Maurizio Cavallini Paola Molinari
MANEJO DE ERRORES
Y COMPLICACIONES EN
MEDICINA ESTÉTICA
SOS
(>> Biblioteca digital
e-Book
Al S o I o E e S o
Societá Italiana di Medicina e Chirurgia Estetica
PRESENTADO POR:
Maurizio Priori
COLABORADORES:
F. Al-Niaimi
M. Basso
G. Bettelli
L. Bezer
M. Ceccarelli
D. D'Angelo
C. Di Donato
E. Di Lella
A. Frullini
S. Fundaró
F. Marini
G. Pupelli
P. Tarantino
ON
AMOLCA
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Manejo de Errores
y Complicaciones
en Medicina Estética
AMOLCA
Maurizio Cavallini Paola Molinari
Manejo de Errores
y Complicaciones
en Medicina Estética
Prefacio por Maurizio Priori
Colaboradores:
FE. Al-Niaimi, M. Basso, G. Bettelli, L. Bezer, M. Ceccarelli,
D. DAngelo, €. Di Donato, E. Di Lella, A. Frullini,
S.P. Fundaro, F. Marini, G. Pupelli y P. Tarantino
2022
AMOLCA
AMOLCA
Editor en jefe: Gabriel Santa Cruz M.
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse
o transmitirse por ningún medio electrónico,
mecánico, incluyendo fotocopiado o grabado mediante cualquier sistema de
almacenamiento de información sin el permiso escrito
de los editores.
El editor no es responsable (de hechos de responsabilidad, negligencia u otra) por
lesión alguna resultante de cualquier material
contenido aquí. Esta publicación contiene información relacionada a principios
generales de cuidados médicos que no deben ser
tomados como instrucciones especificas para pacientes individuales.
La información y empaque de productos manufacturados insertos deben ser revisados
para el conocimiento actual, incluyendo
contraindicaciones, dosis y precauciones.
Copyright (O 2021 de Officina Editoriale Oltrarno S. r. |, Firenze.
Título original: Managing errors and complications in aesthetic medicine
Maurizio Cavallini y Paola Molinari
Edición en idioma castellano:
Copyright (O 2022. Editorial Amolca, $. A. S.
Manejo de errores y complicaciones en medicina estético
Maurizio Cavallini y Paola Molinari
elsBN: 978-958-53487-7-6
Edición año 2022
Traducción: Dres. Antonio del Reguero y Rosabell Villamizar
Corrección de estilo y gramática: Lic. Milagros Molina
Artes finales: Manuel García
Amolca Casa Matriz
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Prefacio
El tema de las complicaciones siempre se ha evitado, ha quedado por fuera en las
discusiones y se ha tratado muy por encima en el medio científico, especialmente en el
campo
de la medicina estética.
Hace muchos años, cuando los miembros del Comité Científico de la Sociedad Italiana
de Medicina y Cirugía Estética (STES, por las siglas en italiano de Societa
Htaliana di Medicina e Chirurgia Estetica), con Paola Molinari y Maurizio Cavallini al frente,
propusieron
realizar sesiones, mesas redondas y debates sobre este tema, no dudé en dar la
bienvenida a esta nueva iniciativa y no me equivoqué.
La medicina estética es una práctica médica que se realiza hoy día con la ayuda de
productos cada vez más innovadores, más seguros y más seguros y más biocompatibles, En
comparación con las escasas ofertas disponibles en los 90, el cirujano cosmético de
hoy
dispone de una amplia variedad de opciones y si se toman las precauciones adecuadas
se
puede disponer de una total seguridad. Sin embargo, lo inesperado siempre está a la
vuelta de la esquina. Ocasionado por un error humano o reacciones biológicas del
paciente
con el producto utilizado, bien sean implantes, peeling, dispositivos
electromédicos, etc.
Por lo tanto, ¿por qué no tratar abiertamente este tema en la comunidad científica?
Los
errores, las experiencias, las reacciones biológicas de los pacientes, al igual que
cualquier
evento conectado con la práctica clínica, ayudan a crear nuestra experiencia y, si
sumamos las experiencias de cada uno de nosotros y las compartimos, nuestro crecimiento
será exponencial.
Esta fue nuestra percepción y este es el camino que hemos tomado.
Desde que empezamos a trabajar con «Complicaciones en Medicina Estética» ha habido
muchas conferencias, mesas redondas y simposios. Este es el tema de un curso que se
ofrece con mucho éxito cada año en el Centro de Postgrado en Medicina Ambulatoria
WALET (CPMA, por las siglas en italiano, Centro Postuniversitario Medicina
Ambrulatoriale
VALET) Vallet School en Boloña, Italia. En 2015, se publicará este importante
manual, Al
mismo tiempo, la App de seguridad de la SITES estará disponible en la Apple Store y
en
Play Store, poniendo al alcance de los miembros de la STES el mejor manejo de los
casos
clínicos más críticos y los requerimientos legales relacionados.
Esto significa que las iniciativas para aumentar el crecimiento profesional de cada
uno
de nosotros se están multiplicando. Tenga este manual sobre la mesa; ¡el primer
método
para evitar la necesidad del manejo de una complicación, es aprender a prevenirla!
Gracias a los autores y a todos aquellos que han contribuido a esta creación, un
grupo
de expertos escogidos individualmente para cada uno de los tópicos tratados, un
enriquecimiento que solo la experiencia compartida puede ofrecer,
¡Buena lectura!
Maurizio Priori
vii
Introducción
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
Varios amigos, que me ayudaron a recopilar este volumen sobre complicaciones, me
preguntaban: ¿cuál
de ellas, en el campo de la medicina estética, podría ser un buen tema para
enfocarse en su manejo?
De inmediato, vinieron a mi mente imágenes de caras, mejillas, labios, y otras
áreas, con lesiones debidas a accidentes que, por falta nuestra o de algún colega, requerían una
intervención para remediar
situaciones «difíciles».
Pensé que escribir un libro es en verdad una empresa laboriosa. Pero, también me
dije que la mejor
forma de manejar una complicación es no tenerla... ¿no sería hermoso?
Sé que muchos reirán después de escuchar esto, pero veamos cuál es el impacto de
las complicaciones
en el ejercicio de la medicina estética.
Encontramos infecciones en primer lugar, reacciones inflamatorias en segundo lugar
y, en tercer
lugar, el uso de métodos no indicados para la patología o las características
anatómicas o funcionales
del paciente.
El instructor, en clase con colegas, describe técnicas y métodos
de medicina estética
El instructor advierte sobre esterilidad, prepara el campo operatorio, se coloca la
mascarilla quirúrgica, gorro, guantes estériles, dispone los instrumentos sobre la mesa. En otras
palabras, todo está
perfecto. Comienza ¡y aquí vamos! Toma la caja del producto y empezamos el
procedimiento. Tanto
la caja como la envoltura por dentro habrán sido manejadas quién sabe cuántas veces
antes y ahora
está en manos de un doctor que tiene ¡guantes estériles!
Esta imagen me recuerda al profesor Possati y su obsesión maníaca con la
esterilidad. Pedía que
nos laváramos las manos por lo menos durante 10 minutos antes de ponernos los
guantes estériles.
En verdad, él había llegado a ser cirujano bajo expertos que no tenían antibióticos
a su alcance.
Punto uno: Infecciones
Quise poner este ejemplo para resaltar cómo un descuido puede llevar a
consecuencias no atribuibles
a un error intencional. Debemos acondicionarnos y preparar nuestras mentes para un
estilo de trabajo
que siempre nos haga examinar lo que hacemos.
No podemos trabajar en un escenario que facilite distracciones. Los teléfonos
celulares deben estar
apagados, las secretarias no deben entrar a hacer preguntas, traer teléfonos y,
menos aún, algo para
firmar. Las enfermeras no deben llevar anillos ni uñas postizas. Deben lavarse las
manos, usar guantes y
ayudarnos a hacer nuestras tareas con eficiencia.
Debemos recordar que la piel de los pacientes no es estéril y que los maquillajes
son «esenciales»
solo para salir, pero en la clínica no debe haber ni un solo rastro de ellos. Por
lo tanto, primero, hay que
remover los maquillajes de los pacientes y luego desinfectar la zona que será
tratada. ¡Cuidado! He visto
muchos errores en esto también: si vamos a usar lápices dermográficos para marcar,
deben estar estériles
y sobre la mesa quirúrgica o, una vez se hayan trazado las marcas sobre la zona a
tratar, se deben retirar
y desinfectar la zona una vez más.
Lamentablemente, parece que incluso colegas muy expertos, hacen sus marcas y
comienzan el procedimiento de una vez.
Las jeringas que usamos, por ejemplo, son estériles hasta que abrimos el envoltorio
y se pueden
contaminar si no usamos guantes estériles. No debemos tocar la aguja para doblarla
e inyectar según
técnicas que podrían facilitar el uso de ciertos productos
Se debe desechar el empaque una vez abierto y usado. Algunos colegas guardan en la
nevera viales
ya abiertos para usarlos de nuevo en los mismos pacientes. Esto es un terrible
error, de hecho, una
«“abominación», El riesgo es que se puede estar inyectando una mezcla de
estreptococos, estafilococos,
virus, esporas y ¡quién sabe cuántos otros elementos del mundo submicroscópico!
En cambio, debemos recordar que una vez abierto el vial, se debe desechar de
inmediato. Los viales
con un tapón de goma para uso de inyectadoras deben tener el tapón estéril antes de
introducir la aguja.
Por último, el material desechable se llama así porque debe ser desechado después
de su uso,
Cuando trabaje, bable poco y piense mucho en lo que está baciendo.
Lea esta frase una y otra vez,
Nuestros asistentes están allí para ayudar y no para distraernos con charla
innecesaria.
Una vez concluido el procedimiento es aconsejable el uso de una crema bactericida y
se deben tomar
ciertas precauciones. Es mejor que el paciente espere un poco después de la
cirugía, antes de dejarlo ir.
Si notamos algunos moretones es bueno aplicar presión con nuestros dedos y luego
hielo por unos 20
minutos. Es buena idea llamar al paciente unas horas después del procedimiento y,
si es posible, verlo a
las 24 horas. Si se usan anestésicos con adrenalina, se debe evaluar el efecto
vasodilatador poco después
que la anestesia haya pasado.
Este tema se trata con mayor detalle más adelante en este libro,
Volviendo a nuestro tema, recuerde que no debe introducir bacterias junto con el
producto que esté
utilizando. Y con respecto a los materiales que utilizamos (gasas, etc.) deben
estar estériles si van a tener
algún contacto con las agujas. Por lo tanto, las agujas solo se pueden secar con
gasas estériles, de lo
contrario, es mejor dejar que caiga una gota de ácido hialurónico o de toxina
botulínica.
Punto dos: Reacciones inflamatorias
Nos ocupamos de las reacciones inflamatorias también en otro capítulo. Es una buena
idea recordar que
nuestros productos deben adquirirse de proveedores serios y conocidos que dispongan
de certificados
que puedan ser documentados pero, por encima de todo, use productos probados con un
origen conocido y certificado.
Recuerde que los representantes farmacéuticos no son nuestros queridos amigos de la
infancia sino
personas que son pagadas por las compañías para vender sus productos. Estos mismos
fabricantes, y ya
ha sucedido muchas veces, experimentan gracias a los doctores que utilizan sus
productos,
Cuán a menudo hemos visto colegas que, bien por vanidad o por compensaciones,
ofrecen productos
respaldados por el fabricante en conferencias o en encuentros, exponiendo sus
fantásticas propiedades y
maravillosas características que después de unos meses desaparecen en el aire,
dejando a aquellos que
ya empezaron a usarlos con serios problemas. La mejor respuesta es que hubo
reacciones imprevistas...
que en realidad se podían haber previsto, si desde el comienzo se hubieran hecho
más pruebas sobre
las características del producto.
Mencioné el origen del producto porque muchos doctores los adquieren a bajo costo y
de origen
desconocido. NUNCA LO HAGA. Usted no sabe qué es ni cómo ha sido fabricado. Muy a
menudo, estas
reacciones que he mencionado son causadas precisamente por estos compuestos que no
han sido probados de forma adecuada.
Punto tres: En relación con el uso de métodos no apropiados para la patología o las
características anatómicas y funcionales del paciente
Además de las reglas de la asepsia que siempre debemos respetar, es necesario
evaluar la salud del
paciente y SIEMPRE preguntar si están tomando algún medicamento y/o si han tomado
alguno en los
últimos días. A menudo, el paciente olvida contarnos lo que está tomando porque lo
ha estado haciendo por años y ya no considera esto como un tratamiento importante. Muchas veces
he interrogado
a pacientes que toman anticoagulantes que no mencionan esta terapia.
Inmunosupresores, diabetes,
enfermedades metabólicas, acné activo, hay muchas enfermedades que deberían
evaluarse cuidadosamente antes de abordar un procedimiento cosmético.
Nunca dejaremos de preocuparnos por el sol. El sol siempre está a la espera para
marcar la piel de
los pacientes sometidos a métodos relacionados con ablación de los tejidos
superficiales. Recuerde que
las cremas de protección solar son solo cremas y no una barrera absoluta para los
rayos UV.
Para proteger realmente la piel deberíamos aplicar la crema cada dos horas...
¿Cuántas veces hemos
escuchado a pacientes decir que su piel se manchó a pesar del protector solar? Y
luego encontramos que
un tubo de 50 g le duró 2 semanas en la playa cuando en realidad habría necesitado
2 tubos por día.
Siempre recuerdo a un viejo cirujano que dijo en una conferencia:
«Cuando yo era joven los pacientes me tenían miedo... pero ahora que ya soy viejo,
yo le tengo
miedo a mis pacientes».
Podemos pasar años para ganar la confianza de una persona, pero solo se necesita un
minuto para
perderla. La ganancia fácil no lleva a ninguna parte.
Una consideración final, quizá la más importante:
¡HUMILDAD, ESMERO y CULTURA son nuestros aliados!
Crescenzo Di Donato
xi
Contenido
Prefacio - Maurizio Priori
Introducción - Crescenzo Di Donato
Autores
Coautores
Agradecimientos
Capítulo 1: Riesgos generales en medicina estética
RP Molinari-L. Bezer
Evaluación, prevención y normas para una actuación médica y farmacológica inmediata
Complicaciones serias
Shock anafiláctico
Evaluación ABCD
A - Airway: Vía aérea
B - Breathing: Respiración
C - Circulation: Circulación (Aparato circulatorio) + D — Disability: Discapacidad
E - Exposition: Exposición (Reacciones cutáneas)
Tratamiento
Ataque de pánico
Definición y síntomas
“Tratamiento
Presíncope
Definición
Síntomas
Tratamiento
Síncope
Definición
Tratamiento
Reacciones alérgicas moderadas: Reacciones cutáneas aisladas
Síntomas
Tratamiento
Capítulo 2: Anestésicos locales - Pautas y manejo de las complicaciones
P Molinari - L. Bezer - M. Cavallini - G. Bettellí
Información general
Criterios para escoger el anestésico local
Tipos de anestésicos locales o tópicos
Anestesia local y riesgos: “Toxicidad
Evaluación del paciente
Selección de anestésico local y métodos de administración
Anestesia tópica
Anestésicos locales: Síntomas de toxicidad
vii
ix
xii
xiv
SS MONOS SS
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CONTENIDO
Uso de adyuvantes
Vigilancia clínica
Manejo de los problemas
Documentación de las actividades. Formularios utilizados
Egreso
Auditorías, acciones correctivas y control de calidad
Efectos colaterales de la lidocaína
Bibliografía
Capítulo 3: Efectos colaterales y complicaciones en tratamientos con inyectables
M. Cavallini - S.P. Fundaró - P. Molinari - P Tarantino
3.A. Rellenos absorbibles - 34. Cavallini - S.P Fundaro
3.A.1. Efectos colaterales y complicaciones por rellenos absorbibles - M. Cavallini
Complicaciones por rellenos absorbibles
Tipos de rellenos dérmicos y rellenos voluminizadores
Efectos colaterales y complicaciones por rellenos reabsorbibles
Bibliografía
3.A.2. Hialuronidasas - M. Cavallini
Información general
¿Qué se necesita realmente para utilizar hialuronidasa?
¿Cuántas unidades deben infltrarse?
Bibliografía
3.B. Rellenos permanentes - P Molinari - P. Tarantino
3.B.1. Rellenos no absorbibles: Complicaciones y su manejo - P Tarantino
Información general
Silicona líquida inyectable
Complicaciones
Complicaciones inmediatas
Complicaciones a corto plazo
Complicaciones tardías
Rellenos permanentes a base de acrilatos
Polimetilmetacrilato (Artecoll)
Poliacrilamida (Bioalcamid)
Aquamid
Bibliografía
3.B.2. Tratamiento de granulomas a cuerpo extraño por rellenos permanentes P. Molinari
Inyección intralesional de corticosteroides
Tratamiento de la complicación dentro de la complicación
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49
SS]
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CONTENIDO
Capítulo 4: Efectos colaterales y complicaciones por peeling
PB Molinari- G. Pupelli
Información general
Complicaciones inmediatas
Dolor, ardor e irritación
Eritema persistente
Prurito
Edema
Ampollas
Complicaciones tardías
Infecciones
Hiperpigmentación
Hipopigmentación
Milia
Cambios en la textura de la piel
Atrofia
Cicatrices
Reacciones alérgicas por contacto
Complicaciones accidentales
Complicaciones oculares
Bibliografía
Capítulo 5: Efectos colaterales y complicaciones por tratamientos con láser
E AENtaimi-F Marini-D. DAngelo
5.A. Complicaciones por láser en dermatología y medicina estética - Firas Al-Niaimi
Introducción
Posibles efectos colaterales
Complicaciones por láser .
Erupciones acneiformes/milia
Púrpura
Dermatitis por contacto
Urticaria /dermografismo
Líneas de demarcación
Hiperpigmentación
Hipopigmentación
Lesión epidérmica (costras/vesículas)
Hipertricosis paradójica
Eritema prolongado post exfoliación con láser
Infecciones
Hundimientos
Cicatrices
Daño ocular
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66
66
66
66
67
69
69
-,
t
CONTENIDO
Conclusión
Para recordar
Referencias
5.B. Complicaciones por láser - £ Marini - D. D'Angelo
Introducción
Efectos colaterales a corto plazo
Dolor
Edema
Prurito
Púrpura
Dermatitis por contacto
Infecciones bacterianas
Infecciones por hongos
Infecciones virales
Otras infecciones
Efectos colaterales a largo plazo
Milia
Acné
Eritema
Hiperpigmentación
Hipopigmentación
Cicatrices
sinequias
Otros efectos colaterales
Complicaciones relacionadas con la seguridad
Ojos
Contaminación por el personal
Requerimientos de seguridad
Conclusiones
Capítulo 6: Efectos colaterales y complicaciones por tratamientos esclerosantes
A. Enullini
Efectos colaterales y complicaciones por escleroterapia para insuficiencia venosa
de miembros inferiores
Información general sobre escleroterapia
Efectos colaterales y complicaciones por pequeñas esclerosis (Telangiectasias y
Reticulares)
Efectos colaterales y complicaciones por esclerosis mayores
Efectos colaterales y complicaciones por espuma esclerosante
¿Cómo limitar la aparición de efectos colaterales y complicaciones en
escleroterapia?
Efectos colaterales y complicaciones por tratamientos esclerosantes
Bibliografía
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CONTENIDO
Capítulo 7: Efectos colaterales y complicaciones por tratamientos para
adiposidades y celulitis
M. Ceccarelli
Información general
Mesoterapia
Drenaje linfático
Carboxiterapia
Oxígeno y ozonoterapia
Intralipoterapia
Liposucción
Ultrasonido
Capítulo 8: Efectos colaterales y complicaciones por tratamientos con toxina
botulínica
M. Cavallini - S.P Fundaró
Tratamientos con toxina botulínica - Información general
1. Errores y complicaciones en la preparación del medicamento
2. Errores y complicaciones por el uso incorrecto y, por lo tanto, relacionados
con el tratamiento
3. Complicaciones no relacionadas directamente con la acción de la toxina
botulínica
4. Errores del manejo incorrecto en el período post tratamiento
Bibliografía
Capítulo 9: Efectos colaterales y complicaciones con el uso de hilos de soporte y
revitalización
S.P Fundaro - MM. Cavallini - R. Russo
Complicaciones con hilos biorrevitalizadores y de tensión absorbibles y no
absorbibles
Revisión de la literatura y experiencia personal
Complicaciones
Bibliografía
Capítulo 10: Equimosis y hematomas por tratamientos de medicina estética
M. Ceccarelli
Hematomas
Capítulo 11: Efectos colaterales y complicaciones por ultrasonido, radiofrecuencia
y
tratamientos de cavitación
M. Basso —E. Di Lella
Cavitación
Breve historia de la cavitación
Ondas ultrasónicas, tejido biológico y cavitación
Efectos del ultrasonido sobre el tejido biológico
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131
132
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CONTENIDO
Cavitación y tejido biológico
El «viaje» de los triglicéridos
Papel del hígado
Producción de ondas ultrasónicas
Apectos generales del tratamiento con ultrasonido
Lipocavitación: Zonas de tratamiento
Advertencias
Efectos clínicos
Efectos colaterales
Manejo de efectos colaterales
Conclusiones
Radiofrecuencia
Mecanismos de acción
Tratamiento
Pacientes que pueden ser tratados con RF
Contraindicaciones del tratamiento
Efectos colaterales sobre la piel: Por calor
Manejo de los efectos colaterales
Bibliografía
Capítulo 12: Aspectos psicológicos y manejo del paciente
P Molinari
Aspectos psicológicos y manejo del paciente en medicina estética
Selección y evaluación del paciente
Entrevista
Examen objetivo
Cómo manejar un paciente con complicaciones
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CONTENIDO
Capítulo !
Riesgos generales en
medicina estética
P. Molinari - L. Bezer
RIESGOS GENERALES EN MEDICINA ESTÉTICA
Evaluación, prevención y normas para una actuación médica y
farmacológica inmediata
La medicina estética ha experimentado un crecimiento exponencial en los últimos 20
años y, en algunos casos, se ha estado ejerciendo, no sólo por médicos, sino por diferentes tipos
de profesionales sin
la necesaria competencia en la materia. Esto ha llevado a que pacientes actuales o
potenciales piensen
equivocadamente que el riesgo relacionado con los procedimientos que se realizan en
este campo es
relativamente bajo.
La disciplina, aún cuando sea practicada por profesionales médicos calificados,
incluye maniobras
invasivas que son estresantes para el organismo y existe la posibilidad de provocar
reacciones neurovegetativas de diferentes tipos, desde leves hasta potencialmente fatales.
Este capítulo se enfoca en los riesgos generales, la evaluación de posibles
accidentes, eventos y
reacciones adversas, así como reacciones adversas asociadas con la práctica de la
medicina. Las complicaciones especificas de cada tratamiento se describirán en los próximos capítulos.
El análisis de riesgo va dirigido no solo a anticipar y minimizar las
probabilidades de que alguno de
estos eventos se haga realidad, sino también a disminuir el impacto que podrían
tener sobre el paciente.
De hecho, es mejor clasificar a los pacientes en grupos de riesgo para organizar un
diagnóstico dirigido
y un plan terapéutico, Esto también ayudará a obtener un consentimiento informado
extenso que se ha
creado ad hoc basado en las particularidades del caso, y no sola en el tratamiento
elegido,
Podemos identificar cinco momentos fundamentales en el manejo del riesgo:
1.
Anticipar
2. Reducir
3. Prepararse
4. Reaccionar (Actuar)
5. Informar
1) Anticipar: Una historia médica rigurosa y un examen objetivo nos permitirá
conocer al paciente
desde el punto de vista médico y no solo para planificar el tratamiento.
Por lo tanto, durante el examen será indispensable concentrarse en:
+ Comorbilidades relevantes (por ejemplo, diabetes, hipertensión, condiciones
cardio/cerebrovasculares preexistentes, coagulopatías, tumores, asma bronquial).
+ Terapia farmacológica que está recibiendo (anticoagulantes, antiagregantes,
esteroides).
+ — Alergias conocidas y reacciones alérgicas previas (por ejemplo, anestésicos
locales, analgésicos),
+ Las motivaciones del paciente para realizarse el procedimiento estético, la
historia familiar y psicosocial, prestándole atención a lo que no se dice y a la comunicación no verbal,
exclusión de
patologías psiquiátricas (psicóticas, neuróticas, trastornos de personalidad).
+ Factores de riesgo aumentado (por ejemplo, obesidad, tabaquismo, enfermedades del
tejido conectivo, procedimientos cosméticos previos, etc.).
2) Reducir: Es fundamental un conocimiento detallado del panorama médico legal del
equipo y los
productos a utilizar para reducir los riesgos.
Antes de realizar cualquier acción terapéutica es necesario verificar:
+ Certificación/autorización: Las certificaciones y autorizaciones necesarias,
según el tipo de
actividad que se va a realizar, pueden variar de unas provincias o regiones a
Otras, y en algunos
casos, incluso dentro de una misma provincia y se actualizan regularmente por las
autoridades
competentes. Es imperativo que el director de salud o la persona responsable de las
prácticas
médicas, tenga un conocimiento de la legislación y las leyes relacionadas con la
práctica de operaciones. Esto incluye la certificación del Curso Básico de Soporte Vital y
Desfibrilación (BLSD,
por sus siglas en inglés, Basic Life Support and Defibrillation) de por lo menos 1
de los miembros
del personal en casi todo el territorio nacional,
P. MoLINARI - L. BezER 3
CarítuLo 1
Proveedores confiables: Elija productos y equipos de alta calidad distribuidos por
compañías
conocidas y confiables que proporcionen estudios clínicos como prueba de la calidad
y seguridad de sus productos, que garanticen un soporte técnico y que tengan un servicio de
reportes
por eventos o reacciones adversas,
Revisión periódica; mantenimiento de instrumentos, materiales, medicamentos: todos
los instrumentos deben usarse según las recomendaciones del fabricante y revisarse
con regularidad. Los medicamentos y dispositivos médicos se deben chequear sistemáticamente,
incluyendo
los del carrito de emergencias, Es aconsejable poner fechas al material de su
propio estudio, sea
médico o quirúrgico y etiquetar de forma visible cada producto con su fecha de
expiración.
Amplio conocimiento de los productos médicos utilizados (aprobados y pendientes de
aprobación por la FDA [«off label» o extraoficiales]): Existe una enorme variedad
de productos para elegir y el aumento de medicamentos y dispositivos médicos, así como de
equipos y
técnicas que pueden causar confusión. No siempre es posible determinar los
beneficios basados
en la evidencia de determinado producto o técnica entre varios similares, la
selección queda a
criterio del profesional con base a su experiencia. Para reducir el margen de error
es indispensable un conocimiento exhaustivo de los productos y dispositivos utilizados.
Consentimiento informado: Los litigios entre médicos y pacientes se deben, por lo
general,
a fallas en la comunicación. De manera independiente de las disposiciones legales,
es indispensable explicar de forma detallada al paciente los riesgos y posibles
complicaciones de cada
procedimiento y lograr un acuerdo sobre lo que sería un resultado aceptable para
ambas partes,
el médico y el paciente.
3) Prepararse:
e Protocolo para situaciones de emergencia
En caso de producirse un evento adverso, es muy importante que los procedimientos
de emergencia sean conocidos por todo el personal.
En situaciones de emergencia, ya que se trata de circunstancias poco frecuentes, se
puede producir confusión y pánico ocasionando demoras en la asistencia adecuada, con
consecuencias
potencialmente devastadoras.
Protocolos con instrucciones precisas para los miembros del personal producen
resultados más
rápidos y eficientes.
Es conveniente organizar prácticas a intervalos regulares (p. ej., cada seis meses)
para que todo
el personal esté familiarizado con los procedimientos.
Los protocolos de situaciones de emergencia deben contener instrucciones detalladas
para cada
miembro del personal involucrado en el procedimiento.
Debe estar presente por lo menos uno de los miembros del personal con certificación
BLS/BLSD
(Por sus siglas en inglés, Basic Life Support [Soporte Vital Básico] / Basic Life
Support Defibrillation [Soporte Vital Básico y Desfibrilación).
e Equipo de emergencia
Los equipos de emergencia que deben estar disponibles en un consultorio médico lo
determinan
las regulaciones regionales. Presentamos un ejemplo; cada médico lo adaptará según
las regulaciones
vigentes y bajo su propia responsabilidad:
Monitor multi-parámetros (EKG, oxímetro de pulso, frecuencia cardíaca y presión
arterial) o un
monitor de frecuencia cardíaca y oxímetro.
Fuente de oxígeno (bombona o concentrador de 5L).
Desfibrilador (semiautomático o manual, según la preferencia del médico. Un equipo
semiautomático puede ser utilizado por cualquier miembro del equipo, aunque no sea médico).
Glucómetro digital.
Carro de emergencia, bandeja o maletín (ver Tab. 1.1)
Se puede agregar un vial de hialuronidasa aunque no sea requerido por los
protocolos regionales: como
se indica en el capítulo de complicaciones por rellenos, este producto puede ser
necesario y sin demoras
en caso de una emergencia isquémica por infiltración de ácido hialurónico.
Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
RIESGOS GENERALES EN MEDICINA ESTÉTICA
TAB. 1.1 MATERIALES DE EMERGENCIA
CES s Materiales de
Via aérea Medicamentos Fluidos
cateterización
» a F Glucosa 5 % :
Ambú con reservorio Atropina FL, 1 mg 500 mL. Torniquete
Adrenalina FL, 1 mg Ringer Lactato ; ;
Máscara de oxígeno o jeringas monodosis* 500 mL. Cinta adhesiva
di Pr P Hidrocortisona FL, 100 mg o Solución Salina Jeringas de 2,5,
Filtro unidireccional Metilprednisolona 40 mg FL 500 mL 5y10mL
Línea de conexión con la , Solución Salina ;
fuente de oxígeno Diazepam FL 10 mg 100 mL. Torniquete
Máscaras de Ambú Agujas Jelco O
Solución Salina FL, 10 mL
de 3 tamaños 14-16-18 G
Cánulas de Guedel Furosemida FL, Equipos de venodlisis
(orofaríngeas) 2-3-4 40 mg quip
Clorfeniramina FL, 10 mg
Alprazolam OS GTT FL
20 mL= 0,75 mg/mL
Glucosa 50 % FL
* No es necesario mantener las jeringas monodosis en refrigeración. Solo alejadas
de la luz.
4) Actuar: El personal debe estar entrenado para identificar con prontitud las
complicaciones médicas y activar sin demora la cadena de socorro, que en casi toda Italia, está
cubierta por el Servicio
de Emergencia Nacional 118. En las provincias donde este servicio no está
disponible, sugerimos
colocar un número para casos de emergencia en un sitio muy visible junto al
teléfono y en el carro
de emergencias.
Sz EN Situación clínica
Información logística
Estado de conciencia (consciente o no,
tiempo...)
- Evaluación objetiva ABCD
- — Signos vitales
- Teléfono desde donde llama
- Nombre y apellido de la persona que
llama
- Sexo, edad
- Ubicación, dirección, referencias
La información que se debe transmitir al operador de emergencia debe ser clara y
concisa: mientras
el médico atiende al paciente, otro miembro del equipo habla con el operador y
transmite la información que recibió. Si es posible, es mejor que alguien (puede ser un familiar o un
vecino) esté en la calle
esperando la ambulancia para evitar pérdidas de tiempo.
P. MOLINARI - L. BEZER 5
CapítuLo 1
5) Informar: Es absolutamente imprescindible mantener un registro interno de los
hechos, reacciones
adversas, complicaciones y accidentes. Siendo la medicina estética una nueva
disciplina, no suele
haber experiencia ni información suficientemente amplia para garantizar la
confiabilidad científica de
los métodos o dispositivos médicos, De hecho, el reporte de una complicación o
incluso de un evento adverso o de una reacción suele tomarse como una falla o un fracaso y, por lo
tanto, no siempre se
reporta a las autoridades competentes ni a los fabricantes, y mucho menos se
divulga entre colegas.
Esto obstaculiza el proceso científico correcto de revisión y actualización y
produce un daño enorme
al sector y al análisis final del paciente. Es muy cierto que el conocimiento
parcial de las técnicas y
los productos conduce a una elección sin tener todos los elementos necesarios para
hacerlo, Para los
detalles técnicos sobre el sistema de reportes y la legislación relacionada vea el
capítulo indicado.
Complicaciones serias
A continuación, mencionamos algunas de las complicaciones serias:
Shock anafiláctico
Reacciones vagales
Hemorragia
Ataque cardíaco
Paro respiratorio o asma
Crisis hipertensiva
En este libro no proporcionamos una descripción detallada de estas patologías ni su
tratamiento, por
lo que sugerimos consultar los textos médicos de emergencia; nuestro objetivo es
más bien ofrecer un
resumen esquemático de los principios diagnósticos y terapéuticos de los problemas
más comunes que
pueden encontrarse en el consultorio de un médico estético.
Shock anafiláctico
Es una reacción de hipersensibilidad generalizada, seria y potencialmente letal,
caracterizada por
una rápida obstrucción de la vía aérea y/o un estado de shock.
Rápida evolución de los síntomas (10 minutos si el medicamento es endovenoso, 30
minutos si
es vía oral).
El paciente refiere una sensación de malestar progresivo.
Nota: las erupciones cutáneas como urticarias no son el único signo de anafilaxis y
están ausentes en el 20 % de los casos de shock anafiláctico.
La mortalidad por shock anafiláctico es mayor en la primera hora y se debe
generalmente a asfixia
e hipoxia y luego, hipovolemia.
Evaluación ABCD
A-Airway: Vía aérea
Verifique que las vías aéreas estén libres.
Aumento de volumen lingual y de la glotis,
Dificultad para respirar y endurecimiento de la garganta.
B-Breathing: Respiración
Mida la saturación y examine el tórax de inmediato,
Respiración superficial.
Sibilantes y jadeos, broncoespasmo (especialmente en pacientes asmáticos O
pacientes en tratamiento con betabloqueadores).
Taquipnea.
Disnea y empeoramiento del estrés respiratorio.
Cianosis (Signo tardío).
Paro respiratorio.
Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
RIESGOS GENERALES EN MEDICINA ESTÉTICA
C-Circulation: Circulación (Aparato circulatorio) + D- Disability: Discapacidad
+ Mida la presión arterial y la frecuencia cardíaca para evaluar la posibilidad de
hipotensión o taquicardia que puede conducir a un paro cardíaco.
*
Palidez y sudoración.
* Cambios en los niveles de alerta hasta pérdida de conciencia y coma.
* A veces coexisten síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, dolor
abdominal e incontinencia.
E - Exposition: Exposición (Reacciones cutáneas)
* A menudo estos son los primeros signos (por ejemplo, eritema en manchas o
generalizado, rashes, prurito generalizado).
+ Está presente en el 80 % de los pacientes.
+ Puede ser leve o severo involucrando solo la piel o también mucosas,
* — Angioedema y edema laríngeo: igual que los rashes pero afectando a los tejidos
blandos como
los párpados y labios. (El paciente puede referir parestesias en los ojos y en los
labios).
Un asistente Hamará de inmediato al número de emergencia, mientras el médico se
ocupa
de los cuidados inmediatos.
Tratamiento
ATENCIÓN: Cuando sea posible, elimine de inmediato la causa desencadenante.
Anafilaxis leve: Los brotes cuiáneos aislados asociados con edema labial y rigidez
de la garganta son
signos de broncoespasmo, pero no de hipotensión.
* Verifique que las vías aéreas estén libres,
+ Administre oxigeno, 6 a 8 litros por minuto,
* Coloque al paciente en decúbito dorsal, con las piernas elevadas para asegurar el
acceso a las venas (si está indicado clínicamente como una precaución en caso de progresión de los
síntomas).
+ Clorfeniramina: 10 mg intramuscular,
+ Observe al paciente por 30 minutos por lo menos para evaluar la evolución
clínica.
* En caso de agravamiento: siga el algoritmo para anaflaxis moderada a severa.
En todo paciente con anafilaxis se debe monitorear: Frecuencia cardíaca, presión
arterial y oximetriía de pulso.
Anafilaxis moderada: Hay brotes aislados en la piel con edema labial y rigidez de
garganta, signos de
broncoespasmo, pero sin bipotensión.
* Verifique la permeabilidad de las vías aéreas.
* Administre oxígeno de 6 a 8 litros por minuto.
+ Administre adrenalina (al 1:1000 o 1 mg/mL) 0,01 mg/Kg en un adulto hasta un
máximo de 0,3
a 1,5 intramuscular (con jeringas de autoinyección) en el muslo antero-lateral
(músculo vasto
lateraD); anote la hora de administración y repita cada 5 a 15 minutos si hay
indicación clínica.
Adrenalina (1:100.000) 0,5 mg endovenosa lenta; puede repetir cada 3 a 5 minutos
según
la situación clínica o si no bay respuesta, aplicar una infusión de 10 a 20
microgramos / min,
máximo 0,75 a 1,5 microgramos / Kg en solución fisiológica.
P. MOLINARI - L. BEzER 7
CapíruLo 1
Coloque al paciente en decúbito dorsal con las piernas elevadas (si no tiene
distrés respiratorio
severo).
Cateterización venosa (14 o 16 G) y administración de solución salina según la
respuesta clínica
(5 a 10 mg/Kg en los primeros 5 a 10 min).
Antihistamínicos anti-H1: Clorfeniramina 10 mg intramuscular o endovenoso.
Si hay broncoespasmo nebulización con Salbutamol 2,5 a 5 mg.
Hidrocortisona: 1 bolo de 200 mg endovenoso o metilprednisolona a 1 mg/Kg (bolo
endovenoso
de 5 a 10 mg).
Anuihistamínicos anti-H2: bolo endovenoso de ranitidina 1 mg/Kg (50 mg).
Anafilaxis severa: Manifestaciones cardiorrespiratorias severas:
ABCDE
Tratamiento farmacológico igual que lo descrito arriba:
- pero atención, en caso de pérdida de conciencia o paro cardíaco:
Administrar una dosis de adrenalina.
La dosis terapéuticas puede generar ansiedad, palpitaciones, mareos y cefalea.
Si la dosis es excesiva puede generar arritmia ventricular, hipertensión o edema
pulmonar.
En todo paciente con paro cardiorrespiratorio:
Comience RCP inmediatamente según las normas de BLSD / ACES.
Es fundamental la presencia de un desfibrilador con un personal calificado.
Ataque de pánico
Definición y síntomas
Fase de un intenso miedo y angustia, asociado con la presencia de por lo menos 4 de
los síntomas mencionados más abajo, que evolucionan rápidamente y alcanzan su máxima
intensidad
en 10 min:
- — Temblores o escalofríos.
- — Palpitaciones, sensación de opresión precordial.
- — Náuseas o sensación de molestias abdominales.
- — Sensación de inestabilidad, mareos, aturdimiento.
- — Respiración superficial, sensación de asfixia.
- — Sensación de despersonalización (sintiéndose separado del cuerpo) o alteración
de la percepción
(sensación de irrealidad).
- — Sensación de enloquecimiento o pérdida de control.
- — Miedo a la muerte.
-
Parestesias.
- — Escalofríos o bochorno.
Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
RIESGOS GENERALES EN MEDICINA ESTÉTICA
Tratamiento
Medidas conductuales:
» Siente al paciente en un lugar aislado.
+ Mantenga la calma.
+ Tranquilice al paciente y no lo deje solo.
* Active los servicios de emergencia.
» Sea comprensivo y no crítico. (Evite frases como: «no es nada, es solo estrés»).
»
Siel paciente hiperventila, ayude al paciente a respirar más lento.
» En general se resuelve rápidamente, en pocos minutos, y la terapia farmacológica
no suele ser
necesaria. Si el episodio no se puede controlar con medidas conductuales, se puede
utilizar:
- — Alprazolam: 0,5 a 1 mg (Solución 0,75 mg/mL).
- — Diazepam: 5 mg (25 gotas en una solución de 5 mg/mL).
Presíncope
Definición
+ Es una condición que puede resumirse en síntomas prodrómicos sin una verdadera
pérdida de
la conciencia.
* — Debido a la interrupción del aporte vascular cerebral se produce: estrés,
rápidos cambios en la
posición de sentado a de pie, deshidratación, presión en la garganta, en los ojos
(rara vez hipoglicemia primaria), posición de pie prolongada.
Síntomas
* Debilidad, aturdimiento, mareo, sudoración, dolor epigástrico, náuseas, visión
doble, palidez,
parestesias, incapacidad de permanecer de pie.
Tratamiento
+ — Evaluación ABCD; signos vitales.
» Activación de la cadena de emergencia cuando está indicado por la clínica (por
ejemplo, pacientes mayores de 65 años o comorbilidades significativas o cuyos síntomas clínicos
son complejos
y no están en una fase de resolución rápida).
* Eliminar la causa desencadenante, si se encuentra.
+ Posición antishock.
» Otros tratamientos: Dependiendo de la etiología del episodio y de su evolución.
Síncope
Definición
» Pérdida de consciencia, breve y temporal con incapacidad de mantener posición de
pie, seguido
por recuperación espontánea y completa.
+ La mayoría de los casos de síncope tienen un origen benigno, pero en algunos
casos puede haber patologías subyacentes potencialmente letales (p. ej., hemorragia cerebral,
episodio epiléptico) y, por lo tanto, todo paciente con un síncope debe ser referido a la emergencia
para evaluar
la naturaleza del episodio. El 70 % de los pacientes refieren síntomas de
presíncope antes de la
pérdida de consciencia. La duración de los síntomas puede variar desde 3 segundos a
2,5 min
dependiendo de la etiología subyacente (vasovagal, cardiogénica, etc.).
» Una completa evaluación del paciente permite la identificación de la causa del
síncope y ayuda
a establecer el tratamiento inmediato más adecuado.
P. MoLINARI - L. BEZER 9
CapíTuLo 1
Tratamiento
+ Establecer ABCD como se indicó más arriba y activación de los servicios de
emergencia,
* Monitorizar signos vitales.
* Otros tratamientos mientras se espera la llegada de la ayuda de emergencia, deben
seguir las
pautas BLS (por ej., persona inconsciente que respira en una posición lateral de
seguridad) y
según la etiología (vasovagal, deshidratación, cardíaca).
Reacciones alérgicas moderadas: Reacciones cutáneas aisladas
Síntomas
Erupción (Rash): piel roja y prurito con habones de diferentes tamaños que aparecen
y desaparecen en
diferentes partes del cuerpo asociadas con una sensación de quemadura localizada.
