HELMINTOS ASCARIASIS Por ser el género Ascaris un parasito intestinal del hombre, se tenía gran confusión con la lombriz de tierra, Lumbricus terrestris, pues se creía que los pacientes lo adquirían de la tierra y por este motivo se le dio el nombre de especie lumbricoides; el nombre popular ele Ascaris lumbricoides en varios países es "lombriz intestinal". Agente Etiológico Ascaris lumbricoides es el nematodo intestinal de mayor tamaño; en su estado adulto la hembra mide de 20 cm a 30 cm de longitud, y 3 mm a 6 mm de diámetro; el macho de 15 cm a 20 cm de largo, con 2 mm a 4 mm de diámetro. Son de color rosado o blanco amarilloso, y los sexos se pueden diferenciar macroscópicamente por la forma del extremo posterior, que en la hembra termina en forma recta, mientras que en el macho presenta una curva en la cual existen dos espículas quitinosas y retráctiles, que le sirven para la copulación. El aparato digestivo está constituido por la boca situada en el extremo anterior, formada por tres labios prominentes. En diferentes animales existen otras especies del género Ascaris y de géneros relacionados. El más similar morfológicamente es Ascaris suum. del cerdo, con el cual no existe la infección cruzada. Los ascarideos de perro y gato (género Toxocara), pueden infectar al hombre, pero no pasan de la etapa larvaria y producen el síndrome de migración larvaria visceral. Los huevos fértiles, provienen de las hembras fecundadas, tienen forma oval o redondeada y miden aproximadamente 60 u de diámetro. Tienen tres membranas, una externa mamelonada y dos internas lisas, inmediatamente debajo de la anterior. Estos huevos al ser examinados en las materias fecales se observan de color café por estar coloreados por la bilis, y en su interior presentan un material granuloso que posteriormente dará origen a las larvas. Los huevos infértiles, observados menos frecuentemente, provienen de hembras no fecundadas, son más irregulares alargados, con protuberancias externas irregulares o ausentes, y generalmente con una sola membrana. Estos huevos no son infectantes, pero tienen importancia en el diagnóstico, pues indican presencia de Ascaris hembras en el intestino. Cuando hay sólo parásitos machos, no se encuentran huevos en las materias fecales. Huevo Infértil Huevo Fértil Ciclo de vida. La hembra de A. lumb1·icoides tiene gran actividad reproductora, se calcula que produce aproximadamente 200.000 huevos diarios, lo cual hace que su hallazgo en las materias fecales humanas sea fácill, aun en infecciones leves. Normalmente los huevos fertilizados se eliminan al exterior con las materias fecales y su destino depende del lugar donde caigan. Si caen a la tierra húmeda y sombreada, con temperatura de l5°C a 30°C, en dos a cuatro semanas se forman larvas en el interior de los huevos y se convierten en infectantes. En este estado pueden permanecer varios meses. Al ser ingeridos, las larvas salen a la luz del intestino delgado y hacen un recorrido por la circulación y los pulmones, antes de ingresar nuevamente al intestino delgado, en donde se convierten en parásitos adultos. Este recorrido lo hacen penetrando la pared intestinal hasta encontrar un capilar, que las lleva por el sistema venoso o linfático hasta el corazón derecho y luego a los pulmones; aquí rompen la pared del capilar caen al alvéolo pulmonar donde permanecen aproximadamente diez días, sufren dos mudas y aumentan de tamaño. Son eliminados por las vías respiratorias hasta llegar a la laringe y pasan a la faringe para ser deglutidas están larvas resisten el jugo gástrico y pasan al intestino delgado donde se convierten en adultos. El tiempo requerido para llegar al intestino, a partir del momento de la ingestión del huevo infectante, es aproximadamente17 días. Para llegar a ser adultos necesitan un mes y medio. De esta manera el período prepatente que va desde la ingestión del huevo embrionado, hasta que la hembra adulta esté en capacidad de poner huevos que se detecten en las materias fecales, es de aproximadamente dos meses. Patología y Patogenia Las lesiones se inician en los pulmones por el paso de las larvas, allí hay hemorragia e inflamación y se acompañan de hipereosinofilia. En el intestino delgado pueden producir dolor y si existen gran cantidad de parásitos pueden causar obstrucción. Las migraciones de los parásitos adultos son principalmente a las vías biliares y ocasionalmente al árbol respiratorio, páncreas o al exterior a través de fístulas. Manifestaciones Clínicas La sintomatología inicial en