前言 㣝呇 本書歷時兩屆理事會 三位理事長──蘇鴻輝、黃建文、劉俊言領導 出版主委石公燦、兩屆出版委員會成員 及多位牙髓病專科醫師的努力 在《台灣牙醫界》 連載「根管治療溢百問」學術專欄長達六年 出版前經作者群重新整理集結 才得以問世 以牙髓 2014 為標竿 㣝呇 在植牙當道，保存學日趨式微的世界潮流下，台灣牙醫界出版了 「牙髓 2014-解碼齒內醫療」一書，實在別具意義。 首先我想向本書的作者致敬，你們無私的奉獻，願意把多年的經 驗及牙髓病學的新知與所有牙醫師分享，為的是能夠善盡牙髓病者的 社會責任──保存更多可貴的自然牙──使民眾的口腔健康更好，我 相信本書的出版，你們的心願會收事半功倍之效。 再來讓我們向全聯會領導幹部拍拍手，你們領導牙醫界醫療品質 的政策目標──保存應該保存的牙齒，也在出版本書同時，清楚的向 牙醫界及社會昭示。 植牙是「缺牙時好的治療選項」，它不該被污名化，但是在缺牙 前我們還有太多預防、保存的工作要做。從氟化物的使用、潔牙的訓 練、牙體復形、牙周病與牙髓病的治療，都是我們牙醫師的天責，期 待未來的領導幹部，以本書為標竿，發揮整合規劃的效能，繼續出版 相關書籍，發揮知識的力量，則牙醫界的醫療品質必會日益提升，民 眾當會享受到更好的醫療品質，而牙醫師們也必將更贏得社會的尊 敬。 前衛生署 副署長 ౘॡ̚ 005 尋覓．挖掘．究根源 㣝呇 有一次在電視上的探索（Discovery）頻道，看到有關考古學家，探索挖掘古 物的影片。有經驗的考古學家，憑著挖掘時敲打牆壁的聲音，就可以判別寶物的 位置，但新手有時挖了半天，四處碰壁，不得其門而入，最後落得徒手無功而 返。 在我的經驗裡，做根管治療就好比挖掘寶藏一般，先要找對入口，方向對， 入口不一定要挖的像廳堂一般大，方向不對，有時鑿穿了牆，還是找不到門路。 入了門之後，挖掘的工作方才開始，窄窄的通路，有時曲折，有時佈滿荊棘，有 時還有前人挖錯的通道，這時如果你矇著頭繼續跟著挖下去，不是死路一條，就 是走入旁門左道，還是尋不到寶。有時挖掘的過程，還有前人探路時不慎留下的 器械，堵住了通路，這時如何才能順利的繞道而行，除了運氣，更需要高人指 點。找對了門路，還不一定到得了彼岸，窄根管加上九拐十八彎，好像我那阿花 號稱海底針的心，明明摸的到她心跳，卻老探不到她的心底深處。 即使挖掘到了源頭，根管充填時，仍處處充滿危機。有時自認修型良好的根 管，充填後的根尖片，顯示出的影像，就好比 101 大樓的跨年煙火。爆漿的車輪 餅，有人排隊購買，牙根尖爆漿的根尖片，就只能等著被健保核刪。 根管就像一個寶藏巖，要入寶山，必先詳讀尋寶祕笈。中華民國牙醫師公會 全國聯合會，幫我們請根管治療的各派宗師，合力完成了這本《牙髓 2014-解碼 齒內醫療》，這是一本由根管治療初學者，到身經百戰的根管戰士都適用的根管 治療隨身祕笈，想挖到寶嗎？大家一起來解碼！ 中華牙醫學會 理事長 006 「牙髓 2014-解碼齒內醫療」推薦序 㣝呇 很高興能為全聯會將出版的《牙髓 2014-解碼齒內醫療》一書撰寫推薦 序。從學校踏入臨床，書本上的知識要應用於臨床工作時似乎有些落差， 這些臨床上的小疑問於「盡付笑撣髓它去，牙髓溢百問」專欄中可以得到 直接深入的解答，許多本會的專家學者如：闕玲惠醫師、杜博仁醫師、楊 淑芬醫師、徐永儀醫師、黃妙玨醫師、謝松志醫師、郭明俐醫師、陳冠良 醫師、王友志醫師、郭恬君醫師、李亞芸醫師、陳益貞醫師等，都將他們 臨床上的寶貴經驗與絕學提出來和大家分享，因此該專欄在「台灣牙醫 界」連載數年，一直是相當受歡迎的專欄之一。欣聞全聯會將過去數年的 文章集結出書，讓好文章不會被埋沒。同時也欣喜臨床醫師對於根管治療 的求知求好的動力，促使這本書的完成，中華民國牙髓病學會給予這本書 的出版最大的支持與鼓勵。 根管治療的價值在於保留自然的牙齒，只要經過適當的治療很多牙齒 是可以被保留的。牙髓病學會也一直努力著，希望透過醫師繼續教育，提 升 民眾醫療常識，當然也非盲目地保留所有的牙齒，必須知所取捨以避免 醫療的浮濫浪費，最好的方法是充分解析根管治療，讓臨床上產生的疑問 能有切入核心的解答，只有了解之後方能從容自在地進行這些治療。同時 臨床的工作也能夠有好的回饋，讓醫師更有動力願意進行根管治療，而非 輕易的將牙齒拔除。 本書將過去數年的文章分成五大部分：基礎概念與診斷篇、治療計劃 篇、器材設備篇、臨床技術篇、以及術後照護篇。涵蓋了臨床醫師在面對 根管治療時的所有面向。基礎概念與診斷篇剖析診斷上的迷思，將診斷工 具與方法一一破解，讓我們充分了解進行這些診斷的目的與診斷結果告訴 我們的臨床意義。治療計劃篇探討治療計劃的選擇有哪些，如何抉擇及醫 師跨科之間、醫病之間如何共同擬定適合的治療計劃。器材設備篇與臨床 007 技術篇將臨床上所用的器械材料與技術等等，做了全面性的介紹與分析。 讓醫師在最短的時間內可以了解使用的器械及如何選擇適合的工具進行根 管治療，最重要的是了解這些動作的真正意義為何，而非盲目的操作治療 步驟。畢竟我們是醫師而非醫匠。最後術後照護篇將術後可能發生的問題 提出解決之道，例如：病人最常提出的問題「為何治療完還會痛？」、疼 痛控制、及如何保有良好治療的成果等等。 醫療的本質與概念是不變的，但科技的進步致使設備、儀器、材料推 陳出新，我們的醫療展現了新的面貌，這些文章在刊載時所述及的技術， 有些在過去數年間有較大的變化，例如鎳鈦器械（Ni-Ti-rotary instrument） 在設計及材質上的推陳出新、根管修形沖洗清創、牙髓再生術式（Pulp regeneration）、光動力治療與雷射治療等等。作者們也針對這些主題加入了 新的內容，以期文章可以跟得上時代的脈動，而不僅僅是刊登舊文的收錄 而已，這 些負責任的態度值得大家學習。對於這些努力，本人給予最大的 肯定，也衷心相信這是一本值得大家再三翻閱的臨床手冊，在此也要特別 謝謝郭恬君醫師的協助，讓我能對此書有更深入淺出的認識。 這本書的出版為牙髓病學術界所做的奉獻努力，希望在學術的堅實基 礎下進行臨床工作，牙醫師能提供優質的醫療並獲得良好的成果，達到醫 病雙贏。並勉勵年輕一輩能追隨這個腳步，進而更創高峰。 中華民國牙髓病學會 理事長 ᎒ශཱུ 008 惜愛傳久遠 㣝呇 這本書的問世，緣起於口腔植體興起並蔚為風潮的背景，更因坊間甚或各類 媒體時有論及，導致民眾多有放棄仍可存用之患齒，代之以人工植體的偏差認 知。 而努力教育患者惜齒與愛齒的工作，其實都一直被牙醫師敬業地盡忠職守。 相關牙髓病醫療的演講頻率，儘管不如口腔植體演講次數多，卻仍可見關心並重 視齒內治療新知的牙醫師們，在參與的人數和熱心踴躍上，不遑多讓。 那些選擇齒內治療優先的患者，在經過更細膩嚴謹的診治洗禮，除了一新齒 內治療的印象以外，更免去提前拔牙甚或植牙手術的恐懼；對謹守分際的牙醫 師，自然懷著感激、尊敬與信任，願意進入有良好醫療品質的良性循環。 此書若早於口腔植體方興未艾之時，即有備而來，或可以平衡前述的偏差。 有鑑於此，《台灣牙醫界》忝為牙醫師公會全國聯合會所屬刊物，未能洞見機 先，只能亡羊補牢，援請闕玲惠醫師，廣邀欣然受命的牙髓病專科醫師群，在 《台灣牙醫界》的平台上，經年累月從不斷稿的累積了足以立書見影的份量。她 (他)們的努力，還有後續出書的編務壓力與忙碌，搾出了內容和形貌上難以言喻 的品味。 這是一本非常有意義的「書碑」，《台灣牙醫界》與有榮焉，特向總攬其成 者、主編與作者群致上無限的敬意，尤其是在這樣的時代。 中華民國牙醫師公會全國聯合會 台灣牙醫界雜誌社長 ᩇᱦ 009 一本可以隨時親近的教科書 㣝呇 這本《牙髓 2014-解碼齒內醫療》，是連載在《台灣牙醫 界》的「根管治療溢百問」的集合單行本。自從 2009 年開始， 經本刊社長蕭棟銓醫師的邀稿，闕玲惠醫師慨允就其專長的牙 髓病學，集合國內外對根管治療學有專精的醫師學者們，以 Q&A 的方式，每期一篇一系列解惑文章，五年多來從未間斷， 也從絕不拖稿，這是非常不容易、非常艱辛的工作。這期間此 單元也是《台灣牙醫界》裡被詢問度最高的，有無數的電話問 我們會不會出單行本？ 去年，2013 年是中華民國牙醫師公會全國聯合會的三十週 年，身為出版委員會的主委，本人也思考應該給會員醫師留下 一些什麼東西以資紀念，當然，浮現腦海的就是這個單行本。 當初提出這個構想時，理、監事裡質疑的聲浪不斷，例 如：為何只為「根管治療溢百問」出書？前理事長黃建文是一 個相當尊重其他委員會的理事長，並沒有一下子就否決或擱置 了這個提案，而是裁決暫緩。於是本人連續三次在理事會提出 此議案，出書一事終於得到大家一致同意。經費的問題，《台 灣牙醫界》每年以公開招標的方法，不僅自助地樽節支出，努 力招攬廣告，在人助方面，幸得全聯會財務長李俊德醫師的幫 忙，籌足到足夠的經費。讓出版委員會除了準時出刊《台灣牙 醫界》之外，還能再以這本《牙髓 2014-解碼齒內醫療》回饋 會員。 自從植牙當道以來，有人戲謔地說，將來的牙醫會有兩 種學問與技藝失傳，一是「活動假牙」，另一就是「根管治 010 療」。門診的時候會有其他醫師打算拔牙的病人來求診，有些 只是再單純不過的牙髓炎。我們不想猜測其動機。但是明顯的 事實是，有人認為做「根管治療」划不來。 有幸在台灣仍然有一群牙髓病專科醫師，長年以來如傳教 士般堅持、執著，不斷地在這個領域上著力甚深。他們知道臨 床牙醫沒有多少時間與耐心去慢慢研讀教科書，所以才決定以 Q&A 的方式來完成這本書，這些文章雖然沒有論文般正經八百 的起承轉合，但是裡面所提的觀點也都有憑有據的，所謂 EBD （Evidence Based Dentistry）的嚴謹精神一點都不輸教科書。 更難得的是，這本《牙髓 2014-解碼齒內醫療》並不是把刊過 的文章紋風不動地集合起來，五年多了，有些資料是需要更新 的，這本書的內容又經過她（他）們再三的修飾、更改才推出 的，所以就算您以前已經讀過每一期的「根管溢百問」，這本 書的內容還是可以讓您保持「鮮」味的，甚至我們還有網路 版，預計103 年底會內網路電子書系統即可建置完成。 最後，我是想說，在您忙碌的看診之餘，即或只有片段殘 破的時間可以閱讀，您還是可以從這本書上得到牙髓病學的新 觀念與答案。謹以此文向本書作者群表達最高的敬意與謝意！ 中華民國牙醫師公會全國聯合會 出版委員會主任委員 011 Content 目錄 Chapter 1 基礎概念與診斷篇 Chapter 2 Chapter 3 Chapter 4 Chapter 5 治療計畫篇 器材設備篇 臨床技術篇 術後照護篇 Chapter 1 基礎概念與診斷篇 101 根管內的細菌有何特殊性？ 㣝呇 023 102 牙髓病的診斷有意義嗎？有實用的診斷名稱系統嗎？ 杤䕁㉯ 029 103 牙髓病診斷的敲診、咬診、觸診與搖動度測試，有何臨床意義？ 杤䕁㉯ 037 104 牙周囊袋測試的臨床重要性？ ⃤ㆰ棡 040 105 如何正確的判讀牙髓活性？ 㤦⬞亣 047 106 如何拍攝與判讀 X 光片以協助根管治療的診斷及治療？ 扼ㇻ▪ 051 107 電腦斷層的影像在牙髓病醫療上有何臨床幫助？ 栂屋ⴘ 060 108 牙髓-牙周的合併病變該如何區分與處理？ ㄟ㷇⊏ 072 109 牙科人工植體與根管治療牙齒有關係嗎？ 栂⌯叾虉栂桔㉯虉㢍㞴䬉 077 110 垂直牙根斷裂的鑑別診斷、治療、及預後為何？ ⃤ㆰ棡 086 111 感覺牙痛時，除了牙髓病以外還有哪些可能的原因？ 㣝呇 091 Chapter 2 治療計畫篇 201 如何才能於治療前確實的評估該牙根管治療的難易？ ㄟ㷇⊏ 099 202 對於不同的診斷根管治療的方法有不一樣嗎？ 㣝呇 104 203 病人的健康狀況會影響牙髓病的醫療及預後嗎？ 杤䕁㉯ 110 204 服用雙磷酸鹽製劑的病人，治療計畫上有哪些該注意事項？ ㄟ㷇⊏ 117 205 在拔牙與植牙之間如何評估與選擇？ ◷╿ 120 206 牙髓病治療疼痛控制到底有多重要？ 㣫ⓩ⁐ 126 207 突然來了一個牙痛的病患，該如何迅速診斷與處理？ 扼㞝⅟ 131 208 請問國人有哪些常見的牙根形態在進行根管治療需留意？ ⳺Ҷ䗏 141 209 何種病灶需要接受顯微根尖手術及如何解釋手術的必要？ 栂䡙席虉ㄟ㷇⊏ 149 210 請問根管鈣化的原因？是否需要處理？治療方法及預後？ 杤䕁㉯ 156 211 當恆牙因齲齒導致牙髓炎時，能有較保守的處理方式嗎？ 杤䕁㉯ 164 212 在什麼情況下，做過根管治療的牙齒需重新處理呢？ 杤䕁㉯ 170 213 為何 X 光影像看來完美的根管治療會失敗？重做會好嗎？ 杤䕁㉯ 176 214 牙齒的外傷該如何處置？ 䠌⑬㝈虉㣝呇 185 215 請問牙根吸收該如何診斷與處置？ 嚰ℂ↺虉㫙㽠吻 192 Chapter 3 器材設備篇 301 為什麼根管治療一定要使用橡皮障？ 㤦㋶棡 203 302 請問做好根管治療要準備哪些最基本且特殊必要的器械？ 䔚╚ㅦ 205 303 鎳鈦旋轉器械新產品比較安全耐用嗎？請問使用時如何降低失誤？ 灒婤㜖 212 304 請問要使用多少器械方能達到根管修形清創的目的？ 扼ㇻ▪ 218 305 請問根管沖洗液的選擇及注意事項？ 䔚亯ㅒ虉扼㞝⅟ 221 306 請問根管治療時，使用超音波器械的時機及優點？ 栂屋ⴘ 228 307 請問在臨床根管治療中使用氫氧化鈣的目的及好處為何？ ◑⮎屋 232 308 抗生素是否可以當做根管用藥？ 扼ㇻ▪ 236 309 根管封填劑該如何選擇？恆牙可以用 Vitapex 嗎？ 扼ㇻ▪ 239 310 請問 MTA（Mineral Trioxide Aggregate）在根管治療上有何適應症？ ◑⮎屋 244 311 顯微鏡設備對於根管治療有何助益？ 杤䕁㉯ 252 312 根尖區手術一定需使用顯微鏡嗎？使用顯微鏡預後較好嗎？ 栂䡙席虉ㄟ㷇⊏ 256 313 請問我該如何挑選適合自己的顯微鏡呢？ ㄟ㷇⊏ 262 314 目前雷射醫療的發展能使用到牙髓病的治療上嗎？ 杤䕁㉯ 266 315 光動力治療（Photodynamic therapy）目前在臨床根管治療上有功用嗎？ 杤䕁㉯ 268 Chapter 4 臨床技術篇 401 請提供恆牙根管治療的相關臨床步驟程序 杤䕁㉯ 273 402 麻藥打不麻怎麼辦？ ㄟ㷇⊏ 278 403 如何簡單快速的幫病人裝上橡皮障？ 㤦㋶棡 284 404 如何做好根管治療的「入口修形」？ 嚰ℂ↺虉㫙㽠吻 290 405 請問哪種方法決定根管治療長度比較可靠？ 栂屋ⴘ 297 406 根管治療寬度的臨床意義何在？如何取決？ ◷╿ 302 407 請問根管清創時該如何擴大修形？ 扼ㇻ▪虉㣝呇 305 408 如何對付根管內的感染原？ 㣝呇 309 409 請問如何準備熱牙膠垂直填壓法所需的器材和技術？ 㤦扐㇕ 312 410 s Technique？ ──根管清潔與修形 何謂 Schilder’ 岬㤍ㅦ 318 411 s Technique？ ──熱牙膠垂直填壓法 何謂 Schilder’ 岬㤍ㅦ 325 412 s Technique？ ──釋疑篇 何謂 Schilder’ 岬㤍ㅦ 335 413 請問側向填壓法的臨床注意事項？ 扼ㇻ▪虉ㄟ㷇⊏ 341 414 如何有效率的執行單次根管治療？ 扼㞝⅟ 348 415 如何有效率的移除馬來膠？ 㫙㽠吻 353 416 下顎第二大臼齒的 C 型根管要如何清潔與封填？ 㫙㽠吻 358 417 請問怎樣修補根管破孔？ 灒⬨䔷 364 418 根管治療過程中器械斷折在根管中，該如何處置？ 灒⬨䔷 371 419 牙髓生病但牙根尚未發育完全的牙齒該如何處理？ 扼ㇻ▪ 375 420 聽說壞死的牙髓組織還能再生，請問是如何辦到的？ 杤䕁㉯ 382 421 根管治療時牙齒出血或有滲出液無法吸乾，該如何處理？ 杤䕁㉯ 389 422 如何處理與牙髓疾病相關的牙齒變色問題？ 広ㆰ⡯ 394 Chapter 5 術後照護篇 501 如何確保或延長根管治療後牙齒的使用年限？ 㣝呇 401 502 冠部滲漏對根管治療的成果有什麼影響？ 広ㆰ⡯ 407 503 根管治療完成後，何時可進行贋復重建？ 扼㞝⅟ 411 504 根管治療的術前與術後可有哪些說明，以降低醫病困擾？ 杤䕁㉯ 422 505 根管治療後病人抱怨進食或敲診會痛，如何解釋及處理？ 杤䕁㉯ 426 506 如何處理根管治療術後的症狀突發呢？ 䔚亯ㅒ 430 507 從事牙髓病醫療何時該開立抗生素供病患服用？ ㄟ㷇⊏ 436 508 如何根據需要和適應症開立止痛藥？ 扼㞝⅟ 440 509 如何評估非手術性根管治療的預後？ 㣝呇 443 1 ஆᙄ྆܉ᇅຩᘟ 101 根管內的細菌有何特殊性 ? 㣝呇 ȁȁ口腔環境的特殊性在於其為身體少數與 腔中的微生物種類繁多，但並非所有口腔微 微生物共生的構造之一，由口腔所檢測出的 生物皆可存在於感染的根管中。由於根管系 1 細菌超過一千兩百種 。由於牙釉質與牙骨 統內的氧氣供應相對於其他口腔環境較為不 質的保護功能，可將存在於口腔之微生物隔 足，且隨著感染所引發的組織壞死，及兼性 絕於牙本質和牙髓腔之外，在一般情況下， 厭氧菌（facultative bacteria）的生長所需之 牙髓腔呈無菌狀態。然而，一旦牙釉質與牙 氧氣消耗，會使根管系統內的微環境更趨無 骨質保護的完整性因齲齒、外傷或牙周感染 氧，惟有能夠適應在特殊氧化還原電位之微 而遭到破壞，口腔微生物會伺機侵入牙髓 生 物 ， 方 可 生 存 於 根 管 之 中 。根 管 系 統 內 腔，造成根管系統的感染，而微生物的感染 微生物的營養來源主要來自壞死的牙髓組 正是牙髓相關疾病的主要成因（圖 1）。 織、組織滲出液、唾液及其他微生物之代謝 2 產物 。在感染初期，存在於根管之優勢菌 Еଔਲ਼ᆓفಛཐϞཌҡސ੫ܒ 種為可利用醣類作為營養來源之菌種（sac- 根管系統氧氣及養分供應有限，形成微 charolytic species）；然而，隨著感染範圍的 生物生存環境上的限制，因此雖然存在於口 擴大，來自壞死組織的蛋白質及醣化蛋白 A B ყ1 根管內壁由牙本質小管（dentinal tubules）所組成（A），於根管系統受感染時，微生物會侵入牙本質小管（B）， 並利用髓腔內部的組織及其滲出液，作為營養來源。 023 （glycoproteins）成為主要的營養來源，根 ular infection）與根尖外感染（extraradicular 管之優勢族群則轉變為可利用小分子蛋白質 infection）；而根管內感染又可依治療的介 或胺基酸作為養分供給之菌種。因此隨著感 入與否，大致分為原發性根管感染（primary 染時間的增加，特別是愈朝根尖部位，可利 endodontic infection）及續發性/持續性根管 用小分子蛋白質或胺基酸作為養分之絕對厭 感染（secondary/persistent endodontic infec- 氧菌（anaerobes）會成為優勢菌種，如： tion）。 Treponema denticola、Tannerella forsythia 及 Porphyromonas endodontalis 皆為引發根管感 Ιǵਲ਼ᆓϱཐ 染常見的菌種。 1. 原發性根管感染 一般而言，未經治療的根管感染並非單 原發性根管感染所指為未經任何治療之 一菌種所引發的感染，而是多種細菌所形成 根管感染案例（圖 2），原發性根管感染 之混合型感染（mixed infection）。在養分供 在未經根管治療前，根管系統內大多為 應缺乏的基礎下，不同菌種間可能有相似的 十至三十個菌種所形成之混合性感染， 生長需求；然而某類細菌的代謝產物亦可能 單一根管所感染之細菌數約介於 10 3 至 成為另一種細菌的營養來源，在不同菌種間 10 8 之間 5 ，而引發感染之菌種多為絕對 形成相互依存或相互競爭的關係。另外，不 厭氧菌。引發感染的細菌種類具有個體 同菌種間可能透過共凝集（co-aggregation） 差異及地域性，其中，屬革蘭氏陰性菌 的方式，逃避宿主免疫反應的攻擊，得以在 之 Dialister、Treponema、Fusobacterium、 根管系統中存活3。 Porphyromonas、Prevotella 及 Tannerella 為 2 引起根管感染之微生物雖主要以細菌為 常見之感染 。此外，屬革蘭氏陽性菌， 主，其他微生物如真菌、古菌（archaea）及 如：Pseudoramibacter、Filifactor、Pepto- 病毒，均可能參與根管的感染。研究指出， streptococcus、Streptococcus 及 Actinomy- 真菌的感染常導致根管治療效果不彰；而 ces 等，亦為參與根管感染的重要細菌種 在病毒所引起的感染方面，目前則發現皰疹 類。 病毒家族（herpesvirus family）中的單純皰 疹病毒（herpes simplex virus）、巨細胞病 續發性與持續性根管感染通常發生於經 毒（cytomegalovirus）及艾伯斯坦巴爾病毒 根管治療之案例（圖 3），其差異在於 （Epstein-barr virus）可能與帶症狀的根尖病 續發性根管感染乃指原本不存在於根管 4 灶（symptomatic periapical lesion）相關 。 024 2. 續發性/持續性根管感染 內之感染菌種，在治療過程中因填補物 面對外來微生物，人體一方面啟動自身 的滲漏（leakage）或器械的污染，進入 免疫反應；一方面可尋求醫療的協助，共同 根管系統中引發感染；而持續性根管感 抵禦微生物的入侵。牙髓感染隨著感染時間 染則指根管治療完成後，仍持續存在之 的長短、宿主的免疫反應與醫療的介入呈現 根管感染。引起續發性與持續性根管感 動態的變化，在不同感染階段或不同解剖部 染的主因是微生物對於根管治療具有抗 位可分離出不同種類的微生物。根據解剖部 性，因此可持續生長於根管系統中，其 位做分類可大致分為根管內感染（intraradic- 特徵為造成感染之菌種數目較原發性感 㧈䴰⋶䠓亿啛㢘⃤䐈㴙ㆶ虚 A B C ყ2 （A）牙位 47 為未經治療之原發性根管感染；(B）經適當治療去除根管內感染；（C）可預期根尖病灶的修復。 染為少，甚或有可能為單一菌種所引發 Πǵਲ਼ԌѴཐ 之根管感染，而引發感染之菌種以革蘭 一般而言，在宿主免疫反應的作用下， 氏陽性兼性厭氧菌或絕對厭氧菌為主， 引發根管感染的微生物多侷限於根管內或根 常見菌屬為 Streptococcus、Lactobacilli、 尖孔周圍，然而，在少數情況下（如：某些 Enterococcus 及 Propionibacterium 等。其 微生物具有逃避免疫攻擊的特性或宿主的免 中，Enterococcus faecalis 為治療後之根管 疫力低下），微生物可存在於根尖外，造成 感染常見菌種，約有 30-90% 治療失敗之 根尖外部的感染，常見菌包括：Firmicutes、 6,7 病例可檢測出 E. faecalis 的存在 。而屬 Bacteroidetes 及 Proteobacteria 9。根尖外感染 真菌之念珠菌（Candida ）對於治療亦具 可能為根管內感染的延伸，如常見的急性根 抗性，研究指出，Candida albicans 約存在 尖周圍囊腫（acute apical abscess）乃根尖外 6,8 於 3-18% 治療失敗之病例 。 感染的形式之一；或由放線菌屬（Actinomy- ces species）或 Propionibacterium propionicum 025 A B C D ყ3 （A）牙位 26 為續發性/持續性根管感染，發生於經過根管治療之案例；（B,C）經適當治療、去除根管內感染 後；(D）可見根尖病灶的修復。 等菌種所引發之獨立於根管外之感染（圖 健康。目前治療方式主要以物理性的清創 4）。此類獨立於根管外之根尖感染，由於 （mechanical debridement）移除受感染之牙 菌落生長於根尖孔之外，對於傳統的根管治 本質，結合抗菌藥劑之沖洗，並配合具制菌 療反應不佳，治療的方式多以根尖手術清除 效果之根管內用藥，以期有效降低根管內的 感染原。 微生物的數量，最後提供根管系統良好的封 閉性（seal），避免根管系統的再度感染。 ๖ᇭ 根管治療的主要目標為有效控制根管系 統所引起之微生物感染，針對已形成的根尖 周圍炎加以治療，確保患齒根尖區組織的 026 ࡣຝ 感謝闕玲惠醫師醫師分享病例。 㧈䴰⋶䠓亿啛㢘⃤䐈㴙ㆶ虚 B A C D E ყ4 ਲ਼ԌѴཐ（A,B）臨床上可見根尖部位有腫脹及竇管發生，（C）經非手術根管治療後症狀持續，顯示病因可能 為獨立於根管外之感染，（D）經手術治療摘除軟組織病灶，（E）病理切片顯示為放線菌屬細菌（箭號標示） 所引發之感染。 027 ՃМᝦ 1. Paster BJ, Dewhirst FE. Molecular microbial diagnosis. Periodontol 2000 2009;51:38-44. 2. Siqueira JF Jr, Rocas IN. Endodontic microbiology. In: Torabinejad M, Walton RE, eds. Endodontics: Principles and Practice. 4 th ed. St. Louis: Saunders Elsevier;2009:38-48. 3. Khemaleelakul S, Baumgartner JC, Pruksakom S. Autoaggregation and coaggregation of bacteria associated with acute endodontic infections. J Endod 2006;32:312-8. 4. Sabeti M, Simon JH, Slots J. Cytomegalovirus and Epstein-Barr virus are associated with symptomatic periapical pathosis. Oral Microbiol Immunol 2003;18:327-8. 5. Siqueira Jr JF, Rocas IN. Exploiting molecular methods to explore endodontic infections: Part 2--Redefining the endodontic microbiota. J Endod 2005;31:488-98. 6. Molander A, Reit C, Dahlen G, Kvist T. Microbiological status of root-filled teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1998;31:1-7. 7. Rocas IN, Siqueira Jr JF, Santos KR. Association of Enterococcus faecalis with different forms of periradicular diseases. J Endod 2004;30:315-20. 8. Siqueira Jr JF, Sen BH. Fungi in endodontic infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:632-41. 9. Siqueira Jr JF, Rocas IN. Community as the unit of pathogenicity: an emerging concept as to the microbial pathogenesis of apical periodontitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:870-8. 028 102 牙髓病的診斷有意義嗎 ? 有實用的診斷名稱系統嗎 ? 杤䕁㉯ 針對生物體的所有疾病，診斷的目的是 為蒐集病況、了解病因，並為方便溝通、提 供恰當的治療方式，以及可用來預後評估。 牙髓病醫療面對牙齒內部與牙根尖周圍 的病變，因此每顆牙齒在檢查時，會有兩個 5. 牙髓壞死：牙髓對活性刺激無反應。 6. 曾根管治療：牙齒已根管處理過，牙根內 已有除藥劑以外的充填物。 7. 曾 初 步 處 置 ： 根 管 系 統 曾 經 被 局 部 處 理 過，如：部分或全部牙髓切除等治療。 部分需診斷：牙髓的診斷與牙根尖周圍的診 斷。目前牙髓病的診斷名稱，建議使用美國 Πǵਲ਼ԌୢഋϷ 牙髓病學會（American Association of of Endo- 1. 正常根尖組織：牙齒對敲診或觸診無異常 dontists）於 2008 年十月起經一年統合討論 敏感反應，齒槽骨板完好的環繞著牙根、 1 後於 2009 年底通告的版本如下 （原文附於 後）： 牙髓病學的診斷依臨床症狀來評估，分 牙髓部分及根尖區部分，是屬於臨床判斷的 分類： 牙周膜寬度一致。 2. 帶 症 狀 根 尖 牙 周 炎 ： 根 尖 區 牙 周 組 織 發 炎，可呈現咬合時或敲觸診疼痛，X 光影 像上可有或無根尖區陰影。 3. 無症狀根尖牙周炎：根尖區因牙髓病變而 被破壞，該區域的 X 光影像呈現陰影而無 Ιǵбᡜಢᙑ 1. 正常牙髓：牙髓無不適症狀，對活性刺激 反應正常。 2. 可復原牙髓炎：依主觀陳述與客觀檢查顯 示，牙髓病況的發炎現象應能緩解，牙髓 可回復正常。 3. 無法復原帶症狀牙髓炎：依主觀陳述與客 觀檢查顯示，牙髓的發炎病徵已無法回復 正常；併有-受溫度刺激後持續疼痛、或 自發疼痛、或疼痛轉移。 臨床症狀。 4. 急性根尖膿腫：因牙髓感染及壞死併發根 尖區發炎，其特性有：快速發病、自發性 疼痛、按壓牙齒疼痛、膿瘍形成、相關組 織腫脹。 5. 慢性根尖膿腫：因牙髓感染及壞死併發根 尖區發炎，其特性為：緩慢發病、微量或 無不適、膿瘍間歇性自竇管溢出。 6. 硬化性骨炎–因低度發炎的骨頭反應，X 光呈現不透性且瀰漫於牙根尖的病變。 4. 無法復原無症狀牙髓炎：依主觀陳述與客 如前所云，門診時必須蒐集病況、以了 觀檢查顯示，牙髓的發炎病徵已無法回復 解病情，進而出現一個暫時的診斷；正式進 正常；併有-因蛀牙、蛀牙挖除或外傷導 入治療時會得到更多資訊，可以確診或修正 致發炎等，惟無臨床症狀。 之 2 。當我們對症下藥，即可期望達成良好 029 的治療成果，建立和諧的醫病關係。須知根 物的傷害、適度的保護牙髓組織、減少補綴 管治療僅能解決牙髓的相關疾病，我們診斷 體的微滲漏、避免填補材對牙髓組織的刺 的結果會影響治療計畫、治療方式與預後評 激、然後再至少追蹤數週觀察之。若症狀因 估，因此正確診斷是非常重要的醫療行為。 而逐漸改善，則顯示這一次的病況得到緩 如果診斷為「可復原牙髓炎、正常根尖組 解，受傷的牙髓組織已逐漸復原。爾後，如 織」，一般多是因外傷或齲齒傷害到牙髓組 果患者能注意潔牙及正常咬合使用，牙齒仍 織，或因牙齒接受醫師治療時伴隨的機械性 可期待良好的預後（圖 1）。 的傷害（mechanical trauma）引發牙髓炎性 若診斷為「無法復原牙髓炎」，又可區 反應。會表現在對冷、熱刺激的溫度變化上 分為無症狀或帶症狀的牙髓發炎（圖 2）； 出現敏感病徵，此時通常仍有機會採取較保 當病況逐漸嚴重，病患的症狀會因髓腔內壓 守的治療方式：移除蛀牙等病因、排除微生 （intrapulpal pressure）的上升而疼痛到需要 A B C D ყ1 （A,B）牙位 15 及 17 因齲齒，對冷水有輕微刺激，診斷為「可復原牙髓炎、正常根尖區組織」，經補綴復形後 症狀緩解、經二年追蹤、功能正常（牙位 17 近心側又有齲損）。（C）牙位 17，咬合傷害後突然出現對溫度敏 感，刺激移除後症狀緩解，診斷為可復原牙髓炎與正常根尖區組織（箭號處為裂痕），（D）牙冠經緊急復形後 症狀逐漸緩解；追蹤十三個月功能正常、臨床檢查與 X 光影像均無異樣。若延遲處理，牙髓組織可變化成無法復 原帶症狀牙髓炎，甚或牙髓壞死。 030 䏨汢䝔䠓寉㝆㢘㊞儸❝虚㢘䚷䠓寉㝆▜䯀亊伀❝虚 A B C D ყ2 （A）牙位 36，二十多年前的補綴體，近日咬合逐漸有輕微異樣感，冷測試與敲觸診屬正常反應，因齲齒引起的 病況暫時診斷為「可復原牙髓炎」、但若移除補綴物與齲齒後髓腔已破損則確診會改為「無法復原無症狀牙髓 炎，正常根尖組織」。（B）牙位 26，長年牙周病變對溫度刺激的不適感逐漸惡化、併有二至三級搖動度，牙髓 病診斷為「無法復原帶症狀牙髓炎、正常根尖組織」；在此根尖區不合併牙周病變的診斷。（C,D）牙位 44 對 溫度變化敏感，銀粉填補物內再齲齒，診斷為「無法復原帶症狀牙髓炎，正常根尖組織」，齲齒清除後可見髓腔 已有破孔，依此確診之。 緊急處置。急診時，若時間不足，可先去除 有助於醫療精準且流暢的作業。 部分牙髓組織並減少與對咬牙的咬合接觸 然而對於「帶症狀根尖牙周炎」的牙 面；通常麻醉過後症狀即見改善，無須提供 疾，不論牙髓診斷為何、即使牙髓組織全數 抗生素，必要時可輔以溫和的止痛藥。當根 清創，屬於根尖牙周炎的症狀仍會持續數 尖區組織正常時，表示微生物的干擾仍局限 天、甚或會因根管的必要醫療步驟而惡化根 於髓腔或根管內，只要確實遵守無菌操作的 尖組織發炎的現象，咬合調整因而屬於必要 原則，完成根管治療與贋復完整的重建，牙 處置之一；事先有此診斷會方便醫師正確解 齒會有良好的預後（圖 2），確實的診斷將 釋術後疼痛等病況，可加強病患對醫療的信 031 A B C D E ყ3 （A）牙位 21 對溫度變化敏感、惡化至持續急性疼痛、牙齒無法碰觸，診斷為「無法復原帶症狀牙髓炎、帶症狀 根尖牙周炎」，需緊急處理。（B）切片顯示牙髓組織部分壞死、發炎細胞浸潤、圓形圈內為失氧性鈣化（dystrophic calcification）組織。（C,D,E）牙位 27 突然劇痛、無法入睡，診斷為「曾初步處置、急性根尖膿腫」，緊急 髓腔開啟後膿液大量溢出確診 。 心。根尖牙周炎的惡化與否與治療過程及病 必有感染的壞死組織，此可作為鑑別判斷 患免疫力、自身敏感度、病況嚴重度等等相 （圖 3-C,D,E）。壞死的牙髓組織成為根管 關（圖 3-A,B）。 內微生物的營養，而根管內又無循環系統帶 當牙髓病變已導致根尖膿腫，則根管內 032 入免疫防衛，因此必須依賴根管清創、利用 䏨汢䝔䠓寉㝆㢘㊞儸❝虚㢘䚷䠓寉㝆▜䯀亊伀❝虚 A B C D ყ4 （A,B）牙位 36 長期有軟組織增生，診斷為「曾根管治療、慢性根尖膿腫」；若因牙髓組織引發低度發炎的骨頭 反應，X 光影像可呈現不透性且瀰漫於牙根尖的病變，（C）牙髓組織已壞死、（D）牙髓診斷為曾初步處置。 足夠濃度的次氯酸鈉等溶液沖洗及根管擴大 較複雜，治療難度、方式與其預後亦不同於 來解決問題。一般根管治療都是先解決根管 初次治療的牙齒，所以有必要被區分出不同 內的問題，若要處理根尖區的病況則需靠手 的診斷名稱 4 。此外，由於身體是變化的有 術，因此往往會先追蹤觀察，讓患者的免疫 機體，一顆牙齒在不同時間可能呈現不同病 力設法改善病況，必要時才輔以根尖區手 況，完整的紀錄會有助於治療的規劃（圖 5）。 術，根尖區診斷的意義之一即在於此（圖 ๖ᇭ 4-A,B）。 當牙髓組織引發低度發炎的骨頭反應， 臨床上醫療效果不彰或醫療失誤，疏於 X 光影像可呈現不透性且瀰漫於牙根尖的病 診斷常常是原因之一。病人的症狀可能是 變，此較常出現於下顎小臼齒與臼齒區， 模 糊 不 明 的 ， 需 賴 牙 醫 師 們 仔 細問 診 與 檢 3 查，審慎評估後方可能確診與對症下藥（圖 其表現為骨質硬化、往往伴隨牙周膜變寬 （圖 4-C,D）。 至於根管已處理過的牙齒，因為其病況 6）。如果一時之間無法確實做出鑑別診 斷，寧可等待追蹤觀察之，切莫倉促治療； 033 A B C D ყ5 牙位 27 隨時間與身體的變化而有不同診斷（A）初診時為「牙髓壞死、帶症狀根尖牙周 炎」。（B）根管治療後三年追蹤、復原良好，診斷為「曾根管治療、正常根尖組織」。 （C）根管治療後六年，根尖區呈現異常變化，診斷成為「曾根管治療、無症狀根尖牙周 炎」。（D）重新治療七個月後，根尖區病況再次緩解。 A B C D ყ6 右上顎腫脹多年，疑有牙髓病變，牙位 14 經根管治療未見改善，因而轉診。（A）顎側軟 組織病變、些微腫起、軟組織病徵不似多年的感染發炎組織。（B）X 光影像顯示牙周膜寬 度增加，根尖區組織無明顯病變陰影，因而懷疑軟組織為非牙髓感染病變。（C,D）病理切 片診斷為黏液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinoma）。 034 䏨汢䝔䠓寉㝆㢘㊞儸❝虚㢘䚷䠓寉㝆▜䯀亊伀❝虚 AAE Consensus Conference Recommended Diagnostic Terminology PULPAL Normal pulp - A clinical diagnostic category in which the pulp is symptom-free and normally responsive to pulp testing. Reversible pulpitis - A clinical diagnosis based on subjective and objective findings indicating that the inflammation should resolve and the pulp return to normal. Symptomatic irreversible pulpitis - A clinical diagnosis based on subjective and objective findings indicating that the vital inflamed pulp is incapable of healing. Additional descriptors: lingering thermal pain, spontaneous pain, referred pain. Asymptomatic irreversible pulpitis - A clinical diagnosis based on subjective and objective findings indicating that the vital, inflamed pulp is incapable of healing. Additional descriptors: no clinical symptoms but inflammation produced by caries, caries excavation, trauma. Pulp necrosis - A clinical diagnostic category indicating death of the dental pulp. The pulp is usually nonresponsive to pulp testing. Previously treated - A clinical diagnostic category indicating that the tooth has been endodontically treated and the canals are obturated with various filling materials other than intracanal medicaments. Previously initiated therapy - A clinical diagnostic category indicating that the tooth has been previously treated by partial endodontic therapy （e.g. pulpotomy, pulpectomy）. APICAL Normal apical tissues - Teeth with normal periradicular tissues that are not sensitive to percussion or palpation testing. The lamina dura surrounding the root is intact, and the periodontal ligament space is uniform. Symptomatic apical periodontitis - Inflammation, usually of the apical periodontium, producing clinical symptoms including a painful response to biting and/or percussion or palpation. It might or might not be associated with an apical radiolucent area. Asymptomatic apical periodontitis - Inflammation and destruction of apical periodontium that is of pulpal origin, appears as an apical radiolucent area, and does not produce clinical symptoms. Acute apical abscess - An inflammatory reaction to pulpal infection and necrosis characterized by rapid onset, spontaneous pain, tenderness of the tooth to pressure, pus formation, and swelling of associated tissues. Chronic apical abscess - An inflammatory reaction to pulpal infection and necrosis characterized by gradual onset, little or no discomfort, and the intermittent discharge of pus through an associated sinus tract. Condensing osteitis - Diffuse radiopaque lesion representing a localized bony reaction to a low-grade inflammatory stimulus, usually seen at apex of tooth. 035 與病患分析利弊、溝通解釋後，通常可以取 得病人與家屬的諒解。正確的診斷宛如一把 鑰匙，有了它才能開啟正確治療的大門。 ࡣຝ 感謝江俊斌醫師提供組織病理顯微圖片。 ՃМᝦ 1. AAE consensus conference recommended diagnostic terminology. J Endod 2009;35:1634. 2. Holland GR, Walton RE. Diagnosis and treatment planning. In: Torabinejad M, Walton RE, eds. Endodontics: Principles and Practice. 4 th ed. St. Louis: Saunders Elservier;2009:68-93. 3. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and maxillofacial pathology. 2nd ed. St. Louis: Saunders; 2002:131. 4. Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment outcome in endodontics: the Toronto study. Phase I and II: orthograde retreatment. J Endod 2004;30:627. 036 103 牙髓病診斷的敲診、咬診、觸診 與搖動度測試，有何臨床意義 ? 杤䕁㉯ Ιǵᄭຨ 染，引起敲診時神經本體感受器呈現敏感狀 就牙髓診斷而言，敲診症狀的出現與牙 態。然而，由於病患的敏感度不一，若想細 髓神經是否生病或壞死並沒有絕對的因果關 分敲擊牙冠不同區域來鑑別牙周膜何處受 係。 傷、進而區分病因，恐流於過度期待敲診檢 臨床上，敲診的動作是刺激了神經本體 查的鑑別效力。 感受器（proprioceptive nerve receptor），這 些感受器主要是分佈在牙周膜與齒槽骨裏， Πǵࠖຨ 牙髓組織中一般咸信是鮮少有此感受器的。 當病人覺得咬東西不舒服時，依病人的 因此當鑑別診斷時病人出現敲診的症狀，並 主訴做咬診的檢查會是最好的鑑別診斷（圖 無法依此評斷牙髓的活性，只表示病變已 1）。咬合的動作一如敲診，同樣是刺激了 漫及根管外的牙周膜或根尖區，這個區域是 牙周膜中的神經本體感受器，但是刺激的方 1 「受傷」的 。 式並不全然相同。相對於敲診單位時間內僅 針對根尖區的發炎，表現於症狀上的可 有單方向的刺激，咬合時對牙周膜有較全面 能是進食的困擾，當病人有此主訴，應先鑑 的影響。此外，咬診的檢測對於懷疑有裂齒 別判斷此症狀是屬於牙髓延伸的病症、或是 症的病患也是相對較有辨別力的鑑別診斷方 牙周病引發、還是咬合不當產生的。因為這 式1（圖 2）。 三種情況均可能導致牙周膜受傷發炎或感 牙齒最主要的功能是進食，任何保存學 A B ყ1 （A）取出麻藥管後面的橡皮塞並經滅菌處理。（B）可為單顆牙齒咬診檢測的工具。 037 A B C D ყ 2Ǻ Tooth slooth 為特殊的咬診檢查工具（A,B）、可拿來分開測試咬頭、鑑別牙冠是否有裂痕（C,D）（感謝黃裕文醫 師提供圖 2-A）。 的牙科治療後，牙齒咬合能力的恢復與否是 道病變擴大到何種程度。正常的牙根由內往 一項重要的成果指標，因此咬診比敲診更值 外的組織依序為：牙周膜、齒槽骨、骨膜與 得牙醫師重視。臨床經驗顯示許多病患在日 齒槽黏膜，當這些組織受傷、腫起或化膿 常進食無礙時，敲診仍可能覺得異樣，因此 時，觸診都會有不舒服的反應，因此需和牙 近年來廣為引述的牙髓病成果調查“Toronto 周病做鑑別診斷；較接近牙根尖的區域才是 study”一系列調查中，並未將敲診的症狀視 牙髓病變初期的影響範圍，惟若只想藉觸診 2 為預後評估的指標之一 。 反應的位置來鑑別牙髓或牙周病，恐流於高 估觸診的效能。 έǵញຨ 038 觸 診 用 於 鑑 別 診 斷牽 連 痛 （ r e f e r r e d 在牙髓病診斷中，觸診想檢查的範圍是 pain）、評估病症可能來自於顎骨、或咬合 根尖區的齒槽黏膜，以了解病變擴展的範 肌肉組織以及其他部位時亦可能提供有效的 圍。觸診的症狀往往代表病況的「外擴」， 資訊，惟此不在本文討論範圍。 惟觸診亦屬主觀的感受，病患對於疼痛的感 此外，少數牙齒因其牙根解剖結構及埋 受度不一，牙醫師對於觸診的力量與病患的 於顎骨內位置的偏向，導致齒槽骨甚薄或缺 感覺並無法用儀器做客觀的估量，也難以知 無，造成觸診時更容易感受根尖區的病況， 䏨汢䝔寉㝆䠓㜁寉ҷ☻寉ҷ宇寉厖㖥⑤〵㾻寵虇㢘⃤卷〙㊞儸虚 患者容易為此所苦；除非手術修磨掉部分的 做為相關參考值（圖 3）。 牙根，否則這種觸診的困境不易解決，宜與 病人溝通後，讓病人決定治療方向。有些病 人習慣用舌頭偵測牙齒是否有礙，會抱怨用 舌頭頂牙冠時有不舒服等異樣感，這種情況 應該還是屬於牙周膜受傷的情形，然文獻上 甚少討論這病況，處理方式仍是需先鑑別牙 髓、牙周或咬合何者為可能病因、再謀治療 對策。 牙髓病變中，觸診的問題較少被探討， 一方面是因為軟組織齒槽黏膜復原較快速， 比較不是困擾；另一方面是台灣地區醫療網 ყ3 搖動度檢查時，使用牙科器械的握柄頂端，分別從 頰側與舌顎側頂住牙齒做觀察，以排除拿手指搬動 測試的視覺誤差。 已普及，只要病患及早發現、及早處理，觸 診的病況就較不容易出現。 ๖ᇭ Ѳǵଢ଼࡙กၐ 敲診、觸診、咬診與搖動度檢查都是在 牙齒的搖動度測試是在檢查包覆著牙根 評估牙周膜或根尖區的健康狀況。此等症狀 的支撐結構，包含齒槽骨及牙周膜的健康程 可能是屬於牙髓延伸的病症、亦或牙周病引 度。牙根的數目及長度、齒槽骨的高度與萎 發、亦或咬合力量不當產生的，其主觀性偏 縮程度、牙周膜的發炎或感染，咬合外傷等 高、較難客觀量化。面對這些病徵時，牙醫 情況都會影響牙齒的搖動度。 師宜先仔細詢問病患的主訴，佐以必要的測 單純由牙髓引發的慢性根尖區病變一般 試，亦需輔以檢測口內其他正常牙齒做為病 對搖動度影響較輕微，通常在發炎的急性期 患感受的參考依據。整合臨床發現和檢查結 較可見搖動度的增加，原因是根尖區快速發 果，幫助醫師做準確的診斷，就可以像偵探 炎或感染的現象會引起較明顯的腫脹，牙齒 一樣找出疾病的兇手、進而確實對症下藥、 因而被往外頂出而產生搖動感。當急性症狀 除之而後快。 緩解後，患者往往可感受牙齒搖動度的明顯 改善。 ՃМᝦ 然而，搖動度的判讀通常只簡單的分成 1. Berman LH, Hartwell GR. Diagnosis. In: 一至三級，檢查時僅用目視，有些醫師甚或 Hargreaves KM, Cohen S, eds. Pathways of 拿手指做工具檢查，其敏感度不佳，當中容 the Pulp. 10th ed. St. Louis: Mosby Elsevier; 易產生人為的誤差，所以不能算是一項可靠 2011:14-9. 的檢查。雖然如此，搖動度仍是病況的參考 2. de Chevigny C, Dao TT, Basrani BR, et al. 指標，也應該列為例行的臨床記錄。檢查時 Treatment outcome in endodontics: The To- 宜使用牙科器械的握柄頂端，分別從頰側與 ronto Study – phase 4: Initial treatment. J En- 舌顎側頂住牙齒評估，也需要記錄其他牙齒 dod 2008;34:258-63. 039 104 牙周囊袋測試的臨床重要性 ? ⃤ㆰ棡 牙周囊袋測試（periodontal probing）是 而引起的牙周組織發炎反應，此即為原發牙 臨床診斷很重要的一環，可以獲得牙周上皮 髓繼發牙周病變，治療上以先進行根管治療 附連組織（epithelial attachment）的資訊。 為主，牙周囊袋深度在根管治療後即可能會 牙周囊袋測試時，會使用牙周探針至少 得到緩解；若牙周囊袋深度並未改變，則須 測量頰側及舌側的近心側、正中側及遠心側 配合牙周治療處理（圖 1）1-3。 共六個位置。而穿刺探測（sounding）則是 在上麻藥後做探測，將穿過牙周附連組織探 Πǵনีбںᡐǵনีбںีбᡜᡐ 測牙周骨頭的高度，有別於牙周囊袋測試。 一般而言，在原發牙周病變中，牙周齒 臨床檢查中，通常會合併牙髓活性測試、牙 槽骨破壞會由齒槽（crestal bone）向牙根方 周囊袋測試與 X 光片上的影像資訊，來鑑 向破壞，牙周囊袋測試為寬而深的的牙周囊 別診斷牙周或牙髓病變。牙周-牙髓病變依 袋深度，且全口其他牙位亦有廣泛性的牙周 據成因可分為六種，原發牙髓病變（primary 囊袋病變，此時該牙做牙髓活性測試仍有反 endodontic lesion）、原發牙髓繼發牙周病 應。原發牙周繼發牙髓病變則較少發生，通 變（primary endodontic lesion with secondary 常出現於嚴重的牙周病破壞至牙根尖，或是 periodontal involvement）、原發牙周病變 在牙周治療後導致牙根尖開口或牙本質小管 （primary periodontal lesion）、原發牙周繼 暴露，進而引發牙髓病變，此時該牙位做牙 發牙髓病變（primary periodontal lesions with 髓活性測試反應可有或無、視牙髓病況而 secondary endodontic involvement）、牙髓牙 定，若牙髓已壞死而需治療則通常建議先 周合併病變（true combined lesion）、牙髓 進行根管治療，並搭配進行牙周治療（圖 牙周獨立病變（concomitant pulpal and peri- 2）。 odontal lesion）。 έǵбᡜбںӫځᡐǵбᡜбںᐿҳᡐ Ιǵনีбᡜᡐǵনีбᡜีбںᡐ 當牙髓病變與牙周病變同時發生於同一 原發牙髓病變通常在牙髓活性測試為無 顆牙齒且兩個病變引發的齒槽骨破壞合而為 活性，牙周囊袋深度測試在正常範圍內，X 一時，此即屬牙髓牙周合併病變，牙周探針 光片顯示根尖區有骨頭破壞，只要進行根管 可直接探至接近牙根尖處，通常預後不佳， 治療即可。單一深且窄的牙周囊袋破壞通常 若要治療需先告知患者（圖 3-A）。另外， 是來自根管的病因，牙髓壞死的牙齒若久未 同一顆牙齒同時發生牙髓病變與牙周病變但 處理，牙根周圍組織的破壞向牙齒冠部延伸 兩病灶是分開的，此為牙髓牙周獨立病變 040 䏨◷⡙娚㾻寵䠓卷〙捜嬐ㆶ虚 A B C D ყ1 নีбᡜีбںᡐǶ（A）病患右側上顎第一大臼齒曾於五年前進行根管治療，顎 側竇管出現約半年。（B, C）牙齒無敲診痛，有觸診痛，在近心顎側有 10 mm 的牙周囊 袋深度，一級搖動度。經根管再治療並放置氫氧化鈣後，牙周囊袋並未消失，但根尖病 變有改善。（D）進行牙周治療及開瓣刮除術（open flap curettage）後，牙周囊袋消失。 半年追蹤檢查，根尖病變已有顯著改善，後續贋復治療開始進行。 A B C D ყ2 নีбںีбᡜᡐǶ（A）病患全口罹患中度至重度牙周病變。（B）治療後九年下 顎第二大臼齒牙髓壞死、併根尖區竇管膿腫。（C）經根管治療後二年根尖區組織癒合 良好。（D）其後十一年追蹤顯示牙周狀況穩定；有效的對症醫療及患者定期牙周保健 與細心自我照顧為此案例成功的主因。（感謝賴弘明醫師分享病例） 041 A B C D E F G H ყ3 бᡜбںӫځᡐЅбᡜбںᐿҳᡐǶ牙髓牙周合併病變（A）：病患左下顎第一大臼齒有遠心牙根齲齒，牙 髓活性測試無反應，牙周囊袋深度於遠心側大於 10 mm，此為牙髓牙周合併病變，預後不佳，經討論後患者選擇 拔除。（B-H）牙髓牙周獨立病變：病患罹患中度至重度牙周病變；（B）下顎右側第二小臼齒因根管治療失誤 併有牙根穿孔、充填物超出根管及根尖區慢性發炎，（C）根管治療完成重新處理，（D,E）患者接受牙周必要 處置，（F,G,H）追蹤二十六個月根尖區組織癒合良好，牙周狀況維持穩定。（感謝張迺旭醫師分享病例） 042 䏨◷⡙娚㾻寵䠓卷〙捜嬐ㆶ虚 B A ყ4 ᚡбྜȐpalato-gingival grooveȑǶ顎牙齦溝可能出現深且窄的牙周囊袋。病患左上顎側門齒有顎牙齦溝， 牙髓活性測試為 4/10，於近心側有10 mm 的牙周囊袋。安排牙周治療，其預後決定於牙周破壞程度及牙周治療成 效。 ߒΙǺ牙周-牙髓病變的分類、治療方式及預後 Ϸ 原發牙髓病變 ݽᕛПԒ Ⴑࡣ 根管治療 預後佳 原發牙髓繼發牙周病變 根管治療（ɦ 牙周治療） 若只進行根管治療後牙周囊袋消 失，則預後佳。若牙周囊袋未消失 而須輔以牙周治療，其預後決定於 牙周破壞程度及牙周治療成效 原發牙周病變 牙周治療 預後決定於牙周破壞程度及牙周治 療成效 原發牙周繼發牙髓病變 根管治療 ɦ 牙周治療 預後決定於牙周破壞程度及牙周治 療成效 牙髓牙周合併病變 可能拔除 治療成效通常較差 牙髓牙周獨立病變 根管治療 + 牙周治療 預後決定於根管治療及牙周治療是 否移除個別的病因 043 A B C D E G F H ყ5 ᚖҡᏏȐgerminationȑǹ（A）右上顎側門齒因雙生齒導致牙周破壞，（B,C,D）三年後併發牙髓壞死根尖區竇 管病變（B,C,D），根管治療完成，（F）經二年追蹤根尖區復原情況良好，（G,H）解剖發育上的缺失導致雙生 牙間的牙周病況難以改善。（感謝闕玲惠醫師分享病例） 044 䏨◷⡙娚㾻寵䠓卷〙捜嬐ㆶ虚 ቶ (--) X 光片 ғல 牙周囊袋測試 True combined or concomitant 1Ʊ perio, 2Ʊ endo 1Ʊ endo બ 1Ʊ endo, 2Ʊ perio 或 垂直牙根斷裂 ቶ 1Ʊ perio、或 1Ʊ perio, 2Ʊ endo 牙髓活性測試 (+) ғல 牙周囊袋測試 બ 其他病理性病因 牙齒型態變異， 如：enamel pearl、 groove 及 cemental tear 等 ყ6 鑑別診斷牙周-牙髓病變的簡易流程圖 （圖 3-B 至 3-H），根管治療及牙周治療需 同時進行處理。 別診斷。 總結來說，臨床醫師可依據圖 6 做為鑑 別診斷牙周-牙髓病變的簡易流程2。 Ѳǵڏт 臨床上診斷有裂齒症（cracked tooth syndrome）或是垂直牙根斷裂（vertical root fracture）的牙齒，或牙齒有特殊的形態變異 бں-бᡜᡐޟбᏏႱࡣШၶ৯༝ǻ 依據牙周-牙髓病變分類、治療方式及 預後分別整理如表一。 時，如：牙釉珠（enamel pearl）、顎牙齦溝 （palato-gingival groove）（圖 4）、雙生齒 ๖ᇭ （germination）（圖 5）及牙骨質撕裂（ce- 牙周囊袋測試可用來輔助鑑別診斷牙 mental tear）等，或根管治療中發生牙根穿 周-牙髓病變，治療前後及追蹤檢查也必須 孔（perforation）的意外，都有可能出現深 用來做比較，並做為預後的參考依據。牙 且窄的牙周囊袋病變，發生類似牙周-牙髓 周-牙髓病變的牙齒預後不一定比較差，端 病變的症狀。牙周囊袋測試是一個重要的診 視患齒歸類於以上六項病變的哪一個分類， 斷工具，尚需搭配詳細詢問病史與其他臨床 預後將大大不同。 檢查及 X 光片判讀，將確實有助於疾病的鑑 045 ՃМᝦ 1. Kerns DG, Glickman NG. Endodontic and periodontal interrelationships. In: Hargreaves KM, Cohen S, eds. Pathways of the Pulp. 10th ed. St. Louis: Mosby Elsevier;2010:655-70. 2. Rotstein I, Simon JHS. Endodontic and periodontal interrelationship. In: Walton RE, Torabinejad M, eds. Endodontics: Principles and Practice. 4 th ed. St. Louis: Saunders Elsevier;2009:94-107. 3. Rotstein I, Simon JH. The endo-perio lesion: a critical appraisal of the disease condition. Endod Topics 2006;13:34-56. 046 105 如何正確的判讀牙髓活性 ? 㤦⬞亣 牙髓活性測試（pulp test）可以幫助牙 死，或牙齒鈣化、牙髓萎縮到讓病患對測 醫師們瞭解牙髓是否壞死，或是否可能有牙 試沒有反應（偽陰性反應）。因此，最好加 髓方面的病況；通常以冷測試和電髓測試較 做其他活性測試以避免誤診（一般建議用電 常被使用。一般針對病人求診的主訴症狀施 髓測試）。此外，若沒有完整隔離，而使冰 行檢查，較有機會找出疼痛的來源；如果病 水流至其他顆牙齒，則可能會出現偽陽性反 患的主訴是熱（或冷）刺激會引起疼痛的症 應；使用乾冰及冷卻劑測試可避免此困擾。 狀，則優先進行熱（或冷）測試。由於在測 試過程中，可能會引起病患的不適或疼痛， 所以最好先說明清楚，以減少病患的焦慮， 並避免不必要的困擾。 ΠǵዥกၐȐheat testȑ 由於熱測試在無反應時，對牙髓壞死的 2 確診度較低 ，故通常只有在病人主訴為對 熱刺激有敏感不舒服時施行，用以找尋引起 ΙǵվกၐȐcold testȑ 症狀的牙齒；其中，熱水測試法會比使用加 常用的方式包括冰棍（製作成條狀 熱牙膠針（gutta-percha point）更能夠貼近 的冰塊）、乾冰、或冷卻劑（refrigerant 病患牙齒實際受到刺激的狀況。測試方法 spray）；乾冰及冷卻劑雖較冰棍法可信度 是先用橡皮障隔離欲測試的牙齒，再以注 高 1 ， 但 需額外添購耗材，故臨床上可考慮 以冰棍法檢測較為簡便易行。測試方法是先 以棉捲或紗布隔離並吹乾欲測試的牙齒，再 將冰棍放置於牙齒上（圖 1），通常先從鄰 牙或對側正常的牙齒測試起，以提供病患與 懷疑牙做為比較。 若測試結果發現病患有短暫的敏感反 應，通常代表牙齒仍有活髓存在，但並不能 區分此活髓的狀況是健康或已有輕微牙髓 炎，敏感消失的時間長短可作為相對參考 值；若病患反應強烈，且於刺激去除後仍有 持續性的疼痛，則通常是代表已接近無法復 原牙髓炎；無反應通常表示牙髓可能已經壞 ყ1 冷測試，將冰棍放置於牙齒上測試之。 047 射筒裝熱水（溫度以接近引起疼痛的水溫為 且可與冷熱測試的結果相對照，提高診斷的 宜），浸潤已完整隔離的牙齒上（圖 2）， 正確率；例如：成年病患的牙齒，若未曾有 由於疼痛反應有可能立即顯現，或是延遲出 外傷病史，經電髓測試與冷測試均無反應， 現，因此需等待約十秒以確定病患的反應； 則幾乎可確診為牙髓已壞死3。 順序通常從懷疑區域最後面的牙齒開始，並 通常先從鄰牙或對側正常的牙齒測試 逐顆隔離測試至尋得引起症狀的牙齒。若患 起，以便於比較，且懷疑牙測試至少兩次， 牙受刺激後反應強烈，此時宜立即吸除橡皮 以確定結果。施行方法是先隔離並吹乾欲測 障上的熱水，並以冷水浸泡，以降低不適。 試的牙齒，將儀器的探測頭沾可導電膠體 測試結果及臨床意義與冷測試類似，短 （通常使用牙膏），放置於牙齒表面，再使 暫的敏感反應，代表仍有活髓存在（但並不 用唇夾（lip chips）或請病人將手指置放於機 能區分牙髓的健康狀況）；若反應強烈，且 器的金屬探測柄以形成回路，此時隨儀器的 於刺激去除後仍有持續性的疼痛，通常是代 讀數增加，電流的刺激程度也加強，當病患 表無法復原牙髓炎；無反應雖表示牙髓可能 出現有刺、痛、酸、麻、或熱等感覺，代表 已壞死，但仍須加測電髓測試以避免誤診； 有反應，請病人若有感覺，將手指移開金屬 此外，亦需小心避免偽陽性反應出現。 探測柄，或向牙醫師示意（例如舉手），並 記錄此時機器顯示的數值。有反應表示牙髓 έǵႫᡜกၐȐelectric pulp testȑ 測試的方式是使用牙髓電測試器（electric pulp tester）（圖 3），以電流刺激牙髓 內的感覺神經；雖然需購買設備，但電髓測 試簡便易行，對於牙髓壞死的確診度高，並 048 內仍有感覺神經存活，但其數值並不能代表 牙髓的健康狀況，亦不能用不同牙齒所測出 的數值，來當作牙髓健康程度的比較。 然而，電髓測試亦非絕對正確，偽陽性 反應可能源於： ყ2 ყ3 熱測試，以橡皮障隔離牙齒，熱水浸泡之；惟仍須 留意保護口腔軟組織，避免熱水燙傷。 牙髓電測試器（electric pulp tester） ⬑⃤㳲䩉䠓⎳崏䏨汢㻊ㆶ虚 1. 牙齒未隔離完整，電流傳導刺激到牙齦或 試（例如：冷測試）代替；但若牙套邊緣位 於牙齦上方且有牙面露出，則可嘗試使用根 鄰牙。 2. 機器的探測頭接觸到金屬贋復物。 管探針（endodontic explorer）等前端較為尖 3. 牙髓液化性壞死（liquefactive necrosis）。 細的器械沾牙膏並置放於牙套邊緣露出的牙 4. 牙髓僅為部分壞死（partial necrosis）。 齒表面，再將探測頭沾牙膏，與根管探針接 5. 病人情緒的焦慮導致判讀失誤。 觸，以形成電流回路（圖 4）。 一般而言，沒有反應通常代表牙髓已壞 死，而偽陰性反應可能出現在： 1. 牙根發育尚未完全的牙齒。 ѲǵᆐࢾกၐȐtest cavityȑ 施行方式是在牙齒沒有麻醉情形下，先 2. 外傷後的牙齒。 從移除牙齒的齲蝕或舊有之填補物開始，若 3. 操作不當以致於未形成完整電流回路。 磨到牙本質時病人有感覺，表示仍有活髓存 4. 牙髓腔鈣化。 在，但無法判定牙髓的健康狀態；若病患一 基於上述原因，不宜只憑單一電髓測試 檢查結果就下診斷。 直並無感覺，通常代表牙髓壞死。此方式由 於牽涉到修磨牙齒，具相當程度的侵入性， 在裝有牙套的牙齒，若並無露出之牙齒 表面可供檢測，則可考慮以其他牙髓活性測 因此通常是當其他牙髓活性測試均未能有明 確的結果時，才會考慮使用。 B A ყ4 電髓測試，牙套邊緣在牙齦上方時，使用探針（A）置放於牙套邊緣露出的牙齒表面，再將牙髓電測試器的探測 頭（B）與根管探針接觸，形成電流回路。 049 ๖ᇭ 由於在正確診斷病因為牙髓疾患時，施 行根管治療才能有效改善病況，而牙髓活性 測試可以協助找尋是否可能有牙髓方面的病 變，故為臨床診斷上十分重要的檢查項目之 一；但臨床上，各種測試的方式均有其極 限，目前市面上廣用的儀器均無法判定活髓 的健康狀況，且病患對於刺激的敏感度，以 及表達能力，也可能會影響測試結果的判 讀。而由於根管治療為不可逆之侵入性處 置，故牙醫師的診斷宜謹慎為之。所以，除 依據病患的主訴症狀與醫療病史，正確的選 擇並仔細的執行牙髓活性測試，合理懷疑是 否有偽陰性或偽陽性狀況的發生外，仍須輔 以其他臨床檢查，例如：軟組織的檢查及拍 攝角度準確的 X 光片，再綜合所有的結果加 以判斷，切不可僅憑病患的主訴，或是單項 檢查結果就下診斷，決定治療計畫。倘或當 時診斷尚無法有明確結論時，寧可經溝通後 請患者再追蹤數日，以避免草率為之後衍生 困擾。 ՃМᝦ 1. Fuss Z, Trowbridge H, Bender IB, Rickoff B, Sorin S. Assessment of reliability of electrical and thermal pulp testing agents. J Endod 1986;12:301-5. 2. Petersson K, Söderström C, Kiani-Anaraki M, Lévy G. Evaluation of the ability of thermal and electrical tests to register pulp vitality. Endo Dent Traumatol 1999;14:127-31. 3. Peters DD, Baumgartner JC, Lorton L. Adult pulpal diagnosis. I. Evalution of the positive and negative responses to cold and electrical pulp test. J Endod 1994;20:506-11. 050 如何拍攝與判讀 X 光片 以協助根管治療的診斷及治療 ? 106 扼ㇻ▪ X 光片可說是牙醫師的另一隻眼睛，無 位 X 光影像相比較，兩者對於根尖病灶 論是診斷、治療過程、及評估治療的結果與 的診斷能力沒有統計上的差異 。必須注 預後均扮演重要的角色。就根管治療而言， 意的是 X 光片所提供的訊息為二維影像， 其過程中需要數張 X 光片協助，分別為治療 受到照射角度，解剖型態限制等等因素影 前的診斷 X 光片、治療中的長度評估、及封 響，必要時須以不同偏移角度拍攝，協助 填與追蹤治療結果的 X 光片。 判讀（圖 1），且不可視為診斷的唯一工 4 具，必須輔以其他診斷檢查，方能獲得正 Ιǵࠉ X ӎаඪޟټђҢ 確的診斷。 1. 診斷疾病：包括牙齒與根尖區硬組織的變 2. 瞭解牙齒結構：掌握牙齒型態的變化，包 化。但病變必須累積到導致硬組織一定的 括牙根的數目、位置、彎度走向及治療狀 變化，才能由片子中得到訊息。研究指出 況。成功的根管治療必要條件為有效清潔 發炎破壞到皮質骨與海綿骨的交界處或是 與充填根管，術前掌握牙根及根管型態、 齒槽骨板（lamina dura）改變才容易由 X 牙髓腔及根管內的變化（如鈣化，異物阻 1-3 光片中看到病灶變化 。時代的進步，數 塞或是牙根吸收等），有助於治療清創的 位影像是目前的主流，以傳統 X 光片與數 完整性、同時避免遺漏根管。 A B ყ1 （A）上顎右側第一小臼齒頰側與顎側根管重疊。（B）近心偏移後可以清楚看到兩個根管，病灶位於頰側根尖。 051 3. 在牙齒有外傷時，可以協助判斷軟組織裏 是否有異物存在。 2. 評估根尖病灶的變化：拍攝治療前及封填 後的 X 光片建議使用 Rinn XCP 等輔助工 具協助照射，好處為可以獲得較平行牙齒 Πǵϛ X ӎаޟђҢ 的照射角度，同時容易於每次照射時獲得 1. 評估牙根長度：治療長度的評估，建議至 相似的角度影像，以利追蹤比較影像的變 少以 ISO 15 號根管銼拍攝，以避免因器 化。根尖病灶於治療後的變化，最早可於 械尖端過細，難以定位判讀而產生失誤。 術後三個月由 X 光片上讀到變化 5,6，但術 惟不建議以 X 光片作為唯一評估治療長度 後六個月後的 X 光片較能看到明確的變 的工具，須輔以根管長度測量儀（endo- 化。 meter）數據參考。 2. 判斷根管位置：藉由根管器械置入牙根內 ԃդԤਝޟր X ӎаجୢ 的定位，可以瞭解根管彎曲程度及走向， 1. 定位正常的解剖結構：對於顎骨區的解剖 協助判別是否有遺漏或偏移的根管，協助 結構、相對位置及影像變化，需先有正確 找回正確根管位置、或是根管穿孔的定位 概念，以免被誤導，例如：頦孔（mental 等等（圖 2）。 foramen）若因角度關係重疊於根尖時， 3. 根尖手術時協助判斷是否移除必要的牙齒 組織或異物，並評估根尖逆充填的長度與 封填品質。 容易被誤導為根尖病灶。 2. 定位異常的區域：評估異常區域的位置是 局部或是全面性的，若一張 X 光片無法完 全涵蓋病灶區域時，務必加拍不同角度或 έǵࡣ X ӎаޟђҢ 改變拍攝方式（圖 3），必要時可增加一 1. 評估根管封填品質：包括封填長度、緻密 張環口 X 光片，會有助於診斷在顎骨的相 程度及臨時填補材料的密合度等等。 A 關位置及病灶的數量與大小。 B ყ2 （A）MB 根管順利到達治療長度，藉由 ML 及 MB 根管相關位置顯示原 MB 根管位置偏頰側。（B）由原 MB 根管 位置，根管銼預彎（precurve）後在略偏舌側處找到真正的根管入口。 052 ⬑⃤㑜㚬厖⎳崏 X ⋘䏖⁴ⓣ㧈䴰㹊䟑䠓寉㝆╙㹊䟑虚 3. 評估病灶形狀、大小與顯像：為完全放射 在，當消失或寬度改變時可懷疑該處存在 線穿透，完全放射線遮蔽，或混合型態。 病灶，特別是根尖區部位；而當病灶內仍 4. 分析病灶是否影響牙齒齒槽骨板及周圍骨 可以追蹤到齒槽骨板時，可以懷疑該病灶 組織結構：正確的評估根尖區牙周狀態是 與牙根並非相連，此時不同角度的 X 光 牙髓病診斷重要的步驟，一般良好角度的 片與進一步鑑別診斷檢查是必要的。（圖 X 光片，齒槽骨板均勻的沿著牙根周圍存 4） B A ყ3 （A）病灶過大牙根較長，無法看到邊緣。（B）拍攝時直放片子，完整顯示病灶。另一個選擇為拍攝環口 X 光 片。 A B ყ4 （A）上顎右側側門齒及中門齒有根尖處病灶，疑似阻生犬齒拔除的殘影，側門齒齒槽骨板完整且牙髓活性測試 顯示正常反應。正中門齒齒槽骨板變寬且牙髓壞死，因此進行中門齒根管治療。（B）術後一年追蹤，根尖處病 灶已改善。 053 品質不佳的 X 光片並無法提供足夠的 根尖區病變，亦需涵蓋整體病變的外緣。 資訊，因而限制了 X 光片的價值。若希望 X 2. 牙齒長度正確、沒有明顯變形。 光片能提供最多有用的訊息，一張良好的 X 3. 沒 有 影 像 缺 失 （ c o n e c u t ） 或 重 疊 遮 掩 光片是必要的。怎樣算是一張好的 X 光片 呢？好的 X 光片必定是影像清楚，讓判讀者 容易解讀。就視覺效果而言，良好的根尖 X 光片（圖 5-B）宜有如下的特點： 1. 目標牙齒在片子的中央位置，牙根底部與 X 光片邊緣至少要有 2 mm 的距離；若有 （overlapping）。 4. 傳 統 片 沖 洗 後 或 數 位 片 經 電 腦 軟 體 處 理 後，灰階對比明暗恰到好處。 5. 傳統片沒有刮痕或汙漬或變色；數位片沒 有因使用過久後造成質變（degrade）刮 痕，而導致影像受損（圖 5-A）。 A B ყ5 （A）品質不佳的術前 X 光片，肇因為數位底片的感應面保存不當，刮痕過多，且周圍已經有剝離的現象。 （B）更新數位底片後的術後 X 光片。 A B ყ6 下顎前牙區使用一號片與二號片的差異，（A）二號片用於牙弓較窄的病人容易因置放不易，垂直角度過大變 形。（B）改用一號片。 054 ⬑⃤㑜㚬厖⎳崏 X ⋘䏖⁴ⓣ㧈䴰㹊䟑䠓寉㝆╙㹊䟑虚 良好 X 光片的取得包括拍攝與沖洗均得 XCP、EndoRay 等），而非病患的手指。 宜；若使用數位 X 光系統，則軟片與 X 光 採用平行拍攝法的變形較少，錐筒正中對 機的游離輻射與電腦軟體的呈現亦需仔細校 著拍攝牙，且與牙齒長軸及底片平行擺 正。 放，讓放射線垂直穿過牙齒長軸、垂直投 1. 底片選擇：門齒至犬齒建議垂直使用一號 射於底片上。 5. 讓病患微微閤小嘴巴可減少肌肉張力、以 底片（圖 6），小臼齒以後使用二號底片。 降低不適。 2. 底片擺放於正確位置，將拍攝牙置於底片 根管治療過程中的 X 光片：在橡皮障隔 中央。 離的情形下，所使用的工具可以有 EndoRay 3. 拍攝時的水平與垂直角度盡量修正到符合 或是止血夾（圖 7）。此外隨治療的需求可 其真實長度與形狀。 以將 X 光機錐筒做近心或遠心偏移，避開根 4. 使 用 拍 攝 X 光 片 的 輔 助 設 備 （ 如 R i n n A B C D E ყ7 （A）在橡皮障隔離牙齒時，使用 EndoRay 拍攝 X 光片，將橡皮障收至一側嘴角即可將 EndoRay 置入。（B）為顯 示相對關係將橡皮障移除，可詳細看到 EndoRay 與牙齒間的相對關係。（C）以止血夾夾住 X 光片置入，可以請 病人盡量將嘴巴閤小，止血夾的把柄應盡量接觸拍攝顎的前牙，就容易放置到深於根尖長度的位置。同時以止血 夾的把柄當作 X 光機錐筒置放的指標，底片與止血夾把柄為垂直關係。（D）拍攝上顎時，常常會因為齒位及上 顎深度較淺造成垂直角度過大。解決方式如 E 所示。（E）將片子往上顎中心線移動，此處是上顎深度較深的地 方，較容易達到平行角度。 055 B A ყ8 （A）EndoRay 正照示意圖。（B）偏移角度示意圖。可以偏移 10-20 度，偏移後需注意 X 光涵蓋範圍以避免影像 缺失。 管重疊，便於觀測到所有根管及根尖位置。 時需略將垂直角度提高 5-10 度以避免咬合 可以有效提供根管走向角度，治療長度評估 面的重疊。 X 光咬翼片可分平行與垂直兩種咬翼 等等資訊，使用 Endoray 的基本方法如圖所 片，臨床上平行咬翼片可判讀到後牙四個齒 示（圖 8）。 咬翼片（Bitewing）X 光影像相當重 間區，因此是有力的篩檢片；垂直咬翼片可 要，X 光咬翼片採用二號底片，可拍攝範圍 取得三個齒間區，因其影像形變較小、可判 含：上、下顎牙齒及齒槽 ，由於它的影像 讀的齒槽骨範圍較大，為多數牙周病醫師所 取得方式是將底片、牙齒與拍攝錐筒置於相 使用。X 光咬翼投射法有下列重要的判讀功 對平行的排列，讓放射線平行通過咬合面， 能： 因而減低影像重疊與變形的情況，成為有價 1. 偵測初期的齒間齲蝕（interproximal de- 值的鑑別診斷工具（圖 9）。為減少影像重 疊，拍攝平行咬翼片時，一般建議將錐筒 射線平行咬合面、且讓其中心穿過第二小 臼齒與第一大臼齒的齒間區（interproximal space）。然而由於牙齒特殊的排列狀況，有 056 cay），其敏感度優於裸視。 2. 偵測補綴體周圍的再度齲齒，其敏感度可 高於根尖片拍攝法。 3. 評估補綴體與牙冠的密合度與邊緣處的齲 齒（圖 10）。 ⬑⃤㑜㚬厖⎳崏 X ⋘䏖⁴ⓣ㧈䴰㹊䟑䠓寉㝆╙㹊䟑虚 ყ9 相較於上顎右側根尖 X 光影像，右圖的咬翼片能更清楚的顯示第二小臼齒遠心側的齲齒及第一大臼齒牙冠的密合 度現況。臨床上裸視難以偵測齲齒，經 X 光片確診後，遠心側以複合樹脂補綴。（感謝陳時中醫師分享病例） A B ყ 10 （A）根尖片顯示牙位 36 根尖病灶，懷疑牙冠不密合但因牙冠影像重疊無法清楚看到。（B）咬翼片顯示牙套遠 心側邊緣不密合。 057 4. 提供牙冠內部的解剖資訊，如：齲齒的深 2. 硬組織的情況，如：解剖結構的呈現、 度、齲齒或補綴物與牙髓腔的關係、牙 相關解剖結構與牙根的相對位置、牙齒 髓腔與牙冠的相對位置、牙髓腔鈣化的程 的生長與排列、牙齒的相對關係、缺牙 度、顯示齒槽 情況、骨質的變化；齒槽骨高度的變 與牙齒的相對關係，是評 估牙周健康的重要依據之一。 化、頰側與舌（顎）側的高度、與鈣化 情況、牙結石。 ๖ᇭ 一張 X 光影像可提供多少資訊？首先可 以先判讀影像的基本資料： 3. 牙 冠 的 情 況 ： 含 牙 釉 質 、 牙 本 質 、 齲 齒、磨耗、缺損、內吸收，填補體的性 質（銀粉、樹脂、嵌體、牙冠、牙橋， 1. 傳統片？數位片？ 且不同填補材有不同灰階色度）、補綴 2. 根尖片？咬翼片？咬合片？環口片？電 體的深度、補綴體與牙齒的密合度，髓 腦斷層片？ 3. 拍攝的方式是否得宜？平行法？分角線 法？垂直法？ 4. 底片的選用是否恰當？上下擺放的位置 是否正確？ 5. 底片置放於口腔內的位置是否恰當？ 6. 拍攝的角度是否得宜？牙齒長度或形狀 是否變形？ 7. 是否使用輔助設備拍攝？ 8. 影像涵蓋的部位、包括多少牙齒與多少 其他解剖結構。 9. 影像呈現（明亮、對比等）、沖洗的結 果是否恰當？ 10. 影像曝攝游離輻射的 KVP 與時間是否恰 當？過白？太黑？ 腔大小與鈣化情形。 4. 牙 根 的 情 況 ： 含 牙 根 長 度 、 形 狀 、 數 目、鈣化程度、異常鈣化、吸收情況、 根管形態、根管陰影的變化、根管充填 材質、緻密度與深度；牙柱材質、形 狀、數目，根尖變化、或其他病況。 5. 根 尖 區 情 況 ： 含 齒 槽 骨 板 、 牙 周 膜 寬 度、根尖區骨質吸 收或增生、病變大小 與形狀。 6. 其他：如醫源性異物、殘根等。 臨床上，X 光影像的取得容易，在適當 鉛衣保護下病人所暴露的劑量極低，同時可 以得到許多有用的診斷訊息，是相當重要的 工具之一。在恰當的拍攝角度、標準的影像 處理及精確的判讀下，適量的 X 光片可提供 11. 傳統片是否有刮痕、不當沖洗等瑕疵？ 許多重要的資訊。然而，需注意拍攝技巧與 12. 數位片是否老舊、破損？ 底片或影像的保存，避免拍攝品質不佳無用 其次，選擇一個系統式的判讀方式，習 慣並遵循一種模式後，對資訊的取得會比較 的 X 光片，亦是牙醫師保護患者醫療安全 的責任之一。 全面，也不會因為影像中有些吸引目光的特 殊狀況而忽略其他也可能是重要的訊息。一 ՃМᝦ 般建議眼光從軟組織往硬組織、再從牙冠往 1. Bender IB, Seltzer S. Roentgenographic and 根尖、由外往內（牙周膜往根管）、同時由 direct observation of experimental lesions in 前牙往後牙做掃描： bone: I. 1961. J Endod 2003;29:702-6. 1. 軟組織的表現。 058 2. Bender IB, Seltzer S. Roentgenographic and ⬑⃤㑜㚬厖⎳崏 X ⋘䏖⁴ⓣ㧈䴰㹊䟑䠓寉㝆╙㹊䟑虚 direct observation of experimental lesions in bone: II. 1961. J Endod 2003;29:707-12. 3. Barbat J, Messer HH. Detectability of artificial periapical lesions using direct digital and conventional radiography. J Endod 1998;24:83742. 4. Mistak EJ, Loushine RJ, Primack PD, West LA, Runyan DA. Interpretation of periapical lesions comparing conventional, direct digital, and telephonically transmitted radiographic images. J Endod 1998;24:262-6. 5. Orstavik D, Farrants G, Wahl T, Kerekes K. Image analysis of endodontic radiographs: digital subtraction and quantitative densitometry. Endod Dent Traumatol 1990;6:6-11. 6. Kerosuo E, Orstavik D. Application of computerised image analysis to monitoring endodontic therapy: reproducibility and comparison with visual assessment. Dentomaxillofac Radiol 1997;26:79-84. 059 107 電腦斷層的影像 在牙髓病醫療上有何臨床幫助 ? 栂屋ⴘ ΙǵбऋᚂᕛٺҢႫသᘞቹኇޟᓺીᘈ 們接受。 X 光影像從 1896 年開始應用於牙醫領 要初步瞭解 CBCT，首先要知道其攝影 域，它一直是醫學診斷上非常重要的工具， 範圍（Field of View, FoV）以及立體像素的尺 提供許多肉眼無法看到的資訊。然而，一 寸（voxel size）。所謂 FOV 就是指掃描影 般 X 光影像最大的缺點為只能將三度空間 像所呈現的區域大小。CBCT 的影像皆為圓 的構造投影於二度空間的平面上，以至於喪 柱狀，但可依需求設定不同的直徑及高度， 失許多資訊。1967 年電腦斷層（computed 而獲得不同大小的攝影範圍，最小只包含 tomography, CT）的發明將過去傳統 X 光無 三四顆鄰牙，而最大的則可涵蓋顎面區甚至 法顯示的軸向切面（axial view）帶入現代醫 是顱顏部，當然越大的範圍就會有越大的輻 學領域，提供更寬廣的診斷效益。不過由於 射劑量。至於像素尺寸，則是指構成影像最 機器昂貴、病人所受輻射較高，傳統的電腦 小單位的正方體（立體像素）的邊長，簡單 斷層於牙科的應用較為侷限。一直到 1998 的說就是代表影像的解析度，像素尺寸越小 年研發出第一台牙科專用的錐束電腦斷層 解析度越高，而所需的輻射劑量也越高。舉 （cone beam computed tomography, CBCT） 例如牙髓病學領域，由於治療通常僅涉及單 後，牙科醫療的診斷工具才有突破性進展， 顆牙齒，故僅需要很小的攝影範圍（例如： 也直到近年 CBCT 的使用才逐漸普及。 5ǘ5 cm）；另外，若要察覺初期根尖組織 CBCT 也可以稱為 CBVT（cone beam volumetric tomography）或 DVT（digital vol- 的變化，像素尺寸必須夠小，建議至少低於 200ȫm （牙周膜韌帶的平均寬度）。 ume tomography）。CBCT 和傳統電腦斷層 輻射劑量的增加與醫療成本的上升是 （medical CT 或 spiral CT）的主要差異在於 CBCT 的兩項負面考量，而且 CBCT 與傳統 放射線形狀的不同：傳統電腦斷層是以扇形 根尖片相較有較多的影像干擾（image arti- 的放射線依螺旋狀軌道進行掃描，而 CBCT facts），這些都是 CBCT 尚可突破的方向。 的放射線則是錐狀並於單圈旋轉完成掃描。 另外醫師們亦必須將拍攝 CBCT 可能的風 由於這個基本的不同，兩者間亦有許多不同 險、好處以及替代方式向病人詳盡解說，並 的特性，相關比較列於表一。 紀錄於病歷上。更重要的是，醫師的責任必 060 相較於傳統電腦斷層，CBCT 能以較平 須對全部的影像範圍進行完整的判讀（包括 易近人的操作方式帶來精確的三度空間影 上顎竇、顱底等），不能只針對有懷疑的牙 像，幫助醫師的診斷及治療計畫，更加適合 齒做診斷而已 1 。也因此，醫師必須對正常 牙醫領域的應用，因此才開始逐漸被牙醫師 解剖構造有充分的瞭解，若有疑問或不確定 梊勵㝆ⷳ䠓≞⢷䏨汢䝔挺䟑ᾙ㢘⃤卷〙⿺虚 ߒΙ ༈ಛႫသᘞቹ ᓅৢܹޑႫသᘞቹ າҢ 較高 較低 ܹৢጣޑל 扇形 錐狀 ܹৢጣྛॗၾ 螺旋狀並旋轉多圈 旋轉 180 度—360 度 ಢԙኇ՝ 長方體 正方體（X Y Z 軸等長） ௭ජਢ 長 短，因此減少移動假影 （motion artifact） ԤਝᒭৢᏘ໔Ȑᚡ଼ୢȑ >1000ȫSv 20-500ȫSv ၌࡙ݙ 軸向解析度受螺距限制 而較低 可達 0.075 mm Ρ࠼༖ 躺姿 一般為坐姿或站姿 （機器體積較小且減少病人不安） ߜ឴അԙޟᚕଉ 較多 較少 之處，必須請其他專業醫師協助診斷，以確 保病人的權益及降低醫療困擾。 1. 牙根尖病變之偵測（圖 1） 傳統或數位根尖 X 光片偵測根尖病變的 敏感度（sensitivity）比較有限，也就是 ΠǵႫသᘞቹኇӵбᡜᚂᕛޟᔖҢ 有許多根尖病變我們難以藉由根尖 X 光 當今 CBCT 於牙科的應用非常廣泛，在 片做判斷。實驗顯示，僅局限於海綿骨 各種專科中幾乎皆有適當的使用時機。於根 （cancellous bone）而未侵犯皮質骨（cor- 管治療方面，CBCT 和傳統的 X 光相較，最 tical bone）的下顎大臼齒區病變並無法於 大的兩個優點就是：（一）呈現三度空間的 傳統根尖 X 光片上看見。由於 CBCT 能 影像，不會有解剖構造互相重疊而無法辨識 顯現三個切面的影像，理論上便可克服 的問題；（二）相對較少形變失真的問題。 上述根尖片的限制。根據許多體外及體 因此臨床上能帶來許多助益，以下將分項介 內實驗 2-4，CBCT 偵測根尖病變的敏感度 紹 CBCT 在牙髓病醫療上的應用： 明顯比口內根尖片高；於動物實驗報告 061 A B C D ყ1 二十六歲患者曾有牙齒外傷病史，牙位 11 與 21 對牙髓活性測試並無反應。 （A）術前根尖 X 光片可見兩側中門齒之根管鈣化，牙位 11 有根尖病變，21 並無明顯病變。由於根管鈣化可能 造成牙髓活性測試的偽陰性反應，故牙位 21 之牙髓活性未能有效確診，是否需要根管治療亦無法確認。（B） CBCT 影像對牙位 21 矢向切面（sagittal view）與（C）冠向切面（coronal view）上則明確顯現 21 之根尖病變， 依此便能確認根管治療的必要性。由於 21 之病變位於牙根尖頰側且未侵犯皮質骨，故不易於根尖片上顯示。 （D）術後根尖 X 光片則可見 21 之根尖充填明顯較短，但參照原 CBCT 之影像則可發現根管之出口偏向牙根唇 側且明顯短於牙根尖，故此一充填長度應屬合理範圍。 062 梊勵㝆ⷳ䠓≞⢷䏨汢䝔挺䟑ᾙ㢘⃤卷〙⿺虚 中，CBCT 的敏感度高達 91%，而口內根 4 上顎後牙區的根尖病變有時與鼻竇的症 尖片敏感度僅有 77% 。總而言之，利用 狀不易釐清，利用 CBCT 不同的切面影 CBCT 可以偵測更細微的牙根尖病變，並 像，可以呈現病變與牙齒或鼻竇組織的 且能更精確的區分病變所在的牙根，甚 相對關係供醫師鑑別診斷，使病患及時 至可鑑別區分非牙髓病變的相關病灶。 得到正確的醫療處置，減少在牙科及耳 鼻喉科之間來回求診。 2. 鑑別診斷根尖病變（圖 2） A B C #15 D ყ2 三十歲男性患者右上顎區疼痛延及顳區，經多處牙科醫療症狀持續且惡化，（A）根尖片顯示牙位 15 有殘餘根管 充填物，根尖區未見明顯異樣；（B,C）CBCT 軸向切面與冠向切面顯示右側鼻竇內明顯組織變異，研判與牙齒 相關性不高。（D）經轉診耳鼻喉科診斷為急性鼻竇炎，抗生素處置後症狀緩解，二十天後完成根管治療。 063 此外，2006 年有文獻報告陳述 CBCT 對 而呈現不同的灰階色調，不似傳統電腦 於大於一公分以上的根尖病變影像，可 斷層有特定的放射線強度（Hounsfield 利用不同灰階的色調差異，判斷其是否 scale），因此 CBCT 是否能如同傳統電腦 5 為囊腫 。然而，目前的 CBCT 仍有一 個缺陷，即相同組織會因所在位置不同 斷層般分辨囊腫尚待更多的研究結論。 3. 評估根管形態（圖 3） B A C D ყ3 右下顎第二小臼齒有較特殊的牙根形態。（A）根尖片上似乎有三個牙根，但 CBCT 影像則顯示只有兩個根管 （B,C,D），分別為由冠部至根尖部之軸向切面，第二小臼齒以箭號標示。 064 梊勵㝆ⷳ䠓≞⢷䏨汢䝔挺䟑ᾙ㢘⃤卷〙⿺虚 利用根尖片要判定牙齒是否有頰、舌側 供牙根吸收確實的位置、範圍以及吸收 雙根管，或是牙根是否朝頰側或舌側方 的起始點（portal of exit/entry）。這些資 向彎曲，往往需要多張 X 光片。然而利 訊對於牙齒預後的評估及治療計畫的擬 用 CBCT 不同切面的影像，便能有效地判 定具有相當的重要性 13。 斷根管的數目及評估牙根之彎曲度 6 。文 6. 診斷牙根斷裂（圖 5） 獻報告顯示利用 CBCT 來判斷上顎大臼齒 牙根斷裂的診斷，一直都屬根管治療領 是否有近心頰側第二根管，準確性可達約 域中非常困難的項目。除非 X 光放射線 7 80% 。而用於偵測下顎第一大臼齒是否有 的長軸和斷裂面的夾角小於 4 度，否則 近心第三根管（accessory mesial canal）， 牙根斷裂往往無法於根尖片上顯示 14。近 58% 於 CBCT 發現的近心第三根管可於實 年來，許多體外實驗測試 CBCT 偵測牙 際操作時發現並進行根管擴大 8 。另外， 根斷裂的準確性，都顯示它具有相當高 亦有體外實驗證實，CBCT 能準確評估根 的敏感度 15-17 ，甚至即使根管內有充填物 管之大小，其影像所測量的根管直徑和 或牙柱也不會影響 CBCT 的診斷能力。 實際直徑有很強的正相關且數值非常相 但體外實驗畢竟無法完全模擬臨床狀 近9。 況，而至今僅有三篇臨床研究顯示當像 4. 診斷牙根破損、穿孔 素尺寸設於 80ȫm 或 125ȫm 時，CBCT 牙根破損或穿孔等失誤不易於根尖 X 光 的敏感度皆高於 88% 18-20 。雖然 CBCT 片上發現，特別是當破損處位於頰/舌 可以是一個診斷牙根斷裂有用的工具， 側，僅約 40% 可藉由根尖 X 光片判 然而絕大多數臨床醫師的經驗卻未能認 10 斷 。 理論上，3D 影像應可有效診斷牙 同；原因可能是像素尺寸較大、導致精 根破損，但研究發現利用 CBCT 診斷牙 確度不足以顯示裂痕，或者是軟組織及 根側方穿孔之敏感度和利用根尖 X 光片 根管充填物的影像干擾與雜訊所致。此 11 並無明顯差異 ，但是否有助益於頰舌側 外病人於拍攝時的細微移動也可能會造 穿孔之診斷則尚未有研究證實。然而， 成臨床結果不如體外實驗。因此，一般 若用於診斷 strip perforation 雖有明顯較 還是認為非常細小的斷裂無法在 CBCT 高之敏感度，但仍舊只有 50%。推究其 影像上察覺，但若伴隨裂痕引發齒槽骨 原由為放射線強度極高的馬來膠於 CBCT 破壞則較容易被正確診斷。 影像上產生的雜訊造成判讀不易，導致 難以分辨充填材料之範圍與牙根輪廓。 5. 診斷牙根吸收（圖 4） 7. 創傷之評估（圖 6） 口腔創傷可能涉及軟組織、牙齒及齒槽 骨的傷害。根據 2012 年的臨床指引 21 ， 要分辨牙根內/外吸收一般至少需要兩個 受傷之牙齒部位必須拍攝兩張不同角度 角度的根尖 X 光片，至於範圍大小則不 的根尖片以及一張咬合片，以確實診斷 易做出精確的判斷，更難評斷是否和牙 牙齒是否位移、斷裂，齒槽骨是否破裂 周組織（牙根內吸收）或根管系統（牙 或插入異物等。今日利用 CBCT 各切面 根外吸收）有相通。CBCT 不僅可以偵測 影像，則會更容易做出判斷，此可改善 12 微小的牙根外吸收 ，更重要的是，能提 以往多張根尖 X 光片仍難以論斷的狀 065 A B C D ყ4 （A,B）根尖 X 光片顯示右上中門牙於齒頸部有明顯牙根吸收，根管之輪廓則不易分辨。根據 CBCT 影像軸向切 面（C）與矢向切面（D）則可清楚看見除了齒頸部外吸收，亦有根管內吸收。另外也可以瞭解外吸收位在顎側 及遠心側，吸收的出口並在齒槽骨上（suprabony），且和根管有相通。這些資訊都不是根尖片所能得到的。 況。此外，由於 CBCT 是屬口外攝影， 影像拍攝時病患相對會較舒適。 8. 根尖區手術前之評估（圖 7） 牙根尖手術前拍攝 CBCT 具有非常多的 好處，可由以下幾個方面來看： 066 (1) 牙 根 形 態 ： 評 估 是 否 有 未 治 療 的 根 管、瞭解牙根長度、牙根排列與走 向。 (2) 根尖病變：確定病變的位置、大小、 範圍以及是否存有未能於根尖片上表 梊勵㝆ⷳ䠓≞⢷䏨汢䝔挺䟑ᾙ㢘⃤卷〙⿺虚 A B C ყ5 （A,B）上顎第一小臼齒懷疑牙根斷裂，於術前拍攝 CBCT，並無法確實診斷裂痕，（C）於手術時確認牙根頰側 裂痕的存在。推測 CBCT 無法偵測的原因為：裂痕的寬度不足以在影像上清楚顯現，且根管內充填物造成的雜 訊會增加判讀的困難。雖無法於影像上清楚看到裂痕，但仍可見牙根斷裂伴隨產生的齒槽骨縱向破壞（箭號標 示），亦可間接協助診斷。 067 A B C #12 D E #11 ყ6 患者上顎兩顆中門牙受創傷脫落，並再植入齒槽中。（A,C,E）不同角度的根尖 X 光片可見牙位 11 及 21 的牙 根和齒槽骨間仍有空間，另外牙位 12 之牙根尖周圍亦有牙周韌帶增寬的現象。根據 CBCT 影像，（B）診斷牙 位 12 為側向脫位（lateral subluxation，箭號標示），（D）牙位 11 則伴隨有齒槽骨斷裂（alveolar fracture，箭號標 示） 現出來的病變。 (3) 鄰近解剖構造：評估手術區域與下顎 術區域並研判術中可能遇到的問題， 神經管、頦孔、上顎竇等構造之距 以利根尖手術進行。特別是下列的狀 離。 況，更是建議拍攝： (4) 骨頭：評估皮質骨之厚度及是否有牙 根外露（fenestration）。 因此，CBCT 能提供許多非常有用的 068 資訊，讓手術醫師於術前充分瞭解手 a. 多牙根之手術（確定病變是否只局 限某一牙根）。 b. 牙齒靠近下顎神經管/頦孔/上顎竇之 梊勵㝆ⷳ䠓≞⢷䏨汢䝔挺䟑ᾙ㢘⃤卷〙⿺虚 A B C ყ7 牙位 36 計畫進行遠心根根尖區手術，（A）根尖片僅可見不完整的齒槽骨板（lamina dura）及模糊的根尖病變。 （B,C）CBCT 三個切面的影像，36 遠心牙根處頰側皮質骨很厚，若要完整切除根尖 3 mm 則距離頰側骨表面有 12 mm（已超過一般手術使用的鑽針長度）；另外可見下顎神經管位在根尖病變底下且距離甚近，依此可研判進 行手術的困難度。 手術部位。 ๖ᇭ c. 上顎臼齒之顎側牙根及下顎第一大 CBCT 是一個非常實用的影像工具，以 臼齒之遠心牙根手術，以評估牙根 相對低的輻射劑量提供大量有用的診斷資 尖與骨頭表面之距離。 訊。但是臨床上面對病人，醫師們仍然應該 d. 較大的病變（若為頰舌側雙邊穿透 遵循盡可能低輻射量的原則（ALARA, As Low 之病變，可能需要放置再生膜）。 As Reasonably Achievable）決定 CBCT 的拍 攝，現階段仍不宜當成常規的放射線醫療檢 069 查，只能在低劑量的傳統放射線影像無法提 ential diagnosis of large periapical lesions 供足夠的資訊時，方考慮 CBCT 的拍攝。 using cone-beam computed tomogra- CBCT 提供三個切面的影像，對牙髓病 的鑑別診斷與治療計畫都有無法忽視的貢 phy me asurements and biopsy. J Endod 2006;32:833-7. 獻。為有效判讀，拍攝時的像素尺寸必須較 6. Estrela C, Bueno M, Sousa-Neto M, Pé- 小，但是輻射劑量卻因此增高，因此攝影範 cora J. Method for determination of root 圍務必限縮。目前總體考慮輻射劑量與醫療 curvature radius using cone-beam com- 成本及臨床價值，CBCT 尚難以成為牙髓病 puted tomography images. Braz Dent J 醫療的例行拍攝工具。也因此，較少運用在 2008;19:114-8. 治療預後的評估。此外，台灣地區目前充斥 7. Blattner T, George N, Lee C, Kumar V, 著不同廠牌的 CBCT，相同廠牌也因先後年 Yelton C. Efficacy of cone-beam computed 代在軟體的影像組合上有所差異，彼此的影 tomography as a modality to accurately 像是否一致也尚未證實，這也算是目前使用 identify the presence of second mesiobuccal 的困擾之一。 canals in maxillary first and second molars: a pilot study. J Endod 2010;36:867-70. ՃМᝦ 1. AAE and AAOMR joint position statement. MA de A, et al. Comparative analysis of ac- Use of cone-bean-computed tomography in cessory mesial canal identification in man- endodontics. 2010. dibular first molars by using four different 2. Stavropoulos A, Wenzel A. Accuracy of cone beam dental CT, intraoral digital and con- diagnostic methods. J Endod 2012;38:43641. ventional film radiography for the detection 9. Michetti J, Maret D, Mallet J, Diemer F. Vali- of periapical lesions. An ex vivo study in pig dation of cone beam computed tomography jaws. Clin Oral Invest 2007;11:101-6. as a tool to explore root canal anatomy. J 3. Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Grondahl Endod 2010;36:1187-90. K, Grondahl H. Limited cone-beam CT and 10. Fuss Z, Assooline LS, Kaufman AY. Deter- intraoral radiography for the diagnosis of pe- mination of location of root perforations riapical pathology. Oral Surg Oral Med Oral by electronic apex locators. Oral Surg Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:114-9. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 4. Paula-Silva F, Wu M, Leonardo M, Bezerra 1996;82:324-9. da Silva L, Wesselink P. Accuracy of periapi- 11. Shemesh H, Cristescu R, Wesselink P, Wu cal radiography and cone-beam computed M. The Use of Cone-beam Computed To- tomography scans in diagnosing apical perio- mography and Digital Periapical Radiographs dontitis using histopathological findings as a to Diagnose Root Perforations. J Endod gold standard. J Endod 2009;35:1009-12. 2011;37:513-6. 5. Simon J, Enciso R, Malfaz J, et al. Differ- 070 8. de Toubes KMPS, Côrtes MI de S, Valadares 12. Liedke G, da Silveira H, da Silveira H, Dutra 梊勵㝆ⷳ䠓≞⢷䏨汢䝔挺䟑ᾙ㢘⃤卷〙⿺虚 V, de Figueiredo J. Influence of voxel size in tures in vivo in endodontically treated teeth the diagnostic ability of cone beam tomog- by cone-beam computed tomography scans. raphy to evaluate simulated external root J Endod 2012;38:1344-7. resorption. J Endod 2009;35:233-5. 20. Wang P, Yan XB, Lui DG, et al. Detection 13. Cohenca N, Simon J, Mathur A, Malfaz J. of dental root fractures by using cone-beam Clinical indications for digital imaging in den- computed tomography. Dentomaxillofacial toƮalveolar trauma. Part 2: root resorption. Radiol 2011;40:290-8. Dent Traumatol 2007;23:105-13. 21. Diangelis AJ, Andreasen JO, Ebeleseder KA, 14. Rud J, Omnell K. Root fractures due to cor- et al. International Association of Dental rosion Diagnostic aspects. Eur J Oral Sci Traumatology guidelines for the management 1970;78:397-403. of traumatic dental injuries: 1. Fractures and 15. Wenzel A, Haiter-Neto F, Frydenberg M, Kirkevang L. Variable-resolution cone-beam luxations of permanent teeth. Dent Traumatol 2012;28:2-12. computerized tomography with enhancement filtration compared with intraoral photostimulable phosphor radiography in detection of transverse root fractures in an in vitro model. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:939-45. 16. Hassan B, Metska M, Ozok A, van der Stelt P, Wesselink P. Comparison of five cone beam computed tomography systems for the detection of vertical root fractures. J Endod 2010;36:126-9. 17. Melo S, Bortoluzzi E, Abreu M Jr, Corręa L, Corręa M. Diagnostic Ability of a ConeBeam Computed Tomography Scan to Assess Longitudinal Root Fractures in Prosthetically Treated Teeth. J Endod 2010;36:187982. 18. Edlund M, Nair M, Nair U. Detection of Vertical Root Fractures by Using Cone-beam Computed Tomography: A Clinical Study. J Endod 2011;37:768-72. 19. Metska ME, Aartman IHA, Wesselink PR, Özok AR. Detection of vertical root frac- 071 108 牙髓-牙周的合併病變 該如何區分與處理 ? ㄟ㷇⊏ 牙髓-牙周合併症泛指患者求診時同時 牙髓-牙周合併症依其病因可分為三 涵蓋牙髓與牙周的病徵，前者如：對溫度變 類：（一）單純牙髓病變、可能併有牙周病 化異常敏感、或壞死疼痛、或併有根尖區病 徵。（二）單純牙周疾病、可能併有牙髓病 變；後者如：牙齦腫脹、化膿、牙周囊袋變 徵。（三）牙髓-牙周合併病變，在合併疾 深等。在牙醫師日常執業中，患者因牙髓- 病中又可細分為：(1) 原發牙髓繼發牙周病 牙周合併病變而前來求診的情形十分常見。 變，(2) 原發牙周繼發牙髓病變，(3) 牙髓-牙 根據文獻資料顯示，臨床上被拔除的患齒， 周獨立發生而後合併的疾病 2 。鑑別診斷的 有一半以上屬於牙髓-牙周合併病變1 ；因此 目的就在判別病因，治療的要訣即針對病因 正確診斷、確定病因，並給予適切的治療， 作修正。 病因的歸納有賴過往牙科病史的篩檢， 是每位牙醫師經常要面對的課題。 牙髓組織與牙周組織互相連通的管道有 經由仔細詢問患部的醫療史，可以提供正確 根尖孔、側根管及缺乏牙骨質覆蓋的牙本質 有效的檢查方向來確認病因。首先，疼痛的 小管；當一方感染發炎時，便有可能經由上 類型可提供鑑別參考，一般而言，牙髓疾病 述連通管道影響到另一方。因此臨床上可看 導致的疼痛或腫脹往往比較快速、強烈、較 到牙髓壞死的牙齒，在牙齦組織上出現竇管 難忍受，病人緊急求診的需求較高；而牙周 或膿腫；或是牙周嚴重破壞的牙齒，產生牙 疾病的病況往往慢慢累積、較溫和、屬悶痛 髓組織退化，如鈣化、纖維化，甚至牙髓發 居多，對日常作息影響較輕微 。此外，如 炎、壞死等現象1。 果患者自訴牙齒曾有牙髓傷害的病史，如： 1 不單感染會彼此影響，根管治療的行 齲齒的病症，或曾接受補綴、贋復治療，或 為，凡舉：斷髓、清創、沖洗、充填等步驟 外傷史，則牙髓活性測試會是必要的檢查， 的刺激，也有機會經由這些連通管道引起牙 以確定牙髓的健康狀況；反之，若無上述病 周組織的炎症反應，產生如：咬合疼痛、敲 史，則肇因牙髓疾患的可能性便相對降低。 診、觸診的不適，甚或搖動度增加。進行牙 在臨床檢查時，牙髓活性測試、牙周囊 周治療時，刮除牙結石的機械性傷害也會刺 袋深度探測與 X 光片上的影像變化較具鑑別 激到牙髓組織，導致牙齒對溫度變化的敏感 診斷價值；觸診、敲診、咬合等不適是牙齒 現象，甚至截斷根尖血管而影響牙髓血流供 周圍神經組織的反應，可同時出現在牙髓或 應，亦有牙周手術使原有的根尖區感染惡化 牙周生病的牙齒上，牙齒的搖動度亦然，因 的情況發生2。 此較無鑑別價值。相關的臨床檢查整理如表 一。 072 䏨汢-䏨◷䠓▗℄䝔崙封⬑⃤Ⓩ⎕厖埤䖕虚 A B C D E F ყ 1ȁ 單純牙髓疾病，雖伴隨牙齦組織增生，遠心、根尖與根叉破壞，根管治療後，可期待復原。（A,B）患者求診時 牙位 47 頰側牙齦增生，遠心側囊袋深度 8 mm；（C,D）術後牙周組織平復與 X 光片。（E,F）治療後二年，骨 質缺損完整癒合，贋復重建完成。（感謝闕玲惠醫師分享病例照片） 牙髓-牙周病變的治療原則是針對病因 解，經追蹤觀察，其伴隨的牙周破壞就會 處置，牙髓活性的存否及牙周破壞程度會決 逐漸復原（圖 1）。（二）如是單純牙周疾 定治療範圍：（一）如係單純牙髓疾病，則 病，則需進行牙周治療，排除牙齒周圍的感 予以根管治療，清除根管內感染原，如此牙 染；偶爾，患者會抱怨牙齒敏感現象，此係 根周圍組織因細菌感染引起的發炎反應會緩 牙周病變或治療造成牙髓發炎所致，其處理 073 ߒΙ Ӱ ᖝחᔮࢥ бᡜࣀܒ бںก X ӎа֕ 單純牙髓病變 竇管、膿瘍需用馬來膠 壞死 針追溯其源頭 正常、或窄而深的囊袋 常有根尖區病灶 單純牙周病變 常有多處牙菌斑、牙結 尚有活性 石堆積及慢性牙周炎 囊袋較寬而深 齒槽 合併病變 可併有上述兩者的病況 多有病變，往往 囊袋較寬而深 已壞死 齒槽 斜向破壞 斜向破壞 併有根尖區病灶 A B C D ყ 2ȁ 單純牙周疾病，雖對冷刺激敏感反應，牙髓尚有活性，宜先針對牙周問題治療。（A,B）牙位 47 頰側膿腫，伴 隨深且寬的牙周囊袋，X 光片可見根叉處陰影，判斷為牙周病症；（C）術前 X 光片，患者接受全口牙周基本治 療；（D）九年後追蹤檢查之 X 光片，根叉處仍略有陰影，該牙髓活性依舊反應正常，正確的鑑別診斷可避免無 謂的根管治療。（感謝闕玲惠醫師分享病例照片） 074 䏨汢-䏨◷䠓▗℄䝔崙封⬑⃤Ⓩ⎕厖埤䖕虚 A B C D E F ყ 3ȁ 合併牙髓-牙周疾病，兩者均已有細菌侵害，故需作根管及牙周治療。（A,B）牙位 46 病患頰側膿腫、牙髓壞 死、遠心頰側囊袋深度 12 mm；（C,D）進行根管治療、牙周基本治療及手術治療；（E,F）二年後追蹤檢查之 X 光片，牙髓及牙周復原良好，贋復重建亦已完成。（感謝張迺旭醫師分享臨床圖片） 方式是確認牙齒表面無牙菌斑覆蓋後，以棉 周合併症狀，不論其原發、繼發為何，兩者 棒沾氟膠塗拭敏感牙齒表面，每週一次，多 都已有細菌性的侵害，一般處理原則是盡早 半處理二至三次後即有改善；除非患齒已有 排除微生物的破壞。對於原發於牙髓的合併 無法復原的牙髓病變，否則根管治療的介入 症，應立即處理牙髓感染，由於牙髓的根管 僅能改善牙齒敏感方面的病徵，對牙周破壞 系統屬於封閉空間，較容易達成排除感染、 並無實質助益（圖 2）。（三）至於牙髓-牙 開始朝向復原的目標；必要牙周病基本治療 075 的介入、清除牙根表面的牙結石，亦有助組 ՃМᝦ 織的康復。對於原發於牙周的合併症，若已 1. Kerns DG, Glickman NG. Endodontic and 傷及牙髓組織，則須依牙髓症狀評估根管治 periodontal interrelationships. In: Hargreaves 療的必要性（相關診斷請參閱 029 頁第 102 KM, Cohen S, eds. Pathways of the Pulp. 10th 篇）。如此處置大約會長達三至四週，等到 ed. St. Louis: Mosby Elsevier;2010:655-70. 上述兩項排除感染的治療 完 成 後 ， 再 依 復 2. Rotstein I, Simon JH. The endo-perio lesion: 原 狀 況 決 定 後 續 處 置 方 式 3 。 過早的牙周 a critical appraisal of the disease condition. 或牙髓手術介入，有時反不利牙齒的復原。 Endod Topics 2006;13:34-56. 至於真正牙髓-牙周疾病獨立發生而同時存 3. Harrington GW, Steiner DR, Ammons WF. 在的牙齒，是屬於病況較嚴重的情形，兩種 The periodontal-endodontic controversy. 治療均需立即進行，否則難逃被拔除的命運 Periodontol 2000 2002;30:123-30. （圖 3）。 臨床上還有其他情況會產生類似牙 髓-牙周合併症狀，例如：牙釉珠（enamel pearl）、顎牙齦溝（palato-gingival groove）、牙骨質撕裂（cemental tear）、垂 直牙根斷裂及破孔等，其治療方式乃設法處 理上述異常部分，根管治療只有在該病況已 伴隨產生牙髓症候時才需要；上述臨床狀況 中牙根縱裂預後不佳，一旦證實則往往需拔 除或至少需切除該牙根。 ๖ᇭ 牙髓-牙周合併病變牙齒的預後決定在 其病因：牙髓疾病其預後較佳，即或併有牙 周破壞，經過完整的根管治療往往即可期待 較完整的復原。至於牙周疾病，其預後主要 取決於牙周破壞的程度及牙周治療的成效， 當併有牙髓壞死時根管治療能協助改善病 況。至於牙髓-牙周合併症狀，則得同時依 賴根管治療控制牙髓感染及牙周治療的修復 牙周破壞，方有可能改善部分病況。通常病 況越是惡化與多重、其預後會越差，因此早 期發現、及時治療仍是確保民眾口腔健康的 不二法門。 076 109 牙科人工植體與 根管治療牙齒有關係嗎 ? 栂⌯叾虉栂桔㉯虉㢍㞴䬉 Ιǵේᡝਲ਼ԌᡐᇄбᏏਲ਼ԌᡐԤᜰ 來異物（residual root particles and foreign ߽༝ǻ bodies）、植牙在製造或在植入時已被汙染 牙科人工植體已經逐漸成為牙齒缺失後 （implant contamination during production or 的治療重要選項之一。有些報告指出人工植 placement）、以及植牙接觸已感染的上顎鼻 體末端會出現發炎病變，在 X 光片上顯示出 竇（implant placement in an infected maxillary 類似自然牙齒的根尖病變，如果人工植體和 sinus）1。 自然牙齒相接鄰，兩者之間有可能會互相影 響。 植體根尖病變是不是需要治療，得要依 據臨床症狀來判斷；當病變持續變大，或是 發生在人工植體末端的發炎病變，稱為 臨床上出現感染發炎的現象，則需要介入治 植體根尖病變（implant periapical lesion）， 療。Reiser 和 Nevins 根據病變發炎的狀態， 或稱為逆行性植體周圍炎（retrograde peri- 將病變區分為靜止的病變（inactive lesion） implantitis）。植體根尖病變如果持續擴大， 與感染的病變（infected lesion）1。靜止的病 會導致疼痛、發炎、腫脹現象，甚至出現竇 變類似疤痕組織（apical scar），可能是植體 管，最後會造成植體失敗拔除。根據研究報 置入齒槽骨時，植體比骨頭鑽孔的深度還來 告，人工植體發生植體根尖病變的機率很低 得短，遺留下來的空洞，最後由軟組織長入 ；在 Reiser 和 Nevin 的回溯報告中，3800 顆 所形成。感染的病變發生的原因不同前者， 人工植體中只有 10 顆發生植體根尖病變， 可能是種植部位已經有感染存在，或是植 1 機率為 0.26% 。在 Quirynen 的報告中植體 2 體原先已有汙染，也可能是種植過程過熱 根尖病變的發生率為 1.86% ，下顎（2.7% 而導致骨頭壞死。兩者的治療方式不同， ）比上顎（1.6%）高。但是在 Balshi 的報告 靜止的病變不需要治療，但只要定期追蹤檢 3 中顯示高達 9.9% 。 查（圖 1），而感染的病變則需要接受治療。 引起植體根尖病變的原因還不是很明 有很多報告認為，植牙的位置如果有感 確，有很多可能情況會引起植體根尖病變， 染發炎的狀態，或是拔牙前的牙齒有根尖病 包括：受植區鑽研過熱（bone overheat- 變，不適合立即植牙，會使得植體與骨頭之 ing）、植體咬合受力過大引起植體周圍出 間的骨整合較差 4，甚至造成植體失敗 2,5。但 現細微裂痕（implant overloading with peri- 近期的報告顯示，拔牙前有根尖病變並不會 implant microfracture）、植牙位置原本有感 影響到立即植牙的成功率 6,7 。一篇系統性回 染原存在（presence of preexisting infections 顧文獻報告分析 1982 至 2009 年之間的文 in bone）、或者是骨頭中有殘留牙根及外 獻指出，不論是以人為樣本的研究或是動物 077 A B C D ყ 1ȁ 五十二歲男性病患植體根尖病變，未接受手術或藥物治療。（A）右下顎第一大臼齒拔牙後九週，植入人工植 體。（B）植牙後二個月，第二小臼齒因齲齒已完成根管治療，人工植體和牙齒根尖都有病變出現，患者沒有症 狀。（C）植牙後十三個月，植體根尖病變仍然存在。（D）植牙後追蹤九十三個月，植體根尖病變縮小。 實驗上的數據，在有根尖病變的牙齒位置進 從植體傳到牙齒（implant to tooth），發生 行立即植牙，若經過完整的傷口清創，加上 在植體植入時直接或間接造成鄰牙牙髓壞 術後給予抗生素，其植牙的存活率（survival 死，可能原因包括與鄰牙牙齒沒有保持適 rate）與沒有感染的位置相比較，並無統計 當距離、植牙時骨頭過熱、直接造成牙根 學上顯著差異 6。Fugazzotto 在 2012 年分析 損傷、直接切斷了牙髓血液的供應等。第 418 顆有根尖病變的牙齒，經過拔牙後立即 二類，感染原從牙齒傳到植體（tooth to im- 植牙，植牙存活率為 97.8%，作者認為與沒 plant），因為牙髓的感染經由牙根尖產生的 有根尖病變的牙齒位置進行拔牙後立即植 病變傳到鄰近的植牙，可能來自牙齒復形時 牙，結果是一樣的7。 的修磨、齲齒、牙根異常吸收，或者是根尖 植牙位置的旁邊牙齒會不會影響植牙的 病變持續惡化造成。 成功率？人工植體發生植體根尖病變有可能 從植體本身開始發生，但是也可能來自於鄰 ΠǵՌณбᏏོೝਠΡώේбኇ༝ǻ 近牙根的感染。根據感染的途徑，Sussman8 人工植體會造成鄰近自然牙齒的傷害， 將植體根尖病變分成二類：第一類，感染原 大部分是植牙位置選擇不當，太接近牙齒或 078 䏨䭠⁉⽴㪜汣厖㧈䴰㹊䟑䏨烡㢘杫⅑❝虚 是直接打到牙根上面。如果人工植體造成骨 因此植牙之前必須做好治療規劃，除了 頭發炎，可能會阻礙鄰近牙齒根尖的血液供 X 光片的檢查，可以利用電腦斷層掃描模擬 應，造成牙髓壞死；如果直接傷害牙根，造 植牙的位置，或是使用手術模板輔助定位， 成自然牙齒的牙髓受到傷害，進而牙髓壞死 幫助手術的精確操作。 及感染，就會反過來引發植體的感染。 Chaffee 的病例探討中，由於人工植體 種植的位置歪斜，直接傷害自然牙齒的牙 根，造成自然牙齒及人工植體皆發生根尖病 9 έǵՌณбᏏޟོኇΡώේᡝ༝ǻ 答案是有可能的。案例報告顯示 8,10,11 牙 齒的根尖病變可以從牙齒擴大到旁邊的植 變 。在 Sussman 的報告中也發生人工植體 體，造成植體感染，阻礙植體骨整合的發 直接 打 在 自 然 牙 齒 的 牙 根 上 ， 造 成 牙 齒 生。Quirynen 的統計報告顯示如果鄰牙有根 的齒髓壞死及根尖病變，植體因而失敗 尖病變，會有較高的機會造成人工植體的失 8 並 移 除 。 另一種案例則是人工植體與自然 敗 2 ；因此鄰近的自然牙齒的牙髓及根尖健 牙齒太過接近，Sussman 認為是植牙過程中 康狀態會引響人工植體的成功率。如果牙齒 磨擦產生的熱致骨頭壞死，使得人工植體發 的牙髓病況需要治療或是原本根管治療的品 生根尖病變，並間接造成自然牙齒的齒髓壞 質不好，應該在植牙前先讓有疑慮的牙齒接 死，植體也因此失敗而移除。筆者在臨床上 受完整的根管治療，以降低可能造成人工植 也有此類病例（圖 2），幸運的於治療後自 體感染的機率。 然牙齒及人工植體皆得以保留。其中一例為 在植牙前要做好鄰近牙齒的檢查及評 圖 2，根據患者描述，上顎左側因為缺牙在 估，包括齲齒，牙髓的活性檢查，評估牙根 牙科診所接受植牙治療，旁邊的小臼齒在植 尖的狀態，以及原本根管治療的品質是否理 牙後才開始疼痛，因而接受根管治療，但是 想；如果有疑慮，最好先接受完整的根管治 經過植牙七個月後牙齒仍然有咬痛症狀，所 療；如果經過根管治療後，牙齒仍持續有感 以前來會診諮商。經過檢查，左上第二小臼 染症狀發生，可以進一步接受根尖區手術， 齒已接受根管治療，X 光片上可見牙齒與鄰 將牙根尖切除，並做逆向充填。圖 3 的病例 近植牙有一共同根尖病變（圖 2-A,B），推 顯示人工植體在植入之前，旁邊的牙齒已完 測病因為植牙手術導致左上第二小臼齒受 成根管治療，但仍然有未痊癒的根尖病變， 損。經過徹底根管再治療後（圖 2-C,D）， 植牙後發生植體根尖病變及植體周圍病變， 症狀消失，且自然牙齒及人工植體的病變皆 進而造成植體失敗及移除，經過牙齒根尖切 消失，成功保留自然牙齒及人工植體（圖 除和逆充填之後，根尖病變逐漸癒合，再次 2-E,F,G）。在此病例中，因為人工植體與自 植入人工植體，才完成治療11。 然牙齒的根尖極為貼近，牙根的形態和根尖 根據統計報告，根管治療的成功率有 周圍組織的狀況不容易診察，增加根管治療 83-100% 12 ，其餘不到兩成的失敗案例若是 的困難度，拍攝根尖 X 光片時必須利用頰側 接受根管再治療或是根尖區手術，大部分會 物體原理（buccal object rule），以不同角度 達成治癒的效果，只有非常少的機率牙齒無 判讀，才看到完全的自然牙齒根尖和人工植 法治療而需要拔除，因此仍然可以藉由根管 牙根尖影像的相對關係。 治療和根尖手術達成保留自然牙齒的治療目 079 A E B C D F G ყ 2ȁ 五十五歲女性病患。 （A,B）植牙七個月後病患緊急求診時，左上第二小臼齒已完成根管治療，並與緊鄰之人工植體底部共有一個根 尖病變。 （C,D）根管再次治療，病患症狀消失。 （E）根管再治療後五週追蹤之 X 光影像，自然牙齒根尖與人工植體根尖病變縮小。 （F,G）根管再治療後半年之追蹤 X 光影像，自然牙齒及人工植體的病變己消失。 080 䏨䭠⁉⽴㪜汣厖㧈䴰㹊䟑䏨烡㢘杫⅑❝虚 A B C D ყ 3ȁ 三十三歲女性病患。（A）人工植體接近鄰牙之根尖病變。（B,C）植牙後十二個月，人工植體周圍骨頭嚴重破 壞，移除植體，並進行鄰牙之根尖切除和逆充填。（D）再次植牙後四個月，右下第二小臼齒之根尖病變已經癒 合。 標。確定鄰近牙齒都獲得妥善的治療之後， 原。在 Steiner13 的報告中顯示，外傷性的牙 再進行植牙的程序，才能確保治療的成功 齒在鄰牙接受植牙後，自然牙齒才發生根尖 率。圖 4 的病例即為沿用治療模式，預定 病變，並波及人工植體，經過根管治療後， 植牙位置鄰近的自然牙齒先進行根管再治療 自然牙齒及人工植體的病變皆消失，成功 （圖 4-A,B），因植牙位置的考量，以及減 保留自然牙齒及人工植體。Chaffee 的案例 少根管治療追蹤及等待的時間，決定同時根 中，自然牙齒及人工植體同時有根尖病變發 尖手術、MTA 逆充填和植牙手術一起進行 生 ， 經 過 根 管再 次 治 療 ， 根 尖 病 變 逐 漸 縮 （圖 4-C,D），同時完成了植牙也保留自然 小，也成功的保留人工植體 。 9 牙齒的目的（圖 4-E,F）。 植牙後如果鄰近牙齒發生根尖感染的情 Ѳǵׇԙਲ਼ᆓݽᕛиฒਲ਼ԌᡐޟбᏏǴ 況，應立即接受治療，避免植體受到嚴重侵 ོኇਠΡώේᡝԙఁ༝ǻ 犯，動搖度增加，有可能導致植體失敗而需 目前為止，沒有證據顯示根管治療過的 要移除。如果自然牙齒有感染的狀況，仍然 牙齒，臨床上沒有症狀，X 光片上也沒有牙 可以經過根管治療或是根尖手術，清除感染 根尖病變，會引起旁邊人工植體的感染。由 081 A B C D E F ყ 4ȁ 六十七歲女性病患。（A）植牙前根尖 X 光片，右上第二小臼齒為未完全根管治療，併有根尖病變。（B）重 新根管治療後，並置放冠心與牙柱。（C,D）根尖手術、MTA 逆充填與植牙手術一起進行。（E）術後九個月追 蹤，根尖病變縮小。（F）術後一年九個月追蹤，根尖病變已經癒合。 082 䏨䭠⁉⽴㪜汣厖㧈䴰㹊䟑䏨烡㢘杫⅑❝虚 於植體根尖病變發生的原因不容易診斷，有 這樣的推論，可能會造成很多已經接受根管 些報告提出不合理的推論，造成其他人誤解 治療的牙齒，在植牙前或植牙時進行不必要 及不恰當的引用。Brisman 14 曾提出四個人 的治療或是拔牙，誠屬遺憾。 工植體失敗的案例，認為已經接受過根管治 此外，病患主訴的症狀必須謹慎的評 療的牙齒即使沒有症狀，X 光片上也沒有根 估，如果能夠會診牙髓病科醫師協助判斷， 尖病變的影像，也會引起鄰近人工植體的失 可以幫助做出較正確的診斷。筆者曾提出一 敗。檢視該報告中的案例，只有感染發生時 個病例報告，一位病患主訴在植牙和做過根 的資料，也缺少治療前的 X 光片可以顯示牙 管治療的鄰牙都有疼痛的情形，因為鄰牙並 齒根尖的狀態，其中有三個案例的人工植體 沒有根尖病變，經過謹慎的評估和鑑別診 非常靠近鄰牙牙根，使用馬來膠或根管銼做 斷，發現是其他齲齒所引起的牽連痛（re- 溯源（tracing）時都比較接近原本植體的位 ferred pain），因而避免了不必要的治療（圖 置，並沒有追溯到自然牙的牙根尖，作者因 5）15。 此推論感染源頭來自牙齒，實在令人存疑。 A B C D ყ 5ȁ 五十三歲女性病患牽連痛。（A）下顎左側第二小臼齒已接受根管治療。（B）植牙後十五個月，左下顎反覆疼 痛。（C）左上顎第三大臼齒發現齲齒，拔除後症狀消失。（D）植牙後追蹤十年，患者沒有症狀。 083 Ϥǵ๖ᇭ 從筆者的醫療經驗，提出幾點建議供參 4. Quirynen M, Gijbels F, Jacobs R. An in- 考： fected jawbone site compromising suc- 1. 植牙之前必須做好詳細檢查和治療計畫。 cessful osseointegration. Periodontol 2000 做好鄰近牙齒的檢查及評估，包括：齲 2003;33:129-44. 齒，牙髓的活性檢查、牙根尖的健康狀 5. Ayangco L, Sheridan PJ. Development and 態、以及原本根管治療的品質。如果有疑 treatment of retrograde peri-implantitis in- 慮，最好先接受完整的根管治療或根管再 volving a site with a history of failed endo- 治療；如果經過根管治療後，仍持續有感 dontic and apicoectomy procedures: a series 染症狀發生，可以進行根尖區手術。確定 of reports. Int J Oral Maxillofac Implants 鄰近牙齒都獲得妥善的治療之後，再進行 2001;16:412-7. 植牙的程序，才能確保治療的成功率。 6. Waasdorp JA, Evian CI, Mandracchia M. Im- 2. 精確的植牙手術計畫。除了 X 光片（包括 mediate placement of implants into infected 不同角度的根尖片）的檢查，也可利用電 sites: a systematic review of the literature. J 腦斷層掃描模擬植牙的位置，或是使用手 Periodontol 2010;81:801-8. 術模板輔助定位，幫助手術的精確操作。 7. Fugazzotto P. A retrospective analysis of im- 3. 定期追蹤。自然牙齒及人工植體都需要定 mediately placed implants in 418 sites exhib- 期追蹤，以確保長期的治療成效。病患主 iting periapical pathology: results and clinical 訴的症狀必須謹慎的評估，必要時會診牙 considerations. J Oral Maxillofac Implants 髓病科醫師協助判斷，可以幫助做出較正 2012;27:194-202. 確的診斷。 8. Sussman HI. Periapical implant pathology. J Oral Implantol. 1998;14:133-8. ՃМᝦ 1. Reiser G.M, Nevins M. The implant pe- LF. Periapical abscess formation and resolu- riapical lesion: etiology, prevention, and tion adjacent to dental implants: A clinical treatment. Compend Contin Educ Dent report. J Prosth Dent 2001;85:109-12. 1995;16:768-72. 084 9. Chaffee NR, Lowden K, Tiffee JC, Cooper 10. Shaffer MD, Juruaz DA, Haggerty PC. The 2. Quirynen M, Vogeis R, Alsaadi G, et al. effect of periradicular endodontic pathosis Predisposing conditions for retrograde peri- on the apical region of adjacent implants. implantitis, and treatment suggestions. Clin Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Oral Implants Res 2005;16:599-608. Endod 1998;86:578-81. 3. Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ. A retro- 11. Tseng CC, Chen YHM, Pang IC, Weber HP. spective evaluation of a treatment protocol Peri-implant pathology caused by periapi- for dental implant periapical lesions: long- cal lesion of an adjacent natural tooth: a term results of 39 implant apicoectomies. Int case report. Int J Oral Maxillofac Implants J Oral Maxillofac Implants 2007;22:267-72. 2005;20:632-5. 䏨䭠⁉⽴㪜汣厖㧈䴰㹊䟑䏨烡㢘杫⅑❝虚 12. Friedman S. Treatment outcome and prognosis of endodontic therapy. In: Orstavik D, Pitt FTR, eds. Essential Endodontology: Prevention and Treatment of Apical Periodontitis. Oxford: Blackwell;1998:367-401. 13. Steiner DR. The resolution of a periradicular lesion involving an implant. J Endod 2008;34:330-5. 14. Brisman DL, Brisman AS, Moses MS. Implant failures associated with asymptomatic endodontically treated teeth. J Am Dent Assoc 2001;132:191-5. 15. Tseng CC, Lin CY, Chen YH, Wu YH, Pang IC. Referred pain on the root canal treated tooth and dental implant: a case report. Chin J Periodontol 2004;9:105-9. 085 110 垂直牙根斷裂的鑑別診斷、 治療、及預後為何 ? ⃤ㆰ棡 在牙齒上所出現的裂痕，依發生的成因 後不佳，治療前宜與病患先進行討論。 及方向，主要可分為兩大類：牙冠裂齒症及 裂齒症的治療上，依是否出現牙髓病變 垂直牙根斷裂，兩者皆不易做診斷，且臨床 而定。若未出現不可逆牙髓病變者，先以臨 或 X 光片表現與牙周-牙髓病變的牙齒或有 時牙冠保護，追蹤三個月（圖 1），若牙髓 類似之處。裂齒症的裂痕主要由牙冠往牙根 正常，無牙周缺損產生，則可將臨時牙冠換 延伸，多為近心-遠心方向；反之，垂直牙 成永久牙冠。若出現無法復原牙髓炎或牙髓 根斷裂多為頰側-舌側方向，其裂痕由牙根 壞死者，則需要進行根管治療；後續的贋復 發生，當斷裂嚴重才會延伸到牙冠1,2。 體，建議不要製作牙柱，以免產生楔入作用 （wedging effect）；在柱心（core）的選擇 ΙǵນᏏ 上，建議使用樹脂，或有助於防止裂痕的惡 裂齒症在臨床上並不容易做診斷，X 光 化，汞齊（amalgam）則不建議當作柱心， 片可能沒有特殊發現，主要靠詳細的詢問病 因為其硬化時會膨脹而產生楔入作用；之後 史、了解病患的咬合習慣、觀察牙齒的磨耗 進行牙冠贋復。通常亦需要檢查對咬牙的咬 程度、並須輔以其他的檢查。病患的主訴可 合，必要時須減少對咬牙的咬合接觸，以免 能為咀嚼或咬合剛放開時有突然而短暫的疼 再次傷害。 痛，或對冷熱溫度變化有疼痛，或無法再嚼 裂齒症的預後存疑，必須讓病患了解， 硬的食物等，症狀多變。臨床檢查時，必須 需建議改變飲食習慣，以免裂痕繼續延伸或 利用以下輔助做鑑別診斷。(1) 咬合測試： 其他牙齒發生裂齒症。若在根管治療時發 藉以複製病人的症狀。(2) 透照法（transil- 現裂痕已經延伸到牙髓腔底（pulp floor）， lumination）：以光纖（fiber-optic light）進行 或已併發牙周病變，則屬預後不佳，事倍功 照射，若有裂痕發生則光無法穿透；但若牙 半，通常不建議保留（圖 2）。 齒原有填補物，則需要先將之移除，以免影 響光線的穿透。(3) 染色法：使用小棉球沾 086 Πǵ࠭ޢбਲ਼ᘞນ 甲醯藍或碘酒在牙齒上做染色，沖水後觀察 垂直牙根斷裂同樣不易做診斷，較常發 染劑是否附著在裂紋上（圖 1-A），此外也 生在做過根管治療的牙齒。常見的臨床症狀 可以輔以牙科顯微鏡放大觀察。確診發生裂 可能有輕到中度的牙齒疼痛、咬合不適感、 齒症的牙齒，需要做牙髓活性測試決定牙髓 竇管（sinus tract）出現、牙周腫脹，偶爾也 情況。另外，也要做牙周囊袋測試以決定該 有病患臨床上並無明顯症狀。當牙根裂痕出 患齒的預後，若出現深的牙周囊袋則可能預 現一段時間後，常會伴隨骨頭破壞、惡化擴 ⤑䢃䏨㧈㝆婑䠓无⎴寉㝆ҷ㹊䟑ҷ╙榟ㄛ䉉⃤虚 A B C ყ 1ȁ оҦ㋣ᙢ໌ՓጂᇯນᏏǶ（A,B）患者左上第一大臼齒發生咬痛，併有敲診痛，無觸診痛，牙周囊袋測試 於正常範圍內，牙髓活性測試為 5/10，以甲醯藍染色後可觀察到染劑附著於牙齒近心及遠心側，經移除汞齊後 確診。（C）建議製作臨時牙套保護之。觀察三個月後，臨床症狀與檢查恢復正常，此時宜盡速進行永久牙冠贋 復。 A B ყ 2ȁ ນᏏǶ牙位 17 裂齒症在根管治療時發現裂痕已經延伸到牙髓腔底，此則預後不佳，通常建議拔除。 （感謝陳益貞醫師分享病例） 087 大往牙根側面的發生，X 光片的呈像常出現 根 2 。臨床上對於做過根管治療的牙齒有上 側面的放射透性（lateral radiolucency）或暈 述症狀出現時，皆要懷疑出現垂直牙根斷裂 圈狀放射透性（halo radiolucency）。只有在 的可能性。對於未做過根管治療的牙齒， 嚴重的牙根斷裂，才會在 X 光片發現牙根劈 也有可能發生垂直牙根斷裂（圖 3-B,C）， 裂開（圖 3）。 目前只有針對台灣人的牙齒有這樣的臨床文 臨床檢查上，若出現深而窄的牙周囊 袋，且在頰側及舌側同時對稱發生，則須強 獻，推測可能與國人飲食習慣、長期過重且 持續的咀嚼力量有關3,4。 烈懷疑發生垂直牙根斷裂（圖 4,5），必要 發生垂直牙根斷裂之治療，多以拔牙為 時可用翻瓣手術或牙科顯微鏡來確定牙根斷 主。在多根牙的大臼齒，可以考慮半切斷術 裂與否（圖 5）。研究顯示，扁平型牙根容 （hemisection）或牙根切除術（root amputa- 易出現垂直牙根斷裂，例如上顎第一大臼齒 tion）移除斷裂的牙根。 的近心頰側牙根及下顎第一大臼齒的近心牙 A B C ყ 3ȁ ࠭ޢбਲ਼ᘞນǶ（A）只有在嚴重的牙根斷裂，才會在 X 光片發現牙根劈裂開。（B,C）在未做過根管治療的牙 齒發生垂直牙根斷裂實屬罕見。（感謝陳益貞醫師分享圖 3-A） 088 ⤑䢃䏨㧈㝆婑䠓无⎴寉㝆ҷ㹊䟑ҷ╙榟ㄛ䉉⃤虚 A B ყ 4ȁ ࠭ޢбਲ਼ᘞນǶ牙周囊袋若出現深而窄的牙周囊袋，且在頰側及舌側同時發生，則強烈懷疑發生垂直牙根斷裂。 （A）病患左上顎第一大臼齒曾於十幾年前進行根管治療，有敲診痛及觸診痛，在近心頰側及近心側均有 10 mm 的牙周囊袋深度，無異常搖動度。X 光影像於近心頰側牙根出現暈圈狀放射線透光性。（B）拔除後確認近心頰 側牙根有垂直牙根斷裂。 A B C ყ 5ȁ ࠭ޢбਲ਼ᘞນ໌ٮбਲ਼ϸଶǶ（A）病患右下顎第一大臼齒曾於一年前進行根管治療，有敲診及觸診痛，在 近心頰側及近心舌側有 10 mm 的牙周囊袋病變，無異常搖動度，X 光影像於近心頰側牙根出現暈圈狀放透性病 變。（B）翻瓣手術使用牙科顯微鏡確定近心牙根斷裂。（C）故進行牙根切斷術移除斷裂的近心牙根。 089 ߒΙǺ裂齒症及垂直牙根斷裂的鑑別診斷 ນᏏ ࠭ޢбਲ਼ᘞນ ีҡ՝ည 由牙冠往牙根延伸 牙根延伸到牙冠 Пө 近心-遠心方向 頰側-舌側方向 ᖝחᔮࢥ 咬合測試、透照法、染色、牙周囊袋測 試、牙髓活性測試 牙周囊袋測試、牙科顯微鏡或翻瓣手術 檢視 ݽᕛ 若出現牙髓病變則需進行根管治療。牙 冠保護 拔除，或至少移除斷裂牙根 Ⴑࡣ 存疑或不佳，依裂痕延伸程度與牙周破 壞程度而定 極差 έǵ๖ᇭ 臨床上裂齒症及垂直牙根斷裂往往困擾 2. Lertchirakarn V, PalamaraJE, Messer HH. Pat- 醫師及病人，本文將兩者鑑別診斷簡單整理 terns of vertical root fracture: factors affecting 如表一，希望臨床醫師可以更了解兩者的鑑 stress distribution in the root canal. J Endod 別診斷，以利早期治療、及早排除病苦。 2003;29:523-8. 3. Yang SF, Rivera EM, Walton RE. Vertical root ՃМᝦ fracture in nonendodontically treated teeth. J 1. Rivera EM, Walton RE. Longitudinal tooth Endod 1995;21:337-9. 090 fractures. In: Walton RE, Torabinejad M, eds. 4. Yeh CJ. Fatigue root fracture: a spontaneous Endodontics: Principles and Practice. 4 th ed. root fracture in non-endodontically treated St. Louis: Saunders Elsevier;2009:108-28. teeth. Br Dent J 1997;182:261-6. 111 感覺牙痛時，除了牙髓病以外 還有哪些可能的原因 ? 㣝呇 齒源性（odontogenic）疼痛大多來自於 些許徵兆，疼痛可能自特定的「扳機點」 牙髓或牙周的感染或外傷所致，由於臨床上 （trigger point，劇痛的起點）開始發作，好 因齒源性因素所導致之牙痛所占比例較高， 發於咀嚼、刷牙、精神緊張或是食用冰冷食 在患者主訴牙痛時，醫師通常可以從齲齒、 物的時候。由於扳機點可能位於具有豐富神 牙髓病或牙周病等牙齒相關疾病，著手探查 經分布的嘴唇、牙齦或牙齒，造成患者誤以 造成牙痛的原因。然而，其他非齒源性的疾 為疼痛來自牙齦或牙齒，繼而被誤診為齒源 病亦可能引發類似牙痛的感覺，因此，醫師 性疼痛，而進行了不必要的牙科治療。 在進行臨床診斷時，仍須針對所有可能病因 進行過濾，以避免錯誤診斷。常見於口腔區 Πǵቅᝮއ 域的非齒源性疼痛原因包括三叉神經痛（tri- 鼻竇炎的發生可能由微生物感染、過敏 genminal neuralgia）、神經炎（neuritis）、鼻 反應、空氣中化學汙染的刺激所引起，發炎 竇炎（sinusitis）與顳顎關節疼痛（temporo- 腫脹的黏膜與膿液的蓄積為疼痛的來源，當 mandibular disorder, TMD）。此外，牽連痛 有前傾或彎腰等姿勢的改變時會影響膿液的 （referred pain）亦為臨床醫師在診斷疼痛時 位置，可能導致腫脹感更加明顯。由於上顎 需考慮在內的因子，在極少數的情況下，心 竇的解剖位置位於上顎骨內側空間，當鼻竇 絞痛（angina）的症狀可能表現於口腔，並 炎發生時常導致鄰近上顎竇的牙齒（上顎犬 以牙痛或顎骨區域疼痛呈現。茲將經常與牙 齒至後牙區）根部區域有腫脹感，甚至有敲 髓疼痛難以區分之病症分述如下： 診疼痛的情形。若單純為鼻竇炎所導致的疼 痛，則牙髓活性通常在電髓測試下有正常反 Ιǵέξડငฮ 應（圖 1），然而，由於其與根尖周圍炎在 典型三叉神經痛的病因大多為腦幹中的 症狀上多有重疊，若鄰近鼻竇的牙齒曾根管 三叉神經節（gasserian ganglion）受血管（以 治療，臨床上容易造成鑑別診斷上的困難 上小腦動脈為常見）壓迫所導致的神經炎， （圖 2）。 好發於五十歲以上的成年人，大多是單側發 生，同時兩側發生者在臨床上較為少見 1 。 έǵࢳܒડငއ 臨床上患者症狀為突發性顏面劇痛，經常被 帶狀疱疹（herpes zoster）由水痘病毒 患者形容如刀割或電擊般疼痛，通常歷時幾 （varicella zoster virus, VZV）所引起，在感染 小時到幾天後可能自行痊癒，而經過一段時 之後可能潛伏於神經節，伺患者免疫力下降 間又再度發作。有些患者會在發作前感覺到 時再度發作，發作時沿三叉神經在顏面部呈 091 A B C ყ 1ȁ 患者主訴左側上顎後牙區域疼痛，在躺下時特別明顯。（A）根尖 X 光片發現牙位 25-27 皆有填補物、但無明顯 再度齲齒，且電髓測試皆呈正常反應，牙位 26 與 27 敲診疼痛，經牙周治療後疼痛情形並無改善。給予止痛藥於 三天後回診，患者主訴於低頭時會有清澈液體自鼻腔流出。經鼻竇超音波檢查顯示鼻竇內有液體反應。（B,C） 以電腦斷層檢查，左側鼻竇空腔呈放射不透性（箭號標示），顯示有鼻竇病變存在。 2 帶狀分布的皮疹 ，急性期的疼痛與牙齒疼 (3) 患者有感覺過敏（hyperesthesia）的異常 痛時的感覺神經訊號傳導路徑相同，因此經 現象；(4) 進行感覺神經的阻斷性麻醉無法 常與牙痛混淆（圖 3）；在鑑別診斷上，可 全面性改善疼痛 3 ，這樣的疼痛也可能發生 根據患者顏面部皮膚病毒疹的表現、牙髓活 在拔牙後的缺牙區，因此也稱為幻像牙痛 性或牙痛病因的有無進行判別。 （phantom toothache）。目前非典型牙痛的 成因不明，推測可能與自律神經失調有關， ѲǵߨڐбฮȐatypical odontalgiaȑ 形成一種特殊型式的神經痛（neuralgia）。 臨床上，非典型牙痛好發於中年女性 由於其症狀與牙髓發炎所導致的疼痛非常類 患者的上顎犬齒至小臼齒區，其診斷可根 似，在診斷時須格外注意牙髓相關病因的有 據以下幾個標準：(1) 缺乏局部病因的牙齒 無。 或齒槽骨疼痛；(2) 疼痛期間超過四個月； 092 ㊮孉䏨䝪㟑虇柳―䏨汢䝔⁴⪥戓㢘♹╾劌䠓┮⡯虚 A B C ყ 2ȁ 患者主訴左側上顎後牙區域疼痛。（A）根尖 X 光片發現牙位 25-27 曾進行根管治療，但根尖區域在影像上與 鼻竇重疊，判讀不易。（B,C）經 CBCT 檢查發現牙位 27 患有根尖周圍炎，同時伴隨鼻竇膜（Schneiderian membrane）的增生（箭號標示）。（感謝闕玲惠醫師分享病例） ϤǵฮȐreferred painȑ 此外，後牙區的疼痛也可能轉移至耳前區 1. 來自其他牙位的牽連痛 （periauricular area），而相較於上顎，下 牽連痛的成因主要由於分布在髓腔內部的 顎後牙有高的機會轉移至此區。臨床上， C 型神經纖維受刺激而過度活化，導致廣 患者一開始感覺到的疼痛區域經常會是疼 泛性的鈍痛，使患者不易分辨疼痛的來 痛的起始點，隨著發炎反應的擴大，牽連 源。這樣的牽連痛很少發生在前牙；而在 痛的發生率也就會增加。但若於診斷時牙 後牙區，疼痛則可能轉移至同區的其他牙 髓生病的病因不明顯，在給予抗發炎止痛 位或有同側牙弓上、下相互轉移的可能。 藥治療一至二天後，將會使疼痛的病源益 093 A B C ყ 3ȁ （A）右下第一大臼齒根岔處有骨吸收現象，經治療確認穿孔（perforation）情形，並進行修補。（B）治療完成 一年後，患者回診主訴患部疼痛，以放射線檢查根岔處病灶呈現骨癒合現象，但在右側顏面區域及耳前有紅疹 （C），經會診感染科確診為帶狀疱疹。（感謝楊淑芬醫師分享病例） 發明確。 2. 來自身體其他部位的牽連痛 • 肌筋膜疼痛（myofascial pain） 094 痛大多在醫師進行咀嚼肌群觸診時有明 顯疼痛，而在進行牙齒敲診時則疼痛不 明顯，且無明顯病因。 在顳顎關節區由肌肉筋膜炎所引起的廣 此外，由肩頸部位長時間的姿勢不良所 泛而持續性鈍痛，與牙髓感染時的特徵 引發的肌肉的慢性發炎與疼痛，在情緒 有許多相似之處，特別 是 兩 者 在 咀 嚼 緊張或精神壓力大的狀況下，可能使疼 時，皆會使疼痛的感受更加明顯。臨床 痛較為明顯，由於其範圍可能涵蓋咬肌 上，此類患者可能有夜間磨牙或牙關緊 （masseter）、顳肌（temporalis）、前 咬的習慣，而由肌肉筋膜炎所引起的疼 二腹肌（anterior digastric）在內的咀嚼 ㊮孉䏨䝪㟑虇柳―䏨汢䝔⁴⪥戓㢘♹╾劌䠓┮⡯虚 肌群，常使患者誤以為是牙痛，臨床上 ՃМᝦ 亦可藉由肌肉觸診或選擇性麻醉進行鑑 1. Pinsawasdi P, Seltzer S. The induction of 別診斷。 • 心絞痛 trigeminal neuralgia-like symptoms by pulpperiapical pathosis. J Endod 1986;12:73-5. 文獻指出，心絞痛或心肌梗塞所引發的 2. Tidwell E, Hutson B, Burkhart N, et al. 疼痛約有 10% 會以下顎疼痛的形式呈 Herpes zoster of the trigeminal nerve third 現 4 ，這樣的疼痛表現於口腔通常是突 branch: a case report and review of the litera- 發而劇烈的，但若以觸診或敲診對牙齒 ture. Int Endod J 1999;32:61-6. 進行刺激，則無法與疼痛建立相關性。 3. Graff-Radford SB, Solberg WK. Is atypical od- 通常這類患者除下顎疼痛外，還會伴隨 ontalgia a psychological problem? Oral Surg 胸痛、脖子與左臂疼痛的現象，臨床上 Oral Med Oral Pathol 1993;75:579-82. 可藉由仔細詢問患者全身病史與疼痛部 4. Sandler NA, Ziccardi V, Ochs M. Differential 位進行診斷，若懷疑有類似病症則須立 diagnosis of jaw pain in the elderly. J Am Dent 即轉介急診進行處置。 Assoc 1995;126:1263-72. ๖ᇭ 1. 在病因與疼痛的相關性難以建立時，不 要貿然處置 一般而言，大部分起因於牙髓發炎的疼 痛通常伴隨牙髓活性的異常，在放射線 檢查下通常可見相關病因或有根尖周圍 病灶的存在，若疼痛的起因並不來自牙 髓的感染，則牙髓活性測試呈現正常反 應。在某些狀況下，牙髓疾病的診斷會 變得困難，特別是在患者很難確認疼痛 發生的部位，或是患者所指認的部位並 無明 顯的病因。若醫師無法在診間經類 似刺激使疼痛重現，在病因與疼痛的相 關性難以建立時，不要貿然進行治療是 最佳的處理原則。 2. 非齒源性疼痛可會診相關科別鑑別診斷 中顏面部的解剖構造相當複雜，當懷疑 患者患有非齒源性病徵時，往往需要藉 由與其他專科醫師的相互合作，共同完 成鑑別診斷，以達到適時而有效的治 療。 095 2 ݾᕜॏฬ 如何才能於治療前確實的 評估該牙根管治療的難易 ? 201 ㄟ㷇⊏ 隨著人類平均餘命的延長及牙科醫療技 結核病等，需確保診所感染防治的能力，以 術的進步，牙齒的使用年限因而延後，臨床 保護醫療同仁健康；懷孕患者、癌症病患、 上也可見愈來愈多的患者會選擇治療生病的 洗腎患者、及服用雙磷酸鹽製劑（Bisphos- 牙齒而不輕言拔牙。就牙髓疾病接受根管治 phonates）的患者，可能須視情況對根管治 療的牙齒而言，文獻統計其保存率約在 90% 療的方式加以變通，才能在兼顧病患安全的 1,2 以上 。然而，有些時候會因病患本身條件 情形下，減緩其不適症狀。有些病患因體質 的限制、或是患齒在診斷或治療上的困難， 及原有疾病之故無法使用血管收縮劑、或是 進而影響治療成果。所以牙醫師有必要對每 麻醉不易的患者、或是焦慮的、難以配合的 一顆患齒進行整體難度評估，一方面可以在 病患，也會增加治療的難度。此外，張口程 治療前全盤考慮患者及患齒狀況，預見治療 度受限、或嘔吐反射嚴重的患者，治療也較 時可能面對的問題並審慎處理，以保障治療 費時費事。至於因病痛尋求急診醫療的患 成果；若困難程度較高的病例或可考慮轉介 者，因其身心已備受煎熬，也是屬於困難處 專科醫師進一步處理，以保障病患權益。 理病例，特別是伴隨腫脹疼痛，其腫痛程度 本文係依據美國牙髓病學會所推出的病 愈高，處理起來益發困難。 3 歷難度評估表做整理 ，藉以提供牙醫師客 觀的評估標準與方向，能夠將診間的病人迅 速歸類、並予以最適切的醫療服務。根管治 療的難症有時是難在病患對應困難，有時是 ΠǵᏏᜲ࡙ຟեП७ 可以由下列幾個方向切入： 1. 診斷 患齒不易處理，兩者都是既成事實，牙醫師 如果患者主訴症狀、及臨床與 X 光片檢 無法改變，只得依其能力，選擇自己可以掌 查後仍難以歸納診斷或定位患齒，或是需要 控的病例為之，才不致影響治療成果。 做更繁複的鑑別診斷方式等，都屬於困難的 病例（圖 1）。 ΙǵޟՃ໔ 2. X 光片的取得 若患者身體健康欠佳、有系統性疾病或 若因為口底淺、或有顎穹窿（palatal 行動不便，治療難度自然上升。如：心血管 vault）、或是有隆凸（tori）存在，導致 X 疾病可能影響麻藥的使用，甚至牙科治療本 光片拍攝或判讀不易，則屬於難症。 身都可能誘發其症狀的復發；糖尿病患免疫 3. 牙齒位置 抵抗力下滑，療程中較容易被感染及復原能 在牙弓較後方的臼齒、或牙齒有傾倒或 力較差；治療傳染性疾病患者，如肝炎及肺 旋轉，導致髓腔位置不易掌握者，亦屬困難 099 A B ყ1 五十一歲患者主訴左側後齒區咬痛，伴隨嚴重的對冷刺激敏感。（A）左上後齒；（B）左下後齒 X 光片。由於 上下顎的大小臼齒均有不等程度的醫療處置，鑑別診斷相對複雜。經咬診及溫度測試後，確定牙位 26 為患齒， 診斷為無法復原帶症狀牙髓炎、帶症狀根尖牙周炎。 病例。 7. 根尖口 根尖開口超過 1mm 的根管亦是難處理 4. 牙齒裝置橡皮障圍堵口水的難易 若不易將牙齒有效防濕隔離，則治療難 度升高。 及沖洗液容易流出根管，根管充填也難掌 5. 牙冠型態 握。 牙冠結構破壞嚴重、或有較大範圍的填 8. X 光片上根管的呈像 補物、或經修磨已有全牙冠，都會因為失去 牙髓腔縮小不易判讀、或疑有牙髓石堆 解剖的相對參考關係，因而增加治療難度； 積的牙齒、牙根在中段或根尖 1/3 分岔者、 如：牙橋支柱齒的軸心亦可能為配合義齒置 根管突然變細甚或突然消失，都是屬於高難 入的方向而做修正，或是原本傾斜旋轉的牙 度（圖 4-A,B）。 齒外覆全牙冠，事先若未能察覺而僅依據 9. 牙齒吸收現象 贋復體角度做髓腔開啟，極易導致意外發 若因病灶存在而造成根尖吸收、或發現 生。有些牙齒天生牙冠或牙根型態構造特 有外吸收或內吸收的牙齒，都會增加清創及 殊，如牛型臼齒（taurodontism）、小型牙 充填的難度，甚或難以保留，治療前宜審慎 （microdontia）、牙融合（fusion）、齒中齒 評估（圖 4-C,D）。 （dens in dente），均屬於困難治療的病例 10. 外傷病史 （圖 2）。 6. 根管型態 牙齒外傷後產生的後遺症有時會在一段 時間以後才發生，所以有外傷史的牙齒需要 長、細、彎的牙根其治療難度都會上 定期追蹤評估。受傷程度愈厲害、移位程度 升，特別是長度超過 20-25 mm、彎曲角度 愈多的牙齒，其預後往往愈難測，治療流程 超過 10-30Ʊ 或是 S 型曲度。另外，下顎前齒 以及與病患的溝通難度因而也愈高。 或小臼齒有兩個以上根管、上顎小臼齒有三個根 11. 再次根管治療 管、下顎大臼齒 C 型根管也屬於難症（圖 3）。 100 的病例，因長度控制不易，根管修形的殘屑 需要重新根管治療的牙齒均屬高難度。 ⬑⃤㏜劌㝋㹊䟑⏜䩉䠓寤₿封䏨㧈䴰㹊䟑䠓桲㞢虚 A B C D E ყ2 （A）牙位 22 唇側牙齦腫 起。（B）X 光片顯示齒中 齒。（C）經非手術及手術 性根管治療，腫脹消失。 （D）術後一年追蹤，根尖 病灶痊癒。（E）牙位 13 牙 根型態更複雜的齒中齒。 A B C ყ3 （A）牙位 23 之牙根尖彎曲超過 30Ʊ。（B,C）牙位 37 為 C 型根管 重新治療前、後。 101 A B C D ყ4 （A） 牙位 36 治療前，近心牙根鈣化嚴重，X 光片根管依稀可見、（B）治療後。 （C）牙位 16 治療前、（D）治療後，顎側牙根管有內吸收造成陰影，看似 DB 牙根根尖病灶。 因為其過程較繁複，須先移除原充填物、再 ๖ᇭ 修正原先治療不當之處。對原本有根尖病灶 現今社會病患意識抬頭，對牙科醫療的 存在的牙齒其處置更須多方考量；若先前已 期待也隨之升高，所以牙醫師在訂定治療計 伴隨併發症，如：破孔、平台、器械斷折 畫時，必得以病患福祉為優先考量：我們應 等，或曾經做過根尖手術者當然均屬於難症 誠實評估病例難易及己身能力，必要時交由 範圍（圖 5）。 專科醫師來從事治療，以俾患齒獲得最佳的 12. 牙髓-牙周合併病灶 復原機會，如此才是醫病雙贏的關係。 當牙髓合併牙周病灶，通常就屬難度 高，因為需要能先做出正確的鑑別診斷。若 ࡣຝ 因裂齒導致牙周破壞，將危及治療預後，宜 感謝林妏純醫師、闕玲惠醫師分享病例。 預先能判斷之。有些做過牙周手術如半切 斷術（hemisection）或牙根切除術的牙齒， ՃМᝦ 因其隔離不易，治療難度也會因而提升（圖 1. Chen SC, Chueh LH, Hsiao CK, et al. An epi- 6）。 102 demiologic study of tooth retention after non- ⬑⃤㏜劌㝋㹊䟑⏜䩉䠓寤₿封䏨㧈䴰㹊䟑䠓桲㞢虚 A B C ყ5 （A）牙位 25 治療前根尖彎曲超過 30Ʊ，並有斷折器 械。（B）斷折器械取出。（C）根管充填後 X 光片 影像。 A B ყ6 （A）牙位 46 治療前、（B）治療後。該齒牙周破壞嚴重，進行小臼齒化（bicuspidization）後轉診根管治療，其 近心牙根管幾乎完全鈣化。 surgical endodontic treatment in a large population in Taiwan. J Endod 2007;33:226-9. 2. Salehrabi R, Rotstein I. Endodontic treatment outcomes in a large patient population in 2004;30:846-50. 3. Endodontic case difficulty assessment form. http://www.west chesterendo. com/media/ forms/2006CaseDifficultyAs.pdf the USA: an epidemiological study. J Endod 103 202 對於不同的診斷 根管治療的方法有不一樣嗎 ? 㣝呇 牙髓治療的主要目標為治療或預防根尖 牙周炎的發生，臨床上在治療前對於牙髓疾 6. 曾初步處置（previously initiated therapy） 根尖區的診斷 病進行詳細的診斷與分類，是非常重要的步 1. 正常根尖組織（normal apical tissues） 驟。正確的診斷不但有助於了解疾病的狀態 2. 帶症狀根尖牙周炎（symptomatic apical 及治療中可能出現的變化，醫師亦可根據診 斷的結果進行治療計畫的擬定、治療方式的 調整以及治療預後的評估。 periodontitis） 3. 無症狀根尖牙周炎（asymptomatic apical periodontitis） 牙髓疾病的診斷基本分類，目前美國牙 4. 急性根尖膿腫（acute apical abscess） 髓病專科學會將診斷分為牙髓及根尖區兩部分： 5. 慢性根尖膿腫（chronic apical abscess） 牙髓的診斷 6. 硬化性骨炎（condensing osteitis） 1. 正常牙髓（normal pulp） 2. 可復原牙髓炎（reversible pulpitis） 3. 無法復原牙髓炎（irreversible pulpitis） ݽᕛॎหϞᔣۡ 進行治療計畫擬定時，根據患者的年 4. 牙髓壞死（pulp necrosis） 齡、健康狀況、牙根發育狀況及不同的牙髓 5. 曾根管治療（previously treated） 及根尖區診斷，會有不同的考量（圖 1）。 ყ1 各類牙髓診斷對應之治療選擇（ 病例之適應症）。 104 表示新進之治療方式，相關治療預後之文獻較為不足，宜審慎評估 㝋ᾜ▛䠓寉㝆㧈䴰㹊䟑䠓㝈㹤㢘ᾜᾏ㮲❝虚 對於診斷為正常牙髓或可復原牙髓炎的牙 tion）。若原治療有滲漏或齲齒等感染的跡 齒，通常不需牙髓相關治療，除非有其他相 象，或根管治療並不完整，則重新根管治療 關醫療的需求，如：挖除囊腫前對於受影響 是較保守的選擇；若是已有固定式贋復物， 的牙齒進行根管治療（圖 2）；經診斷為無 如：牙冠或牙柱，則可根據 X 光片下牙齒與 法復原牙髓炎或牙髓壞死的病例，在年輕且 贋復物的密合度、贋復物的已使用年限及患 牙根未發育完全的牙齒因牙髓組織之修復能 者的使用情形評估冠部滲漏的可能性。若冠 力尚佳，可考慮進行活髓/再生性治療（vital 部滲漏的可能性低而牙柱拆除的困難度高， pulp/regenerative therapy）（圖 3,4）（相關 則可考慮以手術治療之，如此不但可保留較 內容請參閱 375 頁第 419、420 篇），而對 多的冠部齒質，亦可同時對於牙根斷裂的可 於大多數無嚴重牙周破壞、牙齒結構可運用 能性進行鑑別診斷（圖 5）。若於過去的治 贋復治療進行修復的成人牙，當牙髓組織有 療成果中，疑有較複雜而難以克服的情況， 不可逆的傷害發生甚或壞死時，非手術性根 如：極度彎曲的根管、特殊的根管型態、斷 管治療是保留自然牙的治療首選。 折器械或根管穿孔等情形的發生，則可考慮 針對曾初步處置的牙齒，指的是根管治 療僅部分完成，往往容易併有根尖區病灶， 轉診至牙髓病專科醫師處接受進一步的評估 與治療。 通常需要告知患者徹底治療的必要性，以杜 一般而言，牙髓相關疾病所引發之根尖 絕感染的機率、維護口腔健康。至於曾根管 區病癥，經過非手術性根管治療後，有相當 治療的牙齒，需要根據患齒的過去病史、 高比例可獲得改善，若是經治療後根尖區症 X 光影像的呈現及其重新治療的原因進行詳 狀仍持續或有惡化情形發生，則可進行手術 細的評估。可以考慮的治療方式包括：非手 性治療：包括切開引流、根尖周圍手術、蓄 術性根管再治療、根尖周圍手術（periapical 意再植術及牙根切除術（root amputation） surgery）及蓄意再植術（intentional replanta- 等術式。 A B ყ2 （A）牙位 35 與 36 間有疑似囊腫之側邊巨大病灶，腫脹疼痛；（B）由於病灶範圍延伸至 35，即使 35 診斷為正 常牙髓組織，由於囊腫摘除手術時可能會影響其活性，因而進行根管治療。 105 A B ყ3 （A）四十歲男性患者，主訴牙位 36 自發性疼痛，臨床檢查發現遠心咬合面銀粉填充物鬆脫，並有齲齒現象， 電髓測試有反應；（B）於齲齒移除後，以 MTA 直接覆髓，並以銀粉進行窩洞充填，經四年追蹤後，咬合情形良 好，無臨床症狀，對於電髓測試仍有正常反應。 A B ყ4 （A）十歲男性患者，主訴牙位 35 頰側腫脹疼痛，臨床檢查發現有中央咬頭斷裂（central cusp fracture），診斷為 牙髓壞死合併急性根尖膿腫；（B）進行活髓治療：於氫氧化鈣治療後，形成硬組織屏障，之後進行根管充填， 經二年六個月追蹤，發現牙根持續生長。 ݽᕛ؏Ϟ፡ᐌ 106 炎性細胞浸潤等現象，意味著生物體 由於非手術性根管治療佔牙髓病治療中 對於自患齒途徑入侵的微生物，仍具 相當大的比例，下文茲就各類牙髓及根尖區 有相當的防禦能力。因此對於無法復 之診斷，於治療細節上之調整進行探討。 原牙髓炎的治療，主要目標為移除齲 1. 牙髓的診斷對於治療行為的影響 齒病灶處感染的硬組織及根管系統內 (1) 無法復原牙髓炎的治療方針 的發炎的軟組織，並進行疼痛控制。 經診斷為無法復原牙髓炎的病例中， 若是清創步驟順利進行，在時間許可 在組織學下牙髓腔內呈現血管增生、 下，可於同次約診完成根管充填。 㝋ᾜ▛䠓寉㝆㧈䴰㹊䟑䠓㝈㹤㢘ᾜᾏ㮲❝虚 A B C ყ5 （A）牙位 21 與 22 牙髓診斷為曾根管治療，根尖區診斷為帶症狀根尖牙周炎，（B）由於根管治療與冠部填充品 質良好，因此進行手術性根管治療；（C）經三年追蹤檢查，X 光片下可見根尖周圍骨癒合現象 。 對於此類病例進行根管清創時，在工 容易引起全身性反應；且在局部區 作長度的決定上可較為保守，一般而 域使用可能引起組織間的蛋白質變 言，清創深度即使離 X 光影像的根尖 性，將不利於根尖組織修復，因此， 1 處達 2 mm，預後仍屬良好 ；反之，若 目 前 牙 髓 病 醫 療 上 極 不 建 議 使 用 3。 工作常度過長，超過根尖狹窄區，易 口服藥物方面，在無明顯根尖區症狀 導致過度清創或過度充填，則容易造 的病例，可給予非類固醇藥物，如： 成根尖周圍組織的傷害，引起術後疼 ibuprofen（400 mg）或具有解熱鎮痛的 痛且降低治療的成功率 2。 乙醯酚胺（N-acetyl-para-aminophenol, 有效地移除根管內感染的微生物與發 APAP）類藥物 acetaminophen（650- 炎組織是舒緩牙髓炎疼痛的不二法 1000 mg）以進行疼痛控制。在此類 門。過去有些迷思認為須於根管內 病例中，由於牙髓組織仍具備免疫功 放置止痛藥物方可有效改善患者的疼 能，抗生素對於病程不具正面的療 痛，如：酚類化合物 eugenol 或 cam- 效，因此不建議使用 3 。事實上，臨床 phorated monochlorophenol（CMCP） 治療時利用物理性清創移除感染的牙 等；也有使用可致牙髓神經失活的藥 本質與發炎組織，合併次氯酸鈉等化 劑，如：砷（arsenic）或含有多聚甲 學性藥劑之沖洗，輔以有效的咬合調 醛（par aformaldehyde）之藥劑。然 整，並加上口服止痛藥物的適時服用， 而，這些藥物多具有揮發性，對於根 即可有效緩解牙髓炎所引起的疼痛。 尖周圍骨細胞具有程度不等的毒性， (2) 牙髓壞死/曾根管治療/曾初步處置的治 且神經失活劑大多屬高致敏性物質， 療方針 107 在診斷為牙髓壞死或曾根管治療的病 療原則之外，可輔以咬合調整，降低 例中，髓腔內大多缺乏具活性的牙髓 咬合時對於牙周組織的刺激。若根尖 組織，微觀之下，微生物侵入髓腔內 區症狀非常明顯，可建議患者在麻藥 部及根部牙本質小管中已屬常見，因 尚未完全消退前即服用止痛藥，並提 此治療目標為清創根管系統所感染之 高 ibuprofen 劑量至 600-800 mg 或合 微生物及壞死組織。在治療長度的決 併 acetaminophen 的使用；若患者不適 定上，須盡可能地接近根尖孔，以達 宜使用阿斯匹靈類藥物，則可運用 ac- 到完整的清創；而在治療細節上，可 etaminophen 合併 narcotine 類藥物如： 考慮配合氫氧化鈣的置放及超音波沖 codeine 60 mg，進行疼痛控制（相關內 洗等抑菌及清創步驟。同時在進行根 容請參閱 440 頁第 508 篇）。 管充填前，使用 EDTA 浸泡根管以去 除塗抹層，可進一步地防堵微生物的 引起根管相關病變的感染原通常藏在 生長。另有研究顯示，糞腸球菌（ En- 於根管系統中，但在患者免疫力相對 terococcus faecalis ）的感染常見於曾根 不足或嚴重感染的情況下，可能會出 管治療的失敗病例中，而此類細菌對 現感染的擴散，造成根尖周圍或顏 於氫氧化鈣藥物抑菌的反應性不佳， 面部腫脹，甚至是蜂窩性組織炎的發 因此針對曾根管治療的失敗病例，在 生。在此情況下，進行根管清創以移 治療時或可考慮加用 2% chlorhexidine 除根管內的感染原仍為治療的主要重 進行沖洗，輔助殺菌 4 。而對於曾初步 點，但需視腫脹情形建立適當的引 處置的根管，其中可能含有發炎的牙 流，以降低疼痛與減少組織的壓迫， 髓組織或壞死組織，臨床上可就根管 如為瀰漫性腫脹或患者有體溫升高的 內感染的實際狀況，依上述原則加以 現象，需輔以抗生素的使用（相關內 處理。 容請參閱第 436 頁 507 篇）。 2. 根尖區的診斷對於治療行為的影響 (1) 正常根尖組織 (5) 慢性根尖膿腫 在慢性根尖膿腫的病例中，偶而伴隨 對於此類病例，由於無牙周相關臨床 有竇管（sinus tract）的發生，在此狀況 症狀，治療可依牙髓診斷進行相關處 下，竇管為感染的引流通道，因此針 置。 對此軟組織的變化並不需要特別的處 (2) 無症狀根尖牙周炎 理，治療可依根管清創原則並配合氫 對於無症狀根尖牙周炎的治療，主要 氧化鈣的置放，在經過相關感染控制 依循牙髓診斷的治療原則，目標為移 步驟，通常可觀察到竇管逐漸消失癒 除根管系統內壞死或發炎的牙髓組 合。由於在牙周相關疾病所引起的感 織，並控制感染。 染中，臨床表徵亦會有竇管的出現， (3) 帶症狀根尖牙周炎 若經治療後症狀仍持續，則必須重新 針對帶症狀根尖牙周炎的治療，在進 行時除了依循上述有關牙髓診斷的治 108 (4) 急性根尖膿腫 檢視診斷步驟，確定感染的來源。 㝋ᾜ▛䠓寉㝆㧈䴰㹊䟑䠓㝈㹤㢘ᾜᾏ㮲❝虚 ݽᕛႱࡣޟຟե ࡣຝ 影響根管治療預後的重要因素包括根尖 病變的有無、根管系統感染的程度、根管治 本文部分病例感謝陳益貞醫師與何怡青醫師 分享。 療填充的品質、冠部贋復的有無與緻密度、 以及牙周的健康情形。在正確診斷的前提 ՃМᝦ 下，整體而言大約有 90% 的牙齒經根管治 1. Sjogren U, Hagglund B, Sundqvist G, Wing 療後，仍可保留於口腔中繼續執行功能。在 K. Factors affecting the long-term results of 經診斷為牙髓炎的病例，由於牙髓腔內尚存 endodontic treatment. J Endod 1990;16:498- 在發炎的牙髓組織，若治療施行時能確實移 504. 除發炎組織，並避免口腔微生物再度感染根 2. Bergenholtz G, Lekholm U, Milthon R, Eng- 管系統，則預後良好。而經診斷為牙髓壞死 strom B. Influence of apical overinstrumenta- 的病例中，根管系統所感染之微生物以厭氧 tion and overfilling on re-treated root canals. J 菌為主，治療時大氣環境中空氣的介入與徹 Endod 1979;5:310-4. 底的清創步驟，通常可有效抑制根管內微生 3. Yingling NM, Byrne BE, Hartwell GR. Antibi- 物的滋長；然而在此類病例中，根尖區域是 otic use by members of the American Associ- 否有病變為影響成功率重要因子：根尖區 ation of Endodontists in the year 2000: report 診斷為正常的病例，其治療成功率優於具 of a national survey. J Endod 2002;28:396- 5 有根尖病變的病例 。而在曾根管治療的病 404. 例中，由於引發疾病的原因較為複雜，進 4. Stuart CH, Schwartz SA, Beeson TJ, Owatz 行非手術性再治療之成功率則會下降至約 CB. Enterococcus faecalis: its role in root ca- 6 81% 。但無論在診斷上屬哪一類的病例，根 nal treatment failure and current concepts in 管系統的複雜度、根管治療的清創程度，及 retreatment. J Endod 2006;32:93-8. 治療完成後是否有完善的冠部密封與適當的 咬合力，皆是決定預後的重要因子。 5. Farzaneh M, Abitbol S, Lawrence HP, Friedman S. Treatment outcome in endodonticsthe Toronto Study. Phase II: initial treatment. J ๖ᇭ Endod 2004;30:302-9. 綜合患者的臨床症狀與各項檢查，所得 6. Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment 到之診斷分類為擬定治療計畫的重要依據， outcome in endodontics: the Toronto study. 而根據患者修復力的差異、患齒贋復的狀態 Phases I and II: orthograde retreatment. J En- 及感染的程度可能有不同的治療選擇；在治 dod 2004;30:627-33. 療進行時可依患者症狀及根管系統感染情 況，針對細節加以調整，以期達到最佳的治 療預後。 109 203 病人的健康狀況會影響 牙髓病的醫療及預後嗎 ? 杤䕁㉯ ΙǵбᡜᇄΡஶࣺޟݷޑᜰܒ 由於牙髓病的感染直接深入原本應該是 近些年來，由於已開發國家人口趨向老 無菌的顎骨區域，細菌、細菌的產物、身體 化，許多醫學上的研究也多著墨於中老年的 抵抗的發炎媒介物等對身體仍有相當的威 疾病與預防。由於口腔內充滿細菌等微生 脅。這些感染可直接擴及鼻竇成為慢性鼻竇 物，口腔疾病與身體其他部位健康狀況的相 炎，或經由臉部組織間隙（fascial space）朝 關性亦逐漸受重視，其中以心血管疾病與糖 向頸部、壓迫呼吸道，或經由血管流至中樞 尿病為主要探究對象。 神經，造成頭部或脊髓的感染 8 。因此經由 心血管疾病的危險因子之一是慢性發 完整的根管治療以排除牙髓感染可提升國 炎，而口腔內常常存在許多慢性發炎的現 人健康指數，牙醫師同仁可共同為民眾健 1 象 。 長年以來牙周病學界一直戮力這方面 康把關。 的研究，美國心臟協會（AHA）於 2012 年 五月正式發文表示截至當時的文獻探索，資 料顯示去除已知的干擾因子後，牙周病與動 牙科醫療是屬於侵入性的外科式處置， 脈粥樣硬化血管疾病（atherosclerotic vascular 雖然理論上牙髓病治療術式本身傷害性不 disease）確實有相關，惟文獻無法支持兩種 高、尤其是非手術性的根管治療，大多數人 疾病之間有因果關係 2 。而依目前學術界的 均可接受醫療無虞，但是仍有多處需考慮， 探索，牙髓與根尖區病變對心血管疾病的影 有些病患宜只做緊急部分處理，待健康狀況 3 穩定後再完成所有治療。如此可提供病患較 響所知有限、尚難出現共識 。 糖尿病會影響免疫系統、惡化口腔的感 染，近年來牙周病已被證實與糖尿病的控制 4 舒適與安全的治療過程及保護醫病雙方。 ሯՃኌওғਲ਼ᆓݽᕛॎหޟǺ 有相關連性 。由於牙髓病變與牙周病變的 1. 不合適仰躺姿勢過久者：懷孕第三期的 感染性質有多重相似性，因此學者專家也嚴 孕婦仰躺的姿勢會壓迫胸腔；心臟衰竭 肅的探討牙髓的病變是否受病人的健康狀況 的病患長時間仰躺會引起呼吸困難。 影響。動物實驗顯示糖尿病對於根尖區病 5 變有負面的影響 ，糖尿病的病患較容易出 6 現根尖區病變 ，治療過程中產生症狀突發 7 （flare-up）機率是正常病患的兩倍 ，但對 於牙髓病醫療的成果是否會有影響則未能有 6,7 定論 。 110 ΠǵၶϚӫᎌڧਲ਼ᆓݽᕛޟஶݷޑ 2. 口腔無法持續張口者：病人罹患顳顎關 節癥候群（TMD）、硬皮症（scleroderma）、口腔黏膜下纖維化者（submucous fibrosis）宜謹慎規劃。 3. 無法用鼻腔呼吸或有密室恐懼症者：當 鼻腔無法順暢進氣、進行橡皮障隔離的 䝔⁉䠓⇴う䑏㹐㢒榎䏨汢䝔䠓挺䟑╙榟ㄛ❝虚 根管治療會造成口腔的呼吸也不容易， 有定論，但學者懷疑如果有多顆牙齒感染造 此時該考慮延後或轉診專科醫師處置、 成感染範圍擴大，也可能會成為危險因子。 甚或變更醫療計畫。 近年來，由於健康保險機構普遍的使用 4. 病況俱高度傳染力者：為保護門診區醫 電腦登錄疾病，使得牙科與醫科的資料得以 護人員的安全，開放性感染病人，如： 合併分析，從較大規模的流行病學研究結果 開放性肺結核，嚴重急性呼吸道症候群 有下列發現： （SARS）等均不合適在無特殊負壓空調 1. 對於有根尖區病變的牙齒接受根管治療， 的一般診間接受治療。 5. 身體的其他狀況考量： (1) 已懷孕的婦女。 (2) 進 行 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 未 滿 六 個 月 者。 罹患糖尿病的病患其預後較差，其差異有 統計學上的意義7。 2. 針對美國印地安人族群追蹤根管治療的牙 齒三年，發現對於有高血壓、或糖尿病、 或兩者皆有的病患，根管治療後的牙齒 (3) 確診罹患心肌壞死未滿六個月者。 其保存率會下降，其差異有統計學上的 (4) 中風未滿六個月者。 意義 。 9 (5) 高血壓控制不佳的病患。 3. 針對台灣健保資料的彙整發現，對於有高 (6) 糖尿病控制不佳的病患。 血壓、冠狀動脈疾病、或糖尿病的病患， (7) 長期使用抗免疫藥物或類固醇者。 統計分析顯示這些病患接受根管治療後的 (8) 嚴重腎臟或肝臟疾病者，藥物使用宜 牙齒二年間拔牙率是較高的。經多變相分 多考量。 (9) 癲癇控制不佳的病患。 析（multivariate analyses）校正後，糖尿病 與高血壓仍是危險因子；而有高血壓、冠 (10) 氣喘控制不佳病患。 狀動脈疾病、或糖尿病兩者以上的合併症 (11) 甲狀腺亢進控制不佳的病患，雖然發 者，其影響會更明顯。對於身體的其他疾 生機率不大，但有可能會引起危及生 病與根管治療後的拔牙率，則未發現有統 命的 thyroid storm（or thyrotoxic cri- 計學上的明顯相關性 10。 sis）。 至於樣本數較小規模的研究資料，則正 反結論都有，需待更多研討方可能釐清。此 έǵΡ٘ޟᡝஶݷޑᄇਲ਼ᆓݽᕛႱ 外，對於曾令醫療人員擔憂的愛滋病，現有 ࡣޟኇ 的文獻顯示 HIV（+）或合併 CD4 count 少 口腔系統是身體的重要器官之一，它的 於 200/mm3 的病患接受根管治療，其根尖病 健康狀況與身體其他系統息息相關，彼此之 變的預後或是發生術後急症的比例和健康的 間對疾病嚴重程度的影響及治療反應，一直 病患並無明顯差異 。 11 是醫學研究的重點。牙齒感染菌種都曾被發 目前醫療界也十分重視抽菸對口腔健康 現以相對高的比例存在於動脈粥樣斑（arth- 的影響，尼古丁會弱化白血球的功能、減少 erosclerosis）內，牙周病已被視為心血管疾 淋巴細胞的生長、衝擊免疫的反應、並干擾 病的危險因子之一，牙髓病變與牙周病變的 傷口的癒合。這些影響對牙髓病的罹患率及 感染性質有多重相似性，根管感染雖然尚未 其預後，目前文獻較多顯示抽菸的確會改變 111 8 疾病在身體的表現（disease modifier） 。 Ϥǵԑឭᄇбᡜಢᙑᇄਲ਼ᆓݽᕛޟኇ 根據行政院經濟建設委員會資料顯示， ѲǵפഀԤਝޟΟ၌Ӓ٘ஶݷޑ 台灣地區 2012 年六十五歲以上的老年人口 由於台灣人口年齡層趨老化，牙科門診 占總人口比例為 11.2%，推估至 2060 年此 往往會遇到病患有不等程度的身體狀況，可 13 比例將將大幅增加為 41.4% ；這人口結構 能會影響鑑別診斷或改變治療計畫，因此初 的改變也終將影響牙科醫療的生態。 診時宜多加了解，以降低醫療失誤的風險。 口腔的牙齒及其他組織隨著個人的使用 這種健康資料亦當於患者每年回診時再次確 習慣與生物時鐘的前移，其變化亦有多重； 認並更新。 時間會使有機體崩解，過往較小的病況可 初診病患填寫病歷時，可於病歷表上印 出相關全身性疾病供勾選，並經櫃台護理人 能會呈現惡化、或有出人意料的改變（圖 1），其對牙科的醫療需求往往也會增加。 員確認後雙方簽名（表一）。初診前若能先 就牙髓生理的變化而言，老化的牙髓組 行取得血壓、心跳、體溫等資料，可供醫師 織與受傷過的牙髓組織相似度高，有：牙髓 了解病患最基本的健康狀況，也是配合衛生 內細胞減少、神經與血管數目下降、膠原纖 單位對民眾保健盡一份心力。 維增加的現象，牙根會呈現更顯著的鈣化現 醫師於問診時，應就初診表中被勾選項 象使根管空間變窄。就醫療的角度而言，牙 目進一步了解其嚴重度，並依此修正必要的 髓對檢查診斷的反應可能趨弱，在鑑別診斷 醫療處置計畫。對於有疑慮處，宜提出書面 時醫師需更有耐心。當牙髓的傷害隨時間而 諮詢（表二）、請病患轉交其相關的醫師， 累積，如；齒頸部蛀齲、或重複的補綴修 以期提供病患最妥當的醫療服務。 復、或牙齒裂損，都會上昇根管治療的機 率；也可能因長年牙周病惡化引發牙髓病 A B ყ1 （A）四十六歲病患牙位 15 接受重新根管治療，診斷為曾根管治療、無症狀根尖牙周炎。（B）患者二十二年後 回診，出人意料的 15 根尖區完好、牙齒屹立不搖，原本完整的 14、16、17 卻都岌岌可危。 112 䝔⁉䠓⇴う䑏㹐㢒榎䏨汢䝔䠓挺䟑╙榟ㄛ❝虚 ߒΙǺ牙科門診病歷表範例 牙科門診病歷表 姓 名 電話 身分證字號 住家電話：_____________ 公司電話：______________ 初診日期 日 最 佳 _____年______月______日 ˎ 住家電話 聯絡方式 ˎ 手機 手機號碼：_____________ 地址 緊 急 聯絡人 生 ˎ 公司電話 ˎ 電子郵箱 電子信箱 姓名： 電話： _____年_____月_____日 介紹人 關係： 朋友 牙醫師： 診所名稱： ࣏ΟுڗғጂޟຨݽǴྮጂᄂ༲๎ήӖҬ 一、請「 」出下列您曾有過的疾病 ˎ 任何心臟疾病 ˎ 高血壓 ˎ 腦部中風 ˎ 糖尿病 ˎ 頭部外傷 ˎ 鼻竇炎 ˎ 腫瘤 ˎ 感染性疾病 ˎ 甲狀腺功能異常 ˎ 肝炎或肝臟疾病 ˎ 結核病 ˎ 血液疾病 ˎ 關節炎 ˎ 骨質疏鬆 ˎ 不明原因發燒 ˎ 胃或十二指腸消化性潰瘍 ˎ 器官或人工裝置移植 ˎ 腎臟疾病 ˎ 性病 ˎ 氣喘 ˎ 貧血 ˎ 自體免疫疾病 ˎ 顳顎關節疾病 ˎ 憂鬱症精神方面病症 ˎ 其他 ˎ 癲癇抽搐 若有，現在是否痊癒（或在控制中）ˎ 是 ˎ 否 二、最近一次健康檢查的時間 _____________ ˎ 無；家庭醫師姓名 診所名稱 _________________________ 三、曾在外科手術、拔牙或外傷時有過異常的流血嗎？ ˎ 是 ˎ 否 四、在頭頸部曾做過外科手術或放射線治療嗎？ ˎ 是 ˎ 否 五、曾有藥物過敏嗎？（請打勾）ˎ 無 ˎ 盤尼西林 ˎ 麻醉藥劑 ˎ 比林類（Pyrines） ˎ 其他 _____________ 六、您目前有在服藥嗎？ˎ 無 ˎ 有；ˎ 降血壓藥 ˎ 糖尿病藥 ˎ 心血管用藥 ˎ 精神科用藥 ˎ 氣喘用藥 ˎ 抗凝血劑 ˎ 骨質疏鬆藥物 ˎ 類固醇或荷爾蒙 ˎ 保健藥品 其他 ____________ 藥物來源：ˎ 醫院 ˎ 藥局 ˎ 其他 _________________________ 七、血型：________ 型、Rh Type：________ ˎ 不清楚 八、您是否曾輸過血：ˎ 是（輸血反應：ˎ 有 ˎ 無 ˎ 不清楚）；ˎ 否 九、女性病患請回答：目前是否懷孕或哺育母乳？ˎ 是 ˎ否 十、有無其他您認為該讓我們知道的問題？ _________________________________________________________ 十一、主要求診原因：_____________________________________________________________________________ 填表者簽名：________________ 本人 體溫：__________ɗ 親屬：________________ 日期： ______年 ______月 ______日 脈搏：__________次/分鐘 血壓：__________mmHg 助理簽名：_____________ 註記： 醫師簽名：_____________________________________ 113 ߒΠǺ醫療會診諮詢單範例 醫療會診諮詢單 ________年________月________日 _________________ 醫師鈞鑒： 女士 _________________ 先生於本診所就診處理牙疾，預計將進行下列醫療項目： （ ）局部麻醉，約含 epinephrine _________ mg （ ）手術，傷口約 _________公分、流血約 _________ cc （ ）預計手術時間 _________ 分鐘 （ ）其他 _______________________________________________________ Ȇྮ൷ޟޱஶݷޑඪ҆ټौཎَǺ （ ）不宜從事上述醫療處置 （ ）需先預防性服用抗生素，種類 _________________________________ （ ）需更動現有藥物，種類 _______________________________________ （ ）其他建議 ___________________________________________________ 謝謝您的協助 _________________________ 牙醫診所 _____________________________ 醫師 114 䝔⁉䠓⇴う䑏㹐㢒榎䏨汢䝔䠓挺䟑╙榟ㄛ❝虚 變。此時，高度鈣化的髓腔與根管系統、殘 Heart J 1999;138:528-33. 缺的齒質等病況，都會增加治療難度。加上 2. Lockhart PB, Bolger AF, Papapanou PN, et 老化的身體狀況，年長者的潔牙能力，種種 al. Periodontal disease and atherosclerotic 現況都需更仔細的醫療規劃，譬如：針對 vascular disease: does the evidence sup- 骨質疏鬆者是否服用雙磷酸鹽（bisphospho- port an independent association? A scientific nates）等相關藥劑，就會大大影響治療計 statement from the American Heart Associa- 畫。 tion. Circulation 2012;125:2520-44. 至於老化是否影響治療成果？在動物實 3. Cotti E, Dessi C, Piras A, Mercuro G. Can 驗上的數據顯示，年齡對口腔組織的復原只 a chronic dental infection be considered a 有在修復的速度上有些減緩；文獻上的相關 cause of cardiovascular disease? A review of 證據，不論是軟組織、硬組織、或 X 光影像 the literature. Int J Cardiol 2011;148:4-10. 14 上都無法找出有統計學上顯著的差異 。 4. Mealey BL, Oates TW. AAP-Commissioned Review. Diabetes mellitus and periodontal ๖ᇭ disease. J Periodontol 2006;77:1289-303. 就學理可知人體內在的系統是相互影響 5. Kohsaka T, Kumazawa M, Yamasaki M, Na- 的，病人身體的健康狀況對根管治療預後影 kamura H. Periapical lesions in rats with 響的文獻已多有探討。依 2013 年文獻回顧 streptozotocin-induced diabetes. J Endod 的資料顯示，根尖區病變對全身的免疫系統 1996;22:418-21. 確實有影響12。 6. Marotta PS, Fontes TV, Armada L, et al. 台灣社會現有的人口結構、醫療環境及 Type 2 diabetes mellitus and the prevalence 醫病關係，牙醫師照顧民眾口腔健康時需加 of apical periodontitis and endodontic treat- 入對病患身體疾病的了解，必要時亦須調整 ment in an adult Brazilian population. J En- 治療計畫，以期提供更妥善的服務。面對罹 dod 2012;38:297-300. 患糖尿病與心血管疾病的病人宜更謹慎，且 7. Fouad AF, Burleson J. The effect of diabetes 需提供更仔細與妥善的醫療照顧。身為醫療 mellitus on endodontic treatment outcome: 照顧群的一環，牙醫師對醫療服務的品質要 data from an electronic patient record. J Am 求需不斷的提升，方能與時俱進、符合社會 Dent Assoc 2003;134:43-51. 的期待。 8. Siqueira Jr JF. Systemic implications of endodontic infections. In: Treatment of Endodon- ࡣຝ 本文感謝口腔外科鄭仁昌醫師提供專業意 見。 tic Infection. Quintessence; 2011:169-95. 9. Mindiola MJ, Mickel AK, Sami C, et al. Endodontic treatment in an American Indian population: a 10-year retrospective study. J ՃМᝦ Endod 2006;32:828-32. 1. Beck JD, Pankow J, Tyroler HA, Offenbacher 10. Wang CH, Chueh LH, Chen SC, et al. Im- S. Dental infections and atherosclerosis. Am pact of diabetes mellitus, hypertension, and 115 coronary artery disease in tooth extraction after nonsurgical endodontic treatment. J Endod 2011;37:1-5. 11. Quesnell BT, Alves M, Hawkinson RW, et al. The effect of human immunodeficiency virus on endodontic treatment outcome. J Endod 2005;31:633-6. 12. Gomes MS, Blattner TC, Filho MS, et al. Can apical periodontitis modify systemic levels of inflammatory markers? A systematic review and meta-analysis. J Endod 2013;39:120517. 13. 行政院經濟建設委員會. 中華民國 2012 年至 2060 年人口推計. 2012:11 (ISBN： 978-986-03-3030-4) 14. Walton RE. Geriatric Endodontics. In: Torabinejad M, Walton RE, eds. Endodontics: Principles and Practice. 4 th ed. St. Louis: Saunders Elsevier;2009:405-8. 116 204 服用雙磷酸鹽製劑的病人， 治療計畫上有哪些該注意事項 ? ㄟ㷇⊏ 隨著人類壽命的延長，骨質疏鬆症已是 等；加上咬合力量對顎骨造成的小創傷、口 全球重要疾病預防項目之一，在所有的骨質 腔內細菌感染以及局部發炎反應造成 3 。近 疏鬆症的治療藥物當中，雙磷酸鹽是最主要 來發現一些化療藥物及非雙磷酸鹽類的抗骨 的使用藥物。雙磷酸鹽製劑常被用以治療骨 吸收藥物亦可能導致顎骨壞死，因此改用涵 質疏鬆或癌症病人，進入體內後與氫氧基磷 蓋範圍更廣的 ARONJ（Anti-Resorptive agent 灰石（hydroxyapatite）結合停留於骨骼中， induced OsteoNecrosis of the Jaw）來描述此 藉以降低骨代謝率以延緩骨質流失或抑制癌 種病徵 2 。一旦發生顎骨壞死，處理方式整 細胞骨頭轉移 1 。但此類製劑可能導致顎骨 理如表一。 壞死（Bisphosphonate Related OsteoNecrosis ARONJ 的發生除了與服用藥物的種類、 of the Jaw, BRONJ）（圖 1），這情況已被討 劑量及時間長短有關外，六十五歲以上、合 論十年左右，其發生機率與服用劑量及服用 併牙周病、服用雙磷酸鹽製劑超過兩年、有 時間呈正比，一般口服治療骨質疏鬆因劑量 抽煙習慣、糖尿病患或佩戴假牙病友都有較 較弱，產生顎骨壞死比例也相對較低，臨床 高的機會出現 ARONJ 2 。另外，其發生的風 報導約幾百萬分之一到千分之一均有 2 。造 險和從事的牙科醫療術式也相關，拔牙及齒 成顎骨壞死可能的機轉是：藥物改變骨頭重 槽骨手術是風險較高的牙科醫療。因此對於 塑能力、抑制血管新生、對牙齦組織的毒性 這些高風險的病友，應盡量避免高風險的牙 A B ყ1 七十八歲女性，服用福善美（Forsamax）已有三年期間，因口內潰瘍疼痛而到牙科求診，（A）臨床上右側無牙 脊因假牙壓迫造成潰瘍；（B）環口片可見右側顎骨壞死。（感謝楊淑芬醫師分享病例照片） 117 ߒΙǺ顎骨壞死的臨床表徵、分期及治療 Ϸ ᖝߒח ݽᕛ 有風險病友 口服或靜脈注射雙磷酸鹽製劑 病患衛教 Stage 0 無死骨、但有不適症狀 止痛藥、抗生素 Stage 1 死骨暴露、但無感染 漱口水、 定期追蹤及衛教 Stage 2 死骨暴露、有疼痛、紅腫、 或膿瘍等感染症狀 漱口水、口服抗生素、 止痛藥、鬆動死骨移除 Stage 3 死骨暴露、有感染症狀、 死骨擴及齒槽骨以下 漱口水、口服抗生素、 止痛藥、手術清創 • 漱口水建議為 0.12% Chlorhexidine。 • 抗生素以 Penicillin 類為優先考量，對 Penicilln 過敏時可改用 Clindamycin。 • 手術清創效果不可預期，是以留待 stage 3 時才執行。一般仍以抗生素治療優先考量。 科治療（表二）。也因此，根管治療成為處 濃度雖可監控骨代謝率，但預估 ARONJ 產 理失活齒的保守選項療法；萬一拔牙不可避 生的精準度並不足；另外術前停用雙磷酸鹽 免，也應盡量將傷口縫合並佐以抗生素治 製劑也沒有足夠證據顯示可以降低 ARONJ 療。至於牙周治療、植體置放、補綴及贋復 的發生，所以美國牙醫學會並不建議使用 則未證實會引起 ARONJ；若需矯正治療，則 CTX 篩檢或術前停藥2。 需考量骨骼代謝變慢，可能會需時更久 2 。 預防之計，在雙磷酸鹽類藥物治療期 至於根管治療過程中的原則，要防範傷及牙 間，牙醫師宜小心施行牙科侵入性手術，如 周組織與根尖區齒槽骨組織，如此方可使病 拔牙或植牙等。若需手術，應諮詢病友的醫 友的風險降至最低。特別注意事項則為： 師，以了解服藥的劑量與時間，必要時修訂 4 118 1. 橡皮障的裝置須避免傷及周圍牙齦 。 治療計畫。即便如此，上述建議仍無法完全 2. 治療長度的讀取要確實。 排除此風險。無論使用何種雙磷酸鹽類藥 3. 沖洗液與牙髓殘屑勿推出根尖孔外。 物，在藥物治療全程中，牙醫師可主動建議 4. 充填步驟要盡量在根管內。 患者保持良好之口腔衛生，做定期口腔檢查 目前臨床上沒有可靠的篩檢方式預測病 及維護牙周健康等照護工作，以減少蛀牙與 友是否會產生 ARONJ，血清檢查 C-terminal 牙周病的產生，同時維持良好的口腔衛生， telopeptide（CTX）及 N-terminal telopeptide 並監測是否發生早期顎骨壞死之情形。 㢜䚷桨䪆指瀌媌␠䠓䝔⁉虇㹊䟑宗䛺ᾙ㢘♹封㹷㊞‚榔虚 ߒΠǺ牙科術式引起 ARONJ 的風險度 бऋԒᄇ ARONJ ॳޟᓎ࡙ 上述藥劑之前，最好像放射治療病友一樣進 行牙科諮詢檢查 3 ，將所有現在及未來可能 的感染原移除，同時加強病友維護口腔健康 拔牙 及日後定期檢查的意願，才可能有效防範顎 骨壞死發生。 牙周手術 ՃМᝦ 贋復體傷害 mandibular tori 表面牙齦 ଽ 1. Weinstein RS, Roberson PK, Manolagas SC. Giant osteoclast formation and long-term ॳ 人工植體手術 oral bisphosphonate therapy. N Engl J Med 2009;360:53-62. ᓎ 深部牙周清潔 2. Hellstein, JW, Adler RA; Edwards B, et al. Managing the care of patients receiving anti- 雷射治療 resorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: executive summary of 拍攝咬翼片或根尖片傷及口腔黏膜 recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am 定期牙周預防清潔 ճ Dent Assoc 2011;142:1243-51. 3. Hinchy NV, Jayaprakash V, Rossitto RA, et al. ॳ 常規補綴 Osteonecrosis of the Jaw - prevention and treatment strategies for oral health profes- ᓎ 非手術性根管治療 sionals. Oral Oncol 2013;49:878-86. 4. Kyrgidis A, Arora A, Antoniades K. Rubber dam clamp trauma, root canal therapy, and osteonecrosis of the jaw. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:1854-5. ๖ᇭ ARONJ 絕對是預防重於治療，因此醫 師的臨床問診十分重要；如果在問診時，病 友自述有骨質疏鬆、或曾罹患乳癌、攝護腺 癌、多發性骨髓瘤（multiple myeloma）或其 他癌症，都需進一步詢問有否服用骨質疏鬆 或防止癌細胞轉移骨頭的藥物，因為越來越 多證據顯示，這類藥物單獨或合併使用，或 是合併類固醇使用，會因血流循環不佳，產 生顎骨壞死機率較高。目前建議病友在服用 119 205 在拔牙與植牙之間 如何評估與選擇 ? ◷╿ 首先，筆者建議牙醫師應該給民眾建立 當牙齒被拔除後，其原有的解剖組織、 一個極為重要的正確觀念，就是以植牙來取 形態結構、生理功能、與中樞神經系統的功 代自然牙齒是一個不得已的決定。在擬定治 能性連接完全中斷，牙周膜內的感受器，包 療計畫，預定拔除任何的自然牙齒時，都應 括機械感受器、自體感受器、疼痛感受器及 該非常謹慎。因自然牙齒拔除後，其特定的 其他相關的感受器與末梢神經組織，都隨之 神經傳輸、協調與整合功能，都會因而改 因牙齒的喪失而中止。牙周組織內的橫中隔 變，不是植牙可以取代。從基本的解剖組織 s fibers、 纖維（Transseptal fiber）、Sharpey’ 形態結構，與生理功能來看，植牙和自然牙 功能性牙骨質、功能性齒槽骨，亦隨之喪 齒是絕然無法相提並論（表一）。 失，其相關的生理功能亦一併消失。牙醫師 ߒΙǺ自然牙齒，根管治療後牙齒與植體牙齒，牙周膜內的生理與感受功能之比較 120 ၌ডᏰ/ҡ౩Ᏸ ՌณбᏏ ᏏϱݽᕛࡣбᏏ ේᡝбᏏ 橫中隔纖維 有 有 無 機械感受器 有 有 無 自體感受器 有 有 無 Sharpey's fibers 有 有 無 功能性牙骨質 有 有 無 功能性齒槽骨 有 有 無 保護性反射 有 有 無 齒間連繫協調 有 有 無 生理性動搖度 有 有 無 吸收咬合衝擊 有 有 無 功能性調適 有 有 無 中樞神經生理性刺激/整合功能 有 有 無 ⢷㑣䏨厖㪜䏨Ὶ朢⬑⃤寤₿厖戇㙖虚 實責無旁貸該努力推廣保存性的治療方式。 的功能性連接，直接與間接的保護大腦，可 一般保存性的牙齒醫療，如：牙周病或根管 使其免於大腦珍貴的神經傳導受到去傳入性 治療後的牙齒，其牙周膜功能也可能會受到 （deafferentational）的多重傷害，除非患者 影響，但經保存治療後被保留下來的牙齒， 病徵的唯一選擇必須拔除牙齒，否則拔除任 其原有的牙周組織形態結構、生理功能，與 何一顆牙齒的潛在傷害都是牙醫師必須謹記 中樞神經系統的功能性連接仍然完好；牙周 在心的。 膜內的感受器，包括：機械感受器、自體感 受器、疼痛感受器及其他相關的感受器與末 ϛኾડငҡ౩ږܒᐭђ（表一） 梢神經組織，都仍具備正常功能。牙周組織 當 牙 齒 喪 失時 ， 其 周 圍 的 鄰 近 口 腔 黏 內的纖維組織、功能性牙骨質、功能性齒槽 膜，舌黏膜及味覺等組織的感覺功能，亦 骨，亦具備完整功能。其與咬合咀嚼與記憶 受影響而改變 。其所累積儲存的功能性記 認知功能間，亦仍具備著關鍵性的重要角 憶，及其相關連的意識與潛意識認知記憶， 色。因此在擬定治療計畫，預定拔除任何可 亦受牽連而改變，也很可能有了缺損，甚至 能保存的自然牙齒時，會對病患產生不可逆 不復存在或更難以提取。二十一世紀正在成 的影響，宜審慎考量。 長茁壯的科學證據顯示，失去牙齒只是喪失 1 部分周邊神經的感覺功能，但在中樞神經系 бںጰϱޟҡ౩ᇄཐڧђ（表一） 牙周膜是非常精準且具有保護功能的神 經肌肉反射弧（neuromuscular reflex）的重 統內，其影響與改變的範圍則相信更為多 元，且更為嚴重，會有多重層次的影響與改 變。 要組成。當牙周膜內的感受功能受損改變或 咬合咀嚼食物並非獨立的生理功能，在 消失，會影響整體咀嚼的功能，具有保護功 進食之前、中、後期，與頭頸部感覺與運動 能的反射亦受損改變或消失，齒間連繫協調 相關的十二對腦神經，都在同時整合與協調 功能亦連帶改變。一般補綴贋復後，可以恢 周邊的所有資訊。咬合咀嚼食物時，包括咀 復咀嚼功能，但對於牙周膜內非常精準的感 嚼肌群與頭頸部運動相關的所有肌肉，都直 受功能，以及其所累積儲存的功能性記憶， 接或間接的參與咬合咀嚼食物的過程。這些 及其相關連的意識與潛意識認知記憶，卻很 肌肉的運動，不但是生存所必須，也是非常 可能受到影響而不復存在或難以提取（re- 規律的頭頸部運動。運動是目前所知，預防 trieve）。從牙周膜的生理與感受功能，與中 阿茲海默症最好的方法之一。運動對大腦功 樞神經系統的功能性連接，具有保護功能的 能，及其認知執行過程（executive cognitive 神經肌肉反射，以及其所累積儲存的功能性 processes），是很有益處的 2 。臨床研究證 記憶的觀點來看，以植牙來取代自然牙齒， 據也顯示，咬合咀嚼能影響大腦的血流 。 將會喪失上述的生理功能，不可不慎。現代 具備咀嚼功能的恆牙，一旦拔除必然引起局 生物醫學的觀念，不但要盡可能保存牙髓及 部及整體咬合咀嚼功能的改變，會導致頭頸 牙周組織，維護牙齒的感覺功能，更要保護 部運動改變。多重的牙齒喪失，對頭頸部運 牙齒與口腔顏面組織的自然功能，並應預防 動，尤其是咀嚼肌群運動的質與量，都將受 牙齒與口腔顏面疾病；因其與中樞神經系統 到影響。長期累積的負面效果，於動物實驗 3-7 121 與臨床研究所顯示 8-18 ，的確會導致記憶認知 神經系統的關聯，在頭頸部感覺傳導與咬合 的失調，甚至失控，而有可能形成阿茲海默 咀嚼過程中，牙齒及週邊神經系統與感覺器 症及失智症的前期症狀。 官，可同步精準有效的協同整合，於咬合咀 由植牙來取代自然牙齒，並不能完全恢 復中樞神經系統的生理性連結與刺激功能。 嚼與記憶認知功能間，具備著關鍵性的重要 角色。 所以從牙周膜內的生理與感受功能，與中樞 牙周膜內的感受功能，在整體咀嚼功能 神經系統的生理性刺激功能的觀點來看，牙 中，可同步精準有效的協同整合視覺、聽 醫師宜謹慎以植牙來取代自然牙齒的治療計 覺、嗅覺、口腔黏膜、舌黏膜及味覺等組織 畫。 的感覺功能，和頭頸部咀嚼吞嚥相關肌群， 於咬合咀嚼與記憶認知功能間，具備著關鍵 ϛኾડငҡ౩ܒᐌӫђ（表二） 性的重要角色。牙齒拔除後，牙周膜內的感 研究報告顯示喪失牙齒會導致味覺損傷 受功能受損改變或消失，除了導致整體咀嚼 1 （gustatory deficit） ，聽力減退（hearing de- 功能的改變外，具有保護功能的反射亦受損 cline） 19,20 ，姿勢平衡失調（altered postural 21,22 改變或消失，在大腦各功能區域間的連結， ，甚至形成阿茲海默症 及其同步精準有效的協同整合，亦受影響而 s disease, AD）及失智症（De（Alzheimer’ 改變。從牙周膜內的生理與感受功能，與中 mentia）的前期症狀（prodrome）亦多有報 樞神經系統的生理性整合功能的觀點來看， balance control） 導 17,23-29 。綜合諸多動物實驗與臨床研究，最 30 近的學術綜論 亦指出咀嚼與認知功能間的 以植牙來取代自然牙齒，更是一個絕對失衡 的觀念。 因果關係（causal effect）。強調牙齒與中樞 ߒΠǺ自然牙齒，根管治療後牙齒與植體牙齒，在病理學及其併發症的比較。 122 ၌ডᏰ/౩Ᏸ ՌณбᏏ ਲ਼ᆓݽᕛࡣбᏏ ේᡝбᏏ 去傳入（Deafferentation） 無 有 有 去傳入效應 無 有 有 味覺損傷 無 有 有 聽力減退 無 無 有 姿勢平衡控制失調 無 無 有 輕度失憶 無 無 有 認知損害 無 無 有 ⢷㑣䏨厖㪜䏨Ὶ朢⬑⃤寤₿厖戇㙖虚 ߒέǺ自然牙齒，根管治療後牙齒與植體牙齒，在手術及其併發症的比較。 Й/ีځ ՌณбᏏ ਲ਼ᆓݽᕛࡣбᏏ ේᡝб 牙齦傷口 無 無 有（+++） 牙周傷口 無 無 有（+++） 傷口大小 無 小 大（+++） 傷口感染機率 無 小 大（+++） 齒槽骨折 無 無 有（++） 下頜骨折 無 無 有（+） ਲ਼ᆓݽᕛࡣбᏏᇄේᡝбᏏǴӵЙЅ 盡可能保存。在二十一世紀醫療科技快速大 ޟีځڏШၶ（表三） 幅進展的當今社會，身為醫療團隊一環的牙 根管治療的傷口，極其微小，且多為平 醫師們，都已了解牙科醫療與患者全身健康 整的傷口。植牙治療的傷口不但大很多（百 密不可分的關係，並應與時俱進吸收新知， 倍以上），屬於三維空間的傷害，且經常有 以謀求對病患的最佳照顧。更當珍惜牙醫前 牙齦、牙周及齒槽骨等多重傷口，與高機率 輩篳路藍縷為台灣打下的基礎，謹記社會責 的多次手術，導致其癒合及功能恢復緩慢。 任，以患者的最佳福祉為醫療依歸。 植牙治療的過程中，更可能發生齒槽骨折、 下頜骨折、傷口感染等嚴重併發症。較之保 守穩當的根管治療過程，確實是難以相比。 ՃМᝦ 1. Boucher Y, Berteretche MV, Farhang F, et al. Taste deficits related to dental deafferenta- ๖ᇭ 綜上所述，保存牙齒並保持完整的牙齒 tion: An electrogustometric study in humans. Eur J Oral Sci 2006;114:456-64. 相關組織，絕對是牙醫師治療計畫的最優先 2. Ratey JJ, Loehr JE. The positive impact of 選擇，在維護病患正常功能的大前提下，盡 physical activity on cognition during adult- 可能保存牙齒；植牙則理應為牙科治療計畫 hood: A review of underlying mechanisms, 中的最後選項之一。若輕率拔除可能保存的 evidence and recommendations. Rev Neu- 自然牙齒，從生物學的角度來衡量，可視為 rosci 2011;22:171-85. 一種犯罪行為（biological crime）；在醫療倫 3. Hirano Y, Obata T, Kashikura K, et al. Effects 理的層面，則更為嚴重的疏失。植牙應為無 of chewing in working memory processing. 牙區治療計畫中的選項，絕對不能與保存牙 NeurosciLett 2008;436:189-92. 齒的觀念相提並論！