Tratamiento
+ Eliminación del alérgeno.
* Suele ser suficiente un tratamiento tópico (con sustancias suavizantes,
descongestionantes, antiinflamatorios, antihistamínicos o cortisona).
* — Enlos casos más resistentes o donde el prurito es más persistente se puede
utilizar un antihistamínico vía oral.
10 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN Mebicina ESTÉTICA
Capítulo 2
Anestésicos locales - Pautas y
manejo de las complicaciones
P. Molinari - L. Bezer
M, Cavallini - G. Bettelli
ANESTÉSICOS LOCALES - PAUTAS Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
Información general
Para un uso seguro y una correcta elección del anestésico local se requiere que la
persona que la vaya
administrar cumpla con lo siguiente:
+ Tener un conocimiento preciso de las características de estos medicamentos, de
sus posibles
efectos tóxicos, de las dosis que se pueden administrar con seguridad y los
factores que pueden
modificar las concentraciones plasmáticas esperadas durante la administración de
determinada
dosis del medicamento.
+ Que conozca bien al paciente y su historia clínica, con atención especial a
aquellos elementos
que pudieran ser factores de riesgo con respecto a la administración de anestésicos
locales.
+ Conocer la disponibilidad del material necesario en caso de complicaciones o
reacciones adversas.
Criterios para escoger el anestésico local
Cuando se decide operar con anestesia local se debe tener en consideración lo
siguiente:
+ Esto debe ser un procedimiento quirúrgico que pueda ser realizado con dosis de
anestésico local
que no excedan las dosis máximas autorizadas para el medicamento que se esté usando
y con el
uso simultáneo de vasoconstrictores.
+» Se debe asegurar que el paciente tenga el suficiente bienestar (ausencia de
dolor, duración del
procedimiento entre un límite de 40 a 60 minutos).
+ Antes del procedimiento el paciente debe recibir información sobre el tipo de
anestesia que será
usada y sus riesgos.
Tipos de anestésicos locales o tópicos
En líneas generales los anestésicos se pueden dividir en dos grandes categorías:
ésteres, como la benzocaína, procaína y tetracaína; y amidas como bupivacaína, mepivacaína, prilocaína y
lidocaína. Su mecanismo de acción consiste en bloquear la posibilidad de despolarización de las
membranas con el consiguiente
bloqueo de la transmisión normal del impulso nervioso. Esto es provocado por la
acción del anestésico,
causando la inhibición del movimiento de los iones de sodio hacia la parte interna
de la membrana y, en
menor grado, el movimiento de los iones del potasio hacia el compartimento
extracelular.
Anestesia local y riesgos: Toxicidad
Los anestésicos locales pueden ser tóxicos si se administran en forma inapropiada.
En algunos casos
pueden producir reacciones adversas incluso si se administran correctamente. Los
síntomas generalmente dependen de la dosis administrada y constituyen una escala que, al inicio, son
de una naturaleza más
dermatológica y neurológica, luego es de características circulatorias y finalmente
puede culminar en
paro cardiorrespiratorio.
» Manifestaciones locales o sistémicas.
- SNC
- — Cardiovascular
- Alergias
+ Comienzo: de 1 a 5 min tras la administración (un rango de 30 seg a 60 min).
+. Los síntomas de toxicidad van avanzando desde el comienzo de la administración
que son, en
orden de severidad: confusión, parestesias de la boca y la lengua, tinnitus,
alucinaciones auditivas, espasmos musculares, convulsiones, paro cardiorrespiratorio.
P. MoLinart - L. Bezer
M. CavaLLini - G. BETTELLI 13
CAPÍTULO 2
Evaluación del paciente
Siempre es necesario evaluar previamente al paciente aún cuando la dosis de
anestésico local que se
vaya a utilizar sea baja. Se deben identificar posibles patologías, factores de
riesgo o contraindicaciones.
Los factores de riesgo suelen ser:
Hipovolemia y shock.
Epilepsia.
Inhibidores de la MAO y antidepresivos tricíclicos,
Hipertensión.
Insuficiencia coronaria.
Arteriopatía severa.
Diabetes.
Porfiria.
Manifestaciones alérgicas previas después de administrar anestésicos locales,
También debemos especificar que:
La epilepsia sigue siendo una contraindicación clásica para los anestésicos
locales. Con lidocaína, esta contraindicación presenta un riesgo más bajo, aún sabiendo que pueden
presentarse
convulsiones con una mínima sobredosis. Por lo tanto, en estos casos utilizamos
anestesia local
sólo después de haber cateterizado una vena.
La hipertensión y la insuficiencia coronaria son factores de riesgo, especialmente
con soluciones anestésicas que contengan adrenalina,
En caso de arteriopatía severa, la mepivacaína y la bupivacaína pueden acentuar el
vasoespasmo; en este caso, el medicamento de elección es la fidocaína sin
vasoconstrictores.
Selección de anestésico local y métodos de administración
La lidocaínea es el primer medicamento de elección por su mayor seguridad en cuanto
a la producción de alergias y por su menor toxicidad intrínseca; sin embargo, también
debemos considerar la cantidad inyectada y, para uso tópico, la concentración que podría
producir reabsorción
transcutánea y manifestar síntomas de toxicidad al cabo de algunas horas pudiendo
producir
efectos colaterales severos así como toxicidad.
Después de la lidocaína, el siguiente medicamento de elección es la mepivacaína.
La bupivacaina se usará sólo si está realmente indicada por su acción de larga
duración y cuando
no es posible obtener analgesia por el tiempo requerido agregando vasoconstrictores
o agentes
alcalinizantes a medicamentos menos tóxicos o en el caso de contraindicaciones
comprobadas
para el uso de la lidocaína y mepivacaína.
En cualquier caso, la bupivacaína se podrá usar con un monitoreo electrocardiográfico constante, teniendo en mente su potencial cardiotoxicidad y habiendo determinado
previamente que el
paciente no tiene enfermedades cardíacas, que no toma antagonistas del calcio,
betabloqueadores o benzodiazepinas.
Cada inyección y reinyección debe estar precedida por una aspiración para evitar
una inyección
intravascular,
La aspiración debe ser moderada y no debe producir cambios en la posición de la
aguja.
Inyección lenta: la inyección del anestésico local no debe ser rápida,
especialmente en tejidos
muy vascularizados.
Cuando sea necesario administrar grandes dosis de analgésico local o cuando no esté
contraindicado, es preferible usar una asociación con un vasoconstrictor,
Muchos rellenos tienen anestésicos locales agregados para hacer más tolerable el
tratamiento estético,
especialmente en áreas con marcada inervación como los labios y el bermellón: las
precauciones que
se deben tomar son las mismas que cuando la administración del anestésico es
directa (historia médica
completa, exclusión de pacientes de riesgo); sin embargo, es bueno recordar que el
dolor puede también desencadenar complicaciones, siendo la primera una respuesta vagal, por lo
tanto, es mejor utilizar
anestésicos con el menor grado de complicaciones posibles. El contenido de
lidocaína en los rellenos
es muy bajo (generalmente de 0,2 a 0,3 %), y su exposición a riesgo de
complicaciones es muy baja.
14
MANEJO DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
ANESTÉSICOS LOCALES - PAUTAS Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
Dosis de anestésico local con referencia a la lidocaína
+ En pacientes adultos, la máxima dosis de lidocaína parenteral recomendada es de
4,5 mg/Kg de
peso para un máximo total de 300 mg. Cuando se asocia con la adrenalina, la dosis
máxima de
lidocaína parenteral es de 7 mg/Kg para un máximo total de 500 mg. Una vez
administrada la
dosis máxima, deje pasar por lo menos 2 horas antes de repelir.
+ Enniños, la dosis de lidocaína debe ajustarse en base a la edad y el peso
corporal. En casos de
administración subcutánea, la máxima dosis de lidocaína es de 5 mg/Kg.
- La máxima dosis de lidocaína administrada tópicamente es de 3 mg/Kg/dosis en
adultos y en
niños y se debe esperar por lo menos 2 horas antes de aplicar la siguiente dosis.
La máxima dosis
de lidocaína administrada en un parche (Parche con lidocaína al 5 %) es de 3
parches por un
período máximo de 12 horas diarias. La aplicación de lidocaína tópica al 4 % no
debe exceder
un área de 100 cm* en niños que pesar menos de 10 Kg y de 600 eoen niños que pesen
entre
10 y 20 Kg.
+ Anestesia tópica:
Tópica.
Adultos y niños: una aplicación de ungiento o gel con lidocaína al 1%, 2,5 % o 5 %
de lidocaína
sobre la piel sana o mucosa. El efecto anestésico empieza a los 30-60 minutos y
dura de 2 a 4 horas.
O también, 1 a 2 chorritos de solución que contenga 10 mg/100 mL de clorhidrato de
lidocaina
por cuadrante de la mucosa bucal, Cada chorrito contiene 10 mg de lidocaína; no
exceda el límite de 2 chorritos por cuadrante de mucosa bucal y el límite de 34 chorritos por
cuadrante en un
período de 90 minutos. No inhale la solución.
O también, 1 a 2 gotas de solución con lidocaína al 4 % en el ojo.
+ Anestesia por infiltración:
Subcutánea.
» Adultos: De 1 a 60 mL de solución con lidocaína al 0,5 % o bien 0,5 a 30 mL de
solución con
lidocaína al 1 % (dosis total de 5 a 300 mg).
* Niños: Hasta 4,5 mg/Kg de lidocaína en una solución de 0,25 al 0,5 %.
Anestesia tópica
Las cremas con anestésico se usan frecuentemente en medicina estética en múltiples
procedimientos
como en los diferentes tipos de láser (CO,, Erbio, fraccionado o no, láser de diodo
para depilación permanente, láser de Nd-YAG para corregir lesiones vasculares, radiofrecuencia
fraccionada, microagujas,
nitrógeno, procedimientos de inyección biorrevitalizadora, uso de rellenos
biorrevitalizadores, etc. Generalmente, vienen en forma de cremas que se aplican a la piel o a la mucosa
durante 30 a 60 minutos
para permitir una adecuada absorción y por lo tanto la acción anestésica buscada.
Hay muchos factores
que pueden influenciar la penetración del anestésico y los más importantes son:
+ Temperatura de la piel
* Grosor de la capa córnea
s Tipo de oclusión, cuando se realiza
* Tecnología de difusión
Una de las razones que explican una falla puede estar relacionada con alguno de
estos factores, pero
especialmente con una corta permanencia previa al procedimiento, que debe ser de 30
minutos
mínimo para que comience el mecanismo de acción. Actualmente, en nuestra
experiencia personal los
productos anestésicos más utilizados son:
* EMLA en crema (Astra Séneca, introducido en el mercado en 1993): esta crema
contiene 2,5 %
de lidocaína y 2,5 % de prilocaína. Se aplica homogéneamente sobre la piel o mucosa
y se cubre
con un apósito oclusivo transparente.
P. MoLinari - L. Bezer
M. CavaLLini - G. BErTELLI 15
CAPÍTULO 2
+ Elidoxil en crema (Ttalia) (Scharper, introducido en el mercado en 2007):
contiene 4 % de lidocaína (es decir, 1 gramo de crema contiene 40 mg de lidocaína) y se aplica
uniformemente sobre
la piel o la mucosa cubriéndolo con un apósito transparente.
+ Pliaglis en crema (Galderma), introducido en el mercado en 2012, (debe
mantenerse refrigerado): contiene 7 % de lidocaína y 7 % de tetracaína (70 mg por gramo de cada
componente). Se
aplica solo sobre la piel sin ningún tipo de oclusivo ya que una vez aplicado sobre
la piel automáticamente se forma un biofilm oclusivo que no permite la evaporación de los
componentes
activos. Después de 60 minutos se forma una película transparente que se puede
pelar fácilmente
con los dedos. Esta fórmula contiene los niveles más altos de concentración de
lidocaína junto
con tetracaína (éster anestésico que es 4 veces más potente que la lidocaína) y
está indicada en
todos los casos donde se preveen niveles más altos de dolor y/o en pacientes con
altos niveles de
ansiedad por el procedimiento al cual serán sometidos (el tiempo medio de anestesia
producida
varía entre 2 y 13 horas con un promedio de 9 horas). Siguiendo estas reglas
podemos trabajar
con un buen margen de seguridad, considerando que la máxima concentración
plasmática de
lidocaína utilizada en una superficie de 400 cm? representa menos de 1/20 de la
concentración
tóxica de lidocaína.
Fig. 1. Retiro del biofilm oclusivo del anestésico tópico.
Los anestésicos tópicos se usan en áreas limitadas que van de 10 a 400 cm?. Como
referencia recuerde
que toda la cara tiene un área de cerca de 400 cm? y el cuello tiene entre 200 y
300 cm”, dependiendo
de la longitud y del tamaño individual. Por lo tanto, se recomienda encarecidamente
no exceder estos
límites cuando se usan anestésicos tópicos, por el riesgo de posibles
complicaciones por la reabsorción
del medicamento. Más aún, debemos ser muy cuidadosos con el uso de productos
galénicos que contienen anestésicos; son de uso frecuente en la medicina estética y requieren la
preparación de cremas con
altos contenidos de lidocaína (alcanzando de 30 a 50 %). Esto expone al paciente a
riesgos importantes
de complicaciones severas y puede inclusive conducir a la muerte (como lo señala la
literatura de la FDA
con la muerte de 2 jóvenes mujeres) por absorción sistémica y cardiotoxicidad
debido al uso extenso en
grandes áreas, Más aún, debemos considerar una posible reacción debida a
hipersensibilidad cutánea
que se manifiesta como eritema intenso, pápulas, vesículas y a veces, síntomas
sistémicos (Figuras 2 y 3).
16 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
ANESTÉSICOS LOCALES - PAUTAS Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
Fig. 2. Reacción al anestésico tópico. Fig. 3. Reacción al anestésico tópico.
Anestésicos locales: Síntomas de toxicidad
Sistema nervioso central
Parestesia peribucal y lingual, sabor metálico
Aturdimiento, mareos, desorientación, somnolencia
Tinnitus, dificultad para enfocar, desorientación
A dosis más altas: fasciculación, convulsiones, coma
Insuficiencia respiratoria hasta paro respiratorio
Insuficiencia cardiocirculatoria, desde un shock hasta el paro cardíaco
Manifestaciones cardiovasculares
Dolor torácico
Disnea
Palpitaciones
Diaforesis
Hipotensión y Síncope
Manifestaciones hematológicas
Metahemoglobinemia, generalmente asintomática. A niveles altos, de 30 a 40%, se
puede asociar con:
Cianosis
Debilidad
Reacciones alérgicas
Erupción cutánea
Urticaria
Anafilaxis (muy raro)
Uso de adyuvantes
Entre los vasoconstrictores, la adrenalina es la más efectiva; se puede usar cuando
no hay contraindicaciones.
En adultos se recomienda una concentración de 1/100 000; en niños se prefieren
concentraciones
de 1/200 000 hasta 1/400 000 en bebés.
Las soluciones con adrenalina no se deben usar para bloquear regiones donde la
vascularización
arterial es terminal (bloqueo digital, peneano, periorbitario).
P. MoLiNaRI - L. Bezer
M. CavaLtini - G. BETTELLI 17
CAPÍTULO 2
» — Agregando bicarbonato de sodio al 10 % en volúmenes iguales al anestésico
local, se reduce a la
mitad la concentración del anestésico, resultando en un aumento de la duración de
su acción y
una disminución del tiempo de latencia; aunque esto no está universalmente
aceptado.
+ Solución de Klein: es una solución estéril de anestésico que contiene lidocaína,
epinefrina y solución fisiológica. Usado para la técnica tumescente; la utilizan muchos
cirujanos
plásticos desde 1985, especialmente para liposucción ya que tiene la ventaja de
reducir el
riesgo de hemorragias durante el procedimiento (mayor seguridad) y equimosis, edema
y
dolor postoperatorio (mejor evolución postoperatoria). Consiste en la infiltración
de grandes volúmenes de solución en el tejido adiposo, hasta 3 veces el volumen de la
grasa que
se piensa eliminar.
+ Las dosis de lidocaína y epinefrina deben administrarse según lo descrito; lo que
varía es la gran
dilución, es decir, la cantidad de solución fisiológica.
Vigilancia clínica
* Bien sea durante o después del procedimiento, debe haber una supervisión de las
condiciones
generales del paciente realizada por un miembro del equipo a quien se le ha
asignado la responsabilidad de esta supervisión.
+ Cada paciente debe observarse para identificar cualquier reacción a los
medicamentos utilizados y cualquier cambio fisiológico o conductual. La vigilancia clínica se
centrará, mediante
observación o monitoreo, en las variables indicadas por la persona a cargo, las
condiciones
circulatorias (presión sanguínea, frecuencia y ritmo cardíaco), oxigenación (color
de la
piel, frecuencia respiratoria, oximetría de pulso) y estado mental (manteniendo una
comunicación verbal).
+ La persona encargada de esta supervisión debe tener suficiente conocimiento sobre
el funcionamiento de los equipos de monitoreo necesarios y ser capaz de interpretar la
información producida.
+ La documentación reportada sobre la evolución del paciente debe reflejar con
precisión el tipo
de asistencia y supervisión realizada.
Manejo de los problemas
Si el tipo de anestesia aplicada no garantiza la suficiente analgesia, la situación
puede presentar dificultades tanto para el paciente como para el médico, puesto que no sólo no se ha
garantizado el necesario
bienestar para el paciente sino que incluso su seguridad y el resultado exitoso del
procedimiento estético
podrían estar comprometidos.
+ — Enestos casos es necesario tomar previsiones que respeten la dignidad personal
y la seguridad
del procedimiento.
» El punto crítico deriva de la capacidad del operador de discernir si una mayor
administración de
anestésico local podría conducir a una reacción tóxica O no.
» En caso de duda o falla es mejor suspender el tratamiento y no exceder las dosis
recomendadas,
Toxicidad del anestésico local: Tratamiento
*
ABCD.
* Comience procedimientos de emergencia.
» — Interrumpa la administración de anestésico inmediatamente al aparecer síntomas
de una potencial toxicidad.
Otras complicaciones — Reacción alérgica moderada
+ — Tratamiento tópico con paliativos, descongestionantes, antiinflamatorios,
antihistamínicos, cortisona,
+ — Antihistamínicos orales.
* — Cortisona vía oral (gradual).
»
Cortisona IM (para reacciones extensas, prurito severo).
+ Observación: monitoreo para descartar otras complicaciones severas.
18 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
ANESTÉSICOS LOCALES - PAUTAS Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
Documentación de las actividades. Formularios utilizados
Cualquier procedimiento menor para el cual se utilice una dosis de anestésico local
igual o mayor que
100 mg (o bien, 20 mL de anestésico local al 0,5 %, o 10 mL de anestésico local al
1%, o 5 mL de anestésico local al 2 %) debe describirse por escrito constatando lo siguiente:
+ Resumen de la historia médica y examen objetivo del paciente.
+ Tipo de medicamento utilizado.
+ Dosis administrada en mL y concentración de la solución.
» Sitio de inyección.
+ — Número de administraciones realizadas.
+ — Cronología de la administración.
+ La asistencia y monitoreo intraoperatorio en el lugar y un resumen de la
información significativa
proporcionada por esta asistencia y monitoreo.
Egreso
» Antes del egreso es indispensable que el paciente haya recobrado sus condiciones
generales
normales compatibles con un retorno al hogar, preferiblemente acompañado.
+ — Después de un procedimiento de consultorio bajo anestesia local que involucra
un bloqueo motor de los músculos de la pierna, es esencial esperar hasta que desaparezca por
completo este
bloqueo motor.
» En cualquier caso, al paciente se le debe proporcionar toda la información
relacionada con la
duración y extensión de un posible bloqueo motor, aunque sea parcial y expresado
como debilidad muscular que podría prolongarse después de la anestesia local.
Auditorias, acciones correctivas y control de calidad
El uso de anestésicos locales durante la terapia y procedimientos de medicina
estética y cirugía menor
en consultorio sin asistencia anestesiológica especializada debe ser consecuente
con el contenido de
estas directrices.
Para tratar de limitar las situaciones de riesgo al máximo se puede establecer un
protocolo estandarizado de conductas y procedimientos.
Al comienzo de cada año: verificar la disponibilidad de materiales y medicamentos
para tratar complicaciones por anestesia local. Mi consejo es que si el equipo está formado por
varias personas, una de
ellas debe ser la responsable del mantenimiento periódico y abastecimiento de este
material.
Al comienzo de cada mes: verifique la fecha de expiración de los medicamentos y las
instalaciones
específicas, reposición de todo lo que se haya usado, haya expirado o esté
obsoleto.
En presencia de reacciones anormales o complicaciones (reacciones anafilácticas,
reacciones por
sobredosis, reacciones vasovagales, reacciones emocionales o cualquier otra) se
debe tomar una muestra de sangre (5 a 10 mL en EDTA [Ácido Etilendiaminotetraacético)) inmediatamente
y enviarlo a un
laboratorio farmacológico para determinar los niveles plasmáticos de anestésico
local, previo acuerdo
con el paciente.
Las complicaciones (reacciones a sobredosis, reacciones vasovagales, reacciones
emocionales, anafilácticas o cualquier Otra) que se produzcan durante el uso de anestésicos locales
en conformidad
con estas directrices serán descritas en la historia del paciente. Para conformidad
medicolegal, vea el
capítulo específico.
P. MoLINARI - L. Bezer
M. CavaLLini - G. BETTELLI 19
CAPÍTULO 2
Efectos colaterales de la lidocaína
Somnolencia:
La somnolencia puede ser un sintoma de intoxicación por lidocaína (niveles
plasmáticos elevados). Un
aumento excesivo en la concentración sérica de lidocaína puede ocurrir después de
repetidas administraciones (acumulación de lidocaína y/o sus metabolitos en la sangre), absorción
rápida o administración
intravenosa accidental.
Falla cardíaca:
La administración de lidocaína como antiarrítmico requiere precaución debido a los
efectos potencialmente fatales del medicamento sobre el ritmo cardíaco, Sin embargo, en este tipo de
pacientes la distribución del volumen de lidocaína y su eliminación están disminuidos y, por lo tanto,
la dosis endovenosa
y la velocidad de infusión deben reducirse para minimizar el riesgo de niveles
sanguíneos demasiado
altos y la aparición de toxicidad (Benowitz, Meister 1976),
Falla hepática:
Evalúe si es necesario disminuir la dosis de lidocaína para reducir el riesgo de
insuficiencia cardiovascular, insuficiencia del sistema nervioso central y convulsiones,
Patologías o fármacos que alteran el flujo sanguíneo en el hígado:
La eliminación de la lidocaína depende del flujo sanguíneo en el hígado. Las
patologías o fármacos que
alteran el flujo sanguíneo en el hígado pueden disminuir la eliminación de
lidocaína y producir toxicidad.
Monitoree los signos o síntomas indicativos de un aumento de los niveles
plasmáticos de lidocaína: ansiedad, tinnitus, mareos, visión borrosa, temblores, depresión, prolongación de la
conducción atrioventricular,
Infusión intraarticular continua:
Este tipo de infusión no es uno de los usos aprobados para la lidocaína, Después de
una revisión postmercadeo, la infusión intraarticular continua de anestésicos locales (en el 91 %,
estamos hablando de
bupivacaina) estaba asociada con condrolisis, en la mayoría de los casos (97 %) en
la articulación del
hombro, Después de una inyección intraarticular (con o sin vasoconstrictores) con
una duración de 48 a
72 horas se ha observado condrolisis, necrosis y destrucción del cartílago y fue
diagnosticada 8,5 meses
después de la infusión en promedio.
En casi la mitad de los casos reportados fue necesario practicar una intervención
con artroscopia y
artroplastia (FDA, 2009).
Infusión endovenosa:
La lidocaína no debe ser administrada endovenosamente como anestésico por el riesgo
de toxicidad cardíaca y del SNC (depresión del sistema cardiovascular, depresión respiratoria,
confusión, convulsiones).
Antes de inyectar el medicamento verifique siempre aspirando que no se haya
infiltrado accidentalmente
un vaso (presencia de sangre en la jeringa después de aspirar). La lidocaína se
administra en un bolo
endovenoso o en una infusión cuando se usa como antiarrítmico. Cuando la lidocaína
se administra
endovenosa, es necesario monitorizar continuamente la actividad miocárdica por
medio de un ecocardiograma y tener a la mano un equipo de resucitación para uso inmediato,
Administración repetida:
La administración repetida de lidocaína puede conducir a un aumento del fármaco y
sus metabolitos en
la sangre con el riesgo de graves efectos tóxicos en los niveles central y
cardíaco. La respuesta del paciente a las elevadas concentraciones plasmáticas de lidocaína está influenciada
además por la edad y las
condiciones físicas; generalmente en pacientes de edad avanzada, en niños y en
pacientes debilitados,
debe hacerse un ajuste de las dosis de lidocaína.
Anestesia tópica:
La aplicación tópica de lidocaína en cremas, ungiientos o geles, requiere
precaución porque la cantidad
de medicamento absorbida a través de la piel puede inducir incluso a reacciones
colaterales significativas.
Este riesgo aumenta cuando la lidocaína se aplica sobre zonas extensas de piel, en
concentraciones altas
y/o apósitos oclusivos (el apósito oclusivo aumenta la temperatura de la piel y
aumenta la absorción del
medicamento). La FDA ha reportado la muerte de 2 mujeres (de 22 y 25 años) por paro
cardíaco después
de la aplicación de lidocaína con apósitos oclusivos para reducir el dolor
producido por un procedimiento
de depilación con láser. Ambas pacientes presentaron convulsiones y coma antes de
morir. (FDA, 2007),
20 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN [MEDICINA ESTÉTICA
ANESTÉSICOS LOCALES - PAUTAS Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
Anestesia por infiltración:
La asociación de lidocacaína con un vasoconstrictor (adrenalina, noradrenalina) no
es recomendable
cuando se aplica anestesia por infiltración en tejidos altamente vascularizados
(dedos de las manos y los
pies, orejas, nariz, pene) porque la presencia del vasoconstrictor puede producir
gangrena.
Anestesia conductiva:
La lidocaína no es el medicamento de elección para la anestesia conductiva debido
al riesgo de neurotoxicidad (sindrome neurológico transitorio). Es preferible utilizar tetracaína o
bupivacaína (Bready y cols, 2009),
Anestesia regional endovenosa:
Este tipo de anestesia requiere un bloqueo localizado de la circulación sanguínea
mediante el uso de un
torniquete, El torniquete está contraindicado para administrar lidocaína junto con
un vasoconstrictor. En
anestesia regional el torniquete, de hecho, puede producir hipertensión y
taquicardia.
Bloqueo anestésico paracervical:
El uso de lidocaína para inducir una anestesia paracervical se ha asociado con
toxicidad fetal, con producción de bradicardia y acidosis fetal. En el caso de un parto prematuro, antes de
la 37* semana de
embarazo, evalúe cuidadosamente la relación entre sufrimiento fetal y toxicidad
gravídica (preeclampsia). Se han reportado casos de inyección fetal intracraneal accidental en bloqueos
paracervicales o en
bloqueos de los nervios pudendos, produciendo una depresión neonatal y signos de
epilepsia en las
primeras 6 horas. El uso de anestésicos locales para inducir una anestesia
paracervical en el caso de
abortos se ha asociado con la aparición de convulsiones y colapso
cardiocirculatorio en la madre.
Enfermedades neurológicas, anomalías vertebrales, hipertensión severa, septicemia:
Evalúe la necesidad de proceder con una anestesia epidural, lumbar o caudal en
estos casos.
Hipertensión, enfermedades vasculares periféricas:
En estos pacientes, la administración de lidocaína con adrenalina o noradrenalina
puede producir una
respuesta excesiva al vasoconstrictor, con daño isquémico y necrosis. Se debe
ejercer mucha cautela,
Migraña, hipertiroidismo, diabetes, hipertrofia prostática, glaucoma agudo de
ángulo cerrado, nefropatías:
En estos casos la administración de lidocaína con adrenalina o noradrenalina
requiere una gran precaución debido a la vasoconstricción inducida. La administración endovenosa de
adrenalina también
requiere gran precaución. En este caso se debe corregir cualquier desbalance
hidroelectrolítico antes de
administrar el agente antiarrítmico.
Acidosis:
Estimula la captación celular de anestésico en los pulmones, riñones, hígado y
corazón.
Hiperpotasemia:
El aumento de la concentración de potasio (más de 5,5 meq/L), puede estimular el
potencial arritmogénico de la lidocaína.
Miastenia gravis:
No se recomienda la administración endovenosa de lidocaína en pacientes con
miastenia gravis debido
al riesgo de empeoramiento de la transmisión neurológica que ya está comprometida
por la enfermedad.
No hay contraindicaciones en cambio, para el uso de lidocaína en procedimientos
dentales.
P. MoLinari - L. Bezer
M. CavaLtini - G. BETTELLI 21
ANESTÉSICOS LOCALES - PAUTAS Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
Anestesia por infiltración:
La asociación de lidocacaína con un vasoconstrictor Cadrenalina, noradrenalina) no
es recomendable
cuando se aplica anestesia por infiltración en tejidos altamente vascularizados
(dedos de las manos y los
pies, orejas, nariz, pene) porque la presencia del vasoconstrictor puede producir
gangrena.
Anestesia conductiva:
La lidocaína no es el medicamento de elección para la anestesia conductiva debido
al riesgo de neurotoxicidad (sindrome neurológico transitorio). Es preferible utilizar tetracaína o
bupivacaína (Bready y cols, 2009),
Anestesia regional endovenosa:
Este tipo de anestesia requiere un bloqueo localizado de la circulación sanguinea
mediante el uso de un
torniquete. El torniquete está contraindicado para administrar lidocaína junto con
un vasoconstrictor. En
anestesia regional el torniquete, de hecho, puede producir hipertensión y
taquicardia.
Bloqueo anestésico paracervical:
El uso de lidocaína para inducir una anestesia paracervical se ha asociado con
toxicidad fetal, con producción de bradicardia y acidosis fetal. En el caso de un parto prematuro, antes de
la 37* semana de
embarazo, evalúe cuidadosamente la relación entre sufrimiento fetal y toxicidad
gravídica (preeclampsia). Se han reportado casos de inyección fetal intracraneal accidental en bloqueos
paracervicales o en
bloqueos de los nervios pudendos, produciendo una depresión neonatal y signos de
epilepsia en las
primeras 6 horas. El uso de anestésicos locales para inducir una anestesia
paracervical en el caso de
abortos se ha asociado con la aparición de convulsiones y colapso
cardiocirculatorio en la madre.
Enfermedades neurológicas, anomalías vertebrales, hipertensión severa, septicemia:
Evalúe la necesidad de proceder con una anestesia epidural, lumbar o caudal en
estos casos.
Hipertensión, enfermedades vasculares periféricas:
En estos pacientes, la administración de lidocaína con adrenalina o noradrenalina
puede producir una
respuesta excesiva al vasoconstrictor, con daño isquémico y necrosis, Se debe
ejercer mucha cautela,
Migraña, hipertiroidismo, diabetes, hipertrofia prostática, glaucoma agudo de
ángulo cerrado, nefropatías:
En estos casos la administración de lidocaína con adrenalina o noradrenalina
requiere una gran precaución debido a la vasoconstricción inducida. La administración endovenosa de
adrenalina también
requiere gran precaución. En este caso se debe corregir cualquier desbalance
hidroelectrolítico antes de
administrar el agente antiarrítmico,
Acidosis:
Estimula la captación celular de anestésico en los pulmones, riñones, hígado y
corazón.
Hiperpotasemia:
El aumento de la concentración de potasio (más de 5,5 meg/L), puede estimular el
potencial arritmogénico de la lidocaína.
Miastenia gravis:
No se recomienda la administración endovenosa de lidocaína en pacientes con
miastenia gravis debido
al riesgo de empeoramiento de la transmisión neurológica que ya está comprometida
por la enfermedad.
No hay contraindicaciones en cambio, para el uso de lidocaína en procedimientos
dentales.
P. MoLimari - L. BezerR MI. CavaLLini - G. BETTELLI 21
CapÍTULO 2
Hipertermia maligna:
Los anestésicos locales no producen hipertermia maligna. La hipertermia maligna es
una enfermedad
hereditaria de la musculatura estriada que produce una excesiva reacción
(catabolismo muscular) ante
la administración de anestésicos halogenados y succinilcolina, con inestabilidad
hemodinámica y respiratoria severa, rigidez muscular, hipertermia, acidosis y muerte.
Deficiencia de glucosa-6-fostato deshidrogenasa (G6PD):
La lidocaína puede producir hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD.
Pacientes que reciben terapia con inhibidores de la MAO o antidepresivos
tricíclicos:
La lidocaína con adrenalina o noradrenalina puede producir hipertensión prolongada.
No se recomienda
administrarlo en estos casos.
Anestésicos locales, medicamentos antiarrítmicos clase l:
La administración de estos fármacos en los casos de aplicación tópica de un parche
de lidocaína al 5 %
puede producir un efecto tóxico por su efecto adictivo.
Reflejo faríngeo:
Cuando se usa lidocaína como anestésico local en odontología para producir
anestesia superficial Caplicación tópica de cremas, geles, esprays) tenga cuidado si está cerca de las comidas
porque la deglución
de anestésico local reduce el reflejo faríngeo aumentando el riesgo de aspiración,
especialmente en
pacientes en donde este reflejo está disminuido como en los niños y los ancianos.
Preservativos (parabenos, parahidroxibenzoato, benzoato de sodio):
Si la solución inyectable de lidocaína contiene preservativos, no use esta solución
para anestesia epidural
o raquídea. Estos preservativos pueden desencadenar reacciones alérgicas tardías
(dermatitis de contac10), y más raramente reacciones alérgicas inmediatas (erupciones, broncoespasmo).
Metabisulfito de sodio:
El metabisulfito de sodio puede estar presente entre los excipientes de las
soluciones inyectables que
contienen lidocaína y adrenalina o noradrenalina. En este caso verifique que el
paciente no tenga hipersensibilidad al sulfito. Puede haber una reacción alérgica muy intensa (reacciones
anafilácticas severas
asociadas con crisis asmáticas). Los asmáticos tienen una mayor frecuencia de
hipersensibilidad al metabisulfito de sodio que los no asmáticos.
Embarazo;
La lidocaína es uno de los fármacos de elección durante el embarazo y se considera
suficientemente
seguro en mujeres lactantes (Giuliani y col., 2001; Ortega y col., 1999), La FDA ha
incluido a la lidocaína
en la clase B. La clase B incluye fármacos cuyos estudios en animales no han
reportado riesgos para el
feto y para los cuales no hay estudios de control en humanos o medicamentos cuyos
estudios en animales han demostrado un efecto nocivo (además de una disminución de la fertilidad)
que no ha sido
confirmado en estudios controlados en mujeres en el primer trimestre (y no hay
evidencia de daño en
las fases avanzadas del embarazo).
Nota:
Innova y Bella, como parte de su propia actividad pratuita, ba compartido con
wikipedia (la enciclopedia gratuita o bre) un acuerdo para una licencia pratuita relacionada con el contenido de
la sección «Precauciones:
de Pbarmamedix.
En especial, 1 y B autorizan y organizan la publicación del contenido de esta
sección de «Advertencias con una
licencia de GFDL (GNU Free Documentation License) y CC-BY_SA (un tipo de Licencia
de Creative Commons) en la
página de la enciclopedia libre bajo la entrada «Lidocaínas.
22 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN [MEDICINA ESTÉTICA
ANESTÉSICOS LOCALES - PAUTAS Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
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P. MoLinart - L. Bezer
M. CavaLuini - G. BErTELLI 23
Capítulo 3
Efectos colaterales y complicaciones
en tratamientos con inyectables
3.A. - Rellenos absorbibles PARA EAS
P. Molinari - P. Tarantino
3.B. - Rellenos permanentes
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES EN TRATAMIENTOS CON INYECTABLES
E 3.A. RELLENOS ABSORBIBLES A
3.A.1. Efectos colaterales y complicaciones por
rellenos absorbibles
Complicaciones por rellenos absorbibles
En 2013 la ASAPS reportó un 31,5 % de aumento de los tratamientos no invasivos con
rellenos, para un
total de 1872 172 procedimientos, colocando este procedimiento en segundo lugar
detrás de la aplicación de toxina botulínica [1]. La constante expansión del mercado y el continuo
aumento de las solicitudes de este tipo de procedimiento, significa que hay un incremento significativo en
los tipos de rellenos
disponibles, Nosotros calculamos que existe un total de más de 160 tipos de
rellenos y alrededor de 50
fabricantes en todo el mundo.
Las indicaciones tradicionales para rellenos son: corrección de arrugas faciales,
de hundimientos y de
surcos relacionados con la edad o enfermedad [2].
Un aporte más reciente es el uso de rellenos voluminizadores para corregir la
pérdida de volumen en
la cara [3]. Este procedimiento es cada vez más y de mayor frecuencia y en este
momento ya es de uso
rutinario, Los rellenos inyectables actuales tienen ahora un buen grado de
seguridad. A pesar de ello, tanto
ahora como en el pasado, hemos visto descripción de numerosos efectos colaterales y
complicaciones
relacionados con la inyección de rellenos reabsorbibles o rellenos voluminizadores.
Los avances en las
características fisico-clínicas de estos productos han aumentado la seguridad de su
uso; por otra parte, la
mayor cantidad de procedimientos realizados y la mayor complejidad de los
tratamientos que acompañan
el progreso y desarrollo de estos métodos han aumentado también la incidencia de
complicaciones,
La incidencia de efectos colaterales se puede reducir a un minimo gracias al uso
correcto de los rellenos, a una selección cuidadosa de los productos basándose en la calidad, y una
adecuada ejecución
del procedimiento de la inyección. En caso que se produzca alguna complicación es
esencial el manejo
correcto de los eventos adversos para reducir a un mínimo las consecuencias
correspondientes.
Tipos de rellenos dérmicos y rellenos voluminizadores
Los rellenos se pueden clasificar según sus características. Desde el punto de
vista clínico, las clasificaciones
más útiles son las que están basadas en los tiempos de absorción y en las
características físicas del relleno.
En cuanto a la absorción, los rellenos se pueden diferenciar en absorbibles y no
absorbibles. Los últimos permanecen en parte o por entero en los tejidos donde han sido inyectados; no
son el tema de este
“apítulo y en cualquier caso los autores desaconsejan su uso por su mayor número de
complicaciones
y por su escasa biocompatibilidad. Los rellenos reabsorbibles son completamente
biodegradables en el
organismo, por medio de la acción de enzimas específicas O micrófagos. Su tiempo de
absorción varía
según su composición química, su estructura física y la dosis. La sustancia más
utilizada en la producción
de la mayoría de los rellenos absorbibles en Europa y en América del Norte es el
ácido hialurónico (APD.
Este es un polímero lineal disacárido formado por N-acetilelucosamina y ácido
glucurónico, sintetizados
en el laboratorio por cultivos bacterianos. Las cadenas de AH, para conseguir una
permanencia adecuada
una vez inyectada en los tejidos, se someten a un proceso de enlaces cruzados
(reticulación, cross-linking o
estabilización) gracias a la acción de una sustancia de enlace como el BODE (1,4
butanediol diglicidil éter).
Esta modificación molecular proporciona mayor resistencia a la acción de la enzima
hialuronidasa que
es la encargada de la degradación de las moléculas de AH. Su efecto termina después
de un tiempo que
varía entre 4 y 12 meses basándose en las características especificas del relleno:
la concentración de AH, el
grado de cross-linking, el tamaño de las partículas que la constituyen, la técnica
de fabricación, calidad de
las materias primas utilizadas, etc. [4].
Los rellenos también se pueden dividir según su constitución química y física. Los
primeros rellenos absorbibles se sudvidieron en rellenos a base de colágeno y rellenos a base de
ácido hialurónico,
Recuerden que hasta hace pocos años había rellenos absorbibles hechos con colágeno,
primero de origen bovino (Lyplast o Z2yderm) luego humano (Cosmoderm) y Analmente de cochino
(Evolence), y que
ya hoy en día no están disponibles en el mercado. Desde un punto de vista físico,
los rellenos a base
de ácido hialurónico se pueden dividir en bifásicos y monofásicos. Los bifásicos
están constituidos por
partículas sólidas de un material inmerso en una sustancia soluble en líquidos.
M. CavaLtint - S.P. FUNDARÓ 27
CAPÍTULO 3.4.
Los rellenos a base de AH bifásico están constituidos por partículas de AH
entrecruzadas (cross-link)
inmersas en una matriz líquida, también constituida por AH con un entrecruzamiento
bajo o ausente, El
grado de densidad de los rellenos en este caso se determina por el diámetro de las
partículas que crecen proporcionales a la densidad del gel. Los principales rellenos bifásicos del
mercado son: Restylane,
Perlane, Macrolane (Galderma, O Med) y Tvorie (1G). Otro tipo de relleno bifásico
es Radiesse (Merz)
hecho a base de hidroxiapatita de calcio (CaHA) transportado en metilcelulosa.
Aparte de su capacidad
de relleno este producto tiene también una buena acción estimuladora: la síntesis
del colágeno que
prolonga su efecto correctivo [5].
Los rellenos monofásicos están constituidos por moléculas de AH entrecruzadas unas
con otras de tal forma que constituyen un gel homogéneo. El grado de densidad del relleno está
determinado por la concentración de AH y/o el tipo de entrecruzamiento. Estos son los rellenos más generalmente
usados y los principales
en el mercado son Juvederm (Allergan), Emervel (Galderma), Belotero (Merz), Teosyal
(Teoxane).
La mayoría de los rellenos son geles viscoelásticos, es decir, con componentes
elásticos (sólidos) y
viscosos (líquidos), Esta característica reológica del relleno se expresa por un
módulo complejo (G que
define la resistencia del relleno a la deformación. El módulo G' está formado por
la suma del módulo
elástico G” y el módulo viscoso G”. Generalmente G” se usa para indicar la densidad
y «dureza» del
relleno [6]. Podemos identificar los rellenos con un G” bajo, al tacto (para
implantes dérmicos superficiales destinados a corregir arrugas finas), G” medio (para implantes de
profundidad intermedia para
corregir arrugas y surcos de grado medio), y un alto G” (para implantes profundos
para corregir arrugas
profundas), Y el G” más grande (para implantes subdérmicos profundos con un efecto
voluminizador).
