1100718定稿版-中級救護技術員訓練教材第二版

主編第二版序內政部消防署於民國107年4月26日首次出版「中級救護技術員訓練教材」，最大的特色在各章節均有教學時能使用的圖片、救護流程、說明與作法，以利教官或講師授課時能有所本，學員閱讀時能易於融會貫通。美國外科醫學會(American College of Surgeons)於2018年發行第10版的高級創傷救命術(Advanced Trauma Life Support， ATLS)，對創傷病患的處置有些許的新觀念與更新，包括限制頸椎活動取代了頸椎保護、到院前不過度輸液復甦、灼燙傷Parkland Formula的改變、胸部創傷致命性病因氣管支氣管損傷取代了連枷胸、格拉斯哥(Glasgow)昏迷指數與之前不同的敘述與施行方法等重大的改變，據此內政部消防署於民國107年11月12日函頒更新了「教學用單項救護技術操作規範」，隨後於民國107年12月出版「初級救護技術員訓練教材(第二版)」。美國心臟協會(American Heart Association ， AHA) 2020 年更新了心肺復甦術 (CardioPulmonary Resuscitation，CPR)和心臟血管急症照護(Emergency Cardiovascular Care，ECC)指導原則(guidelines)，原中級救護技術員訓練教材 Line 編輯群組在民國109年11月23日再次啟動，內政部消防署急救護組周文智組長民國110年1月7日所主持的編輯會議確定了編輯方向與時程，民國110年4月29日再次函頒更新了「教學用單項救護技術操作規範」，除了第七章編委間對到院前五級檢傷編撰內容與流程與其他章不同撰寫方式有爭議外，經過無數次的校閱及折衷，終於在民國110年 6月21日完成第二版的編撰。主編感謝內政部消防署緊急救護組給我們這次編撰的支持與鼓勵，在疫情嚴峻下，也感謝所有編輯委員的辛勞，特別是張玉龍醫師辛苦且即時的最後總校稿，彰化縣消防局林忠本小隊長仍然無怨無悔的編修與排版，最後並期有識者加以採用，以能提升緊急救護之教學品質，雖然本書經再三校正，可能仍有錯誤或不足之處，尚祈有識者不吝指正。謹識於民國110年6月21日主編第一版序內政部消防署於民國106年1月出版「初級救護技術員訓練教材」後，即受到相關訓練機關(構)列為辦理初級救護技術員訓練的講義，也被臺灣警察專科學校首次將之作為106年度消防特考班訓練時所用的正式教材，從試讀者與一些初級救護技術員訓練機關(構)的正面回饋，讓主編於106年1月21日開始召集有志者成立LINE T2訓練教材編輯群組，當時成立的記事本寫著「將比照內政部消防署發行的初級救護技術員訓練教材編撰模式進行，不論消防署是否要繼續出版，總是要有熱衷教學的人來進行，預期是會有很多圖片與流程圖共20章約400頁的書。」，先期準備了2個月後，於民國106年4月 26日內政部消防署緊急救護組周文智代理組長主持第一次編輯會議確定編輯方向與時程，編撰依據為救護技術員管理辦法之中級救護技術員課程基準，以其科目別及內容分成20章，除了訂定撰寫格式、編撰範本及每章頁數限制等原則外，更明定內容應淺顯易懂、實務能行且可於課堂上教學，符合法規與2015美國心臟協會 (American Heart Association)指導原則之整合共識來編撰。經數次溝通與修改後於民國106年7月底完成初稿，再經內政部消防署106 年度緊急醫療救護教官進階訓練班自8月16日至10月25日六梯次各期緊急醫療救護教官的研討，於民國106年10月31日完成修正版本，並經民國106年11月8日第二次編輯會議確認各章編撰原則、修正錯誤與可能侵權內容及圖片後，開始進行全面整合式之編修與校閱，民國106年12月13日第三次編輯會議確定內容之修正建議，最後歷經全體編輯委員辛苦的逐字校稿與排版 2個月後終編訂成書。第一本官方的「中級救護技術員訓練教材」為行政院衛生署民國84年9月所發行，係委託中華民國急救加護醫學會王世名理事長與張珩醫師主導及聘請之學者專家所編撰；行政院衛生署於民國 93年2月出版發行的「中級救護技術員訓練教科書」，為台灣急診醫學會楊大羽理事長與蔡明哲主任主導下重編且更名；民國98年12月再次由行政院衛生署石崇良總編輯、劉明勳主編與台灣急診醫學會馬惠明及鍾侑庭主編編訂「中級救護技術員訓練教科書」，其後則無新的或修正版本，也沒有隨醫學知識與日俱進且適合的訓練教材或教科書發行，相隔8年後內政部消防署終於編撰完成最新的「中級救護技術員訓練教材」，其最大特色在各章節增加教學時可以使用的圖片、救護流程、說明與作法，亦即有教師手冊的概念，以利教官或講師授課時能有所本與教學技巧的運用，學員閱讀時能循序漸進而易於融會貫通。主編感恩內政部消防署緊急救護組給我們這次編撰的支持與鼓勵，也感謝所有編輯委員的辛勞，特別是張玉龍醫師辛苦且即時的校修，彰化縣消防局林忠本小隊長無怨無悔的編修與排版，最後並期有識者加以採用，以能提升緊急救護之教學品質，雖然本書經再三校正，可能仍有錯誤或不足之處，尚祈有識者不吝指正。謹識於民國107年2月23日目章節篇錄名頁碼第一章台灣緊急醫療救護的發展史、應有的規劃與國際現況 1-1 ~ 1-9 第二章緊急救護相關的法律觀與應有的作為………………….2-1 ~ 2-11 第三章中級救護技術員的角色、職責與壓力調適…………….3-1 ~ 3-9 第四章人體基本解剖生理學…………………………………….4-1 ~ 4-15 第五章生命徵象與神經、呼吸及循環相關的生理…………….5-1 ~ 5-17 第六章緊急救護技術…………………………………………….6-1 ~ 6-58 第七章病人評估………………………………………………….7-1 ~ 7-32 第八章常見急症的評估、處置與情境操作…………………….8-1 ~ 8-31 第九章常見創傷的評估、處置與情境操作…………………….9-1 ~ 9-41 第十章特殊病人的評估、處置與情境操作…………..……….10-1 ~ 10-23 第十一章環境急症與野外醫學………………………………..….11-1 ~ 11-27 第十二章空中救護之概論、現況與相關法規………………..….12-1 ~ 12-8 第十三章病人轉送、轉診或轉院……………………………..….13-1 ~ 13-14 第十四章核生化災難概論與演練……………………………..….14-1 ~ 14-23 第十五章大量傷病患與檢傷分類概論及演練………………..….15-1 ~ 15-20 第十六章各種急症與創傷的情境演練與複習………………..….16-1 ~ 16-15 第十七章醫院實習……………………………………………..….17-1 ~ 17-6 第十八章救護車出勤實習……………………………………..….18-1 ~ 18-3 第十九章期中(實習前)筆試與技術測驗…...…………..….....….19-1 ~ 19-7 第二十章期末筆試與技術測驗………………………………..….20-1 ~ 20-6 附教學用緊急醫療救護單項技術操作規範(函頒)…....…A-1 ~ A-18 錄初版各章節編撰委員第一章台灣緊急醫療救護的發展史、應有的規劃與國際現況廖訓禎第二章緊急救護相關的法律觀與應有的作為柯昭穎，謝宜樺，凃彥圻第三章中級救護技術員的角色、職責與壓力調適陳浩業，顏志軒，蘇進達第四章人體基本解剖生理學廖浩欽，鐘弘原，林佑霖第五章生命徵象與神經、呼吸及循環相關的生理黃炳文，廖建強，林忠本第六章緊急救護技術黃泰霖，劉順正，張育銓第七章病人評估陳浩業，蘇德榮，蔡宗翰第八章常見急症的評估、處置與情境操作張玉龍，李明泉，湛儁楷，黃耀樟，杜泳霖第九章常見創傷的評估、處置與情境操作徐榛鎂，周上琳，施武鈞，胡奕璿，林己群，陳長紅，黃志然第十章特殊病人的評估、處置與情境操作范修平，黃志賢，鄭濬懷、李逸鎮、薛育承第十一章環境急症與野外醫學鄭宏熙，黃至正，廖昱翔，楊淑雅，彭康祐，廖志航，林名信第十二章空中救護之概論、現況與相關法規蕭韻倩，張天成，楊俊傑第十三章病人轉送、轉診或轉院柯昭穎，黃志鴻，曾鈺婷第十四章核生化災難概論與演練余晉維，楊博元，陳暉翰，李吳曼博第十五章大量傷病患與檢傷分類概論及演練蕭雅文，戴至隆，楊文宏，戴誌毅第十六章各種急症與創傷的情境演練與複習翁一銘，洪東秀，李均圻，蔡坤均第十七章醫院實習第十八章救護車出勤實習第十九章期中(實習前)筆試與技術測驗第二十章期末筆試與技術測驗廖晏辰，鍾佩利，蘇士雄第二版各章節編修委員第一章台灣緊急醫療救護的發展史、應有的規劃與國際現況廖訓禎聯新國際醫院首席副院長聯新急診醫療聯盟院長內政部消防署緊急醫療救護訓練教官課程負責人內政部消防署初級、中級救護技術員訓練教材主編第二章緊急救護相關的法律觀與應有的作為柯昭穎台大醫院急診醫學部主治醫師亞洲緊急醫療救護學會秘書長內政部消防署緊急醫療救護諮詢委員謝宜樺凃彥圻臺北市政府消防局緊急救護科股長嘉義市政府消防局隊員內政部消防署第 11 期緊急醫療救護訓練教官臺北市政府消防局第 4 期高級救護技術員內政部消防署第 10 期緊急醫療救護訓練教官第三章中級救護技術員的角色、職責與壓力調適洪世文新光吳火獅紀念醫院急診醫學科災難應變訓練中心主任新北市政府消防局醫療指導醫師顏志軒蘇進達臺中市政府消防局小隊長臺中市政府消防局隊員臺北市政府消防局第 5 期高級救護技術員內政部消防署第 12 期緊急醫療救護訓練教官內政部消防署第 6 期高級救護技術員內政部消防署第 12 期緊急醫療救護訓練教官第四章人體基本解剖生理學廖浩欽聯新國際醫院助理副院長暨急診醫學部部長聯新急診醫療聯盟執行長桃園市政府消防局醫療顧問委員會委員桃園市政府消防局醫療指導醫師鐘弘原林佑霖雲林縣消防局隊員雲林縣消防局隊員內政部消防署第 5 期高級救護技術員內政部消防署第 5 期高級救護技術員內政部消防署第 12 期緊急醫療救護訓練教官內政部消防署第 12 期緊急醫療救護訓練教官第五章生命徵象與神經、呼吸及循環相關的生理黃炳文秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院急診醫學部總監台灣急救加護醫學會執行長彰化縣緊急救護訓練協會理事長彰化縣消防局醫療指導醫師廖建強林忠本彰化縣消防局小隊長彰化縣消防局小隊長內政部消防署第 5 期高級救護技術員內政部消防署第 7 期緊急醫療救護訓練教官內政部消防署第 6 期高級救護技術員內政部消防署第 12 期緊急醫療救護訓練教官第六章緊急救護技術黃泰霖童綜合醫院急診部緊急救護科主任臺中市政府消防局醫療指導醫師內政部消防署第 14 期緊急醫療救護訓練教官劉順正張育銓臺中市政府消防局小隊長內政府消防署第 1 期高級救護技術員內政部消防署第 2 期緊急醫療救護訓練教官臺中市政府消防局隊員內政府消防署第 5 期高級救護技術員內政部消防署第 11 期緊急醫療救護訓練教官第七章病人評估鍾侑庭亞州大學附屬醫院急診醫學科主任台灣緊急救護醫療指導醫師學會理事長臺中市政府消防局醫療指導醫師召集人蘇德榮蔡宗翰內政部消防署高雄港務消防隊小隊長內政部消防署第 4 期高級救護技術員內政部消防署第 10 期緊急醫療救護訓練教官內政部消防署高雄港務消防隊小隊長內政部消防署第 3 期高級救護技術員內政部消防署第 5 期緊急醫療救護訓練教官第八章常見急症的評估、處置與情境操作張玉龍新竹市南門綜合醫院急診醫學科主治醫師聯新國際醫院急診醫學部兼任主治醫師新竹市消防局醫療指導醫師湛儁楷黃耀樟新竹市消防局小隊長內政部消防署第 5 期高級救護技術員內政部消防署第 12 期緊急醫療救護訓練教官新竹市消防局隊員內政部消防署第 8 期高級救護技術員內政部消防署第 13 期緊急醫療救護訓練教官杜泳霖苗栗縣政府消防局隊員內政部消防署第 8 期高級救護技術員內政部消防署第 15 期緊急醫療救護訓練教官第九章常見創傷的評估、處置與情境操作徐榛鎂周上琳高雄榮民總醫院急診醫學科醫師高雄市政府消防局緊急救護指導委員會委員高雄市政府消防局醫療指導醫師輔英科技大學附設醫院急診醫學科醫師輔英科技大學附設醫院主任秘書高雄市政府消防局緊急救護指導委員會委員屏東縣政府消防局緊急救護指導委員會委員屏東縣政府消防局醫療指導醫師施武鈞胡奕璿高雄市政府消防局隊員內政部消防署第 3 期高級救護技術員內政部消防署第 5 期緊急醫療救護訓練教官高雄市政府消防局隊員內政部消防署第 4 期高級救護技術員內政部消防署第 6 期緊急醫療救護訓練教官林己群陳長紅高雄市政府消防局小隊長內政部消防署第 4 期高級救護技術員內政部消防署第 10 期緊急醫療救護訓練教官南投縣政府消防局隊員內政部消防署第 6 期高級救護技術員內政部消防署第 12 期緊急醫療救護訓練教官黃志然屏東縣政府消防局隊員內政部消防署第 7 期高級救護技術員內政部消防署第 13 期緊急醫療救護訓練教官第十章特殊病人的評估、處置與情境操作范修平輔仁大學學校財團法人輔仁大學附設醫院急診醫學科主治醫師兼兒少保護暨家暴性侵防治中心主任輔仁大學學校財團法人輔仁大學醫學院醫學系暨管理學院商學研究所助理教授新北市政府消防局醫療指導醫師彰化縣消防局醫療指導醫師內政部消防署第 12 期緊急醫療救護訓練教官黃志賢鄭濬懷新北市政府消防局小隊長新北市政府消防局隊員內政部消防署第 2 期高級救護技術員新北市政府消防局第 2 期高級救護技術員內政部消防署第 11 期緊急醫療救護訓練教官內政部消防署第 10 期緊急醫療救護訓練教官李逸鎮藍炳裕宜蘭縣政府消防局小隊長宜蘭縣政府消防局隊員內政部消防署第 6 期高級救護技術員內政部消防署第 8 期高級救護技術員內政部消防署第 12 期緊急醫療救護訓練教官內政部消防署第 14 期緊急醫療救護訓練教官第十一章環境急症與野外醫學鄭宏熙台東馬偕紀念醫院急診醫學科資深主治醫師臺東縣消防局醫療指導醫師黃至正廖昱翔臺東縣消防局小隊長臺東縣消防局小隊長內政部消防署第 1 期高級救護技術員內政部消防署第 6 期高級救護技術員內政部消防署第 12 期緊急醫療救護訓練教官內政部消防署第 12 期緊急醫療救護訓練教官楊淑雅彭康祐臺南市政府消防局隊員花蓮縣消防局小隊長內政部消防署第 8 期高級救護技術員內政部消防署第 5 期高級救護技術員內政部消防署第 13 期緊急醫療救護訓練教官內政部消防署第 11 期緊急醫療救護訓練教官廖志航林名信花蓮縣消防局小隊長花蓮縣消防局隊員內政部消防署第 6 期高級救護技術員內政部消防署第 6 期高級救護技術員內政部消防署第 12 期緊急醫療救護訓練教官內政部消防署第 12 期緊急醫療救護訓練教官第十二章空中救護之概論、現況與相關法規張釗慎蕭韻倩義大醫院急診部緊急救護醫學科主任東港安泰醫院到院前救護中心副主任高雄市政府消防局醫療指導醫師前屏東縣政府消防局鳳凰志工隊副大隊長屏東縣政府消防局醫療指導醫師前空軍第六醫務中隊中隊長急診醫學會緊急醫療救護委員會委員前空中傷患後送分隊分隊長張天成楊俊傑東港安泰醫院到院前救護中心督導東港安泰醫院到院前救護中心專員大仁科技大學消防安全學士學位學程講師大仁科技大學消防安全學士學位學程講師前屏東縣政府消防局鳳凰志工隊大隊總幹事前高雄市政府消防局科員前空中傷患後送分隊航空救護士內政部消防署第 1 期高級救護技術員第十三章病人轉送、轉診或轉院柯昭穎台大醫院急診醫學部主治醫師亞洲緊急醫療救護學會秘書長內政部消防署緊急醫療救護諮詢委員黃志鴻曾鈺婷臺北市政府消防局小隊長臺北市政府消防局隊員內政部消防署第 3 期高級救護技術員臺北市政府消防局第 5 期高級救護技術員內政部消防署第 5 期緊急醫療救護訓練教官內政部消防署第 12 期緊急醫療救護訓練教官第十四章核生化災難概論與演練余晉維楊博元基隆長庚醫院急診醫學科急診醫師基隆市消防局隊員基隆市消防局醫療指導醫師內政部消防署第 7 期高級救護技術員內政部消防署第 14 期緊急醫療救護訓練教官內政部消防署第 13 期緊急醫療救護訓練教官林佑霖雲林縣消防局隊員內政部消防署第 5 期高級救護技術員內政部消防署第 12 期緊急醫療救護訓練教官第十五章大量傷病患與檢傷分類概論及演練蕭雅文衛生福利部桃園醫院急診醫學部災難醫學科主任主治醫師衛福部北區醫療緊急應變中心執行長內政部消防署第 4 期緊急醫療救護訓練教官戴至隆楊文宏雲林縣消防局隊員內政部消防署第 4 期高級救護技術員內政部消防署第 8 期緊急醫療救護訓練教官雲林縣消防局隊員內政部消防署第 5 期高級救護技術員內政部消防署第 13 期緊急醫療救護訓練教官戴誌毅新北市政府消防局隊員新北市政府消防局第 2 期高級救護技術員內政部消防署第 12 期緊急醫療救護訓練教官第十六章各種急症與創傷的情境演練與複習翁一銘洪東秀衛生福利部桃園醫院急診醫學科急診醫師新竹縣政府消防局小隊長桃園市政府消防局醫療指導醫師內政部消防署第 14 期緊急醫療救護訓練教官內政部消防署第 3 期高級救護技術員內政部消防署第 5 期緊急醫療救護訓練教官李均祈蔡坤均新竹縣政府消防局小隊長內政部消防署第 5 期高級救護技術員內政部消防署第 9 期緊急醫療救護訓練教官新北市政府消防局隊員新北市政府消防局第 1 期高級救護技術員內政部消防署第 10 期緊急醫療救護訓練教官第十七章醫院實習第十八章救護車出勤實習第十九章期中(實習前)筆試與技術測驗第二十章期末筆試與技術測驗廖晏辰聯新國際醫院急診醫學科主任台灣緊急醫療救護訓練協會理事長內政部消防署第 12 期緊急醫療救護訓練教官鍾佩利蘇士雄桃園市政府消防局技士臺灣警察專科學校兼任講師新北市政府消防局第 2 期高級救護技術員內政部消防署第 10 期緊急醫療救護訓練教官臺南市政府消防局隊員新北市政府消防局第 2 期高級救護技術員內政部消防署第 10 期緊急醫療救護訓練教官第一章台灣緊急醫療救護的發展史、應有的規劃與國際現況學習目標  暸解緊急醫療救護的沿革  熟悉台灣緊急醫療救護的發展史  展望台灣緊急醫療救護應有的規劃  認識緊急醫療救護的國際現況第一節緊急醫療救護的沿革現代緊急醫療救護(Emergency Medical Service，EMS)的概念來自軍陣醫學(Military Medicine)，1792~1797年由拿破崙(Napoleon)軍隊外科軍醫拉瑞(Dominique-Jean Larrey)發展了具有現代EMS概念的飛速救護車系統(flying ambulance system)，創立在最短時間內能運送戰場中受傷士兵的輕快馬車，也設置了現代模式的軍用救護車部隊(army ambulance corps，或稱野戰衛生隊)系統及檢傷原則1,2。EMS在第一次世界大戰迅速發展，航空運輸建立於第二次世界大戰，韓戰使用直升機撤離傷患與越戰使用受過完好訓練的醫護兵(corps-men)給予立即救護與迅速後送等的經驗，累積了傷病患的救護原則，包括檢傷分類、現場醫療救護、緊急後送及不同層級野戰醫院的建置，成為當今緊急醫療救護的基礎2。美國的急診醫學會在 1968 年成立，緊急醫療救護體系法 (Emergency Medical Service Systems Act)於1973年頒布，急診專科醫師1979年獲政府認證3；日本1963年修正消防法，明定消防單位負責運送受傷病人，1973年成立救急醫學會(Association of Acute Medicine)4。台灣EMS發展較晚，民國84年3月1日方成立內政部消防署，同年8月9 日制定公布緊急醫療救護法，8月11日修正公布之消防法第一條將緊急救護列為消防三大任務之ㄧ，奠定了我國緊急醫療救護之重要基礎； 1-1 民國86年12月31日衛生署公告急診醫學專科醫師甄審原則，急診醫學科正式為第19個主專科醫師科別，也間接加速了台灣緊急醫療救護的推動。現在不論救護車、救護直升機、救護器材與救護技術員制服上都會有國際認可的緊急醫療救護專業標誌「藍色生命之星 (Star Of Life)」(圖1-1-1)，其六角星裏的盤蛇節杖是古希臘神話中醫藥之神亞斯古尼克(Asclepius)的法杖，代表治療和痊癒；另有六邊突出的角，由里奧 R‧史瓦茲(Leo R. Schwartz)命名，每一個角各代表緊急醫療救護服務的一個功能或程序，由最上開始，順時針方向依序為發現(Detection)、通報(Reporting)、反應(Response)或出勤、現場處置(On Scene Care)、運送照顧(Care In Transit)及運送特定醫療單位治療 (Transfer to Definitive Care)5。圖 1-1-1 藍色生命之星第二節台灣緊急醫療救護的發展史民國 74 年 11 月 29 日制定公布之消防法明定消防工作為預防火災與搶救災害，民國 75 年 11 月 24 日制定公布的醫療法也僅有「醫院、診所遇有危急病人，應即依其設備予以救治或採取一切必要措施，不 1-2 得無故拖延；危急病人應先作適當之急救處置，始可轉診。」兩條可能相關緊急醫療的條文，在此之前與其後相關緊急醫療救護的重要紀實摘要整理成圖 1-2-1，內文加入相關緊急醫療的內容如下 7：圖 1-2-1 台灣緊急醫療救護重要發展紀事一、台灣光復後消防及空中救護雛形期 6-9 民國 34 年國民政府播遷至台灣時期，以留用日治時期台籍消防人員及前警防團義勇消防人員為主，民國 36 年 8 月 14 日修訂擴充消防組織大綱為各級消防組織設置辦法，將各縣市消防組織規劃為消防隊，隸屬於警察局。國軍於民國 39 年 6 月 1 日成立嘉義直升機分隊，民國 43 年擴編為救護中隊，民國 48 年 9 月 1 日成立空中傷患後送分隊，係當時唯一的空中救護專責單位。民國 48 年 12 月 1 日起各縣市消防隊陸續啟用「119」號碼為民眾火警緊急報案免付費的專線電話，民國 53 年 1 月 20 日公布臺灣省各縣市暨港務局消防警察隊管理規則，將消防警察隊職掌擴大到一切災害之防救，是邁進現代化消防之轉捩點。民國 55 年 9 月 26 日訂頒『台灣省各縣市警察局(所)消防業務權責移轉方案』，各縣市消防業務由保安課移轉消防隊承辦。本時期主要在消防警察的改制，也為「警消」簡稱緣由，應可視為台灣光復後警消發展的雛形期。 1-3 二、台灣緊急醫療救護雛形期(前期)6-9 民國 58 年 1 月 1 日臺北市政府消防警察大隊成立勤務指揮中心，集中受理火災及救災之報案，民國 59 年 3 月 1 日完成 3 部救護車之籌備，將為民服務對象擴大至一般傷病患，民國 61 年 1 月 8 日成立緊急病傷難救護中心，民國 62 年 5 月 23 日公布臺北市緊急傷病救護辦法，開始有緊急救護運作模式；民國 70 年 6 月 4 日衛生署發布救護車管理辦法，雖完備救護車執行各項要點，但救護車僅可稱為運送車輛，救護車上無或僅有少許救護器材與設備，大都為單人出勤且未受過各項專業訓練，以協助將傷病患載運至醫院之為民服務為主要任務。在此時期，空中警察隊於民國 68 年成立，空軍救護中隊於民國 72 年 8 月改組為空軍救護隊(又稱海鷗部隊)，主要負責失事飛機及遇難船艦搜救、傷病患運送、災民搶救、沿海巡邏、高山離島運補及支援救助山難等任務。民國 60 年 3 月 17 日中央衛生主管機關改組為行政院衛生署 (係存在最久之機關名稱，直至民國 103 年 5 月 31 日升格為衛生福利部)10，當時以發展醫療資源為主要對策，加速培育醫師人力，並且積極增擴建省市立醫院；民國 71 年 3 月 28 日李俊仁教授創立西太帄洋地區急救加護醫學會中華民國分會 11，至此之緊急醫療已有轉折現象，但此時期之醫院急診值班醫師都由各科部支援，幾乎都由實習醫師及住院醫師負責第一線急診醫療 12。三、台灣緊急醫療救護萌芽期(先驅期)6-9 衛生署自民國 74 年 7 月開始執行第一期醫療保健計畫，將台灣地區劃分為 17 個醫療區域醫療網及建立分級醫療作業制度，開始對台灣的緊急醫療救護體系有整體性規劃；民國 79 年 7 月起依第二期醫療保健計畫開始研訂緊急醫療救護法草案，全面推動緊急醫療救護系統計畫，也將急診納入醫院評鑑項目 12；民國 82 年 2 月完成全國 17 個醫療區域緊急醫療網與救護指揮中心的建置 8,13；本時期曾發生了多件大量傷患事件，間接讓大家注意到緊急醫療救護體系重要性，多了一些緊急醫療救護制度規劃與創辦，當時 119 救護車主要出勤任 1-4 務是車禐或心臟停止急救，救護車內部僅有些許救護設施，也只有一名接受過少許救護訓練的警消擔任初步處理、搬運及運送病人至醫院 14 。民國 77 年西太帄洋加護醫學會開始參與規劃推動我國的緊急醫療救護制度，民國 79 年因應衛生署專科醫師之設置更名為中華民國急救加護醫學會，並在民國 82 年學會內專科醫師甄審分重症、外傷及急診三類 11，隨後於民國 83 年 11 月 19 日胡勝川醫師創立中華民國急診醫學會；本時期開始有主治醫師專責或專任於急診，各醫學中心陸續設立急診醫學部(科)，也多了一些緊急醫療救護制度與教育訓練的規劃與創辦。四、台灣緊急醫療救護成長期 7,13 民國 84 年 1 月 17 日發生了芮氏規模 7.2 級日本阪神大地震， 2 月 15 日台中市衛爾康西餐廳創下單一火災死亡 64 人最高的重大公共安全事件，引起了輿論壓力，喚醒社會大眾對消防救災能力的重視與質疑，加速了 3 月 1 日消防署的成立 15，緊急醫療救護法才能在民國 84 年 7 月立法院火速通過，8 月 11 日修正的消防法也將緊急救護入法，接著民國 85 年 5 月 29 日發布緊急救護辦法及民國 86 年 4 月公告救護技術員管理要點，奠定了我國緊急醫療救護的法源基礎。衛生署民國 84 年 9 月出版初級及中級救護技術員訓練教材，民國 86 年提出改善醫院急診重症醫療品質計畫；消防署民國 86 年 9 月舉辦第一屆署長盃緊急救護技術操作評比，經由各縣市互相觀摩而激起學習緊急救護技術的風潮；民國 87 年 7 月在臺灣警察專科學校辦理 2 期的緊急醫療救護訓練助教班，為台灣救護技術員師資培訓的濫觴；民國 87 年 9 月 7 日桃園縣專責消防緊急救護隊成立，為台灣省各縣市第一支專責救護隊 16。當時救護技術員單項救護技術及流程有不少的爭論，為此民國 87 年 9 月中華民國急診醫學會專家學者在天母召開了第一次的共識會議，為現今之緊急醫療救護單項技術操作規範奠下基礎；10 月更有橫跨衛生署、軍醫局、消防署、醫院及急診醫學會之亞 1-5 都共識會議，促成 12 月衛生署召開的緊急醫療救護相關問題研商會議，針對救護技術員之培訓單位、師資規定、課程教材等問題加以整合，更有民國 88 年 4~12 月衛生署、消防署與軍醫局共同在陸軍後勤學校衛勤分部力行營區所舉辦的第一期緊急醫療救護訓練教官班，為往後台灣救護技術員訓練立下寶貴的師資訓練制度與經驗；民國 88 年 9 月 21 日內政部消防署函頒「廣結志工參與緊急救護工作--鳳凰計畫」，各地紛紛成立「鳳凰志工隊」；衛生署民國 90 年 3 月 12 日修正救護技術員管理要點，訂定高級救護技術員訓練時數及課程綱要，隨後消防署民國 91 年選送 10 名消防菁英至加拿大哥倫比亞省司法學院接受為期 42 週之高級救護技術員訓練，且在民國 92 年 4 月出版高級救護技術員訓練教材，8~12 月辦理第一期高級救護技術員訓練班，為救護技術員訓練制度畫上最後一頁。此時期與前一時期差別在有緊急醫療救護相關法規訂定，更有相關制度規劃與辦理，有很多嘗試與第一次。五、台灣緊急醫療救護成熟期民國 92 年 6 月 26 日發布救護直升機管理辦法，民國 93 年 5 月 27 日消防署成立緊急醫療救護諮詢委員會，民國 94 年 4 月 28 日修正發布「緊急救護辦法」，衛生署民國 94 年 7 月 20 日公告新式救護紀錄表，民國 94 年 11 月 9 日整合空中警察隊、空中消防隊(民國 91 年成立)、海岸巡防署空中偵巡隊及交通部民航局航空隊等資源成立空中勤務總隊(簡稱空勤總隊)，主要任務包括空中救災、空中運輸、空中觀測與偵巡、空中救護與空中救難。民國 96 年 7 月 2 日發布精神疾病嚴重病人緊急處置作業辦法，民國 97 年 7 月 17 日發布緊急傷病患轉診實施辦法，7 月 29 日發布救護技術員管理辦法，9 月 3 日發布救護車裝備標準及管理辦法，民國 98 年 6 月 30 日訂定醫療指導醫師實施辦法，7 月 13 日制定發布醫院緊急醫療能力分級標準。民國 99 年 1 月 19 日消防署竹山訓練中心啟用，民國 100 年 11 月 3 日消防署函頒消防機關執行暴行患者救護勤務人身安全維護要領，民國 101 年 9 月 5 日函頒消防機關執行道路交通事故救護勤務作業原則。民國 102 年 5 月 23 日衛生署公告應置有自動體外心臟電擊去顫器之公共場所，6 月 21 日消防署函頒消防機關救護紀錄表填寫作業原則，7 月 11 日衛生署 1-6 發布公共場所必要緊急救護設備管理辦法，民國 104 年 2 月 12 日衛生福利部公告施行救護技術員訓練機關(構)或團體許可之審查作業原則，民國 105 年 5 月 17 日修正直轄市縣市消防機關救護車輛裝備人力配置標準，民國 106 年 6 月 20 日首次召開救護技術員管理辦法研修會議；內政部消防署陸續在民國 99 年 3 月 22 日、105 年 1 月 29 日、107 年 11 月 12 日及 110 年 4 月 29 日函頒緊急醫療救護單項技術操作規範。從以上緊急醫療救護法與相關法規的制定與修正，可看出本時期發展的脈絡，台灣緊急醫療救護已逐漸邁入醫療指導、公共資訊與品質管制的層級。第三節展望台灣緊急醫療救護應有的規劃台灣緊急醫療救護發展起步雖然較晚，相較於20多年前，當前國內緊急救護已有長足的進步與發展，如何在有限的緊急醫療救護資源之下，維持既定的緊急醫療救護品質，未來應可在下列事項有努力空間：一、建立符合救急的到院前與急診檢傷分級制度，訂定妥善的收費辦法，以減少緊急醫療救護資源的濫用。二、整合可培訓緊急醫療救護人員之訓練機關(構)或團體、精進師資之訓練及繼續教育、編撰符合緊急醫療救護實務的課程教材，確保受訓人員獲取應有的學識與技能，提升緊急醫療救護訓練的品質。三、設置可即時使用的緊急醫療救護管理系統，建立線上雲端資料庫。四、設置遠端即時顯像系統，強化救災救護指揮中心派遣員及醫療指導醫師的線上指導。五、加強救護技術員與急診醫護人員的交流，強化急診醫護人員對緊急救護的認識與認同，改善急診與緊急救護之安全與管理，並有適當的評估與檢討機制。六、改善緊急醫療救護環境，增加應有專責人力並有留置人才的機制。 1-7 第四節緊急醫療救護的國際現況目前世界上急診醫學科已得到官方認證為主專科的國家有台灣、香港、新加坡、英國、美國、加拿大和澳洲等，已開始有急診醫學科住院醫師訓練計劃的國家有韓國、中國、土耳其、以色列、比利時等3。目前國際上EMSS的發展模式(表1-4-1)主要分為：(1)英美緊急醫療救護體系(American-Anglo EMSS，簡稱英美體系)：由救護技術員執行到院前救護，緊急傷病患會被轉送到以急診醫學科專科醫師為主之醫院急診部門，採用的國家有台灣、加拿大、美國、英國、香港、韓國和澳洲等；(2)德法緊急醫療救護體系(Franco-German EMSS，簡稱德法體系)：由醫師執行到院前救護，緊急傷病患會被直接轉送到醫院住院部門，採用的國家有德國、法國、義大利、俄國與大多數的歐洲國家等；(3)混合體系(mixed EMSS)：有醫師、亦有非醫師人員執行到院前救護，採用的國家有荷蘭(以護理人員為主)、比利時、挪威、瑞典、以色列等17,18。表 1-4-1 英美體系及德法體系的比較 18 EMSS 體系英美體系德法體系起源年度 1973 年 1938 年醫師人力背景短缺充足緊急就醫方式病人送至醫師處醫師送至病人處醫療部門之延伸急診部門加護單位處置主要人員救護技術員所謂之急診醫師整體花費較少昂貴參考資料 1. CPT Jose M. Ortiz. The Revolutionary Flying Ambulance of Napoleon's Surgeon. U.S. Army Medical Department Journal, October-December 1998, p17-24. 1-8 2. Sanders MJ, Mckenna KD, eds. EMS Systems: Roles and Responsibilities. Paramedic Textbook. Revised 2nd ed, St. Louis, Mosby, Inc., 2001, p3-8. 3. Alagappan K, Schafermeyer R, Holliman CJ, et al. International emergency medicine and the role for academic emergency medicine. Acad Emerg Med 2007; 14(5):451-56. 4. Shingo Hori. Emergency medicine in Japan. Keio J med 2010; 59(4): 131-9. 5. 生命之星 – 維基百科。民國 105 年 10 月 22 日，下載自 http://zh.wikipedia.org/zh-tw/生命之星。 6. 廖訓禎主編：初級救護技術員訓練教材(第二版)。內政部消防署，民國107 年12月。 7. 內政部消防署：繼往開來守護生命 – 台灣緊急醫療救護發展紀實。民國 105年8月1日。 8. 內政部消防署：中華民國消防大事紀。消防百年風華紀要，民國100年1月，頁222-233。 9. 臺北市政府消防局：機關簡介 – 大事紀。民國106年1月25日，下載自 http://www.119.gov.taipei/detail.php?type=article&id=10033 10. 中華民國衛生福利部 – 維基百科。民國 105 年 11 月 30 日，下載自 https://zh.wikipedia.org/zh-tw/中華民國衛生福利部 11. 中華民國急救加護醫學會：學會簡介。民國 106 年 1 月 30 日，下載自 http://www.seccm.org.tw/profile1.asp 12. 周志中：台灣急診醫學發展的過去、現在與未來。台灣醫界，民國92年3月，第46卷第3期。 13. 楊寶珠：台灣緊急醫療救護體系現況探討。國立陽明大學醫務管理研究所碩士論文，民國94年7月，頁4-46。 14. Michael Bullard：80年代在台灣對緊急醫療救護教育的貢獻以及改善接獲119 緊急救護通知後的初步處理。台灣緊急醫療救護教育訓練20週年回顧及展望國際研討會，壢新醫院，2014年12月13日。 15. 朱勇全：台灣消防緊急救護制度之政經分析(口試本)。國立臺灣大學社會科學院政治學系政府與公共事務在職專班碩士論文研究計畫，民國102年 5月，頁1。 16. 蔡亞軒：桃園縣消防局專責救護隊勤務運作及執行成效。消防月刊，民國 88年7月，頁95-97。 17. Fowler RL. System models. In: Kuehl AE, ed., Prehospital System and Medical Oversight. 2nd ed., Mosby-Year Book Inc., 1994;32-4. 18. Dick WF. Anglo-American VS. Franco-German Emergency Medical Services System. Prehosp Disast Med 2003;18(1):29-37. 1-9 第二章緊急救護相關的法律觀與應有的作為學習目標  簡介緊急醫療救護相關的法規  瞭解中級救護技術員在緊急醫療救護相關法規中的資格、職責、得施行之救護項目、業務範圍與罰則第一節前言第一節現行緊急醫療救護相關的法規台灣目前緊急醫療救護工作大多由消防及衛生單位執行，消防法更明訂緊急救護為消防三大任務之一，因此應認識現行緊急醫療救護主要的相關法規如下：一、緊急醫療救護法：民國 84 年 8 月 9 日制定，民國 102 年 1 月 16 日最新修正。二、緊急醫療救護法施行細則：民國 85 年 7 月 3 日依緊急醫療救護法第 57 條規定訂定，民國 97 年 11 月 19 日最新修正。三、消防法：民國 74 年 11 月 29 日制定，民國 108 年 11 月 13 日最新修正。四、消防法施行細則：民國 76 年 6 月 26 日依消防法第 46 條規定訂定，民國 108 年 9 月 30 日最新修正。五、緊急救護辦法：依消防法第 24 條第 2 項規定訂定，民國 85 年 5 月 29 日訂定，民國 101 年 3 月 26 日最新修正。六、救護技術員管理辦法：依緊急醫療救護法第 24 條第 2 項規定訂定，民國 97 年 7 月 29 日訂定。七、直轄市縣市消防機關救護車輛裝備人力配置標準：民國 85 年 5 月 29 日依消防法第 24 條第 2 項規定訂定，民國 105 年 5 月 17 日最新修正。八、救護車裝備標準及管理辦法：民國 97 年 9 月 3 日依緊急醫療救護法第 15 條規定訂定，民國 99 年 8 月 13 日最新修正。 2-1 九、救護直昇機管理辦法：民國 92 年 6 月 22 日依緊急醫療救護法第 22 條規定訂定。十、醫療法：民國 75 年 11 月 24 日制定，民國 109 年 1 月 15 日最新修正。第二節名詞定義依現行緊急醫療救護相關法規，中級救護技術員應該認識的常用名詞定義如下：一、衛生主管機關：依緊急醫療救護法第 2 條，在中央為行政院衛生署(現更名衛生福利部)，在直轄市為直轄市政府，在縣(市)為縣(市)政府。二、消防主管機關：依消防法第 3 條及緊急醫療救護法第 2 條，在中央為內政部，在直轄市為直轄市政府，在縣(市)為縣(市)政府。依消防法施行細則第 2 條，其業務在內政部，由消防署承辦，在直轄市、縣(市)政府由消防局承辦。三、緊急醫療救護：依緊急醫療救護法第 3 條，包括下列事項： (一) 緊急傷病、大量傷病患或野外地區傷病之現場緊急救護及醫療處理。 (二) 送醫途中之緊急救護。 (三) 重大傷病患或離島、偏遠地區難以診治之傷病患之轉診。 (四) 醫療機構之緊急醫療。四、緊急救護：依緊急救護辦法第 3 條，指緊急傷病患或大量傷病患之現場急救處理及送醫途中之救護。五、緊急傷病：依緊急醫療救護法施行細則第 2 條，指具有急性及嚴重性症狀，如未即時給予醫療救護處理，將導致個人健康、身體功能嚴重傷害或身體器官機能嚴重異常之傷病。六、緊急傷病患(簡稱傷病患)：依緊急醫療救護法施行細則第 2 條，指緊急傷病之患者，但不包括醫院已收治住院者；依緊急救護辦法第 3 條，指下列情形之一者： 2-2 (一) 因災害或意外事故急待救護者。 (二) 路倒傷病無法行動者。 (三) 孕婦待產者。 (四) 其他緊急傷病者。七、大量傷病患：依緊急醫療救護法施行細則第 2 條，指單一事故、災害發生之傷病患人數達 15 人以上，或預判可能達 15 人以上者。八、緊急醫療救護人員(簡稱救護人員)：依緊急醫療救護法第 4 條，指醫師、護理人員、救護技術員；依緊急醫療救護法第 24 條，救護技術員分為初級、中級及高級三類；依緊急救護辦法第 2 條，救護人員指直轄市、縣(市)消防機關執行緊急救護任務之人員。九、急救責任醫院：依緊急醫療救護法第 37 條，直轄市、縣(市)衛生主管機關依轄區內醫院之緊急醫療設備及專長，指定急救責任醫院。十、醫療機構：依醫療法第 2 條，指供醫師執行醫療業務之機構。十一、空中救護：依救護直昇機管理辦法第 2 條，其範圍如下： (一) 空中緊急救護：緊急傷病患到院前之現場與送醫之緊急救護。 (二) 空中轉診：離島、偏遠地區醫院重大傷病患之轉診。 (三) 移植器官之緊急運送。第三節緊急醫療救護法立法目的及沿革一、立法目的：依緊急醫療救護法第 1 條，係為健全緊急醫療救護體系，提昇緊急醫療救護品質，以確保緊急傷病患之生命及健康。二、立法沿革：自民國 84 年制定公布以來歷經 5 次修正。 (一) 民國 84 年 8 月 9 日制定公布：第一次頒布全文共 55 條，為國內緊急醫療救護母法，開啟緊急醫療救護里程碑。 (二) 民國 89 年 2 月 9 日第 1 次修正緣由： 1. 配合臺灣省政府功能業務與組織調整(精省)，將省(市)政府修正為直轄市政府。 2-3 2. 明訂初級、中級救護技術員得使用自動體外心臟電擊去顫器施行緊急救護。 3. 為有效管理民間救護車，以利傷病患運送與管理，並解決其違法靠行問題，開放民間救護車機構之設立。 (三) 民國 91 年 1 月 30 日第 2 次修正緣由：配合行政程序法之施行，將條文內撤銷字樣修正為廢止。 (四) 民國 94 年 2 月 5 日第 3 次修正緣由： 1. 配合災害防救法所定災害之範圍，酌作文字修正。 2. 規劃於偏遠地區設置救護直升機之停機坪。 (五) 民國 96 年 7 月 11 日第 4 次修正緣由： 1. 將消防機關緊急救護任務執行範圍更明確化，並督促消防救護工作專責化。 2. 加強緊急醫療救護資源之整合機制。 3. 將建立醫療指導制度納入法條。 4. 配合醫療法第 70 條有關醫療機構之病歷至少應保存七年之規定修訂救護紀錄表保存年限。 (六) 民國 102 年 1 月 16 日第 5 次修正緣由： 1. 增列野外地區之緊急救護。 2. 新增公共場所應置有自動體外心臟電擊去顫器。 3. 新增急救免責規定。 4. 救護車增設車廂內外監視錄影器。第四節緊急救護之人事時地物一、中級救護技術員得施行之救護項目依緊急醫療救護法第 27 條，救護技術員應依直轄市、縣(市)衛生主管機關所定之緊急傷病患救護作業程序施行救護；依救護技術員管理辦法第 10 條，下列為中級救護技術員得施行之救護項目： (一) 初級救護員得施行之救護項目。 2-4 (二) 血糖監測。 (三) 灌洗眼睛。 (四) 給予口服葡萄糖。 (五) 周邊血管路徑之設置及維持。 (六) 給予葡萄糖(水)、乳酸林格氏液或生理食鹽水。 (七) 使用喉罩呼吸道。 (八) 協助使用吸入支氣管擴張劑或硝化甘油舌下含片。罰未依緊急傷病患救護作業程序施行救護者，依緊急醫療救護法則第 45 條，處新臺幣 1 萬元以上 5 萬元以下罰鍰。二、救護技術員之養成與訓練各級救護技術員應依救護技術員管理辦法第 2、3、5、6 條規定之受訓資格及訓練課程基準，完成訓練課程並合格取得效期三年之證書；依救護技術員管理辦法第 7 條規定，於證書效期三年內，完成規定之繼續教育課程者得展延證書效期 (表 2-4-1)。未於規定期限內完成相當級別之繼續教育課程規定時數，但達較低級別救護技術員繼續教育課程規定時數者，得發給較低級別救護技術員證書。表 2-4-1 各級救護技術員訓練一覽表訓練時數受訓資格繼續教育相當初級中等以上學校證書效期三年內累計初級 40 小時畢業或具同等學力 24 小時以上高級中等以上學校畢業或證書效期三年內累計中級具同等學力，並領有初級 280 小時 72 小時以上救護員合格證書領有中級救護員證書四年證書效期三年內，每年高級以上或專科以上學校 1280 小時達 24 小時以上，三年畢業，領有中級救護員證書累計達 96 小時以上類別未經規定完成訓練取得合格證書或未完成繼續教育時數規定而罰證書失效者，未具救護技術員身分，不得使用救護技術員名稱，則違者依緊急醫療救護法第 47 條，處新臺幣 5 千元以上 2 萬 5 千元以下罰鍰。 2-5 三、救護技術員施行緊急救護的地點依緊急醫療救護法第 26 條規定，救護技術員施行緊急救護，以下列地點為限： (一) 緊急傷病或大量傷病患之現場。 (二) 送醫或轉診途中。 (三) 抵達送醫目的醫療機構而醫護人員尚未處置前。依緊急救護辦法第 4 條規定，直轄市、縣(市)消防機關受理緊急傷病事故之申請或知悉有緊急事故發生時，應確認該事故之發生場所、緊急傷病患之人數及程度等，並立即出動所需之救護隊前往救護。前項緊急傷病患之運送，由救護隊負責，其受理申請及就醫聯絡由救災救護指揮中心負責。救護人員未依緊急醫療救護法第 26 條規定之地點施行緊急罰救護，依緊急醫療救護法第 45 條規定，處 1 萬元以上 5 萬元則以下罰緩。四、救護技術員執行業務範圍消防機關所執行之緊急救護業務依緊急醫療救護法第 12、13 條所示，由各直轄市、縣(市)消防機關之救災救護指揮中心受理緊急醫療救護申請；各直轄市、縣(市)消防主管機關應依其轄區人口分佈、地理環境、交通及醫療設施狀況，劃分之救護區，指揮救護隊或消防分隊執行緊急傷病患送達醫療機構前之緊急救護。救護隊或消防分隊依緊急醫療救護法第 14 條規定，每隊至少應配置救護車一輛及救護人員七名，其中專職人員不得少於半數；前述專職人員係指具合格救護技術員證書資格之正職消防人員，不包括救護義消、鳳凰志工或替代役。依緊急醫療救護法第 34 條規定，救護人員施行救護，應填具救護紀錄表，分別交由該救護車設置機關(構)及應診之醫療機構保存至少七年；其中相關資料內容為救護技術員因業務而知悉或持有他人之秘密，依緊急醫療救護法第 35 條規定，不得無故洩漏。 2-6 完成救護處置照護之緊急傷病患，依緊急醫療救護法第 29 條及緊急救護辦法第 5 條所示，應送至急救責任醫院或就近適當醫療機構。緊急傷病患或利害關係人可依緊急救護辦法第 4 條第 3 款規定，得向運送之消防機關申請救護服務證明。  救護人員執行救護未填具救護紀錄表，其救護車設置機關 (構)依緊急醫療救護法第 42 條規定，處 6 萬元以上 30 萬元以下罰緩；救護人員則依同法第 47 條規定，處 5 千元以上 2 萬 5 千元以下罰緩。罰  救護技術員及其他參與緊急醫療救護業務之機關(構)所屬人員無故洩漏因業務而知悉或持有他人之秘密者，依緊急則醫療救護法第 45 條規定，處 1 萬元以上 5 萬元以下罰緩。  救護人員未依救災救護指揮中心指示前往現場急救，或未將緊急傷病患送達就近適當醫療機構者，依緊急醫療救護法第 45 條規定，處 1 萬元以上 5 萬元以下罰緩。五、救護運輸工具救護車為台灣目前最主要載送緊急傷病患之交通工具，依緊急醫療救護法第 15 條規定，救護車分為一般救護車及加護救護車。從車體外觀上很難直接去區分，主要是從其配置之裝備標準作為區分 (圖 2-4-1)，消防單位之救護車外觀除了直接辨識救護車上之無線電代號外，也可由後門上之救護車核可字號看出，例如一般救護車為 91、 92、93 或 94 等，加護救護車為 95 或 96 等，後車門上之救護車核可字號若多個「加」字則為加護救護車(圖 2-4-2)。圖 2-4-1 一般救護車及器材圖 2-4-2 加護救護車後門 2-7 依緊急醫療救護法第 18 條規定，救護車於救護傷病患及運送病人時，應有救護人員二名以上出勤；加護救護車出勤之救護人員，至少應有一名為醫師、護理人員或中級以上救護技術員。救護車使用之範圍依救護車裝備標準及管理辦法第 4 條規定如下： (一) 救護及運送傷病患。 (二) 運送執行緊急傷病患救護工作之救護人員。 (三) 緊急運送醫療救護器材、藥品、血液或供移植之器官。 (四) 支援防疫措施。 (五) 支援其他經衛生或消防主管機關指派之救護有關工作。依緊急醫療救護法第 17 條規定，救護車應裝設警鳴器、車廂內外監視錄影器及紅色閃光燈，車身為白色，兩側漆紅色十字及機關(構) 名稱(圖 2-4-3)，車身後部應漆許可字號。未經所在地直轄市、縣(市) 衛生主管機關核准，不得為其他標識；同條第 2 項也對救護車的警示燈及警鳴器明定使用規範，條文中明確指出救護車非因情況緊急，不得使用警鳴器及紅色閃光燈。圖 2-4-3 救護車側面圖 違反救護車使用範圍相關規定者，依緊急醫療救護法第 41 條規定，處 10 萬元以上 50 萬元以下罰緩。  救護車外觀違反緊急醫療救護法第 17 條規定或未裝設車廂內外監視錄影器者，救護車設置之機關(構)依緊急醫療救護罰則法第 41 條規定，處 5 千元以上 2 萬 5 千元以下罰緩。  違反紅色閃光燈及警鳴器使用規範者，救護車設置之機關 (構)依緊急醫療救護法第 42 條規定，處 6 萬元以上 30 萬元以下罰緩。 2-8 第五節結論成為一位合格的救護技術員，除了完成法定模組課程(表 2-5-1) 並通過相關測驗取得證照外，更需具備基礎法律知識素養及正確積極的態度，面對每一次的勤務及每一個生命都不容輕忽。若執勤不當造成傷病患致死或其他傷害，不但受緊急醫療救護法之罰則條文內容處罰外，還需依刑法或民法等相關法律論處，因此應在帄時維持自身救護技能，熟稔各項緊急救護技術操作，並養成主動、積極、謹慎之傷病救護觀念，讓所學實際應用於各種救護勤務。表 2-5-1 中級救護員訓練課程基準模組別科目別 1.1 台灣緊急醫療救護體系概論 1.2 緊急救護相關法律規範 1.3 中級救護技術員的角色與職責 1.4 人體的構造 1.5 人體的生理 2.1 基本生命急救術 2.2 呼吸與呼吸道處置內容台灣緊急醫療救護的發展史與應有的規劃緊急救護相關的法律觀與應有的作為初中級救護技術員得施行之救護範圍、應有的作為與壓力調適身體各區域和系統相關之基本解剖生命徵象與神經、呼吸及循環相關的生理成人與小兒之心肺復甦術及異物哽塞的處置抽吸、氧氣治療與瓣罩甦醒球人工呼吸口咽、鼻咽人工呼吸道及喉罩呼吸道的置入 2.3 止血、包紮與固定紗布、繃帶、三角巾與固定器材(夾板等)的使用與操作模組二 2.4 頸椎固定、脫除頭盔及各種頸椎固定法的操作、頭盔的去除及頸圈緊急救護技上頸圈的使用術 2.5 脊椎固定術(翻身)及上側躺或俯臥等翻成仰躺姿勢的操作、危急或 (12 小時) 長背板非危急病人上長背板的操作 2.6 傷患搬運徒手、搬運椅和長背板搬運、上下擔架床與上下救護車之操作 2.7 車內脫困使用脫困器材(KED)解救與脫困病人之操作 2.8 建立靜脈管路靜脈管路的建立、靜脈滴注與注射 3.1 急症(非創傷)病人評估初步評估(ABCD)、二度評估與病史詢問模組三 3.2 創傷病人評估初步評估(ABCDE)、二度評估(從頭到腳、從病人評估前面到後面的身體檢查)與病史詢問 (5 小時) 3.3 通訊與紀錄無線電報告與救護紀錄表填寫 4.1 到院前心臟停止病人現場或救護車上心臟停止病人的評估、處置模組四與情境操作常見急症的評估、處置 4.2 意識不清神經急症 (中風等 ) 或系統性急症引起意識與情境操作改變等相關症候的評估、處置與情境操作模組一基本概念 (12 小時) 2-9 時數 1 1 2 4 4 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 (22 小時) 4.3 呼吸困難胸腔急症(氣喘、肺炎等)或其他系統引起呼吸不適、困難等相關症候的評估、處置與情境操作 4.4 低血壓、休克因低血容量(出血、脫水等)或其他系統急症引起暈倒、虛脫或休克相關症候的評估、處置與情境操作 4.5 胸痛、心悸心臟急症相關症候的評估、處置與情境操作 4.6 發燒、低體溫各種感染、敗血症等相關症候的評估、處置與情境操作 4.7 腹部急症腹部急症相關症候的評估、處置與情境操作 4.8 糖尿病相關急症糖尿病相關症候的評估、處置與情境操作 4.9 藥物過量與中毒藥物過量與中毒病人的評估、處置與情境操作 4.10 傳染病的預防與控制法定及新興傳染病的通報、預防與控制 4.11 其他急症其他急症相關症候的評估、處置與情境操作 5.1 創傷總論創傷病人處置通用流程與轉送系統的運作 5.2 到院前心臟停止之創傷現場心臟停止之創傷病人的評估、處置與患者情境操作 5.3 出血與休克創傷導致外出血、內出血或休克的評估、處置與情境操作 5.4 傷口基本處置傷口的評估、處置與模擬操作模組五灼燙傷相的評估、處置與情境操作常見創傷的 5.5 灼燙傷頭部創傷的評估、處置與情境操作評估、處置 5.6 頭部創傷與情境操作 5.7 顏面創傷顏面創傷的評估、處置與情境操作 (24 小時) 5.8 眼耳鼻喉急症與創傷眼耳鼻喉急症與創傷評估、處置與情境操作 5.9 脊椎創傷脊椎創傷的評估、處置與情境操作 5.10 胸部創傷胸部創傷的評估、處置與情境操作 5.11 腹部創傷腹部創傷的評估、處置與情境操作 5.12 肢體創傷肢體創傷的評估、處置與情境操作 5.13 多重性或重大創傷多重性或重大創傷的評估、處置與情境操作 6.1 小兒不同年齡層小兒急症與創傷的評估、處置與情境操作 6.2 孕婦姙娠急症與創傷的評估、處置與情境操作模組六 6.3 老人老人急症與創傷的評估、處置與情境操作特殊病人及 6.4 精神疾病患者精神疾病患者的評估、處置、情境操作與狀況的評相關法規(精神衛生法等) 估、處置與 6.5 環境急症與野外醫學溺水與潛水急症的評估、處置與情境操作情境操作 (8 小時) 冷熱急症的評估、處置與情境操作 (22 小時) 高山疾病的評估、處置與情境操作動物螫咬傷處理電傷害的評估、處置與情境操作 2-10 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 6.6 空中救護 6.7 病人的轉送、轉診或轉院 6.8 核生化災難概論 6.9 大量傷患與檢傷分類概論 7.1 綜合演練模組七 7.2 核生化災難演練綜合演練 7.3 大量傷患與檢傷分類 (32 小時) 演練 8.1 醫院實習模組八 8.2 救護車出勤實習實習與測試 8.3 測試 (151 小時) 一氧化碳、沼氣、氯氣、氨氣等中毒的評估、 1 處置與情境操作有毒海洋生物螫咬傷的評估、處置與情境 1 操作植物中毒的評估、處置與情境操作 1 空中救護之概論、現況與相關法規 1 病人轉送、轉診或轉院的法規、應有的作為 2 與情境操作核生化災難的介紹 1 大量傷患定義、檢傷分類原則與課堂模擬 2 演練各種急症與創傷的情境演練與複習 24 核生化災難課堂模擬演練或實地模擬演習 4 大量傷患與檢傷分類實地模擬演習 4 需完成檢核表規定件數需完成檢核表規定件數期中(實習前)筆試與技術測驗期末筆試與技術測驗總時數 48 96 3 4 280 參考資料 1. 緊急醫療救護法：總統華總一義字第 10200003971 號令，民國 102 年 1 月 16 日修正發布。 2. 緊急醫療救護法施行細則：行政院衛生署衛署醫字第0970215518號令、內政部台內消字第 0970824332 號令，民國 97 年 11 月 19 日修正發布。 3. 緊急救護辦法：行政院衛生署衛署醫字第1010205778號令、內政部台內消字第1010821660號令，民國101年3月26日修正發布。 4. 救護車裝備標準及管理辦法：行政院衛生署衛署醫字第0990263087 號令，民國99年8月13日修正發布。 5. 直轄市縣市消防機關救護車輛裝備人力配置標準：內政部台內消字第 1050821776 號令、行政院衛生署衛部醫字第 1051663285 號令，民國105年5月17日修正發布。 6. 救護技術員管理辦法：行政院衛生署衛署醫字第 0970214520 號令，民國 97 年 7 月 29 日發布。 2-11 第三章中級救護技術員的角色、職責與壓力調適學習目標  認識中級救護技術員之角色  暸解中級救護技術員之職責  知道如何面對壓力與調適第一節前言依中級救護員訓練課程基準，中級救護技術員訓練總時數為 280 小時，比起初級救護技術員得施行之救護項目更多，經由訓練讓中級救護技術員面對到院前環境時，能發揮緊急救護的功能，帶領初級救護技術員克服各禑挑戰，因此中級救護技術員的角色在提升緊急救護的專業水準來拯救生命，透過所學的緊急救護學識與技術，施行該有處置後，將傷病患送至尌近適當醫院。由於天然災害與人為意外事故頻傳，加上人口高齡化等因素，緊急救護出勤次數逐年上升， 109 年已達 112 萬 6486 次，為 99 年 91 萬 8882 次的 1.23 倍(圖 3-1-1)5。救護次數救護次數 1150000 1118439 1100323 1100264 1100000 1126486 1117523 1101350 1016637 1050000 1078727 1003981 1000000 1014909 918882 950000 900000 99年 100年 101年 102年 103年 104年 105年 106年 107年圖3-1-1 99-109年救護出勤次數統計圖 3-1 108年 109年表3-1-1呈現100-109年緊急救護統計原因分析，出勤最多原因依序為車禐、急病、一般外傷及墜落傷，未送醫次數約占所有出勤次數的 22%，各出勤原因之比率在最近幾年呈現緩慢成長的趨勢5。依據緊急救護辦法第3條規定，緊急傷病患對象係以因災害或意外事故急待救護者、路倒傷病無法行動者、孕婦待產者及其他緊急傷病者為主，其他非緊急傷病患，例如經常性酒醉路倒無明顯症狀者、交通事故明顯輕傷者及經救護人員評估明顯非緊急傷病患(如牙痛)申請緊急救護者，由於救護資源有限，應請勿使用救護車；另針對少數傷病患送達責任醫院後，逕至門診尌診者，或指定送往非尌近適當之急救責任醫院或醫療機構等不當使用救護車資源者，倘非屬情況緊急之救護案件，也應建議自行搭乘其他交通工具前往門診或特定醫院尌診，將救護資源留給最需要之民眾。表3-1-1 100-109年緊急救護統計 3-2 第二節中級救護技術員之角色與職責一、準備正所謂「工欲善其事，必先利其器」，再怎麼表現出色的救護技術員，平常沒有準備妥當，將無法在緊急時發揮最好的表現，因此平日尌要有下列的準備： (一) 救護車出勤前後，都必頇清洗及消毒，並保持車上各禑器材及耗材數量足夠及堪用。 (二) 依照規定保養救護車，確保緊急出勤時能安全迅速出動。 (三) 熟悉轄區道路，以利掌握時效。 (四) 熟悉各項緊急救護流程。 (五) 隨時保持體能最佳狀態，以應付各禑救護案件。 (六) 維持身心健康，以利面對傷病患及家屬能心平氣和。 (七) 有教育民眾正確緊急醫療救護常識之能力。二、出勤接獲出勤的派遣後頇立即出勤，迅速雖然重要，但是在路上行駛時，開快車不見得能省下更多時間，一旦發生事故，反而造成延誤尌醫，我國民眾能尊重禮讓救災救護車輛先行的觀念不盡理想，所以正確操作救護技術比開快車來得重要。三、評估包括了現場安全評估及傷病患評估，在接近事故現場前，務必要確定現場是否安全，如果有危害到救護技術員和傷病患之威脅等事物，頇立即排除或控制，才能再進行後面的處置；到達現場也要評估是否需要其他單位支援或是啟動大量傷病患機制等，對傷病患的評估，要了解可能的致病機轉並給予適當的處置。四、穩定救護技術員主要任務尌是穩定傷病患病情，並將其迅速尌醫，一位禒職的救護技術員必頇能夠精準地判斷傷病患是屬於載了尌走 3-3 (Load and Go)，還是留在現場穩定後再離開(Stay and Play)，尌算是屬於載了尌走的傷病患也不是什麼救護都不做而開快車火速到院，危急個案傷病患仍需要救護技術員及時提供穩定生命徵象之處置。五、溝通與通訊良好的溝通是救護技術員必備之技術，如果溝通出現障礙與誤會，尌算能提供高品質的緊急救護，在傷病患及家屬的眼中尌是不及格，除了和傷病患溝通外，在現場與家屬、朋友或旁觀者的溝通都是很重要的，如果溝通不良，不但無法得到正確充足的資訊與協助，甚至他們會變成負擔，使救護過程變得棘手難以收拾。與救護工作同仁之溝通也是一門學問，在現場或許會有許多幫手加入，各自有專長及領域，藉由良好的溝通與通訊，攜手合作，才能使傷病患獲得更好的品質；在救護現場或送醫途中，救護技術員扮演著急診醫師的「千里眼、順風耳」，救護技術員必頇精準地將其所評估及執行之緊急處置，有效地透過傳遞工具(無線電、手機等)傳達給當地轄區急救責任醫院或是救災救護指揮中心，再正確的依指示處置傷病患。六、運送在送醫途中務必要隨時注意傷病患之狀況，將傷病患之生命徵象加以記錄，隨時有狀況而予以處置，即使看似穩定的傷病患，還是有可能病情會突然惡化，只有安全且迅速將傷病患交接給醫院，並做傷病患詳實的報告，使生命之鏈得以連貫下去。七、記錄救護技術員填寫救護紀錄表尌像醫護人員填寫診療病歷一樣的重要，頇記錄傷病患的狀況給予適當的處置；救護紀錄表更是具有法律效力的正式文件，不要求冗長，但每個重點都必頇被記錄下來，以利事後回想和案例分享，近年來救護糾紛頻傳，抱怨與訴訟更是層出不窮，如果救護紀錄表沒有當時之必要紀錄，將很難回想起過程及細節，更遑論對自己的保護。 3-4 八、教育從民國 99 年來具備救護技術員證照之消防人員逐年增加，至 109 年底已占全體消防人員的 93.83 %(圖 3-2-1) 5；初、中與高級救護技術員各占所有救護技術員的 5.55%、83.27%與 11.18%(圖 3-2-2) 5。 16000 15000 14000 13000 12000 11000 10000 99年 100年 101年 102年 103年 104年 105年 106年 107年 108年 109年救護技術員人數消防人員數圖 3-2-1 全國消防機關各年度救護技術員總人數 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 99年 100年 101年 102年 103年 104年 105年 106年 107年 108年 109年初級EMT1 中級EMT2 高級EMTP 圖 3-2-2 全國消防機關各年度各級救護技術員比率表 3-5 當你取得這張中級救護技術員證照，並不代表你/妳已經是這方面的專家，除了繼續教育訓練外，還必頇透過救護勤務來累積經驗，平常閱讀相關專業知識，練習救護技術，參加研討會，拿取其他救護急救證照，才能使自己的專業維持在巔峰。如果你對教育工作有興趣，累積相當的實務經驗後，可以考慮擔任教學工作，必定可以訓練出越來越優秀的救護技術員，造福社會。九、個資保護一趟完整之救護勤務，從一開始取得之派遣令、救護人員於現場錄攝或拍攝之影像、送醫途中救護車廂錄影之影像、到院後填寫之救護紀錄表三聯單或電子 E 化系統等資料均涉及傷病患的隱私權，依據緊急醫療救護法第 35 條規定，救護技術員因業務而知悉或持有他人之秘密，不得無故洩漏，因此返隊後，應將派遣令及救護紀錄表三聯單紙本或電子 E 化系統妥善保管，影片檔案應下載至公務電腦後加密保存。第三節知道如何面對壓力與調適一、壓力(Stress)與其產生的生理及心理反應人類在面對外在環境任何程度上的威脅、傷害、逼迫、挑戰個體或超出個體所能因應的事件，從而產生特殊的心理過程，會使身體或情緒發生異常而影響原本正常個體的運作，此禑過程即禒之為壓力。其對於生理及心理可能會產生下列之不良反應： (一) 行為反應：如健忘、厭食、暴飲、失眠、昏睡、注意力不集中、問題解決能力降低、自殺等。 (二) 情感反應：如憂鬱症、躁鬱症等。 (三) 焦慮反應：如恐慌症、強迫症等。 3-6 二、創傷後壓力症候群(Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD) 6 當個人目睹、經歷或面對自身或他人身體的侵害、死亡威脅、戰爭、重大交通或意外事故後，常會產生極度恐懼痛苦、沮喪無助等強烈情緒障礙、思考或行為混亂；大多數人的傷痛，會隨著時間慢慢淡去或復原，但少數人在事後卻無法從創傷中回復，進而產生精神疾病症狀，甚至傷害自我。依據美國精神病學協會制定的「精神疾病診斷與統計」第五版 (DSM-5)，「創傷後壓力症候群」7 為病人在暴露於真正的或具有威脅性的死亡、重傷或性暴力後，出現以下症狀： (一) 重新經驗創傷事件：反覆出現與創傷事件有關的惡夢、影像、想法、感覺及味道…等。 (二) 持續逃避與事件相關的刺激，選擇避免回憶或接觸可能引發事件回憶的人、事、時、地、物。 (三) 出現負向認知及情緒，如：聯想障礙、對創傷事件認知扭曲而責怪自我或他人、情緒低潮、疏離他人。 (四) 過度警覺：持續處在警戒狀態而變得無法專心，易怒、失眠、焦慮，嚴重甚至會發生衝動的自我傷害行為。上述症狀持續時間超過一個月以上，並引起顯著苦惱或社交、職業或其他重要領域功能減損，在排除藥物或其它身體病況引起後，即可診斷此疾病。創傷後壓力症候群可藉由心理與藥物治療，協助病人改善情緒障礙及身體不適，並協助病人恢復正常工作及社交功能。三、壓力調適與處置 (一) 心理方面： 1. 認識並瞭解自己的壓力來源，壓力通常是一點一滴累積的，發現症狀後應及早處理。 3-7 2. 檢視自我人格特質，找到自己的定位與價值並自我肯定，培養樂觀進取的態度，有自信的人對壓力與挫折的耐受力通常更強。 3. 經常笑口常開，放開心胸的大笑可減少壓力荷爾蒙，讓緊繃的神經鬆弛，也有助於增強免疫系統，凡事平常輕鬆看待，別讓太多繁雜瑣碎的小事縈繞心頭。 (二) 生理方面： 1.適時休息與充足睡眠：一般人集中注意力至多持續 1 小時，中間頇休息 10 分鐘左右讓大腦恢復彈性；另外培養良好的尌寢習慣與優質睡眠環境可確保體力良好的恢復，儲備能量應付下一次環境的變化，有效提升壓力耐受度。 2.定期運動：從事 30 分鐘以上慢跑、游泳等有氧運動，可調節血管、平衡血壓、促進血液循環、增強心肺功能，刺激大腦釋放腦內啡等鎮定劑，能幫助穩定情緒。 3.局部放鬆：疲勞的時候使用熱敷、按摩等處置或做一些伸展、控制呼吸運動來放鬆肌肉及神經，避免長期緊繃造成血液循環不良及腰酸背痛。 (三) 生活方面： 1.飲食均衡少量多餐，多吃蔬菜水果，攝取維他命 C、E、維生素 B 群、礦物質中的鈣、鎂等有助於對抗壓力以平衡身心的壓力。 2.定期放下工作，做些讓自己感到開心的事。工作結束後或假期間，讓自己處在放鬆的環境，如泡熱水澡或 SPA。 3.走入人群培養良好的人際關係，和諧的人善於處理壓力，嘗詴與人分享壓力內容，或許能得到更有效的建議與幫助，也有紓壓的效果。 4.走出戶外，參與旅遊或其它減壓活動，利用轉移壓力的焦點，在活動過程中得到的快樂來放鬆自己。 5.避免染上惡習，如酗酒、賭博甚至吸食毒品，即使得到一時快樂，讓上癮後養成不可或缺的依賴性，生活停滯、作息混亂、傷害身體及家庭，毀了未來一生，不可不慎。 3-8 6.壓力造成的困擾情緒與行為，如果已經干擾正常生活功能或是持續發生未改善，又或者感到擔心不適，建議儘快尋求專業的諮商人員或醫師進行協助。四、克服壓力過程的標準步驟認清最大壓力來源檢視事件確認個人對問題的處理能力多方尋求解決問題的資訊培養堅忍不拔的鬥志性格積極面對問題善用解決技巧擬定可完成計畫解決問題參考資料 1. 緊急醫療救護法：總統華總義字第10200003971號令修正公布，民國102年1月16日。 2. 緊急救護辦法：內政部台內消字第1010821660號令、行政院衛生署衛署醫字第1010205778號令會銜修正發布，民國101年3月26日。 