más delgado.
PRK
Queratectomía fotorrefractiva.
PRR
Poder refractivo real.
Q
Asfericidad.
QC
Queratocono.
QCA
Queratocono anterior.
QCP
Queratocono posterior.
QS
Del inglés: Quality Specification(especificación de calidad).
R mín
Radio de curvatura sagital mínimo.
xii
Glosario de términos y abreviaturas
Tto.
Tratamiento.
UV
Ultravioleta.
µm
Micrómetros, unidad de longitud.
°C
Grados centígrados, unidad de temperatura.
xiii
Glosario de términos y abreviaturas
xiv
Lista de ilustraciones
LISTA DE ILUSTRACIONES (Figuras y tablas)
xv
Lista de ilustraciones
xvi
Lista de ilustraciones
FIGURAS
I.- INTRODUCCIÓN
Figura I.1.- Esquema del ojo humano
Figura I.2.- Capas de la córnea. Dibujo de una sección
Figura I.3.- Imagen de perfil corneal de un paciente con queratocono
Figura I.4.- Aspecto del Pentacam
Figura I.5.- Pantalla general del Pentacam
Figura I.6.- Reacción química en el CXL del colágeno corneal
Figura I.7.- Absorción de UVA en el estroma anterior con riboflavina
III.- MATERIAL Y MÉTODO
Figura III.1.- Relación de mapas y funciones disponibles en Pentacam
Figura III.2.- Aspecto de la pantalla “Mapa de color”
Figura III.3.- Diferencia en altura entre la córnea y el cuerpo de referencia
Figura III.4.- Índices corneales
Figura III.5.- Valores límite de los índices
Figura III.6.- Programa de detección de queratoconos: análisis de la estabilidad corneal
Figura III.7.- Momento de la aplicación de luz UV durante la intervención.
Figura III.8.- Imagen del CBM X-linker
Figura III.9.- Espectro de emisión
Figura III.10.- Aspecto del envase de Ricrolin®
IV.- RESULTADOS
Figura IV.1.- Evolución de la MAVC en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.2.- Intervalos de confianza para las diferencias de la MAVC.
Figura IV.3.- Evolución de la AVSC en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.4.- Evolución de la esfera en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.5.- Intervalos de confianza para las diferencias de la esfera.
Figura IV.6.- Evolución del cilindro en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.7.- Evolución del EE en el tiempo de seguimiento.
xvii
Lista de ilustraciones
Figura IV.8.- Evolución del eje en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.9.- Evolución de la PIO en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.10.- Evolución de la K media (anterior) en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.11.- Intervalos de confianza para las diferencias de la K media (anterior).
Figura IV.12.- Evolución de la K máxima (anterior) en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.13.- Intervalos de confianza para las diferencias de la K máxima (anterior).
Figura IV.14.- Evolución del astigmatismo (anterior) en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.15.- Intervalos de confianza para las diferencias del astigmatismo (anterior).
Figura IV.16.- Evolución de la Q a 30º (anterior) en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.17.- Intervalos de confianza para las diferencias de la Q a 30
º (anterior).
Figura IV.18.- Evolución de Q a 6 mm (anterior) en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.19.- Intervalos de confianza para las diferencias de la Q a 6 mm (anterior).
Figura IV.20.- Evolución de Q a 7 mm (anterior) en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.21.- Intervalos de confianza para las diferencias de la Q a 7 mm (anterior).
Figura IV.22.- Evolución de Q a 8 mm (anterior) en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.23.- Intervalos de confianza para las diferencias de la Q a 8 mm (anterior).
Figura IV.24.- Evolución de Q a 9 mm (anterior) en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.25.- Intervalos de confianza para las diferencias de la Q a 9 mm (anterior).
Figura IV.26.- Evolución de Q a 10 mm (anterior) en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.27.- Intervalos de confianza para las diferencias de la Q a 10 mm (anterior).
Figura IV.28.- Evolución del grado del QC en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.29.- Intervalos de confianza para las diferencias del grado del QC.
Figura IV.30.- Evolución del índice ISV en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.31.- Intervalos de confianza para las diferencias del índice ISV.
Figura IV.32.- Evolución del índice IVA en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.33.- Intervalos de confianza para las diferencias del índice IVA.
Figura IV.34.- Evolución del índice KI en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.35.- Intervalos de confianza para las diferencias del índice KI.
Figura IV.36.- Evolución del índice CKI en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.37.- Intervalos de confianza para las diferencias del índice CKI.
Figura IV.38.- Evolución del índice IHA en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.39.- Intervalos de confianza para las diferencias del índice IHA.
Figura IV.40.- Evolución del índice IHD en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.41.- Intervalos de confianza para las diferencias del índice IHD.
xviii
Lista de ilustraciones
Figura IV.42.- Evolución del R mínimo (anterior) en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.43.- Intervalos de confianza para las diferencias del R mínimo (anterior).
Figura IV.44.- Posición del punto de mínima curvatura de la superficie anterior
Figura IV.45.- Evolución de la elevación máxima (anterior) en el tiempo de
seguimiento.
Figura IV.46.- Intervalos de confianza para las diferencias de la elevación máxima
(anterior).
Figura IV.47.- Posición del punto de máxima elevación de la superficie anterior en el
tiempo de seguimiento.
Figura IV.48.- Evolución de la elevación en el PMC (anterior) en el tiempo de
seguimiento.
Figura IV.49.- Intervalos de confianza para las diferencias de la elevación en el PMC
(anterior).
Figura IV.50.- Evolución de la K media (posterior) en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.51.- Intervalos de confianza para las diferencias de la K media (posterior).
Figura IV.52.- Evolución del astigmatismo (posterior) en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.53.- Evolución de la Q a 30º (posterior) en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.54.- Intervalos de confianza para las diferencias de la Q a 30º (posterior).
Figura IV.55.- Evolución del R mínimo (posterior) en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.56.- Intervalos de confianza para las diferencias del R mínimo (posterior).
Figura IV.57.- Posición del punto de mínima curvatura de la superficie posterior en el
tiempo de seguimiento.
Figura IV.58.- Evolución de la elevación máxima (posterior) en el tiempo de
seguimiento.
Figura IV.59.- Intervalos de confianza para las diferencias de la máxima elevación
(posterior).
Figura IV.60.- Posición del punto de máxima elevación de la superficie posterior en el
tiempo de seguimiento.
Figura IV.61.- Evolución de la elevación en el PMC (posterior) en el tiempo de
seguimiento.
Figura IV.62.- Intervalos de confianza para las diferencias de la elevación en el PMC
(posterior).
Figura IV.63.- Evolución de la paquimetría en el ápex en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.64.- Intervalos de confianza para las diferencias de la paquimetría en el ápex.
xix
Lista de ilustraciones
Figura IV.65.- Posición del ápex corneal en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.66.- Evolución de la paquimetría en el centro pupilar en el tiempo de
seguimiento.
Figura IV.67.- Intervalos de confianza para las diferencias de la paquimetría en el
centro pupilar.
Figura IV.68.- Evolución de la paquimetría en el PMD en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.69.- Intervalos de confianza para las diferencias de la paquimetría en el
PMD.
Figura IV.70.- Posición del PMD corneal en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.71.- Cambios en el espesor corneal a lo largo del tiempo de seguimiento.
Figura IV.72.- Evolución de la densitometría corneal en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.73.- Intervalos de confianza para las diferencias de la densitometría corneal.
Figura IV.74.- Evolución del volumen corneal en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.75.- Intervalos de confianza para las diferencias del volumen corneal.
Figura IV.76.- Evolución del PRR corneal a 3 mm en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.77.- Intervalos de confianza para las diferencias del PRR corneal a 3 mm.
Figura IV.78.- Cambios en el PRR corneal a 3 mm a lo largo del tiempo de seguimiento.
Figura IV.79.- Evolución del PRR corneal a 5 mm en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.80.- Intervalos de confianza para las diferencias del PRR corneal a 5 mm.
Figura IV.81.- Evolución del ACA en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.82.- Intervalos de confianza para las diferencias del ACA.
Figura IV.83.- Evolución de la profundidad de la CA en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.84.- Intervalos de confianza para las diferencias de la profundidad de la CA.
Figura IV.85.- Evolución de la profundidad de la CA en el PMC (posterior) en el tiempo
de seguimiento.
Figura IV.86.- Intervalos de confianza para las diferencias de la profundidad de la CA
en el PMC (posterior).
Figura IV.87.- Evolución del volumen de la CA en el tiempo de seguimiento.
Figura IV.88.- Intervalos de confianza para las diferencias del volumen de la CA.
Figura IV.89.- Evolución de la densitometría del cristalino en el tiempo de seguimiento.
xx
Lista de ilustraciones
TABLAS
I.- INTRODUCCIÓN
Tabla I.1.- Umbrales de daño UV en los tejidos oculares comparado con la exposición
UV durante el CXL.
IV.- RESULTADOS
Tabla IV.1.- Valores estadísticos descriptivos de la MAVC.
Tabla IV.2.- Comparación de las medias de los exámenes de la MAVC con su
significación estadística.
Tabla IV.3.- Valores estadísticos descriptivos de la AVSC.
Tabla IV.4.- Comparación de las medias de los exámenes de la AVSC con su
significación estadística.
Tabla IV.5.- Valores estadísticos descriptivos de la esfera.
Tabla IV.6.- Comparación de las medias de los exámenes de la esfera con su
significación estadística.
Tabla IV.7.- Valores estadísticos descriptivos del cilindro.
Tabla IV.8.- Comparación de las medias de los exámenes del cilindro con su
significación estadística.
Tabla IV.9.- Valores estadísticos descriptivos del EE.
Tabla IV.10.- Comparación de las medias de los exámenes del EE con su significación
estadística.
Tabla IV.11.- Valores estadísticos descriptivos del eje.
Tabla IV.12.- Comparación de las medias de los exámenes del eje con su significación
estadística.
Tabla IV.13.- Valores estadísticos descriptivos de la PIO.
Tabla IV.14.- Comparación de las medias de los exámenes de la PIO con su
significación estadística.
Tabla IV.15.- Valores estadísticos descriptivos de la K media (anterior).
Tabla IV.16.- Comparación de las medias de los exámenes de la K media (anterior) con
su significación estadística.
Tabla IV.17.- Valores estadísticos descriptivos de la K máxima (anterior).
xxi
Lista de ilustraciones
Tabla IV.18.- Comparación de las medias de los exámenes de la K máxima (anterior)
con su significación estadística.
Tabla IV.19.- Valores estadísticos descriptivos del astigmatismo (anterior).
Tabla IV.20.- Comparación de las medias de los exámenes del astigmatismo (anterior)
con su significación estadística.
Tabla IV.21.- Valores estadísticos descriptivos de la Q a 30º (anterior).
Tabla IV.22.- Comparación de las medias de los exámenes de la Q a 30º (anterior) con
su significación estadística.
Tabla IV.23.- Valores estadísticos descriptivos de la Q a 6 mm (anterior).
Tabla IV.24.- Comparación de las medias de los exámenes de la Q a 6 mm (anterior)
con su significación estadística.
Tabla IV.25.- Valores estadísticos descriptivos de la Q a 7 mm (anterior).
Tabla IV.26.- Comparación de las medias de los exámenes de la Q a 7 mm (anterior)
con su significación estadística.
Tabla IV.27.- Valores estadísticos descriptivos de la Q a 8 mm (anterior).
Tabla IV.28.- Comparación de las medias de los exámenes de la Q a 8 mm (anterior)
con su significación estadística.
Tabla IV.29.- Valores estadísticos descriptivos de la Q a 9 mm (anterior).
Tabla IV.30.- Comparación de las medias de los exámenes de la Q a 9 mm (anterior)
con su significación estadística.
Tabla IV.31.- Valores estadísticos descriptivos de la Q a 10 mm (anterior).
Tabla IV.32.- Comparación de las medias de los exámenes de la Q a 10 mm (anterior)
con su significación estadística.
Tabla IV.33.- Valores medios de Q a diferentes diámetros para cada revisión.
Tabla IV.34.- Valores estadísticos descriptivos del grado de QC.
Tabla IV.35.- Comparación de las medias de los exámenes del grado del QC con su
significación estadística.
Tabla IV.36.- Valores estadísticos descriptivos del índice ISV.
Tabla IV.37.- Comparación de las medias de los exámenes del índice ISV con su
significación estadística.
Tabla IV.38.- Valores estadísticos descriptivos del índice IVA.
Tabla IV.39.- Comparación de las medias de los exámenes del índice IVA con su
significación estadística.
Tabla IV.40.- Valores estadísticos descriptivos del índice KI.
xxii
Lista de ilustraciones
Tabla IV.41.- Comparación de las medias de los exámenes del índice KI con su
significación estadística.
Tabla IV.42.- Valores estadísticos descriptivos del índice CKI.
Tabla IV.43.- Comparación de las medias de los exámenes del índice CKI con su
significación estadística.
Tabla IV.44.- Valores estadísticos descriptivos del índice IHA.
Tabla IV.45.- Comparación de las medias de los exámenes del índice IHA con su
significación estadística.
Tabla IV.46.- Valores estadísticos descriptivos del índice IHD.
Tabla IV.47.- Comparación de las medias de los exámenes del índice IHD con su
significación estadística.
Tabla IV.48.- Valores estadísticos descriptivos del R mínimo (anterior).
Tabla IV.49.- Comparación de las medias de los exámenes del R mínimo (anterior) con
su significación estadística.
Tabla IV.50.- Valores estadísticos descriptivos de la elevación máxima (anterior).
Tabla IV.51.- Comparación de las medias de los exámenes de la elevación máxima
(anterior) con su significación estadística.
Tabla IV.52.- Valores estadísticos descriptivos de la elevación en el PMC (anterior).
Tabla IV.53.- Comparación de las medias de los exámenes de la elevación en el PMC
(anterior) con su significación estadística.
Tabla IV.54.- Valores estadísticos descriptivos de la K media (posterior).
Tabla IV.55.- Comparación de las medias de los exámenes de la K media (posterior)
con su significación estadística.
Tabla IV.56.- Valores estadísticos descriptivos del astigmatismo (posterior).
Tabla IV.57.- Comparación de las medias de los exámenes del astigmatismo (posterior)
con su significación estadística.
Tabla IV.58.- Valores estadísticos descriptivos de la Q a 30º (posterior).
Tabla IV.59.- Comparación de las medias de los exámenes de la Q a 30º (posterior) con
su significación estadística.
Tabla IV.60.- Valores estadísticos descriptivos del R mínimo (posterior).
Tabla IV.61.- Comparación de las medias de los exámenes del R mínimo (posterior) con
su significación estadística.
Tabla IV.62.- Valores estadísticos descriptivos de la elevación máxima (posterior).
xxiii
Lista de ilustraciones
Tabla IV.63.- Comparación de las medias de los exámenes de la máxima elevación
(posterior) con su significación estadística.
Tabla IV.64.- Valores estadísticos descriptivos de la elevación en el PMC (posterior).
Tabla IV.65.- Comparación de las medias de los exámenes de la elevación en el PMC
(posterior) con su significación estadística.
Tabla IV.66.- Valores estadísticos descriptivos de la paquimetría en el ápex.
Tabla IV.67.- Comparación de las medias de los exámenes de la paquimetría en el ápex
con su significación estadística.
Tabla IV.68.- Valores estadísticos descriptivos de la paquimetría en el centro pupilar.
Tabla IV.69.- Comparación de las medias de los exámenes de la paquimetría en el
centro pupilar con su significación estadística.
Tabla IV.70.- Valores estadísticos descriptivos de la paquimetría en el PMD.
Tabla IV.71.- Comparación de las medias de los exámenes de la paquimetría en el PMD
con su significación estadística.
Tabla IV.72.- Valores estadísticos descriptivos de la densitometría corneal.
Tabla IV.73.- Comparación de las medias de los exámenes de la densitometría corneal
con su significación estadística.
Tabla IV.74.- Valores estadísticos descriptivos del volumen corneal.
Tabla IV.75.- Comparación de las medias de los exámenes del volumen corneal con su
significación estadística.
Tabla IV.76.- Valores estadísticos descriptivos del PRR corneal a 3 mm.
Tabla IV.77.- Comparación de las medias de los exámenes del PRR corneal a 3 mm con
su significación estadística.
Tabla IV.78.- Valores estadísticos descriptivos del PRR corneal a 5 mm.
Tabla IV.79.- Comparación de las medias de los exámenes del PRR corneal a 5 mm con
su significación estadística.
Tabla IV.80.- Valores estadísticos descriptivos del ACA.
Tabla IV.81.- Comparación de las medias de los exámenes del ACA con su
significación estadística.
Tabla IV.82.- Valores estadísticos descriptivos de la profundidad de la CA.
Tabla IV.83.- Comparación de las medias de los exámenes de la profundidad de la CA
con su significación estadística.
Tabla IV.84.- Valores estadísticos descriptivos de la profundidad de la CA en el PMC
(posterior).
xxiv
Lista de ilustraciones
Tabla IV.85.- Comparación de las medias de los exámenes de la profundidad de la CA
en el PMC (posterior) con su significación estadística.
Tabla IV.86.- Valores estadísticos descriptivos del volumen de la CA.
Tabla IV.87.- Comparación de las medias de los exámenes del volumen de la CA con su
significación estadística.
Tabla IV.88.- Valores estadísticos descriptivos de la densitometría del cristalino.
Tabla IV.89.- Comparación de las medias de los exámenes de la densitometría del
cristalino con su significación estadística.
V.- DISCUSIÓN
Tabla V.1.- Cambios en la AVSC y MAVC después del CXL.
Tabla V.2.- Cambios en la MAVC después del CXL.
Tabla V.3.- Cambios en los valores de la K máxima tras el CXL.
Tabla V.4.- Cambios en los valores de espesor corneal tras el CXL.
ANEXO II
Tabla II.- Equivalencia entre las diferentes escalas de AV.
xxv
Lista de ilustraciones
xxvi
Publicaciones y comunicaciones
PUBLICACIONES Y COMUNICACIONES
xxvii
Publicaciones y comunicaciones
xxviii
Publicaciones y comunicaciones
Parte de este estudio ha sido divulgado en las siguientes revistas y
comunicaciones a congresos:
•
Gutiérrez R, López I, Villa-Collar C, et al. Corneal transparency after crosslinking for keratoconus: 1-year follow-up. J Refract Surg. 2012;28(11):781-785.
•
Análisis de la densitometría de córnea y cristalino en ojos con queratocono
tratados con Crosslinking. 27 Congreso de la Sociedad Española de Cirugía
Ocular Implanto-refractiva. Sevilla, 23-26 de mayo de 2012.
•
Análisis de la evolución del queratocono tratado con Crosslinking. Congreso
internacional de Optometría, Contactología y Óptica Oftálmica. Madrid, 17-19
de febrero de 2012.
xxix
Publicaciones y comunicaciones
xxx
Índice
ÍNDICE
xxxi
Índice
xxxii
Índice
RESUMEN........................................................................................................................i
ABSTRACT.....................................................................................................................v
GLOSARIO DE TÉRMINOS Y ABREVIATURAS..................................................ix
LISTA DE ILUSTRACIONES.....................................................................................xv
PUBLICACIONES Y COMUNICACIONES.........................................................xxvii
ÍNDICE........................................................................................................................xxxi
I.- INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………..1
I.1.- La córnea.……………………………………………………………………….....3
I.1.1.- Características generales…..………………………………………...…....3
I.1.2.- Características morfológica…………………………………...….….........4
I.1.3.- Histología de la córnea…………..……………………………………......4
I.1.3.1.- Epitelio corneal………..……………………………………..….5
I.1.3.2.- Membrana de Bowman…….…………………………………...7
I.1.3.3.- Estroma corneal............................................................................7
I.1.3.4.- Membrana de Descemet………..………….......................……..9
I.1.3.5.- Endotelio corneal………..………………....................................9
I.1.3.6.- Limbo esclero-corneal……..………………………..…..……..10
I.2.- Ectasias corneales………………………………………………………………..11
I.2.1.- Concepto de ectasia corneal..……………………………………………11
I.2.2. Tipos de ectasias corneales..……………………………………………...11
I.2.2.1.- Queratocono...............................................................................12
I.2.2.2.- Queratocono posterior................................................................15
I.2.2.3.- Degeneración marginal pelúcida................................................15
I.2.2.4.- Queratoglobo..............................................................................16
I.2.2.5.- Degeneración marginal de Terrien.............................................16
I.2.2.6.- Degeneración marginal en surco................................................16
I.2.2.7.- Ectasia post-quirúrgica...............................................................17
I.3.- Estudio de la córnea………………..…………………………………………….17
I.3.1.- Biomecánica corneal…………..………………………………………...17
I.3.1.1.- Aplicaciones clínicas de la biomecánica corneal.......................18
I.3.1.2.- Tratamientos que refuerzan la biomecánica corneal..................20
I.3.2.- Topografía corneal………………………………………….…………...20
xxxiii
Índice
I.3.2.1.- Descripción del Pentacam..........................................................21
I.4.- Crosslinking del colágeno corneal……..………………………………………..25
I.4.1.- Procedimiento……………………………………………………….......26
I.4.2.- Seguridad del Crosslinking……………………......…….…………....…28
I.4.3.- Modificaciones corneales y mecanismo del Crosslinking.……………...32
I.4.4.- Indicaciones del Crosslinking...………………………......……………..34
I.4.5.- Resultados………………………………………………….....…………35
I.4.6.- Efectos secundarios y complicaciones…………………………......……35
II. OBJETIVOS………………………………………………………………….........37
III. MATERIAL Y MÉTODO………………………………………………….........41
III.1.- Características de la muestra............................................................................43
III.2.- Exploración oftalmológica.................................................................................44
III.2.1.- Anamnesis..............................................................................................44
III.2.2.- Agudeza visual.......................................................................................44
III.2.3.- Refracción subjetiva...............................................................................45
III.2.4.- Biomicroscopía.......................................................................................45
III.2.5.- Presión intraocular..................................................................................46
III.2.6.- Exploración del fondo de ojo.................................................................46
III.2.7.- Análisis de Scheimpflug con el Pentacam..............................................46
III.2.7.1.- Índices corneales......................................................................51
III.2.7.2.- Análisis de la estabilidad corneal............................................52
III.3.- Técnica quirúrgica..............................................................................................54
III.3.1.- Dispositivo..............................................................................................56
III.3.2.- Fotosensibilizador...................................................................................59
III.3.3.- Régimen postoperatorio..........................................................................61
III.4.- Seguimiento de los pacientes..............................................................................62
III.5.- Tratamiento de datos y estadística....................................................................62
IV.- RESULTADOS……………………………………………..................................65
IV.1.- Características de la muestra.............................................................................67
xxxiv
Índice
IV.2.- Datos refractivos.................................................................................................67
IV.2.1.- Máxima agudeza visual corregida..........................................................67
IV.2.2.- Agudeza visual sin corrección................................................................70
IV.2.3.- Esfera......................................................................................................72
IV.2.4.- Cilindro...................................................................................................75
IV.2.5.- Equivalente esférico...............................................................................77
IV.2.6.- Eje...........................................................................................................79
IV.2.7.- Presión intraocular..................................................................................81
IV.3.- Superficie anterior de la córnea........................................................................83
IV.3.1.- K media..................................................................................................83
IV.3.2.- K máxima...............................................................................................86
IV.3.3.- Astigmatismo.........................................................................................89
IV.3.4.- Asfericidad.............................................................................................92
IV.3.4.1.- Asfericidad a 30º.....................................................................92
IV.3.4.2.- Asfericidad a 6 mm.................................................................95
IV.3.4.3.- Asfericidad a 7 mm.................................................................98
IV.3.4.4.- Asfericidad a 8 mm...............................................................101
IV.3.4.5.- Asfericidad a 9 mm...............................................................104
IV.3.4.6.- Asfericidad a 10 mm.............................................................107
IV.3.5.- Grado e índices del queratocono..........................................................110
IV.3.5.1.- Grado del queratocono..........................................................111
IV.3.5.2.- Índice de variación de superficie...........................................114
IV.3.5.3.- Índice de asimetría vertical....................................................117
IV.3.5.4.- Índice de queratocono............................................................120
IV.3.5.5.- Índice central queratocono....................................................123
IV.3.5.6.- Índice de asimetría de elevación............................................126
IV.3.5.7.- Índice de descentramiento por elevación..............................129
IV.3.5.8.- Radio mínimo anterior...........................................................132
IV.3.6.- Elevación corneal anterior....................................................................136
IV.3.6.1.- Elevación máxima.................................................................136
IV.3.6.2.- Elevación en el punto de mínima curvatura.........................140
IV.4.- Superficie posterior de la córnea.....................................................................143
IV.4.1.- K media................................................................................................143
IV.4.2.- Astigmatismo.......................................................................................146
xxxv
Índice
IV.4.3. Asfericidad a 30º....................................................................................148
IV.4.4.- Radio mínimo posterior........................................................................151
IV.4.5.- Elevación corneal posterior..................................................................155
IV.4.5.1.- Elevación máxima.................................................................155
IV.4.5.2.- Elevación en el punto de mínima curvatura..........................159
IV.5.- Córnea total.......................................................................................................162
IV.5.1.- Paquimetría corneal..............................................................................162
IV.5.1.1.- Paquimetría en el ápex...........................................................162
IV.5.1.2.- Paquimetría en el centro pupilar............................................166
IV.5.1.3.- Paquimetría en el punto más delgado....................................170
IV.5.2.- Densitometría corneal..........................................................................174
IV.5.3.- Volumen corneal..................................................................................178
IV.5.4.- Poder refractivo real de la córnea.........................................................181
IV.5.4.1.- Poder refractivo real medido a 3 mm....................................181
IV.5.4.2.- Poder refractivo real medido a 5 mm....................................185
IV.6. Cámara anterior.................................................................................................187
IV.6.1.- Ángulo de la cámara anterior...............................................................187
IV.6.2.- Profundidad de la cámara anterior.......................................................190
IV.6.3.- Profundidad de la cámara anterior en el punto de menor curvatura
posterior.............................................................................................................193
IV.6.4.- Volumen de la cámara anterior............................................................196
IV.7.- Densitometría máxima del cristalino..............................................................199
V.- DISCUSIÓN……………………………………...........………………………....203
V.1.- Características de la muestra............................................................................205
V.2.- Datos refractivos.................................................................................................206
V.2.1.- Agudeza visual......................................................................................206
V.2.2.- Esfera.....................................................................................................211
V.2.3.- Cilindro..................................................................................................212
V.2.4.- Equivalente esférico..............................................................................212
V.2.5.- Eje..........................................................................................................213
V.2.6.- Presión intraocular.................................................................................213
V.3.- Limitaciones del Pentacam................................................................................214
xxxvi
Índice
V.4.- Superficie anterior de la córnea........................................................................215
V.4.1.- K media y K máxima.............................................................................215
V.4.2.- Astigmatismo.........................................................................................220
V.4.3.- Asfericidad cara anterior.......................................................................220
V.4.4.- Grado e índices del queratocono...........................................................222
V.4.4.1.- Grado del queratocono............................................................222
V.4.4.2.- Índice de variación de superficie............................................222
V.4.4.3.- Índice de asimetría vertical.....................................................223
V.4.4.4.- Índice de queratocono.............................................................223
V.4.4.5.- Índice central queratocono......................................................223
V.4.4.6.- Índice de asimetría de elevación.............................................223
V.4.4.7.- Índice de descentramiento por elevación................................224
V.4.4.8.- Radio mínimo anterior............................................................224
V.4.5.- Elevación corneal anterior.....................................................................226
V.5.- Superficie posterior de la córnea......................................................................227
V.5.1.- K media..................................................................................................227
V.5.2.- Astigmatismo.........................................................................................228
V.5.3.- Asfericidad cara posterior......................................................................228
V.5.4.- Radio mínimo posterior.........................................................................228
V.5.5.- Elevación corneal posterior...................................................................228
V.6.- Córnea total.........................................................................................................229
V.6.1.- Espesor corneal......................................................................................229
V.6.2.- Densitometría corneal............................................................................232
V.6.3.- Volumen corneal....................................................................................233
V.6.4.- Poder refractivo real de la córnea..........................................................234
V.7.- Posiciones de los puntos corneales más significativos.....................................235
V.8.- Cámara anterior.................................................................................................236
V.8.1.- Ángulo de la cámara anterior.................................................................236
V.8.2.- Profundidad de la cámara anterior.........................................................236
V.8.3.- Profundidad de la cámara anterior en el punto de menor curvatura
posterior.........................................................................................................................237
V.8.4.- Volumen de la cámara anterior..............................................................237
V.9.- Densitometría máxima del cristalino................................................................237
xxxvii
Índice
VI.- CONCLUSIONES………………………………………………...................…241
VII.- BIBLIOGRAFÍA……………………………………............................………245
ANEXO I…………………………………………………………..............................263
ANEXO II………………………………………………………….............................275
xxxviii
Introducción
I.- INTRODUCCIÓN
1
Introducción
2
Introducción
I.1.- LA CÓRNEA
I.1.1.- Características generales
La córnea es el elemento refractivo principal del dioptrio ocular (figura I.1.).
Para desempeñar esta importante función su transparencia ha de mantenerse de forma
constante. Además, debe ser capaz de enfrentarse a los cambios que el crecimiento y
envejecimiento natural de los tejidos van a provocar durante la vida, así como, tener la
capacidad de regenerarse frente a las diferentes agresiones externas que pueda sufrir.
Figura I.1.- esquema del ojo humano.
El principal objetivo de las estructuras que forman la superficie ocular es el
adecuado mantenimiento del epitelio corneal, que resulta fundamental para preservar la
transparencia corneal y con ello la función visual. Esta superficie es una unidad
funcional donde los párpados, el aparato lagrimal, la conjuntiva y el limbo se comportan
como un todo para el mantenimiento de dicho epitelio.
La transparencia corneal exige el mantenimiento de su hidratación, oxigenación,
nutrición, eliminación de elementos de desecho, barrera inmune y capacidad de
reparación (1).
En cuanto a su embriogénesis, la córnea se forma a partir de la porción externa
del tejido mesodérmico, en torno a las semanas sexta y séptima del desarrollo
embrionario (2, 3).
3
Introducción
El poder refractivo corneal está en torno a las 42 dioptrías (D), lo que representa
los 2/3 del total de las 60 D del poder refractivo del ojo humano. (4)
I.1.2.- Características morfológicas
La córnea recubre 1/6 de la superficie total del globo ocular y la esclera los 5/6
restantes. Es una estructura transparente, avascular y ricamente inervada. No presenta
vasos linfáticos u otros canales para fluidos.
Por su carácter avascular, el oxígeno que requiere la córnea para su actividad
metabólica proviene del aire atmosférico, que se disuelve en el film lagrimal durante el
parpadeo, y de los capilares de la conjuntiva. La mayoría de los nutrientes alcanzan la
córnea a través del endotelio y, en menor medida, desde las arcadas vasculares limbares.
Algunos factores de crecimiento, elementos inmunes y otros productos como el retinol,
son segregados por la glándula lagrimal y alcanzan la córnea a través de la lágrima. El
CO2 y otros productos de desecho metabólico pueden eliminarse tanto a través del
endotelio, vía cámara anterior y humor acuoso, como a través del film lagrimal o
incluso a través de los vasos limbares.
La córnea en su cara anterior tiene una forma ligeramente elíptica, siendo más
largo su diámetro horizontal (11,7 mm) que el vertical (10,6 mm). Sin embargo, en su
cara posterior tiene un aspecto circular con ambos diámetros, horizontal y vertical,
similares en longitud (11,7 mm), por lo tanto la superficie corneal suele estar en torno a
1,38 cm². El radio de curvatura de la superficie anterior suele ser de aproximadamente
7,8 mm, y en la cara posterior suele ser más corta, de unos 6,5 mm.
La córnea es más delgada en su centro, con un grosor medio entre 520 y 550 µm,
aumentando éste hacia la periferia hasta alcanzar unas 700 µm (4).
I.1.3.- Histología de la córnea
La córnea presenta varias capas en su conjunto (figura I.2.):
4
-
Epitelio.
-
Membrana de Bowman.
-
Estroma corneal.
-
Membrana de Descemet.
-
Endotelio.
Introducción
Figura I.2.- Capas de la córnea. Dibujo de una sección.
A su vez, topográficamente podemos distinguir varias zonas:
-
Limbo esclero-corneal.
-
Córnea periférica.
-
Córnea central.
A continuación se describirán las capas más importantes en las que se divide la
córnea.
I.1.3.1.- Epitelio corneal.
El epitelio corneal tiene la doble función de ejercer de barrera frente al medio
exterior, así como de ser una superficie homogéneamente suave para la refracción, lo
que se consigue gracias a su interacción con la película lagrimal. Contiene entre 5 y 7
capas celulares de epitelio escamoso estratificado y no queratinizado, con un grosor
total de 50-56 µm. En la zona periférica el número de capas aumenta a 8-10 (5).
Dentro del epitelio, se distinguen tres tipos celulares: células escamosas, en la
superficie, intermedias y basales (5).
Las células del epitelio corneal se unen a su membrana basal por medio de unos
complejos de adhesión, destacando la presencia de filamentos de queratina en la zona
5
Introducción
central del citoplasma, que constituyen los hemidesmosomas. Estos se fijan a fibrillas
de anclaje situadas en la membrana basal, compuestas por colágeno VII, y que penetran
en la estructura del estroma. A este nivel se encuentra toda una red de microestructuras
de adhesión para mantener unido el epitelio, que está sometido a múltiples tensiones, al
estroma. Los nervios sensoriales atraviesan esta membrana basal para dirigirse al
epitelio y terminan próximos a su superficie (5).
El epitelio central está exento de melanocitos y de células dendríticas
presentadoras del antígeno (células de Langerhans), que sí se encuentran en el epitelio
periférico. Esta característica puede explicar la buena tolerancia inmunológica del
injerto corneal. En cuadros inflamatorios crónicos esta situación se puede, sin embargo,
alterar (5).
Todo este delicado entramado celular y extracelular permite mantener una
barrera al paso de fluidos desde la lágrima al estroma y protege la córnea de infecciones
bacterianas. Los microvilli presentes en la superficie de las células externas se asocian a
un glicocalix al cual se adhiere la capa mucínica de la película lagrimal, estabilizándola.
La importancia del epitelio como barrera queda demostrada por el edema
estromal consecutivo a la abrasión epitelial, al absorberse fluido desde la lágrima (5).
Bajo el epitelio corneal se encuentra una membrana avascular denominada
membrana de Bowman. Su unión con las células del estroma se hace de forma
imperceptible, pero existe una evidente delineación con la membrana basal (5).
Al tratarse de un epitelio de descamación, tienen que existir los medios para que
las células se renueven de forma continuada. La renovación del epitelio corneal ha sido
recientemente explicada por medio del concepto de célula primordial, localizada en el
epitelio basal del limbo esclero-corneal. En los humanos, las células primordiales se
encuentran protegidas por pigmentación y ubicadas en las empalizadas de Vogt. Al
dividirse en dos células, una de ellas no pierde su condición de primordial y es la otra la
que, por medio de mitosis que amplifica la división, mantiene la línea hacia la
diferenciación terminal. Esta forma de división asimétrica permite tanto la renovación
celular como la autoperpetuación de la célula primordial (5).
La célula que se va a diferenciar (amplificadora transitoria), continuará
dividiéndose y sufriendo una migración centrípeta desde el epitelio basal del limbo y,
posteriormente, hacia la superficie, para terminar descamándose en la lágrima (teoría
del movimiento XYZ de Thoft). La velocidad de la migración centrípeta se ha calculado
en 123 µm por semana (6), pudiendo variar ante situaciones de agresión al epitelio.
6
Introducción
I.1.3.2.- Membrana de Bowman
Como ya se ha mencionado, por debajo del epitelio corneal encontramos una
estructura denominada membrana de Bowman. Se trata de una capa acelular de 8 a 12
µm de espesor, compuesta por fibras de colágeno tipo I, III, V y VI, que está
fuertemente anclada al estroma corneal. La membrana de Bowman actúa como una
importante barrera física al paso de sustancias desde y hacia el estroma. Debido a la
ausencia de células, esta estructura corneal tiene muy limitada su capacidad
regeneradora, por lo que cualquier daño a este nivel suele generar reacción cicatricial (5,
7).
Aunque se ha otorgado gran importancia a la membrana de Bowman en el
mantenimiento de la transparencia corneal, lo cierto es que tras su ablación con láser
excimer la claridad corneal se mantiene, así como la adherencia epitelial.
I.1.3.3.- Estroma corneal
El estroma tiene en su composición un alto contenido en agua (78% de
hidratación = 3,5 g·H2O/g en tejido seco). Su grosor central es de 500 - 540 µm, siendo
mayor en la periferia en donde alcanza hasta 700 µm, lo que supone el 90% del grosor
corneal total (1).
La composición del estroma corneal si elimináramos su contenido de agua sería:
colágeno 68%, queratocitos 10%, proteoglicanos 9%, sales, glicoproteínas y otras
sustancias (1).
Todos los elementos estromales (agua, colágeno, proteoglicanos y queratocitos)
se articulan para hacer y mantener la córnea transparente, así como para proporcionar
una estructura resistente para mantener su integridad y su morfología de modo estable.
El colágeno es una proteína estructural no hidrosoluble y forma la base del tejido
conectivo. El colágeno corneal es funcionalmente importante para la transparencia
corneal y por su resistencia a las fuerzas de tensión, ya que las fibrillas y filamentos
ocupan toda la córnea.
Las moléculas de colágeno están formadas por una triple hélice de 3 cadenas
alfa. Se conocen unos 19 tipos de colágeno, debido a las diferentes combinaciones de
cadenas alfa que forman esta molécula.
7
Introducción
Las fibras de colágeno suelen ser heterotípicas, compuestas por dos o más tipos
de moléculas de colágeno. Las fibrillas del estroma corneal se copolimerizan con
colágenos de tipo I, II y V, formando unidades de unos 22 nm de diámetro a nivel de la
capa de Bowman y de 25 nm de diámetro en el estroma celular (8).
El colágeno tipo VI es otro tipo de colágeno del estroma corneal y
funcionalmente actúa como puentes de filamentos que unen lamelas entre si, cruzándose
entre ellas.
Esta formación tridimensional, supramolecular del colágeno estromal de la
córnea humana, a nivel de la membrana de Bowman es una estructura de 12 µm de
grosor, compuesta de fibras de colágeno de 22 nm de diámetro con unos 40 nm de
espacio interfibrilar, alineadas de forma aleatoria. A nivel del resto del estroma es una
estructura ordenada tridimensional de fibras de colágeno de 25 nm con 40 nm de
espacio interfibrilar y de direcciones paralelas, formando series sucesivas de lamelas,
alcanzando un grosor en la córnea central de 400 µm (9).
Se estima que en el centro de la córnea hay unas 300 lamelas, mientras que en la
periferia habría unas 500. Todas estas lamelas de colágeno parecen atravesar la córnea
de limbo a limbo (10).
Los queratocitos representan el segundo mayor componente del peso de la
córnea seca y se sitúan entre las lamelas de colágeno, formando un sinticio altamente
organizado. Estas células permanecen durante toda la vida como fibroblastos
modificados que mantienen la matriz extracelular estromal y su transparencia. Juegan
un papel importante en la síntesis de proteoglicanos y colágeno. Los queratocitos son
células grandes y planas, con prolongaciones que le confieren una forma estrellada (11).
Los proteoglicanos son glicoproteínas hidrosolubles y representan el tercer
componente del peso de la córnea seca. Su función es mantener el volumen corneal,
manteniendo el orden espacial de las fibras de colágeno, haciéndolas resistentes a las
fuerzas de compresión (12).
Son estructuras formadas por un cuerpo proteico globular con enlaces covalentes
a cadenas de glicosaminoglicanos (GAG), alineándose de forma ortogonal en relación a
las fibras de colágeno y manteniendo una separación constante entre ellas, a lo largo de
estas fibras. Se ha podido determinar la existencia de, al menos, 4 tipos de núcleo
proteico de los proteoglicanos corneales: decorin, lumican, keratocan, mimecan, y solo
dos tipos de GAG: queratán-sulfato (60%) y dermatán-sulfato (40%) en el estroma
humano (12).
8
Introducción
En el estroma podemos encontrar también células dendríticas “profesionales”,
células dendríticas “no-profesionales” e histocitos (13).
I.1.3.4.- Membrana de Descemet
Esta estructura, que separa el estroma del endotelio corneal, es en realidad una
membrana basal producida fundamentalmente por el endotelio. Con un espesor entre 10
y 15 µm, la membrana de Descemet se mantiene unida al endotelio corneal, alcanzando
el ángulo esclerocorneal en la llamada línea de Schwalbe. Al microscopio electrónico
aparece como un enrejado de fibrillas de colágeno tipo IV, laminina y fibronectina, y
consta de una zona estriada anterior, y una no estriada posterior. En su conjunto, la
membrana de Descemet es una estructura muy elástica, capaz de regenerarse con
rapidez y muy resistente a la acción de enzimas proteolíticos. Por este motivo, en
úlceras corneales graves, la membrana de Descemet resiste formando un descematocele
(14).
I.1.3.5.- Endotelio corneal
El endotelio corneal está constituido por una monocapa de células planas
hexagonales que se imbrican unas con otras para formar un mosaico, localizadas en la
cara posterior de la córnea (7).
Debido a su incapacidad para la renovación celular, existe una disminución
progresiva de la densidad celular endotelial con la edad, de tal forma que al nacer
poseemos unas 5000 células/mm², a la edad de 20 años unas 3000 células/mm² y unas
2500 células/mm² en la senectud. Según estos datos la densidad celular disminuye un
50% desde el nacimiento hasta la muerte en un sujeto normal, sabiendo que una
descompensación endotelial no ocurre hasta que dicha densidad no alcanza las 500
células/mm² (rango de 250 a 750 células/mm²) (15).
El endotelio mantiene su estructura de monocapa mediante la migración y
expansión de las células supervivientes y ocurre que muchas de estas células
hexagonales alteran su forma (pleomorfismo) y su tamaño celular se modifica,
aumentando para ocupar la zona dejada por las que se eliminan por la edad
(polimegatismo) (15).
9
Introducción
La función básica del endotelio corneal es mantener la salud, deturgescencia y
transparencia de la córnea mediante un mecanismo de bombeo (16). Secundariamente,
también sabemos que segrega una membrana basal, la denominada membrana de
Descemet y un glicocalix de localización posterior (17).
El endotelio funciona como una barrera que impide el paso de fluidos del humor
acuoso a la córnea, aunque sí deja un cierto paso de nutrientes, agua y otros metabolitos
entre los espacios intercelulares (20 nm), nutrientes que son necesarios para el
metabolismo corneal.
Existen diversas circunstancias en una vida sana con un endotelio corneal
normal en el que este puede sufrir un estrés exógeno que podría dañarlo como el uso de
lentes de contacto, cirugía refractiva con Láser excimer, cirugía de catarata, cirugía
refractiva con LIO, transplante de córnea, etc.
Aunque no constituye ninguna de las capas en las que se divide la córnea, cabe
hacer una mención especial en este apartado a una zona anatómica de la córnea que, por
sus características y su función, juega un papel muy importante en el desarrollo de la
función corneal: el limbo esclero-corneal.
I.1.3.6.- Limbo esclero-corneal
Es la zona de transición entre la esclera y la córnea propiamente dicha. Su
epitelio es la zona de transición entre el epitelio conjuntival columnar y el corneal
estratificado. Típicamente se producen pliegues en la conjuntiva, con vasos sanguíneos
de forma radial que se alternan con otros de epitelio corneal y que se denominan
empalizadas de Vogt. Se estima que las “Stem-Cells” o células madre del epitelio
corneal se encuentran en esta zona (18).
Esta zona anatómica presenta múltiples e importantes funciones como:
-
Nutrición de la córnea periférica.
-
Cicatrización corneal.
-
Inmunovigilancia de la superficie y respuestas de hipersensibilidad.
-
Es el lugar anatómico de referencia para el abordaje quirúrgico de
diversos procedimientos.
El limbo esclero-corneal es el lugar de origen de las células con capacidad para
repoblar el epitelio corneal tras su pérdida. Como hemos mencionado anteriormente,
10
Introducción
estas células son las “Stem-cell” y cuando aparece una disminución de estas células
madre, las células conjuntivales invaden la córnea, junto a ellas aparece tejido
fibrovascular que disminuye la trasparencia corneal e induce un proceso inflamatorio
crónico que con frecuencia se manifiesta con defectos epiteliales persistentes y
cicatrización estromal (1).
I.2.- ECTASIAS CORNEALES
I.2.1.- Concepto de ectasia corneal
Se conoce con el nombre de ectasia corneal a un conjunto de alteraciones
morfológicas y estructurales que tienen lugar en la córnea y que resultan en un deterioro
progresivo de la calidad óptica de la misma, produciendo una grave disminución de la
agudeza visual en los casos más severos. Toda ectasia corneal lleva asociada una
alteración en el comportamiento biomecánico de la córnea (19), ya que el progresivo
encurvamiento de la cara posterior de la córnea origina un adelgazamiento estromal, el
cual inicialmente se compensa con la cara anterior de la córnea por la gran actividad
hiperplásica del epitelio (20), siendo imposible de enmascarar en los casos más
avanzados, convirtiéndose en un adelgazamiento patológico.
Entendemos por ectasias corneales, un grupo de enfermedades oculares que
tienen en común un adelgazamiento progresivo del espesor corneal, así como un
aumento progresivo de la curvatura corneal. Como consecuencia de los dos hechos
anteriores se produce una protrusión de la córnea. Estas enfermedades no son
clínicamente inflamatorias y son generalmente bilaterales y asimétricas.
Las ectasias corneales pueden desencadenarse de un modo natural o estar
relacionadas con una cirugía, generalmente con fines refractivos (ectasia iatrogénica)
(21) o con un traumatismo ocular.
I.2.2. Tipos de ectasias corneales
A continuación, se explicarán más detalladamente los diferentes tipos de ectasias
corneales. Prestaremos especial atención al queratocono, ya que, además de ser la
ectasia más frecuente, su respuesta a un determinado tratamiento es el objetivo de este
trabajo.
11
Introducción
I.2.2.1.- Queratocono:
El queratocono (QC), también conocido como queratocono anterior (QCA), es
una alteración corneal progresiva, de carácter no inflamatorio y normalmente bilateral,
caracterizado por un progresivo adelgazamiento corneal asociado a una protrusión de la
región apical o central de la misma, que adopta típicamente la forma de cono (41)
(figura I.3.). Su aparición se sitúa normalmente durante la adolescencia, progresando
hasta tal punto que en aproximadamente un 20% de los casos se precisa una
queratoplastia (22, 23). Los síntomas visuales más característicos son el aumento
progresivo de la miopía y la aparición de astigmatismo irregular, que en los casos más
avanzados es imposible compensar mediante lentes correctoras.
Es la ectasia más frecuente. Existe gran variabilidad en la incidencia del QC y
esto es debido en parte al criterio para establecer el diagnóstico. Si se consideran los QC
frustres,
sospechosos,
etc.,
para
cuantificar
la
incidencia,
ésta
aumentaría
considerablemente. La tasa de prevalencia es de 1 por cada 2000 habitantes en la
población general (41). Se da en todos los grupos étnicos y no existe predominio sexual.
Figura I.3.- Imagen de perfil corneal de un paciente con queratocono.
Esta patología presenta una gran variabilidad de síntomas, dependiendo de lo
avanzado que esté el proceso. En estadíos iniciales la visión puede no estar afectada y
solo detectarse una dificultad en la graduación del paciente. Suele existir una mala
adaptación a las gafas, y difícilmente se consiguen agudezas visuales de 20/20 (41). En
estadíos finales, pueden aparecer imágenes muy distorsionadas con deslumbramiento,
halos, diplopía y con un importante compromiso visual.
En cuanto a sus signos, en la fase inicial del QC el aspecto en la lámpara de
hendidura puede ser normal. La queratometría revela cierto encurvamiento. Aparecen
12
Introducción
sombras en tijera en la esquiascopia, y por retroiluminación con la pupila dilatada el
signo de “la gota de aceite de Charleux”. En topografía se detectan cambios típicos en la
curvatura corneal y en la paquimetría también se puede objetivar el adelgazamiento
corneal antes de que sea visible en la exploración biomicroscópica.
En la fase intermedia del QC se hace visible el adelgazamiento corneal central o
paracentral inferior y aparecen los signos clásicos (24):
-
Protrusión cónica
-
Estrías de Vogt: finas líneas verticales en el estroma profundo y la membrana
de Descemet paralelas el eje del cono. Aparecen por compresión y rotura de la
membrana de Descemet.
-
Espacios anteriores vacíos: histopatológicamente corresponden a rupturas en la
membrana de Bowman.
-
Anillo de Fleischer: línea ocre-marronácea en forma de arco o anillo completo,
rodeando la base del cono que corresponde a depósitos de hemosiderina.
-
Aumento de la visualización de los nervios intracorneales.
-
Opacidades superficiales en el vértice del cono, entre el epitelio y el estroma
anterior, correspondientes a roturas en la capa de Bowman y a la cicatrización
subsiguiente.
-
Opacidades profundas.
En fases avanzadas del QC, el adelgazamiento y la ectasia se hacen más severos.
Pueden aparecer signos externos como el signo de Munson, que consiste en una
deformación en “V” del párpado inferior al mirar hacia abajo, o el signo de Rizzuti, que
es la aparición de un reflejo luminoso en el limbo nasal al iluminar desde el lado
temporal.
En estadíos muy avanzados de la enfermedad, el adelgazamiento y estiramiento
estromales son tales que se producen roturas en la membrana de Descemet
produciéndose una hidratación brusca de la córnea por el paso del humor acuoso a
través de la membrana rota. Como consecuencia la córnea se edematiza de forma brusca
y el paciente sufre una pérdida brusca de su visión. Este cuadro es conocido como
queratocono agudo, hydrops o hidropesía corneal (24).
Cabe hacer una mención especial al pseudoqueratocono, que es un patrón
topográfico corneal que simula un QC, pero sin la clínica compatible asociada al
13
Introducción
mismo. La causa más habitual de pseudoqueratocono es el porte crónico de lentes de
contacto (19).