La elección del relleno y la forma de usarlo están orientados por el conocimiento
de sus características físico-químicas: composición (AH o CaHA), si es bifásico o monofásico, G”,
concentración de AH,
grado y efectividad del entrecruzamiento, tamaño de las partículas. La cantidad de
efectos colaterales y
complicaciones está relacionada con la elección y uso del relleno y, por lo tanto,
en resumidas cuentas,
por las características del producto que debe ser conocido y debidamente
considerado.
Pensamos que es importante hacer énfasis en donde la calidad del producto es uno de
los aspectos primarios a considerar cuando elegimos un relleno, no solo porque la duración y el
grado de corrección depen-
den de ello así como la satisfacción del paciente, sino también porque un producto
de baja calidad puede
producir complicaciones de larga duración y muy severas. Esto es particularmente
cierto en Europa donde la
regulación para introducción de rellenos comerciales es menos restrictiva que en
los Estados Unidos.
Efectos colaterales y complicaciones por rellenos absorbibles
Cuando hablamos de efectos colaterales de una inyección de relleno nos referimos a
aquellos efectos
que no son beneficiosos para el tratamiento elegido y también pueden ser (aparte de
relevantes) perjudiciales o indeseables, pero que están intrínsecamente relacionados con la
inyección misma y el trauma
al tejido. Entre estos podemos mencionar eritema, que normalmente dura unas pocas
horas y se debe al
trauma producido por la aguja y la fuerza para la inyección del relleno en el
tejido. Otro efecto colateral
secundario posible es la presencia de hematomas, después de la inyección y que
están relacionados
con el trauma producido por la aguja al lesionar un vaso sanguíneo. En este caso,
cuando hay sangrado
después de retirar la aguja, es importante aplicar presión inmediatamente con los
dedos hasta que la
sangre se haya coagulado (en promedio se sugiere mantener la presión durante 30 a
60 segundos) y
luego aplicar frío durante unos minutos, Los hematomas pueden, en caso de
persistencia o de reabsorción
incompleta, producir hiperpigmentación permanente: por esta razón es muy importante
modificar los
efectos negativos de los hematomas. Cuando el hematoma ya está formado se pueden
aplicar cremas a
base de heparina sódica, escina, árnica, bromelina, ketoprofeno; hay cremas con una
base de óxido de
vitamina K y lactoferrina, que es una proteína quelante de hierro que reduce la
producción de citoquinas
causantes del proceso de inflamación, reduce los efectos oxidativos de estrés
postraumático y estimula
favorablemente la síntesis de ácido hialurónico sintetasas. En caso de equimosis
extensas O para prevenir
una posible hiperpigmentación post hematoma también es posible realizar terapia de
lavado. Esto se
hace 5 días después de la inyección y consiste en inyectar sulfato de glucosamina
para solubilizar el
diglucoronato de bilirrubina que es hidrosoluble (y se lorma solo en el 5” día
después de la inyección
tras la degradación de la hemoglobina en hemo que a su vez se degrada en hierro y
biliverdina y luego
en bilirrubina; esto se esterifica a nivel microsómico con ácido eglucorónico,
formando dighucoronato de
bilirrubina). Algunas veces, en sujetos predispuestos y después de inyecciones
repetidas especialmente
en áreas delicadas como la región periorbitaria, pueden aparecer telangiectasias
secundarias relacionadas
con el trauma de la inyección (y se pueden corregir con laserterapia o DTC [Doppler
Trans Craneal]
programado), ya que son manchas reactivas, especialmente en el tercio medio de la
cara (que pueden ser
tratadas con luz pulsada o radiofrecuencia fraccionada).
28 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES EN TRATAMIENTOS CON INYECTABLES
Al hablar de complicaciones nos referimos a eventos adversos, o respuestas
involuntarias a la inyección de rellenos no lesivos habiendo usado normalmente el producto. Una reacción
adversa se define
como imprevista si su naturaleza o su severidad no concuerdan con lo reportado en
la hoja informativa
que acompaña al producto ni con la autorización para su venta o también imprevista
considerando las
características del relleno utilizado. El elemento esencial de una reacción adversa
inesperada es el hecho
de que el evento es desconocido. Con respecto a la inoculación de un relleno
definimos un evento adverso como severo (o grave) cuando causa un déficit físico o estético de larga
duración o permanente.
Basándonos en el tiempo de aparición, los eventos adversos se pueden definir como:
precoces, que
aparecen inmediatamente después del tratamiento o en los primeros 3 días o tardíos,
que ocurren varios
días, semanas, meses o incluso años después.
A veces, la distinción entre efectos colaterales y eventos adversos es muy sutil y
está relacionado con
la severidad y duración del episodio. Por ejemplo, un eritema precoz, edema y dolor
que desaparecen
pocos días más tarde pueden considerarse efectos colaterales pero, si persisten por
varios días deben
considerarse efectos adversos y nos llevan, si es necesario, a poner en práctica
procedimientos médicos
adecuados para resolverlos.
Entre las complicaciones más temibles de los rellenos absorbibles están el edema
persistente, la
formación de nódulos, infecciones, necrosis tisular y parestesias. Esta última es
muy rara y está relacionada con el entumecimiento de un nervio comprimido por un excesivo volumen de ácido
hialurónico
inyectado dentro de su emergencia profunda o por una lesión directa de la aguja al
nervio, Esto es más
probable cuando se trata la porción media de los surcos palpebrales o la parte
central del tercio medio
donde a 1,5 cm distalmente en la línea mediopupilar, emerge el nervio
infraorbitario. Un bolo perpendicular en este sitio puede producir entumecimiento del nervio o trauma directo que
se manifiesta con
dolor agudo y parestesia en el área de distribución del nervio o en el tercio medio
de la cara. Otra zona
involucrada puede ser la zona supraciliar media y central correspondiente a la
emergencia de los nervios
supraorbitario y supratroclear, incluso si en estos casos la corrección con el
relleno no es una indicación
primaria o frecuente, haciendo que esta complicación sea muy rara. La parestesia
desaparece espontáneamente en corto tiempo, sin embargo, si dura más allá de una semana, sugerimos la
administración
sistémica de terapia con cortisona oral en tabletas.
En cuanto a las infecciones, cuando las normas de limpieza cutánea se han respetado
(junto con la
total eliminación de los cosméticos y maquillajes presentes) son muy poco
frecuentes. No aconsejamos
terapia antibiótica profiláctica sistémica, ni el uso de cremas antibióticas pre O
post tratamiento; más
aún, se recomienda cambiar la aguja durante la sesión para reducir las
complicaciones infecciosas a un
mínimo. Si estas complicaciones llegan a producirse, la indicación es comenzar
terapia antibiótica con
amoxicilina y/o eritromicina y/o ciprofloxacina (generalmente se usa la asociación
de 2 antibióticos). Las
infecciones por herpes son más frecuentes [7], y se producen en pacientes con una
historia previa de
este tipo de infección. En caso de profilaxis es necesario comenzar la prevención
con aciclovir antes del
tratamiento 800 mg el día antes (si hay un riesgo bajo o el tratamiento incluye un
área limitada como la
región bucal), o también valaciclovir 1000 mg, 1 tableta cada 12 horas, 2 días
antes y 7 días después (si
hay un alto riesgo o el tratamiento incluye áreas extensas).
Fig. 1. Infección por herpes en labio superior derecho. Fig. 2. Herpes en el labio
inferior.
M. Cavattini - S.P. FUNDARO 29
CAPÍTULO 3.A.
Fig. 3. Nódulo frio por una aplicación superficial de relleno Fig. 4. La misma
paciente después del tratamiento con
en el labio superior derecho. laserterapia CO,
Los nódulos son una complicación bastante frecuente y depende de diferentes
variables como el tipo
de ácido hialurónico infiltrado, el sitio de la infiltración (debe evitarse la
región orbitaria), la técnica (con
micro o macrobolos) y la cantidad total inyectada. Según las pautas de la Sociedad
Americana de Cirugía
Dermatológica (M. Alam, 2008) hay dos tipos de nódulos: fríos y calientes. El
primero suele aparecer
semanas o meses tras la infiltración inicial y aparecen como nódulos no
inflamatorios, palpables, color
blanco marfil, no dolorosos y pueden definirse claramente por palpación y ecografía
(Figs. 5-6).
Fig. 5. Relleno visible en el labio superior por una Fig. 6. Nódulo en la mucosa
del labio superior.
aplicación extremadamente superficial.
Suelen producirse por una infiltración de excesivas cantidades o una colocación muy
superficial en pieles muy delgadas y con poco tejido subcutáneo como en la región subpalpebral. La
corrección primaria se
hace infiltrando hialuronidasa que disuelve el nódulo o, como una alternativa,
laserterapia con CO, de una
longitud de onda de 532 y 1064 (ver Sclafani Dermatologic Surgery 2009). Los
nódulos calientes o fhuctuantes, por el contrario, se ven rojos, eritematosos, calientes, dolorosos, mal
definidos, produciendo dolor
local irradiado y posible hiperpirexia sistémica. En estos casos, además de la
antibioticoterapia sistémica,
(como se indicó más arriba y quizás asociando 2 de ellos), podemos proceder en
orden con:
a) Incisión con aguja de gran calibre (generalmente 18 o 21) o con una incisión con
la punta de un
bisturí 11, exprimir y vaciar el nódulo (Figs. 7-8-9), lavar con un antiséptico
tópico usando una aguja 27
o 30 G, con antiséptico tópico (lTodopovidona o clorhexidina o peróxido de
hidrógeno)
b) Terapia sistémica con cortisona (con profilaxis gástrica de protección). Los
granulomas de ácido
hialurónico parecen nódulos pero su diagnóstico generalmente es histológico y su
tratamiento requiere
resección quirúrgica o una biopsia previa para confirmar el diagnóstico
histológico). Tenga en mente
que los nódulos y síntomas de inflamación local representan el 80 % de las
complicaciones, el 20 %
restante es de necrosis y discromía reactiva secundaria.
30 ManeJo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES EN TRATAMIENTOS CON INYECTABLES
Fig. 7. Exudado serosanguinolento mezclado con Fig. 8. Relleno visible en el labio
superior tras una incisión
rellenos. con hoja de bisturí N9 11, con salida de nódulos del
material previamente infiltrado con ácido hialurónico.
Fig. 9. Extrusión del relleno como nódulo labial.
Necrosis: La complicación por necrosis debida a rellenos absorbibles está
relacionada con la embolización de un vaso o (más raramente) una compresión secundaria de un vaso por
exceso de infiltración
en un área específica como la glabela donde la compresión de los vasos glabelares
puede producir
necrosis local. En otras áreas, como la nasogeniana (o nasolabial) la necrosis se
extiende hasta la región
nasal. En general, los síntomas incluyen dolor inmediato muy intenso y palidez
repentina que en las
horas siguientes se torna en un color morado intenso, que en pocos días se
convierte en una costra
marrón. Ante los primeros signos (en pocas horas o minutos) es necesario aplicar
compresas calientes,
pasta de nitrato de glicerilo pero mejor aún, usar inmediatamente hialuronidasa
(incluso en altas dosis:
500 a 1000 unidades) que pueden hacer que el daño subyacente sea reversible al
disolver de inmediato
y degradar el ácido hialurónico inyectado.
Lamentablemente, también debemos mencionar una complicación muy rara que es la
ceguera, relacionada con la infiltración de ácido hialurónico en el surco medial de los párpados
o en el área temporal
donde la anastomosis con la arteria oftálmica a través de la embolización
retrógrada puede producir la
oclusión de la arteria oftálmica y ceguera. Siempre recomendamos que en cada
inyección, especialmente
en zonas de riesgo (sienes, glabela, parte superior de los surcos nasogenianos,
surcos palpebrales inferiores), aspirar preventivamente antes de inyectar y evitar de esta manera una
punción accidental de un
vaso sanguíneo y, si llega a ocurrir, retirar inmediatamente la aguja sin inyectar
nada de relleno.
M. CavaLuini - S.P. FUNDARO 31
CAPÍTULO 3.A.
Edema: Además de un edema temporal (generalmente dura algunos pocos días) y
relacionado con las
características hidrofílicas de las moléculas de ácido hialurónico, consideramos
que el edema es persistente
cuando incluye aumentos de volumen que dura semanas o meses después del
tratamiento. Esto sucede
en especial en áreas de los párpados inferiores donde creemos que el drenaje
linfático ya de por sí es
difícil y se obstruye por la presencia del ácido hialurónico inyectado y en los
párpados inferiores provoca
un aumento de volumen persistente y nada atractivo. En estos casos siempre debemos
tener una historia
médica correcta y descartar patologías sistémicas, especialmente las relacionadas
con problemas tiroideos
o alergias. Si la hinchazón es aguda, podemos administrar de 5 a 10 mg de
furosemida diariamente por
10 días, pero si la hinchazón es crónica debemos considerar infiltrar algunas
unidades de hialuronidasa si
estamos planeando más sesiones 2 o 3 semanas después para reducir el aumento de
volumen.
Fig. 10. Edema palpebral crónico.
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32
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MANEJO DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES EN TRATAMIENTOS CON INYECTABLES
3.4.2. Hialuronidasas
Información general
Las hialuronidasas son una ayuda médica para manejar las complicaciones por
rellenos reabsorbibles de ácido hialurónico de gran importancia porque pueden resolver y/o reducir
complicaciones
precoces y tardías por diferentes causas. Ciertamente, en el primer caso las
complicaciones se deben
principalmente a inyecciones vasculares accidentales o en menor grado a una
excesiva cantidad de
ácido hialurónico cerca de un vaso sanguineo que está luego obstruido por
compresión secundaria,
Las complicaciones se pueden expresar inicialmente con sufrimiento cutáneo y
palidez de los tejidos
y luego con un enrojecimiento de progresivo a oscuro de la piel, hasta necrosis
cutánea y subcutánea
visible en el área del vaso sanguíneo involucrado en la oclusión accidental por el
relleno, Esta complicación normalmente se define en algunas pocas horas alcanzando la demarcación de
la zona de
necrosis en pocos días después del tratamiento, Por esta razón, en este caso el uso
de hialuronidasa
es fundamental para interrampir el avance de los fenómenos degenerativos y el
sufrimiento tisular y
cuanto antes se haga menor será el daño tisular.
Por el contrario, en cuanto a las complicaciones tardías, las hialuronidasas Genen
una acción correctiva incluso muchos días o semanas después de la inyección inicial de ácido
hialurónico, cuando las complicaciones se deben a un error técnico del operador porque depositó mucho relleno
o lo hizo demasiado superficial en la piel, resultando en una visibilidad del implante (algo sucede
con mucha frecuencia
en la región periocular para corregir las patas de gallo o en las arrugas de los
párpados inferiores).
Las hialuronidasas son enzimas que pertenecen a la clase de endoglicosilasas y son
capaces de despolimerizar el ácido hialurónico. Se han propuesto diferentes clasificaciones,
basándose en su procedencia, su actividad por el pH y, el tipo de acción [2] (bialuronidasas de
mamíferos que actúan sobre
el ácido hialurónico presentes en los espermatozoides de algunos mamíferos,
conedroitin y dermalan
sulfato, bialuronidasa de las sanguijuelas presente en sus glándulas salivales, que
son endo bela B
eglucoronidasas capaces de degradar sólo el ácido hialurónico; las hialuronidasas
microbianas que son
bialuronato liasas).
Actualmente las hialuronidasas para uso médico se producen a partir de los animales
(tejido extraído
de testículos ovinos o bovinos) o con la técnica recombinante (con mayores niveles
de pureza y au-
sencia de riesgos asociados a la transmisión del material viral) y por esta razón
podrían posiblemente,
producir reacciones alérgicas, A pesar de esto, el escenario actual en la
literatura médica 14,5] es reconfortante en cuanto a las complicaciones se refiere, ya que las dosis que se usan en
medicina estética son
muy bajas, variando hasta un porcentaje de 0,60 % y los síntomas causados por
reacciones alérgicas son
principalmente eritema, edema, prurito. También es posible que haya reacciones
alérgicas severas con
erupción, angiedema y shock anafiláctico que, sin embargo, |6] se mantienen en
porcentajes muy bajos
0,1 % pero que pueden aumentar hasta más del 30 % si se usa un número muy alto de
unidades de
hialuronidasa. En los casos donde la intervención no es urgente como en los casos
de embolización por
inyección intravascular accidental de ácido hialurónico, es posible, y se
recomienda, realizar pruebas
alérgicas con pocas unidades de hialuronidasa en la superficie superior del
antebrazo, recordando que
puede haber reacciones secundarias,
Existen diferentes productos de hialuronidasa en el mercado internacional pero
debemos considerar
que para el mercado norteamericano y el territorio de la unión europea, los
productos que contienen
hialuronidasa son extraoficiales (off label) y están regulados por leyes nacionales
específicas y por directrices europeas, Es posible hacer preparaciones galénicas siguiendo las
regulaciones de prescripción,
Es necesario indicar el nombre y la razón de la preparación y el farmacéutico debe
guardar este registro
y permitir que esté disponible para las autoridades sanitarias nacionales,
El uso de productos extraoficiales (off label) implica que el uso clínico de
hialuronidasa en medicina
estética siempre está precedido por un consentimiento informado preciso y detallado
que, además de la
información sobre el paciente, también reporte las indicaciones del producto, el
método de inyección,
efectos colaterales y complicaciones así como las especificaciones aplicadas en el
uso extraoficial por razones de efectividad clínica, indicando también las opciones médicas y quirúrgicas
como una alternativa,
Es muy útil tomar fotos antes del tratamiento en las zonas que van a ser tratadas
tanto en posición
normal como en posiciones forzadas (también sirven para delimitar con precisión los
nódulos o las áreas
a infiltrar) y al paciente se le pide que hinche sus mejillas o que empuje su
lengua contra la mucosa que
corresponde a la zona con nódulos (ver Figuras la 4).
M. CavaLtint - S.P. FUNDARO 33
CaríruLo 3.A.
Fig. 1. La boca se llena con aire para resaltar los Fig. 2. La lengua se empuja
contra la mucosa bucal para
múltiples nódulos. mostrar la presencia de un nódulo.
Fig. 3. Nódulo frio en la mejilla derecha. Fig. 4. Nódulo en el área nasogeniana
izquierda.
¿Qué se necesita realmente para utilizar hialuronidasa?
» — Jeringa de insulina de 1 mL (para infiltración)
» — Jeringa de 2,5 mL para dilución (si fuera necesario)
+ — Agujas 30 G de 13 mm o 4 mm (dependiendo de la zona a inyectar)
*+ Lápiz dermográfico para marcar las zonas donde se va a infiltrar
+ Guantes no estériles
+ Gasas
» Desinfectante no alcoholado
Desde un punto de vista técnico los productos presentes en el mercado generalmente
vienen en viales que contienen polvo de hialuronidasa (hasta 1500 unidades) que debe diluirse
con solución salina
(normalmente 2 o 3 mL) o también en viales que contienen líquido en los que la
hialuronidasa ya viene
diluida. Esta última opción generalmente se usa en las preparaciones galénicas que
suelen presentarse
en viales de 3 ml. con 300 o 400 unidades de hialuronidasa. De esta forma cada ml.
de solución aspirada
contiene 50 unidades en las preparaciones comerciales y de 100 a 133 unidades de
hialuronidasa en las
fórmulas galénicas. Por lo tanto, cada 0,1 mL de una jeringa de insulina de 1 mL
tiene 5 unidades en las
preparaciones comerciales y de 10 a 13 unidades en las preparaciones galénicas.
34 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES EN TRATAMIENTOS CON INYECTABLES
La infiltración debe realizarse en el nódulo o en el área involucrada generalmente
en el plano subcutáneo profundo, colocando la aguja perpendicularmente. Esto significa que hay que
insertar la aguja de
4 mm en su totalidad o la de 13 mm en 2/3 de su longitud (Fig. 5-6). Antes de la
infiltración debemos
tener una historia personal y farmacológica del paciente completa, para evaluar la
posible interacción y
respuesta negativa con otras moléculas farmacológicamente activas. De hecho, la
acción de la hialuronidasa puede ser inhibida por la acción simultánea de benzodiazepinas, furosemida,
antihistamínicos,
considerando estas como los fármacos más comunes, pero también por otras sustancias
biológicamente
activas como es la vitamina C y preparaciones antioxidantes, que los pacientes
interesados en la medicina estética suelen tomar (Fig. 7).
Fig. 5. Material requerido para la inyección de Fig. 6. Aspiración y preparación de
la hialuronidasa y
hialuronidasa: un vial de hialuronidasa, una jeringa calibración de las unidades
que se van a usar.
de de 1 mL y aguja 30 G de 13 0 4 mm según la
profundidad del nódulo.
Fig. 7. Límites y definición del área donde se identificó el
nódulo y donde se va a dirigir la infiltración.
M. CavaLtini - S.P. FUNDARO 35
CAPÍTULO 3.A.
¿Cuántas unidades deben infiltrarse?
No hay acuerdo en la literatura en el número de unidades que deben infiltrarse. Si
la intervención es
urgente para resolver un embolismo o riesgo de necrosis la cantidad es mucho mayor
que en caso de
nódulos o visibilidad de la hialuronidasa inyectada que la intervención es tardía.
Si se presume embolismo, es necesario intervenir pronto; el mayor éxito se obtiene
en las primeras 4
a 6 horas, y luego empieza a disminuir hasta 24 horas más tarde [7], después de lo
cual no parece que la
hialuronidasa pueda jugar algún papel útil. No hay un número preestablecido de
unidades para infiltrar
pero, ya que la necrosis involucra con más frecuencia la región glabelar y las
áreas nasolabial y nasal,
pensamos que inicialmente se pueden infiltrar hasta 500 unidades; luego
esperaríamos un corto tiempo
para ver si hay una respuesta (reducción del dolor, reducción de la coloración de
la piel, etc.) y si no la
hay, se puede hacer inmediatamente una segunda infiltración de hialuronidasa.
Por el contrario, en caso de corrección de imperfecciones por nódulos o el implante
de ácido hialurónico visible, se pueden inyectar un número menor de unidades de hialuronidasa. En
la literatura no hay
un acuerdo exacto [8-9] porque varía desde unas pocas unidades (10) hasta 150
unidades. Basándome
en las publicaciones de la literatura y en mi experiencia personal, yo creo que se
pueden adoptar dos
métodos: para el área periocular de 10 a 15 unidades por sesión, mientras que para
otras áreas (nasogeniana, tercio medio de la cara, área peribucal) de 50 a 100 unidades por sesión.
Fig. 8. Infiltración perpendicular con relación al nivel de la piel,
Con relación a la frecuencia del uso de la hialuronidasa no hay tampoco un acuerdo
científico exacto en la literatura y va desde algunos pocos días hasta ciertas pocas semanas entre
un tratamiento y
otro. Personalmente, yo creo que el fundamento de ambas filosofías de tratamiento
es correcto ya que
la hialuronidasa interviene de manera efectiva debido al uso preciso y a la
reducida cantidad de ácido
hialurónico que debe ser eliminado, y actúa eliminando el problema en pocas horas.
Si por otra parte,
actuamos sobre una masa más consistente de ácido hialurónico presente en todos los
niveles de profundidad con una precisión aproximada, la hialuronidasa puede, en poco tiempo,
eliminar pequeñas
cantidades del ácido hialurónico presente pero al mismo tiempo, degrada
parcialmente los remanentes
de ácido hialurónico, reduciendo sus macropéptidos a oligopéptidos que a su vez se
degradan más
fácilmente por las hialuronidasas endógenas. Este último proceso probablemente
requiere más tiempo
y por ello, el resultado de la infiltración solo se puede apreciar después de 2 o 3
semanas. Luego se
puede aplicar otra infiltración o más, hasta el número de sesiones necesarias para
eliminar el problema
(es decir, en sesiones repetidas). No hay información sobre las complicaciones
estéticas relacionadas con
la infiltración de hialuronidasa en un sitio incorrecto o en otros sitios de la
piel donde no haya acumulación de ácido hialurónico. Una publicación reciente [9] conducida in vitro sobre
células fibroblásticas
y tejidos cutáneos humanos, demuestra que la hialuronidasa en pequeñas cantidades
no actúa sobre la
proliferación y supervivencia de los fibroblastos, permitiéndonos suponer que la
infiltración in vivo en
piel sana, no producirá efectos colaterales permanentes de atrofia o hipotrofa
tisular,
36 MANEJO DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES EN TRATAMIENTOS CON INYECTABLES
Fig. 9. La aguja 30G se inserta perpendicular a la piel en relación con el nódulo
que se va a
tratar previamente demarcado.
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M. CavaLtini - S.P. FUNDARO 37
CaríruLo 3.B.
me 3.B. RELLENOS PERMANENTES A
3.B.1. Rellenos no absorbibles: Complicaciones y su manejo
Información general
En medicina estética, la implantación de rellenos para corregir arrugas o dar
volumen es uno de los
procedimientos más solicitados.
En la actualidad, los doctores usan de manera especial rellenos totalmente
reabsorbibles debido a su
seguridad y confiabilidad y porque duran mucho más que las preparaciones previas a
base de colágeno
bovino y ácido hialurónico. La corrección dura aproximadamente 1 año, por lo que el
uso de los rellenos
permanentes o semipermanentes va decreciendo de forma continua,
En este capítulo vamos a tratar las complicaciones que pueden aparecer después de
la implantación
de rellenos permanentes y su manejo por el médico, tratando de proporcionar
directrices correctas para
resolver resultados desafortunados por implantes no exitosos o mal realizados.
Silicona líquida inyectable
La silicona líquida inyectable (Fig. 1) es una sustancia permanente utilizada
durante más de 50 años para
corregir arrugas y dar volumen. Ha sido implantada con mucha frecuencia para
aumentar el volumen
de los labios.
ollo lo |
Si Si Si Fig. 1. Polidimetilsiloxano.
Una vez inyectado el material permanece definitivamente en la piel.
La silicona comenzó a ser utilizada como relleno en los años 50 pero con
complicaciones significativas, ya que era inyectada en grandes bolos y tendía a migrar a lo largo de los
diferentes planos tisulares
hacia otras partes del cuerpo.
Entonces se decidió agregar sustancias irritantes a las preparaciones, como por
ejemplo, el aceite de
oliva al 1% (fórmula Sakeurai) para producir una reacción fibrosa y limitar su
migración, pero el resultado era una frecuente formación de reacciones granulomatosas, nódulos, depósitos y
ulceraciones.
Un poco más de 50 años atrás, una industria norteamericana, Dow Corning, puso en el
mercado un
aceite líquido de silicón puro y estéril, llamado DC MDx 4-4011, etiquetado por la
FDA como una «droga
experimental que se suponía que sería usada inyectando pequeños bolos de la
sustancia en múltiples
sesiones, En los años siguientes, hubo numerosas disputas entre doctores que usaban
la silicona y los
que estaban en contra de su uso debido a la abundancia de reportes de
complicaciones. Podemos
mencionar, entre otros: celulitis crónica, nódulos, reacciones a cuerpo extraño y
migración a Otras zonas
del cuerpo, todas agravadas por el hecho de que estas complicaciones podían
aparecer incluso años
después del implante.
El aceite de siloxano se inyecta en pequeñas cantidades y no superficialmente,
después de haber
limpiado forma extensa y desinfectado la zona a ser tratada.
Hoy día el aceite de silicón inyectable se usa en los Estados Unidos y América
Latina mientras que
en Italia y Europa en general, tendemos a preferir la terapia con rellenos
absorbibles que, como ha sido
reportado más arriba, han alcanzado un notable grado de seguridad y confiabilidad,
así como un efecto
correctivo que puede durar hasta más de 1 año,
38 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MeDICIMA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES EN TRATAMIENTOS CON INYECTABLES
Complicaciones
Las complicaciones que derivan de la inyección de silicón se pueden dividir en: 1.
Inmediatas, 2. A corto
plazo y 3. Tardías.
l.
C.
e.
s
Complicaciones inmediatas
Las primeras que aparecen, segundos o minutos después de la inyección son:
. Eritema
. Pápulas post inyección
. Dolor en el sitio de inyección
- Discromía
. Equimosis
Edema y extravasación hemática
. Oclusión arterial
. Necrosis localizada (por oclusión venosa)
- Síndrome de embolismo por silicón
ES
ROT
—
|]
Eritema, se debe a inflamación por la inyección y penetración de la sustancia. En
pacientes con
dermografismo rojo urticariante (triple respuesta de Lewis) y en aquellos que
suelen tener urticaria
por contacto o por presión, el eritema puede ser mayor. Se puede producir un
eritema persistente
si la inyección se hizo demasiado superficial o con una preparación que no esté
adecuadamente
purificada. Si persiste, se puede tratar con cortisona tópica o con triamcinolona
intramuscular. En los
casos más persistentes es posible utilizar láser 532 en modo fraccionado.
Pápulas en el sitio de la inoculación. Generalmente se deben a la sobrerreacción de
la piel a
la inyección y a la penetración del material. Se pueden tratar con esteroides
tópicos. A veces
se puede producir un engrosamiento generalizado en la zona inyectada debido a la
sobrecorrección por el operador. Otras veces es posible observar pequeñas pápulas duras
del mismo
color de la piel o también eritematosas o marrón amarillento. Se deben a la
formación de una
película de colágeno alrededor del material implantado superficialmente o a una
hiperreacción
de la piel. A veces son temporales y desaparecen espontáneamente; si esto no
ocurre, tanto las
pápulas como el engrosamiento se pueden tratar con triamcinolina intralesional
dando a veces
solo un resultado positivo temporal, y se puede hacer una nueva infiltración, o con
coagulación diatérmica, láser CO, o extirpación quirúrgica. También se ha reportado que es
posible
eliminar el implante con miniliposucción, que es una solución que elimina el exceso
de tejido
adiposo pero no elimina el silicón.
Dolor en el sitio de inyección, generalmente dura poco y es debido tanto a la
inyección como a
la penetración del silicón. Normalmente no requiere tratamiento pero si el dolor
persiste, se puede
administrar un analgésico vía oral.
Discromía en el sitio de inoculación. Suele ser el resultado de una inflamación por
la inyección.
Algunas veces una coloración pardo-amarillenta en la piel puede ser debida a una
inyección muy
superficial o al uso de preparaciones inadecuadamente purificadas. Esto se debe
tratar con arbutina, ácido cójico, decolorantes tópicos con ácido fítico o si no, con mezclas
galénicas que contengan
hidroquinona al 4 %.
Equimosis. Son tratadas con agentes tópicos que pueden acelerar su absorción o
reducir la extensión de la mancha. Se recomiendan productos que contengan agentes quelantes de
hierro.
Edemas y extravasación hemática. Se tratan con antiinflamatorios tópicos y
sistémicos que contienen, por ejemplo, escina y bromelina. Se recomienda aplicar una fuerte
compresión sobre el área,
reduciendo el grado de equimosis. El paciente debe ser advertido de no tomar
anticoagulantes antes
de su tratamiento, especialmente ácido acetilsalicílico o ibuprofeno.
M. CavaLLini - S.P. FUNDARO 39
CapíruLo 3.B.
Las complicaciones más serias son:
g. Oclusión arterial
» Calentamiento inmediato
» Masajes
+ Aplicación de nitroglicerina tópica al 2 % y un masaje cuidadoso
hb. Necrosis por oclusión venosa
i. Síndrome de embolismo por silicona
Estas últimas tres complicaciones son muy serias y deben ser tratadas con una
terapia especifica indicada por un flebólogo.
Complicaciones a corto plazo
2. Las complicaciones a corto plazo (de pocos días a escasas semanas) son:
a. Nódulos inflamatorios precoces
b. Nódulos precoces no inflamatorios
c. Angioedema persistente
a. Nódulos inflamatorios precoces (Fig. 2). Usualmente son edematosos y pueden
fluctuar. Se pueden producir por una reacción alérgica a cuerpo extraño; es necesario asegurarse de
que no hay
rasgos de infección que, en realidad, es muy frecuente. Los gérmenes más frecuentes
en este caso
suelen ser responsables de las infecciones bacterianas comunes de la piel,
estafilococos y corinebacterias, pero a menudo están involucradas las micobacterias. ¿Cómo debemos proceder?
Si el nódulo
está fluctuante es mejor realizar una incisión, drenaje y cultivo y antibiograma.
Si no está fluctuante
vamos directo a la terapia antibiótica, con preparaciones que incluyen antibióticos
y antiinflamatorios (minociclina por 2 semanas mínimo).
Fig. 2. Nódulo abscedado - Dr. John Martin,
Dermatology Time.
Antibióticos alternos son las tetraciclinas y los macrólidos. Si el nódulo no
mejora, está indicada una
biopsia (punch) y cultivo para gérmenes aeróbicos, anaeróbicos y micobacterias, que
deben ser mantenidos bajo observación por unos 20 días. En caso de cultivos negativos procedemos
con infiltraciones
intralesionales de triamcinolona (2,5 a 10 mg/mL cada 3 o 4 semanas).
40 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
b. Nódulos precoces no inflamatorios. Se producen por acúmulos localizados de la
silicona inyecCc.
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES EN TRATAMIENTOS CON INYECTABLES
tada y son fijos, subcutáneos y recubiertos por piel de apariencia normal. Las
terapias descritas en
el parágrafo anterior no están indicadas en estos casos, pero la lesión puede
masajearse periódicamente y al final, podemos intervenir con láser diodo de fibra óptica de 808 um.
Angioedema persistente. Puede ser debido a la presencia de proteínas contaminantes
en la preparación de la silicona inyectada. Suele aparecer en los labios y párpados
inferiores. Cuando no
responde a antihistamínicos orales, es posible tratarlo con triamcinolona vía oral
e intralesional y
también con ciclosporina vía oral.
Estas son:
a. Siliconoma
b. Celulitis con abscesos estériles
c. Nódulos no inflamatorios de aparición tardía
d. Linfedema secundario
e. Migración
f. Edema persistente y telangiectasia
Complicaciones tardías
a. Los llamados siliconomas (Fig. 3) son granulomas inflamatorios debidos a la presencia de
silicón en la piel. Suelen ser las complicaciones
más frecuentes por inyecciones de aceite de siloxano y pueden estar precedidas por una serie
de signos de alarma: Aumentos de volumen o
protuberancias que suelen ser calientes y dolorosas al tacto, ulceraciones, eritema, linfadenopatías y endurecimiento de la piel, frecuentemente
acompañados por fiebre, náuseas, vómitos y pérdida de peso. Todos estos síntomas pueden ser
generalizados y pueden aparecer, incluso, lejos
del sitio de inyección. En vista de la poca especificidad de los síntomas es necesario descartar
la posibilidad de una infección o un neoplasma
maligno. Es indispensable una biopsia que nos
mostrará la presencia de numerosas células inflamatorias (histiocitos, células plasmáticas, eosinófilos, macrófagos, células gigantes y linfocitos,
que generalmente rodean las áreas con vacuolas
de diversos tamaños).
Hay muchas hipótesis patogénicas sobre los siliconomas. Se presume que la lesión se origina
por impurezas en el material inyectado o también
por la posibilidad de contaminación bacteriana
o, finalmente, por una reacción del organismo a
la presencia de la silicona misma. Sea cual sea el
elemento desencadenante, el organismo muestra
una fuerte reacción al cuerpo extraño, como hemos visto en la evidencia histológica y la subsiguiente activación de las citoquinas inflamatorias
como TNF-alfa, que promueve la formación de
un granuloma a cuerpo extraño.
Fig.3. Granulomas por silicón en los labios Omar Torres, MD, FAAD; Clem Ryan Kirkland, MD y
Arleen Rogachefsky MD,
M. CavatLini - S.P. FUNDARO
. Las complicaciones tardías aparecen semanas o meses después de la inyección y son
las más frustrantes tanto para el médico como para el paciente.
41
CaríruLo 3.B.
b. Celulitis con abscesos estériles que se pueden desarrollar meses o años después
de la inyección. Se manifiesta con dolor, eritema, edema, endurecimiento, fluctuación y
ulceración de la
piel, acompañada de fiebre baja y linfoadenopatías satélites en ausencia de
lesiones nodulares.
El tratamiento de los siliconomas y celulitis es similar: minociclina o
tetraciclina por 15 a 20 días
mínimo, que proporciona también acción antiinflamatoria. Preferimos no usar
esteroides por la
frecuente presencia de bacterias en las lesiones. Algunas veces se administran o se
inyectan después del ciclo de los antibióticos. La resección quirúrgica se reserva solo para
lesiones con bordes
bien definidos, pero con frecuencia, la silicona migra y es difícil localizarla
(Fig. 4). En los últimos
años, se ha experimentado con algunas moléculas que nos dan resultados interesantes
como una
alternativa a las terapias clásicas citadas arriba.
El Etanercept (Enbrel) puede producir una inhibición del TNF-alfa causando la
regresión del granuloma por silicona
Fig. 4. Extirpación de granulomas por silicón de los labios - Omar Torres, MD,
FAAD; Clem Ryan Kirkland, MD y Arleen Rogachefsky MD.
La dosis administrada es de 50 mg 2 veces por semana o 25 mg subcutáneo 2 veces por
semana.
Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar su uso. Tacrolimus es un
inmunosupresor
que puede bloquear las señales de transducción de las células T y la transcripción
de la interleuquina de las células T y se ha usado con éxito la transcripción de la interleuquina
2 a una dosis
de 0,8 a 1 mg/Kg dos veces por semana durante 2 o más semanas, con la posibilidad
concreta de
evitar recurrencias. Algunos autores también reportan beneficios con la molécula
aplicada tópicamente. Como una consideración final, se han reportado numerosos casos de resolución
espontánea del granuloma de silicón.
c. Nódulos no inflamatorios. lienden a desarrollarse en zonas móviles del cuerpo
como los labios.
Como tratamiento se recomienda un masaje vigoroso del área y luego una infiltración
de triamcinolona.
d. Linfedema secundario de miembros inferiores Aparece después de la inoculación de
grandes
cantidades de silicona, con la consiguiente compresión del sistema linfático tras
la formación de
numerosos granulomas a cuerpo extraño. Como tratamiento usamos drenaje linfático y
medias
de compresión.
MANEJO DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES EN TRATAMIENTOS CON INYECTABLES
e. Migración de la silicona (Fig. 5). Generalmente es secundaria a la inyección de
grandes volúmenes de la sustancia y se debe a los macrófagos circulantes que pueden producir
signos y
síntomas en cualquier parte del cuerpo.
F. Eritemas persistentes y telangiectasias después de la inyección de silicona. No
son complicaciones comunes y pueden tomarse en consideración solo en ausencia de síntomas de
inflamación. Se
han reportado buenos resultados con múltiples sesiones de láser 532 um o 1064 um.
Fig. 5. Inyección masiva de silicona y migración subsiguiente.
Rellenos permanentes a base de acrilatos
Entre los rellenos permanentes utilizados en años pasados se ha tenido éxito con
una serie de preparaciones de derivados acrílicos. A veces se definen como semipermanentes, porque se
asocian con el
colágeno o el ácido hialurónico que, después de algunos meses, se degradan por el
efecto de las colagenasas o hialuronidasas, dejando solo la parte no absorbible en la piel del
paciente.
Durante años, las sociedades científicas de medicina estética, cirugía plástica y
dermatología han
señalado estas preparaciones, haciendo énfasis en su peligrosidad debido a posibles
y a veces serias
complicaciones posteriores a su uso,
Más abajo mostramos una lista de las preparaciones más conocidas,
describiendo sus complicaciones e indicando la forma de corregirlas. EH
3
Polimetilmetacrilato (Artecoll)
Las preparaciones de este relleno se remontan a 20 años atrás.
Se compone de 75 % de colágeno bovino en el cual se dispersan una
serie de microesferas de polimetilmetacrilato (Plexiglas) con un diáme- n
tro de 32-40 milimicrones. >,=
El PMMA se usa frecuentemente en medicina como un cemento óseo O << d H
y para lentes intraoculares. OC 3
Las indicaciones más comunes del Artecoll han sido la corrección de
los surcos nasogenianos y los surcos de marioneta así como el aumento
de volumen de los labios y la definición de su contorno.
Fig. 6. PMMA — Estructura.
M. CavaLuini - S.P. FUNDARO 43
CaríruLo 3.B.
Se ha puesto mucha atención en la magnitud de la corrección ya que después de uno o
dos meses
el colágeno empieza a reabsorberse, dejando solo las microesferas en el sitio de
inyección, produciendo
una reacción a cuerpo extraño que conduce a la corrección definitiva (Figs.7a y
7b).
Fig. 7a. y 7b. Artecoll.
Las posibles complicaciones básicas son:
a. Nódulos superficiales (Fig. 8) producto de una inyección demasiado superficial
de este material
con una posible palidez de la piel por la excesiva cantidad de relleno en el sitio
de implantación.
b. Granulomas a cuerpo extraño (Fig. 9) producidos por una excesiva respuesta
inflamatoria del
paciente al material inyectado, con una evidencia histológica de un granuloma
epitelioide con
células gigantes multinucleadas alrededor de unas estructuras vacuoladas
Óplicamente vacías de
diferentes tamaños (Fig. 10).
Complicaciones por Artecoll
Fig. 8. Granuloma por Artecoll muy superficial —
Ziya Saylan Aesthetic Surgery Journal, Volume 23,
Issue 3P pp. 221 - 224.
Fig. 9. Granuloma por Artecoll - J. Korean Assoc
Oral Maxilofac Surg, 2013, ago; 39 (4):193-196.
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES EN TRATAMIENTOS CON INYECTABLES
El tratamiento de estas complicaciones es variado: desde una infiltración intralesional de esteroides hasta la inyección de bleomicina en la zona
granulomatosa. Las opciones terapéuticas incluyen
el imiquimod o 5-fluoracilo para uso tópico, y también se han reportado casos tratados con éxito con
esteroides, minociclina o halopurinol.
No es necesario aplicar infiltración intralesional
de esteroides en este caso.
Fig. 10. Histología.
Fig. 11. Escisión de granuloma por Artecoll ver Fig. 9.
Poliacrilamida (Bioalcamid)
El primer relleno a base de poliacrilamida (PAA) fue el Formacril.
