TRAUMA DEFINIZIONE TRAUMA MAGGIORE (o AD ALTA ENERGIA) Evento che determina lesioni mono/poli-distrettuali → da causare almeno in 1 settore rischio immediato o potenziale per la sopravvivenza di solito POLITRAUMATIZZATO = 1 o + lesioni ad organi differenti, da impatti multipli, con compromissione attuale o potenziale delle funzioni vitali non necessarie lesioni obbligatoriamente maggiori NB: fondamentale la GOLDEN HOUR → mortalità molto alta EPIDEMIOLOGIA 3° causa di MORTE → +++ 18-29 anni EZIOLOGIA incidenti automobilistici incidenti sul lavoro tentato suicidio tentato omicidio CLASSIFICAZIONE PENETRANTI da: 1. armi da TAGLIO diagnostica si fa prima di rimuovere l’arma 2. da PENETRAZIONE 3. da FUOCO nei traumi da PROIETTILE il danno è legato a: traiettoria = area di “cavità permanente” composizione del proiettile = componente esplosiva che forma “cavità temporanea” CHIUSI (o BLUNT, + frequenti) da: impatto diretto da accelerazione/decelerazione → + frequente, il “colpo di frusta” compressione/schiacciamento → es. manubrio di bicicletta con trauma tratto GI TRAUMA 1 da esplosione → da aumento pressione endoluminale CLASSIFICAZIONE SEVERITÀ ISS (INJURY SEVERITY SCORE) considera 6 regioni anatomiche → dove si ha la somma di tutti i punteggi AIS delle lesioni di quella regione AIS (Abbrevieted Injury score) → punteggio di gravità da 0 a 6 in ordine crescente di severità → calcolo ISS = somma dei quadrati delle 3 regioni con AIS + elevato (quindi lesioni + gravi) = TRAUMA MAGGIORE se ISS > 15 LIMITE = richiede diagnosi anatomica precisa e ricovero ospedaliero NISS (NEW INJURY SEVERITY SCORE) + USATO Considera solo le lesioni con +++ INDICE DI GRAVITÀ V: supera limite dell’ISS che sottostima la presenza di + lesioni gravi nella stessa regione S: non supera limite della necessità di ricovero BIG → predice in modo + affidabile la prognosi TRIAGE a. EXTRA-OSPEDALIERO permette di decidere la SEDE DI INVIO del paziente traumatizzato → a quale LIVELLO di TRAUMA CENTER trasportare il pz Formato da diversi STEP → caso di TRAUMA MAGGIORE: 1. Valutazione ALTERAZIONE FUNZIONI VITALI → RTS < 11 se: PA sistolica < 90 mmHg FR > 29 o < 10 GCS < 13 a. se SI → TRAUMA CENTER b. se NO → punto 2 e 3 = valuto ANATOMIA DELLA LESIONE e DINAMICA TRAUMA se lesioni penetranti, ustioni > 10%, evidenze di impatto violento… → TRAUMA CENTER se NO → punto 4 = valuto FATTORI DI RISCHIO TRAUMA 2 ETÀ < 5/ >56? Patologie croniche preesistenti Donne in gravidanza a. se SI → considerare sempre trauma center b. se NO → mantenere sotto controllo medico b. OSPEDALIERO operato da TRAUMA TEAM → decide management del pz da medico di PS, radiologo, chirurgo, anestesista MANAGEMENT RADIOLOGICO valutazione STABILITÀ PZ a. STABILE → gold standard = TC TOTAL BODY con mdc → permette di scegliere tra Operative/Non operative management b. INSTABILE: a. diagnostica minima in shock room = ecoFAST, RX TORACE e PELVI b. Stabilizzazione → se non funziona, viene trattato a seconda del danno visto all’immaging minimo 1. ECO FAST Focused-assessment with sonography for trauma eco veloce che esplora 4 punti + 2 bed-side (in versione extended) 1. finestra pericardica 2. finestra pleurica dx e sx (periepatica e perisplenica) 3. finestra pelvica 4. Extended → finestre parasternale dx e sx per PNX V: disponibile, rapida, no radiazioni ionizzanti S: operatore dip., bassa specificità, falsi negativi per fratture bacino (da contrazione intestinale) MAI DA SOLA → sempre seguita da TC (dopo stabilizzazione pz) a causa della bassa sensibilità TRAUMA 3 2. RX TORACE