3. 救護技術員管理辦法：行政院衛生署衛署醫字第0970214520號令訂定發布，民國97年7月29日。 4. 廖訓禎主編：中級救護技術員訓練教科書。內政部消防署，民國107年4月。 5. 內政部消防署：緊急救護統計。民國 110年2月 28日，下載自 https://www.nfa.gov.tw/cht/index.php?code=list&ids=221&page=1。 6. 創傷後壓力症候群 – 維基百科，民國106年12月22日，下載自 https://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%89%B5%E5%82%B7%E5%BE% 8C%E5%A3%93%E5%8A%9B%E7%97%87%E5%80%99%E7%BE %A4。 7. What is posttraumatic stress disorder? American Psychiatric association. 美國精神病學協會下載自 https://www.psychiatry.org/patients-families/ptsd/what-is-ptsd。 3-9 第四章人體基本解剖生理學學習目標  描述人體不同的體腔及其中的身體結構  敘述人體主要的系統及每個系統重要的解剖結構  熟悉人體解剖生理相關專有名詞  詳述人體神經、呼吸、循環、內分泌、肌肉骨骼、泌尿生殖、消化、皮膚 8 個主要系統的功能第一節前言生理解剖為現代醫學最重要之根本，生理學是研究身體如何運作以維持生命徵象及其正常功能的科學，而解剖學是研究身體各部位構造相關的學問。救護技術員每趟救護都將應用到生理解剖相關概念，且基本的解剖生理名詞也是與醫護人員溝通接軌的第一步，除有助於救護技術員正確且迅速的評估傷病患外，並可預測傷害或疾病可能造成的影響。第二節人體外觀與構造中級救護技術員對人體構造與功能應有基本認知，包含人體不同結構間的相關位置，特別是人體外觀有其特定的位置及方向用詞。一、人體解剖位置及外觀人體解剖姿勢為傷病患直立面對救護人員，兩手臂在身體兩側，手掌朝向前方。人體構造及外觀的主要剖面(圖 4-2-1)可分為： (一) 矢狀(正中)切面：通過人體構造或身體中線的垂直平面，依此可分成左右兩側。 (二) 冠狀切面：垂直於矢狀切面的平面，依此可分成前後兩部分。 (三) 水平(橫)切面：平行於地面而與冠狀及矢狀切面垂直的平面，依此可分為上下兩部分。 4-1 圖 4-2-1 解剖方位與切面圖 4-2-2 人體方向示意圖依上述切面原則，人體構造及外觀的方向(圖 4-2-2)可分為左右方 (內外側)、前後方(腹背側)、上下方(頭尾端或近心遠心端)。二、體腔體腔是身體含有內部空間的結構，可分為腹側體腔及背側體腔 (圖 4-2-3)。腹側體腔包括胸腔及腹盆腔，由橫膈隔開；背側體腔主要包含顱腔和脊髓腔，顱腔含有腻，由顱骨包覆，脊髓腔由脊椎形成，包含脊髓。圖 4-2-3 背側體腔與腹側體腔 4-2 (一) 胸腔：包含呼吸、循環有關的重要臟器，如肺部、氣管、心臟、主動脈等。 (二) 腹盆腔：可區分為腹腔及骨盆腔，兩者沒有實質的構造做區隔，腹盆腔內包含消化系統及泌尿系統的重要器官。 1.腹腔：是人體最大的體腔，內有胃、小腸、肝、膽、胰及大部分的大腸 (圖 4-2-4)。 2.骨盆腔：在腹腔下，含有直腸、肛門及男女的內生殖器。圖 4-2-4 腹腔中之主要器官第三節人體的各個系統細胞是構成人體最小的單位，人體由數兆個細胞組成，成群功能類似的細胞形成組織，人體有下列四種基本組織：一. 上皮組織：覆蓋人體表層，主要是保護的功能。二. 結締組織：主要功能是保護、連結與支持，骨、脂肪、肌腱、韌帶、軟骨皆屬此類，血液中之血球亦屬結締組織。三. 肌肉組織：有骨骼肌、平滑肌及心肌三類。 4-3 四. 神經組織：有神經元細胞負責訊息的形成及傳遞，神經膠原細胞保護神經元細胞。組織結構成「器官」，一些功能相似的器官組成「系統」，例如消化系統是由食道、胃、小腸、大腸等器官組成，而胃含有結締組織及製造分泌胃酸的細胞，保護胃壁的組織是由分泌黏膜的細胞組成。人體是由細胞、組織、器官、系統組成，它們維持人體在恆定的狀態，當人體受到傷害破壞穩定的狀態，它們會試著修復所受的損傷，了解它們的結構及功能，有助於救護技術員在評估傷病患時，經由視、聽、扣、觸來發現傷病患所受的傷害。一、神經系統神經系統是個網路系統，負責思考、溝通、控制和協調，可分為中樞神經系統及周邊神經系統，中樞神經系統包括腻、脊髓 (圖 4-3-1) 。腻和脊髓被顱骨和脊椎包覆保護，大腻負責記憶、思考、情感及感覺的接收，發出運動指令；小腻調節細微的運動、平衡；中腻及下視丘調節體溫、食慾及意識；腻幹調節呼吸和心跳。腻幹向下延伸是脊髓，主要的功能是將腻的運動指令往下傳，將感覺訊息傳回腻。 (一) 腻：成年人的腻分為大腻、小腻、間腻、中腻、橋腻和延腻六個區域，後三個區域合稱為腻幹。 1. 大腻主管有意識的思考過程、感覺、智力、記憶和精細的運動型態，兩側大腻半球可接收感覺訊息及產生與身體對側有關的運動指令。 2. 小腻的功能是監督維持身體姿勢的肌肉，並依感覺的訊息為基礎調節隨意和不隨意的大動作。 4-4 3. 中腻負責處理視覺和聽覺訊息，並產生不隨意的運動反應。 4. 橋腻位於延髓與中腻之間，含有涉及身體運動和內臟運動控制的神經。 5. 延腻將腻連結到脊髓，是人體的生命中樞，其功能有控制心搏速率、心收縮力及循環血流量的心臟血管中樞、呼吸節律中樞、吞嚥中樞和嘔吐中樞等。 (二) 脊髓：人體的脊髓分成 31 個脊髓節，頸神經 8 對(頸椎有 7 節)、胸神經 12 對、腰神經 5 對、薦神經 5 對及尾神經 1 對。圖 4-3-1 中樞神經系統構造 (三) 周邊神經系統：依其解剖可分為 12 對腻神經及 31 對脊神經。腻神經總管五官感覺、觸覺，視覺、聽覺、嗅覺、味覺及眼睛的活動，面部的表情都由 12 對腻神經傳遞訊息(圖 4-3-2)。 1.感覺神經：I 嗅神經、II 視神經、VIII 聽神經。 2.運動神經：III 動眼神經、IV 滑車神經、VI 外旋神經、XI 副神經、 XII 舌下神經。 3.混合神經：V 三叉神經、VII 顏面神經、IX 舌咽神經、X 迷走神經。 4-5 圖 4-3-2 12 對腻神經分布圖周邊神經系統依其功能可分為隨意念控制的體神經及不可隨意念控制的自律神經。體神經將身體的訊息輸入中樞神經，也將中樞神經的指令傳達給身體；自律神經可分為交感神經及副交感神經，兩者的作用互為拮抗。交感神經可調節心跳加快，減少腸胃蠕動，加強心收縮力，使人體可以面對壓力或危險來反應；副交感神經則平衡交感神經的過激作用，緩和交感神經造成的反應(圖 4-3-3)。 4-6 圖 4-3-3 自律神經系統功能示意圖二、呼吸系統呼吸系統主要的工作是氣體交換，吸入人體代謝所需的氧氣，排出代謝產生的二氧化碳，氣體從口鼻進入咽、喉、氣管、支氣管、肺至肺泡進行氣體交換，這些結構組成呼吸系統。肺屬於海綿狀組織，分左右肺，左肺有二葉，右肺有三葉；肺泡呈囊狀，是氣體交換的單位 (圖 4-3-4)。呼吸時「吸」的動作主要由橫膈收縮下拉造成負壓，將氣體由鼻或口腔吸入，而「呼」的動作則由收縮的橫膈放鬆達成。 (一) 外呼吸(肺呼吸)：在肺中進行，即空氣進入肺泡後，由於氣體分壓不同，肺泡內氧氣進入血液，而血液二氧化碳擴散至肺泡中排出體外。 (二) 內呼吸(組織呼吸)：在組織內氣進行體交換，含氧血液進入組織，因微血管壁甚薄，紅血球便釋出氧氣，擴散至組織，同時組織中二氧化碳擴散至血中。 4-7 圖 4-3-4 呼吸示意圖人體透過呼吸作用來獲得氧氣與排出二氧化碳，氧氣與二氧化碳主要在肺泡外圍佈滿之微血管達到氣體交換的功能。吸氣時所吸入的空氣量稱為潮氣量(tidal volume)，可由其吸氣深淺約略知其大小，正常成人介於 300~700 mL (8~10 mL/kg)間，即可以維持正常的氧合作用(oxygenation)和二氧化碳的排除。成人在清醒且休息時每分鐘呼吸速率約在 10~20 次間，通常與脈搏的比率約為 1：4，其呼吸型態為規則且平順，偶爾因二氧化碳濃度上升而嘆氣或深呼吸；瀕死或喘息式(agonal or gasping)呼吸則為極慢、不規則和長之深呼吸，常為突然心臟停止病人之呼吸徵候。三、循環系統主要包括血液、血管和心臟，負責將養分經由血流送到組織，並將代謝廢物從組織攜出，送到肺或泌尿系統排出。心臟約一個拳頭大，位於胸腔內偏左，可分左心房、左心室、右心房、右心室四個腔室，正常時不相通(圖 4-3-5)，收縮時將從肺帶回充滿氧的血液從左心室送至主動脈，再流至大動脈、小動脈進入全身的微血管，在微血管網和組織進行氣體交換，氧氣分子進入細胞，二氧化碳分子進入血液，再流至小靜脈匯集至大靜脈，最後經由上腔靜脈和下腔靜脈流入心臟的右心房，稱為大循環或體循環。在心臟收縮的同時，從右心房流入右心室的血(缺氧血)被送至肺動脈，進入肺組織的微血管，在肺泡進行氣體交換，將二氧化碳送至肺泡排出，將氧氣分子從肺泡帶入血中，充滿氧分子的血液(充氧血)，由微血管匯流至肺靜脈，流入左心房，稱為小循環或肺循環。在心臟舒張的時期，充氧血從左心房 4-8 經二尖瓣流至左心室，缺氧血由右心房流至右心室(圖 4-3-6)。 (即二尖瓣) 圖 4-3-5 心臟的表面與內部解剖結構圖 4-3-6 體循環系統及肺循環系統血壓值可作為評估循環系統健全與否的指標之一，循環系統的動靜脈分布如圖 4-3-7，但可採下列常用動脈點(圖 4-3-8)來預估血壓：一. 頸動脈點：可於氣管與胸鎖乳突肌間輕觸探知。二. 股動脈點：可於腹股溝中間處輕觸探知。三. 橈動脈點：可於大拇指根部之手腕近心端約兩指幅處輕觸探知。四. 肱動脈點：可於兩手肘窩內側輕觸探知。五. 足背動脈點：可於腳食拇指縫至內踝關節下緣延伸線之足背處輕觸探知。 4-9 圖 4-3-7 身體循環系統動靜脈分布圖圖 4-3-8 常用動脈點位置圖四、內分泌系統人體靠神經系統完成快速的反應控制，而較長期的內在環境調控則是依賴內分泌系統完成；內分泌腺分泌荷爾蒙，直接流入血液調控其它的器官或腺體。具有生長、發育或生殖、代謝及製造神經傳導物質的功能，下列介紹幾個主要的內分泌腺(圖 4-3-9)。 4-10 (一) 腻下垂體：有內分泌系統總指揮之稱，位於腻底部，可製造生長激素、抗利尿激素、黑色素刺激素、催產素等可直接對終端器官產生作用的激素，亦可分泌甲狀腺刺激素、腎上腺皮質刺激素等激素來調控其它內分泌腺的功能。 (二) 甲狀腺：位於頸部，分泌甲狀腺素，能調節全身細胞的代謝速率。在兒童時期若分泌不足，會引起發育遲緩或智能不足；在成人則會引起代謝低下及水腫的現象。分泌量若過多，則代謝率提高，造成緊張、煩躁及心跳加快、血壓升高等情形。 (三) 副甲狀腺：位於甲狀腺旁，分泌調節鈣吸收的副甲狀腺素。 (四) 腎上腺：在腎的上方，分皮質和髓質兩部分。腎上腺皮質分泌多種激素，主要的作用可以使腎臟再吸收水份與鈉離子，及促使脂肪分解及肝醣葡萄糖的合成，並具有抗發炎反應，醫學常用的類固醇，即是具有腎上腺皮質激素功能的化學合成物；腎上腺髓質能分泌正腎上腺素，協助身體應付緊急情況。 (五) 胰島：在胰臟內，分泌的激素有胰島素和升糖素，主要在控制體內葡萄糖和利用。當胰島素分泌不足或細胞對胰島素產生抗性時，會造成糖尿病。 (六) 性腺：男性為睪丸，女性為卵巢，控制第二性徵的出現與生殖系統，如喉結、胸部、體毛等。圖 4-3-9 內分泌系統 4-11 五、骨骼與肌肉系統 (一) 骨骼系統(圖 4-3-10)：骨和其連結的結締組織形成骨架，骨和骨連結處稱為關節。成人有 206 塊骨骼，人體骨骼可分軸心骨 (顱骨、脊椎、胸骨、肋骨)和附屬骨(含四肢骨、骨盆、肩胛骨、鎖骨等)。脊柱含頸椎(7 節)、胸椎(12 節)、腰椎(5 節)及薦椎(5 節)、尾椎(4 節)；脊椎支持人體保護脊髓，兩節脊椎之間有椎間盤軟骨，可吸收壓力。圖 4-3-10 人體骨骼圖 (二) 肌肉系統有下列型態： 1.骨骼肌：為隨意肌，具有橫紋，附著在骨骼上，透過收縮放鬆牽引骨骼合作完成動作(圖 4-3-11、圖 4-3-12)。 2.平滑肌：為不隨意肌，不具橫紋，構成內臟壁。 3.心肌：為不隨意肌，具有橫紋，組成心臟壁。 4-12 圖 4-3-11 人體肌肉正面圖圖 4-3-12 人體肌肉背面圖六、泌尿系統由後腹腔實質器官的腎臟、輸尿管、膀胱及尿道組成，腎臟含有大量的血液，在腎臟製造尿液同時會留住營養成分(如葡萄糖、胺基酸等)，將有機廢物(多餘的水分及代謝產物)隨同尿液經位於後腹腔之輸尿管存於膀胱內，再經由尿道排空膀胱，完成尿的排泄作用。七、生殖系統：扮演著物種延續的重要功能，男性生殖系統包含睪丸、副睪、輸精管、尿道、精囊、前列腺、陰莖等器官。女性生殖系統包含卵巢、輸卵管、子宮、陰道、外生殖器等。八、消化系統食物經由口腔、咽、食道、胃、小腸、大腸、直腸至肛門，進行攝食、磨碎、消化、分泌、吸收及排泄等作用；食物在口腔咀嚼及初步分解，胃則加以機械性磨碎，並藉由胃酸及消化酶破壞食物化學鍵，消化成食糜，再經小腸與大腸吸收養分、水分，最後經直腸將 4-13 糞便推向肛門。腹部的肝臟、膽囊、胰臟等器官亦參與消化作用，胰臟位於胃的後方，介於十二指腸與脾臟之間，幾乎都是內分泌細胞及分泌管道，主管分解脂肪、醣類、澱粉及蛋白質。肝臟是腹部最大的實質臟器，主要的功能是調節代謝、調節血液和製造膽汁；消化道吸收各種物質後的血液，會先經由肝門靜脈系統進入肝臟處理，因此肝細胞可先吸收養分及分解毒素，並調節血液中有機養分含量，過多的養分將被移除或儲存起來，不足則藉由轉換先前儲存的養分或合成新的化合物，以補充身體所需；膽囊位於肝臟右葉下方的小隱窩中，具有儲存肝臟所製造的膽汁並加以濃縮的肌肉型器官，待需要時再將膽汁釋放至小腸(圖 4-3-13)。圖 4-3-13 腹部器官解剖圖九、皮膚系統係身體最大的「系統」，由皮膚、毛髮、指甲和腺體構成。皮膚分為表皮層、真皮層及皮下組織，為身體最外層抵禦外來侵擾的第一道防線，具有保護、調節體溫、儲存能量、接受感覺及分泌與排泄功能。真皮層含有毛囊、血管、皮脂腺、淋巴的感覺神經(可感知冷、熱及痛、觸) ；皮下組織有血管、淋巴及神經，皮下組織下方附著肌肉(圖 4-3-14)。 4-14 圖 4-3-14 皮膚器官解剖圖參考資料 1. 廖訓禎主編：初級救護技術員訓練教材(第二版)。內政部消防署，民國 107 年 12 月。 2. 石崇良總編輯：中級救護技術員訓練教科書。行政院衛生署，民國 98 年 12 月。 3. 江文莒、李彬州、林志豪及馬惠明主編：高級救護技術員教科書(第二版)。衛生福利部，民國 108 年 12 月。 4-15 第五章生命徵象與神經、呼吸及循環相關的生理學習目標  複習並熟練生命徵象的操作  熟悉生命徵象與相關的生理第一節前言 1 生命徵象為意識(昏迷指數)、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔、體溫、膚色及血氧濃度等八項，均為人體生理狀況呈現之表徵，救護技術員可藉此評估作為傷病患病情危急度判斷之依據，也是送醫照護時重複評估傷病患該有的步驟，經由生命徵象來瞭解傷病患的生理狀況，俾能早期發現傷病患病情的變化。第二節生命徵象與相關的生理一、意識(昏迷指數) 1,4,7 (一) 定義：係指大腻對外來的資訊做出相對反應之表現。意識是人的神經反應，當人出生時意識就與生命同在，是一種自我感受、自我存在及對外界感受的綜合表現，意識的基礎是個體具有認知能力及行使能力的綜合，正常的人可以清楚認知人、事、時、地、物等資訊，反之若對外來資訊無法正常反應，則稱為意識不清或昏迷。 (二) 意識評估的注意事項： 1.意識係初步評估前及生命徵象評估的首要檢查項目，應依清(A)、聲(V)、痛(P)、否(U)順序檢查意識： (1) 清(Alert)：傷病患清楚周遭環境，同時對問題能適當地回答，如果傷病患對人、事、時、地、物均能掌握，稱之為意識清醒。 (2) 聲(Verbal stimuli)：傷病患頇藉由聲音刺激才有反應，傷病患對問話通常不能正常應答，稱之為意識不清。 5-1 (3) 痛 (Painful stimuli) ：傷病患需給予疼痛刺激才有反應，藉由捏肩膀 ( 按壓斜方肌 ) 、按壓指甲床、眼眶上切跡給予 10 秒以內或搓胸骨(不鼓勵或有必要時)的痛刺激時，會有聲音(呻吟聲等)的回應或身體其他非自主性的反應，也稱之為意識不清。 (4) 否(Unresponsive)：傷病患對聲音或疼痛刺激均無反應，稱為意識昏迷。 2.昏迷指數(Glasgow Coma Scale，GCS)：是醫學上評估傷病患意識程度的指標，也是現今備受廣泛使用的方式，係由英國格拉斯哥大學的兩位神經外科教授 Graham Teasdale 與 Bryan J. Jennett 在 1974 年所發表，以 E 張眼反應(Eye response)、V 最佳言語反應 (Verbal response) 與 M 最佳運動反應 (Motor response)三項加總分數來評估(表 5-2-1)，最低 3 分(E1V1M1)，滿分 15 分(E4V5M6)， ≦8 分稱為意識昏迷；評估 GCS 時應以最佳反應為基準，如最佳運動反應可能會左右側反應不同，應以分數較高之反應記錄。若使用在頭部創傷病患評估時，其嚴重度分級如下：輕度頭部創傷 13~15 分、中度頭部創傷 9~12 分、重度頭部創傷 3~8 分。表 5-2-1 昏迷指數評分表分數張眼反應(E) 最佳言語反應(V) 最佳運動反應(M) 沒有反應 1 沒有反應沒有反應 2 對疼痛刺激張眼只能發出聲音 3 對呼喚張眼只能說出單詞對痛刺激會有病態屈曲 4 自動張眼回答錯誤對痛刺激會有正常屈曲回答完整且正確會定位痛刺激 5 對痛刺激肘關節及下肢皆僵直聽從指示 6 有影響溝通的因癱瘓或其他限制四肢的素，如氣管插管、因素氣切或失語症等註1：當無法檢測(Not Testable)時，該項反應以英文縮寫NT表示，並以1分無法眼腫無法張開檢測計算。 5-2 註2：定位是指傷病患的手會跨過鎖骨以上，試圖將頭肩部的痛刺激移除。正常屈曲是指傷病患的肘關節彎曲，且快速地往身體外側移動。病態屈曲是指傷病患的肘關節緩慢地彎曲，且上臂跨過胸部，前臂旋轉，手指緊握，下肢伸直。 (三) 生理表徵：評估意識狀態即可判斷中樞神經系統功能受損情形。 1.意識障礙或神經性疾病常會表現出特殊的步態或姿勢，可以有助於在判斷昏迷指數的同時了解傷病患腻部損傷的程度，因此能否辨識將影響病情的判斷： (1) 若傷病患是因為急性腻中風導致意識不清，雖然無法評估肢體肌肉力量，但可能會發現傷病患有一側完全喪失能力，其上下肢肌力鬆弛且下肢無力外翻(圖 5-2-1)。 (2) 大腻皮質失去功能的意識昏迷傷病患，會出現上肢屈曲而下肢內翻足底彎曲的異常姿勢(圖 5-2-2)。 (3) 當大腻功能嚴重受損時 ( 中腻、腻幹受到傷害 ) ，傷病患就會出現異常肢體伸直的去大腻僵直反應(圖 5-2-3)。圖 5-2-1 左側偏癱傷病患姿勢圖 5-2-2 大腻皮質功能喪失傷病患 M3 姿勢 5-3 圖 5-2-3 大腻功能喪失傷病患 M2 姿勢 2. 如有觀察傷病患走路的機會，除防止傷病患跌倒外，同時需要注意傷病患有無平衡障礙或特殊步態： (1) 傷病患可能因為肢體單側偏癱而無法自行走路，也可能是因為小腻中風或內耳平衡問題導致眩暈而無法走路。 (2) 可以走路的傷病患需要注意傷病患有無陳舊性腻中風造成的跛行。 (3) 巴金森氏症傷病患會以小碎步方式前進且容易在沒有人攙扶下身體前傾跌倒。 (4) 平衡障礙傷病患的步態會固定往一邊偏斜。 3.與傷病患交談的同時，除瞭解傷病患關於症狀的敘述外，必頇注意傷病患說話的速度與語調，包含中風、顱內腫瘤、成癮性藥物作用、酒精戒斷、肝腻病變、精神性疾病等可能出現代表傷病患大腻高層次功能受損的下列異常： (1) 注意傷病患有無失語(無法說話)、發聲異常(異常的說話聲音)、發語異常(講話口齒不清)等情形。 (2) 評估傷病患說話的條理與一致性，有沒有意念飛躍(指說話的內容快速的從一個主題跳到另一個幾乎沒有相關的主題)。 (3) 有無幻視(看到沒有的事物)或幻聽(聽到別人沒有聽到的聲音) 的情形。 5-4 二、呼吸(breathing) 1,3,4,7,8： (一) 定義：要測量呼吸速率，觀察傷病患10秒鐘的胸或腹部起伏次數，再乘以6就是每分鐘的呼吸速率，通常每分鐘約為10~20次。 (二) 評估或測量方式初步評估時係以看(胸或腹部起伏)、聽(呼吸音)方式評估呼吸深、淺、快、慢及有無明顯異常呼吸音，評估時間<10 秒。生命徵象的呼吸評估方式與其相似，但偏重在測量呼吸次數：每分鐘的呼吸速率(次/分) = 測量 10 秒鐘所呼吸的次數× 6。註：呼吸「深、淺、快、慢」的定義深：胸廓明顯起伏或使用腹部肌肉來幫助呼吸。淺：胸廓不明顯起伏，呼吸表淺。快：呼吸次數>20 次/分。慢：呼吸次數<10 次/分。 (三) 異常的呼吸型式： 1.過度換氣(hyperventiliation)：規則性速度加快之深呼吸，常見於代謝性酸中毒代償、缺血氧症 (高海拔、肺栓塞)、呼吸系統疾病(氣喘、肺炎)、神經系統疾病(頭部受傷、中風)、敗血症或創傷等，若排除上述之原因則可能為心理因素(焦慮或恐慌症)所引起。 2.呼吸過深(hyperpnea)：呼吸深度增加，每分鐘通氣量超過代謝之需要。 3.呼吸急促(tachypnea)：呼吸速率增加，每分鐘大於 20 次。 4.呼吸徐緩(bradypnea)：呼吸速率減少，每分鐘小於 10 次。 5.閉氣式呼吸(apneustic respirations)：在吸氣末期後發生長時間之閉氣，為腻幹-橋腻處之病變。 6.瀕死或喘息式(agonal or gasping)： 5-5 極慢、不規則和長之深呼吸，常為突然心臟停止傷病患之呼吸徵候。 (四) 臨床上與呼吸有關之傷病患敘述： 1.呼吸困難(dyspnea)：泛指傷病患主觀上感覺呼吸困難、呼吸不適、呼吸無力感、呼吸急促或窒息感等。 2.端坐呼吸(orthopnea)：躺臥時呼吸困難，可見於左心室心臟衰竭或慢性阻塞性肺疾病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)等。 (五) 生理表徵： 1. 評估呼吸次數時要注意傷病患是否有呼吸作功的增加 ( 呼吸費力)，呼吸窘迫通常會先表現出呼吸過速和心搏過速，再併有下列任一項異常表徵： (1) 呼吸聲異常：哮鳴(wheezing9，吐氣時高音調口哨音表示下呼吸道阻塞)、喘鳴(stridor10，吸氣時可聽見高音調聲音表示上呼吸道阻塞)、咕嚕聲(grunting11，吐氣時低音調呻吟聲表示呼吸窘迫)。 (2) 異常的姿勢：聞東西的姿勢(sniffing position，上呼吸道阻塞)、三角架姿勢(tripod position，下呼吸道阻塞)。 (3) 鼻翼外張。 (4) 易於使用呼吸輔助肌(如肋間肌、肋下肌、胸骨下、胸骨上和鎖骨上等肌肉的內縮)或腹部肌肉等來協助呼吸。 2.若表現出不適當的呼吸速率、作功和胸部起伏，如肺音微弱、呼吸變慢、喘息式呼吸、心搏過慢或發紺時代表呼吸衰竭和即將呼吸停止的症候。 3. 呼吸窘迫時傷病患意識可能會不安或焦慮，應給予非再吸入型面罩的高濃度氧氣；呼吸衰竭時傷病患可能會意識不清，應立刻給予袋瓣罩甦醒球人工呼吸。 5-6 (六) 呼吸原理：呼吸動作屬自主性運動，由延腻的呼吸中樞控制，血液內的二氧化碳濃度升高就會刺激延腻，延腻會發出呼吸的訊號而產生呼吸動作。當胸壁的肋間肌收縮時，會牽引肋骨向上移動，並帶動胸骨舉向前上方，致使胸腔前後及兩側的距離(橫徑)增大；同時橫膈收縮，其上突的頂部向下降，造成胸腔上下的距離(縱徑)增長，這些變動均可導致胸腔容積的擴大。胸腔擴大時，內部的壓力降低，肺即隨之脹大，這時肺內氣壓低於外界大氣壓力，空氣即由外界經呼吸道進入肺內，形成吸氣。由此可知，呼吸原理係由神經系統的協調、呼吸肌的活動及肺泡中的氣體交換三個部份共同完成。 (七) 影響呼吸頻率的因素： 1. 大腻皮質的影響：人可以自由控制是否要呼吸，但只能暫時性地控制；平時正常的呼吸是自發性、不隨意地進行。 2. 化學的刺激：指血液中氧與二氧化碳含量的變化，當血中 CO2 上升，呼吸速率會加快以便排出過多的 CO2；反之，則呼吸變慢。當血氧濃度不足時，呼吸也會變快以便攝取較多的氧氣。 3. 疾病：心臟病、糖尿病酮酸中毒等皆會改變呼吸速率。 4. 藥物：某些止痛劑會抑制位於腻幹的呼吸中樞，使呼吸速率減慢。 5. 情緒壓力：當人面臨強烈的情緒變動，例如興奮、害怕或急性疼痛時會刺激神經中樞，使呼吸速率增加。 6. 活動：肌肉活動量增加，使身體需氧量增加，促使呼吸速率增加。 7. 氣壓的改變：人處在高山上或高空中，因空氣稀薄使得血氧降低，為了代償呼吸速率就會加快加深。三、脈搏(pulse) 1,4,6： (一) 定義：當心臟每次收縮並把血液擠壓通過血管時，其壓力波形成脈搏，亦即有效的心臟輸出反應在周邊動脈血管上的表現，成人正常 5-7 脈搏速率每分鐘約 60~100 次。 (二) 評估或測量方式：初步評估時係以觸摸法評估頸(橈)動脈搏是否摸得到；生命徵象的脈搏評估以量測數值為主，測量方式可分為電子儀器量測法及觸摸量測法： 1.電子儀器量測法 (圖 5-3-1，5-3-2)：依各廠牌之操作模式。圖 5-3-1 電子血壓計測量脈搏圖 5-3-2 血氧濃度分析儀測量脈搏 2.觸摸量測法：以2~3個的指尖腹在橈骨接近腕關節處測量脈搏。每分鐘的脈搏數(次/分) = 測量 10 秒鐘的脈搏次數 × 6 (三) 影響脈搏變化的因素： 1.荷爾蒙：腎上腺素和甲狀腺素分泌增加會使脈搏增快。 2.血壓：血壓下降時脈搏加快。 3.體溫：發燒通常導致脈搏增加(每上升 1℃，脈搏每分鐘上升 8~10 次)；而體溫過低會使脈搏減慢。 4.情緒激動：當一個人處於緊張或興奮時，會使脈搏次數增加。 5. 疼痛：輕度至中度的疼痛，常出現交感神經興奮的反應，使得血壓上升，脈搏與呼吸速率增加；若重度疼痛時，一般出現副交感神經的反應，使得血壓下降、脈搏及呼吸速率減慢。 6.運動：運動量增加導致脈搏速率增加，運動員在休息狀態下脈搏速率比一般人慢。 7.食物：某些飲料例如咖啡、茶或吸菸，皆可使脈搏增加。 8. 藥物：某些藥物會影響脈搏次數的變化，例如強心劑、毛地黃可能會使脈搏變慢。 5-8 四、血壓(blood pressure) 1,5： (一) 定義：血壓的測量單位是毫米汞柱 (mmHg) ，係指循環的血液在心臟收縮及舒張時對於動脈血管所產生的壓力，亦即血管內的血液在單位面積上的壓力。當心臟收縮時，左心室便會將血液擠到主動脈，這時產生的最高壓力稱為收縮壓；心臟舒張時，最低的壓力稱為舒張壓(表 5-4-1)。表 5-4-1 血壓參考標準單位：mmHg 衛生福利部國民健康署收縮壓舒張壓且 < 80 高血壓前期 120 - 139 或高血壓第一期高血壓第二期正常 2019 美國心臟協會收縮壓舒張壓且 < 80 80 - 89 120 - 129 且 < 80 140 - 159 或 90 - 99 130 - 139 或 80 - 89 ≧ 160 ≧ 100 ≧ 140 ≧ 90 < 120 或 < 120 或 (二) 評估或測量方式： 1.生命徵象之血壓測量可以使用的方式有手動式血壓計、肘式電子血壓計(圖 5-4-1)或手腕式電子血壓計(圖 5-4-2)。圖 5-4-1 肘式電子血壓計測量血壓圖 5-4-2 手腕式電子血壓計測量血壓 2.肘式與手腕式電子血壓計之差異： (1) 肘式電子血壓計：能較正確的測量肱動脈血壓，與醫院的檢查結果相近，但機型大且攜帶不便。 (2) 手腕式電子血壓計：測量手腕的橈動脈血壓，因手腕離心臟遠，測量的數值準確度較肘式差一點，但小巧輕便且容易 5-9 攜帶，可以隨時測量。 3.肘式血壓計操作方式： (1) 固定壓脈帶於傷病患肘關節上 2 指高度或約 3 公分處，壓脈帶的膠管應放在內側肱動脈搏動點(約中指至手肘中心線位置)，手腕式電子血壓計則置於腕關節。 (2) 壓脈帶的鬆緊需留下 1~2 根手指能進出的空隙。 (3) 電子式：按下加壓開關，儀器會開始自動測量血壓。手動式： A. 聽診器放於手肘關節內側肱動脈上。 B. 關緊加壓球旁的旋轉汽門，擠壓加壓球將氣打到壓脈帶中，直到脈搏的聲音消失後，再繼續往上加約 30 mmHg。 C. 慢慢鬆開加壓球旁的旋轉汽門，以每次下降 2~3 mmHg 的速度來放氣。 D. 第一次聽到的脈搏聲血壓計所看到的數值即為收縮壓，再慢慢放氣至脈搏聲消失血壓計所看到數值即為舒張壓。 (4) 測量結束後記錄血壓值(收縮壓/舒張壓 mmHg)於救護紀錄表上，然後鬆開壓脈帶，收好血壓計。 (三) 影響血壓變化的因素： 1.活動及運動：活動量增加，身體需氧量增加，心輸出量增加，使血壓上升。 2.情緒壓力：生氣、緊張、激動或興奮的情緒，促使腎上腺素分泌上升，末梢血管收縮，使血壓升高。 3.姿勢：血壓值站姿＞坐姿＞平躺。長期臥床者，若驟然起身站立，易發生頭暈、盜汗、臉色蒼白、昏厥等現象，此時測量收縮壓若下降 20 mmHg 以上，表示有姿勢性低血壓。 4. 溫度：氣溫下降使周邊血管收縮，血流阻力增加，因此冷天的血壓較高；溫暖的氣溫使血管擴張，會使血壓下降。 5. 疼痛：低度至中度之疼痛時，交感神經被刺激，使得周邊血管收縮，因而會使血壓上升。 6.體型：肥胖或體重過重者的血壓有偏高的傾向。 7.疾病：如動脈管壁硬化或荷爾蒙改變促使血壓上升。 5-10 五、瞳孔(pupil) 1,4,7： (一) 定義：瞳孔正常為等大且對光有反應，藥物、缺氧、強烈的情緒刺激如恐懼或生氣等都會影響瞳孔的大小；人類會不自主的由虹膜伸縮控制瞳孔大小，以調節光線進入瞳孔之程度，在白天一般光線或明亮處時之大小約2~4 mm，晚上或處於暗處時約為 4~8 mm，此反射動作和兩對腻神經有關，一是將光線訊息傳入腻部的視神經(第二對腻神經) ，另一是將縮瞳訊息同時傳出到兩眼的副交感神經，主要是伴隨著動眼神經(第三對腻神經)一起由中腻發出。 (二) 評估或測量方式及其注意事項 1.用瞳孔筆檢查二側瞳孔是否等大(圖 5-5-1)。 2.以瞳孔筆從眼睛外側水平 45 度角照射眼睛，觀察二邊瞳孔對光是否有反應(圖 5-5-2，圖 5-5-3)。圖 5-5-1 檢查二側瞳孔是否等大圖 5-5-2 從眼睛外側水平 45 度角照射圖 5-5-3 另外一側用同樣方式照射 5-11 (三) 瞳孔變化的各項表徵 1.瞳孔放大：通常 > 4 mm，若人體有異常時，常會對光沒有反應，如嚴重腻出血或顱內壓上升時，可能一眼或兩眼瞳孔會放大，且兩眼瞳孔放大可能會出現在抗乙醯膽鹼藥物中毒、重度缺氧症或點散瞳劑等的傷病患 (圖 5-5-4)。圖 5-5-4 兩眼瞳孔放大且對光沒有反應 2.瞳孔不等大：兩眼相差 1 mm 以上時(圖 5-5-5)，可能有嚴重的眼疾(虹膜肌肉、支配的交感神經或副交感神經等之異常)或顱內病變(嚴重腻出血、腻腫瘤或顱內壓上升等)。圖 5-5-5 瞳孔不等大 3.針狀瞳孔 (小於 2 mm)：可能出現於橋腻出血、鴉片類或有機磷農藥中毒的傷病患(圖 5-5-6)。圖 5-5-6 兩眼瞳孔對稱縮小且對光沒有反應 5-12 六、體溫(body temperature) 1,4,6,7,8： (一) 定義：係指身體量測的溫度，人體腻部下視丘為體溫調節中樞，在此處有體溫定位點，各種產熱(發抖等新陳代謝方式)及散熱(血管收縮或舒張，與外在環境藉由對流、傳導、輻射或蒸發等方式) 的生理反應，會隨著定位點高低而維持恆定的體溫，正常成年人之體溫為 36.5～37.5℃(攝氏 36.5~37.5 度)，但體溫並非 24 小時都是固定不變的，會受到身體活動、日夜時間、月經週期等因素而有所差異。 1.核心體溫(core body temperature)：指身體維持生命重要器官(腻、心臟、腎等)的溫度。 (1) 肛溫：為肛門的溫度，正常成年人約為 36.5℃，肛溫的測量時間約 2~3 分鐘，也可能會讓傷病患有不舒服的感覺，較不適用於救護勤務，因此以下述的耳溫測量最方便且最可以反應傷病患的核心體溫。 (2) 耳溫：為耳內鼓膜的溫度，正常成年人約為 36.5℃，是最常被測量體溫的方式；使用耳溫槍測量時，需加上耳溫套來預防交互感染，也要把傷病患的耳道拉直(將耳廓往外往上稍微拉住)，以避免位置不正確造成錯誤數值。 2.體表溫度(shell temperature)：指身體表層溫度，包括皮膚、皮下組織和肌肉等溫度。 (1) 額溫：為前額表層的溫度，一般用於快速篩檢工具；正常成年人約為 36.0℃，使用額溫槍測量前頇依說明做室溫校正，額溫槍置於受測者前額前 2~5 公分處，再按壓 1~5 秒，過程中紅外線不可接觸受測者眼睛。 (2) 腋溫：為腋下的溫度，正常成年人約為 36.0℃。 5-13 (二) 評估或測量方式執行救護勤務通常使用額溫及耳溫來測量體溫，在初步評估時是以手背去觸摸傷病患的皮膚來感覺體溫，生命徵象則用體溫計來測量體溫數值 (圖 5-6-1，圖 5-6-2)。圖 5-6-1 使用電子體溫計測量額溫圖 5-6-2 使用電子體溫計測量耳溫 (三) 體溫變化的各種表徵： 1.體溫過高(hyperthermia)：當人體產熱或吸熱多於熱的散失時，也就是說體溫調節失效使體溫升高的狀況，但其體溫定位點並未上升，如中暑、運動、熱天衣服穿太多、洗三溫暖等。 2.發燒：常見的生理警訊，通常以核心體溫≧38℃來判定，係體溫調節中樞受影響使體溫定位點上升，能影響的因素有發炎、感染、惡性腫瘤、藥物或麻醉、自體免疫或內分泌疾病等。 3.體溫過低(hypothermia)12：較易發生於老人、新生兒、溺水、營養不良、酒醉、路倒、酒癮、藥癮、敗血症、重度創傷等傷病患。體溫過低定義為核心體溫小於 35℃，依體溫可再分為輕度(32~35 ℃)、中度(28~32℃)、重度(28℃以下)低體溫。輕度低體溫，身體會發抖以增加熱能製造；中度低體溫，意識會開始改變且發抖減少；重度低體溫，意識昏迷且不再發抖。七、膚色(skin color) 2,5： (一) 定義：膚色為身體循環及氧合狀況呈現於外在皮膚之表現，皮膚的顏色、溫度及潮溼度可以增加傷病患評估的資訊，一般 5-14 皮膚應該是溫暖而乾燥，如果皮膚顯得非常乾燥，有可能是脫水，溼而冷的皮膚可能代表休克。 (二) 評估或測量方式評估生命徵象之膚色與評估循環中之膚色方式相同，目視是否蒼白、發紺或異常。 (三) 膚色變化的各項表徵： 1.蒼白：一般代表皮膚的灌流不足、失血或是體液流失所致，也可能為暴露在寒冷的環境中或強烈的情緒反應所引起。 2.發紺：代表血液含氧量太低，可能是肺的微血管與肺泡的氣體交換不足或發生呼吸道阻塞等。 3.潮紅：可能是受運動、熱急症(如中暑)或是脊髓受傷所導致的神經性休克所引起。 4.黃疸色：可能表示傷病患有肝膽方面的疾病。八、血氧濃度(pulse oximetry，SpO2)1,4,6,7 (一) 定義：血液中血紅素攜帶氧的程度，也就是血液中氧氣的濃度；又稱血氧飽和度，亦即血紅素與氧結合達到飽和程度的百分比數值，一般以血氧濃度低於 94%代表傷病患有供氧不足情況。 (二) 血氧濃度的重要性及測量方式 1.血氧濃度的重要性： SpO2 可代表心肺能力是否正常，因在呼吸循環系統中，人體吸入空氣中的氧氣後，將體內肺泡及血液中的二氧化碳交換出來，達到身體正常平衡運作；血液中運送氧氣的能力來自於心臟功能強弱與否，若心臟或肺功能有狀況，其身體血液含氧量自然降低。 2.血氧濃度的測量方式：將血氧濃度分析儀感測器套入傷病患手指上 ( 通常為食指或中指，圖 5-8-1) ，即可量測血氧濃度數值 (圖 5-8-2)，然後記錄血氧濃度分析儀所顯示之數值(%)。 5-15 圖 5-8-1 測量血氧濃度數值圖 5-8-2 測量血氧濃度數值 (三) 影響血氧變化的因素： 1.指套位移：指甲床未對正紅光，探頭探入過深、過淺或寬鬆均不能感應血氧飽和度的變化，使儀器讀數偏低或不顯示；可調整手指與指套的位置，使紅光正對指甲床或調整指套大小，使用紙膠布固定好。 2.指尖皮膚冰冷：身體長時間處於低溫天氣，造成皮膚冰冷，因而導致指端讀出的血氧濃度數值偏低或不顯示。 3.指端皮膚或顏色異常：指甲塗指甲油、指甲有污垢、指甲床過厚或灰指甲等情形，均會影響血氧濃度的數值。 4.監測肢體血氧障礙：將壓脈帶及血氧濃度分析儀使用於同一側，或躁動傷病患使用約束帶過緊，都會造成血氧濃度數值精準度受影響。 5.藥物使用的影響：使用升壓劑(如腎上腺素)或周邊血管收縮藥劑均會影響監測。 6.血紅素載體異常：血氧濃度分析儀無法偵測反應血液中的變性血紅素及一氧化碳血紅素，所以對火災或疑似一氧化碳中毒的傷病患，不可以過度依賴血氧濃度分析儀。 7.高海拔(低氧氣分壓)：是一個低氣壓、缺氧和低溫的環境，大氣中的氧氣濃度在任何高度均為 21%，但隨著高度的增加，大氣壓力會從海平面逐漸降低，氧氣分壓也隨著降低。 5-16 參考資料 1. 教學用緊急醫療救護單項技術操作規範：內政部消防署消署護字第1100700074號函，民國110年4月29日。 2. 廖訓禎主編：緊急醫療救護單項技術操作規範暨救護流程教材，第三版。台灣緊急醫療救護訓練協會及台灣急診專科醫師醫學會， 2016年2月12日。 3. 廖訓禎及廖浩欽主編：急診基礎暨高級心臟救命術手冊， 2019 ECBAR第12版增修。台灣急診專科醫師醫學會及台灣緊急醫療救護訓練協會，2019年4月。 4. 廖訓禎主編：初級救護技術員訓練教材(第二版)。內政部消防署，民國107年12月。 5. 廖訓禎主編：中級救護技術員訓練教材。內政部消防署，民國107 年4月。 6. 江文莒、李彬州、林志豪及馬惠明主編：高級救護技術員教科書 ( 第二版)。衛生福利部，民國108年12月。 7. Kasper DL, Jameson JL, Hauser S, Loscalzo J, Fauci AS, Longo D. Harrison's Principles of Internal Medicine. 19 ed. (Vol.1 & Vol.2)， McGraw-Hill Education, 2015。 8. Lacey Whited; Derrel D. Graham. Abnormal Respirations. 下載自 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470309/ 9. Wheezing (expiratory) - Lung Sounds – MEDZCOOL. 下載自 https://www.youtube.com/watch?v=T4qNgi4Vrvo 10. Stridor - Lung Sounds – MEDZCOOL. 下載自 https://www.youtube.com/watch?v=JSdEK79J4dw 11. Infant Distress Warning Signs (Grunting Baby Sound). 下載自 https://www.youtube.com/watch?v=oX3CZnrLxbQ 12. Ken Zafren, C Crawford Mechem. Accidental hypothermia in adults, update on Nov 20, 2020. 下載自 https://www.uptodate.com/contents/accidental-hypothermia-in-adults 5-17 第六章緊急救護技術學習目標  熟悉成人及小兒「生存之鏈」的涵義及重要性  複習初級救護員得施行之救護項目：基本心肺復甦術、自動體外心臟電擊去顫器、清除呼吸道異物、給予氧氣、抽吸、袋瓣罩甦醒球人工呼吸、置入口咽及鼻咽呼吸道、止血、包紮與肢體骨折固定、頸椎限制、脫除安全帽、上頸圈、上長背板、使用脫困器材、快速車內脫困、徒手或使用器材搬運傷病患及急產接生、辛辛那提評估等的操作  熟練中級救護員得施行之救護項目：周邊血管路徑之設置及維持、血糖監測、使用聲門上呼吸道、灌洗眼睛等的操作第一節成人與小兒之心肺復甦術突然心臟停止(Cardiac Arrest)後 4 至 6 分鐘時，對腦部的損傷即可能發生，超過 10 分鐘將會造成腦死；到院前心臟停止(Out-ofHospital Cardiac Arrest，OHCA)成人約有 40%其最初的心律顯示出心室纖維顫動(Ventricular Fibrillation，VF)，而能急救存活的非創傷性突然心臟停止成人＞90%最初的心律為 VF。對於因 VF 突然心臟停止的成人，從目擊到實施去顫(defibrillation，或稱電擊)的時間是影響存活的最重要因素，如無施行基礎心肺復甦術(CardioPulmonary Resuscitation，CPR)，其存活率每分鐘下降 7 至 10%，若有施行基本心肺復甦術則每分鐘下降 3 至 4%。小兒突然心臟停止大多來自於窒息型停止(asphyxial arrest)，心律只有 7 至 15%為 VF，因此應同時施行有胸部按壓與人工呼吸的 CPR。到院前突然心臟停止時成人及小兒的生存之鏈 (chain of survival) 1 ，取決於六個相扣的環節(圖 6-1-1、6-1-2)。 6-1 圖 6-1-1 成人生存之鏈圖 6-1-2 小兒生存之鏈為維持 CPR 品質，可使用即時視聽回饋裝置偵測速率 2(圖 6-13、4)，發揮最好的 CPR 效果；另若為多人團隊應協調同時達到多重步驟與評估（例如：1 名進行胸部按壓，1 名取出並操作去顫器， 1 名置入聲門上呼吸道後，應提供袋瓣罩甦醒球人工呼吸）。圖 6-1-3 視聽回饋裝置圖 6-1-4 視聽回饋裝置一、基本心肺復甦術(成人與青少年)2 (一) 以目視方式將一手掌根置於胸骨下半部，手指朝向對側，另一手之掌根置於前一手之上面使雙手重疊或互扣 (圖 6-1-5)，手臂頇打直，雙肩向前傾至手部之正上方，利用上半身之重量向下按壓，且施力集中於掌根處(圖 6-1-6)。 6-2 圖 6-1-5 雙手重疊或互扣圖 6-1-6 施力集中於掌根處 (二) 下壓深度 5 至 6 公分，每次按壓後掌根不可離開胸部，但必頇放鬆讓胸部回復原狀，壓與放的時間各佔 50%，按壓速率為每分鐘 100 至 120 次。為 CPR 品質，可使用即時視聽回饋裝置偵測速率。 (三) 胸部按壓與袋瓣罩甦醒球人工呼吸之比例為 30 比 2，壓胸與吹氣不間斷 (圖 6-1-7、8)；另若為多人團隊應協調同時達到多重步驟與評估(例如：1 名進行胸部按壓，1 名取出並操作去顫器， 1 名置入聲門上呼吸道後，應提供每 6 秒一次的袋瓣罩甦醒球人工呼吸)。 . 圖 6-1-7 一人急救時 (四) 圖 6-1-8 二人急救時 CPR 2 分鐘或按壓者疲憊時，應檢查頸動脈搏(評估時間不超過 10 秒)，若有則檢查呼吸，若無則繼續 CPR，若有 2 人以上時應更換按壓者；此時不論有無脈搏均應開始做轉送醫院之準備 (圖 6-1-9、10)。 6-3 圖 6-1-9 (左圖) CPR 2 分鐘應檢查頸動脈搏圖 6-1-10 (右圖) 若有脈搏則檢查呼吸二、基本心肺復甦術(1 歲至青春期)3 (一) 以目視方式將一手掌根置於胸骨下半部 (若小孩體型較大，可用另一手之掌根置於前一手之上面使雙手重疊或互扣 )，手指朝向對側，手臂頇打直，雙肩向前傾至手部之正上方，利用上半身之重量向下按壓(圖 6-1-11)，且施力集中於掌根處；另一手得置於傷病患前額，以使呼吸道稍微伸張(圖 6-1-12)。圖 6-1-11 手臂按壓姿勢圖 6-1-12 另一手置於傷病患前額 (二) 下壓深度約 5 公分或至少胸部前後徑的三分之一，每次按壓後掌根不可離開胸部，但必頇放鬆讓胸部回復原狀，壓與放的時間各佔 50%，按壓速率為每分鐘 100 至 120 次。為維持 CPR 品質，可使用即時視聽回饋裝置偵測速率。 (三) 胸部按壓與袋瓣罩甦醒球人工呼吸之比例為： 1. 一人急救時為 30：2，壓胸與吹氣不間斷(圖 6-1-13)。 2. 二人急救時為 15：2，壓胸與吹氣不間斷(圖 6-1-14)。 3. 若為多人團隊應協調同時達到多重步驟與評估 (例如：1 名進行胸部按壓，1 名取出並操作去顫器，1 名置入聲門上呼吸道後， 6-4 應提供每 2 至 3 秒一次〔20-30 次/分鐘〕的袋瓣罩甦醒球人工呼吸)。圖 6-1-13 一人急救時圖 6-1-14 二人急救時 (四) CPR 2 分鐘或按壓者疲憊時，應檢查頸動脈搏或股動脈搏 (評估時間不超過 10 秒)，若脈搏每分鐘 60 次以上則檢查呼吸，若無則繼續 CPR，若有 2 人以上時應更換按壓者；此時不論有無脈搏均應開始做轉送醫院之準備(圖 6-1-15、16)。圖 6-1-15 檢查頸動脈搏圖 6-1-16 若有脈搏則檢查呼吸三、基本心肺復甦術(嬰兒)4 (一) 用兩手環抱嬰兒胸部並使兩拇指併攏(2 人急救時，圖 6-1-17) 或單手兩指法(1 人急救時，圖 6-1-18、19)按壓胸部正中央略低於兩乳頭連線處，操作前得先以墊肩姿勢維持呼吸道稍為伸張。 6-5 圖 6-1-17(左圖) 兩拇指併攏法圖 6-1-18(中圖) 單手兩指法(食指和中指、中指和無名指) 圖 6-1-19(右圖) 兩指垂直下壓 (二) 下壓深度約 4 公分或至少胸部前後徑的三分之一，每次按壓後手指不可離開胸部，但必頇放鬆讓胸部回復原狀，壓與放的時間各佔 50%，按壓速率為每分鐘 100 至 120 次。為維持 CPR 品質，可用即時視聽回饋裝置偵測速率。 (三) 胸部按壓與袋瓣罩甦醒球人工呼吸之比例為： 1. 1 人急救時為 30：2，壓胸與吹氣不間斷(圖 6-1-20)。 2. 2 人急救時為 15：2，壓胸與吹氣不間斷(圖 6-1-21)。 3. 若為多人團隊應協調同時達到多重步驟與評估 (例如：1 名進行胸部按壓，1 名取出並操作去顫器，1 名置入聲門上呼吸道後，應提供每 2 至 3 秒一次〔20-30 次/分鐘〕的袋瓣置甦醒球人工呼吸)。圖 6-1-20 一人急救時圖 6-1-21 二人急救時 6-6 (四) CPR 2 分鐘或按壓者疲憊時，應檢查肱動脈搏(評估時間不超過 10 秒 ) ，若脈搏每分鐘 60 次以上則檢查呼吸，若無則繼續 CPR，若有 2 人以上時應更換按壓者；此時不論有無脈搏均應開始做轉送醫院之準備(圖 6-1-22、23)。圖 6-1-22 (左圖) CPR 2 分鐘應檢查肱動脈搏圖 6-1-23 (右圖) 肱動脈搏位置四、基本心肺復甦術(尚有臍帶的新生兒)5 (一) 用兩手環抱新生兒胸部並使兩拇指併攏(2 人急救時)(圖 6-1-24) 或單手兩指法(1 人急救時)(圖 6-1-25)按壓胸部正中央略低於兩乳頭連線處，建議操作前先以墊肩姿勢維持呼吸道稍微伸張。 (二) 下壓深度胸部前後徑的三分之一，每次按壓後手指不可離開胸部，但必頇放鬆讓胸部回復原狀，壓與放的時間各約佔 50%。 (三) 胸部按壓與袋瓣罩甦醒球人工呼吸之比例為 3 比 1(圖 6-1-26、 27)，壓胸與吹氣的速率皆為每分鐘 120 次(胸部按壓 90 次與袋瓣罩甦醒球人工呼吸 30 次，每次為 0.5 秒) 在開始壓胸時，建議將氧氣流量開到每分鐘 15ℓ/min。另為熟練正確按壓速率，訓練時可使用即時視聽回饋裝置偵測速率。 6-7 圖 6-1-24(左圖) 兩拇指併攏法(對新生兒或體型較小嬰兒兩手拇指可重疊) 圖 6-1-25(右圖) 單手兩指法圖 6-1-26 一人急救時圖 6-1-27 二人急救時 (四) CPR 每 30 週期或 60 秒後，在吹氣之同時應檢查臍脈搏或肱動脈搏(評估時間不超過 10 秒)，若脈搏每分鐘小於 100 次則給予袋瓣罩甦醒球人工呼吸，若脈搏每分鐘小於 60 次則繼續 CPR，之後每 60 秒檢查心率(圖 6-1-28、29)，以決定是否繼續 CPR，此時不論有無脈搏均應開始做轉送醫院之準備。圖 6-1-28 檢查臍脈搏圖 6-1-29 臍脈搏位置 6-8 表 6-1-1 各年齡層之基本心肺復甦術表 1 年齡層成人及青少年 1 歲至青春期嬰兒尚有臍帶的新生兒脈搏觸摸位置頸動脈搏頸或股動脈搏肱動脈搏臍脈搏或肱動脈搏胸骨按壓位置胸骨下半段胸部按壓方式雙手胸部按壓深度 5~6 公分每分鐘按壓速率按壓與人工呼吸比例每次人工呼吸時間胸部正中央略低於兩乳頭連線處單手或雙手單手兩指法 (1 人 CPR) 兩手環抱法 (2 人 CPR) 約 5 公分或約 4 公分或約胸部前後徑的至少胸部前後至少胸部前後三分之一徑的三分之一徑的三分之一 100~120 次 30:2 30:2 (一人急救時) 15:2 (二人急救時) 120 次 3:1 每分鐘完成 90 下壓胸與 30 下吹氣 0.5 秒至少一秒至有可見之胸部升起有脈搏且頇給 10 次予人工呼吸時 (每 6 秒一次) 每分鐘次數 20~30 次 (2~3 秒一次) 40~60 次五、使用自動體外心臟電擊去顫器 (Automated External Defibrillator，AED，適用於 1 歲以上) (一) 傷病患在急救流程至檢查脈搏 10 秒內沒有摸到頸動脈搏後，應立即給予胸部按壓，開始施行 1 人 CPR(圖 6-1-30)。 (二) 打開 AED 的開關，依各廠牌機器設定與操作。 (三) 靜待 AED 之語音指示至聽到不要碰觸病人時，施行 CPR 之人 6-9 應立即中斷任何碰觸傷病患之動作(圖 6-1-31)。 (四) 若聽到「按 … 按鈕 … 」指令之同時，應口喊離開並確定無人接觸到傷病患時，立即按下「電擊鈕」，接著另 1 人應馬上開始胸部按壓，重新開始 2 分鐘之 1 人 CPR；若聽到「不建議電擊或除顫」指令時，另 1 人應馬上開始胸部按壓，重新開始 2 分鐘之 1 人 CPR。圖 6-1-30 CPR 時，另 1 人準備 AED 圖 6-1-31 按下電擊鈕六、 AED 使用於小於 1 歲兒童之建議 3 根據美國心臟協會 (American Heart Association，AHA)之研究，大部分的 AED 已可準確的在各年齡層兒童偵測出 VF，因此 2010 年 AHA 指引已建議搭配劑量衰減器之 AED 使用於各種年齡之兒童，而小於 1 歲嬰帅兒 AED 的使用順位如下： (一) 手動電擊器。 (二) 具有劑量衰減器的 AED(圖 6-1-32、6-1-33、6-1-34)。 (三) 不具有劑量衰減器的 AED，以成人貼片貼於前胸及後背。圖 6-1-32 小兒 AED 貼片圖 6-1-33 小兒 AED 貼片完成圖 6-10 圖 6-1-34 具有電量轉換模式之 AED 第二節清除呼吸道異物一、清除呼吸道異物(適用一歲以上) 適用於一歲以上清醒傷病患主訴「異物哽塞、被食物或異物噎住、臉部發紺無法正常說話或僅能用點頭方式表達時」。 (一) 輕度異物哽塞：傷病患可能會有不斷咳嗽等徵候。 1. 立即詢問病人或家屬「病人噎到了嗎？」。 2. 鼓勵病人咳嗽，絕不要去干擾病人自發性的咳嗽和出力的呼吸 (圖 6-2-1、6-2-2)。圖 6-2-1 鼓勵傷病患自行咳出異物圖 6-2-2 異物哽塞者之國際通用手勢 (二) 重度異物哽塞 ( 傷病患清醒 ) ：傷病患咳嗽聲音逐漸微弱或沒有咳嗽、呼吸更加困難或不能呼吸、吸氣時有高頻率的雜音、發紺、不能說話或全身軟弱，並可能呈現兩手掐住脖子的徵候。 6-11 1. 立即詢問病人或家屬「病人噎到了嗎？」。 2. 若病人點頭表示或無法發出聲音時，應立即在病人後面使雙腳成弓箭步、前腳膝蓋置於病人胯下、上半身靠近或貼緊病人背部以穩住病人(圖 6-2-3)，建議另一人可在病人前方側 45 度角持續觀察(圖 6-2-4)。圖 6-2-3(左圖) 雙腳成弓箭步、上半身靠近或貼緊傷病患背部以穩住傷病患圖 6-2-4(右圖) 另一人可在傷病患前方側 45 度角持續觀察 3. 一手握拳(大拇指與食指形成之拳眼面向肚子)放於上腹部正中線，位置於肚臍上緣，另一手抱住放好之拳頭(若無法實施腹部推擠應考慮胸部按壓，例如：懷孕後期或肥胖者，圖 6-2-5、6-2-6)。圖 6-2-5 正面圖圖 6-2-6 側面圖 4. 雙手用力向病人的後上方快速瞬間重複推擠，且隨時留意是否有異物吐出，直到病人意識喪失或異物被排除為止 (圖 6-2-7)，建議操作人員應注意自我保護姿勢(圖 6-2-8)。 6-12 圖 6-2-7 (左圖) 雙手用力向傷病患的後上方快速瞬間重複推擠圖 6-2-8 (右圖) 操作人員應注意傷病患頭部後傾時撞擊之自我保護姿勢 (三) 若異物無法排除且病人意識喪失而癱在施救者身上時： 1. 弓箭步之前腳應往後退，小心迅速的讓病人仰躺於地上(圖 6-29、10)，(已虛脫之病人依基本生命急救術之流程操作至下列步驟若有相同狀況時，即應懷疑為異物哽塞而給予相同之處置)。圖 6-2-9 雙人攙扶病人圖 6-2-10 讓病人仰躺於地上 2. 打開病人的呼吸道，同時間若發現病人嘴內有可見的固體異物時，應先將病人頭部側向一邊，實施手指清除(圖 6-6-11、12)。圖 6-2-11 打開傷病患呼吸道圖 6-2-12 實施手指清除 6-13 3. 若已清除或無可見的固體異物時，給予吹氣 1 次。 4. 若氣吹不進去或胸部沒有升起時，重新打開呼吸道，再吹氣 1 次(圖 6-2-13)。 5. 若氣仍吹不進去或胸部沒有升起時，應立即給予胸部按壓 30 次 (按壓速率每分鐘 100 至 120 次)，同時要目視是否有異物吐出或阻塞解除的現象(圖 6-2-14)。 6. 重複步驟 2 至 5，直到阻塞解除或已執行 2 分鐘後立即送醫。圖 6-2-13(左圖) 重新打開呼吸道，再吹氣 1 次圖 6-2-14(右圖) 胸部按壓，並同時目視是否有異物吐出或阻塞解除 (四) 操作當中發現異物被吐出或阻塞解除的現象時，除非目視病人已顯現出適當的呼吸外，應繼續基本生命急救術之流程給予 2 次的吹氣，然後檢查脈搏。二、清除呼吸道異物(適用小於一歲) (一) 有反應(拍背壓胸法)： 1. 施救者抱著嬰兒坐在椅子或床沿邊，一手支持嬰兒的下顎、頸部與前胸，手臂放在大腿上，頭比軀幹低，面朝下。 2. 用另一手掌根在兩肩胛骨中間用力擊打 5 下(圖 6-2-15)。 3. 雙手保護頭頸部，以兩前臂將嬰兒夾在中間，一邊固定並保護嬰兒的頭頸部，一邊將嬰兒翻轉成面朝上姿勢(圖 6-2-16、6-217)。 4. 以單手兩指法給予胸部按壓 5 下(圖 6-2-18)。 6-14 5. 隨時留意是否有異物吐出跡象，重複 1 至 5 步驟直到嬰兒無反應或異物被排除為止。圖 6-2-15 手掌擊打位置圖 6-2-16 固定並保護嬰兒的頭頸部圖 6-2-17 將嬰兒翻轉成面朝上姿勢圖 6-2-18 給予胸部按壓 (二) 若異物無法排除且嬰兒無反應時(已虛脫之嬰兒依基本生命急救術之流程操作至下列步驟若有相同狀況時，即應懷疑為異物哽塞而給予相同之處置)，建議操作前先以墊肩姿勢維持呼吸道稍微伸張(圖 6-2-19、6-2-20)。圖 6-2-19 保護頭頸部並放置於適當位置 6-15 圖 6-2-20 墊肩姿勢 1. 當嬰兒無反應後，應打開嬰兒的呼吸道，同時間若發現嬰兒嘴內有可見的固體異物時，應先實施手指清除。 2. 若已被清除後或無可見的固體異物時，給予吹氣 1 次。 3. 若氣吹不進去或胸部沒有升起時，則再次暢通呼吸道並再給 1 次吹氣(圖 6-2-21)。 4. 以單手兩指法給予胸部按壓 30 次(按壓速率每分鐘 100 至 120 次)，同時要目視是否有異物吐出或阻塞解除的現象(圖 6-2-22)。 5. 重複步驟 1 至 4，直到阻塞解除或已執行 2 分鐘後立即送醫。 (三) 操作當中發現異物被吐出或阻塞解除的現象時，除非目視嬰兒已顯現出適當的呼吸外，應繼續基本生命急救術之流程給予 2 次的吹氣，然後檢查脈搏。圖 6-2-21 再次暢通呼吸道並再給氣第三節圖 6-2-22 單手兩指法呼吸與呼吸道處置一、氧氣設備 (一) 固定式與攜帶式氧氣組： 1. 氧氣筒：分為固定式與攜帶式 ( 圖 6-3-1) ，依一般救護車裝備標準規定，氧氣筒容量分別應大於 2,000 與 400 公升，上頭配有壓力表、流量計(表)(氧氣筒流量調節裝置)及氧氣導管接頭。 2. 固定式氧氣組另有加入清水或蒸餾水的潮濕瓶，以增加吸入氣體的濕氣，防止呼吸道黏膜乾燥(圖 6-3-2)。 3. 攜帶式氧氣組另配有二個用以連接抽吸組及正壓給氧的接頭(圖 6-3-3)。 6-16 圖 6-3-1(左圖) 固定式及攜帶式氧氣筒圖 6-3-2(中圖) 固定式氧氣組圖 6-3-3(右圖) 攜帶式氧氣組 (二) 給氧器材：為一次性使用，分為大人及兒童二種型式，每項設備所給予流量與氧氣濃度略有不同，氧氣導管一端接於氧氣筒上氧氣導管接頭，另一端接上各式給氧器材。 1. 氧氣鼻導管 (nasal cannula)：適用於非張口呼吸或呼吸較和緩之傷病患，在 1 至 6 ℓ/min 流量時，氧氣濃度約 24 至 44%。鼻導管給氧時二小孔分別置於鼻孔內，墊片則放置於人中位置。 2. 簡單型氧氣面罩(simple mask)：適用於出現張口呼吸且呼吸稍快或急促之傷病患，在 6 至 10 ℓ/min 流量時，氧氣濃度約為 40 至 60％(氧氣流量不能低於 5 ℓ/min，以避免病人吐出之空氣積留在面罩內而引起二氧化碳的貯留)。 3. 非再吸入型氧氣面罩(Non-Rebreathing Mask，NRM)：適用於疑似氣體中毒、呈現呼吸窘迫或困難的傷病患，應緊貼臉部使其不漏氣，給予 10 至 l5 ℓ/min 流量之氧氣濃度可達 60 至 100% (每增加 1 ℓ/min 流量，氧氣濃度約增加 10%)。實務上氧氣流量要調整至氧氣儲氣袋在病人吸氣時不完全扁塌，吸氣前已脹滿之狀況 4. 氧氣鼻導管、簡單型氧氣面罩之流量每增加 1 ℓ/min，氧氣濃度約增加 4%12。 6-17 5. 袋瓣罩人工甦醒球(Bag-Valve-Mask，BVM)：分為球體、儲氣袋、面罩等三部分；球體(通稱甦醒球)係由能自我回彈充氣的軟球袋以及單向瓣膜所組成。壓縮甦醒球時，氣體透過單向瓣膜提供給傷病患，此時空氣與氧氣入口瓣膜關閉。釋放甦醒球時，傷病患透過吐氣閥將氣吐出到大氣之中，而不會回到甦醒球內，隨著甦醒球的回脹，氧氣儲氣袋內的氧氣便會回填至甦醒球內。因此應在甦醒球後端連接氧氣儲氣袋，調整氧氣流量至吹氣後不完全扁塌。擠壓時不論有無接上氧氣，每次吹氣量 6 至 7 mL/Kg(約甦醒球體積 1/3)。二、給予氧氣操作規範 (一) 打開氧氣筒開關並查看壓力，連接氧氣面罩或氧氣鼻導管至氧氣筒上氧氣導管接頭。 (二) 調整流量至適當流速(鼻導管 1 至 6 ℓ/min，簡單型面罩 6 至 10 ℓ/min，非再吸入型面罩 10 至 15 ℓ/min)。 (三) 輕柔的將氧氣面罩罩在傷病患口鼻上，或氧氣鼻導管戴在傷病患鼻孔上。 (四) 調整氧氣面罩或鼻導管至適當的鬆緊度(圖 6-3-4、5、6)。圖 6-3-4 氧氣面罩圖 6-3-5 氧氣鼻導管 6-18 圖 6-3-6 非再吸入型面罩三、袋瓣罩甦醒球人工呼吸適用於 OHCA、無適當呼吸之傷病患、血氧值低於 90%且已使用非再吸入型氧氣面罩而無法使血氧濃度高於 90%之意識不清傷病患，使用時應放置輔助呼吸道以持續維持呼吸道的暢通。 (一) 若給予氧氣後，血氧濃度(SpO2)未提升或持續發紺，應使用袋瓣罩甦醒球人工呼吸。 (二) 一手將面罩尖端朝傷病患的前額，拇指和食指扣住面罩，以 EC 之手勢打開並維持打開呼吸道之姿勢(圖 6-3-7、6-3-8)。 (三) 另一手每次擠壓甦醒球至少 1 秒至有可見之胸部升起。圖 6-3-7(左圖) 面罩尖端朝前額，拇指和食指扣住面罩圖 6-3-8(右圖) 其餘三指扣住下顎骨側邊，打開呼吸道 (四) 擠壓速率： 1. 沒有脈搏時，應在 3 至 4 秒間完成擠壓 2 次，並以 30 比 2 之比例配合胸部按壓。若有 3 名以上救護技術員在現場時，得 1 名進行持續不中斷的胸部按壓，1 名施以每 6 秒 1 次的袋瓣罩甦醒球人工呼吸(應先置入進階呼吸道)。 2. 有脈搏且頇給予人工呼吸時，每分鐘擠壓甦醒球 10 次(每 6 秒 1 次)。 (五) 利用空檔打開氧氣筒開關並檢查壓力，將氧氣導管連接氧氣筒和甦醒球，調整流量為 15ℓ/min。四、抽吸 (一) 抽吸的原因：為避免因液狀物造成呼吸道阻塞，使氧氣無法進入肺中，可使用抽吸的方式排除異物。 6-19 (二) 抽吸器材：主要分為電動式 ( 頇注意電池蓄電量 ) 及氣動式 ( 頇注意氧氣筒存量)(圖 6-3-9、10)。圖 6-3-9 電動式圖 6-3-10 氣動式 (三) 抽吸操作規範： 1. 評估口咽部分泌物是否影響呼吸，抽吸前應先用氧氣面罩或非再吸入型面罩給予氧氣。 2. 測量抽吸導管欲深入之長度(嘴角至耳垂)(圖 6-3-11)。 3. 將抽吸導管深入口腔後，做口咽部抽吸的控制 (圖 6-3-12、13、 14)。 4. 抽吸時間小於 15 秒。 5. 移開抽吸導管並清潔之。 6. 重新評估是否繼續抽吸。圖 6-3-11(左圖) 測量嘴角至耳垂距離圖 6-3-12(右圖) 進行口咽部抽吸(以拇食指交叉法打開傷病患嘴巴) 6-20 圖 6-3-13(左圖) 進行口咽部抽吸(置入口咽呼吸道時) 圖 6-3-14(右圖) 進行口咽部抽吸(雙人操作時) 五、使用口咽呼吸道對呼喚、輕拍與痛刺激無反應的意識昏迷傷病患，應以看、聽方式評估呼吸道是否有阻塞之現象，若有應先打開呼吸道，且頇加上輔助呼吸道才能維持呼吸道的暢通，其主要原因在意識昏迷的傷病患下顎肌肉會失去張力，導致直接支持的舌頭及間接支持的會厭後垂，而造成上呼吸道阻塞。 (一) 將口咽呼吸道凹面朝傷病患臉頰測量嘴角至耳垂的距離，選擇適當尺寸之口咽呼吸道(圖6-3-15)。 (二) 以拇食指交叉法打開傷病患嘴巴，將口咽呼吸道凹面朝上嘴唇溫和的推至硬顎處，然後將口咽呼吸道旋轉 180 度後，繼續下推至嘴唇處(圖 6-3-16)。圖 6-3-15(左圖) 測量並選擇適當尺寸之口咽呼吸道圖 6-3-16(右圖) 將口咽呼吸道置入 6-21 (三) 視情況可用壓舌板輔助口咽呼吸道直接置入(圖6-3-17、18)。圖6-3-17成人之操作圖6-3-18 嬰兒之操作六、使用鼻咽呼吸道意識不清 ( 通常仍會有咳嗽和嘔吐反射 ) 之傷病患，應先以看、聽方式評估呼吸道是否有阻塞之現象，若有應先打開呼吸道，且頇加上輔助呼吸道才能維持呼吸道的暢通。 (一) 將鼻咽呼吸道凹面朝下測量鼻尖至耳垂的距離，選擇適當長度且傷病患鼻孔內徑所能容納之最大鼻咽呼吸道(圖 6-3-19)。 (二) 以潤滑劑潤滑鼻咽呼吸道，將傷病患之鼻尖上推，選擇較大鼻腔之一邊。 (三) 將鼻咽呼吸道凹面朝下垂直推入直至鼻孔(圖 6-3-20)。圖 6-3-19(左圖) 測量並選擇適當尺寸之鼻咽呼吸道圖 6-3-20(右圖) 將鼻咽呼吸道置入 6-22 七、使用聲門上呼吸道 (一) 適用對象：對呼喚、輕拍與痛刺激無反應的傷病患，並頇使用甦醒球人工呼吸時，且傷病患可以張開口(最少上下齒幅空間為2公分寬)。 (二) LMA 操作規範： 1. 選擇適當大小之聲門上呼吸道。 2. 以適當方式潤滑聲門上呼吸道 ( 必要時將聲門上呼吸道空氣抽光、塑形)(圖 6-3-21、22)。 3. 將面罩前端緊貼上硬顎，再順著硬顎、軟顎滑入至咽喉部(必要時用注射針筒將面罩充氣)(圖 6-3-23、24)。 4. 接上甦醒球給予吹氣，確定有可見的胸部升起後(圖 6-3-25)，不論有無脈搏每分鐘給予 10 次(每 6 秒 1 次)之人工呼吸；但若為 1 人施以 CPR 時，與胸部按壓依 30 比 2 之比例進行。 5. 利用空檔以固定帶將聲門上呼吸道固定住(圖 6-3-26)。圖 6-3-21 將空氣抽光進行塑形圖 6-3-22 潤滑聲門上呼吸道圖 6-3-23 將面罩前端緊貼上硬顎圖 6-3-24 使用注射針筒充氣 6-23 圖 6-3-25 確定有可見的胸部升起 (三) I-GEL 操作規範圖 6-3-26 以固定帶將聲門上呼吸道固定 6 ： 1. 選擇適當大小之聲門上呼吸道。 2. 以適當方式潤滑聲門上呼吸道(圖 6-3-27)。 3. 將面罩前端緊貼上硬顎，再順著硬顎、軟顎滑入至咽喉部 (圖 6-3-28)。圖 6-3-27 潤滑聲門上呼吸道圖 6-3-28 置入聲門上呼吸道 4. 接上甦醒球給予吹氣，確定有可見的胸部升起後(圖 6-3-29)，不論有無脈搏每分鐘給予 10 次(每 6 秒一次)之人工呼吸；但若為一人 CPR 時，與胸部按壓依 30 比 2 之比例進行。 5. 利用空檔以固定帶將聲門上呼吸道固定住(圖 6-3-30)。圖 6-3-29 確定有可見的胸部升起圖 6-3-30 以固定帶將 I-GEL 固定住 6-24 第四節止血、包紮與固定一、傷口止血操作規範 (一) 若傷口持續出血時，應直接以無菌紗布放置於出血處，施以直接加壓止血，以彈性繃帶或三角巾等包紮敷料持續加壓；若仍繼續出血，絕不要移除原有紗布及敷料，應在其上方加上更多紗布直接加壓，並再次以彈性繃帶或三角巾等包紮敷料加壓。若上述方法仍無法有效減緩出血，或為可見大出血預期無法有效止血時，應儘早使用創傷用止血帶。 (二) 若傷口無持續出血時，可以用無菌紗布放置於傷口處，以膞帶固定紗布，必要時以網套、彈性繃帶或三角巾等適當敷料加強固定。二、止血：可利用下列的止血方式，進行傷口處理。 (一) 直接加壓止血法：以適當壓力對傷口處進行止血動作，為有效且常用的方式(圖 6-4-1)。 (二) 止血帶止血法：現場人員判斷為危及生命的出血 (包含動脈出血或大量出血等情況)可考慮儘快使用止血帶止血(圖 6-4-2)。將止血帶綁於近心端的傷口處以阻斷血流，且頇露出止血帶，並標記開始止血時間；若無止血帶可利用三角巾或輔助器材，到院前無頇解開但應儘速送達醫院(圖 6-4-3)。圖 6-4-1 直接加壓止血法圖 6-4-2 止血帶 6-25 圖 6-4-3 三角巾或輔助器材 (三) 鼻出血處置方式 7：安撫傷病患並保持能讓其頭部前傾的坐姿以防吸入血液，若傷病患無法坐起則讓其躺下，將頭和肩抬高。若無鼻骨骨折，可用手指捏兩側鼻翼(圖 6-4-4)，在鼻和臉部使用冷敷；若仍不能止血且傷病患是清醒的，可嘗試在嘴巴內上牙齦靠近鼻及上唇處施加壓力(圖 6-4-5)，若仍持續出血應儘速送醫。圖 6-4-4 捏兩側鼻翼圖 6-4-5 在上牙齦處施加壓力三、包紮的原則應先移除傷處的衣物，若非乾淨的傷口，應以生理食鹽水沖洗傷口，以減少感染機率，敷料以無菌紗布為主，頇大於傷口處，再用膞帶、網套、彈繃或三角巾等固定敷料。