Este es un polímero de acrilato producido en Rusia que tiene la capacidad de atraer
agua de los
tejidos y no es reabsorbible. Se ha definido como una «endoprótesis acuosa» y se
debe inyectar en profundidad bajo condiciones quirúrgicas. Su indicación primaria, y la única, es el
tratamiento de los surcos
nasogenianos y el aumento de labios. Según el fabricante, el producto se puede
extirpar del sitio del
implante con una pequeña incisión. Contiene 95 % de agua y 5 % de acrilamida y es
irritante y quizás
mutagénico.
Después de cuidadosos estudios, una compañía italiana modificó la fórmula
llamándolo Bioformacril,
y entonces dio lugar al primer Alcamid y luego Bioalcamid.
A diferencia de los previos, el último es un hidrogel hecho del 4 % de
poliacrilamida (PAA) y 96 %
de agua estéril apirogénica (Fig.12).
Según los fabricantes, el implante no se integra al tejido donde se inyecta y por
esta razón puede ser
fácilmente extraído.
Después de la implantación subcutánea el organismo receptor produce una membrana de
colágeno
muy fina, similar a una prótesis.
— CH, —CH—CH,—CH—CH, CH
CONH, CONH, CONH,
Fig. 12. Fórmula de la poliacrilamida.
M. CavaLtini - S.P. FUNDARO 45
CaríruLo 3.B.
Las complicaciones de infiltración de Bioalcamid son:
a. Lesiones nodulares
b. Contractura capsular
Cc. Infecciones
a.Lesiones nodulares. Después de la implantación de Bioformacril se pueden hacer
visibles tras
períodos de tiempo variable, y son debidos a una reacción fibroesclerótica excesiva
alrededor de
la endoprótesis. Se pueden tratar con infiltración de esteroides o de 5-fluoracilo
(Figs. 13 al 17).
b. Contractura capsular causada por una alteración de la membrana de colágeno,
produciendo
un impacto estético negativo por lo cual el implante debe ser retirado
quirúrgicamente.
Complicaciones por Bioalcamid
Fig. 13. Bioalcamid 1 Dr.Patrick Treacy. Fig. 14. Bioalcamid 2. Dr. Patrick Treacy.
Fig. 15. Bioalcamid 3 Dr. Patrick Treacy. Fig. 16. Bioalcamid 4 Dr. Patrick Treacy.
46 MAneJo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES EN TRATAMIENTOS CON INYECTABLES [
Fig. 17. Bioalcamid 5 Dr. Patrick Treacy.
c. Infección: la infección del implante es la complicación más grave, con aparición
de síntomas
locales (edema, enrojecimiento, adelgazamiento y ulceración de la piel sobre el
implante). El
tratamiento consiste en antibioticoterapia inicial seguida de drenaje del implante
con terapia antibiótica endoprotésica y subsiguiente remoción del implante con la posibilidad de
dejar una atrofia
y cicatriz (Figs. 18 y 19).
Fig. 18. Antes del tratamiento de Fig. 19. Después del tratamiento de
complicaciones por Bioalcamid. complicaciones por Bioalcamid.
M. CavaLtini - S.P. FUNDARO 47
CaríruLO 3.B.
Aquamid
Este relleno está hecho de un gel de poliacrilamida al 2-3 % y 97-98 % de agua.
Está indicado para la corrección de arrugas y volumen, aumento de labios y para
cicatrices atróficas.
Se inyecta con precaución, en profundidad y se recomienda no hacerlo en cantidades
excesivas. Esta
preparación no contiene partículas sólidas en el gel y por lo tanto es muy suave al
tacto.
Las posibles complicaciones inmediatas en el sitio de inyección y que desaparecen
muy rápidamente son:
- — Erítema
- Edema
- — Prurito
Mientras que las complicaciones más graves aparecen después de algún tiempo y son:
- Aumento de volumen
- — Endurecimiento epitelial debido a la reacción de la piel pero no a la
infección. Aparecen después
de 1 o 2 semanas.
Se puede producir una infección por una mala higiene en el consultorio del médico o
por parte del
paciente. El tratamiento consiste en antibioticoterapia específica.
Granuloma a cuerpo extraño visible por algún tiempo después de la implantación y
puede evolucionar hacia la disolución y subsecuente fistulización hacia fuera o hacia dentro
de la cavidad bucal. Su
tratamiento es: antibioticoterapia, esteroides intralesionales, remoción
quirúrgica.
Complicaciones por Aquamid
Fig. 20. Aquamid 1.
Fig. 21. Aquamid 2.
48 MANEJO DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES EN TRATAMIENTOS CON INYECTABLES
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Manejo De ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICIMA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES EN TRATAMIENTOS CON INYECTABLES
3.B.2. Tratamiento de granulomas a cuerpo extraño por
rellenos permanentes
Inyección intralesional de corticosteroides
La inyección intralesional de corticosteroides
es una opción terapéutica de primera elección. Los corticosteroides actúan por reducción de la reacción antiinflamatoria, inducción de la vasoconstricción, inhibición de la
proliferación de fibroblastos produciendo un
depósito de colágeno más pequeño.
Cuanto más temprano se empiece el tratamiento con esteroides a partir del diagnóstico
más efectivo es el resultado.
Esta mayor efectividad se traduce en el
uso de dosis más bajas (volúmenes y concentraciones) y en un menor número de
ciclos de tratamiento, produciendo menos
efectos secundarios, lipoatrofñia de la subdermis, discromía, hiper o hipocromía de la
piel, telangiectasias).
Fig.1 Múltiples granulomas (de Dermalive: polimetilmetacrilato
y ácido hialurónico utilizado entre los años 1998 y 2002).
TAB. 3.1. Tratamiento de granulomas a cuerpo extraño
Terapia Tratamiento Efectos secundarios
e Comienza al diagnosticar
e Triamcinolona en concentraciones que
Inyección intralesional de cor- z e Lipoatrofia subdérmica
Ens z van desde 10 mg/mL (1:3 menos con E z
ticosteroides que conduce a: -e : É aaa e Discromía
solución salina) a 40 mg/ml (triamcino- : ñ z :
e Tliper o hipocromía de la piel
ces P lona pura) - ;
e Reducción de la reacción e Telangiectasias
e Para diluir la triamcinolona en solución
salina se pueden agregar volúmenes de
clorhidrato de lidocaína al 1% o 2%
e Se inyectan volúmenes de 0,05 mL a
una distancia de 0,5 a 1 cm entre cada
inyección
e Repetir el tratamiento cada 3 a Ó semanas
inflamatoria
e Vasoconstricción
e Inhibición de la proliferación de fibroblastos y menor depósito de colágeno
La frecuencia y magnitud de los
efectos colaterales son proporcionales al aumento de las concentraciones utilizadas
M. CavaLuini - S.P. FUNDARO 51
CaríruLo 3.B.
Fig. 2. Múltiples granulomas (de Dermalive: polimetilmetacrilato y ácido
hialurónico utilizado entre los años 1998 y 2002).
Se le pide al paciente aumente el área soplando o empujando con la lengua.
Tratamiento de la complicación dentro de la complicación
La lipoatrofia puede ser reversible cuando se identifica y se trata precozmente con
infiltraciones frecuentes (incluso a diario) de solución salina simple, que diluye la triamcinolona
inyectada en la zona
involucrada en una evidentemente excesiva concentración.
El corticosteroide más comúnmente utilizado es el Kenacort (acetonida de
triamcinolona); en Italia
está disponible en viales de 40 mg/mL.
El tratamiento se aplica cada 3 a 6 semanas dependiendo de la condición clínica del
paciente (la
frecuencia puede cambiar según la respuesta a los primeros
tratamientos) y se puede repetir hasta alcanzar resultados satisfactorios clínicos y estéticos.
Las concentraciones de triamcinolona varían desde 10 mg/
mL (agregando 1 parte del fármaco a 3 partes de solución
salina) hasta 40 mg (triamcinolona pura).
La frecuencia y magnitud de los efectos colaterales aumentan con el aumento de la concentración utilizada.
Mientras más pequeño es el granuloma con respecto a la
superficie de la piel, más pequeña debe ser la concentración.
Se utilizan jeringas de insulina con agujas 27 G o Luer lock
de 1 mL con aguja 30 G y se inyectan 0,05 mL con una separación de 0,5 a 1 cm (Fig. 4).
Fig. 3. Material utilizado.
Jeringas de 1 mL con aguja Luer lock 30 G, 13-25 mm.
52 MAnNeJo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES EN TRATAMIENTOS CON INYECTABLES
Fig. 4. Inyección intralesional de corticosteroides. Identifique y marque el
contorno de la lesión; manténgala firme entre
dos dedos. Inyecte muy pequeñas cantidades de solución recién preparada (porque
tiende a sedimentarse) incluso si esto
significa forzar la resistencia ejercida por el granuloma mismo. Sea muy cuidadoso
con la asepsia.
Para diluir la triamcinolona con solución fisiológica se pueden agregar pequeños
volúmenes de clorhidrato de lidocaína al 1 o al 2 %, haciendo el tratamiento más fácil.
El uso intralesional de 5-fluoracilo ha probado ser efectivo en el tratamiento de
la fibrosis del tejido
subcutáneo gracias a:
1) Su función como bloqueador del TGF-B [factor de crecimiento transformador-B], el
principal factor causante del gen regulador de la producción de colágeno y por lo tanto, de la
aparición de la
fibrosis,
2) Reducción en la mitosis de los Abroblastos.
A diferencia de la triamcinolona, el 5 FU no produce lipodistrofa. Sus efectos
colaterales más frecuentes son: dolor en el sitio de inyección o hiperpigmentación reversible de la
piel mientras no hay
efectos generales y no se exceda el volumen de 1 mL (por lo tanto, el vial de 50 mg
disponibles por
cada sesión).
En lugar de los tratamientos con triamcinolona sola, se pueden aplicar con mayor
frecuencia, tratamientos con 5 FU solo o asociado con triamcinolona al 10 % (0,9 ml. de 5 FU +0,1 ml
de triamcinolona)
para reducir el dolor del tratamiento.
M. Cavattint - S.P. FUNDARO 53
CaríruLo 3.B.
TABLA 3.2 Tratamientos opcionales
Tratamiento
Acción
Terapia
Inyección intralesional
de 5 FL
Bloquea el depósito de
colágeno
Reduce los fibroblastos
No lipodistrofia
Doloroso al infiltrar
HMiperpigmentación cutánea
reversible
No más de 1 mL por sesión para
evitar efectos sistémicos
Tratamientos combinados
5e pueden administrar con
más frecuencia que la
triamcinolona sola
Triamecinolona al 10 %
(0,9 ml de 5 FU +0,1 mL de triam)
3 tratamientos la primera
semana 1 por semana en las
próximas 4 semanas
1 por mes por 6 a 12 meses
O bien
1/3 de 5 FU + 1/3 de triam
+ 1/3 de solución fisiológica
cada 3 a Ó semanas
Verapamilo
Induce la despolimerización de
los lamentos actínicos y reduce
el tejido fibroso,
pero no hay evidencia
Se diluye en Y, o 4 de solución
fisiológica
Láser intralesional
e Devuelve el relleno a su
condición líquida, de forma
que puede Muir desde los
pequeños agujeritos hechos
para la inserción de la fibra
óptica generadora de calor
e Produce necrosis crónica
del tejido inflamatorio con
desaparición del granuloma
e Erradica el biofilm
bacteriano
La fibra Óptica (0,2 mm)
se inserta directamente
en el granuloma
y emite calor
54
Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES EN TRATAMIENTOS CON IMYECTABLES
Algunos protocolos requieren 3 tratamientos semanales en la primera semana (por
ejemplo, lunes,
miércoles y viernes) luego 1 tratamiento semanal por 4 semanas, luego 1 tratamiento
mensual por 6 a
12 meses o a cualquier ritmo hasta que se haya logrado un resultado satisfactorio
objetivo y subjetivo.
Se han obtenido excelentes resultados (Fitzpatrick y cols) usando triamcinolona, 5
FU y solución fisiológica en partes iguales [14 Tr + 14 5 FU + sf o lidocaína], con una frecuencia
menor que cuando se
usa triamcinolona sola (cada 3 a 6 semanas).
El Verapamilo (Isoptina) se usa con éxito en el tratamiento de la enfermedad de
Peyronie (enfermedad debida probablemente a una predisposición genética combinada con un evento
traumático desencadenante y que se manifiesta con la aparición de un crecimiento fibrótico en el
pene y posteriormente
un aumento de su curvatura y dolor durante la erección) en virtud al hecho de que
el bloqueo de los
canales de calcio, su efecto farmacológico principal, estimula la síntesis de
procolagenasa con despolimerización subsiguiente de los filamentos de actina y reducción del tejido fibroso.
Debido a estas propiedades, el verapamilo se usa (diluido en solución fisiológica a
4 0 4) también
para el tratamiento de queloides y fibrosis del tejido subcutáneo (en 2 casos yo lo
he usado con resultados satisfactorios junto con triamcinolona para el tratamiento de granulomas por
rellenos permanentes)
con inyecciones intralesionales cada 3 semanas.
Se han usado otros fármacos antitumorales (Breomicina, Daunorrubicina, Metrotexate)
para tratamiento intralesional pero sin ninguna de las ventajas particulares de las moléculas
descritas más arriba.
El tratamiento intralesional LT, en inglés) es un nuevo método de tratamiento para
granulomas por
rellenos permanentes que, a diferencia de los fármacos descritos anteriormente, no
solo tiene el propósito de reducir y/o contener la reacción fibrótica inflamatoria que el tejido
conectivo activa en contra del
cuerpo extraño inyectado, sino que incluso es capaz de remover el relleno y limpiar
la región involucrada por el tejido inflamatorio reactivo,
Se está usando un nuevo láser Eufotón Láser Mar 1500, equipado con una fibra óptica
de apenas
200 micrones de grosor (0,2 pm) que se inserta directamente en el granuloma y a
través de la cual se
distribuye el calor en el tejido inflamatorio que rodea al relleno.
El calor de la fibra óptica debe producir necrosis del tejido inflamatorio crónico
que se ha desarrollado alrededor del relleno, con una desaparición definitiva del granuloma.
La efectividad del IL también se basa en la erradicación del biofilm bacteriano, el
factor primario
responsable de la reacción granulomatosa y cuya persistencia puede explicar las
frecuentes recurrencias
tras el tratamiento farmacológico intralesional (los fármacos deberían aliviar la
reacción inflamatoria por
cierto tiempo, pero si el elemento etiológico permanece, el biofilm, la reacción
inflamatoria regresa).
M. CavaLtini - S.P. FUNDARÓ 55
Capítulo 4
Efectos colaterales y
complicaciones por peeling
P. Molinari - G. Pupelli
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR PEELING
Información general
Peeling es una técnica de la medicina estética que utiliza productos químicos para
acelerar la microexfoliación que la piel realiza cada día. Ciertamente, la piel es un organismo dinámico
donde, en un período
de 28 días, la proliferación de las células permite una continua renovación a
partir de la capa basal hasta
la capa córnea,
El peeling químico ayuda a este proceso, ayuda a renovar las células por medio de
la aplicación de
uno o más agentes químicos exfoliantes y/o irritantes durante suficiente tiempo
para interactuar con los
planos celulares más profundos de la epidermis y luego la dermis. Los resultados
obtenidos en la piel
pueden variar según las sustancias y las técnicas utilizadas [1].
Tabla 4.1 Peeling
Tipo de peeling
Acción
Muy superficial
Remueve la capa córnea
Superficial Desde la capa córnea hasta la capa basal
Medio asta la capa papilar
Profundo Hasta el plano reticular medio
Esto se considera un procedimiento médico-quirúrgico sencillo, en concepto y en
ejecución, y sin
embargo, hay numerosas variaciones:
Tipo de piel y fototipo
Pretratamiento administrado
Técnica utilizada para remover el aceite de la piel
Cantidad de sustancia aplicada
Concentración de la sustancia aplicada
Tiempo de contacto
La acción abrasiva del peeling depende de su profundidad, por lo cual existe una
clasificación:
.
Muy superficial: remueve la capa córnea
Superficial: actúa sobre la epidermis desde la capa córnea hasta el plano basal
Medio: alcanza hasta el plano papilar
Profundo: involucra la epidermis y la dermis, alcanzando la capa reticular media
P. MoLINARI - G. PurELLI
El grado de mejoría lograda aumenta con la profundidad de penetración, pero es
fácil imaginar que
los riesgos y los posibles efectos colaterales pueden también aumentar, La
frecuencia y la severidad de
CAPÍTULO 4
las posibles complicaciones dependen de:
+ Tipo de peeling (sustancia utilizada, concentración) y profundidad: a mayor
concentración del
agente cáustico la profundidad del peeling será potencialmente más alta y el riesgo
de complicaciones será mayor.
+ Técnica utilizada.
+ — Causas imputables al paciente (incorrecta medicación post peeling, ausencia de
fotoprotección absoluta no solo post peeling sino meses después, eliminación de las costras antes de
que estén listas),
Las condiciones ideales para un resultado predecible y válido [2] son: cuidadosa
selección del paciente, correcta indicación clínica, ejecución precisa de la técnica por el
operador y cumplimiento de las
normas post peeling.
Basándonos en el tiempo de aparición de las complicaciones podemos clasificarlas en
inmediatas O
tardías y a esto podemos agregar las complicaciones accidentales [3,4].
Tabla 4.2 Complicaciones
Complicación
Posibles imprevistos / Reacciones
Inmediatas
.......
Dolar, quemadura e irritación
Eritema persistente
Prurito
Edema
Ampollas
Tardiías
Infecciones
Hiper o hipopigmentación
Milia
Atrofia y cicatrices
Dermatitis alérgica y por contacto
Accidentales
Complicaciones oculares
1. Inmedialas (desde pocos minutos a pocas horas después del peeling):
e Dolor, ardor e irritación
e Eritema persistente
e Prurito
e Edema
60 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN [MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR PEELING
Tabla 4.3 Tratamiento de complicaciones inmediatas
Complicaciones inmediatas Tratamiento
* Hielo
Aba e Cremas suavizantes
Dolor, ardor, irritación . o
e Esteroides tópicos
e Emolientes
. . * Esteroides tópicos, sistémicos o intralesionales (engrosamiento)
Eritema persistente * Láser de colorantes (componente vascular)
* Cremas hidratantes y suavizantes
Prurito ! ! o o
* Esteroides tópicos en los casos más intensos
* Tlielo
Edema . : o o
* Esteroides tópicos o sistémicos
Ampollas e Protección con vaselina para prevención en zonas de riesgo
2. Tardías (pocos días o semanas después del peeling):
* Infecciones (bacterianas, cándida, herpes)
*
Hiperpigmentación, Hipopigmentación
e Milia, cambios en la textura de la piel
* Atrofia y cicatrices
e Dermatitis alérgica por contacto
3. Accidentales
* Complicaciones oculares
Generalmente las complicaciones son más frecuentes en individuos con piel oscura y
después de
peelings medios y profundos [5].
Complicaciones inmediatas
Dolor, ardor e irritación
Estos síntomas pueden ser inducidos por la exposición prolongada al sol, aplicación
inadecuada de
un protector solar, el uso de productos tópicos con un retinoide o una base de
ácido glicólico justo
después del peeling. Debemos recordar que, paradójicamente y aunque muy rara vez,
en algunos
pacientes el uso de cremas bloqueadoras solares puede producir sensibilización por
contacto o dermatitis irritante [6].
P. MoLIMARI - G. PUPELLI 61
CapíTuLO 4
El dolor y el ardor ocurren frecuentemente cuando el peeling se realiza en pieles
muy sensibles, Estos
sintomas pueden persistir hasta 2 0 5 días después del procedimiento hasta que
exista una completa
reepitelización de la piel.
El tratamiento de estas complicaciones se hace con aplicaciones de:
l, Hielo, inmediatamente,
2. Cremas suavizantes.
3. Esteroides tópicos como hidrocortisona o fluticasona, que reducen la
inflamación.
4, Emolientes para hidratar la piel.
Eritema persistente
Se caracteriza por su persistencia más allá de lo usual para un eritema post
peeling. De hecho, el eritema
desaparece en 3 a 5 días en el caso de un peeling superficial, en 15 a 30 días con
uno medio |4] y entre
60 y 90 días con uno profundo. Cualquier eritema más allá de estos límites es
anormal y es un signo de
alarma ya que podría ser el preaviso de una potencial cicatriz.
Entre las posibles causas de esta complicación tenemos:
l. El uso de tretinoína tópica justo antes y después del peeling.
2. La administración de isotretinoína sistémica (menos de 0,5 mg/kg peso corporal)
antes del peeling.
3. Dermatitis por contacto.
4. Exacerbación de enfermedades cutáneas pre existentes.
5. Susceptibilidad genética.
El eritema es debido a factores angiogénicos que estimulan la vasodilatación y su
persistencia indica
que la fase de fibroplasia ha sido estimulada por un largo período y esto puede
estar acompañado por
engrosamiento de la piel y cicatrices.
El tratamiento se hace con:
l. Esteroides tópicos, sistémicos o intralesionales si hay engrosamiento.
2. Láser de colorantes para tratar el componente vascular.
Prurito
Es más común después de peelings superficiales y profundos. También puede ocurrir
después de una
reepitelización normal post peeling [7], pero puede ser debido a una dermatitis por
contacto debido a
su vez a la aplicación de un producto tópico (como un retinoide),
Si aparecen pápulas, pústulas o eritema asociado con prurito, debemos sospechar una
dermatitis por
contacto, que debe ser tratada tan pronto como sea posible para evitar
hiperpigmentación post inflamataria. Por lo tanto debemos tener cuidado de no introducir ningún otro nuevo
producto tópico justo
después del peeling.
Si hay eritema con prurito o ardor o aguijonazos debemos descartar la presencia de
una infección
activa o la recurrencia de una enfermedad cutánea subyacente,
El tratamiento consiste en la aplicación de cremas hidratantes y suavizantes y, en
el caso de un prurito
más intenso, esteroides tópicos por un corto tiempo.
Edema
Es más común después de un peeling medio o profundo y suele producirse en las
primeras 24 a
72 horas. En un peeling superficial puede haber edema en pacientes con una piel
fina, atrófica, seca en el área periocular debido a una penetración más profunda en estas condiciones
y zonas [7,8].
Generalmente el edema desaparece espontáneamente, si no es así podemos recurrir a:
l. Aplicación de hielo.
2. Esteroides tópicos o sistémicos (por periodos cortos).
62 MANEJO DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR PEELING
Ampollas
Las ampollas son un efecto colateral encontrado más frecuentemente en pacientes con
piel delgada y
generalmente en el área periorbitaria. En un peeling profundo, especialmente con
Alfahidroxiácidos,
puede haber epidermólisis, vesículas y ampollas, en particular en áreas sensibles
como los surcos nasogenianos y zona peribucal. Las ampollas también pueden ser producidas por ácido
tricloroacético al
50 % y ácido glicólico al 70 %.
Para prevenir las ampollas, se debe proteger con vaselina los surcos nasogenianos,
los cantos internos
de los ojos y las comisuras bucales.
Complicaciones tardías
Infecciones
Tabla 4.4 Infecciones
Tipo de infección Tratamiento
e Cultivo y antibiograma por hisopado
Bacteriana e Desinfección de las heridas
e Antibióticos tópicos y/o sistémicos
Por cándida e Antifúngicos tópicos y/o sistémicos
e Antivirales sistémicos
Por herpes simple e Tratamiento preventivo con Aciclovir comenzando el día
del peeling
Infecciones bacterianas
Son raras cuando se usan ácido tricloroacético y fenol ya que estos tipos de
peeling tienen:
a. Acción bactericida
Generalmente puede haber:
1. Impétigo y foliculitis (por estreptococos y estafilococos).
2. Infecciones por Pseudomonas o Escherichia coli [9].
El tratamiento para infecciones bacterianas secundarias consiste en:
1. Cultivo con hisopo y antibiograma.
2. Desinfección cuidadosa de las heridas
3. Uso de antibióticos tópicos adecuados y/o sistémicos.
P. MOLINARI - G. PUPELLI 63
CapíTuLO 4
b. Por cándida
Es más frecuente en caso de:
l. Tratamiento reciente con antibióticos orales.
. Pacientes diabéticos inmunocomprometidos.
Aftas intrabucales,
. Uso prolongado de esteroides tópicos.
El tratamiento incluye el uso de antifúngicos tópicos o sistémicos.
c. Por herpes simple
Esta complicación se debe a la reactivación del herpes simple de la cara en la zona
peribucal y aparece
como un brote súbito de un cúmulo de abrasiones acompañado de dolor.
Si la infección se diagnostica precozmente debe ser tratada de forma adecuada con
antivirales sistémicos, no habrá cicatrices [10].
La presencia de herpes activo es una de las principales complicaciones para el
peeling. Como prevención, en pacientes con historia de herpes simple se debe administrar Aciclovir
400 mg 3 veces al día,
comenzando el día del peeling, y durante los próximos 7 a 14 días, dependiendo de
si es un peeling
medio o profundo [7,8].
Hiperpigmentación
Puede ocurrir en cualquier momento después del peeling y puede ser persistente si
se trata inadecuadamente. Es el efecto indeseable más común de un peeling por ácido tricloroacético.
Las complicaciones por peelings superficiales están limitadas a una
hiperpigmentación temporal
y discromía, especialmente en los pacientes de piel oscura. En un peeling de
profundidad media se
puede producir pigmentación irregular, También puede haber una acentuación temporal
de las pecas
y lunares porque el daño solar existente fue eliminado con el peeling. Hay que
advertir a los pacientes que lesiones como manchas solares pueden desaparecer inicialmente pero que
pueden volver a
aparecer porque los melanocitos responsables por la pigmentación se encuentran
debajo del nivel de
la piel donde actúa el peeling.
El riesgo de hiperpigmentación afecta a:
1. Pacientes del fototipo TMI-VI.
2. Pacientes del fototipo 1 y II que habitualmente tienen intensa exposición solar
o utilizan agentes
fotosensibilizadores.
3. El uso de agentes fotosensibilizadores como antiinflamatorios no esteroideos,
anticonceptivos
orales, etc.
4. Exposición precoz al sol sin una protección adecuada de amplio espectro.
5. Administración de medicamentos que contienen estrógenos como los anticonceptivos
orales y la
terapia de reemplazo hormonal.
Para el tratamiento de la hiperpigmentación utilizamos:
l. Terapia tópica con acción blanqueadora (por ejemplo, con ácido retinoico,
vitamina C...)
2. Uso de bloqueadores solares con alto factor de protección (SPF 30 a 50 o más).
Para prevenir este efecto secundario se recomienda:
1. Evitar escrupulosamente la exposición al sol y utilizar protección solar de
amplio espectro.
Ultravioleta A y B (antes y después del peeling).
. Hacer un tratamiento previo con agentes despigmentadores y tretinoína tópica.
. Detener las píldoras anticonceptivas mientras dure la evolución del peeling.
64 MANEJO DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR PEELING
Hipopigmentación
La hipopigmentación de la piel se puede observar después de un peeling de fenol,
Este aspecto podría
ser deseable en algunos pacientes, pero en el caso de un peeling facial completo el
efecto blanqueador
puede ser demasiado obvio y preocupante. Esta complicación se produce porque los
melanocitos pierden su función productora de melanina.
Milia
Estos son quistes de inclusión que aparecen como parte del proceso post peeling y
en realidad son más
comunes después de los tratamientos por dermoabrasión que con el uso de ácidos
[111]. Generalmente
aparece durante las primeras semanas de reepitelización. Las mismas curas post
peeling profundo con
aplicación de ungúentos pueden producir milia, por oclusión de las unidades
pilosebáceas. Los pacientes con piel clara tienen el mayor riesgo de milia.
Estas lesiones suelen desaparecer espontáneamente con una limpieza facial normal.
Algunas veces es
necesario eliminarlas mecánicamente. Una dermoabrasión delicada o el uso de
tretinoína tópica antes y
después del peeling puede ayudar a evitar su aparición.
Cambios en la textura de la piel
Se puede producir dilatación de los poros debido a la eliminación de la capa córnea
después del peeling. Los pacientes con telangiectasias pueden apreciar un empeoramiento después
de un peeling de
fenol, que puede ser tratado con láseres vasculares.
Atrofia
Se caracteriza por la pérdida de la consistencia normal de la piel con ausencia de
cicatrices, Puede ocutrir con un peeling de fenol, pero es una rara complicación de un peeling de
profundidad superficial o
media con ácido tricloroacético. La piel periorbitaria es muy proclive a la
atrofia, debido a su grosor más
delgado que la mayor parte del resto de la cara [3].
Cicatrices
Un eritema persistente, difuso o en manchas, es un signo que no debe ser pasado por
alto pues nos
permite anticipar y prevenir cicatrices.
El riesgo de cicatrices hipertróficas es raro en un peeling de profundidad media.
Si llega a suceder, se
ve con más frecuencia en la región mandibular y peribucal, El ácido tricloroacético
es más cáustico que
el fenol y tiene más posibilidades de producir cicatrices [12],
Los factores predisponentes a las cicatrices son:
l. Fumadores.
2. Historia reciente de haber tomado isotretinoína, 0,5 mg/Kg en los últimos 12
meses. De hecho,
cualquier terapia sistémica con altas dosis de isotretinoína debe detenerse y
esperar 18-24 meses
antes de reiniciar cualquier procedimiento de exfoliación (resurfacing) en la cara,
excepto un
peeling superficial, Por el contrario, es seguro y efectivo el uso de la
isotretinoína a dosis bajas,
durante la ejecución de un peeling [13].
3. Historia reciente de cirugía facial.
4, Procedimientos ablativos de exfoliación con láser o dermoabrasión en los 6 meses
previos al procedimiento. Como la reepitelización se produce a partir de los anexos, algunos
autores lanzaron
la hipótesis de que el paciente que hia recibido recientemente tratamiento de
depilación con láser
puede tener problemas en la cicatrización después de un peeling medio o profundo
[14].
5. Historia de queloides/ cicatrices recientes.
6. El tratamiento de las cicatrices post peeling consiste en masajes, esteroides
tópicos/intrabucales/
intralesionales y posiblemente, un retoque quirúrgico o con láser en la cicatriz
una vez que se
haya estabilizado.
P. MoLinarI - G. PUPELLI 65
CapíTuLO 4
Reacciones alérgicas por contacto
La dermatitis alérgica por contacto es más común con el uso de resorcinol, ácido
salicílico, ácido kójico,
ácido láctico e hidroquinona.
El ácido glicólico puede producir irritación y dermatitis por contacto. En general,
cualquier peeling
puede producir irritación por dermatitis, cuando se usa con demasiada frecuencia,
en concentraciones
demasiado altas y cuando se aplica en una piel que se ha limpiado con productos
desengrasantes excesivamente agresivos [15].
Complicaciones accidentales
Complicaciones oculares
El contacto accidental del peeling químico con los ojos puede producir lesiones en
forma de daño
corneal. En caso de un contacto accidental, los ojos deben ser lavados
inmediatamente con abundante
solución salina para evitar daño corneal. Si el peeling realizado ha sido con fenol
el lavado se debe
hacer con aceite mineral en lugar de solución salina. También se recomienda una
evaluación por un
oftalmólogo 13).
Para evitar esta complicación es necesario:
1. Ser extremadamente cuidadoso al realizar el peeling en la zona periorbitaria.
2. Tener una mota de algodón lista para absorber cualquier goteo del material del
peeling hacia
los ojos.
3. No pasar el peeling sobre los ojos.
Bibliografía
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66 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
Capítulo 5
Efectos colaterales y complicaciones
por tratamientos con láser
F Al - Niaimi
A. — Complicacion r láser en
3 Co plICaciones por laser e F. Marini - D. D'Angelo
dermatología y medicina estética
5.B. - Complicaciones por láser
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR TRATAMIENTOS CON LÁSER
Y 5.A. - COMPLICACIONES POR LÁSER EN A
DERMATOLOGÍA Y MEDICINA ESTÉTICA
Introducción
Los procedimientos con láser se han hecho cada vez más populares en el sector de
estética y dermatología. En la mayoría de los casos los tratamientos están asociados con algunos
efectos colaterales leves
y transitorios afortunadamente, las complicaciones de larga duración son poco
frecuentes. Además de
una adecuada selección del paciente, para minimizar el riesgo de complicaciones es
esencial un amplio
conocimiento de la física del láser y las interacciones entre la luz y los tejidos.
Este capítulo tocará todos
los efectos colaterales posibles, así como las complicaciones que pudieran
producirse por tratamientos
con láser en dermatología.
Posibles efectos colaterales
Dependiendo del tipo de láser y procedimiento realizado, hay efectos colaterales
transitorios extremadamente comunes y en algunos procedimientos son resultados clínicos esperados y
deseables. Esto será discutido manera breve aquí pero, estrictamente hablando, no caen dentro de la
categoría de «complicaciones».
Por ejemplo, el eritema está casi siempre presente como resultado de la
distribución del calor debido
a la dispersión del calor después de cualquier procedimiento láser y tiende a
desaparecer en 1 día o 2.
Esto a menudo se acompaña por edema que también desaparece en el mismo tiempo,
excepto cuando
se trata de las áreas periorbitarias donde tiende a durar un poco más [1]. Esto no
suele requerir ningún
tratamiento excepto en los casos sintomáticos en que se pueden usar bolsas de hielo
por poco tiempo
y un tratamiento corto con corticosteroides tópicos o por vía oral.
La púrpura es un efecto colateral muy común y esperable cuando se usa láser de
colorante pulsado
(PDL), especialmente cuando utilizamos las amplitudes de pulso más cortas, y
generalmente tienden a
desaparecer en 7 a 10 días (Fig. 1) [2]. En individuos con pieles más oscuras o con
púrpura distal en las
piernas, esto a veces conduce a una hiperpigmentación post inflamatoria (PIH) una
vez que se establecen las equimosis. Esto se puede evitar utilizando amplitudes de pulso más largas,
fluencias más bajas,
enfriamiento adecuado y usar protector solar y agentes blanqueadores [3].
La aparición de eritema perifolicular y edema es un punto clínico deseable en la
depilación con láser
(LHR) y generalmente tiende a desaparecer en pocas horas [4]. Se puede experimentar
dolor con LHR
(y con muchos otros procedimientos de láser) que se puede minimizar con el uso de
anestésicos locales
en los sitios adecuados, métodos de enfriamiento y mayor amplitud de pulso en los
sitios apropiados
según el caso clínico.
Fig. 1. Típica formación de púrpura con el uso de láser pulsado
de colorantes. Una púrpura profunda intensa puede tardar más
de una semana para eliminarse y en las piernas la púrpura a
menudo puede conducir a hiperpigmentación post inflamatoria
por depósitos de hemosiderina.
FAL -Nialmi 69
CapítuLo 5.A.
Complicaciones por láser
Las complicaciones que pueden producirse por tratamientos con láser se definen
mejor como eventos
indeseables no intencionales que se producen por un tratamiento con láser. Pueden
ser temporales o
permanentes y menores o severos. Actualmente no existe una clasificación, pero el
orden de las complicaciones que describimos a continuación va desde las más leves a las más severas.
Erupciones acneiformes/milia
Estas complicaciones menores generalmente son fáciles de tratar y tienden a
producirse con más frecuencia después de procedimientos con láser fraccionado, ablativo y no ablativo
(Fig.2) [5]. La causa más
probable es una disrupción de las unidades pilosebáceas por fototermólisis que
ocasiona una inflamación y oclusión folicular [6]. Los individuos con una historia de acné tienen una
predisposición especial
y deben ser advertidos antes de que ocurra esta posibilidad. También se ha
reportado la aparición de
acné después de LHR en la cara y aunque no se conoce el mecanismo exacto, es
probable que la oclusión folicular y los efectos térmicos también jueguen un papel [7]. El tratamiento
suele ser sencillo, con
terapias tópicas y sistémicas para el acné.
La milia generalmente se debe a oclusión de los conductos ecrinos y de los
folículos después del uso
de ungúentos oclusivos en el período posterior a los procedimientos de exfoliación
(resurfacing) [8]. En
general, todo lo que se requiere es cambiar a una crema emoliente ligera y tiempo,
aunque ocasionalmente puede ser necesaria una extracción manual. En los individuos propensos al
acné o con una piel
muy grasosa, es aconsejable usar menos ungiientos oclusivos en las etapas iniciales
del manejo posterior.
Fig. 2. Erupción acneiforme producida después de
aplicar láser ablativo fraccionado en un paciente
con historia de acné.
Púrpura
La aparición de púrpura es común en muchos casos, especialmente con el uso de PDL
y, en algunos
casos como en las manchas de oporto, es un criterio clínico de valoración esperable
[9]. Una complicación
rara en LAR, sin embargo, es el desarrollo de púrpura, a menudo en las distalmente
en las piernas, lo cual
representa la ruptura de pequeños vasos cutáneos como resultado de la gravedad y de
presiones hidrostáticas más altas [10]. En la mayoría de los casos, hay que interrumpir el LAR,
elevar las piernas y luego el
uso de medias de compresión será suficiente. Como se mencionó antes, la púrpura en
la parte distal de las
piernas tiende a persistir y con frecuencia se convierte en PIH debido a la
extravasación de hemosiderina.
No se requiere ningún tratamiento activo para la púrpura, sin embargo, en casos
severos o sintomáticos se pueden aplicar bolsas de hielo o corticosteroides tópicos o por vía oral.
70 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR TRATAMIENTOS CON LÁSER
Dermatitis por contacto
Esta es una complicación que suele producirse como resultado de «productos
irritantes: que se utilizan después de los procedimientos con láser o a la «sensibilización» y desarrollo de
alergia a los agentes tópicos 15).
Esta complicación suele ser más común después de procedimientos ablativos de
exfoliación (resurfacing)
como resultado de la pérdida de la barrera epidérmica y el consiguiente aumento de
la penetración de los
productos tópicos junto con el aumento de la respuesta inmunológica cutánea local
como resultado de la
disrupción e inflamación de la barrera epidérmica [6]. El manejo se hace con un
corto tratamiento de corticosteroides tópicos y el uso de agentes tópicos menos irritantes (limpiadores
suaves y emolientes leves) y
dejar de atribuir culpas en el caso de una dermatitis alérgica por contacto
confirmada o sospechada.
Urticaria/dermografismo
Es raro ver habones típicos de la urticaria de corta duración después de
procedimientos de láser y representa fundamentalmente una forma física de urticaria. La aparición de estos
habones puede estar
acompañada de prurito y a veces, dolor. Una rara variante de urticaria por frío se
puede producir como
resultado del enfriamiento durante el modo de proceder([11]. El tratamiento por lo
regular es sintomático
y suele ser suficiente usar antihistamínicos por corto tiempo y raramente,
corticosteroides sistémicos.
Líneas de demarcación
Esta complicación representa un cambio abrupto de colores entre áreas tratadas y no
tratadas y suele
ocurrir en tratamientos ablativos y, en menor grado, con métodos de
rejuvenecimiento no ablativos. No
necesariamente se debe a las altas fuencias y tiende a producirse más en pieles de
tipo más alto [5]. Esto
se puede minimizar reduciendo los tratamientos a subunidades cosméticas y
«rebajando» los bordes de
las áreas tratadas utilizando fluencias y densidades más bajas y en manos
experimentadas también se
puede aplicar el modo de alta repetición en forma de «pinturas.
Hiperpigmentación
La hiperpigmentación postoperatoria (PIH en inglés) es una complicación de la
terapia con láser relativamente frecuente y se suele observar en individuos con tipos de piel más altos, en
los que tienen fotodaño
de la piel o un bronceado adquirido, aunque puede haber casos idiosincráticos en
cualquier tipo de piel
(Fig. 3) 12]. Las causas más frecuentes de esta complicación suelen ser el uso de
fluencias altas, enfriamiento inadecuado y aplicación del método en individuos bronceados (suele asociarse
con la producción
de costras en el último grupo debido a un aumento de la absorción epidérmica de la
radiación láser), El
mecanismo está relacionado primariamente con un aumento de la dispersión de
melanina por melanocitos
epidérmicos y foliculares activos como resultado de la inflamación y en algunos
casos, secundaria a un daño en la membrana basal que conduce a una captación de melanina por los melanófagos
(a veces llamada
tipo dérmico de PIP) [13,14]. Como se mencionó antes, la PIH se puede producir
(especialmente en tipos
de piel más altos) debido al uso excesivo de un spray criogénico o después de un
tratamiento de púrpura.
Fig. 3. Hiperpigrmnentación post inflamatoria en una
dama de piel oscura sometida a un tratamiento de
láser no ablativo con múltiples pases y precedida de
un eritema intenso que duró más de 48 horas. Un
intenso eritema en pacientes de piel oscura puede
producir hiperpigmentación postinflamatoria.
FAL -Niammi 71
CaríruLo 5.A.
La PIH generalmente tiende a mejorar con el tiempo y para su manejo utilizamos una
protección solar
potente y a veces cremas blanqueadoras. En algunos casos de eritema intenso o
púrpura, se puede reducir
el riesgo de PIH con un tratamiento corto a base de corticosteroides tópicos
después de la terapia con láser.
Hipopigmentación
La hipopigmentación como resultado de laserterapia, es mucho menos común que la
PIH. Aunque
esta complicación pudiera ser transitoria, a veces puede ser permanente y muy
difícil de tratar [15]. El
mecanismo de producción tiene que ver con la completa destrucción de los
melanocitos epidérmicos
y foliculares como resultado de un excesivo daño térmico, o con la supresión de la
melanogénesis por
melanocitos como resultado del proceso inflamatorio desencadenado por la lesión por
el láser [14]. A
veces se manifesta una reducción de la actividad de la tirosinasa, una enzima que
es sensible al calor, sea
responsable de este fenómeno también (Fig. 4) [16]. No se puede hacer distinción
entre los dos posibles
mecanismos, sin embargo, en la última podría producirse una recuperación espontánea
y gradual. Una
hipopigmentación temporal es relativamente común después del uso de los láseres QSwitched, posiblemente debido a la selección de los melanosomas en los melanocitos como resultado
del daño por las ondas de choque, los efectos físicos de la expansión térmica y los gradientes de
temperatura extremos [15].
Fig. 4. Áreas de hipopigmentación por “pelar” las
costras. El sobrecalentamiento de la epidermis (o
la falta de enfriamiento) puede producir vesículas
o costras y suele conducir a la aparición de áreas
hipopigmentadas. Pueden verse cicatrices, en especial
si las costras o vesículas llegan a infectarse; pero esto
es muy infrecuente.
