INFECTOLO GÍA
CLÍNICA
PEDIÁTRICA
ERRNVPHGLFRVRUJ
Napoleón González Saldaña
Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de Pediatría (México);
Jefe del Departamento de Infectología del Instituto Nacional de Pediatría;
Profesor Titular de Posgrado de Infectología Pediátrica de la Universidad Nacional Autónoma de México;
Profesor Titular de Infectología del Instituto Politécnico Nacional y de la Escuela Médico-Naval;
Profesor Titular de la Universidad Autónoma Metropolitana; Profesor Titular de la Unidad de M edicina Familiar,
Universidad Nacional Autónoma de México; Editor en jefe de la revista E nfermedades Infecciosas en P ediatría ;
Miembro de la Academia M exicana de Pediatría, de la Sociedad Panamericana de Infectología,
de la New York Academy of Sciences y de la American Society of Microbiology;
Miembro Fundador y Ex Presidente de la Asociación M exicana de Infectología Pediátrica, de la Sociedad Latinoamericana
de Infectología Pediátrica y de la W orld Society of Pediatric Infectious Diseases,
M iembro de la W orld Association of M edical Editor (WAME)
y miembro de ocho asociaciones, consejos y sociedades nacionales e internacionales más.
Andrés Noé Torales Torales
Pediatra Infectólogo graduado de la Facultad de M edicina, Universidad Veracruzana,
y del Instituto Nacional de Pediatría (México); Ex Adscrito al Servicio de Pediatría, Hospital General Regional,
Centro Médico Nacional “M .A. Camacho” (IM SS), Puebla; Ex Profesor, C línica de Infectología,
Escuela de M edicina, BUAP; Socio Fundador, Ex Presidente y M iembro T itular de la Asociación Mexicana
de Infectología Pediátrica; Socio Fundador, Ex Presidente y T itular de la Asociación pediátrica del Sureste;
Socio Numerario del Colegio de Pediatría de Puebla; M iem bro de la American Society of M icrobiology;
M iembro del Com ité Editorial de la revista E nfermedades Infecciosas en Pediatría.
Demóstenes Gómez Barreto
Ex Jefe del Departamento de Infectología y Ex Presidente de la Asociación de Médicos,
Hospital Infantil de México “Federico Gómez” (SSA), México D.F.; Ex Profesor Titular de Infectología
y Posgrado de Infectología Pediátrica, UN AM ; Investigador Asociado C de los Institutos de Salud,
Secretaría de Salud (SSA); Ex Presidente, Asociación M exicana de Infectología y Microbiología;
M iem bro de la Academia M exicana de Pediatría,
de la W orld Society of Pediatric Infectious Diseases y de la American Society of M icrobiology;
Certificado por el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría y por el Consejo mexicano de Infectología;
Ex Coordinador General del plan de M edicina General Integral A-36 de la Facultad de M edicina, UN AM;
Ex Jefe de Infectología del IM AN; Ex Jefe de la División Pediátrica del Hospital “Juárez” (SSA), México D.F.
INFECTOLO GIA
CLÍNICA
PEDIÁTRICA
Octava edición
ERRNVPHGLFRVRUJ
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MEXICO • BOGOTA • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA
MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO
AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TORONTO
D irec to r e d ito ria l: Ja v ie r de L e ó n F rag a
E d ito r sp o n so r: G ab riel A rtu ro R o m e ro H e rn á n d ez
C orrección de estilo : M a rice la C astillo V alenzuela, A lfo n so M o n ro y P érez
E d ito r de desa rro llo : M an u e l B e m a l P érez
C o m p o sició n y fo r m a c ió n : A rtu ro R o ch a H e rn á n d ez
NOTA
La m edicina es una ciencia en constante desarrollo. C onform e surjan nuevos conocim ientos, se requerirán cam bios
de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación m edica­
mentosa sean precisos y acordes con ¡o establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles
errores hum anos y cam bios en la m edicina, ni los editores ni cualq u ie r otra persona que haya participado en la
preparación de la obra garantizan que la inform ación contenida en ella sea precisa o com pleta, tam poco son res­
ponsables de errores u om isiones, ni de los resultados que con dicha inform ación se obtengan. Convendría recurrir
a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de m anera particular, habrá que consultar la hoja inform ativa que se adju n ­
ta con cada m edicam ento, para tener certeza de que la Inform ación de esta obra es precisa y no se han Introduci­
do cam bios en la dosis recom endada o en las contraindicaciones para su adm inistración. Esto es de particular
im portancia con respecto a fárm acos nuevos o de uso no frecuente. Tam bién deberá consultarse a ios laboratorios
para recabar inform ación sobre los valores norm ales.
INFECTOLOGÍA CLÍNICA PEDIÁTRICA
P ro h ib id a la re p ro d u c c ió n total o p a rc ia l de e sta obra,
p o r c u alq u ier m ed io , sin a u to riz a ció n e sc rita del editor.
Educación
D E R E C H O S R E SE R V A D O S © 2011 re sp ec to a la octav a e dición p o r
M cG R A W -H IL L IN T E R A M E R IC A N A E D IT O R E S , S. A . de C. V.
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P ro lo n g ac ió n P aseo de la R efo rm a 1015, T orre A , P iso 17, C ol. D e sa rro llo S an ta Fe,
D e leg a c ió n A lv aro O b reg ó n
C. P. 0 1 3 7 6 , M éx ic o , D . F.
M iem b ro de la C ám ara N a cio n a l de la In d u stria E d ito ria l M ex ic a n a R eg. N o. 736
ISBN: 978-607-15-0442-5
1234567890
119876543210
Im p reso en M éx ic o
P rin ted in M ex ico
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P rin ted b y P ro g ra m as E d u c a tiv o s, S.A . de C .V .
The McGt’QW'Hill Companies
Coautores
Guillermo Sólomon Santibáñez
Profesor Titular de Posgrado en Pediatría de la UNAM; Ex Presidente de la Academia Mexicana de
Pediatría; Ex Presidente de la Sociedad Mexicana de Pediatría; Ex titular de Infectología de la Facul­
tad de Medicina de la Universidad Anáhuac. Director General del Instituto Nacional de Pediatría.
Patricia Saltigeral Simental
Pediatra Infectólogo egresada del Instituto Nacional de Pediatría (México); Médico Adscrita al
Departamento de Infectología, Instituto Nacional de Pediatría; Responsable del Area de Infectología Neonatal, Instituto Nacional de Pediatría; Diplomado en Administración de Hospitales UNAM;
Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría; Vocal del Consejo de Certificación en Pediatría.
Ex Presidenta de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica 2003-2004 y Socio de la Socie­
dad Latinoamericana de Infectología Pediátrica; Miembro de la American Academy of Pediatrics;
Jefe de Enseñanza e Investigación del Hospital Infantil Privado 1996-2009; Profesora Adjunta de
Infectología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México y Universidad
Autónoma Metropolitana. Presidente de la Sociedad Mexicana de Pediatría, Miembro del Comité
Editorial de la Revista E nfermedades Infecciosas en Pediatría.
Calil Kairalla Farhat
Profesor Titular de Pediatría de la Universidad Federal de Sao Paulo; UNIFESP/EPM. Profesor
Titular de enfermedades infecciosas de la Facultad de Medicina de Marilia-SP. Miembro Titular de
Academia Brasileña de Pediatría-Cadeira 19. Fundador y ex Jefe de Disciplina de Infectología
Pediátrica de la Universidad Federal de Sao Paulo. UNIFESP/EPM.
Colaboradores
José Valente Aguilar Zínser
Médico Pediatra, Especialidad Terapia Intensiva Pediátrica;
Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría; Miembro
de la Academia Mexicana de Bioética: Facultad de Medici­
na, Universidad La Salle; Director Médico Instituto Nacio­
nal de Pediatría 1999-2001; Subdirector de Medicina
Crítica del Instituto Nacional de Pediatría. 1997-1999;
Facultad Mexicana de Medicina. Universidad La Salle, Prof.
Adjunto al Curso de posgrado especialidad: Medicina del
Enfermo Pediátrico en Estado Crítico; Director de Medici­
na Preventiva 2001 a la fecha; Profesor Lic. Nutrición Clí­
nica, Universidad Autónoma Metropolitana.
Apoyo m etabólico-n utricion al en el niño con sepsis. El p a p el de
la nutrición durante la respuesta m etabólica
La sepsis com o m anifestación d el síndrom e de respuesta
inflam atoria sistém ica
Rubén Alvarez Chacón (q.e.p.d.) f
Ex Jefe del Servicio de Parasitología del Instituto Nacional
de Pediatría; ex miembro de la Royal Society of Tropical
Medicine and Hygiene; ex Profesor de Asignatura B, por
oposición, del Departamento de Microbiología y Parasitolo­
gía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma
de México (UNAM).
Parasitosis intestinales; M icosis profundas y oportunistas
Carlos Alvarez Lucas
Ex Director de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades
Transmisibles, Dirección General de Epidemiología (20022003) Secretaría de Salud (SSa), México.
Sarampión
Azarell Anzures Gutiérrez
Pediatra Infectóloga Egresada del Instituto Nacional de
Pediatría, Certificada por el Consejo Mexicano de Pediatría,
socio Titular de la Asociación Mexicana de Infectología
Pediátrica, Socio Activo de la Sociedad Mexicana de Pedia­
tría, Miembro de la Asociación Mexicana para el Estudio de
las Infecciones Nosocomiales, responsable del Area de Infectología Pediátrica, adscrita al Servicio de Pediatría del Hos­
pital General Regional de León, Gto., vocal del Comité de
vi
Infecciones Nosocomiales del Hospital General Regional de
León, Gto., Profesor honorífico de la Facultad de Medicina
de León, Universidad de Guanajuato.
Tétanos
Luis Marcelo Aranha Carilargo
Profesor del Departamento de Parasitología de la Universi­
dad de Sao Paulo en Rondonia, Campus de Monte Negro,
Rondonia, Brasil.
Paludismo (malaria)
José Luis Arredondo García
Infectólogo Pediatra, investigador en Ciencias Médicas, jefe
de la Unidad de Apoyo a la Investigación Clínica del Institu­
to Nacional de Pediatría, Coordinador de la Entidad Acadé­
mica, Instituto Nacional de Pediatría, Programa de Maestría
y Doctorado en Ciencias Médicas, UNAM
Resistencia bacteriana en M éxico y Latinoam érica
Sonia Arza Fernández
Pediatra Infectólogo; Secretaría de Salud de Paraguay. Profe­
sor de Infectología de la Universidad de Paraguay.
Parotiditis
Francesc Asensi Botet
Ex Jefe de la Sección de Patología Infecciosa del Hospital
Infantil Universitario La Fe de Valencia, España. Profesor
Asociado de Pediatría de la Universidad de Valencia,
España.
Leishmaniasis
Francisco Javier Ávila Cortés
Pediatra infectólogo egresado del Instituto Nacional de
Pediatría, profesor de la cátedra de Microbiología en la
Facultad de Medicina “Dr. Ignacio Chávez” de la UMSNH,
Ex- presidente de AMIP, Miembro de la SLIPE.
Varicela
Dante Bacarreza Nogales
Médico Adscrito al Servicio de Gastroenterología y Nutri­
ción, Instituto Nacional de Pediatría.
Diarrea prolongada
Colaboradores
Daffne Danae Baldwin Monroy
Licenciada en Nutrición.
Apoyo m etabólico-n utricion al en el niño con sepsis. El p a p el de
la nutrición durante la respuesta m etabólica
Paulo Neves Baptista Filho
Profesor Adjunto de Enfermedades Infecciosas y parasitarias
de la Facultad de Ciencias Médicas/UPE y doctorado en
Medicina Tropical, Universidad Federal de Pernambuco.
Filariasis linfática
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Amalia Becerra
Pediatra Infectólogo. Investigador Nacional A. Jefe de Epi­
demiología y Enfermedades Infecciosas del Hospital Metro­
politano de los Servicios de Salud de Nuevo León. Práctica
Privada. Profesora en el TEC de Monterrey. Miembro de la
Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica.
Candidiasis disem inada
Miguel Betancourt Cravioto
Subdirector de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades
no Transmisibles, Secretaría de Salud (SS), México.
Antrax (carbunco)
Cynthia Braga
Investigadora del Departamento de Parasitología del Centro
de Investigación Aggeu Magalháes FIOCRUZ; Doctorado
en Salud Colectiva de la Universidad Federal de Bahia.
Filariasis linfática
Medicina Interna, Hospital de Clínicas de Asunción, 2003.
Entrenamiento en Infectología en el Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Instituto
de Cancerología, Hospital Central Sur de Pemex, Instituto
Nacional de Neurología, Instituto Nacional de Perinatología
e Instituto Nacional de Pediatría, de 2005 a 2007. Investiga­
dor en Ciencias Médicas, Clínica de VIH/SIDA, Instituto
Nacional de Pediatría, 2008.
Infección p o r virus d e la inm uno deficien cia hum ana (VIH)
y síndrom e d e inm uno deficien cia adquirida (SIDA)
José F. Cadena León
Médico Adscrito al Servicio de Gastroenterología y Nutri­
ción, Instituto Nacional de Pediatría.
D iarrea prolongada
Raúl Caltenco Serrano
Fundador del Laboratorio de Virología Especial y Biología
Molecular Aplicada, Hospital Infantil de México “Federico
Gómez”, Investigador de los Institutos Nacionales de Salud,
Médico Adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva del Hos­
pital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS,
Director General del Laboratorio de Biología Molecular
Aplicada S.C., Miembro de la Unidad de Control de Infec­
ciones, Hospital Angeles Lomas.
Infecciones en receptores d e trasplantes
Humberto Cabrales Aguilar
Subdirector administrativo de la Escuela Superior de Medi­
cina del IPN y miembro permanente de H. Consejo Con­
sultivo de la E.S.M. Director de Coordinación Sectorial de
Hospitales Federales de Referencia de la Secretaría de Salud
Federal; Ex Director Regional de los Servicios de Salud
Pública en el Distrito Federal; Ex Secretario de Salud del
Estado de Chiapas; Ex Director de Servicios de Salud en el
Distrito Federal.
Infecciones nosocom iales
Teresita Campos Rivera
Médica Especialista en Bioquímica Clínica. Médica Adscrita
al Servicio de Parasitología y Micología, Instituto Nacional
de Pediatría. Vocal del Comité de Expediente Clínico, Insti­
tuto Nacional de Pediatría. Vocal del Comité de Estancia
Hospitalaria, Instituto Nacional de Pediatría. Vocal del
Comité de Farmacia y Terapéutica. Instituto Nacional de
Pediatría. Ex Vocal de Comité de Infecciones Nosocomiales.
Instituto Nacional de Pediatría. Profesora de Micología
Médica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autó­
noma de México. Médica Adscrita a la UMF 19 del Institu­
to Mexicano del Seguro Social. Ex Jefa del Banco de Sangre
del Hospital de Urgencias de la Villa. Instituto de Salud del
Distrito Federal. Miembro de la Asociación Médica del Ins­
tituto Nacional de Pediatría. Miembro de la Asociación
Mexicana de Patología Clínica.
N eumocistosis
Parasitosis intestinales
Parasitosis extraintestinales
M icosis profundas y oportunistas
María Lorena Cabrera Ruiz
Doctora en Medicina y Cirugía, egresada de la Universidad
Nacional de Asunción, Paraguay, 1998. Especialista en
Ana Campuzano de Rolón
Infectólogo Pediatra; Profesora Titular de Pediatría, Facultad
de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción
Evangelina Briones Lara
Infectólogo Pediatra egresado del Instituto Nacional de
Pediatría. Coordinador Delegacional de Investigación en
Salud, IMSS Coahuila. Miembro titular de la Asociación
Mexicana de Infectología Pediátrica.
Infecciones oculares
Colaboradores
(Paraguay); Jefa del Departamento de Inmuno-Oncohematología, Servido de Pediatría, Hospital de Clínicas de la
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de
Asunción.
Infección de vías respiratorias superiores
Luis Carbajal Rodríguez
Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pediatría; Subdi­
rector de Medicina, Instituto Nacional de Pediatría; Ex Jefe
del Departamento de Medicina Interna, Instituto Nacional
de Pediatría; Profesor de Posgrado de Pediatría Médica y de
Medicina Interna Pediátrica (Profesor Titular) UNAM; Pro­
fesor de Pregrado Titular de la Asignatura de Pediatría,
Escuela Médico-Naval; Profesor de Pregrado Titular de la
Asignatura de Pediatría, Instituto Politécnico Nacional, Aca­
démico de la Academia Mexicana de Pediatría del Consejo
Mexicano de Certificación en Pediatría, Presidente de la
Asociación Mexicana de Pediatría e Investigador Nacional.
Endocarditis bacteriana
Artritis reactiva en niños
ca; Miembro Titular de la Academia Mexicana de Pediatría;
Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Infectología
Pediátrica, Ex Director Médico Laboratorios Pasteur Merieux
Connaught México; Ex Director Médico Laboratorios Ipsen
Boubart México.
M eningoencefalitis viral
Vulvovaginitis
H epatitis viral
Infecciones nosocom iales
Ana Ceballos de Landa
Jefa del Servicio de Infectología, Hospital de la Santísima
Trinidad, Córdoba, Argentina.
Infecciones p o r Haemophilus influenzae tipo b
Roberto Cervantes Bustamante
Gastroenterólogo pediatra. Jefe del servicio de Gastroenterología y Nutrición del Instituto Nacional de Pediatría.
D iarrea prolongada
Guillermo Cárdenas Martínez
Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de
Pediatría (México); Miembro del Consejo de Certificación
en Pediatría de la American Academy of Pediatrics y de la
Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica.
D ifteria
Patricia Guadalupe Cervantes Powell
Médica Pediatra. Generadora y responsable del Sistema de
Información en Vacunación y eventos temporalmente aso­
ciados con la vacunación, Secretaría de Salud (SS), México,
Diplomado en administración y sistemas de salud.
Inm unizaciones en pediatría
Laura Carrillo Durán
Pediatra Intensivista egresada del Hospital de Pediatría del
Centro Médico Nacional, IMSS, Ciudad de México; Egre­
sada del Hospital Regional de Especialidades # 25 IMSS,
Monterrey, Nuevo León, México.
Fiebre
Maria Celia Cervi
Departamento de Puericultura y Pediatría, Facultad de
Medicina de Ribeiráo Preto, Universidad de Sao Paulo
Brasil
Leishmaniasis cutánea, m ucocutánea y visceral (calazar)
Gerardo Casanova Román
Maestro en Ciencias Biomédicas. Coordinador de la Clínica
de Infecciones de Transmisión Sexual, Instituto Nacional de
Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes.
E nfermedades de transmisión sexual en niñas y adolescentes
Enrique Chacón Cruz (q.e.p.d.) |
Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de
Pediatría (México); Fellow en el Childrens Hospital of the
King’s Daughters, Eastern Virginia Medical School, Nor­
folk, Virginia, Estados Unidos.
D iarrea relacionada con antim icrobianos
José Luis Castañeda Narváez
Pediatra Infectólogo, Adscrito al Departamento de Infectologia del Instituto Nacional de Pediatría (México); Vocal del
Comité de Infecciones Nosocomiales del Instituto Nacional
de Pediatría; Ex Jefe del Laboratorio de Virología del Insti­
tuto Nacional de Pediatría; Profesor Titular de Pediatría por
Oposición “A”” y “B” Escuela Nacional de Enfermería y
Obstetricia UNAM; Profesor Adjunto de Infectología por
oposición Instituto Politécnico Nacional; Miembro Funda­
dor de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátri­
Juana del Carmen Chacón Sánchez
Pediatra Infectólogo, egresada del Instituto Nacional de
Pediatría (México); Miembro Titular de la Asociación Mexi­
cana de Infectología Pediátrica y de la Sociedad Latinoame­
ricana de Infectología Pediátrica. Jefa del Departamento de
Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA de la Secreta­
ría de Salud de Michoacán.
M eningitis bacteriana
Poliom ielitis
Colaboradores
Carlos E. Cob Sosa (q.e.p.d.) t
Médico Pediatra Ex adscrito al Servicio de Parasitología y del
departamento de Infectología del Instituto Nacional de
Pediatría; Coordinador de la Selección del disponente del
Banco de Sangre del Instituto Nacional de Pediatría; Ex pro­
fesor Adjunto de Infectología de la Facultad de Medicina,
UNAM; Profesor adjunto de Infectología de la Escuela
Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional;
Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Pediá­
trica y de la Asociación Mexicana de Parasitología; Presiden­
te de la Academia de Infectología de la Escuela Superior de
Medicina del Instituto Politécnico Nacional.
Vulvovaginitis
Infecciones p o r virus d el herpes
D ifteria
Parasitosis intestinales
Jesús Armando Coria Guerrero
Médico egresado de la Universidad Anáhuac, Huixquilucan,
Edo. de México.
D iarrea relacionada con antim icrobianos
Absceso hepático p iógen o o bacteriano
Síndrom e (enferm edad) de Kawasaki
P aciente con neutropenia y fieb re
José de Jesús Coria Lorenzo
Infectólogo Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pedia­
tría, México. Adscrito al Departamento de Infectología del
Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”, SS, Méxi­
co, D.F. Adjunto al Departamento de Epidemiología del Hos­
pital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”, SS, México,
D.F. Ex Secretario del Comité de Infecciones Nosocomiales y
comité de SIDA del Instituto Nacional de Pediatría, SS Méxi­
co, D.F. Miembro de la Asociación Mexicana para el estudio
de las Infecciones Nosocomiales A.C. Miembro Titular de la
Asociación Mexicana de Infectología pediátrica A.C. Miem­
bro de la World Society of Pediatrics Infectious Diseases.
Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Infectología
pediátrica A.C. Miembro de la Asociación Nacional de Médi­
cos con Ejercicio Privado A.C. Miembro de la Asociación
Mexicana de Pediatría A.C. Miembro de la Academia Mexica­
na de Pediatría A.C. Miembro de Asociación Mexicana de
Vacunología A.C. Professor and Member of the Academy for
Infectious Management (AIM). Certificado por el Consejo
Mexicano de Certificación en Pediatría. Investigador Asocia­
do “B” de los Institutos de Salud, SS, México.
Diarrea relacionada con antim icrobianos
Absceso hepático p iógen o (AHP) o bacteriano (AHB)
Síndrom e (enferm edad) de Kawasaki
P aciente con neutropenia y fieb re
Wilfirido Coronell Rodríguez
Pediatra, Universidad del Valle; Infectólogo, Universidad
Autónoma de México, Hospital Infantil de México; Docen­
te de la Universidad de Cartagena, Colombia.
Gastroenteritis
E nferm edad diarreica aguda
Cacilda da Silva Souza
División de Dermatología, Departamento de Clínica Médi­
ca, Facultad de Medicina de Ribeiráo Preto, Universidad de
Sáo Paulo Brasil.
Leishmaniasis cutánea, m ucocutánea y visceral (calazar)
Agustín de Coisa Ranero
Maestro en Ciencias en Microbiología e Inmunología Molecu­
lar; Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de
Pediatría (México); Médico adscrito al Departamento de Infectología del Instituto Nacional de Pediatría; Coordinador Cientí­
fico del Laboratorio de Biología Molecular para enfermedades
Infecciosas. Jefe del Laboratorio de Virología en Investigación;
Ex Jefe de Residentes del Instituto Nacional de Pediatría; Miem­
bro Titular de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica;
Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología y Micro­
biología Clínica; Miembro de la Asociación Mexicana para el
Estudio del Inmunocompromiso; Miembro de la Infectious
Diseases Society of America; Miembro de la American Society
for Microbiology; Profesor Adjunto de Infectología Pediátrica de
la Universidad Anáhuac y la Escuela Médico-Naval.
M eningitis tuberculosa
M ononucleosis infecciosa
Linfadenopatía
M icosis profundas y oportunistas
Alethse de la Torre Rosas
Médico egresado de la Universidad Nacional Autónoma de
México. Especialidad en Medicina Interna en el Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Subespecialidad en Infectología en el Instituto Nacio­
nal de Ciencias Medicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
Actualmente médico adscrito a la subdirección de epidemio­
logía hospitalaria del Instituto Nacional de Ciencias Médi­
cas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
Influenza estacional
Influenza aviar en el ser hum ano
Influenza hum ana de origen p orcin o
Gutemberg de Meló Rocha
Pediatra; Profesor Asociado del Departamento de Parasito­
logía, Microbiología e Inmunología, Facultad de Medicina
de Ribeirá Preto, Universidad de Sao Paulo, Brasil.
Criptosporidiosis
Esquistosomiasis
Colaboradores
Juan Pedro del Villar Ponce
Maestro en Salud Pública, Ex Adscrito al Departamento de
Infectología Pediátrica del Hospital de Infectología del Cen­
tro Médico “La Raza”, IMSS; Profesor Adjunto de Infectologia, Escuela Superior de Medicina, IPN; Miembro
Fundador de la Asociación Latinoamericana de Infectología
Pediátrica y de la Asociación Mexicana de Parasitología; Ex
Secretario de Acción Académica de la Asociación Mexicana
de Infectología Pediátrica.
Infecciones p o r anaerobios
Alfonso Delgado Rubio
Catedrático de Pediatría y Puericultura, Universidad San
Pablo-CUE, Madrid; Director del Departamento de Pedia­
tría, Grupo Hospital de Madrid, Madrid España.
F iebre d e origen desconocido
M eningitis recurrente
Irma Virginia Díaz Jiménez
Infectólogo Pediatra egresado Instituto Nacional de Pediatría,
Diplomado en Microbiología Clínica, Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Jefe del
laboratorio de Virología, Instituto Nacional de Pediatría.
Poliom ielitis
Luis Arturo Eguiza Salomón
Jefe del Servicio de Coordinación de Pediatría del Hospital
Regional “Primero de Octubre”, Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales para los Trabajadores al Servicio del Esta­
do (ISSSTE); Profesor Titular de Posgrado en Pediatría
Médica de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Autónoma de México (UNAM); Profesor Titular de Infectología, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico
Nacional.
M eningoencefalitis viral
Infecciones d e vías urinarias
M ononucleosis infecciosa
Síndrom e d e G uillain-Barré
Inm unizaciones en pediatría
Lilia Escamilla Ramírez
Infectólogo Pediatra Egresada del Instituto Nacional de
Pediatría, Miembro de la Sociedad de Pediatría del Instituto
Nacional de Pediatría, Miembro de la Asociación Mexicana
de Infectología Pediátrica.
M eningitis tuberculosa
Alejandro Escobar Mesa
Médico Cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la
Universidad Veracruzana (México); Especializado en Epide­
miología en la Escuela de Salud Pública de México y en Epi­
demiología Intermedia en el College of Public Health,
University of South Florida, Estados Unidos; Profesor de
Epidemiología y de Microbiología, Facultad de Medicina,
Universidad Veracruzana; Subdirector de Epidemiología,
Secretaría de Salud de Veracruz.
E pidemiología y evolución natural d e la en ferm edad
René Farfán Quiroz
Pediatra egresado del Hospital Infantil de México “Federico
Gómez” SSa. Infectólogo Pediatra egresado del Hospital
Infantil de México “Federico Gómez” SSa. Adscrito al servi­
cio de Infectología del Hospital Infantil de México “Federi­
co Gómez” SSa. Adscrito al Hospital del Niño de Tlaxcala.
P aciente con neutropenia y fieb re
Laura Fernández Silveria
Licenciada en Medicina por la Universidad Miguel Hernán­
dez de Elche, Alicante, España. Especialización en Pediatría
durante cuatro años en el Hospital Universitario La Fe de
Valencia con especial dedicación a la Infectología. Autora
de diversos trabajos sobre enfermedades infecciosas infantiles,
en especial sobre SIDA pediátrico, leishmaniasis y enfermedad
de Chagas, y de capítulos de libros de pediatría publicados
tanto en Europa como en América. Participación en diversos
trabajos de investigación en patología pediátrica. Miembro de
la Sociedad Española de Infectología Pediátrica.
Leishmaniasis
Jorge Field Cortazarez
Pediatra Infectólogo egresado del Hospital Infantil de Méxi­
co “Federico Gómez”, SS. Miembro de la Academia Mexica­
na y Americana de Pediatría. Miembro de la Asociación
Mexicana y Latinoamericana de Infectología Pediátrica.
Miembro de la Asociación Mexicana de Profesores de Pedia­
tría A.C. Socio Numerario de la Academia Mexicana de
Pediatría. Profesor de Infectología de la Escuela de Medicina
de la Universidad Xochicalco de Ensenada, B.C.
D iarrea relacionada con antim icrobianos
Absceso hepático p ió gen o o bacteriano
Gonorrea
Parotiditis
Rafael Franco Cendejas
Médico Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de
México. Especialidad en Medicina Interna en el Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubi­
rán”. Subespecialidad en Infectología en el Instituto Nacio­
nal de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
Actualmente jefe del laboratorio de Infectología del Centro
Nacional de Investigación y Atención a Quemados del Ins­
tituto Nacional de Rehabilitación.
Colaboradores
Influenza estacional
Influenza aviar en el ser hum ano
Influenza hum ana d e origen p orcin o
Arturo Galindo Fraga
Médico Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de
México. Especialidad en la medicina interna en el Instituto
de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Subespecialidad en Infectología en el Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Maestro
y candidato a doctor en Ciencias Médicas por parte de la
Universidad Nacional Autónoma de México y del Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubi­
rán”. Actualmente médico adscrito al departamento de
Infectología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición “Salvador Zubirán”, Miembro del Sistema Nacio­
nal de Investigadores.
Influenza estacional
Influenza aviar en e l ser hum ano
Influenza hum ana d e origen p orcin o
Aldo Gaggero
Profesor Asistente del Departamento de Microbiología,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Gastroenteritis virales
Gerardo García Camacho
Especialista en Bioquímica; Jefe del Laboratorio de Parasito­
logía y Micología, Instituto Nacional de Pediatría (México);
Profesor de Microbiología y Parasitología, Departamento de
Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, Uni­
versidad Nacional Autónoma de México (UNAM); Profesor
de Virología y Biosíntesis Industrial, Universidad del Valle de
México, México, D.F.
M icosis profundas y oportunistas
Ricardo Juan García Cavazos
Biólogo; Médico Cirujano Partero; Maestro en Ciencias;
Especialista en Genética clínica.
Infección p o r virus de la inm unodeficiencia hum ana (VIH)
y síndrom e de inm u nodeficiencia adquirida (SIDA)
Olga L. García Oropeza
Intensiva Pediatra.
La sepsis com o manifestación d el síndrom e de respuesta
inflam atoria sistémica
Luis Javier Gavidia López
Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de
Pediatría (México); Miembro Titular de la Asociación Mexi­
cana de Infectología Pediátrica; Encargado del Servicio de
Infectología Pediátrica del Hospital General de México, SS;
Maestro del Curso de Pediatría de la UNAM; Maestro de
Infectología, Universidad Anáhuac.
Infecciones p o r anaerobios
César Misael Gómez Altamirano
Egresado del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”,
ISSSTE; Médico Adscrito al Consejo Nacional de Vacuna­
ción, S.S.; Certificado por el Consejo Mexicano de Pedia­
tría; Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología;
Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología y
Microbiología Clínica.
Rubeola o sarampión alem án
Demóstenes Gómez Barreto
Tosferin a
Gastroenteritis. E nferm edad diarreica aguda
Gonorrea
Síndrom e (enferm edad) de Kawasaki
Parotiditis
Poliom ielitis
Rabia
Infecciones en receptores de trasplantes
P aciente con neutropenia y fieb re
Jesús Gómez Barreto
Pediatra Infectólogo, Fellow en Enfermedades Infecciosas
por la University of Emory, Atlanta (Georgia), Estados Uni­
dos; Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología
Pediátrica.
H epatitis viral
Napoleón González Saldaña
F aringoam igdalitis estreptocócicas y com plicaciones supurativas
y no supurativas
Infección d e vías respiratorias superiores
Infección de vías respiratorias inferiores
Tuberculosis
F iebre tifoidea
M eningitis bacteriana
M eningoencefalitis viral
M eningitis tuberculosa
Sífilis
Varicela
Infecciones estreptocócicas
Infecciones p o r virus d el herpes
H epatitis viral
M ononucleosis infecciosa
Poliom ielitis
Rabia
Endocarditis bacteriana
Colaboradores
Nuevas enferm edades infecciosas: en ferm edad d e Lyme,
fieb rep u rp ú rica brasileña, ehrlichiosis e infecciones
p o r pa rvovirus B19
Síndrom e d e G uillain-Barré
Terapéutica antim icrobiana, antim icótica y an tiviral en niños
mayores
Infecciones nosocom iales
Inm unizaciones en pediatría
Eduardo Gotuzzo
Profesor del Instituto de Medicina Tropical Alexander von
Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima,
Perú.
Cólera: aspectos epidem iológicos y clínicos
Víctor Manuel Granja Bermúdez
Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de
Pediatría (México); Miembro Titular de la Asociación Mexi­
cana de Infectología Pediátrica
Leptospirosis
Infecciones nosocom iales
Jetzamín Gutiérrez Muñoz
Médico pediatra infectólogo. Jefa del departamento de cali­
dad en la enseñanza del Instituto Nacional de Perinatología.
Rubeola o saram pión alem án
Belisario Gutiérrez Ortiz
Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de
Pediatría (México); Miembro Titular de la Asociación Mexi­
cana de Infectología Pediátrica; Miembro de las Sociedades
Mexicanas de Infectología Pediátrica y de Parasitología;
Miembro de la Asociación Fronteriza Mexicano-Estadouni­
dense de Salud; Embajador Académico de la American Aca­
demy of Pediatrics; Miembro de la American Society of
Microbiology; Miembro de la Academia Mexicana de Pedia­
tría; Presidente de la Asociación Nacional de Médicos en el
Ejercicio Privado; Presidente de la Asociación Nacional de
Médicos por la Democracia; Adscrito al Instituto Nacional
de Pediatría (México); Comisionado, Secretaría General del
Sindicato de los Trabajadores al Servicio del Estado.
Infección p o r virus d e la inm u nodeficien cia hum ana (VIH)
y síndrom e de inm unodeficiencia adquirida (SIDA)
Infecciones nosocom iales
Blanca María Guzmán Villa
Antrax (carbunco)
Robert Halliday
Neonatología, Hospital de Niños de Westmead, Westmead,
NSW, 2145, Australia.
Candidiasis disem inada
Lorena Hernández Delgado
Infectóloga Pediatra. Egresada del Hospital Infantil de Méxi­
co “Federico Gómez”. Jefe del Departamento de Infectología Pediátrica del Hospital General “Dr. Manuel Gea
González”. Tutora de Internado de Pregrado de la Universi­
dad Nacional Autónoma de México y Universidad La Salle.
Varicela
Joselito Hernández Pichardo
Médico egresado del Instituto Politécnico Nacional, Infectólogo Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pedia­
tría certificado por el Consejo. Ex responsable de los
eventos temporalmente asociados a vacunas y de operati­
vos especiales de enfermedades prevenibles por vacunación
a nivel nacional en el Centro Nacional Para la Salud de la
Infancia y Adolescencia de la SSA, actualmente labora
como Infectólogo Pediatra y consejero del comité de Infec­
ciones Nosocomiales en el Hospiral General de Pachuca.
Tuvo una estadía de tres meses sobre enfermedades tropica­
les en el Hospital Necker Enfants Malades (sede del Insti­
tuto Pasteur).
Fiebre
Marte Hernández Porras
Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de Pedia­
tría; Miembro numerario de la Academia Mexicana de
Pediatría; Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica; Miembro de la American Academy of Pedia­
trics; Miembro de la American Society of Microbiology;
Miembro de la sociedad Latinoamericana de Infectología
Pediátrica; Miembro de Asociación Mexicana de Pediatría;
Miembro del consejo Mexicano de Infectología; Miembro
del Consejo Mexicano de certificación en Pediatría; Profesor
de Infectología de la Escuela Superior de Medicina, Instituto
Politécnico Nacional; Profesor de Posgrado de Pediatría e
Infectología Pediátrica en el Instituto Nacional de Pediatría;
coeditor de la Revista Mexicana de Enfermedades Infeccio­
sas en Pediatría; Asesor de la Comisión Nacional de Vacunas
SS.
Tuberculosis
M eningitis bacteriana
M eningitis tuberculosa
Escarlatina
Nuevas enferm edades infecciosas: en ferm edad de Lyme,
fieb re p u rpú rica brasileña, ehrlichiosis e infecciones
p o r pa rvovirus B19
Inm unización en e l adolescente
Griselda Hernández Tepichín
Directora Técnica del Centro Nacional para la Prevención y
Control del SIDA (CENSIDA); Investigadora del Sistema
Colaboradores
de Investigadores de la SS; Miembro Titular de la Asociación
Mexicana de Infectología Pediátrica; Miembro Fundador de
la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica;
Miembro Activo de la Asociación Mexicana de Infectología
y Microbiología Clínica.
E ndocarditis bacteriana
Terapéutica antim icrobiana, antim icótica y antiviral
en niños mayores
Ismael Herrera Benavente
Pediatra Infectólogo; Jefe del Departamento de Microbiolo­
gía, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de San
Luis Potosí (México).
M eningoencefalitis viral
Infecciones estafilocócicas: estafilococos positivos y negativos
a coagulasa
M ononucleosis infecciosa
Infecciones oculares
Patricio Herrera Labarca
Pediatra Infectólogo Adscrito al Hospital “Roberto del Río”,
Santiago de Chile; Epidemiólogo Clínico; M. en C. en Epi­
demiología por la University of Pennsylvania.
Síndrom e (enferm edad) d e Kawasaki
Alison J. Howell
Departamentos de Enfermedades Infecciosas y Microbiolo­
gía. Departamento de Pediatría, Hospital John Radcliífe,
Oxford, 0X 3 9DU, Reino Unido.
Candidiasis disem inada
María de Jesús Hoy Gutiérrez
Subdirectora de Sistemas Especiales, Vigilancia Epidemioló­
gica, Secretaría de Salud, México.
Antrax (carbunco)
David Isaacs
Departamentos de Enfermedades Infecciosas y Microbiolo­
gía. Universidad de Sydney, Sydney, NSW 2006, Australia.
Candidiasis disem inada
Agustín Isunza Ramírez
Jefe del Departamento de Ortopedia, Instituto Nacional de
Pediatría (México).
Artritis séptica
Osteomielitis
Rodolfo Norberto Jiménez Juárez
Médico Cirujano egresado de la UNAM, Infectólogo Pedia­
tra egresado del Hospital Infantil de México, Certificado del
consejo de certificación en Pediatría e Infectología. Médico
adscrito al Hospital de Infectología del IMSS, Centro Médi­
co “La Raza”.
Gonorrea
Parotiditis
Maricruz Juárez Escobar
Ex Adscrita al Departamento de Infectología del Hospital
Infantil de México “Dr. Federico Gómez”; Pediatra egresada
del Instituto Nacional de Pediatría; Certificada por el Con­
sejo Mexicano de Certificación en Pediatría; Certificada por
el Consejo Mexicano de Infectología.
Paciente con neutropenia y fieb re
José Karam Bechara
Presidente de la Sociedad de Neumología Pediátrica (SOMENEP), Revisor del Boletín Médico del Hospital Infantil de
México “Dr. Federico Gómez”; Miembro del grupo Coordi­
nador interinstitucional de las reuniones extraordinarias
para la elaboración del manual de las normas nacionales para
el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis, SS.
Infecciones nosocom iales
Pablo A. Kuri Morales
Facultad de Medicina UNAM, Médico Cirujano y Maestro
en Ciencias Sociomédicas con énfasis en epidemiología,
egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México;
Certificado como Especialista en Salud Pública por el Con­
sejo Mexicano de Salud Pública; Presidente de la Sociedad
Mexicana de Salud Pública; Secretario Adjunto de la Acade­
mia Nacional de Medicina.
Antrax (carbunco)
Sandra L. Lizárraga López
Médico Pediatra. Especialidad Terapia Intensiva Pediátrica,
Adscrito al Departamento de Terapia Intensiva Instituto
Nacional de Pediatría, Prof. Adjunto Curso de Posgrado:
Medicina del Enfermo Pediátrico en Estado Crítico UNAM
2001 a la fecha, Profesora Lic. Nutrición Clínica Universi­
dad Autónoma Metropolitana.
Apoyo m etabólico-nutricional en el niño con sepsis. El p a p el
d e la nutrición durante la respuesta m etabólica
La sepsis com o m anifestación d el síndrom e de respuesta
inflam atoria sistém ica
Sarah S. Long
Profesor de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universi­
dad de Drexel, Jefe. Sección de Enfermedades Infecciosas
infantiles del Hospital de St. Christopher.
Síndrom e de fieb re p eriód ica prolongada y recurrente
Colaboradores
Claudia López Enriquez
Médico cirujano egresada de la UNAM, Infectóloga Pedia­
tra egresada del Hospital Infantil de México, Miembro del
consejo de certificación en Pediatría e Infectología, Jefe
del servicio de Infectología Pediatría del Hospital Español de
la Ciudad de México, Dr. DGB.
Gonorrea
í
Gerardo T. López Pérez
Pediatra Alergólogo e Infectólogo, Adscrito al Servicio de
Alergias, Instituto Nacional de Pediatría (México); Profesor
de Pediatría, Facultad de Medicina, UNAM; Coeditor de la
revista Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica; Miembro
Titular de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica.
Infección p o r virus d e la inm unodeficiencia hum ana (VIH)
y síndrom e d e inm u nodeficien cia adquirida (SIDA)
Moisés López Ramos
Médico adscrito al Departamento de Ortopedia, Instituto
Nacional de Pediatría (México).
Artritis séptica
O steomielitis
Mercedes Macias Parra
Médico Adscrito al Departamento de Infectología del Institu­
to Nacional de Pediatría (México); Profesor adjunto de Pos­
grado en la Especialidad de Infectología pediátrica, Instituto
Nacional de Pediatría, Universidad Autónoma de México;
Profesor Adjunto de Pregrado de Pediatría de la Universidad
Metropolitana Xochimilco, Miembro Numerario de la Aca­
demia Nacional de Medicina, Miembro Numerario de la Aca­
demia Mexicana de Pediatría, Ex presidente de la Sociedad
Latinoamericana de Infectología Pediátrica. SLIPE.
Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Infectología Pediá­
trica. Vicepresidente de la Academia Mexicana de Pediatría.
M eningitis bacteriana
Absceso cerebral
Infecciones d e vías urinarias
C itom egalovirus
Infecciones bacterianas d e piel, tejidos blandos y músculos
Tétanos
Leire Madariaga Domínguez
Médico Especialista en Pediatría, Hospital de Basurto, Bil­
bao, España.
Fiebre de origen desconocido
M eningitis recurrente
Benjamín Madrigal Alonso
Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de
Pediatría (México); Adscrito al Hospital de Especialidades
“Miguel Hidalgo”, Aguascalientes Ags., México; Profesor de
Clínica de Pediatría en la Universidad Autónoma de Aguascalientes; Miembro Titular de la Asociación Mexicana de
Infectología Pediátrica.
Infección p o r virus d e la inm unodeficiencia hum ana (VIH)
y síndrom e d e inm u nodeficien cia adquirida (SIDA)
Martha Patricia Márquez Aguirre
Médico Pediatra. Especialidad Terapia Intensiva Pediátrica,
Diplomado en Enseñanza Estratégica de la Medicina. Uni­
versidad Nacional Autónoma de México, Diplomado en
Fisiología Respiratoria. Universidad Nacional Autónoma
de México, Instituto Nacional de Enfermedades Respirato­
rias, Diplomado en Bioética. Congreso de la Unión. Comi­
sión de Salud en la Cámara de diputados, Miembro
numerario Academia Mexicana Pediatría, Miembro nume­
rario Academia Mexicana de Bioética: Facultad Medicina.
Universidad La Salle, Jefe Departamento de Terapia Inten­
siva. Instituto Nacional de Pediatría. 1988 al 2000, Profe­
sor Titular Curso de Posgrado: Medicina del Enfermo
Pediátrico en Estado Crítico. Universidad Nacional Autó­
noma de México. Instituto Nacional de Pediatría. 1988 a la
fecha, Asesor Técnico. Licenciatura Nutrición. Universidad
Autónoma Metropolitana. Adscrito al Departamento de
Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Pediatría, Ex
Secretario Académico. Facultad Mexicana de Medicina.
Universidad La Salle. 2000-2002, Miembro del Consejo
Mexicano de Pediatría, Miembro Fundador del Consejo Mexi­
cano de Terapia Intensiva Pediátrica, Miembro de la Asocia­
ción Mexicana de Terapia Intensiva Pediátrica, Miembro de
la Asociación Mexicana de Terapia Intensiva, Miembro
de la Asociación Mexicana de Nutrición Enteral y Endove­
nosa.
Apoyo m etabólico-n utricion al en e l niño con sepsis. El p a p el
d e la nutrición durante la respuesta m etabólica;
La sepsis com o m anifestación d e l síndrom e d e respuesta
inflam atoria sistém ica
Amando Martín Peña
Pediatra-Infectólogo; Profesor y Jefe de la Cátedra de Clíni­
ca Pediátrica A , Facultad de Medicina, Universidad Cen­
tral de Venezuela; Jefe del Servicio de Pediatría Médica
Infecciosa, Hospital Universitario de Caracas; Coordinador
del Comité de Vacunas de la Sociedad Latinoamericana de
Infectología Pediátrica (SLIPE).
Vacunas en inm unodeficiencias e inm unodepresión
Ignacio Martínez Barbabosa
Profesor Titular de Parasitología, Departamento de Micro­
biología y Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Autónoma de México (UNAM); Profesor del
Colaboradores
Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autóno­
ma Metropolitana, Plantel Xochimilco.
Parasitosis intestinales
Parasitosis extraintestinales
Infección d e vías respiratorias superiores
Nuevas enferm edades infecciosas: en ferm edad d e Lyme, fieb re
p u rpú rica brasileña, ehrlichiosis e infecciones p o r p a rv o vi­
rus B19
Lucila Martínez Medina
Infectólogo Pediatra. Egresada del Instituto Nacional de
Pediatría. Jefa del Depto. de Pediatría del Centenario Hos­
pital Miguel Hidalgo, Aguascalientes. Miembro de la Aca­
demia Mexicana de Pediatría. Presidenta de la Asociación
Mexicana de Infectología Pediátrica.
Infecciones de vías urinarias
Infecciones estreptocócicas
César Octavio Mascareñas de los Santos
Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de
Pediatría; Maestro de Posgrado de la Universidad Nacional
Autónoma de México (UNAM); Maestro de Pregrado de la
Universidad Panamericana; Miembro Titular de la Asocia­
ción Mexicana de Infectología Pediátrica; Miembro de la
Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica.
Inm unizaciones en pediatría
José Guadalupe Martínez Núñez
Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional
de Pediatría (México); Miembro de la Asociación Mexicana de
Infectología Pediátrica, de la Sociedad Mexicana de Parasito­
logía y de la Asociación Fronteriza Mexicano-Estadounidense de Salud; Profesor de la Escuela de Salud Pública de
México y de los Cursos de Educación Médica Continua,
Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).
C itom egalovirus
Eduardo Mateos García
Internista e Infectólogo Adscrito al Servicio de Adultos,
Hospital de Infectología, Centro Médico Nacional “La
Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
Teniosis y cisticercosis
Erik Martínez Torres
Profesor Titular de Pediatría e Investigador de Mérito, Ins­
tituto Pedro Kouri (IPK) de Medicina Tropical, La Habana,
Cuba.
D engue
Raúl Martínez Zúñiga
Subespecialista en Infectología, Instituto Nacional de Pedia­
tría (México); Diplomado en Investigación, Organización
Panamericana de la Salud, SSa; Maestro en Salud Pública,
Instituto Nacional de Salud Pública (México); Especialista
en Pediatría, Hospital Central Dr. “Ignacio Morones Prie­
to”, San Luis Potosí (SLP), México; Médico Cirujano y Par­
tero, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de San
Luis Potosí.
Infección p o r virus d e la inm unodeficiencia hum ana (VIH)
y síndrom e d e inm unodeficiencia adquirida (SIDA)
Infecciones nosocom iales
Abiel Mascareñas de los Santos
Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de
Pediatría (México); Miembro Titular de la Asociación Mexi­
cana de Infectología Pediátrica y del Colegio de Pediatría de
Nuevo León; Profesor de Infectología Pediátrica de la Uni­
versidad Autónoma de Nuevo León, del Instituto Tecnológi­
co de Monterrey y de la Universidad de Monterrey; Ex
Presidente de la Sociedad Mexicana de Vacunología.
Roberto Medina Santillán
Director de Posgrado de Médica Sur. Doctor en Ciencias,
Sección de Posgrado e Investigación, Escuela Superior de
Medicina, Instituto Politécnico Nacional, México, D.F.
Teniosis y cisticercosis
Greta Miño León
Pediatra Infectólogo. Jefe de Servicio de Infectología Pediá­
trica del Hospital del Niño “Dr. Francisco de Ycaza Busta­
mante”, Guayaquil, Ecuador. Presidente de la Sociedad
Latinoamericana de Infectología Pediátrica 2009-2011. Pos­
grado de Pediatría. Instituto Nacional de Pediatría, México,
D.F. Posgrado de Infectología Pediátrica, Hospital Infantil
de México, México, D.F. Miembro de la Sociedad Europea
de Infectología Pediátrica y la Sociedad Americana de Infectología Pediátrica.
E nferm edad m en ingocócica
Éricka Montijo Barrios
Médico Adscrito al Servicio de Gastroenterología y nutri­
ción, Instituto Nacional de Pediatría.
D iarrea prolongada
María Antonieta Mora Tiscareño
Jefa del Servicio de Radiología e Imagenología, Instituto
Nacional de Pediatría, México, D.F.
Parasitosis intestinales
Parasitosis extraintestinales
Analíria Moraes Pimentel
Profesora Adjunta de Enfermedades Infecciosas y Parasita­
rias, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Per-
Colaboradores
nambuco, Brasil; Maestra en Medicina Tropical por la
Universidad de Pernambuco, Brasil; Presidente del Departa­
mento de Infectología de la Sociedad de Pediatría de Per­
nambuco, Brasil.
Filariasis linfática
Rosa Morales Ramos
Oncóloga Cirujana Adscrita al Centro Médico Nacional “20
de Noviembre”, ISSSTE.
Vulvovaginitis
Alfredo Morayta Ramírez
Egresado del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”,
ISSSTE; Jefe del Servicio de Infectología Pediátrica; Certifi­
cación por el Consejo Mexicano de Pediatría; Certificación
por el Consejo Mexicano en Pediatría, Sección Neonatología; Certificación por el Consejo Mexicano de Infectología;
Miembro Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría;
Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología y
Microbiología Clínica; Vicepresidente de la Asociación
Mexicana de Infectología Pediátrica.
Rubeola o saram pión alem án
Sarbelio Moreno Espinosa
Médico egresado de la Universidad Autónoma de Querétaro, especialista en Pediatría y subespecialidad en Infectología
Pediátrica en el Instituto Nacional de Pediatría, Maestro y
Candidato a Doctor en Ciencias Médicas por parte de la
Universidad Nacional Autónoma de México e Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubi­
rán”. Jefe del Departamento de Infectología Pediátrica del
Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”.
Influenza estacional
Influenza aviar en el ser hum ano
Influenza hum ana d e origen p orcin o
Bento Vidal Moura Negrini
Pediatra, Secretaría de la Salud de la Ciudad de Ribeiráo
Preto, Brasil. Pediatra, Maestra en Niños y Adolescentes;
Asistente Médico en la industria de enfermedades infeccio­
sas pediátricas, Hospital de las Clínicas de la Facultad de
Medicina de Ribeiráo Preto, Universidad de Sao Paulo.
Departamento Médico de Salud de Ribeiráo Preto, Sao Pau­
lo, Brasil.
Criptosporidiosis
Margarita Nava Frías
Ex Jefe del Departamento de Infectología. Hospital Infantil
de México “Dr. Federico Gómez”.
E nferm edad m eningocócica
Maritza Angélica Navarrete Contreras
Médica Microbióloga Clínica; Miembro de la Asociación
Chilena de Microbiología y de la Sociedad Chilena de Infectología; Jefa del Laboratorio de Referencia de la Zona Sur de
Chile para el Diagnóstico de Infección por Hantavirus; Ins­
tituto de Microbiología Clínica, Universidad Austral de
Chile, Valdivia, Chile.
Síndrom e cardiopu lm on a rpor hantavirus
Carlos Nesbitt Falomir
Médico Pediatra Infectólogo egresado de la UNAM y del
Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez” (SSa),
México; Maestro en Salud Pública y Medicina Tropical en la
Tulane University (Nueva Orleans, Louisiana, Estados
Unidos); Ex Presidente de la Asociación Mexicana de
Infectología Pediátrica; Socio Fundador de la Sociedad Lati­
noamericana de Infectología Pediátrica; Socio Fundador de
la Asociación Mexicana de Infectología; Miembro Titular
de la Academia Nacional de Medicina; Miembro Titular de
la Academia Mexicana de Pediatría; Ex Miembro del Conse­
jo Mexicano de Certificación Pediátrica; Ex Miembro del
Consejo Mexicano de Certificación en Infectología; Ex Pre­
sidente de la Federación de Pediatras del Noreste; Ex Presi­
dente del Colegio de Pediatría de Chihuahua; Jefe del
Servicio de Infecciones del Hospital Infantil del Estado de
Chihuahua desde 1967.
Infección d e vías respiratorias inferiores
Miguel L. O’Ryan Gallardo
Profesor Titular y Director del Programa de Microbiología y
Micología, Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile
G astroenteritis virales
Miguel A. O’Ryan Soriano
Profesor Asistente del Departamento de Microbiología,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Gastroenteritis virales
Uciel René Ochoa Pérez
Infectólogo Pediatra y del Recién Nacido; Profesor Adjunto
del Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de San Luis Potosí (México).
Infecciones estafilocócicas: estafilococos positivos y negativos
a coagulasa
Infecciones oculares
Karla G. Ojeda Diezbarroso
Infectólogo Pediatra. Hospital Infantil de México “Dr. Fede­
rico Gómez”.
E nferm edad m eningocócica
Colaboradores
Federico Javier Ortiz Ibarra
Infectólogo Pediatra. Presidente de la Asociación Mexicana
de Infectología Pediátrica, periodo 2006-2008. Delegado
por México de la Sociedad Latinoamericana de Infectología
Pediátrica, periodo 2009- . Subdirector de Investigación
Clínica del INPerlER 2007-2009. Jefe del Departamento de
Infectología e Inmunología Perinatal del INPerlER de 1993
a 2007.
Enfermedades d e transmisión sexual en niñas y adolescentes
Francisco Javier Otero Mendoza
Infectólogo Pediatra egresado del Instituto Nacional de
Pediatría, Médico Adscrito al Departamento de Infectología
del Instituto Nacional de Pediatría, Miembro Titular de la
Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica, Profesor
Adjunto de Infectología de la Escuela Médico-Naval.
Infecciones p o r virus d el herpes
Síndrom e de G uillain-Barré
Terapéutica antim icrobiana, antim icótica
y antiviral en niños mayores
María del Carmen Otero Reigada
Médico Adjunto de la Sección de Patología Infecciosa del
Hospital Infantil Universitario La Fe de Valencia, España.
Leishmaniasis
Araripe Pacheco Dutra
Biomédico, División de Control de Endemias de la Secreta­
ría de Salud del Estado de Sao Paulo, Brasil.
Paludismo (malaria)
Lourdes Padilla Ruiz
Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de San Luis Potosí (México).
Infecciones estafilocócicas: estafilococos positivos
y negativos a coagulasa
Jorge Mauricio Palau Castaño
Médico Pediatra Infectólogo, Instituto Nacional de Pedia­
tría (SSa), México; Profesor Asociado, Universidad Nacional
de Colombia, Santafé de Bogotá, D.C.; Jefe, Investigación y
Docencia, ColSubsidio, Santafé de Bogotá, D.C.
Escarlatina
Infecciones bacterianas de piel, tejidos blandos y m úsculos
Miguel Ángel Peredo López Velarde
Ex Director del Hospital de Infectología del Centro Médico
“La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),
Alianza para el uso prudente de antibióticos (APUA), Coor­
dinador del capítulo México.
Fiebre tifoidea
Luiz Hildebrando Pereira da Silva
Profesor Titular Jubilado del Departamento de Parasitología
de la Universidad de Sao Paulo y Director Técnico del Cen­
tro de Investigación en Medicina Tropical de Rondonia,
Brasil.
Paludismo (malaria)
José Carlos Pérez Escobedo
Pediatra Infectólogo. Ex Presidente Asociación Mexicana de
Infectología Pediátrica, AC. Numerario Titular Sociedad
Latinoamericana de Infectología Pediátrica AC. Certificado
Consejo Mexicano de Certificación en Infectología, AC.
Certificado Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría,
AC.
Tos ferin a
Varicela
Tétanos
Desamparados Pérez Tamarit
Médico adjunto de la Sección de Patología Infecciosa del
Hospital Infantil Universitario La Fe de Valencia, España.
Leishmaniasis
Valeria Prado Jiménez
Profesora y Directora, Programa de Microbiología y Micología, ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Síndrom e urém ico hem olítico
Belinda Rafael Aguilar
Médico Pediatra. CMN 20 de Noviembre ISSSTE. Miem­
bro de Sociedad de Pediatría del ISSSTE.
Rubeola o saram pión alemán
Jaime A. Ramírez Mayans
Médico Gastroenterólogo Pediatra y Nutriólo[¿o, Profesor
Titular del curso de Gastroenterología Pediátrica y Nutriología en el Instituto Nacional de Pediatría, Director Médico
del Instituto Nacional de Pediatría.
D iarrea prolongada
Ma. de Lourdes Patricia Ramírez Sandoval
Pediatra e Infectólogo Jefe del servicio de Infectología en el
Hospital General 2A Troncoso del IMSS y al Servicio de
Urgencias Pediatría del Hospital Regional “Adolfo López
Mateos” del ISSSTE. Egresada de la Universidad Nacional
Autónoma de México (UNAM); Egresada de Pediatría del
Hospital Regional “Adolfo López Mateos”; Egresada de
Infectología Pediátrica en el Centro Médico Nacional “20
de Noviembre”, México.
Infecciones bacterianas d e piel, tejidos blandos y músculos
Colaboradores
Jesús Reyna Figueroa
Pediatra Infectólogo, Maestro en Ciencias Medicas. Adscrito
al Servicio de Pediatría Hospital Central Sur de Alta Espe­
cialidad de Pemex.
E nfermedades de transmisión sexual en niñas y adolescentes
José N. Reynés Manzur
Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pediatría, Direc­
tor de Enseñanza del Instituto Nacional de Pediatría, Miem­
bro numerario de la Academia Mexicana de Pediatría, Ex
presidente de la Asociación Mexicana de Pediatría.
E nfermedades infecciosas transmitidas p o r mascotas
Inm unización en el adolescente
Vanderley Rodrigues
Profesor Asociado; Departamento de Bioquímica e Inmu­
nología; Facultad de Medicina de Ribeiráo Preto de la Uni­
versidad de Sao Paulo.
Esquistosomiasis
Enrique Rodríguez Barragán
Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de
Pediatría (México); Ex Profesor de Infectología y Pediatría,
Texas Tech University (El Paso, Texas, Estados Unidos); Ex
Presidente, Sociedad de Pediatría de Ciudad Juárez (Chihua­
hua, México); Vocal Estatal, Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica; Ex presidente, Asociación Mexicana de
Vacunología.
Fiebre
Nuevas enferm edades infecciosas: en ferm edad d e Lyme,
fieb re purpú rica brasileña, ehrlichiosis e infeccion es p o r
parvovirus B19
Flor Irene Rodríguez Meló
Egresada del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”,
ISSSTE; Médica Adscrita al Servicio de Pediatría del Hospi­
tal Regional, ISSSTE, Mérida, Yucatán; Certificada por el
Consejo Mexicano de Pediatría; Miembro de la Asociación
Mexicana de Infectología.
Rubeola o saram pión alem án
Romeo S. Rodríguez Suárez
Miembro de la Academia Nacional de Medicina (México);
Coordinador del Comité Académico de Pediatría, Facultad
de Medicina, UNAM.
F aringoam igdalitis estreptocócicas y com plicaciones supurativas
y no supurativas
Roger Rolón Arámbulo
Infectólogo Pediatra; Profesor Titular de Pediatría, Facultad
de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción
(Paraguay); Jefe del Departamento de Infectología del Servi­
cio de Pediatría del Hospital de Clínicas de la Facultad de
Ciencias Médicas.
Infección d e vías respiratorias superiores
Raúl Romero Cabello
Infectólogo Pediatra y parasitólogo, Hospital General de
México; Profesor investigador, Facultad de Medicina
UNAM.
Terapia antiparasitaria
Adrián Rondán Zárate
Médico investigador adscrito al laboratorio de investigación.
Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle.
Departamento de Biología Celular. Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Autónoma de México.
N eumocistosis
Rómulo Erick Rosales Uribe
Jefe del Servicio de Infectología Departamento de Infectología, Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”.
Asistente de Dirección del Hospital del Niño Morelense,
Secretaría de Salud, Morelos. Profesor Titular del Curso de
Microbiología y Parasitología, Universidad Anáhuac. Profe­
sor Adjunto del Curso Universitario de Pediatría Médica,
Universidad Anáhuac.
Absceso hepático p iógen o (AHP) o bacteriano (AHB)
Síndrom e (enferm edad) d e Kawasaki
Fernando Rueda Franco
Coordinador de Neurocirugía, del Instituto Nacional de
Pediatría (INP). Profesor Titular de Neurocirugía Pediátrica
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma
de México (UNAM). Miembro de la Academia Nacional de
Medicina. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía.
Presidente Honorario, World Federation of Neurosurgical
Societies (WFNS).
Absceso cerebral
Jesús Ruiz Quinones
Médico egresado de la Universidad Juárez Autónoma de
Tabasco.
Influenza estacional
Influenza aviar en el ser hum ano
Influenza hum ana d e origen p orcin o
Raúl Óscar Ruvinsky
Infectólogo Pediatra, Sociedad Argentina de Pediatría, Pro­
fesor Titular Consultor de Pediatría, Universidad Nacional
de Buenos Aires, Ex Jefe División Infectología Pediátrica del
Hospital de Infecciosas Javier Muñiz, Ex Jefe Departamento
Colaboradores
Materno-Infantil Hospital Carlos G. Durand, Médico Con­
sultor en Pediatría e Infectología Hospital Carlos G. Durand,
Coordinador Clínico de la Vigilancia de S. p n eu m on ia e en
Argentina, integrando el grupo SIREVA de OPS.
Infecciones p o r Streptococcus pneumoniae
Patricia Saltigeral Simental
Fiebre
Sífilis
Sarampión
Escarlatina
Infecciones estreptocócicas
Infecciones bacterianas de piel, tejidos blandos y m úsculos
Infecciones oculares
Tétanos
Candidiasis disem inada
Terapéutica antim icrobiana, an tim icótica y an tiviral
en niños mayores
Inm unizaciones en pediatría
María Elena Santolaya de Pablo
Jefe Unidad Infectología, Hospital Luis Calvo Mackenna.
Profesor Titular de Pediatría. Directora del Departamento
de Pediatría Campus Oriente, Facultad de Medicina. Uni­
versidad de Chile
Infecciones en niños som etidos a trasplante
Carlos Seas
Profesor Asociado de Medicina, Universidad Peruana Caye­
tano Heredia, Jefe de Servicio, Departamento de Enferme­
dades Infecciosas, Tropicales y Dermatológicas. Hospital
Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Cólera: aspectos epidem iológicos y clínicos
Lirio Solano Gutiérrez
Infectólogo Pediatra Egresado del Instituto Nacional de
Pediatría. Gerente de Investigación y Fármaco-vigilancia de
Sanofi-Pasteur, México. Miembro de la Asociación Mexica­
na de Pediatría.
Inm unizaciones en pediatría
Guillermo Sólomon Santibáñez
Antibiosis
D iarrea prolongada
Luis Ignacio Solórzano Flores
Director General para la Descentralización Hospitalaria,
Secretaría de Salud (SS), México; Miembro de la American
Public Health Association, y de la International Society for
Quality Assurance of Medical Care; Miembro de la Asocia­
ción de Administradores de Recursos Financieros del Sector
Público, de la Sociedad Mexicana de Garantía de la Calidad
de la Atención a la Salud y de la Sociedad Mexicana de
Medicina de Urgencias y Desastres; Ex Presidente de la Aso­
ciación Mexicana de Hospitales.
Infección p o r virus d e la inm u nodeficien cia hum ana (VIH)
y síndrom e de inm u nodeficien cia adquirida (SIDA)
Guillermo Soza Contreras
Pediatra Infectólogo; Jefe de la Unidad de Enfermedades
Infecciosas, Servicio de Pediatría, Hospital Regional de
Temuco, IX Región, Chile; Profesor Asociado de Pediatría,
Universidad de la Frontera; Miembro de la Sociedad Chile­
na de Infectología y de la Sociedad Latinoamericana de
Infectología Pediátrica.
Síndrom e cardiopu lm on a rpor hantavirus
Eduardo Suárez Castaneda
Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de
Pediatría; Maestro en Administración y Docencia Universi­
taria; Coordinador de Posgrado de la Facultad de Medicina
de la Universidad de El Salvador; Miembro del Sistema de
Investigación Científica de la Universidad de El Salvador;
Médico Especialista del Hospital Nacional de Niños Benja­
mín Bloom; Ex Presidente: Sociedad Latinoamericana de
Infectología Pediátrica, Asociación Centroamericana y del
Caribe de Infectología, Asociación de Pediatría de El Salva­
dor, Asociación Salvadoreña de Infectología.
Leptospirosis
Luis M. Suárez Tatá
Oftalmólogo egresado del Hospital “Miguel Pérez Carreño”,
Adscrito a la Universidad Central de Venezuela, Caracas,
Venezuela.
Celulitis infecciosas d e la cara
Moravia Suárez Tatá
Oftalmóloga egresada del Hospital Universitario de Caracas,
Universidad Central de Venezuela; Clínica Oftalmológica
Alberto Domínguez, Caracas, Venezuela.
Celulitis infecciosas d e la cara
Mauro Tada
Director General del Centro de Investigaciones en Medicina
Tropical de Rondonia, Brasil.
Paludismo (m alaria)
Juan R. Tatá Cumana (q.e.p.d.) f
Pediatra Infectólogo; Docente de Pediatría, Hospital “Miguel
Pérez Carreño”, Adscrito a la Universidad Central de Vene­
zuela; Ex Jefe del Servicio de Pediatría del Hospital “Miguel
Pérez Carreño”; Miembro de la American Academy of Pedia-
Colaboradores
tries; Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Infectologia Pediátrica (SLIPE); Miembro de la World Society of
Pediatric Infectious Diseases.
Celulitis infecciosas de la cara
Blanca Luz Tecuatl Herrada
Médico Pediatra egresado del Instituto Nacional Pediatría.
Actualmente cursando la subespecialidad de Infectología
Pediátrica en el Instituto Nacional de Pediatría.
Artritis séptica
Candidiasis disem inada
Andrés Noé Torales Torales
Infección de vías respiratorias superiores
Infección d e vías respiratorias inferiores
Tuberculosis
Tosferin a
M eningitis bacteriana
Sífilis
Rubeola o saram pión alem án
Infecciones p o r anaerobios
Citom egalovirus
H epatitis viral
Rabia
D ifteria
Toxoplasmosis
Claudia Geovanna Toscano Zúñiga
Ayudante de Investigador, Unidad de Apoyo a la Investiga­
ción Clínica, Instituto Nacional de Pediatría.
F iebre tifoidea
Miguel Wenceslao Tregnaghi
Especialista en Infectología Pediátrica: Consejo de Médicos
de la Provincia de Córdoba. Director del Centro de Desarro­
llo de Proyectos Avanzados en Pediatría (CEDEPAP) Cór­
doba, Argentina. Consultor en Infectología del Hospital
Pediátrico del Niño Jesús, Córdoba, Argentina.
Infecciones p o r Haemophilus influenzae de tipo b
Jorge Pablo Tregnaghi
Especialista en Infectología Pediátrica, Consejo de Médicos
de la Provincia de Córdoba, Director del Departamento de
Capacitación y Docencia del Centro de Desarrollo de Pro­
yectos Avanzados en Pediatría (CEDEPAP Education), Cór­
doba, Argentina, Director Editorial de Science Report,
Magazine Digital de Divulgación en Temas de Salud, CEO
de CEDEPAP TV Canal Multimedia de Difusión en Temas
Médicos, Miembro del Staff del Servicio de Infectología del
Hospital Pediátrico del Niño Jesús, Córdoba, Argentina.
Infecciones p o r Haemophilus influenzae d e tipo b
Monica Trujillo Honeysberg
Fellow en Infectología Pediátrica, Universidad de TexasSouthwestern Medical Center at Dallas, Dallas, Texas, USA;
Infectóloga Pediatra, Hospital Pablo Tobón Uribe, Clínica
Universitaria Bolivariana, Medellin, Colombia.
E nferm edad p o r Helicobacter pylori
Hugo Trujillo Sosa
Fellow en Infectología Pediátrica, Tulane University, Nueva
Orleans, Estados Unidos; Profesor de Pediatría, Universidad
de Antioquia y de la Universidad Pontificia Bolivariana de
Medellin, Colombia; Pediatra, Hospital “Pablo Tobón Uri­
be”; Pediatra Infectólogo e Investigador, Corporación para
Investigaciones Biológicas, Medellin, Colombia; Ex Presi­
dente de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediá­
trica; Miembro de Rotary International; Premio, Medalla
Paul Harris, de Rotary International, categoría zafiro, por
sus servicios a la niñez de Medellin.
E nferm edad p o r Helicobacter pylori
Patricia Uribe Zúñiga
Pediatra Infectóloga egresada del Instituto Nacional de
Pediatría (México); Directora de Servicios a la Comunidad,
CENSIDA.
Sífilis
Gilberto Valencia Diez Martínez
Miembro del Departamento de Medicina Comunitaria del
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia,
México.
Vulvovaginitis
Gustavo Varela Fascinetto
Fundador del Programa de Trasplante Hepático y Jefe del
Departamento de Trasplantes, Hospital Infantil de México
“Dr. Federico Gómez”. Investigador de los Institutos Nacio­
nales de Salud, Investigador Nivel II del Sistema Nacional
de Investigadores (SNI), Fellow ofTransplant Massachusetts
General Hospital, Harvard University and Childrens Hos­
pital of Boston.
Infecciones en receptores de trasplantes
Mirella Vázquez Rivera
M en C, Pediatra Infectóloga egresada del Instituto Nacio­
nal de Pediatría (INP), Jefe del Departamento de pregrado
y posgrado de la jefatura de Enseñanza del INP, Profesor de
posgrado en Pediatría de la Universidad Nacional Autóno­
ma de México (UNAM).
E nfermedades infecciosas transmitidas p o r mascotas
Colaboradores
Óscar Vázquez Tsuji
Médico Especialista en Parasitología Pediátrica. Posgraduado del Instituto Nacional de Pediatría. Docente Investigador
Adscrito al Laboratorio de Biología Molecular y Microsco­
pía Electrónica, Facultad Mexicana de Medicina de la Uni­
versidad “La Salle”. México, D.F. Profesor de Parasitología y
Micología del Curso de Extensión Universitaria. Facultad
Mexicana de Medicina, Universidad “La Salle”. México, D.F.
Profesor del Curso de Educación a Distancia Vía Satélite,
Facultad Mexicana de Medicina, Universidad “La Salle”.
México, D.F. Jefe del Departamento de Parasitología y
Micología, Instituto Nacional de Pediatría. Ex Secretario
del Comité de Infecciones Nosocomiales del Instituto
Nacional de Pediatría. Presidente del Comité de Estancia
Hospitalaria del Instituto Nacional de Pediatría. Presidente
del Comité de Expediente Clínico del Instituto Nacional de
Pediatría. Vicepresidente del Comité de Farmacia y Tera­
péutica del Instituto Nacional de Pediatría. Ex Jefe de Ense­
ñanza e Investigación del Hospital Pediátrico de Iztacalco.
Instituto de Salud del Distrito Federal. Ex Jefe del Labora­
torio de Parasitosis Intestinales del Instituto Nacional de
Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos. S.S. Ex Jefe del
Laboratorio de Parasitología y Micología. Instituto Nacio­
nal de Pediatría. Ex Jefe de la Unidad de Investigación C lí­
nica y Biomédica. Instituto de Salud del Distrito Federal.
Ex Presidente de la Sociedad Médica del Hospital Pediátri­
co de Iztacalco. Instituto de Salud del Distrito Federal. Ex
Secretario y vocal de los Comités de Bioética, Morbimortalidad, Investigación, Infecciones Nosocomiales y Becas del
Hospital Pediátrico de Iztacalco. Instituto de Salud del Dis­
trito Federal.
Neumocistosis
Celulitis infecciosas d e la cara
Parasitosis intestinales
Parasitosis extraintestinales
M icosis profu ndas y oportunistas
Rosa Patricia Vidal Vázquez
Infectóloga Pediatra egresada del Instituto Nacional de
Pediatría. Subdirectora Técnica de la Salud de la Infancia,
Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescen­
cia, Secretaría de Salud. Miembro de la Asociación Mexica­
na de Infectología Pediátrica.
M eningoencefalitis viral
Infecciones de vías urinarias
Rabia
Endocarditis bacteriana
Síndrom e de G uillain-Barré
Linfadenopatía
Lilian Villanueva Acosta
Pediatra de la Universidad de Cartagena, Colombia.
Gastroenteritis. E nferm edad diarreica aguda
Marco Vinicius da Silva
Profesor Asociado, Facultad de Ciencias Médicas de la Uni­
versidad Católica de Sao Paulo, Profesor del Programa de
Posgrado en Ciencias, Coordinador para el Control de Enfer­
medades, Secretaría de Salud de Sao Paulo, y Director de la
División de Instituto Científico de Enfermedades Infecciosas
Emilio Ribas del Ministerio de Salud de Sao Paulo.
Uso d e sueros en accidentes con toxinas y anim ales
ponzoñosos
María Angela Wanderley Rocha
Profesora Adjunta y Enfermedades Infecciosas, Parasitarias,
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Pernam­
buco, Brasil. Profesora Adjunta y Profesora Invitada de
Enfermedades Infecciosas y Parasitarias de la Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad de Pernambuco; Maes­
tría en Enfermedades Tropicales de la Universidad Federal
de Pernambuco, Jefa del área de Enfermedades Infecciosas y
Parasitarias Cruz Infancia Oswaldo Hospital/FCM/UPE.
Filariasis linfática
Luis Xóchihua Díaz
Adscrito de Infectología del Instituto Nacional de Pediatría
(México); Médico adscrito al Servicio de Pediatría del Hos­
pital de Ginecoobstetricia, Tlatelolco, IMSS; Médico Ads­
crito al Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital
“Adolfo López Mateos”, ISSSTE; Profesor Titular del Depar­
tamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de
Medicina, UNAM; Presidente del Comité de SIDA, Institu­
to Nacional de Pediatría; Vicepresidente de la Sociedad
Mexicana de Pediatría; Vocal del Consejo Mexicano de Cer­
tificación en Pediatría; Miembro de la Academia Mexicana
de Pediatría; Socio Titular de la Asociación Mexicana de
Infectología Pediátrica.
Infección p o r virus de la inm u nodeficiencia hum ana (VIH)
y síndrom e de inm u nodeficien cia adquirida (SIDA)
Marco Antonio Yamazaki Nakashimada
Pediatra Alergólogo e Inmunólogo Clínico egresado del Ins­
tituto Nacional de Pediatría (México); Adscrito al Servicio
de Inmunología Clínica, Instituto Nacional de Pediatría.
D efensa contra la infección
Patricia Zárate Castañón
Médico Pediatra. Especialidad Terapia Intensiva Pediátrica.
Jefe Departamento Terapia Intensiva, Instituto Nacional de
Pediatría.
V
Colaboradores
Apoyo m etabólico-n utricion al en el niño con sepsis. El p a p el
d e la nutrición durante la respuesta m etabólica
La sepsis com o m anifestación d el síndrom e d e respuesta
inflam atoria sistém ica
Flora Zárate Mondragón
Médico Adscrito al Servicio de Gastroenterología y Nutri­
ción, Instituto Nacional de Pediatría.
D iarrea prolongada
Germán Zavala Cerna
Especialidad de Medicina Interna Universidad de Monte­
rrey. Especialidad de Cardiología Instituto Nacional de Car­
diología “Dr. Ignacio Chávez”.
Brucelosis
María Guadalupe Zavala Cerna
Dra. en Ciencias Médica e Inmunología e Investigación.
Maestra de la materia de Biología Molecular e Inmunología.
Escuela de Medicina Universidad del Valle de México.
Brucelosis
Isidro Germán Zavala Trujillo
Jefe de la División de Medicina y del Departamento de
Infectología, Hospital “Dr. Ángel Leaño”, Universidad
Autónoma de Guadalajara, México.
Brucelosis
Dedicatorias
A mis familiares ausentes, a mis hermanos Elodio, Luis, Magda y María Luisa;
a mi esposa Aidy, a mis hijas Francis y Aidy con amor, agradeciendo también el
apoyo espiritual y moral que siempre me han dado.
N apoleón González Saldaña
Con agradecimiento infinito a mi madre y hermanos. Con amor a Beatriz, a mis
hijos Carlos, Javier y Andrés y a todos mis amigos.
Andrés N oé Torales Torales
Con mucho cariño a mi esposa, hijos y nietos, por todo el apoyo que me han
dado en mi vida profesional, a mis queridos padres, con el recuerdo de siempre.
D emóstenes Gómez Barreto
x x iii
!
Contenido
1 Z T ,
P rólogo.............................................
.x x ix
P r e f a c io ........... ..
xxx
R econocim ientos. . . . . . . . . . . . . . . . . .xxxi
Agr a de ci mi ent os . . . . . . . . . . . . . . . . . .xx x i
Encarte entre páginas 6 2 4 y 6 2 5
10. Tos ferina . . . . . . . . . . . . . . . . .................. . . . . 150
Andrés Noé Torales Torales, Demóstenes Gómez Barreto,
José Carlos Pérez Escobedo
Parte III
Infecciones del aparato digestivo
11. Gastroenteritis. Enfermedad
Parte I
diarreica aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Generalidades
1. A n tib io s is . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Guillermo Sólomon Santibáñez
165
Wilfrido Coronell Rodríguez, Lilian Villanueva,
Demóstenes Gómez Barreto
1 2. Gastroenteritis virales . . . . . . . .......... . . . . . . . 190
Miguel A. ORyan-Soriano, Aldo Gaggero, Miguel L. ORyan G.
2. Epidemiología y evolución natural
de la enferm edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
Alejandro Escobar Mesa
13. Cólera: aspectos epidemiológicos y clínicos. . . 2 0 0
Carlos Seas, Eduardo Gotuzzo
3. Defensa contra la in fe c c ió n .............. ...................... 2 4
Marco Antonio Yamazaki Nakashimada
14. Diarrea relacionada con antim icrobianos. ■ . . . 209
José de Jesús Coria Lorenzo, Enrique Chacón Cruz,
Jesús Armando Coria Guerrero, Jorge Field Cortazarez
4. Apoyo m etabólico-nutricionai en el niño
con sepsis. El papel de la nutrición d u ra n te
la respuesta m e ta b ó lic a .
' ?5?'
15. Absceso hepático piógeno (AHP)
33
Martha Patricia Márquez Aguirre, José Valente Aguilar Zínser,
Patricia Zárate Castañón, Sandra L. Lizárraga López,
Daffhe Danae Baldwin Monroy
o bacteriano ( AHB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
José de Jesús Coria Lorenzo, Jesús Armando Coria Guerrero,
Rómulo Erick Rosales Uribe, Jorge Field Cortazarez
16. Fiebre tifoidea . . . .......................... . . . . . . . . . .
5. Fiebre................................. * ............... . ......................... 41
Enrique Rodríguez Barragán, Patricia Saltigeral Simental,
Laura Carrillo Durán, Joselito Hernández
Infecciones del aparato respiratorio
6. Faringoamígdalitis estreptocócicas
y complicaciones su purativas y no supurativas. . 51
Romeo S. Rodríguez Suárez, Napoleón González Saldaña
22 9
Miguel Angel Peredo López Velarde, Napoleón González Saldaña,
Claudia Geovanna Toscano Zúñiga.
17. Síndrome urémico hemolítico . . . . . . . . . . . . .
Parte II
219
242
Valeria Prado Jiménez
18. Diarrea prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
250
Jaime A. Ramírez Mayans, Dante Bacarreza Nogales,
Roberto Cervantes Bustamante, José F Cadena León,
Ericka Montijo Barrios, Guillermo Sólomon Santibañez,
Flora Zárate Mondragón
1, Infección de vías respiratorias superiores».......... 64
Andrés Noé Torales Torales, Abiel Mascareñas de los Santos,
Napoleón González Saldaña, Roger Rolón Arámbulo,
Ana Campuzano de Rolón
8. Infección de vías respiratorias inferiores . . . . . 102
Andrés Noé Torales Torales, Napoleón González Saldaña,
Carlos Nesbitt Falomir
Parte IV
Infecciones del sistema nervioso central
19. M eningitis bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
257
Napoleón González Saldaña, Mercedes Macías Parra>
Andrés Noé Torales Torales, Marte Hernández Porras,
Juana del Carmen Chacón Sánchez
9. Tuberculosis ............................................ 125
Andrés Noé Torales Torales, Napoleón González Saldaña,
Marte Hernández Porras
20. Absceso cerebral................................................ . . . 2 75
Mercedes Macías Parra, Fernando Rueda Franco
XXV
'"■>
Contenido
21. Meningoencefalitis v ir a l....................... .. ............. 283
32. Infecciones estafilocócicas: estafilococos
positivos y negativos a c o a g u la s a ....................... 443
Napoleón González Saldaña, Luis Arturo Eguiza Salomón,
Ismael Herrera Benavente, José Luis Castañeda Narváez,
Rosa Patricia Vidal Vázquez
Ismael Herrera Benavente, Uciel René Ochoa Pérez,
Lourdes Padilla Ruiz
22. M eningitis tuberculosa........................................... 292
Napoleón González Saldaña, Marte Hernández Porras,
Agustín de Coisa Ranero, Lilia Escamilla Ramírez
33. Infecciones estreptocócicas. . . . .......................... 471
Lucila Martínez Medina, Napoleón González Saldaña,
Patricia Saltigeral Simental
3 4. Infecciones por S treptococcus p n eum oniae . . . 481
Raúl O. Ruvinsky
Parte V
Infecciones genitourinarias
3 5. Enfermedad m eningocócica.............. . . . . . . . . 4 9 0
23. Infecciones de vías u rin a ria s................................. 309
Luis Arturo Eguiza Salomón, Mercedes Macías Parra,
Lucila Martínez Medina, Rosa Patricia Vidal Vázquez
Greta Miño, Margarita Nava Frías, Karla Ojeda Diezbarroso
36. Infecciones por Haemophilus infíuenzae tipo b . * 497
Miguel W. Tregnaghi, Ana Ceballos, Pablo Tregnaghi
24. V u lg o vag in itis............................................................ 325
37. Leptospirosis. ................................................. . . . . . 508
Carlos E. Cob Sosa, Rosa Morales Ramos, José Luis Castañeda
Narváez, Gilberto Valencia Diez Martínez
Eduardo Suárez Castaneda, Víctor M anuel Granja Bermúdez
25. S ífilis ............................... . ................. . . . ................ 3 3 8
Napoleón González Saldaña, Andrés Noé Torales Torales,
Patricia Saltigeral Simental, Patricia Uribe Zúñiga
3 8 . Neum ocistosis............................................................514
Oscar Vázquez Tsuji, Teresita Campos Rivera, Adrián Rondán Zárate
39. Enfermedad por H e lico b a cte r p y l o r i. .................. 519
26. G o n o rre a ..................................................................... 357
Demóstenes Gómez Barreto, Rodolfo Norberto Jiménez Juárez,
Claudia López Enriquez, Jorge Field Cortazarez
Hugo Trujillo Sosa, Monica Trujillo Honeysberg
4 0 . Síndrome cardiopulmonar por hantavirus . . . . 5 2 4
Guillermo Soza Contreras, M aritza Angélica Navarrete Contreras
Parte VI
Parte V III
Enfermedades exantem áticas
Infecciones virales
27. Sarampión . ................................................................371
Patricia Saltigeral Simental, Carlos Alvarez Lucas
28 . Rubéola o sarampión a le m á n ................................ 381
Alfredo Morayta Ramírez, Andrés Noé Torales Torales,
César Misael Gómez Altamirano, Belinda Rafael Aguilar,
Jetzamín Gutiérrez Muñoz, Flor Irene Rodríguez Meló
41. Síndrome (enfermedad) de Kawasaki. . . . . . . . 5 3 5
José de Jesús Coria Lorenzo, Demóstenes Gómez Barreto,
Patricio Herrera Labarca, Jesús Armando Coria Guerrero,
Rómulo Erick Rosales Uribe
4 2 . Citomegalovirus .......................... .............. ..