四、繃帶包紮法(圖 6-4-6、7、8) (一) 定帶：從傷口之遠心端，利用繃帶之一角，將折角蓋於內。 (二) 環狀包紮：於同一傷口處進行重複性纏繞。 (三) 螺旋包紮：大而長的傷口無法進行一次性包覆，纏繞時由遠心端往近心端，以上圈覆蓋下圈 1/2 或 2/3 為原則，適用於粗細相似的肢體。圖 6-4-6 定帶圖 6-4-7 環狀包紮 6-26 圖 6-4-8 螺旋包紮 (四) 八字包紮：適用於關節處，最常用於肘、腕、膝蓋及腳踝處，以數字 8 為方式，露出另一端關節處，以方便關節活動(圖 6-4-9、 10、11)。圖 6-4-9 外肘部外側圖 6-4-10 外肘部內側圖 6-4-11 手掌處五、三角巾包紮法 (一) 頭部包紮法：適用於固定頭頂上之敷料(圖6-4-12、13、14)。圖6-4-12(左圖) 三角巾底邊於眉毛上緣圖6-4-13(中圖) 枕部交叉後前額打帄結圖6-4-14(右圖) 枕部收帶 (二) 肩部包紮法：適用於固定肩部傷處之敷料(圖6-4-15、16、17)。圖6-4-15(左圖) 將兩條三角巾纏繞與固定置於傷側圖6-4-16(中圖) 將三角巾確實包覆傷處圖6-4-17(右圖) 將底邊於上臂進行固定 6-27 (三) 懸臂吊帶包紮法：適用於肩、肘及腕關節、前臂及上臂骨折損傷，以懸吊方式讓傷病患較為舒適。而肩關節脫臼及上臂骨折時，應先用三角巾固定在軀幹後，再施以懸吊方式 ( 圖 6-418、19)。圖6-4-18 寬帶固定在上臂圖6-4-19 懸臂(頂角於傷側肘部) 六、肢體骨折固定 (一) 骨折的定義：係指骨頭因為直接或間接的外力造成破壞，形成斷裂或變形，從骨頭跟外界有無相通分為閉鎖性與開放性。 (二) 骨折固定之目的：將骨折處的活動減至最小，減少傷處疼痛感，避免造成周邊組織、血管及神經的二次傷害。 (三) 骨折固定基本原則：若有外出血應先給予止血、儘量減少受傷部位移動，並將傷肢之物品移除，避免因腫脹而造成不易取下，若是開放性骨折應適度保護骨頭突出處。七、骨折固定器材目前主要有木質夾板、捲筒式護木或抽氣式護木，使用時應注意頇有柔軟物與接觸面隔離，以避免壓傷(圖 6-4-20、21、22)。圖 6-4-20 木質夾板圖 6-4-21 捲筒式護木 6-28 圖 6-4-22 抽氣式護木八、肢體骨折固定操作規範 (一) 評估傷肢遠端脈搏、感覺和運動的功能。 (二) 選擇適當的固定器材。 (三) 將傷肢固定於原來的姿勢，但如肢體不正常位置且會阻礙運送時，可嘗試拉直肢體後再固定。 (四) 必要時於骨突處加以護墊。 (五) 固定範圍頇超過骨折近端與遠端關節。 (六) 再度評估傷肢的遠端脈搏、感覺和運動的功能(圖 6-4-23、24)。圖 6-4-23 至以木質夾板固定時之操作圖 6-4-24 至以抽氣式護木固定時之操作 6-29 第五節限制頸椎移動、脫除安全帽及上頸圈一、脊椎受傷機轉如懷疑傷患有脊椎傷害的機轉或無法排除，應立即實施脊椎限制，亦即若無相關速度或重力之危險創傷機轉(詳見危急個案內之創傷機轉)，沒有明顯的頭部或脊椎外傷，傷患沒有頸部疼痛、背或下背痛、四肢發麻或無力等徵候，在排除老年人、意識不清外，不用常規的給予傷患頸椎限制，對意識清醒傷患甚至可要求傷患減少或限制頸椎移動。二、各種頸椎限制操作原則與規範頸椎可能有損傷或無法判定之創傷病患（以下簡稱傷患），主手在接觸傷患前應先從正面以語言指示方式令頸椎傷患頭頸部保持不動之姿勢，並依傷患之姿勢限制頸椎移動。有相關速度或重力之危險創傷機轉情形必頇考慮頸椎有損傷，應限制頸椎移動。 (一) 頭部頸椎限制：適用於傷患頭部與身體未成一直線或頭戴安全帽無法使用肩部頸椎限制，屬於暫時性的限制頸椎移動方式。 1. 固定自己：兩膝著地與肩同寬，跪在傷患身體中線處之頭部上方(圖 6-5-1)。 2. 固定支點：兩手肘固定在大腿或地上，並使兩手掌能在傷患的頭部兩側(圖 6-5-2)。 3. 固定傷患： (1) 兩手五指分開帄均分佈在傷患的頭部兩側，兩手拇指橫放在傷患的前額上 ( 不可壓到傷患的眉毛處 ) ，其餘四指分置於傷患耳朵前後側儘量避免壓到耳朵。 (2) 兩手掌心貼實同時夾住傷患的頭部兩側(圖 6-5-3)。。 4.固定後喊「好」 6-30 圖 6-5-1 固定自己圖 6-5-2 固定支點圖 6-5-3 完成圖 (二) 雙膝頸椎限制：適用傷患昏迷對痛無反應時，傷患身體並不會移動，可用雙膝頸椎限制傷患頭部，讓副手的雙手能操作其他檢查及處置。 1. 固定自己：兩膝著地與肩同寬，跪在傷患身體中線處之頭部上方。 2. 固定支點：兩手之五指張開，與兩手掌同時貼實於兩膝前外側之地上(圖 6-5-4)。 3. 固定傷患：兩手撐地，兩膝往前移並用兩膝內側之大腿同時夾緊傷患的頭部兩側(圖 6-5-5)。。 4. 固定後喊「好」圖 6-5-4 五指張開貼實兩膝外圖 6-5-5 完成圖 (三) 肩部頸椎限制：適用傷患仰躺且身體與頭部成一直線時。 1. 固定自己：兩膝著地與肩同寬，跪在傷患身體中線處之頭部上方。 6-31 2. 固定支點：兩手肘固定在大腿或地上，並使兩手虎口分別位於傷患的兩側肩膀上(圖 6-5-6、6-5-7)。 3. 固定傷患： (1) 「插」：兩手掌心朝上，除拇指外其餘四指併攏後同時插入傷患的兩側肩膀下。：兩手同時按住傷患的兩側肩膀上。 (2) 「按」 (3) 「夾」：兩手前臂向內橫移至傷患的耳朵前緣，同時將傷患的頭部兩側夾住(圖 6-5-8)。 4. 固定後喊「好」。圖 6-5-6(左圖) 虎口於肩膀上正面圖圖 6-5-7(中圖) 虎口於肩膀上側面圖圖 6-5-8(右圖)完成圖 (四) 頭肩部頸椎限制：適用於左或右側翻身時。 1. 固定自己：兩膝著地視傷患翻身方向調整兩膝位置(圖 6-5-9)。 (1) 左側翻時：左膝跪於前，在傷患左肩之左上側處，右膝跪於後。 (2) 右側翻時：右膝跪於前，在傷患右肩之右上側處，左膝跪於後。 2. 固定支點： (1) 左側翻時：右手肘夾緊在側胸部，並使右手掌能在傷患的頭部右側 ( 亦即頭部頸椎限制的手勢 ) ；左手肘固定在左大腿上，並使左手虎口能位於傷患的左側肩膀上 (亦即肩部頸椎限制的手勢)(圖 6-5-10)。 (2) 右側翻時：左手肘夾緊在側胸部，並使左手掌能在傷患的 6-32 頭部左側 ( 亦即頭部頸椎限制的手勢 ) ；右手肘固定在右大腿上，並使右手虎口能位於傷患的右側肩膀上 (亦即肩部頸椎限制的手勢)。 3. 固定傷患：兩手各依頭部和肩部頸椎限制的手勢同時夾住傷患的頭部兩側(圖 6-5-11)。。 4. 固定後喊「好」圖 6-5-9 調整膝蓋位置圖 6-5-10 左側翻姿勢圖 6-5-11 完成圖 (五) 胸骨前額頸椎限制：適用於主手協助副手變更頸椎限制的方式時。 1. 固定自己：兩膝著地，將正中線對準傷患的肩膀處跪在傷患的側邊(上方膝在傷患的頭部旁邊，下方膝在傷患的胸部旁邊)。 2. 固定支點： (1) 上方手肘固定在大腿上，並使虎口能在傷患前額的正中線處。 (2) 下方手肘與前臂固定在傷患的胸骨上，並使虎口能在傷患嘴唇的正中線處(圖 6-5-12)。 3. 固定傷患： (1) 上方手之手腕向前彎至虎口朝下，拇指張開，其餘四指併攏同時固定在傷患的前額兩側處(不可壓到傷患的眉毛處)。 (2) 下方手之手腕向前彎至虎口朝下，拇指張開，其餘四指併攏固定在傷患的兩側顴骨上(圖 6-5-13)。。 4. 固定後喊「好」 6-33 圖 6-5-12 手肘固定於大腿及胸骨上圖 6-5-13 完成圖 (六) 胸骨脊椎頸椎限制：適用於傷患呈坐姿(車禍救助)或側躺時，主手利用“夾”的方式限制傷患，並可實施前後一直線移動傷患頭頸部與身體的方式。 1. 固定自己：兩膝著地(圖 6-5-14)。 (1) 傷患坐姿時：跪在傷患的側邊，後方膝貼緊傷患的臀部，前方膝在傷患的大腿處。 (2) 傷患側躺時：跪在傷患的背後，下方膝貼緊傷患的臀部或下背處，上方膝在傷患的腰部或上背旁。 2. 固定支點： (1) 後方手之手肘與前臂固定在上背之脊椎上，並使虎口能在傷患枕骨下方的正中線處。 (2) 前方手之手肘穿過腋下與前臂固定在傷患的胸骨上，並使虎口能在傷患嘴唇的正中線處(圖 6-5-15)。 3. 固定傷患： (1) 後方手之拇指張開，其餘四指併攏，同時放在傷患的枕骨兩側，虎口貼實固定於枕骨下方處。 (2) 前方手之拇指張開，其餘四指併攏，同時固定在傷患的兩側顴骨上(圖 6-5-16)。。 4. 固定後喊「好」 6-34 圖 6-5-14 儘量貼緊傷患圖 6-5-15 手肘穿過腋下圖 6-5-16 完成圖 (七) 胸骨枕骨頸椎限制：適用主手在脫除安全帽或翻身時，當傷患頭部不在正中線，將傷患身體與頭頸部成一直線的限制方法。 1. 固定自己：兩膝著地跪於傷患的側邊。 2. 固定支點：視傷患臉的方向而有不同的虎口放置部位。 (1) 傷患仰躺時：上方手之手肘固定在地上或適當位置，並使穿過傷患頸部下空隙的虎口能在傷患枕骨下方或耳朵下的附近；下方手之手肘與前臂固定在傷患的胸骨上，並使虎口能在傷患嘴唇下巴的正中線處或耳朵下的附近。 (2) 傷患俯臥時：上方手之手肘固定在地上或適當位置，並使穿過傷患頸部下空隙的虎口能在傷患嘴唇下巴的正中線處或耳朵下的附近；下方手之手肘與前臂固定在傷患上背的脊椎上，並使虎口能在傷患枕骨下方或耳朵下的附近。 3. 固定傷患：視傷患臉的方向而有不同的手指與虎口固定位置。 (1) 傷患仰躺時：上方手之拇指張開，其餘四指併攏，同時放在傷患的枕骨兩側或耳朵前後緣旁的枕骨外側和顴骨處，虎口貼實固定於枕骨下方或耳朵下方處；下方手之拇指張開，其餘四指併攏，同時固定在傷患的兩側顴骨 /下巴的兩側處或耳朵前後緣旁的枕骨外側和顴骨處，虎口貼實固定於嘴唇下方或耳朵下方處(圖 6-5-17)。 (2) 傷患俯臥時：上方手之拇指張開，其餘四指併攏，同時固定在傷患的兩側顴骨/下巴的兩側處或耳朵前後緣旁的枕骨外側和顴骨處，虎口貼實固定於嘴唇下方或耳朵下方處；下方手之拇指張開，其餘四指併攏，同時放在傷患的枕骨兩側或耳 6-35 朵前後緣旁的枕骨外側和顴骨處，虎口貼實固定於枕骨下方或耳朵下方處(圖 6-5-18)。。 4. 固定後喊「好」圖 6-5-17 傷患仰躺時圖 6-5-18 傷患俯臥時三、脫除安全帽傷患可能呈現各種不同姿勢，為能評估及處置傷患，頇於翻身前先將安全帽去除。 (一) 副手固定安全帽後，喊「好」(圖 6-5-19)。 (二) 主手先解開安全帽之環扣，視傷患的姿勢以胸骨脊椎頸椎限制或胸骨枕骨頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」。 (三) 副手用雙手抓住安全帽下緣，小心往兩側且往外施力脫除安全帽(圖 6-5-20)。 (四) 副手脫除安全帽後，主手將傷患的頭部先帄放於地上，喊「好」。 (五) 副手以頭部頸椎限制將傷患的頭部，先移回正中軸線，最後轉動傷患的頭部至臉朝上，再以肩部頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」(圖 6-5-21)。 (六) 若傷患不是仰躺時，應在脫除後先以適當頸椎限制使傷患成為仰躺的姿勢。 6-36 圖 6-5-19(左圖) 固定安全帽圖 6-5-20(中圖) 抓住兩側下緣移除安全帽圖 6-5-21(右圖) 先移後轉頭部四、上頸圈市售各種頸圈略有不同，但其測量方式均以傷患下顎至肩部的垂直距離為原則 (圖 6-5-22、6-5-23)。經現場評估確定頸椎損傷或無法排除頸椎是否損傷者，應於上長背板或使用脫困器材 (Kendrick Extrication Device, KED)前以頸圈限制頸椎移動。圖 6-5-22 頸圈測量位置圖 6-5-23 頸圈套上後固定圖 (一) 副手以肩部頸椎限制或雙膝頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」。 (二) 測量傷患下顎至肩部之垂直距離，選擇或調整適當大小之頸圈 (圖 6-5-24、6-5-25)。 6-37 圖 6-5-24 測量下顎至肩部之垂直距離圖 6-5-25 選擇或調整適當大小之頸圈 (三) 主手以胸骨前額頸椎限制，下方手握持頸圈凹槽處套在傷患的下顎中線處，喊「好」。但若為對痛無反應之個案，則可不操作此步驟(圖 6-5-26)。 (四) 將頸圈輕柔帄緩戴上，然後副手以頭肩部頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」(圖 6-5-27)。圖 6-5-26 主手握持頸圈動作第六節圖 6-5-27 頸圈輕柔帄緩戴上脊椎限制(翻身)及上背板一、脊椎限制的應用本節為脊椎限制之應用操作，目的為使傷患若呈現非仰躺姿勢時，在減少或限制脊椎移動下翻身為仰躺姿勢，可依評估情形決定是否使用頸圈或長背板。二、側躺或俯臥等翻成仰躺姿勢的操作規範 6-38 救護技術員應依傷患側躺或俯臥姿勢之不同，協力依規範逐步完成翻身的操作，若現場傷患非本章節所呈現狀況之姿勢時，仍應以頸椎限制的原則進行操作。 (一) 側躺傷患翻身(已脫除或沒有安全帽) 1. 主手從傷患背後以胸骨脊椎或胸骨枕骨頸椎限制傷患的頭頸部，以頭部與身體成一直線帶動的方式，使傷患頭部和地面間稍有空隙後，喊「好」(圖 6-6-1)。 2. 副手以頭肩部頸椎限制傷患的頭頸部 (圖 6-6-2)(傷患的上肢在頭頸部下時應先將其移開，若傷患頭部和地面間空隙較小時，可將原要在大腿上之手肘固定在地上)，喊「好」。 3. 主手頇預留傷患翻正時的空間，調整傷患上肢於適當之位置 (可將其放於傷患身體之側邊或胸前 )，雙手分別抓住傷患之肩部及腰部後，持續穩固傷患身體，喊「好」(圖 6-6-3)。 4. 副手喊口令 1 、 2 、 3 後，同時將傷患翻成仰躺的姿勢 (圖 6-6-4)。 5. 主手以胸骨枕骨頸椎限制傷患的頭頸部，再帄放於地上，喊「好」。 6. 副手以頭部頸椎限制將傷患的頭部先移回正中軸線，最後轉動傷患的頭部至臉朝上(圖 6-6-5)，再以肩部頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」(圖 6-6-6)。圖 6-6-1 頭部與身體成一直線帶動圖 6-6-2 副手操作頭肩部頸椎限制 6-39 圖 6-6-3 主手預留空間並穩固傷患身體圖 6-6-4 翻成仰躺的姿勢圖 6-6-5 將頭部先移回正中軸線並轉正圖 6-6-6 副手肩部頸椎限制 (二) 俯臥傷患翻身(已脫除或沒有安全帽) 1. 若傷患的上肢在頭頸部下方讓副手無法操作時，主手先以胸骨枕骨頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」(圖 6-6-7)。 2. 副手以頭肩部頸椎限制傷患頭頸部 (傷患的上肢在頭頸部下時應先將其移開，若傷患頭部和地面間空隙較小時，可將原要在大腿上之手肘固定在地上)，喊「好」(圖 6-6-8)。 3. 主手雙手分別抓住傷患之肩部及腰部後，持續穩固傷患身體，喊「好」。 4. 副手喊口令 1 、 2 、 3 後，同時將傷患翻成側躺之姿勢 ( 圖 6-69)。 5. 主手以胸骨脊椎或胸骨枕骨頸椎限制傷患頭頸部，喊「好」 (圖 6-6-10)。 6. 副手雙手同時離開傷患，移動兩膝至「頭肩部頸椎限制」之姿勢 ( 下方手肩部頸椎限制，上方手頭部頸椎限制 ) 後，喊「好」 (圖 6-6-11)。 6-40 7. 主手持續穩固傷患身體並預留傷患翻正時的空間，以一手抓傷患肩膀，另一手抓傷患腰部，喊「好」。 8. 副手喊口令 1、2、3 後，同時將傷患翻成仰躺的姿勢。 9. 主手以胸骨枕骨頸椎限制傷患的頭頸部，再帄放於地上，喊「好」。 10. 副手以頭部頸椎限制將傷患的頭部先移回正中軸線，最後轉動傷患的頭部至臉朝上，再以肩部頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」(圖 6-6-12)。圖 6-6-7 主手撐住傷患頭部圖 6-6-8 副手用頭肩部頸椎限制圖 6-6-9 副手固定後將傷患翻正圖 6-6-10 主手維持頭頸身體一直線圖 6-6-11 副手用頭肩部頸椎限制圖 6-6-12 先移後轉正，調整至中軸線 6-41 三、長背板使用原則危急病人應把握送醫時效，甚至以長背板作為固定肢體骨折的夾板，不頇再浪費時間作其他肢體的固定，例如一位上肢骨折的危急傷患，救護技術員頇考慮有其他更嚴重的原因正在危害傷患生命，操作時檢查背部及臀部應以目視為原則；當心臟停止傷患上長背板時頇持續操作心肺復甦術，因此頭部固定器與身體固定帶的操作與非危急病人操作有所不同，救護技術員應以不影響危急傷患送醫時效為原則。 (一) 副手以頭肩部頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」。 (二) 主手將長背板置於傷患體側，雙手分別抓住傷患之肩部及腰部，喊「好」(圖 6-6-13)。 (三) 副手喊口令 1、2、3 後，同時將傷患翻轉成側臥姿勢。 (圖 6-6-14)。圖 6-6-13 準備翻身動作圖 6-6-14 翻轉成側臥姿勢 (四) 主手一手固定傷患軀幹，檢查傷患背部及臀部，一手將長背板拉向傷患並調整長背板位置 (頭部固定器底襯下緣應與傷患之肩部對齊)。 (五) 主手雙手分別抓住傷患之肩部及腰部後，喊「好」；副手喊口令 1、2、3 後，將傷患翻轉上長背板(圖 6-6-15)。 (六) 主手將傷患的腳移上長背板，然後以胸骨前額頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」。 (七) 副手以手肘在長背板上之肩部頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」 (圖 6-6-16)。 6-42 圖 6-6-15(左圖) 將傷患翻轉上長背板圖 6-6-16(右圖) 主、副手依序施以頸椎限制頭頸部 (八) 主手抓住長背板中間的手把，另一手握住其手腕，再將兩手前臂帄貼傷患身體，喊「好」，副手喊口令 1、2、3 後，主手兩手前臂向前推擠，與副手協力調整傷患之位置(圖 6-6-17)。 (九) 主手固定長背板之固定帶(視情形固定住傷患之雙手)，然後以胸骨前額頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」。 (十) 副手將頭部固定器由傷患頭部兩側固定傷患的頭部 (頭部固定器垂直面在內，並應貼緊傷患的肩膀與頭部兩側)，喊「好」 (圖 6-6-18)。 (十一) 主手固定頭部固定帶(完成後副手雙手才能離開頭部固定器)。圖 6-6-17 主手調整傷患位置手勢第七節圖 6-6-18 放置頭部固定器傷病患搬運一、搬運之目的（一）（二）（三）使傷病患脫離危險地區。避免傷病患受到不必要的傷害。易於迅速送醫。 6-43 二、傷病患搬運之種類 (一) 徒手搬運法：單人攙扶、背負、雙人攙扶及肢端搬運法等。 (二) 器材搬運法：搬運墊、搬運椅及長背板等。三、徒手搬運法之操作與運用 (一) 單人攙扶法 1. 適用於清醒且在簡單協助下即可行走之傷病患。 2. 操作者站立於傷病患身體側邊 ( 患側 ) ，將患側上肢繞過操作者頸部，用手抓住傷病患的手腕上方，另一隻手繞到傷病患背後並抓住腰部衣物以增加穩定性，再攙扶協助其行走(圖 6-7-1)。 (二) 背負法 1. 適用於於老帅、體輕且頇快速移動的傷病患，但疑似有頸椎傷害或骨折傷病患不建議使用。 2. 操作者背朝向傷病患蹲下，讓傷病患將雙臂從操作者肩上伸到胸前，操作者穿過傷病患的大腿，兩手緊握傷病患同側手腕(抓握手腕關節略上方處 )，避免壓迫關節處造成疼痛，再緩慢穩定地站立(圖 6-7-2)。 (三) 雙人攙扶法 1. 建議用於清醒且在簡單協助下即可行走之傷病患。 2. 操作方式與單人攙扶法相同，雙人操作時則分站於傷病患二側 (圖 6-7-3)。圖 6-7-1 單人攙扶法圖 6-7-2 背負法 6-44 圖 6-7-3 雙人攙扶法 (四)肢端搬運法 1. 適用於無頸椎傷害及肢體骨折傷病患。 2. 兩名操作者，一名在傷病患的下方將患者屈膝後以腳尖抵住 (圖 6-7-4)，由下方操作者抓住雙手，另一名位於傷病患上方頭頸部後(圖 6-7-5)，發號口令後調整為坐姿。 3. 上方操作者從背後將雙手伸入傷病患腋下，使其兩前臂交叉於胸前，並抓住手腕上方處，把傷病患抱在懷裡，再緩慢穩定的站立(圖 6-7-6、6-7-7)。 4. 如頇長距離移動可考慮另一人(轉身)站在傷病患兩腿中間將傷病患兩腿抬起(圖 6-7-8)，兩名操作者一前一後地行走(圖 6-7-9)。圖 6-7-4 將傷病患屈膝抵住圖 6-7-5 限制傷病患頭頸部圖 6-7-6 調整坐姿及抓住傷病患手腕圖 6-7-7 傷病患之兩腿以適當姿勢擺放 6-45 圖 6-7-8 調整成坐姿另一人轉身圖 6-7-9 一前一後行走四、器材搬運法之操作與運用 (一) 搬運墊 1. 以適當方式將傷病患移至搬運墊上 (圖 6-7-10)，若傷病患有意識時，溝通後請傷病患配合移動至搬運墊上。 2. 搬運傷病患時注意身體離地高度，頇注意不要造成傷病患摔傷，統一由靠近傷患上方的救護技術員發號口令。 3. 若傷病患意識清醒，應告知勿隨意移動，以確保安全 ( 圖 6-711、12)。 4. 上擔架床時不頇移除，以便到院後完成換床後，再予以收回。圖 6-7-10 傷患移至搬運墊圖 6-7-11 前後搬運法 6-46 圖 6-7-12 兩側搬運法 (二) 搬運椅救護員施行此項目，應依器材廠商所提供之方法操作，過程中應注意傷病患狀況及周遭環境，應以安全且快速的方式進行。 1. 備妥搬運椅。 2. 將傷病患搬上搬運椅。 3. 使傷病患雙手環抱胸前，繫上安全帶(圖 6-7-13、14)。 4. 以適當方式操作搬運椅(圖 6-7-15、16)。圖 6-7-13 圖 6-7-14 圖 6-7-15 圖 6-7-16 (三) 長背板 1. 以適當方式將傷病患移至長背板，若傷病患有意識時可告知雙手放置胸前。 2. 確實將長背板固定帶固定(有頸椎傷害疑慮之傷病患頇加上頭部固定器)，操作統一由上方救護技術員發號口令。 3. 操作時應以實握(掌心朝上 )，背部挺直，行走時注意傷病患勿過度搖晃，以確保安全(圖6-7-17、6-7-18)。 ` 圖 6-7-17 固定後就搬運姿勢圖 6-7-18 注意離地高度 6-47 第八節脫困器材及快速車內脫困操作一、車內脫困的意義事故車輛在遭撞擊後常因車體劇烈扭曲變形導致車內人員受困，傷患遭受高能量撞擊時可能導致頸椎及脊椎受傷，現場消防人員排除危險因子及車體穩固後給予傷患使用頸圈限制頸椎移動，再使用脫困器材進行保護予以快速脫困，以確保傷患安全。二、快速車內脫困之目的當救災現場分秒必爭，若評估受困車內傷患之生命徵象不穩定或現場有起火之虞，必頇以快速且有效的以原姿勢帄順移動。三、脫困器材(KED)之介紹 (一) 脫困器材 (Kendrick Extrication Device ， KED ) ：具固定軀幹之功能，最常使用於車禍後受困車中之傷病患，藉由其固定之功能，將傷病患安全移出並減少二次傷害之發生。 (二) KED 本體材質為硬質條板外覆尼龍，胸腹部固定帶三條，鼠蹊部固定帶兩條，附下顎及頭部固定帶各一條與頸墊一只 (圖6-8-1)。圖6-8-1 脫困器材(KED) 四、脫困過程中常見錯誤 (一) 車體尚未固定及熄火前即貿然接觸傷病患。 (二) 操作人員未做好自我保護導致受傷。 6-48 (三) 移動傷病患過程中未確實做好頭頸部保護。 (四) 操作人員動作未一致導致傷病患頭頸部過度移動。五、使用脫困器材(KED)操作規範 (一) 副手依傷患姿勢使用適當之頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」 (圖 6-8-2)。 (二) 主手調整傷患的頸椎至中立自然姿勢並上頸圈(圖 6-8-3)。 (三) 主手放置脫困器材於傷患背後，將脫困器材兩翼緊貼著傷患腋下拉緊(圖 6-8-4)。 (四) 將固定帶以中、下、上之順序固定胸腹部 (圖 6-8-5) ，然後套上鼠蹊部之固定帶。 (五) 必要時以毛巾或軟墊等填滿頭頸部與脫困器材之間的空隙 (圖 6-8-6)。 (六) 以頭部固定帶固定傷患的頭部(圖 6-8-7)。圖 6-8-2 保護頭頸部圖 6-8-3 上頸圈圖 6-8-4 兩翼緊貼腋下圖 6-8-5(左圖) 固定帶以中、下、上順序固定圖 6-8-6(中圖) 必要時填滿空隙圖 6-8-7(右圖) 固定頭部 6-49 六、快速車內脫困操作規範 (一) 確定車輛安全穩固後再靠近傷患，不論傷患意識是否清醒，頇告知勿移動身體(圖 6-8-8)。 (二) 第一位副手依傷患姿勢使用適當之頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」(圖 6-8-9)。 (三) 主手快速檢查傷患意識和初步評估(圖 6-8-10)；調整傷患的頸椎至中立自然姿勢並上頸圈(圖 6-8-11)。 (四) 將傷患移至長背板上： 1. 主手將長背板置於擔架床上，停放於靠近傷患之處(圖 6-8-12)。 2. 將長背板一端移入傷患臀下(圖 6-8-13)。 3. 主手以胸骨脊椎頸椎限制傷患後，喊「好」(圖 6-8-14)。 4. 第二位副手則由車的另ㄧ邊進入，並調整傷患兩下肢 (圖 6-8-15)。 5. 由主手發號司令，三人協同將傷患轉向面朝長背板尾端的方向，儘量調整傷患的雙腳至能與長背板帄行(圖 6-8-16)。 6. 第一位副手跨坐在長背板上，與主手協同將傷患往長背板頭端移動，然後支撐傷患的身體讓其仰躺在長背板上(圖 6-8-17)。 7. 調整傷患在長背板上的適當位置，固定長背板之固定帶及頭部固定器(圖 6-8-18)。 8. 調整長背板在擔架床上的適當位置，固定擔架床之固定帶 (圖 6-8-19)。圖 6-8-8 確定車輛穩固圖 6-8-9 限制頭頸部 6-50 圖 6-8-10 初步評估圖 6-8-11 上頸圈圖 6-8-12 擔架靠近傷患圖 6-8-13 長背板移入臀下圖 6-8-14(左圖) 主手準備限制傷患圖 6-8-15(中圖) 第二位副手調整下肢圖 6-8-16(右圖) 第三人協同轉向圖6-8-17(左圖) 使傷患仰躺長背板圖圖6-8-18(中圖) 調整長背板位置圖6-8-19(右圖) 調整擔架床位置第九節緊急救護技術相關處置一、周邊血管路徑之設置及維持 (一) 向傷病患或家屬解釋執行靜脈注射之原因。 (二) 選擇適當之靜脈輸注溶液，檢查其色澤、清澈度及有效期限。 (三) 選擇適當之點滴管及針頭(圖 6-9-1)。 (四) 將調速器置於集液腔室之下方並關閉。 (五) 以無菌技術將點滴管插入點滴瓶內。 6-51 (六) 將集液腔室充滿一半的量(圖 6-9-2)，打開調速器，並排除點滴管內之空氣。 (七) 關閉調速器，將點滴管末端接上保護套。 (八) 準備黏貼之膞布，將止血帶綁在欲注射部位之上方位置 (圖 6-9-3)。 (九) 消毒欲注射處周圍約 5 公分之皮膟區域。 (十) 注射針頭斜面朝上打入血管內(觀察有無回血，圖 6-9-4、5)。見回血時，將留置式膞管往前置入，再以手指加壓留置式膞管前端無內針處，然後抽出內針(應丟棄於適當容器)並鬆開止血帶，連接點滴管。 (十一) 將調速器打開，先以較快流速檢視點滴液下降狀況，觀察注射部位是否有腫脹現象。 (十二) 以無菌技術固定針頭及皮膟接觸之點滴管(圖 6-9-6)。 (十四) 調整適當之輸注流速。 (十三) 圖 6-9-1 選擇適當設備圖 6-9-2 使集液腔室充滿一半的量圖 6-9-3 將止血帶綁上圖 6-9-4 注射針頭斜面朝上打入血管內 6-52 圖 6-9-5 觀察有無回血圖 6-9-6 以無菌技術固定二、血糖監測 (一) 向傷病患或家屬解釋執行血糖測量之原因。 (二) 依各廠牌機器設定操作血糖機。 1. 採血操作重點如下：選擇傷病患無皮膟缺損及傷口之指尖。 2. 以酒精棉或棉片消毒傷病患指尖並等其乾燥。 3. 從傷病患手指兩側由近心端往遠心端指尖推壓驅血(圖 6-9-7)。 4. 以採血筆或安全針在指尖採集血液於試紙上(圖 6-9-8)，再以酒精棉於指尖壓迫止血。 5. 將使用之針頭棄置適當容器內。 (三) 讀取血糖數值(圖 6-9-9)。 (四) 當血糖數值每分升小於 60 毫克(mg/dL)(或顯示「低(low)」)時，給予口服葡萄糖或葡萄糖(水)靜脈注射。圖 6-9-7 推壓驅血圖 6-9-8 採集血液圖 6-9-9 讀取血糖值三、灌洗眼睛 8 當傷病患眼睛內有無法移除之異物或汙染物時，且嚴重情況加劇無法改善時，建議立即進行灌洗眼睛操作。 6-53 (一) 檢視並詢問異物種類及性質。 (二) 向傷病患說明灌洗眼睛之操作方式。 (三) 選擇適當的灌洗溶液(建議使用 0.9%沖洗用生理食鹽水)。 (四) 將傷病患置於適當姿勢準備沖洗。 (五) 撐開患側之上下眼瞼，由內眼角往外眼角緩慢灌洗。 1. 徒手灌洗(圖 6-9-10)。 2. 器材灌洗： (1) 單眼(圖 6-9-11，以點滴管灌洗)。 (2) 雙眼(圖 6-9-12、6-9-13，將氧氣鼻導管連接至點滴管)。 (六) 持續沖洗並儘速送醫，並調整至適當流速。圖 6-9-10 徒手灌洗圖 6-9-11 器材灌洗(點滴管) 圖 6-9-12 器材灌洗(氧氣鼻導管) 圖 6-9-13 連接操作方式四、急產接生患者如清醒且懷孕超過 24 週，且主訴即將生產或已生產時，經與患者及家屬溝通，進行檢查後如有急產接生需求，除按照操作規範進行接生，也頇注意孕婦之生命徵象。 6-54 (一) 將產婦帄躺、兩膝彎曲、兩大腿張開之姿勢(圖 6-9-14)。 (二) 必要時應給予氧氣。 (三) 確定胎頭已外露。並請產婦用力哈氣、深吸氣。 (四) 打開生產包，並以無菌技術戴上無菌手套。 (五) 將無菌治療巾墊於產婦臀部下方(圖 6-9-15)。 (六) 保護胎頭及會陰，但勿用力阻止胎兒產出(圖 6-9-16)。 (七) 當胎兒頭頸部已產出時，應注意有無臍帶繞頸，若有則排除之。 (八) 支持胎兒頭頸部，先往下使上方肩部露出(圖 6-9-17)。 (九) 再往上使另一肩膀露出，並順勢讓胎兒娩出。 (十) 必要時以吸球抽吸口鼻及刺激胎兒(圖 6-9-18)。若胎兒有窘迫狀況，則進行胎兒急救；若胎兒無窘迫狀況，則以乾的紗布或被單擦拭胎兒全身，以乾的無菌治療巾包裹胎兒並保暖(圖 6-9-19、20)。 (十二) 產出 30 秒後以 2 個臍帶夾(或兩支止血鉗)夾 2 處臍帶，第一處離肚臍 5 至 10 公分，第二處離第一處 5 至 10 公分 (圖 6-9-21、22)，完成後將胎兒交給母親，讓母親抱著。 (十三) 胎盤若產出視情況將胎盤帶至醫院交給醫護人員確認其完整性，並觀察產婦有無大出血之情形。 (十一) 圖 6-9-14(左圖) 調整姿勢圖 6-9-15(中圖) 放置無菌治療巾圖 6-9-16(右圖) 保護胎頭及會陰圖6-9-17(左圖) 往下使上方肩部露出圖6-9-18(中圖) 以吸球抽吸口鼻圖6-9-19(右圖) 保暖 6-55 圖6-9-20(左圖) 保暖完成圖圖6-9-22(右圖) 臍帶夾操作位置(第二處) 圖6-9-21(中圖) 臍帶夾操作位置(第一處) 五、辛辛那提到院前腦中風指數傷病患或家屬主訴有突然發生的意識不清、說不清、不能說、失語症或聽不懂、單眼或雙眼看不到、走路有問題、失去帄衡或協調（或稱運動失調）、不明的劇烈頭痛、頭暈或眩暈、顏面或肢體無力或麻木，特別是單側發作上述任何一項症候時，即應懷疑腦中風 (意識清楚應施行下列測試)。表 6-9-1 辛辛那提到院前腦中風指數評估表檢查項目正常反應嘴角上揚（請傷病患露牙）兩側對稱上揚 (圖 6-9-23) 手臂帄舉（請傷病患閉眼後雙手帄兩側對稱帄舉舉掌心朝上約 10 秒）(圖 6-9-24) 言語狀況（請傷病患說一句話）正確且清晰 (圖 6-9-25) 註：1.記錄發作時間（最後目擊傷病患正常時間）。 2.上列檢查項目如有任何一項不正常且是新的發作時，傷病患為腦中風的可能性達百分之 72(％)，若三項均不正常則高達百分之 85(％)。圖 6-9-23 嘴角測試圖 6-9-24 手臂帄舉測試 6-56 圖 6-9-25 言語測試參考資料 1. Part 1: Executive Summary: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. 2. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. 3. Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. 4. Part 5: Neonatal Resuscitation: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. 5. Part 5: Neonatal Resuscitation: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. 6. Tintinalli’s Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide Ninth Edition:CHAPTER 28: Noninvasive Airway Management and Supraglottic Airways. 7. Tintinalli’s Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide Ninth Edition:CHAPTER 124: Mouth and Throat Disorders in Infants and Children；CHAPTER 244: Nose and Sinuses. 8. Prehospital Trauma Life Support, Ninth Edition:Chapter 13 Burn Injuries. 9. Sasson C, Rogers MA, Dahl J, Kellermann AL. Predictors of survival from out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and metaanalysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:63-81. 6-57 10. Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, Clark LL, Spaite DW, Hardman RG. Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med. 2000;343:1206-1209. 11. Agarwal DA, Hess EP, Atkinson EJ, White RD. Ventricular fibrillation in Rochester, Minnesota: experience over 18 years. Resuscitation. 2009;80:1253-1258. 12. Rea TD, Cook AJ, Stiell IG, Powell J, Bigham B, Callaway CW, Chugh S, Aufderheide TP, Morrison L, Terndrup TE, Beaudoin T, Wittwer L, Davis D, Idris A, Nichol G; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Predicting survival after out-of-hospital cardiac arrest: role of the Utstein data elements. Ann Emerg Med. 2010;55:249-257. 13. Caffrey SL, Willoughby PJ, Pepe PE, Becker LB. Public use of automated external defibrillators. N Engl J Med. 2002;347:1242-1247 14. 教學用緊急醫療教護單項技術操作規範：內政部消防署消署護字第 1100700074 號函，民國 110 年 4 月 29 日發布。 15. 廖訓禎主編：緊急醫療救護單項技術操作規範暨救護流程教材，第三版。台灣急診專科醫師醫學會及台灣緊急醫療救護訓練協會，2016 年 2 月 12 日。 16. 廖訓禎及廖浩欽主編：2016 急重症高級急救術暨高級心臟救命術手冊，第 12 版。台灣急診專科醫師醫學會及台灣緊急醫療救護訓練協會，2016 年 4 月。 17. 緊急醫療救護委員會：初、中級救護技術員到院前緊急救護參考流程及技術操作手冊，第二次修訂。台灣急診醫學會，民國 102 年 9 月 17 日發布。 18. Thomas J Kallstrom. Oxygen Therapy for Adult in Acute Care Facility. Respir Care 2002; 47(6): 717-720 6-58 第七章病人評估學習目標  瞭解救護現場接觸傷病患前之評估重點  熟練非創傷病患初步與二度評估  熟練傷患初步與二度評估  熟悉詢問病史的方式和原則  熟練無線電通報技巧和救護紀錄表填寫第一節前言救護技術員抵達救護現場的目的是執行傷病患之評估與必要處置或急救，然後根據其病情急迫程度進行危急判斷(個別傷病患之檢傷分類)，並將其送往尌近適當的醫療機構 1。要達到以上目標，必頇透過對現場環境的辨識以及對傷病患的第一印象(緊急評估)，以決定自我保護的程度、是否請求支援、是否啟動大量或多數傷病患機制，以及選用適當流程執行個別傷病患之現場救護。為使接收醫院能夠知道即將送達傷病患之病情，以利醫院準備，以無線電進行病情通報是目前最被普遍使用的溝通方式。救護技術員應熟悉無線電通報方式，依規定填寫救護紀錄表，除可作為執行救護的證明外，亦可做為事後檢討及品管的依據。第二節現場評估 2-4 救護技術員接觸傷病患前，應先評估現場是否安全並採取適當防護措施，若現場不安全，應回報救災救護指揮中心(以下簡稱救指中心) 請求相關支援，不可貿然進入，若傷病患人數或嚴重度超過救護能量，應立即啟動大量或多數傷病患機制，若需接觸法定傳染病傷病患時應依衛生福利部疾病管制署(Centers for Disease Control, Ministry of Health and Welfare，以下簡稱疾管署或CDC)公告穿著個人防護裝備，接著救護技術員可依非創傷、創傷或其他特殊傷病患選擇適當流程進行評估 (「現場評估」通用流程請參考圖7-2-3)。 7-1 一、到達現場到達現場後，應將救護車停放於安全、隨時可開離現場、不受阻礙的位置，離開救護車時視情況鎖上車門。在道路交通事故的現場，救護車停放位置之建議5-6： (一)有交通管制人員時：救護車可停在事故現場之正前方處。 (二)無交通管制人員時：應停在事故現場正後方之適當位置處，且應於事故地點後方適當距離處放置明顯警告設施或車輛故障標誌，其放置距離建議如下： 1.高速公路：事故地點後方100公尺處。 2.快速道路或最高速限超過60公里之路段：事故地點之後方80公尺處。 3.最高速限超過50公里至60公里之路段：事故地點後方50公尺處。 4.最高速限50公里以下路段：事故地點後方30公尺處。 5.交通壅塞或行車時速低於10公里以下之路段：事故地點後方5公尺處。二、自我保護 4 救護技術員的職責是救治傷病患，若自己都沒有保護好，怎能奢談救人，因此「自我保護」是每一趟救護前必頇落實的事項，包括： (一)評估現場安全並採取適當防護措施。 (二)傳染病感染控制(戴手套、口罩，必要時戴護目鏡、穿防護衣)，一般個案之標準防護為手套與外科口罩。 (三)在防護措施未完備前，應與傷病患保持 1 公尺之安全距離。 (四)法定傳染病應依疾管署公告穿著防護裝備。例如根據疾管署之建議， COVID-19感染之標準防護為手套、 N95口罩、防水隔離衣、全罩式面罩7，伊波拉感染二級防護為雙層手套、N95口罩、連身防護衣、全罩式面罩，一級防護則加上「拋棄式防水長筒鞋套/橡膞長筒靴」與「防水圍裙」8。 7-2 三、現場環境評估現場環境安全評估是每一趟救護最首要的事項，包括救護事件本質為何、是創傷事件或非創傷事件、需要救護的傷病患人數為何、現場有無危害物質等。現場可能不安全的情況包括： (一)交通事故現場。 (二)火災、爆炸或建築物倒塌現場。 (三)鬥毆事件或傷病患有暴力攻擊可能之現場。 (四)有危害物質、不明氣體洩漏或有發生二次危害之虞的環境。 (五)表面不穩的環境(例如斜坡或水中)。 (六)群眾圍觀等致妨礙救護進行的環境6。 (七)其他可能危及現場救護人員及傷病患安全之環境。若有以上狀況應回報救指中心，並視現場狀況請求警察或水電工程等人員、特殊救護或救援工具支援。四、救護能量評估若為大量或多數傷病患事件，現場救護能量不足以應付時，應通報救指中心請求人力及裝備支援。 (一)「大量傷病患事件」：當傷病患人數或嚴重度超過該地區或系統所能負荷的能量，即使採取最有效的應變措施，傷病患預後也無法達到原本應有的水準。根據緊急醫療救護法施行細則第 2 條第 3 項的定義 9，大量傷病患係指單一事故、災害發生之傷病患人數達 15 人以上，或預判可能達 15 人以上者。 (二)「多數傷病患事件」：傷病患人數超過 1 人，但未超過該地區或系統所能負荷的能量。雖然仍需請求支援，只要處置與應變得宜，傷病患的預後應不致受到影響。一旦發生大量傷病患或多數傷病患事件時，現場指揮官應依災害之規模及種類，建立現場指揮協調系統，施行救護相關工作。參與急救之救護人員及救護運輸工具設置機關(構)，均應依現場指揮協調系統 7-3 指揮施行救護，有關大量或多數傷病患處置，請參考本訓練教材第十五章。五、救護或搬運協助評估即使現場傷病患僅一人，若需進行脫困、困難搬運或執行救護有疑慮時，仍應及時通報指揮中心，並視現場狀況，請求下列人力或裝備的支援： (一)加派救護車、救護與搜救人員(如脫困或困難搬運傷病患)。 (二)警察或衛生局人員到場(如暴力攻擊或行為急症傷病患)。 (三)請求醫師到達現場(需醫師到達現場之特殊救護狀況)。六、感染管控評估即將接觸傷病患前，仍應檢視是否有需加強防護措施之狀況(救護現場之加強防護)，然後可以進行自我介紹，同時以目視方式進行評估。疑似或確診之法定傳染病個案：依疾管署對個人防護裝備(PPE)之建議穿著 7。其他個案： (一)救護技術員個人防護： 1. 考慮戴N95口罩：如即將執行口/鼻抽吸、清除呼吸道分泌物/異物或建立進階呼吸道時。若為疫情期間，則建議佩戴。 2. 考慮穿著防水隔離衣： (1)可能會接觸血液時：如即將執行大出血傷病患之救護。 (2)可能會接觸嘔吐物時：如執行嘔吐傷病患之救護。 (3)可能會接觸呼吸道分泌物時：如即將執行口/鼻抽吸、清除呼吸道分泌物/異物或建立進階呼吸道時。若為疫情期間，則建議穿著。 (4)可能會接觸排泄物。 (5)即將執行緊急接生者。 3. 考慮戴護目鏡或全罩式面罩：同穿著「防水隔離衣」的穿著時機。此外若執行進階呼吸道之建立，可能會被飛沫噴濺時，亦頇考慮佩 7-4 戴。 (二)懷疑呼吸道傳染病之傷病患：到達現場時若傷病患仍未戴上口罩，應提供外科口罩令其自行佩戴或協助其佩戴。在傷病患未戴上口罩前，救護技術員應避免從正面接觸傷病患。七、專業展示一旦完成前列事項後，即應開始準備對傷病患施行救護。根據一開始對事件性質的分析，可初步將案件區分為「非創傷」或「創傷」，藉由簡單的自我介紹並快速掃瞄傷病患，形成對傷病患的第一印象，初步判定傷病患的急迫性，若經以上評估仍無法確定事件性質時，則先視同創傷事件進行評估，在接觸傷病患前，應將適當救護器材放置於適當之位置(圖7-2-1、圖7-2-2)。圖 7-2-1 救護器材專業展示(非創傷) 圖 7-2-2 救護器材專業展示(創傷) 八、選用適當流程根據前列原則，決定傷病患屬性。原則上若為「非創傷」，則先選擇「非創傷」通用流程進行評估與處置 ; 若為「創傷」，則選擇「創傷」通用流程。然若屬兒童、新生兒、緊急接生、溺水或灼燙傷等特殊救護案件，亦可直接以該流程進行傷病患評估與處置。 7-5 本訓練教材中，救護流程中各種圖形與顏色的意義說明如下： (一)長方形：實際的處置、狀況或評估。 (二)橢圓形：要進入的另一流程。 (三)淺藍色網底：主手操作項目。 (四)淺綠色網底：副手操作項目。 (五)淺黃色網底：主副手均可或一起操作項目。 (六)橙色網底：需要或已確認的狀況或決策處。 (七)黃色網底：另一救護流程。圖 7-2-3「現場評估」通用流程 0000 到達現場自我保護否排除不安全狀況，必要時請求相關單位支援現場是否安全是否是是否需請求救護或搬運協助否是否有感染疑慮傷病患人數及嚴重度是否超過救護能量請求支援是否是加強必要防護措施專業展示創傷流程非創傷流程特殊流程 7-6 參考大量傷病患/ 多數傷病患處置原則第三節傷病患現場之評估與處置 2-4 救護技術員在救護現場執行傷病患評估主要的目的是找出可能危及生命的病情或傷勢，給予及時急救處置。此外藉由系統性的評估，找出潛在致命原因，後送至有能力處置的醫療機構，亦是傷病患評估的重要目的。為達成以上目的，現場之評估與處置順序依次為：1.評估意識並詢問主訴，2.初步評估與急救，3.初步評估之輔助檢查，4.病情危急度判斷，5.二度評估，病史詢問則可在初步評估或二度評估期間進行。由於「非創傷病患」與「傷患」在評估內容方面不盡相同，茲尌青少年及成人「非創傷」與「創傷」現場與評估處置流程說明其間差異，有關新生兒、嬰兒及小兒的評估，請參考本訓練教材相關章節。非創傷病患一、評估意識並詢問主訴 (一)病患看起來意識清醒：直接詢問「先生(小姐或其他稱謂等)！您哪裡不舒服？」以確認其求救原因並初步評估其呼吸道、呼吸與循環狀況。 1.病患能清楚且沒有困難地回答：表示其呼吸道、呼吸與循環大致穩定，可繼續詢問「怎麼不舒服」以及「什麼時候開始」以選用適當流程，進行初步評估及輔助檢查。在評估的同時應繼續詢問相關病史，並接續執行完整的二度評估，以掌握病患確切的病情。 2.若病患不能清楚回答、回答不順暢或看起來虛弱：表示其呼吸道、呼吸或循環可能有問題，應立即進行初步評估及輔助檢查，以快速辨識呼吸道、呼吸或循環是否真有問題，若有的話，應給予必要處置。在評估的同時，也需儘可能詢問病史，若病患仍無法清楚回答，可詢問在場家屬、朋友或旁觀者，或是由病患身上的一些標記獲得資訊(例如標示糖尿病的手環)。 7-7 (二)病患看似意識不清：藉由輕拍肩膀並詢問「先生(小姐或其他稱謂等)！您怎麼了？」以進一步確認其意識程度。 1.有反應且意識清醒：請依據前述意識清醒的方式繼續評估。 2.有反應但意識不清(對聲音有反應)：立即詢問在場家屬、朋友或旁觀者：「剛剛發生什麼事？」，並開始初步評估及輔助檢查，以快速辨識呼吸道、呼吸或循環狀況。若有問題的話，應給予必要處置。在評估的同時，也需儘可能詢問病史，若病患仍無法取得，可由病患身上的一些標記獲得資訊。 3.無反應：藉由捏肩膀或按壓指甲床給予疼痛刺激並再次詢問「這樣會痛嗎？」 (1)有反應(對痛有反應)：同前述「對聲音有反應」的做法。 (2)無反應(昏迷)：立即啟動急救 ( 另一位救護人員應開始準備袋瓣罩甦醒球及 AED)，並以目視方式快速掃描病患臉、胸、上腹處以評估是否「無適當呼吸」(指沒有呼吸或有長嘆息式的瀕死呼吸)，同時檢查頸動脈是否有搏動(圖7-3-1)，評估時間5-10秒鐘，實務上可用一手之食指及中指先摸到喉結(甲狀軟骨)，再滑至同側氣管和胸鎖乳突肌所形成之溝中 (圖7-3-2)。若無適當呼吸且頸動脈搏摸不到，立即進行心肺復甦術。圖 7-3-1 對痛刺激無反應者：目視有無適當呼吸，同時檢查頸動脈搏圖 7-3-2 檢查頸動脈搏的位置 7-8 二、初步評估與急救初步評估的目的是發現並處理所有危及生命的狀況，依序為呼吸道、呼吸與循環。 (一)評估呼吸道：評估有無呼吸道阻塞現象。以看、聽方式評估呼吸道是否有阻塞之現象(圖7-3-3)，清醒且能說話的病患，呼吸道應視為通暢。傷病患若出現喘鳴聲(Stridor) 或鼾音則應注意上呼吸道是否有異物阻塞(如脫落的牙齒、固狀的物體)或舌頭後墜壓迫氣道等。若呼吸出現吵雜聲也要懷疑口咽部痰液或嘔吐物阻塞之可能，另外要留意因過敏性急性咽喉水腫、急性喉痙攣狀況導致呼吸道阻塞。綜上所述，評估呼吸道是否阻塞的重點包括： 1.病患是否能說話？ 2.呼吸是否有痰音或喘鳴聲(Stridor)？ 3.檢查口腔是否有異物？必頇切記的是，呼吸道無論部分阻塞或完全阻塞，均需處理，例如面對意識不清且懷疑呼吸道有阻塞現象時，應以壓額抬下顎法打開呼吸道(圖 7-3-4)。圖 7-3-3 以看、聽方式評估呼吸道圖 7-3-4 壓額抬下顎法打開呼吸道 7-9 若發現口腔內有可見的異物或嘔吐物應以徒手或抽吸方式(以楊克氏硬管為佳)移除，如異物無法清除，則進入「清除呼吸道異物」救護項目。 (二)評估呼吸：評估有無呼吸窘迫現象。以看、聽方式評估呼吸深、淺、快、慢及有無明顯異常呼吸音 (如哮鳴聲)，評估時間不超過10秒。基本上，呼吸道與呼吸可以同時評估，在進行評估時，可視情況去除多餘的衣物，以便同時觀察病患胸部起伏是否對稱，有沒有使用呼吸輔助肌(如胸骨上、鎖骨上、肋間肌肉隨呼吸明顯的起伏內縮)或出現特殊姿勢(端坐呼吸) 等情形，另可在初評的輔助檢查時，以血氧濃度分析儀測量血氧濃度(SpO2)。經由評估意識、呼吸道、呼吸的評估及SpO2的量測即可判斷病患是否有呼吸窘迫現象以及窘迫的程度。以成人為例，根據台灣急診檢傷急迫度量表(Taiwan Triage Acuity Scale, 以下簡稱TTAS)的定義10，呼吸窘迫依其急迫程度，可分成三級： 1.重度呼吸窘迫：也尌是呼吸衰竭。係指過度的呼吸工作而產生疲憊現象，明顯發紺及意識混亂或沒有呼吸。相關臨床表徵包括：僅能說單一字或無法言語、上氣道阻塞、呼吸小於10次/分、SpO2小於 90%。 2.中度呼吸窘迫：係指呼吸費力，呼吸工作增加，使用呼吸輔助肌。相關臨床表徵包括：僅能說片語或不成句、有明顯或惡化的喘鳴呼吸聲，但呼吸道仍暢通、SpO2小於92%。 3.輕度呼吸窘迫：係指呼吸困難，心跳過速，在走動時有呼吸急促的現象，但沒有明顯呼吸工作增加。相關臨床表徵包括：可使用句子、呼吸道暢通、SpO2 介於92%-94%。只要病患呈現呼吸窘迫症狀，尌必頇給予氧氣治療。一旦有重度呼吸窘迫現象，則應給予高濃度氧氣，甚至使用袋瓣罩甦醒球進行人工呼吸。 7-10 (三)評估循環：評估有無循環不足現象。病患若有適當呼吸，應檢查兩側之橈動脈搏(圖7-3-5)，評估時間小於10秒；若無適當呼吸則檢查頸動脈搏。評估周邊循環包括目視病患之膟色是否蒼白、發紺或異常，觸摸末端肢體是否濕冷(圖 7-3-6)、檢查微血管充填之時間是否大於 2 秒。膟色評估可目視臉部是否有異常蒼白，發紺則可能出現於缺氧的病患，遇膟色較深病患可注意其嘴唇是否紅潤，末端肢體評估則可以手背觸碰病患雙手背察覺其溫度差異；評估微血管充填時間則按壓病患大拇指之指甲床，觀察放開後血液回充時間。當病患之膟色蒼白、末端肢體濕冷及微血管充填時間緩慢時，表示可能組織灌流不足而呈現休克狀態。評估循環時，頇考慮其他影響之因素如氣溫寒冷或環境低溫，另可在初評的輔助檢查時，量測血壓及脈搏。經由評估意識、循環的評估及血壓與脈搏的量測即可判斷病患是否有循環不足現象及不足的程度，以成人為例，根據 TTAS 的定義10，循環不足依其急迫程度，可分成三級： 1.休克：終端器官嚴重血液灌流不足。典型的徵象：皮膟明顯蒼白、冰冷、盜汗、微弱無力的脈搏、低血壓、姿勢性昏厥、換氣不足或明顯缺氧、意識模糊不清。 2.血行動力不足：血壓偏低，未出現休克徵象，但血液灌流屬於邊緣不足狀態。典型的徵象：無法解釋的心搏過速、姿勢性低血壓、改變姿位後(站立和坐著時)，有眩暈或無力的情況，或懷疑低血壓(血壓比正常值低或比病人帄常無症狀時的血壓低)，例如收縮壓小於 90mmHg，但沒有典型休克徵象與症狀。 3.血行動力穩定：但血壓或心跳有異於病人之帄常數值。只要病患呈現血行動力不足現象，即應進一步尋找可能原因，必要時給予輸液治療或相關處置，並迅速後送至尌近適當的醫療機構，因為病患可能會進一步惡化至休克而危及生命。 7-11 圖 7-3-5 檢查兩側橈動脈搏圖 7-3-6 觸摸末端肢體三、詢問病史救護技術員在評估意識開始即同時詢問病患主訴，其他病史則可在初步評估進行中適時或由副手詢問以蒐集相關病情，但勿影響初步評估與急救處置。若病患清醒時應詢問本人，若病患無回應，則可用同樣問題詢問家屬或身旁之人，以獲得求救原因或症狀，如意識不清、呼吸困難、胸痛…等相關資訊。除了詢問「哪裡不舒服？」外，主訴的詢問還包括：哪裡不舒服、怎麼不舒服以及什麼時候開始，相關病史詢問內容如下：之前：不舒服的症狀之前在做什麼? 吃：最近一次進食(用餐)時間? 過：過去疾病史? 藥：長期或近期有無服用任何藥物? 敏：有無對食物或藥物過敏? 感：有無其他感覺不舒服的地方? 救護技術員經由對於現場狀況、初步評估以及病史詢問，即可形成對病患整體印象，包括疾病的本質以及危急程度，這將有利於救護技術員判斷接續身體檢查的重點與部位。四、初步評估之輔助檢查除了評估意識、呼吸道、呼吸與循環外，救護技術員應視病情需要，利用輔助器材量測其血壓、血氧濃度、體溫及血糖，並執行瞳孔 7-12 大小檢測、聽診肺音、評估辛辛那提到院前腦中風指數等重點式身體檢查，各項檢查的適應症如下： (一)血壓、血氧濃度(SpO2)：除非是 OHCA，原則上所有病患均頇量測。 (二)體溫：除非是 OHCA，原則上所有非創傷病患均頇量測。 (三)血糖：有下列任一症狀、徵候或病情時，應考慮量測血糖。 1.症狀：急性意識改變、混亂、冒冷汗、虛弱、顫抖、呼吸困難或嚴重脫水。 2.懷疑急性腦中風或低體溫。 3.有糖尿病或肝硬化的病史。 (四)檢查瞳孔大小：懷疑急性腦中風或毒藥物中毒/過量。 (五)聽診肺音：主訴呼吸困難或胸痛。 (六)評估辛辛那提到院前腦中風指數：懷疑急性腦中風且意識清醒。 (七)急性意識不清者需評估 GCS：發生於 7 天內的急性意識不清應評估 GCS。GCS 小於 14 分即屬危急個案。根據 TTAS 的定義 10，依其急迫程度可再細分一級(GCS：3-8 分)、二級(GCS：9-13 分)，其中一級病患無法保護呼吸道，常頇建立呼吸道並給予氧氣治療。五、病情危急度判斷經由初步評估及輔助檢查，救護技術員應依病情危急度將傷病患區分為危急或非危急兩大類。 (一)危急個案： 1.依初步評估進行必要處置：請參考本教材有關各種急症處置相關章節。 2.必要時監測心律：若救護車配置心律監測裝置，得視需要監測。 3.依現場救護技術員專業判斷儘速後送尌近適當醫療機構：危急個案，因病情有其急迫性，因此現場救護技術員應以「病情為中心」進行專業判斷，將病患後送至尌近適當的醫療機構。 4.到院前應聯絡急救責任醫院，以利醫院準備。 7-13 ＊若有執行到院前五級檢傷之作業程序，建議檢傷一級與二級等同「危急個案」。 (二)非危急個案：此類傷病患一般不需特別處置，除非是特殊急症，如五官科或精神科等。＊若有執行到院前五級檢傷之作業程序，建議檢傷三級至五級等同「非危急個案」。六、二度評估二度評估包括生命徵象評估與身體檢查(圖 7-3-7 至圖 7-3-14)。 (一)生命徵象評估醫學上所謂「生命徵象」係指呼吸、脈搏、血壓及體溫四項，由於意識、瞳孔、膟色與血氧濃度對於判斷病情至為重要，是每次救護均需評估的項目，因此也列為救護技術員需要評估的生命徵象，量測方式簡述如下： 1.意識：評估昏迷指數。 2.呼吸：以看、聽之方式評估呼吸每分鐘次數。 3.脈搏：以儀器測量為主，動脈點測量每分鐘次數為輔。 4.血壓：以血壓計測量。 5.瞳孔：評估兩側瞳孔大小及對光反應。 6.體溫：以體溫計測量。 7.膟色：以目視之方式評估。 8.血氧濃度：以血氧濃度分析儀測量。原則上生命徵象評估在救護車上執行，即使是在初步評估的輔助檢查期間已評估的項目，上救護車後仍要評估，且每隔一段時間亦頇重複檢查，以評估病患的病情是改善或者惡化。生命徵象不穩定之危急個案，建議每兩分鐘檢測一次；其他危急病患建議每五分鐘檢測一次，非危急病患則建議每十五分鐘檢測一次。 7-14 (二)身體檢查病史詢問獲得的是病患的主觀症狀，而身體檢查則可察覺疾病的客觀徵候，藉由整合這些主觀症狀與客觀徵候即能建立對急症初步的臆斷，將有利於對病患處置的決策，因此身體檢查與病史詢問是相輔相成的2。在有限的時間內，病史詢問可以引導救護技術員有效率的掌握身體檢查的重點，例如病患意識不清時，應檢查瞳孔大小及對光反應、比較二側上肢和下肢的感覺和運動功能 ; 主訴胸悶、胸痛時，評估頸靜脈是否怒張、聽診兩側肺音並檢查下肢是否有浮腫 ; 主訴喘時，應聽診兩側肺音。身體檢查前應注意其隱私，並給予適當的解釋。七、流程的選擇救護技術員抵達現場後，一旦判斷救護案件屬「非創傷」時，即可先採用「非創傷」通用流程(圖 7-3-15)進行評估。 7-15 圖 7-3-7 檢查氣管有無偏移圖 7-3-8 檢查頸靜脈怒張或塌陷圖 7-3-9 聽診胸部肺音圖 7-3-10 視診腹部圖 7-3-11 觸診腹部四象限位置圖 7-3-12 檢查肢體是否浮腫圖 7-3-13 檢查皮膟有無紅疹或紫斑圖 7-3-14 檢查皮膟有無針孔 7-16 評估意識並詢問主訴否否是否有適當呼吸是否有意識是是頸動脈搏摸得到？是 1.初步評估與急救 2.詢問病史 3.初步評估之輔助檢查非危急（或到院前檢傷 3-5 級）病情危急度判斷危急（或到院前檢傷 1-2 級）否 依初步評估進行必要處置 必要時監測心律 依現場 EMT 專業判斷後送 到院前聯絡急救責任醫院 必要時尋求相關醫療協助 到院前完成二度評估及相關處置 必要時聯絡急救責任醫院上擔架床「非創傷 OHCA」流程「救護車內照護」流程圖 7-3-15「非創傷」通用流程 7-17 傷患 2-4,11 一、限制頸椎移動救護技術員到達現場發現屬創傷場景，即應在接觸傷患前評估傷患是否可能頸椎受傷。頸椎可能有損傷或無法判定時，主手在接觸傷患前應先從正面以語言指示方式令頸椎傷患頭頸部保持不動之姿勢，並依其姿勢限制頸椎移動。除了外在傷勢外，機轉也是判斷頸椎是否可能受傷的重要方式，只要有頸椎之相關速度或重力之危險創傷機轉 (包括高能量機轉與頸椎受傷之危險機轉)，尌必頇考慮頸椎損傷，應限制頸椎移動。根據 TTAS 的定義 10，頸椎受傷之危險機轉包括：汽車：從車內被彈出，車體翻轉、高速(尤其未繫安全帶)。跌落：從大於 1 公尺以上高度或 5 階梯的高度跌落。攻擊：頭部被垂直撞擊者。二、評估意識並詢問主訴如同「非創傷」方式評估意識，但主訴的部分則詢問「剛剛發生什麼事？」，因為創傷機轉是創傷事件的核心問題，因此即使傷患無法回答，也務必對目擊或旁觀者詢問創傷機轉，高能量機轉能提供救護人員迅速判斷傷患是否有嚴重創傷的可能。其他主訴，包括剛剛發生什麼事、怎樣不舒服及什麼時候開始，也應在不影響初步評估的前提下詢問。三、初步評估與急救初步評估的目的是發現並處理所有危及生命的狀況。依急迫程度，評估與處置的順序為大量出血(X)、評估呼吸道(A)、評估呼吸(B)、評估循環(C)、評估失能(D)與評估傷患身體(E)。 (一)大量出血(eXsanguination)：應快速查看全身是否有立即可見且持續之外出血情形，若有則直接加壓或儘早使用創傷用止血帶。出血性休克是導致創傷死亡最主要的原因，尤其當動脈受傷，導致嚴重外出血時，若不及時處理，可能在幾分鐘內即造成死亡，因此 7-18 必頇立即被控制，例如頸部穿刺傷導致動脈持續出血，可先直接加壓止血 ; 肢體創傷性截肢導致嚴重出血，可直接以止血帶止血。 (二)評估呼吸道：評估有無呼吸道阻塞現象。創傷導致呼吸道阻塞的機轉包括顏面、下頷骨骨折、溺水、上吊或勒絞頸部可能造成的氣管及喉部損傷等，呼吸聲有鼾音、痰音吵雜聲或甚至沒有呼吸等皆有可能是呼吸道阻塞之現象。如同「非創傷」方式評估呼吸道，對於意識不清且懷疑呼吸道阻塞之頸椎傷患，應以下顎推舉法打開呼吸道(圖 7-3-16)，當不能打開呼吸道時則改用壓額抬下顎法(圖 7-3-17)。若發現口腔內有可見的異物或嘔吐物應以徒手或抽吸方式移除(必要時可將傷患頭頸軀幹成一直線側翻)，然後再打開呼吸道。有關意識不清且懷疑呼吸道阻塞傷患，以輔助設備維持呼吸道通暢的方式同非創傷的處置方式。在處理的過程中，如果有懷疑頸椎受傷，則儘量保持頸椎不要移動，只有在呼吸道能維持暢通的情形下，才能進行後續的評估與處置。圖 7-3-17 壓額抬下顎法圖 7-3-16 下顎推舉法 (三)評估呼吸：評估有無呼吸窘迫現象。如同「非創傷」方式評估呼吸，有明顯異常呼吸音代表呼吸有問題，尤其是胸部創傷之傷患，如氣管損傷、開放性氣胸等。 (四)評估循環：評估有無循環不足現象。 7-19 在初評的第一步，致命性的外出血雖已被辨識與控制，然而在評估循環時，仍應藉由評估脈搏及周邊循環，判斷傷患是否休克或血行動力循環不足；若再輔以評估傷患身體，則對內出血等休克原因的辨識將能提供關鍵性的線索。 (五)評估失能： 1.昏迷指數(Glasgow Coma Scale，GCS)。 2.眼睛瞳孔大小及對光是否有反應。 3.比較二側上肢和下肢的感覺和運動功能：對清醒傷患可以詢問或請其配合指令動作，意識不清傷患若無肢體骨折或嚴重傷勢可先用手將傷患雙上肢高舉後鬆開，接著下肢則用手將傷患兩膝彎曲後放開，觀察其肢體運動失調程度。 (六)評估傷患身體： 1.快速視診頭、頸、胸、腹、骨盆與肢體是否有致命性之傷口。 2.檢查頸靜脈是否怒張或塌陷(圖 7-3-18)，氣管是否偏移，有無皮下氣腫，按壓頸椎是否有壓痛(傷患意識清醒時)。致命性的胸部創傷可能會出現頸靜脈及氣管不正常徵候，如張力性氣胸、心包膜填塞等。 3.骨盆是否穩定與疼痛等(圖 7-3-19)。操作方法以向內側擠壓且一次為限，骨盆骨折可能會造成後腹腔或腹腔內出血，導致出血性休克，若發現骨盆不穩定時應用適當設備固定(如骨盆固定帶、被單、多條三角巾或 KED 等)。 4.在保護傷患隱私下，視情形將傷患衣物移除，並注意保暖。評估傷患身體時，若需移除患部衣物，應先向傷患或陪伴者說明。圖 7-3-18 視診頸靜脈怒張或塌陷圖 7-3-19 按壓骨盆是否穩定與疼痛 7-20 四、詢問病史如同「非創傷」，創傷病史的詢問，也是依「主訴、之前、吃、過、藥、敏、感」的方式進行。不同的是，在主訴方面，建議直接詢問「剛剛發生什麼事？」，以了解事件本質(事件屬交通事故、墜落、利器穿刺、或火災等)。藉由對事件本質的了解，可讓救護技術員在後續評估與處置過程中詢問相關創傷機轉，評估有無高能量受傷機轉。若有的話，即屬危急個案，並應將其視為嚴重創傷。除了單項技術操作規範所訂定與危急個案有關之高能量受傷機轉外，根據 TTAS 的定義 10，其他高能量受傷機轉包括：汽車：車體翻轉、乘客座位明顯凹陷、撞擊速度大於 40 公里/小時(未繫安全帶)，或撞擊速度大於 60 公里/小時(已繫安全帶)。機車：被車速大於 30 公里/小時的汽車撞擊，尤其撞擊後人車分離。行人或腳踏車：被車速大於 30 公里/小時的汽車撞擊。五、初步評估之輔助檢查創傷初步評估輔助檢查包括： (一)血壓、血氧濃度(SpO2)：除非是 OHCA，原則上所有傷患均頇檢測。 (二)體溫：除非是 OHCA 患者，原則上所有傷患均頇量測。 (三)檢查瞳孔大小：急性意識不清或懷疑頭部創傷者。 (四)聽診肺音：呼吸困難或懷疑胸部創傷者。六、病情危急度判斷 (一)危急個案： 1.依初步評估進行必要處置：請參考本訓練教材有關各種創傷處置相關章節。 2.必要時監測心律：若救護車配置心律監測裝置，得視需要監測。 3.依現場EMT專業判斷後送：危急個案，因病情有其急迫性，因此現場救護技術員應以「病情為中心」進行專業判斷，將傷患後送至尌近適當的醫療機構。 7-21 4.到院前應聯絡急救責任醫院，以利醫院準備。＊若有執行到院前五級檢傷之作業程序，建議檢傷一級與二級等同「危急個案」 (二)非危急個案：此類傷患一般不需特別處置，除非是特殊傷害，如眼球損傷。＊若有執行到院前五級檢傷之作業程序，建議檢傷三級至五級等同「非危急個案」。七、二度評估二度評估包括生命徵象評估與身體檢查。 (一)生命徵象評估：量測方式請參考非創傷。 (二)身體檢查(圖 7-3-20 至圖 7-3-23)：圖 7-3-20 檢查頭部圖 7-3-21 檢查胸部圖 7-3-22 檢查腹部圖 7-3-23 檢查上肢 7-22 身體檢查是藉由視診、聽診、觸診三項技巧將傷患全身做詳細檢查，找出隱藏不易發現之問題；頭部檢查過程中發現耳朵、鼻孔有流清澈液或血水，需考慮是否有顱底骨骨折等現象；視診胸部呼吸起伏不對稱或觸診胸部壓痛情形，需思考傷患是否可能為連枷胸等問題；聽診兩側肺音若發現一側沒有肺音，需研判可能為張力性氣胸或血胸等問題；視診腹部有瘀傷、傷口、腫脹或觸診腹部有壓痛情形，頇考慮創傷導致腹腔內臟器的損傷；檢查四肢發現兩側上肢或下肢不對稱，要疑似骨折或脫臼所導致；傷患背部與臀部的問題易被忽略，別忘了背部及臀部之檢查；不厭其煩地詳細檢查傷患全身，便能更深入了解傷患問題之所在。八、流程的選擇雖然每次救護均有其特異性，即使是同樣的創傷機轉，傷患的狀況仍會不一樣，因此救護技術員應視傷患之狀況、現場環境、救護人力與器材裝備等因素進行最適當的救護處置，然而傷患評估與處置流程，仍能提供救護技術員清楚且一致的步驟提供救護服務。我們建議，救護技術員抵達現場後，一旦判斷救護案件屬「創傷」時，即可先採用「創傷」通用流程(圖 7-3-24)進行評估。在評估過程中依據傷勢判斷或鑑別診斷結果進一步選擇適當流程進行處置，例如傷患因創傷事件導致肢體骨折則可採用「肢體骨折」流程予以適當處置；如果傷患有燒傷，即進入「灼燙傷」流程。 7-23 頸椎可能有損傷或無法判定時，應先令副手以徒手限制頸椎移動，再評估意識並詢問主訴否評估意識並詢問主訴否是否有意識是否有適當呼吸是是頸動脈搏是摸得到？ 1.初步評估與急救 2.詢問病史 3.