PPHA No. Upstream Planning Phase Hazard Analysis BAGIAN 1 Dilengkapi oleh Team PPHA 1a Revisi - 0 Tanggal dibuat: 14 Maret 2023 Rev 1: 22 Maret 2023 Rev 2: Durasi Kerja (Job): 6 Bulan Aktivitas Kerja. Road Improvement 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Kegiatan Mobilisasi Excavation and Disposal Selected Fill Compacted Rough Shapping Supply Type 1 Portland Cement Cold In Place Recycling Application of Inorganic Mineral for Stabilization Compaction for Subgrade Layer Prime Coat Aspalt Concrete/Hot Mix Lifting Rigging Existing Road 1c Peralatan yang akan dikerjakan: 1d Lokasi tempat kerja: 1e Alat Pelindung Diri, Tindakan Pencegahan dan Safeguard (Tandai sesuai dengan pekerjaan/job) Pakaian Pelindung Kaki Pelindung Mata Duri Field Pelindung Pernapasan Lengan panjang Steel Toed Footwear Safety Glasses Masker Debu Chemical Goggles Air Pack (SCBA) Sekali pakai Dielectric Boots Flame Retardant (FRC) Metatarsal Protection Cutting / Grinding Goggles Cooling Vest Rubber Boots Pelindung Muka/Kepala Suite Type: Rain Coveralls Chemical Welding Pelindung Pendengaran Hard Hat/Helmet Ear Plugs Ear Muff Single Double Face Shield Hood, Type: Respirator, Type Supplied Air N95 dan/or Surgical Tanda Peringatan (Warning Signs) Hearing X-ray N2 Purge Lain Painting Apron Type Batas waktu paparan Welding Leather Lain Work Vest Pelindung Tangan Life Jacket Sarung Tangan, Type Katun Life Ring Buoy Chemical Lainnya Persyaratan Tambahan Personal Gas Detector (wearable) Barikade Ground Fault Interrupter (GFCI) Kulit Welding Caution Insulated Lain: Sign Board Danger Peralatan Komunikasi: Lain Hard Baricade, Safety Cone, Safety Sign (Penutupan Jalan, Hati-Hati sedang ada pekerjaan DLL) Handy Talk Channel: 1f Tuliskan perkakas/peralatan yang diperlukan untuk melakukan pekerjaan ini: 1. 2. 3. 4. 5. Excavator Sheep Foot Motor grader Dump Truck Compactor 6. 7. 8. 9. Reclaimer Cement Sprayder Water Truck Prime Mover-Low Boy 10. Truck Capsul, 11. Cabel Detector 12. Asphal Finisher 1g Tuliskan semua prosedur (seperti operation, maintenance, safety, drilling & completion, dll.) yang diperlukan untuk pekerjaan ini: 1. SOP Excavation 2. SOP MVS 3. SOP Equipment 4. SOP Underground Cable Detection 5. SOP Dump Truck 6. SOP Motor Grader 7. SOP Excavator 8. SOP Compactor 9. SOP Lowboy 10. SOP Water Truck 11. SOP Fuel Tank, 12. SOP Reclaimer 13. SOP Cement Sprayder 14. SOP Power Line 1h Tandai permit / work plan yang diperlukan untuk melakukan pekerjaan ini: General Permit to Work Work Under Power Line /Energized Electrical Permit Commercial Diving Permit Excavation Permit Confined Space Entry Permit Hot Work Permit Lainnya (tuliskan nama permit/work plan lain yang diperlukan): 1i Isolation of Hazardous Energy Permit Lift Plan SIMOPs Plan Biological Hazard Permit Tandai Rescue Plan yang diperlukan untuk melakukan pekerjaan ini: Confined Space Entry Rescue Plan Diving Rescue Plan Working at Height Rescue Plan Rescue Plan lain: ERP Notification Apakah terjadi SIMOPs? Ya Tidak 1j Jika