동남보건대 작업치료과 3학년
재활치료학
3교시 대비 문제풀이
Practice.
Practice.
Practice.
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Practice.
뇌성마비
Cerebral palsy
목차
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
정의
발생빈도
원인
분류/행동특성
동반증상
예후
평가
치료
출처
아동작업치료 개정판 351-369p
아동작업치료학 8판 929p
1. 정의
 출생 전, 출생 시 또는 출생 후의 미성숙한 뇌의 비 진행성 손상으로 인한 운동장애로 근긴장도
및 자세조절의 어려움을 초래하는 아동기 뇌병변 장애이다.
2. 발생빈도




전체 인구 중 약 0.15%~0.2%
인구 1000명 당 약 1.4~2.4명의 뇌성마비 아동이 출생(미국 CDC)
남녀 출생비 1.5 : 1 현저한 차이 없음
뇌성마비의 80%는 경직형 뇌성마비로 진단
3. 원인
출산 전
①
②
③
④
⑤
⑥
유전적 이상
모체 감염
스트레스
영양실조
약물노출
임신성 고혈압
모성 건강요인
출산 시
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
허혈성 저산소증
기도 폐색
조산
뇌출혈
전치태반
둔위분만
겸자분만
저체중 출산
출산 후
①
②
③
④
⑤
⑥
치료되지 않은 중증활달
감염(뇌수막염, 뇌염)
뇌혈관 색전 및 출혈
사고로 인한 무산소증
수두증
모유수유에 의한 약물 및
알코올
연구에 따르면 70~80%가 출생 전 태아기에서 발생.
4. 분류 / 행동특성
1)
근 긴장도에 따른 뇌성마비의 분류
2)
사지의 마비 부위에 따른 분류
①
경직형 (spastic)
①
단마비 (monoplegia)
②
무정위형 (athetoid)
②
양하지마비 (diplegia)
③
운동실조형 (ataxic)
③
편마비 (hemiplegia)
④
이완형 (flaccidity)
④
삼지마비 (triplegia)
⑤
사지마비 (quadriplegia)
3)
장애의 정도에 따른 분류
①
경도 (mild)
②
중등도 (moderate)
③
중도 (severe)
1) 근 긴장도에 따른 뇌성마비의 분류
(1) 경직형 (spastic)
 뇌성마비의 80%
 대뇌 피질 손상
 수동 저항 시 근 긴장 증가
 상지 굴곡, 하지 폄 현상이 나타남
1) 근 긴장도에 따른 뇌성마비의 분류
➀ 중증 경직형 (Severe spastic)
 수면 , 휴식시에도 근긴장의 증가가 지속됨
 근위부가 원위부 보다 근긴장도가 높음
 사지마비 형태가 많으나 하지마비로 나타나기도 함
 관절의 움직임이 주로 midrange에 한정되어있음
 ATNR, STNR, 양성지지반응(positive support) 등의 비정상적 반사 출현
 정위반응, 균형반응 결여
 경기(seizure), 상기도 감염, 시각손상 등을 동반하기도 함
1) 근 긴장도에 따른 뇌성마비의 분류
➁ 중등도 경직형 (moderate spastic)
 휴식 시 거의 정상 근긴장도 유지 ­ 움직임, 말하기 등에 의해 근긴장도 증가
 원위부 근긴장이 근위부보다 높음
 불균형한 근긴장도에 의해 척주뒤굽음증, 척주전만증 등 기형 동반하기도 함
 발꿈치 근육, 고관절 모음근, 고관절 굽힘근, 무릎관절 굽힘근의 단축 발생
 서거나 걸을 수 있으나 비정상적인 패턴과 자세 동반
 모로반사, 긴장성미로반사(TLR) 등 비정상적인 반사
 정위반응은 존재할 수도 있으나 균형반응은 감소
 경기와 시지각 장애를 동반하기도 함
1) 근 긴장도에 따른 뇌성마비의 분류
➂ 경도 경직형 (mild spastic)
 휴식시 거의 정상 근 긴장도 유지 ­ 큰 노력, 빠른 움직임 시 근긴장도 증가
 하지마비 혹은 편마비
 ROM : 원위부가 보다 제한적 , 경한 변형을 동반할 수 있음
 걸을 수 있고 다양한 움직임이 가능
 원시반사를 동반할 수 도 있으나 경미함