Existen varias formas de clasificar el QC, atendiendo a varios criterios:
a) Según su evolución:
-
QC preclínico (forma frustre, sospecha de QC).
-
QC incipiente.
-
QC moderado.
-
QC severo.
b) Según su morfología:
-
Cono redondo (“pezón” – nipple).
-
Cono oval (“combado” – sagging).
c) Clasificación de Amsler-Krumeich:
•
Estadío I:
- Abombamiento excéntrico de la córnea.
- Miopía y/o astigmatismo inducido menor de 5,0 dioptrías (D).
- Lecturas queratométricas centrales medias menores o iguales a 48,0 D.
•
Estadío II:
- Miopía y/o astigmatismo inducido entre 5,0 y 8,0 D.
- Lecturas queratométricas centrales medias menores o iguales a 53,0 D.
- No cicatrices centrales.
- Paquimetría mínima mayor o igual a 400 µm.
- Estrías de Vogt.
•
Estadío III:
- Miopía y/o astigmatismo inducido entre 8,0 y 10,0 D.
- Lecturas queratométricas centrales medias mayores de 53,0 D.
- No cicatrices centrales.
- Paquimetría mínima de 200 a 400 µm.
•
Estadío IV:
- No permite realizar la refracción.
- Lecturas queratométricas centrales medias mayores de 55,0 D.
- Cicatrices corneales centrales.
- Paquimetría mínima menor de 200 µm.
14
Introducción
En cuanto a su fisiopatología, el adelgazamiento de la córnea central, que es una
constante del queratocono, se debe a una alteración en el estroma en la que están
implicados tanto los elementos celulares como los extracelulares. Parece que elementos
del entorno (inflamación, frotamiento ocular, lente de contacto), tienen una intervención
más o menos decisiva, pero son fenómenos internos (estrés oxidativo, apoptosis,
alteración del colágeno), los que determinan la aparición del QC. De todos modos,
aunque están descritos diversos mecanismos patogénicos, la cascada de eventos que
desencadenan el QC aún no está clara (19).
I.2.2.2.- Queratocono posterior:
Es una rara afección que consiste en una depresión de la superficie posterior de
la córnea y no tiene relación con el QCA. Se trata de una anomalía congénita y en
principio no progresiva (aunque puede haber un cierto avance con la edad). Según su
extensión, puede ser general o localizado (25).
I.2.2.3.- Degeneración marginal pelúcida:
La degeneración marginal pelúcida (DMP) es una ectasia corneal bilateral, no
inflamatoria y periférica, caracterizada por una banda de adelgazamiento de 1-2 mm de
ancho situada de forma típica en la parte inferior de la córnea. Clásicamente se describe
desde las IV hasta las VIII horas.
Se caracteriza por tener 1 o 2 mm de córnea no afectada periférica a la lesión. La
imagen topográfica clásica tiene un aspecto de “mariposa” con elevado astigmatismo en
contra de la regla (26).
Los síntomas que provoca la DMP generalmente son visión borrosa o pérdida
progresiva de agudeza visual debido a un astigmatismo elevado, típicamente en contra
de la regla, que se hace posteriormente irregular. La afectación suele ser bilateral
aunque a menudo asimétrica. No hay predisposición a padecer esta enfermedad ni por
raza ni por género.
La hidropesía aguda puede desarrollarse, aunque menos frecuentemente que en
el QC, y puede producir edema corneal inferior, cicatrización y vascularización.
También puede aparecer una línea férrica corneal (26).
15
Introducción
I.2.2.4.- Queratoglobo:
Es una ectasia rara, casi siempre bilateral y generalmente no es progresiva. La
típica protrusión globular de la córnea es debida a un adelgazamiento generalizado, más
marcado en la periferia, adoptando un perfil corneal en forma globular. La cámara
anterior es profunda. El diámetro corneal suele ser normal y solo en algún caso se ha
encontrado aumentado. La hidropesía aguda es frecuente (aunque menos que en el QC),
tras la cual suelen quedar opacidades en el estroma profundo (frecuentemente en la
periferia media). Genéticamente se le ha relacionado con el QC. Puede presentarse en el
momento del nacimiento o ser adquirido (27).
I.2.2.5.- Degeneración marginal de Terrien:
La degeneración marginal de Terrien es una ectasia corneal periférica poco
frecuente y de etiología desconocida. En la mayoría de los pacientes el proceso es
bilateral pero generalmente asimétrico (28). Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más
frecuente entre los 20 y los 40 años. Tiene predominio por el sexo masculino y en
algunos casos se asocia a un pseudopterigión.
Este cuadro se caracteriza por la ausencia de signos inflamatorios de la
superficie ocular. Su principal característica es la presencia de vascularización corneal y
de depósitos lipoideos en el área ectásica. Suele evolucionar lentamente y originarse en
la zona nasal superior en forma de opacidades puntiformes estromales, separadas por
una zona trasparente de limbo. Con el paso del tiempo las opacidades confluyen y
forman una opacidad anular que afecta a todo el espesor corneal. El adelgazamiento, en
principio en forma de arco generalmente superior, progresa circunferencialmente y en
casos raros también puede hacerlo centralmente (28).
I.2.2.6.- Degeneración marginal en surco:
Adelgazamiento corneal periférico, asintomático y acompañado de una línea de
vascularización superficial denominada degeneración senil en surco o “furrow
degeneration” (29). Debe diferenciarse del espacio transparente que existe entre el
limbo y el arco lipídico. No se asocia a signos inflamatorios. Generalmente no supone
un compromiso visual para el paciente salvo que se produzca astigmatismo corneal
16
Introducción
irregular. Aunque esta entidad afecta al espesor corneal no llega a producir una ectasia
visible. Además, al ser asintomática, no precisa tratamiento.
I.2.2.7.- Ectasia post-quirúrgica o iatrogénica:
El adelgazamiento y protrusión progresivos de la córnea también pueden ocurrir
tras la cirugía refractiva corneal (30). La ectasia corneal tras la cirugía refractiva es una
de las complicaciones más temidas. Se ha descrito asociada a diversas técnicas: LASIK
(31), queratotomía radial, y más raramente tras queratectomía fotorrefractiva (PRK). La
ectasia post-cirugía refractiva de superficie se comporta de manera similar al
queratocono. Se desconoce la verdadera incidencia de la ectasia tras la cirugía
refractiva, ya que no existen datos precisos disponibles (32).
I.3.- ESTUDIO DE LA CÓRNEA
I.3.1.- Biomecánica corneal
La biomecánica corneal es la ciencia que estudia el movimiento o la
deformación del tejido corneal cuando se somete a una fuerza. Su finalidad es establecer
modelos de comportamiento ante situaciones normales, patológicas o intervenciones
quirúrgicas con los que poder predecir su forma y función (33).
Debido al comportamiento mecánico de los componentes corneales y al
comportamiento estructural que le permite tener una forma de cúpula esférica, la córnea
tiene la función óptica de ser transparente y contribuir con 2/3 del poder refractivo del
ojo.
El tejido corneal está influenciado por el equilibrio dinámico de factores
oculares intracorneales (espesor de la córnea, densidad y entrecruzamiento de fibras de
colágeno, composición de las mismas, grado de hidratación) y extracorneales (presión
intraocular, presión atmosférica y tensión de los párpados, músculos extraoculares y
músculo ciliar). Además, sobre un tejido vivo influyen factores extraoculares como
enfermedades (diabetes y otras enfermedades metabólicas), distrofias corneales o
factores medioambientales (traumatismos, rascado, cirugía) que pueden comprometer la
función de la córnea.
17
Introducción
Los factores intracorneales son inherentes a la propia estructura corneal, la cual
posee la elasticidad y características necesarias para soportar las presiones ejercidas por
los factores extraoculares, manteniendo de este modo su curvatura estable y sus
propiedades ópticas (34). Esto es debido en parte al espesor corneal, pero sobre todo a la
especial disposición, densidad y entrecruzamientos de las fibras colágenas del estroma.
Cuando es sometida a compresión o estiramiento, la córnea reorganiza sus láminas e
incrementa su elasticidad hasta llegar a un nuevo estado de equilibrio (35). Esta red
presenta diferencias regionales: las láminas dispuestas oblicuamente a la superficie
corneal se entrecruzan más densamente en el tercio estromal anterior que en los dos
tercios posteriores, donde se disponen paralelas a la superficie corneal. Además, el
estroma posterior presenta mayor concentración del proteoglicano queratán sulfato (más
hidrofílico) y el estroma anterior presenta mayor concentración del proteoglicano
dermatán sulfato (menos hidrofílico) (36). Por las diferencias estructurales, se postula
que fundamentalmente el tercio estromal anterior es el que determina la estabilidad de la
curvatura corneal y experimentalmente se ha demostrado que este presenta mayor
resistencia al edema, sosteniendo al resto de la estructura, en parte por la presencia de la
membrana de Bowman (37).
El estroma corneal no es homogéneo, está constituido por unas 300 lamelas (500
en el limbo) de 15 a 25 µm de espesor con disposición paralela a la superficie,
compuestas de fibras de colágeno y embebidas de proteoglicanos. También, hay lamelas
en dirección anteroposterior con ángulos de cruzamiento de 1 a 90º excepto en el limbo
que son de 30º (ligamento circular de la córnea) (38).
I.3.1.1.- Aplicaciones clínicas de la biomecánica corneal
La investigación en biomecánica corneal aplicada al queratocono documenta que
la rigidez corneal se encuentra disminuida en esta patología (39), y que la resistencia
mecánica disminuida permite la protrusión del tejido (40, 41). Posteriormente, se
observa que el entrecruzamiento de las fibras colágenas se encuentra alterado y
disminuido en el queratocono, lo que junto a rupturas en la membrana de Bowman,
favorecen la “debilidad” estructural de la córnea (41). A su vez, se observó que en
personas diabéticas (42) el entrecruzamiento de las fibras de colágeno está aumentado,
por lo que disminuye la posibilidad de desarrollar queratocono.
18
Introducción
Dentro de la estructura corneal existen áreas de mayor relevancia biomecánica;
por ejemplo, se ha observado que en córneas con queratocono la membrana de Bowman
se encuentra alterada (40, 43), presentando rupturas en sitios donde es atravesada por
terminales nerviosos, invadida por queratocitos provenientes del estroma corneal
anterior y por células epiteliales (44). Estos queratocitos se activan por interleuquinas
derivadas del epitelio y entran en apoptosis, que, si bien se caracteriza por desarrollarse
con una mínima liberación de enzimas colagenolíticas, la cronicidad en el tiempo
origina su pérdida más acentuada en el estroma anterior, derivando en un
adelgazamiento localizado y progresivo del mismo (45). Es decir, existe una densidad
disminuida de queratocitos en el estroma anterior y un espesor estromal total
adelgazado, en córneas queratocónicas, en comparación con córneas normales (46).
En una cirugía, al realizar una incisión y cortar una lámina estromal, disminuye
el número de fibras colágenas efectivas para mantener la carga de la presión intraocular,
aumentando así la presión que deben soportar las fibras no cortadas, que responden
estirándose. La tensión se redistribuye y bajo este principio biomecánico cambia la
curvatura corneal. El efecto puede variar si cambiamos la zona óptica, el número de
incisiones y su profundidad (47). Esto hace que el procedimiento requiera gran destreza
quirúrgica para obtener el resultado refractivo deseado de forma reproducible (36).
Además, después del procedimiento la estabilidad corneal disminuye y las incisiones
representan un punto de debilidad proporcional a su profundidad (48).
En las ectasias postquirúrgicas, el concepto de biomecánica corneal resulta
fundamental para comprender su fisiopatología, reconocer sus factores predisponentes e
intentar prevenirlas. Al afectarse la estructura corneal, la resistencia de la córnea está
disminuida. Dependiendo de en qué medida este disminuida, esta podrá adoptar un
nuevo estado de equilibrio o terminar cediendo (49). En una córnea operada de LASIK,
el espesor útil desde el punto de vista biomecánico equivale solo al lecho estromal
residual, despreciándose el espesor del colgajo, ya que las uniones de las fibras
colágenas de la cicatriz, nunca vuelven a tener la cohesión y fuerza iniciales (50).
Además, dicha córnea aunque conserva la membrana de Bowman, esta pierde su papel
como factor estabilizante, por haber sido intersectada con el microqueratomo. Otras
técnicas como la PRK o el LASEK tienen la ventaja de conservar más tejido, aunque
también se altera la membrana de Bowman y el tercio estromal anterior, relevantes
ambos para la estabilidad corneal. (37)
19
Introducción
I.3.1.2.- Tratamientos que refuerzan la biomecánica corneal
Como se ha mencionado anteriormente, con respecto a la biomecánica no solo es
importante el espesor corneal sino también las características de su estructura interna,
especialmente la densidad y el entrecruzamiento de las fibras colágenas. No es posible
aumentar la densidad pero sí el entrecruzamiento de estas fibras, mejorando las
propiedades biomecánicas del tejido. Este fenómeno se produce de forma natural con el
envejecimiento y la diabetes (51), y también puede lograrse de forma artificial tratando
la córnea con riboflavina (como sustancia fotosensibilizante) y su posterior exposición a
luz UVA (a una dosis determinada) (52).
También, con la colocación de segmentos intraestromales (INTACS, Anillos de
Ferrara) se produce un incremento periférico del espesor corneal y se induce un
aplanamiento central, lo que provoca la estabilización y el aumento de la rigidez de la
estructura corneal. (53)
Por otra parte, la queratoplastia conductiva es una técnica basada en la emisión
de radiofrecuencia para la corrección de la hipermetropía, que produce un aumento
homogéneo de la temperatura en un área establecida del estroma corneal periférico,
induciendo la contracción de las fibras colágenas y una respuesta biomecánica con
aplanamiento corneal periférico y elevación central, aunque suele ser reversible. (54)
I.3.2.- Topografía corneal
Una de las pruebas fundamentales de la que se dispone hoy en día para la
exploración de la córnea es la topografía corneal. La topografía es un examen
sistematizado que reconstruye la forma original de la cara anterior y posterior de la
córnea a través de procesos digitales lo cual se traduce en mapas de código de colores.
Esta prueba realiza una representación completa de toda la superficie corneal,
midiéndonos el grosor, la curvatura, la elevación etc.
Las principales aplicaciones que tiene una topografía corneal son las siguientes:
20
•
Estudiar la forma y curvatura de la córnea
•
Diagnóstico de alteraciones corneales
•
Estudios pre y post-quirúrgicos
Introducción
•
Adaptación de lentes de contacto
•
Aberrometría
Actualmente, existen diferentes tecnologías para obtener la topografía corneal,
por lo que hay diferentes tipos de topógrafos según la tecnología utilizada,
encuadrándose principalmente en dos grandes grupos: topógrafos de reflexión especular
y topógrafos de elevación.
A continuación, detallaremos las características del topógrafo utilizado en este
estudio, que, si atendemos a la clasificación que acabamos de hacer, estaría dentro del
grupo de los topógrafos de elevación.
I.3.2.1.- Descripción del Pentacam:
El Pentacam (Oculus, Inc., Wetzlar, Germany) (55) (figura I.4.) es una cámara
rotatoria de Scheimpflug con una hendidura con luz monocromática consistente en un
LED azul libre de UV con una longitud de onda de 475 nm. El procedimiento rotatorio
de examen genera imágenes de Scheimpflug tridimensionales. Conlleva un máximo de
dos segundos tomar una imagen de la superficie ocular. El Pentacam calcula un modelo
tridimensional de la cara anterior del ojo con un examen real de hasta 25.000 puntos de
elevación. Además, controla la fijación ocular con una segunda cámara que captura y
corrige los movimientos oculares, y nos informa de si la imagen obtenida es o no
correcta (56).
Figura I.4.- Pentacam.
21
Introducción
Se trata de una medida no invasiva, cuyo sistema de rotación permite obtener
imágenes de cada una de las diferentes secciones, en relación a un mismo punto de
referencia (el punto central de la córnea) y organizadas para así crear un modelo
tridimensional de toda la cámara anterior del ojo. Mediante un algoritmo de trazado de
rayos, el programa construye y determina cada una de las estructuras del segmento
anterior.
Las imágenes de Scheimpflug tomadas durante el examen serán digitalizadas y
transmitidas al ordenador. Cuando el examen ha terminado, el ordenador calcula un
modelo virtual en tres dimensiones del segmento anterior del ojo, del que se deriva toda
la información adicional. El sistema permite, entre otras funciones, magnificar las
imágenes, compararlas, realizar mediciones manualmente, ajustar el contraste o animar
la imagen en tres dimensiones.
Al realizar una medida con el Pentacam, la pantalla general (figura I.5.) que
obtenemos, llamada “Vista preliminar”, representa una compilación de toda la
evaluación, proporcionando una vista rápida del segmento anterior. Esta pantalla
contiene datos del paciente, la posición de la cámara/hendidura e imágenes individuales
de Scheimpflug. La densiometría, valores de la queratometría anterior (radio central de
la córnea, astigmatismo, eje y asfericidad), valores de espesor corneal, profundidad,
volumen y ángulo de la cámara anterior, diámetro pupilar (el diámetro de la pupila se
muestra como un valor medio sobre el periodo de examen), diferentes mapas de la
córnea centrados en el ápex, y una barra de color que muestra la escala empleada en los
diferentes mapas. También, en un ojo móvil virtual, son generadas las imágenes de la
superficie anterior y posterior de la córnea, el iris y la superficie anterior y posterior del
cristalino (55).
Además, el sistema consta de una función donde la calidad del examen es
definida teniendo en cuenta varios factores e índices. En la vista preliminar (figura I.5.)
aparece en el campo “QS” (Quality Specification). Si la medida es óptima el sistema
califica el examen con un “OK”.
22
Introducción
Figura I.5.- Pantalla general del Pentacam.
Mediante las diferentes posiciones de las imágenes de Purkinje ofrecidas por la
hendidura del Pentacam, podemos calcular el espesor corneal. El instrumento permite
una valoración de limbo a limbo del espesor de la cornea, punto a punto, desde el
epitelio hasta el endotelio, sin medir la película lagrimal. Mediante las dos cámaras que
incorpora el sistema, podremos realizar medidas más precisas de la paquimetría. Se
puede conocer el espesor corneal en cualquier punto manualmente sobre la pantalla.
Esto ayudará a diferenciar un moldeado corneal de un queratocono, pues en el caso del
moldeado no se objetiva adelgazamiento en el área del incurvamiento de la cara anterior
corneal. El mapa paquimétrico se deduce de las diferencias entre la cara anterior y
posterior de la córnea; por tanto, es independiente del plano de referencia sobre el que
se realizan los mapas de elevación. La progresión del mapa paquimétrico es útil en la
detección de ectasias corneales. Este dispositivo es de gran valor la detección de los
casos de queratocono y otras ectasias, y especialmente los de queratocono incipiente,
con la máxima sensibilidad y especificidad (55, 99, 144). El mapa paquimétrico tiene
interés para localizar y medir el punto de menor espesor corneal, y relacionarlo con el
punto de máxima elevación en los mapas de elevación anterior y posterior, así como con
23
Introducción
el centro geométrico de la córnea, ya que se considera que en sólo el 12% de las córneas
sanas, la diferencia entre el grosor corneal en el ápex y el punto de máximo
adelgazamiento es mayor de 10 µm. En pacientes con QC la distancia entre el punto de
máximo adelgazamiento y el ápex es significativamente mayor (1,52 ± 0,58 mm) que en
los ojos sanos (0,9 ± 0,23 mm, con p < 0,05). (98)
Pentacam también dispone de un programa destinado a la detección de
queratoconos que consta de dos partes. La primera es para la detección de queratoconos
y su clasificación basándose en la superficie anterior corneal y en una serie de índices
que la describe. La segunda es la que denominan análisis de la estabilidad corneal. Se
fundamenta en el estudio de los datos paquimétricos corneales ordenados en anillos
concéntricos alrededor del punto de menor espesor. Estudia la variación del espesor
corneal desde el punto más fino hacia la periferia.
Además de las aplicaciones obvias que ofrece este aparato, existen otra serie de
aplicaciones cuya utilidad es fundamental en ciertas circunstancias. Por ejemplo, en
pacientes operados con láser excímer son: detectar ectasias corneales postquirúrgicas
(57), cuantificar la borrosidad (haze) corneal, evaluar las estrías corneales o la interfase
tras LASIK.
El Pentacam es útil para comprobar la correcta localización de los anillos
intracorneales implantados, así como para estudiar la cara anterior y posterior de la
córnea antes y después de la intervención (58, 59).
En queratoplastias lamelares, se pueden identificar relaciones entre los síntomas
del paciente y cualquier irregularidad corneal que afecta a la interfase entre tejido
donante y tejido receptor. También es una herramienta para objetivar la progresión de
patologías como, por ejemplo, la enfermedad de Terrien; para valorar la evolución tras
las queratotomías arcuatas; para medición de leucomas en córnea (60).
El Pentacam puede corregir la presión intraocular de un paciente medida con
tonómetro, la cual es introducida por el usuario, ajustándola de acuerdo a la paquimetría
realizada por dicho sistema. Para realizar el cálculo, se debe elegir entre alguna de las
fórmulas disponibles para tal fin: Ehler, Shah, Dresden y Orssengo. Esta última fórmula
considera la curvatura corneal, además del espesor, para efectuar el cálculo (55).
Se puede medir el ángulo de la cámara anterior, lo cual podría ser útil en
pacientes no colaboradores o con opacidades corneales. Dicha medición no se realiza en
24
Introducción
360º por las interferencias del párpado. Las mediciones del ángulo, profundidad y
volumen de la cámara anterior obtenidas con el Pentacam han resultado fiables (61) y
son útiles para valorar respuestas a tratamientos médicos o quirúrgicos.
Una de las aplicaciones novedosas que aporta el Pentacam es el cálculo de las
queratometrías «reales» (que el programa denomina EKR, Equivalent K-readings:
lecturas queratométricas equivalentes), en córneas operadas con cirugía refractiva. Estos
datos queratométricos, según el fabricante, se pueden aplicar directamente en las
fórmulas disponibles para cálculo de lentes intraoculares. Su cálculo se basa en el
cociente entre el radio de la cara posterior y el de la cara anterior de la córnea. El
Pentacam puede ayudar a medir la evolución de una catarata, o a explorar una
subluxación del cristalino, también se puede emplear para documentar la opacidad
capsular posterior antes y después de la capsulotomía, etc. (60).
I.4.- CROSSLINKING DEL COLÁGENO CORNEAL
Antes de abordar este punto cabe recordar que en la actualidad todos los
tratamientos empleados en las patologías ectásicas corneales tienen como finalidad la
compensación óptica satisfactoria sobre la irregularidad corneal, de lo que se ocupan las
lentes de contacto; proporcionar un refuerzo estructural a la córnea con la implantación
de segmentos intracorneales o con el Crosslinking (CXL); o bien, eliminar el área
afectada y sustituirla por tejido sano con las queratoplastias (62).
El QC y otras condiciones corneales asociadas al adelgazamiento progresivo del
estroma, incluyendo la ectasia iatrogénica y la DMP, representan retos terapéuticos.
Hasta hace poco, las terapias disponibles, incluyendo lentes de contacto,
epiqueratoplastia, anillos intraestromales y el trasplante de córnea trataban, en principio,
la forma anormal de la córnea por medios mecánicos. Los mecanismos moleculares
patógenos subyacentes en las ectasias corneales no se abordaron con cualquiera de estas
terapias hasta la introducción del CXL del colágeno corneal en la práctica clínica en
1999 (63). Esta revolucionaria aplicación clínica es el resultado de múltiples
observaciones de laboratorio y los descubrimientos realizados durante las décadas
precedentes.
La idea del objetivo terapéutico de los mecanismos patogénicos del queratocono
fue explorado en la década de 1990 (64), donde se perseguía la identificación de los
pegamentos biológicos que podrían ser activados por el calor o la luz para aumentar la
25
Introducción
resistencia del colágeno del estroma. Se descubrió que el efecto de pegado estaba
mediado por mecanismos oxidativos asociados con la liberación de radicales hidroxilo.
Un mecanismo similar se muestra en las córneas por el envejecimiento (51). El
fenómeno de CXL del colágeno mediado por la exposición a la luz (UVA) fue
documentado por Klingman y Gebre en 1991 (65). Estudios posteriores utilizando tejido
de la córnea mostraron efectos similares sobre el colágeno corneal después de la
exposición a la luz UVA y mediado por riboflavina (66). En estudios experimentales
con ojos de conejos y cerdos, se demostró un aumento de la rigidez corneal de
aproximadamente un 70% en ojos tratados con esta técnica con respecto a los no
tratados (67, 68).
I.4.1.- Procedimiento
El CXL consiste en la creación de enlaces covalentes o iónicos que unen una
macromolécula (polímero) a otra. El CXL es un proceso bien conocido en los tejidos
humanos, asociado al envejecimiento y a la diabetes mellitus, (69 - 71) y consecuencia
de las reacciones de Maillard. La riboflavina o vitamina B2 en el tejido corneal, genera
radicales del oxígeno por medio de una reacción de fotoxidación, los cuales transforman
grupos amino terminales de las cadenas laterales de las fibrillas de colágeno corneal en
grupos aldehído. Seguidamente los grupos amino y los grupos aldehído forman enlaces
covalentes entre cadenas laterales (figura I.6.).
26
Introducción
Figura I.6.- Reacción química en el CXL del colágeno corneal.
Este tratamiento consiste en la activación, mediante luz ultravioleta, de una
sustancia llamada riboflavina que produce una especie de polimerización entre las
láminas de colágeno, cuyas uniones moleculares se encuentran debilitadas o ausentes,
para reforzar la rigidez de la córnea.
El tratamiento que se describe a continuación es la técnica tipificada del CXL
del colágeno corneal. En primer lugar se procede a la abrasión del epitelio corneal para
permitir la penetración de la riboflavina en el estroma. En algunos casos de DMP se
desepiteliza toda la córnea para dejar al descubierto la zona de interés y permitir la
penetración de la riboflavina en el estroma periférico también. En estos casos se coloca
un dispositivo para proteger las células madre del epitelio, que se localizan en el limbo.
Seguidamente se mide el espesor corneal para comprobar que es mayor a 400 µm en
todos los puntos de la córnea. Después se instila una solución de riboflavina al 0,1% en
dextrano al 20%, hasta saturar el estroma corneal y se emplea seguidamente una fuente
de luz ultravioleta durante 30 minutos, con una longitud de onda de 370 nm (banda
espectral A, UVA) y una energía radiante de 3 mW/cm², hasta alcanzar una “dosis total”
o exposición total a la radiación de 5,4 J/cm². Si el espesor corneal es inferior a 400 µm,
puede utilizarse una solución de riboflavina al 0,1% sin dextrano para que el estroma se
edematice y la córnea supere las 400 µm de espesor (63).
27
Introducción
I.4.2.- Seguridad del Crosslinking
Según la longitud de onda se considera UV-A valores entre 315 y 400 nm, UV-B
valores entre 280 y 315 nm y UV-C valores entre 100 y 280 nm. La luz visible se
extiende desde los 380 nm hasta los 780 nm, es decir desde el espectro ultravioleta hasta
el infrarrojo. Aunque las líneas divisorias entre las distintas bandas no deben ser
consideradas como estrictas, hay que tenerlas en cuenta. Es fundamental conocer los
posibles efectos perjudiciales de la radiación UV en las estructuras oculares. También
hay que considerar que una pequeña cantidad de radiación puede afectar al cristalino, al
cuerpo ciliar y a las estructuras que quedan por fuera del área de tratamiento. La
exposición a rayos UV puede inducir una fotoqueratitis en la córnea o cataratas en el
cristalino y daño térmico o fotoquímico en la retina (72).
A la hora de estimar el perjuicio que puede provocar esta técnica en el ojo, se
debe prestar especial atención a los dos diferentes mecanismos de daños potenciales: la
irradiación UV por sí sola y la acción de los radicales libres inducidos
fotoquímicamente (daño fotoquímico).
El mecanismo de daño de la luz ultravioleta depende de la longitud de onda, la
radiación y el tiempo de irradiación. Sin la presencia de un fotosensibilizador, la luz de
longitudes de onda de 350 nm y superiores y una irradiación de 3 mW/cm² no causará
daño en el endotelio. En conejos, el umbral de exposición a la radiación a partir del
cual se muestran daños es de 70 J/cm² para el cristalino y 42 J/cm² para la córnea, y la
irradiancia umbral de daño en la retina fue de 4,3 mW/cm². Comparando estos límites
con la radiación UV y la dosis utilizada durante el procedimiento de CXL (3 mW/cm2,
5.4 J/cm2) no se espera ningún daño en el endotelio corneal, el cristalino o la retina
(incluso en ausencia de riboflavina), excepto fotoqueratitis, que no es relevante debido a
que el epitelio corneal se quita antes del procedimiento (73, 74).
Recientemente, han sido recomendados umbrales más restrictivos por las
“directrices para los límites de exposición a la radiación ultravioleta de longitud de onda
entre 180 y 400 nm”: para tiempos de exposición largos, el limite de exposición a la
radiación de 1 J/cm² no debe ser excedido (75). Este nivel es el recomendado para
exposiciones ocupacionales y crónicas y es considerablemente más bajo que los
umbrales de daño de los que hemos hablado. La exposición a la radiación de 5,4 J/cm²
aplicada durante el CXL excede claramente este umbral; sin embargo, cuando tomamos
la riboflavina en consideración, esta pauta se cumple sobre el endotelio corneal y
28
Introducción
estructuras más profundas (73, 74). En la tabla I.1. podemos observar los umbrales de
daño UV en los tejidos oculares comparado con la exposición UV durante el CXL (76).
Tejido ocular
Exposición durante el CXL
Umbral de daño
Epitelio*.
5,4 J/cm²
0,12 – 0,56 J/cm²
Endotelio.
0,32 J/cm²
0,65 J/cm²
0,27 J/cm²
70 J/cm²
0,22 J/cm²
70 J/cm²
0,22 J/cm²
7,7 J/cm²
Superficie anterior del
cristalino.
Superficie posterior del
cristalino.
Retina.
UV = ultravioleta; CXL = Crosslinking.
* La fotoqueratitis no es una secuela ya que el epitelio se retira antes del CXL.
Tabla I.1.- Umbrales de daño UV en los tejidos oculares comparado con la exposición
UV durante el CXL.
El coeficiente de absorción de las soluciones de riboflavina aumenta de forma
lineal hasta una concentración de 0,04 % y se mantiene constante en 28 cm˗ˡ para
concentraciones de entre 0,05% y 0,1%. Treinta minutos después de la aplicación de la
riboflavina, la concentración de riboflavina excede el 0,04 % en cualquier nivel del
estroma hasta las 400 µm de profundidad. La riboflavina reduce en un factor de 5,5 el
rendimiento de la irradiancia en una capa de 400 µm de espesor como se puede observar
en la figura I.7. (97). Por lo tanto, por la protección adicional de la riboflavina, todas las
estructuras detrás del estroma corneal, incluido el endotelio, cámara anterior, iris,
cristalino y retina están expuestas a una radiación UV residual que es menor de 1 J/cm².
Este valor esta recomendado como umbral de seguridad por las directrices
anteriormente mencionadas (73, 74).
29
Introducción
Figura I.7.- Absorción de UVA en el estroma anterior con riboflavina.
Como se ha mencionado, además del daño que puede provocar la radiación UV
por sí sola, también se produce un daño fotoquímico en las células corneales debido al
proceso de fotopolimerización inducido adicionalmente por el CXL en el estroma
corneal, ya que se generan radicales libres mediados por la riboflavina irradiada con luz
UV. Como los radicales pueden crear daño celular, este puede ser aceptado en los
queratocitos pero no en el endotelio corneal debido a su escasa capacidad de
regeneración (77 - 79). De acuerdo con esta afirmación, la microscopia confocal de
córneas tratadas con CXL revela muerte celular de queratocitos a 270-350 µm de
profundidad en el estroma, pero 6 meses después del CXL, tiene lugar una repoblación
de todo el estroma recuperando una densidad de queratocitos normal (80, 81). No fue
detectado daño en el endotelio corneal en ningún momento después del tratamiento.
La población celular para la que el daño de la luz UV directa o de los radicales
libres es más crítico es la del endotelio corneal. El umbral de daño de la combinación de
los rayos UV y la riboflavina se estima en 0,35 mW/cm², pero debido al efecto de la
riboflavina, la aplicación clínica de este procedimiento conlleva un valor de 0,18
mW/cm², que es aproximadamente 2 veces menor que el umbral de daño. Aunque estas
consideraciones, hasta el momento, son para modelos experimentales y animales y
puede haber diferencias en el ojo humano vivo. No obstante, no se han detectado signos
patológicos de daño endotelial mediante microscopía confocal (80, 81).
Por otro lado, el umbral de daño en los queratocitos del cerdo se ha estimado
aproximadamente en 0,5 mW/cm² para la combinación de los rayos UV y riboflavina.
Con los actuales parámetros clínicos de irradiación, este umbral se alcanza a una
30
Introducción
profundidad de aproximadamente 300 µm, que está de acuerdo con el daño demostrado
por microscopía confocal (82).
Es importante tener en cuenta que todas las consideraciones de seguridad
mencionadas se dan siempre y cuando la radiación sea perfectamente homogénea y no
existan puntos calientes, ya que de lo contrario los umbrales de daños pueden ser
superiores a nivel local y conducir a un daño endotelial localizado. Además, la energía
es colimada generalmente en una zona de diámetro entre 8 y 9 mm. Los tejidos por
fuera de esta zona no sufren los efectos de la radiación (73, 74).
Por lo tanto, este tratamiento ha demostrado ser seguro, siempre y cuando se
respeten los criterios de la técnica tipificada, ya que la intensidad de los rayos UVA que
se utilizan durante el proceso es muy inferior al umbral que produce daños para el
endotelio de la córnea, el iris, el cristalino y retina. La correcta saturación del estroma
con la riboflavina es fundamental porque actúa como protección de las estructuras
oculares internas posteriores (73, 74). Además, la longitud de onda empleada en el
tratamiento (370 nm) corresponde al máximo de absorción de la riboflavina, con ello
optimizamos simultáneamente la producción de radicales de oxígeno y este efecto
protector. Con todo esto, la exposición a la radiación UVA durante el procedimiento de
CXL es comparable a la sufrida por un ojo humano en el exterior en un día soleado. El
endotelio corneal es la estructura más susceptible de sufrir un daño importante por lo
que es esencial respetar los límites de paquimetría mínima de 400 µm aceptados hoy en
día.
En resumen, esta técnica es segura siempre y cuando se cumplan las siguientes
pautas: en primer lugar se debe retirar el epitelio para facilitar la difusión de la
riboflavina en el estroma, después se debe empapar la córnea con una solución de
riboflavina al 0,1% que debe aplicarse al menos 30 minutos antes de la exposición a
rayos UV (durante la exposición a rayos UV, la riboflavina sirve como
fotosensibilizador y un bloqueador de rayos UV), posteriormente se aplica una radiación
UV de 3 mW/cm² y una longitud de onda de 370 nm que debe ser homogénea, y, por
último, la córnea tratada debe tener un espesor mínimo de 400 µm para proteger el
endotelio. Si estos criterios se cumplen el daño del endotelio, el cristalino o la retina no
es esperable.
31
Introducción
I.4.3.- Modificaciones corneales y mecanismo del Crosslinking
La eficacia y la seguridad del CXL fue evaluada “in vivo” en humanos por
primera vez en Italia por Mazzotta y cols. a través de microscopía confocal con láser de
barrido de la micromorfología corneal. Este método permite una identificación
temprana de los cambios tisulares inducidos por este tratamiento (82 - 84).
Estos estudios demuestran “in vivo” que los efectos citotóxicos del CXL
realizado con los parámetros y dosis estándar se concentran en las primeras 350 µm del
estroma (63, 73, 74, 80). La microscopía confocal ha hecho posible la detección de la
desaparición de queratocitos en el estroma anterior e intermedio debido a un fenómeno
de apoptosis y necrosis inducida por la radiación UV-A en el periodo postoperatorio
inmediato. Esta condición se asocia siempre a un edema estromal que tiende a persistir
tras la operación, reduciéndose progresivamente en los primeros tres meses. Se observa
una densa red de fibrillas, denominada trabecular, y en su interior células fantasma
(posiblemente se trata de cuerpos apoptóticos hiper-reflectantes) y otros residuos
alargados de los queratocitos degenerados (84); también aparece una repoblación
estromal de queratocitos desde las capas profundas de alrededor de 350 µm con el
epitelio “in situ” y en una dirección centrípeta desde la periferia no irradiada (más allá
de los 9 mm de diámetro) que empieza a los 2 o 3 meses de la operación con la
reaparición de núcleos celulares activos en el estroma anterior e intermedio. Seis meses
tras el tratamiento, la recolonización celular está prácticamente completa. En todos los
pacientes se encuentra un incremento de la densidad de la matriz extracelular que se
expresa en microscopía confocal en forma de híper-reflectividad tisular aumentada (83,
84), lo que se considera como un signo indirecto mayor de CXL.
Mediante microscopía confocal se evidencia la penetración del CXL (línea de
demarcación o área de transición vertical y lateral). Las líneas de demarcación muestran
una transición desde un área edematosa desprovista de células (edema que se difunde
unas 20 o 30 µm), hasta un área con una presencia celular en la periferia no irradiada
(por fuera de unos 8 o 9 mm) y a unas profundidades de unos 345 µm (rango entre 275
y 345 µm) (83, 84). No se aprecian cambios tisulares en el estroma corneal profundo
más allá de las 350 µm ni en la densidad o morfología del endotelio.
El análisis del plexo nervioso subepitelial mediante microscopía confocal
muestra la desaparición de las fibras nerviosas subepiteliales del área central tratada (8 o
9 mm) durante el primer mes tras el tratamiento. La regeneración nerviosa subepitelial y
32
Introducción
en consecuencia, el retorno de la sensibilidad corneal son detectadas microscópicamente
y clínicamente entre el primer y el segundo mes tras el tratamiento. Un año después del
tratamiento la anatomía de estos plexos nerviosos subepiteliales y estromales se vuelve
idéntica a la original antes del procedimiento (con presencia de fibras interconectadas).
(83)
También, en pacientes con un número mayor de micro-estriaciones oscuras (que
son la expresión del estrés y rotura de las lamelas de colágeno corneal) y estrías de Vogt
(queratoconos avanzados), el aumento de la densidad de la matriz extracelular a partir
del segundo mes se asocia con la evidencia en la lámpara de hendidura de un “haze” que
reduce la calidad visual temporalmente y que responde bien a los esteroides tópicos
(82). Este “haze” es distinto de la típica hiperdensidad estromal característica de un
buen tratamiento, en el que incluso se identifica la línea de demarcación a través de la
lámpara de hendidura (82, 83).
Los estudios de microscopía confocal “in vivo” realizados en humanos tras el
CXL mostraron que los efectos citotóxicos selectivos del tratamiento se concentraban
en la córnea anterior debido a la elevada absorción de la riboflavina que evitaba que la
radiación UV-A alcanzara niveles más profundos y protegiendo, por lo tanto, el
endotelio, el cristalino y la retina. Este tratamiento no alteró el epitelio corneal que se
regeneró al cuarto o quinto día al retirar la lente de contacto terapéutica. El análisis de
las estructuras germinativas del limbo corneal (empalizadas de Vogt), no demostró
mayores cambios morfológicos. (83)
Además de probar la eficacia y seguridad del CXL, la microscopía confocal
ayuda a explicar los mecanismos a través de los cuales funciona la técnica (85).
También, demuestra una clara correlación entre la micromorfología corneal y la
topográfica. El llamado efecto “push-up” (o tracción) del ápex corneal con la mejora de
los índices topográficos de simetría y un aplanamiento central, se manifiesta en forma
de mejora de la agudeza visual y parece que es debido a un “encogimiento” del
colágeno estromal modificado por el CXL con compactación de lamelas y retracción de
las microfibrillas (83).
Algunos aspectos del estroma, detectables por microscopía confocal, sugieren
que el tratamiento es estable y duradero ya que muestran no solo una hiperdensidad de
la matriz extracelular y fibrilar, sino también la presencia de bandas hiperreflectivas que
estaban ausentes antes del tratamiento (83). Estas bandas demuestran la presencia de
33
Introducción
colágeno de alto peso molecular particularmente resistente al calor, al esfuerzo y a la
acción enzimática (86).
I.4.4.- Indicaciones del Crosslinking
Los efectos del CXL del colágeno corneal comprenden el aumento de la rigidez
(87) y de la resistencia a la digestión enzimática del colágeno (88) y la disminución del
edema estromal (89). Todos ellos pueden ser útiles en diversas queratopatías. En las
queratectasias interesa el aumento de la rigidez y en los cuadros de queratomalacia la
mayor resistencia a la proteólisis enzimática. En el caso de la distrofia endotelial de
Fuchs, la menor tendencia al edema corneal puede reducir el dolor y mejorar la agudeza
visual.
No obstante, la principal indicación del CXL la constituyen las queratectasias
progresivas, ya sea el queratocono, la DMP o las queratectasias iatrogénicas. En estos
casos antes de plantear esta intervención existen varios criterios de inclusión a tener en
cuenta. En primer lugar, se debe certificar la progresión de la ectasia mediante
topografía corneal. En cuanto a la edad de los sujetos, es raro que la ectasia progrese en
pacientes de más de 35 años, a no ser que se trate de una DMP o una ectasia iatrogénica.
También debe existir ausencia de fibrosis corneal, ya que esta, por sí sola, aumenta la
rigidez corneal e impide la progresión de la ectasia. Por lo general, la mejor agudeza
visual corregida debe ser inferior a 0,8 (20/25), ya que de lo contrario se intervendrá un
ojo sano y sería difícil estimar el balance entre beneficios y riesgos, y la K máxima no
debe superar las 58 D, ya que por encima de este valor es frecuente la aparición de
fibrosis corneal. Otras contraindicaciones absolutas serían, como se ha mencionado, una
paquimetría menor de 400 µm, leucomas corneales importantes, enfermedades
autoinmunes, pacientes propensos a queloides o con daño endotelial previo y también,
antecedentes de queratitis herpética, síndrome de ojo seco severo y presencia de
infecciones corneales en el lugar de tratamiento.
El embarazo puede provocar un empeoramiento del queratocono, incluso en
córneas sometidas a CXL. El ablandamiento general de los tejidos que se produce
durante la gestación parece afectar también al estroma corneal, lo que concuerda con la
observación de que después del embarazo puede producirse un descenso en los valores
máximos de las K (90).
34
Introducción
Aunque en algunos casos la agudeza visual mejora tras el tratamiento, la
estabilización sigue siendo el principal efecto del CXL. Esto significa que la técnica esta
indicada cuando la visión es suficiente y lo que se desea es “congelar” la situación
actual del paciente.
I.4.5.- Resultados
Los resultados preliminares en humanos han demostrado el efecto de refuerzo en
la estructura corneal y una reducción de la potencia corneal (aplanamiento) que
producen una reducción de las aberraciones inherentes al queratocono y mejoran la
visión (91).
Inmediatamente después del CXL, la córnea presenta un gran defecto epitelial.
En algunos casos, la reepitelización se prolonga y es necesario tomar medidas
especiales. La tinción amarilla intensa del estroma, que desaparece en 24 horas, se debe
a la riboflavina. Es frecuente observar una irritación moderada en la cámara anterior.
Pasados cuatro días, el estroma anterior muestra “haze” al biomicroscopio. Al cabo del
mes, el estroma anterior tiene un aspecto algo turbio y está separado del estroma
posterior, transparente, por una nítida línea de demarcación. Dicha línea separa la parte
anterior del estroma, en la que se destruyeron queratocitos, de la posterior en la que
permanecen vivos. El estroma anterior se repuebla a partir de los queratocitos de la
parte posterior. Poco a poco la línea de demarcación va difuminándose y desplazándose
hacia la membrana de Bowman. Si se observa “haze”, se recomienda la administración
de corticoides tópicos durante más tiempo. En la mayoría de los casos desaparece al
cabo de 3 a 6 meses (91).
Desde el punto de vista clínico, tras el CXL, la topografía corneal muestra una
regularización de la forma de la córnea, con la mejora de la simetría corneal (93),
acompañada de un aumento de la agudeza visual, tanto espontánea como corregida. (92)
Los resultados reportados por el grupo de Dresden muestran la ausencia de progresión
del queratocono y la regresión de las queratometrías máximas.
I.4.6.- Efectos secundarios y complicaciones
Aunque la aplicación de esta técnica se considera un procedimiento seguro y
bien tolerado, pueden surgir complicaciones.
35
Introducción
Los efectos secundarios documentados hasta el momento han sido descritos
como temporales e incluyen ligeras alteraciones en la densidad de queratocitos en el
estroma anterior y la aparición de una línea de demarcación entre la zona tratada y no
tratada. (111)
Por otro lado, no hay pruebas fundadas de que el CXL cause complicaciones. En
el congreso sobre CXL celebrado en Dresde (Alemania) en 2008 se comunicaron casos
de retraso en la reepitelización, e incluso alguna infección debida a dicho retraso que
fue tratada con éxito mediante un segundo CXL y pudo estabilizarse, aunque quedaron
cicatrices corneales (91).
También se ha descrito tras el CXL la presencia de “haze” precoz y tardío (al
año), edema corneal precoz, pérdida de más de 2 líneas de visión, queratitis lamelar
difusa (94), queratitis herpética con iritis (95), queratitis estéril (96) y endotelitis. Se han
observado otras complicaciones derivadas de la radiación UV como son la fotoqueratitis
en la córnea, catarata y daño térmico o fotoquímico en la retina. Se han descrito casos
específicos de recidiva del queratocono durante el embarazo (90). Las recidivas y otras
complicaciones pueden explicarse, asimismo, por el uso de fuentes de luz UV con las
que se obtiene una distribución irregular de la densidad luminosa de la zona tratada.
36
Objetivos
II.- OBJETIVOS
37
Objetivos
38
Objetivos
El objetivo general de este trabajo es analizar los cambios inducidos por el
Crosslinking en ojos con queratocono.
Los objetivos específicos de este estudio son:
1.- Determinar las variaciones producidas en la refracción de los pacientes tras la
intervención, analizando tanto la agudeza visual como la fórmula esfero-cilíndrica de la
mejor corrección óptica de los sujetos.
2.- Valorar los posibles cambios en la presión intraocular de los pacientes
tratados.
3.- Analizar los cambios acontecidos en la superficie anterior corneal, prestando
especial atención a parámetros como la curvatura, el astigmatismo, la asfericidad, el
grado y los índices del queratocono y la elevación corneal.
4.- Estudiar, del mismo modo, las diferencias surgidas en la superficie posterior
de la córnea, observando parámetros como la curvatura, el astigmatismo, la asfericidad
y la elevación corneal.
5.- Analizar los cambios en el espesor, volumen, poder refractivo y
densitometría de la córnea.
6.- Analizar el posible cambio de forma y posición del cono, comparando: la
posición del punto donde la curvatura es mínima, tanto de la superficie anterior como
de la posterior; la posición de la máxima elevación, también anterior y posterior; la
posición del ápex corneal y la posición donde el espesor es mínimo.
7.- Observar los posibles cambios surgidos en la cámara anterior del ojo.
8.- Establecer, si las hubiese, las posibles variaciones surgidas tras el
Crosslinking en la densitometría del cristalino.
39
Objetivos
40
Material y método
III.- MATERIAL Y MÉTODO
41
Material y método
42
Material y método
En este apartado expondremos en primer lugar las características de los sujetos
participantes, describiremos los exámenes visuales llevados a cabo, también
detallaremos la técnica del CXL corneal utilizada, después especificaremos el
seguimiento al que fueron sometidos los pacientes y, por último, expondremos el
análisis estadístico utilizado para extraer las conclusiones derivadas de este trabajo.
III.1.- CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA
Para llevar a cabo este estudio se consideraron los datos recogidos de 22 ojos de
18 pacientes. Todos ellos presentaban queratocono en progresión y fueron intervenidos
mediante la técnica del CXL del colágeno corneal. El diagnóstico clínico de
queratocono se basó en la topografía corneal y en signos clínicos de queratocono como
adelgazamiento estromal, anillo de Fleischer, estrías de Vogt, etc. y la progresión
preoperatoria estaba confirmada en la historia clínica de todos los pacientes. Los
pacientes fueron intervenidos entre Enero de 2008 y Septiembre de 2009 en las clínicas
Novovisión. El periodo de seguimiento concluyó en Diciembre de 2010, de forma que
el seguimiento mínimo fue de 6 meses y el máximo de 31 meses.
Todos los pacientes recibieron información sobre su enfermedad y los efectos
del CXL, y firmaron el consentimiento informado antes de la intervención y antes de su
inclusión en este estudio.
A continuación, se expondrán los principales criterios de inclusión a la hora de
seleccionar a los pacientes para llevar a cabo esta técnica, que son similares a los
utilizados en otros estudios, y algunas contraindicaciones:
•
•
Criterios de inclusión:
-
Diagnóstico de QC, con datos clínicos, topográficos y refractivos.
-
Espesor corneal mínimo ˃ 400 µm.
-
Prueba de la progresión ectásica.
-
Ausencia de fibrosis corneal.
-
Mejora de la agudeza visual mediante gafas y/o lentes de contacto.
Contraindicaciones (pueden ser absolutas o relativas):
o Absolutas:
43
Material y método
-
Paquimetría ˂ 400 µm.
-
Frotamiento ocular importante (por fenómeno digitoocular o de causa
alérgica).
-
Cicatrices subepiteliales o estromales centrales o paracentrales.
-
Embarazo o lactancia.
-
Enfermedades del colágeno o autoinmunes.
-
Patología corneal asociada.
-
Sequedad ocular severa.
-
Recuento de células endoteliales < 2000 c/mm².
-
Pacientes propensos a desarrollar queloides.
o Relativas:
-
Edad ˃ 35 años.
-
MAVC ˃ 20/25.
-
Kmáx ˃ 58 D.
III.2.- EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA:
Todos los pacientes incluidos en este estudio fueron sometidos a una exploración
optométrica y oftalmológica detallada y completa durante la primera visita a la consulta
y en las sucesivas revisiones. Esta exploración constaba de los siguientes apartados:
III.2.1.- Anamnesis:
Se realizaba una anamnesis completa para detectar la presencia de alergias
medicamentosas conocidas, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus y otros
problemas sistémicos que pudieran existir. También se les preguntaba a los pacientes
sobre sus antecedentes quirúrgicos, sus antecedentes a nivel oftalmológico, tanto
médicos como quirúrgicos y, finalmente, sobre sus hábitos tóxicos como el tabaquismo
o el consumo de alcohol.
