Informe de Diagnóstico proyecto “Excelencia
Operacional por medio de la Implementación
de un Sistema de Gestión de la Calidad” MICITT
programa PINN PYMES.
17 de marzo, 2021
Este Diagnóstico de:
Centro Médico San Rafael
Arcángel
es de acuerdo al estado actual del
hospital con los Estándares de
Sistemas de Gestión de la Calidad
para organizaciones de Salud
grado
el cual
los servicios
deaumentan
salud aumentan
la probabilidad
deresultados
obtener
””Calidad:
Calidad: eseselel
grado
porpor
el cual
los servicios
de salud
la probabilidad
de obtener los
los resultados
deseados
y es
este
es consistente
con el conocimiento
actual.”
deseados
y este
consistente
con el conocimiento
profesionalprofesional
actual.”
El presente informe de diagnóstico está fundamentado en el proyecto “Excelencia Operacional por
medio de la Implementación de un Sistema de Gestión de la Calidad” MICITT programa PINN PYMES;
a través de Global Health Choices International, quien evalúa los aspectos de Cumplimiento y No
Cumplimiento. En este informe diagnóstico se refleja las áreas de No Cumplimiento de la visita
de inspección para Centro Médico San Rafael Arcángel realizado el día 17 de Marzo del 2021 para
iniciar con el proceso de acompañamiento para la implementación del Sistema de Gestión de Calidad
para aumentar la calidad en la atención y seguridad para el paciente.
Brindar seguridad al paciente que recibe atención en una institución prestadora de servicios de salud,
es sin duda uno de los objetivos centrales de cualquier política o institución pública o privada. En este
sentido Centro Médico San Rafael Arcángel pone especial énfasis en la necesidad de establecer un
sistema de calidad que le asegure este objetivo.
El reconocimiento de esta necesidad fue el norte de cada una de las acciones emprendidas en este
diagnóstico, donde se plantea la necesidad de capacitar a los miembros del staff y desarrollar manuales,
protocolos, políticas y procedimientos para la institución adaptándola a las exigencias de los estándares
nacionales e internacionales de calidad en instituciones de salud, pero incluyendo también mejoras
importantes en las instalaciones y condiciones de trabajo. En este marco se destaca la necesidad de que
el staff reciba actualización permanente en temas de calidad y seguridad del paciente que le permitan
mantener el nivel de atención a los pacientes nacionales e internacionales y fortalecer el segmento de
mercado que ataca.
Durante el diagnóstico la organización adopto las medidas y normas de calidad y seguridad para el
paciente centrado en los mecanismos de acción; además profundizo en áreas prioritarias donde se
destaca: control de infecciones, manejo de expedientes, educación continua, mantenimiento de equipo,
planes de emergencias, entre otros.
Especial énfasis se puso en la necesidad de actualizar los conocimientos, procedimientos y normas del
hospital en lo que indica la tendencia de la industria sobre la seguridad del paciente, acciones que son
promovidas por los diferentes organismos reguladores de salud a nivel nacional e internacional, cuyo
propósito es aprovechar las diferentes experiencias en esa materia que se desarrollan alrededor del
mundo.
Con el presente documento que contiene el informe de la visita diagnóstica, que esperamos que Centro
Médico San Rafael Arcángel, pueda cumplir con las mejoras a ejecutar y trabajar a través del
desarrollo de su plan estratégico para realizar el cierre de brechas y la implementación del sistema de
Gestión de la Calidad.
El fin del presente informe es revisar y corregir las no conformidades encontradas, así como la
confección de manuales y protocolos de los cuáles carece el hospital para poder aumentar la calidad en
la atención de los pacientes y poder acceder a la implementación y estandarización del sistema de
gestión de la calidad y a la vez cumplir con los requisitos nacionales e internacionales en cuanto al
proceso de mejora continua en función de los pacientes del hospital.
La organización requiere poner atención a diferentes Hallazgos y No Conformidades encontrados en
la auditoría, realizando la implementación y monitoreo de las mejoras para que se demuestre el
cumplimiento completo de los lineamientos nacionales e internacionales de acuerdo a las herramientas
de diagnóstico aplicadas según el proyecto avalado y aprobado por el MICITT para la organización.
Considerando que se efectuó una auditoría estratégica a partir de la revisión y análisis de las acciones,
procesos, documentación y procedimientos que realiza la organización de acuerdo a los estándares
establecidos, se generaron los resultados producto de la visita a las instalaciones, de las entrevistas y
análisis de la situación actual de la institución.
Para el análisis se utilizó el método de triangulación múltiple a fin de detectar las visiones y opiniones
en común sobre algunos aspectos procedimentales. Con esto, entre varios otros asuntos, se pueden
identificar posteriormente los factores faltantes y otros requeridos para el proceso de obtención e
implementación de un Sistema de Gestión y Aseguramiento de la Calidad, en función de la
calidad de la atención y seguridad de los pacientes para lograr la excelencia operacional.
Luego de aplicar las herramientas para recolectar los datos y la información sobre las variables de
interés, se puede decir que el análisis de datos se presenta de forma cualitativa y cuantitativa.
Seguidamente se muestran los hallazgos mencionados y se adicionan algunas fotografías de las
evidencias de las no conformidades encontradas según corresponda.
Hallazgos y No Conformidades encontradas en la auditoría
ÁREA, O PROCESO AUDITADO
Nº HOJA
Administración del Entorno de la Organización
1
ASPECTOS A VERIFICAR (NOTAS INICIALES DEL AUDITOR)
Se realiza la revisión de los aspectos correspondientes al manejo
directivo de la organización
Nº Auditoria:
Fecha inicio:
Hora inicio:
02
17-03-2021
9:00 am
Fecha final:
Hora final:
18-03-2021
13:00 pm
Auditor/es:
Equipo de Global Health Choices
OBSERVACIONES / NOTES / COMENTARIOS DEL AUDITOR
En el plano directivo se deben de implementar la documentación requerida y las acciones administrativas básicas
de acuerdo a los lineamientos nacionales e internacionales.
NO CONFORMIDADES (INDICAR LAS EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO)
CÓDIGO
(número)
01.00.01
01.00.07
01.01.01
01.01.01
01.01.02
01.01.03
01.01.04
01.01.05
01.01.06
01.01.07
01.01.12
01.01.13
01.01.16
01.01.17
01.01.18
01.01.19
01.01.20
01.01.21
01.01.22
01.01.23
01.01.24
01.01.25
01.01.26
CALIFICACIÓN(1)
PUNTO
NORMA
DESCRIPCIÓN NO CONFORMIDAD Y EVIDENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
3
01 AE
(1) Calificar N.C. según:
1. Desviación menor: afecta poco al resultado de los procesos.
2 Desviación moderada. En ciertas condiciones puede afectar a los
procesos
3 Desviación importante. Puede provocar defectos o errores que
afecten la Seguridad del Paciente.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
No se cuenta con un plan estratégico ni un presupuesto definido para el hospital.
No se cuenta con los estatutos administrativos
La organización no cuenta con documentación actualizada de Manuales de puestos
organigrama y documentos actualizados.
No se cuenta con un programa de credencialización y asignación de privilegios.
No se cuenta con un comité de credencialización.