29. V a r ic e la ........................................................................3 9 5
José Carlos Pérez Escobedo, Napoleón González Saldaña,
Francisco Javier Avila Cortés, Lorena Hernández Delgado
547
Andrés Noé Torales Torales, Mercedes Macías Parra,
José Guadalupe Martínez Núñez
4 3 . Dengue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
Eric Martínez Torres
30. E scarlatina.................. . ............ . . . . . . . . . . . . .
421
Jorge Mauricio Palau Castaño, Patricia Saltigeral Simental,
Marte Hernández Porras
44. Infecciones por virus del herpes. . . . . . . . . . . .
568
Napoleón González Saldaña, Francisco Javier Otero Mendoza,
Carlos E. Cob Sosa
45. Hepatitis v ira l.............................................................. 579
Parte VII
Infecciones por microorganism os específicos
31. Infecciones por an aero bio s............. ..
Andrés Noé Torales Torales, Juan Pedro del Villar,
Luis Javier Gavidia López
429
Andrés Noé Torales Torales, Napoleón González Saldaña,
José Luis Castañeda Narváez, Jesús Gómez Barreto
4 6 . M ononucleosis infecciosa . . . ..................... , . . . 603
Napoleón González Saldaña, Agustín de Coisa Ranero,
Luis Arturo Eguiza Salomón, Ismael Herrera Benavente
Contenido
47 . Parotiditis. ............................... ...................................616
Demóstenes Gómez Barreto, Jorge Field. Cortazarez,
Rodolfo Norberto Jiménez Juárez, Sonia Arza Fernández
Parte XI
Enfermedades diversas
58. Endocarditis bacteriana.................................... ..
48. P olio m ielitis......................................................
625
Napoleón González Saldaña, Demóstenes Gómez Barreto,
Juana del Carmen Chacón Sánchez, Irma Virginia D íaz Jiménez
59. Celulitis infecciosas de la cara. . . . . . . . . . . . .
49. Rabia ..............................................................................632
Napoleón González Saldaña, Andrés Noé Torales Torales,
Demóstenes Gómez Barreto, Rosa Patricia Vidal Vázquez
775
Juan R. Tatá Cumana, Moravia Suárez Tatá,
Luis M. Suárez Tatá, Oscar Vázquez Tsuji
60. Infecciones o c u la re s .......... ............................. . . . 793
50. Infección por virus de la inmunodeficiencia
Uciel René Ochoa Pérez, Ismael Herrera Benavente,
Patricia Saltigeral Simental, Evangelina Briones Lara
humana (VIH ) y síndrome de inmunodeficiencia
adquirida ( SI DA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
763
Napoleón González Saldaña, Griselda Hernández Tepichín,
Luis Carbajal Rodríguez, Rosa Patricia Vidal Vázquez
648
61. La sepsis como manifestación del síndrome
Belisario Gutiérrez Ortiz, José Luis Xóchihua Díaz,
Ricardo Juan García Cavazos, Raúl Martínez Zúñiga,
Luis Ignacio Solórzano Flores, Benjamín Madrigal Alonso,
Gerardo T. López Pérez, Lorena Cabrera Ruiz
de respuesta inflam atoria sis té m ic a .. . . . . . . . 80 5
51. Influenza estacional ................................................. 6 9 0
Martha P. Márquez Aguirre, Patricia Zárate Castañón,
Sandra L. Lizdrraga López, Olga L. García O.,
José Valente Aguilar Zínser
62. Nuevas enfermedades infecciosas: enfermedad
Alethse de la Torre Rosas, Rafael Franco Cendejas,
Jesús Ruiz Quiñones, Arturo Galindo Fraga,
Sarbelio Moreno Espinosa
de Lyme, fiebre purpúrica brasileña,
ehrlichiosis e infecciones por parvovirus B 19. . 821
52. Influenza aviar en el h u m a n o .............................. 701
Arturo Galindo Fraga, Rafael Franco Cendejas,
Jesús Ruiz Quiñones, Alethse de la Torre Rosas,
Sarbelio Moreno Espinosa
Abiel Mascareñas de los Santos, Marte Hernández Porras,
Enrique Rodríguez Barragán, Napoleón González Saldaña
63. Síndrome de G uillain-B arré. . . . . . . . . . . . . . .
53. Influenza humana de origen porcino . ............. .. 710
Sarbelio Moreno Espinosa, Rafael Franco Cendejas,
Jesús Ruiz Quiñones, Alethse de la Torre Rosas,
Arturo Galindo Fraga
830
Napoleón González Saldaña, Luis A. Eguiza Salomón,
Francisco Javier Otero Mendoza, Rosa Patricia Vidal Vázquez
64. Leishmaniasis cutánea, mucocutánea y visceral
(calazar [kala-azar]) ..........................
83 0
Cacilda da Silva Souza, Maria Célia Cervi
Parte IX
Infecciones osteoarticulares y de piel
54. A rtritis séptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65. Linfadenopatía ............................... ..
727
Agustín Isunza Ramírez, Moisés López Ramos,
Blanca Luz Tecuatl Herrada
55. Osteomielitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
737
56. Infecciones bacterianas de piel, tejidos blandos
741
883
Maricruz Juárez Escobar, Demóstenes Gómez Barreto,
José de Jesús Coria Lorenzo, René Farfán Quiroz,
Jesús Armando Coria Guerrero
Isidro Germán Zavala Trujillo, María Guadalupe Zavala Cerna,
Germán Zavala Cerna
69. D ifteria. ......................................................... ..
Parte X
Enferm edades de transm isión sexual
907
Andrés Noé Torales Torales, Carlos E. Cob Sosa,
Guillermo Cárdenas Martínez
57. Enfermedades de transmisión sexual en niñas
Federico Javier Ortiz Ibarra, Gerardo Casanova Román,
Jesús Reyna Figueroa
67. Paciente con neutropenia y fiebre . . . . . . . . . .
68 . Brucel osi s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 9 6
Jorge Mauricio Palau Castaño, Patricia Saltigeral Simental,
Mercedes Macías Parra, María de Lourdes Patricia
Ramírez Sandoval
y ad olescen tes
66. Infecciones en receptores de trasplantes . . . . . 866
Raúl Caltenco Serrano, Gustavo Varela Fascinetto,
Demóstenes Gómez Barreto
Agustín Isunza Ramírez, Moisés López Ramos
y músculos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
855
Agustín de Coisa Ranero, Rosa Patricia Vidal Vázquez
753
70. Tétanos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Azarell Anzures Gutiérrez, José Carlos Pérez Escobedo,
Patricia Saltigeral Simental, Mercedes Macías Parra
916
Contenido
71. Ántrax (carbunco).
932
Pablo Kuri Morales, Miguel Betancourt Cravioto,
María de Jesús Hoy Gutiérrez, Blanca María Guzmdn Villa
Laura Fernández Silveria, María del Carmen Otero Reigada,
Desamparados Pérez Tamarit, Francesc Asensi Botet
72. Filariasis linfática . . ................................................. 939
María Ángela Wanderley Rocha, Cynthia Braga,
Paulo Neves Baptista Filho, Analíria Moraes Pimentel
87. Candidiasis disem inada............. ........................ .. ,1113
Alison J. Howell, David Isaacs, Robert Halliday, Amalia Becerra,
Patricia Saltigeral Simental, Blanca L uz Tecuatl Herrada
73. Enfermedades infecciosas transmitidas
por m as co tas
86. Leishmaniasis........................................................... .1103
88 . M icosis profundas y oportunistas . . . . . . . . .
949
Mirella Vázquez Rivera, José N. Reynes M anzur
112 2
Óscar Vázquez Tsuji, Teresita Campos Rivera,
Agustín de Coisa Ranero, Gerardo García Camacho,
Rubén Alvarez Chacón
74. Infecciones en niños sometidos a trasplante , . 957
María Elena Santolaya
Parte XIII
75. A rtritis re a c tiv a ......................................................... 963
Luis Carbajal Rodríguez
89. Terapéutica a n tim ic ro b ia n a , antim icótica
y antivira! en niños mayores . . . . . . . . . . . . .
76. Síndrome de fiebre periódica prolongada
y recurrente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
968
Sarah S. Long
77. Fiebre de origen desconocido . . . . . . . . . . . . .
Terapéutica antiinfecciosa
981
Griselda Hernández Tepichín, Napoleón González Saldaña,
Patricia Saltigeral Simental, Francisco Javier Otero Mendoza
9 0. Resistencia bacteriana en México
y Latinoam érica
Alfonso Delgado Rubio, Leire Madariaga Domínguez
1167
............................... 1175
José Luis Arredondo
78. M eningitis recurrente . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
990
91. Terapia an tip a ra s ita ria .............................., . . . . 1187
Leire Madariaga Domínguez, Alfonso Delgado Rubio
Raúl Romero Cabello
Parte XII
Enferm edades parasitarias y m icóticas
79. Parasitosis intestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parte X IV
Prevención de enferm edades infecciosas
999
92. infecciones nosocom iales.................................... 1199
Oscar Vázquez Tsuji, Ignacio Martínez Barbabosa,
Teresita Campos Rivera, María Antonieta Mora Tiscareño,
Rubén Alvarez Chacón, Carlos E. Cob Sosa
80. Parasitosis extraintestinales............................... 1032
Oscar Vázquez Tsuji, Ignacio M artínez Barbabosa,
Teresita Campos Rivera, María Antonieta Mora Tiscareño
93. Inmunizaciones en pediatría . . . . . . . . . . . . .
81. Teniosis y cisticercosis, . . . .......... ...................... 1052
Roberto Medina Santillán, Eduardo Mateos García
82= Criptosporidiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Belisario. Gutiérrez Ortiz, Humberto Cabrales Aguilar,
Napoleón González Saldaña, Raúl M artínez Zúñiga,
José Karam Bechara, José Luis Castañeda Narváez,
Víctor Manuel Granja Bermúdez
1216
Patricia Saltigeral Simental,
César Octavio Mascareñas de los Santos,
Napoleón González Saldaña, Luis Arturo Eguiza Salomón,
Patricia Cervantes Powell, Lirio Solano Gutiérrez
1063
9 4, inmunización en el adolescente. . . . . . . . . . .
Bento Vidal Moura Negrini, Gutemberg de Meló Rocha
1243
Marte Hernández Porras, José N. Reynés M anzur
83. Paludismo (m a la ria ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1069
Luis Marcelo Aranha Camargo,
Luiz Hildebrando Pereira da Silva, Mauro Tada,
Araripe Pacheco Dutra
84. Toxoplasmosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . .............1086
Andrés Noé Torales Torales
85. Esquistosomiasis. . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . 1098
Vanderley Rodríguez, Gutemberg de Meló Rocha
9 5, Vacunas en inmunodeficiencias
e inmunodepresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1247
Amando Martín Peña
9 6, Uso de sueros en accidentes
con toxinas y animales ponzoñosos . . . . . . . .
1 254
Marco Vinicius da Silva
Indice alfabético ..................
1271
Prólogo
El estudio y conocimiento de la patología infecciosa preocu­
pa no sólo a los pediatras responsables de las unidades infec­
ciosas en centros hospitalarios, sino también a los pediatras
de atención primaria, a médicos generales y familiares y a
todo el personal de salud involucrado en la salud infantil.
Las enfermedades infecciosas en la población pediátrica
representan una proporción importante de la morbilidad y
mortalidad infantil, tanto en México como en el resto del
mundo.
En México, cada año mueren más de 18 mil personas
por enfermedades infecciosas, de las cuales 20% son meno­
res de edad. Tan sólo en el año 2007 se registraron cerca de
3 300 muertes por enfermedades infecciosas en niños y ado­
lescentes, lo que representa el 6% de las muertes en estos
grupos de edad.
Contadas enfermedades infecciosas (neumonías, dia­
rreas, enfermedades transmitidas por vectores y VIH-SIDA)
causan la mayoría de las defunciones por enfermedades
infecciosas. La mayoría de estas enfermedades no son nue­
vas, han existido a lo largo de la historia, lo que hace pensar
que aun con las vacunas, antimicrobianos potentes y progre­
sos científicos, existen factores ambientales y poblacionales
que hacen que las enfermedades infecciosas no puedan ser
controladas. En los países en desarrollo, la pobreza, los defi­
cientes niveles de educación, los malos hábitos higiénicodietéticos, entre otros, traen consigo amenazas importantes
para la salud y esperanza de vida en las comunidades.
Frente a esta realidad, aparece un nuevo esfuerzo acadé­
mico: el libro Infectología clínica pediátrica, producto del tra­
bajo de destacados profesores de 14 países; de Estados
Unidos, España y de América Latina. El lector encontrará en
esta obra organizada en 96 capítulos información científica
de calidad y actualizada sobre infecciones genitourinarias,
virales, por microorganismos específicos, osteoarticulares de
la piel, del aparato respiratorio, del aparato digestivo y del
sistema nervioso central; enfermedades exantemáticas, de
transmisión sexual, parasitarias y micóticas, enfermedades
diversas así como la prevención de enfermedades infecciosas.
Asimismo se dedican tres capítulos a la terapéutica antiinfec­
ciosa. Todos estos capítulos están escritos por especialistas
reconocidos y fueron coordinados por dos sobresalientes
médicos mexicanos, los doctores Napoleón González Saldaña y Demóstenes Gómez Barreto.
Con el presente libro se pretende promover la excelen­
cia en el cuidado de los niños y adolescentes con enfermeda­
des infecciosas. De igual manera, pretende fortalecer la
educación de los profesionales de la salud en el tratamiento
y prevención de las enfermedades infecciosas en el contexto
de la realidad de México y el mundo. La edición de este
nuevo texto tendrá, sin duda, un impacto en la prestación de
servicios pediátricos y en la formación de profesionales del
campo.
Enhorabuena a todos los autores.
Dr. José Narro Robles
R ector d e la U niversidad N acional A utónoma d e M éxico
x x ix
Prefacio
La medicina avanza día con día y el campo de la infectología
pediátrica no es la excepción en este sentido; así, la aparición
de nuevas enfermedades, nuevos agentes etiológicos, nuevos
métodos de diagnóstico y tratamientos hacen indispensable
una nueva edición de Infectología clínica pediátrica.
En esta obra se actualiza la edición previa y se agregan
17 capítulos nuevos, entre ellos antibiosis, influenza estacio­
nal, influenza aviar en el humano e influenza humana de
origen porcino, enfermedades de transmisión sexual, enfer­
medades infecciosas transmitidas por mascotas, infecciones
en niños sometidos a trasplantes, artritis reactiva en niños,
síndrome de fiebre periódica prolongada y recurrente, fiebre
de origen desconocido, meningitis recurrentes, infecciones
por hongos en neonatos, resistencia bacteriana en México y
Latinoamérica, terapia antiparasitaria, vacunas en niños
XXX
inmunodeprimidos, uso de sueros en accidentes con toxinas
y animales ponzoñosos, entre otros, con lo que se completan
así 96 capítulos en los que participan destacados infectólogos de 14 países de Europa, Estados Unidos, América Latina
y Australia, así como infectólogos pediatras de las más
importantes instituciones en México. En este libro se expone
con detalle la epidemiología de México y se agrega la expe­
riencia de 39 años en este campo de los capítulos respectivos
escritos por los autores.
Además de lo anterior, en esta octava edición se han
agregado preguntas e información valiosa y actualizada vía
Internet a fin de ser consultados por el lector, mismos que le
serán de enorme utilidad al estudiante, al médico general, al
pediatra y al infectólogo pediatra que desea actualizar sus
conocimientos.
Reconocimientos
Se agradece la colaboración de los doctores Federico Mac
Kinney Novel, Germán Camacho Moreno, Víctor Antonio
Monroy Colín, Érika Reyna Bautista, Lorena Rodríguez
Muñoz, Genny Sánchez Hernández, Mónica Patricia Esco­
bedo Torres, Blanca Luz Tecuatl Herrada, Leticia G. Azcarrunz Camacho, María del Rosario Robledo Lejía y José
Alberto Carranco Dueñas del Departamento de Infectología
del Instituto Nacional de Pediatría para la lectura final de
este texto.
Agradecimientos
Un especial agradecimiento a la Dirección del Programa de
Atención a la Salud de la Infancia y la Adolescencia CeNSLA.
A la Dra. Ma. Isabel Solís Manzur, Médico Infectólogo
del Hospital Infantil de México, Adscrita al Servicio de Infectología del Hospital “Adolfo López Mateos” del ISSSTE,
Asesora de la Dirección de Programa de Atención a la Salud
de la Infancia y la Adolescencia CeNSLA por la valiosa infor­
mación de Mortalidad proporcionada para la realización de
esta edición.
xxxi
G
e n e r a l id a d e s
C apítulo
1
Antibiosis
G u illerm o S olo m o n Santibáñez
Desde un punto de vista filosófico, las infecciones son vida
que habita la vida, pero una vida que lesiona, enferma y que
puede matar. Organismos unicelulares que pueden destruir
a seres complejos, multicelulares. Son las bacterias, los virus,
los hongos, los protozoarios, algunos tan antiguos que con
ellos se inició la vida en la Tierra hace 3 600 años y que afec­
tan al H omo sapiens cuando surgió la especie humana, hace
200 000 años. Desde entonces estamos enfermando y
muriendo victimados por las infecciones. Han sido los últi­
mos decenios cuando, gracias a los antibacterianos, se han
podido curar enfermedades antes letales.
La práctica de la antibiosis no es nueva, dado que desde
hace más de 2 500 años los chinos ya conocían las propieda­
des terapéuticas de la soya en diversos procesos infecciosos de
la piel; además, la medicina tradicional de varios países con­
signa el uso de plantas y lodo en el tratamiento de algunas
infecciones, hoy se conocen como antibióticos, esto es, agen­
tes químicos producidos por ciertos microorganismos como
bacterias, hongos, actinomicetos, que suprimen el crecimien­
to de otros organismos microscópicos e incluso pueden des­
truirlos. Pero el control científico de sus propiedades benéficas
se inició en 1877, cuando Pasteur y Joubert se percataron que
el bacilo del ántrax crecía rápido en orina esterilizada, en cam­
bio, su proliferación se detenía cuando alguna de las bacterias
presentes en el aire contaminaban la orina, fenómeno que
produjeron de manera experimental en animales. A finales del
siglo xix, numerosas publicaciones informaron que algunas
bacterias, hongos y humus podían destruir a otros, proceso
designado por Vuillemin como antibiosis. En 1912, Wiestling
denominó a uno de estos humus penicillu m notatum.
En efecto, fue en el siglo xix cuando se sentaron las
bases que habrían de conducir al descubrimiento de los anti­
microbianos que hoy se emplean de manera cotidiana. Aun
cuando el ser humano conocía desde hace varios cientos de
años la existencia de enfermedades infectocontagiosas, fue
hasta esa centuria cuando se establecieron los fundamentos
científicos de la teoría microbiana de la enfermedad. Antes
se tenían ideas muy vagas y superficiales al respecto: chinos e
indios sabían que la transmisión de algunas infecciones con­
fería inmunidad al organismo afectado. La cuarentena halló
su inspiración en relatos bíblicos, en los cuales se prescribe el
“ostracismo” del leproso. Tucídides mencionó que durante la
peste de Atenas, en el año 430 a. C., los enfermos no hubie­
sen podido recibir asistencia sin la ayuda de los que ya habían
padecido el mal. Varro, en el siglo i a. C., había advertido
que el fango era peligroso, pues en él “vivían animales peque­
ños, invisibles al ojo, que podían ser llevados por el aire a la
boca y de ahí al cuerpo y causar enfermedad”. Más tarde,
Girolamo Fracastoro (1483-1553), poeta y médico, cantó al
amor en forma peculiar, pues en 1530 escribió un poema
latino denominado Syphilis sive morbos gallico, en el que
sugiere que esta enfermedad se propagaba por contacto
sexual. En un tratado posterior, titulado D e contagione, escri­
to en 1546, expuso con claridad la teoría moderna de la
infección y a los gérmenes invisibles los llamó sem inaria
(semillero). En verdad sorprende la brillante capacidad de
razonamiento de esos pensadores del siglo xvi.
Entonces se suponía que la vida podía surgir de una sus­
tancia inanimada; esto es, se aceptaba la generación espontá­
nea. Nociones que se explicaban en vista del agusanamiento
y multiplicación de bacterias que sufría la sustancia en pro­
ceso de descomposición. Prevalecía la creencia de que las bac­
terias eran generadas por los cambios químicos de la
fermentación y la putrefacción. Aun cuando desde el siglo
3
xvii se había aclarado que los gusanos provenían de huevecillos depositados en la materia por insectos adultos, esta idea
fue objeto de especulación y debate hasta el siglo x ix.1
Estas nociones contrarias entre sí enfrentaron a quienes
pensaban que la enfermedad infecciosa podía contagiar, con
quienes sostenían que el mal se debía a cambios y alteracio­
nes en el medio interno del cuerpo. La controversia llegó a
su clímax en el siglo xvm, cuando los grupos opuestos a la
teoría del contagio hablaban de la inutilidad de la cuarente­
na; añadían la posibilidad de poner fin a una epidemia como
la fiebre amarilla con un cambio de temperatura, y asegura­
ban que con frecuencia la gente que entraba en contacto con
dicha fiebre no adquiría la enfermedad, pues se desconocía la
función desempeñada por el mosquito en la transmisión de
este padecimiento y, por tanto, su desaparición en invierno.
Aun quienes aceptaban el principio de la transmisión de la
enfermedad de una persona a otra, no veían la conexión
entre el contagio y la complicación de las heridas quirúrgi­
cas, como fue el caso de la fiebre puerperal, padecimiento
que motivó el estudio de las infecciones.2
En 1843, Oliver Wendell Holmes señaló que la fiebre
puerperal surgía porque el mismo obstetra llevaba la infec­
ción a la parturienta al tener contacto con mujeres infecta­
das. Sin embargo, muchos médicos consideraron estos
puntos de vista como simples hipótesis no comprobadas.
Fue Ignaz Semmelweis (1818-1865), médico de las salas
obstétricas del A llgemeines krankenhaus, de Viena, quien
definió con claridad la naturaleza contagiosa de esta infec­
ción. Semmelweis advirtió que la mortalidad debida a esta
fiebre llegaba a ser de 20% en las salas donde se entrenaba a
estudiantes de Medicina y que, en cambio, en las salas donde
recibían instrucción las parteras empíricas, la mortalidad no
llegaba a 3%. Semmelweis concluyó que eso se debía a que
los médicos estudiantes examinaban a las pacientes inmedia­
tamente después de haber estado en la sala de autopsias.
Confirmó su sospecha al presenciar la autopsia de un colega
y amigo, Kolletschka, quien murió a consecuencia de una
herida que se había hecho con el bisturí mientras practicaba
la autopsia de una víctima de fiebre puerperal: los órganos de
su amigo mostraron los mismos cambios que los de la
paciente muerta.
A partir de ahí, Semmelweis pidió que los estudiantes se
lavaran las manos antes de cada examen, con lo cual consi­
guió, en unos cuantos meses, que la mortalidad causada por
la fiebre puerperal descendiera a 1%; cuando comunicó sus
resultados a la sociedad médica vienesa (.Allgemeines kranken­
haus), sus colegas rechazaron y menospreciaron su trabajo.
Una suerte distinta tuvieron las observaciones de Joseph
Lister (1827-1912), pues este médico contaba con dos ven­
tajas: pertenecía a la clase acomodada de su país y ocupaba el
cargo de profesor de cirugía de la Universidad de Glasgow.
Lister había observado que las fracturas en las que el hueso
estaba cubierto por la piel cicatrizaban sin complicación
alguna; en cambio, aquellas en las que el tejido óseo quedaba
expuesto al exterior se infectaban. También observó la fre­
cuente aparición de infecciones en las heridas por amputa­
ciones, por lo que concluyó que algo en el aire, tal vez el
polvo, ocasionaba esas complicaciones. En 1860 tuvo cono­
cimiento sobre las investigaciones que Louis Pasteur (18221895) realizaba en torno a la fermentación y a las bacterias,
así como sobre la epidemia que afectaba al gusano de seda;
estudios que habían sido patrocinados por los industriales y
agricultores de Francia. Lister supuso que diversas enferme­
dades infecciosas se debían a microbios que invaden el orga­
nismo, por lo que decidió emplear ácido carbólico para
aplicarlo como antiséptico sobre las heridas. Utilizó este
recurso en su afán de acabar con las bacterias antes de que
éstas penetraran en el organismo. En 1867 publicó sus estu­
dios en la revista británica Lancet. Al principio, como le
sucedió a Semmelweis, sus ideas fueron repudiadas, pero los
resultados mostraron la utilidad de la antisepsia, tanto que
en 1890 esta técnica ya se empleaba en la mayoría de los
quirófanos de Europa central.
Al mismo tiempo salió a la luz el trabajo monumental
de Louis Pasteur, donde se establecía la teoría microbiana de
la enfermedad, y con ella se sentaban las bases científicas
para explicar los fundamentos racionales de la sepsia y la
antisepsia. Con sus investigaciones, Pasteur provocó una
revolución científica, pues modificó los paradigmas epistémicos que hasta entonces prevalecían. La genialidad, pero
también su labor tesonera y sistemática, le permitieron ela­
borar las vacunas contra el ántrax y la rabia; con ello demos­
tró el principio de la inmunidad. “La suerte sólo favorece a
las mentes preparadas”, escribió.
En esos años, Robert Koch (1843-1910), quien había
trabajado como cirujano militar en la guerra franco-prusiana
(1870-1871), descubrió el origen bacteriano del ántrax
(1867) y del bacilo tuberculoso (1882), además de que esta­
bleció las condiciones necesarias para demostrar si un micro­
organismo es el causante de la enfermedad. El impacto
de sus investigaciones fue de tal magnitud, que a partir de
entonces la medicina modificó sus conceptos sobre la enfer­
medad y el hombre afectado por infecciones.
El siglo xix creó el marco epistemológico en el que
encontró sus fundamentos la ciencia médica actual. Los
investigadores médicos de esa época no sólo desarrollaron la
teoría celular y la microbiana de la enfermedad, sino que su
influencia en el pensamiento médico fue tan decisiva y dura­
dera que desde entonces se buscaron explicaciones para dife­
rentes enfermedades con el mismo modelo unicausal
agente-huésped. Una vez que se descubría dicha relación, se
procedía a clasificar las bacterias, así surgieron los trabajos de
Capítulo 1
Ferdinand Cohn (1828-1898), Elie Metchnikoff (18451916) y los de Loeffler y Roux, quienes identificaron la pre­
sencia de otro agente patógeno además de las bacterias: el
virus.
En 1880, Charles Louis Alphonse Laveran (1845-1922)
demostró que el microorganismo causal del paludismo era
un protozoario, en tanto que Ronald Ross (1857-1932)
informó la función que tenía en este padecimiento el insecto
vector del paludismo: el mosquito Anopheles. Los descubri­
mientos se sucedieron uno tras otro en forma ininterrumpi­
da. Así nació la microbiología como ciencia. Más tarde, en
1905, Fritz Shaudin dio pruebas de que Treponema pallidu m
era el microorganismo causante de la sífilis, la enfermedad
francesa a la que 375 años antes un médico poeta de Verona,
Girolamo Fracastoro, había dedicado el poema Syphilis sive
m orbos gallico (1530). Se requirieron casi 400 años para
integrar la teoría microbiana de la enfermedad, expresión
del pensamiento médico racional en Occidente que con
paciencia sumó y sistematizó las experiencias médicas obte­
nidas a lo largo de los siglos xvi al xix. Por primera vez la
Medicina había desarrollado una teoría científica que expli­
caba de forma satisfactoria la etiología e historia natural de
las enfermedades infecciosas, la cual en el siglo xx daría
lugar al descubrimiento de los antibióticos, con los que el
ser humano adquirió el poder de curar estos males en forma
sistemática.
El razonamiento científico en el que se fundamenta el
uso de los antibióticos se originó en el trabajo de Paul Ehrlich (1854-1915), promotor del desarrollo de la hematología
y la inmunología. Este médico alemán aducía las ventajas del
“pensamiento químico” en Medicina y Biología como fór­
mula para lograr la adecuada comprensión de la enferme­
dad. Desde muy joven investigó la afinidad que poseen las
células con ciertos colorantes y, a partir de estos experimen­
tos, demostró las características de los leucocitos teñidos con
anilinas e inventó una nueva técnica para la tinción del baci­
lo tuberculoso. Más tarde, al trabajar en colaboración con
Amil von Gehring, desarrolló el suero contra la difteria. El
reconocimiento de que muchas enfermedades infecciosas,
en particular aquellas causadas por protozoarios, no respon­
dían a los procedimientos basados en la respuesta inmunitaria, hizo que Ehrlich buscara sustancias que pudieran matar
o inhibir el crecimiento de los microorganismos sin dañar al
huésped. Con paciencia comenzó a utilizar drogas arsenicales para combatir Trypanosoma, es decir, los protozoarios que
ocasionan una afección del sistema nervioso conocida como
enfermedad del sueño. Sus trabajos tuvieron resultados
infructuosos, pero en lugar de darse por vencido usó estos
compuestos contra Treponema pallidu m , microorganismo
causante de la sífilis. Por último, en 1910, y después de 606
intentos, demostró que estas sustancias eran útiles en el tra­
Antibiosis
tamiento de la sífilis. Combinación de constancia y pasión,
características del investigador científico. Fue como si se
hubiera encontrado una “bala mágica” contra este mal y, por
primera vez en la historia, la sífilis pudo curarse. La asocia­
ción de este médico con la industria alemana permitió que
su medicamento se incorporara con rapidez a la terapéutica
médica occidental.
Mientras tanto, otros profesionales de la Medicina pro­
seguían sus investigaciones acerca de las propiedades bacte­
ricidas de los humus y hongos. En 1921, Lieske y Gratia
demostraron que ciertas especies del p en icilu m disolvían el
bacilo del ántrax e impedían el crecimiento del estafilococo.
Ocho años más tarde, Alexander Fleming expuso en el B ri­
tish Jou rn a l o f E xperimental P athology sus observaciones sobre
la acción antibacteriana de la sustancia a la que llamó peni­
cilina; en ese estudio sugirió que podía cultivarse a fin de
inhibir la contaminación por bacterias no deseadas.
En otro orden de ideas, la línea de investigación iniciada
por Ehrlich condujo a Gerhard Domagk, en 1931, a emplear
el pron tosil rubrum , azocolorante que contenía sulfonamida,
que atacaba al estreptococo. En 1936 se informaron los
beneficios de la sulfonamida en la sepsis puerperal y en la
infección meningocócica.
La era moderna de la quimioterapia había nacido.
En lo que respecta a los antibióticos, en 1941 Howard
Florey y Boris Chain realizaron los estudios que permitieron
la aplicación clínica de la penicilina. La vinculación de estos
investigadores con la industria permitió el uso de este anti­
biótico en todo el mundo. Tres años después, Selman Waksman obtuvo el antibiótico conocido como estreptomicina,
que proviene de Streptomyces griseus, con lo cual se dio un
paso muy importante: la batalla contra la tuberculosis había
sido ganada. La consecuencia práctica de la teoría microbia­
na de la enfermedad condujo al descubrimiento de los anti­
bacterianos, y con ellos se tuvo la posibilidad de curar
enfermedades infecciosas hasta entonces fatales. A partir de
este momento, la Medicina (basándose en uno de sus más
importantes logros) enfatizó su visión reduccionista de la
enfermedad, y con ello desatendió, al menos de forma
momentánea, las circunstancias sociales que inciden y modi­
fican el proceso salud-enfermedad, como es el caso de la
pobreza y su relación con ciertos padecimientos infecciosos,
pero a cambio obtuvo una de sus mayores victorias de la
historia: el desarrollo de los antibacterianos.
La farmacología moderna establece que los antibióticos
impiden la reproducción bacteriana al inhibir en su pared
celular los procesos de síntesis química; otros, como los aminoglucósidos, cloranfenicol, eritromicina y clindamicina,
impiden la síntesis de proteínas en la bacteria. Antibióticos
como la polimixina B y colistina se ligan a los fosfolípidos de
la membrana celular de la bacteria e interfieren su función,
Parte I
Generalidades
lo que ocasiona su muerte. La rifampicina bloquea la síntesis
de ácido ribonucleico (RNA) en la bacteria, y así, diversos
antibióticos actúan sobre diferentes funciones vitales de la
bacteria. Conforme se conoce más la biología molecular de
las bacterias, el genoma bacteriano, se abre la posibilidad de
fabricar antibióticos específicos y selectivos para cada bacte­
ria en particular.
Sin embargo, a pesar de los notables avances en este cam­
po, debe advertirse que en numerosas ocasiones se hace mal
uso de los mismos, tanto que se calcula que más de la mitad
de las prescripciones de antibióticos están mal indicados. Un
ejemplo es la administración frecuente de estos fármacos en
el caso de enfermedades virales como la gripe, que no tienen
efectos benéficos en esta enfermedad.3 El abuso de dichos
medicamentos ha provocado la aparición de resistencias bac­
terianas a tales sustancias, como ocurre con la tuberculosis
resistente. Ahora, diversas investigaciones epidemiológicas
estiman que la resistencia de Streptococcus p n eu m on iae a la
penicilina y a la estreptomicina será evidente en muy poco
tiempo (estiman que para 2010) en hasta 40% de los casos,
lo cual restará eficacia a esos antibióticos, por lo que se reco­
mienda de manera enfática no abusar de ellos.
Hemos aprendido mucho, pues la historia del combate
médico contra las infecciones habla de éxitos y fracasos
cimentados sobre una esperanza cifrada en el afán de cuidar,
es decir, curar al desvalido, al enfermo de alguna infección;
hemos aprendido tanto que en la lucha contra los microor­
ganismos son ellos los que salen perdiendo. Así, hemos cons­
tatado cuán cierta es la afirmación del novelista francés
Andrés Gide: “La realidad del mañana está hecha de las uto­
pías de hoy”. Todo ello deja constancia del rostro médico
como factor de transformación al servicio de la humanidad.4
Referencias
1. Goodman-Gilman A. Bases farmacológicas de la tera­
péutica. Buenos Aires: Editorial M édica Panamericana,
1995.
2. Ortiz Quesada F, Southby, R. Health Care of Age of Lear­
ning. The George Washington University. Washington,
2000 .
3. Ortiz Quesada F. Historia del pensamiento médico.
McG raw-Hill, México, Londres, Nueva York, Sidney,
Toronto. 2002.
4. Viesca C . Historia de la M edicina en México. México:
UN AM , 2007.
C apítulo
2
Epidemiología y evolución
natural de la enfermedad
A lejandro Escobar Mesa
Marco conceptual
« Definición de salud
La definición de salud reconocida por la Organización Mun­
dial de la Salud (OMS) desde su creación: “Salud es el bien­
estar físico, mental y social completo, y no sólo la ausencia
de enfermedad o dolencia”, es amplia, profunda y abstracta;
ubica a la salud más como un estado ideal, aunque no señala
acciones concretas que ayuden a alcanzar ese estado.
En los últimos tiempos, el desarrollo de la ecología, la
teoría de sistemas y los métodos de las ciencias sociales han
llevado a concebir la salud como un proceso que se establece
a partir de la interrelación del ser humano con el ambiente.
De ahí resulta siempre una condición estructural donde la
salud y la enfermedad forman una relación complementaria
que se expresa como la capacidad del individuo para cumplir
con sus roles o funciones sociales. Tal enfoque ecológico per­
mite establecer que la salud es una consecuencia directa de la
conducta del ser humano y en lo que atañe a la sociedad, de
las conductas de todos los individuos.
Definición de medicina preventiva
y salud pública
Desde una perspectiva histórica, la prevención, un ideal por
excelencia de la Medicina, se ha planteado dos objetivos: la
prevención de la enfermedad o sus consecuencias en el indi­
viduo y la familia, y la medicina preventiva de la comuni­
dad, lo que en general se denomina salud pública.
Una definición primigenia de lo que se considera medi­
cina preventiva puede encontrarse en el prefacio de la pri­
mera edición de P reventive M edicine a n d H ygiene (M edicina
p reven tiva e higiene), de Rosenau, donde dice: “Este libro ha
sido escrito en respuesta a la demanda de un tratado que
contenga los adelantos logrados en higiene y saneamiento.
La obra se ha concebido de tal suerte que incluya aquellos
campos de las ciencias médicas y relacionadas que sientan las
bases del trabajo de salud pública”.
Con un sentido práctico, Hanlon identifica en la medi­
cina preventiva tres campos de actividad:
1.
2.
3.
Prevenir por medios biológicos ciertos trastornos
evitables, como las enfermedades transmisibles
agudas y las ocasionadas por deficiencia orgánica.
Evitar algunas de las consecuencias de enfermeda­
des crónicas, de posible prevención o cura, como la
sífilis, la tuberculosis, el cáncer y la diabetes.
Prevenir o retrasar algunas de las consecuencias de
las enfermedades que es imposible prevenir y curar,
como muchas de las cardiopatías.
Conviene revisar la definición más conocida y aceptada
de salud pública, que se atribuye con justicia a Winslow:
salud pública es la ciencia y arte de:
1.
2.
3.
Prevenir la enfermedad.
Prolongar la vida.
Promover la salud y la eficiencia a través del esfuer­
zo organizado de la comunidad para:
a) El saneamiento ambiental.
b) El control de enfermedades transmisibles.
c) La educación de los individuos para la higiene
personal.
■---vrií
Parte I
Generalidades
d ) La organización de los servicios médicos y de
enfermería para un diagnóstico y tratamiento
tempranos.
é) El desarrollo de la maquinaria social que asegure
niveles de vida adecuada para todas las personas,
en aras del mantenimiento de la salud.
Es válido suponer que después de comparadas y reflexio­
nar sobre las consecuencias de aplicar ambas definiciones al
ejercicio de la Medicina, no habría objeciones para conside­
rarlas en cierta forma semejantes e “intercambiables”.
La prevención en el ejercicio
de la medicina general integral
» El sistema de atención médica
y los niveles de atención a la salud
En lo anterior ha quedado implícito que salud y enfermedad
son etapas de un mismo proceso que puede representarse
por una línea continua limitada en sus dos extremos: por la
normalidad absoluta en un lado y la anormalidad máxima
en el otro; sobre esa línea existiría un punto donde la norma­
lidad acepta una variación antes de convertirse en anormali­
dad; así pues, la salud y la enfermedad son estados que en
algunas circunstancias se confunden.
Desde este punto de vista, la muerte es el límite de la
anormalidad respecto al estado de salud. La enfermedad,
con su alejamiento de la salud y acercamiento a la etapa de
muerte, presenta puntos de evolución característicos de cada
padecimiento (evolución natural), pero que son variables en
cada individuo o paciente (caso de enfermedad).
Este hecho, en la práctica, determina necesidades varia­
bles de atención médica de acuerdo con las diferentes etapas
de enfermedad. Así, en la población general la mayoría de
los individuos están sanos; un pequeño porcentaje están
enfermos y corresponden a casos de alteración inicial en la
salud a causa de padecimientos comunes no complicados, y
sólo una proporción menor representa enfermedades graves,
complicadas o padecimientos raros; los primeros son de
diagnóstico y tratamiento fácil y de bajo costo; los segundos,
de diagnóstico y tratamiento difícil y muy costoso.
Los sistemas de atención médica para la comunidad reco­
nocen esta realidad y ofrecen una solución a cada tipo de
paciente, de tal forma que equilibran la oportunidad y la can­
tidad de la atención. En la práctica esto se logra a través de un
sistema escalonado de atención médica que resuelve los pro­
blemas con la mayor eficiencia, es decir, mediante racionalizar
el uso de los recursos a fin de obtener el mejor resultado al
menor costo posible. Dentro de este sistema escalonado, el
nivel de atención primaria se define como “la atención que
en primera instancia se establece y resuelve por el equipo de
salud; representa también, idealmente, el único o primer sitio
de entrada al sistema de salud”. Conviene aclarar, para evitar
confusiones, que aunque el nivel de atención primaria se
establece en relación con la enfermedad —por representar el
escalón más fundamental en el sistema de salud—, no necesa­
riamente se limita a medidas curativas, sino que, por ser inte­
gral también puede incluir todas las acciones de prevención
primaria (promoción de la salud y prevención específica).
Los objetivos de la atención primaria son: brindar aten­
ción médica personal y resolver las necesidades globales de
salud; para lograrlo, debe ser integral y continua; sin rebasar
la capacidad personal del médico (o equivalente) responsa­
ble de esta atención, y debe contar con medios para canalizar
casos hacia el nivel secundario; además, para que este nivel
pueda coordinar todos los recursos que requiere la atención
integral de la enfermedad, es necesario contar con el apoyo
de la comunidad brindado en forma organizada.
En resumen, la atención primaria de la salud representa,
desde el punto de vista ideal: d) el acceso al sistema de salud;
b) la atención de primera instancia al caso de enfermedad; c)
la acción médica típica del médico general. Para funcionar
de modo eficiente debe encargarse a personal competente;
funcionar dentro de los límites y restricciones económicas de
la comunidad; ser autosuficiente y tener autonomía operati­
va a nivel local, y contar con la capacidad para transferir al
nivel secundario a los pacientes que lo ameriten, con la
mayor oportunidad posible.
Dada la importancia del concepto de atención primaria
en la tarea de definir las prioridades en los programas de
salud, la OMS convocó a una asamblea internacional sobre
atención primaria, que se llevó a cabo en Alma-Ata, antigua
URSS, en septiembre de 1978. Del documento, que resume
las conclusiones y recomendaciones de dicha reunión, desta­
can los siguientes párrafos, que sirvieron de base a lo que la
OMS recomendó como Plan estratégico para alcanzar “salud
para todos en el año 2 0 00 ”.
Se llama atención primaria de salud a la asistencia
sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácti­
cos, científicamente fundados y aceptables desde el punto de
vista social, puesta al alcance de todos los individuos y fami­
lias de la comunidad mediante una participación plena y a
un costo que la comunidad y el país puedan solventar, en
todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espí­
ritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La aten­
ción primaria forma parte integral tanto del sistema nacional
de salud, del cual constituye una función central y el núcleo
principal, como del desarrollo social y económico global de
la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los
individuos, la familia y la comunidad, con el sistema nació-
Capítulo 2
Epidemiología y evolución natural de la enfermedad
nal de salud, llevando la atención lo más cerca posible del
lugar donde residen y trabajan las personas.
La atención primaria constituye el primer elemento de
un proceso permanente de asistencia sanitaria. Atiende a los
principales problemas de salud del individuo, la familia y la
comunidad y presta los servicios de promoción, prevención,
tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver esos
problemas.
Comprende por lo menos las actividades siguientes: edu­
cación sobre los principales problemas de salud y sobre los
métodos de prevención y combate correspondientes; promo­
ción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada,
un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento
básico; la asistencia materno-infantil, incluida la planificación
familiar; inmunización contra las principales enfermedades
infecciosas; prevención y lucha contra las enfermedades endé­
micas locales; tratamiento apropiado de las enfermedades
comunes y suministro de medicamentos esenciales.
El nivel de atención secundaria lo constituyen los ser­
vicios que se ofrecen para resolver problemas que, aunque
predominantes en la población general, se presentan con
menos frecuencia, cuya atención requiere estudios de labora­
torio o de gabinete de mayor complejidad que los ordina­
rios, y con frecuencia requieren hospitalización del paciente
para su estudio o tratamiento; comprende, además, la aten­
ción de las complicaciones graves de la enfermedad común.
Desde el punto de vista cuantitativo, las necesidades de
atención secundaria son menores que las de la atención de
primer contacto, y la solución de sus problemas exige un
equipo médico con cierto grado de especialización en medi­
cina interna, cirugía general, ginecoobstetricia y pediatría,
así como el apoyo de equipos especializados, servicios de
hospitalización y terapia intensiva. En cuanto a la atención
secundaria, es preciso conocer también los límites de su
capacidad y acción a fin de coordinarse con equipos aún más
especializados, así como para regresar a los pacientes al pri­
mer contacto en el momento oportuno.
La atención médica de segundo contacto se caracteriza
por: a) atender problemas de salud menos frecuentes y espe­
cíficos; tí) proporcionarse apacientes ambulatorios uhospita­
lizados; c) asistir a individuos que casi siempre son remitidos
por el primer contacto, a excepción de algunas urgencias; d )
dar atención de tipo intermitente, discontinua; é) emplear
tecnología “de rutina” y compleja;/") necesitar personal con
capacitación especializada en áreas específicas.
A la categoría llamada de atención médica terciaria le
corresponde resolver problemas con muy pocas probabilida­
des de ser experimentados por un individuo en el curso de su
vida.
Estos problemas se refieren a enfermedades poco comu­
nes cuyo diagnóstico requiere recursos de laboratorio y gabi­
nete muy sofisticados, o con padecimientos complicados
cuyo tratamiento y rehabilitación requieren equipos huma­
nos muy especializados y tecnología muy compleja.
En resumen, la atención médica de tercer contacto se
caracteriza por: atender problemas de salud raros y compli­
cados que ameriten hospitalización y cuidados intensivos;
asistir a pacientes siempre remitidos por el segundo o el pri­
mer contacto, que reciben tratamiento episódico; emplear
tecnología compleja y muy especializada; orientarse princi­
palmente a la limitación del daño (prevención secundaria) y
la rehabilitación (prevención terciaria); necesitar personal
especializado en un área estrecha y específica.
Como es evidente tras analizar los conceptos preponde­
rantes para definir la atención a la salud, la atención pri­
maria y la medicina preventiva en términos operacionales,
la conclusión es obvia y simple: no es posible atender las
necesidades de salud de los seres humanos estableciendo
separaciones inamovibles entre actividades preventivas y
actividades curativas, porque ambas se integran en el acto
médico cuando éste es de buena calidad; esto es más real y
fácil de materializarse en la medicina primaria o de primer
contacto.
Evolución natural
de la enfermedad
El concepto de evolución natural de la enfermedad fue
introducido por sir MacFarlane Burnet, en 1940, aplicado
sólo a las enfermedades infecciosas. Por esos años, el proceso
para lograr el control de tales enfermedades apenas estaba
comenzando. Hoy en día, en los países desarrollados algunas
enfermedades infecciosas casi forman parte del pasado; ello
se ha logrado gracias a la aplicación de adelantos notables en
muchos campos pero, básicamente, al conocimiento preciso
de la historia o evolución natural de cada enfermedad, lo que
ha optimizado los resultados de la aplicación de grandes des­
cubrimientos, como vacunas, antimicrobianos e insecticidas,
por ejemplo. Más tarde, Leavell y Clark, a partir de esa base
conceptual de la evolución natural de las enfermedades
infecciosas, llevaron su aplicación a cualquier tipo de enfer­
medad. Dentro de ese esquema general se estructuró luego
todo un sistema de prevención que ahora permite visualizar
la acción de la Medicina, con un claro sentido de prevención
en cualquier etapa de evolución donde se encuentre el
paciente.
^ Consideraciones biológicas
Las enfermedades siempre han sido parte de la experiencia
de la vida diaria de los individuos, las familias y las comuni­
=*í=E-_
Parte I
Generalidades
dades. En cada momento histórico, hombres e instituciones
docentes y asistenciales se han esforzado por atender o con­
trolar los problemas que las enfermedades representan, lo
cual primero conlleva la interpretación de la enfermedad de
acuerdo con la visión intelectual predominante. Así, en cada
época ha existido una teoría de la enfermedad en torno de la
cual la sociedad estructura un valor de la salud y establece
servicios para darle vigencia. Las ideas en torno a las enfer­
medades y su origen han variado desde culturas donde se
adscribían a causas de tipo mágico (p. ej., periodo prehispánico en México), hasta una época en que esa atribución se
cambió de causas de origen divino a otras de origen más
inmediato. En la medicina desarrollada por Hipócrates
adquirieron por primera vez un gran peso específico las cau­
sas generadas en el ambiente. El avance en el conocimiento
de las bases microbianas de las infecciones puso de manifies­
to el mecanismo para pasar el agente de la enfermedad de
una persona a otra a través del aire, como la difusión de los
malos olores, de heridas sépticas o cadáveres (desde los más
antiguos tiempos, la putrefacción, sobre todo de cadáveres
insepultos, fue considerada como la forma más viable de
reproducción de enfermedad). Teoría miasmática.
Describir cómo el conocimiento de las infecciones pro­
gresó con el descubrimiento del microscopio y los trabajos
de Pasteur y Koch sería largo y corresponde a otra área; cabe,
no obstante, mencionar que el conocimiento preciso de los
microorganismos patógenos y su interacción con los siste­
mas del huésped ha traído el desarrollo de la inmunología, y
con ello ha permitido descubrimientos continuados de
aspectos del equilibrio de los fenómenos vitales y definir
mejor lo que es la vida y su origen, la enfermedad y su causa,
la salud y sus determinantes.
El criterio ecológico fundamental para enfocar las cau­
sas de las enfermedades arranca desde el punto en que se
reconoce que los fenómenos nunca ocurren por azar, sino
que se basan en leyes que aunque en un momento pueden
desconocerse, están operando en la Naturaleza; bajo este cri­
terio se interpreta la enfermedad como el resultado de una
interrelación entre los agentes de enfermedad, los huéspedes
susceptibles y el ambiente total, que incluye los medios físi­
co, biológico y social.
La enfermedad, como un fenómeno asociado a la vida y
gobernado como tal por leyes fundamentalmente biológicas
y sociológicas, se relaciona con la conducta de los hombres,
dejada en cada caso a su evolución natural; es decir, sin tra­
tamiento evolucionaría a una forma similar con variaciones
conocidas y siempre correlacionadas con variaciones parti­
culares del huésped, del agente o del medio. Este modo de
evolucionar de la enfermedad, desde la etapa de salud a la
muerte o a la recuperación, pasando por la etapa de la enfer­
medad temprana, moderadamente avanzada, muy avanzada
o complicada, es lo que constituye la evolución natural de
la enfermedad, como un principio que se aplica a todo tipo
de padecimiento, sea de origen infeccioso, neoplásico, dege­
nerativo, metabólico, mental o social.2
*5 Ventajas para el médico
y para el paciente
Primera. Un requisito para realizar una práctica médica
de buena calidad lo constituye el principio que dice que el
médico no debe tratar enfermedades sino enfermos; esto sig­
nifica que no ha de tener una idea esquemática y rígida de las
enfermedades; por el contrario, debe comprender que cada
paciente es diferente aunque padezca la misma enfermedad;
esto se hace evidente cuando se estudia al paciente conside­
rando el marco de referencia de la evolución natural de la
enfermedad; así, es casi imposible que ocurran dos casos
iguales, pues dentro del origen biológico y social, las circuns­
tancias varían casi al infinito. Sólo con el enfoque de la evo­
lución natural de la enfermedad se logrará ese ideal de que
“el médico vea al paciente en forma total como un caso úni­
co y no como una enfermedad genérica”.
Segunda. Al aceptar que una enfermedad avanza en
línea progresiva hasta la muerte o hacia la recuperación (en
teoría, nunca es posible la recuperación total, pues siempre
queda una limitación orgánica o mental, aunque sea míni­
ma), resalta el hecho de que la medicina, al tener como obje­
tivo modificar esa evolución natural y tratar de normalizar lo
antes posible, representa “prevención de la lesión o el daño
que correspondería a la etapa siguiente”. Cabe afirmar que el
ideal de prevención sólo se alcanza si se actúa con el criterio
de la evolución natural de la enfermedad, aplicando en cada
caso el tipo de medidas o recursos específicos para prevenir,
los cuales pueden representar acciones a nivel del enfermo,
de su familia o de la comunidad.
•
Evolución natural de la sífilis
Como paradigma de padecimiento infeccioso, la sífilis ejem­
plifica una evolución natural de enfermedad que permite
una excelente apreciación de las múltiples variaciones que
ocurren en forma natural, dependientes siempre de factores
relacionados con el agente, el huésped o el ambiente. En la
figura 2-1 se presenta una descripción que pone de relieve
los hechos más trascendentes de esta enfermedad y que pue­
de generalizarse a otras. Las condiciones necesarias para que
se presente un caso de la enfermedad están presentes en un
grupo humano, el cual siempre existe en un área física que
constituye el ecosistema de una comunidad; en esa comuni­
dad existen el agente (treponema) y los huéspedes suscepti­
bles (el ser humano), así como las situaciones que pueden
Figura 2-1
Representación esquemática de la evolución natural de la sífilis.
Evolución natural de la sífilis
r
Capítulo 2
Epidemiología y evolución natural de la enfermedad
Parte I
Generalidades
ponerlos en contacto (interrelación), lo que en este caso,
dadas las características del agente, tiene que ser casi necesa­
riamente (en condiciones naturales) un contacto directo.
Como el agente no puede estar fuera del ser humano, por ser
un parásito obligado, la conducta de la persona tiene una
participación determinante, porque un principio de la infecto­
logía establece que la vía de entrada de los agentes infeccio­
sos es la misma vía de salida (las mucosas, en el caso de la
sífilis). Basta reflexionar sobre los aspectos de la conducta
humana para imaginar una lista de acciones que pueden ser
útiles para modificar el riesgo de que el agente de la sífilis
entre en contacto infectante con la persona. Esto constituye
todavía la primera etapa de la evolución natural, llamada
etapa prepatogénica o premórbida, y las medidas para pre­
venir en este nivel se denominan medidas de prevención
primaria.
En el momento en que la interacción agente-huésped
conduce a un principio de ruptura del equilibrio del hués­
ped y se establecen alteraciones (al principio sólo bioquími­
cas, metabólicas y con lesiones orgánicas a escala celular o
tisular, pero sin expresión clínica evidente), cabe decir que se
inicia el periodo patogénico o mórbido, dentro del cual el
horizonte clínico se representa de manera esquemática como
una línea horizontal que puede moverse hacia arriba o abajo;
por debajo de ella está la fase asintomática, que corresponde
al estado latente de la enfermedad o a la curación espontánea
en el caso de un trastorno que no se manifestó desde el pun­
to de vista clínico y que remitió sin tratamiento. Por arriba
del horizonte clínico queda la enfermedad definida clínica­
mente por síntomas o signos, por lo general guarda relación
con el daño vinculado con el avance de la enfermedad, en
casi todos los casos va evolucionando de tal manera que
cuando no lleva a la cronicidad, a la latencia o a la curación,
termina en la muerte. En esta representación el concepto de
recurrencia está bien claro.
En la etapa patogénica o mórbida pueden distinguirse
dos periodos; uno corresponde a la enfermedad temprana,
en la cual la lesión, es decir, el daño ocasionado por la enfer­
medad, es de escasa significación, de tal manera que el hués­
ped no sufra limitación en sus funciones, y en caso de
curación, tendrá una restitución a d integrum .
El otro periodo comprende la enfermedad tardía, cuan­
do las lesiones han avanzado a una situación en donde la
recuperación de las funciones no podrá llegar a 100% y se
requerirán medidas especiales para que el individuo se adap­
te a su nueva situación o compense por algún nuevo meca­
nismo su deficiencia orgánica.
En teoría, una vez que la etapa mórbida se establece, el
huésped nunca recuperará su integridad, pues permanecerá
una alteración de la función en algún sistema del organismo,
aunque sea mínima; sin embargo, desde el punto de vista
práctico, sólo en etapas muy avanzadas de la enfermedad la
incapacidad o la invalidez resultante exige medidas de reha­
bilitación encaminadas a compensar las deficiencias. Las
medidas de atención médica correspondientes al periodo
temprano de la enfermedad reciben el nombre de preven­
ción secundaria, porque si bien no previenen la que ya está
presente, sí impiden el agravamiento de la lesión y la apari­
ción de limitaciones funcionales invalidantes. Las medidas
de atención médica aplicadas en el segundo periodo de la
etapa mórbida se denominan prevención terciaria, debido
a que no previenen la enfermedad ni limitan el daño, pero sí
ayudan a rehabilitar al individuo.
La evolución natural de la sífilis ilustra un curso natural
que permite varias opciones, y ofrece posibilidades de espe­
cular en torno a los factores múltiples del huésped o del
agente que llevan a uno u otro resultado final por caminos
diferentes; por eso se ha decidido utilizar este esquema ya
clásico, que encuentra además el apoyo de uno de los estu­
dios epidemiológicos retrospectivos más completos que
hayan existido, en condiciones tan favorables que es poco
probable que se repitan en otras enfermedades.
Como corolario, el concepto de evolución natural de la
enfermedad aclara y fortalece el criterio de una Medicina
única e integral; en lo que atañe a la atención individual de
los pacientes, no hay diferencias entre la buena medicina y la
medicina preventiva.
En resumen, desde el punto de vista de su evolución
natural, el estudio de las enfermedades es la vía más corta y
quizá la única hacia el logro del ideal de que el médico reci­
ba, atienda y cure a enfermos y no enfermedades; también
para que contribuya al bienestar de sus semejantes, previ­
niendo la enfermedad o promoviendo la salud, más que res­
taurándola.
Niveles de prevención
En los diccionarios modernos, prevenir se define en térmi­
nos de “anticiparse, preceder, hacer imposible un daño o
perjuicio”. La prevención, que es “la preparación y disposi­
ción que se hace anticipadamente para evitar un riesgo”,
requiere estar basada en el conocimiento de la evolución
natural de la enfermedad de que se trate, para hacer impro­
bable que ésta experimente un avance ulterior.
Por consiguiente, la prevención a cualquier nivel de
aplicación durante la evolución natural de toda enfermedad,
depende del conocimiento de las múltiples causas relaciona­
das con los factores del agente, del huésped y del ambiente,
y de la facilidad con que estas causas puedan ser intercepta­
das o contrarrestadas. La prevención requiere la construc­
ción e interposición de barreras de varios tipos contra la
Capítulo 2
Epidemiología y evolución natural de la enfermedad
interacción de estos elementos. El grado de éxito en la pre­
vención depende del alcance del conocimiento que se tenga
sobre la evolución natural de la enfermedad, de la probabili­
dad de aplicar este conocimiento y de su aplicación real. No
es necesario saber todo acerca de la evolución natural para
iniciar medidas preventivas, ya que en muchos casos no es
posible alcanzar el éxito completo debido a que la informa­
ción actual es escasa. No obstante, la intercepción de cual­
quiera de las causas en cualquier periodo de la prepatogenia
o más adelante, puede surtir efecto en el proceso mórbido,
en el sentido de prevenir su desarrollo ulterior a lo largo de
las líneas de deterioro de la salud del ser humano.
El concepto epidemiológico permite la inclusión del
tratamiento en el esquema de prevención; puesto que el tra­
tamiento interrumpe el proceso, en ese sentido es preventi­
vo. Este concepto abre también la puerta al ejercicio de la
medicina preventiva en un espectro más amplio de activida­
des potenciales, en las cuales las medidas preventivas pueden
aplicarse más pronto y a mayor profundidad.
La prevención puede realizarse en el periodo prepatogénico, con medidas encaminadas a promover una salud gene­
ral óptima, mediante la protección específica del ser humano
contra agentes patógenos o con el establecimiento de barre­
ras contra los agentes del ambiente. Este procedimiento se
ha denominado prevención primaria.
Cuando el proceso patógeno es diagnosticable en etapas
tempranas del periodo patogénico, la prevención secunda­
ria puede realizarse mediante un diagnóstico temprano y un
tratamiento pronto y adecuado. Cuando el proceso de pato­
genia ha avanzado, y la enfermedad ya ha superado sus pri­
meras etapas, la prevención secundaria puede realizarse
también por medio de un tratamiento adecuado, encamina­
do a prevenir las secuelas y limitar la invalidez. Más adelante,
cuando el defecto y la invalidez se han detenido, la preven­
ción terciaria se lleva a cabo por medio de la rehabilita­
ción.
Dentro de estas tres fases de la prevención, hay por lo
menos cinco niveles distintos en que pueden aplicarse las
prácticas preventivas, dependiendo de lo completo del cono­
cimiento de la evolución natural.
•
Prevención primaria
Promoción de la salud. Los procedimientos que se
aplican para promover la salud no están dirigidos a un pade­
cimiento o enfermedad particular, sino que sirven al bienes­
tar y la salud en general.
Protección específica. Es la prevención misma, enten­
dida en su sentido convencional. Comprende las medidas
aplicables a una enfermedad en particular, o a un grupo de
ellas, para interceptar sus causas antes que el padecimiento
en cuestión afecte la salud de la persona. Se han logrado
grandes adelantos en este nivel de aplicación de las medidas
preventivas. Las vacunas contra las enfermedades infecciosas
constituyen el ejemplo más claro y contundente de medidas
de protección específicas.
ii Prevención secundaria
Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. Los
objetivos más evidentes del diagnóstico temprano y trata­
miento oportuno son: a) prevenir la diseminación a otros en
el caso de enfermedades infecciosas, b) curar o detener el
proceso patógeno para prevenir complicaciones o secuelas y
c) prevenir la incapacidad prolongada.
Limitación de la incapacidad. Este nivel incluye la
prevención o el retraso de las consecuencias de una enferme­
dad avanzada desde el punto de vista clínico. Sólo el recono­
cimiento tardío generado por un conocimiento incompleto
del proceso patógeno sirve para separar este nivel de preven­
ción del anterior. El aspecto preventivo en este periodo del
desarrollo de la enfermedad se relaciona con el tratamiento
del proceso, más o menos avanzado, de la enfermedad. El
hecho de que el daño alcance un grado extremo señala el
fracaso de la prevención en periodos más tempranos de la
evolución natural de la enfermedad.
*■ Prevención terciaria
Rehabilitación. Consiste en algo más que detener el
proceso patógeno; es también la prevención de una invalidez
completa luego de la estabilización de los cambios fisiológi­
cos y tisulares. Su objetivo está en devolver al paciente a un
lugar donde sea útil a la sociedad, aprovechando al máximo
sus capacidades remanentes. En muchos de los padecimien­
tos que afectan al ser humano no existen oportunidades sufi­
cientes para aplicar medidas de protección específicas y de
limitación de incapacidades por medio del tratamiento
médico, y es necesario depender de la rehabilitación para
ayudar a los afectados a vivir y trabajar con la mayor eficacia
posible. La rehabilitación tiene componentes físicos, menta­
les y sociales.
El concepto de rehabilitación pone los rasgos distinti­
vos de la promoción de la salud y de la prevención dentro de
un marco basado en la evolución natural de la enfermedad.
La comprensión de este último concepto es el primer paso
para atraer a todos aquellos interesados en la salud hacia un
punto de partida común para hacer su contribución propia
y específica al bienestar y la salud del ser humano. Sus fun­
damentos reposan en una evaluación gradual de la salud, y el
concepto de que el alejamiento respecto a ésta en favor de la
enfermedad es un proceso que implica la interacción de
Parte 1
Generalidades
agentes patógenos del ser humano como huésped, así como
de las condiciones y características del ambiente. La evolu­
ción de cada padecimiento específico de nuestra especie
sigue un proceso más o menos constante que empieza antes
de que la persona sea afectada, a lo cual se da el nombre
apropiado de evolución natural del padecimiento. Queda
claro que quizá falte el conocimiento en varios de los eslabo­
nes de la cadena de causalidad, así como en los efectos que
contribuyen a una evolución natural particular; sin embar­
go, la aplicación práctica de medidas preventivas en uno y
otros niveles no requiere esperar el conocimiento absoluto
de todas las causas y sus efectos.
Las figuras 2-2 a 2-4 facilitan el entendimiento del
tema; la figura 2-2 incluye la conducta preventiva a seguir
tanto en la persona sana como en la enferma; en las figuras
2-3 y 2-4 se muestra la aplicación que se da a los niveles de
prevención en la evolución natural de la sífilis.
Epidem iología,
base de la prevención
La epidemiología aporta un marco metodológico funda­
mental para el desarrollo de la medicina preventiva, igual de
importante que el modelo para el análisis de la enfermedad
denominado evolución natural. Dicho modelo, como se ha
visto aquí, da fundamentos para interpretar a la medicina
preventiva como un componente inseparable y esencial de
la buena atención médica, y una extensión natural hacia la
salud pública.1
Si bien, desde un punto de vista histórico, la epidemio­
logía nació vinculada al estudio de las enfermedades que
afectaban de forma masiva a la población — lo que las con­
virtió en esos verdaderos azotes denominados epidemias que
aun en tiempos recientes constituyen una pavorosa amenaza
para la salud y la vida de la población mundial— , ahora se
define a la epidemiología como “la rama de la salud pública
cuyo propósito es describir y explicar la dinámica de la salud
poblacional, identificar los elementos que la componen, y
comprender las fuerzas que la gobiernan a fin de intervenir
en el curso de su desarrollo natural”.
Para cumplir con su cometido, la epidemiología investi­
ga la distribución, la frecuencia y los determinantes de las
condiciones de salud en las poblaciones humanas, así como
las modalidades y el impacto de las respuestas sociales crea­
das para atenderlas.
Según E. Gurney Clark, el acervo de conocimientos
reunido en tomo a la evolución natural de cualquier trastorno
comprende hechos provenientes de fuentes muy diversas
—descriptivos de los factores más importantes del agente, el
huésped y el ambiente—, los cuales vienen a integrarse en el
origen y desarrollo de la enfermedad. La recolección y presen­
tación ordenadas de estos datos es una función básica de la
epidemiología, y la información recogida en tres categorías de
factores generales (agente, huésped, ambiente) y su interrelación cuantitativa, constituye la epidemiología descriptiva.
Según Clark, los principios de la epidemiología se rela­
cionan con los principios mismos de la ciencia: observación
exacta (estricta, vigorosa, precisa), interpretación correcta
(libre de error), explicación racional (inteligente, sensata,
razonable) y construcción científica (con conocimiento
experto y destreza técnica). Se trata pues, del mismo método
científico, aplicado de manera indistinta aunque varíe el
problema — es decir, el tipo de enfermedad (transmisible, no
transmisible, ocupacional, etc.)— y sin distinción del objeto
del problema (personas, microorganismos, registros), ni el
sitio donde se lleva a cabo el estudio (hospital, consultorio,
clínica, fábrica, hogar o comunidad).
Es fundamental la información que debe recabarse antes
de estar en condiciones de describir la ocurrencia y distribu­
ción de las enfermedades; dicha información es múltiple y
variada, y exige del trabajo epidemiológico un carácter multidisciplinario.
La epidemiología es una ciencia descriptiva, analítica y
constructiva, ya que: a) registra hechos que describen de for­
ma apropiada la presentación y distribución de la enferme­
dad, b) explica las causas de esa misma presentación y
distribución y c) logra concentrar un nuevo conocimiento
mediante un análisis particular para describir todos los deta­
lles de la evolución natural de las enfermedades.
Siguiendo la explicación de Clark, cabe resumir que la
epidemiología es descriptiva porque permite narrar la ocu­
rrencia y distribución de la salud, la enfermedad, los trastor­
nos, los defectos, las incapacidades, la muerte y otros
problemas. La recolección de los datos es sistemática, clasificatoria y ordenada, y constituye una característica de la cali­
dad y función básica de la epidemiología.
La característica analítica se expresa con claridad porque
no sólo interesa la parte descriptiva, sino que esta última
conduce además a la pregunta permanente de por qué ocu­
rre tal distribución de la enfermedad, lo cual determina un
análisis detallado y esencial de todo lo relacionado con los
factores del huésped, el agente y el ambiente, a fin de descu­
brir qué influye en la presentación y distribución. Este aná­
lisis es el que lleva al método epidemiológico a la obtención
de nuevo conocimiento.
Por último, la epidemiología es una ciencia constructiva
porque es una disciplina dinámica, experimental, que en
ningún caso debe limitarse a la descripción de la enfermedad
existente. Al contrario, va más allá hasta completar el cono­
cimiento que se tiene de cierta enfermedad. Obtener ese
Capítulo 2
Epidemiología y evolución natural de la enfermedad
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Capítulo 2
Epidemiología y evolución natural de la enfermedad
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Niveles de prevención en sífilis. (Tomada de Lea veil y Clark.)
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Figura 2-4
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Parte 1 Generalidades
nuevo conocimiento es el motivo fundamental de la aplica­
ción del enfoque epidemiológico en la investigación científi­
ca; en esencia constituye la evaluación de la información
disponible sobre la materia para descubrir los caminos hacia
el conocimiento, lo que llevará a la formulación de hipótesis,
después a la recolección de resultados de análisis para probar
la hipótesis y alcanzar las conclusiones definitivas y aplica­
ciones prácticas. Es así como la epidemiología proporciona
la estrategia para la acción, de la misma manera que la medi­
cina clínica, donde los datos físicos, sociales y de laboratorio
se conjuntan en una sola entidad al establecer ciertos hechos
con fines de tratamiento.
m La medicina clínica
y la epidemiología
Al afirmar algo tan obvio como que la epidemiología
depende de un buen diagnóstico clínico, se reconoce que lo
fundamental del conocimiento epidemiológico tiene origen,
esencialmente, en el trabajo diario del médico con los pacien­
tes y sus familias.
La epidemiología proporciona el análisis y sus resulta­
dos para elegir la estrategia; la medicina clínica y la salud
pública aportan los aspectos tácitos o los detalles específicos
de cómo la acción se ejecuta en un individuo o en la comu­
nidad. Los intereses de los médicos y los intereses epidemio­
lógicos de ninguna manera se cruzan; cualquier cosa que se
descubra del estudio del individuo puede, en un grado con­
siderable, aplicarse al grupo del que éste forma parte y cual­
quier cosa que se descubra en el estudio de grupos puede
aplicarse a los individuos que constituyen el grupo.
® Objetivos de la epidemiología
Los objetivos de la epidemiología bajo un enfoque actual son:
a)
Identificar las causas de una enfermedad y los facto­
res de riesgo que incrementen en las personas la
posibilidad de enfermar.
b) Evaluar la extensión de la enfermedad en la comu­
nidad.
c) Estudiar la evolución natural y el pronóstico de la
enfermedad.
d ) Evaluar las nuevas medidas preventivas y terapéuti­
cas a fin de brindar una adecuada atención de la
salud.
e) Proporcionar información sobre problemas ambien­
tales a los responsables de definir y regular las polí­
ticas públicas en salud.
/ ) Planear, administrar y evaluar los servicios de
salud.
<* Aplicación de la epidemiología
a la clínica
Es necesario desterrar de una vez por todas la idea errónea
que tanto daño ha hecho al ejercicio de la Medicina, consis­
tente en creer que la epidemiología era algo que sólo tenía
aplicación en el trabajo del especialista en salud pública y en
la medicina burocrática.
No hay duda de que la epidemiología es un instrumen­
to poderoso para optimizar el trabajo del médico, ante todo
en lo que se refiere a la medicina general o familiar, en la que
el clínico atiende en forma integral y continua a grupos de
población de cuya atención primaria es responsable. Antes
de analizar las múltiples aplicaciones de la epidemiología
que se comentan en la siguiente sección, debe facilitarse a
cada uno la comprensión de los hechos que autorizan a con­
siderar y usar la epidemiología como un método que, según
lo ya comentado en páginas anteriores, no está sino repre­
sentando a la ciencia como unidad, ya que contiene los mis­
mos pasos, salvo diferencias naturales en el material (personas,
microorganismos, sustancias químicas, problemas adminis­
trativos), en la amplitud del enfoque según se observe a entes
aislados o grupos, y en el sitio (junto a la cama del enfermo,
clínicas, consultorios, laboratorios y en campo). Estas consi­
deraciones se ilustran con claridad en la figura 2-5, donde se
describe el proceso de la epidemiología aplicada con el desa­
rrollo de pasos que culminan con el objetivo final, que siem­
pre será hacer una medicina preventiva más efectiva.
*
Aplicaciones específicas
de la epidemiología
Desde 1955, Morris hablaba de siete usos o aplicaciones
específicas de la epidemiología, las cuales se enuncian al
principio de la lista siguiente; aunque en el citado libro de
Leavell y Clark tal relación se extiende a 13 aplicaciones:
1. Estudiar las variaciones temporales en la ocurrencia
y distribución de las enfermedades.
2. Hacer un diagnóstico comunitario de la presencia,
naturaleza y distribución de la salud y la enfermedad.
3. Ayudar en la investigación de las causas de salud y
enfermedad.
4. Estimar los riesgos y oportunidades individuales.
5. Ayudar a completar la descripción clínica de las
enfermedades.
6. Ayudar a clarificar síndromes clínicos.
7. Resolver problemas en la administración de salud.
8. Determinar los detalles, importancia e interaccio­
nes de todos los factores del agente, del huésped y
ambientales.
Capítulo 2
Epidemiología y evolución natural de la enfermedad
Epidemiología
Figura 2-5
Representación esquemática de la epidemiología aplicada. (Tomada de Leavell y Clark.)
9. Detectar por medio de la búsqueda masiva, estados
preclínicos, subclínicos e incipientes de enfermedad.
10. Estudiar actitudes sociales, conducta social y pro­
blemas de educación para la salud.
11. Mejorar la práctica de la medicina.
12. Determinar necesidades y métodos para el control
y la prevención de las enfermedades.
13. Investigar las epidemias para su control presente y
su prevención futura.
En una revisión más rigurosa quizá sea factible, más que
objetar algún uso específico, fundir varios en uno solo; pero
lo más importante en este capítulo es analizar cuáles de ellos
se relacionan con el ejercicio de la medicina clínica, y corro­
borar que el uso mencionado en el inciso 11 es el que cons­
tituye el campo más relacionado con el trabajo del médico.
Esto, que se ha denominado epidemiología clínica y que
John R. Paul expone en un libro de ese mismo título, cons­
tituye la información más importante sobre las aplicaciones
qv
Parte |
Generalidades
de la epidemiología en la práctica médica. En su obra, el
doctor Paul demuestra el error de considerar que la epide­
miología sea una disciplina útil sólo para quienes están dedi­
cados a actividades de salud pública, en escuelas de higiene o
salud pública, o en departamentos de salud, puesto que la
epidemiología es una ciencia que concierne a las circunstan­
cias en las que una persona o personas se enferman o perma­
necen enfermas; si hay algún intento de alterar esas
circunstancias para proteger a los individuos de enfermeda­
des futuras, los médicos necesariamente tienen un lugar en
este campo. Paul declara que el médico, como epidemiólogo
clínico, debe ir más allá del tratamiento del individuo enfer­
mo hasta la observación del hogar, la familia o el lugar de
trabajo donde el individuo enfermó. El propósito es buscar
los múltiples elementos que influyen en la enfermedad y
descubrir a otros miembros de la familia o personas cercanas
que estén real o potencialmente enfermos.
Morris agrupa los usos de la epidemiología en siete
grandes áreas, que son;
1.
2.
3.
4.
5.
Los estudios históricos que nos permiten conocer la
evolución de la salud; los cambios en la evolución
natural relacionados con la modificación histórica
de la población.
En el diagnóstico comunitario, o de salud comuni­
taria, que corresponde a un conocimiento más veraz
y preciso de la etapa presente en grupos humanos,
según el grado de desarrollo, destaca particularmen­
te todo lo referente a la salud y estilo de vida, patro­
nes de reproducción y calidad de vida; tiende a dar
respuesta a la pregunta que más interesa al trabaja­
dor de la salud: ¿está mejorando la salud? Para esto
se da una gran importancia a la búsqueda de nuevos
indicadores para medir la salud.
El funcionamiento de los servicios de salud, donde
a partir del conocimiento y de las políticas médicas
de la definición de los perfiles del personal de salud
y de los sistemas de información, se analizan necesi­
dades, demandas, aprovisionamiento y utilización
de los servicios. Sobresalen en este campo los estu­
dios para conocer la calidad de la atención médica y
sus resultados. Los que corresponden a la forma más
amplia son los estudios de evaluación básica para
mejorar la atención a la salud.
Oportunidades y riesgos individuales; lo que agre­
gan los estudios para conocer las epidemias moder­
nas, los riesgos de cáncery en general, la investigación
para evaluar los riesgos.
La identificación de síndromes; esto es, acercar el
diagnóstico en los estados más tempranos de la
enfermedad, mediante el reconocimiento más pre­
ciso de las alteraciones orgánicas, a través de estu­
6.
7.
dios especiales o nuevas técnicas. Tiene mucho que
ver con enfermedades mentales, arterioesclerosis e
hipertensión. En general, los estudios de asociación
de enfermedades y su disociación, sirven para clari­
ficar mejor los problemas de salud y, obviamente,
su control y prevención.
Ampliación de los cuadros clínicos. Esto tiene una
gran relación con el trabajo clínico y es donde el
hecho general y familiar puede hacer una gran contri­
bución, sobre todo en lo que se refiere a la evolución
natural de las enfermedades clínicas y su control.
Finalmente, en el descubrimiento de causas, sobre
todo en el mundo desarrollado, las epidemias
modernas ofrecen amplias oportunidades a la epi­
demiología. Morris menciona, por ejemplo, los
estudios longitudinales en que se explora la presión
arterial y las investigaciones para la epidemiología
cardiovascular, estudios de etiología múltiple, el
amplio campo de las bronquitis y en general, las
enfermedades respiratorias, los registros de cáncer,
la ecología de los trastornos mentales y otros.
Para entender la relación entre la medicina clínica y la
epidemiología, conviene analizar lo que dice Morris: “Esto
es lo más importante: los clínicos tratan con pacientes y los
epidemiólogos con poblaciones, pero al estudiar la evolu­
ción natural de la enfermedad el epidemiólogo debe, como
primer paso y hasta el final, hallar a todos los pacientes de la
población, dondequiera que la enfermedad ocurra. Para esto
suelen requerirse encuestas y es a ello a lo que el epidemiólo­
go dedica la mayor parte de su tiempo”; por ejemplo, no se
requirió gran esfuerzo para estimar el número de roturas car­
diacas en la población de Londres, porque en esa localidad
cualquier muerte inexplicada siempre se investiga por autop­
sia. Una mera recolección en todos los hospitales y en las
oficinas de los médicos legistas ofrece un cuadro numérico
útil, aunque estaría sobrestimado por algunos diagnósticos
erróneos antes de la muerte. Sin embargo, la situación sería
bastante diferente en otros lugares, donde sólo un pequeño
porcentaje de muertes repentinas son motivo sistemático de
examen de necropsia; ¿cuál sería en este caso la validez de las
estadísticas locales? Esto es una verdad innegable, ya que la
información estadística proveniente del trabajo de los médi­
cos es poco útil, porque varía según la calidad y cantidad de
la atención médica disponible en una u otra región geográfi­
ca y accesible en grado variable para diversos estratos sociales
e incluso dentro de un mismo estrato para diferentes grupos
laborales.
Los ejemplos al respecto podrían ser múltiples, lo cual
se debe, por supuesto, a que en la medicina actual el médico
en general no alcanza a vislumbrar la importancia que tiene
su trabajo para alimentar los propios estudios epidemiológi-
Capítulo 2
Epidemiología y evolución natural de la enfermedad
eos y los institucionales, los cuales permiten, cuando se lle­
van a cabo, ayudar en su propio trabajo y, con ello, mejorar
la calidad de la atención de sus pacientes. Parece imposible
no estar de acuerdo con Morris, quien afirma: “deben hacer­
se esfuerzos para entusiasmar al clínico que, con su mente
‘naturalista, abierta incondicionalmente a la búsqueda de
nuevas verdades, extienda su interés a la población de la cual
proceden sus pacientes”.
En cada interrogante específica es sabio preguntar qué
representa el paciente dentro de la comunidad y qué tanto
sesgo por parte del médico pudiera limitar las injerencias
extraídas del caso, si el médico no tiene un conocimiento
aproximado de la existencia de ese tipo de proceso selectivo
dentro de la comunidad.
Un asunto importante y que el médico no debe perder de
vista es el hecho de que los enfermos siempre constituyen un
mayor número que los que consultan; por ejemplo, muchos
individuos con enfermedades manifiestas e incluso avanzadas,
con síntomas suficientes, no se quejan: no son pacientes. Son
personas que han aprendido a aguantar sus problemas (cefa­
lalgia, reumatismo o trastornos de vías urinarias); puede que
tengan miedo, pero en la mayor parte de los casos se sabe muy
poco de las causas por las que estas personas no aceptan el
papel de pacientes. ¿Por qué algunos enfermos, incluso los
más graves, no reciben atención médica de inmediato y no
son atendidos con oportunidad? Es un problema complejo,
por ejemplo, en lo que se refiere al control del cáncer, en la
repetida tragedia del glaucoma o en las cataratas tardías, como
problema diario en personas de edad avanzada.
« La epidemiología clínica
y los conceptos
de medicina y sociedad
En México, y en general en América Latina, se han obtenido
buenos resultados en el control de las enfermedades infec­
ciosas, pero por otra parte, se observan problemas de salud
propios de sociedades más desarrolladas; son ejemplo de ello
el gran grupo de trastornos que dependen del comporta­
miento humano, como tabaquismo o alcoholismo y las
enfermedades infecciosas emergentes. Los estilos de vida
presionan a la medicina actual para una mayor aplicación
del método epidemiológico dentro del campo clínico.
Es muy deseable que el médico, aun quien ejerza cual­
quier especialidad medicoquirúrgica, participe contribuyen­
do de manera deliberada al conocimiento y control de las
“epidemias modernas”, pues la medicina en su conjunto
requiere más información epidemiológica para analizar el
problema del paciente en su verdadera perspectiva biopsicocultural. La epidemiología es rica en la aportación de suge­
rencias para la investigación clínica y de laboratorio, y para
que nos obliguemos a que cualquier nuevo descubrimiento,
antes de ser puesto en práctica, se pruebe adecuadamente en
la experiencia de la población, lo cual es muy difícil que se
alcance sin la participación de los médicos clínicos, cuya
tarea es ocuparse tanto de los procesos de salud y enferme­
dad como de sus causas.
No hay duda de que la epidemiología es una ciencia
básica de la medicina comunitaria, y que ésta tiene que
interpretarse como un enfoque generalista para la práctica
de la medicina; por ello es que se puede afirmar que sólo
ejerciendo la medicina con este enfoque epidemiológico
podrá el médico responder a esta necesidad de la población
a la que sirve.
La responsabilidad que el médico institucionalizado tie­
ne hacia el éxito de los servicios en los que él trabaja le exige
aplicar los criterios epidemiológicos para contribuir a que el
servicio se preste de la manera más eficaz, eficiente y racio­
nal. Un mayor uso de la epidemiología es la respuesta direc­
ta a la necesidad de mejorar la calidad de vida y aligerar la
carga de la enfermedad.
V igilancia epidem iológica
Antes de concluir este capítulo, es conveniente dedicar un
espacio a la vigilancia epidemiológica, en particular su pro­
pósito en la prevención y control de enfermedades y de los
sistemas actuales de vigilancia que todo profesional de la
salud debe conocer.
El término vigilancia epidemiológica, aplicado por
primera vez por el servicio de salud pública estadounidense,
abarcaba el conjunto de acciones relacionadas con la obser­
vación del individuo y las medidas a tomar.
Hoy en día, la OMS define la vigilancia epidemiológica
como el conjunto de actividades que permiten reunir la
información indispensable para conocer en todo momento
la conducta o evolución natural de la enfermedad, detectar o
prever cualquier cambio que pueda ocurrir por alteraciones
en los factores condicionantes, con el fin de recomendar
oportunamente, sobre bases firmes, las medidas eficientes
que lleven a la prevención y control de la enfermedad.
Sus funciones principales son:
a)
b)
c)
d)
Reunir información actualizada de enfermedades y
riesgos.
Procesar, analizar e interpretar datos de salud.
Hacer recomendaciones derivadas de dicho análi­
sis.
Participar en la toma de decisiones para el control o
prevención de enfermedades y riesgos.
Así, los sistemas de vigilancia epidemiológica conside­
ran, entre otros, registros de mortalidad, informes de morbi-
Cuadro 2-1
Enfermedades infecciosas de notificación inmediata
Poliomielitis
Parálisis flácida aguda
Sarampión
Enfermedad febril exantemática
Difteria
Tos ferina
Síndrome coqueluchoide
Cólera
Tétanos
Tétanos neonatal
Tuberculosis meníngea
Meningoencefalitis amebiana primaria
Fiebre amarilla
Peste
Fiebre recurrente
Tifo epidémico
Tifo endémico o murino
Fiebre manchada
Meningitis meningocócica
influenza
Encefalitis equina venezolana
Sífilis congénita
Dengue hemorrágico
Paludismo por Plasm odium falciparum
Rabia humana
Rubéola congénita
Eventos adversos asociados de manera temporal
con la vacunación y sustancias biológicas
Presencia de brotes o epidemias de cualquier
enfermedad
SIDA
Infección por VIH
lidad, notificación de brotes, investigaciones de laboratorio,
investigaciones de casos individuales y de campo, encuestas
epidemiológicas e incluso, en un concepto más amplio, tam­
bién el estudio de datos demográficos, del ambiente y de los
servicios de salud.
