Fizjoterapia w uszkodzeniach nerwów obwodowych Uszkodzenia nerwów obwodowych • Neuropatia obwodowa (polineuropatia) to stan uogólnionego wieloogniskowego uszkodzenia neuronu obwodowego przejawiającego się ubytkowymi zespołami czuciowymi i ruchowymi. Polineuropatia może wystąpić w każdym wieku chociaż pewne określone typy neuropatii głównie genetycznie uwarunkowanych występują w konkretnych grupach wiekowych. W zależności od rodzaju uszkodzenia włókna nerwowego polineuropatie można podzielić na aksonalne, demielinizacyjne i mieszane aksonalno-demielinizacyjne. Większość neuropatii zwłaszcza pierwotnie demielinizacyjnych powoduje zespoły ubytkowe zarówno ruchowe jak i czuciowe. Polineuropatia (neuropatia) z przewagą objawów ruchowych występuje w: zatruciu ołowiem, dapsonem, hexanami, boreliozie, porfirii, niekiedy GBS oraz wieloogniskowej neuropatii z blokiem przewodzenia. • Polineuropatie czuciowe są spowodowane: zatruciem talem, niedoborem wit.B6, cukrzycą, amyloidozą, nowotworami. Objawy polineuropatii Zróżnicowane objawy polineuropatii zależą od jej przyczyny, typu uszkodzenia włókna nerwowego, stopnia zaawansowania procesu. Do najbardziej charakterystycznych objawów polineuropatii należą: • ubytek siły mięśniowej, • drętwienia, • ubytek czucia, • mrowienia, • parestezje, • ból odsiebnych części kończyn. Nierzadko dołącza się uczucie pieczenia, kłucia, ściskania, palenia oraz brak percepcji bólu co może prowadzić do niegojących się owrzodzeń. Cele rehabilitacji w chorobach obwodowego Do celów rehabilitacji w chorobach obwodowego układu nerwowego zaliczamy: • przyspieszanie regeneracji nerwu – włókien ruchowych i czuciowych, • zwalnianie rozpadu (zaniku) włókien mięśniowych i zaniku narządów końcowych (czuciowych i gruczołowych), • utrzymanie pełnego zakresu biernego ruchu w stawach porażonej kończyny, • zapobieganie przykurczom mięśniowym i stawowym, • zapobieganie wtórnym uszkodzeniom wiotko porażonych mięśni i struktur stawowych oraz wytworzeniu nieprawidłowych stereotypów ruchowych, • zaprogramowanie, przydzielenie odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego i nauka posługiwania się nim, dla ułatwienia funkcji. Terapia w uszkodzeniach nerwów obwodowych • Największy wpływ na przyspieszenie regeneracji nerwów ma prawidłowe ocieplenie ciała i zabiegi fizykalne z zakresu ciepłolecznictwa. (optymalna temperatura wpływa na szybkość regeneracji aksonu, której wartość mieści się w ogromnej rozpiętości od 0,1 mm nawet do 9 mm na dobę, a także na jakość regenerującego włókna nerwowego, grubość aksonu i osłonki mielinowej) • W leczeniu ciepłem wykorzystuje się okłady parafinowe lub borowinowe, fango, promienie podczerwone, diatermię krótkofalową, impulsowe pole magnetyczne, ciepłe kąpiele oraz ocieplacze i okłady z podgrzewanych żeli. Zaleca się też elektrostymulację punktów ruchowych mięśni (w razie potrzeby przez okienka w opatrunkach unieruchamiających), masaż ręczny lub wibracyjny delikatnymi końcówkami. • W przypadkach uszkodzeń połączonych z bólem stosuje się jonoforezę lignokainową, prądy interferencyjne, diadynamiczne, a w niektórych opornych zespołach dobre efekty przynosi lokalna krioterapia parami azotu. W dysfunkcjach nerwów obwodowych bardzo dobre efekty daje stosowanie równolegle z magnetoterapią laseroterapii Kinezyterapia • W każdym przypadku uszkodzenia obwodowego układu nerwowego powinna być stosowana kinezyterapia o charakterze lokalnym i ogólnym. • W początkowym okresie może być prowadzona na łóżku chorego lub na stołach do ćwiczeń ułatwiających przyjęcie odpowiedniej pozycji, w pozycji leżącej lub stojącej, zawsze w zależności od miejsca i stopnia uszkodzenia, możliwości pacjenta i potrzeb. Intensywność ćwiczeń stopniowo jest zwiększana, od ćwiczeń biernych, bierno-czynnych i wspomaganych, do ćwiczeń czynnych z oporem, w których wykorzystuje się sprężyny, taśmy gumowe lub odpowiednio zaprogramowane zestawy ćwiczeń z ciężarkami. • Najbardziej intensywnie kinezyterapia powinna być prowadzona w trzecim okresie, kiedy większość