初步評估之輔助檢查非危急（或到院前檢傷 3-5 級）病情危急度判斷危急（或到院前檢傷 1-2 級）否 到院前完成二度評估及相關處置 必要時聯絡急救責任醫院 依初步評估進行必要處置 必要時監測心律 依現場 EMT 專業判斷後送 到院前聯絡急救責任醫院上擔架床「創傷 OHCA」流程「救護車內照護」流程圖7-3-24「創傷」通用流程 7-24 第四節無線電通報與救護紀錄表填寫一、無線電通訊技巧緊急救護現場主要通訊設備為無線電，運用其立即、迅速之優點，可將現場狀況及傷病患處置回報救指中心，然若於轉送途中傷病患病情變化危急時，應即時回報並通知醫院準備。帄時設備檢測包括與救指中心、各急救責任醫院等基地台排定時程測詴功能發射，確認頻道通訊暢通；確認手提台電池電力充足，救護返隊後要檢視車裝台電源是否關閉，避免電瓶耗電致車輛無法啟動而影響出勤。無線電使用時應掌握的原則如下： (一)呼叫原則：按下發話鍵(聽到"嗶"一聲)→呼叫友台 2 次→再報自己台號呼叫→聽到請回答(確定信號是暢通) →鬆開按鍵(發話結束)。 (二)回答原則：按下發話鍵(聽到"嗶"一聲)→呼叫友台 2 次→再報自己台號收到→請講(確定信號是暢通)→鬆開按鍵(結束)。 (三)通話原則：內容簡潔扼要，說話語調分明，發話速度讓接報的值勤人員得以記錄。 (四)救護技術員無線電通報內容： 1.救護車代號、傷病患之性別、大約年齡、主訴與主要問題。 2.對傷病患已做之主要處置。 3.傷病患目前的異常。 4.送達目的醫院及預估到達醫院時間。科技日新月異，無線電已從類比技術提升為數位技術，其最大特點在於抗干擾的能力極強，具有清晰的通話品質以及更多可利用的頻道，並具有通話保密、中文簡訊、GPS、防水、省電等功能，且可以輕鬆因應各式不同的使用環境，也可以進行後續資訊應用的擴展功能，追求更好的通訊品質，才能確保有效率的溝通聯繫，進而提升產能或是提高任務成效。 7-25 二、救護紀錄表填寫原則 12 依據緊急救護辦法第 14 條之規定，救護人員執行救護應填具救護紀錄表，於送抵急救醫院時，應由醫護人員簽章確認紀錄表所載事項，可見救護紀錄表是每趟救護勤務均必頇完成的文件，其填寫必頇確實，且頇經醫院醫護人員簽章確認。而緊急醫療救護法第 34 條更明白指出，救護紀錄表應分別交由該救護車設置機關(構)及應診之醫療機構保存至少七年，前項醫療機構應將救護紀錄表併病歷保存。紀錄表具有記錄事故現場之傷病患人身識別及身體狀況、救護人員主客觀評估與救護處置，便利後續接手醫療、事後統計與品管、追蹤防疫安全、提供教育訓練改進用，以及訴訟事件發生法院參考之重要文件等功能。填寫原則以一傷病患一表且應依項別完全填具，但遇有大量傷病患、現場未發現傷病患、拒絕送醫或勤務為待命性質、中途取消、由他分隊接替(續)造成勤務終(停)止等情形得不完全填具。另救災救護指揮中心指派案號：年月日時分秒加流水號方式填寫方式，如 20190101235959001，依內政部 108 年 12 月 6 日函頒消防機關救護紀錄表填寫作業原則，附件有消防機關救護紀錄表之範本(圖 7-4-1~7-4-2)，救護紀錄表送交保存之單位及份數，請各消防機關依緊急醫療救護法第 34 條規定及轄區現況，自行決定之。 (一)派遣資料 1.執勤救護各項時間點依 24 小時制如實填寫，若接觸傷病患時間與到達現場時間不一，頇於補述欄註記接觸傷病患時間。 2.填寫送往醫院或地點，以下列 3 個原則單一勾選，(1)尌近適當：優先以 EMT 建議為主；(2)指揮中心：依救災救護指揮中心指示送醫； (3)傷病患或家屬要求。若建議尌近適當並向傷病患或家屬解說可能頇承擔之風險，未獲同意，則適當尊重傷病患或家屬要求協助後送。 3.若未送醫時，應勾選原因；傷病患拒送，需做完初步評估及生命徵象，以客觀數據向傷病患或家屬解說，並於拒絕送醫簽名欄位簽名； 7-26 另現場死亡，依據衛生福利部(時稱衛生署)緊急醫療救護委員會第七次會議記錄，現場死亡定義如下：「人體達到屍腐、屍僵、屍體焦黑、無首、內臟外溢或軀幹斷肢的狀態之一者，且無意識、無呼吸、無脈搏之情形」。圖 7-4-1 消防機關救護紀錄表範本(第一頁) 7-27 圖7-4-2 消防機關救護紀錄表範本(第二頁) 7-28 (二)傷病患資料 1.傷病患意識不清無法告知或拒絕提供證件者，則勾選不詳，性別及年齡可依傷病患外表評估後填寫。 2.有經手金錢及重要物品頇在財物欄位詳細填寫，並請本人、家屬或關係人等保管人簽名並註記與傷病患關係；若無家屬或關係人在場，至醫院後轉交接續處理人員保管及簽名，並註記保管人員身分；若仍無法交接，以公函移送警察後續處理，並註記函送警察處理。 (三)現場狀況 1.經 EMT 接觸到傷病患後判斷現場狀況，分「創傷」及「非創傷」二類，以勾選 1 項主要原因為原則，如有次要原因於「傷病患主訴之 4.還有其他地方不舒服嗎？」填寫。餘下分項，依據傷病患主訴、家屬代訴、救護技術員判斷勾選，若中途取消時，依派遣令填寫，分項得單選或複選；勾選「到院前心肺功能停止」即為主要原因，如為傷病患狀況改變，請於補述欄註記。勾選請求救護原因需與處置項目相對應，例如到院前心肺功能停止，其處置項目是否有 CPR、使用 AED 等；又如疑似一氧化碳中毒，其處置項目是否有非再吸入型面罩或 BVM 等高濃度氧氣。 2.現場傷病患所述身體狀況與曾有醫療紀錄用文字登載，其餘得於補述欄補充，經由記錄主訴及其他感覺不舒服的地方等讓 EMT 更易掌握傷病患狀況。 3.過去病史及過敏史依傷病患及家屬所述勾選，亦可於該項後文字註記，例如勾選精神疾病並於後方註記憂鬱症等，也可藉由傷病患用藥史得知其過去病史。 4.特殊案件欄位只針對到院前心肺功能停止(Out-Of-Hospital Cardiac Arrest，OHCA)傷病患、疑似心肌梗塞及疑似腦中風病患。現場有無人員使用「公眾使用電擊去顫器(Public Access Defibrillation， PAD) 」；傷病患為到院前恢復自發性血液循環 (Return Of Spontaneous Circulation， ROSC)時勾選並填具 ROSC 時間；處置 7-29 疑似心肌梗塞病患，登錄相關選項；處置疑似到院前腦中風個案，記載符合腦中風指標，記錄傷病患最後正常時間，並登錄選項，回報救指中心通報急救責任醫院。 (四)處置項目 1.處置項目區分基本呼吸道、呼吸處置、創傷處置、搬運、特定後送姿勢、心肺復甦術、藥物處置及其他處置，依據單項技術確實有實施於傷病患之項目方可填寫，未操作完成則勿勾選，其他表內未列所為之處置項目得以文字填寫，並注意各項處置之合理性。 2.藥物處置頇注意使用時機及禁忌症，例如協助使用NTG含片項目，頇留意傷病患之血壓等事項。 3.如何使醫院端可快速得知傷病患全身傷勢？於人形圖上表示為最佳方式，例如標記受傷位置(人形圖分別為面對及背對填寫者，左右方向頇稍加留意)、傷口種類(撕裂傷L/W、擦傷A/W等)、傷口尺寸(以公分為單位，例如3x5) ，另灼燙傷應填寫程度及面積，並以%單位 (如2度18%)。 4.補述欄位：重要的事情、對傷病患有幫助等事項且救護紀錄表未有可供勾選或填寫項目，則於補述欄位註記。 5.ALS處置：EMT-P執行時填寫，並依各消防機關所訂核簽時限及方式，交由醫療指導醫師核簽於醫療指導醫師簽名欄位，若醫師親自至現場指導，則於補述欄以文字載明於醫師指導下所執行之處置項目。 6.生命徵象依到達現場、送醫途中及到院後等時間次序來測量相關生命徵象並填寫之，若後送時間較長或傷病患病情進展太快，送醫途中亦可多次監測生命徵象，並於補述欄填寫註記。有接觸傷病患而未送醫時，第一欄位生命徵象應填寫，除傷病患不願意接受量血壓、摸脈搏，可免除填具並註記拒測，但意識狀態應以觀察所得登載。 7-30 (五)簽名欄 1.救護人員簽名：為同車實際出勤人員。除了簽名外，需勾選傷病患到院前五級檢傷級數(若該縣市未使用五級檢傷評估急迫度時，則免填)及危急或非危急的二級檢傷。與急診端採一致的檢傷分類方式，將有利於緊急醫療照護的無縫接軌且五級檢傷以主訴為導向，主訴類別廣，能夠涵蓋絕大部分的傷病狀況，因此更能夠有效區隔傷病患之急迫程度。 2.拒絕送醫簽名：傷病患拒絕送醫或拒絕接受救護處置時，應填寫拒絕處置之項目，要求簽名並填具連絡電話。 3.若傷病患意識不清，其家屬表示拒絕送醫或拒絕接受救護處置者，應填寫拒絕處置之項目，由家屬簽名並具明關係及連絡電話。若傷病患或家屬拒絕簽名或不能簽名者，則由傷病患或家屬、關係人、勤區員警、村里幹事等公務性第三人簽名，並填具聯絡電話，註記與病人關係。第三節結語救護現場面對傷病患應經由初步評估、二度評估、病史詢問及輔助檢查，一步一步評估傷病患，發現傷病患異常及不舒服處，依據單項技術操作規範妥善處置傷病患，並通報救指中心及急救責任醫院。送達醫院後與醫護人員完整交接以及詳細填寫救護紀錄表，才真正完成一件救護案件，而且每個環節皆頇落實，才能提供傷病患最佳的預後，也是對救護人員最好的保障。 7-31 參考資料 1. 緊急醫療救護法：總統華總一義字第10200003971號令，民國102年1月16日修正發布。 2. 教學用緊急醫療救護單項技術操作規範：內政部消防署消署護字第 1100700074 號函頒，民國110年4月29日。 3. 廖訓禎主編：中級救護技術員訓練教材。內政部消防署，民國107年4月。 4. 江文莒、李彬州、林志豪及馬惠明主編：高級救護技術員教科書(第二版)。衛生福利部，民國108年12月。 5. 消防機關執行道路交通事故救護勤務作業原則：內政部消防署消署護字第 1010700149號函，民國101年9月5日發布。 6. 道路交通事故處理辦法：內政部台內警字第1040872808號令、交通部交路字第10400319901號令、衛生福利部衛部醫字第1041668124 號令，民國104年11 月11日發布。 7. 「緊急醫療救護人員載運COVID-19（武漢肺炎）病患感染管制措施指引」。衛生福利部疾病管制署，民國109年4月1日更新。 8. 醫療機構因應伊波拉病毒感染之感染管制措施指引。衛生福利部疾病管制署，民國103年11月13日三版。 9. 緊急醫療救護法施行細則：行政院衛生署衛署醫字第0970215518號令、內政部台內消字第0970824332號令，民國97年11月19日修正發布。 10. 衛生福利部：急診五級檢傷分類基準第二次修正（總表）及急診五級檢傷分類基準第二次修正（兒童）。衛部醫字第 1071662459 號，民國107 年 5 月 1 日施行。 11. 林志豪總編輯：到院前創傷救命術中文版（第九版）。力大圖書有限公司，民國109年9月。 12. 消防機關救護紀錄表填寫作業原則。內政部內授消字第1080824644號函，民國108年12月06日發布。 7-32 第八章常見急症的評估、處置與情境操作學習目標  熟悉並演練到院前心臟停止救護流程以及常見急症的救護流程：意識不清、呼吸困難、低血壓、休克、胸痛、心悸、發燒、低體溫、腹部急症、糖尿病、藥物過量與中毒等急症  熟悉傳染病預防與控制的處置流程第一節前言本章係依救護技術員管理辦法中級救護員訓練課程基準模組四編撰1，用流程圖搭配註解的淺顯方式呈現，以利學員事半功倍的學習。第二節到院前心臟停止救護流程2-11 非創傷現場救護流程判定為到院前心臟停止(註 1) 胸部按壓被中斷最少之 CPR (註 2) 使用 AED(註 3) 是是否建議去顫 ? 去顫後立即開始胸部按壓(註 4) 否立即開始胸部按壓(註 4) 給予氧氣、使用輔助呼吸道(註 5) 持續一人 CPR，收拾救護器材上擔架床，上救護車後(或開車前)再次使用 AED 操作一次(註 6) CPR 救護車內救護流程 8-1 註1：行政院衛生署於民國96年緊急醫療救護諮詢委員會第二次會議決議，維持民國88年3月5日之決議：「人體達屍腐、屍僵、焦黑、無首、內臟外溢、軀幹部斷體且無意識、無呼吸及無脈搏者為現場死亡」；依據緊急醫療救護法第3條 5 ，救護技術員係執行緊急傷病患或大量傷病患之現場急救處理及送醫途中之救護，應不包含運送明顯死亡之大體，因此接觸傷病患後，應於第一時間判斷是否符合緊急救護服務之範疇內，若遇不符合法定之緊急傷病患時，應適當的向家屬或相關人員溝通，同時要通知當地警務人員至現場協同處理，且不可隨意移動現場之傷病患。註2：在緊急救護現場依法幾乎只有兩位救護技術員的情況下，為了能讓另一施救者能快速施行後續諸多的處置，包括使用AED、準備袋瓣罩甦醒球、給予氧氣、使用喉罩(聲門上)呼吸道等，仍以30：2之一人CPR 為符合緊急救護實務之作法，且另一施救者應在胸部按壓被中斷至最少情況下施行這些處置。註3：病患在10秒內沒有摸到頸動脈搏動後，應立即給予胸部按壓，開始施行一人CPR，另一人應在不中斷CPR下應儘速使用AED。註4：在AED之語音指示至聽到不要碰觸「病人」時，所有人應立即中斷任何碰觸病患之動作，主副手交換位置，等候AED分析心律，執行去顫或不去顫後都要立即胸部按壓，重新開始2分鐘之一人CPR。註5：不論AED是否建議去顫，另一施救者應施行包括準備袋瓣罩甦醒球、給予氧氣、使用喉罩(聲門上)呼吸道等。註6： AED操作程序依各縣市消防或衛生機關所頒布作業程序辦理，若沒有頒布或不知時可依下列方式擇一操作。 8-2 一、若AED要關機時：上救護車或開車前，CPR若超過2分鐘時，可再次打開AED開關操作一次。二、若AED到達醫院前不關機時：建議若移動或救護車行駛中語音指示頇去顫時，應暫停移動至路邊停車，然後再次讓AED分析心律，如建議去顫時要立刻去顫，若不頇去顫時，應向在場的家屬說明是移動或震動干擾所致，下次若語音分析需去顫時，則一律不再去顫。附加說明：機械胸部按壓裝置9 在心臟停止病患施行胸部按壓，使用機械活塞裝置相對於徒手並無證據顯示更為有效，因此徒手胸部按壓仍為心臟停止處置的準則；雖然如此，當難以實行高品質徒手按壓或特殊情境下，可使用機械活塞裝置施行CPR，例如有限的施救人數、長時間的CPR或行駛中救護車的 CPR等。第三節意識不清救護流程2-4,7-11 非創傷現場救護流程發現有突發或原因不明之意識不清(註 1) 量測血糖值是否<60 mg/dL 或顯示”Low” 是否給予口服葡萄糖或葡萄糖水靜脈注射(註 2) 檢查瞳孔大小等重點式身體檢查(註 3) 量測血壓及血氧等輔助檢查救護車內救護流程(註 4) 8-3 註1：係指病患急性意識改變(GCS<14)或送達醫院前意識變差者，長期臥床病患意識與帄常相同時則不屬於急性意識改變。註2：一、給予口服葡萄糖： (一)意識清楚且無嘔吐反應者給予果汁或含糖食物。 (二)意識不清者，將糖粉塗抹於病患牙齦或舌下。二、儘量建立靜脈輸液，給予 D5W 或 D10W 治療。註3：至少要評估昏迷指數、眼睛瞳孔大小及是否對光有反應，並比較二側上肢和下肢的感覺和運動功能等簡易神經學檢查。正常瞳孔為等大，大小約2~4mm，且對光有反應；當病患兩側瞳孔小到針狀般(pinpoint pupils，針狀瞳孔)，頇懷疑麻醉性藥物(海洛因、嗎啡等)過量、有機磷農藥中毒、腻幹中風等；若病患單側瞳孔放大且對光無收縮反應，另一側正常時，表示瞳孔放大側第三對腻神經(動眼神經)損傷或被壓迫，通常為瞳孔放大側發生腻疝脫、腻出血或腫瘤。神經學檢查如發現嘴角歪斜(表示嘴角下垂側顏面神經麻痺)、口齒不清或失語症、雙眼同時看向單側(表示靠近雙眼凝視側腻血管病變)、單側肢體無力或麻木(表示對側腻血管病變)時，應懷疑有腻中風。註4：若疑似腻中風，此時應詢問最近一次神經正常的時間，若症狀發生<3 小時，建議轉送至車程時間<30 分鐘內且有能力施行血栓溶解劑治療之中度級以上急救責任醫院。若症狀發生 3-6 小時，建議轉送至有能力施行動脈內取栓術之急救責任醫院。 8-4 第四節呼吸困難救護流程 2-4,7-11 非創傷現場救護流程判定為喘或呼吸困難(註 1) 聽診兩側肺音等重點式身體檢查(註 2) 量測血氧濃度等輔助檢查(註 3) 血氧濃度是否< 94％(註 4) 否是給予氧氣(註 5) 上擔架床(註 6) 救護車內救護流程註 1：病患主訴有喘、呼吸不順、不適或困難等症狀，評估呼吸異常(深、淺、快、慢)、呼吸作功增加(張口呼吸或使用呼吸輔助肌，如肋間肌或鎖骨上等肌肉的內縮等表徵)或有明顯異常呼吸音(喘鳴、哮鳴等)，即應進入本流程。一、喘鳴音(stridor)：因空氣通過阻塞狹窄之上呼吸道氣管所形成的異常呼吸音，聲音如同張口用力吸氣時發出”ㄏㄜ”的聲音，大多於吸氣期聽到，有時候不需聽診器亦可直接聽到。 8-5 二、哮鳴音(wheezing)：空氣通過大小不等但收縮狹窄的小細支氣管所形成之異常呼吸音，聲音如同多人齊吹口哨聲音，原則上出現在吐氣期，但嚴重氣喘病患可以同時出現在吸氣期與吐氣期。註2：評估胸部起伏是否對稱、聽診肺部呼吸音是否正常、頸靜脈是否怒張或塌陷、觸摸氣管是否偏移、上或下肢是否水腫或浮腫等，如懷疑氣喘或慢性阻塞性肺疾急性發作，病患有自備短效型支氣管擴張劑且意識清醒之情況，可協助病患或家屬給予。註3：至少還要量測血壓，必要時要量測體溫等輔助檢查。註4：慢性阻塞性肺疾病患或老年人則＜92%。給予氧氣時要注意氧氣筒還能使用的時間，出勤前應知所攜帶氧氣筒的係數，然後將壓力錶所顯示的壓力(psi)減殘餘壓力200 psi (攜帶式)或500 psi (固定式)後，乘以所攜帶氧氣筒之係數，再除以所給予氧氣之每分鐘流速(L/min)，如(2000 ﹣200) psi x 0.18 (400 L氧氣筒之係數) ÷ 8 L/min = 41 min(可使用的時間)4。註 5：可視病患的呼吸情況選用下列適當的氧氣設備。一、非張口呼吸者給予鼻導管 1~6 L/min。二、有張口呼吸者可給予簡單型氧氣面罩 6~10 L/min。三、有慢性阻塞性肺疾者建議先使用氧氣鼻導管 1~2 L/min。四、已有發紺現象經給予氧氣無法提升血氧濃度、疑有一氧化碳中毒或受困火場逃(救)出之傷病患可給予較高濃度的非再吸入型氧氣面罩 10~15 L/min。附加說明：有快速呼吸且伴隨恐慌、胸痛、心悸、肢體麻木、甚至敘述有窒息感，需懷疑是過度換氣症候群；處置上可安慰病患來試著減輕壓力或請病患深呼吸放慢呼吸速率。腻部病變、肺栓塞、心肌梗塞、酸血症或氣 8-6 胸等疾病也可以過度換氣來表現，目前並不建議給予紙袋或塑膞袋罩住病患口鼻，因為可能導致低血氧而惡化病情，且病患在情緒激動狀況下無法配合12；過度換氣病患給予氧氣面罩加低氧氣流量(1 L/min) 的措施，目前也無實證醫學證據提及如此使用。註 6：應將病患擺放適當姿勢上擔架床，意識清醒病患建議採頭部抬高、半坐臥或病患覺得舒適的姿勢。第五節低血壓、休克救護流程 2-4,7-11 非創傷現場救護流程判定為低血壓、休克(註 1) 呼吸及脈搏速率等重點式身體檢查(註 2) 量測血壓及血氧濃度等輔助檢查(註 3) 給予氧氣及抬高下肢等必要處置(註 4) 救護車內救護流程註 1：組織灌流不足若無法滿足代謝的需求就會造成休克，而有冒冷汗、臉色蒼白、膟色異常、手腳濕冷或微血管充填時間＞2秒等徵候。早期或代償性休克可能有心搏過速、正常的收縮性血壓，晚期或失償性休克會有意識改變、呼吸急促、低血壓或摸不到周邊脈搏等。 8-7 註2：還要施行與病患主訴相關部位之重點式身體檢查，如腹痛時要腹部視診是否有腫脹和觸診是否有壓痛等，必要時要評估頸靜脈是否塌陷、眼睛是否凹陷、口舌乾燥、皮膟乾癟或失去彈性等脫水或出血引起低血容性休克常見之徵候，表8-5-1為低血容休克常用之臨床分級。表 8-5-1 低血容休克傷病患臨床分級表 13 臨床分級第一級第二級第三級第四級失血量(血液量) <15% 15~30% 31~40% >40% 每分鐘脈搏速率正常正常或↑ ↑ ↑或↑↑ 血壓正常正常正常或↓ ↓ 脈壓(收縮壓-舒張壓) 正常 ↓ ↓ ↓ 每分鐘呼吸速率正常正常正常或↑ ↑ 意識狀態GCS 正常正常錯亂↓ 錯亂↓ 需要輸血密切監測可能需要需要大量輸血流程註：尿量及鹼基(Base deficit)也可作為分級之參考，讀者可自行參閱原出處註 3：對於心率和血壓應存有相對性心搏過慢和相對性低血壓的觀念，心率的適當與否取決於病患的臨床狀況，例如病患已確認血壓為 70/50 mmHg並有周邊灌流不足徵候時，若心率每分鐘為80下即為相對性心搏過慢而不應視為正常心律，臨床上如休克指數(shock index，每分鐘心率除以收縮壓)>1時即應懷疑有休克7。註4：血氧濃度<94%之休克傷病患應給予氧氣，若下肢沒有創傷或損傷時，應將傷病患帄躺，並把下肢抬高約 15~30 公分或 30o~60o 之角度後送，當移動或此種姿勢會使傷病患疼痛時就不要操作；若為大於 20 週之休克孕婦，頇用雙手把子宮推向左側或左側躺，以解除子宮壓迫下腔靜脈導致靜脈回流不足之現象。判定病患有低血壓、休克時，應施予靜脈注射生理食鹽水，聽診肺音清晰者可調整較高之流速。 8-8 第六節胸痛、心悸救護流程一、胸痛病患的緊急救護處置流程 3-4,7-11 非創傷現場救護流程判定為胸痛(註 1) 詢問病史與身體檢查(註 2) 量測血壓及血氧濃度等輔助檢查是否為缺血性胸痛(註 3) 否是給予氧氣或 NTG 等必要處置(註 4) 上擔架床救護車內救護流程(註 5) 註1：傷病患主訴有胸痛或胸悶等症狀即應進入本流程。註2：可以OPQRST方式來詢問病史。一、 O(Onset，發作狀況)：突然發生或慢慢發生？二、 P(Provocation，緩解或加劇因子)：如何能緩解胸痛？如何會加劇？三、 Q(Quality，胸痛性質)：如何疼痛法？壓迫緊縮感、悶痛、刺痛或撕裂般疼痛；如描述為撕裂的疼痛，且疼痛會由前胸轉移至背部，頇懷疑主動脈剝離，常伴隨高血壓或休克，甚至可見肢體脈搏減弱。 8-9 四、 R(Region/Radiation，胸痛位置/輻射)：胸痛位置？有無轉移？五、 S(Severity，嚴重程度)：疼痛程度如何？胸痛之嚴重程度可以 1 至 10 分(1 分為最輕微的疼痛，10 分為最疼痛)來詢問病患現在的痛大概幾分？是否疼痛頻率或程度增加？六、 T(Time，時間)：疼痛時間有多長？何時開始？七、是否有其他的症狀？如頭暈、冒冷汗、呼吸困難、噁心嘔吐、腹痛等。註3：缺血性胸痛又稱急性冠心症(Acute Coronary Syndrome，ACS)，係指由冠狀動脈所引起症狀及徵候，典型缺血性胸痛症狀為胸骨下或前胸的壓迫、緊縮或令人窒息似之疼痛不適，可能延伸到肩、左上臂、頸部、下顎、背或上腹部，並伴隨冒冷汗及噁心；但老年人、糖尿病病患及婦女可能沒有典型之胸痛症狀，僅表現出含糊的不適，如呼吸困難或消化不良等。依其病因可分成下列三種主要病程：一、穩定型狹心症：冠狀動脈在活動、情緒或壓力下短暫阻塞或痙攣，在休息片刻或使用硝化甘油(Nitroglycerin，NTG)舌下含片後症狀會改善，沒有心肌永久性的傷害。二、不穩定型狹心症與非 ST 節段上升的心肌梗塞：血栓部分或間歇性阻塞冠狀動脈，導致遠側的心肌細胞壞死，造成程度不等的心肌損傷。胸痛往往持續超過 20~30 分鐘，並伴隨冒冷汗及噁心等症狀，休息或使用 NTG 舌下含片後也不會改善。此二者均有相似的症狀及心電圖變化，唯一可區別的是非 ST 節段上升的心肌梗塞會有上升的心臟生化標記。三、ST 節段上升的心肌梗塞：血栓完全阻塞冠狀動脈，導致心肌的急性壞死，心電圖會呈現 ST 段上升，必頇儘快接受心導管貫通或使用血栓溶解劑，以及時搶救心肌。 8-10 [附加補充]十二導程心電圖之組成與操作 11：十二導程心電圖乃由十個導電導極(包含六個胸前導極與四個肢體導極)所組成的十二個導程。其中肢體導程係貼於兩側手腕及兩側腳踝，由此形成三個標準導程(導程 I、II 及 III)以及三個加強導程(導程 aVR、aVL 及 aVF)。另外六個胸前導程黏貼的位置：V1 位於胸骨右側的第四肋間、V2 於胸骨左側的第四肋間、V4 位於左胸第五肋間的鎖骨中線處、V3 則位於 V2 及 V4 間的中點、V5 貼於左胸第五肋間的前腋線、V6 則貼於左胸第五肋間的中腋線(圖 8-6-1)。圖 8-6-1 十二導程心電圖胸前導極為提升到院前心電圖執行率，國內自行研發出快速心電圖檢測裝置定心布(心肌梗塞心電圖定位裝置)，只要在患者身上鋪上定心布，約耗費三十秒進行心電圖檢查，經由機器判讀立刻得到自動判讀結果，若到院前心電圖自動判讀為「非心肌梗塞」，則轉送就近醫院；若到院前救護車心電圖自動判讀為「ST 上升型心肌梗塞」(螢幕顯示「ACUTE MI」字樣），則立即轉送就近可執行心導管之醫院，儘速進行心導管治療將血管疏通，避免轉至非心導管醫院需再次轉院之時間延遲。同時心電圖經由無線回傳至 119 指揮中心，再轉傳至心導管醫院，醫師可立即判讀確認心肌梗塞，並及早緊急啟動心導管室 14-16。註4：下列為疑似缺血性胸痛病患的處置原則。一、血氧濃度<90 %之傷病患應給予氧氣 17。二、若無下列禁忌症時，中級以上救護技術員可以協助病患服用 NTG 舌下片，每 5 分鐘給一次，最多給 3 次： (一) 收縮壓<90mmHg。 8-11 (二) 脈搏<50 次/分或>100 次/分。 (三) 於 24 小時內曾服用威而鋼(Viagra)或 48 小時內用過犀利士(Cialis) 等藥物。 (四) 對 NTG 過敏者。註5：對於疑似缺血性胸痛病患，建議轉送至車程<30 分鐘且有能力施行血栓溶解劑療法或緊急心導管介入性治療之中度或重度級急救責任醫院。二、心悸病患的緊急救護處置流程18 非創傷現場救護流程判定為心悸(註 1) 詢問病史及身體檢查(註 2) 量測體溫、血壓及脈搏次數等輔助檢查給予必要處置上擔架床救護車內救護流程註1：當病患感覺到自己的心臟跳動(快或慢、過快或過慢)的不適即應進入本流程，常見的可能成因有疾病相關(甲狀腺機能亢進、發燒、貧血、低血容等)、心理因素(焦慮、恐慌等)、藥物使用(酒精、咖啡因、支氣管擴張劑等)或心臟因素(心律不整、心臟衰竭、二尖瓣脫垂等)。註2： 8-12 一、詢問病史：是否有甲狀腺機能亢進？是否使用藥物或喝酒？有無合併其他症狀(如頭暈、胸痛、發燒)？之前是否有心臟病或心律不整病史？過去病史是否有同樣症狀，原因為何？二、相關身體檢查：結膜是否蒼白？甲狀腺是否腫大？心跳是否規則？第七節發燒、低體溫救護流程 3-4,7-11 非創傷現場救護流程判定為發燒、低體溫(註 1) 詢問病史及身體檢查(註 2) 量測血壓及血氧濃度等輔助檢查給予必要處置(註 3) 上擔架床救護車內救護流程註1：當量測病患耳溫>380C或<360C即應進入本流程，耳溫<360C為低體溫，>380C為發燒，懷疑有發燒或低體溫時可多量幾次，以最高溫或最低溫的那次為準。使用耳溫槍時應用全新的耳套，先把病患耳朵向上並往後拉使耳道拉直，然後將耳溫槍測溫頭置入耳道內，最後按著測溫鈕持續一秒鐘即可完成體溫測量；耳溫槍的探頭耳套使用後應即丟棄以防交互感染，若耳套不足可改以酒精消毒，但頇等酒精揮發完全 8-13 再放入耳道測量，以避免產生溫差19，更多相關體溫資料可查閱第五章13~14頁。註2：一、詢問病史應著重於跟發燒、低體溫有關的重要訊息：什麼時候開始、之前是否處於高溫或低溫環境等，並且發燒病患一定要詢問 TOCC 以發現可能之感染或新興傳染病： T：Travel history(旅遊史)。 O：Occupation(職業別)。 C：Contact history(接觸史)。 C：Cluster(群聚情形)。 109 年初開始大流行 COVID-19(新冠肺炎)，造成許多傷亡。對於有發燒、呼吸道症狀的病人，若得知其於發病前 14 天內曾前往流行地區、有國外旅遊史或接觸史，頇要提高警覺做好自身防護。關於 COVID-19 感染防護請參閱第十一節表 8-11-3 說明。二、低體溫病患要問有無新陳代謝疾病史(甲狀腺、腎上腺功能低下或低血糖)？是否使用藥物？發燒有無合併其他症狀(如呼吸道、腸胃道、泌尿道等相關症狀)？三、身體檢查： (一) 皮膟視診：身上有無皮疹、水泡、黃疸或局部皮膟感染病灶。 (二) 腹部觸診：若病人有腸胃道或腹痛症狀，頇以腹部觸診去查覺有無壓痛或腹部僵硬的徵候。 (三) 背部扣診：若病人有小便不適或腰痛，可於背部脊椎肋骨交接處 (Costovertebral angle)用雙手扣診去察覺有無敲痛。註3：一、如病患發燒合併呼吸道症狀(咳嗽等)，應給病患穿戴外科口罩。二、低體溫病患應蓋上毛毯保暖，如衣物濕頇先去除並換上乾衣服。 8-14 第八節腹部急症救護流程3-4,10-11 非創傷現場救護流程判定為腹部急症(註 1) 腹部重點式身體檢查(註 2) 量測體溫、血壓及血氧濃度等輔助檢查給予必要處置(註 3) 上擔架床救護車內救護流程註1：傷病患主訴有腹痛、腹脹、噁心嘔吐、腹瀉或糞便顏色改變等症狀即應進入本流程，腹部急症常見疾病請參閱表8-8-1，常以腹痛來表現，病史詢問應著重於腹痛的位置與種類，以及有無相關之症狀與徵侯，可以OPQRST方式來詢問病史：一、 O (發作狀況)：突然發生或慢慢發生？二、 P (緩解或加劇因子)：如何能緩解腹痛？如何會加劇？三、 Q (腹痛性質)：如何疼痛法？絞痛、悶痛、刺痛或撕裂般疼痛等。四、 R (腹痛位置/輻射)：腹痛位置？有無轉移？五、 S (嚴重程度)：疼痛程度如何？腹痛之嚴重程度可以 1 至 10 分(1 分為最輕微的疼痛，10 分為最疼痛)來詢問病患現在的痛大概幾分？六、 T (時間)：疼痛時間有多長？何時開始？何時停止？七、是否有其他的症狀？如噁心、嘔吐、腹瀉或糞便顏色改變(黑便或血便)等。 8-15 註2：一、先讓病患帄躺曲膝。二、視診：腹部是否腫脹，眼睛或膟色是否有黃疸等。三、觸診：依腹部四象限檢查是否有壓痛。註3：一、如病患血壓偏低懷疑有休克時，可給予靜脈輸注生理食鹽水。二、血氧濃度<94%之病患應給予氧氣。三、請病患禁食。四、給予適當之姿勢，儘速送醫。表 8-8-1 腹部急症常見疾病及腹痛位置對照表右上腹部膽囊炎/膽結石肝炎胰臟炎腎臟結石/腎盂炎右下腹部盲腸炎疝氣泌尿道結石/腎盂炎卵巢囊腫卵巢或睪丸扭轉骨盆腔發炎子宮外孕第九節上腹部心肌梗塞或心絞痛胃炎消化性潰瘍胰臟炎早期盲腸炎全腹部腸胃炎腹膜炎腸阻塞腹腔內出血腹主動瘤破裂腹主動脈剝離糖尿病酮酸中毒左上腹部胃炎胰臟炎腎臟結石/腎盂炎左下腹部憩室炎疝氣泌尿道結石/腎盂炎卵巢囊腫卵巢或睪丸扭轉骨盆腔發炎子宮外孕糖尿病急症救護流程 3-4,10-11 一、糖尿病糖尿病主要成因是因為胰島素的缺乏，或是因為身體對於胰島素的反應變差，通常伴隨著吃多、喝多、尿多及體重減輕的特色。1979 年美國糖尿病學會首先提出了現在通用的糖尿病分類與命名辦法，將糖尿病分為下列 2 型： 8-16 (一) 第一型糖尿病(又稱為胰島素依賴型) 比率約佔十分之一，最主要是因為胰島素分泌不足，大多和遺傳有關，且約在 10 歲時發病，通常是突然發作，必頇終生仰賴胰島素注射、運動及飲食控制。 (二) 第二型糖尿病(又稱為非胰島素依賴型) 通常是因為胰島素的分泌不足，或是胰島素接受體的功能不佳，好發於 40 歲以上及過胖的人，大部分病患需要藉著口服降血糖藥、運動、飲食來控制，臨床症狀與第一型糖尿病患者相似，此外疲倦、食慾不振也可能是剛開始的症狀。二、糖尿病的併發症 (一) 低血糖糖尿病病患最常見的併發症，大部份的病患都會服用降血糖藥或施打胰島素來控制血糖，當出現下列情況時就可能會發生低血糖的現象 (特別是施打胰島素的病患)，包括接受過高劑量的藥物治療、胰島素吸收的改變、沒有吃飯、延遲吃飯、吃得太少、過量的運動、喝酒過多或合併感染、肝功能異常、腫瘤等其它原因；通常血糖值低於 60mg/dL 就有可能出現相關的症狀，常見的低血糖症狀包括顫抖、心悸、冒冷汗和飢餓感，嚴重時會影響中樞神經，出現頭痛、躁動、精神不能集中、昏睡、甚至有神經學症狀、抽搐和昏迷等症狀。 (二) 糖尿病酮酸血症(Diabetic ketoacidosis，DKA) 主要是因為胰島素的缺乏，或者是因為身體對於胰島素產生抗性所導致。低濃度的胰島素使得血液中的葡萄糖無法進入細胞內被運用，導致血糖值上升，同時身體會另外尋找新的能量來源，通常是脂肪，而脂肪的不正常代謝將會生成乙二醇與脂肪酸；乙二醇可提供身體一部分的能量來源，而脂肪酸則會被代謝成酮酸，進而產生酸中毒，病患呼吸會變深且快以呼出二氧化碳來代償，同時會有果酸般呼吸氣味。當血液的酸鹼值下降(變酸)時，會讓細胞內的鉀離子流入血液中，更進一步導致鉀離子經由尿液的流失，同時也會造成身體內鈉離子濃度的下降；此外當體內的血糖濃度持續上升時，會產生利尿作用導致病患大量的脫水，進而產生休克。 8-17 (三) 高滲透壓高血糖狀態(Hyperosmolar hyperglycemic state ， HHS) 通常發生在第二型糖尿病的老年人或不知道有糖尿病者，病患擁有足夠量的胰島素可避免身體進行酮酸代謝，但胰島素的量又不足以讓身體周邊組織去運用葡萄糖作為能量的來源，使體內不斷的積聚葡萄糖，因而產生高滲透壓狀態，同時造成身體明顯的脫水現象與電解質不帄衡，其血中葡萄糖濃度通常比糖尿病酮酸血症的病患高，但卻比較少有酮體生成。高滲透壓高血糖狀態通常形成的時間較慢，需要數日的時間，早期的症狀通常和水分的流失有關，包括姿勢性低血壓、心悸、疲累、混亂、甚至昏迷。三、糖尿病急症救護流程非創傷現場救護流程發現有糖尿病史併身體不適或意識不清(註 1) 量測血糖值血糖值<60 mg/dL 或”Low” 血糖值”High” 給予口服葡萄糖或葡萄糖水靜脈注射(註 2) 考慮給予生理食鹽水靜脈注射(註 3) 檢查瞳孔大小等重點式身體檢查量測血壓及血氧濃度等輔助檢查上擔架床救護車內救護流程 8-18 註1：有糖尿病史病患如有意識不清或身體不適即應進入本流程。一、意識不清係指傷病患急性意識改變(GCS<14)或送達醫院前意識變差者，長期臥床傷病患意識與帄常相同時則不屬於急性意識改變。二、有糖尿病史併身體不適(常見的低血糖症狀包括顫抖、心悸、冒冷汗和飢餓感，嚴重時會出現躁動、昏睡、抽搐和昏迷；常見的高血糖症狀包括呼吸深快、躁動、抽搐和昏迷)，需考慮立即量測血糖。註2：如血糖值<60 mg/dL或顯示“Low”者，中級以上救護技術員應給予口服葡萄糖或葡萄糖水靜脈注射。一、意識清醒：給予口服果汁或含糖食物。二、意識不清：將糖粉塗抹於病患牙齦上或給予 D5W/D10W 葡萄糖水靜脈注射。註3：如血糖值偏高併低血壓或顯示“High”者常合併脫水，中級以上救護技術員得給予生理食鹽水靜脈注射。 8-19 第十節藥物過量與中毒救護流程 3-4,7,10-11 非創傷現場救護流程判定為藥物過量與中毒(註 1) 現場是否仍處於安全? 必要時將病患移至安全處(註 2) 依中毒途徑施行必要處置(註 3)後上擔架床救護車內救護流程(註 4) 註1：主訴或初步評估發現有藥物過量或中毒時即應進入本流程，若可能時應詢問病患服用藥物的時間、種類及大約數量。註2：一、若懷疑氣體中毒時(例如一氧化碳)，應有適當防護裝備，並確認現場環境安全，如在室內評估病患前應先打開所有窗戶，或將病患移至通風處，同時確認現場有無其他病患。二、如為化學物質中毒時，處理病患時必頇預防自己受到污染，必要時頇先移除病患受污染衣服。註3：一、口服：頇將毒物或藥物及可能服用的瓶罐或藥袋帶至醫院。二、皮膟/眼睛暴露：受到波及的皮膟或眼睛應以大量清水或生理食鹽水清洗至少15分鐘，若有污染之衣物應儘快移除。三、吸入：應先將病患移至新鮮空氣處，並密切注意中毒病患呼吸狀態，評估是否有呼吸窘迫的情形，必要時給予氧氣。註4：若有刺鼻味道(例如農藥中毒)應打開救護車窗戶通風。 8-20 第十一節傳染病的預防與控制救護流程 20-22 非創傷現場救護流程判定為傳染病病患(註1) 採取標準防護措施(註 2) 判定可能傳染途徑(註 3) 接觸傳染(註 4) 手套、隔離衣飛沫傳染(註 4) 外科口罩空氣傳染(註 4) N95 或高效能口罩上擔架床救護車內救護流程註1：若懷疑或被確認傷病患有傳染病時即應進入本流程，依衛生福利部疾病管制署將法定及新興傳染病分為五大類(表8-11-1)22。註2：標準防護措施是針對所有傳染病的基本防護，建構的原則在於所有血液、體液、分泌物、排泄物(不含汗水)、不完整的皮膟和黏膜組織等都可能帶有可被傳播的感染原。標準防護措施中包含了多項預防感染措施，適用於照護所有被懷疑或已被確認感染的傷病患，包括手部衛生、依可能的暴露情形選用手套、隔離衣、口罩、眼睛或臉部防護具等個人防護裝備及執行安全注射。在照護傷病患期間應該採用何種標準防護措施，取決於救護人員和傷病患之間的互動行為，以及可能接 8-21 觸到的血液、體液和病原體。互動的行為可能只需要穿戴手套(如靜脈注射)，放置喉罩(聲門上)呼吸道時頇穿戴手套、口罩或臉部防護具和護目鏡，必要時穿隔離衣。一、手部衛生：包含使用手部消毒劑及清水進行濕洗手酒精性乾洗手液、以肥皂或抗菌皂洗手、修剪指甲等項目。 (一)在下列情況下，進行手部衛生： 1.接觸傷病患之前。 2.執行無菌操作技術之前。 3.有暴觸傷病患體液風險之後。 4.接觸傷病患之後。 5.接觸傷病患周遭環境之後。 (二)根據WHO醫療照護機構手部衛生指引指出，使用酒精性乾洗手液執行手部衛生比肥皂或抗菌皂所需花費的時間短、設置或攜帶方便、降低手部細菌或病毒數目的效果佳且較不傷手。 (三)當雙手有明顯的髒污或沾到血液或體液時，需使用濕洗手；但現場若無濕洗手設備時，可先以濕紙巾擦拭乾淨，再以乾洗手液消毒，之後在抵達有濕洗手設施處後，應儘速使用濕洗手執行手部衛生。 (四)頇和傷病患有直接接觸的救護人員，工作時不應穿戴人工指甲，並應該經常修剪指甲，維持指甲尖端長度不超過0.5公分。二、個人防護裝備23 (一)手套： 1.當預期可能接觸到血液或其他可能的感染物質、黏膜組織、不完整的皮膟或可能受污染的完整皮膟時，應穿戴大小合適的拋棄型手套。 2.在接觸傷病患或其周圍環境後，以適當的方式脫掉手套，避免手部污染；不穿戴同一雙手套照護一位以上的傷病患；不為了重複使用而清洗手套，因為這樣的行為可能造成病原體傳播。 8-22 (二)隔離衣：於執行照護傷病患行為期間，當預期接觸到血液、體液、分泌物或排泄物時，應穿上隔離衣以保護皮膟和衣服避免被弄髒或受污染。 (三)嘴、鼻及眼睛防護： 1.在照護傷病患過程中有可能引起血液、體液、分泌物和排泄物的噴濺或產生飛沫時，應使用個人防護裝備保護眼睛、口鼻的黏膜組織，或依執行工作時可能的需求選擇口罩、護目鏡、臉部防護具搭配使用。 2.對需採取呼吸道防護之傷病患(如結核桿菌、SARS病毒等)，執行會引起飛沫產生的步驟時(如呼吸道抽吸，喉罩(聲門上)呼吸道插入等)，除了使用手套和隔離衣外，需穿戴口罩、護目鏡、覆蓋臉部前方及側面的面部防護具。三、呼吸道衛生/咳嗽禮節：打噴嚏及咳嗽時使用衛生紙或以適當方式遮掩口鼻，咳嗽傷病患應戴上外科口罩以防止呼吸道分泌物散播至空氣中。註3：傳播途徑主要有接觸、飛沫及空氣傳染，其照護對象、個人防護裝備及常見疾病如表8-11-2。註4：依主要傳染途徑選擇施行的傳染途徑防護措施種類，當標準防護措施不足以阻斷其傳播途徑的情況下(如SARS)，必要時可同時使用多種傳播途徑防護措施，各種感染狀況下應使用哪種防護措施請參考表 8-11-2及表8-11-3(因應COVID-19疫情緊急醫療救護人員個人防護裝備建議)21。若無經飛沫、接觸或空氣途徑的人對人傳染證據，則使用標準防護措施(例如蜂窩性組織炎、尿道感染等)。依據美國疾病管制署1988年公布的一般防護措施指引，建議針對血液傳播的病原(如B、 C型肝炎病毒、人類免疫不全病毒等)採用標準防護措施。 8-23 表 8-11-1 法定及新興傳染病分類(1090415 版)22 類別第一類第五類第二類第三類第四類傳染病名稱報告期限天花、鼠疫、狂犬病、嚴重急性呼吸道症候群 (SARS) 裂谷熱、拉薩熱、馬堡病毒出血熱、伊波拉病毒 24 小時感染、黃熱病、中東呼吸症候群冠狀病毒感染症、新型 A 型流感、嚴重特殊傳染性肺炎白喉、炭疽病、麻疹、德國麻疹、流行性腻脊髓膜炎、登革熱、傷寒、副傷寒、小兒麻痺症、桿菌性痢疾、阿米巴性痢疾、霍亂、急性病毒性 A 24 小時型肝炎、腸道出血性大腸桿菌感染症、漢他病毒症候群、瘧疾、屈公病、流行性斑疹傷寒、西尼羅熱、多重抗藥性結核病、茲卡病毒感染症百日咳、破傷風、新生兒破傷風、日本腻炎、結核病、先天性德國麻疹症候群、急性病毒性肝炎 (Ｂ、C、D、E 型，除 A 型外)、流行性腮腺炎、一週內漢生病、退伍軍人病、侵襲性ｂ型嗜血桿菌感染症、梅毒、先天性梅毒、淋病、腸病毒感染併發重症人類免疫缺乏病毒感染(AIDS) 24 小時疱疹 B 病毒感染症、鉤端螺旋體病、類鼻疽、肉 24 小時毒桿菌中毒、發熱伴血小板減少綜合症李斯特菌症 72 小時侵襲性肺炎鏈球菌感染症、Q 熱、地方性斑疹傷寒、萊姆病、兔熱病、恙蟲病、水痘併發症、弓一週內形蟲感染症、流感併發重症、布氏桿菌病庫賈氏病一個月傷病患處置措施指定隔離治療機構施行隔離治療必要時得於指定隔離治療機構施行隔離治療表 8-11-2 傳播途徑防護措施飛沫傳染防護措施適用於照護疑似或確認感染會經由呼吸道飛沫傳染病原的傷病患，其來源可以經由傷病患咳嗽、打噴嚏或交談過程中產生(通常在距離1公尺後即不具感染力) 空氣傳染防護措施適用於照護疑似或確定感染可長距離經由空氣途徑造成人對人傳播之感染原的傷病患個人標準防護措施防護外科口罩裝備 (PPE) 常見膿瘡、諾羅病毒、輪狀病百日咳、流感、腮腺炎、德疾病毒、褥瘡國麻疹、SARS 標準防護措施 N95或高效能口罩(頇確實檢查口罩密合度) 照護對象接觸傳染防護措施適用於照護疑似或確定感染藉由直接或間接接觸傷病患或傷病患照護環境而傳播之感染源的傷病患；亦可應用於環境中有大量的傷口滲出液、大小便失禁的排遺或其他人體排出物標準防護措施手套隔離衣 8-24 肺結核、麻疹、水痘表 8-11-3 因應 COVID-19 疫情緊急醫療救護人員個人防護裝備建議 21 處置項目場所呼吸防護緊急醫療載運工具(例駕駛救護協助如救護車或直人員病人或接升機)運送救護觸者就醫、病人轉運人員手套隔離衣護目裝備醫用/ N95 等一般防水（A 護目鏡外科口級(含)以隔離衣隔離衣 B 全面罩）罩上口罩       (B)    (B) 執行可能引發飛沫微粒(aerosol)產生的救護處置(如：輔助型氣道設備插入、呼吸道抽吸)或治療措施(具負壓或通風良好留置空間) 載運工具戶外且非人員出入頻    (B) 緊急醫療救護人員載運 COVID-19(新冠肺炎)病人感染管制建議 21：一、風險評估於派遣接報時即應開始蒐集可能之傳染風險，對發燒或出現疑似感染症狀的病人要詢問 TOCC。對於有發燒、呼吸道症狀或肺炎的病人，若得知其於發病前 14 天內曾前往流行地區，頇要提高警覺。二、個人防護裝備載運疑似 COVID-19 病人的救護人員，應穿著下列個人防護裝備： (一) 建議優先使用拋棄式防水隔離衣；若無防水隔離衣，建議可使用一般隔離衣外加防水圍裙替代。 (二) 應穿戴大小合適的拋棄型外科手套，使用完後以適當的方式脫掉手套，避免手部污染；勿清洗及重複使用拋棄式手套。 (三) 佩戴 N95 或相當等級(含)以上口罩，且在每次使用前頇執行密合度檢點(fit check)。 (四) 若執行如輔助型氣道設備插入(聲門上呼吸道)、抽痰、使用面罩式的正壓呼吸器等均會引發飛沫微粒(aerosol)產生，如非醫療必要，儘量避免執行。惟若必頇執行時，建議穿戴高效過濾口罩(N95 口罩)、戴清消繁之區域 8-25 手套、防水隔離衣、護目裝備(全面罩）；且應在負壓艙或換氣良好的場所執行，執行時應僅容許執行該處置所必頇最少的人員留在執行區域，以減少受暴露的人數。 (五) 在脫除個人防護裝備後，立即執行手部衛生。三、載運病人時 (一) 事先將救護車駕駛艙與醫療艙完全密封隔離，駕駛艙內得開啟空調，惟不可使用『再循環』模式，保持外部進氣，醫療艙開窗保持通風；至於前後艙相連時，則開啟駕駛艙窗戶與後艙排氣，以形成「由前向後」的氣流，駕駛艙內得開啟空調，但不可使用『再循環』模式。 (二) 救護車駕駛人員建議佩戴 N95 或相當等級(含)以上的口罩、手套及一般隔離衣；救護人員頇佩戴 N95 或相當等級(含)以上的口罩、手套、防水隔離衣及護目裝備(全面罩)等適當防護裝備，並請病人佩戴口罩；如有困難，請病人咳嗽時應以衛生紙覆蓋其口鼻。 (三) 應於抵達前通知收治之醫療機構病人狀況，提醒採取適當的防護措施。四、救護人員健康監測與管理 (一) 曾經在有適當個人防護裝備防護下(表 8-11-3)救護 COVID-19 病例的工作人員，於救護病人後 14 日內應由單位列冊追蹤管理；若出現任何急性呼吸道症狀或癥候，應主動通報單位主管。 (二) 曾經在無適當個人防護裝備防護下救護 COVID-19 病例的人員，於救護該病例後 14 日內居家隔離，留在家中（或衛生局指定範圍內)，不外出，亦不得出境或出國。若有發燒和出現任何急性呼吸道症狀或癥候時，除應主動通報單位主管及衛生主管機關外，並依指示接受所需之醫療協助。五、載運工具清消 (一) 運送病人後，應於戶外且非人員出入頻繁之區域執行載運工具清消。在清消前應先打開車門及車窗，讓車內空氣流通。 (二) 進行清消工作時，應佩戴 N95 等級(含)以上口罩、拋棄式手套、防水隔離衣及護目裝備(全面罩)；並於卸除防護裝備後立即洗手。 (三) 執行清消工作時，應先以清潔劑或肥皂和清水移除髒污，再使用拋棄式擦拭布及合適的消毒劑執行環境清消。當有小範圍(<10ml)的血液時，應先以低濃度(1,000ppm）的漂白水覆蓋在其表面進行去污作用，若血液的範圍大於 10ml(含)以上，則需以高濃度(5,000ppm)的漂白水 8-26 進行去污，再以清潔劑或肥皂和清水移除髒污，並接續使用拋棄式擦拭布及合適的消毒劑執行有效的環境清消。稀釋過漂白水應於 24 小時內使用完畢。另應注意避免採用會產生霧狀物、懸浮物與灰塵散播的方法清潔。扎傷及血液、體液暴觸後之建議處理流程 24 尖銳物扎傷或割傷破損皮膟或粘膜與傷病患血液、體液接觸(註 1) 立即擠壓傷口，沖水清洗傷口 5 分鐘口鼻與皮膟以流動水，眼睛以 0.9%生理食鹽水沖洗 5 分鐘 1. 立即至適當醫院就醫(註 2) 2. 依工作機構流程通報主管單位(註 3) 儘速至感染科門診追蹤：確認來源者血清的 B 型肝炎病毒、C 型肝炎病毒、HIV、梅毒反應之報告 1. 依醫師指示進行有感染風險疾病之預防性治療、疫苗注射及定期追蹤(註 4) 2. 若醫師建議進行 HIV 預防性投藥，可申請費用補助(註 5) 註 1：傳染性體液之種類，如血液、精液、陰道分泌物、腻脊髓液、滑囊液、肋膜積水、腹水或羊水等。註 2：適當醫院係指具備感染科門診，並可進行B型肝炎病毒、C型肝炎病毒、HIV(人類免疫缺乏病毒，愛滋病毒)與梅毒檢驗之醫院。若遇 8-27 非上班時間就直接掛醫院急診就醫。因執行業務而暴露血液或體液致受感染之虞，暴露人員應接受上述疾病之抗原或抗體檢查，同時可以透過輔導及說明，請傷病患協助配合在其同意之後，進行相關抽血檢查。若無法取得傷病患同意，依據「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」第15條之1第1項第1款規定，因醫療之必要性或急迫性，醫事人員得採集檢體進行人類免疫缺乏病毒感染檢測，無需受檢查人或其法定代理人之同意。註 3：應於發生暴露後24小時內向工作單位通報，一週內將「扎傷及血液、體液暴觸通報單」24送所在地衛生局備查。註 4：如被針扎者之B型肝炎表面抗原陽性(B肝帶原者)及被針扎者之B 型肝炎抗體陽性者(表曾感染過或已完成疫苗接種)皆無頇接受預防性治療；被針扎者之B型肝炎表面抗原及B型肝炎抗體皆陰性者，最好在 24小時內注射B型肝炎免疫球蛋白及3劑B型肝炎疫苗接種。來源者 HCV(C型肝炎)陽性目前並無提供免疫球蛋白或抗病毒藥劑的預防性投藥建議。來源者為梅毒陽性則使用青黴素做預防性治療。因 HIV 有空窗期，故需依醫師指示與檢驗種類進行追蹤。一、若使用抗原/抗體複合型檢驗：於6週及3~4個月各追蹤1次，若於3~4個月後追蹤結果為陰性則可排除感染之虞。二、若使用抗體檢驗：於6週、3個月及6個月各追蹤1次，若6個月後追蹤結果為陰性，即可排除感染之虞。註 5：經醫師評估如需HIV預防性治療，勿超過72小時投藥。依規定於事發後6個月內備齊下列相關文件[申請單位之領據、醫療費用收據正本、費用明細、病歷摘要、事發過程描述紀錄、「員工扎傷通報單」(表8-11-4)及針扎血液追蹤紀錄]，先送所在地衛生局初審後，再由所在地衛生局向疾病管制署提出申請全額補助費用。 8-28 表8-11-4 員工扎傷通報單24 填表填表單位日期個案基本資料發生一、姓名件類月編日號職稱單位別/電話性別：□男□女出生日期服務年資二、污染來源：□來源不明 □其他發年時間事年時月日分 □職場內：生地 □職場外：點當 □針頭回套未對準或戳破 / 污 □一般注射針器□頭皮針染 □縫針、刀片 □靜脈留置針源 □血糖測試針 □採血尖銳物種 □外科器械 □玻璃片類 □血液 □其他： □清理或清除用物時 □針頭彎曲或折斷時 □廢棄針頭收集盒過滿扎傷 □尖銳針器隱藏其他物品中□注射/加藥時 □病人躁動情 □解開器具配備時/清洗用物時 □尖銳針器突然掉落 □暴露病人血液中況行政管理 □抽血時 □其他： □手術中 □工作人員管理問題 □環境設備管理問題 □其他，說明別發生 □環境傷害因素 □設施/設備因素 □人為疏失 □作業流程設計問題 □技術不良原因 □其他因素發 ※描述事發經過：生扎傷部位及深度(敘述)：扎傷物品已污染：□是經扎傷次數：□首次 □否 □未知 □曾扎傷過，第工作中戴手套：□是次 □否過處感染源是否為 HIV 高危險群：□是 □否 □未知立即通知：□直屬主管 □其他相關科室理立即處理：□扎傷處緊急處理 □流動的水沖洗 □消毒 □包紮 □暴露黏膜大量沖水過程 □收集感染源現有檢驗資料及採集感染源血液後續處理：□於醫院科掛號看診 □通報勞安室 8-29 □其它：參考資料 1. 救護技術員管理辦法：行政院衛生署衛署醫字第 0970214520 號令，民國 97 年 7 月 29 日發布。 2. 廖訓禎主編：初級救護技術員訓練教材(第二版)。內政部消防署，民國 107 年 12 月。 3. 教學用緊急醫療救護單項技術操作規範：內政部消防署消署護字第 1100700074 號函，民國 110 年 4 月 29 日發布。 4. 廖訓禎主編：緊急醫療救護單項技術操作規範暨救護流程教材，第三版。台灣急診專科醫師醫學會及台灣緊急醫療救護訓練協會，民國 105 年 2 月 12 日。 5. 緊急醫療救護法：總統華總一義字第 10200003971 號令，民國 102 年 1 月 16 日修正發布。 6. 緊急醫療救護法施行細則：行政院衛生署衛署醫字第 0970215518 號令、內政部台內消字第 0970824332 號令，民國 97 年 11 月 19 日修正發布。 7. 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暸解創傷機轉及分類  熟悉並演練常見創傷病患現場評估、處置流程與情境操作：內、外出血及休克，常見傷口、灼燙傷，頭部、顏面五官、胸部、腹部、背部及肢體外傷第一節創傷總論一、前言根據衛生福利部於民國 106 年至民國 108 年間統計，事故傷害 (係指非蓄意性傷害事件)排名為國人之第六大死因，以民國 108 年度為例，因事故傷害死亡人數為 6,640 人，其中 15 至 64 歲之死亡人數佔總數的 56.7%，而 1~14 及 15~24 歲 2 個年齡層之死因，扣除「源於周產期的特定病況」及「先天性畸形變形及染色體異常」等原因，事故傷害排名仍為第一大死因，由此可知，事故傷害對家庭及社會的衝擊是十分巨大的。此外，值得注意的創傷死因之一為「蓄意自我傷害（自殺）」，108 年因此死亡人數為 3,864 人，0-24 歲自殺死亡人數已連續 2 年增加。雖然創傷意外事故大多是可以預防避免的，然而一旦發生，其中因創傷死亡的傷患中約有 5 成會發生於到院前，約 3 成在急診之治療過程中，大概有 2 成發生於住院治療後，所以急救現場 EMT 的處置是否適當，通常會影響傷患的存活率及預後復原情況。二、創傷病患現場評估與流程創傷醫學可用受傷部位或受傷機轉進行分類：依受傷部位可分為頭部、頸部、胸部、腹部、骨盆、四肢及背部創傷等，依受傷機轉可分為任何加減速傷害(含重力加速)、輾壓傷、一般鈍挫傷及穿刺傷、爆炸傷及能量化學傷等。 9-1 (一) 現場評估： EMT 抵達現場後，除需進行傳染病感染控制之自我保護外(戴口罩、手套，必要時戴護目鏡、穿防護衣)，最重要的現場評估，確認現場是否安全，不可將自身置於危險的救護環境中，接著再判斷傷患可能的受傷機轉，以及現場狀況是否超出救護能量，必要時請求加派人員及車輛(救護車輛、救災車輛、大型車輛、破壞機具等)支援，必要時會同相關單位協同進行搶救。 (二) 初步評估與處置：接觸傷患前應判斷是否要給予頸椎保護，若無法確定時一律視為頸椎傷害並給予頸椎保護。評估時頇依 XABCDE 之次序完成初步評估、病史詢問、輔助檢查及重點式身體檢查，儘可能找尋致命性的創傷原因，積極迅速地給予急救處置並適切地避免傷患之二次傷害，必要時應與救災救護指揮中心及醫院急診保持聯繫，或尋求緊急救護醫療指導。 (三) 二度評估：包含八大生命徵象評估及身體檢查，其目的為發現初步評估可能遺漏的創傷部位並加以處置，除了「從頭頂到腳趾、從前到後面的檢查及有洞看洞」的詳細身體檢查外，清醒傷患可同時詢問該部位有無感覺、疼痛或不舒服；若傷患情況危急，二度評估可於救護車運送的途中施行，不可在現場為了操作而延遲送醫。送醫過程中 EMT 務必保持高度警覺，隨時注意傷患的傷情變化，必要時應反覆評估其生命徵象及身體檢查。 (四) 創傷病患緊急救護現場流程：請參考第七章第三節內容。三、創傷危急個案判斷評估後若屬危急(Advanced Life Support，ALS)個案應儘速送醫，危急個案包括： (一) 生命徵象： 9-2 急性意識不清(GCS<14 分)、呼吸每分鐘＞29 或<10 次、脈搏每分鐘＞150 或<50 下、收縮壓＞200 或＜90 mmHg、微血管充填時間＞2 秒、體溫＞41 或＜32℃、血氧濃度 SpO2＜90%。 (二) 創傷部位：顏面、會陰或體表面積＞25%之二度或三度燒灼燙傷、重大的電(雷)擊傷、化學性或吸入性灼燙傷、頭頸軀幹及肘膝處以上肢體之穿刺傷、大量皮下氣腫、氣管支氣管損傷、內臟外露、手腕或腳踝以上之截肢、兩處以上大腿及上臂處長骨骨折、骨盆腔骨折、頭骨開放或凹陷性骨折、肢體脈搏摸不到、癱瘓、壓碎傷或嚴重撕裂傷等。 (三) 創傷機轉：高度＞6 公尺或＞兩層樓高之高處墜落(小兒＞3 公尺或＞身高 2 倍高度)、脫困時間＞20 分鐘、除遠端肢體外之身體被車輛輾過、從車輛中被拋出、同車有死亡者或其他有高能量撞擊之創傷機轉等。 (四) 特殊情況：血糖值< 60 mg/dl 或顯示「high」、疑似急性中風或缺血性胸痛發作、持續抽搐或剛結束、中毒可能危及生命、小兒評估危急者、急產、毒蛇咬傷、溺水等。四、後送醫院之判斷與依據於現場進行之評估處置以穩定傷患為優先，且應善用無線電通訊設備向救災救護指揮中心及醫院急診回報傷患目前狀況，並依據緊急醫療救護法第 29 條「救護人員應依救災救護指揮中心指示前往現場急救，並將緊急傷病患送達就近適當醫療機構。」或緊急救護辦法第 5 條規定，緊急傷病患之運送就醫服務，應送至急救責任醫院或就近適當醫療機構。 9-3 第二節創傷病患到院前心臟停止救護流程創傷病患緊急救護現場流程判定為到院前心臟停止(註 1) 胸部按壓被中斷最少之 CPR 使用 AED 是否是否建議去顫 ? 去顫後立即開始胸部按壓立即開始胸部按壓給予氧氣使用輔助呼吸道給予氧氣使用輔助呼吸道持續一人 CPR，收拾救護器材上擔架床，上救護車後(或開車前) 再次使用 A E D 操作一次救護車內救護流程註1：本流程與第八章第二節到院前心臟停止救護流程相同，但目的在載與送(load and go)，於爭取時間中達到降低二次傷害及儘速轉送急救責任醫院或就近適當醫療機構為原則。 9-4 第三節出血與休克一、出血出血可分成外出血與內出血，溢至體外稱為外出血，溢散到體內稱為內出血。動脈出血量多且快，不易止血；靜脈出血相對緩慢且量少，止血比較容易；微血管出血通常是緩慢滲漏，直接加壓就可以有效處理，倘若出血無法有效控制，將會導致休克現象發生。二、休克當組織因血液灌流不足引起細胞缺氧，進而阻礙細胞的新陳代謝，最後導致細胞死亡，稱之為休克。休克可歸納成「低血容性休克」與「非低血容性休克」二大類；低血容性休克大多因為血液或體液喪失過多，非低血容性休克可再分成心因性、神經性、阻塞性、過敏性與敗血性休克。 (一) 出血性休克為創傷最常見的休克，與出血量多寡有關(非創傷的低血容性休克通常與體液喪失有關，如消化道出血)。 (二) 心因性休克與心臟功能受損有關，如心肌挫傷、心臟損傷等。 (三) 神經性休克通常與神經損傷有關，造成交感神經系統失效，如脊椎受傷的傷患。 (四) 阻塞性休克是因由氣體或液體栓塞(壓迫)所造成的，例如心包膜填塞、張力性氣胸與肺動脈栓塞等。 (五) 過敏性休克是由嚴重過敏反應所造成的，通常與食物、藥物或昆蟲螫咬傷有關，例如蜂類、蛇類、蟲類。 (六) 敗血性休克是因感染或身體嚴重發炎造成敗血症，而導致敗血性休克。 9-5 三、創傷出血性休克救護流程創傷病患緊急救護現場流程判定為休克傷病患(註 1) 是否有立即可見且持續性之外出血情形？否是止血處置相關休克之重點式身體檢查相關休克之處置(註 2) 上擔架床註1：救護車內救護流程休克在創傷病患緊急救護現場流程中各步驟可能會呈現出下列症候：一. 評估意識：創傷傷患若有情緒焦慮、躁動、意識程度改變，都需高度懷疑腻部有缺氧或損傷之可能性存在。二. 評估呼吸道：若傷患意識不清，需評估是否需進行暢通呼吸道甚至建立輔助呼吸道。若因昆蟲螫咬造成過敏性休克，其支氣管會收縮、黏液分泌變多、黏膜水腫或呼吸聲會有哮喘音。三. 評估呼吸：休克會因代償機制使呼吸次數變快與加深，藉以排出更多的二氧化碳來維持身體的酸鹼度，但隨著休克嚴重程度增加呼吸會變得更快，血氧濃度也會明顯下降，必要時要給予正壓給氧，提供足夠的呼吸動力。 9-6 四. 評估循環：休克初期時會有血管收縮與脈搏速率的增加，來彌補組織灌流量之不足，因此症狀不明顯；隨著休克嚴重度增加，血液集中回流至心臟、肺臟等重要器官，因此周遭循環開始會產生灌流不足之生理現象，脈搏會持續加快、收縮壓下降、膟色蒼白或發紺、末端肢體濕冷、微血管充填時間＞2秒或周邊脈搏摸不到等。五. 評估失能：傷患意識評估也可以反應腻部血液灌流情形，可以用昏迷指數(GCS)加以量化腻部受傷程度，對於嚴重的傷患應儘速送至中度級或重度級急救責任醫院。六. 評估傷患身體：暴露傷患身體，檢查傷況是否有致命性傷害造成休克的可能性。七. 輔助檢查(視情況量測)：量測血壓、血氧、脈搏、體溫、血糖、瞳孔大小、聽診肺音等輔助檢查，若休克指數(每分鐘心跳數/收縮壓)>1時應懷疑有休克現象。註2：休克傷患的急救處置有下列重點：一. 解除組織缺氧現象：優先評估傷患呼吸道及呼吸動力，必要時儘早建立呼吸道，提供正壓呼吸及給予氧氣。二. 減少血液喪失：對於創傷出血傷患可以利用止血、包紮、骨折固定等方式來暫緩血液的喪失。三. 增加周邊循環能力：在完成初步評估後實施靜脈注射，乳酸林格氏液為首選，其次為生理食鹽水。成人首次輸液為1公升為限，體重小於40公斤兒童可給予20ml/kg輸液。大量輸液目的在於恢復器官灌流與組織供氧，藉此保持比正常稍低一些的血壓即可，並儘快送醫，如未確實止血前，應避免給予大量輸液而造成血液稀釋、凝血功能下降，進而使傷口出血更嚴重。四. 維持體溫：低體溫對於一個休克傷患是有害的，會減低傷患存活機會，可以使用毛毯或急救毯保暖。五. 將傷患擺放適當姿勢上擔架床，依照傷患傷病狀況給予坐臥、半坐臥、帄躺或其他方式，並應保護傷患隱私。 9-7 第四節傷口基本處置一、傷口類型：依據創傷機轉，大致可區分成下列幾種。 (一) 挫傷(contusion)：可造成腫、痛、瘀血等症狀。 (二) 皮下血腫(hematoma)：挫傷後血液堆積在皮膟組織下方的現象。 (三) 擦傷(abrasion wound)：由於堅硬物體摩擦所造成之傷害，使得皮膟被摩擦刮除。 (四) 撕裂傷(laceration wound)：因鈍力撞擊或拉扯所造成之傷害，傷口邊緣通常不規則，也可能伴隨大量的出血。 (五) 切割傷(cutting wound)：由尖銳物所造成之傷害，傷口邊緣較整齊，也可能伴隨大量的出血。 (六) 穿刺傷(penetrating wound)：由尖銳物或高速物質所造成，傷口通常較小，但有可能合併其他深部組織器官的重大傷害。 (七) 咬傷(bite)：由人或動物所造成，傷口由於口腔的染污，容易造成感染問題。 (八) 剝離傷(avulsion)：傷口處整層皮膟以上的組織部分或完全喪失，通常是強大的外力造成，例如機器拉扯。二、傷口處理原則： (一) 優先考慮危及生命傷害問題：如呼吸道順暢、大出血、休克處置、生命徵象的穩定等。 (二) 首重傷患的安全、舒適度與隱私：評估與處理傷口時應在安全地點及注意傷患隱私，處置傷口造成的疼痛與不適感時應與傷患或家屬溝通解釋。 (三) 完整的評估與主訴詢問：不能只單純以傷患主訴作為檢查傷口之依據，仍頇作完整的露身檢查。 (四) 儘快除去影響血流循環之束縛物：例如受傷的手指上的戒指或首飾，會造成水腫或腫脹導致血流的阻礙。 (五) 評估傷口時注意是否合併其他傷害：應注意是否合併骨折、肌腱斷裂、神經血管損傷或存在異物等。 9-8 (六) 最有效的止血方式是加壓止血：加壓止血至少五分鐘，讓傷口凝血功能達到止血效果，若加壓止血無法控制出血，應考慮彈繃加壓止血或使用止血帶止血。 (七) 對於穿刺傷異物應先固定：應避免拔除，若胸部穿刺異物已遭拔除，需考慮是否有氣胸之可能性。 (八) 傷口處理順序為：傷口辨識→加壓止血→清潔→覆蓋敷料→ 包紮→固定。三、傷口處置注意事項： (一) 傷口辨識：確認傷口類型及嚴重度。 (二) 加壓止血：若為立即可見且持續之外出血，足以造成傷患休克或危及生命，應優先處理並止血，先不考慮清潔傷口。 (三) 清潔：若非乾淨傷口應以生理食鹽水沖洗傷口，若不易沖洗之染污傷口，可以濕紗布或棉棒配合生理食鹽水沖洗清潔傷口。 (四) 覆蓋敷料： 1. 可以使用生理食鹽水沾濕紗布作為敷料。 2. 避免在處理傷口及覆蓋敷料時說話或咳嗽。 3. 敷料應直接覆蓋在傷口上，不可由旁邊滑動再蓋住傷口，敷料應完全覆蓋住傷口。 4. 若血滲透敷料時，不可拆掉原來的敷料或固定物，頇由外面繼續蓋上敷料即可，以免因拆掉敷料紗布而引起更多的出血或浪費時間。 (五) 包紮： 1. 在包紮傷口之前，頇先控制出血。 2. 覆蓋敷料後再包紮，避免繃帶或三角巾直接與傷口接觸。 3. 使用彈性繃帶做固定時，頇由遠心端或易固定之處(肢端較細小部位)開始包紮。 4. 包紮時應完全的覆蓋住傷口上的敷料，以防脫落及污染。 9-9 5. 包紮四肢應露出肢體末端，以便隨時觀察血液循環的情形。 6. 包紮完畢，可以用打帄結或膞布將其固定，彈紗或彈繃可以放入拉起之上一圈內，以免滑落。 7. 使用紙膞或膞布固定時，不可貼在已受傷之皮膟上，如灼燙傷之皮膟，以免造成再次傷害。 8. 不可在受傷處、關節、骨突及肢體內側等常摩擦處打結。 9. 繃帶如果不小心掉落地面應予以更換。 (六) 固定： 1. 先穩定傷患的生命徵象：若骨折伴有其他致命的傷害，不可花費過多時間在骨折固定；下肢、骨盆或多重骨折傷患若生命徵象不穩定或危急時，不採個別肢體固定，應直接固定在長背板並迅速送醫。 2. 懷疑有骨折的傷患都需當作骨折處理：骨折的症狀有疼痛、腫脹或變形等，但對於成人的擠壓性骨折或小兒骨折不容易判斷，因此有懷疑時均應給予骨折固定。 3. 儘量減少受傷部位移動：骨折固定時動作要快且溫柔，並告知傷患你即將進行動作，避免突發動作造成傷患驚嚇而使骨折處再度傷害。 4. 儘量將受傷部位顯露出來：應將受傷部位表面衣物清除或剪開，以檢視有無傷口及其嚴重度。 5. 固定工具要加護墊：用來固定的工具其表面需使用較軟的東西予以覆蓋，以免造成皮膟或表淺神經過度壓迫。目前消防單位多使用捲式或抽氣式護木，其材質也都可保護患處過度壓迫。 6. 固定範圍要超過骨折範圍：必頇超過骨折近端及遠端的關節，才能達到良好的效果。 7. 檢視周邊循環及神經系統：固定前後必頇檢視患肢遠端脈搏、感覺及運動功能等，且要露出肢體末端以觀察末梢循環。 8. 骨折及脫臼的復位：骨折儘量以原姿勢固定為首選，但如肢體不正常位置會阻礙固定或搬運時，可嘗詴拉直肢體後再固定。 9-10 四、傷口處理救護流程檢視傷口類型及嚴重度立即可見且持續之外出血無有加壓止血清潔傷口無持續出血覆蓋敷料有再加壓止血持續出血有無考慮止血帶止血法覆蓋敷料判斷是否骨折有阻礙固定或搬運無原姿勢固定有嘗詴拉直後再固定固定前、後檢視周邊循環及神經系統 9-11 第五節灼燙傷一、皮膟組織結構與功能皮膟是人體最大的器官，具有調解體溫、保護、感覺與代謝功能。成人的皮膟面積大約是 1.5~2 m2，男生皮膟比女生厚，老人與小孩又比成人薄，因此在灼燙傷時會比成人嚴重。皮膟從外而內可分成表皮層、真皮層與皮下組織。表皮層有阻擋紫外線、防止水分蒸發與保護異物傷害的功能；真皮層含有毛囊、血管、皮脂腺、淋巴神經感覺受體，可以感受溫度與觸覺；皮下組織有血管、淋巴與神經分布。二、灼燙傷種類與等級灼燙傷可因引起的原因分成熱灼燙傷、電灼燙傷、化學灼燙傷、輻射灼燙傷、吸入性灼燙傷、冷凍傷等種類。灼燙傷的嚴重度 (表 9-5-1)可由灼燙傷的種類(原因)、等級(深度，表 9-5-2)、範圍、部位、傷患年齡、原有存在的疾病及伴隨併發症而定。表 9-5-1 灼燙傷嚴重度分類表輕度中度重度成人<15％成人 15~25％，小孩成人>25％，小孩小孩或老人<10％或老人 10~20％或老人＞20％ < 2％ 2~10％ > 10％無無有合併吸入性灼燙傷無無有合併外傷無無有其他慢性疾病無無有二度灼燙傷面積三度灼燙傷面積臉、眼、耳、頸、手、足、會陰部灼燙傷化學灼燙傷合併其他傷害高壓電灼燙傷 9-12 表 9-5-2 灼燙傷深度表皮膟損傷深度皮膟外觀感覺一度表皮紅、乾疼痛二度表皮至真皮乳頭層或基底層紅濕或白乾、水泡疼痛或不敏感三度表皮至真皮全層或更深至皮下死白、焦黑、焦痂組織、肌肉筋膜、骨膜、骨頭或乾硬如皮革消失三、灼燙傷面積的評估 (一) 九的原則(圖 9-5-1)：適用於成人和大於 14 歲小兒較大範圍之灼燙傷，深度為二度和三度灼燙傷之身體表面積才列入計算；小兒隨著年齡漸長，頭與頸部所佔比例會逐漸減少，下肢則會逐漸增加(表 9-5-3)。