e PELVI V: disponibile, veloce, riproducibile → per PNX, versamenti o fratture bacino S: necessitano pz collaborante e corretto posizionamento 3. TC TOTAL BODY con mdc GS del TRAUMA per definire gravità e trattamento → 6-16% di modifiche diagnosi rispetto a ecoFAST e RX V: velocità, ampi volumi, alta qualità, ridotti artefatti S: radiazioni, mdc ev CARATTERISTICHE TC del DEA: lettino portapaziente 200 cm accurato posizionamento + di 64 strati doppia energia FASI DI CONTRASTO in PS → obbligatoria DOPPIA FASE post-contrasto per migliore management: a. Non operative → sanguinamento contenuto (piccolo in fase arteriosa extravascolare ma non si espande in fasee tardiva) b. Operative → sanguinamento attivo (si espande anche in fase tardiva) Si utilizzano: fase SENZA CONTRASTO → valuta liquido a densità ematica (può essere evitata con la doppia energia per sottrazione di iodio) fase ARTERIOSA PRECOCE (20-25s) → vede sanguinamento arterioso e psuedoaneurismi fase VENOSA TARDIVA (60-90s) → vede sanguinamento attivo fase ESCRETRICE → per traumi via escretrice = spandimento urina iodata i TEMPI variano in abse a ETÀ del pz e CLINICA (esistono sistemi bolus tracking) TRAUMA 4 FOLLOW UP del TRAUMATIZZATO Riservato a pz NON OPERATI che necessitano di sorveglianza a. TC Imaging + usato per monitoraggio TIMING dipende da STABILITÀ paziente: instabile → TC in urgenza stabile → dipende da condizioni cliniche e tipo di lesioni es. trauma mesenterico e intestinale = TC controllo a 7-14 gg b. ECO con mdc monitoraggio traumi splenici contenuti non operati c. RM traumi encefalici e del MS, leisoni vie biliari e controllo pz giovani TIPOLOGIA TRAUMI A. TRAUMI TORACICI BLUNT CHEST TRAUMA → interessa 60% dei politraumatizzati, mortalità 4-20% ENTITÀ CLINICHE: Lesioni aorta/altri vasi (37%) → + frequenti e temibili Contusione/lacerazione polmonare, Pneumo/Emo-torace (30%) Fratture costali e flail chest (25%) Contusione o rottura miocardica Lesioni tracheobronchiali Rottura diaframma a. PARETE TORACICA 1. FRATTURE COSTALI/STERNALI Prime coste → lacerazioni vascolari (+++ v. succlavi) Coste e sterno porzione media → sanguinamento vasi intercostali o lacerazione parenchima polmonare Ultime costre → lacerazioni fegato, milza e reni Sterno → lesioni mediastino anteriore TRAUMA 5 2. FLAIL CHEST o VOLET COSTALE 10-20% dei traumi toracici per colpi diretti, cadute dall’alto o incidenti stradali Determinato da: 1. fratture bifocali di almeno 3 archi costali contigui 2. fratture combinate di sterno, coste e strutture condro-costali generano instabilità parete toracica e dinamica respiratoria: respiro paradosso (durante inspirazione torace si contrae e viceversa) se + dispnea → EMERGENZA 💡 in trauma parete toracica → fondamentale SCANSIONE in FASE TARDIVA per escludere sanguinamenti attivi b. PLEURA 1. PNX: 40-50% dei blunt trauma da Presenza di ARIA tra plaura parietale e viscerale per: Rottura alveolare → da aumento P. intratoracica Paperbag effect Lesioni da accelerazione/decelerazione → stiramento parenchima Fratture costali → danno pleura sensibilità TC >>> RX → +++ per PNX anteriore fondamentale riconoscere PNX IPERTESO → con shift mediastinico 2. EMOTORACE 1/3 dei traumi toracici Presenza di SANGUE tra pleure per: Lesione vasi intercostali o intraparenchimali Fratture costali (+++) Possibile combinazione IDRO-PNX o EMO-PNX Complicanze: Acute → ipovolemia, atelettasie Croniche → infezioni, fibrotorace, empiema c. PARENCHIMA POLMONARE TRAUMA 6 a. CONTUSIONE POLMONARE + frequente nei traumi chiusi è il meccanismo traumatico