TERAPÉUTICA DE TUBERCULOSIS
FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD
●
ETIOPATOGENIA: 2-10 semanas, el SI interviene deteniendo la multiplicación y propagación
1.
Bacteria se libera cuando una persona con enfermedad activa de pulmones o
garganta tose, estornuda, habla o canta
2. Inhalación de gotitas de Flugge
3.
Alveolo: Se encuentra con macrófagos alveolares (primera línea), falla la fagocitosis
y se multiplican → parénquima (granuloma)
4. Ganglios linfáticos mediante células dendríticas y monocitos
5. Conducto torácico
6. Diseminación hematógena → puede volver al pulmón
a. Aguda: Miliar o meníngea
b. Crónica: Bazo, huesos, pulmones, riñones, corteza cerebral
●
PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
○
90-95% se queda en estado latente (detiene crecimiento pero no erradica)
○
5-10% se replica y disemina → síntomas clínicos (pérdida de peso, dolor en el
pecho, tos frecuente y fibrosis pulmonar)
●
¿CÓMO AFECTAN LAS COMORBILIDADES?
○
Sin factores de riesgo → riesgo de 5% en primeros 2 años y de 10% en toda la vida
○
Con diabetes → riesgo de 30% en toda la vida
○
Con VIH → riesgo de 7-10% por año (MUY ALTO toda la vida)
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO:
●
Signos y síntomas: Anorexia, fiebre, sudores nocturnos, tos seca que se vuelve productiva
(purulento), hemoptisis (avanzado), disnea e IR (extenso), dolor pleurítico
●
Auscultación: Se oyen estertores inspiratorios en las zonas afectadas y puede haber roncus
por la obstrucción bronquial + soplo anfórico en las cavidades.
●
Otro: Eritema nodoso en las piernas o conjuntivitis flictenular, palidez e hipocratismo digital.
●
Manifestaciones hematológicas: Anemia leve, leucocitosis y trombocitosis, +PCR, puede
haber hiponatremia y SIADH
PPD Mantoux
IGRA
CULTIVO*
ESPUTO
RAYOS X
Eliminado
NEG 48-72h
NEGATIVO
NEGATIVO
NEGATIVO
NEGATIVO
E. adquirida
POS 5-15 mm
POSITIVO
NEGATIVO
NEGATIVO
NEGATIVO
LATENTE
POSITIVO
POSITIVO
NEGATIVO
NEGATIVO
CAVIDAD
SUBCLÍNICO
POSITIVO
POSITIVO
+/- POSITIVO
NEGATIVO
CAVIDAD
ACTIVA
POSITIVO
POSITIVO
POSITIVO
POS O NEG
CAVIDAD
*Medio de cultivo Middlebrook 7H10 y 7H11 en placas
●
PPD de 5-15 mm es positivo en VIH, contacto, rayos x sugestivos, drogas ilicitas
●
BACILOSCOPÍA (1 día): 3BK → sensibilidad combinada pero debe ser 1 de mañana
●
○
No se encuentra en 100 campos → No BAAR
○
1-9 BAAR en 1o0 campos → N° encontrado
○
10-99 BAAR en 100 campos → +
○
1-10 BAAR en 50 campos → ++
○
>10 BAAR en 20 campos → +++
MOLECULAR: PCR Y PCR DE RESISTENCIA (1-2 días): Para rifampicina e isoniazida
○
Rifampicina: rpoB
○
Isoniazida: kat F y inhA
●
CULTIVO: Liquido o sólido (Demora 10-14 días líquido y 3-4 semanas sólido) → 6-8
●
PRUEBA DE SENSIBILIDAD EN MEDIO LÍQUIDO (1-2 semanas) → gold standar
●
IDENTIFICACIÓN DEL COMPLEJO MICOBACTERIA (1 día)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (iso + piridoxina en embarazo, rifam + vitamina K)
●
FÁRMACOS EMPLEADOS PARA TUBERCULOSIS SENSIBLE
ISONIAZIDA
RIFAMPICINA
ETAMBUTOL
PIRAZINAMIDA
ESTREPTOMICINA
Sólo MB
Amplio
Bacteriostático
Bactericida en
Aminoglucósido
Síntesis de ác
Síntesis ARN
Síntesis ARN
ácido (intra)
Bacteriostático
micólico (-
(ribosomas)
Lento resistenc
Síntesis de
viabilidad)
En AYUNAS
Eficaz en cepas
proteínas
hidroxila
enzimas
HR
Intramuscular
Hepatitis y
Alteración GI
Hipersensib
Hepatotóxico
Toxicidad
necrosis (+
Erupción cut
>15 mg/kg:
Artralgia,
vestibular, coclear
PMN: Acetila,
edad y RZ)
Mi/artralgia
resistentes a
neuritis
Intracelular
mialgias