III.2.2.- Agudeza visual:
La agudeza visual (AV) es una medida de la capacidad del sistema visual para
detectar, reconocer o resolver detalles espaciales, en un test de alto contraste y con un
44
Material y método
buen nivel de iluminación. Una persona con buena agudeza visual es capaz de apreciar
detalles pequeños en una imagen. Se trata, por lo tanto, de la medida más importante de
la integridad funcional del sistema visual y está determinada, entre otras cosas, por la
calidad de los medios refringentes del ojo.
Como ya se ha mencionado, la córnea es el principal medio refringente del ojo
humano, por lo que cualquier falta de transparencia o deformidad conlleva una pérdida
en la AV.
La toma de agudeza visual se realizaba siempre bajo las mismas condiciones de
iluminación y en gabinetes similares. La mejor agudeza visual, tanto sin corregir
(AVSC) como corregida (MAVC), era anotada en la historia clínica de los pacientes
expresada en la escala decimal, por estar más familiarizados con el uso de dicha escala.
El optotipo utilizado ha sido el de Snellen colocado a 5 m, en el que cada línea de
agudeza visual consta de cuatro letras. De este modo, si un paciente era capaz de ver
una línea entera más dos letras de la siguiente, por ejemplo 0,7 más dos letras de 0,8, se
anotaba en su historia clínica una agudeza de 0,75.
III.2.3.- Refracción subjetiva:
Los pacientes eran refraccionados por los mismos optometristas bajo las mismas
pautas con el propósito de obtener la esfera, el cilindro, el eje y el equivalente esférico
de la mejor corrección óptica mediante la refracción subjetiva. Se aceptaba iniciar la
refracción subjetiva con el resultado de la retinoscopía (o del autorrefractómetro o la
graduación de las gafas del paciente) si esto era posible, aunque en los casos en que no
se disponía de esta información estaba indicado empezar la refracción, bien desde cero o
solo con el componente esférico encontrado en retinoscopía.
III.2.4.- Biomicroscopía:
El examen mediante lámpara de hendidura nos permitía valorar el segmento
anterior del ojo de todos los pacientes. Esta exploración permite además descartar la
existencia de cualquier patología en los medios transparentes del ojo, que pudiera
interferir en la evaluación del fondo de ojo.
45
Material y método
III.2.5.- Presión intraocular:
La presión intraocular (PIO), se determinaba con un tonómetro de aplanación
tipo Perkins (Perkins Mk2®, Clement Clarke Int. Ltd., Harlow, UK), después de instilar
una gota de un colirio compuesto de fluoresceína y anestésico (Colicursí Fluotest®,
Lab. Alcon Cusí S.A., El Masnou, Barcelona, España).
En todos los pacientes incluidos en el estudio, la PIO se encontraba dentro de los
límites normales (entre 10 y 22 mm de Hg) de forma fisiológica.
III.2.6.- Exploración del fondo de ojo:
Se dilataba la pupila a los pacientes con colirio de tropicamida (Colicursí
Tropicamida®, Lab. Alcon Cusí S.A., El Masnou, Barcelona, España). Cuando se
obtenía una midriasis adecuada se examinaba el polo posterior en la lámpara de
hendidura con una lente de 78 dioptrías (VOLK TM) y con el oftalmoscopio indirecto.
III.2.7.- Análisis de Scheimpflug con el Pentacam:
La mayor parte de los datos analizados en este estudio han sido extraídos del
Pentacam. Por esta razón, en este punto se explicará detalladamente de donde se obtiene
la información que es objeto de nuestro interés
Para extraer estos datos utilizamos las diferentes funciones y mapas que nos
aporta este dispositivo. Antes de comenzar con la explicación, es necesario mencionar
que todos los exámenes, de los que se han extraído datos para su análisis, han sido
clasificados como medidas óptimas y calificados con un “OK” por dicho sistema. Si
algún examen no resultaba apto, se repetía sistemáticamente hasta conseguir su
idoneidad.
A continuación precisaremos detalladamente el lugar donde se ubica la
información de cada parámetro estudiado dentro del programa de Pentacam. Para ello
debemos seleccionar, dentro de la barra de herramientas disponible, la opción de
“Mostrar” donde aparece un desplegable en el que podemos escoger el mapa requerido
en cada ocasión. En la figura III.1. se puede observar este desplegable con la relación de
mapas y funciones de las que dispone el aparato.
46
Material y método
Figura III.1.- Relación de mapas y funciones disponibles en Pentacam.
Una vez hecho esto, al pulsar sobre mapa de color se genera una pantalla donde,
en la parte izquierda, podemos encontrar los valores del queratómetro, que incluyen el
radio central de la córnea, astigmatismo, eje y asfericidad, tanto de la cara anterior como
de la posterior.
También observamos los valores del espesor corneal en el centro pupilar, en el
ápex de la córnea y en el punto más delgado y la posición de estos tres puntos,
representados mediante un eje de coordenadas cartesianas con centro en el ápex corneal.
Es importante mencionar que, por el objetivo general perseguido en este trabajo y
debido a que el ápex corneal es susceptible de sufrir cambios tras la intervención, los
ejes de coordenadas cartesianas a los que son referidas las posiciones de algunos de los
parámetros analizados, que inicialmente tienen su origen en el ápex, han sido
modificados manualmente para ser referidos al centro pupilar intentando, de este modo,
que a lo largo de las distintas revisiones llevadas a cabo en el tiempo el punto de
referencia utilizado varíe lo menos posible. Esta información resulta relevante ya que
nos permitiría conocer los cambios de posición de estos puntos representativos tras el
CXL.
47
Material y método
En la parte inferior izquierda, este análisis incluye los valores del volumen
corneal, un cálculo del ángulo de la cámara anterior correspondiente al valor del ángulo
más delgado de los dos ángulos de la cámara en la sección horizontal, el volumen de la
cámara que es calculado entre la cara posterior de la córnea y el iris con la cara anterior
del cristalino mediante integración de 12 mm alrededor del ápex, y su profundidad, que
puede ser expresada tomando como referencia el epitelio o el endotelio corneal,
permitiendo también una función de examen manual en cualquier punto de esta.
En la parte central y derecha de la pantalla aparece otro desplegable donde se
pueden seleccionar los distintos mapas generados por el dispositivo. Toda esta
información puede observarse en la figura III.2.
Figura III.2.- Aspecto de la pantalla “Mapa de color”.
En esta misma pantalla, seleccionando el mapa queratométrico total, se
consideran las condiciones ópticas reales de la córnea, es decir, los valores refractivos
mostrados en este mapa son la suma de los valores refractivos de las dos superficies,
teniendo en cuenta los distintos índices de refracción. En este trabajo se han analizado
estas condiciones en la zona óptica de 3 mm y de 5 mm.
48
Material y método
Del mismo modo, al seleccionar en la pestaña de “Mostrar” de la barra de
herramientas la opción “Imágenes Scheimpflug” aparece la información densitométrica
que ya ha sido resumida en la “Vista preliminar”. La densitometría (cuantificación de la
transmitancia luminosa) de la córnea y del cristalino es expresada automáticamente de 0
a 100, siendo 0 opacidad inexistente y 100 completamente opaco. En el gráfico
tridimensional que proporciona el Pentacam del segmento anterior, con cada sección
que atraviesa el vértice corneal, la densidad de la córnea y del cristalino fue tomada
como el valor del pico máximo en una imagen de 48º - 228º para el ojo derecho y en el
312º - 132º para el ojo izquierdo.
El Pentacam analiza de forma detallada la topografía de las superficies anterior y
posterior de la córnea capturando datos estimados de elevación, estableciendo la
diferencia entre la medida de la córnea estudiada y un modelo interno tridimensional de
referencia (elipsoide, tórico o “Best Fit Sphere” (BSF o esfera de mejor ajuste), según el
modelo que mejor se adapte a nuestro caso) (figura III.3.). Lo más frecuente (y lo que se
ha hecho en este estudio) es trabajar con BSF como cuerpo de referencia, que consiste
en aproximar una esfera lo más precisamente posible a la forma verdadera de la córnea
para establecer si la superficie corneal estudiada está por encima o por debajo de esta,
ya que este es un modelo fácil de interpretar y facilita la comparación con otros equipos
de topografía corneal. La BSF se ajusta a los 8-9 mm centrales para conseguir una
buena interpretación clínica. Además, la esfera de referencia se calcula para cada
paciente a partir de los datos topográficos del mismo. En este estudio se ha trabajado
con el modo flotante o “float-map”, donde el cuerpo de referencia no tiene centro fijo,
de esta manera la distancia entre la córnea y el cuerpo de referencia se optimiza para
que sea lo menor y lo más uniforme posible.
49
Material y método
Diferencia en elevación
Cuerpo de referencia
Córnea
Figura III.3.- Diferencia en altura entre la córnea y el cuerpo de referencia
En este punto es importante señalar que, igual que en el resto de parámetros, lo
que se persigue es analizar la evolución que sufre la elevación corneal tras el CXL y
esto solo sería posible estimarlo si se compara con el mismo cuerpo de referencia, ya
que si tras la operación los parámetros corneales cambian lo hace también el cuerpo de
referencia y estos datos no serían comparables con los preoperatorios ni entre los
distintos exámenes. Por lo tanto, se tomó como base el radio de la esfera de referencia
preoperatoria y se cambió de forma manual en el resto de exámenes postoperatorios.
Los datos de elevación analizados en este estudio son los datos de elevación
máxima, tanto de la superficie anterior como de la posterior, y su posición respecto al
centro pupilar (punto donde se ha fijado el centro del eje de coordenadas cartesianas).
También se ha observado el comportamiento de la elevación en el punto de mínima
curvatura, de nuevo en ambas superficies.
Pentacam dispone de un programa destinado a la detección de queratoconos que
consta de dos partes. La primera es para la detección de queratoconos y su clasificación
basándose en la superficie anterior corneal y en una serie de índices que la describe. La
segunda es la que denominan análisis de la estabilidad corneal. Se fundamenta en el
estudio de los datos paquimétricos corneales ordenados en anillos concéntricos
alrededor del punto de menor espesor. Estudia la variación del espesor corneal desde el
punto más fino hacia la periferia. A continuación se describirán más detalladamente
estas dos partes:
50
Material y método
III.2.7.1.- Índices corneales
Las mediciones obtenidas de la superficie corneal (curvatura, elevación, análisis
de Fourier y de Zernike) se aplican para obtener una serie de 8 índices (figura III.4.) que
se resumen en números de valores característicos y que establecen propiedades
concretas de la morfología de la superficie corneal. Por ejemplo, el IVA (Index of
vertical Asymetry) indica el grado de asimetría del radio corneal respecto al meridiano
horizontal como eje de simetría, y estará elevado en astigmatismos oblicuos,
queratoconos o ectasias periféricas. A su vez, estos valores de los índices de cada córnea
se combinan, y permiten realizar una clasificación de la morfología de la córnea y de un
posible queratocono, clasificándola entre los grados 1 a 4, clasificación adaptada por
aproximación a los grados de Amsler y Muckenhirn.
Figura III.4.- Índices corneales.
- ISV: (índice de variación de superficie) medida de la desviación de los radios respecto
al valor medio.
- IVA: (índice de asimetría vertical) medida de la simetría de los valores de los radios
relativos a las mitades superior e inferior.
- KI: (índice queratocono) aumenta con la gravedad del queratocono.
- CKI: (índice central queratocono) aumenta con la gravedad del queratocono central.
- IHA: (índice de asimetría de elevación) medida de la simetría de los valores de
elevación relativos a las mitades superior e inferior.
- IHD: (índice de descentramiento por elevación) medida de la descentración de los
datos de elevación en dirección vertical.
- Rmin: (curvatura mínima sagital) radio de curvatura sagital mínimo.
51
Material y método
- TKC: (clasificación topográfica del queratocono) clasificación del queratocono basada
en la forma corneal anterior.
A continuación, resumiremos en una tabla los valores límite de los anteriores
índices corneales (figura III.5.):
Índice
Anormal (amarillo)
Patológico (rojo)
ISV
≥ 37
≥ 41
IVA
≥ 0,28
≥ 0,32
KI
> 1,07
> 1,07
CKI
≥ 1,03
≥ 1,03
IHA
≥ 19
> 21
IHD
≥ 0,014
> 0,016
Rmin
< 6,71
< 6,71
TKC
1-4
1-4
Figura III.5.- Valores límite de los índices.
III.2.7.2.- Análisis de la estabilidad corneal
El índice medio de progresión para los datos de la norma es por definición 1,0.
Esto quiere decir que cuanto mayor sea el índice, mayor será la probabilidad de QC. En
la figura III.6., el diagrama que aparece en la parte superior izquierda muestra el curso
del grosor corneal en datos absolutos y en la parte inferior en porcentaje de progresión.
En los dos diagramas las líneas discontinuas muestran los bordes de unos datos de
grosor de la córnea dentro de una distribución normal, donde las líneas superior e
inferior representan las desviaciones dobles estándar (95%). Los datos de la córnea del
paciente se muestran con una gráfica roja. El análisis se realiza en pasos de 0,4 mm de
diámetro.
52
Material y método
Figura III.6.- Programa de detección de queratoconos: análisis de la estabilidad corneal.
Además de los parámetros hasta ahora descritos, como ya se ha mencionado el
Pentacam permite conocer la posición de una serie de puntos corneales, representados
con sus coordenadas X e Y en un eje de coordenadas cartesianas cuya posición origen
(0,0) corresponde al centro pupilar (representado en las gráficas con una cruz). De este
modo estudiaremos la evolución de la posición de los siguientes puntos: la posición
donde la curvatura es mínima, tanto anterior como posterior, la posición donde la
elevación es máxima, también anterior y posterior, la posición del ápex corneal y la
posición del punto más delgado. Esta información resulta relevante ya que nos
permitiría conocer los cambios de posición, si los hubiera, de estos puntos
representativos tras el CXL.
Para simplificar las figuras en las que se han analizado estos puntos, teniendo en
cuenta que contamos con ojos derechos e izquierdos y esto implica que, por ejemplo, el
movimiento hacia el lado nasal es positivo para el ojo derecho y negativo para el
izquierdo, los datos han sido transformados y los movimientos se expresarán en función
del lado nasal o temporal, de manera que los valores positivos en el eje horizontal
indican la dirección nasal y los valores negativos la dirección temporal.
53
Material y método
En las figuras, en las que se representarán gráficamente estos puntos, el eje de
coordenadas cuyo origen se encuentra en el centro pupilar, estará representado con una
cruz.
Los diferentes exámenes en el tiempo serán representados en el apartado de
resultados con un determinado color de modo que el examen preoperatorio va a ser
representado con el color negro, el examen al mes con el rojo, a los tres meses con el
verde, a los seis meses con el azul oscuro, al año con el azul claro y a los dos años con
el rosa.
Cada punto representa el valor medio de la posición estudiada en cada caso,
representados en el eje vertical (Y) y en el eje nasal-temporal (X) de los sujetos de la
muestra. Alrededor de cada uno de estos puntos medios se confecciona el intervalo de
confianza al 95% para un media bidimensional, basándonos en las varianza de X e Y y
la correlación lineal entre ambas.
Un intervalo de confianza es un espacio calculado a partir de los datos de la
muestra, que tienen una cierta probabilidad de comprender el parámetro desconocido.
En nuestro caso, este parámetro es la posición media de los puntos estudiados en
determinados periodos de referencia y la probabilidad será del 95%,
Para saber si un determinado punto ha cambiado de posición significativamente
en un examen respecto a otro debemos fijarnos en las elipses de estos dos exámenes. Si
no existe una zona de intersección entre las elipses, habrá diferencias significativas
entre los distintos exámenes. En caso contrario no existirán diferencias significativas
entre las posiciones.
III.3.- TÉCNICA QUIRÚRGICA
A todos los pacientes participantes en el estudio se les realizó CXL. Esta
intervención fue llevada a cabo siempre por el mismo equipo de oftalmólogos
entrenados en la realización de dicha técnica quirúrgica.
Este procedimiento se llevaba a cabo en el quirófano, bajo condiciones estériles.
En primer lugar, se instilaba una gota de Vigamox® como medida antiséptica. Después,
se aplicanban dos gotas de Colircusi Anestésico Doble® y se limpiaban párpados y
pestañas con una gasa estéril empapada en una solución de Betadine® al 3%, suero
fisiológico e Hibiscrub®, para asegurar la correcta higiene ocular antes de proceder con
la intervención.
54
Material y método
Después se colocaba en el ojo del paciente un blefarostato con el propósito de
mantener separados los párpados y facilitarle el trabajo al cirujano, el cual procedía a la
cuidadosa retirada del epitelio corneal. Para ello se marcaba sobre la córnea un círculo
de 8-9 mm con el marcador y con una espátula tipo Crescent angulado (Crescent Knife
Satin-crescent-angled-bevel up, ref. 8065990002, Alcon®, USA) se realizaba la
escarificación de la córnea, con movimientos de barrido horizontal y vertical, para
facilitar la penetración de la riboflavina en el estroma.
Seguidamente se retiraba el blefarostato y se medía el espesor corneal con
paquimetría. Tras la desepitelización, el espesor corneal no debía bajar de las 400 µm en
el punto más delgado.
Tras verificar el espesor corneal, se instilanban cada 5 minutos gotas de una
solución de riboflavina al 0,1% en dextrano al 20% durante 30 minutos para saturar el
estroma corneal con riboflavina. Si el espesor corneal era inferior a 400 µm, se utilizaba
una solución de riboflavina al 0,1% sin dextrano para que el estroma se edematice y la
córnea supere las 400 µm de espesor. Después, se volvía a verificar el espesor corneal
mediante paquimetría ultrasónica, para cerciorarnos de que el espesor mínimo se
cumple. Transcurrido ese tiempo, se realizaba una exploración con biomicroscopía que
debía mostrar una tinción amarillenta de la cámara anterior que es indispensable e
indica que tejido estromal está correctamente saturado de riboflavina. La ausencia de
este brillo amarillo es signo de una saturación insuficiente del estroma con riboflavina
y, por consiguiente, de un efecto también insuficiente del tratamiento, por lo que, si no
era evidente esta tinción, se repetía repetir este paso, volviendo a instilar riboflavina.
Seguidamente se volvía a colocar el blefarostato y se empleaba una fuente de luz
UV durante 30 minutos, en 6 intervalos de 5 minutos cada uno, con una densidad de 3
mW/cm² y una longitud de onda de 370 nm, correspondiente al máximo de absorción de
la riboflavina, hasta alcanzar una “dosis total” o exposición total a la radiación de 5,4
J/cm². Con esta longitud de onda optimizamos simultáneamente la producción de
radicales del oxígeno y el efecto protector. Durante el procedimiento se seguía
instilando riboflavina cada 5 minutos, anestésico (Prescaína®) cada 10 minutos, suero
fisiológico y se realizaba la paquimetría entre sesión y sesión para controlar el espesor
corneal.
Al concluir los 30’ se aplicaban colirios antibióticos (Tobradex® y
Oftacilox®) y una lente de contacto terapéutica con potencia neutra (Acuvue Oasys®).
En la figura III.7. se puede observar un momento durante uno de los intervalos
de exposición UV en la intervención del CXL.
55
Material y método
Figura III.7.- Momento de la aplicación de luz UV durante la intervención.
III.3.1.- Dispositivo
Para realizar el tratamiento se utilizó el dispositivo emisor de rayos UVA
comercialmente disponible CBM X-linker (CSO, Florencia, Italia) (acrónimo de
Caporossi, Baiocchi y Mazzotta Cross Linker). En la figura III.8. se puede observar una
imagen del dispositivo en cuestión. Es un sistema que consta de 5 diodos que
distribuyen la luz UV a una longitud de onda de no más de 370 nm.
56
Material y método
4
2
5
3
1
6
7
Figura III.8.- Imagen del CBM X-linker.
El dispositivo consta de los siguientes componentes:
1. Cabezal óptico
2. Brazo
3. Caja de control
4. Monitor
5. Manivela para bloqueo del brazo
6. Estativo
7. Pedal
También consta de varios accesorios como un cronómetro, los cables de
alimentación, llaves para su puesta en marcha y un medidor de luz UV.
Las condiciones ambientales fueron las siguientes:
-
Temperatura entre + 15 ºC y + 30 ºC
57
Material y método
-
Presión atmosférica entre 700 hPa y 1600 hPa
-
Humedad relativa entre 30% y 75%
Antes de comenzar el tratamiento se verificaba la intensidad de las irradiaciones
emitidas. Para ello, el sistema está dotado de un medidor para poder controlar la
mencionada potencia, que consta de un cabezal principal y un display de control. Este
cabezal debe insertarse en el cabezal del CBM X-linker y comprobar que en el display,
en ausencia de emisiones e interferencias, sale un valor “0”, con una tolerancia de ±
0,05 mW/cm² (lectura de referencia cero). Posteriormente se accionaba el pedal del
emisor de UV y el valor de densidad de potencia medido debería ser 3 mW/cm², o en
cualquier caso, estar dentro de un rango de tolerancia de 2,7 a 3,3 mW/cm².
Después de calibrar el dispositivo, se colocaba al paciente y se enfocaba
correctamente (utilizando su sistema de enfoque). El punto de enfoque se debe
encontrar más o menos a 15 mm del ápice del cabezal óptico. Cuando el cabezal óptico
esté en la posición de enfoque correcto obtendremos la densidad de potencia necesaria,
según el protocolo médico, de 3 mW/cm².
Una vez calibrado y enfocado se debe accionar el pedal para comenzar el
tratamiento.
A continuación se describirán las características técnicas del aparato:
-
Alimentación: de red monofásica 230 Vac 50/60 Hz. Consumo 12 VA (máx)
-
Fuente UV: array de LED en el campo UV-A
-
Características de emisión: Altura de pico de onda→370 nm (figura III.9.)
Ancho del espectro→12 nm (se amplia a la mitad)
58
Material y método
Figura III.9.- Espectro de emisión.
-
Potencia irradiada: 4 mW (máx)
-
Densidad de potencia irradiada: 3 mW/cm² (máx)
-
Diámetro del área irradiada: 9 mm (a la distancia de 15 mm)
-
Punto focal: 1 par de diodos LED rojos
-
Video cámara: integrada en el cabezal óptico. Minicámara a color ¼”
modelo ECH-3030ST
-
Monitor: display color, 5,6” modelo SJD-56S
-
Dimensiones: 1000 – 545 – 1280
-
Peso: 14 Kg
III.3.2.- Fotosensibilizador
La sustancia fotosensibilizadora que utilizamos y que actúa a su vez como
protección de las estructuras oculares, es la riboflavina o vitamina B2, cuya fórmula
empírica es C17H20N4O6, y que ejerce su función en disolución con el dextrano, que es
un polisacárido ramificado cuya finalidad en esta técnica es mantener la presión
osmótica de la córnea desepitelizada e impedir que se modifique su grosor.
En concreto, el agente fotosensibilizador utilizado para llevar a cabo el CXL
recibe el nombre comercial de Ricrolin®. Consiste en una sustancia fotosensibilizadora
59
Material y método
que en combinación con la luz ultravioleta de tipo A, determina el efecto
fotopolimerizante en el colágeno corneal.
Composición: 100 ml de solución contienen: riboflavina fosfato sódico 0,127g
(igual a riboflavina base 0,1g); dextrano T500 20g; Excipientes: cloruro de sodio,
fosfato sódico monobásico bidratado, fosfato sódico bibásico bidratado, agua depurada
en cantidad suficiente para 100g. El aspecto del envase puede observarse en la figura
III.10.
Figura III.10.- Envase de Ricrolin®
El Ricrolin® carece de conservantes y, como ya se ha mencionado, consiste en
una solución oftálmica que contiene 0,1% de riboflavina.
A la hora de utilizar este producto hay que tener en cuenta algunas
consideraciones:
-
El producto debe mantenerse alejado de la luz directa.
-
Hasta el momento en que el producto se va a utilizar, se debe almacenar bajo
refrigeración a una temperatura entre 4 y 8 °C.
-
Si se conserva dentro de su dispensador, la solución se mantiene estéril.
-
No se debe tocar la superficie del ojo u otros objetos con la cánula con el fin
de evitar el riesgo de contaminación de la solución.
-
El producto no debe ser utilizado después de más de una hora desde el
primer uso.
60
-
El dispensador no debe ser utilizado por más de un paciente.
-
El producto no debe ser utilizado después de la fecha indicada en el envase.
Material y método
-
El producto no debe mantenerse a una temperatura superior a 25 °C.
-
El producto está estrictamente indicado para uso externo paraquirúrgico
oftálmico y, por lo tanto, debe ser utilizado exclusivamente por
oftalmólogos.
-
El producto no debe utilizarse si el envase está dañado.
III.3.3.- Régimen postoperatorio
Al tratarse de un procedimiento en el que se levanta el epitelio corneal, el
periodo postoperatorio (sobre todo los primeros días) puede presentar dolor y la visión
se mantendrá borrosa durante al menos una semana. Para disminuir estas molestias se
colocan unas lentes de contacto terapéuticas que se quitarán en la consulta
aproximadamente a la semana de la intervención. También se recomienda el uso de
gafas oscuras durante las primeras horas.
En esta intervención la principal complicación que podría producirse sería una
infección, por lo que es indispensable extremar la higiene y aplicar correctamente el
tratamiento postoperatorio. Este tratamiento sería el siguiente:
-
Tobradex® colirio: 2 gotas cada 6 horas durante 1 semana (o mientras lleve
la lente de contacto terapéutica)
-
Vigamox® colirio: 2 gotas cada 3 horas durante 1 semana (o mientras lleve
la lente de contacto terapéutica)
-
Ciclopléjico® colirio: 1 gota cada 8 horas durante 2 días
-
Aquoral® (lágrima artificial): cada 1-2 horas (respetando el sueño)
-
Dormicum® comprimidos: 1 comprimido cada 8 horas el día de la
intervención y el día siguiente
-
Nolotil® comprimidos: 1 comprimido cada 6 horas (si hay dolor)
-
Lyrica® 75 mg: 1 comprimido cada 12 horas (un día antes y dos después).
-
A partir de la primera semana: FML® colirio:
1 gota cada 6 horas durante el primer mes
1 gota cada 8 horas durante el segundo mes
1 gota cada 12 horas durante el tercer mes
1 gota cada 24 horas durante el cuarto mes
-
Dezacor® 30 mg: 1 comprimido cada 12 horas durante el primer día
1 comprimido cada 24 horas del 2º al 6º día
61
Material y método
½ comprimido cada 24 horas del 6º al 10º día
½ comprimido cada 48 horas del 10º al 14º día
-
Omeprazol® 40 mg: 1 comprimido al día durante 3 semanas
III.4.- SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES
El seguimiento postoperatorio comenzaba al día siguiente de la intervención. De
la misma manera que durante la intervención, a los pacientes siempre les realizaban las
revisiones el mismo equipo de oftalmólogos y optometristas. En la primera consulta se
comprobaba el estado de la córnea y que todo siguiera su curso normal. Era necesario
descartar cualquier infección o infiltrados estériles. Cinco días después se comprobaba
el estado de reepitelización corneal y la ausencia de complicaciones y se retiraba la lente
de contacto.
No obstante, las revisiones en las que se realizaron los exámenes de los que se
ha extraído la información útil para este estudio se llevaron a cabo al mes del CXL, a los
tres meses, a los seis meses, a los doce y a los veinticuatro meses de la intervención.
En estos exámenes se les realizaba una revisión optométrica y oftalmológica
completa similar a la realizada en la primera visita, y que ha sido descrita en el punto 2
de esta apartado.
III.5.- TRATAMIENTO DE DATOS Y ESTADÍSTICA
Los datos obtenidos para cada medida fueron exportados al programa
Microsoft® Office Excel 2003 para agrupar y manejar fácilmente todo lo recopilado,
tanto del Pentacam como de las historias clínicas de los pacientes.
En el presente estudio, para la descripción de variables categóricas se han
utilizado las frecuencias absolutas y relativas. Para las variables continuas se han
utilizado medias e intervalos de confianza al 95%. Para la comparación de variables
entre los diferentes y sucesivos exámenes realizados se ha utilizado la comparación de
medias para muestras relacionadas, con el fin de conocer los cambios de cada parámetro
a lo largo del periodo de observación. El nivel de significación estadístico aceptado ha
sido p ≤ 0,05. Como medida de asociación hemos utilizado la diferencia entre las
medias y calculado su intervalo de confianza al 95%.
62
Material y método
Hemos representado gráficamente la evolución de cada parámetro estudiado
calculando los intervalos de confianza preoperatoriamente, al mes, a los 3 meses, a los
6, a los 12 y a los 24 meses del CXL.
Para las medidas bidimensionales hemos construido la media de una distribución
bivariante, utilizando para la confección de su intervalo de confianza al 95% un modelo
de distribución normal bivariante con la matriz de varianzas covarianzas. Por lo que se
han representado las posiciones medias e intervalos de confianza en los momentos
mencionados para los puntos de curvatura minima anterior y posterior, máxima
elevación anterior y posterior, posición del apex corneal y punto más delgado, con el fin
de saber si estos puntos característicos varían su posición tras la intervención.
Para realizar el análisis y las representaciones gráficas se han utilizado los
paquetes estadísticos SPSS 15.0 (SPSS Inc.) y R versión 2.11.0 (R Development Core
Team, 2010).
63
Material y método
64
Resultados
IV.- RESULTADOS
65
Resultados
66
Resultados
En el presente apartado de esta tesis se van a exponer los resultados obtenidos de
los exámenes llevados a cabo, junto con su análisis estadístico. Para facilitar la
organización de los mismos se seguirá el siguiente esquema: en primer lugar se
expondrán las características y los datos refractivos de la muestra, después los datos
relativos a la superficie anterior de la córnea, posteriormente los datos de la superficie
posterior corneal, a continuación los datos referentes a la córnea desde un punto de vista
global y, por último, los datos correspondientes a la cámara anterior y al cristalino.
IV.1.- CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA
En este estudio han participado un total de 18 pacientes, de los cuales 4 eran
mujeres (22,2%) y 14 hombres (77,8%). La edad media de estos sujetos ha sido de 26,5
± 11,5 años (con un rango de 12 hasta 58 años).
De los 18 pacientes incluidos en el estudio se intervinieron un total de 22 ojos,
de los cuales 12 eran ojos izquierdos y 10 ojos derechos. La mayoría fueron
intervenidos de un único ojo (14 pacientes) y algunos intervenidos de ambos ojos (4
pacientes), pero en todos los ojos se realizó una única intervención.
Es necesario destacar que ninguno de los sujetos participantes en este estudio
esperimentó complicación alguna tras la intervención y toda la etapa postoperatoria
transcurrió con normalidad.
IV.2.- DATOS REFRACTIVOS
IV.2.1.- MAVC:
El valor medio absoluto obtenido de MAVC (± DS) en el examen preoperatorio
fue de 0,66 (± 0,19), al mes de la intervención este valor fue de 0,69 (± 0,22), al tercer
mes fue de 0,76 (± 0,21), a los seis meses fue de 0,84 (± 0,19), al año fue de 0,85 (±
0,16) y a los dos años del CXL el resultado fue de 0,79 (± 0,20). En la tabla IV.1. se
pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
67
Resultados
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
MAVC (P)
15
0,425
1,000
0,65500
0,186653
MAVC (1)
9
0,350
1,000
0,68889
0,217267
MAVC (3)
15
0,400
1,075
0,75667
0,206905
MAVC (6)
15
0,525
1,200
0,83500
0,192447
MAVC (12)
12
0,450
1,000
0,85000
0,164800
MAVC (24)
8
0,400
1,075
0,78750
0,198656
N válido (según lista)
2
Tabla IV.1.- Valores estadísticos descriptivos de la MAVC.
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.1.):
0.6
0.7
MAVC
0.8
0.9
MAVC
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.1.- Evolución de la MAVC en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica la MAVC aumenta progresivamente
desde el valor preoperatorio hasta los 12 meses. Después a los dos años este valor
disminuye, aunque queda por encima del valor preoperatorio.
68
Resultados
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.2.).
Diferencias relacionadas
Media
Desviació
n típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
,014286
,207594
,078463
-,177707
,206278
,182
6
,862
Par 2: Pre. - 3
-,121154
,176436
,048935
-,227773
-,014534
-2,476
12
,029
Par 3: Pre. - 6
-,200000
,159752
,044307
-,296537
-,103463
-4,514
12
,001
Par 4: Pre. - 12
-,187500
,141053
,044605
-,288403
-,086597
-4,204
9
,002
Par 5: Pre. - 24
-,182143
,196699
,074345
-,364059
-,000227
-2,450
6
,050
Par 6: 1 - 3
-,115625
,158642
,056089
-,248253
,017003
-2,061
7
,078
Par 7: 1 - 6
-,194444
,150923
,050308
-,310454
-,078435
-3,865
8
,005
Par 8: 1 - 12
-,162500
,159799
,056497
-,296095
-,028905
-2,876
7
,024
Par 9: 1 - 24
-,250000
,238485
,137689
-,842429
,342429
-1,816
2
,211
Par 10: 3 - 6
-,082143
,085163
,022761
-,131315
-,032971
-3,609
13
,003
Par 11: 3 - 12
-,070455
,097351
,029353
-,135856
-,005053
-2,400
10
,037
Par 12: 3 - 24
-,079167
,108877
,044449
-,193426
,035093
-1,781
5
,135
Par 13: 6 - 12
,006250
,080570
,023258
-,044942
,057442
,269
11
,793
Par 14: 6 - 24
-,003571
,088304
,033376
-,085239
,078096
-,107
6
,918
Par 15: 12 - 24
,014286
,095587
,036129
-,074118
,102689
,395
6
,706
Tabla IV.2.- Comparación de las medias de los exámenes de la MAVC con su
significación estadística.
Como podemos observar en la tabla anterior, existen diferencias entre las medias
del examen preoperatorio y los exámenes a los 3, 6, 12 y 24 meses que son
estadísticamente significativas. También encontramos diferencias entre el examen del
mes con los de los 6 y 12 meses y entre el examen de los 3 meses con el de los 6 y 12
meses.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado, en gráficas diferentes,
el examen preoperatorio con todos los demás, el examen del mes con los demás y el de
69
Resultados
los 3 meses con todos los demás. En estas gráficas se representan las diferencias con su
intervalo de confianza (figura IV.2.).
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0.6
0.4
0.0
0.2
Diferencia al mes
0.2
0.1
0.0
-0.2
-0.1
-0.2
Diferencia con Preoperatorio
0.3
0.8
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
0
25
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
MAVC
Tiempo (meses)
MAVC
0.0
-0.1
-0.2
Diferencia a los 3 meses
0.1
0.2
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
MAVC
Figura IV.2.- Intervalos de confianza para las diferencias de la MAVC.
IV.2.2.- AVSC:
El valor medio absoluto obtenido de AVSC (± DS) en el examen preoperatorio
fue de 0,37 (± 0,14), al mes de la intervención este valor fue de 0,43 (± 0,30), al tercer
mes fue de 0,48 (± 0,27), a los seis meses fue de 0,51 (± 0,30), al año fue de 0,67 (±
0,22) y a los dos años del CXL el resultado fue de 0,49 (± 0,31). En la tabla IV.3. se
pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
70
Resultados
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
AVSC (P)
7
,100
,500
,36786
,140471
AVSC (1)
3
,150
,750
,42500
,303109
AVSC (3)
8
,200
,975
,47813
,271055
AVSC (6)
8
,050
,850
,50938
,301170
AVSC (12)
6
,350
1,000
,67083
,224397
AVSC (24)
5
,225
1,000
,48500
,311549
N válido (según lista)
0
Tabla IV.3.- Valores estadísticos descriptivos de la AVSC.
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.3.):
0.4
0.2
AVSC
0.6
0.8
AVSC
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.3.- Evolución de la AVSC en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica la AVSC aumenta progresivamente
desde el valor preoperatorio hasta los 12 meses. Después a los dos años este valor
disminuye, aunque queda por encima del valor preoperatorio.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.4.).
71
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviació
n típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-,087500
,300520
,212500
-2,78756
2,61256
-,412
1
,751
Par 2: Pre. - 3
-,012500
,159099
,112500
-1,44194
1,41694
-,111
1
,930
Par 3: Pre. - 6
-,237500
,171391
,085696
-,510222
,035222
-2,771
3
,069
Par 4: Pre. - 12
-,208333
,087797
,050690
-,426433
,009767
-4,110
2
,054
Par 5: Pre. - 24
-,112500
,123744
,087500
-1,22429
,999293
-1,286
1
,421
Par 6: 1 - 3
-,241667
,203613
,117556
-,747470
,264137
-2,056
2
,176
Par 7: 1 - 6
-,090000
,204328
,091378
-,343707
,163707
-,985
4
,380
Par 8: 1 - 12
-,100000
,093541
,041833
-,216147
,016147
-2,390
4
,075
Par 9: 1 - 24
,000000
,070711
,031623
-,087799
,087799
,000
4
1,000
Par 10: 3 - 6
-,030000
,154515
,069101
-,221856
,161856
-,434
4
,687
Par 11: 3 - 12
,016667
,052042
,030046
-,112612
,145945
,555
2
,635
Par 12: 3 - 24
,050000
,066144
,038188
-,114310
,214310
1,309
2
,321
Par 13: 6 - 12
-,087500
,300520
,212500
-2,78756
2,61256
-,412
1
,751
Par 14: 6 - 24
-,012500
,159099
,112500
-1,44194
1,41694
-,111
1
,930
Par 15: 12 - 24
-,237500
,171391
,085696
-,510222
,035222
-2,771
3
,069
Tabla IV.4.- Comparación de las medias de los exámenes de la AVSC con su
significación estadística.
Como podemos observar en la tabla anterior no existen diferencias
estadísticamente significativas entre ninguno de los exámenes analizados.
IV.2.3.- Esfera:
El valor medio absoluto obtenido de esfera (± DS) en el examen preoperatorio
fue de -1,33 (± 2,25) D, al mes de la intervención este valor fue de -1,56 (± 2,31) D, al
tercer mes fue de -0,78 (± 2,28) D, a los seis meses fue de -1,12 (± 2,28) D, al año fue
de -1,04 (± 2,38) D y a los dos años del CXL el resultado fue de -1,25 (± 2,31) D. En la
tabla IV.5. se pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
72
Resultados
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Esfera (P)
15
-7,00
,75
-1,3333
2,24735
Esfera (1)
9
-6,25
,50
-1,5556
2,30752
Esfera (3)
15
-7,25
2,25
-,7833
2,27539
Esfera (6)
15
-7,75
1,25
-1,1167
2,28126
Esfera (12)
12
-7,50
1,25
-1,0417
2,38326
Esfera (24)
8
-6,50
,50
-1,2500
2,31455
N válido (según lista)
2
Tabla IV.5.- Valores estadísticos descriptivos de la esfera.
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.4.):
-1.0
-1.5
-3.0
-2.5
-2.0
Esfera (D)
-0.5
0.0
0.5
Esfera
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.4.- Evolución de la esfera en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica la esfera disminuye (empeora)
ligeramente al mes de la intervención y después aumenta (mejora) a los tres meses.
Posteriormente vuelve a disminuir y se mantiene más o menos estable hasta los 24
meses, en un valor por debajo del preoperatorio.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.6.).
73
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviaci
ón típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. – 1
-,53571
1,01477
,38355
-1,47422
,40279
-1,397
6
,212
Par 2: Pre. – 3
-,67308
1,62463
,45059
-1,65483
,30868
-1,494
12
,161
Par 3: Pre. – 6
-,46154
1,30642
,36234
-1,25100
,32792
-1,274
12
,227
Par 4: Pre. – 12
-1,10000
1,52843
,48333
-2,19338
-,00662
-2,276
9
,049
Par 5: Pre. – 24
-1,12500
1,64126
,67004
-2,84740
,59740
-1,679
5
,154
Par 6: 1 – 3
,06250
,75297
,26622
-,56700
,69200
,235
7
,821
Par 7: 1 – 6
-,11111
,63874
,21291
-,60209
,37987
-,522
8
,616
Par 8: 1 – 12
-,56250
1,46232
,51701
-1,78503
,66003
-1,088
7
,313
Par 9: 1 – 24
-1,00000
1,08972
,62915
-3,70703
1,70703
-1,589
2
,253
Par 10: 3 – 6
,19643
1,13586
,30357
-,45940
,85225
,647
13
,529
Par 11: 3 – 12
-,38636
1,38457
,41746
-1,31653
,54381
-,925
10
,377
Par 12: 3 – 24
-,54167
1,32681
,54167
-1,93407
,85073
-1,000
5
,363
Par 13: 6 – 12
-,43750
,94222
,27200
-1,03616
,16116
-1,608
11
,136
Par 14: 6 – 24
-,78571
,76959
,29088
-1,49746
-,07397
-2,701
6
,036
Par 15: 12 – 24
,00000
,87797
,33184
-,81199
,81199
,000
6
1,000
Tabla IV.6.- Comparación de las medias de los exámenes de la esfera con su
significación estadística.
No obstante, solo existen diferencias estadísticamente significativas entre las
medias del examen preoperatorio con el de los 12 meses y entre el examen de los 6
meses con el de los 24.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado, en gráficas diferentes,
el examen preoperatorio con todos los demás y el de los 6 meses con todos los demás.
En estas gráficas se representan las diferencias con su intervalo de confianza (figura
IV.5.).
74
Resultados
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
1.0
0.5
0.0
Diferencia a los 6 meses
-0.5
2.0
1.5
1.0
0.5
-0.5
-1.0
0.0
Diferencia con Preoperatorio
2.5
1.5
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
0
5
Tiempo (meses)
Esfera
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Esfera
Figura IV.5.- Intervalos de confianza para las diferencias de la esfera.
IV.2.4.- Cilindro:
El valor medio absoluto obtenido del cilindro (± DS) en el examen preoperatorio
fue de -3,38 (± 2,19) D, al mes de la intervención este valor fue de -3,11 (± 1,66) D, al
tercer mes fue de -3,30 (± 1,74) D, a los seis meses fue de -3,05 (± 1,72) D, al año fue
de -3,04 (± 1,77) D y a los dos años del CXL el resultado fue de -3,72 (± 1,78) D. En la
tabla IV.7. se pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Cil (-) (P)
15
-9,50
-,50
-3,3833
2,18940
Cil (-) (1)
9
-6,00
-,75
-3,1111
1,66354
Cil (-) (3)
15
-8,00
-1,00
-3,3000
1,74028
Cil (-) (6)
15
-7,00
-1,00
-3,0500
1,71963
Cil (-) (12)
12
-5,75
,00
-3,0417
1,77044
Cil (-) (24)
8
-7,50
-1,50
-3,7188
1,78004
N válido (según lista)
2
Tabla IV.7.- Valores estadísticos descriptivos del cilindro.
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.6.):
75
Resultados
-3.5
-5.0
-4.5
-4.0
Cilindro (D)
-3.0
-2.5
-2.0
Cilindro
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.6.- Evolución del cilindro en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica el cilindro fluctúa a lo largo de los 24
meses de seguimiento terminando con un valor ligeramente superior al preoperatorio.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.8.).
76
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviació
Error típ.
n típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
,42857
,81284
,30723
-,32318
1,18033
1,395
6
,212
Par 2: Pre. - 3
,28846
2,11603
,58688
-,99024
1,56716
,492
12
,632
Par 3: Pre. - 6
-,32692
1,57250
,43613
-1,27718
,62333
-,750
12
,468
Par 4: Pre. - 12
-,10000
1,95860
,61936
-1,50110
1,30110
-,161
9
,875
Par 5: Pre. - 24
-,25000
2,38921
,90304
-2,45965
1,95965
-,277
6
,791
Par 6: 1 - 3
-,09375
,98141
,34698
-,91423
,72673
-,270
7
,795
Par 7: 1 - 6
-,13889
,50173
,16724
-,52456
,24678
-,830
8
,430
Par 8: 1 - 12
-,06250
1,16305
,41120
-1,03483
,90983
-,152
7
,883
Par 9: 1 - 24
,58333
1,58771
,91667
-3,36077
4,52743
,636
2
,590
Par 10: 3 - 6
-,55357
1,29414
,34587
-1,30078
,19364
-1,601
13
,133
Par 11: 3 - 12
-,31818
1,58150
,47684
-1,38065
,74428
-,667
10
,520
Par 12: 3 - 24
-,33333
1,68572
,68819
-2,10239
1,43573
-,484
5
,649
Par 13: 6 - 12
,18750
,86685
,25024
-,36327
,73827
,749
11
,469
Par 14: 6 - 24
,42857
,78680
,29738
-,29909
1,15624
1,441
6
,200
Par 15: 12 - 24
,07143
,95431
,36070
-,81116
,95402
,198
6
,850
Tabla IV.8.- Comparación de las medias de los exámenes del cilindro con su
significación estadística.
No existen diferencias estadísticamente significativas entre ninguno de los
exámenes.
IV.2.5.- Equivalente esférico (EE):
El valor medio absoluto obtenido del EE (± DS) en el examen preoperatorio fue
de -3,03 (± 2,63) D, al mes de la intervención este valor fue de -3,11 (± 2,59) D, al
tercer mes fue de -2,43 (± 2,08) D, a los seis meses fue de -2,64 (± 2,59) D, al año fue
de -2,80 (± 2,45) D y a los dos años del CXL el resultado fue de -3,11 (± 2,32) D. En la
tabla IV.9. se pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
77
Resultados
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
EE (P)
15
-9,750
-,500
-3,02500
2,633998
EE (1)
9
-8,125
-,625
-3,11111
2,593896
EE (3)
15
-8,125
,750
-2,43333
2,076584
EE (6)
15
-9,250
,750
-2,64167
2,591136
EE (12)
11
-8,625
,125
-2,79545
2,449026
EE (24)
8
-7,750
-1,000
-3,10938
2,321712
N válido (según lista)
2
Tabla IV.9.- Valores estadísticos descriptivos del EE.
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.7.):
-3.0
-4.5
-4.0
-3.5
EE (D)
-2.5
-2.0
-1.5
EE
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.7.- Evolución del EE en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica el EE disminuye levemente al mes pero
aumenta a los 3 meses. Después vuelve a disminuir progresivamente hasta los 24 meses,
situándose en un valor ligeramente mayor que el preoperatorio.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.10.).
78
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviació
n típ.
Error típ.
de la
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
media
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-,321429
1,101271
,416241
-1,33993
,697077
-,772
6
,469
Par 2: Pre. - 3
-,528846
2,430360
,674061
-1,99749
,939806
-,785
12
,448
Par 3: Pre. - 6
-,625000
1,918930
,532215
-1,78459
,534598
-1,174
12
,263
Par 4: Pre. - 12
-1,15000
1,999826
,632401
-2,58059
,280590
-1,818
9
,102
Par 5: Pre. - 24
-1,16071
2,491354
,941643
-3,46483
1,14340
-1,233
6
,264
Par 6: 1 - 3
,015625
,695770
,245992
-,566053
,597303
,064
7
,951
Par 7: 1 - 6
-,180556
,523327
,174442
-,582821
,221709
-1,035
8
,331
Par 8: 1 - 12
-,589286
1,131266
,427578
-1,63553
,456960
-1,378
6
,217
Par 9: 1 - 24
-,708333
,314576
,181621
-1,48978
,073118
-3,900
2
,060
Par 10: 3 - 6
-,080357
1,259204
,336536
-,807400
,646685
-,239
13
,815
Par 11: 3 - 12
-,550000
1,433963
,453459
-1,57579
,475795
-1,213
9
,256
Par 12: 3 - 24
-,708333
1,108678
,452616
-1,87181
,455153
-1,565
5
,178
Par 13: 6 - 12
-,318182
,857620
,258582
-,894338
,257975
-1,230
10
,247
Par 14: 6 - 24
-,571429
,844273
,319105
-1,35225
,209394
-1,791
6
,124
Par 15: 12 - 24
,035714
,883041
,333758
-,780963
,852391
,107
6
,918
Tabla IV.10.- Comparación de las medias de los exámenes del EE con su significación
estadística.
No existen diferencias estadísticamente significativas del EE entre ninguno de
los exámenes.
IV.2.6.- Eje:
El valor medio absoluto obtenido del eje (± DS) en el examen preoperatorio fue
de 89,53 (± 49,74) º, al mes de la intervención este valor fue de 96,11 (± 11,93) º, al
tercer mes fue de 81,00 (± 39,80) º, a los seis meses fue de 67,67 (± 37,65) º, al año fue
de 73,75 (± 41,13) º y a los dos años del CXL el resultado fue de 58,00 (± 27,60) º. En
la tabla IV.11. se pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
79
Resultados
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Eje (P)
15
6
180
89,53
49,736
Eje (1)
9
75
110
96,11
11,932
Eje (3)
15
5
175
81,00
39,801
Eje (6)
15
0
105
67,67
37,648
Eje (12)
12
0
125
73,75
41,128
Eje (24)
8
5
95
58,00
27,604
N válido (según lista)
2
Tabla IV.11.- Valores estadísticos descriptivos del eje.
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.8.):
80
40
60
Eje (°)
100
Eje
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.8.- Evolución del eje en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica el eje disminuye progresivamente a lo
largo de los 24 meses de seguimiento.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.12.).
80
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviació
n típ.