No se cuenta con estatutos médicos.
No se cuenta con una evaluación del personal.
Se encuentra pendiente finalizar la confección de los manuales de puestos y
procesos de selección.
No se cuenta con un proceso de asignación de privilegios.
No se cuenta con un procedimiento de revisiones anuales de los planes y
presupuestos.
No existe monitoreo de ningún indicador en la empresa, se está trabajando en apego
a la ley nacional , pero no existe un retroalimentación a la Dirección General de los
resultados de los procesos por áreas
No se cuenta con un plan y sistema de gestión de calidad.
No se cuenta con un seguimiento de la revisión de los servicios tercerizados.
No se tiene supervisión de los servicios tercerizados.
No se cuenta con un listado de servicios tercerizados.
No se cuenta con toda la documentación del centro y la documentación que se tiene
está desactualizada y no se aprueban y revisan anualmente.
CALIFICACIÓN TOTAL N.C.
3
Global Health Choices
(Auditor/es)
ÁREA, O PROCESO AUDITADO
Nº HOJA
Personal Médico
2
ASPECTOS A VERIFICAR (NOTAS INICIALES DEL AUDITOR)
Se realiza la revisión del cumplimiento de las reglas y regulaciones en
cuanto al cuerpo médico que realiza los procedimientos en la
organización.
Nº Auditoria:
Fecha inicio:
02
17-03-2021
Hora inicio:
9:00 am
18-03-2021
13:00 pm
Fecha final:
Hora final:
Auditor/es:
Equipo de Global Health Choices
OBSERVACIONES / NOTES / COMENTARIOS DEL AUDITOR
Se evidencia deficiencias en cuanto al proceso de credencialización y cumplimiento de privilegios por
parte de los médicos, así como el llenado correcto de la información del expediente de los pacientes.
NO CONFORMIDADES (INDICAR LAS EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO)
CÓDIGO
(número)
03.00.02
03.00.05
03.00.06
03.00.07
03.00.10
03.01.01
03.01.02
03.01.03
03.01.04
03.01.05
03.01.06
03.01.07
03.01.08
03.01.09
03.01.10
03.01.11
03.01.12
03.01.14
03.01.15
03.01.17
03.01.18
03.01.19
03.01.20
03.01.21
03.01.24
03.03.01
03.04.04
03.06.01
03.06.02
03.06.03
03.06.06
03.06.08
03.06.09
03.10.01
03.10.02
03.10.03
03.10.06
03.14.00
03.14.01
03.14.02
03.14.03
03.15.01
03.15.02
CALIFICACIÓN(1)
PUNTO
NORMA
DESCRIPCIÓN NO CONFORMIDAD Y EVIDENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
3
03 PM
(1) Calificar N.C. según:
1. Desviación menor: afecta poco al resultado de los
procesos.
2 Desviación moderada. En ciertas condiciones puede afectar
a los procesos
3 Desviación importante. Puede provocar defectos o errores que
afecten la Seguridad del Paciente.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
No se cuenta con una evaluación de personal Médico.
No se tiene un comité de credencialización.
No se cuenta con privilegios médicos.
No se cuenta con Estatutos médicos.
No se tiene la aprobación de los estatutos médicos.
No se cuenta con un proceso para la selección del personal médico.
No se cuenta con un procedimiento para el llenado correcto de los expedientes de
los pacientes.
No se cuenta con las políticas y los procedimientos para el personal médico.
No se cuenta con revisiones del personal médico.
No se cuenta con un procedimiento para la recredencialización médica periódica
No se cuenta con un procedimiento para el ingreso de pacientes a emergencia con
un médico no credencializado.
No se cuenta con una política para las autorizaciones temporales a los médicos.
No se tienen actas de reunión del comité médico de la organización.
No se cuenta con un procedimiento o política de admisión.
No se cuenta con un proceso de revisión de las muertes en la institución.
No se cuenta con una planificación de reuniones.
No se cuenta con un comité de transfusión.
No se cuenta con un procedimiento de evaluación del personal.
CALIFICACIÓN TOTAL N.C.
3
Global Health Choices.
(Auditor/es)
ÁREA, O PROCESO AUDITADO
Nº HOJA
Gestión de Recursos Humanos
3
ASPECTOS A VERIFICAR (NOTAS INICIALES DEL AUDITOR)
Se realiza la revisión del cumplimiento de los requisitos de la Gestión
de los Recursos Humanos de la Organización.
Nº Auditoria:
Fecha inicio:
02
17-03-2021
Hora inicio:
9:00 am
Fecha final:
Hora final:
18-03-2021
13:00 pm
Auditor/es:
Equipo de Global Health Choices
OBSERVACIONES / NOTES / COMENTARIOS DEL AUDITOR
Se evidencia algunas deficiencias en cuanto al cumplimiento de los criterios de Recursos Humanos que
debe de adoptar la organización para el sistema de gestión de la calidad.
NO CONFORMIDADES (INDICAR LAS EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO)
CÓDIGO
(número)
04.00.01
04.00.09
04.00.10
CALIFICACIÓN(1)
3
PUNTO
NORMA
04 GR
(1) Calificar N.C. según:
1. Desviación menor: afecta poco al resultado de los
procesos.
2 Desviación moderada. En ciertas condiciones puede afectar
a los procesos
3 Desviación importante. Puede provocar defectos o errores que
afecten la Seguridad del Paciente.
DESCRIPCIÓN NO CONFORMIDAD Y EVIDENCIAS
1.
2.
3.
No se cuenta con un manual de puestos Actualizado
No se cuenta con una evaluación del personal.
No se cuenta con la inducción de personal.
CALIFICACIÓN TOTAL N.C.
3
Global Health Choices.
(Auditor/es)
ÁREA, O PROCESO AUDITADO
Nº HOJA
Control de Infecciones
4
ASPECTOS A VERIFICAR (NOTAS INICIALES DEL AUDITOR)
Se realiza la revisión del cumplimiento los elementos de control de
infecciones para el hospital.
Nº Auditoria:
Fecha inicio:
02
17-03-2021
Hora inicio:
9:00 am
18-03-2021
13:00 pm
Fecha final:
Hora final:
Auditor/es:
Equipo de Global Health Choices
OBSERVACIONES / NOTES / COMENTARIOS DEL AUDITOR
Se evidencia deficiencias en cuanto al proceso control de infecciones en la organización en cuanto a la
documentación de protocolos, procesos de limpieza y desinfección entre otros.
NO CONFORMIDADES (INDICAR LAS EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO)
CÓDIGO
(número)
CALIFICACIÓN(1)
PUNTO
NORMA
DESCRIPCIÓN NO CONFORMIDAD Y EVIDENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
07.00.00
07.01.01
07.01.02
07.01.04
07.01.07
07.01.08
07.01.09
07.01.10
07.01.11
07.01.12
07.01.13
07.01.14
07.01.15
07.01.16
07.01.17
07.01.18
07.01.19
07.01.20
07.01.21
07.01.22
07.01.26
07.02.00
07.02.01
07.02.02
07.02.03
07.02.04
07.02.05
07.02.06
07.02.07
07.02.08
07.02.09
07.02.10
07.02.11
07.02.12
07.03.00
07.03.01
07.03.02
07.03.06
07.03.07
07.03.08
8.
