……………………………………..
…………………………………………..
​
(​
miejscowość i data)
(imię i nazwisko rodzica)
……………………………………..
……………………………………..
(adres)
…………………………………….
(telefon kontaktowy)
……………………………………
(nazwa pracodawcy)
…..………………………………..
…………………………………....
(adres pracodawcy)
Wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego
W związku z urodzeniem dziecka …………………………..…… (​
imię i nazwisko dziecka)​w
dniu ……………….……….…. (​
data urodzin)​po wykorzystaniu urlopu macierzyńskiego, który
zakończy się w dniu……………………………. proszę o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego
w okresie od ……………………. do ……………………...
Oświadczam również, że ojciec dziecka / matka dziecka ……………………………….. nie
będzie / będzie w powyżej wskazanym okresie korzystać z urlopu rodzicielskiego. Do
wniosku dołączam oświadczenie drugiego rodzica.
……………………….………...
(podpis pracownika)
…………………………………………..
(​
miejscowość i data)
……………………………………..
(imię i nazwisko rodzica)
……………………………………..
……………………………………..
(adres)
…………………………………….
(telefon kontaktowy)
Oświadczenie
Ja …………………………………….(​
imię i nazwisko)​oświadczam, że nie będę korzystać z
urlopu rodzicielskiego, w okresie od………………. do ………………………., który został
wskazany we wniosku o udzielenie urlopu rodzicielskiego drugiego rodzica w związku z
urodzeniem dziecka ………………….……………..………… (​
imię i nazwisko dziecka)​w dniu
……………………………
……………………….………...
(podpis pracownika)