STRUCTURE
LAPORAN KASUS
POLIKLINIK
dr. ela
2
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. W
Umur
: 56 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Semarang
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
No.CM
: D012738
Asuransi
: BPJS
ANAMNESIS
3
Keluhan utama:
Nyeri lutut
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan nyeri pada kedua lutut, nyeri dirasakan lebih berat pada lutut
sebelah kiri. Nyeri dirasakan kurang lebih satu tahun yang lalu. Nyeri dirasakan tumpul, tidak
menjalar, Nyeri dirasakan bertambahh saat pasien beridiri lebih dari 30 menit, berjalan lebih
dari 200 meter, naik turun tangga. Nyeri berkurang dengan istirahat dan konsumsi obat.
Lutut terasa kaku kurang dari 30 menit saat bangun tidur dan membaik setelah beraktivitas.
Pasien masih dapat mengerjakan aktivitas sehari-hari secara mandiri. Pekerjaan
rumah tangga seperti memasak, menyapu, mengepel, mencuci dan menjemur baju
dilakukan mandiri tetapi menyebabkan lutut terasa sakit.
Pasien tidak menggunakan alat bantu jalan.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Komorbid:
• Riwayat Anemia
• Riwayat Rheumatoid Arthirtis sejak September 2023, rutin konsumsi obat
• Riwayat HT (-) kontrol rutin
• Riwayat DM (-)
Riwayat Penyakit Dahulu:
• Nyeri dada (-), keganasan (-),
• Trauma pada lutut (-)
Riwayat pola hidup:
• Riwayat merokok (-), alkohol (-)
• Tidak ada olahraga rutin yang dilakukan
Riwayat Penyakit Keluarga:
• Riwayat HT (-), DM (-), sakit jantung (-), keganasan (-)
4
ANAMNESIS
5
Riwayat Sosio Ekonomi
Pasien seorang Ibu rumah tangga, tinggal bersama anak keduanya di rumah 1 lantai,
tidak ada undakan dan anak tangga, dengan WC jongkok, tanpa hand rail. Pencahayaan
dan siruklasi udara baik. Suami pasien telah meninggal, pasien memiliki 2 anak yang
telah bekerja. Kebutuhan hidup sehari-hari dari penghasilan kedua anak pasien.
Pembiayaan mengggunakan BPJS. Kesan: Sosial ekonomi cukup
Hobi pasien adalah memasak. Pasien rutin mengikuti kegiatan keagamaan
dilingkungannya tiap bulan.
Pasien berharap lutut tidak nyeri lagi dan dapat beraktivitas tanpa rasa nyeri.
ANAMNESIS
Riwayat Obat yang Dikonsumi:
• Metilprednisolon 1x4mg
• Sulfasalazin 2x500mg
• Paracetamol 2x500mg
• Omeprazol 2x20mg
• Alprazolam1x0.5mg kalau perlu
6
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: Composmentis, kontak dan komunikasi baik
BB
: 65 kg , TB: 155cm
BMI
: 27.06 (Obese I menurut Asia Pasific)
TD
N
RR
T
NPRS
: 121/70 mmHg
: 88 bpm, regular
: 18 x/m
: Afebris
: Lutut saat aktivitas: kanan 5, kiri 6. Saat istirahat: kanan 2, kiri 2
7
PEMERIKSAAN FISIK
8
Kepala
: mesocephal, simetris, deformitas (-)
Mata
: conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, RC (+/+)
Hidung
: deviasi (-)
Mulut
: sianosis (-)
Telinga
: dalam batas normal
Nervus craniales: tidak ditemukan kelainan
Status internus
:
Cor
: Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-), batas jantung tidak melebar
Pulmo : Simetris, retraksi intercostal (-), sonor seluruh lapangan paru, SDV (+/+) ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), tympani (+)
Gait
Gait pattern
Fase Swing
Arm swing (-/-)
Pelvic tilt: (+/+)
Hip flexion (+/+)
Knee flexion (menurun/menurun)
Toe off (menurun/menurun)
Fase Stance
Trunk bending ke kiri, sway ke kiri meningkat saat berjalan
Pelvic rotation (+/+)
Hip extension (+/+)
Knee extension (menurun/menurun)