9.
10.
11.
12.
13.
3
07 CI
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
(1) Calificar N.C. según:
1. Desviación menor: afecta poco al resultado de los
procesos.
2 Desviación moderada. En ciertas condiciones puede afectar
a los procesos
3 Desviación importante. Puede provocar defectos o errores que
afecten la Seguridad del Paciente.
No hay una persona encargada del programa de control de infecciones.
No existe un Programa de Aseguramiento y Gestión de la Calidad (QAPI) en
todo el hospital que aborde los problemas identificados de control de infecciones.
No hay sistema de reporte y análisis de incidentes relacionados a infecciones.
No se cuenta con un procedimiento para la clasificación de las infecciones
Se observan varias fallas en relación al manejo de infecciones. Un ejemplo es la
visualización de un acompañante sin mascarilla en recuperación, material estéril
junto a material aparentemente usado, todo junto en la misma gaveta del carro
de anestesia en Quirófano.
No existe un comité de Infecciones.
Pendiente envió de Políticas/procedimientos prevención de infecciones
intrahospitalarias. Se observa material no estéril almacenado junto a material
estéril
Pendiente envió de políticas y procedimientos organizacionales explícitos con
respecto a la prevención de ISS, incluida la selección, el calendario y la
interrupción de los antibióticos.
Pendiente envió de Protocolo de Control de Infecciones y Pautas de Lavado de
Manos. Se observa profesional de enfermería hacer varios procedimientos con
paciente en recuperación y no realiza higiene de manos entre un procedimiento
y otro.
No se cuenta con procesos de auditoría ambiental de la organización
No hay un resumen anual referente al control de infecciones.
Se observa durante la visita: Inexistencia de políticas / procedimientos de
limpieza, descontaminación, desinfección y esterilización.
Se observan mascarillas laríngeas sucias, no empacadas en gavetas de carro
de anestesia en el quirófano junto a insumos estériles/limpios.
Se observa en arsenal, instrumental empacado mal acomodados con riesgo de
caer y contaminarse.
Se observa durante la visita: Inexistencia de políticas / procedimientos de
limpieza, descontaminación, desinfección y esterilización. Bitácora de control de
esterilización desactualizada, desde hace tres años no se lleva.
Se observan varios productos esterilizados sin fecha en que fue esterilizado.
Bitácora de control de esterilización desactualizada, desde hace tres años no se
lleva.
Inexistencia de políticas / procedimientos de limpieza, descontaminación y en
general reprocesamiento de suministros / equipos para el cuidado del paciente
obsoletos o contaminados.
Se observa que realizan el empaque de material para esterilizar en un área fuera
del flujo donde se encuentran almacenados equipos y otros materiales.
Se observa durante la visita: Inexistencia de políticas / procedimientos de
limpieza, descontaminación, desinfección y esterilización, incluidas las prácticas
de esterilización de productos de uso inmediato.
Se observa durante la visita: Inexistencia de políticas / procedimientos de
limpieza.
Se observa asistente en el área de recuperación post anestésica realizando
limpieza del carro de procedimientos sin haber retirado el equipo de cordón
umbilical que contiene restos de sangre del mismo.
Se observa padre de recién nacido en área de recuperación sin mascarilla
durante un periodo de alrededor de 10 min. La mantiene alrededor del cuello.
Enfermera a cargo no señala la deficiencia ni educa al respecto.
Se deben de eliminar las cajas de cartón corrugado de las áreas de atención.
Se evidencia derrame de patógenos sanguíneos en el área de esterilización.
Se evidencia muebles del área de esterilización en condiciones inadecuadas.
Contenedores de desechos corto punzantes sin cerrar.
CALIFICACIÓN TOTAL N.C.
3
Global Health Choices.
(Auditor/es)
ÁREA, O PROCESO AUDITADO
Nº HOJA
Gestión de Materiales
5
ASPECTOS A VERIFICAR (NOTAS INICIALES DEL AUDITOR)
Se realiza la revisión en cuanto al cumplimiento de la gestión de
materiales por parte del hospital.
Nº Auditoria:
Fecha inicio:
02
17-03-2021
Hora inicio:
9:00 am
Fecha final:
Hora final:
18-03-2021
13:00 pm
Auditor/es:
Equipo de Global Health Choices
OBSERVACIONES / NOTES / COMENTARIOS DEL AUDITOR
Se evidencia algunas deficiencias en cuanto al cumplimiento de la gestión de los materiales en el entorno
hospitalario.
NO CONFORMIDADES (INDICAR LAS EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO)
CÓDIGO
(número)
CALIFICACIÓN(1)
PUNTO
NORMA
DESCRIPCIÓN NO CONFORMIDAD Y EVIDENCIAS
1.
2.
3.
08.00.01
08.00.02
08.00.03
08.00.04
08.00.06
3
08 GM
4.
5.
6.
(1) Calificar N.C. según:
1. Desviación menor: afecta poco al resultado de los
procesos.
2 Desviación moderada. En ciertas condiciones puede afectar
a los procesos
3 Desviación importante. Puede provocar defectos o errores que
afecten la Seguridad del Paciente.
Se observa en carro de paro y carro de quirófano varios medicamentos vencidos,
incluyendo medicamentos de alto riesgo.
Se observan en el carro de paro insumos vencidos .Se observan medicamentos
en casillas sin rotular o que corresponden a otro medicamento, incluyendo los de
alto riesgo.
Se observan en el carro de paro insumos vencidos como tubo torácico, catéter
umbilical, Laringoscopio sin baterías, faltan unas hojas y se observa algo sucio.
Se observan medicamentos en casillas sin rotular o que corresponden a otro
medicamento según lo rotulado. Última revisión del carro de paro del servicio de
recuperación en diciembre.
No se cuenta con una Política para los suministros para el paciente.
Inexistencia de políticas / procedimientos de retiro de productos/medicamentos
vencidos .No revisan carro de paro por fuera, carro de paro se mantiene abierto, no
realizan prueba de desfibrilador para evitar gastos del papel de EKG según refiere
la enfermera presente en el momento de la revisión.
Se encuentran cilindros de gas sin sujeción.
CALIFICACIÓN TOTAL N.C.
3
Global Health Choices.
(Auditor/es)
ÁREA, O PROCESO AUDITADO
Nº HOJA
Gestión de Emergencias
6
ASPECTOS A VERIFICAR (NOTAS INICIALES DEL AUDITOR)
Se realiza la revisión de la gestión de las emergencias que se realizan
en la organización.
Nº Auditoria:
Fecha inicio:
02
17-03-2021
Hora inicio:
9:00 am
18-03-2021
13:00 pm
Fecha final:
Hora final:
Auditor/es:
Equipo de Global Health Choices
OBSERVACIONES / NOTES / COMENTARIOS DEL AUDITOR
Se evidencia que el hospital no cuenta actualmente con las evidencias de los simulacros de emergencia
que se deben de realizar.
NO CONFORMIDADES (INDICAR LAS EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO)
CÓDIGO
(número)
09.01.06
09.03.02
CALIFICACIÓN(1)
3
PUNTO
NORMA
09 GE
(1) Calificar N.C. según:
1. Desviación menor: afecta poco al resultado de los
procesos.
