Guía práctica
Demencias para el
Consultorio General
Editores: Dr. Julián Bustin
Dr. Pablo Richly
Demencias para el
Consultorio General
Clínica de Memoria INECO
Dr. Julián Bustin
Jefe de la Clínica de Memoria y la Clínica de Gerontopsiquiatría, INECO.
Profesor Adjunto del Departamento de Neurociencias de la Universidad Favaloro.
Miembro del Colegio Real de Psiquiatras.
Dr. Pablo Richly
Jefe de la Clínica de Memoria, INECO.
Director del Curso de Posgrado en Neuropsiquiatría, Neurología Cognitiva y
Demencias de la Facultad de Posgrado-Universidad Favaloro.
Dr. Pablo Abdulhamid
Médico Psiquiatra.
Staff del Departamento de Psiquiatría y Neuropsiquiatría, INECO.
Médico de planta del Hospital Parmenio Piñero.
Dra. Anabel Chade
Jefa Neurología y Clínica de Parkinson y Enfermedades Relacionadas, INECO.
Jefa de Docencia e Investigación, INECO.
Profesora Adjunta del Departamento de Neurociencias de la Universidad Favaloro.
Dr. Daniel Martinez
Staff del Departamento de Neuropsiquiatría, INECO.
Jefe del Servicio de Geriatría del Hospital Militar Central.
Secretario, Comité Latinoamericano y del Caribe. International Association of
Gerontology and Geriatrics.
Dra. Mariangeles Pose
Médica Psiquiatra.
Staff del Departamento de Neuropsiquiatría, INECO.
Coordinadora de la Clínica de Demencia Frontotemporal, INECO.
Prólogo
Es realmente un gran honor escribir un prólogo para este libro dirigido por los jefes de la clínica de memoria y deterioro cognitivo de
INECO, doctores Julián Bustin y Pablo Richly. Este es un excelente
libro práctico que viene a llenar un espacio vacío y tiene el mérito de
estar escrito conjuntamente por profesionales que trabajan en equipo
en la clínica de memoria de INECO. Puedo prever que será una guía
única para aquellos profesionales que necesiten interiorizarse en
forma rápida en el laberinto del cuidado de las demencias.
Se denomina demencia a un síndrome (no a una única enfermedad),
secundario a una afección cerebral, que produce una declinación
-generalmente progresiva- de diferentes aspectos cognitivos o conductuales de suficiente severidad para interferir con el funcionamiento social, ocupacional o ambos. La demencia involucra a múltiples enfermedades diferentes: algunas progresivas e intratables y
otras pasibles de tratamiento efectivo y, por lo tanto, reversibles. La
enfermedad de Alzheimer (EA) es la forma más común de demencia
entre las personas mayores. Otras causas frecuentes de demencias
incluyen la enfermedad vascular, la demencia por cuerpos de Lewy y
la demencia frontotemporal. Hay muchas otras causas atípicas de
demencia, incluyendo la parálisis supranuclear progresiva, el síndrome de Korsakoff, la enfermedad de Binswanger, el complejo SIDA
demencia, y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Personas con esclerosis múltiple, enfermedad de la neurona motora, enfermedad de
Parkinson, traumatismo de cráneo o enfermedad de Huntington pueden también desarrollar demencia.
Es muy importante tener un diagnóstico apropiado, ya que éste
ayudará al médico a discriminar entre enfermedades con síntomas
similares a los de la demencia, incluyendo la depresión. Además,
tener un diagnóstico implica la posibilidad de prescribir drogas y
terapia no farmacológica para intentar retrasar la progresión de los
síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente y la de su familia.
El diagnóstico temprano también puede ayudar a preparar un plan
para el futuro, tanto para el paciente como para los familiares. La
demencia tiene un impacto físico, psicológico y económico, no sólo
para la persona con la enfermedad, sino también sobre: a) la familia
de la persona afectada y los cuidadores no familiares; b) el sistema
de salud; y c) la sociedad. Los cuidadores de personas con demencia
son muy propensos a experimentar estrés. Un gran porcentaje de
los cuidadores tiene una enfermedad psicológica significativa como
resultado de atender al paciente, y otro porcentaje padece depresión
clínicamente diagnosticable. Los cuidadores estresados tienen una
menor respuesta inmune, visitan más al médico, toman más medicación y tienen una mayor tasa de mortalidad.
nido de esta magnífica contribución en la cual cada capítulo está
lógicamente organizado en: definición, epidemiología, factores de
riesgo, presentación clínica, criterios diagnósticos, diagnósticos diferenciales, evaluación y tratamiento. No es el objetivo de este libro
ser un texto comprensivo sobre las demencias, sino por el contrario
una guía de fácil uso para profesionales no especialistas en contacto
con personas con demencias. Además de los médicos, otros profesionales tales como enfermeros, terapistas ocupacionales, neuropsicólogos, kinesiólogos y fonoaudiólogos que trabajan con pacientes
que padecen deterioro cognitivo considerarán de utilidad esta guía
práctica de Demencias para el Consultorio General.
La demencia es común, especialmente en la población geriátrica. El
interés por las demencias ha cobrado en los últimos años una importancia que comienza a ser proporcional a la de su incidencia social.
Los avances en el conocimiento de sus causas, en la precisión diagnóstica y en las posibilidades terapéuticas se han hecho cotidianos.
El cuidado del paciente con demencia es un proceso dinámico que
requiere un progresivo incremento de atenciones y tareas por varios
motivos: la larga duración de la enfermedad (en más del 70% se
trata de un proceso superior a 6 años), la pérdida progresiva de la
capacidad física y cognitiva por parte del paciente y su creciente
dependencia del entorno familiar.
Presidente del Grupo de Investigación en Neurología Cognitiva
de la World Federation of Neurology.
Los editores de esta obra escogieron a autores expertos en las diferentes demencias. El abordaje multidisciplinar enriquece el conte-
Facundo Manes
Director del Instituto de Neurología Cognitiva (INECO)
y del Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro.
Profesor Titular de Neurología y Neurociencias Cognitivas
de la Universidad Favaloro.
Agradecimientos
Queremos agradecer a nuestras familias. Sin su amor y paciencia,
este manual nunca hubiese sido posible.
A INECO y su Director Facundo Manes, que nos estimula permanentemente sin ponernos un techo.
A María Roca y Ezequiel Gleighrecht, por toda su colaboración con
este manual.
Introducción
Las demencias y sus diagnósticos diferenciales son, día tras día, un
motivo de consulta más frecuente en el consultorio general. Preguntas
como “Doctor, ¿mi memoria está bien?”, “¿Tengo Alzheimer?” o “¿Qué
puedo hacer para mejorar mi memoria?” son ahora tan comunes en
el consultorio general como aquellas sobre el colesterol o la presión
arterial. Por lo tanto, consideramos que era necesario para el médico
no especialista en demencias poder contar con una herramienta en
castellano que lo ayude a estar actualizado en esta área donde confluyen diversas especialidades como la neurología, la psiquiatría y la
geriatría, entre muchas otras.
De esta manera, buscamos que el médico de cabecera pueda dar
respuestas a las preguntas formuladas por el paciente y su familia en
forma rápida, clara y precisa, respecto del diagnóstico y el tratamiento
de este importante grupo de patologías.
Para cumplir con este objetivo, decidimos escribir este manual de
fácil uso en el cual cada capítulo cuenta con referencias visuales,
numerosos cuadros y gráficos, textos breves y una estructura uniforme
en todos los capítulos. Esto último permite al médico buscar rápidamente cualquier información que resulte necesaria sobre alguna demencia en un período corto de tiempo. Inclusive, está diseñado para
ser utilizado durante la misma consulta o el pase de sala.
Estructura de los capítulos:
¿Cómo determinar el impacto funcional?
Definición Criterios diagnósticos
Epidemiología Diagnósticos diferenciales
Factores de riesgo Evaluación
Presentación clínica Tratamiento
Antes de comenzar a utilizar este manual para el consultorio general,
consideramos que es necesario aclarar a qué nos referimos por demencia:
Una demencia se diagnostica ante la presencia de trastornos cognitivos y/o conductuales que producen una disfunción laboral o interfieren en las actividades de la vida diaria, y representan un deterioro con
respecto al nivel previo de funcionamiento (1). Los síntomas no pueden
ser explicados por delirium o un cuadro psiquiátrico. Los trastornos
cognitivos o conductuales deben afectar al menos dos de los siguientes
dominios:
. Dificultad para adquirir o recordar nueva información
. Dificultad para razonar o realizar tareas complejas
. Alteración de habilidades visuoespaciales
. Alteración del lenguaje
. Cambios en la personalidad o la conducta
El diagnóstico de demencia se realiza mediante una combinación de:
. Interrogatorio del paciente y un informante
. Evaluación cognitiva objetiva
. Estudios complementarios
El impacto funcional (disfunción laboral o interferencia en las actividades de la vida diaria) es un factor esencial para realizar el diagnóstico de demencia. A través de la anamnesis realizada al paciente e informante es posible recabar los elementos necesarios para determinar
el nivel de disfunción laboral o funcional en la vida diaria del paciente
y así realizar un diagnóstico apropiado. Sin embargo, es también útil
contar con instrumentos que evalúen los aspectos funcionales de
manera sistemática y también poder evaluar la evolución del impacto
funcional. Una herramienta que acceda a información sobre las actividades básicas (higiene, alimentación, cuidados personales, etc.) y
actividades instrumentales (uso del dinero, transporte, comunicación,
etc.) del paciente resulta la mejor combinación para un abordaje holístico. Un claro ejemplo es el Activities of Daily Living Questionnaire
(ADLQ) que indaga sobre ambos aspectos y ha sido validado al español (2). La utilización del ADLQ permite la cuantificación de diversos
aspectos funcionales sin un punto de corte preestablecido, ya que la
comparación se realiza respecto al nivel premórbido de cada paciente.