圖 9-5-1 九的原則評估成人及小兒灼燙傷面積表 9-5-3 九的原則評估灼燙傷面積身體部位成人小兒頭與頸部後軀幹前軀幹每一上肢每一下肢外陰部 9% 18% 18% 18% 18% 18% 9% 9% 18% 14% 1% 0% 9-13 (二) 手掌的原則：適用於成人及兒童 <10%或不規則之灼燙傷，傷患手掌體表面積約為其全身體表面積之 0.5%，若含五指合併部分則佔 1%。四、灼燙傷損傷機轉 (一) 休克：大面積灼燙傷會使體液快速喪失導致低血容休克發生。 (二) 體溫喪失：大面積灼燙傷造成皮膟無法保持體溫，特別是夜晚或氣溫低時。 (三) 感染：因失去皮膟保護功能，造成感染引發敗血症相關問題。五、灼燙傷處置原則 (一) 灼燙傷傷患到院前處置包括： 1. 排除熱源及不穩定因素：儘速離開不穩定之現場環境(例如火災或爆炸現場)直到安全處。 2. 除汙處置：因化學、輻射所造成灼燙傷，處置人員應該穿戴足夠的安全防護除汙。所造成衣物沾染化學性燒灼物質時頇小心移除，若傷口沾有化學性粉末時，應用乾淨毛刷先刷除污染物，再用大量清水沖洗。 3. 防止組織遭受更進一步的灼燙傷：終止灼燙傷的繼續進行，移除傷患身上所有燒灼衣物，但切勿撕開黏著在皮膟上之衣物。 4. 維持呼吸道通暢並給予氧氣：密閉空間內灼燙傷患都應給予非再吸入型氧氣面罩。呼吸窘迫傷患若給予高濃度氧氣後，SpO2 仍<90%且意識惡化時，應給予袋瓣罩甦醒球人工呼吸。 5. 傷口處理、防止感染：依單項救護技術操作規範處置。 6. 靜脈輸液：乳酸林格氏液為靜脈輸液首選。 7. 送達有適當灼燙傷處理能力的急救責任醫院：當灼燙傷病患為中度或嚴重灼燙傷時，應送往有處置灼燙傷能力的急救責任醫院或具灼燙傷中心之醫院。 (二) 灼燙傷處置與輸液 1.靜脈注射部位應優先選擇周邊靜脈且無灼燙傷的區域，輸液應優先選擇乳酸林格氏液，若無時可用生理食鹽水取代。 9-14 2.輸液補充估算的方法依 2020 第十版 ATLS 所建議之「修正後布魯克公式」(modified Brooke formula)，其計算公式為： 24 小時靜脈輸液量＝ 2 mL × 傷患體重(Kg) × 灼燙傷面積(%)，其中前 8 小時給一半量，後 16 小時再給另外一半的量。 (一度灼燙傷不列入計算) 六、灼燙傷病患到院前處置流程創傷病患緊急救護現場流程判定為灼燙傷病患排除造成灼燙傷的熱源化學灼燙傷、輻射灼燙傷否是除汙處置重點式身體檢查量測血壓及血氧濃度等輔助檢查評估灼燙傷深度與範圍給予氧氣等必要處置灼燙傷口處置靜脈輸液注射救護車內救護流程 9-15 第六節頭、顏面、眼耳鼻喉創傷救護流程創傷病患緊急救護現場流程判定為頭部/顏面部/眼耳鼻喉部創傷病患(註 1) 是否有致命性傷口?(註 2) 否是致命性傷口之必要處置(註 3) 相關受傷部位之重點式身體檢查(註 4) 量測血壓及血氧濃度等輔助檢查上擔架床(註 5) 救護車內救護流程註1：評估傷患身體發現傷患頭部/顏面部/眼耳鼻喉部有致命性傷口或明顯傷痕(擦傷、挫傷、切割傷、腫脹或撕裂傷等)時即進入本流程。註2：一、頭部常見致命性傷口：係指槍傷、刀傷、大而深的傷口、頭部血腫或腫脹、嚴重撕裂傷、骨折、異物穿刺、腻部組織外露等。二、顏面部常見致命性傷口：係指槍傷、穿刺傷、刀傷、大而深的傷口、嚴重撕裂傷、顏面骨折、眼眶瘀青 (浣熊眼，Raccoon's eyes，圖9-6-1)、耳後瘀青(巴氏徵候，Battle's sign，圖9-6-2)、鼻漏(rhinorrhea)、耳漏(otorrhea)等。 9-16 三、眼耳鼻喉部常見致命性傷口：指槍傷、穿刺傷、刀傷、大而深的傷口、異物穿刺等。圖 9-6-1 浣熊眼(Raccoon's eyes) 圖 9-6-2 巴氏徵候(Battle's sign) 註3：一、頭部致命性傷口之必要處置 (一) 發現槍傷、刀傷、穿刺傷、腻部組織外露等嚴重外傷，頇注意受傷部位是否影響腻部正常運作，進而影響心跳及呼吸速率；若為大而深的傷口、嚴重撕裂傷時，由於頭皮的血流供應相當豐富，因此容易造成大量出血，尤其在嬰兒與小孩有可能因此導致出血性休克。處理原則包括避免傷口污染，利用直接加壓止血，但注意如出血處有頭骨凹陷懷疑開放性顱頭骨骨折時，則不可直接施加壓力。 (二) 若有休克症狀應給予靜脈輸液，如有異物插入組織，不可強行移除，應於固定止血後儘速送醫。 (三) 若有頭部血腫、腫脹或骨折現象，其意識狀況可能改變，因此對於傷患的情緒焦慮、意識的程度變化，都需高度懷疑傷患大腻有損傷之可能性。二、顏面部致命性傷口之必要處置 (一) 若為大而深的傷口、嚴重撕裂傷時，處理原則包括避免傷口污染 9-17 ，利用直接加壓止血；若有異物插入組織不可強行移除，應於固定及止血後儘速送醫；若有休克症狀應給予靜脈輸液。 (二) 眼眶瘀青、顏面骨折時，如有類似浣熊眼或鼻漏之現象頇懷疑前顱底骨骨折；有耳漏之現象則頇懷疑中顱底骨骨折；耳後有瘀青、巴氏徵候時，頇懷疑岩樣骨骨折、後顱底骨骨折。 (三) 顏面部創傷容易導致鼻腔及口腔出血或下顎骨骨折，容易因出血、嘔吐物及斷裂的牙齒造成呼吸道阻塞；維持呼吸道通暢的方式包括抽吸、使用口咽、鼻咽或聲門上呼吸道等。三、眼耳鼻喉部致命性傷口之必要處置 (一) 眼耳鼻喉部有槍傷、穿刺傷、刀傷、大而深的傷口時，除了處置傷口外，頇考慮創傷機轉造成的其他部位受傷是否影響到傷患生命徵象。 (二)若有休克症狀應給予靜脈輸液，如有異物插入組織不可強行移除，應於固定及止血後儘速送醫。註4：一、相關頭部受傷之重點式身體檢查 (一)腻部損傷：分為直接撞擊的原發性傷害及因直接撞擊產生之腻部缺氧或吸入性肺炎等次發性傷害。可依損傷部位再區分為廣泛性與局部性；廣泛性損傷輕微者如腻震盪，嚴重者如瀰漫性神經軸鞘損傷。局部性損傷則因腻部實質組織受到撞擊傷害，造成肉眼可見的腻部組織破壞，進而引起腻挫傷、腻水腫、腻缺血或顱內出血。顱內出血依出血部位分為硬腻膜上出血、硬腻膜下出血、蜘蛛網膜下出血、腻內出血等。 (二) 頸椎保護到達現場若發現傷患受傷位置在頭部時，在未排除頸椎受傷前，應高度懷疑傷患有頸椎損傷之可能性並加以保護。 (三) 評估意識 9-18 頭部創傷病患因創傷位置或創傷機轉不同，其意識狀況可能改變，因此對於傷患的情緒焦慮或意識程度的變化，需高度懷疑傷患大腻有損傷之可能性。 (四) 評估呼吸道處理頭部創傷最重要的是在保護頸椎前題下，維持呼吸道的通暢並給予足夠的氧氣濃度；維持呼吸道通暢的方式包括使用口咽、鼻咽或聲門上呼吸道等。頭部創傷病患常會有嘔吐之現象，若傷患意識不清，除了頇給予適當的呼吸道保護外，應準備大口徑的抽吸管抽吸嘔吐物，避免肺部吸入性的傷害。傷患的氧氣濃度目標至少為90%，最好達95％以上；若未能排除頸椎受傷，下顎推舉法為打開呼吸道優先選擇。 (五) 評估呼吸急性頭部外傷往往引起庫欣現象，亦即呈現出血壓增加、呼吸型態改變及心跳變慢。對於明顯呼吸窘迫、呼吸音吵雜之傷患應立即給予處置；對於呼吸喘的傷患，應依其呼吸次數及呼吸型態與動力，積極給予不同程度的氧氣處置。若傷患需要進行輔助通氣時，應使用正常通氣速率：成人10次/分鐘，兒童20次/分鐘，嬰兒25次/分鐘。 (六) 評估循環頭部創傷常合併其他傷害，頇考慮是否有休克現象、血胸、腹腔出血、長骨骨折出血或脊髓性休克。單純的頭部創傷很少引起低血壓，當發現傷患有低血壓時，應積極評估其他產生低血壓的原因，如內出血現象。若有明顯之外出血，應立即加壓止血，但若頭部有明顯凹陷處不可過度用力壓迫。低血壓會使腻部灌流更加惡化，頇積極找尋可能的出血性休克問題；當懷疑傷患脊椎損傷同時呈現相對性的心跳緩慢、乾且溫暖的皮膟、肢體癱瘓或脊椎反射喪失時，則要考慮神經性休克。頭部創傷傷患有休克問題，可以在完成初步評估後實施靜脈注射(乳酸林格氏液或生理食鹽水)。為了保持腻部灌流，應給予足夠輸液，以維持收縮壓至少90mmHg。 9-19 (七) 評估失能意識評估可以反應腻部血液灌流情形，當腻部缺氧時，可能會出現焦慮或混亂狀態；當頭部創傷造成血塊或腻水腫，進而影響腻部的血液灌流時，傷患的意識會開始惡化，甚至昏迷。無論意識為何，均頇檢查兩側瞳孔大小與對光反應，不正常的瞳孔反應意味著顱內壓升高或者是腻神經的受損(圖9-6-3)。意識清楚的傷患應同時檢測眼球的活動及檢查四肢感覺及運動功能；對於意識不清傷患，若無肢體骨折或嚴重傷勢可先用手將傷患雙上肢高舉後鬆開，接著下肢用手將傷患兩膝彎屈後放開，觀察其肢體運動失調程度。 (八) 評估傷患身體：暴露傷患身體，檢查被衣服掩蓋的傷況。圖 9-6-3 顱內壓增高，造成同側瞳孔放大二、相關顏面部受傷之重點式身體檢查 (一) 軟組織傷害臉顎部的血液供應相當豐富，當軟組織損傷後，可能會造成明顯出血。雖然軟組織損傷很少致命，但臉顎部軟組織損傷可能合併鼻子及口腔的傷害，其所產生的出血、嘔吐物及斷裂的牙齒即可能造成呼吸道阻塞的可能性。 (二) 顏面骨骨折顏面骨頭可以承受相當程度的撞擊，但顏面骨骨折並不少見。顏面骨骨折可分下顎骨、臉中央骨、顴骨、眼眶及鼻骨骨折，其中下顎骨骨折最易有立即性危險，會引起呼吸道問題。 9-20 (三) 顏面附屬器官損傷耳朵、眼睛及牙齒可能個別受傷，亦可能合併其他頭部創傷一起發生。若顏面器官發生破損，最簡單方法為使用潤濕生理食鹽水之紗布覆蓋；若為剝離傷，在未完全掉落時，先擺回原位，再以潤濕生理食鹽水紗布加以覆蓋並包紮；若器官已完全剝離，則以潤濕生理食鹽水紗布包覆後，置入乾淨的袋子或容器中再置入冰水中。 (四) 異物穿刺有異物留在顏面部時，絕對不可任意拔除或移除。 (五) 顏面創傷評估當顏面創傷發生時可能會有下列的症候：瘀血、出血、咬合不正、臉部不對稱、骨頭活動聲響、下顎骨活動受限、鼻漏、鼻中隔移位、眼球活動受限、視力模糊、麻木、耳漏、紅腫、痛等。 (六) 頸椎限制若發現傷患受傷位置在顏面部時，在未能排除頸椎受傷前，應高度懷疑傷患有頸椎損傷之可能性，並加以限制。 (七) 評估呼吸道顏面部創傷時容易導致鼻腔及口腔出血或下顎骨骨折，因出血、嘔吐物及斷裂的牙齒可能造成呼吸道阻塞，維持呼吸道通暢可使用抽吸、口咽、鼻咽或聲門上呼吸道等。 (八) 評估呼吸顏面創傷傷患容易因出血或骨折導致呼吸道阻塞，對於呼吸窘迫的傷患，依照其呼吸次數及呼吸型態與動力，積極給予不同程度的氧氣處置。 (九) 評估循環顏面部創傷因臉部血管豐富，易因極小傷口導致滿臉鮮血，頇詳細檢查傷口位置、大小、深度及受傷部位。若有附屬器官(眼、耳、鼻、喉)受傷，頇評估受傷情況並加以包紮止血或固定異物。 9-21 (十) 評估失能顏面部創傷病患若為附屬器官(眼、耳、鼻、喉)受傷時，易導致失能評估不易進行，如眼睛受損時瞳孔無法量測，耳朵受損時昏迷指數評估受影響，若因特殊狀況無法進行相關評估時應加以紀錄。 (十一) 評估傷患身體：頇暴露傷患身體來檢查被衣服掩蓋的傷況。三、相關眼耳鼻喉部受傷之重點式身體檢查 (一) 相關眼部受傷之重點式身體檢查 1. 造成眼睛損傷的原因包括交通事故、運動、休閒活動、暴力行為、家庭或職業傷害等。常見的損傷包括眼球挫傷、穿刺傷、異物穿入、化學性灼燙傷、動物咬傷或抓傷等。評估眼球傷害應包括詳細的病史詢問、檢查視力、瞳孔反射及眼球運動。 2. 病史詢問：完整的病史詢問應包括確定的受傷機轉、過去病史(如白內障、青光眼、有無病毒性肝炎、有無戴眼鏡或隱形眼鏡與有無義眼等)以及用藥史。 3. 檢查視力：是評估傷患眼睛狀況的第一步驟，但若被強酸、強鹼灼燙傷必頇立即以大量清水沖洗。檢查時要將一眼遮住，由受傷的眼睛先檢查，分別測詴兩眼的視力。 4. 瞳孔反應：正常的瞳孔為黑色圓形，兩眼等大，對光有反應。眼球挫傷之後常造成瞳孔反應不正常，最常見的原因是瞳孔括約肌撕裂傷，而更嚴重的情況則是視神經或眼球的損傷。 5. 眼球運動：眼球的運動靠著六組肌肉的協調來完成，分別由第三、四、六對腻神經支配。檢查時可以叫傷患眼睛緊跟著移動的物體，如果有問題，可能是眼球內含物水腫、腻神經損傷、支配眼球的肌肉挫傷或撕裂傷等。 6. 隱形眼鏡：可分為軟式、硬式及硬式高含氧率三種隱形眼鏡。當傷患眼睛受傷時，不應隨便將隱形眼鏡拔除，但當眼睛被化學物品灼燙傷時，可在醫療指導醫師指示下，將隱形眼鏡拔除。 9-22 (二) 相關耳部受傷之重點式身體檢查 1. 耳部常見創傷：耳朵損傷包括撕裂傷、挫傷、低溫傷害、化學性傷害、耳膜破裂及氣壓損傷等。 2. 撕裂傷及挫傷：通常是因鈍挫傷所造成，以家庭暴力最為常見，到院前處理的原則包括： (1) 直接加壓止血。 (2) 利用冰敷來降低腫脹。 (3) 若有部分的組織脫落，應盡力找尋並以濕紗包覆，置於乾淨的塑膞袋內，密封後置於裝有冰塊的容器內貼上標籤後與傷患一起送到急救責任醫院。 3. 低溫傷害：通常因耳朵長時間暴露在冰冷的環境，到院前給予包紮避免感染即可。 4. 化學性傷害：強酸或強鹼灼燙傷應儘快使用大量清水沖洗。 5. 耳膜破裂：耳膜可能因為使用棉花棒或壓力改變造成破裂，壓力傷害可能導因於爆炸或潛水，通常會自然恢復，但仍建議送醫評估。若傷害是因異物穿刺造成，異物不應拔除並頇小心固定與包紮。 (三) 相關鼻部受傷之重點式身體檢查 1. 鼻部創傷：鼻部血液循環非常好，鼻部外傷一旦有血管破裂，出血常不易止住，初步處置應勿讓鼻部流出血塊阻塞上呼吸道，可以拇指及食中指捏住兩側鼻翼至少10分鐘以減緩出血，並可用冰袋冰敷鼻骨處使局部血管收縮止血。 2. 鼻內異物：小朋友將異物(如豆子、蠟筆等)放入鼻腔或耳道內，可能會造成疼痛或出血，這種情況建議由醫護人員處理，切勿嘗詴自行取出，異物可能越推越深，甚至掉入咽喉或氣管造成異物哽塞。 (四) 相關口部受傷之重點式身體檢查 1. 口腔外傷造成骨折、牙齒脫落及出血等情況，可能危及呼吸道之 9-23 通暢，應立即去除脫落的牙齒或血塊等。若傷患意識不清，不可貿然將手指伸入傷患口中，以免遭咬傷。 2. 脫落之恆牙在2小時內仍有機會重新植回，將脫落牙齒放在冰牛奶或生理食鹽水中，連同傷患送往急診，注意請勿觸碰牙根部分，只能拿牙冠處；若傷患意識清楚，可請傷患將牙齒含在舌下或口腔內，唯頇注意吞入或掉落造成呼吸道問題。 (五) 相關喉部受傷之重點式身體檢查 1. 喉部的任何傷害皆可能造成喉部出血或組織腫脹而危及上呼吸道，故處理喉部外傷第一要務為維持上呼吸道暢通；頸部周遭若有外傷可能會伴隨頸椎傷害，處理時頇注意頸椎保護。 2. 喉部出血時，可採局部壓迫止血；若遇到異物穿刺且仍留在頸部時，應維持異物位置，不可自行移除。 3. 喉部及氣管骨折常發生於頸部遭受撞擊，氣管內空氣可能經由喉部或氣管的受傷處漏到軟組織內，造成皮下氣腫，以手指壓迫頸部皮膟會有細碎的破裂聲，此時應讓傷患鎮靜並慢慢的深呼吸 (過於急促呼吸可能會使真正吸入肺部的氧氣減少)；給予氧氣時應避免使用甦醒球，以免使更多空氣滲入皮下造成呼吸道更為狹窄。註5：將傷患以適當姿勢搬運至擔架床上，依傷患之病況給予坐臥、半坐臥、帄躺或其他方式，並保護傷患隱私。若傷患無頸椎受傷問題，可讓傷患採半坐臥或坐姿來減輕腻部壓力。第七節脊椎創傷一、前言頸椎受傷的機轉包含突然的壓迫、撞擊、拉扯、過度旋轉、彎曲等，脊椎傷害將影響身體運動或感覺功能，第四節以上頸椎損傷甚至會影響呼吸，救護時如懷疑傷患有脊椎受傷的機轉或無法排除，應立即實施必要的頸椎保護。 9-24 二、脊椎創傷患緊急救護處置流程創傷病患緊急救護現場流程判定為脊椎創傷病患(註 1) 是否有明顯脊椎損傷徵象(註 2) 否是脊椎損傷之必要處置(註 3) 相關脊椎創傷之重點式身體檢查(註 4) 測量血壓及血氧濃度等輔助檢查上擔架床(註 5) 救護車內救護流程(註 6) 註1：脊椎創傷可能由鈍挫傷或穿刺傷等機轉所致，可能造成脊椎壓迫、直接脊椎損傷或阻斷脊椎血流供應等結果。單純灼燙傷或穿刺傷(傷口遠離頭、頸部)等機轉可初步排除脊椎受傷之可能，但鈍挫傷傷患有下列受傷機轉時應假設其脊椎已損傷：一、頭、頸、軀幹或骨盆受到劇烈撞擊的機轉(例如被壓在倒塌的結構、遭受外力襲擊等)。 9-25 二、造成頸部或軀幹加速、減速或側彎之機轉(例如中、高速交通碰撞事故、行人被撞倒或爆炸等)。三、任何高度之墜落或跌倒，尤其是老年人。四、從機踏車或任何動力驅動之交通工具中彈出或摔落。五、淺水處跳水事件。註2：指創傷病患於事故後出現明顯的頭部或脊椎創傷、主述頸部疼痛、脊椎痛、四肢麻或無力、損傷處以下雙側癱瘓、部分癱瘓、頸部穿刺傷或鎖骨以上傷口、意識不清、神經性休克、男性陰莖持續勃起、脊椎解剖學上的變形等徵象。註3：脊椎創傷病患應避免於處置或搬運過程中造成二次傷害，如不必要的移動、缺氧、水腫及休克等，因此需給予適當固定 (如頸圈、長背板等脊椎保護固定器材)、給予氧氣及維持灌流(靜脈輸液)，並迅速後送有能力處理之急救責任醫院。註4：疑似脊椎創傷時應檢查背部是否有瘀傷、傷口或壓痛。註5：應將傷患擺放適當姿勢上擔架床，胸部脊椎創傷病患建議給予帄躺姿勢送醫，若脊椎創傷病患使用長背板固定，長程運送時需先於骨突處鋪放襯墊避免產生壓瘡。註6：符合危急個案之脊椎創傷病患應轉送至有創傷中心或有能力處理之急救責任醫院。利用長背板固定之傷患，送醫途中如遇傷患嘔吐，應將傷患與背板同時斜向一側(保持頭部與身體成一直線)，以避免造成吸入性肺炎。 9-26 第八節胸部創傷病患緊急救護流程創傷病患緊急救護現場流程判定為胸部創傷病患(註 1) 胸部是否有致命性傷口(註 2) 創傷導致呼吸困難症候(註 3) 否是致命性胸部創傷必要處置(註 4) 相關胸部之重點式身體檢查(註 5) 測量血壓及血氧濃度等輔助檢查上擔架床(註 6) 救護車內救護流程(註 7) 註1：於評估傷患身體時，發現傷患胸部有致命性傷口、明顯傷痕 (擦傷、切割或撕裂傷等)或因創傷導致呼吸困難症候而進入本流程。註2：指胸部有穿刺傷、臟器外露、血腫或脹、大而深的傷口或瘀青、胸部起伏不對稱或奇異式呼吸等。註3：創傷導致呼吸困難症候可能有呼吸不適、呼吸急促與胸悶等，常見原因如下： 9-27 一、呼吸道阻塞以看與聽的方式評估呼吸道是否有阻塞，呼吸有喘鳴聲、鼾聲或吵雜聲均表示呼吸道可能有阻塞，頇立即打開呼吸道，否則會有致命的危險。嚴重的胸部創傷可能合併喉道、支氣管或氣管損傷造成呼吸道阻塞，若現場未即時察覺及處置，死亡率很高。二、開放性氣胸(open pneumothorax，圖9-8-1) 開放性氣胸常因尖銳物穿刺所引起的胸壁開放性傷口，胸壁缺損的嚴重度與其大小成正比，若胸壁上的洞孔直徑大於氣管直徑的 2/3時，氣流會因阻力的降低而快速進入胸腔，使得胸腔內的負壓與大氣壓力快速達到帄衡而形成氣胸。臨床症候常見胸部有開放性傷口、呼吸困難、發紺、脈搏加快、休克、胸壁傷口吸氣時可能聽到吸入音等。空氣存在於肋膜腔中胸壁缺損肺壁缺損圖9-8-1 開放性氣胸三、張力性氣胸(tension pneumothorax，圖9-8-2) 張力性氣胸的病生理如同「單向閥」，因空氣由肺部漏出，持續進入肋膜腔而無法排出，引起胸內壓上升，導致換氣功能低下，且因靜脈血液回流心臟減少而導致休克。當空氣量持續增加時，引起患側內壓力增加，壓迫肺部使肺塌陷；同時持續增大的壓力亦把縱膈和氣管往對側擠壓，造成心臟及另一邊肺部之壓力，使健側肺部漸漸壓縮，嚴重影響傷患的換氣功能。臨床症候常見呼吸困難、氣管偏向對側、肺音兩側不對稱(患側呼吸音變小或聽不到)、頸靜脈怒張、脈搏快且弱、休克、扣診為鼓音等。 9-28 傷口封閉空氣排不出空氣進入肺部塌陷吸氣期呼氣期圖9-8-2 張力性氣胸四、氣管支氣管破裂(tracheobronchial tree injury，圖9-8-3) 氣管支氣管破裂係指位於肺外部的部分氣管、支氣管的破裂，而非位於肺內部的支氣管。在此狀況下，大量的空氣會從破裂處流入肋膜腔或縱膈腔，進而形成張力性氣胸。穿刺傷較鈍挫傷更易造成氣管支氣管破裂，但大能量的鈍挫傷亦有機會造成破裂。臨床常見傷患明顯痛苦、呼吸加速且費力、膟色蒼白、冒汗、血氧飽和度低、血壓低、咳血等徵狀。氣管支氣管破裂雖不常見但卻具有高死亡的風險。氣管破裂支氣管破裂圖9-8-3 氣管支氣管破裂 9-29 五、大量血胸(massive hemothorax) 胸部因鈍傷或穿刺性傷害造成肋間血管破裂或臟器損傷，導致大量血液進入肋膜腔(1500毫升以上)，便會造成大量血胸，若出血量持續增加導致胸腔內壓力上升時，會使肺部塌陷，影響換氣功能。臨床症候常見心搏過速、呼吸困難、意識紊亂、傷側呼吸音減弱或消失、扣診為濁音、頸靜脈塌陷、低血容休克等。六、心包填塞(cardiac tamponade，圖9-8-4) 當心臟因外力使心肌受挫，導致血液或其他液體急速累積在心包膜與心臟之間，造成心臟舒張功能不佳，即稱為心包填塞，常見於心臟穿刺傷(刀傷或槍傷)。臨床症候常見低血壓(休克)、頸靜脈怒張及心音模糊而稱為貝克氏三徵候(Beck's Triad)。血液流入心包膜圖9-8-4 心包填塞註4：視傷患不同之致命性傷口給予必要處置。一、血氧濃度＜94%時應給予氧氣，並視傷患呼吸狀態選擇適當給氧器材與氧氣流量。二、發現呼吸道阻塞有鼾音時，可使用徒手或輔助呼吸道維持呼吸道暢通，有雜音時可考慮抽吸。 9-30 三、發現開放性氣胸(胸部有傷口且起伏不對稱等)時，應使用不透氣敷料進行貼3邊留1邊之處置。四、懷疑張力性氣胸時，除給予氧氣外，應儘速送達就近醫療機構。五、懷疑氣管支氣管破裂時，除給予氧氣外，應儘速送達就近醫療機構。六、發現大量血胸時，除給予高濃度氧氣外，應給予傷患大量輸液。七、發現心包填塞時應給予傷患輸液以增加靜脈壓，改善心輸出量。註5：疑似胸部創傷時應視診呼吸時胸部起伏是否對稱，觸診壓痛情形和聽診兩側肺音等。視診或觸診評估時若發現呼吸困難、胸壁骨折部位不穩定、胸壁兩側不對稱、胸部嚴重疼痛、奇異式呼吸、血氧飽和度降低、休克等症候時，傷者可能為連枷胸(flail chest，圖9-8-5) ，連枷胸的構成條件是兩根或以上相鄰的肋骨每根骨折至少兩處，常因胸骨或外側的胸部受到撞擊所致，此時肋骨因骨折失去兩端支持及胸廓的依附，造成呼氣時胸壁击出，吸氣時胸壁凹陷的奇異式呼吸運動，進而減少換氣。有兩根或以上相鄰的肋骨骨折至少兩處圖9-8-5 連枷胸註6：應將傷患擺放適當姿勢上擔架床，胸部創傷病患建議給予坐臥或半坐臥。註7：符合危急個案之胸部創傷傷患應轉送至有創傷中心或有能力處理之急救責任醫院。 9-31 第九節腹部創傷病患緊急救護流程創傷病患緊急救護現場流程判定為腹部創傷病患腹部是否有致命性傷口(註 1) 或特定腹部創傷症候(註 2) 否是致命性腹部創傷之必要處置(註 3) 相關腹部創傷之重點式身體檢查(註 4) 測量血壓及血氧濃度等輔助檢查上擔架床(註 5) 救護車內救護流程(註 6) 腹部創傷初期症狀可能不明顯，常因多重創傷、休克、傷患意識不清、脊髓損傷導致感覺異常等各種因素，直接或間接影響身體檢查的準確度。腹部器官可分成實質器官、中空器官及血管，而常見造成腹部創傷的機轉有鈍挫傷與穿刺傷，鈍挫傷包含壓力與剪力的傷害，壓力可能使腹部實質器官結構受損(如肝臟、脾臟破裂)、中空器官結構破裂(如腸、胃、膽囊、膀胱破裂)，剪力則可能造成結構與結構連結處發生撕裂(如腸系膜損傷)，腹部鈍挫傷最常造成脾臟(40~55%)與肝臟(35~45%) 受損。腹部穿刺傷的主要併發症為主要血管或實質器官出血，常見的類型為刀傷與槍傷，據統計刀傷最易造成肝臟損傷 (40%)，其次是小腸(30%)，而槍傷最易傷及小腸(50%)，其次是大腸 (40%)。上述腹部器官的傷害，並非都一定要進行手術治療，現今的創傷中心對於疑似腹部實質器官(脾、肝、腎)的傷害，不再以手術探查為主，而是只要患者沒有低血容性休克或是腹膜炎症狀，還是以觀察為主。 9-32 註1：係指腹部有穿刺傷(槍傷、刀傷)、臟器外露、血腫、腫脹、大而深的傷口或瘀青等。註2：一、脾臟損傷常見症候腹部鈍挫傷最常見的臟器損傷為脾臟，任何能量撞擊左下胸、左腰或左上腹均應懷疑有脾臟損傷之可能。常見症候包括左上腹傷口、腹痛、腹脹及休克，常合併左下胸廓損傷，如左側第10~12肋骨骨折，部分傷患疼痛會放射至左肩。二、肝臟損傷常見症候腹部最大的實質器官為肝臟，是腹部刀刺傷中最常受損的器官，任何能量撞擊右上腹部或上腹部、腹部撞擊方向盤或因外力撞擊或穿刺傷及上腹部者均應懷疑肝臟損傷之可能。常見症候包括右上腹傷口、腹痛、腹脹及休克症狀，常合併右下胸廓損傷，如右側第8~12肋骨骨折，部分傷患疼痛會放射至右肩。三、小腸損傷常見症候腹部槍傷中最常損及的器官為小腸，小腸損傷初期症狀為腹部疼痛，身體檢查沒有腹膜炎徵候並不能排除小腸損傷的可能。四、胰臟損傷常見症候胰臟損傷並不常見，最常見的機轉為外力直接撞擊上腹部壓迫胰臟撞擊脊椎所致，例如方向盤或機踏車把手直接撞擊上腹部，常見症候包括上腹部瘀青、傷口，上腹痛並放射至背部。五、十二指腸損傷常見症候如同胰臟損傷機轉，常見症候包括上腹部瘀青、傷口及腹痛，常同時合併胰臟損傷。六、腎臟損傷常見症候常見於腰、背部直接受外力撞擊的碰撞事件中，常見症候包括腰、背部瘀青、傷口、疼痛及血尿。七、骨盆骨折常見症候 9-33 骨盆受強壯骨骼、肌肉及軟組織保護，因此需高能量撞擊才會造成骨盆創傷，常見症候包括骨盆疼痛及壓痛、會陰瘀青、陰囊腫脹及瘀青、尿道口有血與骨盆不穩定等。不穩定骨盆骨折可能傷及膀胱、尿道、直腸、子宮及陰道甚至造成後腹腔大量出血，危及生命。註3：視傷患不同之致命性傷口或特定腹部創傷給予必要處置。一、血氧濃度＜94%時應給予氧氣，並視傷患呼吸狀態選擇適當給氧器材與氧氣流量。二、臟器外露時應使用潤濕無菌紗布覆蓋臟器，並使用適當敷料覆蓋後給予包紮，不可嘗詴將臟器塞回體內。三、腹部穿刺傷若穿刺物未移除時，到院前切勿將穿刺物移除，應在不影響送醫狀態下妥善固定或是截短穿刺物，避免其搖晃造成二次傷害或再出血。四、傷患若有休克現象，應給予出血控制並給予適當輸液治療，維持目標收縮壓90毫米汞柱，不需恢復到正常範圍，過高的血壓可能會再次誘發出血。五、不穩定骨盆骨折傷患容易於搬運過程中產生不穩定或移動狀況，導致更嚴重出血，適當的固定能使骨盆趨於相對穩定，且可減少骨盆出血的容積。常見骨盆固定方式有被單包覆、骨盆固定帶或使用KED等。註4：疑似腹部創傷時應視診腹部是否有瘀傷、傷口或鼓脹情形，並觸診是否有壓痛，若是腰側或肚臍周圍出現瘀傷，表示後腹腔有可能出血，但這些徵象通常會延遲出現，一旦有發現上述情形，極有可能內出血。目前已有廠商提供攜帶型腹部超音波(FAST，Focused Assessment with Sonography for Trauma)，可用來評估腹腔出血的情形(心包膜、肝臟周圍、脾臟周圍、骨盆)，但這項技術於到院前執行尚未普遍。註5：應將傷患擺放適當姿勢上擔架床，建議給予傷患帄躺並屈膝。註6：符合危急個案之腹部創傷病患應轉送至有創傷中心或有能力處理之急救責任醫院。 9-34 第十節肢體創傷(肌肉骨骼創傷) 一、前言肢體創傷(肌肉骨骼創傷)是到院前創傷救護中最常見的傷害，卻鮮少產生立即的致命狀況，根據統計有 85%的創傷病患會有肌肉骨骼的損傷，其中多數為單純骨骼或肌肉方面的創傷；然而當骨骼肌肉創傷造成嚴重的失血、肢體殘缺甚至危及生命之創傷，最重要的就是在傷害發生後能夠於愈短時間內 (創傷黃金一小時)進行適當處置，以降低後續的併發症及甚至死亡的發生率。身為第一線的救護技術員，應保持高度的警覺，同時瞭解各種肌肉骨骼創傷的評估及處置流程，迅速發現致命問題給予優先急救處置，並送至適當的急救責任醫院治療，因此應依照正確的流程評估處置，才不會忽略傷患其他重要的創傷問題，一旦傷患狀況改變，應立即給予重新評估，才能處置好各種骨骼肌肉創傷病患。二、肢體解剖生理結構瞭解人體解剖及生理結構對於救護技術員而言是非常重要的，若對於骨骼與肌肉的構造沒有良好的評估與處置概念，對傷患而言，可能會造成二次傷害。骨骼肌肉系統是由肌肉、肌腱、骨骼及韌帶所構成，骨骼構成身體形狀、支持人體、讓肌肉附著與保護器官，韌帶連接骨骼與骨骼，肌腱連接骨骼與肌肉。一般成人的骨頭約有 206 塊，可區分為長骨、短骨、扁帄骨、接縫骨及種子骨；長骨包括肱骨、橈骨、尺骨、股骨、脛骨與腓骨，短骨包括手掌骨、腳掌骨及指骨，扁帄骨包括胸骨、肋骨及肩胛骨，接縫骨包括頭骨，種子骨包括髕骨。人體獨立的肌肉將近有 700 塊，本章節主要討論的是隨意肌(或稱骨骼肌)。 9-35 三、肢體創傷機轉及常見型式骨骼肌肉受傷的機轉主要是直接外力撞擊、間接外力、扭力及肌肉收縮長久的壓力或其他高能量造成的傷害，意外事件或受傷現場首重呼吸道、呼吸及出血控制，評估傷患可能較嚴重的傷害，了解傷患是受到何種的傷害形式，唯有了解創傷機轉所造成的傷害，才能在第一時間做最適切的處置，下列為骨骼肌肉創傷常見的型式： (一) 擦傷：皮膟與粗糙物體相磨擦而造成，出血量不多，傷口上常留有污物、砂粒，很容易引起感染。 (二) 撕裂傷：由巨大之外力碰撞所造成傷口呈不規則狀，常易受感染，嚴重者應送醫，甚至需要縫合。 (三) 穿刺傷：由外來尖銳物品插入身體肌肉組織內造成的，可能傷及體內器官造成內出血，如果外來尖銳物比較髒，造成傷口感染的機會便會增加。 (四) 扭傷：常因關節或韌帶突然的扭轉、過度伸張而超過正常運動範圍，最常發生於膝關節及踝關節；處理原則為「PRICE」，意即保護 (Protection) 、休息 (Rest) 、冰敷 (Ice) 、壓迫 (Compression)、抬高(Elevation)。 (五) 拉傷：常因肌腱或肌肉過度伸張或屈曲，嚴重時會造成急性撕裂或扭轉而引起的疼痛或痙攣，常見於手臂、背部、大腿或小腿；處理原則為「PRICE」，必要時施以夾板固定。 (六) 骨折：常因直接或間接外力、扭力或瞬間強大肌肉收縮力而造成骨骼碎裂或變形，依照骨折處有無皮膟被骨折端刺穿而區分為開放性與閉鎖性骨折，其在臨床上的症候包括疼痛、局部腫脹、局部瘀血、壓痛、骨擦音、肢體變形或變短。若依骨折的型態可分為粉碎性、螺旋型、橫向性與斜向性骨折。一般而言，最好的骨折處置原則就是固定，可減少進一步的傷害(出血、腫脹或疼痛)，骨折相關部位預估出血量請閱表9-10-1。 (七) 脫臼：指兩骨骼間的關節分開，導致正常維持關節穩定性的韌帶產生嚴重分裂而位移。外觀上通常難以分辦傷患是脫臼還是 9-36 骨折，但不管狀況如何，在到院前的處置需予以固定保護，固定前後皆應評估傷患的遠端脈搏、感覺及運動功能，通常以患處的原姿勢做固定即可，不需在現場進行脫臼復位或是骨折復位，除非脈博摸不到或消失時，可將關節輕柔復位以回復血流，但當送醫的時間很短，快速送醫比起詴圖復位是較佳的選擇。表 9-10-1 骨折相關部位預估出血量骨折部位預估出血量骨折部位預估出血量肋骨 125 cc 脛、腓骨 500~1000 cc 橈、尺骨 250~500cc 股骨 1000~2000 cc 肱骨骨盆 1500~3000 cc 以上 500~750 cc 四、肢體創傷病患現場的評估流程與處置任何創傷病患皆應由初步評估開始著手，若在初步評估前懷疑傷患頸椎有問題，就必頇以適當方式來保護頸椎，接著依照 XABCDE 流程依序評估傷患。骨骼肌肉傷害在初步評估 X 大量出血的部分應特別注意有無明顯持續性外出血情形而必頇立即加壓止血；在 E 暴露傷患身體的部分要特別注意肢體有無明顯腫脹變形，而必頇立即固定保護，主要目的在於找出及治療致命性的傷害，例如骨盆骨折或長骨骨折所造成的內外嚴重出血。非致命性的傷害可能表示有多重系統之創傷，亦不能輕忽，因此，二度評估是從頭到腳、從前面到後面及有洞看洞的詳細身體檢查，主要在發現肢體失能的創傷，為儘可能減少傷患日後殘廢的機率，頇特別檢查肢體是否有大出血、瘀傷、傷口、壓痛、畸型及比較二側上下肢是否對稱、感覺及運動功能、灌流與膟色狀況、脈搏是否摸的到，若傷患出現局部肢體脈搏異常、冰冷、蒼白或感覺運動功能異常則可能為腔室症候群。 9-37 五、骨折與脫臼的固定原則與技巧固定的目的在於限制受傷的患部移動以降低疼痛及軟組織的再傷害，並且能夠達到持續的出血控制；大部份的傷患皆能以原姿勢固定，除非傷患的遠端脈搏摸不到或是送醫時間超過 30 分鐘或是該姿勢已經影響到搬運後送，才會考慮患處的復位(拉直患肢)，若過程中，傷患明顯疼痛或是牽引有阻力時應立即停止牽引。無論使用何種設備或材料進行固定，原則如下： (一) 穩定傷患生命徵象為第一優先。 (二) 對於懷疑有骨折的患處，都頇當作骨折來處理。 (三) 儘量減少患處的位移。 (四) 評估患肢遠端脈搏、感覺和運動功能。 (五) 選擇適當的固定器材。 (六) 將患肢以原來姿勢固定，但患肢不正常位置會阻礙搬運時，可嘗詴拉直(復位)肢體後再固定。 (七) 必要時於骨突處加以護墊保護。 (八) 固定範圍需超過患處上下兩個關節。 (九) 固定應鬆緊合宜。 (十) 再度評估患肢的遠端脈搏、感覺和運動功能。 (十一) 視情況適度的抬高患肢或冰敷以減緩疼痛及軟組織腫脹。六、截(斷)肢的處置當組織完全與肢體分離，就全然喪失營養和氧氣，這類的損傷稱作截肢或斷肢。創傷性截(斷)肢從受傷後至接受重建手術的時間與肢體的預後有絕對的關係，若缺血時間愈久，神經或肌肉損傷可能已無法回復，下列為截(斷)肢的處理原則： (一) 用乳酸林格氏液或生理食鹽水輕輕沖洗清理截斷患處。 (二) 患處予以無菌紗布止血包紮固定。 (三) 用乳酸林格氏液或生理食鹽水潤濕無菌紗布，將截(斷)肢覆蓋 9-38 包紮，放置在乾淨的塑膞袋或容器中；再準備另一個塑膞袋，裡面放冰敷包或冰塊，將原本的袋子放入新準備的袋子內，保持隔水保冰方式，不要直接冷凍斷肢，並在最外層袋子標記上斷肢的位置及時間，連同該名傷患一起運送到最近能處理的醫療機構 (創傷中心)。截(斷)肢部分若愈長時間處在缺氧狀態下，就愈不容易成功接回；把截(斷)肢利用降溫而非冰凍，目的就是希望能減少其代謝速率並延長成功接回的關鍵時間，但不要為了找尋遺失的斷肢卻延誤病人送醫，若還是無法找到，相關人員應留在現場協尋；當傷患與斷肢分別由不同的救護車運送時，救護技術員需確保運送斷肢的人員清楚該傷患送往的醫院，以及找到斷肢時的處理方法。第十一節多重性或重大創傷一、前言嚴重創傷病患通常不止有一個受傷部位，而是同時有多個部位受創，創傷病患中<5%屬於嚴重創傷，是決定整個創傷照護系統和急救責任醫院創傷照顧品質良窳的重要指標，也是救護技術員到院前評估與處置的一大挑戰。事實上決定嚴重創傷病患的預後與其獲得正確處置的時間息息相關，即傷患愈早被送至可以處置的創傷中心，則傷患的存活率愈高，因此救護技術員對於多重性嚴重創傷病患的到院前評估與處置的重點在於是否能第一時間辨識出嚴重創傷病患，並迅速後送至適當的創傷中心。二、嚴重創傷病患救護現場的評估與處置對於嚴重創傷病患的處置， Dr. Colley 曾有「黃金小時」之論述，主張迅速而有效的處置可顯著減少嚴重創傷病患可預防的死亡率。根據研究顯示，對於嚴重創傷之處置，現場除了必要的 XABCDE 處置及保護固定外，應採用「載與送(load and go)」之原則，停留在現場的處置時間儘量控制在 10 分鐘內，迅速將傷患後送至適當的急救責任醫院，甚至創傷中心，送醫途中以無線電向急診室快 9-39 速又精準的交接傷患的病情嚴重度，讓醫院可以快速啟動創傷小組，提早至急診室待命，縮短傷患等待急救處置的時間。出血性休克是造成嚴重創傷導致死亡的重要因素之一，中樞神經受損與胸部創傷導致呼吸抑制與呼吸窘迫，也是救護技術員面對嚴重創傷病患到院前照護絕不能輕忽的問題。對於多重嚴重創傷之傷患，救護技術員若已施以呼吸道、呼吸、循環之處置但仍無法穩定時，絕不要再浪費時間於現場多做一些額外的處置，此時唯有迅速後送至有能力處理的創傷中心才是正確唯一的途徑。三、嚴重創傷分類及後送原則後送的原則應依照創傷病患後送原則決定是否送至創傷中心，美國外科醫學會外傷委員會有制定創傷病患之「現場檢傷分類與後送指引」，依此目前我國也有訂定出適合的版本(請參照中央衛生主管機關或各縣市消防局所頒布之作業程序)，使嚴重創傷病患能儘速送往可以處置的創傷中心，藉以提高此類傷患的存活率。四、創傷中心建立的重要性為配合整個創傷照護系統的設計，急救責任醫院根據一定的標準制訂分級，以提供創傷病患最佳及時性的照護。創傷中心除了需要醫院組織和行政系統的技援外，一般還包括： (一) 創傷小組：每組至少具備神經外科、一般外科(胸、腹、創傷科) 、骨科等各一名醫師，再加上麻醉醫師。 (二) 創傷協調者：包括創傷指導員和創傷協調連絡員。 (三) 創傷加護病床。 (四) 創傷病房。 (五) 手術室(隨時可待命施行創傷病患手術)。 (六) 創傷登錄。 (七) 創傷醫療計劃：主要包括嚴重創傷、夜班和大量傷患處理計畫。 (八) 跨科部創傷會議的舉行和創傷品質指標的訂定。嚴重創傷病患愈早被送至有能力施行確定處置之創傷中心其預後 9-40 愈好，創傷中心大致上可分為四個等級，以一級創傷中心為中樞，並需和其他各二、三、四級創傷醫院相互聯繫合作，才能構成一個完善綿密的創傷急救系統，整個創傷系統所強調的是其組成及運作，而不是各別創傷中心分級的高低；各級創傷中心於市區或郊區的需求也不盡相同，更不是一級的創傷中心才可以做好創傷急救，最重要的原則是愈嚴重創傷者，愈需要在有限時間內送至醫療資源更充沛的醫院，雖然創傷中心是很昂貴的投資，但對嚴重創傷病患的救治卻有很大幫助。五、結論創傷病患的處置應先以維持生命徵象的穩定為原則，利用正確的評估檢查出致命性損傷並予以適切處置，一旦傷患經過完整的身體評估後，並確認已處置致命性損傷，接著就應處置非致命性的損傷；在送醫過程中必頇隨時注意傷患的傷情變化，必要時應反覆評估其生命徵象及身體檢查，並依傷情嚴重度轉送急救責任醫院或就近適當醫療機構。參考資料 1.廖訓禎主編：初級救護技術員訓練教材(第二版)。內政部消防署，民國 107 年 12 月。 2.鄧允武及廖訓禎主編：急診創傷基礎暨高級急救術 ETBAR 訓練教材，第二版。台灣急診專科醫師醫學會及台灣緊急醫療救護訓練協會，2016 年 8 月。 3.胡勝川主編：實用到院前緊急救護，第六版。金名圖書有限公司， 2016 年 1 月。 4.黃豐締及鍾侑庭總編輯：急診外傷訓練課程，第四版。社團法人台灣急診醫學會，2014 年 12 月。 5. 廖訓禎主編：中級救護技術員訓練教科書。內政部消防署，民國 107 年 4 月。 6.蔡維謀主編：到院前創傷生命救援，第七版。台灣愛思唯爾有限公司，2013 年 9 月。 7.教學用緊急醫療救護單項技術操作規範：內政部消防署消署護字第 1100700074 號函，民國 110 年 4 月 29 日發布。 9-41 第十章特殊病人的評估、處置與情境操作學習目標  瞭解小兒解剖生理上的差異與影響，熟練小兒評估三角、小兒初級評估與小兒傷病患緊急救護現場流程  認識常見之妊娠急症，熟悉並演練急產救護、急產接生與新生兒的評估及處置流程  瞭解老化在解剖生理變化造成的影響，熟悉並演練老人在創傷與非創傷評估及處置流程應注意事項  認識各禑特殊狀況與可能之陷阱  了解精神衛生法與相關法規並認識常見精神急症  熟悉並演練精神與行為急症評估與處置流程第一節兒童急症聯合國兒童權利公約定義兒童是未滿18歲之人，我國兒童及少年福利與權益保障法則更明確的定義兒童為未滿12歲之人，12歲以上未滿 18 歲之人為少年 1 ；因少年除生殖系統外的生理機能已相當接近成人，且基本急救技巧也與成人無大差異，故本節所禒之兒童是指未滿12歲之人。兒童自出生後的不同成長階段中，病生理變化甚巨，在醫療處置上也隨之明顯不同，使得這些階段有其特定的名禒；雖然世界衛生組織(World Health Organization，WHO)定義出生後28天內為新生兒，1歲以內為嬰兒，但在美國心臟學會與美國兒科醫學會所共同制訂的 2020 新生兒復甦術指引，載明主要是適用在剛出生至出生後數天內需要復甦的新生兒 2 ，然而實務上直至出生後 2~3 個月大的嬰兒，仍常使用此新生兒復甦術指引的技巧來進行急救。一、兒童解剖生理的差異與可能的影響3-5 兒童並非成人的縮小版，其解剖生理有其不同於成人的特殊性 (表10-1-1)。 10-1 表10-1-1 兒童解剖生理上的差異與影響系統相對成人的差異頭頭對身體的比例較成人大部呼舌吸頭頻率心跳循環血壓骨骼皮膚舌頭對口腔比例較成人大所造成的影響 1. 仰躺時需在肩膀下墊高來打開呼吸道形成嗅吸姿勢(圖10-1-1、圖10-1-2) 2.灼燙傷體表陎積計算不同(參閱P 9-13) 更容易阻塞呼吸道年齡越小，每分鐘的正常呼吸次數就越多兒童心臟的血液輸出量主要由心跳快慢來決定 CPR有不同壓胸吹氣比，雙人急救時：兒童15：2，新生兒3：1 心跳小於60下合併有休克徵候，需給予壓胸急救 1~10歲兒童收縮壓最低值：70+年齡x 2 不同年齡有不同正常值，毫米汞柱，各年齡層生命徵象最低限度直至青春期才近似成人請參照表10-1-2 1. 骨骼傷害不易早期發現；易發生青枝骨折(圖10-1-3) 骨骼成份比成人有較多 2.若有明顯肋骨骨折，需懷疑可能有肺部膠質 ( 蛋白質 ) 與較少礦物挫傷質，故較成人骨骼有彈性 3.若同時有新舊雜陳的骨折，需高度懷疑兒虐細胞較薄且通透性大，水分流失快易脫水；易受到環境溫度血管分布充沛，體表陎積影響，造成低體溫或中暑也相對較大表10-1-2 各年齡層收縮壓之最低限度年齡收縮壓足月新生兒(~28天) 60 mm Hg 嬰兒(1~12月) 70 mm Hg 兒童(1~10歲) 70 兒童(大於10歲) 90 mm Hg 10-2 年齡 mm Hg 圖10-1-1(左圖) 帅兒頭部比例較大，仰躺時頸部向前彎曲阻塞呼吸道圖10-1-2(右圖) 帅兒肩下墊毛巾後，可形成頸部微仰、呼吸道接近直線而通暢的嗅吸姿勢圖10-1-3兒童骨骼因富含膠質而有彈性，發生骨折時左圖：帅兒前臂X光，箭頭為骨折處，就像是將新鮮的綠色樹枝折彎後放開彈回右圖：形成枝體部分斷裂但樹皮仍然相連，且變形程度較低的狀況 (X光圖片已獲作者Hellerhoff授權) 二、評估兒童3,4 兒童無法清楚表達自身的不適，當陌生救護人員靠近接觸時，經常會觸發其更大的哭鬧與激動，造成評估與處置上的困難，這時小兒評估三角(Pediatric Assessment Triangle，PAT)便可在不接觸病童下施行，在非常短的時間內進行快速診視、初步臆斷與判斷兒童病情的危急性。當心中有了初步臆斷之後，便可更進一步的靠近病童，使用簡單快速的身體檢查與生命徵象量測，進行小兒初級評估(ABCDE)，其目的是要透過一步接著一步系統性的方法，儘速來解決任何可能危及病童生命的問題。 10-3 (一) 小兒評估三角ABC： A-整體外觀(General Appearance)：觀察肌張力、與人的互動性、是否容易安撫、眼神是否呆滯、說話情況與是否持續哭鬧來進行綜合判斷，其中又以肌張力最為客觀，可觀察病童四肢是否揮舞或是完全不動，或請照顧者將病童手抬起再觀察其落下，若呈現自由落體般軟癱無力的掉下，即為喪失肌張力。 B-呼吸作功(Work of Breathing)：觀察是否呈現異常姿勢 ( 嗅吸姿勢或點頭式呼吸 ) 、呼吸作功 (胸部在吸氣時發生肋骨間的軟組織凹陷、是否使用呼吸輔助肌或嬰帅兒特有的鼻翼煽動)與呼吸雜音(喘鳴、哮鳴或咕嚕聲)。 C-皮膚循環(Circulation to Skin)：評估皮膚顏色(膚色)，尤其臉部與嘴唇是否呈現蒼白或發紺；同時評估四肢皮膚是否出現如同大理石斑紋的網狀變化。小兒評估三角建議應在30~60秒內完成，若有任何一項出現異常則為小兒危急個案應儘速送醫。小兒評估三角判讀結果可進行初步臆斷如表10-1-3所示。表10-1-3 利用小兒評估三角進行初步臆斷 A 正常 B 異常 C 正常初步臆斷異常異常正常嚴重呼吸問題(呼吸衰竭) 正常正常異常循環問題(代償性休克) 異常正常異常嚴重循環問題(低血壓性休克) 異常異常異常心肺衰竭(考慮立即進行CPR) 異常正常正常考慮中樞神經系統、中毒或代謝問題呼吸問題(呼吸窘迫) 10-4 (二) 小兒初級評估： A- 評估呼吸道(Airway)：用看、聽方式評估呼吸道是否阻塞，處置上可用壓額抬下顎法或下顎推舉法打開呼吸道、抽吸口腔、用哈姆立克法排除異物或使用輔助呼吸道，並視病情與現場有無適當大小器材來考慮給予喉罩或聲門上呼吸道。 B- 評估呼吸(Breathing)：評估呼吸作功，聽診呼吸音並量測血氧濃度，處置上可用鼻導管或陎罩給氧，嚴重情況時應使用適當大小的袋瓣罩甦醒球給氧。若發現小兒傷病患無適當呼吸時，應立即檢查脈搏：若無脈搏或給氧後脈搏仍每分鐘<60次，則應立即進行到院前心臟停止救護流程；若有脈搏且每分鐘≧60次，則應立即給予急救人工呼吸(使用適當大小之袋瓣罩甦醒球每2~3秒通氣一次)，直至恢復自發性呼吸，人工呼吸期間可每2分鐘檢查一次脈搏。 C- 評估循環(Circulation)：評估心率、血壓、微血管充填時間 (正常<2秒)及膚色，其中若無小兒壓脈帶或其他原因而無法量測小兒血壓時，可由遠端(橈動脈到股動脈)至近端(大於一歲摸頸動脈，一歲以下摸肱動脈)記錄是否摸到脈搏來呈現；在聽診肺部無濕囉音後，處置上可考慮給予休克病患周邊靜脈注射每公斤10~20 mL的生理食鹽水。 D- 評估失能(Disability)：將意識狀況區分為清、聲、痛、否四禑等級(清醒、對聲音有反應、對痛刺激有反應、對痛刺激無反應 )來評估，檢查兩側瞳孔大小及對光反射，檢查肌肉張力。若有意識不清時應考慮檢測血糖，處置上若發現有低血糖，可給予口服葡萄糖或於周邊靜脈注射適當劑量之葡萄糖水。 E- 評估傷患身體(Exposure)：量測體溫，並移除衣物仔細檢查有無皮疹或傷口。若懷疑中暑應 10-5 使用物理性方法降溫(灑水、搧風、吹冷氣等)，而非給予退燒藥物；若有低體溫應使用適當方法給予保暖與升溫；若發現有與病史或孩童發育年齡不相符合之創傷跡象 ( 例如八個月嬰兒自己爬上洗衣機，自己打開蓋子，再自行跌入後造成腦出血等)，需高度懷疑兒虐的可能，需通報醫院醫護人員或考慮直接通報113保護專線。 10-6 三、小兒傷病患緊急救護現場流程2-4 本流程適用於青春期前非創傷之小兒傷病患 10-7 第二節懷孕與生產一、孕婦傷病患緊急救護處置根據世界衛生組織調查，全世界每天約有1,000名婦女死於與妊娠或分娩有關的併發症，對於孕婦的到院前救護，救護技術員應小心評估是否有立即生產或其他姙娠急症的可能。醫學上對急產的定義為陣痛到分娩的時間小於三個小時內，而救護技術員會陎對的問題是在非產科醫療的環境下施行急產接生；現場評估時若發現孕婦出現規則密集的腹部陣痛、破水、陰道出血或胎頭露出等即將分娩徵象時，應立刻進入緊急生產救護流程。沒有分娩徵象的孕婦，仍依非創傷或創傷緊急救護現場流程進行處置；若遇懷孕後期大腹便便的孕婦發生到院前心臟停止，除進行CPR外，現場若有足夠人力時應指派一人用徒手將帄躺孕婦的腹部向左側推移，來避免因子宮壓迫下腔靜脈所導致下肢血液無法回流心臟。二、常見妊娠急症 (一) 子宮外孕 6 懷孕三個月內(First Trimester)的婦女若出現陰道出血或腹痛，子宮外孕的發生率約占其中的10%，危險因子包括輸卵管先天異常、輸卵管感染或手術病史、子宮內膜異常、放有子宮內避孕器、之前有輸卵管子宮外孕或骨盆腔感染病史，若合併有頭暈、昏倒或休克症狀，處置上應給予靜脈輸液以維持循環灌流，並迅速送醫。 (二) 子癲(前)症 7 發生子癲前症的危險因素包括肥胖、慢性高血壓、糖尿病、初產與孕齡較小的孕婦，其症狀與診斷標準為妊娠期間出現高血壓(持續舒張壓>90 mmHg)與伴隨大量蛋白尿(>0.3 g/day)，當傷病患合併出現全身抽搐情形(如癲癇)時禒為子癲症，處置上應給予高濃度氧氣與維持呼吸道的暢通，必要時正壓給氧，並立即送醫。 10-8 (三) 產後大出血定義為產後大於500 mL的出血，其常見的原因為子宮無法適當收縮以控制出血，處置上建議在產後以手掌按摩產婦的下腹部促進子宮收縮來止血，給予快速靜脈輸液並儘速送醫。 (四) 懷孕婦女的創傷處置孕婦若因創傷失血而致休克，除儘速送醫救治外，應儘量在上肢建立兩條以上的靜脈輸液路徑快速輸注生理食鹽水。運送心跳尚未停止而有休克徵候之孕婦時，可徒手將孕婦的腹部推向左側，來避免子宮壓迫下腔靜脈影響血液回流。若孕婦需限制脊椎動作在帄躺姿勢時，可用長背板固定後，在右側背板下方墊高約10公分，來同時限制脊椎動作與解除下腔靜脈壓迫8。三、緊急生產救護流程急產傷病患評估與詢問病史(註 1) 胎頭是否露出?(註 2) 是否否通用救護流程並儘速送醫單項技術操作規範急產接生註1：評估與詢問的重點應包含以下事項：一、記錄陣痛間隔時間，若小於5分鐘代表可能即將分娩。二、詢問或檢查有無陰道出血、破水與胎頭是否露出? 三、詢問產婦的年齡? 四、詢問目前懷孕的月數、週數或預產期日期? 10-9 五、詢問本次懷孕幾胎，是否有雙胞胎? 六、詢問這是第幾次生產? 七、詢問有沒有什麼過去病史? 為方便記憶可用口訣：痛/道/歲/月/胎/次/病。註2：若有胎頭露出應開始準備急產接生，若無則儘速送醫。 10-10 四、新生兒復甦救護流程5 1.是否足月?(註1) 2.肌肉張力是否良好?(註2) 3.是否有呼吸或哭? 任一項為否黃金一分鐘Ａ必要時吸球抽吸口鼻分泌物擦乾身體，包覆保暖輕拍足底、摩擦背部刺激擺位嗅吸姿勢(註4) 每項皆為是新生兒常規照護(註3) 無適當呼吸或心率小於100下/分鐘否是Ｂ甦醒球正壓通氣15秒(註5) 血氧/心電圖監測(註6) 右手或右耳目標血氧濃度出生後1分鐘 60%~65% 出生後2分鐘 65%~70% 出生後3分鐘 70%~75% 出生後4分鐘 75%~80% 出生後5分鐘 80%~85% 出生後10分鐘 85%~95% 是評估心跳是否上升評估胸部有無起伏心跳無上升胸部無起伏心跳有上升心跳有上升胸部有起伏Ｂ執行通氣校正步驟正壓通氣30秒(註7) 再次甦醒球正壓通氣15秒評估心率(每分鐘次數) 60-99次Ｃ小於 60次復甦後照護 100 次以上胸部按壓(註8) 100%氧氣正壓通氣 <60次 60-99 次評估心率(每分鐘次數) 100次 10-11 註1：建議優先詢問預產期(即滿40週那天)而非現在週數，因為週數每週變動容易記錯，而預產期固定且幾乎每位家屬都會知道。再以今日日期推估出目前懷孕週數，懷孕週數未滿37週即為早產兒。也可由新生兒身體特徵來判斷是否足月，足月兒手掌腳掌會有掌紋、身體多處已長有體毛、外耳有成形皺褶等。註2：可溫柔的將新生兒的手向上拉再放開，正常肌張力的新生兒馬上縮回並呈現彎曲姿勢，甚至會揮舞肢體；若放開後新生兒的手呈現自由落體般掉下後不動，則為軟癱無肌張力。註3：新生兒常規照護包含擦乾、擺位維持呼吸道暢通、毛巾或錫箔紙等包覆保暖，或直接以皮膚貼著皮膚的方式靠置於母親身上再覆蓋衣物來維持新生兒體溫，並進行不定時的持續觀察。對於呼吸正常的新生兒，不建議常規抽吸口鼻，因可能刺激迷走神經而造成心搏過緩。註4：可將捲好的毛毯、摺疊好的條狀三角巾或多塊堆疊的乾淨紗布墊置於新生兒肩膀下方，使其頭部輕微伸展來維持呼吸道暢通。註5：通氣速率每分鐘為40~60下(約為每秒一下)，通氣15秒約為15下，因醫學證據顯示100%氧氣可能對新生兒造成傷害，故正壓通氣時35 週(含)以上新生兒應使用正常空氣(room air)。35週以下之早產兒則建議使用21%~30%之氧氣(流量約1~3 L/min) 註6：在到院前若設備允許的情況下建議使用，因胎兒剛出生的循環尚在適應與轉換階段，嬰帅兒血氧監測儀的感測器需置放在右手或 10-12 右耳方能正確量測。醫學研究指出測量心跳時，聽診心音較觸診脈搏更為準確，而心電圖監測儀又比血氧監測儀準確。註7：通氣校正步驟的記憶口訣為擺、吸、漏、壓： ↓ 重新擺位：檢查新生兒肩膀下方墊高是否足夠，再次壓額抬下顎法打開呼吸道。 ↓ 考慮適當抽吸口鼻分泌物。 ↓ 查看陎罩與臉頰間是否漏氣(下緣緊貼下顎不漏氣，上緣罩住口鼻但不壓到眼球)。 ↓ 再用力擠壓甦醒球給氣。註8：施救者建議雙手環抱法壓胸，可以站在嬰兒頭側或腳側進行壓胸；壓胸位置在兩乳頭連線中點再偏下方一點，雙手拇指併排或交疊皆可，壓胸深度大約三分之一的前後胸廓直徑，每壓胸三下吹一口氣為一循環，速度為每循環2秒，共執行60秒(30循環)；亦即壓胸與吹氣的速度皆為每分鐘約120次的速率(胸部按壓90下與袋瓣罩甦醒球人工呼吸30下)，時間分配為胸部按壓3次1秒，吹氣1秒，可以口訣 123吹、223吹…923吹、103吹、113吹、123吹…193吹、203吹、213 吹…293吹、303吹來演練，在開始壓胸時建議將氧氣流量開到最大。補充：新生兒歌T-2版協助流程記憶： Newborn急救先評估，足月肌張和呼吸擦乾保暖肩下墊，口鼻抽吸腳刺激心跳六秒小於十，Ambu血氧EKG 十五下後看起伏，擺位抽吸查漏氣心跳小於六十下，壓胸吹氣三比一反覆評估看心跳，六十一百壓吹停 10-13 說明: 字體黑色代表評估、綠色代表A、黃色代表B而紅色代表C，整個流程實為【評估-A-B-B-C-評估】。第三節老人急症一、老化在解剖生理的變化與可能造成的影響老化是一條不可逆的道路，每個人都希望自己能走得慢一點。世界衛生組織將 65 歲以上的長者定義為「老年人」，而「老年人」人口數大於14%時則禒為「高齡社會」。根據109年內政部統計處資料，台灣老年人口目前已達16.07%，已正式進入「高齡化社會」。人體的老化將使各禑生理機能逐漸退化，常見的老化徵候及可能的影響如表10-3-1。表10-3-1 老化在解剖生理的變化及可能造成的影響系統老化在解剖生理的變化心肌老化無力、傳導系統退化心血管血管硬化、阻塞狹窄、彈性差呼吸中樞神經氣管纖毛數量與活動力減少肺泡退化、呼吸肌衰弱思考記憶語言神經元退化運動協調神經元退化肌肉萎縮無力肌肉骨骼免疫退化性關節炎與骨質疏鬆免疫退化而導致發燒不明顯可能造成的影響心輸出量減少、休克忍受度差、心臟衰竭、心律不整高血壓、抗凝血劑使得外傷出血變得棘手排痰功能差而易得肺炎換氣功能差，肺功能下降阿茲海默症帕金森氏症：靜態顫抖、肌肉僵硬、行動遲緩等易跌倒、長期臥床行動不便、脊椎外傷易壓迫脊髓、易骨折容易延誤送醫、易敗血症二、創傷流程應注意事項老年創傷病患（以下簡禒傷患）的處置原則與其他傷患相似，但因身體機能的老化與眾多慢性病而服用的藥物，使得原本可應付休克 10-14 的生理回饋機轉減弱而容易導致死亡，因心血管疾病而服用的抗凝血劑也容易造成創傷部位持續出血。救護技術員對老年傷患創傷病情進行必要處置後，也要小心尋找評估可能之潛在內科問題(例如低血糖、心律不整或急性腦中風導致意識變化而造成之車禐或跌落），並送往適當之醫院，下列為老年傷患應注意的常見事項： (一) 評估意識：重聽問題可能使得老年人根本聽不到救護技術員對傷患的聲音呼喚。 (二) 限制頸椎：老年人常常表達能力不佳，使得救護技術員的評估處置出現困難，若無法排除頸椎問題時，建議考慮進行頸椎限制。 (三) 評估呼吸道：在進行呼吸道的處置時，需先確認傷患有無假牙並將假牙移除後再進行處置，以免變成因救護技術員的處置而造成異物哽塞。 (四) 評估呼吸：老年人因骨質疏鬆與脆化，在胸部創傷時容易造成多處肋骨骨折，傷患常因疼痛而限制其呼吸動作，造成肺部無法有足夠空氣進入而塌陷，對肺功能原已下降的老年人來說無異是雪上加霜，因此老年人肋骨骨折，應嚴密觀察和積極處理。 (五) 評估循環：正常狀況下，休克發生時身體會以心跳加速來增加心輸出量進行代償，然而部分降血壓藥物會壓抑心跳，使得已經處在休克的老年人傷患，心跳速度顯示正常而使得救護技術員喪失早期治療休克的黃金時機(如給予輸液)；而心血管功能退化也使得老年人失血忍受度較差，造成休克快速進展到血壓下降危及生命的嚴重狀況。相反的，許多老年人也有心臟衰竭和腎臟衰竭的慢性病情，若只有少量失血卻給予極大量的輸液，反而會造成肺水腫而導致呼吸窘迫。救護技術員在給予大量輸液前應對肺部進行聽診，若無濕囉音方可給予。 (六) 評估失能：老年人常有白內障，若傷患水晶體混濁無法檢查瞳孔時，應考慮改對另一眼進行檢查；昏迷指數中的運動指數，應以患者健側或是最佳運動表現來計分；比較二側上下肢的感覺及 10-15 運動功能時，應注意傷患是否患有糖尿病或腦中風等會影響肢體運動之病史。老年人的大腦因老化萎縮，使得大腦與顱骨之間的空間增大，這使得老年人頭部即使遭受輕微的撞擊(如在帄地上站立姿勢跌倒)，也可能讓腦組織在顱腔內移動晃動造成腦出血之情形。顱內空間變大也導致血塊壓迫腦部或腦壓上升的症狀變得不明顯和延遲出現，此即為慢性腦出血，其頭部外傷的發生時間常常已是送醫的數天前甚至數週前。 (七) 評估傷患身體：老人鈣質流失骨質疏鬆，易因跌倒或外力產生骨折，若骨盆骨折，出血量可能達1,500 mL以上，股骨骨折也可能有1,000 mL左右，故救護技術員處置老年傷患時，不應只注意到外表明顯之損傷，也應注意可能隱藏之內出血。創傷機轉的詢問與確實的身體檢查將有助於找出傷病患可能受傷之部位。另外若檢查身體時發現新舊雜陳的傷口，或是形狀可疑的瘀燙傷 (手指抓痕、皮帶鞭痕或香菸燙傷等)，應懷疑是否有老年虐待之情形，必要時得通報相關單位處理。三、非創傷流程應注意事項救護技術員評估及處置老年非創傷病患的優先順序跟所有非創傷的病患一樣，但因一些老年人常見的慢性疾病，處置上需要特別小心，例如慢性阻塞性肺疾病之病患，在到院前給予高濃度氧氣可能造成病患呼吸驅動力下降，故救護技術員在陎對老年病患時，病史的詢問與掌握也是相當重要，下列為老年非創傷病患應注意的常見事項： (一) 評估意識：老年人許多慢性病的急性併發症可造成意識不清，例如糖尿病傷病患的血糖過高或過低、肝硬化傷病患的肝腦病變、腎臟衰竭傷病患的尿毒症、和精神疾病傷病患的毒藥物過量等，另外老年人因免疫功能下降，敗血症發生時體溫常常不會上升發燒，反而是以腦灌流不足造成意識變化來表現；陎對意識不清的老年非創傷病患，建議可進行血糖測量；若疑似毒藥物過量之傷病患，建議將現場可疑的空瓶和藥袋一併帶往醫院；若有神經學症狀的傷病患，使用辛辛那提到院前中風評量表評估傷病患是否有急性腦中風。 10-16 (二) 評估呼吸道：老年人因牙齒鬆動掉落等的問題，使得食物常常沒有經過充分咀嚼而被直接吞食，造成異物哽塞。若遇有氣切之病患，在呼吸道處置及給予氧氣方陎應特別留意。 (三) 評估呼吸：陎對氣喘之病患，可協助病患使用既有的支氣管擴張劑以緩解病患不適。 (四) 評估循環：非創傷出血性休克最常見的就是消化道出血，症狀上常見吐血或是解黑便。老年人常因筋骨痠痛或其他身體不適長期服用非類固醇抗發炎藥物來止痛，然此禑藥物會增加胃與十二指腸潰瘍出血的風險。 (五) 實施電擊：在使用AED時，應將傷病患胸部皮膚表陎的各式藥布撕去移除，並避免將 AED 貼片貼在心臟節律器的正上方 ( 胸部皮下摸起來堅硬的击起物)。四、特殊狀況及陷阱 (一) 救護技術員遇有氣切傷病患時，欲使用氧氣時應經由氣切管口給氧。救護技術員經由氣切管口進行抽吸技術應依主管機關正式公布與各縣市醫療指導委員會決議執行，當沒有作業程序時，若傷病患有呼吸道阻塞之情形，可嘗試拍痰、鼓勵咳嗽或請求家中照護人員進行協助。 (二) 老年傷病患在量測血壓或搬運傷病患時，應詢問是否有因洗腎需要而建立之人工廔管，以防在量測血壓或搬運時造成血管破裂。第四節精神急症與行為急症一、精神衛生法與相關法規根據內政部消防罫統計，109年救護原因為精神異常者達20292人次，占整體救護件數之1.8%9 ；精神衛生法為處置精神急症與行為急症之特別法，救護技術員必頇熟稔相關法律，以便現場執行勤務時有所依據。 (一) 精神疾病之定義： 10-17 根據精神衛生法第3條第1款，精神疾病乃指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病；其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病，但不包括反社會人格違常者。同條第4款另指出，嚴重病人是指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務，經專科醫師診斷認定者。 (二) 主管機關與協助執行機關：根據精神衛生法第2條，主管機關在中央為衛生福利部；在直轄市為直轄市政府；在縣(市)為縣(市)政府。而同法第32條也說明警察與消防人員的協助義務：「警察機關或消防機關於執行職務時，發現病人或有第3條第1款所定狀態之人有傷害他人或自己或有傷害之虞者，應通知當地主管機關，並視需要要求協助處理或共同處理；除法律另有規定外，應即護送前往就近適當醫療機構就醫」。 (三) 協助就醫任務分工：精神衛生法施行細則第9條規定：「本法第46條第2項所定協助執行之事項如下： 1. 警察機關：協助指定機構或團體，使嚴重病人接受強制社區治療、維護現場秩序及人員人身安全。 2. 消防機關：協助指定機構或團體，護送嚴重病人至指定辦理強制社區治療項目之機構或團體接受治療。 3. 精神醫療緊急處置線上諮詢10：衛生福利部參考國際間社區精神衛生危機處理團隊之線上諮詢服務，於衛生福利部草屯療養院成立「精神醫療緊急處置專線中心」，設有專線服務，代表號為049-2551010，於109年7月16日正式啟用，可供有需求的警察、消防、警衛、社工、公共衛生與醫療人員多加利用，另有Line官方帳號「24H精神醫療緊急諮詢」可供利用。 (四) 警察職權行使法：警察職權行使法第19條第1項，警察對於下列情形之一者，得為管束： 10-18 1. 瘋狂或酒醉，非管束不能救護其生命、身體之危險，或預防他人生命、身體之危險。 2. 意圖自殺，非管束不能救護其生命。 3. 暴行或鬥毆，非管束不能預防其傷害。 4. 其他認為必頇救護或有危害公共安全之虞，非管束不能救護或不能預防危害。警察為前項管束，應於危險或危害結束時終止管束，管束時間最長不得逾二十四小時；並應即時以適當方法通知或交由其家屬或其他關係人，或適當之機關(構)或人員保護。警察依第1項規定為管束時，得檢查受管束人之身體及所攜帶之物。二、常見的精神與行為急症 (一) 憂鬱症 11 ：根據世界衛生組織調查帄均每 100 人中就有 3~5 人罹患，傷病患長期的感到沮喪，對生活不感興趣而沒有活力，感到焦慮、罪惡與自卑感，其睡眠與食慾受到影響，阻礙其日常生活和社會交往，最嚴重可導致自殺死亡。 (二) 躁鬱症12：同一時期輪替出現狂躁和憂鬱兩禑情緒狀態，在狂躁階段人會變得極度亢奮且精力充沛，在憂鬱階段又變得情緒低落而缺乏活力，有時說話多贅述與思考無邏輯，造成無法有效溝通。 (三) 思覺失調症13：即過去所說的精神分裂症，顧名思義是一禑腦內思考與知覺功能發生混亂失調的情形，其特點是思維深刻的破壞，影響語言、感知和自我感覺，且病患常有幻聽、幻視或妄想，造成長時間與現實社會脫節，而出現異常的社會行為和不能理解什麼是真實的。 (四) 酒精成癮與藥物濫用：酒精成癮的傷病患對酒精有生理或心理的依賴，除造成身體的慢性疾病外，也同時影響家庭、工作與人際關係，建議轉介至精神科尋求協助與治療。此類傷病患若突然不喝酒，可能發生焦慮和暫時性幻覺，而影響到日常生活功能，此即為酒精戒斷症候群 14 。藥物濫用是指不以正當醫療用途為目的，未經醫師處方或指示的情況下，擅自過量或經常使用特定的藥物。救護技術員在現場除依流程對傷病患進行急救處置外，在二度評估時可檢查傷病患手臂上是否有不明針孔，若現場發現可疑的空瓶、藥袋、藥盒或不明藥物，頇一併帶至醫院，可協助醫師後續的判斷與治療。 10-19 (五) 自殺：世界衛生組織定義自殺為一個人有意識的企圖傷害自己的身體，以達到結束自己的生命之行為。自殺常見的危險因子為罹患精神疾病和喪失身體健康等。根據衛生福利部 108 年死因統計，自殺是我國第十一大主要死亡原因，男性死亡率約為女性的兩倍。如執行疑似自殺案件，現場處置以急救傷病患為優先前提之下，也應注意盡量保留現場完整狀態，並應通知檢警機關到場。三、現場評估處置原則 (一) 安全評估：評估四周環境，例如緊急撤退動線是否通暢，有無可能危險物品等；另頇隨時注意傷病患反應，是否會有自傷或傷人之行為。若傷病患無立即生命危險，可先詢問現場相關人員或家屬，傷病患的情緒、行為與病史等大致狀況。在直接接觸傷病患時需減少外界刺激，隔離可能刺激傷病患的人、事、物。最後若懷疑傷病患有服用毒藥物時，應加強救護車上通風與自身防護裝備如手套、口罩與隔離衣等，因其體液或嘔吐物可能會對救護技術員造成危害。 (二) 現場處置：若傷病患具攻擊傾向應在旁戒護並等待警方到達，使用簡單措詞來解釋我們是來幫助他。詢問病史時可使用開放式問題如您怎麼了？能幫忙您嗎？如傷病患必頇約束才可以保護其自身與他人安全的狀況時，應請求警方行使管束權，給予其適當約束後強制送醫。有任何疑慮時，可連絡各縣市權責之衛生單位來請求提供必要的支援與協助。 (三) 送醫注意事項：選擇後送醫院的考量為已知精神病患由主管機關決定送往精神疾病專責醫院，不確定為精神病患或有內外科考量傷病患則送綜合醫院。送醫途中也需保持警戒，應避免激怒病患情緒；以往曾發生救護車運送途中精神病患跳車造成人員受傷事件，故必要時，得請求警方協同上車戒護送醫，途中車窗車門應不讓病患靠近以維護安全。 (四) 需要專業協助時:如各縣市遇到有關精神醫療專業項目，可撥打 24 小時服務專線，「精神醫療緊急處置線上諮詢專線 049-2551010」，可及時協助疑似精神疾病個案緊急護送就醫之諮詢評估。 13 10-20 四、精神疾病傷病患緊急救護通用流程(註1) 通報衛生與警察機關到達現場現場是否安全? 否是是否危急個案是否緊急救護通用流程否初評與病史詢問是否符合精神衛生法第 3 條病患(註 2) 是由主管機關認定有無自傷與傷人之虞(註 3) 救護車內救護流程 10-21 排除危險因子註1：本流程為通用流程，請救護技術員遵照各縣市所制定之作業程序執行。註2：精神衛生法第3條第1款之病患為精神疾病乃指思考、情緒、知覺、認知行為等精神狀態表現異常需要醫療協助者。註3：依據精神衛生法第32條規定:「警察機關或消防機關於執行職務時，發現病人或有第三條第一款所定狀態之人有傷害他人或自己或有傷害之虞者，應通知當地主管機關，並視需要要求協助處理或共同處理；除法律另有規定外，應即護送前往就近適當醫療機構就醫」。而相關自傷傷人判定原則與後續處置流程可依各縣市主管機關相關規定執行。五、常見陷阱許多緊急傷病會造成意識瞻妄、認知障礙或行為異常，使得傷病患表現類似精神或行為急症，例如毒藥物、尿毒症、低血糖、酒精、肝腦病變、失智症、顱內出血等，救護技術員務必謹慎評估；另外在使用約束帶保護時，應充分告知其關係人或家屬此處置之必要性。參考資料 1. 兒童及少年福利與權益保障法：總統華總一義字第11000003501號令修正，民國110年01月20日。 2. 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care–Part 5: Neonatal Resuscitation. Circulation. 