Con frecuencia se produce una hipopigmentación «relativa» después del tratamiento
del lentigo solar o
de lesiones epidérmicas benignas pigmentadas. Tras la fase de costras o descamación
leve, la piel puede
aparecer relativamente hipopigmentada en relación con la piel circundante. Esto
suele desaparecer en
pocas semanas.
En algunos casos, el uso de fototerapia UVB de banda estrecha o el láser de
excímeros, pueden ayudar
estimulando los melanocitos [17]. Recientemente se han publicado algunos reportes
sobre el uso de la
tecnología de láser fraccionada con buenos resultados [18].
La hipopigmentación tardía que suele verse en algunos casos después de una
exfoliación ablativa
completa hoy es afortunadamente menos frecuente debido al mayor uso del método
fraccionado. Por
otra parte, además de los mecanismos mencionados, algunos autores especulan que la
apariencia hipopigmentada de la piel es el resultado de la opacificación de racimos de colágeno
recién formado en la
dermis, lo cual conduce a una alteración en la reflexión de la luz [19].
Lesión epidérmica (costras/vesículas)
La aparición de costras y vesículas implica una lesión epidérmica. En el caso de
las costras, suele haber
una necrosis suprabasal de la epidermis con el consiguiente desprendimiento del
tejido necrótico [20].
Aunque los mecanismos involucrados son similares en las vesículas, las últimas
pueden producirse también
como resultado de una separación en la unión dermo-epidérmica como resultado de la
lesión térmica y a
menudo produce una completa separación epidérmica de la dermis debido al daño de la
membrana basal.
En la mayoría de los casos esta complicación ocurre como resultado de fluencias
altas, mala ventilación,
acumulación de pulso (pulse stacking), alta frecuencia de repetición, tratamiento
en individuos bronceados
o eliminación incompleta del maquillaje (Fig. 5) [7].
72 MANEJO DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR TRATAMIENTOS CON LÁSER
En algunos casos los residuos acumulados en la pieza de mano pueden llegar a
producir áreas focales de sobrecalentamiento de la epidermis y producción de costras. En pocas
palabras, estos efectos se
producen como resultado de sobrecalentamiento de la epidermis.
Las vesículas también se pueden producir en el tratamiento de un tatuaje con láser,
especialmente
cuando la densidad de la tinta es alta, acumulación de pulso (pulse stacking),
superposición de pulso
(pulse overlap) y el uso de excesivas fluencias [21]. Suelen producirse grandes
bulas uniloculares en las
extremidades distales como en las muñecas y los tobillos. Las bulas o vesículas que
se producen en
el curso de tratamiento con láseres fraccionados no ablativos suelen ser el
resultado de «calentamiento
masivo» y los tratamientos subsiguientes se deben realizar con densidades menores
[21,22]. Las bulas
intactas se dejan quietas y se aplica un vendaje no adherente o se pueden drenar
cuidadosamente con
una aguja estéril aplicando luego una buena cubierta antiséptica.
El manejo de las costras supone el uso regular de ungúentos a base de vaselina
(petrolato) y una
buena limpieza del área (utilizando agentes antisépticos ocasionalmente). Es de
suma importancia no
retirar las costras formadas ya que esto puede producir hipopigmentación,
cicatrización o infección.
El blanqueamiento o la coloración grisácea del área tratada son signos de lesión
epidérmica aguda con
la aparición de costras o vesículas, así como un eritema intenso que tiende a
empeorar con el paso de las
horas y deberían ser tratadas inmediatamente con enfriamiento vigoroso y el uso
frecuente de ungúentos
lubricantes (Fig. 6). Se puede utilizar tratamiento tópico con corticosteroides
potentes (a menudo con
antimicrobianos).
Vale la pena mencionar que algunas infecciones cutáneas pueden presentar vesículas
o flictenas y
deben realizarse exámenes microbiológicos apropiados.
Fig. 5. Costras en el ángulo de la boca con depilación por Fig. 6. Áreas bien
diferenciadas de eritema intenso
láser, en este caso debido a una inadecuada remoción de más de 48 horas de duración
después de parches
del maquillaje y superposición del pulso (pulse overlap). de prueba de 755 nm para
una depilación por láser
en una persona con un bronceado activo. Es muy
probable que estas lleven a la aparición de costras
seguidas por hipopigmentación. En individuos con
pieles más blancas, este modelo de eritema intenso
puede continuar con una hiperpigmentación post
inflamatoria en ausencia de costras.
FE. AL - Niaimi 73
CapíTuLO 5.A.
Hipertricosis paradójica
Esta complicación es un fenómeno es de relativa infrecuencia en la depilación con
láser (LHR) y tiende a
ser un problema particular en pacientes con pieles tipo III, IV y V y en especial
en la cara. No se conoce
el mecanismo exacto de este «crecimiento piloso estimulado» aunque algunas
influencias hormonales
podrían jugar un papel y se recomienda descartar un trastorno endocrino subyacente
en pacientes femeninos. Esta afección se caracteriza por un aumento en el color, densidad y
aspereza del pelo después
de una depilación con láser.
Este padecimiento se puede dividir en dos entidades separadas: una relacionada con
el área tratada y
otra relacionada con las áreas circundantes. En la primera esto suele producirse
por fluencias insuficientes
que llevan a la fotobioestimulación de los folículos pilosos mediante la
estimulación de los folículos pilosos inactivos hacia un crecimiento piloso anágeno terminal en vez de un daño a
las células madre [23].
En tales casos, el uso de fluencias más altas o de pases dobles (con cuidados y
enfriamiento adecuados)
pudiera ser necesario, aunque ninguna medida general ha mostrado ser superior.
También vale la pena
destacar que en cabellos más finos el objetivo del láser (melanina folicular) está
reducido, y por lo tanto,
en condiciones ideales se requiere longitud de onda y amplitud de pulso más cortas
o también se pueden aplicar intervalos de tratamiento más cortos [24].
En el segundo escenario en donde aparecen pelos estimulados en las áreas adyacentes
a los sitios tratados, el mecanismo aquí tiene que ver con la difusión del calor hacia las áreas
circundantes a niveles bajos
que llevan a la estimulación de las mitocondrias lo cual lleva a la bioestimulación
de los folículos pilosos. En
tales casos se requiere un enfriamiento adecuado pre y post tratamiento de las
áreas circundantes (Fig. 7).
Fig. 7. Hipertricosis paradójica en el cuello de un
paciente que solo se trató en la mejilla y el reborde mandibular. En este caso la causa fue enfriamiento inadecuado de las áreas circundantes.
Eritema prolongado post exfoliación con láser
No está claro a partir de qué momento se puede decir que un eritema es
«prolongado». Sin embargo, este
término define la presencia de un eritema después de un método con láser
(generalmente rejuvenecimiento ablativo y no ablativo) más allá de la duración esperada para tal intervención.
Algunos expertos en láser
lo definen como 4 días para una ablación fraccional no ablativa y 4 semanas para
procedimientos ablativos
[19]. Sin embargo, no hay un consenso general y otros factores como la rosácea y el
uso de irritantes pueden jugar un papel. En algunos casos este eritema prolongado puede convertirse en
cicatriz (especialmente si se detectan coloraciones violáceas profundas y cambios texturales
precoces) o PIH. El riesgo
de un eritema prolongado está presente en especial entre los pacientes con «piel
pletórica» O rosácea [25].
El tratamiento es una vigorosa protección solar y algunos tratamientos tópicos como
vitamina C
serum. Otras medidas para evitar el empeoramiento del eritema es evitar la cafeína,
el ejercicio, el alcohol y las comidas muy condimentadas. En algunos casos, especialmente cuando hay
prurito, se puede
usar un tratamiento corto con corticosteroides tópicos. El diagnóstico diferencial
se haría con una rara
infección por cándida, o en presencia de «dermatitis», con una dermatitis alérgica
por contacto irritante
debida a productos tópicos utilizados durante los cuidados posteriores,
En muchos casos los tratamientos con diodos emisores de luz, IPL o PDL en
configuraciones no
purpúricas (non-bruising) puede ayudar un poco más a mejorar esta complicación y
esto es útil especialmente si se temen cicatrices [26].
74 MANEJO DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR TRATAMIENTOS CON LÁSER
Infecciones
Las infecciones cutáneas como resultado de un tratamiento con láser representan un
problema particular debido al riesgo de cicatrices que pueden derivarse. El riesgo de infección aumenta
de acuerdo al grado de rezumamiento, costras y ruptura de la barrera epidérmica y es mayor aún en
procedimientos de láser ablativo.
Las infecciones pueden ser bacterianas, virales o por hongos. Las infecciones
bacterianas más comunes
están causadas por el Staphylococcus ensretts y el riesgo mayor está en los
procedimientos ablativos debido
al rezumamiento y las costras por la ruptura de la barrera epidérmica. El dolor es
especialmente útil como
signo diagnóstico junto con la evidencia de una formación superficial de costras o
un eritema focal o en
parches con erosiones, El riesgo parece ser mayor después de 48 horas de un
procedimiento ablativo y
debe ser tratado de inmediato con antibióticos vía oral y agentes tópicos
antisépticos adecuados, En caso
de pacientes de alto riesgo como pacientes inmunocomprometidos, un tratamiento
previo con antibióticos
orales podría reducir el riesgo [21]. El uso de antibióticos tópicos después de la
exfoliación por láser puede
aumentar el riesgo de dermatitis por contacto; el médico debe tener esto muy en
cuenta,
Las infecciones virales casi siempre se deben a la reactivación del herpes simple
(HSW) y son un riesgo tanto en los procedimientos ablativos como no ablativos, especialmente en la
aplicación de métodos realizados
alrededor de la boca [6]. La aparición de costras dolorosas o vesículas después de
tales procedimientos debe
alertar al médico sobre la posibilidad de este diagnóstico, En casos en donde
todavía no hay reepitelización
podrían presentarse erosiones superficiales asociadas con sensaciones de ardor y
hormigueo. En esta etapa
puede ser difícil diferenciar entre una infección herpética y una bacteriana por lo
que se requieren investigaciones microbiológicas. Debe comenzarse con un tratamiento empírico antiviral
cuanto antes porque las
infecciones virales por herpes simple diseminadas tienen grandes probabilidades de
retardar la reepitelización
y conducir a la formación de cicatrices. En la mayoría de los casos se administran
tratamientos profilácticos en
casi todos los procedimientos ablativos y en los casos de alto riesgo de
tratamientos no ablativo,
Las infecciones por hongos, más frecuentes por la especie Candida, son raras y se
presentan a menudo
con eritema y prurito, especialmente después de procedimientos ablativos [27]. El
tratamiento se realiza con
agentes antifúngicos sistémicos y/o tópicos.
Hundimientos
Esta es una complicación de relativa infrecuencia en las terapias con láser y casi
siempre son el resultado
de una excesiva fluencia [28]. Los hundimientos que se producen después de un daño
epidérmico (costras,
vesículas, erosiones, etc.) suelen ser el resultado de un importante daño al
colágeno y la retracción asociada
seneralmente como resultado de una alta fluencia o de un enfriamiento inadecuado de
la piel, El daño al colágeno y la retracción pueden ocurrir por una penetración profunda de láseres que
generan «calentamiento
masivo» (bulle heating) tal como el Nd-YAG 1064 nm (especialmente en la cara
dejando un hundimiento en
forma de «surco»). Los hunclimientos subcutáneos pueden producirse también como
resultado de una lesión
aislada a la grasa subcutánea con necrosis grasa o una inflamación tipo
paniculitis. Tales complicaciones se
observaban con frecuencia con el uso de la criolipólisis o dispositivos de
radiofrecuencia (no láseres) [29].
El uso de dispositivos con «succión al vacio» pueden producir también este tipo de
lesiones.
En algunas ocasiones, hundimientos poco profundos se pueden recuperar
espontáneamente con el
tiempo, sin embargo, los hundimientos más profundos tienden a ser permanentes y
aunque son difíciles
de tratar, las inyecciones de relleno o lipotransferencia de grasa autóloga, pueden
en algunos casos ofrecer
una notable mejoría cosmética [30]. Hundimientos muy pequeños pueden tratarse con
escisión con punch.
Cicatrices
Las cicatrices son las complicaciones cutáneas del láser más temidas por médicos y
pacientes y representan la complicación cutánea más grave de la terapia con láser, Las cicatrices se
producen por una lesión
irreversible al colágeno y a las estructuras anexas lo que conduce a una
incapacidad de las células madre
para repoblar las células dañadas. En algunos pacientes hay una susceptibilidad
inherente a la formación
de cicatrices. Los factores de riesgo pueden ser el uso de fluencias excesivas,
enfriamiento inadecuado
(especialmente debidas a calentamiento masivo (bu/k beating) con el uso de
longitudes de onda más
profundas y penetrantes tales como el Nd-YAG 1064 nm), post infección, acumulación
de pulso (pulse
stacking), especialmente en configuraciones purpúricas, altas tasas de repetición o
aparición de costras O
vesículas no tratadas con prontitud [31]. También puede haber cicatrices, debido a
un daño térmico colateral irreversible, por el uso de láseres de pulso largo en milisegundos (longpulsed millisecond lasers) en
el tratamiento de tatuajes donde el cromóforo (tinta exógena) es muy pequeño y por
lo tanto requiere
una duración de pulso más corta en el rango de nano o picosegundos. Por lo tanto,
en procedimientos
como depilación por láser no se deben tratar los pelos sobre los tatuajes (Figs. 8
y 9).
FAL - Niaimi 75
CapíTuLo 5.A.
É
Fig. 8. Lamentables rayos de cicatriz lineal tras un Fig. 9. Pequeña área de
cambios en la textura y cicatrices
láser fraccional ablativo complicado con infección por una incidencia accidental en
parte de este tatuaje
bacteriana. por una depilación por láser de pulso largo.
Las cicatrices hipertróficas ya establecidas se tratan con inyecciones de
corticosteroides, láminas de
gel de silicón y PDL. Un tratamiento precoz con PDL en el caso de una incipiente
formación de cicatriz
(eritema prolongado) puede algunas veces evitar esta complicación [32]. Los láseres
fraccionales ablativos se usan cada vez con más frecuencia en el tratamiento de cicatrices, pero
requieren destreza y una
cuidadosa selección de pacientes.
Las cicatrices atróficas como complicación de la terapia con láser son más
difíciles de tratar, aunque se
pueden usar con algún éxito tratamientos fraccionales ablativos y no ablativos, así
como rellenos dérmicos [33].
Daño ocular
El láser y los dispositivos basados en la luz tienen el riesgo de producir lesiones
oculares y, por lo tanto,
tanto el médico como el paciente deben usar una protección ocular siempre. La
intensidad de la luz a
menudo produce daño ocular irreversible, especialmente si el rayo se dirige al ojo.
El grado y la localización del daño ocular varían según la intensidad de la luz, el tiempo de
exposición y la longitud de
onda. La luz en el rango de 400 a 1000 nm generalmente se absorbe por la retina y
la coroides y tiene
el mayor riesgo de producir pérdida de visión permanente. Las longitudes de onda
alrededor del rango
casi infrarrojo o IR cercano (700 a 1000 nm) son especialmente dañinas ya que en
esta banda la luz es
invisible al ojo y, por lo tanto, no se produce un parpadeo de protección. A pesar
del hecho de que la
banda de longitud visible (de 400 a 700 nm) puede producir un proceso de parpadeo,
el tiempo requerido para que comience el movimiento de parpadeo es de alrededor de 250 ms lo cual
generalmente
es más largo que la duración de los láseres pulsados.
Las longitudes de onda por debajo de 400 nm y por encima de 1000 nm suelen ser
absorbidos por el
cristalino y la córnea produciendo abrasiones corneales y/o formación de cataratas.
Conclusión
En los últimos años se ha producido un considerable aumento en el uso del láser y
los dispositivos de
luz con el consiguiente aumento de las complicaciones derivadas del uso de tales
dispositivos. Afortunadamente, la mayoría de los dispositivos disponibles en la actualidad son seguros y
es muy raro que se
produzcan complicaciones serias entre profesionales bien entrenados y
experimentados. Ciertamente, un
estudio de actualidad publicado mostró que la mayoría de las complicaciones por
láser se producen como
resultado de un error del operador [34]. Desafortunadamente, en nuestros días es
demasiado frecuente
encontrarse con profesionales con escaso conocimiento de la física del láser y poco
entrenamiento,
unido a una inadecuada selección del paciente. Por lo tanto, en la opinión del
autor, un amplio y profundo conocimiento de la física del láser y un extenso conocimiento de las
complicaciones por el láser
y cómo evitarlo, debería conducir a una disminución global de tales incidentes.
76 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR TRATAMIENTOS CON LÁSER
Para recordar:
1. Las complicaciones con láser son comunes debido al aumento en el uso de esta
tecnología en
dermatología.
2. Las complicaciones pueden dividirse en: menores, intermedias y mayores o
temporales permanentes,
3. La mayoría de las complicaciones por láser se relacionan con los efectos
térmicos.
4. Los cambios de pigmentación son comunes en pacientes de piel oscura o bronceada.
5. La hipertricosis paradójica es una complicación en aumento en el tratamiento de
la depilación por
láser.
6. Las cicatrices son las complicaciones más severas de la terapia por láser y el
mayor riesgo ocurre
con los sistemas ablativos.
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Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR TRATAMIENTOS COM LÁSER
ye 5.B. - COMPLICACIONES POR LÁSER A
Introducción
Basándose en los principios de fototermólisis selectiva, expandida y modificada a
la luz de las modernas
teorías de selectividad termocinética, los métodos con láser se han desarrollado
exponencialmente,
Han revolucionado los enfoques terapéuticos de afecciones dermatológicas difíciles
que no podían
resolverse con otros métodos.
Algunos ejemplos son la fotodepilación con láser, la eliminación de tatuajes
cosméticos y ornamentales, remoción de malformaciones vasculares congénitas y remoción de
telangiectasias faciales finas.
Los primeros láseres que se usaron en dermatología eran de emisión continua con
resultados y efectos colaterales muy similares a la de los electrocoaguladores.
Los láseres actuales han evolucionado mucho más y son capaces de emitir cantidades
de energía que
son absorbidas selectivamente por cromóforos especificos.
Hoy día las tecnologías láser permiten emisiones de ondas electromagnéticas con
impulsos cuya duración se ajusta a los modernos principios que regulan las interacciones del láser y
los tejidos.
Esto significa que se puede garantizar la contención del daño térmico, salvando las
estructuras anatómicas adyacentes al objetivo. Debido a esta alta selectividad, con los láseres
modernos es posible limitar
los riesgos que se derivan de una producción de calor excesiva y fuera de control.
Los láseres actuales son irreemplazables para dermatólogos, médicos estéticos y
cirujanos plásticos,
especialmente en lo relacionado con lesiones pigmentadas, remoción de tatuajes y
alteraciones vasculares. De hecho, solo con estas técnicas se pueden resolver alteraciones cutáneas, a
menudo invalidantes,
que otras técnicas tradicionales podrían ocasionar serios efectos.
El conocimiento de estos métodos es, por ahora, parte del bagaje cultural del
creciente número de
médicos que se relacionan con el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades y
defectos dermatológicos. El propósito de este capítulo es darles una simple guía de orientación con
respecto a los efectos
colaterales más comunes y frecuentes de la laserterapia.
Efectos colaterales a corto plazo
Dolor
El dolor es uno de los síntomas más comunes inmediatamente después del tratamiento
con láser, tan
común que podríamos no considerarlo un simple efecto colateral.
El dolor está causado por la irradiación sobre la superficie de la piel de
cantidades de energía
luminosa que, una vez absorbidos y difundidos en los planos dermoepidérmicos, se
convierten en
energía térmica.
Cualquiera que sea la longitud de onda de la luz visible o la infrarroja media y
cercana, consideramos
que ya sea en una exfoliación (resurfacing), o una fotodepilación, o en la
eliminación de un tatuaje o
una lesión vascular, el calor generado estimula las terminaciones dérmicas de los
corpúsculos de Ruffni
y es un estímulo nocioceptivo sobre las terminaciones nerviosas libres en la piel
que se registra como
dolor en la corteza cerebral. Aunque ese calor esté limitado al objetivo siguiendo
los principios de la
fototermólisis selectiva en donde la amplitud del impulso debe ser menor que el
tiempo de relajación
térmica del objetivo.
El síntoma del dolor se trata con analgésicos comunes. $e recomienda paracetamol a
dosis de l a
2 er diarios.
En el caso de la exfoliación por láser no fraccionado, cualquier medicación
oclusiva puede aliviar el
dolor, pero la infección es más frecuente.
De forma normal, el dolor disminuye gradualmente al terminar el tratamiento del
láser y desaparece
dentro de las 48 horas después del procedimiento. Si el dolor persiste más allá de
este tiempo, es necesario verificar la causa y descartar una posible infección bacteriana secundaria.
Inmediatamente después
se pueden usar compresas de hielo o rociadas de agua fría para suavizar el dolor y
evitar el edema.
En el dolor persistente se pueden prescribir analgésicos tipo codeína junto con
medicamentos ansiolíticos tales como Lorazepam a dosis de 2 mg 2 veces al día.
FAL -Nialmi 79
CaríruLo 5.B.
Edema
El edema puede ser leve o moderado, suele alcanzar su máximo nivel en el segundo o
tercer día después
del tratamiento, aunque podría durar hasta 7 días.
En algunos casos, la hinchazón es tan intensa que el paciente se alarma, sobre todo
si es en la cara.
De manera normal el edema se controla aplicando compresas heladas, comenzando
inmediatamente
después del procedimiento.
En casos aislados se podrían usar corticosteroides intramusculares o por vía oral;
recomendamos
Prednisona, a dosis de 40-60 mg diarios por 3 días. Numerosos estudios en la
literatura reportan que el
uso de fluencias altas y un extenso daño tisular (más del 40 %) con los láseres
fraccionados producen
más dolor y edema en los pacientes.
Prurito
El prurito es muy común, sucede en el 90 % de los pacientes tratados. Comienza a
partir del 3% día y
puede durar hasta la tercera semana, cuando termina la reparación fisiológica de
los tejidos.
El prurito se produce por diferentes factores:
* Irritación inducida por emolientes tópicos y medicación.
» Infecciones.
+ Costras y micro costras.
Una vez que la infección y la dermatitis por contacto se han descartado como la
causa del prurito, el
síntoma se puede tratar con antihistamínicos orales o una crema de hidrocortisona
al 1 %.
Al paciente se le debe decir que no se puede rascar ni quitar las costras, que no
se moje la parte que
ha sido tratada y que evite fuentes de calor, saunas, baños turcos, duchas
calientes, máscaras y cualquier
tipo de exfoliante o crema que no haya sido prescrita por su médico.
Púrpura
La púrpura post láser, especialmente después de un tratamiento de lesiones
vasculares superficiales con
láser de colorante de pulso corto, nunca produce consecuencias a largo plazo,
aunque puede persistir
por varias semanas, incluso después de la reepitelización completa.
Un tratamiento en curso con antiinflamatorios no esteroideos provoca la formación
de púrpura porque
hay una fragilidad aumentada en la circulación del plexo subepidérmico.
Fig. 1. Púrpura
80 MANEJO DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR TRATAMIENTOS CON LÁSER
Dermatitis por contacto
Generalmente la dermatitis por contacto es molesta, raramente es una verdadera
reacción por una hipersensibilidad tardía de tipo TV. Su incidencia varía del 5 al 10 % pero puede
disminuir notablemente con
medicamentos tópicos hasta que se produzca la total reparación tisular,
Los síntomas por dermatitis por contacto son:
* Eritema,
+ Sensación de ardor,
* Prurito,
que continúan por las primeras 4 semanas después del procedimiento.
La superficie de la piel, desprovista de su barrera epidérmica, es presa fácil de
productos tópicos
como perfumes, limpiadores, emolientes y tónicos de cualquier tipo.
Siempre le decimos a nuestros pacientes que eviten utilizar maquillaje por las
primeras 2 semanas
después del procedimiento para evitar que esto suceda.
Tratamiento: eliminar la causa probable de la irritación, aplicar hielo junto con
corticosteroides tópicos no fluorinados de potencia media y antihistamínicos orales al mismo tiempo para
reducir el prurito
y cualquier erupción cutánea.
Infecciones bacterianas
Las infecciones bacterianas son realmente raras, pero pueden producir cicatrices
permanentes. Su incidencia es muy baja, desde un 0,5 % a un 4,5 %, Es mucho más alta cuando se tratan
superficies extensas,
como la cara completa, no así con tratamientos puntuales.
Cuando se usan láseres fraccionados no ablativos su incidencia es
sisgnificativamente menor, hasta
menos del 0,1 %,
Diferentes estudios muestran que el 50 % de las infecciones tienen un origen
polimicrobiano: Pseudomonas aeruginosa, 41 %, Stapbylococcus areas, 35 9%; Staphylococcus epidermidis,
29 % y diferentes
especies de Candida, 24 %.
Otros estudios muestran que el agente infeccioso más común en el caso de heridas
abiertas es el
Staphylococcus aureus, Por otra parte, en caso de medicaciones con curas oclusivas
mantenidas por más
de 48 horas o en pacientes a quienes les fue aplicado antibioticoterapia
profiláctica, las bacterias más
comunes son Pseudomonas aeruginosa y bacterias Gram negativas.
Los signos de comienzo de una infección bacteriana normalmente aparecen entre el
segundo y décimo día postoperatorio y suelen ser:
* — Dolor persistente.
-
Prurito.
+ Aumento del eritema.
- — Pústulas.
* Presencia de lesiones erosivas.
La consecuencia más seria de una infección, especialmente cuando se debe a un
estafilococo aureus,
es la que conocemos como síndrome del shock tóxico que puede aparecer después de
una infección
añadida sobre una infección bacteriana superficial por Gram positivos como el
Staphylococcus pyogenes.
Para reducir la incidencia de una infección bacteriana algunos autores recomiendan
un protocolo que
comienza con la limpieza de la cara con clorhexidina, mupirocina intranasal y
solución de gentamicina
Ótica pocos días antes de un tratamiento de exfoliación por láser (resur/acing).
FAL -Nialmi 81
CaríTuLo 5.B.
Si se sospecha una infección bacteriana debe hacerse un cultivo y antibiograma.
La infección por Pseudomonas aeruginosa se puede diagnosticar con ayuda de una
lámpara de Wood
que mostrará una fluorescencia verdosa. Hay que informar a los pacientes sobre la
necesidad de lavar
bien sus manos con jabón antibacteriano y nunca poner sus manos cerca de la zona
tratada y de usar
materiales desechables para su higiene personal.
Mientras se espera el resultado del antibiograma es mejor comenzar de inmediato con
un antibiótico
de amplio espectro (cefalosporina, ciprofloxacina).
Infecciones por hongos
La incidencia de candidiasis cutánea varía del 1 al 3 %.
El agente infeccioso más frecuente es la Candida albicans. La infección se
manifiesta con prurito,
dolor y erosiones blanquecinas sobre la superficie eritematosa y algunas veces hay
también lesiones
satélites más allá de la zona tratada. Esto puede suceder entre el séptimo y décimo
cuarto día después
del tratamiento.
En estos casos se requiere una terapia de limpieza con ácido acético diluido,
aplicación de cremas
antifúngicas: sulfadiacina de plata complementada con fluconazol sistémico de 200 a
400 mg diarios,
Infecciones virales
La incidencia de infecciones por herpes después de un tratamiento con láser
ablativo fraccionado está
entre el 0,3 y 2%.
Esta incidencia puede llegar al 7 % cuando se usan láseres no fraccionados,
Normalmente su causa es la reactivación del virus del herpes simple (HSV): esta
infección debe
diagnosticarse precozmente y podría prevenirse para evitar una imparable evolución
hacia cicatrices. La
infección generalmente se produce durante la primera semana después del tratamiento
y se caracteriza
por los síntomas siguientes:
« — Cicatrización retardada.
+ Prurito.
« Parestesias con presencia de clásicas vesículas pustulosas.
Todos los pacientes que pretenden someterse a una exfoliación por láser de toda la
cara o simplemente en la región peribucal, aunque tengan una historia negativa para el virus del
herpes, deben tomar
obligatoriamente un tratamiento antiviral preventivo con Aciclovir o similar a
dosis de 400 mg dos veces
al día, comenzando 2 días antes del tratamiento y continuando hasta el 5? día
después del tratamiento.
Otras infecciones
En la literatura existen descripciones de casos raros de lesiones virales
verrugosas difusas y de lesiones
nodulares eritematosas no dolorosas con la presencia de Mycobacterium fortuitum,
después de un tratamiento de exfoliación por láser ablativo.
Efectos colaterales a largo plazo
Milia
Estas aparecen en la cara comenzando entre la tercera y la octava semana después
del tratamiento con
una incidencia que puede alcanzar el 19 % en pacientes sometidos a una exfoliación
por láser ablativo
fraccionado. $e forman después de un daño dermo-epidérmico producido por el uso de
medicación
oclusiva y cremas tópicas o productos que se usan para favorecer la reepitelización
cutánea. En muchos casos desaparecen en el período postoperatorio simplemente haciendo una
limpieza cutánea
correcta. Por otra parte, en otros casos es necesaria una terapia con cremas
tópicas tipo retinoides o
alfa-hidroxiácidos o el uso de láser ablativo quirúrgico de CO, Erbium-YAG para
eliminar la pequeña
acumulación de queratina.
82 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR TRATAMIENTOS CON LÁSER
Acné
El uso cada vez más frecuente de láseres fraccionados ha reducido en gran medida la
incidencia de
erupciones acneiformes después de un tratamiento de exfoliación con láser
Cresurfacing) en la cara,
desde cerca del 80 % hasta el 2 %,
Las lesiones aparecen desde la primera y segunda semana post tratamiento y la causa
hay que buscarla en una excesiva proliferación epitelial en los folículos que determina su
obstrucción y la subsiguiente
contaminación bacteriana acentuada por el uso de cremas oleosas, vaselina y
corticosteroides tópicos
que se utilizan después del tratamiento.
En el caso de erupciones acneiformes post tratamiento, hay que suspender todas las
cremas y productos tópicos que sean oleosos, así como las pantallas solares oclusivas. Se
recomiendan limpiadores
no comedogénicos.
En casos resistentes se debe considerar el uso de antibióticos vía oral como
tetraciclina, doxiciclina
o minociclina. Algunos autores recomiendan la aplicación de una máscara de gel
hecha por la noche a
base de eritromicina, benzoil peróxido y tretinoína.
Eritema
En el 100 % de los pacientes tratados con láser aparece un eritema transitorio,
bien sea un láser ablativo,
no ablativo, fraccionado o no fraccionado, por lo cual no podemos considerarlo una
complicación.
El caso de un eritema persistente es diferente, Se define como un enrojecimiento
que dura de 1 a 8 meses,
En el caso de una exfoliación por láser no ablativo, el eritema desaparece en 4
días.
Las causas para el establecimiento del eritema persistente no están claras; muchos
autores creen que
se debe a un aumento del Mujo sanguíneo generado por un estímulo inflamatorio, a la
inmadurez de
algunas células epidérmicas, o la reducción en la absorción de luz solar por la
escasa presencia de melanina seguido por una disminución en la dispersión óptica del espectro de la luz
visible en la dermis.
Debido a la reducción del grosor dermoepidérmico, los párpados superiores son
frecuentemente el
asiento de eritemas persistentes en especial después de pasajes repetidos con
fluencias muy altas. El
grado de eritema siempre es proporcional a la profundidad de la exfoliación de la
piel y al grado de
daño a la dermis reticular. Otros factores que determinan la aparición de eritema
persistente son el alto
número de pases superpuestos, desbridamiento postoperatorio muy agresivo, la
aparición de dermatitis
por contacto post tratamiento, cicatrización prolongada, trauma y el uso de
irritantes.
El ácido ascórbico inmediatamente después de la reepitelización reduce la duración
y la severidad
del eritema gracias a su acción antiinflamatoria.
El uso de corticosteroides para reducir el grado de eritema en el período
postoperatorio es controversial,
aún cuando la aplicación de hidrocortisona al 1 9% tres o cuatro veces al día es el
tratamiento más común.
La terapia LED de 630-830 um es muy útil, efectiva y debería comenzar tan pronto
como sea posible,
con sorprendentes resultados.
Se puede usar maquillaje especifico para ocultar el enrojecimiento a partir de la
14" semana después
del procedimiento, mientras se espera que desaparezca,
A menudo en las áreas anatómicas donde se produce un eritema prolongado, se
desarrollan telangiectasias.
En el caso de una eritrosis estabilizada donde hay microtelangiectasias, está
indicada la terapia con
láser utilizando longitudes de onda vasculares específicas, como el láser de
colorante o el scanner KTP,
Los tratamientos realizados con luz pulsada dedicada con filtros de corte por
encima y por debajo de las
ventanas Ópticas vasculares son muy efectivos.
Hiperpigmentación
La hiperpigmentación puede ser temporal o definitiva.
La hiperpigmentación transitoria es uno de los efectos colaterales más comunes del
tratamiento con
láser, independientemente del fototipo, aún cuando ha sido menos frecuente con el
aumento en el uso
de los láseres fraccionados.
Los pacientes con alto fototipo con melasma discrómico definitivamente tienen un
muy alto riesgo de
desarrollar hipopigmentación post inflamatoria (PTH),
Los pacientes bronceados cuyos melanocitos han sido estimulados, tienen mayor
riesgo de formación
de hiperpigmentación post inflamatoria (PIH), que puede persistir por varios meses.
FAL -Niammi 83
CaríruLo 5.B.
La PIH ocurre con mucha mayor frecuencia en los pacientes sometidos a una
exfoliación con láser
ablativo de CO, que con Erbium-YAG, mientras que en los láseres no ablativos no es
muy frecuente este
efecto ya que al usar longitudes de onda cortas tienen una mayor absorción del
cromóforo melanina.
En los pacientes con un fototipo elevado, Fitzpatrick 3-4, siempre se recomienda
hacer una prueba
en una pequeña área para ajustar los parámetros de uso,
Un examen detallado de la piel del paciente en busca de cualquier pequeña cicatriz
hipercrómica nos
puede ayudar a determinar la tendencia de un paciente al desarrollo de
hiperpigmentación.
En pacientes de alto riesgo es necesario comenzar inmediatamente después del
tratamiento con láser
con un protector solar de alto grado (50 PSF) y continuar durante los 2 meses
siguientes al procedimiento.
Más aún, junto con la protección solar se deben usar productos con ácido acelaico,
ácido ascórbico,
ácido kójico, arbutina y alfahidroxiácidos y debe considerarse el uso de
hidroquinonas de bajo porcentaje.
Una vez que se ha estabilizado la hiperpigmentación, podemos usar un peeling
(mandélico salicílico) para acelerar la resolución de la discromía, o mejor aún, láseres
quirúrgicos que tienen una
gran afinidad por el cromóforo agua como el Erbium-YAG 2940 en la modalidad
fraccionada o un
láser Q-Switched, por su escasa propensión a la estimulación térmica de la piel
atenuando el riesgo
de una repigmentación.
Algunos autores recomiendan que los pacientes con riesgo de hiperpigmentación post
inflamatoria
(PIH) comiencen a usar una preparación tópica con hidroquinona, ácido glicólico y
tretinoína 2 meses
antes del procedimiento para inhibir la producción de melanosomas.
Sin embargo, algunos estudios recientes no han confirmado el efecto inhibitorio de
la actividad melanocítica de esta preparación, por lo cual todavía es objeto de debate.
Hipopigmentación
La hipopigmentación es una complicación bastante rara pero permanente, que aparece
de modo tardío
a partir del 3" mes post tratamiento con láser y refleja la reducción en el número
de melanocitos debida
a un daño térmico significativo relacionado con la cicatrización prolongada y el
eritema persistente, Esta
complicación no es directamente proporcional al fototipo, de hecho, encontramos
estos efectos indeseables en pacientes Fitzpatrick 2 y 4.
Fig. 2a. Hipopigmentación post diodo.
Fig. 2b. Hipopigmentación post PIH.
84 MANEJO DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR TRATAMIENTOS CON LÁSER
Es necesario distinguir una verdadera hipopigmentación de una pseudo
hipopigmentación.
La pseudo hipopigmentación aparece cuando la piel renovada es más clara que las
áreas adyacentes
que todavía tienen el fotodaño.
En pacientes con fototipos más altos, se considera normal una hipopigmentación
transitoria ya que
muestra el contraste entre la piel tratada que se ve más clara que la piel
adyacente pero que en un breve
período de 4 semanas adquiere una pigmentación uniforme.
Por esta razón, siempre aconsejamos a los pacientes con muchas discromías no
tratarlas individualmente sino hacer un tratamiento completo que pase el láser sobre todas las áreas
involucradas (cara,
cuello, antebrazos, etc.,) para un mejor resultado estético,
En la literatura se han reportado algunos casos de hipopigmentación posterior a
exfoliación (resurfacing) de baja agresividad como en los fraccionados y que no es debido a un daño
térmico sino a la
profilaxis que se hizo con tretinoína e hidroquinona.
Las hipopigmentaciones post láser Nd-YAG LP para el tratamiento de telangiectasias
en las piernas
son frecuentes, Se debe a la intensidad del daño térmico producido por la alta
dispersión de la longitud
de onda 1064 que no es selectiva para un cromóforo específico.
Para tratar la hipopigmentación está indicado el uso tópico de psoralenos y UY para
estimular la
síntesis de melanina.
Cicatrices
Entre las complicaciones más serias y más difíciles de tratar están sin duda las
cicatrices.
Podemos dividirlas en atróficas, hipertróficas y queloideas.
Una estadística indica que el 60 % de los cirujanos que usan láser CO, han tenido
por lo menos 1
caso de cicatrización hipertrófica. i
Las cicatrices hipertróficas siempre se producen a partir de heridas con
cicatrización retardada y eritema
prolongado; los márgenes de las lesiones aparecen endurecidos y enrojecidos,
Las cicatrices probablemente se van a formar en aquellas áreas anatómicas tratadas
con láser y
cuya completa cicatrización duró más de 21 días, en áreas que desarrollan
dermatitis por contacto, en
caso de infecciones bacterianas secundarias o cuando la profundidad de la ablación
va más allá de la
dermis reticular.
Las áreas anatómicas con mayor riesgo de cicatrización son la región cervical, el
escote, el dorso de
las manos, la región esternal y la espalda.
Los pacientes con un fototipo alto tienen una mayor probabilidad de formar
queloides, también porque la alta concentración del cromóforo melanina determina un aumento de más del 40
% en la absorción de la radiación electromagnética.
Podemos enfatizar en particular que los tratamientos orales basados en tretinoína
aumentan notablemente el riesgo de formación de queloides y por esta razón aconsejamos suspender
dicha terapia desde
6 meses antes hasta 3 meses después del tratamiento.
Los queloides o las cicatrices hipertróficas se pueden tratar con infiltraciones
intralesionales de acetato
de triamcinolona diluida 1:2 o 1:3, medicaciones en silicona, luego terminar con
láser de Erbium-YAG
2040 fraccionado.
Las cicatrices atróficas se pueden estimular por infiltraciones intralesionales de
PDNR (polydeoxyribonucleotide) y tratadas con láseres a bajas fluencias que tengan una particular
afinidad por el agua y con
una longitud de onda de 800 a 1500 ym capaz de estimular las regiones dérmicas que
son el corazón de
la actividad proliferativa del Aibroblasto.
Sinequias
Las sinequias se forman durante el proceso de reparación en la fase de
reepitelización, resultando en la
formación de una delgada membrana.
Esto suele suceder en el área del párpado inferior en los días inmediatos a la
exfoliación (resurfacing)
o a veces en los casos de xantelasma con láser CO,.
Es necesario actuar pronto y tratar de eliminar prontamente la membrana utilizando
una aguja fina
30 o 32 G para inyectar algunas gotas de lidocaína al 2 % con el objeto de
anestesiar la zona y ayudar
a eliminar la sinequia.
FAL -ÑNiammi 85
CaríruLo 5.B.
Otros efectos colaterales
Otros notables efectos colaterales son:
+ Excesiva y persistente sensibilidad de la piel.
» Trauma ligero.
+ “Trauma tópico y aplicaciones.
Después del tratamiento con láser, en algunos pacientes han aparecido puntos
eritematosos incluso
algunas semanas más tarde tras una exposición al calor, a cambios bruscos de
temperatura o después
de una exposición solar directa.
Ta causa de este fenómeno todavía se desconoce, pero luce plausible la
participación de los mastocitos
con la liberación anormal de histamina. Este fenómeno tiende a desaparecer en unas
pocas semanas sin
ninguna consecuencia.
Complicaciones relacionadas
con la seguridad
Ojos
Las complicaciones oculares se pueden dividir
en directas e indirectas. Un rayo de luz láser,
bien sea directo o reflejado, puede causar un
daño irreversible a las estructuras oculares y
la piel. La naturaleza de este daño depende
de la longitud de onda de la radiación, mientras que su severidad está relacionada con la
densidad de potencia, la densidad de energía
y la cantidad de tiempo que la estructura
ocular ha estado expuesta al rayo láser. El
daño ocular es específico para la longitud
de onda. Cuando los láseres quirúrgicos de
CO, y Erbium-YAG 2940 (cromóforo agua)
impactan el globo ocular, dañan la córnea directamente.
Con longitudes de onda que van desde visible hasta casi infrarrojo (400 qm < 2
<1400 um) hay más
daño debido al efecto de focalización del lente sobre la retina. La barrera
instintiva producida por el
cierre del párpado por esta luz (generalmente en 0,25 seg.) en la mayoría de los
casos no proporciona
protección alguna. Por esta razón tanto el doctor como el paciente y cualquier otra
persona que esté en
la sala donde funcione la tecnología láser debe obligatoriamente utilizar anteojos
protectores específicos
para esa determinada longitud de onda.
Fig. 3. Sinequia post láser CO, tras remoción de xantelasma del
párpado inferior.
Contaminación por el personal
Es indispensable la presencia de un aspirador para evitar los riesgos vinculados
con la transmisión potencial de infecciones transportadas por los gases liberados en el quirófano, tales
como, por ejemplo, el virus
del papiloma, al eliminar verrugas con láseres ablativos.
Es necesario usar protección ocular y mascarillas con filtro para protegerse de
salpicaduras de los
tejidos cuando se usa láser Q-Switched.
Requerimientos de seguridad
La instalación de láseres clase 3B o 4 debe estar aprobada previamente por un
técnico que tenga el
conocimiento necesario para evaluar y controlar los riesgos producidos por estas
tecnologías y tiene la
responsabilidad de supervisar el control de riesgos y de evaluar las condiciones
ambientales relativas al
tipo de láser y sus peligros potenciales.