che causa emorragia/ematoma negli alveoli SENZA lesioni delle pareti alveolari TC → aree di GG (DD con edema, infezione, ARDS) Prognosi → benigna, risoluzione spontanea in 3-12 gg con riassorbimento sangue b. LACERAZIONE POLMONARE Alterazione integrità pareti alveolari e parenchima polmonare con: 1. Pneumatocele → cavità aeree 2. Ematocele → cavità di sangue 3. Lesione mista Prognosi → peggiore = risoluzione in 3-5 settimane con formazione di noduli d. TRACHEA/BRONCHI - ESOFAGO da LESIONI TRACHEOBRONCHIALI e PERFORAZIONE ESOFAGEA + rare e difficili da diagnosticare → danno 2 SEGNI INDIRETTI: 1. Pneumomediastino 2. Enfisema sottocutaneo in ESOFAGO → è più facile dimostrare la sede della breccia = spandimento nel mediastino del mdc os somministrato nel sondino e. DIAFRAMMA 4% dei traumi toracici, spesso sottostimate e con diagnosi tardiva, da: Trauma penetrante Trauma chiuso +++ sede postero-laterale SEGNI RADIOLOGICI: a. DIRETTI: Interruzione continuità linea diaframmatica Dangling diaphragm sign Assenza visualizzazione diaframma b. INDIRETTI: Ernia addominale Segno del collare/clessidra TRAUMA 7 Segno della banda Segno della gobba Elevazione organi addominali Sinus cut-off Dependent visceral sign B. TRAUMI ADDOMINALI a. TRAUMI MESENTERICI e INTESTINALI Non molto frequenti, ma influenzano +++ mortalità (per diagnosi tardiva in media di 8h) e morbidità (per lunghe ospedalizzazioni) Possono richiedere laparotomia cihrurgica immediata danno i maggiori FALSI (-) in TC → +++ in shock abdomen TOPOGRAFIA: Digiuno e ileo (70%) → perchè + mobili con 2 punti di fissità (+++ trauma da frenata) Colon (20%) Duodeno (10%) → +++ da compressione, spesso si associa a lesioni pancreatiche SEGNI RADIOLOGICI TC a. HARD signs: certi Pneumoperitoneo Contenuto intestinale all’esterno Interruzione parete Sanguinamento attivo b. SOFT signs: sono suggestivi ma non certi CLASSIFICAZIONE → necessaria perchè trauma mesenterico on va sempre di pari passo con trauma intestinale a. MESENTERIC INJURIES (+++ trauma chiuso) contusione ematoma occlusione/trombosi vasi mesenterici lacerazione/perforazione sanguinamento attivo b. BOWEL INJURIES → evidenti entro 72h (TC di sorveglianza fondamentale): TRAUMA 8 Blunt Penetrating contusione ematoma intramurale perforazione lesioni ritardate MANAGEMENT a. Non operative (NOM) b. OPERATIVE (in laparotomia) se: a. Lacerazione intestinale (parziale o completa) b. Ischemia con aspetto necrotico pareti c. Sanguinamento attivo (lesione + grave) → per decidere MANAGEMENT: SEGNI PREDITTIVI in TC → aria libera in trauma chiuso e visibile interruzione transmurale di parete SCORE PROGNOSTICI: FARGET → + semplice ma troppo sensibile BIPS → combina GB >17k, dolore addominale e grado > 4 alla TC (rivisto nel 2018 da AAST) se <2 → chirurgia Necessario MONITORAGGIO TC a 6h o 24-48h b. MILZA organo +++ colpito nei traumi → può far cambiare management + 90% delle lesioni sono trattate in NOM CLASSIFICAZIONE TRAUMA GRADO 1 → GRADO 2 → GRADO 3 → NOM NOM NOM - lesione parenchimale < 1cm 1-3 cm < 3 cm - ematoma < 10% della 10-50% > 50 % sottocapsulare sup. GRADO 4 → OP. (chirurgia/radiologia interventistica) GRADO 5 → OP qualsiasi grado 4 + sanguinamento confinato alla capsula splenica capsula lacerata con emoperitoneo lacerazione milza shuttered parenchimale con (spappolata) 9 25-75% di devascolarizzazione - ematoma intraparenchimale - < 5cm > 5 cm MANAGEMENT: GRADO 1-3 → NOM con sorveglianza con CEUS GRADO 4-5: se stabili → splenic artery embolization e poi eventuale chirurgia se instabili → diretto