Transaminasa Alt. hepática
retrobulbar con Fiebre
x5 → suspen
Hemolisis
menor
Fotosensible
Neuropatía,
Secreción roja
agudeza visual
Hiperuricemia
encefalopat
Interfiere vD
parestesia y
Rx. cutánea
●
Inductor de
o naranja
Anorexia
rx. cutáneas
y renal
NO embarazadas
Síntomas GI
rx. cutáneas
¿QUÉ HACER EN CASOS DE RAM? Reintroducir fármacos 1 a 1 → NO en shock, IRA,
hemólisis, trombocitopenia, agranulocitosis, neuritis óptica retrobulbar, trastornos auditivos
y vestibulares, Stevens-Johnson. síndrome DRESS (fiebre, exantema, eosinofilia)
●
REGÍMENES PARA TUBERCULOSIS SENSIBLE + B6 en riesgo de neuropatía
○
2HRZE/4HR → Preferido para nuevo diagnóstico (7 o 5 días)
○
2HRZE/4H3R3 → Dificultad de adherencia (5-7, luego 3 días)
○
2H3R3Z3E3/4H3R3 → Con cuidado en pacientes con VIH o cavidad, olvidar una dosis
puede causar recaída, fallo del tratamiento y resistencia adquirida
○
2H2R2Z2E2/4H2R2 → NO en VIH o cavidad con PPD+, olvidad dosis → falla
●
FÁRMACOS EMPLEADOS PARA TUBERCULOSIS RESISTENTE
○
*grupo A: Levofloxacina, moxifloxacino, bedaquilina y linezolid → 3
○
*grupo B: clofazimina, cicloserina → + 2
○
*grupo C: imipenem/cilastina/meropenem, etambutol, pirazinamida, amikacina,
etionamida → hasta completar 5 (18-24 meses)
○
○
(A) FLUOROQUINOLONAS (inhibe ADN girasa):
■
Ejemplos: Levofloxacino, moxifloxacino y gatifloxacino
■
EEAA: Prolongación QT (Levo < Moxi) → NO con bedaquilina o clofazimina
(B) AMINOGLUCÓSIDOS (Inhibe síntesis de proteínas) → 2° línea inyectable
■
Ejemplos: Estreptomicina (-), Capreomicina, amikacina, kanamicina
■
EEAA: Nefrotoxicidad, ototoxicidad, alteración electrolítica → NO con
tenofovir o anfotericina B, cuidado con DM o ER
○
○
(C) TIOAMIDAS (Inhibe síntesis de pared)
■
Ejemplos: Etioamidas, protionamida
■
EEAA: Náusea, vómitos (pancreatitis o hepatitis), hipotiroidismo (+ etio)
(C) OXAZOLIDONONAS (inhibe síntesis de proteínas)
■
Ejemplos: cicloserina, terizidona, linezolid, clofazimina
■
EEAA: SNC (Ter y ciclo), Neuropatía (line), mielosupresión (line), toxicidad
ocular (line), prolongación QT (clofa), pigmentación (Clofa)
○
●
(D) AÑADIDOS
■
D1: Isonicotinico, hidrazida, análogo nicotinamida o aminoalcohol
■
D2: Diariquinolona, nitro-dehidro-imidazooxazola
■
D3: Aminofenol, carpamenem, tiosemicarbazona
REGÍMENES PARA TUBERCULOSIS RESISTENTE
○
Resistente a isoniazida: 6REZLfx → diaria menos domingos
○
Resistente a rifampicina o multidrogoresistente
■
Oral acortado (sin exposición a 2 linea): 9-12 (Bdq-Lzd-Cfz-Lfx)
●
■
Oral
Bedaquilina, linezolid, clofazimina, levofloxacino
prolongado
(comorbilidades):
6(Lfx/Mfx-Bdq-Lzd-Cfx-Cs-Z)/
12(Lfx/Mfx-Lzd-Cfz-Cs-Z)
●
■
Inyectable: 6-8 (Amk-Lfx-Cs-Eto-Z) / 12-16 (Lfx-Cs-Eto-Z)
●
●
2HREZ/10HR
REGÍMENES PARA TB CON INFECCIÓN POR VIH
○
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Amk: Amikacina, Eto: etionamida
REGÍMENES PARA TB MILIAR O EXTRAPULMONAR CON COMPROMISO OSEA O SNC
○
●
Cs: cicloserina
2HREZ/4HR
REGÍMENES PARA TUBERCULOSIS LATENTE → Contacto, VIH, PPL, de salud, inmigrante,
sin hogar, drogos, conversión reciente de PPD o IGRA, inmunosuprimidos (comorbilidad)
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
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Asesoramiento nutricional y consejería
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Manejo de la malnutrición severa
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Suplementación → piridoxina con isoniazida en embarazadas, VIH, alcohol, diabetes,
malnutrición, falla renal o hepática