2 Desviación moderada. En ciertas condiciones puede afectar
a los procesos
3 Desviación importante. Puede provocar defectos o errores que
afecten la Seguridad del Paciente.
DESCRIPCIÓN NO CONFORMIDAD Y EVIDENCIAS
1.
2.
No se cuenta con documentación sobre los simulacros en la organización.
Se encuentran obstáculos en salidas de emergencia.
CALIFICACIÓN TOTAL N.C.
3
Global Health Choices.
(Auditor/es)
ÁREA, O PROCESO AUDITADO
Nº HOJA
Registros Médicos
7
ASPECTOS A VERIFICAR (NOTAS INICIALES DEL AUDITOR)
Se realiza la revisión del cumplimiento de los expedientes médicos de
los pacientes de la institución
Nº Auditoria:
Fecha inicio:
02
17-03-2021
Hora inicio:
9:00 am
Fecha final:
Hora final:
18-03-2021
13:00 pm
Auditor/es:
Equipo de Global Health Choices
OBSERVACIONES / NOTES / COMENTARIOS DEL AUDITOR
Se evidencia deficiencias en cuanto al proceso del llenado correcto de los expedientes de los pacientes
debido a que falta información de completar.
NO CONFORMIDADES (INDICAR LAS EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO)
CÓDIGO
(número)
CALIFICACIÓN(1)
PUNTO
NORMA
DESCRIPCIÓN NO CONFORMIDAD Y EVIDENCIAS
1.
2.
3.
10.00.02
10.00.03
10.00.04
10.01.02
10.01.03
10.01.06
10.01.16
10.01.24
10.01.28
10.02.05
10.02.06
4.
3
08 MR
5.
6.
7.
8.
9.
(1) Calificar N.C. según:
1. Desviación menor: afecta poco al resultado de los
procesos.
2 Desviación moderada. En ciertas condiciones puede afectar
a los procesos
3 Desviación importante. Puede provocar defectos o errores que
afecten la Seguridad del Paciente.
No se cuenta con un protocolo del manejo de los expedientes en la organización.
No existen políticas que definan qué porciones del historial médico, examen
físico, notas de progreso, informe operativo o resumen del alta hospitalaria, si
corresponde, pueden delegarse.
Se observan varios consentimientos informados sin la firma del médico, se
observan notas de enfermería no cronometradas, sin registro de horas, solo al
inicio de la nota.
No existen Políticas y procedimientos organizacionales explícitos con respecto
al uso de abreviaturas estandarizadas y designaciones de dosis.
Inexistencia de políticas / procedimientos de toma de consentimiento informado.
Si se toma el consentimiento para cirugías, aplicación de anestesia, medios de
contraste, pero se observan varios sin la firma del médico.
Inexistencia de políticas / procedimientos de valoraciones iniciales. Se observan
algunas valoraciones iniciales de enfermería, no completas o con datos que no
utilizan por ejemplo uso de brazaletes de colores para identificar riesgos.
No se observa política que defina Planes de cuidados multidisciplinario.
No se observa plan de cuidado de enfermería en los servicios visitados, personal
refiere que solo lo utilizan en el kardex, se encuentra desactualizado y no
responde a todos los elementos del PAE.
No se cuenta con un comité de revisión de expedientes.
CALIFICACIÓN TOTAL N.C.
3
Global Health Choices.
(Auditor/es)
ÁREA, O PROCESO AUDITADO
Nº HOJA
Entorno Físico
8
ASPECTOS A VERIFICAR (NOTAS INICIALES DEL AUDITOR)
Se realiza la revisión de las instalaciones en cuanto al cumplimiento
de los estándares y características a cumplir en cuanto a edificación.
Nº Auditoria:
Fecha inicio:
02
17-03-2021
Hora inicio:
9:00 am
Fecha final:
Hora final:
18-03-2021
13:00 pm
Auditor/es:
Equipo de Global Health Choices
OBSERVACIONES / NOTES / COMENTARIOS DEL AUDITOR
Se evidencia algunas deficiencias en cuanto a los criterios de entorno relacionados con aspectos de forma
en cuanto a los requerimientos de calidad.
NO CONFORMIDADES (INDICAR LAS EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO)
CÓDIGO
(número)
11.01.01
11.01.03
11.01.04
11.01.10
11.03.01
11.03.03
11.04.02
11.04.03
11.05.01
11.06.07
11.07.07
CALIFICACIÓN(1)
3
PUNTO
NORMA
11 EF
(1) Calificar N.C. según:
1. Desviación menor: afecta poco al resultado de los
procesos.
2 Desviación moderada. En ciertas condiciones puede afectar
a los procesos
3 Desviación importante. Puede provocar defectos o errores que
afecten la Seguridad del Paciente.
DESCRIPCIÓN NO CONFORMIDAD Y EVIDENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
No se realiza una revisión mensual de las instalaciones.
No se cuenta con un comité de seguridad.
No se cuenta con estaciones o dispositivos para el lavado de ojos.
No se cuenta con un protocolo de manejo de materiales peligrosos.
No se cuenta con simulacros de incendio documentados.
No se observan etiquetas que evidencien la realización de mantenimiento
preventivo en cada equipo revisado. O se encuentra la etiqueta pero no está llena
con los datos requeridos.
No se cuenta con evidencia de los cultivos del agua de la institución..
CALIFICACIÓN TOTAL N.C.
3
Global Health Choices.
(Auditor/es)
ÁREA, O PROCESO AUDITADO
Nº HOJA
Aseguramiento de la Calidad (QUAPI)
9
ASPECTOS A VERIFICAR (NOTAS INICIALES DEL AUDITOR)
Se realiza la revisión del contenido de gestión de la calidad de la
organización para evidenciar la seguridad de la atención al paciente.
Nº Auditoria:
Fecha inicio:
02
17-03-2021
Hora inicio:
9:00 am
Fecha final:
Hora final:
18-03-2021
13:00 pm
Auditor/es:
Equipo de Global Health Choices
OBSERVACIONES / NOTES / COMENTARIOS DEL AUDITOR
Se evidencia que la organización no cuenta con un sistema de gestión y aseguramiento de la calidad en
función de la seguridad del paciente.
NO CONFORMIDADES (INDICAR LAS EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO)
CÓDIGO
(número)
CALIFICACIÓN(1)
PUNTO
NORMA
DESCRIPCIÓN NO CONFORMIDAD Y EVIDENCIAS
1.
2.
12.00.00
12.00.01
12.00.02
12.00.03
12.00.04
12.00.05
12.00.06
12.00.07
12.01.01
12.01.02
12.01.03
12.01.04
12.01.05
12.01.06
12.01.07
12.02.01
12.02.02
12.02.03
12.02.04
3.
4.
3
12 QA
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
(1) Calificar N.C. según:
1. Desviación menor: afecta poco al resultado de los
procesos.
2 Desviación moderada. En ciertas condiciones puede afectar
a los procesos
3 Desviación importante. Puede provocar defectos o errores que
afecten la Seguridad del Paciente.
No hay evidencia de un programa de Aseguramiento y Gestión de la Calidad (QAPI)
No hay personas encargadas de analizar y rastrear los indicadores de calidad,
incluidos los eventos adversos del paciente.