 지적장애와 지각장애의 정도가 적음
1) 근 긴장도에 따른 뇌성마비의 분류
(2) 무정위형 (athetoid)
• 뇌바닥핵 (basal ganglia) 손상
• 뇌성마비의 10%
• 근긴장의 동요와 불수의적 움직임
• 지적 수준이 높은 편
• 청각, 언어 장애를 동반하기도 함
1) 근 긴장도에 따른 뇌성마비의 분류
➀ 경직을 동반한 무정위형 (athetosis with spasticity)
 근긴장도 : 정상-과긴장 사이, 근위부는 경직을 동반, 원위부는 무정위 움직임
 주로 사지마비 형태, 양측이 심한 비대칭성
 척추측만증과 골반, 무릎, 팔꿈치 관절 등에서 과도한 ROM
 Midline 유지와 섬세한 선택적 움직임이 어려움
 긴장성 경반사(TNR), 긴장성 미로반사(TLR)을 동반하기도 하나 전형적이진 않음
 머리조절의 곤란으로 언어 및 삼킴장애를 동반하기도 함
 지적장애가 적고 청각장애를 동반하기도함
1) 근 긴장도에 따른 뇌성마비의 분류
➁ 긴장성 경련을 동반한 무정위형 (athetosis with tonic spasm)
 근긴장도 : 저긴장-과긴장
 조절 불가능한 극도의 긴장성 경련의 동반이 근위부보다 원위부에 주로 나타남
 주로 사지마비 혹은 편마비 형태
 척추측만증, 골반탈구, 무릎관절 엉덩관절의 구축을 동반할 수 있음
 ATNR, STNR, TLR 나타남, 균형반응 나타나지 않음
 흡인으로 인한 연하곤란 동반, 심한 언어장애 동반
1) 근 긴장도에 따른 뇌성마비의 분류
➂ 무도형 (Choreoathetosis)
 근긴장도 : 저긴장-과긴장이 동시수축 없이 나타남, 조절이 어려운 움직임-근위부
 사지마비 형태
 불수의적 움직임이 관절의 극단적인 범위에서 나타남
 어깨와 손가락의 아탈구를 동반할 수 있음
 비정상적인 협응
 얼굴에 불수의적 움직임, 불규칙적 호흡, 발성 동반
1) 근 긴장도에 따른 뇌성마비의 분류
➃ 순수 무정위형 (pure athetosis)
 근 긴장도 : 저긴장-정상
 경직은 거의 없으나 약간 동반할 수 있음
1) 근 긴장도에 따른 뇌성마비의 분류
(3) 운동실조형 (ataxic)
 근 긴장도 : 낮은 편으로 저긴장-정상긴장 사이, 사지마비 형태로 나타남
 소뇌 손상 시 주로 나타나고 전체 뇌성마비 중 2-5%
 몸통과 다리의 평형장애로 인한 자세조절 능력 결함
 걸을 때 균형을 잡지 못하고 술에 취한 것 같은 걸음
 머리의 흔들림, 운동 조절 곤란, 안구 진탕 등으로 섬세한 동작 어려움
 비정상적 움직임 패턴보다 미숙한 움직임을 주로 보임
 감각장애를 동반하기도 함
1) 근 긴장도에 따른 뇌성마비의 분류
(4) 이완형 (flaccidity)
 출생 시 현저히 낮은 근 긴장도 -> 후에 무정위형, 경직형, 실조형으로 변화 되기도 함
 사지마비 형태로 나타남
 관절의 과도한 움직임 범위 ­ 턱관절, 어깨관절, 엉덩이관절 등의 탈구 흔함
 외부자극에 대한 반응이 둔하게 나타남
 물체에 대한 흥미가 적고 수동적, 착한 아기로 불림
 호흡이 얕고 상기도 감염률이 높음
2) 사지의 마비 부위에 따른 분류
2) 사지의 마비 부위에 따른 분류
단마비 monoplegia
-사지 중 한 곳에만 운동장애가 나타남
-일반적으로 경미하며 시간 경과에 따라 운동장애가 회복될 수도 있음
양하지마비 diplegia
-양 다리에 운동장애가 심하게 나타나고, 팔에는 경한 운동장애를 동반
-주요 원인: 조산으로 인한 뇌실 주변의 백질연화증(PVL), 주변 뇌조직 괴사
2) 사지의 마비 부위에 따른 분류
편마비 hemiplegia

편측 팔, 다리의 운동장애 및 감각장애를 동반

주로 팔이 다리보다 기능손상이 심하며 주로 굴곡 패턴이 우세

성장하면서 편측을 사용하지 않으면 근골격계 발육이 지연될 수 있음
삼지마비 triplegia
 흔하지 않은 형태로 주로 사지 중 양 다리와 한 쪽 팔에 운동장애 나타남
사지마비 quadriplegia