Esperamos que este manual ayude a incrementar la detección de las
diversas demencias y facilite el manejo diario de estas complejas y
cada día más frecuentes patologías.
1. McKhann GM et al. The Diagnosis of Dementia due to Alzheimer’s disease: Recommendations
from the National Institute on Aging and the Alzheimer’s Association Workgroups on diagnostic
guidelines for Alzheimer´s Disease Alzheimers Dement. 2011, 7(3):263-9.
2. Gleichgerrcht E et al. Assessment of functional impairment in dementia with the Spanish
Version of the Activities of Daily Living Questionnaire. Dement Geriatr Cogn Disord. 2009,
28(4):380-388.
Índice
Deterioro Cognitivo Leve
Dra. Mariangeles Pose y Dr. Julián Bustin
.15
Demencia tipo Alzheimer
Dr. Daniel Martinez
.25
Demencia Vascular
Dr. Pablo Richly
.35
Demencia por Cuerpos de Lewy y
Complejo Parkinson-Demencia
Dra. Anabel Chade
.45
Demencia Frontotemporal
Dra. Mariangeles Pose
.53
Pseudodemencia Depresiva
Dr. Pablo Abdulhamid y Dr. Julián Bustin
Demencias Rápidamente Progresivas
Dra. Anabel Chade
.63
.71
Anexo 1
Tests de Screening Cognitivo y Perfiles Neuropsicológicos
Anexo 2
Estudios Complementarios
Anexo 3
Fármacos Antidemenciales
Anexo 4
Tests de Screening para Depresión
Anexo 5
Demencias Secundarias
Apéndice 1
Algoritmo Orientador para un Diagnóstico Diferencial
Capítulo 1 // Deterioro Cognitivo Leve
Capítulo 1
Deterioro
Cognitivo Leve
Dra. Mariangeles Pose y Dr. Julián Bustin
p // 15
Capítulo 1 // Deterioro Cognitivo Leve
Definición
El Deterioro Cognitivo Leve (DCL) se reconoce como una condición
patológica, no como un proceso normal asociado a la edad. Se utiliza
el termino DCL para referirse a aquellos individuos que presentan
cierto grado de déficit cognitivo, cuya severidad resulta insuficiente
para cumplir criterios de demencia, ya que no presentan un compromiso esencial en las actividades de la vida diaria (AVD). Este grupo de
pacientes tiene un riesgo aumentado de desarrollar una demencia (1).
Epidemiología
En personas mayores
de 70 años, el DCL presenta
tasas de prevalencia
del 14 al 18% (2).
Factores de riesgo (3)
. Depresión.
. Bajo nivel educacional.
. Atrofia e infartos cerebrales.
. Enfermedad cardiovascular.
. Diabetes.
. Genotipo APOE e4.
p // 17
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Presentación clínica
Síntomas Cognitivos
Síntomas Conductuales
y Psicológicos
Alteración de la memoria y/u
otros dominios cognitivos con
preservación de las actividades
de la vida diaria.
Ánimo depresivo, apatía,
irritabilidad.
(presentes en el 50% de los
pacientes con DCL) (4).
Capítulo 1 // Deterioro Cognitivo Leve
Subtipos
Queja cognitiva
Evaluación cognitiva anormal
AVD conservadas
DCL
Criterios diagnósticos (5,6)
1. Quejas cognitivas, preferentemente corroboradas por un
informante.
DCL
amnésico
SI
DCL
¿Deterioro NO
no amnésico
de memoria?
2. Deterioro cognitivo mayor al esperado según la edad y el nivel
educacional (corroborado objetivamente a través de los resultados
de pruebas neuropsicológicas).
SI
3. Preservación de las actividades de la vida diaria (AVD).
¿Sólo deterioro NO
de memoria?
DCL amnésico
dominio único
DCL amnésico
multidominio
SI
¿Dominio
único?
DCL
no amnésico
dominio único
NO
DCL
no amnésico
multidominio
Adaptado de Petersen, 2004 (1).
p // 18
p // 19
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Capítulo 1 // Deterioro Cognitivo Leve
Se podría correlacionar cada subtipo de DCL con diferentes procesos
fisiopatológicos:
Degenerativo
Dominio
Único
Demencia
tipo Alzheimer
Multidominio
Demencia
tipo Alzheimer
Dominio
Único
Demencia
Frontotemporal
Multidominio
Demencia
por Cuerpos
de Lewy
Vascular
Psiquiátrico
Depresión
DCL
amnésico
(+ frecuente) (2)
DCL no
amnésico
Demencia
Vascular
Depresión
Progresión a Demencia:
Las tasas de progresión a demencia varían del 10-15% por
año en las clínicas de memoria (8) y del 6-10% por año en la
población general (9). Esta tasa es mucho más elevada que la
que se calcula en individuos mayores de 65 años sin deterioro
cognitivo, estimada entre 1-2% por año (10). El DCL amnésico
multidominio sería el subtipo con tasa de conversión a demencia
más elevada (11).
Algunos autores consideran que el DCL podría ser un pródromo
de la demencia, principalmente ante la presencia de biomarcadores que den cuenta de un proceso fisiopatológico neurodegenerativo subyacente (6):
. Biomarcadores de depósitos de proteína ß-amiloide:
niveles bajos de Aß 42 en líquido cefalorraquídeo y
Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con marcador
amiloide positivo. (ver anexo 2)
y/o
. Biomarcadores de daño neuronal: niveles elevados
de proteína tau o tau fosforilada en líquido cefalorraquídeo,
hipometabolismo temporoparietal con fluordesoxiglucosa-PET
(FDG-PET), atrofia focal en corteza temporal medial/basal/
lateral y corteza parietal en Resonancia Magnética Nuclear.
(ver anexo 2)
Adaptado de Pertersen, 2003 (7).
p // 20
p // 21
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Diagnóstico
diferencial
Capítulo 1 // Deterioro Cognitivo Leve
. Trastornos afectivos.
. Trastornos de ansiedad.
. Demencia.
. Síndrome confusional.
. Deterioro cognitivo normal
asociado a la edad.
Evaluación
Examen neurológico y psiquiátrico.
Test de screening cognitivo y evaluación neuropsicológica. (ver anexo 1)
Exámenes de laboratorio. (ver anexo 2)
Tomografía Axial Computada o preferentemente Resonancia Magnética Nuclear
de cerebro sin contraste con cortes coronales temporales y frontales.
Se ha identificado una reducción volumétrica del lóbulo temporal medial,
particularmente del hipocampo y de la corteza entorrinal, en individuos con
DCL en comparación con controles sanos. Estos signos se asociaron a tasas
más altas de progresión a demencia (12).
Tratamiento
Farmacológico
No hay evidencia consistente de una terapia
farmacológica efectiva para detener la progresión del deterioro cognitivo leve a demencia.
Los resultados sugirieron eficacia terapéutica
del donepecilo en los primeros 12 meses y
hasta 24 meses para aquellos individuos que
presentaban genotipo APOE e4. Sin embargo,
los resultados de eficacia no fueron positivos
cuando el estudio se prolongó a 36 meses (13).
El donepecilo también mostró eficacia en retardar la progresión a demencia en pacientes
con DCL y síntomas depresivos (14).
p // 22
No farmacológico
Programas de entrenamiento
cognitivo y estimulación
cognitiva (15).
Ejercicio físico regular (16,17).
Nutrición adecuada (18).
BIBLIOGRAFÍA
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18. Scarmeas N et al. Mediterranean diet and mild cognitive impairment. Arch Neurol.
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p // 23
Capítulo 2 // Demencia tipo Alzheimer
Capítulo 2
Demencia
tipo Alzheimer
Dr. Daniel Martinez
p // 25
Capítulo 2 // Demencia tipo Alzheimer
Definición
Es una enfermedad neurodegenerativa que se asocia a la presencia
de placas neuríticas extracelulares (proteína beta amiloide) y ovilllos
neurofibrilares intracelulares (proteína tau). Más del 95% de los casos son esporádicos y menos del 5% son autosómicos dominantes
(genes APP, presenilina 1 y 2). Afecta inicialmente la corteza entorrinal y predominantemente compromete corteza temporal medial (hipocampo) y parietal (1,2,3,4).
Epidemiología
La Demencia tipo Alzheimer es el tipo más común
de demencia a nivel mundial.
Afecta a 1 de cada 8 personas mayores de 65 años.
La prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad.