Ya, jelaskan aktivitas SIMOPs: 1k Tuliskan tambahan sumber daya lain yang diperlukan untuk melakukan pekerjaan ini: BAGIAN 2 Dilengkapi oleh Team PPHA Bahaya (Hazard) dan Safeguard Kemungkinan tingkat Keparahan Kemungkinan terjadinya kecelakaan dengan system pelindung/safeguard terpasang untuk mengendalikan bahaya 2a Kecil Sedang Besar (Seperti: first aid, spill< 5 bbl ke tanah atau spill< 1 bbl ke air, dll.) (Seperti: cedera/ recordable injury, kebakaran, spill 5-50 bbl ke tanah atau spill 1-10 bbl ke air, dll.) (Seperti: beberapa cedera sekaligus, cedera/sakit yang memerlukan perawatan Rumah Sakit, meninggal, ledakan, spill> 50 bbl ke tanah atau spill > 10 bbl ke air, dll.) Mungkin (Seperti: kecelakaan pernah terjadi pada fasilitas ini dan/ atau sangat mungkin terjadi setiap saat di fasiilitas ini atau fasilitas lain) Sesekali (Seperti kecelakaan pernah terjadi pada fasilitas yang serupa dan mungkin terjadi pada fasilitas ini atau fasilitas lain) Gunakan tabel ini untuk menentukan kemungkinan dan tingkat keparahan suatu bahaya dengan sistem pelindung/safe guard terpasang. Tidak Mungkin (Seperti: Dengan praktek dan prosedur saat ini, kecelakaan berkemungkinan kecil terjadi pada fasilitas ini atau fasilitas lain) Deskripsi Tugas/Task: General Bahaya: Human Performance Sistem Pelindung/Safeguard untuk bahaya: ▪ Pekerja tidak memahami prosedur pekerjaan yang selamat dikarenakan area yang kerja yang baru, pekerja baru bergabung dengan existing team. ▪ Pekerja menemui kondisi Error Traps (kondisi yang men-trigger kesalahan) seperti Faktor Organisasi, Individual Factors, Task Demands dan Work Environment Efektivitas dari semua safeguard untuk bahaya ini: Merah Hijau/Kuning Deskripsi Tugas/Task 1: Mobilisasi Bahaya 1: Gravity; Prime mover terpuruk atau terbalik di perjalanan ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Sistem Pelindung/Safeguard untuk bahaya: Pengawalan Prime Mover yang baik Driver memiliki SIM (KP) Unit Prime Mover sudah memiliki vehicle pass dan green pass Operator memiliki sertifikat (SIO) Lakukan PTI dan FM sebelum melakukan perjalanan Bahaya 2: Motion (Pergerakan); Prime mover dapat menabrak kendaraan lain Sistem Pelindung/Safeguard untuk bahaya: ▪ Pengawalan Prime Mover yang baik ▪ Driver memiliki SIM (KP) ▪ Unit Prime Mover sudah memiliki vehicle pass dan green pass ▪ Operator memiliki sertifikat (SIO) ▪ Melakukan PTI ▪ Operator telah melaksanakan MSV Training ▪ Operator telah melaksanakan RHA dan Smart JMP ▪ Memastikan berkendara tidak melebihi batas kecepata Efektivitas dari semua safeguard untuk bahaya ini: Merah Hijau/Kuning Efektivitas dari semua safeguard untuk bahaya ini: Merah Hijau/Kuning Deskripsi Tugas/Task 2: Excavation and Disposal Bahaya 1: Gravity; Equipment terpuruk / terbalik, pekerja/ alat tertimpa pohon dan tanah longsor, Operator tidak mengenal lingkungan kerja dengan baik saat memasuki lokasi area kerja yang akan di clearing Sistem Pelindung/Safeguard untuk bahaya: Efektivitas dari semua safeguard ▪ Penempatan