任何能修復的牙齒都應 4. Momose T, Nishikawa J, Watanabe T, et al. 123 Effect of mastication on regional cerebral blood flow in humans examined by posi- 12. Makiura T, Ikeda Y., Hirai T, et al. Influence tron-emission tomography with 15O-labelled of diet and occlusal support on learning water and magnetic resonance imaging. 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Tooth loss, dementia and neu- 125 206 牙髓病治療疼痛控制 到底有多重要 ? 㣫ⓩ⁐ John Milton 在失樂園（Paradise Lost）中 出現的次數累進加成，若術前或術中的狀況 這樣敘述疼痛：“Pain is a perfect misery, the 是以下皆是的話，那麼術後給予患者疼痛必 worst of evils; and excessive, overturns all pa- 要的防治措施是絕對被建議的。 1. 術前疼痛存在與否：術前若存在疼痛或 tience.” 因疼痛求診，術後仍然疼痛或疼痛加劇 Ιǵбᡜݽᕛઃฮޟڙ१ौܒ 的機會較大。 疼痛的發生具有生物體遭受侵襲的警告 2. 牙髓的狀況：感染的牙根管，因細菌存 意義；「疼痛控制」是牙髓病治療最基本， 在造成術後疼痛的機會增大；正常牙髓 也是最棘手的問題。牙髓病治療最常面對的 或單純牙髓炎之根管則機率相對降低。 是患者疼痛處理，根據統計日本東京醫科齒 3. 病 灶 存 在 與 否 ： 病 灶 存 在 而 且 大 於 5 1 科大學有 61% 牙科病患因疼痛求診 ；同樣 mm 時，依據統計學資料顯示術後疼痛 的日本大學 61.3% 因疼痛求診，其中 17.3% 機率可能大三倍。 1 為根尖牙周炎、而 28.4% 為牙髓炎 ，因此 4. 牙齒之根管數：隨著根管數之增加，殘 臨床上因疼痛求診之患者大多數是與牙髓病 存細菌或感染源的可能性也增加，術後 科有所關聯的。若不能有效控制牙髓病的相 疼痛機率也會隨之成等比級數增加。 關疼痛，將有近一半的患者會因而流失；但 5. 術者之經驗：資淺之醫師常常因為擔心 是若能在治療過程中充分掌握疼痛控制的要 根管清創不夠乾淨而加倍努力，進而將 訣，讓患者在無痛情況下接受治療，同時能 根管內之感染源等物質推擠到根尖外， 於治療後解決病患所有的不適，並且預防治 造成「過猶不及」之疼痛悲劇。 療後任何意外症狀突發（flare up）的發生， 6. 髓腔暴露或暫時充填材之封閉性不佳： 自然就會得到患者的信任，進一步建立良好 口腔內之細菌容易於根管內滋生，加重 的醫病關係，完成有效且完整的治療計畫。 根管內的感染而疼痛可能性增加。 所以說牙髓病治療過程中疼痛控制是非常重 7. 過度擴大修形：根管治療長度太長會造 要的，也是牙醫師成功最重要的要素之一。 成根尖組織受損，同時根管內殘屑或細 菌相對容易被帶出根管外，而造成根尖 ΠǵϧቄݷήџႱࡣઃฮǴ၎ԃ դညǻ 8. 過 度 沖 洗 ： 根 尖 孔 太 大 或 沖 洗 壓 力 太 根管治療術後疼痛的病因多元化，目前 2-4 的預測多依賴經驗法則實施 ，依以下情況 126 感染與疼痛。 大，都比較容易造成沖洗液溢出根尖孔 外造成刺激與傷害；當然殘餘太多沖洗 䏨汢䝔㹊䟑䝋䝪㔶⏅⎿〤㢘⪩捜嬐虚 液於根管內，也會因分解組織等產生氣 4 泡而引發術後之不適 。 έǵኇઃฮञڧΨޟӰશ 疼痛與患者的感受及心理因素有密切的 9. 過度置藥：揮發性的藥物置放過多會造 關係，害怕牙醫師以及牙科治療步驟、焦慮 成術後疼痛；不會揮發之糊劑等若置放 以及其他很多心理因素都會影響患者的疼痛 超出根管外，也會刺激根尖組織而引起 感覺以及閥值2-5。病人可能會忍耐身體其他 疼痛。 地方的疼痛，可是當牽連到牙齒或是口腔的 10. 過度充填：充填材料的最終位置密切影 時候，則會呈現出極為反常並引人注意的現 響預後，過度充填引起的刺激或壓迫根 象。例如常常聽到一些患者的表達：「我 尖組織，疼痛可能性增加。 對牙醫沒有偏見，可是我就是討厭牙科治 11. 性別之差異：根據統計女性術後疼痛之 好發率較高4。 療」；「我可以忍受任何疼痛，除了口腔裡 的疼痛」；這些常常是典型有關牙科的焦慮 12. 年齡之分布：統計學上年齡低於二十一 1 歲的族群較容易克服術後疼痛 。 和恐懼的情形。 假如患者之前有不好的看牙經驗，似乎 13. 發 生 之 部 位 ： 一 般 下 顎 因 骨 質 密 度 較 也是明顯造成病人恐懼不安的因素。尤其是 高，根尖區壓力增高時容易引起術後之 根管治療方面，對很多患者來說，治療疼痛 疼痛。 的訊息大多是因為之前個人親身體會的經 14. 心理因素：焦慮以及其他很多心理因素 驗，要不就是因為有很多來自於其他人的負 都會影響病人的疼痛感覺以及閥值。 面訊息傳達給患者，這些焦慮以及恐懼的因 綜合以上，如果患者具有上述的大多數 素都會加重疼痛的反應。以下綜合整理幾個 特徵，絕對可預期的是術後疼痛幾乎是必然 與心理有關的因素，以供臨床改善患者疼痛 發生的。一定要在治療過程中盡可能確定根 耐受力的參考。 管操作長度，同時盡力改善根管內感染的狀 1. 過 去 的 經 驗 （ P r e v i o u s e x p e r i - 況，要預期性告知術後發生疼痛的可能性， ence）：根據文獻報導先前之醫療或 同時給予術後指導的相關書面資料，以及緊 牙科治療的不良經驗，為患者害怕就醫 急聯絡人與緊急處理建議，當然相關藥物準 的最主要因素（67%）；AAE 2006 年調 備及使用注意事項說明更是不可疏忽的。 查統計顯示，63% 的患者對治療經驗都 術後疼痛發生時該如何處置呢？首先當 認為非常痛。若患者過去或最近親身有 務之急一定要確認診斷及治療之正確性。為 過印象深刻的疼痛體驗，治療過程中的 了避免繼續不必要之醫源性傷害，應詳細 恐懼因素再再會影響他疼痛的閥值，而 詢問患者病情及病程，並重新徹底進行各 影響麻醉效果以及正常療程的進行；因 項必要的例行性檢查，確定病齒、病因以 此建議在患者第一次就醫時，盡可能提 及疼痛發生之嚴重度與牽涉範圍大小並紀 供良好無痛治療的美好印象與回憶。 錄之，確定患齒無誤後，與患者進行溝通 2. 堅定的信念（Strong beliefs）：「乩 並解釋相關療程所可能發生的疼痛狀況， 童過火」、「和尚受戒」會不會痛？大 以 及 後 續 處 理 的進行細節與步驟，在患者 多數的當事者都會說不痛，這就是信仰 充分理解下依症狀突發處理原則進行治療。 的力量；若能讓你的患者將你當神一樣 127 崇拜時，那麼所有治療前、中、後的不 一個地方或是一種增強儀式，只要能妥 適都將會不治而癒的。 善的運用周邊可控因素都會有很大幫助 3. 種族的背景（Ethnic background）： 128 的。 早期中國的纏腳、日本人的切腹、印度 7. 情緒因素（Emotion）：焦慮引發的疼 的瑜珈以及世界各地許許多多不同種族 痛遠大於實際狀況。五花大綁下的兒童 間刺青紋面等，疼痛現象都被民族主義 牙科患者，從頭到尾叫痛的例子並不少 或民族性所深切影響；瀏覽當今文獻， 見；精神、社會、經濟、政治因素造成 美國人的怕痛是眾所皆知，他們疼痛耐 的就醫前情緒不穩定，再加上不適應看 受度低是診治過醫師們的共識，因此治 診環境的壓力或醫護人員的服務態度， 療時足量的麻醉以及治療後止痛藥的置 往往加重患者焦慮的嚴重性，當然疼痛 備對當地醫師是必要的。 的耐受度是會明顯下降的。 4. 期望與動機（Expectation & motiva- 8. 解釋與教導（Explanation & instruc- tion）：醫美、成人牙齒美白矯正等的 tion）：詳盡的溝通解釋與事前的預先 患者，因為都是自我追求及選擇的治 告知，均可改善病患術後不適的症狀。 療，所有治療過程中的任何不舒服與疼 即使住院檢查，住院這個動作便有安慰 痛，都會因為患者本身強烈的需求與 病人的效果，例行檢查有時也可減緩症 期望，同時預期性的知道是「自討苦 狀。詳盡的解釋與說明，包括治療的利 吃」，並且已經設定好疼痛的耐受值， 弊及後續可能發生的症狀，能降低病人 所以「愛水不怕流鼻水、愛美不怕痛」 的焦慮，並提高病人的耐受度。 的期望；若能將牙髓病科患者尋求治療 9. 行為認知（Cognitive behavior）： 的恐懼心理轉換成「愛牙不怕痛」的最 「牙痛不是病、痛了要人命」，錯誤的 終動機目標，疼痛耐受是可以被影響 認知進而引起不良的行為反應。治療的 的。 方式便是中斷並導正錯誤的連結，若能 5. 與 治 療 者 之 關 係 （ R e l a t i o n s h i p t o 強調思維影響情緒及行為，在正常的情 the therapist）：「視病如親」是當 況下，思維支配感受及行為，因此當患 一名良醫的座右銘。若醫病雙方的關係 者有負面情緒及失調行為時，要找出當 是親密且友善的，很多的術後疼痛或腫 時之錯誤認知連結並導正他的不正確想 脹都會被忍耐且被合理化接受；反之， 法。 若患者是帶著不友善或甚至特殊目的求 10. 權威性（Authority）：若面對的是一 診，後續的醫療糾紛發生將會是可預期 個服裝儀容整潔充滿信心的醫師，醫師 的。 的信心會傳遞到患者身上，同理心與專 6. 安慰劑效應（Placebo effect）：止痛 業態度也會影響治療成效。「名醫不會 效果可能同時來自藥物或安慰劑。一般 犯錯」，這是許多人尋訪名醫的共同思 安慰劑的成效與病人認知與心理因素有 考與邏輯，名醫看完若發生疼痛，會被 關，醫師本身就可以是最好的安慰劑， 患者視為是應該的必然現象，甚至會合 因此安慰劑可以是一個人、一個步驟、 理化的解釋為個人體質太差，這就是具 䏨汢䝔㹊䟑䝋䝪㔶⏅⎿〤㢘⪩捜嬐虚 有權威性的醫師的特有福利。任何人只 下，除了表面麻醉後追加例行性麻醉藥 要肯認真學、努力實做並加強醫病關係 劑量外，若患者沒有心血管疾病，而且 的經營，權威性良醫的日子將會是指日 患齒沒有感染擴散的顧慮情況下，髓腔 可期的。 內或牙周膜內注射是可以被考慮的。 5. 進行徹底的清創、擴大及修形、與緻密 ѲǵԃդႀԙฒฮݽᕛޟҬ 的充填：測得正確根管操作長度後，利 牙髓腔或根尖區發炎造成的急性症狀常 用清創、擴大、修形、沖洗、置藥等動 不易經由一般方法控制，針對術中、術後及 作，將根管內置備成接近無菌的環境後 充填後疼痛之發生原因並尋找對策，以期克 進行完整緻密充填。 6 服診間無法控制疼痛患者之窘境 。應如何 6. 必要時預防性給藥：牙髓炎或根尖發炎 達成無痛牙髓病治療的目標，以期降低疼痛 時的術後預防性給藥，NSAIDs 系列止 至最低，具備以下條件是絕對必要的： 痛藥物因為對發炎的症狀治療相當有 1. 建立良好醫病關係：良好的醫病關係則 效，因此首先被積極建議考慮使用；當 建立在以下要件： 劇烈疼痛症狀存在時，會建議 NSAIDs (1) 設法提高患者信賴感。 系列藥物與 Acetaminophen 併用，對於 (2) 接待人員的妥善管理。 疼痛控制會有加倍止痛的效果。 (3) 詳細的提供治療前中後疼痛指導。 (4) 適 宜 的 肢 體 接 觸 （ s k i n s h i p r e l a tion）。 (5) 加強與患者相互溝通：必需充分了 解患者的症狀及相關病史，尤其患 者對病情的認知或療程的接受度。 2. 臨床正確診斷：做好各項必要的檢查， 沒有正確的診斷就不可能有成功的治 療，如此想達成疼痛的控制更是天方夜 譚；一定要確認是否為齒源性後，再找 出患齒做治療，才會有改善病情控制疼 痛的機會。 3. 嚴 守 無 菌 操 作 過 程 ： 「 無 菌 環 境 與 疼 ՃМᝦ 1. 長 尾 正 憲 , 大 橋 靖 , 堀 內 博 , 柬 理 十 三 雄.歯科における痛み---痛みのコントロル. Dental Diamond 1988;增刊號. 2. Cunningham CJ, Mullaney TP. Pain control in endodontics. Dent Clin North Am 1992;36: 393-408. 3. Eleazer P. Commentary on: flareup in endodontics. J Endod 2004;30:475. 4. Seltzer S, Naidorf IJ. Flare-ups in endodontics: I. etiological factors；II. therapeutic measures. J Endod 2004;30:476-88. 痛的發生及根尖病灶形成具有絕對關 5. Logan HL. Understanding and managing 係」，牙髓病治療疼痛控制的成功，必 the fearful dental patient. In: Cohen S, Har- 須是經由遵守無菌觀念並徹底執行感染 greaves KM, eds. Pathways of the Pulp. 9th ed. 控制（infection control）工作後才能達 St. Louis: Elsevier Mosby; 2006:e1-12. 7-9 成目標的 。 4. 良 好 麻 醉 控 制 ： 一 般 牙 髓 病 求 診 之 患 齒經常處於 Hot tooth 的燙手山芋狀態 6. Iqbal M, Kim S, Yoon F. An investigation into differential diagnosis of pulp and periapical pain. J Endod 2007;33:548-51. 129 7. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965;20:340-9. 8. Sundqvist G. 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Scand J Dent Res 1981;89:475-84. 130 207 突然來了一個牙痛的病患， 該如何迅速診斷與處理 ? 扼㞝⅟ 急診病患通常會打亂一天的排診，所以 ᏽΙǵຨᘞ 有效率的診斷治療，在合理的時間內解除急 牙痛的原因有很多，雖然許多是根管 診病患疼痛，盡快回復預定的流程，讓後續 感染引起，但牙痛不能和牙髓病變劃上等 約診的病患能準時就診是醫師的一大挑戰。 號。疼痛除了是牙齒引起的（odontalgia）， 大約有三分之一的急診病患是因為根管問題 也可能是非齒源性的疼痛（non-odontogenic 引起，因為疼痛而來的急診則有百分之九十 pain），牙醫師應該要先進行齒源性與非齒 1 是源於根管病症 。雖然處理急診病患需要 源性疼痛的鑑別診斷（表一）。 面對病患的心理憂慮、生理不適和醫師自己 齒源性疼痛除了是牙髓病變引起，也 因為時間配置而產生的壓力，卻也是贏得病 可能是萌牙問題（eruption problems），或 患信任和口碑最直接快速的方法。 牙周膿腫（periodontal abscesses）等其他問 2 處理急診病患的 3D 戰略守則 ，所謂的 題。在治療開始之前，一定要有明確的診 斷，才執行治療，治療也才會有效。 3D 就是： 診斷過程中最重要的就是傾聽病患的主 Diagnosis（診斷） Definitive dental treatment（確實治療） 訴和牙痛的歷史，作主觀和客觀的臨床資 Drugs（輔助藥物） 料收集。急診病患可能因為痛覺過度敏感 （hyperalgesia 或 allodynia）的關係對各種測 ߒΙǺ類牙痛的非齒源性疼痛 ՊՈ଼ᓫঐȐmusculoskeletalȑ myofascial pain, TMD bruxism ડင౩Ȑneuropathicȑ trigeminal neuralgia, atypical odontalgia, glossopharyngeal neuralgia ડငՖᆓȐneurovascularȑ Migraine, cluster headaches ีޑއȐinflammatory conditionsȑ allergic sinusitis, bacterial sinusitis Ӓ٘ޟܒȐsystemic disordersȑ cardiac pain, herpes zoster, sickle cell anemia, neoplastic disease ᆠડܒЕีޟઃฮȐpsychogenicȑ 如 Munchausen syndrome3 131 試的反應不一、或做出過度反應，建議先從 散不明轉為局部，診斷之謎答案會隨時間 正常的牙齒開始做測試，作為評估的基準 浮 現 4 。 當下無法做出診斷，應該給予病患 線，再和懷疑的患牙做比較，測試結果會比 輔助性藥物做症狀治療，待症狀局部化（lo- 較準確。 calized），診斷明確後再開始治療，避免面 牙髓的活性測試包括冷測試、熱測試、 對誤診開髓好幾顆牙後，病患疼痛卻無法緩 電髓測試，和機械性窩洞測試。冷測試最容 解、甚或惡化的窘境。如有急迫性或病患狀 易執行，是一種非侵入性且可信度很高的測 況急速惡化，則應及時轉診給專科醫師或教 試。熱測試一般只有在病患的主訴為熱敏感 學醫院做更進一步的評估和治療，避免耽誤 時才需要執行。電髓測試是第二線測試工 病情引起嚴重的併發症讓病患受苦，也可避 具，通常是其他活性測試的輔助參考；必須 免醫療糾紛。 強調電髓測試只是一個單純的有/無反應的 整合各種測試的結果，牙醫師才能結合 測試（yes or no test），讀數的高低不代表 經驗和知識，做鑑別診斷。醫師不應只以單 牙髓退化或發炎的階段，除了外傷牙，電髓 一測試的結果或只憑一張 X 光就開始鑽牙， 測試的讀數對診斷沒有太大的參考價值。窩 急診病患雖有時間的急迫性，但是診斷的過 洞測試是可信度最高的活性測試，但因窩洞 程還是應該符合邏輯，有憑有據，醫師應避 測試的侵入性本質，所以只有在其他測試執 免只見一顆牙、見樹不見林的做法。 行後仍不得其解，或無法執行其他牙髓活性 牙髓病的診斷必須包括牙髓診斷（pul- 測試時作為最終診斷評估，最常使用窩洞測 pal diagnosis）和根尖區診斷（periapical diag- 試的例子就是已經有贋復牙冠覆蓋的牙齒。 nosis），依據牙髓和根尖區的診斷，選擇不 根尖測試包括敲診、觸診和選擇性的 同的急症療法。 咬測試（slooth test）。敲或觸診有反應表 示 牙 周 膜 組織 正 在 發 炎 ， 對 敲 觸 特 別 敏 感 ᏽΠǵݽᕛ （allodynia, allodynia 定義：因為發炎造成神 確認牙髓病是疼痛來源後，要先評估牙 經感應的閥值降低，組織對這些原本理當無 齒是否值得保留，是否有其贋復地位，剩下 害、不會引起疼痛反應的刺激出現過度敏感 的齒質是否足夠做後續的贋復治療，以及病 反應），發炎反應的來源有可能是牙周病、 患的意願，再決定治療的方法。 根尖牙周炎、咬合傷害、甚至是鼻竇發炎引 起。 急診處理方法包括冠髓切除（pulpotomy）、牙髓切除（pulpectomy）、根管清 早期的牙髓病有時症狀會牽連好幾顆 創消毒、排膿引流、或是拔牙。 牙，病患甚至分不清楚是上顎還是下顎，如 果執行完所有的診斷方法後還是沒有答案， 132 ᏽέǵሄօސ 該如何是好？牙髓病祖師 Dr. I.B. Bender 曾 藥物應該只是輔助治療，除非無法做出 經說過面對診斷的難題，時間是醫師診斷的 明確的診斷，否則單是開處方簽期待病情舒 解藥，因為只要是牙髓病的根源，發炎反應 緩，不宜視為急診的常規處置。藥物治療包 會在短時間內到達根尖組織，根尖牙周組織 括麻藥、止痛、抗發炎藥物和抗生素的選擇 有豐富的本體感受器，病人的感受會由擴 和使用，藥方和服用方式並非一成不變，要 䰐䋅ℕ―ᾏ↚䏨䝪䠓䝔㈲虇封⬑⃤慔憮寉㝆厖埤䖕虚 根據病患需要和適應症對症下藥。用藥時要 牙髓的活性和根尖區的病症是決定採取 加入負荷劑量（loading dose）的概念，第一 哪一種治療的準則，當醫師經過審慎收集臨 劑服用雙劑量迅速提升血液中濃度，並且要 床資料後下的診斷，是接下來要執行什麼治 落實按時服用藥物的觀念，比起痛的時候再 療的依據，對症下藥才是最有效的處置。這 吃或三餐飯後睡前吃這種籠統的服藥方式， 也是為什麼標準的牙髓病診斷必須包括牙髓 時間精準（by the clock）的服藥方式對疼痛 診斷和根尖區診斷，活髓牙齒和牙髓壞死處 4 的管理更加有效 （表二）。 理的方式不同。 常見的健保開藥三天無疑是一個慣用 的錯誤，是濫用抗生素的不良習慣。根據 以下診斷系統採 2009 年美國牙髓病學 會的建議系統6。 統計，英國對盤尼西林有抗藥性的細菌在 1995 年增加了 23%，美國在 1991 年增加了 ΙǵࣀᡜбᏏࡨຨޟည 33%，瑞典在 1992 年增加了 38%，日本在 ݷޑΙ 2 2001 年則增加了 39% 。醫療人員應該正視 抗生素濫用的問題（表三）。 1. 診斷 牙髓-帶症狀無法復原牙髓炎（symptomatic irreversible pulpitis） פഀԤਝޟбᡜࡨຨညПԒ 根尖區-正常根尖組織（normal periapex） 臨床上不是所有的牙齒開髓後就能解決 此類急症處置成功率高，並且可以快速 問題！急症處理不當，病患反而會疼痛加 完成。病患的症狀局限於牙髓症狀，最 劇，甚至有更嚴重的併發症發生，不得不 重要的診斷重點在疼痛的持續性（dura- 慎。 tion of pain）。疼痛的持續性是區分可復 ߒΠǺ止痛藥處方籤範例 Rx Ibuprofen 400 mg Dispense 16（Sixteen）tablets Sig 2 tablets stat then 1 tablet q6h ߒέǺ抗生素處方籤範例 Rx Amoxicillin 500 mg Dispense 24（Twenty four）capsules Sig 2 capsules stat then 1 capsule q8h until gone（服用七日） 133 原或無法復原牙髓炎的重要參考之ㄧ， 也是決定是否要開髓的準則。 病患症狀往往很快會緩解，屬無痛或輕 醫師應避免用模糊主觀的問題問診，例 度疼痛。通常不需要止痛藥或輕度用藥 如：問病患牙齒是痛一下下還是會痛一 即可。活髓牙的急診病例不需要抗生素。 段時間，這種問診方式對診斷並不太有 ݷޑΠ 幫助。不如問疼痛開始後會痛幾秒，幾 1. 診斷 分鐘還是幾個小時？如果疼痛超過幾秒 牙髓-帶症狀無法復原牙髓炎（symptom- 鐘，而且冷熱溫度刺激後引起的疼痛在 atic irreversible pulpitis） 移除刺激後會持續，通常就是不可逆牙 根尖區-帶症狀根尖牙周炎（symptomatic 髓炎的重要參考指標。冷測試有反應的 apical periodontitis） 牙齒，就不必浪費時間做其他的牙髓測 典型的症狀是冷測試後引起的疼痛在移 試如電髓測試或窩洞測試。其他的根尖 除刺激後會持續，且有敲診或觸診不 測試，如：敲診、觸診、搖動度等測試 適。有根 尖症狀的牙齒，感染的細菌已 可以快速完成，亦將有助於術後評估症 經更深入，細菌的產物滲出根尖孔，造 狀的變化，也應該詳盡記錄，不宜省 成根尖周圍的發炎反應。 略。 2. 處置 2. 處置 理論上這種急症牙齒需要進一步治療， 適當的麻醉後，最快最有效的方法是簡 完全的牙髓清除是最理想的治療方式。 單直接的冠髓切除。當然完整的牙髓清 當時間不充裕時，僅能退而求其次，把 除是最理想的處理方法，但基於時間的 受感染的牙髓組織和細菌大部分移除， 考量，冠髓切除是實際又有效的方式。 由於病源是在根管內的細菌，器械要保 移除蛀牙和滲漏的充填物和牙髓發炎最 持在根管內，不要超出根尖，造成根尖 嚴重的部分後，96% 的病患疼痛可以緩 組織的刺激。長度估計可以使用根管長 1 解 。很多牙醫師習慣執行冠髓切除後順 度測量儀（apex locator）以節省時間。完 手拿除較大根管內的牙髓組織的治療方 成牙髓切除後，根管空間夠大的話，可 法，這種治療效果比只做冠髓切除顯著 以放置氫氧化鈣。液態藥物殺菌的時間 1 不佳 ，牙醫師如果時間不夠，應該不要 很短，而且會刺激根尖組織，此種療法 去動牙髓腔下的牙髓組織。這一類牙髓 已經被淘汰，不再使用。對敲診疼痛的 急症，是成效好又可以快速簡單完成的 急症牙齒，降低咬合可以有效減少術後 急症治療。 的疼痛 5。 研究顯示牙髓腔內放置任何藥物都對術 1 134 3. 用藥 這一類牙齒最不容易達到完全麻醉， 後的疼痛緩解沒有顯著效益 。只需在牙 即是俗稱的 hot tooth，尤其以下顎臼 髓腔內放置無菌棉球，不必放置任何藥 齒最甚，慢速注射下齒槽神經（inferior 物，牙齒填入厚度 3 mm 以上防止冠部滲 alveolar nerve），及以 4% articaine with 漏的臨時填補物即可。最後檢查咬合確 1:100,000 epinephrine 做頰側注射，是已 定沒有咬合高點，並且把脆弱的齒質移除。 被證實可以有效麻醉的方法 。另外可佐 7 䰐䋅ℕ―ᾏ↚䏨䝪䠓䝔㈲虇封⬑⃤慔憮寉㝆厖埤䖕虚 以骨內注射（圖 1）或牙周韌帶注射， Πǵᚽԫбᡜࡨޟຨည 也可以增加完全麻醉的成功率。這兩種 1. 診斷 注射會使病患有心血管的反應，如：心 牙髓-牙髓壞死、或曾初步處置、或曾根 跳加速，手發抖等副作用，要先告知病 管治療（necrotic pulp, previously initiated 患，使其有心理準備。 therapy, previously treated） 3. 用藥 根尖區-帶症狀根尖牙周炎或急性根尖膿 病患術後疼痛程度不一，和術前牙齒的 腫（acute apical abscess） 症狀相關。一般來說屬於輕微或中度疼 牙髓測試無反應，敲診或觸診不適，急 痛，需要根據病患的個別需要，開立消 性膿腫可能會出現口內或口外腫脹。通 炎止痛藥，或使用長效麻藥作疼痛控 常大部分的根尖區病灶是沒 有症狀的， 制。此類急症因為是活髓，所以不需要 因為細菌攻擊和宿主抵抗大多處在一 使用抗生素。 個平衡狀態。偶爾這個平衡會偏向細菌 的一邊，於是就產生症狀突發（flare- A B C D ყ1 （A）X-tip（X-tip Technologies, Lakewood, NJ USA）骨內注射專用的骨穿孔鑽針，此鑽針有兩部分，（B）下方是 注射套袖，鑽入後留在骨頭內方便注射針器置入骨內的管道。（C,D）是另一個骨內注射的系統（Stabident, Fairfax Dental Inc., Miami, FL, USA），只是單純的骨穿孔鑽針，鑽入後醫師直接用注射針器以手感置入原鑽出的管道。研 究顯示，骨內注射一管 2% Lidocaine with 1:100,000 epinephrine 下顎後牙診斷為牙髓炎的牙齒，完全麻醉的機率可 以達到 91%8。 135 up）。如果症狀突發發生在病灶形成的 引流，待症狀緩解後再做根管治療。切 早期，X 光不一定看得到根尖區病灶，但 開引流術後要醫囑病患做患部熱敷，此 因這類牙齒疼痛程度高而且會有明顯的 外降低咬合也可以有效降低術後的疼 敲診反應，臨床上不難診斷。如果平衡 痛。 的偏向發生在後期，就是所謂的急性根 3. 藥物 1 尖膿腫 。 病患的疼痛程度通常是中等或重度，可 以考慮使用長效麻藥作疼痛控制。並不 2. 處置 壞死牙髓的急診處置包括清創、殺菌和 是每一個急症病患都需要抗生素。疲 冠部封填。根尖病灶越大，根管內的細 勞、發燒、或是膿腫已經擴散到組織間 1 菌就越多 ，根管清創要越徹底，才有辦 隙（fascial space），有口外腫脹、淋巴結 法解決問題。比起活髓的根尖牙周炎急 腫大、牙關緊鎖（trismus）、吞嚥疼痛等 症，壞死牙髓的根尖牙周炎或膿腫，因 症狀，表示感染是擴散形式；或是病患 為根管內的菌量菌種多，需要更徹底的 有免疫力下降、免疫不全的情況，此屬 清創。 開立抗生素的適應症 10,11 。抗生素使用必 早期的症狀突發（牙髓壞死/帶症狀根 須服用到症狀完全消除後兩到三天，一 尖牙周炎），處理方式基本上就是根管 般來說要 7-10 天。類屬 Macrolide 長效型 治療的標準步驟：徹底清創根管。長度 的抗生素 Azithromycin 則要服滿五天，以 估計可以使用根管長度測量儀以節省時 避免抗藥性產生。 間，使用大量次氯酸鈉沖洗，清創後根 基於細菌抗藥性考量，健康病患根管清 管內放置氫氧化鈣輔助殺菌，並仔細的 創完全的病例還是可以以盤尼西林為 完成冠部封填以避免根管內再感染。這 第一線用藥；免疫力下降或不全的病 類牙齒的牙髓組織有可能是部分壞死， 患或根管清創未達理想的病例，應改以 亦可能有麻醉不全的問題。壞死牙髓的 Amoxicillin 為第一線用藥。另外，如果病 急症處理是一個費時的過程，沒有太多 患求診之前已經服用盤尼西林類抗生素 的轉圜餘地。 超過三天，卻未見起色，根據研究此等 急性根尖膿腫處理根本 原則有兩個：移 膿腫其根管內的細菌百分之五十已具有 除根管感染源和引流。移除感染源的方 ȡ-Lactamase 抗藥性，醫師應該改開二線 法和上述的早期症狀突發一致，另外還 藥物 9。 可以做排膿切開引流的術式。 牙髓壞死的病例，經過上述的處理後， 引流可以經由根管或是切開軟組織引 24-48 小時內症狀應該會有明顯的改善。 流，若打開髓腔後，膿腫可以從根管引 如果症狀還是沒有緩解且愈發嚴重，醫 流，就不必要再做組織切開引流，以避 師要及時轉診，進一步做細菌培養甚至 免更多組織傷害。如果病患因感染而有 住院治療。 張口限制或是根管內有障礙物（如鈣 化、不易移除的牙柱或根管充填物、滯 留的器械等狀況）可以直接做組織切開 136 ࡨٽϷ（ٴ圖 2） 病患為四十一歲健康女性，主訴左側下 䰐䋅ℕ―ᾏ↚䏨䝪䠓䝔㈲虇封⬑⃤慔憮寉㝆厖埤䖕虚 A B C D E F G H ყ 2 病例分享 137 顎臉頰一天前腫起（圖 2-A）。牙位 36 根 Еࢺޟौᘈᇄѽ 管治療於一個月前完成（圖 2-B,C），原有 1. 經由根管引流 竇管經治療已經癒合；病患於三天前稍感疼 牙齒打開後如果沒有發生預期的引流， 痛，注意到口內腫脹，疼痛伴隨口外腫脹加 根管稍作清潔後，可以使用小號的根管 劇。張口正常（圖 2-D），無全身性症狀。 銼（10 號或 15 號通常就可以達到目的） 口內腫脹區域在 36-38 頰側，組織偏軟，牙 輕微的超出根尖組織，讓根管暢通（pat- 周囊袋正常，36 敲診觸診有反應但不若 37 ency）。施行這個步驟要小心，不要使用 明顯，37 牙位倒向舌側（圖 2-E），遠心側 太大的根管銼，也沒有必要多次重複這 有放射線可透視的樹脂填補。37 冷測試和 個步驟，以免造成根管走向偏離（apical 電髓測試沒有反應，敲診觸診有反應，搖動 transportation）。若有引流出現，可以輕 度為二級，顎下隙（submandibular space）觸 輕的在腫脹處施壓，幫助引流5。 診敏感。38 近心側蛀牙，牙髓活性正常。 持續讓髓腔打開引流是 1980 年代以前 病患下顎有 PCD（periapical cemental 的舊觀念，如今寧可病患在診療椅上久 displasia）病史，又因牙位不正，根尖攝影 躺，讓膿腫充分引流（圖 3）。如果引流 （圖 2-B,C）顯示 36 根尖區及牙根分岔處 不停，迫不得已必須要打開引流的話， 有放射透性病灶；37 混合病灶（radiopaque 務必在髓腔放置小棉球，以免食物殘渣 and radiolucent mixed lesion）。 掉入根管。文獻上有因為牙齒打開引流 診斷為 37 牙髓壞死/急性根尖膿腫；因 而讓外來物掉入根尖組織的病例報告 12。 37 牙位不正倒向舌側，經評估與解釋後病 引流時間不要超過二十四小時 ，若放任 患決定保留牙齒。 牙齒打開引流一段時間，細菌會重新在 處置： 清創、殺菌、Cavit 和 IRM 冠部封 根管內建立新的生態，而且這些細菌屬 填，這個急症是花時間的處置，沒 兼性厭氧菌，日後會不易清除，弊多於 有捷徑。根管沒有引流，因此做頰 利 12。 1 側組織切開引流，降低咬合高度。 藥物： 術後投予 Amoxicillin 1g 負荷劑量， 之後 500 mg q8h 一星期和 ibuprofen 400 mg q6h。囑咐病患保持口腔清 潔，使用溫鹽水漱口、熱敷。 隔日病患報告症狀和口內外腫脹緩解。 病患於一星期後回診完成根管治療（圖 2 - F）。圖 2- G,H 為十二個月 及 五 十 四 個 月回診，根尖攝影顯示 36、37根尖病灶癒 合 ， P C D 混 合 病 灶 仍 可 見 。 36 、 37 無 症 狀，冠部以銀粉充填。 ყ3 膿腫由根管引流，如果引流的量大，可以讓病患躺 在診療椅上一段時間，醫師可以離開去處理別的病 患，不要急著結束治療。 138 䰐䋅ℕ―ᾏ↚䏨䝪䠓䝔㈲虇封⬑⃤慔憮寉㝆厖埤䖕虚 2. 經由組織切開引流 細菌的產物和發炎因子排出，也可以讓 膿腫的急症牙齒，因為局部組織發炎酸 抗生素的有效濃度到達患處，所以即使 鹼值下降的關係，麻醉藥效力減低，應 是蜂窩性組織炎，預期不會有膿排出都 該先讓病患有心裡準備。一般建議麻醉 可考慮切開引流 。 遠端的神經，麻藥不宜直接打在膿腫 是否使用引流管則無定論，可以簡單的 處，讓麻藥由膿腫的兩邊慢慢浸潤過 用橡皮障剪出一個聖誕樹的形狀，在三 來，所以施打麻藥後要等一段時間再施 角形的兩邊剪幾道痕（圖 5），置入引流 行術式。使用電腦控制的注射機器系統 處的切線後，聖誕樹的枝葉自動會輕微 （圖 4），也可以減低注射的疼痛 8 ，注 的張開，輕輕卡在組織內，不必縫線， 射重點就是要慢、要等。 此引流管道置入容易並且可以隔日輕易 切入點選在最軟的腫脹處，做垂直切線 取出 13。 （因為黏膜的血管是垂直方向，所以垂 術後可以建議病患用溫鹽水漱口和熱 直切線組織傷害比橫向切線小，術後復 敷，增加局部的血液循環，加強抗生素 元優於橫向切線），切入深度要到骨 的效果。醫師每二十四小時應該和急症 頭，下顎要避開重要的解剖構造，如： 的病患連絡，監測復元的狀況。 5 mental foramen，上顎要避開 greater palatine foramen 與 nasopalatine foramen。切開 ๖ᇭ 後可以使用小的止血夾或鈍的牙周探針 病患在處置後 24-48 小時內，症狀應該 輕輕的把膿腫的腔室剝開，可以幫助引 會減輕，如果仍然沒有好轉的跡象，醫師應 流 5 。組織切開引流除了可以緩解組織壓 重新檢驗 3D 戰略，再次評估可能是在哪一 力外，還有增加血液循環的作用，幫助 個環節出了問題，做出相關因應措施。 ყ4 ყ5 電腦控制的注射機器系統，可以減低急症時注射的 疼痛，注射重點：要慢、要等 。 簡單的用橡皮障剪出一個聖誕樹的形狀，在三角形 的兩邊剪幾道痕，置入引流處的切線後，聖誕樹的 枝葉自動會輕微的張開，輕輕卡在組織內，不必縫 線，此引流管道置入容易並且可以隔日輕易取出。 139 ՃМᝦ 1. Hasselgren G, Calev D. Endodontic emer- with orofacial odontogenic infections. Oral gency treatment. sound and simplified. N Y Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol En- State Dent J 1994;60:31-3. dod 2000;89:186-92. 2. Hargreaves K. Successful management of acute dental pain and the endodontic infec- dontic pain? Endod Topics 2002;3:52-66. tion. Washington State Dental Association 11. Baumgartner JC. Antibiotics and the treat- Pacific Northwest Dental Conference. 2008. ment of endodontic infections. Endodontics: 3. Keiser K, Hargreaves K. Building effective Colleagues for Excellence. AAE Summer strategies for the management of endodontic pain. Endod Topics 2002;3:93-105. 2006:1-6. 12. Wolcott J, Rossman L and Hasselgren G. 4. Keiser K, Byrne E. Endodontic pharmacol- Management of endodontic emergencies. ogy. In: Hargreaves KM, Cohen S, eds. Path- In: Hargreaves KM, Cohen S, eds. Path- th ways of the Pulp. 10 ed. St. Louis: Mosby ways of the Pulp. 10th ed. 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Are antibiotics effective for endo- 208 請問國人有哪些常見的牙根形態 在進行根管治療需留意 ? ⳺Ҷ䗏 充分了解根管形態是根管治療成功的先 的研究數據較少 1,8 ，但是也有發現牙根間相 決條件。臨床醫師在進行根管治療時應該具 8 融合的比例有 40%，C 型牙根也有 4.5% 的 有對每顆牙齒的牙根與根管數目和其形態分 比例，所以治療時也不宜輕忽其變異性（圖 佈的知識，才能避免發生遺漏根管的治療缺 2）。 失，進而提升治療成功率。在文獻和病例報 下顎牙齒的根管數目和形態，東西方就 告中發現某些牙齒的根管變異和種族相關， 有較多相異之處。下顎前牙區域大多屬於單 以下將以歷年台灣的研究數據進行探討。 一牙根，但在根管數目上高加索人種下顎前 在文獻中，台灣人的上顎牙齒和其他人 牙有雙根管的機率約為 30-45% 6 ，中國南 9 1,10,11 種相比差異性不大。根據台北榮總的研究顯 部 和台灣 示，一般而言，上顎中門齒、側門齒、犬齒 例約 22-37%，下顎側門齒雙根管的比例約 1 研究下顎中門齒雙根管的比 較單純，大多屬於一個牙根和單一根管 。 30-55%，下顎犬齒有複雜形根管形態則約 上顎小臼齒部分，第一小臼齒雙牙根比例為 為 8-16%，由此可見國人在下顎前牙區有雙 37-52%，但雙根管比例則高達 84-96%；第 根管的比例比白種人略低（圖 3），而側門 二小臼齒單一牙根比例約 80%，雙根管比例 齒有雙根管的機率大於中門齒和犬齒。 也有 64%，故治療時不可忽視雙根管的可能 性 1。 文獻上早有學者指出下顎第一小臼齒是 口腔中最具變異性的牙齒 12 。牙根數目上雖 上顎第一大臼齒遺漏的近心頰側第二根 以單一牙根為大多數，但在根管形態上複雜 管（MB2）是根管治療失敗的主因之一，目 多變。香港學者研究華人有雙根管的比例高 前已知西方人上顎第一大臼齒有近心頰側第 達 36% 13，台灣人有複雜形根管的比例則從 二根管的機率大於 60% 4 ，台灣方面研究數 12.5% 14 到高達 46%15（圖 4），其中不但有 1 5 據比例也高達 56 -58% ，所以在治療第一大 雙根管（22%），還有 C 型根管（18%）和 臼齒時，一定要特別去探索是否有第四個根 根尖環繞型根管（6%）分布 15，顯示出治療 管，即近心頰側第二根管（圖 1）。 下顎第一小臼齒時不可低估其困難度。下顎 上顎第二大臼齒在文獻上西方人的變 化比較多 6 ，牙根數從單根（10%）、雙根 第二小臼齒牙根雖多為單根，但也有12% 1,14 的機率有多根管的出現。 （25%）到三根（60%）都有，四個根管的 下顎第一大臼齒 1,16-19常見近心和遠心兩 比例有 38%。中國學者 7 的研究數據則為單 牙根，三至四根管，近心根多含雙根管， 根（10%）、雙根（8%）、三根（81%）， 機率為 56.1-100%，偶有近心牙根三根管出 四個根管的比例有 22%。國人對於這個牙位 現，遠心根雙根管機率有 26.1-46%。但在 141 A B C ყ1 上顎第一大臼齒具有近心頰側第二根管（箭號標 示）根管充填後的 X 光影像的呈現 （A） 右上顎第一大臼齒 （B） 左上顎第一大臼齒 （C）右上顎第一大臼齒 台灣人種常發現下顎第一大臼齒多一個遠 25 （圖 6），比例約為31.5% ，這類牙根除根 心舌側牙根（圖 5），研究比例從 16% 到 管呈 C 型分布外，因為牙髓腔較深且往頰側 32.6% 1,16-21 不等，常對稱出現 16,20 。此遠心舌 側牙根常先往舌側方向生長至根尖三分之一 延伸，根管彼此間又常有狹縫相連，臨床宜 特別留意完整清創及充填25。 22 才彎回頰側 ，因而增加了治療難度。另有 研究指出，遠心舌側牙根的存在也易造成該 23 處清潔不易而導致牙周的破壞 ，臨床醫師 宜特別注意。 上述列舉一些文獻中探討台灣民眾根管 形態常見的變異性，不同的研究方法得出的 下顎第二大臼齒常見近心和遠心兩牙 根管形態機率不盡相同，整理數據如表列 根，國人的研究數據顯示近心根含雙根管機 （表一、二）。進行治療前可利用多張不同 1 率為 76%，遠心根雙根管有 38% 。香港學 24 角度的 X 光片或電腦斷層影像仔細診斷；術 者 研究華人得到的根管數目比例為單根管 中可運用顯微鏡的輔助判別以減少根管遺漏 （1%）、雙根管（55%）、三根管（41%） 的失誤。隨著電腦斷層技術的發達，未來應 及四根管（3%）。C 型牙根是台灣人 下 顎 可建立更完整的台灣民眾根管形態資料庫。 第二大臼齒最廣為人知的常見變異 142 ๖ᇭ 25,26 屚⛞⢚⁉㢘♹⿇嬚䠓䏨㧈ヱ㋚⢷懁姛㧈䴰㹊䟑梏䛨㊞虚 A B C D E-1 E-2 ყ2 上顎第二大臼齒可能出現的充填影像 （A）單一根管；（B）雙根管；（C）三根管；（D）四根管，擴大後成三根管，MB 1,2 合而為一；（E）四根 管：（E-1）X 光正照、（E-2）X 光自遠心照射顯示出 MB2（箭號標示）。 ࡣຝ ՃМᝦ 感謝陳益貞醫師、何怡青醫師、陳志恒醫師 1. Chang HJ, Li CH, Ko YM, Lau KK. The root 提供病例分享。 canal configuration of teeth in Chinese. Clin Dent 1982;4:238-44. 143 A B C D ყ3 具有多根管的下顎前齒，（A）左下顎犬齒兩根管至根尖匯集成一個；（B）左下顎側門齒兩根管； （C）左下顎側門齒三根管；（D）左下中、側門齒均二根管。 2. 羅文智,阮榮泰:上顎第一小臼齒根管型態 之研究. 台灣科學70;35:28-35. 144 nese population. Endod Dent Traumatol 1987;3:130-4. 3. Walker RT. The root canal anatomy of 4. Cleghorn BM, Christie WH, Dong CC. Root maxillary first premolars in a southern Chi- and root canal morphology of the human 屚⛞⢚⁉㢘♹⿇嬚䠓䏨㧈ヱ㋚⢷懁姛㧈䴰㹊䟑梏䛨㊞虚 A B C D ყ4 具有複雜型根管的下顎第一小臼齒，（A）右下顎第一小臼齒兩根管；（B）左下顎第一小臼齒根尖分岔兩根管； （C）右下顎第一小臼齒三根管；（D）左下顎第一小臼齒三根管。 A B ყ5 具有遠心舌側牙根（DL）的右下顎第一大臼齒。 （A）術前 X 光片顯示 DL 根管未完整治療；（B）重新治療後 X 光片，箭號所指為 DL 根管。 145 A B C D E F ყ6 下顎第二大臼齒屬 C 型根管的充填影像 permanent maxillary first molar: a literature review. J Endod 2006;32:813-21. 146 Kaohsiung J Med Sci 1985;1:605-13. 6. Wilcox LR. Pulpal anatomy and access prep- 5. 羅文智,刁名豪,阮榮泰,黃自釗,陳正慧: arations. In: Torabinejad M, Walton RE, eds. 中國人上顎第一恆臼齒根管型態之研究 Endodontics: Principles and Practice. 4th ed. 屚⛞⢚⁉㢘♹⿇嬚䠓䏨㧈ヱ㋚⢷懁姛㧈䴰㹊䟑梏䛨㊞虚 ߒΙǺ台灣民眾上顎恆牙牙根與根管數 б՝ ߞᏏ гᏏ ϛߞᏏ Ι ωՎᏏ Π ωՎᏏ Ι σՎᏏ Π σՎᏏ 1 1 1 2（37-52%） 1（80%） 2 3 1（10%） 2（8%） 3（81-100%） Fuse（40%） C（4.5%） 1 1 2（8%） 1 2（84-96%） 1 2（64%） 3 4（56-58%） 3 4（22%） бਲ਼ኵ ਲ਼ᆓኵ 註：“C”代表 C 型根管形態 ߒΠǺ台灣民眾下顎恆牙牙根與根管數 б ՝ ϛߞᏏ 1 ߞᏏ 1 гᏏ 1 б ਲ਼ ኵ ਲ਼ ᆓ ኵ Ι ωՎᏏ 1 2（2.1%） Π ωՎᏏ 1 1 1 1 >1（12.5-46%）1 2（22-37%） 2（30-55%） 2（8-16%） C（18%） 2（12%） Ι σՎᏏ Π σՎᏏ 2（55.5-84%） 2 3 C（31.5%） 4 DL（16-32.6%） 2 3（51-72.4%） 4（26.1-46%） 1 2（55%） 3（41%） 4 C（31.5%） 註：“C”代表 C 型根管形態 St. Louis: Saunders Elsevier;2009:424-5. and root canal anatomy of maxillary molars 7. Zhang R, Yang H, Yu X, et al. Use of CBCT in a Chinese population. Endod Dent Trau- to identify the morphology of maxillary permanent molar teeth in a Chinese subpopulation. Int Endod J 2011;44:162-9. 8. Yang ZP, Yang SF, Lin YC, Lee G. The root matol 1988;4:215-8. 9. Walker RT. 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Int Endod J 2009;42:1044-9. 148 2007;33:1163-6. 209 何種病灶需要接受顯微根尖手術 及如何解釋手術的必要 ? 栂䡙席虉ㄟ㷇⊏ ࿋ᚂৱᛄᅸоήޟӰਢǴџՃኌࢊ ਲ਼ԌୢЙ 1-4 8. 已完成根管治療的牙齒，懷疑病灶並非僅 來自牙髓病灶，或需要做切片檢查。 1. 已 完 成 根 管 治 療 或 根 管 再 治 療 的 牙 齒 ， 惟症狀無法改善，如：持續有竇管（sinus ਲ਼ԌୢЙޟנԃή1,6,7 tract），或經三到六個月追蹤觀察，X 光 1. 解剖位置的考量 片上根尖病灶無改善的跡象，懷疑根尖 上顎牙根接近上顎竇或鼻腔、下顎牙根 處的側根管（lateral canal）或副根管（ac- 接近神經孔或神經束，均需審慎評估根 cessory canal）仍有細菌或壞死組織殘存且 尖區手術的可行性，以免造成難以復原 干擾復原時，則建議施行根尖區手術直接 的後遺症；此外，下顎第二大臼齒頰側 切除牙根尖區域（圖 1）。 皮質骨較厚，根尖接近下顎管，根尖手術 2. 根管治療後的牙齒，當根管再次治療難以 進行，如：有牙冠贋復或有粗大牙柱在 難度極高，必要時可考慮其他手術方式。 2. 患齒的評估 根管內，此時可建議根尖區手術治療（圖 牙根太短或牙周破壞嚴重的牙齒根尖手 2,3）。 術預後不良，或是齒質缺損嚴重無法贋 3. 器械斷折（separated instrument）在根管 內無法取出，且牙齒有根尖病灶持續存在 （圖 4）。 復的牙齒，均不宜進行根尖手術。 3. 患者身體健康狀況不佳 身心過度焦慮、罹患血液疾病、控制不 4. 懷疑牙根斷裂需要做探查性手術（exploratory surgery）（圖 5）。 5. 過往根尖區手術失敗且無法重新根管治療 的牙齒（圖 6）。 6. 懷 疑 可 能 有 根 尖 外 感 染 （ e x t r a r a d i c u l a r 5,6 良的糖尿病、心血管疾病、免疫機能不 良、癌症末期患者等；或難以承受手術 過程，或預估術後癒合不良者，皆需審 慎考慮根尖手術的恰當性。 4. 濫用手術 ，如細菌聚集形成的生物 並非所有大型根尖病灶都需進行手術； 膜（biofilm）或放射線菌感染（Actino - 許多牙齒可經重新治療而獲得改善，也 mycosis）等；或根尖區堆積膽固醇裂隙 應鑑別診斷考量，與病患討論，以保守 （cholesterol cleft）身體無法自行排除（圖 的再治療為優先選項；此外，先前治 7）。 療失敗原因未能明確時，也不宜輕易動 infection） 7. 懷疑根尖區組織存在外來物刺激造成病症 刀。 不消，如舊有封填物併有汙染等。 149 A B C D E ყ1 （A,B）八十一歲女性病患下顎左側中門齒頰側牙齦有竇管，根尖 X 光片顯示有根尖病灶。 （C）經過根管再治療合併氫氧化鈣置放三個月，但竇管依舊存在；根管封填後經三個月追蹤觀察，X 光顯示根 尖病灶惡化且竇管無癒合跡象，懷疑根尖處的側支根管或副根管仍有細菌或壞死組織殘存，建議施行根尖 區手術直接切除牙根尖區域。 （D,E）手術後兩年追蹤檢查，竇管已消失且根尖病灶癒合。 A B ყ2 曾根管治療的牙齒且有粗大牙柱在根管內，根管重新治療不易進行，建議手術治療。 （A）下顎左側第一小臼齒，根管治療已完成多年，且根管內牙柱粗大不易移除。 （B）顯微根尖周圍手術後一年追蹤檢查，根尖病灶有明顯癒合。 150 ⃤䮽䝔䈅梏嬐㔴╦槾ㄽ㧈ⶥ㏚姢╙⬑⃤孲捚㏚姢䠓ㅔ嬐 A B C D ყ3 （A） 五十歲女性，因上顎右側第一大臼齒根管鈣化前來接受治療。 （B） 術後九個月追蹤時發現竇管溯及 MB canal。 （C） 進行根尖區手術。 （D）顯微根尖周圍手術後三年追蹤檢查，根尖病灶已癒合，且無竇管存在。 A B ყ4 （A）四十二歲男性病患下顎右側第一小臼齒頰側牙齦腫脹，贋復物已製作多年且根管內疑似斷裂器械存在（箭 號標示），X 光顯示有根尖病灶，患者亦無意願拆除既有贋復物，因此建議顯微手術治療。 （B）顯微根尖周圍手術後一年四個月，根尖病灶明顯癒合，且已無牙齦腫脹現象。 151 B A ყ5 （A）五十五歲男性上顎左側第二小臼齒因牙柱較粗，臨床症狀懷疑可能有牙根斷裂的情況，建議做顯微探查性 手術。 （B）經翻瓣手術發現牙根有裂痕存在，牙齒必須拔除。 A B ყ6 （A）三十四歲女性病患上顎右側中門齒、側門齒、以及左側中門齒曾根尖手術失敗且難以重新根管治療，因為 病患計畫接受牙齒矯正治療，建議進行顯微根尖手術。 （B）顯微根尖手術後十個月追蹤檢查，根尖病灶有明顯癒合，患者同時進行矯正治療。 ᄇܻਲ਼ᆓݽᕛႱࡣϚᅾ౩དޟбᏏǴۦ 並可支撐贋復重建的牙根。然此術式不適 Ԥڏтݽᕛᒵ 用融合牙根（fused root），且因牙根切除 1. 在多根牙可考慮牙根切除（Root amputa- 後支撐能力變差，宜術前詳細與病患討論 tion）、半切斷術（Hemisection），切除 預後的不確定性，術後並需加強患者潔牙 其中牙周破壞嚴重或無法以手術修正的牙 能力與定期回診追蹤。 根，保留相對健康可以妥善進行根管治療 152 2. 小臼齒化（Bicuspidization）可以處理根叉 ⃤䮽䝔䈅梏嬐㔴╦槾ㄽ㧈ⶥ㏚姢╙⬑⃤孲捚㏚姢䠓ㅔ嬐 A B C D ყ7 （A） 六十九歲女性病患，下顎左側側門齒以及犬齒，因頰側牙齦腫脹且 X 光片檢查顯示根尖大病灶 20x20 mm2。 （B） 經根管治療及治療後六個月追蹤觀察，X 光片根尖病灶依舊存在，建議病人接受顯微根尖周圍手術。 （C）手術後病理切片報告為根尖囊腫且合併膽固醇裂隙（cholesterol cleft）。 （D）顯微根尖周圍手術二年後追蹤檢查，根尖病灶已有癒合。 因齲齒、破孔、或牙周破壞造成的病變， 最後的治療嘗試；若患齒需拔除，而口內 選擇此術式的前提是患齒非融合牙根，且 還有其他不具功能的正常牙齒可用時，自 無嚴重牙周破壞。 體移植（autotransplantation）也是人工植 3. 蓄意再植（intentional replantation）可用於 體外的另一選項。 第二大臼齒根尖病變或患齒即將被拔牙前 153 ԃդၭΡ၌ភਲ਼ᆓݽᕛࡣϫሯौਲ਼Ԍ 在時，不論是感染原無法移除，或是根尖囊 ୢЙǻ 腫等其他病變，無法由臨床檢查與 X 光片進 根管治療的終極目標是排除原有的細菌 感染並防杜細菌的再次感染。眾所周知，牙 行鑑別診斷，為保留牙齒，就會建議進行顯 微根尖手術。 齒根管是一個複雜彎曲且多變異的系統， 除此之外，屬於醫源性的根管治療意外 非手術性的根管治療以清創主根管（main 若已擴及牙根外時，或為排除醫療困擾、或 canal）為原則，一些側根管、副根管、根管 為解決臨床病徵，往往也需藉手術來處理。 內不規則處、峽狀區與鰭狀區（fin）等 由於病患與醫師的醫療知識並不對等， 死角往往也是不易清潔的區域：牙根尖端 當病患以有限的醫療常識求治於醫師時，通 的 3 mm 存在 98% 根尖分岐（apical ramifica- 常希望藥到病除，往往或許流於期待過高。 tion）及 93% 側根管 1 。由於根管治療的器 因此於治療之初，醫師需先鑑別病徵的來 械、沖洗液以及根管內用藥皆難以作用到這 源，區分醫療立即可排除的病痛，如：急性 些部位時，就臨床的現實面而言，根管治療 疼痛的牙髓炎、以及需待患者免疫力及藥物 應盡量清除主根管內的細菌，再輔以緊密充 配合方可能解決的症狀，如：急性疼痛的根 填防堵感染源流入根尖區。因為細菌進入根 尖牙周炎。通常耐心的與病患溝通，往往就 尖區域的路徑為根管系統，因此先進行非手 會有良好的醫病互動。台灣地區的民眾教育 術性根管治療，將最大感染區域的細菌數目 普及，一般病患多可理解相關的基本醫療常 降低，並防堵其後續感染的機率。若是自身 識，也能瞭解醫療的變數與極限。若於治療 免疫系統能力無法清除病原及修復組織時， 前先溝通解釋，屬於根尖區原有病變者，將 則需建議病人接受根尖周圍手術，將受感染 於追蹤後依主客觀病徵變化再判斷手術的必 的根尖發炎組織移除，以利骨組織修復。 要性，此屬身體復原能力的範疇，通常都能 研究發現糞腸球菌（Enterococcus faeca- 獲得患者對醫師的信心與善意的回應。治療 lis ）、真菌（fungus）、病毒或細菌聚集形 後是否需合併手術處理，一般追蹤時間視臨 成的生物膜（biofilm）可存在於已接受標準 床症狀與 X 光影像上病變的有無，詳請參閱 根管治療且有良好封填的牙齒內 2-4,8 ，根尖 表一。 至於因醫療性意外而需進行手術，若疏 分支和側根管也可能有頑強的細菌感染源殘 9 存在此 ，上述情況皆可能導致根尖區持續 失屬實，醫師亦當勇於承擔此後果、展現誠 有感染病灶，也因此少數根管治療完整且封 意、及早處置，此則可降低醫病之間的困 填品質良好的牙齒，仍偶有癒合不佳的情 擾。 況。此外，雖然大部分細菌感染多在根管系 統內，然而有病理研究報告發現細菌入侵到 牙根外的牙周組織的事實 154 5,10 ๖ᇭ 。不論是原本存 臨床上，當患者於根管治療後持續有症 在根尖區的病原，如：放線菌病（actinomy- 狀，而再治療屬窒礙難行或無法全面解決患 cosis），或在根管治療過程中推入根尖區組 齒的問題時，手術治療是保存自然牙的選項 織的微生物；當這些微生物感染影響根尖區 之一，惟須留意相關禁忌症，並與患者充分 組織復原，經追蹤檢查仍持續有根尖病灶存 溝通，以創造醫病雙贏的成果。 ⃤䮽䝔䈅梏嬐㔴╦槾ㄽ㧈ⶥ㏚姢╙⬑⃤孲捚㏚姢䠓ㅔ嬐 ߒΙ X ӎኇᡐ ᖝחᝩ Ԥ ฒ 需仔細鑑別診斷、評估其他病因的可 能性 Ԥ 手術急迫性較高 ฒ 定期每六個月追蹤，若病變未改善， 無需考慮手術 手術機率上升 ݽᕛࡣᖝޑח ՃМᝦЅ۽ժᎧ 2006;39:249-81. 1. 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J Endod 2010;36:1277-88. 155 210 請問根管鈣化的原因 ? 是否需要 處理 ? 治療方法及預後 ? 杤䕁㉯ ਲ਼ᆓޟ໗ϽџϷ࣏ҡ౩ܒǵ౩ܒǵЅ 2. 病理性因素：當牙齒受外傷、或齲齒、 ޟܒސӰશ 或醫源性傷害，如：補牙、矯正、不完 1. 生理性因素：隨著年齡及牙齒的咬合使 整的根管治療時，牙髓內的神經血管等 用，自然會出現繼生性牙本質的增生、 軟組織或受到撞擊、或細菌、或藥物、 牙本質硬化，甚或會有牙髓石（den- 或斷髓的傷害，此時若牙髓組織尚有活 ticle）的出現。雖然其機轉尚未完全解 性，會出現修復反應，導致硬組織增生 密，一般咸視為是正常的組織反應。 沉積（圖 1）；當傷害較嚴重或時間拖久 A B C D ყ1 八歲男童牙位 46 經（A）齲齒、（B）斷髓、（C）矯正、（D）追蹤，前後十三年的 X 光片顯示牙根逐漸生長 完成、根管卻也逐漸鈣化、幾乎讀不出根管陰影。如此的治療方式需病患家屬了解並同意治療衍生的可能後果， 方為可考量的治療選項。為降低牙冠裂損的風險，該牙以金屬贋復體保護之。 156 屚⛞㧈䴰掲⒥䠓┮⡯虚㞾▵梏嬐埤䖕虚㹊䟑㝈㹤╙榟ㄛ虚 了就可能會變成牙髓壞死，根管因而停 量服用類固醇的腎臟移植病患或紅斑狼 止鈣化的形成，也因此會出現根管系統 瘡病患，也有較高比例根管鈣化現象1,2。 內只有部分是鈣化的，未鈣化的空間裏 生理性的根管鈣化，隨著時間牙齒色澤 原有的牙髓組織則終究會壞死。這類型 會有偏暗黃的改變，也會導致牙齒逐漸失去 的鈣化是臨床上較常面對的（圖 2-A）。 彈性、增加牙齒咬合裂損的風險。病理性的 3. 藥物性的因素：文獻上曾有揭露對於大 根管鈣化則視傷害的嚴重程度與牙髓受影響 A B C D E F ყ2 （A）四十七歲男性病患牙位 12 診斷為牙髓壞死與無症狀根尖牙周炎，根管呈現端鈣化、僅於根尖處方顯現根管 陰影，同時原有贋復體讓牙根走向無法確實掌握；（B,C,D）在尋找根管過程中路徑一度偏移，利用偏角度的 X 光影像多次協助定位，找回正確位置。（E）根管治療完成；（F）十八個月追蹤顯示根尖區復原逐漸趨於完整， 雖根管充填長度未臻理想，患者仍表現良好癒合能力。 157 的時間長短而有所差異（圖 3-A,B,C）；若 槽骨日後一定會出現病變： 為不完整的根管治療，髓腔區域的組織已多 1. 牙齒顏色可能偏暗、或有較大的補綴體， 數拿除，覆以藥物棉球或封填物，殘餘的牙 通常未必有其他症狀。 髓組織在根管較深處，產生鈣化的現象也會 2. 前 牙 若 曾 有 外 傷 ， 排 列 位 置 可 能 有 所 改 在臨床上較難處理的部位。一般殘留受感染 變；若是咬合過度引起的根管鈣化，則往 的壞死組織就會是根尖區病變的禍源（圖 往可見牙冠磨損的痕跡。 3-D）。至於藥物引起的根管鈣化，通常並 不會處理之。 3. 牙 髓 活 性 的 冷 熱 測 試 或 電 髓 測 試 未 必 準 確，因此缺乏確實參考價值；沒有反應可 能是刺激無法穿透鈣化組織、不見得是牙 ᖝߒח 髓壞死3。 相較於正常的鄰牙，異常鈣化的牙齒色 4. X 光片上可發現不等程度根管陰影的消失， 澤相對可能較偏黃或偏灰、透明度較差；但 也可能呈現有較深的補綴體，不一定會有 這並不表示牙髓已壞死，也不代表根尖區齒 根尖區骨質受傷的病變。 A B C D ყ3 （A,B）牙位 16 因齲齒與細菌感染的刺激，牙髓組織尚有活性時會出現硬組織增生沉積。（C）因補綴不易、潔 牙困難，患者選擇拔除，組織切片顯示髓腔內漫生性鈣化組織充斥，部分血管並有充血現象。（D）牙位 26 為 不完整的根管治療，髓腔及根管內部分組織被拿除，覆以藥物棉球或封填物，受傷的殘髓組織在根管較深處，其 刺激可能先造成根管鈣化、後感染壞死導致根尖區病變。（感謝江俊斌醫師分享病理組織圖片） 158 屚⛞㧈䴰掲⒥䠓┮⡯虚㞾▵梏嬐埤䖕虚㹊䟑㝈㹤╙榟ㄛ虚 ౩নࠌ（見表一） 顴骨弓等實體的影像重疊，比較難判讀 若從牙髓醫療的立場，生理性的根管鈣 根管的陰影，不宜盡信影像的表現。此 化不是疾病，因此無須介入；病理性的根管 外，在尋找根管的過程中若不確定根管 鈣化則建議在患者有臨床不適的症狀，或根 走向時，亦可重複利用 X 光影像來定 尖區出現病變時，方進行根管治療或根尖區 位，以降低失誤（圖 2）。 手術 3 。從患者角度而言，若考量美觀或需 2. 使用橡皮障裝置：此屬必要，以提供清 贋復重建整理，則將從整體治療計畫決定根 楚的視野，同時防止根管系統受口內微 管治療的必要與否。 生物汙染而影響預後。若擔心影響牙齒 定位的判讀，可於事先在牙冠上劃出牙 ᖝחԤਝޟሄօ೩ര 齒長軸的走向。 1. X 光影像宛如根管治療的地圖，良好的 3. 利用顯微根管醫療：因為受刺激而鈣化 地圖可幫助了解臨床狀況。通常鈣化的 的硬組織其結構與顏色往往與正常的牙 根管系統不等同於牙髓組織全部退化消 本質不同，甚或有些通不下去的病例只 失，只是 X 光影像的偵測敏銳度不足， 是棉花等異物堵住根管通道，顯微鏡的 根尖片、或咬翼片、甚或 CBCT 的 X 光 放大與光源設備會有助於鑑別判斷之。 影像都可幫助判斷；只要有些微的根管 4. 輔用超音波根管治療工具：相較於其他 陰影，基本上就表示根管的存在。然 較快速的切削工具，超音波根管器械體 而，上顎臼齒區為多牙根、又有鼻竇及 積較小、比較不會擋住視野；必要時尚 ߒΙ ਲ਼ᆓ໗ϽбᏏ Ԥᖝܖޑחਲ਼Ԍᡐ ฒᖝܖޑחਲ਼Ԍᡐ Ѵᢎฒޑ бᏏᡐՓ Ꮟ፴ીཬ Ꮟ፴Ϛٗ ਲ਼ᆓݽᕛ ਲ਼ԌୢЙ Ꮟ፴ٗ ᅔҩܖ၄ᆨ౩ ၄ᆨ౩ ၄ᆨܖ贋ඈ१࡚ ଡᙹᢎᄆ 159 可關閉水流，可以清楚看到治療部位； 2. 牙醫師必須清楚牙齒的形態與走向、了 同時它的切削能力較弱、相對比較安全。 解牙根與根管等解剖組織的相對關係； 5. 使 用 細 且 可 被 彎 曲 的 工 具 探 索 根 管 入 若牙齒已有補綴贋復體，原有解剖對位 口，如：比探針還要直長、卻更有彈 關係會受影響，難度相對增高，需更仔 性的擠針（圖 4-A）；當探針或擠針有 細研讀 X 光影像。必要時移除贋復體對 戳入鈣化根管入口處的感覺時，再拿相 判斷與治療也會有幫助。 對較硬的特殊小號根管銼繼續努力（圖 3. 首要之務仍是資訊的判讀，治療前宜備 有影像清晰且角度正確的 X 光片一或 4-B）。 6. 利用高濃度次氯酸鈉溶解軟組織時會出 多張；若牙冠上有補綴贋復體的遮蔽， 現微小氣泡的現象，可以先將鈣化的髓 咬翼片可以協助評估牙髓腔的深度；若 腔先以 EDTA 清除牙本質殘屑、再注入 臨床許可，先移除贋復體後，再拍攝 X 次氯酸鈉後，於顯微鏡下檢視微小氣泡 光，將有助於髓腔空間的判讀效果。 柱上升的地方，通常可能就是根管的 4. 在良好的視野與光源下，先完成髓腔開 入口。惟需注意若併有使用 RC Prep 藥 擴、清除牙髓石或舊有的充填異物等， 物，因其含過氧化物，與次氯酸鈉的作 再定位可能的根管開口處。對多根管而 用也會出現大量氣泡，此則無分辨效 言，通常未必全部都等量鈣化，從較大 能。 的根管下手成功機會較佳，再藉這根管 口延伸至其他部位，此可增加治療信心 ԃդႀԙݽᕛҬ 及達成目標的機會。 1. 尋找鈣化根管的過程是耐心、細心、與 5. 避免使用切削速度過快的工具，牙髓腔 信心的聯合考驗，三者缺一就難達預期 與根管系統操作空間很小，步步為營是 目標，甚或出現失誤。 不二法門，以避免齒質削除過多及減少 A B DG16 C+ file 調整角度後的擠針 ყ4 （A）標示 1,2 的 DG16 根管探針彈性與長度不及擠針；標示 3,4 的擠針彈性佳，自行改變角度後可拿來尋找根管 入口；（B）相對較硬、較短的特殊小號根管銼，如：C+ file 容易變形斷折，使用時須小心拿捏。 160 屚⛞㧈䴰掲⒥䠓┮⡯虚㞾▵梏嬐埤䖕虚㹊䟑㝈㹤╙榟ㄛ虚 牙根破孔的意外，例如：下顎前牙因牙 9. 使用小號的根管銼去穿透鈣化根管時， 需留 意器械與管壁的過度磨擦可能導致 齒最小，治療時的風險也相對較高。 6. 使 用 特 殊 的 根 管 銼 ， 如 ： C + f i l e , p a t h 扭曲或斷裂，使用根管潤滑劑可減少摩 finder；這類根管銼質地較硬，因此穿透 擦；手指的施力過猶不及，如何拿捏有 力較佳（圖 4-B）；但如果扭轉不當， 賴長期手感的訓練。 很容易斷裂，使用時若發現其尖端出現 形變，要馬上替換。 10. 當小號數的根管銼已達治療長度，其後 操作一如平常標準程序即可。 7. 當幸運的找到根管入口時，仍需耐性的 11. 處 理 鈣 化 的 根 管 多 採 用 機 械 式 的 移 除 使用小號的根管銼逐漸推進、視根管鈣 鈣化組織，鮮少利用螯合劑（chelating 化的程度，約以 1-2 mm 為推進單位、 agent）軟化硬組織，因為螯合劑對所有 當器械已可在這段長度間靈活的進出 浸潤到的硬組織有全面性的影響，此非 時、再往下依序推進，是比較安全的； 臨床所樂見，且在有限的治療時段內效 此時需防躁進，切忌使用蠻力，以避免 果不彰，所以幾無使用價值。 出現平台（ledge）或形成人為根管的意 12. 若非手術的方式無法解決鈣化根管所引 外。一旦出現上述狀況，要找回原路徑 發的病徵時，根尖區手術成為恢復組織 將是難上加難了。 健康的下一個治療選項。 8. 根 管 長 度 測 量 儀 的 使 用 也 會 有 幫 助 ， 在器械即將穿出牙根外時儀器會提出 Ⴑեݽᕛԙ（ݎ見表二） 警訊，如果當時的長度與該牙根原本預 鈣化根管的治療風險是治療長度不足、 估長度相差頗多，此時要懷疑路徑已走 器械斷裂、出現人為根管，或根管破孔。一 偏；若擔心牙根有破孔也可借此檢視 般若能遵照臨床標準程序，治療成果與其他 之。 牙齒無異，是可以樂觀期待的。倘若無法克 ߒΠǺ鈣化根管成果評估表 ਲ਼Ԍᡐ ᖝޑח ݽᕛҐׇᐌႀԙ ݽᕛׇᐌႀԙ 無 追蹤觀察 預後良好 有 追蹤觀察、必要時手術之 預後良好 無 追蹤觀察或手術 預後良好 有 需輔以手術 預後良好 ฒ Ԥ 161 A B C ყ5 五十三歲女性病患牙位 47 曾初步處置、根尖區組織正常，（A）初診 X 光影像，（B）完成治療時 X 光影像，近 心二根管鈣化雖未能達理想治療狀況，然牙齒本身無病徵，（C）二十年的追蹤，顯示根尖區組織完好。鈣化根 管依標準治療程序處置，預後仍可樂觀期待。 服鈣化的情況，則根尖區病變與臨床症狀的 協助評估根管治療的必要性。臨床治療往往 有無，會決定是否需立即輔以手術治療（圖 有不確定因素，醫師一定是希望緩解患者的 5,6）；這些狀況最好在治療前即與病患溝 病苦；退而求其次，則是盡可能不要讓病況 通，讓患者有機會思考本身對口腔健康的規 加劇。若本身醫療設備不足，轉診也是種選 劃與期待。若情況尚未明朗，或難以決定， 項，以避免病患承受未蒙其利、反受其害的 則先追蹤觀察，讓時間來宣告答案，也多可 醫療困擾。 獲得病患的信服。 ՃМᝦ ๖ᇭ 1. N a s s t r o m K , Fo r s b e r g B , Pe t e r s s o n A , 美國牙髓病學會將鈣化根管的治療歸為 4 162 Westesson P. Narrowing of the dental plp 困難病例 ，由於根管系統的縮限，治療時 chamber in patient with renal diseases. Oral 宜更謹慎。治療計畫宜保守，沒有根尖區病 Surg Oral Med Oral Pathol 1985;59:242-6. 變的牙齒可以經定期 X 光片追蹤、讓時間來 2. Gold SL. Root canal calcification associated 屚⛞㧈䴰掲⒥䠓┮⡯虚㞾▵梏嬐埤䖕虚㹊䟑㝈㹤╙榟ㄛ虚 A B C D ყ6 三十六歲女性病患多年前外傷撞擊，（A）牙位 41 根管鈣化併根尖區病變，牙位 31 根管治療後牙根外吸收，患 者選擇手術處置；（B）術後 X 光片，（C）追蹤二年 X 光片，（D）追蹤三年 X 光片，癒合良好。恰當的臨床 治療可讓病患保有自己的牙齒，身體的表現需要時間來印證。 with prednisone therapy: a case report. J Am Dent Assoc 1989;119:523-5. ment challenge. Int Endod J 2012;45:177-97. 4. Endodontic case difficulty assessment and 3. McCabe PS, Dummer PMH. Pulp canal oblit- referral. Endodontics: Colleagues for excel- eration: an endodontic diagnosis and treat- lence. (AAE newsletter) Spring/summer 2005. 163 211 當恆牙因齲齒導致牙髓炎時， 能有較保守的處理方式嗎 ? 杤䕁㉯ 當恆牙因齲齒導致牙髓炎時，臨床上依 當今較保守性的牙髓病治療稱為活髓醫 病徵的診斷會是可復原牙髓炎或無法復原牙 療（vital pulp therapy），有直接覆髓與部分 髓炎；由於這是臨床的診斷，它並無法真實 斷髓的處置方式。學理上，在移除受傷害的 呈現牙髓組織真正的病理的現況（圖 1）。 冠部牙髓組織、留下其餘相對健全的組織， 文獻資料顯示恆牙的齲齒通常在牙髓組織全 同時杜絕口腔汙染後，牙髓組織顯然有復原 部壞死以前就會有根尖區的病變，經切片檢 的能力（圖 2）。若符合下列情況，恆牙的 查這些根管裏通常仍可發現依然存活著的牙 直接覆髓或部分斷髓的臨床療程是可以考慮 髓組織1。 的治療計畫： A B C D ყ1 （A）牙位 25 對溫度變化極度疼痛急診，臨床診斷為無法復原帶症狀牙髓炎、正常根尖組織。（B）組織切片 顯示牙本質裏確實有微生物侵入（箭號標示）。（C）拔除的牙髓組織大部分正常。（D）部分牙髓組織可見 發炎細胞。（感謝江俊斌醫師分享病理組織圖片） 164 䜅㇕䏨⡯焁烡厃䏨汢䈝㟑虇劌㢘悒Ⅼⴗ䠓埤䖕㝈ゞ❝虚 A B C D ყ2 （A）二十歲女性病患牙位 45 因齲齒導致無法復原帶症狀牙髓炎、正常根尖組織。（B）患者考慮進行矯正治 療，該牙以 MTA 斷髓處理後症狀緩解。（C）十個月後牙齒因矯正治療拔除，切片下呈現健康沒有發炎細胞的牙 髓組織。（D）MTA 下方可見骨性牙本質（osteodentin）的修復。（感謝江俊斌醫師分享病理組織圖片） 1. 當病患的症狀尚未變成嚴重的無法復原牙 部分斷髓的醫療步驟亦被臨床醫師納入治療 髓炎，或治療當中牙髓出血的現象可被控 計畫的考量，其步驟簡述如下2,3： 制（圖 3）。 1. 為減少臨床不適：需完整的局部麻醉步 2. 牙齒可經由單純的補綴完成復形，同時無 須承受過度的咬合負擔（圖 4）。 3. 牙根發育尚未完整的恆牙（圖 5）。 進行活髓醫療成功與否的關鍵點在於建 立一個排除細菌並與口腔汙染隔絕的環境 驟。 2. 為有效的隔離汙染：就診前先請病患仔 細潔牙，之後放置橡皮障裝置，確定完 全的防漏措施，並完成消毒牙冠與橡皮 障的步驟。 （bacterial tight environment）。由於 MTA 有 3. 為降低病菌入侵髓腔：宜於顯微鏡下操 絕佳的生物相容性，不會引起牙髓過度鈣 作，先清除所有的齲齒部分，必要時輔 化，又有良好的冠部密封效果，優於傳統的 以齲齒偵測劑（caries detector）確認之， 氫氧化鈣覆髓或部分斷髓。加上使用補綴功 此時先避免侵入牙髓腔。 能日益強化的樹脂複合體，如今直接覆髓或 165 A B C D ყ3 （A）三十九歲女性病患牙位 46 診斷為齲齒、無法復原無症狀牙髓炎、無症狀根尖牙周炎。 （B）直接覆髓處置，MTA 覆蓋，複合樹脂復形。（C,D）術後三十七個月追蹤，根尖區健康況良好，MTA 與牙 髓之間可見再生性硬組織（箭號標示）。 4. 為避免醫源性感染：拿全新的滅菌鑽針 磨開牙髓腔。 填補，待 MTA 硬化後（四小時以上）， 5. 為 消 毒 傷 口 、 減 少 細 菌 、 清 除 壞 死 組 以樹脂複合體完成補綴；亦可在MTA上 織、止血：視臨床狀況、以較高濃度的 直接鋪上玻璃離子體（glass ionomer ce- 次氯酸鈉溶液浸泡牙髓腔及窩洞一至十 ment）或可流動的複合樹脂覆蓋 MTA 後 分鐘。 完成補綴。 6. 為 有 效 止 血 ： 使 用 小 棉 球 輕 壓 牙 髓 組 織。 7. 為完整密封：確認止血後，以 MTA 輕輕 覆蓋在牙髓組織上方，厚度視窩洞深度 而定，理論上宜有約 1.5-3 mm 厚度，再 166 以濕小棉球幫助MTA 硬化，Caviton 暫時 然而，若有下列情況，則不合適進行此 種保守療程： 1. 無法確實放妥橡皮障裝置、未能有效完整 隔離汙染。 2. 沒有發現俱活性的牙髓組織，或流血無法 䜅㇕䏨⡯焁烡厃䏨汢䈝㟑虇劌㢘悒Ⅼⴗ䠓埤䖕㝈ゞ❝虚 A B C D ყ4 （A）五十五歲女性病患牙位 44 因齲齒導致無法復原帶症狀牙髓炎、正常根尖組織。（B）因牙齒排列不整，贋 復重建高困難度。（C）妥協性的 MTA 斷髓處理。（D）四年的追蹤顯示無臨床症狀、根尖區健康況良好， MTA 與牙髓之間可見再生性硬組織（箭號標示）。 止住；前者表示牙髓已壞死、後者代表牙 髓發炎過度嚴重。 ๖ᇭ 由於牙髓組織的再生是如此的困難，保 3. 單純的補綴無法獲得完整冠部密封者；因 護牙髓組織的念頭因而重新回到牙醫師的思 為相對複雜的補綴處置對已受創的牙髓組 維裏。加上近代材料學的演進，能夠硬化 織是再度的傷害，會是影響預後的變數。 的 MTA 可以和牙髓組織和平共處，讓破損 的牙髓腔得以修復且與外在環境隔離；樹脂 ໌ࣀᡜᚂᕛޟџॳᓎ 複合體能夠在儘少刺激牙髓組織狀況下完成 1. 牙齒病徵未能改善、則需進行根管治療。 冠部密封，有效的隔絕細菌的入侵。如此的 2. 牙髓壞死、則需進行根管治療。 組合促成直接覆髓與部分斷髓的臨床治療方 3. MTA有可能導致牙齒變色、因此前牙未必 式，讓牙根繼續成熟發育或相對保留更多牙 合適此療程（圖 6）。 齒硬組織，在牙髓病醫療文獻上亦逐漸受注 167 A B C D E ყ5 （A,B）十歲女童牙位 35 牙痛急診求醫，診斷為齒 外齒咬頭斷裂、無法復原帶症狀牙髓炎、正常根 尖組織、牙根發育未完整。（C,D）臨床步驟確認 髓腔止血、放置氫氧化鈣、確認窩洞周圍無殘餘 藥劑再以複合樹脂復形。（E）經部分斷髓處理後 追蹤十九個月牙根持續生長，封填物與牙髓之間 可見再生性硬組織（箭號標示）。 4 目 。活髓醫療可讓牙齒的物理結構損傷較 變化與可行的醫療計畫，務必讓病患了解其 少，得以嘉惠病患。相對於根管治療及贋復 風險與優點，方為上策。 體的牙冠重建，這種保護病患的自有組織、 節省醫療資源的治療方式，提供醫療人員另 ՃМᝦ 一種角度的思惟，應該是醫病雙方所樂見的 1. Lin LM, Shovli F, Skribner J, Langeland K. Pulp 成果。 活髓醫療的長期預後仍有待更多文獻的 168 biopsies from teeth associated with periapical radiolucency. J Endod 1984;10:436-48. 揭露，牙醫師宜先熟悉相關步驟、慎選病 2. Bogen G, Kim JS, Bakland LK. Direct pulp 例，對於需接受較多補綴治療或承擔較大咬 capping with mineral trioxide aggregate. 合負擔的牙齒，宜謹慎討論後續可能的牙髓 An observational study. J Am Dent Assoc 䜅㇕䏨⡯焁烡厃䏨汢䈝㟑虇劌㢘悒Ⅼⴗ䠓埤䖕㝈ゞ❝虚 B A C D E F ყ6 （A,B）十二歲男童右側牙齒對冷過敏逾一個月後轉 成持續性疼痛，牙位 45 經診斷為：齒外齒冠部裂 損、無法復原牙髓炎、牙根生長未完整。（C）初診 當天採活髓醫療法。（D）兩個月又十五天追蹤觀 察，臨床不適已緩解、根尖區組織無異樣。（E,F） 三年後 X 光影像顯示髓腔充填物下方有鈣化層增厚 跡象、牙根生長完成、惟牙冠因使用 MTA 導致逐漸 呈現暗色（箭號標示），此為活髓療法可能的成果 與代價。 2008;139:305-15. 4. Simon S, Perard M, Zanini M, et al. Should 3. Witherspoon DE. Vital pulp therapy with pulp chamber pulpotomy be seen as a perma- new materials: new directions and treatment nent treatment? Some preliminary thoughts. perspectives – permanent teeth. J Endod Int Endod J 2013;46:79-87. 2008;34:S25-8. 169 在什麼情況下，做過根管治療的 牙齒需重新處理呢 ? 212 杤䕁㉯ 門診若發現病患牙齒曾接受過根管治 病因後與病患討論，方規劃是否需要重新 療，經蒐集臨床資料、鑑別診斷確定病況與 治療、或根尖區手術、甚或拔除。對於原 牙髓病相關，其處置原則可列表一如下： 治療品質不良的牙齒，通常根管內會殘留 1. 根管治療後的牙齒出現症狀：已有根管治 有微生物感染，一般可以經由修正舊有的 療的牙齒通常牙髓神經已被破壞，幾乎不 缺失，而達到改善健康的目的；若併有根 會有對溫度的疼痛反應，只會呈現根尖區 尖區的病變，則須經臨床判斷再決定是否 的病徵，如：咬合、敲觸診、腫脹等不適 僅需重新治療、或尚需輔以根尖區手術處 感。若是剛完成治療的牙齒，可能是醫療 理之（圖 1）。至於拔除，站在保存醫療 過程的傷害導致根尖區組織的發炎反應， 學的立場，通常只有在牙根斷裂、或齒質 或是補綴贋復體的裝置需咬合適應，此時 所剩不足難以承受咬合力、或清潔無法有 宜先追蹤觀察數週、甚或數個月；若是症 效達成等情況下不得已的決定（圖 2）。 狀持續或追蹤時出現新的症狀，則需評估 2. 當牙齒治療後並無不適，根管治療品質優 ߒΙ бᡜ* ݽᕛࠢ፴** ਲ਼Ԍୢᡐ 贋ඈॎห ݽᕛॎห 有 不論優、劣 不論有、無 不論有、無 宜計畫重新治療 無 優 無 無 應定期追蹤 無 優 有 無 定期追蹤或重新治療 無 優 無 有 贋復處置時評估後再決定 無 優 有 有 重新治療或根尖區手術 無 劣 無 無 應告知、可追蹤、宜治療 無 劣 有 無 討論後宜重新治療 無 劣 無 有 建議重新治療 無 劣 有 有 建議重新治療 * 牙髓病症是指經鑑別診斷後判斷為牙髓病況引起的咬合不適、敲觸診異常、或存在根尖區引發的感染膿腫。 ** 治療品質優劣是依 X 光片呈現影像，充填長度介於根尖 0-2 mm 以內、充填緻密完整者屬優良。 170 ⢷⁏灋㉔㹐ᾚ虇⇩懝㧈䴰㹊䟑䠓䏨烡梏捜㜿埤䖕◱虚 A B C D ყ1 （A）牙位 36 病患曾接受根管治療及近心牙根根尖區手術後仍持續頰側化膿。 （B）經馬來膠溯源，診斷為曾根管治療、慢性根尖膿腫。 （C）經重新根管治療、排除根管內的感染原、症狀消失後完成治療。 （D）三年六個月後追蹤，患者無臨床症狀、根尖區組織復原良好。 A B C D ყ2 （A）牙位 16 診斷為曾初步治療、無症狀根尖牙周炎、根管鈣化。 （B）完成根管治療後三年追蹤，根尖區組織復原良好、患者使用無虞。 （C）治療十二年後發現近心頰側牙根裂損、遠心齒頸部齲齒。 （D）近心頰側牙根切除、加上適當的補綴復形，追蹤一年後患者對牙齒的清潔與咬合均 適應無虞。 171 良，無根尖區病變，亦無贋復計畫時， 因，因此須加仔細的鑑別診斷。當判斷根 身為醫師仍應定期追蹤該牙。因為身體的 尖區病變屬牙髓病的併發症狀，不論是否 健康是動態的，根管治療後的齒質都有缺 該牙涉及贋復治療計畫，均有必要告知病 損、亦均有補綴體，仍需留意潔牙、咬合 患，以盡醫師的醫療責任，且可取得病患 等相關事項。尤其是沒有牙髓神經的牙齒 更多的信任。至於最終的治療計畫，則是 再度齲損時將不會對溫度的變化有反應， 病患與醫師的共同決定。如果牙齒發現有 臨床上細菌等微生物的侵擾並不容易被發 新的齲損、根管治療品質可待補強、或根 現，也可能面對牙根裂損的風險，因此更 管內感染徵象明顯，在牙齒尚可行使咬合 需要牙醫師的仔細照顧，以延長使用年限 功能且病患有能力清潔保養的情況下，重 （圖 3）。 新根管治療會是醫療效益較佳的選項。忽 3. 一般而言，根尖區病變大多是牙髓病變引 發的，但臨床上當然有例外，不乏其他病 略此一步驟，其後的補救措施往往易傷及 醫病關係的和諧（圖 4）。 A B C D ყ3 （A） 牙位 36 診斷為曾根管治療、無症狀根尖牙周炎，因無贋復治療計畫、病患選擇追蹤之。 （B） 十二年後，該牙頰側與遠心側發現有蛀齲。 （C）經補綴醫師以 Ketac Silver Glass Ionomers 補綴，使用五年後遠心側牙根縱裂。 （D）遠心側牙根切除、近心側根管重新治療，六年後追蹤、近心側根尖區骨質明顯改善、病患修正咬硬食習慣 配合牙齒現況。 172 ⢷⁏灋㉔㹐ᾚ虇⇩懝㧈䴰㹊䟑䠓䏨烡梏捜㜿埤䖕◱虚 A B C D ყ4 （A） 牙位 46 診斷為曾根管治療、無症狀根尖牙周炎，規劃贋復處置前建議重新根管治療。 （B） 未經根管重新處理而直接替換牙冠，八個月後病變陰影擴大，咬合異樣感日趨惡化，醫病關係趨緊張。 （C）轉診根管重新治療十個月後，根尖區骨質逐漸復原。 （D）完成治療後二十個月追蹤，該牙的咬合功能恢復、根尖區組織趨完好。 4. 當 X 光片顯示根管治療的長度或緻密度 5. 若根管治療併有失誤時，為修正原有失誤 不足時，雖然這狀況並不等同於失敗， 的治療難度一定升高，此時需秉持牙髓病 卻容易受到專業眼光的批判。這訊息的意 醫療的原則，規劃治療方式，重新治療以 義是：根管系統內尚有未完整清創的部 保留珍貴的牙齒或仍屬可為，文獻上呈現 分、存在微生物感染的較高機率。此結論 的治療成果五年保存率仍有 89% 1 ，拔除 代表日後病變出現的風險較高，依此推 不是惟一的選項（圖 6）。 論，若併有根尖區病變或牙齒有新的贋復 6. 贋復處置是根管治療後口腔功能重建的下 計畫，則牙醫師為降低出現相關併發症狀 一環，若根管治療預後難以確定時，贋復 的風險須審慎估量，務必告知病患，建議 計畫自然無法落實。對於根管品質沒有把 重新治療；亦宜評估自己的臨床醫療能力 握的牙齒，開始進行贋復治療時需仔細檢 與範圍、提供可選擇的治療方式、包括轉 查牙冠是否又有齲損？髓腔封填是否已有 診，以確保和諧的醫病關係（圖 5）。 微滲漏？是否有殘存牙髓組織、或食物殘 173 A B C D ყ5 （A） 牙位 36 診斷為曾根管治療、無症狀根尖牙周炎。 （B） 贋復處置前重新根管治療、排除根管內的感染原。 （C）完成根管治療。 （D）二年後追蹤，根尖區組織復原趨良好。 A B C D ყ6 （A） 牙位 46 診斷為曾根管治療、無症狀根尖牙周炎、近心牙根破孔。 （B） 重新根管處理，觀察半年後以 MTA 修復之。 （C）治療後二年追蹤，牙冠贋復已完成，根尖區及牙根分歧區復原良好。 （D）治療後四年追蹤，無臨床不適、牙根周圍復原良好、馬來膠大多已被身體所吸收。 174 ⢷⁏灋㉔㹐ᾚ虇⇩懝㧈䴰㹊䟑䠓䏨烡梏捜㜿埤䖕◱虚 屑？根管充填是否變色、濕滑、或已不緻 3. Chueh LH, Chen SC, Lee CM, et al. Tech- 密？是否有未清創或未充填根管？這些都 nique quality of root canal treatment in Tai- 代表牙齒內部仍有潛在感染源，應予病患 wan. Int Endod J 2003;36:416-22. 討論後修正治療計畫、排除根管感染，以 期降低預後失敗的風險。 4. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Outcome of secondary root canal treatment: A systematic review of the literature. Int Endod J ๖ᇭ 2008;41:1026-46. 調查台灣地區的 1998 年的根管治療五 2 年保存率為 92.9% ，然而根管治療充填品質 3 優良率僅為 30.3% ，與世界各國有相似的狀 況。這表示許多病患在完成根管治療後主觀 上並無明顯不適，然牙齒仍有潛在的感染病 況與日後病發的風險。雖然僅憑 X 光片的根 管治療品質並不足以斷論成敗，但我們需切 記這些牙齒的預後並不明確，牙醫師應提供 更完備的追蹤觀察，以維護病患最佳的口腔 健康。對於根尖區有病變的牙齒，即或未能 立刻處理，若追蹤時發現病變陰影擴大，則 需提醒病患、建議進一步處置，以善盡醫師 的醫療倫理與責任。根據 2008 年系統式文 獻整理的資料顯示，再次根管治療仍有 77% 的成功率，而影響成敗的顯著因子為根尖區 病變的有無、根管充填物的長度以及該牙冠 部密封的品質4。 根尖區病變往往是根管系統感染的併發 症，若要對這種牙齒進行牙周手術或在其旁 放置人工植體，則需更謹慎。 ՃМᝦ 1. Robert S, Rotstein I. Epidemiologic evaluation of the outcomes of orthograde endodontic retreatment. J Endod 2010;36:790-2. 2. Chen SC, Chueh LH, Hsiao CK, et al. An epidemiological study of tooth retention after nonsurgical endodontic treatment in a large population in Taiwan. J Endod 2007;33:226-9. 175 213 為何 X 光影像看來完美的 根管治療會失敗 ? 重做會好嗎 ? 杤䕁㉯ 由於牙髓病醫療面對的是眼睛看不到的 牙根管及根尖區結構，因此牙醫師需要憑藉 3. X 光影像確實沒有誤導，根管治療也確有 X 光片來輔助檢視；長期下來導致大家習慣 其成效，然而引發牙齒生病有多重因素， 以 X 光影像來解說病情、評估成果，有時反 與牙周病變或贋復處置均可能相關；此 而忽略其他看不見卻也直接影響治療成果的 外，非齒源性的病變、全身性的其他病 因素。 變、甚或腫瘤都可能一併發生於同一顆牙 在此界定「失敗的根管治療」是指臨床 上有症狀或在追蹤時 X 光影像於根尖區的變 化呈現病變的出現、或沒有改善、或惡化。 X 光影像看來完美的根管治療通常是指 176 可能是失敗的治療。 齒，因此面對似乎是失敗的治療成果，必 須再次鑑別診斷評估之（圖 4）。 針對重新根管治療是否能改善症狀與病 徵，可以依下列步驟評估： 根管充填的長度與緻密度符合要求；當狀似 1. 鑑別診斷、尋找病因：再次評估判斷是必 完美的根管治療居然失敗了，其可能因素如 要的，因為患者的身體與病況是變動的， 下： 即或是相同的牙位、相似的病灶，最初求 1. 被 X 光影像誤導，該治療並非完美。傳統 診的病因與日後再發的病因未必相同。由 X 光片是將三度空間的組織結構投射成平 於牙髓、牙周與贋復的問題可能會一併發 面影像，根管治療完成的 X 光影像只是根 生、或接續出現（圖 5,6），臨床醫療時 管充填的二維呈現，所顯現的影像未必能 務必先釐清病況的可能原因，而後對症下 真實反應，真相有可能是根管治療有失誤 藥方能解決；如：當臨床上根管治療後的 （圖 1）、充填不緻密、甚或尚有未完整 病人出現牙齦腫脹或咬合不適等困擾時， 治療的根管（圖 2）。因此看來狀似完美 檢查臨接面牙齒與補綴物的完整性、牙 的根管治療，未必真的全然無懈可擊。 周囊袋的探測與咬合的檢視是最基本的分 2. X 光影像或許沒有誤導，根管充填確實完 辨。如果病患同時間口腔有尚有接受其他 美，然而影響根管成果的不止是根管充 醫療，如：顳顎關節調整或矯正治療，這 填，X 光影像無法提供影響成敗的全部資 些變數亦需一併考量。 訊，如：牙根出現裂痕 X 光影像往往看不 2. 若排除病況是由其他科別引發，則須尋找 見（圖 3）。 真正決定治療成敗的是根管 導致根管治療失敗的原因；由於牙齒所處 內感染能否排除與杜絕，而這部分 X 光影 的環境是高度汙染的口腔，任何成功的牙 像最多僅可能間接提供資訊，以致於雖然 髓醫療若無法完整的防堵感染，長時間下 X 光影像看來狀似完美的根管充填，仍有 來會增加失敗的風險；牙髓病變絕大多數 䉉⃤ X ⋘≞䢚ℕⴛ儝䠓㧈䴰㹊䟑㢒⫀㛦虚捜⇩㢒⬌❝虚 A B C ყ1 （A）牙位 12 的 X 光影像，根管治療看來並無不妥。 （B,C）不同角度影像顯示牙冠與牙齒關係並不貼合，齒頸部有齲齒缺損（紅色箭號標示）；同時根尖有破孔， 充填物偏入根尖區（黃色箭號標示）。 A B C D ყ2 （A）牙位 34 的 X 光影像，根管治療長度與緻密度尚可，但有明顯根尖區病變。 （B） 不同角度影像顯示該牙根尚有根管處理不全。 （C） 重新完成根管治療。 （D）一年後追蹤，根尖區骨質明顯修復。 177 B A C D ყ3 （A） 牙位 14 的 X 光影像，根管治療長度與緻密度尚可、但病人主訴腫脹感及咬合不適感。 （B） 牙冠拆除，咬翼 X 光影像顯示牙冠遠心側齒頸部有齲齒。 （C）牙周囊袋探測呈現深且窄的破壞、懷疑牙根裂損。 （D）翻瓣確診後拔除牙齒，證實頰側與舌側均有裂痕（箭號標示）。 是感染導致，而細菌、生物膜（biofilm） 查牙齒是否補綴物已缺損鬆脫、或周 等微生物群卻是看不見的，因此必須追尋 圍又有蛀牙跡象。 引發感染的蛛絲馬跡： (1) 尋問病人過往的根管治療是否有裝置 隔離的橡皮障，病人或許不知專業名 破壞、則需懷疑牙根有裂損（圖 3-C,D）。 稱，不過看到橡皮障的隔離設備及治 (4) 拍攝不同角度的 X 光影像，檢視是否 療過程通常都有印象。沒有確實的感 補綴物內又有齲齒、是否有尚未治療 染防護設備，根管治療的過程肯定存 的根管、是否治療長度有所不當、治 在汙染根管與根尖區的高度風險。 療失誤、充填有所不足等等。 (2) 排除冠部滲漏（coronal leakage）：檢 178 (3) 探 測 牙 周 囊 袋 深 度 ， 若 有 深 且 窄 的 (5) 了解病患健康狀況，如：控制不佳的 䉉⃤ X ⋘≞䢚ℕⴛ儝䠓㧈䴰㹊䟑㢒⫀㛦虚捜⇩㢒⬌❝虚 A B C D ყ4 （A）牙位 36 的 X 光影像，根管治療長度尚可、緻密度不足、根尖區骨質明顯破壞、病人無任何症狀。 （B,C,D）重新治療後五年、八年與十二年，X 光影像顯示牙根分叉區骨質復原良好，下顎骨病變陰影往近心側 移動，口腔病理診斷為 cemento-osseous dysplasia。 糖尿病患者對於根尖病灶的復原可能 3 會遲緩 。 (6) 鑑別根尖外感染的可能（extraradicular infection）。 3. 對於可能的感染因素，需與病患討論後規 (2) 針對所懷疑的病因，再次進行非手術 式療程若有機會改善，則可考慮重新 治療。 (3) 如果找出病因，但是非手術式療程難 以進行，譬如：已有粗壯的牙柱，或 劃治療方式，其原則為： 懷疑根尖區感染已屬病患的免疫力難 (1) 如果牙齒方完成根管治療，對於臨床 以克服，則宜考慮手術處理之（圖 上尚未緩解的症狀，仍可考慮追蹤觀 7）。 察；至於 X 光影像則須更長的時間觀 察變化。 179 A B C D ყ5 （A）牙位 27 診斷為曾初步處置、無症狀根尖牙周炎。（B）根管治療後 X 光影像。（C） 治療後五年追蹤，根尖區骨質完整復原。（D）八年後病患返診，主訴牙齦腫脹、咬合不 適，X 光影像顯示牙冠補綴體內齲齒出現、齒槽骨明顯又受破壞。 A B C D ყ6 （A）牙位 17 因無法復原帶症狀牙髓炎，接受根管治療。（B,C,D）完成根管治療後六年、 十年與十七年追蹤，牙周組織逐漸破壞影響根尖區健康。（感謝賴弘明醫師分享 X 光圖 檔） 180 䉉⃤ X ⋘≞䢚ℕⴛ儝䠓㧈䴰㹊䟑㢒⫀㛦虚捜⇩㢒⬌❝虚 A B C D ყ7 （A） 牙位 46 診斷為曾根管治療、慢性根尖膿腫，馬來膠追溯至遠心側牙根，近心側根管內有斷落器械。 （B） 治療完成後九個月後竇管再現。 （C） 再追蹤七個月後，症狀未能緩解，遠心側牙根手術處理之。 （D）手術後三十三個月復原情況良好。 4. 其他考量 一定引發病變，還是取決於該區段當 (1) 重新治療時，由於口腔內隨時充滿感 初有無感染，但是這並非臨床上能夠 染原，所以對於已有病徵的病例，站 正確判斷的，此為重新治療決策的難 在醫師的角度必須假設根管內仍有殘 處之一。對於已經通不下去的根管， 餘組織及細菌汙染，接續的治療即是 牙醫師要評估自身的臨床實力，盡可 以去除感染為思考主軸。針對根管的 能在造成更大傷害前縮手，這種判斷 修形不宜過度，以免弱化齒質過多； 需要臨床經驗的累積。如果根尖區並 而根管的沖洗與清潔必須加強，以多 無病變陰影，在告知病患、充分溝 樣化的沖洗藥劑、可進入根管深部的 通、了解預後的情況下，可以追蹤 沖洗工具、輔以超音波清潔、放置根 之；然若病人仍有疑慮、或醫師懷疑 管內藥劑，依此排除汙染與感染。 根尖區有病變，則建議轉診。 （相關內容請參閱 221 頁第 305、 306、307 篇） (2) 若有未達理想長度的根管，日後是否 (3) 臨床上偶有側根管（lateral canal）導致 失敗的病例，通常仍是感染原難以排 除，往往需要手術處理之（圖 8）。 181 A B C D ყ8 （A,B）上顎唇側面時有膿腫，追溯至牙位 21 牙根中段區。 （C）因贋復體的考量、患者選擇手術治療，近心側有側根管，根尖區與側根管以 MTA 封填。 （D）術後十一個月追蹤顯示骨質復原趨近完好。 解剖資料顯示，牙根出現側根管或根 tissue）的形成。這又是一個 X 光影像 尖分岐（apical ramification）的比例可 無法鑑別的極限（圖 9）。 1 達 60% ，而當今的醫療設備對於牙根 (6) 若患者曾有牙科醫療負面的體驗，或 的側根管或根尖分岐處仍是無法完整 有生理病因無法解釋的病況，適當的 清潔，同時這些區域的充填也難以緻 轉診其他科別也是處置選項之一。 密，如此的充填對於預後的影響也未 能證實 2 。截至目前，這部分仍是牙髓 醫療界尚待克服的領域。 牙髓病醫療面對的是根管與根尖區的感 (4) 治療完美的病例，但是病人術後仍有 染，治療成果的評估有賴臨床症狀的緩解 敲診或觸診等異樣感，一則可能是該 與 X 光影像的變化，影像看似完美的根管治 病變已持續多時、症狀未必能快速改 療無法等同於感染源的清除或阻擋。重新處 善，或是微小的病變 X 光片難以顯 理是否會改善，仍須鑑別診斷後對症下藥。 現，此時宜靜待觀察；此外，病人自 診斷為失敗的根管治療需從病因探討下手， 身感受的敏銳度也會影響術後的感 若能確認病因、有效排除之，則重新根管治 覺，必要時需較長時間修復及逐步咬 療仍享有良好預後成果 4 。針對單純的牙髓 合的訓練方可能緩解。站在醫師的 醫療失敗，建立臨床的感染防制概念與遵守 立場仍是評估根管內感染原是否完整 標準的治療流程當可有效減低此困擾。根管 移除，以及根尖區手術是否有幫助。 內的感染可進行重新治療，側根管、或根尖 （相關內容請參閱 037 頁第 103 篇） 分岐處、或根尖區殘留的感染則需輔以手術 (5) 針對免疫力正常的病患，排除牙髓病 的處理。牙髓病醫療能有效的保留珍貴的牙 因後，根尖區組織理當會修復，然而 齒、延長使用的年限、珍惜醫療資源的使 身體的修復未必能還原回復成完整的 用、應是社會大眾所樂見。 骨質組織，也可能會有疤痕組織（scar 182 ๖ᇭ 䉉⃤ X ⋘≞䢚ℕⴛ儝䠓㧈䴰㹊䟑㢒⫀㛦虚捜⇩㢒⬌❝虚 A B C D E F ყ9 （A,B）因牙位 21 觸診持續按壓痛，上顎正門齒進行根尖區手術，牙位 11 因根尖區陰影一併處理之。 （C,D）術後十二個月與十九個月追蹤，根尖區骨質復原良好。 （E）病理檢視，牙位 11 屬疤痕組織，（F）牙位 21 為根尖區發炎組織，X 光影像無法區分鑑別。 （感謝江俊斌醫師分享病理組織圖片） 183 ՃМᝦ 1. Vertucci FJ. Root canal morphology and its relationship to endodontic procedures. Endod Topics 2005;10:3-29. 2. Ricucci D, Siqueira JE. Fate of the tissue in lateral canals and apical ramifications in response to pathologic conditions and treatment procedures. J Endod 2010;36:1-15. 3. Fe i n J E . T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n d i a betic control and periapical lesion resolution. http://archive.hshsl.umaryland.edu/ handle/10713/1675 4. Bergenholts G, Lekholm U, Milthon R, et al. Retreatment of endodontic fillings. Eur J Oral Sci 1979;87:217-24. 184 214 牙齒的外傷該如何處置 ? 䠌⑬㝈虉㣝呇 臨床上，牙齒外傷經常發生在七至十四 史、受傷時間以及受傷的方式（含撞到東 歲的孩童，而患齒常是對於美觀有重要影響 西的質地）。在臨床檢查方面，若患者有 的門齒區域；在門診時，醫師除了要安撫驚 其他頭部外傷神經生理方面的症狀，如： 慌的患者，還要面對失措的家長，因此在處 頭痛、嘔吐、意識不清、瞳孔不正常的反 理時須謹記以下原則（表一），同時可參考 射、複視等情形，則須先行處理。而軟組織 牙齒外傷治療指引（Dental Trauma Guide， 的傷口須在確認無異物（如牙齒碎片）殘 網址為：http://www.dentaltraumaguide.org/） 留後，予以消毒與縫合。在牙齒的檢查部 網站進行處置，此平台為 Dr. Andreasen 等人 分 ， 則需 記 錄 包 含 牙 齒 是 否 有 搖 動 、 位 移 根據多年臨床經驗與病例治療的追蹤結果， （displacement）、斷裂（fracture）或變色 所提供之詳細外傷處置建議。 （discoloration）等項目，並對於牙髓活性狀 態（可進行電髓測試或冷溫測試）及牙周發 ׇᐌޟ୰ຨᇄᖝחᔮࢥ 炎狀態（觸診及敲診）加以記錄（表二）。 完整的問診包含患者年齡、主訴、全身 雖然經外傷或牙根發育未完全的牙齒，對於 病史（含破傷風疫苗接種紀錄）、牙科病 電髓測試常有偽陰性的反應，但仍需例行性 ߒΙǺ牙齒外傷的處理原則 ׇᐌޟ୰ຨ ᇄᖝחᔮࢥ ғጂຨᘞ ᇄޱ/ড়ߝ ӓӣᔣۡ ݽᕛॎห ݽᕛแו ଡᙹᔮࢥ ߒΠǺ牙齒外傷檢查紀錄 б՝ _________________________ ˎ 搖動度 ˎ 敲診 ˎ 變色情形 ˎ 觸診 ˎ 牙冠斷裂情形 ˎ 位移量：方向_____；______ mm ˎ 牙髓活性測試 EPT________；Cold test_________ ˎ 根尖 X 光片：parallel / shift 185 紀錄測試的結果，以作為日後追蹤檢查判斷 and crown）進行處理，相關的簡要處置 的依據。此外，以兩張以上不同角度的根 原則可參照表三。有關牙冠-牙根斷裂的 尖X光片或錐束電腦斷層照影（cone-beam 治療，須先移除斷裂片段，並評估運用 computed tomography, CBCT），對於患齒外 矯正治療或牙周手術對於剩餘齒質進行 傷程度加以評估，亦有其必要性。 贋復治療的可行性。此外，針對斷裂位 置 較深的牙根斷裂或齒槽骨骨折，治療 бᏏѴ༌ຨᘞϷ 牙齒的外傷若有斷裂情形發生，可依 方式為進行復位（reposition）與為期四週 之固定（fixation）處置。 斷裂的位置大致可分為：牙冠斷裂（crown 牙髓治療介入時機 fracture）、牙冠-牙根斷裂（crown root frac- 外傷的型式、牙冠斷裂的深度與根尖孔 ture）、牙根斷裂（root fracture）及齒槽骨 發育的狀態是決定牙齒發生外傷時，是 骨折（alveolar fracture）；而根據牙齒移位 否需要根管治療主要因子，而在臨床 （displacement）及搖動情形則可分為：震 上，牙齒所需的復形方式也會影響牙髓 盪（concussion）、半脫位（subluxation）、 治療的進行方式。牙齒對於外傷撞擊的 側向脫位（lateral luxation）、突出（extru- 修復能力，也會依年齡而有所不同，隨 sion）、內縮（intrusion）與脫落（avul- 者不同外傷型式與斷裂深度，對牙髓活 sion）；其中，震盪與半脫位的特徵皆為牙 性的影響也不盡相同；對於可利用複合 齒無明顯移位情形，若無搖動情形，唯有敲 樹脂或貼片進行復形的小範圍牙冠斷 診疼痛則屬震盪；但若搖動程度增加則屬半 裂，若合併有牙髓暴露的情形，由於外 脫位，其他診斷則依脫位的方向命名之。當 傷導致的牙髓暴露大多切面較為平整， 牙齒發生外傷時，同一牙位常合併有斷裂及 所感染的細菌量較低，無論牙根發育完 脫位的情形，使診斷變得格外複雜。然而， 成與否，在外傷發生一週內皆可選擇運 正確的診斷可以幫助醫師們決定正確的治療 用活髓治療，以保存較多牙髓組織。而 方式，茲將 Dr. Andreasen 所建議的外傷診斷 對於牙根尚處發育中的牙齒，則須盡可 1 法摘錄於圖 1 。 能地運用活髓療法保持牙髓的活性，以 利牙根的繼續發育（圖 2）。 186 бᏏѴ༌ݽޟᕛনࠌ 活髓治療的步驟 1. 斷裂性牙齒外傷的治療原則 活髓治療的施行技巧為在麻醉與橡皮障 牙齒外傷治療的基本原則可依外傷診斷 的置放下，先以次氯酸鈉沖洗暴露之牙 加以分類，若有斷裂情形發生，影響範 本 質進行表面的消毒，再以全新且滅菌 圍小的牙冠斷裂，可利用複合樹脂加以 的 4 號高速圓頭鑽針自牙髓暴露處向深 復形；若牙冠斷裂的片段完整，則可考 處移除約 2 mm 之牙髓組織，經生理食鹽 慮將斷裂片段以複合樹脂黏著修復，而 水沖洗傷口後，以無菌棉球加壓止血， 無法以牙體復形加以修補的牙冠斷裂或 之後覆以 MTA 或氫氧化鈣，再加以復形 斷裂深度較淺之牙冠-牙根斷裂，則可考 填補。（相關內容可參閱 375 頁第 419、 慮利用貼片（veneer）或牙柱-牙冠（post 420 篇） 牙齒外傷的診斷方式 ყ1 䏨烡䠓⪥≆封⬑⃤埤僽虚 187 A B C ყ2 （A）八歲女童意外跌倒，造成牙位 11、21 牙冠斷裂合併牙髓暴露，並有震盪現象，對電髓測試有反應；（B） 經活髓治療後，以複合樹脂進行復形；（C）二年追蹤檢查 X 光片顯示根尖孔有逐漸閉合的趨勢。 2. 脫位性外傷的治療原則 188 給，因此脫位性外傷的發生，通常伴隨 脫位性外傷乃由於外力撞擊牙周支持組 著牙周與牙髓組織不同程度的傷害。在 織而導致，依撞擊力道的程度不同，可 治療原則上，運用復位及固定協助牙周 能間接影響牙髓神經支配與血流的供 及牙髓組織的修復，並視需求輔以牙髓 䏨烡䠓⪥≆封⬑⃤埤僽虚 ߒέǺ牙齒斷裂的簡要治療原則 ᘞນלԒ ညПԒ 牙釉質斷裂 修磨尖角 / 樹脂復形 - 牙冠斷裂 （未有牙髓暴露） 樹脂 / 貼片（veneer）復形 - 牙冠斷裂 （合併牙髓暴露） ਲ਼ᆓݽᕛޟሯؑ 小範圍 樹脂 / 貼片復形 活髓治療 大範圍 牙柱 / 牙冠復形 根管治療 ߒѲǺ內縮型外傷的復位方式 ਲ਼ԌЌޑᄘ ϱᕻ՝ಋ໔ ݽᕛПԒ 自然復位 矯正復位 手術復位 < 7 mm Open apex > 7 mm < 3 mm Closed apex 3-7 mm > 7 mm 治療，避免壞死的牙髓組織影響牙周組 要及時以手指力量或拔牙鉗進行復位與 織的修復。 