Заглавие:
Ключови думи:
Оперативно лечение на дискова херния
в детска и юношеска възраст –
Деца, Юноши, Дискова Херния,
Лумбални Дискова Херния,
Микродисцектомия
клиничен случай на 12г. момче
Operative treatment of disc herniation in
child and adolescence –
Children, Adolescence, Teenager, Disc
Herniation, Lumbar Disc Herniation, Low
Back Pain, Microdiscectomy
case study 12 y.o. patient
Увод:
Автори:
Андонов Вл., Джеров А., Алексиев В.,
Узунов К.
Катедра по ортопедия и травматология,
Медицински Университет – София,
УСБАЛО „Проф. Б. Бойчев“
Andonov Vl., Dzherov A., Alexiev V.,
Uzunov K.
Department of Orthopedics and
Traumatology, Medical University - Sofia,
Specialized Orthopedic University
Hospital "Prof. Boycho Boychev"
Резюме:
Представяме ви случай на 12-годишно
момче с дискова херния на ниво L4-L5
в ляво. След неуспешно консервативно
лечение, се предприе оперативна
интервенция с цел премахване на
хернииралия диск - микродисцектомия.
След направената интервенция, настъпи
значително подобрение в състоянието
на пациента. Не отчетохме
периоперативни усложнения.
Направените контролни изследвания
след един месец и след една година
постоперативно не се установиха
значими промени в структурата на
гръбначния стълб, неговата стабилност
и последващото му развитие. Тези
резултати ни дават основание да
предложим микродисцектомията като
ефективен и предпочитан метод за
лечение на дискови хернии в детската и
юношеската възраст.
Дисковата херния е състояние, при
което nucleus pulposus нарушава
целостта на annulus fibrosus. В резултат
на нарушаване на структурата на
последния се получава изместване на
ядрото извън централната му позиция и
води до притискане на неврални
структури, което на свой ред може да
доведе до неврологична симптоматика хипестезии, парастезии, отслабени
костно-сухожилни рефлекси, парези,
плегии.
Представяне на случая:
Момче на 12г. с оплаквания от болки в
двата долни крайника и лумбален отдел.
При постъпване пациентът има
ограничени движения в двата долни
крайника по-тежко в ляво и силно
ограничена походка (постъпва в
инвалидна количка). От неврологичния
статус се установява тибиална и
перонеална пареза в ляво. Отслабени
пателарни и ахилесови рефлекси, поотслабени в ляв долен крайник, както и
радикулерна симптоматика по хода на
L5 коренче – хипестезия и парастезия.
Изследвания:
ЯМР (лумбален отдел) – данни за
левостранна парамедианна дискова
херния, компримираща L5 коренче.
(фиг.1)
Поради опасения от епифизиолиза
(положителен FABER тест и външноротаторна контрактура) се направи
рентгенография на двете ТБС. От
образното изследване не се установи
патология. Допълнителни образни
изследвания се направиха –
рентгенография на гр. стълб – норма.
(фиг. 2 и 3)
Фиг 3. Рентгенография на гр. стълб –
б.о.
Диагноза и терапевтичен протокол:
Фиг 1. ЯМР на лумб отдел. Стрелката
показва дисковата херния притискаща
невралните стурктури.
Предвид неврологичната симптоматика
и връзката и с последващите образни
изследвания се постави диагноза –
дискова херния L4-L5 в ляво, радикулит
L5 в ляво тежка перонеална пареза в
ляво. Изразен вертебрален синдром.
Поради незадоволителните резултати от
консервативно лечение се предприе
оперативно лечение – микроскопски
асистирана дисцектомия.
Оперативно лечение:
Фиг 2. Рентгенография на двете ТБС б.о.
Колянно-лакътно положение на
пациента на операционната маса.
Щателно почистване на оперативното
поле. Оперативен достъп по хода на
проц.спинози от L3 до L5. Скелетира се
паравертебралната мускулатура от
лявата страна на гр.стълб. Рьо-скопски
се верифицираха нивото на увредата и
се постави екартьор на Каспар.
Оперативната интервенция продължи
под микроскопски контрол. С керисон
се направи частична ламинектомия на
дъгата на Л4. Откри се латерална
дискова херния на ниво L4-L5,
компримираща дуралния сак и нервното
коренече, която се отстрани и се
освободи (фиг. 4) съответният
неврофорамен. Постави се
антиадхезивен гел. Щателна хемостаза.
Послойно възстановяване на тъканите.
Кожен шев с аграфи. Суха стерилна
превръзка.