No existen procesos establecidos para analizar y rastrear los indicadores de
calidad, incluidos los eventos adversos del paciente.
El hospital está en proceso de implementación del Expediente electrónico. Sin
embargo no está documentado como proyecto de mejora
No hay evidencia de actas de actividades de aseguramiento y Gestión de la Calidad
No existe un Manual de Calidad
No hay personal asignado para esta función. Según refieren está en proceso de
contratación.
No existe Plan de calidad ni conformación del comité de calidad aprobado.
No hay evidencia documentada de actividades de mejora de la calidad
No existe un informe anual de calidad
No se cuenta con capacitación en aseguramiento de la calidad.
No existen políticas/ procedimientos planes relacionados a la cultura de seguridad.
No hay evidencia de análisis de eventos.
Inexistencia de Política/ procedimientos sobre gestión de eventos adversos.
CALIFICACIÓN TOTAL N.C.
3
Global Health Choices.
(Auditor/es)
ÁREA, O PROCESO AUDITADO
Nº HOJA
Seguridad Vital
10
ASPECTOS A VERIFICAR (NOTAS INICIALES DEL AUDITOR)
Se realiza la revisión del de los aspectos relacionados a la seguridad
vital de la organización.
Nº Auditoria:
Fecha inicio:
02
17-03-2021
Hora inicio:
9:00 am
Fecha final:
Hora final:
18-03-2021
13:00 pm
Auditor/es:
Equipo de Global Health Choices
OBSERVACIONES / NOTES / COMENTARIOS DEL AUDITOR
Se evidencia que la organización no cuenta con revisiones periódicas de las instalaciones, bitácoras de
mantenimiento y arreglos de infraestructura necesarios para la mejora de la institución.
NO CONFORMIDADES (INDICAR LAS EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO)
CÓDIGO
(número)
CALIFICACIÓN(1)
PUNTO
NORMA
DESCRIPCIÓN NO CONFORMIDAD Y EVIDENCIAS
1.
13.00.03
13.01.10
13.05.04
13.05.05
13.05.07
2.
3
13 SV
3.
4.
5.
(1) Calificar N.C. según:
1. Desviación menor: afecta poco al resultado de los
procesos.
2 Desviación moderada. En ciertas condiciones puede afectar
a los procesos
3 Desviación importante. Puede provocar defectos o errores que
afecten la Seguridad del Paciente.
No se cuenta con un programa de inspecciones mensuales de las
instalaciones.
Se debe de modificar la escalera de salida por donde se
transportan los desechos bioinfecciosos.
Se realiza las revisiones sin embargo no se dejan registradas en
una bitácora de mantenimiento de los equipos de generador de
electricidad alterno.
No se cuenta con la bitácora del mantenimiento.
No se cuenta con evidencia de las revisiones mensuales.
CALIFICACIÓN TOTAL N.C.
3
Global Health Choices.
(Auditor/es)
ÁREA, O PROCESO AUDITADO
Nº HOJA
Derechos del Paciente
11
ASPECTOS A VERIFICAR (NOTAS INICIALES DEL AUDITOR)
Se realiza la revisión del cumplimiento de los derechos y deberes de
los pacientes de acuerdo a las características de los procedimientos
que brinda el hospital.
Nº Auditoria:
Fecha inicio:
02
17-03-2021
Hora inicio:
9:00 am
Fecha final:
Hora final:
18-03-2021
13:00 pm
Auditor/es:
Equipo de Global Health Choices
OBSERVACIONES / NOTES / COMENTARIOS DEL AUDITOR
Se evidencia deficiencias en cuanto al proceso de los derechos y deberes, no se le informa y no se tienen
accesibles para los pacientes en la organización.
NO CONFORMIDADES (INDICAR LAS EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO)
CÓDIGO
(número)
15.01.02
15.01.03
15.01.04
15.01.05
15.01.06
15.01.07
15.01.08
15.01.09
15.02.00
15.02.01
15.02.02
15.02.03
15.02.04
15.02.05
15.02.07
15.02.08
15.02.09
15.02.10
15.02.11
15.02.12
15.02.13
15.02.14
15.02.15
15.02.16
15.02.17
15.02.18
15.02.19
15.02.20
15.02.21
15.02.22
15.02.23
15.02.24
15.02.25
15.02.26
15.02.27
15.02.28
15.02.29
15.02.30
15.02.35
15.02.36
CALIFICACIÓN(1)
PUNTO
NORMA
DESCRIPCIÓN NO CONFORMIDAD Y EVIDENCIAS
1.
2.
3
15 DP
(1) Calificar N.C. según:
1. Desviación menor: afecta poco al resultado de los
procesos.
2 Desviación moderada. En ciertas condiciones puede afectar
a los procesos
3 Desviación importante. Puede provocar defectos o errores que
afecten la Seguridad del Paciente.
3.
4.
5.
No se observa evidencia de aviso o información a la vista de los Derechos del
Paciente.
No se cuenta con un procedimiento para la resolución de las quejas de los
pacientes.
No existen políticas y procedimientos de restricción y aislamiento en el
hospital.
No se cuenta con monitoreo periódico de acuerdo a la atención.
No se cuenta con capacitaciones al personal médico sobre la restricción y la
sujeción de pacientes.
CALIFICACIÓN TOTAL N.C.
3
Global Health Choices.
(Auditor/es)
ÁREA, O PROCESO AUDITADO
Nº HOJA
Servicios de Enfermería
12
ASPECTOS A VERIFICAR (NOTAS INICIALES DEL AUDITOR)
Se realiza la revisión del cumplimiento de los procesos y
procedimientos de enfermería dentro de la organización.
Nº Auditoria:
Fecha inicio:
02
17-03-2021
Hora inicio:
9:00 am
Fecha final:
Hora final:
18-03-2021
13:00 pm
Auditor/es:
Equipo de Global Health Choices
OBSERVACIONES / NOTES / COMENTARIOS DEL AUDITOR
Se evidencia deficiencias en cuanto a la documentación de los procesos de enfermería ya que no se
encuentran escritos los protocolos, y falta de información en los expedientes por parte de enfermería.
NO CONFORMIDADES (INDICAR LAS EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO)
CÓDIGO
(número)
CALIFICACIÓN(1)
PUNTO
NORMA
DESCRIPCIÓN NO CONFORMIDAD Y EVIDENCIAS
No existe un número adecuado de enfermeras registradas con licencia
El mismo profesional que ejerce como supervisor está a la vez en atención directa
al paciente por tanto su labor de supervisión se ve limitada.
3. No existe documentación de Planes de cuidado en los expedientes solo
anotaciones en las tarjetas de kardex.
4. Se observa medicamento anotado como administrado pero no concuerda con la
orden en relación al tiempo y vía de administración. Ya que está indicado IV diario
y aparece anotado PRN.
5. No existen políticas / procedimientos de uso de órdenes verbales.
6. Se observan medicamentos vencidos en áreas de administración en recuperación
post anestésica, se observa solución parenteral sin etiquetado y administrándose a
la paciente.
7.
No existe un procedimiento hospitalario para informar reacciones transfusionales,
reacciones adversas a medicamentos y errores en la administración de
medicamentos.