固定治療，固定時間的長短取決於傷害 復位與固定原則 的嚴重程度，突出型的外傷所需固定時 脫位性外傷若需固定治療，最簡單的方 間為二週，若合併有骨性斷裂，固定時 式為運用複合樹脂/金屬線將患齒與周圍 間則需延長為四週。有關內縮型外傷的 數顆牙在頰側切齒面 1/3 處進行黏著固 復位，擬定治療計畫時可依據根尖孔發 定。在脫位性外傷中，震盪或半脫位通 育的狀態與內縮位移量，選擇使牙齒自 常不需特別的處置，除非半脫位情況嚴 然復位、利用矯正復位或手術復位治療 重使牙齒搖動程度呈二級以上（搖動時 （表四），在內縮位移量小的狀況下， 移位量>1mm），才需進行二週的固定治 可在外傷發生後觀察數週，如牙齒未有 療。對於側向脫位與突出的治療，則需 自然復位趨勢，則可運用矯正治療加以 189 A B C ყ3 （A）十一歲男童於學校發生意外導致牙位 11 牙冠斷裂，而牙位 21 與 22 移位，其中 21 為內縮；22 為側向脫 位；（B）牙位 11 進行活髓治療，而由於牙位 21 內縮位移量大於 3 mm， 21 在部分手術復位後，進行功能性固 定（functional splinting），並於二週內進行根管治療；（C）牙位 21、22 進行矯正復位，並持續追蹤檢查，X 光片 為外傷一年後的追蹤。 190 復位；若內縮位移量大，選擇以手術復 再植（replantation）的成功率。針對牙齒 位，最佳時機為外傷發生後即刻進行， 脫落的一般性處理原則為避免直接器械 並依位移範圍的大小，固定治療二至四 碰觸齒槽或牙根表面，以維持牙周韌帶 週（圖 3）。 細胞的活性；齒槽或牙根表面若有髒汙 牙齒脫落的治療則須把握「黃金時間」 則以無菌水或生理食鹽水簡單清潔即可 進行復位，牙齒在口外的時間越短，日 （具有殺菌力的次氯酸鈉或漱口水 chlor- 後發生牙根吸收等合併症的機會就越 hexidine 並不建議使用），並盡快將牙 小。一般而言，若牙齒未保存在適當的 齒復位（若牙齒在到診前已被置回齒槽 溶液（如牛奶或生理食鹽水）中，且口 中，則以生理食鹽水稍加清理患處）， 外時間大於一小時，則會大幅降低牙齒 運用 X 光片協助確定牙齒復位在正確的 䏨烡䠓⪥≆封⬑⃤埤僽虚 位置上，固定治療一至二週。若口外時 完成的牙根繼續生長，若有根尖病變或 間大於一小時，建議以 2% 氟化鈉（so- 牙根吸收等情形發生，則須視病情介入 dium fluoride）溶液浸泡二十分鐘再行復 治療。追蹤檢查的時間點則建議為處置 位，並固定一至二週。此外，須給予口 後四週、三個月、六個月，之後每年追 服抗生素以降低傷口感染及牙根吸收的 蹤檢查一次直到第五年，若外傷情形較 可能性，在十二歲以上的患者四環黴素 為嚴重或處置較複雜，則可於初期進行 是最佳的選擇，建議劑量為 Doxycycline 較密集的追蹤。 100 mg，每天兩次；或使用 Penicillin V 500 mg，每天四次，持續服用一週。而 十二歲以下的患者則建議每六小時給予 ๖ᇭ 處理牙齒外傷的基本原則為經由完整的 Penicillin V 25-50 mg/kg，持續一週。 問診與臨床檢查，進行正確診斷。並與患者 牙髓治療介入時機 及家長共同擬定治療計畫，在完成治療程序 震盪或半脫位通常不需特別的牙髓處 後，須透過密切的追蹤，評估醫療介入的必 置，然而部分外傷形式可能造成牙髓壞 要性，以降低外傷所帶來的衝擊。對於牙根 死的機率高，例如在根尖孔閉合的牙 處於發育階段的牙齒，則須盡可能地運用活 齒，若有脫落或內縮型的外傷，其血管 髓療法保持牙髓的活性，以利牙根的生長。 再生（revascularization）機會不佳，為 避免壞死組織影響修復的進行，則分別 ՃМᝦ 建議在外傷發生後七至十天（脫落）或 1. Andreasen JO, Lauridsen E, Gerds TA, Ah- 二週內（內縮）進行根管治療。對於根 rensburg SS. Dental trauma guide: a source 尖孔未閉合的 牙齒或其他脫位性外傷， of evidence-based treatment guidelines for den- 則須追蹤臨床症狀或藉由 X 光檢查及觀 tal trauma. Dent Traumatol 2012;28:345-50. 察牙齒顏色的變化，當有牙髓發炎徵兆 時，即介入治療。 3. 居家照護注意事項 在外傷發生後通常需要建議患者在飲食 上注意選擇質地較軟的食物，且需注意 維持乾淨的口腔環境與患部清潔，並配合 一天數次漱口水的使用，以利組織修復。 4. 追蹤檢查 由於外傷經常發生在發育中的孩童，且 對於牙髓/牙周組織的影響經常延遲發 生，因此追蹤檢查是外傷處理中相當重 要的一環。一般建議追蹤檢查的項目為 包含牙髓活性測試在內的臨床檢查與放 射線檢查，成功的治療通常可見未發育 191 215 請問牙根吸收 該如何診斷與處置 ? 嚰ℂ↺虉㫙㽠吻 牙根吸收乃指因噬牙細胞（odonto- 牙根內吸收的詳細病理機轉尚未明瞭， clast）活化與作用，而導致牙齒硬組織（牙 但可能的解釋是當上半部的牙髓受到感 骨質或牙本質）的喪失，此過程發生於乳牙 染，下半部具有活性的牙髓可提供豐沛 可視為一正常的生理現象，與恆牙的萌發息 的血液供應，造成持續性發炎反應，加 息相關；但若侵犯於理應對牙根吸收有抵 上非礦化的保護層包括牙本前質或是造 禦能力的恆牙，則屬相對少見的病理性現 牙本質細胞層（odontoblast）遭到破壞， 象。雖然有關牙根吸收的病理機轉尚未完全 而使牙根內吸收得以進行 5 。外傷常被視 被明瞭，但目前較被接受的理論為由於外 為是導致牙根內吸收的原因之一，此外 傷、感染或其他因素導致具有保護力的非 若修磨牙齒時未適當噴水降溫也可能傷 礦化的類牙骨質（cementoid）或牙本前質 害牙本前質，但文獻中有關造成牙根內 （predentin）缺損，而使噬牙細胞得以直接 吸收的原因目前並無定論。臨床上牙根 貼附在礦化的牙骨質（cementum）或牙本質 內吸收相對少見，且在放射線表徵上常 （dentin）的表面，當局部保護層被破壞， 與牙根外吸收難以分辨，經 常導致鑑別 同時有持續性發炎訊號，即會啟動病理性 診斷上的困難。 1,2 牙根吸收 。 2. 牙根外吸收 牙根吸收可根據其所發生的位置分為牙 牙根外吸收為發生於牙根外側面的硬組 根內吸收（internal root resorption）、牙根 織吸收現象。短期刺激如外傷，或長期 外吸收（external root resorption）以及侵犯 的刺激例如矯正治療、腫瘤或是阻生牙 性齒頸部牙根吸收（invasive cerivcal root re- 壓迫、牙髓感染都是造成牙根外吸收的 sorption） 3,4。由於牙根吸收的位置與治療計 可能原因。因應其破壞程度的不同，牙 畫及預後息息相關，以下將就各類牙根吸收 根外吸收可能有不同程度的修復：若在 的診斷及治療分別說明。 刺激程度輕微下，牙骨質母細胞（cementoblast）能夠以牙骨質修復（cemen- 192 бਲ਼֜ԝޟϷ tum healing）被吸收的牙根表面，則稱為 1. 牙根內吸收 表面吸收（surface resorption）；若由骨 牙根內吸收在組織學觀察下可見活化的 母細胞（osteoblast）率先貼附受傷的牙根 噬牙細胞出現在牙根內部造成吸收凹陷 表面，骨組織會慢慢取代牙齒結構，則 （resorption lacunae），並且伴隨有牙髓 稱為骨性黏連（ankylosis），也稱為替代 內的肉芽組織（granulation tissue）。引起 性牙根吸收（replacement resorption）； 屚⛞䏨㧈◇㛅封⬑⃤寉㝆厖埤僽虚 若發炎反應持續而無法進行自我修復， Heithersay 根據齒頸部吸收窩洞的位置及 則為發炎性牙根外吸收（inflammatory 範圍將其分為四類（圖 2），其中第一及 resorption）。在外傷形式中，最常併發 第二類尚屬可修補範圍，但到了第三、 牙根外吸收的現象為內縮（intrusion）的 第四類則預後明顯變差，主因為齒質破 牙齒，其次則為脫落（avulsion）、側向 壞範圍過大，除了不易將引起吸收的發 脫位（lateral luxation）、突出（extrusive 炎組織徹底清除、致使日後牙根繼續吸 luxation），而半脫位（subluxation）、震 收的機率高，同時剩餘齒 質也變得脆弱 盪（concussion）則相對較少發生牙根外 而較易斷裂 。 吸收。 齒頸部牙根吸收的病灶位置經常與牙根 影響矯正所造成的牙根外吸收現象的因 部齲齒難以分辨，以探針探測可作為兩 素包括：較鈍的牙根型態、未經過根管 者鑑別診斷的方式：通常在齲齒部位會 治療及有外傷病史的牙齒等；此外，研 探測到軟黏的去礦化組織，而齒頸部的 究也顯示上牙相較下牙、前牙相較後牙 牙根吸收常是自鄰近連接上皮（junctional 容易發生牙根外吸收；而使用固定式的 epithelium）的根尖方向開始往牙冠部延 矯正裝置、持續性的施力與較長時間的 伸，因此又稱為上皮下牙根外吸收（sub- 矯正治療也相對容易發生牙根外吸收。 epithelial external root resorption），所以 另一方面，慢性的牙髓感染也是造成牙 在初期可能探測不到，但當吸收部分逐 根外吸收的主要原因之一，最常見的即 漸擴大時所探測到的觸感較接近正常的 是有根尖牙周炎（apical periodontitis）的 牙本質，而若探到肉芽組織，則可能會 牙齒所伴隨的根尖區域牙根外 吸收（圖 有出血的情況。 7 1），此類牙根外吸收往往無法單就 X 光 片進行診斷；研究顯示診斷為根尖周圍 炎的牙齒，在組織切片下有高達 81% 的 病 例 可 觀 察 到 有 牙 根 外 吸 收 的 現 象 6。 另外，牙髓內的微生物感染也可能經由 側枝根管或牙本質小管刺激周邊牙周組 織，引起周圍的骨吸收與牙根側壁的外 吸收。 3. 齒頸部牙根吸收 齒頸部牙根吸收的發生位置特殊且具有 侵犯性，常造成嚴重的齒質喪失，臨床 處置也相對棘手，因此常被獨立出來討 論。雖然致病機轉尚未明瞭，但目前 推測可能病因為外傷、矯正、齒內漂白 （intracoronal bleaching）或過度的牙周治 療，但許多病例的致病原因仍屬未知。 ყ1 牙位 36 因巨大根尖病灶導致牙根外吸收，由 X 光片 可見根尖處有吸收現象（箭號標示）。 193 ყ2 Heithersay 根據齒頸部吸收窩洞的位置及範圍將之分為四類：Class 1 為淺且小的吸收窩洞；Class 2 吸收窩洞已接 近冠側牙髓；Class 3 齒質吸收達牙根近冠側部分的三分之一；Class 4 齒質吸收超過牙根近冠側部分的三分之一。 бਲ਼֜ԝޟᖝߒח 194 牙髓活性測試無反應。 牙根吸收通常沒有明顯的臨床症狀，除 由於牙根吸收往往沒有臨床症狀的，經 非在廣泛性的吸收下而造成牙髓炎，否則一 常是由例行性的牙科 X 光片檢查才發現有 般臨床檢查，如：觸診或敲診，不易察覺牙 牙根吸收的情形。牙根內吸收是由根管系統 齒的異狀。粉紅色的點狀病灶（pink spot） 內部開始，所以可以發現在 X 光片上根管 是經常被描述的臨床發現，此現象的發生乃 的放射透性（radiolucent）影像，根管有部 由於當牙本質被去礦化後，肉芽組織所呈現 分變寬但和原來的根管輪廓是連續的，形狀 的粉紅色可能自牙釉質透出，惟尚有活性組 經常為對稱的圓形或是橢圓形（圖 3）；而 織的牙根內吸收或是侵犯性的齒頸部牙根吸 牙根外吸收以及侵犯性的齒頸部牙根吸收則 收才會在靠近齒頸部或是邊緣牙齦（marginal 是 X 光片所呈現的根管上有重疊的放透性射 gingiva）下觀察到粉紅色點狀病灶；相對於 影像，但仍然能顯示出原來根管的輪廓，診 發生在根尖或是側壁的牙根外吸收，由於髓 斷時可利用判讀 X 光所使用的頰側物體原 腔內部大都為壞死的組織，通常不會有粉紅 理（buccal object rule）分辨之：當病灶屬牙 色點狀的發現。在牙髓活性方面，在牙根內 根外吸收，改變放射線的角度即可觀察到吸 吸收、侵犯性的齒頸部牙根吸收與應力所引 收的病灶會隨放射線角度的變化偏移；但若 起的牙根外吸收的初期，牙髓活性測試通常 為牙根內吸收，則即使改變放射線的角度， 呈正常反應；然而若為牙髓感染所引起的牙 病灶影像仍然無法與根管分開，由此便能鑑 根外吸收，牙髓組織通常呈壞死，因此對於 別牙根外吸收與牙根內吸收的病灶位置。此 屚⛞䏨㧈◇㛅封⬑⃤寉㝆厖埤僽虚 A B ყ3 牙根內吸收（A）在 X 光片上根管的放射透性影像，經常呈圓形（箭號標示），（B）即使改變放射線的角度， 病灶影像仍然無法與根管分開。 外，牙根外吸收除了牙本質的病灶外，常伴 底去除導致牙髓腔的感染與內吸收窩洞內的 隨著相鄰齒槽骨的吸收，但牙根內吸收病灶 肉芽組織為首要目標，可運用機械性的清創 則通常局限於牙齒內，除少數病例可能因吸 配合次氯酸納溶液與超音波器械的沖洗，加 收嚴重、穿破牙本質而導致鄰接齒槽骨的吸 強清創效果；之後於根管內放置氫氧化鈣至 收。近年來錐束電腦斷層（cone-beam com- 少一到二週，在無臨床症狀下，便能以溫熱 puter tomography）的發展對影像學診斷有很 垂直填壓法（warm vertical compaction）或是 大的助益，拍攝錐束電腦斷層可在三度空間 MTA（mineral trioxide aggregate）進行根管封 的影像上呈現牙根吸收的位置、大小與牙周 填；但若為內吸收與外界相通的牙根吸收病 組織相通的破損位置，而能輔助鑑別診斷與 灶，由於 MTA 具有良好的密封能力及生物 後續治療計畫（圖 4）。（相關內容請參閱 相容性，會是更恰當的選擇（圖 5）。 060 頁第 107 篇） 導致牙根外吸收的原因可能為外傷或長 期刺激的結果，找出病因並加以去除為重要 бਲ਼֜ԝݽޟᕛ 的治療目標。對於外傷後的牙齒，牙根外吸 牙根內吸收若是早期發現，在未與牙周 收為併發症之一，避免再次外傷是最重要 組織相通的情況下治療步驟相對單純，以徹 的，牙根已生長完整的脫落恆牙於復位後， 195 A B ყ4 （A）牙位 35、36、38 以咬翼片檢查，疑有齒頸部牙根吸收現象；（B）進一步拍攝錐束電腦斷層確認牙根吸收 的位置、大小，可輔助鑑別診斷與研議後續治療。 應在七到十天內盡快開始根管治療，以避免 式，由於臨床變數過大，宜轉介專科醫師處 缺血壞死的牙髓組織受到感染；但若是超過 理。 十天後才開始根管治療或是牙齒脫位的恆牙 另一方面，受到慢性刺激而造成的牙根 病例發現有進行中的牙根外吸收，則須置放 外吸收，以去除病因為首要目標：若刺激來 氫氧化鈣並進行較長時間的追蹤，以確保 自於矯正壓力，觀察到快速且範圍大的牙根 牙周 組 織 的 修 復 。 外 傷 後 的 牙 齒 若 需 矯 正 外吸收應先暫停對患齒的矯正施力二至三個 治療也應等待半年（針對脫位的牙齒）至 月，可緩和牙根吸收的速度 9 ，如牙髓未有 一年（針對牙根斷裂及牙周健康的脫落再 發炎現象，並不需要根管治療。而經過根管 植牙齒）再開始進行，以避免牙根吸收的 治療的牙齒在矯正開始前也應評估是否有再 8 發 生 。 至 於 牙 根尚未生長完整者的處置方 196 治療的必要，以避免發炎性牙根吸收的發 屚⛞䏨㧈◇㛅封⬑⃤寉㝆厖埤僽虚 A B C D ყ5 （A）三十一歲男性因牙位 12 顏色改變而前來求診，該牙無臨床症狀，但 X 光檢查發現在牙根中段有一個約 4.5ǘ5 mm 的橢圓形呈放射透性影像，診斷時牙髓組織無活性反應，懷疑與根管外相通，診斷為牙根內吸收。 （B）於顯微鏡下進行根管治療，根管內有出血的現象且有肉芽組織於管壁，移除發炎組織後進行根管清創搭配 超音波器械沖洗，並放置氫氧化鈣。根管封填分兩部分進行，先以馬來膠填充填下半部根管；（C）以 MTA 充填 於吸收窩洞，確認 MTA 硬化後，以複合樹脂填補根管開口。（D）根管治療完成後一年的追蹤，該牙無症狀且周 邊組織癒合良好。 生；對於有根尖病灶的牙齒，在矯正完成後 考慮在顯微鏡操作下，以 MTA 封填根尖區 則需長期追蹤。在根管治療方面，若外吸收 域（MTA plug），上半部仍可用馬來膠進行 為根管感染所引起，徹底的根管清創並搭配 封填。 至少七天以上的氫氧化鈣藥物置放是有必要 侵犯性的齒頸部牙根吸收的治療則相對 的，而呈現開放型根尖（open apex），則可 困難，且由於其侵犯性預後較難預期，應告 197 A B C D E F ყ6 （A）十五歲女性患者有多處先天缺牙，接受矯正治療並且前牙有外傷病史：牙位 11 牙齒脫落、牙位 21 與 22 有 嚴重的側向脫位，矯正治療完成一年後追蹤牙位 11-22 未有症狀，且 X 光片下並未觀察到牙根吸收或根尖病灶。 （B）矯正完成二年後，追蹤發現牙位 21 遠心顎側齒頸部位有粉紅色點狀病灶（箭號標示），但並臨床無症狀。 （C）牙位 21 根管鈣化，牙根尖並無放射透性病灶，牙髓組織仍有活性，於牙根齒頸部有一 4.5ǘ3 mm 橢圓形放 射透性影像，診斷為齒頸部牙根外吸收。（D）以翻瓣手術進行清創並移去肉芽組織。（E）吸收窩洞清創並確 認無發炎組織殘留，且吸收窩洞未與牙髓相通（箭號標示），因此未進行根管治療。以牙冠增長術露出吸收窩洞 的下緣，鄰近牙周組織處以 MTA 填補，靠近牙冠方向則以複合樹脂修補。（F）術後追蹤患部組織癒合良好。 198 知病人相關病況。手術移除肉芽組織往往為 管治療10 。所選擇封填窩洞的材料可以依材 首要的治療方式（圖 6），需露出吸收窩洞 料操作的方便性、美觀性來做選擇：汞齊 的邊緣才有可能將病灶徹底移除，侵犯性的 合金（amalgam）、玻璃離子體（glass iono- 吸收才有機會停止，必要時應採取牙冠增長 mers）、複合樹脂（composite resin）適宜 術（crown lengthening procedure），也能同 用於齒槽骨上的吸收窩洞填補；MTA 則適 時改善與牙周組織的生物性寬度（biological 合用於齒槽骨內的吸收窩洞填補。部分病例 width）；若發現與牙髓腔相通則應進行根 報告也指出可運用再生膜（guided-tissue 屚⛞䏨㧈◇㛅封⬑⃤寉㝆厖埤僽虚 regeneration membrane）協助修補吸收窩 2 the tooth. Endod Topics 2006;14:60-79. 洞 。若吸收窩洞過大往往齒質結構變得脆 6. Laux M , Abbott PV, Pajarola G, Nair PN. 弱，如：圖 2 所分類第三、四類的吸收窩 Apical inflammatory root resorption: a cor- 洞，牙根斷裂的機會增加，若考慮長期預 relative radiographic and histological assess- 10 後、拔牙也是治療選項之一 。 ment. Int Endod J 2000;33:483-93. 7. Heithersay GS. Invasive cervical resorption. бਲ਼֜ԝޟႱࡣ Endod Topics 2004;7:73-92. 早期的正確診斷與治療，可能得到較佳 8. Malmgren O, Malmgren B. Orthodontic 的預後，若造成牙根吸收的病因未移除，牙 management of the traumatized teeth. In: 根吸收可能持續進行而導致齒質結構性的喪 Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L, 失；窩洞的大小也是預後評估的一環，若牙 eds. Textbook and Color Atlas of Traumatic 根吸收致使窩洞過大，造成齒質結構脆弱， Injuries to the Teeth. 4th ed. Oxford: Black- 將容易發生牙根斷裂。整體而言，吸收窩洞 well Munksgaard;2007:699-715. 越小，且未與口腔環境相通，則預後越佳。 9. Weltman B, Vig KWL, Fields HW, Shanker S, Kaizer EE. Root resorption associated with ๖ᇭ 牙根吸收的樣貌多變，在臨床治療上相 當具有挑戰性，可根據牙根吸收的形態及所 orthodontic tooth movement: A systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:462-76. 屬分類擬定相關治療計畫，必要時可轉診牙 10. Frank AL, Torabinejad M. Diagnosis and 髓病專科醫師。早期的正確診斷與治療，徹 treatment of extracanal invasive resorption. J 底移除肉芽組織及清創，並選擇適當的材料 Endod 1998;24:500-4. 進行吸收窩洞的封填，可得到較佳的預後。 ՃМᝦ 1. Gunraj MN. Dental root resorption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88:647-53. 2. Trope M. Root resorption due to dental trauma. Endod Topics 2002;1:79-100. 3. Tronstad L. Root resorption-etiology, terminology and clinical manifestations. Dent Traumatol 1988;4:241-52. 4. Heithersay GS. Management of tooth resorption. Aust Dent J 2007;52:S105-21. 5. Haapasalo M, Endal U. Internal inflammatory root resorption: the unknown resorption of 199 3 Ꮳ؆೪റ 301 為什麼根管治療 一定要使用橡皮障 ? 㤦㋶棡 臨床上，醫師選擇如何提供病患醫療處 微生物所污染。 置，可以簡單的從是否增加治療成效、是否 (1) 因為橡皮障的隔離和保護，醫師可以 提高醫療效率、與是否改善患者的舒適程 選用濃度較高、殺菌效果較強的次氯 度，三個方面來考慮。從牙髓病醫療而論， 酸鈉溶液來作為根管的沖洗液；在消 橡皮障的使用不但可以直接、間接增加治療 毒完整的的根管環境中、可有效消除 成效，也可提高醫療效率，有了橡皮障的隔 根管內的感染，進而提高醫療成效。 離，患者除了在治療中可以保持口腔內的清 (2) 根 管 治 療 使 用 到 許 多 精 細 的 牙 科 器 爽，更可保護口腔內軟組織，同時避免器械 械，如根管銼等；即使牙醫師非常的 或沖洗液吞入的風險。 小心，也可能因為患者一個突然的哈 欠或其他動作，而有異物掉落口內的 ٺҢᐜҪራޟԁԃήܚक़ 風險，一不小心就可能衍生出異物吞 1. 從感染控制的觀點 入胃部或吸入肺部的意外 2,3 ，而造成 1 學者 Cochran 等人的研究 指出，橡皮障 醫病之間的困擾（圖 1）。因此在根 的使用，可以在牙科治療當中減少診間 管治療中使用橡皮障是絕對必要的。 空氣裡微生物的污染達 90% 到 98%，如 (3) 口鏡不會出現霧氣的干擾，可以大大 提升視野、增強治療效率。 此可降低醫病雙方吸入病原的風險，提 供病患與醫護人員更安全的醫療環境。 (4) 對病患而言，有一層橡皮障的區隔， 對於可經由飛沫感染的病原，橡皮障所 分開治療區與身體其他部位，也可產 提供的防護更有無比的重要性。 生安定作用。 2. 從根管治療的觀點 橡皮障可以將口腔的所有軟組織與患齒 區隔開來，排除治療中軟組織的干擾、 ๖ᇭ 橡皮障的使用開始於 1864 年由 S.C. 減少傷害口內其他組織的風險。 Barnum 所引介 4，如今已是根管治療的標準 排除軟組織後，不僅開闊醫療時的視 流程之一 。針對口腔充滿污染原，而牙髓 野，同 時治療時不會有口鏡出現霧氣的 組織以降的部位卻都理當是無菌的，根管治 干擾，增強治療效率。降低病患重覆漱 療的過程真的需要步步為營。學者 Cochran 口的需要，亦是提升治療效率。在治療 等人精確的比較使用橡皮障所多花費的時 的過程中，橡皮障可避免唾液與食物殘 間，以及使用橡皮障後治療上所節省的時 屑流入根管系統，杜絕口內無所不在的 間；發現總治療時間愈長，使用橡皮障的時 5 203 ყ1 因沒有使用橡皮障而產生的醫療意外，患者不慎吞入鑽針（箭號標 示），除引發極度驚慌外、必須緊急拍攝 X 光片、提供必要處置，消 耗醫療資源、並產生莫大的醫療困擾。 1 間成效愈高 。希望所有牙醫師都能喜歡這 tion.Otolaryngology–Head and Neck Surgery 淵源久遠的良好發明，並善用它對牙科臨床 2006;134:92-9. 醫療的價值。 4. Winkler R. Sanford Christie Barnum inventor of the rubber dam.Quintessenz1991;42:483-6. ՃМᝦ 5. Johnson WT, Williamson AE: Isolation, endo- 1. Cochran MA, Miller CH, Sheldrake MA. The dontic access, and length determination. In: efficacy of the rubber dam as a barrier to the Torabinejad M, Walton RE, eds. Endodontics: spread of microorganisms during dental treat- Principles and Practice. 4th ed. St. Louis: Saun- ment. J Am Dent Assoc1989;119:141-4. ders; 2009:230-1. 2. Kuo SC, Chen YL. Accidental swallowing of an endodontic file. Int Endod J 2008;41:61722. 3. Sameh IS. Inhaled foreign bodies: Presentation, management and value of history and plain chest radiography in delayed presenta- 204 302 請問做好根管治療要準備 哪些最基本且特殊必要的器械 ? 䔚╚ㅦ 與所有牙科器械相同，根管治療器械的 此種口鏡與一般檢診用口鏡不同點乃在 選用與牙醫師本身習慣有關。以下所建議器 反射面鍍於玻璃鏡面前，可避免觀察髓腔及 械，應可適用於所有從事根管治療的牙醫 根管入口時產生複影。根管治療需長時間將 師，讓治療過程更加順利1,2。 眼力聚焦於小範圍的髓腔乃至單一根管入口 處，如使用會產生複影的檢診口鏡，不啻是 ΙǵᔮຜҢᏢడ-ࠉІৢ७οᜢȐfront 節省少數金錢、卻犧牲掉牙醫師最寶貴的視 surface mirrorȑǴЏψǺ4 ܖ5 力與時間。因此建議從事根管治療時使用前 （圖 1） 反射面口鏡。 A B A B ყ1 前反射面口鏡（A）與一般口鏡（B）影像清晰度的差異。 205 Πǵਲ਼ᆓΣοกҢᏢడ-DG16 ବ （圖 2- A,B,C） 相較於其他科別所用的探針而言，根管 治療專用探針尖端較細、探針部較長，適合 ѲǵϚរᓁЏ 以毫米（millimeter）為單位的測量工 具，有放在口徑柄的、有環在大拇指的，可 減少手部的累贅。 深入髓腔探測根管入口所在。 Ϥǵࢿ؟೩ര（圖 3） έǵᡜ఼ዓҢᏢడ-ਲ਼ᆓҢژୠ 建議至少採用 10 cc 的針管，配上 25 號 Ȑendodontic spoon excavatorȑ 或 27 號以上的針頭，選用沖洗針頭能旋緊 （圖 2-D） 的，可避免針頭不慎鬆脫、沖洗液外溢，傷 相較於一般牙科用刮匙，根管用刮匙軸 到病患或醫護人員的意外。 部較長，較適合深入髓腔內刮除齲蛀齒質及 牙髓組織。 A B C D ყ2 （A,B）根管治療專用探針。尖端較細、探針部較長、且有兩個角度，適合深入髓腔探測根管入口所在；（C） 一般探針長度與彎度無法到達根管入口；（D）根管用刮匙（箭號標示）比之一般用刮匙，其軸部較長。 206 屚⛞⇩⬌㧈䴰㹊䟑嬐䀥∨♹㢏⦉㢻ᾣ䐈㴙ㅔ嬐䠓⟷㨿虚 ყ3 ყ4 選用沖洗針頭能旋緊的，可避免針頭不慎鬆脫。 布障夾則有許多款型，分前牙、小臼齒與大臼 齒，圖內五種型號應足以適用於大部分牙齒。 ϲǵώհୢႤᚔҢ-ᐜҪራȐrubber 角形不鏽鋼細金屬條扭轉而成。單位長 damȑǴᐜҪራֶȐrubber dam 度螺紋較多者為根管銼，螺紋較少者為 clampȑ（圖 4） 根管鑽。根管銼可執行鑽（reaming） 橡皮障有不同厚度的設計，各有不同顏 及銼（filing）的動作；根管鑽則只可 色，國內目前較易購得的均為綠色，尺寸則 鑽，因此現在臨床作業大多僅採用根管 有 5x5 及 6x6 英吋兩種。一般而言，依國人 銼。鑽的動作較不會引起根管路徑偏移 口腔狀況，小尺寸可用於第一大臼齒以前的 （transportation），但對根管壁清創的 牙齒，大尺寸則多用於第二大臼齒以後。 效果較弱。預先彎折（precurve）可幫 橡皮障夾則有許多型號，分前牙、小臼 助穿過狹窄的根管及減少路徑偏移的發 齒與大臼齒，所用橡皮障夾應可適用於多數 生。如發現器械螺紋有某段變鬆或變緊 臨床患者，如較難夾上的病例， 臨床牙冠 等變形則應立即拋棄不用，以避免器械 長度應屬不足，建議先審慎考慮後續贋復是 斷折。 否可行， 或轉診專科醫師治療。 另有 H 型根管銼（H-file）則是將細金 屬條經過精密車床形成連續螺旋狀。因 Μǵ ਲ਼ᆓᘗσҢᏢడ-ϚរᓁЙଢ଼Ѕᐠ డଢ଼Ꮲడ ȁ1. Йଢ଼ᏢడǺਲ਼ᆓᢣȐreamerȑЅਲ਼ᆓ 此 H 型根管銼僅適合由根管內往外銼 的動作。順時針旋轉時雖也可切削根管 壁，卻很容易卡住根管壁造成器械斷 ᎡȐfileȑ 折。 二十世紀初期，美國 Kerr 公司首先大 繼傳統的 K 型根管銼之後有許多產品， 量製造根管鑽及根管銼。這也就是K 針對其彈性不足，易引起根管路徑偏移 型根管銼（K-file）及 K 型根管鑽（K- 的缺點加以改良，如：將器械橫切面改 reamer）名稱的由來。早期的根管銼及 為菱形。建議多深入了解不同品牌其 產 根管鑽是將研磨成有錐度的四方形或三 品特性後選擇適用者，甚或可混合使 207 A B ყ6 ყ5 了解不同廠牌器械特性後，配合臨床治療所需， 可混合使用手動器械。利用各種廠牌不同的特性 以減少失誤，達成治療目標。 （A）28 mm 與 32 mm 的蓋氏鑿鑽，配合臨床需 要使用。（B）蓋氏鑿鑽的預設斷折點位於切削 端粗細交界處，斷折時較容易順利取出，相對安 全。（感謝黃裕文醫師分享圖片） 用，利用各種廠牌不同的特性以減少 管齒質較有效率，因此須避免過度施力 失誤、增進效率，達成治療目標（圖 或靠近大臼齒根叉側（furcal side）之危 5）。 險地帶（danger zone），以免產生帶狀 ȁ2. ᐠ డ ଢ଼ Ꮲ డ Ǻ ᇐ Ъ ᢪ ᢣ Ȑ G a t e s - 穿孔（stripping perforation）。蓋氏鑿鑽 Glidden drillsȑ 的預設斷折點位於切削端粗細交界處， 需以慢速手機驅動。為不銹鋼材質，有 因此萬一斷折也多可順利取出，相對安 1-6 六種大小、總長度有 28 mm 及 32 全（圖 6-B）。 mm 兩種（圖 6-A）。其尖端處無切削 能力，切削部最大處尺寸可對應根管銼 208 ΤǵNi-Ti ਲ਼ᆓᘗσᏢడ 號數，表列供參考（表一）。可依此推 由於這是相對較新的根管擴大工具，在 算鑽針可進入根管的可容許最深深度， 此一併討論選用及使用注意事項。鎳鈦合金 以免過度修形。基於今日儘可能保留齒 （Ni-Ti alloy）研發於 1960 年代。這種合金 頸部齒質的觀念下，臨床上使用 3 號的 在根管內受力時可由結構較強且硬的 austen- 器械宜謹慎，使用 4 號以上的機會已不 ite 晶相轉換為具有超彈性（superelasticity） 多。 的 martensite 晶相，加上設計上有較一般手 由於不鏽鋼材質缺乏彈性，一般僅可用 動根管銼大的錐度，擴大彎曲根管時可較省 於較直根管中段以上的擴大。操作時先 力也較有效率。1993 年開始有鎳鈦根管治 將轉動的鑽針深入至有阻力處或預計最 療器械上市，到目前市面上約有三十多種廠 深的深度部位，再由內往外沿著根管管 牌，有手動及機械驅動兩種，以機械驅動為 壁往外切削。因為是機器驅動，切削根 大宗。依不同廠牌建議，機械驅動器械轉速 屚⛞⇩⬌㧈䴰㹊䟑嬐䀥∨♹㢏⦉㢻ᾣ䐈㴙ㅔ嬐䠓⟷㨿虚 ߒΙǺGates-Glidden 鑽針其切削部最大處尺寸與根管銼號數的對照表 Gates-Glidden ᢣବဴኵ #1 #2 #3 #4 #5 #6 ਲ਼ᆓᎡ ISO ဴኵ #50 #70 #90 #110 #130 #150 每分鐘從 250 ppm-1,500 ppm 不等3。 議之轉速及扭力，輕觸式地推進 Ni-Ti 器 各種不同廠牌的器械雖然設計上五花八 械、以逐步朝下式（crown-down）漸次擴 門，但真正會影響根管切削修形能力的只有 大會是較安全的使用原則。此外，也可考慮 橫截面設計及器械尖端形狀。現有的機械驅 在手動不鏽鋼器械擴大至 20 號後，先用蓋 動鎳鈦器械，尖端均為非切削式的設計。橫 氏鑿鑽擴大根管中段以上的部分後，再使用 截面設計主要可分為具有輻射導平面（radi- Ni-Ti 器械以減少器械與管壁接觸面積。另 al-landed）、不具輻射導平面（non-landed） 外在清創操作時，根管內以次氯酸鈉浸泡可 及其他設計三大類。近年來各家廠商更透過 維持良好的潤滑，減少器械扭力並可提升根 對鎳鈦合金的熱處理、表面處理、改變金屬 管消毒效能4。 製程或橫截面形狀，乃至於將器械由持續順 以下為美國牙髓病專科醫師協會 時針旋轉改為往復旋轉等不同方式，企圖讓 （AAE）建議之安全使用 Ni-Ti 旋轉器械注意 3 器械更安全更不易斷折 。 事項4： 選用一種新的鎳鈦旋轉系統前，最好先 1. 直線的髓腔開啟 Ǻ 讓器械至少可直線進 參加事先規劃良好的繼續教育課程，並先以 入根管冠部或中段 1/3，可減少產生療程 拔除的牙齒練習，熟悉此種系統的使用訣 失誤。 竅。在比較不同系統後，再選用合乎自己需 2. 不要用力推進器械 Ǻ 遇到阻力時應先停 求的系統。除非非常熟悉不同系統，否則不 下來，重新擴大牙齒冠部的根管錐度， 建議混用不同系統。使用時，最好遵循製造 並以較細的手動不鏽鋼器械確認根管的 廠商建議之方式。一般來說，器械必須裝 暢通。 在有可調整轉速及扭力的電動馬達（electric 3. 評 估 根 管 困 難 度 Ǻ 先 評 估 牙 齒 解 剖 形 motor）上使用，此可降低器械斷折的風險 態，較困難的根管應先以手動器械作適 （圖 7）。 先以手動不鏽鋼器械建立通暢的 度擴大後再開始用旋轉器械。 順滑路徑（glide path）、接著使用廠商建 209 ყ7 使用有固定轉速及扭力的電動馬達（electric motor）可降低器械斷折的風險，此屬必要設備。 4. 勿過度使用器械 Ǻ 應經常檢視使用過的 轉器械的切削能力在螺紋的側緣而不在 器械，有變形即應丟棄。對於修形過較 尖端，勉強使用會導致器械斷裂或根管 困難根管的器械，其金屬性質可能已有 路徑偏移或穿孔。 變化，宜考慮用過即丟，以免無預警的 器械斷折。 5. 多練習才能避免器械斷折 Ǻ 宜先參加繼 續教育並用拔除的牙齒勤練習，熟悉後 再用於臨床治療，以降低醫療失誤及醫 師的挫折感。 6. 勿直接以鎳鈦器械嘗試繞過根管平台 Ǻ 應先以不鏽鋼手動器械處理，因鎳鈦旋 210 7. 避免以整根器械切削根管 Ǻ 若讓整根器 械的切削側緣與根管壁過度緊密的銜 接，很容易導致摩擦力過大、器械在根 管內卡住並斷折（圖 8）。 8. 勿在旋轉中突然中斷轉動 Ǻ 無論進入或 抽離根管均須在旋轉狀態下進行。 9. 小心控制工作長度。 屚⛞⇩⬌㧈䴰㹊䟑嬐䀥∨♹㢏⦉㢻ᾣ䐈㴙ㅔ嬐䠓⟷㨿虚 ყ8 過度的器械切削側緣與根管壁的銜接，導致摩擦力過大、整枝器械在根管內卡住並斷折的意外。 ՃМᝦ 1. Metzger Z, Basrani B, Goodis HE. Instruments, materials and devices. In: Hargreaves KM, Cohen S, eds. Pathways of the Pulp. 10 th Cohen S, eds. Pathways of the Pulp. 10th ed. St. Louis: Mosby Elservier;2011:283-348. 4. Rotary instrumentation: An endodontic per- ed. St. Louis: Mosby Elsevier;2011:223-82. spective. In: Endodontics: Colleagues for ex- 2. Krell KV. Endodontic instruments. In: Torabi- cellence, winter, 2008. American Association nejad M, Walton R, eds. Endodontics: Prin- of Endodontists. th ciples and Practice. 4 ed. St. Louis: Saunders Elsevier;2009:204-15. 3. Peters OA, Peters CI. Cleaning and shaping of the root canal system. In: Hargreaves KM, 211 303 鎳鈦旋轉器械 新產品比較安全耐用嗎 ? 請問使用時如何降低失誤 ? 灒婤㜖 1 早在 1988 年 Walia 等學者 首度將鎳鈦 個相（phase）– austenite phase 和 marten- 合金引入根管器械的製作後，鎳鈦旋轉器械 site phase 中轉換。Austenite 為一體心立 （NiTi rotary instrument）於 1993 年進入牙 方晶格，結構較強較硬，在高溫低壓狀 髓病臨床的醫療領域裡，經過時間的推進， 態下形成；而 martensite 為一單斜晶體結 器械也不停地翻新，其目的終歸是希望符合 構，結構較弱，具有超彈性（superelastic- 牙醫師臨床的期待： ity），存在於低溫高壓時（圖 1）。早期 1. 足夠的彈性（flexibility）：在修形時能 全新的鎳鈦旋轉器械，絕大部分都是較 維持根管原有的彎曲度。 2. 良好的效率（efficiency）：能節省臨床 操作時間。 3. 安全的使用（safety）：器械耐用不會 斷折或出現其他治療失誤。 硬的 austenite 晶相組成，而能展現超彈 性的 martensite 晶相比例很少，直到放入 根管內受力後才開始轉變，展現其超彈 性的特質。 在製造鎳鈦器械的過程中利用熱處理， 其中以器械斷折滯留根管內是牙醫師使 可影響鎳鈦合金的晶相轉換，可在某些特 用鎳鈦旋轉器械普遍的焦慮。根據 Spili 等人 定溫度之下呈現不同的晶相混合比例3。而 的研究鎳鈦旋轉器械斷折的比例為 4.4% 2， 有一種 R-phase 是 austenite 轉形到 mar- 原因可分為兩大類： tensite 之間出現的晶相（圖 2）。過往 1. 器械在狹窄的根管內使用時，局部卡住卻 被認為是一過渡性的菱方晶相，而現在 仍繼續旋轉，在超過金屬彈性極限後，發 則被認為它自己也可以是一種最終的產 生形變斷裂（torsional fracture）。 物，而且會和 martensite 競爭出現 4。 2. 器 械 在 彎 曲 根 管 內 旋 轉 時 ， 金 屬 過 度 的 新一代的鎳鈦旋轉器械，如：GTX, Vor- 延展與壓縮所引發的疲勞斷裂（cyclic fa- tex, ProTaper Next 就使用了同時具有 aus- tigue）。 tenite， martensite 及 R-phase 的 M-wire， 212 為此，學者與廠商莫不積極研發，期望 抵抗疲勞斷裂的效果較好 5 。Twisted File 做出又快又好又不容易斷折的器械。二十多 及 K 3 X F （ 新 一 代 的 K 3 ） 則 標 榜 著 R- 年來鎳鈦旋轉器械的變化大致朝幾個方向： phase 的熱處理。而 Hyflex 使用了具有 1. 熱處理（thermal treatment）：鎳鈦合 controlled memory 的鎳鈦合金 6，利用降 金重量比為約為鎳 56% 以及 44% 鈦，原 低金屬的轉型溫度（transformation tem- 子比例約為一比一 3 。它的特點是原子晶 perature）而使其在室溫下具有較高比例 格結構可因為溫度和壓力的變化而在兩 的 martensite，因而可以輕鬆彎曲而不會 敂掵㝚惘⟷㨿㜿䚱♐㵣悒ⴘ⋷冟䚷❝虚屚⛞ℎ䚷㟑⬑⃤柜⃝⫀尳虚 ყ1 Austenite 與 martensite 的晶體結構（from Duerig et al. 2010） ყ2 R-phase 的晶體結構（from Duerig et al. 2010） 213 回彈。但也正是因為 martensite 的比例高 4 而容易變形（deformation） ，如此修形 能力可能下降，工作長度與根尖錐度的 控制可能也較不易。 因此宣稱可有效避免形變斷裂。 在這二十多年的演變，Ruddle 將鎳鈦器 械分為五代： 第一代都有 radial land（圖 3），能幫助 2. 表面處理（surface treatment）：在 器械維持在根管的中央，如 ProFile、GT 和 製造鎳鈦旋轉器械的切削過程中形成表 LightSpeed 等。其動作為推磨（planing）， 面的凹凸不平被認為是器械斷裂開始的 而非切削根管壁，因而效率不佳。 可能原點。有些鎳鈦旋轉器械如 EndoSe- 第二代取消了 radial land（圖 4），橫切 quence 及 BioRace 就採用電解拋光（elec- 面像是一個三角形，提高了切削的效率，像 tropolishing）的技術使器械有較光滑的表 是 ProTaper、EndoSequence 和 BioRace 等。 面，因而宣稱可降低器械斷裂的機會。 3. 金屬製程（production process）： 所有鎳鈦器械都是切削（grinding）成形 第三代則是使用了不同的冶金技術， 降低了器械的金屬疲乏。如 GTX、Vortex、 Twisted File、以及 Hyflex 等。 的，如同製作手動 Hedstrom file。Twisted 第四代應用了不同的旋轉動作（圖 File 則是扭轉製成的（twisting），如同製 5），以順時鐘及逆時鐘來回往復的動作取 作手動 K-file。如此使金屬的晶格結構與 代單一方向的順時鐘旋轉，如 WaveOne 跟 器械長軸同一方向，且不會有製造時切 Reciproc；以及以垂直方向 0.4 mm 來回往復 削過程造成表面缺陷，因而增加抵抗疲 的震動，如 Self-Adjusting File。 勞斷裂的能力。 第五代的設計則是讓旋轉的中心不在器 4. 器 械 設 計 （ i n s t r u m e n t d e s i g n ） ： 械橫切面的正中央（圖 5），降低器械與根 EndoSequence 標榜在根管內旋轉時其 管管壁的接觸，如 Revo-S, One Shape 以及 接觸點並不在同一橫切面上（alternating ProTaper Next。 contact points），可以降低器械所受到的 扭矩（torque）。同樣的 ProTaper Next 214 ๖ᇭ 也有著不對稱的旋轉（asymmetric rota- 經不斷的研發與改進，鎳鈦旋轉器械已 tion），意即旋轉軸心不在橫切面的中心 經越變越好。然而在使用上，牙醫師本身也 （圖 6），使得長方形橫切面在轉動時只 須扮演了重要的角色。對使用器械有充分認 有兩點接觸根管管壁。BioRace 與 Vortex 知，了解器械的極限，學習正確的使用方 有著不同的螺紋角度（helix angle），可 法，並加強對根管解剖型態的了解，才能達 降低旋入效應（screw-in effect）。 到臨床上實質的效果。 5. 器械旋轉動作（motion）：近年推出的 早在 1921 年 Hess 7,8 就充分地展現根 電動馬達所使用的往復動作（reciproca- 管系統的彎曲和複雜性。1972 年 Pineda 和 tion）有別於之前逆時鐘與順時鐘轉度相 Kuttler 9 觀察了 7275 個根管後認為絕大部分 同的動作，其使用的逆時鐘旋轉角度大 （97%）的根管都是彎曲的，而臨床上廣泛 於順時鐘旋轉（圖 5），所以在器械還沒 使用兩度空間的 X 光影像往往只能給我們有 有超過其彈性限度的 80% 之前就回轉， 限的資訊而忽略頰側-舌側根管的彎曲 10。根 敂掵㝚惘⟷㨿㜿䚱♐㵣悒ⴘ⋷冟䚷❝虚屚⛞ℎ䚷㟑⬑⃤柜⃝⫀尳虚 ყ3 ყ4 第一代鎳鈦旋轉器械的 radial land 可幫助器械維持在 根管中央。 第二代鎳鈦旋轉器械的三角形橫切面增加了切削的 效率。 ყ6 第五代的鎳鈦旋轉器械標榜著旋轉中心並不在橫切 面的正中央。 ყ5 第四代鎳鈦器械以用往復運動取代旋轉，圖為 WaveOne 特殊的逆時針 150 度以及順時針 30 度往復運 動。 （圖 3-6 轉載經原作者 Clifford Ruddle 同意） 215 12,13 管治療從二十世紀的不鏽鋼器械到二十一世 原因 紀的鎳鈦旋轉器械，科技確實帶來新的思維 死組織與微生物，因此根管擴大後的清潔沖 與治療方式。因為鎳鈦金屬的超彈性特質， 洗與其後的根管充填就成為無比重要的治療 使得彎曲根管在進行必要的擴大時，仍能維 步驟了！使用鎳鈦旋轉器械所完成的根管擴 持在根管內相對中心的位置，減少根管偏移 大確實有助於 X 光片上的充填影像，惟 X 或穿孔等意外的發生。 光的充填呈像並不等同於成功的保證。想要 考量臨床安全並顧及醫病關係的和諧， ，這些沒有擴大到的區域潛藏了壞 達成根管治療的目的-避免及去除根尖牙周 建議謹慎使用鎳鈦旋轉器械如下： 炎、想要有好的根管治療成果，須謹記根管 1. 限制器械使用的次數。 的擴大、清潔、充填缺一不可。 2. 使用可以控制扭力及定速的電動式馬達手 機。 3. 採 用 原 廠 建 議 的 轉 速 與 扭 矩 ， 不 任 意 調 整。 ࡣຝ 關於鎳鈦旋轉器械的使用注意，請參考 205 頁第 302 篇。 4. 不隨意更動器械的使用次序，新手建議採 單一系統，不要同時混用多種系統。 5. 先完成根管初步的清創：使用逐步朝下式 的清創概念（crown-down），先進行根 मᗂ Special thanks to Drs. Ove Peters and Clifford Ruddle for their generous support。 管冠部 1/3 到 2/3 的清創，完成根尖 glide path 的建立。 6. 器械進出每一個根管切削完畢後，確實檢 視金屬部分的完整性。 7. 不用手的力量強推擠壓器械往深處，以小 範圍（small bite）進出的方式減少器械和 根管壁的接觸面積。 ՃМᝦ 1. Walia HM, Brantley WA, Gerstein H. An initial investigation of the bending and torsional properties of Nitinol root canal files. J Endod 1988;14:346-51. 2. Spili P, Parashos P, Messer HH. The impact 8. 根管系統內隨時要有足量的沖洗液潤滑。 of instrument fracture on outcome of endo- 9. 配合原廠產品指示進行正確的滅菌方式。 dontic treatment. J Endod 2005;31:845-50. 以上是不論使用哪種鎳鈦器械都適用的 3. Thompson SA. An overview of nickel- 原則。每套器械設計時都有其理論基礎，也 titanium alloys used in dentistry. Int Endod J 都足已完成必要的根管擴大；除非深諳不同 2000;33:297-310. 器械彼此間的差異及特性，一般難度的根管 4. Otsuka K, Ren X. Physical metallurgy of Ti- 治療混搭使用不同組的鎳鈦器械，未必有實 Ni-based shape memory alloys. Progress in 質用處。 Materials Science 2005;50:511-678. 文獻資料顯示，鎳鈦旋轉器械所完成的 5. Gao Y, Shotton V, Wilkinson K, Phillips G, 根管擴大並不等同於完整的根管清創，根管 Ben Johnson W. Effects of raw material and 內壁仍或多或少會存在完全沒有接觸到的區 rotational speed on the cyclic fatigue of 11 域 。由於微生物是造成根尖周圍炎的主要 216 ProFile Vortex rotary instruments. J Endod 敂掵㝚惘⟷㨿㜿䚱♐㵣悒ⴘ⋷冟䚷❝虚屚⛞ℎ䚷㟑⬑⃤柜⃝⫀尳虚 2010;36:1205-9. 6. Peters OA, Gluskin AK, Weiss RA, Han JT. An in vitro assessment of the physical properties of novel Hyflex nickel-titanium rotary instruments. Int Endod J 2012;45:1027-34. 7. Hess W. Formation of root canals in human teeth. Part I. J Natl Dent Assoc 1921;8:70434. 8. Hess W. Formation of root canals in human teeth. Part II. J Natl Dent Assoc 1921;8:790832. 9. Pineda F, Kuttler Y. Mesiodistal and buccolingualroentgenographic investigation of 7275 root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1972;33:101-10. 10. Jerome CE, Hanlon RJ. Identifying multiplanar root canal curvatures using stainless-steel instruments. J Endod 2003;29:356-8. 11. Peters OA, Schonenberger K, Laib A. 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Scand J Dent Res 1981;89:475-84. 217 304 請問要使用多少器械 方能達到根管修形清創的目的 ? 扼ㇻ▪ 根管治療時藉由根管器械移除牙髓組 canal）及特殊根管形態如 C 形根管，均是 織，適度修形擴大使沖洗液能有效協助移除 治療上的挑戰，治療前需有良好的 X 光影 根管中受感染或壞死的組織，減低根管內細 像，以了解治療牙的根管解剖結構。這些 菌數量，並使根管充填時能達到緻密封填的 無法僅靠根管銼修形清創，需輔以大量沖 目的。根管清創可以使用的工具有根管修形 洗及使用超音波器械在不觸及管壁的狀況 器械，根管沖洗液，及根管用藥等。根管沖 下，增加沖洗液的效率。 洗液效果受針頭大小、進入根管深度及根管 3. 優先擴大牙根齒頸部區：可以使用慢速不 寬度影響，狹窄的根管無法讓沖洗液到達牙 鏽鋼根管工具（蓋式鑿鑽 Gates- Glidden 根近根尖處，沖洗效果受限，因此適度根管 Drill）、超音波根管口擴大工具、或鎳 修形擴大，除了可以移除受感染的組織外， 鈦根管口擴大的旋轉器械（如：Protaper 更可以讓沖洗液作用至根尖處的根管，提升 Sx）先開展根管上端，有利於沖洗液的沖 根管沖洗液的效率，有效達到減少細菌量及 洗效率，減低根管彎曲造成失誤的可能， 中和細菌毒素的目的。 並避免工作長度測量誤差。進行此步驟 根管修形需考量在儘可能保留齒質的前 時，需在「建立根管暢通性」與「避免移 提下達成完成清創的目標。臨床上可用不銹 除過多齒頸部牙本質」之間取得平衡，否 鋼根管銼、鎳鈦旋轉器械、音波/超音波工 則可能是過於保守導致根管清創不易、或 具、雷射等工具達到以下目的：(1) 移除主 移除過多齒質致使牙齒強度受損容易斷 根管中的組織。(2) 創造適度的空間以利沖 裂。 洗與置放藥物。(3) 維持根管走向及根尖開 Clark 認為對於後牙最重要的是需保留牙 口的結構。(4) 避免過度移除及傷害牙根結 本質的厚度，尤其是齒頸部區的牙本質 構。(5) 達到緻密根管充填。 （pericervical dentin，指的是 crestal bone 根管清創修形的挑戰在於： 上下 4 mm 範圍），牙本質厚度需至少 1. 牙髓腔開擴：確認髓腔齲齒均已移除、沒 1mm 以上，最好是 2 mm 1。因此在此部 有死角殘屑遺留、根管口均尋獲定位，鈣 位須避免過度移除牙本質，保存牙齒構 化嚴重時尋找根管開口可以使用 LN bur、 造以避免斷裂，表一列出常使用於擴大 Mueller bur、超音波器械輔助。 牙根齒頸部的器械直徑大小可當臨床操 2. 解 剖 構 造 ： 根 管 系 統 複 雜 多 變 ， 如 ： 副 218 作時的參考。 根管（accessory canal）、峽狀區（isth- 4. 使用小號不鏽鋼根管銼器械（#8、#10） mus）、鰭狀區（fin）、側根管（lateral 確認根管通暢，建立順滑路徑（glide 屚⛞嬐ℎ䚷⪩ⶠ⟷㨿㝈劌懣⎿㧈䴰ⅽヱ㾔␄䠓䡽䠓虚 ߒΙǺ齒頸部擴大器械的比較 ᏢడӪᆎ ܻ 16 mm ޢޟ৷ (mm) ᏢడӪᆎ ܻ 16 mm ޢޟ৷ (mm) Protaper Next 1.16-1.2 GG drill #2/#3/#4 0.7 / 0.9 / 1.1 Pro Taper F2-F3 1.215-1.26 Protaper sx (14 mm) 1.19 Pro file0.6 #25 / 30 / 35 1.21 / 1.26 / 1.31 Biorace BR3 1.03 K3 (.06 taper) 1.21 Reciproc R25-50 1.05-1.17 path），此時需避免過度推扭器械。建議 提供相當好的潤滑作用。 至少擴大到 #10 或 #15。但需注意避免 6. 感染因素：根管感染的細菌複雜，不論是 將冠部感染嚴重的組織，如齲齒或壞死並 手動器械或鎳鈦旋轉器械平均約 20% 至 感染的牙髓帶入根尖區域，引發更嚴重感 30% 的根管表面是未接觸到的 3,4，或是無 染發炎反應。宜先修形根管系統上端、排 法僅 靠 器 械 修 形 清 創 將 之 移 除 。 此 外 ， 除部分汙染、且讓沖洗液可達到近根尖 修形時殘屑容易堆積在根管不規則處， 處，以減低醫原性的細菌傳播，避免術後 因此必須輔以更多沖洗工具，如超音波 症狀突發的風險。 器械設法盡量將之移除。 5. 用鎳鈦旋轉器械完成根管擴大時，鎳鈦旋 轉器械有其適用的轉速及扭力，在使用之 ٺҢਲ਼Ꮲడׇԙਲ਼ᆓ఼ഺޟџܒ 前建議參照廠商提供之使用設定參數，減 2008 年 Dr. Yared 嘗試使用 ProTaper F2 少斷裂的風險。瞭解器械的特性，合併使 及器械往復旋轉的概念（Reciprocation）， 用不同器械可以有效率的完成治療工作。 以單支器械完成根管清創修形，獲得不錯的 修形過程中髓腔內需浸泡足夠的沖洗液， 成效。單根器械的修形概念試圖簡化繁雜的 沖洗液可以提供潤滑且避免殘屑滯留。此 多根器械修形的方式，優點在於：縮短操作 外，面對寬大根管或橢圓形根管時，鎳鈦 時間，快速上手，減少所需器械數量，同 旋轉器械使用時容易有死角，除非該器械 時單次使用可以避免交叉感染的風險及降 設計可以進行環繞根管的清潔動作，單純 低消毒的成本。基於這樣的概念，2010 年 線性進出方向的修形是無法達到較理想的 WaveOne 及 Reciproc 問世。隨著金屬材料的 2 清創效果 。修形過程均需維持根管系統 進步，以特殊熱處理的鎳鈦金屬 M-wire 可 內有足量的沖洗液，不夠濕潤的環境下， 以提供器械優異的彈性與抗斷裂的性質，此 修形的殘屑恐堵塞根管通道，沖洗液可以 外往復旋轉馬達（reciprocation motor）的設 219 計，將逆時針、順時針旋轉角度及扭力仔細 維持根管中心性、不偏移的均勻擴大、維持 計算後控制在器械可承受的範圍之內，以降 適當的工作長度、根尖寬度適度擴大，當達 低斷裂的風險。 到這些要求，根管內無根尖滲出液，患者無 單根器械清創的另一系統為 safe-adjust- 腫脹症狀即可完成根管清創並封填根管。器 ing-file，其動作與清創則是另一種完全不同 械的進步，所求無外是以最有效率的方式達 的思維，其立意良好但尚未成為主流。 到最佳治療效果，以最少量的器械達到有效 根管結構形態上有多種變化，雖然許多 的根管清創並非不可能，但是單一工具或單 器械被設計用於根管清創，鎳鈦旋轉器械可 支器械並不適用於所有需治療的牙齒，我們 以有效縮短修形所需時間，較能維持根管的 需將大多數牙齒視為根管形態複雜，必須審 彎曲度，減少因根管修形導致的偏移，但是 慎行之，使用多少器械不是重點，重要的是 就清創移除根管內容物的能力與降低細菌量 充分掌握使用工具的特長，方能有良好的工 的能力相比，不鏽鋼手動器械表現就實驗數 作效率及成果。 據上而言，並沒有差異。當比較器械修形清 創能力時，評估根管清潔能力，修形能力， ՃМᝦ 工作時間，操作性，安全性與所花費用，以 1. Clark D, Khademi J. Modern molar endodon- 及比較各種修形工具與方法的差異，目前的 tic access and directed dentin conservation. 研究並無法支持哪一種修形方法或哪一種修 Dent Clin North Am 2010;54:249-73. 4 形器械表現特別優異 。根管清創的結果受 2. Hilaly Eid GE, Wanees Amin SA. Changes in 根管形態影響極大，因根管結構的複雜而使 diameter, cross-sectional area, and extent of 清創相對困難，使機械性的修形無法完全達 canal-wall touching on using 3 instrumenta- 到清創的目的，根管沖洗液可以有效的彌補 tion techniques in long-oval canals. Oral Surg 器械修形的不足，兩者相輔相成。 Oral Med Oral Pathol Oral R adiol Endod 單根器械的使用在某些狀況下或許適 2011;112:688-95. 用，但小號根管銼建立 glide path 有助於使 3. Weiger R, ElAyouti A, Lost C. Efficiency of 用旋轉器械的安全及了解根管走向，因此是 hand and rotary instruments in shaping oval 無法省略的，鎳鈦旋轉器械雖節省了修形的 root canals. J Endod 2002;28:580-3. 工作時間，然而減少感染的另一要素是大量 4. Hülsmann M, Peters OA, Dummer PMH. 沖洗，請勿因工作時間縮短而忽略了沖洗這 Mechanical preparation of root canals: shaping 個動作。 goals, techniques and means. Endod Topics 2005;10:30-76. ๖ᇭ 根管解剖形態是影響根管清創修形的重 要因素，新式鎳鈦旋轉器械及顯微鏡的應用 對根管治療而言的確是重大的躍進，但根管 清創的最基本原則並不因為這些進步而有所 改變，根管清創要在不弱化齒質的情況下， 220 305 請問根管沖洗液的選擇 及注意事項 ? 䔚亯ㅒ虉扼㞝⅟ ΙǵᖝחΰலҢਲ਼ᆓࢿ؟శޟᆍЅ੫ܒ dine 溶液沖洗。此溶液為弱酸，無法溶解牙 根管沖洗的目的是為清潔與殺菌，包 髓組織，然對人體毒性低、殺菌層面廣、 括：清除牙髓組織及根管清創後產生的殘 且藥效時間長，對兼性厭氧 Gram（+）細 屑，含有機與無機物質。若根管內有感染， 菌、黴菌、和一些 Gram（--）細菌均有殺 則希望借由根管沖洗幫助殺菌，利用沖洗液 菌效果，對近年來發現藏於根管內頑固的 輔助機械性清創（mechanical cleaning）的不 糞腸球菌（Enterococcus faecalis ）亦有消滅 足，以期降低根管內微生物的數量，並且清 力。然而，Chlorhexidine 與次氯酸鈉混合作 除其分解物等毒素（inactivate endotoxin）。 用後，溶液顏色呈現橘色至棕色，目前這種 一個理想的根管沖洗液應有下列功能：能溶 混合液會產生何種化學物質以及對牙齒或人 解有機及無機組織、含消毒或殺菌力、對人 體的影響尚待更完整的研究 2,3 。因此，一般 體無毒性、表面張力低、具潤滑性，同時價 建議於次氯酸鈉使用後，先以生理食鹽水或 格合理、容易取得、不會染色、無異味等。 EDTA 沖洗後，再使用 chlorhexidine，以減低 綜合上述，在根管治療歷史中所有琳瑯滿目 對牙齒可能的不良影響。 的選擇，並未找到所謂理想的溶液。目前臨 由於次氯酸鈉溶液或 Chlorhexidine 均無 床上最廣為使用的根管沖洗液仍是次氯酸鈉 法溶解無機組織及根管清創後留在管壁的塗 溶液（NaOC1）。次氯酸鈉是強鹼（pH 值 抹層（smear layer），若擔心塗抹層含細菌 超過 11），具溶解牙髓組織及消毒殺菌的 或壞死組織等感染原，可於充填前用 17.0% 效用；臨床使用濃度範圍從 0.5%-5.25% 均 EDTA 溶液浸泡根管系統一分鐘。 可接受，以 2.5% 次氯酸鈉較為學者建議， 近年來，牙髓病學界仍致力於研發新產 取其相對較低的毒性、維持較佳的有機組織 品，如：MTAD（含抗生素-doxycycline, 弱 溶解性及殺菌力。上述作用機轉是游離的 酸-citric acid，介面活性劑-Tween 80）想要 - 氯離子（OCl ）為強力的氧化劑（oxidizing 集多種功能於單一溶液；或重新探討昔日 agents），可使蛋白質分解成胺基酸，破壞 產品，如：IKI（Iodine potassium iodide）或 蛋白質的生物活性；此效能對壞死組織的分 混合 IKI 與氫氧化鈣的殺菌功能，均是希望 1 解更快 。若使用濃度較低，則可以提高沖 能找出更符合理想的沖洗溶液 4 。然而，由 洗量、增加接觸作用時間、上升溶液溫度、 於根管解剖形態與沖洗設備的限制，沖洗 或使用特殊的沖洗針頭讓溶液更深入根管來 液只可能比沖洗針頭所能到達的位置更深 補強效果。 入 1mm，同時僅有少量溶液能直接接觸組 此外，臨床上亦可輔以 2% Chlorhexi- 織殘屑與根管壁，導致 1980 年代以後音波 221 （sonic）與超音波根管沖洗的引進，以及近 再決定是否要使用次氯酸鈉做為沖洗 年來負壓抽吸（EndoVac）等設備的研發， 液。若病人並不清楚是否對此藥水過 所追求的即是更完整的移除根管內的殘屑。 敏，但本身為易過敏之體質，必要時可 由以上的討論，我們在臨床上可視牙齒 先徵詢病人的同意再使用此類沖洗液， 診斷的差異與需要，選擇不同沖洗液的組 或請病人至教學醫院做皮膚貼布測試 合： （skin patch test）等檢驗，使意外發生的 1. 對於牙髓仍有活性的牙齒，1-3% 次氯酸 機會降至最低。 2. 流入口內 鈉溶液應是合適的選擇。 5 2. 對於牙髓感染壞死的牙齒或需重新根管治 通常需要根管治療的牙齒，在結構上的 療的牙齒，希望降低根管內感染的機率， 缺損相對較大。如果沒有先做一些妥善 目前認為次氯酸鈉加上 Chlorhexidine 的共 處理，在沖洗時就很容易有滲漏的問 同使用，對感染控制會更完整。 題。因此在使用次氯酸鈉沖洗之前，務 3. 對於長期暴露於口腔汙染、嚴重感染的牙 必要先將患齒的缺損面使用樹脂（com- 齒，可提高次氯酸鈉溶液的濃度。需要 posite resin）或是玻離離子體（glass ino- 根管清潔更完整者，可輔用低動力的超音 mers）補強；若面積過大不易填補，可以 波根管沖洗系統（passive ultrasonic irriga- 使用銅環帶（copper band） 10及暫時充填 tion）、負壓抽吸或音波沖洗設備（Endo 材共同恢復其髓腔外圍的結構，以防藥 Activator System）等方式加強。 水從蛀洞處外流。此外，治療過程中必 目前使用的根管沖洗液，以次氯酸鈉的 定以防溼橡皮障（rubber dam）將患齒與 刺激性最大，在此進一步討論其注意事項。 口腔做有效的隔離，並搭配牙護助理的 幫忙，以高速吸管吸除多餘的藥水。如 ΠǵٺҢԩ෩ሖ໘ܻਲ਼ᆓݧޟࢿ؟ཎٱ 如上所述，在一般根管治療的過程中， 次氯酸鈉仍是目前最普遍使用的標準沖洗 此一來，即可有效的排除次氯酸鈉流入 口腔的機會。 3. 滴入眼睛、滴到衣服 7 液。但是若使用不當的情況下，它的毒性 通常會有這一類的意外是起因於裝置藥 可能會造成所謂的「次氯酸鈉意外（NaOCl 水的針頭和針筒之間未能卡緊，或是沒 accident） 5 」，廣義而言，包括了過敏 6 、 有事先將針筒內的空氣完全排除而造成 7 流入病人口內、滴入眼睛 、滴到病人的衣 藥水外漏，進而波及病人的衣物或是臉 服、以及穿透出患齒根尖孔，進而對於根尖 部的器官。除了在裝置針筒和藥水時要 周圍組織及神經血管造成傷害 5,9,10 。 以下為臨床上各種次氯酸鈉意外之整理 及預防方式： 1. 過敏（Hypersensitivity） 整個上半 身大小的治療巾；同時在傳遞 藥水時不要橫越病人的頭部，尤其針頭 5,6 一般而言，發生過敏的機會十分微小。 但在使用此一沖洗液之前，務必要了解 病人是否有對家用漂白水過敏的病史， 222 留意之外，尚可考慮使用足以覆蓋病人 的方向不要朝向眼睛和臉部的方向，以 免意外發生。 4. 穿透出患齒根尖孔 5 在開始治療前，要小心評估患齒本身是 屚⛞㧈䴰㸥㺦㽁䠓戇㙖╙㹷㊞‚榔虚 否有根管穿孔（perforation）或是根尖開 對於根尖開口較大的根管，沖洗針頭上 口過大的情形；在治療中要仔細確認根 可標註長度參考點，建議比治療長度至 管治療長度，並建立參考平台；建議使 少減 1mm（圖 2）。 用根管治療專用的 27 號沖洗針頭（圖 1），以避免針頭尖端卡緊在根管壁上而 造成藥水難以迴流，同時應以輕柔的力 量（gently irrigation）而非用力注射（in- έǵᖝחΰีҡԩ෩ሖ໘ཎѴޟ౩П ԒЅ؏ 1. 過敏 5,6 jection）的方式的使用沖洗液，並且搭配 過敏發生的機會雖然非常的小，然而一 高速吸管讓沖洗液從牙冠處儘速吸回。 但發生卻可能很嚴重。若病人狀況輕 Ιૡৢݧବᓞ ਲ਼ᆓݽᕛࢿ؟ବᓞ ყ1 根管治療專用的 27 號沖洗針頭，長度 31.7 mm、頂端設計為鈍形長口；相對於一般使用的 27 號注射針頭，長度 僅 19 mm、頂端尖形相對較危險。 223 ყ2 沖洗針頭上註記治療長度，即可減低針頭插入過深、沖洗液流入根尖區的意外。 微，則可投與類固醇或抗組織胺的口服 絡眼科醫師會診，並且追蹤病況、以示 用藥，並改用其他的沖洗液。若情況較 負責、維繫醫病關係。 為嚴重，則建議馬上轉至合適的醫院做 緊急處置和評估。 2. 流入口內 5 雖然沒有傷害到病人的皮膚或口腔組 織，但向病人委婉的解說仍是必要的。 通常病患立刻會覺得有異味或很苦，此 若是一些較貴重的衣飾可以請病人寄 時宜立刻先以清水沖洗口腔、降低溶液 到診所，由醫療單位負責送到乾洗店處 濃度及不適感，再拿開橡皮障裝置，讓 理；若變色嚴重到乾洗店無法處理時， 患者起身漱口，若有吞入則應該讓病人 亦宜有盡到賠償等處理的態度和責任。 立即喝水休息，避免造成黏膜灼傷。若 5. 穿透出患齒根尖孔 5,9,10 發現病人不適的情況持續，或是觀察 根據以往的病例報告，若牙齒已有根尖 到有明顯的黏膜傷害，則應預防二度感 穿孔（或根管開口過大），又加上沖洗 染，並可適時轉診口腔內科評估。 時施力不當，則較容易導致沖洗液沖出 3. 滴入眼睛 224 4. 滴到衣服 7 根尖開口，而造成臨近組織的傷害或嚴 通常會立刻伴隨疼痛紅腫，需立即中止 重的併發症（圖 3,4）。雖然大部分的病 根管治療，先以大量生理食鹽水沖洗眼 例只要病患給予適當的居家照護，如： 球，此時宜安撫病人情緒，同時務必連 冰敷、維持口腔清潔，服用足量的止痛 屚⛞㧈䴰㸥㺦㽁䠓戇㙖╙㹷㊞‚榔虚 B A C ყ3 五十歲女性病患接受左側上顎犬齒之重新根管治療。放射影像（A）可見 23 根尖部位已有放射不透性之物質存在 且觸診時於根尖部位有些微壓痛感。在使用 2.5% 次氯酸鈉溶液沖洗時，病人突然感到患齒部位劇痛。此時可見 病患左側臉頰明顯腫脹，根管內則有血液自深處湧出。於是立即以大量生理食塩水沖洗根管內部，約數分鐘後患 者感覺疼痛稍減，再以乾淨棉球與 Caviton 填補。安撫及說明情況後即給予適量止痛劑。隔天回診，除左臉腫脹 範圍擴展至下眼眶，嘴角也呈現瘀青（B），但疼痛已明顯緩解。當天即加開抗生素及類固醇請患者定時服用， 並建議冰敷以加速症狀消退。追蹤二星期後，臉部腫脹及瘀青已不復見（C），疼痛感也完全消失，再接續完成 根管治療。 A B ყ4 三十歲男性病人在治療右下第一小臼齒時，因次氯酸鈉沖出根尖孔，造成右臉腫脹，且隔天出現牙齦及黏膜組織 壞死，合併有右側嘴角麻痺之情形（A）。意外出現時即給予止痛藥，抗生素及類固醇服用達一週，並定期至醫 院沖洗傷口，同時給予病人適當的口腔衛教，避免二度感染。三週後口內之組織即開始修復（B），麻痺和腫痛 之狀況亦逐漸消褪。 225 ߒΙ ԩ෩ሖ໘؟юਲ਼ԌЌਢޟџߒ • 急性的劇痛 • 該患齒根尖孔持續流血 • 面部的淤青及紅腫 • 腫脹漫延至臨近之臉部區域 • 局部軟組織出現壞死 • 嚴重時造成二度的感染或急性蜂窩性組織炎 • 局部神經麻痺 ߒΠ ԩ෩ሖ໘ཎѴีҡਢޟ౩ПԒ • 以大量生理食塩水沖洗根管內部，判定無次氯酸鈉殘液後設法止血 • 務必以臨時填補物覆蓋髓腔，以避免根尖區感染 • 立即冰敷以降低腫脹與不適 • 控制疼痛，可增加局部麻醉的劑量，並讓病人服用非類固醇類之止痛藥 • 告知病人意外發生的原因及可能的併發症 • 嚴重的案例要儘快轉診至適合的醫院 • 事發後幾天請病人每日回診（或以電話關切），以追蹤恢復情形 • 若該牙原診斷為壞死牙髓，或根尖區疑有感染，評估必要性後，可投予抗生素預防二 度感染若有局部神經麻痺之狀況可考慮投與類固醇 • 後續根管治療時，宜改用其他藥水（如：漱口水）作為沖洗液 • 病人症狀大致恢復後，謹慎的依感染防治醫療概念，重新評估治療長度，再依標準步 驟完成根管之清創及封填；若有必要，亦可轉診專科醫師或醫學中心做進一步評估 226 屚⛞㧈䴰㸥㺦㽁䠓戇㙖╙㹷㊞‚榔虚 藥，必要時提供適量預防感染的抗生 ments, materials and devices. In: Hargreaves 素，通常在數星期內其症狀都會自行 KM, Cohen S, eds. Pathways of the Pulp. 消褪；鮮少會造成神經長期麻痺等後 10th ed. St. Louis: Mosby Elsevier;2011:245- 遺 症 10。 但 是 也 有 病 例 報 告 顯 示 極 為 嚴 53. 9 重、危及生命安全的後果 ，因此在臨床 5. Hülsmann M, Hahn W. Complications during 上不可不慎。意外發生時，為降低醫療 during root canal irrigation: literature review 困擾，務必讓病患與家屬了解發生的原 and case reports. Int Endod J 2000;33:186- 因、說明適當的處理方式及解釋可能的 93. 後果；牙醫師誠懇面對此等意外，往往 可得病患諒解。 這樣的意外所造成的症狀及處理方式整 5 理於表一及表二 。 6. Calişkan MK, Türkün M, Alper S. Allergy to sodium hypochlorite during root canal therapy: a case report. Int Endod J 1994;27:163-7. 總之，預防勝於治療，為了避免此類型 7. Ingram TA. Response of the human eye to 的傷害及意外發生，在開始治療前正確的評 accidental exposure to sodium hypochlorite. 估、在治療中避免採取用力注射的方式使用 J Endod 1990;16:235-8. 沖洗液、以及意外發生時處理的步驟及應變 8. Witton R, Henthorn K, Ethunandan M, 的方法，都是身為臨床醫師所要注意及學習 Harmer S, Brennan PA. Neurological com- 的。 plications following extrusion of sodium hypochlorite solution during root canal treat- ՃМᝦ ment. Int Endod J 2005;38:843-8. 1. Zehnder M, Kosicki D, Luder H, Sener B, 9. Bowden JR, Ethunandan M, Brennan PA. Waltimo T. Tissue-dissolving capacity and Life-threatening airway obstruction second- antibacterial effect of buffered and unbuf- ary to hypochlorite extrusion during root fered hypochlorite solutions. Oral Surg canal treatment. Oral Surg Oral Med Oral Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:402-4. 2002;94:756-62. 2. Basrani BR, Manek S, Sodbi RNS, Fillery E, Manzur A. Interaction between sodium 10. Lai YY, Donald Y, Chen CP. Application of a copper band in complex endodontic access preparations. J Dent Sci 2006;1:44-6. hypochlorite and chlorhexidine gluconate. J Endod 2007;33:966-9. 3. Thomas JE, Sem DS. An in vitro spectroscopic analysis to determine whether parachloroaniline is produced from mixing sodium hypochlorite and chlorhexidine. J Endod 2010;36:315-7. 4. Metzger Z, Basrani B, Goodis HE. Instru- 227 306 請問根管治療時，使用 超音波器械的時機及優點 ? 栂屋ⴘ 超音波，是指頻率超過人類所能聽見的 供精確的切削對牙齒的保留有莫大的裨 範圍﹙20KHz﹚的聲波；而超音波器械則是 益，超音波所產生的震動，可以震鬆阻 指以超過此頻率震動的器械。產生超音波主 塞物，或破壞黏著劑的完整性；而震動 要有兩種方式，第一種為磁致伸縮（magne- 所產生的熱能，亦會影響樹脂黏著劑的 tostriction）：利用磁場變化而產生震動；第 附著力（圖 2）。 二種為壓電原理（piezoelectric）：利用晶 3. 根管清潔：複雜的根管形態，例如：側 體在電荷改變時產生的體積變化。後者擁有 根管、鰭狀區（fin）等需賴沖洗藥劑來 許多優點，包括較高的振動頻率、產生較 協助清創。傳統的針筒及針頭產生的沖 少的熱、器械震動路徑為直線而非橢圓。 洗力量相當弱，沖洗藥劑僅能超過針頭 使用超音波器械的概念於 1957 年被帶 1mm。超音波器械靠沖洗產生的機械力 入根管治療的領域 1 ，它可藉由調整能量輸 量以及藥劑的化學作用，可用來增加沖 出而改變切削效能，此一特點讓超音波器械 洗藥劑的效能。以超音波器械輔助沖洗 在使用上更為安全且有效率。隨著器械的發 機轉如下： 展及治療概念的演進，其運用範圍也逐漸增 (1) 沖洗藥劑經由超音波器械而增加流速 廣如下： 228 及流量。 1. 牙髓腔開擴、尋找根管口：和一般使用 (2) 超音波的震動使液體流動產生的剪力 的高、低速手機旋轉器械相較，超音波 亦會對有機組織及細胞造成傷害， 器械切削處體積較小，較不會阻礙操作 減少存活的菌株有助於移除塗抹層 時的視野，故可以更精確地切削，保留 （smear layer）。 更多的齒質，減少穿孔（perforation）的 若以超音波輔助沖洗，建議於完成根管 機會（圖 1）。 擴大後，因窄小的根管內徑會限制其震 2. 移除根管內阻塞物（封填劑、牙柱、斷 動，將能量設定為中等、並使用沒有切 裂器械等）：根管內阻塞物的移除是很 削力的器械、器械盡量不要和根管壁有 具挑戰性的難題，而重新治療必須先要 接觸；每根管持續沖洗三十秒至一分鐘 移除這些阻塞物。阻塞物的移除有時會 （圖 3）。 損傷部分齒質，所造成的破壞（殘留的 另一方面，超音波器械對於根管擴大的 牙齒結構不足、穿孔、牙根斷裂等）可 實驗結果並不一致，尚未擴大的根管空 能會影響牙齒預後。超音波器械很早就 間會影響超音波器械的震動及效率；若 被證實能有效移除這些阻塞物，它所提 低能量效果不佳、提高能量設定則易導 屚⛞㧈䴰㹊䟑㟑虇ℎ䚷弔概㹱⟷㨿䠓㟑㯮╙⊹灭虚 A B C ყ1 超音波器械切削較精準，可以在較保守範圍內找到近心頰側三個根管。 致銼針斷裂或牙根穿孔，故僅建議做為 除，減少根尖斜切的角度，精確地順著 輔助根管擴大，無法取代傳統銼針的使 根管路徑備製根尖窩洞，亦可清潔兩根 用。 管間相連的峽狀區（isthmus）。不同的 4. 根尖手術：以傳統的高速鑽針進行根尖 超音波器械也能完成窩洞清潔、逆充填 手術有許多缺點，進一步研究發現這 材料放置等根尖手術其餘步驟（圖 4）。 些問題大多源自器械角度受限、不符臨 唯一的缺點是有可能造成牙根尖的微裂 床需求。使用多種角度設計及較小體積 痕（microfracture），因此使用時震動能 的超音波器械能改善這些問題；因較小 量須斟酌。 的工作範圍可使根尖手術降低骨質的去 5. 根管充填：早年設計超音波的臨床使用 229 A B C ყ2 利用超音波器械的效能，可以在較安全情況下移除牙柱與樹脂。 230 ყ3 ყ4 超音波器械不同的接頭，可以有多樣化的臨床功 能。 不同的角度的超音波手術接頭，適用根尖區手術不 同角度的步驟。 屚⛞㧈䴰㹊䟑㟑虇ℎ䚷弔概㹱⟷㨿䠓㟑㯮╙⊹灭虚 時，亦包括熱熔式側向擠壓馬來膠充 ultrasound, with and without water spray 填法（warm lateral gutta percha compac- cooling, on removal of posts cemented with tion），利用擠針受超音波震動所產生 resin or zinc phosphate cements. J Endod 的熱能，完成馬來膠的塑化及擠壓。然 2004;30:173-6. 而，如今市場有更優良的馬來膠熱塑化 5. Ahmad M. Effect of ultrasonic instrumenta- 工具，此功能幾乎已不再被使用。 tion on Bacteroides intermedium. Endod 至 於 利 用 超 音 波 器 械 來 幫 助 M TA 的 放 Dent Traumatol 1989;5:83-6. 置，最早是用於根尖形成術（apexifica- 6. Cameron JA. The use of ultrasonics in the tion），藉由超音波的震動讓 MTA 能均勻 removal of the smear layer: a scanning elec- 散至不規則的根管壁期使充填更緻密， tron microscope study. J Endod 1983;9:289- 減少邊緣縫隙。另外，對於修補根管彎 92. 曲處以下的破損，亦能以間接的方式將 7. Saunders WP, Saunders EM, Gutmann JL. 超音波器械接觸銼針柄部傳遞震動，期待 Ultrasonic root-end preparation. Part 2. Mi- MTA 能密貼根管壁。 croleakage of EBA root-end fillings. Int Endod J 1994;27:325-9. ๖ᇭ 8. Witherspoon D, Ham K. One-visit apexifica- 超音波器械幾乎可以用於根管治療的各 tion: technique for inducing root-end barrier 個步驟，它能使根管治療更加精確，其優點 formation in apical closures. Pract Proced 涵蓋：較佳的視野、精確的切削、更清潔的 Aesthet Dent 2001;13:455-60. 根管表面處理等。因此當今的牙髓病學界許 9. Lawley GR, Schindler WG, Walker WA, 多醫師認為顯微鏡及超音波器械是臨床最佳 Kolodrubetz D. Evaluation of ultrasonically 的治療組合。 placed MTA and fracture resistance with intracanal composite resin in a model of ՃМᝦ 1. Richman RJ. The use of ultrasonics in root canal therapy and root resection. J Dent apexification. J Endod 2004;30:167-72. 10. Ruddle CJ. Nonsurgical retreat. J Endod 2004;30:827-45. Med 1957;12:12-8. 2. Gaffney JL, Lehman JW, Miles MJ. Expanded use of the ultrasonic scaler. J Endod 1981; 7:228-9. 3. A . B e r b e r t , M . T. F i l h o , A . H . U e n o , C.M.Bramante, A. Ishikiriama. The influence of ultrasound in removing intraradicular posts. Int Endod J 1995;28:54-6. 4. Garrido AD, Fonseca TS, Alfredo E, SilvaSousa YT, Sousa-Neto MD. Influence of 231 307 請問在臨床根管治療中使用 氫氧化鈣的目的及好處為何 ? ◑⮎屋 在牙髓病的領域，萬惡的淵藪是微生 這個前驅物質可能造成的後續生物反應 物。長時間微生物感染會造成慢性或急性的 而達成殺菌效果。但是脂多醣若已深入 根尖發炎，治療目標則是希望除惡務盡。根 牙本質小管中，則氫氧化鈣效果不佳。 管治療的基本功在於良好的清創。然而礙於 氫氧化鈣對於可能造成牙根尖發炎感染 根尖主力戰區三度空間結構複雜，可能存在 的放射線菌（Actinomyces israelii ）也有成 側根管、副根管或鰭狀微細管道分支等，使 效。但對於根管內頑強的兼性厭氧菌： 用傳統器械修形難以劍及履及。清創治療過 糞腸球菌（Enterococcus faecalis ）與絕對 程產生的碎屑也可能因器械操作不當而阻塞 厭氧細菌：例如 Peptostreptococcus micros 住這些重點部位，殘餘的組織也有滋養微生 與 Porphyromonas gingivalis 則效果不佳。 物之虞。改善方法包含利用鎳鈦器械較佳的 其中前者常在根管治療失敗的案例中發 根管置中性，併以冠部往根部漸進式清創模 現。 式，避免將冠部感染帶入根部，以及使用大 232 2. 組織溶解 量次氯酸鈉溶液沖洗也有助於溶解組織與殺 當牙髓組織浸泡過氫氧化鈣溶液後，其 菌。此外，根管內放置殺菌藥劑也很重要。 組織被次氯酸鈉溶解能力會上升，在厭 針對根管藥劑氫氧化鈣在根管治療的優 氧或嗜氧的環境效果一樣好，此溶解效 勢如下： 果的前題是需直接接觸。臨床上，最佳 1. 根管內殺菌劑 適應症是壞死牙髓且併有根尖區病變的 氫氧化鈣溶解度低於 0.2%，拌水調和 PH 牙齒，通常表示根管內易殘留有微生物 值可高達 11-12.5，為有效的根管內殺菌 感染。為達最佳療效，氫氧化鈣的使用 劑。氫氧化鈣可藉由吸收二氧化碳餓死 最好是在根管清創已近完工的階段。此 嗜碳酸菌（capnophilic bacteria），也可 時管壁較平順，氫氧化鈣也較易置於最 以利用中和內毒素的方式殺菌。脂多醣 重點的根尖部位，以便近距離接觸殘餘 （lipopolysaccharide）存在革蘭氏陰性菌 組織。待至少一週後，再偕同使用同樣 的細胞壁中，會刺激免疫細胞釋放細胞 具有組織溶解效果的次氯酸鈉溶液大量 介素（cytokine），包括 interleukin-1ȡ、 沖洗，雙管齊下相輔相成，更具功效。 interleukin-6 及 tumor necrosis factor-Ƞ 然而，在氫氧化鈣較難直接接觸的根管 等，這些物質是發炎前媒介物，會進而 深部峽縫或鰭狀根尖分支，為求更佳的 引起急性發炎反應。氫氧化鈣可藉由水 清潔成果，則建議再輔以超音波根管設 解（hydrolysis）脂多醣裡面的脂質，阻斷 備的大量沖洗做清創。 屚⛞⢷卷〙㧈䴰㹊䟑ᾼℎ䚷㶺㶶⒥掲䠓䡽䠓╙⬌埤䉉⃤虚 3. 根管封塞 再重新進入治療，若效果不佳、可重複 微量的微生物可能會在約診間隔期間再 上述步驟。若持續出血則不宜纏鬥，建 度壯大族群起死回生，因此根管內敷料 議先鳴兵收工，待穩定後下回再戰。 應運而生。早期根管用藥最大的問題在 6. 刺激修復性牙本質生成 於有效期太短與毒性太強。現階段牙髓 牙髓具有修復與再生能力，氫氧化鈣可 界推薦的根管內用藥為氫氧化鈣，為期 以刺激修復性牙本質生成，最常應用在 至少一週以上。氫氧化鈣在開放空間接 併有牙根未發育完全，卻因外傷暴露的 觸到二氧化碳會漸進轉化成碳酸鈣而失 年輕牙髓；也是覆髓（pulp capping）與 去療效，但在密閉空間即便歷經數月也 局部斷髓（shallow pul potomy）治療的立 只有低於 1-2% 的轉換率，因此佐以良好 論基礎。目前較推薦根管治療的方法是 的冠部封填材料才能確保藥效。根管內 在無菌操作環境施以局部斷髓處理，再 氫氧化鈣敷料可以佔據根管內部空間： 於表面敷上氫氧化鈣糊劑，成功率優於 部分學者認為冠部存在的氫氧化鈣敷料 覆髓治療。在糊劑與牙髓的接觸面，會 有機會減緩微生物下行到根尖，在根部 發生凝固性壞死（coagulation necrosis）， 則可以避免回滲的根尖組織液不再滋養 進而刺激其下牙髓，使較深層的細胞與 殘留的微生物。另外，對於部分病例因 未分化的間葉細胞移動到此處，並分化 根尖開口較大，有學者建議可將氫氧化 成造牙本質細胞（odontoblast）。在四 鈣敷料置放在根尖處，形成根尖拴（api- 週左右即產生修復的牙本質橋（dentinal cal plug），輔助封填長度控制。 bridge），經半年至一年後將更穩定（圖 4. 避免牙根吸收 脫落齒再植後有可能同時發生各類型牙 1）。 7. 刺激牙根繼續生成 根吸收。牙根吸收未停止前，進行根管 根尖生成術（apexogenesis）或根尖成形 治療期 間，牙根內需以氫氧化鈣當作敷 術（apexification）是利用牙髓修復及再 料，直到穩定為止。目的是藉由氫氧 生的能力，目前統稱活髓治療（vital pulp 化鈣上述的特性，降低根管內感染的機 therapy）。當牙髓組織受到刺激，所修復 率，以期避免後續可能發生的牙根炎性 的牙本質橋會圍繞在牙髓暴露之處，且 吸收（inflammatory root resorption）及取 和原有的牙本質有直接結合。早期使用 代性吸收（replacement resorption），待 氫氧化鈣敷料長期置放，以時間換取空 臨床上齒槽骨與牙周膜穩定後，才進行 間達到療效。但有學者提出過長的置藥 根管封填。 期間會引發牙本質 脆弱的疑慮，因此現 5. 止血 階段建議縮短置放時間，或者是以具有 氫氧化鈣有止血的效用。對於急性牙髓 更優異生物特性的 MTA（mineral trioxide 炎或者是各類根管內出血，諸如根管穿 aggregate，三氧礦化物）取代氫氧化鈣在 孔、增生的肉芽組織，均可在第一時間 同類型病例上的治療（圖 2）。 置入氫氧化鈣糊劑，待數分鐘後再以次 氯酸鈉溶液沖洗。可於移除氫氧化鈣後 233 A B C ყ1 （A,B）牙位 21 因外傷接受局部斷髓處置。（C）經十二年追蹤，齒頸部處形成修復性的牙本質橋，牙根生長近 似對側牙。（感謝陳時中醫師分享病例） A B ყ2 （A）牙位 35 因齒外齒牙根停止生長、頰側出現疼痛症狀、進行活髓治療。（B）追蹤六年、牙根生長完成、根 尖區呈現完整復原。 ๖ᇭ 234 補，否則多需要先利用氫氧化鈣敷料消毒殺 氫氧化鈣使用的最佳適應症是壞死牙髓 菌、組織溶解，甚至止血與預防牙根吸收等 且併有根尖區病變的牙齒，其目的是對抗殘 特性，待病況改善後，再以 MTA 在手術顯 留根管內的微生物感染。氫氧化鈣是現階段 微鏡下修補。另外，也有廠商將之應用在 牙髓界建議較佳的根管內敷料，因上述各類 根管封填糊劑（root canal sealer），不過 特性而在牙髓治療中被廣泛運用，多半都具 其 原 有 特 性 成 為 根 管 封 填 糊劑 後 卻 難 以 展 有階段性任務。例如：根管穿孔除非立即修 現，因而較無實用性 1 。 屚⛞⢷卷〙㧈䴰㹊䟑ᾼℎ䚷㶺㶶⒥掲䠓䡽䠓╙⬌埤䉉⃤虚 筆者建議在置入根管內藥物的同時，也 必須考量到移除的困難度。根管治療的目的 在於完整的擴大與清創，盡可能劍及履及。 氫氧化鈣敷料置入後若無法移除乾淨，反而 殘留在壁面，除阻礙沖洗藥水直接接觸，亦 可能造成封填不完全並引發微滲漏風險，進 而提升治療的不確定性。移除氫氧化鈣敷料 時，搭配超音波根管設備並佐以大量沖洗做 清創，效果較佳。 但即便如此，在手術顯微鏡引入牙髓界 的今日，在高倍清晰的視野下，卻常發現侷 促的死角與仍舊附著在根管壁上的殘存敷 料。顯微輔助治療是牙髓界近年來最長足的 進步之一，可以確保專科醫師在進行根管治 療時不再是盲人摸象，而是眼見為憑。對於 氫氧化鈣敷料的放置與移除可以更精準確 實，對於醫療品質與治療成效也有極大幫 助，進而創造病患、轉診醫師與專科醫師三 贏的局面。 ՃМᝦЅ۽ժᎧ 1. Metzger Z, Basrani B, Goodis HE. Instruments, materials and devices. In: Hargreaves KM, Cohen S, eds. Pathways of the Pulp. 10th ed. St. Louis: Mosby Elsevier;2011:264-6. 2. JOE Editorial Board. Uses of calcium hydroxide: an online study guide. J Endod 2008;34:e87-92. 235 308 抗生素是否可以當做根管用藥 ? 扼ㇻ▪ 細菌是引發牙髓與其周邊組織疾病的最 仍無法完全消滅所有的細菌。如：由感染的 主要病因，它可以藏身於根管、副根管、側 根管中培養出的數株 Enterococcus faecalis ， 枝根管、牙本質小管等等，根管治療時除移 於體外實驗中對 benzylpenicillin, ampicillin, 除根管殘餘牙髓之外，更希望盡量降低細 clindamycin, metronidazole and tetracycline 均 菌、細菌毒素或是生物膜（biofilm）的量， 無效 。隨著牙髓再生術式的治療方法漸漸 以促成組織的修復維持或恢復健康。移除細 被接受，治療中為達到根管消毒的目的，臨 菌的方法主要依賴器械修形清創與沖洗液作 床醫師使用三種抗生素的比例為 51%，使用 用，如 NaOCl、EDTA、與 Chlorhexidine， 氫氧化鈣為 37% 6 ，而兩者的預後成果沒有 置放根管藥劑也可以輔助達到更佳的效果。 太大差異。但是後續研究指出這樣的抗生素 用於抗菌的根管用藥可以分為以下五類：氫 濃度對於幹細胞殺傷力太大，不利於組織修 氧化鈣，抗生素，非酚類抗菌劑，酚類抗菌 復，而氫氧化鈣卻沒有出現這個問題，因此 劑及碘化合物。以實證醫學角度分析多種市 牙髓再生術式治療時應該使用抗生素或氫氧 面上可利用的抗菌藥劑，氫氧化鈣仍是非手 化鈣？兩者各有支持的立論。延續這樣的思 1 術性根管治療可使用的最佳藥劑 。 5 維，在非手術性的根管治療中是否也可以使 近年來，Dr. Trope 建議進行牙髓再生 2 用抗生素藥劑當作對抗細菌的治療手段呢？ 術式時的術式時，引用日本學者的研究 ， 抗生素問市之後，它能有效地控制感 將三種抗生素置放於根管中以達到減少根 染、降低人類的死亡率，被大量應用於治療 3 管內細菌的目的 ，Hoshino 等學者合併了 感染性疾病，抗生素應用於根管治療可從兩 三種抗生素 metronidazole、ceprofloxacin 及 種途徑著手：口服或是局部根管內置放抗生 minocycline（25 μg/ml） 2，Sato 等學者使用 素藥劑。1951 年 Grossman 提出 PBSC，合 4 的濃度為各 50 μg/ml ，在實驗室中均有相當 併使用四種抗生素：Penicillin、Bacitracin、 的抗菌效果。Metronidazole 為 nitroimidazole Streptomycin 及 Caprylate sodium，可以有效 compound，是一種廣效性針對原生動物及 對抗革蘭式陽性、革蘭式陰性細菌、耐青黴 厭氧性菌種的抗生素；minocycline 是一種半 素菌、及酵母菌，可惜對厭氧性菌株無效。 合成的 tetracycline；ciprofloxacin 一種合成的 但 1975 年美國藥物食品管理局因 Penicillin fluoroquinolone，具有殺菌力。因為根管內 可能引發的過敏反應禁止了 PBSC 的使用。 236 主要感染是屬於專性厭氧菌種（obligate an- 目前上市應用於根管含抗生素的製劑 aerobes），因此 metronidazole 為首選，但 有：Ledermix paste（Lederle Pharmaceuticals, 即使如此，局部投以高濃度的 metronidazole Wolfsratshausen, Germany）、Septomixine 㐦䚮亯㞾▵╾⁴䜅⇩㧈䴰䚷坴虚 Forte paste（Septodont, Saint-Maur, France）。 1. 抗藥性：當抗生素濃度不足以達到殺菌 這兩種藥劑共同點是均含有類固醇及抗生 效果時，會造成細菌的抗藥性，根管 素，類固醇具有抗發炎抑制免疫能力，抗 系統中的投藥面對的是：複雜的根管結 生素除了希望可以借此直接殺菌外，更希 構，藥劑無法僅靠滲透擴散達到所需 望以此彌補類固醇所引起的免疫力降低， 的抑菌濃度，生物膜與塗抹層（smear 組織對抗感染能力下降的不良影響。Septo- layer）的存在均對於藥劑抗菌效果有所影 mixine Forte 含有：neomycin 及 polymixin B 響，在狹小的根管側分支、峽狀區（isth- sulphate，這兩種抗生素對抗根管感染效果不 mus）或尚有殘髓的狀況下藥劑無法有效 佳，研究指出置放一周無助於抑制根管內細 滲透，會影響到其抗菌效果。 7 菌的生長 。 2. 殘留藥劑問題：抗生素常與不同的載體 Ledermix paste 含有 3.2% demeclocycline 混合形成糊劑以利於置入，當載體為非 HCl 及 1% 類固醇（triamcinolone），雖然所 水溶性時，要將它從根管內移除是相當 含的抗生素濃度足以抑菌，但是僅有置放初 困難的（如 silicone oil 類），使用水劑或 期數天能有此效果，隨著擴散距離與置放時 是甘油類載體可以降低移除的困難。藥 間其有效濃度遞減，並無法達到抗菌效果， 劑殘留的影響，在於低濃度殘留的抗生 因此有學者建議加入其他藥物，如氫氧化鈣 素非但無法達到所需要的殺菌效果，反 來達到長期抗菌目的 8-10 。Lerdermix 含有類 而容易造成細菌的抗藥性。 固醇與抗生素，學者建議使用於外傷再植回 3. 過敏反應：這是 1975 年美國藥物食品管 的牙齒，避免牙根發炎性吸收（inflammatory 理局禁止根管治療時使用抗生素為根管 resorption），可以得到較好的牙根與牙周膜 內藥劑的主因。 11 12 間的癒合 ，但也有學者持相反意見 。需注 4. 牙齒變色：例如 minocycline、tetracycline 意的是： 均會造成齒質變色。於有美觀上考慮的 1. Ledermix paste 不適合用於懷孕或哺乳期 齒位需審慎評估，避免使用。 婦女。 2. 以 Ledermix paste 用於牙髓再生術式時， ๖ᇭ 因含有 tetracycline 會造成未發育完全牙齒 針對牙根內解剖結構複雜、根管難以完 （immature tooth）的變色 13，對於牙根發 全無菌的真相以及牙齒居於高度汙染口腔中 育成熟的牙齒影響較小，在此仍是建議避 的事實，根管充填與冠部密封因而有絕對的 免使用於有美觀上考慮的齒位。 必要性。惟近年文獻顯示，當今的臨床治 療方式對於側枝根管與根尖分岐區（apical ٺҢתҡશџޟ୰ᚠ ramification）的充填只有影像效果，實質清 根管系統的感染是多菌種感染的結果， 創的成效有限 14 。以目前的研究結果與臨床 至少混雜了嗜氧性與厭氧性菌株，難以用單 實證醫學證據考量下，使用抗生素當作非手 一抗生素有效對付如此複雜的細菌族群，根 術性根管治療時的根管用藥，無法得到優於 管內置放抗生素並不如預期中的有效，反而 氫氧化鈣的效果，因此目前對於感染根管的 容易衍發更多的問題。 治療用藥首選仍是氫氧化鈣。 237 ՃМᝦ 1. Law A, Messer H. An evidence-based analy- costeroid and tetracycline through human sis of the antibacterial effectiveness of intra- tooth roots in vitro. Endod Dent Traumatol canal medicaments. J Endod 2004;30:689- 1989;5:188-92. 94. 2. Hoshino E, Kurihara-Ando N, Sato I, et al. In-vitro antibacterial susceptibility of bac- tibiotics and endodontics. Aust Dent J 1990;35:50-60. teria taken from infected root dentine to a 10. Abbott PV, Heithersay GS, Hume WR. 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An- ment procedures. J Endod 2010;36:1-15. 309 根管封填劑該如何選擇 ? 恆牙可以用 Vitapex 嗎 ? 扼ㇻ▪ 使用根管封填劑（root canal sealer）的 目的是為提升根管充填的封閉性，讓充填材 料與管壁牙本質之間的空隙由流動性佳的糊 劑填入，也可滲入充填材料彼此之間的間 隙。近年來另有新的產品嚐試讓封填劑與管 壁牙本質有鍵結，期提高根管的封閉性。 琳琅滿目的產品中要選出適合的封填劑 1. ZOE sealer：如 Grossman’ s sealer、Roth’ s sealer、Tubli-Seal、Tubli-Seal EWT 等。 2. Calcium hydroxide sealer：如 Sealapex、 Apexit 等。 3. Resin sealer：如 AH Plus、EndoREZ、 Epiphany、Realseal 等。 4. Glass-Ionomer sealers：Ketac-Endo。 並不容易，當面對根管封填劑時，宜瞭解它 基本的材料特性如表一所列。其中以 是屬於哪一種成份類型的根管封填劑，常見 ZOE sealer 因使用時間最長，經長期臨床研 的有： 究觀察有相當不錯的成功率。而 Resin sealer ߒΙ ਲ਼ᆓࡌ༲Ꮨ ܒ፴ ZOE based sealers 尚好的封閉性；溶解性高；細胞毒性較高；致敏性 Resin-based sealers 封閉性佳；初期細胞毒性較高；硬化後，生物相容性佳；致敏性 Calcium hydroxide sealers 溶解釋出氫氧化鈣；硬化後並不會釋出氫氧化鈣； 初期有抗菌性；長期有溶解的風險 Glass-Ionomer sealers 封閉性佳；硬化快速；生物相容性佳；移除困難 239 不含丁香油酚（eugenol），與管壁牙本質有 但不失為一種可以作為材料性質比較的 不錯的鍵結能力，避免丁香油酚對於後續使 指標之一。因此結合體外實驗（in vitro 用的樹脂類黏著劑的影響，臨床研究中亦表 test），動物實驗（in vivo usage test）或 現相當高的成功率。 臨床實驗結果，在控制良好的實驗條件 不同成份的產品其性質表現各有所長， 1 將 Grossman 提出的理想根管封填劑所需條 下整合評估較為客觀。 3. 凝固硬化後不會有過度收縮或膨脹的體 件分成：基本性質、生物性質、及操作性質 積變化 三大部分，來分析評估封填劑時必須考慮的 封填劑需具有體積穩定度，凝固硬化後 2,3 因素 ： 不會有過度收縮或膨脹的體積變化，因 體積變化大會產生龜裂或材料間有縫隙 Ιǵਟஅҏܒ፴ 1. 