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Aspectos Éticos Propios de los Diseños más Utilizados en Investigación Clínica
Bioethical Issues of the Most Frequent Designs Used in Clinical Research
Article · January 2019
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5 authors, including:
Edgar Játiva-Mariño
Nayely García Méndez
Central University of Ecuador
Universidad de La Frontera
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Tamara Otzen
Carlos Manterola
Universidad de La Frontera
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J. health med. sci.,
5(3):183-193, 2019.
Aspectos Éticos Propios de los Diseños
más Utilizados en Investigación Clínica
Bioethical Issues of the Most Frequent Designs Used in Clinical Research
Mayra Castro1,2; Edgar Játiva1,3; Nayely García1;
Tamara Otzen1,4 & Carlos Manterola1,4
CASTRO, M.; JÁTIVA, E.; GARCÍA, N.; OTZEN, T. & MANTEROLA, C. Aspectos éticos propios de los diseños más
utilizados en investigación clínica. J. health med. sci., 5(3):183-193, 2019.
RESUMEN: Toda investigación que se desarrolle en el ámbito clínico requiere de protocolos de investigación diseñado siguiendo una metodología estricta. Estos proyectos deben ser revisados por un organismo independiente, que otorgue idoneidad a investigadores e instalaciones, asegurando protección de los derechos, seguridad y bienestar de los
sujetos implicados en los estudios. Estos organismos son los denominados Comités de Ética Científica (CEC) y Comités de
Ética en Investigación Clínica (CEIC). Las funciones de protección a la libertad y dignidad de los sujetos incluidos en los
estudios quedan articulados en torno a los principios bioéticos fundamentales que abordaremos en este artículo y que
garantizan una serie de requisitos: autonomía, beneficencia, no maleficencia, y justicia. Una serie de Normas y Códigos se
han redactado a lo largo de la historia como medida de control a partir de una serie de antecedentes cometidos, trascendentales. De esta forma se inició formalmente la ética en la investigación en seres humanos; redactándose documentos
deontológicos, bajo el título de declaraciones internacionales, que fueron dando un nuevo perfil a la ética médica internacional. Los aspectos éticos de la investigación clínica tienen como objetivo continuar y promover nuestra responsabilidad
como investigadores. Su cumplimiento garantiza públicamente la protección de los derechos, la seguridad y el bienestar de
los sujetos y la fiabilidad de los resultados obtenidos. Para llevar a cabo una investigación clínica es necesario elaborar y
planificar, una serie de documentos como protocolos, consentimiento informado, diagramas de flujo, etc.; antes del inicio de
cada estudio, cuyo diseño es crucial para obtener resultados concluyentes, bajo estándares de calidad, éticos y legales.
PALABRAS CLAVE: bioética, estudio de casos y controles, estudio de cohortes, ensayo clínico, revisión
sistemática.
INTRODUCCIÓN
La investigación científica tiene una íntima relación con la bioética que surgió como una reflexión del
quehacer médico a través de la historia. La evaluación de la conducta médica, los cambios tecnológicos
y el desarrollo cada vez más profundo de la ciencia,
enfrenta conflictos entre la tecnología biomédica y el
respeto a los valores humanos. No solo en seres humanos se aplica la ética, comprenden también investigaciones en animales, plantas, recursos naturales y
la ecología (de Miguel & Lazcoz, 2018).
La investigación clínica (IC) se consideró antiguamente como fortuita o casual, en la tesis clásica
de que todo acto médico realizado en seres humanos
había de tener per se, un carácter clínico, por tanto,
de beneficencia y sólo “per accidens” un carácter
investigativo; basado en el principio del doble efecto o
del voluntario indirecto. La investigación era aceptada
que se realizara solamente en cadáveres, animales o
sujetos condenados a pena capital. Primó entonces,
el principio ético de la beneficencia (Gracia, 1998).
En el desarrollo de la ética y la bioética han ocurrido hechos históricos. Se detallan a continuación algunos ejemplos en los que, con los criterios internacionales actuales, los ensayos clínicos (EC) provocaron riesgos excesivos:
1
Programa de Doctorado en Ciencias Médicas, Universidad de La Frontera, Chile.
Instituto de Salud Materno Infantil (ISAMI), Ecuador.
3
Universidad Central del Ecuador, Ecuador.
4
Centro de Estudios Morfológicos y Quirúrgicos (CEMyQ), Universidad de La Frontera, Chile.
2
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CASTRO, M.; JÁTIVA, E.; GARCÍA, N.; OTZEN, T. & MANTEROLA, C. Aspectos éticos propios de los diseños más utilizados en investigación clínica.
