বাংলােদশ গযােজট, অিতিরক, জুলাই ২৩, ২০১৪ িনবরাচন কিমশন বাংলােদশ ফরম-৩ োভাটার হইবার োযাগয নেহন এইরপ নাগিরেকর পিরচয় িনবনেনর আেবদন [ জাতীয় পিরচয় িনবনন িবিধমালা,২০১৪ এর িবিধ ৪(১) দষবয ] ফরম নমব্র : ১। নাম (বাংলায়) : আল- নািহয়ান লাবীব ২। নাম (ইংেরিজ বড় অক্ষের) : AL- NAHIAN LABIB ৩। জন্ম তািরখ : 17/10/2004 ৫। জন্ম িনবন্ধন নমব্র : 2 ৬। জাতীয়তা : বাংলােদশী ৭। িপতার নাম (বাংলা) : নািসর উিদ্দন : Nasir Uddin (ইংেরিজ) 0 ৪। জন্ম স্থান (েজলা) :মাদারীপুর 0 4 5 ৮। িপতার NID নমব্র : অথবা েভাটার নমব্র : ৯। িপতা মৃত হইেল মৃতুয্র সন : ১০। মাতার নাম (বাংলা) : নুরুন্নাহার খানম : Nurunnahar Khanam ১১। মাতার NID নমব্র : 7 অথবা েভাটার নমব্র : ১২। মাতা মৃত হইেল মৃতুয্র সন : (ইংেরিজ) 7 9 9 7 4 2 5 4 0 9 2 0 1 0 9 0 1 3 5 0 2 ১৩। সব্ামী/স্তর্ীর নাম (পর্েযাজয্ েক্ষেতর্): ১৪। সব্ামী/স্তর্ীর NID নমব্র : অথবা েভাটার নমব্র (পর্েযাজয্ েক্ষেতর্): দর্ষ্টবয্ : একািধক স্তর্ী থািকেল পৃথক কাগেজ পর্েতয্েকর নামসহ জাতীয় পিরচয়পেতর্র নমব্র (যিদ থােক) উেল্লখপূবর্ক সংযুক্ত কিরেত হইেব ১৫। সব্ামী/স্তর্ী মৃত হইেল মৃতুয্র সন (পর্েযাজয্ েক্ষেতর্): বাংলােদশ গযােজট, অিতিরক, জুলাই ২৩, ২০১৪ ১৬। আঠােরা বৎসেরর কম বয়স্ক িকংবা আদালত কতৃর্ক অপর্কৃিতস্থ েঘািষত বয্ািক্তর িপতা/মাতা/আইনানুগ অিভভাবেকর (পর্েযাজয্ (ক) নাম : (খ) NID নমব্র : ১৭। িলঙ্গ ( িদন) নুরুন্নাহার খানম 7 : ১৮। ৈববািহক অবস্থা (পর্েযাজয্ েক্ষ:েতর্) 7 9 9 পুরুষ 7 9 2 0 মিহলা অিববািহত 1 0 িহজরা িববািহত তালাকপর্াপ্ত িবধবা িবপত্নীক মাধয্)িমক ১৯। িশক্ষাগত েযাগয্তা (পর্েযাজয্ েক্ষেতর্ : বা সমতুলয্ ছাতর্ ২০। েপশা (পর্েযাজয্ েক্ষেতর্ ) : /ছাতর্ী পর্েযাজয্ নেহ অিটজম বা অিটজম েস্পকটর্াম িডসঅডর্ারস মানিসক অসুস্থতাজিনত পর্িতবিন্ধতা দৃিষ্ট পর্িতবিন্ধতা শারীিরক পর্িতবিন্ধতা শর্বণ পর্িতবিন্ধতা শর্বণ-দৃিষ্ট-পর্িতবিন্ধতা বাক পর্িতবিন্ধতা েসিরবর্াল পলিজ ডাউন িসনেডর্াম বহুমািতর্ক পর্িতবিন্ধতা অনয্ানয্ পর্িতবিন্ধতা ২১। অসামথর্তা/পর্িতবিন্ধতার পর্কৃিত : ২২। দৃশয্মান সনাক্তকরণ িচহ্ন : ২৩। রেক্তর গর্ুপ (যিদ জানা থােক) ( িদন) : A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ ২৪। বতর্মান