8. No existe política de autoadministración de medicamentos
9. No existen políticas/ procedimientos o algún mecanismo que identifique estos
riesgos en el paciente.
10. No se cuenta con un manual de enfermería completo y socializado.
11. Se encuentra refrigeradora de medicamentos del área de hospitalización sin
controles de temperatura.
1.
2.
16.00.04
16.00.09
16.00.10
16.01.01
16.01.04
16.01.05
16.01.06
16.01.07
16.01.09
16.01.10
16.02.02
16.02.03
3
16 DE
(1) Calificar N.C. según:
1. Desviación menor: afecta poco al resultado de los
procesos.
2 Desviación moderada. En ciertas condiciones puede afectar
a los procesos
3 Desviación importante. Puede provocar defectos o errores que
afecten la Seguridad del Paciente.
CALIFICACIÓN TOTAL N.C.
3
Global Health Choices.
(Auditor/es)
ÁREA, O PROCESO AUDITADO
Nº HOJA
Terapia Respiratoria
13
ASPECTOS A VERIFICAR (NOTAS INICIALES DEL AUDITOR)
Se realiza la revisión del cumplimiento de los procesos y
procedimientos de Terapia Respiratoria dentro de la organización.
Nº Auditoria:
Fecha inicio:
02
17-03-2021
Hora inicio:
9:00 am
Fecha final:
Hora final:
18-03-2021
13:00 pm
Auditor/es:
Equipo de Global Health Choices
OBSERVACIONES / NOTES / COMENTARIOS DEL AUDITOR
Se evidencia deficiencias en cuanto a la documentación de los procesos de Terapia Respiratoria.
NO CONFORMIDADES (INDICAR LAS EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO)
CÓDIGO
(número)
17.00.04
17.00.10
CALIFICACIÓN(1)
3
PUNTO
NORMA
17 TR
(1) Calificar N.C. según:
1. Desviación menor: afecta poco al resultado de los
procesos.
2 Desviación moderada. En ciertas condiciones puede afectar
a los procesos
3 Desviación importante. Puede provocar defectos o errores que
afecten la Seguridad del Paciente.
DESCRIPCIÓN NO CONFORMIDAD Y EVIDENCIAS
1.
2.
No se cuenta con protocolos o procedimientos para el manejo de las terapias
respiratorias.
No se cuenta con un procedimiento para el manejo de los eventos adversos.
CALIFICACIÓN TOTAL N.C.
3
Global Health Choices.
(Auditor/es)
ÁREA, O PROCESO AUDITADO
Nº HOJA
Servicios Cardiovasculares, Radiología Intervencionista y
Servicios de Endoscopia.
14
ASPECTOS A VERIFICAR (NOTAS INICIALES DEL AUDITOR)
Se realiza la revisión del cumplimiento de los procesos y
procedimientos de los Servicios Cardiovasculares, Radiología
Intervencionista y Servicios de Endoscopia dentro de la organización.
Nº Auditoria:
Fecha inicio:
02
17-03-2021
Hora inicio:
9:00 am
Fecha final:
Hora final:
18-03-2021
13:00 pm
Auditor/es:
Equipo de Global Health Choices
OBSERVACIONES / NOTES / COMENTARIOS DEL AUDITOR
Se evidencia deficiencias en cuanto a la documentación de los procesos de los Servicios Cardiovasculares,
Radiología Intervencionista y Servicios de Endoscopia.
NO CONFORMIDADES (INDICAR LAS EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO)
CÓDIGO
(número)
18.00.07
18.00.15
CALIFICACIÓN(1)
3
PUNTO
NORMA
18 SC
(1) Calificar N.C. según:
1. Desviación menor: afecta poco al resultado de los
procesos.
2 Desviación moderada. En ciertas condiciones puede afectar
a los procesos
3 Desviación importante. Puede provocar defectos o errores que
afecten la Seguridad del Paciente.
DESCRIPCIÓN NO CONFORMIDAD Y EVIDENCIAS
1.
2.
No se cuenta con los protocolos de anestesia para los Servicios Cardiovasculares,
Radiología Intervencionista y Servicios de Endoscopia.
No se cuenta con un procedimiento para el seguimiento para los pacientes de los
Servicios Cardiovasculares, Radiología Intervencionista y Servicios de Endoscopia.
CALIFICACIÓN TOTAL N.C.
3
Global Health Choices.
(Auditor/es)
ÁREA, O PROCESO AUDITADO
Nº HOJA
Servicios de Emergencias
15
ASPECTOS A VERIFICAR (NOTAS INICIALES DEL AUDITOR)
Se realiza la revisión del cumplimiento de los procesos y
procedimientos de los Servicios de Emergencias en el hospital.
Nº Auditoria:
Fecha inicio:
02
17-03-2021
Hora inicio:
9:00 am
Fecha final:
Hora final:
18-03-2021
13:00 pm
Auditor/es:
Equipo de Global Health Choices
OBSERVACIONES / NOTES / COMENTARIOS DEL AUDITOR
Se evidencia deficiencias en cuanto a la aprobación de la documentación de los protocolos de los servicios
de emergencia del hospital.
NO CONFORMIDADES (INDICAR LAS EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO)
CÓDIGO
(número)
20.00.03
20.00.04
CALIFICACIÓN(1)
3
PUNTO
NORMA
20 SE
(1) Calificar N.C. según:
1. Desviación menor: afecta poco al resultado de los
procesos.
2 Desviación moderada. En ciertas condiciones puede afectar
a los procesos
3 Desviación importante. Puede provocar defectos o errores que
afecten la Seguridad del Paciente.
DESCRIPCIÓN NO CONFORMIDAD Y EVIDENCIAS
1.
2.
Quedan en enviar el Manual de políticas / procedimientos de Emergencia
No se cuenta con protocolos del área de emergencia.
CALIFICACIÓN TOTAL N.C.
3
Global Health Choices.
(Auditor/es)
ÁREA, O PROCESO AUDITADO
Nº HOJA
Servicios de Laboratorio
16
ASPECTOS A VERIFICAR (NOTAS INICIALES DEL AUDITOR)
Se realiza la revisión del cumplimiento de los procesos y
procedimientos de los Servicios de Laboratorio en el hospital.
Nº Auditoria:
Fecha inicio:
02
17-03-2021
Hora inicio:
9:00 am
Fecha final:
Hora final:
18-03-2021
13:00 pm
Auditor/es:
Equipo de Global Health Choices
OBSERVACIONES / NOTES / COMENTARIOS DEL AUDITOR
Se evidencia deficiencias en cuanto a la realización de procedimientos de los servicios de Laboratorio del
hospital.
NO CONFORMIDADES (INDICAR LAS EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO)
CÓDIGO
(número)
CALIFICACIÓN(1)
PUNTO
NORMA
DESCRIPCIÓN NO CONFORMIDAD Y EVIDENCIAS
1.
22.00.04
22.02.01
3
22 SL
(1) Calificar N.C. según:
1. Desviación menor: afecta poco al resultado de los
procesos.
2 Desviación moderada. En ciertas condiciones puede afectar
a los procesos
3 Desviación importante. Puede provocar defectos o errores que
afecten la Seguridad del Paciente.
2.