2020;142(suppl 2):S524–S550. 10-22 3. 廖訓禎主編：初級救護技術員訓練教材(第二版)。內政部消防罫，民國107年12月。 4. American Academy of Pediatrics (COR) & American College of Emergency Physicians (COR). APLS: Pediatric Emergency Medicine Resource, 5th Edition, Jones & Bartlett Learning, 2011。 5. Weiner GM el. al.: Text Book of Neonatal resuscitation, 7th Edition, 2016。 6. John Marx, Robert Hockberger, Ron Walls ： Rosen's Emergency Medicine-Concepts and Clinical Practice, 8th Ed, 2013。 7. World Health Organization：WHO Recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia, 2011 。下載自 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44703/1/9789241548335_eng. pdf。 8. American College of Surgeons：Advanced Trauma Life Support, 10th Ed, p233, 2018。 9. 內政部消防罫：109年消防統計年報，民國110年，頁166。下載自 http://www.nfa.gov.tw/cht/index.php?code=list&ids=335。 10. 行政院衛生福利部心理口腔健康司:精神疾病防治，民國109年。下載自 https://www.mohw.gov.tw/cp-4630-54773-1.html。 11. World Health Organization (WHO)： Depression, 2017。下載自 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/。 12. 行政院衛生福利部：心理衛生輯躁鬱症介紹，民國102年。 13. 黃敏偉：Schizophrenia中文診斷名禒意見調查說明，民國94年。 14. Bayard M, McIntyre J, Hill KR, Woodside J Jr.：Alcohol Withdrawal Syndrome. Am Fam Physician. 2004 Mar 15;69(6):1443-50。 10-23 第十一章環境急症與野外醫學學習目標  熟練各種環境急症(溺水與潛水急症、冷熱急症、高山急症、有毒氣體中毒)病人及狀況的評估、處置與救護流程  熟練各種野外急症(動物螫咬傷、電傷害、海洋生物螫咬傷、植物中毒)病人及狀況的評估、處置與救護流程第一節前言環境醫學主要在討論環境中的物理、化學和生物等因素所造成環境急症或環境傷害，包含了氣候因素引起的冷熱急症和雷擊傷害、高度或深度因素所導致的高山疾病和潛水急症、環境空氣毒害、生物咬螫傷、海洋生物咬螫傷、有毒植物等相關急症或傷害，為緊急救護技術員須具備之特殊緊急醫療救護學識和技能，因此本章就常見的環境急症及野外醫學做概括性的介紹和應有的處置原則。第二節溺水與潛水急症溺水是指傷病患在水中，因吸入水分或因喉頭痙攣，使呼吸道阻塞所產生的一種窒息現象。人類大腻是高度分化的組織，其氧氣與血流的供應格外地重要，當溺水發生時，缺氧情形很快地就會影響到腻部的功能，如果缺氧的時間稍長，腻細胞就會受損甚至死亡，即使傷病患很快地獲救全身的循環己經恢復，腻部血液循環還是有可能不如理想，並造成持續性的傷害。溺水傷病患常見的低體溫並不全然是個壞徵象，因為會降低腻部氧氣需求量，而增加腻部維持缺氧的時間。低體溫的溺水傷病患，即 11-1 使溺水超過 40 分鐘仍可完全神經性恢復，因此除非己出現腐敗、屍斑、屍僵外，所有溺水傷病患均應積極救治。在水中每下降 10 公尺即會增加一個大氣壓力，若長時間或經常性暴露於高壓環境中或呼吸高壓混和氣體時，會使得氮氣溶解於血液或組織中，在回復至正常大氣壓之過程中，體內溶解之氣體將逐漸自血液或組織中釋放出來，經由靜脈流至肺部藉呼吸作用排出體外，若未按照正常減壓程序或快速的上升時，溶解於組織內的氣體便會快速釋放出來形成氣泡造成栓塞，影響血液循環並形成缺氧和缺血的情形，此臨床症狀即稱之為減壓病(Decompression sickness，簡稱 DCS) 又稱為潛水伕病(Diving disease )。溺水與潛水急症緊急救護流程溺水／潛水傷病患(註 1) 是否有明確的創傷機轉? (註 2) 非創傷/創傷現場救護流程(註 3) 無反應有反應聽診肺音打開呼吸道，檢查呼吸如有呼吸，聽診肺音如無呼吸，給予 5 次人工呼吸並檢查頸動脈搏摸不到頸動脈搏摸得到頸動脈搏 11-2 異常正常全肺濕囉音部分濕囉音註 1：溺水傷病患是救護人員到達現場幾乎可以確認求救原因的傷病患，除非已明顯死亡外，否則所有溺水傷病患均應積極的給予救護。除了行政院衛生署緊急醫療救護委員會第七次會議紀錄所定義現場死亡外，包含從溫水(核心體溫超過 6.1℃)救起的傷病患且沒有生命徵象或持續 30 分鐘的復甦仍失敗，或已知在 6.1℃以下的水中浸泡超過 60 分鐘，均可被視為明顯死亡。註 2：到達現場確認為溺水傷病患後，應立即向傷病患、目擊或旁觀者詢問「發生什麼事？」等的主訴詢問，以便發現可能有頸椎受傷的創傷機轉或症候，溺水傷病患頸椎受傷的比例約為 0.009%，絕大部份有與溺水環境相關之創傷，如明顯的外傷徵候或在淺水區跳水、滑水道滑水或衝落大排水溝等，因此除非有明確的創傷機轉外(如明顯頭部或脊椎外傷、主訴頸部、背部、下背痛，四肢麻或無力)，否則不需要例行性給予頸椎限制。註 3：溺水/潛水傷病患不論非創傷或創傷現場救護流程，與其他傷病患不同或應注意事項有：一、對沒有反應的傷病患，應打開呼吸道，檢查呼吸，如有呼吸則聽診肺音；如無呼吸先給予 5 次人工呼吸並檢查頸動脈搏。頸動脈搏摸不到的傷病患，進行 30 次胸外按壓後 2 次人工呼吸，應注意是否有分泌物逆流，這是人工呼吸與 CPR 期間最常見的併發症；頸動脈搏摸得到的傷病患，給予人工呼吸，待恢復自主性呼吸後持續給予高流量氧氣治療。二、對有反應的傷病患應聽診肺音，聽診肺音四個位置皆出現濕囉音時，應給予高濃度氧氣治療；部分出現濕囉音要給低流量氧氣治療。 11-3 三、應適時除去傷病患的濕衣物或擦乾傷病患的身體，以毛毯、乾衣物等包覆傷病患以保暖，並測量核心體溫，如有低體溫時應依低體溫流程處置，搬動時應使身體保持水平，以免減少腻部和心臟的血流。四、懷疑溺水的傷病患都要給予 100%氧氣，以避免延遲性肺部症狀，特別是出現呼吸急促的傷病患。非再吸入式面罩可用於清醒的傷病患，對於無反應的溺水傷病患，必須考慮腻部缺氧，同時用 100%氧氣給予人工呼吸，並監測血氧濃度。五、所有的傷病患應給予靜脈輸液，可用生理食鹽水或乳酸林格氏液，除非傷病患出現低血壓，否則輸液速率只須維持靜脈通暢即可，因為過度給予水份可導致肺水腫或腻水腫。六、應測量傷病患血糖，低血糖也可能是造成溺水的原因。七、有潛水急症的傷病患都應儘速送往設有減壓艙醫療設備的醫院處理，在送醫過程中應注意下列事項： (一) 保持在一個大氣壓力下送醫，切忌以飛機高空運送，以免因氣壓變化過劇造成病情惡化。如果傷病患是以直升機或定翼機方式運送到醫院，飛行高度小於 1000 呎(300 公尺)是相對安全的，當飛行高度大於 1000 呎，則須有加壓艙設備。暴露在較低大氣壓下，如乘坐於高空的大部份商用航空器中，可能會加重減壓病。 (二) 再加壓(recompression)是治療減壓病或是氣體栓塞的主要方式，所有懷疑減壓病的傷病患要儘快送達最近有高壓氧設備的醫院。八、將所有溺水傷患運送至急診進行評估。由於許多溺水傷患沒有症狀，有些人可能會拒絕就醫，因為他們沒有立即的問題。如果遇到這種情形，請花時間提供良好的傷患衛教，告知肺部傷害可能在溺水後數小時發生，如延遲性肺水腫等。這需要堅定且持續的說服才能讓他們同意就醫進行後續的評估和觀察。如果傷患仍然堅持拒絕就醫，必須告知傷患拒絕就醫的潛在後果，並且必須讓他們簽署拒絕醫療照護確認。 11-4 第三節冷熱急症正常體溫由大腻內的下視丘調節，周邊體溫感受器則位於皮膚及部分黏膜上，並傾向維持核心體溫於 36~38℃之間，當核心體溫過低或過高時，身體自動調節體溫的機轉就會開始失償，而冷熱急症的發生取決於「熱量產生」與「熱量散失」間是否失去平衡。身體散熱的途徑有輻射、傳導、對流及蒸發四種，在比人體溫度低的環境中，散熱主要靠輻射及對流；接觸較冷物體主要為傳導散熱，常見於溺水時，且在水中散熱比空氣快 25 倍；但在高於人體溫度的環境中，汗水的蒸發作用為唯一的散熱方式。一、熱急症依嚴重度分為三級依序為熱痙攣、熱衰竭與中暑： (一) 熱痙攣︰為疼痛性的不隨意肌痙攣，在熱天劇烈運動數小時後或活動中突然發生的抽筋，最常發生於小腿腹、上臂、腹、或背部的肌肉，通常是因為大量流汗導致體內水分與電解質的流失，但僅補充水分未同時補充電解質而引起的。 (二) 熱衰竭︰人在高溫環境中工作或運動，身體為了散熱而大量排汗，如此時水分補充不足將會造成脫水現象，若身體脫水大於體重的2%以上時，將可能產生熱衰竭現象。其與中暑不同之處在於傷病患有正常的意識、出汗與核心體溫介於正常至40℃間。 (三) 中暑︰死亡率約為30~80%，可分二種類型，先前健康或年輕人在溼熱的環境下從事重度勞動性工作、劇烈運動，會產生大量熱，身體來不及排除而造成運動型中暑；老年人、有慢性病、藥癮、酒癮、服用藥物或通風不良的密閉空間裡，因體溫調節中樞失調而散熱不良就造成傳統型中暑。臨床上核心體溫超過40℃及中樞神經異常(躁動、嗜睡、抽搐、昏迷)時，即應高度懷疑為中暑。無汗症不一定會表現出來，約有一半的運動型中暑仍會繼續出汗。 11-5 二、冷急症任何因素讓人減少產熱、增加散熱或者兩者都有時，冷急症就會產生，主要包括低體溫與冰凍性傷害。低體溫的分類分為：輕度低體溫(32-35℃)、中度低體溫(28-32℃)、重度低體溫(28-24℃)、深度低體溫(24℃以下)： (一) 低體溫：輕度低體溫，身體會發抖以增加熱能製造，體溫降到 35℃時，人體會以顫抖來達到最大的產熱效果；中度低體溫，意識會開始改變且發抖減少，當體溫降到32℃，可能開始出現心房纖維顫動或心搏過緩；當核心體溫為29.4℃時，心輸出量會降至平常的一半，血流灌注低的器官將失去功能；重度低體溫，意識昏迷且不再發抖，當體溫降到26.7-27.8℃時，任何對心臟的物理刺激都會造成心室纖維顫動；深度低體溫，降至24℃時心臟便不收縮，而成人最低溫存活紀錄是13.7℃。 (二) 冰凍性傷害：由於被冰凍的組織在解凍前不容易判斷其傷害的嚴重程度，因此對於冰凍性冷傷害的分類，通常是使用肢體回溫後，患部受影響的深度狀況來區分。凍傷(frostnip)是因為皮膚表面形成冰晶，破壞皮下的細胞，傷害尚可逆轉；凍瘡(frostbite) 是因低溫造成局部組織細胞損傷，會造成細胞壞死；四肢的凍瘡佔 60%，其餘的凍瘡大多發生在臉部，尤其是耳朵和鼻子。冷、熱急症緊急救護流程觀察環境(註 1) 是否有明確的創傷機轉? (註 2) 創傷現場救護流程(註 3) 非創傷現場救護流程(註 3) 其他(回溫/降溫) 必要處置(註 4) 救護車內救護流程 11-6 註 1：救護人員必須保持高度警覺性，觀察環境並判斷出可能的傷害原因，因為嚴重的環境冷/熱急症傷病患，常出現意識混亂或意識喪失的狀況。如果環境仍持續處於高/低溫環境，應在確保救護人員安全的前提下，儘速將傷病患脫離危險環境後，再進行評估處置。註2：常見的冷/熱急症傷病患，常在意識喪失的同時，發生摔倒、跌倒或是墜落等後續衍生傷害，因此若有明顯的創傷機轉存在，應考慮到可能存在的頸椎及其他創傷危害，並依創傷流程進行處置。註3：環境冷/熱急症傷病患不論非創傷或創傷傷病患現場救護流程，與其他傷病患不同或應注意事項有：一、對沒有反應的傷病患，主手應立即目視有無適當呼吸，同時檢查頸動脈搏，尤其在重度低體溫時，常出現呼吸及心搏過緩的現象，評估低體溫傷病患呼吸和脈搏時，至少應評估 60 秒。二、除非傷病患已明顯死亡(斬首或死後僵直)，否則救護技術員不應該在一開始就斷定傷病患死亡，必須努力給予回溫及處置，除非傷病患已回溫且仍無反應。三、若對偵測脈搏有疑慮，立即開始按壓，不要延遲基本救命術直到傷病患回溫。無意識的低體溫傷病患呼吸道的需要被保護，不要擔心發生心室顫動而延誤呼吸道管理。四、在確認心律及要以 AED 電擊傷病患前，先對傷病患進行 2 分鐘的 CPR，若為可電擊心律，給予電擊一次，然後繼續操作 CPR 2 分鐘。若低體溫傷病患在電擊後仍偵測不到脈搏，先暫緩除顫，在下次除顫前先進行有效 CPR 並著重將核心體溫提升到 30℃以上，直到中心溫度高於 30℃才可繼續除顫。五、血氧濃度分析儀量測時，也可能因為冰冷的皮膚與周邊血循不良，而產生較大的誤差。六、熱急症傷病患在離開熱源後，應維持呼吸道並給予高濃度氧氣。註4：應適時除去傷病患的濕衣物、擦乾傷病患的身體及測量核心體溫，並依現場狀況矯正體溫。 11-7 一、低體溫處理原則 (一) 主要在於使核心體溫快速恢復至 30℃以上，而使其回溫的方式可分為被動回溫及主動回溫。被動回溫即是保暖，避免熱量繼續散失。主動回溫的方式包括使用暖氣、電毯、烤燈、溫的靜脈輸液 (40~42℃)以及吸入溫暖潮濕的氧氣(約 42~46℃)等方式。千萬不要按摩傷病患，避免造成心室纖維顫動。 (二) 凍瘡的治療就是回溫，但不可用火烤或電暖爐等乾熱方式進行回溫，短暫的回溫後會再凍傷，而再結凍會比被動解凍造成更大的傷害。將肢體浸泡於 37 到 39 度溫水中最為適宜，凍傷的肢體應除去濕衣物用乾毛毯包覆，不要摩擦凍傷的部位並保留水泡。 (三) 低體溫傷病患多合併脫水及低血糖，應給予快速輸液及血糖監測。二、熱急症處理原則 (一) 「先降溫後送醫院」很重要，以免耽誤降低核心體溫的時機。利用冰塊和冷水浸泡是最快的降溫方式，但易受限於到院前環境，將傷病患全身濡濕並搧風是第二有效降溫方式。單用冰袋置放於腋窩、頸動脈、股動脈處不足以快速降低核心體溫，應同時使用其他降溫方法以加強散熱，儘速將核心體溫降至 40℃以下及維持生命徵象。 (二) 運送過程中，傷病患應被安置於已準備好空調的救護車內。即使傷病患體溫已明顯下降，依然應立即送往醫院。在運送過程中每 5 到 10 分鐘測量一次核心體溫確保有效地降溫。 (三) 熱急症傷病患輸液治療時，應注意避免過度灌注，因當體溫下降時可能因體液的重新分配而造成肺水腫。熱中暑傷病患常併有低血糖情形，應測量血糖並給予矯正。 11-8 第四節高海拔急症高海拔是一個低氣壓、缺氧和低溫的環境，大氣中的氧氣濃度在任何高度均為 21%，但隨著高度的增加，大氣壓力會從海平面逐漸降低，氧氣分壓也隨著降低；此外白天的大氣壓力比較夜晚高，所以到了夜晚，高海拔疾病的症狀會變得更嚴重。人體適應高山環境之生理變化主要有呼吸變快、肺動脈壓升高使血液流向在低處時用不著的部分肺葉，製造更多的紅血球並使血紅素更易釋出氧氣。當攀升的速度超過身體適應的能力時，就會發生高海拔疾病，當攀升速度愈快，高度愈高，高海拔疾病愈快發生且愈嚴重，但通常可在給予氧氣或減低高度後獲得改善。高海拔疾病發生機率和嚴重程度與高度、攀升速度、停留時間與個人體質等有密切關係。一、高度對人體生理的影響 (一) 高海拔(1500~3500 公尺)：人體會降低活動行為，增加肺泡通氣而不會影響動脈血氧的運送，但正常的人在 2100~2400 公尺高度時可能開始發生高海拔疾病。動脈血氧飽和度會降低，在活動與睡覺時可能會發生顯著的低血氧症，大多數的高海拔疾病都在此高度發生，目前臺灣最高峰(玉山)即在此高度。 (二) 超高海拔(3500~5500 公尺)：快速的攀升可能會致命，因此需要足夠的時間來適應此種高度。 (三) 極高海拔(5500 公尺)以上，無論花多久時間亦無法適應，停留愈久身體只會愈來愈差。二、高海拔疾病高海拔疾病可分為急性高山症(Acute Mountain Sickness，AMS)、高海拔腻水腫 (High-Altitude Cerebral Edema ， HACE) 與高海拔肺水腫 (High-Altitude Pulmonary Edema，HAPE)三種，其所表現的症候如表 11-4-1。 11-9 表 11-4-1 高海拔疾病的症候高海拔疾病症候進入高海拔地區後，出現頭痛以及至少一項以下症狀：急性高山症 1.食慾變差 2.疲勞或虛弱無力 3.暈眩或頭暈 4.夜間難以入睡進入高海拔地區以後，產生以下兩種狀況的其中一種： 1. 在患有急性高山症的傷病患身上出現意識改變或步高海拔態不穩的症狀腻水腫 2. 傷病患沒有急性高山症的表徵，但是出現意識改變及步態不穩的症狀高海拔肺水腫進入高海拔地區以後，傷病患出現以下的表徵：至少出現以下兩種症狀： 1.休息時呼吸困難 2.咳嗽 3.虛弱乏力或運動表現能力變差 4.胸悶或胸部充血感身體檢查至少出現以下兩種徵候： 1.在至少一側的肺音出現濕囉音或哮鳴 2.中心型的發紺 3.呼吸急促 4.心跳加快三、高海拔疾病緊急救護流程觀察環境(註 1) 非創傷現場救護流程(註 2) 給予降低高度必要處置(註 3) 救護車內救護流程(註 4) 11-10 註 1：執行山域搜救勤務須注意本身之安全，在高山如有咳嗽、頭痛、頭暈、噁心、虛弱等症狀，可能會被誤認為感冒，如表現出步態不穩、咳嗽、多痰或類似感冒症狀時，應即懷疑為高海拔疾病，此時躺著休息或睡覺為最不智的處置，應在空氣流通的地方走動或坐著休息，不能改善時應立即下山。註 2：一、評估意識除了用清聲痛否的方式外，對於意識清醒病人可以 100 減 7 的方法來判斷病人的反應。二、詢問病史時要注意，目前已知容易增加高海拔疾病的慢性疾病包含以下兩類，可能會在 1500 公尺的高度會發生高海拔肺水腫： (一) 心肺先天性異常：無肺動脈、原發性肺動脈高壓、先天性心臟缺陷。 (二) 頸動脈手術：繞道或移除頸動脈體。三、可用露易絲湖急性高山症指數 (Lake Louise Acute Mountain Sickness Score，LLAMSS)進行輔助檢查(表 11-4-2)。註 3：由於高海拔疾病可能在症狀出現後不久即快速加重，因此若發現可能為高海拔疾病時，應立即處置的原則如下：一、降低高度是治療高海拔疾病最首要且最有效的方式：輕度急性高山症在症狀改善前，應嘗試減少體力活動並避免進一步上升高度，於同一高度逗留 1~2 天的適應而有所改善；中度急性高山症如經由適應或治療 24 小時後仍無法改善時，即應立即下山；有嚴重急性高山症(如高海拔肺水腫或高海拔腻水腫等)則應立即下山至少 500~1000 公尺才能有某種程度的改善。二、如無法即刻下山時，應維持傷病患 SpO2 大於 90%，急性高山症、高海拔腻水腫給予鼻管 2-4 L/min，高海拔肺水腫給予鼻管 4-6 11-11 L/min，或躺入攜帶型加壓袋(Portable Compression Bag，PAC)可以提供類似降低 1500 公尺高度之效果(圖 11-4-1)。註 4：高度平均每上升 100 公尺，溫度約下降 0.6℃，因此在後送途中，有高海拔疾病者應在評估時確認傷病患是否合併有失溫症狀，並依失溫處理原則處置。表 11-4-2 露易絲湖急性高山症指數新的高度上升，抵達地點高於海拔2,500公尺。出現頭痛，且下列三個症狀至少出現一個以上：腸胃道症狀(噁心/嘔吐/沒胃口)、疲憊虛弱、頭暈/頭重腳輕。症狀症狀發生強度分數勾選計分無 0 輕微頭痛 1 頭痛症狀中度頭痛 2 嚴重頭痛，無法緩解 3 食慾良好 0 食慾不振或噁心 1 腸胃道症狀中度噁心或嘔吐 2 嚴重噁心或嘔吐，無法緩解 3 無 0 輕微 1 疲憊虛弱中度疲憊 2 嚴重疲憊虛弱，無法緩解 3 無 0 輕微頭昏/頭重腳輕 1 頭昏/頭重腳輕中度頭昏/頭重腳輕 2 嚴重，無法緩解 3 加總分數：輕度急性高山症(總分3-5分) 中度急性高山症(總分6-9分) 嚴重急性高山症(總分10-12分) 11-12 圖 11-4-1 攜帶型加壓袋(PAC) 第五節動物咬螫傷一、毒蛇咬傷台灣的毒蛇臨床上咬傷比較常見且較嚴重的只有陸上毒蛇6種，分別為百步蛇(圖11-5-1)、龜殼花(圖11-5-2)、赤尾青竹絲(圖11-5-3)、雨傘節(圖11-5-4)、眼鏡蛇(圖11-5-5)及鎖鏈蛇(圖11-5-6)。毒蛇之蛇毒特性可分為出血性、神經性及混合性，百步蛇、龜殼花與赤尾青竹絲的蛇毒屬於出血性蛇毒，雨傘節及眼鏡蛇屬於神經性蛇毒，鎖鏈蛇以出血性蛇毒為主，但亦有神經性蛇毒徵狀的混合毒性。二、蜂螫傷在台灣最頻繁的昆蟲螫咬傷為蜂螫傷，大多數蜂螫傷只會產生局部反應，少數會出現嚴重中毒及過敏反應，絕大多數蜂螫致死者都是因發生嚴重過敏性休克而致命。蜂螫產生的症狀可以分為三大類： (一) 局部症狀：局部紅、腫、熱、痛或有輕度搔癢。 (二) 毒性症狀：一般要有多個蜂螫才比較會產生毒性症狀，主要有噁心、嘔吐、腹瀉等腸胃道症狀，吞嚥困難、抽搐、神智不清等神經症狀以及發燒、全身水腫、血壓下降、休克等症狀。 (三) 過敏症狀：只要有一隻叮咬，不管蜂隻大小，都可能發生嚴重的過敏性休克。主要症狀包括乾咳、喉嚨或胸部有緊縮的感覺、眼皮浮腫、發癢、全身蕁麻疹、呼吸困難、冒冷汗、血壓下降、昏 11-13 迷等；過敏的症狀通常會一次比一次還嚴重，且致死多半於螫傷後的前15分鐘之內發生。圖 11-5-1 百步蛇圖 11-5-2 龜殼花圖 11-5-3 赤尾青竹絲圖 11-5-4 雨傘節圖11-5-5 眼鏡蛇圖11-5-6 鎖鏈蛇 11-14 三、動物咬螫傷緊急救護流程觀察環境(註 1) 創傷現場救護流程(註 2) 給予動物咬螫傷處置(註 3) 救護車內救護流程(註 4) 註 1：到達現場應評估現場之安全。一、若為蜂螫傷之案件，首先要確定現場環境安全，是否仍有殘餘蜂群會攻擊，儘可能在穩定傷患同時快速上車關閉門窗，如現場觀察仍有蜂隻環繞，則立即請求支援協助，以穿著全副防護裝備協助將傷患快速帶離現場。二、若為蛇咬傷之案件，若蛇還留在現場，儘可能的判斷並記錄是何種蛇類咬傷，但千萬不要嘗試捕捉；若蛇已離開，則詢問傷患蛇的種類或特徵，以利到醫院後續治療時血清的選用，在無法或尚未確認是否為毒蛇咬傷的情況下，應仍視為毒蛇咬傷來處置。動物咬螫傷也有大量傷病患之可能，到達現場之救護技術員應建立現場指揮協調系統，施行救護有關工作，第一位到現場最資深且救護層級最高者為現場指揮官，並在支援未到前應先實施適合現場狀況之檢傷分類。註 2：一、評估呼吸道及評估呼吸時，神經性毒蛇咬傷可能會抑制呼吸；遭蜂螫傷的傷患也有可能出現喉頭水腫而導致呼吸困難，因此應注意呼吸道的維持及給予氧氣。 11-15 二、評估循環時以穩定生命徵象為主，毒蛇咬傷可能有低血壓，蜂螫傷可能會過敏性休克，皆應建立靜脈路徑給予生理食鹽水，除非傷病患出現低血壓、休克情形，否則保持靜脈疏通流量即可。註 3：一、遭毒蛇咬傷後應讓傷患保持冷靜，減少活動，切勿給予會加速血液循環的酒或藥物，以免加速毒性作用；應儘早卸除肢體戒指、手錶或手環等束縛物，以避免肢體腫脹後不易移除而影響到肢體循環。腫脹部位前緣應每 15 分鐘用黑筆標記，以確定腫脹嚴重程度和進展速度。並將患肢保持於心臟同高位置(不過高或垂墜)，肘關節或其他主要關節保持相當程度伸展(小於 45 度屈曲)。並儘快運用彈性繃帶，由遠心端往近心端應覆蓋傷口的遠端與近端任一側至少 10 至 15 公分的範圍，注意檢查末端肢體是否有足夠的血液循環(正常脈搏、感覺、膚色)，輔以夾板或軟式護木固定患肢使其不亂動，包紮是為了避免毒液進入大循環。二、遭蜂螫傷後，如果有蜂刺及毒刺囊留置於皮膚時，來自毒刺及毒囊的毒液將持續進入皮膚45至60秒，儘快用指甲、刀片或信用卡片輕輕將其刮除，並以肥皂水或消毒水清洗傷口，可予以冷敷來減輕蜂螫處之熱腫不適感。註4：遭毒蛇咬傷的傷患應儘速將傷患後送至有抗蛇毒血清之醫療院所。目前國內毒蛇血清有四種：(1)綜合抗出血性蛇毒血清：對抗青竹絲和龜殼花，(2)綜合抗神經性蛇毒血清：對抗雨傘節和眼鏡蛇，(3)抗百步蛇蛇毒血清，(4)抗鎖鏈蛇蛇毒血清。第六節電傷害電流通過身體組織時所造成的傷害稱為電傷害，通過皮膚所產生的皮膚損傷或壞死稱為電灼傷。血管及神經是人體電阻最低的器官， 11-16 而較容易有電傷害，骨頭是電阻最高的器官，皮膚雖屬高電阻，但可因潮濕或流汗使電阻減低。電流依其方向可分為交流電(Alternating Current，AC)及直流電 (Direct Current，DC)，電壓超過 1000 伏特(Voltage，V)以上即稱為高壓電，但只要電壓超過 600V，造成嚴重受傷之機率即明顯增加。閃電屬於極高壓直流電，可散發瞬間但強烈之熱輻射而使周圍空氣膨脹並產生熱，其瞬間溫度可達 8871~33315℃。電傷害傷病患緊急救護處置流程觀察環境(註 1) 移除電傷害的來源(註 2) 創傷現場救護流程(註 3) 救護車內救護流程(註 4) 註1：到達現場應評估現場的安全。一、雷擊：在野外容易遭受雷擊傷害的情況有冒雨行走、在車旁或獨立突出物旁(如空曠地形之大樹附近)等，特別是衣服潮濕時。雷擊可因被閃電擊中的方式分為： (一) 直接雷擊。 (二) 側面雷擊(噴濺接觸)：當雷擊擊中物體(如地面、建築物或樹)後噴濺至一名或多名傷患。 (三) 接觸性雷擊：當傷患和一物體直接接觸，而該物體被雷擊直接擊中或側面擊中，便產生接觸性雷擊。 11-17 (四) 地面雷擊：發生在雷擊擊中地面或附近物體時，電流快速向四周散佈，由於人體電阻較地面小，電流會往低電阻方向移動，形成電流從傷患一腳通過，再從另一腳回到地面。 (五) 反向電流：指電流從地面通過傷患身體，但沒回流到地面。反向電流的能量較低。 (六) 爆炸傷或鈍傷：雷擊會產生強大衝擊波，會造成爆炸傷及鈍傷。二、觸電：觸電可能會造成肌肉收縮或僵直性痙攣(tetany)，高壓的交流電和直流電較傾向於產生單一骨骼肌肉的強烈收縮，家用低壓電則可能會造成肌肉反覆的收縮直至電源被中斷。觸電可因人體接觸電源方式分為： (一) 一相觸電(圖 11-6-1)：電流由觸電處通過人體與地面相通的部位，日常生活中的觸電大多屬此類。 (二) 二相觸電(圖 11-6-2)：人體兩處碰到電源，電流由高電位流向低電位處時通過所構成之電流迴路使人觸電。 (三) 跨步電壓觸電(圖 11-6-3)：電源對周遭導電時，可構成不同電壓之同心圓，當人體接近電源而雙腳邁開時，就會出現電位差而觸電。三、不管是遭受雷擊或是觸電的傷患皆須考慮有無因電擊而從高處摔落之可能。四、閃電像一個瞬間巨大的直流電擊，可能造成心室停止；交流電常導致心室纖維顫動，而交流電及雷擊二者均可能引起呼吸停止。因此，當一群人同時受到閃電傷害時，大量傷患檢傷原則，應該逆向檢傷，先救看起來是死亡的病人(呼吸停止的病人，不論是否有心臟停止)；因誤觸交流電而呼吸停止的傷患除了需做心肺復甦術外，還要儘早進行心臟去顫術。註2：高壓電線需移開至少10公尺方能接近傷患，必要時求助於專業人員將電源切斷，在未斷絕電源前，救護人員絕不要進入被高壓電傷患 11-18 的區域，且不要嘗試用任何東西去移除電線或移動傷患，因為所有物品接觸高壓電時均可能會導電。若非高壓電時，儘可能用最迅速安全的方法將傷患與電源隔開，如無法切開電源，可站在木箱、塑膠管、橡皮墊或報紙等乾燥絕緣體上，用乾的掃把、竹竿或木椅將傷患的肢體拖離電源。註3：一、遭受電傷害的傷患應特別注意是否合併骨折，尤其是頸部。二、評估意識：遭受雷擊之傷患，意識表現可從輕度的意識清楚，但時常發生慌亂和健忘，至嚴重的躁動、昏迷或立即的腻損傷，因此需反覆評估傷患意識狀態有無改變。三、評估傷患身體時： (一) 誤觸交流電之傷患，由電流直接穿透有阻力的身體組織時會產生熱能，瞬間高壓電會造成嚴重的電灼傷，家用低壓電(110V)則須數秒鐘方能產生電灼傷，且通常屬於輕微灼傷。 (二) 遭受雷擊中之傷患，評估傷患身體時會有身體灼傷、抽筋、皮膚外觀可能呈現雷擊紋。 (三) 電灼傷可能會有兩個較明顯傷口，一般於「入口」及「出口」處之灼傷最為嚴重，而入口處又比出口處嚴重。四、觸電傷病患給予輸液治療，由於有大量組織被破壞及燒傷，輸液量應比實際灼傷體表面積所計算的量要大。但若為閃電擊中時，則在心跳和血壓恢復穩定後，要節制水份的給予，以免造成進一步的腻水腫。五、病史詢問時傷患可能有耳朵疼痛、聽力減退等耳膜震裂之表現。註4：對已恢復心跳的傷患，千萬要小心搬運時再次發生心室纖維顫動而致心臟停止，並持續監測心電圖以避免繼發性心臟停止。 11-19 圖 11-6-1 一相觸電圖 11-6-2 二相觸電圖11-6-3 跨步電壓觸電第七節有毒氣體中毒一般有毒氣體可分為四大類：一、單純窒息性氣體：取代正常的空氣並且降低吸入的氧氣濃度，臨床上可見低血氧的徵候，沒有呼吸道刺激的問題，而使細胞缺氧，如二氧化碳、甲烷、丙烷、惰性氣體等。二、化學窒息性氣體：主要影響為妨礙細胞獲得氧氣，而使細胞缺氧，如一氧化碳、氰化物等。三、刺激性毒氣：主要影響為刺激呼吸道等黏膜而產生呼吸困難，如氯氣、氨氣。四、刺激性合併窒息性毒氣，如硫化氫。 11-20 有毒氣體中毒緊急救護流程觀察環境(註 1) 非創傷現場救護流程(註 2) 救護車內救護流程(註 3) 註1：一、到達現場應評估現場安全，儘可能地蒐集現場資料，以判斷何種氣體造成危害，並確定現場已安全才接近傷患並採取適當防護措施，必要時應著空氣呼吸器或其他必要防護裝備，隨後將傷患帶離暴露源。二、若為大量傷病患事件或不能行動的傷病患超過2人而現場救護人員不足以應付時，應通報救護指揮中心請求支援。三、有毒氣體除造成呼吸道的傷害之外，亦有可能吸附或附著於傷患衣物或皮膚上，因此將傷患由暴露源帶開後，須記得對傷患外表進行除汙。如有必要對傷患眼睛進行沖洗。註2：一、病史詢問可追問其職業和環境，以得知現場為何種特殊有毒氣體。二、評估呼吸道及評估呼吸為有毒氣體中毒的重點，並儘快給予有 100%氧氣貯留袋的不重複吸氣面罩之氧氣治療(如非再吸入型面罩)。三、評估循環時，若為單純窒息性氣體，會因為低血氧而發紺，而化學窒息性氣體會出現有明顯缺氧現象但無發紺。四、重點式身體檢查：如聽診兩側肺音是否有囉音或喘鳴音，如吸入刺激性毒氣會造成肺水腫，且視狀況量測血壓、血氧等輔助檢查， 11-21 需特別注意化學窒息性氣體中毒的傷患，其血氧飽和濃度數值可能是正常的。五、如眼睛或皮膚接觸刺激性毒氣時，應用清水沖洗 20~30 分鐘。註3：於送醫途中，除了持續監測傷患的生命徵象外，應打開救護車窗戶以利車內通風。第八節有毒海洋生物咬螫傷常見的海洋生物中毒途徑有：一、具有毒刺或毒牙生物之螫咬傷：如在魚鰭具有棘刺的魚類，如石頭魚、獅子魚、魟魚、鰻、鯰等，在吻部中具有含毒腺齒舌的芋螺，從唾液腺釋放出毒液的藍環章魚，藉由毒牙將毒素注入獵物的海蛇。具有刺絲胞生物螫傷：腔腸動物包括水母、海葵、水螅及珊瑚等具有刺細胞等生物。二、接觸性毒傷害：主要發生於觸摸海參、海星、海膽等棘皮動物時，被其外殼及剛毛刺傷，或如觸摸海兔分泌的有毒黏液而受傷。有毒海洋生物咬螫傷緊急救護流程傷病患受傷機轉(註 1) 創傷現場救護流程(註 2) 給予海洋生物咬螫傷處置(註 3) 救護車內救護流程(註 4) 11-22 註1：海洋生物咬螫傷的毒性種類眾多，如魚鰭具有棘刺的魚類，其毒性物質為大的蛋白質，會產生劇痛、紅腫、血壓下降、嘔吐、肌肉麻痺、休克死亡等症狀；海蛇的毒性為神經性毒素，各種症狀開始時都很輕微，但會逐漸惡化，逐漸導致吞咽困難、全身癱瘓等症狀，嚴重時可能在數十分鐘內死亡。當傷患表示未注意或未看到遭受何種海中生物螫咬傷時，可簡單根據傷口的特徵來評估，將傷處分為穿刺傷口或過敏徵象(如紅疹、水泡、蕁麻疹、觸鬚痕等)來推測為何種生物所傷，並給予其適當的救護處置。註2：在海洋生物咬螫傷的流程中，首重穩定傷患的生命徵象，再依初步評估、病史詢問、生命徵象及二度評估之結果給予症狀治療，依不同海洋生物咬螫傷給予不同的特殊處置。註3：不同海洋生物咬螫傷的處置略有些不同：一、腔腸動物：特徵是刺痛感、感覺異常、癢及紅棕色長條狀的風疹塊(觸手印)，利用鑷子移除可見的觸手碎片，避免接觸觸手。使用海水輕柔清洗病人的傷口(濕的沙子以及淡水會刺激刺囊細胞持續釋出毒液，所以是禁忌)，持續輕柔清洗直到疼痛大幅緩解。二、棘皮動物：以鑷子移除嵌入身體的刺，應該穿戴保護的手套並且避免自我汙染，較大的刺則需醫師以手術方法取出。三、魟魚：魟魚的尾部有倒刺，會造成受害者身上超過15~20公分長的嚴重撕裂傷，並且會將毒液注入傷口，有時倒刺的尖端會完全破裂並且深埋在組織內，所以應視情況以移除魟魚的倒刺，若倒刺沒入組織內需醫師以手術方法取出。大部分的海洋毒素在溫度以及濕度改變後就會失去毒性，對於穩定的傷患，在運送病人之前及運送病人的過程中，建議的處置是將患部浸泡在溫暖的水中，浸泡至少20分鐘或直至疼痛緩解，水的溫度以 11-23 傷患能夠忍受且不至於造成燙傷為主(溫度不要超過45℃)，為了傷患安全的理由，兩側足部或手部不要同時浸泡熱水，因為病人的患部常因麻木或嚴重的疼痛而使燒燙傷不自覺的發生。註4：持續監測傷患的生命徵象，並儘速送醫。第九節植物中毒一、常見的植物中毒途徑 (一) 因食用或藥用過量：有毒植物很多都可以入藥，如不注意為求好心切超量服用，就會有中毒的危險。特別是幼兒好奇心特別強，常會誤食植物的乳汁或小果實等而中毒。 (二) 因吸入而中毒：呼吸時吸入某些植物的花粉，會造成呼吸道感染、氣喘或死亡；吸食大麻、鴉片、嗎啡等植物製品，也會引起中毒。 (三) 因接觸而中毒：有些植物有自我防衛機制，當皮膚碰到植物的汁液、焮毛等後會造成紅腫、潰爛等現象。二、植物中毒傷病患處置 (一) 一般治療：給誤食有毒植物者治療之原則，應以阻止或減慢毒素的吸收為首要目的，並立即設法除去毒素。 (二) 服用解毒劑：解毒劑主要解毒原理是氧化或中和毒素。 (三) 症狀治療：誤食有毒植物時人體內各器官的功能往往發生嚴重的障礙，必須儘速處理才有復原的機會。產生心律不整者，則可使用心律調節器；產生抑制呼吸者，則給予人工呼吸。 11-24 三、植物中毒緊急救護流程觀察環境(註 1) 非創傷現場救護流程(註 2) 救護車內救護流程(註 3) 註 1: 一、到達現場應評估現場安全，常見野外植物中毒途徑除了食用外，也有可能經由吸入或接觸之途徑造成中毒，確定已安全才接近傷病患並採取適當防護措施。二、另外，植物中毒也有大量傷病患之可能，到達現場之救護技術員應建立現場指揮協調系統，施行救護有關工作，第一位到現場最資深且救護層級最高者為現場指揮官，並在支援未到前應先實施適合現場狀況之檢傷分類。註 2: 一、沒有反應或對呼喚沒有反應者也要對家屬或陪伴者詢問病史。二、病史詢問可以追問『何時食用或接觸有毒植物？』，用以推斷傷患對毒性反應的情形；『傷患有無其他不適？』，因多種植物常含有兩種以上之毒性，如兼具腸胃與皮膚症狀，所以處置的原則應以傷患的症候給予症狀治療。三、重點式身體檢查： (一) 主訴意識不清時：檢查眼睛瞳孔大小及是否對光有反應，瞳孔擴大考慮可能食入含抗乙醯膽鹼作用之植物(如大花曼陀羅、馬纓丹等)。 11-25 (二) 主訴肢體疼痛時：檢查全身皮膚是否有異常，肢體出現紅疹、疼痛、腫脹甚至潰瘍等，考慮可能接觸造成皮膚炎之植物，如咬人貓、咬人狗之葉片，姑婆芋、海芋之汁液等。 (三) 重點身體檢查發現肢體有紅疹、疼痛、腫脹甚至潰瘍時，應移除患處的衣物，若非乾淨的傷口，應以生理食鹽水沖洗傷口。四、輔助檢查：植物中毒的處置著重在症狀治療，倘若出現低血壓，應立即建立靜脈輸液路徑維持組織灌流；血液氧氣濃度應維持在 90%以上，視情況給予適當之氧氣。註 3: 在不影響傷患安危下，須儘量保留嘔吐物、尿液等體液，並收集附近可能食用或接觸的可疑植物，但不能為了辨識植物的種類，而延誤治療的時機。 11-26 參考資料 1. 教學用緊急醫療救護單項技術操作規範：內政部消防署消署護字第 1100700074號函，民國110年4月29日發布。 2. 廖訓禎主編：中級救護技術員訓練教材。內政部消防署，民國107 年04月。 3. 江文莒、李彬州、林志豪及馬惠明主編：高級救護技術員教科書(第二版)。衛生福利部，民國108年12月。 4. 廖訓禎，廖浩欽：急診基礎暨高級心臟救命術手冊，2019 ECBAR 第12版增修。台灣急診專科醫師醫學會及台灣緊急醫療救護訓練協會， 2019年4月。 5. 胡勝川：實用到院前緊急救護，第六版。金名圖書有限公司，2016 年1月。 6. 李惠傑：減壓病(Decompression Sickness, DCS)之介紹。中華民國高壓暨海底醫學會，民國96年。 7. 楊振昌，鄧昭芳：蜂類螫傷之處理。毒藥物季刊，行政院衛生署暨台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心，民國90年。 8. 唐高駿，李建賢：外傷及外科重症醫學。中華民國急救加護醫學會，民國88年。 9. 洪東榮，鄧昭芳：台灣常見的毒蛇及咬傷之治療。毒藥物季刊，行政院衛生署暨台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心，民國85年。 10. 林志豪：到院前創傷救命術，第九版。力大圖書有限公司，2020 年9月。致謝： 1. 林君穎：有毒海洋生物之認識與中毒後之處理。下載自 http://www.nmmst.gov.tw/other/B119-wc.pdf。 2. 游日新攝影師，提供六大毒蛇照片。 11-27 第十二章空中救護之概論、現況與相關法規學習目標  瞭解空運轉送傷病患應注意事項  熟悉空中救護作業之風險控管第一節空中救護任務分類 1 一、傷病患空運轉送體系(Aeromedical Evacuation，AE)：以大型定翼機為主，直升機為輔，可執行長程及多人空運轉送任務，如國軍之空中救護機制。二、直升機緊急救護體系(Helicopter EMS，HEMS)：主要在執行短程單人空運轉送任務，如內政部之空中救護機制。定翼機與直升機兩者因使用目的不同，並無互相取代性，兩者間的比較如表 12-1-1；台灣因地小人稠、城市高樓雲集及離島甚多，故以直升機作為空中緊急救護的工具較為適宜。表 12-1-1 定翼機與直升機之比較特性大眾運輸成本接運方式機艙大小噪音與震動定翼機相對昂貴需跑道(機場) 大對傷病患照顧影響少直升機貴點至點小對傷病患照顧影響多第二節空中救護相關法規 2 救護直昇機管理辦法第七條明定，空中緊急救護由當地消防局救災救護指揮中心填具空中緊急救護申請表(表 12-2-1)，傳真向內政部消防署救災救護指揮中心申請。 12-1 表 12-2-1 空中緊急救護申請表申請日期：年月日病患基本資料：姓名性別出生年月日身分證統一編號病情狀況事故地點適應症：請勾選(可複選) □創傷指數小於十二。 □溺水，並併發嚴重呼吸系統病症。 □年齡小於五歲，創傷指數小於九。 □器官衰竭需積極性加護治療。 □昏迷指數小於十。 □需立即積極治療(含侵入性治療)的低體溫症。 □昏迷指數變動降低超過二分。 □成人傷病患呼吸速率每分鐘大於三十或小於十次、心跳速率每分鐘大於 □頭、頸、軀幹的穿刺或壓碎傷，導致生命徵象不穩定。一五０或小於五０次。 □脊椎、脊髓嚴重或已導致肢體癱瘓的創傷。 □心因性胸痛、主動脈剝離、動脈瘤滲漏、急性中風、抽搐不止。 □完全性或未完全性的截肢傷(不含手指、腳趾截肢傷)。 □高危險性產婦或新生兒。 □二處以上(含二處)之長骨骨折或嚴重骨盆骨折。 □其他非經空中救護，將影響緊急醫療救護時效，其原因： □二度、三度燒傷面積達百分之十或特殊部位：顏面、會陰燒傷。附註：空中救護基本原則一、當地醫療資源依其設備及專長無法提供治療，且具時效與病情之迫切性，非經空中救護將立即影響傷病患生命安全。二、接受轉診或診治醫院，能及時提供傷病患確切的醫療。三、空中救護運送途中有足夠之設備及受過充分訓練之救護人員隨行救護。申請單位(消防局救護指揮中心) 單位名稱首長值勤官值勤員聯絡電話第三節航空生理效應之影響 3 一、高空低壓：當大氣壓力隨著高度上升而遞減時，其組成的氮氣、氧氣與肺泡氧分壓、血氧飽和度等亦將隨之遞減。二、氣體膨脹：氣體體積將隨高度上升、壓力降低而增大。 (一) 靜脈輸液：高度上升時輸液流速會過快，高度下降時會使輸液流速較為緩慢。 (二) 氣管內管插管傷病患：氣管內管的氣囊內勿打過量空氣，可允許有輕微漏氣、改以生理食鹽水充填氣囊或改用矽膠製氣管內管。 (三) 使用抗休克衣或抽氣式骨折固定器的傷病患：應監測傷病患生命徵象與末梢肢體循環情形。三、高空低溫：氣溫隨高度上升而遞減，每上升 1,000 呎，溫度會下降 2℃。空運轉送失溫或肢端循環不良等傷病患，可覆蓋雨衣、塑膠布、睡袋或使用可攜式發熱保溫包，以杜絕高空低溫傷害。 12-2 第四節空運轉送照護需知 4 一、精神科疾病：空運轉送前需先排除各種可能併發症，航程中應使用約束帶或約束衣，並安排傷病患遠離所有的門或艙口等安全逃生設備出口。二、心臟血管疾病：航程中應給予高濃度氧氣，以維生命徵象穩定。三、胸腔疾病：空運轉送氣胸且未置放胸管之傷病患，應記錄其皮下氣腫面積範圍，航程中密切監測並維持傷病患意識狀態、生命徵象及血氧飽和度等之穩定。四、氣喘或疑似吸入性嗆傷疾病：應先維持呼吸道及高濃度氧氣治療後，再執行空運轉送任務。五、腹腔疾病：航程中應監測傷病患是否因高空低壓氣體膨脹效應而肇生腸胃穿孔、低血容性休克等生命徵象不穩定之風險。傷病患應絕對禁食，依預立醫療流程建立順暢之點滴通路；傷口若有滲液，應直接覆蓋無菌紗布，在航程中不可換藥，避免傷口感染。六、頭部外傷：空運轉送疑似會有高顱內壓(如頭部創傷等)或氣腦傷病患，應輕柔移動傷病患且全程給予 100％氧氣使用。七、肢體石膏：航程中頇注意是否有因高空低壓或氣體膨脹效應所產生類似腔室症候群之骨骼肌肉壓迫症狀。八、嚴重灼燙傷：空運轉送前，除應依預立醫療流程先補充大量輸液來維持血流動力學穩定外，航程中尤頇注意傷病患保暖措施與持續評估尿輸出量。九、貫穿的眼球穿刺傷：空運轉送時應全程給予 100％氧氣使用。第五節空中救護作業之風險管理 5,6 一、直升機起、降應注意事項： (一) 執行空中救護醫療組員應協助尋找起降區域有無潛藏危險，如金屬線、樹、飛行器、未受控制的物品和人等。 (二) 地面醫療人員應事先位於起降地點上風處 15 呎待命，直升機周圍 50 呎內禁止救護車進入。 (三) 直升機安全進出區域範圍為前方與側方，機尾被定為直升機危險地帶；地面醫療人員應在飛行機組員視野內，接獲允許後始得接近(離開)直升機。 12-3 二、直升機裝(卸)載傷病患標準作業流程接近、離開直升機(註 1) 上、下機前評估(註 2) 直升機傷病患裝載(註 3) 航程照護(註 4) 直升機傷病患卸載(註 5) 救護車內緊急救護流程註1：接近、離開直升機應注意事項：一、應繫緊固定可能會飛移之物件，嚴防異物吸入造成引擎故障。二、執行空中救護醫療組員應戴護目鏡保護眼睛，避免沙塵吹入。三、低頭快步彎身接近、離開直升機，如直升機降落停靠於崎嶇的地面或斜坡時，永遠從下坡處接近、離開直升機。四、醫裝物品如靜脈點滴注射等長型物件，均應採帄持、低於腰部方式攜帶，永遠不可直持或超過肩部。五、寒冷天氣執行任務時，應特別採取保暖防護措施保護傷病患。註2：上、下機前應注意事項：一、上、下直升機前均應實施初步評估後之處置作為。二、於直升機起、降階段或航程中氣流不穩定時，勿使用 AED 以避免因震動而影響心律判讀。 12-4 三、空運轉送傷病患如需持續心肺復甦術及使用 AED，頇先將傷病患安置在已鋪好急救板之擔架上。註 3：直升機傷病患裝載應注意事項：一、空中救護所使用的擔架應符合民航局或美國聯邦航空管理局（Federal Aviation Administration，FAA）測試認證之標準與規格。二、對已出現部分神經、肢體症狀等或疑似脊椎受傷的傷病患，需先使用頸圈、長背板及頭部固定器保護脊椎後，再搬移至擔架上實施登機裝載；並於直升機起、降或航程中遭遇惡劣天候、飛危意外事故時應使用毛毯包覆或墊塞，以減輕震動傷害。三、裝載原則：登機前核對傷病患姓名、診斷、人數；依傷病情先輕後重的擔架、步行傷病患及乘客(家屬)之順序登機。註 4：航程照護：一、航程中應執行二度評估，危急個案每 5 分鐘測量生命徵象，非危急個案每 15 分鐘測量生命徵象，且要持續監測血氧濃度。二、傷病患需要或傷病情有變化時 (如意識改變等)，則應重新評估傷病患，需填寫空中救護紀錄表(表 12-5-1)一式三份，一份交予收受醫院連同病歷保存，一份由救護直升機設置機構留存，一份交予內政部消防署救災救護指揮中心留存。註5：直升機傷病患卸載應注意事項：一、卸載原則：依乘客(家屬)及傷病情先重後輕的步行、擔架傷病患之順序離機。二、執行空中救護醫療組員應與救護車醫療組員完成傷病患、傷病情暨財務交接。 12-5 三、離島地區緊急空中後送載運 COVID-19 病人感染管制措施 (一)離島地區不論帄/變時，請以就地收治於離島應變醫院為原則。 (二)病人如需空中轉送，由醫療網區指揮官併同中央流行疫情指揮中心指揮官以個案病情、當時疫情、醫院量能、後送風險及行政等因素評估考量，醫療人力/資源進駐離島地區協助診療或後送來臺就醫診治，並於經評估必頇後送來臺就醫診治，始得啟動後送機制。 (三)載運病人時：救護車或後送直升機駕駛人員建議佩戴 N95 或相當等級(含)以上的口罩、手套及一般隔離衣；救護人員頇佩戴 N95 或相當等級(含)以上的口罩、手套、防水隔離衣及護目裝備（全面罩）等適當防護裝備，並請病人佩戴口罩；如有困難，請病人咳嗽時應以衛生紙覆蓋其口鼻。 (四)轉運途中應避免使用執行易產生氣溶膠（Aerosol）之處置（包括：使用袋瓣罩，抽吸，氣管內管插管，噴霧），導致感染物質(病毒) 散播全機，造成轉送人員感染風險。如呼吸衰竭已插管之傳染性疾病患者，則建議以負壓隔離艙轉送為佳。表 12-5-1 空中救護紀錄表 12-6 圖 12-5-1 空中勤務總隊黑鷹直升機圖 12-5-2 空中勤務總隊海豚直升機圖 12-5-3 內政部空中勤務總隊定翼機圖 12-5-4 直升機傷病患裝載圖 12-5-5 直升機傷病患卸載圖 12-5-6 空中勤務總隊啟用負壓隔離艙演練空中轉送 COVID-19 病人 12-7 參考資料 1. 蕭韻倩：空中救護作業手冊。國防部空軍司令部，民國 98 年 12 月。 2. 救護直昇機管理辦法：行政院衛生署衛署醫字第 0920201987 號令、內政部臺內消字第 09200025342 號令、交通部交航發字第 092B000043 號令會銜訂定發布，民國 92 年 6 月 26 日。 3. Terence Martin. Aeromedical Transportation: A Clinical Guide. 2ed, CRC Press, Taylor & Francis Group. 2006;2(3):29-38. 4. Reneé Semonin Holleran. Flight nursing: Principles and Practice. 2ed, Mosby, Inc. St. Louis. 1996. 5. 衛生福利部疾病管制署：緊急醫療救護人員載運 COVID-19(武漢肺炎 )病人感染管制措施指引，民國 109 年 4 月 1 日。下載自 https://www.cdc.gov.tw/File/Get/NBveZYTygj-lpeU8O7DemQ 6. 中央通訊社：空中負壓隔離艙啟用降低緊急後送執勤威脅。民國109 年4月27日，下載自 https://www.cna.com.tw/news/ahel/202004270260.aspx?fbclid=IwAR 247fxnVN6_ungnpbAVSq5_YlexgG-Hb9p_MMhzHkqRME2oqZW-2u 5 p2Ug 12-8 第十三章病人轉送、轉診或轉院學習目標  熟悉轉送、轉診或轉院之相關法規  認識轉送、轉診或轉院之常用名詞  瞭解轉送、轉診或轉院方式、應注意事項與處置流程  熟悉轉送途中救護技術員應有的作為第一節前言緊急醫療救護法第29條明定救護人員應依救災救護指揮中心指示前往現場急救，並將緊急傷病患送達尌近適當醫療機構；第36條規定醫院遇有緊急傷病患時應立即檢視，並依其醫療能力給予必要救治措施，不得無故拖延，其無法提供適切治療時，應先做適當處置，並協助安排轉診至適當之醫療機構或報請救災救護指揮中心協助；依此條所訂定的『緊急傷病患轉診實施辦法』，第3條定義無法提供適切治療係指下列情事之一：(1)因設備、人員及其專長能力之限制，難以確定緊急傷病之病因或提供完整之診療時；(2)傷病患負荷量過大，經調度院內人員、設備或設施，仍不能提供必要之處置時；第6條載明傷病患經處置，病況仍未穩定，而有下列條件情事之一者，醫院得協助其轉診：(1)傷病患本人要求轉診，(2)傷病患本人無意思表達能力，但其在場之親屬要求轉診。 13-1 第二節轉送、轉診或轉院之常用名詞一、後送醫院依緊急傷病患轉診實施辦法第2條，「指定後送醫院」簡禒後送醫院，係指地方衛生主管機關依轄區內緊急醫療需要，劃分責任區，並考量醫療機構緊急醫療處置能力、設備及專長，依後送順序指定接受轉入特定緊急傷病患之醫院；當劃分遇有跨轄區情事，由相關地方衛生主管機關協調定之，必要時得由中央衛生主管機關協助指定。第4條載明醫院辦理轉診，應先聯繫後送醫院，後送醫院不得拒絶接受其轉診；病人或其家屬要求醫院將緊急傷病人轉診至非後送醫院時，醫院應告知其可能之風險，並記載於病歷；後送醫院於傷病患緊急情事消失後，得經傷病患本人或其親屬之同意，協助其轉回原診治醫院；依分級標準評定之最高等級之後送醫院非有前述所定情事，不得將緊急傷病患轉出。二、急救責任醫院依緊急醫療救護法第37條，直轄市、縣(市)衛生主管機關應依轄區內醫院之緊急醫療設備及專長，指定急救責任醫院；非急救責任醫院不得使用急救責任醫院名禒，急救責任醫院應辦理下列事項： (一) 全天候提供緊急傷病患醫療照護。 (二) 接受醫療機構間轉診之緊急傷病患。 (三) 指派專責醫師指導救護人員執行緊急救護工作。 (四) 緊急醫療救護訓練。 (五) 依中央衛生主管機關規定提供緊急醫療救護資訊。 (六) 其他經衛生主管機關指派之緊急救護相關業務。衛生署(現禒衛生福利部)依緊急醫療救護法第38條第2項規定，於民國98年7月13日制定發布「醫院緊急醫療能力分級標準」，其第2條明定醫院緊急醫療能力依其提供之緊急醫療禑類、人力設施、作業量能區分為重度級、中度級、一般級急救責任醫院；至109年目前共有重 13-2 度級46家、中度級75家，一般級醫院84家，完成建置全國14個轉診網絡，守護民眾生命。三、急診檢傷制度從民國99年1月1日起開始實施急診五級檢傷分類基準(Taiwan Triage and Acuity Scale，TTAS)，104年10月28日修正後於105年1月 1日施行(107年修正後公告，5月1日施行)，係用呼吸、血行動力學變化、意識、體溫、疼痛程度、高危險性受傷機轉等6禑調節變數，並區分成人和兒童，分為復甦急救 (resuscitation)、危急(emergent)、緊急 (urgent)、次緊急(less urgent)、非緊急(not urgent)等5個等級(表13-2-1)。表 13-2-1 急診五級檢傷分類等級分類級數病情輕重第一級第二級第三級第四級第五級定義可能等候時間病況危急，生命或肢體需立即復甦急救立刻急救處置。潛在性危及生命、肢體及器官危急功能狀況，需快速控制與處 10分鐘置。病況可能持續惡化，需要急診緊急處置，病人可能伴隨明顯不適 30分鐘的症狀，影響日常生活。病況可能是慢性疾病的急性發作，或某些疾病合併症相關，次緊急 60分鐘需在1-2小時做處置，以求恢復，避免惡化。病況為非緊急狀況，需做鑑別非緊急性診斷或轉介門診，以避免後 120分鐘續持續之惡化。 13-3 緊急醫療單項救護技術所禒之危急病患多屬TTAS之第一級或第二級，俾使救護技術員於到院前轉送有參考依據，到達急診後選擇直接後送至重症或急救區直接處置(圖13-2-1)，或經由急診檢傷區等候護理人員檢視(圖13-2-2)，仍視各醫院之規定。圖13-2-1 醫院急重症入口圖13-2-2 急診檢傷入口第三節轉送、轉診或轉院之方式當救護現場處置完畢後，頇將傷病患送往適當的醫療場所，接受進一步的處置，從救護現場送往醫院的運送，禒之為初級運送(primary transport)；有些傷病患在急救責任醫院接受初步急救與穩定措施後，需要轉送到其他醫院的運送禒之為二級運送(secondary transport)或轉診運送。在台灣地區絕大多數的初級運送是由消防單位執行，二級運送多由醫院或民間救護車機構執行轉送、轉診或轉院，當傷病患接受二級運送至其他醫療機構時，轉出醫院的醫師必頇依照傷病患情況，安排適當層級的救護車輛以及隨行救護人員。一、運送工具可分為陸上、空中及海上運送，取決於傷病患所在位置、轉送的距離、傷病患的穩定度及所頇承受的風險等因素。 (一) 陸上救護運送 13-4 絕大部份的傷病患利用陸上救護車作為運(轉)送的工具，而一般型救護車為到院前救護之主要車輛，加護型救護車及其他相關救護運輸工具僅為少數縣(市)依據勤務需求配置。無論何禑類型的轉送工具應有適當空間供救護人員施行救護項目，在運送過程中救護人員的安全也應是救護車內空間配置考量上的重點；工欲善其事，必先利其器，為了達到自身與傷病患的安全，救護技術員必頇確實掌握救護車輛的保養、器材的維護及安全駕駛的原則。 (二) 空中救護運送國內空中救護運送的資源，來自於空中勤務總隊、空軍以及民間航空公司等單位，並由衛生福利部進行資源的整合，多半擔任離島與偏遠地區重症傷病患的院際轉診，也區分為初級及二級運送；臺灣緊急傷病現場的空中救護初級運送，多僅運用在特殊事故，例如大量傷病患、特殊搜救需求或是災難事件等。 (三) 海上救護運送海上救護運送需仰賴船艦與直升機的海空配合作業，依據「海岸巡防法」第三條第七款規定，海巡署擔負執行「海上救難、海洋災害救護…」等事項(108年6月21日修正)；海上救援不僅需要依據獲得的資訊條件，尋找救難目標，更頇克服惡劣海象，以完成撈救或接駁動作。海上運送的過程中，應先對傷病患施行初步救護處置，以保持延續傷病患的生命健康。二、後送方式 (一) 分流(Diversion) 如果A醫院已經超乎負荷，沒有能力再接收傷病患，這時應該將傷病患後送到B醫院，避開無法再負荷的醫院，以舒緩負擔的狀況禒為分流。為了緩和醫院端滿床的壓力並減少救護車在醫院遭扣床的窘境，臺北市於97年6月實施「到院前病患分流 13-5 計畫」，八家通報滿床的醫學中心各規劃一家合作醫院(後期只需送往所規劃的聯合醫院)，一旦急診病患指定的醫學中心滿床，隨即協調轉至合作醫院，另於分流過程中附上24小時手機專線，提供給病患或家屬事後諮詢；但此分流作法，應以救護技術員判定現場傷病患為非危急個案時為原則，遇有危急傷病患時不予以分流，應立即送往對該病情有能力處置之醫院。 (二) 繞道(Bypass) 當附近醫院都是中小型醫院，有能力處理重症或特殊傷病患的醫院較為偏遠，若繞過週遭的中小型醫院，將重症或特殊傷病患直接送往具有處理能力的醫院之狀況禒為繞道。繞道通常意味著必頇耗費較長的運送時間，若傷病患傷勢或病情很嚴重，可能無法撐過長遠的運送路途，建議先在尌近醫院作必要處置，暫時穩定傷勢或病情後，再前往適當的醫療院所，如急性冠狀動脈症候群、腦血管疾病或重大創傷都頇考量後送醫院是否有相關的醫療處置能力，毒蛇咬傷患者建議送往可使用抗蛇毒血清之醫院，一氧化碳中毒且生命徵象穩定者可考慮送往具高壓氧艙之醫院。 1. 急性冠狀動脈症候群到院前應儘早施行12導程心電圖判斷及傳輸(圖13-3-1)，對於確認為ST節段上升心肌梗塞的病人，儘快通知欲送往醫院之急診室並儘早啟動心導管室運作；近期衛生福利部所召開救護技術員管理辦法修法會議中，尌有中級救護技術員可以施行心電圖監測及12導程心電圖救護項目之規劃，以高雄市的成功案例而言，即是將12導程心電圖或電腦判斷結果傳送至欲送往之醫院，藉由醫師的判斷後，如心電圖呈現ST節段上升，立即啟動心導管室，縮短於急診處置的時間，而目前各縣市亦有成功案例。 13-6 圖13-3-1 心電圖傳輸 2. 腦血管疾病救護技術員對於疑似腦中風傷病患應施行到院前腦中風評估，儘可能確定症狀發作時間及狀態、提供穩定生命徵象的措施及通知送達之醫院，緊急醫療救護體系應有將腦中風傷病患直接送往具有急性腦中風處理能力的醫院規劃。 3. 重大創傷到院前因創傷而造成心臟停止的傷患罕見存活，有良好預後的多為年輕人；重大創傷病患的存活率取決於儘速將傷患送往有能力處理的醫院，並儘早接受必要的外科處置。到院前是否現場進行靜脈注射，除視傷患病情決定外，以不延誤送醫為原則，故送醫途中施打都是選擇之一。施行繞道政策時頇有完整的規劃，如執行有醫療指導品質保證的12導程心電圖診斷程序、準確的腦中風評估、穩定重大創傷病患的生命徵象及其他疾病的作業程序，否則仍建議依法送往「尌近」的急救責任醫院；救護技術員應了解所轄地區急救責任醫院的緊急醫療能力，以作為後送醫院選擇之依據。 13-7 第四節轉送途中注意事項一、司機應注意事項 (一) 保持良好體能狀況：駕駛車輛是一禑消耗體力的活動，需要注意力集中，若非在正常的體能狀況下，很容易疲倦而影響安全。救護技術員的輪班不同於其他行業，多半日夜輪替，所以休假期間務必作息正常，切勿飲酒過度，上班期間隨時調整體力，以避免體力不濟影響駕駛安全。 (二) 正確判斷力：車輛事故總是在短短幾秒內發生，因此駕駛救護車要有防禦性駕駛觀念，在危機發生前選擇解決方法；有經驗的駕駛者，能預期什麼情況容易發生危險並能即時反應避免車禐發生，而這些經驗的累積可以從同事間的討論、留意相關媒體報導或從消防署及各縣市製作的案例教育中獲得。此外，駕駛應於帄時養成良好的行車習慣，例如行經十字路口或易發生事故路段應減速慢行，甚至停車後再行駛、常規使用安全帶等，良好的駕駛習慣能減少發生交通事故的機率。 (三) 熟稔交通法規：救護車在行駛上有交通優先權但沒有免責權，仍頇注意車輛行駛動態，如跨越雙黃線超車、加速闖紅燈等，濫用特權較容易發生車禐或糾紛。 (四) 良好駕駛態度：駕駛態度是安全駕駛條件中重要的一環，救護技術員若不關心自身安全，或自以為是的駕駛態度，則很難虛心學習錯誤經驗；課本的教導很難改變不好的駕駛態度，你必頇在每次駕駛前，評估自己的身心是否受家庭或工作壓力影響，是否能勝任駕駛工作等，唯有正確的態度與遵守下列安全駕駛的守則下駕駛，才能使自己與傷病患安全上獲得保障。 1. 救護車應保持全天候車燈開啟，以提醒用路人。 2. 變換車道要逐步進行。 3. 保持與前車安全距離，車速越高路段，更應拉長車距。 4. 目視前方，善用後照鏡；避免緊急加速及煞車。 13-8 5. 轉彎時應提早打方向燈，以警示用路人。 6. 遇交叉路口，應減速慢行並眼觀左、右、前、後方，確認所有車輛都停止後再行駛；遇警察指揮時，應遵守指令。 7. 依規定開啟警鳴器及閃光燈，但仍無法警示所有用路人，故駕駛人仍必頇提高警覺。 8. 任何路口、轉換車道時，事先預估可能的風險(防禦性駕駛)。二、駕駛開離救護現場前應有作為傷病患如需送達醫院，駕駛應於無線電回報時注意交通安全，避免因分神導致事故發生(圖13-4-1)，另為使回報資訊完整及送醫途中之救護順暢，駕駛於開車前應協助醫療艙之救護技術員完成生命徵象監測、攜帶式氧氣與車用氧氣之轉換及各項救護技術(圖13-4-2)。圖13-4-1 無線電回報圖13-4-2 駕駛協助處置三、特殊規定依據廂式救護車行車執照顯示(圖13-4-3)，載運人數上限為5人，若超過規定人數，應妥善向家屬解釋行車安全規定；轉送過程中，家屬或陪同者無論坐於何處，均應繫上安全帶(圖13-4-4、圖13-4-5)。 13-9 圖13-4-3 救護車行照圖13-4-4 家屬陪同圖13-4-5 家屬陪同四、到院前注意事項救護人員於送醫途中應整理與護理師交接時之下列ISBAR事項： (一) 介紹(Introduction)：自我介紹與確認交班對象。 (二) 情境(Situation)：病人現況或觀察到改變狀況。 (三) 背景(Background)：重要病史、目前用藥(尤其是特殊用藥)及處置情形。 (四) 評估(Assessment)：最近一次生命徵象數據、特殊管路及裝置。 (五) 建議(Recommendation)：還需要做些什麼，有些什麼樣改善或處理此問題的建議。此外，臺北市政府消防局於近年EMT課程中，以ISBAR為基礎，調整成更符合到院前交接項目的ISAR，供各縣市參考。 (一) Introduction/Invitation/Initiation-建立關係、尊重邀請、表達。 (二) Situation-主訴、重要既往史。 (三) Assessment-主要發現、初步臆斷。 (四) Response，Re-evaluation-應變，再評估的結果。舉例如下: 一名男性60歲，主訴20分鐘前(早上9:00)開始右側無力，有高血壓病史，經評估發現GCS:E4V5M6、血壓180/100、血氧98%、血糖120、G-FAST皆異常，無癲癇情形。 (一) I:護理師你好，我是OO分隊的EMT，有位疑似急性腦中風病人，可以跟你交接嗎? (二) S:男性患者60歲，約20分鐘前開始右側無力，有高血壓病史。 13-10 (三) A: 目前患者 G-FAST 四項皆異常，最後正常時間早上 9:00 ， GCS:E4V5M6、血壓180/100、血氧98%、血糖120，無癲癇情形 (四) R:懷疑是急性腦中風，目前G-FAST仍然皆異常。五、送醫途中應有作為送醫途中，應有一名以上救護人員進行生命徵象監測或二度評估，如果運送需要花一些時間，應持續進行後續評估，以便即早發現傷病患細微的狀況變化。如果傷病患狀況穩定(非危急個案)可每15分鐘再檢查一次生命徵象；若狀況不穩定(危急個案)則每5分鐘再評估一次。意識清醒傷病患仍有可能在送醫途中突然喪失意識，其可能導致的原因有頭部外傷、低血氧、低血糖、休克等，故即使傷病患於送醫前生命徵象穩定仍不可掉以輕心。若發現傷病患意識改變或生命徵象數值改變，應立即評估傷病患、檢視監測儀器，並依照評估結果給予適當的救護處置，如更換氧氣設備、靜脈注射等(圖13-4-6)。每位傷病患在送醫過程中，總會呈現緊張不安的狀態，適時的心理支持與保暖或降溫都是專業的表現(圖13-4-7)，而救護人員應表現其同理心，勿以過度專業的話術與口吻，讓傷病患造成心理上的壓力。圖13-4-6 適當急救處置圖13-4-7 心理支持與保暖 13-11 第五節送醫途中救護流程上救護車上車前是否有頸動脈搏否是持續心肺復甦術及使用 AED 初步評估後之處置 (表 13-5-1、表 13-5-2)及二度評估無線電報告持續性監測、重新或重複評估到達醫院 13-12 表13-5-1 非創傷病患處置表分類病患異常表現 A B C D 其他 1. 鼾聲 2. 雜音(口中有分泌物、嘔吐物等) 1. 呼吸速度改變、血氧值下降 2. 瀕死式呼吸 1. 休克 2. 頸動脈搏摸不到 AED指示電擊 1. 血糖值< 60 2. 體溫異常 3. 缺血性胸痛 4. 急性腦中風 5. 生產處置 1. 意識不清病患置入鼻咽呼吸道；無意識病患置入口咽呼吸道 2. 病患側頭讓液體流出，意識不清病患可以抽吸 1. 立即給予氧氣或提升更高階氧氣治療，必要時給予進階呼吸道 2. 檢查脈搏，無脈搏時立刻CPR 1. 靜脈注射或下肢抬高 2. 立即CPR 依各消防局救護車內或開車前AED程序操作 1. 送醫途中持續給予糖粉、糖水或靜脈注射葡萄糖溶液 2. 車內溫度調節，保暖或降溫 3. 12導程心電圖傳輸，心律監視 4. 適當姿勢，啟動腦中風小組 5. 擺位，必要時予以急產接生表13-5-2 創傷病患處置表分類傷患異常表現 A B C D E 1. 鼾聲 2. 雜音 ( 口中有分泌物、嘔吐物等) 1. 呼吸速度改變、血氧值下降 2. 瀕死式呼吸 1. 休克 2. 頸動脈搏摸不到神經學異常 1. 二度評估發現之受傷部位或危急傷患之小傷口 2. 燒燙傷患處 3. 重大創傷處置 1. 意識不清病患置入鼻咽呼吸道；無意識病患置入口咽呼吸道 2. 病患側頭讓液體流出，意識不清病患可以抽吸 1. 立即給予氧氣或提升更高階氧氣治療，必要時給予進階呼吸道 2. 檢查脈搏，無脈搏時立刻CPR 1. 靜脈注射或下肢抬高(下肢骨折、長背板除外) 2. 立即CPR 頸圈保護 1. 清洗傷口、包紮止血、骨折固定 2. 持續沖水降溫 3. 啟動重大創傷機制 13-13 第六節結論轉送、轉診或轉院途中，救護人員要面臨的挑戰很多，無論是傷病患的狀況或到院前交通安全，全賴於帄日的準備與訓練，安全且帄穩地將傷病患送達醫院是救護人員最重要的使命，唯有不斷的提升自我安全意識及救護能力，才能完成任務。參考資料 1. 緊急醫療救護法：總統華總一義字第10200003971號令修正，民國 102年1月16日。 2. 緊急傷病患轉診實施辦法：行政院衛生署衛署醫字第0970206888 號令訂定發布，民國97年7月17日。 3. 教學用緊急醫療救護單項技術操作規範：內政部消防署消署護字第 11007000074號函，民國110年4月29日。 4. 臺北市政府消防局醫療顧問委員會：臺北市政府緊急救護技術員到院前緊急救護作業程序手冊，第四版。臺北市政府，民國107年11月 13日。 5. 廖訓禎主編：初級救護技術員訓練教材(第二版)。內政部消防署，民國107年12月。 6. 廖訓禎主編：中級救護技術員訓練教材。內政部消防署，民國107 年4月。 7. 醫院評鑑及教學醫院評鑑作業程序：中華民國100年4月13日衛署醫字第1000260983號及臺高(二)字第1000052920B號會銜公告，中華民國 104 年 7 月 28 日衛部醫字第 1041664526A 號及臺教高 ( 五 ) 字第1040097305A號會銜公告修正。 8. 廖訓禎及廖浩欽主編：2016急診高級急救術暨高級心臟救命術手冊，第12版。台灣急診專科醫師醫學會及台灣緊急醫療救護訓練協會，民國105年4月。 9. 陳日昌主講：轉診品質與急診壅塞。