Spotter yang tertib untuk bahaya ini: ▪ SOP Excavation Merah Hijau/Kuning ▪ Pluit ▪ Reflective Vest ▪ Pemasangan Yellow Line pada area Existing Facility Bahaya 2: Motion (Pergerakan); Equipment Berpotensi menabrak fasilitas yang ada di area road yang berakibat kebocoran ▪ Sistem Pelindung/Safeguard untuk bahaya: Efektivitas dari semua safeguard ▪ Lokasi area pergerakan harus berdasarkan Map/ Layout dan SSTMP yang untuk bahaya ini: sudah disetujui Merah Hijau/Kuning ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ SOP Spotter SOP Porthold SOP Power Line SOP Equipment SOP Flagman Penggunaan Sign Stop and Go Beri tanda tanda (safety cone/ barricade) pada existing fasilitas yang ada Pengawasan yang aktif dari PMCow Melakukan PTI Operator memiliki SIO dan KP Fatique Management Flagman Bahaya 3: Electrical (Listrik); Potensi Kabel diatas dan dibawah tanah yang berpotensi putus oleh equipment mengakibatkan injury (Fatality) juga hilangnya produksi dan kena sengatan listrik pada operator / alat berat. Sistem Pelindung/Safeguard untuk Bahaya: Efektivitas dari semua safeguard ▪ Stake Out Survey and Underground Facility Check untuk bahaya ini: ▪ SOP UG Cable Detector Merah Hijau/Kuning ▪ SOP Excavation ▪ SOP Porthold ▪ Approval Underground Cable ▪ Hasil Survey Kerja Dibawah Power Line ▪ Spotter ▪ Pemberian tanda (patok) diarea yang terdapat kabel/pipa ▪ Melakukan porthold diarea kabel (excavation manual) Deskripsi Tugas/Task 3: Selected Fill Compacted Bahaya 1 Gravity; Equipment terpuruk / terbalik atau alat Sistem Pelindung/Safeguard untuk Bahaya: ▪ Penempatan Spotter yang terlatih ▪ SOP Compaction ▪ Pluit ▪ Reflective Vest ▪ Pemasangan Yellow Line Pada Area Exiting Facility Efektivitas dari semua safeguard untuk bahaya ini: Merah Hijau/Kuning Bahaya 2: Motion; Equipment menabrak fasilitas dan pekerja Sistem Pelindung/Safeguard: ▪ SOP Spotter ▪ SOP Flagman ▪ Penggunaan Sign Stop and Go ▪ Beri tanda tanda (safety cone/ barricade) pada existing fasilitas yang ada ▪ Pengawasan yang aktif dari PMCow ▪ Operator yang bersertifikat (SIO) ▪ Memastikan operator sudah melakukan PTI ▪ SOP Equipment ▪ Journey Management Plan (JMP) ▪ Flagman Deskripsi Tugas/Task 4: Rough Shapping Bahaya 1: Gravity; Equipment terpuruk/terbalik, Sistem Pelindung/Safeguard untuk bahaya: ▪ SOP Motor Greader ▪ Penempatan Spotter di Area Kerja ▪ SOP Underground Cable ▪ TMP ▪ Penyediaan peluit untuk Spotter ▪ Pastikan Patok kabel tidak tertabrak oleh Motor Greader Efektivitas dari semua safeguard untuk bahaya ini: Merah Hijau/Kuning Efektivitas dari semua safeguard untuk bahaya ini: Merah Hijau/Kuning Bahaya 2: Motion (gerakan); Equipment menabrak fasilitas dan equipment lain Sistem Pelindung/Safeguard untuk bahaya: ▪ SOP Spotter ▪ SOP Equipment ▪ Penggunaan Sign Stop and Go ▪ Beri tanda tanda (safety cone/ barricade) pada existing fasilitas yang ada ▪ Pengawasan yang aktif dari PMCow ▪ Operator yang bersertifikat (SIO) ▪ Memastikan operator sudah melakukan PTI ▪ Flagman ▪ TMP Efektivitas dari