িঠকানা : িবভাগ : ঢাকা েজলা : মাদারীপুর মাদারীপু িসিট কেপর্ােরশন/েপৌরসভা/ইউিনয়ন/কয্ান্টঃ েবাডর্ : র েপৌরসভা মুিজব গর্াম/মহল্লা/রাস্তার নাম : স্টুয়াডর্ েরাড েপাস্ট েকাড : ৭ শহর ৯ ০ ১ উপেজলা/থানা : মাদারীপুর সদর নং-০৯ ওয়াডর্ নমব্র ওয়াডর্ : বাসা/েহািল্ডং নমব্রনািসর : আর. এম. ও. : পল্লী ডাকঘর : েপৌরসভা েমৌজা : খাগিদ (পাটর্-২) চরমুগিড়য়া িসিট কেপর্ােরশন অনয্ এলাকা ২৫। স্থায়ী িঠকানা : িবভাগ : ঢাকা েজলা : মাদারীপুর মাদারীপু িসিট কেপর্ােরশন/েপৌরসভা/ইউিনয়ন/কয্ান্টঃ েবাডর্ : র েপৌরসভা মুিজব গর্াম/মহল্লা/রাস্তার নাম : স্টুয়াডর্ েরাড েপাস্ট েকাড : শহর ৭ ৯ ০ ১ অনয্ এলাকা উপেজলা/থানা : মাদারীপুর সদর নং-০৯ ওয়াডর্ নমব্র ওয়াডর্ : বাসা/েহািল্ডং নমব্রনািসর : আর. এম. ও. : পল্লী ডাকঘর : েপৌরসভা েমৌজা : খাগিদ (পাটর্-২) চরমুগিড়য়া িসিট কেপর্ােরশন O- বাংলােদশ গযােজট, অিতিরক, জুলাই ২৩, ২০১৪ ২৬। ধমর্ : ইসলাম িহন্দু েবৌদ্ধ ২৭। পাসেপাটর্ (যিদ থােক) EB0920270 : িখর্স্টান অনয্ানয্ : ২৮। েটিলেফান নমব্র (যিদ থােক) : ২৯। েমাবাইল েফান নমব্র 01858557466 : ৩০। েভাটার হইবার অেযাগয্তার কারণ (অপর্েয়াজনীয় অংশ কািটয়া িদন) : আঠােরা বছেরর কম বয়স্ক আদালত কতৃর্ক অপর্কৃিতস্থ েঘািষত Tribunals) Order, ১৯৭২ (P. O. No. ৮ of ১৯৭২) অধীেন দিণ্ডত 1973 (Act, No. XIX of 1973) এর অধীেন দিণ্ডত Bangladesh Collaborators (Special International Crimes (Tribunals) Act, অনয্ানয্ : তািরখ : আেবদনকারীর সব্াক্ষর/িটপসিহ । ৩১। িপতা/মাতা/আইনানুগ অিভভাবেকর পর্তয্য়ন : অতর্ আেবদনপেতর্র উিল্লিখত তথয্ািদ আমার জ্ঞান ও িবশব্াসমেত সম্পূণর্ সতয্ । তািরখ : িপতা/মাতা/আইনানুগ অিভভাবেকর সব্াক্ষর/িটপসিহ । ৩২। সনাক্তকারীর নাম : ৩৪। সব্াক্ষর : ৩৩। সনাক্তকারীর NID নমব্র : ৩৫। যাচাইকারীর নাম : ৩৬। যাচাইকারীর NID নমব্র : ৩৭। সব্াক্ষর : ৩৮। আেবদনকারীর ছিব, আঙ্গুেলর ছাপ ও সব্াক্ষর (িনবন্ধন েকেন্দর্ পর্দান কিরেত হইেব) িপতা/মাতা/আইনানুগ অিভভাবেকর পর্তয্য়ন: কিম্পউটাের সকল ডাটার সিঠক এিন্টর্ িনিশ্চত করলাম। তািরখ : িপতা/মাতা/আইনানুগ অিভভাবেকর সব্াক্ষর/িটপসিহ ৩৯। ডাটা এিন্টর্ অপােরটেরর NID নমব্র : সব্াক্ষর : ৪০। দািয়তব্পর্াপ্ত কমর্কতর্ার সব্াক্ষর ও তািরখ :