Se observa muestra de tejido (Tomada durante cirugía) según refiere la enfermera
corresponde a la única paciente que se encontraba en ese momento en el servicio,
sin embargo se observa sin rotular sobre el escritorio y ya la paciente iba a ser
trasladada a su habitación.
Se observa muestra sanguínea de cordón umbilical según refiere la enfermera que
tomo la muestra, en tubo de ensayo sin rotular sobre el escritorio y ya el RN iba a
ser trasladado a habitación conjunta.
CALIFICACIÓN TOTAL N.C.
3
Global Health Choices.
(Auditor/es)
ÁREA, O PROCESO AUDITADO
Nº HOJA
Servicios Nutricionales
17
ASPECTOS A VERIFICAR (NOTAS INICIALES DEL AUDITOR)
Se realiza la revisión del cumplimiento de los procedimientos de los
Servicios de Nutricionales en el hospital.
Nº Auditoria:
Fecha inicio:
02
17-03-2021
Hora inicio:
9:00 am
Fecha final:
Hora final:
18-03-2021
13:00 pm
Auditor/es:
Equipo de Global Health Choices
OBSERVACIONES / NOTES / COMENTARIOS DEL AUDITOR
Se evidencia deficiencias en cuanto a la trazabilidad del control de infecciones relacionados con los
servicios nutricionales del hospital.
NO CONFORMIDADES (INDICAR LAS EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO)
CÓDIGO
(número)
24.01.16
CALIFICACIÓN(1)
3
PUNTO
NORMA
22 SL
(1) Calificar N.C. según:
1. Desviación menor: afecta poco al resultado de los
procesos.
2 Desviación moderada. En ciertas condiciones puede afectar
a los procesos
3 Desviación importante. Puede provocar defectos o errores que
afecten la Seguridad del Paciente.
DESCRIPCIÓN NO CONFORMIDAD Y EVIDENCIAS
1.
No se cuenta con un protocolo de control de infecciones que de seguimiento a las
infecciones por alimentos.
CALIFICACIÓN TOTAL N.C.
3
Global Health Choices.
(Auditor/es)
ÁREA, O PROCESO AUDITADO
Nº HOJA
Servicios de Farmacia y Uso de Medicamentos
18
ASPECTOS A VERIFICAR (NOTAS INICIALES DEL AUDITOR)
Se realiza la revisión del cumplimiento de los criterios de farmacia
para la atención de los pacientes.
Nº Auditoria:
Fecha inicio:
02
17-03-2021
Hora inicio:
9:00 am
18-03-2021
13:00 pm
Fecha final:
Hora final:
Auditor/es:
Equipo de Global Health Choices
OBSERVACIONES / NOTES / COMENTARIOS DEL AUDITOR
Se evidencia deficiencias en cuanto al proceso farmacológico, manejo de muestras y medicamentos de
emergencia necesarios para la atención de los pacientes en la institución.
NO CONFORMIDADES (INDICAR LAS EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO)
CÓDIGO
(número)
CALIFICACIÓN(1)
PUNTO
NORMA
DESCRIPCIÓN NO CONFORMIDAD Y EVIDENCIAS
1.
2.
3.
25.00.04
25.00.06
25.00.08
25.01.07
25.01.10
25.01.14
25.01.17
25.01.19
25.01.20
25.01.26
25.01.27
25.02.01
25.02.02
25.02.03
25.03.01
25.03.04
25.03.05
25.03.06
4.
5.
3
25 SF
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
(1) Calificar N.C. según:
1. Desviación menor: afecta poco al resultado de los
procesos.
2 Desviación moderada. En ciertas condiciones puede afectar
a los procesos
3 Desviación importante. Puede provocar defectos o errores que
afecten la Seguridad del Paciente.
No existen políticas/ procedimientos para minimizar errores de medicación. Se
encuentra una política de regulación de medicamentos vencidos de hace 5 años
y sin revisión o modificación registrada.
De 6am a 8am no se encuentra el farmacéutico disponible ya que es a las 8am
cuando inicia su labor en el centro.
Se encuentran medicamentos en las cámaras de frio con fechas cercanas al
vencimiento. Se observa en farmacia en bitácora de revisión de cámara fría que
se realiza mensualmente que se han encontrado medicamentos vencidos o a
punto de vencerlo cual no concuerda con la política de inventario que tienen
definida.
Los errores de administración de medicamentos, las reacciones adversas a
medicamentos y las incompatibilidades se informan al médico tratante pero no
al Programa de Calidad ya que este es inexistente.
Las cámaras de frio llevan un registro digital, pero el lector de temperatura ya
paso la fecha de mantenimiento preventivo.
No existen políticas/ procedimientos en relación al uso de medicamentos
caseros.
No existen políticas/ procedimientos de Estandarización del etiquetado.
No existen políticas/ procedimientos de Medicamentos de alta alerta o alto
riesgo.
No se evidencian mecanismos de control de la administración de
medicamentos., se observa solución parenteral sin etiquetado y administrándose
a la paciente.
Se observa solución administrándose y sin etiquetado.
No existen políticas/procedimientos de preparación/administración de
medicamentos.
No existen políticas/ procedimientos de preparación / administración de
medicamentos.
No existen políticas/ procedimientos en relación a la conciliación/reconciliación
de medicamentos.
No existe un Programa de aseguramiento de la Calidad que incorpore el RAM.
No se evidencias informes de datos en relación al uso de medicamentos.
No se cuenta con un informe anual del uso de los medicamentos.
No se evidencia un Programa de Aseguramiento y Gestión de la Calidad
CALIFICACIÓN TOTAL N.C.
3
Global Health Choices.
(Auditor/es)
ÁREA, O PROCESO AUDITADO
Nº HOJA
Servicios Quirúrgicos
19
ASPECTOS A VERIFICAR (NOTAS INICIALES DEL AUDITOR)
Se realiza la revisión del cumplimiento de los criterios de los servicios
quirúrgicos que brinda el hospital.
Nº Auditoria:
Fecha inicio:
02
17-03-2021
Hora inicio:
9:00 am
18-03-2021
13:00 pm
Fecha final:
Hora final:
Auditor/es:
Equipo de Global Health Choices
OBSERVACIONES / NOTES / COMENTARIOS DEL AUDITOR
Se evidencia deficiencias en cuanto a los procesos y procedimientos complejos del área de cirugía,
recuperación y salas.
NO CONFORMIDADES (INDICAR LAS EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO)
CÓDIGO
(número)
CALIFICACIÓN(1)
PUNTO
NORMA
DESCRIPCIÓN NO CONFORMIDAD Y EVIDENCIAS
No hay enfermera circulante, solo la instrumentista y un asistente de quirófano
que trabaja sin la supervisión directa de la circulante al no estar está presente
durante el acto quirúrgico. La nota trans operatoria la realizan durante el proceso
de recuperación de los pacientes.
2. No se cuenta con un manual de procedimientos en Cirugía.
3. Se debe de tener un protocolo de cirugía segura.
4. No se cuenta con un protocolo para el uso de torniquetes.
5. Se encuentran registros incompletos dentro de la revisión realizada.
6. No se evidencia la existencia de políticas/ procedimientos que regulen el
etiquetado, se observa solución parenteral sin etiqueta y administrándose a la
paciente.