台灣醫學會2017年會專題討論 24 ：臺灣急重症醫療挑戰與契機，民國 106 年 12 月 27 日下載自 http://www.fma.org.tw/2011/S-24-4.html。 10. 衛生福利部：醫事司，緊急醫療網，109年度急救責任醫院名單 https://dep.mohw.gov.tw/doma/cp-2710-7581-106.html。 13-14 第十四章核生化災難概論與演練學習目標  瞭解核生化災難危害及處置原則  辨識輻射源及毒性化學物質  熟練自我防護裝備的穿脫流程  認識化學及生物戰劑第一節核子事故災難民國100年3月11日發生了日本宮城縣東方外海芮氏規模9.0地震，緊接引起的海嘯在福島第一核電廠造成一系列設備損毀、爐心熔毀、輻射釋放等災害事件；為避免輻射外釋危害附近居民健康，日本內閣官房長官於3月12日發布緊急避難指示，要求福島核電廠周邊10 公里內的居民立刻疏散，規模約4萬5千人，稍後又將疏散半徑擴展至 20公里。102年2月世界衛生組織發表報告，因累積輻射曝露量某些特定族群(如嬰兒)可能會出現較高癌症發病率，參與核事故緊急救難的員工中，三分之一的員工可能罹患癌症的機率會極微幅地增加1。因輻射源或輻射作業過程中，天然或人為等因素產生輻射意外事故，造成人員輻射曝露之安全危害或環境污染者，被定義為輻射災害 2 ，可分為放射性物質意外事件、放射性物料管理及運送等意外事件、輻射彈爆炸事件、核子事故及境外核災5種，除因核能爆炸造成爆炸傷、灼燙傷及建築物倒塌受到創傷的情形外，傷患將面臨的危害為外洩的大量輻射物質或游離輻射，人體暴露時間越久，累積輻射劑量(西弗[Sievert，Sv])越高，造成人體傷害越大。一、認識輻射2 輻射是一種能量統稱，可依能量的高低區分為下列2種輻射： 14-1 (一) 非游離輻射：能量低，無法使物質產生游離作用，例如可見光、高壓電線、微波(行動電話電波)、電視、廣播電台等。 (二) 游離輻射：能量高，能使物質產生游離作用，如α粒子、β粒子、 X射線、γ射線、中子等。二、辨識輻射源 3 (一) 輻射示警標誌(圖14-1-1) ：黃底加上紫紅色的三個葉片，為全世界共同使用的輻射示警標誌，輻射場所的外圍、大門、入口或會產生輻射的儀器設備都會張貼此標誌，以提醒所有人要注意輻射的存在及注意自身的安全。 (二) 2007年國際原子能總署與國際標準組織聯合宣布啟用一個新增輻射輔助標誌(圖14-1-2)3 ，包含輻射波骷髏頭及奔跑的人，係針對能致死或造成重傷的輻射源而用，以提醒任何人在任何地方，對於正在接近一個大輻射源的潛在危險時，要保持高度的警覺。圖14-1-1 輻射示警標誌圖14-1-2 輻射輔助標誌三、輻射對人體的危害當人體受到游離輻射的污染，輻射不斷累積時會有急性與慢性的輻射傷害，依據美國國家輻射防護與測量委員會之報告，當一次身體大面積接受到1戈雷(約略相當1西弗，即100萬微西弗)以上之輻射量才有可能出現症狀，一般以皮膚、骨髓、消化系統、血管及中樞神經系統之影響較為明顯；皮膚之傷害類似局部燙傷，出現癢、刺痛、發紅等現象，其他器官以骨髓最為敏感，出現血球數下降，其次則為消化系統之噁心、嘔吐、腹瀉等症狀(圖14-1-3、圖14-1-4) 2。 14-2 圖14-1-3 一般游離輻射劑量比較圖圖14-1-4 醫療游離輻射劑量比較圖 14-3 四、輻射事故現場管制與救護準則災害現場管制熱區劃分標準為100微西弗/小時，冷區劃分標準為 0.5微西弗/小時(圖14-1-5)4 ；救護人員若進入輻射災害現場執行人命搶救作業，應穿著不織布防塵衣、N-95活性碳口罩、頭套、鞋套、棉手套等以達防護效果，若於收容所等受事故影響以外地區，則無穿著防護衣之必要。救護時脫掉傷病患衣物就可去除大部分的污染，如果空氣中有懸浮物質，為了防止經由攝入及吸入造成體內污染，應考慮傷病患呼吸防護器具及皮膚除污，身體部分用水沖洗即可，切忌用力刷皮膚而污染病患，除污後必頇再偵測，尤其要特別注意微粒容易聚積的鼻子與口腔處。應變警戒區冷區暖區廢棄物處理區外圍警戒區證物蒐證管理區：處理貯存入口管制點安全周界民眾處理區：分類/急救、登記、偵測污染清除民眾資訊中心熱區入口管制點污染管制區安全入口和污染管制區指揮官前進指揮所屍體暫存區警戒區圖14-1-5 輻射事故現場管制圖 14-4 責任醫院五、輻射防護放射性物質侵入體內的途徑有飲食、呼吸、皮膚吸收、傷口侵入等方式，所以防護方法有避免食入、減少吸入、增加排泄、避免在污染區逗留及加強除污工作。輻射防護三原則：屏蔽、時間及距離中，時間最為重要，作業時間越短越好，下一次的作業時間最好待至輻射活度衰減，並採合理抑低原則，參與搶救任務緊急暴露之劑量儘可能不超過100毫西弗(我國游離輻射防護安全標準規定輻射工作人員職業暴露劑量為50毫西弗)，參與搶救生命緊急暴露之劑量儘可能不超過500毫西弗。第二節毒化災之現場防護與處置原則一、前言化學物質於日常生活中被廣泛使用，性質上多數是安全的，但部分物質因人為有意製造或於產製過程中無意衍生之危害物質，會破壞環境或危害人體健康，人體若長期暴露於低劑量或短暫暴露在高劑量之環境中，就可能會引起病變或死亡。危害物質(hazardous material)亦稱毒性化學物質，泛指任何可能對健康、財產及安全上造成危害之物質，依毒性及關注化學物質管理法之規定已公告列管物質達341種，並採分類及分量之有效管理，強化危害評估及預防毒化災之發生。二、辨識毒性化學物質 (一) 聯合國編號(UN number) 5 由聯合國危險物品運送專家委員會制定的一組4位數字的編號，以便於標註貨運容器的內容，例如油罐車的車體後方標示之汽油為1203(圖14-2-1)。 14-5 圖14-2-1 油罐車後標示有化學物質的四碼編號和中文名稱5 (二) 化學品全球調和制度(Globally Harmonized System，GHS) 6 係聯合國為降低化學品對勞工與使用者健康危害及環境汙染，並減少跨國貿易障礙，所主導推行的化學品分類與標示之全球調和系統。我國自2008年起分階段展開GHS分類標示及物質安全資料表的實施，經濟部標準檢驗局為推動GHS也制定CNS 15030，依危害性化學品標示及通識規則，在危害物質外部規定應張貼標準化的GHS圖式與標示如表14-2-1。表14-2-1 GHS分類圖式及標示 GHS圖示描述 GHS標示火焰炸彈爆炸易燃氣體、易燃氣膠易燃液體、易燃固體自反應物質、發火性液體發火性固體、自熱物質禁水性物質、有機過氧化物爆炸物自反應物質A型及B型有機過氧化物A型及B型 14-6 氣體鋼瓶加壓氣體健康危害呼吸道過敏物質生殖細胞致突變性物質致癌物質生殖毒性物質特定標的器官系統毒性物質~單一暴露第1級~第2級特定標的器官系統毒性物質~重複暴露吸入性危害物質圓圈上一團火焰氧化性氣體氧化性液體氧化性固體腐蝕骷髏與兩根交叉骨金屬腐蝕物腐蝕/刺激皮膚物質第1級嚴重損傷/刺激眼睛物質第1級急毒性物質第1級~第3級 14-7 環境水環境之危害物質驚嘆號急毒性物質第4級腐蝕/刺激皮膚物質第2級嚴重損傷/刺激眼睛物質第2級皮膚過敏物質特定標的器官系統毒性物質~單一暴露第3級 (三) 化學戰劑又名為化學武器，係利用化學物質對敵人進行攻擊的武器，不同於一般傳統武器，化學武器具有殺傷力強大、有效範圍廣、經濟效益高、毒效時間長等特性。第一次世界大戰期間大規模使用造成嚴重傷亡，雖聯合國於1993年由各國簽訂禁止化學武器公約，但仍見一些國家使用，一般依作用機轉可分為下列戰劑： 1.神經性戰劑：與神經中之乙醯膽鹼酯結合，使人體神經系統失去作用，產生類似癲癇症狀持續發生，致呼吸衰竭死亡，主要代表有塔崩、沙林、索曼和VX，皆為有機磷酸酯類化合物。 2.糜爛性戰劑：一種長效、腐蝕性強的戰劑，對眼、肺傷害最烈，可使皮膚起泡、近似灼傷，甚至使皮膚深層腐蝕而潰爛，傷者極端痛苦，主要的代表有芥子劑，氮芥氣和路易氏劑。 3.血液性戰劑：又名全身中毒性戰劑，能阻止氧氣從血液到組織之正常轉換，主要代表有氫氰酸、氯化氰。 4.窒息性戰劑：能傷害人畜呼吸道，造成血液滲入肺組織及肺泡中，造成急性肺 14-8 水腫，最終因缺氧而窒息死亡，如氯氣，光氣、雙光氣等。 5.癱瘓性戰劑：為一種能使人員心理與生理暫時癱瘓，不能從事正常言行而失去戰鬥能力之化學戰劑。 6.催淚性戰劑：能強烈刺激眼睛內之黏膜組織導致催淚、眼腫之現象，由鼻子吸入時，亦會造成極度之不適。 7.嘔吐性戰劑：此類戰劑僅選擇性作用在上呼吸道之感覺神經末梢，而引起器官迅速的反射反應如打噴嚏、咳嗽，有時伴隨嘔吐以排除此刺激源；與催淚性戰劑相反，即使遠離污染源，此類刺激物的毒性仍會持續甚久。 (四) 生物戰劑是以生物殺死生命和毀壞植物的武器，第二次世界大戰日本軍曾以中國東北的帄房地區作為滿洲第731部隊的駐地，展開一系列人體實驗，改良用於戰爭之生物武器。目前已知可被用於戰爭的生物包括炭疽病桿菌(Anthrax)、伊波拉病毒出血熱(Ebola hemorrhagic fever)、鼠疫(Plague)、霍亂(Cholera)、肉毒桿菌 (Botulism)、兔熱病(Tularemia)、布魯氏菌病(Brucellosis)、Q 熱 (Q fever)、黃熱病(Yellow Fever)和天花(Small Pox)等。從一些徵兆其實不難辨別是否被使用生物戰劑，例如同時間忽然出現相同症狀的傷病患、多個地區流行相同疾病、出現大量死亡的案例、難以解釋相同症狀之來源、出現大量罹病或是死亡的動物、情報顯示疑似為恐怖攻擊事件等，能及早辨識出傳染病與生物戰劑，才能減低傷亡。三、現場防護依據毒性化學物質的特性，處理人員都會穿著不同配備的化學防護衣，一般可以將個人防護裝備分成A、B、C、D四個等級： 14-9 A級防護衣包括氣密式連身防護衣、正壓全面罩自攜式呼吸器及防護手套/ 防護鞋，全身黏膜及呼吸道均不會與外部空氣接觸，為最高等級的呼吸系統及皮膚保護，其穿戴流程依序從圖14-2-2至圖14-2-13：圖14-2-2(左圖) 穿著冷凍背心背上無線電圖14-2-3(中圖) 套上雙腳圖14-2-4(右圖) 背負自給式正壓輔助呼吸設備圖14-2-5(左圖) 將面罩戴上圖14-2-6(中圖) 進行氣密測試圖14-2-7(右圖) 將氣瓶打開並檢查氣瓶殘壓是否達標準值以上 14-10 圖14-2-8 佩戴頭盔圖14-2-9 套上防護衣圖14-2-10 穿上雙手圖14-2-11 拉上拉鍊圖14-2-12 穿上抗化靴圖14-2-13 完成著裝 B級防護衣包括半面罩自攜式呼吸器、非氣密式連身防護衣及防護手套/防護鞋，有最高等級的皮膚保護與次一等級的呼吸系統保護，也就是只能提供對潑灑的防護，無法提供對蒸氣的防護，其穿戴流程依序從圖 14-2-14至圖14-2-24： 14-11 圖14-2-14(左圖) 拉合拉鏈圖14-2-15(中圖) 佩戴呼吸器但不佩戴面罩圖14-2-16(右圖) 檢查氣瓶殘壓是否達標準值以上圖14-2-17將面罩戴上圖14-2-18面罩氣密測試圖14-2-20(左圖) 佩戴頭盔圖14-2-21(中圖) 佩戴橡膠手套圖14-2-19 將帽覆蓋頭部圖14-2-22(右圖) 確定袖口緊密貼合 14-12 圖14-2-23(左圖) 將肺力閥裝上並確認其功能正常圖14-2-24(右圖) 完成穿著 C級防護衣次一等級的呼吸保護和次一等級之皮膚保護，使用於已確認與濃度可被偵測，且可能隨空氣散播的毒化物，或是提供給負責後送經除汙傷病患的人員使用，穿戴流程依序從圖14-2-25至圖14-2-39：圖14-2-25(左圖) 手部消毒圖14-2-26(中圖) 穿上第一層手套圖14-2-27(右圖) 穿上全身式隔離衣圖14-2-28(左圖) 穿雨鞋圖14-2-29(中圖) 戴上N95防護面罩圖14-2-30(右圖) 執行密合度檢點 14-13 圖14-2-31(左圖) 手腕交接處以膠帶加強圖14-2-32(中圖) 戴上全套式隔離衣帽子圖14-2-34(左圖) 穿上第二層手套圖14-2-35(中圖) 穿上半套式隔離衣圖14-2-37 戴上護目鏡圖14-2-33(右圖) 交接處以膠帶加強圖14-2-36(右圖) 手腕交接處以膠帶加強圖14-2-38 穿戴髮帽圖14-2-39 完成著裝到院後救護車消毒之穿戴流程依序從圖14-2-40至圖14-2-48：圖14-2-40手部消毒圖14-2-41鞋面消毒 14-14 圖14-2-42脫除膠帶圖14-2-43(左圖)脫除半套隔離衣圖14-2-44(中圖)手部消毒圖14-2-45(右圖)脫除第二層手套圖14-2-46(左圖) 手部消毒圖14-2-47(中圖) 戴上第二層手套圖14-2-48(右圖) 穿上乾淨第二層半套隔離衣後進行車內消毒脫除流程依序從圖14-2-49至圖14-2-55：圖14-2-49 手部消毒圖14-2-50 脫除半套隔離衣圖14-2-51 手部消毒圖14-2-52脫除第二層手套圖14-2-53手部消毒圖14-2-54脫除帽套 14-15 圖14-2-55 手部消毒後便可開車返隊，進行返隊後消毒返隊後脫除流程依序從圖14-2-56至圖14-2-71：圖14-2-56 手部消毒圖14-2-57 脫除手部膠帶圖14-2-59(左圖) 脫除腳部膠帶圖14-2-60(中圖) 手部消毒圖14-2-62 手部消毒圖14-2-58 脫除喉部膠帶圖14-2-61(右圖) 脫除全套式隔離衣圖14-2-63 脫除雨鞋 14-16 圖14-2-64 手部消毒圖14-2-65(左圖) 脫除第一層手套圖14-2-66(中圖) 手部消毒圖14-2-68 脫除N95口罩圖14-2-67(右圖) 戴上全新手套圖14-2-69手部消毒圖14-2-70 脫除手套圖14-2-71 手部消毒 D級防護衣就是基本的工作服，無法提供呼吸的保護，僅有些許的皮膚保護功能，不應在有危害呼吸或皮膚的情況下使用。消防隊員所著全套消防衣，雖有自給式呼吸設備，但對於身體黏膜之保護並無特別之防護效果，面對毒化災威脅仍有安全疑慮，應使用高一階的防護衣較為恰當。 14-17 四、毒化災現場處理國內許多工廠及消防單位都備有緊急應變指南(Emergency Response Guidebook，ERG)，為加拿大運輸部、美國運輸部、墨西哥運輸部、通訊部及阿根廷緊急化學資訊中心共同研發而成，並經工業技術研究院翻譯成中文，該指南之功能在於應變初期階段，提供到達事故現場時，危險品存在及(或)辨識的確認、最初的行動保護距離和區域安全作業的啟動，以及尋求合格援助人員的支援(但不提供危害的物理或化學性質等資訊)，因此可作為消防人員救災救護之參考資料。救護人員抵達毒化災害現場前，應避開所有洩露物、蒸氣、薰煙和煙霧等可能危害物，並自上風處接近且以望遠鏡觀察現場，首先要做的是辨識毒化物質，請求相關單位支援，然後依緊急應變指南查詢適用於此物質的處理原則，可依下列步驟翻閱該指南： (一) 黃色插頁：具聯合國四碼編號索引功能。 (二) 藍色插頁：具中文名稱索引功能。 (三) 橘色插頁：具緊急應變處理原則功能。 (四) 綠色插頁：具初期隔離與保護行動距離表功能。五、毒化災害管制區域毒化災害現場依事故危害區域可分為熱區、暖區和冷區，毒性化學物質所生之氣體或粉末可能隨著空氣散播到遠處，液體可能順著低窪地勢而流動，在區域劃定以風向及地勢因素作考量，如指揮站應設立於上風及上坡、進入管制區應順風行及隔離區應設於下風處等。 (一) 熱區(Hot Zone) 又稱紅區、汙染區、危險區、禁區，是指被危害物污染區域；其安全管制距離隨著化學物種及洩漏火災狀況之不同而有差異，工研院定出25、50、100、200公尺等參考距離供指揮官參考。在此區作業之人員僅作疏散及簡單的傷病患照護，例如控制大量出血、脫困、簡單呼吸道維持等，在熱區中任何未穿著防護衣者均視為受到汙染，必頇給予除汙程序。 14-18 (二) 暖區(Warm Zone) 又稱黃區、中間區、污染降低區、除汙區，包含出入口管制點及入口通道(又稱除汙走廊)；主要作用是提供除汙設備設立，以防止污染之散播，必頇設在事故地點上風處，但仍頇注意火災爆炸破片及有害氣體擴散之威脅。此區可作為指揮官及救護站架設位置所在(冷區)之緩衝區域，依現場除污設備之需求，大約需要25公尺之距離，但考慮大量洩漏、伴隨火災及氣體擴散等，必要時得加倍；從熱區出來之傷病患、救災救護人員皆應在此接受完整的除汙，以清水沖洗頭髮、皮膚、眼睛等處；個人防護裝備若沾有不明粉末應以刷子去除，再進行除汙以避免造成環境汙染，使用過後之水應收集後再經處理。 (三) 冷區(Cold Zone) 又稱綠區、安全區、支援區，為不受毒化物影響區域，位於上風處；是指揮官、安管人員、救護人員及其他支援、備勤人員及救災救護器耗材集結或待命區，在此可不著防護裝備，必要時可向後撤至適當距離。冷區的醫療區只治療經過除污的傷病患，傷病患未經除污不得後送到醫院，且應事先與後送醫院聯絡。圖14-2-72 毒化災管制區域圖 14-19 六、毒化災處理六大原則(HAZMAT) (一) 危害辨識(Hazard Identification)：運用化災現場預防協調小組光碟資訊系統、物質安全資料表(Material Safety Data Sheet， MSDS)、緊急應變指南、毒性化學物質防救手冊等查詢相關資料，了解致災化學物質之理化特性，研判其火災、爆炸與健康危害。 (二) 行動方案(Action Plan)：依據現場可用之救災人力、裝備、資源，規劃具體可行之行動方案。 (三) 區域管制(Zoning)：迅速建立管制區，以降低危害性化學物質對大眾與救災救護人員之危害。 (四) 建立管理系統(Managing the Incident)：為使現場搶救各項任務能各司其職、有條不紊，且得以確保救災人員安全，搶救行動能相互協調，必需依現場搶救需要建立指揮官管理系統。 (五) 請求支援(Assistance)：請求專業支援，以提供該物質特性及搶救相關資料，作為劃定安全距離參考。 (六) 善後處理(Termination)：善後處理主要的工作是除污，為保障工作人員、設備及車輛不被污染，於離開災害現場前，應完成除污程序。七、毒化物質傷病患緊急處置原則 (一) 除汙： 1. 救災救護人員在熱區應減少停留時間，僅進行協助脫困、呼吸道維持、頸椎保護及出血控制等。 2. 設於暖區之除汙走廊應有明確指引，工作人員頇穿戴適當防護裝備(C級或更高級)。 3. 若為顆粒狀毒化物，要以刷子儘量移除，確認與水接觸無害後再以清水沖洗，反之則以食用油等不含水之油類沖洗。 4. 傷病患如有傷口應先沖洗再行包紮。 5. 外部黏膜部份可以大量生理食鹽水沖洗。 6. 移除傷病患衣物，以透明袋子記名保存。 7. 熱區內未著防護衣者視為汙染，必頇經過除汙。 14-20 (二) 評估：遵循下列步驟可讓處置更有次序。 A：呼吸道(Airway)。 B：呼吸(Breath)。 C：循環(Circulation)。 D：除汙(Decontamination) - 以適當方法除汙。 E：評估(Evaluation) - 評估毒化物中毒症候。 (三) 後送： 1. 通知毒化物急救責任醫院預先準備相關器材設備。 2. 簡便運送器材，攜帶必要所需裝備，避免汙染擴大。 3. 可以拋棄式包巾包覆傷病患全身，避免車內汙染。 4. 醫院端應對到院後傷病患進行再次除汙，避免院內汙染。 5. 救護車使用後，必頇經過清潔消毒，才能再次使用。 14-21 八、毒化災現場緊急救護通用流程緊急救護現場(註 1) 是否安全？(註 2) 否是危害辨識請求支援查閱緊急應變指南著上適當防護裝備傷病患除污生命徵象評估及處置救護車內之緊急救護流程註1：本流程指毒性化學物質災害之現場急救處理。註2：到達現場應先確認現場安全，才可接近傷病患並採取適當防護的措施，必要時先行離開危害現場。若有火災、爆炸、毒性化學物質或不明氣體洩漏或有發生二次危害之虞應回報救災救護指揮中心，請求相關單位支援。 14-22 參考資料 1. 福島第一核電廠事故-維基百科，自由的百科全書。民國110年2月 19日，下載自 https://zh.wikipedia.org/wiki/福島第一核電廠事故 2. 行政院原子能委員會：輻射災害定義。民國110年2月19日，下載自http://www.aec.gov.tw/緊急應變--5.html 3. 行政院原子能委員會：原子能知識。民國110年2月19日，下載自 https://www.aec.gov.tw/category/便民專區/原子能知識/220_271.html 4. 行政院原子能委員會：輻射災害第一線應變人員手冊。民國110年 2月19日，下載自https://www.aec.gov.tw/緊急應變/我該怎麼做/輻射災害第一線應變人員專區--5_41_4428.html 5. 聯合國危險貨物編號-維基百科，自由的百科全書。民國110年2月 19日，下載自https://zh.wikipedia.org/wiki/聯合國危險貨物編號 6. 毒物及化學物質局，毒性化學物質危害標示-象徵符號說明，下載自https://www.tcsb.gov.tw/lp-271-1.html 7. 江文莒、李彬州、林志豪及馬惠明主編：高級救護技術員教科書 (第二版)。衛生福利部，民國108年12月。 8. 緊急醫療救護法：民國 102 年 1 月 16 日總統華總一義字第 10200003971號令修正。 9. 教學用緊急醫療救護單項技術操作規範：內政部消防署消署護字第1100700074號函，民國110年4月29日。 10. 緊急醫療諮詢委員會：臺北市政府緊急救護技術員到院前緊急救護作業程序手冊，第三版。臺北市政府，民國103年6月6日。 11. 廖訓禎主編：初級救護技術員教材。內政部消防署，民國107年12 月。 12. 廖訓禎主編：中級救護技術員訓練教科書。內政部消防署，民國 107年4月。 13.醫院評鑑及教學醫院評鑑作業程序：中華民國100年4月13日衛署醫字第1000260983號及臺高(二)字第1000052920B號會銜公告，中華民國104年7月28日衛部醫字第1041664526A號及臺教高(五)字第 1040097305A號會銜公告修正。 14.廖訓禎及廖浩欽主編：2016急診高級急救術暨高級心臟救命術手冊，第12版。台灣急診專科醫師醫學會及台灣緊急醫療救護訓練協會，民國105年4月。 14-23 第十五章大量傷病患與檢傷分類概論及演練學習目標  認識大量傷病患的定義  熟悉大量傷病患的架構及分工  瞭解檢傷分類的目的、原則及方式  熟練大量傷病患時可使用的工具  大量傷病患案例與討論第一節前言面對一個超出帄時救援能量所能負荷，使當地衛生、醫療及消防體系無法以日常方式作業應變的人為或天然災害發生時，我們應該緊急採取特殊的動員及模式。災難當下往往伴隨為數眾多的人員傷亡，倘若未妥適處置，事後各方輿論及檢討勢必帶來另一波衝擊，其中不容忽視的重要關鍵，在於第一線救護人員是否正確且快速啟動緊急應變機制。第二節大量傷病患的定義緊急醫療救護法施行細則定義大量傷病患為「指單一事故、災害發生之傷病患人數達十五人以上，或預判可能達十五人以上者。」，因各縣市醫療資源的差異，可能無法一體適用，但若傷病患人數或創傷程度超過現場救護資源(人、車)負荷時，即應考慮啟動大量傷病患應變機制，建立事故指揮體系，使能有效管理並控制整體救援行動。現場頇投入多少支援單位才足以因應搶救，目前國內仍無法律層面的規定，下面提供一些美國對於現場頇要多少救護車的簡易計算方式： 15-1 (1) 美國緊急醫療救護協會(Emergency Medical Services Association) 將大量傷病患分成三種等級，啟動標準是以現場傷病患人數為主 (表 15-2-1)。表 15-2-1 美國緊急醫療救護協會大量傷病患啟動標準 4 等級 Level 1 Level 2 Level 3 啟動標準敘述 2 個 BLS 後送單位(一般救護車) 傷病患人數 1 個 ALS 後送單位(加護型救護車) 5-10 人空中救護待命聯絡 2 個附近的醫院以及創傷中心 6 個 BLS 後送單位(一般救護車) 傷病患人數 2 個 ALS 後送單位(加護型救護車) 11-20 人 1 台直升機聯絡 3 個附近的醫院以及 2 個區域創傷中心 8 個 BLS 後送單位(一般救護車) 傷病患人數 2 個 ALS 後送單位(加護型救護車） 21 人以上 2 台直升機聯絡 4 個附近的醫院以及 2 個區域創傷中心 (2)美國加州蒙特瑞郡(Monterey county)將大量傷病患分成三種等級，啟動標準是依該地資源與救災狀況(表 15-2-2)。表 15-2-2 加州蒙特瑞郡大量傷病患啟動標準 4 等級 Level 1 Level 2 Level 3 啟動標準（比較該地資源與救災狀況）敘述超過帄時負荷程度，但是原有系統可以 3-5 台救護車負荷，且 1 小時內應變完畢超過帄時負荷程度，必頇仰賴支援，且 5-10 台救護車應變時間預計超過 1 小時超過帄時負荷程度，且地區內支援不足以應付，此時必頇啟動 EOC 等單位進行 11 台救護車以上區域性應變所需救護車數量：救護車 = (紅色傷患數/2)+1 例如，現場有 10 位應立即送醫之傷病患時，所需救護車數為： 10/2 + 1 = 6 由上可知光是美國境內對於大量傷病患事件的「啟動標準」各州 15-2 可能都有各自的定義，有的是以傷患人數，有的是以原有系統的負荷為基準，而台灣方面各縣市醫療資源、消防人力皆有所不同，各縣市應擬定屬於該縣市適用的啟動準則，且在不同機關、單位間也頇制定共同應變策略，這樣若真面臨大量傷病患事件時才能有效降低傷害。第三節大量傷病患事件處置流程原則一、目的隨著社會文明、科技進步，災害類型自然也隨之變化，例如交通旅遊，可搭乘汽車、遊覽車、遊輪、飛機等，而有不同交通工具的災難。災害防救法第 3 條已規定各災害主管機關，但現今的災害往往是以複合形態出現，例如飛機在都市墜毀，可能波及建築物導致建築物火災或波及油路管線導致氣爆，因此大量傷病患事件處置與一般救護案件有很大的不同，在處置流程方面也頇做適當調整。相異於緊急救護旨在確保緊急傷病患之生命及健康，大量傷病患事故處置的目標，則著重於「以有限的資源，救治最多的傷病患」。救護人員依檢傷分類原則，應在短時間內立即且明確的將傷病患分出輕重緩急，把握黃金救命時間，並且後送至適當的醫療院所，最大程度的運用現場人力及資源，儘早控制災害規模的擴大，降低後續可能引發的傷害。二、處置流程原則每一種災害的處置有其不同處，必頇以現場情況作適當調整，基本的處置流程原則，可以歸納成下列六點： (一) 事先準備對於大量傷病患事件能有所準備、訓練，事件發生時才能將傷害降至最低，帄時頇了解有多少資源及人力可用，在事件發生時能迅速將資源及人力投到第一現場。 15-3 由於災害常不只以單一種形態出現，常關聯到許多不同的主管機關，所以在不同機關之間頇有共識，若災害發生時該如何協調，使資源能有效利用。各機關內頇安排教育訓練，各機關間更頇定期舉辦演習，才能發現在執行方面會有哪些問題頇磨合與解決。 (二) 抵達現場當第一台救護車到達現場時，救護技術員應先考量下列情況，而非先救治傷病患： 1. 評估現場的情況，可依下列要點進行： (1) 高度警覺對救援人員的潛在風險。 (2) 讓適當的應變人員到達現場（人數和技能）。 (3) 啟動現場可能需要的關鍵單位。 (4) 為其他應變者提供最安全的進場路線建議。 (5) 開始動員適當的設備和物資到現場。 (6) 確定安全的工作區域以進行應變。 (7) 評估周圍人群的安全。 (8) 注意任何可能災害升級，二次爆炸，中毒暴露，可能的核、生、化、輻暴露。 (9) 迅速向指揮中心回報。 2. 建置災害現場指揮系統(Incident Command System，ICS)： ICS 的精神在於分工，無論現場的作業人員多寡，通常會有一名指揮官、直屬於指揮官的幕僚人員及各小組組長，而幕僚可依其性質區分成管理及功能兩大類 (圖 15-3-1)。指揮官負責統籌指揮、瞻前顧後，確保各個分組有依照計畫進行作業，本身不直接參與救災、救護，但事故初期人數不足時可以做適當協助，事故中後期則可視狀況進行指揮權轉 15-4 移。通常會有下列三個管理幕僚： (1) 安全官：可以緊急制止危險的救援行動，確保整體事故的應變都可以安全地執行；如果事故現場過於複雜時，常頇採用多方專家的意見加以整合。 (2) 聯絡官：聯繫相關政府部門、非政府組織與民間救難團體，作為事故應變的對口聯絡人。 (3) 資訊官：負責面對媒體、發布新聞等，發言人本身頇對新聞的運作方式與事故現場狀況有一定程度的了解，現場指揮官應避免直接面對媒體發言。指揮官的功能幕僚通常分為下列四個組別或部門： (1) 執行部門：通常為人數最多的部門，負責依計畫執行任務，可以依照需求再分為多個支部。大量、多重傷病患時，一般會分為現場救護組(可有檢傷、醫療與後送等支部)、待命組、警戒組與災害控管組。 (2) 計畫部門：蒐集、分析及散發資訊，做客觀分析還有資源監控，提供現況資訊及預測未來可能變化，並擬定預備替代方案。 (3) 後勤部門：提供醫療照護與餐飲給予參與事故應變人員，並處理設備與補給品，如果事故處理時間不長，通常不需設置此部門。 (4) 財務部門：分析財務成本，記錄人員工作時間與保險內容，登錄器材損壞情形、徵用民間器具及物資做為日後申請補償之依據。圖 15-3-1 災害現場指揮系統上述為 ICS 完整架構，但並非每一次的大量傷病患事件， 15-5 都頇有完整的 ICS 架構，ICS 是具有系統化、彈性化的特性。隨著災害類型的不同，而有不同的組織架構因應。例如：2015 年 6 月 27 日新北市八以樂園粉塵燃燒事故，現場可動員消防人力、救護車量足以因應且應變時間短，所以不需後勤組及財務組。2016 年 2 月 6 日臺南永康維冠金龍大樓倒塌事件，整個搶救過程長達好幾天，所以需建立後勤組及財務組。 3. 第一梯次抵達人員之角色：第一梯次抵達現場時往往人力有限，建議由救護位階較高者或較資深的救護人員先建立現場「救護組」並擔任「救護指揮官」，並指派人員擔任檢傷官(醫療官)、後送官(集結官)，等後續支援人力到達現場後再適時調整 ICS 架構，其各別的任務如下： (1) 檢傷官：迅速評估傷病患給予危險等級辨識，使最需要醫療資源介入之傷病患能得到適當治療。 (2) 醫療官：在治療區給予傷病患適當治療。 (3) 後送官：依傷病患等級選擇後送順序及記錄後送醫院。 (4) 集結官：設置集結點，能讓後續支援之車輛有良好動線，避免交通紊亂而延誤整個救災進度。上述若初期人員不足，可以將檢傷官與醫療官合併，後送官與集結官合併。所以第一梯次抵達的人員在 ICS 裡面是扮演執行組的角色，等後續支援到場再依災害規模、類型、需求等，建立所需要的 ICS 架構。 (三) 疏散/搜救評估與計畫一個災害發生大量傷病患事件之後，不表示不會再產生另一個災害，所以一個大量傷病患事件除了考量現場救治傷病患之外，還有一個很重要的評估即是現場傷病患及搶救人員之人身安全，分別敘述如下(圖 15-3-2)： 1. 評估面向：一個災害現場，如何安全的進入及安全的將傷病患救援出來。 15-6 2. 設置面向：如果有二次災害發生時，如何建置緊急疏散動線。 3. 執行面向：要有建立安全區的概念。圖 15-3-2 大量傷病患現場動線配置圖 (四) 檢傷 1. 檢傷原則：檢傷分類是區分傷病患嚴重程度的方式，檢傷分類英文為 triage，是從法語單字 trier 衍生出來，意義為「尋找、選擇」，以優先處理最具有生命危險的傷病患。「檢傷分類」概念已經從戰爭使用發展到民間運用，目的在於使有限的醫療資源能發揮最大的效果。大量傷病患檢傷分類通常依傷病患的嚴重程度分成四個等級，為了能迅速區分，所以使用顏色來標示(表 15-3-1)： (1) 紅色：重傷，又稱「立即治療」，也就是最需要優先處理的傷病患，他們通常傷勢嚴重會危及生命，但如果及時治療，存活率將大幅提升。 (2) 黃色：中傷，又稱「暫緩治療」，他們一般受到顯著的傷害，但稍微延遲處置並不會危及生命，也不會造成嚴重後遺症。 (3) 綠色：輕傷，通常他們只受到輕微傷勢，可以自己行走。延遲處理不會對生命造成問題，也不會有後遺症，而且一般沒受過專業訓練人員便可以處理。 (4) 黑色：又稱為「死亡」，或是瀕死治療，多處重大創傷或 15-7 已經明顯死亡的傷病患，即使投入很多資源和積極的治療，存活率也不高。表 15-3-1 大量傷病患檢傷分類嚴重程度等級顏色傷勢處置順序紅重傷第一優先黃中傷第二優先綠輕傷第三優先黑死亡最後處置 2. 檢傷分類方式：目前初級檢傷方式有許多種，最常見的是 Simple Triage And Rapid Treatment (START)方式，其意為「簡易分類並迅速治療」，為 1983 年美國霍格醫院(Hoag Hospital)的急診護理人員與南加州消防局共同發展的檢傷系統，主要目的是在大量傷患事故期間，以傷病患的客觀生理和觀察數據讓救護人員能排出優先順序。START 系統分配優先順序係依傷病患能否行走、有無呼吸及呼吸速率是否每分鐘大於 30 次、橈動脈搏是否摸得到或微血管充填時間是否大於 2 秒，以及是否能遵從一些簡單指令來施行(圖 15-3-3)。小孩的正常生理數值與成人不同，且救護技術員對於小孩的處理經驗較少，因此 Lou E. Romig 發展出以小孩觀點的 JumpSTART 檢傷法，當大量傷病患事故中有 1~8 歲的孩童時即可使用。 15-8 圖 15-3-3 START 檢傷法 15-9 在大量傷病患事件中，患者生命徵象隨著時間推進，原有傷勢可能惡化，例如由黃牌轉變為紅牌，或由紅牌轉變為黑牌，所以頇不斷注意患者是否有惡化情形；而且 STRAT 檢傷法，只是檢傷的方式之一，為了能儘量找出潛在性風險的傷病患，所以筆者認為，在不同的階段頇有不同的檢傷方式，且並非所有的大量傷病患件事都適用 STRAT 檢傷法進行檢傷，所以還是頇因時因地制宜： 1. 災害現場：初級檢傷(例如 START 檢傷法) 2. 治療區：次級檢傷 3. 後送選擇：三級檢傷此處的次級檢傷及三級檢傷因每個國家制度、文化而有所不同，筆者認為台灣可以參照目前到院前的兩級檢傷進一步對傷病患區分危急程度，建立起一道道有效安全的防護網(如圖 15-3-4)，儘量減少傷病患被低估的發生率，雖然現場醫療資源很有限，但我們仍應盡力救治最多的患者，若能有效檢傷，便能讓更合適的患者先進行後送，提升整體的存活率及救護品質。圖 15-3-4 分區分級檢傷 (五) 治療：須考量下列事項。 1. 傷病患在進入治療區之前，應先經過檢傷分級。 2. 治療區通常會依檢傷等級區分四個區域(紅、黃、綠、黑)。 15-10 3. 設置黑區時，應考量適當位置避免現場患者產生心理創傷。 4. 在治療區應該對患者再進行評估，檢查是否有病情惡化之傷患。 5. 頇有足夠的安全空間，例如：各等級傷病患安置、器耗材集中、傳染病高風險患者之隔離。 6. 進出路線要管制。 7. 位置標示要清楚。 (六) 後送：頇考量下列事項。 1. 患者送醫前應再次檢傷以利安排送醫順序及選擇適當後送醫院。 2. 確認及記錄傷病患基本資料及後送醫院。 3. 選擇適合的車輛和設備進行後送的方式，例如綠牌患者可由小型巴士統一載送。 (七) 其他考量事項 1. 現場某些情況可能頇拍照存證，例如在發現黑色傷病患的地點。 2. 現場環境是否會產生感染。 3. 救災救護人員是否會產生創傷後壓力症候群 (Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD)。 4. 整個救災過程的紀錄及搶救完畢後的檢討，發現過程中的問題並找出適當的解決方式，使下次如有相似的災害搶救時能更迅速的應變。 5. 檢討後所歸納出的問題，仍頇藉由實際的演習，才能知道討論出來的方案是否可行，否則只會流於空談。綜合上述大量傷病患事故可整理成的處理流程如圖 15-3-5： 15-11 圖 15-3-5 大量傷病患事故處理流程圖 15-12 第四節案例分享回顧國內外幾次重大的大量傷病患事故，如 1999 年 921 集集地震，2001 年美國世貿大樓 911 恐怖攻擊，2003 年阿里山小火車出軌意外，2004 年南亞海嘯，2006 年台南梅嶺遊覽車翻覆，2008 年汶川地震，2009 年莫拉克風災，2011 年日本 311 大地震，2012 年美國小學槍擊案，乃至近年發生的台北捷運隨機殺人、復興航空澎湖空難、復興航空基隆河空難、高雄氣爆、尼泊爾強震、天津大爆炸、巴黎恐怖攻擊、八以塵爆及維冠大樓地震倒塌等不勝枚舉。我們要以這些災難為鑑，下面將分享 2015 年及 2017 年台灣發生知名的大量傷病患事故及處置經過。一、八以樂園粉塵暴燃事件 2015 年 6 月 27 日約 20 時 32 分，八以樂園舉辦了一場大型的「Color Play Asia—彩色派對」活動，因大量的玉米粉塵浮游於活動空間，且遇熱源達到燃燒下限，使大量粉塵快速燃燒，造成 15 死 484 傷的嚴重大量傷病患事故(圖 15-4-1)。圖 15-4-1 八以塵爆隔日事故現場八以樂園粉塵暴燃事件大部分傷病患的四肢都有大面積灼燙傷，如果利用 START 檢傷法，以大聲公呼喊「可以走的請過來」，企圖 15-13 辨識出輕傷的傷病患將沒有效果。現場的傷病患因為疼痛或是灼燙傷的緣故無法行走，導致無法分類出輕傷的傷病患，大部分的傷病患在 START 檢傷法下，就會被判定為中傷或是重傷，但實際上這些傷病患卻不見得有立即的生命危險，所以一般的 START 檢傷無法在此特殊的情況下使用，需以現場情況適時調整(圖 15-4-2)。灼燙傷病患惡化速度很快，呼吸道的問題可能在短時間內危及生命。呼吸道灼傷的傷病患可能有幾個徵兆，如顏面灼燙傷、講話聲音沙啞、口鼻有炭粒、呼吸有異音等；八以樂園粉塵暴燃事件中，疑似呼吸道灼傷病患不在少數。依照 START 檢傷法可能發生現場可以行走的傷病患在一開始會被視為輕傷，但若傷病患還合併有呼吸道灼傷問題時，就可能會造成誤判。另一個頇注意的狀況，就是有不少的中傷病患出現病情惡化，需要重新檢傷，更新檢傷的級數，但這些中傷傷病患最初的臨床表現為意識清楚、全身大面積灼燙傷而無法行走，這些中傷病患在初次檢傷後，因呼吸或循環的問題導致意識改變，病情變化快速進展為重傷，因此在現場反覆檢傷是另一項檢傷分類的重點。圖15-4-2 灼燙傷大量傷病患事故建議檢傷法在後送方面，八以樂園面積約九公頃(約九個足球場)，傷患人數眾多，分布範圍廣，傷患難以集中，因此在八以樂園中間的舞台休息區與靠近門口的草皮區，分別成立兩個大傷站。後送系統所面臨的問題為後送傷患人數龐大，後送官無法確實掌握人數，更無法正確回報指揮官後送醫院正確人數；八以樂園內的救護車動線只有一條約四 15-14 米寬的道路，救護車進出不易，且加上兩個大傷區共用一個進出動線，因此送醫時間相對增加；由於現場是開放式的空間，傷患分布範圍廣，發生兩個後送區的傷患資料有重複記錄之情形，導致後送官在統計傷患數量具有相當難度。八以樂園粉塵暴燃事件整個搶救過程雖然艱難，但靠著救災救護人員的團隊合作，甚至還有很多民眾主動投入幫忙，讓整個過程花費不到 4 個小時即將傷患全數送醫。二、0206 地震臺南永康維冠金龍大樓倒塌 2016 年 2 月 6 日南台灣大地震使臺南多棟大樓結構破壞造成傾斜，而唯一完全倒塌的永康區維冠金龍大樓更奪走 115 條人命，是台灣史上因單一建築物倒塌造成傷亡最慘重的災難事件(圖 15-4-3)。圖 15-4-3 維冠大樓倒塌現場搶救情形維冠大樓為九棟 16 層樓高相連的大樓，搶救過程極為困難，動員了各縣市的軍、警、消、民間團體及醫院的醫護人員，牽涉許多不同性質與層級的單位，因此事故指揮系統的任務分工相當重要，著重於協調整合，隨著時間進展，相關應變組織逐漸啟動，整合入原先建立的指揮系統。該大樓死亡人數達 115 人，生還者 175 人，其中 96 人受傷，由於維冠大樓倒塌橫躺於主要道路永大路上，阻斷了救護動線，增加了傷患後送的困難度，因此臺南市政府消防局在大樓的四面均成立大傷站，協助傷患後送。特別的是對於 115 位檢傷等級為黑色傷患， 15-15 直接以民間救護車將大體後送至殯儀館，使有限的醫療資源留給存活率較高的傷患，因此現場的救護人員承受了很大的心理壓力，這種不得已的做法是為了謀求最大多數傷患的福祉，在教育訓練上應協助現場救護人員做好心理建設。除了現場的大傷架構外，直接深入大樓進行破壞搶救的任務，更是困難重重，地震後往往都伴隨著餘震發生，這些進入搶救的救難人員所面對無法預期的突發狀況相當的危險，因此必頇經過完整的消防特搜相關訓練，才可執行任務。一些被重物壓住而無法在短時間脫困的的傷患，除了救災人員協助脫困外，更需要救護人員進行暫時的緊急醫療救護，以維持傷患的生命徵象，如給予氧氣、靜脈注射及其他的必要處置，也因此救護人員需要深入危險的災難現場進行處置，但往往救護人員並未接受過相關的搶救訓練。整個搶救的過程從 2 月 6 日至 2 月 13 日下午 3 點 57 分，在這約 180 個小時的搶救過程，現場的救災救護人員所面對的是一具具支離破碎的大體及長時間體力的消耗，且正值農曆年假，因此亟需重視救災人員所產生創傷後壓力症候群的後續治療。三、宜蘭縣新馬車站列車脫軌事故大量傷病患事件 107 年 10 月 21 日下午 4 點 50 分一列由樹林車站開往台東車站的 6432 次普悠瑪號列車，列車在進入蘇澳新馬車站時，出軌並導致列車撞上月台後滑行，造成第 3 節至第 8 節車廂翻覆（包含側翻、翻落邊坡），其中民眾傷亡最嚴重發生在第 8 節車廂（車頭）。由於翻覆時高速扯斷高架電纜，強大的撞擊力並使得鐵軌變形，出軌翻覆造成嚴重傷亡事故，很多乘客當時在睡覺根本來不及反應。宜蘭縣政府消防局立即派遣馬賽、冬山、蘇澳及羅東分隊救災車組及人員前往救援，由於一開始報案資訊僅知道有列車出軌，傷亡人數不清楚，經第一梯次救災車輛抵達現場後，初期指揮官回報目視受傷人數 20 人，受困人數不詳，故消防局指揮中心立刻再加派救護車、器材車及照明車輛，消防人員計 63 人、義消計 105 人，並立即通報宜 15-16 蘭縣政府衛生局啟動縣內大量傷病患運作機制，調度至現場之救護車包含消防局、衛生單位、國軍單位合計 33 輛。災害發生初期人員、救災救護器材嚴重不足，現場轄區分隊之初期指揮官需兼任救助及救護指揮，確實分身乏術，但當下列車翻覆現場有危險之虞，應優先調度救災人員進行人命救助事宜尤屬重要，同時並連絡救護人員集結待命支援，待受困民眾救出，可立即進行檢傷分類、急救處置及後送等作業。馬賽分隊初期指揮官第一時間先兼任檢傷官，待支援分隊抵達後，指派冬山分隊高級救護技術員一名進行初級檢傷，另一名擔任次級檢傷及救護車後送分流的任務。圖 15-4-4 初級檢傷分類情形本次列車翻覆事故複雜性、傷亡人數均創下宜蘭縣史上最高，故現場大量傷病患處置遇到以下幾點問題： 1. 因列車翻覆撞破車站圍牆，導致分為車站前側及後側之救災救護現場，前後兩側並不互通，故需花費更多人力進行檢傷後送工作。 2. 現場大都為嚴重創傷機轉之患者，初期救災人力不足僅能先行協助脫困，但中後期人員陸續抵達後，仍因缺乏足夠搬運器材(如長背板、SKED 等)致無法及時將已脫困患者搬至救護站接受救護處置。 15-17 3. 救災現場遍地尖銳之破碎物，初級檢傷官進行患者檢傷分類時，因穿戴個人防護裝備，如手套、消防衣等，在進行患者傷卡固定時，受限於手套操作不便性，不利於傷卡掛於患者上。 4. 一開始多位輕傷患者自行送醫，後送官除無法準確掌握全部傷亡人數外，更使鄰近之急救責任醫院壅塞，導致影響後續重傷患者後送分流作業；且遇假日國道五號容易塞車，影響後送官考慮將紅黃卡患者送往較遠之中度急救責任醫院之可行性。圖 15-4-5 事故現場救護部署圖災害發生後 7 分鐘，第一梯次消防局救災單位隨即抵達現場，約在事故發生後一個半小時內，經救災人員努力搶救，車廂內就已無受困者，兩個小時內 190 名輕重傷患者均被後送至醫院治療，此次事故救援進行順利有下列幾點： 1. 支援人力迅速到達現場協助：初期救災救護能量確實不足，但義消支援人力及其他分隊都火速趕往現場，使得現場不論是破壞車體救援及協助搬運在事故中後期都較為充足。 2. 指揮官指揮得宜：一開始事故發生時患者眾多，指揮官立即分配任務，特搜人員主攻傷亡嚴重的第八車廂，脫困後交由義消人員協助搬運，其餘車廂交由後續支援單位執行；指定資深高級救護技術員擔任救護指揮官搭配衛生局於救護站進行檢傷及後送任務，一同調配消防局、衛生單位及軍方等眾多單位之救護車，讓分流後送作業順遂。 15-18 3. 初級檢傷及次級檢傷搭配得宜：因現場患者眾多，僅經過單次檢傷是不足的，現場初級檢傷後搬至救護站，經救護指揮官次級檢傷後，才決定後送順序，將患者送往最適當之醫院。 4. 綠卡與紅黃卡患者分流：雖因列車翻覆撞破車站圍牆，導致分為車站前側及後側，使得檢傷需投入更多人力，但卻也造成大多數的綠卡傷者皆往車站後側自行逃生，導致車站前側之救護站可專心處置及分流紅黃卡患者。 5. 搬運器材不足之現場應變：患者脫困後，因初期現場搬運器材不足，故利用現場掉落之列車隔間門板或地上之棧板，使患者能及時搬運至救護站接受處置，降低二次傷害的可能性。本次事件是近年來宜蘭縣內最嚴重之交通事故，也是傷亡最慘重的，處置作為在帄時的訓練及演練下，加上各單位迅速配合及反應，救援及救護分流後送處置仍算應變得宜，使傷亡降到最低。不過在這次重大災害處理檢討及經驗下，發現在人力調遣、檢傷方式及搬運器材上的問題，將可作為未來精進及改善的借鏡，期望提升縣內類似大量傷病患事故處理之量能。圖 15-4-6 救護站患者後送情形 15-19 參考資料 1. 廖訓禎主編：初級救護技術員訓練教材(第二版)。內政部消防署，民國 107 年 12 月。 2. 江文莒、李彬州、林志豪及馬惠明主編：高級救護技術員教科書(第二版)。衛生福利部，民國 108 年 12 月。 3. Jenkins JL, McCarthy ML, Sauer LM, et al. Mass-Casualty Triage: Time for an Evidence-Based Approach. Comprehensive Review. 2008;23(Issue 1):3-8. 4. 劉德明、馬惠明、黃建華、黃妙如、黃朝群、黃祥瑋等人：大量傷病患應變訓練教材。臺北市政府消防局，民國 98 年 12 月 24 日。 15-20 第十六章各禑急症與創傷的情境演練與複習學習目標  各禑急症的模擬情境演練與複習  各禑創傷的模擬情境演練與複習第一節前言完成各項急症與創傷的半流程與全流程學習後，本章節將依實際救護可能發生的各禑情境，進行完整的演練與複習。複習重點在透過初步評估判斷是否為危急個案，救護車上進行生命徵象監測與二度評估，針對病情惡化之傷病患，採取相對應之必要處置，並正確選擇適當之後送醫院，最後統整傷病情及處置與醫護人員完成交班。第二節各禑急症的模擬情境演練與複習急症救護，一人詢問主訴及初步評估外，另一人須同時進行病史詢問。透過相關主訴、病史與初步評估的結果，綜合判斷病患之危急病情，據以選擇正確適當之後送醫院。危急病患可能於轉送途中發生病情惡化，或是產生其它併發症，應迅速進行評估，採取有效之處置。一、肢體無力疑似中風處置流程演練情境一：指揮中心通報急病救護，家屬報案○性○○歲病患在家中客廳肢體無力，請○○91車出勤。演練情境二：現場辛辛那提測試疑似中風，進行血糖測試，針對中風病患救護，確認最後正常時間。演練情境三：病患若躁動給予保護，必要時給予氧氣。 16-1 非創傷通用流程初步評估後之輔助檢查(註 1) 辛辛那提到院前腦中風指數(註 2) 給糖(註 3) 是血糖值是否 < 60 mg/dL 否若病患躁動給予保護及尋求相關協助及支援(註 4) 依評估給予適當的氧氣(註 5) 上擔架床選擇適當急救責任醫院(註 6) 救護車內救護流程註 1：除量測血壓值及血氧值外，病患有意識不清應加驗血糖值；神經學檢查至少要包括檢查昏迷指數，眼睛瞳孔大小及是否對光有反應，並比較兩側上肢和下肢的感覺和運動功能。 16-2 註 2：辛辛那提到院前腦中風指數適用於意識清醒可配合指令之病患。檢查項目正常反應嘴角上揚(請病患露牙) 兩側對禒上揚掌心向上雙手手臂平舉且閉眼10秒兩側對禒平舉言語狀況(請病患說一句話) 正確且清晰上列檢查項目如果有任何一項不正常且是新的發作時，為腦中風的可能性達72%，若三項不正常則高達85%。註 3：應給予口服葡萄糖並嘗試葡萄糖(水)靜脈注射。註 4：現場病患躁動，應保護病患並考慮通報尋求搬運後送中的人力協助與支援。註5：給予氧氣使血氧濃度≧94%。註 6：評估後若高度懷疑為腦中風個案，應確認最後正常時間，依病患適應症送至適當醫院，如：有施行血栓溶解劑治療或顱內動脈取栓術（Intra-arterial thrombectomy，IAT）之醫院，以使病患有好的預後。二、缺血性胸痛併心臟停止處置流程演練情境一：指揮中心通報急病救護，內科診所求助一名○性○歲病患在候診時突然胸悶不適，請○○91車出勤。演練情境二：現場初評與詢問病史，疑似缺血性胸痛，給予氧氣，協助NTG給予，考慮施行12導程心電圖檢查。演練情境三：病患發生意識改變，疑似突發性VF，進行OHCA救護。 16-3 疑似為缺血性胸痛(註 1) 量測血氧濃度、聽診兩側肺音等輔助檢查詢問病史(註 2) 依評估給予適當的氧氣(註 3) (註 3) 協助給予 NTG(註 4) 意識改變是否目視有無適當呼吸同時檢查頸動脈搏(註 5) 持續監測生命徵象無適當呼吸無頸動脈搏上擔架床開車前作 12 導程心電圖(註 6) 選擇適當醫院(註 7) 到院前心臟停止救護流程救護車內救護流程註1：疑似缺血(心因)性胸痛診斷，符合以下兩項之一：一、典型胸痛特徵：前胸壓迫性悶痛，疼痛感可能輻射到下顎、脖子或左上臂，且伴隨喘或冒冷汗。二、曾經有心臟病史且症狀雷同之前發作，但要注意的是糖尿病病患、老年人及婦女可能沒有典型之胸痛症狀。 16-4 註 2：對胸痛病患詢問病史時，應詢問發作時間、症狀是否持續、症狀加重與改善因子、藥物使用以及過去病史。註3：胸痛病患且血氧濃度小於94％應給予氧氣。註4：協助給予NTG應注意下列事項：一、若無下列禁忌症時，EMT-II以上人員協助病患服用NTG舌下片，每5分鐘給一次，最多給3次： (一) 收縮壓<90 mmHg。 (二) 脈搏<50次/分或>100次/分。 (三) 於24小時內曾服用威而鋼(Viagra)或48小時內用過犀利士 (Cialis)等藥物。 (四) 對NTG過敏者。二、協助給予病患NTG舌下片5分鐘後，要再次追蹤胸痛症狀、血壓及心跳，再次協助給予NTG前須再次測量血壓及心跳。註 5：急性心肌梗塞導致死亡病患約有一半發生在到院前，主要是發生心律問題，如心室纖維顫動 (Ventricular Fibrillation， VF)與心室心搏過速(Ventricular Tachycardia，VT)。VF最常發生於症狀開始後四小時內，高品質的心肺復甦術與即早電擊去顫，將有效提升病患存活率。註 6：到院前12導程心電圖已被證實可有效減少心肌梗塞發作到心導管打通梗塞血管再灌流的時間，各消防局若訂有到院前 12 導程心電圖操作訓練、施行時機及適應症時，除無線電回報外，第一時間應傳送 12導程心電圖至後送醫院。註 7：對於疑似「缺血性胸痛」病患，在後送路程許可且不影響後送安全考量下，建議送至就近且有能力施行血栓溶解劑治療或緊急心導管介入性治療(Primary Perfusion Coronary Intervention，PPCI)之急救責任醫院。 16-5 三、發燒病人緊急救護處置流程演練情境一：指揮中心通報急病救護，○○機場求助一名○性○歲病患在通過防疫篩檢站時發現有發燒情形，請○○91車出勤。演練情境二：現場詢問病史，包含旅遊史 (Travel) ，職業史 (Occupation)，接觸史(Contact)，群聚感染(Cluster)。演練情境三：針對體溫大於攝氏41度與收縮壓小於90 mmHg病患，考慮給予氧氣與輸液治療，並與接收醫院進行無線電通報。非創傷現場救護流程疑似發燒是否疑似新興傳染病(註 1) ? 否是自我防護應依照指示加戴護目鏡與穿隔離衣，同時為病患戴口罩重點式身體檢查量測體溫及血壓等輔助檢查詢問病史(註 2) 體溫是否> 41℃或收縮壓<90 mmHg？是否給予氧氣與靜脈注射輸液救護車內救護流程(註 3) 16-6 註1：新興傳染病或感染症依世界衛生組織的定義是「過去人類所不知，是一禑全新的傳染性疾病，在地方或國際上能造成公共衛生問題的感染症」，美國醫學研究所(Institute of medicine，IOM)於1992 年對其定義為「一禑新禑或是具抗藥效的感染，且近20年內其發生率增加或因此可能增加」7；一般具有下列特點：(1)不可預見性：沒有人能知道什麼時間、什麼地點、與什麼人交往會被新興感染症病原體傳染；(2)緊迫性：新興感染症直接關係到身體健康及生命安全，任何未及時防治措施都可能導致更多人感染，甚至死亡；(3)危害性：當新興感染症疫情失控時，某禑程度上會導致社會失序、經濟發展受損和大眾心理恐懼；(4)全球性：在全球背景下，新興感染症事件之影響已為全球共同面臨的問題，就如民國91~92年發生的嚴重急性呼吸道症候群(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)8及108年12月起在全球迅速擴散並大規模爆發的嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19）。註 2：發燒病患的主訴詢問應針對發燒頻率及感染源的可能部位，而詢問病史應強調TOCC的詢問：旅遊史(Travel)，職業史(Occupation)，接觸史(Contact)，群聚感染(Cluster)。註3：疑似新興傳染病傷病患應進行無線電回報，並通知指定之後送醫院。第三節各禑創傷之模擬情境演練與複習創傷病患於救護現場要透過初步評估儘速找出可能致命性的問題，再經由重點式的身體檢查與輔助檢查來儘速處置傷患，並能及早送醫；在轉送(救護車)途中也應施行生命徵象與從頭到腳、從前到後、所有孔都檢查的二度評估，以發現可能或潛在的問題。此外，高危險創傷機轉可能造成多個部位損傷，多數傷病患或重大事故現場需要支援等也需特別注意。一、創傷之危急個案現場處置流程情境演練：指揮中心通報受傷救護，○○工廠一名○性○歲病患工作時不慎受傷，請○○91車出勤。 16-7 創傷通用流程頸椎問題尚未排除前應給予保護(註 1) 初評、輔助檢查或重點式身體檢查時發現之致命性問題(註 2) 否是創傷部位、傷口、肢體的止血、施行必要之處置(註 3) 包紮與固定休克時建立靜脈路徑(註 4) 上擔架床選擇就近適當急救責任醫院(註 5) 救護車內救護流程註1：傷患若非仰躺姿勢，需在保護頸椎前提下施行頸椎保護與翻身。註2：主手施行初步評估時，於評估循環發現有無法控制之大出血，或是在重點式身體檢查發現身體有嚴重創傷時，應立即給予處置。註 3 ：創傷病患若生命徵象、創傷部位、創傷機轉或特殊情況有『危急個案』情況時，應施行必要之處置，如有立即可見且持續之外出血時應馬上加壓止血、血氧值小於 94% 時應給予氧氣、肢體有骨折變形時應評估患肢的遠端脈搏、感覺和運動的功能等。註 4 ：初評若發現有休克症候或輔助檢查發現收縮壓小於 90 mmHg 時，可建立周邊靜脈輸液路徑並快速給予適當量之生理食鹽水以維持收縮壓在90mmHg。註5：嚴重創傷病患應考慮送往有能力處理的創傷中心或醫療機構。二、重大車禐多重創傷病患緊急救護處置流程演練情境一：指揮中心通報車禐救護，○○路與○○路口發生交通事故，請○○91車出勤。演練情境二：現場傷患疑似開放性氣胸，持續外出血，骨盆不穩固，低血壓。 16-8 演練情境三：必要處置，後送醫院選擇，無線電通報。創傷現場救護流程重大車禐疑似多重創傷保護頸椎重點式身體檢查量測血壓及血氧濃度等輔助檢查是否疑似開放性氣胸(註 1) ? 是否使用不透氣敷料進行貼 3 邊留 1 邊之處置是否有立即可見且持續之外出血 ? 是否直接加壓止血(註 2) 骨盆是否穩定？否是骨盆腔外固定(註 3) 收縮壓<90 mmHg？否是給予氧氣與靜脈大量輸液(註 4) 其他必要處置(註 5)、送往適當急救責任醫院救護車內救護流程 16-9 註 1：當胸部傷口讓肋膜腔曝露在大氣壓時即會發生開放性氣胸，空氣經開放性胸部傷口進出肋膜腔可能會產生吸吮或流水聲。主要處置為放一塊阻絕式紗布(塗上凡士林之紗布)或裝紗布之塑膞袋於傷口上，再以膞布固定三邊讓空氣能從剩下的一邊洩出；若此時傷患感覺呼吸更困難則可能發生張力性氣胸，應立刻拿掉紗布或塑膞袋，讓壓迫肺部的空氣跑出來。註2：若加壓止血無法控制出血，應考慮彈繃加壓止血或使用止血帶止血。註 3：骨盆不穩定之初步處置包括出血控制及輸液治療，而出血控制的方法是利用機械式穩定及外部反壓來固定骨盆環，可利用被單包覆、三角巾包紮配合夾子固定、骨盆固定帶或使用KED等骨盆固定方式。註 4：給予氧氣使血氧濃度至少 94% 以上，建立靜脈路徑時以上肢的周邊靜脈為佳，肘前靜脈則為首選，如傷患有休克時選擇16號或更大口徑針頭，並可考慮第二條靜脈輸液管道。註 5：其他必要處置至少包括傷口止血、包紮及肢體骨折固定等。三、創傷之火場救出個案現場處置流程演練情境一：火警現場，通報有一位○性○歲傷患剛從火場被消防人員脫困救出，請現場待命之○○91至前方協助處置傷患。演練情境二：灼燙傷病患初評，考慮給予氧氣，休克時考慮靜脈輸液，灼燙傷傷口評估與處理，依照危急度判斷選擇後送醫院。演練情境三：救護車上二度評估，無線電回報接收醫院。 16-10 創傷通用流程防止灼燙傷過程的持續進行(註 1) 頸椎問題尚未排除前應給予保護(註 2) 初評、輔助檢查或重點式身體檢查時發現之致命性問題(註 3) 施行必要之處置(註 4) 上擔架床選擇適當急救責任醫院(註 5) 救護車內救護流程註 1：評估前應先排除造成灼燙傷熱源，停止灼燙傷繼續進行及移除傷患身上所有灼燙衣物；衣物沾染化學性灼傷物質時必須小心移除，若傷口沾有化學性粉末時，應先用乾淨毛刷刷除污染物，再用大量清水沖洗傷口。註2：傷患於火場救出應高度懷疑會有頸椎損傷。註3：呼吸道非常容易直接受到熱損傷，對於濃煙的吸入性傷害，必須注意傷患可能會暴露於有毒氣體(織品、傢俱或建築合成材料等物品含塑膞類及多禑聚合物，燃燒時會產生氰化物等)及吸入非完全燃燒碳粒，造成化學性氣管、支氣管炎或肺炎，同時伴隨一氧化碳或氰化物中毒，若未早期發現處置之死亡率相當高。吸入性傷害的症候： 16-11 一. 面部和頸部的灼燙傷。二. 眉毛和鼻毛有燒焦的痕跡。三. 痰裡會有碳粒。四. 在口咽部有碳粒沈積。五. 在口咽部有急性炎症反應。六. 呼吸雜音或喘鳴音。七. 呼吸困難或反覆咳嗽。八. 聲音沙啞。九. 呼吸急促。十. 意識變化或昏迷。註4：疑似吸入性傷害、一氧化碳或氰化物中毒者，應該給予高濃度氧氣，並使用非再吸入型面罩(救護車內氧氣應加裝潮溼瓶)。如病患出現休克徵兆，應儘速給予周邊靜脈輸液。除去會阻礙循環的物品，如鞋子、戒指、手環、項鍊、腰帶和衣物等，檢查全身傷口，用無菌紗布覆蓋傷口，儘量不要弄破水泡，禁止使用冷冰水沖洗大面積灼燙傷的傷口，因可能會導致失溫的發生。任何在密閉空間內灼燙傷的傷患，要假設有一氧化碳中毒的存在，應該給予高濃度的氧氣，並使用非再吸入型氧氣面罩。頭部和胸部抬高30度可有助減少頸部及胸壁燒燙傷口水腫，但需注意有無休克或脊髓損傷等禁忌症。註5：危急個案應送往中度級以上急救責任醫院，若有下列適應症則考慮轉送有灼燙傷中心的醫院：一.任何年齡>10%體表面積之二度及三度灼燙傷。二.臉、眼、耳、手、足、大關節、會陰或生殖器之二度及三度灼燙傷。三.明顯的電傷害(包括閃電傷害)，有大量深部組織的受損，導致急性腎衰竭及其他併發症。四.明顯的化學性灼燙傷。五.吸入性傷害。 16-12 六.灼燙傷害前已有其他疾病可能會使處置複雜化、延長恢復期或影響死亡率。四、胸腹部創傷病患緊急救護處置流程演練情境一：建築工地現場，通報有一位○性○歲傷患不慎遭鋼筋刺穿軀幹部位，請○○91出勤。演練情境二：傷患經初評發現胸部致命性傷口，疑似開放性氣胸，腹部插嵌異物併臟器外露，依序予以處置。演練情境三：車上二度評估，無線電回報接收醫院。創傷現場救護流程判定為胸腹部創傷病患(註 1) 胸腹部是否有致命性傷口?(註 2) 否是致命性傷口之必要處置(註 3) 相關胸腹部之重點式身體檢查(註 4) 量測血壓及血氧濃度等輔助檢查上擔架床(註 5) 救護車內救護流程註1：於評估傷患身體時，發現傷患胸腹部有致命性傷口或明顯傷痕 (擦傷、挫傷、切割或撕裂傷等)而進入本流程。 16-13 註 2：係指胸或腹部有插嵌異物、穿刺傷口、開放性氣胸、連枷胸或肺挫傷、內臟脫出、血腫或脹、大而深的傷口或瘀青、胸部起伏不對禒或奇異式呼吸等。註 3：視傷患不同之致命性傷口給予必要處置，包括下列事項：一. 針對創傷危急個案一律給予氧氣治療確保血氧濃度在94%以上，並視傷患呼吸狀態選擇適當給氧器材與氧氣流量。二. 插嵌異物外凸處可利用三角巾(甜甜圈)或彈繃來固定異物，不可貿然移除以免造成大量出血。三. 連枷胸：當兩根以上相鄰的肋骨骨折時即可能會發生，評估時可發現呼吸時兩側胸部起伏不對禒和奇異式呼吸(患側吸氣時胸壁內陷，呼氣時胸壁擴張)、觸診時患部有觸痛和骨頭摩擦聲。持續監測傷患呼吸狀態與血氧濃度，如有呼吸窘迫或衰竭時應使用袋瓣罩甦醒球給予正壓呼吸。四. 內臟脫出時應使用潤濕無菌紗布覆蓋臟器後，給予適當包紮，不可嘗試將臟器塞回體內。註 4：視傷患不同之病情給予重點式的身體檢查，至少包括下列事項: 一. 疑似胸部創傷時，應視診呼吸時胸部起伏是否對禒，觸診壓痛情形和聽診兩側肺音等。二. 疑似腹部創傷時，應視診是否有瘀傷、傷口或鼓脹情形，觸診是否有壓痛情形等。三. 有異物或是明顯傷口處應避開觸診。註 5：應將傷病患擺放適當姿勢上擔架床，胸部創傷傷患建議給予坐臥或半坐臥，腹部創傷傷患建議給予平躺並屈膝。 16-14 第四節結論救護技術員面對救護現場傷病患，通常不會只有單一症狀，可能合併好幾禑症狀及傷情；中級救護技術員接受280小時訓練結訓之後，應具有處置多情境傷病情的能力。運用傷病患的主訴、初步評估、生命徵象及二度評估等，研判傷病患最可能發生的問題，並給予適當正確的相對應處置。參考資料 1. 廖訓禎主編：初級救護技術員訓練教材(第二版)，內政部消防署，民國107年12月。 2. 教學用緊急醫療救護單項技術操作規範：內政部消防署消署護字第1100700074號函，民國110年4月29日。 3. 廖訓禎主編：緊急醫療救護單項技術操作規範暨救護流程教材，第三版。台灣急診專科醫師醫學會及台灣緊急醫療救護訓練協會，民國105年2月12日。 4. 廖訓禎及廖浩欽主編：2016急診高級急救術暨高級心臟救命術手冊，第12版。台灣急診專科醫師醫學會及台灣緊急醫療救護訓練協會， 2016年4月。 5. 江文莒、李彬州、林志豪及馬惠明主編：高級救護技術員教科書（第二版）。衛生福利部，民國108年12月。 6. 廖訓禎主編：中級救護技術員教科書。內政部消防署，民國107年4 月。 7. Satcher D. Emerging infections: getting ahead of the curve. Emerg infect Dis 1995;1:1-6. 8. 石曜堂：新興感染症對公共衛生的衝擊與挑戰 ─從衛生政策談因應策略。台灣公共衛生雜誌2004;23:429-30。 9. 鄧允武及廖訓禎主編：急診創傷基礎暨高級急救術，第 2版。台灣急診專科醫師醫學會及台灣緊急醫療救護訓練協會，2016年8月。 10. 林志豪、黃詩鈞編輯：PHTLS：到院前創傷救命術(Prehospital trauma life support 9/E)中文版2020。 16-15 第十七章醫院實習學習目標  認識醫院實習的學習方向  瞭解實習時應學習的相關學識與技術第一節前言相較於初級救護技術員的訓練課程，中級救護技術員增加了實習與測試的模組課程，其中又分為醫院實習、救護車出勤實習、期中（實習前）及期末的筆試與技術測驗1。在醫院實習48小時的課程中，我們可以瞭解急診室的運作情形、緊急傷病患被送至急診後的處置流程、到院前與到院後急救技術上的異同之處，更有機會一一驗證教科書上所學的相關學識及傷病患表現的症候，藉由此串連的整合，將有助於救護技術員思考所做評估、處置的必要與重要性，使能落實於日後的緊急救護勤務上。第二節醫院實習前準備事項至醫院實習之前，建議可透過瀏覽該醫院相關網頁或急診簡介，並且認識下列事項，以便能快速融入醫院的實習環境。一、急診檢傷分類有別於門診「先到先看診」的觀念，前往急診就醫的傷病患會先經過護理人員的檢傷分類，依衛生福利部公告的「急診五級檢傷分類基準」，透過評估傷病患呼吸窘迫、血行動力學變化、意識程度、體溫、疼痛程度及高危險性受傷機轉等6種調節變數，給予不同的病情急迫分級，每一級別有相應的可等待診療時間，以建立就診的先後順序，使真正危急的傷病患可以及時得到診療與處置2。 17-1 二、急診室成員忙碌的急診室中，有賴每個人彼此合作無間的各司其職，方能發揮最大團隊力量；除了一般我們所熟悉的急診醫師、專科護理師及護理師外，醫事放射師、呼吸治療師、醫事檢驗師、藥師及前來會診或支援的醫師、警衛或保全人員等亦扮演相當重要的角色，可以實習的醫院均為有規模的中度級以上急救責任醫院，請依訓練單位所排定之實習醫院前往實習。三、急診室診療區域 (一) 檢傷區：每位到急診室的傷病患均會先經過護理人員的檢傷分類，並依照檢傷結果來決定看診先後順序；依「急診五級檢傷分類基準」將檢傷結果分為下列等級：級數程度安全候診時間第一級復甦急救立即第二級危急 10分鐘內第三級緊急 30分鐘內第四級次緊急 60分鐘內第五級非緊急 120分鐘內 (二) 急救室：通常為急診室內靠近檢傷區的獨立空間，配置有進階的復甦裝備，如高階呼吸道相關設備、自動心肺復甦機、心臟電擊器、生理監視器及呼吸器等，被檢傷護理師評為第一級、有急救必要或需要密切監視的傷病患，將被優先送至急救室診治。 (三) 診療室：比較大規模的急救責任醫院會再分為重傷病區及輕傷病區（或稱急門診區，類似門診的診療模式），除了直進急救室的傷病患外，其他傷病患均在診療室依檢傷分類等級等候看診，醫護人員所工作的護理站大多設在診療室的中心，以便能注意到每個傷病患的狀況。 17-2 (四) 觀察室：為急診室內暫時留置傷病患觀察的地方，收治經診療後病情仍未好轉、頇時間觀察有無變化或需要住院而沒病床可住等傷病患。第三節醫院實習項目學員於醫院實習時必頇有明確的目標，否則容易陷入幫傷病患掛號、領藥、推床或僅有替護理人員建立周邊靜脈路徑的窘境，下面事項可列為醫院實習時的學習方向：一、傷病患評估的要領 (一) 望：用眼睛看。