86 MAneJo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR TRATAMIENTOS CON LÁSER
Conclusiones
Gracias a los grandes pasos que se han dado en la investigación y desarrollo de las
nuevas tecnologías y
gracias a la introducción en los últimos diez años de los sistemas de láser
fraccionado, el riesgo de lesiones
térmicas significativas se ha reducido drásticamente. La evolución tecnológica y el
creciente número de
médicos con experiencia y entrenamiento especializado también ha disminuido
grandemente los riesgos
de efectos colaterales indeseables que sin embargo aún pueden ocurrir. Por el
contrario, en la literatura de
hoy todavía no se menciona un consenso con respecto al protocolo de tratamiento de
los efectos colaterales que pudieran producirse después de las terapias con láser. Pero viendo que el
aumento en el número
de pacientes que se someten a terapias como la fotodepilación por láser ha
significado un gran incremento
en la atención del público hacia los intereses sociales de estas tecnologías
innovadoras y revolucionarias,
esperamos que en el menor tiempo posible se puedan realizar pautas que conducirán
al desarrollo de
protocolos que puedan ser compartidos por la comunidad científica y llenar este
vacío.
Me gustaría concluir mi contribución con el deseo de que este libro pueda ser el
comienzo de la creación de un texto integral y específico que contenga un protocolo que pueda ser
usado por todos los profesionales con experiencia o que se están acercando ahora a estas prácticas
hipertecnológicas del futuro.
Fig. 4. Hipopigmentación post láser Fig. 5. Dermatitis post láser fraccionado
de Alexandrita. Erbium-YAG.
e
Fig. 6. Lesión por Erbium YAG 2940. Fig. 7. Púrpura post láser Q-Switched.
FAL -ÑNialmi 87
CaríruLo 5.B.
Fig. 9. Hiperpigmentación post inflamatoria PIH por depilación.
Fig. 8. Hiperpigmentación post
inflamatoria por láser Alexandrita de
755 um para depilación.
Fig.10. Hiperpigmentación post inflamatoria
por Nd-YAG 1064 um para telangiectasias de
la pierna.
Fig.11. Flictenas posterior a una depilación con láser de diodo 810.
ee MER s Ed
Fig.12. Cicatrices de quemaduras en la espalda 8 meses después de la
aplicación de láser.
88 MANEJO DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
Capítulo 6
Efectos colaterales y complicaciones
por tratamientos esclerosantes
A, Frullini
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR TRATAMIENTOS ESCLEROSANTES
Efectos colaterales y complicaciones por escleroterapia para
insuficiencia venosa de miembros inferiores
Información general sobre escleroterapia
El tratamiento de la insuficiencia venosa ha cambiado de manera radical en los
últimos años. El clásico
procedimiento de fleboextracción ya no se considera el estándar de oro, mientras
que al mismo tiempo
hemos presenciado una progresiva aparición de otras terapias. Más aún, los
requerimientos estéticos de
los pacientes cada vez más han sido tomados en cuenta, y esto significa que una
santiguv operación con
grandes incisiones quirúrgicas prácticamente se considera como mala práctica.
En la actualidad hay pautas internacionales bien establecidas, en particular «guías
europeas para la
escleroterapiw producidas por la colaboración de 26 sociedades europeas de
flebotomía que son consideradas hoy día un estándar mundial en escleroterapia [14].
En este tipo de situación es esencial que el médico conozca lo que hoy se considera
un algoritmo
correcto en la comunidad médica para decidir sobre la terapia. Esto se aplica al
resultado clínico y también para evitar enfrentamientos legales con el paciente basadas no solo en
complicaciones sino también
en una indicación terapéutica incorrecta cuando existen alternativas más válidas y
más seguras.
Para ser breve, las terapias más comunes utilizadas en el mundo hoy día para el
tratamiento de la
insuficiencia de las safenas son la ablación térmica y la escleroterapia. Sin
embargo, esto no significa
que haya protocolos rígidos (se pueden realizar ablaciones con láser, con
radiofrecuencia o incluso con
vapor o terapias que no requieran anestesia como Escleroterapia de espuma con láser
[LAFOS, por las
siglas en inglés Laser assisted foam sclerotberapyl que combina la coartación
térmica de la vena safena
con escleroterapia). La safenectomía se ha reducido de forma gradual, tanto así que
hoy en los Estados
Unidos representa menos del 1-2 % de los tratamientos realizados en la vena safena.
En su lugar, para la terapia de las arañas vasculares en los miembros inferiores el
estándar de oro
sigue siendo la escleroterapia líquida. Por esta razón, el tratamiento con láser
por lo regular se indica
solo como un posible complemento para escleroterapia.
Cuando la motivación del tratamiento solicitado es sólo estética, como en las
arañas vasculares, no debemos utilizar métodos que no hayan sido suficientemente probados ni tampoco
sustancias que no figuren
en el Codex farmacéutico, Esta especificación evidencia que está dirigida a
hacernos recelosos de ciertos
mensajes que a menudo están diseñados por compañías interesadas en vender sus
productos «egeneradores»
pero que no le dicen al médico que, en el caso de complicaciones, el doctor no
tendrá ninguna defensa.
Hablando en términos generales yo siempre recomiendo realizar una historia médica
cuidadosa y
archivarla en papel o mejor aún, de forma electrónica. Es más, la medición de
signos vitales antes del
tratamiento será un índice adecuado de un examen objetivo (siempre mido la presión
sanguínea, el
pulso y la saturación de la sangre).
El otro punto crítico es el del diagnóstico instrumental: entendiendo que el
criterio guía que yo considero fundamental para reducir el riesgo de complicaciones es realizar (o con
frecuencia mejor no) un
tratamiento SOLO si la condición circulatoria del miembro es perfecta. O sea, está
claro que no podemos
pedirles a todos los médicos que realizan escleroterapia que aprendan a hacer un
eco Doppler. El consejo
que yo siempre he dado en mis muchos años de enseñanza de escleroterapia es que por
lo menos
aprendan como leer la pantalla de un CW Doppler en pacientes que solo tienen
evidencia clínica de
telangiectasias. Este examen, junto con un buen examen objetivo (realizado con el
paciente de pie y una
luz adecuada) permite el tratamiento en caso de telangiectasias aisladas y donde no
es posible encontrar
un reflujo detectable por instrumentos. En todos los demás casos, yo indicaría la
necesidad de un eco
Doppler en color que podría ser hecho por el mismo doctor o en otra parte.
Me gustaría resaltar que incluso la simple realización de un CW Doppler (un examen
fácil de aprender y
realizar con instrumentos que ahora solo cuestan unos pocos cientos de euros),
aparte de guiar al terapista,
tranquilizan al paciente en cuanto al profesionalismo del médico y proporciona una
información extraordinaria para usar en caso de una demanda legal. En relación con las demandas legales
contra los médicos, en el
mundo angloparlante, los médicos dicen «escasas anotaciones, escasa defensa — sin
anotaciones, sin defensa»,
Para concluir esta introducción me gustaría recordarles a todos que una preparación
adecuada para
emergencia es otra forma de acentuar el profesionalismo del operador. Será capaz de
trabajar con más serenidad sabiendo que puede enfrentar cualquier emergencia y, la asistencia a un curso
de Índice bi espectral
(BIS-D, por sus siglas en inglés Bi spectral scale), que aparte de hacer algunos
procedimientos estándar de
resucitación también proporcionarán otros elementos de profesionalismo en el caso
de una demanda legal.
A. FRULLINI 91
CAPÍTULO 6
Efectos colaterales y complicaciones por pequeñas esclerosis
(Telangiectasias y Reticulares)
En la terapia esclerosante de telangiectasias y venas varicosas reticulares es
posible utilizar soluciones esclerosantes líquidas y en espuma. En mi opinión, la espuma no tiene utilidad en la
mayoría de los casos,
con la única excepción de una red telangiectásica o en presencia de extensos
depósitos de telangiectasia
azul. Las complicaciones pueden ser inmediatas o tardías, asociadas a indicaciones
erróneas, errores de
técnica O finalmente, pueden ser impredecibles. Podemos dividir las complicaciones
en:
* generales
* locales
Las complicaciones generales más comunes son las clásicas crisis vasovagales (en un
consultorio
siempre debe estar presente la atropina), crisis de ansiedad o episodios más serios
como un shock
anafiláctico cuyo tratamiento se trata en un capítulo especifico. Más adelante, se
puede producir una
trombosis con posibles complicaciones embólicas, pero las estadísticas indican que
estos eventos son
realmente excepcionales en el tratamiento de las telangiectasias con una incidencia
que es muy similar a
la incidencia de trombosis venosa espontánea, El único consejo práctico es
verificar en la historia médica
del paciente si hay una incidencia familiar de trombosis venosas repetidas, un
signo de trombofilia que
requiere una evaluación más cuidadosa del riesgo y beneficio de esta terapia.
Las complicaciones de la esclerosis de telangiectasias son de mayor frecuencia,
pero por fortuna más leves:
a. Pigmentación — Este es el evento indeseable más común pero nuestra actitud no
debe ser de resignación; si es posible evitar o minimizar de alguna forma esta complicación. En
primer lugar, debemos
entender que la consolidación de una telangiectasia en un paciente con una
insuficiencia no tratada
de una gran vena nos expone a una pigmentación. Por lo tanto, debo enfatizar una
vez más en la necesidad de un diagnóstico, incluso para una simple telangiectasia. Entonces, en
casos de una colección
de sangre en el sitio de la esclerosis, en las consultas siguientes es
absolutamente necesario evacuar
la sangre de la vena. Esto se hace con una simple aguja 206 y si el paciente es un
poco temeroso por
el dolor, una infiltración de Xilocaína diluida es suficiente para realizar este
proceso sin causar dolor.
En mi opinión, uno de los conceptos de la escleroterapia más equivocados es la
relación que se ha
establecido entre la aparición de pigmentación con una dosis incorrecta de la
medicación esclerosante.
En verdad, la colección de sangre en el sitio de la escleroterapia es un evento
normal que puede minimizarse solo con presión efectiva o utilizando estrategias terapéuticas que la
eviten. Si la sangre no
se elimina produce un depósito de hemosiderina que no es muy visible desde el
exterior si la vena es
profunda, pero es muy visible en el caso de las arañas vasculares. Más aún, debo
enfatizar que una verdadera pigmentación se desarrolla por lo menos 2 0 3 meses después de la
escleroterapia, la discromía
que se ve al inicio está ligada a la presencia de la sangre colectada visible a
través de la transparencia
de la piel. Por lo tanto, en esta primera fase cualquier tratamiento con cremas o
cualquier otro producto
tópico no tiene sentido. Pero, en caso de que después de unos meses todavía exista
una verdadera
pigmentación será necesario tranquilizar al paciente informándole que, por lo menos
en la mitad de
los casos desaparecen de forma natural, y quizás ayude el uso de medias para
telangiectasias con una
presión de 24 mmHg. Una mancha que todavía esté presente después de 6 meses es muy
difícil que
desaparezca de manera espontánea. En este caso, el mejor tratamiento que tenemos
hoy es el ácido tioelicólico que con su efecto quelante puede eliminar casi todas las piginentaciones
post escleroterapia.
b. Matting - se refiere a la aparición de nuevas y con frecuencia muy finas redes
de capilares o arañas
vasculares con un claro efecto de «enrojecimiento», Las causas de maiting no están
todavía bien definidas, pero yo creo que podemos identificar dos situaciones muy precisas: 1) el
matting que se desarrolla
por la falta del drenaje hemático de la piel y 2) matting ligado a situaciones de
contingencia como por
ejemplo la aplicación de hormonoterapia. La dificultad en comprender las causas en
cada caso específico está ligado al hecho de que todavía hoy no tenemos una forma sencilla de
estudiar la hemodinámica
local de la piel. Sin embargo, en caso de aparición de matting, el método de
tratamiento que yo prefiero
es el uso de espuma esclerosante de polidocanol al 0,25 %, reduciendo la relación
aire/líquido 1:1. El
resultado de este tratamiento puede ser muy satisfactorio si podemos armarnos de
paciencia e inyectar
de forma correcta el matting (que con un poco de práctica suele ser posible
hacerlo).
Cc. Necrosis cutánea — una de las complicaciones más embarazosas en la
escleroterapia de telangiectasias. En este caso, suele ser debida a un error técnico o a la dosificación
incorrecta del firmaco.
Por suerte, estas suelen ser necrosis muy pequeñas, pero si por equivocación se
inyectan venas más
grandes puede haber un daño estético muy significativo. La mejor prevención para
esto es una preparación adecuada del operador que, si está entrenado de forma apropiada, no temerá
esta posibilidad, inevitable en casi todos los casos. Sin embargo, yo diría que la eliminación
quirúrgica de una
necrosis extensa producirá un mejor resultado estético que una cicatrización por
segunda intención.
92 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN [MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR TRATAMIENTOS ESCLEROSANTES
Efectos colaterales y complicaciones por esclerosis mayores
Como ya mencionamos, la esclerosis es uno de los tratamientos más utilizados en
todo el mundo para
venas varicosas troncales, en recidivas con cavernomas y, de hecho, hoy se
considera el tratamiento de
elección. Esto significa que cada vez más y más consultas privadas (o en cualquier
caso establecimientos
no hospitalarios) están involucrados en este tipo de tratamiento y aceptan la
terapia para venas cada
vez más grandes. Por esta razón, se deben aumentar las medidas de seguridad para el
tratamiento si no
queremos transformar nuestras consultas en pequeños hospitales.
Las complicaciones más significativas de las esclerosis mayores son
substancialmente las de los tratamientos de las telangiectasias, pero la entidad de la complicación cambia, una
inyección intra-arterial de
una vena safena varicosa puede conducir a isquemia de ese miembro.
Por lo tanto, lo que importa es el grado de conciencia que tengamos de lo que
estamos haciendo, y
colocarnos nosotros mismos en la posición de minimizar estas complicaciones. El uso
de un eco Doppler
para guiar la inyección es fundamental para realizar el tratamiento.
En mis estudios yo adopto un protocolo de profilaxis que incluye el uso de heparina
con un bajo
peso molecular y un antihistamínico. Y más aún, en el siguiente párrafo vamos a
ilustrar las razones para
la profilaxis con aminaftona como agente antiendotelial.
Efectos colaterales y complicaciones por espuma esclerosante
La espuma esclerosante ha sido una verdadera revolución para todos aquellos
involucrados con la flebología dando paso a un verdadero «renacimiento de la escleroterapia» y encuentro
que es muy notable
el hecho de haber sido el primero que utilizó inyecciones de espuma esclerosante en
Ttalia en 1997, en
uno de mis consultorios en la provincia de Florencia, la cuna del auténtico
Renacimiento.
Esta espuma aumenta de manera significativa la efectividad de la escleroterapia,
pero al mismo tiempo,
reduce el margen terapéutico. Por esta razón, antes de usar la espuma, recomiendo
un buen entrenamiento
en escleroterapia con líquidos,
Una de las complicaciones de la espuma es la aparición de alteraciones visuales y
neurológicas transitorias justo después de la terapia. Un meta-análisis reporta una incidencia de
1,3 % y las actuales hipótesis patogénicas lo relacionan con la liberación de endotelina 1 por la pared de
una vena esclerosada.
La endotelina es un poderoso vasoconstrictor y, por lo tanto, la consecuencia de la
introducción en la
circulación de este mediador es un vaso espasmo cerebral o retiniano, Por supuesto,
se ha demostrado
que esto también puede ocurrir cuando se usa un esclerosante líquido, pero,
considerando la menor
potencia de esta forma, el porcentaje de incidencia es mucho menor.
Por esta razón, hoy yo hago profilaxis con un agente antiendotelino como la
aminaftona a 75 mg 2 veces
al día en todos los casos de escleroterapia, comenzando 3 días antes de la
esclerosis y continuando el tratamiento durante todo el ciclo de la esclerosis.
¿Cómo limitar la aparición de efectos colaterales y complicaciones en
escleroterapia?
La clave para el éxito de la escleroterapia es un buen entrenamiento, un sentido
crítico y el uso de asistencia médica adecuada. De esta forma, las complicaciones no se pueden eliminar al
100 % pero serán
excepciones que deben ser estudiadas para comprender qué ha conducido a su
aparición, para hacer
que la escleroterapia de la insuficiencia venosa sea un tratamiento cada vez más y
más seguro,
A. FRULLIMI 93
CAPÍTULO 6
Efectos colaterales y complicaciones por
tratamientos esclerosantes
— +
Figs. 1 y 2. Pigmentaciones después de escleroterapia para arañas vasculares. Este
paciente tenía una insuficiencia
de la vena safena mayor y las esclerosis se realizaron sin haber realizado primero
el tratamiento a la safena.
Fig. 3. Cicatriz por necrosis cutánea post escleroterapia 20 años después.
94 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR TRATAMIENTOS ESCLEROSANTES
Fig. 4
Fig. 5
Figs. 4, 5 y 6. Discromía post escleroterapia de la
vena safena anterior. Una correcta aspiración
de la sangre unas semanas después muestra la
desaparición de la coloración.
A. FRULLINI
95
CapÍíTULO 6
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MANEJO DE ERRORES Y COMPLICACIONES EM MEDICINA ESTÉTICA
Capítulo 7
Efectos colaterales y
complicaciones por tratamientos
para adiposidades y celulitis
M. Ceccarelli
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR TRATAMIENTOS PARA ADIPOSIDADES Y CELULITIS
Informacion general
El tratamiento de la celulitis incluye procedimientos médicos y quirúrgicos y todos
ellos pueden producir
efectos colaterales si no se realizan correctamente.
Manejamos diferentes tratamientos reconstructivos dirigidos a la Panniculopatía
fibroesclerótica edematosa (EFP, por las siglas en inglés Edematous-fibrosclerotic panniculopathy):
+ Mesoterapia
+ Drenaje linfático
+ Carboxiterapia y técnicas de tratamiento estético dirigidos a reducir la masa
adiposa
+ Oxígeno y ozonoterapia
* — Intralipoterapia
+ Liposucción
» Ultrasonido
Mesoterapia
Esta es una técnica en la que los ingredientes activos se inyectan en la dermis.
Es muy importante seguir los protocolos codificados de la Sociedad Italiana de
Mesoterapia e introducir solo medicamentos registrados en la farmacopea italiana.
Solo pueden ser usadas drogas certificadas para uso endovenoso y diluidas con
solución fisiológica
antes de inyectarlas (diluciones 2 o 3 decimales).
Si se siguen estas indicaciones es poco probable que se produzcan efectos
colaterales. En cualquier
caso, si llegan a aparecer, sería por irritación local y/o reacciones alérgicas.
En este caso, el tratamiento es local con una crema a base de cortisona
(diflucortolona en crema).
Siempre existe el riesgo de formación de hematomas con los tratamientos inyectados
(vea la sección
específica).
Drenaje linfático
Esta técnica activa el sistema linfático de los miembros inferiores para reducir el
edema que es la causa
primaria de panniculopatía.
Es fundamental respetar la fisiología y la anatomía del sistema linfático,
siguiendo estas maniobras de
manera secuencial:
Vaciamiento de las estaciones de los ganglios linfáticos.
Conducción de los líquidos hacia el espacio perivascular.
Derivación de los líquidos en un sentido centrífugo/centrípeto.
Si no respetamos estos movimientos podemos ocasionar ruptura de los capilares
linfáticos, de hecho,
el líquido no es comprimible y si no creamos espacios hacia donde dirigirlo, la
presión lo empuja hacia
las paredes capilares, rompiéndolas.
En este caso, el daño no se puede reparar, solo prevenir.
Carboxiterapia
Este tratamiento se realiza con la introducción de dióxido de carbono (CO,) en los
tejidos para mejorar
su oxigenación de forma indirecta. En los tejidos el CO, se hidrata en forma
reversible con producción
de ácido carbónico (H,CO,). Una vez formado, el ácido carbónico ¡ioniza
espontáneamente formando
iones H” y iones bicarbonato (HOCO ;). Los iones H* inducen el descenso del pH por
el efecto Bohr,
aumentando la transferencia de oxígeno hacia los tejidos.
M. CECCARELLI 99
CAPÍTULO 7
Todas las patologías que se caracterizan por hipoxia tisular hacen uso de esto, en
particular las arteriopatías (síndrome de Raynaud y enfermedad de Buerguer) pero también la EFP en sus
etapas iniciales,
Es necesario controlar de manera cuidadosa dónde se introduce la aguja y la
velocidad de flujo. Esto
es porque la acidificación de los tejidos induce la producción de colágeno
fibrótico. Un aumento de esta
concentración en la dermis es un marcador de envejecimiento tisular.
Por esta razón entendemos que es importante introducir el gas en el tejido adiposo
(evitando su introducción en la dermis) y reducir la velocidad del flujo para permitir que los
tampones fisiológicos de los
tejidos bloqueen rápidamente el aumento de la acidez.
El efecto colateral de la carboxiterapia, por lo tanto, solo se puede atribuir a
una ejecución incorrecta
y el daño por la fibrosis no puede ser reparado de ninguna forma.
Oxígeno y ozonoterapia
Se deben hacer dos consideraciones diferentes sobre estos tratamientos que
introducen ozono y oxígeno
en los tejidos.
Su uso en medicina estética se debe reservar para el clásico tratamiento
destructivo del exceso tisular
(de la grasa localizada). De hecho, su acción biológica es oxidativa y por lo
tanto, dañina si no se regula.
La infiltración de oxígeno en los tejidos induce la hiperoxia (un aumento de la
concentración parcial
de oxígeno) y esto no mejora el estado metabólico del tejido como algunos creen
sino, por el contrario,
determina un daño biológico. David Joyce en un artículo publicado en el Adverse
Drug Reaction Bulletin
en 1987 describe el daño biológico de la hiperoxia: «...] la hiperoxia determina la
transformación de la
xantino-deshidrogenasa en xantino-oxidasa. Esto usa oxígeno en lugar de NAD
(Vicotinamida Adenina
Dinucleótido) generando O, (radical libre de oxígeno). La formación de exceso de
radicales libres de
oxígeno anula los mecanismos de defensa de los antioxidantes celulares y determina
la oxidación de los
tejidos con peroxidación de lípidos de las membranas biológicas, daño y muerte
celular [....J».
Al generar hiperoxia en los tejidos por medio de la infiltración de oxigeno médico
se produce un daño perioxidativo lipídico en las células que los constituyen con muerte celular y
reducción del volumen
tisular, Considerando que el oxigeno es una sustancia apolar con una débil
tendencia a diluirse en agua
y, puesto que los tejidos están constituidos principalmente por agua, la
infiltración de oxígeno en los
tejidos conduce a su acumulación en el punto de introducción y su difusión local
puede producirse solo
manipulando los tejidos. Esto nos protege contra una posible difusión de oxígeno
más adelante y un
posible daño a los parénquimas nobles. Su apolaridad permite una mejor difusión en
el tejido adiposo,
una zona cuyo volumen queremos reducir (grasa localizada y/o lipoma).
Cuando se usa oxígeno para destruir el tejido adiposo (clasia), es importante
recalcar que la producción de radicales libres (responsables del daño) se produce solo dentro de la
célula. Esto ayuda a la autolimitación del daño porque la producción intracelular de los radicales libres de
oxígeno está bloqueada
por la muerte de las células mismas.
Esto quiere decir que los efectos colaterales par la introducción de oxígeno en los
tejidos depende
solo de su introducción incorrecta que podría inducir un clásico daño sobre otras
células que no son las
que queremos eliminar.
La historia cambia con el ozono. Este (O) representa una forma inestable de oxígeno
y cuando está
en contacto con material biológico en un ambiente acuoso, muy rápido se provoca la
formación de
ozónidos, compuestos inestables que se transforman en hidroperóxidos determinando
la peroxidación
lipídica de las membranas celulares y la destrucción del tejido.
El gran problema del ozono es su polaridad, que ayuda a su difusión y el daño
producido puede
aparecer incluso, después de un tiempo y a nivel parenquimatoso. Más aún, el daño
no es autolimitante
porque los radicales libres se producen fuera de las células e inducen el daño
biológico hasta que se
consuma la cantidad introducida.
Esto demuestra que quien quiera usar ozono para un tratamiento clásico debe ser muy
cuidadoso con
la cantidad usada para evitar (tanto como sea posible) la difusión del gas en otras
instancias.
Como todo esto es muy difícil, nosotros generalmente no aconsejamos su uso en
medicina estética,
100 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN [VIEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR TRATAMIENTOS PARA ADIPOSIDADES Y CELULITIS
Intralipoterapia
Este método ha sido propuesto para reducir el volumen de tejido adiposo mediante el
clásico efecto
causado por la introducción de desoxicolato.
El desoxicolato sódico fue usado por primera vez en un estudio realizado por la
Dra. Patricia Rittes
en Brasil. En este estudio ella utilizó 0,4 mL de Lipostabil (fosfatidilcolina +
desoxicolato sódico) para
el tratamiento de las bolsas bajo los ojos. Desde entonces este tratamiento ha
extendido su uso médico
para la reducción del exceso de grasa corporal.
La principal acción de este tratamiento era debida al efecto depurativo del
desoxicolato sódico sobre
el componente lipídico de la pared celular con su ruptura subsecuente y la muerte
de la célula,
El uso indiscriminado de este producto en el tratamiento de cualquier tipo de
exceso adiposo y en
altas concentraciones ha conducido a un daño biológico tras la ruptura de las
paredes de los polimorfonucleares con liberación de enzimas lisosómicas y daño tisular. Hay una respuesta
inflamatoria, más
o menos significativa, seguida por una fibrosis nodular y en el peor de los casos,
necrosis de los tejidos
con un elevado daño biológico. Esto ha llevado a la prohibición del uso del
desoxicolato sódico y el
retiro de las drogas que lo contengan en todos los países del mundo.
Hoy existe un recurso médico para la venta que contiene desoxicolato a una
concentración de 0,8 %. La
literatura científica internacional reporta que, incluso concentraciones de 0,1 %
inducen la ruptura y muerte
de cualquier tipo de célula, Los estudios clínicos, in vitro e in vivo, conducidos
por un grupo científico del
Ae.Phy.Med Centre ha demostrado que una concentración de 0,4 % induce la ruptura
celular sin tener una
elevada respuesta inflamatoria.
Por lo tanto, para evitar efectos colaterales (fibrosis nodular y necrosis) es
importante utilizar este
recurso médico en una dilución del 50 % con solución fisiológica para obtener un
porcentaje de 0,4 de
desoxicolato.
En casos de una respuesta inflamatoria, podemos aplicar cortisona (diflucortolona
en crema). En caso
de un nódulo fibrótico se puede tratar con una infiltración de triamcinolona (de 5
a 1 mg inyectado
directamente en el nódulo, repetido cada 15 días). En un desafortunado caso de
necrosis cutánea, se
puede inyectar directo en la lesión y aplicar tópicamente factores plaquetarios de
crecimiento (PDGF,
por las siglas en inglés Platelet-derived Growtb Factors).
Liposucción
Este tratamiento quirúrgico implica la remoción del exceso de grasa utilizando una
cánula de aspiración
después de administrar anestesia local o general.
No vamos a discutir aquí los efectos colaterales de la anestesia porque esta
práctica debe estar reserada para los anestesiólogos. Los efectos colaterales de la liposucción son
limitados si evitamos procedimientos muy largos o una excesiva remoción de tejido adiposo. Los más comunes son
hematomas (ver
abajo), retracciones y nódulos cicatrizales. Las retracciones se pueden corregir
más adelante con rellenos
o incluso mejor con células madre adultas del tejido adiposo, Los nódulos de las
cicatrices se pueden
reducir con infiltraciones de triamcinolona (5 a 10 mg inyectados de manera directa
en el nódulo, repetidos cada 15 días).
Ultrasonido
El ultrasonido se usa para reducir el exceso de grasa mediante un método de
cavitación. El tratamiento,
llamado hidrolipoclasia ultrasónica, se realiza mediante infiltración de la zona de
una solución acuosa
seguido de una aplicación de ultrasonido de alta frecuencia, Esto nos permite que
el líquido introducido
(alta potencia) produzca cavitaciones sin permitir que las ondas ultrasónicas
penetren en profundidad
(alta frecuencia). La subsiguiente explosión de las microburbujas de vapor
formadas, conduce a un daño
mecánico del tejido circundante. Los instrumentos disponibles en el mercado tienen
baja frecuencia que
permite la penetración de las ondas en profundidad y pueden dañar los tejidos
profundos y los parénquimas nobles.
Este es un importante efecto colateral de este tratamiento, Es importante remediar
este peligro, colocando la sonda en una posición lateral, dirigiendo el rayo ultrasónico solo a través
del tejido adiposo. Por esta
razón, se debe pinzar la zona con un instrumento quirúrgico y la sonda debe
colocarse de manera lateral.
MI. CECCARELLI 101
Capítulo 8
Efectos colaterales y
complicaciones por tratamientos
con toxina botulínica
M. Cavallini - S.P Fundaró
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR TRATAMIENTOS CON TOXINA BOTULÍNICA
Tratamientos con toxina botulínica - Información general
La toxina botulínica, utilizada por décadas y en millones de casos clínicos
tratados por indicaciones
funcionales o estéticas, es un recurso médico empleado en cosmetología con un alto
perfil de seguridad
farmacológica, usado en dosis mucho más bajas que las aplicadas de forma
terapéutica. Las complicaciones en el campo de la medicina estética por el uso de la toxina botulínica A, casi
siempre dependen de
errores en la técnica, casi siempre reversibles, y están relacionadas con la
duración del efecto de la toxina
utilizada Cen promedio, 4 a 5 meses), No dejan complicaciones permanentes. La
información encontrada
en la literatura internacional también confirma y refuerza el alto perfil de
seguridad de la toxina botulínica. Los porcentajes de eventos adversos moderados difieren de unos estudios a
otros y varían entre
0,03 % y 6,9 %. No hay reportes de eventos adversos graves o muertes después de un
tratamiento con
toxina botulínica para uso cosmético, Las toxinas botulínicas autorizadas para uso
cosmético disponibles
en el mercado actualmente en Italia y en la mayoría de los países europeos son
todas del tipo A: toxina
Onabotulínica (Vistavex 50 unidades en Italia, Allergan en otros países europeos),
toxina Abobotulínica
(Azalure 125 s.u de Galderma), toxina incobutulínica (BoCouture 50 U de Merz).
Desde un punto de vista práctico, las complicaciones por el uso de la toxina
botulínica tipo A se
pueden resumir en cuatro grupos:
1. Errores y complicaciones en la preparación del medicamento.
Errores y complicaciones por el uso incorrecto y, por lo tanto, relacionados con el
tratamiento.
Complicaciones no ligadas directamente a la acción de la toxina botulínica.
y
E
Errores del manejo incorrecto del período post tratamiento.
1, Errores y complicaciones en la preparación del medicamento:
Considerando que para el uso de las tres toxinas se deben reconstruir con solución
fisiológica, uno de
los posibles errores es la dilución con otros líquidos como por ejemplo, agua
destilada, ghiconato de
calcio, solución Ringer o solución de gluconato en porcentajes diferentes. En estos
casos, la reconstitución no suele dar una solución clara, incolora, sin partículas en suspensión como
debería ser lo normal,
sino que se ven diferentes. Más aún, en el caso de que no se haya detectado de
forma inmediata antes
de la inyección, la aplicación de una toxina botulínica incorrectamente diluida
produce un ardor más o
menos intenso, que puede durar minutos o incluso horas después de la sesión. Sin
embargo, este error
no genera complicaciones adicionales ligadas a la mayor o menor potencia de la
toxina, a su difusión o
su duración. La complicación de mayor frecuencia puede ser un eritema o edema más o
menos visible,
cuya duración depende de la solución usada para la dilución. No se recomienda usar
ningún tipo de
tratamiento (por ejemplo, inyectar solución fisiológica en los puntos donde se
infiltró la toxina botulínica
diluida en otras soluciones, esto podría dar lugar a otras complicaciones
secundarias como una mayor
difusión de la droga con la participación indeseable de algunos músculos) ya que
los efectos de la duración son limitados en el tiempo.
Recomendamos utilizar las diluciones con solución fisiológica indicada por los
fabricantes (1,25 mL
para Allergan y Merz, 0,63 ml. para Galderma) ya que, por una parte, estas son las
que están autorizadas
en base a los estudios de su acción farmacocinética, la difusión, etc. Por otra
parte, cambiar las soluciones,
o en especial aumentarlas (por ejemplo, con 1,5 o 2 mL) puede conducir a
complicaciones relacionadas
con una mayor difusión que puede involucrar a músculos no deseados. Por la misma
razón y porque no
hay evidencia de una mayor efectividad, no tiene sentido y es riesgoso agregar a la
dilución otras moléculas farmacológicas activas como lidocaína o adrenalina (y para lo cual no tenemos
conocimiento de
estudios científicos autorizados que nos informen sobre la interacción con la
toxina botulínica).
En los Estados Unidos es común diluir la toxina botulínica con solución salina que
contenga un ácido
bencílico como preservativo a bajas dosis, actuando también como desinfectante, y
un anestésico suave,
Diferentes estudios han demostrado la efectividad y la seguridad de este tipo de
dilución [7-8]. De hecho,
el consenso de dos paneles en 2004 [9] y 2010 [10] apoya la posibilidad de diluir
la toxina botulínica con
solución salina preservada, pero en Europa no figura en la farmacopea y por lo
tanto no está permitido
y debemos considerarlo como una práctica extraoficial. Es obvio, que no podemos
dejar de mencionar
que una complicación negativa (poco o ningún efecto) es la falta de efecto de la
toxina por el error
de no mantener la droga en el refrigerador a la temperatura adecuada, especialmente
con la toxina de
Allergan (Vistavex o Vista Bel) y la toxina de Galderma (Azzalure).
M. CavaLtimt - S.P. FUNDARO 105
CapíruLo 8
2. Errores y complicaciones por el uso incorrecto y, por lo tanto, relacionados con
el tratamiento:
Estas son las complicaciones más frecuentes y están siempre vinculadas a errores
técnicos del operador
debido a:
a) Un error en la identificación de los puntos exactos de infiltración por un mal
conocimiento de anatomía. b) Error en la dirección de la infiltración (lateral-medial o superoinferior), considerando que la
infiltración por lo regular debe hacerse perpendicular a la piel, siempre que sea
posible. c) Error por una
penetración completa de la aguja, considerando que la aguja más utilizada es 30 G
de 13 mm de largo.
Es fundamental tener un conocimiento muy amplio de la anatomía estática y dinámica
de los músculos
de la mímica facial como para poder aplicar un tratamiento estético satisfactorio
con toxina botulínica.
Cuando se planifica y se realiza un tratamiento con toxina bomlínica hay que tener
en mente la interacción de las funciones de los diferentes músculos de la mímica durante los
movimientos de la expresión
facial para evitar desbalances no deseados entre los diferentes grupos musculares
lo cual podría producir
expresiones poco naturales en la cara, Hay que conocer la localización anatómica de
los músculos de la
mímica que no son el objetivo, para estar seguros de que no serán inoculados ya que
podría terminar con
anomalías de la expresión incapacitantes, aunque sea por poco tiempo. Como regla
general, sugerimos
que la aguja debe orientarse siempre en la dirección opuesta a la zona de mayor
peligro de complicaciones
como por ejemplo la región órbitopalpebral. De esta forma reducimos la posibilidad
de una difusión involuntaria hacia los músculos órbitopalpebrales que no queremos tocar. La profundidad
de la inoculación y
por lo tanto la penetración de la aguja, se debe calibrar sobre la base de la
profundidad anatómica de los
músculos. En particular, inoculaciones demasiado profundas a nivel preperióstico,
pueden producir una
difusión indeseada del fármaco con los consiguientes defectos no deseados.
En esta categoría las complicaciones más frecuentes son una de las siguientes:
a. Ptosis de los párpados: esta es la complicación más frecuente en el tratamiento
de la región glabelar y de manera particular de los músculos corrugadores de las cejas y el
procero. Se produce una
caída del párpado superior (Figs. 1 y 2) debido a la participación del músculo
elevador del párpado,
tras la difusión a través del septum orbitale de la toxina botulínica inyectada en
el músculo corrugador para la corrección de las arrugas glabelares. Esto puede ocurrir por
inyecciones administradas
demasiado bajas, a nivel de la ceja o por debajo, o debido a un error en la técnica
de infiltración
(por ej., la dirección de la aguja bajo la piel desde arriba hacia abajo). La
ptosis se hace aparente
después de unos días y se manifiesta por la imposibilidad o disminución de la
capacidad de abrir
el párpado superior.
Fig. 1a. Antes del tratamiento.
Fig. 1b. Aparición de ptosis en el
párpado superior del tratamiento
del músculo corrugador de la ceja
con toxina botulínica.
106 MANEJO DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR TRATAMIENTOS CON TOXINA BOTULÍNICA
Fig. 2. Ptosis palpebral después del tratamiento con toxina botulínica.
La aparición de esta complicación se puede producir en las dos semanas después del
tratamiento y
puede durar varios meses con una disminución progresiva de la reducción de la
actividad de la toxina
botulínica (en general, se hace menos intensa después de 60 días y desaparece en 3
o 4 meses). La ptosis puede ser mínima, de 1 a 3 mm, y puede tener solo implicaciones estéticas;
pero, si aumenta, puede
haber también una reducción en el campo visual.
El único tratamiento para esta complicación es el uso de un colirio lopidina) con
Apraclonidina al
0,5 %, una sustancia adrenérgica alfa 2 [11] que estimula al músculo de Múller
(tarsal superior), agonista
del elevador del párpado superior, mitigando la ptosis por la elevación del párpado
de 1 a 3 mm. La
dosis indicada es casi siempre 1 o 2 gotas diarias. La indicación terapéutica
oficial de la Apraclonidina
es el tratamiento del glaucoma crónico y, por lo tanto, su uso en el tratamiento de
la ptosis por toxina
botulínica es extraoficial (o// label). Se han reportado casos de dermatitis por
contacto por Apraclonidina
[12-13], razón por la cual se debe usar con precaución en pacientes con afecciones
cardíacas o enfermedad cardiovascular, Este tipo de tratamiento produce una mejoría temporal y a veces
parcial de la ptosis
palpebral. Por fortuna esta complicación, cuando es debida a la migración de
pequeñas cantidades de
toxina, tiene una duración limitada. En la literatura científica encontramos
escasas publicaciones relacionadas con casos individuales o reportes anecdóticos por el uso de la Apraclonidina
en el tratamiento de
la ptosis palpebral iatrogénica por toxina botulínica [14-15-16-17]. Se necesitan
más estudios para definir
su papel en esta área específica y para establecer las dosis correctas. Otro
medicamento propuesto para
el tratamiento de la ptosis iatrogénica es la fenilefrina en gotas al 10% o 2,5 %.
Esta droga es un agonista
alfal adrenérgico con un efecto vasoconstrictor y midriasis. Gracias a su acción
adrenérgica causa contractura de los músculos lisos y, por lo tanto, puede producir contractura del
músculo de Múller, corrigiendo la ptosis palpebral. Sin embargo, la fenilefrina al 10 % también produce
midriasis ya que también
actúa sobre los receptores betal-adrenérgicos. En un estudio publicado recién [1],
esta complicación
se produce en casi el 2,5 % de los casos y disminuye cuando se conocen con
exactitud los puntos de
referencia para inyectar los músculos corrugador y procero, la dirección exacta de
la infiltración (nunca
hacia abajo) y el número exacto de unidades necesarias, que depende de la marca de
toxina botulínica que se esté usando. Para reducir lo más posible la incidencia de esta
complicación, es fundamental
manejar la técnica de inoculación y tomar algunas precauciones. En primer lugar, el
médico que realiza
el tratamiento debe tener absolutamente claro la correcta localización y la
adecuada profundización en
los puntos de inyección. La prudencia nos aconseja no colocar el punto de inyección
a menos de lem
de la ceja y no inyectar de manera lateral hacia la línea medio pupilar. Algunas
experiencias médicas
sugieren que los pacientes deben estar en una posición erecta, se debe evitar
masajear la zona y evitar
la excesiva contracción del músculo glabelar por 3 o 4 horas después del
tratamiento para reducir una
posible diseminación de la droga. Algunos consideran que haciendo compresión con 1
o 2 dedos tras
la inoculación en el reborde orbitario supero medial se reduce la diseminación de
la toxina hacia el
músculo elevador del párpado.
M. Cavattint - S.P. FUNDARO 107
CapíruLO 8
b. Ptosis de las cejas: es uma complicación frecuente después del tratamiento del
músculo frontal.
Debemos recordar que este es el único músculo capaz de levantar las cejas y, por lo
tanto, está claro
que si el músculo es sometido a una excesiva quimio-denervación, ningún otro
músculo puede
compensar su déficit funcional y se hace en extremo probable la instalación de una
ptosis supraciliar (Fig. 3). Es esencial la selección del paciente y se debe tomar una gran
precaución para tratar el
músculo frontal en los pacientes ancianos, en los de cara alargada o aquellos cuyas
cejas ya están
ptósicas antes del tratamiento. Los hombres tienen una mayor tendencia a la ptosis
de las cejas por
lo cual el tratamiento con toxina botulínica debe ser juicioso y con precaución.
Fig. 3. Asimetría de las cejas e irregularidad de la frente en posición (a)
dinámica y (b) estática, después de un
tratamiento médico cosmético con toxina botulínica.
Algunos aspectos que acompañan con frecuencia a la ptosis supraciliar son un
aumento de la dermatocalasia del párpado superior (Fig. 4), en especial en pacientes que ya
presentaban esta afección antes
del tratamiento.
Bj
Fig. 4. (a) Situación clínica antes del tratamiento. (b) Acentuación de la
dermatocalasia del párpado superior después
del tratamiento del tercio superior de la cara con toxina botulínica.
Una vez que este tipo de complicación se manifiesta, hay muy pocos remedios. El
tratamiento del
músculo depresor de la ceja puede ayudar de forma parcial a elevar ligeramente la
ceja. Recordemos
que el tratamiento del músculo depresor solo debe ser realizado por expertos en
inyecciones ya que
está situado póstero-inferiormente a la parte más medial del corrugador de la ceja,
por dentro del borde
orbitario supero-medial y, por lo tanto, existe un alto riesgo de afectar a los
músculos mediales extraoculares, con la posible aparición de diplopía, agravando la situación en vez de
mejorarla.
