…………………………………….. ………………………………………….. ( miejscowość i data) (imię i nazwisko rodzica) …………………………………….. …………………………………….. (adres) ……………………………………. (telefon kontaktowy) …………………………………… (nazwa pracodawcy) …..……………………………….. ………………………………….... (adres pracodawcy) Wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego W związku z urodzeniem dziecka …………………………..…… ( imię i nazwisko dziecka)w dniu ……………….……….…. ( data urodzin)po wykorzystaniu urlopu macierzyńskiego, który zakończy się w dniu……………………………. proszę o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego w okresie od ……………………. do ……………………... Oświadczam również, że ojciec dziecka / matka dziecka ……………………………….. nie będzie / będzie w powyżej wskazanym okresie korzystać z urlopu rodzicielskiego. Do wniosku dołączam oświadczenie drugiego rodzica. ……………………….………... (podpis pracownika) ………………………………………….. ( miejscowość i data) …………………………………….. (imię i nazwisko rodzica) …………………………………….. …………………………………….. (adres) ……………………………………. (telefon kontaktowy) Oświadczenie Ja …………………………………….( imię i nazwisko)oświadczam, że nie będę korzystać z urlopu rodzicielskiego, w okresie od………………. do ………………………., który został wskazany we wniosku o udzielenie urlopu rodzicielskiego drugiego rodzica w związku z urodzeniem dziecka ………………….……………..………… ( imię i nazwisko dziecka)w dniu …………………………… ……………………….………... (podpis pracownika)