Actualmente existe en México el Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiológica, que incluye a todas las institu­
ciones del Sistema Nacional de Salud; tiene como objetivo
generar información oportuna y confiable para tomar deci­
siones, medir el impacto de los programas de salud y definir
áreas y grupos de riesgo.
Una virtud de este sistema consiste en que a través de
sistemas automatizados, permite concentrar la información
epidemiológica de una manera uniforme y oportuna, lo que
facilita el análisis.
Algunos de los padecimientos que el sistema permite
monitorear, además de todas las causas de mortalidad y mor­
bilidad son, entre otros:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Enfermedades prevenibles por vacunación.
Padecimientos transmitidos por vectores.
Zoonosis.
Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Infecciones de transmisión sexual.
Influenza.
Enfermedades diarreicas.
Infecciones respiratorias agudas.
Enfermedades emergentes.
Por lo anterior, es conveniente que el médico, en el ejer­
cicio institucional o privado, notifique de manera oportuna
y veraz los casos de enfermedades infecciosas (cuadro 2-1) y
certifique de manera correcta las causas de muerte, pues ello
permitirá tener mejor conocimiento de la situación general
de salud.
En resumen, la vigilancia epidemiológica ha permitido,
entre otras cosas, enterarse del surgimiento de padecimien­
tos infecciosos, identificar la resistencia de las bacterias a los
antimicrobianos y, sobre todo, lograr el control, la elimina­
ción y la erradicación de varias enfermedades infecciosas.
Referencias
1. Gordis L. Epidemiology, 2nd ed. Philadelphia: W B
Saunders, 2000.
2. López M S, Garrido LF, Hernández A M . Desarrollo his­
tórico de la epidemiología: su formación como disciplina
científica. Salud Pública de México, 2000;2:133-154.
Lecturas adicionales
Dirección General de Epidemiología. Sistema Nacional de V igi­
lancia Epidemiológica. Dirección General de Epidemiología,
M éxico 1999.
Hernández AM , Garrido LF, López M S. Diseño de estudios epide­
miológicos. Salud Pública de México, 2000;2:144-154.
Capítulo 2
Epidemiología y evolución natural de la enfermedad
Leavell HR, Clark EG. Preventive M edicine for the Doctor in his
Community, 3rd ed. New York: M cG raw-Hill, 1965.
Montesinos LO, Hernández SC. Modelos matemáticos para enfer­
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Secretaría de Salud. Norma Oficial M exicana 017 para la V igilan­
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Tapia CR. El M anual de Salud Pública. 2a ed. Intersistemas Edito
res. 2006;59-97.
Capítul
Defensa contra la infección
M arco A n to n io Yamazaki Nakashim ada
Como se había previsto, desde la publicación de la previa
edición de esta obra, el campo relacionado con los aspectos
básicos de la inmunología continúa avanzando. En ese sen­
tido se actualizó el capítulo, con la noción de que esta área
de la medicina avanza día a día. El estado de enfermedad es
el resultado de la interacción entre la patogenicidad de un
organismo y los mecanismos de defensa del huésped. En
relación con este último, alteraciones genéticas en el hués­
ped como las observadas en el grupo de las enfermedades
conocidas como inmunodeficiencias primarias, han permiti­
do delinear la función de las diferentes células inmunitarias
y su función en la protección en contra de las enfermedades
infecciosas.1
La inmunidad se divide de manera fundamental en dos
partes: inmunidad innata e inmunidad específica, que se
distinguen entre sí por la velocidad y especificidad de la reac­
ción.2 Dentro de la inmunidad innata se incluyen tradicio­
nalmente las barreras físicas y químicas, el complemento,
citocinas, proteínas de fase aguda y ciertas células de acción
inmediata, como neutrófilos, macrófagos y células asesinas
natas o “asesinas naturales” (n a tu ra lkiller, NK).3,4
La inmunidad innata constituye una primera línea de
defensa que se caracteriza por ser rápida, poco específica,
carente de memoria y altamente conservada en la Naturale­
za. Por otro lado, la inmunidad adquirida es una caracterís­
tica de los animales evolutivamente superiores, que tarda
días a semanas en desarrollarse, tiene memoria, posee gran
diversidad, cuyos componentes fundamentales son los linfocitos T y B, así como los anticuerpos.2 La memoria se refie­
re a que, ante una exposición ulterior, se produce una
respuesta pronta y vigorosa.2
Respuesta inm unitaria innata
Para comenzar esta exposición, considere los mecanismos de
barrera, constituidos sobre todo por la piel y las mucosas.
M ecanismos de barrera
Piel. Constituye el mayor órgano del cuerpo y la princi­
pal barrera física entre el organismo y el ambiente externo.
Esta capa protectora posee un pH ácido que tiende a inhibir
la proliferación de muchas bacterias productoras de enfer­
medad. La flora residente en la piel produce ácidos orgánicos
que son germicidas. Una situación típica en que cobra gran
importancia este mecanismo de defensa se refiere a los
pacientes quemados, quienes enfrentan un riesgo importan­
te de sufrir infección generalizada (septicemia). Otro ejem­
plo clínico muy claro lo constituyen los pacientes con
epidermodisplasia verruciforme, quienes presentan infec­
ción diseminada por papilomavirus con un gran riesgo de
desarrollar neoplasias cutáneas y en quienes se ha documen­
tado una alteración genética que condiciona disfunción de
los queratinocitos.5
Mucosas. El aparato respiratorio ofrece un buen ejem­
plo de este tipo de barrera. El aire que penetra en estas vías
se ve sometido a turbulencia, lo cual permite que la mayor
parte de las partículas queden atrapadas por la secreción de
moco que cubre a las mucosas en este sitio. Las partículas así
atrapadas son conducidas por el flujo de moco hacia la base
de la lengua, donde se degluten. Este flujo mucoso es fun­
ción del epitelio ciliar que tapiza las vías respiratorias (cada
Capítulo 3
célula tiene alrededor de 200 cilios). Una entidad que refleja
la importancia de este mecanismo es el síndrome de cilio
inmóvil, también conocido como discinesia ciliar primaria,
enfermedad heredada de forma autosómica recesiva con
defecto en la movilidad ciliar que condiciona rinosinusitis
crónica, otitis de repetición y bronquiectasias.6 Las secrecio­
nes contienen sustancias con actividad bactericida, como la
lisozima.
Entre otros mecanismos de barrera destacan la expul­
sión mecánica de la orina con un mecanismo de barrido,
hipertonicidad medular renal que tiene efecto bactericida,
reflejos tusígeno y de estornudo como mecanismos de expul­
sión, las lágrimas y la saliva, que también actúan en forma
mecánica y, por último, el pH ácido a nivel gástrico.4,5
m Mecanismos químicos
La lisozima es una proteína microbicida omnipresente pro­
ducida por neutróíilos, monocitos y macrófagos además de
las células epiteliales. Se encuentra en abundancia en las lágri­
mas, saliva, leche y secreciones de las vías respiratorias. Es una
enzima que se encuentra dirigida contra componentes de la
pared celular (peptidoglucanos) y tiene gran actividad contra
las bacterias grampositivas, pero escasa contra las gramnegativas.7 La lactoferrina es otra proteína bactericida, abundante
en los neutrófilos y secreciones epiteliales (de 2 a 4% de las
proteínas de las secreciones nasales), inhibe el crecimiento
microbiano al secuestrar hierro, esencial para la respiración
de los microbios. Existen, además, péptidos con actividad
antimicrobiana, como las defensinas y las catelicidinas.7
Entre las células que participan en la respuesta inmunitaria innata ocupan un lugar destacado los neutrófilos, los
macrófagos y las células asesinas naturales (NK).5,6 Una
característica primordial de la respuesta innata es el recluta­
miento y activación de los neutróíilos hacia el sitio de infec­
ción. Los neutrófilos reclutados fagocitan microorganismos.
Este reclutamiento se lleva a cabo por una serie de moléculas
que atraen a los leucocitos al sitio de inflamación (inducción
de movimiento direccional de leucocitos), denominadas
quimiocinas.8 Pero, ¿cómo migran los neutrófilos a los sitios
de inflamación si en la circulación viajan a gran velocidad?
Esta interrogante se ha respondido en parte gracias al descu­
brimiento de las moléculas de adhesión, las cuales se expre­
san en las células endoteliales y en los leucocitos después de
un estímulo por citocinas proinflamatorias (véase más ade­
lante), quimiocinas, complemento o metabolitos microbia­
nos, lo cual posibilita que la célula se “ancle” al endotelio
vascular, ruede y sea capaz de migrar al sitio de inflamación.
Las principales moléculas de adhesión pertenecen a las fami­
lias de las selectinas, de las integrinas, y a la superfamilia de
las inmunoglobulinas.
Defensa contra la infección
El medio por el que las células se comunican entre sí
consiste en moléculas de bajo peso molecular, denominadas
citocinas, las cuales envían señales intracelulares al unirse a
sus receptores específicos. Dichas citocinas poseen una gran
variedad de funciones, algunas de las cuales se comentarán a
lo largo del capítulo. Aquí cabe mencionar a los interferones,
una clase importante de citocinas, con actividad antiviral.
Estos se dividen en interferones de tipo 1 (a y fi), tipo 2
(IFN-y) y tipo 3.9 Los interferones de tipo 1 son producidos
por los fibroblastos y monocitos por reacción a la infección,
y al unirse a su receptor protegen a las células no infectadas
al inducir la producción de moléculas intracelulares que
interfieren o inhiben la producción de RNA y DNA viral.4,9
Los interferones de tipo 1 inducen la síntesis de una sintetasa de oligoadenilato, la cual activa una endorribonucleasa
que degrada el RNA viral. Además, aumentan la expresión
de moléculas del complejo principal de histocompatibilidad
(MHC, m ajor histocom patibility complex) de clase I, lo que
ocasiona un mayor reconocimiento de las células infectadas
por linfocitos-T CD8+ (véase más adelante). El interferón
gamma (IFN-y) activa a los macrófagos y neutróíilos y a las
células NK, y también aumenta la expresión de moléculas de
M HC de clase II por parte de las células presentadoras
de antígeno.5 En relación con los interferones tipo III poco
se sabe en la actualidad, se cree que sean reguladores de la
respuesta antiviral y una forma ancestral de los interferones
tipo l . 9
Ahora bien, ¿cómo logra el sistema inmunitario innato
discriminar a los patógenos? Los fagocitos poseen receptores
denominados receptores de reconocimiento de patrones
(PRR, por sus siglas en inglés), con actividad de tipo lectina.10 Estos a su vez reconocen estructuras denominadas
patrones moleculares asociadas a microorganismos patóge­
nos (PAMP, por sus siglas en inglés).10 El advenimiento de
esta familia de receptores ha dado un nuevo interés a la res­
puesta inmunitaria innata. De estos receptores, los más
investigados son los pertenecientes a la familia de los recep­
tores Toll-like (TLR), actualmente se conocen por lo menos
12 diferentes proteínas de membrana.10 Esta familia de
receptores deriva su nombre de un receptor denominado
Toll, identificado originalmente en la mosca D rosophila que
estimula la producción de proteínas antimicrobianas.11 Estos
receptores Toll-like, presentes en mamíferos, han demostra­
do reconocer componentes microbianos ausentes en mamí­
feros y conservados en patógenos (cuadro 3-1). Existen
también receptores intracelulares que unen regiones de repe­
ticiones ricas en leucina, asociadas a componentes de señali­
zación, conocidos como dominios de oligomerización de
unión de nucleótidos (NOD). Estos NOD2 reconocen pep­
tidoglucanos derivados de bacterias grampositivas y gramnegativas. Por último, la unión de TLR o receptores NOD
Parte I
Cuadro 3-1
Generalidades
Ejemplo de patógenos y sus ligandos
Patógeno
Receptor
Toll-like
Ligando
M ycobacterium
tuberculosis
TLR2
TLR4
TLR9
Lipoarabinomanano
Manósidos
Fosfatidilinositol
DNA
Virus sincitial
respiratorio
TLR3
TLR4
RNA doble cadena
Proteína de envoltura F
Candida
albicans
TLR2
TLR4
TLR9
Fosfolipomanano
Manano
DNA
convergen en la transcripción mediada por NFk-B y la pro­
ducción de citocinas proinflamatorias (IL-1, TNF-y, IL-8,
etc.). Es interesante mencionar que de manera reciente se
han reportado pacientes con encefalitis por virus del herpes
simple tipo 1 aislada con deficiencia en el TLR3, conducien­
do a una respuesta defectuosa por interferon a , (3 y y .12
Células NK. Existe un grupo de células denominadas
asesinas naturales (o asesinas natas) las cuales constituyen
5% de los leucocitos y una línea linfoide por sí misma, dis­
tinta de los linfocitos T y B que se comentarán más adelante.
Su función principal es la destrucción de células tumorales y
de células infectadas por virus.5 Las células NK comparten
marcadores con los linfocitos T; sin embargo, una caracterís­
tica es que no expresan receptores de antígeno de linfocito T
en su superficie (TCR). Las células NK reconocen células
anormales por dos vías; la primera, los receptores de inmunoglobulinas (FcR) —con la consecuente citotoxicidad
mediada por anticuerpo— y la segunda, receptores de
moléculas del M HC de clase I en su superficie (KIR o recep­
tores inhibidores); por ejemplo, la molécula p58, que se une
al HLA-B.10 Si no hay interacción de estos últimos recepto­
res con una célula dada, la célula NK está programada para
destruir a la célula blanco; es decir, si no poseen moléculas
de M HC de clase I, se les destruye. Este hecho puede ser
importante desde el punto de vista fisiológico, ya que varios
patógenos, entre ellos el virus del herpes, poseen mecanis­
mos que previenen la expresión normal de las moléculas de
M HC de clase 1 de las células infectadas, lo que impide su
lisis por los linfocitos T, pero no por las células NK. Las
células NK llevan a cabo su función a través de la exocitosis
de gránulos lisosómicos, que contienen proteínas formadoras de poros (perforina), y granzimas, que son serinproteasas que entran a través de los poros formados por la perforina
y median la apoptosis de la célula, fenómeno que se denomina “golpe letal”. Entre los marcadores de las células NK des­
tacan CD 16 y CD56. La IL-15 es crucial para el desarrollo
de las células NK y, a su vez, las células NK son productoras
de IFN-y, TN F-a y factores estimulantes de colonias GMCSF.10
La función de las células NK se pone de manifiesto en
pacientes con deficiencia selectiva de estas células, quienes
presentan infecciones frecuentes y recurrentes por citomegalovirus, virus varicela zoster y virus herpes.13 También el
hecho de que el feto en desarrollo presenta inmadurez en el
número y función de las células NK podría ser clínicamente
relevante en el síndrome TORCH.
Complemento. El sistema de complemento comprende
un grupo de más de 30 proteínas séricas y de superficie celu­
lar que interactúan para suministrar funciones efectoras de la
inmunidad. El sistema debe su nombre a que “complementa”
la función lítica de los anticuerpos.14 La activación de este
sistema constituye una cascada; es decir, hay etapas de ampli­
ficación del sistema que permiten que una sola molécula con­
duzca a varios miles de moléculas generadas. Existen tres vías
descritas, la clásica, la alterna y la de descubrimiento más
reciente: la vía de las lectinas. La vía alterna (filogenéticamente más antigua) se activa mediante polisacáridos de hongos y
bacterias gramnegativas; la vía clásica se activa por complejos
inmunitarios, y la vía de las lectinas mediante proteínas que
unen mañosa y otros carbohidratos en microbios, incluyendo
virus y hongos.14 La nomenclatura de las proteínas del com­
plemento es un obstáculo para entender al sistema. No obs­
tante, algunos fundamentos facilitan su comprensión.
En primer lugar, todos los componentes de la vía clásica
se designan con la letra C, seguida de un número; los pro­
ductos del rompimiento se designan con letras, el grande es
b y el pequeño, a. En algún momento las tres vías convergen
en la activación de C3 y ai final en una vía común con la
formación de un poro transmembranal (complejo de ataque
de membrana [MAC, m em brane-attacking complex]) con el
ensamble o montaje de C5b-9 que produce muerte por lisis
osmótica, o por entrada de altas concentraciones de calcio de
la célula blanco. Ahora bien, ¿por qué las propias células del
huésped no son destruidas por el complemento? La respues­
ta radica en que poseen proteínas reguladoras que inhiben la
convertasa de C3, como el factor acelerador de desintegra­
ción (DAF, decay-acceleratin g fa cto r) y el receptor del com­
plemento de tipo 1, CR1, mismas que se encuentran
ausentes en los microorganismos.14,15 Antes de la formación
del MAC se producen diversas proteínas, como C3b, que
tiene acción de opsonina; es decir, hace que un microorga­
nismo sea más “apetitoso” para su fagocitosis. C3a y C5a se
denominan anafilotoxinas, que aumentan la permeabilidad
vascular, y C5a tiene además actividad quimiotáctica, favo­
reciendo la inflamación. Por último, además de estas funcio­
nes biológicas, el complemento favorece las respuestas
inmunitarias humorales, y ayuda a la solubilización y elimi­
nación fagocítica de inmunocomplejos.14
Capítulo 3
Fagocitosis. El proceso de fagocitosis lo efectúan dos
tipos de células, los monocitos-macrófagos y los neutrófilos.
Este proceso comienza con el reconocimiento por parte de
las células fagocíticas. Más tarde hay un reordenamiento de
los componentes proteínicos celulares, con polimerización
de los filamentos de actina en microfilamentos que se con­
traen y determinan la aparición de seudópodos, que van
rodeando a las partículas hasta que las capas proteínicas
externas de la membrana celular se fusionan y la partícula
queda englobada en el interior de la célula, en lo que se deno­
mina fagosoma. Una vez que el fagosoma se encuentra sus­
pendido en el citoplasma de la célula, se adhiere a la
membrana en lisosomas, los cuales descargan su contenido
de enzimas (hidrolasas y agentes bactericidas) para formar el
organelo denominado fagolisosoma. Si estos mecanismos
funcionan en forma adecuada, el paso siguiente es la degra­
dación, en la cual intervienen enzimas como proteasas, fosfatasas y otras. El proceso de fagocitosis conlleva un gran
consumo de energía, lo que incluye la “explosión respirato­
ria”, que genera intermediarios reactivos de oxígeno (radical
hidroxilo, superóxido y peróxido de hidrógeno) e interme­
diarios reactivos de nitrógeno.16 Los intermediarios reactivos
de oxígeno son generados por el complejo NADPH oxidasa,
el cual es comprendido por varias subunidades en la mem­
brana plasmática (citocromo b558, subunidad p22 phox y
gp91 phox) y proteínas del citoplasma (p40 phox, p47 phox
y p67 phox).17 Algunos de estos componentes se ven altera­
dos en el caso de una entidad conocida como enfermedad
granulomatosa crónica, en la que hay una susceptibilidad
incrementada para presentar infecciones por gérmenes catalasa positivos.17 De esta manera, en el caso del macrófago, los
fragmentos pequeños se eliminan en el citoplasma del fago­
cito, luego se procesan y se presentan a los linfocitos. El pro­
ceso de fagocitosis se ve amplificado por el complemento, así
como por IgG o IgM. Al mismo tiempo, al activarse los
macrófagos, éstos producen diversas citocinas, como la IL-12
(potente inductora de la producción de otras citocinas, como
el IFN-y) por parte de los linfocitos T, además de diversas
citocinas proinflamatorias; IL-1, IL-6 yT N F -a, productoras
de fiebre, desgaste metabólico (caquexia) y aumento de la
síntesis hepática de proteínas de fase aguda. La IL-6, además,
es un factor de crecimiento de los linfocitos B, y ejemplifica
de nuevo la interrelación entre la inmunidad innata y la espe­
cífica. Las proteínas o reactantes de fase aguda son un grupo
de proteínas que se elevan cuando existe inflamación.18 Son
dos las que revisten particular interés, ya que mimetizan cier­
tas acciones de los anticuerpos. Una de éstas es la proteína C
reactiva o, más propiamente, reactiva a C, denominada así
porque reaccionaba con el polisacárido C del neumococo.
Esta proteína se une a la porción de fosforilcolina de compo­
nentes de la pared celular de bacterias y hongos. La proteína
Defensa contra la infección
C reactiva actúa como opsonina y puede activar la cascada
del complemento. La segunda proteína interesante es la leetina de unión de mañosa (MBL) que, como su nombre indi­
ca, une residuos de mañosa en bacterias, actúa como
opsonina y como activadora del complemento; de hecho,
guarda gran similitud estructural con el componente C lq
del complemento, una vía a la que se da el nombre de vía de
las lectinas. Una función importante de los fagocitos es la
eliminación de células muertas, que implica el reconocimien­
to de las células apoptóticas (muerte celular programada por
digestión del DNA por endonucleasas) a través de la expre­
sión, en su superficie, de moléculas como la fosfatidilserina.
*
Respuesta inmunitaria específica
Con fines didácticos, la respuesta inmunitaria específica (lla­
mada también adaptativa) puede dividirse en respuesta
inmunitaria celular y respuesta inmunitaria humoral,
aunque existe una estrecha relación entre ambas. Las molé­
culas que son reconocidas por los linfocitos se denominan
antígenos, y la pequeña porción del antígeno que reconocen
se denomina epítopo.
ü Respuesta inmunitaria humoral
Los linfocitos B producen las inmunoglobulinas o anticuer­
pos (términos que pueden usarse de manera indistinta). Los
anticuerpos tienen la acción de amplificar la respuesta inmu­
nitaria innata. Aunque los anticuerpos son el producto secre­
tado de los linfocitos B, también actúan como receptores de
estas células para internalizar el antígeno. Existen cinco clases
distintas de inmunoglobulinas que constituyen los anticuer­
pos: IgM, IgG, IgA, IgD e IgE. Todas las inmunoglobulinas
tienen una estructura semejante, caracterizada por una uni­
dad mínima; si tienen sólo esta unidad se denominan monoméricas, y si tienen varias, poliméricas. La unidad mínima
está constituida por cuatro cadenas polipeptídicas: dos largas
a las que se les llama pesadas, y dos cortas, denominadas lige­
ras; estas últimas están unidas entre sí por enlaces disulfuro.
Existen cinco cadenas pesadas distintas que caracterizan a
cada una de las inmunoglobulinas; estas cadenas se designan
con la letra griega correspondiente a la clase de inmunoglobulina: mu ((i), gamma (y), alfa (a), épsilon (e) y delta (8).
Las cadenas ligeras se denominan kappa (k) y lambda (X) y
pueden unirse de modo indistinto con cualquiera de las cade­
nas pesadas.
La unidad mínima de la Ig se divide en varias regiones:
en un extremo están las cuatro partes aminoterminales de las
cadenas polipeptídicas que tienen la capacidad de unirse al
antígeno (Fab). El extremo carboxiterminal se denomina
fragmento Fe.
Parte I
Generalidades
La IgM es polimérica, de alto peso molecular, y puede
activar el complemento. La IgG es monomérica, y de ella
existen cuatro subclases: IgG l, IgG2, IgG3 e IgG4. Las tres
primeras se pueden fijar al complemento. Los fagocitos
poseen receptores Fe para esta inmunoglobulina, por lo que
favorece la fagocitosis; es decir, tiene efecto opsonizante. La
IgG posee mayor afinidad por el antígeno que la IgM, ya
que la producen los linfocitos B de memoria. Los anticuer­
pos clase IgG participan en la reacción inmunitaria secunda­
ria; en otras palabras, cuando ya hubo más de un contacto
previo con el antígeno, los mismos linfocitos B que produ­
cen IgM cambian y producen IgG. Esta última (y no la IgM
ni la IgA) es transportada de manera activa a través de la
placenta al feto en la fase tardía de la gestación, mediante un
receptor de la placenta conocido como FcRn, que desde el
punto de vista estructural es similar a las moléculas del M HC
de clase I. Estos anticuerpos maternos protegen a los neona­
tos de infecciones contra bacterias extracelulares. La IgG
tiene otra virtud: es particularmente eficiente en la neutrali­
zación de toxinas, ya que tiene mayor afinidad que la IgM,
mayor vida media y se encuentra presente en los espacios
extravasculares, incluso antes de la infección.
La IgA que se encuentra en la circulación es distinta de
la de las secreciones. La primera es monomérica y la segunda
dimérica, resultado de la unión de dos unidades mínimas a
las que se une una proteína llamada componente secretor.
Esta última es resistente a las condiciones de las secreciones
(pH, enzimas y temperatura), por lo que se denomina IgA
secretora. La IgA, al igual que la IgG, es un anticuerpo de
respuesta secundaria. No favorece la opsonización.
La IgE es un anticuerpo monomérico que se produce en
el tejido linfático adyacente a los epitelios. Los basófilos cir­
culantes y las células cebadas hísticas poseen receptores para
el fragmento Fe de la IgE y cuando dos moléculas cercanas
están unidas al antígeno se produce granulación de estas
células.
La IgD es monomérica y actúa como receptor celular,
pero existe en poca cantidad a nivel de la circulación. Sus
funciones son todavía enigmáticas.
Respuesta inm unitaria celular
A fin de que se inicie la respuesta inmunitaria celular prime­
ro debe existir un procesamiento del antígeno y luego su
presentación a los linfocitos T. Hay células denominadas
presentadoras de antígeno profesionales, representadas por
el macrófago, el linfocito B y la célula dendrítica. Estas célu­
las captan el antígeno y lo procesan para iniciar la presenta­
ción y activación de los linfocitos T. Tal presentación se debe
hacer por medio de las moléculas del M HC de clase II en
forma de péptidos, para reconocimiento por parte del recep­
tor del linfocito T, conocido como T-cell receptor (TCR),
además de una glucoproteína de superficie denominada
CD4. Es decir, el reconocimiento de moléculas de M HC de
clase II se encuentra restringido a los linfocitos T CD4+,
llamados también colaboradores o cooperadores. Existen
tres tipos principales de moléculas de M HC de clase II;
HLA-DP, D Q y DR (HLA-antígeno leucocitario humano),
codificados en los cromosomas 6, 17 y 18. Los linfocitos T
CD4+, o colaboradores, sintetizan citocinas para estimular
el crecimiento y diferenciación del linfocito B además de
otra serie de citocinas capaces de activar al macrófago. Las
funciones efectoras del linfocito T CD4+ caen en diferentes
patrones básicos de expresión de citocinas: T hl, Th2 y
recientemente descritos T h l7 (figura 3-1).19 Las citocinas
producidas por los linfocitos T CD4+ Thl son el IFN -y y la
IL-2, mientras que las producidas por los linfocitos Th2 son
la IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13, principalmente. La IL-4
estimula la producción de IgE e inhibe la de IF N -y y la
IL-5 estimula el desarrollo y activación del eosinófilo. Los
linfocitos T CD4+ T h l7 expresan preferentemente IL-17 y
su proliferación se ve inducida por la IL-23. La IL-17 es
proinflamatoria y juega un papel fundamental en la defensa
al reclutar neutrófilos y macrófagos a los tejidos infectados,
es importante en la defensa contra bacterias extracelulares y
hongos. La importancia de estas células se evidencia en el
síndrome de hiper-IgE, en el que se ha documentado una
disminución o ausencia de los linfocitos T h l7, desempeñan­
do una función en la susceptibilidad de estos pacientes para
presentar infecciones por S. aureus o C andida.19,20 Por otro
lado, existen otros linfocitos T, denominados linfocitos T
citotóxicos o CD8+, los cuales están restringidos a reconocer
péptidos unidos al M HC de clase I; estas moléculas se
encuentran presentes en todas las células nucleadas. Los tres
principales tipos de moléculas de M HC de clase I son
HLA-A, B y C, y también son codificadas en el cromosoma.
Estos linfocitos T citotóxicos al final lisan a las células que
presentan antígenos extraños, como son las células infecta­
das por virus y otros microorganismos intracelulares, de
manera similar a lo que se señaló en el caso de las células
NK. Ahora bien, es importante puntualizar que en la pre­
sentación de antígeno deben existir otras moléculas, conoci­
das como coestimuladoras, que llevan a cabo una adecuada
activación celular. De hecho, si están ausentes, se genera
tolerancia. Ejemplos de éstas son la molécula CD28 en el
linfocito T y B7.1 (CD80) y B7.2 (CD86) en la célula pre­
sentadora de antígeno. En fecha reciente se han descrito
moléculas presentadoras de antígeno distintas del MHC,
como es el caso de las moléculas CD 1, ubicadas en las célu­
las presentadoras de antígeno y pueden presentar lípidos de
las micobacterias a los linfocitos T.21
Capítulo 3
Figura 3-1
Defensa contra la infección
Diferentes linajes Th.
«¡ Inmunidad contra bacterias
extracelulares
En general, las bacterias que causan infecciones extracelula­
res sobreviven en el huésped evitando la fagocitosis. Lo con­
siguen al presentar una superficie que minimiza los efectos
de opsonina y lisis por parte de los anticuerpos y el comple­
mento. Las bacterias grampositivas presentan una pared
celular más gruesa que las gramnegativas, por lo que retienen
mejor la tinción de Gram; dicha pared protege a la bacteria
de cambios extremos en el ambiente. Muchas bacterias
poseen polisacáridos vinculados a su pared celular, como el
ácido lipoteicoico. Dicha pared también contiene varias pro­
teínas que participan en la adherencia, actividad enzimática
e interferencia con el depósito de complemento. Por ejem­
plo, Streptococcus pn eu m on ia e posee una proteasa de IgAl y
otra de C3, además de una proteína Psp-A, que interfiere
con la fijación de complemento.22 Por otro lado, las bacte­
rias gramnegativas tienen una pared celular más delgada que
las grampositivas, pero presentan una membrana externa.
Esta última es una bicapa asimétrica cuyo componente
interno está compuesto de fosfolípido y el externo contiene
el lípido A del lipopolisacárido (LPS), además de poseer
invasinas, adhesinas y toxinas.23 Otro ejemplo interesante de
mencionar es Staphylococcus aureus, que cuenta con múlti­
ples mecanismos que interfieren con la respuesta inflamato­
ria del huésped, como son la producción de catalasa — que
inactiva el peróxido de hidrógeno— , la estafiloquinasa
—que rompe factores del complemento o la proteína inhibi­
dora del complemento (CHIPS) la cual se une a C5aR y
bloquea la quimiotaxis— .24 En la mayor parte de las bacte­
rias gramnegativas, la capa más externa de lipopolisacárido
se conecta con un grupo de carbohidratos repetitivos deno­
minados antígeno O. Este antígeno forma un escudo que
impide el depósito de complemento. La capa externa puede
enmascarar físicamente otros componentes bacterianos,
reduciendo el número de epítopos expuestos que podrían ser
reconocidos por los anticuerpos o el complemento. Además,
los polisacáridos pueden ser genéticamente diversos en una
sola especie bacteriana. Una respuesta sistémica consiste en
la disminución del hierro, que se logra mediante aumento de
la transferrina y almacenamiento de ese metal en los tejidos.
Además, la lactoferrina, ya mencionada, la cual es secretada
por el neutrófilo, también secuestra hierro, necesario para la
vida de las bacterias extracelulares.
La importancia de los anticuerpos para el control de
estas bacterias se observa en los pacientes con enfermedad
de Bruton, o agammaglobulinemia ligada a X en la cual no
hay síntesis de anticuerpos por falta en la maduración de
linfocitos B.25 Estos pacientes sufren infecciones por bacte­
rias extracelulares que favorecen bronconeumonías de repe­
tición y bronquiectasias si no se administra tratamiento
(inmunoglobulina endovenosa). Así, es un hecho que la
inmunidad humoral es la principal reacción protectora con­
tra bacterias extracelulares; la IgG opsoniza bacterias y favo­
rece la fagocitosis, la IgA neutraliza las toxinas bacterianas en
las secreciones, y las IgG e IgM activan el complemento.
Los polisacáridos son menos inmunógenos que los antígenos proteínicos, y los niños no producen suficientes anti­
cuerpos contra polisacáridos hasta los dos años, lo que los
hace más susceptibles a este grupo de bacterias. Los anticuer­
pos contra un polisacárido dado con frecuencia provocan
--==-rty-
parte |
Generalidades
reacción cruzada con un polisacárido estructuralmente simi­
lar (H. influenzae y Escherichia co li). Los anticuerpos fijado­
res de complemento pueden proteger al huésped mediante
bacteriólisis y opsonización. De hecho, en la deficiencia de
algún componente del complejo de ataque de membrana
(C5b-9 o MAC) o de properdina del complemento, se
observa mayor predisposición a sufrir infección por Neisseria
m eningitidis,26
m Inmunidad contra
bacterias intracelulares
Las bacterias intracelulares se encuentran protegidas de ¡a
inmunidad humoral por su propia localización. En general,
por sí solas, las bacterias intracelulares son poco tóxicas para
las células del huésped, y la enfermedad es el resultado de la
respuesta inmunitaria, principalmente mediada por los linfo­
citos T. A esta situación se añade que las bacterias intracelula­
res existen en un equilibrio con el sistema inmunitario, lo
que da lugar a enfermedad crónica. Para las bacterias intrace­
lulares la entrada a la célula del huésped puede representar su
eliminación, pero con mayor frecuencia su supervivencia. De
la captación de estas bacterias se encargan los fagocitos profe­
sionales; es decir, los neutrófilos y los macrófagos. Como se
comentó, el macrófago produce IL-12, que a su vez activa a
la célula NK para producir IF N -y . Esta última citocina activa
a su vez al macrófago para destruir a las bacterias fagocitadas.
Defectos en esta vía se han observado en un grupo de defec­
tos inmunitarios denominados defectos en el eje IL-12/
IL-23-IFN-y o susceptibilidad mendeliana para enfermedad
micobacteriana, el cuadro clínico está caracterizado por infec­
ciones graves y recurrentes por Salmonella y micobacterias,
incluyendo el bacilo de Calmette-Guérin.27 La inmunidad
protectora comprende a los linfocitos T CD4+, CD8+ y a un
grupo de linfocitos especiales denominados y 8. Los linfocitos
y 8 siguen siendo un enigma en la inmunología, pero se sabe
que se encuentran en el epitelio mucoso, y son particular­
mente reactivos a componentes micobacterianos cuya natu­
raleza es no proteinácea y su componente esencial es el
fosfato.28 Hoy en día se considera a los linfocitos y 8 como
puente de unión entre el sistema inmunitario innato y el
específico con función principal de regulación. La activación
crónica del macrófago y del linfocito conduce a la formación
del granuloma en un intento de controlar a las bacterias
intracelulares. Los granulomas contienen linfocitos T CD4
en el centro y CD 8 en la periferia, lo cual sugiere que los
primeros son esenciales para la activación y acumulación de
los linfocitos y macrófagos. Además, se encuentra un grupo
de células derivadas de los macrófagos, llamadas células epitelioides y células gigantes multinucleadas (células de Langerhans). En los granulomas es característica la fibrosis, con
proliferación de fibroblastos. Se considera que los granulo­
mas son producto de una activación tipo Thl de los linfoci­
tos T CD4+. Los granulomas pueden favorecer daño, como
ocurre en ¡a lepra tuberculoide, en la que se lesionan los ner­
vios periféricos sensoriales.24
Las bacterias intracelulares también tienen mecanismos
de evasión, por ejemplo, producción de destoxicantes de
radicales libres de oxígeno, como la dismutasa de superóxido y la catalasa, inhibición de la fusión fagolisosómica por
M. tuberculosis, Salm onella typhi y Chlamydia trachom atis o
la producción de moléculas alcalinas que neutralizan el pH
del fagolisosoma, como es el caso del NH4+ producido por
M. tuberculosis,25
*
Inmunidad contra virus
La respuesta inmunitaria en contra de los virus puede divi­
dirse en innata y específica, con acción en distintos tiempos.
Un día después de la infección viral hay inducción de interferones tipo 1 y aumento en los niveles de actividad de las
células NK como primera línea de defensa. Muchos virus
son potentes inductores de IFN -a e IFN -ji Otras citocinas
tienen función antiviral derivadas de las células NK, como el
IFN-y y el TN F-a. Los macrófagos pueden tener alguna
función en la defensa antiviral pero, por otro lado, pueden
contribuir al esparcimiento de los virus al servir como hués­
pedes iniciales en la infección.
Los anticuerpos y los linfocitos T, componentes de la
inmunidad específica, son los principales sistemas efectores
para resolver las infecciones virales. Los anticuerpos recono­
cen los virus libres y pueden neutralizar a las partículas vira­
les, cobrando importancia en las infecciones por virus
citopáticos que se liberan al destruirse las células infectadas.
Además, pueden destruirse las células infectadas a través de
citotoxicidad mediada por complemento o por anticuerpos.
Una vacunación satisfactoria guarda relación con la capaci­
dad de los virus (atenuados o muertos) de inducir la respues­
ta de anticuerpos específicos; por otro lado, los linfocitos T
son importantes en la vigilancia de células infectadas. Los
linfocitos T CD8+ destruyen a las células infectadas, además
de producir citocinas antivirales, como IFN-y. Los linfocitos
T CD4+ producen también citocinas antivirales y aportan
ayuda para el reclutamiento de macrófagos y la producción
de anticuerpos.
Las estrategias de evasión inmunitaria resultan esencia­
les para la persistencia del virus. A continuación se enume­
ran algunos ejemplos:
1.
Expresión restringida de genes virales, con lo cual
las células infectadas no son detectadas por el siste­
ma inmunitario. Un ejemplo son los herpesvirus en
la infección latente a nivel neuronal.29
Capítulo 3
2.
3.
Escape viral del reconocimiento por anticuerpos
mediante cambios antigénicos. Un ejemplo clásico
es el virus de la influenza, que altera sus dos glucoproteínas de superficie, hemaglutinina y neuraminidasa, aunque no produce una infección persistente.
Infección de sitios inmunológicamente privilegia­
dos. El sitio de persistencia por excelencia es el sis­
tema nervioso central. Dos factores favorecen este
fenómeno: la presencia de la barrera hematoencefálica y el hecho de que las neuronas son células muy
especializadas que casi no expresan moléculas de
M HC clase I o II, por lo que no son reconocidas
eficazmente por los linfocitos T.
« Inmunidad contra parásitos
La validez del paradigma Thl/Th2, ya comentado antes, fue
evaluada durante estudios con Leishmania major. La respues­
ta Thl cumple una función protectora en relación con la
resistencia contra Leishmania major. En el ser humano, Leis­
hmania vive de manera intracelular en la forma de amastigotes, en los compartimientos fagolisosómicos de los macrófagos.
La resolución se debe a la activación de los macrófagos por el
IFN-y, producido primero por las células NK, pero después
por los linfocitos T hl. Las moléculas efectoras finales res­
ponsables del control de Leishmania son los intermediarias
reactivas del nitrógeno, generadas por la enzima sintetasa del
óxido nítrico, inducible en los macrófagos activados por el
IFN-y. Sin embargo, cuanto más se conoce acerca de la rela­
ción de los parásitos con el sistema inmunitario, resulta claro
que hay un delicado equilibrio entre la respuesta inm unita­
ria protectora y la dañina; tal es el caso de ciertas parasitosis,
como la helmintiasis por Schistosoma mansoni, en la cual el
daño hepático se encuentra mediado por una respuesta de
tipo Thl, ya que la formación de granulomas contiene a los
huevecillos del esquistosoma, pero la fibrosis generada favo­
rece la interrupción del flujo sanguíneo venoso en el hígado
con hipertensión porta y cirrosis. Por otro lado, se sabe que
la infestación helmíntica es una potente inductora de res­
puesta Th2. Por lo general, los pacientes parasitados mues­
tran eosinofilia y concentraciones altas de IgE. Pero, ¿cuál es
la participación del eosinófilo en el control de los parásitos?
Por lo visto, el eosinófilo tiene importancia en la destrucción
de las etapas larvarias de los parásitos, mas no en las etapas
adultas. Esto se lleva a cabo mediante un tipo especial de
citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos, en el que
la IgE se une a la superficie de los helmintos. Después los
eosinófilos se unen, a través de sus receptores Fee, de modo
que se activan y liberan sus gránulos que destruyen a los
parásitos, como la proteína básica del eosinófilo.30
Defensa contra la infección
Los pacientes con defectos combinados de linfocitos T
y B presentan una gran susceptibilidad para presentar infec­
ción por ciertos protozoarios, como Giardia lam blia y Cryp­
tosporidium pa rvum , denotando su importancia en contra de
estos gérmenes.31
« Inmunidad contra hongos
Es el campo que menos se conoce. Sin embargo, está claro
que los neurrófilos son un componente importante en el
control de las infecciones por hongos; es bien conocido el
riesgo de micosis en casos de neutropenia secundaria a qui­
mioterapia o radioterapia. Los neutrófilos liberan sustancias
fungicidas como los radicales libres de oxígeno y enzimas
lisosómicas. La importancia de la función fagocitaria se ve
reflejada en los pacientes con enfermedad granulomatosa
crónica, en la cual ocurre una explosión respiratoria defec­
tuosa, y conllevan infecciones micóticas, como por Candida
o Aspergillus. En ellos es obligatorio el tratamiento profilác­
tico con itraconazol. Los linfocitos también son parte esen­
cial del sistema inmunitario en el control de las infecciones
micóticas. En general, la respuesta tipo Thl es protectora.
De hecho, los pacientes con defectos en los linfocitos T
son especialmente propensos a desarrollar procesos infecciosos
micóticos como los pacientes con VIH o inmunodeficiencia
combinada severa que cursan con linfopenia importante.31
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C apítulo
Apoyo metabólico nutricional
en el niño con sepsis
y función de la nutrición
durante la respuesta metabólica
4 r
M artha Patricia M á rqu e z A g uirre
José Valente A g u ila r Zínser
Patricia Zárate Castañón
Sandra L Lizárraga López
Daffne Danae B aldw in M o n ro y
Objetivos
Los objetivos de este capítulo son
•
•
•
Revisar el significado del soporte metabólico nutri­
cio especializado durante la respuesta metabólica a
la sepsis.
Integrar recomendaciones basadas en evidencias
dentro de la aplicación del plan de cuidado nutri­
cional para pacientes con sepsis.
Analizar los nutrimentos con potencial participa­
ción a nivel de la función inmunológica.
Introducción
La sepsis se ha definido como la presencia o sospecha de un
foco infeccioso que se acompaña de respuesta inflamatoria
sistémica. Representa una condición patológica evolutiva
que puede ser reversible, pero requiere del reconocimiento
temprano y abordaje agresivo para disminuir la morbimortalidad. Frenar la cascada inflamatoria mejora el pronóstico
de los pacientes.1,2
Como se menciona en el artículo correspondiente de
este texto, se considera sepsis grave cuando la respuesta infla­
matoria asociada a infección se acompaña también de disfun­
ción orgánica, hipoperfusión tisular o hipotensión arterial.
Las diversas patologías que evolucionan a estados críti­
cos incrementan las demandas en los requerimientos nutricionales. Estas condiciones promueven un estado catabólico
y, en consecuencia, un equilibrio nitrogenado negativo. El
apoyo nutricional de los niños gravemente enfermos ha per­
mitido en las últimas décadas un mejor entendimiento de la
respuesta fisiológica y bioquímica nutricional ante situacio­
nes de estrés y trauma. Sin embargo, no se cuenta con sufi­
cientes ensayos clínicos en relación con la nutrición de los
niños críticamente enfermos, hay pocas guías basadas en evi­
dencia y la mayor parte de las recomendaciones emanan de
la experiencia extraída de adultos hospitalizados en unidades
de cuidados intensivos, considerando las diferencias en
cuanto a composición corporal, almacenamiento de proteí­
nas y requerimientos energéticos.
El soporte nutricio en los pacientes graves aparente­
mente tiene un efecto moderado en la supervivencia, y su
función fundamental es reducir la morbilidad y acelerar la
recuperación.3 Estados patológicos como la sepsis, sepsis
grave, quemaduras y trauma, condicionan cambios en la
fisiología a diferentes niveles del organismo, sobre todo en el
ámbito metabólico. Por tal motivo, el tratamiento específico
de estos pacientes es complejo y debe estar indicado por un
equipo multidisciplinario responsable del soporte nutricio
especializado.4,5
Respuesta metabólica al estrés
Las manifestaciones clínicas de la sepsis y sus diversos esta­
dos evolutivos transcurren por las siguientes fases:6
•
•
Fase de estrés: conocida también como fase Ebb; su
duración es de 12 a 24 h. El objetivo es lograr esta­
bilidad hemodinámica.
Fase catabólica o de flujo: con duración de 5 a 10
días y en ocasiones semanas. El objetivo es dar
soporte para apoyar los cambios metabólicos.
Parte I
•
*
Generalidades
Fase de anabolismo o de repleción: puede durar
meses. El objetivo es nutrir al paciente favorecien­
do su crecimiento y desarrollo.
Consecuencias metabólicas
de la sepsis
Ante la presencia de un estímulo nocivo, en este caso toxinas
provenientes de agentes infecciosos, se estimula al sistema
neurohumoral, liberándose así, a nivel del sistema nervioso
central (eje hipotálamo-hipofisario), neurotransmisores al
sistema endocrino, el cual produce hormonas contrarreguladoras, y al inmunológico cuya activación libera mediadores
como el factor de necrosis tumoral, interleucinas, interferón
Y, por mencionar algunos. Todos estos mediadores neurohumorales, en conjunto, ejercen una acción sinérgica en el
metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas para así
contrarrestar el catabolismo proteínico y evitar la falla nutri­
cia aguda y, en consecuencia, la insuficiencia orgánica múl­
tiple (figura 4-1 ).7
Todos estos cambios darán por resultado hiperglucemia,
resistencia a la insulina, lipólisis y aumento en la moviliza­
Figura 4-1
Metabolismo durante la sepsis.
ción de proteínas. Las citocinas secretadas por los macrófa­
gos actúan como mediadores proinfiamatorios y, a su vez,
serán responsables también de cambios a nivel del metabo­
lismo de sustratos.
El factor de necrosis tumoral induce a un estado catabólico por tres vías:8
•
•
•
Aumentando el catabolismo en tejidos específicos.
Causando anorexia.
Activando el sistema hipotálamo-hipofisario-adrenérgico.
La interleucina 1 es el mediador principal para determi­
nar la fase de la respuesta. En bajas concentraciones es bené­
fico, ya que estimula mecanismos de defensa, pero en el
paciente en estado crítico produce fiebre, hipotensión y
actúa como mediador proinfiamatorio.
La interleucina 6 estimula proteínas hepáticas de la fase
reactante, como proteína C reactiva, fibronectina y antitrip­
sina. Algunos oligoelementos como el zinc, selenio y hierro
disminuyen a medida que aumenta la interleucina .^ 11
a)
Modificaciones en el gasto metabólico: hipermetabolismo.
■ B B T '.-
Capítulo 4
Apoyo metabólico nutricional en el niño con sepsis y función de la nutrición
Las necesidades energéticas del paciente dependen del
gasto energético en reposo, la gravedad de la enfermedad, la
actividad física y la energía necesaria para el crecimiento. La
enfermedad grave altera las demandas energéticas produ­
ciendo un estado catabólico que es proporcional a la grave­
dad de la enfermedad y, por ende, detiene el crecimiento.
El hipermetabolismo se caracteriza por el aumento del
gasto de energía en reposo, consumo de oxígeno, gasto cardia­
co, producción de bióxido de carbono, aumento en el uso de
carbohidratos, proteínas y lípidos, pérdida de N 2 en orina.12
El incremento del gasto energético en reposo se asocia
con un cociente respiratorio de 0 . 8 , lo que indica que los
sustratos energéticos se emplean de manera combinada. Si
esto persiste por un periodo prolongado, el cociente respira­
torio excederá de 1, indicando aumento en la lipogénesis
predominantemente a nivel hepático.13,14
b) Aumento del flujo de glucosa a la célula: incremento
en la gluconeogénesis.
El cerebro en un inicio es dependiente de glucosa y des­
pués se adapta para tener como fuente de energía cuerpos
cetónicos.
Cuando se presenta una inadecuada oferta energética, la
fuente de energía proviene primero de la glucogenólisis y
una vez agotada esta reserva, de sustratos gluconeogénicos
como son lípidos y proteínas tanto estructurales como visce­
rales. Todo esto con el fin de reciclar glucosa, contrarrestar la
pérdida de nitrógeno y, por tanto, el catabolismo.
El glucagon estimula la gluconeogénesis, el cortisol
aumenta el catabolismo proteínico, y las catecolaminas gene­
ran intolerancia a la glucosa. Aumenta la producción de la
glucosa hepática, y a pesar de que la oxidación de glucosa es
alta, la fracción de energía es reducida. Hay disminución en
la actividad de la piruvato deshidrogenasa y la glucosa es
reciclada como lactato; la gluconeogénesis aumenta confor­
me se incrementa la formación de lactato piruvato. La gluco­
sa exógena está menos disponible para disminuir la
gluconeogénesis, y la lipólisis y el fj-hidroxibutirato pierden
su capacidad de regular la cetogénesis.
La hiperglucemia es común en los periodos de estrés
metabólico, y es resultado del aumento de la gluconeogéne­
sis y de la resistencia a la insulina .15
c) Cambios en el metabolismo de lípidos: aumento en la
lipólisis.
La pérdida de nitrógeno se contrarresta mediante la movi­
lización de lípidos y el aumento en la oxidación de las grasas,
convirtiéndose éstos en la principal fuente de energía.
La lipólisis se encuentra aumentada debido al incre­
mento en el recambio y oxidación de triglicéridos y ácidos
grasos. De este modo, se libera glicerol a nivel periférico para
su conversión en glucosa, proceso que se lleva a cabo en el
hígado.
Debido a la deficiente actividad en la lipoproteinlipasa,
así como de la carnitina, se afecta la fJ-oxidación de ácidos
grasos de cadena larga, limitando ambas la utilización ópti­
ma de lípidos como fuente energética en el paciente con sep­
sis. A nivel sérico se encuentra hipertrigliceridemia y
aumento en ácidos grasos libres.16
d)
Cambios en el metabolismo de proteínas: incremen­
to en la proteólisis.
La lisis de proteínas es un punto central en la respuesta
metabólica al estrés. La conversión de ciertos aminoácidos a
glucosa y la oxidación de otros en tejidos periféricos permi­
ten la liberación de aminoácidos que actúan como sustrato
gluconeogénico a través del nitrógeno producido. Sin embar­
go, estos aminoácidos generados pueden llegar a ser tóxicos
si no se lleva a cabo una adecuada y suficiente conversión a
urea.
El catabolismo proteínico puede llegar a duplicarse, lo
cual, aunado a la disminución en la síntesis de proteínas,
llevan al individuo a un equilibrio nitrogenado negativo, y la
principal consecuencia es la depleción proteínica tanto
estructural (masa muscular) como funcional (proteínas plas­
máticas, enzimas y anticuerpos).
La pérdida proteínica en el niño puede llegar a ser hasta
de 0.3 g/kg/día, que equivale aproximadamente a 1.8 g/kg/
día de proteína.17
Soporte metabólico nutricional
como recurso terapéutico
Además de la reanimación inicial a base de volumen, la base
del tratamiento integral del niño con sepsis consiste en el
control del foco infeccioso, el empleo adecuado de antibió­
ticos y el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica y
respiratoria. En los últimos años se han instalado otras medi­
das de apoyo entre las que sobresale el soporte metabóliconutricio especializado (SMNE) temprano para evitar la falla
nutricional aguda y, por tanto, la pronta recuperación del
paciente (cuadros 4-1 y 4-2).
La desnutrición se ha asociado con aumento en el riesgo
de infección, y mayor mortalidad, es por eso que la adminis­
tración temprana de nutrimentos es importante en estos
pacientes. Se entiende por “soporte nutricio especializado”
(SNE) proporcionar nutrientes por vía oral, enteral o paren­
teral con fines terapéuticos. De acuerdo con las guías de
práctica clínica de la A merican Society f o r Parenteral a n d
Enteral N utrition (ASPEN) :18
•
El SNE se debe administrar a todo paciente que no
pueda recibir todos sus requerimientos por vía oral.
Nivel de evidencia B.
Parte I
Generalidades
Cuadro 4-1 Diferencia del apoyo o soporte nutricional
y metabólico
Soporte nutricional
Soporte metabólico
Orientado a
Malnutrición
Hipermetabolismo
Etiología
Ayuno
Estrés metabólico
Meta
Restauración de la
función orgánica, én­
fasis en las proteínas
viscerales y composi­
ción corporal
Preservación estruc­
tural y funcional,
sin limitación de
sustrato
Fuente
primordial
de energía
Glucosa
Glucosa-lípidosproteínas
Relación de
N2:calorías
proteínicas
>1:150
<1:100
Cuadro 4-2
Cambios metabólicos en ayuno y ayuno más estrés
Ayuno
Sepsis
Proteólisis
+
Síntesis hepática proteínas
+
Oxidación de aminoácidos
+
+++
+++
+++
Ureagénesis
+
+++
Gluconeogénesis
+
+++
Gasto energético
i
t
Activación de mediadores
i
T
Acción contrarreguladora
hormonal
Preservada
Pobre
+++
+
Cetonemia
Pérdida de masa corporal
Sustrato primario
Gradual
Rápida
Grasas
Aminoácidos,
glucosa,
triglicéridos
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•
•
Cuando el SNE es requerido, la nutrición enteral es
la vía de elección ideal. Nivel evidencia B.
El SNE via parenteral debe emplearse sólo cuando
no hay función en el tracto gastrointestinal, acceso
o si los pacientes no puedan cubrir sus necesidades
por vía oral o enteral. Nivel de evidencia B.
Debe iniciarse tan pronto como el paciente se encuentre
con estabilidad hemodinámica. Es importante resaltar que
durante la fase aguda de la enfermedad no se busca un creci­
miento somático del niño, éste se logra en etapas posteriores
una vez que el paciente haya superado la situación de estrés.
Durante el periodo crítico del estrés metabólico, es difícil
evitar la proteólisis; sin embargo, la síntesis proteínica se
puede incrementar cuando los pacientes reciben adecuado
aporte calórico-proteínico.
Dentro de las indicaciones de nutrición parenteral en el
paciente grave se ha establecido que:
•
•
Los pacientes pediátricos que no pueden recibir el
total de sus requerimientos nutricionales por vía
oral o enteral deben recibir nutrición parenteral.
Nivel de evidencia B.
La nutrición parenteral debe iniciarse el primer día
de vida en los recién nacidos, y dentro de los prime­
ros 5 a 7 días en pacientes pediátricos que cumplan
el criterio anterior. Nivel de evidencia C.
En el Departamento de Terapia intensiva del Instituto
Nacional de Pediatría, durante el periodo 2008-2009, 181
pacientes recibieron nutrición parenteral, de éstos, 96 fue­
ron diagnosticados con sepsis grave y requirieron nutrición
parenteral (figura 4-2). El predominio por edad fue a favor
de los lactantes (figura 4-3), y la principal indicación de
nutrición parenteral en los niños sépticos fue hipoxia-isquemia intestinal secundaria al estado de hipoperfusión (figura
4-4).
El SNE tiene como meta disminuir la pérdida de masa
magra y apoyar la síntesis de proteínas viscerales. Esto lo
lleva a cabo mediante los siguientes pasos:
•
•
•
Proporcionar un aporte adecuado de nutrimentos
de acuerdo con el comportamiento metabólico del
niño con sepsis.
Evitar la falla nutricional aguda y las consecuencias
de ésta sobre los diferentes órganos y sistemas.
Prevenir y tratar las deficiencias de nutrimentos.
53%
47%
f
I - I Paciente sin sepsis
n = 181
Figura 4-2
Paciente séptico
Nutrición parenteral total.
Capítulo 4
Apoyo metabólico nutricional en el niño con sepsis y función de la nutrición
isquemia intestinal
fleo posqulrúrglco
Colitis neutropénlca
Resección intestinal
Neutropenia
Nissen y gastrosquisis
ERGE
Pancreatitis
Otros
Figura 4-3 Distribución por edad de pacientes con sepsis y
nutrición parenteral.
Figura 4-4
•
Distribución de indicación de nutrición parenteral.
Evitar complicaciones relacionadas con las técnicas
de alimentación.
Para el soporte nutricional del paciente con sepsis se ha
sugerido el siguiente esquema de aporte de nutrimentos por
vía parenteral:19
a) Soporte metabólico: fase inicial.
Objetivo: preservar masa magra a base de una fórmula
hipocalórica alta en nitrógeno que proporcione menos de
100% del gasto energético en reposo. Aportes proteínicos en
rango ligeramente más elevado a sus requerimientos en esta­
do de salud y de acuerdo con la edad.
b) Soporte nutricional: se pretende la repleción de la
masa magra proporcionando más de 100 % del gasto energé­
tico en reposo, es importante no sobrealimentar al paciente.
Se aplica una vez que el individuo superó la fase de estrés y
entra a la de anabolismo.
c) Soporte metabólico-nutricio dual: consiste en dar
estimulación enteral trófica más nutrición parenteral para
proporcionar requerimientos calórico-proteínicos. Debe
vigilarse de forma muy estrecha la condición del intestino.
Entre los beneficios de la nutrición enteral temprana se
pueden mencionar: preservar la función inmune de la muco­
sa intestinal, mantener la barrera intestinal, mejorar el flujo
sanguíneo a nivel hepático y visceral, atenuar el hipermetabolismo, disminuir el riesgo de infección y costos.20,21
Para el cálculo de energía en el paciente séptico, la calo­
rimetría indirecta es considerada el estándar de oro, ya que
permite determinar el gasto energético real del paciente de
acuerdo con su momento metabólico.
De no contar con el recurso o ante limitantes del mis­
mo, se calcula el gasto de energía a través de las fórmulas de
predicción.22 En el paciente séptico con soporte nutricional
especializado deben evitarse las siguientes complicaciones:
a)
b)
Fracaso en la progresión en los parámetros ventilatorios en caso de que el paciente se halle con asis­
tencia mecánica ventilatoria. Esto favorecido por
depleción de la masa muscular a nivel de músculos
respiratorios, en especial el diafragma, lo que favo­
rece la disminución de la elongación del mismo y
menor respuesta ventilatoria. La hipoventilación
favorece mayor riesgo de infección a nivel pulmo­
nar condicionando neumonía.
Hiperglucemia: el aumento en la producción de glu­
cosa en el paciente con sepsis obedece a múltiples
mecanismos. Entre las consecuencias bioquímicas de
la hiperglucemia se encuentran: alteración en la pro­
ducción de superóxido a partir de neutrófilos, daño
en la oxidación de ácidos grasos libres, prolongación
de la endotoxemia, alteración en dimetil-arginina y
en la ultraestructura de las mitocondrias de los hepatocitos. Desde el punto de vista clínico, la hiperglu­
cemia se manifiesta con deshidratación, desequilibrio
electrolítico, coma hiperosmolar, depresión de ia
función pulmonar, fagocitosis y quimiotaxis.
Existen varios reportes en la literatura relacionados con
la asociación hiperglucemia-supervivencia.23
Sobresale el estudio de van der Bergh, quien analizó a
2 713 pacientes hospitalizados en varias unidades de cuidados
intensivos y encontró que pacientes adultos con cifras de glu­
cemia mayores de 200 mg/100 mi se asociaban con una tasa
de mortalidad más alta, por lo que se establece el control de la
hiperglucemia en el paciente crítico.24 El tratamiento de
la hiperglucemia consiste en dar un aporte calórico adecuado
en la nutrición parenteral, administrar lípidos por vía intrave-
Parte I
6%
Generalidades
4%
•
90%
Figura 4-5
I
I Normal
UBI Hipoalbuminemia
H
No determinada
Hipoalbuminemia en el grupo de pacientes con
Distribución de los diferentes tipos de
hipoalbuminemia.
Figura 4-6
sepsis.
nosa, iniciar insulina por una vía extra a la nutrición parenteral
y regular la dosis de la misma de acuerdo con las concentracio­
nes de glucosa sérica. Deben suspenderse otras fuentes de
aporte de carbohidratos (soluciones intravenosas con glucosa,
medicamentos como propofol, etc.). No hay un acuerdo esta­
blecido en relación con la concentración adecuada de glucosa,
pero se sugiere mantenerla en 110 mg/100 mi.
Estabilidad de electrólitos.25 Entre los desequilibrios
que con mayor frecuencia presentan los pacientes con sepsis
y nutrición parenteral se encuentran:
•
•
•
•
Hipopotasemia: tiene como causas etiológicas el
desvío del potasio al espacio intracelular por acción
de la insulina, las pérdidas excesivas, el uso de diuré­
ticos, de medicamentos como anfotericina, dosis
elevadas de glucocorticoides, alcalosis e hipomagnesemia. Clínicamente, se manifiesta como debilidad
muscular, parálisis, íleo, rabdomiólisis, insuficiencia
respiratoria, onda U en el electrocardiograma y
arritmias ventriculares.
Hipofosfatemia: se presenta en niños con desnutri­
ción, pacientes en estado crítico, con abuso de dro­
gas, cáncer y en el síndrome de realimentación.
Desde el punto de vista clínico, se manifiesta por
debilidad muscular, parestesias, crisis convulsivas,
cardiomiopatía y disfunción diafragmática .26,27
Hipocalcemia: se manifiesta como espasmos mus­
culares, tetania y arritmias. Actúa como factor inotrópico negativo, favorece la hipotensión arterial y
alteraciones en la coagulación.
Hipomagnesemia: se presenta como debilidad
muscular, calambres, parestesias, tetania, arritmias,
hipocalcemia e hipopotasemia.
Las figuras 4-5 y 4-6 muestran también la incidencia de
hipoalbuminemia en pacientes con sepsis y desnutrición.
Vitam inas y minerales
Los radicales libres, en especial los de la familia del oxígeno,
se producen en el organismo en situaciones fisiológicas; sin
embargo, aumentan su producción anormalmente durante
periodos de estrés oxidativo, lo cual puede ocasionar peroxidación de lípidos, daño en el DNA y apoptosis celular. En
sepsis se incrementan de manera drástica. Las fuentes de
estrés oxidativo durante la enfermedad incluyen: activación
de células fagocíticas del sistema inmunitario, producción
de óxido nítrico por parte del endotelio vascular, salida de la
célula de iones de hierro, y cobre y daño vascular causado
por la reperfusión isquémica.
La complementación con vitaminas antioxidantes, en
teoría debería aumentar los valores de antioxidantes séricos,
pero el beneficio con esta complementación en pacientes crí­
ticos no ha mostrado resultados consistentes, se requiere
mayor investigación al respecto.28
Los aceites de pescado, los de origen vegetal ricos en 0 3
y los antioxidantes (vitaminas C, E, p-carotenos), han mos­
trado un efecto benéfico en pacientes con síndrome de insu­
ficiencia respiratoria aguda .29'31
Por acción de la IL-1 se pueden disminuir las concen­
traciones séricas de hierro, zinc y cobre. Los cambios en el
zinc y cobre parecen prevenir contra la acción microbiana,
por lo que no debe superarse la dosis recomendada con base
en requerimientos.
El selenio es un cofactor importante en la función enzimática de la glutatión peroxidasa. Algunos estudios han
reportado que la complementación de selenio en pacientes
Capítulo 4
Apoyo metabólico nutricional en el niño con sepsis y función de la nutrición
con respuesta inflamatoria sistémica en quienes las concen­
traciones de selenio se encontraban bajos, se presentó con
menor frecuencia insuficiencia renal, resolución más rápida
de la disfunción orgánica y una tendencia a disminuir la tasa
de mortalidad en pacientes que recibieron complementación
con dicho elemento traza.32
En relación con el zinc, es bien conocida su función en
el mejoramiento de la cicatrización de heridas. La deficiencia
de zinc favorece la inmunosupresión, y ha sido discutida su
acción en la restauración de la respuesta inmune en pacien­
tes con depleción de la misma.
Para terminar, se mencionan algunos puntos relevantes
relacionados con el término de inmunonutrición. El fenó­
meno conocido como inmunonutrición se refiere al empleo
de fórmulas vía enteral o parenteral que han sido suplementadas por combinaciones de glutamina, arginina, Í13, ácido
ribonucleico, vitaminas antioxidantes y micronutrientes.
En los pacientes con sepsis, las fórmulas inmunomoduladoras no sólo no han mostrado beneficio, sino que se han
asociado a efectos de mala evolución, por lo que por el
momento no deben emplearse en pacientes con sepsis.33
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Conclusiones
•
•
•
•
•
•
El paso inicial y fundamental en el tratamiento del
niño séptico es la reanimación y alcanzar la estabi­
lidad hemodinámica.
Una vez estable el paciente, debe iniciarse soporte
nutricional especializado, evitando así ayuno pro­
longado y las consecuencias del mismo.
Establecer un sistema de soporte metabólico-nutricional dual en el que se favorezca la estimulación
trófica intestinal temprana y se proporcione el
aporte energético necesario a través de nutrición
parenteral, siempre y cuando las condiciones del
intestino lo permitan.
Cálculo energético idealmente con base en calori­
metría indirecta.
Mantener el control de la glucemia.
Evitar sobrealimentación.
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Parte I
Generalidades
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C apítulo
5
Fiebre
Enrique Rodríguez Barragán
Patricia Saltigeral Sim ental
Laura Carrillo Durán
Joselito Hernández
Introducción
Una proporción aproximada de 15% de las visitas al pedia­
tra son motivadas por episodios agudos de fiebre, y en los
primeros dos años de vida los niños presentan un promedio
de 4 a 6 de estos episodios. A pesar de que la mayoría de los
niños tiene un foco evidente de infección o una infección
viral autolimitada, alrededor de 6 a 14% de estos niños ten­
drán fiebre sin foco de infección aparente. En estudios reali­
zados antes de la introducción de las vacunas contra H.
influenzae tipo b (Hib) y Streptococcus pn eum on iae, se demos­
tró que cerca de 10% de los niños menores de 36 meses sin
foco infeccioso evidente tenían bacteriemia o infección bac­
teriana grave por estos microorganismos. En estudios recien­
tes se reportan tasas más bajas de infección bacteriana ( 1.6 a
1.8 %).
Así, siendo la fiebre uno de los principales motivos de
consulta médica en la actualidad, reviste especial importan­
cia para el médico conocer sus aspectos principales, como la
fisiopatogenia, sus fases de estudio y su tratamiento.
La fiebre es un síndrome complejo que se reconoce des­
de la antigüedad y sobre el cual se han efectuado múltiples
estudios en un afán por comprender su fisiología y su rela­
ción con diversas entidades patológicas. Mucho se ha avan­
zado en su conocimiento desde el siglo xix, cuando el diseño
moderno del termómetro clínico, atribuido a August Wun­
derlich, hizo posible cuantificar las elevaciones de la tempe­
ratura corporal.
En el contexto de la infección en pediatría, el estudio de
la fiebre debe plantearse en tres formatos, cada uno de los
cuales lleva inherentes consideraciones etiológicas, diagnós­
ticas y terapéuticas distintas: a) el niño menor de tres meses;
b) el niño de 3 a 36 meses, y c) el niño con fiebre de más de
7 a 10 días de duración (fiebre de origen desconocido
[FOD]).
Respecto a la fisiopatogenia, hoy en día se comprenden
muchos de los aspectos relativos a los mecanismos bioquími­
cos que se encargan de la regulación, inducción y respuesta
febril ante múltiples agresiones que recibe el ser humano.
Epidem iología
El manejo de un niño febril continúa evolucionando. Los
aspectos que contribuyen a la confusión en el manejo del
niño febril es el cambio en la epidemiología de infecciones
bacterianas en niños pequeños. Antes de la introducción de
la vacuna contra H. in flu en z a e tipo b, este microorganis­
mo tenía una carga de enfermedad significativa, con una
morbilidad y mortalidad importantes en niños pequeños,
representó 19% de todos los cultivos positivos en niños con
fiebre que acudían a consulta a clínicas pediátricas, pero des­
pués de la introducción de la vacuna contra Hib en 1998; la
epidemiología de enfermedad invasiva por H. influenzae
cambió drásticamente, y ha sido casi eliminada, con un 94%
de disminución en meningitis por este agente.
En relación con la disminución de enfermedad invasiva
por H. influenzae tipo b, hubo un incremento en el porcen­
taje de enfermedad invasiva causada por Streptococcus p n eu ­
m oniae. El impacto de la enfermedad causada por este
microorganismo representó del 83 al 92% de cultivos posi­
tivos, de hemocultivos tomados en niños febriles llevados al
Parte I
Generalidades
servicio de urgencias a mediados de 1990, con prevalencia
de bacteriemia oculta del 1.6 al 1.9%. Con la introducción
de la vacuna contra neumococo (PCV7), que cubre los siete
serotipos más comunes, cambió la frecuencia de los serotipos que causan enfermedad invasiva en niños menores de
dos años. La incidencia de la enfermedad invasiva causada
por los serotipos que se incluyen en la vacuna y por reacción
cruzada con otros serotipos disminuyó de 51.5 a 98.2 casos
por 100 000 habitan tes/año en niños menores de un año de
edad a 0 casos por 100 000 personas/año cuatro años des­
pués de que la vacuna contra neumococo fue autorizada. En
EUA también hubo una reducción de la enfermedad invasi­
va por neumococo en niños menores de dos años de 81.7 a
113.8 casos por 100 000 a 0 casos por 100 000 habitantes/
año, cuatro años después de que la vacuna fue autorizada.
Hubo una disminución de enfermedad invasiva por neumo­
coco para todos los serotipos, no sólo para los incluidos en la
vacuna PCV7, declinando de 94 y 91% en niños menores
de 1 año y de dos años de edad.
Fisiopatogenia
En especies homeotérmicas, como la humana, la temperatu­
ra corporal representa el equilibrio final entre la producción
y la pérdida de calor. Dicho calor se genera a través del cata­
bolismo basal; se sabe que el cuerpo puede disipar calor por
radiación, evaporación, convección y conducción. En con­
diciones normales, la mayor pérdida de calor se produce a
través de la radiación.
El límite superior de la temperatura corporal normal se
ubica en 37-7 °C en adultos y en 37.9 °C en niños. La cifra
varía según la hora del día, de modo que la temperatura más
baja ocurre a las 6 de la mañana y la más alta a las 6 de la
tarde.
Los niños menores de 90 días suelen tener menos fiebre
que los mayores o que los adultos; asimismo, en un niño
activo la temperatura central puede elevarse normalmente
hasta 38 °C en la última hora de la tarde. El ejercicio físico
intenso puede ser causa de temperaturas de hasta 39.4 °C, de
modo que un individuo puede presentar fiebre en ausencia
de estado patológico.
Es de gran importancia definir el concepto de fiebre y
destacar sus diferencias respecto a la hipertermia. Hoy se
sabe que la fiebre se produce cuando la temperatura corpo­
ral se incrementa por encima del intervalo normal. Es requi­
sito indispensable que el individuo mantenga sus mecanismos
de autorregulación en funcionamiento normal (capacidad
conservada de termorregulación), la cual se modifica por la
presencia de un pirógeno exógeno, el cual activa a su vez un
pirógeno endógeno que se encarga de iniciar todos los meca­
nismos implicados en la respuesta febril. En la fiebre, las
prostaglandinas y los derivados del ácido araquidónico des­
empeñan una función importante y se encargan de que el
centro termorregulador inicie una respuesta.
Por último, también cabe mencionar que la fiebre nor­
malmente no rebasa los 41.7 °C. En cuanto al concepto de
hipertermia, es válido mencionar que se presenta cuando la
termorregulación normal se pierde, de manera que éste es el
aspecto que más la distingue de la fiebre. Además, la hiper­
termia no está regulada por las prostaglandinas ni por el áci­
do araquidónico, y se caracteriza por temperaturas que son
incompatibles con la vida, como sería una de 46 °C o
mayor.
A partir de las investigaciones de Dinarello y colabora­
dores, en Boston, ha sido posible comprender mejor los
complejos mecanismos de la producción de la fiebre (figura
5-1).
Para que se produzca fiebre es indispensable la presencia
de un pirógeno exógeno, como puede ser un virus, una bac­
teria, un parásito, un hongo, sustancias tóxicas, medicamen­
tos, polen o cualquier materia que al introducirse en el
organismo actúe como cuerpo extraño (antígeno). Con
mayor frecuencia, dicho antígeno es captado por un macró­
fago, es decir, una célula presentadora de antígenos pertene­
ciente al grupo de las células fagocíticas. Al recibir al
antígeno o pirógeno exógeno, esta célula libera un producto
intracelular denominado interleucina 1 (IL-1), que tiene
funciones múltiples, en particular la liberación de los media­
dores internos llamados prostaglandinas (los cuales desem­
peñan un papel importante en todos los mecanismos de
producción de la fiebre y de la inflamación), y su actividad
como mensajero para la activación de los linfocitos T y B,
por lo que en la mayor parte de los casos se le atribuye direc­
tamente el inicio de la respuesta celular.
Hoy se sabe que la interleucina-1 interactúa también
con células del epitelio y del endotelio de algunos sistemas,
ante todo los que tienen contacto directo con la entrada de
antígenos y en los cuales los macrófagos no cumplen una
función importante. Este último dato ha venido a revolucio­
nar antiguos conceptos que no ofrecían una explicación cla­
ra del mecanismo por el que ocurre la fiebre cuando el
antígeno no llega a sitios anatómicos de ubicación de macró­
fagos y, sin embargo, aquélla se produce.
Además de la interleucina-1, en los mecanismos de pro­
ducción de la fiebre participan también otros elementos,
como el interferón (3 (IFN-f}) y el factor de necrosis tumoral
alfa (T N F-a). El primero produce cantidades pequeñas
de interleucina - 1 como respuesta a un pirógeno exógeno, de
modo que tal respuesta ocurre principalmente en presencia
de un virus. También el factor de necrosis tumoral, o caquectina, posee esa capacidad de producción de IL-1, además de
Capítulo 5
Fiebre
Epitelios y endotelios
Prostaglandinas (PGE-2)
Derivados del ácido araquidónico
_______ I_______
Centro termorregulador
Corteza cerebral
Figura 5-1 Fisiopatogenia de la fiebre a través de agentes patógenos (virus, bacterias, parásitos, hongos), toxinas, medicamentos y
polen. (Modificada de Dinarello CA, Cannon JG. New concepts on the pathogenesis of fever. Rev Infect Dis 1988;10:1.)
ser inductor de la respuesta tanto celular como humoral a la
presencia de antígenos o de porciones aisladas de éstos (p.
ej., proteínas de pared, lipopolisacáridos), y dicha respuesta
también puede ser inducida por la presencia de células
neoplásicas. Por último, cabe mencionar que existe otro ele­
mento intracelular, llamado interleucina-6 (IL-6 ), que tam­
bién se relaciona con la fisiopatogenia de la fiebre, la cual
activa en el ciclo de retroalimentación para la producción de
interleucina-1.
Una vez liberada, la IL-1 puede inducir la liberación de
prostaglandinas; las más importantes son las del grupo E,
que hoy se consideran los principales factores en llevar el
mensaje inductor al centro termorregulador ubicado en el
eje hipotálamo-hipófisis. Éste, a su vez, envía el mensaje a las
neuronas termorreguladoras de la corteza cerebral para que
inicien una doble respuesta periférica, cuyo objetivo princi­
pal es producir fiebre. Esta doble respuesta se caracteriza pri­
mero por su acción a través del centro vasomotor, para iniciar
un estímulo simpático y, por tanto, un efecto de tipo vaso­
constrictor periférico, a fin de conservar el calor; este fenó­
meno se expresa y se caracteriza por la piloerección.
Al poco tiempo se inicia la segunda respuesta, la cual
tiene su efecto en el músculo liso vascular, y establece un
efecto vasodilatador, con producción de calor.
Esta doble respuesta tiene un ciclo de retroalimentación periférico cortical. Lo anterior es de gran importancia
en el tratamiento de la fiebre, ya que permite conocer el sitio
específico en el cual se actúa, con el conocimiento previo de
la farmacocinética de los antipiréticos y antitérmicos.
•
Estudio de la fiebre
•
La prolongación de la fiebre más allá del tiempo conocido o
esperado en cualquier entidad patológica obliga a efectuar
una investigación amplia, para lo cual se han sugerido diver­
sas técnicas. No obstante, la comprensión apropiada de estos
métodos requiere tener presentes algunos conceptos funda­
mentales que se exponen a continuación.
•
rS Fiebre de origen desconocido (FOD)
La definición de este concepto, que en estudios recientes se
recomienda llamar fiebre inexplicada sin signos localizados,
difiere según se trate de pacientes adultos o niños. En el
adulto se considera este diagnóstico cuando la fiebre persiste
más de tres semanas y es superior a 38.4 °C en varios regis­
tros, sin que la clínica o exámenes habituales indiquen un
diagnóstico específico y, asimismo, cuando el paciente se
hospitaliza para estudios por más de siete días. En cuanto al
paciente pediátrico, el diagnóstico de fiebre de origen desco­
nocido se considera cuando la fiebre persiste más de una
semana, los exámenes sistemáticos resultan negativos para
cualquier entidad patológica y la investigación clínica no
pone de manifiesto signos o síntomas que orienten hacia
alguna enfermedad o trastorno específico, con un tiempo de
hospitalización mayor de siete días.
El diagnóstico de FOD se establece hasta en 80 a 90%
de los casos, mientras que los diagnósticos finales varían
entre el paciente adulto y el pediátrico. De acuerdo con las
tres series mayores de estudio realizadas acerca de la FOD en
adultos (McLung, Pizzo y McCarthy), los diagnósticos fina­
les revelaron un origen infeccioso en 39% de los casos, colagenopatías en 17%, neoplasias en 8 %, diversos en 15% y
diagnóstico incierto en 21%. Lo anterior contrasta con las
series de pacientes pediátricos analizadas por varios autores
(Feigin, Dechovitz y Brewis), en las cuales la infección ocu­
pó 60%, las colagenopatías 6 %, las neoplasias 2 %, causas
diversas 10 %, y sin diagnóstico 21 %.
Dadas estas diferencias, es importante destacar algunos
aspectos fundamentales que caracterizan al trastorno en la
edad pediátrica:
•
La mayoría de niños con FOD no sufren una enfer­
medad rara, sino algún trastorno frecuente con pre­
sentación atípica.
•
•
8
Las causas principales de FOD son las enfermedades
infecciosas y las colagenopatías, no las neoplasias.
El niño con FOD tiene mejor pronóstico que el
adulto.
Es esencial observar continuamente al paciente, y
quizá sea necesario repetir la historia clínica y la
exploración física.
La presencia de fiebre debe documentarse en el hos­
pital.
No se debe pasar por alto la posibilidad de que exis­
ta fiebre producida por fármacos.
La artritis reumatoide juvenil o el lupus eritematoso
sistémico son las enfermedades de la colágena más
relacionadas con la fiebre de origen desconocido.
Evaluación clínica
La clave del diagnóstico está en obtener una historia clínica
completa y hacer una exploración física cuidadosa. En la
actualidad se acepta que, en el caso del paciente que acude al
servicio de urgencias o a un consultorio con el motivo prin­
cipal de la presencia de fiebre, es importante aplicar criterios
de valoración de riesgos para poder hacer un pronóstico
apropiado. De acuerdo con el informe de Slater y colabora­
dores de la University o f Chicago, es conveniente aplicar en
estos casos los parámetros de valoración que se muestran en
el cuadro 5-1.
La valoración tradicional de niños pequeños ha incluido
una investigación agresiva, administración de antibióticos y
Criterios para la valoración del riesgo en la fiebre
de origen desconocido
Cuadro 5-1
Criterios de bajo riesgo
Criterios de alto riesgo
Producto a término (> 37
semanas de gestación)
Prematurez
Curso prenatal no complicado
Procesos febriles
recurrentes
Sin uso reciente de antibióti­
cos < 7 días)
Trastorno inmunitarío
congénito
Sin cirugía reciente
Enfermedad de células
falciformes
Sin enfermedad crónica
Sin exposición perinatal a
antibióticos o hiperbilirrubinemia
Sin hospitalización más tiem­
po que la madre (recién
nacidos)
Asplenia
Quimioterapia o algún
trastorno maligno
Tratamiento reciente con
esteroides
Infección por VIH
De Slater M, Krug SE. Evaluation o f the infant with fever w ith o u t source:
an evidence-based approach. Emerg Med Ciin North Am 1999;17:97.
Capítulo 5
hosp italizació n . Sin embargo, la hospitalización de niños
pequeños puede culminar en yatrogenias, costos y estrés de
los padres. Esta conducta ha cambiado, y la recomendación
actual es no hospitalizar a los niños mayores de 28 días que
lucen bien. Es importante resaltar que, en el caso de niños
menores de 90 días con fiebre, la mayor parte de las publica­
ciones pone de relieve la necesidad de efectuar, como parte
del protocolo de diagnóstico, una valoración preliminar de
sepsis en la que se obtenga: biometría hemática completa
con frotis de sangre periférica; examen de orina, urocultivo y
cultivo de heces. Aunque es motivo de controversia, la mayor
parte de las series revisadas indican mejores resultados cuan­
do se realiza también punción lumbar (para estudio citoquímico, frotis y cultivo de LCR). Una ventaja probable es que
estos procedimientos suelen requerir la atención del paciente
en el entorno de urgencias o en hospitalización.
Deben tenerse presentes los puntos siguientes para no
pasar por alto aspectos que a menudo pasan inadvertidos:
•
•
•
•
•
•
Investigación de antecedentes de exposición a ani­
males caseros.
Interrogatorio específico acerca de viajes recientes o
de contacto con individuos que viajan fuera de la
región geográfica en cuestión, o sobre la obtención
y uso de utensilios provenientes de zonas distantes.
Análisis cuidadoso orientado a la posible ingestión
de fármacos o sustancias tóxicas, incluyendo fárma­
cos de aplicación tópica, antecedentes de vacuna­
ción reciente o administración de antibióticos en
los últimos 14 días.
Búsqueda de un fondo genético que pueda relacio­
nar a la fiebre con una enfermedad como la diabe­
tes insípida, la fiebre familiar mediterránea o la
disautonomía de aparición familiar.
La edad es un aspecto muy importante en la histo­
ria clínica, ya que la fiebre de origen infeccioso tie­
ne causa diferente en menores de 90 días; por
ejemplo, la presencia de microorganismos gramnegativos, estreptococos P-hemolíticos del grupo B y
Listeria m onocytogenes.
No debe olvidarse que en niños mayores de 30 días
una posible causa infecciosa de fiebre es Streptococ­
cus pn eum on iae. Aunque al igual que H. influenzae
tipo b, ha disminuido su incidencia en los países
donde se aplica la vacuna contra este microorganis­
mo. Una temperatura >38 °C definida como fiebre
en niños pequeños, es la temperatura considerada
como el umbral para iniciar el abordaje o pruebas
diagnósticas. Sin embargo, en niños febriles entre 3
y 36 meses de edad (incluso algunos estudios
extienden esta edad a 2 años), cuando la tempera­
tura es >39 °C, se debe iniciar un abordaje más
•
Fiebre
completo. Este valor de corte más alto se usa por el
incremento en el riesgo de bacteriemia oculta con
el incremento de la temperatura.
Los agentes virales ocupan un lugar muy impor­
tante en la etiología de los procesos febriles, en
todas las etapas de la vida.
Respecto a la exploración física, es necesario recordar los
puntos básicos siguientes:
8
•
•
•
Presencia o ausencia de diaforesis.
Exploración cuidadosa de las conjuntivas.
Búsqueda de aumento de sensibilidad en senos
paranasales.
Exploración cuidadosa de faringe, masas muscula­
res y huesos de la zona perirrectal, así como bús­
queda de adenopatías.
Salvo indicación en contra, una vez obtenida la historia
clínica y realizada la exploración física se debe interrumpir
toda medicación que se esté administrando y efectuar una
serie cuidadosa de mediciones de la temperatura, cuyos datos
deben registrarse en una hoja especial para curva de tempe­
ratura. Cubiertos los requisitos señalados, podrá iniciarse el
estudio de la fiebre, de acuerdo con las fases que a continua­
ción se detallan.
Por lo anterior, es de gran utilidad llevar hasta donde sea
posible el orden que se sugiere, y recordar que dichas fases
pueden adaptarse de acuerdo con las enfermedades que pre­
dominen en la zona.
Las fases de estudio son tres:
Fase I. En esta etapa se debe solicitar lo siguiente:
•
•
•
•
•
•
Biometría hemática completa.
Velocidad de sedimentación globular.
Examen general de orina.
Intradermorreacción a la tuberculina (derivado
proteínico purificado, PPD).
Cultivos de sangre, orina, heces y secreciones farín­
geas (según el caso).
Radiografía del tórax.
Fase II. Dentro de esta fase están indicados los estudios
siguientes, con especial consideración de las enfermedades
específicas de la región y su seroprevalencia:
•
•
•
•
•
Serología: virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), hepatitis (A, B y C), brucelosis, leptospiro­
sis, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, histo­
plasmosis, fiebre tifoidea, toxoplasmosis y amebiasis
extraintestinal.