pulmones puede no presentarse, y cuando existe simula una infección respiratoria de cualquier origen, esto constituye el síndrome de Loeffler, el cual muestra consolidaciones pulmonares transitorias. Este síndrome es más común en quienes se infectan por primera vez. En el intestino delgado, el principal síntoma es dolor periumbilical. La sintomatología más notoria se deriva de la obstrucción intestinal y por las migraciones, principalmente a vías biliares e hígado. Las parasitosis intensas y repetidas contribuyen a la desnutrición. La ascariasis en niños interfiere con la nutrición por dos mecanismos: 1. Disminuye la ingestión de alimentos al producir anorexia, lo cual se ha comprobado también en cerdos infectados con Ascaris suum. 2. Disminuye la utilización de carbohidratos, grasas y proteínas, por consumo de estos elementos por los parásitos y pérdida en el intestino, por vómito y ocasionalmente por diarrea. La interferencia con la absorción intestinal es leve. Diagnostico • EXAMEN MICROSCOPICO Este examen permite encontrar fácilmente los huevos de Ascaris en las materias fecales, los cuales aparecen aproximadamente a los 40 días de la infección. Estos huevos se encuentran con facilidad debido al número abundante en que se producen. Por esta razón la gran mayoría de las infecciones, aun las leves, se descubren al examen coprológico directo, y excepcionalmente habrá que recurrir a los métodos de concentración. • IDENTIFICACIÓN DE PARASITOS ADULTOS Es frecuente que los pacientes observen los parásitos adultos eliminados y los describan al médico o al laboratorio para su identificación. La mayor dificultad se presenta cuando el parásito eliminado es inmaduro y de pequeño tamaño, en cuyo caso es necesario a la observación microscópica del extremo anterior para identificar los tres labios orales. • IMÁGENES RADIOLOGICAS Las radiografías simples de abdomen pueden dibujar la presencia de Ascaris, así como las radiografías del tracto intestinal hechas con medio de contraste. Ocasionalmente los parásitos pueden ingerir el medio de contraste y hacerse visibles a las radiografías. La ecografía es útil en el diagnóstico de la ascariasis hepato-biliar y pancreática, se observan parásitos solos, enrollados o formando una masa psedotumoral. • EOSINOFILIA Hay aumento de los eosinófilos circulantes principalmente en la fase de migración larvaria, que pueden llegar hasta 50%. Epidemiologia y Control Es una de las parasitosis más difundidas en el mundo, con predominio en los niños. La mayoría son de intensidad leve y poca sintomatología. Se considera la principal entre las geohelmintiasis. El control debe basarse en las medidas higiénicas conocidas, saneamiento ambiental y en la quimioterapia preventiva, consistente en el suministro de antihelmínticos cada tres a seis meses, durante varios años, principalmente a niños escolares de zonas endémicas. Tratamiento Los antihelmínticos de preferencia son benzimidazoles: albendazol, mebendazol y flubendazol. El pamoato de pirantel y la ivermectina son muy efectivos. Los antihelmínticos mencionados se usan generalmente en dosis única. La piperazina está indicada en la obstrucción intestinal. TRICOCEFALOSIS Los tricocéfalos son nemátodos en forma de látigo cuya parte delgada anterior se incrusta en la mucosa del colon. Viven entre uno y tres años. Los huevos tienen una morfología muy característica, con tapones en los extremos. Trichuris trichiura o tricocéfalo, deriva su nombre del g riego "thrikhos" que significa pelo, debido a la forma de la parte anterior. Es un gusano blanco de aproximadamente 3 cm a 5 cm de largo; los machos, como en casi todos los helmintos, son más pequeños que las hembras. La parte anterior es delgada y ocupa dos terceras partes del parásito. Él tercio posterior es más grueso y en conjunto simula un látigo. La hembra termina en forma recta e n su extremo posterior mientras, que el macho tiene una curvatura pronunciada y está provisto en este extremo de una espícula copumatriz. Ciclo de Vida. Los huevos sin embrionar salen al exterior con las materias fecales del hombre, en cuyo caso no son todavía infectantes. Cuando caen en la tierra húmeda con temperatura entre 14°C y 30°C, desarrollan larvas en un período de dos semanas a varios meses, para convertirse en huevos infectantes por vía oral. Los huevos permanecen embrionados en la tierra por varios meses o años, siempre que no haya sequedad del suelo; los terrenos húmedos y sombreados son los más propicios para su diseminación. La infección es