HISTORÍA CLÍNICA Grupo 60 - Diego Alonso, Anahua Paucar - Liz Fiorela,Cutimbo Vargas. - Arnold Luis, Eguren Chino - Brigitte Yamely, Larico Cardenas - Acxel , Valdivia Fonseca. Anamnesis 1. Filiación Nombre: Cristhofer Valencia Sucasaca Edad: 12 Sexo: Masculino Raza: Mestizo DNI: 62508265 Religión: cristiana Idioma: Castellano Estado civil: Soltero Fecha de Nacimiento: 27/07/2010 Lugar de Nacimiento: Arequipa Dirección: Selva Alegre, a una cuadra del colegio Beethoven Grado de instrucción: Secundaria incompleta. Informante: Tía del paciente y el paciente. 2. Enfermedad actual y relato: Tiempo de enfermedad: 26 días Síntomas principales: Dolor en la frente, náuseas. Historia de enfermedad: Paciente refiere la aparición de la aparición de una tumoración en zona frontal ,aumentando de tamaño de manera progresiva, niega golpes, hasta el día 30 de abril, donde acude a un Centro de salud, donde le recetan antibióticos ( vancomicina 9am e imipenem 3 veces al día por 15 dias), luego de tomar la medicación, la tumoración disminuyo, pero desde el día 13/05/23, aumenta la tumoración agregándose cefalea intensa holocraneal gravitativa, dolor 10/10 , seguido de mareos que lo mantienen acostado en cama, el refiere que mientras está en cama no siente el dolor de cabeza, niega fotofobia, vómitos explosivos, se mantuvo en cama hasta el día de su internamiento, donde llevan al menor a emergencia por el dolor incapacitante, refiere que estando hospitalizado empezó a tener congestión nasal con secreción de aspecto espesa de color verde, pero al momento no tiene esa secreción ya que remitió. Apetito: conservado Sed: conservado Sueño: conservado Orina: conservado Heces: conservado 3. Antecedentes personales Nacido: Parto eutócico hospitalario, con controles prenatales prenatales completos, sin ninguna complicacion al momento del parto. Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal, caminó al año y 2 meses. Patológico: Ninguno Alergia: Alergia al polvo Otras enfermedades: Covid 19(cuadro leve hace 2 años) Vacunación: No recibió vacuna anti-COVID, Falta terminar esquema de vacunación (Falta ultima dosis de vacuna pentavalente) 4. Antecedentes familiares: Madre: Viva de 56 años aparentemente sana Padre: Vivo de 47 años, se reporta problemas con el alcohol. Hermanos: 3 vivos aparentemente sanos 2 de ellas con antecedente de apendicitis Abuela: Fallecida de trombosis pulmonar Abuelo: Fallecido de tuberculosis. 5. Examen físico Paciente en REG, REN, REH, orientado en TEP. Fc: 78 Fr: 22 Piel: Tez trigueña, tibia, turgor y elasticidad conservados, tejido celular subcutáneo en regular cantidad, fascie incaracteristico, signo del pliegue negativo, llene capilar <2 segundos, cabello de buena implantación en buen estado de conservación e higiene, uñas en buen estado de conservación y distribución. Cabeza: normocéfalo, simétrico, a la palpación se tiene una tumoración de consistencia blanda y depresible de dimensiones 3x2x3, en zona frontal. Sin signos floboticos. Fosas nasales permeables, sin secreciones al momento de la inspección. Ojos: Simétricos, escleras claras, conjuntivas rosadas, Pupilas isocóricas reactivas, visión conservada. Cuello: simétrico, centrado, cilíndrico y móvil, sin adenopatías visibles ni tumoraciones. Se evidencia aumento de coloración oscura en cuello. Linfáticos: Adenopatía cervical derecha presente al tacto. Tórax: Simétrico, respiración abdominal, no hay presencia de tirajes. Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares. Cardiovascular: Ruidos cardiacos normofoneticos. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. 6. Impresión diagnóstica: Tumor inflamatorio de Pott (complicación de sinusitis frontal) DP Mucocele de seno frontal DP 7. Exámenes Auxiliares: Ecografía: Tumoracion frontal de EAD de 80 mm de longitud y 5,4 mm de espesor imagen hipoecogénica de 8mm con bordes regulares. RM:(23-05-23). Impresión diagnostica: Engrosamiento 6 mm region frontal, Cambios Inflamatorios/infecciosos de las partes blandas de la zona frontal de la cabeza, con signos de destrucción del hueso frontal adyacente y signos de meningitis. Ambos senos fontales se encuentran adecuadamente neumatizados, sin ocupación, ni realce significativo con el contraste.