根管封填劑扮演充填材料與管壁牙本質 4. 不溶解於水或組織液 之間的附著黏著劑 溶解度高的材料在根尖處容易因為接觸 封填劑混合時具有黏性，硬化後扮演充 組織液而導致材料被溶解，滲漏性變 填材料彼此之間及充填材料與管壁牙本 大。一旦封閉性被破壞，組織液或是細 質間的黏著劑，我們常用的根管充填材 菌滲入均會導致根管治療失敗。 料（如：馬來膠針）彼此之間及它與管 5. 必須有適當的放射線不透度 壁牙本質間並無鍵結力，必須依賴根管 （Radiopacity） 封填劑鍵結為一體。根尖滲透度研究顯 X 光片是評估根管治療封填品質的工具 示滲透會發生於充填材料間及材料與牙 之一，因此封填材料須具有放射線不透 本質間，其中以材料與牙本質間的滲透 度，根據 ISO 6876 規範，需大於 3 mm 較為明顯，因此我們希望透過根管封填 鋁片的放射線不透程度。有些材料添加 劑將充填材料與牙本質有效鍵結在一 過多的放射線不透度材料，有極高的放 起，這樣雖無法提升牙根抗斷裂的能 射線遮蔽性，這樣的封填劑在 X 光片上 力，但可以將滲透度降至最低，達到理 呈現看似良好的封填效果，但並不等同 想緻密封填的目標。 於完整的封閉性。因為封填的空隙會被 2. 緻密封閉的能力（hermetic seal） 遮蔽，也就是障眼法，導致封填空隙在 X 根管充填希望達到緻密封填，不發生滲 光片上看不出來，誤以為封填的緻密性 漏的目的，因此緻密封閉的能力是所有 極佳，但其實是 X 光片的假象。為降低 根管封填劑一定會被比較的性質，不論 評估封填品質的困擾，應避免使用具有 是染料滲透（dye penetration）、微生 過高放射線不透度的封填劑。 物滲透（bacterial penetration）或流體壓 6. 不造成齒質變色 力傳輸（fluid transport）等研究方式， 早年有些學者曾推廣含銀成份的封填 均有其盲點，建議不宜僅以單一實驗結 劑，亦是為提高放射線不透度，但卻會 果作為參考標準。雖然滲透度比較的研 造成齒質變色的困擾。 究結果無法完全反映根管治療成功率， 240 出現，進而導致滲漏。 㧈䴰ⶐ⧺␠封⬑⃤戇㙖虚㇕䏨╾⁴䚷 Vitapex ❝虚 Πǵҡࣺސᜰܒ፴ 1. 具有抗菌性，至少不能提供有利於細菌 生長的環境 各式的根管封填劑有不同的抗菌模式， 如：ZOE 類製劑因具有丁香油酚因此 具有相當的抗菌性，Epoxy Resin 類製劑 （如：AH Plus）在混合凝固硬化初期具 有抗菌性；氫氧化鈣類製劑則希望在封 填劑溶解時釋出氫氧化鈣的高鹼性達到 抗菌的效果。我們雖希望材料具有抗菌 ყ1 牙位 37 因不當使用封填劑，導致封填糊劑流入下顎 管（mandibular canal），併發神經症狀的病徵。 性，但是抗菌性高的根管封填劑多半細 胞毒性也會較高，須有適當的取捨。 2. 具備良好的生物相容性，對周圍組織不 具刺激性 材料，萬一有水氣或調拌時間過長會縮 封填劑不論是材料本身或是被分解後的 短硬化時間，這些在操作上的細節會影 產物均不能對根尖組織有刺激性。大多 響材料的工作性質，應在使用時稍加注 數的封填劑在尚未完全凝固硬化時，其 意。 生物毒性偏高，但在材料完全硬化之後 2. 必須有適當的溶液可以溶解，或是可以 生物相容性均應在 ISO 10993 與 ISO 7405 被移除 規範的安全範圍之內。 所有的根管充填材料都必須考慮到日後 要注意的是：不建議使用含有三聚甲醛 放置牙柱或重新治療的可行性，因此材 （paraformaldehyde）的根管封填 料必須是可以在不傷害齒質的條件下被 劑，因為三聚甲醛對周圍組織具有嚴重 移除。 且永久傷害的毒性，可能會造成周圍組 織骨髓炎（osteomyelitis）、或感覺異常 Vitapex ֏࿋հਲ਼ᆓࡌ༲ਟܖਲ਼ （paresthesia）（圖 1），甚至發生過永 ᆓҢǻ 久性傷害神經組織（irreversible neurotox3 Vitapex 成份為 40.4% 碘仿（iodo- icity）的案例報告 ，因此在使用封填劑之 form），30% 氫氧化鈣與 22.4% 矽油（sili- 前請注意成份中不應該有三聚甲醛。 cone oil），因具有抗菌性及可吸收性，被 應用於乳牙根管治療封填。恆牙的根管治療 έǵᐇհܒ፴ 希望將根管內受感染或壞死的組織與細菌等 1. 適當的工作及硬化時間 異物移除，在根管內置放任何藥物並非必要 在根管充填的過程必須維持適當的流動 之治療步驟。但若單次無法完成治療時，可 性，市售產品基本上的操作性質均表現 以藉由根管用藥維持一個不利細菌生長的環 不差，但在操作材料時必須注意到材 境、抑制細菌繁殖、並阻擋可能由填補物縫 料的性質特性，例如：調製 ZOE 類的 隙滲入的污染。 241 適合當作根管用藥的材料須具有以下特 1,2 時 間 6 。 並影響樹脂類封填劑與牙本質鍵 性 ： 結強度，體外實驗證實殘存的氫氧化鈣 1. 具有抑菌性，且其抑菌性可以維持一段時 會影響根管封填劑的鍵結能力，且根尖 滲透度會增加 7。就 ZOE sealer 而言，氫 間。 2. 生物相容性高，對根尖組織不具刺激性。 氧化鈣可能與之產生化學作用，改變封 3. 不容易被組織液溶解。 填劑性質使溶解度增加 。 4. 在根管內可以維持穩定性，不受血液或組 這些研究顯示：殘留藥劑與根管封填劑 8 織滲出液干擾。 之間的化學作用將會影響根管封填劑性 5. 不影響根尖組織修復。 質，不論是操作性、鍵結力、滲漏性及 6. 不會造成齒質變色。 溶解度的改變均會影響根管封填的緻密 7. 不引發免疫反應。 性。 8. 能被完全移除不殘留。 3. 材料不會凝固硬化且會被吸收分解 Vitapex 含有碘仿及氫氧化鈣而具有抗菌 基於恆 牙根管封填材料的要求，封填材 性，但並不建議用來當作恆牙的根管用藥或 料不應該是可被溶解的，而 Vitapex 不會 封填材料，原因分析如下： 凝固硬化、短期內會被吸收分解，這將 1. 成份含有碘仿，可能引發特殊體質的過 造成根尖充填間隙增加，嚴重影響到根 尖封填的封閉性，導致微滲漏的出現， 敏免疫反應。 2. 矽油在根管內極不容易清除 根管治療成功率會下降。 由於根管內壁上任何滯留的物質都會影 響到根管封填的緻密性，研究指出蒸餾 Vitapex 毫無封填緻密性可言，糊劑注入 水調和氫氧化鈣的糊劑移除比率是 96% 根管時容易有孔隙，而且無法控制充填 至 99%，使用矽油為基底的製劑（如Vi- 長度。然而因其放射線遮蔽性高，即使 tapex）移除率為 73% 至 89%，此類製劑 管壁上有殘留的 Vitapex，封填完成之後 比較黏稠不易移除，且矽油不溶於水， 在 X 光片上並無法分辨，導致封填空隙 4,5 因此殘留於管壁的量比較多 ，不論是使 在 X 光片上看不出來，誤以為封填的緻 用大量沖洗液、或加上超音波器械輔助 密性極佳，但其實是 X 光片的假象，除 都難以清除乾淨。顯微鏡下明顯可見到 了造成評估上的困擾外，對於預後恐有 Vitapex 黏著於管壁上，尤其是根尖三分 深遠負面的影響。此類的誤導容易引發 之一處容易殘留。根管充填後，殘留的 日後判讀診斷上的困擾。 藥劑逐漸被分解吸收、導致根管內出現 基於以上原因，Vitapex 並不適合當作 空隙，造成根尖滲漏。 恆牙根管用藥，或是恆牙根管封填時以 Vi- 而且殘留 Vitapex 會與根管封填劑的交互 tapex，作為根管封填劑。 作用影響根管封填劑；Vitapex 含有氫氧 化鈣且不易移除，研究顯示殘留含氫氧 化鈣的藥劑會與根管封填劑產生化學 作用，降低封填劑的流動性及可操作 242 4. 混淆視聽，放射線遮蔽性過高 㧈䴰ⶐ⧺␠封⬑⃤戇㙖虚㇕䏨╾⁴䚷 Vitapex ❝虚 ๖ᇭ 目前市面上尚未有材料可以完全符合根 hydroxide intracanal dressing on the bond 管封填劑的理想標準，大多數衛生署通過的 strength of a resin-based endodontic sealer. 材料應該就可選用，惟需小心廣告不實產 Braz Dent J 2008;19:224-7. 品，並避開含有三聚甲醛的製劑。臨床上要 8. Margelos J, Eliades G, Verdelis C, Palaghias 評估封填劑的好壞，單一研究數據僅是拼圖 G. Interaction of calcium hydroxide with zinc 的一小塊，整合上述評估標準成完整的圖案 oxide-eugenol type sealers: a potential clinical 方能分出差異。 problem. J Endod 1997;23:43-8. ՃМᝦ 1. Grossman L. Endodontic Practice. 10 th ed. Philadelphia: Lea and Febiger,1982:297. 2. Schmalz G, Horsted-Bindstev P. Root canal filling materials. In: Bergenholtz G, HørstedBindslev P, Reit C, eds. Textbook of Endodontology, 2 nd ed. Wiley-Blackwell;2009:193218. 3. Johnson WT, Kulild JC: Obturation of the cleaned and shaped root canal system. In: Hargreaves KM, Cohen S, eds. Pathways of the Pulp. 10 th ed. St. Louis: Mosby Elsevier;2011:349-89. 4. Lambrianidis T, Margelos J, Beltes P. Removal efficiency of calcium hydroxide dressing from the root canal. J Endod 1999;25:85-8. 5. Nandini S, Velmurugan N, Kandaswamy D. Removal efficiency of calcium hydroxide intracanal medicament with two calcium chelators: volumetric analysis using spiral CT, an in vitro study. 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Effect of calcium 243 310 請問 MTA（Mineral Trioxide Aggregate）在根管治療上有何 適應症 ? ◑⮎屋 牙齒位於齒槽骨中，牙齒與周圍組織在 發硬組織細胞的分化與移動達成修復目的。 需要進行牙根修補的過程中會發生許多不同 顯微鏡與 MTA 引進的結果對於牙髓界 的變化，包含骨質吸收、牙根吸收、細胞內 產生革命性的影響，特別是早期令人束手 組織液滲出、免疫系統活絡等生理與病理性 無策的牙齒破孔。由於 MTA 特異的生物特 變化，導致局部發炎位置增加許多難以控制 性，除提升活髓治療與手術治療成效外，對 的微環境結果；例如：不規則牙根表面可能 於部分牙根吸收案例也提供治療曙光。 導致細菌附著與增加材料密封困難度，發炎 潮濕的微環境與酸鹼值改變，甚至血液的污 MTA ޟҡސ੫ܒ 染都可能影響修補材料而降低密封性。更困 MTA 在 1993 年引進，不同廠牌的 MTA 難的是，所有的事情都發生在牙根最尖端的 成分比例略有不同。主要基本成分是矽酸鈣 底部或牙根破孔處的外圍，也可能發生在未 （calcium silicate, CaSiO 4），三氧化鉍（bis- 發育完全卻受到感染的年輕牙齒，以及因特 muth oxide, Bi 2 O 3 ），碳酸鈣（calcium car- 定因素導致牙根吸收的牙齒。這些位置通常 bonate, CaCO 3 ），硫酸鈣（calcium sulfate, 不是用肉眼就可以觀察到的區域。有時礙於 CaSO 4 ），鋁酸鈣（calcium aluminate, CaA- 根管解剖型態的彎曲與變異，甚至只能經由 l 2O 4）。MTA 為親水性粉末，早期灰色 MTA 根尖區手術治療的方式進行改造。 （gray-MTA）會有造成牙齒變色的疑慮，改 在面對總總的困難，牙髓界在這二十年 良後新品略調降鐵鋁酸四鈣的成分，以白 來發展出兩種治療利器相輔相成。一是顯微 色 MTA（white-MTA）上市，希望能改善牙 鏡的使用，用以增加視野的深度，提升治 齒變色的困擾。MTA 粉末與水調和後，會先 療器械劍及履及的客觀環境；二是新材料 形成氫氧化鈣（calcium hydroxide）與矽酸鈣 的引進：MTA，一種三氧礦化物。MTA 即 水合物（calcium silicate hydrates，C-S-H）， 便於濕潤的環境中也能在表面產生類磷灰石 最終轉化成高鹼性硬膠質（solid gel）；即指 層（apatite-like layer），可以增加材料密封 混合後酸鹼值會從 10.2 提升到最終 12.5。 性，而且能釋放鈣、磷離子進而誘導（con- 三氧化鉍的存在與放射不透度（radiopac- duction and induction）硬組織形成，達成組 ity）相關，研究顯示 MTA 放射不透度約略 織修復的結果，同時能因高鹼性提供抗菌環 與 7.17 釐米厚度的鋁（aluminum）相當， 境，也對根管頑強菌種：糞球菌（Entero- 與 superEBA 近似，比牙本質略高，但比 IRM coccus faecalis ）有抗菌效果，亦能夠影響細 低。另外，當局部發炎反應嚴重時，MTA 內 胞生長激素（cytokines）的調控機制，並引 的三氧化鉍也會在酸性環境中溶解而改變性 244 屚⛞ MTA虃Mineral Trioxide Aggregate虄⢷㧈䴰㹊䟑ᾙ㢘⃤懸㍘䝖虚 MTA ᖝחᔖҢᇄᎌᔖ 質。 MTA 組成為直徑 1-10 微米（ ȫm ）、 Journal of Endodontics 在 2010 年 1-3 顆粒大小不均的不規則沙狀粉末，結晶後會 月份共分析自 1993-2009 年間超過三百篇 產生針狀與立方晶體（needle-like and cubic MTA 的相關論文，整合成三篇文獻回顧報 crystal）。酸性環境會降低針狀晶體比例而 告。綜觀多年來各相關研究顯示，MTA 材 影響硬度（microhardness）。硬化過程中若 料多與銀粉（amalgam），IRM（ZOE-based 有 EDTA（ethylenediaminetetraacetic acid）也 intermediate restorative material），SuperEBA 會影響硬度與細胞附著性。MTA 最佳水粉混 （2-ethoxybenzoic acid cement）及樹脂進行 合重量比例為 3:1，固化時間約三小時，過 比較；觀察方式可能以臨床症狀改善，X 光 高的水粉比會使溶解度與孔洞性增加。MTA 片放射透性（radiolucency）變化或組織切片 親水特性需在潮濕環境下才能聚合，但因聚 結果判讀；同時也有比較短、中、長期的材 合時間較長，許多研究顯示在初階段表現也 料效應。目前 MTA 以優異的生物特性，凌 許不如樹脂、IRM、SuperEBA 等材質，但長 駕在上述多種材料之上，在下列各類型治療 1 期觀察且多方比較結果確定更勝一籌 。MTA 中被評等為適切的生物材料2-4。 雖屬親水性材質，但研究顯示保持填補區域 1. 活髓治療（vital pulp therapy） 無血液及體液污染可以減低滲漏程度。一般 (1) 覆髓（pulp capping） 認為 MTA 填補最佳厚度要有四釐米，以確 (2) 局部斷髓（partial pulpotomy）與斷髓 保強度；淺碟狀破孔以 MTA 填補後，等待 至少四十五分鐘後再以玻璃離子（glass ionomer cement）補強，則效果一樣好。補綴 （pulpotomy） (3) 根尖生成術（apexogenesis）與根尖成 形術（apexification） 使用的磷酸（37% phosphoric acid）會影響 在沒有 MTA 的年代，上述各類治療會因 MTA 的抗壓強度（compressive strength）， 使用材料與消毒方式不一而有不同的結 因此建議至少間隔九十六小時以上再施以牙 果。目前因為 MTA 優良的生物特性，對 齒補綴。抗撓強度（flexural strength）與握 於因移除蛀牙與外傷造成的牙髓外露， 持力（push-out strength）則與環境濕潤度相 只要診斷是可復原牙髓炎（reversible pul- 關，在髓腔內放置濕棉球可以確保組織面與 pitis），可依出血程度調整移除的牙髓組 根管內雙面潮濕度（two-sided moisture）。 織深度，進行包含覆髓，局部斷髓與斷 針對根尖孔未閉合的個案，MTA 填補後佐 髓治療，適用於乳牙與恆牙。對於牙根 以根管內樹脂封填可以增加抗斷裂性（frac- 尚未發育完全或根尖孔未閉合的恆牙可 ture resistance）；至於需進行馬來膠（gutta- 以保留牙髓活性使牙根繼續發育。唯需 percha）根管封填的案例最好待 MTA 固化後 注 意 M TA 有 使 其 下 根 管 鈣 化 阻 塞 （ r o o t 再進行以降低微滲漏（microleakage）發生的 canal obliteration）的特性，對於冠部結構 機會。 不夠完整，將需合併牙柱（post）與贋復 另外，也有 MTA 根管糊劑（root canal 體後續治療者，需在適當時機重新介 sealer）研發上市，但目前成效有待時間驗 入進行標準根管治療，以防後續治療 證。 的困難度。 245 動物實驗的觀察顯示，一般在使用 MTA 髓活性使牙根繼續發育，因此現今對於 後一至二週，組織切片下即可觀察到 同類型病患治療更趨保守。臨床上慎選 牙本質橋（dentinal bridge）或骨性牙質 個案，只要發育未完全且根尖孔未完全 （osteodentin）的形成，且幾乎沒有發炎 閉合的牙齒，可以在消毒與感染控制之 反應，三週後即形成修復性牙本質（re- 後，嘗試使用 MTA 進行修補動作並佐以 parative dentine）。相較氫氧化鈣，其 冠部封填與定期追蹤。研究報告顯示， 發炎反應明顯、牙本質橋較薄、均質度 牙髓內只要仍餘有活性組織，牙根仍有 與鈣化度較差、形成時間較晚，約二至 繼續生長的機會（圖 1） 5。 四週後，且需半年以上時間才能達到穩 2. 根尖封填（root end filling）（圖 2） 定。至於其他藥物如蟻醛甲酚合劑（for- 動物研究顯示 MTA 封填的根尖位置發炎 mocresol），戊二醛（glutaraldehyde）與 較少，且 MTA 表面會有牙骨質（cemen- 硫化鐵（ferric sulfate）則已證明對牙髓 tum）的沈積，約略在二至五週即可發現 有刺激性。因此 MTA 是目前最適用的材 開始形成，半年追蹤顯示沈積更完整。 料。 是目前公認顯微根尖手術中，生物相容 根尖生成術與根尖成形術泛指對牙根未 性最佳的。 發育完全，或根尖孔未閉合之牙齒進行 3. 根管破孔修補（perforation repair） 治療。常應用在發生齒中突（dens evagi- M TA 具 有 良 好 的 密 封 性 。 對 於 剛 發 生 natus）以及因外傷或深度蛀牙造成牙髓 且尚未感染的破孔填補效果極佳，也會 暴露的年輕牙齒。該類病患常因拖延過 有牙骨質的表面沈積。早期認定穿孔位 久，引發感染造成膿腫與根尖病灶發生 置 越 接 近 冠 部 預 後 越 差 ； 使 用 M TA 當 才就 診，增加臨床治療的困難度。目前 填補材料只要感染控制得宜，且牙周囊 因有 MTA 優異的生物特性，可以保留牙 袋探測深度尚屬正常範圍，成效一樣良 A B a b ყ1 活髓治療（A）本病例在根尖孔開闊牙根發育不全的情況下發生齒中突斷裂，引發牙髓感染（B）經感染控制後， 以 MTA 進行封填（a），之後又有牙根繼續生長現象（b）。 246 屚⛞ MTA虃Mineral Trioxide Aggregate虄⢷㧈䴰㹊䟑ᾙ㢘⃤懸㍘䝖虚 A B ყ2 根尖逆封填（A）左下第一小臼齒經根管與贋復治療後，有再度感染的現象；（B）進行根尖手術，並以 MTA 進 行逆封填（箭號標示），圖為一年後追蹤檢查的 X 光片。 好（圖 3）。只是礙於破孔的位置、形 追蹤反應進行牙根封填。只是氫氧化鈣 式、範圍與 MTA 於調和初期本身的沙狀 組織溶解的特性，有報告顯示可能在開 性質，臨床上材料放置深度不易控制可 口範圍較大的部分案例造成局部根尖組 能造成過度封填（overextension），但 織壞死，影響所及甚至造成根管封填時 基本上不影響 MTA 修補效果。反倒若是 發生材料過度封填。部分學者建議改善 使用如磷酸三鈣（tricalcium phosphate, 方式是將部分敷料留置根尖處，形成根 Ca 3 (PO 4 ) 2 ）、硫酸鈣（calcium sulfate, 尖拴（apical plug），用以輔助封填長度 CaSO 4．2H2O.）等骨粉（bone ash）當基 控制。目前認為 MTA 有更優異的生物特 底材質（internal matrix），炎性反應反而 性，可以是取代氫氧化鈣做為根尖屏障 更嚴重，且骨癒合結果不如單純只使用 的材料，當然深度的拿捏需要臨床的經 MTA。 驗與顯微鏡的輔助（圖 5）。 原則上，破孔修補具有時效性，剛發生 5. 牙根吸收（root resorption） 立即修補效果最佳。倘若已經發生感 牙根吸收概分內吸收（internal resorp- 染，則必須先使用氫氧化鈣調和局部酸 tion）與外吸收（external resorption）。 鹼度，再進行修補動作。臨床治療時如 牙根吸收的病因不一，治療方式亦可以 果發生牙齒破孔，若手邊沒有合適的儀 手術修補。有時因吸收範圍過大，內外 器與材料，建議先置放氫氧化鈣後，再 互通，吸收表面 不規則，早年很難選取 行轉診，以防範感染擴大（圖 4）。 合適的材料進行修補，目前則有病例報 4. 根尖屏障（apical barrier） 告顯示 MTA 的生物特性也可以應用在此 早期針對已發生根尖感染且根尖開口未 類病灶。 閉合的牙齒進行治療，一般多會先以氫 應注意的是：MTA 是一種良好的生物材 氧化鈣敷料做為根管內用藥，而後再視 料（biomaterial ），但並非全能的萬靈 247 A B ყ3 根管破孔修補（A）左上第二小臼齒原始根管路徑鈣化，導致治療時牙根冠部根管破孔（箭號標示）；（B）經根 管治療並以 MTA 修補破孔（箭號標示）。 A B ყ4 若有破孔情形，建議先置放氫氧化鈣後，再行轉診。（A）根叉破孔（箭號標示），馬來膠過度封填，先行放置 氫氧化鈣敷料；（B）於感染控制後，以 MTA 修補破孔（箭號標示）。 丹。根管治療的目的在於完整的擴大與 MTA ᖝחᐇհПݲ 清創，治療對象是排除根管內的微生物 放置 MTA 時，常因為需要填補的位置 與其衍生物。MTA 的應用是在根管清創 過深，且材料本身調拌後仍是沙狀，因此專 與消毒後最終密封的動作，良好的前置 業手感與顯微鏡視野搭配格外重要。目前 作業「根管擴大與清創」仍舊是最重要 使用器械為 MTA carrier 或 messing gun（圖 的基本功法。 6-A），也可佐以超音波器械輔助震盪的方 式，但對於深度的控制仍需要專業的訓練與 不斷的練習調整，以降低孔洞發生或避免過 248 屚⛞ MTA虃Mineral Trioxide Aggregate虄⢷㧈䴰㹊䟑ᾙ㢘⃤懸㍘䝖虚 A B MTA GP ყ5 根尖屏障（A）根尖處因發炎吸收導致根尖孔過大；（B）以 MTA 行程根尖屏障，再進行馬來膠封填。 度封填。目前有學者提出 MTA 添加 10% 氯 合宜的三度空間根管內修形（three-dimen- 化鈣（calcium chloride, CaCl2）可以降低固化 sional cleaning and shaping）也有助於 MTA 的 1 時間，並增加密封性 。也有學者提出與 K-Y 置放。程序上，所有個案應施以橡皮障隔離 Jelly, NaOCl gel 或麻藥（2% Xylocaine with 以減低汙染，並使用次氯酸鈉進行消毒。對 1：100,000 epinephrine）調拌可以降低固化 於多根管案例，根管乾燥後需在顯微鏡下先 時間到二十至二十五分鐘方便後續操作， 定位所有根管入口與根管路徑順暢性（root 但卻可能因此犧牲抗壓強度（compressive canal patency），必要時可使用小棉球或馬來 2 strength） 。因此在有完整研究報告之前， 膠保護，以避免操作過程 MTA 不慎掉入根 目前仍建議使用水粉混合重量比例 3:1， 管其他部位。對於深度的控制，可藉由紙針 調和成合適操作的稠厚度（putty consisten- （paper point）探測出血為指標，或使用有 cy），平鋪在玻璃板上，再以 MTA gun 以漸 刻度的牙周探針（periodontal probe）輔助判 次的方式直接刮入器械載端，而後再攜至所 斷 MTA 填補相對深度，再佐以馬來膠或合 需填補的位置（圖 6-B,C,D）。 適尺寸之根管填壓器（endodontic plugger） 根管治療的基本原則是完整的擴大與清 漸層漸次充填（圖 7）。所有案例為確保 創，除了消弭根管內的微生物與其衍生物， MTA 固化完全，將放置微濕棉球保持局部環 249 A B C D ყ6 （A）MTA Gun System；MTA 使用方式：（B）水與 MTA 混合重量比例 3:1、（C）調拌成合適操作的稠厚度、 （D）以 MTA gun 依漸次的方式直接刮入器械載端，再攜至所需填補的位置。（感謝黃裕文醫師分享圖片） A B C D ყ7 （A）牙位 36 於遠心根靠近牙根分岔處有穿孔現象（箭號標示）；（B）根管清創後，以馬來膠進行根管充填； （C,D）穿孔區域以 MTA 進行修補。（感謝闕玲惠醫師分享病例） 250 屚⛞ MTA虃Mineral Trioxide Aggregate虄⢷㧈䴰㹊䟑ᾙ㢘⃤懸㍘䝖虚 境濕潤後，進行冠部封填。因此 MTA 修復 aggregate: a comprehensive literature review- 的個案一般建議至少兩次療程。 -Part I: chemical, physical, and antibacterial 針對 MTA 修補牙根吸收位置以及進行 properties. J Endod 2010;36:16-27. 顯微根尖手術封填時，在翻瓣手術第一時間 3. Torabinejad M, Parirokh M. Mineral trioxide 宜盡可能刮除發炎組織，除確保視野清晰也 aggregate: a comprehensive literature review- 可避免血液與體液污染而影響 MTA 固化效 -part II: leakage and biocompatibility investiga- 果。封填過程最好保持操作區域的乾燥，同 tions. J Endod 2010;36:190-202. 樣採取漸層漸次的方式進行修補。不論根管 4. Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide 內或手術時進行 MTA 修補，均建議在封填 aggregate: a comprehensive literature review- 後或縫線前使用根尖 X 光片再度確認 MTA -Part III: Clinical applications, drawbacks, and 填補深度與緻密度，可視結果做立即性的調 mechanism of action. J Endod 2010;36:400- 整，以確保 MTA 使用成效。 13. 目前並沒有 MTA 的溶解劑。研究顯示 5. Chueh LH, Ho YC, Kuo TC, Lai WH, Chen 根 管 內 置 入 M TA 後 重 新 治 療 的 困 難 度 極 YH, Chiang CP. Regenerative endodontic 高。若置於根管彎曲度以下甚至可能因視野 treatment for necrotic immature permanent 受限，超音波器械無法觸及而完全無法再重 teeth. J Endod 2009;35:160-4. 3 新治療 。因此筆者認為，MTA 操作使用應 在專科訓練的背景下，並在顯微鏡清晰視野 ۽ժᎧ 內，熟悉根管解剖型態的特異性，審慎的定 1. Bortoluzzi EA, Broon NJ, Bramante CM, Gar- 點修補，以免殃及無辜位置，造成後續治療 cia RB, de Moraes IG, Bernardineli N. Seal- 的困難甚至失敗的案例。 ing ability of MTA and radiopaque Portland cement with or without calcium chloride for ๖ᇭ root-end filling. J Endod 2006;32:897-900. MTA 雖然具有優異的生物特性，但操作 2. Kogan P, He J, Glickman GN, Watanabe I. 敏感度高，置放深度不易控制，同時也需注 The effects of various additives on setting 意局部微環境潮濕度與酸鹼性的調控，並確 properties of MTA. J Endod 2006;32:569-72. 定足夠的固化時間；因此治療過程需要符合 3. Boutsioukis C, Noula G, Lambrianidis T. Ex 一定的標準程序不可急躁，才能達到最佳結 vivo study of the efficiency of two techniques 果。 for the removal of mineral trioxide aggregate used as a root canal filling material. J Endod ՃМᝦ 2008;34:1239-42. 1. Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford TR. Physical and chemical properties of a new root-end filling material. J Endod 1995;21:349-53. 2. Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide 251 311 顯微鏡設備對於根管治療 有何助益 ? 杤䕁㉯ 牙科醫療使用顯微鏡主要是利用其放大 眾所周知一個牙根未必只有一個根管， 與照明的功能，由於根管治療操作範圍狹 但是若肉眼未能得見，則往往易被忽 小，且深入牙根底端，其治療區域往往非視 略，也可能磨除過多齒質而未必尋獲。 野所及，通常醫師是在「看不見」的狀況下 顯微鏡的放大與照明可提供有效的協 工作。因此當 1990 年初 Dr. Syngcuk Kim 於 助，讓牙醫師判斷根管的方位是否正 美國賓州大學率先引入顯微鏡牙髓醫療時， 確、根管口是否確實存在等，減少失誤 提升了根管系統的整體能見度，很快的得到 的發生，同時亦可提升臨床工作的效能 牙髓病專家們的認同與回響，美國牙醫協會 （圖 4）。 （American Dental Association）也於 1998 年 4. 確認根管清潔 通過將顯微鏡的醫療教學列入牙髓病專科訓 牙髓病醫療的重要原則之一是要清除微 練的必要課程之一，其重要性不言可喻。 生物賴以生存的牙髓組織，在完成清創 之後，使用顯微鏡的觀察尚可檢視根管 ٺҢᡗཌᜢ೩രᄇбᡜᚂᕛᖝחώհ 系統是否仍留有殘屑，或原充填物是否 ޟօઉ 全部移除，對完整的清創甚有幫助。 1. 協助診斷 5. 修正治療失誤 對於鄰接牙齒間的齲齒，或懷疑牙齒 臨床治療時若發生平台（ledge）、器械 有所裂損，顯微鏡的使用提供高達至 斷裂、牙根穿孔等事件，可藉由顯微鏡 三十倍的放大及更明亮的光照，可以彌 的幫助，提供牙醫師較精準的定位根管 補裸眼視覺對細小毀損觀察的不足（圖 走向、移除異物、修復破損等較高難度 1,2）。 的治療，以保留牙齒、提升治療成功率 2. 保留齒質 與牙齒保存 率。這是使用顯微鏡後，牙 在明亮的光照及放大的設備下，牙醫師 髓病專科醫師們所能達成更精緻醫療的 得以更精準的清除齲齒、保留健康齒 實證。 質，區分樹脂與牙本質、甚或在不傷及 齒質下準確的移除釘柱；也得以完成較 根尖區手術是解決牙髓病灶的有效醫療 理想的髓腔開擴步驟，減少磨除過多牙 方式之一，使用顯微鏡得以更清楚分辨 本質或造成開擴不足或偏移正確位置等 手術區域不同組織的相對解剖位置、避 失誤（圖 3）。 免傷及重要神經血管組織或誤入鼻竇， 3. 尋找根管口及狹窄根管 252 6. 顯微根尖區手術 亦可較完整的移除病變，同時可縮小手 槾ㄽ数宼∨㝋㧈䴰㹊䟑㢘⃤䡙虚 A B C D ყ1 （A） 牙位 24 近心齒頸部齲齒。 （B） 齲齒以超音波器械清除，於顯微鏡下觀察，髓腔雖有變色但無破損。 （C） 複合樹脂補綴之。 （D）四年追蹤牙髓與根尖區均正常。 A B C D 5.1x 13.6x ყ2 （A）牙位 36 於二十多年前完成根管治療，近半年來牙齒斷續出現腫脹不適而求治。 （B）移除充填物後，肉眼所見牙冠及其鏡面影像。 （C）較低倍數的顯微鏡下牙冠及鏡面影像，黃色箭號標示顯示遠心舌側牙冠裂損 深入牙根（5.1ǘ）。 （D）不同放大倍數下清楚可見箭號標示處的裂痕（13.6ǘ）。 253 A B 3.4x C D 20.4x 20.4x ყ3 （A）牙位 16 因臨床病症而求診，移除牙冠後的 X 光影像。 （B）移除髓腔充填物低倍下顯像（3.4ǘ）。 （C）高倍下顯像，髓腔開擴未完整（20.4ǘ）。 （D）完成髓腔開擴、移除鈣化組織後可見清晰的髓腔底部（20.4ǘ）。 A B 3.4x C D 8.5x ყ4 （A）牙位 27 牙髓壞死併有根尖區病變、髓腔內明顯有牙髓石（pulp stone）。 （B,C）顯微鏡下移除鈣化組織，共有四根管，放大倍數為分別為 3.4 倍及 8.5 倍。 （D）完成根管治療的 X 光影像。 254 槾ㄽ数宼∨㝋㧈䴰㹊䟑㢘⃤䡙虚 A B C D 3.4x 5.1x ყ5 （A,B）牙位 21 診斷慢性根尖膿腫、進行根尖區手術。 （C,D）顯微鏡下手術區，放大倍數為分別為 3.4 倍及 5.1 倍。 術區域、減少組織傷害與術後疼痛，達 傷，目前仍屬未知。因此欲使用顯微鏡的醫 到較人性的醫療（圖 5）。 師，仍需謹慎眼睛的保養與照護。 ๖ᇭ 顯微鏡如虎添翼般的提升牙髓病醫療的 能力與水準，讓牙科醫療更加精緻，是當今 ۽ժᎧ Kim S, Baek S. The microscopes and endodontics. Dent Clin North Am 2004;48:11-8. 根管治療專科所不可或缺的設備。顯微鏡的 使用讓更多的牙齒與齒質得以保留，化昔日 的不能為今日的可能，實為病患的福祉。唯 顯微鏡的強光對牙醫師寶貴的雙眼是否有損 255 312 根尖區手術一定需使用顯微鏡 嗎 ? 使用顯微鏡預後較好嗎 ? 栂䡙席虉ㄟ㷇⊏ 根尖區手術涵蓋顎骨區牙根周圍病變組 的完成必要處置。手術中在牙根尖尚未切除 織清除、部分牙根切除、根管逆向清創與充 前，可以利用顯微鏡檢查牙根表面是否有特 填。由於手術的操作範圍甚為狹小、手術步 殊的異常現象，如：側向根管孔、裂紋、牙 驟卻極為精細，因此使用顯微鏡可提供照明 骨質撕裂（cemental tear）等（圖 1）；於牙 及放大，輔助細節的偵測，讓醫師能更仔細 根尖切除後可以輔助使用甲醯藍等染劑檢視 A B C D ყ1 箭號標示指出（A）側根管、（B）牙根縱裂、（C,D）牙位 21 牙骨質撕裂（cemental tear）。 （感謝楊淑芬醫師分享病例照片） 256 㧈ⶥⓏ㏚姢ᾏ梏ℎ䚷槾ㄽ数❝虚ℎ䚷槾ㄽ数榟ㄛ悒⬌❝虚 A B C D E ყ2 顯微放大下可觀察（A）根管峽狀區、（B）未清創的根管在 MB 與 ML 根管之間（箭號標示）、（C）根尖逆向 修形、（D）根尖逆向填補、（E）手術後 X 光片。（感謝 Dr. Syngcuk Kim 分享病例照片） 是否有牙根裂痕、根尖口偏移、根尖峽狀區 升。 （isthmus）、或未清創之根管（圖 2,3）。 顯微鏡的使用經牙髓病專業同仁於牙醫 這些是沒有使用顯微鏡設備時難以觀察到的 界近二十年來的推廣後，各種專用超音波工 解剖病況。當醫師能較精準的判斷感染部位 具與逆充填設備等精密器械配合生產，用於 並排除感染源，治療的成功率就有機會提 進行治療，完成較微創的手術，降低術後的 257 B A C D E F ყ3 （A）牙位 16 MB 根尖及側面放射線透射陰影、（B）病變組織移除後可見側壁有破孔（箭號標示）、（C,D）側 壁孔及根尖逆向修形、（E）側壁孔及根尖逆向填補、（F）手術後四個月 X 光片。 258 㧈ⶥⓏ㏚姢ᾏ梏ℎ䚷槾ㄽ数❝虚ℎ䚷槾ㄽ数榟ㄛ悒⬌❝虚 ߒΙǺ顯微根尖手術和傳統根尖手術之比較1-7 ᡗཌЙ ༈ಛЙ ٺҢᡗཌᜢڏܖтܹσቈᏢ 有 無 ٺҢᏢడ 顯微根尖手術專用器械 一般牙科手術標準器械 ଼ๅσωڷওᑑ଼ᓞ໔ Ȑosteotomyȑ 小（< 5 mm） 大（10 mm） ਲ਼Ԍۡ՝ 精確定位 定位相對困難 ਲ਼Ԍϸଶ७ُ࡙ Ȑbevel angleȑ 45 度 小於 10 度 較少量暴露牙本質小管開口， 暴露較多的牙本質小管開口， 可減少細菌感染根尖周圍組織 使細菌可藉由牙本質小管繼續 感染根尖周圍組織 ਲ਼Ԍ১ୢᒱᜋ 可精確進行 難以辨別根尖峽狀區 以超音波器械搭配顯微鏡可精 高速手機搭配鑽針無法精確進 ਲ਼ᆓଛөওלПԒ 行逆向修形 Ȑretrograde preparationȑ 確地進行逆向修形 ਲ਼Ԍଛөࡌ༲ਟ MTA, superEBA, 或其他生物相容 汞齊（amalgam）（圖 4） 性佳的填補材料 ԙђ7 94% 59% 炎症反應，減少傷口癒合的時間，並且增加 究報告 7 ，比較傳統根尖手術和顯微根尖手 手術成功的機率。 術的結果顯示顯微根尖手術加權平均成功率 以顯微鏡配合超音波工具的顯微根尖 為 94%，傳統根尖手術加權平均成功率為 區手術可提高根尖區手術的成功率，根據 59%，統計上兩者有明顯差異。顯微根尖手 2010 年發表的綜合分析（meta-analysis）研 術與傳統根尖手術不同處，並非侷限顯微鏡 259 B A C D E ყ4 （A）早年根尖手術以汞齊逆充填，後失敗竇管出現、（B,C）X 光片可見放射線透射病變及牙位 12 根尖區有斷 折器械、（D,E）經重新治療及手術，完成 MTA 逆向充填，十年後追蹤檢查 X 光影像。 的使用與否，兩者手術觀念亦有差異；比較 Kim S. Outcome of endodontic surgery: a 顯微根尖手術和傳統根尖手術不同之處，請 meta-analysis of the literature - part 2: com- 參閱表一。 parison of endodontic microsurgical techniques with and without the use of higher ՃМᝦ 1. Setzer FC, Shah SB, Kohli MR, Karabucak B, 260 magnification. J Endod 2012;38:1-10. 2. Johnson BR, Fayad MI, Witherspoon DE. Per- 㧈ⶥⓏ㏚姢ᾏ梏ℎ䚷槾ㄽ数❝虚ℎ䚷槾ㄽ数榟ㄛ悒⬌❝虚 iradicular surgery. In: Torabinejad M, Walton RE, eds. Endodontics: Principles and Practice. 4th ed. St. Louis: Saunders Elsevier;2009:72076. 3. Kim S. Color Atlas of Microsurgery in Endodontics. Philadelphia: Saunders;2001:13-24. 4. Torabinejad M, Corr R, Handysides R, Shabahang S. Outcomes of nonsurgical retreatment and endodontic surgery: a systematic review. J Endod 2009;35:930-7. 5. Rhodes JS. Advanced Endodontics: Clinical Retreatment and Surgery. Abingdon: Taylor & Francis;2006:177-200. 6. Johnson WT, Kulild JC. Obturation of the cleaned and shaped root canal system. In: Hargreaves KM, Cohen S, eds. Pathways of the Pulp. 10 th ed. St. Louis: Mosby Elsevier;2011:349-89. 7. Setzer FC, Shah SB, Kohli MR, Karabucak B, Kim S. Outcome of Endodontic Surgery: a meta-analysis of the literature - part 1: comparison of traditional root-end surgery and endodontic microsurgery. J Endod 2010;36:1757-65. 261 313 請問我該如何挑選適合自己 的顯微鏡呢 ? ㄟ㷇⊏ 顯微鏡雖然最早被應用在根管治療上， 牆面可簡省空間，然裝設位置需強化裝潢， 但其優勢的照明及放大的影像在臨床診斷、 才足以負荷重達十餘公斤的顯微鏡，同時也 牙體復形、贋復及口腔外科、牙周治療等都 需顯微鏡技術人員與裝潢設計師充分溝通， 有莫大的助益。顯微鏡的功能最主要就是提 才能配合診療椅位置安裝。地板腳架型顯微 供視覺觀察上的輔助，因此選購的首要條件 鏡的優點是機動性強，可移至不同診間使 就是影像要清晰透亮、對比鮮明、及解析度 用，然會佔據平面空間，因此需較大診間置 高，目前在台灣販售市佔率高的顯微鏡表現 放。 大致上都不差，其他需要考慮的因素尚有： Πǵᛧ࡙ۡ Ιǵ၆೩՝ည 因為觀察細微物件，所以對顯微鏡穩定 顯微鏡可架設在天花板、醫師側的牆 度要求亦高，才不致因為持續震顫導致操作 面、或地板腳架上（圖 1），架設天花板及 者頭暈眼花。選購時可將顯微鏡拉到定點 A C B ყ1 顯微鏡架設在（A）天花板（B）牆面上（C）地板腳架。 262 屚⛞㎠封⬑⃤㒠戇懸▗卹⾀䠓槾ㄽ数◱虚 後，視其能否立刻靜止來測試；有時懸臂會 續式在倍率轉換時畫面連貫不會翻黑，作成 往上飄或往下掉，可能是因為重量平衡未調 動態紀錄效果較佳，階段式則會翻黑，且倍 整到位，可請技術人員調整之。 率不連續，但拍攝停格畫面則兩者無差，醫 師可視其需求選擇。 έǵސᜢฐຽ 物鏡焦距的長短約略是顯微鏡物鏡下方 Ϥǵӎྛ 2 到治療牙齒之間的操作距離，其選擇會視牙 常用的光源有三 ： 醫師身長、或從事不同治療而有不同需求， 1. LED 光源是時勢所趨，目前較新機種都 常用的物鏡焦距有 200 mm、250 mm、300 配備 LED 光源，其優點為光度亮、色溫 mm，在台灣大多使用 250 mm 物鏡焦距， 佳，燈泡壽命長達 20,000-50,000 小時， 高個兒或使用器械較長、需要較大操作空間 幾乎完全毋需更換燈泡。 者，可以選擇 300 mm 的物鏡焦距。 2. 氙燈（Xenon light）是光度最亮的光源， 色溫與日光接近，照相效果最佳，然價錢 Ѳǵॻᙽ 一般放大倍率為 2-25 倍，此範圍可以 昂貴，燈泡壽命 4,000-6,000 小時，平均 五、六年需換一次。 滿足臨床上定位、操作及觀察的需求；倍率 3. 鹵素燈（Halogen light）價格較親和，顏 轉換方式可以是連續式（motorized zoom） 色偏黃，燈泡壽命短，目前已逐漸為 LED 或者是階段式（manual steps）（圖 2），連 光源所取代。 B A ყ2 不同的倍率轉換器（A）連續式（B）階段式。 263 ϲǵџ ፡ ᐌ ُ ࡙ ޟҬ ᜢ Ȑ i n c l i n a b l e binocularsȑ（圖 3-A） Τǵ֏ᓃݽᕛႆแ 透過顯微鏡內建或外接的照相錄影系 Dr. Syngcuk Kim 認為這是選購顯微鏡的 統，可將治療過程完整收錄，作為與病患解 必要條件，如此可使醫師身體維持在符合人 釋病情或治療計畫的工具，也可將紀錄所得 體工學的姿勢下，輕鬆使用顯微鏡從事治 從事衛教及教學，或留作法律依據。內建系 療；一般可調整的角度為45 Ʊ-180Ʊ 。此外顯 統的優點是影像與目鏡所見相同，毋需額外 微鏡機身如果能做多動向的調整，也有助於 花費，也無外露管線，但醫師需檢視影像效 觀察口內不同方位的需求（圖 3-B）。 果是否符合需求；外接者需加購周邊設備， 如分光器（beam splitter）、轉接頭（adapt- Μǵ֏ሯौᘮᜢ er）、錄影照相機（video camera）、照相 有些顯微鏡配備濾鏡：如橘色濾鏡可以 機、螢幕（monitor）等，醫師可依其對影像 避免複合樹脂提前硬化，綠色濾鏡可以加強 的要求添購；架設外接設備後顯微鏡重量會 軟組織對比，適用於牙周手術。 改變，需重新調整重量平衡。 A B ყ3 （A）可調整角度的目鏡 （B）顯微鏡機體如果也能調整方向將更方便觀察口內不同部位。 264 屚⛞㎠封⬑⃤㒠戇懸▗卹⾀䠓槾ㄽ数◱虚 B SW1S A DG16 C ყ4 （A）Front surface mirror （B）手持式擠針與根管探針的比較 （C）顯微手術器械。 Ξǵ୵ࡣᆰও （圖 4）；另外超音波器械對手術及非手術 顯微鏡正確使用其折損率低，多半是整 顯微根管治療的貢獻亦是不可言喻，往往也 個職業生涯僅此一次的投資，也正因為要長 需附帶添購。因此投資顯微鏡不能不伴隨週 期使用，廠商能否提供專業而良好的售後服 邊設備，正因為顯微鏡可能是一輩子一次的 務，也是選購顯微鏡需納入考量的要件之一。 投資，Dr. Syngcuk Kim 曾建議選購能負擔的 最好機型，這或許也可以提供有興趣的醫師 ๖ᇭ 參考。 以根管治療而言，顯微鏡輔助治療讓我 們看見牙齒內部更細微的構造，因此我們也 ՃМᝦ 需要有更精細的器械來輔助治療，例如：選 1. Kim S, Baek S. The microscopes and endo- 用前反射面口鏡以避免鬼影；用更細長的手 dontics. Dent Clin North Am 2004;48:11-8. 持式擠針取代根管探針 DG16，來探索更深 2. http://www.dentaldigitalphotography.com/ 更細微的結構；手術方面也需要一些更微形 camera-gear/dental-operating-microscopes/ 精巧的器械，才能盡可能的保留齒質與骨質 265 314 目前雷射醫療的發展能使用到 牙髓病的治療上嗎 ? 杤䕁㉯ 1916-1917 年愛因斯坦在光量子理論的 根管治療中，雷射對牙本質的作用是提升 基礎上奠立了雷射的理論；爾後，經由無數 溫度，另一個效能是光化學作用（photo- 科學家突破性地的發展，雷射終於呈現在世 chemical）。 人眼前。雷射約三十五年前開始進入牙科醫 2. 雷射於根管治療優劣待議，用於根管殺菌 療，其原理是利用光產生的能量移除或修整 的前景優於根管擴大。雷射可以直接殺 口腔內的軟、硬組織，美國食物與藥品管理 菌，或藉光感物質與微生物先結合後以低 局於 1990 年代通過雷射於牙醫醫療上的使 能量的雷射光完成殺菌效能，後者稱之為 用。美國牙醫協會（American Dental Associa- 光動力治療（photodynamic therapy）。另 tion）及美國牙髓病學會（American Associa- 有研究指出低能量的光子或可誘導消毒溶 tion of Endodontists）分別於 2009 年及 2012 液滲入根管細微的空間以輔助消毒的效 1,2 年針對雷射於牙科的應用發表聲明 。整理 能（photon induced photoacoustic stream- 上述兩篇聲明，與牙髓病醫療相關內容分述 ing）。然而，目前雷射在牙髓病醫療的應 如下： 用上仍尚須克服： (1) 根管系統通常是彎曲的，而雷射光是 Ιǵछбᚂޟོڞᖐ݂1 雷射可以用於冠髓切除（pulpotomy）、測定血流量、進行根尖切除、照明根 管口、以及軟化馬來膠；惟截至目前尚未發 展出能精確測量髓腔血流量的儀器。體外實 驗顯示，雷射用於輔助根管上三分之二的清 潔效能與一般旋轉器械相當，但根尖三分之 一處則不及；沒有證據顯示雷射能提供更好 的根管密封效能或更佳的臨床成果。 直線的，適用於根管系統的設備是需 要均勻的與根管壁作用的側向雷射光 束。 (2) 對於根管擴大，目前的雷射設備尚無 法顯示其優勢。 (3) 雷射能量會造成組織溫度升高，引發 牙齒及周圍組織的傷害。 (4) 雷射用於融解根尖區牙本質再使之凝 固對治療成果並無正面貢獻。 (5) 高能量雷射與光動力殺菌治療經近年 ΠǵछбᡜᏰོޟᖐ݂2 來的廣泛研究，截至目前為止臨床成 1. 雷射對組織的作用與雷射能量被體液或體 果仍未知。 組織吸收或散射的程度有關。不同參數的 雷射設備，如：波長、能量、應用模式與 所設計作用的組織，均會影響其效能。在 266 䡽⏜梆ⶓ挺䟑䠓䠋ⷤ劌ℎ䚷⎿䏨汢䝔䠓㹊䟑ᾙ❝虚 έǵႪৢᄇఃཐбҏ፴ޟਝҢ 針對敏感的牙本質，雷射的處理確實機 在應珍惜，希望我們日後前往牙材產品展 時，能先做功課、多思考，選擇最妥善的 資源分配。 轉尚不明朗，可能的理論包括： 1. 低功率輸出雷射，如：GaAlAs，光照可能 改變細胞活性，增加牙本質的堆積3。 2. 中功率輸出雷射，如：Er:YAG, Nd:YAG, 與 Er,Cr:YSSG，較早期理論認為雷射可能 4 作用在神經纖維上 、或藉由熱能蒸發減 5 少牙本質內液的流動 、或是希望利用熱 能使牙本質表面結構熔解後再固化成沒有 6 孔洞的表面 。 ՃМᝦ 1. ADA Council on Scientific Affairs. Statement on lasers in dentistry. April 2009. 2. AAE Position Statement on Use Lasers in Dentistry. 2012. 3. Ladalardo TC, Pinheiro A, Campos RA, et al. Laser therapy in the treatment of dentine hy- 根據 2013 年的回顧文獻整理此主題 persensitivity. Braz Dent J 2004;15:144-50. 的 報 導 ， 結 論 是 相 較 於 安 慰 組 ， E r : YA G , 4. Orchardson R, Peacock JM, Whitters CJ. Nd:YAG, 及 GaAlAs 雷射可能有改善敏感牙本 Effect of pulsed NdYAG laser irradiation 質的效能；然而由於文獻上相關主題的實驗 on action potential conduction in isolated 方式差異性過大，該文的總結仍無法推薦雷 mammalian spinal nerves. Lasers Surg Med 7 射在臨床上用於改善敏感牙本質 。 1997;21:142-8. 5. Hossain M, Nakamura Y, Yamada Y, et al. ๖ᇭ Effects of ErCrYSSG laser irradiation in hu- 高科技的設備一向令人心動，即或所費 man enamel and dentin: ablation and mor- 不貲，臨床醫師往往仍願意使用，期待新的 phological studies. J Clin Laser Med Surg 工具能展現正面成果，幫助病患盡速恢復健 1999;17:155-9. 康 。 雷 射 的 產 品 容 易 令人 心 動 ， 它 所 標 榜 6. B i r a n g R , Po u r s a m i m i J , G u t k n e c h t N , 的快速、安全、保守、無痛的醫療處置容 Lampert F, Mir M. Comparative evaluation 易獲得病患認同，牙醫師或許也會陷入同 of the effects of Nd:YAG and Er:YAG laser in 儕間的設備競賽。市場上雷射產品甚多， dentin hypersensitivity treatment. Lasers Med 如：CO 2 雷射、Er:YAG 雷射、Er,Cr:YSGG Sci 2007;22:21-4. 雷射、Ho:YAG 雷射、Nd:YAG 雷射、GaAlAs 7. Sgolastra F, Petrucci A, Severino M, et al. 雷射、AlGa 雷射、HeNe 雷射、Argon 雷射 Lasers for the treatment of dentin hyper- 等，這些不同輸出功率與不同波長的雷射在 sensitivity: a meta-analysis. J Dent Res 醫療適應症與使用方式上往往不盡相同，其 2013;92:492-9. 成效至今尚難有定論。然而，醫療是強調實 證的科學，廠商所推出的產品與精美的文宣 包裝，終歸還是要落實到醫療的基本目的， 就是對病患的健康有實質幫助。身為牙醫 師，對於整體社會有限的牙科醫療資源實 267 315 光動力治療（Photodynamic therapy）目前在臨床根管治療 上有功用嗎 ? 杤䕁㉯ 光動力治療的原理主要是先讓特定光感 染亦是眾所期盼，稱之為光動力抗菌化療 物質（photosensitizer）吸附於含氧有機體 法（Photodynamic antimicrobial chemothera- 上，利用特殊波長的可見光激發此光感物質 py），亦有文獻分析其成效。然而，上述光 成為不穩定分子，此時，不穩定的光感物質 動力抗菌化療法對於處理臨床上引發牙髓病 會釋放所吸收的能量，這能量將立即轉給微 的相關微生物感染則尚未成熟、有待繼續研 環境裏或有機體內的氧成為活性高、有毒 發，理由如下： 的自由基（free radicals）與單態氧（singlet 1. 口腔內微生物以生物膜（biofilm）型式存 oxygen）。這些非常活潑的化學物質可以快 在，早期文獻所探討的殺菌力是針對浮游 速破壞蛋白質、脂肪、核酸、與細胞的其他 的細菌，與口腔環境不同，難以適用。近 成份。因此理 論 上 ， 只 要 有 合 適 的 光 感 物 期文獻顯示當細菌群聚或以生物膜形態生 質，可利用此療法來摧毀腫瘤細胞、或對 長，在微環境中氧取得不易時，光動力殺 1 付微生物感染 。 菌亦明顯降低其效能3。 由於牙醫師經常要面對口腔內的感染， 2. 當牙髓受感染產生病變時，研究顯示其為 而且口腔內照光相對容易，因此引發許多研 多種菌株共同感染所致；而且根管內的感 究學者的興趣，約 1990 年代起就逐漸有文 染細菌絕大多數是絕對厭氧菌，顯示根管 獻出刊。目前光動力治療在某些口腔癌前病 內環境含氧量低、異於口腔表面。針對微 變有良好的療效 2 （圖 1）；針對微生物感 生物感染，首先細菌需能吸附光感物質， A B ყ1 （A）五十六歲男性舌頭左側罹患疣狀增生的癌前病變。（B）經四次光動力治療八週後病變消失痊癒。 （感謝江俊斌醫師分享臨床圖片） 268 ⋘⑤㹊䟑虃Photodynamic therapy虄䡽⏜⢷卷〙㧈䴰㹊䟑ᾙ㢘䚷❝虚 3 菌體內均需有氧存在 ，針對這些特性， 效、為學界所全數認同的配備仍是橡皮障的 文獻上的研究仍屬探索階段，動物實驗或 隔離裝置、使用滅菌完全的器械清創，輔以 人體試驗均十分有限。 次氯酸鈉等殺菌溶液的沖洗，必要時根管置 3. 文獻上所採用的照射光波長範圍從 630 氫氧化鈣藥物，以及緻密的封填。新潮昂貴 nm 至 906 nm 均有報導，不同波長有不同 的治療工具會抬高醫療成本、有限的療效卻 穿透力。目前生產的雷射機器多數僅能提 未必禁得起時間的考驗，如此社會資源的浪 供一種特定波長，究竟何種波長較合適根 費，豈不可惜！ 管治療使用仍屬實驗階段、尚無共識。 4. 現階段研究上使用的光感物質，如：甲醯 藍（methylene blue）、甲苯胺藍（toluidine blue）會導致牙齒與根管的染色，後 續如何處理，缺乏探討，臨床上使用似乎 仍需有所保留。 ՃМᝦ 1. Konopka K, Goslinski T. Photodynamic therapy in dentistry. J Dent Res 2007;86:694-707. 2. Lin HP, Chen HM, Yu CH, et al. Topical photodynamic therapy is very effective for oral 5. 光動力抗菌化療法必須在照射光及光感物 verrucous hyperplasia and oral erythroleuko- 質共同可到達的位置才有療效，相對於根 plakia. J Oral Pathol Med 2010;39:624-30. 管內逐漸狹窄的根尖解剖結構，究竟光照 3. Maisch T, Baier J, Franz B, et al. The role of 及光感物質能否進入根管內部細微處或牙 singlet oxygen and oxygen concentration in 本質小管內滅菌仍有待實驗證明。 photodynamic inactivation of bacteria. Proc 雖然如此，許多科學家仍努力的於此領 域邁進，如：研究動物根尖區組織對光動力 4 5,6 Natl Acad Sci USA 2007;104:7223-8. 4. Silva LA Novaes AB Jr, de Oliveria RR, et 治療的反應 、運用奈米科技於光感物質 ， al. Antimicrobial photodynamic therapy for 相信生物科技的發展有機會帶來更多醫療的 the treatment of teeth with apical perio- 突破。 dontitis: A histological evaluation. J Endod 2012;38:360-6. ๖ᇭ 5. Ng R, singh F, Papamanou DA, et al. Endo- 牙髓及其相關病變多因微生物導致，從 事根管治療需謹記感染防治的原則，盡可能 dontic photodynamic therapy ex vivo. J Endod 2011;37:217-22. 排除微生物及其代謝毒素為目標。依 2009 6. Shrestha A, Kishen A. The effect of tissue in- 年的文獻回顧，光動力抗菌化療法尚未在任 hibitors on the antibacterial activity of chitosan 7 何國家拿到衛生單位的臨床治療許可 ，宜 nanoparticles and photodynamic therapy. J 耐心等待這良好的治療理論與似乎可行的理 Endod 2012;38:1275-8. 念更加成熟。有效的光動力抗菌化療法是相 7. Cassidy CM, Tunney MM, Mc Carron PA, 對降低細菌的含量，任何微量的細菌數殘留 Donnelly RF. Drug delivery strategies for pho- 在根管裏，如果環境許可，很快的又可聚沙 todynamic antimicrobial chemotherapy: From 成塔、干擾治療成果。因此根管治療清創的 benchtop to clinical practice. J Photochem 基本功法仍是必須的。截至目前，最經濟有 Photobiol B 2009;95:71-80. 269 4 ݾᕜ 401 請提供恆牙根管治療的相關臨床 步驟程序 杤䕁㉯ ਲ਼ᆓݽᕛޟᎌᔖ 1. 臨床上罹患牙髓或根尖區組織病變，經醫 療後功能仍可恢復之牙齒。 2. 經醫師判斷需進行蓄意性根管治療之牙齒 （intentional RCT）。 a. 軟組織健康情況：牙周組織、竇管 或膿腫、牙周囊袋檢查。 b. 患牙及鄰近牙齒健康情況：咬診、 觸診、敲診、牙齒活性測試（相 關內容請參閱本書 047 頁第 105 篇）、牙齒搖動程度記錄、裂牙光 ᖝ؏חแו 1. 先了解並記錄病患健康狀況，包括：病患 照測試、贋復物滲漏檢查。 c. 其他部位紀錄：頸部淋巴結檢查、 全身健康狀況、是否懷孕、服藥情形、過 顳顎關節及咬合肌肉疼痛檢查。 敏反應及測量血壓、脈博、體溫，一併記 (3) 拍 攝 標 準 根 尖 X 光 片 一 至 兩 張 ， 需 錄於病歷表（相關內容請參閱本書 110 頁 可完整看到整顆治療牙及其根尖區， 第 203 篇表一）。 若有根尖病變亦需涵蓋全部病變， 2. 問診患者：含主訴及相關牙齒之病史。 多牙根齒建議正照與水平角度偏移約 3. 診斷/ 鑑別診斷 15 度各一張（圖 1），必要時拍攝咬 (1) 使用滅菌完全之器械。 翼片、或環口片（圖 2）、甚或取得 (2) 依 主 訴 進 行 臨 床 檢 查 以 完 成 鑑 別 診 CBCT 電腦斷層影像。由於當今 X 光 斷，檢查項目可包括： 影像多已數位化，因此處理影像的軟 A B ყ1 （A）牙位 36 的正照 X 光影像，顯示遠心側兩個牙根。 （B）水平角度往遠心偏移照射的影像，呈現近心頰側根管未處理，有助於鑑別病因。 （感謝黃裕文醫師分享 X 光影像） 273 A B B ყ2 （A）根尖 X 光影像無法顯現牙位 36 周圍病變的範圍。 （B）環口片的拍攝有助於解釋病況及評估預後。 A B ყ3 相同部位的數位 X 光影像，經由不同的拍攝方式及影像處理的軟體，呈現的品質會不相同，因此選用時要考量。 體也要仔細選擇（圖 3）。 (4) 確認診斷：含牙髓疾病診斷及根尖區 疾病診斷（相關內容請參閱 029 頁第 漱口水一分鐘。 (2) 視 臨 床 需 要 施 打 局 部 麻 醉 ， 裝 置 橡 102 篇）。 皮障並消毒牙冠面：以沾優碘或次氯 a. 牙髓疾病診斷名稱：正常牙髓、可 酸鈉溶液的小棉球擦拭消毒之 （圖 復原牙髓炎、無法復原帶症狀或無 症狀牙髓炎、牙髓壞死、曾根管治 療、曾初步處置。 b. 根 尖 區 疾 病 診 斷 名 稱 ： 正 常 根 尖 1 4）。 (3) 移除所有齲齒、缺乏支撐的齒質及原 有補綴物後，完成髓腔入口修形，建 立根管長度測量的參考平台。 區、無症狀或帶症狀根尖牙周炎、急 (4) 清 除 髓 腔 之 牙 髓 組 織 ， 確 認 清 除 牙 性或慢性根尖膿腫、硬化性骨炎。 髓角（pulp horn）處之殘髓組織（圖 4. 臨床治療步驟 (1) 治療前，建議病患確實潔牙、清除牙 274 菌斑後，再含 Chlorhexidine（CHX） 5）。 (5) 測量所有根管長度：併用 X 光片影像 屚㕟K㇕䏨㧈䴰㹊䟑䠓䢇杫卷〙㳴毮䮚〞 A B C D ყ4 （A）牙位 37，患者因牙疼無法完整清潔牙齒。 （B）橡皮障裝置後仍可見牙冠上附著白質（materia alba）（箭號標示）。 （C）先以超音波清潔。 （D）再以優碘棉球連同橡皮障擦拭殺菌。 及根管長度測量儀。 (6) 根 管 擴 大 及 修 形 ： 可 併 用 不 鏽 鋼 與 鎳鈦、手動及機械驅動器械；沖洗液 的選擇：依需要可併用次氯酸鈉、 CHX、EDTA。 (7) 確認根管長度及完成清創沖洗：宜併 用超音波根管清創工具。 IRM 或 玻璃離子體（圖 6）2,3。 (10) 調整咬合，確認無咬合干擾。 (11) 拍攝充填完成之標準根尖 X 光片一 至兩張。 (12) 病歷詳實記錄治療過程，包括：牙齒 症狀、臨床檢查、根尖 X 光片的解 讀（可含：根管形態、鈣化，裂牙、 (8) 充填用的馬來膠先浸泡次氯酸鈉溶液 多生根管、彎根，牙根吸收等臨床狀 一分鐘消毒，再配合根管糊劑充填根 況）、診斷名稱及麻醉藥劑用量、所 管系統。 有 根 管 治 療 長 度 、參 考 點 、 擴 大 號 (9) 髓腔緻密封填，若使用臨時封填物其 數、沖洗藥劑、根管內用藥、充填材 2 厚度需超過 3-4 mm ，需承受咬合力 料、充填方式與髓腔封填材；可依表 的牙齒建議內層為 Caviton，外層為 格填寫，以免疏漏（如表一）。治療 275 A B C D ყ5 （A）牙位 16 不完整的髓腔入口修形。 （B）放大後清晰可見牙髓腔及牙髓角處的殘髓組織（箭號標示）。 （C,D）不同角度顯示完整的入口修形需移除髓腔內的所有軟組織。 ߒΙǺ根管治療資料記錄表 б՝ / ਲ਼ᆓ ݽᕛߝ࡙ Ճᘈ ᘗσဴኵ 中若有任何意外或治療期間患者有症 狀變化亦需一併記錄，以利日後追 蹤。 (13) 提供術後須知、必要的處方籤及約診 術後追蹤的時間表。 5. 就診次數的規劃 (1) 若時間充裕，無感染跡象的牙齒可考 276 кବဴኵ ш༲ ш༲ПԒ 慮單次完成。 (2) 針對根尖區病徵明顯的牙齒，可考慮 根管內放置氫氧化鈣糊劑，降低細菌 4 存活的機率，再進行根管充填 。 (3) 對於根管解剖結構複雜或根管再治療 的病例，建議安排較寬裕的門診時間 處理之。 屚㕟K㇕䏨㧈䴰㹊䟑䠓䢇杫卷〙㳴毮䮚〞 A B ሚᇄ IRM ሚᇄ Caviton C ሚᇄ IRM/Caviton ყ6 髓腔暫時充填物的微滲漏實驗，牙齒縱剖後觀察染色滲入的深度（箭號標示），顯示 Caviton 微滲漏最少。（A） 銀粉與 IRM 相較。（B）銀粉與 Caviton 相較。（C）銀粉與 IRM/Caviton 雙層材質相較。（感謝白勝方醫師分享圖 4 片） ๖ᇭ 臨床的根管治療一如其他醫療，有無比 ders Elservier; 2009:236. 的多變性，本文僅以泛論供參考。其基本理 2. Johnson WT, Noblett WC. Cleaning and 念是先建立正確的診斷並評估牙齒的保留價 shaping. In: Torabinejad M, Walton RE, eds. 值後，依確實的感染防制與無菌的操作概念 Endodontics: Principles and Practice. 4 th ed. 為主軸；同時建議在當今台灣人口高齡化、 St. Louis: Saunders Elservier; 2009:281. 民眾自主性增強、牙科醫療日趨精緻的醫療 3. Pai S, Yang S, Sue W, et al. Microleakage 環境裡，病史的詢問及病歷的詳細書寫亦是 between endodontic temporary restorative 十分重要的。 materials placed at different times. J Endod 1999;25:453-6. ՃМᝦ 4. Xavier ACC, Martinho FC, Chung A, et al. 1. Johnson WT, Williamson AE. Isolation, end- One-visit versus two-visit root canal treat- odontic access, and length determination. In: ment: effectiveness in the removal of en- Torabinejad M, Walton RE, eds. Endodontics: dotoxins and cultivable bacteria. J Endod th Principles and Practice. 4 ed. St. Louis: Saun- 2013;39:959-64. 277 402 麻藥打不麻怎麼辦 ? ㄟ㷇⊏ 牙醫師在門診偶而會面臨不容易被麻醉 的牙齒，導致治療執行困難，甚者破壞醫病 信賴關係；口腔中下顎後齒區是公認最難麻 醉的區域：正常牙齒下齒槽神經阻斷麻醉 的成功率約 75-90%，但在牙齒發炎的情況 下，成功率會降至 20-70%1。根管治療無法 復原牙髓炎時需要達到深度的牙髓麻醉，牙 髓內神經以 Aȣ 及 C 纖維為主，其中 C 纖維 較 A ȣ 纖維困難麻醉；以下顎後齒區為例， 過去認為嘴角麻即代表牙髓麻，可以進行拔 髓治療，爾後證實牙髓內 C 纖維較嘴角 A ȡ 2 纖維不易被麻醉 ，亦即嘴角麻不代表牙髓 麻，臨床上以電髓測試或冷測試直接監測牙 髓內 A ȡ 纖維對麻藥的反應，更能反映牙髓 3,4 的真實狀況 。本文即就如何達到有效的牙 髓麻醉，以利根管治療的進行做探討。 ყ1 下顎孔是下齒槽神經阻斷麻醉的標的。（箭號標 示）是過去認為下顎孔在下顎枝的正中，紅色區塊 是大體實際量測，下顎孔最常出現在略偏後偏下的 位置。 Ιǵബ᎖ฒਝޟনӰᇄӰᔖϞၾ 為達深度牙髓麻醉，注射劑量要足量， 1. 沒打準 以最難麻醉成功的下齒槽神經阻斷而 建議浸潤麻醉至少需 2/3 管（1.2 毫升） 言，注射標的為下顎孔（mandibular fora- 麻藥，阻斷麻醉至少一整管麻藥，少於 men），亦即在下顎神經進入下顎骨內成 此劑量往往導致麻醉深度不足或藥效不 為下齒槽神經前將之麻醉。過去認為下 持久。麻藥量少固然效果不彰，但過量 顎孔位在下顎枝（mandibular ramus）正 則可能產生不良反應，甚至致命，這在 中，但根據學者最近在大體實際量測， 年幼體重輕的小病人不可不慎；國外有 6 下顎孔位置較預期偏下偏後 （圖 1）； 醫師建議每二十五磅體重可用一管麻 因此如果第一針沒打準，可以調整注射 藥，換算約每十公斤體重可以安全使用 標的略偏後偏下，增加成功機會。 一管麻藥。圖 2 為在台灣販售的麻藥及 2. 量不足 278 其對體重 67.5 公斤患者的安全劑量。 灊坴㏢ᾜ灊㆝灋愵虚 在台灣方便取得的麻藥 醉，另外也可施予輔助麻醉，詳見後文。 5. 牙齒發炎 發炎組織偏酸性，會影響麻藥水解而減 低其效能，在諸多麻藥中，mepivacaine 在酸性環境下水解能力相對高，因此發 炎部位的浸潤麻醉可選用該類製劑。發 炎反應會導致血流量增加，將麻藥快速 攜離注射部位；局部發炎也會使痛覺神 ყ2 經增生、或對麻藥無感的鈉離子通道增 在台灣販售的麻藥及其對 67.5 公斤重成人的安全劑 量。 加，兩者都將導致麻醉困難。解決之道 即增加麻藥總量，去作用於增生的痛覺 神經及鈉離子通道；或是利用抗發炎藥 物前驅止痛（Pre-emptive analgesia）的概 念：在手術前給予適量的止痛劑，如非 3. 等得不夠久 麻藥注射後作用時間依部位及麻醉方式 類固醇止痛劑 ibuprofen 800mg 或 acet- 不同而異：上顎浸潤麻醉需時五至七分 aminophen 1000mg，可避免術中、術後 鐘，下顎阻斷麻醉注射後產生嘴角麻平 中樞神經及周邊神經過度興奮，以及中 均需四分三十秒至六分鐘、牙髓麻需時 樞神經不正常傳導路徑的形成，進而減 更久約五至十九分鐘，其中高達五分之 少手術後疼痛及止痛劑用量。（相關內 一的患者屬延遲作用，即十五分鐘以上 容請參閱 131 頁第 207 篇） 才會麻醉，更有 8% 的患者會在注射後 6. 病患心理因素 三十分鐘才作用。注射麻藥時建議緩慢 病患焦慮會影響疼痛耐受度及麻醉效 推藥，約一分鐘推完一整管，如此可減 果，因此牙醫師及診所同仁均應盡力減 8 輕注射時不適及提升成功率 ；靜待至少 輕病患的恐懼與焦慮，建立彼此信賴及 十分鐘，必要時並用冷測試或電髓測試 全力協助病患減輕疼痛。 確定牙髓麻醉後再施行治療。 4. 旁支神經支配 Πǵሄօബ᎖ 上顎第一大臼齒除後上齒槽神經外， 輔助麻醉單獨使用不足以達到牙髓完全 其近心頰側牙根可能有中上齒槽神經支 麻醉，需配合主要阻斷或浸潤麻醉效果不足 配；下顎大臼齒除下齒槽神經外可能有 時使用。常用的輔助麻醉為：(1) 牙周韌帶 長頰神經及下顎舌骨神經（mylohyoid 內注射麻醉。(2) 骨內注射麻醉。(3) 髓內注 nerve）支配。解決之道是上顎牙齒施 射麻醉。(4) 下顎後齒 articaine 浸潤麻醉。 打浸潤麻醉成功率較阻斷麻醉為高；如 1. 牙周韌帶內注射麻醉 果齒槽脊寬厚，表示頰側及兔側牙根較 優點是不需額外工具，建議針頭斜面朝 為開展，則兔側浸潤麻醉亦須施打。下 向骨側，由近心及遠心牙間峽（col） 顎 後 齒區則以阻斷麻醉加上長頰神經麻 擠進牙周韌帶空間；推擠麻藥時要感覺 279 有阻力，注射量每一邊約 0.2 毫升，需 上有注射後產生感覺異常（paresthesia） 選用含血管收縮劑的麻藥，注射後馬上 的案例報告，但發生率極低約四百萬分 生效，麻醉效果約十分鐘後減退。此注 之一，仍屬安全用藥。 射不致傷害牙髓組織，故可用於齲齒補 綴，但用於乳齒可能造成下方恆齒牙釉 質發育不全；對牙周組織大抵安全，但 έǵᖂ๖ 如果臨床上碰到麻藥打不麻的情形，處 文獻上亦曾見注射後產生牙周膿瘍及齒 理順序應為： 槽骨喪失的案例報告，因此不建議使用 1. 等久一點。 在壞死牙髓併根尖病灶、膿瘍及蜂窩性 2. 再 打 一 管 麻 藥 。 以 增 加 注 射 部位 麻 藥 濃 組織炎、或牙周感染的牙齒，否則注射 度，或注射部位略為不同以增加神經浸潤 時會非常疼痛且效果不彰；此外，對於 長度，或選用較易水解的 mepivacaine 製 有服用雙磷酸鹽（bisphosphonate）的患 劑。 者也不建議施打，更不宜用於服用雙磷 5 酸鹽而出現顎骨壞死的患者 。 3. 輔 助 麻 醉 。 包 括 牙 周 膜 內 麻 醉、 骨 內 麻 醉、髓內麻醉及 articaine 浸潤麻醉。圖 3-6 為不同區域牙齒麻醉失效的處理流 2. 骨內注射麻醉 骨內注射是利用特殊針具，將顎骨皮質 程，由 Reader 等人所着 Successful Local 骨穿洞後直接深入骨髓注射，優點是施 Anesthesia 書中修飾而來 5。 打劑量至少為一管麻藥，較牙周韌帶內 此外，萬一真的當次無法執行治療，可 麻醉更為有效而持久；然其心血管反應 於下回約診前服用鎮靜劑或止痛劑做好焦慮 較為明顯，心跳每分鐘可加快三十次， 控制及前驅止痛，若治療下顎後齒可請患者 可選用不含血管收縮劑的麻藥來減少副 提前三十至六十分鐘就診，施予下齒槽神經 作用。骨內注射針具目前台灣並未進 及長頰神經阻斷麻醉，必要時再加上前述輔 口，因此不多敘述。（相關內容請參閱 助麻醉，應可解決大部分的麻醉困擾。 131 頁第 207 篇） ҈רബϚԁǻᗙઍޟԤΡ 3. 髓內注射麻醉 此即直接注射牙髓，在髓腔點狀暴露時 施打最有效，髓腔若已開啟，則深入根 根據統計過去有不容易麻醉經驗者，或 管內注射亦可奏效，成功的要訣在於推 許因為基因或解剖構造特異，較容易再度經 擠麻藥時要有阻力感。此種注射方式病 歷麻醉失敗；焦慮緊張的病患對疼痛耐受 人剎那間感覺會非常疼痛，注射後馬上 度下降，也較難成功麻醉；天生紅頭髮的 生效，麻醉效果一般少於十分鐘。 人因為接受器變異（melanocortin-1 receptor, 4. Articaine 浸潤麻醉 MC1R），疼痛傳導路徑改變，因此較為怕 Articaine 是 2000 年甫在美國上市的麻 痛及困難麻醉；另外疼痛也有性別差異，一 藥，其用於上、下顎牙齒浸潤麻醉效果 般而言女性較怕痛、會設法避痛；酗酒患者 優於 lidocaine，但用在阻斷麻醉、牙周膜 對疼痛刺激反應較為強烈，麻醉深度容易不 10 內及骨內麻醉則與 lidocaine 無異 ；文獻 280 Ϛৠܾೝബ᎖ǻ 足，但已勒戒者則與正常人無異；就診斷分 灊坴㏢ᾜ灊㆝灋愵虚 上顎後齒-打不麻怎麼辦？ ᓚЅ⭙ዜബ᎖ ΙᐌᆓബǴ5-10 Ϸម վกၐܖႫᡜกၐ ԤІᔖ ฒІᔖ бںጰϱ଼ܖϱബ᎖ ོฮ ໌ݽᕛ վกၐܖႫᡜกၐ ყ3 ԤІᔖ ฒІᔖ ᡜϱബ᎖ ໌ݽᕛ 上顎後齒-不易麻醉的處理流程。 上顎前齒-打不麻怎麼辦？ ঽዜബ᎖ ΙᐌᆓബǴ5-10 Ϸម վกၐܖႫᡜกၐ ԤІᔖ ฒІᔖ ⭙ዜബ᎖ ོฮ ໌ݽᕛ վกၐܖႫᡜกၐ ყ4 ԤІᔖ ฒІᔖ ᡜϱബ᎖ ໌ݽᕛ 上顎前齒-不易麻醉的處理流程。 281 下顎後齒-打不麻怎麼辦？ ήᏏዀડငЅߝᓚડငߢᘞബ᎖Ǵ10 Ϸមоΰ NO ቝُബ վกၐܖႫᡜกၐ ԤІᔖ ฒІᔖ бںጰϱ଼ܖϱബ᎖ ོฮ ໌ݽᕛ վกၐܖႫᡜกၐ ყ5 ԤІᔖ ฒІᔖ ᡜϱബ᎖ ໌ݽᕛ 下顎後齒-不易麻醉的處理流程。 若病患牙髓不麻但嘴角已麻，再度施打下齒槽神經阻斷麻醉幫助不大，此時應給予其他輔助麻醉。 下顎前齒-打不麻怎麼辦？ ঽዜബ᎖Ѕ/ܖ ήᏏዀડငߢᘞǴ5-10 Ϸម վกၐܖႫᡜกၐ ԤІᔖ ฒІᔖ бںጰϱബ᎖ ོฮ վกၐܖႫᡜกၐ ყ6 282 ԤІᔖ ฒІᔖ ᡜϱബ᎖ ໌ݽᕛ 下顎前齒-不易麻醉的處理流程。 ໌ݽᕛ 灊坴㏢ᾜ灊㆝灋愵虚 類而言，帶症狀無法復原牙髓炎、帶症狀根 尖牙周炎、或急性根尖膿腫亦屬於困難麻醉 5 的牙齒 。 5th ed., St Louis: Mosby, 2004 3. Cohen H, Cha B, Spangberg L. Endodontic anesthesia in mandibular molars: A clinical study. J Endod 1993;19:370-3. ԤٲΡሯബ᎖໔ܖϚӫᎌٺҢΙ ૡߞຨޟബ᎖ǻ 高血壓患者（收縮壓 烍200 mmHg、舒 張壓 烍115 mmHg）、心律不整、不穩定心 4. Dreven LJ, Reader A, Beck M, Meyers WJ, Weaver J. An evaluation of an electric pulp tester as a measure of analgesia in human vital tooth. J Endod 1987;13:133-8. 絞痛、六個月內的心肌梗塞或中風、或嚴重 5. Reader A, Nusstein J, Drum M. Successful 心血管疾病患者，其腎上腺素的安全劑量是 local anesthesia for restorative dentistry and 正常人的四分之一，因此僅能施打一到兩 endodontics. Chicago: Quintessence, 2011 管麻藥，或改用不含血管收縮劑的 mepiva- 6. Ennes JP, Medeiros RM. Localization of man- caine；需留意這類全身狀況不佳的患者，多 dibular foramen and clinical implications. Int 半也不合適進行常態的牙科醫療，應先諮詢 J Morphol 2009;27:1305-11. 會診相關醫師，才能在兼顧病患安全的前提 下進行牙科醫療。 根據文獻，真正對麻藥成份或血管收縮 7. Finder RL, Moore PA. Adverse drug reactions to local anesthesia. Dent Clin North Am 2002;46:747-57. 劑敏感的人數鮮少，但有對其內血管收縮劑 8. Kanaa M, Meechan J, Corbett I, Whitworth J. 的硫化物防腐劑過敏的案例；另外不少患 Speed of injection influences efficiency of in- 者會將注射後心悸等症狀，認為是對麻藥 ferior alveolar nerve blocks: A double-blind 過敏 ， 上 述 這 兩 種 狀 況 ， 都 可 選 用 不 含 血 randomized controlled trial in volunteers. J 管收縮劑，如 3% mepivacaine 麻藥施予來 Endod 2006;32:919-23. 避 免 5 。 當病患自述會對麻藥「過敏」時， 9. Replogle K, Reader A, Nist R, et al. Cardio- 牙醫師應進一步詢問「過敏」症狀：典型的 vascular effects of intraosseous injections 過敏症狀輕則發癢、紅疹，到血管性水腫 of 2 percent lidocaine with 1:100,000 epi- （angioedema），重則過敏性反應（anaphy- nephrine and 3 percent mepivacaine. J Am lactic reaction）、甚至致命；若經判斷病患 Dent Assoc 1999;130:649-57. 確有對局部麻藥會產生不良反應的疑慮，則 10. Kanaa M, Whitworth J, Meechan J. A pro- 最好轉診醫院或口腔外科在深度鎮靜或全身 spective randomized trial of different supple- 麻醉下進行牙科醫療。 mental local anesthetic techniques after failure of inferior alveolar nerve block in pa- ՃМᝦ 1. Hargreaves K, Keiser K. Local anesthetic tients with irreversible pulpitis in mandibular teeth. J Endod 2012;38:421-5. failure and in endodontics: mechanisms and management. Endod Topics 2002;1:26-39. 2. Malamed S. Handbook of local anesthesia. 283 如何簡單快速的 幫病人裝上橡皮障 ? 403 㤦㋶棡 1-3 根據臨床的問卷研究 指出，不常使用 205 號或 Ivory 12、13 號的橡皮障夾。理 橡皮障的原因在於使用不易；只要把握以下 想的橡皮障夾要夾在牙釉質與牙骨質的 四個原則，經過短時間的練習後，就能輕鬆 交接處（CEJ）。 的享受使用橡皮障帶來的便利。 2. 第二類的牙齒：如果牙齒缺損面在近心 側或遠心側，選取橡皮障夾的原則同於 ΙǵפഀϷᒱбᏏޟనӇ 第一類的牙齒。如果牙齒缺損面在頰側 1. 牙冠齒質足夠、或僅部分缺損的牙齒，其 或顎（舌）側，則可將橡皮障打兩至三 四個面的邊緣均在牙齦以上或牙齦下 0.5 個洞後，將橡皮障夾夾在遠心側的後一 mm 以內。 顆牙齒固定之，而選擇合適該遠心側牙 2. 牙冠部分缺損的牙齒，其中有超過一個面 齒的橡皮障夾，原則同上。 以上的齒質邊緣在牙齦以下多於 0.5 mm 3. 第三類的牙齒：前牙及小臼齒可以用原 （此類牙齒可能需要選擇特 別 的 橡 皮 障 來的橡皮障夾，一般而言 Ivory 9 號的橡 夾）。 皮障夾可完成任務，若緊度不足，可以 3. 牙冠已經修磨的牙齒（此類牙齒需要選擇 特別的橡皮障夾）。 4. 尚未萌發完全的牙齒（此類牙齒需要選擇 特別的橡皮障夾）。 5. 齒列不整的牙齒（此類牙齒可能需要調整 橡皮障打洞的設計）。 6. 其他疑難雜症。 ΠǵᒵᐅᎌӫޟᐜҪራֶȐclampȑ 橡皮障夾的功能在於將橡皮障固定在牙 齒上，橡皮障夾可以夾在最適合的牙齒上， 並不一定是患齒（圖 1）。臨床上可根據上 述的分類，準備最適合的橡皮障夾。 1. 第一類的牙齒：前牙可用 Ivory 2 號或 9 號的橡皮障夾；小臼齒可用 KSK 203 號或 Ivory 2 號的橡皮障夾；大臼齒可用 KSK 284 ყ1 多顆牙同時上橡皮障時，要根據牙齒的排列在橡皮 障上打洞，選擇適合的橡皮障夾夾在最近心側及最 遠心側的牙齒上，中間的牙齒可以使用牙線將橡皮 障定位，應用此方法的難度在於橡皮障上打洞位 置的選擇，距離太遠、橡皮障可能干擾鄰接面的治 療；距離過近、牙齒的包覆恐有滲漏。 ⬑⃤䶰✽ㅺ憮䠓⿺䝔⁉婬ᾙ㯰䠽栫虚 拿止血鉗將夾距調小即可（圖 2）。在大 夾。如 Ivory 14 號或 14A 的橡皮障夾（圖 臼齒的部分，可選擇有邊緣鋸齒的橡皮 4-A）；若是未完全萌發的前牙，則可以 障夾，多家廠牌都有出品分別適用上、 將橡皮障依照齒列排列多打幾個洞，固 下顎與左、右側牙位的設計，以配合頰 定在其他可以固定的牙齒，患齒再以橡 側與舌顎側牙齦高度的落差。以筆者經 皮束固定在鄰接面的地方。 驗為例，右上及左下大臼齒會選擇 Ivory 5. 第五類的牙齒：如果需要治療的牙齒剛 13A，左上及右下大臼齒會選擇 Ivory 12A 好是最不整齊的那一顆，可向遠心側延 （圖 3）。為維持穩定故，橡皮障夾宜 伸至其後的第二顆牙齒，做為橡皮障夾 夾在修磨邊緣以下至少 0.5 mm；必要時 固定用的牙齒，此可避免橡皮障夾妨礙 可使用局部麻醉以減低病患牙齦的不適 治療。 感。 6. 如果第二類、第三類或第四類牙齒，無法 4. 第 四 類 的 牙 齒 ： 要 選 擇 橡 皮 障 夾 兩 翼 用上述的方式固定橡皮障時，還有另外兩 較彎深，可以夾得較深入牙根的橡皮障 種方式處理。第一招：電燒過多的牙齦， A B C D ყ2 （A）第二小臼齒為修磨過的牙齒。 （B）Ivory 9 號的橡皮障夾可適用於修磨過的小臼齒。 （C）也可使用原來小臼齒專用的橡皮障夾，若緊度不足，可以拿止血鉗將夾距調小即可。 （D）調整後的使用情形 285 A B Clamp 13A C D ყ3 （A）以 Ivory 13A 為例，橡皮障夾的兩翼高度有落差、以配合口內臼齒區牙周組織在頰側與舌側高度的差異，減 少牙齦受傷；兩翼邊緣的鋸齒狀結構是為提高與牙齒的接觸點，增加穩定度。 （B,C,D）臨床實例顯示牙冠修磨後雖齒質所剩有限，正確型號的橡皮障夾仍可完整圍堵口水的汙染。 處理完牙齦後，再選擇夾距較小的橡皮障 橡皮障對國人言較合適用於第二大臼齒以 夾；第二招：不得已而夾在牙齦上；此時 後，或者是用於多顆牙。 反而要選擇夾距較大的橡皮障夾，因為要 1. 上牙區：看病人的人中長短及嘴脣厚度 以頰側與舌側包含牙齦的總厚度去選擇或 決定打洞與橡皮障上緣的距離，通常前 調整橡皮障夾的夾距。此外，上顎第二大 牙的距離為 2 公分，後牙的距離為 4-5 公 臼齒或智齒有時需選用 Ivory W8A（wing- 分。左右方向上可略偏向治療牙側即可 less）（圖 4-B），以降低病患張口時下顎 （圖 4-C,D）。這樣的設計，是為了讓橡 的喙狀突（coronoid process） 前移擋到頰 皮布的上緣剛好停在人中處，避免影響 側，引發病患不適與醫師治療時的不便。 患者的呼吸。 2. 下牙區：看病人嘴巴的大小，通常在距 έǵᐜҪራ҈ࢾޟωѽ 離橡皮障上緣 6-8 公分處（圖 4-E,F）。 就單顆牙而言，一般第一大臼齒以前使 3. 多顆牙打洞法：要模擬牙齒排列的弧度 用大小 5x5 英吋的橡皮障即可；6x6 英吋的 和相對位置與距離來打洞，洞與洞的距 286 ⬑⃤䶰✽ㅺ憮䠓⿺䝔⁉婬ᾙ㯰䠽栫虚 離約 0.2 到 0.5 公分；如果遇到缺牙區， 3. 在 未 上 橡 皮 障 時 再 看 清 牙 齒 的 外 觀與 位 單顆牙的缺牙區至少要預留 0.6 到 0.7 公 置，持夾器撐開橡皮障夾，從橡皮障的洞 分；小訣竅是一定要向近心側多延伸一 口再次確認牙位，將牙齒「完整的」露出 顆牙齒。 橡皮障，動作要確實，一次到位，可減低 患者不適。 ѲǵפഀׇԙᐜҪራ၆ည 4. 將卡在橡皮障夾的橡皮障撥下，鄰接面的 橡皮障以牙線帶入；多顆牙間的橡皮障亦 1. 將橡皮障夾依據將放在口內的方位固定在 需以牙線帶入（圖 6-C,D）。 橡皮障上（圖 5）。 2. 以橡皮障架（frame）撐開橡皮障，持夾 5. 最後再以小棉球沾次氯酸鈉或優碘溶液仔 器要穩穩的卡在橡皮障夾上，持夾器上的 細擦拭牙齒與周圍橡皮障，以完成治療區 溝槽要確實的完全放入橡皮障夾翼上的洞 消毒手續。 裡（圖 6-A,B）。 A B Clamp 14A C Clamp 14 D Clamp W8A E F ყ 4 （示意圖） （A） Ivory 14、14A，橡皮障夾兩翼較彎深，可以夾得較深入牙根、以利固定。 （B） Ivory W 8A，沒有兩翼的橡皮障夾，可以降低病患張口時壓迫到周圍組織。 （C）上顎前牙選用 5x5 橡皮障，洞距離上緣 2 公分，蝴蝶形的 Ivory 9 號橡皮障夾在置放時，大弓部朝內。 （D）左上大臼齒的洞距離上緣 4-6 公分，橡皮障夾在置放時，Ivory12 號橡皮障夾的弓部朝向遠心側置放，以避 免阻擋治療。 （E） 下顎前牙的洞距離上緣 6-8 公分，蝴蝶形的 Ivory 9 號橡皮障夾在置放時，大弓部朝內。 （F） 右下大臼齒的洞距離上緣約 6 公分，橡皮障夾在置放時，根據牙齒在口內的情形，Ivory12 號橡皮障夾弓部 朝向遠心側置放。 287 A B ყ5 橡皮障夾放的方向要參考牙齒在口內的走向。 （A）如上顎左側小臼齒在齒列的轉彎處，橡皮障夾就要斜放，且其弓部朝斜下內。 （B）若以 Ivory 9 號的前牙夾代替，橡皮障夾一樣要斜放，且其大弓部朝內側。 A B C D ყ6 橡皮障與支撐架、橡皮障夾及持夾器的使用方式。 （A） 持夾器要穩穩的卡在橡皮障夾上，橡皮障以支撐架撐開。 （B） 持夾器上的溝槽要確實的完全放入橡皮障夾翼上的洞裡。 （C） 放置橡皮障夾時，需讓牙齒「完整的」露出橡皮障，動作宜確實，一次到位。 （D）皮障夾的橡皮障撥下，鄰接面的橡皮障以牙線帶入，完成隔離牙齒的步驟。 288 ⬑⃤䶰✽ㅺ憮䠓⿺䝔⁉婬ᾙ㯰䠽栫虚 ϤǵᏏ፴నӇϚԁޟбᏏǴᗗջᐜҪራ 2. M a r s h a l l K , Pa g e J . T h e u s e o f r u b b e r ֶኆюޟ೦ᙉ dam in the UK- a survey. Bri Dent Journal 偶爾牙醫師會困擾於橡皮障夾無法固定 1990;169:286-91. 夾於齒質條件不好的牙齒上而發生橡皮障夾 3. Ahmad IA. Rubber dam usage for end- 一再彈出牙齒的窘境。這類的牙齒，常被迫 odontic treatment: a review. Int Endod J 選擇夾在牙齦上，只要記住「動作確實，一 2009;42:963-972. 次到位」的原則，通常可以提供橡皮障夾初 步的穩定。另一個訣竅是以橡皮障架撐開橡 皮障時，張力不要集中在橡皮障夾上，而是 集中在橡皮障架上，同時宜稍微撥開口角與 臉頰的肌肉，這樣不但可以避免橡皮障夾彈 出的困擾，也可避免橡皮障的張力把橡皮障 夾弄歪而影響醫師對牙齒長軸的判定。 ๖ᇭ 根管治療的所有步驟都是要杜絕微生物 的感染，橡皮障的使用對患者而言，開始可 能會覺得有緊繃感，但有了橡皮障的保護， 可以降低高速鑽磨牙齒所帶出飛沫的汙染 度、減少治療中的口腔污染、增加醫療的效 率、提升治療的成效、避免吞入意外的困 擾，實在是臨床上不可多得的利器；此外， 病患事後的回憶通常都是正面的。因此，根 管治療時應盡可能全程使用橡皮障杜絕口內 感染的防濕裝置，希望所有的醫師一起來推 廣使用。 ࡣຝ 感謝黃裕文醫師分享部分圖片。 ՃМᝦ 1. Going RE, Sawinski VJ. Frequency of use of the rubber dam: a survey. J Am Dent Assoc 196;75:158-65. 289 404 如何做好根管治療的 「入口修形」? 嚰ℂ↺虉㫙㽠吻 根管治療的「入口修形」（access prep- 修形」前需關注的挑戰。如何做好根管治療 aration）是牙醫師常常在做，牙髓病醫師每 的入口修形？以下將以「入口修形」器械的 天根管治療前半段的「開門」動作，這「根 選擇，根管治療「入口修形」的五大要素， 管開門」的重要目標是要打開牙髓腔，找到 「直線入口」及鈣化髓腔與根管四項分別討 所有的根管，並且達到直線入口（straight- 論。 line access）。理想的直線入口對接下來的 根管清創，器械是否能夠保持正確的治療 ΙǵȨΣοওלȩᏢడޟᒵᐅ1 長度，減少根管治療失誤（endodontic mis- 根管「入口修形」器械依個別喜好而 haps）具有關鍵性的影響。入口修形開擴的 異，包括高速錐形（557，700L）、圓形 同時也需要適當的保留齒質以減少未來牙齒 （4 號），鑽石或裂溝磨針，移除軟性牙 斷裂的風險。 本質（soft dentin）的慢速圓形磨針（round ȁȁ 首先「入口修形」是根據牙髓腔內部 bur）、蓋氏鑿鑽（Gates Glidden drill，常用 的解剖構造以及根管口（root canal orifice） 2-4 號）或是鎳鈦旋轉器械的根管開口銼針 所在的分佈來決定修形的輪廓型態（outline （orifice opener file）等，筆者亦經常使用 form），因此操作前要先充分熟悉牙齒的 慢速長柄火焰形鑽石磨針（291.4C）（圖 解剖型態 1 ，判斷根管的數目，根管口的位 1-A）修磨根管口周圍牙本質，相對效率 置、高度，觀察牙冠與牙根長軸角度的關 高、安全而且耐用；遇到鈣化髓腔及根管口 係。由於臨床上沒有辦法把牙齒拔下來看， 時，髓腔底部建議使用超音波器械或慢速細 X 光片便是治療前必要的輔助工具，特別是 長頸柄圓形小頭磨針（Mueller bur, LN bur） 拍攝不同角度的 X 光片能夠更清楚地了解牙 修磨（圖 1-B）。 根的數目和分布，研究顯示三張 X 光片可 以將判讀率由一張的 74% 增加到 90% 2。另 Πǵਲ਼ᆓݽᕛȨΣοওלȩࢊޟ؏Ǵ 外一些可能造成牙醫師對牙齒解剖型態「誤 ྱٷέ࡙ުџڏϷ࣏Ϥσϯશ 判」的因素包括牙齒的咬耗（attrition）、 包括 (1) 位置（location）；(2) 形狀， 磨耗（abrasion）或是經過牙冠牙橋修磨後 或為輪廓外形（outline form）；(3) 大小 的牙齒都會讓牙齒的外型有所改變。而長期 （size）；(4) 方向（direction）；(5) 深度 的齲齒、充填（filling）過的牙齒，甚至是歲 （depth），施行時必須時時注意。臨床上 月都可能造成牙髓腔牙本質堆積鈣化而較困 的不良「入口修形」都可歸納分析為其中一 難找到根管口，這些都是牙醫師進行「入口 項或兩項的缺失，檢討時亦可以這五點來做 290 ⬑⃤⇩⬌㧈䴰㹊䟑䠓Ӂ⋴╲ⅽヱӂ? A B ყ1 （A）慢速長柄火焰形鑽石磨針，（B）LN bur, Mueller bur。 檢視。分述如下： 扁長橢圓形為主，尤其有兩個根管的機 1. 位置：一般「入口修形」鑽針開始鑽磨 會，下顎前牙以側門牙的可能性最高， 的位置，後牙以咬合面，前牙以舌面的 小臼齒以上顎第一小臼齒的可能性最 中心為原則，年紀大的患者咬合磨損多 高，不管是單一根管或是 雙根管入口的 時，前牙應稍微向切緣（incisal edge）移 輪廓都是橢圓形。下顎前牙兩個根管中 動，下顎大臼齒則略往頰側移動。 常常被忽略的是舌根管，要找到下顎前 2. 形狀：入口輪廓基本上由所有根管口共 牙舌根管，從一開始便要做出橢圓形的 同組成，單一根管時依照根管橫切形狀 入口輪廓外，並且要將舌側入口下的齒 決定是圓形或橢圓形，兩個根管口時是 頸部狹窄處以蓋氏鑿鑽等器械打開，根 橢圓形，三個根管則是三角形，四個根 管銼預彎往舌側壁探索。 管因應彼此的相對關係可以是四角形， 上顎大臼齒入口輪廓的三角形因為遠心 梯形或是菱形。 頰根管口較近心頰根管口遠離頰側，因 此外，「入口修形」為能清創到牙髓角 此為鈍角三角形，三角形的邊長以近心 （pulp horn），達到基本形後又要依據 頰根管口與䊠根管口連線最長，近心頰 髓腔的外形而加以延伸修飾。例如：上 根管口與遠心頰根管口連線最短。 顎中門齒，原本是一個圓形的根管口， 上顎第一大臼齒由於四個根管的機會高 「入口修形」要往髓腔的近心上顎角、 達 60% 以上，通常在將髓腔先打開成三 遠心上顎角延伸修飾，而使入口的立體 角形找到䊠根管、遠心頰根管及近心頰 輪廓外形略呈畚箕狀。 根管後，在近心頰根管口往近心側偏 10 下顎前牙、上下顎小臼齒牙根橫切皆為 度距離 1-3 mm 的位置可能可以找到第二 291 3 個近心頰側根管口 ，此時入口輪廓就有 頰側相連、舌側有凹溝的外形，呈現一 點像不對稱的菱形。 個較特別的腎形（圖 2-B）。 上顎第二大臼齒由於是收縮形（conver- 3. 大小：髓腔入口是根管入口往咬合面略 gence）的牙根，整個入口形狀是較扁長 似喇叭狀的立體延伸，因此大小應依照 的三角形，根管口之間也相距不遠，通 牙本質的堆積，根管的粗細決定擴展修 常會在找到䊠根管以及近心頰根管後， 形的大小。一般說來，同一牙位年紀大 以這兩個根管口連線，距離近心頰根管 的牙齒入口相對小於年紀輕的牙齒。 口三分之一的位置再稍微往遠心的方 3 4. 方向：解剖上前牙的牙冠長軸與牙根長 向，就能夠推算遠心頰根管的開口 。 軸並不一致，形成一個交角。磨針入口 下顎第一大臼齒入口輪廓大多是四角形 方向在牙冠部分先順著牙冠長軸，至頸 或是梯形，近心頰根管口相對於近心舌 部就要調整方向偏往顎側，順著牙根長 根管口是較偏近心方向；但華人下顎第 軸，此現象在上顎前牙較下顎前牙更為 一大臼齒約有四分之一的機會有遠心舌 明顯，有些位置角度異常的牙齒甚至不 4 根 ，這時候在原本的梯形輪廓要往遠心 要立即配戴橡皮障 1 ，以利牙醫師於入口 舌側角落的方向延伸，使其近似菱形， 修形時判斷牙根的方向與長軸；下顎後 5 便容易找到遠心舌根管口（圖 2-A） 。 牙牙冠會往舌側傾倒（lingual tilting），或 下顎第二大臼齒類似下顎第一大臼齒的 牙齒的功能性咬頭（functional cusp）因年 入口輪廓大多是四角形或是梯形；但是 紀而磨耗，此時要特別注意入口的位置 具有 C 型牙根時，入口輪廓需順其牙根 略往頰側移動（圖 3-A），磨針的方向朝 A B ყ2 （A）有遠心舌根之下顎第一大臼齒，入口輪廓近似梯形，原本三根管口的三角關係（黃色虛線標示），近心頰 根管口相對於近心舌根管口較偏近心壁，往遠心舌方向延伸（紅色虛線箭號標示）使四角關係近似菱形， 便容易找到遠心舌根管口（紅色箭號標示）。 （B）C 型牙根之下顎第二大臼齒，腎形的入口輪廓，允許充分修形並保留牙齒較多的齒質。 292 ⬑⃤⇩⬌㧈䴰㹊䟑䠓Ӂ⋴╲ⅽヱӂ? A B ყ3 （A）下顎後牙牙冠往舌側傾倒或頰側功能性咬頭嚴重磨耗時，將入口在咬合面（黃色橢圓標示）的中央位置 （白色虛線四角形標示）略往頰側移動。 （B）磨針的方向朝向牙齒頸部牙骨質牙釉質交界區牙齒橫切面（橘色橢圓標示）的中央區（深藍色虛線箭號標 示），否則整個修磨窩洞方向過於舌側時，容易將舌根管誤判為頰根管。 向牙齒頸部牙骨質牙釉質交界（cemen- 小後，「直線入口」便是「入口修形」後期 todentinal junction）區牙齒橫切面的中央 的重要任務。因為找到根管口並不代表根管 方向（圖 3-B），否則整個修磨窩洞方向 銼就能順利運行。許多細、窄、具有彎度根 過於舌側時，容易將舌根管誤判為頰根 管，與髓腔壁並無法順利接軌，其情況有如 管，且造成入口髓腔舌面修磨過度或穿 房子門口設置玄關，無法開門便一眼看到室 孔。 內。 5. 深度：「入口修形」前應先判讀 X 光片 「直線入口」的操作將根管銼由小號而 上髓腔的深度，在高速磨針上標註容許 大號進入根管口，以側向的力量由內往外 進入的深度，深度到達及外型建立後仍 銼動，將根管口下方齒頸部狹窄處（cervical 未見根管口時，「入口修形」即應改用 constriction）打開，有助於建立根管口的順 慢速磨針或小頭的器械，以避免過度修 滑路徑（glide path）。但根管銼的使用往往 磨或穿孔的產生，或使用超音波器械相 速度過於緩慢，效能不彰。建議用蓋氏鑿鑽 對安全與保守。 從小號到大號漸次開展根管口，或是反過來 從大號而小號漸次深入根管口，或是鎳鈦旋 έǵȨޢጣΣοȩ 轉器械的根管開口銼針皆可較有效能的達到 所謂「直線入口」是指由牙髓腔可以直 此目的。前牙要特別去感受在舌側或是䊠側 線看到根管口，並且根管銼能夠順利運行至 具有頸部凸領（cervical collar）牙本質，可 1 根尖孔 。根管治療的「入口修形」移去牙 使用較大號的蓋氏鑿鑽以適當的側向力量將 髓腔頂部，找到根管口，建立初步外形與大 它移除；後牙則是往各個根管名字的方向加 293 ყ4 後牙「直線入口」的操作，基本上是由各個根管口（淺藍色圓點標示）往根管名字方向的髓腔軸壁上修形（橘色 箭號標示），使根管銼有平順的滑行軌道進入根管口，遠心根管口除了往遠心壁外還要往頰、舌壁修形（黃色箭 號標示），因為其根管橫切形狀是狹長形。 A B ყ5 （A）左上顎臼齒䊠根管以正向握拿慢速彎機，（B）頰根管以反向握拿慢速彎機，才能順勢，有效的修形。 強操作（圖 4），例如：近心頰根管向近心 握拿慢速彎機（圖 5-B）。 頰方向加強，近心舌根管向近心舌方向加 有時牙齒由於第三代牙本質（tertiary 強。此外提醒蓋氏鑿鑽操作時要注意慢速手 dentin）的堆積，使得牙髓腔的軸壁（axial 機的正確握拿，唯有正確的握拿才能較為有 wall）堆積牙本質，像遮雨棚般遮住部分的 效的施力，例如左上顎臼齒䊠根管應以正向 根管開口，使得根管口看起來像是一個牆壁 握拿慢速彎機（圖 5-A），頰根管則以反向 上靠近地板交接處的老鼠洞 1 ，例如上顎大 294 ⬑⃤⇩⬌㧈䴰㹊䟑䠓Ӂ⋴╲ⅽヱӂ? A B ყ6 （A）上顎大臼齒的第二近心頰根管常躲在還沒完全移除的近心軸壁下方而被忽略（箭號標示）。 （B）使用慢速手機或是超音波器械將軸壁堆積的牙本質修去，將第二近心頰根管口變成在牙髓腔的地板上（箭 號標示），本圖近心軸壁尚未完全修形完畢。 臼齒的第二近心頰根管就經常躲在還沒完全 入口」。 移除的軸壁下方而被忽略（圖 6-A）。這時 也因此良好的「直線入口」不僅可以減 候要使用慢速手機或是超音波器械將軸壁堆 少根管平台（ledge）、根管切削穿孔（strip- 積的牙本質修去，將根管口變成在牙髓腔的 ping perforation）、器械斷折（instrument 地板上（圖 6-B），與軸壁成滑行軌道，才 separation）等根管治療失誤的發生， 並且 算是完成良好的直線開口修形。另外，只要 使得根管充填更容易與順利。 能將髓腔溝槽內的殘屑清除，連接各個根管 口的側壁就不需要大面積的修磨。方能避免 不必要的齒質喪失。 Ѳǵ໗Ͻᡜᇄਲ਼ᆓ 臼齒牙髓腔狹窄鈣化，導致牙髓腔頂部 做好「直線入口」包括使用慢速長柄火 和底部狹窄現象時，「入口修形」磨針的方 焰形鑽石磨針（291）修磨根管口髓腔的牙 向便要改成朝向最大根管口的策略，一般最 本質軸壁，根管銼由小號而大號進入根管口 大根管口在上顎大臼齒是䊠根管口，在下顎 以側向的力量由內往外銼動，與大小蓋氏鑿 大臼齒則是遠心根管口。 鑽進入根管口修去頸部凸領牙本質，這樣的 找到最大根管口後，再循髓腔底部線 交替動作在愈彎的根管（例如下顎大臼齒的 索尋找其他根管口；此時可搭配 Krasner 和 近心根管），愈需要反覆多次的操作，方能 R ankow 提出的幾項大原則去找根管口 6 ： 順利達到順滑路徑。