semua safeguard untuk bahaya ini: Merah Hijau/Kuning Bahaya 3: Electrical (Listrik); Potensi Kabel dibawah tanah yang berpotensi putus oleh equipment mengakibatkan injury (Fatality) juga hilangnya produksi dan kena sengatan listrik pada operator / alat berat. Sistem Pelindung/Safeguard untuk bahaya: Efektivitas dari semua safeguard ▪ Stake Out Survey and Underground Facility Check untuk bahaya ini: Merah Hijau/Kuning ▪ SOP UG Cable Detector ▪ SOP Excavation ▪ SOP Porthold ▪ Approval Underground Cable ▪ Hasil Survey Kerja Dibawah Power Line ▪ Spotter ▪ Pemberian tanda (patok) diarea yang terdapat kabel/pipa ▪ Melakukan porthold diarea kabel (excavation manual) Deskripsi Tugas/Task 5: Supply type Portland Cement and Disposal Bahaya 1: Gravity: Equipment terpuruk/terbalik Sistem Pelindung/Safeguard untuk bahaya: ▪ Penempatan spotter diarea kerja ▪ TMP ▪ Penyediaan peluit untuk Spotter Bahaya 2: Motion (gerakan); Equipment dan menabrak fasilitas dan equipment lain Sistem Pelindung/Safeguard untuk bahaya: ▪ SOP Spotter ▪ Penggunaan Sign Stop and Go ▪ Beri tanda tanda (safety cone/ barricade) pada existing fasilitas yang ada ▪ Pengawasan yang aktif dari PMCow ▪ Operator yang bersertifikat (SIO) ▪ Memastikan operator sudah melakukan PTI ▪ SOP Cement Sprayder ▪ Flagman ▪ TMP Efektivitas dari semua safeguard untuk bahaya ini: Merah Hijau/Kuning Efektivitas dari semua safeguard untuk bahaya ini: Merah Hijau/Kuning Bahaya 3: Dust Cement dan Kebisingan; Terhirup, iritas mata dan kulit oleh pekerja Sistem Pelindung/Safeguard untuk bahaya: Efektivitas dari semua safeguard ▪ Ear Plug Tersedia di Lokasi dan Berfungsi untuk bahaya ini: ▪ Sign High Noise Area Merah Hijau/Kuning ▪ Penggunaan Safety Glass dan Safety Booth ▪ Cement MSDS ▪ Eyewash di Setiap Lokasi Kerja Cement Sprayder ▪ Penggunaan Masker Respirator (Cartridge) Deskripsi Tugas/Task 6 : Cold in Place Recycling Bahaya 1: Gravity: Equipment terpuruk/terbalik. Sistem Pelindung/Safeguard untuk Bahaya 1: • Penempatan spotter diarea kerja • TMP • Penyediaan peluit untuk Spotter Efektivitas dari semua safeguard untuk bahaya ini: Merah Hijau/Kuning Bahaya 2: Gerakan / Motion: Potensi bahaya Reclaimer menabrak Fasilitas area kerja / pekerja dan Mengenai concrete di bawah tanah. Sistem Pelindung/Safeguard untuk Bahaya: Efektivitas dari semua safeguard ▪ Coordinasi dengan farebs mengenai layout concrete dibawah tanah untuk bahaya ini: ▪ Memberi tanda pada bagian yang terdapat concrete Merah Hijau/Kuning ▪ Beri tanda tanda (safety cone/ barricade) pada existing fasilitas ▪ Pengawasan yang aktif dari PMCow ▪ Operator yang bersertifikat (SIO) ▪ Memastikan operator sudah melakukan PTI ▪ SOP Reclaimer ▪ Flagman ▪ TMP Bahaya 3: Dust Cement dan Kebisingan; Terhirup, iritas mata dan kulit oleh pekerja Sistem Pelindung/Safeguard untuk Bahaya: Efektivitas dari semua safeguard untuk ▪ Ear Plug Tersedia di Lokasi dan Berfungsi bahaya ini: Merah Hijau/Kuning ▪ Sign High Noise Area ▪ Penggunaan Safety Glass dan Safety Booth ▪ Cement MSDS ▪ Eyewash di Setiap Lokasi Kerja Cement Sprayder ▪ Penggunaan Masker Respirator Bahaya 4: Electrical (Listrik); Potensi Kabel dibawah tanah yang berpotensi putus oleh equipment mengakibatkan injury (Fatality) juga hilangnya produksi dan kena sengatan listrik pada operator / alat berat. Sistem Pelindung/Safeguard untuk Bahaya: Efektivitas dari semua safeguard ▪ Stake Out Survey and Underground Facility Check untuk ▪ SOP UG Cable Detector bahaya ini: ▪ SOP Excavation Merah ▪ SOP Porthold Hijau/Kuning ▪ Approval Underground Cable ▪ Hasil Survey Kerja Dibawah Power Line ▪ Spotter ▪ Pemberian tanda (patok) diarea yang terdapat kabel/pipa ▪ Melakukan porthold diarea kabel (excavation manual) Deskripsi Tugas/Task 7: Aplication of Inorganic mineral for Stabilitation Bahaya 1: Gravity: Equipment terpuruk/terbalik. Sistem Pelindung/Safeguard untuk bahaya: ▪ Penempatan Spotter di Area Kerja ▪ TMP ▪ Penyediaan Peluit untuk Spotter Efektivitas dari semua safeguard untuk bahaya ini: Merah Hijau/Kuning Bahaya 2: Gerakan / Motion: Potensi bahaya Water truck menabrak Fasilitas area kerja / pekerja Sistem Pelindung/Safeguard untuk bahaya: Efektivitas dari semua safeguard ▪ MSDS Inorganic untuk bahaya ini: ▪ Menyediakan Eyewash di Lokasi Kerja Merah Hijau/ Kuning ▪ Kendaraan memiliki Greenpass ▪ Beri tanda tanda (safety cone/ barricade) pada existing fasilitas ▪ Pengawasan yang aktif dari PMCow ▪ Driver memiliki KP ▪ Operator yang bersertifikat (SIO) ▪ Memastikan operator sudah melakukan PTI ▪ SOP water truck ▪ Flagman ▪ TMP Deskripsi Tugas/Task 8: Compaction for Subgrade layers Bahaya 1: Gravity: Equipment terpuruk / terbalik atau alat menabrak fasilitas saat melakukan compaction Sistem Pelindung/Safeguard untuk Bahaya: Efektivitas dari semua safeguard ▪ Penempatan Spotter yang terlatih untuk bahaya ini: ▪ SOP Compaction Merah Hijau/ Kuning ▪ Pluit ▪ Reflective Vest ▪ Operator Memiliki Sertifikat (SIO) ▪ Pemasangan Yellow Line Pada Area Existing Facility Bahaya 2: Motion; Equipment menabrak fasilitas, pekerja, equipment lain Sistem Pelindung/Safeguard untuk Bahaya 3: ▪ SOP Compaction ▪ Pluit ▪ Reflective Vest ▪ Pemasangan Yellow Line Pada Area Existing Facility \ ▪ Memastikan operator sudah melakukan PTI ▪ Penempatan Spotter yang terlatih Deskripsi Tugas/Task 9: Prime Coat Bahaya 1: Gravity: Bahaya Equipment Tipping atau terpuruk Sistem Pelindung/Safeguard untuk Bahaya: ▪ Penempatan Spotter yang terlatih ▪ SOP MSV ▪ Penyediaan Pluit untuk Spotter Efektivitas dari semua safeguard untuk bahaya ini: Merah Hijau/ Kuning Efektivitas dari semua safeguard untuk bahaya ini: Merah Hijau/Kuning Bahaya 2: Motion: Potensi bahaya Aspal Sprayer Menabrak Fasilitas Area Kerja / Pekerja Sistem Pelindung/Safeguard untuk Bahaya: Efektivitas dari semua safeguard ▪ Beri tanda tanda (safety cone/ barricade) pada existing fasilitas yang untuk bahaya ini: ada Merah Hijau/Kuning ▪ Pengawasan yang aktif dari PMCow ▪ Operator yang bersertifikat (SIO) dan memiliki KP ▪ SOP Aspal Sprayer ▪ Flagman ▪ TMP Deskripsi Tugas/Task 10 : Aspal Concrete/Hot Mix Bahaya 1: Gravity: Bahaya Equipment Tipping atau terpuruk Sistem Pelindung/Safeguard untuk bahaya: ▪ Penempatan Spotter yang terlatih ▪ SOP Hot Mix ▪ SOP Aspalt Finisher ▪ SOP Aspalt Truck ▪ Penyediaan Pluit untuk Spotter Efektivitas dari semua safeguard untuk bahaya ini: Merah Hijau/Kuning Bahaya 2: Motion: Potensi bahaya Aspal Truck Menabrak Fasilitas Area Kerja / Pekerja Sistem Pelindung/Safeguard untuk bahaya: Efektivitas dari semua safeguard ▪ Beri tanda tanda (safety cone/ barricade) pada existing fasilitas yang untuk bahaya ini: ada Merah Hijau/Kuning ▪ Pengawasan yang aktif dari PMCow ▪ Operator yang bersertifikat (SIO) dan memiliki KP ▪ SOP Aspal Truck ▪ Flagman ▪ TMP Deskripsi Tugas/Task 11 : Lifting & Ringging Bahaya 1 : Gravity : Equipment tipping karena overload Sistem Pelindung/ Safeguard untuk bahaya : ▪ SOP Lifting Ringging ▪ Pembuatan Lifting Plan ▪ SOP Foco Truck ▪ Operator memiliki SIO dan KP ▪ Rigger tersertifikasi Efektivitas dari semua safeguard untuk bahaya ini: Merah Hijau/Kuning Bahaya 2: Motion: Potensi bahaya Aspal Truck Menabrak Fasilitas Area Kerja / Pekerja Sistem Pelindung/Safeguard untuk bahaya: Efektivitas dari semua safeguard ▪ Beri tanda tanda (safety cone/ barricade) pada existing fasilitas yang untuk bahaya ini: ada Merah Hijau/Kuning ▪ Pengawasan yang aktif dari PMCow ▪ Operator yang bersertifikat (SIO) dan memiliki KP ▪ SOP Aspal Truck ▪ Flagman ▪ TMP AGIAN 3 Dilengkapi oleh Pihak Terkait 3a Persetujuan Person Managing Control of Work: Nama: Tanda Tangan: Tanggal: Waktu: Tambahan Persetujuan sesuai Kriteria Keputusan Pengendalian Bahaya: Nama: Tanda Tangan: Tanggal: Waktu: Nama: Tanda Tangan: Tanggal: Waktu: Nama: Tanda Tangan: Tanggal: Waktu: 3b Team Planning Phase Hazard Analysis Saya berpartisipasi dalam menyelesaikan PPHA, setuju dan menegaskan bahwa pengendalian bahaya sudah memadai untuk pekerjaan ini. Nama / CAI /Badge # Peran (Role) Tanggal (dd/mm/yy) Waktu 13.30 1. Sukirno (TPE) Const.Supervision Supt. 21/3/2023 2. Renop Noprianto (PHR) HES Regulatory & Ops Rep 21/3/2023 3. Desman Karlof P (PHR) Const.Representative 21/03/2023 4. Gede Bhaskoro Y (PHR) Project Engineer 21/03/2023 5. Fauzan Arisandi (PHR) HES Spesialist 21/03/2023 6. Efhan Nurdin (PHR) Coordinator Field 21/03/2023 7. Joshua Umbu K.P. J (NK) Project Control 21/03/2023 8. Indra Lesmana (PHR) HES Specialists 21/03/2023 9. Indra Saputra (PHR) Facilities Representatives 21/03/2023 13.30 Project Manager – General Project 21/03/2023 13.30 HES Representatives 21/03/2023 13.30 HES Manager 21/03/2023 13.30 Field HES Specialist 21/03/2023 13.30 Const. Engineer 21/03/2023 13.30 HES Officer 21/03/2023 13.30 Office Engineer 21/03/2023 13.30 HES 21/03/2023 13.30 10. Sony Aria Wiryawan (PHR) 11. Yogi Trinandi (NK) 12. Krisdianto (NK) 13. Rachmad Jumeidi Syam (PHR) 14. M. Arief Budiman (NK) 15. Olga Yessy (NK) 16. Muhammad Ilham Akbar (NK) 17. Antonius Jonpiter N (TPE) 13.30 13.30 13.30 13.30 13.30 13.30 13.30