Factores de riesgo (1,2,3,4)
. Edad (más importante).
. Sexo femenino.
. Antecedente de depresión.
. Antecedente de traumatismo de cráneo.
. Factores de riesgo vascular.
. Gen APOE e4.
p // 27
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Presentación clínica
Suele presentarse de forma lenta e insidiosa a partir de los 65
años. La presentación a edades más tempranas (inicio temprano)
es menos frecuente, con un componente genético más importante y
generalmente de peor evolución (1,2,3,4).
Los siguientes signos y síntomas pueden orientar al diagnóstico.
Síntomas Cognitivos
Dificultad para adquirir nueva información (frecuentemente
síntoma inicial): conversaciones o preguntas reiterativas, perder
pertenencias, olvidar eventos o citas, perderse en lugares conocidos. Presenta un perfil amnésico. (ver anexo 1)
Dificultad para razonar o realizar tareas complejas: dificultad
para entender situaciones riesgosas, dificultad para administrar
el dinero, dificultad para tomar decisiones, incapacidad para
planear actividades complejas o secuenciales.
Alteración de habilidades visuoespaciales: dificultad para
reconocer caras u objetos conocidos, dificultad para encontrar
objetos ubicados a simple vista, dificultad para utilizar elementos simples o de vestirse correctamente.
Alteraciones del lenguaje (hablado, leído o escrito): dificultad
para recordar palabras de uso frecuente, errores en el discurso
hablado o escrito.
Capítulo 2 // Demencia tipo Alzheimer
Criterios diagnósticos (5,6)
Criterio diagnóstico
DSM IV
Deterioro cognitivo confirmado
por evaluación cognitiva objetiva.
NINCDS
ADRDA
Probable
NINCDS
ADRDA
Definitiva
X
X
Deficiencias en dos o más áreas
cognitivas incluyendo memoria.
X
X
X
Empeoramiento progresivo.
X
X
X
Ausencia de delirium u otras
enfermedades que expliquen
el cuadro.
X
X
X
Afectación del funcionamiento
social y laboral que represente
un cambio para su nivel previo.
X
X
X
Comprobación histopatológica.
X
Síntomas Conductuales y Psicológicos
Depresión.
Apatía.
Ansiedad.
p // 28
Agitación.
Alucinaciones.
Delirios.
Nuevos criterios
The National Institute on Aging/Alzheimer’s Association Diagnostic
Guidelines for Alzheimer’s Disease (3).
p // 29
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Demencia tipo Alzheimer probable:
. Criterio de demencia (ver introducción y conceptos generales).
. Comienzo insidioso.
. Evidencia de deterioro.
. El cuadro clínico inicial y predominante pertenece a una de las
siguientes categorías:
. Amnésica: la más frecuente.
. No amnésica:
. Lenguaje.
. Visuoespacial.
. Disejecutiva.
. Ausencia de los siguientes elementos: patología cerebrovascular
relevante, clínica de Demencia por cuerpos de Lewy, clínica de
Demencia frontotemporal (variante frontal o temporal) o evidencia
de otro trastorno clínico o psiquiátrico que podría causar el
trastorno cognitivo.
Demencia tipo Alzheimer probable con mayor grado de certeza:
. Criterios de Demencia tipo Alzheimer probable.
+
. Evidencia de deterioro cognitivo progresivo a través de evaluaciones
consecutivas.
o
. Evidencia de mutación genética causal (APP, PSEN1 y PSEN2).
Demencia tipo Alzheimer probable con evidencia de proceso
fisiopatológico:
. Biomarcadores de depósitos de proteína ß-amiloide: niveles bajos
de Aß 42 en líquido cefalorraquídeo y Tomografía por Emisión de
Positrones (PET) con marcador amiloide positivo. (ver anexo 2).
. Biomarcadores de daño neuronal: niveles elevados de proteína tau
o tau fosforilada, hipometabolismo temporoparietal en fluordesoxiglucosa-PET (FDG-PET), atrofia focal en corteza medial/basal/
lateral y corteza parietal en Resonancia Magnética Nuclear.
(ver anexo 2).
p // 30
Capítulo 2 // Demencia tipo Alzheimer
Demencia tipo Alzheimer definitiva:
. Con biopsia cerebral.
Demencia tipo Alzheimer posible:
. Curso atípico: el inicio del trastorno ha sido abrupto o no hay
suficiente información para determinar el deterioro progresivo.
o
. Presentación mixta: hay concomitantemente patología cerebrovascular relevante, clínica de Demencia por cuerpos de Lewy o
evidencia de otro trastorno que podría causar el trastorno cognitivo.
Diagnóstico
diferencial
. Otras demencias.
. Delirium.
. Depresión (1,2,3).
Evaluación
Examen neurológico y psiquiátrico.
Instrumentos de screening cognitivo y evaluación cognitiva. (ver anexo 1)
Exámenes de laboratorio. (ver anexo 2)
Tomografía Axial Computada o preferentemente Resonancia Magnética Nuclear
de cerebro sin contraste con cortes coronales temporales y frontales.
IMAGEN
CARACTERÍSTICA
Atrofia parietal.
Atrofia temporal
(hipocampo).
p // 31
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Capítulo 2 // Demencia tipo Alzheimer
Tratamiento
Farmacológico
Actualmente los inhibidores de la acetilcolinesterasa (desde etapa leve) y la memantina (desde etapa moderada) son los
únicos fármacos con suficiente evidencia
para ser recomendados en esta enfermedad. Existe evidencia del beneficio en el
uso combinado entre los inhibidores de la
acetilcolinesterasa y memantina en etapas moderadas a severas (6,7,8,9).
Ciertos síntomas conductuales y psicológicos asociados a la Enfermedad de
Alzheimer pueden responder a los antipsicóticos. Sin embargo, debido a su eficacia limitada y sus potenciales efectos
adversos severos (ACV, aumento de la
mortalidad) debe evaluarse su utilización
con mucho detenimiento luego de utilizar
medidas no farmacológicas.
p // 32
BIBLIOGRAFÍA
No farmacológico
La estimulación cognitiva, una dieta
saludable y la actividad física podrían
ayudar a enlentecer la progresión de la
enfermedad (10, 11).
Es fundamental la prevención del estrés
del cuidador y la psicoeducación del
grupo familiar. La terapia ocupacional
podría mejorar la funcionalidad de los
pacientes (12,13). La musicoterapia resulta
beneficiosa principalmente a nivel conductual y cognitivo (14,15).
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15. Simmons-Stern NR et al. Music as a memory enhancer in patients with Alzheimer’s
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p // 33
Capítulo 3 // Demencia Vascular
Capítulo 3
Demencia
Vascular
Dr. Pablo Richly
p // 35
Capítulo 3 // Demencia Vascular
Definición
La demencia vascular se refiere a pacientes que cumplen los criterios de demencia de forma secundaria a lesiones cerebrovasculares
como: infartos lacunares, microhemorragias, infartos corticales y
leucoaraiosis. Actualmente se prefiere el término “deterioro cognitivo
vascular” (DCV), puesto que permite abordar un mayor grupo de
pacientes sobre los cuales intervenir de forma preventiva y terapéutica (1).
Epidemiología
Representa el 10-20% de las
demencias y se considera la 2°
causa de demencia (2), pudiendo llegar a ser la 1° en Asia (3).
Factores de riesgo
Modificables
No modificables
. Hipertensión arterial.
. Diabetes.
. Dislipidemia.
. Tabaquismo.
. Obesidad.
. Fibrilación Auricular.
. Sedentarismo.
. Edad.
. ¿Gen APOE e4?
p // 37
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Capítulo 3 // Demencia Vascular
Presentación clínica
El inicio y evolución del cuadro varía según el sustrato fisiopatológico.
Síntomas Conductuales
y Psicológicos (6,7)
Síntomas
Cognitivos (8,9)
Síntomas
Físicos (10)
Depresión
Apatía
Labilidad emocional
Alteración en la
atención
Perfil disejecutivo
(ver anexo 1)
Signos focales
Alteración de la
marcha
Incontinencia
urinaria
De acuerdo al mecanismo fisiopatológico involucrado, podemos clasificar la demencia vascular de la siguiente manera:
Post Ataque Cerebral La evolución a demencia tras un ataque cerebral es altamente variable (10 a 80% según estudios) (13). Aumenta
el riesgo de desarrollar demencia 4-9 veces. Se asocia a deterioro
cognitivo previo, mayor edad, lesiones recurrentes o múltiples (6).
Comienzo abrupto o subagudo. Evolución escalonada (14).
Por Infarto Estratégico Menos del 5% de los casos de demencia
vascular. Asociada principalmente a lesiones lacunares en tálamo y
ganglios de la base. De comienzo abrupto (15).
Hipoperfusión Generalmente se presenta como deterioro cognitivo
vascular sin llegar a reunir criterios de demencia. Es secundario a
causas extracerebrales (ej: Insuficiencia Cardíaca) (16).
Criterios diagnósticos
CIE-10
(1992)
Subcortical Isquémica Crónica Responsable de hasta un 40% de los
casos. Se asocia a leucoaraiosis (hiperintensidades de la sustancia
blanca) e infartos lacunares. Más frecuente en pacientes añosos con
múltiples factores de riesgo vascular (ej: hipertensión arterial, diabetes, etc). Comienzo y evolución insidiosos (11).