chirurgia 💡 EMORRAGIA ATTIVA è il + importante predittore di FALLIMENTO NOM c. FEGATO + complesso della milza → grossi collettori venosi vicini + coinvolto lobo dx DIFFERENZE GRADING con MILZA grado 2 → emorragia intrap. < 10 cm grado 3 → emorragia intrap. > 10 cm grado 4 → distruzione parenchimale 25-75% o sanguinamento con coinvolgimento extra-capsulare grado 5 → distruzione parenchimale > 75% o lacerazione vena cava/vv. epatiche maggiori MANAGEMENT GRADO 1-3 → NOM o embolizzazione GRADO 4-5 → chirurgia d. RENE CHIRURGIA per grado 4 → lesione via escretrice NOM → se non c’è sanguinamento attivo e stravaso urina C. TRAUMI CARDIOVASCOLARI Mortalità elevata → 80% a. LESIONI AORTA (+++frequenti) Meccanismo trauma: diretto TRAUMA 10 da schiacciamento da decelerazione → +++, in genere all’istmo CLASSIFICAZIONE in GRADI: 1. lacerazione intima → NOM 2. ematoma intramurale 3. pseudoaneurima → approccio endovascolare 4. rottura → approccio endovascolare b. LACERAZIONE VENOSA mortalità + elevata → necessaria chirurgia hanno le pareti troppo sottili per l’approccio endovascolare rottura VC e azygos → mortali D. TRAUMA CRANICO Ad oggi → TC unica tecnica che garantisce studio adeguato SCALE di PREDITTIVITÀ DANNO per eseguire TC 1. CANADIAN CT HEAD INJURY RULE: Criteri per eseguire TC GCS 13-15 con perdita di coscienza (ma anche < 13 con traumi moderati/severi) Amnesia causata dall’evento Stato confusionale Non si esegue → nei pz < 16 anni, sotto trattamento con ASA, NAO o TAO o con crisi epilettica dopo il trauma FATTORI DI RISCHIO: ALTO = prevede intervento neurologico/neurochirurgico GCS < 15 dopo 2h dall’evento sospetta frattura depressa o aperta Segni di frattura base cranica Almeno 2 episodi di vomito Età > 65 anni MEDIO = indicano presenza di danno alla TC: Amnesia dopo 30 minuti dall’evento TRAUMA 11 Meccanismo del trauma pericoloso (alta-media energia) V: sensibilità 100% per lesioni neurochirurgiche S: popolazione esclusa dalla valutazione 2. NEW ORLEANS/CHARITY HEAD INJURY RULE Per valutare pz con: GCS 15 ed esame neurologico normale Presenza criteri HEAD CT’S: Headache Emesis Age (> 65) Drugs Convulsion Trauma Short-term memory deficit 3. CHIP PREDICTION RULE Per valutare pz con: Età > 16 anni con GCS 13-15 entro 24h dal trauma chiuso TC eseguita se c’è una certa % di rischio per segni di frattura cranio, vomito, amnesia, crisi epilettica… CLASSIFICAZIONE TIPO: statico o dinamico chiuso o penetrante CLINICA Lieve (GCS 15-14) Moderato (GCS 13-9) Severo (<8) 💡 se GCS < 13 = SEMPRE FARE TC LESIONI INTRACRANICHE: TRAUMA 12 primitive o secondarie focali o diffuse intra o extra-assiali PATOGENESI 1. DANNO PRIMARIO → causato da forza statica/dinamica risultante da forze di contatto e/o inerziali = determinano LESIONI PRIMARIE sul punto di impatto: Fratture Contusi cerebrali Danno assonale diffuso Emorragia subaracnoidea da queste derivano COMPLICANZE PRIMARIE → ematomi intracranici e rigonfiamento cerebrale 2. DANNO SECONDARIO → si sviluppa lontano dal punto di impatto ed è indotto da: Fattori intracranici → aumento PCI Fattori sistemici → ipossia e ipotensione Ischemia DIAGNOSTICA → Principi generali = TC in ACUTO, RM per valutazione DEFINITIVA TRAUMA 13 Data da: 1. valutazione Storia clinica 2. TC o ANGIO-TC 3. ANGIOGRAFIA Se deficit neurologico inspiegato → TC seguita eventualmente da RM Prognosi → clinica, TC, RM morfologica e fisiologica TC → si usa in ACUTO per identificare lesioni che beneficiano di: 1. IMMEDIATAMENTE di NEUROCHIRURGIA EMATOMA EPIDURALE Lesione a forma di lente biconvessa che si