直線入口的達成與根管 (1) 對稱原則，除了上顎的大臼齒，將牙髓 的修形擴大完成幾乎同步，因為只要加大一 腔中央以近心遠心的方向假想一條線，根管 號的根管銼到達工作長度時太緊或不順暢， 開口會坐落在和此線垂直且彼此是等距離的 就要回來檢討與加強「入口修形」的「直線 位置；(2) 顏色改變原則，牙髓腔地板的顏 295 色會較周邊牙本質的顏色更深；(3) 根管口 5. Calberson FL, De Moor RJ, Deroose CA. 位置原則，根管口應是建立在入口修形的牆 The radix entomolaris and paramolaris: clini- 角上，並且根管口是位於牙根發育融合溝 cal approach in endodontics. J Endod 2007; （root developmental fusion line）的末端位 33:58-63. 置。 6. Krasner P, Rankow HJ. Anatomy of the pulp 此外，面對鈣化髓腔與根管的臨床策略 還有使用光纖機，邊找邊照 X 片，使用顯微 鏡，轉診專科醫師等等。 ๖ᇭ 「入口修形」是根管治療清創最重要的 一環。如何做好根管治療的「入口修形」， 包括對牙齒的解剖形態的了解，仔細判讀牙 齒術前 X 光片，善用「入口修形」器械， 時時注意根管治療「入口修形」施行的五大 元素， 達成「直線入口」。良好的「入口 修形」並且可以減少根管治療失誤的發生， 整個步驟經常持續到根管封填前才算完整。 ՃМᝦ 1. Vertucci FJ, Haddix JE. Tooth morphology and access cavity preparation. In: Hargreaves KM, Cohen S, eds. Pathway of the Pulp, 10 th ed. St Louis: Mosby Elsevier;2011:136-222. 2. Brynolf I. Roentgenologic periapical diagnosis. II. One, two or more roentgenograms? Sven Tandlak Tidskr. 1970;63:345-50. 3. Beer R, Bauman MA, Kim S. Endodontology. In: R ateitschak KH, Wolf HF. Color A t a l a s o f D e n t a l M e d i c i n e , N e w Yo r k : Thieme;2000:56. 4. Tu MG, Huang HL, Hsue SS, et al. Detection of permanent three-rooted mandibular first molars by cone-beam computed tomography imaging in Taiwanese individuals. Endod 2009;35:503-7. 296 chamber floor. J Endod 2004;30:5-16. 405 請問哪種方法決定根管治療長度 比較可靠 ? 栂屋ⴘ 根管治療的目標之一是移除根管內的殘 men），及根尖狹窄處（apical constric- 髓組織及可能存在的感染原，同時不要傷到 tion）。牙根尖是牙根最尖端的位置，也是 根尖區組織。文獻資料顯示，根管封填長 這三個解剖構造中唯一容易在 X 光片上辨識 度在牙根尖 0-2 mm 以內的牙齒有較佳的預 位置的構造；根尖口是根管在牙根表面的開 後；而充填長度短於 2 mm 或是超過牙根尖 口，牙齒拔下後可觀察到此一構造、或拿小 1 時，根管治療的成功率皆較低 。因此為達 號數的根管器械穿出牙根後拍攝 X 光片亦 成完整的清創及緻密的封填，成就最佳之治 有機會觀察到此解剖位置；根尖狹窄處則是 療結果，治療長度（working length）的決定 根管最窄之處，通常位置會在根尖口內。根 2 是關鍵的一個步驟 。 尖狹窄處與牙根尖的距離可有 0-3 mm 的差 治療長度是指牙冠上事先設定的參考點 到清創與充填的終止點之間的距離。參考點 通常設在穩固且容易重複判定的位置，不合 適訂於暫時填補物或是容易崩落的牙齒部 位，以免治療過程中脫落或斷裂導致困擾。 根管銼上決定長度的橡皮標記亦需與器械長 軸垂直插正，以減低視覺誤差（圖 1）。 根管內的治療終止點一直是備受討論 的話題。理論上牙本質和牙骨質的交會處 （CDJ, cementodentinal junction）是理想的終 點；和牙本質接觸的軟組織為牙髓組織，和 牙骨質接觸的則為牙周組織，根管治療的治 療長度訂於此是合理的 3 ，學理上治療的期 望是完全移除感染的牙髓組織，並對牙周組 織的刺激降到最小。然而 CDJ 是個組織學的 標的點，不但無法在臨床上判定，甚至在同 一根管內也可能位於不同高度，所以臨床上 難有真正實用價值（圖 2）。 圖 3 可見標示的三個位置：牙根尖 （anatomical apex），根尖口（apical fora- ყ1 根管銼與橡皮標記的放置要正確，以減少視覺誤 差。 297 ყ2 CDJ 是個組織學的標的點，臨床上難有真正實用價 值。 異，一般多採用平均值 1mm，因此會以短 4 ყ3 牙根尖是牙根最尖端的位置，也是唯一容易在 X 光 片上辨識位置的構造。 mm 做為估計的治療長度。先擴大根管冠部 於牙根尖 1mm 處當作終止點 ；由於根尖解 三分之一以減少器械進入根管的阻力、同時 剖構造定位的困難和治療理念的差異，也有 降低根管彎度、並可防止小號器械斷裂；之 醫師直接選擇根尖口為終止點。亦有醫師會 後，依估計長度將器械置入根管內拍攝 X 光 因牙髓的感染狀況與根尖區病變的有無或牙 片，比較器械尖端和牙根尖的相對關係後決 根被吸收的狀況而修正治療長度。選擇不同 定治療長度。由於太細的器械尖端不易顯 位置為治療長度終止點的優缺點列於表一。 現，因此決定長度時宜用 15-20 號以上的根 決定治療長度的方法可有：X 光片 管銼，以免發生治療過長的狀況 5,6。 影像判讀、使用根管長度測量儀（apex 依此法，造成治療長度過長的可能原因 locator）、利用手指的觸感（tactile sensa- 有： tion）。然而，沒有一種方式可以達到百分 1. 解剖構造的差異：根尖口不一定在牙根尖 之百準確，每一種方法都有它的極限。其優 正中央，開口可朝頰側或舌、䊠側，也可 缺點列於表二。 能原本就距離牙根尖較平均值遠，這些都 不容易在 X 光影像上察覺。 X ӎኇր 2. 測量的器械長度在 X 光片上較實際短： 以平行法拍攝的治療前 X 光影像可先估 研究 指 出 根 管 銼 的 尖 端 實 際 的 位 置 比 之 量牙根的大約長度，以此牙根長度扣去 1-2 X 光片上顯示的位置平均可有 0.7 mm 的 298 屚⛞♹䮽㝈㹤㸉㧈䴰㹊䟑朆〵㵣悒╾棯虚 ߒΙǺ選擇不同位置為根管治療終止點的優缺點 ݽᕛߝ࡙ತХᘈ 根尖狹窄處 根尖口 ᓺᘈ ીᘈ 位置決定是主觀判斷 減少器械、沖洗液、根管內藥 典型的單一根尖狹窄處僅存在於少數牙齒 物或充填物超出根管外的機 可能有殘髓組織滯留 率，降低對牙周組織的傷害 使用統計平均值 客觀標準，可重複性高 牙髓殘屑與沖洗液易被推至根尖區，充填物 亦然 對牙周組織造成傷害的可能性較大 術後疼痛可能性增加，亦或恢復期較長 ߒΠǺ使用不同方式決定治療長度的優缺點 ߝؚ࡙ۡПԒ ᓺᘈ ીᘈ 眼見為憑 1. 取平均值 2. 游離輻射 3. 影像受照射角度差異而變形 4. 判讀不易（特別是上顎後牙區） 根管長度測量儀 無游離輻射 準確度高 1. 不同儀器的精確度不一 2. 電力不足時或有誤差 3. 受臨床狀況影響 4. 有金屬贋復體時會干擾判讀 5. 無法提供根管彎度和根管在牙根內相對位 置的影像資訊 手指的觸感 無游離輻射 不須添加設備 1. 易有誤差 2. 須累積手感的經驗 X 光影像判讀 7,8 差距 。 ਲ਼ᆓߝ࡙ก໔ቈ 3. 拍攝時垂直角度產生的誤差：不正確的垂 根管長度測量儀是利用牙周韌帶和口腔 直角度會扭曲牙根影像，使用 X 光影像測 黏膜間一個恆定電阻的基本觀念而研發成目 量長度，平行法拍攝產生的誤差較分角線 前的使用工具 。在使用前須確定電流迴路 法拍攝少9。 暢通。根據文獻，以電子儀器來估量治療長 4. X 光為二度空間，解剖構造重疊，有時牙 根尖位置不易判定。 10 11-13 度的準確率可達 82.3-96.2% 。特別是在 器械可以碰觸到根管內壁的狀況下，準確率 299 會提升。此法不建議在牙根發育未完整或根 度差異在 2 mm 以內，此時採用兩者中較 尖口較寬的病例上使用。和 X 光影像相較， 小的數值，超出根管範圍的機會較低。若 使用根管長度測量儀有較低的誤差發生率以 兩者的長度差異超過 2 mm，可能是根管 14 及誤差程度 。大部分的臨床狀況下，根管 內有破孔、裂痕、或較大的副根管孔；也 長度測量儀可以是相當準確的工具，能夠降 有可能是根管長度測量儀出現異常狀況， 低根管治療中患者所接受的游離輻射以及 建議再拍攝一張水平角度不同的 X 光片評 減少治療長度過長的機率 6 。研究顯示，不 估之。 論根管內的狀況、液體種類、牙根是否吸 由於根管多有彎度，而彎度在根管擴大 收、牙髓是否存有活性，都有可預期的準 時會逐漸改變，治療之初與擴大完成後根管 確性 15-18 ，因此近年來使用者日益增多。 長度可能有些微的差異，這的確會有困擾。 解決此問題的方法之一是在決定長度前完成 Йࡾޟញཐ 根管冠部的早期擴大（early coronal enlarge- 手指的觸感是醫師利用器械去探測根尖 ment），減少彎度後才測長度，如此便可減 緊縮的感覺，而決定為根尖狹窄處的方法。 少此一誤差。另一解決之道是一測量長度時 文獻確實有提到根尖狹窄處是可以被感覺 只計算兩點之間的距離，不管彎度。 19 出來，只是正確率僅有 64% 。此法過於主 由於根管治療的成果是以 X 光影像呈 觀，對發育未完整牙根、或鈣化根管、或根 現，因此無論用何種方式建立治療長度，在 管冠部未適度擴大的牙齒都容易有誤差。 治療當中拿 X 光片做確認，仍是較為保險的 除上述所示，治療中病人的感受也可做 為參考，其風險是根管內若仍有殘髓組織則 方法。在細節上的精益求精與分毫計較大概 是牙醫師永遠的執著吧！ 易造成判斷上的困擾，因此仍須輔以其它方 式決定之。而充填前以紙針吸乾沖洗液時， ࡣຝ 若紙針尖端一直是潮濕的，則需懷疑治療長 本文感謝杜博仁醫師特別指導。 度有誤，宜再次確認之。 總而言之，受限於牙齒解剖結構的差異 ՃМᝦ 與考慮臨床上可用工具本身的準確度，不建 1. S j o r g e n U , H a g g l u n d B , S u n d q v i s t G , 議僅依賴單一方法決定治療長度。最謹慎的 Wing K. Factors affecting the long-term 方式是： results of endodontic treatment. J Endod 1. 依治療前 X 光影像先估量牙根的大約長度 1990;16:498-504. （前提是拍攝 X 光片的角度須夠精確）。 2. Ricucci D. Apical limit of root canal instru- 2. 先擴大根管冠部三分之一，再輔以手指的 mentation and obturation: part I – literature 觸感與根管長度測量儀判斷可能的治療長 度，操作到 15 號以上的根管銼。 3. 以 15 號以上的根管銼定位長度後，再以 X 光片影像確認或修正之。 4. 若 X 光影像和根管長度測量儀顯示的長 300 review. Int Endod J 1998;1:384-93. 3. Weine FS. Endodontic Therapy. 2 nd ed. St Louis: Mosby, 1982:138-96. 4. Weine FS. Endodontic Therapy. 5 th ed. St Louis: Mosby, 1996:395-402. 屚⛞♹䮽㝈㹤㸉㧈䴰㹊䟑朆〵㵣悒╾棯虚 5. Ashraf E, Roland W, Claus L. Frequency J Endod 1996;22:173-6. of overinstrumentation with an accept- 15. Ashraf FF, Eric MR, Keith VK. Accuracy of the able radiographic working length. J Endod endex with variations in canal irrigants and 2001;27:49-52. formane size. J Endod 1993;19:63-7. 6. Ashraf E, Roland W, Claus L. The ability of 16. Goldberg F, Silvio ACD, Manfre S, Nas- Root ZX apex locator to reduce the fre- tri N. In vitro measurement accuracy of quency of overestimated radiographic work- an electronic apex locator in teeth with ing length. J Endod 2002;28:116-9. simulated apical root resorption. J Endod 7. Stein TJ, Corcoran JF. Radiographic “working length” revisited. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;74:796-800. 8. Clayton BW, Anthony PJ, Steven R. A comparison between in vivo radiographic working length determination and measurement 2002;28:461-3. 17. David LM, James HSS, David FA, Kurtis F. In vivo measurement accuracy in vital and necrotic canals with the endex apex locator. J Endod 1993;19:545-8. 18. Joslyn AJ, William AW, William GS, Chris- after extraction. J Endod 2006;32:624-7. topher MF. An in vitro evaluation of the ac- 9. Forsberg J. Radiographic reproduction of curacy of the Root ZX in the presence of endodontic“working length”comparing various irrigants. J Endod 2001;27:209-11. the paralleling and the bisecting-angle tech- 19. Seidberg BH, Alibrandi BV, Fine H, Logne B. niques. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Clinical investigation of measuring working 1987;64:353-60. lengths of root canals with an electronic de- 10. Sunada I. New method for measuring the length of the root canal. J Dent Res 1962; vice and with digital-tactile sense. J Am Dent Assoc 1975;90:379-87. 41:375. 11. McDonald NJ, Hovland EJ. An evaluation of the apex locator Endocater. J Endod 1990;16:5-8. 12. Dunlap CA, Remeikis NA, BeGole EA, Rauschenberger CR. An in vivo evaluation of an electronic apex locator that uses the ratio method in vital and necrotic canals. J Endod 1998;24:48-50. 13. Shabahang S, Goon WWY, Gluskin AH. An in vivo evaluation of Root ZX electronic apex locator. J Endod 1996;22:616-8. 14. Pratten DH, McDonald NJ. Comparison of radiographic and electronic working lengths. 301 406 根管治療寬度的臨床意義何在 ? 如何取決 ? ◷╿ ਲ਼ᆓݽᕛቶ࡙ޟᖝחཎဎ 根管治療寬度，泛指治療前原根管管 重要的觀念。 徑寬度（original canal width），或稱最小根 管管徑寬度（minimal canal width）的評估； 及預估治療中所需要的治療寬度（working 運用根管治療寬度的觀念，計畫理想的 width），與治療後的根管寬度（final/post- 根管清理與修形，應從認知根管系統的解剖 operative canal width），或稱最大根管管徑 形態及病變開始。在正確的診斷後，評估治 寬度（maximal canal width）。 療前原根管的寬度，並預估治療中所需要的 根管治療的基本目標是保存牙齒，去除 根管系統內及根尖周圍的感染與病變，並恢 復美觀及功能。高效率的達成根管治療的基 本目標，盡可能的根除根管系統內的感染與 病變組織，而不弱化齒質結構，是合理而重 要的理念。 治療寬度，及治療後的根管寬度。 合理根管治療寬度的評估確認： 治療前宜評估確認原根管管徑寬度。 治療前原根管解剖形態的認知： 根尖 X 光片的參考價值──在拍攝角度 正確的 X 光影像中，圓形根管管徑寬度在根 為了完全清除根管系統內的感染，感染 尖 X 光片上，與實際的管徑寬度差異可能 基質，病變組織與刺激物，並將根管修形開 不大。若根管的橫切面為橢圓形（oval）， 展至合理封填狀態，而達到最佳的治療效 長橢圓形（long-oval），或扁狹形（flat）及 果，勢必要將根管開擴，增大根管寬度，以 不規則形，僅用根尖 X 光片可能無法準確評 利沖洗清除根管內殘屑物質，移除感染牙本 量，可能造成根管管徑寬度的低估或錯估， 質，並強化根管內用藥（intracanal medica- 導致不完全的根管清理與修形。 tion）的治療效果。過度開擴根管，加大根 臨床評估與確認治療前的原根管寬度，其準 管寬度，雖可使根管清理與修形更容易且更 確度與下列因素有關： 有效率。但過份開擴根管將導致過度消耗齒 1. 根管形狀（canal shape）：根管橫切面形 質，必定影響並弱化結構，導致牙齒斷裂機 狀為非圓形時，根尖初始號數（initial api- 會增加的不良後果。然而過於保守的根管清 cal file, IAF）僅能測知部分較小根管管徑， 理與修形，可減少齒質結構弱化與牙齒斷裂 較大或不規則處之根管管徑則易被忽略， 的機率，但也會直接影響根管沖洗及根管內 而形成根管管徑寬度的低估或錯估，將導 用藥的治療效果，並間接影響根管封填的品 致不完全的根管清理與修形。 質。如何取得適當的平衡，是很合理而且很 302 ԃդؚڥਲ਼ᆓݽᕛቶ࡙ 2. 根管長度（canal length）：根管長度愈 㧈䴰㹊䟑〵䠓卷〙㊞儸⃤⢷虚⬑⃤╥㸉虚 長，其與器械之摩擦阻力（frictional resis- ӫ౩ޟਲ਼Ԍݽᕛቶ࡙ tance）則愈大，而減少牙醫師治療時對根 治療寬度的觀念，至今仍在發展階段， 尖部位的手感（apical tactile sensation）， 合理治療寬度的確認，並非易事。治療寬度 亦可能導致對根管管徑寬度的低估，導致 是指預估治療中所需要開擴的寬度。在不弱 不理想的根管清理與修形。 化齒質結構的前提下，完全清除根管系統內 3. 根管錐形度（canal taper）：冠部根管管 的感染與病變組織，並完成封填，以高效率 徑較窄，或未作適當的早期冠部開展時， 達成根管治療的基本目標。許多教科書中， 根管與器械之摩擦阻力會較大，常造成根 根管清理與修形，應比最初根管管徑寬度擴 管管徑寬度的低估或錯估。 大三號以上，或擴大至合理大小：Grossman 4. 根管彎度（canal curvature）：彎曲根管會 引用 Carl Haga 與 Gutierrez 的研究報告，指 使器械與根管之摩擦阻力增大，常造成牙 出此一「大三號」的指標，基本上並不是很 醫師測量手感的錯覺。不同程度的彎曲根 明確。所以他強調「至少」大三號，在其新 管，會有大小程度不一的影響。 版的教課書中，作者已承認「大三號」並不 5. 根管內容物（canal content）：根管內常 保證根管已清理完成。許多其他之報告則用 會有纖維化及鈣化的病變組織，多少會影 某些範圍的器械大小，作為指標。目前為 響牙醫師測量根管寬度之手感。使根管寬 止，根管擴大的號數，並無定論。原則上若 度之確認更為困難。 根管有感染，直根管則應盡量擴大清理。若 6. 根管壁的不規則度（canal wall irregulari- 無感染，且根管彎曲，則應作保守性清理擴 ties）：根管壁常有不規則的凸出與凹 大。此一概括指標，即使能掌握重點，僅能 陷，如牙髓石（pulp stone, denticle）及吸 作為參考之一而已。若根管的橫切面為橢圓 收 （resorption）等。即使有經驗的牙醫 形（oval），長橢圓形（long-oval），或扁狹 師，亦可能低估或錯估根管的管徑寬度。 形（flat）及不規則形，僅用機械驅動器械並 7. 評量根管寬度之器械（instrument for de- 無法完成理想的環行銼修（circumferential fil- termining canal width）：測量根管寬度之 ing），會造成根管清理與修形的死角。適當 器械，至今尚無確定之標準。器械之彈性 的根尖部修形寬度（proper/reasonable apical 硬度與錐形度，都能影響牙醫師根尖部位 width）是治療寬度觀念的最重要環節，至今 的測量手感，造成根管管徑寬度的低估或錯 則仍無定論。臨床上我們應充分掌握根管解 估。 剖形態、掌握治療基本原則、了解牙齒預後 8. 早期冠部開展（early coronal flare）：根據 文獻報導與賓州大學研究結果顯示，早期 的影響因素，則高品質的治療效果自然水到 渠成。 冠部開展，可大幅減少根管管徑寬度的低 估或錯估，尤其是最重要的根尖部位。適 ᎌ࿋ޟбਲ਼ϛࢲቶ࡙ 當的早期冠部開展，可減少根管彎度；適 因封填方法的不同，根管修形開展的程 當的開展寬度，亦可減少根管與器械之摩 度各異。根管管徑的治療後寬度，基本上取 擦阻力，而增強根尖部位的手感。根管管 決於封填時器械能否達到理想的擠壓位置， 徑寬度的低估或錯估，應可減少。 以確保能獲得較佳的封填效果。但過度開展 303 根管與過份消耗齒質，必定影響並弱化結 1. 根管治療寬度至少應容許 構，導致牙齒斷裂機率增加的不良後果。 (1) 合理的根管沖洗效率與效果。 1. 以側向擠壓法（lateral compaction）來 (2) 適當的根管清理與修形。 說，擠針之尖端，在第一次擠壓時，應達 (3) 足夠的根管用藥空間。 到治療長度 1mm 的範圍內。依常理與文 (4) 高品質的根管封填。 獻作參考，在初期做側向擠壓時，擠針之 2. 根管治療寬度至多不應造成 尖端，愈接近治療長度 1mm 的範圍內， (1) 過度的減少齒質與弱化齒質結構。 根尖部位根管的封填效果愈佳；反之，若 (2) 增加牙齒與牙根斷裂的可能性。 修形開展太過保守，擠針（spreader）之 (3) 牙齒的功能與美觀無法完全修復。 尖端，無法深入根尖部，或達到接近治療 長度 1mm 的範圍內，不但根尖部位根管 ՃМᝦ 的封填效果較差、根管封填的品質則將大 1. Jou YT, Karabucak B, Levin JA, Liu DT. End- 幅下滑，且因擠針之直接推壓根管壁，很 odontic working width: current concepts and 可能導致牙根縱裂。 techniques. Dent Clin N Am 2004;48:323-35. 2. 以溫熱垂直擠壓法（warm vertical compac- 2. Jou YT, Karabucak B. Four-dimensional root tion）或以連續熱能充填法（continuous canal obturation. KMU Dental Journal （鼎友 wave condensation）來說，填壓器（plug- 雜誌）2006;13:9-16. ger）之尖端，在初期擠壓時，應達到工 作長度 3-5 mm 或至少 5-7 mm 的範圍 內。以強化根尖部位根管的封填效果，並 可大幅提升根管封填的品質。反之，若修 形開展太過保守，填壓器之尖端，無法深 入根尖部，或達到接近工作長度 3-5 mm 或至少 5-7 mm 的範圍內，不但根尖部位 根管的封填效果較差，根管封填的品質亦 將大幅下滑，且因填壓器之直接觸及根管 壁，也很可能導致牙根斷裂。 ȁȁ因此以大小適當的擠針或填壓器，置入 根管，以測試修形開展是否恰當，應為常規 工作重點之一。為達到最佳成果，以封填器 械確認根管適當已合理的開展，實為修形完 成後，根管管徑寬度的重要檢測方法。 ๖ᇭ 根管治療寬度的觀念與技術，至今仍在 發展階段，謹提下列基本原則，以供參考： 304 407 請問根管清創時該如何 擴大修形 ? 扼ㇻ▪虉㣝呇 有效地避免或控制根管系統的感染是根 展式修形技巧，主要為解決細小而彎曲根管 管治療的終極目標，而根管系統形態的複雜 的修形問題，先完成根尖最大號數（master 度大大限制了根管銼在根管系統內的切削運 apical file, MAF）、之後以每遠離根尖 0.5 mm 動。研究顯示當以旋轉式根管銼針進行根管 擴大一個號數的方式退縮長度，來完成根部 修形，於修形完成時，未經器械切削的根管 1/3 部分錐度的建立，再以最大根尖號數回 1 面積約達 40% ，意即在進行治療時單以器 復到治療長度（working length）進行根管重 械進行物理性的清創是無法達到全面修磨根 擴（recapitulation），以確保根管系統的順 管內壁以移除根管內微生物感染原的目標。 暢度。而逐步朝下的修形技巧則是自冠部開 目前根管治療的方式主要採用物理性的清創 始根管開擴，可利用旋轉式器械如蓋氏鑿鑽 移除受感染之牙本質，結合抗菌藥劑之沖 （Gates-Glidden drills）或其他鎳鈦機械驅動 洗，並配合具抑菌效果之根管內用藥，以期 旋轉工具由大至小依序使用適當的號數，深 有效降低根管內的微生物感染，最後提供根 入根管進行擴大，再逐一使用根管銼的配合 管系統良好的封閉避免根管再度感染。因 修形。被動退展式修形法則是在技巧上結合 此，根管修形的主要目的為在根管系統內建 冠部向下與退展式修形，器械的使用以不過 立一個可以被有效清創，並可順利封填的空 度施力的「被動」方式維持根管原有路徑， 間。 達到根管系統開展的目的（表一）。 ਲ਼ᆓȐflaringȑޟѽ оЙଢ଼ਲ਼ᆓᎡ໌ਲ਼ᆓওޟלѽ ȁȁ 一般而言，根管系統狹小且彎曲，機 隨著器械的進步與根管修形觀念的改 械性修形的目標在於盡可能地維持根管原始 變，鎳鈦旋轉器械取代了許多原本手動根管 路徑下，將根管進行適度的擴大，並建立其 銼的工作，但是手動根管銼的使用仍是必要 錐度（taper），以確保根管系統可順利地 的，它可用於尋找根管，了解根管的走向， 運用沖洗方式進行清創，且在封填時可讓 協助測量根管長度，估算根尖寬度大小等 充填材及填壓器（plugger）置放到理想的位 等；最重要的是：清創之初必須先持小號的 置。為建立具有錐度的根管，文獻中有關根 手動根管銼建立順暢的根管順滑路徑（glide 管開展的技巧有許多，如退展式修形（step- path），此舉最大好處在可以避免出現平台 back technique）、逐步朝下的（crown-down （ledge）的失誤，防止殘屑阻塞根管等，減 technique）或被動退展式修形（passive step- 少隨後使用鎳鈦旋轉器械時斷折的風險，所 2 back technique）等 。其中，較早被提出的退 以手動根管銼仍然是根管治療中不可缺少的 305 ߒΙǺ被動退展式修形步驟 1.ȁΣοওל 以高速鑽針進行髓腔入口修形，利用 15 號根管銼探測根管路徑，並以根 管長度測量儀估計治療長度。 2.ȁоЙଢ଼ਲ਼ᆓᎡ໌ೝ ଢ଼ଝԒਲ਼ᆓওל 於髓腔內充滿沖洗液，以極輕的力道使用 10 或 15 號根管銼確認根管的 通暢度，並依序以 20、25、30、35 號根管銼運用極輕的力道（遇上阻力 即輕輕以順時針 1/4-1/8 轉旋出），進行被動退展式根管修形，此步驟的 目的為初步的冠部擴大，並協助指引蓋氏鑿鑽的修形路徑。 3.ȁоᇐЪᢪᢣ໌ೝଢ଼ ଝԒਲ਼ᆓওל 於髓腔內充滿沖洗液下，依序被動式使用 2、3、4 號蓋氏鑿鑽，順著根 管的路徑進行冠部擴大（當遇上些微阻力時，即將蓋氏鑿鑽向冠部移動 約 1-1.5 mm）。 4. ጂᇯݽᕛߝ࡙ 由於直線開口的建立降低根管的彎曲度，可能對於治療長度有些許的影 響，在此步驟運用 X 光片或再度以根管長度測量儀確認治療長度，將可 增加精確度。 5. ਲ਼ഋওל 治療長度確認後，依序以 20、25、30……號根管銼進行根部修形至適當 之寬度。 工具。常用的手動根管銼修形動作如下： 3. Filing technique：可以使用 K file 及 1. Watch-winding technique：如同上緊 Hedstrom file，以 Hedstrom file 操作最有 機械錶的發條一樣，手指的動作以 30-60 效率，但是容易在彎曲根管造成側壁切 度的範圍左右順逆時針來回旋轉，是最 削穿孔（stripping perforation）等意外，如 基本的動作之一，可以使用於根管偵察 欲避免，建議先預彎根管銼（precurve） 定位（canal scouting），也可以用於根管 或以反彎度的方向（anti-curvature）進行 修形擴大。 銼修動作。 4 2. Quarter-turn-pull technique：是較為 4. Anti-curvature filing ：在彎曲根管 快速切削的修形方法，可以應用於做出 中採此法可以避免過度移除彎曲內側的 根尖終止點及根管修形的擴大。相對於 牙本質，特別是針對臼齒的牙根危險區 watch-winding technique，此法容易於造成 （danger zone）、可避免側壁切削穿孔的 3 平台及根尖如沙漏狀變形（圖 1） ，因 風險。操作時使用預彎根管銼，以偏離 此需小心使用。建議適用於相對直且寬 牙根危險區的方向銼修。 大的根管，Hedstrom file 不適合用於進行 此項修形動作。 306 5. Balanced force technique：此技巧由 Roane 所提出，依此法修形理論上可以維 屚⛞㧈䴰㾔␄㟑封⬑⃤㚃⪶ⅽヱ虚 持器械在根管中心不偏移，相當適合應 用於彎曲根管的修形。操作順序如圖 1： (1) 根管冠部三分之一或上半部先進行適 度的開擴，在不施加力量的狀態下將 根管銼置入根管中。 (2) 順時鐘旋轉且不超過 90 度，將根管銼 稍稍囓合住牙本質（圖 2-A），如果 過度旋轉，容易造成螺紋鬆開，若再 繼續使用同隻根管銼進行往後動作恐 容易斷折。 (3) 逆 時 鐘 旋 轉 至 少 1 2 0 度 ， 此 時 因 為 牙本質受到切削，可能會有一些聲 ყ1 因過硬且尖端預先彎曲的器械不當操作造成的沙漏 型修形疏失（箭號標示）。 音；同時因為根管銼的設計原理，因 此會有旋出根管的現象，需稍微施加 ყ2 Balanced force technique5。 以斷面是對稱形態、尖端無切削力、有彈性的根管銼進行，如 Flex-R File，K-Flexo File。（A）順時針轉 1/4 圈。 （B）逆時針轉 3/4 圈，並停留在相同高度。（C,D）重複 AB 動作。（E）順時針旋轉帶出。 307 壓力讓根管銼維持在相同位置，如圖 尖 1mm 處，方能進行有效的沖洗清創。此 2-B。 外，根管的擴大與修形亦須與封填方式相互 (4) 可以重複一兩次上述步驟後，輕輕順 時鐘旋轉根管銼以將殘屑帶出。 (5) 過程中需保持根管濕潤，同時輔以足 配合，若是運用側向填壓法（lateral compaction）進行根管封填，則擴大程度須使擠壓 器到達距根尖 1mm 處；如運用垂直填壓法 量沖洗液。 （vertical compaction），則以擠壓器可到達 這方式並無預彎根管銼，因此建議使 距根尖 3-5 mm 處為擴大標準2。 用較有彈性的根管銼操作，如果直線 進出根管時可能會拉直根管，因此所 ๖ᇭ 有動作均是順時鐘或是逆時鐘的旋入 根管修形的目標為在根管系統中建立一 旋出進行，且因沒有預彎根管銼，因 個可以被有效清創、並順利封填的路徑。然 此不容易造成根尖被修成沙漏狀的意 而，在此過程中須同時兼顧保守性的原則， 外。 切記避免過度移除齒質，除機械性的清創 6. Envelope of motion：相關內容請參閱 318 頁第 410 篇。 ਲ਼ᆓও؏ޟל 外，合併化學性沖洗及根管藥物的使用，方 可有效達到控制感染的目的。 ՃМᝦ 修形操作基本順序為：定位根管，並在 1. Peters OA, Paque F. Root canal preparation of 髓腔內充滿沖洗液下完成根管冠部修形擴 maxillary molars with the self-adjusting file: a 大，以 watch-winding technique、小範圍的 micro-computed tomography study. J Endod 推拉（push-pull）、適度進行 balanced force 2011;37:53-57. technique 結合 envelope of motion 以建立通 2. Walton RE, Rivera EM. Cleaning and shaping. 暢的根管順滑路徑、確定根管長度，以 bal- In: Torabinejad M, Walton RE, eds. Endodon- anced force technique 進行根尖擴大至所希望 tics: Principles and Practice. 4th ed. St. Louis: 修形的大小。再以 10 號或 15 號根管銼建立 Saunders Elsevier;2009:206-238. 通暢的根管路徑之後，即可以用手動或鎳鈦 3. Weine, FS, Kelly RF, Lio PJ. The effect of 旋轉器械接續根管修形工作。更換每隻根管 preparation procedures on original canal 器械時均需以沖洗液將根管殘屑帶出，沖洗 shape and on apical foramen shape. J Endod, 液可以充作相當理想的潤滑劑，也可避免操 1975;1:255-62. 作時殘屑的堆積。此時可以使用次氯酸鈉溶 4. Abou-Rass M, Jastrab RJ. The use of rotary 液（NaOCl），在完成最後修形之後以超音 instruments as auxiliary aids to root canal 波器械協助進行根管內的沖洗，會有相當大 preparation of molars. J Endod 1982;8:78-82. 的助益。 308 5. Peters OA, Peters CI. Cleaning and shaping of 在擴大程度上，由於沖洗液僅能到達沖 the root canal system. In: Hargreaves K, Co- 洗針頭的尖端外 1-1.5 mm 處，因此理想的 hen S, eds. Pathways of the Pulp. 10th ed. St 根管擴大希望使沖洗針頭的切端可到達距根 Louis: Mosby Elsevier;2011:323-5. 408 如何對付根管內的感染原 ? 㣝呇 為了有效控制根管系統內的感染，目前 氯 酸 鈉 有 類 似 的 殺 菌 效 果 1， 然 亦 有 研 治療的原則主要以物理性的清創（mechani- 究顯示，其對於常引發持續性根管感染 cal debridement）移除受感染之牙本質，結 2 之 E. faecalis 的抗菌效果優於次氯酸鈉 ， 合具有抗菌效果之沖洗藥劑的使用，於兩次 此外，CHX 具有持續性的殺菌效果， 約診間配合抑菌藥物的置放，以期有效降低 能被牙本質所吸收，在沖洗後四十八至 根管內的細菌量，並在清創完成後提供根管 七十二小時內，根管可持續測得 CHX 分 系統良好的封閉性，避免根管再度受到感 子的釋放3。由於 CHX 與次氯酸鈉的抗菌 染。 效果具有加成效應，在臨床上，或可考 慮合併使用此兩種抑菌劑，加強抗菌效 תࢿ؟శ 果。但值得注意的是，CHX 與次氯酸鈉 1. 次氯酸鈉 混合下會發生交互作用，產生致癌性的 （sodium hypochlorite, NaOCl） 褐色沉澱物，堆積於牙本質小管。因此 ȁ 次氯酸鈉具有殺菌效果，能有效溶解髓 在合併使用兩種抑菌劑時，可於次氯酸 腔內的軟組織，並兼有費用低廉容易取 鈉使用後，以清水或酒精沖洗，再使用 得的優點，濃度 0.5% 至 5.25% 次氯酸 CHX 加以沖洗，以避免有害物質在沖洗 鈉為根管治療中最常使用的沖洗液。研 的過程中生成4。 究顯示，0.5% 次氯酸鈉即可有效殺菌1， 然而，次氯酸鈉的濃度越高，對於組織 ኇਲ਼ᆓࢿ؟ਝࣺޟݎᜰӰશ 的溶解效果則越好；但相對而言，其對 臨床上，根管沖洗的效果與根管擴大的 於組織的毒性亦隨濃度上升而增加。在 程度 、沖洗針頭伸入的深度 、沖洗的頻率 臨床使用方面，考慮其效果與毒性，將 及總沖洗量相關。研究顯示，沖洗液的循 市售漂白水（5.2% 次氯酸鈉）以水進行 環效應通常只侷限於針頭尖端附近的 1-1.5 1:1 稀釋，為簡單有效的根管沖洗液。 mm 7，因此在清創過程中，須藉由物理性修 5 6 2. 氯己定（Chlorhexidine, CHX） 形，使根管呈現適當的錐度，並應選用大小 ȁ CHX 是漱口水的常見成分之一，屬陽 適當的沖洗針頭，在避免沖洗液沖出根管的 離子性化合物，抑菌機轉為改變微生物 前提下，儘可能地使沖洗液在整個根管系統 細胞膜的通透性，可有效對抗革蘭氏陽 中循環。新進根管沖洗系統（如：EndoVac, 性、陰性菌種及部分真菌，是廣效性的 Discus Dental 或 RinsEndo system, Dürr Dental, 抑菌劑。濃度 2% 之 CHX 與 5.25% 次 Bietigheim-Bissingen, Germany）的發明，則是 309 利用外加於沖洗液的壓力變化，增加根管內 有機質及無機物之堆積。由於塗抹層的存在 沖洗液的循環。另外，亦有研究指出，以音 可能影響根管沖洗液的抗菌效果，造成細菌 波（sonic, 1500-6000Hz）或超音波（ultra- 殘留於根管系統中，而其所含之有機質可提 sonic, 20000Hz）進行非接觸式沖洗（passive 供細菌孳長之所需，目前相關研究多建議在 irrigation），即在不對管壁進行修形的情況 根管封填前，進行塗抹層的移除，以增加充 下，以音波、超音波的能量加強沖洗液的效 填材與根管壁之貼合度，並減少滲漏情形的 果，可大幅提升沖洗的效果8。 發生。而塗抹層之移除，可藉由下列幾種方 式達成： ਲ਼ᆓϱҢ 1. EDTA 曾有許多藥物如：屬酚類（phenols） ȁ EDTA（Ethylenedimine tetra-acetic acid） 的camphorated monoparachlorophenol 屬螯合劑（chelator），將之應用在根管 （CMCP）或醛類（aldehydes）的 formocre- 治療，可移除塗抹層中的無機物。臨床 sol（FC），曾被應用於根管治療上，作為 使用方式，建議於根管清創與修形完畢 緩解疼痛、協助抑菌的根管內用藥。然而， 後，以 17% EDTA 注入根管系統中浸泡 過去被使用最多的酚類及醛類化合物多具毒 一分鐘，並使用次氯酸鈉做最後沖洗， 性，可能藉由血液途徑進入全身循環，影響 以移除管壁上的塗抹層11。 健康，且其在疼痛控制方面的成效有限，因 2. 檸檬酸（citric acid） 此並不推薦使用。 ȁ 檸檬酸屬有機弱酸，10% 檸檬酸可有效 氫氧化鈣（calcium hydroxide）為高鹼 移除塗抹層。然而，研究顯示，檸檬酸 性物質，可藉破壞細菌體酵素的作用、中和 12 對於塗抹層移除的效率不及 EDTA ，因 細菌毒素，達到抑制細菌的效果，並可協助 此目前多以 EDTA 作為根管中塗抹層移除 溶解壞死組織，是當前最常使用的根管內用 的首要選擇。 藥。在臨床使用方面，氫氧化鈣可與無菌 3. MTAD 水、生理食鹽水、麻藥或 CHX 等溶液調拌 ȁ MTAD（Mixture of tetracycline, acid and de- 後，以 lentulo spiral 置放於根管中。值得注 tergent）為混合四環素類抗生素 doxycy- 意的是，氫氧化鈣須經接觸達足夠的時間， cline（3%）、citric acid（4.25%）及具界 方能發揮其抑菌效果，因此，臨床上應儘可 面活性之清潔劑 Tween 80 之沖洗液，其 能地使氫氧化鈣接觸根管壁，放置時間達七 成分中所添加之 doxycycline 與 citric acid 9 天效果為佳 ：但亦有研究指出，氫氧化鈣 具有移除塗抹層的功效，而研究指出， 可分解牙本質中的蛋白質，長期放置將降低 用於低濃度次氯酸鈉沖洗之後，可有效 10 根部牙本質的硬度，可能導致牙根斷裂 ， 增強其塗抹層移除效果13。 因此，氫氧化鈣在根管中置放亦不宜過久。 ๖ᇭ ༯ܡቹȐsmear layerȑޟಋଶ 根管治療的終極目標為移除根管內所感 ȁȁ塗抹層乃指構成根管壁之牙本質經清創 染的微生物，而科技日新月異，當前亦有許 與修形等治療步驟，在根管壁表面所殘留之 多新的治療方式被嘗試應用於根管治療， 310 ⬑⃤㧈䴰⋶䠓㊮㥢┮虚 如：雷射（laser）及光動能治療法（photo- hand instrumentation in molar root canals. J dynamic therapy）等。然而，經得起時代的 Endod 2003;29:674-8. 考驗的治療方式，除了其治療成效須具有長 9. Sjogren U, Figdor D, Spangberg L, Sundqvist 期追蹤的研究報告外，器材的容易取得與成 G. The antimicrobial effect of calcium hy- 本效益亦是考量的重點，期待有更多能夠協 droxide as a short-term intracanal dressing. 助牙醫師對付根管內細菌的新發明問市，為 Int Endod J 1991;24:119-25. 患者自然牙的保存效力。 10. Doyon GE, Dumsha T, von Fraunhofer JA. Fracture resistance of human root dentin ՃМᝦ 1. Bystrom A, Sundqvist G. Bacteriologic evalu- exposed to intracanal calcium hydroxide. J Endod 2005;31:895-7. ation of the effect of 0.5 percent sodium hy- 11. Sen BH, Wesselink PR, Turkun M. The pochlorite in endodontic therapy. Oral Surg smear layer: a phenomenon in root canal Oral Med Oral Pathol 1983;55:307-12. therapy. Int Endod J 1995;28:141-8. 2. Oncag O, Hosgor M, Hilmioglu S, et al. 12. Machado-Silveiro LF, Gonzalez-Lopez S, Comparison of antibacterial and toxic effects Gonzalez-Rodriguez MP. Decalcification of of various root canal irrigants. Int Endod J root canal dentine by citric acid, EDTA and 2003;36:423-32. sodium citrate. Int Endod J 2004;37:365-9. 3. White RR, Hays GL, Janer LR. Residual an- 13. Torabinejad M, Cho Y, Khademi AA, Bakland timicrobial activity after canal irrigation with LK, Shabahang S. The effect of various con- chlorhexidine. J Endod 1997;23:229-31. centrations of sodium hypochlorite on the 4. Krishnamurthy S, Sudhakaran S. Evaluation ability of MTAD to remove the smear layer. J and prevention of the precipitate formed on Endod 2003;29:233-9. interaction between sodium hypochlorite and chlorhexidine. J Endod 2010;36:11547. 5. Hsieh YD, Gau CH, Kung Wu SF, et al. Dynamic recording of irrigating fluid distribution in root canals using thermal image analysis. Int Endod J 2007;40:11-7. 6. Chow TW. Mechanical effectiveness of root canal irrigation. J Endod 1983;9:475-9. 7. Zehnder M. Root canal irrigants. J Endod 2006;32:389-98. 8. Sabins RA, Johnson JD, Hellstein JW. A comparison of the cleaning efficacy of short-term sonic and ultrasonic passive irrigation after 311 409 請問如何準備熱牙膠垂直填壓法 所需的器材和技術 ? 㤦扐㇕ 根管治療做到充填這個步驟時，已經是 臨門最後一腳，只剩一個動作就可完成。雖 行根管充填較佳。一般根管充填方式的選擇 則可依個人習慣喜好來決定3。 然目前顯微根管治療已經日漸普遍，惟對絕 大多數的牙醫師，進行根管治療最痛苦的莫 Πǵዥбጲ࠭ޢ༲ᔆܚݲሯौޟஅҏᏢڎ 過於「看不到」，而使用 X 光片依據充填結 熱牙膠垂直填壓法的原理是靠加熱將馬 果來判斷根管治療的優劣成敗，卻是長期以 來膠軟化後再給予適當的壓力來做根管充 來的唯一方法。因此很多牙醫師都希望找到 填。因此所需要的基本器具包括提供熱源的 快速簡便、效果又好的充填方式。 加熱裝置，給予壓力的填壓器（plugger）以 及可簡化回填（backfill）所用的機器。 Ιǵᒵᐅਲ਼ᆓш༲ޟПԒ 加熱馬來膠最簡便的方式，就是使用酒 一般廣為接受與使用的根管充填方式包 精燈加熱熱載體（heat carrier），但加熱溫 括側向填壓法及熱牙膠垂直填壓法。二十 度不易控制。另外有數款加熱裝置，如： 世紀的文獻對於兩種充填方式與根管治療 Touch’ n Heat（圖 1），System B（圖 2）， 的預後比較並沒有提出顯著差異。但 2004 Elements（圖 3），BeeFill® 2in1（圖 4）…… 年 Friedman 等學者的 Toronto study 追蹤研 n Heat 是 Dr. Schilder 等等可以選擇。Touch’ 究中發現治療技術使用 flared preparation 和 所研發的加熱裝置，可以固定加熱的溫度。 熱牙膠垂直填壓法在初次做根管治療的牙齒 價格便宜，操作簡便。但用來加熱馬來膠 中可達到 90% 的成功率；而使用退展式修 形（step-back preparation）和側向填壓法的 成功率僅達 80% 1 。相較於側向填壓法，熱 牙膠垂直填壓法的優點主要是利用馬來膠加 熱後的可塑性讓馬來膠可以更完整貼合不規 2 則的根管系統 。但是熱牙膠垂直填壓法所 需要之器具較多，對於初學者而言熱牙膠垂 直填壓法較不易控制充填長度，步驟也比較 繁瑣。大多數的根管都可以使用側向填壓法 或熱牙膠垂直填壓法來做充填，但少數狀況 如根管特別彎曲、根管內部型態過度不規則 （如內吸收）等情形，應以垂直填壓法來進 312 ყ 1ȁTouch’ n Heat 屚⛞⬑⃤䀥∨䍀䏨匯⤑䢃⧺⩢㹤㏏梏䠓⟷㣟☛㐏姢虚 ყ 2ȁSystem B ყ 3ȁElements Obturation Unit n Heat 和 System B 的接 不同的接頭。Touch’ n Heat 頭可以互換使用，目前已備有 Touch’ 的醫師，也可以選擇 System B 的接頭來使 用。Elements 與 BeeFill® 2in1 則是最新一代用 來做熱牙膠垂直充填法的機器，基本上是一 台結合了 System B，提供做熱牙膠垂直填壓 法所需的熱源（圖 3 紅色端、圖 4 左側）， ყ 4ȁBeeFill®2in1 及 Extruder（圖 3 黃色端、圖 4 右側），讓 牙醫師可以很快速方便的進行回填（Backfill），具有雙重功能的機器。Elements 的加 熱接頭還有自動讀秒的功能，是特別設計用 的接頭（heated plugger）選擇較少，僅有前 來做連續熱能充填法的機器。有關各式馬來 牙、後牙各分粗細，一共四款可以使用。 膠加熱設備之優缺點如表一。 System B 為 Dr. Buchanan 改良 Touch’ n Heat 用來施力在馬來膠上的填壓器，也有不 所研發的加熱裝置，也可用來進行連續熱 同材質及尺寸可以選擇。傳統 Schilder 填壓 能充填法（Continuous wave of condensa- 器（圖 5）是屬不銹鋼材質的填壓器，硬度 tion）。價格偏高，有數位螢幕顯示加熱 較高。目前還有多家廠商推出鎳鈦合金的填 溫度，有多種用來加熱馬來膠的接頭（圖 壓器（圖 7），也有一端為不銹鋼材質另一 5），牙醫師可依照根管修型的大小來選擇 端為鎳鈦合金的填壓器（圖 8）。筆者個人 313 ߒΙǺ馬來膠加熱設備 ࠢӪᆎ ᓺᘈ ીᘈ 酒精燈 簡便 較危險且加熱溫度不易控制 Touch’ n Heat 固定加熱的溫度。價格便宜，操作簡便 加熱馬來膠的接頭選擇較少 System B 數位螢幕顯示加熱溫度，多款加熱馬來膠接頭 價格較高 Elements / BeeFill® 2in1 結合馬來膠加熱與回填的雙重功能 價格高 ყ 5ȁSystem B Heated Pluggers ყ 6ȁSchilder pluggers ყ 8ȁ有顏色的一端為鎳鈦合金、銀色端為不鏽鋼材 質。 ყ 7ȁNi-Ti Pluggers 314 屚⛞⬑⃤䀥∨䍀䏨匯⤑䢃⧺⩢㹤㏏梏䠓⟷㣟☛㐏姢虚 ყ 9ȁObtura II 偏好鎳鈦合金的填壓器，由於彈性較佳，可 ყ 10ȁ一 般 做 側 向 充 填 法 所 使 用 的 主 膠 針 （ISO sized） έǵዥбጲ࠭ޢ༲ᔆޟݲш༲ਟᒵᐅ 略為區就根管弧度進行充填，在準備充填較 在充填材料的選擇方面，目前仍以馬來 彎曲的根管時，可以不必犧牲過多齒質將根 膠為主要充填材料。其他樹脂類的充填材料 管完全拉直。 如：Resilon 等，也可以用來做為根管充填材 臨床上為了簡化熱牙膠垂直充填法的回 料，惟尚未普遍、尚待更多文獻的探究。對 填步驟，目前所使用的裝置以 Obtura II（圖 於主膠針的選擇（master cone selection）， 9）為主。Obtura II 的設計與使用類似熱熔 則和做側向填壓法大不相同。相對於側向填 膠。在機器內將馬來膠加熱後，推擠出機器 壓法先後放置多支牙膠針到根管內，熱牙膠 加熱好的具有流動性的馬來膠，將根管中、 垂直填壓法大多數的時間都只使用單支牙膠 上段充填起來，牙醫師不必再將回填專用的 針來進行充填，所以除了長度及根尖大小 馬來膠一段一段加熱放回根管內。但 Obtura 外，還需要選擇錐度適當的牙膠針，牙膠針 II 需要加熱的時間較長，建議醫師在開始做 的錐度應平行或略小於修形後的根管錐度， 熱牙膠垂直充填的步驟時，就可以開啟 Ob- 才能提供足夠量的馬來膠進行充填，也才能 tura II 加熱馬來膠。Element 的 Extruder 端， 在充填過程中產生足夠流體壓力（hydraulic 便能提供回填所需要加熱好的具有流動性的 pressure）使馬來膠能確實貼合根管內壁3,4。 馬來膠。 因此主膠針不能選取一般側向填壓法所用的 標準的牙膠針（ISO size）（圖10），而需要 選用較大尺寸的輔膠針（accessory cone）， 如：FM, M（圖 11），經過裁剪，修成適合 315 ყ 11ȁ用來做垂直充填法的主馬來膠 ყ 12ȁ配合選轉器械，大小已裁剪好的主膠針。 根管大小的主膠針。市面上也有販售許多可 內部形態過度不規則（如內吸收）或根尖成 以用來做垂直填壓，大小已經裁剪好的牙膠 形術等情形，應以垂直填壓法來進行根管充 針（圖 12），這類牙膠針多是搭配同廠牌 填 。 遇 到根 尖 孔 過 大 或 根 間 狹 窄 處 被 破 壞 的根管內鎳鈦旋轉器械使用。 時，建議可利用類似根尖成形術的作法，先 糊劑（Sealer）方面原則上希望選擇工 作時間長而凝固時間短的糊劑，但大部分糊 使用 MTA 將根尖處 4-5 mm 先做封填，再以 馬來膠封填根管中上段6。 劑很難具備理想糊劑的所有性質。另外因為 熱牙膠垂直填壓法會經過加熱的步驟，所以 Ϥǵዥбጲ࠭ޢ༲ᔆޟݲࡣଆ 加熱時不會變質，也是重要考慮因素。文獻 雖然文獻上證實熱牙膠垂直填壓法會讓 中有記載不適合做熱牙膠垂直填壓法的糊劑 主膠針往根尖移動的距離較側向填壓法來的 有 Roth 601 及 Tubliseal5。筆者經驗發現國內 多 ，但熱牙膠垂直填壓法並不是造成充填 廣為使用的“Canals”sealer 糊劑經過加熱 材料會被推到根尖外的主因。治療長度的精 後會出現如「起士牽絲」的情形，雖未經實 確與否，直接會影響清創、修形的過程中器 驗證實加熱是否會造成糊劑變質，仍建議做 械操作的範圍是否控制在牙根內，也會影響 熱牙膠垂直填壓法的醫師應考慮使用其他糊 到根尖狹窄處（apical constriction）有沒有 劑。 被過度破壞。根管的修形必須確實將錐度做 7 好，才能在根尖部分利用牙根本身的形態做 Ѳǵዥбጲ࠭ޢ༲ᔆޟݲᎌҢٽ 大多數的根管都可以使用熱牙膠垂直填 壓法來做充填，甚至如根管特別彎曲、根管 316 為抗力結構（resistant form），避免充填材 料在充填的過程中被推到根尖外面8。 使用垂直填壓法根管是否能充填的緻 屚⛞⬑⃤䀥∨䍀䏨匯⤑䢃⧺⩢㹤㏏梏䠓⟷㣟☛㐏姢虚 密，是否較容易會有術後疼痛產生，這些問 3. Glickman G, Walton R. Obturation. In: Tor- 題多在根管清創、修形的步驟中就已決定， abinejad M, Walton R, eds. Endodontics: Prin- 跟使用的充填技術直接關係不大。然而，如 ciple and Practice. 4th ed. St. Louis: Saunders 本文一開始所述，牙醫師很難在進行根管治 Elsevier; 2009:298-321. 療時直接看到自己的操作範圍，也因為缺乏 4. Johnson W, Kulild J. Obturation of the cleaned 工具直接評估，清創、修形往往是在根管治 and shaped root canal system. In: Hargreaves 療中最容易被忽略的步驟。造成根管治療術 K, Cohen S, eds. Pathways of the Pulp. 10 th 後疼痛的原因有很多：如不正確的診斷，治 ed. St Louis: Mosby Elsevier; 2011:349-88. 療長度不正確，清創過程中長度超過根尖狹 5. Gutmann JL, Witherspoon D. Obturation of 窄處（over-instrumentation），充填材料被 the cleaned and shaped root canal system. In: 推到根尖組織，或是咬合太高、牙周狀況不 Cohen S, Burns R, eds. Pathways of the Pulp. 佳等，都會是造成根管治療術後疼痛的原 8th ed. St. Louis: Mosby;2002:293-364. 因。其中治療長度超出根尖，是術後疼痛出 9 6. Gutmann JL, Lovdahl PE. Problem-solving 現的主要原因 。使用熱牙膠垂直填壓法充 challenges in compromised roots, root canal 填根管的過程，一般不需要上麻藥，除非將 systems and anatomic deviations. In: Prob- 過量的糊劑放入根管內，充填時施力過大或 lem Solving in Endodontics. 5 th ed. Maryland 是加熱器的接頭在根管內停留時間太久，熱 Heights: Elsevier; 2011:241-72. 牙膠垂直填壓法本身在操作當中顯少會造成 病人不適，也不是造成術後疼痛的主因。 另外，臨床上很普遍的錯誤觀念就是將 7. Yared G, Chahine T, Dagher F. Master cone apical behavior under in vitro compaction. J Endod 1992;18:318-21. 敲診疼痛（percussion sensitivity）當做是決定 8. Schilder H. Cleaning and shaping the root ca- 是否要做根管治療以及判斷根管治療成功與 nal. Dent Clin North Am. 1974;18:269-96. 否的主要依據。敲診疼痛代表的是牙周韌帶 9. Seltzer S, Naidorf IJ. Flare-ups in Endodon- 發炎，雖然多數敲診疼痛確實起源於牙髓神 tics: I. Etiological Factors. J Endod 2004;30: 經發炎或壞死，但仍有許多情況是其他原因 476-81. 造成。牙醫師臨床上在決定是否要進行根管 治療之前應審慎找出病因，才是避免術後持 續疼痛的不二法門。 ՃМᝦ 1. Farzaneh M, Abitbol S, Lawrence H, Friedman S. Treatment outcome in endodonticsthe Toronto study. Phase II: initial treatment. J Endod 2004;30:302-9. 2. Schilder H. Filling root canals in three dimensions. Dent Clin North Am 1967;11:723-7. 317 何謂 Schilder’ s Technique ? ──根管清潔與修形 410 岬㤍ㅦ technique）。然而許多醫師與學者過度強調 100% 的成功率與熱牙膠垂直填壓法，而忽 略了 Dr. Schilder 對於複雜根管系統清潔擴大 的重視。 ΙǵSchilderȷ s Technique ޟਲ਼ᆓ఼ዓ ᇄওל 1. 根管修形原則 Dr. Schilder 的理論而言，根尖狹窄點只是 一個解剖學上的名詞。他認為在塑形好 的根管尖端位置，沒有側向填壓法所需 要的能固持與抵抗的根尖止點（retention and resistant form of apical stop） 2。熱牙 Dr. Herbert Schilder 1928-2006 膠垂直填壓法所要求的根管修形須具備 s Five 下列五項要求（Dr. Herbert Schilder’ Schilder’ s Technique 是 Dr. Herbert Schil- Mechanical Objectives）： der 1960 年代所提出之牙髓病治療的觀念與 (1) 連續漸斜的圓錐筒狀（Develop a con- 技術：可預期成功的根管治療（predictable tinuously tapering conical form in the root successful endodontic treatment）。其觀念 canal preparation）。 為：如果根管系統能清潔乾淨和正確的塑 (2) 橫切面直徑須由牙冠往牙根尖逐次遞 形，然後再將其緻密的封填起來，牙髓病 減（Make the canal narrower apically, 1,2 治療的成功率應為 100% 。然而由於根管 with the narrowest cross-sectional diam- 系統錯綜複雜，目前尚無有效的方法，將 eter at its terminus） 。 318 根管系統內所有的病原清除乾淨，因此成 (3) 塑形後的根管與塑形前的根管走向須 功率為 100-X。X 與根管系統的複雜度，清 一致（Make the preparation in multiple 潔擴大、封填根管系統的技術有關。根據 planes. Keep the flow）。 這個觀念，Dr. Schilder 發展了其獨特的清 (4) 根 管 塑 形 後 根 尖 孔 須 維 持 在 原 始 位 潔擴大根管系統的方法與熱牙膠垂直填壓 置，不可異位（Never transport the fo- 法（vertical compaction of warm gutta-percha ramen）。 ⃤岑 Schilderʣ s Technique? ͑͑㧈䴰㾔䃣厖ⅽヱ (5) 根尖孔的開擴，儘可能小，但須至少 Dr. Schilder 建議應將清潔工作長度至 RT 開擴至 25 號以上（Keep the apical fo- （radiographic terminus）也就是 X 光片上 ramen as small as is practical）。 所能看到銼針碰觸牙周韌帶處。RT 的特 從以上對根管修形的要求，前四項與 點是： 其他學派並無差異，部分教科書也將其 (1) 實際上可到達的點（A practically proce- 奉為圭臬。然而許多醫師與學者誤會熱 牙膠垂直填壓法第五項要求，以為根管 開口只需擴大到 ISO 25 號，忽略其原 意是 keep the apical foramen as small as is practical 不是 possible，其意指至少要擴 大至 ISO 25 號，因為小於 ISO 25 號於 試主膠針（cone fit）會有困難。再者 Dr. dural term）。 (2) 根管銼碰觸到牙周膜時的位置（Here the small file touched the PDL）。 (3) 可以一再重複做出來的點（A repro ducible landmark）。 (4) 超過根尖狹窄的點（Beyond apical constriction）。 Schilder 要求的是將根管系統清潔擴大 其所持論點為： 乾淨，至於有些教科書和學者認為根尖 A. CDJ 與根尖狹窄點未必在同一個位置 最大號數（MAF）至少比根尖初始號數 B. 根尖狹窄點分成五種形態3（圖 1） （IAF）大三到四號，但此論點也無一定 (a) Single constriction. 理論根據。因此根管開口擴大號數多少 (b) Multiconstricted type. 才足夠，其實需視原始根管開口大小與 (c) Tapered constriction with its narrowest 牙髓之感染程度而定。根尖 1/3 的根管 錐度建議 0.06 以上，但越接近冠部錐度 漸小，以避免冠部根管過度修形（第一 項要求：連續漸斜的圓錐筒狀並非固定 錐度）。部分醫師對熱牙膠垂直填壓法 portion near the actual apex. (d) Cementum completely obliterates the apical foremen. (e) Constriction is followed by a narrow parallel portion of the canal. 會冠部根管修形過多，根尖孔號數不夠 根尖狹窄點的定義為根管最狹窄處，由 的認知是錯誤的！反而在彎曲根管，側 於根尖狹窄點在臨床上也無法掌握，且 壓封填因其擠針（spreader）須接近根管 有些根尖在發病後已有外吸收，原根尖 開口而使根管修形須更大且直。而熱牙 狹窄點已不復存在。根管清潔擴大是要 膠垂直填壓法在根尖 1/3 處的配合鎳鈦 將感染原完全清除，因此只要能將根管 合金銼的修形，只需垂直填壓至距根尖 5 修形符合五項要求，根尖狹窄點存在與 mm。 否並非根管治療成功的關鍵。工作長度 2. 治療長度 內參考點若以距離 X 光片的根尖點 0.5- 理想的工作長度內參考點為 CDJ（ce- 2 mm 為標準，其參考點是一個範圍並非 mentodentinal junction），但 CDJ 僅能在 確切的位置，常因人因時而異。然而大 組織切片中定位，臨床上無法找到正確 部分根管開口並不在根尖，因此 RT 在 X 的標定，因此一般以根尖狹窄點（apical 光片所呈現會因照攝角度不同而有所誤 constriction）為工作長度的內參考點。 差。Dr. Schilder 要求一張 X 光片只能放 319 ყ1 五種可能形態的根尖狹窄點。 一支根管銼，RT 的決定須因應根管長軸 320 3. 根管修形方法 與彎曲角度而拍攝。若是前牙單根管還 D r. S c h i l d e r 使 用 根 管 鑽 ， 根 管 銼 ， 與 好，但後牙如有四個根管，就需四張， 蓋氏鑿鑽（Gates- Glidden drill），以其 完成整個療程需多張 X 光片，費時且仍 獨 到 的 方 法 ──旋 轉 擴 大 （ r e a m i n g ） 可能有誤差。因此建議以根管長度測量 為 主 要 動 作 2， 輕 鬆 、 有 效 率 的 擴 大 根 儀（endometer）測量治療長度至接觸牙 管。封涵運動（envelope of motion） 周韌帶為清潔治療長度的內參考點，雖 是 Dr. Schilder 的獨到根管修形擴大技 在 X 光片上某些角度並沒有至 RT，但仍 術，有包含、涵蓋之意。其方法如下： 維持其精神。許多醫師會將熱牙膠垂直 (1) Precurve file：預彎彈性較佳的不鏽鋼 填壓法與 Dr. Schilder 所要求的工作長度 根管銼，如：reamer, K- flex file, triple RT 畫上等號，而忽略了當時代所設定的 flex file 等的銼針中段。因筆直不鏽鋼 s Technique，甚 意義，進而排斥 Schilder’ 根管銼在根管內只會切削到一個點， 為可惜！ 但彎曲的根管銼會讓切削範圍變成一 ⃤岑 Schilderʣ s Technique? ͑͑㧈䴰㾔䃣厖ⅽヱ A B ყ 2ȁ封涵運動： （A）預彎彈性較佳的不鏽鋼根管銼，360Ʊ 涵蓋管壁旋轉，邊轉邊退出根管。 （B）根管銼隨著根管形態，軸線非固定被動式的 360Ʊ 退出根管。 個面，且預彎根管銼會讓器械變得更 凸不平或狹窄根管擴大，並配合手動 有柔韌彈性（flexible），就像用一個 器械，如：K file 等；了解根管系統的 錐度大的鎳鈦合金銼切削一樣。 形態，修形出根管順滑路徑（gliding (2) Passive force, sliding into the canals：以 輕巧而且不抵抗根管壁的力量滑進根 pathway），再行使用鎳鈦合金銼才會 相得益彰。 管。 (3) Let the canal take the instrument, not the ΠǵҁᒋΨݲȐbalanced force tech- instrument makes the canal：360Ʊ涵蓋管 niqueȑᇄࡌొၼଢ଼ޟШၶ 壁旋轉，邊轉邊退出根管（圖 2）， 平衡力法與封涵運動都是運用旋轉擴大 若在旋轉的時候手握緊根管銼就會 以修形根管。兩者所使用的銼針、操作方法 控制其主軸，造成主動切削（instru- 與修形根管的位置與目的有所差異。平衡力 ment makes canal），此種動作不但 法是 James B. Roane 於 1985 年提出的一種根 費力還可能會導致根管壁出現平台 管修形擴大技術4，利用尖端無切削力（non （ledge）、根管偏移等。正確的動 cutting）的不鏽鋼柔韌彈性銼針（Flex-R）， 作為手要放鬆，不要讓手控制根管銼 以順時針（clockwise, CW）及反時針（coun- 主軸，要讓根管帶著器械退出根管。 terclockwise, CCW）的方式來修形根管，順 近年來各種琳瑯滿目的根管修形工 時針轉（小於 180 度）進入根管，逆時針 具，如超音波振盪（ultrasonic）、旋 轉（大於 120 度）向根尖方向施力做切削 轉機械驅動（rotary engine driven）等 動作，可重複動作 1-3 次後，再順時針轉取 器械，使得根管修形似乎可以加快許 出齒質殘屑。柔韌彈性的 Flex-R 銼針不須預 多。但事實上這些工具有其限制，封 彎，且銼針尖端無切削力，因此向根尖施力 涵運動的功用是輕鬆、有效率的將凹 較不易造成根管偏移。但研究報告指出 60 321 A B C ყ 3ȁ 運用平衡力法的觀念設計之鎳鈦根管銼。（A）Hand GT file （B）RECIPROC （C）WaveOne。 號以上的 Flex-R 銼針以平衡力法在較彎曲的 5 根管，仍會有根管偏移現象 。 11 設計的鎳鈦銼 （圖 4）。總結平衡力法與 封涵運動的比較如表一。 鎳鈦合金銼發明後，部分設計與操作 運用了平衡力法與封涵運動的觀念，如： L. Stephen Buchanan 設計的 hand great taper file 7,8 和近期的交互旋轉式鎳鈦銼（RECIP- ROC / WaveOne）都是運用了平衡力法的觀 念 9,10 ՃМᝦ 1. Schilder H. Filling root canals in three dimensions. Dent Clin North Am 1967;11:72344. （圖 3）。Clifford J. Ruddle 於 2013 年 2. Schilder H. Cleaning and shaping the root 發表的 Protaper Next 則是以封涵運動為藍圖 canal. Dent Clin North Am 1974;18:269- 322 ⃤岑 Schilderʣ s Technique? ͑͑㧈䴰㾔䃣厖ⅽヱ ყ 4ȁ Protaper Next 是以封涵運動為理念設計之鎳鈦根管銼。 ߒΙ Balanced force technique Envelope of motion James B. Roane 1985 Herbert B. Schilder 1974 Flex-R Reamer（K-Flex, Triple Flex） No precurve instrument Precurve instrument CW rotation with light inward pressure Cutting CCW with inward pressure Rotation inward Passive 360o rotary / withdrawal motion Hand GT file（L. Stephen Buchanan 1999） RECIPROC / WaveOne（GhassanYared 2008） Protaper Next（CliffordJ Ruddle 2013） 323 96. 3. Dummer PMH, McGinn JH, Rees DG. The position and topography of the apical canal constriction and apical foramen. Int Endod J 1984;17:192-8. 4. Roane JB, Sabala CL, Duncanson MG. The “balanced force”concept for instrumentation of curved canals. J Endod 1985;11:20311. 5. Kyomen SM, Caputo AA, White SN. Critical analysis of the balanced force technique in endodontics. J Endod 1994;20:332-7. 6. Yu DC, Tam A, Schilder H. 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Dent Today 2013;32:94,96-9. 324 何謂 Schilder’ s Technique ? ──熱牙膠垂直填壓法 411 岬㤍ㅦ Ιǵȁዥбጲ࠭ޢᔠ༲ݲȐvertical compaction of warm gutta-percha techniqueȑีޟᐣѬ Πǵዥбጲ࠭ޢ༲ᔆݲ 1. 熱源 早期熱牙膠垂直填壓法使用傳統熱載體 1914 年 Callahan 提出側向填壓 1，因為 （heat carrier）在火焰上加熱，在冠部寬 安全方便且對根管修形較保守，不容易將封 大的根管牙膠雖然平均溫度可以達到大 填材料壓出根尖孔外，而且完成後由於體積 o 約 50 C，但在根尖 1/3 時牙膠的溫度僅 的穩定及重新治療的方便性，在根管治療中 o o 4 上升 2-4 C，很少超過 42 C 。研究顯示 風行相當長的一段時間。但是此技術對於緻 傳統熱載體在極高溫度火焰加熱，充填 密的充填部分彎根、C 形根管或特殊根管形 一般的根管，牙膠的溫度僅小幅升高。 態（內吸收、中下段分岔之根管系統等）有 在較細根管中，以傳統熱載體升高牙膠 操作上的困難，根管內微細的結構均不易被 溫度更是困難。其原因是傳統熱載體無 充填。由於馬來膠在體溫環境下為一個穩定 法在操作過程中維持溫度，導致與牙膠 固體，故在充填過程中，馬來膠與馬來膠之 接觸後溫度驟降5,6。 間的空隙就必須由糊劑（sealer）來填滿， n heat）的發 觸碰式電子加熱器（Touch’ 而糊劑可能因唾液或組織液等浸泡而溶解， 明解決了熱源不穩定與操作困難的問題 造成微滲漏。因此 Dr. Schilder 於 1967 年提 （models 5001/5002/5004 Analytic Technol- 2 出熱牙膠垂直填壓法 ，利用馬來膠在高溫 ogy Corp. 1983）。其加熱針（熱載體） 下軟化的特性，藉由填壓器（plugger）施加 即熱源本身，可以不斷地加熱，此外加 壓力來達到緻密充填，減少糊劑在根管系統 熱針較細且可 彎 曲 ， 因 此 可 操 作 於 彎 內的存留量。由於充填時不只需要高溫操作 曲 和 狹 窄 的 根 管 7 。 其缺點是熱源溫度 還必須重複多次複雜的步驟才能完成，增加 會隨加熱時間持續升高，無法定溫。如 操作時間與複雜性。於是發展出有別於傳統 果操作不當，比較容易造成牙根周圍組 Dr. Schilder 熱牙膠垂直填壓法的其他技術， 織損傷8。 其中較為大家所接受的就 Buchanan 於 1994 n Heat，System B 熱源 （An相較於Touch’ 年在 Dentistry Today 中所提出的連續熱能充 alytic Technology Corp.1997），提供了更 3 填法（Continuous Wave Technique） ，簡化 多的技術功能，如加熱針的定溫控制（建 了熱牙膠垂直填壓法中繁複的使用充填器與 o 議 200 C）及結合加熱和填壓功能，且加 熱源，在穩定的熱源供應下，一次到達目標 熱針設計不同錐度與大小以配合連續熱能 距離，然後擠壓達到緻密封填的效果。 充填法，簡化了熱牙膠垂直填壓法中繁複 325 的使用充填器 與 熱 源 ， 在 穩 定 的 熱 源 供 鋅丁香油類為糊劑，其濃稠度以 drop 應下，一次到達目標距離，然後填壓達 test 測試流動性（用調刀拉起來十至 9 到緻密封填的效果 。研究報告指出螢幕 設定之溫度較實際測得之溫度高 10,11 十五秒才滴下來）；以 string-out test 。如 測試黏稠度（調刀可以拉起糊劑約一 設定 200 C，實際測得溫度僅 160 C。雖 英吋的長度）。一般而言，熱牙膠垂 然如此，其加熱溫度與熱源穩定性提高了 直填壓法之糊劑較側向填壓法較黏稠 熱牙膠垂直擠壓充填法與連續熱能充填法 且所需量較少。 o o 較佳的充填品質。近年來相似於 System ȁ (6) Cone fit plus sealer：可以手動用渦針 B 的加熱器種類很多，如 Elements Ob- （lentulo）、根管銼或牙膠針將少量 ® ® 的糊劑帶入根管，並將牙膠針輕輕置 （Dentsply）、BeeFill （VDW）、Super- 入根管。筆者較喜好以牙膠針將糊劑 turation Unit （SybronEndo）、Calamus ® ® Endo Alpha Starter Kit （B&L）等，提供牙 帶入根管，可以觀察糊劑排開之狀況 醫師更多的選擇。 檢測試牙膠針之準確性。 2. 步驟 ȁ 熱牙膠垂直填壓法的步驟如下（圖 1） ȁ (1) C o n e f i t ： 試 牙 膠 針 （ n o n - s t a n d a r d gutta-percha）。 ȁ (2) Sterilization of gutta-percha：牙膠針以 5.2% NaOCl 浸泡至少一分鐘消毒。 ȁ (3) Dry the canal with paper point：在以紙 ȁ (7) Down pack：以熱源配合填壓器將牙 膠擠壓至距根管開口約 5 mm。 ȁ (8) B a c k p a c k ： 若 根 管 不 需 預 留 牙 柱 空 間，則以 Obtura II 或其他類似儀器做 根管回填。 3. 熱牙膠垂直填壓法與側向填壓法試牙膠 針的比較 針乾燥根管之前，建議以 17% EDTA ȁ 學過側向填壓法的醫師常以側向填壓法 沖洗並配合超音波震盪（passive ultra- 試牙膠針的思維或是以為熱牙膠垂直填 sonic irrigation），目的是去除塗抹層 壓法只要牙膠針與糊劑置入根管加熱擠 （smear layer）。 壓就可以充填好。其實試牙膠針在熱牙 ȁ (4) Plugger selection：選擇填壓器，以其 膠垂直填壓法是很重要的步驟，表一為 直徑覆蓋根管橫切面積但不致接觸根 熱牙膠垂直填壓法與側向填壓法試牙膠 管壁為原則。第一支選擇的填壓器在 針的比較、操作方式及優缺點。 根管置放最深為距內參考點 5 mm， 第二支填壓器置放最深為距內參考 έǵȁࣺ ၶ ܻ ө ༲ ᔆ ݲǴ S c h i l d e rȷ s 點 8-9 mm（距離第一支填壓器 3-4 Technique ޟԙђོШၶଽ༝ǻ mm），第三支填壓器置放最深為距 這是許多人會質疑的問題。回歸根管治 根尖口 11-12 mm（距離第二支填壓 療成功的要件：正確的診斷、確實的清潔和 器 3-4 mm），如此依序選擇三到四 良好的塑形、徹底的消毒根管系統、緻密的 支填壓器至髓腔根管入口（canal ori- 封填根管系統對外的出口、避免冠部漏隙。 fice）。 許多因子影響了根管治療的成功率，因此探 ȁ (5) Mixing sealer：Dr. Schilder 建議以氧化 326 討不同充填法對於根管成功率的相關臨床 ⃤岑 Schilderʣ s Technique? ͑͑䍀䏨匯⤑䢃⧺⩢㹤 A B C D E F G ყ 1ȁ （A）右上犬齒術前 X 光影像，（B）治療長度測量到 RT，（C）完成根尖最大號數的擴大（MAF），（D）試主 膠針，短於 RT 0.5 mm，（E）置入主膠針與糊劑，（F）下壓至離內參考點 5 mm，（G）回填馬來膠後完成治療。 327 ߒΙǺ熱牙膠垂直填壓法與側向填壓法試牙膠針的比較、操作方式及優缺點 ө༲ᔆݲ 英譯 ዥбጲ࠭ޢ༲ᔆݲ Main cone try-in Cone fit ISO standard gutta-percha Non-standard gutta-percha 牙膠針尖端按 ISO 規格有不同號數大小 牙膠針尖端為細尖狀（feather edge） 牙膠針錐度 0.02 牙膠針依錐度不同分類，最常用的為 FM 與 M 錐度的牙膠針（圖 2） 牙膠針規格 ML 錐度通常用在客製化牙膠針，如：較 粗或較長之根管。F 錐度很少使用，僅在 特殊細微之根管 選擇與根尖最大號數（MAF）大小符合之 牙膠針 回拉測試（tug back）：微弱，僅於根尖狹 操作方式 窄點 測量治療長度是否正確並照射 X 光片 （牙膠針長度與治療長度相符） 牙膠針選擇與 MAF 相符之號數，相對容 易 因錐度 0.02 彈性較差，彎曲根管試牙膠 針較困難，容易折損 回拉測試較微弱 優缺點 選擇與根尖之根管錐度相符之牙膠針 修剪牙膠針至 MAF 回拉測試（tug back）：較強，於根尖至少 3 mm 測量治療長度是否正確並照射 X 光片 （牙膠針長度較治療長度短 0.5-1mm） 牙膠針選擇需修剪至 MAF 且需考慮適合 之錐度，相對困難 因錐度較大牙膠針較易彎曲，於彎曲根管 較容易 Non-standard Gutta-percha 錐度規格雖然有 需較多不同號數主膠針與輔膠針之準備 訂定標準，但不同廠牌錐度差異仍大，需 充填需較多的牙膠針 臨床感覺回拉測試 多根管充填時間較長 可藉錐度牙膠針檢測根管修形 FM/M/ML 錐度牙膠針準備即可，常用 FM/ M 每個根管僅需一至數支牙膠針充填 充填時間較短，若能於顯微鏡下四手操作 更加省時精確 328 ⃤岑 Schilderʣ s Technique? ͑͑䍀䏨匯⤑䢃⧺⩢㹤 A B ყ 2ȁ （A）Non-standard gutta-percha。（B）由左至右分別為 F/FM/M/ML。 比較報告較少，且研究方法與結果客觀性 Technique（flared canal preparation and vertical 也較受質疑。近年來 Farzaneh 等學者大量 compaction of warm GP）相較於側向填壓法 臨床病例統計較為大家接受，其 Toronto 研 法（step-back preparation and lateral compac- s 究報告指出在根尖周圍炎的病例中 Schilder’ tion of GP）有較高的成功率，然而在無根 329 12 尖周圍炎的病例並無顯著差別 。有關在 像 1980 年代前使用本生燈複雜與不穩定。 口外牙各種充填法的實驗，如：側向填壓 再加上許多複雜根管系統，如：彎曲根管、 法、熱牙膠垂直填壓法、連續熱能充填法、 C 型根管、內吸收根管等以因熱牙膠垂直填 Thermafil 充填法、單支牙膠充填法等對於根 壓較為容易（圖 3-9），因此為新一代歐美 管封閉性的比較相當多，其結果依實驗方法 牙髓專科醫師所採用。然而成功的牙髓病治 13-17 。當我們已經 療如前所述，必須每項步驟都確實執行，而 熟悉的側向填壓法，除非新的技術具較多的 就如 Dr. Schilder 所說：根管系統的清潔與修 優點，一般牙醫師還是選擇自己較有把握的 形是牙髓病治療成功的關鍵（The key of the 方法去治療病人。近十幾年來各種熱牙膠充 successful endodontic treatment is cleaning and 填法推陳出新，新的熱源的設備使得操作不 shaping）18。 有所不同，結論也不一致 A ყ 3ȁ （A）左上中門齒箭號指向側面根尖病變。（B）充填後可見側枝根管。 330 B ⃤岑 Schilderʣ s Technique? ͑͑䍀䏨匯⤑䢃⧺⩢㹤 A B ყ 4ȁ （A）左上中門齒出現內吸收根管。（B）一年內陸續發生根管內吸收。 A B C ყ 5ȁ （A）治療前診斷牙髓壞死、急性根尖膿腫。（B） 根管治療（C 型根管）。（C）二年後追蹤。 331 A B ყ 6ȁ 右上第一大臼齒近心頰側根管根尖附近分岔。 A B ყ 7ȁ s 根管分類的第 IV 型態。 左下第一小臼齒屬於 Vertucci ’ A B ყ 8ȁ 左上第一大臼齒狹窄彎曲根管。 332 ⃤岑 Schilderʣ s Technique? ͑͑䍀䏨匯⤑䢃⧺⩢㹤 A B ყ 9ȁ 右下第三大臼齒狹窄彎曲根管。 ՃМᝦ 6. Marciano J, Michailesco P. Dental gutta-per- 1. Callahan JR. Rosin solution for the sealing cha: chemical composition, X-ray identifica- of the dentinal tubuli and as an adjuvant in tion, enthalpic studies, and clinical implica- the filling of root-canals. J Allied Dent Soc tions. J Endod 1989;15:149-53. 1914;9:53-63. 7. Analytic Technology Corp. Instruction 2. Schilder H. Filling root canals in three di- Guidelines for Touch’ n Heat, Models 5001, mensions. Dent Clin N Am 1967;11:723- 5002 and 5004. Redmond, WA, USA: Ana- 44. lytic Technology Corp. 1993. 3. BuchananLSBuchanan LS. The continuous 8. Lee FS, VanCura JE, Begole E. A compari- wave of condensation technique: a conver- son of root surface temperatures using dif- gence of conceptual andprocedural advances ferent obturation heat sources. J Endod in obturation. Dent today 1994;13:80-2. 1998;24:617-20. 4. Marlin J, Schilder H. Physical properties of 9. Buchanan SL. 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Endod Topics 2002;2:89-102. 334 何謂 Schilder’ s Technique ? ──釋疑篇 412 岬㤍ㅦ ΙǵбጲȐgutta perchaȑӵӻЍྣ࡙ ΠǵٺҢዥбጲ࠭ޢ༲ᔆݲਢོϚོб ήШၶᎌӫᔠᔆǻ࣏դбጲौᔠᔆ ਲ਼ႆዥഅԙбਲ਼ں൜ಢᙑཬ༌ǻ Սຽਲ਼ᆓοघ 5 mmǻ 牙膠加熱可能在牙本質壁薄的根管造 牙膠必須受熱軟化成可塑形以充填根 6 o 成牙根周圍組織損傷 。上升 10 C 會造牙根 管，牙膠過硬無法塑形，太軟流動性大填壓 周圍組織損傷，但須持續一段時間。如在 器（plugger）會穿透牙膠，導致牙膠無法被 o 溫度在 44-47 C 至少一分鐘，才會造成骨 擠壓充填根管，也易導致在取出填壓器時造 壞死 成空隙 1 。兩個方面影響牙膠軟化的程度： 根管糊劑，根管糊劑可以減少牙根表面溫 (1) 軟化牙膠必須填充根管之狹窄空間，如 o 12,13 度 1-2 C 。 其 他 如 ： 牙 本 質 厚 度 、牙 根 側根管等；(2) 根尖部分牙膠針在受熱軟化 的直徑與糊劑厚度都可能影響牙根表面溫 程度，可於適當力量擠壓將根管開口封閉但 度的變化 。因此在下顎門齒充填時更需注 又不至於超出充填。Goodman 等人證明根 意避免加熱針接觸根管壁，加熱時間不宜過 o o 尖附近牙膠增加 4 C（約 41-42 C），即可 7-11 。熱分佈因素涉及充填填壓技術和 14 長。 軟化牙膠，獲得較佳材料的控制以達到正確 2 的擠壓充填 （圖 1）。因此牙膠加熱過程最 έǵዥбጲ࠭ޢ༲ᔆོݲϚོШၶৠܾ o o 好保持在 42-45 C 的範圍內，溫度高於 45 C അԙбਲ਼ᖃນǻ 時，在冷卻階段牙膠的結構相變化造成體積 充填根管擠壓牙膠造成牙根縱裂一直 3 o 改變較大 。加熱牙膠超過 100 C 會造成分 4 是爭論的議題。許多研究利用機械測試系 子的結構不可逆的改變 。 15-17 統（mechanical testing system） 、應變儀 ȁȁ牙膠的熱傳導係數不高，不是一個好的 18,19 （strain gauge） 、光彈模擬（photoelastic 導熱材。在熱牙膠垂直填壓法操作時，當加 modeling） 20 等方法測量，結果顯示造成牙 熱器的熱源接觸牙膠，熱傳導至 5-7 mm 時 根縱裂需 7-16 kgw。所需的力會因牙齒形態 o 溫度降至約 42 C，正是牙膠最佳的塑形溫 1,2 種類、根管的外展錐度、根管彎曲度和牙本 度 。近期的研究指出須擠壓至距根管開口 質的厚度而有所不同，在側向填壓法時擠針 約 3-5 mm，牙膠才能達到最佳的塑形溫 （spreader）的錐度設計也會影響力的分 5 度 。 這 可 能 與 熱 源 的 選 擇 、 加熱的時間與 佈 15-19 。Blum 等人統計牙髓病專科醫師使用 次數、根管的大小、操作的技術以及牙膠的 熱牙膠垂直填壓法過程中，其最大之垂直力 種類有關。 21 約 2.5 Ʋ0.4 kgw，側方力約 0.85Ʋ0.2 kgw 。 以有限元分析（finite element method ）造成 335 A B ყ 1ȁ o 適當熱源傳導至牙膠約 5 mm 距離，溫度降至 42 C， 為牙膠軟化可獲得最佳控制並達到正確擠壓之溫度（A） Down packing 溫度變化示意圖；（B）Deepest Down packing ：熱牙膠垂直填壓法須擠壓至距根尖孔 5 mm。 牙根縱裂的應力（Von Mises stress）約 5022 100 N/mm 。如果以一般熱牙膠垂直擠壓充 填的力量 10 N（約 1kgw）計算，其對牙根 2 管壁產生的應力為 5.37 N/mm 。即使以最大 擠壓力 30 N， 所形成的管壁應力也遠小於 下： 1. 填壓器選擇與操作不當 填壓器在擠壓牙膠時，如果接觸管壁會 造成管壁應力過大。 2. 牙膠軟化溫度不足 23 造成牙根縱裂的應力 。因此只要臨床上正 當填壓器擠壓於冷卻的牙膠時，大部分 確的操作熱牙膠垂直填壓法是不會造成牙根 的擠壓力量會傳導於管壁，形成較大的 的縱裂。 應力。牙膠於加熱後 10-15 秒後溫度已降 一般會在充填時造成牙根縱裂的原因如 336 至無法正確塑形，須四手操作或於牙膠 ⃤岑 Schilderʣ s Technique? ͑͑捚䜠䵖 軟化的時間內進行擠壓。 3. 充填的力量過大 許多過去的臨床報告是用側向填壓所做的結 果，其造成充填材過度延伸的主因是主膠針 一般初學熱牙膠垂直填壓法的醫師常會 （main cone）選擇錯誤或是根管塑形不當 以為較大的擠壓力量可以緻密的封填根 所造成的，因此有可能治療失敗原因是：(1) 管，其實垂直擠壓充填所需力量平均 10 根管系統仍殘留致病原，如細菌等；(2) 根 N，最大擠壓力也僅 30 N，主要是在牙 管充填材沒有緻密的封閉根管開口，造成根 膠軟化的時間內進行擠壓，不須使用過 管開口與充填材間有漏隙，讓致病原有增生 大的擠壓力量。 或再感染的機會，造成根管治療的失敗。因 Blum 等人檢測根管充填時的楔力效應 （wedging effect），發現側向填壓法較熱牙 28 此造成失敗的原因是細菌 ，而過度延伸是 許多錯誤所造成的結果。 膠垂直填壓法的楔力稍高，但兩者沒有顯著 差別，兩種充填法都遠小於牙根縱裂所需的 應力 24,25 。其研究也顯示當選擇的填壓器過 大或根管擠針選擇錯誤，其楔力效應會明顯 升高，因此正確的操作才能避免牙根縱裂。 ϤǵٺҢ Schilderȷ s Technique ਢலқ ޟᒿᇲ࣏դǻ 1. 封涵運動（envelope of motion） (1) 根管銼預彎錯誤：(a) 預彎彎度過大以 致無法置入根管內；(b) 預彎根管銼位 Ѳǵϧቄႆ࡙ш༲ȐoverfillingȑǴ 置錯誤。常見初學者以為根管彎曲度 ᄇਲ਼ᆓݽᕛԙђԤኇ༝ǻ 與封涵運動的根管銼預彎相關。預彎 首先我們要對名詞做定義： 根管銼是使不鏽鋼器械變得更有柔韌 1. Overfilling 過度充填 彈性（flexible），就像用一個錐度大 根管充填材已緻密的充填根管系統，封 的鎳鈦合金銼切削一樣，與根管彎曲 閉了根管系統所有對外開口，但充填材 是毫無關聯的。其功能是以旋轉切削 超出根管開口。 有效率的將凹凸不平或狹窄根管擴大29。 2. Overextension 過度延伸 (2) 封 涵 運 動 操 作 不 當 ： ( a ) 根 管 銼 握 持 根管充填材沒有緻密的充填根管系統， 過緊；(b) 旋轉速度過快，無法感受 造成根管開口與充填材間有裂隙，但充 管壁與根管銼的相對應力；(c) 原位 填材超出根管開口。 置旋轉根管銼，沒有邊旋轉邊退出根 3. Underfilling 充填不足 管；(d) 相同號數根管銼反覆操作。以 根管充填材沒有緻密的封填根管系統， 上動作都有可能導致根管壁出現平台 而在根管系統內留下空間（如：少於治 （ledge）、根管偏移或器械斷折。 療長度），讓致病原有可能增生或再感 染的機會。 2. 根管的清潔與塑形 (1) 根管修形不符合 Dr. Herbert Schilder 29 過去的觀念，認為在根管充填時，寧 的五項根管修形要求 ：熱牙膠垂直 可 underfilling，不要 overfilling。overfilling 會 填壓法使用之牙膠針為大錐度的牙膠 造成根管治療的失敗 26,27 。事實上大部分的 針，與側向填壓 0.02 錐度標準牙膠針 研究所陳述的 overfilling 是 overextension。 （ISO standard gutta-percha）有所不 337 同。因此不正確的根管塑形會影響試 璃板將冠部位置搓揉較小錐度（cus- 牙膠針的準確度與充填時的緻密度。 tom rolled gutta-percha cone），以避 (2) 根尖孔的開擴過小：常見使用熱牙膠 免牙膠針回拉測試時冠部接觸管壁。 垂直填壓法的醫師誤以為所有根管的 由以上可知試牙膠針大部分的問題還 根尖孔只要開擴至 25 號，其實 Dr. 是在根管塑形，只要符合 Dr. Herbert Herbert Schilder 要求的是至少開擴至 Schilder 五項根管修形要求，試牙膠針 25 號 29 。根尖孔的開擴須視原始根尖 不需耗費太多時間。 孔的大小與根管系統受細菌感染的程 度決定。 必須是直線（straight line access open- (3) 根尖 1/3 錐度擴大不足：為了維持較 ing），否則會造成干擾，無法正確選 小根尖孔而忽略了根尖 1/3 根管錐度 擇適當大小的填壓器充填根管。其大 的塑形。常見根管冠部 1/3 修形錐度 部分的錯誤是選擇較小的填壓器將牙 過大，但根尖 1/3 錐度過小。如此會 膠針填壓至距根尖孔 5 mm，導致牙膠 造成根管清潔不足，充填時牙膠受熱 無法全面擠壓。(b) 較大的彎曲根管建 溫度低與緻密度不夠等問題。 議使用鎳鈦合金填壓器，避免選擇較 3. 熱牙膠垂直填壓法 (1) 不正確的試牙膠針：試牙膠針常是一 s technique 的醫師覺得 般初學 Schilder’ 338 (2) 選 擇 填 壓 器 錯 誤 ： ( a ) 髓 腔 入 口 修 形 小的不鏽鋼填壓器。(c) 填壓器操作接 觸管壁會造成根管壁應力過大造成牙 根縱裂 24。 最難的部分。常見的錯誤如下：(a) 不 (3) 填壓過程牙膠溫度不足：常見的原因 正確的根管塑形：在側向填壓時，稍 如下：(a) 熱源選擇不適當：酒精燈與 不正確的根管塑形對於以 0.02 錐度的 本生燈溫度低且不夠穩定，傳統熱載 試主牙膠針並不會太困難，但在熱牙 體於接觸牙膠時溫度常低於 42 o C 30 ， 膠垂直填壓法除了牙膠針尖須稍大於 牙膠無法被軟化擠壓塑形 根尖孔（短於治療長度 0.5 mm）外， 膠加熱後沒有適時擠壓：牙膠受熱後 還必須考量牙膠針的錐度與根尖根管 5 須在 10-15 秒內以填壓器擠壓 ，以避 塑形錐度接近一致，以達到回拉測試 o 免牙膠溫度降至 42 C 以下。因此建議 （tug back）。(b) 牙膠針尖小於根尖 以四手操作熱牙膠垂直填壓法。(c) 最 孔：部分醫師沒有察覺根管塑形的錯 深牙膠擠壓距根尖孔大於 5 mm：許多 誤，試牙膠針時無法達到治療長度， 醫師使用熱牙膠垂直填壓法僅在根管 因此犧牲牙膠針尖的正確性，使得牙 開口附近擠壓即完成充填，根尖附近 膠針尖遠小於根尖孔，以達到假性的 的牙膠溫度完全沒有升高，這與單牙 工作長度。(c) 牙膠針錐度錯誤：連續 膠針充填無異，是無法緻密充填根管 漸斜的圓錐筒狀的根管塑形並非固定 系統的。研究指出必須以熱源配合填 錐度，一般是根尖 1/3 的根管錐度建 壓器將牙膠擠壓至距根尖孔約 5 mm， 議 0.06 以上，越接近冠部錐度漸小。 其根尖牙膠溫度才能升至 42 oC 以上， 因此部分根管的牙膠針必須以兩塊玻 達到軟化牙膠，獲得較佳材料的控制 11,13 。(b) 牙 ⃤岑 Schilderʣ s Technique? ͑͑捚䜠䵖 3,5 以利正確的擠壓充填 。 1985;59:285-96. (4) 向下填壓力量過大：許多醫師誤認為 4. Marciano J, Michailesco P. Dental gutta-per- 填壓力量愈大，根管充填會更緻密。 cha: chemical composition, X-ray identifica- 事實上牙膠溫度的控制才是關鍵，擠 tion, enthalpic studies, and clinical implica- 21 壓力量最大僅 2.5Ʋ0.4 kgw ，擠壓力 量過程大部分皆小於 2 kgw，不須施 予太大的垂直力量。 tions. J Endod 1989;15:149-53. 5. Chen CH, Shen YK, Hsieh SC. The investigation of gutta-percha temperature and (5) 根管回填產生空隙：常見原因如下： compaction force change when using the (a) 向下填壓牙膠不夠平整，其原因與 vertical compaction of warm gutta percha 髓腔入口修形不是直線與選擇過小的 technique. J Polym Eng （2014 in press）. 填壓器有關。(b) 管壁殘留牙膠阻礙回 6. Lee FS, VanCura JE, Begole E. A compari- 填針頭。(c) 回填針頭沒有接觸向下填 son of root surface temperatures using dif- 壓之牙膠位置。 ferent obturation heat sources. J Endod (6) 充填材過度延伸根管外：(a) 不正確的 1998;24:617-20. 根管塑形。(b) 不正確的試牙膠針（In- 7. Eriksson AR, Albrektsson T. Temperature correct cone fit）。(c) 糊劑置入過多或 threshold levels for heat induced bone tissue 牙膠針與糊劑置入速度過快。(d) 根管 injury: a vital-microscopy study in the rabbit. 填壓過程牙膠溫度不足。(e) 向下填壓 J prosthet Dent 1983;50:101-7. 力量過大。都有可能造成充填材過度 延伸至根管外。 8. Fors U, Jonasson E, Bergquist A, Berg JO. Measurements of the root surface temperature during thermo-mechanical root canal ՃМᝦ filling in vitro. Int Endod J 1985;18:199-202. 1. Schilder H. Filling root canals in three di- 9. Hardie EM. Heat transmission to the outer mensions. Dent Clin N Am 1967;11:723- surface of the tooth during the thermome- 44. chanical compaction technique of root canal 2. Goodman A, Schilder H, Aldrich W. The obturation. Int Endod J 1986;19:73-7. thermomechanical properties of gutta-per- 10. Gutmann JL, Creel DC, Bowles WH. Evalu- cha: IV. A thermal profile of the warm gutta- ation of heat transfer during root canal obtu- percha technique. Oral Surg Oral Med Oral ration with thermoplasticized gutta-percha. Pathol 1981;51:544-51. 