J. health med. sci., 5(3):183-193, 2019.
· Debemos mencionar el efectuado en Staten Island,
Nueva York, en 1956, cuando se infectó deliberadamente con el virus de hepatitis B a todos los niños con
déficit mental, con la finalidad de buscar una vacuna,
y justificando que todos los menores que habían ingresado anteriormente se habían infectado espontáneamente. Sus padres dieron su consentimiento y se
determinó posteriormente, en 1971, que había existido coerción.
· Otro ejemplo conocido es el estudio clínico en
Tuskegee, Alabama, entre 1932 y 1972; en 200 pacientes de raza negra enfermos de sífilis, quienes no
tuvieron información de su enfermedad y no se les
indicó tratamiento con el objeto de conocer y comparar el avance de esa enfermedad, con y sin terapia
antibiótica. Se publicaron 13 artículos en revistas médicas de prestigio, hasta que un periodista del New
York Times denunció el hecho en 1972,
suspendiéndose el experimento. Se concluyó entonces, que la investigación había sido “éticamente injusta”, pero no hubo sanciones.
· La investigación realizada en el Hospital Judío de
Enfermos Crónicos, en Brooklyn, Nueva York, en 1963;
en la que se inyectaron células cancerosas a 22 ancianos, sin su consentimiento, para “descubrir” la capacidad de rechazo que dichas células pudiesen tener en pacientes sin cáncer. Un médico joven que se
enteró de esto denunció el hecho a la justicia, a los
investigadores les suspendieron sus licencias, pero un
tiempo después quedaron excusados y sólo mantenidos bajo vigilancia.
· La Talidomida en 1962, comercializada sin estudios
preclínicos en relación con la seguridad durante el
embarazo, llevó a los principales organismos dedicados al control de medicamentos “U.S. Food and Drug
administration (FDA)” a tomar medidas serias para
regular más estrictamente la IC (World Medical
Association, 2013).
Luego de conocer en detalle lo ocurrido en
Tuskegee, en 1974, el Congreso de Estados Unidos
aprobó la "National Research Act", por la que se creó
la “National Commission for the Protection of Human
Subjects of Biomedical and Behavioral Research”; que
en 4 años de labor definió la existencia obligatoria del
primer Comité de Ética de la Investigación formalizado legalmente y dio bases para la publicación, en 1978,
del Informe Belmont. Este informe, propuso como principios fundamentales en la investigación en seres humanos: el respeto a las personas, el principio de be-
184
neficencia y el de justicia. Sus aplicaciones prácticas
son el consentimiento informado, el balance entre beneficios, riesgos y la selección equitativa de los sujetos de experimentación (Mentzelopoulos et al., 2016).
El primer documento internacional sobre investigaciones médicas en humanos fue el Código de
Núremberg; que es el documento básico de la ética
médica, con un decálogo de reglas que deben cumplirse para experimentar en seres humanos. Esta lista
fue producida y respaldada por los asesores médicos
del tribunal. En este código se establecen tres conceptos fundamentales (Czech et al., 2018):
· El sujeto de experimentación debe dar un consentimiento voluntario, debe conservar su libertad y poder de auto conservación permanentemente.
· El experimento debe ser necesario, preparado correctamente, con riesgos muy bajos de producir daño,
invalidez o muerte.
· El investigador debe ser calificado, para no producir
daño y poder suspender el experimento en caso de
peligro.
Principios Éticos Generales
Principio de Autonomía. Se refiere al respeto por los
derechos de cada persona a tomar sus propias decisiones. En la IC se concreta con un Consentimiento
Informado comprensivo, competente y voluntario de
la persona que va a participar en una investigación.
La protección de las personas con autonomía menoscabada o disminuida, exige que quienes sean dependientes o vulnerables reciban resguardo contra el daño
o el abuso (Worrall, 2008).
Principio de beneficencia/ No maleficencia. La búsqueda del bien se refiere a la obligación ética de lograr los máximos beneficios y de no hacer daño a las
personas que participan y con relevancia en la evaluación riesgo/beneficio. Este principio da origen a
normas, para que los riesgos de la investigación sean
razonables frente a los beneficios previstos, que el diseño de la investigación sea acertado y que los investigadores sean competentes, tanto para realizar la investigación como para salvaguardar el bienestar de
las personas que participan en ella.
En relación con el principio de beneficencia, es
éticamente fundamental respecto a la investigación en
seres humanos, la validez en cuanto a que el sujeto
acepte su participación conociendo los riesgos
predecibles y que estos no sean mayores que el riesgo
CASTRO, M.; JÁTIVA, E.; GARCÍA, N.; OTZEN, T. & MANTEROLA, C. Aspectos éticos propios de los diseños más utilizados en investigación clínica.
J. health med. sci., 5(3):183-193, 2019.
mínimo. Entra entonces, el concepto del poder de decisión que tiene la persona en la elección de su propio
beneficio, al aceptar o rechazar ser sujeto de investigación y en relación con su capacidad de sujeto competente. Por lo tanto, se deben conocer los riesgos y luego definir claramente cuándo y en qué condiciones se
justifica acceder a los beneficios, a pesar de los riesgos
de daños posibles o predecibles (Paul et al., 2018).