Un caso particular es el CADASIL (leucoencefalopatía cerebral
autosómica dominante con infartos subcorticales): Variante genética
(90% gen NOTCH3) de inicio temprano (30-60 años) que presenta
eventos cerebrovasculares, alteraciones cognitivas, alteraciones conductuales y migrañas con aura. Antecedentes familiares frecuentes.
En las neuroimágenes se evidencian alteraciones de sustancia blanca
en polo temporal y cápsula externa, microhemorragias e infartos lacunares en ramillete (12).
p // 38
ADDTC
(1992)
NINDS
AIREN
(1993)
DSM-IV
(1993)
Deterioro cognitivo
Enfermedad cerebrovascular
Alteración funcional
Relación temporal
Síntomas afectivos
Duración > 6 meses
Incontinencia urinaria
Trastornos de la marcha
Ausencia de delirium
Estos criterios no son intercambiables porque detectan diferentes grupos de pacientes con baja
superposición (17).
p // 39
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Interrelación entre el deterioro cognitivo vascular
y la Enfermedad de Alzheimer:
En el 30-50% de los casos de Enfermedad de Alzheimer (EA)
existen evidencias de patología vascular, que modificarían su
cuadro clínico. Un sexto de los pacientes que sufren un ACV
tienen deterioro cognitivo previo. Ambos cuadros comparten
la mayoría de los factores de riesgo vascular, y en gran cantidad de casos, su aparición conjunta obliga a referirse a estos
cuadros como Demencia Mixta (que podría representar hasta un
50% de los diagnósticos por autopsia en pacientes dementes)
(18)
.
Diagnóstico
diferencial
IMAGEN
CARACTERÍSTICA
Infartos
lacunares
Leucoaraiosis
Tratamiento
. Otras demencias.
. Depresión.
. Delirium.
Evaluación
Examen neurológico y psiquiátrico.
Test de screening cognitivo y evaluación neuropsicológica. (ver anexo 1)
Exámenes de laboratorio. (ver anexo 2)
Tomografía Axial Computada o preferentemente Resonancia Magnética Nuclear
de cerebro sin contraste con cortes coronales temporales y frontales.
p // 40
Capítulo 3 // Demencia Vascular
Farmacológico
El control de los factores de riesgo vascular
modificables suele ser un elemento indispensable para el tratamiento de este cuadro. Algunos
estudios muestran indicios respecto de la utilidad de los inhibidores de la acetilcolinesterasa
como el donepecilo. La respuesta es mayor
en los pacientes que no presentan atrofia
hipocámpica (19). La memantina podría tener
algún beneficio (20). Debido a su frecuencia,
es importante el tratamiento de los síntomas
psiquiátricos asociados. Los síntomas anímicos
podrían responder a los antidepresivos (21,22).
No farmacológico
La actividad física regular podría
reportar beneficios en la evolución
del cuadro (23). El tratamiento no
farmacológico es de suma importancia y debe ser integral: terapia
ocupacional, rehabilitación cognitiva, fonoaudiología, nutrición,
kinesiología y otras terapias (ej:
musicoterapia).
p // 41
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Capítulo 3 // Demencia Vascular
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Capítulo 4 // Demencia por Cuerpos de Lewy y Complejo Parkinson-Demencia
Capítulo 4
Demencia por Cuerpos
de Lewy y Complejo
Parkinson-Demencia
Dra. Anabel Chade
p // 45
Capítulo 4 // Demencia por Cuerpos de Lewy y Complejo Parkinson-Demencia
Definición
La demencia por cuerpos de Lewy (DCLewy) comienza con alteraciones cognitivas que son acompañadas desde el principio o
desde el primer año por síntomas parkinsonianos. En el complejo
Parkinson-Demencia (CPD) las alteraciones cognitivas y/o demencia se desarrollan luego de que los síntomas de la enfermedad de
Parkinson (EP) hayan estado presentes por un mínimo de un año.
Son enfermedades neurodegenerativas. Se caracterizan por la presencia histopatológica de agregados de alfa-sinucleína, cuerpos de
Lewy límbicos y neuritas de Lewy en corteza de asociación, locus
coeruleus, sustancia nigra y núcleo dorsal del vago (1). Fisiopatológicamente, se produce un déficit colinérgico.
Epidemiología
La DCLewy representa un 20% de todas las demencias
y es la 2° causa de demencia neurodegenerativa (2).
La prevalencia estimada de CPD en la población general
mayor de 65 años es del 0.2 al 0.5% (3).
Factores de riesgo (4)
. Edad.
. Nivel educacional bajo.
. Depresión.
. Fenotipo rígido acinético con inestabilidad
postural y trastornos de la marcha.
p // 47
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Capítulo 4 // Demencia por Cuerpos de Lewy y Complejo Parkinson-Demencia
Criterios diagnósticos (6,9)
Presentación clínica
Comienzan en forma insidiosa. No hay diferencias en la evolución
entre las dos entidades.
Síntomas Conductuales
y Psicológicos
Síntomas
Cognitivos
Síntomas
Físicos
Depresión
Apatía
Delirios sistematizados
Alucinaciones visuales
Alteraciones
visuoespaciales
Hiposmia (5)
Parkinsonismo
Perfil disejecutivo
(ver anexo 1)
Déficits
neuropsicológicos
fluctuantes
Criterios
DCLewy
CPD
Demencia
Alteraciones de la memoria
Alteraciones del lenguaje
Alteraciones de las funciones ejecutivas
Alteraciones de las funciones visuoespaciales
Fluctuaciones en la cognición
Alucinaciones visuales
Parkinsonismo
Sensibilidad Neuroléptica severa
Trastorno del sueño asociado al REM
Delirio
Cambio en la personalidad y el humor
Apatía
Caídas a repetición y síncope
Alucinaciones en otras modalidades
Disfunción autonómica severa
Pérdida de conciencia súbita transitoria
Depresión
Ansiedad
Requerido
Frecuente, NR
Frecuente, NR
En general importantes
En general importantes
Principales
Principales
Principales
Sugestivo
Sugestivo
Soporte
Requerido
Principales
Principales
Principales
Principales
Frecuente, NR
Soporte
Requerido
Frecuente, NR
Frecuente, NR
Soporte
Soporte
Soporte
Frecuente, NR
Frecuente, NR
Frecuente, NR
DIAGNÓSTICOS
Frecuente, NR
Soporte
Soporte
Soporte
Soporte
Soporte
Frecuente, NR
Frecuente, NR
Frecuente, NR
DCLewy Probable
CPD Probable
- Demencia
+ 2 Principales
- Demencia
+ 1 Principal
+ 1 Sugestivo
E de Parkinson
+ Demencia
+ 2 Principales
DCLewy Posible
CPD Posible
- Demencia
+ 1 Principal
- Demencia
+ 1 Sugestivo
E de Parkinson
+ Demencia
+ 1 Principal
NR: no requerido
p // 48
p // 49
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Capítulo 4 // Demencia por Cuerpos de Lewy y Complejo Parkinson-Demencia
Evaluación
Relación entre ambos cuadros:
. Ambos cuadros constituyen un espectro. Los pacientes con
EP tienen 6 veces más riesgo de desarrollar demencia que los
controles (10).
. Se debe pensar en DCLewy como diagnóstico diferencial en
un paciente con demencia que desarrolla alucinaciones
visuales, fluctuación cognitiva y parkinsonismo (11).
. Se debe pensar en CPD en pacientes con Enfermedad de
Parkinson que desarrollan alteraciones cognitivas y/o
alucinaciones.
. No hay un síntoma clínico que pueda distinguir DCLewy y CPD (12).
Examen neurológico y psiquiátrico.
Test de screening cognitivo y evaluación neuropsicológica. (ver anexo 1)
Exámenes de laboratorio. (ver anexo 2)
Tomografía Axial Computada o preferentemente Resonancia Magnética Nuclear
de cerebro sin contraste con cortes coronales temporales y frontales.
Las imágenes estructurales muestran una atrofia difusa sin patrón
característico.
El SPECT con ioflupane I123 (DaTSCAN) puede brindar información
clínicamente relevante aunque actualmente no se encuentra disponible en
nuestro país (ver anexo 2).
Tratamiento
Interrelación entre la DCLewy y la enfermedad de Alzheimer:
Un gran porcentaje de casos de DCLewy tiene histopatología
congruente con la enfermedad de Alzheimer (EA) como ovillos
neurofibrilares y placas neurales (13).
Diagnóstico
diferencial
p // 50
. Otras demencias.
. Depresión.
. Síndrome confusional.
. Parkinsonismos atípicos como
la Degeneración corticobasal
o la Parálisis supranuclear
progresiva.