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Physical properties of 請問側向填壓法的 臨床注意事項 ? 413 扼ㇻ▪虉ㄟ㷇⊏ Ιǵ໌ਲ਼ᆓш༲ޟਢᐠ 臨床狀況決定可否充填。 ȁȁ 當我們依照標準流程完成根管清創及 修形後，理論上就應該可以進入根管充填階 Πǵਲ਼ᆓш༲ࠉݧཎٱ 段，然而臨床上還需考量病患症狀、牙髓及 ȁȁ無論我們選用的充填方法為何，根管充 牙根周圍病況來決定根管充填時機： 填前的必要條件為：(1) 去除塗抹層、(2) 移 1. 病患症狀 除先前氫氧化鈣藥劑、(3) 充分乾燥根管、 ȁ當 病 患 有 明 顯 的 根 尖 症 狀 、 或 是 急 性 根尖膿腫時，最好先置藥觀察，待急性 (4) 牙膠針（gutta-percha cone）的消毒。 1. 去除塗抹層 症狀緩解後再進行根管充填；根管內持 ȁ塗抹層是根管修形後的必然產物，成分 續有滲出液時，也不宜冒然進行充填， 為牙本質研磨碎屑及有機物質，覆蓋在 以免根尖區壓力升高導致術後症狀突 根管側壁甚至深入牙本質小管，其存留 發，此時處置仍以根管內氫氧化鈣置藥 與否是爭議多年的話題，主張保留的學 為佳。反而牙髓炎時因根管內相對低感 者認為其可提供天然屏障，防止細菌再 染，在時間允許的情況下可以完成根管 度入侵牙本質小管；但其存在會阻撓沖 充填。至於臨床有竇管存在時，病患多 洗液及藥物進入牙本質小管，也會妨礙 無明顯主觀不適，在仔細完成清創步驟 充填材與牙本質的黏著及滲入。此外， 後或可進行根管充填，惟需了解如此的 感染根管內的塗抹層也帶有感染原，以 病例一定存在根管內感染，日後仍需追 除 去 為 佳 。 目 前 建 議 以 1 7 % E D TA 沖 蹤竇管等病癥的癒合狀況，必要時予以 洗、每個根管 1-5 ml、浸泡至少一分鐘， 進一步治療1。 並配合被動式超音波沖洗（passive ultra- 2. 牙髓及牙根周圍病況 ȁ當牙髓診斷是牙髓壞死，根尖牙周組織 sonic irrigation），可有效去除塗抹層3。 2. 清除氫氧化鈣根管藥劑 診斷為根尖牙周炎或是根尖膿腫，表示 ȁ氫氧化鈣雖可殺菌抑菌，但卻不易自根 原根管內感染嚴重。由於根管內感染是 管內清除乾淨，特別是含油質的製劑， 牙髓病變的主因，Trope 等學者證實根管 如：Vitapex，附著力強更難去除，因為 內置放氫氧化鈣一週以上，可以使其內 它的殘留容易影響根管封填劑的性質、 2 游離菌數有效降低 。目前對氫氧化鈣置 強度、及滲入牙本質小管能力，導致日 放是否可以提升根管治療成功率，仍缺 後的滲漏4,5，恆牙並不建議使用。清除氫 乏直接證據與長期研究，一般還是得視 氧化鈣藥劑可利用根尖最大號數（master 341 apical file, MAF）或 patency 根管銼清除根 ISO 根管銼相符。目前在市面上有各種 尖區，並配合 17% EDTA 及被動超音波 不同大小、不同錐度的主膠針販售；然 沖洗是目前臨床上認為最有效的方法。 牙膠針因為質地較軟，製作時不易標準 3. 充分乾燥根管 化，因此同一號碼的主膠針，根尖大小 ȁ沖 洗 液 殘 留 一 樣 會 影 響 封 填 糊 劑 性 質 會允許有 0.05-0.07 mm，錐度的直徑可 及滲入牙本質小管，因此要用多支紙針 7 以有 10% 的差異 。非標準主膠針即利 放到治療長度，並靜置數秒充分吸乾餘 用輔膠針，將其尖端大小利用特殊量尺 液，甚至有建議使用無水酒精做最後沖 gutta gauge 客製。至於輔膠針的大小系統 洗，待其揮發確定乾燥後再進行充填。 和主膠針不同（表一） 8 ，一般而言尖端 4. 牙膠針的消毒 較標準主膠針細、錐度較標準主膠針大 ȁ未 使 用 的 牙 膠 針 是 「 乾 淨 」 的 ， 卻 不 是「消毒」過的，表面仍可能有細菌粘 （圖 2）。 2. 封填糊劑 附，因此在放入根管前，建議使用濃度 ȁ側向填壓法因不需持續加熱，對糊劑的 1% 以上的次氯酸鈉溶液浸泡一分鐘，並 要求較為寬鬆，只要不會對根尖牙周組 6 將表面液體拭乾後使用 （圖 1）。 織造成生物毒害，無論是氧化鋅丁香油 酚類、樹脂類、或是氫氧化鈣類封填劑 έǵө༲ᔆޟݲώڎ 1. 牙膠針 均可使用。 3. 擠針 ȁ側向填壓法需要主膠針及輔膠針：主膠 ȁ常用的擠針可分長柄手持式擠針（hand 針可分為標準主膠針及非標準主膠針， spreader）及指持式擠針（finger spread- 標準主膠針係指尖端大小及錐度與使用 er）：手持式擠針因工作端與施力點不在 同一軸線上，力量控制不當易對根管造 成側方楔形推力（wedging force）導致牙 根縱裂；而指持式擠針因施力點與工作 端在同一直線，較容易控制施力大小， 降低牙根縱裂機率。擠針材質上有不鏽 鋼及鎳鈦器械可供選擇，鎳鈦器械因質 軟，較不易產生側向分力造成牙根縱 裂，也可用於彎度較大的根管（圖 3）。 4. 加熱器 ȁ加熱器與加熱器械是為切除多餘牙膠針 之用，從酒精燈、點火器、到林林總總 電熱式加熱器均可使用，唯需注意溫度 ყ 1ȁ 牙膠針的消毒。使用濃度 1% 以上的次氯酸鈉溶液 浸泡一分鐘，需留意完全浸泡入消毒液，箭號標示 浮在溶液上方的牙膠針屬無效消毒。 342 控制，不要傷害牙齒及牙周組織。酒精 燈使用時一直在燃燒且容易打翻，會增 加診所安全顧慮、並不建議使用。 屚⛞∃■⧺⩢㹤䠓卷〙㹷㊞‚榔虚 ߒΙǺ馬來輔膠針的直徑大小及錐度 σω D3 (mm) D16 (mm) ᓅ࡙ XF 0.20 0.45 0.019 FF 0.24 0.56 0.025 MF 0.27 0.68 0.032 F 0.31 0.80 0.038 FM 0.35 0.88 0.041 M 0.40 1.10 0.054 ML 0.43 1.25 0.063 L 0.49 1.55 0.082 XL 0.52 1.60 0.083 5. 加熱器械 ȁ一般使用填壓器（plugger）。 治療長度，需確定無殘屑堆積根尖區， 當然也有可能是主膠針不夠標準化之 故，可用 MAF 略事修形、或挑選另一支 ѲǵП༲ᔆޟݲᐇհ१ᘈ 同碼主膠針；如果長度過長，則需調整 ȁȁ側方填壓法適用於大多數根管，惟根管 MAF 大小，重新建立根尖抗力形態（re- 彎度過大或不規則形狀根管，往往需搭配加 sistance form），並照 X 光片確定長度無 熱馬來膠以達緻密封填。其操作重點依序分 誤後，再進行充填。 述如下： 1. 選取主膠針 2. 選擇適當的擠針 ȁAllison 等人證明當主膠針在根管內，擠針 ȁ多半參考 MAF 的大小，選擇能夠到達距 能達到距根尖 1mm 時，表示根管修形錐 根尖 1mm 以內的最大號碼，主膠針置 度夠，可以達到優質的充填 。擠針的選 入回抽時希望略有阻力，但無須一定要 擇最重要是要與輔膠針配合，原則上擠 求回拉測試有拽回感（tug back）。除了 針尖端大小及錐度要略大於輔膠針，如 將主膠針外拉之餘也可略施力往根尖方 此才能讓輔膠針確實放進擠針所擠出的 向，確定不會被推出根尖孔。如果未達 空間，避免孔洞（void）產生。 9 343 A B c d b a e ყ 2ȁ （A）不同的主膠針與輔膠針規格 (a) ISO 0.04 #40 號主膠針。(b) ISO 0.02 #40 號主膠針。(c) M 號輔膠針。 (d) FM 號輔膠針。(e) F 號輔膠針。 （B）量牙膠針直徑的 gutta gauge。 A B C ყ 3ȁ ყ 4ȁ （A）手持式擠針。（B）不同長度 #30 號的指持式 擠針。（C）F 號輔膠針。擠針的粗細宜與輔膠針搭 配，以提高充填效率。 側向填壓法依序為：主膠針後放擠針、再放輔膠 針，重複擠針與輔膠針的充填動作，直到達根管口 約3 mm 為止，通常輔膠針置入根管的深度會因根管 的錐度而逐漸減少。 3. 充填步驟 ȁȁ(3) 插入擠針至根尖 1-2 mm 處，力量約 ȁ(1) 將封填糊劑依比例調拌均勻，沾取少 5-7 磅，等同汞齊填壓的力量，並將 量用紙針、主膠針、或乾淨根管銼攜 輔膠針尖端 3-5 mm 薄施一層封填糊 入根管，塗布均勻。 劑備用 。 1 ȁ(2) 主膠針上或不沾、或沾取一薄層封填 ȁȁ(4) 手持式擠針以 180Ʊ 來回轉動、指持 劑慢慢推送入根管到定位，使封填糊 式擠針以 360Ʊ 旋轉慢慢退出根管， 劑或空氣不至推出根尖孔外或形成孔 旋即放入輔膠針，以免牙膠針回彈後 洞。 根管內擠出的空間消失，輔膠針插入 344 屚⛞∃■⧺⩢㹤䠓卷〙㹷㊞‚榔虚 A B C D ყ 5ȁ 以側向填壓法完成根管充填的 X 光影像，充填完成後仍須確實冠部的密封性，以確保治療成果。 時要確定長度到達擠針所製造出來的 不規則區，再重複上述 (3)、(4)、(5) 空間，且尖端沒有捲起；此時若想要 動作。 確定可略略抽回、以手感感覺是否到 拽回感。 ȁȁ(5) 將擠針上的封填糊劑拭淨後再插回根 管，再度擠出容輔膠針的空間，重複 上述的(3)、(4) 步驟直到擠針只能插 入根管開口約 3 mm 左右（圖 4）。 ȁȁ(6) 將 根 管 口 外 的 牙 膠 針 以 加 熱 器 或 加 熱器械切除，前牙宜切到牙齦緣下 1mm，後牙則切至根管口內 1mm， 並以填壓器垂直填壓。如果根管形狀 ȁȁ(7) 如果根管口已有多枝牙膠針，視野受 限，可先切除之，再繼續 (3)、(4)、 (5) 步驟。 ȁȁ(8) 如需預留牙柱空間，也可在此時利用 加熱器械為之。 ȁȁ(9) 將髓腔內多餘的封填糊劑以酒精棉球 擦拭乾淨，以免影響日後贋復或造成 牙齒變色。 ȁ(10) 完成完善緻密的冠部封填以免再度感 染（圖 5）。 非規則錐狀，也可在加熱後重新插入 擠針，利用餘熱軟化馬來膠進入根管 345 A B C D ყ 6ȁ （A）牙位 21 牙髓壞死併根尖牙周炎。（B）以側向填壓法完成根管治療，依稀可見近心側根管。 （C）二年追蹤，病灶範圍縮小。（D）五年後追蹤，根尖周圍恢復健康。 346 屚⛞∃■⧺⩢㹤䠓卷〙㹷㊞‚榔虚 ๖ᇭ 側向填壓法目前仍是國內大多數牙醫院 Braz Dent J 2008; 19:224-7. 校教授的封填方式，其優點是操作相對容 5. Calt S, Serper A. Dentinal tubule penetra- 易、所需器械工具單純、幾乎所有封填糊劑 tion of root canal sealers after root canal 均可適用，過往討論預後的文獻多為側向填 dressing with calcium hydroxide. J Endod 壓病例，其成果顯示預後良好。側向填壓法 1999;25:431-3. 最大的優點就是充填長度較易掌控，不致因 6. Cardoso C, Kotaka C, Redmerski R, Guil- 為加熱馬來膠而改變位置，是比較容易上手 hermetti M, Queiroz AF: Rapid decomtami- 的充填方式。此外，由於側根管或副根管在 nation of gutta-percha cones with sodium 10 X 光的充填影像並非真正的緻密充填 ，因 hypochlorite. J Endod 1999;25:498-501. 此不多強調這種影像的側向填壓法技術仍歷 7. Cunningham KP, Walker MP, Kulild JC, Shull 久彌新（圖 6）。當今充填工具五花八門， PA. Variability of the diameter and taper of 牙醫師可能會追逐影像的完美而擴充設備。 size #30, 0.04 gutta-percha cones. J Endod 然而我們宜謹記在心，影響治療成果的最重 2006;32:1081-4. 要因素是根管清創的完整度、而非根管充 填。 8. Metzger Z, Basrani B, Goodis HE. Instruments, materials and devices. In: Cohen S, Hargreaves KM, eds. Pathways of the ՃМᝦ 1. G l i c k m a n G N a n d Wa l t o n R E . O b t u - pulp. 10 th ed. St. Louis: Mosby Elsevier;2011:243-5. ration. In: Torabinejad M, Walton RE, 9. Allison DA, Weber CR, Walton RE. The in- eds: Endodontics Principle and Practice. fluence of the method of canal preparation 4 th ed. St. Louis, MO: Saunders Elsevi- er;2009:298-321. on the quality of apical and coronal obturation. J Endod 1979;5:298-304. 2. Shuping GB, Orstavik D, Sigurdsson A, 10. Ricucci D, Siqueira JE. Fate of the tissue in Trope M. Reduction of intracanal bacteria lateral canals and apical ramifications in re- using nickel-titanium rotary instrumenta- sponse to pathologic conditions and treat- tion and various medications. J Endod ment procedures. J Endod 2010;36:1-15. 2000;26:751-5. 3. Teixeira CS, Felippe MC, Felippe WT. The effect of application time of EDTA and NaOCl on intracanal smear layer removal: an SEM analysis. Int Endod J 2005;38:285-90 4. Barbizam JV, Trope M, Teixeira EC, Tanomaru-Filho M, Teixeira FB. Effect of calcium hydroxide intracanal dressing on the bond strength of a resin-based endodontic sealer. 347 414 如何有效率的執行單次 根管治療 ? 扼㞝⅟ ԩਲ਼ᆓݽᕛޟᎌᔖ࣏դǻᖝחΰԃ դؚۡԩܖӻԩݽᕛǻ 選擇單次或多次根管治療考量的因素如 4 下： 傳統的根管治療通常是兩次或多次診 1. 牙醫師的臨床經驗和技巧：因為單次治療 療，近十年來因為機械驅動鎳鈦根管銼的應 時間較長，從診斷、麻醉、到完成根管治 用及根管沖洗技術的改進，醫師可以更有效 療，牙醫師必須有效率的執行每個步驟， 率的執行根管治療，使得單次治療愈來愈盛 減輕病患張口和久躺的疲勞。 行。因其便利性，病患可以減少通勤的時 2. 牙齒的狀態：活髓牙或牙髓壞死、根尖區 間，不必施打多次麻醉，和多次使用橡皮 病況、病患的症狀、是否有腫脹或引流的 障，病患對於單次治療的接受程度因而逐漸 情況。 升高。對醫師來說，單次治療減少治療中間 3. 牙齒的解剖構造和複雜性。 牙髓腔滲漏的可能性、降低器械重複消毒滅 4. 診療時間是否足夠完成整個療程。一般建 菌的成本，並且可以立即進行牙柱製作，及 議執行單次治療時，單位時間內只看一位 後續的贋復治療，特別是對影響美觀的前 病患，不要同時看多位病人，避免讓病患 牙，單次治療的時效性比多次治療佔有優 在有橡皮障的情況下持續張口等待醫師。 勢，在美國已經漸漸廣泛應用。 文獻上對單次治療的研究不若多次治療 深入，其適應症見仁見智，理論上最適合單 5. 病患是否有辦法持續張口與平躺較久的時 間，或身體的狀況是否有辦法承擔較長的 治療時間。 次治療的牙齒是沒有感染的活髓（intentional 單次治療和多次治療的醫療品質要求應 endodontic treatment），因為這一類的牙齒 是一致的，不可因為要縮短時間，倉促完成 經由橡皮障的使用，遵行根管治療的基本原 而降低醫療標準。 則，在機械性清潔後以大量次氯酸鈉沖洗， 根管可以維持無菌狀態，以生物觀點來看， ԩݽᕛޟ౩܈ǵԃդӵԩݽᕛႀڗ 是執行單次治療最理想的牙齒。但是以實際 ശσ఼ޟዓమਝݎ 觀點來看，除了急性根管膿腫，病患出現嚴 壞死牙髓，尤其是有根尖病灶的牙齒， 重的腫脹或是有發炎滲透液滲出，根管無法 根管內的細菌即使在適當的清創擴大沖洗 乾燥的牙齒外，基本上若時間、病患、和牙 後，大多仍然難以達到完全無菌的理想狀 齒的狀況允許，大部份的患牙都可以施行單 態。多次治療可以在治療中間放置氫氧化鈣 次治療。 輔助殺菌，以期達到根管充填前較佳的減菌 狀態，文獻上有完整的證據顯示，充填之前 348 ⬑⃤㢘㛗䔖䠓⦆姛✽㲰㧈䴰㹊䟑虚 根管如果是無法培養出細菌的狀況，根管治 10 儀器將沖洗液傳送到根管的深部及攪動沖洗 溶液，以期讓化學清創作用更安全更有效 療的成功率是比較高的 。 單次治療的理念則在於經由機械性清創 能。治療當中可佐以低動力超音波震動沖洗 擴大、大量沖洗、緻密充填後，使根管成為 （passive ultrasonic irrigation）、攪動根管沖 不適合細菌繼續生存的環境，並且藉由根管 洗液的設備（Endo Activator System）或是負 充填材料的抑菌力，讓殘留的少數細菌沒有 壓抽吸設備（EndoVac），輔助清潔機械清 養分和繼續生存的條件（entombing the bac- 創無法達到的解剖構造及殘屑滯留的死角。 8 另外也可嘗試藉由多種沖洗液的使用 teria） 。 單次和多次根管治療的治療準則和臨床 （ 圖 1 ） ， 增 加 清 潔 殺 菌 的 效 益 。 C h l o r- 步驟是一致的。應使用橡皮障，找到並治療 XTRA 溶液為高濃度（full strength）添加有 所有的根管，準確控制治療長度，修形擴大 有表面改性劑（surface modifier）的次氯 清創，沖洗殺菌，緻密充填，放置有效阻隔 酸鈉，可以有效並快速的溶解根管內的殘 預防再次污染的冠部密封，兩種療法要求的 髓（圖 2），是近來受到矚目的沖洗液， 醫療品質是同樣的標準。 Chlor-XTRA 是最高濃度且作用快速的次氯酸 近十年來機械驅動鎳鈦器械的發展，讓 單次治療機械性的清創可以更有效率。近 年來學術界則致力於根管沖洗方面的研究 2 （delivery/agitation system） 。藉由各種輔助 鈉 6 ，惟使用時要特別小心，避免滲入口腔 或推出根尖的意外發生。 除了次氯酸鈉，壞死牙髓併有病灶的牙 齒或是根管再治療的牙齒，可以輔以添加 ყ 1ȁ ყ 2ȁ 各類輔助殺菌的沖洗液。 室溫下 Chlor-XTRA 對組織的溶解力強於次氯酸鈉 （Haaposalo, M. University of British Columbia, School of Dentistry）。 349 ყ 3ȁ 紅色顯示生物膜內死菌的區域，體外實驗顯示 2% CHX-Plus 在殺菌效能上優於 2% CHX。（本資料由廠商提供） 了表面改性劑的 2% Chlohexidine Gluconate 率並沒有差別。接受單次治療的病患，術後 Solution（CHX-Plus），取其殺菌層面廣、 腫脹比例稍稍比多次治療高一些，但並無統 且藥效時間長的優點，特別是針對生物膜 計學上的差別。此外單次治療的病患大多會 （biofilm）內的細菌有良好的殺菌效果 9（圖 在術後使用止痛藥 11 。無論是單次或多次治 3）。最新的沖洗液 QMix 是近期發展的終回 療都應當在完成治療後給予明確的術後須 沖洗液（final irrigant），QMix 不僅有 EDTA 知，用藥指示。 移除根管塗抹層的效果，並且兼具殺菌移除 以細菌微生物的觀點來探討，研究顯示 頑固的生物膜的功效 3 ，這些新的沖洗液代 有病灶的牙齒，在機械清創後，單次治療的 表產業界努力配合學術界研發產品，希望提 牙齒於充填之前以 5% IPI（iodine-potassium- 升醫療的成果；臨床醫師的確多了一些選 iodide）浸泡根管十分鐘，和兩次治療期間 擇，其效應有待時間的證明。。 放置氫氧化鈣的根管，以細菌培養方法比較 根管內微生物，兩種治療方式均可有效的降 ԩݽᕛࡣઃฮᐠོШၶଽ༝ǻԩ 低根管內細菌的量和菌種的數目，沒有統計 ਲ਼ᆓݽᕛڷӻԩਲ਼ᆓݽᕛޟԙђԤ৯ 學上的差異7。 ༝ǻ 350 4,5 單次和多次治療成效相較仍沒有定論 。 研究顯示單次和多次治療在術後七十二 單次治療成效的研究不若多次治療廣泛深 小時，一星期，和一個月後，術後不適的比 入，目前只有兩篇文獻顯示單次治療根尖病 ⬑⃤㢘㛗䔖䠓⦆姛✽㲰㧈䴰㹊䟑虚 灶的牙齒，經過半年至五年觀察，其結果略 綱挈領讓診斷的過程更有效率。 優於治療期間放置氫氧化鈣的多次治療。集 單次根管治療必須讓病患在舒適的狀況 成多個文獻的綜合研究則顯示，多次治療的 下進行，有效持久的麻醉是第一要件，也是 成功率略勝一籌，但是兩者治療成功率的差 最重要的一個步驟。在放置橡皮障之前，再 5 別落在 10% 的範圍內 。大部份研究治療成 施行一次冷測試或牙髓電測試確定患牙已有 效的文獻中能夠落實長期追蹤的病例樣本數 效麻醉、沒有反應後再開始治療1 。一般來 不夠多，病患的回診率偏低，對於成功或失 說，冷測試操作較簡單快速，是一個可以信 敗的定義沒有一個客觀量化的標準，並且受 賴的重要參考。根尖發炎的牙齒則再進行敲 到觀察時間不夠久的限制，研究的效力不盡 診測試，確定牙髓和根尖組織的麻醉程度。 理想，期望將來有更長久的觀察且設計周全 完全麻醉可以減少治療被打斷，無須拆下橡 的臨床研究可以回答這個目前尚無定論的問 皮障追加麻藥的過程，也可以減低病人擔心 題。 麻醉不全的憂慮緊張程度。不易麻醉的下顎 臼齒，慢速注射下顎槽神經（inferior alveolar ԃդӵΙԩᕛแϛԤਝޟஈԩਲ਼ nerve），以 4% articaine with 1:100,000 epi- ᆓݽᕛǻ nephrine 做頰側注射，是已被證實可以增加 有效率的單次治療，是要在一次療程 麻醉成功率的方法 1 。如果牙齒對測試還有 中，順暢的達到最高品質的治療成果，並不 反應，就要追加輔助的注射方式如牙周韌帶 代表節省時間，馬虎行事。因為時間和多種 注射或骨內注射。另外單次治療療程較長， 狀況的限制，執行順暢的單次治療的難度相 麻醉藥的量也要斟酌的加量，讓麻醉效果可 較多次治療高。 以持久到療程結束。 單次治療的效率取決於治療過程的流暢 橡皮障的防漏比多次治療更要加強，時 與否，醫師、助理和病患是完成有效率單次 間一久，唾液容易從牙間滲漏進來，造成污 治療的三個相倚環節。醫師和助理要能舒緩 染。建議不要使用太薄的橡皮障，利用牙線 病患的緊張情緒，讓病患在身心放鬆的情況 確認橡皮障進入牙縫間，放置防漏的封填劑 下，治療的進行會比較順利。可以使用枕墊 在橡皮障和橡皮障夾之間，可以防堵滲漏， 讓病患的身體特別是腰部和頸部有支撐。所 降低導致治療節奏中斷的機會。 有需要的器械設備要準備好，在舉手之間隨 治療長度的決定和控制也是影響效率的 手可得，避免助理或醫師需要起身拿器械的 一大因素，建議併用根尖 X 光影像和根管長 機會。病患也要有較佳的體能與張口能力完 度測量儀，準確掌握治療長度，可以減少反 成較長時間的醫療處置。 覆調整的時間。數位根尖攝影比傳統的 X 光 診斷方面，可以使用市面上的軟體或建 片有即時的優勢，對節省時間很有幫助。攝 立一套完整的初診病歷表，讓病患填寫，有 影的技術也需要加強，達到一次精準的拍攝 效的擷取有用的臨床資訊，訓練牙醫助理了 需要的影像角度。多次無效的攝影，不僅讓 解根管的病理，提問診斷的關鍵問題，先記 病患接受無謂的輻射劑量，也讓治療的流程 錄下來，讓醫師和病患會面之前，已經大概 停滯。 了解病患的身體和牙齒狀況，問診時可以提 使用全新的鑽針和鎳鈦器械，並使用 351 多支手機，減少輪替高速及慢速磨牙手機 ment of permanent teeth: a Cochrane sys- 和替換鑽針、器械的頻率。利用逐步朝下 temic review. J Endod 2008;34:1041-7. （crown-down）的技術讓器械可以在較小 5. Friedman S. Prognosis in the treatment of 機械摩擦力的狀況下，更有效安全的擴大清 teeth with endodontic infections. In: Fouad 創。單次根管治療需要大量的沖洗根管，建 AF ed. Endodontic Microbiology. 1 st ed. 議使用大的針筒（10-20 ml）， 把所有需要 Hoboken: John Wiley & Sons;2009:281- 的沖洗液事先裝好隨時可用。把時間有效的 319. 花在根管內的治療而不是根管外的器械置 換。 6. Haapasalo M. University of British Columbia, School of Dentistry. Comparison of tissue 有效率的單次治療要訣在於事前器械系 統的建立和完善準備，從約診開始一直到治 dissolution capability at room temperature. （Unpublished data） 療完畢給予病患術後須知的過程，醫師和助 7. Kvist T, Molander A, Dahlen G, and Reit C. 理合作無間，有效掌控病患情緒，使醫師的 Microbiological evaluation of one-and two- 臨床經驗和技巧發揮到極致，以期達到最有 visit endodontic treatment of teeth with api- 效率的治療和可預期的醫療結果。在分秒必 cal periodontitis: a randomized, clinical trial. 爭的二十一世紀，生活在工商社會的病患逐 J Endod 2004;30:572-6. 漸難以配合多次的療程、亦不耐冗長的治療 8. Peters LB, Wesselink PR, and Moorer WR. 期，單次根管治療應該會是牙髓病醫療的一 The fate and role of bacteria left in root 個新趨勢。 dentinal tubules. Int Endod J 1995;28:95-9. 9. S h e n Y, Q i a n W, C h u n g C , O l s e n I , ՃМᝦ 1. Reader AI. Taking the pain out of restorative chlorhexidine preparations on biofilm bacte- dentistry and endodontics: current thoughts ria in vitro: a three-dimensional quantitative and theatment options to help patients analysis. J Endod 2009;35:981-5. achieve profound anesthesia. Endodontics: 10. Sjogren U, Figdor D, Persson S, Sundqvist G. Colleagues for Excellence. AAE Winter Influence of infection at the time of root fill- 2009:1-8. ing on the outcome of endodontic treatment 2. Torabinejad M. Root canal irrigants and disinfectants. Endodontics: Colleagues for Excellence. AAE Winter 2011:2-7. of teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1997;30:297-306. 11. Su Y, Wang C, and Ye L. Healing rate and 3. Dai L, Khechen K, Khan S, et al. The effect post-obturation pain of single- versus mul- of QMix, an experimental antibacterial root tiple-visit endodontic treatment for infected canal irrigant, on removal of canal wall smear root canals: A systemic review. J Endod layer and debris. J Endod 2011;37:80-4. 2011;37:125-32. 4. Figini L, Lodi G, Gorni F, Gagliani M. Single versus multiple visits for endodontic treat- 352 Haapasalo M. Evaluation of the effect of tow 415 如何有效率的移除馬來膠 ? 㫙㽠吻 移除馬來膠是根管再治療的重要工作之 膠根管充填。 一。馬來膠的移除方法包括機械法、熱熔法 根管再治療的一般原則，進入根管口 以及化學溶劑法等。機械法又包括手動根管 之前應先將牙冠的齲齒、軟齒質（soft den- 銼，蓋氏鑿鑽（Gates-Glidden drill）、超音 tin）、鬆動填補材及髓腔的舊材料清除乾 波器械、鎳鈦旋轉器械（Ni-Ti rotary file） 淨，可以使用慢速圓頭鑽針（round bur）或 1 等 ， 靈活的搭配使用將能有效率又安全的 超音波器械加以清理，超音波器械快速震動 移除馬來膠。 且噴水的方式是極有效率又安全的清除法， 經過鑑別診斷決定根管再治療後，首先 仔細評估再治療牙齒的 X 光片，甚或需進入 接著再進入根管口。以下依照不同馬來膠充 填情況敘述其移除的方法。 牙髓腔內一探究竟，以確定先前是馬來膠或 非馬來膠充填，馬來膠充填的病例依牙齒先 ΙǵϚጝپጲਲ਼ᆓш༲ 前的充填情況，由易而難分為不緻密馬來膠 若再治療牙齒的根管充填屬於較稀疏 根管充填、緻密馬來膠根管充填及細彎馬來 馬來膠充填（圖 1），馬來膠針之間的封填 A B C ყ 1ȁ （A）上顎右側門齒根管再治療前 X 光片顯示為不緻密馬來膠根管充填，（B）以較大號 H 型根管銼順時旋轉鎖 住，再拉出馬來膠針，（C）完成根管再治療。 353 糊劑不足或已經水解，可先以根管探針在 膠，包括穿出根尖孔的牙膠，一齊拉出根管 根管入口探測其鬆緊度，並挑出表層的牙 （圖 2）。 膠針，依稀疏狀況使用小或中號（#20 或 總之，此種情況單純使用機械驅動工具 #30）手動根管銼器械以順、反時針交替 或手動法快速且有效率；若使用化學溶劑或 轉動前進（watch winding）的動作，側方穿 熱熔法反而使得馬來膠易黏滯於根管，增加 越（bypass）舊有牙膠針，製造一條通道， 取出的困難度。 再以較大號 H 型根管銼順時鐘旋轉，鎖住 （screwed）牙膠針施以側向力量拉出（圖 Πǵၶٹጝ࡙پጲਲ਼ᆓш༲ 1-B），或使用鎳鈦旋轉器械順向旋轉出馬 可先以根管探針在根管入口探測其鬆緊 來膠。若不緻密馬來膠充填且伴有牙膠突出 度並挑出表層的牙膠針，而靠近牙冠部、直 根尖過度延伸（overextension）的情形，更 且較大根管內的馬來膠，可依醫師喜好或器 應使用機械法，經常有機會可以把所有的牙 械的方便性使用以下述方式移除： A B C D ყ 2ȁ （A）下顎左第一大臼齒根管再治療前 X 光片顯示不緻密馬來膠根管充填，遠心根管伴有馬來膠突出根尖（紅色 箭號標示），近心根管伴有斷針（黃色箭號標示），（B）使用機械法把包括穿出根尖孔的大部分馬來膠移除， （C）近心頰側根管穿越斷針，完成清創充填，（D）一年後追蹤 X 光片，病灶癒合。 354 ⬑⃤㢘㛗䔖䠓䮊柳欻ℕ匯虚 1. 機械法：蓋氏鑿鑽順時針旋轉可以把靠 以順時針旋轉動作帶出溶解的馬來膠， 近牙冠部分的馬來膠轉出（圖 3-A）；或 或以紙針吸附軟化的馬來膠。如此反覆 乾震超音波器械（plugger tip S04 或 E5） 操作直到預定的治療長度，且移除的器 軟化、嵌入及帶出馬來膠；或鎳鈦旋轉 械沒有發現馬來膠殘留為止。有的醫師 器械 0.04 或 0.06 錐度的根管銼，轉速 還會使用小號根管銼捲上棉絮，沾透氯 依廠商指示調整，藉由摩擦的方式來軟 仿後進入根管內反覆轉，以擦淨管壁上 2,3 化、嵌入及轉出馬來膠 。 殘餘的馬來膠。 2. 熱熔法： Touch-N-Heat 或者 System B 等 此外，亦可利用鎳鈦旋轉器械的機械法 加熱裝置，加熱後推入根管內，然後停 合併使用化學溶劑法，增加移除馬來膠的效 止加熱，等器械尖端（tip）冷卻後，這時 能 4。 已冷卻的馬來膠會附著在器械上，再將 器械取出以移除附著的馬來膠。 若再治療的牙齒原本馬來膠充填緻密且 已屆根尖孔（flush to apical foramen）或有馬 3. 化學溶劑法：進入根管深部，由於這部 來膠突出根尖，再治療時有可能無法將突出 分的根管較窄且有彎度，建議此部分的 根尖外的馬來膠完全移除，此時根管銼的操 馬來膠使用化學溶劑法移除。此時根管 作應以根管內的徹底清創為主，移除動作不 牙冠部已有空間蓄積溶劑，接著使用注 可過度，以避免導致更嚴重的根尖孔破壞及 射器（syringe）把溶劑滴入根管內，化學 再次的根管過度充填。 溶劑正好滿到根管入口時停止，靜待數 簡而言之，緻密馬來膠充填的根管，牙 秒後，以小號（#15 或 #20）手動根管 冠部、直且較大的部分可使用較快速的機械 銼預彎（precurve），順時針、反時針， 法或熱熔法；根尖部、彎曲且較細的部分較 交替 轉動並前進，穿透舊有馬來膠，再 建議使用化學溶劑法（圖 3）。 A B ყ 3ȁ （A）下顎右第二小臼齒根管再治療前 X 光片顯示上半部不緻密（紅色箭號標示）、下半部較緻密馬來膠根管充 填（黃色箭號標示），以機械方法移除牙根上半部馬來膠，根尖彎曲且較細的部分再以氯仿小心移除馬來膠， （B）一年後追蹤 X 光片，病灶癒合。 355 A B C D E ყ 4ȁ （A）下顎左第一大臼齒根管再治療前 X 光片顯示近心根管細彎之根管充填（黃色箭號標示），（B）使用化學 溶劑移除馬來膠並小心探鑽鈣化根管，（C,D）四個根管盡力清創後完成充填，不同角度之 X 光片。（E）一年 後追蹤，無臨床症狀及病灶。 356 ⬑⃤㢘㛗䔖䠓䮊柳欻ℕ匯虚 έǵಠ᠉پጲਲ਼ᆓш༲（圖 4） 原本又細又彎的馬來膠根管充填，尤其 在中年以上的患者，判斷其第一次根管治療 的封填物，經過再清創及修形，減少根管內 微生物的量，成功的根管再治療仍是可預期 的。 時已有根管鈣化狹窄現象，多發生在下顎大 臼齒之近心根管或上顎大臼齒之頰側根管。 ๖ᇭ 再治療時先用根管探針在根管入口探測，若 對於根管再治療的牙齒須移除馬來膠， 發現根管細、小，而且挑出的馬來膠質硬、 牙醫師應預先充分判讀牙齒的 X 光片，了解 量少，不易深入，首先須盡量挖鑿根管口表 各種方法的優缺點，熟悉其操作的優劣，依 層，使形成一個化學溶劑的儲存槽，滴入足 狀況選擇機械法、熱熔法或化學溶劑法中的 量溶劑後，以根管探針充分攪拌化學溶劑與 一種，或其中的二至三種方式，以期求最有 根管內馬來膠或部分封填糊劑直到作用探針 效率及安全的移除馬來膠。若仍有困難及極 有陷入的感覺，再以小號（#15 或 #20） 限，亦可考慮轉診專科醫師處理。 手動根管銼預彎，順反時針轉動前進帶出軟 化的少量馬來膠，耐心反覆操作，中段根管 ՃМᝦ 更需預彎根管銼，伴隨足量化學溶劑慢慢前 1. Roda RS, Gettleman BH. Nonsurgical re- 進，直到預定的治療長度。此類的牙齒當初 treatment. In: Hargreaves KM, Cohen S, 的根管即狹小彎曲及困難，操作時溶劑滴入 eds. Pathways of the Pulp. 10 th ed. St. Louis: 量要足，充分時間讓馬來膠及封填糊劑軟 Mosby Elsevier;2011:910-4. 化，操作力道適中且預彎根管銼，否則極易 2. Sae-Lim V, Rajamanickam I, Lim BK, Lee HL. 中途形成平台（ledge），導致再也無法下至 Effectiveness of ProFile .04 taper rotary in- 治療長度。此類的根管若使用鎳鈦旋轉器械 struments in endodontic retreatment. J Endod 法亦須伴隨足量溶劑，採用機械合併化學溶 2000;26:100-4. 劑法，方能完成任務；細彎的根管使用鎳鈦 旋轉器械仍有風險，必須謹慎。 綜合整個移除馬來膠的過程，操作者另 3. Bramante CM, Betti LV. Efficacy of Quantec rotary instruments for gutta- percha removal. Int Endod J 2000;33:463-7. 一手拿著紗布，每次器械出來皆反時針旋轉 4. Hülsmann M, Stotcz S. Efficacy, cleaning abil- 將器械螺紋內之馬來膠等物擦拭乾淨，器械 ity and safety of different rotary NiTi instru- 才能再度進入根管。移除到一個階段預備測 ment in root canal retreatment. Int Endod J 量根管治療長度時，可使用 H 型根管銼插 2004;37:468-76. 入測量，因為根管內仍有馬來膠殘存時， H 5. Wilcox LR, Krell KV, Madison S, Rittman B. 型根管銼的螺紋較易在 X 光片上顯現（圖 Endodontic retreatment: evaluation of gutta- 2-B）。 percha and sealer removal and canal reinstru- 目前為止，大部分的研究顯示無論使用 mentation. J Endod 1987;13:453-7. 哪一種方式，都沒辦法將根管內舊有的封填 材料完全移除乾淨 5 。但如果能適當的運用 機械、加熱及化學溶劑等方式來移除根管內 357 416 下顎第二大臼齒的 C 型根管要如何清潔與封填 ? 㫙㽠吻 國人下顎第二大臼齒 C 型根管的機率大 1,2 mm，危險區最薄處甚至只有 0.26 mm，實 約有三成 。C 型根管的牙齒牙根橫切時， 為臨床醫師進行根管修形、擴大或放置牙柱 除了主根管外，具有多處峽狀區（isthmus） 時，必須戒慎恐懼之處。 與鰭狀區（fin）等不易清創的部分（圖 1-A）。牙根縱切時，根管屬於彎曲根管， C ਲ਼ᆓбᏏਲ਼ᆓ఼ഺᇄࡌ༲Ϟݧཎौ 內側壁較薄，中下段常有複雜交通支，特稱 ᘈϷक़ԃή 為 C 型根管系統。對於多數近心、遠心根由 1. 入口修形時 頰側相連的 C 型牙根，危險區位於舌側、靠 一般下顎第二大臼齒根管的入口修形， 近牙根分叉（root furcation）的附近。根管 外形多為四方形。然而必須了解國人下 修形或放置牙柱時，舌側壁是相當容易產生 顎第二大臼齒具有 C 型根管時，其近 切削穿孔（stripping perforation）的位置（圖 心、遠心根連接時多經由頰側相連，因 3 1-B、圖 2），根據 Chai 2004 年之研究 ， 此舌側具有牙根分叉（furcation）的凹 C 型根管系統內側之平均管壁厚度約為0.58 溝。若是髓腔開擴仍採用一般下顎第 A B ყ 1ȁ （A）C 型根管牙齒的橫切面，主根管外有具有多處峽狀區（黑色箭號標示）與鰭狀區（紅色箭號標示）等不易 清創的死角。（B）被拔下的 C 型牙根牙齒，牙根舌面凹溝處發現根管修形產生的切削型穿孔（箭號標示）。 358 ᾚ槝䲻‛⪶压烡䠓 C ⤚㧈䴰嬐⬑⃤㾔䃣厖ⶐ⧺虚 A B C ყ 2ȁ 左下顎第二大臼齒因為出現竇管及根尖病灶接受根 管再治療。（A）術前 X 光片，（B）拆除根柱冠心 後髓腔顯示 C 型根管口，並發現根管口內壁流血及 穿孔（黑色箭號標示），清創後穿孔處以 MTA 修 補，（C）一年後追蹤檢查之 X 光片。 二大臼齒的四方形，鑽針深入舌側面時 分號型，遠心根管與頰根管相連，形成 將容易造成舌側牙根凹溝處之穿孔。因 一個較大、狹長的遠心頰根管口，另一 此，若懷疑此下顎第二大臼齒為 C 型牙 個近心舌根管口，管口較小、較圓（圖 根，建議髓腔開擴時應由咬合面略偏向 3-B），(C) 三個根管口，包括遠心根管 頰側處進入，舌側宜採取保守、探測式 口、頰根管口和近心舌根管口，但清創 修磨，髓腔開擴後底部形狀近似腎形， 後三個分開主根管間部分相連或仍不相 凹面朝舌側，如此可避免舌側牙根分叉 連（圖 3-C）。(D) 遠心與近心兩個大小 處之過度修磨或穿孔。 差不多的根管口（圖 3-D） 4。 2. 確定主根管的數目與位置 3. 測量主根管之長度 C 型根管系統的主根管口（canal orifice） 依照前述，確定主根管的數目與位置後 大致分成 A、B、C、D 四種情形，(A) 連 測量及記錄治療長度。若使用 X 光片法 續 C 型，遠心根管、頰根管、近心舌 測量 C 型根管之主根管治療長度時，計 根管皆相連，形成一片狹長 C 型的根 算長度應較一般牙齒由牙根之最尖端減 管口（圖 3-A），(B) 不連續 C 型或稱 0.5-1mm 的算法保守一些，而採用 X 光 359 A B C D ყ 3ȁ 下顎第二大臼齒 C 型根管牙齒的根管口型態，（A）連續 C 型，遠心根管口、頰根管口、近心舌根管口皆相連， （B）不連續 C 型，遠心根管口、頰根管口相連，近心舌根管口獨立，（C）遠心、頰、近心舌三個分開的根管 口，清創後三個根管部分相連或仍不相連。（D）遠心、近心兩個差不多大小對稱的根管口。 片上牙根之最尖端減 1-2 mm，因為 C 型 主動施力，唯 3、4 號蓋氏鑿鑽可略著 根管系統牙齒根尖孔之位置經常不在 X 力於外壁。接著進行根尖修形，#15、 光片上牙根之最尖端，亦可配合根管長 #20，再回根管入口 1/3 處，使用大號數 度測量儀測量，增加其準確度。 蓋氏鑿鑽修形。經過根尖的修形，會使 4. 根管清潔與修形 建議使用被動退展法（passive step-back 5 360 得根管入口的蓋氏鑿鑽變得容易往下修 形；接著回根尖 1/3 修形，#20、#25。 technique） 或結合鎳鈦根管銼清創主根 經過根管入口的修形，會使得根尖的修 管，根管入口處可先使用蓋氏鑿鑽 2 號 形變得容易些，如此反覆數次，根尖擴 至 4 號（視根管大小）依序修形，但不 大至理想號數（ ʁ#35 ），而大號根管銼 ᾚ槝䲻‛⪶压烡䠓 C ⤚㧈䴰嬐⬑⃤㾔䃣厖ⶐ⧺虚 退展至根管中 1/3，與根管入口 1/3 處漸 到大號數進行清創，再配合蓋氏鑿鑽 2 次下修之根管銼會合，即完成主根管之 號、3 號、4 號修順根管入口，使得根管 修形。其精神在於每次增大根管銼修形 橫切面呈現連續 C 型或不連續 C 型，全 旋轉（reaming）時，不勉強施力，順勢 部修形完成時，每個主根管再使用超音 而為，可避免不當力量所造成的根管偏 波搭配小號數根管銼沖洗一分鐘。 移。每次根管銼交替，皆使用大量次氯 其實由研究得知 C 型根管系統是難以 酸鈉沖洗液沖洗。主根管修形完成後的 完全清創的。或可建議患者接受專科顯 橫切面多為圓形，之後再進行峽狀區、 微鏡根管治療，在顯微鏡下使用超音波 鰭狀區等不規則區修形。欲修形峽狀區 根管銼進行不易接近區域（inaccessible 與鰭狀區等不規則的部分，建議使用垂 area）之清創，可增加其根管清創的完全 直往外銼拉（filing）的動作，根管銼貼著 度（圖 4）。 峽狀區與鰭狀區的方向，由小號數漸次 A B C D ყ 4ȁ 右下顎第二大臼齒因為根尖病灶接受重新治療，（A）術前 X 光片，（B）顯微鏡下 C 型根管在三個主根管清創 後，仍有多處峽區（箭號標示）死角，（C）清創後呈現連續 C 型根管口，（D）完成封填後之 X 光片。 361 A B C D ყ 5ȁ （A,B,C,D）四顆下顎第二大臼齒分別具不同型式 C 型根管系統，根管封填後 X 光片呈現多種面相，峽狀區處 （箭號標示）X 光不透度較低，不似主根管明顯。而其中圖（A）牙齒的近心根管有斷裂器械封填於其中。 5. 封填的方式 顯微鏡輔助根管治療，不確定預後的牙 可以用垂直填壓法，或使用側向填壓法 齒，可先進行臨時贋復處置後追蹤數個 配合加熱器之使用，以增加封填材料進 月，待患齒病灶得到改善後，再完成永 入不易進入區域的機會。但根管治療成 久贋復之製作（圖 6）。而 C 型根管系統 敗的決定點仍在根管的清創修形是否徹 的牙齒贋復時，盡量不要放置牙柱；若 底。封填後 X 光影像可呈現多種面相 不得已需要牙柱，建議使用熱熔法移去 （圖 5）。 馬來膠進行牙柱空間製備，以減少牙根 6. 其他 穿孔之機會。 對於 C 型根管系統牙齒之根管治療， 主根管外具有多處死角，機械性清創有 362 ๖ᇭ 其極限，約診之間可使用氫氧化鈣作為 具 C 型根管的下顎第二大臼齒由於解剖 根管內用藥，以增加根管內組織被溶解 形態的特異，根管治療時從髓腔入口修形、 之機會。尤其再治療的病例，務必建議 治療長度之測量、清創與封填等都有別於一 ᾚ槝䲻‛⪶压烡䠓 C ⤚㧈䴰嬐⬑⃤㾔䃣厖ⶐ⧺虚 A C B ყ 6ȁ 右下顎第二大臼齒因為出現根尖病灶接受重新治療。（A）術前 X 光片，（B）C 型根管無法達到理想治療長 度，顯微鏡下清創亦無法深入根尖彎曲處，（C）根管封填後以臨時牙冠贋復，一年追蹤檢查之 X 光片，病灶縮 小。 般下顎大臼齒，屬於難度較高的根管治療。 2004;30:899-903. 又因為其位置的限制，非手術根管治療失敗 3. Chai WL, Thong YL. Cross-sectional mor- 時並不容易進行根尖區手術，因此臨床上有 phology and minimum canal wall widths in C- 困難及極限時，亦可考慮轉診專科醫師進行 shaped roots of mandibular molars. J Endod 顯微鏡輔助治療，以增加治療勝算的機會。 2004;30:509-12. 4. Chuang FH. Root form and canal anatomy ՃМᝦ of mandibular second molar with C-shaped 1. Yang ZP, Yang SF. C-shaped root canals in root. M.S. Thesis, Kaohsing Medical Univer- mandibular second molars in a Chinese population. Endo Dent Traumatol 1988; 4:160-3. 2. Fan B, Cheung G, Fan MW, Gutmann JL. Cshaped canal system in mandibular second sity, Kaohsing, 1998;44. 5. Torabinejad M. Passive step-back technique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 77:398-401. molars: part I-anatomical features. J Endod 363 417 請問怎樣修補根管破孔 ? 灒⬨䔷 根管治療過程中，根管破孔（perfora- 別，是否該根管已經根管破孔或僅僅只是偏 tion）是另一個臨床上偶爾會發生的問題， 離牙根根管。同時，X 光影像牙周骨質的變 其發生的可能原因與診斷的方法，治療後的 化亦有鑑別效能，是否已有放射透性病灶 預後，及其處置的方法，將一一討論於下。 （radiolucency）產生；牙周囊袋探測（probing depth）有時也能提供情報，通常靠近牙 Ιǵᖝחਲ਼ᆓકЌޟনӰᇄຨᘞ 一般而言，根管破孔可分為病理性或人 1 冠或中段的破孔，日後可能會有較深的牙周 囊袋產生 2 。另外，於臨床治療時，若有突 為性等因素 。病理性的原因常是由蛀牙或 然大量的鮮血流出根管，或以根管長度測量 牙根吸收所造成。人為性的原因則常是在根 儀（apical locator）使用時，立刻顯現已處於 管治療期間，或根管治療後牙柱空間製造 根管長度的測量異常指標位置（圖 1），此 時，人為造成的疏失。 與在長度超過根尖孔時，漸進式的顯現正常 根管破孔的診斷，常從 X 光片上的影 指標再至異常指標位置的情形，略有不同。 像可發現根管的充填物或贋復的牙柱偏離牙 有時也可由紙針血跡判斷破孔的位置（圖 根根管，甚至已經穿透牙周膜。不同角度 2-A,B），但若流血較多（active bleeding）就 所拍攝的 X 光片，可以提供一個重要的判 較難判斷（圖 2-C）。這些皆可作為根管破 A B ყ 1ȁ （A）電子長度測量儀呈現根管長度的測量正常指標位置。 （B）電子長度測量儀在有破孔發生時，根管長度的測量異常指標位置。 364 屚⛞㆝㮲ⅽ婫㧈䴰䧃ⳣ虚 A B C ყ 2ȁ （A）apical perforation（B）middle1/3 perforation（C）active bleeding 破孔發生時，紙針可以為參考指標。 孔臨床診斷的參考指標。 ȁ 立即修補破孔可以減少因發炎反應引起 上皮細胞往下延伸，造成牙周組織破壞 Πǵᖝחਲ਼ᆓકЌǴбᏏও၄કЌࡣޟ Ⴑࡣ 根管破孔修補後的預後，往往與以下幾 個因素有關，分別說明如下： 的可能，同時降低細菌的感染。 4. 填補材料的密封強度（sealing ability of sealing material） ȁ以往有很多的材料用來填補破孔，包含 1. 破孔的位置 銀粉，Super EBA cement，各種不同的 ȁ（location of perforation） 複 合 樹 脂 ， 及 現 今 較 常 被 使 用 的 M TA ȁ根管破孔的位置越靠近牙根尖，則預後 可能較理想。若位於齒頸部（cervical） 3 （Mineral Trioxide Aggregate） 。 另外，相對於以往用來填補破孔的材 或有時甚至於牙根中段三分之一（mid- 料，MTA 具有以下幾個優點： root 1/3），恐伴隨上皮細胞往下延伸 1. 有很好的密封強度（sealing ability），甚至 （epithelial down growth），造成牙周組 破孔處被血所污染，填補 MTA 仍可達到 織的破壞，往往預後就較不樂觀。 不錯的密封效果。 2. 破孔的大小（size of perforation） 2. 有 很 好 的 生 物 相 容 性 （ b i o c o m p a t i b i - ȁ過大的破孔可能造成牙齒結構的破壞， l i t y ） 4 ， M TA 很 少 引 起 牙 根 周 圍 組 織 發 牙齒強度不足，造成贋復處置上的困 炎 及 異 物 反 應 ， 同時會生成類牙骨質物 難，導致該牙預後不佳；同時容易產生 質（cementum-like material）。 破孔填補密封強度不足，再次引起細菌 感染，影響預後。 3. 發生破孔至修補治療的時間 （time of sealing the perforation） 3. 有長期的臨床報告顯示 MTA 修復破孔有 不錯的預後結果。 然而，MTA 也有一些缺點。例如：MTA 價格成本高，MTA 易引起牙齒變色；另外， 365 修補破孔時，MTA 的使用有時須要一些臨 ٽΠ 床的技術練習，若破孔處於牙髓腔以下至牙 三十四歲女性，下顎右側第一大臼齒牙 根尖較難修補時，則須以顯微鏡放大輔助， 根分叉處發生破孔合併頰側輕微牙周膿瘍 此時轉診給專科醫師加以處理，應是較好的 （periodontal abscess）。臨床檢查發現牙根 選擇。此外，若破孔處於牙髓腔接近齒頸部 分叉處有 6 mm 垂直牙周囊袋深度及 1mm 且容易為口水所沖刷汙染時，基於 MTA 的 水平牙周囊袋深度（圖 4-A,B）。在顯微鏡 高成本及較長的硬化時間 5 ，其他的填補材 放大視野輔助下，先以馬來膠完成充填，完 料如：玻璃離子體或複合樹脂等也可列為考 成根管治療，並以 MTA 修復接近齒頸部之 量，只是其預後較難評斷。 破孔（圖 4-C）。一年後追蹤牙根分叉處仍 有 5 mm 牙周囊袋深度（圖 4-D），臨床上 έǵᖝחও၄ਲ਼ᆓકЌޟПݲ 患者無自訴不適，亦未曾有牙周膿瘍再發 根管破孔的臨床修補方式可分為非手術 6 生。 7 性治療 及手術性治療 。若無伴隨嚴重的牙 周破壞且能及時於破孔發生時就加以修補， ٽέ 選擇非手術性治療，往往可以獲得不錯的預 三十八歲女性，下顎左側第二大臼齒 後結果。但若伴有嚴重的牙周破壞（marginal 牙根分叉伴隨牙根尖病灶（圖 5-A）。臨床 bone destruction），則須要合併牙周再生手 檢查並無牙周異常。原懷疑為牙柱製作時 術（bone regeneration），預後往往也較不 引起的破孔，經檢查後診斷為 C 型牙根近 理想。同時，根管破孔發生的位置不同，例 心根管中段 1/3 處發生破孔（圖 5-B）。因 8,9 考慮為 C 型根管，破孔處過大，因而在顯 與牙根管的破孔（root canal perforation）處 微鏡放大視野下以 MTA 修補，及充填全部 理的難易度及預後也有所不同，以下就破孔 的 C 型牙根近心根管。遠心根管則以傳統馬 發生位置的不同病例，舉例加以說明。 來膠充填。惟以 MTA 為根管充填材料時， 如：根岔處的破孔（furcation perforation） 牙根尖的充填常無法達到理想的緻密度（圖 ٽΙ 二十七歲男性，於矯正治療時發現左側 下顎中門齒有牙根尖病灶。經診斷發現齒頸 5-C）。三年後追蹤檢查牙根分叉伴隨牙根 尖病灶癒合，臨床檢查牙周組織仍屬健康 （圖 5-D）。 部發生破孔合併牙根尖病灶（圖 3-A）。臨 床檢查有 5 mm 牙周囊袋深度。將原填補物 ٽѲ 取出後，破孔處以 MTA 修復，並以氫氧化 五十四歲男性，下顎右側第二大臼齒牙 鈣為臨時充填的根管藥劑（intracanal medica- 根分叉伴隨牙根尖病灶，檢查無牙周異常。 tion）（圖 3-B）。待一年後矯正治療結束， 經檢查後診斷為近心根管中段 1/3 處發生破 牙根尖病灶也已癒合（圖 3-C），牙周囊袋 孔（圖 6-A）。考量近心牙根管較細，故在 恢復正常，並完成根管治療。 顯微鏡放大視野下，先以 MTA 修復近心根 管中段 1/3 處發生破孔處，將根管以 25 號 根管銼空出馬來膠充填的空間（圖 6-B）。 366 屚⛞㆝㮲ⅽ婫㧈䴰䧃ⳣ虚 A B C ყ 3ȁ （A） 左側下顎中門齒之齒頸部發生破孔合併牙根尖病灶。 （B） 破孔處以 MTA 修復並以氫氧化鈣為臨時充填的根管藥劑。 （C）待矯正治療完成後，完成根管治療，且牙根尖病灶已癒合。 A B C D ყ 4ȁ （A,B）右側下顎第一大臼齒牙根分叉處發生破孔合併 6 mm 牙周囊袋深度。 （C）先完成根管治療並以 MTA 修復破孔處。 （D）一年後追蹤牙根分叉處仍有 5 mm 牙周囊袋深度。臨床上未曾有牙周膿瘍再發生。 367 A B C D ყ 5ȁ （A） 下顎左側第二大臼齒牙根分叉伴隨牙根尖病灶，檢查無牙周異常。 （B） C 型牙根近心根管中段 1/3 處發生破孔。 （C） C 型牙根近心根管以 MTA 充填修補。 （D）三年後，追蹤檢查牙根分叉伴隨牙根尖病灶癒合。 一星期後，再以馬來膠完成根管充填（圖 紙針、銼針或小棉球將根管口保護好，以免 6-C）。一年半後，追蹤檢查牙根分叉伴隨 根管入口被填補材封住。若是破孔不會導致 牙根尖病灶癒合，臨床檢查牙周組織仍屬正 口水或血污染根管，亦可先將根管充填，再 常（圖 6-D）。 修補破孔。若根管入口修形與清創問題過於 368 綜合以上病例討論，若破孔發生於齒頸 複雜（如：根管鈣化，找不到根管）或破孔 部且無複雜的根管入口修形及清創問題，肉 處於牙髓腔以下至牙根尖較難修補時，須以 眼清楚可見破孔處（圖 3），可嘗試先將破 顯微鏡放大輔助治療（圖 4,5,6），此時建 孔以 MTA 或其他材料，如：玻璃離子體或 議轉診給專科醫師加以處理。於轉診前，建 複合樹脂填補修復。建議填補修復前，先以 議以氫氧化鈣將破孔處暫時填補，可以避免 屚⛞㆝㮲ⅽ婫㧈䴰䧃ⳣ虚 A B C D ყ 6ȁ （A） 下顎右側第二大臼齒牙根分叉伴隨牙根尖病灶，檢查無牙周異常。 （B） 以 MTA 修復近心根管中段 1/3 處發生破孔處，將根管以 25 號銼針空出馬來膠充填的空間。 （C）一星期後，以馬來膠完成根管充填。 （D）一年半後，追蹤檢查牙根分叉伴隨牙根尖病灶癒合。 細菌汙染並有利止血。 所以，充分了解牙齒根管構造，預防勝於治 療，避免錯誤的臨床醫療步驟，導致破壞過 ๖ᇭ 由於科技的進步，MTA 及顯微鏡的臨 床運用，若能慎選病例，早期發現及時修 多的牙齒齒質，造成破孔，應該才是正本清 源之道，也是我們身為牙醫師共同應努力的 課題。 補，不要拖延至嚴重的牙周破壞，破孔修復 的預後成功率，已經大大提高 10 。惟破孔是 ՃМᝦ 否造成過大的齒質破壞，也是破孔修復後， 1. 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J Am Dent Assoc 1977;95:90-5. 418 根管治療過程中器械斷折在根管 中，該如何處置 ? 灒⬨䔷 根管治療過程中偶爾會發生器械斷折在 度不足、摩擦力過大，甚或器械本身出廠時 根管裡，其常發生的原因，根管治療的預 已有瑕疵（圖 1），這些都是造成根管器械 後，其處置的方法，及對病人的責任歸屬問 斷折於牙根內的原因。 題，將一一討論於下。 Πǵਲ਼ᆓݽᕛਢᏢడᘞນӵਲ਼ᆓϱޟႱ Ιǵਲ਼ ᆓ ݽᕛ ႆ แ ϛ Ꮲ డ ᘞ ӵ ਲ਼ ᆓ ϱǴีҡޟনӰ 根管器械的斷折通常是因為臨床使用 超過其機械性結構的限制，例如：根管銼 （file）使用的次數過多、金屬遭到銹蝕、不 當的施力、或過度彎折。此外，如果牙髓腔 入口修形（access open）過於保守，牙根的 根管形態彎曲或高度鈣化，根管清創時潤滑 ࡣ 器械斷折於根管內的預後主要決定於： 1. 在治療中哪個階段發生器械斷折。 2. 治療前牙髓是否已感染壞死及牙根尖的組 織是否感染。 3. 斷折器械可否被移除或者成功繞道（by pass）。 一般而言，只要根管器械於使用前經過 ყ 1ȁ 廠商出產的產品也有可能是瑕疵品，使用前宜注意，以減少器械斷折在根管內。 371 確實的消毒，使用中未經汙染，同時進行根 έǵਲ਼ᆓݽᕛਢᏢడᘞນࡣޟညПԒ 管治療時，使用橡皮障（rubber dam）做好 根管器械斷折於根管內的處置方法，可 隔離及消毒，斷折器械在根管內並不會造成 分為兩種：一為繞道（圖 2），一為將器械 額外的感染。然而，若根管治療過程中器械 移除（如圖 3）。 斷折在根管內，阻礙根管治療的清創，導致 對於無顯微鏡設備的牙醫師而言，繞道 根管中仍有壞死或感染的殘餘牙髓組織，則 是相對較有可能成功的方法，先利用全新的 會影響到根管治療的預後。例如：若斷折器 #8 或 #10 號根管銼（file）嘗試卡入斷折器 械發生於清創初期，該牙齒原本診斷屬牙髓 械與管壁之間的可能空隙，之後注入足量的 壞死併有牙根尖病灶者，此時未能移除或繞 潤滑劑（例如：RC Prep 或 glycerin 等）， 道的器械會影響根管清創的程度，則其預後 加上小心，細心，與耐心，則有機會慢慢鑽 會較令人擔心。但是，如果器械在清創較晚 過原斷折器械卡住的部分。由於這過程涉及 期才斷折，且牙齒原診斷為急性牙髓炎未受 「鑽」的動作，有可能鑽出人為的錯誤通 嚴重感染且無牙根尖病灶者，則該牙預後應 道，因此除了需要一些臨床手感的經驗外， 屬良好。詳細分類討論附於表一。 建議每前進 1-2 mm 就拍攝一張位移水平角 A B C D ყ 2ȁ （A）器械斷折於上顎右側第一小臼齒。（B）插針於根管識別斷折器械的位置並繞道（bypass）。 （C,D）根管完成。 372 㧈䴰㹊䟑懝䮚ᾼ⟷㨿㝆㐧⢷㧈䴰ᾼ虇封⬑⃤埤僽虚 ߒΙǺ根管治療過程中器械斷折之預後比較 ԤฒᐜҪራႤᚔ Ѕਲ਼ᆓᎡԤฒੑࢳ Ꮲడᘞࢲ бᡜЅбਲ਼Ԍ Ԥฒཐีއ ᘞᏢడԤฒ ಋଶܖᙓၾ ݽᕛႱࡣ 有 清創初期 有/無 有 佳 有 清創初期 有 無 不佳 有 清創初期 無 無 尚佳 有 清創完畢 有/無 有 佳 有 清創完畢 有 無 尚佳 有 清創完畢 無 無 佳 無 初期 / 完畢 有/無 有/無 不佳 A B C D ყ 3ȁ （A）器械斷折於上顎右側第二小臼齒。（B）利用根管銼識別斷折器械位置。（C）斷折器械移除。（D）根管 完成。 373 度約 15 度的 X 光片，以判斷是否還在正確 否為醫療疏失，一直受牙醫師同仁高度重 位置內。當成功通過斷折的器械後，仍是建 視。筆者以為依照醫療法八十二條規定「醫 議用新的根管銼將該根管逐漸擴大，繼續完 療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。 成後續步驟。若未能繞道成功，則可參照上 醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害 述討論的預後，委婉告知病人後，再決定下 於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責 一步驟的處置方法。 任」。根管治療的過程中，若能善盡醫療上 當器械斷折後，經判斷其預後屬佳或尚 必要之注意，落實感染防治的醫療行為，做 佳的牙齒，若臨床上無法繞道成功，仍建議 好橡皮障隔離的感染控制，避免使用老舊的 先完成根管充填，再加以追蹤觀察。如經判 器械於彎曲的根管內，降低根管感染之狀 斷預後不佳，應宜考慮將病人轉診至根管治 況，並告知預後情形及可行之後續治療方 療專科醫師繼續治療，嘗試將之移除。 式，必要時予以轉診，即可將病人損害減至 斷折器械的移除，筆者建議對於無顯微 最低。就如上述文章所言，根管治療過程 鏡設備的牙醫師，不宜輕易嘗試，以免導致 中，器械斷折未必造成失敗的預後，自然無 根管破壞更大，而造成更不可逆的傷害。 所謂損害於病人，將故意與過失減至最低， 對於牙髓病專科醫師而言，移除根管內 如此才可減少不必要的醫療糾紛。 的器械，有各種不同的方法與設備。使用顯 微鏡放大，識別斷折器械的位置，是首要的 ՃМᝦЅ۽ժᎧ 步驟。唯有看得到斷折器械，才有將它取出 1. Roda RS, Gettleman BH. Nonsurgical retreat- 的可能。利用顯微放大，確定斷折器械的位 ment. In: Cohen S, Hargreaves KM, eds. 置，再以超音波器械（ultrasonic tip）將斷折 Pathways of the Pulp. 9th ed. St. Louis: Mosby 器械周圍管壁微量削除，創造出些許空間後 Elsevier;2006:982-92. 再以超音波根管銼（ultrasonic file）加水震鬆 後取出，是筆者最常使用的方法。 器械的大小、長度與斷折的位置會決定 2. Torabinejad M, Lemon RR. Procedural accidents. In: Walton RE, Torabinejad M, eds. Endodontics: Principles and Practice. 4 th ed. 移除的困難度。越粗越長的器械越難處理， St. Louis: Saunders Elsevier;2009:322-39. 器械留滯在根管彎曲處或靠近根尖者，移除 3. Crump MC, Natkin E. Relationship of broken 時較為困難。如何在取出器械與保存牙齒硬 root canal instruments to endodontic case 組織結構中達到一個平衡，筆者認為是另一 prognosis: a clinical investigation. J Am Dent 個考量的重要課題。若為取出斷折器械而磨 Assoc 1970;80:1341-7. 損大量的牙齒結構，致牙齒結構過於薄弱而 4. Cohen S, Schwartz S. Endodontic complica- 無法保留或預後不佳，實為不智之舉。此 tions and the law. J Endod 1987;13:191-7. 時，根尖區手術就可考慮為另一個治療的處 5. Zinman EJ: Endodontic records and legal re- 置方法。 sponsibilities. In: Hargreaves KM, Cohen S, eds. Pathways of the Pulp. 10th ed. St. Louis: Ѳǵਲ਼ᆓݽᕛਢᏢడᘞޟӈᘪ឴ 根管治療過程中，器械斷折於根管內是 374 Mosby Elsevier;2011:389-450. 419 牙髓生病但牙根尚未發育完全的 牙齒該如何處理 ? 扼ㇻ▪ 當臨床上遇到牙根尚未發育完全，卻因 外傷或是齲齒侵犯造成牙髓發炎、牙髓壞 性，維持其正常生理功能，讓牙根繼續發育 完全。 死，甚至根尖牙周發炎的患齒時，我們希望 面對這類病例時，必須先掌握正確診 治療的結果除了減緩病人的症狀外，更希望 斷。對於尚未發育完成的牙齒，現今常用於 透過治療讓牙根能繼續發育完成。因為較薄 臨床診斷的工具無法正確反應牙髓的狀況， 的根管壁及較短的牙根，牙齒日後斷裂的可 無論是電髓活性測試或冷、熱測試等牙髓診 能性相對於發育完全的牙齒來得高出許多。 斷的工具對於此類牙齒均無法告訴我們太多 此外，對於牙根剛發育完成，但牙根管壁仍 的訊息，僅能做為參考。診斷另一重要的依 然較薄弱的牙齒，維持牙髓的活性使牙本質 據是：牙科病史及疼痛的臨床症狀，如：患 能持續生長堆積，讓牙根能承受正常咬合力 者疼痛的模式、持續疼痛時間及其間隔、為 而免於斷裂。因此對於一個年輕的牙齒而 誘發性疼痛或是自發性疼痛、咬合時是否會 言，暫且不論其牙根封閉完全與否，維持其 引發疼痛、及觸診或敲診是否會疼痛等等。 牙髓的活性是有相當的助益。 此疼痛病史必須仔細詢問並詳實記載，為診 當外傷或齲齒侵犯造成牙釉質、牙本質 斷的重要依據及日後追蹤的評比標的。臨床 的破壞時，會引發牙髓的防禦機轉，此防禦 診斷是依據臨床症狀，部分反應出牙髓發炎 機轉包含了牙髓免疫系統啟動，修復性牙本 的程度，但卻不能告訴我們牙髓組織是否已 質形成沈積於牙髓腔內側等等。但是這個過 經完全壞死。而牙根是否能繼續生長發育取 程所引發的發炎反應會造成臨床上程度不一 s root sheath 的活性，目前並無 決於Hertwig’ 的症狀，根據臨床症狀我們將之區分成可逆 任何臨床診斷工具能告訴我們這個資訊。根 性牙髓炎、不可逆牙髓炎、或牙髓壞死，而 據許多文獻臨床報告顯示，即使診斷為牙髓 當根尖外牙周組織也受到發炎反應侵犯時， 壞死合併根尖牙周炎的患齒，依舊可以透過 可能以根尖牙周炎或膿瘍表現。這些症狀多 治療而讓牙根繼續發育完成1（圖 1）。 半疼痛令人難以忍受，許多患者因而尋求治 基本上治療的重點原則在於：移除已 療，牙科治療多以移除牙髓組織的根管治療 存在的細菌並避免細菌滲入。1965 年 Kake- 術式解決問題，但發炎反應是牙髓組織進入 hashi 等學者所做的研究常被引用於細菌與根 修復前所必經的過程。我們如果能透過適當 尖發炎病灶的關聯 2 ，這個研究中也提供給 的治療，使發炎的牙髓組織不再持續受感染 我們一個相當有用的訊息：當沒有細菌存在 威脅，並使牙髓組織轉而進入修復的機轉， 時，牙髓是具備修復能力，造牙本質細胞能 便有可能使未發育完全的牙齒保存牙髓活 形成修復性牙本質覆蓋於牙髓暴露處。而在 375 4-month A B initial C E 10-month 25-month D 30-month ყ 1ȁ 十一歲病患牙位 35，經檢查診斷為：牙髓壞死與急性根尖膿腫。（A）為治療前影像；依照本文表一處理原則治 療。（B）為治療後四個月，可見到牙根繼續發育，根尖組織癒合。（C）為十個月追蹤檢查。（D）為二十五 個月追蹤檢查，此時牙根發育完成，根尖明顯鈣化，患齒對電髓測試及冷測試無反應。（E）為三十個月追蹤檢 查，牙根約一半已經完全鈣化。 376 䏨汢䚮䝔⃕䏨㧈ⶩ㢹䠋剁ⴛ⋷䠓䏨烡封⬑⃤埤䖕虚 未發育完全的牙齒中，牙髓組織在較大的根 們知道只要有具分化能力的細胞、組織生長 尖開口處能有充分的血液循環，並有較多的 所需的支架（scaffold）與生長因子（growth 具有分化能力的幹細胞（stem cell）存在， factor）就能夠有組織再生的機會。治療基本 此時牙髓深具修復的潛力。以目前所發表眾 流程如下（表一）： 多的病例研究報告所累積的知識經驗，隨著 1. 臨床檢查與診斷完成。 組織再生醫學知識的進展與材料的進步，我 2. 確實做好感染防治步驟、使用滅菌完全 ߒΙǺ根尖尚未發育完全卻需要進行根管治療之牙齒，臨床處理流程表 бਲ਼ۦҐีׇىӒϞбᏏ бᡜᚽԫ ਲ਼Ԍбںᖙᅺ ฒݲඈনбᡜއ ਲ਼Ԍбއںʏਲ਼Ԍғல ᐜҪራႤᚔ ಋଶᢇᏏǴᡜᘗ ᐜҪራႤᚔ ಋଶᢇᏏǴᡜᘗ оσ໔ 2.5-5% NaOCl ࢿ؟ ಋଶᚽԫಢᙑǴԤਝХՖ оσ໔ 2.5-5% NaOCl ࢿ؟ ਲ਼ᆓኴΰఱϽ໗ᏘǴ оᖝਢ༲၄ਟᡜο ࡌഖ ԤਝХՖ 1-2 ໊ࡣӱຨǴ Ԥᖝޑח 1-2 ໊ࡣӱຨǴ ฒᖝޑח MTA ᙭ᇐǴᕆෝ౨ညܻΰǴоᖝਢ༲၄ਟᡜοጝࡌഖ ጂۡ MTA ϽǴ໌ࡣ៉ඈݽלᕛ 377 之治療器械。 3. 隔離消毒 牙髓組織上約數分鐘後將棉球移除，必 患齒以橡皮障完全隔離，並以碘酒及 要時可以重複此步驟。建議不要使用 6% 70% 酒精消毒牙齒表面。其目的在於避 的次氯酸鈉，因為對於幹細胞的傷害較 免將外在的細菌帶入牙髓腔。 大4，1.5% 次氯酸鈉已具有一定的殺菌力 4. 移除齲齒 5 且對細胞不會有太大殺傷力 。 將所有齲齒移除，不建議在這種術式時 有效控制出血是治療成功一個重要的 使用蛀牙顯示劑，因為蛀牙顯示劑是顯 步驟，若無法有效控制出血表示表層牙 示鈣化較不完全的牙本質（less mineral- 髓屬於嚴重發炎狀態，必要時必須移除 ized dentin），並非感染牙本質（infected 牙髓腔內或是根管內部分牙髓組織。但 dentin） 3，因此在 DEJ 處健康牙本質及近 是盡可能保守不觸及可能尚具活性的牙 牙本前質（predentin）礦化程度較低的牙 髓，也就是僅移除不出血之壞死組織及 本質均有可能被染上顏色因而被過度移 無法控制出血之嚴重發炎牙髓組織。 除。由外圈開始將細菌感染的齒質完全 此外，不建議對根管壁進行移除牙本質 移除，最後才進入移除較接近牙髓處的 的修形動作，因為根管銼於寬大的根管 牙本質，建議以慢速手機利用 2 或 4 號 中發揮不了清創的功能，又可能移除過 圓形碳鋼磨針小心移除齲齒，並盡量保 多組織，所以宜盡量避免。次氯酸鈉溶 留健康的齒質。必要時在即將進入牙髓 液具有溶解組織的能力，以大量次氯酸 腔時更換新的鑽針以避免將細菌帶入。 鈉沖洗與浸泡亦可達到清創的目的。 5. 入口修形 EDTA 處理過的牙本質表面有利於細胞貼 以高速手機及圓形鑽針進行，而後可以 6 附生長 ，此外 EDTA 可以釋出牙本質中 輕輕移除表層壞死牙髓組織，如有需要 對於細胞分化生長有幫助的生長因子， 可以再移除發炎無法控制出血之牙髓。 在次氯酸鈉後可以使用 17% EDTA 進行 若牙髓腔已經暴露出後卻無任何出血的 沖洗，然後將 EDTA 沖淨即可。 組織，則表示此區域的組織已經壞死， 7. 根管內置藥 設法以次氯酸鈉（NaOCl）沖洗或浸泡清 臨床診斷為根尖膿瘍時，可於根管內置 除殘餘壞死組織。 放氫氧化鈣或是抗生素，若有美觀上的 6. 去除根管感染 378 議以棉球沾生理食鹽水、輕壓在出血的 考量時，建議使用氫氧化鈣，至於抗生 控制感染可以透過沖洗與根管置藥，兩 素使用與否請參照 236 頁第 308 篇， 者選擇的原則是有殺菌效用並對幹細胞 2013 年 Hargreaves 根據所做的數個實驗 與生長因子傷害最小。 所得的結論：建議使用氫氧化鈣作為根 以 1.5-2.5% 次氯酸鈉大量沖洗與浸泡， 管置藥的第一選擇7。 透過次氯酸鈉具有殺菌作用達到移除細 氫氧化鈣置放深度建議淺於根管內出血 菌的目的，此外次氯酸鈉能夠溶解組織 點的深度約 2-3 mm，當臨床症狀消失， 有助於移除壞死組織。當牙髓處於嚴重 即患者的膿瘍獲得控制、無任何軟組織 發炎狀態會呈現大量出血難以控制，建 腫脹、根管無滲出膿液時，表示急性症 䏨汢䚮䝔⃕䏨㧈ⶩ㢹䠋剁ⴛ⋷䠓䏨烡封⬑⃤埤䖕虚 狀已獲得控制，便可以使用 MTA（Min- MTA 至少需要四小時硬化，在下次約診 eral Trioxide Aggregate）進行封填。2002 時將濕棉球移除，並以玻璃離子體或樹 8 年Andresen 等人的研究 指出長期置放 脂填補，將髓腔入口處完全緻密充填避 氫氧化鈣可能會增加牙根斷裂的風險， 免細菌侵入，只要有任何冠部滲漏，治 因此治療的策略趨向於：以氫氧化鈣控 療的失敗是可以預期的。 制急性期，症狀緩解後便以 MTA 完成 11. 追蹤 治療。若臨床診斷為根尖牙周炎或是正 此類患者必須進行規律的追蹤檢查，建 常根尖組織時，此時無需置放氫氧化 議追蹤時程為：治療後六週、六個月、 鈣，在移除細菌感染及有效控制牙髓出 一年，而一年之後的追蹤檢查可以與患 血後即可進行下一步驟。 者定期的牙科潔牙照護療程互相配合直 8. 誘導根管內血流 （creating intracanal bleeding） 到牙根發育完整為止，可能需要一至三 7 年 。每次檢視項目包含：牙髓活性反 大多數國外文獻報導的治療步驟建議 應、有無臨床症狀，牙根發育是否持續 均包含了此步驟，但是在台灣最初成功 進行，根尖周圍是否健康，牙齒填補物 的臨床病例研究發現並不需要此步驟。 是否完整等。拍攝角度正確的 X 光片是 因此這個步驟是否必要是值得討論的， 必要的，有助於評估牙根發育的狀況及 因為流入根管中的血液所帶入的細胞、 根尖牙周健康程度等（圖 2,3）。 生長因子、及提供細胞生長的支架作用 是否真如我們預期，需要更多實驗證據 ๖ᇭ s root 支持。而牙根的生長需要 Hertwig’ 在面對這類患齒時，正確的診斷及評估 sheath，當將器械刻意去刺激根尖外的 其牙髓復原的可能性是較為困難的部分。臨 組織造成出血，可能會過度傷害此區的 床醫師在治療過程中透過牙髓出血狀況是否 細胞，反而阻礙修復生長。因此目前我 能有效控制，反映出牙髓的發炎程度是目前 們治療程序並沒有包含這個步驟。 較可行的判斷方法。而 MTA 其生物相容性 9. MTA 封填 佳，具有良好的封閉能力可以阻擋細菌侵 以 MTA 將牙髓暴露之表面完全覆蓋， 入，同時能誘導牙髓組織形成牙本質，其所 若可行的話，深度盡量達到 3 mm 為 形成的修復性牙本質結構完整優於氫氧化 佳，可以有較理想的封閉效果避免細菌 鈣，是目前較為理想的治療材料。對於這類 再次滲入；之後，於 MTA 上置放濕棉 病例，目前仍有一些治療方式是有不同論點 球並以臨時填補材料進行緻密封填。 的，需要更多研究告訴我們正確的方向，但 MTA 的壞處在於可能會導致牙冠變色， 我們有機會能保留最多齒質，保留最多牙髓 即使是使用白色 MTA，因此必須術前先 組織，並以適當的材料封填避免細菌再次侵 告知這個風險。但是迄今 MTA 是成功 入，應可達到相當良好的治療成果。 率最高的材料，因此仍是目前我們治療 時的唯一選擇。 10. 玻璃離子體或樹脂填補 379 A B C D ყ 2ȁ 十三歲病患牙位 35，經檢查診斷為：牙髓壞死與急性根尖膿腫。（A）為治療前影像。（B）為氫氧化 鈣治療兩週後以 MTA 根管充填。（C）為八個月追蹤檢查。牙根持續發育，根尖根管壁增厚。（D） 為二十一個月追蹤檢查，患者正接受矯正治療，其後第一大臼齒牙根有吸收現象。 A B C D ყ 3ȁ （A）十一歲男童牙位 35 遠心頰側膿腫。（B）診斷牙位 35 為牙髓壞死、慢性根尖膿腫。（C）經處 置、臨床症狀緩解後以 MTA 完成封填。（D）術後五年根尖口關閉、根管鈣化閉鎖、牙根長度無明顯 增加。（感謝闕玲惠醫師分享病例） 380 䏨汢䚮䝔⃕䏨㧈ⶩ㢹䠋剁ⴛ⋷䠓䏨烡封⬑⃤埤䖕虚 ՃМᝦ 1. Chueh LH, Ho YC, Kuo TC, et al. Regenerative endodontic treatment for necrotic immature permanent teeth. J Endod 2009;35:1604. 2. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats. 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Dent Traumatol 2002;18:134-7. 381 聽說壞死的牙髓組織還能再生， 請問是如何辦到的 ? 420 杤䕁㉯ 組織的再生，是二十一世紀醫療研究 6.8-14.2 歲、平均年齡為 11.1 歲、中數年齡 的顯學之一。牙髓的再生研究（regenera- 為 10.9 歲 5。另一篇也是蒐集台灣地區的病 tive endodontics）可溯至 1960 年代初期 Dr. 患為主的統計文獻資料顯示病患的年齡 7-13 Nygaard-Östby 開始對壞死牙髓血管再生一 6 歲、平均年齡與中數年齡為 10 歲 。總結這 系列的研究 1 。經過近半世紀的醫療演進， 些資料顯示，年幼病患的牙髓組織即或臨床 當然已今非昔比。目前對於「牙髓再生」是 診斷已屬壞死、仍有復原的能力，很可能是 指依生物醫學的論點，讓受傷的牙本質、牙 利用原有牙髓組織的殘餘結構，完成不可能 根結構以及牙本質-牙髓複合體（pulp-dentin 的任務。推究這類病例得以成功的可能原因 2 complex）得以被替換的步驟 。牙髓病學界 如下5： 自 2007 年起緊鑼密鼓的探討此主題，目前 1. 牙髓活性無法確實判斷 牙髓的再生研究已是牙科基礎醫學深入鑽研 (1) 孩童在牙科診療環境下，對於外來刺 的領域之一。根據美國牙髓病學會（American Association of Endodontists）於 2013 年發 激的反應難以客觀正確評估。 (2) 正在萌發的牙齒對於電髓或溫度等活 表的聲明顯示此療程將於 2014 年正式納入 3 專科醫師的訓練課程 。 性測試的可信度不高。 2. 快速的破壞 一如所有的組織工程原理，誘發牙髓的 (1) 寬大的根管與根尖口提供感染物質、 再生需要有幹細胞（stem cell）、生長因子 細胞激素與組織破壞酶快速的進入根 / 形態素（growth factor/morphogen）與支架 尖區。 （scaffold），在正確的空間層疊架構中才可 (2) 年 幼 病 患 的 皮 質 骨 較 薄 、 海 綿 骨 較 3 能完成 。惟目前基礎研究的成果尚無法進 稀疏，病變因而容易在X光影像中呈 展到適用於臨床的步驟，意即無中生有的再 現。 4 生步驟並未成熟 。 然而，臨床上確實可見已診斷壞死的牙 髓組織、受感染的根尖區病變、發育未完全 3. 迅速的癒合 (1) 年幼的病患復原能力較佳。 (2) 牙髓組織雖有病變、但或許尚有部份 的牙根，經處理後根尖區病變消失、牙根 繼續生長，這似乎也是一種牙髓組織再生 存活、並未全然壞死。 (3) 孩童受到較佳照顧，及早發現、及早 的現象。早在 1966 年已有文獻發表此類病 治療，復原因而較好（圖 1）。 例報告 4 ，台灣地區多位牙髓病醫師曾蒐集 二十三個病例，資料顯示這些病患的年齡 382 文獻上針對上述現象亦提出不同的假 7 說： 刌尹⩭㴊䠓䏨汢仓俣戓劌⌜䚮虇屚⛞㞾⬑⃤愵⎿䠓虚 A B C D E F G ყ 1ȁ （A） 十歲男童右下牙痛兩天後腫起求醫。 （B） 牙位 44 診斷為齒中突（dens evaginatus）、急性根尖膿腫、牙髓狀況不明、疑已壞死。 （C） 經處置、髓腔開啟後膿血大量流出。 （D）一個月後軟組織早已痊癒。 （E） 初診 X 光影像。 （F） 治療後一個月，根尖區病變逐漸改善。 （G）治療後七個月後根尖區病變幾近痊癒、牙根快速鈣化生長。 383 10 1. 牙髓組織已壞死，恰當的臨床治療產生具 示如此的結果應該也適用於人類的牙齒 。 有功能的牙本質-牙髓複合體，讓牙根得 分析牙根硬組織繼續生長，解釋這些病例 以繼續生長。 的臨床，有下列五種可能形態 ： 6 2. 牙髓組織已壞死，復原來自 牙 周 膜 的 細 胞，不是牙本質-牙髓複合體的再生。 3. 牙髓組織僅部份壞死，臨床的處置是一種 1. 根管壁增厚、牙根生長完成（圖 2）。 2. 根 尖 口 關 閉 、 牙 根 長 度 無 持 續生 長 （ 圖 3）。 深幅度的斷髓處置，剩餘的牙髓組織復原 3. 牙根持續生長、根尖口尚無關閉現像。 後接續了牙根的生長。 4. 根管嚴重鈣化閉鎖（obliteration）（圖 4）。 ȁȁ依組織再生研究的發現及臨床觀察以第 二及第三假說較為可能。然而，由於這些現 5. MTA 與根管之間出現硬組織生長、形成阻 隔（圖 5）。 象僅屬臨床病例，仍需更全面的基礎研究。 臨床治療方式也隨著相關資訊的揭露、 有限的動物實驗結果顯示牙根裏面所再生的 尚在演變中。有關目前臨床相關步驟請參閱 8,9 硬組織較似牙骨質或骨質 ，2014 年文獻顯 375 頁第 419 篇。 A B C D ყ 2ȁ （A） 十歲女童牙位 35 頰側腫脹、出現竇管。 （B） 診斷：牙髓壞死、慢性根尖膿腫。 （C）經處理八個月後，根尖區逐漸恢復為正常組織，牙根亦繼續生長。 （D）追蹤九年牙根生長完成、根管壁增厚、根尖區呈現緻密性骨炎，可能為牙髓曾發炎感染的後遺症。 384 刌尹⩭㴊䠓䏨汢仓俣戓劌⌜䚮虇屚⛞㞾⬑⃤愵⎿䠓虚 A B C D ყ 3ȁ 十歲女童，牙位 35，經檢查診斷為：牙髓壞死與慢性根尖膿腫。 （A） 治療前影像。 （B） 四個月後根尖區病徵逐漸緩解。 （C）治療後六個月，完成 MTA 與複合樹脂封填。 （D）治療後五年追蹤，牙根長度沒有增加，根管壁增厚鈣化，根尖區組織完整。 （感謝徐永儀醫師分享病例） 歸納文獻上的臨床病例，上述療程或有 11 療步驟的機轉、完整的扣緊治療環節，才可 下列的困擾 ： 能幫助病患獲得可能的最佳醫療照顧。此 1. 牙齒變色，使用根管殺菌藥劑若含 mino- 外，對於每個病患尚須提供長時間的追蹤， cycline，可能會牙冠呈現變；使用 MTA 也 必要時修正治療方式，才能掌握治療成果。 有此風險（圖 6）。 2. 治療次數增加。 3. 牙根的生長結果無法預估。 4. 根管不易引發血流（部分醫師視此為必要 步驟）。 5. 根管過度鈣化。 ๖ᇭ 臨床上經判斷為牙髓壞死的牙齒，在適 當的處理後根尖區病變消失、牙根繼續生 長，此成果雖然令人振奮，但是目前這現象 絕大多數僅表現在年幼患者發育未完全的恆 臨床經驗也顯示不是每個病例都可達到 牙。普遍性壞死牙髓的再生是今日組織工程 預期成果，因此牙髓再生的處理仍須步步為 學的努力方向之一，截至現階段尚待研究者 營，謹慎與病患家長溝通，清楚了解每一治 實驗的突破。 385 B A C E ყ 4ȁ （A） 十一歲男童牙位 36 急性牙疼，急診處理後轉診。 （B） 診斷為牙髓壞死併根尖區病變、髓腔可見感染跡象。 （C）移除齲齒、清洗壞死組織、消毒牙髓腔。 （D）放置 MTA 後以複合樹脂補綴治療。 （E） 四年追蹤顯示根尖區健康況良好、牙根壁增厚、近心側根管呈現明顯過度鈣化。 386 D 刌尹⩭㴊䠓䏨汢仓俣戓劌⌜䚮虇屚⛞㞾⬑⃤愵⎿䠓虚 A B C D ყ 5ȁ （A）十一歲女童牙位 44 於矯正期間發現根尖區病變。（B）診斷牙髓壞死，進行再生療法。（C）三年後牙根 壁逐漸鈣化、根尖區復原完好，髓腔充填物與根管之間顯示鈣化組織（箭號標示），牙位 45 亦出現相似病況。 （D）牙位 45 治療後十五個月追蹤，根管持續鈣化、根尖區組織修復良好、髓腔充填物與根管之間亦出現鈣化 組織（箭號標示）。 A B C D ყ 6ȁ （A）十二歲男童牙位 45 因齒中突破損引發牙痛，診斷 為牙髓炎、牙根生長未完全。（B）經緊急斷髓處理， 氫氧化鈣及白色 MTA 覆蓋。（C）三年九個月後追蹤牙 根生長趨完整，髓腔充填物與根管之間呈現鈣化組織厚 度增加（箭號標示）。（D）牙冠受 MTA 影響變色。 387 ՃМᝦ 1. Nygaard-Östby B. The role of the blood rigation plus triantibiotic intracanal dressing clot in endodontic therapy. An experimen- in dogs’teeth with apical periodontitis. Oral tal histologic study. Acta Odontol Scand Surg oral Med oral Pathol Oral Radiol Endod 1961;19:324-53. 2010;109:779-87. 2. Murray PE, Garcia- Godoy F, Hargreaves 10. Becerra P, Ricucci D, Logbin S, Gibbs JI, Lin KM. Regenerative endodontics: a review of LM. Histologic study of a human immature current status and a call for action. J Endod permanent premolar with chronic apical ab- 2007;33:377-90. scess after revascularization /revitalization. J 3. AAE Position Statement. Scope of endodontics: regenerative endodontics. 2013 11. Nosrat A, Homayounfar N, Oloomi K. 4. Hargreaves KM, Law AS. Regenerative Drawbacks and unfavorable outcomes of re- endodontics. In: Hargreaves KM, Cohen S, generative endodontic treatments of necro- th eds. Pathways of the Pulp. 10 ed. 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Revascularization and periapical repair after endodontic treatment using apical negative pressure irrigation versus conventional ir- 388 Endod 2014;40:133-9. 421 根管治療時牙齒出血或有滲出液 無法吸乾，該如何處理 ? 杤䕁㉯ Ιǵବᄇਲ਼ᆓݽᕛਢюՖޟ౪ຫǴ࿋ ϞࡨӑХՖǵՄրᘞюՖᘈǵӔ ᒗׇԙਲ਼ᆓݽᕛ៉ࡣޟည 縮；惟使用時宜留意病患是否有嚴重心血 管疾病病史2（圖 1）。 2. 氫氧化鈣粉末–以足量粉末覆蓋出血點， 堵住微血管，幫助止血。 止血 一般以壓迫止血；對於較接近髓腔的出 血，使用乾棉球、或沾生理食鹽水、或沾次 氯酸鈉溶液均可 1 ，視出血速度、耐心等候 2 一至十分鐘、多可有良好成效 。較深部的 3. Ferric sulfate–讓蛋白質凝固，堵住微血管 3 的出血 。 4. Aluminum chloride–凝固蛋白質，促進血管 收縮。 出血或較嚴重者，血液仍會自棉球旁滲出， 5. Formocresol–可固定組織3。 此時可將小棉球更深壓入髓腔內或根管口， 判斷出血點 或增加壓迫的棉球數目、不宜急躁的寬心靜 1. 治療前的診斷 待；若仍未能止住，則可考慮使用下列藥物 (1) 牙髓診斷：原本牙髓的診斷可以立即 協助止血： 幫助評估現況。當診斷是牙髓發炎， 1. 含腎上腺素的藥劑或棉球，幫助 血 管 收 基於發炎時即有局部較多微血管擴張 ყ 1ȁ 含腎上腺素的乾棉球，可幫助血管收縮，達到快速止血效果，可用於牙髓腔內止血或根尖區手術，惟目前台灣並 無進口。 389 的事實，很可能會在斷髓步驟初期時 口、或牙根側壁破孔導致；亦可能尚 血流較多。如果診斷是正常牙髓組 有殘髓，源於根管長度測量過短、或 織，治療時必定已有局部麻醉劑裏的 有其他根管尚未處理、或是牙根有被 血管收縮，除非是年輕的牙齒、有寬 吸收的狀況。可於止血後用紙針（pa- 大的根管及牙髓組織與根尖開口，一 per point）設法吸乾，再視最後幾枝紙 般不容易出現流血不止，此時應懷疑 針沾血的位置判斷出血處（圖 3）。 治療步驟或有閃失。若治療前的診斷 (5) 正在沖洗：有可能是次氯酸鈉溶液的 是壞死牙髓組織，則出血處泰半是來 沖洗意外，此時一定伴隨劇痛、若治 自齒槽骨區的血管。 療上顎牙齒，局部區域往往立刻出現 (2) 根 尖 區 診 斷 ： 根 尖 區 的 不 同 診 斷 一 般不會影響上述臨床狀況，偶爾急性 (6) 正在充填：可能是充填的壓力干擾了 根尖區膿腫時可能會有黏稠膿血湧出 原本尚待癒合的根尖區傷口，或充填 （圖 2）；此外，若將顎骨的血管瘤 物超出牙根、擠壓 到根尖發炎組織， （hemangioma）誤為根尖區病變而做 或充填壓力造成牙根斷裂，或牙根的 治療、或有可能出現出血不止，惟血 破孔在清創時未曾發覺所致。 4 管瘤並不常出現於顎骨區 。 2. 出血前的臨床動作 處理方式 1. 正在牙髓腔的入口修形：再次判讀 X 光 (1) 正在牙髓腔的入口修形：此時出血可 片、重新定位髓腔與牙冠的相對關係，止 能來自牙髓或牙齦組織，需判斷是屬 血後找到出血點的解剖位置，若不影響後 嚴重的牙髓發炎或為入口修形的角度 續治療，則修復或避開出血處即可繼續根 有偏差導致誤傷牙齦組織；一般要避 管治療，若有困難度，則應考慮轉診。此 免讓高速磨牙的鑽針深入根管口，此 外，若為急性根尖膿腫，髓腔開啟時可能 舉可降低失誤。 因舒緩了根尖區壓力而出現膿血溢出，此 (2) 正在拔髓：很可能會出現於牙髓軟組 織較多、發炎較嚴重的牙齒；或者是 時引流會有助症狀緩解，宜靜心等候，若 想進行沖洗則建議使用生理食鹽水。 原先治療時完整度不足、尚有殘髓未 2. 正 在 拔 髓 ： 先 判 斷 髓 腔 的 入 口修 形 已 完 清除、而後導致牙髓組織發炎增生、 整、內無死角暗藏殘髓，並確認治療長度 碰觸後異常流血。 及根管數，輔以足夠的擴大清創、加上次 (3) 正 在 尋 找 根 管 ： 當 根 管 需 努 力 找 尋 氯酸鈉溶液的浸泡根管系統。若根管內仍 時，通常多是較細小或鈣化的根管， 持續滲血，則建議放入氫氧化鈣藥劑，待 牙髓組織所剩不多，此時出血難止， 下回返診再繼續治療。 則屬意外的機會偏高，可用根管長度 3. 正在尋找根管：止血後若為牙根穿孔，必 測量儀（endometer）偵測或於該處放 須先避開那位置，待其他根管找到或者治 入根管銼後拍攝標準角度 X 光片即可 療完畢後，再來修復該處；此等修復含評 鑑別判斷之。 斷當初懷疑的根管是否存在，若有、則設 (4) 正在清創：可能是治療長度超過根尖 390 腫脹，可以很清楚鑑別判斷之。 法找尋並完成根管治療、再以 MTA（Min- 㧈䴰㹊䟑㟑䏨烡⎉姏㎥㢘䂁⎉㽁䊰㹤◇虇封⬑⃤埤䖕虚 B A D C F E ყ 2ȁ （A,B）牙位 31，牙髓壞死併急性根尖區膿腫。 （C）髓腔開啟後，大量膿血湧出，此時宜先引流，待根尖區壓力緩解。 （D）治療完成後 X 光影像。 （E,F）完成治療後二年追蹤，軟組織與根尖區均復原良好。 391 Πǵବᄇਲ਼ᆓݽᕛਢԤᅤюశฒୁ֜ݲ ֨ޟᘙǴ࡚ដӑրᘞ՝ညǵӔΟ၌ নӰǵՄࡣᄇ౩Ƕᖝݷޑחџ پՌήӖϤᆍל 1. 口水的汙染–口水在唾液腺內雖然是無菌 的，但流入口腔後即屬汙染的，若汙染根 管系統將影響治療成果。當牙冠齒質缺 損、橡皮障隔離有缺失時，口水或牙齦溝 滲出液就有機會流入髓腔內。若口腔內照 明狀況不佳、或口鏡影像呈現不清，則醫 師未必能察覺。為減少此困擾，需於根管 治療時使用橡皮障，並確認牙髓腔完整的 隔離，則不會有此困擾。 2. 治療長度超出牙根–根管長度的測量，理 ყ 3ȁ 觀察紙針吸取體液的不同位置，可用來鑑別根管內 不同位置的出血點。 論上無法絕對精準，若不慎治療長度深入 根尖區，則於充填前使用紙針吸乾時，會 出現紙針的尖端往往是濕的，有時尚會伴 隨血跡。此時需重新測量長度，待根尖區 受傷情況復原後再完成根管治療會較安全 eral Trioxide Aggregate）覆蓋補起；若無， （相關內容請參閱 297 頁第 405 篇）。 則直接以 MTA 覆蓋破孔區，（相關步驟 若需立即完成充填，則可考慮於根尖口填 請參閱 364 頁第 417 篇）。 入氫氧化鈣粉末或膠原蛋白產品（colla- 4. 正在清創：再次確認治療長 度 可 釐 清 出 血處是否在根尖口；若是牙根側壁破孔導 致，後續往往需顯微醫療幫忙完成根管充 填及 MTA 修補破孔。 5. 正在沖洗：若為次氯酸鈉溶液的沖洗意外 處理，請參閱 221 頁第 305 篇。 gen-based material）等；惟這些步驟都需 要顯微鏡幫助方可能精準完成。 3. 來自根尖區病變的液體–若根尖區的病變 是膿腫（abscess）或囊腫（cyst），則較 常會有此現象，解決方式可有： (1) 徹底清理根管，確實的去除病變的感 6. 正在充填：若只是充填壓力干擾了根尖區 染原並放置氫氧化鈣。 的發炎組織，如果單純的以紙針能吸乾則 (2) 耐心等待病變的改善。 可繼續完成治療，否則建議將氫氧化鈣放 (3) 以口服抗生素幫助膿腫的消除。 到近根尖孔、約診下次再完成充填；若是 (4) 遵循感染控制原則，以根管引流幫助 牙根斷裂引發充填時流血，牙齒通常就無 法保留了。如果是充填時才發現破孔，則 依上述破孔修復處置。 囊腫的改善。 (5) 先進行根尖區手術挖除病變，再完成 根管充填。 4. 來自牙根破孔的體液–牙根有破孔則與牙 392 㧈䴰㹊䟑㟑䏨烡⎉姏㎥㢘䂁⎉㽁䊰㹤◇虇封⬑⃤埤䖕虚 周 組織就會相通；若未過度傷及 牙 周 組 ՃМᝦ 織，臨床上未必會出血，可能只有紙針吸 1. Cox CF, Bogen G, Kopel HM, Ruby JD. Re- 乾時該區呈現潮濕的現象。此時需 賴 顯 pair of pulpal injury by dental materials. In: 微醫療幫忙完成根管充填及 MTA 修補破 Hargreaves KM, Goodis HE, eds. Seltzer and 孔。 Bender’ s Dental Pulp. Carol Stream: Quintes- 5. 來自發育未完整的牙根–根尖口未閉合， 根尖區的組織液容易干擾，其相關步驟請 參閱 375 頁第 419 篇。 6. 來自牙根裂損的體液–牙根的裂損，肉眼 往往難以偵測，一般也不常見根管內持續 sence;2002:335-7. 2. Johnson BR, Fayad MI, Witherspoon DE: Periradicular surgery. In: Hargreaves KM, Cohen S, eds. Pathways of the Pulp. St. Louis: Mosby Elsevier;2011:746-7. 潮濕不乾；上述症狀有時會在裂損較嚴重 3. Waterhouse PJ, Whitworth JM, Camp JH, 時，因根管治療過程中傷及牙周組織所導 Fuks AB. Pediatric endodontics: endodontic 致。果或如此，病患的臨床表徵會出現異 treatment for the primary and young perma- 樣，該牙只好走入歷史了。 nent dentition. In: Hargreaves KM, Cohen S, eds. Pathways of the Pulp. St. Louis: Mosby ๖ᇭ Elsevier;2011:824-8. 臨床上意外出血的問題，一定是傷及血 4. Orsini G, FioroniM, Rubini C, Piattelli A. 管，可分為物理性傷害（醫療時的動作）或 Hemangioma of the mandible presenting as a 化學性傷害（醫療時使用的藥物）。牙醫師 periapical radiolucency. J Endod 2000;10:621- 於門診時需要清楚治療牙的病變病況，了解 2. 治療步驟對組織的可能傷害，則當治療過程 中有特殊狀況出現時，仍可篤定的按步就班 處理之，或適時轉診，可將意外傷害降到最 低。 相對於局部傷害所引發的出血不止，患 者本身的身體健康狀況或其所服用藥物，一 般不會引發非手術根管治療的出血不止。若 病患服有抗凝血劑等藥物或正在接受化療 等，臨床治療尚需留意避免放置橡皮障時傷 及牙齦組織，也宜更精準控制根管治療長 度。為減少意外，事先請教照顧該病患相關 疾病的醫師，會是更細心的醫療照顧，也會 提升牙醫醫療照護的整體形象。 難以乾燥的根管無法緻密充填，會直接 影響根管治療的品質，因此需謹慎因應，方 能確保治療成果。 393 如何處理與牙髓疾病相關的 牙齒變色問題 ? 422 広ㆰ⡯ ΙǵбᏏᡐՓᇄбᡜࣺޟᜰܒԤٲǻ 學理上牙齒變色的分類、原因與相關的 厚，或藥物於牙齒發育期間吸附於牙本質或 牙釉質內的鈣質所引起的變色情形之外， 與牙髓相關的牙齒變色大多因牙齒外傷 臨床案例請參見表一。 依解剖型態學而言，牙齒的色澤主要是 （dental trauma）引起。情況之一是受傷的 牙釉質、牙本質與牙髓腔組織綜合的呈現， 牙髓加速產生修復性牙本質（reparative den- 當這些組織出現結構和組成的變化時，牙齒 tin），因而造成髓腔根管系統窄縮的鈣化變 就可能會變色（tooth discoloration），此種 態（calcific metamorphosis）或稱牙髓管堵塞 變色通常歸類為內因性變色（intrinsic tooth （pulp canal obliteration），增厚在髓腔的牙 discoloration）。牙釉質與牙本質影響牙齒顏 本質導致光線折射改變，造成視覺上牙齒變 色主要的原因是厚度改變或於發育過程中經 黃。對於較嚴重的牙齒傷害，則可能會引起 由循環系統中吸附了某些藥物（如：四環黴 牙髓出血甚至壞死導致牙齒變色。 素或過量的氟化物）；而牙髓組織的出血或 另一種情況是發炎的牙髓組織出現破壞 壞死後的分解物滲入牙本質小管也會影響牙 吸收鄰近牙本質的現象，此稱為根管內吸收 齒的色澤。 （internal resorption），當此病變的出現接 除了生理性正常的牙本質隨年齡而增 近牙冠時，牙本質因為變薄，牙髓的顏色有 ߒΙǺ牙齒變色分類 бᏏᡐՓϷ1 394 ᡐՓনӰ 內因性變色 牙釉質、牙本質或牙髓 腔組織出現結構和組成 的變化 外因性變色 附著在牙齒表面的染色 ᖝחਰٽ 四環黴素或氟化物染色（tetracycline stain or dental fluorosis）、外傷性牙髓出血、外傷性牙髓壞死、外傷性鈣化 變態、根管內吸收、齒頸部吸收以及代謝或基因疾病引 起的變色（如：牙本質發育不全等）、根管內置藥、根 管充填材、金屬牙柱的鏽蝕、填補物（如：汞齊合金） 飲食（如：咖啡、茶等）、煙草、檳榔或漱口水 （Chlorhexidine）引起的染色、金屬牙套的鏽蝕 ⬑⃤埤䖕厖䏨汢䝍䝔䢇杫䠓䏨烡崙吁⛞槛虚 機會顯露而呈粉紅色。 erative endodontic procedures）。就臨床的現 此外，臨床上有表徵相似但病因源於牙 實面而言，尚需一併考量患者的期待及贋復 周組織發炎的齒頸部吸收（cervical resorp- 的治療計劃與長期預後。臨床治療計劃的原 tion）也會造成牙齒變色，須與源於齒髓發 則請見表二。 炎的根管內吸收做鑑別診斷。兩種不同的病 由於外傷造成的牙髓出血所引起的牙齒 變診斷上的表現異同為：兩者牙髓組織通常 變色，有可能是可逆性的變化，因而有機會 顯示活髓反應（齒內美白引起的齒頸部吸收 在數個月後因為血管修復再生（revascular- 除外）；齒頸部吸收者會併有牙周囊袋探測 ization）而復原 2。因此可以先持續定期追蹤 深度增加或齒頸部牙齦組織腫脹發炎感染的 牙髓活性及根尖區牙周健康狀態，無須即刻 病徵。X 光片判讀上，根管內吸收可出現於 進行根管治療。而外傷引發的鈣化變態所造 牙根的任何位置、且病變影像會破壞原根管 成的牙齒變色，則是由於髓腔沉積修復性牙 線條而呈現有平滑邊緣的圓形缺陷；齒頸部 本質引起（圖 1-A,B），發生牙髓壞死的機 吸收僅出現在齒頸部、病變影像通常為不規 率只有 1-16% 3 ；由於鈣化變態的牙齒活性 則陰影形相，而根管的線條仍會完整顯現。 不易偵測，且根管治療不易處理，除非臨床 最後，與牙髓相關的牙齒變色可以來 檢查確認該牙合併根尖區感染，否則仍可追 自根管治療中未移除乾淨的牙髓組織（pulp 蹤觀察。若病患尋求改變牙齒色澤，可考慮 tissue remnants）或根管內置藥（intracanal 以鑲瓷貼片來改善。 medicaments）以及根管充填材（root canal 根管內吸收與齒髓發炎和感染相關，因 filling materials）；根管治療後的金屬牙套 此可經由根管治療而中止吸收現象；而齒頸 （crown）或牙柱與冠心（post and core）若 部吸收雖源於牙周組織發炎，但當中若吸收 出現鏽蝕也容易造成齒頸部或牙根變色，可能 範圍已侵犯牙髓則需考慮合併根管治療來處 對牙齦組織較薄或牙齦萎縮的病患造成困擾。 理4。 ΠǵᇄбᡜࣺᜰޟбᏏᡐՓ֏ሯհਲ਼ έǵਲ਼ᆓݽᕛᇄбᡜࣺᜰޟбᏏ ᆓݽᕛǻ ᡐՓ༝ǻ 與牙髓相關的牙齒變色常因牙齒外傷引 根管治療時會移除髓腔和根管內發炎或 起，因此處理牙齒變色的問題一定要先做鑑 壞死的組織，修形部分牙本質，對於牙齒色 別診斷，詢問病史、拍攝 X 光片、檢查牙髓 澤可有所改變。但對於經年累月的色素沉 活性，之後再依牙根發育程度、受傷嚴重情 積，如牙髓出血的分解物-血紅蛋白（hae- 況、傷害與求診的時間間隔以及齒質缺損、 moglobin）、血紅素（haematin）或牙髓壞 病人主觀需求等等因素擬定治療計劃。就學 死後感染細菌的代謝產物等等已深入牙本質 理而言，剛外傷的牙齒不易測得牙髓活性， 小管時，則需在根管治療後輔以數週的齒 只有在確定病變的牙髓組織無法復原情況下 內美白（walking bleach）才會有改善的效果 且感染傷及根尖周圍組織時，方進行根管治 （圖 2）。 療。