Radiografía de senos paranasales.
Urografía excretora.
Ultrasonografía renal, abdominal o ambas.
Gammagrafía hepatosplénica.
Parte I
•
•
•
Generalidades
Perfil reumatoide.
Tránsito intestinal y enema opaca de colon.
Aspiración de médula ósea.
Fase III. Los estudios, en este caso, son los siguientes:
•
•
•
•
Gammagrafía.
Imagen por resonancia magnética (IRM) o tomografía axial (según la zona de sospecha clínica).
Biopsia hepática.
Laparotomía exploradora.
Cuadro 5-2 Protocolo para la atención inicial del paciente
febril <90 días de edad
Edad en días
28 a 89
29 a 56
0 a 60
Temperatura en °C
>37.9
>37.9
>37.9
Observación en
urgencias
Sí
Sí
No
Glóbulos blancos
<20 000
< 15 000
5 a 15 000
Punción lumbar
Sí
Sí
No
Antibiótico IM
Sí
No
No
Valor predictivo
94.6%
10 0 %
98.9%
Tratamiento
En la actualidad se acepta que lo más importante en el
paciente con fiebre es establecer en el menor tiempo posible
la causa eventual, y cuándo un proceso febril es indicador de
una enfermedad de alto riesgo (meningitis, neumonías e
infección importante de vías urinarias). Por tanto, se han
establecido criterios de evaluación rápida en pacientes de
alto riesgo, como son los menores de 90 días de edad, y en
forma primaria de acuerdo con el protocolo que se presenta
en el cuadro 5 -2 .
Una vez logrado lo anterior, o que ya existan bases sufi­
cientes para establecer un diagnóstico, será conveniente ini­
ciar el tratamiento correcto, el cual se fundamenta en el
conocimiento de la fisiología de la regulación térmica, ya
que las medidas por adoptar pueden estar encaminadas hacia
un efecto antitérmico o antipirético. El primero persigue el
objetivo de liberar calor, y el segundo se destina al bloqueo
de señales de mensajeros hacia el centro termorregulador, o
al bloqueo directo de dicho centro.
* Antitérmicos
Medios físicos
Los medios físicos son un buen recurso para disipar el calor.
El primer paso consiste en retirar toda la ropa, después de lo
cual se busca mejorar la ventilación de la habitación, se pro­
mueve la ingestión de agua fresca y, lo más importante, se
aplican compresas húmedas tibias o un baño de agua tibia.
Lo anterior provoca pérdida de calor según el principio físi­
co de la transmisión de calor de cuerpos de mayor a menor
temperatura. Hoy en día ya no se recomiendan otros medios
físicos, como el baño con agua helada, la aplicación de ene­
mas frías o el frotamiento con alcohol, porque pueden pro­
vocar una disminución muy rápida de la temperatura y, en
consecuencia, una respuesta vasoconstrictora por parte de
los receptores periféricos. Esto último puede llevar a un
colapso vascular grave o al llamado rebote, en el cual se
alcanzan temperaturas más altas que la inicial, por efecto de
la respuesta periférica; ésta favorece una mayor estasis san­
guínea, por el efecto vasodilatador destinado a compensar el
mecanismo señalado.
Son prototipo de estos fármacos los derivados de las
pirazolonas, como la dipirona, la cual, por su mecanismo
periférico de disipación de calor se debe utilizar con precau­
ción, ya que puede provocar vasodilatación intensa, la cual
puede llegar a ser fatal. El efecto resulta más delicado cuando
el fármaco se administra por vía intravenosa.
En adultos, la dipirona se administra a razón de 25 a 50
mg/kg/día en 3 a 4 dosis. Es importante recordar que este
medicamento puede ejercer efectos tóxicos directos en la
médula ósea; sin embargo, su incidencia es muy baja.
^ Antipiréticos
Este grupo está constituido por medicamentos que interfie­
ren en la síntesis de prostaglandinas o las bloquean una vez
sintetizadas, de modo que inhiben el ciclo de la ciclooxigenasa e impiden la formación de endoperóxidos cíclicos a
partir del ácido araquidónico. Estos últimos son precursores
de las prostaglandinas termogénicas. Una ventaja de los
mecanismos anteriores es que dichos fármacos no disminu­
yen la temperatura corporal en ausencia de fiebre.
Los antipiréticos se dividen en varios grupos, que se des­
criben en los párrafos siguientes:
Aminofenoles (acetaminofén, paracetamol, acetamida
y fenacetina). El fármaco de mayor uso de este grupo es el
acetaminofén, un medicamento de escasa toxicidad que
carece de efectos en la mucosa gástrica y en la coagulación, y
en dosis terapéuticas no tiene efectos secundarios.
La dosis para adultos varía de 325 a 650 mg en 4 a 6
tomas, y en edades pediátricas, de 10 a 15 mg/kg/dosis, con
un máximo de tres dosis por día.
r
le
íel
as
10
ial
lo
Capítulo 5
Salicilatos (ácido acetiisalicílico, salicilatos de sodio y
saliciiamida). El ácido acetiisalicílico es el medicamento que
más se utiliza entre los fármacos de este grupo, y tiene gran
uso en la práctica médica, ya que también actúa como analgé­
sico, como antiinflamatorio y como anticoagulante. Sin
embargo, es necesario considerar sus efectos en la mucosa gás­
trica y en la coagulación, porque pueden generar graves pro­
blemas médicos. Las dosis que se recomiendan en adultos son
de 325 a 1 000 mg/dosis 4 a 6 veces al día, y en niños de 10 a
20 mg/kg/dosis 3 a 4 veces al día. Estos medicamentos están
contraindicados en pacientes menores de un año, por el alto
riesgo de aparición del síndrome de Reye e intoxicación.
Indometacina. Tiene un mecanismo de acción similar
al del ácido acetiisalicílico, pero los efectos tóxicos referidos
son aún mayores en dosis terapéuticas, por lo que su uso
actual es limitado.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (naproxén,
cetoprofén, ibuprofén, nimesulida y diclofenaco). Estos
medicamentos, que se utilizan ampliamente como antiinfla­
matorios, analgésicos y antipiréticos, tienen una larga vida
media, lo cual permite utilizarlos por periodos de hasta 12 h.
Su eficacia en las tres áreas antes descritas no está en discu­
sión. La única recomendación especial en estos pacientes se
refiere a limitar su uso a periodos breves, de 2 a 3 días, por
sus efectos nefrotóxicos y gástricos.
>0
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I n f e c c io n e s
DEL APARATO
RESPIRATORIO
r
i
C apítulo
Faringoamigdalitis
estreptocócicas y complicaciones
supurativas y no supurativas
6
“ “ “
Romeo S. Rodríguez Suárez
Napoleón González Saldaña
Introducción
Las razones fundamentales para diagnosticar y tratar de
manera adecuada las infecciones estreptocócicas estriban no
sólo en la preocupación por sus conocidas complicaciones
supurativas, sino también por sus temidas complicaciones de
otro tipo, como la fiebre reumática y la glomerulonefritis
aguda. En años recientes, la gravedad de las infecciones
estreptocócicas se ha puesto de manifiesto por su capacidad
invasiva o por provocar insuficiencia orgánica múltiple en
los pacientes afectados. Por lo anterior, su diagnóstico y tra­
tamiento oportunos son esenciales para evitar muchas de sus
complicaciones.
Etiología
Los estreptococos hemolíticos, en particular los del grupo A
(como Streptococcus pyogenes) son, con mucho, los patógenos
más frecuentes del ser humano. Los estreptococos del grupo
A producen enfermedad con una sintomatología de lo más
variable. Las infecciones primarias se manifiestan a menudo
por amigdalitis, faringitis y fiebre escarlatina, pero en ocasio­
nes también por traqueítis, laringitis, traqueobronquitis,
bronquitis, neumonía, erisipela y celulitis. Entre las compli­
caciones figuran: linfadenitis cervical, otitis media, sinusitis,
mastoiditis, meningitis, empiema, peritonitis y endocarditis.
Las infecciones por el grupo A pueden ocasionar fiebre reu­
mática y glomerulonefritis aguda.
Algunas meningitis y síndromes respiratorios agudos en
el recién nacido se deben al estreptococo del grupo B, así
como a algunas infecciones del sistema urogenital en muje­
res. Los microorganismos del grupo D son muy comunes en
el ser humano; por lo general se encuentran en los sistemas
gastrointestinal y genitourinario, o en la piel. En condicio­
nes específicas, los estreptococos del grupo D pueden causar
infecciones sistémicas agudas y subagudas o procesos sépti­
cos circunscritos. Se sabe que con mayor frecuencia causan
infecciones de vías urinarias y también endocarditis infec­
ciosa subaguda. Los grupos C, G y F de estreptococos a
menudo colonizan la faringe y, esporádicamente, producen
enfermedad de vías respiratorias superiores.
En un estudio inicial se observó que, de 50 niños con
faringoamigdalitis aguda en los que se aisló estreptococo
p-hemolítico, 48 cepas pertenecían al grupo A y las otras dos
al grupo C, lo que confirma la capacidad de este último gru­
po de producir, en ocasiones, faringoamigdalitis aguda.
Nunca debe olvidarse que tanto la fiebre reumática
como la glomerulonefritis aguda son producidas por el
estreptococo P-hemolítico del grupo A, a partir de una
infección faringoamigdalina por este grupo; en el caso de la
glomerulonefritis aguda, el origen también puede ser una
infección de piel (impétigo). Estudios del autor han deter­
minado más claramente la importancia de grupos que no
son el A en la etiología de la faringoamigdalitis.1 El cuadro
6-1 menciona los agentes causales de faringoamigdalitis, sus
datos clínicos y su frecuencia.
Sin embargo, para fines prácticos, cuando se presenta
una faringoamigdalitis bacteriana, se debe pensar en una
infección por estreptococo p-hemolítico del grupo A por su
mayor frecuencia y las repercusiones que puede haber si no
se trata de manera adecuada.2
Parte II
Cuadro 6-1
Infecciones del aparato respiratorio
Agentes infecciosos de faringoamigdalitis y sus datos clínicos
Lesiones clínicas
Frecuencia
F, Er, Ex, P
E
F, Er, Ex
Er, Ex
Er, Ex
Er, Ex
Er, Ex
Er, Ex
Er, Er
Er, Ex
Er, Ex
Er
Er, Ex
Er
F, Er
Er
A
C
C
C
C
Er, E
Er, U
Er, Ex, U
Er, Ex, U
C
C
B
C
F, Er, Ex
Er, Ex
B
C
F, Er, Ex
Er, Ex, U
Er
F, Er, Ex
Er, Ex, U
Er
Er
Er
Er
Er, P
P
Er
A
A
A
B
C
C
A
C
C
C
C
C
Er, Ex
B
Toxoplasma gondii
Er
C
Rickettsia
Coxiella burnetii
Er
C
Agente
I.
Bacteria
Aeróbica
Estreptococos de los grupos A, B, C y G
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitides
Corynebacterium diphtheriae
Corynebacterium hemolyticum
Arcanobacterium hemolyticum
Bordetella pertussis
Haemophilus influenzae
Haemophilus parainfluenzae
Salmonella typhi
Francisella tularensis
Yersinia pseudotuberculosis
Treponema pallidum
Mycobacterium sp.
Anaeróbica
Especie de Peptostreptococcus
Especie de Actinomyces
Prevotella y Porphyromonas pigmentosas
Especie de Bacteroides
II.
Micoplasma
Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma hominis
III.
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
Virus y clamidia
Adenovirus
Enterovirus (polio, Echo, Coxsackie)
Parainfluenzae 1-4
Epstein-Barr
Herpes hominis
Sincicial respiratorio
Influenza A y B
Citomegalovirus
Reovirus
Sarampión
Rubéola
Rinovirus
Chlamydia trachomatis
IV.
V.
VI.
Hongos
Especie de Candida
Parásitos
Brook I. Diagnosis and Management o f Pharyngotonsillitis. IJ Emerg Med 2008;8:26-34.
Lesiones clínicas: F = folicular, Er = eritematosa, Ex = exudativa, U = ulcerativa, P = petequial.
Frecuencia: A = más frecuente (más de 66% de los casos), B = menos frecuente (entre 33 a 66% de los casos), C = no común (menos de 33% de los casos).
Capítulo 6
Faringoamigdalitis estreptocócicas y complicaciones supurativas y no supurativas
Epidemiología
En México, históricamente en dos etapas diferentes de
tipificación, con 15 años de diferencia, se han producido
los cambios siguientes: el tipo de estreptococo que predo­
minó en 1973 fue el M -l/T-1, y lo fue también en 1988.
El tipo más común en la fiebre escarlatina y la glomerulonefritis aguda en 1973 fue M-2/T-2. Los casos de fiebre
escarlatina y glomerulonefritis en México (1987-1988)
pudieran ahora vincularse en parte con la cepa M-l/T-1,
aunque se necesita tipificar un mayor número de casos
para aseverarlo.
La dra. Espinoza recobró de 1991 a 2000, 423 cepas de
estreptococo grupo A (i-hemolítico en Durango y la ciudad
de México, 282 de orofaringe y 107 de sitios normalmente
estériles, encontró 31 tipos emm diferentes que se sobrelapan con los encontrados en EUA.3
Es importante el seguimiento de los tipos de estrepto­
coco a través del tiempo, ya que su importancia no es sólo
académica.4 Cuando un niño tiene fiebre escarlatina se
sabe que una complicación posible es la glomerulonefritis
aguda, ya que suelen ser ocasionadas por el mismo tipo M
de estreptococo. Esto obliga a hacer, una vez pasado el epi­
sodio agudo de la escarlatina, un seguimiento más estricto
que consista por lo menos en un examen físico completo 2
o 3 semanas después de surgida la infección aguda (escarla­
tina), a lo cual se añade un examen general de orina, aun­
que el paciente parezca asintomático. Asimismo, resulta
importante examinar a los hermanos, buscando en la farin­
ge el mismo tipo de estreptococo presente en el caso índice;
si ocurrió la complicación de glomerulonefritis aguda, se
debe examinar de manera exhaustiva a los hermanos sinto­
máticos, si los hay, y realizar en los asintomáticos por lo
menos un examen general de orina, ya que hasta en 20 %
de los contactos se descubren alteraciones en el sedimento
urinario .5
Patogenia
El estreptococo grupo A |3-hemolítico se transmite funda­
mentalmente por vía respiratoria, aunque algunas ocasiones
se han reportado brotes por transmisión de alimentos conta­
minados por el estreptococo,6 o en casos menos frecuentes
presentación de cuadros de choque tóxico posterior a una
cirugía por la presencia del estreptococo en la región anal7 o
genital de portadores asintomáticos por vía aérea.
La virulencia del estreptococo del grupo A se correlacio­
na con la exposición de los antígenos de superficie de la pro­
teína M y la cápsula del ácido hialurónico .8
Se ha clasificado al estreptococo con base en las proteínas
M y T de la pared celular; así se reconocieron alrededor de 90
serotipos, y se clasifican en M I, T I; M l, T2 o M2, T2, etc.;
sin embargo, en la actualidad se usa un sistema basado en
la secuencia de un nucleótido emm (genotipo) que clasifica la
parte terminal de la proteína M, y ahora se han clasificado
alrededor de 150 serotipos,8 así, los clasifican como tipo M/
emm; el estreptococo M/emm 1 y el M/emm 3 están parti­
cularmente asociados a enfermedades invasivas en EUA.9
Se pensó que la virulencia dependía del serotipo M,
pero se encontró diferente virulencia entre el mismo seroti­
po, y se observó que la máxima virulencia se relacionó con la
proteína M y con que el estreptococo esté muy encapsulado.9 Se han observado bajos títulos de anticuerpos contra
cepas del estreptococo M I con bacteriemia y en aquellos
pacientes que murieron de enfermedades invasivas por
estreptococo, lo cual indica ausencia de respuesta inmune;
asimismo, se ha sugerido que la ausencia de anticuerpos
específicos a un superantígeno es un prerrequisito para tener
susceptibilidad por síndrome de choque tóxico por estrepto­
coco causado por cada superantígeno.10
El estreptococo se puede adherir a la mucosa, penetrar a las
células y producir faringoamigdalitis o permanecer en la super­
ficie de las células epiteliales y ser un portador; esto depende de
múltiples factores; se ha observado que la adherencia del estrep­
tococo a las células faríngeas se relaciona con el ácido lipoteicoico de la cápsula y con la llamada proteína F, más que con la
proteína M sola; la proteína F además favorece la internalización del estreptococo dentro de las células epiteliales.
La función de la cápsula del estreptococo por fin fue
aclarada, se demostró que el ácido hialurónico de la cápsula
se une a las proteínas CD44, las cuales están presentes en las
células epiteliales y favorece que permanezca extracelularmente antes de que penetre en las células, produce lesión de
éstas y alteración de las uniones intercelulares, permitiendo
que el estreptococo penetre en ellas.11
El control genético de la virulencia del estreptococo se
ha demostrado por la presencia de un sistema regulador de
dos componentes que regulan la producción que controla
los genes hasA, hasB y hasC que ayuda a explicar la gran
variación en la encapsulación y factores que afectan su expre­
sión o represión.8
El sistema consiste en una proteína sensora o regular­
mente positiva integrada a la membrana (CsrS) y una proteí­
na sensora reguladora negativa integrada en el citoplasma
CsrR. El gen (SagA) de la estreptolisina S también es regula­
do por el mismo represor.9
La proteína sensora CsrS responde a signos del medio
ambiente, así, el contacto con el suero deprime la síntesis del
ácido hialurónico, de la estreptolisina S, que más tarde des­
truiría las células y las vacuolas.11
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
Existe además otro regulador (Mga) que controla la
producción de la proteína M, modificado por las condicio­
nes del ambiente.8,12
Se han detectado 11 superantígenos que se pueden cla­
sificar en speA, speC, speG, speH, spel, spej, speK, speL,
speM, ssa y smeZ .11 En una reciente investigación en EUA
se encontró que cepas invasivas tenían una mayor propor­
ción de ambos superantígenos speA y speC.
En un estudio de Roger se descubrió que los tipos
em m l, em m l 2 , emm28 predominaron en enfermedades
invasivas y emml 1, emm75, emm28 y emm4 fueron los que
más se aislaron en la faringitis.11
Diagnóstico
El diagnóstico correcto de la faringitis estreptocócica resulta
esencial para proporcionar un tratamiento apropiado. Son
varios los factores que se deben considerar para llegar a un
diagnóstico preciso, en particular: antecedentes epidemioló­
gicos y síntomas y signos clínicos.
Edad. Los niños entre 7 y 15 años de edad tienen mayor
probabilidad de presentar faringitis estreptocócica que otros,
sean menores o mayores de esa edad. Por supuesto que en
niños menores de tres años con exudado purulento, excluida
la difteria, es más probable que la faringoamigdalitis se deba
a un adenovirus que a estreptococo (5-hemolítico del grupo
A. Randolph et a l.li describen las características clínicas de
la infección estreptocócica según la edad.
a)
b)
c)
Lactantes (tres meses a un año):
• Irritables pero no agudamente enfermos
• Fiebre baja e irregular
• Secreción nasal serosa
• Narinas excoriadas
• Respuesta espectacular a la penicilina
Niño preescolar (1 a 4 años):
• Fiebre, vómito, dolor abdominal
• Habla nasal sin rinorrea mucoide
• Mal aliento característico
• Secreción mucoide posnasal
• Enrojecimiento faríngeo difuso
• Dolor al abrir la boca
• Ganglios cervicales anteriores dolorosos
• Es común la otitis media
Niño en edad escolar:
• Presentación repentina: fiebre (90%), cefalal­
gia (50%)
• Signos locales y sistémicos; disminuyen des­
pués de 24 h
• Faringe enrojecida difusa, de moderada a muy
enrojecida
Cuadro 6-2 Distribución por edad de 50 casos
de faringoamigdalitis estreptocócica
Edad (años)
Número
Porcentaje
Menos de 3
5
10
3a6
20
40
6a 9
12
24
9a 12
8
16
Más de 12
5
10
•
•
•
•
•
Lengua roja con papilas agrandadas
Paladar blando enrojecido
Dolor al deglutir
Exudado en amígdalas o faringe (29%)
Ganglios linfáticos grandes y dolorosos en la
región cervical anterior
En un estudio sobre faringoamigdalitis estreptocócica
recién realizado por el grupo del autor,5 80% de los niños
estudiados tenían entre 3 y 12 años de edad (cuadro 6-2).
Los síntomas más frecuentes en esos niños fueron dolor
faríngeo (76%), ataque al estado general (72%), disfagia
(70%) y dolor abdominal (24%), mientras que los signos
más evidentes fueron enrojecimiento faríngeo (86 %), adenopatía cervical dolorosa (50%), fiebre mayor de 38.30 °C
(48%), exudado faríngeo (46%), petequias en paladar (16%)
y erupción escarlatiniforme (6 %).
En ese mismo estudio se concluyó que los pacientes con
exudado purulento tenían más probabilidad de presentar
elevación de antiestreptolisina O (AELO), proteína C reac­
tiva positiva y fiebre, que aquellos con faringoamigdalitis
estreptocócica, pero sin dicha reacción exudativa. De 23
pacientes con exudado purulento, 17 tuvieron fiebre mayor
de 38.30 °C (75%), y sólo 7 de 27, sin exudado purulento
(25%), presentaron fiebre de esa magnitud. Rara vez se ha
reportado hepatitis con pruebas de funcionamiento hepáti­
co alteradas, con ictericia o asociada a escarlatina; sin embar­
go, hay que considerar esta complicación.14
Auxiliares in específicos
de laboratorio
Las cuentas leucocitarias menores de 12 500 son poco fre­
cuentes en infecciones estreptocócicas. Por ello, cuanto
mayor sea la cuenta de glóbulos blancos (dentro de ciertos
límites), tanto mayor será la probabilidad de tener un culti­
vo faríngeo positivo respecto a estreptococo (5-hemolítico
del grupo A. Como en otras infecciones bacterianas, el por­
centaje de neutrófilos segmentados y en banda aumenta
Capítulo 6
Faringoamigdalitis estreptocócicas y complicaciones supurativas y no supurativas
durante la fase aguda de la infección, y vuelve a la normali­
dad en la fase de recuperación. Si el médico encuentra cifras
entre 10 000 y 12 000 leucocitos, entonces deberá apoyarse
más decididamente en los datos clínicos.
Proteína C reactiva. Si es positiva en un paciente en
quien se contempla la posibilidad de una faringoamigdalitis
estreptocócica, entonces es más probable que exista estrepto­
coco en la faringe, y que la presencia del microorganismo
esté causando una infección real y no se trate de un simple
estado de portador. Muchos autores consideran que hay una
infección real, a diferencia de un estado de portador, sólo
cuando existe una elevación clara de AELO.
se considere alto en un niño, tendrá que ser de 333 U o más
en pacientes mayores de cinco años. En general, del 60 al
75 % de los niños con cultivo faríngeo positivo tendrán la
AELO alta, pero también 10% de los niños sintomáticos y
con cultivo negativo.
Por otro lado, desde hace algunos años se han utilizado
para el diagnóstico anticuerpos dirigidos contra los produc­
tos extracelulares del estreptococo, en particular:
« Pruebas que demuestran infección
estreptocócica reciente
Estos anticuerpos son más fáciles de medir en el labora­
torio que la antihialuronidasa (AH) o antiestreptocinasa
(ASK), además de más reproducibles. De especial interés es
la medición de anti-DNAasa B, dado que permanece alta
por más tiempo que otros anticuerpos, y puede ser de ayuda
diagnóstica en los casos de corea de Sydenham, en los cuales
pueden resultar negativos otros anticuerpos, ya que el perio­
do de latencia entre la infección faríngea y la aparición de los
primeros síntomas de corea es mayor de tres meses.
Los títulos de antiestreptolisina O pueden comenzar a
elevarse a partir de la primera semana de la infección faringoamigdalina. Alcanzan su máximo entre la tercera y la
quinta semanas de enfermedad, y permanecen elevados 2 a 3
meses, para después comenzar a bajar lentamente hasta
negativizarse si no surgen nuevas infecciones.
Cultivo faríngeo. Si bien la duda diagnóstica es menor
cuando la faringitis incluye los datos clave mencionados, es
buena práctica médica obtener muestras para cultivo farín­
geo en todos los casos, independientemente de que haya o
no signos o síntomas que se consideren típicos de la enfer­
medad. Por supuesto, hay que considerar el costo de estos
estudios, y el hecho de que no en todas las localidades se
cuenta con laboratorios para su procesamiento; además,
cuando éstos existen, hay que preguntarse qué tan confiables
pueden ser los resultados.
Datos serológicos que indican infección estreptocó­
cica. El título de antiestreptolisina O excede 250 unidades
en 78 a 92% de los casos de infección estreptocócica faringoamigdalina, que terminan con fiebre reumática. Como se
señaló en la sección de Diagnóstico, en un trabajo reciente se
mostró que este anticuerpo tiene mayor probabilidad de ele­
varse cuando existe exudado purulento que cuando éste no
está presente (65% de títulos altos contra 52%).* Al mismo
tiempo, se encontró que en los casos con exudado purulento
había más fiebre y mayor frecuencia de proteína C reactiva
positiva que en los pacientes sin esa reacción exudativa. Éstos
son los casos que más tienden a complicarse con fiebre reu­
mática, aunque en situaciones epidémicas con cepas de una
virulencia especial (estreptococo M -18), como en la epide­
mia de Utah, esto no es del todo cierto, e incluso pacientes
asintomáticos pueden tener esta complicación no supurativa
con títulos altos de anticuerpos.
Nunca se ha llevado a cabo un estudio de normalidad
de títulos de AELO; sin embargo, en la experiencia del autor
se ha observado que de esos parámetros los valores alcanzan
normalmente 500 y más después de una faringoamigdalitis
estreptocócica no complicada. Por esa razón, el grupo del
autor ha considerado, junto con otros, que un título de
antiestreptolisinas de 250 unidades no debe considerarse
elevado en un niño, pero sí en un adulto. Para que un título
*
•
Anti-DPNasa (nucleotidasa de antidifosfopiridina), llamada más recientemente adenindinucleotidasa de antinicotinamida.
Anti-DNAasa (antidesoxirribonucleasa B).
*• Pruebas rápidas
Desde hace más de 20 años han aparecido en el mercado
muchas pruebas rápidas para el diagnóstico de la infección
faríngea estreptocócica. Algunas de ellas se basan en la
extracción del carbohidrato que se hace reaccionar con par­
tículas de látex cubiertas de anticuerpos contra carbohidra­
to. La gran mayoría de las pruebas rápidas disponibles tiene
una excelente especificidad IDE > 95%, comparado con el
cultivo faríngeo. En fecha más reciente se ha diseñado una
prueba rápida que se basa en inmunoanálisis óptico.
Diagnóstico diferencial
Entre los agentes que se han visto implicados como agentes
causales de faringitis no estreptocócica destacan los virus
coxsackie de tipo A y el adenovirus. Otros virus que pueden
causar faringitis son coxsackie tipo B, los virus ECHO y el de
la influenza. Otras causas posibles de faringitis no estrep­
tocócica son M ycoplasma hom inis tipo 1, C orynebacterium
diphtheriae, Francisella tularensis y el virus de Epstein-Barr
(mononucleosis infecciosa) (cuadro 6-3).
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
Cuadro 6-3 Virus y otros agentes implicados en la faringitis
no estreptocócica
Coxsackie tipo A
Adenovirus
Coxsackie tipo B
Virus ECHO
Virus de la influenza
Mycoplasma hominis tipo i
Corynebacteríum diphtheriae
Francisella tularensis
Mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr)
¿Cómo sabe el médico si la faringitis es de origen viral?
En primer lugar, hay que tener en cuenta la edad. En gene­
ral, en niños menores de tres años la faringitis suele no ser de
origen estreptocócico. La faringitis estreptocócica se presen­
ta por lo general en niños de 5 a 17 años de edad. Los ade­
novirus son la causa más constante de faringitis no
estreptocócica. Entre las manifestaciones típicas destacan:
fiebre, falta de respuesta clínica a la administración de peni­
cilina, exudado abundante sobre las amígdalas, y cultivo
negativo respecto a estreptococo del grupo A. A menudo se
observa congestión y secreción nasal, tos ligera y áreas esféri­
cas blanquecinas bajo la mucosa de la amígdala. Algunos
niños tienen un exudado de aspecto necrótico, indistingui­
ble del que a veces se observa en pacientes con mononucleo­
sis infecciosa. Los tipos 1, 2, 3, 5 y 7 de adenovirus abarcan
más de 85% de todas las infecciones causadas por estos agen­
tes (cuadro 6-4 ).15
El virus del herpes simple se debe diferenciar de las
faringitis no estreptocócicas. Las manifestaciones clínicas
típicas son fiebre, faringe dolorosa, por lo regular con ulce­
raciones circulares blancas en el paladar y fauces anteriores,
y ganglios linfáticos agrandados y dolorosos. Es importante
que el médico revise con atención, en días posteriores, len-
gua, encías y mucosa bucal, en busca de úlceras no presentes
en el examen inicial. En algunos pacientes se observa exuda­
do faríngeo o ulceraciones sólo al principio de la enferme­
dad, por lo que el diagnóstico de estomatitis por virus del
herpes simple es difícil de llevar a cabo. El virus coxsackie del
grupo A se recupera con frecuencia de faringitis ulcerativa.
Las manifestaciones clínicas típicas son idénticas a las des­
critas originalmente para la herpangina: vesículas faríngeas
pequeñas o úlceras con aureola roja, sin signos de estomati­
tis y observadas por lo común en verano y otoño. Si existe
faringitis exudativa en un preescolar pero no hay vesículas ni
ulceraciones, lo más probable es que no se trate de una
infección por coxsackie del grupo A, pero sí de un adenovi­
rus. Los virus ECHO y coxsackie tipo B causan faringitis
leve, por lo general no exudativa, y una enfermedad febril
no diferenciada.
En los niños, la mononucleosis infecciosa puede vincu­
larse con faringitis exudativa; sin embargo, el médico debe
recordar que se trata de una enfermedad sistémica y no limi­
tada a la sola faringe. Por tanto, deben buscarse otros signos
y síntomas relacionados con la faringitis, como linfadenopatía, esplenomegalia, alteración de pruebas hepáticas y, por
supuesto, linfocitos atípicos (más de 15%).13
El tipo 1 de M ycoplasma hom inis no es causa frecuente
de faringitis en niños y, cuando se presenta, produce una
faringitis exudativa leve.
En un estudio reciente se cultivó M ycoplasma p n eu m o­
niae en 5% de 140 niños con faringitis aguda, pero también
en el mismo porcentaje en un grupo de niños asintomáticos.
Asimismo, no se detectó en niños de 2 a 12 años de edad con
faringitis aguda por Chlamydia trachomatis, agente que se ha
implicado como causa de hasta 20 % de las faringitis que
ocurren en adultos.
De lo anterior cabe concluir que estos microorganismos
no representan un problema en la etiología de la faringitis en
la niñez. De ahí que la primera consideración que debe hacer
el médico cuando atiende uno de estos casos sea la de
emprender estudios de detección, y el tratamiento en su
caso, de estreptococo ¡3-hemolítico del grupo A.
Com plicaciones
Datos clave para sospechar de infección
por adenovirus
Cuadro 6-4
Niño preescolar
Fiebre
Exudado amigdalino
Cultivo negativo respecto a estreptococo del grupo A
Falta de respuesta a la penicilina
Las complicaciones más importantes consisten en infeccio­
nes graves por estreptococo del grupo A, y el síndrome de
choque tóxico (síndrome de choque estreptocócico, síndro­
me parecido al choque tóxico).
Asimismo, la reaparición de la fiebre reumática en EUA
se ha visto aunada a un incremento de las infecciones estrep­
tocócicas graves que ponen en peligro la vida. Esto ha ocu­
rrido tanto en aquel país como en muchos otros, incluyendo
Capítulo G
C uadro
6-5
Faringoamigdalitis estreptocócicas y complicaciones supurativas y no supurativas
Características del síndrome de choque tóxico
Comentario
Características
Grupo de edad
afectado
Todas las edades
Sexo
Sin predilección
Puerta de entrada
Variable: por lo general piel o
tejidos blandos (también aparato
respiratorio y vagina)
Datos clínicos
Fiebre, hipotensión, estado de con­
ciencia alterado, coma, erupción
(eritrodermia generalizada con
descamación), celulitis circunscrita
con vesículas o bulas. Disfunción
orgánica múltiple: pulmones (pue­
de requerir asistencia ventilatoria);
riñones; hígado; corazón
Bacteriemia
Presente a menudo
Organismo causal
Estreptococo del grupo A
Serotipo M
Variable: tipo M, (en México, M2)
Tipo de toxina
pirógena
A, B, C (?)
Tasa de mortalidad
20 a 3 0 %
México. Bisno resumió, recientemente, a partir de 10 infor­
mes de la bibliografía, las características clínicas del síndro­
me de choque tóxico (SCT) causado por el estreptococo
p-hemolítico del grupo A (cuadro 6-5 ).4
« Síndrome de choque tóxico
En 1993, un grupo de trabajo convocado por los Centers f o r
Disease C ontrol a n d Prevention (CDC, Centros para el Con­
trol y Prevención de Enfermedades), de EUA, para la defini­
ción de formas graves de infección estreptocócica, estableció
las bases para diagnosticar casos de síndrome de choque
tóxico (SCT). Esto se llevó a cabo de acuerdo con criterios
que se aceptaron y establecieron como válidos por consenso
y considerando los datos clínicos descritos en la bibliografía
que caracterizan el SCT. La intención de definir estos crite­
rios era poder ubicar a este trastorno en su perspectiva
correcta, de tal forma que cuando se llevara a cabo su diag­
nóstico éste fuera lo más certero posible. De esa manera se
evita llamar síndrome de choque tóxico a entidades que no
correspondan a la definición correcta. La presentación de
choque e insuficiencia orgánica múltiple al inicio de la infec­
ción caracteriza al SCT y ayuda a distinguirlo de otros tipos
de infecciones estreptocócicas invasivas. Este tema ha sido
revisado por el comité sobre enfermedades infecciosas de la
American A cademy o f Pediatrics ,15
Criterios de diagnóstico. El criterio fundamental para
definir el SCT es el aislamiento del estreptococo del grupo A
de un sitio normalmente estéril (sangre, líquido cefalorra­
quídeo [LCR], ganglios, etc.), en un caso que llene los crite­
rios restantes de A (hipotensión) y B, y presente dos o más
de los siguientes signos:16
a)
Insuficiencia renal (más del doble de lo establecido
como normal para la edad).
b) Coagulopatía (menos de 100 000 plaquetas/ml o
coagulación intravascular diseminada [CID]).
c) Afección hepática: concentraciones de TGa, TGP
del doble o mayores que los establecidos para la
edad.
d ) Síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto,
definida como la presentación aguda de infiltrados
pulmonares difusos e hipoxemia, sin que exista
insuficiencia cardiaca o signos de pérdida difusa de
líquidos a nivel capilar y que se manifiesta por ede­
ma agudo, derrame pleural o peritoneal con hipoal­
buminemia.
e) Una erupción eritematosa macular generalizada
que puede descarnar.
f ) Necrosis de tejidos blandos, incluida la fascitis
necrosante, miositis o gangrena.
Cuando se dan los criterios anteriores, pero el estreptoco­
co se aísla de un sitio por lo general no estéril (faringe, vagina,
esputo o lesión superficial de piel), entonces el diagnóstico de
SCT sólo se puede sostener como probable. Los signos difíci­
les de evaluar de manera objetiva (como cambios en el estado
mental) o aquellos que pudieran reflejar sólo infección local
(eritema faríngeo), no se incluyeron como criterios.
En México, Maulén de Vázquez et al.17 informaron de
seis niños con faringoamigdalitis y adenitis submaxilar
necrosante causada por Streptococcus pyogenes, tal vez relacio­
nados con SCT. Cuatro de estos niños fallecieron. En todos
ellos el estudio de necropsia demostró edema cerebral, nefri­
tis intersticial o necrosis tubular y afección de pulmones y
corazón. En cinco de los niños se encontró eritrodermia, con
signo de Pastia en tres de ellos (sugestivo de escarlatina).
Todos presentaron insuficiencia orgánica múltiple, con alte­
raciones de conciencia, estado de choque y miocarditis. En
todos los casos se informó en el cultivo faríngeo la presencia
de S. pyogenes (el hecho de haber aislado estreptococo de un
sitio no estéril convierte al SCT en probable, de acuerdo con
los criterios señalados de los CDC). Aunque no se llevó a
cabo la tipificación del estreptococo y dado que estos casos
ocurrieron en el periodo 1988-1989, cuando se presentó
una epidemia de fiebre escarlatina causada por el tipo M-2/
T-2 en la ciudad de México, cabe suponer que el estreptoco­
co causal de esos casos pertenecía al mismo tipo.
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
Esto es importante, ya que cuando se está frente a un
caso de fiebre escarlatina, además de que puede ocurrir glo­
merulonefritis aguda, también puede presentarse el síndro­
me de choque tóxico.
Echániz-Avilés, en el Hospital Infantil de México Fede­
rico Gómez, ha revisado tres casos de SCT que llenaban los
criterios propuestos por los CDC para este síndrome, con
aislamiento del estreptococo de órganos normalmente esté­
riles.18
Patogenia del síndrome de choque tóxico. Aún no
está bien definida la patogenia del síndrome de choque tóxi­
co (SCT). El estreptococo del grupo A no posee un lipopolisacárido celular (endotoxina); sin embargo, la mayoría de
los seres humanos son hipersensibles a epítopos (determi­
nantes antigénicos) de la proteína M, y esta proteína tiene
un efecto tóxico potente sobre las membranas de plaquetas y
de leucocitos polimorfonucleares. Hace poco se demostró
que la proteína M hace las veces de un superantígeno capaz
de activar una amplia variedad de linfocitos T. Por otro lado,
es probable que muchas de las manifestaciones de choque y
de insuficiencia orgánica múltiple estén relacionadas con la
acción directa de toxinas elaboradas por el organismo, más
que a la bacteriemia misma. Muchos de los pacientes descri­
tos no han tenido bacteriemia demostrable, mientras que sus
manifestaciones clínicas son similares a las del síndrome del
choque tóxico estafilocócico, enfermedad que se sabe está
mediada por una toxina. En este contexto, las exotoxinas
pirógenas relacionadas con fiebre escarlatina pueden tener
una contribución importante en el desarrollo del síndrome
de choque tóxico. Se ha demostrado una homología molecu­
lar entre la exotoxina pirógena del estreptococo y las enterotoxinas B y C del estafilococo.
Stevens et a l P estudiaron 10 cepas de estreptococo del
grupo A aisladas de pacientes con SCT, y encontraron que
ocho de ellos producían exotoxina A. Estos autores postula­
ron que las cepas de estreptococo que producen exotoxina A
tienen mayor virulencia; sin embargo, otras exotoxinas como
la B y la C se han relacionado con la presentación del SCT
posestreptocócico. En este capítulo, en Patogenia, se refiere
a los 11 superantígenos que se han detectado. La reaparición
de infecciones estreptocócicas del grupo A, acompañadas de
gran virulencia, son un hecho y el médico debe estar alerta
para reconocer su presentación y proporcionar un trata­
miento oportuno.
Síndromes obsesivo compulsivos,
tics y Streptococcus pyogenes
Un dato reciente de gran importancia es la descripción de
anticuerpos antineuronales en pacientes con corea de Syden­
ham. Swedo et al. observaron la presencia de anticuerpos
antineuronales en 10 de 11 niños con corea de Sydenham.
Estos niños mostraron, además, una disfunción psicológica
concomitante, ante todo sintomatología obsesivo compulsi­
va, labilidad emocional incrementada, hiperactividad moto­
ra, irritabilidad, distractibilidad y también comportamientos
regresivos. Los síntomas obsesivo compulsivos se observaron
en 82% de los niños, y 40% de ellos mostraban criterios
diagnósticos de enfermedad obsesivo compulsiva. Se piensa
que estos síntomas guardan relación con una disfunción de
los fascículos nerviosos que unen la región cerebral frontallímbica y ganglios basales, y que los síntomas motores resul­
tan primordialmente de una disfunción de los ganglios
basales (putamen), mientras que las dificultades en la con­
centración, la labilidad emocional y los síntomas obsesivo
compulsivos son manifestación de una combinación tanto
de disfunción de ganglios basales (núcleo caudado) como de
una disfunción cortical.20
Por lo anterior, se ha postulado que algunas anormali­
dades neurológicas de la niñez pueden estar mediadas por la
presencia de anticuerpos antineuronales, los cuales se produ­
cirían por reacción a una infección por estreptococo
(3-hemolítico del grupo A (EBHGA). Estos anticuerpos ten­
drían reactividad cruzada con células del sistema nervioso
central (SNC). Se ha teorizado que la infección por EBHGA
en la faringe produce la presentación de antígenos estreptocócicos que estimulan a los linfocitos B circulantes. Estas
células activadas cruzan la barrera hematoencefálica, tras la
cual se encuentran antígenos similares en las células cerebra­
les, con determinantes antigénicos que muestran reactividad
cruzada; estos antígenos neuronales son similares a algunos de
la célula estreptocócica que se encuentran en el bloque B
de la proteína M del estreptococo. Se ha postulado, además,
que niños con síndromes obsesivo compulsivos o tics, inclu­
yendo al síndrome de la Tourette, puedan tener exacerba­
ción repentina o un empeoramiento episódico de los mismos,
consecutivo a una infección por EBHGA faríngea o de otra
índole; lo anterior se debe al fenómeno autoinmunitario
antes mencionado.20
Tratamiento
Regímenes de penicilina
Inyección única. Una sola inyección de penicilina G
benzatínica sigue siendo el patrón de oro para el tratamiento
de la faringitis por EBHGA y, por otro lado, disminuye la
probabilidad de incumplimiento de las órdenes médicas,
que se dificulta seguir cuando se utiliza penicilina de dura­
ción breve. Es bien sabido que el dolor en el sitio inyectado
desanima a los médicos a hacer una prescripción más amplia
de este preparado; sin embargo, la adición de penicilina pro-
Capítulo G
Faringoamigdalitis estreptocócicas y complicaciones supurativas y no supurativas
caínica a este compuesto ha disminuido en grado importan­
te dicha molestia.2
En México se ha utilizado un preparado de penicilina G
benzatínica, combinada con 300 000 unidades de penicilina
procaínicay 300 000 unidades de penicilina G potásica para
el tratamiento de la faringitis estreptocócica. En un estudio
reciente, el grupo del autor halló que al administrar 600 000
unidades de esta combinación a niños menores de seis años,
y 1.2 millones del mismo preparado a niños mayores de esa
edad, el éxito clínico (definido como la desaparición com­
pleta de signos o síntomas al décimo día del tratamiento y su
total ausencia el día 21), fue de 98%, mientras que el éxito
bacteriológico (definido como la desaparición del EBHGA
al undécimo día del tratamiento y su total ausencia el día
21 ), fue de 88% .4
Las recomendaciones actuales para el tratamiento de la
faringoamigdalitis estreptocócica son:
1.
2.
3.
4.
Una sola inyección de 600 000 unidades de penici­
lina G benzatínica combinada en niños de seis años
o menores.
Una inyección de 1 200 000 unidades de penicilina
G benzatínica combinada por vía IM en niños
mayores de seis años.
El tratamiento no debe repetirse cada mes, como es
la costumbre de algunos médicos, porque no hay
pruebas de que después del tratamiento inicial se
ayude más a erradicar el estreptococo cuando días,
semanas o meses después se aplican nuevas inyec­
ciones de penicilina de larga duración y sí, en cam­
bio, existe el peligro de que su administración
genere una reacción alérgica secundaria.
Si el diagnóstico es de fiebre escarlatina, entonces se
recomienda repetir por una única ocasión el trata­
miento inicial escogido según la edad, el día décimo
posterior a la primera inyección. La razón es que el
número de niños en quienes se ha visto fracaso bac­
teriológico al final del décimo día posterior al trata­
miento, es cercano a 30% en la fiebre escarlatina,
comparado, como se mencionó antes, con 12% de
fracasos bacteriológicos en la faringitis por EBHGA
que no se manifiesta como fiebre escarlatina.
Las ventajas del tratamiento único con penicilina G
benzatínica de larga duración (de preferencia en combina­
ción) se resumen así:
1.
2.
El tratamiento termina al momento de realizarse,
ya que se trata de una sola aplicación; máxime dos,
según la edad.
Se facilita el cumplimiento de las instrucciones
médicas al llevarse al mínimo el número de inyec­
ciones.
3.
4.
5.
Desde el punto de vista de salud pública, facilita la
tarea de los médicos en servicio social o que laboran
en centros de salud, ya que el propio médico, o la
enfermera, pueden aplicar la penicilina al paciente.
Los costos se reducen de manera notable. Compá­
rese el costo de 10 inyecciones de penicilina procaínica o 10 días de penicilina oral, con el de una o
dos inyecciones de penicilina G benzatínica.
La concentración que suele alcanzarse con una
inyección intramuscular de penicilina G benzatíni­
ca de 600 000 unidades es de 0.03 a 0.2 unidades
por mililitro de plasma durante un lapso de 10 a 14
días, en todos los pacientes. Esas concentraciones
son más que óptimas para inhibir la proliferación
de EBHGA, que a menudo se logra con concentra­
ciones de apenas 0.005 JJ.g de penicilina por milili­
tro (0.005 |J.g/ml). Las concentraciones máximas
promedio que se obtienen una, dos, cuatro y 24 h
después de recibir un preparado de penicilina ben­
zatínica que contiene 300 000 unidades de penici­
lina procaínica son muy superiores a cuando se
utiliza sólo la forma benzatínica sin procaína.
Penicilina oral. Muchas veces el médico prefiere pres­
cribir penicilina por vía oral para el tratamiento de la farin­
gitis por EBHGA, a fin de evitar el dolor de la inyección y el
peligro de una reacción alérgica importante; sin embargo,
como se dijo antes, estas reacciones son en general leves y
raras. Cuando se prescribe una penicilina de este tipo la dosis
recomendada es penicilina G oral (200 000 U cuatro veces
al día, por 10 días), aunque se ha encontrado que esta peni­
cilina, en una dosis del doble (400 000 U) y dos veces al día,
es tan eficaz como la anterior por el mismo periodo. Al
duplicar la dosis de 400 000 a 800 000 U dos veces al día no
se mejora el porcentaje de éxito.
Otra opción consiste en administrar penicilina V oral,
250 mg tres veces al día durante 10 días, o bien, este mismo
preparado pero en dosis doble (500 mg) y sólo dos veces al
día. Ambas ofrecen la misma tasa de éxito terapéutico, de
85%. Existen otros esquemas terapéuticos que se basan en
el peso del paciente. Para individuos alérgicos a la penicilina
se recomienda la eritromicina, a razón de: a) estolato: 20 a
40 mg/kg/día divididos en 2 a 4 veces al día, y b) etilsuccinato: 40 mg/kg/día repartidos en 2 a 4 dosis, hasta un
máximo de 1 g; en ambos casos durante 10 días. Como se
ha expresado en algunas publicaciones, cuanto menor sea el
número de tomas o inyecciones, tanto mayor será la proba­
bilidad de cumplimiento de la prescripción. En un estudio
de Herrero, con claritromicina la curación clínica fue de
95.2% (120 de 126) pacientes con cepas sensibles y 71.4%
(10 de 14) pacientes de cepas resistentes (73<0.01) con un
OR de 8 (95% CI 1.38 a 39.76).21 Es importante recordar
;!j:lj|;!inÍH;í;|njf^sSSSjg3s5Hj~5j2;jj8j|!íjgH|jg88gjj|jg|ii!| |j|
"^
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
que hasta la fecha no se ha reconocido resistencia de S.
pyogen es a la penicilina .1
Otros estudios sugieren que el tratamiento por 10 días
con una dosis única de amoxicilina resulta tan eficaz como
los tratamientos con dosis múltiples de penicilina oral. La
dosis de amoxicilina diaria fue de 750 mg.
*
Antibióticos no recomendables
por ineficaces o por su alto costo
Para erradicar el EBHGA de la faringe no se recomiendan las
tetraciclinas, por la consabida resistencia que muestra un
alto porcentaje de estos microorganismos a ese grupo de fár­
macos. Tampoco son eficaces el trimetoprim-sulfametoxazol
ni las sulfas. El porcentaje de fracasos bacteriológicos con el
uso de ampicilina o amoxicilina es ligeramente superior a los
de las penicilinas G o V. Se ha afirmado que antibióticos de
la familia de las cefalosporinas dan lugar a un menor número
de fracasos bacteriológicos que la penicilina. Las diferencias
Cuadro 6-6
son pequeñas y los resultados de esos estudios, inconstantes.
Sin embargo, recientemente se ha publicado que el cefadroxil (30 mg/kg una vez al día) es más eficaz que la penici­
lina V (250 mg tres veces al día), ambos medicamentos
durante 10 días. La erradicación un poco mayor que se
obtiene con las cefalosporinas quizá se deba a que estos anti­
bióticos son superiores para erradicar el estado de portador.5
Otros antibióticos, como la azitromicina, cefuroxima, cefpodoxima y ceftibutén, acetil cefuroxima y cefditorén, han
mostrado eficacia en tratamientos más breves (de cinco días),
aunque a un costo mayor (cuadro 6 - 6).22
Recomendaciones
para el tratam iento
en individuos portadores
Cuando se atiende a personas portadoras es importante tener
en cuenta las siguientes recomendaciones:
Antibióticos por 10 días de tratamiento2
Dosis
Nombre genérico
Pediátrica
(mg/kg/d)
Adulto (mg)
Frecuencia
Penicilina-V
25 a 50
250
Cada 6 a 18 h
Amoxicilina
40
250
Cada 8 h
Cefalexina3
25 a 50
250
Cada 6 a 8 h
Cefadroxiloe
30
1 000
Cada 12 h
Cefaclor3
40
250
Cada 8 h
Axetilo-cefuroxima3
30
250
Cada 1 2 h
Cefpodoxi ma-proxet¡ 1oa
30
500
Cada 12 h
Cefidiniaa'd
7 mg
14 mg
300
600
Cada 12 h
Cada 24 h
Cefprozil3
30
250
Cada 12 h
Cefditorén
NA
200
Cada 12 h
Azitromicinad
12
250c
Cada 24 h
Claritromicina
7.5
250
Cada 1 2 h
Cefixima
8
400
Cada 24 h
Ceftibutén
9
400
Cada 24 h
Eritromicina-estolato
40
250
Cada 8-12 h
Amoxicilina-clavulanatob
45
875
Cada 12 h
Clindamic¡nab
2 a 30
150
Cada 6-8 h
a Efectivo también contra BLPB.
b Efectivo contra bacterias aeróbicas y anaeróbicas BLPB.
c Primera dosis de 50 mg.
d Duración de la terapia 5 días.
e Por 7 a 10 días.
Capítulo 6
Faringoamigdalitis estreptococias y complicaciones supurativas y no supurativas
1.
Tratar a los individuos sintomáticos con cultivo
faríngeo positivo.
2 . No administrar antibióticos a individuos con sintomatología faríngea cuyo cultivo (obtenido y proce­
sado de manera adecuada) haya resultado negativo,
a menos que los datos faríngeos sean clásicos y se
demuestre un título de AELO en ascenso.
3 . Si se identifica a un individuo portador de estrepto­
coco del grupo A, no requiere antibioticoterapia.
Debe avalarse el estado de portador con un título
de AELO inferior a 250 U en dos valoraciones
hechas a intervalo de cuatro semanas.
4. Pese a todo, en fecha reciente se han sugerido algu­
nas excepciones para repetir el tratamiento del niño
con persistencia del estreptococo después de una
antibioticoterapia adecuada o cuando se identifica
a un individuo portador. Dichas excepciones se
cumplen cuando:
d)
b)
c)
d)
e)
5.
El estreptococo se ha estado extendiendo de un
individuo a otro a partir del niño portador.
Se ha presentado un brote epidémico de amig­
dalitis estreptocócica en una comunidad cerra­
da o semicerrada (guardería).
La familia está muy preocupada porque el niño
tiene el estreptococo en la faringe afín después
de la terapéutica adecuada, no obstante ya estar
asintomático.
Existe un caso de fiebre reumática en la familia
del caso índice.
La persistencia del estreptococo en la faringe se
toma como pretexto, y como única indicación,
para someter al niño a amigdalectomía.
Si al final se tomó la decisión de eliminar el estrepto­
coco de la faringe, se debe recordar que la repetición
del tratamiento inicial a base de penicilina, sea por
vía oral o intramuscular, no eliminará en la mayor
parte de los casos el estado de portador o el estrepto­
coco producto de un fracaso bacteriológico. Para lo
anterior, se deben utilizar esquemas especiales, como
los que combinan penicilina con rifampicina. Uno
consiste en repetir la dosis inicial de penicilina ben­
zatínica combinada según la edad y agregar desde el
primer día de la inyección, durante cuatro días,
rifampicina a razón de 20 mg/kg/día (máximo, 600
mg) dividida en dos dosis. Otro esquema que se ha
utilizado es clindamicina a 20 mg/kg/día dividida en
tres dosis por 10 días máximo.
6 . Por último, es necesario destacar que existe una
diferencia importante entre el estado de portador
sin signos de reacción inmunitaria a la presencia del
estreptococo, y el individuo con una infección ver­
dadera (porque presentó elevación de anticuerpos
antiestreptocócicos o resultó con fiebre reumática
sin antecedentes claros de faringoamigdalitis), pero
que permanece asintomático. Por desgracia, a
menudo estos últimos casos se descubren sólo por
sus complicaciones.
Tratamiento del síndrome
de choque tóxico
La penicilina es el fármaco preferente para el tratamiento de
la infección temprana de las infecciones estreptocócicas tan­
to invasivas como no invasivas. Sin embargo, en el SCT
algunos autores recomiendan considerar la clindamicina en
pacientes con infecciones estreptocócicas invasivas bien esta­
blecidas, dado que este antibiótico detiene la actividad metabólica del estreptococo en forma repentina, y de ese modo
impide la producción ulterior de más toxina y dosis adecua­
das de un betalactámico como penicilina o ceftriaxona.
No se han establecido recomendaciones para la utiliza­
ción de quimioprofilaxis en contactos de pacientes que han
padecido una enfermedad invasiva por EBHGA, ya que no
hay datos concluyentes que demuestren su eficacia.
Por otro lado, en los últimos tiempos se ha recomendado
el uso de gammaglobulina por vía intravenosa como esquema
agregado para el tratamiento del SCT por estreptococo. Se
debe administrar tan pronto como se reconozca esta compli­
cación y con la anticipación suficiente para evitar que las exotoxinas hayan producido citocinas suficientes para provocar
choque e insuficiencia orgánica múltiple. La dosis recomen­
dada varía de 400 mg/kg/día a 2 g/kg/día. En varios estudios
se ha demostrado una reducción de la mortalidad de por lo
menos 50% sobre las cifras publicadas antes de su uso.23
Prevención
Estado actual de la vacuna
antiestreptocócica
Está claro que la proteína M del estreptococo del grupo A es
la que origina una inmunidad específica de tipo. También se
sabe que la proteína M, por su estructura helicoidal, es 40%
similar a otras proteínas fibrosas con ese tipo de estructura,
como la miosina, la tropomiosina y la queratina, que se en­
cuentran en tejidos de mamíferos (además, como ya se men­
cionó, también es similar al aloantígeno D8/17, por tener
éste una estructura helicoidal).
Por otro lado, en 1986 se estableció que un péptido sin­
tético, que representaba los primeros 35 aminoácidos de la
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
proteína M de tipo 5 (M-5) del estreptococo, es inmunógeno en conejos e induce anticuerpos protectores específicos
de tipo (contra el tipo M-5 de estreptococo) sin mostrar
reactividad cruzada con tejido miocárdico.
La capacidad de identificar con precisión epítopos
(determinantes antigénicos inductores de inmunidad) de
proteína M protectores y separados de los no protectores,
permite no utilizar toda la molécula de proteína M, minimi­
zando así la cantidad total de proteína M inyectada y redu­
ciendo las reacciones potencialmente autoinmunitarias. Los
esfuerzos para establecer la biología molecular de la proteína
M han allanado el camino para la futura elaboración de una
vacuna polivalente antiestreptocócica. En este contexto, es
importante señalar que la proteína M sobresale de la célula
estreptocócica y que su extremo más alejado del punto de
inserción en el estreptococo es el extremo TV-terminal. Esta
región posee los epítopos (determinantes antigénicos) res­
ponsables de la especificidad de tipo.
Por tanto, si el estreptococo modifica su estructura
molecular de este extremo de la proteína M, se tendrá un
nuevo tipo de estreptococo. Por otro lado, a medida que los
bloques de aminoácidos se aproximan más a la superficie
de la célula estreptocócica, se vuelven más homogéneos, de
modo que su estructura antigénica es más parecida de un
tipo a otro. Resulta importante porque, si se toma uno de
estos bloques de aminoácidos y se inmuniza con él, se ten­
drán anticuerpos no sólo contra el tipo M con el cual se
inmunizó, sino también contra otros tipos que tengan deter­
minantes antigénicos semejantes. Esto explicaría porqué en
la edad adulta prácticamente no se registran nuevas infeccio­
nes estreptocócicas, a pesar de existir más de 150 tipos dife­
rentes, y de que en la niñez sólo se tienen de 4 a 10
infecciones por diferentes tipos de estreptococo. Este reduci­
do número de infecciones estreptocócicas dio lugar a una
inmunidad cruzada, que protegió contra otros tipos M de
estreptococo.
En experimentos llevados a cabo en ratones se demostró
que, cuando se les inmunizaba con un bloque de péptidos
sintéticos que contenía 20 aminoácidos de una región de la
proteína M (bloque C), les otorgaba inmunidad cruzada
contra otros tipos. Al utilizarlo en la vacunación, la protec­
ción no se limitaba al tipo M específico contra el cual se les
inmunizó, sino que abarcaba tipos diferentes. Esto abre la
posibilidad de inmunizar con este segmento de la proteína
M , el cual parece no ser específico de un tipo determinado,
sino común — en un sentido antigénico— a muchos tipos
de estreptococos.
Se ha comenzado a estudiar este concepto en monos
aplicando en esos animales una vacuna a base de proteína M
recombinante. Asimismo, se han ensayado otros tipos de
inmunizaciones antiestreptocócicas en animales, utilizando
en lugar de la vía subcutánea la intranasal, con la consecuen­
te estimulación de los factores inmunitarios locales (IgA). Se
está analizando una vacuna nasal hecha con una región de la
proteína M que se repite dentro de otros serotipos (r repeat
region; CRR), y se recombina con lactococcus lactis no pató­
geno vivo que produce IgA secretora local, la cual protege
contra la adherencia del estreptococo a la mucosa faríngea,
además de IgG; en un estudio de Mannam se vacunaron 77
ratones de los cuales murió 1 (1/77) contra 60/118 que
murieron del grupo control de los no vacunados, aunque
se requieren más estudios al respecto.23 En la actualidad se
prueba una vacuna con una proteína recombinante 26 valente que incluye 80 a 90% de los serotipos en EUA, y se ha
observado que es segura e inmunogénica.
En relación con otras opciones para la utilización de
componentes estreptocócicos que pueden proteger contra la
infección por ese microorganismo, Zabriskie24 ha realizado
un descubrimiento sorprendente: que el carbohidrato C del
estreptococo del grupo A produce, cuando se inyecta a ani­
males de experimentación, anticuerpos opsonizantes protec­
tores contra varios tipos de estreptococo. Esa información
posibilita el uso de este polisacárido en la protección clínica
para los seres humanos.
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C apítulo
Infección de vías
respiratorias superiores
A ndrés Noé Torales Torales
Abiel Maseareñas de los Santos
Napoleón González Saldaña
Roger Rolón A rá m b u lo
Ana C a m puzano de Rolón
A. Infección de vías respiratorias
superiores
De todas las infecciones, las de las vías respiratorias son las
más frecuentes, tanto en países desarrollados como en el res­
to del mundo. Son causadas por patógenos muy diversos y
de gravedad variable, dependiendo de las condiciones del
huésped, el sitio afectado y las complicaciones.1,2
Con fines de estudio y limitándose a las infecciones de las
vías superiores, pueden agruparse de la siguiente manera:
•
•
•
•
•
Resfriado común o rinofaringitis aguda.
Faringoamigdalitis aguda.
Otitis.
Sinusitis.
Laringotraqueobronquitis.
En esta primera parte del presente capítulo se describen
el resfriado común y la otitis, y más adelante se estudia la
sinusitis y la laringotraqueobronquitis.
Etiología
Los rinovirus, con más de 100 serotipos, causan del 30 al
50% de los resfriados y hasta 80% en brotes epidémicos.4,5,6
Le siguen los coronavirus,7 adenovirus8y virus parainfluenza,9
sincicial respiratorio,10 enterovirus no polio 11 e influenza A
y B (cuadro 7-1 ) .12,13,14
Los rinovirus son virus de RNA que se clasifican como
picornavirus. Las infecciones por un serotipo determinado
confieren cierta inmunidad específica de tipo, pero protec­
ción mínima contra los demás. Aun así, para la edad adulta
se han desarrollado anticuerpos contra un gran número de
ellos. El periodo de contagio es variable, pero se correlaciona
con la excreción del virus por las secreciones nasofaríngeas.
Cuadro 7-1
Agentes causales del resfriado común
Virales
Rinovirus
Resfriado común
Coronavirus
Andrés N. Torales Torales
Generalidades
Es una enfermedad aguda, por lo general de origen viral, que
se caracteriza por rinorrea, estornudos, irritación nasofarín­
gea, a veces fiebre de bajo o alto grado, autolimitada, con o sin
complicaciones, dependiendo del virus o del huésped.1,2,3
Adenovirus
Sincicial respiratorio
Parainfluenza
Coxsackie
Echovirus
Influenza A y B
Picornavirus
Bacterianos
Otros
Estreptococo
Mycoplasma
pneumoniae (?)
r
s
s
)S
la
lo
m
al
5,6
l,9
A
10
lo
cta
ie
la
is.
Capítulo 7
Por lo general, dura entre 7 y 10 días, aunque puede prolon­
garse hasta tres semanas, con un periodo de incubación de 2
a 3 días.412’15'16
Los coronavirus, también virus de RNA, miden de 80 a
160 nm, son esféricos o elípticos y presentan una cubierta
liposoluble, con proyecciones en su superficie que por
microscopía electrónica se observan con su aspecto caracte­
rístico de corona. Se han identificado cuatro tipos antigénicos (1, 2, 3, 4). El grupo 1 incluye diversos coronavirus
animales y los coronavirus 229E relacionados con el res­
friado común, y el NL63 con neumonía, ambos humanos;
el grupo 2 comprende CoV bovinos, el VHM de hepatitis
en ratones, y el CoV-OC43 humano también causal de
resfriados comunes; el tipo 3 relacionado con CoV avia­
rios, y el tipo 4, llamado SARS-CoV relacionado con el
síndrome respiratorio agudo severo.17
El periodo de incubación del resfriado por coronavirus
es de 2 a 4 días. 7,18
De los adenovirus, cuya nucleoproteína está constituida
por DNA, se conocen 51 serotipos divididos en seis especies
(A-F). De éstos, el 31, 40 y 41 producen gastroenteritis. Los
responsables de infecciones respiratorias suelen transmitirse
por secreciones nasofaríngeas, de persona a persona o por
contacto con fómites o aerosoles. Los ojos pueden represen­
tar un portal de entrada a través de material oftalmológico
infectado, piscinas contaminadas o incluso como parte de
brotes de conjuntivitis epidémica, por compartir toallas con­
taminadas e inoculación directa con los dedos. El virus se
transmite durante los primeros cuatro días del cuadro agu­
do, pero es común la excreción persistente e intermitente,
incluso por meses. El periodo de incubación en el caso de la
infección respiratoria es de 2 a 14 días.8,12
Los virus parainfluenza, que pertenecen al grupo de los
paramixovirus, contienen RNA en su núcleo. Se conocen
cuatro tipos antigénicamente distintos, 1, 2 , 3 y 4, con dos
subtipos, 4A y 4B, y aunque provocan rinofaringitis, son
agentes causales principales de laringotraqueítis y a veces de
neumonía y bronquiolitis. Los virus de parainfluenza se
transmiten de persona a persona por contacto directo y por
exposición a secreciones nasofaríngeas contaminadas, a tra­
vés de fómites o gotitas de saliva. Su periodo de incubación
varía de 2 a 6 días.9,19
El virus sincicial respiratorio, también un paramixovi­
rus de RNA, carece de las glucoproteínas de superficie neuraminidasa y hemaglutinina, y se han identificado dos cepas
(grupos A y B). Es la causa más importante de bronquiolitis
y neumonía en niños pequeños, sobre todo durante el pri­
mer año de vida, y en general como epidemias en los meses
de invierno y comienzo de la primavera. Es frecuente la
transmisión entre los contactos domésticos y en guarderías,
con excreción vírica de 3 a 8 días, aunque puede ser mayor
Infección de vías respiratorias superiores
en lactantes, hasta por 3 o 4 semanas. El periodo de incuba­
ción varía de 2 a 8 días.10,20
Los enterovirus no poliomielíticos son un grupo de virus
RNA que incluyen 24 coxsackie del grupo A; 6 coxsackie del
grupo B, 34 echovirus y 5 enterovirus, causantes de enferme­
dad febril inespecífica, resfriado común, faringitis, herpangina, estomatitis, neumonía y pleurodinia; pero también
generan signos cutáneos (exantemas), neurológicos (meningi­
tis aséptica, encefalitis, parálisis), gastrointestinales (vómito,
diarrea, dolor abdominal, hepatitis), oculares (conjuntivitis
hemorrágica aguda) y cardiacos (miopericarditis) .11,12
El ser humano es el único huésped natural conocido de
los enterovirus. Éstos se propagan por la vía fecal oral y res­
piratoria y de madre a hijo durante el periodo perinatal. La
incidencia es máxima en niños pequeños, con brotes en
verano y otoño en climas templados, y sin preferencia esta­
cional en los trópicos. La excreción y transmisión fecal del
virus puede persistir por varias semanas después de la infec­
ción, mientras que la diseminación respiratoria por lo gene­
ral no rebasa una semana. El periodo de incubación es de 3
a 6 días. 11
El virus de la influenza, con tres tipos antigénicos (A, B
y C), pertenece al grupo de los ortomixovirus. Los tipos A y
B son causa de brotes epidémicos de gripe en todo el mundo
(española, asiática, Hong Kong, porcina y en la antigua
Unión Soviética), de alta mortalidad y de difícil erradicación
por la capacidad de este virus de mutar sus principales antígenos de superficie: hemaglutinina (HA) y neuraminidasa
(NA). Los virus influenza tipo A se subclasifican en subtipos
de acuerdo con dichos antígenos. Los subtipos recientes han
sido los virus H1N1, H1N2, y H3N2 .13,21 En Estados Uni­
dos se reportan cerca de 20 000 muertes por año y hasta más
de 40 000 en epidemias recientes. Entre las poblaciones de
riesgo de enfermedad grave destacan individuos mayores
de 65 y menores de cinco años de edad, particularmente
quienes padecen enfermedades cardiorrespiratorias crónicas,
inmunodeprimidos y embarazadas.13,22
En niños sanos la frecuencia de infección oscila entre 10
y 40% anual, con la tasa más alta en la edad escolar; de ellos,
1% o más suelen requerir hospitalización .23 Sin embargo, en
niños que sufren drepanocitosis, displasia broncopulmonar,
asma, fibrosis quística, neoplasias, diabetes o insuficiencia
renal crónica y en recién nacidos, se incrementa la frecuencia
de hospitalizaciones y muerte por complicaciones de tipo
neumonía o bronquitis.2,24
La gripe se transmite de persona a persona por contacto
directo a través de aerosoles o mediante objetos recién con­
taminados con secreciones nasofaríngeas. El periodo de
incubación suele ser de 1 a 3 días. 13
El estreptococo (3-hemolítico del grupo A, principal­
mente en niños pequeños (1 a 3 años), puede causar un cua-
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
dro de fiebre moderada, a menudo prolongada, y rinorrea
seromucoide, con irritabilidad y anorexia, denominado
nasofaringitis febril. Difiere del cuadro clásico de farin­
goamigdalitis estreptocócica y debe considerarse en la etiolo­
gía del resfriado común .25 Así también, M ycoplasma
pn eu m on ia e puede manifestarse por una simple coriza o
faringitis.26 Debe desalentarse el cultivo de material de nasofaringe para aislar otras bacterias respiratorias, como H aemo­
philu s influenzae, Staphylococcus aureus, M oraxella catarrhalis
y Streptococcus pn eum on iae, ya que éstas deben considerarse
parte de la flora normal de las vías respiratorias superiores, y
no suelen ser la causa del cuadro .2 Sin embargo, estas bacte­
rias deben considerarse en niños de edad escolar o mayores
cuando cursan con descarga nasal purulenta y el diagnóstico
más probable sea sinusitis.27
Epidemiología
Se han revisado algunos conceptos epidemiológicos en torno
a los diversos agentes causales, pero en términos generales, el
resfriado común es más frecuente en edades extremas de la
vida, durante los meses de invierno, y al principio de la pri­
mavera, cuando se registran epidemias que abarcan amplias
regiones geográficas; y en comunidades que viven en
hacinamiento .2,12 Se transmite por gotitas de saliva emitidas
por el enfermo al toser, hablar y estornudar.2,21
Aunque existen variaciones atribuibles al virus, de indi­
viduo a individuo y de una familia a otra, las condiciones de
hacinamiento, los grandes conglomerados humanos y la
convivencia de muchas personas en lugares cerrados, son
factores que predisponen al contagio. Los niños que asisten
a guarderías tienen de 10 a 12 o más cuadros por año.12
Algunos autores han informado mayor incidencia en pacien­
tes del sexo masculino hasta la adolescencia, relación que se
invierte en la edad adulta. Los escolares son quienes suelen
introducir el virus en su casa, y el ataque secundario en la
familia es del orden del 20 %; sin embargo, el riesgo aumen­
ta hasta 50% si los contactos del caso índice son niños.2,28
La presencia o ausencia de amígdalas no afecta la predis­
posición al resfriado, pero factores ambientales como el
esmog, las tolvaneras, el tabaquismo, etc., al alterar los meca­
nismos locales de defensa constituyen importantes factores
predisponentes.2
Los títulos máximos de reproducción del inoculo en la
mucosa nasal de sujetos infectados experimentalmente se
presentan en el tercer día, lo cual coincide con el periodo de
sintomatología más intensa y constituye la fase de mayor
contagiosidad.2,12
En México, durante el año 2000 las infecciones respira­
torias agudas presentaron una tasa de casi 30 000 casos por
100 000 habitantes, cifra que se ha mantenido prácticamente
sin cambios en los últimos años (figura 7-1); por edad, el
35 000
30 000
_rac
25 000
o
O 20 000
2
15 000
"15
¡g
h-
10 000
5 000
0
Figura 7-1
Incidencia de infecciones respiratorias agudas en
México de 1995 a 2000.
grupo más afectado fue el de 1 a 4 años, con tasa de 80 052
casos por 100 000 habitantes, seguido del de menores de un
año (figura 7-2). Por lo que respecta a la mortalidad, en ese
mismo año se reportaron 2 606 defunciones por esta causa
(figura 7-3); el principal grupo afectado fue el de menores de
un año, al cual correspondieron 1110 casos (figura 7-4).
Respecto a la influenza, en el 2000 se informó una tasa
de 0.57 casos por 100 000 habitantes; el grupo de edad más
afectado fue el de menores de un año, con una tasa de 1.74
casos por 100 000 niños. La mortalidad por este padeci­
miento durante ese año fue de 142 casos (figuras 7-5 a 7-7).
Sin embargo, estas cifras son inferiores a la realidad, ya
que, al no ser enfermedad de notificación obligatoria, hay
subregistro de los casos.
Patogenia y patología
Las vías de entrada son la mucosa nasal y conjuntival, los
cambios citopatológicos varían de intensidad de acuerdo
con el tipo de virus. Existe replicación in situ y la disemina-
180 000
160 000
¿
140 000
J=
120 000
g
100 000
o
"¡5
80 000
t2
40 000
60 000
20 000
0
<1
1a4
5 a 14
15 a 24
.........I ........ .
25 a 44
45 a 64
Edad
Figura 7-2 Incidencia de infecciones respiratorias agudas por
grupos de edad en México, 2000.
■ S i ” ’' '
Capítulo 7
Mortalidad por infecciones respiratorias agudas en
México de 1995-2000.
Figura 7-3
ción casi siempre es por contigüidad. La descarga de virus
alcanza su máximo en 2 a 7 días, pero algunos persisten más
de dos semanas. El daño se localiza en el epitelio respirato­
rio, incluyendo senos paranasales y trompa de Eustaquio, y
en su terminación intervienen anticuerpos locales, inmuni­
dad celular e interferón.12
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas generales incluyen fiebre de gra­
do variable, estornudos, rinorrea, congestión nasal, tos y
malestar general variable; sin embargo, la intensidad, dura­
ción y complicaciones dependen del huésped y del virus cau­
sal.12 En el estudio de Pappas et al., de 81 resfriados en niños
de edad escolar los signos y síntomas más comunes fueron
tos, estornudos, congestión nasal y rinorrea, y los menos fre­
cuentes fiebre de bajo grado y cefalea. El 73% de los niños
continuaron sintomáticos 10 días después del inicio .16
Así, rinovirus y coronavirus afectan principalmente a
niños pequeños, con infecciones durante todo el año, pero
con incidencia máxima a finales de otoño e invierno, con
poca o nula afección sistémica. Comienzan con una sensa-
Infección de vías respiratorias superiores
incidencia de influenza en México de 1995 a 2000.
Figura 7-b
ción de prurito o ardor faríngeo, escalofríos, cefalalgia, ardor
conjuntival y lagrimeo. Se agrega obstrucción nasal, rinorrea
mucohialina y tos seca. Cuando presentan fiebre, ésta no es
mayor de 38 °C .4,7,16
Entre 24 y 48 h después del inicio, la secreción nasal es
espesa y profusa cuando, al inicio es hialina o mucoide, y
existe la sensación de plenitud en nasofaringe y cabeza. La
tos seca puede ser una molestia importante en los días sub­
secuentes, y la secreción puede tornarse purulenta, sin que
necesariamente ocurra complicación bacteriana agregada.16
Los síntomas nasales y laríngeos alcanzan su máxima
intensidad al tercer día, mientras que la sintomatología
general desaparece pero la cefalea y obstrucción nasal persis­
ten. Por lo común, también se observan alteraciones del gus­
to y del olfato, así como disminución de la agudeza
auditiva.
Al efectuar examen físico se observa mucosa nasal infla­
mada, enrojecida, a veces con mucosas en faringe y cierto
grado de hiperplasia linfoide en retrofaringe, con excreción
mucopurulenta retronasal de 3 a 4 días de duración. Puede
haber adenopatía cervical leve, algunas personas desarrollan
aftas en la mucosa labial. Las conjuntivas y los tímpanos
pueden mostrar enrojecimiento moderado. Los casos no
2
-
1.8
-
1.6
-
1.4 1.2
1
-
0.8
-
0.6
-
0.4 ■
0.2
-
0■
1a4
5 a 14 15 a 24 25 a 44 45 a 64
>65
<1
Edad (años)
Figura 7-4 Mortalidad por infecciones respiratorias agudas por
grupos de edad en México, 2000.
i
1a4
i t
I ....... I"
5 a 14 15 a 24 25 a 44 45 a 64
>65
Edad
Incidencia de influenza por grupos de edad en
México, 2000.
Figura 7-6
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
séptico, crup o neumonía. Con el paso de los días, y ante
todo con influenza tipo B, el paciente puede desarrollar miositis aguda con dolor en las pantorrillas y dificultad para
caminar. En algunos pacientes, los virus de influenza tipos A
y B se han relacionado con el síndrome de Reye; 13 encefalitis
aguda y encefalopatía que en el estudio prospectivo de 11
años de Amin R et al., ocurrió en 5% de los casos.30,31
250
200
w
150
O
V
<0)
u 100
50
0
Figura 7-7
Complicaciones
Mortalidad por influenza en México de 1995 a 2000.
complicados de resfriado común rara vez duran más de una
semana. 4 *160
Los principales síndromes causados por adenovirus
incluyen los síntomas antes mencionados, con manifestacio­
nes sistémicas moderadas en niños o adolescentes, pero pue­
den producir neumonía grave en lactantes. La conjuntivitis
sola o acompañada de faringitis es un rasgo frecuente, y pue­
de causar gastroenteritis similar a la causada por rotavirus;
síndrome coqueluchoide, laringotraqueobronquitis aguda
(crup), bronquiolitis y cistitis hemorrágica.8,12
Los virus parainfluenza, aunque producen síntomas de
resfriado común y faringitis, son la causa principal de larin­
gotraqueobronquitis, y con menor frecuencia, de bronquio­
litis y neumonía.9,19 El virus sincicial respiratorio (VSR) es
la causa más importante de bronquiolitis y neumonía en lac­
tantes y niños pequeños.10 Así, en recién nacidos y prematu­
ros los signos respiratorios pueden ser mínimos, con
prevalencia de letargo, irritabilidad y dificultad para la ali­
mentación, que suele acompañarse de accesos de apnea. Las
infecciones en niños mayores o adultos suelen manifestarse
por resfriados, a veces como bronquitis que exacerban el
asma y otras neumopatías crónicas. El riesgo de muerte se
incrementa sustancialmente en los niños que además de la
infección por virus sincicial respiratorio (VSR) sufren car­
diópatas congénitas complicadas o cianóticas, incluidas las
que conllevan hipertensión pulmonar; neumopatías subya­
centes, en particular displasia broncopulmonar; mucovisci­
dosis; prematurez e inmunodeficiencias.10
La gripe causada por el virus de la influenza se caracte­
riza por aparición súbita de fiebre alta, a menudo acompaña­
da de temblores y escalofríos, cefalea, malestar general,
mioartralgias difusas y tos seca. Continúa con odinofagia y
congestión nasal, y en forma concomitante infección conjuntival, dolor abdominal, náuseas y vómito . 13
Algunos pacientes manifiestan sólo un simple resfriado,
o bien, un cuadro febril con apenas síntomas respiratorios.
En lactantes la gripe puede producir manifestaciones de tipo
Aun cuando el resfriado común cura por sí solo, un pequeño
porcentaje de casos puede mostrar extensión de la infección
viral, asociado con incremento de colonización nasofarín­
gea, con patógenos bacterianos como especies de Streptococ­
cus p n eu m on ia e, H aemophilus influenzae y Staphylococcus
aureus. El VSR y el de la influenza han demostrado interferir
con la función ciliar, que aumenta la adherencia tanto de
bacterias como de células inflamatorias al epitelio respirato­
rio, propiciando infecciones bacterianas secundarias como
sinusitis, otitis media, faringoamigdalitis, adenitis cervical,
laringotraqueítis, bronquitis o neumonía.2,13
La sinusitis como complicación se presenta en 0.5%, y
la otitis media en 2% de los casos. Los preescolares y escola­
res son más susceptibles a esta última, mientras que los adul­
tos lo son más a la bronquitis, en particular si existe una
enfermedad pulmonar previa, como enfisema. En los ancia­
nos es mayor la frecuencia de complicaciones como neumo­
nía, que pueden llevar a la muerte.27
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de todo caso de rinorrea incluye:25
Procesos inflamatorios:
a) De origen infeccioso:
1. Infección viral de vías respiratorias altas
2. Sinusitis bacteriana
3. Nasofaringitis estreptocócica
4. Adenoiditis
5. Sífilis
6 . Tos ferina
7. Difteria
b) Alergia
Trastornos inmunitarios:
a) Deficiencia de IgA
b) Deficiencia o disfunción de IgG
c) Deficiencia de subclase IgG
Anomalías estructurales:
a) Síndrome de discinesia ciliar
b) Atresia de coanas
c) Cuerpo extraño nasal
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rá
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ía
a3-
r
Capítulo 7
d)
e)
Pólipos
Neoplasias
El diagnóstico de infección viral de vías respiratorias
altas es fundamentalmente clínico .16
La identificación específica del virus causal incluye
diversas pruebas serológicas las cuales detectan tanto anti­
cuerpos como antígenos, cultivo del virus y observación
mediante microscopía electrónica, tecnología fuera del al­
cance de la mayor parte de los centros de diagnóstico y poco
práctico.4,7' 11,13
Para la confirmación de la influenza dada la premura
de iniciar el tratamiento y, por ende, reducir la duración de
la enfermedad, excreción viral, uso de antibióticos y hos­
pitalización; se cuenta con determinación de anticuerpos
por inmunofluorescencia directaisensibilidad media de
62% y especificidad media de 98%, e inmunofluorescen­
cia indirecta:sensibilidad media de 73.9% y especificidad
media de 97%, tomado de 10 estudios comparados con
cultivo viral y con resultados de 2 a 4 h .32
Actualmente existen por lo menos seis pruebas rápidas
con resultados en 30 min, cinco de ellas por medio de inmunoanálisis detectan antígeno viral y una detecta actividad de
neuraminidasa. Directigen Flu A sólo detecta influenza A,
Directigen Flu A + B y NOW Flu A y NOW Flu B pueden
distinguir ambos. Y tres pruebas: Quick Vue influenza test;
FLU OIA y ZstatFlu, detectan influenza sin distinguir si es A
o B, con sensibilidad del 72 al 95%, y especificidad del 76 al
84% de 28 estudios.32
Si el paciente, por lo general mayor de un año de edad,
continúa con rinorrea mucopurulenta por más de 10 días, y
tiene además tos que empeora por las noches, halitosis, voz
nasal, secreción retronasal y fiebre de presentación variable,
debe confirmarse un diagnóstico de sinusitis mediante estu­
dios radiológicos, tomográficos o aspiración de senos maxi­
lares.25,33,34
En niños menores de tres años debe investigarse nasofaringitis estreptocócica, de curso indolente y duración de
semanas hasta un mes, aunada a fiebre de grado bajo, irrita­
bilidad y anorexia, rinorrea purulenta y adenopatía cervical,
que se demuestra obteniendo estreptococos del grupo A de
nasofaringe o garganta.25,35 Contrasta con la faringoamigda­
litis estreptocócica que se observa en escolares, la cual es de
curso agudo, sin rinorrea, la fiebre, odinofagia y adenopatía
cervical anterior dolorosa constituyen bases clínicas impor­
tantes del diagnóstico.35
La rinitis alérgica, más común después de los dos años
de edad, se sospecha por los antecedentes familiares de aler­
gia, la presencia de estornudos matutinos “en salva”, y la
ausencia de síntomas generales y de fiebre, los cuadros repe­
titivos que conllevan rinorrea acuosa profusa, acompañados
de prurito nasal (a veces desencadenados por alergenos ya
Infección de vías respiratorias superiores
conocidos por el familiar o el paciente), eosinofilia en moco
nasal y la respuesta favorable a los antihistamínicos. Sin
embargo, la rinitis alérgica, ya sea estacional o perenne, pue­
de ocasionar edema de mucosas y obstrucción ostial que pre­
disponen a sinusitis bacteriana y, en consecuencia, a secreción
nasal purulenta .25
Niños con ciertos trastornos de inmunodeficiencia y las
anormalidades estructurales enumeradas antes, pueden sufrir
rinorrea purulenta sobre una base de sinusitis aguda y recu­
rrente. En los casos de cuerpos extraños nasales debe recor­
darse que la secreción nasal suele ser unilateral, fétida y a
menudo serosanguinolenta, y requiere observación por el
otorrinolaringólogo, ante todo cuando existe confusión
entre cuerpo extraño y pólipos, muy raros en niños.25
Tratamiento
En la mayor parte de los casos y dado el origen viral del
padecimiento, el manejo es sintomático e incluye buena
hidratación, reposo, limpieza de las secreciones nasales con
lavados, y control de la fiebre con antipiréticos como el para­
cetamol o ácido acetilsalicílico en niños mayores, útiles tam­
bién para disminuir las mioartralgias y la cefalea. Los
salicilatos pueden incrementar el riesgo de sufrir síndrome
de Reye.4,7' 11,13
El uso de antihistamínicos con un efecto moderado en
la congestión nasal es motivo de controversia; resecan e irri­
tan las mucosas y pueden producir sedación, y no son más
eficaces que el placebo, pero están indicados en caso de rini­
tis alérgica.12 Los agentes adrenérgicos orales o tópicos (efe­
drina o seudoefedrina), por su acción vasoconstrictora, son
eficaces descongestionantes nasales y alivian la obstrucción
tubaria; sin embargo, los efectos sistémicos de los preparados
orales producen estimulación, hipertensión, palpitaciones e
irritabilidad, y el uso prolongado de preparados tópicos, por
su efecto de “rebote”, producen rinitis medicamentosa que
incrementan la obstrucción nasal.36
Los antitusivos y expectorantes no han demostrado efi­
cacia; sin embargo, en algunos pacientes cuya tos persiste
días o semanas, al parecer secundaria a reactividad de la vía
aérea inducida por virus, el uso de un broncodilatador puede
ser beneficioso.12
No deben emplearse antibióticos como profilácticos, ya
que se ha demostrado que no previenen la neumonía bacte­
riana y sólo están indicados en el tratamiento de las compli­
caciones (p. ej., sinusitis, otitis, neumonía, etc.).37,38
La vitamina C y la gammaglobulina parenteral no tie­
nen acción antigripal demostrada, pero la inmunoglobulina,
administrada en aerosol nasal dos veces al día por ocho
semanas parece ser eficaz en prevenir síntomas de rinitis en
39
Parte II
,
Infecciones del aparato respiratorio
El tratamiento con amantadina y rimantadina, que
impiden la replicación del virus de la influenza tipo A por
inhibición de la proteína viral M2, disminuye la intensidad
de los signos y síntomas de la gripe causada por el virus, si se
administra en las primeras 48 h de la enfermedad .40
La dosis para niños de 1 a 9 años (o hasta 40 kg de peso)
es de 5 mg/kg/día, durante 2 a 5 días (máxima, 150 mg al
día), dividida en dos fracciones; y para niños mayores de 10
años (o de más de 40 kg), 200 mg/día, dividida en 1 o 2
aplicaciones. El uso de estos fármacos, que no está autoriza­
do en lactantes, debe considerarse en niños con enfermedad
grave en épocas de exámenes o competencias deportivas, o
en pacientes inmunodeprimidos. Sin embargo, no hay que
olvidar su nula utilidad contra la influenza tipo B, ni el rápi­
do desarrollo de resistencia viral a estos fármacos.13,40
Recientemente se han aprobado para uso clínico en
niños inhibidores de neuraminidasa como zanamivir y oseltamivir, que son activos contra influenza A y B . 13,40,41
El oseltamivir, tanto para tratamiento como quimioprofiláctico se administra en dosis de 2 mg/kg VO, dos veces al
día durante cinco días; en niños de 1 a 12 años y en las pri­
meras 48 h parece reducir en grado considerable el tiempo
de enfermedad, así como fiebre, tos y coriza, y redujo en
44% la incidencia de otitis media.41,42
El zanamivir está aprobado para niños mayores de siete
años para tratamiento y como quimioprofilaxis en mayores
de cinco años. Su presentación como polvo inhalatorio se
administra dos veces por día, durante cinco días. En un estu­
dio de eficacia en niños de 5 a 12 años, aplicado dentro de
36 h de iniciado el cuadro, disminuyó los síntomas en un
día, comparado con placebo.13,32
Prevención
Las vacunas desarrolladas y aprobadas hasta ahora contra la
gripe por virus de influenza A y B son trivalentes, de virus
inactivados con formalina (H1N1, H3N2 y B), ya sea de
partículas víricas completas, o bien, subviriones (una de ellas
incorpora membranas lipoídicas del virus, y la otra antígeno
de superficie purificado) y de aplicación intramuscular. Las
vacunas de virus completos se relacionan más con efectos
adversos en niños.13
En los niños que no han tenido contacto con virus de
influenza se recomienda aplicar dos dosis de la vacuna, con
un mes de intervalo; y en quienes ya han tenido esa experien­
cia o ya han sido vacunados antes, basta una sola dosis. La
vacuna debe aplicarse cada año debido a la variación anual
antigénica de las cepas de virus circulantes, la cual determina
que la protección conferida es menor de un año .13
La eficacia de la vacuna para influenza en niños y ado­
lescentes ha sido evaluada en un estudio metaanalítico que
demuestra eficacia de 36% para enfermedad sólo clínica­
mente diagnosticada, que incrementa a 67% en casos confir­
mados por laboratorio, y 51 % contra otitis media aguda.43
En fecha reciente se ha desarrollado una vacuna contra
cepas A y B de influenza, de virus vivos, trivalente; atenuada
y adaptada al frío (CAIV-T). Es de aplicación intranasal,
anual, y estimula la producción de anticuerpos IgG, pero
también de IgA, tanto sérica como nasal, que permanecen
estables por 1 o 2 años. Han demostrado eficacia contra la
excreción viral en el 54 al 100% de los sujetos, y del 36 al
100% de protección contra la enfermedad. En forma secun­
daria, reducen cerca de 30% la incidencia de otitis media,44,45
CAIV-T fue bien tolerada y efectiva para prevenir influenza
en 72.9% en 3 174 niños de 12 a <36 meses de edad, duran­
te dos estaciones en dos años consecutivos en múltiples sitios
de Asia.28
Estudios comparativos entre vacuna viva atenuada con­
tra vacuna inactivada, la primera demostró eficacia relativa­
mente superior en prevenir infecciones recurrentes de
influenza.46
Sin embargo, el impacto de la vacunación contra la gri­
pe tiende a ser menos evidente en la población infantil que
en la adulta, debido a que en los niños existen otros agentes
virales que causan infecciones de vías respiratorias superiores
o paragripales.14
Por lo anterior, se recomienda la vacunación anual a
niños de 6 meses a 2 años, empezando con dos dosis, y a ma­
yores que presenten uno o más de los factores de riesgo
siguientes:
•
•
•
•
•
•
•
•
Asma bronquial u otras neumopatías crónicas.