операция, пациентът не съобщава за
съществени оплаквания. (фиг. 6)
Фиг 2. Пациентът 1 ден постоперативно
Фиг 1. Интраоперативно: Декомпресия
на L5 Коренче
Резултати:
След оперативното лечение отпадната
неврологична симптоматика и болка
претърпяха обратно развитие. На първи
следоперативен ден пациентът се
вертикализира самостоятелно. На втори
следоперативен ден пациентът ходи без
оплаквания от болка и слабост на
долните крайници (фиг. 5). При
контролен преглед 1 година след
Фиг 6. Рентгенови снимки на гр. стълб
на пациента 1 година постоперативно
Дискусия:
Различни автори описват честотата на
дисковите хернии да варира между 5 и
20 случая на 1000 пациенти годишно [1]
проучване през 1992г. Luigi Ferrante et
al. съобщават, че от всички случаи на
дискови хернии едва 7,56% от тях са
при деца и юноши, което прави това
състояние относително рядко [2].
Предпоставка за такъв тип увреда се
смята, че е травма, генетична
предиспозиция, прешленни аномалии,
изправена лордоза в поясния отдел,
слабост на мускулите в лумбалния
отдел [3] [4]. В нашия случай не
наблюдаваме травматичен компонент,
генетична предиспозиция или
прешленни аномалии. Налице е обща
слабост на мускулатурата поради
намалена физическа активност. Някои
автори описват развиване на спондилоза
[5] след подобни интервенции. На
направената рентгенография след една
година в нашият случай не се откриха
такива изменения в гръбначния стълб на
пациентът. Предимството на този
конкретен метод на лечение е именно
факта, че се запазват костнолигаментарният апарат, което на свой
ред запазва стабилността на гръбнака.
и подрастващи. Предимствата му са
неговата минимална инвазивност,
запазване на костните и лигаментарни
структури, малък разрез, кратко
оперативно време и намален риск от
следоперативни усложнения.
Използвахме два въпросника преди
операция, един ден, един месец и една
година следоперативно. Използвахме
Pain Visual Analog Scale (PVAS) [6] за
субективна оценка на болка и Ostwestry
Low Back Pain Dissability Scale
(OLBPDS)[7]. Предоперативно
пациентът съобщи за болка PVAS 8/10;
един ден постоперативно PVAS 2/10;
един месец постоперативно PVAS 1/10;
една година постоперативно PVAS 1/10.
Относно скалата според OLBPDS при
постъпване в клиниката пациентът беше
с оценка 73%, което го постави в
категория 4 – Crippled. Един месец
следоперативно, на същият въпросник
пациентът е с оценка 15%, в категория 1
– Minimal Dissability. На втори
контролен преглед 8 месеца по-късно
пациентът пациентът е отново в
категория 1 – Minimal Dissability, с
оценка 9%.
1. O R Fjeld, L Grøvle, J Helgeland, et al.
(2019) Complications, reoperations,
readmissions, and length of hospital
stay in 34 639 surgical cases of lumbar
disc herniation, Bone Joint J 2019
Apr;101-B(4)
2. Luigi Ferrante, Luciano Mastronardi,
Pierpaolo Lunardi et. al. (1992)
Lumbar disc herniation in teenagers,
European Spine Journal volume 1,
pages25–28
3. Joel Beck, Helena Brisby, Adad
Baranto et al. (2020), Low Lordosis is
a common finding in young lumbar
disc herniation patients, Journal of
Experimental Orthopaedics volume 7,
Article number: 38
4. Ozgen S., Konya D., Toktas O.Z., et al.
(2007)Lumbar Disc Herniation in
Adolescence, Pediatr Neurosurg
2007;43:77–81
5. P Kambin 1, L F Cohen, M Brooks, J L
Schaffer (1995) Development of
degenerative spondylosis of the lumbar
spine after partial discectomy.
Comparison of laminotomy,
discectomy, and posterolateral
discectomy; Spine: March 1, 1995 Volume 20 - Issue 5 - p 599-607
Заключение:
На базата на този случай ние смятаме,
че микроскопски асистираната
микродисцектомия е ефективен метод
за лечение на дискови хернии при деца
Диагнозата дискова херния при деца и
юноши често се забавя, което на свой
ред води до усложняване на
лечението[8]. Поради тази причина
смятаме, че трябва да присъства в
диференциалната диагноза на болкова
симптоматика в гр. стълб, със сетивни и
двигателни нарушения.
Библиография:
6. M Roland, J Fairbank (2001) The
Roland-Morris Disability
Questionnaire and the Oswestry
Disability Questionnaire, Spine 2001
Apr 1;26(7):847
7. Michelle Briggs, José S Closs (1999) A
Descriptive Study of the Use of Visual
Analogue Scales and Verbal Rating
Scales for the Assessment of
Postoperative Pain in Orthopedic
Patients, Journal of Pain and Symptom
Management VOLUME 18, ISSUE 6,
P438-446, DECEMBER 01, 1999
8. John Frino, Richard E McCarthy,
Charisse Y Sparks et al. (2006) Trends
in adolescent lumbar disk herniation, J
Pediatr Orthop
Sep-Oct 2006;26(5):579-81