가장 흔한 형태로 무정위형, 저긴장형, 실조형 뇌성마비가 이에 속함
사지에 모두 운동장애가 나타나고 하지가 상지 보다 심한 경우가 많음
안면, 구강 근육들의 기능이 약하여 연하장애와 언어장애 동반 하기도 함
대부분 일상생활동작의 수행이 어려움
3) 장애의 정도에 따른 분류
경도 (mild)
• 보조도구 없이 걸을 수 있음
• 일상생활을 독립적으로 수행할 수 있음
• 대부분 언어문제를 동반하지 않는 경우가 많음
중등도 (moderate)
• 이동 시 보조도구가 필요
• 일상생활을 독립적으로 수행할 수 없어 도움이 필요
• 언어문제를 동반하기도 함
중도 (severe)
• 스스로 보조도구를 이용한 이동이 불가능
• 일상생활을 독립적으로 수행할 수 없음
• 사지 근육, 관절의 단축이나 구축, 변형 등을 동반
5. 동반증상
언어 및
지적장애
50~75% 정도 지적 수준이 평균 이하.
턱, 입술, 혀, 안면근육 등의 구강근육의 조절장애로 인해 뇌성마비 아동의 30%는 언어장애
를 동반함.
간질, 발작
40% 정도에서 발생함.
주요 뇌성마비 유형: 경직형 뇌성마비 아동.
두정엽 발작이 가장 흔함.
섭식장애
비정상적인 구강움직임과 근 긴장도, 감각장애가 원인.
구강 및 입 주변의 과민감각, 과소감각은 삼킴과 씹기 장애를 동반하게 함.
적절한 자세유지와 조절이 필수적임.
감각장애
40~50%에서 약시, 근시, 난시 등의 굴절장애를 동반하거나 사시, 시지각 장애,
안 근육의 위축, 시지각 장애를 동반함.
25%에서 청각장애를 동반하며 무정위운동형 뇌성마비아동에서 빈도가 높음.
행동장애
과잉행동, 주의력 산만, 감정 조절의 장애 동반으로 인해 어려운 과제에 쉽게 좌절하는 경향.
이는 학업수행 능력의 저하, 사회성 및 자아존중감 형성에 영향을 줌.
6. 예후
 조기교육이나 치료로 상태를 호전시킬 수 있으나 완전한 정상화는 어려움.
 25-30%는 재활을 통해 성인이 되어 독립적인 생활이 가능함.
 사회적 독립 정도는 지체장애 보다 지능 수준이 더 큰 영향.
 동반장애에 따라 영향.
 뇌 손상의 정도, 조기발견, 조기치료 여부 등에 따라 달라짐.
7. 평가
평가대상
평가방법
GMFM
(Gross Motor 5개월~16세 뇌 직접관찰
Function
성마비 아동
Measure)
GMPM
(Gross Motor 5 개 월 ~ 12 세 직접관찰
Performance 뇌성마비 아동
Measure)
Modified
Ashworth
Scale
신경계 질환
직접 관찰
평가영역
대근육
운동기능
대근육
움직임의 질
근긴장도
평가내용
•
•
•
•
•
눕기 및 뒤집기
앉기
기기 및 무릎서기
서기
달리기 및 점프
•
•
•
•
•
자세정렬
협응
분리동작
안정성
체중이동
• 근긴장도의 등급
• 0-4단계로 구분
7. 평가
GMFM
(1) 목적
­ 뇌성마비, 다운증후군, 정형외과적 질환을 동반한 아동의 운동기능 발달 정도를 평가하여 치료목표
를 설정하기 위함
(2) 구성 : 5개 영역 총 88개 항목
- Lying and rolling (17항목)
- Sitting (20항목)
- Crawling and kneeling (14항목)
- Standing (13항목)
- Walking, running and jumping (24항목)
(3) 평가방법
- 45~60분 소요, 매트가 깔린 조용한 방에서 대근육 운동 기능을 직접 관찰
- 각 항목을 0-3점의 4점척도로 평가
(4) 결과 해석
- 각 영역의 점수를 0-100점의 백분위로 환산하여 평균점수를 구하고 점수가 높을수록 대근육 운동
기능이 우수함을 의미함
- 치료의 목표가 될 수 있는 목표점수를 치료사가 지정하고 치료목표로 사용
7. 평가
GMPM
(1) 목적
­ 뇌성마비 아동의 움직임을 질적인 부분에서 평가
(2) 구성 : 5개 영역 (GMFM과 연계)
- Alignment : 몸의 각 부분들간의 조절 또는 배열
- Coordination : 원활, 조절된 사용. timing, velocity, direction, force, amplitude 평가
- Dissociated movement : 분리된 움직임
- Stability : 신체자세를 능동적으로 유지하는 능력
- Weight shift : 무게중심(COG) 이동을 수반하는 움직임으로 그 양과 방향(앞,뒤,측면,수직)을 평
가
(3) 평가방법
- 45~60분 소요, 매트가 깔린 조용한 방에서 대근육 운동 기능을 직접 관찰
- 각 항목을 1-5점의 5점 척도로 평가
(4) 결과 해석
- 각 영역의 점수를 0-100점의 백분위로 환산하여 평균점수를 구하고 점수가 높을수록 대근육 운동
기능의 질이 우수함을 의미함
7. 평가
MAS
8. 치료
의학적 치료
(1) 경구용 항경직 치료제
­ diazenpan, balcofen, dantrolenen 등의 약물
­ 부작용 : 과도한 침흘림, 몽롱함, 신체적 의존성 증가
(2) 주사용 항경직 치료제( 신경근 차단술)
­ baclofen intrathecal pump (중증 경직형 뇌성마비)
­ 보톡스 등
­ 유지기간은 3~6개월로 부작용이 적음
(3) 정형외과적 수술
­ 가장 흔한 수술은 힘줄 유리술(tendon release), 힘줄 이전술( tendon transfer)
­ 그 외 엉덩 관절 탈구를 위한 교정술, 척추측만 완화 시술, 연속적 캐스팅(cast)
(4) 척추후근절제술(Selective Posterior Rhizotomy : SPR)
­ L2~S2의 후근(dorsal soot) 절제
­ 인지수준이 정상인 경직형 하지마비에 추천됨
작업치료
8. 치료
(1) 신경발달치료 ( Neurodevelopmental Treatment : NDT )