Principio de Justicia. El principio de la justicia se refiere a la obligación ética de tratar a cada persona de
acuerdo con lo que es moralmente correcto y apropiado, de dar a cada persona lo que le corresponde. En
la ética de la investigación con seres humanos, es
especialmente aplicable el principio aristotélico de la
justicia distributiva, que exige la distribución equitativa tanto de los costos como de los beneficios de la
participación en actividades de investigación.
Este principio se fundamenta en la equidad de
la distribución de los riesgos y beneficios de la investigación. La aplicación concreta del principio de justicia
tiene que ver directamente con los criterios de selección de las personas que van a participar en una investigación tanto a nivel individual como social. La justicia individual en la selección de los participantes implica que el investigador es equitativo en ofrecer a cada
persona las mismas posibilidades de riesgo o beneficio, independientemente de su condición social, étnica
o de género (Takahashi et al., 2011) (Tabla I y Fig. 1).
Análisis ético de los protocolos de investigación
Realizar IC es fundamental, pero solo es aceptable cuando los investigadores siguen estrictamente
los estándares metodológicos y éticos, junto con el
respeto a los derechos humanos.
Existe una gran variedad de diseños
metodológicos que permiten conducir IC de forma apropiada. La utilización de uno u otro dependerá fundamentalmente de la pregunta de investigación, el objetivo general, y la factibilidad de conducirlo (constructo
que incluye aspectos bioéticos, metodológicos y económicos de la propuesta).
Para dar cumplimiento al objetivo de este manuscrito, nos referiremos a los siguientes diseños: estudios de cohortes, corte transversal, casos y controles, serie de casos, EC y revisión sistemática de la
literatura (RS); proporcionando los principios bioéticos
y recomendaciones, propias de cada uno de los diseños más utilizados en IC (Tabla II ).
Estudios de cohortes. Los estudios de cohorte describen la incidencia o la historia natural o un evento
de interés (EI). Los investigadores analizan
predictores (factores de riesgo), permiten realizar determinaciones más precisas de riesgos p. ej., estimación de incidencia de riesgos y por ende, de riesgo relativo. La selección de sujetos y la pérdida de
seguimiento es una de las principales causas potenciales de sesgo. Los pacientes más enfermos pueden no estar disponibles para regresar a la clínica y
realizarse exámenes y mediciones clave para el resultado del estudio. Cuando éstos son los casos,
los resultados pueden estar sesgados y ninguna
prueba estadística podrá ajustar por los datos
faltantes. Todos los pacientes que ingresaron al estudio también deben considerarse durante la duración del estudio. Las pérdidas pueden afectar
significativamente la validez de los resultados
(Manterola et al., 2019).
Estudios de corte transversal. Los estudios transversales son la mejor manera de determinar la prevalencia. Proveen evidencia de asociación estadística válidas para variables inalterables en el tiempo
(sexo, raza o grupo sanguíneo). Son relativamente
rápidos y económicos. No hay espera para el desarrollo del EI. No diferenciar entre causa y efecto o la
secuencia de eventos. Uno de los elementos más
importantes de la IC es la supervisión y doble verificación de los datos generados. Los datos generados durante el estudio deben tener la calidad que se
busca y estar disponibles en los tiempos requeridos
para su análisis. Desde su inicio se tiene un plan de
manejo de datos que implica tiempos establecidos
previamente para su procesamiento, en donde se
incluye captura, limpieza y análisis de la información
(Manterola et al., 2019).
Estudios de casos y controles. Permiten generar
hipótesis de investigación y estudiar fuerza de asociación entre una enfermedad o EI y él o los factores de exposición en estudio. Solo se puede ver un
resultado. El sesgo es un gran problema. Los pacientes con la enfermedad pueden estar sesgados
(por ejemplo, pacientes remitidos a un hospital universitario) o los controles pueden estar sesgados
(por ejemplo, voluntarios, diferentes edades, sexo o
grupo socioeconómico). En este tipo de estudio la
Interpretación de los resultados se debe tomar en
cuenta la hipótesis de estudio, fuentes de sesgo
potencial o imprecisión y los peligros de la multiplicidad de análisis y eventos de interés (Manterola et
al., 2019).
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CASTRO, M.; JÁTIVA, E.; GARCÍA, N.; OTZEN, T. & MANTEROLA, C. Aspectos éticos propios de los diseños más utilizados en investigación clínica.
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Tabla I. Normas éticas internacionales.
Año
Documento
Aspectos Bioéticos
1947
Código de Núremberg
Constituye uno de los hitos importantes en la historia de la
medicina. Fue producto del Juicio de Núremberg, en el que varios
médicos fueron condenados por graves violaciones a los derechos
humanos. Es la primera publicación en la que se establece la
necesidad esencial del consentimiento voluntario del sujeto.