Error típ.
de la
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
media
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
4,286
33,594
12,697
-26,784
35,355
,338
6
,747
Par 2: Pre. - 3
5,231
22,137
6,140
-8,146
18,608
,852
12
,411
Par 3: Pre. - 6
19,846
59,631
16,539
-16,188
55,881
1,200
12
,253
Par 4: Pre. - 12
5,600
65,661
20,764
-41,371
52,571
,270
9
,793
Par 5: Pre. - 24
11,714
77,933
29,456
-60,362
83,790
,398
6
,705
Par 6: 1 - 3
10,375
14,966
5,291
-2,137
22,887
1,961
7
,091
Par 7: 1 - 6
8,889
16,541
5,514
-3,826
21,604
1,612
8
,146
Par 8: 1 - 12
9,375
39,410
13,933
-23,572
42,322
,673
7
,523
Par 9: 1 - 24
25,000
21,794
12,583
-29,141
79,141
1,987
2
,185
Par 10: 3 - 6
14,286
52,726
14,092
-16,158
44,729
1,014
13
,329
Par 11: 3 - 12
5,636
61,437
18,524
-35,637
46,910
,304
10
,767
Par 12: 3 - 24
20,000
78,549
32,068
-62,432
102,432
,624
5
,560
Par 13: 6 - 12
-3,333
24,894
7,186
-19,150
12,483
-,464
11
,652
Par 14: 6 - 24
4,286
29,358
11,096
-22,866
31,438
,386
6
,713
Par 15: 12 - 24
11,429
21,740
8,217
-8,677
31,535
1,391
6
,214
Tabla IV.12.- Comparación de las medias de los exámenes del eje con su significación
estadística.
No existen diferencias estadísticamente significativas del eje entre ninguno de
los exámenes.
IV.2.7.- PIO:
El valor medio absoluto obtenido de la PIO (± DS) en el examen preoperatorio
fue de 11,29 (± 1,53) mm de Hg, al mes de la intervención este valor fue de 12,08 (±
1,98) mm de Hg, al tercer mes fue de 11,79 (± 2,16) mm de Hg, a los seis meses fue de
12,07 (± 1,21) mm de Hg, al año fue de 11,40 (± 1,55) mm de Hg y a los dos años del
CXL el resultado fue de 11,67 (± 1,40) mm de Hg. En la tabla IV.13. se pueden ver los
estadísticos descriptivos de estos valores:
81
Resultados
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
PIO (P)
17
10
14
11,29
1,532
PIO (1)
13
10
18
12,08
1,977
PIO (3)
14
8
16
11,79
2,155
PIO (6)
14
10
14
12,07
1,207
PIO (12)
15
10
14
11,40
1,549
PIO (24)
15
10
14
11,67
1,397
N válido (según lista)
5
Tabla IV.13.- Valores estadísticos descriptivos de la PIO.
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.9.):
12.0
11.5
10.5
11.0
PIO (mm de Hg)
12.5
13.0
PIO
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.9.- Evolución de la PIO en el tiempo de seguimiento.
Como se puede observar en la gráfica, la PIO varia poco a lo largo del tiempo de
seguimiento. Sufre pequeñas fluctuaciones durante los 24 meses posteriores al CXL.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.14.).
82
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviació
n típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-0,833
2,918
0,842
-2,687
1,021
-0,989
11
0,344
Par 2: Pre. - 3
-0,923
2,178
0,604
-2,239
0,393
-1,528
12
0,152
Par 3: Pre. - 6
-0,692
1,888
0,524
-1,833
0,449
-1,322
12
0,211
Par 4: Pre. - 12
0,000
1,464
0,378
-0,811
0,811
0,000
14
1,000
Par 5: Pre. - 24
-0,400
2,293
0,592
-1,670
0,870
-0,676
14
0,510
Par 6: 1 - 3
0,400
2,066
0,653
-1,078
1,878
0,612
9
0,555
Par 7: 1 - 6
0,000
1,673
0,505
-1,124
1,124
0,000
10
1,000
Par 8: 1 - 12
0,364
1,804
0,544
-0,848
1,576
0,669
10
0,519
Par 9: 1 - 24
0,400
2,271
0,718
-1,224
2,024
0,557
9
0,591
Par 10: 3 - 6
-0,400
1,897
0,600
-1,757
0,957
-0,667
9
0,522
Par 11: 3 - 12
0,250
1,865
0,538
-0,935
1,435
0,464
11
0,651
Par 12: 3 - 24
0,583
2,109
0,609
-0,757
1,923
0,958
11
0,359
Par 13: 6 - 12
0,818
1,779
0,536
-0,377
2,013
1,526
10
0,158
Par 14: 6 - 24
0,545
1,572
0,474
-0,511
1,602
1,150
10
0,277
Par 15: 12 - 24
0,000
2,000
0,555
-1,209
1,209
0,000
12
1,000
Tabla IV.14.- Comparación de las medias de los exámenes de la PIO con su
significación estadística
No existen diferencias estadísticamente significativas de la PIO entre ninguno de
los exámenes.
IV.3.- SUPERFICIE ANTERIOR DE LA CÓRNEA
IV.3.1.- K media (anterior):
El valor medio absoluto obtenido en la K media anterior (± DS) en el examen
preoperatorio fue de 47,73 (± 4,23) D, al mes de la intervención este valor fue de 48,91
(± 4,60) D, al tercer mes fue de 47,93 (± 4,52) D, a los seis meses fue de 47,96 (± 4,56)
D, al año fue de 47,67 (± 3,70) D y a los dos años del CXL el resultado fue de 48,26 (±
4,60) D. En la tabla IV.15. se pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
83
Resultados
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Km. (P)
22
39,3
56,0
47,732
4,2281
Km. (1)
19
38,6
57,8
48,905
4,6019
Km. (3)
19
38,6
56,0
47,932
4,5163
Km. (6)
18
38,6
56,3
47,961
4,5607
Km. (12)
17
42,1
56,1
47,671
3,6996
Km. (24)
11
39,9
55,6
48,264
4,6014
N válido (según lista)
9
Tabla IV.15.- Valores estadísticos descriptivos de la K media (anterior).
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.10.):
49
48
46
47
K media (D)
50
51
K media (cara anterior)
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.10.- Evolución de la K media (anterior) en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica, la K media anterior aumenta
notablemente al mes del CXL con respecto a los valores preoperatorios, no obstante, en
el examen realizado al tercer mes vuelve a disminuir y se mantiene más o menos
constante, con pequeñas variaciones, hasta los 24 meses.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.16.).
84
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-1,2789
1,2541
,2877
-1,8834
-,6745
-4,445
18
,000
Par 2: Pre. - 3
-,0105
,6616
,1518
-,3294
,3083
-,069
18
,945
Par 3: Pre. - 6
,1667
,6677
,1574
-,1654
,4987
1,059
17
,304
Par 4: Pre. - 12
,0647
1,1731
,2845
-,5384
,6679
,227
16
,823
Par 5: Pre. - 24
-,0545
,6314
,1904
-,4788
,3697
-,286
10
,780
Par 6: 1 - 3
1,2111
,8267
,1949
,8000
1,6222
6,216
17
,000
Par 7: 1 - 6
1,3529
,8442
,2047
,9189
1,7870
6,608
16
,000
Par 8: 1 - 12
1,5188
1,1315
,2829
,9158
2,1217
5,369
15
,000
Par 9: 1 - 24
1,1500
1,2076
,3819
,2861
2,0139
3,011
9
,015
Par 10: 3 - 6
,1944
,3438
,0810
,0235
,3654
2,399
17
,028
Par 11: 3 - 12
,2625
,7393
,1848
-,1314
,6564
1,420
15
,176
Par 12: 3 - 24
-,1000
,6723
,2027
-,5517
,3517
-,493
10
,632
Par 13: 6 - 12
-,0267
,5325
,1375
-,3215
,2682
-,194
14
,849
Par 14: 6 - 24
-,2000
,6573
,1982
-,6416
,2416
-1,009
10
,337
Par 15: 12 - 24
-,0700
,7528
,2381
-,6086
,4686
-,294
9
,775
Tabla IV.16.- Comparación de las medias de los exámenes de la K media (anterior) con
su significación estadística.
Como podemos observar el la tabla anterior existen diferencias significativas
entre las medias del examen realizado al mes con todos los demás y también entre el
examen a los 3 y a los 6 meses.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado, en gráficas diferentes,
el examen mensual con todos los demás y el examen trimestral con los demás. En estas
gráficas se representan las diferencias con su intervalo de confianza (figura IV.11.).
85
Resultados
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
1.0
0.5
-0.5
0.0
Diferencia a los 3 meses
-1.0
-1.5
-2.0
Diferencia al mes
-0.5
1.5
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
0
25
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
K media (cara anterior)
Tiempo (meses)
K media (cara anterior)
Figura IV.11.- Intervalos de confianza para las diferencias de la K media (anterior).
IV.3.2.- K máxima (anterior):
El valor medio absoluto obtenido en la K máxima anterior (± DS) en el examen
preoperatorio fue de 48,60 (± 4,43) D, al mes de la intervención este valor fue de 50,45
(± 5,37) D, al tercer mes fue de 48,65 (± 4,70) D, a los seis meses fue de 48,55 (± 4,77)
D, al año fue de 48,75 (± 5,01) D y a los dos años del CXL el resultado fue de 48,50 (±
4,80) D. En la tabla IV.17. se pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
K máx. (3mm)P.
22
39,85
56,95
48,5955
4,43173
K máx. (3mm)1
19
38,55
60,00
50,4526
5,36704
K máx. (3mm)3
19
39,15
55,80
48,6474
4,70001
K máx. (3mm)6
18
39,15
56,80
48,5472
4,76527
K máx. (3mm)12
17
41,15
60,35
48,7471
5,01147
K máx. (3mm)24
11
40,00
56,95
48,4955
4,79851
N válido (según lista)
9
Tabla IV.17.- Valores estadísticos descriptivos de la K máxima (anterior).
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.12.):
86
Resultados
50
46
48
K máx. (D)
52
K máx.
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.12.- Evolución de la K máxima (anterior) en el tiempo de seguimiento.
Como podemos observar el valor de la K máxima tiene el mismo
comportamiento que el resto de valores de queratometría que hemos analizado. Y la
significación estadística de las diferencias entre los exámenes se puede observar en la
tabla IV.18.:
87
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-1,9026
2,20942
,50687
-2,96754
-,83773
-3,754
18
,001
Par 2: Pre. - 3
-,17632
1,53427
,35199
-,91581
,56318
-,501
18
,622
Par 3: Pre. - 6
,11667
1,22571
,28890
-,49286
,72620
,404
17
,691
Par 4: Pre. - 12
,03529
2,04472
,49592
-1,01600
1,08659
,071
16
,944
Par 5: Pre. - 24
,15000
,75763
,22843
-,35898
,65898
,657
10
,526
Par 6: 1 - 3
1,5917
1,41704
,33400
,88699
2,29635
4,765
17
,000
Par 7: 1 - 6
1,8029
1,62293
,39362
,96851
2,63737
4,580
16
,000
Par 8: 1 - 12
2,2719
1,89297
,47324
1,26318
3,28057
4,801
15
,000
Par 9: 1 - 24
1,7600
1,71655
,54282
,53205
2,98795
3,242
9
,010
Par 10: 3 - 6
,32500
,79173
,18661
-,06872
,71872
1,742
17
,100
Par 11: 3 - 12
,55625
1,32827
,33207
-,15153
1,26403
1,675
15
,115
Par 12: 3 - 24
,01818
,89729
,27054
-,58463
,62099
,067
10
,948
Par 13: 6 - 12
-,01667
,74754
,19301
-,43064
,39730
-,086
14
,932
Par 14: 6 - 24
-,08636
,78806
,23761
-,61579
,44307
-,363
10
,724
Par 15: 12 - 24
-,04500
,81392
,25739
-,62725
,53725
-,175
9
,865
Tabla IV.18.- Comparación de las medias de los exámenes de la K máxima (anterior)
con su significación estadística
Como en los casos anteriores, únicamente existe significación estadística entre el
examen mensual con todos los demás.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado el examen mensual con
todos los demás. En esta gráfica se representan las diferencias con su intervalo de
confianza (figura IV.13.):
88
Resultados
-1.5
-2.0
-2.5
-3.0
Diferencia al mes
-1.0
-0.5
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
K máx.
Figura IV.13.- Intervalos de confianza para las diferencias de la K máxima (anterior).
IV.3.3.- Astigmatismo (cara anterior):
El valor medio absoluto obtenido del astigmatismo de la cara anterior de la
córnea (± DS) en el examen preoperatorio fue de 4,09 (± 2,51) D, al mes de la
intervención este valor fue de 4,70 (± 2,75) D, al tercer mes fue de 4,30 (± 2,40) D, a los
seis meses fue de 4,15 (± 2,42) D, al año fue de 4,51 (± 2,43) D y a los dos años del
CXL el resultado fue de 3,89 (± 2,15) D. En la tabla IV.19. se pueden ver los
estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Astigmatismo (P)
22
,4
9,8
4,086
2,5102
Astigmatismo (1)
19
,2
10,3
4,695
2,7452
Astigmatismo (3)
19
,5
10,1
4,300
2,3979
Astigmatismo (6)
18
1,0
10,4
4,150
2,4189
Astigmatismo (12)
17
1,1
9,6
4,512
2,4297
Astigmatismo (24)
11
,1
7,1
3,891
2,1533
N válido (según lista)
9
Tabla IV.19.- Valores estadísticos descriptivos del astigmatismo (anterior).
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.14.):
89
Resultados
4.5
4.0
2.5
3.0
3.5
Astigmatismo (D)
5.0
5.5
6.0
Astigmatismo (cara anterior)
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.14.- Evolución del astigmatismo (anterior) en el tiempo de seguimiento.
Como se puede observar en la gráfica el astigmatismo aumenta al mes de la
intervención, para disminuir después en las dos revisiones siguientes. En la revisión
anual aumenta ligeramente para después situarse a los 24 meses en valores por debajo
de los preoperatorios.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.20.).
90
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-,7368
,7573
,1737
-1,1019
-,3718
-4,241
18
,000
Par 2: Pre. - 3
-,5211
1,1579
,2656
-1,0791
,0370
-1,962
18
,065
Par 3: Pre. - 6
-,4056
,7666
,1807
-,7868
-,0244
-2,245
17
,038
Par 4: Pre. - 12
-,0412
1,0880
,2639
-,6006
,5182
-,156
16
,878
Par 5: Pre. - 24
,1000
,5621
,1695
-,2776
,4776
,590
10
,568
Par 6: 1 - 3
,2278
1,2837
,3026
-,4106
,8662
,753
17
,462
Par 7: 1 - 6
,2824
1,0979
,2663
-,2821
,8468
1,060
16
,305
Par 8: 1 - 12
,5938
1,5084
,3771
-,2100
1,3975
1,575
15
,136
Par 9: 1 - 24
,6700
,6601
,2087
,1978
1,1422
3,210
9
,011
Par 10: 3 - 6
,1500
,8604
,2028
-,2779
,5779
,740
17
,470
Par 11: 3 - 12
,2875
1,4696
,3674
-,4956
1,0706
,783
15
,446
Par 12: 3 - 24
,4455
1,2754
,3846
-,4114
1,3023
1,158
10
,274
Par 13: 6 - 12
,0133
,8348
,2156
-,4490
,4757
,062
14
,952
Par 14: 6 - 24
,3727
,7390
,2228
-,1238
,8692
1,673
10
,125
Par 15: 12 - 24
,2800
1,0130
,3203
-,4447
1,0047
,874
9
,405
Tabla IV.20.- Comparación de las medias de los exámenes del astigmatismo (anterior)
con su significación estadística
Como se puede ver en la tabla anterior, existen diferencias estadísticamente
significativas entre el examen preoperatorio y el realizado al mes y a los 6 meses, y
también entre el examen mensual y el de los 24 meses.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado, en gráficas diferentes,
el examen preoperatorio con todos los demás y el examen del mes con los demás. En
estas gráficas se representan las diferencias con su intervalo de confianza (figura
IV.15.).
91
Resultados
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0.0
-1.0
-0.5
Diferencia al mes
0.5
0.0
-0.5
Diferencia con Preoperatorio
1.0
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Astigmatismo (cara anterior)
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Astigmatismo (cara anterior)
Figura IV.15- Intervalos de confianza para las diferencias del astigmatismo (anterior).
IV.3.4.- Asfericidad (Q) cara anterior:
A continuación, en primer lugar se va a analizar la asfericidad en la zona del
ángulo sagital periférico de 30º. Después, se analizará la asfericidad en anillos
periféricos con un diámetro de 6 a 10 mm.
IV.3.4.1.- Q a 30º:
El valor medio absoluto obtenido de asfericidad anterior a 30º (± DS) en el
examen preoperatorio fue de -0,69 (± 0,60), al mes de la intervención este valor fue de 0,92 (± 0,64), al tercer mes fue de -0,79 (± 0,61), a los seis meses fue de -0,77 (± 0,61),
al año fue de -0,71 (± 0,51) y a los dos años del CXL el resultado fue de -0,80 (± 0,66).
En la tabla IV.21. se pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
92
Resultados
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Q (30º)P
22
-2,00
,63
-,6868
,60385
Q (30º)1
19
-2,23
,86
-,9232
,63677
Q (30º)3
19
-1,92
,75
-,7889
,61088
Q (30º)6
18
-2,02
,75
-,7717
,60941
Q (30º)12
17
-1,91
,06
-,7088
,50742
Q (30º)24
11
-1,90
,49
-,8018
,65903
N válido (según lista)
9
Tabla IV.21.- Valores estadísticos descriptivos de la Q a 30º (anterior).
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.16.):
-0.6
-0.8
-1.0
-1.2
Asfericidad anterior (Q) 30°)
-0.4
Asfericidad anterior (Q) 30°)
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.16.- Evolución de la Q a 30º (anterior) en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica, la asfericidad disminuye notablemente
al mes del CXL con respecto a los valores preoperatorios, no obstante, cuando se revisa
la evolución de este parámetro a lo largo de dos años tras la intervención, este dato va
remontando su valor entre las distintas revisiones hasta situarse a los 24 meses
ligeramente por debajo (más negativo) del valor preoperatorio.
93
Resultados
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.22.).
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
,24211
,22802
,05231
,13220
,35201
4,628
18
,000
Par 2: Pre. - 3
,04474
,18981
,04354
-,04675
,13622
1,027
18
,318
Par 3: Pre. - 6
,01056
,15832
,03732
-,06817
,08928
,283
17
,781
Par 4: Pre. - 12
-,03765
,19044
,04619
-,13556
,06027
-,815
16
,427
Par 5: Pre. - 24
,03909
,14188
,04278
-,05622
,13441
,914
10
,382
Par 6: 1 - 3
-,20500
,17968
,04235
-,29435
-,11565
-4,840
17
,000
Par 7: 1 - 6
-,23176
,16742
,04060
-,31784
-,14569
-5,708
16
,000
Par 8: 1 - 12
-,31750
,24012
,06003
-,44545
-,18955
-5,289
15
,000
Par 9: 1 - 24
-,19700
,25656
,08113
-,38053
-,01347
-2,428
9
,038
Par 10: 3 - 6
-,04222
,11011
,02595
-,09698
,01253
-1,627
17
,122
Par 11: 3 - 12
-,08875
,15244
,03811
-,16998
-,00752
-2,329
15
,034
Par 12: 3 - 24
,02273
,15595
,04702
-,08204
,12750
,483
10
,639
Par 13: 6 - 12
-,03600
,08244
,02129
-,08166
,00966
-1,691
14
,113
Par 14: 6 - 24
,01909
,12029
,03627
-,06172
,09990
,526
10
,610
Par 15: 12 - 24
,02900
,09960
,03150
-,04225
,10025
,921
9
,381
Tabla IV.22.- Comparación de las medias de los exámenes de la Q a 30º (anterior) con
su significación estadística.
Como muestra esta tabla existen diferencias estadísticamente significativas entre
el examen realizado al mes de la intervención con todos los demás y también entre los 3
y los 12 meses.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado, en gráficas diferentes,
el examen llevado a cabo al mes con todos los demás y la revisión a los 3 meses con las
demás. En estas gráficas se representan las diferencias con su intervalo de confianza
(figura IV.17.).
94
Resultados
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0.1
0.0
-0.2
-0.1
Diferencia a los 3 meses
0.3
0.2
0.0
-0.3
0.1
Diferencia al mes
0.4
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
0
25
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Q (30°) cara anterior
Tiempo (meses)
Q (30°) cara anterior
Figura IV.17.- Intervalos de confianza para las diferencias de la Q a 30
º (anterior).
IV.3.4.2.- Q a 6 mm:
El valor medio absoluto obtenido de asfericidad a 6 mm (± DS) en el examen
preoperatorio fue de -0,89 (± 0,93), al mes de la intervención este valor fue de -1,41 (±
0,95), al tercer mes fue de -1,15 (± 0,91), a los seis meses fue de -1,03 (± 0,88), al año
fue de -0,99 (± 0,66) y a los dos años del CXL el resultado fue de -1,03 (± 0,88). En la
tabla IV.23. se pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Q 6 mm (P)
22
-2,62
,96
-,8868
,93302
Q 6 mm (1)
19
-3,08
1,26
-1,4142
,94863
Q 6 mm (3)
19
-2,60
1,21
-1,1474
,90852
Q 6 mm (6)
18
-2,54
1,21
-1,0344
,87716
Q 6 mm (12)
17
-2,47
,08
-,9853
,65837
Q 6 mm (24)
11
-2,45
,73
-1,0291
,87757
N válido (según lista)
9
Tabla IV.23.- Valores estadísticos descriptivos de la Q a 6 mm (anterior).
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.18.):
95
Resultados
Q
-1.8
-1.6
-1.4
-1.2
-1.0
-0.8
-0.6
Asfericidad (Q) 6 mm
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.18.- Evolución de Q a 6 mm (anterior) en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica, la asfericidad disminuye notablemente
al mes del CXL con respecto a los valores preoperatorios, no obstante, cuando se revisa
la evolución de este parámetro a lo largo de dos años tras la intervención, este dato va
remontando su valor entre las distintas revisiones hasta situarse a los 24 meses
ligeramente por debajo del valor preoperatorio.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.24.).
96
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
,50789
,52556
,12057
,25458
,76121
4,212
18
,001
Par 2: Pre. - 3
,17842
,47180
,10824
-,04898
,40582
1,648
18
,117
Par 3: Pre. - 6
,04889
,46028
,10849
-,18000
,27778
,451
17
,658
Par 4: Pre. - 12
,03235
,44778
,10860
-,19787
,26258
,298
16
,770
Par 5: Pre. - 24
,15091
,57337
,17288
-,23428
,53610
,873
10
,403
Par 6: 1 - 3
-,34722
,23308
,05494
-,46313
-,23131
-6,320
17
,000
Par 7: 1 - 6
-,46765
,25721
,06238
-,59989
-,33540
-7,496
16
,000
Par 8: 1 - 12
-,54625
,32170
,08043
-,71767
-,37483
-6,792
15
,000
Par 9: 1 - 24
-,36700
,37500
,11858
-,63526
-,09874
-3,095
9
,013
Par 10: 3 - 6
-,14333
,17181
,04050
-,22877
-,05790
-3,540
17
,003
Par 11: 3 - 12
-,18125
,20794
,05198
-,29205
-,07045
-3,487
15
,003
Par 12: 3 - 24
-,04364
,25614
,07723
-,21571
,12844
-,565
10
,585
Par 13: 6 - 12
-,02067
,11511
,02972
-,08441
,04308
-,695
14
,498
Par 14: 6 - 24
,05000
,22468
,06774
-,10094
,20094
,738
10
,477
Par 15: 12 - 24
,02600
,18626
,05890
-,10724
,15924
,441
9
,669
Tabla IV.24.- Comparación de las medias de los exámenes de la Q a 6 mm (anterior)
con su significación estadística.
Existen diferencias estadísticamente significativas entre el examen realizado al
mes de la intervención con todos los demás y entre el examen realizado a los 3 meses
con el de los 6 y el de los 12.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado, en gráficas diferentes,
el examen llevado a cabo al mes con todos los demás y la revisión a los 3 meses con las
demás. En estas gráficas se representan las diferencias con su intervalo de confianza
(figura IV.19.).
97
Resultados
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0.2
0.0
-0.2
Diferencia a los 3 meses
0.5
0.4
0.3
0.1
-0.4
0.2
Diferencia al mes
0.6
0.7
0.4
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
0
25
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Q (6 mm)
Tiempo (meses)
Q (6 mm)
Figura IV.19.- Intervalos de confianza para las diferencias de la Q a 6 mm (anterior).
IV.3.4.3.- Q a 7 mm:
El valor medio absoluto obtenido de asfericidad a 7 mm (± DS) en el examen
preoperatorio fue de -0,84 (± 0,70), al mes de la intervención este valor fue de -1,18 (±
0,78), al tercer mes fue de -0,98 (± 0,73), a los seis meses fue de -0,91 (± 0,72), al año
fue de -0,85 (± 0,55) y a los dos años del CXL el resultado fue de -0,91 (± 0,73). En la
tabla IV.25. se pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Q 7 mm (P)
22
-2,19
,81
-,8355
,70429
Q 7 mm (1)
19
-2,51
1,06
-1,1826
,77752
Q 7 mm (3)
19
-2,16
,98
-,9768
,73497
Q 7 mm (6)
18
-2,17
,98
-,9144
,72268
Q 7 mm (12)
17
-2,09
-,03
-,8453
,55173
Q 7 mm (24)
11
-2,05
,61
-,9091
,73335
N válido (según lista)
9
Tabla IV.25.- Valores estadísticos descriptivos de la Q a 7 mm (anterior).
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.20.):
98
Resultados
-1.0
-1.4
-1.2
Q
-0.8
-0.6
Asfericidad (Q) 7 mm
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.20.- Evolución de Q a 7 mm (anterior) en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica, la asfericidad disminuye notablemente
al mes del CXL con respecto a los valores preoperatorios, no obstante, cuando se revisa
la evolución de este parámetro a lo largo de dos años tras la intervención, este dato va
remontando su valor entre las distintas revisiones hasta situarse a los 24 meses
ligeramente por debajo del valor preoperatorio.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.26.).
99
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
,32947
,27132
,06225
,19870
,46025
5,293
18
,000
Par 2: Pre. - 3
,07263
,20878
,04790
-,02799
,17326
1,516
18
,147
Par 3: Pre. - 6
-,00611
,18257
,04303
-,09690
,08468
-,142
17
,889
Par 4: Pre. - 12
-,05824
,20032
,04858
-,16123
,04476
-1,199
16
,248
Par 5: Pre. - 24
,04727
,17715
,05341
-,07174
,16628
,885
10
,397
Par 6: 1 - 3
-,27556
,20966
,04942
-,37981
-,17130
-5,576
17
,000
Par 7: 1 - 6
-,34471
,21187
,05139
-,45364
-,23577
-6,708
16
,000
Par 8: 1 - 12
-,43563
,29001
,07250
-,59016
-,28109
-6,008
15
,000
Par 9: 1 - 24
-,27300
,30862
,09759
-,49377
-,05223
-2,797
9
,021
Par 10: 3 - 6
-,08556
,13742
,03239
-,15389
-,01722
-2,641
17
,017
Par 11: 3 - 12
-,13938
,17968
,04492
-,23512
-,04363
-3,103
15
,007
Par 12: 3 - 24
,00273
,20274
,06113
-,13347
,13893
,045
10
,965
Par 13: 6 - 12
-,03067
,09483
,02448
-,08318
,02185
-1,252
14
,231
Par 14: 6 - 24
,03727
,16740
,05047
-,07519
,14973
,738
10
,477
Par 15: 12 - 24
,03700
,15085
,04770
-,07091
,14491
,776
9
,458
Tabla IV.26.- Comparación de las medias de los exámenes de la Q a 7 mm (anterior)
con su significación estadística.
Existen diferencias estadísticamente significativas entre el examen realizado al
mes con todos los demás y entre el examen realizado a los 3 meses con el de los 6 y el
de los 12.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado, en gráficas diferentes,
el examen llevado a cabo al mes con todos los demás y la revisión a los 3 meses con las
demás. En estas gráficas se representan las diferencias con su intervalo de confianza
(figura IV.21.).
100
Resultados
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0.0
-0.1
-0.4
0.1
-0.3
-0.2
Diferencia a los 3 meses
0.4
0.3
0.2
Diferencia al mes
0.1
0.5
0.2
0.6
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
0
5
Tiempo (meses)
Q (7 mm)
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Q (7 mm)
Figura IV.21.- Intervalos de confianza para las diferencias de la Q a 7 mm (anterior).
IV.3.4.4.- Q a 8 mm:
El valor medio absoluto obtenido de asfericidad a 8 mm (± DS) en el examen
preoperatorio fue de -0,89 (± 0,93), al mes de la intervención este valor fue de -1,41 (±
0,95), al tercer mes fue de -1,15 (± 0,91), a los seis meses fue de -1,03 (± 0,88), al año
fue de -0,99 (± 0,66) y a los dos años del CXL el resultado fue de -1,03 (± 0,88). En la
tabla IV.27. se pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Q 8 mm (P)
22
-1,89
,63
-,7705
,57551
Q 8 mm (1)
19
-2,07
,80
-1,0195
,63032
Q 8 mm (3)
19
-1,78
,72
-,8626
,59178
Q 8 mm (6)
18
-1,95
,72
-,8339
,59874
Q 8 mm (12)
17
-1,77
,07
-,7329
,49145
Q 8 mm (24)
11
-1,79
,46
-,8336
,62123
N válido (según lista)
9
Tabla IV.27.- Valores estadísticos descriptivos de la Q a 8 mm (anterior).
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.22.):
101
Resultados
-1.2
-1.0
Q
-0.8
-0.6
Asfericidad (Q) 8 mm
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.22.- Evolución de Q a 8 mm (anterior) en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica, la asfericidad disminuye notablemente
al mes del CXL con respecto a los valores preoperatorios, no obstante, cuando se revisa
la evolución de este parámetro a lo largo de dos años tras la intervención, este dato va
remontando su valor entre las distintas revisiones hasta situarse a los 24 meses
ligeramente por debajo del valor preoperatorio.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.28.):
102
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
,24263
,22338
,05125
,13497
,35030
4,735
18
,000
Par 2: Pre. - 3
,04368
,18176
,04170
-,04392
,13129
1,048
18
,309
Par 3: Pre. - 6
,00278
,15642
,03687
-,07501
,08057
,075
17
,941
Par 4: Pre. - 12
-,09065
,21354
,05179
-,20044
,01914
-1,750
16
,099
Par 5: Pre. - 24
,05545
,14909
,04495
-,04470
,15561
1,234
10
,246
Par 6: 1 - 3
-,21500
,18640
,04393
-,30769
-,12231
-4,894
17
,000
Par 7: 1 - 6
-,25176
,17597
,04268
-,34224
-,16129
-5,899
16
,000
Par 8: 1 - 12
-,36444
,25925
,06481
-,50258
-,22629
-5,623
15
,000
Par 9: 1 - 24
-,20000
,23753
,07511
-,36992
-,03008
-2,663
9
,026
Par 10: 3 - 6
-,04667
,12410
,02925
-,10838
,01505
-1,595
17
,129
Par 11: 3 - 12
-,11188
,18472
,04618
-,21031
-,01344
-2,423
15
,029
Par 12: 3 - 24
,03182
,15426
,04651
-,07182
,13545
,684
10
,509
Par 13: 6 - 12
-,03533
,08568
,02212
-,08278
,01211
-1,597
14
,133
Par 14: 6 - 24
,02909
,12421
,03745
-,05436
,11254
,777
10
,455
Par 15: 12 - 24
,04700
,09934
,03141
-,02406
,11806
1,496
9
,169
Tabla IV.28.- Comparación de las medias de los exámenes de la Q a 8 mm (anterior)
con su significación estadística.
Existen diferencias estadísticamente significativas entre el examen realizado al
mes con todos los demás y entre el examen realizado a los 3 meses con el de los 12.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado, en gráficas diferentes,
el examen llevado a cabo al mes con todos los demás y la revisión a los 3 meses con las
demás. En estas gráficas se representan las diferencias con su intervalo de confianza
(figura IV.23.).
103
Resultados
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0.1
0.0
-0.2
-0.1
Diferencia a los 3 meses
0.3
0.2
-0.3
0.1
Diferencia al mes
0.4
0.2
0.5
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
0
5
Tiempo (meses)
Q (8 mm)
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Q (8 mm)
Figura IV.23.- Intervalos de confianza para las diferencias de la Q a 8 mm (anterior).
IV.3.4.5.- Q a 9 mm:
El valor medio absoluto obtenido de asfericidad a 9 mm (± DS) en el examen
preoperatorio fue de -0,75 (± 0,47), al mes de la intervención este valor fue de -0,92 (±
0,50), al tercer mes fue de -0,80 (± 0,48), a los seis meses fue de -0,79 (± 0,50), al año
fue de -0,72 (± 0,41) y a los dos años del CXL el resultado fue de -0,79 (± 0,52). En la
tabla IV.29. se pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Q 9 mm (P)
22
-1,69
,42
-,7491
,47205
Q 9 mm (1)
19
-1,73
,50
-,9174
,50264
Q 9 mm (3)
19
-1,53
,45
-,8032
,48117
Q 9 mm (6)
18
-1,79
,45
-,7906
,49834
Q 9 mm (12)
17
-1,56
,12
-,7194
,40639
Q 9 mm (24)
11
-1,60
,27
-,7909
,52269
N válido (según lista)
9
Tabla IV.29.- Valores estadísticos descriptivos de la Q a 9 mm (anterior).
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.24.):
104
Resultados
-0.8
-1.1
-1.0
-0.9
Q
-0.7
-0.6
-0.5
Asfericidad (Q) 9 mm
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.24.- Evolución de Q a 9 mm (anterior) en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica, la asfericidad disminuye notablemente
al mes del CXL con respecto a los valores preoperatorios, no obstante, cuando se revisa
la evolución de este parámetro a lo largo de dos años tras la intervención, este dato va
remontando su valor entre las distintas revisiones hasta situarse a los 24 meses en
valores similares a los preoperatorios.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.30.):
105
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
,17263
,18156
,04165
,08512
,26014
4,144
18
,001
Par 2: Pre. - 3
,02526
,16975
,03894
-,05655
,10708
,649
18
,525
Par 3: Pre. - 6
,00333
,13728
,03236
-,06494
,07160
,103
17
,919
Par 4: Pre. - 12
-,06706
,21177
,05136
-,17594
,04182
-1,306
16
,210
Par 5: Pre. - 24
,04455
,12525
,03776
-,03960
,12869
1,180
10
,265
Par 6: 1 - 3
-,15944
,15791
,03722
-,23797
-,08092
-4,284
17
,001
Par 7: 1 - 6
-,18059
,15518
,03764
-,26037
-,10080
-4,798
16
,000
Par 8: 1 - 12
-,25563
,24860
,06215
-,38809
-,12316
-4,113
15
,001
Par 9: 1 - 24
-,14900
,18693
,05911
-,28272
-,01528
-2,521
9
,033
Par 10: 3 - 6
-,02667
,11647
,02745
-,08458
,03125
-,971
17
,345
Par 11: 3 - 12
-,08875
,19946
,04987
-,19504
,01754
-1,780
15
,095
Par 12: 3 - 24
,02455
,13322
,04017
-,06495
,11404
,611
10
,555
Par 13: 6 - 12
-,02600
,08356
,02158
-,07228
,02028
-1,205
14
,248
Par 14: 6 - 24
,01455
,10634
,03206
-,05689
,08598
,454
10
,660
Par 15: 12 - 24
,03000
,05375
,01700
-,00845
,06845
1,765
9
,111
Tabla IV.30.- Comparación de las medias de los exámenes de la Q a 9 mm (anterior)
con su significación estadística.
Solo existen diferencias estadísticamente significativas entre el examen
realizado al mes con todos los demás.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado, el examen llevado a
cabo al mes con todos los demás. En estas gráficas se representan las diferencias con su
intervalo de confianza (figura IV.25.).
106
Resultados
0.2
0.1
Diferencia al mes
0.3
0.4
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Q (9 mm)
Figura IV.25.- Intervalos de confianza para las diferencias de la Q a 9 mm (anterior).
IV.3.4.6.- Q a 10 mm:
El valor medio absoluto obtenido de asfericidad a 10 mm (± DS) en el examen
preoperatorio fue de -0,76 (± 0,37), al mes de la intervención este valor fue de -0,87 (±
0,38), al tercer mes fue de -0,79 (± 0,39), a los seis meses fue de -0,78 (± 0,39), al año
fue de -0,72 (± 0,34) y a los dos años del CXL el resultado fue de -0,80 (± 0,43). En la
tabla IV.31. se pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Q 10 mm (P)
22
-1,46
,16
-,7555
,37291
Q 10 mm (1)
19
-1,43
,14
-,8700
,38018
Q 10 mm (3)
19
-1,37
,14
-,7921
,38774
Q 10 mm (6)
18
-1,52
,14
-,7778
,39260
Q 10 mm (12)
17
-1,38
,07
-,7176
,34436
Q 10 mm (24)
11
-1,41
,04
-,8009
,42880
N válido (según lista)
9
Tabla IV.31.- Valores estadísticos descriptivos de la Q a 10 mm (anterior).
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.26.):
107
Resultados
-0.8
-1.0
-0.9
Q
-0.7
-0.6
Asfericidad (Q) 10 mm
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.26.- Evolución de Q a 10 mm (anterior) en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica, la asfericidad disminuye notablemente
al mes del CXL con respecto a los valores preoperatorios, no obstante, cuando se revisa
la evolución de este parámetro a lo largo de dos años tras la intervención, este dato va
remontando su valor entre las distintas revisiones hasta situarse a los 24 meses en
valores similares a los preoperatorios.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.32.):
108
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
Error típ.
típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
,12947
,14860
,03409
,05785
,20110
3,798
18
,001
Par 2: Pre. - 3
,02737
,13991
,03210
-,04007
,09480
,853
18
,405
Par 3: Pre. - 6
,00500
,12636
,02978
-,05784
,06784
,168
17
,869
Par 4: Pre. - 12
-,05824
,19514
,04733
-,15856
,04209
-1,230
16
,236
Par 5: Pre. - 24
,05455
,11219
,03383
-,02083
,12992
1,612
10
,138
Par 6: 1 - 3
-,10667
,11787
,02778
-,16528
-,04805
-3,839
17
,001
Par 7: 1 - 6
-,12882
,12713
,03083
-,19419
-,06346
-4,178
16
,001
Par 8: 1 - 12
-,19750
,22904
,05726
-,31955
-,07545
-3,449
15
,004
Par 9: 1 - 24
-,09500
,14010
,04430
-,19522
,00522
-2,144
9
,061
Par 10: 3 - 6
-,02722
,08532
,02011
-,06965
,01521
-1,354
17
,194
Par 11: 3 - 12
-,08563
,17021
,04255
-,17633
,00508
-2,012
15
,063
Par 12: 3 - 24
,01545
,12493
,03767
-,06847
,09938
,410
10
,690
Par 13: 6 - 12
-,02267
,06777
,01750
-,06019
,01486
-1,295
14
,216
Par 14: 6 - 24
,02545
,12762
,03848
-,06028
,11119
,662
10
,523
Par 15: 12 - 24
,04800
,08522
,02695
-,01296
,10896
1,781
9
,109
Tabla IV.32.- Comparación de las medias de los exámenes de la Q a 10 mm (anterior)
con su significación estadística.
Solo existen diferencias estadísticamente significativas entre el examen
realizado al mes del CXL con los exámenes realizados antes de la intervención, a los 3,
a los 6 y a los 12 meses de la misma.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado, el examen llevado a
cabo al mes con todos los demás. En estas gráficas se representan las diferencias con su
intervalo de confianza (figura IV.27.).
109
Resultados
0.20
0.15
0.10
0.00
0.05
Diferencia al mes
0.25
0.30
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Q (10 mm)
Figura IV.27.- Intervalos de confianza para las diferencias de la Q a 10 mm (anterior).
A modo de resumen, en la tabla IV.33. se recogen los valores medios de la Q
tomada a diferentes diámetros en cada una de las revisiones.
Revisión
Q 6 mm
Q 7 mm
Q 8 mm
Q 9 mm
Q 10 mm
Pre. *
-0,8868
-0,8355
-0,7705
-0,7491
-0,7555
1 mes
-1,4142
-1,1826
-1,0195
-0,9174
-0,87
3 meses
-1,1474
-0,9768
-0,8626
-0,8032
-0,7921
6 meses
-1,0344
-0,9144
-0,8339
-0,7906
-0,7778
12 meses
-0,9853
-0,8453
-0,7329
-0,7194
-0,7176
24 meses
-1,0291
-0,9091
-0,8336
-0,7909
-0,8009
* Pre.: revisión preoperatoria
Tabla IV.33.- Valores medios de Q a diferentes diámetros para cada revisión.
IV.3.5.- Grado e índices del QC:
A continuación, se analizarán la variación tras el CXL de los índices corneales
anteriormente mencionados en nuestra serie de pacientes. En primer lugar veremos el
grado del QC, que no es un índice propiamente dicho sino una clasificación que ofrece
110
Resultados
el Pentacam en función de estos índices. Al final de este punto se estudiará el radio de
curvatura sagital mínimo (R mín.), ya que, aunque no es un índice como tal, pertenece a
esta clasificación.
IV.3.5.1.- Grado del QC:
El valor medio absoluto obtenido del grado del QC (± DS) en el examen
preoperatorio fue de 2,60 (± 0,89), al mes de la intervención este valor fue de 2,76 (±
0,77), al tercer mes fue de 2,56 (± 0,70), a los seis meses fue de 2,50 (± 0,71), al año
fue de 2,50 (± 0,82) y a los dos años del CXL el resultado fue de 2,25 (± 0,63). En la
tabla IV.34. se pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
TKCP
21
1,0
4,0
2,595
,8891
TKC1
19
1,0
4,0
2,763
,7704
TKC3
18
1,0
3,5
2,556
,7048
TKC6
17
1,0
3,5
2,500
,7071
TKC12
16
1,0
4,0
2,500
,8165
TKC24
10
1,0
3,0
2,250
,6346
N válido (según lista)
8
Tabla IV.34.- Valores estadísticos descriptivos del grado de QC.
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.28.):
111
Resultados
2.8
2.6
2.4
2.2
2.0
Grado del queratocono
3.0
Grado del queratocono
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.28.- Evolución del grado del QC en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en la gráfica, al mes de la intervención aumenta el grado
del QC pero comienza a disminuir en la siguiente revisión, manteniendo esta tendencia
hasta los 24 meses, quedando el valor por debajo del preoperatorio.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.35.):
112
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-,167
,343
,081
-,337
,004
-2,062
17
,055
Par 2: Pre. - 3
,000
,243
,057
-,121
,121
,000
17
1,000
Par 3: Pre. - 6
,029
,374
,091
-,163
,222
,324
16
,750
Par 4: Pre. - 12
,125
,563
,141
-,175
,425
,889
15
,388
Par 5: Pre. - 24
,050
,284
,090
-,153
,253
,557
9
,591
Par 6: 1 - 3
,176
,246
,060
,050
,303
2,954
16
,009
Par 7: 1 - 6
,219
,315
,079
,051
,386
2,782
15
,014
Par 8: 1 - 12
,333
,588
,152
,008
,659
2,197
14
,045
Par 9: 1 - 24
,278
,363
,121
-,001
,557
2,294
8
,051
Par 10: 3 - 6
,029
,214
,052
-,081
,140
,566
16
,579
Par 11: 3 - 12
,133
,611
,158
-,205
,472
,845
14
,413
Par 12: 3 - 24
,050
,284
,090
-,153
,253
,557
9
,591
Par 13: 6 - 12
-,036
,365
,098
-,246
,175
-,366
13
,720
Par 14: 6 - 24
,050
,284
,090
-,153
,253
,557
9
,591
Par 15: 12 - 24
,167
,250
,083
-,026
,359
2,000
8
,081
Tabla IV.35.- Comparación de las medias de los exámenes del grado del QC con su
significación estadística.
Como podemos observar en la tabla anterior, existen diferencias significativas
entre las medias del examen realizado al mes con los exámenes a los 3, a los 6 y a los
12 meses.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado el examen del mes con
los demás. En estas gráficas se representan las diferencias con su intervalo de confianza
(figura IV.29.).
113
Resultados
-0.2
-0.3
-0.4
-0.6
-0.5
Diferencia al mes
-0.1
0.0
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Grado del queratocono
Figura IV.29.- Intervalos de confianza para las diferencias del grado del QC.
IV.3.5.2.- ISV (índice de variación de superficie):
El valor medio absoluto obtenido del ISV (± DS) en el examen preoperatorio fue
de 99,45 (± 43,27), al mes de la intervención este valor fue de 113,79 (± 46,34), al
tercer mes fue de 99,26 (± 36,75), a los seis meses fue de 93,94 (± 32,31), al año fue de
94,71 (± 50,00) y a los dos años del CXL el resultado fue de 80,73 (± 26,58). En la tabla
IV.36. se pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
ISV (P)
22
28
202
99,45
43,274
ISV (1)
19
54
240
113,79
46,336
ISV (3)
19
45
183
99,26
36,751
ISV (6)
18
41
159
93,94
32,308
ISV (12)
17
32
232
94,71
50,001
ISV (24)
11
30
125
80,73
26,582
N válido (según lista)
9
Tabla IV.36.- Valores estadísticos descriptivos del índice ISV.
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.30.):
114
Resultados
100
70
80
90
ISV
110
120
130
ISV
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.30.- Evolución del ISV en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en la gráfica el valor del ISV aumenta al mes respecto al
valor preoperatorio y disminuye progresivamente en los exámenes siguientes hasta los
24 meses, quedando por debajo del valor preoperatorio.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.37.):
115
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviació
n típ.
Error típ.
de la
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
media
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-12,263
15,194
3,486
-19,587
-4,940
-3,518
18
,002
Par 2: Pre. - 3
-5,053
11,636
2,669
-10,661
,556
-1,893
18
,075
Par 3: Pre. - 6
-,389
13,351
3,147
-7,028
6,250
-,124
17
,903
Par 4: Pre. - 12
2,765
21,687
5,260
-8,386
13,915
,526
16
,606
Par 5: Pre. - 24
2,636
12,948
3,904
-6,062
11,335
,675
10
,515
Par 6: 1 - 3
6,167
9,464
2,231
1,461
10,873
2,765
17
,013
Par 7: 1 - 6
10,882
8,717
2,114
6,401
15,364
5,147
16
,000
Par 8: 1 - 12
16,250
24,165
6,041
3,374
29,126
2,690
15
,017
Par 9: 1 - 24
15,200
13,645
4,315
5,439
24,961
3,523
9
,006
Par 10: 3 - 6
4,667
9,707
2,288
-,161
9,494
2,040
17
,057
Par 11: 3 - 12
9,313
23,863
5,966
-3,403
22,028
1,561
15
,139
Par 12: 3 - 24
6,818
15,955
4,811
-3,901
17,537
1,417
10
,187
Par 13: 6 - 12
,133
13,282
3,429
-7,222
7,489
,039
14
,970
Par 14: 6 - 24
4,636
10,884
3,282
-2,675
11,948
1,413
10
,188
Par 15: 12 - 24
5,500
10,470
3,311
-1,989
12,989
1,661
9
,131
Tabla IV.37.- Comparación de las medias de los exámenes del ISV con su significación
estadística.
Como se puede ver en la tabla, sí existen diferencias estadísticamente
significativas entre el examen del mes con todos los demás.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado el examen del mes con
los demás. En estas gráficas se representan las diferencias con su intervalo de confianza
(figura IV.31.).
116
Resultados
-10
-15
-20
-30
-25
Diferencia al mes
-5
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
ISV
Figura IV.31.- Intervalos de confianza para las diferencias del ISV.
IV.3.5.3.- IVA (índice de asimetría vertical):
El valor medio absoluto obtenido del IVA (± DS) en el examen preoperatorio
fue de 1,10 (± 0,60), al mes de la intervención este valor fue de 1,22 (± 0,61), al tercer
mes fue de 1,09 (± 0,53), a los seis meses fue de 1,01 (± 0,47), al año fue de 1,03 (±
0,67) y a los dos años del CXL el resultado fue de 0,79 (± 0,40). En la tabla IV.38. se
pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
IVA (P)
22
,31
2,45
1,0991
,59397
IVA (1)
19
,32
2,79
1,2247
,61385
IVA (3)
19
,31
2,24
1,0858
,53423
IVA (6)
18
,25
1,97
1,0144
,47294
IVA (12)
17
,29
2,70
1,0306
,66879
IVA (24)
11
,36
1,52
,7927
,39900
N válido (según lista)
9
Tabla IV.38.- Valores estadísticos descriptivos del IVA.
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.32.):
117
Resultados
1.0
0.6
0.8
IVA
1.2
1.4
IVA
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.32.- Evolución del IVA en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en la gráfica el valor del IVA aumenta al mes respecto
al valor preoperatorio y disminuye progresivamente en los exámenes siguientes hasta
los 24 meses, quedando por debajo del valor preoperatorio.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.39.):
118
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviació
n típ.
Error típ.
de la
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
media
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-,08053
,16555
,03798
-,16032
-,00074
-2,120
18
,048
Par 2: Pre. - 3
-,05421
,14679
,03368
-,12496
,01654
-1,610
18
,125
Par 3: Pre. - 6
-,00500
,17328
,04084
-,09117
,08117
-,122
17
,904
Par 4: Pre. - 12
,04706
,29744
,07214
-,10587
,19999
,652
16
,523
Par 5: Pre. - 24
,02909
,14936
,04503
-,07125
,12943
,646
10
,533
Par 6: 1 - 3
,00889
,12073
,02846
-,05115
,06893
,312
17
,759
Par 7: 1 - 6
,06235
,09324
,02261
,01441
,11029
2,757
16
,014
Par 8: 1 - 12
,13500
,33925
,08481
-,04578
,31578
1,592
15
,132
Par 9: 1 - 24
,10600
,16460
,05205
-,01175
,22375
2,036
9
,072
Par 10: 3 - 6
,04778
,15925
,03753
-,03141
,12697
1,273
17
,220
Par 11: 3 - 12
,11438
,35060
,08765
-,07245
,30120
1,305
15
,212
Par 12: 3 - 24
,06909
,21631
,06522
-,07623
,21441
1,059
10
,314
Par 13: 6 - 12
,00133
,19220
,04963
-,10510
,10777
,027
14
,979
Par 14: 6 - 24
,05636
,15022
,04529
-,04455
,15728
1,244
10
,242
Par 15: 12 - 24
,07100
,15394
,04868
-,03913
,18113
1,458
9
,179
Tabla IV.39.- Comparación de las medias de los exámenes del IVA con su significación
estadística.