aksonów w nerwie dotarła do narządów końcowych, czyli mięsień jest już unerwiony i w tym okresie można uzyskać najlepszą poprawę funkcji mięśni. • W okresie drugim, a zwłaszcza trzecim należy też prowadzić ćwiczenia czynne z wykorzystaniem prostego biologicznego sprzężenia zwrotnego (biofeedback) w formie ćwiczeń przed lustrem, kiedy pacjent może obserwować chociaż drobne efekty zamierzonego ruchu, przy równoczesnym eliminowaniu funkcji mięśni antagonistycznych. • Ważnym elementem rehabilitacji, zwłaszcza w uszkodzeniach długich gałęzi splotu ramiennego czy lędźwiowo-krzyżowego są ćwiczenia ogólnokondycyjne oraz techniki terapii zajęciowej dla kończyny górnej. • Celem wprowadzanej rehabilitacji jest poprawa ukrwienia oraz trofiki okolicznych tkanek i przyspieszenie przez to regeneracji nerwu, zwolnienie rozpadu (zaniku) włókien mięśniowych i zaniku narządów końcowych (czuciowych i gruczołowych). Choroby o podłożu nerwowo-mięśniowym • Do grupy chorób nerwowo-mięśniowych zaliczamy procesy patologiczne dotyczące jednostki ruchowej. Do wspólnych cech tej grupy chorób zaliczamy zmiany strukturalne, zaburzenia funkcjonalne na poziomie mięśnia, nerwu obwodowego lub komórki ruchowej, a także obraz kliniczny (np. objawy takie jak zanik mięśni bóle mięśniowe, wiotkość itp.) • Do najważniejszych i najczęściej występujących chorób o podłożu nerwowo-mięśniowym zaliczamy: ➢Dystrofia mięśniowa Duchenne’a ➢Dystrofia mięśniowa Beckera ➢Dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa ➢Dystrofia obręczowo-kończynowa ➢Dystrofia miotoniczna (choroba Steinerta) Dystrofia mięśniowa Duchenne’a • Dystrofia mięśniowa Duchenne’a (DMD) jest jedną z najczęstszych chorób genetycznych rozpoznawanych w dzieciństwie. Jest to najcięższa i najczęstsza postać dystrofii mięśni. Częstotliwość występowania wynosi jeden przypadek na 3000-3500 tj. 300 na milion nowo narodzonych chłopców. • Ponieważ gen DMD znajduje się na chromosomie X, choroba dotyka głównie chłopców, chociaż czasem nie omija i kobiet. • Skutkiem choroby jest postępująca utrata siły mięśni wywołana przez mutację w genie kodującym dystrofinę. Brak dystrofiny powoduje uszkodzenie komórek mięśniowych, co w konsekwencji prowadzi do zaburzeń pracy wielu organów i tkanek, zwłaszcza związanych z sercem i układem oddechowym. Okres przeżycia chorych z dystrofią DMD wynosi przeciętnie około 25-30 lat. Dystrofia mięśniowa Beckera • Dystrofia mięśniowa typu Beckera (BMD) przebiega łagodniej od dystrofii Duchenne’a, chorzy bardzo długo są sprawni ruchowo, unieruchomienie przed 40 rokiem życia jest rzadkie a okres przeżycia jest prawie taki sam jak dla całej populacji. BMD jest również wywołana mutacjami w genie kodującym dystrofinę, jednak są one łagodniejsze niż te, które powodują DMD. Z uwagi na to, że DMD jest najczęstszą i najcięższą z postępujących dystrofii mięśniowych, opracowanie to poświęcone jest głównie temu typowi dystrofii Dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa • Początek choroby przypada między 3 a 50 rokiem życia i mimo że postęp choroby jest zazwyczaj powolny, u niektórych pacjentów występują okresy stabilizacji, po których dochodzi do gwałtownego pogorszenia stanu. Wczesny początek choroby związany jest z bardziej uogólnionym osłabieniem mięśni. Początkowo objawy dotyczą osłabienia w obrębie twarzy (trudności w gwizdaniu, uśmiechaniu się i zamykaniu oczu), ale to zajęcie obręczy barkowej (trudności w podnoszeniu ramion, odstające łopatki i opadające ramiona) skłania pacjentów do zasięgnięcia porady lekarskiej. Choroba postępuje, powodując osłabienie prostowników nadgarstka, mięśni brzucha i kończyn dolnych, jak również opisywano nietypowe lokalizacje. W rzadkich przypadkach mogą wystąpić objawy czuciowe, sercowe i neurologiczne. • Leczenie jest objawowe i ma na celu zapobieganie sztywności w obrębie stawów i działanie przeciwbólowe poprzez bierne uruchamianie i podawanie leków przeciwbólowych. W ciężkich przypadkach może być konieczne wspomaganie oddechowe. Leczenie chirurgiczne obejmuje fiksację łopatki