SOLICITUD DE EXAMEN PARA ACREDITACIÓN TRANSITORIA DEL
PILOTO/OPERADOR RPAS
Dirección General de Aeronáutica Civil (DGAC)
Atención: Sr. Jorge López Vasquez
APELLIDOS
SALAMANCA MAMANI
JORGE GUSTAVO
NOMBRES
Marque X Tipo de Documento
N°DOCUMENTO DE
IDENTIDAD:
X
DNI
N°
C.E
FECHA DE
NACIMIENTO:
NACIONALIDAD:
25-11-1992
PERUANO
NÚMERO TELEFÓNICO
918354440
CORREO
ELECTRÓNICO:
47697395
gustavo.salamanca111@gmail.com
Solicito rendir el examen teórico de Piloto/Operador RPAS a fin de que una vez aprobado el
examen, se me expida la tarjeta de Acreditación Transitoria de Piloto/Operador RPAS, para lo
cual adjunto a la presente el Apéndice “B” Declaración jurada simple de solicitante de
acreditación transitoria de operador / piloto de RPAS.
REGISTRO DE FOTO Y FIRMA PARA TARJETA DE ACREDITACIÓN:
FIRMA CON LAPICERO NEGRO
(Como figura en Documento de Identidad)
FOTOGRAFIA
Color con Fondo Blanco
Tamaño Pasaporte
Lima,
24 ___
de Julio
____
_____
____
___
_del 20 24
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Sres.
Dirección General de Aeronáutica Civil
Dirección de Certificaciones y Autorizaciones
Por medio del presente documento suscrito en la ciudad de TACNA, en la fecha (día/mes/año)
25/11/1992; y/o (nombres y apellidos completos) JORGE GUSTAVO SALAMANCA MAMANI, de
profesión/ocupación INGENIERO CIVIL, domiciliado en ASOC. VILLA LOS OLMOS 1RA ETAPA
MZ. C, LT. 07 - PARA GRANDE, distrito de TACNA, provincia de TACNA, departamento de ,
DECLARO BAJO JURAMENTO que:
1. Puedo leer, escribir, hablar y comprender el idioma español.
2. He recibido instrucción teórica y práctica para operar el RPAS modelo: MAVIC AIR 2, MAVIC 2 PRO,
PHANTOM 4 PRO V2.0, MAVIC 2 ENTERPRISE ADVANCE, MAVIC 3 ENTERPRISE, PHANTOM 4 RTK, MATRICE 210 RTK V2,
MATRICE 300 RTK, RPAS FPV, Mini 3 Pro, Mini 4 Pro, Evo II Pro.
de (nombre y apellidos del piloto instructor) __DIEGO MIGUEL GOYCOCHEA DURANTE, con
acreditación de piloto RPAS o licencia emitida el: _13 de 10 del 2020, en (nombre del aeroclub
o CIAC) ESCUELA AERONAUTICA HIMALAYA en el distrito de LA MOLINA, provincia de LIMA,
departamento de LIMA.
3. No conozco que adolezca de alguna condición física o mental que pueda interferir con la
operación segura de un RPAS. Estoy enterado de que deberé cumplir con las limitaciones de
operación establecidas en el párrafo 8 subpárrafo (e) de la Norma Técnica Complementaria
“Requisitos para las Operaciones de Sistemas de Aeronaves Pilotadas a Distancia” y con las
siguientes obligaciones prescritas en dicha NTC:
4. Conducir una inspección de prevuelo antes de cada operación, para asegurar que el RPAS (la
aeronave y su estación de control) esté en condiciones seguras para operar; la inspección debe
comprender la verificación de que el mantenimiento previo del RPAS se haya cumplido conforme
a lo que establece el manual del fabricante.
5. Registrar la inspección de prevuelo por escrito, en forma correlativa, fechada y firmada, o en
formato digital aprobado por la DGAC.
6. Conservar dicho registro por un período mínimo de dos años posteriores al vuelo y hacerlo
accesible a ser supervisado por la DGAC.
7. Reportar, los meses de mayo y noviembre vía correo electrónico, la totalidad de vuelos
realizados en el semestre, según formato digital que estará publicado en la página web de la
DGAC.
8. Reportar a la DGAC, en caso de accidente por operación que resulte en lesiones a personas
daño a la propiedad, dentro de las 72 horas siguientes.
9. Facilitar a la DGAC, a solicitud de ésta -para inspección o prueba- el RPAS y toda la
documentación asociada.
10. Presentar y registrar una evaluación de riesgo para los casos de operaciones en zonas urbanas
y en la vecindad de aeródromos, prescritos en el párrafo 8 subpárrafo h) de la referida NTC.
Atentamente,
JORGE GUSTAVO SALAMANCA MAMANI
(Nombre del solicitante)
(Firma del solicitante)
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NTC 001 - 2015
1/1
Rev.: Original
CERTIFICADO
DE ESTUDIOS
F-EAHP – 3.3 Rev.01
El Centro de Instrucción de Aeronáutica Civil ESCUELA
AERONÁUTICA HIMALAYA PERU SAC. con Resolución Directoral N.º
523-2019-MTC/12 y Certificado N.º 027.
CERTIFICA
Que según certificado que obran en los archivos de esta Escuela, el señor / señorita:
SALAMANCA MAMANI JORGE GUSTAVO ha sido alumno del Curso teórico de Piloto
Operador de RPAS (Drones), bajo la NTC 001 - 2015 desarrollado de forma presencial y en
nuestras instalaciones desde el 20 jun 2024 al 21 jun 2024 con 15 horas de
Instrucción académicas, más un adicional de 40 horas de práctica, habiendo obtenido los
siguientes calificativos
Nº
TEMAS
01
Reglamento del aire
02
Parámetros de vuelo
03
Principios de vuelo
04
Factores humanos
05
Navegación
06
Meteorología
HORAS
PROM. DE ASIGNATURA
EN %
EN LETRAS
96
NOVENTA Y SEIS
15
TOTALES
NOVENTA Y SEIS
15
Los equipos RPAS son: Mini 3 Pro, Mini 4 Pro, Mavic 2 Pro, Mavic Air 2,
Phantom 4, RPAS FPV, Evo II Pro, Mavic 2 Enterprise, Mavic 3 Enterprise,
Phantom 4 RTK, Matrice 210 RTK, Matrice 300 RTK,
PRÁCTICAS EN FÍSICO
40
jueves 20 jun 2024 al
martes 25 jun 2024
NOTA: La nota mínima aprobatoria es de 80.00 puntos, este documento es válido para trámites ante
la DGAC.
La Molina, martes 25 jun 2024
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HENRRY MIGUEL GOYCOCHEA DIAZ
Gerente Responsable
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ADAUTO REYES MOISES ENRIQUE
Jefe de Instrucción Teórica
Av. Los Frutales 843 - la Molina
PRÁCTICA
Av. Los Frutales 843 - la Molina