Cardiopatías hemodinámicamente inestables.
Enfermedades y tratamientos inmunodepresores.
Infección por VIH.
Drepanocitosis y otras hemoglobinopatías.
Pacientes que requieran salicilatos por un largo
tiempo.
Niños con diabetes mellitus.
Nefropatía y enfermedades metabólicas crónicas.
También la amantadina y rimantadina contra influenza
A, y el oseltamivir contra influenza A y B, han demostrado
actividad quimioprofiláctica en niños de alto riesgo, que no
puedan recibir vacuna contra influenza.13,40
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Parte II
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Otitis media
Andrés N. Torales Torales
Definiciones
Con la intención de precisar lo que se entiende por otitis
media y otras expresiones relativas a sus formas diversas, en
los párrafos siguientes se definen algunos conceptos.
Otitis media. Inflamación del revestimiento mucoperióstico del oído medio que afecta membrana y caja timpá­
nicas, trompa de Eustaquio, antro y celdillas mastoideas. Es
de origen infeccioso, suele ser precursora o concomitante de
manifestaciones de las vías respiratorias altas, donde los sig­
nos y síntomas más importantes suelen ser fiebre, irritabili­
dad, otalgia, hiperemia, abombamiento o perforación de la
membrana timpánica y otorrea seropurulenta.1,2,3
Otitis media aguda. Presencia de líquido purulento en
el oído medio, con signos y síntomas menores de tres sema­
nas de evolución, con o sin otorrea y en ciertas ocasiones
acompañada de manifestaciones sistémicas.1,2,3
Otitis media con derrame. En el oído medio hay un
líquido seroso no purulento, sin síntomas ni signos locales,
ni sistémicos de enfermedad.2,3
Otitis crónica. Con signos y síntomas de más de tres
meses de duración, con perforación del tímpano y otorrea.2,4
Otitis externa. Trastorno inflamatorio del conducto
auditivo externo, a menudo con drenaje purulento difícil de
distinguir de la otorrea del oído medio .5,6
Otitis media recurrente. Trastorno que se caracteriza por
accesos repetidos de otitis media que alternan con periodos de
remisión evidente. Definen el diagnóstico tres o más episodios
en menos de seis meses, o cuatro o más en un año.4,7,13
Otitis media persistente. Persistencia de otitis media
aguda después de seis días de iniciado el tratamiento, o la
recurrencia de signos y síntomas en pocos días después de
haber completado por lo menos 10 días de tratamiento anti­
microbiano. Cuando la persistencia es causada por el mismo
patógeno se denomina recaída, y reinfección cuando la
causa una especie bacteriana diferente.4,13
Propensos a otitis media. Se considera propensos a la
otitis media a aquellos niños que sufren seis o más accesos
antes de los seis años de edad y, más recientemente, a aque­
llos que desarrollan cuatro o más accesos de otitis media
aguda en el primer año de edad, o con ocho meses o más de
enfermedad del oído medio, ya sea con síntomas o sólo con
derrame en el oído medio, bien sea unilateral o bilateral,
continua o intermitente.1,8
Epidemiología
La otitis media aguda es la infección bacteriana más común
y más severa en niños estadounidenses; en el Círculo Arti­
co y en niños australianos, sobre todo en aborígenes.1,9' 11 En
EUA es motivo del 20 al 40% del total de consultas en
menores de cinco años, y su incidencia se traduce en 20
millones de episodios anuales, de los cuales 9.3 millones
afectan a niños menores de dos años.7,9 La prevalencia de
recurrencia se ha incrementado de 18% en 1981 a 30% en
2000 .1,7 Se considera que para el primer año de edad, más
del 60 al 75% de esos niños han sufrido por lo menos un
episodio, y para los tres años, más del 80%; y por lo menos
40% han padecido tres cuadros.13
En México, por no ser una enfermedad de notificación
obligatoria, se desconoce su frecuencia exacta y debe existir
un subregistro importante. La incidencia informada en 2000
fue de 649 579 casos, con una tasa de 646.49 por 100 000
habitantes. En una revisión de 4 520 390 niños menores de
un año se reportaron 33 536 casos (0.74%) y 119 803
(1.30%) de 9 232 509 preescolares y 194 752 (2.20%) de
8 858 083 escolares.14
La otitis media aguda muestra una extensa variación
estacional, pero la mayor incidencia se registra en invierno,
junto con la mayor frecuencia de infecciones virales de las
vías respiratorias superiores, que predisponen a colonización
bacteriana, 12,15' 17 así como en temporada de lluvia .18 Otro
predisponente es la edad temprana, con picos entre los 6 y
18 meses, y la probabilidad de recurrencia, cronicidad y bilateralidad se incrementa cuando los cuadros se inician antes
de los seis meses a un año de edad .9,19
r
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Capítulo 7
Cuadro 7-2
20
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Frecuencia
Streptococcus pneumoniae
30.9%
Enfermedad viral respiratoria, temporada invernal.
Haemophilus influenzae
22.2%
Colonización nasofaríngea con patógenos del oído.
Moraxella catarrhalis (antes
Neisseria)
6 .1%
Estreptococos del grupo A
1.7 %
Bacterias entéricas
0.9%
Hacinamiento.
Niños de guardería.
Hermanos en la casa.
Staphylococcus aureus
0.7%
Predisposición familiar.
Staphylococcus epidermidis
0.4%
Género masculino.
Pseudomonas aeruginosa
0.2%
Alimentados con leche de fórmula.
Otros
2 .5%
Sin crecimiento
34.3%
Nivel socioeconómico bajo.
Fumadores pasivos.
Uso de chupones.
Inmunodeficiencias, incluyendo infectados porVIH y
alteraciones anatómicas y fisiológicas (labio y paladar
hendidos, etc.).
Alergia.
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Bacteria
Factores de riesgo de otitis media
a la
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Infección de vías respiratorias superiores
Al nacer, un niño puede tener cierta predisposición a
sufrir otitis media aguda, en relación con el género y el gru­
po étnico y familiar a que pertenezca; así, los nativos estado­
unidenses tienen una probabilidad 15 veces mayor de
sufrirla.9
La frecuencia alta de otitis media en niños pequeños
sanos también guarda relación con una trompa de Eustaquio
más corta, ancha, recta y más horizontal que la de niños
mayores o adultos; conlleva a una funcionalidad subóptima
de ventilación, protección y drenaje de las secreciones del
oído medio a la nasofaringe que, combinada con un sistema
inmune aún inmaduro facilita el acceso de microorganismos
de la nasofaringe al oído medio .20
En el cuadro 7-2 se enumeran los principales factores de
riesgo.
Etiología
Se han realizado diversos estudios para identificar las causas
de otitis media aguda en niños,12,15,17,21,22 y prácticamente
desde la mitad del siglo pasado han permanecido los mismos
agentes, incluyendo a Streptococcus pn eum on iae, H aemophilus
influenzae no tipificable, M oraxella catarrhalis y Streptococcus
pyogenes ,23
En 1981, Feigin24 publicó un resumen de ocho estudios
donde incluye cultivos obtenidos por timpanocentesis en
2 492 episodios de otitis media en niños de un mes a seis
años de edad, donde se obtuvieron las siguientes bacterias:
En 1994, Ruuskanen y Heikkinen revisaron 12 estudios
de diferentes autores, publicados entre 1973 y 1993, donde
se demuestra que Streptococcus pn eu m on ia e ha sido el agente
causal cultivado con mayor frecuencia (del 18 al 35%),
seguido de H aemophilus influenzae (del 6 al 32%) y, con
menor frecuencia, Moraxella catarrhalis (del 0 al 16%).25
En 1997, Blumer señaló cifras de aislamiento de Strep­
tococcus pn eu m on ia e de 38%, H aemophilus influenzae 29%,
M oraxella catarrhalis 17% (90% positivos a (3-lactamasa);
Streptococcus de los grupos A y B, 4.8%; Staphylococcus
aureus, 1.8%; Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus coagulasa-negativos, 1.0 %; sin crecimiento, 8 .4 % .26
Rosenblút et al., en 2001, al evaluar la microbiología
del líquido de oído medio de 170 niños chilenos con otitis
media aguda, encontraron Streptococcus pn eu m on ia e causal
en 37% de los casos, seguido de H aemophilus influenzae en
24%, Streptococcus pyogenes en 13%, Staphylococcus coagulasa-negativo en 3%; virus sincicial respiratorio en 3%; Sta­
ph ylococcu s aureus en 2%; M oraxella catarrhalis en sólo 2
pacientes, y adenovirus, Proteus mirabilis, especie de Strepto­
coccus, Pseudomonas aeruginosa y Chlamydia pn eu m on ia e en
un paciente; no hubo crecimiento en 12%. Los resultados
fueron sustancialmente similares a los de la población sajo­
na, pero con escaso aislamiento de Moraxella y virus .27
Entre 1999 y 2004, de 952 niños costarricenses con oti­
tis media aguda, los patógenos más aislados fueron: Strepto­
coccus pneum oniae, 252 (49%); H aemophilus influenzae, 190
(37%); Streptococcus pyogenes, 38 (7%) y Moraxella catarrha­
lis, 36 (7 % ).18 En la experiencia de Casey JR, y Picchichero
ME, la frecuencia de patógenos en oído medio a partir de la
introducción de vacuna neumocócica conjugada 7 valente y
amoxicilina en dosis elevadas han producido una significati­
va disminución en S. pn eu m on ia e (p - 0.017) e incremento
de H. influenzae no tipificable (p = 0.012) con inversión de
frecuencia a favor de este último .28
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
En los últimos años, tres hechos han impactado la etio­
logía y manejo de este trastorno: a) la participación de los
virus respiratorios,15' 17,29,30 b) el incremento de cepas de
H aemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis productoras
de P-lactamasas,7,32’34’35’37 y c) el surgimiento de cepas de
Streptococcus pn eu m on ia e resistentes a penicilina .31'36 En
relación con el primer punto, es bien sabido que la mayor
parte de los cuadros de la otitis media aguda son precedidos
de una infección viral de vías respiratorias superiores, y que
en el 20 al 30% de ellos no es posible aislar patógenos
bacterianos;15' 17,38 que los cuadros de otitis se incrementan
durante brotes epidémicos de resfriados y gripe, y que la
incidencia de este tipo de otitis es mayor en niños menores
de dos años, lo que coincide con la mayor prevalencia de tales
infecciones.16,25,29 En nueve estudios realizados de 1982 a
1996 se demostró claramente la presencia de virus o antígenos virales en líquido de oído medio en 19% de 1 024 niños
con otitis media aguda; no obstante, la mayor parte estuvo
asociado a bacterias y sólo 5% fueron recuperados como
simple patógeno. En el mismo artículo, Heikkinen et al.
mostraron que de 208 casos con otitis media aguda viral,
81 % fueron causados por cinco tipos de virus, de los cuales
el virus sincicial respiratorio (VSR) fue el más frecuente, con
74%, seguido de parainfluenza, 52%; influenza, 42%; ente­
rovirus, 11%, y adenovirus, 4%. Asimismo, en 65% se
observó una infección bacteriana combinada, en mayor fre­
cuencia con neumococo.17
En su resumen, de los datos de 708 casos de otitis media
aguda registrados entre 1982 y 1998, Chonmaitree observó
una causa bacteriana pura en 55%, bacterias y virus en 15%,
y sólo virus en 5% de los casos, según se detalla en el cuadro
7-3 . 15
Tipos de virus detectados en líquido del oído
medio de 708 pacientes con otitis media aguda (OMA)
Cuadro 7-3
Virus
Número
%
Sincicial
respiratorio
72
49.0
Parainfluenza
(tipos 1 ,2 y 3)
20
13.6
Influenza (A y B)
19
12.9
Enterovirus
10
6.8
Rinovirus
10
6.8
Citomegalovirus
8
5.4
Adenovirus
7
4.8
Herpes simple
TOTAL
1
0.7
147
100.0
En 1977 se señaló el primer aislamiento de Moraxella
catarrhalis productora de P-lactamasa, una característica que
sufrió rápida diseminación, al grado de que hoy en día del
80 al 100 % de las cepas de todo el mundo son productoras
de P-lactamasa y, por tanto, resistentes a los antibióticos
P-lactámicos. Sin embargo, su frecuencia como causa de
OMA oscila entre el 0 y el 15%, rara vez alcanza cifras
mayores. 22 ’2S^ \ ) 34
En 1974 se descubrieron cepas de H aemophilus influen­
zae productoras de P-lactamasas,25 pero su diseminación e
incremento en la resistencia a antibióticos P-lactámicos es
más lenta y las cifras son variables; en Europa oscilan del 2 al
35%.40 En EUA su prevalencia ha variado a través de los
años; así, entre 1983 y 1988 estaba entre el 10 y el 15%,
para incrementarse a mediados de 1990 a 30%, y después de
1997 a más de 42%; casi todas por cepas de H. influenzae no
serotipificables aun desde antes de la vacunación con vacuna
conjugada contra Hib .23,32’34’37
La resistencia de Streptococcus pn eu m on ia e había sido
señalada desde mediados de 1960 por Kisiak y Hansman ;32
pero cobra importancia cuando a finales de 1970, en Sudáfrica, se observan cepas de neumococo que requieren más
de 2 mg/ml de penicilina para inactivarse, a partir de enton­
ces los informes de resistencia se extienden por todo el
mundo .33’36 En un estudio de vigilancia epidemiológica rea­
lizado en EUA en 1997, 46% de un total de 25 000 cepas
estudiadas resultaron ser cepas de neumococo no suscepti­
bles a penicilina. Múltiples cambios observados en las pro­
teínas fijadoras de penicilina de la bacteria explican el
fenómeno.22’33,34,37’41,42
Patogenia
La participación de los virus respiratorios es fundamental en
la patogenia de la OMA. Estos agentes provocan una casca­
da de fenómenos que al final conducen al desarrollo de la
enfermedad.15' 17,38,43 En otras palabras, la infección viral del
epitelio respiratorio superior:
•
produce una reacción inflamatoria o inmunitaria
en la nasofaringe del huésped, que
• favorece la colonización y adherencia de bacterias a
la nasofaringe, lo cual
• origina disfunción de la trompa de Eustaquio y pre­
sión negativa del oído medio, además de
9 invasión microbiana del oído medio, con
® subsecuente reacción inflamatoria o inmunitaria
del oído medio, que desencadena
• las manifestaciones clínicas características de la
enfermedad.
Los virus interactúan con la bacteria e incrementan la
gravedad de la OMA por diversos mecanismos, a saber:15' 17
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17
r
Capítulo 7
1.
Producen citocinas y mediadores inflamatorios que
provocan un mayor grado de inflamación del oído
medio.
2. Alteran la función de los neutrófilos y del epitelio
de la trompa de Eustaquio, lo cual ocasiona retraso
en la eliminación de la bacteria del oído medio.
3 . Los virus pueden provocar reacciones inmunitarias
locales que interfieren con la penetración de anti­
bióticos al oído medio, disminuyendo sus concen­
traciones inhibitorias.
La colonización de la nasofaringe inicia casi desde el
nacimiento por cepas que constituyen su flora normal (aero­
bios: estreptococo a-hemolítico, como anaerobios: peptostreptococcus), pero también comensales potencialmente
patógenos (S. pneum oniae, H. influenzae, M. catarrhalis). La
flora normal protege a la nasofaringe contra la colonización
por patógenos porque son capaces de producir sustancias
antagónicas como bacteriocinas y peróxido de hidrógeno.20
La colonización bacteriana de las vías respiratorias supe­
riores, como primer paso en la patogenia de la otitis media,
es un proceso dinámico en el cual interactúan por un lado la
mucosa respiratoria, compuesta entre otras cosas por mucinas, que son glucoproteínas de alto peso molecular, unidas a
cadenas laterales de carbohidratos que actúan como recepto­
res y, por otro, adhesinas, proteínas de membrana externa
de las bacterias, fenómeno bien estudiado en la adherencia
de neumococo al epitelio respiratorio.20 También se han
identificado adhesinas en H aemophilus influenzae, otras
cepas expresan p ili o fim brias, que permiten su adherencia a
células mucosas que funcionan como adhesinas.43
La respuesta a la adherencia del neumococo a la mucosa
incrementa el aclaramiento mucociliar y producción de
moléculas antimicrobianas como lisozimas, lactoferrina,
peroxidasas y péptidos, que actúan como mecanismos de
defensa no inmunológicos; pero también inducen a una res­
puesta inmune específica con la producción de IgG, IgM e
IgA sérica y secretora. No obstante, el neumococo aun así es
capaz de colonizar la nasofaringe, y desarrollar enfermedad o
diseminarse a la comunidad .20
La persistencia de líquido en el oído medio (otitis media
con derrame), fallas clínicas y de erradicación de las bacte­
rias, recurrencias y recaídas, han llevado a hipotetizar que se
deben a la presencia de un biofilm, definido como microor­
ganismos organizados o mixtos encubiertos en una matriz
polimérica unida a una superficie inerte o viva. El crecimien­
to de un biofilm puede empezar tan pronto como agregados
bacterianos independientemente de la especie se unen a una
superficie, constituyendo un modo protegido de crecimien­
to. Así antibióticos, anticuerpos y macrófagos son incapaces
de eliminar a las bacterias contenidas en un biofilm. Su pre­
sencia puede no ser evidente porque las bacterias de un bio­
Infección de vías respiratorias superiores
film son difíciles de cultivar in vitro por su reducida actividad
metabólica y tasa de crecimiento; se han evidenciado por
estudios de reacción en cadena de la polimerasa y se han
detectado en colesteatomas y tubos de ventilación removi­
dos.20,44
Desde el punto de vista histopatológico, existe una fase
inicial de tubotimpanitis, seguida de hiperemia, exudación,
perforación y mastoiditis.24
Cuadro clínico
En la fase de tubotimpanitis de la OMA, los síntomas ini­
ciales coinciden con los del resfriado común, seguidos de
sensación de oído ocupado y sordera, lo que motiva el signo
clásico de que el niño se jala la oreja. A la exploración con
otoscopía neumática, el reflejo luminoso se muestra dismi­
nuido y con escasa movilidad de la membrana timpánica;
una audiometría mostrará hipoacusia de tipo conductivo,
por lo común en el intervalo de baja frecuencia.24,45 A partir
de ese momento, en la fase de hiperemia, se presenta fiebre
(>39 °C), malestar general, dolor de oído aunado a sordera
de intensidad creciente, con llanto “inexplicable” en niños
pequeños. Hay hiperemia marginal de la membrana timpá­
nica que se extiende periféricamente hacia el conducto audi­
tivo externo. El tímpano está opaco, no translúcido, y la
movilidad de la membrana timpánica produce dolor. Ense­
guida, en la fase de exudación persisten fiebre alta, náuseas
o vómito, con pérdida del apetito, malestar, mialgias, con­
gestión nasal y en ocasiones diarrea, inquietud y, rara vez,
meningismo. El dolor es intenso y se intensifica al tragar y
puede haber acúfenos (tinnitus), por lo general de carácter
pulsátil y sincrónicos con el pulso. Se puede apreciar
hipoacusia conductiva a baja y alta frecuencias. La membra­
na timpánica aparece enrojecida, abombada e inmóvil, con
pérdida del reflejo de la luz; no se observa la cadena osicular
y es inminente la perforación.24 Después, en la fase de supu­
ración, los síntomas anteriores se agravan; la fiebre puede
alcanzar 40 °C, la otalgia es pulsátil y los acúfenos se incre­
mentan. El tímpano aparece tenso, combado, abombado, de
apariencia lechosa y carente de movilidad, con zonas amari­
llentas de necrosis. El daño conductivo de la audición es
mayor y hay dolor sobre la mastoides. Para este momento
sobreviene perforación de la membrana timpánica, con dre­
naje de material amarillento, purulento o serosanguinolento, que puede fluir por tiempo variable (una a dos semanas).
Cuando el tímpano se rompe, cede el dolor y los síntomas de
toxicosis disminuyen o desaparecen.24
De 363 niños estudiados por Aróla, 55% presentaron
fiebre; otalgia, 47%; irritabilidad, 56%; dificultad en la ali­
mentación, 50%; inquietud, 64%; rinitis, 90%; y, tos en
78%25 (cuadros 7-4 y 7-5).
Parte II
Cuadro 7-4
Infecciones del aparato respiratorio
Síntomas de 363 niños con OMA
Porcentaje
Fiebre
55
Dolor ótico
47
Irritabilidad
56
Ingesta escasa
50
Insomnio
64
Rinitis
90
Tos
78
3.
4.
5.
6.
Tomado de Ruuskanen O, Heikkinen T. Otitis media: etiology and
diagnosis. Pediatr Infect Dis J 1994;13(1):523.
Por otra parte, se ha demostrado que los niños con
OMA bilateral tienden a ser más jóvenes, con inflamación
más severa de la membrana timpánica y del cuadro clínico
en general; el microorganismo que más se cultiva es H aemo­
philu s influenzae no tipificable del líquido del oído
medio.19,46
La conjuntivitis purulenta puede coexistir con otitis
media en el llamado síndrome conjuntivitis-otitis, y com­
parten los mismos patógenos; en el reporte de Bingen E. de
419 pacientes, H aemophilus influenzae fue causal en 371
(89%), Streptococcus pn eu m on ia e en 72 (17%,) y Moraxella
catarrhalis en 23 (5 % ).47
El curso clínico de un paciente con OMA puede tener
diversos desenlaces después de iniciar la administración de
antimicrobianos, a saber:4,45,48
1.
2.
Liberación de signos y síntomas y resolución del
líquido del oído medio.
Liberación de signos y síntomas, pero persistencia
Cuadro 7-5 Características de la membrana timpánica
en 363 niños con OMA
Porcentaje
Posición
Color
La otitis media con derrame (OMD), llamada antes
otitis serosa o secretora,1,45 suele ser secuela de la infección
ótica, pero también de otros trastornos; por ejemplo, defec­
tos anatómicos como paladar hendido o hipertrofia adenoi­
dea; rinitis alérgica; alteraciones mucociliares como discinesia
ciliar primaria, o trastornos inmunitarios que originan obs­
trucción y disfunción tubaria. Sin embargo, suele ser asintomática, con hipoacusia y presencia de líquido seroso,
mucinoso o exudativo en la caja timpánica, el cual permane­
ce en el oído medio por semanas o meses después de la infec­
ción aguda hasta en el 30 al 70% de los casos. Está
disminuida la motilidad de la membrana timpánica, la cual
se observa retraída o convexa y en ocasiones abombada. A
veces es posible observar a través de ella un nivel hidroaéreo
o burbujas. Los niños mayores describen una sensación de
“oído tapado”.2,45 Las características clínicas y del tímpano
entre OMA y OMD se comparan en los cuadros 7-6 y 7-7,
según datos de Faden.1 En la mayoría de los niños, la OMD
se resuelve sin antibióticos en 2 o 3 meses, pero puede estar
indicado el tratamiento en personas con hipoacusia conduc­
tiva importante, o bien, en niños pequeños incapaces de
comunicar síntomas, que tengan paladar hendido, retraso
del habla, desequilibrio, vértigo o acúfenos, accesos recu­
rrentes frecuentes o líquido persistente por más de tres
meses, entre otros. 49
Normal
11
Llena o abombada
89
Roja
46
Turbia
52
Características
OMA (%)
OMD (%)
Amarilla
24
Infección de vías
respiratorias altas
93
73
Inyectada
57
Nivel líquido
33
Miringitis bulosa
de líquido del oído medio por semanas o meses
después del tratamiento: otitis media con derrame
(OMD).
Persistencia o recurrencia de signos y síntomas
durante el tratamiento, lo que constituye fracaso de
éste.
Desarrollo de una complicación supurativa; por
ejemplo, mastoiditis aguda.
Perforación espontánea de la membrana timpánica,
con otorrea purulenta.
Liberación sintomática de la infección aguda, pero
recurrencia de OMA inmediatamente después del
acceso inicial, con o sin líquido del oído medio. O
bien, recaída, 3 o 4 semanas después.
6
Tomado de Ruuskanen O, Heikkinen T. Otitis media: etiology and
diagnosis. Pediatr Infect Dis J 1994;! 3(1 ):523.
Cuadro 7-6
Otalgia
Características clínicas de la OMA y OMD*
>75
0
Fiebre
23
<2
Otorrea
<3
0
* OMA, otitis media aguda; OMD, otitis media con derrame.
tscs
.me
r
Capítulo 7
Cuadro
7-7
Características deí tímpano en OMA y OMD*
por
ica,
ero
del
O
OMD
OMA
Características
ñas
i de
Color
Rojo, amarillo, gris
Opaco
Consistencia
Engrosada
Normal
Posición
Abombada
Normal
Motilidad
Disminuida
Disminuida
Líquido
Purulento
Seroso
Bilateral (%)
57
49
* OMA, otitis media aguda; OMD, otitis media con derrame.
.
Complicaciones
ites
ion
:ecloí-
^sia
bsto»so,
ne:ec\stí
ual
.A
reo
de
ino
'-7,
ID
;tar
ucde
aso
ziuxes
Con la administración de antibióticos, las complicaciones
de OMA son cada vez más esporádicas; aun así, es necesario
estar familiarizado con ellas para evitar retraso en el diagnós­
tico y el tratamiento.
Las complicaciones se dividen en dos categorías: intratemporales e intracraneales.4,45 Las complicaciones intratemporales más frecuentes son perforación del tímpano,
mastoiditis, parálisis facial, petrositis, laberintitis y otitis
externa. En una revisión de 100 niños tratados de complica­
ciones de OMA en el Childrens H ospital o f Pittsburgh, entre
1980 y 1995, 72% tuvieron mastoiditis aguda, 22 % paráli­
sis facial, 5% laberintitis aguda y 4% petrositis. En la otitis
crónica ocurren absceso subperióstico, osteomielitis y colesteatoma. Las complicaciones intracraneales más comunes de
la otitis crónica son: absceso epidural, subdural y cerebral;
trombosis del seno lateral, y meningoencefalitis.4,45,50
En la era preantibiótica, la mastoiditis fue la complica­
ción intratemporal más común, con cifras del 5 al 20 %, las
cuales descendieron a 2 .8 % en 1948, y con tasas de mortali­
dad que descendieron de 2% a menos de 0.01% entre 1936
y 1976. Sin embargo, en países subdesarrollados persisten
tasas altas, dependiendo del país que se trate.4,45
Las bacterias aisladas de pacientes con mastoiditis aguda
entre 1980 y 1995 en el Childrens H ospital o f Pittsburgh,
según el informe de Bluestone, fueron, de un total de 113:
Streptococcus pn eu m on ia e 32.3%; Pseudomonas aeruginosa
29.2%; Streptococcus pyogenes 18.5%; difteroides 13.9%;
anaerobios 10 . 8 %, y otros 60%, lo que incluye estafilococos
coagulasa-negativos, estreptococos no hemolíticos, H aemo­
philus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus,
Enterobacter cloacae, especies de Neisseria, de E nterococcus y
de Citrobacter diversus, en este renglón hubo cifras superiores
a 100% debido a flora polimicrobiana en varios cultivos.45
Puede producirse otitis externa o infección del conduc­
to auditivo externo como complicación de una otitis media
crónica supurada o bien debido a trauma, solución de conti­
Infección de vías respiratorias superiores
nuidad del CAE o secundario a eccema; causando dolor,
malestar y disminución de la audición. En estos casos, el
conducto auditivo externo se vuelve eritematoso, edematoso
y presenta material purulento, incluso placas y costras ama­
rillentas. Los microorganismos implicados son la flora del
conducto auditivo externo, como Pseudomonas aeruginosa y
Staphylococcus aureus, y en 1% pueden participar hongos. La
principal línea de tratamiento son preparaciones tópicas a
base de ácido acético al 2 %, o mejor antibióticos tópicos
que contengan aminoglucósidos, neomicina/polimixina B o
fluoroquinolonas (ofloxacina, ciprofloxacina); solos o com­
binados con corticoesteroides tópicos, con mejores resulta­
dos que con antibióticos orales.5,6
En relación con las complicaciones intracraneales de
la otitis media, en un estudio de 3 225 pacientes con mastoi­
ditis llevado a cabo por Kafka en 1935, 20.6% desarrolló
complicación intracraneal, de los cuales 76% fallecieron.
Con el advenimiento de los antimicrobianos, la incidencia
ha descendido a 0.13%, pero cerca de 66 % de los casos
guardan relación con otitis media crónica.4
De 37 niños tratados entre 1980 y 1997 de 48 complica­
ciones intracraneales en el estudio de Bluestone (cuadro 7-8),
la edad promedio para meningitis fue de dos años y de 6.5
años cuando la complicación fue diferente. De los 20 pacien­
tes con meningitis, en 12 (60%) se obtuvo Haemophilus
influenzae, y en 11 (55%) S. pneum oniae. De los 17 niños
cuya complicación no fue meníngea, se aislaron neumococos
en dos (12%), Staphylococcus negativo a coagulasa en tres
(18%), y Pseudomonas aeruginosa y especie de Proteus en uno
(6 %); además, se detectaron anaerobios en cuatro (23%), y
nueve (24.3%) presentaron complicaciones mixtas.45
Sin embargo, en los países subdesarrollados, las tasas de
morbilidad y mortalidad de esas complicaciones siguen sien­
do altas.4
Distribución de 48* complicaciones supurativas
intracraneales de otitis media en 37 niños, 1980 a 1997
Cuadro 7-8
Diagnóstico
Meningitis
Núm. de pacientes
20
Absceso epidural
7
Absceso cerebral
1
Trombosis del seno lateral
9
Hidrocéfalo ótico
9
Trombosis del seno caver­
noso
1
Trombosis de arteria caró­
tida
1
Total
48
* Nueve sujetos (24.3%) tuvieron complicaciones mixtas.
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
La otitis media supurativa crónica (OMSC) es otra
complicación de las infecciones recurrentes del oído medio.
El paciente presenta otorrea de más de seis semanas de evo­
lución, rara vez con fiebre o dolor. Desde el punto de vista
histológico, la enfermedad presenta formación glandular
subepitelial, edema, engrasamiento de la mucosa, fibrosis
del mucoperiostio e infiltración de células inflamatorias y
tejido de granulación o colesteatoma con destrucción ósea.
A menudo guardan relación con mastoiditis.4,24
La microbiología de la OMSC difiere de la de OMA, ya
que los microorganismos que se aíslan con mayor frecuencia
pertenecen a la flora normal del conducto auditivo externo,
entre los que destacan Pseudomonas aeruginosa, Staphylococ­
cus aureus y anaerobios.25,51
Los estudios recientes sugieren que la OMSC, aun con
colesteatoma, puede tratarse con antimicrobianos específi­
cos, administrados en forma parenteral. Sólo cuando fracasa
el tratamiento intensivo y prolongado, estará indicada la
cirugía de oído medio y mastoides. Deben diferenciarse
tuberculosis, sífilis e histiocitosis X, que también son causa
de otorrea crónica.4
Diagnóstico
El diagnóstico de OMA es fundamentalmente clínico, se
basa en la presencia de signos y síntomas de la enfermedad
aguda, y la identificación de líquido en el oído medio
mediante otoscopía neumática.1,2,9,45 La observación de la
membrana timpánica y evaluación de su color, movilidad y
posición, son el patrón ideal en el diagnóstico .2,30 La mem­
brana timpánica normalmente es translúcida, y por lo gene­
ral permite observar a través de ella la cadena osicular. En la
OMA, la membrana timpánica puede verse llena, abomba­
da, retraída o incluso normal; de color rojo, inyectada, tur­
bia, opaca o amarillenta; con o sin nivel líquido y con
movilidad ligera o claramente dañada o incluso normal.2,25,30
Por ello, es esencial que se incluya una capacitación en otoscopia neumática en los programas de residencia en pediatría
y otorrinolaringología.
La timpanocentesis es un recurso diagnóstico y tera­
péutico que requiere capacitación y equipo apropiados; está
indicada en niños toxiinfectados o en quienes la respuesta al
antibiótico no sea satisfactoria; en niños con otitis supurati­
va complicada o inmunodeprimidos, recién nacidos o porta­
dores de agentes patógenos no frecuentes. Puede ser un
elemento crucial para identificar el agente causal, su sensibi­
lidad o resistencia a antimicrobianos que permitan un trata­
miento apropiado.22,49,52
Entre las medidas complementarias están la timpanometría, que mide la distensibilidad de la membrana timpá­
nica, la cual puede afectarse por bloqueo de la trompa de
Eustaquio y líquido en el oído medio .53,54 La audiometría,
que mide la agudeza auditiva y evalúa la pérdida de la con­
ductividad aérea y, más recientemente, la reflectometría
acústica, que mejora la detección de líquido en el oído
medio, una característica de particular utilidad en la
OMD .54,55 Estos estudios y las radiografías del oído medio,
hueso temporal y mastoides, así como la tomografía computarizada (TC) e imagen por resonancia magnética
(IRM), son importantes en el diagnóstico y tratamiento de
la otitis media crónica y las complicaciones tanto de ésta
como de la OMA.
El cultivo de líquido de oído medio tiene las indicacio­
nes referidas para timpanocentesis, y es de gran valor en el
manejo de antibióticos. No es útil la obtención de líquido
del conducto auditivo externo, porque por lo general está
contaminado .22,53
Tratamiento
Debido al origen multifactorial de la otitis media, es impro­
bable que sólo un enfoque terapéutico único pueda prevenir
y curar esta enfermedad.
Los antibióticos están indicados en el tratamiento de la
OMA; pero es necesario aclarar que el abuso de ellos no sólo
selecciona flora resistente, sino que daña la flora normal y,
por ende, los mecanismos de defensa contra la infección. Por
otra parte, existen múltiples informes de cura espontánea de
la enfermedad con cifras que van del 14 al 90% con reso­
lución del proceso en los 10 a 14 días posteriores al
diagnóstico.56,57,58 Así, muchos autores recomiendan tera­
péutica sintomática (analgésicos) en los primeros tres días, y
sólo inician antibióticos en niños menores y mayores de dos
años que presentan fiebre y otalgia persistentes, y en aquellos
con complicaciones supurativas.7,59
La OMA puede tratarse con un ciclo de 5 a 7 días de
antibiótico en niños de dos años o mayores. Los de menor
edad, o aquellos con algún trastorno médico primario, anormalidades craneofaciales, otitis media crónica o recurrente o
con perforación de la membrana timpánica, deben recibir
ciclo de 10 días.10,101
La amoxicilina sigue siendo el fármaco preferente en el
tratamiento de la OMA, ya que se estima un fracaso clínico
menor de 5%, a causa de H aemophilus influenzae o Moraxelia catarrhalis productores de P-lactamasas, aunque algunos investigadores recomiendan incrementar la dosis de 80 a
90 mg/kg/día.33,34,55,59,60
Los antimicrobianos, en caso de fracasos reales en la oti­
tis media, deben seleccionarse con todo cuidado con base en
su conocida actividad contra cepas de H. influenzae y M.
catarrhalis productores de P-lactamasa, y también contra
S. pn eu m on ia e resistente a penicilina. Expertos7,31,33,35,61,62
‘
s
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c
c
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Capítulo 7
Infección de vías respiratorias superiores
IZT.^Pn,
C uadro
7-9
í ; t ,W
^ f ® 5L1
Recomendaciones para el manejo de casos de OMA
Día 0
Falla el día 3
No
Dosis usual o alta de amoxicilina*
Dosis alta de amoxicilina-clavulanato, o cefuroxima axetil, o
ceftriaxona IM
Igual al día 3
Sí
Dosis altas de amoxicilina, o
amoxicilina-clavulanato, o
cefuroxima axetil
Ceftriaxona IM, o clindamicina
o timpanocentesis
Dosis alta de amoxicilinaclavulanato, o cefuroxima axetil,
o ceftriaxona IM, o timpano­
centesis
Antibióticos el mes previo
Falla los días 10a 28
* La dosis alta de amoxicilina es de 80 a 90 mg/kg/día.
:ioi el
ido
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e la
ólo
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Por
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dos
líos
de
ñor
Lor­
ie o
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líco
txeguIOa
3ti: en
M.
itra
1,62
sugieren amoxicilina-clavulanato; cefuroxima axetil (30 mg/
kg/día por cinco días), cefdinir (14 mg/kg/día por cinco
días) o ceftriaxona (50 mg/kg/día por tres días)67,68,103 cuan­
do no hay respuesta después de tres días del tratamiento ini­
cial (persistencia de fiebre, otalgia, abombamiento y
enrojecimiento de la membrana timpánica u otorrea). Cuan­
do sobreviene fracaso del tratamiento después de 10 días, el
médico debe distinguir si se trata de OMA, o bien, sólo de
líquido en el oído medio (OMD), que se espera en cerca de
70% de niños adecuadamente tratados y que ya no requeri­
rán antibióticos. La persistencia de líquido en el oído medio
debe reconocerse por otoscopía neumática, pero ante la
duda, la timpanometría o la reflectometría acústica serán
definitorias.59 O bien, cabe recurrir a timpanocentesis en un
esfuerzo por identificar el patógeno y la susceptibilidad espe­
cífica.35 Está demostrado que la falla para la erradicación
bacteriana temprana, evidenciada por timpanocentesis en
los primeros 4 a 6 días del tratamiento, incrementa falla clí­
nica, que en el estudio de Dagan R 63 aumentó del 7.3 al
32.8%; y también en el de Asher E.64
En el cuadro 7-9 se delinean recomendaciones al res­
pecto.
El uso de amoxicilina-clavulanato en dosis altas conlleva
el riesgo de alta incidencia de diarrea, aunque nuevas fórmu­
las administradas dos veces al día han mostrado similar efi­
cacia y sustancialmente menos diarrea;65,66 en tanto que la
ceftriaxona, 50 mg/kg/IM en dosis única (o mejor en serie
de tres aplicaciones)67,68 puede ser tan eficaz como la amoxi­
cilina-clavulanato. Sin embargo, se han reportado fallas para
erradicar Streptococcus pn eu m on ia e tipo 19 A hasta con cinco
dosis.® Otros agentes, como cefproxil pueden ser menos efi­
caces contra neumococos, pero mejores contra H. influenzae
y M. catarrhalis, lo mismo ocurre con cefixima, loracarbef y
ceftibutén.33,70
El trimetoprim-sulfametoxazol y macrólidos se han
considerado tradicionalmente agentes de segunda línea en la
OMA. No obstante, hoy en día, los informes de alta resis­
tencia en neumococos y actividad limitada contra H. influen­
zae sugieren que son prácticamente inutilizables.32,34,71,72
Los nuevos macrólidos como claritromicina y azitromicina pueden ser mejor tolerados y diversos estudios avalan su
eficacia clínica, pero también fracasos terapéuticos 73,74 (cua­
dro 7-10).
En un estudio comparativo de amoxicilina-clavulanato
(90/6.4 mg/kg/día en 2 dosis al día, por 10 días) versus azitromicina (10 mg/kg el primer día y después 5 mg/kg/día
por cuatro días), las tasas de éxito clínico al final de la terapia
fueron de 90.5% contra 80.9% (p < 0 .01 ); y erradicación
bacteriológica de 94.2% contra 70.2% (p < 0.001) a favor
del esquema amoxicilina-clavulanato.75
Las nuevas quinolonas (grepafloxacina, levofloxacina,
trovafloxacina, gatifloxacina), a diferencia de la ciprofloxaci-
Cuacíro 7-10
de la OMA
Antimicrobianos utilizados en el tratamiento
Fármacos
Dosis (mg/
kg/día)
Dosis/
día
Amoxicilina
40 (80 a 90)
3
Amoxicilina-ácido clavulánico
40 + 10
3
Eritromicina-sulfisoxazol
50 + 150
3
Ampicilina-sulbactam
50 + 100
3
Trimetoprim-sulfametoxazol
8 + 40
2
Cefaclor
40
3
Cefuroxima axetil
50
3
Cefixima
8
1
Ceftibutén
9
2
Cefproxil
30
2
Proxetilcefpodoxima
20
2
Loracarbef
30
2
Cefetamet pivoxil
20
2
Cefdinir
14
2
Claritromicina
15
2
Azitromicina (por cinco días)
10
1
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
na u ofloxacina, sí tienen actividad aumentada contra neu­
mococo y han demostrado utilidad en recurrencias y fallas
de tratamiento de OMA .33,76'79 La utilidad de nuevos fár­
macos como los cetólidos, estreptograminas y oxazolodinonas está por dilucidarse, como también antivirales.
La resistencia de agentes causales de OMA a los antibió­
ticos se ha convertido en un problema de salud pública glo­
bal. De ahí que en EUA, los Centers f o r Disease C ontrol y la
A merican A cademy o f Pediatrics ,7>10’55-59 han publicado cier­
tas recomendaciones importantes en relación con el manejo
de otitis media:
1.
2.
3.
4.
5.
Debe diferenciarse entre OMA y OMD, ya que los
antimicrobianos están indicados en el primer caso,
pero no en el segundo, a menos que el líquido en el
oído medio persista más de tres meses.
El diagnóstico de OMA debe documentarse por la
presencia de líquido en el oído medio, y signos y
síntomas de la enfermedad, para evitar sobrediagnósticos.
La OMA no complicada en niños mayores de dos
años puede tratarse con esquemas breves de anti­
biótico de 5 a 7 días. Sin embargo, los niños meno­
res de dos años deben recibir tratamiento durante
10 días.
Es de esperar cierta persistencia de líquido en el
oído medio después del tratamiento, pero no
requiere más antibióticos.
La profilaxis con antimicrobianos debe reservarse
sólo para el control de otitis media recurrente.
Prevención
En un esfuerzo por reducir el desarrollo de otitis media, el
médico debe favorecer la alimentación al seno materno, evi­
tar el tabaquismo materno e intradomiciliario, evitar chupo­
nes, disminuir en lo posible la estancia prolongada en
guarderías y, en general, implementar programas de educa­
ción a los padres y a la comunidad .1’80,102 La prevención de
otitis media grave o recurrente incluye diversas acciones,
relacionadas con la fisiopatogenia de la enfermedad y que se
enumeran en el cuadro 7 - 11 .
Inmunoproíilaxis. La producción local y sistémica de
anticuerpos mediante vacunas que impidan la colonización
viral o bacteriana de las vías respiratorias superiores con el
objetivo de impedir otitis media aguda, serosa o recurrente,
ha sido hasta la fecha moderada.81,82 Estudios de Heikkinen
en Finlandia y de Ozgur SK en Turquía acerca de la eficacia
de la vacuna de virus inactivado de influenza, demostra­
ron disminución significativa en la incidencia de OMA .16,83
Sin embargo, un estudio aleatorio y controlado de Hoberman falló en demostrar eficacia de dicha vacuna en niños
Cuadro 7-11
Prevención de otitis media recurrente
Etapa de la enfermedad
Técnicas de prevención
1. Infección de vías respira­
torias superiores
•Vacunas virales y bacterianas
•Profilaxis antibiótica
•Oligosacáridos
2. Inflamación y conges­
tión de mucosa; obs­
trucción de trompa de
Eustaquio
•Fármacos antiinflamatorios
•Descongestionantes
•Antihistamínicos
3. Presión negativa y acu­
mulación de líquido en el
oído medio
•Tubos de timpanostomía
•Adenoidectomía
4. Multiplicación de bacte­
rias patógenas en secrecio­
nes de oído medio
•Todo lo anterior
menores de dos años.84 Por otra parte, Belshe y Gruber,85
utilizando vacuna trivalente de virus vivo atenuado de
influenza, adaptada al frío (CAIV-T), de aplicación intranasal y de dosis anual única, por dos años en niños de 15 a 71
meses de edad, mostraron reducción de la otitis media rela­
cionada con influenza de manera muy destacada, y con
inmunidad superior, comparada con vacunas inactivadas.1
Vacunas neumocócicas. Estudios efectuados en niños
en quienes se aplicaron vacunas de polisacáridos neumocócicos tanto 14 como 23-valentes, mostraron resultados desalen­
tadores para prevenir la OMA ;86 sin embargo, el desarrollo
de nuevas vacunas neumocócicas conjugadas (de siete seroti­
pos acopladas con proteína CRMI97), a partir de 1990,55,87
han demostrado eficacia en reducir tanto los episodios de
OMA y otitis recurrente en cifras que oscilan entre el 6 y el
50%; como decremento de la tasa de portadores en nasofarin­
ge de S. pn eum on iae que van del 6 al 84%, tanto sensibles
como resistentes a penicilina, y en grado considerable en
menores de dos años.42,88,89
O Brien KL et al., demuestran eficacia de vacuna conju­
gada neumocócica 7 valente para prevenir OMA en niños
navajos y apaches de 0.4% en otitis media diagnosticada clí­
nicamente; de 5.1% para otitis media severa, y de 64% con­
tra el serotipo incluido en la vacuna.90
En el estudio de Block SL comparando niños no vacu­
nados (1992-1998) con vacunados (2000-2003), la propor­
ción de S. pn eu m on ia e decreció del 48 al 31%, en tanto que
H. influenzae no tipificable aumentó del 41 al 56%.89,91
Recientemente se hacen esfuerzos para desarrollar vacu­
nas contra H. influenzae no tipificable, principalmente enfo­
cadas a sus antígenos de superficie, incluyendo proteínas
externas de membrana (OMP), proteínas de adherencia
(adhesinas), o proteínas involucradas en adquirir nutrientes
y lipooligosacáridos. La mayoría probadas en el modelo ani­
mal con éxito variable.92
r
Capítulo 7
Q u im io p r o f ila x is . La eficacia para prevenir otitis media
trraVe y recurrente con antibióticos profilácticos se ha demos­
trado en diversos estudios metaanalíticos y clínicos.10,35,93
Los esquemas más utilizados en niños que presentan tres
episodios de OMA en tres meses o cuatro en un año, han
sido amoxicilina 20 mg/kg o sulfisoxazol 50 mg/kg, o trimetoprim-sulfametoxazol 14/20 mg/kg, en dosis diarias por
la noche, aunque algunos autores sugieren la necesidad de
incrementar las dosis.94 Sin embargo, el beneficio es mode­
rado (reducción de apenas 0.11 accesos/paciente/mes; es
decir, un episodio por año).41 Dados los peligros del uso
prolongado de antibióticos, incluyendo las reacciones alérgi­
cas, la intolerancia a fármacos y una resistencia bacteriana
acelerada, la decisión de utilizarlos debe ser individualizada
.
.
.
y ju ic io sa .
r,85
de
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gles
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35 41
’
94
La preocupación por el incremento de resistencia bacte­
riana ha llevado al desarrollo de oligosacáridos que, admi­
nistrados en la forma de aerosol nasal, impiden la unión de
agentes patógenos a la mucosa respiratoria. El uso diario del
carbohidrato xilitol en forma de goma de mascar ha sido
efectivo para prevenir la OMA en algunos estudios; pero ha
fallado en otros.95,96
La aplicación de una solución de estreptococo
a-hemolítico en aerosol nasal dos veces al día, por 10 días,
demostró tener capacidad de inhibir el crecimiento de pató­
genos en niños, dando como resultado una reducción en las
tasas de recurrencia de OMA durante tres meses.97
Los descongestionantes, nasales u orales, solos o com­
binados con antihistamínicos, de uso muy extendido, pue­
den ser útiles para paliar síntomas, aunque no se ha
demostrado que modifiquen el curso de la enfermedad ni
prevengan la OMD .35,98 La administración de corticoesteroides orales combinados con antimicrobianos en la OMD,
ha mostrado beneficios a corto plazo que, sin embargo, prác­
ticamente se anulan con la administración prolongada; de
hecho, en comparación con placebo, se relacionó más con
recaídas. 99
Cirugía. Diversos trabajos han demostrado que la
miringotomía y la colocación de tubos de ventilación son
eficaces para prevenir otitis media recurrente en pacientes
propensos.45,49,100 Paradise y Bluestone demostraron que
niños que continuaban con enfermedad del oído medio des­
pués del tratamiento anterior se beneficiaban de la adenoidectomía.8 Sin embargo, la adenoidectomía sola o con
amigdalectomía, sin colocación previa de tubos de ventila­
ción, muestra sólo un beneficio moderado. Así, el uso de
tubos de ventilación debe considerarse preferente en el
manejo de otitis media recurrente, y la adenoidectomía debe
reservarse para aquellos pacientes que desarrollan otitis
media después de haber colocado tubos, o bien, cuando
éstos han sido expulsados.8,35
Infección de vías respiratorias superiores
En conclusión, en niños con enfermedad grave y recu­
rrente es necesario adoptar medidas múltiples y progresivas
para su prevención:55
1.
2.
3.
4.
5.
Educar a los padres para reducir factores de riesgo.
Aplicar vacunas.
Considerar quimioprofilaxis.
Si lo anterior falla, considerar miringotomía y colo­
cación de tubos de ventilación y adenoidectomía.
Administración de oligosacáridos y xilitol; está aún
en evaluación.
Medicina alternativa. El uso sistemático de antibióti­
cos en el tratamiento de OMA se ha venido cuestionando
con frecuencia creciente. Muchos artículos señalan sólo un
beneficio marginal, con incremento sustancial de resistencia
bacteriana y al contrario, cura espontánea con cifras que van
del 70 al 90%.30 Jacobs, en un estudio doble ciego controla­
do y aleatorio comparado con placebo acerca de tratamiento
homeopático en 75 niños con OMA, señaló resultados
importantes a favor de la homeopatía, lo cual justifica estu­
dios en poblaciones mayores.100
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Jtitis
neu;d c
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Jtitis
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B. S inusitis
Roger Rolón Arámbulo
Ana Campuzano de Rolón
Generalidades
Los niños son muy propensos a padecer infecciones de las
vías respiratorias superiores, tanto que pueden presentar
entre 6 y 10 eventos por año, según vivan en zonas urbanas
o rurales. 1 Se sabe que las infecciones hasta en esos cuadros
se complican hasta en 5%, con sinusitis. Por tanto, la si­
nusitis constituye un problema común en la práctica pediá­
trica debido a la continuidad que existe entre las mucosas
nasal y la sinusal, una continuidad que tiende a favorecer
reacciones inflamatorias en respuesta a infecciones virales, o
bien, a enfermedades alérgicas.
Aunque los datos epidemiológicos son escasos, la inci­
dencia va en ascenso tanto en la consulta externa como en
pacientes hospitalizados. Es razonable pensar que la enfer­
medad se torna más común en los meses fríos del año, por la
mayor frecuencia de infecciones virales del árbol respiratorio
superior. También es más frecuente en zonas geográficas
donde se producen grandes cambios de temperatura.
La incidencia de sinusitis pediátrica en el decenio de
1990-1999 no fue bien identificada, aunque Ward et al.
encontraron que del 4.0 al 7.3% de los niños que acuden a
guarderías presentaban sinusitis como complicación de
infecciones respiratorias agudas. La sinusitis ha sido conside­
rada más como una enfermedad del adulto, pero afecta a
niños de todas las edades; la etapa de mayor frecuencia es de
2 a 10 años y luego durante la adolescencia. Desde el punto
de vista clínico, se debe considerar desde etapas muy tem­
pranas de la lactancia .2,3
Un objetivo del presente capítulo es aportar conoci­
mientos eminentemente prácticos para el médico que se des­
empeña en el ámbito de la atención primaria.
Reseña embriológica
Las cavidades sinusales se forman por evaginación de la
mucosa de las fosas nasales, se agrupan a cada lado de la línea
media y se comunican con éstas a través de orificios denomi­
nados ostia (en singular, ostium).
Los rudimentos de los senos paranasales se observan en
la etapa embriogénica temprana, del final del tercero al prin­
cipio del cuarto mes de vida intrauterina.
Las células etmoideas aparecen a partir del tercer mes de
vida intrauterina. En el recién nacido, su desarrollo es sufi­
ciente como para adquirir individualidad anatómica y clíni­
ca. Se observan radiográficamente como burbujas llenas de
aire.
Los senos maxilares comienzan a desarrollarse hacia el
cuarto mes de vida intrauterina. Se inicia en la región del
nicho (receso) frontal, en el meato medio de la cavidad nasal.
Al nacimiento aparecen como cavidades reales de forma
ovoide; en el lactante puede verse ya mediante tomodensitometría.
Los senos frontales se desarrollan entre las dos tablas del
hueso frontal. Desde el punto de vista clínico, se les debe
considerar a partir de los cuatro años de edad. En radiografía
simple es excepcional verlos antes de los 10 años, pero pue-
Fic
la i
de
vi c
do
set
añ
la ;
añ
de
esf
ed
Se
te,
hif
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esc
En
de
lib
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su
la
bu
m<
ets
Capítulo 7
Clasificación de la sinusitis según
su evolución
'
'
Aguda
< 3 semanas
J
k
'
Subaguda
3 a 10 semanas
J
^
Crónica
> 10 semanas
J
7-8 Representación esquemática de la clasificación de
la sinusitis según su evolución.
Figura
den identificarse bien mediante tomodensitometría antes de
los 5 o 6 años.2,3,4
Los senos esfenoideos se originan en el cuarto mes de
vida fetal. Su desarrollo rudimentario se produce antes de los
dos primeros años y alcanzan cierto desarrollo después del
segundo año de vida, pero son muy pequeños hasta los seis
años, aunque el desarrollo total no se logra hasta el final de
la adolescencia. En la radiografía ya son visibles hacia los seis
años de edad. La neumatización completa se alcanza al final
de la pubertad, pero es posible observar auténticas sinusitis
esfenoideas, con complicaciones oftalmológicas, desde la
edad escolar.2,4~6
i
Definición
Se llama sinusitis a la inflamación, con infección persisten­
te, de la mucosa de uno o más senos paranasales, en un niño
hiperreactivo. Por lo general, se clasifica por su tiempo de
evolución en aguda, subaguda y crónica, de acuerdo con el
esquema que se muestra en la figura 7-8.
«
Fisiopatología
En condiciones normales, la función de los cilios con el flujo
de moco a través de los orificios naturales mantiene los senos
libres de agentes patógenos. El moco de los senos y de la
cavidad nasal contiene inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM, y
lisozimas que dificultan la adherencia bacteriana y facilitan
su destrucción. Contiene además interferón, el cual inhibe
la replicación viral.
Los elementos más importantes que inciden en la fun­
ción normal de los senos paranasales son:
*
*
*
Permeabilidad de los orificios (ostia).
Función del aparato ciliar.
Calidad de la secreción.
Todos los factores que alteren de una u otra forma el
buen funcionamiento de dichos elementos ocasionan enfer­
medad sinusal, cuya evolución natural transcurre por tres
etapas: inflamatoria, congestiva catarral y purulenta .5,6,7
Infección de vías respiratorias superiores
Para comprender mejor los trastornos sinusales convie­
ne recordar que los cuatro senos paranasales se comunican
con la cavidad nasal, de manera que el revestimiento mucoso
de todos los senos paranasales se funde y asemeja al que
reviste la cavidad nasal. En primer término, se obstruye el
orificio del seno y se afecta la ventilación; se absorbe el oxí­
geno, con la subsecuente formación de presión negativa.
Esta presión negativa dentro del seno, y la disfunción de la
mucosa, permiten que fluya flora nasal contaminada hacia la
cavidad de los senos, que es estéril. El inoculo de bacterias en
un seno obstruido y lleno de líquido es el inicio de un cua­
dro de sinusitis aguda .6,8
El revestimiento epitelial cilindrico tiene en su superfi­
cie cilios y una capa mucoide que sirven para aglutinar y
eliminar microorganismos y cuerpos extraños, que por un
movimiento ciliar contra la gravedad son llevados al ostium,
y de ahí drenados. El edema de la mucosa y la disfunción de
los cilios en las infecciones virales, ocasionan oclusión de los
senos paranasales por obstrucción inflamatoria del ostium
que conduce a la cavidad nasal, con resorción del aire de los
senos y posterior infección bacteriana de la secreción.6
Sin embargo, es interesante acotar aquí que los procesos
infecciosos de la mucosa nasosinusal requieren no sólo la
agresión bacteriana o viral para presentarse, sino también
factores coadyuvantes que permitan de una u otra forma el
desarrollo del agente causal, recordando que de todos ellos,
el más común es el enfriamiento corporal repentino, por sus
efectos adversos inmediatos en la mucosa nasosinusal.
Si bien muchos son los procesos que predisponen a la
obstrucción del ostium, el factor favorecedor más importante
en la génesis de la sinusitis es la infección viral de las vías
respiratorias superiores. Asimismo, la alergia nasal es tam­
bién un gran elemento coadyuvante en la instalación y per­
sistencia de procesos infecciosos a nivel de los senos.5,6
Los virus favorecen la proliferación bacteriana, por los
siguientes mecanismos:
•
Incrementan la adherencia bacteriana.
Afectan la función mucociliar.
® Aumentan la fracción IgE en sujetos susceptibles.
8
A continuación se enumeran las diversas causas predis­
ponentes que dan lugar a obstrucción de los ostia, disfun­
ción ciliar y alteración de las características del moco:
•
•
Procesos mecánicos que producen alteración del
flujo de aire y favorecen la estasis de las secreciones:
hipertrofia adenoidea, estenosis y atresia de coanas,
desviación del tabique, cuerpos extraños, tumores.
Procesos que conllevan déficit inmunitario: síndro­
me de Down, disglobulinemia, inmunodeficiencias
adquiridas por leucemia, inmunosupresión por fár­
macos, etcétera.
Parte II
•
•
Infecciones del aparato respiratorio
Enfermedades congénitas: síndrome de cilios inmó­
viles, síndrome de Kartagener, síndrome de Hurler,
fibrosis quística. En un alto porcentaje de niños
portadores de fibrosis quística se encuentran póli­
pos nasales.
Existen otros factores: natación, resequedad de la
mucosa nasal durante el invierno en climas fríos,
infecciones dentales y otras causas menos frecuen­
tes.
Etiología
De acuerdo con la bibliografía internacional, en estudios de
lavado del seno maxilar, al igual que en otitis media aguda,
los microorganismos predominantes en la sinusitis aguda y
subaguda son:
•
•
•
•
Streptococcus pneum oniae.
H aemophilus influenzae.
Moraxella catarrhalis.
Anaerobios.
Estos microorganismos constituyen del 90 al 95% de
las cepas aisladas. Con menor frecuencia se citan S. aureus y
S. pyogenes y, al parecer, la participación que desempeñan
sería más importante en la sinusitis crónica que en la
aguda.2,4’5,6’9
En adolescentes, los anaerobios son microorganismos
implicados como agente causal.6,8
Figura 7-9
Representación esquemática de los senos frontales.
nusitis. En el niño, la sinusitis suele presentarse como com­
plicación de una enfermedad de vías respiratorias altas.
La secreción nasal puede ser fluida, blanquecina, espesa o
purulenta, y la tos, persistente, irritativa y prolongada, de más
de 10 días y preferentemente nocturna; si no conlleva otra
manifestación, debe generar la sospecha de sinusitis.2,4,5,7,9
Se sabe que la tos se debe a irritación de la faringe por
las secreciones que drenan de los senos etmoideos maxila­
res. Puede haber también vómito por las mismas causas.
Cuadro clínico
Los trastornos sinusales generan síntomas característicos que
dependen de factores como:
•
®
®
•
Gravedad del padecimiento.
Edad del paciente.
Etapa del proceso sinusal.
Seno paranasal afectado.
Hasta el segundo decenio de la vida, los senos maxilares
y etmoideos son los que tienen verdadera importancia clíni­
ca y los más afectados. Las celdillas etmoidales anteriores son
el sitio más común de enfermedad de senos paranasales (figs.
7-9 a 7-11).
En los niños pequeños los síntomas predominantes son:
congestión nasal, secreción nasal y tos, ante todo cuando los
mismos persisten más de 10 días. La mayor parte de las
infecciones sin complicaciones de las vías respiratorias supe­
riores duran de 5 a 8 días, o por lo menos mejoran durante
ese lapso.
En general, es difícil precisar el momento en que una
rinitis purulenta no complicada pasa al contexto de una si-
Figura 7-10
etmoidales.
Representación esquemática de los senos
Capítulo 7
Infección de vías respiratorias superiores
•
Tos persistente o crónica.
Cefalalgias recurrentes o persistentes.
Halitosis.
Dolor facial.
Edema palpebral bilateral matinal.
Alguna complicación.
Se han señalado otros síntomas de menor frecuencia,
como cambios de conducta, dolor recurrente de garganta,
náuseas o vómito de moco, dolor local en el ojo.4,6,8,11,12
Diagnóstico por imagen
Aunque las manifestaciones clínicas expuestas son muy
importantes para el diagnóstico de sinusitis, la forma de
comprobarlas es a través del diagnóstico por imágenes, que
comprende:
iles.
sa o
nás
:>tra
?
por
ila-
Figura
7-11
Representación esquemática de los senos maxilares.
En los niños mayores y adolescentes pueden presentarse
dolores faciales y cefalalgias, además del goteo nasal poste­
rior persistente, que en general se manifiesta por molestia o
irritación de garganta. Los niños de ambos grupos de edad
también pueden consultar por halitosis, por lo que debe
considerarse que en estos casos siempre es necesario descar­
tar en los más pequeños algún cuerpo extraño nasal.
Para los autores, con 104 niños antes sanos, de 2 a 15
años, tratados en consulta externa (entre 1995 y 1997) por tos
persistente de más de dos semanas, con o sin obstrucción
nasal, una proporción de 70.9% (77 niños de ambos sexos)
presentó sinusitis aguda. La mayoría (84 pacientes) tenía el
antecedente de infección viral del árbol respiratorio superior
dentro de las tres semanas precedentes. Algunos de los otros
niños eran portadores conocidos de hipertrofia adenoidea.10
•
Diagnóstico
El diagnóstico de enfermedad sinusal se hace por clínica,
estudio bacteriológico y estudio por imágenes.6,12,13,14
Diagnóstico clínico
Una anamnesis acuciosa es el componente más importante
de la valoración de sinusitis. En general, es difícil establecer
el diagnóstico clínico porque los signos y síntomas son inespecíficos, razón por la cual es conveniente descartar una si­
nusitis en niños que se presentan con algunas de las
siguientes características:
*
Congestión y secreción nasal persistente, con obs­
trucción.
•
•
•
•
•
Radiografía simple (Rx).
Tomografía axial computarizada (TAC).
Imagen por resonancia magnética (IRM).
Ecografía.
Rinofaringoscopia por fibra óptica (reporte del
especialista).
La radiografía simple de los senos constituye un auxi­
liar útil para el diagnóstico por la interdependencia anatómi­
ca que existe entre los senos y las estructuras vecinas, aunque
son inespecíficas y de menor sensibilidad que la TC. El estu­
dio radiológico aporta datos acerca de:
•
•
•
Los senos afectados.
Extensión y tipo de afección.
Para controlar la evolución y comprobar la respues­
ta al tratamiento instituido.
Las imágenes que mejor diagnostican la sinusitis bacte­
riana son la presencia de un nivel hidroaéreo o la opacificación completa de una o ambas cavidades sinusales. El nivel
hidroaéreo es poco común en el niño menor de cinco años
con sinusitis aguda (figs. 7-12 a 7-19).
Como parte de la exploración de los senos pueden lle­
varse a cabo las siguientes cuatro proyecciones:
•
•
•
•
Proyección de Waters.
Proyección de Caldwell.
Proyección lateral.
Proyección submentoniana.
La proyección de Waters permite visualizar el seno
maxilar y las estructuras intranasales.
La proyección de Caldwell es la mejor forma de obser­
var los senos frontoetmoideos.
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
Sinusitis de los senos maxilares en un niño de cuatro años con antecedentes de síndrome febril importante y otitis
media aguda. La radiografía muestra velamiento, con nivel de ambos senos.
Figura 7-12
Figura 7-13
Mismo paciente de la figura 7-12, con excelente evolución por el tratamiento.
r
Capítulo 7
Infección de vías respiratorias superiores
Figura 7-14 Sinusitis de los senos maxilares en un niño de cinco años con antecedentes de tos persistente y dolor facial. La
radiografía muestra velamiento de ambos senos, con engrosamiento de mucosa del lado izquierdo.
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
Sinusitis de los senos maxilares en un niño de cuatro años con antecedentes de obstrucción nasal y tos persistente. En
la radiografía se observa velamiento de ambos senos maxilares.
Figura 7-16
m * .
Figura 7-17
Imagen correspondiente al mismo paciente de la figura 7-16, con excelente evolución por el tratamiento.
Capítulo 7
Infección de vías respiratorias superiores
Figura 7-18 Sinusitis del seno maxilar derecho en una niña de tres años con antecedente de tos nocturna y persistente.
La radiografía muestra velamiento, con engrosamiento de la mucosa del seno.
i*
á
k
■
Figura 7-19
i*
■ B i.
Imagen de la misma paciente de la figura 7-18, que muestra excelente evolución con el tratamiento.
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
La proyección lateral del cráneo para observar el seno
esfenoidal es útil para establecer la integridad de la pared
posterior de los senos maxilar y frontal.
La proyección vertical submentoniana, proyección basal,
permite observar bien las celdillas etmoideas posteriores.
Tomografía axial computarizada (TAC). La TAC es el
estudio de gabinete de elección para el diagnóstico de sinusi­
tis, fundamentalmente de las etmoideas y esfenoideas, debido
a su alta capacidad de resolución. Está indicada para:
•
•
•
Identificar anormalidades anatómicas.
Definir la extensión y magnitud del proceso en
pacientes graves e inmunodeprimidos.
Diagnosticar complicaciones.
El procedimiento, sin embargo, tiene como desventajas
la exposición a la radiación y la posible necesidad de aneste­
sia en niños muy pequeños.
Imagen por resonancia magnética (IRM). Es un
método inocuo para observar los senos, pues no expone a
radiaciones al paciente, pero en el estudio de los senos paranasales es menos útil que la TAC, porque no define las
estructuras óseas, requiere la colaboración prolongada del
paciente y, por tanto, la utilización de anestesia en los meno­
res. Está indicada en los casos siguientes:
•
•
•
Pacientes alérgicos; cuando se necesita TAC con­
trastada, que requiere la utilización de yodo.
Presencia de complicaciones, y cuando se requieren
cortes seriados en otros planos, además de los axia­
les y coronales, que no permite la TAC.
Sospecha de sinusitis por hongos, en cuyo caso se
presenta una imagen característica, aunque no
patognomónica.15
Ecografía. Para algunos autores, constituye un procedi­
miento útil para el diagnóstico de sinusitis maxilar. Sin
embargo, es importante acotar que la experiencia acumulada
es todavía insuficiente para evaluar su utilidad verdadera.
Las ventajas de este procedimiento en relación con la radio­
grafía son el uso de radiación no ionizante y una mejor
capacidad para establecer la diferencia entre secreciones
retenidas y engrosamiento mucoso.
Diagnóstico bacteriológico
Frente al diagnóstico de sinusitis, el médico debe intentar la
identificación del microorganismo, pero un enfoque realista
del problema pone en claro que en la práctica diaria ello
resulta imposible, además de innecesario, de modo que el
procedimiento de punción de los senos queda reservado a
situaciones especiales. El cultivo de la secreción nasal, aunque
no sea exactamente igual al de los senos, podría servir de mar­
co de referencia, ya que, según algunos autores, hasta en 90%
de los casos se encuentran los mismos microorganismos.
De acuerdo con publicaciones internacionales, puede
afirmarse que es raro encontrar S. pneum oniae, H. influen­
zae, M. catarrhalis o S. pyogenes en la cavidad nasal de un
niño normal, lo cual no ocurre con S. aureus, ya que éste
forma parte de la flora nasal normal y está presente en niños
sanos y enfermos.5,6,16,1'
Son indicaciones precisas para la punción de los senos
nasales:
• Estudios epidemiológicos.
• Inmunodeficiencia actual.
® Deterioro franco del estado general.
• Escasa respuesta al tratamiento.
• Complicaciones graves.
• Infección de origen nosocomial.
• Necesidad de instilar antibióticos locales.
Tratamiento
La mayoría de los niños tratados de manera adecuada evolu­
cionan hacia la curación completa, aunque muchos también
terminan por sufrir lesiones irreversibles a causa de las com­
plicaciones.11
El tratamiento es fundamentalmente clínico y se rige
por ciertos principios, a saber:6,16’18,19,20
•
•
•
•
Tratar la infección.
Reducir el edema.
Favorecer el drenaje.
Corregir los factores coadyuvantes o desencade­
nantes.
® Asegurar la permeabilidad de los ostia.
El tratamiento antimicrobiano de la infección tiene
como objetivos generales:
®
•
•
•
•
Lograr una curación rápida.
Esterilizar las secreciones sinusales.
Evitar la evolución a la cronicidad.
Prevenir complicaciones infecciosas orbitarias e
intracraneales.
Evitar recurrencias y secuelas.
El tratamiento preferente en la sinusitis aguda no com­
plicada sigue siendo la amoxicilina, en dosis de 90 mg/kg/
día, distribuida en tres fracciones, durante dos semanas
aproximadamente o una semana después de haber desapare­
cido los síntomas que de alguna manera indiquen actividad
•/
21’22
piogena.
íar0%
r
Capítulo 7
El tratamiento de la sinusitis crónica dura más de 3 a 4
semanas, dependiendo de diferentes consideraciones, como
son:
ede
lenun
éste
ños
nos
iluién
it n -
'ige
de-
;ne
¡ e
Infección de vías respiratorias superiores
hipertrofia de adenoides, porque la hipertrofia adenoidea se
relaciona con cronicidad de la enfermedad sinusal.6
En los niños rara vez es necesario realizar el drenaje qui­
rúrgico. Sin embargo, está indicado cuando ocurren:
•
Edad y condiciones generales del paciente.
•
•
E stado clín ico .
T op o grafía y exten sió n del proceso (cu ál o cuáles
senos, si el proceso es u n ilate ral o b ilate ral).
•
Complicaciones y gravedad de las mismas.
•
E tiología.
•
Factores predisponentes o desencadenantes (nasa­
les, sistémicos).
i
•
R esp uesta al tratam ie n to previo.
Se considera que 40% de los casos de sinusitis ceden espon­
táneamente en 10 días, sin antibióticos. En general, incluso
en las situaciones más graves, el pronóstico es excelente si el
diagnóstico fue oportuno y correcto (figs. 7-20 a 7-22). Sin
embargo, la sinusitis es una enfermedad potencialmente gra­
ve por sus complicaciones.23,24 Un grupo grande de niños
cura totalmente, mientras que otros tienen enfermedad
recurrente o persistente (fig. 7-23). La evolución y el pronós­
tico dependen definitivamente de factores como:
La administración de amoxicilina junto con inhibidores
de (3-lactamasa depende de la prevalencia en la comunidad de
H. influenzae y M. catarrhalis, productoras de dicha enzima.
En sinusitis que no responden de manera adecuada al
tratamiento, se citan como otras opciones la cefuroxima axetil, eritromicina-sulfisoxasol, cefixima y nuevos macrólidos.
La utilización de los nuevos macrólidos como claritromicina
y azitromicina, debe reservarse para niños con intolerancia a
P-lactámicos. Si existe una alta sospecha de S. aureus, debe
agregarse un antiestafilocócico.6,19,20
Otros tratamientos encaminados a reducir el edema y
favorecer la permeabilidad de los ostia y el drenaje de las
secreciones son la higiene nasal con solución salina hipertó­
nica, los descongestivos nasales y los corticoesteroides. La
utilización de los vasoconstrictores nasales es controvertida
debido a la absoluta necesidad de conservar la secreción
mucosa fisiológica, tanto como la integridad del epitelio, ya
que la función ciliar normal establece como requisito inva­
riable una humedad constante. Esto pone de relieve la
importancia de asegurar al paciente una corriente inspiratoria húmeda. Por otro lado, la utilización de vasoconstrictores
por vía sistémica dificultaría la adecuada concentración de
los antibióticos en la cavidad sinusal.6,7,19,21
Por tanto, este tipo de medicación se limita a 2 o 3 días,
y a situaciones de dolor considerable y procesos alérgicos
muy importantes.
Una opción más útil que la anterior son los corticoeste­
roides como agente terapéutico secundario a antibioticote­
rapia cuando hay signos de espesamiento importante de la
mucosa del seno o en caso de pólipos.
•
•
•
Complicaciones orbitarias intracraneales.
Fracaso de la terapéutica medicamentosa.
Trastornos subyacentes, como mucoviscidosis o
enfermedad mucociliar.
Pronóstico
•
•
•
•
Diagnóstico rápido y preciso.
Tratamiento correcto.
Presencia de complicaciones.
Estado clínico subyacente.
Tratamiento quirúrgico
mñas
relad
Debe considerarse siempre como un principio elemental
que en casos de enfermedad sinusal el tratamiento médico
debe preceder a cualquier forma de intervención quirúrgica,
y que ésta debe ser lo más conservadora posible. En un niño
con sinusitis la adenoidectomía está indicada cuando hay
Figura 7-20
Sinusitis del seno maxilar derecho en una niña de
seis años con antecedente de tos persistente y dolor facial leve.
Hay opacificación completa del seno maxilar derecho.
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
' rsir-k
Figura 7-22 Sinusitis de los senos maxilares en una niña de
9 años con antecedente de tos persistente y dolor facial leve. La
radiografía muestra velamiento no homogéneo del seno maxilar
derecho y engrasamiento de la mucosa del maxilar izquierdo.
Figura 7-23 Imagen de la misma paciente de la figura 7-22
que muestra muy buena evolución,
Capítulo 7
Infección de vías respiratorias superiores
Aunque han disminuido notablemente los antibióticos,
las complicaciones más comunes en los niños son:
5.
•
•
•
Celulitis orbitaria (aunada a sinusitis en 50 a 85%
de los casos).
Celulitis periorbitaria.
En la sinusitis frontal, además de las complicacio­
nes descritas, puede producirse absceso subperióstico, incluso una osteomielitis del hueso frontal.
6.
7.
8.
* Prevención
Las medidas preventivas deben encaminarse a:
9.
Erradicar los factores predisponentes o desencade­
nantes.
Disminuir la frecuencia y magnitud de las infeccio­
nes del árbol respiratorio superior.
Tratamiento correcto de la alergia en niños atópicos.
Atención médica precoz a las secreciones nasales
persistentes.
10.
Al finalizar este apartado sobre un interesante problema
de patología pediátrica, su contenido podría resumirse en las
afirmaciones siguientes: la sinusitis del niño es diferente de
la del adulto, y puede presentarse en etapa muy temprana
de la vida (aun en el lactante). El diagnóstico es difícil debi­
do a que sus signos y síntomas son inespecíficos, lo que obli­
ga a descartar siempre enfermedades infecciosas sinusales en
todo niño con obstrucción nasal o tos persistente, cefalalgias
recurrentes, halitosis, dolor facial, edema palpebral bilateral
matinal o algunas de las complicaciones ya señaladas.
La valoración de la causa es difícil, si bien los microor­
ganismos más frecuentes son los mismos que los de la otitis
media aguda: S. pneum oniae, H. influenzae y M. catarrhalis.
El tratamiento antimicrobiano debe ser prolongado, no
menor de 2 o 3 semanas, y el pronóstico es bueno cuando el
diagnóstico es oportuno y la terapéutica la apropiada.
13.
•
•
•
•
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Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
Laringotraqueobronquitis
aguda {crup)
Andrés N. Torales Torales
Cuadro 7 - 1 2
Agentes causales de laringotraqueobronquitis
Virales
Bacterianos (raros)
Frecuentes
Para influenza de
tipos 1 y 3
Haemophilus
influenzae B
Definición
Menos frecuentes
Es una infección laringotraqueal que predispone a obstruc­
ción respiratoria de grado variable, se caracteriza por tos
(que recuerda el ladrido de un perro o foca), ronquera y
estridor inspiratorio. Debe diferenciarse de otros compo­
nentes del síndrome obstructivo laríngeo agudo de diversas
causas del cual forma parte.1,2,3
Parainfluenza de
tipo 2
influenza de
tipo A
Sincicial respira­
torio
Adenovirus
Staphylococcus
aureus
Staphylococcus
pyogenes
Moraxella cata­
rrhalis
Mycoplasma
pneumoniae
Raros
Rinovirus
Enterovirus
Herpes simple
Epidemiología
De Welliver Re. Croup: continuing controversy. Seminars Pediatr Infect
Dis 1995;6(2):90.
La laringotraqueobronquitis afecta con mayor frecuencia a
niños de 6 meses a 3 años de edad, pero alcanza su inciden­
cia máxima de 3 a 5 casos por 100 niños, durante el segundo
año,3 y representa cerca de 15% del total de infecciones res­
piratorias en niños.4 Pueden producirse reinfecciones a cual­
quier edad, aunque suelen ser leves; de distribución universal,
tienen presentación tanto endémica como epidémica, depen­
diendo del virus, y frecuencia elevada durante los meses fríos
del año, comenzando en el otoño.3 Dada su etiología princi­
palmente viral, la enfermedad se transmite de persona a per­
sona por contacto directo o por exposición a secreciones
nasofaríngeas contaminadas, a través de fómites o gotitas del
paciente al hablar, estornudar o toser.3 El periodo de incuba­
ción es variable, dependiendo del agente; así, para el virus de
parainfluenza es de 2 a 6 días, y para el de la influenza, de 1
a 3 días. El contagio dura entre 8 y 9 días, pero puede exten­
derse hasta tres semanas en el caso del primero, y siete días o
más en el del segundo.5,6
A partir de la colonización viral de epitelios nasal y faríngeo,
los virus se extienden por contigüidad a laringe y tráquea
principalmente, y de ahí pueden avanzar a bronquios. En
tales sitios se produce eritema y edema, con infiltrado infla­
matorio en lámina propia, submucosa y adventicia. En los
cuadros graves la luz traqueal se estrecha y a futuro se obstru­
ye, con exudado fibrinoso y mucoide. El infiltrado incluye
histiocitos, linfocitos, células plasmáticas y leucocitos polimorfonucleares. La obstrucción de la vía respiratoria es
variable y depende del agente, así como de la duración del
proceso. Los pacientes con crup recurrente pueden tener
también alergia, y desarrollar asma bronquial a futuro.3,14
Etiología
Cuadro clínico
Los virus parainfluenza, del grupo de los paramixovirus, se
encuentran en sus tipos 1 y 3, y con menor frecuencia el 2 y
el 4 (subtipos 4A y 4B), dentro de los agentes causales más
frecuentes de laringotraqueobronquitis aguda, con cerca de
65% de los casos,4,5,7 seguidos de los virus de influenza A y
B.6,8 En dos estudios los virus parainfluenza se detectaron
en 14 y 8% de niños hospitalizados por crup, pero en epide­
mias la proporción puede elevarse por arriba de 60% ;4
con menos frecuencia aparecen el VSR,9 adenovirus,10
rinovirus,11 enterovirus,12 herpes simple y M ycoplasm a p n eu ­
m oniae.13 Las bacterias son raras, y están referidas a epiglotitisy atraqueítis bacteriana. Destacan: H aemophilus influenzae
tipo B (era prevacuna), Staphylococcus aureus, estreptococo
del grupo A, neumococo y M oraxella catarrhalis1,3 (cuadro
El crup suele ser una enfermedad benigna y autolimitada,
pero en ocasiones tiene una presentación clínica grave; se
señalan tasas de hospitalización del 1.3 al 15%, y de morta­
lidad menor de 1%.3,4 Entre los síntomas principales figuran
disfonía, tos traqueal y estridor laríngeo de grado variable,
en relación con el agente y la edad del paciente. Puede
comenzar con rinorrea, ardor faríngeo y tos leve. La fiebre
no es importante, y por lo general no hay afección del estado
general, a menos que la causa sea bacteriana. La obstrucción
de la vía aérea conduce a taquipnea, taquicardia, retracción
supraclavicular y tiraje intercostal de grado variable; si se
agrava, aparece inquietud, ansiedad, cianosis con palidez y
depresión neurológica por hipoxia e hipercapnia.3 Son útiles
las valoraciones de Forbes15 y Taussig16 (cuadros 7-13 y
7-14) para evaluar la gravedad de los síntomas, decidir
7 - 12).