Establece 10 reglas para investigación en seres humanos.
1948
Declaración Universal
de Derechos Humanos
de Naciones Unidas
Elaborada por representantes de todas las regiones del mundo con
diferentes antecedentes jurídicos y c ulturales, la Declaración fue
proclamada por la Asamblea General de la ONU en París, el 10 de
diciembre de 1948.
1964
Declaración de Helsinki
La AMM redactó en 1964 la Declaración de Helsinki, que establece
los cri terios éticos para investigación biomédica con seres humanos.
Revisada en 1975, 1983, 1989, 2000, 2008 y 2013. La AMM
contempló por primera vez la posibilidad de que los niños pudieran
partici par en EC siempre y cuando el tutor legal otorgarse el
consentimiento.
1979
Informe Belmont
Por primera vez se establecieron los principios éticos básicos en
respeto a la s personas, autonomía, beneficencia, justicia y más
tarde se añadió el de no maleficencia. Aplicaciones: Consentimiento
Informado, evaluación de riesgos y beneficios y, selección de
sujetos.
1982
CIOMS
En colaboración con la OMS, elaboraron la p rimera versión de las
“Pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en
seres humanos”, en países en desarrollo.
1996
Guía BPC
En la realización de esta guía se tuvo en cuenta las guías de BPC
de la Unión Europea, Japón y de USA, además de las de Australia,
Canadá, Países Nórdicos y la OMS (Conferencia Internacional
sobre Armonización de los Requisi tos Técnicos Aplicable al Registro
de Sustancias Farmacéuticas para Uso Humano).
1997
Convenio de Oviedo
Surgió con el objetivo de adoptar las medidas, en el ámbito de la
Biología y Medicina, para garantizar la di gnidad del ser humano y
los derechos fundamentales de la persona. Establece requisitos de
investigación con menores de edad, destacando, el que
determinadas exploraciones invasivas sean sustituidas por otras
menos lesivas.
2003
PREA
La FDA puede aprobar nuevos medicamentos para su uso en
adultos sin estudios correspondientes para la misma indicación en
la población pediátrica (Ley de Equidad en la Investigación
Pediátrica).
2004
ICMJ
Registro de EC
Grupos de investigadores, editores y representantes de gobiernos y
de la industria se reunieron en 2004 en Ottawa y Nueva York para la
propuesta del registro de EC.
2005
UNESCO
Marco universal de p rincipios y procedimientos que guía a lo s
Estados en la formulación de legislaciones, políticas u otros
instrumentos en el ámbito de la bioética (Declaración Universal
sobre Bioética y Derechos Humanos).
2017
ICMJE
Intercambio de Datos
OMS
Propone el intercambio de información de manera responsable y
ética; relacionado con datos generados por EC.
OMS: Organización Mundial de la Salud, UNESCO: Organización de las Naciones Unidas para la Educación,
la Ciencia y la Cultura, FDA: “U.S. Food and Drug administration”, PREA: Pediatric Research Equity Act, BPC:
Buenas Prácticas Clínicas, ICMJ: Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, CEIC: Comités de
Ética e Investigación Clínica, CIOMS: Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas, AMM:
Asamblea Médica Mundial, ONU: Organización de las Naciones Unidas.
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Fig. 1. Avances relacionados a la bioética en investigación clínica (OPS & CIOMS, 2017).
Reporte y series de casos. Los informes de casos y
las series de casos requieren consentimiento informado para la inclusión en el estudio y autorizar
específicamente para la publicación de información del
paciente en el manuscrito. También requieren revisión
del CEIC o un CEC. Debemos considerar las Pautas
Éticas Internacionales para la investigación biomédica
en seres humanos, dentro de los objetivos de estas
pautas es proporcionar principios éticos aceptados a
nivel internacional y comentarios detallados sobre la
manera de aplicar principios éticos universales, con
especial atención en investigación en entornos de escasos recursos.
Ensayo Clínico. Respecto de la metodología propia
de un EC, y del análisis ético de los protocolos, un
modelo bien conocido es el de Nebraska, propuesto
en 1987 por Prentice y Antonson (Jin et al., 2017), que
fue simplificado posteriormente en España; y que establece los siguientes aspectos a considerar en cada
protocolo que se revise:
1. ¿Plantea el EC una pregunta científicamente válida?
¿Se justifica la investigación?
2. ¿Es el diseño propuesto apropiado para obtener una
respuesta clara a la pregunta que se plantea?
3. ¿Es el coste humano excesivo en término de riesgo,
disconfort o número de sujetos?
4. ¿Cómo van a ser reclutados los sujetos de experimentación? ¿Se les ofrecerá alguna recompensa por
participar?