Farmacológico
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa son la primera elección en el tratamiento de los
síntomas cognitivos, conductuales y y psicológicos (14-17). La memantina también puede
lograr una mejoría en estos síntomas (18). La levodopa mejora la función motora. Es importante el tratamiento de los síntomas psiquiátricos asociados, tales como la depresión
y la apatía, ambos de frecuente presentación. Aunque no existan en la actualidad estudios sistemáticos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina/noradrenalina (IRSN) son
los antidepresivos que se prefiere utilizar (6). En esta patología es de particular importancia evitar bloqueantes dopaminérgicos, ya que los pacientes con este grupo de
demencias son particularmente sensibles a los efectos adversos extrapiramidales de
estas medicaciones. La quetiapina y clozapina (19) disminuyen los síntomas psicóticos
y son los antipsicóticos con menor potencial de producir parkinsonismo.
No farmacológico
La actividad física regular podría reportar beneficios en la evolución del cuadro. El
tratamiento no farmacológico es de suma importancia y debe ser integral: terapia
ocupacional, rehabilitación cognitiva, fonoaudiología y otras terapias (ej: musicoterapia, kinesiología y psicoeducación a los familiares y cuidadores).
p // 51
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
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p // 52
Capítulo 5 // Demencia Frontotemporal
Capítulo 5
Demencia
Frontotemporal
Dra. Mariangeles Pose
p // 53
Capítulo 5 // Demencia Frontotemporal
Definición
La demencia frontotemporal (DFT) es una enfermedad neurodegenerativa progresiva que afecta los lóbulos frontales, los lóbulos
temporales o ambos (1-3). Los diferentes subtipos de DFT subyacen
sobre diferentes patrones histopatológicos de acumulación proteica,
presentando inclusiones positivas para la proteína tau, TDP-43, o
FUS (“fused in sarcoma”), entre otros (4,5). Los factores genéticos
serían importantes en casi todos los casos pero con un patrón de
influencia poligénica en la mayoría. Aproximadamente el 40% de
los pacientes tendría una historia familiar positiva para demencia
(incluyendo otras causas de demencia además de la DFT) y el patrón
autosómico dominante sólo representaría el 10% de los casos (6,7).
Se han descripto mutaciones en el gen que codifica la proteína tau,
la progranulina, CHMP2B y “Valosin-containing protein” (7).
Epidemiología
Es la segunda causa de demencia
en la población menor de 65 años,
aunque puede presentarse también
en personas mayores.
Factores de riesgo
. Poca evidencia de factores ambientales
en el desarrollo de esta enfermedad.
p // 55
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Capítulo 5 // Demencia Frontotemporal
Presentación clínica
Variante frontal
Dentro de la DFT se incluyen dos variantes: la frontal y la temporal.
La primera se manifiesta principalmente por cambios en la personalidad y alteraciones en la conducta social (1,9). Dentro de la variante
temporal se agrupan la Afasia Primaria Progresiva No Fluente (2) y la
Demencia Semántica (3). Estas últimas se caracterizan por la presencia de déficits lingüísticos desde los estadios iniciales, con alteraciones conductuales más leves, en general, que las exhibidas por los
pacientes con la variante frontal.
Presentación
CONDUCTA
Variante Frontal
o Conductual
Tipo de Afasia
Demencia
Semántica
p // 56
Trastorno en la comprensión del significado de las palabras
y/o identificación de
objetos.
1. Comienzo insidioso y progresión
gradual.
1. Comienzo insidioso
y progresión gradual.
1. Comienzo
insidioso y progresión gradual.
4. Distractibilidad.
Variante Temporal
o Afasia Primaria
Progresiva
FLUENTE
Trastorno del lenguaje
expresivo.
3. Apatía.
LENGUAJE
NO FLUENTE
Afasia Primaria
Progresiva
No Fluente
Demencia semántica
Cambio de personalidad y trastorno
en la conducta
social.
2. Desinhibición.
Demencia
Frontotemporal
Afasia pimaria
progresiva no fluente
5. Pérdida del
insight.
6. Hiperoralidad.
2. Discurso espontáneo no fluente
(laborioso, vacilante,
con muchas pausas).
3. Anomias (dificultad
para encontrar las
palabras).
2. Discurso fluente
y vacío con pérdida
del significado de las
palabras (deterioro
en la denominación
y la comprensión).
3. Trastorno perceptual (prosopagnosia,
agnosia asociativa).
7. Conductas
estereotipadas.
8. Perfil cognitivo
disejecutivo.
p // 57
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Criterios diagnósticos
Variante Frontal: Rascovsky et al 2007 (9).
Posible
Capítulo 5 // Demencia Frontotemporal
Diagnóstico
diferencial (11,17)
3 de 6 síntomas conductuales/cognitivos
1. Desinhibición conductual temprana (2-3 años).
2. Apatía o inercia temprana (2-3 años).
3. Pérdida de empatía o consideración (2-3 años).
4. Conducta perseverativa, estereotipada, compulsiva o con rituales.
5. Cambios en la alimentación o hiperoralidad.
6. Perfil Neuropsicológico: déficits ejecutivos con relativa preservación de la memoria y las habilidades visuoespaciales.
Probable
Criterios de posible + 1 de los siguientes
1. Atrofia frontal con o sin atrofia temporal anterior en RMN o TAC.
2. Hipoperfusión frontal o hipometabolismo en SPECT o PET.
Definitiva
POSIBLE o PROBABLE + 1 de los siguientes
1. Presencia de una mutación conocida.
(MAPT / PGRN / CHMP2B / VCP)
2. Evidencia histopatológica de DFT en biopsia o en estudio
post-mortem (tautopatía, TDP-43).
Variante Temporal:
. Otras demencias.
. Lesiones estructurales en lóbulos
frontales (tumores, infecciones,
lesiones vasculares).
. Depresión.
. Trastorno Bipolar de
comienzo tardío.
. Esquizofrenia de comienzo tardío.
. Trastorno por Déficit de Atención
e Hiperactividad del adulto.
Evaluación
Examen neurológico y psiquiátrico.
Test de screening cognitivo y evaluación neuropsicológica. (ver anexo 1)
Examen de laboratorio. (ver anexo 2)
Tomografía Axial Computada o preferentemente Resonancia Magnética Nuclear
de cerebro sin contraste con cortes coronales frontales y temporales.
IMAGEN
CARACTERÍSTICA
DE LA VARIANTE FRONTAL (18,19)
Atrofia frontal.
En los nuevos criterios de la variante temporal de la DFT (Gorno
Tempini et al 2011) (10), además de la Afasia Primaria Progresiva No
Fluente y la Demencia Semántica, se incluye la Variante Logopénica
Progresiva. El desarrollo en detalle de estos nuevos criterios excede
los objetivos de este libro.
p // 58
p // 59
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Capítulo 5 // Demencia Frontotemporal
IMAGEN
CARACTERÍSTICA
DE LA VARIANTE TEMPORAL (20)
Atrofia temporal izquierda.
Tratamiento
Farmacológico (21,22)
Actualmente el tratamiento es sintomático y la
evidencia disponible es escasa. Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina (ISRS) y la trazodona son los
que poseen mayor evidencia para el manejo
conductual (23). Los inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden ser beneficiosos en la
variante temporal mientras que en la variante
conductual, algunos estudios han demostrado
mejoría en las alteraciones conductuales (24),
mientras que en otros, se ha observado empeoramiento de los síntomas neuropsiquiátricos (25).
p // 60
No farmacológico (26,27)
Es fundamental la prevención del
estrés del cuidador y la psicoeducación del grupo familiar.
Aunque no existe evidencia definitiva, los pacientes podrían beneficiarse de: Terapia ocupacional,
Rehabilitación cognitiva, Terapia de
control de impulsos, Musicoterapia
y otras terapias expresivas (danzaterapia, arteterapia, etc.).
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Capítulo 6 // Pseudodemencia Depresiva
Capítulo 6
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Pseudodemencia
Depresiva
Dr. Pablo Abdulhamid y Dr. Julián Bustin
p // 62
p // 63
Capítulo 6 // Pseudodemencia Depresiva
Definición
La pseudodemencia depresiva no figura como diagnóstico en las
clasificaciones psiquiátricas más utilizadas internacionalmente, DSM
IV (1) y CIE 10 (2). Sin embargo, el término es de uso frecuente y
relevante en la práctica clínica. Se entiende a la pseudodemencia
depresiva como un trastorno depresivo mayor en el cual el deterioro
cognitivo subjetivo y/u objetivo representa el principal motivo de consulta, pudiendo éste ser interpretado erróneamente como un cuadro
demencial. Actualmente se prefiere el término “Síndrome demencial
asociado a la depresión” (3).
Epidemiología
La Depresión afecta al 10% de los adultos mayores
sanos y al 25% de aquellos que sufren una enfermedad
crónica, especialmente enfermedades neurológicas,
cardiovasculares y cerebrovasculares. Cerca de la mitad
de los adultos mayores con depresión tienen déficits
cognitivos (4,5).
Factores de riesgo
. Viudez.
. Enfermedad cardiovascular
. Sexo femenino.
y cerebrovascular.
. Duelo reciente.
. Enfermedades crónicas.
. Eventos estresantes.
. Antecedentes familiares
. Falta de soporte social. de trastornos afectivos.