Fisiopatogenia y patología
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C u a d ro
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Capítulo 7
7-13
Valoración deTaussig en laringotraqueobronquitis
0
Calificación
7
2
Estridor
No
Al llanto
En reposo
Retracción
No
intercostal
Suprasternal
y xifoidea
Coloración
Normal
Cianosis
Cianosis con
Fi02 al 4 0 %
Conciencia
Normal
Excitado
Letárgico
Soplo vesi­
cular
Normal
Disminuido
leve
Disminuido
grave
manejo domiciliario u hospitalización, uso de medicamen­
tos y pronóstico.
Peltola et al.Ademuestran que el cuadro clínico de crup
causado por el virus de influenza es sustancialmente más gra­
ve que el causado por parainfluenza. Destacan días de hospi­
talización, fiebre, reingresos por recaídas y uso más frecuente
de adrenalina y glucocorticoides en el tratamiento, así como
complicaciones con otitis media y neumonía.
En la etiología bacteriana se agregan datos de toxiinfección, con fiebre y ataque al estado general, y pueden agregar­
se complicación neumónica e insuficiencia cardiaca. La
epiglotitis constituye una urgencia1 (cuadros 7-13 y 7-14).
Diagnóstico
Es fundamentalmente c l í n i c o .1,7 Las radiografías de cuello
(frontal y lateral) pueden mostrar estrechamiento de la
columna de aire a nivel laríngeo, 5 a 10 mm por debajo del
nivel de la cuerda vocal (signo de la espiga); sin embargo, se
ha cuestionado la sensibilidad y especificidad de estos estu­
dios, y en la mayoría de los pacientes no son necesarios y
pueden retrasar la atención.1 La inspección de la c a v id a d
b u ca l y b u c o f a r in g e permite excluir ciertas entidades que
pueden simular epiglotitis, como abscesos retrofaríngeo,
periamigdalino y uvulitis.
Dicha inspección con la r i n g o s c o p io puede preceder a
la in t u b a c ió n e n d o t r a q u e a l en los casos que se requiera, y
también servir en la toma de muestras para c u lt iv o si se sos­
pecha etiología bacteriana.3
No están bien definidas las indicaciones de e n d o s c o p ia
en pacientes con laringotraqueítis. La mayoría sugiere un
manejo conservador, ya que la instrumentación en un tejido
subglótico edematoso puede desencadenar la necesidad de
intubación; por tanto, se reserva para niños cuya historia
clínica sugiere un diagnóstico diferente del crup viral: mayo­
res de tres años, crup recurrente, accesos de crup graves y de
frecuencia creciente, historia de intubación en el periodo
Infección de vías respiratorias superiores
Cuadro 7-14
Valoración de Forbes en laringotraqueobronquitis
Estadio 1
Fiebre, disfonía, tos traqueal (perruna); estri­
dor cuando el paciente llora o es molestado
Estadio II
Estridor laríngeo continuo, retracción costal
inferior y tejidos blandos del cuello
Estadio III
Surgen signos de hipoxia y retención de
C 0 2, inquietud, ansiedad, palidez, sudación y
taquipnea
Estadio IV
Cianosis intermitente, cianosis permanente,
paro respiratorio
neonatal, mínima respuesta al tratamiento o ahogo o vómito
que anteceden al comienzo de los síntomas, entre otros.1
En algunos niños se justifica la documentación de la
causa viral mediante cultivo o detección del antígeno viral
en secreciones nasofaríngeas o estudios serológicos para
medir niveles de anticuerpos.4,5,6 Recientemente, la prueba
transcripción reversa de reacción en cadena de la polimerasa
(RT-PCR) detecta virus respiratorios, incluyendo parain­
fluenza, influenza, VSR, entre otros.7
Diagnóstico diferencial
En todo paciente que presente laringotraqueobronquitis
deben descartarse por diagnóstico diferencial los trastornos
de la siguiente lista:1,3
•
•
•
•
•
•
•
Crup espasmódico.
Epiglotitis.
Traqueítis bacteriana.
Absceso periamigdalino.
Absceso retrofaríngeo.
Uvulitis.
Edema angioneurótico.
Inflamación laríngea causada por lesión térmica o
quemaduras.
Obstrucción laríngea por cuerpo extraño.
Malformaciones congénitas o neoplasias (estenosis,
hemangiomas, pólipos, parálisis de cuerda vocal,
etc.).
Laringitis diftérica.
Laringomalacia.
El crup e s p a s m ó d ic o afecta a niños de tres meses a tres
años de edad, a veces con antecedente familiar de crup; el
cuadro clínico es similar al de crup viral, pero sin fiebre, y a
menudo sin síntomas precedentes o mínimos de infección
de vías respiratorias superiores. La ronquera y el estridor se
inician inesperadamente a media noche, pero en esencia son
reversibles a corto plazo, y mejoran con la exposición al aire
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
frío, aunque algunos niños requieren apoyo ventilatorio. El
cuadro puede sufrir recurrencias por varias noches. La muco­
sa de la región subglótica está pálida y edematosa, y la etio­
logía no es clara; la causa puede ser espasmo de la glotis, con
cierre de las bandas ventriculares y repliegues ariepiglóticos
apretados.1,:>
La e p i g lo t i t i s , una inflamación del tejido supraglótico
de avance rápido y a veces mortal, es otra complicación posi­
ble de laringotraqueobronquitis. Las causas más importantes
son H aemophilus influenzae tipo B antes de vacuna para Hib,
y rara vez neumococo, Staphylococcus aureus, y estreptococos
de los grupos A y B, entre otros.1,17,18
Por lo general, afecta a un niño antes sano, comúnmente
entre 2 y 6 años de edad, que de pronto manifiesta fiebre,
odinofagia y en pocas horas luce tóxico, con dolor a la deglu­
ción, respiración difícil y estridor inspiratorio de moderado a
grave, precedido en menos de 30% de ronquera y tos perru­
na. Presenta babeo casi constante, mientras mantiene el cue­
llo hiperextendido con la intención de mantener abierta la
vía respiratoria. De no recibir tratamiento oportuno, sufrirá
paro cardiorrespiratorio. La biometría hemática puede mos­
trar leucocitosis, con neutro filia y bandemia.18 La tr a q u e ítis
b a c te r ia n a puede complicar el caso de un paciente que
comienza con laringotraqueítis; así, el niño que al comienzo
parece mejorar de un crup viral, varios días después repetirá la
fiebre alta, estado tóxico y empeoramiento de la insuficiencia
respiratoria, lo que a menudo obliga a intubación endotraqueal; la mucosa traqueal puede estar ulcerada, parcialmente
necrótica y cubierta de exudado purulento. En otras ocasio­
nes, el pródromo viral está ausente y el cuadro es similar al de
una epiglotitis aguda, aunque el paciente no babea. El agente
causal más frecuente es Staphylococcus aureus, seguido de H.
influenzae, y rara vez de Streptococcus pneum oniae, otros
estreptococos y Tlf. catarrhalis,3,19
Un cuerpo extraño en la laringe puede presentarse a
cualquier edad. En ocasiones hay antecedente de ingestión.
Ocurre sin pródromos y es de inicio súbito, sin ronquera,
pero con disfagia, y el estridor y la insuficiencia respiratoria
son variables. El curso clínico depende del tipo, tamaño y
sustancia del cuerpo extraño.3
Puede ocurrir e d e m a a n g i o n e u r ó t i c o , que consiste en
inflamación de las vías respiratorias, a veces de labios y cara,
de origen alérgico. El inicio es rápido, sin fiebre, y afecta a
cualquier edad. Hay disfagia y estridor inspiratorio, por lo
general sin ronquera. Sin terapéutica específica el paciente
sufre asfixia.3,14
Tratamiento
Desde el siglo xix, se han utilizado n e b u l iz a c i o n e s con
vapor húmedo frío en el tratamiento del crup. No obstante,
no han podido demostrarse los mecanismos que expliquen
los posibles beneficios del vapor frío, como seria la humidificación de las secreciones para disminuir su viscosidad y
facilitar su eliminación, la estimulación de receptores larín­
geos que retrasan el reflejo de la respiración y mejoran el
flujo de aire, y una sensación de bienestar y confianza en el
niño, que previene ansiedad e hiperventilación.1,2,3 Aunque
esta medida en general es segura, conlleva ciertos riesgos,
como mayor broncoespasmo en niños que tienen crup y sibilancias al mismo tiempo e incremento de la ansiedad, llanto
y el trabajo respiratorio en pacientes pequeños o intolerantes
de la tienda de plástico o mascarilla que requiere su aplica­
ción. De utilizarse, se recomienda nebulización mediante un
tubo que los padres sostengan frente a la cara del niño. Pue­
de resultar útil añadir oxígeno en pacientes hipóxicos y con
desaturación menor de 90% demostrada mediante oximetría de pulso.1,3
A partir délos trabajos deAdairen 1971 y ulteriores,1,2,3
que demuestran los beneficios de la adrenalina racémica
nebulizada (0.05 ml/kg de una solución al 2.25%) en pacien­
tes con laringotraqueítis aguda, los índices de hospitaliza­
ción, mortalidad y traqueostomía han disminuido en grado
muy importante. La adrenalina racémica es una mezcla 1:1
de isómeros d y l de adrenalina. El isómero l produce vaso­
constricción de arteriolas precapilares a través de estimula­
ción de receptores adrenérgicos, con lo que disminuye la
presión hidrostática capilar, por ende reabsorción de líquido
del espacio intersticial y, con ello, reducción o resolución
del edema de la mucosa laríngea. Waissman1,2 demostró
en 1992 que, u tiliza n d o L -ad ren alin a a razón de 1:1 000 en
aerosol, en dosis de 0.5 mi, en comparación con adrenalina
racémica, se obtenían los mismos efectos tanto beneficiosos
como adversos, sin efectos adicionales en la frecuencia car­
diaca o la presión arterial. Dada la dificultad de obtener
adrenalina racémica fuera de EUA, se recomienda el uso de
L-adrenalina diluida en solución salina para evitar irritación
del epitelio respiratorio por el metabisulfito contenido en su
preparación.1,3
Sin embargo, ya sea que se aplique la forma racémica o
L-adrenalina, la adrenalina se metaboliza en menos de 2 h, y
los pacientes pueden tener recurrencia del cuadro clínico,
por lo que se recomienda administrar dexametasona VO o
IM en dosis de 0.6 mg/kg, y mantener al paciente en obser­
vación por 3 a 4 h. Puede darse de alta si el niño ya no tiene
estridor en reposo, la entrada de aire es normal, tiene buen
color y el estado de conciencia es normal.1,2
Después de años de controversias, múltiples pruebas
actuales sustentan el uso de c o r t ic o e s t e r o id e s vía oral o
parenterales en el tratamiento de laringotraqueítis aguda,
tanto en formas graves como leves. Su efecto beneficioso al
disminuir el edema de la mucosa laríngea a través de su
Capítulo 7
quen
nidiad y
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en el
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acción antiinflamatoria, por lo general aparece 2 a 6 h des­
pués de su aplicación.1’2’7
Se han propuesto diversas dosis y vías de administra­
ción. Así, la dexametasona, en dosis de 0.15 mg/kg, parece
tan eficaz como 0.3 a 0.6 mg/kg. Sus beneficios, comparada
con placebo, han consistido en disminución de la gravedad
de los síntomas, reducción de dosis subsecuentes de adrena­
lina, disminución tanto en frecuencia como en días de hos­
pitalización e ingresos a unidad de cuidados intensivos, y de
los que requieren intubación.2,3 Recuérdese que los esteroides por tiempo prolongado pueden producir superinfecciones por Candida, exacerbar cuadros de tuberculosis o
varicela, o bien, encubrir cuadros subyacentes.1
El uso de corticoesteroides inhalados ha sido señalado
por diversos autores (Rusby, Klassen, entre otros), utilizando
budesonida en dosis inicial de 2 mg y después 1 mg cada 12
h; muestran beneficios en 2 a 4 h. Sin embargo, Geelhoed y
Macdonald, en un estudio comparativo donde se utilizó
dexametasona oral en comparación con budesonida nebulizada, no encuentran diferencias en tiempo, pero sí en costo,
que fue menor con dexametasona. En un trabajo de Johnson
realizado en 1998, se confirmó que la budesonida nebulizada (4 mg) o la dexametasona intramuscular (0.6 mg/kg),
administrada a niños en el servicio de urgencias, reduce sín­
tomas y hospitalizaciones en comparación con placebo. Sin
embargo, la mejoría fue bastante mayor con dexametasona
que con budesonida.1,2
La i n t u b a c i ó n e n d o t r a q u e a l ha reemplazado a la traqueostomía en el control de la obstrucción grave de las vías
respiratorias por laringotraqueítis.1,20 La decisión de intubar
descansa en criterios clínicos como incremento del estridor,
frecuencias respiratoria y cardiaca, retracciones, cianosis,
agotamiento, confusión mental o falta de respuesta al trata­
miento con adrenalina y esteroides, lo cual concuerda con
las etapas 3 y 4 de Forbes o una calificación superior a 7 u 8
de Taussig (véanse cuadros 7-13 y 7-14). Los niños, particu­
larmente los menores de un año o los que requieren intuba­
ción prolongada, pueden sufrir estenosis subglótica, que
puede reducirse si se emplean tubos nasotraqueales o bucotraqueales de 0.5 a 1 mm de diámetro menor que el
requerido.1,3,20
El oseltamivir por vía oral puede acortar la duración de
los síntomas del crup por virus de la influenza,6 y reducir el
desarrollo de otitis media como complicación.
En los pacientes con epiglotitis y traqueítis bacteriana,
el antibiótico debe cubrir los microorganismos más frecuen­
tes ya referidos.1,3
Pronóstico
El pronóstico es bueno en la mayoría de los casos. La bronconeumonía complica menos de 5% de ellos, y la insuficien­
Infección de vías respiratorias superiores
cia cardiaca y la mortalidad ocurren en menos de 1%. La
necesidad de hospitalización fluctúa entre el 1 y el 15%.3
La frecuencia y gravedad de estas enfermedades dismi­
nuirán en la medida en que las vacunas contra parainfluenza
en fases 2 y 3 de influenza se incorporen sistemáticamente a
los esquemas nacionales de inmunización; como ya ocurre
con vacunas conjugadas contra H aemophilus influenzae B y
neumococo.5,6,7,17,21
La figura 7-24 muestra la evolución natural de las infec­
ciones de vías respiratorias superiores.
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rovirus no poliomielíticos. En: Pickering LK, Baker CJ,
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Figura 7-24
Evolución natural de las infecciones de vías respiratorias superiores.
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
Capítulo 7
13.
14.
15.
16.
Figura 7-24
Evolución natural de las infecciones de vías respiratorias superiores.
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C apítulo
8
G
Infección de vías
respiratorias inferiores
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A ndrés Noé Torales Torales
Napoleón González Saldaña
Carlos N esbitt Falomir
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A
V
P
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R
h
Generalidades
Después de las infecciones de vías respiratorias superiores,
las infecciones de las vías respiratorias inferiores (IRA) son la
causa más frecuente de enfermedad, tanto en México como
en el resto del mundo (cuadro 8-1).1,2
De acuerdo con el sitio anatómico afectado (bronquios,
intersticio, parénquima pulmonar o pleura), y también con
la gran cantidad de agentes causales posibles, la sintomatolo-
Las 10 causas más frecuentes de muerte
por enfermedades infecciosas en México, en 2000
Cuadro 8-1
Causa
Neumonía y bronconeumonía
Número de casos
gía es variada y se integran diversos síndromes (bronquitis,
bronquiolitis y neumonía) en donde concurren agentes tan­
to virales como bacterianos, pero con manifestaciones clíni­
cas, diagnóstico y tratamiento diferentes (cuadro 8-2).3,4
Para fines didácticos se analizarán por separado bronquiolitis
y neumonía.
B ro n q u io litis
Es una infección aguda de origen viral que suele afectar prin­
cipalmente a niños menores de 18 meses, agrede la pared
bronquiolar, con producción de edema e infiltrado inflama­
torio, obstrucción de la vía aérea y enfisema secundario.5
12 239
Diarrea
4 557
Tuberculosis del aparato
respiratorio
2 841
Infecciones respiratorias
agudas
2 3 10
Hepatitis viral
982
Tifoidea y otras salmonelosis
241
Amebiasis
206
Otras infecciones intesti­
nales
194
Influenza
142
Varicela
128
Tomado de INEGI y Dirección General de Información y Evaluación del
Desempeño, SSA, México.
• Etiología
Diversos virus son los causantes más importantes de bron­
quiolitis. El virus sincitial respiratorio (con más de 50% de
los casos), así como virus parainfluenza, influenza, adenovi­
rus y enterovirus son ampliamente reconocidos;3,5'8 sin
embargo, también participan otros virus como rinovirus,
con cifras de 7.9 a 33.4% en dos reportes o coronavirus, por
lo regular causales de resfriado común,9' 11 así como los
recién agregados metaneumovirus humano y bocavirus (cua­
dro 8-2).12' 16
Por otra parte, coinfecciones de dos virus en un mismo
paciente son comunes, y cuando ello ocurre han demostrado
ser un factor de riesgo para bronquiolitis grave.17 Los más
asociados son el virus sincitial respiratorio (VSR), rinovirus
y bocavirus humano.18
B
V
V
A
C
V
Afi
alg
me
peí
po]
la r
ver
infl
La
laci
hac
(cél
nac
ede
hay
luz,
ria,
do
inte
acic
r
Capítulo 8
C u a d ro
8-2
Infección de vías respiratorias inferiores
Clasificación anatómica según el sitio primario de inflamación y el agente causal
Agentes causales
Bacterianos
Vm!
Bronquiolitis o neumonía intersticial
sincitial respiratorio
Parainfluenza
Adenovirus
influenza
Rinovirus
Coronavirus
Metaneumovirus humano
Bocavirus
as
V ir u s
ales
aña
mir
Neumonía o bronconeumonía
Virus sincitial respiratorio
Parainfluenza
Influenza
Rinovirus
Metaneumovirus humano
Bocavirus
Virus del sarampión
Virus de la varicela
Adenovirus
Citomegalovirus
Virus de Epstein-Barr
litis,
tanlíni-
Otros
H. influenzae
Estreptococo
Mycoplasma pneumoniae
Neumococo
Estreptococo
Estafilococo
Pneumocystis carinii
H. influenzae
Bacilos gramnegativos
Anaerobios
Toxoplasma gondii
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Mycobacterium tuberculosis
Rickettsias
).3 ,4
llitis
i
>rinired
ma5
roní>de
ovisin
rus,
por
los
;ua-
smo
ado
más
irus
Epidemiología
Afecta ante todo a niños menores de 18 meses, y aunque
algunos virus muestran variaciones estacionales,19 la enfer­
medad predomina en invierno. Se transmite de persona a
persona y ocurre con mayor frecuencia en comunidades
populares y hacinadas. Se han documentado epidemias cícli­
cas por virus de la influenza.3,5
La incidencia de mortalidad por IRA ha disminuido en
la medida en que los pacientes reciben una mejor asistencia
ventilatoria e inmunoprofilaxis activa contra virus de la
influenza y pasiva contra VSR (fig. 8-1).20,21
La patogénesis de bronquiolitis por VSR no sólo depende
del efecto citopático directo del virus, sino también de la res­
puesta inflamatoria del huésped. Ambos factores combinados
conducen a la patología y a los síntomas y signos de la enfer­
medad. La respuesta del huésped es compleja e incluye ele­
mentos celulares y solubles como citocinas T cooperadoras,
vía neuronal, leucotrienos y quimiocinas (interleucinas).23
Los virus más relacionados con sibilancias y exacerbacio­
nes de crisis de asma son los que con más frecuencia produIncidencia de casos nuevos por IRA en <5 años
• Fisiopaíoc ~ '>p
La infección se inicia en el epitelio nasofaríngeo, por inocu­
lación directa y replicación viral in situ. El virus se desplaza
hacia el árbol respiratorio inferior por extensión directa
(célula a célula) o por la aspiración de secreciones contami­
nadas. Se instala en la pared del bronquiolo, donde produce
edema e infiltrado inflamatorio, principalmente linfocitario;
hay acumulación de secreciones y de moco que obstruyen la
luz, deterioran la respiración, sobre todo en la fase espirato­
ria, con atrapamiento de aire e hiperinflación alveolar. Cuan­
do la obstrucción es grave se produce disminución del
intercambio hematogaseoso, con hipoxemia, hipercapnia y
acidosis respiratoria.5
2000- 2001- 2002- 2003- 2004- 2005- 2006- 20072001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Temporada
Incidencia de mortalidad por IRA 2000-2008.To­
mado del Sistema Nacional de Información en Salud/Cubos de
mortalidad/SSA.
Figura 8-1
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
cen bronquiolitis, a saber: VSR, rinovirus y metaneumovirus
humano, solos o asociados. Es bien sabido que las infecciones
virales provocan hiperactividad de la vía aérea, que pueden
conducir a disfunción de la misma mediada por mecanismos
inflamatorios neurogénicos e inmunes que pueden ser el ini­
cio y progresión del asma. Alternativamente, estas respuestas
pueden ser reactivadas de manera inespecífica durante exposicion a alergi;enos comunes. 24-26
Cuadro 8-3 Manifestaciones clínicas entre bronquiolitis
y neumonía en niños menores de 6 meses
Manifestaciones
clínicas
Manifestaciones clínicas
La bronquiolitis suele comenzar como una infección de vías
aéreas superiores: rinorrea, tos seca, febrícula, mal humor,
inquietud e hiporexia, sin gran afección del estado general.
Sin embargo, en 24 h o menos el niño empeora y presenta
insuficiencia respiratoria, con tiros intercostales, cianosis y
postración. A medida que la obstrucción bronquiolar
aumenta, aparece anoxemia progresiva, que de no corregirse
puede ocasionar que el paciente quede exhausto e incluso
muera.
Las respiraciones son rápidas y superficiales, difíciles y a
menudo resollantes, con una frecuencia > 60 rpm. La retrac­
ción inspiratoria se observa en el hueco supraesternal y en
los espacios intercostales. La tos es frecuente, molesta y a
menudo paroxística, parecida a la tos ferina.
La cianosis aparece o se intensifica durante el llanto o la
tos, y se hace continua si la obstrucción es grave.
%
57%
90.9%
<0.0001
Coriza
60.5%
81.8 %
<0.01
Tos
84.5%
89.6%
0.35
Apnea
14 .1 %
3.9%
0.03
Cianosis
32.4%
13 .0 %
0.07
Conjuntivitis
22.5%
19 .5 %
0.13
T o m a d o d e D avies HD. P e d ia tr In fe c t Dis J 1 9 9 6 ;1 5 (4):3 71 -7 5.
Los datos físicos a menudo cambiantes, están en rela­
ción con pulmones sobredistendidos, timpanismo a la per­
cusión, diafragmas abatidos y espiración prolongada. Al
inicio, los ruidos respiratorios están disminuidos y llama la
atención que con tantas manifestaciones respiratorias no se
detecten estertores. Más tarde se auscultan estertores bron­
quiales o alveolares, pero sobre todo sibilancias. El dolor
pleural es raro y la producción de esputo escasa y mucoide
(cuadro 8-3).5,7
''
Complicaciones
Consisten básicamente en:
1.
2.
3.
*
Bronquiolitis
(77 casos)
Sibilancias
v Anatomía patológica
Debido a que la bronquiolitis aguda se presenta principal­
mente en los primeros 18 meses de edad, la pequeña luz
bronquial y bronquiolar de los niños de esa edad es muy
vulnerable a la obstrucción por edema y exudado pegajoso.
La obstrucción parcial de aquélla ocasiona atrapamiento de
aire en los alveolos, con enfisema y sobredistensión pulmo­
nar subsecuente, lo cual explica en buena medida la sintomatología en esta enfermedad. Por otra parte, cuando la
obstrucción del bronquiolo es completa ocurren atelectasias
al reabsorberse el aire distal. Esta secuencia de fenómenos
puede producir signos físicos cambiantes en forma más o
menos rápida.
Existe además infiltrado bronquiolar e intersticial y en
los tabiques interalveolares, pero debido a que la mayoría
de los alveolos está libre, sólo puede haber trasudado. La
presencia de membranas hialinas en los alveolos puede ser
importante. Las lesiones pueden ser locales o difusas, según
el agente causal. El tejido intersticial y las paredes alveolares
están engrosados por la presencia de un número variable de
células redondas. Hay hipertrofia e hiperplasia de las células
epiteliales alveolares.3,5
Neumonía
(71 casos)
4.
5.
Hipoxemia y acidosis respiratoria o mixta.
Insuficiencia cardiaca, aunque el paciente no sufra
cardiopatía o enfermedad pulmonar subyacente.
Obstrucción, que incrementa los signos de insufi­
ciencia respiratoria.
Las infecciones bacterianas agregadas son de muy
bajo riesgo; sin embargo, deben sospecharse cuan­
do la fiebre y los signos de insuficiencia respiratoria
se prolonguen más de lo común o se agreguen
datos radiológicos de condensación pulmonar.
Esto ocurre con mayor frecuencia en pacientes
intubados, conectados a respiradores mecánicos y
en los que no se ejerce un control apropiado de las
secreciones.27,28
Viremia, se manifiesta por exantema, hepatitis,
nefritis, encefalitis y miocarditis, entre otros signos.
La viremia es rara.3,5
F¡
se
re
L;
m
q>
ai
m
li<
ai
m
a
(f
q>
d:
ni
di
ei
tr
Diagnóstico
Es fundamentalmente clínico y radiológico. Son de gran
ayuda los aspectos epidemiológicos y la edad del paciente.
di
di
di
r
Capítulo 8
Infección de vías respiratorias inferiores
nes pulmonares (atelectasia, colapso pulmonar, infección
bacteriana agregada, etc.).6,29
*
Diagnóstico diferencial
Debe establecerse con neumonía intersticial, laringotraqueo­
bronquitis, cuerpo extraño, malformaciones pulmonares o
cardiovasculares, enfermedad por reflujo gastroesofágico,
pero principalmente con asma bronquial.5
1001
,01 ,
!5
>3
)7
'•>3 ta miento
3
d)
relai pera. Al
ma la
no se
brondolor
coide
b)
sufra
ite.
nsufimuy
cuanatoria
:guen
lonar.
[entes
icos y
de las
atitis,
gnos.
gran
iente.
Figura 8-2 Datos de neumonitis intersticial. Observe la
sobredistensión pulmonar con aumento de densidad en
regiones hiliares e infiltrado intersticial.
La fórmula blanca de la biometría suele mostrar leucocitosis
moderada, con linfocitosis, pero hay múltiples excepciones
que vuelven inespecífico el estudio.
La telerradiografía del tórax muestra normalidad o
aumento de la trama broncovascular, a veces con infiltrado
micronodular, más notable parahiliar, pero lo más sobresa­
liente suelen ser campos pulmonares hiperinsuflados, con
aumento en los diámetros anteroposterior y lateral, abati­
miento de hemidiafragmas, aumento de los espacios inter­
costales y, a veces, herniación del parénquima pulmonar
(fig. 8-2).
El diagnóstico etiológico puede establecerse mediante
cultivo de los virus causales, o bien, por serología, con bús­
queda en suero de anticuerpos específicos en muestras parea­
das, con técnicas de inmunofluorescencia directa e indirecta
e inmunoanálisis ligado a enzimas (ELISA).7,29,30
El diagnóstico de virus respiratorios ha mejorado expo­
nencialmente mediante la detección de la secuencia de áci­
dos nucleicos de especímenes clínicos mediante la reacción
en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) y
transcriptasa reversa-PCR.31,32
Las gasometrías seriadas y la oximetría de pulso son
de gran utilidad para valorar la oxemia del paciente, así como
desequilibrio acidobásico. Los estudios radiológicos seriados
de tórax orientan al médico acerca de posibles complicacio­
Las medidas de soporte son esenciales, incluyen
reemplazo adecuado de líquidos y nutrición, uso
suplementario de 0 2, desde cámaras faciales hasta
intubación endotraqueal y ventilación asistida.
Otras intervenciones se relacionan con liberación
de la obstrucción de la vía aérea, que va desde remo­
ción mecánica de detritus, uso de antiinflamatorios
y liberación del broncoespasmo.
Los agentes utilizados incluyen corticoesteroides, broncodilatadores y gases como una mezcla de helio con oxígeno
(heliox) que reduce la resistencia de la vía aérea, así como
surfactante exógeno.
El uso de broncodilatadores como teofilina o (3-bloqueadores adrenérgicos como salbutamol y agentes anticolinérgicos solos o combinados con corticoesteroides han sido
controversiales, y en muchos trabajos no han demostrado
eficacia;35 sin embargo, y sobre todo en casos graves, se han
utilizado y documentado reducción significativa de estancia
hospitalaria y recaídas.34,35
El surfactante exógeno parece prevenir el deterioro pro­
gresivo de la función pulmonar, lactantes que lo han recibi­
do han experimentado mejoría más rápida de los índices de
oxigenación y ventilación, y acorta la estancia en cuidados
intensivos.
Otras medidas incluyen:
a)
b)
Tratamiento específico de la infección: la ribavirina
nebulizada puede resultar útil contra el VSR, sobre
todo si se emplea en fase temprana.6,25
Prevención y tratamiento de las complicaciones
(desequilibrio acidobásico e insuficiencia cardiaca).
T Pronóstico
Por lo general, en menos de una semana remiten la mayor
parte de los síntomas.37
Sin embargo, como ya se comentó en la patogenia, las
infecciones virales y particularmente el VSR pueden provo­
car hiperreactividad y disfunción de la vía aérea, que pueden
ser el inicio y progresión del asma bronquial.24'26
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
f
El riesgo de infección bacteriana severa agregada en el
paciente con bronquiolitis es mínimo, por lo que no se jus­
tifica el uso empírico de antibióticos ni evaluación para sep­
sis.38
Cuadro 8-4 Contribución de virus respiratorios en la incidencia
de neumonía en diversos países
País
•
Prevención
Se aplica vacuna contra virus de la influenza tanto trivalente
inactivada en niños de 6 a 24 meses de edad como de virus
vivos atenuados adaptada al frío, también a partir de los seis
meses hasta los 49 años; tiene efectividad comprobada.21,22'39
Se investigan para VSR,40 y ya se ha probado una vacuna de
virus vivos atenuados, de aplicación nasal contra el virus
parainfluenza tipo 3.41 Desde 1998, el palivizumab, un anti­
cuerpo antiglucoproteína F monoclonal humanizado que
neutraliza al VSR y previene su unión a células del epitelio
respiratorio, se ha utilizado profilácticamente contra el VSR,
demostrando eficacia en poblaciones de alto riesgo (prema­
turos, displasia broncopulmonar, cardiopatías congénitas
tanto cianóticas como sin cianosis) con inyecciones mensua­
les, reduciendo hospitalizaciones en 55%, menor consumo
de oxígeno complementario y cuidados intensivos, pero de
costo elevado. Recientemente se ha desarrollado el motavizumab, un nuevo anticuerpo monoclonal de mayor potencia
y probada eficacia.20,42~44
Técnica
Número
de casos
Porcentaje
viral
Argentina
Cultivo, PIF
204
21
Bangladesh
Cultivo, PIF
601
21
Brasil
Cultivo
17
14
Colombia
Cultivo, serología
Finlandia
95
37
128
195
47
19
Gambia
Cultivo, serología
221
19
Hong Kong
PIF
544
18
India
Cultivo, PIF
332
49
Kenia
Cultivo, PIF
822
40
Malasia
Cultivo
92
32
Papúa-N.
Guinea
Cultivo
62
29
106
44
52
Pakistán
Filipinas
Cultivo, PIF
312
Uganda
Cultivo, serología
276
17
Inglaterra
Cultivo, serología
57
35
Tomado de Seminars Ped Infect Dis, 1995; 6(3):121.
PIF, prueba por inmunofluorescencia.
Neumonía y bronconeumonía
■“ Definición
Son variantes de una misma infección del parénquima pul­
monar, son de distribución universal y muy frecuentes, cau­
sadas por agentes patógenos muy diversos cuya expresión
clínica varía según el microorganismo, el huésped y sus com­
plicaciones o avance a cronicidad.
“ tiología
Dependiendo de la edad, condiciones del huésped, variacio­
nes estacionales y geográficas, y otras variables como inmunodeficiencias o enfermedades subyacentes, los agentes
causales se distribuyen en las formas que se comentan a con­
tinuación.
Neumonía adquirida en la comunidad. Es la forma
más frecuente, tiene una incidencia en EUA de 36 a 40 episo­
dios /I 000 niños/año en menores de cinco años, y 11 a 16
episodios en niños de 5 a 14 años.45 Generalmente es de curso
agudo, de origen primario, con huésped sin enfermedad sub­
yacente y de transmisión directa de persona a persona. Con
pocos cambios de flora si se comparan la era preantibiótica
con la era antibiótica, como lo muestra Shann.
Entre los virus destacan: VSR,8 influenza A y B,8,29
parainfluenza,46 rinovirus,10 adenovirus, coronavirus,11 metaneumovirus humano,47-49 y bocavirus,14,16 entre otros. Bacterias como Streptococcus pneum oniae, H aemophilus influenzae
(particularmente en menores de cinco años), Staphylococcus
aureus, Moraxella catarrhalis, M ycoplasma pneum oniae, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pn eum on iae y especies de Legione­
lla (cuadros 8-2, 8-4, 8-5, 8-6 y 8-7).32,45,50,51
Neumonía comunitaria atípica de curso más bien afebril; la causan bacterias como Chlamydia pneum oniae, C.
trachomatis,52 Ureaplasma urealyticum y especie de Legionella
virus como el VSR y citomegalovirus;20 y parásitos como
Pneumocystis carinii, y raros como Coccidioides im m itis.54,55
Neumonía complicada con empiema pleural. Sobresalen Staphylococcus aureus, H aemophilus influenzae, S. pn eu m oniae y especie de Klebsiella, como lo demuestra el estudio
de González Saldaña et a l, realizado en el Instituto Nacional
de Pediatría de México, en una muestra de 172 niños (cuadro 8-8) y en múltiples estudios en otros centros hospitalarios de la ciudad de México (cuadro 8-9) y el extranjero
(cuadro 8-10).56
Neumonía nosocomial. Se adquiere por contagio o por
recibir terapia invasiva a través de catéteres endovenosos o
, 53
sjmj
flor£
son
dom
que
tore;
Cito
gran
estre
enfe
les c
enfe
tico:
men
opoi
morí
tivo;
8-11
sodi
Capítulo 8
?ncia
C u a d ro 8-5
Etiología de neumonía en 74 niños hospitalizados en Gambia
Patógenos
aje
infección de vías respiratorias inferiores
7 a 4 años
Número de casos
Todos
5 a 9 años
74
10
64
48 (75)*
9 (90)*
57 (77)*
Streptococcus pneumoniae
39(61)
6(60)
45 (61)
Haemophilus influenzae
10(15)
1 (10)
11 (15)
Moraxella catarrhalis
4(6)
3(30)
7(9)
Staphylococcus aureus
4(6)
0
4(5)
Bacterias
Otras bacterias
2(3)
58
2(20)
9
4(5)
67
Virus
23 (39)
2(22)
25 (37)
Virus sincitial respiratorio (VSR)
8(14)
1 (11)
9(12)
Influenza B
3(5)
0
3(4)
Parainfluenza
2(3)
0
2(3)
Adenovirus
6(10)
1 (10)
7(9)
Rinovirus
2(3)
0
2(3)
5(8)
0
5(6)
Chlamydia pneumoniae
8(12)
1 (11)
9(12)
Mycoplasma pneumoniae
2(3)
1 (11)
3(4)
Otros virus
Otros agentes
Cualquier patógeno
9(100)
51 (79.7)
60 (81.1)
Tomado de Forgie IM. Pediatr Infect Dis J 1991;10(1).
*Los números entre paréntesis indican porcentaje de c
] 8,29
íetaictenzae
KCUS
trepioneafeC.
\la,53
amo
.55
'breneu.ídio
onal
cuatalaijero
por
os o
simplemente por recibir antimicrobianos que seleccionan
flora resistente y oportunistas. Los patógenos más frecuentes
son enterobacterias, Staphylococcus aureus, especies de Pseudomonas, de A cinetobacter, de Serraría, etc., en porcentajes
que dependen de cada hospital.
Neumonía neonatal. Son relevantes los agentes produc­
tores del nemotécnico de TORCH (Toxoplasma, Rubéola,
Citomegalovirus, Herpes y otros), así como bacilos entéricos
gramnegativos, Staphylococcus aureus, Listeria m onocytogenes y
estreptococo p-hemolítico del grupo B, entre otros.
Pacientes inmunodeprimidos. En niños que sufren
enfermedades subyacentes como SIDA, infecciones rena­
les crónicas, leucemia, enfermedad cardiovascular, asplenia,
enfermedad del sistema nervioso central, trastornos gené­
ticos, neoplasias, o desnutrición, entre otras, se ha docu­
mentado infección neumocócica recurrente, y gérmenes
oportunistas como Pneumocystis carinii, especies de Pseudomonas, Staphylococcus aureus, bacilos entéricos gramnega­
tivos,37 citomegalovirus y M ycobacterium tuberculosis (cuadros
8-11 y 8-12).58
Neumonías recurrentes. Definida como dos o más epi­
sodios de neumonía en un año, con aclaramiento completo
de imágenes radiológicas entre cada evento; ocurre con una
frecuencia de 7 a 9% en niños. La mayoría tienen una causa
identificable de base como lo señala Eigen H en un reporte
Cuadro 8-6 Etiología de neumonía comunitaria en 254* niños,
6 2 % fue viral y en 5 3 % bacteriana
Virus
No. (%)
Bacterias No. (%)
Sincitial respira­
torio
73 (29)
S. pneumoniae 93 (37)
Rinovirus
58 (24)
H. influenzae 22 (9)
Parainfluenza
25 (10)
M. pneumoniae 17 (7)
Adenovirus
19(7)
M. catarrhalis 10 (4)
Influenza A y B
10(4)
C. pneumoniae 7 (3)
Coronavirus
7(3)
5. pyogenes 3(1)
Herpes tipo 6
7(3)
C. trachomatis 2(1)
Epstein-Barr
1
Varicela zoster
1
*EI patógeno fue detectado en 215 niños (85%).
Tomado de Juvén T. Pediatr Infect Dis J 2000;19(4):293-298.
Parte II
Cuadro 8-7
r
Infecciones del aparato respiratorio
Bacterias causantes de neumonía en niños bien y mal nutridos
Bacteria
Cuai
Desnutridos con neumonía (159 casos)
Bien nutridos con neumonía (119 casos)
11
31
Haemophilus influenzae de tipo B
3
8
Otros Haemophilus influenzae
3
0
S,¡
Especies de Salmonella
4
1
H.
Escherichia coli
1
0
Ne
Klebsiella pneumoniae
1
0
Es|
Especie de Acinetobacter
0
1
Es|
Se
Streptococcus pneumoniae
Especie de Moraxella
1
0
Staphylococcus aureus
1
3
Staphylococcus epidermidis
1
0
Otros estreptococos
2
2
Mycobacterium tuberculosis
4
0
28
42
Total
Sa
Es
Es
E.
Ot
H.
Obtenidas por hemocultivo, punción pulmonar o líquido pleural.
Tomado de Adegbola RA. Pediatr Infect DisJ 1994;13(11):975.
M
S.
donde 40% tuvo asma, 10% broncoaspiración, y 5% inmunodeficiencias; y Ciftci, en otro reporte señala que 32%
sufría de asma, 15% reflujo gastroesofágico, 10% inmunodeficiencias, y 3% síndromes de aspiración.59
Estos últimos con trastornos en el mecanismo de la
deglución ya sea por patología del sistema nervioso central,
enfermedad neuromuscular o lesión anatómica de orofaringe, como paladar hendido.
Niños con fibrosis quística que se asocia a mala absor­
ción intestinal y discinesia ciliar primaria donde sinusitis,
bronquiectasis y situs inversus integran el síndrome de Kartagener, son trastornos que también deben considerarse. De
los síndromes de inmunodeficiencias se incluyen anormali­
dades en la fagocitosis, como ocurre en la enfermedad granulomatosa crónica; ausencia completa de inmunoglobulina G
(enfermedad de Bruton) o subclases de IgG o deficiencias de
IgA.60
Los patógenos más involucrados son S. pneum oniae
(37%), H aem ophilus influenzae (26%), pero aislamientos
de Pseudom onas aeruginosa en fibrosis quística; o especies de
Es
Sí
Es
Oí
Ar
_Sii
*To
est;
Cuadro 8-8
Agentes causales aislados en cultivo de empiema, en 172 niños, por grupo de edad
ten
Agente causal
1 mes a 2 años
2 a 5 años
Mayores de 5 años
Total
Porcentaje
coa
Staphylococcus aureus
13(3)
6(1)
3(1)*
27
15.6
prc
Haemophilus influenzae
4(3)
4(1)
1 (2)
15
8.7
Neumococos
5(2)
0(2)
1 (1)
11
6.3
Especie de Klebsiella
,1 (2)
1 (2)
0
4
2-3
Serratia marcescens
1
0
0
1
0.6
in f
Salmonella grupo B
1
de
prc
últ
cili
0
0
1
0.6
1
0
1
0.6
1
1
3
1.7
Otros cultivos con dos microorganismos
11
6.0
me
Más de dos microorganismos
12
7>0
de
Sin aislamiento
95
55.0
coi
Especie de Proteus
Pseudomonas aeruginosa
1
* En los casos señalados entre paréntesis se encontró aunado a otro microorganismo.
en]
toe
Capítulo 8
Cuadro 8-9
Infección de vías respiratorias inferiores
Agentes causales aislados en cultivo de empiema, en tres diferentes hospitales de la ciudad de México*
------------- Instituto Nacional
de Pediatría
'SOS,)
Microorganismo
S. aureus
Karta:se. De
srmaligranuilina G
icias de
moniae
lientos
:cies de
i taje
0
0
Hospital Infantil
de México
Núm.
%
Núm.
27
(15.6)
9
Hospital de Pediatría
del CMN
Núm.
%
(7.7)
9
(11.1)
17
(20.9)
%
H. influenzae
15
(8.7)
23
(19.8)
Neumococo
11
(6.3)
16
(13.7)
6
(7.4)
Especie de Klebsiella
4
(2.3)
-
-
10
(12.3)
7
(8.6)
-
Especie de Pseudomonas
-
(1.7)
10
(8.6)
Serratia marcescens
3
(0.6)
-
-
-
Salmonelas del grupo B
1
(0.6)
-
-
-
-
Especie de Salmonella
1
-
-
-
4
(4.9)
Especie de Proteus
-
(0.6)
-
-
3
(3.7)
E. coli
1
-
-
-
7
(8.6)
Otros cultivos con dos microorganismos
11
(0.6)
-
-
-
-
(4.4)
-
-
(2.5) ‘
-
-
H. influenzae y neumococos
-
-
5
Mixtos gramnegativos
-
-
3
5. epidermidis
-
-
-
-
6
(7.4)
(0.9)
-
(6.2)
Estreptococo 13 hemolítico no A
-
-
1
Streptococcus pyogenes
-
-
-
-
5
Especie de Neisseria
-
-
1
(0.9)
-
(4.9)
Otros aerobios
-
-
-
-
4
Anaerobios
-
-
-
-
10
(12.3)
Sin aislamiento
95
(55)
47
(40.5)
19
(23.5)
’ Tomado del Segundo Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica. México, 1986 (inédito). CMN, Centro Médico Nacional, México.
estafilococos y Aspergillus son comunes en la enfermedad
granulomatosa crónica.59,61
Neumonías subagudas o crónicas. Destacan M ycobac­
terium tuberculosis, micosis profundas, neumonías por broncoaspiración y trastornos en el mecanismo de la deglución
producidos por flora bacteriana mixta y anaerobios.50,58
De los agentes bacterianos comunitarios, S. p n eu m on iae
produce neumonía hasta en 75% de los casos, pero en los
últimos años ha desarrollado resistencia importante a peni­
cilina, que varía desde 9 hasta más del 30%, según distintos
informes publicados (cuadros 8-13 y 8-14). Esta situación,
de extraordinaria importancia, incide en el tratamiento
empírico” de la neumonía.2,62'66
H aemophilus influenzae causa un amplio espectro de
enfermedades (conjuntivitis, otitis, sinusitis, celulitis, neu­
monía, meningitis, entre otras) de los seis serotipos provistos
de cápsula (a-f); H. influenzae tipo b (Hib) era la causa más
común de enfermedad invasiva (meningitis, neumonía) en
todo el mundo. A partir de la introducción de la vacuna
contra Hib para lactantes desde 1999, la incidencia en EUA
decreció en 99% con menos de 1 caso X 100 000 niños por
año en menores de cinco años de edad. Sin embargo, desde
entonces la frecuencia de infecciones invasivas causadas por
cepas no encapsuladas (no tipificables) de H aemophilus
influenzae, ha aumentado moderadamente.67
M ycoplasma pn eu m on ia e es causa frecuente de neumo­
nía comunitaria en cifras que van del 7 al 30% en niños de
3 a 15 años de edad. Brotes epidémicos ocurren en sitios
cerrados como instituciones, campamentos de verano, etc.,
pero la infección suele ser endémica, con casos aislados en
cualquier época del año.68
Epidemiología
Cerca de 2.6 millones de niños menores de cinco años mue­
ren cada año de neumonía, sobre todo en países subdesarro­
llados, y de ellos la mitad de estas muertes se atribuyen sólo
Parte II
Cuadro 8-10
Infecciones del aparato respiratorio
Frecuencia de algunos agentes causales de empiema
Núm. de casos
De enero de 7964 a junio
de 1973
Agente causal
De ju lio de 7973 a diciembre
de 1982
Total
Staphylococcus aureus
43
(34)
23
(23)
66
(29)
Streptococcus pneumoniae
27
(22)
22
(22)
49
(22)
Haemophilus
15
40
(18)
(12)
25
(25)
8
(6)
10
(10)
18
(8)
32
(26)
22
(22)
54
(24)
125
(100)
102
(100)
227
(100)
Otras bacterias
Estéril
Todos los casos
Tomado de Freij Bj. Red Inf Dis 1984;3:578. Los números entre paréntesis indican porcentaje de casos.
a S. pn eu m on ia e o junto con infecciones respiratorias virales,
desnutrición o infección por VIH.69
La figura 8-3 muestra la incidencia acumulada de casos
nuevos de neumonía del 2000 al 2008.
En México, las IRA (incluyendo influenza y neumo­
nía) se hallan entre las principales causas de mortalidad en
la población infantil.1 Ocupan el primer lugar entre las
causas de morbilidad y demanda de atención médica entre
menores de cinco años (cuadro 8-15, fig. 8-4). Durante el
periodo 2007-2008 hubo una tendencia ascendente (fig.
8-1 y 8-4).
En la mayoría de los casos, el origen del contagio lo
constituyen las secreciones nasales o bucales de personas
Proporción de niños con SIDA y neumonía
por Pneumocystis carinii
Cuadro 8-11
Autor y año
Edades
Número
de casos
P. carinii
(%)
Scottefa/., 1984
3 años
14
29
Shanon y Am­
man, 1985
5 meses (1 a 21
meses)
36
33
Silverman etal.,
1985
Media: 36 meses
(9 a 72 meses)
14
18
Joshi etal.,
1986
7 3 % , 2 años (3
meses a 10 años)
15
47
Rubinstein et
Media: 26 meses
(4 a 68 meses)
15
53
Byeetal., 1987
Media: 22 meses
(2 a 54 meses)
29
50
Rogers etal.,
1987
80%, 3 años
307
53
Vernon etal.,
1988
Media: 10.4 me­
ses. 9 4% (3 años)
31
42
461
49
al., 1986
TOTAL
Tomado de Hughes WT. Pediatr Infect Dis J 1991 ;10(5):391.
infectadas que al toser o al hablar diseminan los agentes cau­
sales a partir de gotitas de saliva. Esto ocurre comúnmente
en neumonías virales pero también en las ocasionadas por
los gérmenes comunitarios antes señalados.69,70
El periodo de contagio varía según el agente y lo opor­
tuno del tratamiento, aunque difícilmente rebasa los siete
días, pero en algunos casos se puede prolongar varias sema­
nas, como ocurre con M ycoplasma.
En general, las infecciones de vías respiratorias bajas
muestran una distribución estacional, de modo que son más
frecuentes en los meses de invierno, favorecidas en parte por:
a) el agrupamiento creciente de personas en ambientes cerra­
dos, que propicia la transmisión de persona a persona y b)
los cambios bruscos de temperatura (en particular el frío)
que alteran los mecanismos de defensa del huésped y favore­
cen la colonización viral y bacteriana.
Se han reportado brotes epidémicos de neumonía neumocócica en instalaciones militares, casas de cuna, orfanatorios y centros de reclusión para enfermos mentales.3,49
Lo
la
in
la
nc
ge
Ci
/isiopatogenia
La mayor parte de los agentes causales de neumonía ingresan
al organismo por la vía aérea (descendente) y por inhalación
directa; otros a partir de broncoaspiración de contenido gás­
trico con bacterias, o por vía linfohematógena de focos a
distancia. Un buen número de pacientes que desarrollan
neumonía presentan enfermedades subyacentes que alteran
la funcionalidad del aparato respiratorio; otros con inmuni­
dad local o sistémica deprimida (enfermedades linfomieloproliferativas, SIDA, receptores de trasplantes, pacientes que
reciben terapéutica esteroidea o con inmunosupresores,
etcétera).3,49
Hay una diferencia notable en el daño pulmonar que se
establece si el patógeno es un virus o se trata de una bacteria,
pero independientemente de ello, los efectos perjudiciales de
PC
Lo
To
r
Capítulo 8
Cuadro 8-12
Infección de vías respiratorias inferiores
Resultados bacteriológicos de punción pulmonar en niños que no habían recibido antibióticos
1
Número de m icroorganism os aislados
Haemophilus
influenzae
Núm. de cultivos
positivos/total
Streptococcus
pneumoniae
Staphylococ­
cus aureus
Otros
Total
Era preantibiótica
182/233 (78)
77
(28)
32 (12)
67 (27)
102 (37)
278 (100)
48/52 (92)
9
(14)
13 (20)
12 (18)
31 (48)
65 (100)
Escobar y otros, Colombia,
1976
15/71
(21)
4
(27)
4 (27)
5 (33)
2 (13)
15 (100)
Ferreira y otros, Brasil, 1978
34/60 (60)
13
(34)
25 (66)
0
0
38(100)
Rile y otros, Papúa-N. Gui­
nea, 1983
8/18 (44)
1
(13)
7 (88)
0
0
8(100)
Rozov y otros, Brasil, 1974
20/37 (54)
3
(15)
15 (75)
1 (5)
1 (5)
20(100)
67/125 (54)
19
(26)
26 (36)
15 (21)
13
(18)
73(100)
Abdel-Khañok y otros, Egip­
to, 1938
Gohary Abboud, Egipto,
1933
Era antibiótica
:s caumente
as por
Schuster y otros, Chile, 1966
opor-
s siete
semabajas
n más
:e por:
cerraa y b)
1 frío)
avorei neumato-
Shann y otros, Papúa-N.
Guinea, 1984
48/71
(68)
41
(45)
27 (29)
1 (1)
23
(25)
92 (100)
Silverman y otros, Nigeria,
1977
54/88 (61)
9
(13)
31 (46)
8 (12)
20 (29)
68 (100)
640/1 029 (62)
176
(27)
180 (27)
109 (17)
TOTAL
192
(29)
657 (100)
Los números entre paréntesis indican porcentajes.Tomado de Shann F. Ped Inf Dis 1986; 5:247.
la neumonía caen en dos categorías: a) efecto sistémico de la
infección (fiebre, sepsis, choque, etc.), y b) interferencia en
la función pulmonar para transportar e intercambiar oxíge­
no (ventilación, perfusión). En una neumonía viral por lo
general existe un notable engrosamiento de la membrana
que separa el alveolo del capilar, que dificulta el intercambio
hematogaseoso, lo que da lugar a manifestaciones de insufi-
Cuadro 8-14
Medidas para diagnóstico de neumonía en niños
Historia:
Cuadro 8-13 Susceptibilidad de S. pneum oniae a penicilina,
por tipo de muestra
jresan
lación
o gás­
teos a
rollan
Iteran
xiuninieloss que
:sores,
que se
:teria,
des de
Muestra
Sangre
Núm.
Suscepti­
bles
42
35 (83)
Resistentes
7 (17)
LCR
2
Oído
23
16 (70)
7 (30)
9
4 (44)
5 (56)
Otros órganos
respiratorios
36
27 (75)
9 (25)
Ojos
20
14 (70)
6 (30)
4
3 (75)
1 (25)
136
101 (74)
35 (26)
Senos paranasales
Líquido pleural, s¡novial, peritoneal
Total
2 (100)
Los números entre paréntesis indican porcentajes.
Tomado de Welby P. Pediatr Infect Dis J 1994;13(4):281.
0
Niño de guardería
Terapia antibiótica reciente (< 1 mes)
Inmunizaciones
Exposición a enfermedades infecciosas
Viajes
Epidemiología y manifestaciones clínicas
Examen físico
Estudios de laboratorio
Leucocitos, velocidad de sedimentación globular, proteína C
reactiva
Procalcitonina
Cultivos (bacteria/virus, hongos, BAAR)
Serología (inmunofluorescencia directa e indirecta; ELISA)
Detección rápida de antígenos
PCR
Telerradiografía del tórax
Tomografía computarizada
Pruebas cutáneas: PPD, otros
Tomado de Bradley JS. Pediatr Infect DisJ 2002;21(6):592-598.
Parte II
Infecciones de! aparato respiratorio
Cuadro 8-15
Terapia antibiótica definitiva en neumonía comunitaria en niños4-80~82
Bacteria
Neumococo
Pen-S*
Neumococo
Pen. NS**
1° elección
Penicilina G
Ampicilina
Ceftriaxona
Cefotaxima
Levofloxacina***
Alternat. parent.
Ceftriaxona
Cefotaxima
Vancomicina
Clindamicina
Cefprozil
Cefuroxima
Clindamicina
Amoxicilina
Amox/clav
Cefdinir
S. aureus
Dicloxacilina
Met. sens.
Cefazolina
Meropenem
Clindamicina
Vancomicina
Cefalexina
Clindamicina
5. aureus
Met. resist.
Vancomicina
Teicoplanina
Clindamicina
H. influenzae
Ampicilina
Linezolid
Rifampicina
Amoxicilina
80-100 mg/kg/dia
Hib P
Lact. posit.
Mycoplasma
Ceftriaxona
Cefotaxima
Cefuroxima
Cefprozil
Eritromicina IV
Azitromicina IV
Chlamydia
sin
ad
CU )
Pen Vi K
tipificables
(3-lact neg
me
alvt
ció
Ceftriaxona
Amoxicilina
Tipo b o no
can
Fármacos VO
Pen Vi K
Penicilina G
Cefotaxima
S. pyogenes
r
em
en
Se
riai
ÜZ£
ba(
da<
aqi
Amox/clav
Cefdinir
Cefixima
ma
pu
mi
Cefuroxima
Azitromicina
Claritromicina
Eritromicina
Azitromicina
Claritromicina
Tetraciciina/doxiciclina > 7 años
lid
mí
do
cél
co:
roj
* Penicilino sensibles.
** Penicilino no sensibles.
*** Penicilino elevada resistencia.
CO:
ciencia respiratoria más que a daño sistémico. En la neumo­
nía lobar existe afección homogénea de un lóbulo pulmonar,
ante todo a nivel alveolar, casi sin afección de bronquiolos e
intersticio, y por ello con pocas manifestaciones respirato­
rias, pero principalmente sistémicas. Por último, en la bronconeumonía, donde la extensión del proceso es mayor, por
lo general en diferentes zonas (como parches), y con afec­
ción no sólo alveolar sino bronquiolar y del intersticio y, por
ne
SU 1
so.
rre
fifc
cit
di;
bi
lai
m
ex
2000- 2001- 2002- 2003- 2004- 2005- 2006- 20072001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Temporada
Figura 8-3 Incidencia acumulada de casos nuevos por tempo­
rada anual de neumonía en menores de 5 años de edad. México
2000-2001 a 2007-2008.Tomado del Sistema Único de informa­
ción para la Vigilancia Epidemilógica, DGAE/SSA.
2000- 2001- 2002- 2003- 2004- 2005- 2006- 20072001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Temporada
Figura 8-4 incidencia de mortalidad por temporada anual de
neumonía en menores de 5 años de edad. México 2000-2001
a 2007-2008.Tomado del Sistema Nacional de Información en
Salud/Cubos de mortalidad/SSA.
lir
es
re
ce
Capítulo 8
tanto, con manifestaciones respiratorias y sistémicas más
gravies.
Por otra parte, y de acuerdo con el microorganismo, <i
menudo ocurre una importante reacción inflamatoria intraalveolar, como es el caso de la neumonía neumocócica, pero
sin necrosis del esqueleto pulmonar, y con ello recuperación
ad integrum al final del proceso. Lo contrario es una infec­
ción estafilocócica, y ante todo con bacilos gramnegativos,
cuya resultante puede ser la formación más frecuente de
empiemas y abscesos, y por último, fibrosis que deja secuelas
en lafunción.36’71
i
3ron■y por
afech por
3708
I de
>1
en
Anatomía patológica
Se analizan los datos histopatológicos de los agentes bacte­
rianos más frecuentes, toda vez que los virales han sido ana­
lizados previamente.
En el caso particular de la neumonía neumocócica, las
bacterias llegan a la zona inferior de las vías aéreas, y el exu­
dado previo en los alveolos estimula la multiplicación de
aquéllos. La infección comienza en forma de proceso infla­
matorio exudativo intraalveolar, que se vuelve lobular, y des­
pués lobar. En 10 a 25% de los enfermos hay ataque
multilobular, que se manifiesta por zonas aisladas de conso­
lidación pulmonar.
Durante las primeras 12 a 24 h se observa edema infla­
matorio, con gran vasodilatación capilar y abundante exuda­
do de líquido seroso en los alveolos, que contiene algunas
células. Dos o tres días después, la zona afectada adquiere
color rojo oscuro y endurecimiento especial (hepatización
roja). En esta etapa los alveolos están ocupados por exudado
coagulado, con gran cantidad de fibrina y glóbulos rojos, con
neutrófilos, escasos mononucleares y neumococos. La pleura
suprayacente se encuentra despulida y con exudado fibrinoso, aunque rara vez ocurre derrame pleural importante.
Sigue la etapa conocida como hepatización gris, que ocu­
rre al cuarto o quinto día, con los alveolos repletos de exudado
fibrinoso y abundantes neutrófilos y capilares exangües.
Más tarde hay retracción de las mallas de fibrina y fago­
citosis de las bacterias; los neutrófilos y los mononucleares se
disuelven con liberación de enzimas lisosómicas que contri­
buyen a la licuefacción y eliminación de exudado intraalveo­
lar. Las partículas no digeribles son fagocitadas por los
macrófagos, y el exudado se elimina gradualmente con la
expectoración o por resorción hacia la corriente sanguínea o
linfática.
En el momento de la resolución aparecen anticuerpos
específicos en sangre, que sin duda son importantes en la
recuperación.
Aunque los bronquiolos y bronquios del lóbulo afectado
contienen exudado purulento, rara vez muestran inflamación
Infección de vías respiratorias inferiores
en la pared. Esta falta de lesiones es característica en la neumo­
nía neumocócica. Tampoco se observa necrosis hística.3,49
Streptococcus pyogenes produce neumonía intersticial o
lobulillar, rara vez en forma primaria y con mayor frecuencia
agregada a otros procesos, como influenza, sarampión, neu­
monías virales y neumopatías crónicas. En ocasiones sigue a
otra infección estreptocócica; por ejemplo, amigdalitis y eri­
sipela. Recientemente han aumentado en grado considerable
los informes de enfermedad por estreptococo p-hemolítico
del grupo B en neonatos, en quienes en forma particular y
dentro del contexto general de la enfermedad, las manifesta­
ciones sistémicas y pulmonares (bronconeumonía, necrosis,
hemorragia y formación de membranas hialinas intraalveolares) son, con mucho, las más ostensibles.2
La neumonía estreptocócica por lo regular presenta
lesiones focales múltiples que se distribuyen en lobulillos o
en zonas peribronquiales y en ambos campos pulmonares.
Aquí, a diferencia de lo que sucede en la neumonía lobar,
hay ataque a bronquios finos, cuya pared muestra infiltrado
inflamatorio de neutrófilos, edema submucoso, descama­
ción abundante del epitelio, y a partir de estos lugares difu­
sión del proceso inflamatorio hacia los alveolos vecinos para
adquirir la distribución focal. Las diferentes zonas se encuen­
tran en etapas distintas de consolidación y resolución, y no
se aprecia la demarcación entre la hepatización roja y gris
que se ve en la neumonía neumocócica. La neumonía por S.
pyogenes es menos frecuente que la neumonía neumocócica,
pero se observan con más frecuencia empiemas (83 vs 31.5%)
y fiebre prolongada.71
La neumonía por H. influenzae puede presentarse de
cualquier forma, ya sea como consolidación lobar o segmen­
taria (más frecuente), y también como bronconeumonía
difusa y neumonitis intersticial. A menudo se relaciona con
derrame pleural (hasta en 30 a 50% de los casos), compi­
tiendo con los estafilococos en este aspecto, pero, a diferen­
cia de éstos, es poco frecuente que produzca neumatoceles.
Las lesiones no evolucionan pronto, sino que quedan más
bien estables.
En el caso de especies de Staphylococcus, debido a la pro­
ducción de coagulasa y exotoxina del tipo estafilocinasa
(fibrinolisina), así como a una hemolisina a que parece ser
idéntica a la exotoxina necrosante hialuronidasa, el proceso
inflamatorio que produce es mixto: purulento y destructivo,
con formación de abscesos múltiples que van desde algunos
milímetros hasta 1 o 2 cm de diámetro, y de destrucción
hística rápida, de tal manera que la infección inicial puede
evolucionar pronto y pasar por consolidación, formación de
abscesos, neumatoceles, empiemas, neumotorax y pioneu/
49
motorax.
K lebsiella pn eu m on ia e (bacilo de Friedlander) es un
bacilo gramnegativo móvil; se halla entre la flora normal de
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
la bucofaringe en 1 a 6%, y participa con 0.5 a 5% en la
producción de todas las neumonías primarias.
La mayor parte de las veces adopta la forma lobar, seme­
jando la neumonía neumocócica, pero aquí sí existe necrosis
de la pared alveolar. Se puede generar destrucción del tejido
pulmonar, que coexiste con fibrosis pulmonar acentuada,
abscesos múltiples y pleura engrosada consecutiva a empiema, el cual no es raro.
En general, sea cual fuere su causa desde el punto de
vista histopatológico, las neumonías pueden evolucionar
de tres maneras:
d)
b)
c)
*
Curando a d integrum , con recuperación completa
de la estructura y función del parénquima pulmo­
nar afectado.
Sufriendo complicaciones agudas, con formación
de abscesos, empiema, atelectasia o enfisema, rotu­
ra de neumatoceles y producción de neumotorax,
entre otras.
Con formación de fibrosis pulmonar, por sustitu­
ción de gran parte del exudado inflamatorio por
tejido conjuntivo fibroso, lo que resulta en una pér­
dida extensa de la superficie respiratoria.
Manifestaciones clínicas
Independientemente de los diversos patógenos que pueden
causar neumonía, todos comparten en mayor o menor grado
las siguientes manifestaciones:49
d)
Un síndrome infeccioso que incluye fiebre, anore­
xia, a veces vómito, pérdida de peso y ataque al
estado general.
b) Síntomas y signos respiratorios, como tos seca y des­
pués productiva, dolor torácico, expectoración, y
signos variables de insuficiencia respiratoria, con ale­
teo nasal, tiros supraesternales, intercostales y sub­
costales, retracción xifoidea, disnea, cianosis y
estertores broncoalveolares.
c) Síndromes clínicos físicos de condensación, rare­
facción, atelectasia, de derrame pleural o mixtos,
según el agente y las complicaciones a nivel pleuropulmonar.
d) Otros síntomas, ya sea por complicaciones extrapulmonares (insuficiencia cardiaca, íleo paralítico,
sepsis, etc.) o por enfermedad subyacente.
El algoritmo aprobado por la OMS a partir de 1982,
con la intención de mejorar tanto el diagnóstico como el
manejo de neumonía en niños de 2 meses a 5 años de edad,
incluye tos, taquipnea (más de 50 respiraciones por minuto
en niños de 2 a 12 meses y más de 40 para niños de 12 a 60
meses) y radiografía del tórax, ha reducido la tasa de morta­
lidad desde el 25 al 67% (cuadro 8-16).
Cuadro 8 -16 Prevalencia de neumonía y enfermedad invasiva
neumocócica en niños menores de dos años de diferentes
países o ciudades
País
Argentina (Córdoba)
Cuac
Tasa x 100 000 niños
206.8
Nei
Chile
79.1
Nei
Reino Unido
42.1
Ab!
Dinamarca
34.9
Líqi
Alemania
19.7
España
59.6
Hong Kong
18.8
Tomado deTregnaghi M e ta l. Pneumonia and invasive pneumococcal
disease. Pediatr Infect Dis J 2006;25(4):370-372.
En México, Palafox et al., encontraron que taquipnea,
radiografía del tórax y estertores crepitantes fueron los sig­
nos clínicos que solos o combinados mostraron una sensibi­
lidad mayor de 40% y especificidad del 80 al 84% para
diagnosticar neumonía.72
■ Diagnóstico
La anamnesis y el examen físico complementado con estu­
dio radiológico de tórax ofrecen bases para el diagnóstico de
neumonía (cuadros 8-17),51 pero la posible diferenciación
entre bacterias y virus además de lo anterior, requiere una
adecuada interpretación de reactantes de fase aguda como
cuenta de leucocitos,73 velocidad de sedimentación globular,
proteína C reactiva, y procalcitonina;74,75 pruebas serológicas para detección tanto de anticuerpos como antígenos;
cultivos bacterianos y virales de muestras idóneas,4 y más
recientemente, amplificación e identificación de ácidos
nucleicos tanto de agentes virales como bacterianos median­
te PCR y RT-PCR.30,31’32,68
>Neis
'* Ins'
intec
y se
mem
corre
teria;
iobul
empi
nía e,
1
causa
S. prt
bacili
radio
de in
del c
brinc
quirú
los ca
P
Radiológico
La telerradiografía del tórax confirma la presencia de imáge­
nes de rarefacción, de condensación pulmonar o pleural (fig.
8-5), u otras que sugieren enfermedad pulmonar infecciosa;
sin embargo, ninguna imagen es patognomónica de un
agente causal en particular.29
En el capítulo relativo a bronquiolitis se hace hincapié
en la correlación clínico-radiológica que orienta a ese diag­
nóstico.5
En un paciente sin fiebre, radiológicamente con o sin
infiltrados, debe sospecharse el diagnóstico de neumonía
atípica.53,55
igur;
asiva
r
Capítulo 8
Cuadro 8-17
Infección de vías respiratorias inferiores
Resultados radiológicos en el pulmón relacionados con el agente causal
Resultados
S. aureus (%)
S. pneum oniae (%)
* **
Otros (%)
*
9
5 13
14
10 54
0 26
13
5
6
**
*
Neumatoceles
42 ■ 14
8
Neumotorax
23
40
Abscesos
11
11
*
Líquido circunscrito
5
H. influenzae (%)
0
0
8
20
6
4
' Nelson JD. Ped Inf Dis 1985; 4:S31 M.
'* Instituto Nacional de Pediatría, México.
ccal
pnea,
>s signsibii para
estuico de
ación
e una
como
bular,
□logí­
cenos;
r más
tcidos
:dian-
Si por el contrario, el niño presenta fiebre, datos de toxiinfección y un síndrome franco de condensación pulmonar
v se confirma radiográficamente imagen de infiltrado seg­
mentario o lobar con broncograma aéreo, el cuadro puede
corresponder a neumonía neumocócica, o bien, a otras bac­
terias por lo general de origen comunitario.
Si existe infiltrado bilateral en copos o parches, de tipo
lobulillar con neumatoceles o bulas enfisematosas con o sin
empiema pleural, lo más probable es que se trate de neumo­
nía estafilocócica (figs. 8-6 y 8-7).
Pero la presencia de empiema pleural establece diversas
causas posibles, además de S. aureus, como son H. influenzae
S. pneum oniae y en menor grado especie de Klebsiella y otros
bacilos gramnegativos (cuadro 8-15).54,56 Por otra parte, las
radiografías y particularmente las tomografías del tórax son
de inapreciable valor para establecer localización y extensión
del daño, evolución y posibles complicaciones, e incluso
brindan información para establecer tratamientos médicoquirúrgicos. La frecuencia con que se realicen dependerá de
los cambios clínicos, evolución y complicaciones.
Microbiológico
Diferenciar neumonía bacteriana de no bacteriana es un reto
clínico mayor debido a la dificultad de obtener muestras
adecuadas para cultivo y métodos confiables para diferenciar
infección de colonización.32
En la neumonía bacteriana no son útiles los exudados
faríngeos, ni el esputo. Las muestras obtenidas por broncoscopia pueden estar contaminadas; de ahí que sólo el hemocultivo y el material obtenido por punción pulmonar o
biopsia (que por sus limitaciones técnicas se efectúa en casos
seleccionados) puedan brindar mejores perspectivas.
Cuando existe empiema pleural, la punción con fines
terapéuticos también permite el diagnóstico etiológico.56
La presencia de otros focos de infección en el paciente,
y por ello muestras más fáciles de obtener para cultivo, tam­
bién orientarán hacia la causa de una neumonía particular­
mente metastásica (cuadro 8-18).
Las muestras de exudado nasofaríngeo para cultivo de
virus y M ycoplasma son útiles tanto para diagnóstico como para
estudios con fines epidemiológicos y de investigación.14,30
Serológico
nageil (%■
ciosa;
le un
tcapié
diago sin
no nía
Figura 8-5
Condensación neumónica lobar inferior derecha.
La titulación de anticuerpos y de antígenos bacterianos o
virales, tanto en sangre como en orina, han demostrado ser
altamente sensibles y específicos, utilizando diversas técni­
cas, como pruebas de fijación de complemento, inmunofluorescencia directa e indirecta, inmunoanálisis enzimático
(ELISA), etc., por desgracia fuera del alcance de la mayor
parte de los centros nosocomiales en México.30
La PCR actualmente de rápida implementación, ha per­
mitido identificar y documentar no sólo los principales virus
respiratorios (VSR, influenza A y B, parainfluenza, rinovirus,
enterovirus, adenovirus, coronavirus, metaneumovirus huma­
no, bocavirus),18,32 sino también M ycoplasma pn eum on iae,68
La prueba de látex en orina, que detecta antígenos de la
pared o cápsula de neumococo o H aemophilus influenzae,
puede ser fácil de realizar y barata.
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
dei
o v
caí
Dos vistas de opacidad del campo pulmonar derecho con desplazamiento de la silueta cardiaca a la izquierda, en rela­
ción con el derrame pleural.
Figura 8-6
Otros exámenes de laboratorio
La proteína C reactiva sérica en concentraciones que exce­
dan de 40 a 60 mg/L sugiere neumonía bacteriana, versus no
bacteriana, como lo sugiere un metaanálisis de ocho estudios
en 1 230 niños.74
Figura 8-7
La proteína C reactiva y procalcitonina en cifras
superiores a 65 mg/L y de 2 ng/ml, respectivamente, han
mostrado buena correlación con etiología bacteriana y
particularmente neumocócica.75
Imágenes radiográficas de neumonía estafilocócica, de focos múltiples y neumatoceles.
sos
La
sól
Capítulo 8
Cuadro 8 -18
Infección de vías respiratorias inferiores
Otros sitios de infección, por especie infectante
Núm. de casos
S. aureus
S. pneumoniae
H. influenzae
(n = 66)*
(n = 49)*
(n = 40)*
Otitis media
5 (8)
6 (12)
5 (13)
Meningitis
1 (2)
2
Osteomielitis y artritis supurativa, infeccio­
nes en piel y tejidos blandos
4 (6)
5 (8)
0
0
Pericarditis
1 (2)
2
Otras infecciones
4 (6)
2
12 (30)
(4)
3
1
(8)
(3)
(4)
3
(8)
(4)
0
Los números entre paréntesis indican porcentaje de casos.
Tomado de Freij BJ. Ped Inf Dis J 1984;3:578.
rela-
í cifras
.te, han
riana y
En la neumonía, una cifra anormal leucocitaria no ha
demostrado ser de valor predictivo entre etiología bacteriana
o viral, es inespecífica en la mayor parte de los casos.73
La prueba de Mantoux con derivado proteínico purifi­
cado (PPD, por sus siglas en inglés) se justifica cuando hay
sospecha de neumonía tuberculosa.
yen diversas enfermedades que pueden depender de otras
estructuras del mediastino, cardiovasculares, de la vía diges­
tiva, diafragmática etc., y de diversa índole (tumoral, quística, cuerpo extraño, malformaciones congénitas, etc.).
« Diagnóstico diferencial
En términos generales, las complicaciones pueden ser:76
m Complicaciones
La sintomatología respiratoria e imágenes radiográficas no
sólo provienen de patología infecciosa pulmonar, se inclu­
Cuadro 3-19
a)
Lesiones pleuropulmonares: absceso pulmonar, ate­
lectasia, enfisema, neumotorax, neumomediastino,
Antimicrobianos empíricos en neumonía comunitaria de acuerdo con la edad
la. elección
Edad
< 3 años:
AMBULATORIOS:
HOSPITALIZADOS:
> 3 años:
AMBULATORIOS:
HOSPITALIZADOS:
Amoxicilina-clavulanato
Ceftriaxona o cefotaxima
0
Amoxicilina-clavulanato
Ceftriaxona
Macrólidos
Ceftriaxona/cefotaxima
0
Amoxicilina-clavulanato
| y/o macrólidos
Alternativas
No antibióticos*
Amoxicilina**
Cefuroxima axetil
Cefdinir
Macrólidos***
No antibióticos
Penicilina/ampicilina****
Cefuroxima axetil
Macrólidos
Amoxicilina
Amoxicilina/clavulanato
Cefuroxima axetil/cefdinir
Penicilina/ampicilina
Cefuroxima axetil
* No antibióticos: cuando se sospecha de virus.
** Amoxicilina: generalmente dosis altas (de 80 a 100 mg/kg/día).
*** Macrólidos: si se sospecha de C h la m y d ia en < 6 meses y de M y c o p la s m a p n e u m o n ia e en mayores de 3 años.
**** Penicilina/ampicilina: en vacunados contra Hib.
Ochoa C e ta l. Pediatr Infect Dis J 2001;20(8):751-758.107
Parte II
b)
c)
d)
e)
Infecciones del aparato respiratorio
colapso pulmonar, neumatoceles y derrame pleural,
entre otros.
Alteraciones hemodinámicas: como insuficiencia
cardiaca, que es más frecuente en las formas de bron­
coneumonía y de neumonía intersticial y particular­
mente en enfermos con cardiopatía subyacente,
congénita o adquirida.
Septicemia.
Desequilibrio acidobásico e hipoxia, con acidosis
respiratoria o mixta, desequilibrio hidroelectrolítico,
secreción inapropiada de hormona antidiurética.
Complicaciones tardías o secuelas: fibrosis pulmo­
nar, atelectasias, bronquiectasias, abscesos pulmona­
res, bulas enfisematosas, paquipleuritis, etcétera.
31 Tratamiento
En el manejo de la neumonía es importante definir la etiología
probable y el grado y severidad de la infección.
El antimicrobiano o antimicrobianos deben elegirse de
preferencia con base en el patógeno identificado, su sensibi­
lidad y resistencia a los fármacos.4 Sin embargo, dada la difi­
cultad de aislar al agente específico, es necesario cubrir con
esquemas “empíricos” las principales bacterias, según la edad
y la frecuencia, de acuerdo con el hospital o la comunidad y
también según los cambios ocasionados por el uso de vacu­
nas conjugadas contra neumococo y H aem ophilus influenzae
g _ 5 i,6 3 ,7 7 ,7 8 p u e c j e n emplearse esquemas de acuerdo con la
edad (cuadro 8-19 y 8-20).
Para recién nacidos a tres meses de edad: ampicilina +
aminoglucósido, o ampicilina + cefalosporina de tercera
generación (cefotaxima, ceftazidima o ceftriaxona).
El tratamiento “empírico” también puede basarse en las
características clínicas, radiográficas y sensibilidad, y resis­
tencia de los patógenos de la neumonía comunitaria:
1.
2.
3.
Neumonía intersticial bilateral no tóxica, general­
mente asociada con síntomas de infección viral; no
requiere antibióticos.
Neumonía bilateral de toxicidad moderada que no
requiere hospitalización, considerar terapia empíri­
ca para S. pn eum on iae, S. pyogenes, H. influenzae
tipo B en no vacunados, o H. influenzae no tipificable, elegir ampicilina dosis alta (80 a 100 mg/kg/
día), como alternativas: amoxicilina/clavulanato,
cefprozil, cefdinir, cefuroxima o ceftriaxona vía IM.
En mayores de cinco años sin respuesta al tra­
tamiento considerar M ycoplasma p n eu m on ia e y
agregar un macrólido.
En neumonía bilateral severa, se debe hospitalizar y
considerar S. p n eu m on ia e o S. p yogen es y elegir cefo­
taxima o ceftriaxona. O bien Staphylococcus aureus
con neumonía necrotizante y cubrir con dicloxaci-
lina, cefazolina o clindamicina. Otra alternativa es
la vancomicina en Staphylococcus aureus meticilinoresistente.
En mayores de cinco años considerar Mycoplas­
m a p n eu m on iae y agregar un macrólido.
4. En neumonía lobar o segmentaria en niños mode­
radamente enfermos no hospitalizar. Considerar S,
pn eum on iae, S. pyogenes y H aemophilus influenzae
tipo B en no vacunados. M ycoplasma es menos pro­
bable. Considerar cefuroxima axetil, cefdinir o
amoxicilina/ clavulanato.
En el niño grave o toxiinfectado, considerar los
mismos patógenos e incluir exámenes para Myco­
plasm a y elegir cefotaxima o ceftriaxona y agregar
macrólido, de ser necesario.
5. En neumonía con empiema o neumonía necroti­
zante tratar S. pn eum on iae, S. pyogenes y Staphylo­
coccus aureus. También considerar neumonía por
aspiración por anaerobios. Además del manejo con
cefotaxima o ceftriaxona cubrir con drogas antiestafilocócicas como dicloxacilina, cefazolina, clinda­
micina, y en infección que pone en peligro la vida
cubrir contra Staphylococcus aureus meticilinorresistente con vancomicina o teicoplanina o linezolid,
así como aerobios y anaerobios con fármacos como
imipenem, meropenem, ticarcilina/clavulanato o
piperacilina/tazobactam.4,79,80
El levofloxacino ha demostrado ser eficaz y seguro como
alternativa en S. pn eu m on ia e de alta resistencia a (3-lactámicos
o macrólidos.81
La rápida emergencia de Staphylococcus aureus meticilinorresistente adquirido en la comunidad (CA-MRSA) ha
requerido importantes cambios en la elección empírica de
antibióticos, se ha reportado que la administración de van­
comicina es controversial por frecuentes fallas clínicas. Se
proponen alternativas como teicoplanina o linezolid para
niños gravemente enfermos, y clindamicina por vía intrave­
nosa para niños sin apariencia tóxica. Otras combinaciones
propuestas incluyen vancomicina y rifampicina o linezolid
y daptomícina.82
En el cuadro 8-21 se presentan los principales patóge­
nos respiratorios, y el antibiótico preferente o alternativa
recomendada.
El manejo de neumonías también incluye apoyos respi­
ratorios (drenaje postural, palmopercusiones, nebulizaciones
con cámara cefálica o ventilación asistida, etc.), hídricos y
nutricional, y de las complicaciones (toracotomía cerrada o
abierta en derrame pleural; digitálicos y diuréticos en insufi­
ciencia cardiaca, etc.). Los antitusivos, enzimas proteolíticas
y esteroides no tienen lugar en el tratamiento de infección de
vías respiratorias bajas.
Capítulo 8
iativa es
cicilino-
Cuadro 8-20
Aspectos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio de la neumonía aguda en lactantes y niños normales,
___inc distintos aqentes causales
tycoplas; modederar S.
(lueúzae
ios prodinir o
[erar los
i Mycoagregar
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ejo con
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ámicos
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rica de
le van­
eas. Se
d para
itraveiciones
lezolid
Infección de vías respiratorias inferiores
Micoplasma
Bacterias
Virus
Cualquiera, ante todo lactantes;
la mayoría > 39 °C
Agudo; puede seguir a infec­
ción de vías respiratorias
superiores
Raros
En ocasiones: meningitis, otitis,
artritis, celulitis, pericarditis
Cualquiera
La mayoría <39 °C
Infección de vías respiratorias
superiores que empeora
progresivamente
Frecuentes, simultáneamente
Frecuente: mialgia, exantema,
conjuntivitis, laringitis, aftas
bucales, diarrea, cistitis
Tos
Productiva
No productiva
Dolor en punta de costado
Frecuente
Raro
Estertores circunscritos o au­
sentes. Matidez ocasional a
la percusión
Disminución del murmullo o
soplo tubárico
> Signos físicos
Estertores ausentes o escasos
sin localización anatómica
Jadeo en el lactante pequeño
Muchas veces estertores
unilaterales, pero con
frecuencia en más de un
lóbulo
< Signos físicos
< Signos físicos
Hiperaereación + infiltrado
alveolar por sectores ("en
parches”) u opacificación
iobar segmentaria
Frecuente, rápida
Hiperaereación + infiltrado
intersticial difuso o perihiliar
Relativamente frecuente: puede
ser difuso, de rápido avance
Raro: casi siempre escaso, no
progresivo
Infiltrado sectorial alveolointersticial en un lóbulo
aislado o en varios con­
tiguos
Puede haberlo, puede ser
migratorio
Raro: casi siempre pequeño,
no progresivo
Recuento y fórmula leucocitaria
La mayoría < 15 000
Predominio de granulocitos
La mayoría > 15 000
Proteína C reactiva alta
Velocidad de sedimen­
tación >30 mm en la
primera hora
Casi siempre
Casi siempre
Rara
Casi siempre
Datos de anamnesis
Edad
Temperatura
Comienzo
Otros enfermos en el
domicilio
Signos y síntomas asocia­
dos
Escolares, adolescentes
La mayoría <39 °C
Tos que empeora progresi­
vamente
Frecuente semanas antes
Frecuente: cefalalgia,
dolor faríngeo, mialgias,
exantema ocasional,
conjuntivitis, otitis media,
enantema
Coqueluchoide, paroxístico,
tos productiva a veces
Raro
Signos físicos
Auscultación
Afección general
Resultados radiográficos
Exploración inicial
Progresión
Derrame pleural
Rara
Laboratorio
La mayoría, normal o menos
de 15 000
Predominio de linfocitos
Rara
Casi siempre
Modificado de Long SS.Tratamiento de la neumonía aguda en lactantes y niños. Ciín Ped N A. 1984;30:289.
>atógernativa
; respiiciones
ricos y
rada o
insufijlí ticas
:ión de
Por último, el paciente con neumonía puede requerir
hospitalización, principalmente bajo los criterios siguientes:
* Niños pequeños.
* Insuficiencia respiratoria.
* Necesidad de oxígeno.
* Aspecto tóxico.
* Incapacidad de la familia para cuidar al paciente.
* Incapacidad para alimentar, hidratar o medicar.
* Ninguna respuesta a antibióticos orales.
* Estado de la enfermedad subyacente.
* Neumonías recurrentes.