若病患的牙根尚未發育完整，則宜盡可 對於特定根管內置藥（如：minocy- 能保留牙髓組織或進行再生性治療（regen- cline）、根管充填材（如：封填糊劑或 395 ߒΠǺ與牙髓相關的牙齒變色 ᇄбᡜࣺᜰޟбᏏᡐՓ ᡐՓᐠᙽ бࠅ֕Փ ֏ሯਲ਼ᆓݽᕛ 牙髓出血 血紅蛋白或血紅素深入 牙本質小管 淡紅或棕灰 否，除非臨床檢查確認牙 髓壞死合併根尖區感染 牙髓壞死 血紅蛋白、血紅素或細 菌的代謝產物深入牙本 質小管 棕灰色 是 鈣化變態 修復性牙本質在髓腔或 根管的堆積 淡黃色 否，除非臨床檢查確認根 尖區感染 根管內吸收 發炎組織擴及被吸收的 牙本質 粉紅塊狀變色 （pink spot） 是 B A ყ 1ȁ （A）右上中門齒因鈣化變態引起的牙齒變色，臨床檢查正常，電髓活性測試有反應且讀數與鄰牙相近。 （B）根尖 X 光片可見右上中門齒髓腔及根管窄縮，但牙周膜完整無根尖病灶。 396 ⬑⃤埤䖕厖䏨汢䝍䝔䢇杫䠓䏨烡崙吁⛞槛虚 B A C D ყ 2ȁ （A） 右上中門齒變色，臨床檢查牙齒有輕微的敲痛，電髓活性測試與窩洞測試（test cavity）皆無反應。（B）根 尖 X 光片可見右上中門齒髓腔及根管大小與左上中門齒相近，但右上中門齒有根尖病灶及牙根外吸收。（C）經 根管治療後根尖病灶癒合完整。（D）經齒內美白後恢復原色。 MTA）和金屬冠心或牙柱導致的牙冠變色， ѲǵԃդհڗԤਝάԊӒޟᏏϱछҩǻ 若能及時移除這些材料通常有機會改善，但 根管治療時應將殘髓及蛀牙或有問題的 是若已有滲入牙本質的殘餘材質，則也需齒 舊填補材完全移除，並於根管充填後清除殘 內美白處理，但效果較難預測。因此，臨床 留於髓腔的充填材。而後在根管充填材上方 上應儘量避免根管內置藥或充填材殘留於牙 填補厚度至少 2 mm 的材料（如：Caviton） 冠中，以及減少使用會鏽蝕的金屬冠心、牙 以阻隔美白材料經牙本質小管滲透到牙周 柱和牙冠。 組織而可能引發齒頸部吸收的併發症 5 ，阻 隔材料填補的位置及形狀請參考圖 3；接著 397 ᘇޟܒᖝਢ༲၄ਟ छҩਟ ߢႤਟǺܻ CEJ ΰጢ࡙ࠔޟՍЍԤ 2 mm ঽ७ CEJ ޟ՝ည ᎑७ CEJ ޟ՝ည бں๖ጚಢᙑߣ ਲ਼ᆓш༲ਟ ყ 3ȁ 阻隔材料的理想位置在牙周結締組織附連處上緣，於牙周健康的牙齒約位於牙骨質-牙釉質交界處。值得注意的 是，附連處在鄰接面的位置較唇面高，臨床上可用牙周探針探測後轉移到髓腔的相對位置。 選用溫和的美白材料如過硼酸鈉（sodium and its relation to colour and sensibility perborate）與水混合置放於髓腔並以黏著性 changes after luxation injuries to teeth. Endod 的臨時填補材（adhesive temporary restora- Dent Traumatol 1986;2:9-19. tion）如玻璃離子體與口腔隔絕，通常每隔 3. Amir FA. Calcific metamorphosis: A challenge 三到七天更換新的美白材料，二至四次即可 in endodontic diagnosis and treatment. Quin- 達到安全的美白效果。臨床上，若加熱或使 tessence Int 2001;32:447-55. 用高濃度的過氧化氫，雖然可能效果較快， 6 4. Fuss Z, Tsesis I, Lin S. Root resorption: di- 但文獻上有報告導致齒頸部吸收的病例 ， agnosis, classification and treatment choices 付出的代價是難以補救的，因此必須謹慎。 based on stimulation factors. Dent Traumatol 2003;19:175-82. ՃМᝦ 1. Plotinog G. Buono L. Grande NM. Pameijer CH. Somma F. Nonvital tooth bleaching: a review of the literature and clinical procedures. J Endod. 2008;34:394-407. 2. Andreasen FM. Transient apical breakdown 398 5. Steiner DR, West JD. A method to determine the location and shape of an intracoronal bleach barrier. J Endod 1994;20:304-6. 6. Harrington GW, Natkin E. External resorption associated with bleaching of pulpless teeth. J Endod 1979;5:344-8. 5 ࡤྲៗ 如何確保或延長 根管治療後牙齒的使用年限 ? 501 㣝呇 ਲ਼ᆓݽᕛࡣбᏏٺޟҢԑ३ 的牙齒顯示，牙齒的斷裂與冠部復形的困難 針對根管治療後牙齒的使用年限，於美 國所進行的流行病學研究顯示約有 97.1% 的 3 是根管治療後牙齒被拔除的主要原因 （圖 1）。 1 牙齒在經治療八年後仍在口腔中繼續使用 ； 而在台灣所進行的研究則發現，經根管治療 的牙齒五年內在口腔中的保存率（retention 2 ਲ਼ᆓݽᕛࡣбᏏᘞນีޟҡ 一般而言，牙髓活性的喪失，對於牙 rate）亦高達 92.9% 。這些研究結果顯示， 本質的含水量、膠原纖維的組成及硬度影 根管治療對於患者自然牙的保留具有相當程 響不大 度的貢獻。然而，分析台灣健保資料顯示， 貫穿剪力強度（punch shear strength）、韌 根管治療五年內無法存留於口腔中繼續使用 性（toughness）或抗斷裂強度（load to frac- 4-6 ，而經根管治療後，對於齒質的 ყ1 台灣地區根管治療後五年內牙齒拔除的原因：32.1% 為牙齒斷裂，46.4% 為無法贋復的牙齒，26.8% 歸因於牙周 3 疾病，10.7% 為根管相關因素 。 401 ture）亦無顯著的影響 7。換而言之，經根管 垂直牙根斷裂（vertical root fracture），而經 治療後牙齒質地並不會變脆，其所引起之生 過根管治療的牙齒可能增加咬頭斷裂及垂直 物機械性質的變化，主要歸因於牙齒齲齒或 牙根斷裂的風險。 外傷等病理性的結果，或是因治療的需要所 造成之牙齒結構喪失。 咬頭斷裂的發生與咬合力及冠部結構的 損傷密切相關，常見於冠部邊緣脊有損傷的 後牙，而若發生於曾根管治療的牙齒，由於 бᏏ๖ᄺΰޟᡐ 入口窩洞的修形，使斷裂部位有較高的機會 齲齒與外傷是牙齒需要進行根管治療的 延伸至牙齦邊緣以下10。同時，若於根管治療 兩大主要的原因，而此類牙齒通常伴隨牙齒 後未進行永久性贋復物的製作，可能會提高 結構的損失，經過牙科治療（根管或贋復治 咬頭斷裂的風險11。 療）的處置後會進一步地造成齒質結構上的 當咬合力大過牙根所能承受的範圍，即 改變。在結構上，特別是邊緣脊（marginal 可能發生垂直牙根斷裂。在台灣所進行的研 ridge）的缺損對於咬頭堅硬度（cuspal stiff- 究顯示，60% 垂直牙根斷裂於經根管治療後 ness）有決定性的影響。研究顯示，相較於 的牙齒，而 40% 發生於未經根管治療的牙 完整的牙齒結構，經根管治療的入口窩洞修 齒（圖 2）；其中，最常發生於上顎第一大 形或清創的過程後，咬頭堅硬度分別約下降 臼齒的近心頰側根與下顎第一大臼齒的近心 20% 與 5%；然而經近心-咬合面-遠心的窩 牙根，又以年齡層較高的男性為常見12。 洞修形會使咬頭堅硬度降低約 63%，顯示經 治療後牙齒承受力量的降低主要源自於牙齒 ߝ۽ਲ਼ᆓݽᕛࡣбᏏٺҢԑ३ޟՃ໔ 結構的喪失。因此，冠部剩餘齒質的結構， 針對牙齒的斷裂，牙醫師於治療時可將 或窩洞的深度與寬度皆為影響牙齒強度與斷 以下要點列入考量，以協助患者延長根管治 8 裂風險的重要因素 。 療後牙齒的使用年限。 бᏏᘞນีޟҡ ਲ਼ᆓݽᕛޟՃ໔ 402 就斷裂的風險而言，一方面隨著年齡的 由於經根管治療的牙齒可能提高垂直牙 增長，牙本質組成之含水量及膠原纖維的比 根斷裂的風險，因此在進行根管治療治療前 例會發生變化，進而導致彈性系數的改變， 應正確診斷，以避免非必要性根管治療。此 9 使其斷裂的風險增加 ；另一方面，牙齒的 外，牙根斷裂的發生，與牙根的形態及剩 感染、外傷及牙科治療所造成的結構上的缺 餘根部牙本質厚度有關。以有限元素分析 損，亦是導致牙齒斷裂抗性降低的重要原 法（finite element analysis）所進行的研究發 因。 現，相較於橢圓形根管（常見於小臼齒）， 根據美國牙髓病學會的分類，牙齒的 橫切面越接近圓形的根管在應力的分布上有 斷裂依程度、方向與斷裂部位，大致可分 較好的表現；而在牙根管壁牙本質厚度 減 少 為五種：牙釉質表面裂紋（enamel craze 時 ， 也 會 同 時 提 高 牙 根 斷 裂 的 風 險 13,14。 line）、咬頭斷裂（fractured cusp）、裂齒症 就 此 觀 點 而 言 ，在治療上應避免牙根的過 （cracked tooth）、分裂牙（split tooth）與 度修形；而在治療牙根發育尚未完全的牙髓 ⬑⃤䩉Ⅼ㎥ゅ朆㧈䴰㹊䟑ㄛ䏨烡䠓ℎ䚷〃柟虚 A B ყ2 在台灣有 40% 的牙齒斷裂發生於未經根管治療的牙齒，可能與牙根形態及飲食習慣相關，而下顎第一大臼齒的 近心牙根是最常發生的部位之一。（A）牙位 46 斷裂發生於根岔處，延伸至近心根（箭號標示）；（B）牙位 36 為近心牙根斷裂，X 光片下可見突然變寬的根管空間（箭號標示）。 相關疾病時，也應盡可能採取活髓治療，誘 面，須注意擠壓充填材料時的力量，避免過 導根部牙本質的繼續生長，以減少牙根斷裂 大的楔入效應（wedging effect）造成牙根裂 的發生。 紋或牙根斷裂現象的發生。 研究指出，根管治療中所使用的次氯酸 鈉沖洗液、氫氧化鈣或去除塗抹層（smear layer）之螯合劑 EDTA 會影響牙本質的強 度 15-17 ඈלΰޟՃ໔ 在根管治療完成後，應盡快對牙齒進行 。此外，根管治療中各項藥劑的使用 冠部缺損的永久性復形，此舉除了能提供良 對於樹脂黏著系統的鍵結強度，亦有不利的 好的冠部封閉性（coronal seal），避免感染 18 影響 。因此，於進行根管治療時，應避免 的再發生外，亦能協助修復結構缺損對牙齒 高濃度的沖洗液或根管內用藥長時間的置 強度的影響。此外，在復形治療時，對於牙 放，並於治療結束前，儘可能地將藥劑移 柱的必要性須仔細評估，牙柱的置放並不會 除，以降低牙根斷裂的風險。 使牙根的強度增加；相對而言，在置放牙柱 理論上，在根管治療後，以彈性係數接 的修形時，會使根管壁厚度降低，間接提高 近於根部牙本質的材料進行根管充填，使 牙根斷裂的風險（圖 3）。而在有牙柱需求 牙根硬組織與根管空間形成一體成型的結 的牙齒中，修形時需留下至少 4 mm 的根管 構（monoblock），將有利於牙齒承受口腔 充填物，以維持良好的根部封閉性（apical 中咬合的應力。當前雖有 Resilon 等新興材 seal）。在牙柱材質的選擇上，目前的證據 料，試圖取代傳統所使用的馬來膠，期待能 顯示，結合牙科黏著系統的運用，以複合樹 配合樹脂類根管封填糊劑（resin-based root 脂合併剛性（rigidity）較低的牙柱，如纖維 canal sealer）的使用，達到根管一體成型的 材質的非金屬牙柱（fiber posts）的使用，相 充填，然而根部牙本質與樹脂材的黏結強度 較於傳統剛性較強的金屬材質的使用，可降 仍是有待解決的問題。而在根管充填技巧方 低牙根斷裂現象的發生 10,19 。 403 B A ყ3 （A）牙柱的置放（箭號標示）可能使根管壁厚度降低，提高牙根斷裂的風險（B）。 由於剩餘齒質結構對於牙齒承受咬合力 力，醫師在進行贋復計畫時，對於咬合力 量的能力有決定性的影響，因此根管治療後 的分配須審慎的評估，並進行必要之咬合 的牙齒進行復形時，應審慎評估窩洞形態， 調 整 。 一 般 而 言 ， 經 根管 治 療 的 牙 齒 若 作 在有足夠剩餘牙齒結構的存在下，可直接以 為懸臂式（cantilever）固定式局部假牙的支 永久性填補材，如：複合樹脂進行填補；而 台齒，或活動式假牙之附著體（precision at- 在有大範圍牙齒結構喪失或邊緣脊缺損的情 tachement）及遠心缺牙的支撐，其預後較難 況下，則需進一步地以其他鑄造式填補物 預期，可能影響整體贋復治療的成功率22。 如：嵌體（onlay）或牙冠（crowns）進行咬 頭覆蓋式（cuspal coverage）的復形20。若前 Ϡྱޱ៖ΰ࡚ޟដ 牙結構喪失的程度需以牙冠進行復形，則冠 良好的口腔衛生習慣是所有牙科治療成 部若能保有 1.5-2 mm 健康齒質提供圍箍效 功的基礎，因此在進行根管治療前後，務必 應（ferrule effect），則有利於承受咬合應 要使患者了解齲齒是導致牙齒需要進行根管 力 21。 治療/再治療的重要原因，並提供患者牙齒 部分經根管治療的牙齒，可能因應口腔 清潔保健的相關建議。此外，口腔異常功能 中缺牙的情況，而成為固定式局部假牙或遠 性運動也是導致牙齒斷裂的重要原因，對於 心缺牙之活動式假牙的支台齒。然由於經根 磨牙（bruxism）或咬合力過大的患者，也應 管治療的牙齒常伴隨有冠部齒質缺損的情 提供照護方面的建議。 況，而齒質的完整度將決定其所能承受之咬 404 ⬑⃤䩉Ⅼ㎥ゅ朆㧈䴰㹊䟑ㄛ䏨烡䠓ℎ䚷〃柟虚 ๖ᇭ human teeth. Arch Oral Biol 1993;38:541-6. 年齡的增長與牙齒結構上的缺損，均是 6. Lewinstein I, Grajower R. Root dentin hard- 導致牙齒容易發生斷裂的重要原因，因此， ness of endodontically treated teeth. J En- 牙醫師們除了要協助患者對抗生理性老化可 dod 1981;7:421-2. 能帶來的斷裂風險，亦要盡量避免在治療時 7. Sedgley CM, Messer HH. Are endodonti- 所引起之斷裂抗性的變化，在進行根管或復 cally treated teeth more brittle? J Endod 形治療時，無論在入口窩洞修形、根管修形 1992;18:332-5. 或牙柱的放置都應盡可能地保存健康的齒質 8. Panitvisai P, Messer HH. Cuspal deflection in 結構，並給予患者在照護上適當的建議：務 molars in relation to endodontic and restor- 必小心使用、認真清潔，方能延長牙齒在口 ative procedures. J Endod 1995;21:57-61. 腔中的使用壽命。 9. Kinney JH, Nalla RK, Pople JA, Breunig TM, Ritchie RO. Age-related transparent root ࡣຝ dentin: mineral concentration, crystallite 感謝陳益貞醫師、林怡君醫師分享病例。 size, and mechanical properties. Biomaterials 2005;26:3363-76. ՃМᝦ 10. Tang W, Wu Y, Smales RJ. Identifying and 1. Salehrabi R, Rotstein I. Endodontic treat- reducing risks for potential fractures in ment outcomes in a large patient population endodontically treated teeth. 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Quintessence Int 2007;38:e106-11. 502 冠部滲漏對根管治療的成果 有什麼影響 ? 広ㆰ⡯ ΙǵࠅഋᅤᅓȐcoronal leakageȑ 冠部滲漏是指口腔內的微生物及其副產 根管系統受汙染，是造成根管治療失敗的原 因之一1。 物穿透牙冠部位的補綴物或根管內封填物的 縫隙介面，而再度感染根管系統的滲漏現象 （圖 1）。 已有相當多的研究顯示，冠部滲漏導致 ΠǵᗗջࠅഋᅤᅓޟПݲ 冠部滲漏可能發生在根管治療中或是根 管治療後，茲就根管治療的不同階段來分述 ყ1 冠部滲漏的途徑（箭號標示），感染源由補綴物或根管充填物與齒質的間隙介面滲入，進而汙染根管系統，最終 再度造成根尖周圍疾病。 407 如何避免冠部滲漏。 早年，有些醫師使用馬來膠條（Gutta 1. 根管治療前 percha stopping）做為臨時填補材料，但 徹底地移除齲齒和有問題的舊填補物並 實 驗 已 證 實 其 滲 漏 狀 況 達 百 分 之 百 2。 確定健康的齒質或良好的填補物在生物 目前臨床上普遍使用的臨時填補材料有 性寬度（biological width）以上，此步驟 Caviton, Cavit 和 IRM。為了達到有效的封 不但可以避免牙齒在根管治療中或根管 閉效果，這些材料的使用應該至少要有 治療後的冠部滲漏，還有助於在根管治 4 mm 的厚度（圖 2）並且分層填補（圖 療前評估齒質是否足以復形保留。 3）。因此治療後髓腔放置的小棉球體積 2. 根管治療中 要盡量小；同時也要確定根管內置放的 根管治療不論是在清創或是封填後，都 氫氧化鈣糊劑或封填時的封填劑（seal- 必須使用臨時填補材料將髓腔開口封閉 er）及馬來膠沒有殘留在髓腔內壁。 起來以避免可能的致病原再次感染根管 美國牙髓病學會建議，臨時填補材料不 系統。因此，正確地使用臨時填補材料 宜置放在病人的口內超過三星期 3 。如果 來防堵冠部滲漏，應該是臨床醫師的必 有長期放置的考量，建議改用永久復形 要考量。 材料如玻璃離子體黏合劑（glass ionomer A 4 mm ყ2 （A）臨時填補材料應該至少要有 4 mm 的厚度；（B）厚度不足無法有效地阻擋冠部滲漏。 408 B ⌯扷䂁䂞㧈䴰㹊䟑䠓㎟㤫㢘⁏灋榎虚 A B ყ3 （A）臨時填補材料應分層填補；（B）錐形填補方式易有間隙和冠部滲漏的發生。 2 cement; GIC）或複合樹脂（composite 處理──以永久復形材料填補缺損面 ， resin）來填補2。 如：以 GIC 或複合樹脂先做修復（wall 值得注意的是，大多數的研究報告在探 build-up），即可將複雜髓腔窩洞轉換成 討和分析臨時填補材料於防堵冠部滲漏 標準髓腔窩洞（圖 4）。 的表現時，都只將材料填補在完整的牙 3. 根管治療後 齒經入口修形後的標準髓腔窩洞（stan- (1) 緻密的根管充填：緻密的根管充填是 dard access preparations）── 也就是 Class 根管治療成功的關鍵要素之一。然 I cavity 中進行測試，而這並不符合多數 而，已有許多研究報告指出 ，即使 臨床上必須接受根管治療牙齒的實際情 有緻密的充填，若使根管充填物直接 況，也就是牙冠上有多面性缺損的牙 暴露在唾液中，將造成嚴重的冠部 齒。 滲漏，進而導致根管受汙染和治療失 若齒冠上有多面性的缺損，經入口修形 敗。除了儘快地作永久復形之外，製 後所形成的複雜髓腔窩洞（complex ac- 作牙柱空間（post space preparation） cess preparations）會影響臨時填補材防 時，最好也能以橡皮障作隔離。 4 堵微滲漏的表現 ，此時可以做一些術前 1-3 (2) 良好的贋復：良好的贋復是根管治療 409 A B ყ4 （A）在齲齒移除及入口修形後呈多面性缺損的複雜窩洞；（B）經 GIC 復形後，髓腔開口以 Caviton 暫時填補。 長期成功的重要關鍵之一，贋復物的 therapy: a review. Endod Dent Traumatol 邊緣除了要避免侵犯到生物性寬度之 1994;10:105-8. 外，並希望牙套至少要能包覆 2 mm 2. Naoum HJ, Chandler NP. Temporization for 以上的健康齒質（此即圍箍效應）， endodontics. Int Endod J 2002;35:964-78. 同時沒有咬合干擾。 3. Coronal leakage: clinical and biological impli- (3) 定期的追蹤：根管治療後的追蹤，除 cations in endodontic success. Endodontics: 了可以了解根尖周圍組織的情況，還 Colleagues for Excellence. AAE Fall/Winter 要檢查復形物和牙齒之間是否有冠部 2002:1-4. 滲漏的疑慮，如：再度齲齒、牙冠齒 4. Anderson RW, Powell BJ, Pashley DH. Micro- 質或補綴物斷裂、牙套鬆脫等。此舉 leakage of temporary restorations in complex 有利早期偵測冠部滲漏，減少牙齒不 endodontic access preparations. J Endod 幸拔除的命運。 1989;15:526-9. 微生物及其副產物是導致牙髓及牙根周 5,6 圍組織感染和發炎的主因 。所以徹底地清 5. Bergenholtz G. Pathogenic mechanisms in pulpal disease. J Endod 1990;16:98-101. 創根管系統以移除致病原，並完成緻密的封 6. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. 填和避免冠部滲漏的發生，才可以杜絕致病 The effects of surgical exposures of dental 原的再次感染，並確保根管治療及贋復補綴 pulps in germ-free and conventional labora- 的長期療效與成果。 tory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965;20:340-9. ՃМᝦ 1. Saunders WP, Saunders EM. Coronal leakage as a cause of failure in root-canal 410 503 根管治療完成後， 何時可進行贋復重建 ? 扼㞝⅟ 愈快愈好。以物理力學的觀點來看，主 barriers），進一步保護根管內的馬來膠不會 要由齲齒引起之牙髓疾病常導致齒質的喪 受到微滲漏的影響。因此，在生物觀點及牙 失，以及牙齒的物理性質和牙齒周圍組織感 體力學的考量下，根管治療後的牙齒應該盡 受的改變，使其強度和承重的耐受度不如完 快接受後續的贋復治療（圖 1,2）。 整健康的牙齒，若延遲後續的贋復治療，將 致使根管治療後的牙齒有斷裂的風險。 此原則也適用於預後不確定或根尖大病 灶的牙齒，基於上述理由及風險評估的立 另外，以生物學的觀點來看，即使短期 場，延後贋復治療也許可以提供評估組織反 內在缺乏有效阻隔滲漏的牙冠充填材料情況 應或改變治療計畫的機會，但卻有可能增加 下，馬來膠已被證明無法提供完全無滲漏的 牙齒斷裂或根管受到再次感染以致喪失患牙 根管封填；長期的微滲漏，結果就是嚴重的 的風險。審慎良好的根管治療成功率達 90% 齲齒，導致牙齒面臨拔牙的命運。近年來， 以上，等待數月 X 光顯示病灶好轉才開始 根管的全方位治療已經包括在根管入口處以 贋復治療已屬老舊的觀念，不符合現代牙髓 流動性複合樹脂充填作為入口屏障（orifice 病醫療的原則。如果患牙對非手術性根管治 A B ყ1 根管開口處以流動性複合樹脂覆蓋（箭號標示處為紫色樹脂），提供馬來膠多一層的防滲保護，因其顏色和牙本 質不同，方便贋復時醫師辨認根管入口的解剖構造。 411 A B C ყ2 （A,B）牙位 17 於根管治療後未遵循醫囑及時製作牙冠贋復，（C）半年後牙齒已因齲齒惡化無法復形，面臨拔 牙的命運。 療反應不佳，根尖區手術將是後續療法，手 度，是影響牙齒是否能被保留最重要的決定 術並不會損壞現有的贋復物，所以建議在大 因素，光靠初步臨床檢視和 X 光檢查，無法 多數的情況下，贋復時機是愈快愈好（圖 達成精準的評估，必須在移除齲齒和舊有的 3）。 充填物之後，才有辦法作進一步有效及精確 評估牙齒的贋復可能性和其預後。這時如果 ؚۡбᏏџ֏߳ޟրᘞ 412 是裂牙也比較容易發覺（圖 4）。 經過贋復治療後牙齒應該重建原來的形 圍箍效應（ferrule effect）是評估剩餘齒 態，恢復正常的咬合功能，維持健康的牙周 質是否足以保留牙齒及製作牙柱的最重要原 狀態，預防根管微滲漏感染，並且能夠達到 則。所謂圍（ferrule）是環繞牙齒頸側一周 美觀的要求，以期長遠成功預後，當然病患 的健全齒質，根據 1995 年 Libman 的研究， 的意願也是重要的評估因素。 ferrule effect 至少要有 1.5 mm 高度，實驗 牙齒的重建應該在根管治療開始前就做 中的牙齒如果有 1.5 mm 以上的齒質環繞一 審慎的評估，剩餘齒質對於贋復物的支撐 周，則牙冠鬆脫的負荷力次數明顯增加，也 㧈䴰㹊䟑ⴛ㎟ㄛ虇⃤㟑╾懁姛庚ㄸ捜ら虚 A B C ყ3 （A,B）牙位 45、46 牙根尖病灶相當的大，傳統等待病灶開始癒合才進行贋復治療的觀念，在風險評估和利弊衡 量的情況下，45、46 應該盡快進行後續的贋復工作。（C）以牙柱製作的理念來看，45 的牙柱明顯過長，根尖 馬來膠不足 4-5 mm，並且牙柱方向偏離到近心側。46 近心側的牙根有一危險的凹陷，不建議在近心牙根放置任 何的牙柱。右圖為一年的追蹤，根尖病灶已完全癒合。 就是說牙齒有足夠的齒質提供圍箍效應，那 1 牙冠鬆脫的機會明顯減少 。理想的 ferrule 應該至少有 2 mm 的垂直高度，及 1mm 的 牙本質厚度形成的完整箍環。如果牙齒的剩 餘結構不夠提供 2 mm 的圍箍，那在根管治 療前的治療計畫則應考慮牙冠增長術或是矯 正萌出。 ඪଽ贋ඈᡝԙђޟనӇ Minimum of 2 mm axial wall（ferrule effect） ყ4 在移除舊有的充填物後，發現牙齒的裂痕時，應告知 病患預後及排除不正常咬合模式，並在日後應定期評 估根尖及牙周狀況。 （圖 5） Parallel axial walls Crown must encircle the tooth 413 A B ყ5 （A）為齒頸部的圍箍高度以雙箭號標示，理想的高度應該超過 2 mm，厚度應大於 1mm。 （B）牙位 11 的圍箍效應優於牙位 21。 • Margins on solid tooth structure 1. 剩餘健康齒質的多寡。 • Adequate biological width 2. 牙齒所承受的咬合力量。 3. 對側牙的咬合現況。 ਲ਼ᆓݽᕛࡣбᏏ贋ඈ१࡚ޟஅҏনࠌ 4. 牙齒於牙弓上的位置。 後牙因為是主要咬合承受區，根據 Sorensen 的研究發現，根管治療過的後牙如有 5. 牙根的長度與寬度。 6. 牙根的彎度。 咬頭覆蓋式贋復物（full cuspal coverage）， 每一顆牙都有其特殊性，沒有放諸四海 其成功率比沒有牙冠復形的牙齒明顯高出許 皆準的療法，牙醫師應就其臨床判斷及分 多。因此根管治療後的後牙應盡快進行牙冠 析，以保留最多牙冠和牙根的齒質並且要維 的製作。 護根管治療結果為原則，設計出延長牙齒壽 前牙則視狀況而定，未必需要牙冠覆 命的優良贋復充填物及完整之治療計畫。 蓋。前牙如果只是有限的齒質喪失，例如： 因外傷導致牙髓壞死的牙齒，並且沒有特殊 咬合上的考量，複合樹脂充填也就足夠。並 2 б࢘ᇄࠅЖޟ೩ॎՃ໔ 牙柱能強化牙根的強度，這是不正確的 不是所有根管治療後的前牙都需要牙冠 。 觀念。牙柱的目的是支撐冠心，如果有足夠 （圖 6）。 的牙齒結構，只需將根管治療後的窩洞充填 Sorensen 的研究並且指出，牙柱的置放 即可，並不需要牙柱以保留較多的齒質。在 並不會強化牙齒或是增強牙齒抵抗斷裂的能 牙齒結構不足的情況下牙柱的製作有其必 力，因此根管治療後的牙齒並不是每一顆牙 要性，牙柱製作的應整合 ferrule effect 的概 都得製作牙柱。臨床上影響贋復物及決定是 念，才能確保長遠的預後。 否需要牙柱的選擇的因素如下： 414 牙柱通常是放置在下顎臼齒的遠心牙 㧈䴰㹊䟑ⴛ㎟ㄛ虇⃤㟑╾懁姛庚ㄸ捜ら虚 A B C ყ6 （A）牙位 11 因外傷引起的牙髓壞死及牙齒變色，（B,C）根管治療後只需漂白及複合樹脂充填並且調整咬合使 其不受過大的側力，即能恢復美觀和復形的需求，沒有製作牙柱和牙冠的必要性。 根，及上顎臼齒的顎側牙根，小臼齒通常是 原則： 放在舌側。利用髓腔或根管上方的解剖構造 1. 盡量保留牙齒及牙根的結構，牙柱直徑要 來支撐冠心以提供抗旋轉的機械特性。考量 小於牙齒寬度的 1/3，並且要避開解剖上 到其他牙根的解剖構造，如：彎根及牙根內 的牙根凹陷及彎根。 凹，多根牙柱通常是沒有其適應症及必要 2. 牙柱的軸壁應盡量平行。 性。下顎臼齒的近心根，上顎臼齒的頰側近 3. 根尖至少要維持 4 mm 的馬來膠。 心根和上顎小臼齒的近心側，常有牙根內 4. 在正常的牙周狀況下，牙柱長度應超過齒 凹，置放牙柱容易發生穿孔或導致剩餘齒質 槽骨 （bone crest）。因為齒槽骨 處和 過薄的情況，牙根容易在牙柱的底部處斷裂 牙柱底部是力量集中處（stress concentra- 而造成日後牙周的破壞，牙齒面臨拔牙的命 tors），牙柱底部不宜放置在齒槽骨 運（圖 7,8）。 一高度，避免牙根斷裂的可能性。另外， 設計良好的牙柱應有兼具支撐冠心，保 護根管不受微滲漏的影響還有美觀的功能。 基於以上三大功能，牙柱製作有幾個大 同 牙柱在根管內的長度應該要等於或稍微大 於冠心的長度（圖 9）。 5. 牙柱的材料必須穩定，不會腐蝕釋放出使 415 A B ყ7 （A）牙位 46 近心牙根尖病灶，（B）一年後骨質癒合。在遠心根的牙柱，應以足夠支撐冠心，近心根的牙柱似 乎沒有其必要性，又近心根有常見的牙根內凹，放置牙柱會造成齒壁過薄，導致近心牙根有斷裂的風險。 A B C ყ8 設計不良的牙柱常見的併發症，（A）牙根穿孔，（B）齒壁過薄在牙柱的底部處發生根尖病灶，通常是牙根斷裂 的徵兆。（C）過長過粗的牙柱，致使牙齒之長遠預後不良。 416 㧈䴰㹊䟑ⴛ㎟ㄛ虇⃤㟑╾懁姛庚ㄸ捜ら虚 牙齒變色的物質。 6. 牙柱應該被動的放置在根管中，避免主動 的力量嵌入牙根裡。 7. 最好由執行根管治療的醫師在治療結束前 留下牙柱的空間，並盡快牙柱製作，避免 偏斜錯置牙柱的方向，導致不必要的牙根 穿孔或齒質損失（圖 10,11）。 б࢘ᇄᘇᏘޟᒵᐅ 牙柱的材質有金屬、陶瓷、複合樹脂和 強化纖維，各有其優缺點。 鑄造金屬牙柱已行之有年，曾經是標準 的作法，但是鑄造金屬牙柱需要比較長的臨 床時間製作並且需要額外的技工室往返。另 ყ 9Ǻ 圖示牙柱長度的基本原則。在根管內的長度（X） 應該要等於或稍微大於冠心（Y）的長度。 外，從根管治療的觀點來看，鑄造金屬牙柱 需要多幾天的製作時間，可能會增加根管微 滲漏的機會。文獻上的比較研究，鑄造金屬 牙柱的表現並不如其他的牙柱，因此使用的 普遍率已下降許多，在美國只有少數的牙醫 A B C ყ 10 （A）牙位 11 之牙柱朝根管的舌側錯置，導致牙根穿孔的併發症，（B）以 MTA 修補穿孔，（C）為半年之追 蹤。 417 A B C ყ 11 （A）24 牙冠齒質幾近破壞，牙根細彎並有遠心凹陷，是牙柱製作上棘手的病例。（B）根管治療完成，牙根中 段有一側根管，預留牙柱的空間，以 parapost size 040，遵循以上探討的原則，以期延長牙齒的壽命。（C）術後 九個月的追蹤，根尖病灶已逐漸癒合。 師還在使用鑄造金屬牙柱。非貴重金屬鑄造 和 active form，passive form 適用於大部分的 的牙柱，時間久了，會有金屬腐蝕的現象， 牙齒，以降低牙根斷裂的風險。 造成牙根變色，在臨床上成為棘手不可逆的 美觀難題（圖 12）。 418 在美觀考量至上的時代，牙齒顏色的牙 柱在前牙尤其有其適應症，此類牙柱的材質 現成的金屬牙柱在牙科歷史上已使用 有 ceramic, glass and zirconium posts。缺點是 二十年，其操作較為簡單省時，並且可以在 不易移除，如果需要根管再治療，根尖手術 同一個看診時間完成牙柱和冠心的製作，臨 成為變通的療法。 床上有其便利性。現成的金屬牙柱材質很多 強化纖維的牙柱有碳纖維（carbon fi- 種，除了鈦金屬的牙柱因其強度較弱並不適 ber）或石英材質（quartz fiber），其彈性係 合小尺寸的牙柱製作外，大部分的材質有其 數接近牙本質，理論上可以平均分配轉移牙 強度及防腐蝕的特性。現成的牙柱有 passive 根的受力，減低牙根斷裂的風險，短期的研 㧈䴰㹊䟑ⴛ㎟ㄛ虇⃤㟑╾懁姛庚ㄸ捜ら虚 A B C ყ 12 （A,B）病患主訴牙位 21 牙齦變黑及瓷牙缺角，（C）牙冠拆除後可見牙根變色，鑄造的牙柱為非貴重金屬之材 質，因金屬腐蝕造成的牙齒變色，而且變色擴散至牙根，牙齦較薄的病患很容易顯色造成美觀上的問題。此種變 色並無法以漂白來解決，臨床醫師不可不慎。 究顯示高成功率；然因為受力時冠心會跟著 微動，長久下來可能會有微滲漏的憂慮，長 期的預後則有待觀察。 黏著劑材料的選擇，以贋復和預防滲漏 的觀點，樹脂黏著劑是最好的選擇，尤其是 在圍箍不理想的情況下，更應該是唯一的選 擇，根據華盛頓大學的研究，在實驗室中樹 脂黏著劑可以彌補圍箍不足，使用樹脂黏著 劑即使在圍箍不足的情況下牙冠鬆脫的負 荷力次數和一般黏著劑相比明顯增加（圖 13）。（私下溝通，Dr. Polly Ma, University ყ 13 of Washington）。然而以根管再治療的觀 圍箍效果不理想的情況下，樹脂黏著劑是最好的選 擇。 點，使用樹脂黏著劑，因為經樹脂黏著的牙 柱移除不易，致使非手術性再治療難度增 加，甚至不可行，屆時根尖區手術成為可行 的變通療法（圖 14）。 低微滲漏的影響，還有美觀的功能。冠心和 冠心的材料一般建議使用複合樹脂，因 牙柱應和牙本質一體成形運用鍵結的觀念 其具有和牙本質鍵結的特性，可保護根管降 形成所謂的牙本質-複合樹脂-牙柱的組合體 419 A B C D E F ყ 14 （A,B）牙位 23 觸診檢查唇側根尖處有不適感，根 尖 X 光片顯示病變或有重疊。 （C） 環口片影像呈現齒槽骨破壞情形。 （D）CBCT 矢向切面（sagittal view）分別可見不同 牙位周圍骨質破壞的情況。 （E）由於牙柱以複合樹脂為黏劑，贋復體完好， 經討論決定手術。 （F）術後十七個月顯示骨質癒合狀況良好。 （感謝闕玲惠醫師分享病例） 420 㧈䴰㹊䟑ⴛ㎟ㄛ虇⃤㟑╾懁姛庚ㄸ捜ら虚 （dentin/composite/post complex）。玻璃離 子體（glass ionomer），雖然有釋放氟離子 的好處但因其強度不夠，因此一般不建議做 為冠心的材料。 根管再治療的成功率不及第一次治療 高，現有存在的贋復物又會增加治療的難 度，因此牙醫師在根管治療時，就應該確認 移除所有感染的牙髓組織，精準的控制工作 長度，徹底清創，並且緻密的充填所有的根 管，置放預防微滲漏的填補物，以降低根管 需要再治療的比例，並在術後盡快進行後續 的贋復治療。理想的贋復物可以延長根管治 療後的牙齒的壽命，文獻上顯示設計良好的 贋復物和根管治療的成功率息息相關。科學 證據提供製作贋復物的理論基礎，然而也是 一門牙科藝術，需要牙醫師根據臨床的各種 狀況，作多方位的考量，完整結合兩者以期 延長根管治療後牙齒的壽命。 ՃМᝦЅ۽ժᎧ 1. Libman W, Nicholls J. Load fatigue of teeth restored with cast posts and cores and complete crowns. Int J Prosthet 1995;1:155-61. 2. Sorensen J, Martinoff J. Intracoronal reinforcement and coronal coverage: A study of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1984;51:780-4. 3. Wagnild, G and Mueller K. Restoration of endodontically treated teeth. In: Cohen S, Hargreaves K, eds. Pathway of the Pulp. 9th ed. St. Louis: Mosby Elsevier;2006:786-821. 4. Schwartz RS. Restoration of endodontically treated teeth: the endodontist’ s perspective, part 1. Endodontics: Colleagues for Excellence. AAE Spring/Summer 2004:1-4. 421 504 根管治療的術前與術後可有哪些 說明，以降低醫病困擾 ? 杤䕁㉯ 處於當今的醫療環境下，清楚的讓病患 過程、風險與術中、術後可能發生的狀況。 知道自己口腔的健康狀況、必要的治療與保 同時在病患接受治療後，提供術後須知，方 健方法，的確可以提高牙醫醫療的品質與醫 便病患返家自行照顧，可以降低病患的焦 病關係。鑑於醫生忙碌的門診工作、病患醫 慮，減少不必要的急診。表一為「根管治療 療常識有限及坊間醫療訊息紛雜的事實，一 術後須知」1 ，表二「根管治療說明書」的 份根管治療說明書可以有效的傳遞必要的訊 範例供參考，表三為「根尖區（顯微）手術 息，包括：讓病人了解治療原因與目的、不 說明/同意書」，表四為「根尖區手術術後 治療的後果與可能的其他選擇、治療步驟與 須知」2。 ߒΙǺ根管治療術後須知 1. 接受根管治療需與醫師配合，若無法於約診時間前來，煩請提前通知改期。 2. 每次治療後，牙齒或顳顎關節可能有幾天輕微酸脹痛感，此屬正常生理反 應，可於患部冰敷或服用止痛藥。若治療前已有不舒服病況，術後症狀可能 會略升高而後才逐漸緩解。 3. 若發生疼痛加劇、患部腫起、身體出現過敏反應、或咬合高度不平整等現 象，請速與診所聯絡。 4. 接受局部麻醉的病患，請待麻藥作用完全消失後再進食，以避免咬傷或燙 傷。 5. 除非醫囑開立藥單，否則根管治療過程無需服用抗生素。 6. 治療期間，該牙應避免咀嚼過硬的食物、以防裂損；若口腔內持續出現藥味 或懷疑暫時充填物有破損，請與診所聯繫。 7. 治療期間正常的口腔衛生清潔仍須仔細照顧。 8. 治療完成後，牙齒尚需盡快完成適當的補綴復形，以確保治療成果、避免牙 齒裂損與恢復牙齒的功能。 9. 根管治療的目的是為排除病變、恢復口腔健康與功能。因此，治療後六個月 回診確定牙齒及周圍組織是否復原，是很重要的。 422 㧈䴰㹊䟑䠓姢⏜厖姢ㄛ╾㢘♹尹㞝虇⁴柜⃝挺䝔⡿㚍虚 ߒΠǺ根管治療說明書 根管治療是當牙齒因蛀牙、外傷或牙周病導致其內部牙髓組織生病，或當 牙醫師視臨床病況有其必要性時採取一到多次的醫療處置：包括清除牙髓組織 （俗稱抽神經）、擴大與清潔根管系統並完成根管充填的步驟，目的是排除病 灶、保留牙齒及確保周圍組織的健康。治療時牙齒會以橡皮障與口腔其他部位 隔離，過程中會需拍照口內 X 光片。接受根管治療需與醫師配合，若半途而 廢、將未蒙其利、反受其害。 1. 若牙髓組織生病而未即時接受根管治療或原有的處置不完整，則可能導致疼 痛腫脹、根尖區病變、骨髓炎、竇管、蜂窩組織炎等連續感染病徵。 2. 當牙齒經診斷需進行根管治療、或因治療後牙齒仍有相關病變須再次處置， 此為保留該牙的唯一治療方式；若未能接受此種治療，則日後終需以拔除牙 齒來排除原病灶。 3. 根管治療需一至多次約診，每次治療後可能會出現些微不適，包括：牙齒酸 軟、難以用該牙進食、發炎、疼痛、感染等情形（因口腔原本就是細菌高度 污染區）；若牙齒原已缺損較多，亦可能於治療中發現健康齒質不足或裂損 而無法保留。此外，治療所用的藥劑、器械及充填物偶爾會造成刺激或滯留 於體內。 4. 根管治療完成後大部分臨床症狀均可緩解，若病灶已擴及根尖區導致骨質壞 損則需較長追蹤期（六個月至數年）方知是否需輔以手術處理。 5. 根管治療完成後即應進行牙齒復形或假牙等重建處理，以避免裂損並確保口 腔健康的完整性。日後牙齒仍需認真清潔與小心咬合以延長使用年限。 6. 若您有任何不了解，務必請於會診時向醫師詢問，您將可得到更清晰的解 答。 閱畢後請簽名 _____________________ 日期 _____________________ 423 ߒέǺ根尖區（顯微）手術說明/同意書 根尖區（顯微）手術是較微創的門診手術方式，達到幫助保留牙齒的目 的。當病患有診斷上的必要，或在經非手術性根管治療後仍有病變，或牙齒無 法進行非手術性根管治療，為保留該牙時可考慮進行根尖區手術。若無法接受 根尖區手術治療者，宜定期追蹤觀察，拔除牙齒也是另一種治療選項。 根尖區（顯微）手術需由醫師進行局部麻醉，依各種不同的病徵施以適當 的手術治療，必要時合併使用生醫材料，以幫助組織復原。手術過程中若有取 得根尖組織標本，將會送病理切片檢查。 若患者有服用藥物、或有藥物過敏史、或合併有其他的全身疾病如：高 血壓、心臟病、糖尿病、骨質疏鬆、凝血性疾病、過敏免疫性疾病、癌症或肝 炎、愛滋病、肺結核等傳染病或精神性病況等，須先告知手術醫師，必要時會 診相關科醫師，確定疾病狀況穩定時才可行手術。（頭頸部進行過外科手術或 是醫美處置也請告知醫師） 任何手術皆存在一定程度的風險性，相似於所有牙科術式，局部麻醉可能 引起心血管及神經系統之不適或過敏反應；根尖（顯微）手術後，手術區會有 疼痛及腫脹現象，通常可能持續幾天，可輔以藥物、冰敷、熱敷等方式緩解； 其他可能的併發症包括手術區滲血、顏面瘀青、術後感染、傷口癒合不良、部 分組織感覺異常等。手術區可能出現疤痕、牙齦退縮、牙縫變大等現象。 其他機率不高的特殊性症狀，如；骨髓炎、口鼻竇相通、鼻竇炎、敗血 症、皮下氣腫、臉部皮膚瘀血腫脹、局部臉唇齒或舌頭麻痺感、張口困難等。 通常配合醫師的治療與追蹤，上述併發症發生的機率很少發生。 根尖區（顯微）手術治療無法保證成功。大多數情況下，手術治療可去除 或減輕病因，延長該牙的使用壽命。術後的回診檢查與傷口照護，患者小心使 用與認真潔牙都會有助於手術成果。 上述內容若有任何疑問，請與醫師詳細討論。 我已閱讀並瞭解以上根尖區（顯微）手術說明書之內容，經審慎考慮後，我同 意接受根尖區（顯微）手術。 同意人 法定代理人簽名：________________ 關係：病患之 ______________ 身分證編號：____________________________ 住址： _________________________________________ 電話： ______________ 日期： _______ 年 _______ 月 _______ 日 附註：立同意書人未滿二十歲者，需有法定代理人簽署本同意書。 424 㧈䴰㹊䟑䠓姢⏜厖姢ㄛ╾㢘♹尹㞝虇⁴柜⃝挺䝔⡿㚍虚 ߒѲǺ根尖區手術術後須知2 1. 手術後當天請盡可能返家休息，同時避免側睡時壓到手術區。 2. 傷口些微滲血為正常現象，可用紗布或扁型茶袋沾濕後蓋傷口、以冰袋輕 壓幫助止血；若仍出血不止請與醫師聯絡。 3. 手術後傷口處第一天請冰敷，可減輕術後的腫脹，方式為冰敷二十分鐘、 休息二十分鐘的間隔；腫脹程度通常於術後二至三天最為明顯。 4. 若手術後第一至二天體溫略微升高屬正常現象，手術的傷害通常會慢慢緩 解；若突然又有異常現象，如；出血、腫脹、疼痛、體溫上升等，請盡速 與診所聯絡。 5. 手術後請務必服用醫囑藥物，以減少腫脹。若原已有其他藥劑請按時服用 之。 6. 手術當日麻醉退後請用流質食物，水份宜多喝，其後進食請盡量用手術對 側牙咀嚼，不宜吃過硬、過燙、或太辣的食物。 7. 餐後口腔務必照常潔牙，亦可併用漱口水，惟傷口處不宜用牙膏以減少刺 激，請務必了解刷牙方式才離開診所。 8. 請勿掀開嘴唇探視傷口，以免傷口撕裂、有礙癒合。 9. 請於_____月_____日________時前來拆線，手術後拆線前請勿抽煙、喝酒。 10. 若有任何問題請務必與診所聯絡。 ՃМᝦ 1. http://www.aae.org/patients/your-office-visit/ 2. Johnson BR, Fayad MI, Witherspoon DE. post-treatment-care.aspx#sthash.OtRJvN7S. Periradicular surgery. In: Hargreaves KM, Co- dpuf. hen S, eds. Pathways of the Pulp, 10 th ed. St. Louis: Mosby Elsevier;2011: 761. 425 505 根管治療後病人抱怨進食 或敲診會痛，如何解釋及處理 ? 杤䕁㉯ Ιǵਲ਼ᆓݽᕛࡣΡܲࡪᄭຨོฮ 當根管治療後病患抱怨敲診不舒服，我 們先需要知道病況：治療前是否已經存在？ 囊袋探測、以及角度正確的咬翼片或 根尖 X 光片確實評估牙周病況。 或治療中何時發生？是根管充填後出現、還 (3) 咬 合 鑑 別 ： 確 實 檢 測 咬 合 點 是 否 過 是補綴贋復處置後出現？症狀發生多久了？ 重、或過早接觸（prematurity）、咬合 是治療前的敲診症狀改善有限、還是惡化？ 干擾或出現震顫（fremitus）會是有效 是與其他牙齒比較時有異樣、還是疼痛？這 的鑑別方式。 些資訊對接續的鑑別診斷會有幫助。 1. 治療前已有敲診症狀 426 牙習慣等）、輔以牙齒搖動度與牙周 當確認敲診症狀是牙髓病所引起後，這 表示患牙的病徵已擴及根尖區，宜於治療前 若病人有此主訴，應於治療前先鑑別判斷 與病患解釋非手術性的根管治療僅能間接改 該症狀是屬於牙髓延伸的病症、還是牙周 善根尖區的環境，屬於根尖區的症狀需賴病 病引發、還是咬合不當產生的。因為這三 患自己免疫能力的修復，或進行根尖區手術 種情況均會導致牙周膜受傷發炎或感染， 排除病因；這些都要耐心等待時間的作用。 引起敲診時神經本體感受器呈現敏感狀 一般在醫師提供病患正確的資訊時，即可適 態。由於病患的敏感度不一，若想細分敲 度的導正患者心中的期待，減少日後的醫療 擊牙冠不同區域來鑑別牙周膜何處受傷、 困擾。 進而區分病因，恐流於過度期待敲診檢查 2. 治療期間出現敲診異常 的鑑別效力。 根管治療中，凡舉除髓、清創、沖洗、置 (1) 牙髓鑑別：檢查是否有牙髓受傷的病 藥、充填等步驟，再再都有可能刺激根尖 史或證據，如：外傷或齲齒、補綴 區組織，因此治療期間出現敲診異常往往 物、贋復體、牙齒裂痕等；輔以牙髓 不容易避免。如果醫師此時不主動做敲診 活性測試、牙周囊袋探測、加上角度 的動作，應可避開無謂的困擾。事實上， 正確的咬翼片與根尖 X 光片，當足以 只要遵循根管治療的標準程序，並給予病 評估牙髓健康狀況。若有牙髓組織受 患詳盡的術後須知，讓病患對短期的根尖 傷或壞死的佐證、傷及根尖區，那是 發炎症狀有所預期，根尖區的症狀通常幾 有可能出現敲診的症狀。 天內即可獲得緩解。有時於治療期間，根 (2) 牙周鑑別：詢問相關牙周病史（牙冠 尖區產生的發炎現象會使牙周膜腫脹而將 變長、牙齒移動、牙齦出血或萎縮、 牙齒微微推高，導致該牙咬點過重，惡化 口腔異味、食物殘留、清潔不易、潔 發炎的現象，進而出現敲診症狀；這通常 㧈䴰㹊䟑ㄛ䝔⁉㑀ㆷ懁橮㎥㜁寉㢒䝪虇⬑⃤孲捚╙埤䖕虚 會在病患返家後一兩天內出現，可經由事 敲診的檢查因為方便執行又容易立刻判 先調整咬合而降低不適。但若有臨床意外 斷，所以臨床醫師常常進行此項檢測，用來 發生、傷及牙周膜或根尖區，如：牙根穿 評斷根管治療後的牙齒是否復原得宜。很多 孔、沖洗過度、藥物傷害等則宜儘早修正 病人也因而學會如此的自行檢查；猶有甚 處理、必要時轉診，以避免延誤醫療、擴 者，會因敲診的異樣而到處求醫。事實上， 大傷害。適度的解釋病情、建議冰敷、或 敲診是一種主觀的感受，而病患對於疼痛的 提供 NSAID 類的止痛藥可幫助和緩病患 感受度差異甚大，牙醫師對於敲診的力量與 身心的緊張，而抗生素的服用則應在確定 病患的感覺均無法使用任何儀器做客觀的估 有感染病徵後才考慮之。 量，因此面對這情況時，牙醫師須先評估病 3. 治療後發生敲診不適 患敲診的主訴，佐以其他的臨床發現和測試 (1) 首先應再做一次鑑別診斷，確認病源 結果，如：咬診檢查，並與其他牙齒鑑別： 來自於治療後的牙齒。在正常步驟 是跟正常牙齒不同的異樣感、還是真正的疼 下，充填後的敲診症狀一般可能是根 痛不適；後者才是醫療比較有機會改善的。 尖區局部發炎時產生的壓力。此時只 在此，身為牙醫師應主動提供正確的專業引 需短期間的等待，症狀通常會逐漸改 導，讓病患得到合理的認知與期待，以化解 善。此外，也有可能是臨時補綴物過 不必要的醫療困擾。 高導致，經檢查咬合後調整之，即可 舒緩症狀。 Πǵਲ਼ᆓݽᕛׇԙࡣΡܲࡪོࠖฮ (2) 若 是 治 療 步 驟 有 所 失 誤 ， 如 充 填 過 根管治療過後病人出現或持續呈現咬會 長，此時需更有耐性等待根尖區組織 痛的症狀，表示牙周膜、甚或根尖區的病況 與治療成果磨合，甚或可考慮暫時減 尚未有效緩解，治療的目標未能實現，此時 少咬合接觸，待可能出現的急性發炎 必須嚴肅面對。處理的方式大致如敲診的病 期過後，再建議病患逐漸恢復正常的 況，需鑑別診斷、檢視根管治療的步驟、以 咬合力道。 及適度的觀察等待、必要時可考慮轉診。 (3) 當症狀於補綴贋復處置後出現，則宜 先確認牙柱的放置沒有失誤，再檢查 έǵбᚂৱғጂޟடཾЕᏲ 是否咬合有所干擾，必要時換回臨時 根管治療引起的敲診異樣是源於根尖區 的贋復體、減少該牙所承受的咬合力 牙周膜的變化，若治療之初已存在根尖區病 量，待牙齒逐漸習慣受力後再放回永 變的事實，此時不宜期待這些症狀會快速消 久贋復體。臨床上，牙醫師對於因敲 失；尤其是對於感受較敏銳的病患，更需要 診異狀而讓該牙長期避免承受咬合的 合理的下降他們的期望值。雖然正確的治療 決定需謹慎，因為這會導致病患日後 程序可以讓症狀逐漸緩解，但如果原有病況 需要更長的時間去調適。缺乏適當贋 已持續多時，則應使用病患能了解的語彙， 復體的時間一旦過久，又需擔心冠部 使之清楚疾病復原的真相與極限。然而，若 滲漏或齲齒再 現的後遺症，恐怕會得 病人已失去信心或耐心，必要時轉診讓其他 不償失。 醫師處理亦是選項之一。事實上，近年廣被 427 牙髓病學界引用的根管治療成果探討的文獻 標，讓病況緩解，與病患和平共存，讓牙齒 裏，並不把敲診的反應視為評估成果的要項 能持續有功能。台灣地區教育普及，病患知 1-3 之一 。然而，臨床醫療時由於多數病人在 識水準足夠，因此大多能了解身體逐漸衰敗 接受治療時會避免使用該側咬合，因此治療 老化，也能接受醫療並非萬能這存在的事 後往往需要所謂的復健期，讓多時不用的咬 實。相信正確的引導可以讓病患合理的期待 合逐漸恢復。經醫療人員合理的解釋病況對 治療成果，也可減少病患因自行敲診的異樣 牙齒的影響後，鼓勵病人慢慢的回復受傷區 而到處求醫的困擾。 的咬合，通常可讓病患增加信心。對於感受 敏銳的病患，其咬合的力量的重建，可從略 ๖ᇭ 有彈性的臨時樹脂牙冠開始，以輕微的咬 敲診是臨床上一項很容易的檢查，因此 點、較軟的食物開始刺激牙周膜重新練習承 病 患 往 往 也 就 學 會 自 行 檢 查 來 評 估牙 齒 病 受咬合力的功能，再循序漸進、逐漸讓該牙 況。然而，根管治療後的牙齒因根尖區原本 慢慢承接正常的咬合力量、正常的進食習 病況不同，加上病患感受差異，復原程度與 慣，再完成永久贋復體的重建。這部分誠然 復原時間不一，敲診未必能夠在期待的時間 需要醫病雙方的耐心與信心，牙醫師遵照根 內跟正常牙齒一樣，牙醫師宜謹慎決定是否 管治療的標準步驟即可降低事發之後對該牙 選用此項工具做為評估標準。 的療程與預後的不確定性；對於有臨時牙冠 讓牙齒恢復功能，是牙科醫療的主要目 的牙齒，治療當中即鼓勵病患開始練習使用 標。治療後若病人無法咬合進食是必須解決 也可減少觀察等待期。通常經過咬合的復 的問題。牙醫師還是須要累積對生理、病 健，牙齒功能往往可逐漸恢復，並且提醒病 理、診斷等這些基本知識的功力，與時俱 患不要去敲牙齒或用舌頭去推患牙；醫師也 進；同時增進臨床治療的能力，清楚自己的 無須做不必要的敲診引發病患的警覺，亦可 能與不能，方能回饋病患的期待。情緒管理 減少在復原過程中不當外力刺激牙周膜與相 的提升也是現代醫療服務業無法不重視的修 關周圍組織。降低病患不合理的期待也是解 練，終歸一個和善的醫療環境是大家的期 決問題的重點之一，許多醫病之間緊張的關 許。 係即源於雙方認知的落差所產生的誤會，誠 屬可惜。 ࡣຝ 本文感謝牙周病專科賴弘明醫師與贋復學專 Ѳǵӫ౩ޟᇯޣᇄ 科林明村醫師分享專業經驗。 病人因病苦而就醫，很自然會期待藥到 病除、恢復到原本健康狀態。這種情況是否 ՃМᝦ 能達成，則需牙醫師治療前的診斷評估及治 1. de Chevigny C, Dao TT, Basrani BR, et al. 療後對於成果的經驗估量。理論上，屬於外 Treatment outcome in endodontics: the To- 科療程的牙科醫療是破壞了原有身體結構， ronto study – phase 3 and 4: orthograde re- 無法讓病患恢復到「原始健康狀況」的；牙 treatment. J Endod 2008;34:131-7. 醫師的任何處置只是設法有限度的達成目 428 㧈䴰㹊䟑ㄛ䝔⁉㑀ㆷ懁橮㎥㜁寉㢒䝪虇⬑⃤孲捚╙埤䖕虚 2. de Chevigny C, Dao TT, Basrani BR, et al. Treatment outcome in endodontics: the Toronto study – phase 4: initial treatment. J Endod 2008;34:258-63. 3. Barone C, Dao TT, Basrani BR, et al. Treatment outcome in endodontics: the Toronto study – phase 3, 4, 5: apical surgery. J Endod 2010;36:28-35. 429 506 如何處理根管治療術後的 症狀突發呢 ? 䔚亯ㅒ Ιǵਲ਼ᆓݽᕛࡣޑएีޟনӰ 接受根管治療的牙齒，治療期間感到 有輕微不適，這通常歸類成「術後疼痛」 造成急性術後腫痛的其中一個環結。身為臨 床醫師，難以掌控所有變數，自是無法完全 避免，僅能小心因應。 （postoperative pain）。而「症狀突發」 （flare-up） 1 是指接受根管治療數小時到數 Πǵᖝחΰޑएีޟᐠᇄ౾Ϟఊတ 天後，因牙齒與其周圍組織受到物理性、化 一般來說，根管治療後發生術後症狀突 學性或細菌的干擾傷害，引發體內發炎免疫 發的機率有百分之二到百分之二十不等 ； 反應，導致臉頸部發生難以忍受的疼痛或腫 8 根據 2008 年的統合分析 （meta-analysis）， 脹（圖 1,2），有少部分情況甚至嚴重到發展 臨床上平均發生的機率則為百分之八。 成蜂窩性組織炎，進而需要住院處理。 導致症狀突發的可能因素很多。學者在 4-7 許多文獻都曾探討術後症狀突發的相關 因子及可預知性，雖然結果不完全相同，但 文獻中所提出可能的原因包括2,3： 是總括結論可有： 1. 開始治療前，原患齒內細菌的毒性和種類 1. 術前疼痛（preoperative pain）與術後症狀 與受感染的情況就較為嚴重複雜。 2. 治療中有新的刺激物導致發炎由慢性轉為 急性。 3. 過長的治療長度（overinstrumentaion）引 起根尖區組織受傷。 4. 清創不夠徹底，造成根管內留有受傷未清 除完全的殘髓神經。 5. 拔髓術式對根尖區組織不可避免的傷害， 亦會引發炎症反應。 6. 沖洗液或藥物傷害到根尖區或其他牙周組 織。 7. 臨時充填物填放過高，導致咬合傷害，引 起牙周膜發炎。 突發有相當重要的關聯性；意即病人在就 診前，若有嚴重的疼痛病史或瀰漫性的腫 脹，則治療後也有較高比例產生此類急性 症狀4。 2. 對於牙髓壞死或根尖區已有病變的患齒， 術後症狀突發的機率也會較活髓牙齒來得 高。 3. 術前即診斷出有根尖牙周炎的患者，術後 發生急性腫痛的機會是未罹患根尖牙周炎 受測者的十倍9。 若患者經診斷屬於上述高危險群牙齒， 均應視為警訊，在治療的過程和藥物的選擇 以及術後醫囑上要特別謹慎。此外，若經鑑 8. 患齒根尖區壓力的改變。 別診斷疑有痛覺異常（allodynia）者，切勿 9. 患者的免疫機轉、病人的心理和生理狀況。 僅聽主訴而貿然進行根管治療，因為病患的 以上數點，都有可能是引起症狀突發， 疼痛問題不會因此改善。這也顯示臨床診斷 430 ⬑⃤埤䖕㧈䴰㹊䟑姢ㄛ䠓䝖䑏䰐䠋◱虚 A B C D E F ყ1 （A,B）四十九歲女性病患牙位 37 經根管治療後症狀突發，因腫脹疼痛而轉診。開放的牙髓腔導致複雜的細菌感 染；診斷為曾初步處置併急性根尖膿腫。（C,D）經抗生素投藥及完整根管清創，症狀逐漸緩解。（E,F）待臨床 症狀與表徵痊癒後，完成根管治療及贋復重建，X 光片為一年後追蹤。 的重要性，牙醫師若能確實做好牙髓病診 避免此一情況發生最好的辦法。基本上，面 斷，並依此訂定治療方式，將可大大減少臨 對患者的求診，在決定進行根管治療前，需 床醫療困擾。 有正確的診斷、仔細且精準的治療、必要時 輔以適當藥物的控制、加上清楚的解說治療 έǵޑएีϞႱ٩ПԒЅ౩П ݲ1,10 去除可能導致症狀突發的各種因素，是 後可能的反應，一般多能有效控制症狀突 發。根管治療的過程中應注意下列事項： 431 A B D E C ყ2 （A,B）三十四歲女性病患牙位 43 因牙冠內齲齒，診斷為牙髓壞死、無症狀根尖牙周炎接受根管治療，（C）治 療中出現症狀突發、腫脹疼痛，急診處理於橡皮障裝置下使膿血引流，並輔以抗生素治療，（D）一個月後完成 根管充填。（E）二年之術後追蹤患者臨床檢查正常，X 光片顯示根尖區癒合良好。 1. 開始治療前 (1) 在診所的感染控制方面，需要注意環 境及器械的消毒工作是否完善，避免 醫源性的感染。 (2) 每位患者的情況都不盡相同，術前應 432 (3) 對於術前已有疼痛腫脹或根尖區病變 者，可依病況配合止痛藥物的使用。 2. 治療過程中 (1) 確實以防溼橡皮障隔離患齒，避免根 管系統和口腔內細菌的交互感染。 做完整的檢查和審慎的診斷，避免誤 (2) 開始拔髓前，先確認牙冠的齲齒均已 診所可能導致的後遺症；確實評估患 清除；進行拔髓動作時，可以考慮由 者的身體狀況，若有免疫不健全、長 冠部往根尖清創（crown-down tech- 期服用類固醇、接受過化療或電療、 nique）或被動退展式修形（passive 或血糖控制不佳者，可依術前診斷評 step-back technique）的作法，小心進 估感染程度，必要時可考慮事先投予 行根尖部位的修形，避 免將牙本質的 適當的抗生素。（相關內容請參閱 碎屑或殘髓等壞死或感染組織推入根 436 頁第 507 篇） 尖處。 ⬑⃤埤䖕㧈䴰㹊䟑姢ㄛ䠓䝖䑏䰐䠋◱虚 (3) 在清創的步驟上，要小心避免過長的 以在麻藥消退前即先給予止痛藥服用。 治療長度造成根尖組織的刺激，或是 (2) 完整告知術後可能的反應及可應對的 不完全的清潔使得已受傷的牙髓組織 措施；將可能發生的情況，譬如：可 持續在根管內發炎。在治療長度的測 能在術後兩到三天會有點酸痛脹感等 定上，可以憑著拍攝角度正確的 X 光 不適，解釋藥物的服用方式以及緊急 片和根管長度測量儀（Endometer）的 狀況時的聯絡電話告知病人。醫護人 幫忙，以達到理想的成果。 員若能妥善照顧病人的情緒及心理狀 (4) 根管充填時，根管內的水分需完整吸 乾，同時避免擠壓馬來膠時壓 力過大 而引發牙周膜的疼痛感。 態，則往往可以避免不必要的緊張和 恐慌。 (3) 若懷疑病人為症狀突發之高危險群， (5) 將患齒作適當的咬合調整，以避免根 則可在患者身體狀況許可下，建議在 尖區因牙周膜發炎、牙齒略浮高而引 術後二十四到四十八小時內按時服用 起咬合過重的刺激。 200-800 mg 的 Ibuprophen（或其他非 類固醇類的止痛藥），以降低症狀突 3. 治療完畢後 (1) 對術前已有不適或反應敏銳的病患，可 發的可能性（表一） 1。 ߒΙǺ止痛藥物的彈性運用1 輕微疼痛 患者可服用 Aspirin 類的藥物 患者無法服用 Aspirin 類藥物 200-400 mg Ibuprophen Or 650 mg Aspirin 650-1000 mg Acetaminophen 600-800 mg Ibuprophen 650-1000 mg Acetaminophen + Opiate equivalent to 60 mg codeine 中等疼痛 600 mg Ibuprophen + 1000 mg Acetaminophen 重度疼痛 Acetaminophen/ opiate combo equivalent to 10 mg oxycodone 1000 mg Acetaminophen + Opiate equivalent to 10 mg oxycodone 433 Ѳǵᖝחᚂৱ౩ޑएีϞПԒ4 以橡皮障隔離完備後、重新打開髓腔，檢 查根管內有無引流（如圖 2）；確實的處 若患者出現急性的症狀突發，則務必要 理步驟，請參考表二。 安排時間為病人看診，以維繫醫病關係的和 處理症狀突發的病況，通常無法排除細 諧。一般處置方式如下： 1. 先了解病情，判斷是否嚴重到該處理，還 菌感染的影響，因此務必減少細菌的干擾； 同時不建議移除髓腔內的暫時填補材、或破 是病人的反應僅屬情緒上的不安。 2. 評估有無腫脹，若有，則判斷是否合適切 壞暫時填補材的緻密性。即或此舉可短暫的 舒解根尖區壓力，然而根管系統一旦與口 開引流。 3. 判斷患齒咬合是否過重，若有，去除咬合 干擾的刺激可立即改善不適的症狀。 腔環境相通，其感染狀況將更趨複雜（圖 1），日後常常會需更多時間處理牙齒的發 4. 若無上述表徵，則必須局部麻醉後、患齒 炎情況方可能結束治療。 ߒΠǺ術後症狀突發之臨床處理4 病人有術後症狀突發的情形 確定診斷 治療前為活髓齒且 經過完整的清創 治療前為活髓齒 但清創尚未完整 重新確定病人的 情況；檢查並去 除因暫時填補物 過高而導致的咬 合傷害 搭配正確的治療 長度繼續清創， 移除可能造成刺 激的殘餘組織， 同時輔以次氯酸 鈉溶液之沖洗 治療前為牙髓壞死但現 階段並未有腫脹的情況 患齒內有大量的組 織液或膿液湧出 釋放患齒內之液體 和壓力約莫三十分 鐘（或待滲出液較 少後），並置入氫 氧化鈣和暫時之填 補物 患齒內無組 織液或膿液 仍需依標準 流程重新清 創，並置入 氫氧化鈣和 暫時填補物 治療前為牙髓壞死 合併有臉部腫脹之情形 1. 做適當之切開引流 2. 患齒仍需徹底清創 3. 除止痛藥外可加上抗 生素控制感染 開予適量止痛藥（參考表一） 密切追蹤術後情況直到症狀消退；若症狀反覆無法控制，則應適時轉診尋求協助 434 ⬑⃤埤䖕㧈䴰㹊䟑姢ㄛ䠓䝖䑏䰐䠋◱虚 至於抗生素的使用，則是在評估患齒的 ymptomatic teeth with necrotic pulps and 症狀突發併有感染的事實、或病人的身體狀 associated periapical radiolucencies: relation- 況屬高風險群，才建議提供給病患。台灣地 ship of flare-ups to endodontic instrumen- 區抗生素濫用的事實需靠所有醫療人員來把 tation, antibiotic usage and stress in three 關。 separate practices at three different time periods. Int J Psychosom 1986;33:5-87. ๖ᇭ 7. Oginni AO, Udoye CI. Endodontic flare-ups: 術後症狀突發的處理原則為儘可能地排 comparison of incidence between single and 除導致其發生的原因，妥善處理後仍應密切 multiple visit procedures in patients attend- 關心病人症狀，假設情況未見好轉，反而出 ing a Nigerian teaching hospital. BMC Oral 現臉頸部瀰漫性腫脹、發燒、畏寒等感染擴 Health 2004;4:4. 散的前兆，則應儘速轉診至醫學中心或諮詢 口腔外科醫師，避免延誤病情。 8. Tsesis I, Faivishevsky V, Fuss Z, Zukerman O. Flare-ups after endodontic treatment: a meta-analysis of literature. J Endod ࡣຝ 2008;34:1177-81. 感謝闕玲惠醫師分享病例。 9. Trope M. Flare-up rate of single-visit endodontics. Int Endod J 1991;24:24-6. ՃМᝦ 10. Walton RE, Keiser K. Endodontic emergen- 1. Keiser K, Byrne BE. Endodontic Pharmacol- cies and therapeutics. In: Torabinejad M, ogy. In: Hargreaves KM, Cohen S, eds. Path- Walton RE, eds. Endodontics: Principles th ways of the Pulp. 10 ed. St. Louis: Mosby and Practice. 4 th ed. St. Louis: Saunders Elsevier;2011:671-90. Elsevier;2009:148-63. 2. Seltzer S, Naidorf IJ. Flare-ups in endod on t ics.1. 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As- 435 507 從事牙髓病醫療何時 該開立抗生素供病患服用 ? ㄟ㷇⊏ 抗生素可以說是二十世紀最偉大的發明 之一，它有效的感染控制大大延長了人類的 1. 急性膿瘍及蜂窩性組織炎 壽命；然抗生素的使用就如同雙面刃：一面 膿瘍在四十八小時內快速擴展及蜂窩性 可以殺菌、抑菌，另一面未被殺死的細菌即 組織炎顯示宿主免疫無法將感染有效圍 可能演變成為抗藥性菌種，導致該抗生素不 堵，臨床上可能表現出發冷、發熱、或 再具備效能；不當的使用抗生素，無論是時 發燒、倦怠等全身性感染症狀，或是淋 機不當、用量不足、或服藥期間太短，都會 巴腫脹、張口困難等，此時應投以抗生 助長抗藥性菌種的產生。新抗生素的研發往 素防止感染蔓延 1 。若口服無法於七十二 往需耗時數年，而細菌的演化卻是以小時、 小時內改善症狀，則宜會診口腔外科醫師 以天計算，也就是新藥的研發是遠遠不及細 做進一步處置，考慮住院改成靜脈注射， 菌演變的速度，身為第一線抗生素處方開立 並做細菌敏感性測試（bacterial sensitivity 者的牙醫師，怎能不嚴格把關？ test）。 抗生素治療的目的是在當入侵細菌凌駕 2. 預防性投藥 宿主免疫機制時，作為輔助防禦之用。臨床 預防性投藥是高危險群病患接受高風險 上大多數的牙髓疾病是不需要服用抗生素 牙科治療時才需要，大部分的牙科治療不 的：急性或慢性牙髓炎因牙髓腔尚有血流供 會見血，是以無需預防性給藥。口腔屬一 應，血液中的免疫細胞可以有效對抗入侵細 感染環境，牙科治療若造成血管破裂出血 菌，因此活髓內不常發現有細菌感染現象； 現象，口腔內細菌便得以從破裂的血管進 要等到牙髓逐漸壞死，血流供應逐漸不足， 入全身的血液循環，造成暫時性菌血症 入侵細菌才得以在髓腔內以幾何級數倍增， （transient bacteremia）；暫時性菌血症對 進而引起根尖牙周炎，甚至膿瘍或蜂窩性組 正常的個體並不構成威脅，但對下列特定 織炎；然而，壞死的牙髓沒有血流供應，服 心臟疾患，或是免疫狀況不佳或受抑制的 用的抗生素亦無法藉由血循系統帶入髓腔進 患者，則引發感染的機率上升。在台灣感 行殺菌或抑菌，此時仍需依賴根管擴大與清 染性心內膜炎的發生率根據成功大學附設 創，以去除根管內細菌。 醫院的統計約為十萬分之七，肇因於牙科 對牙髓病及其相關病變而言，抗生素僅 436 的適應症為： 治療的比例更低，而罹病後的死亡率約為 能夠防止感染蔓延，特別是對於全身健康情 百分之八2。 況不佳的患者，用來預防局部感染（focal in- 根據美國心臟醫學會 2008 年提出最新的 fection）的發生。在此前提下，抗生素使用 預防性用藥，建議在高危險群患者：(1) ㄭ‚䏨汢䝔挺䟑⃤㟑封朚䱚㐦䚮亯K䝔㈲㢜䚷虚 人工瓣膜修補，(2) 先前有感染性心內膜 重破壞，日後有牙根吸收的後遺症，若 炎病史，(3) 先天性心臟病，未修復或最 在牙齒植回後隨即給予抗生素，可以預 近六個月內進行瓣膜修復或心導管手術 防細菌入侵壞死牙髓，導致發炎性牙根吸 者，(4) 心臟移植患者再次產生瓣膜病變 收（inflammatory root resorption），四環 等，如需進行侵入性的根尖區手術或涉及 黴素更可抑制噬骨細胞活動及膠原蛋白 牙齦切開術式，應在術前投予抗生素，避 酶活性，而達到減少牙根吸收的目的。 免菌血症引發感染性心內膜炎的後遺症， 因此 Doxycycline 100 mg 一天兩次，服用 3 建議給藥的方式見表一 。 一週是脫落牙齒植回的優先用藥；若擔心 3. 根管治療後仍有持續性滲出液 日後恆牙有變色顧慮的年幼病患，可改用 前文提及牙髓壞死導致根尖牙周炎，其 Penicillin 25-50 mg/kg/day 一天分三至四次 治療主要依賴根管內擴大及清創，以去除 給藥，服用一週。 根管內感染原，使宿主得以復原；有時根 研究證實根管治療中服用抗生素並不 管內雖已徹底清潔，但根尖膿腫症狀未 能預防症狀突發（flare-up）或治療術後疼 消，此時要懷疑可能是根管外感染，如放 痛 4 ，要避免症狀突發，還是須賴正確的診 線菌屬感染，治療方式為長期抗生素治療 斷、完整的橡皮障隔離、滅菌完全的治療設 或手術移除感染原。 備、及謹慎的治療步驟。（相關內容請參閱 4. 外傷脫落牙齒植回 1 430 頁第 506 篇） 脫落牙齒受傷時多併有感染且牙周膜嚴 至於根尖區手術，雖然那是屬於侵入 ߒΙǺ預防感染性心肌內膜炎抗生素處方 ࠉ 30-60 ϷមϠΙᏘ໔ ც Ң 成人 小孩 口服 Amoxicillin 2g 50 mg/kg Ampicillin OR Cefazolin or ceftriaxone 2 g IM or IV 50 mg/kg IM or IV 無法口服用藥 1g IM or IV 50 mg/kg IM or IV Cephalexin OR Clindamycin OR Azithromycin or clarithromycin 2g 50 mg/kg 600 mg 20 mg/kg 500 mg 15 mg/kg 1g IM or IV 50 mg/kg IM or IV 20 mg/kg IM or IV 20 mg/kg IM or IV 對 Penicillin 過敏 口服 對 Penicillin 過敏 無法口服用藥 Cefazolin or ceftriaxone OR Clindamycin 437 性更高的牙髓病醫療，但手術後並非絕對需 腸刺激較小、服藥間距較長，可作為當患 要讓病患服用抗生素；需視病患身體的健康 者不能服用 Penicillin 或 Clindamycin 時的 情況、免疫力表現、手術區的解剖位置、術 第二、三線用藥。 前病變的感染程度、綜合評估之。 3. 至 於 預 防 性 抗 生 素 投 藥 劑 量 用 法 詳 見 表 一。 бᡜᚂᕛਢתޟҡશ࡚ដП 在此針對與牙髓病醫療有關的齒源性感 染做討論。抗生素的選擇可依經驗法則或做 1. 過敏反應 細菌敏感性測試，因為後者需時較久（約七 開立抗生素前一定要詳細詢問患者醫療 至十四日），且齒源性感染致病原經研究證 病史，臨床統計顯示約有百分之十的人 實 Penicillin 類製劑對之有效，因此針對齒源 口對抗生素會產生腸胃道不適症狀或過 性感染的抗生素用藥如下： 敏反應，其中過敏反應從輕微的皮膚疹 Amoxicillin，建議用法是先服用 1000 mg 塊（skin rash）、血管性水腫（angioe- 迅速提升血液中濃度，之後每八小時服用 dema），到嚴重致命的過敏性休克（ana- 500 mg，直到一星期、或症狀完全消除後 phylactic shock）均有可能發生，牙醫師 1 兩天 。對嚴重感染，有致命之虞，可採用 不可不慎；即便患者無自訴病史，我們 更有效的 Augmentin（250-500 mg, q8h, for 7 仍應提醒病患若有疹塊、水腫或呼吸不 days），或加服 Metronidazole（500 mg, q8h, 順等症狀應立即停藥，與牙醫師聯絡或 for 7-10 days）。 急診醫療。少數對 Penicillin 類製劑過敏的 1. 對 Pe n i c i l l i n 類 製 劑 過 敏 的 患 者 ， 可 給 患者也會對頭孢黴素製劑交叉過敏，因 予 Clindamycin，建議用法是每八小時 此不宜將之做為替代性藥物，Clindamycin 300 mg，服用一星期。部分患者服用 還是最佳替代選擇。 Clindamycin 可能有腹瀉、或偽膜性腸炎 2. 腎功能不全或洗腎患者 （Pseudomembranous colitis）等腸胃道症 Penicillin 類製劑因半衰期延長，依腎功能 狀，特別是年長、或服用時間超過兩週的 破壞程度須減量或延長服藥間距，至於 患者，此時應考慮換藥如：長效型紅黴素 Clindamycin、Doxycycline、Azithromycin 製劑 Azithromycin（500 mg/day 1, then 250 則不需調整劑量，建議諮詢相關醫師開 mg/day 2-5）或 Clarithromycin（250-500 立正確處方 5。 mg, q12h, for 7-14 days）。 3. 肝功能衰竭 2. 頭 孢 黴 素 （ C e p h a l o s p o r i n ） 及 紅 黴 素 肝功能衰竭患者使用 Clindamycin 時需依 （Erythromycin）在齒源性感染控制並無 衰竭程度調整劑量，建議諮詢相關醫師 特出之處，尤其是紅黴素對口腔內格蘭陰 開立正確處方。 性厭氧菌並無殺菌效能，加上和其他藥物 438 ٺҢתҡશޟנ 2. 懷孕患者 會有交互作用而影響其效能，是以不建 Penicillin 製劑、Clindamycin、Erythromycin 議做為第一線藥物使用 1 。長效型紅黴素 製劑、Metronidazole 等對懷孕患者屬低 如：Azithromycin、Clarithromycin 因對胃 風險的 FDA risk B（動物實驗未證實對胎 ㄭ‚䏨汢䝔挺䟑⃤㟑封朚䱚㐦䚮亯K䝔㈲㢜䚷虚 兒有害、或動物實驗證明有不良影響， 但未見於人體），可諮詢產科醫師後開 立正確處方。Tetracycline 因會造成胎兒發 育中的牙齒變色，屬於 risk D（證實確對 人類胎兒有不良影響），應避免用於孕 婦或八歲以下孩童 6。 ՃМᝦ 1. Siqueia JF, Rôças IN. Microbiology and treatment of endodontic infections. In: Hargreaves KM, Cohen S, eds. Pathways of the Pulp. 10th ed. St. Louis: Mosby Elservier;2011:559-601. 2. Lee CH, Tsai WC, Liu PY, et al. Epidemiologic features of infective endocarditis in Taiwanese adults involving native valves. Am J Cardiol 2007;100:1282-5. 3. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association. J Am Dent Assoc 2008;139:3S-24S. 4. Walton RE, Keiser K. Endodontic emergency and therapeutics. In: Torabinejad M, Walton RE, eds. Endodontics: Principles and Practice. 4 th ed. St. Louis: Saunders Elsevier;2009:14862. 5. De Rossi S, Glick M. Dental considerations for the patient with renal disease receiving hemodialysis. J Am Dent Assoc 1996;127:211-9. 6. Wynn RL, Meiller TF, Crossley HL. Drug I n f o r m a t i o n H a n d b o o k f o r D e n t i s t r y. 18 th ed. Hudson Cleveland: Lexi- Comp ;2012:1236-7. 439 508 如何根據需要和適應症 開立止痛藥 ? 扼㞝⅟ 醫師雖然可以完全麻醉患牙進行無痛治 療，但疼痛和膿腫還是需要時間復原。讓病 患可以在術後復原期有效管理疼痛、恢復日 常生活，是醫師的另一個挑戰。 試反應強烈，和對輕微的觸診敲診呈現強烈 疼痛，都是痛覺敏感的表現。 前置處理很簡單，診斷後開始治療前 三十分鐘投予 400-800 mg Ibuprofen（視病 患的疼痛程度而決定劑量，基本上這是一個 ઃฮᆓ౩ޟনࠌ 1 1. 前置處理。 2. 必要時使用長效麻藥。 負荷劑量的概念），無法服用 Ibuprofen 的 病患則投予 1000 mg 的 acetaminophen1。 後續的疼痛管理使用的藥物包括長效型 3. 有彈性的藥物服用計畫。 麻藥和止痛抗發炎藥物。疼痛程度高的病患 4. 確實按處方簽服用藥物（by the clock）。 可以在完成術式後，使用一劑長效型麻藥 綜合文獻整理，術前的疼痛和對敲診有 0.5% Bupivacaine with 1:200,000 epinephrine 反應的牙齒，是可以預期術後疼痛的兩個相 （Marcaine），以神經幹阻斷方式施打，其 1 關因素 。另外，有慢性疼痛病史的病患， 麻醉效果比局部浸潤來的好。使用長效形麻 如：頸部受傷症候（whiplash），纖維肌痛 藥不僅可以延緩術後疼痛發生，對術後二到 症（fibromyalgia），顳顎關節症候（TMD） 七天的疼痛管理也有效果，可視為高度疼痛 等病症，推測這一類病患其中樞敏感機制早 者術後管理的第一步1,2。 已啟動，術後疼痛敏感的機會也比較大。因 常用的非類固醇抗發炎藥物（NSAIDs） 此，對於有慢性疼痛病史的病患要採用積極 1 如右表一 。I b u p r o f e n 和 A c e t a m i n o p h e n 性疼痛管理，以上四個管理原則都要執行， （APAP）是牙科最常開立的止痛劑。Ibupro- 並且要告知病患，他們的恢復期會較長2。 fen 是屬於 NSAID（非類固醇抗發炎藥物） 有效的疼痛管理，應該從牙齒治療之前 的止痛消炎藥，因為效果佳且安全性高又便 的前置處理開始，及早阻斷周圍痛覺敏感 宜，是用藥的首選。Ibuprofen 和各種不同 （hyperalgesia）和中樞敏感（central sensiti- 機制的抗高血壓藥物有交互作用，會影響抗 zation）的機制，病患術後恢復期比較短， 血壓藥物的效果，因此罹患心血管疾病、水 也可以避免敲診敏感久久不癒的狀況。周圍 腫、服用降血壓藥物的病患要小心使用。 痛覺敏感有三個特徵：自發性疼痛，降低痛 Ibuprofen 作用於 cyclooxygenase pathway，抑 的閥值和對疼痛的反應加劇，最典型的例子 制發炎因子前列腺素的產生，服用 Ibuprofen 就是曬傷。牙髓病的痛覺敏感症狀包括自發 後 Leukotrienes 會代償性增加，其有氣管痙 性疼痛，抽痛（throbbing pain），對牙髓測 孿的副作用，氣喘病患尤其 是 有 鼻 息 肉 者 440 ⬑⃤㧈㙩梏嬐☛懸㍘䝖朚䱚㳱䝪坴虚 ߒΙǺ常用的非類固醇抗發炎藥物 Ӫ ԩᏘ໔Ȑmgȑ РᏘ໔Ȑmgȑ APAP 325-1000 4000 Aspirin 325-1000 4000 Diflunisal 250-1000 1500 Diclofenac potassium 50-100 150-200 Etodolac 200-400 1200 Fenoprofen 200 1200 Flurbiprofen 50-100 200-300 Ibuprofen 200-800 3200 Ketorolac（口服） 30-60 60 Naproxen Na 220-550 1650 Naproxen 250-500 1500 Ketoprofen 25-75 300 有時會出現類似過敏的症狀 1,2 ，用藥時要 特別注意。 三期或接近產期的婦女服用；Ibuprofen 不會 出現在母乳中，哺乳婦女可以服用2。 服用抗凝血劑，腸胃潰瘍或阿斯匹靈過 NSAIDs 的止痛作用有極限效應（ceiling 敏、有腎臟疾病、肝臟機能不良（會增加 effect），用藥的單位時間內服用 Ibuprofen prothrombin time）、血糖控制不良的糖尿病 超過 800 mg 並不會有更強的止痛效果，反 患者（會改變血糖值）、痛風的病患則不宜 而會增加腸胃出血的副作用。Ibuprofen 一天 使用 Ibuprofen。孕婦服用 Ibuprofen 的安全 最大劑量是 3200 mg。 性未知，考慮對胎兒的影響，不建議懷孕第 APAP 是很安全的止痛藥，其消炎效果 441 略不及 NSAID。APAP 過度服用會造成肝臟 毒性，短時間服用過多 APAP 是最常導致急 1 ๖ᇭ 根管的疼痛管理大原則是找出病因，去 性肝衰竭的原因 ，醫師和病患不可因其普 除感染源，以根管清創為主，藥物為輔，依 遍性及相對安全而大意。APAP 一天的最大 疾病的不同階段，以病患的疼痛程度和耐受 劑量是 4000 mg。APAP 常和類鴉片製劑，如 度制宜管控，並有效管理恢復期的疼痛。急 codeine, hydrocodone, oxycodone 作為合成 症醫療沒有捷徑，全靠醫師的臨床知識和技 藥劑，合成藥劑屬強效止痛劑，類鴉片製劑 術，活用藥理概念，以耐心、關心和愛心幫 並沒有極限效應，劑量愈高止痛效果愈強， 助病患度過牙痛的難關。 但要考慮到合成藥劑中 APAP 的每日最大劑 量，而且類鴉片藥物有成癮性，不能無節制 1 服用 。 1. Keiser K, Byrne E. Endodontic pharmacol- 對重度疼痛的病患，Ibuprofen 和 APAP ogy. In: Hargreaves KM, Cohen S, eds. Path- 或和 APAP/類鴉片合成藥劑合併服用，其止 ways of the Pulp. 10 th ed. St. Louis: Mosby 痛效果比單獨服用 Ibuprofen 或 APAP 效果 Elsevier;2011:671-90. 好，而且藥效也比較持久，醫囑要強調確實 2. Hargreaves K. Successful management of 按處方簽服用藥物，不要等痛了再吃藥，否 acute dental pain and the endodontic infec- 則又得等到藥效開始發揮作用，病患會多痛 tion. Washington State Dental Association 一小時。假設每六小時服藥的方式無效，藥 Pacific Northwest Dental Conference. 2008. 劑時效不夠持久，可以縮短服藥間隔至四小 時；如果還是無法有效管理疼痛，也就是說 藥效不能維持四至六小時，變通用法是讓病 患每三小時交叉服用個別藥物，如此一來不 會過度服用單一藥劑，也可以有效管理疼 痛，醫師可以依個別病患需要，有彈性的規 劃藥物服用計畫。 類固醇因為有抑制血管擴張、白血球遷 移和吞噬的作用，並且可以減少發炎因子產 生，因此可以降低因發炎反應而引起的不 適。研究報告顯示無論是當作根管內用藥或 是牙周韌帶或肌肉注射都可以有效減緩早 期症狀。但是以安全性/療效性的相對關係 來說，使用類固醇的潛在副作用明顯大於 NSAIDs，不免有過度用藥的疑慮，因此針對 齒源性的止痛消炎，NSAIDs 和 APAP 還是用 藥的首選1。 442 ՃМᝦ 509 如何評估非手術性根管治療 的預後 ? 㣝呇 對於罹患牙髓疾病的牙齒，根管治療的 目的在於避免或改善根尖周圍炎，以維持牙 至五年）的追蹤，方能在 X 光片下觀察到 根尖周圍骨的癒合。 齒的正常功能。在治療開始先進行的預後評 過去的文獻中常根據 X 光片上病灶的完 估，可協助醫師掌握患者的病況，有利於治 全癒合與否來定義根管治療的成功或失敗， 療計畫的訂定，經由醫病間對於預後的溝 這樣的定義使醫師們對於病灶欲除之而後 通，提供患者治療結果的相關資訊，協助患 快，而患者也可能因病灶的未完全消失而質 者對於治療的成果有合理的期待。而在治療 疑治療的適切性。然而，在部分病例中，若 進行中，預後也會隨治療施行的狀況有所調 是經治療後臨床症狀有所改善，仍可執行正 整，於此階段根管系統是否能進行充分而有 常咬合功能，僅於 X 光片上病灶未呈現完 效的清創，是決定預後的重要關鍵；在治療 全癒合，就保留自然牙為宗旨的角度而言， 完成之後，醫師仍須定期追蹤患齒整體使用 根管治療改善病況的事實仍相當具有意義。 情形與根尖周圍組織的健康情況。 因此有學者提出以「完全癒合」（healed）/ 「癒合中」（healing）/「疾病」（disease） ΙǵߨЙܒਲ਼ᆓݽᕛޟႱࡣຟե 臨床上，追蹤檢查的內容包括： 1. 瞭解患者經治療後是否有腫、痛或不適等 症狀。 來定義根管治療預後的狀態 2 ，強調疾病狀 態的描述，而不以成敗論斷之。由於大多數 的病例於治療完成後的一年間可觀察到有改 善的現象，近期則有學者建議將追蹤時間訂 2. 檢查患齒冠部密封的完整性與咬合關係， 為一年，並簡化預後的評估為「有效治療」 並以臨床檢查（含觸診與囊袋探測等）評 （effective）/「無效治療」（ineffective）， 估患齒牙周健康的改善情形。 以「有效治療」涵蓋完全癒合或恢復中的病 3. 運用角度具一致性的 X 光影像檢查，追蹤 例，方便與患者進行溝通3。 根尖周圍組織的健康狀態。例行性追蹤檢 查的時機通常建議在治療後的六個月至五 Πǵਲ਼ԌޟجσωᇄݽᕛႱࡣϞࣺᜰ 年間施行，若於治療後一年的追蹤檢查發 ܒ 現患齒狀況相對穩定，則建議之後每年進 根尖病灶的形成乃由於微生物的感染與 行一次追蹤檢查。由於病灶經治療後癒合 宿主免疫反應交互作用的結果，研究指出， 的速度因人而異，約 90% 的根尖病灶於 微生物及其代謝產物會影響到根尖周圍組織 治療完成後的一年間可觀察到有改善的現 的健康狀態，而根管中所感染微生物的種類 1 象 ，然亦有少數病例需經較長時間（四 及數目，與 X 光片下根尖病灶的大小成正 443 4 比 。此外，造成根尖周圍齒槽骨破壞的原 έǵငߨЙਲ਼ᆓݽᕛࡣϫҐَϞ 因，主要來自於宿主本身免疫反應與炎症介 ਲ਼Ԍجညনࠌ 質（inflammatory mediators）的作用，而非 對於經非手術根管治療後仍未見改善之 來自細菌直接作用的結果。因此，根尖病灶 病灶，首要之務是先進行鑑別診斷，需確認 的大小除了反映微生物的數目與毒性外，同 病患所呈現的病因是牙髓病引發的病況，才 時呈現了宿主對於感染之微生物的免疫反應 進行後續根管的相關處置。一般而言，若為 力。 初次根管治療（initial endodontic therapy）， 根管治療預後的評估，除了與患齒治療 約有 90% 之根尖病灶，經治療後可繼續執 前的整體狀況有關外，亦與治療中的清創程 行咬合功能 。然而值得注意的是，由於根 度、冠部密封的完整性與治療後的贋復情形 管治療的目標為有效控制根管內的致病菌， 高度相關。就根管治療的預後而言，雖有文 因此在治療過程中與感染控制相關的標準作 獻指直徑小於五毫米的根尖病灶可能有較佳 業流程，如：橡皮障的置放、根管清創的程 5 6 的預後 ；然而，尚有更多研究顯示，術前 度、抗菌沖洗液及藥劑的運用、根管封填的 根尖病灶的有無（即牙髓疾病是否已經引發 緻密度及永久復形物的封閉性，皆會強烈地 根尖牙周炎）是決定預後的重要因子。若是 影響治療的成果。換而言之，治療品質的細 病灶已存在的前提下，病灶的大小在預後的 緻度對於治療結果有相當程度的影響。 6,7 評估上並不具有統計上的差異 。換言之， 根尖病灶經非手術根管治療後仍未見改 根尖病灶不論大小，經過妥善的治療，皆有 善的原因大致可歸因於下列因素：持續性 均等的機會可以進行修復。惟在根尖區手術 的根管內感染、根尖外感染（extraradicular 的臨床追蹤時，當病灶直徑大於十毫米以 infection）、牙骨質剝離（cementum tear） 上，相對於小範圍的病灶而言，前者較容易 （圖 1）、治療用材料推出根尖外所導致之 8,9 呈現疤痕組織（scar tissue）的癒合反應 ， 異物反應（foreign body reaction），或是根 較不容易觀察到被破壞的骨質完全復原。 尖囊腫（cyst）的病因10；其中，細菌的感染 在根尖病灶確屬牙髓疾病的正確診斷前 還是造成病灶不消的主要原因（圖 2）。若 提下，影響根管治療預後的因素，在治療施 能找出原因繼而有效的修正之，則其預後成 行前主要以牙髓生病的嚴重程度與根管系統 果仍是如首次根管治療般樂觀的。 的複雜度為評估的標準；在治療期間則取決 就臨床觀點而言，當根尖病灶經非手術 於根管系統的清創程度，而在治療後是否有 根管治療仍未見改善，通常是治療過後一段 完善的冠部密封及適當的咬合力則是決定預 期間的發現，此時 X 光影像的比較需留意前 後的重要因子。由於根尖病灶大小受微生物 後兩組拍攝角度的一致性，方為有效的根尖 的感染與宿主免疫反應調控的雙重影響，若 病灶追蹤。若治療完成時間尚在半年內，有 對於根管系統可進行徹底的清創與封填或完 時未必能看得出復原趨勢，尚需耐心等待。 成必要的手術處置，則病灶的大小對於治療 有些病人的症狀是屬於治療中修復階段的不 預後，在統計學上並不具有顯著差異。 適應；若為輕微的咬痛或不適，則可透過咬 合調整，並落實逐漸增加該側咬合的復健訓 練進行追蹤。 444 ⬑⃤寤₿棭㏚姢ㆶ㧈䴰㹊䟑䠓榟ㄛ虚 A B C ყ1 （A）牙位 41 因腫脹症狀不消而轉診；（B）經非手術性根管治療後，持續有竇管存在於頰側，X 光片下觀察到 牙骨質剝離現象（箭號標示）；（C）以手術性治療介入處置。 A B C D E F ყ2 （A,B）牙位 12 經非手術性根管治療後，病灶未改善；經一年追蹤檢查，病灶持續擴大（C），且於顎側有腫脹 現象（D），因此進行手術性治療（E），術後病灶縮小，症狀獲得改善（F）。 445 然若治療後持續有相關症狀時，需先研 此外，若是非手術根管治療已臻完善，或是 判原根管治療於過程中，是否符合感染控制 根管再治療有窒礙難行之處（如：已有牙柱 的相關標準（最簡單的方式是詢問病患該治 的置放），則可考慮根尖手術的施行，或可 療是否有使用橡皮障），並仔細檢查是否有 轉診至牙髓病專科醫師處作進一步的評估處 遺漏根管或冠部滲漏的情形。若是前次治療 置。 於感染控制方面仍有改善的空間，則宜建議 病患重新根管治療之。如有接連的膿腫或竇 ๖ᇭ 管出現，為持續性感染的特徵，應進行進一 一般而言，約有 90% 的牙齒經根管治 步的處置；由於牙根裂損可能也呈現持續性 療後，仍可保留於口腔中繼續執行功能。主 感染（圖 3），因此亦需盡早鑑別評估之。 要影響根管治療預後的因素包括根尖病變的 A B C D ყ3 （A,B）牙位 47 經非手術性根管治療後，病灶有逐漸變大的情形，經顯微鏡檢查發現於髓腔近心舌側處有裂紋 （C,D 箭號標示），拔牙後病灶檢體之病理報告為根尖囊腫（radicular cyst）。 446 ⬑⃤寤₿棭㏚姢ㆶ㧈䴰㹊䟑䠓榟ㄛ虚 有無、根管系統感染的程度及根管治療或冠 Microbiol Immunol 1992;7:257-62. 部填充的品質。另一方面，治療前診斷的偏 5. Strindberg LZ. The dependence of the re- 差、治療計畫的不當、治療時未完成充分的 sults of pulp therapy on certain factors. An 清創或有失誤（mishaps）發生、冠部滲漏、 analytic study based on radiographic and 與垂直性牙根斷裂則為牙齒經治療後無法有 clinical follow-up examination. Acta Odontol 效保留的常見因素。若根管治療後牙齒仍有 Scand 1956;14:S21. 症狀或是病變未能改善，臨床上可循上述的 可能因素逐一排除、鑑別判斷之。杜絕根管 6. Friedman S. Prognosis of initial endodontic therapy. Endod Topics 2002;2:59-88. 系統內的感染是牙髓醫療最重要的原則，若 7. Sjogren U, Hagglund B, Sundqvist G, Wing K. 根尖病灶經非手術根管治療後，經追蹤仍未 Factors affecting the long-term results of en- 見改善，常為持續性的根管內感染所導致。 dodontic treatment. J Endod 1990;16:498- 面對症狀不消的患齒，醫師需先分析其可能 504. 的原因，就其可能性進行優先順序之排列， 8. Grung B, Molven O, Halse A. Periapical 思考應變之道；若經根管再治療可改善其感 surgery in a Norwegian county hospital: 染情況，則以此為優先，若是再治療不可行 follow-up findings of 477 teeth. J Endod 或可改善的空間有限，則可考慮以手術方式 1990;16:411-7. 進行處理。 9. Molven O, Halse A, Grung B. Surgical management of endodontic failures: indi- ࡣຝ cations and treatment results. Int Dent J 本文感謝楊淑芬、闕玲惠、徐永儀醫師分享 1991;41:33-42. 病例。 10. Nair PN, Sjogren U, Figdor D, Sundqvist G. Persistent periapical radiolucencies of ՃМᝦ root-filled human teeth, failed endodontic 1. Orstavik D. Time-course and risk analyses treatments, and periapical scars. Oral Surg of the development and healing of chronic Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod apical periodontitis in man. Int Endod J 1999;87:617-27. 1996;29:150-5. 2. Friedman S, Mor C. The success of endodontic therapy--healing and functionality. J Calif Dent Assoc 2004;32:493-503. 3. Wu MK, Wesselink P, Shemesh H. New terms for categorizing the outcome of root canal treatment. Int Endod J 2011;44:107980. 4. Sundqvist G. Associations between microbial species in dental root canal infections. Oral 447 跋 謹以此書 呈給 台灣牙醫界同仁 感謝 中華民國牙醫師公會全國聯合會費心的籌畫 台北榮民總醫院口腔醫學部長年的鼓勵 作者群及多位醫師專業知識的分享 眾多病患提供學習的契機 家人全力的支持 我們 歡喜做、甘願受 不盡圓滿處懇請指正 編輯群上 ȁհޱᙏϭ（依姓氏筆劃排序） дЄס 陽明大學牙醫學系兼任講師 中華民國牙髓病學會專科醫師 台北榮民總醫院口腔醫學部牙髓病科特約主治醫師 吳方棟聯合牙醫專科/大龍牙醫/誠悅牙醫/陽明牙醫診所牙髓病主治醫師 дશЖ 中華民國牙髓病學會專科醫師 中華民國家庭牙醫學會專科醫師 白金牙醫診所牙髓病專科醫師 怡登采風牙醫診所牙髓病專科醫師 ҩഽП 陽明大學牙醫學士 美國紐約大學牙髓病學研究 陽明大學牙醫學系臨床副教授/教育中心主任 中華民國牙髓病學會專科醫師/專審會主委 台北榮民總醫院口腔醫學部牙髓病科特約主治醫師 ؇ിϦ 日本國立東京醫科齒科大學研修 馬偕紀念醫院牙科主任 中華民國牙髓病學會常務理事 中華民國牙髓病學會學術獎遴選委員會主任委員 馬偕紀念醫院牙科牙髓病科兼任主治醫師 ֖࠼ፗ 國立陽明大學牙醫學士 前台北馬偕醫院牙髓病科主治醫師 前台北榮民總醫院口腔醫學部牙髓病科特約主治醫師 美國北卡羅萊納大學牙髓病學研究 台南市日安牙醫診所牙髓病專科醫師 դܑߧ 陽明大學牙醫學士/牙醫系博士班 中華民國牙髓病學會專科醫師 陽明大學附設醫院牙科部主治醫師 台北榮民總醫院口腔醫學部牙髓病科特約主治醫師 ߊٳ 陽明大學牙醫學士/臨床牙醫學研究所博士 陽明大學口腔生物研究所副教授 中華民國牙髓病學會專科醫師 台北榮民總醫院口腔醫學部牙髓病科特約主治醫師 ۣںѮ 美國賓州大學牙醫博士 美國賓州大學牙醫學院牙醫博士班牙髓病學科主任 美國哥倫比亞大學牙髓病專科醫師 前中華民國牙髓病學會秘書長/常務理事 鼎友雜誌社第一任社長 ݓᬾસ 陽明大學牙醫學士 中華民國牙髓病學會專科醫師 光明牙醫診所牙髓病專科醫師 ݓኋߧ 陽明大學牙醫學士 中華民國牙髓病學會專科醫師 台北榮民總醫院口腔醫學部牙髓病科特約主治醫師 台北市立聯合醫院中興院區一般牙科主治醫師 ॣݓ 中國醫藥學院大學牙醫學士 美國 Case Western Reserve University 碩士/牙髓病專科訓練 美國牙髓病學會專科醫師 中華民國牙髓病學會專科醫師 林口長庚醫院牙髓病科主治醫師 ৸җቈ 台北醫學大學牙醫學士 美國賓州大學牙髓病專科醫師及碩士 美國牙髓病學會專科醫師 台北榮民總醫院口腔醫學部牙髓病科特約主治醫師 協力牙醫診所牙髓病專科醫師 ȁ➀ 陽明大學牙醫學士 中華民國牙髓病專科醫師 台北榮民總醫院口腔醫學部牙髓病科特約主治醫師 台北慈濟醫院主治醫師 ങࠅي 台灣大學牙醫學士 成功大學口腔醫學碩士 美國哈佛大學牙醫學院研究員 中華民國牙髓病學會專科醫師 奇美醫學中心牙髓病科主治醫師 ȁհޱᙏϭ（依姓氏筆劃排序） ങඏ 台北醫學大學牙醫學士 美國麻州 Tufts 大學牙髓病碩士 英國 Eastman 大學榮譽講座 中華民國牙髓病學會專科醫師 奇美醫學中心牙髓病科主任 ങઉ॑ 陽明大學牙醫學士 陽明大學牙醫系研究所博士班 中華民國牙髓病學會專科醫師 台北榮民總醫院口腔醫學部牙髓病科主治醫師 ങፗԊ 台灣大學牙醫學士 美國賓州大學牙髓病科專科訓練及碩士 美國費城兒童醫院整形重建外科研究 協力牙醫診所牙髓病專科醫師 ഌࡱ֗ 陽明大學牙醫學士 台灣大學臨床牙醫學研究所碩士 中華民國牙髓病學會專科醫師暨學會理事 國立台灣大學兼任講師及主治醫師 協力牙醫診所牙髓病專科醫師 ഌ݂ 台北醫學大學牙醫學士 美國哥倫比亞大學牙髓病研究所碩士 美國華盛頓大學牙髓病研究所特約審查醫師 美國牙髓病學會專科醫師 美國華盛頓州執業醫師 ༁ּޗ 台北醫學大學牙醫學士 美國哥倫比亞大學牙髓病專科醫師暨碩士 東吳大學法律專業班碩士 中華民國牙髓病專科醫師 台北榮民總醫院口腔醫學部牙髓病科特約主治醫師 ༁၉М 陽明大學牙醫學士 美國南加州大學牙髓病專科醫師 協力牙醫診所牙髓病專科醫師 ෆࢌ 台灣大學牙醫學士 明尼蘇達大學牙周病學碩士 中華民國口腔植體學會專科醫師 台灣牙周病醫學會專科醫師 成大醫學院兼任副教授及主治醫師 ྆ీ߇ 陽明大學牙醫系合聘副教授 美國牙髓病學會專科醫師 中華民國牙髓病學會理事長（2009-2011） 台北榮民總醫院口腔醫學部牙髓病科主治醫師 ጾٹগ 陽明大學牙醫學士 陽明大學牙醫系研究所碩士班 台北榮民總醫院口腔醫學部牙髓病科訓練醫師 ᒦܑӰ 中山醫學大學牙醫學士 國防醫學院牙醫科學研究所碩士 中華民國牙髓病學會專科醫師 白金牙醫診所顯微根管醫師 ᗂסݘ 台北醫學大學牙醫學士 美國波士頓大學牙髓病學博士/牙髓病專科訓練 台北醫學大學牙醫系副教授 台北醫學大學牙醫系牙髓病學科/萬芳醫院牙髓病科主任 中華民國牙髓病專科醫師 ᚓ࣡ඏ 台灣大學牙醫學士 美國西北大學牙醫學院牙髓病學系碩士/專科醫師 美國牙髓病學會專科醫師 協力牙醫診所牙髓病專科醫師 國家圖書館出版品預行編目 (CIP) 資料 牙髓 2014-解碼齒內醫療 第一版 作者：王友志．王素心．白勝方等人編著 臺北市：社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會 2014.05 456 面；21ǘ29.7 公分 ISBN 978-957-29552-7-7（精裝） 1. 牙科 2. 根管治療 416.9492 103006128 牙髓 2014-解碼齒內醫療 發行人 總策劃 劉俊言．黃建文 陳時中．石公燦．蕭棟銓 編 作 李亞芸．郭恬君．闕玲惠 王友志．王素心．白勝方．杜博仁．呂姿誼．何怡青．李亞芸 周宜台．林妏純．林慧青．林郁恆．徐永儀．孫 瑀．陳冠良 陳雅惠．陳益貞．陳誼安．郭恬君．郭明俐．黃妙玨．黃裕文 曾春祺．楊淑芬．蔡佳倫．賴怡因．謝松志．闕玲惠（依姓氏筆劃排序） 輯 者 法律顧問 編輯顧問 黃天昭 方隆琦．徐玉玲．莊世昌．許世興．許訓銘．陳教文．曾明清 黃偉哲．黃榆鈞．龍 霖（依姓氏筆劃排序） 執行秘書 封面設計 美術編輯 陳明徽 許秋山 郭豐源．魏素貞 出版 社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會 地址 台北市中山區復興北路 420 號 10 樓 電話 （02）2500-0133 傳真 （02）2500-0126 網站 www.cda.org.tw 印刷 大勵彩色印刷股份有限公司 出版日期 2014 年 5 月（第一版第一次印行） 版權屬作者本人，授權財團法人口腔疾病防治學術基金會統籌，未經許可，不得轉載 ISBN 978-957-29552-7-7
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