. Dolor.
p // 65
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Capítulo 6 // Pseudodemencia Depresiva
Presentación clínica
Generalmente tiene un comienzo subagudo, evoluciona rápidamente y el impacto funcional es desproporcionado en relación a la
alteración cognitiva. Los siguientes signos y síntomas nos orientan
hacia el diagnóstico (6-9):
Las ideas de muerte y suicidas en adultos mayores con depresión
son frecuentes y hay que explorarlas detenidamente durante la
entrevista (10).
Distribución de la tasa de suicidios (c/100.000 habs)
por sexo y edad en Argentina (OMS 2005)
40
Síntomas
Cognitivos
Neuroimágenes
Quejas reiteradas de
problemas de memoria
o somáticas
Perfil disejecutivo
(ver anexo 1)
Sin atrofia
hipocámpica o
atrofia leve
Quejas reiteradas sobre
el desempeño personal
Enlentecimiento psicomotor
No hay un empeoramiento nocturno
Poca motivación para
realizar tareas
Cumple criterios diagnósticos de trastorno
depresivo mayor.
p // 66
Enlentecimiento en
el procesamiento
de la información
Inconsistencia en
la performance
cognitiva a lo largo
de la evaluación
Buen desempeño
en la fase de
reconocimiento en
pruebas de memoria
Sin atrofia cortical generalizada o
atrofia leve
35
Tasa de suicidios
Síntomas Conductuales
y Psicológicos
30
25
20
15
10
5
0
5-14 | 15-24 | 25-34 | 35-44 | 45-54 | 55-64 | 65-74 | 75+
Hombres
Mujeres
Total
Interrelación entre la pseudodemencia depresiva y la enfermedad
de Alzheimer:
Los estudios prospectivos y retrospectivos muestran un aumento en la
incidencia de demencia tipo Alzheimer en las personas con un diagnóstico previo de pseudodemencia depresiva. Inclusive, tener antecedentes de depresión en cualquier momento de la vida duplica el riesgo
de padecer la enfermedad de Alzheimer (11-12). Algunos estudios sugieren
incluso que el cuadro depresivo podría constituir el pródromo de la
demencia (13). También suele persistir cierto grado de déficit cognitivo
luego de la remisión de la depresión. Es por este motivo que algunos
autores sugieren el término “pseudo-pseudodemencia depresiva” (14).
p // 67
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Diagnóstico
diferencial
Capítulo 6 // Pseudodemencia Depresiva
. Trastorno del estado de ánimo
debido a enfermedad médica
o consumo de sustancias.
. Trastorno bipolar.
. Síndrome confusional hipoactivo.
. Deterioro cognitivo leve.
. Demencia.
Evaluación
Examen neurológico y psiquiátrico.
Test de screening cognitivo y evaluación neuropsicológica. (ver anexo 1)
Examen de laboratorio. (ver anexo 2)
Tomografía Axial Computada o preferentemente Resonancia Magnética Nuclear
de cerebro sin contraste con cortes coronales temporales y frontales.
No hay una imagen característica para la pseudodemencia depresiva.
Test de screening para depresión. (ver anexo 4).
Tratamiento
Farmacológico
El tratamiento indicado es con antidepresivos. Dentro de éstos, los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
(ISRS) son el grupo de primera elección.
En general, se comienza el antidepresivo
con una dosis baja y se aumenta paulatinamente aunque siempre alcanzando la
dosis eficaz mínima de cada medicación (15).
p // 68
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No farmacológico
La actividad física regular y la psicoterapia cognitiva podrían ser beneficiosas (16).
p // 69
Capítulo 7 // Demencias Rápidamente Progresivas
Capítulo 7
Demencias
Rápidamente
Progresivas
Dra. Anabel Chade
p // 71
Capítulo 7 // Demencias Rápidamente Progresivas
Definición
Las demencias rápidamente progresivas son aquellas que se desarrollan en forma subaguda en días, semanas o meses pudiendo
llegar a la muerte en un período corto de tiempo. Existen múltiples
causas que pueden provocar estos cuadros. La más frecuente de
éstas es la enfermedad de Creutzfeldt- Jakob (C-J), en la cual se evidencia una acumulación en las neuronas de proteína priónica. Otra
causa frecuente de demencia rápidamente progresiva son los síndromes paraneoplásicos, en los cuales el tumor secreta sustancias
que imitan hormonas fisiológicas que interfieren en la circulación
de proteínas y otras moléculas (1).
Epidemiología
La enfermedad de C-J ocurre en 1 a 1.5 casos por
millón /año (2-3).
Los síndromes paraneoplásicos afectan el 0.01% de
los pacientes con cáncer (1). Cuando están presentes son
más frecuentes con un cáncer de pulmón (4), timoma (5)
y neuropatías desmielinizantes (6).
Presentación clínica
Es muy variable y depende principalmente de la etiología
subyacente a la demencia rápidamente progresiva.
p // 73
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Criterios diagnósticos Enfermedad por priones
Creutzfeldt-Jakob esporádico (5)
. Diagnóstico definitivo: priones en tejido celular.
. Diagnóstico Probable: demencia rápidamente progresiva con
Electroencefalograma (EEG) característico con ondas trifásicas
y/o aumento de proteína 14-3-3 en líquido cefalorraquídeo
(LCR) y al menos dos de los siguientes:
. Síntomas piramidales, extrapiramidales.
. Síntomas cerebelosos o visuales.
. Mioclonías.
. Mutismo aquinético.
. Diagnóstico posible: síntomas clínicos sin EEG característico
ni proteína 14-3-3.
Variante Creutzfeldt-Jakob
IA. Trastorno neuropsiquiátrico progresivo.
IB. Duración mayor a 6 meses.
IC. Diagnósticos alternativos descartados por estudios de rutina.
ID. Sin antecedentes de exposición iatrogénica.
IE. Sin antecedentes familiares de encefalopatías espongiformes
transmisibles.
IIA. Síntomas psiquiátricos precoces.
IIB. Síntomas sensoriales dolorosos persistentes.
IIC. Ataxia.
IID. Mioclonías, o distonía o corea.
IIE. Demencia.
p // 74
Capítulo 7 // Demencias Rápidamente Progresivas
IIIA. EEG sin descargas periódicas o no tiene EEG.
IIIB. RMN signo del pulvinar en tálamo posterior en T2, difusión y FLAIR.
IVA. Biopsia de amígdala positiva.
. Diagnóstico definitivo: IA + confirmación neuropatológica de
variante C-J.
. Diagnóstico Probable: I + 4 de II + IIIA + IIIB o I + IVA
. Diagnóstico posible: I + 4 de II + IIIA
C-J esporádico
Variante C-J
Edad media de presentación
68 años
28 años
Duración Promedio de la enfermedad
4-5 meses
13-14 meses
Espigas periódicas en EEG
Presentes
Ausentes
Signo del pulvinar en RMN
Ausente
Presente en más del 75%
Adaptado de Belay E. y col Variant Creutzfeldt-Jakob Disease and Bovine Spongiform
Encephalopathy. Clin Lab Med 2002;22:849-62.
Diagnóstico
diferencial
. Se puede utilizar como regla
memotécnica la palabra VITAMIN
para recordar los tipos de cuadros
en los que se debe pensar para
abordar el estudio de las demencias
rápidamente progresivas.
p // 75
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Capítulo 7 // Demencias Rápidamente Progresivas
Evaluación
Vascular
Ataque cerebral, infartos múltiples,
angiopatía amiloide cerebral, vasculitis,
linfoma intravascular.
Infecciones
Meningoencefalitis, Enfermedad
de Whipple.
Tóxico-metabólicas
Intoxicación por Bismuto, Plomo o
Mercurio. Déficits de vitaminas. Porfiria.
Neuroacantocitosis.
Autoinmune
Vasculitis, Encefalitis de Hashimoto, Lupus,
Anti GAD, Esclerosis Múltiple,
Encefalomielitis aguda diseminada.
Metástasis
Síndrome Paraneoplásico, Metástasis,
Linfoma, Gliomatosis Cerebri.
Iatrogénica
Transmisión oral o iatrogénica de proteína
priónica.
Neurodegenerativa
Enfermedad de Alzheimer, Demencia por
cuerpos de Lewy, Demencia frontotemporal,
Degeneración corticobasal, Parálisis
supranuclear progresiva.
Las enfermedades neurodegenerativas constituyen menos del 5% de
las causas de demencias rápidamente progresivas (8). Entre los casos
no C-J, el comienzo alrededor de los 50 años debe hacernos pensar
en la posibilidad de una demencia frontotemporal con degeneración
de motoneurona. Es posible que cambios anatomopatológicos combinados contribuyan al curso rápido de estas demencias no C-J incluyendo angiopatía amiloide y patología de la Demencia tipo Alzheimer (9).
p // 76
Estudios básicos
Laboratorio
. Ca-fósforo-Mg-vitamina B12-homocisteína-HIV-VDRL.
. Rutina. (ver anexo 2)
. Anticuerpos autoinmunes. . Screening reumatológico (ERS-FAN-ANA-prot C reactiva).
. Análisis de orina.
. Perfil tiroideo, Anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa.
. Anticuerpos antiparaneoplásicos.
Imágenes
. Resonancia Magnética Nuclear con y sin contraste, FLAIR y difusión.