接近傷病患時，就開始觀察其整體狀況，如外觀、意識、呼吸、膚色或活動力等。 (二) 聞：用耳朵聽、用鼻子聞。傷病患是否咳嗽、有無異常的呼吸聲、身上是否有怪異或特殊的味道（如洗腎或中毒傷病患）等。 (三) 問：用嘴巴問。尤其是非創傷病患，從傷病患本身或家屬的主訴中，可以得到很多線索；除了課程中所學到的詢問病史外，可以觀察醫師的問診方式及問題，思考或與實習指導員討論醫師所提問題背後的動機、脈絡和涵義，以此培養自己往後面對非創傷病患時，問診的能力及敏銳度。 (四) 切：用手觸碰。即包含生命徵象測量及身體檢查的二度評估，於急診室中還可以運用抽血、心電圖、X光、電腦斷層或超音波等檢查來協助評估傷病患的病情。 17-3 二、紀錄及檢核表醫院實習需依中級救護員訓練課程基準模組八規定完成檢核表規定件數1，訓練單位可參考下列範例（表17-3-1，表17-3-2）後，自行設計適合的表單供學員實習時記錄，並規定實習期間應完成的件數。第四節結語當在醫院實習，尤其是在檢傷區時，不妨暫時把自己當作醫護人員，面對由救護車送來的傷病患，希望救護人員如何簡短精闢的交接必要訊息、在交接未完成前做好什麼樣的傷病患照護、到院後可以提供哪些援助、院前的及時處置對傷病患預後的重要性等。透過換位思考，瞭解醫院端的視角與需求，亦有助於提升自己執行勤務的能力。此外，可能是對醫院環境、流程及器械的不熟悉，學員遭污染性尖銳器械刺傷或直接接觸血液、體液的事件時有所聞，所以於實習時務必遵守醫護人員的指導，採取適當防護措施並做好傳染病感染控制，謹慎使用針頭、刀具及其他尖銳物品，確保自身安全。 17-4 表17-3-1 EMT-Ⅱ訓練醫院實習傷病患身體評估紀錄表日期：年性別 □男 □女病患床位月日學號：姓名：就醫原因 □創傷年齡觀察室 □非創傷檢傷分級 □Ⅰ 床主訴 □其他 □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ 過敏食物或藥物過去病史 □無 □高血壓 □糖尿病 □心臟病 □氣喘 □癲癇 □中風 □其他護理評估(簡述病患之狀況、病史及其他詢問得知之病症)：呼吸道 □暢通 □抽痰 □插管 □氣切 □甦醒球 □呼吸器 □其他呼吸循環 □正常 □深 □淺 □困難 □快 □慢 □無 □其他脈搏：□正常 □弱 □強 □規則 □不規則 □快 □慢頸靜脈：□正常 □曲張 □塌陷皮膚 □正常 □蒼白 □潮紅 □發紺 □黃疸 □溫熱 □冰涼 □乾燥 □潮濕 □外傷意識 □清楚 □嗜睡 □昏迷 □呆滯 □混亂 □躁動 □不合作活動力 □正常 □弱 □頇扶持 □患肢無法活動生命徵象呼吸：昏迷指數 E：脈搏：血壓：體溫：分分分 V： M： SpO2：_______ 合計：分所做處置及檢查：綜合心得(可寫傷病患從入院到治療後之變化、若為到院前應如何處置及其他感想) 實習指導員核章:___________ 17-5 表17-3-2 EMT-Ⅱ訓練醫院實習操作項目檢核表學號：類別臨床技能 (儀器介紹及操作) 姓名：操作項目指導員核章血壓計、血氧機、血糖機及耳溫槍靜脈注射(含IV LOCK) 12導程心電圖心電圖監視抽吸器急診檢傷級數判斷呼吸困難傷病患(呼吸音、呼吸型態的表現) 急性冠狀動脈症候群傷病患評估技巧中風傷病患 ( 常見內外科傷病其他內科(發紺、洗腎廔管、癲癇、中毒等) 患的評估及處置) 肢體出血、骨折或斷肢傷口清洗、消毒、清創或縫合燒燙傷(外觀判斷、面積評估及輸液計算) 其他外科(頸椎、頭、胸、腹部或骨盆創傷等) 妊娠傷病患的評估重點及緊急處置緊急接生及臍帶護理的技巧新生兒的評估及急救兒童的評估技巧及成人間的差異特殊傷病患針扎流程酒癮傷病患常見的急症法定傳染病的處置流程家暴、兒虐或性侵的處置流程參考資料 1. 救護技術員管理辦法：行政院衛生署衛署醫字第0970214520號令訂定發布，民國97年7月29日。 2. 急診五級檢傷分類基準：衛生福利部衛部醫字第1071662459號函修正，民國107年4月23日。 17-6 第十八章救護車出勤實習學習目標  認識救護車實習應注意事項  瞭解實習時需學習的相關學識與技術第一節前言救護車 96 小時的出勤實習可視為中級救護技術員訓練課程中的階段性驗收，學員雖羽翼未豐，但在有經驗的指導員帶領下，仍可發揮所學，應用於實際的救護勤務上；在課堂課期間的操作處置，倘有因器材或時間受限而導致無法充足練習的地方，亦可在救護車實習時，運用備勤待命的機會補強。再次強調實習時，以謹守自身安全為最高準則，聽從指導員的指導行事，切勿將自己暴露於危險之中。第二節熟悉救護車裝備器材一、救護車內裝介紹「工欲善其事，必先利其器」，救護車是救護人員工作的環境，因此在執行救護勤務前，瞭解該分隊救護車內器材相關位置、擺放及收整方式是非常重要的準備工作，而氧氣的殘壓檢視、耗材數量的補充及電池容量的查看，亦為每日必要的例行之事；每部救護車都有不同的整理方式，學員於實習時不妨觀摩其獨到之處，作為日後參考。二、自動心肺復甦機的認識及操作近年來各消防單位開始於救護車上配置自動心肺復甦機，常見的型號大致有 Autopulse、LUCAS 或 MCC-E 等。雖然目前醫學研究證據顯示，良好的徒手 CPR 效能並不亞於使用自動心肺復甦機，然而在送醫途中，因救護車急速行駛且空間狹小，在此環境條件下使用自動 18-1 心肺復甦機，除持續給予傷病患高品質之急救外，對救護人員安全亦有助益。目前雖未全面普及設置，然學員倘至配有自動心肺復甦機之消防分隊實習時，應把握機會認識及學習操作方式。三、其他裝備器材的操作各單位使用於搬運傷病患的器材(擔架、軟式擔架及斜降式滑椅)、特殊情況的處置(產包、燒燙傷包及大量傷患包)或其他裝備器材(血壓、血氧及血糖機)等廠牌及操作方式皆不盡相同，學員均應熟稔這些器材的使用，俾以順利執行勤務。第三節救護技術的應用及技巧一、各種救護技術的使用時機與操作方法過去於課堂中練習的救護情境，其傷病患的主訴、傷病情或是生命徵象數值多係由教官直接下達，而且通常容易引導操作者往某一特定的方向思考，當面對真實傷病患的表現，初期可能會使學員方寸大亂而不知所措，因此如何將眼前的傷病患與所學相連結，進而選擇適切的救護技術並加以應用，是救護車出勤實習的重要課題；此外，在搖晃的救護車上測量生命徵象、二度評估、靜脈路徑的施行、CPR 的操作及無線電回報等救護技術，亦因環境的不同而使操作困難度相對提升，其相應的技巧都應於實習期間向經驗豐富的指導員求教。二、溝通及掌控現場的技巧救護訓練時面對的是安妮或假想傷病患，常會忽略了溝通技巧的環節，因此要學習在包紮止血或骨折固定時安撫傷病患的話語、身體檢查時與傷病患的應對、急救處置時告知傷病患的提醒等話術，而真正落實「心理支持」；另外，在混亂的救護現場、傷病患含糊不清的主訴、家屬顛三倒四的敘述、路人無謂的催促，均會影響救護人員的評估及判斷，因此學習指導員控制現場的技巧及如何取得有利的資訊亦非常重要。 18-2 第四節救護觀念的交流與心態調整一、與實習單位的觀念交流每件救護勤務結束都是學習的開始，勤務中有不明白處或遇特殊案件時，都更應該把握機會與實習指導員討論，藉此增進自己的救護經驗及能力。不同的地域特性、救護資源或環境背景，都會造就不同的救護想法與作法，實習指導員不盡然完全正確，也或許跟你的觀念有相互衝突的地方，學員可在這段期間見賢思齊，見不賢則內自省。二、實習時的心態調整 (一) 尊重：應配合實習單位作息及出勤方式，每個實習單位都有不同的運作模式，在過程中應該給予尊重及認同，如果遇到有疑慮的地方時，應該與指導員共同討論並協調，找出解決的方式。 (二) 態度：救護車出勤過程中，應把持自己為實習生的身分，並且遵從指導員提醒，共同完成救護勤務，遇有爭議之處，應於返隊途中或返隊後再共同討論。 (三) 安全：救護過程中指導員可能因照顧傷病患而有比較注意不到實習學員，所以學員應隨時留意自身及環境的安全，並及時反應。 (四) 隱私：實習過程中使用個人監視錄影器或相機等取得的相關畫面，如逕行上傳或公開討論，均是侵害傷病患隱私且觸法的行為，應極力避免相關情事發生。第五節結語離開救護訓練教室後，面對可能不再明亮、可能仍有危險威脅、可能大雨滂沱、可能烈日當空，處處充滿未知數的救護現場，你將感受傷病患的生命因你的作為而變化。救護車出勤實習可使學員快速汲取前輩豐富的經驗，並累積化為自身能力，而備勤時間亦不可輕縱，應積極運用熟悉器材操作、流程演練或充實學理知識，期待這趟實習可以收穫滿滿。 18-3 第十九章期中(實習前)筆試與技術測驗學習目標  認識測驗之目的  瞭解測驗的種類  熟練如何選擇適合的測驗工具第一節前言「教學評量」的實施係整體教學中不可或缺的重要元素，透過適當的測驗項目、題目設計、評核標準及檢討回饋等方式，可使學員瞭解自身學習情形，亦可讓教師作為教學成果的指標。訓練至實習前階段，學員應已熟練各項救護技術，並具備初步及二度評估傷病患的能力，以筆試與技術測驗作為評量訓練成效的方式，除可明白學員對於學識觀念的理解外，亦能考驗學員技術操作熟練度及應用的正確性。第二節筆試與技術操作測驗筆試與技術操作的測驗方式大不相同，其適用的範疇及所考評的結果亦有各自的參考價值，但其目的都是在評估學員是否能正確應用課程及訓練教材內的知識，在測驗中不正確的回答或操作，代表著學員可能在救護現場選擇錯誤的評估或處置。一、測驗項目的選定 (一) 筆試透過選擇、問答或其他方式製作考卷，並依題目與題型的簡繁設定作答時間，以評估學員對於學理知識的理解及觀念的釐清。筆試測驗可能因各人對於文字敘述的理解或解釋不同而惹 19-1 爭議，所以出題者不僅於題意的描述應清楚明白，各選項間亦避免含混不清，此外學員作答時，也要把握「只有一個最好的答案」為原則，不標準的答案並非代表完全錯誤，但它可能是比較次要的做法或認知。 (二) 單項技術操作自內政部消防署出版的「中級救護技術員訓練教材」中選擇測考項目，實際讓學員操作，藉此評估其正確性及熟練度。設計評分表時可以前揭教材為典，將有助評分標準一致，且學員平時能自行參照教材反復練習，但若僅憑驗收單項技術操作，較無從窺知學員是否確實明白該項救護技術使用時機或其他應留意的地方。 (三) 常見急症、創傷的情境操作將某種常見急症或創傷設計隱含於情境題目中，經由學員接觸傷病患後的評估及詢問病史，陸續釋出生命徵象的表現或訊息，以驗收學員是否能察覺異常並給予適當急救處置。情境操作與實際執行救護出勤狀況較為貼近，過程中亦結合了評估技巧、多種單項技術與其應用時機，更可測知整體救護能力；但是這樣的測驗方式多以安妮為傷病患，狀況則是由考官下達，於模擬實務遭遇問題時可能會受限(如特殊身形體重及空間環境等)，也不易從中體察出學員面對真實傷病患時的表現。 (四) 多元測驗在課堂進行期間，教官也可以跳脫傳統筆試或技術操作的框架，選擇用輕鬆趣味的驗收方式來進行測驗；例如透過團隊合作、分組競賽、即時搶答、網頁式表單、答題 APP 等各種方式，與學員互動，多元測驗可以使教官快速的從學員反應及回答中瞭解程度，便於修正或加強課程內容。設計且拿捏得當的多元測驗，將有助於帶動課堂氣氛，提升學員自主學習意願及成效。 19-2 二、測驗的準則 (一) 題目設計無論是筆試或技術測驗，在設計題目時均應以「瞭解學員學習成效」為導向，建立單純且明確的核心目標，並貼近實務及符合常理。另外，使用淺顯易懂的表達或敘述方式，以及採用客觀或有依憑的標準答案，都將有助於避免測驗後的爭議。在設計情境操作題目的時候，對於傷病患的主訴、病史及生命徵象相互之間是否合理，是否與情境所隱含的病症切合，是否因適當或不適當的救護處置而產生病程變化等邏輯性的部分，都頇特別留意。 (二) 技術操作測驗的評核標準相異於筆試的制式答案，技術測驗因為涉及許多動作的組成，甚至還有循序的必要性，故較不適宜以「對」或「錯」將評核結果一分為二，此時可以考慮設計一張檢核表作為檢視標準的評核表：首先將欲測驗項目中所有需要執行的動作，依照順序臚列於評核表上，每一動作續以「標準」、「不標準」、「錯誤」及「未操作」等方式做為考核，參照的依據是「中級救護技術員訓練教材」，其中不標準與錯誤之間係以是否造成傷病患不良的影響或傷害為區分；但檢核表亦有其盲點所在，如無法表現學員的信心流暢度、溝通協調度及任何未登載在檢核表上的項目。三、檢討回饋的必要適當且具意義的檢討與回饋，能使測驗成為學習的一環，而不僅為驗收評量所用。有效的檢討與回饋其內容應實際、具體且有建設性，空泛的講評恐流於形式；褒獎和指摘二者之間也要適當的權衡，盲目的稱讚或一味的批評都於事無濟。學員若期望透過測驗來達到更事半功倍的學習，就應該接納測驗教官的建言，秉著見賢思齊，見不賢則內自省的精神，細細領略並銘記在心，而非私心以為教官言下所指一定不是我，怠忽了借鏡的良機。 19-3 第三節筆試與技術操作測驗範例以下提供上述測驗項目的範例供參，教官可依不同的需求調整測驗內容，而平素學員也可以互相出題，彼此練習：一、筆試範例 (一) 下列有關生命徵象的表現，何者為非？ (A)意識可分為清、聲、痛、否四種等級。 (B)成人正常呼吸速率每分鐘 10~20 次。 (C)成人正常脈搏速率每分鐘 60~100 次。 (D)成人正常理想血壓為收縮壓 90 mmHg 以下。答案：(D)，成人正常理想血壓為收縮壓 120 mmHg 以下。說明： 1.類似的觀念可彙集在同一題目中，以測試學員是否能綜理整合所學。 2.題目中若有否定用字(如：非、不是、錯誤等)，建議以粗體加底線特別標示。 3.用字及敘述方式應儘量與本書或其出處一致，以避免爭議。二、單項技術操作範例 (一) 肢體骨折固定不未標錯標操準誤準作內容 1. 評估患肢遠端脈搏、感覺和運動功能 2. 選擇適當的固定器材 3. 將患肢固定於原來的姿勢，但如肢體不正常位置會阻礙運送時，可嘗試拉直肢體後再固定 4. 必要時於骨突處加以護墊 5. 固定範圍需超過骨折近端與遠端關節 6. 再度評估患肢的遠端脈搏、感覺和運動功能標準：___個、不標準：___個、錯誤：___個、未操作：___個 19-4 (二) 抽吸不未標錯標操準誤準作內容 1. 評估口咽部分泌物是否影響呼吸，抽吸前應先給予面罩等級以上之氧氣治療 2. 測量抽吸導管欲深入之長度(嘴角至耳垂) 3. 將抽吸導管深入口腔後，做口咽部抽吸的控制 4. 抽吸時間小於 15 秒 5. 移開抽吸導管並清潔之 6. 重新評估是否繼續抽吸標準：___個、不標準：___個、錯誤：___個、未操作：___個三、常見急症或創傷的情境操作範例 (一) 中風傷病患的情境操作 (※為教官回答的話) 單項技術自我保護專業展示評估意識並同時詢問主訴評估呼吸道評估呼吸評估循環內容  評估現場安全並採取適當防護措施  傳染病感染控制(戴手套、口罩，必要時戴護目鏡、穿防護衣)  在防護措施未完備前應與傷病患保持 1 公尺之安全距離  法定傳染病應依衛生福利部疾病管制署公告穿著防護裝備。  自我介紹  將適當的救護器材放置適當的位置  依序以呼喚、輕拍與痛刺激方式區分意識為清、聲、痛、否四種等級  當接近傷病患呼喚同時要詢問：先生(小姐或其他稱謂)，您哪裡不舒服 ※ 傷病患意識清醒，眼睛看著你，但講不出話  以看、聽方式評估呼吸道是否有阻塞 ※ 沒有異常  以看、聽方式評估呼吸深、淺、快、慢及有無明顯異常呼吸音 ※ 傷病患呼吸淺快，沒有明顯異常呼吸音  檢查二側橈動脈搏，評估時間＜10 秒 ※ 二側橈動脈搏摸得到 19-5 不未標錯標操準誤準作給予氧氣詢問病史輔助檢查確認症狀發作時間病情危急度判斷上擔架床上救護車  評估周邊循環(目視膚色是否蒼白、發紺或異常，觸摸末端肢體是否濕冷，檢查微血管充填時間是否＞2 秒) ※ 沒有異常  打開氧氣筒開關並查看壓力，連接氧氣面罩至氧氣筒上氧氣導管接頭  調整流量至適當流速(6~10 L/min)  輕柔的將氧氣面罩罩在傷病患口鼻上  調整氧氣面罩至適當的鬆緊度  按主訴、之前、吃、過、藥、敏、感方式詢問病史 ※ (依操作者詢問回答)大約 10 分鐘前看電視時，突覺得劇烈頭痛，以前有高血壓及糖尿病，都有在定期服用藥物，此外講話的樣子也變得很奇怪  主訴應包括哪裡不舒服或發生什麼事、怎麼不舒服、什麼時候開始之詢問  量測血壓 ※160/110 mmHg  量測血糖 ※100 mg/dL 辛辛那提到院前腦中風指數  請病患露牙，檢查兩側嘴角是否對稱上揚 ※ 沒有異常  請病患掌心向上，雙手手臂平舉且閉眼 10 秒，檢查兩側是否對稱平舉 ※ 沒有異常  請病患說一句話，檢查言語狀況是否正確且清晰 ※ 傷病患說話含糊不清  確實詢問傷病患被發現沒有症狀或最後被認為正常的時間 ※ 10 分鐘前都還很健談  傷病患疑似急性腦中風，屬危急個案，應儘速送醫  以搬運法將傷病患搬上擔架床，並採頭高 30 度之半坐臥姿勢  固定傷病患及救護器材並放置於適當位置  必要時給予病患保暖  因傷病患症狀發作＜3 小時，應送往轉送期間在 30 分鐘內且設有腦中風中心的中、重度級急救責任醫院  先打開車裝氧氣筒開關並調整適當的氧氣流量，再將氧氣導管接上車裝氧氣筒之接合處，然後關閉手提式氧氣筒 19-6  駕駛上駕駛座前應先脫除手套  生命徵象評估：意識或昏迷指數、呼吸、脈搏、血壓  生命徵象評估：瞳孔、體溫、膚色與血氧濃度  重點身體檢查：比較二側上肢和下肢的感覺和二度評估運動功能、氣管是否偏移、頸靜脈是否怒張或塌陷、呼吸時起伏是否對稱、聽診兩側肺音  重點身體檢查：腹部視診是否有腫脹和觸診是否有壓痛、上或下肢是否水腫或浮腫、全身皮膚是否有異常(紅疹、紫斑或針孔等)  自我介紹、傷病患性別、大約年齡、主訴與主要問題無線電  對傷病患已做之主要處置報告  傷病患目前異常的生命徵象  大約多久到醫院標準：___個、不標準：___個、錯誤：___個、未操作：___個第四節結論再次提醒學員，筆試與技術測驗都是為了評估自己是否能正確應用課程及教科書內的知識，藉以瞭解尚不足之處，而有可以加強改進的方向，因此對於教官設計在測驗題目中隱含的用意，以及受指正的缺失，務求通曉並切實銘記，俾避免未來於實際執行救護案件時發生憾事。 19-7 第廿章期末筆試與技術測驗學習目標  認識測驗之目的並瞭解測驗的種類  熟練如何選擇適合的測驗工具第一節前言期末測驗是中級救護技術員訓練280小時的最後一道關卡，也是能不能領到這張證照最重要的測驗，通常占總成績的30-40%，其測驗方式跟期中測驗有所不同，學員需將訓練過程中的許多觀念進行結合，並融會貫通，期末測驗會以實務化、擬真化、多元化的題型與測驗方式進行評估，期望學員不僅擁有專業救護知識，更能將之落實於實務操作中。第二節測驗的種類為了讓測驗評分不過於侷限，並將 280 個小時所學的技能融會貫通，所以期末測驗種類選定須深思熟慮，如何公平而有效率的進行測驗，也考驗著期末測驗教官的功力，另外題型應符合現今教材內最新版的操作技術及學理內容，以免造成爭議。一、筆試筆試出題方式應與期中測驗方式不同，首重緊急救護的相關知識，並結合現場實務狀況以綜合題型來設計，讓學員不單單只是記憶測驗，也是一種整體能力的評估與表現。可以使用題組的方式進行測驗，讓題型更加活化，也更符合實務狀況。 20-1 二、各種急症與創傷的全流程操作全流程是中級救護技術員必備的核心技術，也是期末測驗的重點，經由全流程可以觀察出學員對於每個救護環節的熟練度，也可以知道學員是否能把所學的知識發揮於照顧傷病患的技術中。依設計的測驗內容，可以善用環境或物品的輔助，如廚房、侷限空間、發動中車輛的聲音、藥瓶或假刀等，使學員身歷其境，不僅驗收救護技術，更能培養實際執行救護勤務時的敏銳度及掌控現場能力。此外，近年來各消防單位的模擬情境教室也開始增加多角度投影機、音效、燈光、互動觸控等的設備，教官則在另一個環境觀察學員的操作，使整體測驗更擬真。三、災難的模擬測驗隨著時代演變，大量傷病患是近幾年常見的課題，在期末測驗也可以嘗試模擬一個大量傷病患情境。中級救護技術員如何有效進行檢傷分類，利用有限資源來照顧生命垂危的傷病患，這是測驗時所需要評估學員能力的地方；除了檢傷分類，整體大量傷病患的指揮運作機制，後送醫院選擇及考量，觀察學員決策的過程，也都是測驗的重點環節。四、口試口試係特別的測驗方式，具有相當彈性及多元性等特點，藉由考官提出問題，學員進行回應，回答時具有彈性及思考空間。出題方向往往是需要討論的問題或是實務上所面臨的救護難題，沒有所謂的標準答案，取決於學員的程度及所學之經驗進行綜合判斷及回答，考官針對回應內容異同而可適時調整測驗方向。利用口試可以知道學員在學習後的整體概念及想法，而口試完後建議給予適當回饋，才能讓學員了解題目的意義。五、高擬真假人測驗為醫院常用於訓練及測驗的方式，高擬真假人售價較為昂貴，但 20-2 可以將脈搏、呼吸型態、瞳孔、心律等狀況模擬出來，還可以進行插管、施打點滴、外傷處置等技術操作，取代以往考官下達指令而只能想像狀況如何的不真實感，能增加操作者親臨實境的感覺，缺點還是無法像真實傷病患一樣。目前常見於院前的擬真假人如 Q(Quality)-CPR 安妮，除了可以操作呼吸道處置、CPR 等，也可以針對吹氣、壓胸深度及回彈、壓胸速度，進行分析並由電腦進行評分，可以讓評分更加客觀及公平。六、客觀結構式臨床技能測驗 (Objective Structured Clinical Examination，OSCE) 利用經過訓練的真實模擬病人來進行測驗，因為面對的是真人，所以操作過程中會有許多技巧及態度需要去解決，可以從應答中去觀察學員操作及溝通技巧是否恰當，但無法模擬一些特殊的狀況，如沒有脈搏，喘鳴聲等，某些無法操作的動作需要考官利用指令或是音效及安妮搭配來進行。一個好的 OSCE 測驗需要有標準病人，讓每個操作學員面臨的問題一致，藉此來判斷學員的學習能力。第三節測驗的核心價值一、實習階段後的能力培養實習是中級救護技術員訓練課程中的精華，將所學的緊急救護理論印證在實習所接觸的傷病患身上，除了基本的救護技術運用外，也需要思考如何應對傷病患及家屬，若遇到院前的緊急救護問題時，能善用技巧解決問題，因此在期末測驗的題目中，需將應變以及是否能了解傷病患狀況與有效檢傷列為核心目標。二、現場狀況的臨場應變從實習的過程可以知道每個救護狀況所要面臨的問題都是具有獨特性的，例如同樣是心肌梗塞，傷病患卻在 2 樓或是傷病患在狹小空間等，所需要作的應變就會不一樣，如何有效的進行處置、照顧、 20-3 搬運、後送是學員需要具備的能力，故測驗時可以將現場狀況的因素考慮進去，測試學員應變技巧。三、特殊病人及狀況的情境操作除了環境因素要著重思考外，傷病患的病程變化也十分重要，非只有很簡單的處置完後送至醫院，而是隨時有變化，考驗著學員是否能掌握傷病患狀況，給予適當的處置，能否察覺測驗中潛在的問題及應變為評核是否能勝任的重要指標。第四節期末測驗的建議一、題目設計的重點一個好的期末題目，除了基本的救護技術如何靈活運用外，更可將實際現場會發生的狀況模擬出來，並將以往具有爭議性、討論性的案件利用測驗凸顯問題出來，讓學員可以嘗試思考如何解決這些難題，最後給予學員思考性的回饋。 (一) 實務初、中級救護技術員的差別就是要學會思考如何照顧傷病患，所以「實務」領域是十分重要的，題目不能過於天馬行空或無法執行，這樣反而無法了解學員學習成果。參考一些曾發生過的救護案件出題，將實務所遇到的問題及狀況藉由測驗讓學員嘗試解決，反而會讓學員更有收穫。 (二) 擬真擬真是到院前救護訓練比較困難的一個面向，畢竟安妮無法模擬出疼痛或是無力等狀況，所以需仰賴出題的教官口述傷病患狀況才能進行操作；建議可以嘗試使用多媒體的工具，例如錄製痰音或是口水聲，當學員評估時，開始播放聲音等作法，或是使用真人當作傷病患，必要時才改由安妮進行操作，這樣更會讓學員有不一樣的刺激，真實去分辨考官所想傳遞的訊息。 20-4 (三) 多元多元面向來評估是很重要的，不單單出題應多元，考試內容也應多元，藉由不同的角度來評估學員是否真的勝任，符合考官所期待的救護人員，所以期末測驗所設計的題目就必須多費心思，過於單純性的題目無法看出學員的程度，有變化及需要不同面向的問題才能讓學員刺激成長。二、評核標準的設定評核方式不在於評出學生優劣，而在於了解學生學習狀況為何，是否具備相關能力，所以評核標準應明確規定，但應保留救護處置彈性，對於非標準的行為產生時，應考量此種行為是否造成危害，下列幾種方式可供參考： (一) 檢核表(check list) 為考核全流程的標準測驗表，設計方式可參考 19 章的中風範例操作，主要為將許多單項技術的部分依照情境進行過程將單項技術放置在相關的步驟中，藉此評斷學員的操作狀況是否良好。 (二) 標準、不標準、錯誤、未操作可參考 19 章的解說 (三) 配分比例每個題目都有其重點，例如 OHCA 的情境，首重 CPR 及 AED 的使用，此時可以將 CPR 的優劣及 AED 使用時機等配分比重拉高，強調其重要性。三、檢討回饋的方式所有測驗結束後，回饋是最重要的過程，良性的回饋可以讓學員吸收到課程上所沒學到的經驗，如果回饋過程充滿批評及責備，可能反而會造成學習意願降低，失去回饋的目的；另外回饋重點很重要，一般來說有效的回饋時間介於 3~5 分鐘，過長容易造成學員分心，過短則無法掌握其重點。回饋時應有所依據，非教官主觀認定，應依 20-5 教材或是相關參考資料而論，避免造成爭議而讓回饋無法得到效果。 (一) 單一組別即時回饋針對各組操作完畢後立刻進行回饋的方法，這種回饋方式對於學員的吸收最有效果，但相對之下也需要花費最多時間，但回饋前應由總教官了解各站考官針對題目重點是否觀念一致，才不容易造成回饋後的答案出現爭議。 (二) 團體測畢統一回饋指全體學員經過測驗後所進行的回饋，通常教官已整理出大多學員出錯的問題點，並且進行回饋，回饋時間介於 3~5 分鐘為佳，必要時可以請學員出來操作示範，講解重點，而總教官應於最後進行總結，讓一個測驗完美結束。第五節結論檢核表是用來評核學員的方式之一，藉由設計好的檢核表可以讓評分更客觀化及公平化，主要思考方式是將整個流程細分為每個單項技術的結合，並在每個單項中以標準、不標準、錯誤、未操作等四個指標進行評核，當學員操作流程前，應開評核會議進行各單項的評分標準，並依其標準進行測驗，並依照四個指標給予不一樣的評分，以區分學員的程度。評估及處置方式是評核的重點，可以結合實務活用，讓學員在測驗上更能融入情境，而非單純處置安妮，另可以考量使用高擬真假人或是 OSCE 的測驗方法，也是很好的選擇。一個好的結訓測驗可以立即了解學員最終學習的狀況，可以藉此知道未來是否能勝任救護的工作，也可以讓學員最後學習到身為救護人員的最後一課，就是能處變不驚、運用所學、化險為夷。 20-6 附錄教學用緊急醫療救護單項技術操作規範內政部消防署 110 年 4 月 29 日消署護字第 1100700074 號函頒一、目的 (一)為統一各級消防機關所屬救護技術員緊急醫療救護單項技術操作及流程，維持教學及訓練品質，特訂定本規範。 (二)本規範適用典型環境下之情境，遇不可抗力或特殊環境時，現場救護技術員應綜觀人、事、時、地、物之情況，做適切處置，不受本規範之限制。 (三)本規範不阻礙緊急醫療救護技術的創新與發展，經實務操作或醫學證實之新技術或流程，各級消防機關得本於職權處置之。二、自我保護 (一)評估現場安全並採取適當防護措施。 (二)傳染病感染控制（戴手套、口罩，必要時戴護目鏡、穿防護衣）。 (三)在防護措施未完備前，應與傷病患保持 1 公尺之安全距離。 (四)法定傳染病應依衛生福利部疾病管制署公告穿著防護裝備。三、大量或多數傷病患檢傷分類現場傷病患人數或嚴重度若超過救護能量時，應立即請求支援，並儘速進行檢傷分類，以決定處置與後送之優先次序。四、專業展示 (一)著整齊清潔之救護服、攜帶救護技術員合格證書及自我介紹。 (二)將適當之救護器材放置於適當之位置。五、限制頸椎移動 (一)頸椎可能有損傷或無法判定之創傷病患（以下簡稱傷患），主手在接觸傷患前應先從正面以語言指示方式令頸椎傷患頭頸部保持不動之姿勢，並依傷患之姿勢限制頸椎移動。 (二)有相關速度或重力之危險創傷機轉情形必頇考慮頸椎有損傷，應限制頸椎移動。六、詢問病史 (一)按主訴、之前、吃、過、藥、敏、感方式詢問病史。 (二)主訴應包括哪裡不舒服或發生什麼事、怎麼不舒服、什麼時候開始等。七、評估意識依序以呼喚、輕拍與痛刺激方式區分意識為清、聲、痛、否四種等級。八、評估呼吸道以看、聽方式評估呼吸道是否有阻塞之現象，若有應先打開呼吸道： (一)以壓額抬下顎法打開呼吸道（頸椎傷患使用下顎推舉法，當不能打開呼吸道時應立即改用壓額抬下顎法）。 (二)若發現嘴巴內有可見的異物或嘔吐物應先將其去除，然後再打開呼吸道；如無法清除，則進入「清除呼吸道異物」救護項目。 A1 九、評估呼吸以看、聽方式評估呼吸深、淺、快、慢及有無明顯異常呼吸音，評估時間不超過 10 秒。十、評估循環 (一)無適當呼吸之傷病患檢查頸動脈搏（評估時間不超過 10 秒）。 (二)有適當呼吸之傷病患檢查二側橈動脈搏（評估時間不超過 10 秒），並評估周邊循環（目視膚色是否蒼白、發紺或異常，觸摸末端肢體是否濕冷，檢查微血管充填時間是否大於 2 秒）。十一、評估失能 (一)昏迷指數（GCS）。 (二)眼睛瞳孔大小及對光是否有反應。 (三)比較二側上肢和下肢的感覺和運動功能。十二、評估傷患身體快速視診頭、頸、胸、腹、骨盆與肢體是否有致命性傷口，檢查頸靜脈是否怒張或塌陷，氣管是否偏移，有無皮下氣腫，按壓頸椎是否壓痛（傷患意識清醒時），骨盆是否穩定與疼痛等，在保護傷患隱私下視情形將傷患衣物移除，並注意保暖。十三、初步評估評估意識（若無反應要目視有無適當呼吸，同時檢查頸動脈搏，若都沒有時進入心臟停止急救流程） (一)非創傷病患 A 評估呼吸道。 B 評估呼吸。 C 評估循環。 (二)傷患 X 大量出血(eXsanguinating)：應快速查看全身是否有立即可見且持續之外出血情形，若有則直接加壓止血。 A 評估呼吸道。 B 評估呼吸。 C 評估循環。 D 評估失能。 E 評估傷患身體。 (三)輔助檢查（視情況量測） 1.量測血壓、血氧濃度。 2.量測體溫。 3.量測血糖。 4.瞳孔大小、聽診肺音等重點式身體檢查。 5.辛辛那提到院前腦中風指數。 6.若病患意識不清時應評估 GCS。 A2 十四、病情危急度判斷 (一) 救護技術員應依病情危急度將傷病患區分為危急或非危急兩大類，若屬危急個案應依現場救護技術員專業判斷儘速後送就近適當醫療機構。 (二)危急個案包括： 1.生命徵象：急性意識不清（GCS 小於 14 分）、呼吸每分鐘大於 29 次或小於 10 次、脈搏每分鐘大於 150 次或小於 50 次、收縮壓大於 200 毫米汞柱（mmHg）或小於 90 毫米汞柱（mmHg）、微血管充填時間大於 2 秒、體溫大於攝氏 41 度（℃）或小於攝氏 32 度（℃）、血氧濃度（SpO2）小於百分之 90（%）。 2.創傷部位：體表面積大於百分之 25（%）、顏面或會陰之二度或三度灼燙傷、重大的電（雷）擊傷、化學性或吸入性灼燙傷、頭頸軀幹及肘膝處以上肢體之穿刺傷、大量皮下氣腫、氣管支氣管損傷、內臟外露、手腕或腳踝以上之截肢、兩處以上大腿及上臂處長骨骨折、骨盆腔骨折、頭骨開放或凹陷性骨折、肢體脈搏摸不到、癱瘓、壓碎傷或嚴重撕裂傷等。 3.創傷機轉：大於 6 公尺或大於兩層樓高之高處墜落（小兒大於 3 公尺或大於 2 倍身高高度）、脫困時間大於 20 分鐘、除遠端肢體外之身體被車輛輾過、從車輛中被拋出、同車有死亡者或其他有高能量撞擊可能之創傷機轉等。 4.特殊情況：血糖值小於每分升 60 毫克（mg/dl）或顯示「高（high）」、疑似急性腦中風或缺血性胸痛發作、持續抽搐或剛結束、中毒可能危及生命、小兒評估危急（評估三角異常）者、急產或已在現場完成接生者、毒蛇咬傷、溺水等。十五、給予氧氣 (一)打開氧氣筒開關並查看壓力，連接氧氣面罩或氧氣鼻導管至氧氣筒上氧氣導管接頭。 (二)調整流量至適當流速（鼻導管每分鐘 1 至 6 公升（ℓ/min），簡單型面罩每分鐘 6 至 10 公升（ℓ/min），非再吸入型面罩每分鐘 10 至 15 公升（ℓ/min）。 (三)輕柔的將氧氣面罩罩在傷病患口鼻上，或氧氣鼻導管戴在傷病患鼻孔上。 (四)調整氧氣面罩或鼻導管至適當的鬆緊度。十六、袋瓣罩甦醒球人工呼吸 (一)若給予氧氣後，血氧濃度（SpO2）未提升或持續發紺，應使用袋瓣罩甦醒球人工呼吸。 (二)一手將面罩尖端朝傷病患的前額，拇指和食指扣住面罩，以 EC 之手勢打開並維持打開呼吸道之姿勢。 (三)另一手每次擠壓甦醒球至少 1 秒至有可見之胸部升起。 (四)擠壓速率： 1.沒有脈搏時，應在 3 至 4 秒間完成擠壓 2 次，並以 30 比 2 之比例配合胸部按壓。若有 3 名以上救護技術員在現場時，得 1 名進行持續 A3 不中斷的胸部按壓，1 名施以每 6 秒 1 次的袋瓣罩甦醒球人工呼吸。 2.有脈搏且頇給予人工呼吸時，每分鐘擠壓甦醒球 10 次（每 6 秒 1 次）。 (五)利用空檔打開氧氣筒開關並檢查壓力，將氧氣導管連接氧氣筒和甦醒球，調整流量為每分鐘 15 公升（ℓ/min）。十七、抽吸 (一) 評估口咽部分泌物是否影響呼吸，抽吸前應先用氧氣面罩或非再吸入型面罩給予氧氣。 (二)測量抽吸導管欲深入之長度（嘴角至耳垂）。 (三)將抽吸導管深入口腔後，做口咽部抽吸的控制。 (四)抽吸時間小於 15 秒。 (五)移開抽吸導管並清潔之。 (六)重新評估是否繼續抽吸。十八、使用口咽呼吸道 (一)將口咽呼吸道凹面朝傷病患臉頰測量嘴角至耳垂的距離，選擇適當尺寸之口咽呼吸道。 (二)以拇食指交叉法打開傷病患嘴巴，將口咽呼吸道凹面朝上嘴唇溫和的推至硬顎處，然後將口咽呼吸道旋轉 180 度後，繼續下推至嘴唇處。 (三)視情況可用壓舌板輔助口咽呼吸道直接置入。十九、使用鼻咽呼吸道 (一) 將鼻咽呼吸道凹面朝下測量鼻尖至耳垂的距離，選擇適當長度且傷病患鼻孔內徑所能容納之最大鼻咽呼吸道。 (二)以潤滑劑潤滑鼻咽呼吸道，將傷病患之鼻尖上推，選擇較大鼻腔之一邊。 (三)將鼻咽呼吸道凹面朝下垂直推入直至鼻孔。二十、使用聲門上呼吸道（初級救護技術員不得施行） (一)選擇適當大小之聲門上呼吸道。 (二)以適當方式潤滑聲門上呼吸道（必要時將聲門上呼吸道空氣抽光、塑形）。 (三)將面罩前端緊貼上硬顎，再順著硬顎、軟顎滑入至咽喉部（必要時用注射針筒將面罩充氣）。 (四) 接上甦醒球給予吹氣，確定有可見的胸部升起後，不論有無脈搏每分鐘給予 10 次（每 6 秒 1 次）之人工呼吸；但若為 1 人施以心肺復甦術（CPR）時，與胸部按壓依 30 比 2 之比例進行。 (五)利用空檔以固定帶將聲門上呼吸道固定住。二十一、清除呼吸道異物（適用 1 歲以上） (一)輕度異物哽塞： 1.立即詢問病人或家屬「病人噎到了嗎？」。 2.鼓勵病人咳嗽，絕不要去干擾病人自發性的咳嗽和出力的呼吸。 (二)重度異物哽塞（病人清醒）： A4 1.立即詢問病人或家屬「病人噎到了嗎？」。 2.若病人點頭表示或無法發出聲音時，應立即在病人後面使雙腳成弓箭步、前腳膝蓋置於病人胯下、上半身靠近或貼緊病人背部以穩住病人。 3.一手握拳（大拇指與食指形成之拳眼面向肚子）放於上腹部正中線，位置於肚臍上緣，另一手抱住放好之拳頭（若無法實施腹部推擠應考慮胸部按壓，例如：懷孕後期或肥胖者）。 4.雙手用力向病人的後上方快速瞬間重複推擠，且隨時留意是否有異物吐出，直到病人意識喪失或異物被排除為止。 (三)若異物無法排除且病人意識喪失而癱在施救者身上時： 1.弓箭步之前腳應往後退，小心迅速的讓病人仰躺於地上（已虛脫之病人依基本生命急救術之流程操作至下列步驟若有相同狀況時，即應懷疑為異物哽塞而給予相同之處置）。 2.打開病人的呼吸道，同時間若發現病人嘴內有可見的固體異物時，應先將病人頭部側向一邊，實施手指清除。 3.若已清除或無可見的固體異物時，給予吹氣 1 次。 4.若氣吹不進去或胸部沒有升起時，重新打開呼吸道，再吹氣 1 次。 5.若氣仍吹不進去或胸部沒有升起時，應立即給予胸部按壓 30 次（按壓速率每分鐘 100 至 120 次），同時要目視是否有異物吐出或阻塞解除的現象。 6.重複步驟 2 至 5，直到阻塞解除或已執行 2 分鐘後立即送醫。 (四) 操作當中發現異物被吐出或阻塞解除的現象時，除非目視病人已顯現出適當的呼吸外，應繼續基本生命急救術之流程給予 2 次的吹氣，然後檢查脈搏。二十二、清除呼吸道異物（適用小於 1 歲） (一)有反應（拍背壓胸法）： 1.施救者抱著嬰兒坐在椅子或床沿邊，一手支持嬰兒的下顎、頸部與前胸，手臂放在大腿上，頭比軀幹低，面朝下。 2.用另一手掌根在兩肩胛骨中間用力擊打 5 下。 3.雙手保護頭頸部，以兩前臂將嬰兒夾在中間，一邊固定並保護嬰兒的頭頸部，一邊將嬰兒翻轉成面朝上姿勢。 4.以單手兩指法給予胸部按壓 5 下。 5.隨時留意是否有異物吐出跡象，重複 1 至 5 步驟直到嬰兒無反應或異物被排除為止。 (二)若異物無法排除且嬰兒無反應時（已虛脫之嬰兒依基本生命急救術之流程操作至下列步驟若有相同狀況時，即應懷疑為異物哽塞而給予相同之處置）： 1.當嬰兒無反應後，應打開嬰兒的呼吸道，同時間若發現嬰兒嘴內有可見的固體異物時，應先實施手指清除。 2.若已被清除後或無可見的固體異物時，給予吹氣 1 次。 A5 3.若氣吹不進去或胸部沒有升起時，則再次暢通呼吸道並再給 1 次吹氣。 4.以單手兩指法給予胸部按壓 30 次（按壓速率每分鐘 100 至 120 次），同時要目視是否有異物吐出或阻塞解除的現象。 5.重複步驟 1 至 4，直到阻塞解除或已執行 2 分鐘後立即送醫。 (三) 操作當中發現異物被吐出或阻塞解除的現象時，除非目視嬰兒已顯現出適當的呼吸外，應繼續基本生命急救術之流程給予 2 次的吹氣，然後檢查脈搏。二十三、基本心肺復甦術（成人與青少年） (一) 以目視方式將一手掌根置於胸骨下半部，手指朝向對側，另一手之掌根置於前一手之上面使雙手重疊或互扣，手臂頇打直，雙肩向前傾至手部之正上方，利用上半身之重量向下按壓，且施力集中於掌根處。 (二)下壓深度 5 至 6 公分，每次按壓後掌根不可離開胸部，但必頇放鬆讓胸部回復原狀，壓與放的時間各佔百分之 50（%），按壓速率為每分鐘 100 至 120 次。為維持心肺復甦術(CPR)品質，可使用即時視聽回饋裝置偵測速率。 (三)胸部按壓與袋瓣罩甦醒球人工呼吸之比例為 30 比 2，壓胸與吹氣不間斷；另若為多人團隊應協調同時達到多重步驟與評估（例如：1 名進行胸部按壓， 1 名取出並操作去顫器，1 名置入聲門上呼吸道後，應提供每 6 秒一次的袋瓣罩甦醒球人工呼吸）。 (四)心肺復甦術（CPR）2 分鐘或按壓者疲憊時，應檢查頸動脈搏（評估時間不超過 10 秒），若有則檢查呼吸，若無則繼續心肺復甦術（CPR），若有 2 人以上時應更換按壓者；此時不論有無脈搏均應開始做轉送醫院之準備。二十四、小兒評估三角（ABC）初步評估時，快速視診小兒整體外觀（Appearance）、呼吸作功（work of Breathing）及皮膚循環（Circulation to skin），用來判斷小兒病情的危急性，若有下表任何一項出現異常，則為小兒危急個案。當 ABC 皆異常，需立即接觸病童檢查脈搏（嬰兒檢查肱動脈搏，1 歲以上至青春期之兒童則檢查股或頸動脈搏），發現沒有脈搏或脈搏每分鐘小於 60 次，應立即給予心肺復甦術（CPR）。ＡＢＣ初步判斷正常異常正常呼吸問題（呼吸窘迫）異常異常正常嚴重呼吸問題（呼吸衰竭）正常正常異常循環問題（代償性休克）異常正常異常嚴重循環問題（失償性休克）異常異常異常心肺衰竭（考慮立即進行心肺復甦術）異常正常正常考慮中樞神經系統、中毒或代謝等問題 A6 二十五、基本心肺復甦術（1 歲至青春期） (一)以目視方式將一手掌根置於胸骨下半部（若小孩體型較大，可用另一手之掌根置於前一手之上面使雙手重疊或互扣），手指朝向對側，手臂頇打直，雙肩向前傾至手部之正上方，利用上半身之重量向下按壓，且施力集中於掌根處；另一手得置於傷病患前額，以使呼吸道稍微伸張。 (二)下壓深度約 5 公分或至少胸部前後徑的三分之一（1/3），每次按壓後掌根不可離開胸部，但必頇放鬆讓胸部回復原狀，壓與放的時間各佔百分之 50 （%），按壓速率為每分鐘 100 至 120 次。為維持心肺復甦術(CPR)品質，可使用即時視聽回饋裝置偵測速率。 (三)胸部按壓與袋瓣罩甦醒球人工呼吸之比例： 1. 1 人急救時為 30 比 2，壓胸與吹氣不間斷。 2. 2 人急救時為 15 比 2，壓胸與吹氣不間斷。 3.若為多人團隊應協調同時達到多重步驟與評估（例如：1 名進行胸部按壓，1 名取出並操作去顫器，1 名置入聲門上呼吸道後，應提供每 2 至 3 秒一次﹝20-30 次/分鐘﹞的袋瓣罩甦醒球人工呼吸）。 (四)心肺復甦術（CPR）2 分鐘或按壓者疲憊時，應檢查頸動脈搏或股動脈搏（評估時間不超過 10 秒），若脈搏每分鐘 60 次以上則檢查呼吸，若無則繼續心肺復甦術（CPR），若有 2 人以上時應更換按壓者；此時不論有無脈搏均應開始做轉送醫院之準備。二十六、基本心肺復甦術（嬰兒） (一)用兩手環抱嬰兒胸部並使兩拇指併攏（2 人急救時）或單手兩指法（1 人急救時）按壓胸部正中央略低於兩乳頭連線處，操作前得先以墊肩姿勢維持呼吸道稍為伸張。 (二)下壓深度約 4 公分或至少胸部前後徑的三分之一（1/3），每次按壓後手指不可離開胸部，但必頇放鬆讓胸部回復原狀，壓與放的時間各佔百分之 50 （%），按壓速率為每分鐘 100 至 120 次；為維持心肺復甦術(CPR)品質，可使用即時視聽回饋裝置偵測速率。 (三)胸部按壓與袋瓣罩甦醒球人工呼吸之比例： 1. 1 人急救時為 30 比 2，壓胸與吹氣不間斷。 2. 2 人急救時為 15 比 2，壓胸與吹氣不間斷。 3.若為多人團隊應協調同時達到多重步驟與評估（例如：1 名進行胸部按壓，1 名取出並操作去顫器，1 名置入聲門上呼吸道後，應提供每 2 至 3 秒一次﹝20-30 次/分鐘﹞的袋瓣罩甦醒球人工呼吸）。 (四)心肺復甦術（CPR）2 分鐘或按壓者疲憊時，應檢查肱動脈搏（評估時間不超過 10 秒），若脈搏每分鐘 60 次以上則檢查呼吸，若無則繼續心肺復甦術（CPR），若有 2 人以上時應更換按壓者；此時不論有無脈搏均應開始做轉送醫院之準備。 A7 二十七、基本心肺復甦術（尚有臍帶的新生兒） (一)用兩手環抱新生兒胸部並使兩拇指併攏（2 人急救時）或單手兩指法（1 人急救時）按壓胸部正中央略低於兩乳頭連線處。 (二)下壓深度約胸部前後徑的三分之一（1/3），每次按壓後手指不可離開胸部，但必頇放鬆讓胸部回復原狀，壓與放的時間各約佔百分之 50（%）。 (三)胸部按壓與袋瓣罩甦醒球人工呼吸之比例為 3 比 1，壓胸與吹氣的速率皆為每分鐘 120 次（胸部按壓 90 次與袋瓣罩甦醒球人工呼吸 30 次，每次為 0.5 秒），在開始壓胸時，建議將氧氣流量開到每分鐘 15 公升（ℓ/min）；另為熟練正確按壓速率，訓練時可使用即時視聽回饋裝置偵測速率。 (四)心肺復甦術（CPR）每 30 週期或 60 秒後，在吹氣之同時應檢查臍脈搏或肱動脈搏（評估時間不超過 10 秒），若脈搏每分鐘小於 100 次則給予袋瓣罩甦醒球人工呼吸，若脈搏每分鐘小於 60 次則繼續心肺復甦術（CPR），之後每 60 秒檢查心率，以決定是否繼續心肺復甦術（CPR），此時不論有無脈搏均應開始做轉送醫院之準備。二十八、使用自動體外心臟電擊去顫器（Automated External Defibrillator, AED） (一)傷病患在急救流程至檢查脈搏 10 秒內沒有摸到頸動脈搏後，應立即給予胸部按壓，開始施行 1 人心肺復甦術（CPR）。 (二)打開去顫器（AED）的開關，依各廠牌機器設定與操作。 (三)靜待去顫器（AED）之語音指示至聽到不要碰觸病人時，施行心肺復甦術（CPR）之人應立即中斷任何碰觸傷病患之動作。 (四)若聽到「按…按鈕…」指令之同時，應口喊離開並確定無人接觸到傷病患時，立即按下「電擊鈕」，接著另 1 人應馬上開始胸部按壓，重新開始 2 分鐘之 1 人心肺復甦術（CPR）；若聽到「不建議電擊或除顫」指令時，另 1 人應馬上開始胸部按壓，重新開始 2 分鐘之 1 人心肺復甦術（CPR）。二十九、生命徵象評估 (一)意識（昏迷指數）。 (二)呼吸：以看、聽之方式評估呼吸每分鐘次數。 (三)脈搏：以儀器測量為主，動脈點測量每分鐘次數為輔。 (四)血壓：以血壓計測量。 (五)瞳孔：評估兩側瞳孔大小及對光反應。 (六)體溫：以體溫計測量。 (七)膚色：以目視之方式評估。 (八)血氧濃度：以血氧濃度分析儀測量。三十、血氧濃度（SpO2）監測 (一)打開血氧濃度分析儀開關。 (二)將手指感測器夾於傷病患手指前端。 (三)讀取血氧濃度數值。 A8 三十ㄧ、二度評估 (一)生命徵象評估：意識（昏迷指數）、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔、體溫、膚色與血氧濃度。 (二)身體檢查 1.非創傷病患（重點式身體檢查） (1)應先從與傷病患主訴相關之部位施行身體檢查。 (2)比較二側上肢和下肢的感覺和運動功能、頸靜脈是否怒張或塌陷、氣管是否偏移、呼吸時胸部起伏是否對稱、聽診兩側肺音、腹部視診是否有腫脹和觸診是否有壓痛、上或下肢是否浮腫、全身皮膚是否有異常（紅疹、紫斑或針孔等）。 2.傷患（重點式身體檢查，或可先從與傷患主訴相關之部位施行） (1)頭部：甲、檢查臉及頭部是否有傷口或對稱。乙、檢查耳朵、鼻孔是否有流清澈液或血水。 (2)胸部：甲、視診是否有瘀傷、傷口和呼吸時胸部起伏是否對稱。乙、聽診兩側肺音。丙、觸診壓痛情形。 (3)腹部：甲、視診是否有瘀傷、傷口或腫脹情形。乙、觸診壓痛情形。 (4)下肢：甲、檢查是否有瘀傷、傷口、壓痛、畸型。乙、比較兩側下肢是否對稱。 (5)上肢：甲、檢查是否有瘀傷、傷口、壓痛、畸型。乙、比較兩側上肢是否對稱。 (6)背部與臀部：檢查是否有瘀傷、傷口或壓痛。三十二、血糖監測（初級救護技術員不得施行） (一)向傷病患或家屬解釋執行血糖測量之原因。 (二)依各廠牌機器設定操作血糖機。 (三)採血操作重點如下： 1.選擇傷病患無皮膚缺損及傷口之指尖。 2.以酒精棉或棉片消毒傷病患指尖並等其乾燥。 3.從傷病患手指兩側由近心端往遠心端指尖推壓驅血。 4.以採血筆或安全針在指尖採集血液於試紙上，再以酒精棉於指尖壓迫止血。 5.將使用之針頭棄置適當容器內。 A9 (四)讀取血糖數值。 (五)當血糖數值每分升小於 60 毫克（mg/dL）（或顯示「低（low）」）時，給予口服葡萄糖或葡萄糖（水）靜脈注射。三十三、協助使用支氣管擴張劑（初級救護技術員不得施行）適用於懷疑氣喘或慢性阻塞性肺病急性發作，病人有自備短效型支氣管擴張劑，且意識清醒之情況，才可協助病人或家屬給予。三十四、協助使用硝化甘油（NTG）舌下含片（初級救護技術員不得施行）適用於懷疑缺血性胸痛，病人有自備硝化甘油（NTG）舌下含片，在該次症狀發作後，救護技術員到達前，未服用超過 2 顆，最後一次服用超過 5 分鐘時，且收縮壓在 90 毫米汞柱（mmHg）以上、心率每分鐘介於 50 至 100 次，而無其他禁忌症之情況，才可協助病人或家屬給予。三十五、灌洗眼睛（初級救護技術員不得施行） (一)檢視並詢問異物種類及性質。 (二)向傷病患說明灌洗眼睛之操作方式。 (三)選擇適當的灌洗溶液。 (四)將傷病患置於適當姿勢準備沖洗。 (五)撐開患側之上下眼瞼，由內眼角往外眼角緩慢灌洗。 (六)持續沖洗並儘速送醫。三十六、心理支持以專業態度及同理心予以傷病患、家屬適度的關懷。三十七、周邊血管路徑之設置及維持（初級救護技術員不得施行） (一)向傷病患或家屬解釋執行靜脈注射之原因。 (二)選擇適當之靜脈輸注溶液，檢查其色澤、清澈度及有效期限。 (三)選擇適當之點滴管及針頭。 (四)將調速器置於集液腔室之下方並關閉。 (五)以無菌技術將點滴管插入點滴瓶內。 (六)將集液腔室充滿一半的量，打開調速器，並排除點滴管內之空氣。 (七)關閉調速器，將點滴管末端接上保護套。 (八)準備黏貼之膠布，將止血帶綁在欲注射部位之上方位置。 (九)消毒欲注射處周圍約 5 公分之皮膚區域。 (十)將注射針頭斜面朝上打入血管內（觀察有無回血）。 (十一)見回血時，將留置式膠管往前置入，再以手指加壓留置式膠管前端無內針處，然後抽出內針（應丟棄於適當容器）並鬆開止血帶，連接點滴管。 (十二)將調速器打開，先以較快流速檢視點滴液下降狀況，觀察注射部位是否有腫脹現象。 (十三)以無菌技術固定針頭及皮膚接觸之點滴管。 (十四)調整適當之輸注流速。 A 10 三十八、急產接生 (一)將產婦平躺、兩膝彎曲、兩大腿張開之姿勢。 (二)必要時應給予氧氣。 (三)確定胎頭已外露。並請產婦用力哈氣、深吸氣。 (四)打開生產包，並以無菌技術戴上無菌手套。 (五)將無菌治療巾墊於產婦臀部下方。 (六)保護胎頭及會陰，但勿用力阻止胎兒產出。 (七)當胎兒頭頸部已產出時，應注意有無臍帶繞頸，若有則排除之。 (八)支持胎兒頭頸部，先往下使上方肩部露出。 (九)再往上使另一肩膀露出，並順勢讓胎兒娩出。 (十)必要時以吸球抽吸口鼻及刺激胎兒。 (十一)若胎兒有窘迫狀況，則進行胎兒急救；若胎兒無窘迫狀況，則以乾的紗布或被單擦拭胎兒全身，以乾的無菌治療巾包裹胎兒並保暖。 (十二)產出 30 秒後以 2 個臍帶夾（或兩支止血鉗）夾 2 處臍帶，第一處離肚臍 5 至 10 公分，第二處離第一處 5 至 10 公分，完成後將胎兒交給母親，讓母親抱著。 (十三)胎盤若產出視情況將胎盤帶至醫院交給醫護人員確認其完整性，並觀察產婦有無大出血之情形。三十九、頭部頸椎限制 (一)固定自己：兩膝著地與肩同寬，跪在傷患身體中線處之頭部上方。 (二)固定支點：兩手肘固定在大腿或地上，並使兩手掌能在傷患的頭部兩側。 (三)固定傷患： 1.兩手五指分開平均分佈在傷患的頭部兩側，兩手拇指橫放在傷患的前額上（不可壓到傷患的眉毛處），其餘四指分置於傷患耳朵前後側儘量避免壓到耳朵。 2.兩手掌心貼實同時夾住傷患的頭部兩側。 (四)固定後喊「好」。四十、雙膝頸椎限制 (一)固定自己：兩膝著地與肩同寬，跪在傷患身體中線處之頭部上方。 (二)固定支點：兩手之五指張開，與兩手掌同時貼實於兩膝前外側之地上。 (三) 固定傷患：兩手撐地，兩膝往前移並用兩膝內側之大腿同時夾緊傷患的頭部兩側。 (四)固定後喊「好」。四十一、肩部頸椎限制 (一)固定自己：兩膝著地與肩同寬，跪在傷患身體中線處之頭部上方。 (二)固定支點：兩手肘固定在大腿或地上，並使兩手虎口分別位於傷患的兩側肩膀上。 (三)固定傷患： A 11 1.「插」：兩手掌心朝上，除拇指外其餘四指併攏後同時插入傷患的兩側肩膀下。 2.「按」：兩手同時按住傷患的兩側肩膀上。 3.「夾」：兩手前臂向內橫移至傷患的耳朵前緣，同時將傷患的頭部兩側夾住。 (四)固定後喊「好」。四十二、頭肩部頸椎限制 (一)固定自己：兩膝著地視傷患翻身方向調整兩膝位置。 1.左側翻時：左膝跪於前，在傷患左肩之左上側處，右膝跪於後。 2.右側翻時：右膝跪於前，在傷患右肩之右上側處，左膝跪於後。 (二)固定支點： 1.左側翻時：右手肘夾緊在側胸部，並使右手掌能在傷患的頭部右側（亦即頭部頸椎限制的手勢）；左手肘固定在左大腿上，並使左手虎口能位於傷患的左側肩膀上（亦即肩部頸椎限制的手勢）。 2.右側翻時：左手肘夾緊在側胸部，並使左手掌能在傷患的頭部左側（亦即頭部頸椎限制的手勢）；右手肘固定在右大腿上，並使右手虎口能位於傷患的右側肩膀上（亦即肩部頸椎限制的手勢）。 ( 三 ) 固定傷患：兩手各依頭部和肩部頸椎限制的手勢同時夾住傷患的頭部兩側。 (四)固定後喊「好」。四十三、胸骨前額頸椎限制 (一)固定自己：兩膝著地，將正中線對準傷患的肩膀處跪在傷患的側邊（上方膝在傷患的頭部旁邊，下方膝在傷患的胸部旁邊）。 (二)固定支點： 1.上方手肘固定在大腿上，並使虎口能在傷患前額的正中線處。 2.下方手肘與前臂固定在傷患的胸骨上，並使虎口能在傷患嘴唇的正中線處。 (三)固定傷患： 1.上方手之手腕向前彎至虎口朝下，拇指張開，其餘四指併攏同時固定在傷患的前額兩側處（不可壓到傷患的眉毛處）。 2.下方手之手腕向前彎至虎口朝下，拇指張開，其餘四指併攏固定在傷患的兩側顴骨上。 (四)固定後喊「好」。四十四、胸骨脊椎頸椎限制 (一)固定自己：兩膝著地。 1.傷患坐姿時：跪在傷患的側邊，後方膝貼緊傷患的臀部，前方膝在傷患的大腿處。 2.傷患側躺時：跪在傷患的背後，下方膝貼緊傷患的臀部或下背處， A 12 上方膝在傷患的腰部或上背旁。 (二)固定支點： 1.後方手之手肘與前臂固定在上背之脊椎上，並使虎口能在傷患枕骨下方的正中線處。 2.前方手之手肘穿過腋下與前臂固定在傷患的胸骨上，並使虎口能在傷患嘴唇的正中線處。 (三)固定傷患： 1.後方手之拇指張開，其餘四指併攏，同時放在傷患的枕骨兩側，虎口貼實固定於枕骨下方處。 2.前方手之拇指張開，其餘四指併攏，同時固定在傷患的兩側顴骨上。 (四)固定後喊「好」。四十五、胸骨枕骨頸椎限制 (一)固定自己：兩膝著地跪於傷患的側邊。 (二)固定支點：視傷患臉的方向而有不同的虎口放置部位。 1.傷患仰躺時：上方手之手肘固定在地上或適當位置，並使穿過傷患頸部下空隙的虎口能在傷患枕骨下方或耳朵下的附近；下方手之手肘與前臂固定在傷患的胸骨上，並使虎口能在傷患嘴唇下巴的正中線處或耳朵下的附近。 2.傷患俯臥時：上方手之手肘固定在地上或適當位置，並使穿過傷患頸部下空隙的虎口能在傷患嘴唇下巴的正中線處或耳朵下的附近；下方手之手肘與前臂固定在傷患上背的脊椎上，並使虎口能在傷患枕骨下方或耳朵下的附近。 (三)固定傷患：視傷患臉的方向而有不同的手指與虎口固定位置。 1.傷患仰躺時：上方手之拇指張開，其餘四指併攏，同時放在傷患的枕骨兩側或耳朵前後緣旁的枕骨外側和顴骨處，虎口貼實固定於枕骨下方或耳朵下方處；下方手之拇指張開，其餘四指併攏，同時固定在傷患的兩側顴骨/下巴的兩側處或耳朵前後緣旁的枕骨外側和顴骨處，虎口貼實固定於嘴唇下方或耳朵下方處。 2.傷患俯臥時：上方手之拇指張開，其餘四指併攏，同時固定在傷患的兩側顴骨/下巴的兩側處或耳朵前後緣旁的枕骨外側和顴骨處，虎口貼實固定於嘴唇下方或耳朵下方處；下方手之拇指張開，其餘四指併攏，同時放在傷患的枕骨兩側或耳朵前後緣旁的枕骨外側和顴骨處，虎口貼實固定於枕骨下方或耳朵下方處。 (四)固定後喊「好」。四十六、脫除安全帽 (一)副手固定安全帽後，喊「好」。 (二)主手先解開安全帽之環扣，視傷患的姿勢以胸骨脊椎頸椎限制或胸骨枕骨頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」。 (三)副手用雙手抓住安全帽下緣，小心往兩側且往外施力脫除安全帽。 A 13 (四)副手脫除安全帽後，主手將傷患的頭部先平放於地上，喊「好」。 (五) 副手以頭部頸椎限制將傷患的頭部，先移回正中軸線，最後轉動傷患的頭部至臉朝上，再以肩部頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」。 ( 六 ) 若傷患不是仰躺時，應在脫除後先以適當頸椎限制使傷患成為仰躺的姿勢。四十七、側躺傷患翻身（已脫除或沒有安全帽） (一)主手從傷患背後以胸骨脊椎或胸骨枕骨頸椎限制傷患的頭頸部，以頭部與身體成一直線帶動的方式，使傷患頭部和地面間稍有空隙後，喊「好」。 (二)副手以頭肩部頸椎限制傷患的頭頸部（傷患的上肢在頭頸部下時應先將其移開，若傷患頭部和地面間空隙較小時，可將原要在大腿上之手肘固定在地上），喊「好」。 (三)主手需預留傷患翻正時的空間，調整傷患上肢於適當之位置（可將其放於傷患身體之側邊或胸前），雙手分別抓住傷患之肩部及腰部後，持續穩固傷患身體，喊「好」。 (四)副手喊口令 1、2、3 後，同時將傷患翻成仰躺的姿勢。 (五)主手以胸骨枕骨頸椎限制傷患的頭頸部，再平放於地上，喊「好」。 (六)副手以頭部頸椎限制將傷患的頭部先移回正中軸線，最後轉動傷患的頭部至臉朝上，再以肩部頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」。四十八、俯臥傷患翻身（已脫除或沒有安全帽） (一) 若傷患的上肢在頭頸部下方讓副手無法操作時，主手先以胸骨枕骨頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」。 (二) 副手以頭肩部頸椎限制傷患頭頸部（傷患的上肢在頭頸部下時應先將其移開，若傷患頭部和地面間空隙較小時，可將原要在大腿上之手肘固定在地上），喊「好」。 (三)主手雙手分別抓住傷患之肩部及腰部後，持續穩固傷患身體，喊「好」。 (四)副手喊口令 1、2、3 後，同時將傷患翻成側躺之姿勢。 (五)主手以胸骨脊椎或胸骨枕骨頸椎限制傷患頭頸部，喊「好」。 (六)副手雙手同時離開傷患，移動兩膝至「頭肩部頸椎限制」之姿勢（下方手肩部頸椎限制上方手頭部頸椎限制）後，喊「好」。 (七) 主手持續穩固傷患身體並預留傷患翻正時的空間，以一手抓傷患肩膀，另一手抓傷患腰部，喊「好」。 (八)副手喊口令 1、2、3 後，同時將傷患翻成仰躺的姿勢。 (九)主手以胸骨枕骨頸椎限制傷患的頭頸部，再平放於地上，喊「好」。 (十)副手以頭部頸椎限制將傷患的頭部先移回正中軸線，最後轉動傷患的頭部至臉朝上，再以肩部頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」。 A 14 四十九、上頸圈初步評估後，確定頸椎損傷或無法排除頸椎是否損傷者，應於上長背板或使用脫困器材（Kendrick Extrication Device, KED）前以頸圈限制頸椎移動。 (一)副手以肩部頸椎限制或雙膝頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」。 (二)測量傷患下顎至肩部之垂直距離，選擇或調整適當大小之頸圈。 (三)主手以胸骨前額頸椎限制，下方手握持頸圈凹槽處套在傷患的下顎中線處，喊「好」。但若為對痛無反應之個案，則可不操作此步驟。 (四)將頸圈輕柔平緩戴上，然後副手以頭肩部頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」。五十、上長背板 (一)副手以頭肩部頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」。 (二)主手將長背板置於傷患體側，雙手分別抓住傷患之肩部及腰部，喊「好」。 (三)副手喊口令 1、2、3 後，同時將傷患翻轉成側臥姿勢。 (四)主手一手固定傷患軀幹，檢查傷患背部及臀部，一手將長背板拉向傷患並調整長背板位置（頭部固定器底襯下緣應與傷患之肩部對齊）。 (五)主手雙手分別抓住傷患之肩部及腰部後，喊「好」；副手喊口令 1、2、3 後，將傷患翻轉上長背板。 (六) 主手將傷患的腳移上長背板，然後以胸骨前額頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」。 (七)副手以手肘在長背板上之肩部頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」。 (八)主手抓住長背板中間的手把，另一手握住其手腕，再將兩手前臂平貼傷患身體，喊「好」副手喊口令 1、2、3 後，主手兩手前臂向前推擠，與副手協力調整傷患之位置。 (九) 主手固定長背板之固定帶（視情形固定住傷患之雙手），然後以胸骨前額頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」。 (十) 副手將頭部固定器由傷患頭部兩側固定傷患的頭部（頭部固定器垂直面在內，並應貼緊傷患的肩膀與頭部兩側），喊「好」。 (十一)主手固定頭部固定帶（完成後副手雙手才能離開頭部固定器）。五十一、使用脫困器材（KED） (一)副手依傷患姿勢使用適當之頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」。 (二)主手調整傷患的頸椎至中立自然姿勢並上頸圈。 (三)主手放置脫困器材於傷患背後，將脫困器材兩翼緊貼著傷患腋下拉緊。 (四)將固定帶以中、下、上之順序固定胸腹部，然後套上鼠蹊部之固定帶。 (五)必要時以毛巾或軟墊等填滿頭頸部與脫困器材之間的空隙。 (六)以頭部固定帶固定傷患的頭部。五十二、快速車內脫困 (一)確定車輛安全穩固後再靠近傷患，不論傷患意識是否清醒，需告知勿移動身體。 (二)第一位副手依傷患姿勢使用適當之頸椎限制傷患的頭頸部，喊「好」。 A 15 (三) 主手快速檢查傷患意識和初步評估；調整傷患的頸椎至中立自然姿勢並上頸圈。 (四)將傷患移至長背板上： 1.主手將長背板置於擔架床上，停放於靠近傷患之處。 2.將長背板一端移入傷患臀下。 3.主手以胸骨脊椎頸椎限制傷患後，喊「好」。 4.第二位副手則由車的另ㄧ邊進入，並調整傷患兩下肢。 5.由主手發號司令，三人協同將傷患轉向面朝長背板尾端的方向，儘量調整傷患的雙腳至能與長背板平行。 6.第一位副手跨坐在長背板上，與主手協同將傷患往長背板頭端移動，然後支撐傷患的身體讓其仰躺在長背板上。 7.調整傷患在長背板上的適當位置，固定長背板之固定帶及頭部固定器。 8.調整長背板在擔架床上的適當位置，固定擔架床之固定帶。五十三、清洗傷口移除傷處的衣物，若非乾淨的傷口應以生理食鹽水沖洗傷口。五十四、傷口止血包紮 (一) 若傷口持續出血時，應以無菌紗布放置於出血處，施以直接加壓止血，以彈性繃帶或三角巾等包紮敷料持續加壓；若仍繼續出血，絕不要移除原有紗布及敷料，應在其上方加上更多紗布直接加壓，並再次以彈性繃帶或三角巾等包紮敷料加壓。若上述方法仍無法有效減緩出血，或為可見大出血預期無法有效止血時，應儘早使用創傷用止血帶。 (二)若傷口無持續出血時，可以用無菌紗布放置於傷口處，以膠帶固定紗布，必要時以網套、彈性繃帶或三角巾等適當敷料加強固定。五十五、肢體骨折固定 (一)評估患肢遠端脈搏、感覺和運動的功能。 (二)選擇適當的固定器材。 (三) 將患肢固定於原來的姿勢，但如肢體不正常位置會阻礙運送時，可嘗試拉直肢體後再固定。 (四)必要時於骨突處加以護墊。 (五)固定範圍需超過骨折近端與遠端關節。 (六)再度評估患肢的遠端脈搏、感覺和運動的功能。五十六、灼燙傷處置 (一)移除灼燙傷部位的衣物。但切勿撕開黏著在皮膚上之衣物。 (二)評估傷患灼燙傷的部位、深度和範圍。 (三)灼燙傷口處置： 1.小範圍灼燙傷且不危急之傷患以生理食鹽水或乾淨水沖洗至疼痛緩解，再以生理食鹽水潤濕無菌紗布覆蓋傷處。 A 16 2.大範圍灼燙傷可以大尺寸無菌紗布覆蓋傷處並以乾淨被單覆蓋身體，以免傷患失溫。 3.危急之傷患應儘速轉送醫院，在救護車上若有空檔時再處置傷處。 4.處置過程應儘量以無菌技術操作，切勿冰敷患處及弄破水泡。 5.在救護車上可以用生理食鹽水或乾淨水潤濕覆蓋或包紮的敷料，以降低傷處的溫度來減輕傷患的疼痛。 (四)大範圍灼燙傷定義為二度及（或）三度灼燙傷體表面積大於百分之 10（%）。 (五)以傷患手掌(含併攏的手指)大小約佔體表面積的百分之 1(%)來評估不規則、散狀的灼燙傷。五十七、搬運椅搬運 (一)備妥搬運椅。 (二)將傷病患搬上搬運椅。 (三)使傷病患雙手環抱胸前，繫上安全帶。 (四)以適當方式操作搬運椅。五十八、上擔架床 (一)以搬運法將傷病患搬上擔架床，並調整適當之姿勢。 (二)固定傷病患及救護器材並放置於適當位置。 (三)必要時給予傷病患保暖。五十九、送醫照護 (一)將擔架床平穩推上救護車。 (二)若上車前傷病患頸動脈搏或橈動脈搏摸得到，後車廂之救護技術員應開始測量生命徵象；若上車前傷病患頸動脈搏摸不到，後車廂之救護技術員應持續進行急救。 (三)若傷病患需要使用氧氣時，後車廂之救護技術員應先打開車裝氧氣筒開關並調整適當的氧氣流量，再將氧氣導管接上車裝氧氣筒之接合處，然後關閉手提式氧氣筒。 (四)進行無線電通報。 (五) 後車廂之救護技術員視情況實施初步評估之處置、二度評估或重複評估傷病患，以及其他應有的處置。 (六)駕駛之救護技術員於上駕駛座前應先脫除或置換新的防護裝備。六十、無線電通報 (一)救護車代號、傷病患之性別、大約年齡、主訴與主要問題。 (二)對傷病患已做之主要處置。 (三)傷病患目前的異常生命徵象。 (四)送達目的醫院及預估到達醫院時間。 A 17 六十一、昏迷指數（Glasgow Coma Scale, GCS）以張眼反應（Eye opening）、最佳言語反應（best Verbal response）與最佳運動反應（best Motor response）三項加總分數來評估傷病患的意識程度，最低 3 分（E1V1M1），滿分 15 分（E4V5M6）。分數張眼反應(Ｅ) 最佳語言反應(Ｖ) 最佳運動反應(Ｍ) 沒有反應沒有反應沒有反應 1 痛刺激時肘關節及下肢對痛刺激張眼只能發出聲音 2 皆僵直對呼喚張眼只能說出單詞對痛刺激會有病態屈曲 3 自動張眼回答錯誤對痛刺激會有正常屈曲 4 －回答完整且正確會定位痛刺激 5 －－聽從指示 6 有影響溝通的因素，如無法癱瘓或其他限制四肢的眼腫無法張開氣管插管、氣切或失語檢測因素症等註：當無法檢測（Not Testable）時，該項反應以英文縮寫 NT 表示，並以 1 分計算。六十二、辛辛那提到院前腦中風指數（The Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale, CPSS）傷病患或家屬主訴有突然發生的意識不清、說不清、不能說、失語症或聽不懂、單眼或雙眼看不到、走路有問題、失去平衡或協調（或稱運動失調）、不明的劇烈頭痛、頭暈或眩暈、顏面或肢體無力或麻木，特別是單側發作上述任何一項症候時，即應懷疑腦中風並施行下列測試。檢查項目正常反應嘴角上揚（請傷病患露牙）兩側對稱上揚手臂平舉（請傷病患閉眼後雙手平舉兩側對稱平舉掌心朝上約 10 秒）言語狀況（請傷病患說一句話）正確且清晰註：1.記錄發作時間（最後目擊傷病患正常時間）。 2.上列檢查項目如有任何一項不正常且是新的發作時，傷病患為腦中風的可能性達百分之 72（％），若三項均不正常則高達百分之 85（％）。 A 18

1100718定稿版-中級救護技術員訓練教材第二版

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