Prevención
El reto en el manejo de infecciones respiratorias se ha com­
plicado por la emergencia y diseminación de resistencia anti­
microbiana de las principales bacterias causales de neumonía,
en particular de S. pn eu m on ia e a P-lactámicos y macrólidos
que en los últimos cinco años en EUA ha superado 30% en
población infantil.64
Para enfrentarlo, en febrero de 2000 la vacuna conjuga­
da 7 valente neumocócica (PCV7) fue introducida en ese
país, y en México a partir de 2007, para aplicación en meno-
Parte II
Cuadro 8-21
Infecciones del aparato respiratorio
Aspectos clínicos que pueden orientar hacia el agente causal de la neumonía
Condición clínica
Neumonía lobar
Bronconeumonía con empiema en
lactantes y preescolares
Agente(s) implicados con
mayor frecuencia
Medicamentos que deberían
aplicarse al inicio
Neumococo H. influenzae
Penicilina (dosis ya referida)
Bacilos gramnegativos en el frotis de líquido
de derrame: ampicilina, 200 mg/kg/día, o
cloranfenicol, 100 mg/kg/día divididos en
cuatro dosis
Estafilococo o neumococo
Sin agente causal identificado
Cocos grampositivos en el frotis:
Dicloxacilina u oxacilina, de 200 mg/kg/día en
cuatro dosis
Dicloxacilina, más cefuroxima o cloranfenicol
Neumonía con empiema en escolares
Neumococo
Estafilococo
Dicloxacilina, u oxacilina en la dosis ya indi­
cada
Absceso pulmonar pútrido
Estreptococos anaerobios
Especie de Fusobacterium
Especie de Bacteroides
Penicilina y cloranfenicol en la dosis ya indi­
cada
Absceso pulmonar no pútrido
Estafilococo
Dicloxacilina; cefalosporinas (cefazolina: 50 a
75 mg/kg/día en tres dosis, o cefalotina: 80
a 120 mg/kg/día en cuatro dosis)
Neumonía intersticial
Por lo común viral o por Pneumocystis
carinii en inmunodeprimidos
Medidas de sostén. No se administran anti­
bióticos, salvo en inmunodeprimidos, en
quienes está indicado trimetoprim-sulfametoxazol
res de dos años que provee cobertura contra los serotipos
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F de los 90 existentes. Acom­
pañado en una reducción significativa en cepas aisladas no
susceptibles a penicilina y macrólidos, y de colonización
nasofaríngea que propicia su transmisión.65,83,84
La enfermedad invasiva por neumococo para serotipos
incluidos en vacuna decreció de 93.6 casos/100 000 en
1999, a 41 casos/100 000 en 2003 (p < 0.001),135 que corres­
ponde a 77% de eficacia contra enfermedad invasiva por
neumococo, y reducción de 37% específicamente para neu­
monía y 16% en mortalidad (en otros estudios hasta 97.4%
en este trastorno).67,86,87,88 La efectividad de PVC7 en
menores de cinco años también se ha medido mediante imá­
genes radiográficas en cifras que van del 17.7 al 34%.89 En
el estudio de Black SB et al., de acuerdo con el protocolo
hubo una reducción de 4.3% en todos los niños vacunados
con PCV7 en un primer episodio de neumonía diagnostica­
da clínicamente; de 9.8% cuando el diagnóstico de neumo­
nía fue acompañado de estudio radiográfico del tórax; de
11.9% cuando la neumonía se acompañaba de infiltrados
perihiliares, y de 20.5% cuando el infiltrado radiográfico era
de tipo lobar.90
Sin embargo, con el tiempo, los serotipos no incluidos
en la vacuna se han hecho más prevalentes y más resistentes
a antimicrobianos, incluyendo cepas multifármacos-resistentes a partir de 2004-2005, como es el caso del serotipo
19A identificado en cerca de 30% de enfermedad invasiva
en niños menores de cinco años en Massachusetts,66,91 y
serotipos 15 y 33.92
A partir de la introducción en 1990 de vacuna conjuga­
da para H aemophilus influenzae tipo B, las cifras se han redu­
cido a menos de 1 X 100 000 niños.93 Ahora cobran relativa
importancia neumonías por cepas no tipificables de H.
influenzae.
Se estudian vacunas contra Staphylococcus aureus que
contienen polisacáridos tipos 5, 8 y 336, unidas a exotoxina
A (no tóxica) de Pseudom onas aeruginosa en trabajos en fase
3; y también inmunoglobulina conteniendo altas concentra­
ciones de anticuerpos opsonizantes contra polisacáridos
tipos 5 y 8 en fase 2; como prospectos.94
Aunque la influenza es de elevada morbilidad en niños,
con promedio anual de 20%, su manifestación típica es la
gripe, pero puede ser causa de crup, bronquiolitis y neumo­
nía. En este rubro es causal entre el 2 y 3% en pacientes
externos y del 12 al 20% en niños hospitalizados. Al contra­
rio de los adultos, en niños la enfermedad por neumonía es
benigna, y la mortalidad es baja (tasa 0.7%).
La prevención con vacuna de virus inactivados o la de
virus vivos atenuados (CAIV-T) está autorizada para niños
mayores de seis meses. La eficacia de la vacuna inactivada
varía entre el 70 al 90%;8,:29,95 pero la CAIV-T parece ser
mejor tolerada.22
La figura 8-8 muestra la evolución natural de las infec­
ciones de vías respiratorias inferiores.
Capítulo 8
Infección de vías respiratorias inferiores
Jo
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Evolución natural de las infecciones de vías respiratorias inferiores.
y
Figura 8-8
.6,91
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
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:duced
lfants.
infecmuni7.
luenza
: andiuppl.:
iction.
D is J
yy and
cerbaInfect
liolitis
Infect
n preyoung
-’ediatr
young
liatrics
kering
EnferMédiiratory
):789ses by
307.
ne resrmany
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occal
r
C apítulo
ty of
chilissess
779vac810igate
resisTX,
Dis J
Tuberculosis
9
Andrés Noé Torales Torales
Napoleón González Saldaña
Marte Hernández Porras
occal
!006;
ice 9
!005;
Definición
enza:
; on
Rep.
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa, por lo
general de curso subagudo o crónico, que afecta diversos
órganos o tejidos, con predominio pulmonar, y es causada
por M ycobacterium tuberculosis, variedad hom inis o bovis, y
M ycobacterias no tuberculosis.1'2
Historia
Hechos relevantes son, desde luego, su reconocimiento
como entidad clínica por Schónlein y Laenec en 1830; la
extensa descripción de la tuberculosis primaria por Antón
Ghon (1866-1936); la identificación del bacilo tuberculoso
por Roberto Koch en 1882, y el estudio de la enfermedad en
niños por Escherich, quien en 1898 hizo el primer diagnós­
tico radiológico de la enfermedad. Después, entre 1907 y
1910, von Pirquet, Mantoux, Mandel y Moro desarrollaron
la prueba de la tuberculina y, más tarde escandinavos como
Wallgren, Ustvedt, Holm y Hyge, explicaron la evolución
natural, la prevención y la quimioterapia también en niños,
mientras que Brailey, Hardy, Lincoln, Hsu y Ferrebee hicie­
ron lo propio en EUA.3
Epidemiología
La tuberculosis (TB) fue identificada como urgencia global
en 1993 y es la segunda causa de muerte producida por un
solo agente patógeno. En el mundo, unos 40 millones de
personas se infectan todos los años con M ycobacterium tuber­
culosis (Mtb) y cada infección tiene un riesgo de 5 a 10% de
progresar a enfermedad; en un año ocurren más de 8 millo-
nes de casos nuevos de TB activa. En 2007 hubo 9.27 millo­
nes de casos incidentes de TB en todo el mundo y la mayor
parte se registró en Asia (55%) y Africa (31%);5,6,7 en las
regiones del Mediterráneo oriental, Europa y América las
cifras correspondientes fueron de 6, 5 y 3%.8
En 2007 hubo 1.3 millones de muertes entre los casos
incidentes de TB VIH-negativos (20 por 100 000) y 456 000
entre los VIH-positivos,10 así como 0.5 millones de casos de
TB multirresistente (TB-MR).4
América aporta a la carga global de TB un 3.6% del
total de casos, en 2006 en todas sus formas los países de
América informaron 235 816 casos.9 Los 12 países priorizados notificaron más de 80% de los casos deTB y la mitad del
total de casos en Brasil y Perú. Haití, Perú y Guyana infor­
maron incidencias por encima de 100 casos por 100 000
habitantes.
México se encuentra en el escenario 2, el de los países
con incidencia estimada de entre 25 y 50 casos por 100 000
habitantes y cobertura de DOTS mayor de 90%.9 La tasa de
incidencia deTB disminuyó hasta el decenio de 1980-1989
y desde entonces permanece estable,10 sin embargo, la TB
presenta más de 17 000 casos nuevos y cerca de 2 000 defun­
ciones cada año. Para 2007 se registró una tasa de 15.96
según la revisión de los anuarios de morbilidad del SUIVE
con 17 329 casos nuevos (figuras 9-1 y 9-2). La forma más
frecuente del total de casos en 2007 fue laTB pulmonar, con
una tasa de 13.5 (14 422 casos nuevos).
La mortalidad en los casos de TB en todas sus formas ha
disminuido, para 2007 se registró una tasa de 1.97 (2 141
muertes) por 100 000 habitantes en comparación con 4.12
por 100 000 habitantes, con 4 037 defunciones en 1998
(figura 9-3). El grupo de edad más vulnerable son los adul­
tos, sobre todo mayores de 65 años (figura 9-4).
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
Año
T o ta l
<1
1 4
5 -1 4
1 5 -2 4
1995
20882
140
469
1249
3522
1996
20722
147
442
1123
3473
1997
1998
23575
287
911
2372
69
51
339
1057
1999
21514
19802
2000
18434
27
272
278
791
738
2001
2002
18879
66
247
17790
86
2003
2004
17329
36
290
193
16921
10
237
2005
17906
22
2006
16404
2007
17329
2 5 -4 4 4 5 -6 4
65 +
1NG
6889
6905
5592
2926
5708
95
34
6995
3292
13794
11300
2890
5816
7290
3204
129
154
3094
6575
6109
5764
6121
5534
2898
708
2813
3110
6291
5548
2896
692
2796
5985
5147
2781
13
13
637
2762
5927
5003
2741
30
549
2645
5811
4948
2715
6
221
573
2772
6219
5182
2909
8
150
225
529
5683
4896
2586
0
124
219
582
2335
2514
6065
5066
2759
0
3155
100
25
Fuente: Sistema Ú nico de in fo rm a c ió n para la V igilancia E p id e m io ló g ic a , SUIVE,
Sistemas Especiales.
A n uarios de M o rb ilid a d 1998 a 2007 DGE/SSA.
Figura 9-1 Morbilidad por tuberculosis en todas sus formas
por grupo de edad de 1995 a 2007.
En niños los casos de TB pulmonar en menores de 5
años de edad han disminuido poco de 2000 a 2007 y predo­
mina en el grupo de 1 a 4 años de edad.
E tiología
El complejo M ycobacterium tuberculosis incluye cuatro espe­
cies: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum (reportado en
Africa ecuatorial) y M. m icroti no patógena en humanos.
M ycobacterium tuberculosis es el principal agente causal de la
enfermedad, y pertenece a la familia Mycobacteriaceae.
Aerobio obligado, bacilo intracelular facultativo que, aunque
en forma muy lenta, puede crecer tanto dentro como fuera
de las células, dependiendo de las condiciones del huésped.
Bacilos pleomórficos de 1 a 5 milimicras de largo, delgados
y ligeramente curvos, aparecen aislados pero con mayor fre­
cuencia agrupados, no móviles y no formadores de esporas.
Los constituyentes de la pared bacteriana parecen establecer
Año
Tasa de
mortalidad
Lineal (tasa de
mortalidad)
Figura 9-3 Tasa de mortalidad de tuberculosis de 1998 a 2007.
Tomado de: Cubo de defunciones. Servicios de Información
OLAP-DGIS. Tasa por 100 000 habitantes en base a proyección
de poblaciones CONAPO.
sus propiedades biológicas y patogénicas más importantes;
contiene del 20 al 60% de lípidos unidos a proteínas y car­
bohidratos que le confieren alta resistencia a la luz, álcalis y
ácidos, y ante todo a la acción bactericida de los anticuerpos.
La capacidad de formar complejos micólicos estables con
ciertos colorantes: carbol-fucsina, auramina-rodamina (los
cuales, una vez teñidos, resisten la decoloración con etanol
más HC1) le confieren a la micobacteria coloraciones que
permiten su identificación en líquidos, exudados o tejidos
del huésped. Así, la tinción de Ziehl-Neelsen o Kinyoun con
carbol-fucsina los presenta de color rojo, o bien, verdeamarillentos fluorescentes bajo luz ultravioleta, cuando son teñi­
dos con auramina-rodamina o con fluorocromo.3
12 0 0 0 -
25 000
10 909
10000-
9 233
8 000-
7089
6 000-
4 0001602
2 00057
0( N ( N( N( N( N( N( N( N
Año
Morbilidad
----------- Lineal
Figura 9-2 Casos deTB en todas sus formas de 1995 a 2007.
Tomado de: Anuarios de Morbilidad de la Dirección General
Adjunta de Epidemiología.
< de 1
^
131
1-4
288
230
^ rrrrm
5-14
15-24 25-44 45-64 65 +
Edad
Figura 9-4 Mortalidad por tuberculosis de 1998 a 2007 por
grupo de edad.Tomado de: Cubo de defunciones. Servicios de
Información OLAP-DGIS.
Capítulo 9
La identificación del microorganismo depende, por tan­
to de sus propiedades tintoriales, pero también de sus caracte­
rísticas morfológicas, bioquímicas y metabólicas. Aunque de
crecimiento lento, la temperatura óptima de cultivo de la
mavor parte de cepas de cada especie es de 35 a 40 °C, con
excepción de M. avium, que crece mejor a 42 °C o M. ulcerans,
que lo hace a temperaturas inferiores a 35 °C, y en una gran
diversidad de medios, algunos de naturaleza líquida que sólo
contienen asparagina, glicerol, citrato de magnesio y fosfatos
con añadidos de zinc, agua estéril y albúmina (medio modifi­
cado de Proskauer y Beck) o medios sólidos a base de yema de
huevo y glicerina (Lówenstein-Jensen) y sintéticos con glice­
rol, sales de amonio como fuente de nitrógeno, asparagina,
glutamatos y mezcla de aminoácidos (Middlebrook 7-H9,
Tween-albúmina), entre otros. Cualquiera que sea el medio de
cultivo utilizado, el crecimiento en forma de cordones o ser­
pentinas, situados los bacilos individuales a lo largo y en para­
lelo, caracteriza a la mayor parte de las cepas virulentas.
M. bovis fue aislado por Roberto Koch en 1882, en
vacunos, hasta años más tarde se reconoce como patógeno
erfhumanos. La transmisión a niños principalmente de leche
de vaca tuberculosa obviamente no pasteurizada cobra
importancia a mediados del siglo pasado, siendo esa pobla­
ción la de mayor riesgo de infección comparados con adul­
tos. La forma clínica de presentación más frecuente es la
linfadenitis cervical o infección del tracto intestinal o perito­
neo. Las manifestaciones pulmonares son raras, y en la piel
se presenta como lupus vulgaris,14,15
Después de los programas de erradicación y pasteuriza­
ción de la leche, la frecuencia de casos disminuyó; sin embar­
go, continúa siendo un reto distinguir M. bovis de M.
tuberculosis; así, la prueba de identificación del DNA no los
distingue, de tal modo que el médico se debe orientar por los
factores de riesgo que favorecen la enfermedad, aspectos epi­
demiológicos y la monorresistencia intrínseca de M. bovis a
pirazinamida (casi de 100%).14
Muchos casos de M. bovis ocurren en niños inmunocomprometidos, con infecciones por VIH o en receptores de
trasplantes de órganos sólidos.16
Especies diferentes, de naturaleza ubicua que viven en
polvo, agua, al Sol, y en plantas (denominadas “atípicas” y
mas recientemente “M icobacterias no tuberculosis’), fueron
reconocidas como patógenos humanos a partir de 1950, y
aunque han sido identificadas en animales domésticos o sal­
vajes, no hay evidencia de transmisión de animal a humano
° j£ persona a persona.17
Hasta la fecha se conocen más de 100 especies, sólo
algunas se han relacionado con enfermedad en seres huma­
nos. Sin embargo, con el advenimiento de la epidemia del
SIDA y otros pacientes inmunodeprimidos, particularmente
con trasplante de órganos y de médula ósea, así como el cre-
Cuadro 9-1
Tuberculosis
Clasificación de las micobacterias
Grupos
Género y especie
Grupo 1:fotocromógenas
M. kansasii
M. marinum
M. simiae, etc.
Grupo II: escotocromógenas
M. escrofulaceum
M. szulgai
M. zenopi
M. gordonae
Grupo III:
no fotocromógenas
M. intracellulare
M. avium
M. malmoense
M. haemophilum
M. ulcerans
M. shimoidei
M. triviale
Grupo IV: de crecimiento
rápido
M. fortuitum
M. cheloane
M. abscessus
cimiento poblacional, junto con la mejoría en las técnicas de
diagnóstico, las infecciones con estas especies han incremen­
tado en frecuencia.18 Han sido clasificadas por Runyon en
cuatro grupos (cuadro 9-1).19
Debido a que muchos de estos microorganismos son
resistentes a los antifímicos comunes y a la mayor parte de
los antibióticos, la identificación del patógeno específico y la
susceptibilidad antimicrobiana son imperativas. Aunque
cualquier órgano del cuerpo puede infectarse 'por M icobacte­
rias no tuberculosis, se han podido establecer diversos síndro­
mes clínicos correlacionados con determinado patógeno,
como se describe en el cuadro 9-2.2
Patogenia
Los focos primarios de infección se localizan básicamente en
los pulmones, por inhalación; en el intestino por ingestión;
en la piel por contacto directo y otros menos importantes. A
partir de los focos primarios, la infección puede diseminarse
a cualquier órgano o tejido del cuerpo humano. Sin embar­
go, como el pulmón es la principal fuente de infección y de
enfermedad, aquí se toma como ejemplo de lo que ocurre en
la fisiopatogenia de este padecimiento.
Es importante diferenciar si la infección ocurre en una
persona que no ha tenido contacto previo con el bacilo
tuberculoso en comparación con otra que sí ha sufrido dicha
experiencia.
En el primer caso desarrolla lo que se denomina infec­
ción o enfermedad primaria; en el segundo, infección o
enfermedad secundaria, de reinfección o de tipo “adulto”.3,5
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
Cuadro 9-2 Enfermedades causadas por especies
de micobacterias no tuberculosas
Enfermedad
M. no Tb
comunes
Menos
frecuentes
Linfadenitis
Complejo M.
avium (MAC)
M. kansasii
M. fortuitum
M. escrofuiaceum
Infección ótica
M. abscessus
M. fortuitum
M. cheíonae
infección piel y
tejidos blandos
M. cheíonae
M. ulcerans
M. fortuitum
M. abscessus
M. marinum
MAC
M. xenopi
M. malmoense
M. fortuitum
M. simiae
MAC
Infección pulmo­
nar
M. kansasii
M. abscessus
Infección asocia­
da con catéteres
M. cheíonae
M. fortuitum
M. abscessus
Infecciones óseas
y articulares
MAC, M. kansasii
M. fortuitum
M. cheíonae
M. marinum
M. abscessus
M. ulcerans
Diseminada
MAC
M. kansasii
M. genavense
M. haemophilum
M. cheíonae
dad tuberculosa diseminada que podría llevar al paciente a
la muerte si no recibe tratamiento.5,20
Sin embargo, en la mayoría de las personas (en 95 al
96%), después de unas pocas semanas la rapidez de multipli­
cación del bacilo disminuye y el proceso de neumonitis se
resuelve. Estos mismos cambios ocurren en los tejidos donde
el microorganismo se diseminó primero. En general, el pro­
ceso de enfermedad se resuelve de manera espontánea en la
mayoría de los pacientes, y la zona de neumonitis se vuelve
fibrosa y se calcifica en un pequeño nodulo (nodulo de
Ghon), así como a nivel ganglionar parahiliar (fig. 9-5).
Al mismo tiempo que ocurren los fenómenos antes des­
critos, aparecen dos importantes manifestaciones inmunitarias que se tornan evidentes después del llamado periodo
prealérgico.
1.
2.
En la primoinfección, una o varias micobacterias alcan­
zan los alveolos y son fagocitadas muy rápido, sobre todo
por macrófagos alveolares. Debido a su resistencia a la des­
trucción (por múltiples factores, entre otros el contenido
lipoideo de la pared), los bacilos se multiplican intracelularmente en forma lenta, y con ello la aparición de síntomas o
de mecanismos inmunitarios que después se analizarán, pue­
de requerir de 4 a 8 semanas (periodo prealérgico).1,5
Cuando el número de bacilos llega a ser importante,
aparece un exudado celular de tipo infamatorio (neumonitis) que ofrece poca resistencia a la multiplicación del micro­
organismo, y su diseminación a partir de vasos linfáticos
(linfangitis), afectando los ganglios linfáticos regionales,
particularmente hiliares y traqueales (linfadenitis), lo que
constituye el complejo de Ranke (neumonitis, linfangitis y
linfadenitis).3,5 Casi al mismo tiempo, y a partir del torrente
linfático o de los macrófagos alveolares, los microorganis­
mos llegan al torrente sanguíneo y por esta vía (disemina­
ción linfohematógena) alcanzan todos los órganos y tejidos
corporales.
En una pequeña proporción, el proceso avanza ya sea a
nivel pulmonar o a nivel sistémico, y produce una enferme­
Los individuos afectados se hacen positivos a tuberculina; es decir, muestran reacciones de hipersensibilidad tardía a ciertas proteínas de bajo peso
molecular o polipéptidos del bacilo tuberculoso
(PPD, del inglés protein p u rified derivative).
Al parecer, dicha reacción de hipersensibilidad
tardía está mediada por linfocitos, que en presencia
de tuberculoproteína elaboran una sustancia o sus­
tancias (linfotoxinas) que ahora se sabe son las cau­
santes de las lesiones destructivas observadas en la
enfermedad tuberculosa, como son la necrosis y la
cavitación.
Los macrófagos, en cuyo interior se multiplicaron
los bacilos tuberculosos, adquieren ahora la capaci­
dad de inhibir a bacilos a causa de una reacción de
defensa a la infección (inmunidad celular).
Algunas características de la tuberculosis primaria son:
1.
2.
3.
4.
Afecta a personas que nunca antes habían estado
expuestas al bacilo tuberculoso (principalmente
niños).
Ocurre en individuos que no son tuberculino-sensibles, por tanto, PPD negativos es decir, no han
desarrollado reacción de hipersensibilidad tardía.
Por tanto, la enfermedad primaria básicamente es
de tipo exudativo, no destructivo. No hay lesiones
abiertas y por lo general no son bacilíferos.
La principal forma de diseminación de la infección
es la linfohematógena.
Las principales formas clínicas de la enfermedad son
el complejo de Ranke, neumonía tuberculosa, tuber­
culosis miliar pulmonar, meningoencefalitis tuber­
culosa o tuberculosis miliar sistémica o disem inada.
El mayor riesgo de diseminación ocurre en niños
menores de dos años de edad, y por lo general en los
primeros 3 a 6 meses de la infección primaria.21
Capítulo 9
Tuberculosis
lente a
i 95 al
ultipliíitis se
donde
el proa en la
vuelve
ulo de
5).
es desíunita'eriodo
tuber:rsensid peso
•culoso
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t o susas caus en la
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Figura 9-5
Secuencia fisiopatológica de la tuberculosis primaria.
a son:
estado
lmente
io-sen.10 han
tardía,
ente es
esiones
fección
lad son
, tubertuberninada.
1 niños
1 en los
, 21
5. A menudo se autolimita y deja un nodulo calcifica­
do pulmonar, ganglionar, o bien, focos latentes o
“inactivos” en diferentes órganos o tejidos, por
efecto de la “siembra” a causa de la diseminación
antes descrita.
Por otra parte, cuando la infección tuberculosa ocurre
en una persona previamente expuesta al bacilo tuberculoso,
se le denomina infección o enfermedad tuberculosa secun­
daria, de reinfección o del tipo “adulto”. La reinfección
puede ser endógena (a partir de un foco o nodulo tuberculo­
so latente) o exógena (por contacto del paciente con nuevos
bacilos a partir de una persona enferma bacilífera).
Independientemente del origen (endógeno o exógeno),
la lesión pulmonar se caracteriza por necrosis, cavitación y
tendencia a circunscribirse. La necrosis aparece por efecto de
la reacción inflamatoria de hipersensibilidad a la tuberculoproteína, y la localización, por la inmunidad celular adquiri­
da antes.
Al principio, el bacilo tuberculoso sólo se multiplica
dentro o cerca de la zona necrótica, donde la inmunidad
celular se ha reducido o eliminado; sin embargo, la enferme­
dad puede avanzar por extensión directa, o bien, la disemi­
nación a nivel pulmonar puede ocurrir cuando un bronquio
se erosiona y en él se vierten los bacilos (diseminación broncógena), y con menor frecuencia diseminación hematógena,
cuando se lesiona un vaso.2
Por supuesto, los pacientes desnutridos, con SIDA u
otros inmunodeprimidos o que reciben terapia antineoplásica, esteroidea o similar, tienen mayor riesgo de sufrir disemi­
nación de la enfermedad.
Debido a que la necrosis y la cavitación son hechos rele­
vantes en la tuberculosis de reinfección, su resolución es más
difícil que la enfermedad primaria. A continuación se resu­
men algunas características de la tuberculosis de reinfección.
a)
b)
Ocurre por infección endógena o exógena.
Es más frecuente en el adulto.
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
c)
Las lesiones tienden a circunscribirse por los meca­
nismos inmunoalérgicos referidos.
d ) Las lesiones avanzan por extensión directa o por
diseminación broncógena y, con menor frecuencia,
por vía hematógena.
e) Las formas clínicas que se observan con mayor fre­
cuencia corresponden a tuberculosis pulmonar
cavitada, o bien, a formas clínicas ubicadas en cier­
tos órganos o tejidos (renal, óseo, ganglionar, etc.),
sin aparente relación con un foco pulmonar acti­
vo.
f ) Los pacientes son bacilíferos por tener lesiones pul­
monares abiertas.
g ) Las lesiones son difíciles de tratar y rara vez se autolimitan.
Patología
Para fines prácticos, la patología se puede resumir en los
siguientes cuatro puntos:
•
•
•
•
6 a 15 meses, al cabo de los cuales es posible observarlo
radiológicamente.
En un número reducido de casos, el complejo de Ranke
no involuciona, sino que avanza, se agranda y afecta zonas
cada vez más extensas, tanto pulmonares como ganglionares
mediastinales; el material caseoso puede licuarse, lo que faci­
lita su eliminación por bronquios, en cuyo caso el paciente
se vuelve contagioso (bacilífero) y se constituye una bronconeumonía caseosa. Si alcanza vasos sanguíneos, se disemina
a todo el organismo y produce la forma miliar generalizada,
o bien, deja “siembras” en diversos tejidos.5
En tanto que la tuberculosis de reinfección se localiza
sobre todo en regiones apicales de los lóbulos superiores, el
estudio microscópico de las lesiones iniciales revela una neu­
monitis alveolar, más tarde se constituyen los granulomas
característicos y se necrosa la parte central de la lesión.
Macroscópicamente es posible distinguir varios tipos de
lesiones anatómicas: nodulos, bronconeumonía tubercu­
losa, neumonía caseosa (fig. 9-6) y las cavernas. No es
objetivo del presente capítulo analizar en detalle cada una de
éstas; sin embargo, puesto que la caverna es la lesión más
importante, más frecuente (en adultos) y más característica
r
de e
base
ria,
rent
licui
vés i
nes
puei
enci
cam
afue
Lesiones en la primoinfección.
Lesiones en la reinfección.
Patología de la caverna tuberculosa.
Lesiones extrapulmonares.
Los cambios histológicos en la tuberculosis de primoin­
fección son poco intensos y autolimitados en su fase inicial.
La llegada de los bacilos al parénquima pulmonar produce
un proceso inflamatorio leve, primero con infiltrado de leu­
cocitos polimorfonucleares y después con macrófagos que
fagocitan a los bacilos y se acumulan en la luz alveolar, pro­
duciendo un pequeño foco de infiltración apenas visible,
casi siempre en posición subpleural, que crece por destruc­
ción de los macrófagos centrales que contienen bacilos en su
interior y la llegada de nuevos macrófagos provenientes de
alveolos cercanos y de la sangre. Al cabo de 1 o 2 semanas,
algunos macrófagos se fusionan y constituyen células de
Langhans gigantes, mientras que el centro de la lesión sufre
necrosis de tipo caseoso; en la periferia, rodeando a las célu­
las gigantes se encuentran células epitelioides.
Este tubérculo o folículo de Koster es característico de la
tuberculosis, pero no diagnóstico, ya que se observa en otros
procesos de tipo granulomatoso.
Al diseminarse el bacilo de la lesión nodular y alcanzar
los ganglios hiliares constituye lo que se denomina comple­
jo primario de Ranke (neumonitis, linfangitis, linfadeni­
tis), como ya se comentó antes; en la mayor parte de los
casos este complejo avanza hacia fibrosis y calcificación pro­
gresiva del material necrótico. Ocurre al mismo tiempo tan­
to en el parénquima pulmonar como en ganglios, y tarda de
quic
o br
el pi
pare
rotu
cave
segú
Fo
El e
perú
inm
culo
tube
miei
extr;
F ig u ra 9-6
Corte sagital de pulmones con tuberculosis.Tanto
los ganglios peribronquiales como el parénquima del lóbulo
inferior derecho se hallan sustituidos por material de necrosis
caseosa. (Cortesía del Departamento de Patología del Instituto
Nacional de Pediatría.)
Es u
poct
Capítulo 9
ervarlo
Ranke
i zonas
ionares
ae faciaciente
^roneosemina
ilizada,
ocaliza
ores, el
ía neuulomas
i.
¡pos de
bercuNo es
una de
>n más
erística
de este padecimiento, se estudiará con más detalle. Sirven de
base para clasificar a los enfermos de tuberculosis secunda­
ria las complicaciones y los problemas de manejo son dife­
rentes.
La caverna es el resultado de la necrosis caseosa y de la
licuefacción de los tejidos, seguidas de su eliminación a tra­
vés del árbol bronquial; su sitio más frecuente son las regio­
nes subapicales de los lóbulos superiores, pero también
puede observarse en otros lóbulos. Como regla general, se
encuentra rodeada de nodulos tuberculosos de diferentes
tamaños; su pared es de espesor variable, y de adentro hacia
afuera las capas que la forman son:
a)
Material necrótico caseoso con abundantes baci­
los.
b) Infiltrado inflamatorio constituido por macrófagos,
células de Langhans gigantes y células epitelioides.
c) Tejido de granulación con vasos neoformados, de
pared fina, fibroblastos y fibras reticulares, deposi­
tados en disposición concéntrica en torno a la cavi­
dad.
d) Tejido fibroso denso, formado casi por completo
por fibras de colágeno maduras, con escaso infiltra­
do inflamatorio.
e) El parénquima pulmonar que rodea a la caverna
muestra colapso alveolar en unos sitios y dilatación
con infiltrado inflamatorio inespecífico en otros.
La mayor parte de las cavernas tiene uno o más bron­
quios que drenan al exterior, y en ocasiones se observan vasos
0 bronquios que la atraviesan de un extremo a otro. Cuando
el proceso necrótico se aproxima a un vaso, puede lesionar su
pared, dilatarla y formar un aneurisma, el cual puede sufrir
rotura ulterior, con invasión sanguínea del contenido de la
caverna y hemoptisis, que puede llegar a ser masiva o fatal
según el calibre del vaso.
Formas clínicas
El espectro clínico de la tuberculosis es muy variado y de­
pende de la edad, órgano u órganos afectados y trastornos
mmunitarios y generales del paciente. Se enfatiza en la tuber­
culosis congénita, en los cuadros pulmonar y enteral de la
tuberculosis primaria, en la linfadenitis tuberculosa y señala­
mientos generales de tuberculosis de reinfección y formas
extrapulmonares.
Tanto
ulo
rosis
tituto
1 Tuberculosis congénita
Es una forma rara de enfermedad, de la cual se ha informado
poco en la bibliografía médica. La infección se establece en
Cuadro 9-3
congénita
Tuberculosis
Síntomas y signos en 58 casos de tuberculosis
Número
Porcentaje
insuficiencia respiratoria
44
76
Hepatomegalia, a veces
con esplenomegalia
38
65
Fiebre
33
57
Linfadenopatía
19
33
Ingesta deficiente
18
31
Letargo, irritabilidad
16
30
Distensión abdominal
15
26
9
15
Otorrea
9
15
Eritema
5
9
Fondo de ojo anormal
(coriorretinitis o tubércu­
los)
4
7
Ictericia
4
3
Convulsiones, diarrea con
sangre y ascitis
3
5
Detención del crecimiento
el feto: d) por diseminación hematógena de la madre al pro­
ducto por vía transplacentaria y, de esa manera, presencia del
complejo primario en el hígado del neonato, y de ahí, dise­
minación sistémica; b) inhalación o aspiración de líquido
amniótico contaminado antes o durante el parto, con infec­
ción inicialmente limitada a los pulmones, y c) ingestión de
líquido amniótico contaminado y lesión primaria a nivel
enteral o de ganglios mesentéricos.22
A menudo hay una asociación de infección placentaria
o del endometrio y, como regla general, la madre sufre tuber­
culosis avanzada; sin embargo, en ocasiones hay pocos sínto­
mas que permitan su detección.23
El producto puede nacer muerto, ser prematuro o bien
a término aparentemente sano, con buen peso. Por lo común,
las manifestaciones aparecen entre la tercera y cuarta sema­
nas de vida extrauterina. Sus manifestaciones son diversas y
dependen de la vía de entrada, e incluso pueden confundirse
con el síndrome TORCH por presentar hepatoesplenomegalia, ictericia, neumonía o meningitis tuberculosa (cuadros
9-3 y 9-4).22
El diagnóstico se establece por el antecedente de madre
tuberculosa. Por lo general, el derivado proteínico purificado
(PPD) se vuelve positivo entre la tercera y quinta semanas de
edad, y por estudios radiológicos de tórax, e identificación
del bacilo por tinciones y cultivo. Lo más importante es
tener presente esta posibilidad.22,23
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
Cuadro 9-4 Diagnóstico microbiológico en 58 pacientes
con tuberculosis congénita
Tipo de muestra
Números positivos/total
Aspirado gástrico*
18/23
Ganglio linfático*
10 /11
Biopsia hepática**
8/9
Aspirado endotraqueal
y bronquial
7/7
Oído***
5/6
Aspirado de médula ósea
4/6
LCR
3/10
Pulmón
2/2
Orina
1/2
Peritoneo, sangre, nasofa­
ríngeo
1/1
Necropsias****
16 /16
*En un paciente, sólo tinción.
** En cuatro pacientes, sólo tinción.
*** En tres pacientes, sólo tinción.
****En nueve pacientes, sólo tinción.
Tuberculosis primaria
Durante el periodo prealérgico (4 a 8 semanas y hasta 12,
según algunos autores), que coincide con el periodo de incu­
bación, el paciente está asintomático, y si hay evolución
hacia fibrosis y calcificación del nodulo primario, como es lo
usual, el diagnóstico sólo puede establecerse en retrospecti­
va, o bien, por demostración de un nodulo calcificado (de
Ghon) en una radiografía del tórax fortuita, o por el PPD
positivo sin manifestaciones de enfermedad o, difícilmente,
por aislamiento también fortuito del bacilo tuberculoso
durante la bacteriemia en muestra de sangre sembrada en
medios específicos.3,5,24,25
Si, por lo contrario, la enfermedad avanza, el modo de
inicio suele ser insidioso, a veces fiebre como única manifes­
tación, que rara vez excede de 38.5 a 39 °C, de predominio
vespertino, que puede asociarse con anorexia, palidez, pérdi­
da de peso, astenia o adinamia y diaforesis nocturna.5,24,25
A menudo el paciente presenta síntomas de una infec­
ción de vías respiratorias superiores, que incluye rinorrea,
secreción retronasal, tos seca o húmeda; la evolución de este
trastorno a menudo se correlaciona con cuadros de rinobronquitis de repetición, acompañada de exacerbaciones o
remisiones.5,24
Es difícil establecer signos de insuficiencia respiratoria,
y a la exploración física a veces sólo se detecta afección del
estado general. Rara vez existen estertores bronquiales o
alveolares, o disminución del murmullo vesicular, indepen­
dientemente de la extensión de la lesión pulmonar compro­
bada por estudios radiológicos.5
En las fases tempranas de la afección bronquial, los
niños a menudo presentan tos paroxística, que semeja tos
ferina. En el curso tardío de la endobronquitis puede haber
ronquera persistente, que simula laringotraqueítis. Las mani­
festaciones pueden persistir meses o años, aun después del
tratamiento específico, y entonces deben descartarse bronquiectasias que hayan quedado como secuelas.5,26
Estas alteraciones bronquiales, ya sea por endobronqui­
tis, distorsión, estenosis o compresión extrínseca por gan­
glios mediastínicos, pueden favorecer a las atelectasias
segmentarias o lobares, como la ocurrida en el llamado sín­
drome del lóbulo medio, que en un porcentaje importante
de casos puede atribuirse a tuberculosis, aunque de ninguna
manera es la única causa.5 A veces el cuadro asume la forma
de neumonía lobar aguda; la fiebre se incrementa, aparecen
signos de insuficiencia respiratoria y hay afección grave del
estado general. Mediante la exploración física se integra un
síndrome de condensación pulmonar. Si la pleura se encuen­
tra afectada, el cuadro conlleva a un síndrome de derrame
pleural. El líquido obtenido por punción es de aspecto cetri­
no, y el examen citoquímico muestra pleocitosis a expensas
de mononucleares, así como elevación importante de las
proteínas. Es posible aislar el bacilo en cultivo específico y
visualizar mediante la tinción de Ziehl-Neelsen o de auramina rodamina.1,5
Cuando la diseminación de bacilos por vía hematógena
es importante, hay el riesgo de que se desarrolle lo que se
denomina tuberculosis miliar generalizada, como compli­
cación precoz de la infección primaria y durante los prime­
ros seis meses, o bien, seguir a tuberculosis de reinfección. El
cuadro clínico incluye incremento de la curva febril, y puede
o no haber signos físicos respiratorios importantes, pero en
la radiografía del tórax es posible observar un infiltrado
macromicronodular bilateral difuso, llamado “cielo estrella­
do”, con nodulos de 4 a 6 mm de diámetro. El paciente
presenta también linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia y meningitis, entre otros (véase cuadro 9-5); la biometría hemática puede mostrar reacción leucemoide (30 000
a 40 000 leucocitos).2,3,5,20
Tuberculosis de reinfección
Es poco frecuente en niños, la tuberculosis de reinfección es
la forma más fácil de diagnosticar por sus manifestaciones
radiológicas (cavernas) y por la identificación del bacilo
tuberculoso en muestras de esputo o aspirado gástrico.
La tuberculosis de reinfección produce los mismos sig­
nos y síntomas físicos que la tuberculosis primaria pero,
Capítulo 9
ndepen;ompro-
9-5
C u a d ro
Cuadro clínico en 94 niños con tuberculosis m iliar
Signos y síntomas
uial, los
neja tos
ie haber
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>e bron>ronqui)or ganlectasias
ado sínDortante
ninguna
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taciones
:1 bacilo
ico.
mos sigia pero,
Hepatomegalia
Número
Porcentaje
77
82
68
72
Fiebre
61
61
Esplenomegalia
51
54
Linfadenopatía
43
46
Pérdida de peso y del
apetito
38
40
Tos
Tuberculosis
nar. El origen de la linfadenitis cervical proviene de la
diseminación de M ycobacterium tuberculosis desde un foco
primario pulmonar y en menor grado de focos primarios de
la boca, amígdalas, orofaringe o tejidos de cabeza y cuello.
Otras micobacterias también pueden causar linfadenitis cer­
vical, sobre todo M. bovis, M. avium o M. escrofulaceum . Las
manifestaciones clínicas son persistencia de uno o varios
ganglios linfáticos por más de cuatro semanas sin respuesta a
antibióticos, por lo general mayor de 2 cm, sólido o fluctuante que la mayoría de las veces no se asocia a ningún
síntoma, rara vez hay fiebre, tos, sudoraciones nocturnas,
fatiga o falla de crecimiento. El PPD puede ser positivo en
50% de los casos, y la radiografía del tórax puede sugerir
hallazgos de tuberculosis en 35% de los pacientes (linfade­
nopatía mediastinal, pulmonar o comprimiendo un bronquio). El diagnóstico no es complicado toda vez que los
signos clínicos son aparentes y el material obtenido por aspi­
rado con aguja provee excelente recurso para estudios bacte­
riológicos e histopatológicos.32'34
Insuficiencia respiratoria
32
34
Diarrea y vóm ito
31
33
Anemia
29
31
Meningitis
18
19
Debilidad
14
15
Sibilancias
10
11
Convulsiones
7
7
Distensión abdom inal
6
6
Dedos hipocráticos
4
4
Tuberculosis abdominal
Dolor precordial y abdom i­
nal
3
3
Ictericia
3
3
Cefalalgia
2
2
Hemoptisis
1
1
Es posible que el principal agente causal sea M ycobacterium
bovis, ya que esta infección se adquiere predominantemente
por ingestión de bacilos de leche que proviene de vacas
tuberculosas.2
El complejo primario se establece en la mucosa del
intestino delgado o intestino grueso, y con mayor frecuen­
cia, en los ganglios linfáticos mesentéricos, con afección
del peritoneo.35
El curso de la tuberculosis de los ganglios mesentéricos
y abdominales es similar a la de los ganglios mediastínicos;
crecen y se fusionan entre sí y con el peritoneo, incluso inva­
den la pared intestinal, lo que produce un síndrome oclusivo
o suboclusivo por interferencia del tránsito intestinal.35
La afección peritoneal concomitante (al igual que la
pleural) produce una peritonitis plástica, a menudo circuns­
crita y en estrecha relación con la afección ganglionar. Esto
da por resultado producción de líquido intraperitoneal de
aspecto cetrino, a menudo está loculado por la presencia de
exudado fibrinoso. El inicio es gradual, insidioso, con fiebre
de bajo grado, dolor abdominal, vómito ocasional y síndro­
me suboclusivo. A medida que la enfermedad avanza, el
estado general se afecta gravemente y el síndrome ascítico
se torna florido, simulando un cuadro de hipertensión porta
en el que además de ascitis se palpan masas irregulares por
los ganglios crecidos, que a menudo se confunden con pro­
cesos tumo rales (linfomas).35
Se debe realizar paracentesis y obtener líquido perito­
neal para estudio citoquímico y bacteriológico, incluyendo
tinción de Gram, de Ziehl-Neelsen o de auramina-rodami-
como se señaló, las formas pulmonares tienden a focalizar y
limitar su extensión o avanzar por extensión directa; o bien,
puede ocurrir reactivación de focos extrapulmonares, sin
que ocurran manifestaciones respiratorias.24,27,28
« Tuberculosis extrapulmonar
Tanto la tuberculosis primaria como la de reinfección pue­
den constituir formas circunscritas, que toman el nombre
del órgano u órganos afectados. En niños, es muy difícil
establecer si el foco activo extrapulmonar (tuberculosis
meníngea, ósea, renal, etc.) depende de una diseminación
linfohematógena desde una primoinfección, o si se trata de
focos activados endógenamente de una “siembra” ocurrida
antes, o de un foco pulmonar de reinfección actual.24,29'31
Dada la frecuencia de la linfadenopatía tuberculosa y de
la tuberculosis abdominal, se analizan aquí con más detalle.
Linfadenitis tuberculosa
Afecta de manera predominante a ganglios linfáticos cervi­
cales y es la forma más común de tuberculosis extrapulmo­
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
3.
4.
5.
Figura 9-7 Dos vistas de daño por tuberculosis de columna
dorsolumbar (mal de Pott).
6.
• Dactilitis de manos y pies
• Lesiones osteolíticas (fig. 9-8)
Tuberculosis ganglionar superficial:
• Cervical
• Axilar (figura 9-9; véase también encarte a
color)
• Inguinal, etc. (fig. 9-10; véase también encarte
a color)
Tuberculosis de vías respiratorias altas:
• Amígdalas y adenoides
• Mucosa bucal
• Laringe
® Oído medio y mastoides
• Ganglios retrofaríngeos, etc.
Tuberculosis de la piel:
• Cutánea circunscrita
• Escrofuloderma
• Lupus vulgar
• Verruga cutánea
• Tuberculides papulonecróticas
Tuberculosis ocular:
• De la conjuntiva (conjuntivitis flictenular)
• Del aparato lagrimal
• Del cuerpo ciliar e iris
na, y cultivo en medios específicos (Lówenstein-Jensen, etc.);
aunque el porcentaje de identificación del agente es bajo.35
Cuando es independiente o concomitante ocurre ente­
ritis tuberculosa, los sitios que con mayor frecuencia resul­
tan afectados se localizan en la mitad inferior del yeyuno,
íleon y ciego. El padecimiento puede, al igual que en los
casos anteriores, ser producto de una ingestión primaria exó­
gena de bacilos, o bien, de esputo deglutido con bacilos pul­
monares o de una diseminación linfohematógena.
Las lesiones ulcerativas superficiales de la mucosa pro­
ducen dolor y un síndrome diarreico que alterna con estre­
ñimiento, el cual tiende a la cronicidad, lo que en muchos
casos da lugar a un síndrome de malabsorción intestinal,
con la consiguiente pérdida de peso y del estado general del
paciente, incluyendo anemia.2
Otras formas de tuberculosis extrapulmonar se listan a
continuación y en el capítulo correspondiente se estudia la
meningoencefalitis tuberculosa.
1.
2.
Infecciones tuberculosas del sistema nervioso
central:36
• Meningoencefalitis
® Tuberculomas
Infecciones del sistema musculoesquelético:
• Espondilitis cervical
• Mal de Pott (figura 9-7; véase también encarte
a color)
• Artritis tuberculosa
Figura 9 -8
Lesiones osteolíticas por tuberculosis en cráneo.
Capítulo 9
Tuberculosis
ncarte a
i encarte
ular)
Figura 9-9 Paciente con tuberculosis generalizada. Observe la
adenopatía axilar y las escrófulas.
7.
8.
9.
10.
11.
aneo.
• De la coroides
• De la retina
Tuberculosis del corazón y pericardio:
• Endomiocarditis tuberculosa
• Pericarditis tuberculosa
Tuberculosis de glándulas endocrinas y exocrinas:
• Glándulas salivales
• Glándulas mamarias
• Glándulas suprarrenales
Tuberculosis genital en el varón:
• Epididimitis
• Orquitis (fig. 9-11)
• Prostatitis
Tuberculosis genital en la mujer:
• De las trompas, salpingitis tuberculosa e infer­
tilidad
• Endometritis
Tuberculosis de las vías urinarias:
• Renal
• Ureteral
• Vesical, etcétera
Figura 9-10
Tuberculosis ganglionar inguinal.
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
subaguda incluyen tos, pérdida de peso, fiebre, sudoración
nocturna, dolores óseos, apatía, fatiga, letargo, malestar y
rara vez hemoptisis; en menor proporción, linfadenopatía,
hepatoesplenomegalia y esplenomegalia.27,37
Pero debe puntualizarse: a) que la mayoría son asintomáticos, aun con PPD positivo, b) en inmunocompetentes
no progresa a enfermedad, c) las manifestaciones clínicas
ocurren 3 a 6 meses después de la infección inicial, d) menin­
gitis tuberculosa, puede sobrevenir con infección primaria,
e) manifestaciones extrapulmonares, ocurren 12 meses o
más después de la infección inicial y hasta en 25% de niños
menores de 15 años no tratados, f ) tuberculosis de reinfec­
ción, es rara en niños pequeños, pero puede ocurrir en ado­
lescentes, g) el complejo primario (Ranke) por lo general no
es evidente en la radiografía torácica.
En particular, el diagnóstico de tuberculosis debe sospe­
charse y estudiarse en caso de:2,27
a)
I
Figura 9-11
Paciente con tuberculosis testicular.
D iagnóstico
En ocasiones, el diagnóstico de tuberculosis constituye un
reto para el médico; no sin razón se ha llamado a esta enfer­
medad “la gran simuladora”. No existen síntomas ni signos
patognomónicos, y en un alto porcentaje de casos los exáme­
nes paraclínicos resultan negativos, incluyendo la observa­
ción y aislamiento de la bacteria, que desde un punto de
vista ideal debería ser la que confirmara el diagnóstico.
Los puntos siguientes, ya sea por separado o en conjun­
to, pueden constituir pautas razonables para intentar esta­
blecer dichas bases (cuadro 9-11).
•
•
•
•
•
•
•
Historia clínica sugerente.
Estudio epidemiológico.
Estudio inmunoalérgico mediante la prueba con
PPD.
Telerradiografías posteroanterior y lateral del tórax.
Estudio bacteriológico.
Estudios especiales.
Prueba terapéutica.
H istoria clínica sugerente
La clave para llegar al diagnóstico son los aspectos clíni­
cos. Los síntomas iniciales más comunes y de presentación
b)
c)
d)
í)
Neumonía o bronconeumonía con tendencia a la
cronicidad y que no se resuelve.
Tos persistente.
Fiebre prolongada o de origen incierto.
Hemoptisis.
Son factores de riesgo la edad, niveles socioeconómi­
co y nutricional bajos, estado inmunitario o enfer­
medades subyacentes (neoplasias, enfermedades
mieloproliferativas, diabetes mellitus, SIDA, emba­
razo, sarampión, etc.), o que reciben inmunosupre­
sores (esteroides, antimetabolitos, alquilantes, etc.).
En estos casos el paciente debe evaluarse con especial
atención a las manifestaciones clínicas.4,24,26,27
Estudio epidem iológico (Combe)
La relación estrecha que existe entre la infección o enferme­
dad tuberculosa y la fuente exógena de bacilos a partir de
contacto con enfermos bacilíferos, hace de inapreciable valor
el estudio de Combe, por lo común familiar, pero sobre todo
de contactos estrechos. Los parámetros por examinar son: a)
historia clínica y social en la que se destaquen síntomas sugerentes de tuberculosis; b) antecedentes de inm unización
(BCG); c) aplicación de PPD a los contactos sin vacuna o
con más de cinco años de aplicación en el momento del
estudio; d) estudio radiológico de tórax, y é) búsqueda de
M ycobacterium tuberculosis en los sintomáticos (cuadro
9-6).25
En el reporte de Sánchez-Albisua et al., el estudio de
contactos identificó adultos caso-fuente en 100 de 149 niños
(67.1%) de 1978 a 1987; y en 102 de 175 niños (58.3%) de
1988 a 1997, en ambos casos fue el principal apoyo para el
Cua
Sil
Abre
PPD,
dia£
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>patía,
:sintotentes
línicas
íenínmaria,
:ses o
niños
:infecí adoral no
iospea a la
r
Capítulo 9
Cuadro 9-6
Cuadro 9-7 Interpretación a resultados positivos del PPD
desde lactantes hasta adolescentes
Estudio de contactos
Síntomas
BCG
Tuberculina (PPD)
Sí
Sí
(+)
Radiografía del tórax
y búsqueda BK
Radiografía del tórax y
búsqueda BK
No
(-)
Evaluar quimioprofilaxia
Radiografía del tórax
y búsqueda BK
Vigilar
Sí
(+)
Radiografía del tórax
Evaluar quimioprofilaxia
No
(-)
A las ocho semanas,
repetir prueba con
PPD y vigilar. Evaluar
BCG
No
Tuberculosis
Conducta
Abreviaturas: BCG, bacilo de Calmette-Guérin; BK, bacilo de Koch;
PPD, derivado proteínico purificado.
Induración > 5 mm
• Niños en contacto estrecho con individuos con enferme­
dad tuberculosa confirmada o presunta
• Niños con BCG en 5 años previos*
• Niños con sospecha de enfermedad tuberculosa
• Niños con hallazgos en radiografía de tórax o evidencia
clínica compatible con enfermedad tuberculosa
• Niños que reciben tratamiento inmunosupresor o con enfer­
medad inmunosupresora, incluyendo infección por VIH
Induración > 10 mm
• Niños con mayor riesgo de enfermedad tuberculosa dise­
minada:
• Niños menores de 4 años
• Niños con enfermedad de Hodgkin, linfoma, diabetes
mellitus, insuficiencia renal crónica o desnutridos
• Niños con mayor exposición a enfermedad tuberculosa:
• Nacidos o viajeros a países de alta prevalencia
• Niños expuestos a adultos con VIH, indigentes, drogadictos, residentes de geriátricos, cárceles o cuarteles
Induración > 15 mm
• Niños de 4 años o mayores sin factores de riesgo
diagnóstico de tuberculosis por encima de resultados de
PPD y cultivos, sólo superado por hallazgos radiológicos.38
ciómienfer:dades
:mba¡upreetc.).
pedal
srmetír de
valor
: todo
3n: a)
sugeación
ana o
o del
da de
aadro
io de
niños
Yo) de
ara el
Estudio inm unoalérgico
mediante la prueba con PPD
El PPD es el método más importante para detectar personas
que han estado en contacto con el bacilo tuberculoso. Es la
expresión de la hipersensibilidad tardía, y el estímulo antigénico está constituido por PPD del bacilo tuberculoso.39
La potencia del PPD se expresa en términos de unida­
des internacionales; así, una unidad es igual a 0.1 mi de una
solución al 1:10 000, de modo que la solución estándar de
PPD tiene 2 mg en 1 000 mi, con lo cual la unidad equivale
a 0.00002 mg de PPD. Este producto, estabilizado con
Tween 80 como diluyente, tiene un periodo de caducidad de
un año. La dosis que se recomienda oscila entre 2 y 5 UI;
con la primera se detectan hasta 95% de las personas infec­
tadas, y con la segunda, 99%.2,40
Los sitios ideales de aplicación son la cara anterior y
superior del antebrazo, estrictamente por vía intradérmica,
y la interpretación debe hacerse 48 a 72 h después de la apli­
cación. Para la interpretación de resultados positivos del
PPD desde lactantes hasta adolescentes revise el cuadro 9-7.
Después de la inmunización con BCG puede ser difícil
distinguir entre un PPD positivo por vacuna o secundario a
infección por M. tuberculosis. El tamaño de induración atri­
buido a vacuna BCG (por lo general < 5 mm) depende de
muchos factores (edad de inmunización, calidad y cepa de la
vacuna, número de dosis recibida, estado nutricional e
inmunológico del receptor y frecuencia de administración).
Conviene sospechar enfermedad tuberculosa en un niño con
una prueba positiva, independientemente de los anteceden­
tes de inmunización con BCG, sobre todo si convive con
una persona tuberculosa, o hay antecedentes familiares de la
enfermedad, es inmigrante de países con alta prevalencia de
tuberculosis, y si hay positividad del PPD después de un
intervalo mayor de cinco años desde que se aplicó la vacuna.
En todos los casos se recomienda una evaluación clínica y
radiológica de los niños PPD positivos.41
En la acualidad se pueden realizar dos pruebas inmunológicas que evitan las reacciones falso positivas al PPD por
vacuna y por M icobacterias no tuberculosis, y podrían susti­
tuir al PPD en niños vacunados con BCG y con duda diag­
nóstica de infección tuberculosa latente, y también en
inmunodeprimidos, incluyendo infectados por VIH donde
la sensibilidad al PPD suele ser muy baja o nula.6,7,42
1.
2.
QuantiFERON-TB Gold (QFN-G) mide la pro­
ducción de interferón liberado de los leucocitos de
sangre total de una persona en respuesta a la esti­
mulación con dos antígenos de M. tuberculosis:
antígeno secretado temprano (ESAT-6) y antígeno
proteínico filtrado de cultivo (CEP-10), y los resul­
tados son medidos con técnica de ELISA.43'45
Inmunospot ligado a enzimas (ELISPOT). Utiliza
células mononucleares de sangre periférica aisladas
e incubadas en presencia de los antígenos estimu­
lantes de M. tuberculosis antes referidos. El interfe-
Parte II
r
Infecciones del aparato respiratorio
densación parenquimatosa 48 (21%), pleuritis 10 (4%))
enfermedad miliar en 14 (6%).46
Y en el trabajo publicado por Burroughs M, et al. los
hallazgos radiográficos en 137 niños con tuberculosis pul­
monar fueron: consolidación 76%, adenopatía mediastinal
40%, ca-vitación 23%, atelectasias 18%, empiema 12%,
calcificaciones 8%, infiltrado miliar 5.8%, neumotorax
2.2%, nodulo de Ghon 2.2% .27
Los pacientes que presentan meningoencefalitis tuber­
culosa pueden hasta en 50-75% de los casos, cursar con
hallazgos radiográficos de afección neumónica.
Además, el estudio radiológico de tórax es de inaprecia­
ble valor en la localización, extensión y avance de las lesio­
nes.
Entre los estudios radiográficos especiales están las
tomografías, broncografías, radiografías oblicuas y fluoroscopias.
Figura 9-12 Tuberculosis miliar. Obsérvese el infiltrado
m icronodular difuso.
rón liberado se une a anticuerpos específicos
produciendo manchas o puntos que luego son con­
tados.42
Radiografías del tó ra x
Las radiografías del tórax, junto con el PPD, constituyen los
primeros y más importantes métodos auxiliares de diagnós­
tico en todo paciente en quien se sospeche tuberculosis.2
No existen imágenes patognomónicas. Sin embargo,
deben considerarse altamente sugestivos los siguientes
hallazgos:27,38
•
8
•
•
•
•
Detección del complejo primario, incluyendo una
zona de neumonitis y adenopatías mediastinales.
Imagen miliar, con la presencia de moteado nodu­
lar bilateral y diseminado (fig. 9-12).
Cavernas (fig. 9-13).
Síndrome del lóbulo medio (fig. 9-14A y B).
Calcificaciones que, si bien no representan en el
momento enfermedad pulmonar, sí explican el foco
inicial de diseminación hacia formas extrapulmonares.
Adenopatías mediastinales (fig. 9-15A y B).
Los principales hallazgos radiográficos en niños meno­
res de cinco años en el estudio de Marais BJ et al. fueron
nodulo de Ghon en 3 (1%), complejo primario en 12 (5%),
linfadenopatía comprimiendo la vía aérea en 18 (8%), con­
Estudio b acteriológico
La enfermedad tuberculosa se demuestra por la presencia de
la bacteria, para lo cual se cuenta con tres métodos:
•
•
•
Frotis con tinciones especiales (baciloscopias).
Cultivo.
Inoculación en animales.
Las muestras para estudio incluyen: expectoración (casi
imposible de obtener en niños), líquido de aspirado gástrico,
esputo provocado por inducción con solución salina hiper­
tónica en aerosol en niños mayores de cinco años, lavado
bronquial obtenido por broncoscopia, sangre, orina, líquido
cefalorraquídeo, pleural, peritoneal, pericárdico o sinovial.2,3
Las técnicas de tinción más utilizadas para observar
bacilos resistentes a ácido y alcohol (BAAR) son las de ZiehlNeelsen y las de material fluorescente (auramina rodamina).
La primera ofrece una sensibilidad de 60%, y la segunda
parece mejorarla en 10%. Ambas dan resultados falso positi­
vos en un 10 a 15%.47
Los medios de cultivo más utilizados son el de Lówenstein-Jensen y el de Middle Brook, Debido a que M. tubercu­
losis y M. bovis son de lento crecimiento, su detección puede
requerir hasta 10 semanas y aun en condiciones de cultivo
óptimas se aíslan en menos de 50% de los niños y 75% de
lactantes con tuberculosis pulmonar.2,27
El sistema radiométrico BACTEC utiliza sustratos de
ácidos grasos marcados con C-14; dado que las micobacterias
metabolizan tales ácidos, la liberación de C 0 2 puede medir­
se como marcador del crecimiento bacteriano. Las micobacterias diferentes de tuberculosis pueden distinguirse de M-
tuber
TEC
an tin
1
es un
Capítulo 9
Tuberculosis
l (4%),
t al. los
sis pulliastinal
a 12%,
notórax
; tubersar con
ipreciais lesio;tán las
fluoros-
Figura 9-13 Caverna tuberculosa en la que se observa una
zona de fibrosis.
í 7 5. 9 0 O
:ncia de
-s).
an (casi
;ástrico,
i hiperlavado
líquido
3 sino-
tuberculosis utilizando un segundo sustrato. El sistema BACTEC proporciona resultados de cultivo y susceptibilidad
antimicrobiana en 7 a 10 días.48
La inoculación en animales puede resultar útil, pero no
es un estudio que se haga sistemáticamente.
Estudios especiales
U.N.A.K. CAf'.l
Se incluyen:
a)
Broncoscopia para observación directa de las lesiones,
lavado bronquial, punción y biopsia pulmonar.2
ibservar
s Ziehlamina).
egunda
) positi.ówensubercuí puede
cultivo
75% de
atos de
acterias
mediricobac: de M.
Figura 9-14 Opacidad basal derecha (A), con pequeñas zonas
de mayor densidad en su interior, las cuales se identifican en el
resto del parénquim a pulmonar, definiéndose com o infiltrados
macronodulares de lesión fim ica. En la proyección lateral (B) se
observa que la lesión corresponde al lóbu lo medio.
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
Cuadro 9-8 Correspondencia entre grupos deTimpe-Runyon
y pruebas de intradermorreacción
Grupos de Timpe-Runyon
Prueba cutánea
Grupo 1. Fotocromógenos
PPD-Y
Grupo II. Escotocromógenos
PPD-G
Grupo III. No cromógenos
PPD-B
Grupo IV. De crecimiento
rápido
PPD-F
Abreviatura: PPD, derivado proteínico purificado.
Pruebas serológicas
No ha demostrado utilidad en la práctica por bajos índices
de sensibilidad y especificidad. La detección de anticuerpos
mediante ELISA es útil en líquido cefalorraquídeo y se des­
cribe al tratar el diagnóstico de meningoencefalitis tubercu­
losa.
Técnicas moleculares de amplificación de ácidos nuclei­
cos mediante las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) han despertado gran interés en la esperanza
de detectar e identificar M. tuberculosis tanto en muestras
respiratorias (esputo, aspirado gástrico) como en sangre; sin
embargo, en niños que no producen esputo los resultados
han sido desalentadores, las pruebas en aspirado gástrico y
en sangre son de muy baja sensibilidad y sólo mejoran en
muestras de esputo BAAR positivo o cuando se aplica el
mismo procedimiento tres veces a la misma muestra, y aun
así pueden dar resultados falso positivos. Por tanto, los resul­
tados deben individualizarse e interpretarse en conjunto con
la clínica y otros exámenes.49,50
Pruebas terapéuticas
B
Figura 9 -15 Aumento de densidad en regiones parahiliares,
correspondiente a masas ganglionares (A), corroborado en la
proyección lateral (B).
b)
c)
Biopsia de diferentes tejidos para estudio histológi­
co o cultivo; de ganglios linfáticos, pleura, mesenterio, hígado, médula ósea, y otro.3
Pruebas para detectar micobacterias no tuberculo­
sis mediante intradermorreacciones con derivados
proteínicos específicos (cuadro 9-8).
Cuando a pesar de haber agotado todos los recursos el cua­
dro clínico sigue siendo compatible y está en peligro la vida
del paciente, es válido recurrir a una prueba terapéutica,
considerando que será lo último por hacer después de un
análisis muy crítico, dado que, como se ve más adelante, los
fármacos antituberculosos no son innocuos, además de que
el tratamiento puede ser largo y costoso.
D iagnóstico d iferencial
Debido a que el espectro clínico de la tuberculosis es muy
amplio, hay muchas enfermedades que se le parecen, lo que
a veces plantea un verdadero reto para el médico. A conti­
nuación sólo se mencionan algunos ejemplos:
Capítulo 9
iyon
ndices
íerpos
;e desnercumcleii polisranza
lestras
re; sin
ltados
rico y
■an en
lica el
y aun
resul­
to con
:1 cuaa vida
•utica,
de un
te, los
le que
s muy
lo que
conti-
1 La tuberculosis congénita, sobre todo la que presenta
manifestaciones sistémicas (hepatoesplenomegalia,
ictericia, neumonía, afección del sistema nervioso
central, etc.), se debe diferenciar del síndrome de
TORCH, que incluye toxoplasmosis, rubeola con­
génita, infección por citomegalovirus, herpes simple,
sífilis y, por supuesto, septicemia neonatal.22,23
2. Las formas neumónicas que no responden a trata­
mientos convencionales o que evolucionan hacia la
cronicidad, con las neumonías producidas por otras
bacterias.3,8,20,24
3. Micosis profundas, como coccidioidomicosis,
histoplasmosis, candidiasis y otras, con lesiones clí­
nica y radiológicamente similares, incluyendo la
forma miliar pulmonar.2,20
4. Endobronquitis tuberculosa, que puede simular
una laringotraqueobronquitis de otra causa, y cuan­
do incluye tos en accesos, paroxística, cianosante y
emetizante, con tos ferina.2,3,24
5. Tuberculosis ganglionar mediastinal o abdominal,
con enfermedades linfoproliferativas y mieloproliferativas, incluyendo al linfoma Hodgkin.30
6. Escrófulas en ganglios cervicales o en otros sitios
con actinomicosis y blastomicosis.32,52,53
7. Tuberculosis pulmonar crónica de tipo adulto, con
enfermedades profesionales como la silicosis, asbestosis, neumoconiosis y similares.
8. Enfermedades de origen inmunoalérgico, como
fibrosis intersticial difusa de etiología diversa (pul­
món del granjero, alergia a la proteína de excre­
mento de paloma, etc.).3
9. Inmunodeficiencias celulares, humorales o mixtas,
que pueden manifestarse por cuadros respiratorios
repetitivos con tendencia a la cronicidad, así como
fibrosis quística, bronquiectasias de etiología diversa y otras. 17 S4
10. Enfermedades sistémicas crónicas de origen inmunitario; lupus eritematoso, artritis reumatoide, sobre
todo en las formas de tuberculosis generalizada.2
péutica que procede en cada caso, se definen en los aparta­
dos siguientes.
i
Etapa de exposición
Se refiere a un niño que ha tenido contacto reciente con una
persona con tuberculosis pulmonar contagiosa presunta o
confirmada, pero con PPD negativo, el examen físico y la
radiografía del tórax también son normales.2
Dado que la prueba del PPD suele ser negativa (periodo
prealérgico) y puede tardar hasta tres meses en mostrar reac­
tividad, el niño puede o no estar infectado, por tanto, los
niños mayores de cinco años inmunocompetentes pueden
ser observados y sometidos a nueva prueba de PPD cada tres
meses; sin embargo, los menores de cinco años deben recibir
quimioprofilaxis con isoniazida, dada la rapidez con que
pueden incubar y desarrollar enfermedad pulmonar, del sis­
tema nervioso central o sistémica. La duración del trata­
miento será de tres meses (a condición de que el caso-fuente
sea separado o haya recibido control efectivo). Si para ese
momento el PPD sigue siendo negativo (PPD < 5 mm), el
tratamiento se interrumpe; pero si resulta positivo, debe
continuarse quimioprofilaxis por nueve meses.24,41,55
De existir resistencia a la isoniazida del bacilo tubercu­
loso en el contacto, se administra rifampicina como quimio­
profilaxis. La duración del tratamiento será de seis meses
siempre que el caso-fuente haya recibido control efectivo.
Algunas circunstancias pueden complicar el tratamien­
to en niños expuestos:
•
•
Tratam iento
El control de la infección tuberculosa se complica por la
heterogeneidad de las diversas especies de micobacterias cau­
sales, manifestaciones clínicas y susceptibilidad a los antifímicos, ante todo con M icobacterias no tuberculosis, donde
además de la frecuencia de resistencia a los antifímicos
comunes, la cirugía cumple una función muy importante.
Tres son las etapas básicas que el médico debe identificar
para brindar una atención racional: exposición, infección
latente y enfermedad. Estos conceptos y la conducta tera­
Tuberculosis
•
Presencia de resistencia a isoniazida y rifampicina
en el caso-fuente. En esa situación se puede evaluar
la relación riesgo:beneficio de no tratar al niño si es
inmunocompetente, pero observar estrechamente
signos y síntomas. O bien, utilizar quimioprofilaxis
de segunda línea y de acuerdo con la susceptibili­
dad a fármacos en el caso-fuente. Puede utilizarse la
combinación pirazinamida-etambutol o pirazinamida y una quinolona (levofloxacina u ofloxacina)
por 6 a 12 meses.56,57
Si el caso incluye infección por VIH u otras inmu­
nodeficiencias, se debe tratar durante 12 meses, y es
necesario conocer la susceptibilidad a los antifími­
cos del caso-fuente.58
Los recién nacidos expuestos a su madre deben ser
tratados como cualquier otro niño expuesto. Se jus­
tifica el retiro del seno materno hasta negativización del agente en la madre, para reanudarlo
después si tanto la madre como el niño reciben tra­
tamiento apropiado. Se debe añadir piridoxina al
esquema del neonato para evitar complicaciones
neurológicas por isoniazida.2
Parte II
*
Infecciones del aparato respiratorio
Etapa de infección
tuberculosa latente
•
En esta fase, el niño no presenta manifestaciones clínicas de
tuberculosis; la radiografía del tórax es normal, o sólo se
observa un granuloma o calcificación en el parénquima pul­
monar o en ganglios linfáticos regionales, pero la prueba de
Mantoux (PPD) con 5 UI de tuberculina resulta positiva
(cuadro 9-8).3
El manejo contempla:2,41,55
•
•
•
Sensibilidad a isoniazida: 10 mg/kg/diario durante
9 meses. Si no es posible el tratamiento diario, se
puede indicar tratamiento directamente observado:
20 a 30 mg/kg/2 veces por semana durante nueve
meses.
Resistente a isoniazida: dar rifampicina 10 a 20 mg/
kg/día por seis meses, o bajo tratamiento directa­
mente observado: dos veces por semana durante
seis meses.
Resistente a isoniazida y rifampicina: se debe consi­
derar tratamiento con varios fármacos, entre otros:
pirazinamida, fluoroquinolonas y etambutol (de­
pendiendo del aislamiento y sensibilidad del baci­
lo).
•
•
•
•
® Etapa de enfermedad
Se define como enfermedad en una persona infectada, con
síntomas, signos o hallazgos radiográficos evidentes causa­
dos por M. tuberculosis, o M. bovis. El diagnóstico debe
demostrarse y la enfermedad puede ser pulmonar, extrapul­
monar o mixta.27,38,55
No es indispensable, ni ciertamente factible en todos los
casos, contar con medios para la detección específica de M. tu­
berculosis.
Los tratamientos son:2,53,55
•
En tuberculosis pulmonar, incluyendo adenopatía
hiliar por M. tuberculosis farmacosensible:
á) Régimen de seis meses (estándar): isoniazida,
rifampicina y pirazinamida diarios por dos
meses, seguida de isoniazida y rifampicina dia­
rios por cuatro meses.
b) Régimen de seis meses (alternativo): isoniazi­
da, rifampicina, pirazinamida diario por dos
meses, seguidas de isoniazida y rifampicina 2 o
3 veces por semana por cuatro meses bajo tra­
tamiento directamente observado.
c) Régimen de nueve meses (alternativo): isonia­
zida y rifampicina diario; particularmente para
M. bovis farmacosensible.
•
En meningitis o enfermedad miliar diseminada,
tuberculosis ósea y articular (M. tuberculosis
farmacosensible) :2
a) Régimen de 12 meses (estándar): isoniazida,
rifampicina, pirazinamida y estreptomicina o
etionamida, diario por dos meses, seguida de
isoniazida y rifampicina diario por 10 meses.
b) Alternativo: isoniazida, rifampicina, pirazina­
mida y estreptomicina diario por dos meses,
seguida de isoniazida y rifampicina 2 o 3 veces
por semana durante 10 meses bajo tratamiento
directamente observado.
Por lo menos 12 meses de tratamiento sin pirazina­
mida para M. bovis farmacosensible.
En otras formas extrapulmonares diferentes de
meningitis: igual que en tuberculosis pulmonar.
Si es frecuente la resistencia a la estreptomicina, se
puede cambiar por kanamicina, amikacina o
capreomicina.
En infección por VIH:2,58,59
El tratamiento inicial siempre debe incluir
cuatro fármacos (rifampicina, isoniazida y pirazina­
mida con etambutol o un aminoglucósido) los pri­
meros dos meses y continuar con rifampicina e
isoniazida por 9 a 12 meses. La rifampicina puede
sustituirse por rifabutina si el paciente recibe trata­
miento antirretroviral altamente activo.
En enfermedad tuberculosa farmacorresistente (fre­
cuencia del 10 al 30%): se debe sospechar a) en
niños tratados antes, b) en contactos, sobre todo ni­
ños cuya fuente de contagio sufre enfermedad con
farmacorresistencia.2,57
Si son resistentes a la isoniazida, tratar con un
régimen de seis meses a base de rifampicina, pirazi­
namida y etambutol.
Si son resistentes a múltiples fármacos deben
tratarse con un régimen que incluya por lo menos
cuatro antifímicos, si son resistentes a isoniazida y
rifampicina por lo general se requieren de 12 a 24
meses de tratamiento.
No se recomiendan regímenes de 2 o 3 veces
por semana, y el tratamiento directamente observa­
do diario es crucial.
Otros autores recomiendan individualizar los trata­
mientos con base en estudios de susceptibilidad. Asimismo,
se utilizan medicamentos de segunda línea, como etionamida o cicloserina, entre otras opciones.
En casos de tuberculosis multirresistente se recomien­
dan regímenes de 3 a 6 medicamentos por 12 a 24 meses,
bajo supervisión.2,60
mico
tubei
ello
dexai
cioní
dual
el usi
enfei
prin.
Capítulo 9
nada,
culosis
Cuadro 9-9
azida,
:ina o
da de
:ses.
izináneses,
veces
liento
Fármacos de uso frecuente en el tratamiento de tuberculosis en niños
Fármacos
Presentación
Dosis diaria
(mgAg/día)
Dosis (mg/kg) (dos por
semana)
Estreptomicina
Am p., 1 g
20 a 40
20 a 40
Etambutol
Tab., 400 mg*
15 a 25
50
Isoniazida
Tab., 100 mg*
10 a 20
20 a 30
Pirazinamida
Tab., 500 mg*
20 a 40
50
Rifampicina
Cáp. 300 mg*
10 a 20
10 a 20
300 mg/día
(2 por semana) 900 mg
Susp., 5 ml/100 mg
2g
600 mg/día
(2 por semana) 900 mg
* Rifampicina, 150 m g; isoniazida, 75 m g; pirazinam ida, 400 m g (en una sola gragea).
Rifampicina, 150 m g; isoniazida, 200 m g (en una sola cápsula)
Etambutol, 300 m g; isoniazida, 100 m g (en una sola gragea).
*
icluir
izina>spriina e
juede
trata: (fred) en
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lirazileben
aenos
ida y
a 24
veces
;erva-
trataismo,
íaminieníeses,
Dosis máxima
2.5 g
izinass de
ar.
na, se
na o
Tuberculosis
*
En embarazadas con enfermedad tuberculosa no se
recomienda pirazinamida porque puede tener efec­
tos teratógenos; en tales circunstancias se inicia con
isoniazida, rifampicina y etambutol; este último
puede interrumpirse a los dos meses para seguir con
las dos primeras opciones por nueve meses. Sólo en
casos de resistencia a isoniazida o rifampicina se
retira una de ellas y se sigue con etambutol, hasta
completar un periodo de 18 meses.
Los niños con tuberculosis congénita deben tratar­
se con el mismo régimen que se aplicaría en casos
de meningitis o enfermedad diseminada o miliar
(cuadros 9-9 y 9-10).2,22
Esteroides. Como coadyuvantes del tratamiento antifímico, los corticoesteroides están indicados en meningitis
tuberculosa para reducir la vasculitis y la inflamación y con
ello la presión endocraneal alta. El esquema consiste en
dexametasona, 0.15 a 0.25 mg/kg/día divididos en tres frac­
ciones, durante 4 a 6 semanas, con dosis de reducción gra­
dual a partir de la segunda semana. Otras indicaciones para
el uso de esteroides son:55
*
*
*
*
*
Enfermedad miliar grave, para disminuir el blo­
queo alveolocapilar.20,61
Enfermedad con derrame pleural o pericárdico.29
Tuberculosis endobronquial grave.2
Tuberculosis ganglionar mediastínica, cuando pro­
duce obstrucción bronquial.32,33
Tuberculosis peritoneal con ascitis y adenopatías
con suboclusión u oclusión intestinal.35
Cirugía. Aunque es un recurso más pertinente en la
enfermedad del adulto, la cirugía está indicada en pediatría,
principalmente cuando hay escrófulas y trayectos fistulosos
rebeldes al tratamiento, y puede ser el único recurso en lin­
fadenitis por micobacterias que no son M. tuberculosis,55>
62
s Hospitalización
Debe reducirse y prácticamente limitarse a:2
•
•
•
Tuberculosis miliar.
Tuberculosis pulmonar con datos de insuficiencia
respiratoria.
Tuberculosis de columna vertebral con datos de
compresión medular.
Cuadro 9 -10 Fármacos para tratar la tuberculosis
multirresistente en niños
Fármacos
Presentación
Dosis diaria
(mg/kg/dia)
Dosis
máxima
Capreomicina
Am p., 1 g
15 a 30 (IM)
1g
Ciprofloxacina
Tab., 250 a
500 mg
Feo. ámp.,
200 mg (in­
fusión IV)
Niños, 15 a
20 (2 dosis)
1.5 g
Cicloserina
Jar., 10 mg/ml,
Cáps. 250 mg
10 a 20
1g
Etionamida
Tab., 250 mg
15 a 20 (2 a 3
dosis)
i g
Kanamicina
Amp., 75 mg/
2 mi
500 mg/2 mi
1 g/3 mi
15 a 30 (IM)
1g
Ácido paraaminosalicílico
Tab., 500 mg
200 a 300 mg
(3 a 4 dosis)
10 g
Parte II
•
•
Infecciones del aparato respiratorio
Meningoencefalitis tuberculosa.
Otras formas de tuberculosis complicadas.
Una vez resuelta la complicación, el paciente deberá ser
dado de alta y tratarse de manera ambulatoria.
Prevención
La vacuna con bacilo de Calmette-Guérin (BCG) a partir de
bacilos vivos atenuados de M. bovis es ampliamente utilizada
desde 1921, pero su eficacia aún está en duda. Dos estudios
metaanalíticos estiman una eficacia para formas pulmonares
desde el 40 al 60%, pero la protección para tuberculosis
meníngea, tuberculosis miliar y formas diseminadas en niños
se incrementa hasta un 80 a 90%.63,64
Otros reportes muestran que para la tuberculosis menín­
gea y formas diseminadas la vacuna ofrece protección en
cifras que van del 64 al 86%, independientemente de la cepa
y la vía de administración utilizadas.65,66
Sin embargo, una revisión reciente comparando la vía
percutánea con la intradérmica, concluyó que la respuesta
inmune es mejor con la vía intradérmica y que protege mejor
contra formas diseminadas.66
Enseguida se destacan algunos aspectos importantes:
1.
2.
3.
4.
5.
Debido a que la tuberculosis es una enfermedad
común en países pobres, la prevención más efectiva
es mejorar las condiciones de vivienda, alimenta­
ción e ingresos.67,68
En la correcta aplicación de BCG influyen el tipo y
cepa de vacuna, que se debe conservar a temperatu­
ra de 4 °C, y que no debe exponerse a la luz solar
porque se inactiva. 40
Se ha descartado la aplicación oral de BCG, con el
fin de evitar los casos de neumonía u otitis fímica.
Una reacción normal consiste en la aparición de
una pápula sobre el sitio del inoculo hacia el quinto
día, que da lugar a un nodulo brillante, hiperémico, dos semanas después.
En ocasiones, dicho nodulo se abre y da salida
a un exudado seroso; la lesión se umbilica, se cubre
de costra y alcanza un tamaño máximo de 5 a 8
mm, tiende a involucionar entre la quinta y la sexta
semanas. Por último, queda una pequeña cicatriz
de 5 a 6 mm entre la octava y la décima
semanas.41,66
Las reacciones adversas dependen de una mala téc­
nica de vacunación, de la cepa utilizada y del méto­
do de administración; las reacciones locales son las
más frecuentes; se ha informado de cicatrices hiperreactoras, lesiones satélites por autoinoculación,
lesiones ulceradas, abscedadas, impetiginizadas o
granulomatosas.69
Las reacciones adversas sistémicas por vacuna BCG son
raras, e incluyen osteomielitis y enfermedad diseminada,
que se estima ocurre a una tasa de 1.35 por millón de dosis
administradas, y se asocia a una elevada relación caso-morta­
lidad de 80 a 83%.69,70
La linfadenitis por BCG es frecuente en México, se
diagnostica al descubrir un ganglio linfático crecido a nivel
axilar, supraclavicular o cervical ipsolateral al sitio de vacu­
nación. Por lo general, no se recomiendan investigaciones
invasivas, y aunque la corroboración microbiológica puede
ser útil, no es necesaria, excepto en aquellos casos de duda
diagnóstica. El manejo es controversia!, ya que la linfadenitis
por BCG no supurativa se cura sin secuelas y, por tanto, no
requiere antifímicos. Estudios controlados han mostrado
que la terapia con eritromicina o fármacos como la isoniazi­
da y rifampicina no reducen el riesgo de supuración ni dis­
minuyen el tiempo de curación. Para la linfadenitis por
BCG supurativa, los expertos tampoco recomiendan terapia
médica; sin embargo, la aspiración con aguja puede ayudara
prevenir supuración y acortar el tiempo de cura. Aunque la
escisión quirúrgica puede ser curativa, la necesidad de anes­
tesia general puede hacer indeseable el recurso y se deja para
cuando la aspiración con aguja falla, o el ganglio está multiloculado.71
Infecciones causadas
por m icobacterias no tuberculosas
Se puntualiza en la etiología, su importancia creciente (par­
ticularmente en pacientes infectados con VIH), los princi­
pales síndromes clínicos y su tratamiento (cuadro 9-2).72
Linfadenitis. M. no tuberculosis causan con frecuencia
linfadenopatía crónica de localización cervicofacial en niños
de 1 a 5 años. Los datos comunes de la escrófula incluyen
crecimiento unilateral del ganglio afectado, indoloro, segui­
do por decoloración púrpura café, con la piel brillosa, adel­
gazada y escamosa. Sin tratamiento, la mayoría de estos
ganglios supuran y se adhieren a capas superficiales de la
piel, resultando en fístulas drenantes y crónicas. A menudo
se localizan submandibulares o submentonianas, y en el
diagnóstico diferencial se incluyen adenitis piógena, enfer­
medad por rasguño de gato y escrófulas por M. tuberculosis.