Con toda seguridad el arma más efectiva es la prevención. Las inyecciones nunca se
deben aplicar
por debajo de la última arruga horizontal de la frente cuando el músculo frontal se
contrae y, en cualquier caso, nunca a más de 2 cm por debajo de la ceja. En pacientes con cejas
bajas, este límite puede
aumentar en dirección cefálica hasta 4 cm o más.
La dosis utilizada para tratar el músculo frontal nunca debe ser excesiva y al
pasar de los años, la
tendencia siempre ha sido a reducirla de forma progresiva, ya que entendemos que un
gran bloqueo de
la motilidad de la frente no es estéticamente atractivo.
108 MANEJO DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
Cc.
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR TRATAMIENTOS CON TOXINA BOTULÍNICA
Mirada mefistofélica: La excesiva elevación de la cola de la ceja produce un
aspecto desagradable con una expresión dura y de enfado, y se debe al tratamiento del músculo
frontal en la zona
entre las líneas interpupilares (ver Fig. 5), dejando activa la porción lateral del
músculo frontal.
Recuerden que el músculo frontal se puede contraer completamente, produciendo una
elevación
total de las cejas o se puede contraer sólo en su mitad medial o lateral o de
manera independiente,
produciendo una elevación de la cola o de la parte media de la ceja. Si no se trata
la porción lateral
del frontal con dosis adecuadas y solo la porción medial recibe un tratamiento
adecuado habrá una
sobrecontracción compensatoria de la parte que ha recibido insuficiente
tratamiento, resultando en
el efecto Mefistófeles.
Esta complicación se puede corregir de manera fácil unos días después del
tratamiento inicial,
inyectando de 1 a 2 unidades (Allergan o Merz) o 2,5-5 Unidades (Galderma) en la
porción externa
del músculo frontal, a más de 2 cm por encima de la ceja, resolviendo en poco
tiempo el problema.
Es una buena precaución advertir al paciente de esta posibilidad y de su fácil
solución para evitar la
insatisfacción lógica y esperar con calma que el problema se resuelva de forma
espontánea por sí
mismo, lo cual sucede por lo general después de unos meses. Una evaluación 7 a 10
días después
del tratamiento permitirá que el médico identifique el problema y lo resuelva con
prontitud.
Una variación menos seria de la mirada mefistofélica es la formación de la llamada
compensación
de arrugas por encima de la parte central lateral de la ceja. Este fenómeno se
produce porque la
parte más lateral y más baja casi siempre no recibe tratamiento para evitar
precisamente la caída de
la porción lateral de la ceja. La hiperactividad que puede ocurrir en esta porción
del músculo provoca la aparición de arrugas poco atractivas que se manifiesta cuando el paciente
trata de contraer el
músculo frontal químicamente desnervado. La decisión de tratar este defecto se debe
discutir con el
paciente y se debe evaluar sobre la base de sus percepciones. Ya dijimos que la
contracción de esta
parte del músculo frontal es necesaria para garantizar un buen efecto de elevación
de la cola de la
ceja. Por lo tanto, debemos evaluar, antes de eliminarla con otra inyección de
toxina botulínica, en
cuánto contribuiría a producir un resultado estético óptimo o en cuánto, por el
contrario, determinaría un empeoramiento. La inyección intradérmica de 0,5 unidades de VistaBel o
BoCouture o 1,5
unidades de Azzalure en el área de la ceja donde se forma la compensación de las
arrugas, suele ser
suficiente para eliminarlas sin producir ptosis de la cola de la ceja.
Fig. 5. Excesiva elevación de la cola de la ceja.
M. Cavattini - S.P. FUNDARO 109
d.
110
CarítuLO 8
Diplopiía: La visión doble está relacionada con la participación accidental de los
músculos extraoculares, en especial del músculo recto lateral, en el tratamiento del músculo
orbicular para corregir
las patas de gallo. La diplopía puede ser de forma significativa una limitante en
el trabajo y en la
actividad social, Esta complicación invasiva se produce después de la difusión de
toxina botulínica
a través del septum orbitale que involucra de manera indirecta al músculo recto
lateral con el consiguiente efecto de la diplopía. Esto en general ocurre por un error técnico debido
a la inserción
de la aguja latero-medialmente y demasiado cerca del globo ocular, sin respetar la
distancia promedio desde el canto externo de 1,5 cm. Otra causa posible puede ser la inyección
de volúmenes
excesivos de toxina botulínica a bajas concentraciones [18-19-20-21]. El
tratamiento de este evento
adverso puede ser una simple oclusión del ojo afectado [22] o el uso de lentes
prismáticos hasta
que se produzca la resolución espontánea de la diplopía que suele ocurrir por lo
general, en unos
pocos meses. Isaac y cols., proponen un tratamiento con inyección en el músculo
recto medial de
2,5 unidades de toxina Onabotulínica, usando anestesia tópica y pinzas de Mendonca.
En los dos
casos reportados por el autor, se resolvió la situación clínica [231.
Asimetría peribucal: Es la complicación de mayor frecuencia del uso de la toxina
botulínica;
representa un 6,9 % de los casos en la literatura. Siempre se debe a errores en la
identificación de
los puntos de referencia (o a la infiltración de excesivas unidades), por lo
general se ve cuando
se quiere tratar el músculo orbicularís orís para corregir las líneas verticales
del labio superior
(código de barras), el depressor anguli oris y el depressor septi nasi para la
elevación de la punta
de la nariz y la exposición gingival. El manejo de estas complicaciones requiere
esperar por el
final del efecto de la toxina botulínica. La mayoría de los músculos del tercio
inferior de la cara
convergen hacia la cavidad bucal y están involucrados en la función de los labios y
las mejillas,
Demasiado o demasiado poco tratamiento pueden producir molestos déficits
funcionales como
dificultades en el lenguaje, pérdida del control labial, dificultades para
succionar, para silbar y
una sonrisa torcida. Esto puede suceder de diferentes formas, dependiendo de los
músculos de la
expresión que estén involucrados.
Músculo Zygomaticus major. La quimiodenervación accidental de este músculo por lo
general se
produce cuando se tratan las arrugas perioculares inferiores que se extienden a la
región malar.
Si la toxina botulínica se inyecta superficialmente puede cruzar el músculo
orbicularis oculi (que
puede tener fibras musculares separadas en especial en su porción orbitaria) y
alcanzar la inserción del músculo zpgomaticus major, causando una parálisis parcial. La consecuencia
de esto es
una sonrisa torcida. La región malar siempre debe ser tratada con precaución, con
inoculaciones
muy superficiales, utilizando bajos volúmenes y dosis, en especial en los pacientes
mayores y en
pacientes con lipoatrofia pronunciada de la cara,
Levator labii superioris alaeque nast: Este músculo se trata para la corrección de
la sonrisa gingival o más raro aún para reducir la profundidad de la porción superior del surco
nasogeniano.
Las complicaciones que se pueden producir son: elongación excesiva del labio
superior, excesiva alteración de la sonrisa y asimetrías. En la actualidad, el tratamiento de
este músculo está
indicado solo para la sonrisa gingival y debe ser realizado con precaución y con
mucho cuidado
por la simetría.
Orbicularis orís: Este músculo se trata con toxina botulínica para reducir las
arrugas del código de barras. Debido a la alta posibilidad de alterar en exceso la función de este
músculo, las
dosis deben ser siempre bajas (a lo sumo 2 a 3 unidades por hemilabio), las
dilaciones deben
ser reducidas, la inyección debe ser superficial (intradérmica) y la asimetría debe
ser respetada
cuidadosamente, También se recomienda planificar el tratamiento en 2 sesiones o más
y comenzar con dosis más bajas que se pueden ir aumentando en las sesiones subsiguientes
según los
resultados obtenidos. Los déficits funcionales que se pueden producir después de un
tratamiento
imprudente son todas las enumeradas al comienzo del párrafo.
Depressor anguli oris: Este músculo es tratado para rotar la comisura bucal hacia
arriba y reducir
los surcos de marioneta (Fig. 6). Debido a su superposición parcial y cercanía con
el músculo
depresor del labio inferior, con este tratamiento existe el riesgo de involucrar
involuntariamente a
este músculo también, lo cual producirá un déficit funcional del labio inferior
(sonrisa asimétrica
y falta de control labial).
Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN IVÍEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR TRATAMIENTOS CON TOXINA BOTULÍNICA
Fig. 6. (a) Situación clínica en reposo y (b) al contraer el depressor anguli oris.
(c) Situación clínica post tratamiento del
músculo depressor anguli oris donde está clara la asimetría del ángulo de la boca
debido a una mínima capacidad
contráctil residual del depressor anguli oris izquierdo, (d) visible en la
contracción.
- Mentalis: Este músculo se trata para reducir la excesiva irregularidad de la
piel que se puede
producir en la región mentoniana durante los movimientos labiales y miméticos tras
la hiperactividad, o para reducir el pliegue labiomentoniano que se forma entre el mentón y el
labio inferior.
El riesgo que se corre al tratar el músculo mentoniano es la difusión del fármaco
hacia el músculo
depresor del labio inferior que se encuentra lateral al músculo mentoniano. Si
queremos realizar
un tratamiento seguro en el músculo mentoniano es aconsejable colocar una inyección
de 5 a 10
unidades en una posición central y baja a nivel subdérmico. Una inyección demasiado
alta (hacia
el labio) puede involucrar al músculo orbicularis oris.
M. CavaLunt - S.P. FUNDARO 111
CapíTuLO 8
3. Complicaciones no relacionadas directamente con la acción de la toxina
botulínica:
- Cefaleas (16,8 %), pasajeras y limitadas a los primeros días post tratamiento y
cuyos síntomas son
tratables con AINES genéricos;
- — Trastornos sensoriales como pesadez de párpados (12 %) o extrañas sensaciones
en los ojos (5,3 %)
que por lo general desaparecen de forma natural en pocos días;
- — Hematomas (con porcentajes muy variables dependiendo del operador) que pueden
ser tratados
con cremas a base de vitamina K o lactoferrinas;
- — Ardor en los puntos de infiltración que desaparecen de manera natural en pocas
horas.
Una complicación que se debe mencionar por su frecuencia y por el malestar general
que produce es
la inflamación de los párpados inferiores que se puede producir después del
tratamiento de las patas de
gallo. Esto puede ocurrir en pacientes que antes de su tratamiento ya sufrían de
aumento de volumen de
los párpados inferiores, en especial en las mañanas, y que aumenta después del
tratamiento con toxina
botulínica tipo A. La razón radica en la reducción del efecto de contracción en el
drenaje linfático del
músculo orbicularis oculi y para evitarlo, es mejor en este grupo selecto de
pacientes, administrar una
tercera inyección más abajo que la infiltración típica para las patas de gallo
(Fig. 7).
Fig. 7. (a) Aparición de edema en el párpado inferior antes del tratamiento y (b)
después del tratamiento del músculo
orbicularis oris con toxina botulínica.
Si a pesar de todo se produjera esta inconveniencia, se recomienda al paciente que
se haga varios
masajes de drenaje linfático por día en los párpados inferiores y/o utilice cremas
que reduzcan el edema
palpebral, algunas con productos fitoterápicos y otras con ingredientes activos.
4. Errores del manejo incorrecto en el período post tratamiento:
En este caso la complicación puede surgir por una mala información del doctor o
porque el paciente
no observe las indicaciones después de la sesión de inyección como por ejemplo: (a)
no usar cascos
de motocicleta o bicicleta o gorros apretados (como los gorros de baño) durante los
primeros 3 días
después de un tratamiento en el tercio superior de la cara pues si lo hace, la
difusión de la toxina
caudalmente involucra de forma indirecta al músculo elevador del párpado y por lo
tanto es posible
una ptosis del párpado; (b) no usar maquillaje o cremas en el área tratada hasta
varias horas después
del tratamiento para evitar una posible contaminación de los puntos de infiltración
con infecciones
locales subsiguientes; (c) en las horas inmediatas al tratamiento evitar exposición
a altas fuentes de
calor, como lámparas de bronceado o permanecer demasiado tiempo en salas de sauna o
baños
turcos para evitar invalidar el mecanismo de acción de la toxina botulínica que es
calor dependiente.
En líneas generales, basados en la experiencia de los autores y coautores de la
gran cantidad de literatura que existe en el mundo, podemos afirmar que la toxina botulínica tipo A
(para las 3 formulaciones
que existen para uso cosmético) ofrecen un alto perfil de seguridad con baja
incidencia de complicaciones,
más baja que otros tratamientos de medicina estética y, más aún, casi siempre
dependiendo de la técnica.
112 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR TRATAMIENTOS CON TOXINA BOTULÍNICA
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Capítulo 9
Efectos colaterales y
complicaciones con el uso de
hilos de soporte y revitalización
S.P. Fundaró - Mi. Cavallini
R. Russo
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES CON EL USO DE HILOS DE SOPORTE Y
REVITALIZACIÓN
Complicaciones con hilos biorrevitalizadores y de tensión
absorbibles y no absorbibles
Revisión de la literatura y experiencia personal
En realidad podemos decir que la introducción de los hilos absorbibles en medicina
estética ha sido la
principal innovación de los últimos años. Sin embargo, la rápida sucesión de varias
modalidades ha levantado cierta confusión en los pacientes y en los médicos, produciendo a veces
expectativas excesivas, en
cuanto a resultados, que el producto no podía garantizar,
Para remediar estos malentendidos es mejor arrojar alguna luz sobre los tipos de
hilos existentes, sus
indicaciones y las técnicas de implantación. La gran variedad de hilos disponibles
en el presente hace
imposible que este capítulo sea completo ya que no es posible describirlos todos.
Proponemos una clasificación inicial de los diferentes hilos para comenzar poniendo un poco de orden y
orientar las opciones
de los médicos que trabajan en el sector.
En primer lugar, debemos distinguir dos categorías principales, hilos
bioestimulantes e hilos de
soporte o suspensión. Como se puede inferir por sus nombres cada uno de ellos tiene
un tipo de acción
diferente: el primero tiene un efecto bioestimulante sobre los tejidos cutáneos
mientras que el último tiene
un efecto de tracción, suspensión O pexia de la piel y los compartimentos adiposos
superficiales.
Los hilos bioestimulantes suelen caracterizarse por su facilidad de implantación ya
que se insertan en
un plano dérmico-subcutáneo utilizando una simple aguja hipodérmica de calibres y
longitudes variahles según la medida del hilo sin necesidad de anestesia local, Estos hilos, pueden
a su vez dividirse en
lisos-lineales, lisos-de rosca, y lisos-trenzados.
Los polímeros utilizados con más frecuencia en su fabricación son la polidioxanona
(PDO) y la policaprolactona (PCL), normalmente utilizadas en las suturas absorbibles. La PDO se
reabsorbe por completo
en unos 6 meses mientras que la PCL lo hace en unos 12 meses.
El mecanismo más aceptado para explicar el efecto bioestimulante sobre la piel es la mecanotransducción. El hilo implantado en el plano dérmico/subcutáneo ejerce tracción sobre la
red de fibras de colágeno dérmico que produce un aumento
en la producción de colágeno por los fibroblastos. De hecho,
la célula recibe estímulos externos mecánicos gracias a la
presencia de varios sistemas de transducción mecánica localizados en las membranas celulares, siendo «Integrin» el más
conocido de ellos. La estimulación mecánica externa sobre la
matriz extracelular determina modificaciones biológicas intra-
celulares capaces de activar los genes específicos encargados
de la síntesis de colágeno.
Otro mecanismo de los hilos bioestimulantes es físico, debido a la acción de soporte y refuerzo dérmico, así como al
relleno de los vacíos dérmicos producido una vez implantados Fig. 1. Retracción de
la piel 1 mes después
(Fig. D. de la colocación de hilos absorbibles
bioestimulantes.
Los hilos de tracción requieren un planeamiento y técnica de implante más complejo
y articulado y
como regla general, requiere anestesia local. Hay una gran variedad de tipos.
Primero, basándonos en la
biodegradabilidad del material que los conforma, se subdividen en hilos no
absorbibles y absorbibles,
Los polímeros más usados suelen ser la policaprolactona (PCL) y la polidioxanona
(PDO) para los hilos
barbados (barbed threads) y el ácido poliláctico-glicólico para los hilos dentados
(cog threads). Los tiempos
de absorción son de alrededor de 12 meses para ambos tipos. El sistema de anclaje
en los tejidos puede ser
por las barbas de los hilos mismos (hilos espinosos o barbados) o por la inserción
de dientes en los hilos
(hilos dentados). Los hilos barbados se producen con polipropileno (no absorbible),
o policaprolactona
o polidioxanona Cabsorbibles). Los hilos dentados son no absorbibles [2,3] hilos de
polipropileno con
dientes en ácido glicólico) y absorbibles (hilos de ácido poliláctico con dientes
en ácido glicólico).
S.P. FUNDARÓ - M, CAVALLINI 117
CapítuLo 9
Los hilos no absorbibles con dientes requieren un anclaje con una sutura a la
fascia, mientras que los
absorbibles vienen en una versión con doble aguja colocados en los extremos de los
hilos con dientes
en sentidos opuestos de varias longitudes. Los hilos barbados son mucho más
variados, hay algunos
que se pueden implantar utilizando cánulas biseladas e introduciendo agujas rectas
en los extremos.
También pueden requerir sistemas de anclaje quirúrgico a la fascia. Recientemente,
se han introducido
hilos barbados bidireccionales, que se pueden implantar con una aguja hipodérmica y
que no necesitan
anestesia local, lo que facilita la técnica de implante.
La orientación de las barbas puede ser unidireccional, bidireccional divergente o
bidireccional convergente. En todos estos casos el mecanismo consiste en la capacidad del sistema de
anclaje tisular de
enganchar el tejido subcutáneo y hacer tracción antigravitacional. Por lo tanto, su
acción produce, sin
duda alguna, una elevación de la piel y tejido subcutáneo de la cara. Cada tipo
tiene sus propias indicaciones específicas y las técnicas de implantación pueden variar entre un hilo y el
otro.
Los resultados obtenibles con ambos implantes de hilos, bioestimulantes y de
suspensión, suelen ser
satisfactorios para el paciente y para el médico, siempre y cuando se tenga la
precaución de identificar y
tratar cada caso de manera individual y explicar ampliamente los objetivos del
tratamiento escogido, Un
error en cuanto a las indicaciones o el uso de una técnica incorrecta puede reducir
o incluso eliminar
los resultados y aumentar la incidencia de complicaciones.
Complicaciones
Como cualquier otro procedimiento en medicina estética, la implantación de hilos
para tratar envejecimiento facial puede tener algunas complicaciones. En especial la gravedad y la
incidencia de complicaciones son mayores cuando las técnicas de implantación son más complejas y con
características que los
convierte casi en una técnica quirúrgica.
Encontramos en la literatura artículos que se refieren en particular a
complicaciones con hilos de tensión no absorbibles. Sulamanidze y cols., en 2011 presentaron numerosos casos
durante más de 12 años
con el uso de hilos Aptos y Aplos 2G (uni y bidireccionales) no absorbibles de los
cuales se reportaron
609 casos de complicaciones de 9098 pacientes tratados. Entre las principales
complicaciones tenemos:
asimetrías (3 9), irregularidades (2,8 %) y recurrencia precoz (2,75 %). Hay
reportes en la literatura de
complicaciones menores como equimosis, eritema, edema y dolor [5-7
Otros artículos describen complicaciones más serias por el uso de hilos aptos.
Silva-Siwady y cols.,
[8] reportaron un caso de migración espontánea y extrusión parcial 28 días después
del implante. Los
síntomas reportados por los autores suelen ser inflamación y dolor seguidos por la
formación de grandes
pústulas en alguno de los puntos de introducción. Después de 7 días del comienzo de
los síntomas, hubo
extrusión espontánea del hilo a través de las pústulas. La complicación se resolvió
con la remoción de
los hilos y hubo una regresión completa de los síntomas sin efectos significativos,
Un caso similar fue reportado por Sapountzis y cols. [9), que reportaron la
extrusión parcial de un
hilo Aptos 6 meses después de la implantación con dolor en el sitio de extrusión y
a todo lo largo de su
trayecto. El caso se resolvió con un MACS lift en el área y los hilos fueron
retirados,
Goldan y cols. [10] describen un caso de infección tratado con antibióticos y la
formación de una
cicatriz tras la implantación de hilos Aptos. Un examen histológico posterior
reveló que había un quiste
epidermoide rodeando el tejido cicatricial fibroso que correspondía a la cicatriz,
Winkler y cols., reportaron un caso de formación de un sialocele por ruptura de un
conducto de
Stenon y otro caso de infección tratado con antibióticos y una posterior molestia
persistente en el sitio
del implante. Ambos casos requirieron una cirugía correctiva [11].
Wu y cols., [12] reportaron una casuística de 102 pacientes tratados con hilos
aptos de los cuales 9
casos tenían los extremos de los hilos palpables y dolorosos, 8 casos de migración,
5 casos de granuloma
y 5 casos de hundimientos o irregularidades cutáneas.
En la literatura encontramos muchos artículos sobre el uso y complicaciones por
hilos Contour
barbados no absorbibles que requirieron un anclaje con puntos de sutura,
Kaminer y cols,, [13] reportaron 20 casos de pacientes con efectos colaterales y
complicaciones transitorias que se resolvieron sin necesidad de intervenciones correctivas: hormigueo en
3 pacientes (25 %),
hipoestesia en 3 pacientes (25 %) e hilos visibles en 4 pacientes (33 %).
Rachel y cols., reportaron una incidencia de complicaciones del 69 % (20 pacientes
de 29 casos): 11
casos de dolor persistente con hundimiento de la piel en 10 pacientes, hilos
palpables o visibles en 8
casos, extrusión en 4 pacientes, parestesias en 3 pacientes y reacción a cuerpo
extraño en 2 casos, En
118 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES En MebIciNA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES CON EL USO DE HILOS DE SOPORTE Y
REVITALIZACIÓN
22 pacientes hubo que hacer varios tipos de procedimientos tras los implantes:
reimplantación de los
hilos, remoción de los hilos, subcisión (o subincisión), estiramiento facial,
inyección de rellenos, radiofrecuencia y lipotransferencia.
Garvey y cols., [15] reportaron que hubo complicaciones en 46 casos tras la
implantación de Contour
Threads en 72 pacientes (64,8 %); las más frecuentes fueron equimosis (40,3 %),
irregularidades (23,6 %),
hilos palpables (20,8 %), edema (15,3 %), rápida recurrencia (12,5 %), infección
(5,6 %) y extrusión de
los hilos (5,6 %). En 30 pacientes (42,3 %) se realizó algún régimen de ajuste
entre 1 semana y 25 meses
después de la implantación de Contour Threads. La mayoría de estas fueron
quirúrgicas con propósitos
cosméticos (31 %) pero en 9 pacientes (11,3 %) el propósito fue retiro de los hilos
palpables,
Helling y cols., [16] reportaron 4 casos de retiro de Contour Threads, 2 casos de
reacción crónica a
cuerpo extraño, 1 caso de hundimiento en la piel y 1 caso de lesión a una rama
bucal del nervio facial
con el consiguiente déficit funcional.
Beer reportó la formación de un cordón palpable con aumento de consistencia después
de 2 años
de implantación de Contour Threads en la frente [17]. Esta complicación fue
resuelta retirando el hilo a
través de una mínima incisión en la piel,
Park y cols, [18] en su experiencia con hilos barbados unidireccionales fijados con
una sutura a la
fascia temporal, reportaron en una casuística de 102 pacientes, 1 caso de reducción
transitoria de la
motilidad en la mitad de la cara.
De Benito y cols,, [19] publicaron un estudio con 316 casos tratados con Silbowette
Lift (hilos de
polipropileno con dientes absorbibles fijados con sutura a la fascia temporal) con
una incidencia de
complicaciones del 13,3 % (42 pacientes). Se reportó dolor en 22 pacientes en la
región temporal, que
desapareció en un período de 4 semanas. En 11 pacientes hubo pellizcamientos e
irregularidades cutáneas, resueltos en 2-4 semanas con masajes; asimetría en 2 casos que requirieron
otro tratamiento y
palpabilidad en 1 caso que se trató con retiro del hilo.
La literatura científica sobre complicaciones con hilos de suspensión absorbibles
barbados o dentados es claramente más escasa. Solo se encontró un artículo [20] en PubMed sobre
llos barbados de
policaprolactona (Happy Lift) con barbas unidireccionales que fueron suturadas a la
fascia o con barbas
bidireccionales convergentes que no necesitaron puntos de anclaje, El artículo
sobre 37 pacientes reporta tipos menores de complicaciones como equimosis en 23 pacientes (63 %), eritema
en 15 pacientes (41
%), edema posterior a la técnica tratada con corticosteroides en 15 casos (41 %),
asimetría en 7 pacientes
que se resolvió con masajes o implantación de más hilos de soporte y finalmente,
hiperestesia temporal
en 2 pacientes (5 %).
No encontramos ninguna publicación científica en PubMed sobre hilos absorbibles
dentados,
La experiencia personal del primer autor del capítulo con hilos absorbibles de
suspensión, gira de
manera especial sobre el uso de hilos barbados de doble aguja de policaprolactona o
polidioxanona. En
su casuística de 85 pacientes en un periodo de 10 meses, las complicaciones
significativas que requirieron una acción directa del médico, están limitadas a unos porcentajes aceptables.
En estas experiencias
hubo equimosis que duraron más de 7 días en 21 casos (24,7 %), tratados con crema
de lactoferrina
tópica o geles con escina, heparina sódica y salicilato de dietilamina. En 11 casos
(13 %) hubo dolor neurálgico que desapareció en una semana después del tratamiento y en 2 casos (2,3 %)
el dolor neurálgico
duró más de una semana. Los síntomas dolorosos fueron tratados con paracetamol vía
oral, 1 gramo 2 o
3 veces al día hasta su desaparición. Otras complicaciones reportadas registradas
en estos casos fueron
inflamación y edema de los tejidos subcutáneo y cutáneo con una duración de una
semana en 2 pacientes (1,7 %), tratados con AINES,
Hubo extrusión espontánea del hilo (Fig. 2) en 4 casos (4,7 %). Su remoción se hizo
de la siguiente manera: primero es necesario identificar donde el punto o los puntos donde el
hilo es más visible,
marcar el punto con un lápiz dermográfico e inyectar un habón de 0,1 cc de
lidocaína con epinefrina
al 1:100.000, Se hizo una perforación con una aguja calibre 18 en todo el trayecto
del hilo y hiego con
una erina de punta fina o con una aguja 21G con la punta doblada se enganchó el
hilo para halarlo,
En este punto, el hilo se haló delicadamente con una pinza anatómica para no
romperlo y la parte que
quedó afuera se corta con tijeras estériles. Esta maniobra se puede repetir en
varios puntos a lo largo del
trayecto, donde la superficialidad del hilo haga necesaria su remoción.
En 2 casos (2,3 %) el hilo estaba causando una depresión lineal de la piel a lo
largo de su trayectoria
por una implantación extrema superficial, En este caso es posible tratar de liberar
el hilo de la piel con un
masaje vigoroso (que puede hacerse tras la infiltración de un anestésico local si
fuera necesario) seguido
de un automasaje por el propio paciente en su casa.
S.P. FUNDARÓ - M. CAVALLINI 119
CaríruLo 9
Fig. 2. Extrusión de un hilo barbado de policaprolactona.
Fig. 3. Exposición de un hilo barbado.
Si estas maniobras no tienen éxito, es posible infiltrar microhabones de solución
fisiológica con una
aguja 30 G de 4 mm a todo lo largo del trayecto del hilo. La razón de este método
radica en la posibilidad de acelerar la degradación del hilo que se afecta por la reabsorción por
hidrólisis. Se puede repetir
en múltiples sesiones con una semana de intervalo sin riesgo de efectos
colaterales. La administración
continua de solución fisiológica podría ayudar a que la complicación sea menos
visible.
Otro método sugerido para corregir este defecto es infiltración a lo largo del
trayecto del hilo de ácido
hialurónico reticulado de bajo grado o, como alternativa, ácido hialurónico no
reticulado.
Fig. 4. Hundimiento y retracción de las partes blandas de
la cara unos 6 meses después de la colocación de hilos de
suspensión.
La inyección se aplica mediante una técnica
retrógrada con aguja calibre 27 o 30 o una cánula
a lo largo del trayecto del hilo. Esta maniobra tiene el doble propósito de contribuir a acelerar el
mecanismo hidrolítico de degradación del hilo y
crear una especie de manguito alrededor del hilo
que lo puede hacer menos visible, Se recomienda
proceder con cautela con los volúmenes (0,3 cc
por lado), aumentando luego el efecto con más
inyecciones de ácido hialurónico, si fuera necesario, 2 semanas después. Esta actitud cautelosa
evita la sobrecorrección del defecto.
En 2 pacientes se vieron hundimientos de la
piel en los puntos de entrada que duraron más
de un mes después de la implantación (Fig. 4).
Este defecto se corrigió con un relleno de ácido
hialurónico reticulado de bajo grado. Esta maniobra permite rellenar el hundimiento mientras se
espera por la reabsorción del hilo para liberar
la piel, haciendo que el hundimiento desaparezca. En este caso, también fue necesario ser muy
cuidadoso para no producir sobrecorrección con
demasiado relleno.
En solo 1 caso hubo infección unilateral que
se produjo 15 días después de la implantación
con síntomas de edema, enrojecimiento, sensibilidad y secreciones en uno de los orificios de
salida del hilo.
120 MAneJO DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES CON EL USO DE HILOS DE SOPORTE Y
REVITALIZACIÓN
La antibioticoterapia con cefalosporina (Cefixime 400 mg diarios por 10 días)
produjo una regresión
parcial de los síntomas sin resolver la infección. Dos meses después de la
implantación se retiró la porción
cefálica del hilo a través de una fístula cutánea presente en uno de los orificios
de salida. Se tomó el
hilo con una pinza de mosquito y se retiró haciendo tracción en la porción central
del hilo. La porción
caudal, a su vez, fue eliminada a través de un orificio realizado con una aguja
calibre 18 a lo largo de su
trayecto. Con un pequeño gancho que se obtiene doblando la punta de una aguja
calibre 21, se enganchó el hilo y se pudo extraer en su totalidad. La infección es con seguridad uno de
las complicaciones
más peligrosas puesto que rara vez puede eliminarse con tratamiento antibiótico
sistémico, ya que la
presencia del implante reduce de manera significativa la eficacia de la
antibioticoterapia. A menudo, es
necesario eliminar el hilo y esto debe hacerse de la manera menos invasiva posible
para evitar cicatrices
que serían inaceptables para el paciente. La prevención de esta complicación es
esencial y se debe tener
un cuidado extremo en el mantenimiento de la asepsia durante la implantación, igual
que cuando se
hace una sutura en una herida de piel. El segundo autor de este capítulo también
reporta un caso de
formación de un nódulo 40 días después de la implantación de hilos absorbibles
(Fig. 5).
Fig. 5. Nódulo elástico en la región del cuello unos 40 días después de un implante
de hilos
absorbibles de suspensión.
La presencia de un porcentaje significativo de complicaciones indica que la
implantación de hilos
de suspensión requiere un buen conocimiento de la técnica, que se puede obtener con
un entrenamiento adecuado. La curva de aprendizaje del método no es corta y los diferentes
tipos de implantes lo
complican aún más. Es recomendable comenzar las primeras experiencias con casos
simples que solo
requieran técnicas básicas poco complicadas, para ir progresando luego en el
tratamiento de casos más
difíciles con técnicas avanzadas.
Los hilos de bio reestructuración tienen muchas menos complicaciones que los hilos
de tracción y
suelen ser más leves. Las más frecuentes suelen ser equimosis y hematomas y no
requieren ningún tratamiento especial salvo el uso de algunas cremas tópicas o geles con lactoferrina o
escina, heparina sódica
o salicilato de dietilamina. Es mucho más raro encontrarse con extrusión espontánea
o visibilidad del
hilo, que se resolvería fácilmente con la remoción del hilo mismo con métodos
similares a los descritos
para los hilos de suspensión. También se ha reportado infección que puede ser
tratada con antibioticoterapia. Sin embargo, si este intento falla se debe retirar el hilo con las
técnicas descritas más arriba.
S.P. FUNDARÓ - M, CAVALLINI 121
CapíTuLO 9
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Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
Capítulo 10
Equimosis y hematomas por
tratamientos de medicina estética
M. Ceccarelli
EQUIMOSIS Y HEMATOMAS POR TRATAMIENTOS DE MEDICINA ESTÉTICA
Equimosis y hematomas por tratamientos de medicina estética
Hematomas
Uno de los problemas posteriores al tratamiento en áreas expuestas es la aparición
de hematomas y los
trastornos sociales que experimentan los pacientes mientras son visibles.
La ruptura de un capilar después de un traumatismo depende de la resistencia de la
pared vascular,
Por esto, es importante mejorar la consistencia de los capilares con drogas
vasoprotectoras tomadas
antes del tratamiento. Existen numerosas sustancias que protegen a los capilares
(favonoides y otras),
Su acción se lleva a cabo a través de la activación de muchos procesos bioquímicos
y moleculares
que pueden estabilizar las paredes vasculares y también mejorar su perfil
hemodinámico. Hay una
acción vasotónica, probablemente mediada por el aumento del efecto simpático sobre
la vena, un efecto
antipermeabilizante ejercido mediante la inhibición de la prostaglandina y el
tromboxano A2 y una
acción antiedema, posiblemente debida a la mejoría de la función de drenaje de la
red linfática.
Una vez que el capilar se ha roto, la sangre se derrama y su eliminación requiere
tiempo para
metabolizarse y se caracteriza por una descoloración poco atractiva de la piel.
Nuestra primera acción debe estar dirigida a mejorar los tiempos de coagulación
para limitar la
cantidad de sangre derramada. Para lograrlo se puede aplicar una crema que contenga
vitamina K antes
y después de la inyección.
La vitamina K, conocida como la vitamina coagulante, es un derivado de la 2-metil1,4 naftoquinona.
Actúa como una coenzima a través de una carboxilasa que produce la carboxilación
del ácido glutámico
en la síntesis de gamma-carboxiglutámico, Este proceso activa la protrombina y los
factores de coagulación
VI, IX y X,
Una vez que los tiempos de coagulación y el sangramiento se han reducido, debemos
ayudar a
metabolizar la sangre derramada.
La ruptura de eritrocitos y la hemólisis conduce a la liberación de hemoglobina. La
haptoglobina la
capta primero, formando el complejo Hb/Hp que es absorbido por las células del
sistema reticuloendotelial
mediante el transportador CD 163. El contenido proteico se degrada en aminoácidos y
se libera el grupo
prostético. La albúmina, el HDL/LDL y la hemopepsina juegan el mismo papel que la
haptoglobina
cruzando el transportador CD91,
El hemo liberado es degradado por la enzima hemo-oxigenasa que conduce a la
formación final
de bilirrubina, con un color amarillento. En especial, por la abertura del anillo
porfirínico, primero la
biliverdina y el monóxido de carbono se originan con la liberación del átomo
férrico central, y luego la
biliverdina se convierte en bilirrubina por la enzima biliverdin-reductasa.
Estas etapas metabólicas determinan las variaciones en el color del hematoma y sus
tiempos de
duración. El primer color es rojo por la inundación de los eritrocitos. Esto dura
un día cuando mucho,
Luego pasa a azul, por la liberación de la hemoglobina y oxidación del grupo hemo.
Este color dura
de 2 a 3 días. La oxidación del grupo hemo conduce a la formación de biliverdina
que es verde. Y esto
dura otros 2 a 3 días, Se moviliza por la albúmina y se envía al hígado. La etapa
final es la unión de la
bilirrubina con el ácido glucurónico haciéndolo hidrosoluble y permitiéndolo
desaparecer,
Por lo tanto, la ruptura de un capilar produce variaciones en la coloración de la
piel que duran de 1
a 2 semanas.
La necesidad de eliminar de manera rápida el hematoma no es solo un problema
estético sino
también clínico, La oxidación del hemo conduce a la liberación del hierro que
normalmente se une a
los anillos pirrólicos de la protoporfirina. El hierro, en su forma trivalente, de
forma inmediata se une a
la ferritina. Pero, cuando es excesivo, se puede reducir hacia la forma bivalente e
inducir, mediante la
reacción de Fenton, la formación de ROS (reactive oxigen species), causando un daño
oxidativo a los
tejidos circundantes. Por lo tanto, es necesario catabolizar prontamente el hemo y
el hierro.
El daño oxidativo también activa la melanogénesis, aumentando el riesgo de la
formación de manchas
en el área del hematoma. De hecho, el daño por los radicales libres conduce a la
activación del p53
que regula la respuesta al daño. Esto induce la liberación de pro-opiomelacortina
que se desintegra
en fracciones más pequeñas, una de las cuales es MSh (Melanocyte Stimulated
Hormon). La hormona
estimulante de los melanocitos o melanotropina actúa sobre el receptor de
melanocortina del melanocito
y estimula la síntesis de la melanina,
Por esta razón, hay que eliminar tan pronto como sea posible los iones de hierro
que se producen
por la degradación del hemo. Y es por esto que la lactoferrina ayuda.
MI, CECCARELLI 125
CarituLo 10
La lactoferrina pertenece a la familia de la transferrina y tiene una masa
molecular de 80 KDa
(Kilodaltons) con 2 puntos de enlace para el ion férrico (Fe*), semejante a la
transferrina. La capacidad
de la lactoferrina de combinarse con el ion férrico (Fe*) es 2 veces mayor que la
transferrina, la principal
proteína encargada del transporte del hierro en el sistema circulatorio (ambos
pertenecen a la misma
familia proteica — llamadas transferrinas — capaz de combinar y transferir los
iones Fe**), Cada molécula
de lactoferrina se puede combinar con 2 iones férricos y sobre las bases de esta
saturación puede existir
en 3 formas distintas: aptolaptoferrina (sin hierro), lactoferrina monoférrica
(unida a solo un ion férrico)
y ololactoferrina (que se combina con 2 jones férricos). La actividad de la
proteína se mantiene también
en medios ácidos y en la presencia de enzimas proteolíticas,
La posible formación de pigmentos melánicos puede disminuirse usando ingredientes
activos para
bloquear la melanogénesis. Esto se hace utilizando un antagonista del receptor de
la MSh, un inhibidor
de la transcripción del gen tirosinasa, un inhibidor de la glicosilación de la
tirosinasa, inhibidores de
la actividad de la tirosinasa, inhibidores del movimiento de los melanosomas y los
inhibidores de los
receptores que acompañan el paso de los melanosomas a la piel.
Vemos entonces como podemos manejarla prevención de los hematomas y sus posibles
pigmentaciones
subsiguientes.
1. Podemos mejorar la resistencia capilar administrando un goteo de glucosamina
antes del procedimiento. El día antes y la mañana antes del procedimiento, usamos 2 tabletas de
Daflon y 2 tabletas
de glucosamina Dona.
2. En las áreas de tratamiento, antes del tratamiento, aplicamos crema de vitamina
K con un masaje y
bolsa de hielo, Por ejemplo, barra de Auriderm XO,
3. Después del tratamiento, aplicamos de nuevo la crema de vitamina K y la bolsa de
hielo.
4. En caso de formación de hematoma, aplicamos una crema de lactoferrina con un
masaje, por ejemplo, Kelairon en crema.
5. Al mismo tiempo aplicamos una crema que enlentece la melanogénesis, por ejemplo,
Melanoblock
en la tarde y un protector solar en la mañana.
Ó. Finalmente, cuando la coloración va de verde a amarilla, podemos infiltrar
glucosamina (Dona en
viales) para aumentar la hidratación local y ayudar a la combinación de la
bilirrubina con la albúmina
y favorecer su eliminación (una idea del profesor Vincenzo Varlaro de la
Universidad de Camarino).
Todo esto ayuda al paciente reduciendo las moléculas que producen los moretones en
la cara y, aún
más importante, evita la formación de manchas como resultado final,
126 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICIMA ESTÉTICA
EQUIMOSIS Y HEMATOMAS POR TRATAMIENTOS DE MEDICINA ESTÉTICA
Cadenas de
betapolipéptidos
HP aobinas
.- Heme
A
Hierro (Fe2+)
Vista de la superficie
Vista seccionada
Cadenas de alfa
polipéptidos , He
iglobinas)
o00c'
(c) Hemo con contenido de hierro
(a) Forma del glóbulo rojo (b) Molécula de hemoglobina
Bilirrubina albúmina
Xx MACRÓFAGOS ] PARA KdS
gl
x . Biliverdina
0
. O, NADPH+H' NADPH+H" y
aio Billverdina
Fer PS reductasa NADP+
co ns l
M P y
¡Sd
U »
.?A O RN Mm rm ns”
Biliverdina Bilirrubina
Fig. 1. Grupo Hemo libre degradado por la enzima M oxigenasa hasta formar
bilirrubina.
bla 10.1 Fases metabólicas
Colores Tiempo
Rojo 0-1 día
Azul, violeta 1-4 días
Verde, amarillo 57 días
Amarillo, marrón 8-10 días
Desaparición la 3 semanas
Fig. 2. Ruptura de capilares causando variaciones en el
color de la piel.
M. CECCARELLI 127
CapíruLo 10
Reacción de Fenton
Fe”! + H,0,> Fe*+ OH" + 0H
.. — ll
—————> Mi
Hierro libre y mal
Ferritina
Fez: e
Hemo Oxigenasa Biliverdina
Reductasa
Biliverdina ———====== > Bilirrubina
Hemo
co
Fig. 3. Si hay exceso de hierro se activa la reacción de Fenton con la formación de
radicales hidroxílicos.
Fig. 4. Daño oxidativo: formación de manchas en el área del
hematoma.
Gránulos de
pigmento
Sa
53 + POMC > MSH MCIR
a 5% sx [ura vas! del Melanosomas
MITF 7 pigmento
Aumento
Apoptosis
Fig. 5. Melanogénesis por daño irritativo.
128 MANEJO DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
Capítulo 11
Efectos colaterales y complicaciones
por ultrasonido, radiofrecuencia y
tratamientos de cavitación
M. Basso - E. Di Lella
Erecros COLATERALES Y COMPLICACIONES POR ULTRASONIDO, RADIOFRECUENCIA Y
TRATAMIENTOS DE CAVITACIÓN
Cavitación
La cavitación es un fenómeno físico caracterizado por la formación e implosión de
burbujas de vapor
dentro de un líquido. La formación de la burbuja en un fluido está determinada por
la disminución local
de la presión de modo que se iguale con la tensión del vapor del fluido mismo,
cambiando entonces su
estado de líquido a gaseoso, De esta forma, se forman cavidades (microburbujas) que
contienen vapor.