Líquido cefalorraquídeo
. Células . Proteínas . Glucosa . Bandas oligoclonales . VDRL
EEG
. Prolongado con activación compleja.
Test de Screening cognitivo y evaluación neuropsicológica. (Ver anexo 1)
Estudios específicos
Laboratorio
. Ac. metilmalónico.
. Frotis.
. Test de hipercoagulabilidad. . Cobre y ceruloplasmina.
. Metales pesados en orina.
. Perfil de coagulación.
Líquido cefalorraquídeo
. Criptococo . Cultivos y PCR virales . PCR Whipple . 14-3-3.
Imágenes
. TAC tórax-abdomen y pelvis con y sin contraste. . PET corporal total.
. ECO testicular.
. Mamografía.
Otros
. Biopsia cerebral . EMG.
IMAGEN
CARACTERÍSTICA
DE LA ENFERMEDAD
DE CREUTZFELDT-JAKOB
ESPORÁDICO
Imagen 1: Hiperintensidad
en RMN con difusión en corteza
cerebral y ganglios basales.
p // 77
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Capítulo 7 // Demencias Rápidamente Progresivas
IMAGEN
CARACTERÍSTICA
DE LA VARIANTE DE LA
ENFERMEDAD DE
CREUTZFELDT-JAKOB
Imagen 2: Hiperintensidad
en RMN con FLAIR en el
pulvinar.
Tratamiento
Farmacológico
Depende de la etiología. Existen estudios
de investigación con amantadina, quinacrina, tetraciclinas, anfotericina, clomipramina, venlafaxina, interferón, levetiracetam, topiramato, fenitoína, vidarabina,
y antioxidantes para enfermedad de C-J (10).
En los cuadros paraneoplásicos, podría
utilizarse plasmaféresis e inmunosupresores (1). En la encefalitis de Hashimoto
podrían utilizarse corticoides (11).
No farmacológico
El tratamiento es fundamental para rehabilitar las secuelas de estas enfermedades.
El mismo debe ser integral: kinesiología,
terapia ocupacional, neuropsicología,
fonoaudiología y musicoterapia.
BIBLIOGRAFÍA
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En el caso de C-J se deben comunicar los datos al Departamento
de Epidemiología del Ministerio de Salud, dado que esta patología
está contemplada dentro del Sistema Nacional de Vigilancia de la
Salud.
p // 78
p // 79
Anexo 1 // Tests de Screening Cognitivo y Perfiles Neuropsicológicos
Anexo 1
Tests de Screening
Cognitivo y Perfiles
Neuropsicológicos
p // 81
Anexo 1 // Tests de Screening Cognitivo y Perfiles Neuropsicológicos
MMSE: Mini Mental State Examination
El MMSE tiene un total de 30 puntos, siendo los siguientes puntos
de corte los sugeridos para realizar una evaluación más completa
para el diagnóstico de demencia:
Edad
Educación
< 45 años
46-55 años 56-65 años 65-75 años
>75 años
<5
-
-
24
24
22
5a7
27
27
26
26
25
8 a 12
27
27
27
27
25
> 12
27
27
27
27
26
Butman J y col. El “Mini Mental State Examination” en español. Normas para Buenos Aires. Rev
Neurol. Arg 26 (1): 11-12. 2001.
ACE-R: Addenbrooke’s Cognitive Examination Revised
El ACE-R incorpora todos los ítems del MMSE, y extiende la evaluación de la memoria, el lenguaje, y las habilidades visuoespaciales.
Se puntúa sobre un total de 100 puntos, siendo los siguientes puntos de corte los sugeridos para realizar una evaluación más completa
para demencias:
Educación
Punto de corte
Sensibilidad
Especificidad
>12años
85/100
97,50%
88,50%
Torralva T, Roca M, Gleichgerrcht E, Bonifacio A, Raimondi C, Manes F. Validation of the Spanish
Version of the Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised (ACE-R). Neurologia 2011 Jan 11.
p // 83
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Anexo 2 // Estudios Complementarios
IFS: INECO Frontal Screening
Anexo 2
El IFS tiene por finalidad complementar la falta de tareas que
evalúen funciones ejecutivas en el MMSE y el ACE-R. Su administración se completa en menos de diez minutos. Se puntúa sobre un
total de 30 puntos, siendo los siguientes puntos de corte los sugeridos para realizar una evaluación más detallada de demencia:
Punto de corte
Sensibilidad
Especificidad
25/30
96,2%
91,5%
Estudios
Complementarios
Torralva T, Roca M, Gleichgerrcht E, López P, Manes F. INECO Frontal Screening (IFS): a brief,
sensitive, and specific tool to assess executive functions in dementia. J Int Neuropsychol Soc.
2009 Sep;15(5):777-86.
Perfiles Neuropsicológicos
Perfil amnésico
Alteración de las diferentes etapas de la memoria, siendo características las fallas en el almacenamiento de la información, sin observarse
beneficio de las opciones múltiples en la facilitación del recuerdo. Así,
en pruebas de memoria como la lista de palabras, los pacientes pueden
poseer un regular desempeño en la adquisición inmediata que empeora
en el recuerdo diferido sin mejorar en el recuerdo con claves.
Perfil disejecutivo
Alteración principalmente de atención y funciones ejecutivas. Impacta
sobre desempeño en memoria (con almacenamiento conservado),
fluencia verbal fonológica y copia de dibujos debido a pobres estrategias
de ejecución. En pruebas de memoria como la lista de palabras, los
pacientes poseen un mal desempeño en la adquisición inicial de nueva
información con probables fallas en la evocación espontánea a largo
plazo, pero el desempeño generalmente mejora frente a la presentación
de claves que permitan reconocer información previamente presentada.
p // 84
p // 85
Anexo 2 // Estudios Complementarios
De rutina
Laboratorio:
Hemograma, Glucemia, Urea, Creatinina, Ionograma, Lipidograma,
Hepatograma, Eritrosedimentación, Homocisteína, TSH, Ac. Fólico,
Vitamina B12, VDRL, HIV.
El objetivo es descartar un síndrome confusional, demencias secundarias y evaluar factores de riesgo.
Resonancia Magnética Nuclear de cerebro:
Sin contraste con cortes coronales que permitan evaluar regiones
frontal y temporal. De no ser posible, solicitar Tomografía Axial
Computada (preferentemente multicorte). El objetivo es evaluar patrones específicos de atrofia, lesiones cerebrovasculares y demencias
secundarias (ver anexo 5).
Electrocardiograma:
El objetivo es evaluar la existencia de arritmias que podrían empeorar con inhibidores de la acetilcolinesterasa (ver anexo 3).
Específicos
Resonancia Magnética Nuclear de cerebro:
. Con difusión: para evaluar lesiones isquémicas agudas o detectar
en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob hiperintensidades en
corteza temporal, parietal u occipital o en el núcleo caudado y
putamen.
. Con contraste: para evaluar lesiones ocupantes de espacio y
permeabilidad de la barrera hematoencefálica.
. Gradiente echo: para detectar microhemorragias.
p // 87
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Análisis de líquido cefalorraquídeo citológico y fisicoquímico:
Para descartar demencias secundarias. Pueden solicitarse estudios
específicos ante la sospecha clínica de una etiología determinada
(ej: en Creutzfeldt-Jakob solicitar la proteína 14-3-3).
Tomografía por emisión de positrones (PET-FDG) cerebral:
Se puede observar hipometabolismo:
. En áreas temporoparietales en la Enfermedad de Alzheimer.
. En áreas occipitales en la Demencia por cuerpos de Lewy.
. En áreas frontales o temporales en la Demencia frontotemporal.
. En áreas frontales en la Pseudodemencia depresiva.
Tomografía por emisión de fotón único (SPECT-HMPAO) cerebral:
Se puede observar hipoflujo:
. En áreas temporoparietales en la Enfermedad de Alzheimer.
. En áreas occipitales en la Demencia por cuerpos de Lewy.
. En áreas frontales o temporales en la Demencia frontotemporal.
. En áreas frontales en la Pseudodemencia depresiva.
Test genético de APOE:
No es diagnóstico, pero indica riesgo aumentado para desarrollar
Demencia tipo Alzheimer de comienzo tardío con la presencia del
genotipo APOE4.
Anexo 2 // Estudios Complementarios
De investigación o no accesibles actualmente
en la práctica cotidiana en la Argentina
Dosaje de proteína Aß amiloide 42 en líquido cefalorraquídeo:
Se encuentra disminuida en la Enfermedad de Alzheimer respecto a
los controles.
Dosaje de proteína Tau y Tau fosforilada en líquido cefalorraquídeo:
Está elevada aunque no sustancialmente en DFT, Demencia Vascular
y DCLewy. Se observa elevación significativa en la Enfermedad de
Alzheimer. En la enfermedad de Creutzfeld-Jakob se observa una
elevación muy marcada que puede orientar al diagnóstico.
Tomografía por emisión de positrones
(PET- Elemento Pittsburgh B o Florbetapir F-18):
En la Enfermedad de Alzheimer, dichos ligandos de amiloide
pueden detectar depósitos incluso en etapas presintomáticas.