아동의 발달수준을 고려하여 부족한 요소를 파악
치료적 핸들링을 통하여 자세조절능력을 향상
기형과 기능장애를 유발할 수 있는 운동패턴을 억제
움직임의 질을 강조, 아동의 움직임이 기능적으로 향상되도록 함
(2) 강제유도운동치료 ( Constraint-induced Movement Therapy : CIMT )





정상측의 사용을 제한하고, 환측의 강제적인 사용을 유도하는 행동치료
일반적인 치료기간 : 2-4주
건측을 제한하는 방법 : 스플린트, 장갑, 슬링 등
하루 일과 중 목욕, 식사, 수면 등의 활동을 제외한 시간의 90%를 착용
단기간에 기능향상 가능, 학습된 무사용 증후군을 예방
8. 치료
작업치료
(3) 보조도구
1. 식사 의자 (feeder seat)
- 머리 및 몸통 조절이 어려운 아동
- 대칭적 자세유지와 엉덩관절의 굴곡과 벌림이 가능
2. 특수 의자 (corner chair)
- 뇌성마비 아동의 주요 자세 증상 완화
(엉덩관절 모음, 몸통의 비대칭, 머리조절 미숙,
비정상적인 근 긴장 및 반사의 동반 )
8. 치료
작업치료
(3) 보조도구
3. 옆으로 눕기 보조도구 (sidelyer)
-
근긴장도 완화, 머리와 손을 정 중앙에 모음
바른 자세 : 등은 곧게, 머리는 정 중앙 혹은 앞으로 약간 숙임, 엉덩이와 무릎 굴곡,
다리 사이에 베개를 넣어 자세를 보조
4. 서기 지지대 (standing frame)
-
바른 자세 : 머리 정 중앙, 등 곧게 폄, 다리 약간 벌림,
양 발에 균등하게 체중 지지
- 엉덩관절을 지나는 벨트, 패드를 부착하여 신전을 도움
8. 치료
작업치료
(3) 보조도구
5. 보행기 (walker)
- 아동의 자세에 따라서 형태를 고려하여 적용
- 굽힘근 패턴이 강한 아동 : 후방지지 보행기 (posterior control walker)
- 폄근 패턴이 우세한 아동 : 전방 보행기 (anterior control walker)
Practice.
Practice.
Practice.
Practice.
Practice.
Practice.
Rood Treatment Techniques.
Practice.
Practice.
Practice.
Practice.
Practice.
Practice.
Practice.
^^;
Thank you :-)
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