La dinámica de la cavitación es similar a la de la ebullición:
- — En la ebullición, por el aumento de la temperatura la tensión del vapor aumenta
hasta que es
mayor que la del líquido y entonces se crea una burbuja mecánicamente estable
porque su presión es la misma del líquido que la rodea.
- — En la cavitación, es la presión del líquido la que de forma inesperada
disminuye mientras que
la temperatura y la tensión del vapor permanece constante. La burbuja en la
cavitación es inestable porque resiste mientras permanezca en una zona de presión hidrostática baja y
tan pronto
como vuelve a una zona de calma del líquido, hace implosión porque su presión de
vapor no es
suficiente para equilibrar la presión hidrostática.
Glosario
5e mide en vatios (Watis) y es la energía requerida para dirigir la emisión de
energía
Potencia por la superficie de una sonda hacia la vibración de un ancho de banda
específico,
para un trabajo especifico.
Es una medida de la energía disponible por la unidad de volumen de la muestra
Intensidad y está directamente relacionada con la amplitud del lado emisor de la
sonda o el
born. Por lo tanto, es importante proporcionar, mantener y monitorear una amplitud
suficiente que debe permanecer estable en caso de variaciones de la carga.
CACIÓN Es la creación repetida de múltiples microburbujas en el seno de un fluido
seguido
por su implosión.
Breve historia de la cavitación
Los primeros estudios sobre el fenómeno de la cavitación datan del siglo
XIX cuando Sir 1, Thornycroft y Sir We Barnaby (1894) estudiaron la
erosión en las hélices de los primeros torpederos rápidos. Esbozaron la
hipótesis de que ese daño había sido causado por la formación y posterior colapso de burbujas gaseosas sobre la superficie de las hélices
en funcionamiento (flujo turbulento). Lord Rayleigh, comisionado por
la armada británica, confirmó la hipótesis de Thornycroft y Barnaby.
Fig. 1. Erosión de una hélice porel Cuando las hojas de una hélice dan vueltas en
el agua se forman áreas
fenómeno de cavitación debido de baja presión en las que el líquido se desplaza, A
mayor velocidad de
a un flujo turbulento. Note las rotación, menor es la presión. Al alcanzar la
tensión de vapor el líquido
marcas erosivas en los extremos. se evapora y se forman microburbujas de gas que
implosiona al moverse
hacia la zona líquida donde la presión hidrostática es mayor.
La implosión causa unas ondas de choque en extremo intensas, Si
este fenómeno se produce cerca de una pared sólida, genera un microchorro líquido que erosiona la propia pared (marcas erosivas) Por lo tanto, la
cavitación ha sido por
décadas un problema que los ingenieros navales tenían que resolver. Sin embargo,
hay casos donde
esto se puede usar para ventaja propia: los misiles de supercavitación utilizan la
cavitación para crear
una cavidad de enormes dimensiones donde pueden colocarse, eliminando así el
contacto con el agua
y pudiendo viajar a velocidades muy altas. La cavitación también se usa para lavar
piedras preciosas, observar partes y pequeños objetos. La implosión de las burbujas limpia la superficie
de las incrustaciones,
M. Basso - E. Di LeLLA 131
CapítuLo 11
Pero, ¿cómo es posible crear cavitación y aplicarla a la medicina?
Gracias a la radiación ultrasónica que pone el líquido irradiado en la cavitación.
Ondas ultrasónicas, tejido biológico y cavitación
El ultrasonido (Fig. 2) es una onda sónica mecánica con frecuencias que van más
allá de 20 KHz (el
Hertz [Hz] es el número de ciclos de compresión y expansión por segundo; el
kilohertz [kHz] indica
miles de ciclos por segundo). El término ultrasónico indica que esta onda no es
audible por el oído
humano (pero sí por los animales: perros, murciélagos, delfines, ballenas, etc...).
Cuando las ondas ultrasónicas atraviesan un tejido biológico sufren una reducción
de energía y este
fenómeno se llama atenuación:
El conocimiento de estos conceptos ayuda mucho a comprender y manejar los efectos
colaterales.
Límite de Percepción
percepción auditiva animal Diagnóstico y terapia
20 Hz 20 KHz 2MHz 200MHz
Infrasonido Audible Ultrasonido
Fig. 2. Espectro del infrasonido, sonido y ultrasonido.
Atenuación del ultraso
Parte de la energía del ultrasonido se convierte en calor. En la mayoría de los
tejidos
la atenuación aumenta cuando aumenta la frecuencia del ultrasonido: una señal de
1MIIZ penetra más profundamente que una señal de 3MHz (la atenuación es más
alta que el tejido).
Absorción
Este es el grado mediante el cual el rayo se dispersa a partir del generador del
Di cia del rayo ultrasonido (transductor). La divergencia del rayo disminuye con el
aumento
de la frecuencia y una señal de frecuencia más alta tiene un rayo más enfocado,
una señal de frecuencia más baja tiene un rayo más divergente.
Deflexión Se incluyen los procesos de reflexión, refracción, dispersión.
Efectos del ultrasonido sobre el tejido biológico
+ Efectos micromecánicos: La energía de la onda determina, dependiendo de su
fuerza, los movimientos, las rupturas y la variación en la forma de las moléculas biológicas. El
impulso mecánico
puede determinar la conglomeración entre diferentes moléculas, cambios en las
estructuras proteicas, rupturas de cromosomas, ausencia de duplicación de DNA, formación de
radicales libres
y desnaturalización de los componentes de la membrana celular,
+ Efectos químicos: las ondas ultrasónicas ocasionan cambios en el pH local, en la
permeabilidad
de las membranas celulares y cambios moleculares.
132 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR ULTRASONIDO, RADIOFRECUENCIA Y
TRATAMIENTOS DE CAVITACIÓN
* Efectos de la cavitación: las ondas ultrasónicas producen cavitación ultrasónica.
Este es un fenómeno que se produce en un fluido sujeto a un campo ultrasónico cuando la depresión
dinámica
debida a la propagación del sonido hace que la presión disminuya en el fluido hasta
un punto
por debajo de la tensión de los gases disueltos o, por debajo de la tensión del
vapor del fluido
tratado. Cuando la presión absoluta es más baja que la tensión del vapor del fluido
hay una
violenta producción de vapor en forma de mínimas burbujas. Las ondas ultrasónicas
generan
ondas de compresión y descompresión. En la fase de descompresión se crea una
presión negativa dentro del fluido que da lugar a numerosas burbujas de gas. Durante la fase de
compresión
la enorme presión colocada sobre la burbuja recién expandida la comprime,
aumentando la
temperatura del gas contenido en la burbuja hasta que la burbuja colapsa
(implosión) liberando
energía de impacto.
Cavitación y tejido biológico
¿Cuáles son las ventajas de aplicar la cavitación al tejido biológico? Se ha
establecido científicamente
que la cavitación es capaz de crear una verdadera ruptura de los adipocitos con la
liberación de ácidos
erasos y triglicéridos (emulsión) gracias a la onda de choque por la implosión de
las burbujas formadas
dentro de los líquidos extracelulares.
El «viaje» de los triglicéridos
Las ondas de choque derivadas de las burbujas de
vapor en los líquidos intersticiales rompen la membrana de los adipocitos y producen la «liberación» de
triglicéridos que se drenan vía sistema linfático desde
el espacio intersticial hasta el sistema circulatorio. Los
triglicéridos (Fig. 3) que vienen del tejido adiposo
siguen el mismo camino que los ácidos grasos absorbidos a través de la comida: se excretan parcialmente
hacia los riñones en forma de quilomicrones que son
lipoproteínas plasmáticas más pequeñas que se filtran
en los glomérulos y que alcanzan su pico en la 18*
hora. Son capturados de forma parcial por el hígado
y convertidos en lipoproteínas (VLDL, LDL y HDL)
mediante combinación con apoproteínas específicas.
Papel del hígado
Fig. 3. Fórmula de la estructura de los triglicéridos: a
la izquierda está el glicero! con la unión de 3 ácidos
grasos: palmitico, oleico y linoleico.
El hígado juega un papel fundamental en la regulación de la concentración
plasmática de las lipoproteínas:
+ Esel principal asiento del catabolismo de las lipoproteínas de baja densidad
(LDL).
+ Esel asiento de los quilomicrones residuales (los no excretados por los riñones)
y cuyos componentes producen muchos efectos metabólicos.
+ Esel asiento de la secreción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
+ Esel asiento de la conversión de VLDL en LDL por medio de una lipasa hepática.
+ Esel asiento de las lipoproteínas de muy alta densidad (HDL).
Por esta razón, las alteraciones del metabolismo hepático de las grasas constituyen
un criterio de
exclusión para el tratamiento con cavitación.
M. Basso - E. Di LeLLA 133
CaríruLo 11
Producción de ondas ultrasónicas
Una onda ultrasónica se genera a través de materiales con características mecánicas
y eléctricas especiales
(materiales piezoeléctricos): el cuarzo o el titanato de bario tienen la
característica de comprimir y descomprimirse si están expuestos a un campo eléctrico alterno. Una máquina ultrasónica
por lo tanto no hace
otra cosa sino convertir la energía eléctrica en ultrasonido gracias al medio
piezoeléctrico (Fig. 4).
Fig. 4. Pieza de mano para emisión de ultrasonido por un medio
piezoeléctrico.
Aspectos generales del tratamiento con ultrasonido
Es fundamental hacer un cuidadoso examen médico a cada paciente para conocer mejor
su estado de
salud y sus expectativas personales.
Se recomienda que el paciente beba 1 o 2 litros de agua antes de la sesión para
asegurar una diuresis
en las horas siguientes al tratamiento, ayudando a eliminar las grasas.
Si es posible, se debe medir el área que será tratada y fotografiarla para
verificar los resultados. También es mejor marcar la zona que será tratada con un marcador,
El tiempo de tratamiento máximo para un área de unos 15 cm? es de 15 minutos. Los
dispositivos
modernos están equipados con programas pre establecidos con control de tiempo e
intensidad.
Para mejorar la zona de contacto entre la piel y la pieza de mano emisora de
sonido, utilizamos un
gel inerte o uno al cual se agreguen medicaciones tópicas personalizadas (cremas
vasoactivas).
Una vez que la sesión ha comenzado, el paciente puede oír un silbido o un zumbido.
En caso de
que este síntoma persista o se le produzca un dolor de cabeza es necesario
suspender el tratamiento. Sin
embargo, este es un evento excepcionalmente raro ya que el oído humano no percibe
el ultrasonido.
Lipocavitación: Zonas de tratamiento
- — Abdomen: en esta región no se debe colocar la pieza de mano emisora de
ultrasonido perpendicular a la piel abdominal sino paralela, haciendo un pliegue con la piel (Fig. 5).
- — Brazos: evite colocar la pieza de mano perpendicular al hueso (Plicación).
- — Caderas: el tratamiento en esta área está indicado solo si la capa adiposa
tiene más de 3 cm,
permitiendo la plicación de la piel y continuar el resto de la sesión con la pieza
de mano casi
paralela al plano cutáneo.
- — Muslos y rodillas: evite colocar la pieza de mano perpendicular al hueso
(plicación) (Fig. 6).
134 MANEJO DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR ULTRASONIDO, RADIOFRECUENCIA Y
TRATAMIENTOS DE CAVITACIÓN
Fig. 6. Tratamiento de la rodilla. Aquí también, se
recomienda la plicación (pinzamiento). No dirija la pieza de
mano hacia la articulación.
Fig. 5. Tratamiento del abdomen. Observe el
pinzamiento de la piel que ayuda a dirigir la pieza
de mano lejos de los órganos internos: ESTO EVITA
EL DAÑO A LOS ÓRGANOS INTERNOS.
El tratamiento es indoloro. Después de la sesión puede haber eritema o edema moderado
y localizado que, a simple vista, es posible que
no nos permita notar de inmediato la reducción
de la grasa, la cual será notable una vez que el
edema se haya reabsorbido.
Fig. 7. Tratamiento de la grasa trocantérea. En este
caso también se recomienda la plicación pero,
considerando el grosor de la grasa en esta zona, los
riesgos son menores que en otras áreas.
M. Basso - E. Di LeLLa 135
CapíruLo 11
Advertencias
- — Evite tratar pacientes con dislipidemias y enfermedades hepáticas.
- — Evite tratar pacientes con enfermedad renal,
- Evite tratar pacientes con hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia severa.
- — Evite tratar pacientes con prótesis metálicas.
- Evite tratar pacientes con marcapasos.
- — Evite tratar pacientes con neoplasia activa o en los últimos 5 años.
- — Evite tratar pacientes con enfermedades osteoartromusculares
(osteoartromialgia).
- — Evite tratar pacientes embarazadas.
- Evite tratar pacientes con alteraciones auditivas.
- — Evite tratar pacientes con cefaleas recurrentes.
- — Evite tratar pacientes psicológicamente inestables.
- — Evite tratar las regiones púbicas, hipogástricas, renales y en general, esos
huesos cercanos.
- — Evite tratar más de 3 zonas en la misma sesión.
Hasta hace pocos años la osteoporosis era una de las contraindicaciones; hoy parece
que
el efecto piezoeléctrico muestra un efecto osteogénico...
por lo tanto la osteoporosis ya no es una contraindicación para el tratamiento.
Zonas que se pueden tratar = Zonas con grasa localizada
Brazos Caderas Abdomen Trocantéreas Rodillas Tobillos
eo Ana Todas las zonas donde el | Evite tratar más
dimá os Cara Mamas | Lipomas | grosor plicométrico de la de 3 zonas en la
conteos) grasa sea menor de 3 cm misma sesión
Todas las zonas que van a ser tratadas bajo examen plicométrico deben tener por lo
menos 3 cm
de grosor. En caso de un grosor menor, no está indicada la lipocavitación, podría
producirse un daño
subadiposo (mucho cuidado con la cavitación en el abdomen).
La pieza de mano emisora de ultrasonido no debe ser dirigida a las zonas púbicas,
al hipogastrio ni
a las zonas renales ni óseas.
Aunque el último equipo tenga un software especial que module el tratamiento sin
disminuir la energía y permita el tratamiento de las zonas especialmente difíciles (zonas con poco
contenido adiposo
difíciles de pinzar), obviando el riesgo de daño a tejidos y Órganos, nunca baje el
umbral del riesgo. Los
dispositivos modernos también están equipados con un software que le sugiere al
médico frecuencias
pre establecidas, basándose en la zona que se esté tratando. Por lo tanto, para el
médico le es muy fácil
usar un dispositivo de lipocavitación precisamente por estos programas
preestablecidos. El médico puede en todo momento modificar las configuraciones instituidas y establecer unas
propias.
Una vez que la sesión haya terminado se recomienda:
- Actividad física, de forma que el ATP producido por el catabolismo lipídico sea
aprovechado por
el músculo y no por la biosíntesis de los triglicéridos.
- — Dieta con reducción de carbohidratos y 2 litros de agua al día.
- — Tratamiento de drenaje: presoterapia o drenaje linfático, 2 días después de la
terapia de cavitación.
136 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR ULTRASONIDO, RADIOFRECUENCIA Y
TRATAMIENTOS DE CAVITACIÓN
Efectos clínicos
La lipocavitación es un tratamiento indicado para la grasa localizada, no es un
tratamiento para curar por
completo la celulitis, solo la parte adiposa. En segundo lugar, el masaje mecánico
con la pieza de mano
ultrasónica y el uso de cremas vasoactivas durante la sesión pueden inducir una
mejoría en la microcirculación linfática y sanguínea. La microcirculación sanguínea también mejora en los
sitios de reajuste lipídico, en especial en áreas hipovascularizadas y, por lo tanto, hipo oxigenadas
como en los trocánteres.
Clínicamente, la cavitación produce, después de un ciclo de tratamiento (por lo
regular son de 2 a 6),
una reducción del volumen adiposo, mejoría de la temperatura de la piel y mejoría
del color y el tono
de la piel, gracias a la reactivación microcirculatoria.
Efectos colaterales
Después de leer estas páginas sobre ultrasonido, usted ya está listo para reconocer
y evitar los efectos
colaterales producidos por el mal uso del ultrasonido.
Una vez identificados los criterios de exclusión para el tratamiento y que nuestro
paciente haya «aceptado», los principales efectos se producen en la piel debido al efecto Joule:
Efectos colaterales sobre la piel: Por efecto térmico
Causada por vasodilatación capilar; es casi un evento constante y de poca
Eritema . A .
importancia (desaparece en pocos minutos o unas horas).
Inducido por el efecto Joule, desaparece en pocas horas, Puede ocultar los
resultados inmediatos de la cavitación.
Son raras, causadas por la persistencia de la pieza de mano en el mismo punto;
la pieza de mano debe estar siempre en movimiento durante la sesión, como si
Quemaduras estuviéramos dando un masaje circulatorio; si se deja en un mismo sitio
produce una
gran molestia que debe ser reportada por el paciente; puede producir también una
quemadura en caso en que no sea retirada de inmediato del contacto con la piel.
Fig. 8. Pequeña quemadura de 2” grado por cavitación practicada
en un centro estético.
"También hay efectos colaterales ocasionados por irritación O alergia a las cremas aplicadas a la piel cuando
se usan en lugar de un gel inerte. Hay también efectos
colaterales por causas mecánicas.
Efectos colaterales sobre la piel: Por dermatitis por contacto
Dermatitis por contacto | Principalmente producida por el uso de cremas vasoactivas
(y no solo por
alérgica o dermatitis por | un gel inerte) que tiene ingredientes activos en
particular irritantes o que
contacto irritante producen alergia en los pacientes.
M. Basso - E. Di LeLLA 137
CarítuLo 11
Manejo de efectos colaterales
Efectos colaterales en músculos y articulaciones: Efecto mecánico
Estos efectos se producen cuando se tratan de forma equivocada en superficies
cercanas a los músculos y
articulaciones donde el tejido adiposo es muy delgado,
Mialgias Artralgias
Efectos colaterales en órganos internos: Efecto mecánico
Estos eventos graves se producen cuando en el tratamiento del abdomen colocamos la
pieza de mano en la
posición incorrecta o sin hacer el pinzamiento (vean el párrafo anterior sobre el
método correcto de plicación).
Riñones Ruptura
Ovarios Ruptura
En el caso de eritema o edema sugerimos:
- — No hacer nada y esperar por una resolución espontánea.
- Tratar la zona con una crema con cortisona por 2 0 3 días,
En caso de quemaduras:
- — Superficiales: trate con cremas a base de ácido hialurónico como la crema
Connettivina, crema
Neoviderm o crema Rex Idrax Duo,
- — Profundas: esto es prácticamente imposible, pero si llegara a ocurrir, deben
seguirse los tratamientos indicados para quemaduras de 2? grado.
En caso de ACD o I1CD:
- — En caso de ACD (Allergic Contact Dermatitis) es suficiente con eliminar el
dermocosmético o
el dispositivo médico tópico que induce la dermatitis. Haga que el paciente utilice
parches de
prueba para resolver la dermartitis. Tratamiento tópico con cortisona.
- — En caso de ICD Grritant Contact Dermatitis) es suficiente con eliminar el
dispositivo médico
dermocosmético o tópico que haya producido la dermatitis. Tratamiento tópico con
cortisona.
En caso de trauma al músculo o articulación:
- — Terapia antiinflamatoria vía oral.
- — Tratamiento con productos tópicos antitrauma especificos.
- Fisioterapia.
En caso de daño a órganos internos:
- — Recomendamos llevar con urgencia a la emergencia del hospital.
138 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MebDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR ULTRASONIDO, RADIOFRECUENCIA Y
TRATAMIENTOS DE CAVITACIÓN
Conclusiones
El conocimiento de los principios físicos y metodológicos nos permite usar la
lipocavitación ultrasónica
con cierta confianza. Los efectos colaterales son principalmente debidos a «mala
práctica» y son por lo
tanto, evitables.
La mayor parte de los casos de daño a los órganos producida en el pasado se pueden
rastrear hasta
procedimientos realizados en centros estéticos no autorizados y sin una adecuada
supervisión médica.
Radiofrecuencia
En los últimos años la dermatología y la medicina estética han sido testigos de un
considerable aumento
en las solicitudes de técnicas de rejuvenecimiento de la cara y del cuerpo sin
cirugía. De hecho, la cirugía
facial y corporal ofrece por una parte, resultados inmediatos pero por la otra, un
período postoperatorio
que varía desde unos pocos días a varias semanas hasta la recuperación de los
tejidos que muestran los
signos y síntomas típicos (equimosis, edemas, dolor). En los Estados Unidos los
tratamientos anti envejecimiento no quirúrgicos realizados con dispositivos no invasivos se llaman Terapia de
la hora de almuerzo.
La RE nos permite atenuar sin invadir, un signo importante del envejecimiento
facial: la ptosis de la
cara y del cuerpo. La RF utiliza ondas electromagnéticas de alta frecuencia con la
finalidad de aumentar
la temperatura del tejido diana (piel o grasa) para modificar su estructura y
estimular la producción de
nuevo colágeno por fibroblastos.
Mecanismos de acción
El impulso electromagnético corresponde al espectro de las ondas de radio (de 6 a
250 MHz). La producción de calor en un tejido sometido a RF está causada por su resistencia natural
(impedancia) al
movimiento de electrones provocado por el campo de RF, y es proporcional a la
cantidad de corriente
suministrada y la cantidad de tiempo utilizada en la aplicación.
El efecto térmico está condicionado, por lo tanto, por la corriente eléctrica que
genera calor a través
de la resistencia de la dermis y la hipodermis. La profundidad y grado del trauma
térmico están relacionados no solo con la conductividad de la piel sino también con la geometría y el
ancho de la pieza de
mano utilizada en el tratamiento.
La ley física detrás de los efectos de la RF se explica por la modificación del
campo eléctrico de la
zona tratada mediante un cambio en la carga eléctrica y la resistencia (expresada
en Ohmios) al movimiento de los iones y moléculas lo cual determina el calor (expresado en Joules)
según la fórmula:
Energía (Joul) = 1 x Rx T donde J es energía, l es la intensidad de la corriente, R
es la impedancia
del tejido y T' es el tiempo.
Fibras de colágeno <O0SSsSSgc > SORRITT
Fig. 9. Contracción tridimensional de las fibras de colágeno en la dermis por
acción de las ondas de radiofrecuencia.
M. Basso - E. Di LeLLA 139
CapíruLo 11
Las técnicas de RF se han usado por muchos años en cirugía y dermatología para
electrocauterización.
La RE no ablativa, gracias a una membrana condensadora, genera calor (entre 55" y
60% centígrados) en
la dermis y la hipodermis (hasta 2,5 cm en profundidad).
El daño térmico se puede evitar gracias a los sistemas de refrigeración de la pieza
de mano.
A diferencia de la cavitación, donde los efectos colaterales dependen del operador,
en la RF lo
más probable es que sean los problemas con el equipo los que conducen a sus
principales
efectos colaterales: eritema, edema o quemaduras más o menos serias.
En la dermis el calor induce a la contracción de las fibras de colágeno, lo cual a
su vez determina
la tensión del tejido laxo (contorno facial, abdomen, zona medial de los brazos y
muslos). Más aún,
el incremento en la temperatura induce una mejor perfusión de la unidad tisular y
un mejor funcionamiento de las estructuras celulares presentes: los fibroblastos son por lo tanto
estimulados para producir
nuevo colágeno y nuevo ácido hialurónico y la piel se hace más firme, más compacta
y más elástica.
Tratamiento
El equipo de RF está equipado con una pieza de
mano especial que termina con un cabezal plano
de forma cuadrada. Su superficie lisa (x cm? para la
cara y 16 cm? para el cuerpo) se adhiere a las áreas
que van a ser tratadas y que están marcadas con
precisión mediante la transferencia de plantillas numeradas sobre la piel y que nos permiten efectuar
una o dos pasadas con la pieza de mano de RF sin
riesgo de tratamiento excesivo.
La activación de la máquina de RF produce la liberación de energía que se transforma en calor por
el efecto Joul. El calor se desarrolla en la dermis y
subdermis y no en la superficie porque ya está enfriada por un sistema de enfriamiento presente en
la superficie del cabezal. Por lo tanto, el calor profundo se convierte en contracción y compactación
del colágeno ya presente en la piel y en formación Fig. 10. Tratamiento del
abdomen. Aplicación del cabezal
de un nuevo colágeno a través de la estimulación sobre una plantilla numerada
transferible para realizar
de los fibroblastos. múltiples pasajes sin riesgo de sobretratamiento.
Pacientes que pueden ser tratados con RF
- Pacientes entre 35 y 55 años de edad.
- Pacientes con ptosis cutánea moderada y arrugas faciales superficiales.
- Pacientes con plosis importante y arrugas faciales profundas que no quieren
someterse a cirugía.
- Pacientes con piel abdominal flácida.
= Pacientes con flacidez de piel en cara interna de brazos y muslos.
En cada punto hay una sensación de calor en profundidad. Esta sensación de calor
solo dura una
fracción de segundo y está precedida y seguida por una sensación de frío que reduce
las molestias a
un mínimo. Durante una sesión para tratar la cara, hay algunas molestias y aunque
algunos pacientes
reportan que la terapia se puede tolerar fácilmente sin anestesia, el médico puede
usar cremas anestésicas O administrar anestesia local intradérmica (anestesia troncular). En
algunos casos se puede
administrar una sedación leve. La duración del tratamiento varía según la extensión
del área a tratar:
desde unos pocos minutos hasta una hora (para toda la cara o todo el brazo). Al
final del tratamiento
es posible que aparezca un eritema, similar al que aparece después de una
exposición solar prolongada
y, en algunos casos, un edema leve. El eritema dura algunas horas, mientras que el
edema cuando está
140 Manejo DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES POR ULTRASONIDO, RADIOFRECUENCIA Y
TRATAMIENTOS DE CAVITACIÓN
presente, puede durar varios días. Es raro que haya una acumulación de colágeno y
lo normal es que
desaparezca en 2 o 3 semanas y las alteraciones de la sensibilidad (parestesias,
disestesias) se revierten
en 1 mes aproximadamente. Las áreas con cicatrices extensas y profundas como en las
cicatrices por
accidentes automovilísticos O trauma, no se pueden tratar ni tampoco las áreas
donde no hay suficiente
dermis y tejido subcutáneo sobre el cual actuar.
No es necesario un período de convalecencia después del tratamiento, Para apreciar
un resultado
final clínicamente visible, es necesario esperar de 4 a 6 meses y el grado de
mejoría está relacionado con
el grado de severidad de la situación clínica inicial: mientras mayor es la ptosis
de los tejidos, menor es la
mejoría. En la mayoría de los pacientes es suficiente con una sesión. Sin embargo,
es posible realizar otro
tratamiento pero no antes de 6 meses después del primero. En un pequeño porcentaje
de pacientes (alrededor del 5 %) y según el tipo de ptosis cutánea y la condición de la piel, será
necesaria una segunda
sesión para obtener un buen resultado. La experiencia hasta ahora ha demostrado que
según el tipo de
piel, el problema tratado y la cantidad de terapia administrada, los resultados
pueden durar varios años.
Contraindicaciones del tratamiento
- Embarazo
- Marcapasos y dispositivos electromédicos permanentes
- — Diabéticos con bomba de insulina
-
Cardiopatías
- Artritis reumatoidea
- Esclerodermia
Efectos colaterales sobre la piel: Por calor
- — Eritema, causado por vasodilatación capilar; es prácticamente constante y de
poca importancia
(desaparece en pocos minutos o algunas horas).
- — Edema, puede persistir por varios días; es importante especificar esto en el
formulario del consentimiento del tratamiento.
- — Quemaduras, son raras y causadas por un mal funcionamiento de los sistemas de
refrigeración.
Es poco probable que una quemadura sea debida a una mala praxis (tratamiento
excesivo, es
decir, repetidos pases en la misma zona; es díficil que ocurra si se utilizan las
plantillas).
Manejo de los efectos colaterales
En caso de eritema y edema, sugerimos:
- No hacer nada y esperar a que desaparezca.
- Tratar el área con crema de cortisona por 2 o 3 días.
En caso de quemaduras:
- Superficiales: trate con cremas a base de ácido hialurónico como la crema
Connettivina, crema
Neoviderm o crema Rex Idrax Duo.
- Profundas: esto es imposible pero, si llegara a ocurrir, deben seguirse los
tratamientos indicados
para quemaduras de 2* grado.
M. Basso - E. Di LeLLA 141
CaríruLo 11
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n.2, anno XII, 5-9.
142 MANEJO DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
Capítulo 12
Aspectos psicológicos y
manejo del paciente
P. Molinari
ASPECTOS PSICOLÓGICOS Y MANEJO DEL PACIENTE
Aspectos psicológicos y manejo del paciente en medicina estética
Los aspectos psicológicos relacionados con los pacientes que consultan a un médico
estético son, en mi
Opinión, tan importantes como los servicios técnicos ofrecidos por el médico y
constituyen una parte
importante del tratamiento. La psicología del paciente no se refiere estrictamente
a alguna dolencia que
pueda estar afectando al paciente, sino más bien en un significado más amplio a su
bienestar psico-físico,
que debe ser el objetivo final de cada médico estético.
La responsabilidad por el tratamiento y el resultado corresponde a todo el equipo
del cual el médico
es el punto central. Comienza en el momento en que el paciente busca la ayuda del
médico estético,
bien sea en una llamada inicial por teléfono o en una consulta. La relación de
confianza entre el médico
y el paciente así como el resto del equipo está basada en respeto y dignidad.
La medicina estética, es una disciplina cuyo centro es el paciente y debe ser
considerada con un
enfoque holístico, no únicamente limitado al problema o a la zona involucrada.
Todos los miembros
del personal deben mantener una actitud positiva y proposicional, cada uno
contribuyendo al resultado
óptimo del tratamiento y a la satisfacción del paciente.
El paciente que viene en busca de un médico estético debe ser escuchado con mucha
atención. Esta
entrevista contiene información clave para un tratamiento exitoso, Escuchar no es
solamente prestar atención a los mensajes verbales sino también a los mensajes no verbales (entonación,
expresiones, gestos).
Aquí abajo resumimos los aspectos fundamentales para construir una relación
fructífera con el paciente:
+ Identificar necesidades y prioridades: Las necesidades del paciente deben
enfocarse de manera especial en el procedimiento médico, primero porque la meta del tratamiento
estético es
lograr un bienestar psicosocial, segundo porque un paciente satisfecho dará un
feedback positivo
a todos los niveles, gratificando al doctor y a todo el personal que también
contribuyó al buen
nombre del equipo. Esto no significa respaldar de manera incondicional cualquier
petición que
el paciente haga. Por el contrario, se debe evitar cuidadosamente el
intervencionismo excesivo,
en especial hasta que se tenga un cuadro más claro de la situación social, familiar
y personal del
paciente. El médico debe atenerse al principio de primum non nocere (primero no
hacer daño)
y debe evaluar de forma muy cuidadosa el paciente como un todo antes de proceder a
construir
un sendero terapéutico.
+ Condición psicológica: ls fundamental reconocer los rasgos de la personalidad
para entender cómo canalizar la estrategia terapéutica. En un campo donde es el paciente el
que busca al
doctor, es esencial la selección de los candidatos. No le estamos pidiendo al
médico estético que
sea psicólogo, tampoco psicoterapeuta, sino que use su percepción diagnóstica para
identificar,
partiendo de las apariencias generales y de la entrevista inicial, si hay algún
signo o signos que
indiquen alteraciones de naturaleza psicológica y/o psiquiátrica.
El doctor debe saber cómo contextualizar globalmente las aspiraciones del paciente,
considerando los motivos detrás de las solicitudes y cuánto pueden influir en la
factibilidad de
los resultados. ¿Cuáles son los valores que definen o limitan su conducta o sus
opciones?
¿Cuáles son las motivaciones que lo llevan a querer cambiar algo? ¿Cuánto tiempo
hace que
el paciente ha querido hacer estos cambios en su apariencia? ¿Dependen estos
cambios tal
vez de los deseos de otra persona? Al mismo tiempo será posible obtener información
con
respecto al contexto socioeconómico y cultural del paciente y entender cómo estos
aspectos
han influido en sus elecciones. ¿Trabaja el paciente? ¿Qué clase de trabajo? ¿Está
satisfecho?
¿Está casado o tiene alguna relación? ¿Qué espera del tratamiento? ¿Qué quisiera él
que cambie
en su vida después?
+ Perspectiva del paciente: No es raro encontrar personas que tienen una visión
distorsionada
de su propio aspecto y que le dan excesiva importancia a su imagen corporal. La
dismorfia es una
fuente de estrés particularmente intensa, da una constante sensación de inseguridad
que lleva al
sujeto a aislarse por su incapacidad para construir relaciones sociales
balanceadas. Algunas veces
nos encontramos enfrentándonos a unos posibles trastornos de personalidad y de
alimentación,
y estos pacientes deben ser dirigidos hacia especialistas correspondientes.
P. MOLINARI 145
Capiruo 12
Las metas y los planes de tratamiento deben adaptarse de forma permanente para
optimizar y mantener la apariencia deseada todo el tiempo. Hay preguntas que es necesario hacérselas
uno mismo cuando
entrevistamos a un paciente nuevo:
¿Cuáles son sus expectativas? ¿Son realistas? ¿Qué es lo que el paciente ve cuando
se mira al espejo?
¿Cómo se percibe a sí mismo? ¿Cuáles son las zonas de su cuerpo que él ve que están
en peor condición o
cuáles son las áreas que él quiere modificar?
El deber del médico, limitado por un código de ética profesional que tiene valor
en cualquier campo de la ciencia médica, no es convencer al paciente de hacerse un
determinado tratamiento para verse más atractivo, sino para mejorar su salud.
El médico estético debe actuar como un apoyo para el paciente en la elección del
tratamiento que
puede beneficiar su bienestar psicosocial, en armonía con la verdadera imagen de sí
mismo.
Selección y evaluación del paciente
El médico estético tiene el deber de seleccionar sus pacientes con cuidado para
evitar querellas y conflictos no solo personales sino también médico-legales,
Entrevista
146
Personalidad: Con respecto a la identificación de los diferentes tipos de
personalidad recomendamos revisar las numerosas publicaciones que tratan este tema en mayor
profundidad.
Lo que es importante recordar es que la evaluación del paciente es un proceso
complejo y no
está limitado al problema por el cual el paciente está consultando.
Solo si comprendemos al paciente con todos sus matices, estaremos en capacidad de
hacer la
correcta elección y trazar un plan terapéutico personalizado.
¿Quién es la persona que está frente a nosotros? ¿Qué tipo de personalidad tiene?
¿Muestra mucha
confianza? ¿Dónde está tratando de establecer relaciones constructivas? ¿Es un
triunfador? ¿Es un
prevaricador? ¿Qué información podemos obtener de su apariencia y conducta general?
¿Hay
signos de que él está ocultando alteraciones psiquiátricas? $u vestuario y sus
modales ¿Son demasiado seductores? Su tono de voz ¿muestra temor? ¿entusiasmo? ¿preocupación?.
Es usual que se produzca una cierta cantidad de ansiedad en cada encuentro con un
médico
estético pero, si es excesivo podría comprometer la creación de un acuerdo sobre un
plan terapéutico. Para limitar la ansiedad coloque al paciente sentado en una posición
cómoda, en una
silla o sillón y no lo lleve de inmediato a la camilla de examen. La primera parte
de la entrevista
está dedicada al paciente quien tendrá la oportunidad de explicar sus problemas.
El doctor escuchará cuidadosa y pacientemente y guiará la entrevista con preguntas
que proporcionarán información para una evaluación completa tal como se explicó más arriba,
sin disminuir o minimizar las preocupaciones del paciente y más bien tratará de interactuar
en una forma
empática y constructiva.
Historia médica farmacológica: Afecciones e intervenciones previas significativas —
alergias.
Pacientes que no deben ser tratados
Trastornos de personalidad, depresión importante, psicosis, nerviosos o ansiosos en
exceso, expectativas irreales, insatisfacción general con su propia apariencia,
trastornos de alimentación
MANEJO DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
ASPECTOS PSICOLÓGICOS Y MANEJO DEL PACIENTE
Examen objetivo
Examen objetivo general (de pies a cabeza).
Percepción del paciente: es importante que el paciente guie la visita hacia las
áreas que él percibe
como problemáticas para comprender donde ve sus puntos más «débiles» y donde están
sus prioridades.
Puede ser efectivo ofrecerle un espejo y dejarle que él describa lo que ve.
Examen médico local: el médico estético dará su opinión sobre las áreas que en
realidad puede
trabajar y con qué resultados.
Acuerdo sobre el plan de tratamiento: al final de la consulta el paciente y el
médico deben estar de
acuerdo sobre un plan de tratamiento con los tiempos, métodos y resultados que sean
factibles y realistas.
Esto es solo el comienzo de un plan terapéutico y de una relación entre el
paciente, el médico y todo
el personal. Cada médico debe saber que esta relación se puede mantener solo
renovándola cada día,
nutriéndola con respeto y dignidad, mostrando un interés constante y una
disponibilidad para con el
paciente que se pone en sus manos para su propio bienestar.
Cómo manejar un paciente con complicaciones
Cualquier acto médico tiene el riesgo de desarrollar una complicación y cualquiera
puede ser víctima
de una reacción adversa. El hecho de que se ha construido una sólida relación
médico paciente a veces
no es suficiente para evitar una «queja sobre el resultado que se ha obtenido o «no
obtenido» y esto no
se debe tomar como una falta de confianza ni debe inducir al médico a una actitud
defensiva (por ej.,
no es mi culpa»):
+ Disponibilidad: El médico tiene el deber de estar siempre disponible para el
paciente al cual le
ha hecho algún tratamiento. Hacerse a sí mismo poco disponible solo aumentará la
ansiedad del
paciente y su decepción, induciéndolo a creer que hay razones específicas detrás de
esta conducta
evasiva. (por ej., «se está escondiendo porque él sabe que cometió un error», «está
huyendo de
sus responsabilidades»), Los elementos clave para limitar las consecuencias de una
complicación
tanto para el médico como para el paciente, los resumimos así:
- — Competencia.
- — Amplio y detallado consentimiento informado que incluya una explicación de las
posibles consecuencias (así como de las reacciones o efectos adversos).
- — Acuerdos sobre resultados alcanzables y realistas en la perspectiva de la
armonía con su propia
apariencia.
- — Correcta documentación fotográfica pre y post tratamiento.
» — Actitud: el médico estético y su equipo tendrán que dedicar todo el tiempo que
sea necesario a
escuchar al paciente con complicaciones con una actitud positiva y empática,
- — La relación médico paciente debe permanecer centrada en el respeto y la
dignidad aún cuando la
percepción del problema parezca desproporcionada y ampliada más allá de su
verdadero alcance.
Ciertamente, minimizar un evento podría desmoralizar al paciente, que podría no
sentirse comprendido con respecto a los aspectos emocionales referentes a ello,
El manejo de las complicaciones desde un punto de vista técnico es discutido en los
capítulos correspondientes.
P. MOLINARI 147
MANEJO DE ERRORES Y COMPLICACIONES EN MEDICINA ESTÉTICA
El tema de las complicaciones siempre se ha evitado, ha quedado por fuera en las
discusiones y se ha tratado muy por encima en el medio
científico, especialmente en el campo de la medicina estética.
Hace muchos años, cuando los miembros del Comité Científico de la Sociedad Italiana
de Medicina y Cirugía Estética (SIES, por las
siglas en italiano de Societá Italiana di Medicina e Chirurgia Estetica), con Paola
Molinari y Maurizio Cavallini al frente, propusieron
realizar sesiones, mesas redondas y debates sobre este tema, no dudé en dar la
bienvenida a esta nueva iniciativa y no me equivoqué.
La medicina estética es una práctica médica que se realiza hoy día con la ayuda de
productos cada vez más innovadores, más
seguros y ciertamente más biocompatibles. En comparación con las escasas ofertas
disponibles en los 90, el cirujano cosmético de hoy
dispone de una amplia variedad de opciones y si se toman las precauciones adecuadas
se puede disponer de una total seguridad. Sin
embargo, lo inesperado siempre está a la vuelta de la esquina. Ocasionado por un
error humano o reacciones biológicas del paciente con
el producto utilizado, bien sean implantes, peeling, dispositivos electromédicos,
etc.
Por lo tanto, ¿por qué no tratar abiertamente este tema en la comunidad científica?
Los errores, las experiencias, las reacciones
biológicas de los pacientes, al igual que cualquier evento conectado con la
práctica clínica, ayudan a crear nuestra experiencia y, si
sumamos las experiencias de cada uno de nosotros y las compartimos, nuestro
crecimiento será exponencial.
Esta fue nuestra percepción y este es el camino que hemos tomado.
Desde que empezamos a trabajar con «Complicaciones en Medicina Estética» ha habido
muchas conferencias, mesas redondas
y simposios. Este es el tema de un curso que se ofrece con mucho éxito cada año en
el Centro de Posgrado en Medicina Ambulatoria VALET
(CPMA, por las siglas en italiano, Centro Posuniversitario Medicina Ambulatoriale
VALET) Vallet School en Boloña, Italia. En 2015, se
publicará este importante manual. Al mismo tiempo, la App de seguridad de la SIES
estará disponible en la Apple Store y en Play Store,
poniendo al alcance de los miembros de la SIES el mejor manejo de los casos
clínicos más críticos y los requerimientos legales
relacionados.
Esto significa que las iniciativas para aumentar el crecimiento profesional de cada
uno de nosotros se están multiplicando. Tenga
este manual sobre la mesa; ¡el primer método para evitar la necesidad del manejo de
una complicación, es aprender a prevenirla!
Gracias a los autores y a todos aquellos que han contribuido a esta creación, un
grupo de expertos escogidos individualmente para
cada uno de los tópicos tratados, un enriquecimiento que solo la experiencia
compartida puede ofrecer.
Maurizio Priori
Con la compra de este libro, usted tendrá acceso a contenidos complementarios en
línea (e-Book) y podrá disponer de su
propia biblioteca digital, usando el código de acceso que está en el interior.
ISBN: 978-958-53487-6-9
www.amolca.com , | Il