Heel strikes (menurun/menurun)
Fase stance kiri berkurang
Wide base
9
10
Pemeriksaan Neuromuskular
Tonus
Trophy
MMT
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Klonus
Sensibilitas
Proprioseptif
Vegetatif
Superior (Dextra / Sinistra)
Normotonus/ Normotonus
Eutrofi / Eutrofi
Dalam batas normal
+2 / +2 (biceps)
+2 / +2 (triceps)
-/ Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Inferior (Dextra / Sinistra )
Normotonus/ Normotonus
Hipotrofi/ Hipotrofi
Tertulis di slide selanjutnya
+2 / +2 (patella)
+2 / +2 (achilles)
-/-/Hipestesi AGB bilateral
Dalam batas normal
MMT
Regio
Muscle gorup
MMT
Shoulder
upper
Extremity
elbow
wrist
fingers
hip
knee
Lower
Extremity
ankle
toes
Flexor
Extensor
Abductor
Adductor
External Rotator
Internal Rotator
Flexor
Extensor
Supinator
Pronator
Flexor
Extensor
Flexor MCP
Flexor PIP
Flexor DIP
Abductor
Adductor
Opponen
Flexor
Extensor
Abductor
Adductor
Flexor
Extensor
Plantar–flexor
Dorso–flexor
Invertor
Evertor
Flexor MCP
Extensors MCP
Abductor
Adductor
Dextra
Sinistra
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
4N
5
5
5
4N
4N
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
4N
5
5
5
4N
4N
5
5
5
5
5
5
5
5
11
12
ROM
Regio
Action
Ekstremitas
Superior
Extension
Flexion
Abduction
Adduction
External Rotation
Internal Rotation
Extension
Flexion
Supination
Pronation
Extension
Flexion
Radial deviation
Ulnar deviation
Bahu
Siku
Pergelangan
tangan
Range of Motion
Dextra
S (50-0)
S (0-170)
F (180-0)
F (0-40)
R(F0) (60-0)
R(F0) (0-70)
S (0-0)
S (0-150)
R (90-0)
R (0-80)
S (50-0)
S (0-60)
F (20-0)
F (0-30)
Sinistra
S (50-0)
S (0-170)
F (180-0)
F (0-40)
R(F0) (60-0)
R(F0) (0-70)
S (0-0)
S (0-150)
R (90-0)
R (0-80)
S (50-0)
S (0-60)
F (20-0)
F (0-30)
13
ROM
Range of Motion
Regio
Action
Jari 1
Ekstremitas
Superior
Jari 2-5
CMC Extension
CMC Flexion
CMC Abducton
CMC Adduction
MCP Extension
MCP Flexion
IP Extension
IP Flexion
MCP Extension
MCP Flexion
PIP Extension
PIP Flexion
DIP Extension
DIP Flexion
Dextra
Sinistra
VF (30-0)
VF (0-15)
VS (40-0)
VS (0-0)
S (5-0)
S (0-50)
S (15-0)
S (0-85)
S (30-0)
S (0-90)
S (0-0)
S (0-100)
S (0-0)
S (0-80)
VF (30-0)
VF (0-15)
VS (40-0)
VS (0-0)
S (5-0)
S (0-50)
S (15-0)
S (0-85)
S (30-0)
S (0-90)
S (0-0)
S (0-100)
S (0-0)
S (0-80)
14
ROM
Regio
Action
Hip
Lower
Extremity
knee
ankle
Range of Motion
Dextra
Sinistra
Extension
S (15-0)
S (15-0)
Flexion
S (0-125)
S (0-125)
Abduction
F (45-0)
F (45-0)
Adduction
F (0-15)
F (0-15)
External Rotation
R(S90) (45-0)
R 45-0)
Internal Rotation
R(S90) (0-45)
R (0-45)
Extension
Flexion
S (0-0)
S (0-135)
S (0-0)
S (0-135)
Dorsiflexion
S (20-0)
S (20-0)
Plantarflexion
S (0-45)
S (0-45)
Eversion
R (20-0)
R (20-0)
Inversion
R (0-40)
R (0-40)
15
Status Lokalis Genu Dextra et Sinistra
Look:
Edema (-/-)
Hiperemis (-/-)
Deformitas varus (-/-)
Hipotrofi quadriceps (+/+)
Feel:
Hangat (+/+)
Krepitasi (+/+)
Nyeri tekan (-/-)
Move:
Nyeri gerak (+/+)
Leg Length Discrepancy
Apparent Length :
84 cm/84 cm
True Length :
82 cm / 82 cm
Anatomical Length :
72 cm / 72 cm
Circumference
thigh circumference:
49 cm / 47 cm
calf circumference:
35 cm / 35 cm
Q angle:
Dextra: 17o / Sinistra: 17o
16
Pemeriksaan Khusus
Dekstra
Sinistra
Ballotement
-
-
Varus test
-
-
Valgus test
-
-
Anterior Drawer test
-
-
Posterior Drawer test
-
-
Lachman test
-
-
Mc Murray test
-
-
Apley’s grind test
-
-
Apley’s distraction test
-
-
Thomas test
-
-
17