5. ¿Qué se les explicará a los pacientes sobre la investigación? ¿Cómo y en que términos les será pedido
su consentimiento para participar en el estudio?
6. ¿Exactamente a qué situaciones y procedimientos estará sometido el paciente?
7. ¿En qué circunstancias el paciente será retirado
del estudio?
8. ¿Cómo será indemnizado el paciente en caso de
sufrir daño injustificado durante la investigación?
9. ¿Qué derechos tienen el investigador, el promotor
del estudio y el paciente en relación con los datos
obtenidos del estudio y su eventual publicación?
El protocolo. El protocolo es el documento donde
se describen los objetivos, el diseño, la metodología, las consideraciones estadísticas y la organización de un EC. El protocolo de todos los EC debe
registrarse en una base de datos de acceso público
antes de inscribirse al primer sujeto (Zhao et al.,
2018).
Metodología. Esta sección debe incluir una declaración que indique que la investigación fue aprobada
por un CEIC o un CEC local, regional o nacional independiente (por ejemplo, comité de ética, junta de
revisión institucional). Si existen dudas sobre si la investigación se realizó de acuerdo con la Declaración
de Helsinki, los investigadores deben aclarar estos
aspectos.
Métodos de asignación aleatoria. La asignación
aleatoria, requiere mecanismos gobernados por el
azar para asignar las intervenciones a los sujetos en
estudio. Los EC deben utilizar métodos verificables,
de forma tal, que después del estudio los investigadores puedan demostrar que la asignación se mantuvo libre de sesgo (Lazcano-Ponce, 2004).
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Placebo. Es el nombre dado por los autores
anglosajones a las preparaciones farmacéuticas (píldoras, pastillas, pociones, etc.), desprovistas de cualquier ingrediente activo y que contienen solo productos inertes. Se prescriben para un propósito
psicoterapéutico, o para juzga; en comparación y eliminando el factor psíquico, la acción real de los medicamentos presentados en una forma idéntica, con la
que se alternan sin el conocimiento del paciente
(Schlatter et al., 2014).
Efecto placebo. Es "la diferencia entre el cambio
observado y el atribuible a la acción farmacodinámica
del fármaco activo". Para Bulger, el efecto placebo
es una respuesta biológica iniciada a nivel de la corteza cerebral, que permite la activación de los sistemas nervioso, endocrino e inmune. Estos sistemas,
pueden desencadenar acciones beneficiosas a nivel molecular y así curar la enfermedad. Para él, tan
pronto como una persona se coloca en un contexto
de atención, el proceso de auto-curación comienza
Tabla II. Aspectos éticos de los diseños más utilizados en investigación Clínica.
Diseño del
estudio
Cohortes
Consideraciones éticas
ü Carta de autorización o apoyo de todas las instituciones
participantes.
ü Consentimiento Informado.
ü Autorización del CEIC.
ü Carta de aceptación de la autoridad o au toridades administrativas
de
establecimientos
donde
se
realizará
el
estudio
(establecimientos
educacionales,
consultorios,
hospitales,
empresas agrícolas, etc.).
Corte
transversal
ü
ü
ü
ü
Proyecto de Investigación.
Consentimiento Informado.
Autorización del CEIC.
Instrumento de recolección de datos (encuestas, entrevistas,
formularios, cuestionarios, métodos de reclutamiento de
participantes, material que se entrega a participantes o cualquier
otro que requiera metodología).
Casos y
controles
ü
ü
ü
ü
Proyecto de Investigación.
Consentimiento Informado.
Autorización del CEIC.
Carta de aceptación de la autoridad o au toridades administrativas
de los establecimientos donde se realizará el estudio
(establecimientos
educacionales,
consultorios,
hospitales,
empresas agrícolas, etc.).
Serie de casos
ü
ü
ü
ü
Proyecto de Investigación.
Consentimiento Informado.
Autorización del CEIC.
Permi so de acceso a reservas o lugares privados donde se
efectuará la recolección de muestras (si aplica).
Ensayos
clínicos
ü
ü
ü
ü
ü
ü
Proyecto de Investigación.
Consentimiento Informado.
Privacidad y confidencialidad.
Autorización del CEIC.
Estratificación de grupos de edad.
Lugar de realización.
Revisiones
sistemáticas
ü Proyecto de Investigación.
ü Enmascaramiento de autores y Centros que generaron lo estudios
primarios, que deben mantenerse hasta el final del estudio. Con
esto se garantiza la privacidad de los autores y se minimiza el
sesgo del observador.
ü Declaración conflicto de Intereses.
Comités de Ética en Investigación Clínica (CEIC).