Como podemos ver en la tabla, existen diferencias estadísticamente
significativas entre el examen del mes con el preoperatorio y con los 6 meses.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado el examen del mes con
los demás. En estas gráficas se representan las diferencias con su intervalo de confianza
(figura IV.33.).
119
Resultados
-0.1
-0.2
-0.3
Diferencia al mes
0.0
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
IVA
Figura IV.33.- Intervalos de confianza para las diferencias del IVA.
IV.3.5.4.- KI (índice queratocono):
El valor medio absoluto obtenido del KI (± DS) en el examen preoperatorio fue
de 1,27 (± 0,17), al mes de la intervención este valor fue de 1,32 (± 0,18), al tercer mes
fue de 1,27 (± 0,15), a los seis meses fue de 1,25 (± 0,15), al año fue de 1,25 (± 0,19) y
a los dos años del CXL el resultado fue de 1,20 (± 0,13). En la tabla IV.40. se pueden
ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
KI (P)
22
1,05
1,56
1,2714
,16768
KI (1)
19
1,07
1,74
1,3242
,18298
KI (3)
19
1,07
1,54
1,2700
,15022
KI (6)
18
,97
1,50
1,2483
,15054
KI (12)
17
,99
1,70
1,2500
,18641
KI (24)
11
1,02
1,40
1,1991
,12942
N válido (según lista)
9
Tabla IV.40.- Valores estadísticos descriptivos del KI.
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.34.):
120
Resultados
1.25
1.15
1.20
KI
1.30
1.35
1.40
KI
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.34.- Evolución del KI en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en la gráfica el valor del KI aumenta al mes respecto al
valor preoperatorio y disminuye progresivamente en los exámenes siguientes hasta los
24 meses, quedando por debajo del valor preoperatorio.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.41.):
121
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviació
n típ.
Error típ.
de la
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
media
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-,04316
,06065
,01391
-,07239
-,01393
-3,102
18
,006
Par 2: Pre. - 3
-,01263
,04214
,00967
-,03294
,00768
-1,307
18
,208
Par 3: Pre. - 6
,00611
,05304
,01250
-,02027
,03249
,489
17
,631
Par 4: Pre. - 12
,01529
,08194
,01987
-,02683
,05742
,770
16
,453
Par 5: Pre. - 24
,00545
,04886
,01473
-,02737
,03828
,370
10
,719
Par 6: 1 - 3
,02333
,03325
,00784
,00680
,03987
2,977
17
,008
Par 7: 1 - 6
,04118
,05302
,01286
,01392
,06844
3,202
16
,006
Par 8: 1 - 12
,06000
,09136
,02284
,01132
,10868
2,627
15
,019
Par 9: 1 - 24
,03900
,07490
,02369
-,01458
,09258
1,647
9
,134
Par 10: 3 - 6
,01833
,04618
,01088
-,00463
,04130
1,684
17
,110
Par 11: 3 - 12
,03750
,08402
,02101
-,00727
,08227
1,785
15
,094
Par 12: 3 - 24
,01727
,05798
,01748
-,02168
,05623
,988
10
,346
Par 13: 6 - 12
,00133
,04719
,01218
-,02480
,02746
,109
14
,914
Par 14: 6 - 24
,00182
,04956
,01494
-,03148
,03511
,122
10
,906
Par 15: 12 - 24
,00800
,03360
,01062
-,01604
,03204
,753
9
,471
Tabla IV.41.- Comparación de las medias de los exámenes del KI con su significación
estadística.
Como podemos ver en la tabla, existen diferencias estadísticamente
significativas entre el examen del mes con el preoperatorio, con los 3, con los 6 y con
los 12 meses.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado el examen del mes con
los demás. En estas gráficas se representan las diferencias con su intervalo de confianza
(figura IV.35.).
122
Resultados
-0.02
-0.04
-0.06
-0.10
-0.08
Diferencia al mes
0.00
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
KI
Figura IV.35.- Intervalos de confianza para las diferencias del KI.
IV.3.5.5.- CKI (índice central queratocono):
El valor medio absoluto obtenido del CKI (± DS) en el examen preoperatorio fue
de 1,052 (± 0,05), al mes de la intervención este valor fue de 1,082 (± 0,06), al tercer
mes fue de 1,062 (± 0,05), a los seis meses fue de 1,056 (± 0,05), al año fue de 1,056 (±
0,05) y a los dos años del CXL el resultado fue de 1,061 (± 0,05). En la tabla IV.42. se
pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
CKI (P)
22
,97
1,19
1,0523
,05080
CKI (1)
19
,98
1,24
1,0816
,06012
CKI (3)
19
,97
1,18
1,0621
,05473
CKI (6)
18
,97
1,18
1,0561
,05215
CKI (12)
17
,99
1,17
1,0559
,04501
CKI (24)
11
,98
1,17
1,0609
,05281
N válido (según lista)
9
Tabla IV.42.- Valores estadísticos descriptivos del CKI.
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.36.):
123
Resultados
1.04
1.06
CKI
1.08
1.10
CKI
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.36.- Evolución del CKI en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en la gráfica, al mes de la intervención aumenta el CKI
pero comienza a disminuir en la siguiente revisión, manteniendo esta tendencia hasta los
24 meses.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.43.):
124
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
media
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-,02842
,02734
,00627
-,04160
-,01524
-4,532
18
,000
Par 2: Pre. - 3
-,00526
,01867
,00428
-,01426
,00374
-1,229
18
,235
Par 3: Pre. - 6
,00278
,01320
,00311
-,00379
,00934
,893
17
,384
Par 4: Pre. - 12
-,00235
,02386
,00579
-,01462
,00991
-,407
16
,690
Par 5: Pre. - 24
,00091
,01044
,00315
-,00611
,00793
,289
10
,779
Par 6: 1 - 3
,02222
,01700
,00401
,01377
,03067
5,547
17
,000
Par 7: 1 - 6
,02941
,01983
,00481
,01921
,03961
6,114
16
,000
Par 8: 1 - 12
,02813
,02664
,00666
,01393
,04232
4,223
15
,001
Par 9: 1 - 24
,02300
,02669
,00844
,00391
,04209
2,725
9
,023
Par 10: 3 - 6
,00833
,00924
,00218
,00374
,01293
3,828
17
,001
Par 11: 3 - 12
,00688
,01537
,00384
-,00132
,01507
1,789
15
,094
Par 12: 3 - 24
,00364
,01502
,00453
-,00645
,01372
,803
10
,441
Par 13: 6 - 12
-,00133
,01060
,00274
-,00720
,00454
-,487
14
,634
Par 14: 6 - 24
-,00364
,01362
,00411
-,01279
,00551
-,886
10
,397
Par 15: 12 - 24
,00000
,01054
,00333
-,00754
,00754
,000
9
1,000
Tabla IV.43.- Comparación de las medias de los exámenes del CKI con su significación
estadística.
Como podemos observar el la tabla anterior, existen diferencias significativas
entre las medias del examen realizado al mes con todos los demás y entre los 3 y los 6
meses.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado el examen del mes y el
de los 3 meses con los demás. En estas gráficas se representan las diferencias con su
intervalo de confianza (figura IV.37.).
125
Resultados
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0.02
0.01
-0.01
0.00
Diferencia a los 3 meses
-0.02
-0.03
-0.04
Diferencia al mes
-0.01
0.03
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
0
5
Tiempo (meses)
CKI
10
15
20
25
Tiempo (meses)
CKI
Figura IV.37.- Intervalos de confianza para las diferencias del CKI.
IV.3.5.6.- IHA (índice de asimetría de elevación):
El valor medio absoluto obtenido del IHA (± DS) en el examen preoperatorio
fue de 20,97 (± 21,22), al mes de la intervención este valor fue de 22,21 (± 22,13), al
tercer mes fue de 24,02 (± 21,12), a los seis meses fue de 25,18 (± 18,75), al año fue de
17,59 (± 14,39) y a los dos años del CXL el resultado fue de 24,78 (± 28,08). En la tabla
IV.44. se pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
IHA (P)
22
1,4
75,4
20,973
21,2239
IHA (1)
19
4,1
81,5
22,211
22,1348
IHA (3)
19
1,5
69,7
24,016
21,1161
IHA (6)
18
1,3
71,4
25,183
18,7489
IHA (12)
17
,4
58,4
17,588
14,3940
IHA (24)
11
,8
76,3
24,782
28,0757
N válido (según lista)
9
Tabla IV.44.- Valores estadísticos descriptivos del IHA.
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.38.):
126
Resultados
25
10
15
20
IHA
30
35
40
IHA
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.38.- Evolución del IHA en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en la gráfica el valor del IHA aumenta hasta el sexto
mes respecto a los valores preoperatorios y disminuye a los 12 meses. Después vuelve a
aumentar a los 24 meses, quedando por encima del valor preoperatorio.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.45.):
127
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
media
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
,5579
22,4539
5,1513
-10,2645
11,3803
,108
18
,915
Par 2: Pre. - 3
-1,9316
18,0285
4,1360
-10,6210
6,7579
-,467
18
,646
Par 3: Pre. - 6
-5,3444
8,4876
2,0005
-9,5652
-1,1237
-2,671
17
,016
Par 4: Pre. - 12
6,5235
17,1629
4,1626
-2,3008
15,3479
1,567
16
,137
Par 5: Pre. - 24
-2,5909
22,3364
6,7347
-17,5967
12,4149
-,385
10
,709
Par 6: 1 - 3
-2,2444
16,2293
3,8253
-10,3151
5,8262
-,587
17
,565
Par 7: 1 - 6
-3,2118
16,4904
3,9995
-11,6904
5,2668
-,803
16
,434
Par 8: 1 - 12
6,7750
17,2865
4,3216
-2,4364
15,9864
1,568
15
,138
Par 9: 1 - 24
-4,0500
12,8283
4,0567
-13,2268
5,1268
-,998
9
,344
Par 10: 3 - 6
-2,6778
15,6712
3,6937
-10,4709
5,1153
-,725
17
,478
Par 11: 3 - 12
8,0188
20,7501
5,1875
-3,0382
19,0757
1,546
15
,143
Par 12: 3 - 24
-4,2182
18,3103
5,5208
-16,5192
8,0828
-,764
10
,462
Par 13: 6 - 12
6,5467
10,9397
2,8246
,4885
12,6049
2,318
14
,036
Par 14: 6 - 24
,6000
16,5755
4,9977
-10,5355
11,7355
,120
10
,907
Par 15: 12 - 24
-6,9800
19,2265
6,0799
-20,7338
6,7738
-1,148
9
,281
Tabla IV.45.- Comparación de las medias de los exámenes del IHA con su significación
estadística.
Solo existen diferencias significativas entre los exámenes preoperatorio y los 6
meses y entre los 6 y los 12.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado el examen de los 6
meses con los demás. En estas gráficas se representan las diferencias con su intervalo de
confianza (figura IV.39.).
128
Resultados
0
-5
-10
Diferencia a los 6 meses
5
10
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
IHA
Figura IV.39.- Intervalos de confianza para las diferencias del IHA.
IV.3.5.7.- IHD (índice de descentramiento por elevación):
El valor medio absoluto obtenido del IHD (± DS) en el examen preoperatorio
fue de 0,077 (± 0,06), al mes de la intervención este valor fue de 0,099 (± 0,07), al
tercer mes fue de 0,088 (± 0,06), a los seis meses fue de 0,080 (± 0,06), al año fue de
0,077 (± 0,05) y a los dos años del CXL el resultado fue de 0,069 (± 0,04). En la tabla
IV.46. se pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
IHD (P)
22
,008
,206
,07673
,061418
IHD (1)
19
,015
,220
,09858
,069750
IHD (3)
19
,013
,213
,08768
,062338
IHD (6)
18
,014
,198
,08044
,059986
IHD (12)
17
,010
,180
,07665
,049841
IHD (24)
11
,024
,155
,06945
,041505
N válido (según lista)
9
Tabla IV.46.- Valores estadísticos descriptivos del IHD.
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.40.):
129
Resultados
0.06
0.08
IHD
0.10
0.12
IHD
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.40.- Evolución del IHD en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en la gráfica el valor del IHD aumenta al mes respecto
al valor preoperatorio y disminuye progresivamente en los exámenes siguientes hasta
los 24 meses, quedando ligeramente por debajo del valor preoperatorio.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.47.):
130
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviació
n típ.
Error típ.
de la
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
media
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-,015211
,023148
,005311
-,026368
-,004053
-2,864
18
,010
Par 2: Pre. - 3
-,007316
,012828
,002943
-,013499
-,001133
-2,486
18
,023
Par 3: Pre. - 6
-,001667
,014749
,003476
-,009001
,005668
-,479
17
,638
Par 4: Pre. - 12
-,006353
,037231
,009030
-,025495
,012789
-,704
16
,492
Par 5: Pre. - 24
-,016818
,031909
,009621
-,038255
,004618
-1,748
10
,111
Par 6: 1 - 3
,004222
,017953
,004231
-,004705
,013150
,998
17
,332
Par 7: 1 - 6
,011000
,020202
,004900
,000613
,021387
2,245
16
,039
Par 8: 1 - 12
,011375
,037477
,009369
-,008595
,031345
1,214
15
,243
Par 9: 1 - 24
-,002400
,031949
,010103
-,025255
,020455
-,238
9
,818
Par 10: 3 - 6
,005722
,014692
,003463
-,001584
,013028
1,652
17
,117
Par 11: 3 - 12
,006875
,032116
,008029
-,010239
,023989
,856
15
,405
Par 12: 3 - 24
-,011091
,024218
,007302
-,027360
,005179
-1,519
10
,160
Par 13: 6 - 12
-,005667
,026397
,006816
-,020285
,008952
-,831
14
,420
Par 14: 6 - 24
-,014000
,030153
,009091
-,034257
,006257
-1,540
10
,155
Par 15: 12 - 24
-,005100
,027662
,008748
-,024889
,014689
-,583
9
,574
Tabla IV.47.- Comparación de las medias de los exámenes del IHD con su significación
estadística.
Existen diferencias significativas entre el examen preoperatorio y los exámenes
al mes y a los 3 meses y entre el examen realizado al mes con el de los 6 meses.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado el examen preoperatorio
con los demás y el del mes con los demás. En estas gráficas se representan las
diferencias con su intervalo de confianza (figura IV.41.).
131
Resultados
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0.01
0.00
-0.02
-0.01
Diferencia al mes
0.02
0.01
0.00
-0.03
-0.01
Diferencia con Preoperatorio
0.03
0.02
0.04
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
0
5
Tiempo (meses)
IHD
10
15
20
25
Tiempo (meses)
IHD
Figura IV.41. Intervalos de confianza para las diferencias del IHD.
IV.3.5.8.- Radio mínimo anterior (R mín.):
El valor medio absoluto obtenido del radio mínimo de la cara anterior (± DS) en
el examen preoperatorio fue de 5,94 (± 0,72) mm, al mes de la intervención este valor
fue de 5,73 (± 0,74) mm, al tercer mes fue de 5,91 (± 0,71) mm, a los seis meses fue de
5,96 (± 0,73) mm, al año fue de 5,98 (± 0,75) mm y a los dos años del CXL el resultado
fue de 6,05 (± 0,70) mm. En la tabla IV.48. se pueden ver los estadísticos descriptivos
de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Rmin ant. (P)
22
4,71
7,31
5,9441
,72315
Rmin ant. (1)
19
4,35
6,94
5,7300
,74454
Rmin ant. (3)
19
4,72
7,25
5,9084
,70849
Rmin ant. (6)
18
4,69
7,45
5,9561
,73446
Rmin ant. (12)
18
4,73
7,36
5,9750
,74694
Rmin ant. (24)
11
4,83
7,40
6,0518
,70074
N válido (según lista)
9
Tabla IV.48.- Valores estadísticos descriptivos del R mínimo (anterior).
132
Resultados
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.42.):
6.0
5.8
5.4
5.6
Rmín (mm)
6.2
6.4
Rmín (cara anterior)
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.42.- Evolución del R mínimo (anterior) en el tiempo de seguimiento.
Como podemos ver en la gráfica, el radio mínimo de la cara anterior disminuye
su valor al mes de la intervención con respecto a los valores preoperatorios. En los
exámenes posteriores este valor comienza a aumentar hasta situarse en la revisión de los
dos años por encima del valor preoperatorio.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.49.):
133
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
,20684
,23488
,05388
,09363
,32005
3,839
18
,001
Par 2: Pre. - 3
,03947
,17643
,04048
-,04556
,12451
,975
18
,342
Par 3: Pre. - 6
-,03556
,16884
,03980
-,11952
,04841
-,893
17
,384
Par 4: Pre. - 12
-,08824
,25974
,06300
-,22178
,04531
-1,401
16
,180
Par 5: Pre. - 24
-,08545
,18052
,05443
-,20673
,03582
-1,570
10
,147
Par 6: 1 - 3
-,18222
,22338
,05265
-,29331
-,07114
-3,461
17
,003
Par 7: 1 - 6
-,26176
,18558
,04501
-,35718
-,16635
-5,816
16
,000
Par 8: 1 - 12
-,31750
,25942
,06486
-,45574
-,17926
-4,895
15
,000
Par 9: 1 - 24
-,35000
,21286
,06731
-,50227
-,19773
-5,200
9
,001
Par 10: 3 - 6
-,07167
,17490
,04123
-,15864
,01531
-1,738
17
,100
Par 11: 3 - 12
-,13500
,27830
,06958
-,28330
,01330
-1,940
15
,071
Par 12: 3 - 24
-,09455
,22385
,06749
-,24493
,05584
-1,401
10
,192
Par 13: 6 - 12
-,00533
,10260
,02649
-,06215
,05148
-,201
14
,843
Par 14: 6 - 24
-,06364
,13178
,03973
-,15217
,02489
-1,602
10
,140
Par 15: 12 - 24
-,07700
,11672
,03691
-,16050
,00650
-2,086
9
,067
Tabla IV.49.- Comparación de las medias de los exámenes del R mínimo (anterior) con
su significación estadística.
Se puede apreciar en la tabla anterior como existen diferencias estadísticamente
significativas entre el examen realizado al mes con todos los demás.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado el examen del mes con
los demás. En estas gráficas se representan las diferencias con su intervalo de confianza
(figura IV.43.).
134
Resultados
0.3
0.2
0.1
Diferencia al mes
0.4
0.5
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Rmín (cara anterior)
Figura IV.43.- Intervalos de confianza para las diferencias del R mínimo (anterior).
Además del valor del radio mínimo anterior, también se ha analizado la posición
en la que se encuentra el punto donde la curvatura es mínima y su evolución en el
tiempo de seguimiento. En la figura IV.44. podemos observar como cada punto
representa el valor medio de la posición de la curvatura mínima en un examen
determinado.
A modo de recordatorio y como ya se ha mencionado, los diferentes exámenes
en el tiempo serán representados con un determinado color de modo que el examen
preoperatorio va a ser representado con el color negro, el examen al mes con el rojo, el
examen a los tres meses con el verde, el de los seis meses con el azul oscuro, el de los
doce meses con el azul claro y el de los veinticuatro meses con el rosa.
La figura IV.44. nos enseña la evolución del movimiento que sufre este punto a
lo largo del tiempo en la superficie anterior:
135
0
Resultados
-4
-8
-6
Distancia (mm)
-2
Preoperatorio
1 mes
3 meses
6 meses
12 meses
24 meses
-4
-2
LADO TEMPORAL
0
2
4
LADO NASAL
Figura IV.44.- Posición del punto de mínima curvatura de la superficie anterior
Como podemos observar en esta ocasión, todos los puntos se encuentran
concentrados en la zona de intersección de sus elipses, por lo que todas las elipses
intersectan entre sí, y esto sugiere que no existen diferencias de posición entre los
diferentes exámenes, es decir, que la posición del punto donde la curvatura es mínima
en la cara anterior no cambia a lo largo del tiempo tras el CXL.
IV.3.6.- Elevación corneal anterior
IV.3.6.1.- Elevación máxima:
El valor medio absoluto obtenido de máxima elevación anterior (± DS) en el
examen preoperatorio fue de 35,86 (± 17,43) µm, al mes de la intervención este valor
fue de 39,53 (± 19,19) µm, al tercer mes fue de 33,79 (± 14,88) µm, a los seis meses fue
de 31,19 (± 15,13) µm, al año fue de 36,12 (± 21,18) µm y a los dos años del CXL el
resultado fue de 33,64 (± 15,08) µm. En la tabla IV.50. se pueden ver los estadísticos
descriptivos de estos valores:
136
Resultados
N
Max. Elevación en cara
ant. (P)
Max. Elevación en cara
ant. (1)
Max. Elevación en cara
ant. (3)
Max. Elevación en cara
ant. (6)
Max. Elevación en cara
ant. (12)
Max. Elevación en cara
ant. (24)
N válido (según lista)
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
22
7
88
35,86
17,428
19
11
89
39,53
19,190
19
8
69
33,79
14,876
16
5
71
31,19
15,127
17
8
92
36,12
21,175
11
4
59
33,64
15,082
9
Tabla IV.50.- Valores estadísticos descriptivos de la elevación máxima (anterior).
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.45.):
40
35
30
25
Máxima elevación anterior (µm)
45
Máxima elevación anterior
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.45.- Evolución de la elevación máxima (anterior) en el tiempo de
seguimiento.
Como se puede ver en la gráfica al mes de la intervención el valor de la máxima
elevación aumenta, pero disminuye en las dos revisiones siguientes. En el examen a los
137
Resultados
12 meses vuelve a aumentar para después disminuir a los 24 meses y situarse en unos
valores ligeramente por debajo de los preoperatorios.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.51.):
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
media
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-3,684
5,548
1,273
-6,358
-1,010
-2,894
18
,010
Par 2: Pre. - 3
-,632
4,787
1,098
-2,939
1,676
-,575
18
,572
Par 3: Pre. - 6
1,000
5,633
1,408
-2,002
4,002
,710
15
,489
Par 4: Pre. - 12
-,706
8,971
2,176
-5,318
3,906
-,324
16
,750
Par 5: Pre. - 24
-2,636
7,801
2,352
-7,877
2,604
-1,121
10
,289
Par 6: 1 - 3
3,389
3,449
,813
1,674
5,104
4,168
17
,001
Par 7: 1 - 6
5,000
3,798
,981
2,896
7,104
5,098
14
,000
Par 8: 1 - 12
3,063
8,828
2,207
-1,641
7,766
1,388
15
,186
Par 9: 1 - 24
2,400
6,433
2,034
-2,202
7,002
1,180
9
,268
Par 10: 3 - 6
2,000
3,266
,816
,260
3,740
2,449
15
,027
Par 11: 3 - 12
,063
8,652
2,163
-4,548
4,673
,029
15
,977
Par 12: 3 - 24
-1,000
5,604
1,690
-4,765
2,765
-,592
10
,567
Par 13: 6 - 12
-3,000
8,476
2,265
-7,894
1,894
-1,324
13
,208
Par 14: 6 - 24
-2,600
5,379
1,701
-6,448
1,248
-1,529
9
,161
Par 15: 12 - 24
2,000
5,696
1,801
-2,075
6,075
1,110
9
,296
Tabla IV.51.- Comparación de las medias de los exámenes de la elevación máxima
(anterior) con su significación estadística.
Existen diferencias estadísticamente significativas entre los exámenes realizados
preoperatoriamente y al mes, entre el examen mensual con las revisiones a los 3 y a los
6 meses y entre las revisión de los 3 y los 6 meses.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado el examen preoperatorio
con todos los demás, el examen mensual con todos los demás y el examen trimestral
con los demás. En estas gráficas se representan las diferencias con su intervalo de
confianza (figura IV.46.).
138
Resultados
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
-2
-6
-4
Diferencia al mes
4
2
0
-8
-4
-2
Diferencia con Preoperatorio
6
2
8
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
0
25
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Máxima elevación anterior
Tiempo (meses)
Máxima elevación anterior
2
0
-2
-4
Diferencia a los 3 meses
4
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Máxima elevación anterior
Figura IV.46.- Intervalos de confianza para las diferencias de la elevación máxima
(anterior).
La posición del punto donde la elevación es máxima en la superficie frontal la
podemos observar en la figura siguiente (figura IV.47.). Al igual que en el caso anterior,
no existen diferencias de posición entre los distintos exámenes analizados en este
trabajo ya que todas las elipses intersectan entre sí. Como podemos observar, todos los
puntos de las posiciones medias están concentrados en la intersección de todas sus
elipses.
139
-3
-2
Preoperatorio
1 mes
3 meses
6 meses
12 meses
24 meses
-5
-4
Distancia (mm)
-1
0
Resultados
-4
-2
0
LADO TEMPORAL
2
4
LADO NASAL
Figura IV.47.- Posición del punto de máxima elevación de la superficie anterior en el
tiempo de seguimiento.
IV.3.6.2.- Elevación en el punto de mínima curvatura:
El valor medio absoluto obtenido de elevación en el punto de mínima curvatura
anterior (± DS) en el examen preoperatorio fue de 24,86 (± 12,85) µm, al mes de la
intervención este valor fue de 25,26 (± 20,46) µm, al tercer mes fue de 19,47 (± 20,78)
µm, a los seis meses fue de 21,13 (± 9,89) µm, al año fue de 24,35 (± 20,93) µm y a
los dos años del CXL el resultado fue de 24,50 (± 9.85) µm. En la tabla IV.52. se
pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Elev. ant. PMC (P)
21
2
52
24,86
12,850
Elev. ant. PMC (1)
19
-35
68
25,26
20,464
Elev. ant. PMC (3)
19
-49
59
19,47
20,775
Elev. ant. PMC (6)
16
3
37
21,13
9,892
Elev. ant. PMC (12)
17
-23
66
24,35
20,934
Elev. ant. PMC (24)
10
3
34
24,50
9,846
N válido (según lista)
9
Tabla IV.52.- Valores estadísticos descriptivos de la elevación en el PMC (anterior).
140
Resultados
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.48.):
25
20
10
15
Elevación (µm)
30
35
Elevación anterior en el punto de mínima curvatura
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.48.- Evolución de la elevación en el PMC (anterior) en el tiempo de
seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica la elevación en el punto de mínima
curvatura anterior aumenta ligeramente al mes del CXL con respecto a los valores
preoperatorios pero disminuye notablemente su valor a los 3 meses. No obstante, este
dato va remontando su valor entre las distintas revisiones hasta situarse a los 24 meses
ligeramente por debajo del valor preoperatorio.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.53.):
141
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-3,500
7,023
1,655
-6,992
-,008
-2,114
17
,050
Par 2: Pre. - 3
1,056
6,329
1,492
-2,092
4,203
,708
17
,489
Par 3: Pre. - 6
3,250
7,398
1,850
-,692
7,192
1,757
15
,099
Par 4: Pre. - 12
,941
14,889
3,611
-6,714
8,596
,261
16
,798
Par 5: Pre. - 24
-,300
5,599
1,770
-4,305
3,705
-,169
9
,869
Par 6: 1 - 3
5,444
3,761
,886
3,574
7,315
6,142
17
,000
Par 7: 1 - 6
7,267
11,473
2,962
,913
13,620
2,453
14
,028
Par 8: 1 - 12
4,563
16,729
4,182
-4,352
13,477
1,091
15
,293
Par 9: 1 - 24
2,778
7,225
2,408
-2,776
8,331
1,153
8
,282
Par 10: 3 - 6
2,813
9,961
2,490
-2,496
8,121
1,129
15
,276
Par 11: 3 - 12
1,375
15,422
3,856
-6,843
9,593
,357
15
,726
Par 12: 3 - 24
-1,100
6,871
2,173
-6,015
3,815
-,506
9
,625
Par 13: 6 - 12
-4,643
9,597
2,565
-10,184
,898
-1,810
13
,093
Par 14: 6 - 24
-1,400
3,627
1,147
-3,995
1,195
-1,221
9
,253
Par 15: 12 - 24
1,800
7,005
2,215
-3,211
6,811
,813
9
,437
Tabla IV.53.- Comparación de las medias de los exámenes de la elevación en el PMC
(anterior) con su significación estadística.
Como podemos observar el la tabla anterior, solo tienen significación estadística
las diferencias entre las medias de los exámenes preoperatorio con las del mes, las del
mes con las de los 3 meses y las del mes con las de los 6 meses.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado el examen llevado a
cabo al mes de la intervención con todos los demás. En esta gráfica se representa las
diferencias encontradas con su intervalo de confianza (figura IV.49.).
142
Resultados
-5
-10
Diferencia al mes
0
5
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Elevación anterior en el punto de mínima curvatura
Figura IV.49.- Intervalos de confianza para las diferencias de la elevación en el PMC
(anterior).
IV.4.- SUPERFICIE POSTERIOR DE LA CÓRNEA
IV.4.1.- K media (posterior):
El valor medio absoluto obtenido de la K media posterior (± DS) en el examen
preoperatorio fue de -6,96 (± 0,79) D, al mes de la intervención este valor fue de -7,17
(± 0,93) D, al tercer mes fue de -7,30 (± 0,69) D, a los seis meses fue de -7,27 (± 0,68)
D, al año fue de -7,07 (± 0,72) D y a los dos años del CXL el resultado fue de -7,28 (±
0,78) D. En la tabla IV.54. se pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Km. (P)
22
-8,4
-5,6
-6,955
,7884
Km. (1)
19
-9,0
-5,7
-7,174
,9320
Km. (3)
19
-8,6
-6,1
-7,300
,6896
Km. (6)
18
-8,6
-6,4
-7,267
,6774
Km. (12)
17
-8,5
-6,0
-7,071
,7174
Km. (24)
11
-8,5
-6,2
-7,282
,7833
N válido (según lista)
9
Tabla IV.54.- Valores estadísticos descriptivos de la K media (posterior).
143
Resultados
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.50.):
-7.2
-7.6
-7.4
K media (D)
-7.0
-6.8
-6.6
K media (cara posterior)
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.50.- Evolución de la K media (posterior) en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica, la K media posterior disminuye durante
los tres primeros meses posteriores al Crosslinking con respecto a los valores
preoperatorios, después aumenta en los exámenes realizados a los 6 y a los 12 meses,
pero vuelve a disminuir a los 24 meses.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.55.):
144
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
,2789
,4756
,1091
,0497
,5082
2,557
18
,020
Par 2: Pre. - 3
,2579
,2194
,0503
,1522
,3636
5,124
18
,000
Par 3: Pre. - 6
,1722
,1227
,0289
,1112
,2333
5,953
17
,000
Par 4: Pre. - 12
,1235
,1678
,0407
,0372
,2098
3,035
16
,008
Par 5: Pre. - 24
,0727
,1191
,0359
-,0073
,1527
2,025
10
,070
Par 6: 1 - 3
,0167
,4148
,0978
-,1896
,2229
,170
17
,867
Par 7: 1 - 6
-,1176
,4545
,1102
-,3513
,1160
-1,067
16
,302
Par 8: 1 - 12
-,0313
,3772
,0943
-,2323
,1698
-,331
15
,745
Par 9: 1 - 24
-,1800
,3994
,1263
-,4657
,1057
-1,425
9
,188
Par 10: 3 - 6
-,1000
,2169
,0511
-,2079
,0079
-1,956
17
,067
Par 11: 3 - 12
-,1625
,2579
,0645
-,2999
-,0251
-2,521
15
,024
Par 12: 3 - 24
-,1909
,2468
,0744
-,3567
-,0251
-2,566
10
,028
Par 13: 6 - 12
-,0667
,1234
,0319
-,1350
,0017
-2,092
14
,055
Par 14: 6 - 24
-,1182
,1250
,0377
-,2022
-,0342
-3,135
10
,011
Par 15: 12 - 24
-,0400
,1174
,0371
-,1240
,0440
-1,078
9
,309
Tabla IV.55.- Comparación de las medias de los exámenes de la K media (posterior)
con su significación estadística.
Como podemos observar el la tabla anterior existen diferencias significativas
entre las medias del examen preoperatorio y los exámenes al mes, a los 3, a los 6 y a los
12 meses. También entre la revisión trimestral y los 12 y los 24 meses y entre los 6 y los
24 meses.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado, en gráficas diferentes,
el examen preoperatorio con todos los demás, el examen trimestral con los demás y el
semestral con los demás. En estas gráficas se representan las diferencias con su
intervalo de confianza (figura IV.51.).
145
Resultados
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0.2
0.1
-0.1
0.0
Diferencia a los 3 meses
-0.1
-0.2
-0.3
-0.4
-0.2
-0.5
Diferencia con Preoperatorio
0.3
0.0
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
0
25
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
K media (cara posterior)
Tiempo (meses)
K media (cara posterior)
0.1
0.0
-0.1
-0.2
-0.3
Diferencia a los 6 meses
0.2
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
K media (cara posterior)
Figura IV.51.- Intervalos de confianza para las diferencias de la K media (posterior).
IV.4.2.- Astigmatismo (cara posterior):
El valor medio absoluto obtenido del astigmatismo de la cara posterior de la
córnea (± DS) en el examen preoperatorio fue de 1,01 (± 0,72) D, al mes de la
intervención este valor fue de 1,11 (± 0,72) D, al tercer mes fue de 0,93 (± 0,55) D, a los
seis meses fue de 0,88 (± 0,67) D, al año fue de 1,19 (± 0,76) D y a los dos años del
CXL el resultado fue de 0,91 (± 0,58) D. En la tabla IV.56. se pueden ver los
estadísticos descriptivos de estos valores:
146
Resultados
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Astigmatismo (P)
22
,1
3,2
1,014
,7200
Astigmatismo (1)
19
,1
3,0
1,111
,7179
Astigmatismo (3)
19
,3
2,4
,926
,5455
Astigmatismo (6)
18
,2
3,2
,883
,6724
Astigmatismo (12)
17
,4
3,2
1,194
,7620
Astigmatismo (24)
11
,0
1,7
,909
,5787
N válido (según lista)
9
Tabla IV.56.- Valores estadísticos descriptivos del astigmatismo (posterior).
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.52.):
1.2
1.0
0.6
0.8
Astigmatismo (D)
1.4
Astigmatismo (cara posterior)
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.52.- Evolución del astigmatismo (posterior) en el tiempo de seguimiento.
Como se puede ver en la gráfica el astigmatismo de cara anterior sube al mes de
la intervención pero baja en la revisión de los 3 y de los 6 meses. Sube después al año y
vuelve a bajar en el examen de los 24 meses, situándose ligeramente por debajo del
valor preoperatorio.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.57.):
147
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-,1316
,4522
,1037
-,3495
,0864
-1,268
18
,221
Par 2: Pre. - 3
-,0526
,2170
,0498
-,1572
,0519
-1,057
18
,304
Par 3: Pre. - 6
-,0389
,3032
,0715
-,1897
,1119
-,544
17
,593
Par 4: Pre. - 12
-,0706
,3216
,0780
-,2360
,0948
-,905
16
,379
Par 5: Pre. - 24
-,0545
,3205
,0966
-,2699
,1608
-,564
10
,585
Par 6: 1 - 3
,0944
,3888
,0916
-,0989
,2878
1,031
17
,317
Par 7: 1 - 6
,0588
,4583
,1112
-,1768
,2945
,529
16
,604
Par 8: 1 - 12
-,0438
,5831
,1458
-,3544
,2669
-,300
15
,768
Par 9: 1 - 24
-,0600
,4006
,1267
-,3465
,2265
-,474
9
,647
Par 10: 3 - 6
,0056
,3262
,0769
-,1567
,1678
,072
17
,943
Par 11: 3 - 12
-,0813
,3710
,0927
-,2789
,1164
-,876
15
,395
Par 12: 3 - 24
-,0364
,2292
,0691
-,1904
,1176
-,526
10
,610
Par 13: 6 - 12
-,1200
,2833
,0732
-,2769
,0369
-1,640
14
,123
Par 14: 6 - 24
-,0818
,4600
,1387
-,3909
,2272
-,590
10
,568
Par 15: 12 - 24
,0800
,3259
,1031
-,1531
,3131
,776
9
,458
Tabla IV.57.- Comparación de las medias de los exámenes del astigmatismo (posterior)
con su significación estadística.
Como se puede observar en la tabla anterior no existen diferencias
estadísticamente significativas entre ninguno de los exámenes realizados durante los dos
años de seguimiento.
IV.4.3.- Asfericidad (Q) cara posterior a 30º:
El valor medio absoluto obtenido de asfericidad posterior a 30º (± DS) en el
examen preoperatorio fue de -0,60 (± 0,77), al mes de la intervención este valor fue de 0,78 (± 0,91), al tercer mes fue de -0,93 (± 0,69), a los seis meses fue de -0,99 (± 0,66),
al año fue de -0,85 (± 0,73) y a los dos años del CXL el resultado fue de -1,00 (± 0,73).
En la tabla IV.58. se pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
148
Resultados
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Q (30º)P
22
-1,93
1,07
-,5986
,77289
Q (30º)1
19
-2,45
,60
-,7826
,90706
Q (30º)3
19
-2,21
,26
-,9342
,69027
Q (30º)6
18
-2,15
,33
-,9861
,66021
Q (30º)12
17
-2,21
,38
-,8506
,73109
Q (30º)24
11
-2,12
,18
-1,0009
,73250
N válido (según lista)
9
Tabla IV.58.- Valores estadísticos descriptivos de la Q a 30º (posterior).
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.53.):
-0.6
-0.8
-1.0
-1.2
-1.4
Asfericidad posterior (Q) 30°)
-0.4
Asfericidad posterior (Q) 30°)
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.53.- Evolución de la Q a 30º (posterior) en el tiempo de seguimiento.
Como se puede ver en la gráfica el valor de la asfericidad posterior a 30º
disminuye tras la intervención con respecto a los valores preoperatorios, aunque sufre
un pequeño incremento a los 12 meses para volver a disminuir después, a los 24.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.59.):
149
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
,24316
,64939
,14898
-,06984
,55616
1,632
18
,120
Par 2: Pre. - 3
,28211
,48995
,11240
,04596
,51825
2,510
18
,022
Par 3: Pre. - 6
,28556
,57562
,13568
-,00070
,57181
2,105
17
,050
Par 4: Pre. - 12
,29882
,60004
,14553
-,00969
,60734
2,053
16
,057
Par 5: Pre. - 24
,30636
,78407
,23641
-,22038
,83311
1,296
10
,224
Par 6: 1 - 3
,03444
,55711
,13131
-,24260
,31149
,262
17
,796
Par 7: 1 - 6
,02529
,56104
,13607
-,26317
,31375
,186
16
,855
Par 8: 1 - 12
,14375
,53379
,13345
-,14069
,42819
1,077
15
,298
Par 9: 1 - 24
,00500
,56232
,17782
-,39726
,40726
,028
9
,978
Par 10: 3 - 6
-,01444
,26158
,06166
-,14453
,11564
-,234
17
,818
Par 11: 3 - 12
-,05125
,21213
,05303
-,16429
,06179
-,966
15
,349
Par 12: 3 - 24
-,07818
,27856
,08399
-,26532
,10896
-,931
10
,374
Par 13: 6 - 12
-,00867
,17402
,04493
-,10504
,08770
-,193
14
,850
Par 14: 6 - 24
-,06091
,18289
,05514
-,18378
,06196
-1,105
10
,295
Par 15: 12 - 24
-,02300
,17398
,05502
-,14746
,10146
-,418
9
,686
Tabla IV.59.- Comparación de las medias de los exámenes de la Q a 30º (posterior) con
su significación estadística.
Según la tabla anterior, solo existen diferencias estadísticamente significativas
entre el examen preoperatorio y los realizados a los 3 y a los 6 meses tras la
intervención.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado el examen preoperatorio
con todos los demás. En estas gráficas se representan las diferencias con su intervalo de
confianza (figura IV.54.).
150
Resultados
0.0
-0.2
-0.4
-0.6
-0.8
Diferencia con Preoperatorio
0.2
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Q (30°) cara posterior
Figura IV.54.- Intervalos de confianza para las diferencias de la Q a 30º (posterior).
IV.4.4.- Radio mínimo posterior (R mín.):
El valor medio absoluto obtenido del radio mínimo de la cara posterior (± DS)
en el examen preoperatorio fue de 4,37 (± 0,65) mm, al mes de la intervención este
valor fue de 4,26 (± 0,77) mm, al tercer mes fue de 4,24 (± 0,66) mm, a los seis meses
fue de 4,26 (± 0,65) mm, al año fue de 4,25 (± 0,65) mm y a los dos años del CXL el
resultado fue de 4,34 (± 0,69) mm. En la tabla IV.60. se pueden ver los estadísticos
descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Rmin post. (P)
22
3,51
5,86
4,3655
,65196
Rmin post. (1)
19
2,94
5,67
4,2632
,76909
Rmin post. (3)
19
3,36
5,55
4,2416
,65705
Rmin post. (6)
18
3,37
5,55
4,2572
,64850
Rmin post. (12)
17
3,32
5,50
4,2465
,64572
Rmin post. (24)
11
3,33
5,59
4,3391
,68880
N válido (según lista)
9
Tabla IV.60.- Valores estadísticos descriptivos del R mínimo (posterior).
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.55.):
151
Resultados
4.4
4.0
4.2
Rmín (mm)
4.6
Rmín (cara posterior)
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.55.- Evolución del R mínimo (posterior) en el tiempo de seguimiento.
Como podemos ver en la gráfica, el radio mínimo de la cara posterior disminuye
su valor hasta el tercer mes tras la intervención con respecto a los valores
preoperatorios. En los exámenes posteriores este valor comienza a aumentar hasta
situarse en la revisión de los dos años en un valor similar al valor preoperatorio.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.61.):
152
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
,13684
,29866
,06852
-,00711
,28079
1,997
18
,061
Par 2: Pre. - 3
,15789
,21678
,04973
,05341
,26238
3,175
18
,005
Par 3: Pre. - 6
,12667
,15613
,03680
,04903
,20431
3,442
17
,003
Par 4: Pre. - 12
,11824
,29039
,07043
-,03107
,26754
1,679
16
,113
Par 5: Pre. - 24
,05909
,16843
,05078
-,05406
,17224
1,164
10
,272
Par 6: 1 - 3
,02500
,31744
,07482
-,13286
,18286
,334
17
,742
Par 7: 1 - 6
,01824
,33844
,08208
-,15577
,19224
,222
16
,827
Par 8: 1 - 12
,03125
,46952
,11738
-,21894
,28144
,266
15
,794
Par 9: 1 - 24
-,07600
,32742
,10354
-,31022
,15822
-,734
9
,482
Par 10: 3 - 6
-,03389
,20021
,04719
-,13345
,06567
-,718
17
,482
Par 11: 3 - 12
-,06875
,32584
,08146
-,24238
,10488
-,844
15
,412
Par 12: 3 - 24
-,13000
,25294
,07627
-,29993
,03993
-1,705
10
,119
Par 13: 6 - 12
,0300
,1707
,0441
-,0645
,1245
,681
14
,507
Par 14: 6 - 24
-,0800
,1796
,0541
-,2006
,0406
-1,478
10
,170
Par 15: 12 - 24
-,1330
,1197
,0379
-,2186
-,0474
-3,513
9
,007
Tabla IV.61.- Comparación de las medias de los exámenes del R mínimo (posterior) con
su significación estadística.
Se encuentra significación estadística entre los exámenes preoperatorios y los realizados
a los 3 y a los 6 meses y entre el examen realizado al año y a los dos años.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado el examen preoperatorio con
los demás y el examen del año con los demás. En estas gráficas se representan las
diferencias con su intervalo de confianza (figura IV.56.).
153
Resultados
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0.1
0.0
-0.2
-0.1
Diferencia a los 12 meses
-0.05
-0.10
-0.15
-0.20
-0.25
Diferencia con Preoperatorio
0.00
0.2
0.05
0.3
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
0
25
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Rmín (cara posterior)
Tiempo (meses)
Rmín (cara posterior)
Figura IV.56.- Intervalos de confianza para las diferencias del R mínimo (posterior).
Del mismo modo que en la curvatura mínima anterior, en la superficie posterior
también se ha analizado la posición donde se encuentra este punto. Como podemos
observar en la figura IV.57., todos los puntos se encuentran concentrados en la zona de
intersección de sus elipses, lo que sugiere que el punto de mínima curvatura de la
-2.0
-1.5
-1.0
Preoperatorio
1 mes
3 meses
6 meses
12 meses
24 meses
-3.0
-2.5
Distancia (mm)
-0.5
0.0
superficie posterior no varía de posición tras la intervención.
-1.5
-1.0
-0.5
LADO TEMPORAL
0.0
0.5
1.0
1.5
LADO NASAL
Figura IV.57.- Posición del punto de mínima curvatura de la superficie posterior en el
tiempo de seguimiento.
154
Resultados
IV.4.5.- Elevación corneal posterior:
IV.4.5.1.- Elevación máxima:
El valor medio absoluto obtenido de máxima elevación posterior (± DS) en el
examen preoperatorio fue de 64,18 (±29,47) µm, al mes de la intervención este valor fue
de 70,32 (±30,86) µm, al tercer mes fue de 64,32 (± 23,21) µm, a los seis meses fue de
62,56 (± 26,09) µm, al año fue de 70,65 (± 34,98) µm y a los dos años del CXL el
resultado fue de 65,64 (± 25,17) µm. En la tabla IV.62. se pueden ver los estadísticos
descriptivos de estos valores:
N
Max. Elevación en cara
post. (P)
Max. Elevación en cara
post. (1)
Max. Elevación en cara
post.(3)
Max. Elevación en cara
post.(6)
Max. Elevación en cara
post. (12)
Max. Elevación en cara
post. (24)
N válido (según lista)
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
22
17
150
64,18
29,468
19
20
146
70,32
30,860
19
20
115
64,32
23,205
16
33
122
62,56
26,095
17
30
157
70,65
34,980
11
33
115
65,64
25,169
9
Tabla IV.62.- Valores estadísticos descriptivos de la elevación máxima (posterior).
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.58.):
155
Resultados
80
70
60
50
Máxima elevación posterior (µm)
Máxima elevación posterior
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.58.- Evolución de la elevación máxima (posterior) en el tiempo de
seguimiento.
Como se puede ver en la gráfica al mes de la intervención el valor de la máxima
elevación posterior aumenta, pero disminuye en las dos revisiones siguientes. En el
examen a los 12 meses vuelve a aumentar para después disminuir a los 24 meses y
situarse en unos valores similares a los preoperatorios.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.63.):
156
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-9,263
16,643
3,818
-17,285
-1,242
-2,426
18
,026
Par 2: Pre. - 3
-7,158
9,209
2,113
-11,597
-2,719
-3,388
18
,003
Par 3: Pre. - 6
-6,313
12,446
3,111
-12,944
,319
-2,029
15
,061
Par 4: Pre. - 12
-7,529
16,975
4,117
-16,257
1,198
-1,829
16
,086
Par 5: Pre. - 24
-9,182
12,213
3,682
-17,387
-,977
-2,493
10
,032
Par 6: 1 - 3
2,333
18,000
4,243
-6,618
11,285
,550
17
,589
Par 7: 1 - 6
2,267
22,896
5,912
-10,413
14,946
,383
14
,707
Par 8: 1 - 12
-,750
31,002
7,751
-17,270
15,770
-,097
15
,924
Par 9: 1 - 24
-2,600
26,929
8,516
-21,864
16,664
-,305
9
,767
Par 10: 3 - 6
1,375
16,958
4,240
-7,661
10,411
,324
15
,750
Par 11: 3 - 12
1,375
20,723
5,181
-9,668
12,418
,265
15
,794
Par 12: 3 - 24
-1,273
13,965
4,211
-10,654
8,109
-,302
10
,769
Par 13: 6 - 12
-3,857
14,395
3,847
-12,168
4,454
-1,003
13
,334
Par 14: 6 - 24
-3,200
18,879
5,970
-16,705
10,305
-,536
9
,605
Par 15: 12 - 24
2,400
12,668
4,006
-6,662
11,462
,599
9
,564
Tabla IV.63.- Comparación de las medias de los exámenes de la máxima elevación
(posterior) con su significación estadística.
Como se puede observar existen diferencias estadísticamente significativas entre
la revisión preoperatoria y las realizadas al mes, a los 3 meses y a los 24 meses.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado el examen preoperatorio
con todos los demás. En estas gráficas se representan las diferencias con su intervalo de
confianza (figura IV.59.).
157
Resultados
10
5
0
Diferencia con Preoperatorio
15
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Máxima elevación posterior
Figura IV.59.- Intervalos de confianza para las diferencias de la máxima elevación
(posterior).
Como ocurre en la cara anterior, la posición del punto donde la elevación es
máxima en la cara posterior tampoco sufre cambios significativos entre ninguno de los
exámenes realizados. Como podemos observar en la figura IV.60., todas las elipses
intersectan entre sí. Por lo tanto, parecen no existir diferencias estadísticamente
significativas entre ninguno de los exámenes estudiados y esto sugiere que este punto no
cambia de posición transcurridos dos años del CXL.
158
0.0
Resultados
-1.0
-2.0
-1.5
Distancia (mm)
-0.5
Preoperatorio
1 mes
3 meses
6 meses
12 meses
24 meses
-1.0
-0.5
0.0
LADO TEMPORAL
0.5
1.0
LADO NASAL
Figura IV.60.- Posición del punto de máxima elevación de la superficie posterior en el
tiempo de seguimiento.
IV.4.5.2.- Elevación en el punto de mínima curvatura:
El valor medio absoluto obtenido de elevación en el punto de mínima curvatura
posterior (± DS) en el examen preoperatorio fue de 44,82 (± 21,88) µm, al mes de la
intervención este valor fue de 47,05 (± 27,30) µm, al tercer mes fue de 47,47 (± 23,71)
µm, a los seis meses fue de 49,63 (± 26,01) µm, al año fue de 53,35 (± 33,11) µm y a
los dos años del CXL el resultado fue de 54,20 (± 23,98) µm. En la tabla IV.64. se
pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Elev. post. PMC (P)
22
-1
93
44,82
21,875
Elev. post. PMC (1)
19
-15
85
47,05
27,304
Elev. post. PMC (3)
19
5
93
47,47
23,714
Elev. post. PMC (6)
16
15
108
49,63
26,010
Elev. post. PMC (12)
17
-5
126
53,35
33,108
Elev. post. PMC (24)
10
16
100
54,20
23,976
N válido (según lista)
9
Tabla IV.64.- Valores estadísticos descriptivos de la elevación en el PMC (posterior).