sviluppa velocemente Da valutare: iperdensità, morfologia, effetto massa, ventricoli (omolaterali compressi e ctrl dilatati), spostamento strutture encefaliche se si evacua rapidamente → nessuna sequela EMATOMA SUBDURALE Lesione a forma di falce Provoca importante effetto massa con →ernie, ventricoli obliterali, idrocefalo… EMATOMA delle PARTI MOLLI → uno dei pochi casi che ha indicazione a trattamento endovascolare si valuta → entità, densità e volemia 2. PRECOCEMENTE di TERAPIA MEDICA (e poi chirurgica) FRATTURE MASSICCIO FACIALE: → es. Frattura seno frontale = terapia antibiotica + chirurgia Edema cerebrale diffuso Coma ipossico ischemico → supporto rianimatorio e neurorianimatorio E. TRAUMA MASSICCIO FACCIALE EPIDEMIOLOGIA Eziologia → incidenti (stradali/sul lavoro), aggressioni, cadute, attività sportiva Coesistenza con altri danni TRAUMA 14 in molto casi, si ha “tripletta” → danno combinato di cranio, massiccio facciale e rachide cervicale Distribuzione fratture varia in base al meccanismo lesionale + comuni → ossa nasali causa di ricovero comune → frattura zigomatico-mascellare e Le fort Età pediatrica: meno comuni rispetto all’adulto → ecc. condilo mandibolare e tetto orbitario meno severe causa è comune = caduta GESTIONE CLINICA 1. FASE ACUTA regola ABC → airway, breathing, circulation = stabilizzazione paziente Altri esami → evitare intubazione e SNG alla cieca 2. FASE SUB-ACUTA e CRONICA Chirurgia maxillo-facciale entro 7-10 gg → importante considerare forma e funzione del viso DIAGNOSTICA RX → solo per frattura nasale TC → esame elettivo = accurata per valutazione ossa e parti molli ANGIO-TC → esclude lesioni vascolari RM o ANGIO-RM → in alcune condizioni di rischio neuro-oftalmologico e neuro-ORL le strutture ossee sono troppo sottili per usare RM ANGIOGRAFIA → per impostare terapia endovascolare F. TRAUMA VERTEBRALE Devono essere sempre considerate in caso di trauma cranico per coinvolgimento di: giunzione cranio-cervicale → fratture atlante o epistrofeo TRAUMA 15 giunzione cervico-dorsale si ha FRATTURA da COMPRESSIONE per: osteopenia o osteoporosi altre patologie (tumori ecc…) SCALE PREDITTIVE per richiedere IMAGING 1. CERVICALE CRITERI per eseguire RX (+ criteri Canadian Cervical spine rule): deficit neurologico focale gonfiore o dolore di tumefazione spinale sulla linea mediana livello di coscienza alterato intossicazione danno da distrazione FATTORI DI RISCHIO per presenza di lesione RACHIDE CERVICALE: ALTO: età > 65 anni parestesie alle estremità meccanismo pericoloso per frattore oltre i 5 scalini carico assiale sul capo incidenti BASSO: tamponamento parte post. auto e colpo di frusta pz con trauma cervicale ma riesce a stare sedutO paziente ambulatoriale dolore al collo con onset ritardato assenza sintomi di tensione al rachide cervicale ANGIO-TC da fare in caso di TRAUMA CERVICALE se ci sono fratture ad alto rischio di DISSEZIONE VASI (Frattura mandibola, coste superiori/sterno, giunzione craniocervicale, se interessa pareti dei forami verterbrali) 2. TORACO-LOMBARI CRITERI per imaging FRATTURE TORACO-LOMBARI: TRAUMA 16 pz con trauma toraco-lombare con GCS < 15 frattura cervicale (non si può capire estensione) Intossicazione (non può riferire meccanismo tauma) MECCANISMO DI FRATTURA Rotazione Traslazione Pressione → determinano danno al pz con alterazione STABILITÀ 1. meccanica a. immediata → dipende da morfologia trauma e tipo di lesioni ossee b. a lungo termine → dipemnde da integrità strutture ligamentose 2. neurologica → da +/- deficit neurologico all’RM TRAUMA 17