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desde la estimulación cerebral hasta una respuesta
fisiológica. Por lo tanto, la analgesia inducida por
placebo tendría una explicación puramente científica. A menudo es suficiente que un médico le recete
un tratamiento para que nuestro cuerpo o mente
sean responsables de activar los mecanismos fisiológicos (Bulger et al., 1990). Sin embargo, aún existen problemas éticos, en lo que respecta al formulario de consentimiento informado, el uso de placebo,
la participación de personas en situación de vulnerabilidad y la investigación en países en desarrollo
(Hernández et al., 2010).
Placebo en pediatría. En la actualidad el termino
de efecto placebo en pediatría es aplicado, resulta
ético y lícito su empleo en IC, por ejemplo, cuando
se trata de demostrar que para la patología objeto
del estudio del fármaco a ensayar existe el efecto
placebo (por ejemplo dolor o fiebre), pero no debe
existir alternativa terapéutica eficaz (Hernández et
al.). Los aspectos éticos que deben guiar la evaluación del marco ético de los protocolos en IC son:
valor científico o social, validez científica, selección
equitativa del sujeto, proporción favorable de riesgo-beneficio, evaluación independiente, consentimiento informado, y respeto a los sujetos inscritos.
Estos, son fundamentales ya que los sujetos de investigación son un medio por el cual se obtiene conocimiento y en esta situación, el hombre puede ser
utilizado al exponerlo a riesgos en pos del bien de
otros (Manterola & Otzen, 2015).
Comités de Ética e Investigación Clínica
El Informe Nuffield, relativo a la atención sanitaria en los países de desarrollo, recomienda que todos los países deben contar con un sistema adecuadamente constituido y en funcionamiento para la revisión ética independiente de la investigación. Esto incluirá establecer juntas de control efectivas con la función de investigar las ciencias éticas y una mejor vigilancia, a través de comités éticos que supervisarán y
evaluarán la justificación ética de la investigación clínica y los métodos de los EC en sí; y también, responderán sobre los procedimientos y hallazgos a la institución general responsable de la región en cada país
(Bosnjak et al., 2018) (Tabla III).
Los comités de ética asistencial son órganos
de deliberación sobre cuestiones de carácter ético que
surgen en el ámbito asistencial. Los CEIC y CEC parecen no haber recibido la atención que realmente merecen. Debe constar la adhesión a las normativas nacionales, e internacionales; como por ejemplo, la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores; la determinación de aceptar la opinión de un
“Comité de Ética independiente” que evalúe el protocolo; así como la intención de mantener la
confidencialidad de los sujetos en estudio.
La función principal de los CEIC y CEC, es salvaguardar los derechos, seguridad y bienestar de los
sujetos de investigación (Timmermans et al., 2009);
Tabla III. Definiciones relacionadas con la investigación clínica.
Definición
Bioética
Parte de la bioética que trata de la moral y de las obligaciones de los
investigadores en el área de la salud, la medicina, y la investigación biológica.
Comités de Ética en
Investigación Clínica
Comité encargado de evaluar un protocolo de investigación y a l equipo de
investigación.
Normas de Buena
Práctica Clínica
Condiciones que debe reunir un EC para asegurar que se ha realizado con
protocolo científicamente adecuado y respetando los derechos de los
pacientes, garantizando la validez de los datos.
Consentimiento
Informado
Documento escrito, signados por el individuo o su representante legal o
familiar, mediante los cuales acepta participar en un E C, una vez que se ha
recibido información de los objetivos del estudio, beneficios esperados,
alternativas posibles, derechos y responsabilidades.
Biobanco
Establecimiento que acoge una colección de muestras biológicas concebidas
con fines de investigación biomédica.
Muestra biológica
Material biológico de origen humano susceptible de conservación y q ue puede
albergar información sobre dotación genética de una persona.
Ensayo clínico (EC).
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para lo cual evalúan los siguientes aspectos: Grupo
del investigador; Protocolo de investigación; Formularios de consentimiento informado por escrito y cualquier cambio durante la investigación; Información
escrita a entregar a los sujetos; Información de seguridad disponible; Compensación del paciente o sujetos a estudio, si aplica; y, otros materiales que afectan
la seguridad y la buena voluntad del paciente para
participar.
Consentimiento Informado
El consentimiento informado (CI), debe figurar por escrito y estar fechada y firmada, de participar en un EC; adoptada voluntariamente, tras haber
sido quien la adopta debidamente informado de su
naturaleza, importancia, implicaciones y riesgos, y
adecuadamente documentado, por una persona
capaz de dar su consentimiento o, si se trata de una
persona que no está en condiciones de hacerlo, por
su representante legal. El CI es necesario para proteger la autonomía e inviolabilidad en la experimentación humana, solo el consentimiento informado es
necesario, pero no suficiente. El CI es el principio
fundamental de autonomía, pero el bienestar del
sujeto humano es igualmente importante y podría
decirse que ciertos parámetros e investigaciones.
Los protocolos deben estar en su lugar antes de
aplicar los consentimientos informados, ya sea en
EC, estudios de cohorte o incluso, en series de casos.
