PEMERINTAH KOTA KOTA LUBUKLINGGAU LUBUKLINGGAU PEMERINTAH UPTD RUMAH RUMAH SAKIT SAKIT UMUM UMUM DAERAH DAERAH SITI AISYAH UPTD Jl.LapterSilampari LapterSilampariNo. No.20 20Rt.01 Rt.01Kel. Kel.Air AirKutiLubuklinggauTimur KutiLubuklinggauTimur II Kota Kota Lubuklinggau Lubuklinggau Jl. KodePos. Pos.31626 31626 Telp. Telp.(0733) (0733) 451604 451604 Fax. Fax. (0733) (0733) 452776 452776 Kode Email:rsudsitiaisyahlubuklinggau@gmail.comWebsite: Website: www.rsudsitiaisyah-lubuklinggau.co.id www.rsudsitiaisyah-lubuklinggau.co.id Email:rsudsitiaisyahlubuklinggau@gmail.com SURAT PERNYATAAN PERNYATAAN ASPAK ASPAK SURAT Nomor: 800/484/RSSA.01/VII/2023 800/484/RSSA.01/VII/2023 Nomor: Yangbertanda bertandatangan tangan di di bawah bawah ini ini :: Yang Nama Nama :dr.DWIYANA DWIYANA SULISTIA SULISTIA NINGRUM NINGRUM :dr. NIP NIP 19750219 200604 200604 2006 2006 ::19750219 Jabatan Jabatan Direktur RSUD RSUD Siti Siti Aisyah Aisyah Kota Kota Lubuklinggau Lubuklinggau ::Direktur Dengan ini ini menyatakan menyatakan :: Dengan Aplikasi Sarana, Sarana, Prasarana Prasarana dan dan Perlatan Perlatan Kesehatan Kesehatan (ASPAK) (ASPAK) RSUD RSUD Siti Aisyah Kota Aplikasi Lubuklinggau(1674032) (1674032)telah telah diisi diisi dengan dengan benar benar sesuai sesuai dengan dengan kondisi kondisi yang yang ada. Lubuklinggau Demikianlahsurat suratpernyataan pernyataan ini ini dibuat dibuat sebagai sebagai komitmen komitmen untuk untuk mendukung mendukung pelaksanaan DAK Demikianlah BidangKesehatan Tahun Tahun Anggaran Anggaran 2024 2024 BidangKesehatan Lubuklinggau, 12 12 Juli Juli 2023 2023 Lubuklinggau, DIREKTUR DIREKTUR RSUD Siti Siti Aisyah Aisyah Kota Kota Lubuklinggau Lubuklinggau RSUD dr. DWIYANA DWIYANA SULISTIA SULISTIA NINGRUM NINGRUM dr. PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH Jl. LapterSilampari No. 20 Rt.01 Kel. Air KutiLubuklinggauTimur I Kota Lubuklinggau Kode Pos. 31626 Telp. (0733) 451604 Fax. (0733) 452776 Email:rsudsitiaisyahlubuklinggau@gmail.com Website: www.rsudsitiaisyah-lubuklinggau.co.id JUSTIFIKASI PENGADAAN ALAT KESEHATAN Nomor : 800/ 485 / RSSA.01/VII/2023 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :dr. DWIYANA SULISTIA NINGRUM NIP : 19750219 200604 2006 Jabatan : Direktur RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklinggau. Dengan ini memberikan gambaran justifikasi pengadaan Alat Kesehatan RS Rujukan di RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklinggau sebagaimana terlampir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lubuklinggau, 12 Juli 2023 DIREKTUR RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklinggau dr. DWIYANA SULISTIA NINGRUM Nip. 19750219 200604 2006 Alkes2020 Alkes 2021 Alkes 2022 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH Jl. Lapter Silampari No. 20 Rt.01 Kel. Air Kuti LubuklinggauTimur I Kota Lubuklinggau Kode Pos. 31626 Hotline : 0811 7190 022 Email: rsudsitiaisyahlubuklinggau@gmail.com Website: www.rsudsitiaisyah-lubuklinggau.co.id RAB (RENCANA ANGGARAN BIAYA) KEGIATAN ALAT KESEHATAN UNTUK RS RUJUKAN (RSUD SITI AISYAH KOTA LUBUKLINGGAU) TAHUN ANGGARAN 2024 NO URAIAN I RUANG RAWAT JALAN JML SAT ESTIMASI KENAIKAN HARGA ONGKOS KIRIM HARGA SATUAN II III 1.483.552.000 22.253.280 56.095.000 1.561.900.280 https://e1.561.900.280 katalog.lkpp.go.id/katalog/produk/detail/2 