Status Fungsional
Pemeriksaan
Hasil
MMSE
30
Count test
30
Balance
FRT: 21cm
TUG: 24 detik
Mobility
Berjalan mandiri tanpa alat bantu jalan
ADL
KATZ A
Barthel Index 100
WOMAC Score
50/96 (52.08%)
18
Indeks Barthel
10
5
5
10
10
10
10
15
15
10
100
19
WOMAC
45
46
100
20
Skor Pasien: 7 (definite RA)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
X FOTO GENU AP Lateral 9 Agustus 2023
21
PEMERIKSAAN PENUNJANG
X FOTO GENU AP Lateral 9 Agustus 2023
KLINIS : OA GENU
• Struktur tulang baik
• Tak tampak diskontinuitas pada distal os femur, proksimal os tibia dan os fibula serta os
patella kanan kiri
• Tampak multipel osteofit pada condylus media-lateral os tibis dan femur kanan kiri, serta
pada aspek posterior os patella kanan kiri
• Eminentia intercondylaris tak tampak meruncing
• Tak tampak kista maupun sklerosis subchondral
• Tampak penyempitan aspek medial femorotibia joint kiri dan femoropatella joint kanan
• Tampak fabela pada fossa poplitea kanan
• Tak tampak soft tissue swelling
KESAN :
Gambaran osteoarthritis genu kanan grade 2, genu kiri grade 3 (Kellgren-Lawrencen
classification)
22
PEMERIKSAAN PENUNJANG
X FOTO Manus AP Lateral 9 Agustus 2023
23
PEMERIKSAAN PENUNJANG
24
X FOTO MANUS KANAN KIRI AP-LAT
KLINIS : POLIARTHRITIS
•Tampak periartikular porotik pada caput os metacarpal digiti 1-5 dan basis phalang proksimal digiti 1-5 manus kanan kiri
•Tak tampak diskontinuitas pada ossa manus
•Tak tampak lesi litik, sklerotik, maupun destruksi
•Tak tampak erosi marginal
•Tak tampak swan neck dan Boutonniere deformity
•Tak tampak dislokasi distal-proksimal interphalang joint, metacarpophalangeal joint, carpometacarpal joint, carpalia joint
dan wrist joint
•Tak tampak penyempitan pada distal-proksimal interphalang joint, metacarpophalangeal joint, carpometacarpal joint,
carpalia joint dan wrist joint
•Tak tampak soft tissue swelling
•Tak tampak lusensi soft tissue
KESAN :
Periartikular porotik pada caput os metacarpal digiti 1-5 dan basis phalang proksimal digiti 1-5 manus kanan kiri, curiga
rheumatoid arthritis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
26
Hematologi Paket 08 Desember 2023
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Keterangan
8 September 2023
Hemoglobin
8
g/dL
11.7 – 15.5
L
Negative
Hematokrit
27
%
32 – 62
L
Coombs test
direct
Eritrosit
3.44
10^6/uL
4.4 – 5.9
L
Positif
MCH
23.3
Pg
27 – 32
Coombs test
indirect
MCV
78.5
fL
76 – 96
MCHC
29.6
g/dL
29 – 36
Leukosit
10.5
10^3/uL
3.6 – 11
Trombosit
398
10^3/uL
150 – 400
RDW
15.2
%
11.6 – 14.8
MPV
8.8
fL
4.00 – 11.00
LED 1 jam
75
/mm
1.0 – 14.0
LED 2 jam
116
/mm
H
H
H
ICF DIAGNOSIS
BODY STRUCTURE
S73021 Joint of hand and fingers
S75011 Knee joint
S75002 Muscles of thigh
BODY FUNCTION
B28016 Pain in knee joint,
B530 Weight maintenance function
B710 Mobility of joint functions (knee)
B730 Muscle power functions,
B770 Gait pattern function
27
DIAGNOSIS
Bilateral knee osteoarthritis dengan Obese I
ACTIVITY
D4104 Standing
D4501.1 walking in long distances
D4551 Climbing stairs
D4101 Squatting
D4102 Kneeling
D640 Doing housework
ENVIRONMENT
E310+4 Immediate family (supportive family)
E355 Health professionals (Pasien rajin kontrol ke RS)
E580+4 Health services, systems & policies (Pembiayaan BPJS Non PBI)
PARTICIPATION
D910 Community life
D9300 Organized religion
PERSONAL :
Wanita 56 tahun dengan Obese I, memiliki semangat
untuk sembuh.