i może poprawić zakres ruchów ramion Uszkodzenie drogi wzrokowej • Uszkodzenie drogi wzrokowej może mieć różne przyczyny i objawy, w zależności od lokalizacji i stopnia uszkodzenia. Droga wzrokowa to złożony szlak nerwowy, który przesyła informacje wzrokowe z oka do mózgu, gdzie są przetwarzane i interpretowane jako obrazy. • 1. Uszkodzenie nerwu wzrokowego (n. II) - Przyczyna: Uszkodzenie nerwu wzrokowego może wystąpić na różnych poziomach, np. w wyniku urazu głowy, guza, zapalenia, lub chorób neurologicznych, takich jak stwardnienie rozsiane. - Objawy: Osoba może doświadczać utraty wzroku w jednym lub obu oczach, zmniejszenia ostrości widzenia, zmian w polu widzenia (np. zaćmienie, ślepota boczna), a także zmian w postrzeganiu kolorów. • 2. Uszkodzenie dróg wzrokowych w obrębie mózgu - Przyczyna: Uszkodzenia w obrębie mózgu mogą być spowodowane urazami, krwotokami, guzami, infekcjami, zapaleniami, czy chorobami neurologicznymi. - Objawy: Objawy uszkodzenia dróg wzrokowych w mózgu mogą obejmować zaburzenia widzenia centralnego (np. trudności w rozpoznawaniu obiektów, czytaniu, rozumieniu tekstu), zaburzenia widzenia barw, nierównowagę oczu, a także zaburzenia postrzegania przestrzeni i głębi. • 3. Uszkodzenia dróg wzrokowych u niemowląt i dzieci - Przyczyna: U dzieci uszkodzenie dróg wzrokowych może być wynikiem wrodzonych wad oczu i nerwu wzrokowego lub zaburzeń rozwojowych. - Objawy: Dzieci z uszkodzeniami dróg wzrokowych mogą mieć problemy z rozwojem widzenia, np. opóźnienia w rozwoju zdolności do widzenia, osłabioną zdolność do skupiania wzroku, a także skrzywienie oczu (np. zez). Pozycje ułożeniowe Pozycje ułożeniowe, stosowane jako wstępny proces rehabilitacji, mają za zadanie wpływać na układ nerwowy chorego stymulująco. Głównym celem pozycji ułożeniowych jest torowanie percepcji, regulacja napięcia mięśniowego, profilaktyka przeciwodleżynowa, aktywowanie pacjenta. Ułożenie powinno dawać pacjentowi poczucie bezpieczeństwa. Szczególnie u osób z zaburzeniami percepcji należy zwrócić uwagę na ułożenie na boku przy skraju łóżka, aby wyeliminować obawy przed wypadnięciem z niego. Ułożenie powinno stosować się natychmiast po ustabilizowaniu funkcji życiowych i zmieniać co 2 godziny (nie zawsze pacjent jest w stanie wytrzymać w danej pozycji tyle czasu dlatego też pozycję można zmieniać częściej). Pozycjonowanie powinno odbywać się w każdej pozycji. Kinezyterapia przyłóżkowa • Głównym zadaniem rehabilitacji przyłóżkowej jest zapobieganie powstawaniom przykurczy oraz odleżyn, które sprawiają duży kłopot zarówno pacjentowi jak i jego rodzinie. • Na podstawie wywiadu przeprowadzonego z pacjentem i jego opiekunami dobierany jest indywidualny zestaw ćwiczeń, biorąc pod uwagę stan psychoruchowy pacjenta. • W przypadkach, gdy pacjent nie jest w stanie wykonać samodzielnych ruchów, fizjoterapeuta pokazuje najbliższym z jego otoczenia kilka prostych biernych ćwiczeń, które utrzymują zakres ruchu w stawach, wspomagają układ krążeniowooddechowy, co daje duże szanse pacjentowi leżącemu na polepszenie bądź utrzymanie obecnego stanu zdrowia. • W sytuacjach, gdy nasz pacjent ma możliwość poruszania kończynami, rehabilitant dobiera takie ćwiczenia, aby wzmocnić siłę mięśniową pacjenta. Wówczas pacjent będzie nam mógł pomóc w czynnościach sanitarnych czy też samodzielnie spożyć posiłek, co jest dużym ułatwieniem w opiece nad chorym. Bibliografia • Kwolek, A., & Snela, S. (2008). Rehabilitacja w chorobach i uszkodzeniach obwodowego układu nerwowego. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego, 1, 6-13. • Kijowski, S. (2012). Fizjoterapia jako alternatywa w postępującej dystrofi mięśniowej. Medical Review, (3), 379-385. • Filarecka, A., Kuczma, W., & Kuczma, M. (2017). Rehabilitacja pacjenta poprzez pozycjonowanie i transfery. • https://bipold.aotm.gov.pl/assets/files/zlecenia_mz/2019/027/RPT/27_ot. 4311.4.2019b_calcort_deflazakort_bmd_neuropatia_irpf_sjogren_egpa_ap s_bip.pdf • https://parentproject.org.pl/images/stories/attachments/wzorce_postepo wania_DMD.pdf