159
Resultados
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.61.):
55
50
35
40
45
Elevación (µm)
60
65
70
Elevación posterior en el punto de mínima curvatura
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.61.- Evolución de la elevación en el PMC (posterior) en el tiempo de
seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica la elevación en el punto de mínima
curvatura posterior va aumentando sucesivamente con respecto a los valores
preoperatorios.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.65.):
160
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-4,737
21,987
5,044
-15,334
5,861
-,939
18
,360
Par 2: Pre. - 3
-6,368
15,903
3,648
-14,034
1,297
-1,746
18
,098
Par 3: Pre. - 6
-6,813
11,473
2,868
-12,926
-,699
-2,375
15
,031
Par 4: Pre. - 12
-8,235
19,588
4,751
-18,307
1,836
-1,733
16
,102
Par 5: Pre. - 24
-9,000
11,294
3,571
-17,079
-,921
-2,520
9
,033
Par 6: 1 - 3
-1,333
23,535
5,547
-13,037
10,370
-,240
17
,813
Par 7: 1 - 6
-4,000
28,877
7,456
-19,991
11,991
-,536
14
,600
Par 8: 1 - 12
-7,375
39,675
9,919
-28,516
13,766
-,744
15
,469
Par 9: 1 - 24
-10,889
34,225
11,408
-37,197
15,419
-,954
8
,368
Par 10: 3 - 6
-,063
17,942
4,486
-9,623
9,498
-,014
15
,989
Par 11: 3 - 12
1,375
27,616
6,904
-13,341
16,091
,199
15
,845
Par 12: 3 - 24
-,600
19,438
6,147
-14,505
13,305
-,098
9
,924
Par 13: 6 - 12
-4,786
13,662
3,651
-12,674
3,102
-1,311
13
,213
Par 14: 6 - 24
-2,500
11,787
3,728
-10,932
5,932
-,671
9
,519
Par 15: 12 - 24
3,000
11,372
3,596
-5,135
11,135
,834
9
,426
Tabla IV.65.- Comparación de las medias de los exámenes de la elevación en el PMC
(posterior) con su significación estadística.
Como podemos observar el la tabla anterior, solo tienen significación estadística
las diferencias entre las medias de los exámenes preoperatorio con los de los 6 meses y
las del preoperatorio con las de los 24 meses.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado el examen
preoperatorio con todos los demás. En estas gráficas se representan las diferencias con
su intervalo de confianza (figura IV.62.).
161
Resultados
10
5
0
-5
Diferencia con Preoperatorio
15
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Elevación posterior en el punto de mínima curvatura
Figura IV.62.- Intervalos de confianza para las diferencias de la elevación en el PMC
(posterior).
IV.5.- CÓRNEA TOTAL
IV.5.1.- Paquimetría corneal:
En este apartado se va a analizar la evolución de los espesores corneales tras el
CXL en los tres puntos más significativos de la córnea: en el ápex, en el centro pupilar y
en el punto más delgado.
IV.5.1.1.- Paquimetría en el ápex:
El valor medio absoluto obtenido de paquimetría en el ápex corneal (± DS) en el
examen preoperatorio fue de 482,64 (± 44,05) µm, al mes de la intervención este valor
fue de 428,00 (± 50,05) µm, al tercer mes fue de 435,00 (± 33,09) µm, a los seis meses
fue de 447,44 (± 32,19) µm, al año fue de 471,47 (± 28,27) µm y a los dos años del
CXL el resultado fue de 476,64 (± 22,22) µm. En la tabla IV.66. se pueden ver los
estadísticos descriptivos de estos valores:
162
Resultados
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
P. ápex (P)
22
385
595
482,64
44,049
P. ápex (1)
19
297
487
428,00
50,051
P. ápex (3)
19
373
477
435,00
33,092
P. ápex (6)
18
382
502
447,44
32,195
P. ápex(12)
17
419
518
471,47
28,169
P. ápex (24)
11
440
512
476,64
22,223
N válido (según lista)
9
Tabla IV.66.- Valores estadísticos descriptivos de la paquimetría en el ápex.
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.63.):
460
440
420
Paquimetría (µm)
480
500
Paquimetría en el ápex
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.63.- Evolución de la paquimetría en el ápex en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica, la paquimetría en el ápex disminuye
notablemente al mes del CXL con respecto a los valores preoperatorios, no obstante,
cuando se revisa la evolución de este parámetro a lo largo de dos años tras la
intervención, este dato va remontando su valor entre las distintas revisiones hasta
situarse a los 24 meses ligeramente por debajo del valor preoperatorio.
163
Resultados
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.67.):
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
49,579
25,424
5,833
37,325
61,833
8,500
18
,000
Par 2: Pre. - 3
41,421
18,352
4,210
32,575
50,267
9,838
18
,000
Par 3: Pre. - 6
28,667
16,800
3,960
20,312
37,021
7,239
17
,000
Par 4: Pre. - 12
17,294
18,657
4,525
7,701
26,887
3,822
16
,002
Par 5: Pre. - 24
12,273
14,940
4,505
2,236
22,310
2,724
10
,021
Par 6: 1 - 3
-9,722
32,711
7,710
-25,989
6,544
-1,261
17
,224
Par 7: 1 - 6
-21,588
29,701
7,203
-36,859
-6,318
-2,997
16
,009
Par 8: 1 - 12
-29,375
26,909
6,727
-43,714
-15,036
-4,367
15
,001
Par 9: 1 - 24
-41,100
23,397
7,399
-57,837
-24,363
-5,555
9
,000
Par 10: 3 - 6
-13,833
12,890
3,038
-20,243
-7,423
-4,553
17
,000
Par 11: 3 - 12
-27,875
15,628
3,907
-36,203
-19,547
-7,134
15
,000
Par 12: 3 - 24
-37,909
16,790
5,062
-49,189
-26,630
-7,489
10
,000
Par 13: 6 - 12
-10,467
13,293
3,432
-17,828
-3,105
-3,050
14
,009
Par 14: 6 - 24
-20,182
15,243
4,596
-30,423
-9,941
-4,391
10
,001
Par 15: 12 - 24
-9,700
6,019
1,904
-14,006
-5,394
-5,096
9
,001
Tabla IV.67.- Comparación de las medias de los exámenes de la paquimetría en el ápex
con su significación estadística.
Como podemos observar en la tabla anterior, las diferencias entre las medias de
todos los exámenes son estadísticamente significativas salvo para los exámenes
realizados entre el mes y los tres meses, donde no se encuentra la significación
estadística.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado, en gráficas diferentes,
el examen preoperatorio con todos los demás, el examen del mes con los demás y así
sucesivamente con cada revisión. En estas gráficas se representan las diferencias con su
intervalo de confianza (figura IV.64.).
164
Resultados
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
50
40
30
10
20
Diferencia al mes
-20
-30
-40
-60
0
-50
Diferencia con Preoperatorio
-10
60
0
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Paquimetría en el ápex
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
20
0
-20
Diferencia a los 6 meses
20
0
-20
Diferencia a los 3 meses
40
Tiempo (meses)
Paquimetría en el ápex
0
5
10
15
20
0
25
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Paquimetría en el ápex
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
-20
-40
Diferencia a los 24 meses
10
0
-10
-20
-60
-40
-30
Diferencia a los 12 meses
20
20
Tiempo (meses)
Paquimetría en el ápex
0
5
10
15
Tiempo (meses)
Paquimetría en el ápex
20
25
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Paquimetría en el ápex
Figura IV.64.- Intervalos de confianza para las diferencias de la paquimetría en el ápex.
165
Resultados
Al igual que en otros parámetros, aquí también se ha analizado la evolución de la
posición de este punto en el tiempo de seguimiento (figura IV.65.). En este caso, como
en los anteriores, todas las elipses intersectan entre sí. Esto sugiere que no existen
diferencias de posición entre los diferentes exámenes, por lo que la posición del ápex
-0.2
Preoperatorio
1 mes
3 meses
6 meses
12 meses
24 meses
-0.6
-0.4
Distancia (mm)
0.0
0.2
corneal parece no variar tras el CXL.
-0.2
-0.1
LADO TEMPORAL
0.0
0.1
0.2
LADO NASAL
Figura IV.65.- Posición del ápex corneal en el tiempo de seguimiento.
IV.5.1.2.- Paquimetría en el centro pupilar:
El valor medio absoluto obtenido de paquimetría en centro pupilar (± DS) en el
examen preoperatorio fue de 491,95 (± 41,09) µm, al mes de la intervención este valor
fue de 438,42 (± 49,77) µm, al tercer mes fue de 443,11 (± 30,24) µm, a los seis meses
fue de 457,39 (± 26,72) µm, al año fue de 481,35 (± 30,69) µm y a los dos años del
CXL el resultado fue de 484,36 (± 22,05) µm. En la tabla IV.68. se pueden ver los
estadísticos descriptivos de estos valores:
166
Resultados
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Paquimetría (centro pupila) (P)
22
410
600
491,95
41,099
Paquimetría (centro pupila) (1)
19
303
534
438,42
49,774
Paquimetría (centro pupila) (3)
19
373
487
443,11
30,241
Paquimetría (centro pupila) (6)
18
411
507
457,39
26,721
Paquimetría (centro pupila) (12)
17
416
549
481,35
30,686
Paquimetría (centro pupila) (24)
11
441
517
484,36
22,047
N válido (según lista)
9
Tabla IV.68.- Valores estadísticos descriptivos de la paquimetría en el centro pupilar.
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.66.):
480
460
420
440
Paquimetría (µm)
500
Paquimetría en el centro pupilar
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.66.- Evolución de la paquimetría en el centro pupilar en el tiempo de
seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica, la paquimetría en el centro pupilar
disminuye notablemente al mes del CXL con respecto a los valores preoperatorios, no
obstante, cuando se revisa la evolución de este parámetro a lo largo de dos años tras la
intervención, este dato va aumentando su valor entre las distintas revisiones hasta
situarse a los 24 meses ligeramente por debajo del valor preoperatorio.
167
Resultados
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.69.):
Diferencias relacionadas
Desviación
Media
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
49,632
27,923
6,406
36,173
63,090
7,748
18
,000
Par 2: Pre. - 3
41,737
16,636
3,817
33,718
49,755
10,936
18
,000
Par 3: Pre. - 6
26,889
15,766
3,716
19,049
34,729
7,236
17
,000
Par 4: Pre. - 12
15,765
16,954
4,112
7,048
24,482
3,834
16
,001
Par 5: Pre. - 24
9,545
15,883
4,789
-1,125
20,216
1,993
10
,074
Par 6: 1 - 3
-9,611
29,169
6,875
-24,117
4,894
-1,398
17
,180
Par 7: 1 - 6
-24,471
32,477
7,877
-41,169
-7,772
-3,107
16
,007
Par 8: 1 - 12
-30,063
24,815
6,204
-43,286
-16,839
-4,846
15
,000
Par 9: 1 - 24
-42,700
24,940
7,887
-60,541
-24,859
-5,414
9
,000
Par 10: 3 - 6
-15,889
16,324
3,847
-24,006
-7,771
-4,130
17
,001
Par 11: 3 - 12
-28,188
15,544
3,886
-36,471
-19,904
-7,253
15
,000
Par 12: 3 - 24
-38,909
17,513
5,280
-50,674
-27,144
-7,369
10
,000
Par 13: 6 - 12
-10,333
12,545
3,239
-17,281
-3,386
-3,190
14
,007
Par 14: 6 - 24
-19,182
15,574
4,696
-29,645
-8,719
-4,085
10
,002
Par 15: 12 - 24
-9,500
7,442
2,353
-14,824
-4,176
-4,037
9
,003
Tabla IV.69.- Comparación de las medias de los exámenes de la paquimetría en el
centro pupilar con su significación estadística.
Como podemos observar el la tabla anterior, las diferencias entre las medias de
todos los exámenes son estadísticamente significativas salvo para los exámenes
realizados entre el mes y los tres meses y entre el preoperatorio y los 24 meses, donde
no se encuentra la significación estadística.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado, en gráficas diferentes,
el examen preoperatorio con todos los demás, el examen del mes con los demás y así
sucesivamente con cada revisión. En estas gráficas se representan las diferencias con su
intervalo de confianza (figura IV.67.).
168
Resultados
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
50
40
30
20
-60
0
-50
10
-40
-30
Diferencia al mes
-20
Diferencia con Preoperatorio
-10
60
0
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
0
5
Tiempo (meses)
Paquimetría en el centro pupilar
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Paquimetría en el centro pupilar
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
Diferencia a los 6 meses
-40
-20
20
0
-20
Diferencia a los 3 meses
20
40
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Paquimetría en el centro pupilar
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
-20
-60
-40
Diferencia a los 24 meses
10
0
-10
-20
-40
-30
Diferencia a los 12 meses
20
20
Tiempo (meses)
Paquimetría en el centro pupilar
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Paquimetría en el centro pupilar
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Paquimetría en el centro pupilar
Figura IV.67.- Intervalos de confianza para las diferencias de la paquimetría en el centro
pupilar.
169
Resultados
IV.5.1.3.- Paquimetría en el punto más delgado:
El valor medio absoluto obtenido de paquimetría en el punto más delgado (±
DS) en el examen preoperatorio fue de 466,41 (± 42,33) µm, al mes de la intervención
este valor fue de 412,21 (± 49,16) µm, al tercer mes fue de 423,68 (± 35,43) µm, a los
seis meses fue de 435,72 (± 37,41) µm, al año fue de 453,06 (± 31,41) µm y a los dos
años del CXL el resultado fue de 463,91 (± 26,27) µm. En la tabla IV.70. se pueden ver
los estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Posición más delgada (P)
22
378
552
466,41
42,334
Posición más delgada (1)
19
288
470
412,21
49,159
Posición más delgada (3)
19
366
475
423,68
35,432
Posición más delgada (6)
18
365
496
435,72
37,413
Posición más delgada (12)
17
389
497
453,06
31,406
Posición más delgada (24)
11
426
508
463,91
26,270
N válido (según lista)
9
Tabla IV.70.- Valores estadísticos descriptivos de la paquimetría en el PMD.
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.68.):
440
420
400
Paquimetría (µm)
460
480
Paquimetría en el punto más delgado
0
5
10
15
Tiempo (meses)
170
20
Resultados
Figura IV.68.- Evolución de la paquimetría en el PMD en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica, la paquimetría en el punto más delgado
disminuye notablemente al mes del CXL con respecto a los valores preoperatorios, no
obstante, cuando se revisa la evolución de este parámetro a lo largo de dos años tras la
intervención, este dato aumenta su valor entre las distintas revisiones hasta situarse a los
24 meses ligeramente por debajo del valor preoperatorio.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.71.):
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
49,842
26,933
6,179
36,861
62,823
8,067
18
,000
Par 2: Pre. - 3
40,895
20,259
4,648
31,130
50,659
8,799
18
,000
Par 3: Pre. - 6
29,389
19,440
4,582
19,722
39,056
6,414
17
,000
Par 4: Pre. - 12
19,294
19,147
4,644
9,450
29,138
4,155
16
,001
Par 5: Pre. - 24
14,636
15,864
4,783
3,979
25,294
3,060
10
,012
Par 6: 1 - 3
-11,611
35,346
8,331
-29,188
5,966
-1,394
17
,181
Par 7: 1 - 6
-20,824
31,540
7,650
-37,040
-4,607
-2,722
16
,015
Par 8: 1 - 12
-27,563
30,135
7,534
-43,620
-11,505
-3,659
15
,002
Par 9: 1 - 24
-38,200
22,914
7,246
-54,592
-21,808
-5,272
9
,001
Par 10: 3 - 6
-12,222
16,952
3,996
-20,652
-3,792
-3,059
17
,007
Par 11: 3 - 12
-24,625
14,939
3,735
-32,586
-16,664
-6,593
15
,000
Par 12: 3 - 24
-35,636
16,077
4,847
-46,437
-24,836
-7,352
10
,000
Par 13: 6 - 12
-9,000
14,071
3,633
-16,792
-1,208
-2,477
14
,027
Par 14: 6 - 24
-17,364
17,043
5,139
-28,813
-5,914
-3,379
10
,007
Par 15: 12 - 24
-9,800
8,804
2,784
-16,098
-3,502
-3,520
9
,007
Tabla IV.71.- Comparación de las medias de los exámenes de la paquimetría en el PMD
con su significación estadística.
Como podemos observar el la tabla anterior, las diferencias entre las medias de
todos los exámenes son estadísticamente significativas salvo para los exámenes
171
Resultados
realizados entre el mes y los tres meses, donde no se encuentra la significación
estadística.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado, en gráficas diferentes,
el examen preoperatorio con todos los demás, el examen del mes con los demás y así
sucesivamente con cada revisión. En estas gráficas se representan las diferencias con su
intervalo de confianza (figura IV.69.).
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
50
40
30
20
-60
0
-50
10
-40
-30
Diferencia al mes
-20
Diferencia con Preoperatorio
-10
60
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
0
25
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Paquimetría en el punto más delgado
Tiempo (meses)
Paquimetría en el punto más delgado
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
20
0
-20
Diferencia a los 6 meses
20
0
-40
-20
Diferencia a los 3 meses
40
40
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Paquimetría en el punto más delgado
172
25
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Paquimetría en el punto más delgado
25
Resultados
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
-40
-40
-20
Diferencia a los 24 meses
0
-20
Diferencia a los 12 meses
20
20
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
0
25
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Paquimetría en el punto más delgado
Tiempo (meses)
Paquimetría en el punto más delgado
Figura IV.69.- Intervalos de confianza para las diferencias de la paquimetría en el PMD.
Al igual que ocurre en el caso del ápex corneal, al analizar la evolución de la
posición del PMD (figura IV.70.) nos encontramos con que existe una zona de
intersección de todas sus elipses. Este hecho nos sugiere que no hay diferencias
significativas entre ninguno de los exámenes estudiados y, por lo tanto, la posición de
-1.5
-1.0
Preoperatorio
1 mes
3 meses
6 meses
12 meses
24 meses
-3.0
-2.5
-2.0
Distancia (mm)
-0.5
0.0
este punto parece no variar tras la intervención.
-2
-1
LADO TEMPORAL
0
1
2
LADO NASAL
Figura IV.70.- Posición del PMD corneal en el tiempo de seguimiento.
173
Resultados
En la figura IV.71., podemos observar una representación de lo que ocurre tras
el CXL en los tres puntos estudiados en este apartado a lo largo del tiempo de
seguimiento.
Paquimetrías
Espesor (micras)
500
480
Paqui. ápex
460
Paqui.centro pupilar
440
Paqui. pto. más delgado
420
400
Pre.
1
3
6
12
24
Tiempo (meses)
Figura IV.71.- Cambios en el espesor corneal a lo largo del tiempo de seguimiento.
IV.5.2.- Densitometría corneal:
El valor medio absoluto obtenido de densitometría máxima corneal (± DS) en el
examen preoperatorio fue de 26,89 (± 10,16), al mes de la intervención este valor fue de
41,64 (± 13,61), al tercer mes fue de 40,06 (± 15,69), a los seis meses fue de 36,86 (±
9,08), al año fue de 28,96 (± 8,17) y a los dos años del CXL el resultado fue de 30,88
(± 8,39). En la tabla IV.72. se pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Córnea (P)
22
12,0
54,1
26,886
10,1625
Córnea (1)
19
13,7
68,1
41,642
13,6104
Córnea (3)
19
19,3
78,4
40,058
15,6912
Córnea (6)
18
24,3
57,6
36,856
9,0834
Córnea (12)
17
9,9
50,0
28,965
8,1679
Córnea (24)
11
25,1
54,6
30,882
8,3881
N válido (según lista)
9
Tabla IV.72.- Valores estadísticos descriptivos de la densitometría corneal.
174
Resultados
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.72.):
35
25
30
Densitometría
40
45
Densitometría máxima de la córnea
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.72.- Evolución de la densitometría corneal en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica, la densitometría corneal aumenta
notablemente al mes del CXL con respecto a los valores preoperatorios, no obstante,
cuando se revisa la evolución de este parámetro a lo largo de dos años tras la
intervención, este dato va disminuyendo su valor entre las distintas revisiones hasta
situarse a los 24 meses ligeramente por encima del valor preoperatorio.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.73.):
175
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Error
95% Intervalo de
Desviación
típ. de
confianza para la
típ.
la
diferencia
media
Superior
Inferior
t
gl
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-13,6211
7,4922
1,7188
-17,2322
-10,0099
-7,925
18
,000
Par 2: Pre. - 3
-12,5421
14,1277
3,2411
-19,3514
-5,7328
-3,870
18
,001
Par 3: Pre. - 6
-9,4833
11,9668
2,8206
-15,4343
-3,5324
-3,362
17
,004
Par 4: Pre. - 12
-1,7353
12,5779
3,0506
-8,2022
4,7316
-,569
16
,577
Par 5: Pre. - 24
-5,8727
14,1490
4,2661
-15,3782
3,6327
-1,377
10
,199
Par 6: 1 - 3
,2333
14,9680
3,5280
-7,2101
7,6767
,066
17
,948
Par 7: 1 - 6
4,1118
14,4134
3,4958
-3,2989
11,5225
1,176
16
,257
Par 8: 1 - 12
10,8438
13,7951
3,4488
3,4929
18,1946
3,144
15
,007
Par 9: 1 - 24
5,9800
15,9515
5,0443
-5,4310
17,3910
1,185
9
,266
Par 10: 3 - 6
3,5722
11,2981
2,6630
-2,0462
9,1907
1,341
17
,197
Par 11: 3 - 12
8,8063
14,9152
3,7288
,8585
16,7540
2,362
15
,032
Par 12: 3 - 24
4,3818
16,5367
4,9860
-6,7277
15,4913
,879
10
,400
Par 13: 6 - 12
7,8533
12,2912
3,1736
1,0467
14,6600
2,475
14
,027
Par 14: 6 - 24
3,4364
11,6351
3,5081
-4,3802
11,2530
,980
10
,350
Par 15: 12 - 24
-2,1700
9,9913
3,1595
-9,3174
4,9774
-,687
9
,510
Tabla IV.73.- Comparación de las medias de los exámenes de la densitometría corneal
con su significación estadística.
Como podemos observar el la tabla anterior, las diferencias entre las medias que
son estadísticamente significativas son, empezando por el examen preoperatorio, las
diferencias entre este examen y los realizados a los 1, 3 y 6 meses, en cambio no existen
diferencias entre el preoperatorio y los valores recogidos a los 12 y a los 24 meses ya
que, como se ha comentado, el valor de la densitometría disminuye. También
encontramos significación estadística entre los exámenes realizados al mes, a los 3 y a
los 6 meses con la revisión de los 12 meses.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado, en gráficas diferentes,
el examen preoperatorio con todos los demás, el examen del mes con los demás y así
sucesivamente con cada revisión. En estas gráficas se representan las diferencias con su
intervalo de confianza (figura IV.73.).
176
Resultados
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
-5
-10
Diferencia al mes
10
5
-5
-15
0
Diferencia con Preoperatorio
15
5
20
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Densitometría máxima de la córnea
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
5
0
-10
-5
Diferencia a los 6 meses
0
-5
-10
-20
-15
-15
Diferencia a los 3 meses
5
10
Tiempo (meses)
Densitometría máxima de la córnea
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Densitometría máxima de la córnea
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Densitometría máxima de la córnea
Figura IV.73.- Intervalos de confianza para las diferencias de la densitometría corneal.
En cuanto a la aparición y evolución natural del “haze” después de CXL, se ha
observado
un
incremento
postoperatorio
significativo
evaluado
mediante
la
densitometría que nos ofrece en análisis del Pentacam. Este aumento alcanzó su valor
máximo al mes del CXL. A partir de este momento comienza a disminuir, aunque entre
la revisión mensual y la de los 6 meses no se encuentran diferencias significativas. A
partir del sexto mes continúa aclarándose este “haze” y encontramos que a los 12 meses
las diferencias con respecto al mes, a los 3 meses y a los 6 ya tienen significación
estadística. En este punto encontramos que la disminución densitométrica ha sido tal
177
Resultados
que no existen diferencias entre los exámenes de los 12 y los 24 meses con el examen
preoperatorio.
IV.5.3.- Volumen corneal:
El valor medio absoluto obtenido en el volumen corneal (± DS) en el examen
preoperatorio fue de 57,75 (± 3,85) mm³, al mes de la intervención este valor fue de
54,91 (± 3,66) mm³, al tercer mes fue de 56,17 (± 3,34) mm³, a los seis meses fue de
56,88 (± 3,21) mm³, al año fue de 58,00 (± 1,97) mm³ y a los dos años del CXL el
resultado fue de 58,60 (± 2,55) mm³. En la tabla IV.74. se pueden ver los estadísticos
descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Volumen corneal (P)
22
49,1
65,1
57,750
3,8540
Volumen corneal (1)
19
49,0
61,2
54,905
3,6573
Volumen corneal (3)
19
50,0
63,5
56,168
3,3415
Volumen corneal (6)
18
50,2
61,7
56,878
3,2129
Volumen corneal (12)
17
54,5
61,5
58,000
1,9720
Volumen corneal (24)
11
54,7
62,1
58,600
2,5452
N válido (según lista)
9
Tabla IV.74.- Valores estadísticos descriptivos del volumen corneal.
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.74.):
178
Resultados
57
56
53
54
55
Volumen (mm³)
58
59
60
Volumen corneal
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.74.- Evolución del volumen corneal en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica, el volumen corneal disminuye
notablemente al mes del CXL con respecto a los valores preoperatorios, no obstante,
cuando se revisa la evolución de este parámetro a lo largo de dos años tras la
intervención, este dato va aumentando su valor hasta situarse a los 24 meses en unos
valores por encima de los preoperatorios.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.75.):
179
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Error
95% Intervalo de
Desviación
típ. de
confianza para la
típ.
la
diferencia
media
Superior
Inferior
t
gl
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
2,3842
1,4167
,3250
1,7014
3,0670
7,336
18
,000
Par 2: Pre. - 3
1,3105
1,7922
,4112
,4467
2,1744
3,187
18
,005
Par 3: Pre. - 6
,6889
1,3006
,3066
,0421
1,3357
2,247
17
,038
Par 4: Pre. - 12
,5706
1,4670
,3558
-,1837
1,3249
1,604
16
,128
Par 5: Pre. - 24
,5636
1,3772
,4152
-,3615
1,4888
1,357
10
,204
Par 6: 1 - 3
-1,2556
1,5875
,3742
-2,0450
-,4661
-3,355
17
,004
Par 7: 1 - 6
-1,6647
1,4318
,3473
-2,4008
-,9286
-4,794
16
,000
Par 8: 1 - 12
-2,2813
1,8309
,4577
-3,2569
-1,3056
-4,984
15
,000
Par 9: 1 - 24
-2,3300
1,6640
,5262
-3,5204
-1,1396
-4,428
9
,002
Par 10: 3 - 6
-,6444
1,6343
,3852
-1,4571
,1683
-1,673
17
,113
Par 11: 3 - 12
-1,1375
1,5798
,3950
-1,9793
-,2957
-2,880
15
,011
Par 12: 3 - 24
-1,4818
1,7645
,5320
-2,6673
-,2964
-2,785
10
,019
Par 13: 6 - 12
-,2133
1,0343
,2671
-,7861
,3595
-,799
14
,438
Par 14: 6 - 24
-,4818
1,0008
,3018
-1,1542
,1905
-1,597
10
,141
Par 15: 12 - 24
-,3800
,6106
,1931
-,8168
,0568
-1,968
9
,081
Tabla IV.75.- Comparación de las medias de los exámenes del volumen corneal con su
significación estadística.
Como
muestra
la
tabla
anterior
existen
diferencias
estadísticamente
significativas entre el examen preoperatorio y los exámenes llevados a cabo al mes, a
los 3 y a los 6 meses. Encontramos también diferencias entre el valor del examen del
mes y las medias a los 3, 6, 12 y 24 meses tras la intervención y entre el examen de los
3 meses y el de los 12 y los 24.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado el examen preoperatorio
con todos los demás, el examen mensual con todos los demás y el examen trimestral
con todos los demás. En esta gráfica se representan las diferencias con su intervalo de
confianza (figura IV.75.).
180
Resultados
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
2.5
2.0
1.0
1.5
Diferencia al mes
-0.5
-1.0
-1.5
-2.0
0.5
-3.0
-2.5
Diferencia con Preoperatorio
3.0
0.0
3.5
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
0
25
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Volumen corneal
Tiempo (meses)
Volumen corneal
1
0
-2
-1
Diferencia a los 3 meses
2
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Volumen corneal
Figura IV.75.- Intervalos de confianza para las diferencias del volumen corneal.
IV.5.4.- Poder refractivo real de la córnea:
Los valores refractivos mostrados a continuación son la suma de los valores
refractivos de las dos superficies corneales.
IV.5.4.1.- Poder refractivo real medido a 3 mm:
El valor medio absoluto obtenido del poder refractivo real medido a 3 mm (±
DS) en el examen preoperatorio fue de 46,63 (± 4,21) D, al mes de la intervención este
181
Resultados
valor fue de 47,88 (± 4,82) D, al tercer mes fue de 46,51 (± 4,44) D, a los seis meses fue
de 46,45 (± 4,55) D, al año fue de 46,84 (± 4,29) D y a los dos años del CXL el
resultado fue de 46,56 (± 4,51) D. En la tabla IV.76. se pueden ver los estadísticos
descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Km. (P)
22
37,800
53,850
46,62705
4,213647
Km. (1)
19
36,725
55,300
47,87763
4,819383
Km. (3)
19
36,875
53,925
46,50658
4,443666
Km. (6)
18
36,875
53,975
46,44722
4,549983
Km. (12)
18
40,675
54,425
46,84444
4,295437
Km. (24)
11
38,070
53,575
46,56091
4,508121
N válido (según lista)
9
Tabla IV.76.- Valores estadísticos descriptivos del PRR corneal a 3 mm.
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.76.):
48
47
46
44
45
Poder refractivo (D)
49
50
Poder refractivo real medido a 3 mm
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.76.- Evolución del PRR corneal a 3 mm en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica el poder refractivo real medido a 3 mm
aumenta notablemente al mes del CXL con respecto a los valores preoperatorios, no
182
Resultados
obstante, en el examen realizado al tercer mes vuelve a disminuir y se mantiene más o
menos constante, con pequeñas variaciones, hasta los 24 meses.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.77.):
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-1,2700
1,771594
,406431
-2,12388
-,416119
-3,125
18
,006
Par 2: Pre. - 3
,14078
,859070
,197084
-,273269
,554848
,714
18
,484
Par 3: Pre. - 6
,38194
,812847
,191590
-,022275
,786164
1,994
17
,062
Par 4: Pre. - 12
,19235
1,720595
,417306
-,692295
1,07700
,461
16
,651
Par 5: Pre. - 24
,05954
,788402
,237712
-,470110
,589201
,250
10
,807
Par 6: 1 - 3
1,3013
1,126240
,265457
,741323
1,86145
4,902
17
,000
Par 7: 1 - 6
1,4941
1,275659
,309393
,838234
2,15000
4,829
16
,000
Par 8: 1 - 12
1,7671
1,660665
,415166
,882281
2,65209
4,257
15
,001
Par 9: 1 - 24
1,2080
1,509995
,477502
,127815
2,28818
2,530
9
,032
Par 10: 3 - 6
,25416
,417296
,098358
,046650
,461683
2,584
17
,019
Par 11: 3 - 12
,38281
,949198
,237299
-,122979
,888604
1,613
15
,128
Par 12: 3 - 24
-,17682
,63564
,19165
-,60385
,25021
-,923
10
,378
Par 13: 6 - 12
-,01833
,681678
,176008
-,395834
,359167
-,104
14
,919
Par 14: 6 - 24
-,28363
,590653
,178088
-,680442
,113169
-1,593
10
,142
Par 15: 12 - 24
-,14750
,764894
,241881
-,694672
,399672
-,610
9
,557
Tabla IV.77.- Comparación de las medias de los exámenes del PRR corneal a 3 mm con
su significación estadística.
Como se puede ver en la tabla existen diferencias estadísticamente significativas
entre el examen realizado al mes con todos los demás y también entre los 3 y los 6
meses.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado, en gráficas diferentes,
el examen mensual con todos los demás y el examen trimestral con los demás. En estas
gráficas se representan las diferencias con su intervalo de confianza (figura IV.77.).
183
Resultados
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
1.0
0.5
-2.5
-0.5
0.0
Diferencia a los 3 meses
-1.0
-1.5
-2.0
Diferencia al mes
-0.5
1.5
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
0
5
Tiempo (meses)
Poder refractivo real (3 mm)
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Poder refractivo real (3 mm)
Figura IV.77.- Intervalos de confianza para las diferencias del PRR corneal a 3 mm.
En la figura IV.78. se representa el comportamiento que tiene el poder refractivo
real en los 3 mm centrales de las córneas de nuestra muestra tras el CXL, representado
por los valores de la K máxima, mínima y media.
Dioptrías (D)
Poder refractivo real (3mm)
51
50
49
48
47
46
45
44
43
42
41
40
K máx.
K med.
K mín.
Pre.
1
3
6
12
24
Tiempo (meses)
Figura IV.78.- Cambios en el PRR corneal a 3 mm a lo largo del tiempo de seguimiento.
184
Resultados
IV.5.4.2.- Poder refractivo real medido a 5 mm:
El valor medio absoluto obtenido del poder refractivo real medido a 5 mm (±
DS) en el examen preoperatorio fue de 45,68 (± 3,32) D, al mes de la intervención este
valor fue de 46,26 (± 3,76) D, al tercer mes fue de 45,49 (± 3,56) D, a los seis meses fue
de 45,60 (± 3,65) D, al año fue de 45,51 (± 3,15) D y a los dos años del CXL el
resultado fue de 45,65 (± 3,64) D. En la tabla IV.78. se pueden ver los estadísticos
descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Km. (P)
22
38,9125
51,2875
45,675000
3,3182419
Km. (1)
19
37,8250
51,5000
46,263158
3,7624273
Km. (3)
19
38,0125
51,3125
45,491447
3,5562788
Km. (6)
18
38,0125
51,5000
45,602778
3,6469986
Km. (12)
17
40,6625
50,8875
45,509412
3,1505354
Km. (24)
11
38,7000
50,5375
45,645455
3,6368654
N válido (según lista)
9
Tabla IV.78.- Valores estadísticos descriptivos del PRR corneal a 5 mm.
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.79.):
46
45
44
Poder refractivo (D)
47
48
Poder refractivo real medido a 5 mm
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
185
Resultados
Figura IV.79.- Evolución del PRR corneal a 5 mm en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica el poder refractivo real medido a 5 mm
aumenta notablemente al mes de la intervención con respecto a los valores
preoperatorios, no obstante, en el examen realizado al tercer mes vuelve a disminuir y se
mantiene más o menos constante, con pequeñas variaciones, hasta los 24 meses.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.79.):
Diferencias relacionadas
Media
Desviación
típ.
Error típ.
de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
t
gl
diferencia
Superior
Inferior
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-,60855
1,1171412
,256289
-1,14699
-,070107
-2,374
18
,029
Par 2: Pre. - 3
,19736
,5539721
,127089
-,069637
,464374
1,553
18
,138
Par 3: Pre. - 6
,23541
,5986389
,141100
-,062279
,533112
1,668
17
,114
Par 4: Pre. - 12
,11926
1,1143176
,270261
-,453664
,692194
,441
16
,665
Par 5: Pre. - 24
-,00340
,6025231
,181667
-,408189
,401371
-,019
10
,985
Par 6: 1 - 3
,74791
,6735039
,158746
,412991
1,08284
4,711
17
,000
Par 7: 1 - 6
,74632
,7879062
,191095
,341219
1,15142
3,906
16
,001
Par 8: 1 - 12
,94156
1,0855075
,271376
,363136
1,51998
3,470
15
,003
Par 9: 1 - 24
,59625
,8895819
,281310
-,040118
1,23261
2,120
9
,063
Par 10: 3 - 6
,04305
,3098927
,073042
-,111050
,197161
,589
17
,563
Par 11: 3 - 12
,14781
,7532689
,188317
-,253576
,549201
,785
15
,445
Par 12: 3 - 24
-,20568
,4034369
,121640
-,476714
,065350
-1,691
10
,122
Par 13: 6 - 12
-,04150
,5589042
,144308
-,351010
,268010
-,288
14
,778
Par 14: 6 - 24
-,18181
,3394556
,102349
-,409867
,046231
-1,776
10
,106
Par 15: 12 - 24
-,07900
,5993112
,189518
-,507721
,349721
-,417
9
,687
Tabla IV.79.- Comparación de las medias de los exámenes del PRR corneal a 5 mm con
su significación estadística.
Como se puede observar en la tabla anterior existen diferencias estadísticamente
significativas entre el examen mensual y los exámenes preoperatorio, a los 3, a los 6 y a
los 12 meses.
186
Resultados
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado el examen mensual con
todos los demás. En esta gráfica se representan las diferencias con su intervalo de
confianza (figura IV.80.).
-0.5
-1.0
-1.5
Diferencia al mes
0.0
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Poder refractivo real (5 mm)
Figura IV.80.- Intervalos de confianza para las diferencias del PRR corneal a 5 mm.
IV.6.- CÁMARA ANTERIOR
En este punto se van a analizar los parámetros biométricos del segmento
anterior, entre los que se encuentran el ángulo de la cámara anterior, que es el ángulo
formado en la periferia de la cámara anterior del ojo por la córnea y el iris, la
profundidad de la cámara anterior, que anatómicamente representa la distancia entre el
endotelio corneal y la cápsula anterior del cristalino, y el volumen de la cámara anterior.
IV.6.1.- Ángulo de la cámara anterior:
El valor medio absoluto obtenido en el ángulo de la cámara anterior (ACA) (±
DS) en el examen preoperatorio fue de 41,09 (± 7,88) °, al mes de la intervención este
valor fue de 42,02 (± 7,86) °, al tercer mes fue de 42,59 (±7,91) °, a los seis meses fue
de 42,88 (± 7,51) °, al año fue de 39,39 (± 7,88) ° y a los dos años del CXL el resultado
187
Resultados
fue de 40,13 (± 8,79) °. En la tabla IV.80. se pueden ver los estadísticos descriptivos de
estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Ángulo P
22
19,1
54,9
41,091
7,8801
Ángulo 1
19
22,6
54,7
42,021
7,8630
Ángulo 3
19
25,1
56,2
42,589
7,9078
Ángulo 6
18
25,2
53,9
42,883
7,5089
Ángulo 12
17
22,9
50,4
39,394
7,8809
Ángulo 24
11
22,7
53,3
40,127
8,7946
N válido (según lista)
9
Tabla IV.80.- Valores estadísticos descriptivos del ACA.
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.81.):
44
42
40
38
36
Ángulo de la cámara anterior (°)
46
Ángulo de la cámara anterior
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.81.- Evolución del ACA en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica el valor del ACA aumenta ligeramente
desde el examen preoperatorio hasta el sexto mes, disminuyendo su valor en el examen
anual. No obstante, con el propósito de saber si las diferencias entre los exámenes
188
Resultados
llevados a cabo en este periodo de tiempo tenían significación estadística, se
compararon las medias entre todas las revisiones (tabla IV.81.):
Diferencias relacionadas
Media
Error
95% Intervalo de
Desviación
típ. de
confianza para la
típ.
la
diferencia
media
Superior
Inferior
t
gl
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-,6105
4,5236
1,0378
-2,7908
1,5698
-,588
18
,564
Par 2: Pre. - 3
-1,2368
3,0347
,6962
-2,6995
,2258
-1,777
18
,093
Par 3: Pre. - 6
-1,5222
4,1040
,9673
-3,5631
,5187
-1,574
17
,134
Par 4: Pre. - 12
,8000
3,6560
,8867
-1,0797
2,6797
,902
16
,380
Par 5: Pre. - 24
-,3909
2,9717
,8960
-2,3873
1,6055
-,436
10
,672
Par 6: 1 - 3
-,5500
3,4565
,8147
-2,2689
1,1689
-,675
17
,509
Par 7: 1 - 6
-,4412
2,4344
,5904
-1,6928
,8105
-,747
16
,466
Par 8: 1 - 12
2,0000
5,0331
1,2583
-,6819
4,6819
1,589
15
,133
Par 9: 1 - 24
-,6600
3,4545
1,0924
-3,1312
1,8112
-,604
9
,561
Par 10: 3 - 6
-,3278
2,8826
,6794
-1,7612
1,1057
-,482
17
,636
Par 11: 3 - 12
1,5625
2,7660
,6915
,0886
3,0364
2,260
15
,039
Par 12: 3 - 24
,7364
3,4572
1,0424
-1,5862
3,0590
,706
10
,496
Par 13: 6 - 12
1,9333
3,6609
,9452
-,0940
3,9607
2,045
14
,060
Par 14: 6 - 24
,9364
3,9287
1,1845
-1,7030
3,5757
,790
10
,448
Par 15: 12 - 24
-,2800
1,8250
,5771
-1,5855
1,0255
-,485
9
,639
Tabla IV.81.- Comparación de las medias de los exámenes del ACA con su
significación estadística.
La tabla nos muestra que el único par en el que las diferencias son
estadísticamente significativas es el formado por la revisión de los tres meses y la
revisión anual. Para expresar gráficamente este hecho se ha comparado el examen
trimestral con todos los demás. En esta gráfica se representan las diferencias con su
intervalo de confianza (figura IV.82.).
189
Resultados
0
-1
-3
-2
Diferencia a los 3 meses
1
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Ángulo de la cámara anterior
Figura IV.82.- Intervalos de confianza para las diferencias del ACA.
IV.6.2.- Profundidad de la cámara anterior (ápex):
El valor medio absoluto obtenido en la profundidad de la cámara anterior (± DS)
en el examen preoperatorio fue de 3,38 (± 0,29) mm, al mes de la intervención este
valor fue de 3,44 (± 0,31) mm, al tercer mes fue de 3,42 (± 0,32) mm, a los seis meses
fue de 3,40 (± 0,29) mm, al año fue de 3,43 (± 0,27) mm y a los dos años del CXL el
resultado fue de 3,33 (± 0,37) mm. En la tabla IV.82. se pueden ver los estadísticos
descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Prof. Cám. (P)
22
2,46
3,70
3,3791
,28740
Prof. Cám. (1)
19
2,50
3,76
3,4368
,30679
Prof. Cám. (3)
19
2,45
3,80
3,4189
,32404
Prof. Cám. (6)
18
2,51
3,72
3,4050
,29928
Prof. Cám. (12)
17
2,50
3,72
3,4271
,27472
Prof. Cám. (24)
11
2,47
3,72
3,3336
,36825
N válido (según lista)
9
Tabla IV.82.- Valores estadísticos descriptivos de la profundidad de la CA.
190
Resultados
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.83.):
3.4
3.3
3.1
3.2
Profundidad (mm)
3.5
Profundidad de la cámara anterior
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.83.- Evolución de la profundidad de la CA en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica, la profundidad de la cámara anterior
aumenta al mes del CXL con respecto a los valores preoperatorios, no obstante, cuando
se revisa la evolución de este parámetro a lo largo de dos años tras la intervención, este
dato va disminuyendo su valor entre las distintas revisiones hasta situarse a los 24
meses ligeramente por debajo del valor preoperatorio.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.83.):
191
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Error
95% Intervalo de
Desviación
típ. de
confianza para la
típ.
la
diferencia
media
Superior
Inferior
t
gl
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-,04947
,06948
,01594
-,08296
-,01599
-3,104
18
,006
Par 2: Pre. - 3
-,04158
,06768
,01553
-,07420
-,00896
-2,678
18
,015
Par 3: Pre. - 6
-,02556
,04743
,01118
-,04914
-,00197
-2,286
17
,035
Par 4: Pre. - 12
-,00941
,05562
,01349
-,03801
,01918
-,698
16
,495
Par 5: Pre. - 24
-,02000
,07576
,02284
-,07090
,03090
-,876
10
,402
Par 6: 1 - 3
,01056
,05274
,01243
-,01567
,03678
,849
17
,408
Par 7: 1 - 6
,03941
,06860
,01664
,00414
,07468
2,369
16
,031
Par 8: 1 - 12
,02563
,05727
,01432
-,00489
,05614
1,790
15
,094
Par 9: 1 - 24
,04600
,05621
,01778
,00579
,08621
2,588
9
,029
Par 10: 3 - 6
,02556
,05903
,01391
-,00380
,05491
1,837
17
,084
Par 11: 3 - 12
,02688
,07078
,01769
-,01084
,06459
1,519
15
,150
Par 12: 3 - 24
,03909
,07436
,02242
-,01086
,08905
1,744
10
,112
Par 13: 6 - 12
,00867
,03662
,00945
-,01161
,02895
,917
14
,375
Par 14: 6 - 24
,02273
,05424
,01635
-,01371
,05917
1,390
10
,195
Par 15: 12 - 24
,02000
,07257
,02295
-,03191
,07191
,871
9
,406
Tabla IV.83.- Comparación de las medias de los exámenes de la profundidad de la CA
con su significación estadística.
Como podemos observar en la tabla anterior, las únicas diferencias
estadísticamente significativas encontradas al comparar los diferentes exámenes son las
que existen entre los valores preoperatorios y los valores obtenidos al mes, a los 3 y a
los 6 meses. También tienen significación estadística las diferencias entre los exámenes
realizados al mes con los realizados a los 6 y a los 24 meses.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado, en gráficas diferentes,
el examen preoperatorio con todos los demás, el examen del mes con los demás y así
sucesivamente con cada revisión. En estas gráficas se representan las diferencias con su
intervalo de confianza (figura IV.84.).
192
Resultados
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0.00
-0.02
-0.06
-0.04
Diferencia al mes
0.06
0.04
0.02
0.00
-0.08
-0.02
Diferencia con Preoperatorio
0.08
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
0
25
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Profundidad de la cámara anterior
Tiempo (meses)
Profundidad de la cámara anterior
Figura IV.84.- Intervalos de confianza para las diferencias de la profundidad de la CA.
IV.6.3.- Profundidad de la cámara anterior en el punto de menor curvatura
posterior:
El valor medio absoluto obtenido en la profundidad de la cámara anterior (± DS)
en el punto de menor curvatura posterior en el examen preoperatorio fue de 3,17 (±
0,28) mm, al mes de la intervención este valor fue de 3,22 (± 0,30) mm, al tercer mes
fue de 3,19 (± 0,40) mm, a los seis meses fue de 3,17 (± 0,37) mm, al año fue de 3,30
(± 0,31) mm y a los dos años del CXL el resultado fue de 3,15 (± 0,50) mm. En la tabla
IV.84. se pueden ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
P.C. min. (P)
21
2,49
3,59
3,1729
,28091
P.C. min. (1)
19
2,49
3,68
3,2226
,30523
P.C. min. (3)
19
2,14
3,70
3,1937
,40486
P.C. min. (6)
18
2,14
3,65
3,1739
,37114
P.C. min. (12)
18
2,52
3,73
3,2961
,31335
P.C. min. (24)
11
1,97
3,67
3,1518
,50515
N válido (según lista)
9
Tabla IV.84.- Valores estadísticos descriptivos de la profundidad de la CA en el PMC
(posterior).
193
Resultados
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.85.):
3.2
3.1
2.9
3.0
Profundidad (mm)
3.3
3.4
Profundidad en el punto de menor curvatura posterior
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.85.- Evolución de la profundidad de la CA en el PMC (posterior) en el tiempo
de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica, la profundidad de la cámara anterior
aumenta al mes del Crosslinking con respecto a los valores preoperatorios, no obstante,
cuando se revisa la evolución de este parámetro a lo largo de dos años tras la
intervención, este dato va disminuyendo su valor para después volver a aumentar y
disminuir hasta situarse a los 24 meses en unos valores similares a los preoperatorios
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.85.):
194
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Error
95% Intervalo de
Desviación
típ. de
confianza para la
típ.
la
diferencia
media
Superior
Inferior
t
gl
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-,07444
,19196
,04525
-,16991
,02102
-1,645
17
,118
Par 2: Pre. - 3
-,07611
,12636
,02978
-,13895
-,01327
-2,556
17
,020
Par 3: Pre. - 6
-,04059
,05367
,01302
-,06818
-,01299
-3,118
16
,007
Par 4: Pre. - 12
-,08176
,19217
,04661
-,18057
,01704
-1,754
16
,099
Par 5: Pre. - 24
-,08600
,12989
,04107
-,17892
,00692
-2,094
9
,066
Par 6: 1 - 3
,04167
,29266
,06898
-,10387
,18720
,604
17
,554
Par 7: 1 - 6
,07941
,25280
,06131
-,05056
,20939
1,295
16
,214
Par 8: 1 - 12
-,06063
,25462
,06366
-,19630
,07505
-,952
15
,356
Par 9: 1 - 24
,03400
,32712
,10344
-,20000
,26800
,329
9
,750
Par 10: 3 - 6
,04500
,11294
,02662
-,01116
,10116
1,690
17
,109
Par 11: 3 - 12
-,01563
,15697
,03924
-,09927
,06802
-,398
15
,696
Par 12: 3 - 24
,04818
,17366
,05236
-,06848
,16485
,920
10
,379
Par 13: 6 - 12
-,07400
,19104
,04933
-,17980
,03180
-1,500
14
,156
Par 14: 6 - 24
-,01273
,13828
,04169
-,10563
,08017
-,305
10
,766
Par 15: 12 - 24
,04000
,19533
,06177
-,09973
,17973
,648
9
,533
Tabla IV.85.- Comparación de las medias de los exámenes de la profundidad de la CA
en el PMC (posterior) con su significación estadística.
Como podemos observar las únicas diferencias estadísticamente significativas
las encontramos comparando los valores preoperatorios con los obtenidos a los 3 y a los
6 meses. Entre el resto de exámenes no hay diferencias.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado el examen preoperatorio
con todos los demás. En esta gráfica se representan las diferencias con su intervalo de
confianza (figura IV.86.).
195
Resultados
0.10
0.05
0.00
Diferencia con Preoperatorio
0.15
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Profundidad de la cámara anterior en el punto de menor curvatura posterior
Figura IV.86.- Intervalos de confianza para las diferencias de la profundidad de la CA
en el PMC (posterior).