Para poder participar en la investigación, se
deben satisfacer los siguientes elementos del consentimiento informado el paciente debe:
1. Autorizar voluntariamente una intervención.
2. Basándose en una recomendación del médico o
investigador.
3. Explicar la naturaleza del plan que tiene descrito.
4. Conoce los riesgos, beneficios y alternativas.
5. El paciente ha demostrado comprensión.
El CI es esencial para la conducta ética de la
IC. Sin embargo, un cuerpo extenso de literatura ha
documentado las muchas deficiencias conocidas en
el proceso de consentimiento, que implica mantener
una conversación de consentimiento informado y proporcionar un documento de CI (Vaishnav et al., 2018).
Los pacientes no siempre entienden la naturaleza de un EC después de tener el CI, incluso cuando
se usan adjuntos "mejorados" como las ayudas
190
multimedia. Los CI se critican con frecuencia por su
longitud excesiva, falta de organización y lenguaje
complejo que excede en muchas ocasiones la capacidad de lectura.
De los puntos que se deben abordar claramente en un documento legal como lo es el CI, algunos
investigadores han referido también se debe considerar una declaración respecto a que una negativa a
participar o un retiro prematuro, no conlleva menoscabo alguno en la atención médica del paciente. Debe
considerar también, la información que se ofrecerá a
los participantes incluso al término de la investigación
(Temkin, 2016).
Privacidad y confidencialidad. Se deben tomar todas las precauciones para proteger la privacidad de
los sujetos de investigación y la confidencialidad de
su información personal; entendiendo como
confidencialidad, es la libertad de un individuo para
elegir el tiempo y las circunstancias bajo las que sus
actitudes, creencias y opiniones son comunicadas u
ocultadas a otros.
Consentimiento informado en menores. El niño
debe ser informado adecuadamente a su nivel de
comprensión y se le debe proporcionar información
relacionada a las características de su participación
en presencia de los padres. Hay que considerar que
se haya comprendido (contenido de información honesta) proporcionada por el personal especialmente entrenado en el trato con menores. Legalmente
debe obtenerse a través de sus padres o en su defecto representante legal (tutores) (Hernández et al.).
Registro de EC, Estudios de Cohorte y Series de
Casos
A lo largo de los últimos años, se han venido
desarrollando una interesante variedad de pautas de
chequeo, listas de verificación o checklists para diferentes diseños de estudio; uno de los más característicos es la pauta CONSORT para EC (Moher et al.,
2012); sin embargo, existe una amplia variedad de este
tipo de herramientas (Manterola et al., 2013).
Registro de EC e informe de resultados y publicación revisada por pares para todos los estudios
prospectivos de cohorte, series de casos y EC los requisitos que requieren: la finalización y presentación
de los resultados en curso. El ICMJE (International
Committee of Medical Journal Editors) recomienda que
las revistas publiquen el número de registro del EC al
CASTRO, M.; JÁTIVA, E.; GARCÍA, N.; OTZEN, T. & MANTEROLA, C. Aspectos éticos propios de los diseños más utilizados en investigación clínica.
J. health med. sci., 5(3):183-193, 2019.
final del resumen. Recomienda los siguientes registros de EC y EC internacionales:
· www.anzctr.org.au
· www.clinicaltrials.gov
· www.ISRCTN.org
· www.umin.ac.jp/ctr/index/htm
· www.trialregister.nl
· https://eudract.ema.europa.eu
· http://www.who.int/ictrp/network/primary/en/
index.html
Es probable que estos diseños de estudio sean
los más importantes para los médicos y los pacientes.
De los productos regulados por la “U.S. Food and Drug
administration (FDA)” están sujetos al registro obligatorio de ensayos clínicos y al informe de resultados en
Clinical Trials. gov de acuerdo con lo establecido por
la “U.S. Food and Drug administration (FDA)” en 2016.
En lugar de solicitar un nuevo estudio o EC,
estos requisitos posteriores a la comercialización exigen que se completen y presenten los resultados
de los EC, estudio de cohorte en curso, esto también con la finalidad de realizar un análisis de datos
de eventos adversos espontáneos o conocidos, propios de los diseños de ensayos farmacocinéticos o
farmacodinámicos; in vitro o in vivo, transporte de
fármacos, desarrollo prenatal y postnatal, respuesta de anticuerpos antidrogas, dosificación, lactancia
o estudios de quimioterapéuticos (Wallach et al.,
2018).
ciales para grupos con diferentes niveles de desventaja (Higgins et al., 2011). Esto es importante ya que
identificar el efecto de las intervenciones en los grupos desfavorecidos puede informar estrategias destinadas a reducir las desigualdades y desigualdades
en salud. Esta información se puede utilizar para
abordar las inequidades en salud. Utilizando tres
medidas importantes:
· Una medida válida del estado de salud (o cambio en
el estado de salud);
· Una medida del análisis económico (o desventaja).