676005?lang=id&type=general 24.923.015 1 set 24.056.600 601.415 265.000 24.923.015 https://e24.923.015 katalog.lkpp.go.id/katalog/produk/detail/1 404723?type=general 1.077.430.000 2 set 80.000.000 2.000.000 2.500.000 84.500.000 https://e169.000.000 katalog.lkpp.go.id/katalog/produk/detail/1 425933?type=general 2 Urologi Instrumen set 1 set 242.500.000 6.062.500 2.500.000 251.062.500 https://e251.062.500 katalog.lkpp.go.id/katalog/produk/detail/1 448200?type=general 1 unit 625.190.801 15.632.699 16.544.000 657.367.500 https://e657.367.500 katalog.lkpp.go.id/katalog/produk/detail/4 8342612?lang=id&type=general USG untuk Regional Anestesi dan pemasangan CVP LABORATORIUM 253.628.000 1 unit 233.100.000 5.828.000 14.700.000 253.628.000 RADIOLOGI 1 CT-CSAN 16 Slice VI unit 1 Eye Instrumen set 1 Blood gas Analyzer V 1 RUANG OPERASI 3 IV 1.561.900.280 RUANG RAWAT INAP 1 Minor Surgery LINK E- KATALOG 1.561.900.280 1 -. Poli Mata Autorefractor JUMLAH TOTAL 4.413.176.705 1 unit 4.323.250.039 55.232.666 34.694.000 4.413.176.705 CSSD 1 Mesin RO (Reverse Osmosis) https://e253.628.000 katalog.lkpp.go.id/katalog/produk/detail/1 476495?lang=id&type=general https://e4.413.176.705 katalog.lkpp.go.id/katalog/produk/detail/1 466622?type=general 530.763.616 1 unit 467.919.616 11.698.000 JUMLAH TOTAL 51.146.000 530.763.616 https://e530.763.616 katalog.lkpp.go.id/katalog/produk/detail/5 8388687?lang=id&type=general 7.861.821.616,00 Lubuklinggau, (2.138.178.384) Agustus 2023 DIREKTUR RSUD SITI AISYAH KOTA LUBUKLINGGAU 180.647.182 dr. DWIYANA SULISTIA NINGRUM Nip. 19750219 200604 2006 Lampiran I : Justifikasi Pengadaan Alat Kesehatan Lampiran Nomor Nomor NO NO II IIII URAIAN URAIAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN JUMLAH JUMLAH USULAN USULAN ALASAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN ALASAN SDM RUANGRAWAT RAWATJALAN JALAN RUANG Mata 11-.-.Mata Autorefractor Autorefractor 00 00 0 0 1 1 11 Kebutuhan poli poli Mata Mata Kebutuhan RUANGRAWAT RAWATINAP INAP RUANG MinorSurgery Surgery 11Minor 33 22 1 1 7 7 11 Kebutuhan ruang ruang rawat rawat inap inap Kebutuhan EyeInstrumen Instrumenset set 11Eye UrologiInstrumen Instrumenset set 22Urologi 00 00 00 00 0 0 0 0 2 2 2 2 22 11 Tersedia catarak catarak set set Tersedia Kebutuhan ruang ruang Operasi Operasi Kebutuhan Dokter Spesialis Spesialis Anastesi : 3 Orang Dokter USGuntuk untukRegional RegionalAnestesi Anestesidan danpemasangan pemasanganCVP CVP 33USG 00 00 0 0 11 11 Kebutuhan ruang ruang Operasi Operasi Kebutuhan Dokter Spesialis Spesialis Anastesi : 1 Orang Dokter 00 00 0 0 11 11 Kebutuhan ruang ruang Laboratorium Laboratorium Kebutuhan 00 00 0 0 11 11 Kebutuhan ruang ruang Radiologi Radiologi Kebutuhan 00 00 0 0 11 11 Kebutuhan ruang ruang CSSD CSSD Kebutuhan III III Dokter Mata Mata : dr.Reza Arlas,Sp.M Dokter RUANGOPERASI OPERASI RUANG IV LABORATORIUM LABORATORIUM IV Bloodgas gasAnalyzer Analyzer 11Blood VV KONDISISAAT SAATINI INI KONDISI KONDISIALAT ALAT KONDISI JUMLAH JUMLAH BAIK RUSAK BAIK RUSAK : 800/ 485 / RSSA.01/VII/2023 RADIOLOGI RADIOLOGI CT-CSAN32 32Slice Slice 11CT-CSAN VI CSSD CSSD VI MesinRO RO(Reverse (ReverseOsmosis) Osmosis) 11Mesin DIREKTUR DIREKTUR RSUD Siti Siti Aisyah Aisyah Kota Lubuklinggau RSUD dr. DWIYANA DWIYANA SULISTIA SULISTIA NINGRUM dr. Nip. 19750219 19750219 200604 200604 2006 Nip.