IV.6.4.- Volumen de la cámara anterior:
El valor medio absoluto obtenido en el volumen de la cámara anterior (± DS) en
el examen preoperatorio fue de 206,82 (± 34,60) mm³, al mes de la intervención este
valor fue de 215,63 (± 34,89) mm³, al tercer mes fue de 212,26 (± 38,51) mm³, a los seis
meses fue de 209,44 (± 37,94) mm³, al año fue de 211,82 (± 38,08) mm³ y a los dos
años del CXL el resultado fue de 202,45 (± 46,99) mm³. En la tabla IV.86. se pueden
ver los estadísticos descriptivos de estos valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Vol. Cám. (P)
22
105
253
206,82
34,603
Vol. Cám. (1)
19
111
256
215,63
34,886
Vol. Cám. (3)
19
111
259
212,26
38,511
Vol. Cám. (6)
18
106
255
209,44
37,937
Vol. Cám. (12)
17
102
257
211,82
38,083
Vol. Cám. (24)
11
104
260
202,45
46,999
N válido (según lista)
9
Tabla IV.86.- Valores estadísticos descriptivos del volumen de la CA
196
Resultados
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.87.):
210
200
180
190
Volumen (mm³)
220
230
Volumen de la cámara anterior
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.87.- Evolución del volumen de la CA en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica, el volumen de la cámara anterior
aumenta al mes del Crosslinking con respecto a los valores preoperatorios, no obstante,
cuando se revisa la evolución de este parámetro a lo largo de dos años tras la
intervención, este dato va disminuyendo su valor hasta situarse a los 24 meses en unos
valores similares a los preoperatorios.
Para saber si las diferencias entre los exámenes llevados a cabo en este periodo
de tiempo tenían significación estadística, se compararon las medias entre todas las
revisiones (tabla IV.87.):
197
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Error
95% Intervalo de
Desviación
típ. de
confianza para la
típ.
la
diferencia
media
Superior
Inferior
t
gl
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-5,316
10,914
2,504
-10,576
-,055
-2,123
18
,048
Par 2: Pre. - 3
-6,316
8,590
1,971
-10,456
-2,176
-3,205
18
,005
Par 3: Pre. - 6
-3,500
11,444
2,697
-9,191
2,191
-1,298
17
,212
Par 4: Pre. - 12
-1,235
10,733
2,603
-6,754
4,283
-,475
16
,642
Par 5: Pre. - 24
-7,091
6,332
1,909
-11,345
-2,837
-3,714
10
,004
Par 6: 1 - 3
-,833
9,709
2,288
-5,662
3,995
-,364
17
,720
Par 7: 1 - 6
2,059
10,225
2,480
-3,199
7,316
,830
16
,419
Par 8: 1 - 12
4,875
9,912
2,478
-,407
10,157
1,967
15
,068
Par 9: 1 - 24
-,900
6,136
1,941
-5,290
3,490
-,464
9
,654
Par 10: 3 - 6
2,611
9,623
2,268
-2,174
7,397
1,151
17
,266
Par 11: 3 - 12
3,750
10,668
2,667
-1,934
9,434
1,406
15
,180
Par 12: 3 - 24
-,182
6,585
1,985
-4,606
4,242
-,092
10
,929
Par 13: 6 - 12
,600
10,077
2,602
-4,980
6,180
,231
14
,821
Par 14: 6 - 24
-,909
7,286
2,197
-5,804
3,986
-,414
10
,688
Par 15: 12 - 24
-,800
7,068
2,235
-5,856
4,256
-,358
9
,729
Tabla IV.87.- Comparación de las medias de los exámenes del volumen de la CA con su
significación estadística.
Como
muestra
la
tabla
anterior
existen
diferencias
estadísticamente
significativas entre el examen preoperatorio y los exámenes llevados a cabo al mes y a
los tres meses. Encontramos también diferencias significativas entre el valor
preoperatorio y el valor a los 24 meses tras la intervención.
Para expresar gráficamente estos datos se ha comparado el examen preoperatorio
con todos los demás. En esta gráfica se representan las diferencias con su intervalo de
confianza (figura IV.88.).
198
Resultados
5
0
Diferencia con Preoperatorio
10
INTEVALOS DE CONFIANZA PARA LAS DIFERENCIAS
0
5
10
15
20
25
Tiempo (meses)
Volumen de la cámara anterior
Figura IV.88.- Intervalos de confianza para las diferencias del volumen de la CA.
IV.7.- DENSITOMETRÍA MÁXIMA DEL CRISTALINO
El valor medio absoluto obtenido de densitometría máxima del cristalino (± DS)
en el examen preoperatorio fue de 10,67 (± 4,51), al mes de la intervención este valor
fue de 11,23 (± 5,13), al tercer mes fue de 10,06 (± 3,53), a los seis meses fue de 10,89
(± 4,18), al año fue de 10,37 (± 2,90) y a los dos años del CXL el resultado fue de
10,74 (± 2,73). En la tabla IV.88. se pueden ver los estadísticos descriptivos de estos
valores:
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
Cristalino (P)
22
3,9
19,8
10,673
4,5059
Cristalino (1)
19
4,7
22,2
11,226
5,1273
Cristalino (3)
19
4,8
15,6
10,058
3,5340
Cristalino (6)
18
6,9
21,2
10,894
4,1783
Cristalino (12)
18
5,2
17,3
10,367
2,9035
Cristalino (24)
11
6,9
15,5
10,736
2,7329
N válido (según lista)
9
Tabla IV.88.- Valores estadísticos descriptivos de la densitometría del cristalino.
199
Resultados
La representación gráfica de estos valores puede observarse a continuación
(figura IV.89.):
11
9
10
Densitometría
12
13
Densitometría máxima del cristalino
0
5
10
15
20
Tiempo (meses)
Figura IV.89.- Evolución de la densitometría del cristalino en el tiempo de seguimiento.
Como se puede apreciar en esta gráfica, el valor de la densitometría del
cristalino fluctúa a lo largo de los exámenes realizados durante dos años, aumentando
ligeramente al mes del CXL con respecto a los valores preoperatorios, disminuyendo
después y así sucesivamente entre las distintas revisiones. No obstante, ninguna de estas
diferencias son estadísticamente significativas, como se puede observar en la siguiente
tabla, en la que se comparan las medias entre todos los exámenes (tabla IV.89.):
200
Resultados
Diferencias relacionadas
Media
Error
95% Intervalo de
Desviación
típ. de
confianza para la
típ.
la
diferencia
media
Superior
Inferior
t
gl
Sig.
(bilateral)
Par 1: Pre. - 1
-,3579
5,2617
1,2071
-2,8940
2,1782
-,296
18
,770
Par 2: Pre. - 3
,9000
5,2002
1,1930
-1,6064
3,4064
,754
18
,460
Par 3: Pre. - 6
,2333
3,1762
,7486
-1,3462
1,8128
,312
17
,759
Par 4: Pre. - 12
,2294
4,8986
1,1881
-2,2892
2,7480
,193
16
,849
Par 5: Pre. - 24
,1909
5,5867
1,6844
-3,5623
3,9441
,113
10
,912
Par 6: 1 - 3
1,1889
5,2148
1,2291
-1,4044
3,7821
,967
17
,347
Par 7: 1 - 6
-,0118
3,4491
,8365
-1,7851
1,7616
-,014
16
,989
Par 8: 1 - 12
,2750
5,5899
1,3975
-2,7037
3,2537
,197
15
,847
Par 9: 1 - 24
-,6300
3,0313
,9586
-2,7985
1,5385
-,657
9
,527
Par 10: 3 - 6
-1,0111
4,6396
1,0936
-3,3183
1,2961
-,925
17
,368
Par 11: 3 - 12
-1,0063
3,7508
,9377
-3,0049
,9924
-1,073
15
,300
Par 12: 3 - 24
-1,2818
3,7640
1,1349
-3,8105
1,2469
-1,129
10
,285
Par 13: 6 - 12
-,1133
4,4152
1,1400
-2,5584
2,3317
-,099
14
,922
Par 14: 6 - 24
-1,0636
3,4679
1,0456
-3,3934
1,2662
-1,017
10
,333
Par 15: 12 - 24
1,0900
4,1675
1,3179
-1,8912
4,0712
,827
9
,430
Tabla IV.89.- Comparación de las medias de los exámenes de la densitometría del
cristalino con su significación estadística.
Como se puede observar en la tabla anterior no existen diferencias
estadísticamente significativas entre ninguno de los exámenes realizados durante los dos
años de seguimiento.
201
Resultados
202
Discusión
V.- DISCUSIÓN
203
Discusión
204
Discusión
En este apartado se discutirán los resultados obtenidos en este trabajo y se
compararán con los encontrados en otros estudios para facilitar la extracción de las
conclusiones derivadas de esta tesis.
V.1.- CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA
En esta tesis doctoral se ha realizado un estudio retrospectivo en pacientes con
QC que han sido tratados mediante la técnica del CXL del colágeno corneal. No hemos
considerado la posibilidad de incluir un grupo control debido a los resultados
publicados por distintos autores (52, 80), que han documentado previamente a la
realización de este estudio la eficacia y la ausencia de efectos secundarios de esta
técnica en la patología tratada en este trabajo. Además, debido al mal pronóstico visual
que presentan los pacientes con QC y el carácter progresivo de la enfermedad,
consideramos que no era éticamente admisible dejar a los pacientes sin tratar, siempre
que cumplieran los criterios de inclusión a los que anteriormente nos hemos referido.
Como ya se ha comentado, todos los pacientes participantes en el estudio fueron
intervenidos siempre por el mismo equipo de oftalmólogos entrenados en dicha técnica
quirúrgica, realizándola siempre de la misma manera y bajo las mismas pautas. De igual
forma, las revisiones siempre fueron llevadas a acabo por el mismo equipo de
optometristas y oftalmólogos, con los mismos criterios de actuación. De este modo, se
ha intentado minimizar, en la medida de lo posible, las posibles diferencias generadas
en la toma de datos por distintos especialistas.
El sexo de los participantes en el estudio muestra un claro sesgo hacia el lado
masculino, ya que un 77,8% de los sujetos eran hombres frente al 22,2% de mujeres.
Sin embargo, no existe predominio sexual en esta enfermedad (41), por lo que no
sabemos si este mayor porcentaje de hombres revela una mayor prevalencia de
diagnóstico y tratamiento de hombres en las clínicas mencionadas o si se debe a que el
sexo masculino está más predispuesto a colaborar en estudios de investigación.
La edad media de los pacientes de la muestra ha sido de 26,5 ± 11,5 años (con
un rango de 12 hasta 58 años). Como podemos ver, la corta edad de la gran mayoría de
los pacientes con QC progresivo hace que los antecedentes médicos, tanto a nivel
sistémico como oftalmológico, carezcan de importancia por inexistentes. Por lo tanto,
205
Discusión
en la información recogida durante la anamnesis no se encontraron datos cuya mención
sea relevante.
Por otra parte, el carácter clínico del trabajo y el reclutamiento consecutivo de
los pacientes hace que el tamaño de la muestra sea reducido y este hecho puede
constituir una limitación a la hora de extrapolar conclusiones, además no todos los
sujetos participantes completaron el seguimiento establecido. No obstante, la
significación tan evidente que arroja la estadística en muchos de los parámetros
analizados hace pensar que la muestra elegida es representativa y, por lo tanto, las
conclusiones derivadas pueden ser generalizables.
Respecto al periodo de seguimiento, el 50% de los pacientes completaron el
periodo de 2 años, el 31,8% completaron 1 año de seguimiento y el 18,2% solo
completaron 6 meses. Este hecho se debe al reclutamiento consecutivo de los pacientes
que se llevó a cabo en este trabajo. Este seguimiento es superior al periodo de
seguimiento de varios estudios de similares características (80, 107, 109, 111 - 113,
117) y coincide con el de otros (114, 116).
V.2.- DATOS REFRACTIVOS
V.2.1.- Agudeza visual:
Los ojos que aquí se han estudiado padecen una patología corneal que disminuye
notablemente su AV, por lo que, para estimar la influencia que tiene el CXL en estos
ojos, se ha analizado la evolución de este parámetro en el tiempo. Para ello, se ha
registrado la AV sin corrección (AVSC) y la mejor AV corregida (MAVC).
Al observar los resultados obtenidos en la MAVC se puede notar el incremento
notable que experimenta la muestra tras la intervención hasta aproximadamente los 6
meses y, tras este momento, se mantiene estable hasta los 2 años. No obstante, los datos
recogidos a los 2 años de la intervención se encuentran significativamente por encima
de los datos preoperatorios. Esta diferencia se traduce en un aumento de
aproximadamente 1,33 líneas de AV en la escala decimal.
Si observamos los datos de la AVSC podemos ver como también aumenta, pero
en este caso no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre ninguno
de los exámenes realizados, aunque, a los dos años del CXL, este aumento se traduce,
aproximadamente, en la mejora de 1,2 líneas de AV en la escala decimal.
206
Discusión
Al tratar de comparar estos resultados con los encontrados por otros autores, se
ha encontrado una falta de unanimidad a la hora de expresar los datos por no existir un
criterio unificado para la notación de la AV. En este trabajo la escala utilizada ha sido la
escala decimal. Al no existir una equivalencia directa entre las diferentes escalas, se
intentará hacer la aproximación más adecuada a la hora de comparar los datos, en
función de la tabla de equivalencias que recoge el anexo II.
Por ejemplo, Goldich y cols. (109) utilizan el log MAR para expresar sus
resultados de AV y publican como, partiendo de una AVSC preoperatoria de 0,62 log
MAR, tras un año de la intervención la AVSC pasa a ser de 0,78 log MAR. Si
aproximamos estos datos utilizando la tabla II del anexo II y las razones matemáticas
ahí mencionadas, se podría decir que se ha perdido una línea de AV decimal (de 0,24 a
0,17 aproximadamente). En cuanto a la MAVC, de 0,21 log MAR obtenidos
preoperatoriamente, tras el primer año este valor se sitúa en 0,11 log MAR. Al
transformar estos valores, encontramos que de 0,62 se pasa a 0,78 transcurrido un año,
por lo que se gana 1,5 líneas de AV decimal aproximadamente. No obstante, explica
como las diferencias entre los exámenes de MAVC son estadísticamente significativas
mientras que entre los exámenes de AVSC no lo son.
En el estudio llevado a cabo por Arbelaez y cols. (105) se parte de una AVSC de
1,18 log MAR y de una MAVC de 0,40 log MAR recogidas preoperatoriamente, que
corresponderían en notación decimal a una AVSC de 0,07 y a una MAVC de 0,4.
Transcurrido un año, estos valores han aumentado hasta situarse en una AVSC de 0,55
log MAR (que correspondería a 0,28 en notación decimal) y en una MAVC de 0,22 log
MAR (que correspondería a 0,60 en notación decimal). Es decir, la AVSC ha
aumentado aproximadamente 2,1 líneas en la escala decimal y la MAVC unas 2 líneas.
En este caso existen diferencias estadísticamente significativas entre el examen
preoperatorio y el examen anual en ambos parámetros, en la AVSC y MAVC.
Vinciguerra y cols. (114) también estudian estos dos parámetros y obtienen los
siguientes resultados tras 24 meses de seguimiento. Respecto a la AVSC parte de 0,77
log MAR (0,17 en la escala decimal) y llega hasta 0,53 log MAR (0,29 en la notación
decimal), siendo esta diferencia estadísticamente significativa. En cuanto a la MAVC,
parte de 0,28 log MAR (0,52 en la escala decimal) y tras el seguimiento llega a 0,13 log
MAR (0,74 en la decimal), habiendo también significación estadística entre estos dos
resultados.
207
Discusión
Caporossi y cols (80) expresan sus resultados como fracciones de Snellen, y
partiendo de una AVSC y MAVC de 20/154 (0,13 decimal) y 20/48 (0,42 decimal),
aumenta 3,6 líneas y 1,66 líneas, respectivamente, tras 3 meses de seguimiento.
Jankov y cols. (111) expresan estos valores en notación decimal y tras 6 meses
de seguimiento la AVSC pasa de 0,15 a 0,26, siendo esta diferencia estadísticamente
significativa, y la MAVC de 0,41 a 0,49, sin significación estadística en este caso.
Coskunseven y cols. (107) también utilizan la notación decimal y tras 9 meses
de seguimiento la AVSC pasa de 0,10 a 0,16 y la MAVC pasa de 0,29 a 0,40, ambas
diferencias son estadísticamente significativas.
A continuación, en la tabla V.1. se recogen, en un resumen, los datos de los
estudios anteriormente mencionados, expresados con AV en la escala decimal.
208
Discusión
Estudio
Preop.
3
6
9
12
24
meses
meses
meses
meses
meses
∆
líneas
de AV
↓ 0,7
AVSC
0,24
0,17
cols. (109)
MAVC
0,62
0,78 *
Arbelaez y
AVSC
0,07
0,28 *
↑ 2,1
cols. (105)
MAVC
0,40
0,60 *
↑2
Vinciguerra y
AVSC
0,17
0,29 *
↑ 1,2
cols. (114)
MAVC
0,52
0,74 *
↑ 2,2
Goldich y
AVSC
Caporossi y
0,13**
MAVC
↑ 3,6
(20/48) líneas *
0,42**
cols. (80)
↑ 1,6
(20/15
4)
↑ 1,66
líneas *
Jankov y
AVSC
0,15
0,26 *
↑ 1,1
cols. (111)
MAVC
0,41
0,49
↑ 0,8
Coskunseven
AVSC
0,10
0,16 *
↑ 0,6
y cols. (107)
MAVC
0,29
0,40 *
↑ 1,1
*: Diferencia estadísticamente significativa respecto al preoperatorio.
**: Expresa los resultados como fracciones de Snellen.
Tabla V.1.- Cambios en la AVSC y MAVC después del CXL.
Por otra parte, diversos estudios se han centrado en estudiar únicamente los
cambios en la MAVC. A continuación, en la tabla V.2. se recoge un resumen de estos
estudios similar al de la tabla V.1.. Como se puede observar en ella, Wollensak y cols.
(52) expresan sus resultados mediante fracción de Snellen y consigue un aumento en la
MAVC de 1,26 líneas, con un seguimiento medio de 23,2 meses (comparando el
examen preoperatorio con en de la última revisión de cada paciente). Por su parte,
Argrawal y cols. (106) y Witting-Silva y cols. (115), ambos estudios con un
seguimiento de un año, consiguen un aumento de 0,09 y 1,7 líneas, respectivamente.
Con idéntico seguimiento Raiskup-Wolf y cols. (112) logran aumentar 0,8 líneas y
209
Discusión
Grewal y cols. (110) 0,3 líneas. Por último, Raiskup-Wolf y cols. (112) mantienen el
seguimiento y nos aportan datos de lo que ocurre a los 3 años de la intervención,
encontrando un aumento de 1,7 líneas de AV decimal respecto al preoperatorio.
Estudio
Preop.
12
24
36
∆ líneas de
meses
meses
meses
AV
Wollensak
↑ 1,26 *
y cols. (52)
líneas**
Argrawal y
cols. (106)
0,34
0,43 *
↑ 0,09
0,55
0,72
↑ 1,7
0,41
0,49 *
0,60
0,63
WittingSilva y
cols. (115)
RaiskupWolf y
0,50 *
0,58 *
↑ 1,7
cols. (112)
Grewal y
cols. (110)
↑ 0,3
*: Diferencia estadísticamente significativa respecto al preoperatorio.
**: Expresa los resultados como fracciones de Snellen.
Tabla V.2.- Cambios en la MAVC después del CXL.
Como se ha mencionado anteriormente, en nuestro estudio, tras 2 años de
seguimiento, se ha encontrado un aumento de 1,2 líneas de AVSC y un aumento de 1,33
líneas en la MAVC, aunque en el primer caso no se encuentra significación estadística
en las diferencias.
Al comparar los datos recogidos en las tablas anteriores con los obtenidos en
este trabajo, se observa como, en el caso de la AVSC, transcurrido el mismo tiempo de
la intervención, Vinciguerra y cols. (114) obtiene el mismo resultado, aunque en su caso
sí tiene significación estadística. En el caso de la MAVC, este autor consigue un
aumento de 2,2 líneas, en cambio en el presente estudio se logra un aumento algo menor
de 1,33 líneas, ambos resultados significativos. Por otro lado, Raiskup-Wolf y cols.
210
Discusión
(112) tras dos años consiguen un aumento significativo de 0,9 líneas en la MAVC,
resultado que sigue creciendo durante el tercer año.
Varios de estos autores coinciden en afirmar que la mejora encontrada en la
agudeza visual tras el CXL puede ser debida a la combinación de diversas causas. La
estabilización del QC que sucede tras la intervención, debida a la estructura lamelar más
compacta del colágeno corneal (83, 86), conlleva una mejora del astigmatismo, con la
reducción en las lecturas de K, que, combinado con la mejora de los índices de simetría
corneal y la reducción del error refractivo, resultarían en la mejora de la AV.
Parece lógico pensar que las razones anteriormente mencionadas conlleven este
aumento de AV. No obstante, atendiendo a los resultados obtenidos en este estudio, se
observa como la AV comienza a aumentar inmediatamente después de la intervención.
En esta tesis se han analizado también los parámetros que propone la literatura
para justificar este aumento y se ha encontrado en la mayor parte de ellos un
empeoramiento significativo tras la intervención que tiene su punto máximo al mes de
esta, momento a partir del cual comienza la mejora. Por lo tanto, el comportamiento
seguido por estos parámetros no coincide con el de la AV, ya que de coincidir, esta
experimentaría un empeoramiento notable al mes de la operación, lo que nos lleva a
pensar que deben existir otras causas para dicha mejora.
Vinciguerra y cols. (114) proponen como justificación para el empeoramiento
generalizado que se produce al mes la escarificación del epitelio, ya que este actúa
como agente homogeneizador corneal reduciendo la potencia, el astigmatismo y las
irregularidades corneales. Aseguran también que el efecto del CXL no es notable hasta
después de la reepitelización. Este argumento tampoco explica la inmediata mejora de
AV que se ha encontrado en este trabajo.
V.2.2.- Esfera:
En nuestro estudio, se puede apreciar como, partiendo de una esfera
preoperatoria de -1,33 D, transcurridos dos años de la intervención este dato consigue
mejorar disminuyendo este valor hasta -1,25 D. Pese a que la diferencia entre estos dos
valores no es estadísticamente significativa, lo que si es al menos remarcable es la
ausencia de cambios en este parámetro pasados dos años de la primera lectura.
Autores como Arbelaez y cols. (105) también han analizado este parámetro y
con un seguimiento de 1 año han obtenido una disminución de la esfera de 1,26 D, ya
211
Discusión
que partían de una esfera preoperatoria de -3,84 D y transcurrido este periodo el valor
fue de -2,58 D, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre estos valores.
Caporossi y cols. (80) consiguieron una reducción de 1,425 D tras tres meses de
seguimiento. Por el contrario, Witting-Silva y cols. (115) tras un año de seguimiento y
Jankov y cols. (111), con un seguimiento de 6 meses, no encontraron diferencias
significativas entre los valores de este parámetro.
V.2.3.- Cilindro:
Como se puede observar, este parámetro se mantiene sin cambios durante todo el
periodo de seguimiento, ya que no se encuentran diferencias estadísticamente
significativas entre ninguno de los exámenes realizados en este tiempo. Este dato
coincide con lo encontrado por Witting-Silva y cols. (115) y por Jankov y cols. (111),
los que tampoco obtuvieron diferencias en el cilindro con un seguimiento de 1 año y 6
meses, respectivamente.
Por el contrario, Arbelaez y cols. (105) consiguen una disminución
estadísticamente significativa de 1,25 D en este parámetro en 1 año, al igual que
Coskunseven y cols. (107) que obtuvieron una disminución significativa de 1,04 D en 9
meses.
Por otra parte, Caporossi y cols. (80), tras 3 meses del CXL, refieren haber
conseguido una disminución de 1,2 D en el cilindro.
V.2.4.- Equivalente esférico:
El equivalente esférico (EE) se define como la refracción esférica que conjuga la
retina con el círculo de menor difusión del Conoide de Sturm, es decir, la potencia
esférica con la que el paciente con astigmatismo alcanzaría mejor agudeza visual.
El EE parte en el examen preoperatorio de un valor de -3,03 D y a los dos años
de la intervención alcanza un valor de -3,11 D. Como ya se ha mencionado, no existen
diferencias estadísticamente significativas entre estos exámenes. Estos datos revelan la
estabilización que sufre el error refractivo dos años después de la intervención. Al igual
que en este caso, en varios estudios tampoco se han encontrado diferencias en este
parámetro, como en el de Grewal y cols. (110), el de Jankov y cols. (111) y el de
Witting-Silva y cols. (115), con un seguimiento de 12, 6 y 12 meses, respectivamente.
212
Discusión
Otros autores sí que se han encontrado cambios significativos al analizar este
parámetro. Por ejemplo, Wollensak y cols. (52) consiguen una reducción de 1,14 D en
el EE con un seguimiento variable, mientras que para Coskunseven y cols. (107) esta
reducción es de 1,03 D, con un seguimiento de 9 meses. También, Caporossi y cols.
(80) obtienen una reducción de 2,21 D tras 3 meses de seguimiento.
V.2.5.- Eje:
En cuanto al eje del astigmatismo, pese a que no existen diferencias
estadísticamente significativas entre ninguno de los exámenes llevados a cabo, en el
examen preoperatorio nos encontramos que nuestra muestra tiene un eje medio de 89,53
(± 49,74) ° y esta orientación a lo largo del tiempo de seguimiento tiende a moverse
hacia la horizontalidad, encontrando que en el examen realizado a los dos años de la
intervención un eje medio de 58,00 (± 27,60) °. No obstante, como ya se ha
mencionado, sin diferencias significativas entre los exámenes.
V.2.6.- Presión intraocular:
Los hallazgos encontrados en este parámetro coinciden con los encontrados por
otros investigadores. Por ejemplo, Caporossi y cols. (80) tampoco encontraron
diferencias en la PIO tras tres meses de seguimiento, al igual que Raiskup-Wolf y cols.
(112). Sin embargo, en este último caso el seguimiento es mucho más largo, de dos años
de duración. Por el contrario, Coskunseven y cols. (107) sí que documentaron un
aumento significativo de la PIO tras nueve meses de seguimiento y explican estas
diferencias argumentando que el incremento de la rigidez que experimenta la córnea tras
el CXL hace que las lecturas de la PIO sean más elevadas, al igual que influye el
espesor corneal en dicha medida.
Teniendo en cuenta esta premisa, el significativo descenso en el valor del
espesor corneal que nuestra muestra experimenta al mes de la intervención también
debería influir en los valores de la PIO. Sin embargo no se ha observado esta influencia.
213
Discusión
V.3.- LIMITACIONES DEL PENTACAM
Diversos análisis llevados a cabo a las imágenes aportadas por dispositivos
basados en la cámara de Scheimpflug revelan errores en el cálculo de los datos
presentados, así como la presencia de distorsiones en la imagen debidas a la absorción
de luz a lo largo de los medios ópticos. Incluso se han presentado fórmulas y factores de
corrección aplicados a la biometría ocular para minimizar estos defectos (98).
Del mismo modo, la repetitividad de las medidas del Pentacam ha sido estudiada
por diferentes autores, encontrando resultados satisfactorios en algunos de los
parámetros de la cámara anterior, como la profundidad, o en parámetros como la
curvatura o la paquimetría corneal central. Sin embargo, en otros parámetros como el
ángulo de la cámara anterior la repetitividad es menor ya que se trata de un parámetro
dinámico que depende de distintas variables como son el volumen de la cámara anterior,
el estado de acomodación y el diámetro pupilar, entre otras. La paquimetría periférica
obtiene mejores resultados si se toma como centro el vértice corneal en lugar del centro
pupilar (56, 99, 100, 144).
En el estudio del segmento anterior, a diferencia de los aparatos que emplean los
ultrasonidos, los que usan la luz como fuente de medida no pueden realizar mediciones
a través de medios opacos, por ejemplo en estructuras posteriores al iris. De esta manera
Pentacam permite realizar medidas blanco-blanco y ángulo-ángulo pero no proporciona
una medida sulcus-sulcus válida (60). Del mismo modo, la paquimetría que nos aporta
el Pentacam, es decir, la paquimetría óptica genera una serie de inconvenientes durante
el CXL, ya que, tras la instilación de la riboflavina la técnica recomendada para la
medida del espesor corneal es la paquimetría ultrasónica. La paquimetría óptica solo es
adecuada si se lleva a cabo con luz infrarroja. Los dispositivos ópticos que emplean
longitudes de onda iguales a cualquiera de los máximos de absorción de la riboflavina
(365 nm – 465 nm) plantean problemas para determinar los límites de la superficie
posterior de la córnea. Por consiguiente, la paquimetría ultrasónica es la técnica de
referencia para determinar el espesor corneal durante la intervención.
Se ha demostrado que las mediciones de curvatura y elevación obtenidas con
Pentacam son exactas. Pentacam, mediante los datos de elevación de la cara posterior,
es capaz de discriminar de forma muy efectiva una córnea normal de una de un QC.
Pero la eficacia es mucho menor según un reciente estudio cuando se pretende
diagnosticar un QC subclínico (101, 102).
214
Discusión
Estas limitaciones evidencian la falta estudios más amplios y modificaciones en
el software que nos ayuden a considerar este dispositivo como el arma fundamental en
el diagnóstico del QC.
V.4.- SUPERFICIE ANTERIOR DE LA CÓRNEA
V.4.1.- K media y K máxima:
Como se puede observar en los resultados de la K media anterior, empeora
significativamente al mes de la intervención y a partir de este momento mejora hasta el
punto de que no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre los
valores preoperatorios y los obtenidos a los 24 meses de la intervención.
Dahl y cols. (76) publicaron en enero de 2012 una revisión bibliográfica cuyo
objetivo principal es analizar el estado actual del CXL. En dicha revisión se comparan
diversos estudios, examinando los resultados obtenidos en cada uno de ellos. Un
resumen de estos resultados se muestra a continuación en la tabla V.3., donde están
recogidos los datos de los valores de la K máxima encontrados en dichos estudios:
215
Discusión
Estudio
Goldich y cols.
(109)
Wollensak y cols.
(52)
Arbelaez y cols.
(105)
Argrawal (106)
Vinciguerra y cols.
(114)
Wittig-Silva y cols.
(115)
Raiskup-Wolf
y cols. (112)
Raiskup-Wolf
y cols. (112)
Caporrossi y cols.
(80)
Jankov y cols.
(111)
Hoyer y cols. (116)
Fournié y cols.
(117)
Coskunseven
y cols. (107)
Grewal y cols.
(110)
*
Seguimiento
1,8 D
1 año
2,01 D
Variable
1,40 D
1 año
2,47 D
Variable
1,35 D
2 años
1,45 D
1 año
1,91 D
2 años
2,57 D
3 años
1,90 D
3 meses
2,14 D
6 meses
4,34 D
12-36 meses
1,68 D
3-18 meses
1,57 D
5-12 meses
Estable
1 año
* Representa la disminución del valor máximo de K tras el CXL
Tabla V.3.- Cambios en los valores de la K máxima tras el CXL
Antes de establecer una comparación entre estos resultados y los nuestros, hay
que mencionar las diferencias encontradas entre los distintos estudios, intentando
216
Discusión
descubrir el porqué de las discrepancias entre los resultados, para poder así compararlos
en las mismas circunstancias.
Una vez revisados los estudios anteriormente mencionados, lo primero que capta
nuestra atención son los distintos diseños utilizados a la hora de plantear los estudios y
las diferencias intrínsecas derivadas de este hecho. En este sentido, el diseño más
comúnmente utilizado es el prospectivo (52, 80, 105, 109, 111, 114, 116, 117) y en
menor medida es retrospectivo (106, 108, 112). De esta manera y por definición, en los
primeros se registra la información según van ocurriendo los fenómenos, es decir, se
diseña el estudio, se recluta a los pacientes, se les hace la intervención y después se van
recogiendo los datos a medida que avanza el tiempo. En cuanto a los segundos, en un
punto del tiempo se seleccionan los pacientes a los que anteriormente se les ha hecho la
intervención, y se estudian las variables deseadas en ese periodo de tiempo, es decir, se
indaga sobre hechos ocurridos en el pasado. En los estudios prospectivos se tiene más
control sobre la muestra y sobre las variables de estudio ya que desde el primer
momento se puede definir el protocolo a seguir en cada revisión. En cambio, en un
estudio retrospectivo se ha de extraer la información de la historia clínica de los
pacientes y esta limitada a los datos recogidos en ese momento. Por el contrario, en los
estudios retrospectivos se tiene la perspectiva del tiempo y se posee información acerca
de lo que ya ha pasado, lo que no ocurre en los prospectivos, donde se desconoce lo que
va a pasar.
A pesar de estas diferencias, en la mayoría de los estudios revisados se siguen
las mismas pautas en las revisiones, ya que todos parten de la misma intervención,
donde se sigue el protocolo de Dresden, descrito por Wollensak y cols. (52). Tras la
intervención, las revisiones llevadas a cabo suelen hacerse al mes, a los tres meses, a los
seis, a los doce y, posteriormente, cada año.
Como se puede observar en la tabla V.3., los periodos de seguimiento son muy
desiguales, desde los tres meses de Caporrossi y cols. (80), hasta los 36 meses (112,
116). No obstante, estos resultados deben ser matizados ya que no en todos los casos se
están utilizando los mismos términos, por lo que no es posible compararlos de forma tan
sencilla. Para empezar, cuando se habla del seguimiento propiamente dicho hay que
distinguir los estudios donde se tiene un seguimiento variable (52, 107) en los que lo
que se compara es el examen preoperatorio con el de la última revisión de cada
paciente, mezclando de esta manera pacientes con un seguimiento desigual. Por otra
parte encontramos estudios con un seguimiento temporal más definido, es decir, en un
217
Discusión
periodo de tiempo determinado donde se comparan los valores preoperatorios con los
encontrados, por ejemplo, al año de la intervención, donde todos los pacientes
participantes en el estudio deben cumplir el periodo mínimo de seguimiento establecido
(80, 105, 106, 108 - 110, 112, 114 - 116).
La tabla V.3. tampoco recoge la significación estadística de los resultados, por lo
que, pese a reflejar importantes variaciones de la K máxima, tras revisar los citados
estudios se encuentran en varias ocasiones que el resultado no es estadísticamente
significativo (110, 111).
Con la intención de buscar los posibles motivos por los que existen estas
diferencias entre estudios que, en principio, siguen el mismo protocolo, también se
deben destacar las pequeñas diferencias encontradas en los criterios de inclusión
tomados para cada estudio. Todos los estudios revisados, sin excepción, requieren una
paquimetría mínima de 400 µm (52, 80, 105 - 117), ya que este valor corresponde a una
de las premisas de seguridad. En cambio, respecto a la edad de los pacientes, algunos
optan por demandar una edad mínima de 18 años (80, 105, 107, 109 - 112, 114),
mientras que otros no cuentan con este límite, admitiendo pacientes de hasta 12 años de
edad (52, 106, 115). En cuanto al máximo de edad, tampoco hay un límite, en algunos
de los estudios se llega hasta más de 50 años (52, 114, 115).
En algunos de los estudios se requieren unos estados de QC determinados, como
por ejemplo estados del 1 al 3 de la clasificación Amsler-Krumeich (107, 111), o bien,
QC de moderado a severo (105), o imponen un rango de K máxima dentro del cual
tienen que estar los pacientes, por ejemplo, un rango de 48 a 72 D para el valor de K
máx. (52), mientras que otros estudios no imponen estas restricciones.
También se ha de mencionar que en la mayoría de los estudios se trabaja con la
K máxima, salvo en casos como el de Grewal y cols. (110) que expresa los resultados
con la K media. Llama la atención en el caso de Hoyer y cols. (116), la reducción tan
grande conseguida (4,34 D), pero hay que matizar que este valor no es el de la K
máxima sino el de la K en el ápex. En este estudio, el valor de la reducción de la K
máxima a los 3 años del CXL es de 2,73 D, resultado mucho más acorde con el resto de
estudios.
Como ya se ha mencionado y se puede ver en la tabla anterior, los resultados que
encontramos en otros estudios están expresados en función de la K máxima. Por ello, y
para compararlos en los mismos términos, se han expresado nuestros resultados también
con los valores de la K máxima en los 3 mm centrales.
218
Discusión
Se puede observar como, al igual que ocurre con la K media, pasados dos años
del CXL el valor de la K máxima se mantiene estable, sólo 0,1 D más bajo que el valor
preoperatorio, sin diferencias significativas. Además, el comportamiento que tiene la K
esta muy definido en función del tiempo, es decir, empeora significativamente al mes de
la intervención y a los tres meses mejora hasta los niveles preoperatorios, manteniendo
este valor transcurridos dos años de la intervención, al igual que ocurre con otros
parámetros estudiados en esta tesis.
La mayor parte de los estudios revisados en este apartado consiguen una
reducción significativa de los valores de K, aunque con un seguimiento desigual,
incluso en periodos de tiempo relativamente cortos como en el caso de Caporrossi y
cols. (80), que consigue una reducción de la K máx. de 1,9 D en tan solo 3 meses,
aunque sería interesante saber qué ocurre en un periodo de tiempo más largo.
En el caso que nos ocupa, no se ha conseguido tal reducción, pero si la
estabilización de los valores transcurridos 2 años del CXL. De los estudios consultados,
dentro de los que comparten un seguimiento similar al nuestro o superior encontramos
el de Raiskup-Wolf y cols. (112), en el que, tras dos años de seguimiento, consiguieron
una reducción de 1,91 D (p < 0,01) con n = 66, y tras tres años una reducción de 2,57 D
(p < 0,01) y n = 33. De la misma manera Hoyer y cols. (116) encontraron tras tres años
de seguimiento una disminución de 2,73 D en el valor de la K máx. con n = 35.
Vinciguerra y cols. (114), con un seguimiento de 24 meses consiguieron una reducción
significativa de la K máx. de 1,35 D, con n = 28. Por otra parte, Wollensak y cols. (52)
tras un seguimiento medio de 23,2 ± 12,9 meses, lograron una reducción de 2,01 D en
los valores de la K máx., con p = 0,001 y n = 22, aunque en este caso el seguimiento es
variable, como se ha comentado anteriormente, y se comparan los resultados
preoperatorios con los del último examen de cada paciente, mezclando los datos de
sujetos con seguimiento de varios años con los seguidos solo unos pocos meses.
Cabe hacer una mención especial a los resultados encontrados por Grewal y cols.
(110), donde la K media, tras un año de seguimiento, se mantiene estable, sin
diferencias significativas con el preoperatorio, al igual que ocurre con los datos
encontrados en nuestro estudio.
219
Discusión
V.4.2.- Astigmatismo:
A la vista de los resultados obtenidos se puede ver como el comportamiento que
sigue el astigmatismo de la superficie anterior de la córnea es similar al que ya se ha
comentado en diversos parámetros analizados en esta tesis, es decir, el empeoramiento
que sucede al mes del CXL deja paso a una mejora progresiva en el tiempo y, como
ocurre también en otros parámetros, los resultados obtenidos dos años después de la
intervención son similares a los preoperatorios ya que no existen diferencias
estadísticamente significativas entre ellos.
A diferencia de nosotros, otros autores que también han analizado el
astigmatismo en la cara anterior sí han encontrado diferencias significativas en este
parámetro. Así, Argrawal y cols. (106) documentaron un descenso en el valor del
astigmatismo de 1,2 D tras un año de seguimiento. Vinciguerra y cols. (114) y RaiskupWolf y cols. (112), tras dos años de seguimiento consiguieron una disminución
significativa de 0,47 D y 1,20 D, respectivamente en al astigmatismo de la cara anterior.
Este último, con un seguimiento más largo, obtuvo una reducción de 1,45 D tras 3 años
en este parámetro. En este mismo periodo de tiempo Hoyer y cols. (116) obtuvieron una
reducción de 1,64 D.
V.4.3.- Asfericidad (Q) cara anterior:
Más allá de la información que pueden aportar los diferentes mapas
topográficos, existen una serie de descriptores cuantitativos que pueden ayudar a
identificar los patrones topográficos normales o los susceptibles de presentar algún tipo
de patología.
Un método sencillo y de uso común para describir cuantitativamente la forma
corneal es como una sección cónica caracterizada por la asfericidad (Q) y el radio de
curvatura apical (rₒ) (118).
La asfericidad es uno de los descriptores de la superficie corneal utilizados por
los topógrafos actuales y hace referencia al gradiente de cambio de curvatura en la
superficie corneal desde el centro a la periferia de la misma. El comportamiento de la
mayoría de las córneas humanas obedece a un aplanamiento progresivo desde la porción
central (ápex corneal) hacia la periferia, lo que se asemeja a la forma de la elipse prolata
(119). Numerosos estudios han intentado obtener los valores normalizados de Q, aunque
220
Discusión
el valor más comúnmente aceptado para la asfericidad en pacientes jóvenes adultos es
de -0,23 ± 0,08 (120). Valores positivos de Q denotarían una superficie oblata (más
curvo en la periferia que en la porción central) y un valor nulo, es decir Q = 0, indicaría
una superficie totalmente esférica.
Considerando una córnea afecta de patología ectásica, la protrusión de la zona
central o paracentral llevará asociada un aumento de Q, es decir, aumentará el
prolatísmo corneal (Q más negativa) (121).
Por todo esto el estudio de este parámetro cobra una especial relevancia en este
trabajo, ya que, si el valor de la asfericidad corneal tras la intervención cambia
acercándose a valores más normales, se mantiene o empeora, podría ser una
consecuencia directa de la intervención. Este cambio nos ayudaría a entender el efecto
que tiene el CXL y corroboraría los hallazgos encontrados en otros parámetros.
El Pentacam nos da la posibilidad de calcular el valor de la asfericidad en
distintas zonas. En este estudio, en primer lugar se ha analizado la asfericidad en la zona
del ángulo sagital periférico de 30º en la superficie anterior y la asfericidad en anillos
periféricos con un diámetro de 6 a 10 mm también de la cara anterior. Más adelante, en
otro apartado, se abordará la asfericidad en la zona del ángulo sagital periférico de 30º
de la superficie posterior.
Al igual que sucede con otros parámetros estudiados en esta tesis, la asfericidad
de la superficie anterior de la córnea, tomada con un ángulo sagital periférico de 30º,
sufre un empeoramiento significativo pasado un mes de la intervención. La Q se hace
significativamente más negativa lo que significa que aumenta el prolatismo corneal, es
decir, que aumenta la curvatura de la parte central o lo que es lo mismo, aumenta la
protrusión. No obstante, a partir de este momento este parámetro comienza a mejorar,
moviéndose hacia valores más positivos de tal manera que transcurridos 24 meses de la
intervención no se encuentran diferencias significativas entre estos datos y los
preoperatorios. Este comportamiento coincide con el encontrado en este trabajo en la K
media anterior, ya que las variaciones en la curvatura conllevarían directamente
variaciones en el valor de la Q.
Varios estudios han demostrado como el valor de Q es altamente dependiente
del diámetro de la córnea que se toma en consideración (118, 119), es decir, en
condiciones normales, con el aumento del diámetro corneal el valor de Q se hace más
negativo. También se produce un aumento de la Q con el aumento del grado del QC
(121).
221
Discusión
Por estas razones se han analizado los valores de Q encontrados en diferentes
diámetros corneales en la cara anterior.
Como se puede observar a la vista de los resultados obtenidos, al contrario de lo
que afirman diversos estudios (118, 119), en nuestra muestra a medida que aumenta el
diámetro corneal el valor de la Q se hace menos negativo. No obstante, solo se han
encontrado diferencias estadísticamente significativas entre la Q a 7 mm y la Q a 8 mm.
Lo que si coincide con la literatura es el hecho de que la Q se haga mas negativa
con el aumento del grado del QC (121), es decir, como hemos podido ver en los
resultados, y comentaremos más adelante, el grado del QC empeora al mes de la
intervención para luego comenzar a mejorar progresivamente y, aunque las diferencias
entre el examen preoperatorio y el mensual o entre el examen mensual y el realizado a
los 24 meses no son significativas, el comportamiento de este parámetro coincide con
los valores de Q encontrados, los cuales empeoran al mes y mejoran después en todos
los diámetros estudiados.
V.4.4.- Grado e índices del QC:
V.4.4.1.- Grado del QC:
Analizando la evolución del grado del QC tras el CXL se puede observar como
al mes de la intervención el valor aumenta alcanzando su punto máximo y a partir de
aquí comienza a descender progresivamente, situándose a los 24 meses en un valor por
debajo del valor preoperatorio, aunque sin diferencias estadísticamente significativas
con respecto a este.
V.4.4.2.- ISV:
Como ya se ha mencionado, el valor en el que este índice comienza a ser
sospechoso es de 37 y se convierte en patológico a partir de 41.
Aunque el tratamiento, en primera instancia, hace que empeore el valor de este
índice llegando al mes de la intervención a su valor máximo, a partir de este momento
comienza a mejorar progresivamente hasta situarse a los dos años en unos valores por
debajo de los preoperatorios. No obstante, como se puede ver solo se han encontrado
diferencias significativas entre el examen mensual y todos los demás, pero no existen
222
Discusión
tales diferencias entre los datos obtenidos antes del CXL y los obtenidos transcurrido un
tiempo de dos años.
V.4.4.3.- IVA:
El valor en el que este índice comienza a ser sospechoso es de 0,28 y se
convierte en patológico a partir de 0,32. Como ocurre en el índice anterior, al mes de la
intervención el IVA empeora de forma significativa respecto a los valores
preoperatorios para posteriormente comenzar a mejorar de forma progresiva hasta
situarse a los 24 meses en valores inferiores a los preoperatorios. En cualquier caso, la
disminución que sufre este índice entre los valores obtenidos antes de la intervención y
los encontrados a los 24 meses no es estadísticamente significativa.
V.4.4.4.- KI:
El KI comienza a ser patológico a partir de un valor mayor de 1,07. De la misma
manera que ocurre en los dos casos anteriores este dato empeora significativamente al
mes de la operación, mejorando progresivamente desde este momento. A los dos años
del CXL este valor se encuentra por debajo del obtenido antes de la intervención pero
esta diferencia carece de significación estadística.
V.4.4.5.- CKI:
El valor a partir del cual el CKI es patológico es de 1,03. Como ocurre en los
índices anteriores, al mes de la operación empeora significativamente este dato para
mejorar después a los tres meses, pero a diferencia de los casos anteriores esta
disminución no es progresiva hasta los 24 meses. De hecho, aunque sin diferencias
estadísticamente significativas, el CKI a los dos años posee un valor ligeramente más
elevado que el encontrado preoperatoriamente.
V.4.4.6.- IHA:
En el caso del IHA a partir de un valor de 19 comienza a ser sospechoso y a
partir de 21 patológico. A diferencia de los índices anteriores, en los que aparece un
223
Discusión
empeoramiento significativo al mes del CXL, este dato aumenta de forma progresiva
hasta obtener diferencias significativas a los 6 meses con respecto al punto de partida.
Es en este momento cuando disminuye significativamente también entre los 6 y los 12
meses hasta situarse dentro de los valores de normalidad. Por último encontramos que a
los dos años vuelve a aumentar hasta niveles patológicos de nuevo, aunque sin
significación estadística.
V.4.4.7.- IHD:
El IHD se encuentra dentro de los límites normales si se encuentra por debajo de
un valor de 0,014, que es cuando se convierte en sospechoso. Este dato se convierte en
patológico si excede el valor de 0,016. En este caso se sigue el patrón típico encontrado
en la mayoría de los índices que se están analizando, es decir, se sufre un
empeoramiento significativo al mes de la intervención mejorando progresivamente
después hasta situarse a los dos años levemente por debajo del valor preoperatorio,
aunque sin diferencias significativas entre estos dos exámenes.
V.4.4.8.- R mín.:
El comportamiento que sufre el R mín. anterior a lo largo de dos años es similar
al encontrado en la mayoría de los índices topográficos corneales, empeorando
significativamente transcurrido un mes de la operación, y mejorando progresivamente
después. Como ya se ha mencionado este comportamiento es común al encontrado en
otros parámetros corneales, como la densitometría corneal, la paquimetría, etc. en el que
el empeoramiento inicial coincide con el proceso de reepitelización, con la apoptosis de
queratocitos postoperatoria y con la posterior repoblación, como se observa en estudios
con microscopía confocal (82). No obstante, aunque el valor de este parámetro
transcurridos dos años de la intervención esté por encima del valor preoperatorio, esta
diferencia no es estadísticamente significativa. Este hecho difiere de lo encontrado en
otros estudios (122, 123) en los que, tras un año de seguimiento si que se existen
diferencias estadísticamente significativas, cosa que no ocurre en este trabajo. Para
saber si la tendencia hacía la mejoría de este parámetro continúa, sería necesario su
estudio en un periodo de tiempo más largo hasta encontrar el momento en el que se
224
Discusión
encuentre la estabilidad o, si es que lo hubiere, el punto de inflexión en el que se
comience a empeorar.
En general, todos los índices topográficos son más elevados de lo normal en
pacientes con QC, excepto el radio mínimo de curvatura que se espera que disminuya.
Por lo tanto, una disminución significativa en cualquiera de las mediciones
postoperatorias después de CXL puede indicar mejoría en la forma de la córnea.
A la vista de los resultados obtenidos en todos los índices analizados, salvo en
los índices CKI e IHA, el valor encontrado tras 24 meses de seguimiento es menor que
en el punto de partida, es decir, preoperatoriamente, aunque sin diferencias
estadísticamente significativas. La lectura que se puede sacar de este hecho es que 24
meses después de la intervención todos los índices mencionados siguen con la tendencia
a la baja que experimentan tras el primer mes.
Todos los índices, excepto el IHA, tienen un comportamiento común,
empeorando significativamente transcurrido un mes de la operación, y mejorando
progresivamente después. Este comportamiento es similar al encontrado al analizar
otros parámetros corneales, como la densitometría corneal, la paquimetría, etc., en los
que el empeoramiento inicial da paso a una mejora progresiva. Aunque la etiología del
proceso natural que ocurre después de CXL no esta clara, el empeoramiento inicial
coincide con el proceso de reepitelización, con la apoptosis de queratocitos
postoperatoria y con la posterior repoblación, como se observa en estudios con
microscopía confocal (82). Por lo tanto, es probable que este proceso de cicatrización
influya en los cambios en la topografía de la córnea después de CXL.