7. No hay evidencia de políticas/ procedimientos de anestesia.
8. Se encuentran dispositivos médicos usados en la máquina de anestesia,
conjuntamente con otros estériles en la misma gaveta.
9. No hay evidencia de Estándares de Practica Documentados de los servicios de
cirugía.
10. No se cuenta con los criterios adecuados de alta médica.
11. No hay una cantidad adecuada de personal en el quirófano
12. No se realiza la llamada de seguimiento a los pacientes.
1.
30.00.04
30.00.09
30.00.14
30.00.16
30.00.18
30.00.21
30.01.04
30.02.10
30.02.14
30.02.15
30.03.03
3
30 SQ
(1) Calificar N.C. según:
1. Desviación menor: afecta poco al resultado de los
procesos.
2 Desviación moderada. En ciertas condiciones puede afectar
a los procesos
3 Desviación importante. Puede provocar defectos o errores que
afecten la Seguridad del Paciente.
CALIFICACIÓN TOTAL N.C.
3
Global Health Choices.
(Auditor/es)
ÁREA, O PROCESO AUDITADO
Nº HOJA
Servicios Ambulatorios
20
ASPECTOS A VERIFICAR (NOTAS INICIALES DEL AUDITOR)
Se realiza la revisión del cumplimiento los procedimientos
ambulatorios de los pacientes en el hospital.
Nº Auditoria:
Fecha inicio:
02
17-03-2021
Hora inicio:
9:00 am
Fecha final:
Hora final:
18-03-2021
13:00 pm
Auditor/es:
Equipo de Global Health Choices
OBSERVACIONES / NOTES / COMENTARIOS DEL AUDITOR
Se evidencia deficiencias en cuanto a la documentación de los protocolos de los procesos ambulatorios
que se realizan en el hospital.
NO CONFORMIDADES (INDICAR LAS EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO)
CÓDIGO
(número)
31.00.04
31.00.07
CALIFICACIÓN(1)
3
PUNTO
NORMA
31 SA
(1) Calificar N.C. según:
1. Desviación menor: afecta poco al resultado de los
procesos.
2 Desviación moderada. En ciertas condiciones puede afectar
a los procesos
3 Desviación importante. Puede provocar defectos o errores que
afecten la Seguridad del Paciente.
DESCRIPCIÓN NO CONFORMIDAD Y EVIDENCIAS
1.
2.
No se cuenta con un proceso de satisfacción del paciente escrito.
No se cuenta con protocolos escritos de los servicios ambulatorios.
CALIFICACIÓN TOTAL N.C.
3
Global Health Choices.
(Auditor/es)
Estadística de cumplimiento según estándares para los Sistemas de
Gestión de la Calidad para instituciones de salud para Centro Médico
San Rafael Arcángel.
“De acuerdo a los estándares aplicables, la organización presenta un cumplimiento de un 57%.”
Según los datos cuantitativos de
cumplimiento con respecto a los
estándares de Gestión de Calidad para
los Servicios de Salud para Centro
Médico San Rafael Arcángel, podemos
decir que de los 21 capítulos y de los
620 estándares aplicados en relación a
todos los aspectos, la organización
cumple 356 y no cumple 264,
resultados obtenidos después del
análisis de la auditoría.
Porcentualmente se evidencia en el
gráfico:
 Cumple= 57%.
 No Cumple= 43%
Es importante aclarar que los datos estadísticos son analizados desde la perspectiva de que cada
estándar tiene el mismo peso, por lo tanto, el 43% de No Cumple, debe ser subsanado en su totalidad,
para poder mejorar las diferentes áreas que aseguran la calidad en la atención y la seguridad del
paciente y así poner en marcha el Sistema de Gestión de la Calidad para aumentar la Excelencia
Operacional.
Cada una de las deficiencias detectadas debe de analizarse, realizar un plan exitoso para el cierre de la
brecha y una planificación efectiva para la implementación de un sistema de gestión y aseguramiento
de la calidad; es importante señalar que estas acciones deben de formar parte activa de las acciones
diarias del staff, y por ende de la institución.
Detalle del comportamiento por cada estándar
El gráfico anterior representa el detalle de los porcentajes de acuerdo a cada uno de los estándares aplicables a la
organización con respecto a los Sistemas de Gestión y Aseguramiento de la Calidad para instituciones de salud.
Los datos anteriores evidencian que para lograr el objetivo para la Excelencia Operacional mediante la
implementación de un Sistema de Gestión de la Calidad para instituciones de Salud, Centro Médico San
Rafael Arcángel debe de trabajar en solventar la brecha encontrada mediante un plan de acción y la
implementación de las mejoras necesarias a los procesos actuales de la organización, gran parte del
trabajo se basa en la implementando un Sistema de Gestión de Calidad que mejore la atención y
seguridad de los pacientes.
Adicionalmente a la información anterior reiteramos que las deficiencias, hallazgos y no conformidades
presentadas en este informe, inciden directamente en la gestión diaria de la organización, muy
importante en cuanto a la atención de los pacientes por lo que el hospital debe de trabajar de la mano
con los asesores para lograr el objetivo principal del proyecto en el tiempo y forma planificado dado el
resultado reflejado en el diagnóstico.
Debemos aclarar que tanto los hallazgos como las no conformidades deben de contener un plan de
acción para su solución y así generar un lugar seguro y de alta calidad para los pacientes.
Conclusiones y recomendaciones
Una vez realizado el análisis de Centro Médico San Rafael Arcángel, se puede decir que la
organización debe de implementar acciones inmediatas con los asesores para establecer un sistema de
gestión y aseguramiento de la calidad para aumentar la excelencia operacional, además de solventar los
hallazgos y las no conformidades encontradas en el proceso de diagnóstico; al realizar las mejoras
presentadas en el informe, la institución puede cumplir en su totalidad con el plan establecido así
cumplir con los más altos estándares de calidad y seguridad del paciente.
En síntesis, se puede decir que el desarrollo del diagnóstico culminó con éxito debido al gran apoyo y
coordinación obtenida con el staff de la institución y el equipo auditor, así como la atención de las
observaciones realizadas in situ por el equipo y por la continua comunicación con los colaboradores
directos durante el desarrollo del proceso.
Se debe de desarrollar el plan de capacitación planteado, para que la organización cuente con personal
capacitado para dar seguimiento al sistema de calidad y al cambio de la cultura organizacional.
Como recomendación general sobre los productos del proceso de asesoría técnica, se indica que es
necesario dar seguimiento a la implementación y ejecución del plan de trabajo a fin de asegurar el éxito
de la organización.
Dentro de las recomendaciones que podemos mencionar para que Centro Médico San Rafael Arcángel
tome en cuenta para el éxito del proyecto están:
1.
2.
3.
4.
Solventar las no conformidades expuestas anteriormente.
Dar a conocer al personal los manuales, procedimientos y protocolos que se confeccionen
para unificar los conocimientos de los colaboradores en cuanto al manejo de la información.
Implementar el Sistema de gestión y aseguramiento de la calidad en función de la seguridad
del paciente de la mano con la asesoría técnica.
Trabajar en el cierre de brechas y las mejoras indicadas con el equipo asesor y realizar todas
las recomendaciones y tareas que son necesarias para estandarizar la organización.