Tomografía por emisión de fotón único
(SPECT-ioflupane I123 o DaTSCAN) cerebral:
En la DCLewy se observa una disminución de la recaptación estriatal
de dopamina o de la proteína transportadora de dopamina presináptica. Tiene una sensibilidad de 77.7% y especificidad de 90.4%.
Otros ligandos: IPT y Trodat.
Laboratorio específico:
El objetivo es descartar demencias secundarias. Se pueden evaluar:
factores reumatoideos, anticuerpos paraneoplásicos, screening toxicológico, etc. (ver anexo 5).
Escintigrafía con captación del marcador metiliodobenzilguanidina
(MIBG) en el miocardio:
En la DCLewy, la cuantificación muestra una disminución de la inervación simpática posganglionar.
Electroencefalograma prolongado:
El objetivo es descartar epilepsia y el patrón de ondas trifásicas de la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (no exclusivo).
Estudios genéticos específicos:
(ej: presenilina 1, presenilina 2 y proteína precursora de amiloide
(PPA)).
p // 88
p // 89
Anexo 3 // Fármacos Antidemenciales
Anexo 3
Fármacos
Antidemenciales
p // 91
Anexo 3 // Fármacos Antidemenciales
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa
Donepecilo
Galantamina
Rivastigmina
Mecanismo
de acción
Inhibidor central
reversible y no
competitivo de la
acetilcolinesterasa.
Inhibidor selectivo, competitivo
y reversible de la
acetilcolinesterasa y modulador
alostérico del
receptor nicotínico
presináptico.
Inhibidor pseudoirreversible de la
acetilcolinesterasa
y la butirilcolinesterasa.
Posología
Se inicia con una
toma diaria de 5mg
con la cena. Al mes
se debería aumentar
a 10mg de acuerdo
a la tolerancia y
efectos adversos.
Recientemente, el
ente regulador de
medicamentos en
los EE.UU. (FDA)
ha aprobado la
dosis de 23mg en
estadios moderados
y severos.
Se inicia con una
toma diaria de 8mg
(cápsulas de liberación prolongada)
en el desayuno.
Al mes se aumenta
a 16mg de acuerdo
a la tolerancia y
efectos adversos.
Luego de otro mes
se considerará
individualmente en
cada caso la posibilidad de elevar la
dosis a 24mg.
Se inicia con tomas
de 1,5mg cada 12
hs. que se podrá
aumentar según
tolerabilidad a 3 mg,
4,5mg y hasta 6mg
cada 12 hs. a intervalos de 2 semanas
como mínimo de
tratamiento con la
dosis anterior bien
tolerada.
Se puede aplicar en
forma de parches.
Se inicia con un
parche de 5cm2
por día y al mes se
debería aumentar a
un parche de 10cm2
de acuerdo a la
tolerancia y efectos
adversos. La ubicación del parche se
va rotando diariamente.
p // 93
Guía práctica // Demencias para el Consultorio General
Indicación:
Demencia tipo Alzheimer leve a moderada. En etapas moderadas
a severas, el donepecilo en la dosis de 23mg ha sido aprobado recientemente por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados
Unidos (todavía no se encuentra disponible en nuestro país).
Precauciones:
Hipersensibilidad a la droga, alteraciones de la conducción supraventricular, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC),
úlcera gastroduodenal, potenciación de la relajación muscular por
succinilcolina en anestesia. Los fármacos colinomiméticos pueden
inducir o exacerbar una obstrucción urinaria, convulsiones o síntomas extrapiramidales. No se afecta significativamente su eliminación
en insuficiencia renal. En pacientes con insuficiencia hepática puede
afectarse levemente su metabolismo siendo preferible utilizar la
rivastigmina.
Efectos adversos más frecuentes:
Náuseas, vómitos, diarrea, calambres musculares, pérdida de apetito/peso, fatiga o cansancio excesivo, enrojecimiento o descamación o
picazón en la piel (parches).
¿Cuál elegir?
No hay evidencia suficiente que permita determinar la mayor eficacia
de una de estas drogas por sobre las demás. La decisión debe realizarse en cada caso de acuerdo a otras variables: tolerancia, costo,
posología y vía de administración. En el caso de falta de eficacia
puede contemplarse rotar por otro inhibidor de la acetilcolinesterasa.
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Anexo 3 // Fármacos Antidemenciales
Memantine
Mecanismo de acción:
Antagonista del receptor N-Metil-D-Aspartato.
Desayuno
Cena
1º semana
10 mg
½
-
2º semana
10 mg
½
½
3º semana
10 mg
1
½
4º semana
10 mg
1
1
o 20 mg
1
-
Indicación:
Demencia tipo Alzheimer moderada a severa. Puede utilizarse en
combinación con los inhibidores de la acetilcolinesterasa.
Precauciones:
Hipersensibilidad conocida a la droga o a alguno de los excipientes,
embarazo o lactancia y cuadros confusionales. Puede utilizarse en
insuficiencia renal y hepática leve a moderada. En insuficiencia renal
severa debe ajustarse la dosis y en la insuficiencia hepática severa
debe utilizarse con precaución.
Efectos adversos más frecuentes: Mareo/vértigo, confusión, dolor de
cabeza, estreñimiento, somnolencia e hipertensión.
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Anexo 4 // Tests de Screening para Depresión
Anexo 4
Tests de Screening
para Depresión
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Anexo 4 // Tests de Screening para Depresión
Tests de screening para depresión
Las escalas descriptas detectan presencia y severidad de sintomatología depresiva sin hacer diagnóstico:
GDS: Geriatric Depression Scale
0-5
Sin presencia de depresión.
6-9
Depresión probable.
10-15 Depresión establecida.
Sheikh JI, Yesavage JA. (1986). Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence and
development of a shorter version, in Clinical Gerontology : A Guide to Assessment and Intervention.
pp. 165-173. NY: The Haworth Press.
Martínez De La Iglesia J, Onís Vilches R,. Dueñas Herrero, ET AL. Versión española del cuestionario
de Yesavage abreviado (GDS) para el despistaje de depresión en mayores de 65 años: adaptación y
validación. MEDIFAM 2002;12:620-30.
BDI-II: Beck Depression Inventory II
0–13 Síntomas depresivos dentro de rangos normales.
14–19 Depresión leve.
20–28 Depresión moderada.
29–63 Depresión severa.
Beck AT, Comparison of Beck Depression Inventories -IA and -II in psychiatric outpatients. J Pers
Assess. 1996 ;67(3):588-97.
Steer RA et al, Use of the Beck Depression Inventory-II with depressed geriatric inpatients. Behav
Res Ther 2000;38(3):311-8.
Wiebe JS et al, A psychometric comparison of the Beck Depression Inventory-II in English and
Spanish. Psychol Assess. 2005;17(4):481-5.
p // 99
Anexo 5 // Demencias Secundarias
Anexo 5
Demencias
Secundarias
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Anexo 5 // Demencias Secundarias
Demencias secundarias
Son aquellas demencias en las que generalmente la fisiopatología no
es un proceso neurodegenerativo primario y por ende son potencialmente tratables y/o reversibles:
. Metabólica (ej., hipotiroidismo).
. Hipovitaminosis (ej., déficit de folato o vitamina B12).
. Tóxica (ej., metales pesados).
. Medicamentosa (ej., fármacos anticolinérgicos).
. Infecciosa (ej., HIV, sífilis).
. Alcohol y otras sustancias.
. Tumor o masa ocupante (ej., tumores cerebrales, síndromes
paraneoplásicos).
. Autoinmune.
. Encefalopatía hepática.
. Alteración del medio interno.
. Encefalopatía hipóxica isquémica.
. Post traumatismo (ej., demencia pugilística).
. Hidrocefalia crónica del adulto.
. Enfermedad desmielinizante.
. Desnutrición.
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Apéndice 1 // Algoritmo Orientador para un Diagnóstico Diferencial
Apéndice 1
Algoritmo Orientador
para un Diagnóstico
Diferencial
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Apéndice 1 // Algoritmo Orientador para un Diagnóstico Diferencial
A partir de la entrevista con el paciente y un informante confiable,
responder las siguientes preguntas sobre el paciente que consulta
por Trastornos Cognitivos:
¿Presenta deterioro cognitivo en evaluaciones objetivas?
SI
NO
Queja subjetiva
¿Presenta alteración funcional significativa (laboral o de la vida cotidiana)?
SI
NO
Deterioro cognitivo leve
¿Comenzó el cuadro abruptamente?
NO
SI
Pseudodemencia depresiva, Demencias secundarias,
Demencias rápidamente progresivas o Demencia vascular
¿Se afectó inicialmente la memoria?
NO
SI
Demencia tipo Alzheimer
¿Se acompaña de parkinsonismo?
NO
SI
Demencia por cuerpos de Lewy, Complejo
Parkinson-Demencia
¿Presenta cambios en la personalidad/conducta de forma predominante?
NO
SI
Demencia frontotemporal variante frontal
¿Se afectó inicialmente el lenguaje?
NO
SI
Demencia frontotemporal variante temporal
Demencias secundarias, otras demencias o variantes atípicas de las
demencias mencionadas.
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