Como se ha podido observar en otros parámetros analizados en este trabajo los
resultados después de CXL dependen del tiempo. Dada la evolución que sufren estos
índices dos años después del CXL, resultaría muy interesante saber qué pasa en un
periodo de tiempo más largo, si mantienen la tendencia a la baja, si logran estabilizarse
en unos valores determinados o si por el contrario vuelven a aumentar.
Como ya se ha mencionado una mejora en los índices topográficos corneales
obtenidos con el Pentacam sugieren que la córnea está consiguiendo una forma más
regular. De hecho la pérdida de la agudeza visual en el QC es debida
predominantemente a las irregularidades ópticas de la córnea, por lo que las mejoras en
la agudeza visual después de CXL se espera que estén derivadas de las mejoras en las
medidas definidas por la regularidad topográfica de la córnea.
225
Discusión
En cuanto a los índices CKI e IHA que se han excluido del grupo anterior, en
CKI si que sigue el mismo patrón de evolución que el resto de los índices, empeorando
al mes y mejorando después, pero su valor a los dos años está ligeramente por encima
del valor preoperatorio, aunque sin diferencias significativas, mientras que el IHA es el
único que se comporta de forma distinta. De todos modos, y aunque tampoco existan
diferencias significativas, a los dos años también posee un valor superior al
preoperatorio.
Por último, como ya se ha mencionado, la combinación de estos índices permite
realizar una clasificación del grado de QC. De igual manera que ocurre en la mayoría de
estos índices, este se comporta empeorando en el examen mensual y mejorando después
progresivamente. El resultado de este valor a los dos años es inferior al preoperatorio,
aunque de nuevo sin diferencias estadísticamente significativas.
Comparando estos datos con los estudios realizados por otros investigadores
encontramos resultados diferentes. Greenstein y cols. (122) encuentran una disminución
estadísticamente significativa con respecto a los valores preoperatorios en el ISV, IVA,
KI y R mín. después de un año de seguimiento tras el CXL. Otro estudio previo a este
llevado a cabo por Koller y cols. (123) encontró una mejoría significativa en 4 de los 7
índices topográficos del Pentacam (KI, CKI, IHA y R mín.) un año después de CXL.
A pesar de que los 2 estudios antes mencionados encontraron una mejoría en la
topografía después de CXL, esta mejoría no fue encontrada en los mismos índices. No
está claro por qué se dan estas diferencias, ni por qué estos resultados tampoco
coinciden con los nuestros.
V.4.5.- Elevación corneal anterior:
En lo que respecta a los valores de elevación corneal anterior y posterior, los
ojos con queratocono muestran valores superiores a los ojos normales (124).
Tras el análisis de la elevación máxima anterior se puede observar como dos
años después del CXL no ha variado respecto a los datos preoperatorios, ya que no se
encuentran diferencias estadísticamente significativas entre los dos valores.
Además de la elevación máxima corneal, existen otros puntos en la córnea cuyo
estudio puede resultar interesante, por lo tanto, a continuación se analizará lo ocurrido
con la elevación en el punto de mínima curvatura de la superficie anterior.
226
Discusión
Como ocurre en el caso de la elevación máxima anterior, en la elevación en el
punto de mínima curvatura en la cara anterior no se observan diferencias
estadísticamente significativas entre el examen preoperatorio y el llevado a cabo a los
24 meses de la intervención. Por lo tanto, en estos dos puntos estudiados no se han
encontrado cambios en la elevación, ya que tras 2 años de la intervención los resultados
son los mismos.
Gran parte de la literatura consultada estudia lo que ocurre en el ápex, como en
el trabajo de Caporossi y cols. (80), que documentaron un descenso significativo en la
elevación apical anterior tras tres meses de seguimiento, o Grewal y cols. (110) que no
encontraron diferencias significativas en este mismo parámetro tras 1 año de
seguimiento.
Además de lo que sucede en el ápex corneal, Arbelaez y cols. (105) estudiaron
también la elevación en el punto de la córnea más delgado, tanto anterior como
posterior, y, aunque a los 6 meses sí que advirtieron cambios significativos en la cara
anterior, después de un año de seguimiento no encontraron variaciones significativas en
ninguno de los puntos observados. Tampoco encontraron diferencias en la elevación
anterior y posterior Vinciguerra y cols. (114) tras 24 meses de seguimiento tras el CXL.
Esta discrepancia en los resultados puede ser debida a los diferentes puntos
estudiados en cada trabajo, es decir, en nuestro trabajo se ha observado lo que ocurre
con la elevación máxima corneal y también en el punto de mínima curvatura en la
superficie anterior y posterior mientras que otros autores se centran en describir lo que
sucede en el ápex o en el punto más delgado. No obstante, tanto Caporossi y cols. (80)
como Arbelaez y cols. (105) encontraron ciertos cambios en la superficie anterior,
aunque con un seguimiento menor al nuestro.
V.5.- SUPERFICIE POSTERIOR DE LA CÓRNEA
V.5.1.- K media:
En este parámetro se aprecia como el comportamiento no es similar al
encontrado en la K media de la superficie anterior. En este caso disminuye
significativamente, es decir, se hace más negativo a partir del CXL, aunque con ciertas
fluctuaciones. El resultado, tras los 2 años de seguimiento, es que no existen diferencias
significativas con respecto al valor preoperatorio.
227
Discusión
V.5.2.- Astigmatismo:
El astigmatismo de la superficie posterior de la córnea presenta pequeñas
fluctuaciones a lo largo del tiempo de seguimiento pero sin significación estadística
entre ninguna de ellas, es decir, que este parámetro parece no verse influido por el CXL.
V.5.3.- Asfericidad (Q) cara posterior:
En este punto comentaremos la asfericidad en la zona del ángulo sagital
periférico de 30º de la superficie posterior.
En la superficie posterior se observa un comportamiento diferente al observado
en el mismo parámetro de la cara anterior. No se observa ese pico de empeoramiento al
mes del CXL, aunque si que el valor de la Q se mueve hacia valores más negativos de
forma paulatina. De todos modos, no se han encontrado diferencias significativas entre
los valores preoperatorios y los recogidos tras 24 meses. Resulta interesante observar
como, al igual que sucede en el caso de de la Q de la superficie anterior, el
comportamiento que mantiene este parámetro coincide con el comportamiento
observado en la K media posterior.
V.5.4.- R mín.:
A diferencia del R mín. anterior, el comportamiento del R mín. posterior es más
constante durante los dos años de seguimiento, con valores similares en el examen
preoperatorio y en el de los 24 meses tras el CXL, no existiendo diferencias
significativas entre ellos.
V.5.5.- Elevación corneal posterior:
Al observar lo que ocurre en los datos de la elevación máxima posterior
encontramos que sí que existen diferencias entre los valores preoperatorios y los
recogidos a los 24 meses del CXL y, aunque la variación es de solo 1,46 µm, los valores
máximos de elevación a los dos años se encuentran significativamente por encima de
los preoperatorios.
228
Discusión
En esta ocasión, también se ha estudiado lo ocurrido con la elevación en el punto
de mínima curvatura de la superficie posterior y, al igual que sucede con la elevación
máxima, sí que existen diferencias entre el examen preoperatorio y el realizado a los dos
años de la intervención.
Por lo que, en ambos puntos estudiados en la cara posterior el valor de la
elevación transcurridos 2 años está significativamente más elevado que antes del CXL.
Ninguno de los estudios consultados documenta variaciones en la cara posterior
de la córnea como las que se han encontrado en nuestro trabajo.
V.6.- CÓRNEA TOTAL
V.6.1.- Espesor corneal:
La paquimetría es la medida del espesor del tejido corneal o grosor de la córnea,
se mide en micras y el valor considerado normal en ojos sanos es aproximadamente 520
µm. A continuación se discutirán los resultados encontrados en este parámetro en los
tres puntos más significativos de la córnea: el espesor en el ápex, en el centro pupilar y
en el punto más delgado, medidos con el Pentacam.
A la vista de los resultados obtenidos, es interesante observar el comportamiento
tan similar y marcado que sufren los tres parámetros tras la intervención. Al mes del
CXL la paquimetría decrece muy significativamente en los tres puntos y a partir de este
momento comienza a aumentar paulatinamente, tanto es así que entre la revisión
mensual y la trimestral no se encuentran diferencias estadísticamente significativas en
ninguno de los tres puntos. A pesar de esto, al sexto mes de seguimiento este aumento
comienza a hacerse significativo y continúa de este modo hasta los dos años.
Pasados dos años tras la intervención, se observa como el espesor aumenta hasta
situarse en valores cercanos a los preoperatorios y, aunque en el caso del ápex y el
punto más delgado las diferencias entre estos dos exámenes siguen siendo
estadísticamente significativas, en el caso de la paquimetría en el centro pupilar esta
significación estadística ya no se alcanza.
Revisando la literatura, encontramos numerosos estudios en los que se han
analizado los espesores tras el CXL. En el caso del estudio llevado a cabo por Arbelaez
y cols. (105) se registró la paquimetría en el ápex y en el punto mas delgado. Los datos
preoperatorios obtenidos en el ápex fueron de 463 µm, a los 3 meses este valor decreció
229
Discusión
hasta las 439 µm, existiendo diferencias significativas entre estos dos exámenes, y al
año este dato aumento su valor hasta situarse en 463 µm al igual que antes del CXL. En
el punto más delgado se registraron preoperatoriamente 452 µm, a los 3 meses 430 µm,
existiendo diferencias significativas, y al año 455 µm que es prácticamente el mismo
valor que el de antes de la intervención. Agrawal y cols. (106) obtuvieron un espesor
preoperatorio de 478 µm que a los 6 meses aumentó 10 µm.
Vinciguerra y cols. (114) analizaron la paquimetría en el centro de la pupila y en
el punto más delgado de la córnea y, en el primer caso partían de un espesor de 490 µm,
valor que a los 12 meses fue de 470 µm, con diferencias significativas entre ambos, y a
los 2 años fue de 479 µm, no existiendo diferencias significativas con el examen
realizado al año, aunque no precisa si tampoco las había con el preoperatorio. En el caso
del punto más delgado partían de 451 µm, pasando a ser 436 µm a los 12 meses, con
diferencias significativas, y llegando a las 443 µm a los 24 meses, sin diferencias
significativas.
El espesor corneal central ha sido estudiado por diversos investigadores. Goldich
y cols. (109) encontraron un espesor corneal central preoperatorio de 461 µm y al año
de la intervención este valor fue de 478 µm, sin diferencias significativas entre los dos
exámenes. Raiskup-Wolf y cols. (112) hallaron una disminución sin significación
estadística de 2 µm tras un año del CXL y tras dos años de este, un aumento
estadísticamente significativo de 21 µm. Counkuseven y cols. (107) obtuvieron una
disminución de 11 µm tras un seguimiento medio de 9 meses, sin significación
estadística. Grewal y cols. (110) partieron de un valor de 458 µm y transcurrido un año
de la operación encontraron 450 µm, diferencia sin significación estadística.
Por otra parte, Caporossi y cols. (80) analizaron también este parámetro,
pasando de un valor de 431 µm encontrado preoperatoriamente a 450 µm a los 3 meses,
aunque esta diferencia carecía de significación estadística.
En la tabla V.4. se puede ver un resumen de todos los datos de los estudios
anteriormente mencionados.
230
Discusión
Estudio
Goldich y
Preoperatorio
3 meses
9 meses
12 meses
24 meses
ECC
461 µm
Arbelaez y
Ápex
463 µm
439 µm *
463 µm
cols. (105)
PMD
452 µm
430 µm *
455 µm
ECC
478 µm
Vinciguerra y
CP
490 µm
470 µm *
479 µm
cols. (114)
PMD
451 µm
436 µm *
443 µm
cols. (109)
Argrawal y
cols (106)
Raiskup-Wolf
y cols. (112)
Caporossi y
cols. (80)
Coskunseven
y cols. (107)
Grewal y cols.
(110)
478 µm
488 µm
(6 meses)
↓ 2 µm
ECC
ECC
431 µm
*
450 µm
↓ 11 µm
ECC
ECC
↑ 21 µm
458 µm
450 µm
*: Diferencia estadísticamente significativa respecto al preoperatorio.
ECC: espesor corneal central / PMD: punto más delgado / CP: centro pupilar
Tabla V.4.- Cambios en los valores de espesor corneal tras el CXL.
Comparando nuestros resultados con los obtenidos por estos investigadores
encontramos notables diferencias.
Para empezar, a los 3 meses de la intervención nuestros pacientes
experimentaron una importante disminución de la paquimetría en los tres puntos
estudiados, cuya diferencia con los valores preoperatorios poseía significación
estadística. Como se ha visto anteriormente, este comportamiento también fue
observado por Arbelaez y cols. (105). En cambio, Caporossi y cols. (80) encontraron un
aumento de aproximadamente 19 µm que, aunque sin significación estadística, difiere
mucho de lo que en este trabajo se ha podido observar.
Al observar lo que ocurre transcurrido un año del CXL, en nuestra muestra, pese
a que el espesor aumenta a partir del primer mes, la paquimetría sigue estando por
231
Discusión
debajo de los valores preoperatorios y esta diferencia tiene significación estadística en
los tres puntos analizados. En la tabla V.4. se puede observar como en diversos estudios
(105, 106, 109, 110, 112) no hay diferencias entre los valores recogidos tras doce meses
y los datos preoperatorios, salvo en el estudio llevado a cabo por Vinciguerra y cols.
(114) en el que al año de la operación la paquimetría sigue estando significativamente
por debajo de los valores iniciales en el centro pupilar y en el punto más delgado de la
córnea.
Por último, se puede observar como 24 meses después del CXL en dos de los
puntos analizados en este trabajo, el ápex y el punto más delgado, los valores del
espesor siguen estando significativamente por debajo de los valores iniciales, pero no
ocurre así en el centro pupilar, donde esta diferencia deja de ser significativa.
Solo un par de estudios (112, 114) de los revisados nos ofrecen datos de lo que
ocurre con el espesor corneal dos años después de la operación. Raiskup-Wolf y cols.
observan un aumento significativo de la paquimetría en el centro de la córnea de 21 µm
y en el caso de Vinciguerra y cols. las diferencias dejan de ser estadísticamente
significativas.
En un estudio realizado por Wollensak y cols. (78) se demostró que después de
la exposición a la luz UV-A se produce la muerte celular por apoptosis. El daño o
apoptosis de los queratocitos se supone que es un iniciador de la respuesta de
cicatrización corneal y el inicio de la compleja cascada de cicatrización de heridas
(125). En el presente estudio se ha observado una reducción en la paquimetría de
aproximadamente un 11% en todos los pacientes en el primer mes tras el tratamiento.
Después de esto, se produce un aumento constante el espesor corneal. Este hecho podría
ser debido a la apoptosis que se produce después del tratamiento (durante el primer mes)
y la repoblación que se produce a partir de entonces.
Por otro lado, cuando medimos el espesor también hay que tener en cuenta las
consideraciones intrínsecas al uso de un paquímetro óptico, una de las cuales es el
índice de refracción del tejido estudiado, que se espera que cambie en el área de la línea
de demarcación según lo observado por Seiler y Hafezi (113)
V.6.2.- Densitometría corneal:
La densitometría del tejido corneal proporciona información sobre la claridad de
la córnea. La densitometría, por lo tanto, da una indicación de la transparencia corneal.
232
Discusión
Como se ha mencionado, la transparencia de la córnea es el resultado de la
regular disposición, entrecruzamiento y diámetro de las fibras de colágeno, así como de
la estructura celular de los queratocitos.
Después del CXL la córnea adelgaza al principio y aumenta de grosor después
aproximándose a los valores preoperatorios a los 12 meses de la intervención. La
evolución de la paquimetría transcurre de forma paralela a los datos de la densitometría
encontrados en este estudio. Por lo tanto, este hecho apoya la hipótesis de que los
cambios concomitantes en la matriz de la córnea y en el espaciamiento de las fibras
pueden conducir a un aumento de la dispersión de la luz y una disminución de la
transparencia (126). Además, Wollsenak y cols. (127) encontraron un aumento
significativo en el diámetro de las fibras de colágeno, con una separación mayor entre
las fibrillas, después del CXL. Esto también puede jugar un papel en la disminución de
la transparencia corneal.
En un estudio con microscopía confocal, Mazzotta y cols. (83) encontraron que,
tras el CXL, queratocitos activos repoblaron el estroma de la córnea a partir de los 2
meses y que la repoblación estaba casi completa a los 6 meses. Es posible que los
queratocitos activados contribuyan al desarrollo de este haze corneal, ya que esta
activación conduce a un aumento de la dispersión de la luz (126).
Otros factores también pueden contribuir en la aparición del haze asociado al
CXL, como serían los cambios debidos a la hidratación del estroma (126, 128),
interacciones entre el colágeno y los proteoglicanos, y la hidratación de los
glicosaminoglicanos (126, 129).
La densitometría corneal media encontrada en los ojos control sanos fue de
22,54 ± 4,46. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p = ,104)
entre este valor y la densitometría de nuestra muestra recogida antes de la intervención.
V.6.3.- Volumen corneal:
Un estudio publicado por Ambrósio y cols. (130) mostró como los valores de
volumen corneal en ojos con queratocono leve o moderado son significativamente más
bajos que los encontrados en ojos normales. De forma similar, otro estudio demostró
como se produce una disminución progresiva en el volumen corneal con la progresión
de la enfermedad (131).
233
Discusión
Los resultados obtenidos muestran como, tras la intervención, el valor de este
parámetro decrece de forma significativa al mes de la intervención y a partir de este
momento comienza a aumentar hasta situarse a los 24 meses en un valor por encima del
preoperatorio, aunque sin diferencias significativas, por encima del valor preoperatorio.
Este comportamiento es compartido con otros parámetros analizados en esta tesis y el
empeoramiento inicial coincide con el proceso de reepitelización, con la apoptosis de
queratocitos postoperatoria y con la posterior repoblación, como se observa en estudios
con microscopía confocal (82). Por lo tanto, es probable que este proceso de
cicatrización influya en los cambios en el volumen corneal tras el CXL.
No obstante, como se ha mencionado, en ojos con QC se produce una
disminución progresiva del volumen corneal (131), por lo que el hecho de que en
nuestra muestra, tras la intervención, el valor de volumen corneal aumente hasta los
niveles preoperatorios nos hace pensar que, como mínimo, la progresión natural de la
ectasia de detiene tras dos años de seguimiento, a falta de saber su comportamiento en
un periodo más largo de tiempo.
V.6.4.- Poder refractivo real de la córnea:
El Pentacam, con el mapa de potencia real corneal o true net power, considera
las condiciones reales ópticas de la córnea. Este dispositivo mide las dos superficies de
la córnea y usa los dos mapas de curvatura para calcular el mapa de potencia real. Los
valores refractivos de la cara anterior de la córnea se calculan usando la diferencia entre
el índice de refracción del aire (n=1) y el índice de refracción del tejido corneal
(n=1,376). Para la cara posterior se usa la diferencia entre el índice de refracción del
tejido corneal (n=1,376) y el índice de refracción del humor acuoso (n=1,336). Los
valores refractivos mostrados en el mapa de true net power son la suma de los valores
refractivos de las dos superficies. Esto proporciona la base para un cálculo más exacto
del poder de refracción de la córnea (55).
Teniendo en cuenta estas consideraciones, se ha obtenido el poder refractivo real
de la córnea en los 3 mm centrales y el comportamiento observado es similar al
obtenido en la K media anterior. Esto implica un empeoramiento al mes de la operación
y su posterior mejora hasta alcanzar a los 24 meses un valor similar al de antes de la
intervención, sin diferencias significativas entre ellos.
234
Discusión
Ocurre lo mismo si en lugar de los 3 mm centrales, observamos lo que ocurre en
los 5 mm centrales, el comportamiento y el resultado es similar. En la gráfica IV.78 se
representa gráficamente el comportamiento medio que tiene el poder refractivo real de
las córneas de nuestra muestra tras el CXL, representado por los valores de la K
máxima, mínima y media.
V.7.- POSICIONES DE LOS PUNTOS CORNEALES MÁS SIGNIFICATIVOS
En el punto que se va a tratar a continuación se han agrupado los parámetros en
los que se han analizado, aparte de su valor, su posición relativa dentro de la córnea.
Como ya se ha mencionado, esta posición es un dato que nos brinda el Pentacam en
función de un eje de coordenadas cartesianas cuyo centro o posición origen (0,0)
corresponde al ápex corneal. Concretamente estos puntos son: la posición del punto
donde la curvatura es mínima, tanto de la superficie anterior como de la posterior, la
posición de la máxima elevación, también anterior y posterior, la posición del ápex
corneal y la posición donde el espesor es mínimo.
Por el objetivo general perseguido en este trabajo y debido a que el ápex corneal
es susceptible de sufrir cambios tras la intervención, estos ejes de coordenadas
cartesianas a los que son referidas las anteriores posiciones que inicialmente tienen su
origen en el ápex, han sido modificados manualmente para ser referidos al centro
pupilar intentando, de este modo, que a lo largo de las distintas revisiones llevadas a
cabo en el tiempo el punto de referencia utilizado varíe lo menos posible para poder así
extraer unos resultados comparables entre sí.
Aunque debido a la naturaleza dinámica del tamaño y la forma de la pupila y que
el tiempo de adquisición de la imagen es de 2 segundos, se propone que el centro de la
pupila está en constante movimiento por lo que los resultados pueden ser variables
(143). No obstante, y aunque en condiciones normales es más fiable utilizar como
centro el ápex corneal, en este caso, debido a los posibles cambios que este pueda sufrir
tras el CXL (83), el llamado efecto “push-up” (o tracción) del ápex corneal, se he
decidido utilizar como centro del eje de coordenadas el centro pupilar. Para intentar
minimizar las posibles variaciones generadas por este hecho, se ha intentado siempre
tomar las mediciones bajo los mismos niveles de iluminación y con las mismas
condiciones.
Una vez analizadas todas las posiciones, en ninguna de ellas se han encontrado
cambios estadísticamente significativos entre ninguno de los exámenes estudiados, lo
235
Discusión
que sugiere que los puntos estudiados no han cambiado de posición tras la intervención
a lo largo del tiempo de seguimiento. No obstante, el reducido tamaño de la muestra
hace que se amplifique el tamaño de la superficie de los intervalos de confianza
representados por las elipses, por lo que aumenta la probabilidad de que estas
intersecten entre sí.
V.8.- CÁMARA ANTERIOR
V.8.1.- Ángulo de la cámara anterior:
Una vez analizados los resultados obtenidos, se puede observar como, tras dos
años de seguimiento el ACA no parece cambiar su valor, ya que tan solo se han
encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el examen trimestral y el
anual. Según diversos estudios, a medida que avanza la progresión del queratocono, la
córnea periférica se aplana y se hace más pequeño este ángulo, es decir, que para
compensar el aumento de la curvatura central en la región del cono, la córnea periférica
se hace más plana y que a medida que progresa la enfermedad, esto puede resultar en
una disminución del ACA (131, 132). Al observar los resultados obtenidos tras la
intervención no se encuentran evidencias de esta tendencia, por lo que se podría llegar a
la conclusión de que se ha producido una detención en el proceso natural que acompaña
a esta enfermedad.
V.8.2.- Profundidad de la cámara anterior:
El Pentacam puede evaluar la córnea y segmento anterior del ojo desde la
superficie anterior de la córnea a la superficie posterior del cristalino. De este modo nos
aporta los datos acerca de la profundidad de la cámara anterior. En ojos sanos ha sido
demostrado como este parámetro disminuye con la edad (133) pero el valor en ojos con
queratocono es significativamente mayor y se hace más profunda a medida que la
enfermedad progresa (131, 134).
En nuestro estudio la profundidad de la cámara anterior central (en el ápex)
aumenta inmediatamente después del CXL, pero después comienza a disminuir hasta
situarse a los dos años ligeramente por debajo de los valores preoperatorios, aunque sin
diferencias estadísticamente significativas. Por lo tanto, estos datos sugieren que no se
236
Discusión
sigue el curso natural de este parámetro durante el desarrollo de la enfermedad, es decir,
que si la profundidad de la cámara anterior aumenta con la gravedad del queratocono,
en nuestra muestra, tras dos años de seguimiento, parece haber una detención en el
avance de este parámetro.
V.8.3.- Profundidad de la cámara anterior en el punto de menor curvatura
posterior:
De igual forma, si atendemos a la profundidad de la cámara anterior en el punto
de mínima curvatura posterior el resultado es el mismo. La evolución de este dato a lo
largo de los dos años de seguimiento sufre fluctuaciones quedando en unos valores
similares a los preoperatorios en la última revisión.
V.8.4.- Volumen de la cámara anterior:
Por último, como en el caso de la profundidad, los resultados obtenidos del
volumen de la cámara anterior empeoran al mes de la intervención y mejoran después
progresivamente, pero en este caso el valor encontrado en el examen de los dos años
disminuye por debajo de los valores preoperatorios y esta diferencia si es
estadísticamente significativa. En ojos sanos este parámetro tiende a decrecer con la
edad y, por el contrario, en ojos con queratocono aumenta con la severidad de la
enfermedad (131, 133). Por lo tanto, el hecho de que este valor haya disminuido, unido
a la tendencia encontrada en el resto de parámetros, apoya la hipótesis de la detención
de la evolución de la enfermedad.
V.9.- DENSITOMETRÍA MÁXIMA DEL CRISTALINO
Tradicionalmente han sido utilizadas varias clasificaciones clínicas para evaluar
el grado de opacidad del cristalino, como el sistema de clasificación de la opacidad del
cristalino o LOCS III (lens opacities classification system) (137), el estudio de la
enfermedad del ojo relacionada la edad (138) y la evaluación con lámpara de hendidura
láser (139), aunque el LOCS III es el más establecido. Sin embargo, estos sistemas están
basados en medidas clínicas como la exploración con lámpara de hendidura, fotografía
del cristalino, edad del paciente o agudeza visual corregida y tienen la limitación común
237
Discusión
de la naturaleza subjetiva de la clasificación. Pueden estar influenciados por la
configuración de lámpara de hendidura y el nivel de de la formación del evaluador. Esto
podría dar lugar a incoherencias en la aplicación de estos sistemas en el tiempo y entre
observadores. Estos hechos llevaron al desarrollo un método objetivo basado en las
imágenes de Scheimpflug.
La densitometría de Scheimpflug proporciona un análisis de la opacificación o la
pérdida de transparencia del cristalino y este cálculo se basa en la reflectometría, ya que
mide la luz reflejada.
Diversos estudios han analizado la repetibilidad y la validez de la densitometría
calculada con sistema de imágenes de Scheimpflug, así como la relación entre esta
medida de la densitometría cristaliniana y el LOCS III y la función visual, medida como
agudeza visual con corrección y sensibilidad al contraste fotópica (140 - 142). Estos
estudios apoyan el uso de esta tecnología para la estimación de la transparencia del
cristalino y muestran una correlación significativa entre el valor de la densidad del
cristalino con el LOCS III y con la agudeza visual, es decir, que el Pentacam es capaz
de medir cuantitativa y objetivamente el valor de la densidad cristaliniana.
En este trabajo la corta edad de la gran mayoría de los pacientes con QC
progresivo y el hecho de que esta sea una enfermedad de afectación exclusivamente
corneal, hace que nos encontremos con cristalinos transparentes que atendiendo a la
correlación que hacen algunos estudios con la clasificación LOCS III estarían dentro del
grupo 1 (135).
En cuanto al posible cambio en la densidad del cristalino inducido tras el CXL,
debido al efecto potencialmente cataratogénico de la exposición UVA, los datos
sugieren que no existen tales cambios tras la intervención, ya que no existen diferencias
estadísticamente significativas entre ninguno de los exámenes ni con respecto a los
valores preoperatorios. Es decir, que la radiación UVA utilizada en el procedimiento
parece no afectar a la transparencia cristaliniana.
Estos resultados concuerdan con los obtenidos en otros estudios, donde no se
han encontrado cambios en la transparencia del cristalino tras un seguimiento de 36
meses (110, 136).
Esto parece demostrar el hecho de que respetando los criterios de la técnica
tipificada no se producen daños en el cristalino, ya que la mayor parte de la radiación no
traspasa la córnea.
238
Discusión
Una de las limitaciones de imágenes de Scheimpflug en esta tarea es que la
estructura interna del cristalino se observa a través de las superficies de refracción
precedentes, es decir, la córnea y la superficie anterior del cristalino, y la refracción en
estas superficies distorsiona la forma de la estructura interna de éste. Otras limitaciones
son la imagen obtenida a través de una pupila mal dilatada o sin dilatar, como ocurre en
este estudio, que interfiere con la tecnología de muestreo de la cámara de Scheimpflug,
los ojos con pseudoexfoliación, síndrome de iris flácido intraoperatorio y cataratas
blancas que limitan la precisión de la cámara de Scheimpflug. Aunque, como se ha
mencionado, la corta edad de los sujetos de nuestro estudio descarta la mayoría de estas
limitaciones.
En general, los resultados obtenidos después del análisis de los datos nos
muestran como la gran mayoría de los parámetros estudiados se mantienen estables dos
años después de la intervención, ya que no se encuentran diferencias estadísticamente
significativas entre los valores recogidos preoperatoriamente y los recogidos a los dos
años del CXL. Muchos de los parámetros estudiados comparten un comportamiento
similar a lo largo del tiempo de seguimiento, empeorando significativamente al mes de
la intervención y mejorando después, situándose en valores próximos a los
preoperatorios, por lo que la impresión general que se obtiene, a la vista de los
resultados obtenidos, es que el CXL parece ser eficaz para detener la progresión del QC.
Este hecho resulta revelador ya que en una enfermedad progresiva el que no cambien
los valores tomados con dos años de diferencia nunca había sido recogido en la
literatura en el curso natural de esta enfermedad.
239
Discusión
240
Conclusiones
VI.- CONCLUSIONES
241
Conclusiones
242
Conclusiones
Tras analizar los resultados obtenidos de los ojos con queratocono tratados con
Crosslinking y atendiendo a los objetivos específicos que se plantearon al principio de
este estudio, las conclusiones obtenidas son las siguientes:
1.- La máxima agudeza visual corregida aumentó transcurridos dos años del
Crosslinking con un incremento medio de 1,33 líneas de agudeza visual respecto al
valor preoperatorio. La esfera de la mejor corrección óptica se mantiene estable a lo
largo del tiempo de seguimiento, al igual que el cilindro, su eje y, por consiguiente, el
equivalente esférico.
2.- La presión intraocular también se mantiene sin cambios durante todo el
periodo evaluado.
3.- En la superficie anterior de la córnea, tanto la K media como la K máxima, se
mantienen estables sin diferencias con respecto al valor preoperatorio. Del mismo
modo, el astigmatismo de la cara anterior también se mantiene estable pasados dos años
de la intervención. La asfericidad en esta superficie de la córnea, tampoco sufre cambios
respecto a valores anteriores a la intervención, ni en la zona del ángulo sagital de 30º, ni
en una serie de anillos concéntricos de diferentes diámetros (de 6 a 10 mm) que han sido
también analizados. Por otra parte, el grado del queratocono se mantiene estable dos
años después de la intervención al igual que ocurre con todos los índices corneales
analizados, incluido el radio mínimo anterior, ya que no se han encontrado diferencias
entre el examen preoperatorio y el final. En cuanto a la elevación, ni en el punto de
elevación máxima ni en el punto de mínima curvatura se han encontrado diferencias
entre el examen preoperatorio y el examen a los dos años del Crosslinking.
4.- En la superficie posterior corneal, la K media en el examen preoperatorio es
igual a la registrada a los dos años, al igual que ocurre con el astigmatismo. La
asfericidad en el ángulo sagital de 30º tampoco sufre cambios durante este periodo de
tiempo, ni la curvatura mínima posterior. Por el contrario, los valores de la elevación
máxima en esta superficie en el examen a los dos años si que se encuentran por encima
de los valores preoperatorios, lo mismo que ocurre en la elevación en el punto de
mínima curvatura.
243
Conclusiones
5.- Tanto los valores de la paquimetría en el ápex, como en el punto más delgado
de la córnea a los dos años del Crosslinking se encuentran por debajo de los valores
preoperatorios. No ocurre así con los valores de la paquimetría en el centro pupilar, en
los que no se encuentran diferencias entre estos dos exámenes. La densitometría corneal
y el volumen corneal, presentan valores próximos a los preoperatorios al final del
periodo de seguimiento. En cuanto al poder refractivo real de la córnea, analizado tanto
a 3 mm como a 5 mm, mantiene su valor transcurridos dos años de la intervención.
6.- No se han encontrado diferencias en la posición de ninguno de los puntos
analizados ya que no se han encontrado cambios entre ninguno de los exámenes
realizados, es decir, los puntos estudiados no han cambiado de posición tras la
intervención a lo largo del tiempo de seguimiento.
7.- Observando lo que ocurre en la cámara anterior, ni el ángulo, ni la
profundidad en el ápex corneal, ni la profundidad en el punto de menor curvatura
posterior cambian tras la intervención ya que los valores de estos parámetros a los dos
años del Crosslinking son similares a los preoperatorios. No ocurre lo mismo en el
volumen de la cámara anterior, que es significativamente menor tras el periodo de
seguimiento.
8.- Por último, en lo que se refiere a la densitometría del cristalino, no se ha
registrado cambio alguno entre ninguno de los exámenes llevados a cabo durante el
periodo de seguimiento, por lo que este parámetro parece no verse influido por el
Crosslinking.
244
Bibliografía
VII.- BIBLIOGRAFÍA
245
Bibliografía
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262
Anexo I
ANEXO I
263
Anexo I
264
Anexo I
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA “CROSSLINKING”
Consentimiento informado para el paciente que se somete a la terapia
conservadora
del
queratocono
progresivo
con
la
metodología
experimental
“Crosslinking” para el reforzamiento del colágeno corneal.
En los últimos años se ha desarrollado un método de “refuerzo” de la estructura
de la córnea afectada por queratocono, obtenido de la base entre un enlace y aumento de
los vínculos entre las fibras de colágeno corneal que, desde los primeros estudios
hechos en seres humanos, demuestran que se puede ralentizar un sucesivo abultamiento
de la córnea afectada por el queratocono progresivo, que en estos casos puede tener una
evolución desfavorable, con la aparición de un defecto refractivo muy elevado e
irregular, no corregible ópticamente ni con gafas ni con lentes de contacto, o a veces
con la formación de una cicatriz corneal y una reducción de la capacidad visual tal, que
sería necesario un transplante corneal con el fin de conseguir una visión util.
El método del “refuerzo corneal mediante el enlace de colágeno”, conocido
como “Crosslinking”, prevé la instilación de la vitamina B2 o riboflavina en colirio, el
cual debe penetrar en la córnea para concentrar el efecto del tratamiento en su
superficie; por este motivo es necesaria la extirpación mecánica del epitelio después de
la instilación de alguna gota de colirio anestésico local. Sucesivamente a la sustracción
del epitelio corneal y a la instilación de la riboflavina en colirio, la córnea se somete a
una irradiación de dosis bajas de rayos ultravioleta del tipo A (UVA) durante 30
minutos y durante los cuales la instilación de la riboflavina se repite cada 5 minutos.
Gracias a la acción concentrada de la vitamina B2 y la irradiación de los rayos
ultravioleta (UVA), se lleva a cabo el link y refuerzo de la córnea en los estados
superficiales e intermedios de abultamiento más resistentes, con el fin de bloquear el
abultamiento característico del queratocono. En un cierto número de casos, más allá del
bloqueo del abultamiento, tal tratamiento también ha demostrado ser útil en la reducción
del astigmatismo, mejorando la visión entre 1 o 2 líneas en la tabla optométrica decimal.
Al término de la exposición de los rayos UVA, el ojo debe medicarse con una pomada
antibiótica y permaneces vendado durante algún tiempo (una media de 3 días), para
permitir la reformación del epitelio. En los 2-3 días sucesivos, puede presentarse una
sintomatología caracterizada por el dolor y/o sensación de mal cuerpo, limitado a un
265
Anexo I
tratamiento eventual con calmantes orales, según necesidad de cada persona, hasta que
se complete la reepitelización. Tales síntomas se asemejan a aquellos de los
tratamientos con láser excimer para la miopía, astigmatismo e hipermetropía.
De los estudios experimentales efectuados in Vitro y de las primeras
aplicaciones en el ser humano, se ha podido constatar, hasta ahora, que los pacientes
tratados con esta técnica no experimentan efectos colaterales (por ejemplo: formación
de cicatrices, catarata, daño de las células endoteliales o de la retina) y tienen una buena
eficacia y duración del tratamiento para estabilizar, y el algún caso mejorar la escasa
visión relativa al queratocono, debido al abultamiento corneal. Existe el riesgo de una
reepitelización retardada dependiendo de la variedad biológica individual de cada uno,
por lo que será necesario realizar los controles necesarios, a juicio del oculista, bajo
medicamento antibiótico, con el fin de controlar el cierre completo del epitelio corneal.
CONSENTIMIENTO INFORMADO:
CROSSLINKING
LEY 41/2002, BÁSICA REGULADORA DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE Y
DE DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE INFORMACIÓN Y
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA (BOE 15-11-02)
PACIENTE:
Fecha de entrega del consentimiento:
Intervención:
He comprendido la naturaleza de la intervención que me ha sido explicada
satisfactoriamente por el médico oftalmólogo. El tratamiento (tto.) descrito es una de las
indicaciones establecidas en Oftalmología para la solución de mi problema no
existiendo contraindicación para su realización, así pues de forma voluntaria:
Doy mi consentimiento para que se me realice el tto. Crosslinking, así como las
maniobras u operaciones que sean necesarias durante su realización. Doy mi
consentimiento para que se me administre la anestesia que se considere adecuada para el
tto. así como las medidas complementarias oportunas. Doy mi consentimiento para que
se puedan realizar fotografías y/o grabar la intervención así como su utilización con
266
Anexo I
fines didácticos o científicos. Nunca se identificará el nombre del paciente o sus
familiares en las grabaciones. Doy mi consentimiento a que a la cirugía pueda asistir
personal autorizado. He informado al médico oftalmólogo de mis enfermedades
generales y oculares, para la valoración de las posibles contraindicaciones. En mujeres
se debe informar si está embarazada o en periodo de lactancia. Puedo retirar la
autorización para el tto. si lo estimo oportuno, sin que ello repercuta en los cuidados
médicos. Soy consciente que no existen garantías absolutas de que el resultado de la
cirugía sea el más satisfactorio. Información complementaria solicitada y/o
circunstancia especial
FIRMA DEL MÉDICO
FIRMA DEL PACIENTE
Institución/Clínica/Dr...........................................................
TUTOR LEGAL O FAMILIAR : Debido a que el paciente ha sido considerado no
capacitado para aceptar o rechazar la cirugía descrita, por todo ello YO:
D/ª__________________________________________________DNI______________
______como________________________________ doy mi consentimiento para que se
realice la operación, asumiendo los riesgos y complicaciones que puedan aparecer.
Puedo retirar este consentimiento cuando en bien del paciente lo estime oportuno.
FIRMA DEL TUTOR O FAMILIAR
267
Anexo I
INFORMACIÓN AL PACIENTE
Estudio retrospectivo para el análisis de la evolución del queratocono tratado con
Crosslinking.
Responsable de la Investigación: Angel Ramón Gutiérrez Ortega
Introducción:
El queratocono es una patología no inflamatoria de la córnea cuya incidencia en
la población general es aproximadamente de 1 caso cada 2000. Se trata de una
enfermedad en la cual se produce un adelgazamiento de la córnea, que causa un
aumento progresivo de la curvatura corneal, con miopía y astigmatismo irregular
(defectos ópticos que causan una importante pérdida de visión). El queratocono en la
mayoría de los casos es bilateral aunque con frecuencia es asimétrico, y puede aparecer
inicialmente en un solo ojo.
Se presenta a veces asociado a otras patologías tanto generales como oculares,
pero la forma más frecuente es aislada y sin causa conocida. Es una enfermedad que
evoluciona hasta la cuarta o quinta década de la vida, aumentando progresivamente y
llegando en la fase avanzada a un adelgazamiento y una ectasia (deformidad) grave, que
explicaría la acusada distorsión de las imágenes y la pérdida de agudeza visual. Esa
pérdida progresiva de la visión tiene un gran impacto en la calidad de vida del paciente,
pudiendo limitar actividades cotidianas tales como la conducción o las relaciones
sociales.
Las opciones terapéuticas dependen del mayor o menor adelgazamiento y la
deformidad corneal y van desde el uso de gafas ó lentillas, aplicación de Crosslinking,
la implantación de anillos intracorneales (pequeños segmentos de material plástico que
se introducen en el interior de la córnea), hasta la queratoplastia (transplante de córnea).
Las principales ventajas del Crosslinking se basan en ser una técnica segura y bien
tolerada, que aumenta la rigidez de la zona tratada evitando así la progresión de la
enfermedad. Este tratamiento consiste en la activación, mediante luz ultravioleta, de una
sustancia llamada riboflavina que produce una especie de polimerización entre las
láminas de colágeno corneales, cuyas uniones moleculares se encuentran debilitadas o
ausentes, para reforzar la rigidez de la córnea.
268
Anexo I
Justificación del Estudio:
El queratocono es una enfermedad degenerativa debilitante de la córnea que pese
a su baja incidencia constituye la primera causa de indicación de transplante corneal por
causa primaria en España. El uso de estas técnicas (implante de anillos intracorneales
y/o cross-linking) pueden mejorar la calidad de vida del paciente con queratocono
evitando el transplante corneal y logrando una mejoría de la calidad visual.
Objetivo del Estudio:
El principal objetivo consiste en la evaluación del resultado clínico y la mejora
lograda tras la intervención de Crosslinking.
Diseño y población del Estudio:
Usted debe saber que se trata de un estudio de investigación retrospectivo en
pacientes con indicación médica de Crosslinking.
Se van a analizar un total de 22 ojos con queratocono e indicación de
Crosslinking, intervenidos siguiendo la técnica tipificada.
Duración del estudio:
El seguimiento máximo de este estudio ha sido de 31 meses.
Procedimientos del Estudio:
El estudio comprende únicamente la medida y recogida de los datos necesarios
para la evaluación del resultado clínico y su introducción en una base de datos para su
posterior análisis. El protocolo de exámenes se realizó tanto preoperatoriamente como
al mes, tres meses, seis meses, un año y dos años tras la intervención, en las que se
realizarán las siguientes pruebas, todas ellas dentro de la práctica clínica habitual:
agudeza visual, refracción subjetiva, presión intraocular, biomicroscopía, exploración de
fondo de ojo y análisis de Scheimpflug con el Pentacam.
Riesgos y molestias previsibles:
269
Anexo I
Usted debe saber que, como el resto de los pacientes, será tratado en condiciones
de práctica clínica habitual. Su participación en este estudio no contempla la realización
de pruebas extraordinarias a lo habitual, por lo que por el mero hecho de participar en el
estudio no se le expone a ningún riesgo específico.
Beneficios potenciales:
El beneficio potencial esperado de esta investigación es la optimización y
personalización del uso de la técnica del Crosslinking. Su participación en este estudio
puede ayudar a conocer más datos, lograr un mayor grado de optimización y poder
mejorar la técnica para futuras investigaciones.
Alternativas terapéuticas:
Las alternativas terapéuticas dependen de lo mayor o menor del adelgazamiento
y la deformidad corneal y van desde el uso de gafas ó lentillas, hasta la queratoplastia o
transplante de córnea.
En cuanto a la técnica anestésica debe saber que es la anestesia tópica (simple
instilación de colirios anestésicos); con frecuencia se ayuda a la intervención mediante
el uso de analgésicos suaves.
Compensación por daños derivados de su participación:
Usted debe saber que su médico tiene un seguro médico que cubre los posibles
daños derivados de su participación en este estudio como en las condiciones de práctica
habitual.
Persona de contacto en caso de urgencia:
Nombre del oftalmólogo Investigador principal responsable del estudio:
Dr. Angel Ramón Gutiérrez Ortega
Clinica Novovisión
Tfno: 968359000
Confidencialidad de los Datos:
270
Anexo I
Puede ser que sus datos sean utilizados con fines de investigación, en cuyo caso
se cumplirá estrictamente la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal (Ley
15/1999 de 13 de Diciembre) por la cual cuando el médico procese y trate sus datos de
carácter personal tomará las medidas oportunas para protegerlos y evitar el acceso a los
mismos de terceros no autorizados.
Usted es libre de revocar el consentimiento para el tratamiento de sus datos
personales simplemente dirigiéndose al médico. Si Usted anula su consentimiento sus
datos ya no podrán ser utilizados con fines de investigación.
Voluntariedad:
Usted es libre para decidir sobre su participación en este estudio; además es libre
de retirar su consentimiento en cualquier momento sin que esto suponga perjuicio
alguno para su posterior atención médica.
Fdo………………………
Paciente
Fdo……………………...
Responsable
271
Anexo I
PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO
Yo (nombre y apellidos)
He leído la hoja de información que se me ha entregado.
He podido hacer preguntas sobre el estudio.
He recibido suficiente información sobre el estudio.
He hablado con:
(Nombre del investigador)
Comprendo que mi participación es voluntaria.
Comprendo que puedo retirarme del estudio:
1º Cuando quiera
2º Sin tener que dar explicaciones.
3º Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos.
Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilización de mis datos en las condiciones detalladas
en la hoja de información.
SI □ NO □
Firma del paciente:
Firma del investigador:
Nombre:
Nombre:
Fecha:
Fecha:
272
Anexo I
Yo (nombre y apellidos)……………..en calidad de………………….(relación
con el participante) de………………………….(nombre y apellidos del participante)
He leído la hoja de información que se me ha entregado.
He podido hacer preguntas sobre el estudio.
He recibido suficiente información sobre el estudio.
He hablado con:
(Nombre del investigador)
Comprendo que la participación del paciente es voluntaria.
Comprendo que puede retirarse del estudio:
1º Cuando quiera
2º Sin tener que dar explicaciones.
3º Sin que esto repercuta en sus cuidados médicos.
En mi presencia se ha dado a…………………………(nombre del participante)
toda la información pertinente adaptada a su nivel de entendimiento y está de acuerdo
en participar. Presto mi conformidad para que…………………………(nombre del
participante) participe en este estudio y doy mi consentimiento para el acceso y
utilización de los datos en las condiciones detalladas en la hoja de información.
SI □ NO □
Firma del representante:
Firma del investigador:
Nombre:
Nombre:
Fecha:
Fecha:
273
Anexo I
Yo………………….(nombre y apellidos del testigo) declaro bajo mi
responsabilidad que……………….(nombre y apellidos del participante)
Ha leído (ó se le ha leído, en el caso en que el paciente no pueda leer), la hoja de
información que se le ha entregado.
Ha podido hacer preguntas sobre el estudio.
Ha recibido suficiente información sobre el estudio.
Ha hablado con:
(Nombre del investigador)
Comprende que su participación es voluntaria.
Comprende que puede retirarse del estudio:
1º Cuando quiera
2º Sin tener que dar explicaciones.
3º Sin que esto repercuta en sus cuidados médicos.
Ha expresado libremente su conformidad para participar en el estudio en este
estudio y da para el acceso y utilización de los datos en las condiciones detalladas en la
hoja de información.
SI □ NO □
Firma del testigo:
Firma del investigador:
Nombre:
Nombre:
Fecha:
Fecha:
Este documento se firmará por duplicado quedándose una copia el investigador y otra el
paciente
274
Anexo II
ANEXO II
275
Anexo II
276
Anexo II
A continuación, se expondrá la equivalencia entre las diferentes escalas
utilizadas para la medida de la AV, con el propósito de facilitar la comprensión de las
diferentes notaciones utilizadas por los diversos autores para así poder comparar los
resultados en los mismos términos. Seguidamente se definirá el fundamento teórico de
las escalas más comunes:
•
Agudeza Snellen: es una fracción donde el numerador es la distancia de
realización del test y el denominador es la distancia a la cuál el carácter más
pequeño leído subtiende 5´ o distancia a la que el paciente debería verlo si
tuviera AV unidad. Se expresa en metros o en pies (6 metros = 20 pies).
Ej. AV 1,0 = 6/6 = 20/20. Significa que el test está a 6 m y que el carácter más
pequeño leído subtiende 5´ a 6 m.
•
Agudeza visual decimal: es el resultado de la fracción de Snellen. Ej. AV 6/12 =
= 0,5
•
Mínimo Ángulo de Resolución: expresa la AV en minutos de Arco. Indica el
tamaño angular del mínimo detalle que el paciente es capaz de resolver en el
optotipo.
AV = 1/MAR; MAR = 1/AV
Ej. Para AV 20/40, MAR = 1/AV = 2´
En la tabla II se muestran las equivalencias entre las escalas más utilizadas.
277
Anexo II
MAR
(min arc)
Log MAR
Snellen
Snellen
(d=6m) (d=20 pies)
Escala decimal
100
2,0
6/600
20/200
0,01
79
1,9
6/480
20/1600
0,0125
63
1,8
6/380
20/1250
0,016
50
1,7
6/300
20/1000
0,02
40
1,6
6/240
20/800
0,025
32
1,5
6/190
20/630
0,032
25
1,4
6/150
20/500
0,04
20
1,3
6/120
20/400
0,05
15,8
1,2
6/95
20/320
0,063
12,5
1,1
6/75
20/250
0,08
10,0
1,0
6/60
20/200
0,1
8,0
0,9
6/48
20/160
0,125
6,3
0,8
6/38
20/125
0,16
5,0
0,7
6/30
20/100
0,2
4,0
0,6
6/24
20/80
0,25
3,2
0,5
6/19
20/63
0,32
2,5
0,4
6/15
20/50
0,4
2,0
0,3
6/12
20/40
0,5
1,58
0,2
6/9.5
20/32
0,63
1,25
0,1
6/7.5
20/25
0,8
1,0
0,0
6/6
20/20
1,0
0,8
-0,1
6/4.8
20/16
1,25
0,63
-0,2
6/3.8
20/12.5
1,6
0,5
-0,2
6/3
20/10
2
Tabla II.- Equivalencia entre las diferentes escalas de AV.
278