PROBLEM
• Gangguan nyeri kedua lutut
• Berkurangnya kekuatan otot hip flexor, knee fleksor, knee extensor
• Abnormal gait
• Gangguan keseimbangan
• Risiko jatuh
• Obese I
28
GOALS
Goal Jangka Pendek
• Mengurangi nyeri di lutut (NPRS <3)
• Meningkatkan kekuatan hip flexor, knee fleksor, dan knee extensor (MMT 5)
• Memperbaiki pola jalan
Goal Jangka Panjang
• Mencegah komplikasi (kontraktur, stiffness, perburukan deformitas)
• Mempertahankan kualitas hidup
• Proteksi sendi
• Mencegah jatuh
• Menurunkan BMI bertahap (target 18,5-22,9)
29
PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Sanationam
Ad Functionam
Ambulation
30
: Bonam
: Dubia ad bonam
: Bonam
: independent tanpa alat bantu jalan
PROGRAM REHABILITASI
No
Problem
Target
Program Rehabilitasi
1.
Nyeri di kedua
lutut
Mengurangi nyeri
(NPRS <3)
Fisioterapi:
TENS Genu bilateral
F: 100-150 Hz
I: samapai terasa tingling
T: 15-20 menit
T: konvensional TENS
Edukasi homeprogram
• Minum obat anti nyeri jika diperlukan
• Proper body mechanics
• Penggunaan brace lutut
31
PROGRAM REHABILITASI
No
Problem
Target
Program Rehabilitasi
2.
Berkurangnya
kekuatan otot
hip flexor, knee
fleksor, knee
extensor
Meningkatkan kekuatan
hip flexor, knee fleksor,
dan knee extensor
(MMT 5)
Mencegah atrofi otot
Fisioterapi dan Home program
Strengthening exercise: quadriceps, hamstring, dan gluteal
strengthening exercise
F: 3x/ minggu
I: 10 repetisi per set, 3 set/hari
T: tahan 6 detik pada setiap gerakan
T: isometric strengthening exercise sambil berhitung
Pool therapy
F: 2x/ minggu
I: 40-59% HRR, RPE 12-13
T: 5 menit pemanasan, 20 menit inti, 5 menit pendinginan
T: stretching, strengthening, aerobic exercise
32
PROGRAM REHABILITASI
33
No
Problem
Target
Program Rehabilitasi
3
Abnormal gait,
Gangguan
keseimbangan,
Risiko jatuh
Mencegah jatuh
Fisioterapi
Gait exercise di depan cermin (2x/minggu, durasi 20 menit/sesi)
PROGRAM REHABILITASI
No
Problem
Target
Program Rehabilitasi
4
Obese (BMI 39
2
kg/m )
Hipertensi
Menurunkan BMI
(minimal
10%
dari BB saat ini)
Controlled
hypertension
•Konsul TS Sp.GK
34
Home program
Aerobic exercise (Evaluasi dosis setelah 6MWT)
F: 3x/week
I: mulai low intensity 40% HRR, 0 watt, 40-60 rpm.
T: 15minutes, tingkatkan bertahap
T: static ergo cycle
Education:
Modifikasi diet (rendah karbohidrat, lemak,dan garam)
Pentingnya kepatuhan minum obat, dan rutin mengecek
tekanan darah
35
Edukasi
• Menjelaskan tentang penyakit dan kondisi pasien saat ini
• Memotivasi pasien untuk rutin menjalankan program rehabilitasi medik
• Memotivasi pasien untuk melakukan program latihan di rumah.
• Memotivasi pasien untuk rutin konsumsi obat dari TS Sp.PD
• Bahaya dan risiko Obesitas I, Modifikasi diet, Konsultasi ke TS Sp.GK
STRUCTURE
Terima kasih
Mohon arahan dan bimbingan