En este sentido Hay muchos factores que se
relacionan con la desventaja (acrónimo PROGRESS)
y los autores deberán recopilar datos sobre cualquiera de los factores que puedan ser relevantes para su
población de interés (PROGRESS = residencia, raza
o etnia, ocupación, género, religión, educación, posición socioeconómica (SES) y capital social).
· Un método estadístico para resumir la magnitud de
las diferencias de salud entre las personas en diferentes grupos.
Se han desarrollado pautas de informes para
diferentes diseños de estudio; PRISMA para RS y
meta-análisis (Shamseer et al., 2015). Las fuentes para
informar las pautas son la Red EQUATOR (EQUATOR)
y las iniciativas disponibles para el reporte de resultados en investigación biomédica con diferentes tipos
de diseño (Manterola et al., 2013).
Revisión Sistemática (Rs)
CONCLUSIONES
El investigador debe estar familiarizado con el
proceso de IC, la protección de datos para la investigación y los requisitos del CEIC. Cualquier precaución o arreglo para grupos vulnerables debe ser identificado. Al realizar la RS, se asume la integridad de la
investigación: que no hubo plagio, comportamiento
fraudulento, conducta indebida, fabricación, etc. (Bhoi
et al., 2018).
Las intervenciones de salud pública y promoción de la salud tienen el potencial de mejorar la salud de las poblaciones. Las RS pueden determinar
la efectividad de estas intervenciones para lograr los
resultados deseados. La efectividad generalmente
se mide en términos del número total (población) que
se beneficia de la intervención. Las RS de las intervenciones en salud pública y promoción de la salud
tienen el potencial de investigar resultados diferen-
El CI, la protección de datos personales, la descripción de las medidas para proteger a los sujetos;
requieren un informe detallado a los CEIC o de CECs
dentro de los diferentes diseños de investigación médica. Ningún EC puede iniciarse sin el informe previo
de un CEIC o CEC. Éste también debe realizar un
seguimiento del EI, desde el inicio hasta la recepción
del informe final.
Los aspectos éticos revisados en este artículo
relacionados con el fin, lo medios y las consecuencias
de la investigación clínica avalan la trascendencia de
continuar y promover nuestra responsabilidad como
investigadores. Cuando la metodología científica se
lleva a cabo de forma correcta se están cumpliendo
las normas éticas más importantes.
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CASTRO, M.; JÁTIVA, E.; GARCÍA, N.; OTZEN, T. & MANTEROLA, C. Aspectos éticos propios de los diseños más utilizados en investigación clínica.
J. health med. sci., 5(3):183-193, 2019.
Finalmente, se puede señalar que en Chile hay
38 CEIC y CEC acreditados, algunos de los cuales,
pertenecen a Universidades (Fuente MINSAL: Registro actualizado 29/03/2018). Nuestras sociedades deben procurar los mecanismos regulatorios que respeten, tanto la libertad de los científicos para avanzar en
progreso y beneficio al ser humano.
CASTRO, M.; JÁTIVA, E.; GARCÍA, N.; OTZEN, T. &
MANTEROLA, C. Bioethical issues of the most frequent
designs used in clinical research. J. health med. sci., 5(3):183193, 2019.
ABSTRACT: Research developed in the clinical
setting requires research protocols designed following a strict
methodology. The projects must be reviewed by an
independent body, which grants the suitability of the
researchers and facilities, ensuring the protection of the rights,
safety and well-being of the subjects involved in the trial; this
body is the Clinical Research Ethics Committee (CEIC).
These functions of protection of the freedom and dignity of
the subjects included in the studies are articulated around
the fundamental bioethical principles that we will address in
this article and that guarantee a series of requirements:
autonomy, benevolence - not maleficence, justice. A series
of Norms and Codes have been drafted throughout history
as a control measure based on a series of committed,
transcendental antecedents. In this way, ethics in human
being’s research were formally initiated, deontological
documents were drafted, under the title of international
declarations, which was given a new profile to international
medical ethics. The ethical aspects of clinical research aim
to continue and promote our responsibility as researchers.
Its compliance publicly guarantees the protection of the rights,
security and welfare of the subjects and the reliability of the
results obtained. To carry out a clinical investigation, it is
necessary to prepare and plan a series of documents
(protocol, informed consent, flow charts, etc.) before the start
of the study, whose design is crucial to obtain conclusive
results, under quality standards, ethical and legal.
KEY WORDS: bioethics, case-control study,
cohort study, clinical trial, systematic review.
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Dirección para correspondencia:
Nayely García
Programa de Doctorado en Ciencias Médicas
Universidad de La Frontera
Temuco
CHILE
Email: ayeyigmendez@comunidad.unam.mx
Recibido : 13-04-2019
Aceptado: 25-07-2019
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