por vía oral, lo cual sucede al ingerir huevos embrionados; éstos llegan a la boca con tierra, alimentos, aguas, etc. En el interior del aparato digestivo los huevos sufren ablandamiento de sus membranas y se liberan larvas en e l intestino delgado, las que penetran a las glándulas de Lieberkühn, en donde tienen un corto período de desarrollo y luego pasan al colon, en el cual maduran y viven aproximadamente de uno a tres años. Los gusanos macho y hembra se enclavan por su parte delgada en la mucosa del intestino grueso, órgano en el que producen la patología. Esta penetración la hacen ayudados por una lanceta retráctil, que le permite profundizar hasta quedar fuertemente enclavados. Después de copular, la hembra produce huevos fértiles que salen con las materias fecales para reanudar el ciclo. Se calcula que después de ingerir huevos embrionados se tienen parásitos adultos con capacidad de producir huevos, en un período ele uno a dos meses (período prepatente). Cada hembra produce entre 3.000 y 20.000 huevos por día. • Sus huevos son de color pardo, forma elíptica semejante a un balón de fútbol americano, un barril o un bolillo, miden de 45 a 55 µm de longitud y 20 a 25 de ancho. En cada extremo del huevo se encuentran un tapón mucoso que le da la forma característica. La cubierta está formada por dos capas gruesas que lo protegen de condiciones ambientales adversas, y contribuyen a que se conserve viable durante años. Patología y Patogenia La mayoría de las infecciones presentan patología muy leve, consistente en lesión traumática local con edema y hemorragia en el punto donde cada parásito perfora la mucosa del colon. En infecciones intensas puede haber colitis, rectitis y presentarse prolapso rectal. Ocasionalmente se puede localizar en el apéndice. Manifestaciones Clínicas La mayoría de los casos son de intensidad leve y personas asintomáticas. En infecciones medianas e intensas se produce dolor cólico y diarrea. En las formas más graves y especialmente en los niños desnutridos, hay disentería y ocasionalmente prolapso rectal. Los síntomas principales son: dolor cólico, diarrea con moco y sangre, pujo y tenesmo. Cuando este cuadro clínico se presenta en forma grave en niños desnutridos, que tienen hipotonía de los músculos perineales, relajación del esfínter anal, la mucosa rectal inflamada y sangrante se prolapsa debido al hiperperistaltismo y al frecuente esfuerzo de la defecación. La mucosa prolapsada permite ver los parásitos y está expuesta a sufrir traumatismos que aumentan la hemorragia, además de infecciones secundarias La tricocefalosis intensa contribuye a la desnutrición y puede causar enflaquecimiento, anemia, baja estatura y alteraciones cognoscitivas. Se ha descrito la presencia de dedos en palillo de tambor en niños con tricocefalosis crónica intensa, como consecuencia de la desnutrición. Diagnostico. Se hace por examen coprológico con recuento de huevos. En casos de rectitis o prolapso rectal se pueden observan los parásitos adultos adheridos a la mucosa. El diagnóstico clínico es imposible ele hacer en las formas leves y medianas. En los casos intensos con cuadro disentérico, debe hacerse un diagnóstico diferencial con amebias y oras parasitosis, disentería bacilar, colitis ulcerativa, etc. Cuando se presenta el prolapso a causa de esta enfermedad se observan, con frecuencia, los parásitos enclavados en la mucosa. La confirmación del diagnóstico de be hacerse por la identificación de los huevos en las materias fecales. Es importante correlacionar el número de éstos con la intensidad de la infección, para lo cual se utilizan los métodos de recuento de huevos. Se considera de manera aproximada que infecciones con menos de 1.000 h.p.g. son leves. Cifras entre 1 .000 y 10.000 h.p.g. constituyen infecciones de intensidad media y las que presentan más de 10.000 h.p.g. pueden considerarse intensa. Epidemiologia y Control Predomina en zonas tropicales húmedas, pues los huevos en la tierra son sensibles a la desecación. Los programas de quimioterapia preventiva son menos eficaces que para Ascaris, pues los antihelmínticos tienen menor efectividad. Tratamiento. Los benzimidazoles deben usarse durante mínimo tres días y producen curaciones de menos del 75%. Como el pirantel no es efectivo, es necesaria la combinación con oxantel durante tres días. Oxantel-pirantel. Esta combinación, comercialmente conocida como (Quantrel), es efectiva contra los cuatro nemátodos intestinales más frecuentes: áscaris, tricocéfalos, uncinarias y oxiuros.