El diagnóstico de linfadenitis por micobacterias no tubercu­
losas se infiere por la falta de respuesta a terapia antimicro­
biana, la edad, localización del ganglio, PPD negativo o
moderado, radiografía del tórax normal, y ausencia de con­
tacto con tuberculoso activo. El diagnóstico definitivo
Cuadro 9de tubera
C u ltiv o
Granule
PPD > 1
Combe
R adio gi
tiva
Cuadro
Evaluac
Tubi
prot
Tubi
Tubi
Tubi
requiere
confirma
De 1:
años, el
(MAC);
M. kci7isí,
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El t
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Capítulo 9
;adas o
3G son
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y en el
, enferreulosis.
ubercuimicro¡ativo o
de con:finitivo
Cuadro 9 -11 Puntuación de Stegen-Toledo para el diagnóstico
de tuberculosis en niños51
Puntaje
Hallazgos
Cultivo positivo
7 o más
Granuloma tuberculoso
4
PPD > 10 mm
3
Combe positivo
2
R ad iografía del tórax suges­
2
tiva
Cuadro clínico sugestivo
2
Evaluación:
Tuberculosis m uy
probable
7 puntos o más
Tuberculosis probable
5a6
Tuberculosis en sospecha
3 a4
Tuberculosis im probable
0a2
requiere un cultivo positivo, pero sólo del 30 al 80% son
confirmados por cultivo.33,62
De las micobacterias aisladas en niños menores de cinco
años, el 65 al 80% corresponden al complejo M. avium
(MAC); 10 a 20% a M. escrofulaceum ; con menos frecuencia
M. kansasii, y rara vez M. fortu itu m , M. hem ophilum , M.
simiae, y sólo 10% M. tuberculosis.53,62
En contraste, en los niños mayores de 12 años y los
adultos, 90% de los microorganismos aislados corresponden
a M. tuberculosis.53
El tratamiento preferente es la resección quirúrgica
completa, con tasas de curación del 90%. La incisión y dre­
naje deben evitarse por el riesgo de fistulizaciones y cicatrices
graves. Cuando la resección quirúrgica es imposible o rehu­
sada por la familia, el tratamiento médico puede ser exitoso,
e incluye claritromicina o azitromicina, adicionando rifam­
picina o rifabutina o etambutol, por tiempos variables que
van desde 4, 6 o 10 meses.32,62,73
Infecciones otológicas. Aunque raras, se caracterizan
por otorrea crónica inespecífica, con abundante tejido de
granulación que no responde a terapéutica antimicrobiana
estándar. Se ha asociado a colocación de tubos de ventila­
ción, perforación persistente de la membrana timpánica, y a
uso de gotas óticas que tienen corticoesteroides. Entre otros,
se aísla con frecuencia M. abscessus, pero el diagnóstico defi­
nitivo depende del cultivo e identificación del microorganis­
mo. El tratamiento incluye drenaje quirúrgico, eliminación
del material extraño y terapéutica antimicrobiana de largo
plazo, a menudo por varias semanas, por vía parenteral;
Tuberculosis
amikacina y cefoxitina o imipenem, seguido de 3 a 6 meses
de terapia oral; eritromicina o claritromicina.74
Infecciones de piel y tejidos blandos. En general, ocu­
rren entre 4 y 8 semanas después de cirugía o lesión cruenta;
son causadas por micobacterias de crecimiento rápido [M.
fortuitu m , M. cheíonae y M. abscessus). Se manifiestan por
enrojecimiento e hinchazón alrededor del sitio de lesión y se
pueden complicar con abscesos, tenosinovitis, bursitis, artri­
tis y osteomielitis. El tratamiento incluye desbridamiento
quirúrgico extenso y antimicrobianos tipo amikacina y
cefoxitina parenterales, por 2 a 4 semanas, seguidas de clari­
tromicina, doxiciclina, ciprofloxacina o una sulfonamida,
dependiendo de la susceptibilidad por 3 a 6 meses mínimo,
pero en infecciones crónicas y profundas (tenosinovitis,
artritis u osteomielitis) de 9 a 12 meses.60
La infección de tejidos blandos causada por M. m ari­
num, casi siempre vinculada a actividades acuáticas (“granu­
loma de las albercas”), consiste en nodulos o pápulas no
dolorosos que se encostran y evolucionan a un granuloma
ulcerado o lesión verrucosa crónica de 3 a 5 semanas de evo­
lución, y que al final puede ocasionar un absceso. La mayo­
ría de las lesiones granulomatosas de la piel curan
espontáneamente después de varios meses o incluso años, la
terapia con rifampicina y etambutol, o bien doxiciclina, trimetoprim-sulfametoxazol o claritromicina, tiene actividad
in vitro. La duración del tratamiento varía de 6 semanas a 6
meses para lesiones superficiales, y de 6 a 18 meses para
infecciones profundas. Puede requerirse cirugía en lesiones
extensas, en abscesos y en lesiones profundas.75
En casos muy raros, M. ulcerans puede ser causa de
lesión necrótica no dolorosa de la piel y tejido subyacente en
regiones tropicales. En este caso, se indica desbridamiento
quirúrgico, seguido de régimen de estreptomicina y dapsona, con o sin etambutol.2
Infección vinculada a catéteres. Son infecciones muy
raras, aun en inmunodeprimidos. Gaviria et a l, en 6 259
receptores de trasplante de médula ósea y en un periodo de
20 años describieron 28 pacientes (0.44%) con infecciones
causadas por micobacterias no tuberculosis. El espectro de la
enfermedad incluye desde infección en el sitio de salida del
catéter hasta bacteriemia o sepsis. El tratamiento incluye eli­
minación del catéter y antibióticos.76
Infecciones pulmonares. Por lo común, son produci­
das por CMA (M. avium y M. intracellulare) y M. kansasii.
Las manifestaciones clínicas son indistinguibles de la enfer­
medad pulmonar por M. tuberculosis. El diagnóstico debe
incluir aislamiento del agente, y considerarse en pacientes
cuyos infiltrados pulmonares no mejoran con tratamiento
tradicional. Cuando el agente es CMA, se utilizan múltiples
medicamentos por 18 a 24 meses (claritromicina o azitromi­
cina con rifampicina o rifabutina), y la resección quirúrgica
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
Capítulo 9
de ser necesaria en quienes fracasa la farmacoterapia.
Pue'
Para combatir a M. kansasii se recomienda isoniazida, rifam­
picina y etambutol por 18 meses. La pirazinamida no es efi­
caz contra M. kansasii.2-55
Pacientes con fibrosis quística sufren incremento de
enfermedad pulmonar por micobacterias no tuberculosis,
con una prevalencia de 6% en menores de 12 años de edad.
Las especies más comunes son el complejo M. avium -intrac e llu la re (MAC) (72%) y M. abscessus (16%), como flora
única o coinfectando con Staphylococcus aureus o Pseudom o­
nas aeruginosa. Enfermos de fibrosis quística y neumonía
que no mejoran con tratamientos comunes, sufren deterioro
de la función pulmonar y clínica, deben ser evaluados para
micobacterias no tuberculosis mediante colección de esputo
expectorado de manera espontánea de tres muestras, o bien
muestras de lavado bronquioalveolar para BAAR en frotis y
cultivo, incluyendo pruebas de susceptibilidad a antifímicos.
Empíricamente, se recomiendan dosis diarias de 3 o 4 fár­
macos, incluyendo claritromicina, rifabutina, etambutol y
estreptomicina, que cubren MAC, y para M. abscessus, tera­
pia parenteral con cefoxitina y amikacina más un macrólido
vía oral. En ambos, el tratamiento suele durar un año, pero
la erradicación en M. abscessus puede ser difícil.54
Infección diseminada. Ocurre ante todo en niños con
enfermedades malignas e inmunodeficientes congénitas, en
particular en infectados por VIH. La diseminación puede
incluir pulmones, hígado, bazo, aparato gastrointestinal, sis­
tema esquelético, piel; los síntomas principales incluyen fie­
bre recurrente, pérdida de peso, sudoración nocturna, dolor
abdominal, diarrea, astenia y anemia. El complejo M. avium
(MAC) es el causal más frecuente, pero también M. kansasii,
M. haem ophilum y M. chelonae han sido cultivados. El trata­
miento incluye múltiples fármacos para pacientes con SIDA
y otros individuos inmunodeprimidos, particularmente para
infección diseminada por MAC. Se recomiendan claritromi­
cina o azitromicina combinada con etambutol, rifabutina o
rifampicina y amikacina o estreptomicina. Por lo general, no
administrar rifampicina o rifabutina con inhibidores de proteasa, pero de no haber alternativa se pueden combinar con
nelfinavir o indinavir en coinfectados con VIH.2,77
El diagnóstico definitivo de enfermedades por micobacrerias no tuberculosis exige el aislamiento del microorganis­
mo; se recomienda gran cuidado al interpretar cultivos
obtenidos de localizaciones no estériles (lavado gástrico, una
sola muestra de esputo, o de orina). Es más probable que el
aislamiento reiterado de numerosas colonias de una sola
especie, y que proceda de sitios normalmente estériles (líqui­
do cefalorraquídeo, líquido pleural, médula ósea, sangre,
aspirado de ganglios linfáticos, de oído medio o de biopsia)
sea indicativo de enfermedad y no de contaminación.2
Tuberculosis
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Capítulo
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Tos ferina
A ndrés Noé Torales Torales
Dem óstenes Gómez Barreto
José Carlos Pérez Escobedo
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clinics
no api
T
Introducción
La tos ferina, llamada también pertussis, es un padecimiento
respiratorio de evolución aguda y altamente contagioso, cau­
sado por bacterias del género Bordetella y en particular B.
pertussis,1'3 Se manifiesta principalmente por accesos violen­
tos de tos de tipo espasmódico y paroxistico, sin fiebre, que
terminan con la emisión de una especie de silbido inspiratorio llamado “canto de gallo” y vómito.4
Otros microorganismos pueden producir un cuadro
similar y se integran en el denominado síndrome coqueluchoide, que tiende a ser de menor intensidad y duración.5 9
La enfermedad fue identificada en 1578 por De Bailleau, quien la denominó “tos quinta o tos quintana . En
1906, Bordet y Gengou aislaron el microorganismo causal,1
inicialmente llamado bacilo de Bordet-Gengou y en la actua­
lidad Bordetella pertussis y donde el género también incluye
a B. parapertussis y B. bronchíseptica.^’7^
Etiología
Características del agente causal:
Bordetella
pertussis
Se trata de un bacilo pequeño gramnegativo y pleomórfico
que mide 0.3 a 0.5 nm de ancho por 1 a 1.5 nm de largo, no
móvil y encapsulado. Los humanos son los únicos
hospederos.4’10,11 La bacteria no invade células de la submucosa ni el torrente sanguíneo, pero muestra cierto tropismo
por células ciliadas del epitelio nasofaríngeo y del árbol tra-
queobronquial.10 Para su aislamiento, el medio de cultivo
por excelencia es el de Bordet-Gengou o el de Regan
Lowe.3,11
B ordetella pertussis produce una variedad de compuestos
tanto de la superficie (moléculas de adhesión) directamente
relacionados con la adherencia del organismo a células cilia­
das del epitelio respiratorio, como toxinas, que parecen ser la
causa de los síntomas de la enfermedad.2,12
Componentes
de Bordetella pertussis
^ Moléculas de adhesión
Hemaglutinina filamentosa (HAF). Este componente
de la pared celular resulta crucial para la unión de la bacteria
al epitelio ciliado. Es inmunógena y se correlaciona con pro­
tección en niños vacunados o que ya antes presentaron la
infección.12,13,14
Aglutinógenos. Antígenos de superficie relacionados
con fimbrias que estimulan la producción de anticuerpos
aglutinantes. Se han identificado seis tipos (1 a 6), de los
cuales los aglutinógenos 1, 2 y 3 concurren en la mayor par­
te de las cepas. Así los de tipos 1 y 2, o bien 1 y 3, se incor­
poraron en vacunas acelulares, lo que mejoró su eficacia.3,12
Pertactina. Proteína externa de la membrana de la bac­
teria, de 69 kDa, no fimbriada y con propiedades inmunógenas, incorporada a vacunas acelulares.2,12
Factor de colonización traqueal. Probable molécula
de adhesión aún no bien caracterizada.11
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Citotoxina traqueal (CTT). Es u n d isacárid o tetrap ép tido derivado d el p ep tid o glu can o de B. pertussis y m iem b ro
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lar Estudios in vivo su gieren qu e los efectos d e la CTT c u l­
m inan en p arálisis del sistem a de b arrid o (lim p ieza)
mucociliar, con e lim in ac ió n de algu n as células ciliad as.
Favorece la p ro d u cció n de in te rle u c in a 1 y ó xido n ítric o .2,12
Parece probable que las acciones de esta singular molé­
cula sean la causa de los fenómenos iniciales de la tos ferina
clínica; desafortunadamente no es inmunógena, y por tanto
no apta para incluirse en componentes de vacuna acelular.
Toxina de adenilciclasa (TAC). Es una proteína que se
encuentra en la superficie de B. pertussis y puede ser incorpo­
rada a células fagocíticas durante el proceso de ingestión
bacteriana y cuya producción incrementa los niveles de
3',5 -monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) que tiene el
efecto de inhibir la función fagocítica. Se ha sugerido que la
intoxicación del sistema inmunitario mediante este mecanis­
mo resulta protectora de la bacteria.2,12
La TAC es inmunógena, pero no se ha obtenido mate­
rial purificado en cantidades suficientes para añadirla como
componente de vacunas acelulares desarrolladas en los últi­
mos 20 años. No obstante, probablemente será considerada
en la subsiguiente generación de vacunas.15
Toxina p e r tu s s is (TP). Es una exotoxina estructurada
de acuerdo con el modelo A-B de toxinas, similar a otras
toxinas bacterianas (p. ej., toxina diftérica). La molécula
contiene dos compuestos funcionalmente distintos que
deben actuar juntos porque separados no son activos. La sus­
tancia A es la subunidad mayor S -l, y la B es un oligómero
que contiene tres dímeros (S2 + S4) y (S3 + S4) y una subunidad de enlace S5.
Su mecanismo de acción consiste en transferir adenosindifosfato de ribosa a proteínas G, e inhibir el acoplamien­
to de receptores a vías de transducción intracelular, alterando
enzimáticamente diversas funciones de ciertos tejidos, pero
sin producir daño histológico. Esta ribosilación de ADP
parece ser irreversible, y la función permanece alterada hasta
que la célula se renueva.12
La respuesta fisiopatógena producida por laTP incluye:
*
*
ilécula
*
Mayor susceptibilidad a ciertos mediadores quí­
micos y agentes, como histamina, serotonina,
endotoxina y frío; y a infecciones virales o
bacterianas.11,12
Alteraciones metabólicas, como hiperinsulinemia e
hipoglucemia refractaria a adrenalina.11
Leucocitosis-linfocitosis (reacción leucemoide).16
•
Tos ferina
“Sensibilización” de células cardiacas, con reduc­
ción del débito y de la presión arterial.17
La toxina pertussis es altamente inmunógena y se
encuentra presente en todas las vacunas acelulares hasta hoy
producidas.3,14,18,19 Se estima que es una de las principales
causas de la patogenia y las manifestaciones clínicas de la
infección con B. pertussis,12
** Otras sustancias tóxicas
Endotoxina o lipopolisacáridos. Contenida en vacu­
nas celulares o de bacteria completa, puede contribuir a
reacciones de tipo inmediato, pero su participación en el
proceso de la enfermedad no ha sido dilucidada.12
Toxina termolábil (TTL). No se ha esclarecido su par­
ticipación definitiva en la patogenia de la tos ferina, datos
recientes indican un efecto de vasoconstricción en arteriolas
del aparato respiratorio que sugieren cierta influencia en el
estadio inicial de la enfermedad.12
Etiología del síndrom e
coqueluchoide
No toda tos paroxística es necesariamente causada por Bordetellapertussis. Existen múltiples informes de pacientes con tos
coqueluchoide producida por B. parapertussis?'^’1,8 B.
bronchiseptica,5 M ycoplasma p n eu m on iae,3 Chlamydia sp,6
adenovirus, virus sincitial respiratorio, parainfluenza y otros,9
ya solos o asociados (coinfección).4,20 Todos ellos deben con­
siderarse en el diagnóstico diferencial de la tos ferina. A con­
tinuación se describen algunos rasgos distintivos.
B ordetella parapertussis, descrita inicialmente por Eldering y Kendrick en 1937, y después por Bradford y Slavin.8
Al igual que B. pertussis, produce diversos factores de viru­
lencia, tanto adhesinas como toxinas (HAF, pertactina, aglutinógenos fimbriados, CTT, TTL), pero aunque produce
toxina pertussis no la expresa al parecer por mutación
genética.7,8
Bordetella parapertussis muestra también tropismo por
células ciliadas del aparato respiratorio, pero a diferencia de
B. pertussis, que es un patógeno exclusivo del ser humano,
produce neumonía crónica no progresiva en borregos.7,8
Bordetella bronchiseptica es un cocobacilo gramnegativo,
pequeño, pleomórfico, que crece con rapidez en condiciones
aerobias en medios nutricionales simples y a temperaturas de
35 a 37 °C.5 Es causa poco común de infecciones en seres
humanos, y casi de forma exclusiva en personas inmunodeficientes y que tienen contacto frecuente con animales enfer­
mos (cerdos, perros, conejos, etc.). Ocurre en receptores de
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
Cuadro 10-1 Microorganismos relacionados con el síndrome
coqueluchoide en 149 pacientes negativos a B. pertussis
Adenovirus
Núm.
%
33
22
12.0 1
2 10 . 0 1
n
c
§8.0
c
a»
V. parainfluenza 1,2 y 3
18
12
■O
Mycoplasma pneumoniae
11
7
g
V. sincitial respiratorio
10
7
V. Epstein-Barr
4
3
Influenza B
4
3
Influenza A
3
2
Negativos
66
44
trasplantes, incluso de médula ósea, y pacientes con infección
por VIH/SIDA, etc.; de manera ocasional en inmunocompetentes. Hasta 1999 sólo se tenían registrados 38 casos en la
bibliografía anglosajona.5 Las manifestaciones clínicas más
frecuentes en seres humanos son las vinculadas a sinusitis,
traqueobronquitis, coqueluche y neumonía. También produ­
ce condiciones extrapulmonares, como bacteriemia, endocar­
ditis, peritonitis y neumonía.5 Chlamydia p n eu m on iae causa
un espectro clínico de enfermedad que incluye bronquitis,
neumonía y enfermedad que simula influenza, entre otros. Se
han registrado brotes epidémicos en guarderías, jardines de
niños, escuelas, campos militares y en la comunidad. En
Japón entre junio y julio de 1994, Hagiwara et al. informa­
ron un brote de enfermedad similar a tos ferina en 59% de
230 estudiantes con tos intensa con una duración media de
17.4 días en los casos con bronquitis y de 30.4 en los de neu­
monía.6 El síndrome coqueluchoide también se ha relaciona­
do con diversos agentes virales o con M ycoplasma pneum oniae,
ya como causa directa o como coinfectantes. Así, en el infor­
me de Wirsing von Kónig,9 de 149 niños con tos de tipo
“coqueluche” 83 (55%) mostraron positividad a patógenos
diferentes de B ordetella sp (cuadro 10-1).
La coinfección de B. pertussis con adenovirus, virus
influenza A y sincitial respiratorio, ha sido demostrada en
diversas publicaciones.20,21
Epidem iología
vu
O
O.
Año
I
I Menores de 1
¡ 1 a 4 años
I Mayores de 5 años
Figura 10-1 Frecuencia anual de casos de tos ferina y su
proporción de menores de 5 años. México 1990-2009. De: http://
www.dgepi.salud.gob.mx/anuario/index.htlm
En el mundo hay entre 20 y 40 millones de casos anuales, y
mueren de 200 000 a 400 000 niños, 90% de ellos en países
en desarrollo, sobre todo en menores de 4 meses.22,23
Los cambios en la epidemiología de la enfermedad ocu­
rren a nivel global, los adultos y adolescentes son una impor­
tante fuente de infección para los niños no vacunados o con
esquema de inmunización incompleto. La alta incidencia se
debe a que la inmunidad inducida por las vacunas tanto de
células enteras como acelulares disminuye 6 a 10 años des­
pués, lo que propicia reinfecciones en adultos, que actúan
como fuentes de contacto en niños susceptibles.
En México y otros países hay un subregistro importante
. 24-26
La tasa de incidencia ha mostrado un descenso
de (
entre 1990 y 1994, y después algunos repuntes (figura 10-1).
La mortalidad ha descendido a casi 0 (figura 10-2). La figura
10-3 muestra egresos y defunciones de neonatos.28'30
El humano es el único huésped conocido de B. pertussis.
Se transmite por contacto estrecho y secreciones respirato-
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oóóóoóooodo
La tos ferina aún es una importante causa de morbimortalidad en todo el mundo, la OMS indica que de las muertes en
menores de cinco años por enfermedades prevenibles por
vacunación, pertussis ocupa el 5o lugar. La incidencia de p e r ­
tussis es 50 veces menor que en la era prevacunal, pero ha
ocurrido un incremento gradual en las dos décadas pasadas.
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Figura 10-2 Incidencia acumulada de defunciones por tos feri­
na, B. pertussis y agente no especificado en menores de 5 años de
edad en México, 1985-2008. De: http://dgis.salud.gob.mx/cubos/
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|
| Egresos hospitalarios
| Defunciones
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Figura 10-3 Porcentaje de neonatos entre los egresos y defun­
ciones por tos ferina en México. De: http://dgis.salud.gob.m x/
cubos/
uales, y
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3
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actúan
ortante
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L 1 0 -1 ).
a figura
o
ertussis.
;pirato-
rias; la adquieren hasta 90% de contactos domiciliarios no
inmunes. Se presenta a cualquier edad, entre 35 a 45% de
los casos en menores de 6 meses con tasas de hasta 447 por
100 000 en menores de 3 meses. La mayor contagiosidad
ocurre durante la fase catarral y disminuye de forma progre­
siva en las 2 a 3 semanas siguientes del periodo paroxístico,
su lapso de incubación va de 1 a 2 semanas.
En México desde el 2000 ha habido 1 451 casos confir­
mados de tos ferina, 7 484 casos de síndrome coqueluchoide, 2 666 egresos hospitalarios por tos ferina con o sin
aislamiento de B. pertussis y 94 defunciones por tos ferina.
La proporción de menores de cinco años es mayor a 90% del
total de casos, egresos y defunciones, con predominio en
menores de 1 año.
La proporción de egresos hospitalarios en lactantes
disminuyó de 8.3% en el 2000 a 4.6% en 2003, con un
aumento a 9.7% en 2008. La tendencia de casos nuevos ha
ido a la baja desde 1990, la de los egresos hospitalarios a la
alza desde 2000 y la de defunciones a la baja desde media­
dos de la década de 19 8 0-19 8 9.31,32 Los brotes epidémicos
aparecen cada 3 a 4 años, los últimos en 2001-2002 y
2005-2006. Desde la semana epidemiológica 32, en 2009
se presentó un brote de tos ferina en los estados del norte
de México.
Patogenia
y£) N CO
O
OO
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nos de
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Enseguida se expone el cuadro fisiopatógeno propuesto de
acuerdo con los factores de virulencia conocidos de B ordetettapertussis (adhesinas y toxinas).73
En un primer estadio (fase de infección) la bacteria,
mediante inhalación de secreciones respiratorias en gotitas
aerosolizadas, se adhiere y coloniza células ciliadas en naso-
Tos ferina
faringe (factores de adherencia), donde prolifera y se disemi­
na a células ciliadas traqueobronquiales. Durante ese tiempo
la producción de citotoxina traqueal (CTT) y otras induce
ciliostasis y daño del epitelio respiratorio, lesiones suficientes
como para producir coriza y tos del periodo catarral de la
enfermedad.11’12,33
A medida que el daño local se incrementa y son atraídas
células inflamatorias, el efecto de la TAC al inhibir la fun­
ción fagocítica de los leucocitos protege a la bacteria de ser
eliminada y permite la producción de otras toxinas, en par­
ticular la depertussis, que son la causa de las manifestaciones
graves de la enfermedad, tanto locales (tos paroxística) como
a distancia (fase de enfermedad).2,11,12
De este modo, los síntomas de la fase de infección son
relativamente leves, no así los de la fase de enfermedad que,
además de graves, no se alteran con la eliminación de la bac­
teria de los sitios de colonización, que por lo común ocurre
dentro de las primeras cuatro semanas del proceso.2,14 Tales
manifestaciones tampoco disminuyen ni se eliminan con
antimicrobianos, sino que persisten hasta que las células
afectadas por la toxina son retiradas de los tejidos, lo cual
ocurre entre seis y ocho semanas, e incluso en mayor tiempo
(hasta más de 20 semanas en algunos casos).3,31
En algunos casos B. pertussis continúa proliferando y el
microorganismo alcanza la mucosa ciliada de los alveolos, lo
que da lugar a una neumonía por B ordetella sp que conlleva
una mortalidad de más de 96% de los casos. La forma de
expresión de la toxina y la susceptibilidad del sujeto parecen
estar bajo control genético.2
La fisiopatogenia de las reacciones neurológicas en la
llamada encefalopatía tosferinosa aún no se ha estudiado ni
entendido por completo.2,12 Su presencia no necesariamen­
te se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, y el
hecho de que ocurra en un número reducido de casos obliga
a pensar que pueda estar controlada genéticamente. Ade­
más de la determinación genética, otros factores condicio­
nantes incluyen:
•
•
•
•
•
Acción neurológica directa de la TP.
Acción de una neurotoxina, que podría ser el com­
plejo de adenilciclasa termostable.2
Hipoglucemia secundaria a hiperinsulinemia.2,12
Anoxemia y edema cerebral consecutivos a paroxis­
mos de la tos.2
Aparición de infección viral favorecida por la pro­
pia B ordetella.9,20
Patología
Existe una variación considerable en los datos histopatológicos a nivel pulmonar, lo cual depende del grado de coloniza-
=
.
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
ción y de la presencia de infecciones virales o bacterianas
como complicación.
En las fases iniciales del padecimiento es posible apre­
ciar edema en tráquea, bronquios y bronquiolos. Se presenta
hiperplasia linfoide peribronquial y de los ganglios tráqueobronquiales e infiltrado inflamatorio relativamente leve bajo
las zonas del exudado, que pueden estar cubiertas de masas
de bacterias enredadas entre los cilios y en el contorno de los
alveolos (rara vez dentro de ellos) y parálisis de las células
epiteliales, lo que produce acumulación de moco. Las células
secretorias de moco también pueden estar “sensibilizadas” a
la toxina, con aumento en su producción. La inflamación
bajo las zonas de colonización también sugiere acción direc­
ta de TP, y aunque el daño es relativo, puede haber necrosis
focal. Otros cambios a nivel del parénquima pulmonar
deben atribuirse a atelectasias, infección viral o bacteriana
agregada.2,11,12
La reacción leucemoide con linfocitosis se atribuye a
leucopoiesis a nivel medular o transferencia masiva de dichas
células a sangre periférica, que no regresan a los tejidos linfoides; ambas acciones se atribuyen al factor promotor de
leucocitos de la TP.
Los casos relacionados con encefalopatía muestran con­
gestión, edema, hemorragia de tipo petequial o subaracnoidea y atrofia cortical.
Cuadro clínico
El cuadro típico de la tos ferina se produce principalmente
en pacientes no inmunizados mayores de tres meses y antes
de la pubertad. Después de la adolescencia o en menores
parcialmente inmunizados el curso clínico es extraordinaria­
mente variable, por lo general leve o atípico.3,11,27,29,34
El curso clínico se divide en tres periodos o fases:
•
•
•
Periodo catarral.
Periodo paroxístico o de estado.
Periodo de convalecencia.
Después del periodo de incubación,
se inician síntomas de vías respiratorias superiores, con rino­
rrea estornudos, hiperemia conjuntival o lagrimeo, tos leve
y febrícula o ausencia de fiebre. El niño se torna irritable y a
medida que el trastorno avanza, la tos incrementa en fre­
cuencia e intensidad, a veces seguida de vómito, cianosis o
paroxismos. Su duración es variable, por lo general de una a
dos semanas. El médico difícilmente sospecha la enferme­
dad y es el periodo de mayor capacidad infecciosa.2,3
Periodo p a r o x ístico o d e e s ta d o . Su d u rac ió n varía de
Periodo catarral.
dos a cuatro semanas, y o casio n alm en te es m ayo r en casos
graves. Durante este periodo son característicos los accesos
de tos, que en un lapso de 24 horas pueden ocurrir de 20 a
30. La tos se torna paroxística; puede acompañarse de ciano­
sis o vómito e incluso de periodos de apnea en recién nacidos
o lactantes menores. Al final del acceso el paciente presenta
el estridor inspiratorio característico denominado “canto de
gallo”, sobre todo en niños mayores. Los accesos de tos sue­
len tener lugar con suma facilidad cuando el pequeño llora o
se alimenta, o cuando el médico estimula la faringe con el
abatelenguas. El paciente presenta facies edematosa y puede
desarrollar hemorragias en diversas partes del organismo,
particularmente epistaxis. Las crisis son más frecuentes
durante la noche y en habitaciones cerradas. La contagiosi­
dad expira después de la segunda a tercera semanas de este
periodo.29,34,35
Periodo de convalecencia. Principia en el momento en
que disminuyen la frecuencia e intensidad de los accesos de
tos (entre la cuarta y sexta semanas del periodo paroxístico)
y se extienden con intensidad decreciente durante varias
semanas o meses. Los accesos pueden exacerbarse si el
paciente padece infecciones de vías respiratorias superiores
intercurrentes.11
Los casos de tos ferina en adultos tienden a reconocerse
y publicarse con frecuencia creciente;13,31 el curso clínico
puede ser similar al de los niños, sin embargo, los atípicos
son más frecuentes, se presentan como tos seca “intratable”,
diagnosticada erróneamente como bronquitis, de duración
media, en donde la ausencia frecuente de linfocitosis (reac­
ción leucemoide) dificulta el diagnóstico.3,11
En un estudio de 173 casos de síndrome coqueluchoide
que se atendieron en el Instituto Nacional de Pediatría, 108
(62.4%) fueron menores de seis meses y la tos en accesos
paroxísticos ocurrió en 100% de los casos; convulsiones en
24.3%, y crisis de apnea en 16.8%. Los datos se analizan
en los cuadros 10-2 y 10-3.
Cuadro 10-2 Signos y síntomas al ingreso en 173 casos de tos
ferina. Instituto Nacional de Pediatría. México
Signos y síntomas
Casos
Porcentaje
173
100
Vómito
173
100
Fiebre
125
72.2
Hepatomegalia
57
32.9
Convulsiones
42
24.3
Periodos de apnea
29
16.8
Hemorragias
12
6.9
4
2.3
Tos en accesos
Tos espasmódica, cianosante, emetizante
Esplenomegalia
Cuadro
Institute
0-2 me
3-5 me
6-8 me
9-11 rr
1-3 añ
4-6 añ
7-9 añ
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Tota i
Ge
de 173
Toront
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10-3 Grupos de edad en 173 casos de tos ferina.
I n s t i t u t o Nacional de Pediatría. México_________________
C u a d ro
Edad
Casos
Porcentaje
0-2 meses
59
34.10
3-5 meses
49
28.33
6-8 meses
21
12.14
9- 1 1 meses
13
7.51
1-3 años
25
14.45
4-6 años
2
1.16
7-9 años
3
1.73
1 0 añoso más
1
0.58
173
100.00
Total
Gordon et al. publicaron la sintomatología de tos ferina
de 173 pacientes atendidos en el Children’s Hospital, de
Toronto.29 Del total, 23% requirió hospitalización y 8% fue
atendido en la unidad de cuidados intensivos; 172 (99%)
presentaron tos, que en 84% fue paroxística, y 44% tuvo el
estridor característico. De 71 niños con el cuadro clásico de
tos ferina, 31 (44%) presentaron cianosis y 23 (32%) tuvie­
ron, además de cianosis, periodos de apnea.
En el brote epidémico que se registró en Chicago entre
julio de 1993 y abril de 1994, publicado por Kenyon eta l. la
edad promedio en 218 pacientes fue de ocho meses y la dura­
ción media de la tos de 20 días, con un intervalo de 14 a
180.31 Noventa y cinco por ciento de los niños presentó tos
paroxística, 78% tos emetizante, 41% “canto de gallo”, 36%
cianosis, 30% periodos de apnea y 2.2% convulsiones.
La enfermedad causada por B. parapertussis puede simu­
lar el cuadro típico de la causada por B. pertussis, pero suele
ser menos grave y no desarrolla linfocitosis relevante.7
etos
Complicaciones
'aje
La tos ferina es una enfermedad potencialmente grave, sobre
todo cuando ocurre en recién nacidos y lactantes menores.27,36
De tal forma, en el informe de los CDC, de Atlanta, con
datos de 1989 a 1991, los menores de seis meses fueron hos­
pitalizados en 70% de los casos, de seis a l l meses en 45%, y
en menos de 10% en mayores de cinco años de edad. Muchos
requirieron ventilación asistida y atención integral en unida­
des de cuidados intensivos. Las complicaciones más frecuen­
tes incluyeron neumonía en 11.7% de manera global, pero
en menores de seis meses aumentó a 16%; convulsiones en
1.6%, y encefalopatía en 0.1%. La mortalidad fue de 0.2%.
Otros informes muestran cifras de hasta 22, 3 y 1% para
Tos ferina
neumonía, convulsiones y encefalopatía, respectivamente,
con mortalidad de 1.3%.3 En México, las cifras son mayo­
res, sobre todo las de mortalidad.
La tos ferina no complicada suele tener curso sin fiebre.
Lo contrario puede ser un indicio de sobreinfección, en gene­
ral por virus o bacterias del ambiente hospitalario.2,9,20,29
La radiografía de tórax muestra infiltrados en regiones
parahiliares, a menudo con imágenes de reforzamiento bron­
quial por secreciones “corazón peludo”, que conlleva a atelectasias e hiperinflación compensatoria en otras regiones
pulmonares. Sin embargo, el incremento en infiltrados o
imágenes francas de condensación pulmonar demuestra la
complicación neumónica. Otras complicaciones son neu­
motorax, neumomediastino y bronquiectasias.11,36
Además de convulsiones, el paciente con tos ferina pue­
de sufrir hemorragia subaracnoidea, encefalopatía y atrofia
cortical,27 favorecidas por hipoxia-asfixia, pero también por
accesos graves de hipoglucemia.27
La dificultad en la alimentación, así como vómito repe­
tido, a veces sin poderlo reprimir, llevan a trastornos electro­
líticos y del equilibrio acidobásico, deshidratación y pérdida
de peso; y a causa de incremento de la presión intraabdominal por la tos y el vómito ocurren hernias lumbares, inguina­
les o umbilicales y prolapsos rectales; también epistaxis,
hemorragias en tejidos blandos, párpados y conjuntivas.
Otras complicaciones son otitis media, lesión del frenillo o
lengua, y bradicardia recurrente.2,17,29,34
Diagnóstico
El diagnóstico de tos ferina debe apoyarse en tres criterios: a)
epidemiológico, b) clínico y c) de laboratorio, este último
sustentado en la biometría hemática y en los resultados de
las pruebas serológicas y del cultivo (cuadros 10-4 y
10-5).2,3,11
Debido a la dificultad de confirmar el diagnóstico
mediante laboratorio, los médicos con frecuencia se basan
en los siguientes datos: paciente no vacunado, particular­
mente si estuvo en contacto con un caso confirmado de tos
ferina; o presente durante un brote epidémico de la enferme­
dad que sugiere el cuadro clínico ya referido y con una linfo­
citosis relevante (reacción leucemoide). Sin embargo, su
sensibilidad y especificidad varían del 40 al 80%, depen­
diendo de si se trata de casos esporádicos o brotes, estadio de
la enfermedad y edad del paciente.2,23,37
Cultivo. Es el patrón de oro, con una especificidad de
100%. No obstante, su realización plantea múltiples dificul­
tades: resultados del cultivo de cuatro a 10 días; tasas de
aislamiento decrecientes a partir del periodo paroxístico y
casi nulo después de la tercera semana de la enfermedad;
Parte II
Cuadro 10-4
Infecciones del aparato respiratorio
Diagnóstico de tos ferina
•Epidemiología y cuadro clínico
•Biometría hemática
•Serología
— IFD de secreciones nasofaríngeas
— ELISA: Ac, lgG,TP (muestras pareadas) Ac, IgA, HAF
•Cultivo
•Reacción en cadena de polimerasa (PCR)
Abreviaturas: Ac, anticuerpo; ELISA, análisis por ¡nmunoabsorción ligado a
enzimas; HAF, hemaglutinina filamentosa; IgA, inmunoglobulina A;
IgG, inmunoglobulina G; IFD, inmunofluorescencia directa;TP, toxina
pertussis.
disminución de la positividad con el uso de antibióticos o
vacunación previa y contaminación por otros microorganis­
mos de la nasofaringe.3,11
Para cultivar B ordetella pertussis es necesario obtener
moco nasofaríngeo mediante aspiración con torundas de
dacrón o alginato cálcico, ya que las de algodón la inactivan,
e inocularlo de inmediato en medios especiales, de los cuales
dos son los convencionales: el de Bordet-Gengou, que con­
tiene sangre de caballo desfibrinada y cloxacilina; y el de
Regan-Lowe, que contiene agar carbón, sangre de caballo
desfibrinada y cefalexina; ambos con sensibilidad no mayor
de 50%, que se incrementa en brotes epidémicos.3,4
En la actualidad el medio de Moredun, de agar carbón,
que contiene ciclohexamida y espectinomicina, es altamente
específico de B ordetella parapertussis, pero inhibe el creci­
miento de B. pertussis.8
Serología. Primero se utilizó la titulación de anticuer­
pos neutralizantes en sangre, en muestras pares, mediante el
método de inmunodifusión en placas de agar (técnica de
Aucherlony), con especificidad hasta de 86% de acuerdo
con Aftandelianis et al.
Posteriormente se ha empleado la prueba de inmu­
nofluorescencia directa (IFD) de secreciones nasofaríngeas,
que tiene baja sensibilidad (61%) y especificidad de 95%
debido al uso de reactivos monoclonales, pero requiere per­
sonal experto en su realización.3,37
Cuadro 10-5
Son promisorias las pruebas de inmunoabsorbencia
ligada a enzimas (ELISA) que detectan anticuerpos clase
IgG contra toxina pertussis (TP) o IgA para hemaglutininj
filamentosa (HAF), por su sensibilidad y especificidad cercañas al 100%.4
En general las pruebas serológicas son útiles para estu­
dios epidemiológicos, pero de uso limitado en el reconoci­
miento y manejo de la enfermedad aguda ya que no están
disponibles en la mayor parte de los laboratorios.26,33
La amplificación del DNA en secreciones nasofaríngeas,
mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR), tanto en
sujetos previamente vacunados como en los que ya reciben
antibióticos, incrementa de forma importante la identifica­
ción de los casos.38,39
Se trata de una prueba rápida, que proporciona resulta­
dos en cinco horas, con especificidad similar al cultivo y
reproducible. Sin embargo, su sensibilidad depende de la
cantidad de DNA de la muestra, que naturalmente disminu­
ye de forma considerable después de la tercera o cuarta
semana de la enfermedad; y puede dar resultados falsos posi­
tivos por contaminación del DNA tanto de vacuna de célu­
las enteras como de vacunas acelulares; tampoco distingue
entre B. pertussis y B. parapertussis y puede no estar disponi­
ble comercialmente.4,26,40
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se establece en el inicio del padeci­
miento, con cuadros de influenza y bronquitis. La primera
es de instalación súbita y con ataque importante al estado
general; en la segunda, la tos no tiene un carácter evolutivo
y su duración es mucho menor.2,34
Un cuerpo extraño en laringe o tráquea podría también
prestarse a confusión; no obstante es de inicio repentino,
carece de cuadro catarral previo y el recuento de leucocitos y
linfocitos resulta normal.11
Los linfomas y las infiltraciones leucémicas a ganglios
pueden producir tos quintosa, debido a compresión ganglio­
nar; sin embargo, la sintomatología (anemia, hepatospleno-
Definición de tos ferina. OMS, 2000
Para
vigilancia
epidemiológica
Definición clínica.
Caso diagnosticado por un médico, o persona con tos de al menos 2 semanas y uno de los siguientes
síntomas:
1. Paroxismos de tos.
2. Estridor inspiratorio "canto del gallo".
3. Vómito posterior al acceso de tos, sin otra causa aparente.
Definición de laboratorio.
Aislamiento de B. pertussis o detección del genoma por PCR o serología positiva pareada.
Caso clínico: Llena los criterios clínicos pero no se confirma por laboratorio.
Caso laboratorio-confirmado: Cumple los criterios clínicos y de laboratorio.
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ocitos y
ganglios
janglioispleno-
megalia, púrpura, fiebre de larga evolución, etc.) ayuda a
el diagnóstico, aunado a los estudios de huesos
largos, biopsia de ganglios, estudio de médula ósea.11
El síndrome de tos ferina con eosinofilia ocasionado por
C h la m y d i a t r a c h o m a t is puede simular el de tos ferina clásica,
pero el cuadro suele presentarse entre las dos y 12 semanas
de edad, y se acompaña de conjuntivitis y otitis secretora.6
La mucoviscidosis y la endobronquitis tuberculosa pue­
den concurrir con tos en accesos y paroxística, la medición
de cloruros en sudor en el primer caso y la realización del
estudio epidemiológico (Combe), prueba del PPD, radio­
grafías de tórax y estudio bacteriológico apropiados en el
segundo, son medios invaluables para establecer el diagnós­
tico de certeza.35
e sta b le c e r
Tratamiento
Antibioticoterapia. La eritromicina sigue siendo el fár­
maco de elección, en particular en forma de estolato, en
dosis de 40 mg/kg/día (máximo 2 g), dividida cada seis horas
y durante siete a 14 días; administrada desde la fase catarral,
es posible mejorar el cuadro. Sin embargo, una vez estableci­
do el periodo paroxístico, los antibióticos no alteran el curso
del padecimiento y su principal utilidad será evitar recidivas
e impedir el contagio.3,4,41
En pacientes con intolerancia a la eritromicina se reco­
mienda emplear: claritromicina (15 mg/kg/día, divididos en
dos dosis; máximo 1 g por siete días) o azitromicina (10 mg/
kg/día, dosis diaria por cinco días).3,41 Estos nuevos macró­
lidos pueden reemplazar a la eritromicina en el tratamiento
estándar de la tos ferina, debido a que obtienen mayores
concentraciones en secreciones respiratorias, tienen menos
efectos adversos a nivel gastrointestinal y por tanto mejor
tolerancia y cumplimiento.4,42
Otros regímenes alternativos son trimetoprim-sulfametoxazol, sobre todo en adolescentes y adultos (8 a 40 mg/kg/
día, en dos dosis durante 14 días).3,41 Ampicilina, clindami­
cina, cloranfenicol, cefotaxima, rifampicina y quinolonas
(controversia! en niños) también han demostrado suscepti­
bilidad in vitro,42
Las penicilinas y las cefalosporinas de primera y segunda
generaciones no tienen eficacia contra B. pertussis.3
El surgimiento de cepas de B. pertussis resistentes a eri­
tromicina ha sido demostrado en diversos informes y debe
sospecharse en pacientes que presentan deterioro e insufi­
ciencia respiratoria progresiva a pesar del tratamiento. No
obstante, en tales casos también debe evaluarse la posibilidad
de neumonía agregada, tanto viral como bacteriana.43,44
Medidas de sostén. Los pacientes con tos ferina, prin­
cipalmente los menores de seis meses, a menudo sufren
Tos ferina
complicaciones que incluyen apnea, bradicardia, cianosis,
dificultad en la alimentación, convulsiones, encefalopatía,
insuficiencia respiratoria intensa, hipertensión pulmonar,
choque o neumonía secundaria que requieren hospitaliza­
ción y con frecuencia atención en unidad de cuidados
intensivos.3,29 La monitorización continua, el aporte nutri­
cional y de líquidos, mantener la vía aérea libre de secrecio­
nes, apoyo con oxígeno suplementario o ventilación asistida,
y antibióticos específicos, pueden hacer la diferencia que
permita la supervivencia en los enfermos graves.4
Para reducir los paroxismos de tos se han utilizado corticoides, broncodilatadores nebulizados de tipo estimulante
(32-adrenérgicos (albuterol, salbutamol, etc.), con resultados
variables. Actualmente el uso de inmunoglobulina antipertussis parece ofrecer alguna alternativa de mejoría.45
En pacientes ambulatorios los accesos de tos pueden con­
trolarse con la administración de benzononatina, a razón de 8
mg/kg/día, dividida en tres a seis aplicaciones por vía oral
o rectal. Deben tenerse en cuenta sus efectos secundarios,
como dermatitis, congestión nasal, diarrea y sedación.11
Prevención
Inmunización activa contra tos ferina, con vacuna antipertussis de células enteras o acelulares la mejor medida para
prevenir esta enfermedad.44
Se recomienda vacuna universal a niños menores de sie­
te años, adolescentes de 10 a 18 años y adultos.3,4,46
Actualmente en México se aplica vacuna acelular antipertussis, que viene combinada con toxoide tetánico, difteria,
vacuna conjugada contra H aemophilus influenzae tipo B, va­
cuna contra hepatitis B y vacuna contra poliomielitis inactivada (D, Pa, T, HiB, HB, IPV) a los dos, cuatro y seis meses
de edad, pero a los cuatro meses sin hepatitis B, que se aplica
al recién nacido, y después a los dos y seis meses de edad;
similar a EUA y varios países de Europa occidental.47,48
Los refuerzos a los 18 y 24 meses de edad y a los cuatro
y seis años incluyen DPaT; aún no se incorpora vacuna ace­
lular pertussis en adolescentes y adultos en la Cartilla Nacio­
nal de Vacunación. Sin embargo existe sólida evidencia que
entre lactantes pequeños que padecen tos ferina, los familia­
res son sus transmisores en cifras demostradas del 36 al 83%,
lo que torna obligatoria la inmunización con vacuna acelular
en adolescentes y adultos.4,22,30
La vacuna de células completas antitos ferina ya no se
aplica en México, pero se sigue administrando en muchos
países.3,28,44,49
La vacuna acelular pertussis se aplica desde 1992 en
EUA y múltiples trabajos de investigación aseguran misma
eficacia que la vacuna de células enteras. Contiene toxoide
Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
de toxina pertussis, hemaglutinina filamentosa, aglutinógenos (fimbrias 1 y 2) y pertactina.3,50-52
Un estudio comparativo de niños hospitalizados por tos
ferina, en donde un grupo provenía cuando en Canadá se
usaba vacuna de células enteras y otro del programa de vacu­
na acelular de cinco componentes, mostró reducción de hos­
pitalizaciones en niños de cuatro a 59 meses de edad
procedentes del segundo grupo, demostrando eficacia de la
vacuna acelular; sin embargo el ingreso al hospital fue más
frecuente en niños menores de tres meses, demostrando que
la transmisión a susceptibles (niños sin vacuna o con una
dosis) continúa siendo de adolescentes o adultos con
enfermedad.30,53
Cuando los niños menores de siete años no han recibido
el esquema señalado, se recomienda iniciar DPaT en la pri­
mera visita, segunda dosis en un mes, la tercera dos meses
después y la cuarta a los ocho meses. Se sugiere una quinta
dosis sólo si el niño recibió la cuarta antes de los cuatro años
de edad. La eficacia calculada, cuando los niños reciben por
lo menos tres dosis de vacuna acelular es de 50 a 90%.3,54-56
La mayoría de las reacciones adversas a la vacuna DPaT
consiste en dolor, edema, induración y enrojecimiento en el
sitio de la inyección, y somnolencia o inquietud, anorexia,
vómitos y fiebre de leve a moderada que aparecen en las horas
siguientes a la vacunación; remiten en forma espontánea y sin
secuelas, y no contraindican las aplicaciones siguientes. Se ha
reportado tumefacción que afecta todo el brazo o el muslo en
2 a 3% después de la cuarta o quinta dosis, y se puede acom­
pañar de eritema, dolor y fiebre; aunque puede afectar la mar­
cha, los cuadros por lo general son autolimitados, se resuelven
sin secuelas y no contraindican completar el esquema de vacu­
nación, pero se desconoce la patogenia.3,30
Si bien las reacciones alérgicas graves, incluyendo anafilaxis ocurrían uno o dos casos por 100 000 aplicaciones de
DPT; con vacuna acelular se desconoce su incidencia; y los
exantemas urticariformes transitorios secundarias a reacción
de tipo “enfermedad del suero”, mediadas por complejos
antígeno-anticuerpos circulantes observados pocas veces
difícilmente se presentan a la siguiente dosis.3
Crisis convulsivas (1:1 750 dosis), estados de colapso o
choque (3.5 hasta 291 casos por 100 000 aplicaciones); fie­
bre de 40 °C o mayor (0.3%) y llanto persistente durante
tres horas o más (1:100 dosis), atribuidos a DPT, también
han resultado menos frecuentes con DPaT en múltiples
estudios.3
En un estudio publicado en 1997 Liese et al. reportan
de un total de 41 615 dosis de vacuna acelular de dos com­
ponentes (TP y HAF) las siguientes reacciones: convulsiones
febriles, 0.2; hipotonía, 0.5; llanto mayor de tres horas, 1.2;
somnolencia, 5.5; irritabilidad, 7.9; dolor local, 13.5, y fie­
bre, 27.9 (tasa por 10 000 dosis).14
Se han señalado abscesos estériles y bacterianos (esto$
últimos por contaminación o aplicación no estéril del preparado), pero son poco frecuentes y no contraindican apliq.
ción ulterior de la vacuna.3
Se contraindica formalmente la aplicación posterior de
vacuna DPaT si se presentara reacción anafiláctica inmediata
o bien encefalopatía en los primeros siete días, que se mani­
fiesta por alteraciones importantes de la conciencia o convul­
siones locales o generalizadas, sin recuperación en las 24
horas siguientes.2,3 Se debe tener precaución y evaluar con
todo cuidado dosis adicionales en los casos de una sola crisis
convulsiva febril, llanto persistente, colapso o estado de cho­
que y temperatura de 40 °C o mayor que se presenten a las 48
horas de la vacunación. Actualmente ya no se consideran
contraindicaciones estrictas, porque no se ha demostrado que
ocasionen secuelas permanentes. Por otra parte, la decisión
de administrar vacuna a niños con trastornos neurológicos
subyacentes debe individualizarse y valorar costo-beneficio.3
Siempre que sea factible deberá administrarse el mismo
producto de vacuna DPaT para las primeras tres dosis de la
serie, sin que sea una contraindicación formal el uso de otros
productos equivalentes. Puede administrarse DPaT en forma
combinada y simultánea con otras vacunas, sin menoscabo de
su eficacia y con ganancia en cumplimiento y cobertura.3,49
Por último, dado que la duración de la inmunidad
inducida por la vacuna se limita a un periodo de cinco a 10
años,34,57 y la vacuna acelular puede aplicarse a mayores de
siete años sin efectos secundarios importantes, es recomen­
dable aplicar dosis de refuerzo con TdPa (toxoide tetánico,
difteria reducida y vacuna acelular pertussis) a adolescentes y
adultos,13,30,56,58 incluyendo embarazadas.27 Si se aplica un
refuerzo a todos los adolescentes (10 a 19 años de edad), se
pueden prevenir de 0.4 a 1.8 millones de casos de tos feri­
na.56 Cabe destacar que la vacuna anti-tos ferina no protege
contra B. parapertussis o B. bronchiseptica.
" Quimioprofilaxis
En niños se recomienda administrar eritromicina, en dosis de
40 mg/kg/día (máximo 2 g/día), dividida en cuatro tomas,
durante 14 días, a todos los contactos domiciliarios o estrechos
(p. ej„ guarderías), particularmente a no vacunados o parcial­
mente inmunizados.59'61 Los pacientes que no toleren eritro­
micina pueden recibir claritromicina o azitromicina.41,62
En el Reino Unido la quimioprofilaxis está restringida
sólo a lactantes menores de 6 meses siempre y cuando el
contacto con el caso índice no haya rebasado 21 días.61
La quimioprofilaxis en adultos recomienda los mismos
fármacos, aunque sus efectos adversos limitan su cumplí'
miento y estudios revelan poco efecto de eritromicina en
prevenir la transmisión secundaria.60
C a p itu ló lo
Tos ferina
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Parte II
Infecciones del aparato respiratorio
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C apítulo
11
Gastroenteritis.
Enfermedad diarreica aguda
W ilfrido Coronel! Rodríguez
Lilian Villanueva Acosta
D e m ó ste n e s Gómez Barreto
Introducción
La enfermedad diarreica aguda (EDA) constituye una de las
patologías que se presenta con mayor frecuencia en los servi­
cios de consulta externa, hospitalización y urgencias pediá­
tricos. La etiología sigue siendo principalmente de origen
viral y el rotavirus aparece de forma repetida.
La EDA aún es causa frecuente de morbimortalidad en
menores de cinco años a pesar de los grandes esfuerzos por
parte del sector salud, por lo cual se hace importante y rele­
vante su conocimiento por los médicos generales, equipo
paramédico, enfermería, pediatras y padres de familia.
Se han implementado estrategias de prevención, educa­
ción al personal de salud y padres de familia, así como la
distribución de sales de rehidratación oral con el fin de dis­
minuir la tasa de morbimortalidad por EDA.
La EDA representa un gasto excesivo para el sector
salud, por lo cual la estrategia utilizada en la mayoría de paí­
ses es la vacunación contra rotavirus. Este causa aproximada­
mente 11 600 defunciones en niños menores de cinco años
en América Latina y el Caribe.
La EDA se define como el aumento en el número de
deposiciones o evacuaciones con una frecuencia mayor a tres
en 24 h y consistencia líquida acompañada de pérdida varia­
ble de electrólitos con un promedio de duración menor de
14 días.1
Enfermedad gastrointestinal que se manifiesta con un
aumento en el número y cantidad de deposiciones al día,
cuyo contenido de agua es mayor a lo normal, tornándose de
características “aguadas, flojas o líquidas”.2'5
Tipos de diarrea
Con fines eminentemente clínicos y prácticos, a pesar de
que la diarrea se constituye más como un síndrome y no una
enfermedad, se considera posible clasificar la EDA en tres
cuadros sindromáticos o sintomáticos:
1.
Definición
A pesar de los grandes avances en la comprensión de las causas
de EDA y en su tratamiento correcto, en la actualidad no hay
una definición precisa y universalmente aceptada de lo que
es un episodio diarreico. El número de deposiciones hechas
por una persona en un día depende de varias circunstancias
como son: tipo de alimentación, edad del paciente, momento
biológico y patológico, costumbres, clima, etcétera.
2.
Diarrea aguda líquida (incluyendo cólera): Comien­
zo abrupto que puede extenderse hasta 14 días. Se
presentan evacuaciones líquidas o semilíquidas en
número de tres o más con diferente volumen pero
con la tendencia de convertirse en diarrea de alto gas­
to y por tanto muy deshidratante. Sin presencia de
sangre, todos los agentes causantes de EDA pueden
ocasionarla en cualquier momento de su evolución.
La principal complicación es la deshidratación en
todas sus modalidades y gravedad. Desde 1991, Vibrio
cholerae OI es la principal causa de diarrea aguda
líquida en niños menores de cinco años y adultos.
Disentería: Se caracteriza por la presencia de sangre
visible en las heces, acompañadas o no de moco o
pus, con compromiso del estado general, estado
Parte II!
3.
Infecciones del aparato digestivo
febril, diferentes grados de toxicidad, en algún
momento puede acompañarse de convulsiones y
complicarse con el síndrome urémico hemolítico.
La shigelosis (disentería bacilar) es la causa más fre­
cuente de disentería en niños; en cambio, en adul­
tos jóvenes es la amebiasis, la cual es eventual en
niños pequeños.
Diarrea persistente: Actualmente se define como la
diarrea que se prolonga por 14 días o más. En el
pasado se conocía como crónica, aguda, prolonga­
da, recurrente e intratable.
Epidemiología
La enfermedad diarreica infecciosa es la segunda causa de
morbimortalidad en el mundo. En países en desarrollo es
una de las principales causas de enfermedad y muerte,
incluso en naciones como EUA se ha estimado una fre­
cuencia de 211 a 375 millones de accesos de diarrea por
año, con 1.8 millones de hospitalizaciones y 3 100 muer­
tes. Los grupos más vulnerables son los menores de 5 años
(en particular menores de 1 año) y los mayores de 65 años.
La OMS informó en 1994, que cada año se presentaban
1 300 millones de accesos de diarrea en niños menores de
5 años en países en desarrollo, con 3 a 4 millones de muer­
tes, que en 50 a 70% se relacionan con deshidratación; as¡
que es una de las principales causas de defunción en esos
países 6-8
Hoy día se señala una incidencia de 2.46 accesos pot
año entre niños menores de 3 años de edad en EUA, con un
pico estacional en invierno, cuando predominan rotavirus y
otros virus entéricos. La frecuencia de accesos es aún mayor
(5 por niño cada año) para los menores de 3 años de edad
que están en guarderías. En varios estudios comparativos se
encontró un riesgo relativo 2.2 a 3.5 veces mayor de diarrea
en los niños que acuden a guarderías que en los atendidos en
el hogar.6,9
Se estima que en el mundo hay 3.1 millones de muer­
tes a causa de diarrea cada año (> 8 400 por día) en países
en desarrollo donde, además, la mayoría de niños están des­
nutridos. De esas muertes, 50% corresponden a diarrea
acuosa aguda, 35% a diarrea persistente y 15% a disentería.
El número de muertes es 1 000 veces mayor que en
EUA.5,6,10
Las enfermedades diarreicas en México pasaron del pri­
mer lugar como causa de muerte en los decenios de 19401949 al de 1960-1969, al segundo entre 1970-1979 y
1980-1989, y al séptimo en el de 1990-1999; sin embargo,
el grupo menor de 5 años aún es el más afectado.3,7,11 La
figura 11-1 muestra la incidencia por enfermedad diarreica
en México de 1990 a 2007; mientras que en la figura 11-2 se
observí
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—
Morbilidad -+ - Tasa — Tendencia de la tasa
Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia
Epidemiológica/DGAE/SSA.
Tasa por 100 000 habitantes.
Figura 11-1
1990-2007.
Incidencia por enfermedad diarreica, México,
o
o o o o o o o
rsirsirsirNrNrNirsirsi
l Mortalidad -+ - Tasa — Tendencia de la tasa
Fuente: Sistema Nacional de Información en
Salud/Cubos de mortalidad/SSA.
Tasa por 100 000 habitantes.
Mortalidad por enfermedad diarreica aguda en
niños de 1 a 4 años, México, 1990-2007.
Figura 11 -2
Capítulo 11
ión; así
en esos
sos por
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mayor
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diarrea
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¡a en
Gastroenteritis. Enfermedad diarreica aguda
•
•
bserva la mortalidad por enfermedad diarreica aguda en
niños de 1 a 4 años de 1990 a 2007.
3.
Agentes parasitarios. Como causante de enferme­
dad o en estado de portador.
• E ntamoeba histolytica
• Giardia intestinal (antes lamblia)
• Cryptosporidium p a rvu m *
• Isospora belli, ciclosporas*
9 B alantidium co li*
4.
Agentes micóticos. Raros como causantes de cua­
dros diarreicos, más frecuentes en pacientes inmu­
nocomprometidos.
8 Candida albicans
•
Candida sp
Etiología
La EDA puede ser ocasionada por múltiples factores, sin
embargo su etiología más frecuente es la infecciosa. Hasta
en un 50 a 75% puede ser localizado el agente infeccioso en
muestras de materia fecal de pacientes con EDA. Se pueden
encontrar diversos agentes causantes: virales, bacterianos,
parasitarios, etc., pero la posibilidad de identificarlos
depende de los recursos tecnológicos con que cuente el
laboratorio encargado de los estudios. La frecuencia de ais­
lamiento es variable y depende de diversos factores dentro
de los cuales se encuentran: edad del enfermo, nivel
socioeconómico, época del año y la población estudiada.11
Aproximadamente 50% o más de EDA es de origen viral,
en especial rotavirus A; 20 a 30% bacteriano, S higella, Sal­
monella, E. coli, V cholerae, C. difficile, etc.; 20 a 30% es de
etiología desconocida.12,13
El rotavirus A sigue siendo la causa más común de
enfermedad diarreica aguda y deshidratación en niños
menores de dos años a nivel mundial. A continuación se
mencionan los agentes infecciosos más comunes causantes
de EDA, el * señala aquellos encontrados en pacientes
inmunocomprometidos, y con ** los agentes causantes de
diarrea nosocomial.
1. Agentes virales.
• Rotavirus
• Coronavirus
• Reovirus
• Adenovirus entéricos 40, 41 y 42
• Calicivirus (incluye virus Norwalk y relaciona­
dos)
• Echo 11, 14, 18
• Coxsackie
• Astrovirus
• Citomegalovirus
• Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
y otros
2. Agentes bacterianos. Dentro de éstos se destacan:
• E. coli
• Salmonella
• Shigella
• Staphylococcus aureus (toxinas)
•
Vibrio cholerae
• Bacillus cereus (intoxicación alimenticia)*
• Yersinia enterocolitica
• C am pylobacter jeju n i
• Clostridium difficile**
Aeromonas sp y Plesiom onas shigelloides
Pseudom onas aeruginosa*
Etiopatogenia
Existen tres escenarios en donde se puede encontrar el ori­
gen de la diarrea que se correlaciona con los principales
agentes etiológicos:
1.
2.
3.
Diarrea adquirida en la comunidad: Salmonella,
Shigella, Campylobacter, calicivirus, rotavirus.
Diarrea nosocomial: Antecedentes de egreso hospita­
lario, hospitalizaciones prolongadas, uso de antibióti­
cos, pacientes que requieren atención domiciliaria,
asilos u otros: Clostridium difficile.
Diarrea persistente. Falla en el diagnóstico o en el
tratamiento inicial; causas parasitarias: Giardia
intestinalis, E ntamoeba histolytica, Ciclospora; y en
pacientes inmunocomprometidos: Crystosporidium,
citomegalovirus, Salmonella no tifoídica.14
Los virus, bacterias y parásitos causantes de cuadros dia­
rreicos pueden hacerlo por varios mecanismos los cuales se
describen a continuación.
Aqentes virales
Dentro de todos los virus capaces de producir cuadros dia­
rreicos, el rotavirus A se ha considerado como la principal
causa de EDA, sobre todo en niños lactantes y preescolares.
Este agente se observó por vez primera mediante microsco­
pía electrónica en 1973.10,15,16
A nivel mundial causa 111 millones de episodios de gas­
troenteritis, 25 millones de consultas médicas, 2 millones de
hospitalizaciones y 352 000 a 592 000 muertes.17,18
Como ya se mencionó, en EUA es responsable cada año
de 3 millones de casos de diarrea, 500 000 visitas médicas,
50 000 hospitalizaciones (90% en menores de tres años) y
unas 20 a 40 muertes, por lo cual en países desarrollados es
Parte 111
Riesgo antes de
cumplir 5 años
1:293
Infecciones del aparato digestivo
Eventos que
ocurren anualmente
en < 5 años
440 000-600 000
2 millones
25 millones
111 millones
Figura 1 1 -3
rotavirus.17
Prevalencia global estimada de enfermedad por
una causa importante de morbilidad y una carga sanitaria
significativa, pero la mortalidad resulta excepcional; en cam­
bio en países en vías de desarrollo ocasiona una significativa
mortalidad (500 000 muertes al año), origina el 25% de las
muertes por diarrea y el 6% de todas las muertes en niños
menores de cinco años (figura 11-3).10,19
El rotavirus es miembro de la familia Reoviridae, se
compone de un genoma de RNA de doble hebra. El genoma
contiene 11 segmentos de RNA los cuales codifican las pro­
teínas específicas del rotavirus. La cápside viral externa cons­
ta de dos proteínas, VP4 y VP7; y la interna está compuesta
por cuatro proteínas estructurales virales (VP), VP6, VP1,
V P 2y VP3.
La clasificación está basada en antígenos compartidos
determinados por la proteína VP6, permitiendo clasificar los
rotavirus en siete serogrupos denominados de la A a la G; los
serogrupos A, B y C son patógenos humanos, siendo A el
mayor causante de enfermedad y epidemias clínicamente
graves en lactantes en el mundo. Los serotipos están basados
en las proteínas VP4 y VP7 únicamente para el serogrupo A.
La proteína VP7 determina el serotipo G (por glucoproteína), de los cuales se han identificado 10 en humanos; cuatro
causan la mayoría de enfermedades (G1 a G4). Los serotipos
predominantes varían cada año y de una región a otra. La
proteína VP4 determina el serotipo P (por proteína sensible
a proteasa) de los cuales se han identificado 11 tipos en
humanos, de ellos tres serotipos son encontrados con mayor
frecuencia (PIA, P1B y P2), con sus respectivas variantes
antigénicas que corresponden a los siguientes genotipos P
[8] o P [4].13,20'27 Las combinaciones más comunes entre G
y P son: G l, G3 y G4 con P1A[8], G2 con P1B[4] y G9 con
P [8] o [6].25,28,29 Igualmente el virus produce una serie de
proteínas no estructurales (NSP) que sólo se producen en las
células infectadas (NSP1, NSP2, NSP3, NSP4, NSP5,
NSP6), donde NSP4 se ha considerado fundamental dentro
de la fisiopatología de la diarrea por su comportamiento
como una enterotoxina.
El serotipo prevalente a nivel mundial ha sido el G1P[8],
Europa y EUA en un 72%, Sudamérica y Africa en un 36%;
con frecuencia es vinculado con epidemias anuales, sin
embargo de manera periódica ocurren cambios en la preva­
lencia como por ejemplo de G l a G4 en Londres e Israel, o
de G l a G2 en Melbourne, Australia, o como lo reportado
por García-Lozano et al. en la vigilancia activa de rotavirus
en México, donde se observó que el serotipo circulante más
frecuente en 2005 fue el G l en un 61.9%, no obstante, en
2006 el serotipo G2 predominó en un 72.9% .10,30
Los fómites desempeñan una importante función den­
tro de la transmisión del rotavirus, ya que puede permanecer
por largo tiempo en superficies inanimadas (juguetes, etc.),
sobre todo en guarderías. El rotavirus infecta el intestino por
vía oral (su principal vía de transmisión). Sin embargo tam­
bién se ha probado su contagio por vía aérea, en vista de esto
ni siquiera las prácticas de higiene más apropiadas parecen
permitir un control completo de las infecciones por este
virus. Esta característica de ser transmitido por diversas for­
mas es lo que lo hace realmente particular, sin predilección
de población rica o pobre, países desarrollados o en vías de
desarrollo, sin embargo es claro que quien padece mayor
mortalidad son estos últimos.
Las infecciones por rotavirus a menudo son asintomáticas hasta en un 50% y virtualmente todos los niños están
infectados hacia los tres años de edad, como lo informa el
doctor Velázquez.23,31
Una vez en el organismo, el rotavirus se replica en el
epitelio mucoso del intestino delgado proximal produciendo
una rápida destrucción de forma focal del epitelio y vellosida­
des, por lo cual se pierde la capacidad de absorción; asimismo
se presentan alteración en el transporte de iones y aumento
de los carbohidratos intraluminales conllevando a la salida
osmótica de agua y electrólitos hacia la luz intestinal. El fenó­
meno de regeneración (24 a 72 h) del epitelio por células
menos diferenciadas provoca una prolongada disfunción de
las disacaridasas, lo que explica la intolerancia a la lactosa, y
malabsorción la cual puede persistir por dos o más semanas
Figura
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Capítulo 11
Gastroenteritis. Enfermedad diarreica aguda
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Figura
11 - 4
Infección de las células vellosas intestinales.
después del inicio de la enfermedad. Además se concluye que
el rotavirus puede producir un mecanismo de diarrea secreto­
ra por intermedio de la proteína no estructural NSP4 (figuras
11-4 y 11-5).15,16 Estudios epidemiológicos sugieren que la
inmunidad natural se adquiere después de una primoinfec­
ción ya sea sintomática o asintomática, y esta protección se
incrementa con cada nueva infección, lo cual reduce la grave­
dad de los episodios diarreicos subsecuentes.13,31
Ingestión de virus
(bastan 10 000
partículas)
NS PA,
¿una ente rotoxina?
’•
<
Secreción de agua
y electrólitos
mediada por calcio
'1
Pérdida de agua
y electrólitos
Malabsorción
de carbohidratos
Diarrea osmótica
figura 11 - 5
''
Alteración
de actividad
de disacaridasas
Disminución
de absorción de
agua y electrólitos
Ingestión de virus.
Acidosis metabólica
Parte III
Infecciones del aparato digestivo
« Agentes bacterianos
Las enterobacterias, como E. coli, especies de Salmonella,
Shigella, C am pylobacter jeju n i y Vibrio cholerae OI producen
diarrea a través de diversos mecanismos:
1.
2.
3.
Liberación de entero toxinas (V cholerae O I, £ coli
enterotoxigénica, Shigella d ysen teria ey Shigella flexneri, esta última en especial por la toxina shiga) que
estimulan la adenilciclasa aumentando las secrecio­
nes intestinales de agua, cloro, sodio.
Enteroinvasión (E. coli enterohemorrágica) con
disolución de la mucosa y del borde en cepillo.
Proliferación intracelular, previa invasión de la
mucosa (Shigella, Cam pylobacter jeju n i) con apari­
ción de sangre en la heces, bacteriemia, sepsis. La
infección por C am pylobacter jeju n i biotipo 2 serotipo 0 :4 1 se ha asociado con síndrome de GuillainBarré.13
Estos enteropatógenos tienen la capacidad de vencer los
mecanismos defensivos tanto específicos como inespecíficos
del tubo digestivo (pH < 4, motilidad intestinal, biota local,
etc.) para poner en marcha sus mecanismos patogénicos:
adhesión, invasión y proliferación, que les permitan vivir en
ambientes adversos.
^
Escherichia coíi
Pertenece a las Enterobacteriaceae y es un componente endó­
geno de la microbiota intestinal de los animales de sangre
caliente. Es un bacilo gramnegativo anaerobio facultativo
que coloniza el sistema gastrointestinal de los lactantes desde
las primeras horas de vida. Aunque por lo general es innocua,
hay situaciones en las que E. coli puede causar enfermedad: 1)
cuando E. coli uropatógena sale del tracto intestinal y entra al
tracto urinario, 2) cuando sale del tracto intestinal a través de
perforación al abdomen y 3) cuando ciertas cepas patógenas
Cuadro 11-1
son transmitidas por la ingestión de alimentos o agua conta­
minados.
Con referente a sus factores de virulencia hay cinco cla­
ses de E. coli patógenas, las características clínicas y epide­
miológicas de éstas se resumen en el cuadro 11-1.
E s c h e ric h ia c o li enteropatógena (ECEP)
Es una de las principales causas de diarrea en niños menores
de dos años en países en vías de desarrollo. Escherichia coli es
la bacteria gramnegativa anaeróbica facultativa más abun­
dante de la biota intestinal. Las cepas comensales y patogé­
nicas comparten una estructura genómica central conservada
en las bacterias patogénicas y en este centro existen islas y
pequeños agrupamientos de material genético asociados con
incremento de la virulencia. Estos nuevos genes aportan al
germen una mayor capacidad de adaptación y la posibilidad
de dirigirse hacia otros blancos tisulares, con lo cual se gene­
ran nuevos nichos ecológicos y se facilita la diseminación
eficaz a otros huéspedes. Un ejemplo de adquisición de ele­
vada capacidad de adaptación, por transferencia génica hori­
zontal, lo representan los patógenos intestinales extracelulares
que evolucionaron para utilizar un sistema de formación de
lesiones que involucra adherencia y esfacelamiento (A/E, del
inglés attaching a n d effacing), como mecanismo principal de
infección y daño tisular, también observado en las cepas de
E. coli enterohemorrágica (ECEH) y E. albertii. Las bacte­
rias se adhieren a los enterocitos y permiten la acumulación
de la actina del citoesqueleto en la región apical de la célula,
hasta formar una estructura de tipo pedestal y causar la eli­
minación de las microvellosidades intestinales.32^34
A pesar de que se conoce de modo detallado el proceso
de formación de los pedestales de actina, aún no se ha acla­
rado el mecanismo global de la diarrea que induce ECEP. La
diarrea se ha vinculado con: a) la destrucción de las microve­
llosidades del enterocito, b) la salida masiva de iones hacia la
luz intestinal y c) la secreción de alguna enterotoxina. 33
Clasificación de Escherichia coli asociada con diarrea
Tipo de E. coli
Enterohemorrágica
Epidemiología
Tipo de diarrea
Colitis hemorrágica y síndrome hemolítico
urémico en todas las edades y púrpura trombocitopénica autoinmune en adultos
Con sangre o sin sangre
Enteropatogénica
Diarrea aguda y crónica endémica en niños
Acuosa
Enterotoxigénica
Diarrea infantil en países en vías de desarro­
llo y diarrea del viajero en todas las edades
Acuosa
Enteroinvasiva
Diarrea con fiebre en todas las edades
Con sangre
Enteroagregativa
Diarrea aguda y crónica en niños
Acuosa, ocasionalmente con sangre
E
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* In
Fuente: Adaptado de Dennehy Penelope H. Acute Diarrheal Disease in Children: Epidemiology, Prevention, and Treatment. Infect Dis Clin N Am 2005.
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Capítulo 11
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33
E l fenómeno de adherencia y esfacelamiento está codifi­
cado por un conjunto de genes similares a los de E. coli enteo h e m o r r á g ic a , contenidos en una región cromosomal de 25
res de bases denominada LEE (locus de esfacelamiento del
e n t e r o c it o , del inglés locus o f enterocyte effacem ent), para la
formación del pedestal. El LEE codifica las proteínas de un
sistema de secreción tipo III para la translocación contactodependiente de las proteínas de la bacteria en las células del
huésped, habitualmente presente en bacterias patogénicas
gramnegativas. Las proteínas que han sido identificadas son:
EspA, EspB, EspD, EspF, EspG, Map (mitocondria-^oa'd:tedprotein) y el receptor de intimina translocado (Tir/EspE).
La EspA forma una estructura filamentosa sobre la superficie
de la bacteria que hace contacto con la célula huésped, a
través de la cual otros factores codificados por LEE son
secretados, incluyendo EspB y EspD. Se cree que EspB y
EspD transitan a través de los filamentos de EspA formando
un canal, o translocón, en la membrana plasmática del hués­
ped, para liberar factores de virulencia dentro de la célula y
tal vez actuar como efector de translocación de ellos mismos.
EspF, EspG y Map actúan sobre los procesos de las células
del huésped, pero no se les ha observado alguna función en
la formación del pedestal de actina. Un conducto de EspA
funcional y un translocón espB/D son requeridos para la
translocación de Tir, el efector bacterial mejor caracterizado
y el único que juega un papel central en la formación del
pedestal de actina. La concepción que se tiene actualmente
acerca de cómo se forma el pedestal de actina se debe al des­
cubrimiento de que ECEP y ECEH inyectan Tir dentro de
la membrana plasmática del huésped, donde funciona como
un receptor bacteriano.35,36
Por su parte, ECEP induce la fosforilación de tirosina
de la fosfolipasa C, la cual una vez activada interactúa y frag­
menta al fosfatidil inositol 4,5 bifosfato en inositol 1,4,5
trifosfato y diacilglicerol, segundos mensajeros involucrados
en la activación de la proteincinasa C que desencadena secre­
ción de iones y fluidos.
Anormalidades en el citoesqueleto de la célula hués­
ped. En los primeros momentos de la infección por ECEP
(alrededor de 5 min) se forman extensiones similares a filopodia en el lugar de adhesión bacteriana. Uno de los hallaz­
gos más importantes, luego de la infección por estos
gérmenes, consiste en la alteración masiva de los microfilamentos de actina, con lo cual se forman las lesiones A/E y se
produce la unión estrecha de las bacterias a la membrana de
las células intestinales; además, las microvellosidades desapa­
recen en forma localizada. La célula intestinal por debajo de
la bacteria se eleva en forma de pedestal. Las estructuras de
este tipo, inducidas por ECEP o ECEH, se forman con acti­
na polimerizada, filamentos intermedios y otras proteínas
que normalmente integran el citoesqueleto, entre ellas pro­
teínas de adhesión focal. Tir es el único efector tipo III esen­
cial en la formación de lesiones A/E por ECEP e interactúa
a través de su dominio A^-terminal con varias proteínas de
adhesión (a-actinina, talina, vinculina).36-38
La pro teína Nck, que es un regulador de múltiples seña­
les de transducción intracelular. En estudios recientes se
encontró que Tir a nivel de Tir474 se une a Nck in vitro para
iniciar la formación de pedestales de actina en las células
huésped.39 Esta proteína interactúa con Tir de ECEP pero
no coni Tir de ECEH.35
E s c h e ric h ia c o li enterohemorrágica (ECEH)
« Sistema filamentoso SSTT
La vía dependiente del SSTT se encuentra involucrada en la
virulencia de muchas bacterias patógenas gramnegativas que
infectan a los seres humanos, los animales, los insectos y las
plantas. Los gérmenes la utilizan para translocar de manera
directa los factores de virulencia desde la bacteria a la célula
blanco en un único paso. El aparato SSTT es una organela que
integran varios componentes, codificados aproximadamente
por 20 genes, muchos de los cuales están muy conservados.
* Integración de la función
de las proteínas efectoras
2005.
Gastroenteritis. Enfermedad diarreica aguda
En células infectadas por ECEP se observa un descenso en el
potencial de reposo de la membrana, cambios en el trans­
porte de cloro dependiente de bicarbonato y estimulación
de la secreción de cloro. Estos fenómenos dependen de un
aparato SSTT funcional.
Es el tipo de E. coli que causa diarrea con mayor frecuencia
en EUA, principalmente la cepa 0157:H 7. Puede ser trans­
mitida por carne poco cocida, contaminada, leche no pasteurizada y una amplia variedad de vehículos contaminados
con heces bovinas.40 Existen estudios que indican que el
ganado vacuno es el principal reservorio de ECEH, por lo
que la colitis hemorrágica por ECEH 0157:H 7 es conside­
rada como una zoonosis,41 pero estas cepas pueden sobrevi­
vir por largos periodos en el ambiente, incluso a pH muy
bajo, además de que pueden proliferar en vegetales y otros
alimentos y bebidas.32
Karmali et al. hicieron el primer reporte, en 1983, de
casos esporádicos de síndrome hemolítico urémico, el cual es
definido por la siguiente tríada: falla renal aguda, trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática, se presenta
en 2 a 15% de los casos, con alta mortalidad. Las cepas de
ECEH infectan con una dosis baja (1 a 102 UFC) y coloni­
zan el intestino por adherencia a las células epiteliales. El
grupo de ECEH es muy diverso y hay otros serotipos ade­
Parte III
Infecciones del aparato digestivo
negativas para LEE se ha encontrado el gen saa en
el Mp, pudiendo ser éste uno de los mecanismos
que intervienen en la adherencia de estas cepas
carentes de intimina.38,41,42 Este mecanismo y su
descripción gráfica fueron analizados en el apartado
sobre ECEP
más del OI 57 que han sido asociados a enfermedades huma­
nas como son: 0 1 8 , 0 2 6 , 0 1 0 3 , OI 11, 0 1 2 8 , 0 1 3 8 .38
«■ Factores de virulencia
de E. coli 0 1 57:H7
a)
b)
c)
Producción de toxinas: Las cepas de serotipo
O l57:H 7 elaboran dos potentes citotoxinas que
destruyen las células vero en cultivos de tejidos, por
lo que reciben el nombre de verotoxinas (VT-1 y
VT-2). Estas toxinas están relacionadas, biológica
y estructuralmente, con la toxina shiga sintetizada
por Shigella dysenteriae tipo uno, por lo que se pro­
puso la denominación de toxinas similares a la toxi­
na shiga (Stxl y Stx2).38,41 Estas toxinas son
proteínas multiméricas compuestas por dos polipéptidos, un pentámero de adhesión formado por
cinco subunidades B y una subunidad A (fracción
enzimáticamente activa). Una vez fijada a su recep­
tor a través de la subunidad B, las verotoxinas son
internalizadas dentro de las células blanco (endoteliales, epiteliales y hematíes que presentan en su
membrana el grupo glucolipídico P l) por un meca­
nismo de endocitosis. La subunidad Ames clivada
liberando un fragmento A l cuya actividad catalíti­
ca resulta en un bloqueo irreversible de la síntesis
proteica. La secuencia de la toxina Stxl o VT-1 está
altamente conservada, mientras que existe varia­
ción en las secuencias de Stx2 o VT-2, resultando
en 11 variantes, de las cuales las más frecuentemen­
te reportadas son Stx2c, Stx2d, Stx2e y Stx2f.32,42
Presencia de grandes plásmidos enterohemorrágicos (megaplásmido o Mp): que se encuentran en
casi la totalidad de las cepas productoras de colitis
hemorrágica y síndrome hemolítico urémico en
humanos y codifican para una fimbria de adheren­
cia, una hemolisina (HlyECEH) y una adhesina
autoaglutinante (Saa).41,42
Mecanismo especial de adherencia al enterocito:
denominado adherencia y esfacelamiento (atta­
ch in g a n d effacing), ya descrito anteriormente, el
cual se caracteriza por una íntima adherencia de la
bacteria a la célula intestinal, con acumulación de
actina del citoesqueleto en la región apical de la
célula, produciendo destrucción de las microvellosidades de la misma.8 El fenómeno está codificado
por un conjunto de genes similares a los de E. coli
enteropatogénica, contenidos en la región cromosomal LEE. Dentro de esta región se encuentra el
gen eaeA, cuyo producto es una proteína de mem­
brana externa denominada intimina. En cepas
n
Escherichia coli
enteroagregativa (ECEA)
La infección por ECEA puede ser considerada como una
verdadera infección emergente. Las cepas de ECEA fueron
reconocidas como causa de diarrea en 1987, definidas por­
que no segregan enterotoxinas y por sus patrones agregativos
de adherencia a las células en cultivos de células heteroaploides (HEp-2).32,43
La estrategia básica de ECEA parece ser la coloniza­
ción de la mucosa intestinal, probablemente del colon,
seguido de secreción de enterotoxinas y citotoxinas. Estu­
dios en especímenes intestinales humanos indican que
ECEA induce daño significativo en la mucosa. Existen dos
mecanismos: el agregativo, que se forma cuando las bacterias
se acumulan a manera de empalizada tanto en la superficie
celular como en la del vidrio o plástico de las preparaciones,
y un mecanismo llamado difuso, que se produce cuando las
bacterias se unen al citoplasma celular.32,41
Los serogrupos que han sido identificados en el grupo
ECEA son 0 3 , 0 7 , 0 1 5 , 0 4 4 , 0 7 7 , 0 8 6 , OI 11, 0126 y
0 1 2 7 . Sin embargo, serotipificar a este grupo no es fácil.
Debido a su fenotipo agregativo, muchas de estas cepas se
autoaglutinan y son a menudo descritas en la literatura como
no dpificables.43
La patogénesis de ECEA no es bien comprendida. De
hecho, hay evidencia acerca de que varios factores podrían
estar involucrados, incluyendo la pérdida de microvellosidades, pérdida de uniones celulares y secreción directa de flui­
dos.32 Estudios recientes han definido algunas características
de estas cepas, como es el fenómeno de la autoagregación, las
cuales contienen un factor de adherencia (EAF) que está
determinado por un plásmido de 55 a 65 megadaltones, que
codifica para una fimbria de adherencia llamada el manojo
formador de pilus (BFP, del inglés b u n dle-form in gpilus), un
lipopolisacárido uniforme y una nueva enterotoxina termoestable (TE) denominada toxina enteroagregativa estable
(TEAE). Se han detectado algunas cepas que elaboran una
segunda toxina termolábil antigénicamente relacionada con
la hemolisina de E. coli, la cual puede causar necrosis de las
microvellosidades, acortamiento de las vellosidades intesti­
nales e infiltración mononuclear de la submucosa. La capa­
cidad de las cepas de ECEP o ECEA para sobrevivir largo
tiempo en el intestino humano y la producción de una o
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Capítulo 11
más de las toxinas descritas, pudiera explicar la persistencia
¿ e las diarreas por ellas producidas.32,41 Desde que se descu­
brió ECEP o ECEA se ha observado que la leche materna es
un gran protector contra la infección por ésta, y recientes
estudios continúan confirmando este hallazgo.32,44 La leche
materna contiene factores tanto en los lípidos como en las
inmunoglobulinas que inhiben la adherencia de ECEP o
ECEA, incluyendo en mujeres de áreas endémicas anticuer­
pos contra intimina, BFP, EspA y EspB.32,45
:n saa en
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ECET es causa de diarrea acuosa tanto en niños como en
adultos. Su patogenicidad involucra factores de coloniza­
ción, expresión de adhesinas intestinales y la producción de
enterotoxinas, como la termolábil (TL) cuyo mecanismo es
semejante a la enterotoxina de Vibrio cholem e, también
produce la enterotoxina termoestable (TE) que contiene
múltiples residuos de cisterna que le confiere estabilidad;
ambas toxinas pueden manifestarse juntas o sólo una de
ellas, para causar daño en las células epiteliales. También
contiene una fimbria denominada longus de 22 kDa que
presenta homología con la región Af-terminal de la estructu­
ra de los pili tipo IV clase b que incluye TCO (pilus corregulado con la toxina colérica) de Vibrio cholerae.4S_4S
En algunos experimentos se comprobó que la expresión
de este pilus es requerido para la colonización y para generar
la enfermedad.32
Se han identificado seis antígenos diferentes determi­
nantes para las fimbrias de ECET (CS1 a CS6). Estos antí­
genos forman combinaciones que se agrupan en familias y se
denominan factores de colonización antígenos (CFA). En la
actualidad se conocen alrededor de 15 tipos diferentes de
estos factores adhesivos. Los más importantes son: K88,
K99, 987P y F41 producidos por cepas de ECET de origen
animal, y CFA-I, CFA-II, CFA-III y CFA-IV en cepas aisla­
das en humanos. La producción de factores de adherencia, al
igual que en las enterotoxinas, está controlada por plásmidos
67 y restringida a ciertos serotipos de ECET.41,49,50
Las cepas de ECET poseen los plásmidos necesarios
para producir las enterotoxinas TL.
Ambas toxinas son estructuralmente similares y la homo­
logía de sus aminoácidos tiene alrededor del 80% de simili­
tud. Una de sus diferencias radica en que los genes que regulan
la TL se encuentran en los plásmidos, mientras que los genes
de la TC están en los cromosomas. ECET se adhiere a las
células epiteliales de la mucosa intestinal por medio de los pili.
Ellos actúan como factor de colonización que permiten con­
trarrestar los movimientos peristálticos intestinales y además
constituyen un mecanismo de defensa del huésped.41,51
Gastroenteritis. Enfermedad diarreica aguda
La TL de ECET estimula la actividad enzimática adenilciclasa en las células epiteliales del intestino delgado y provo­
ca una pérdida considerable de agua y electrólitos. Desde el
punto de vista estructural la TL está compuesta por dos
subunidades, la subunidad A que posee la actividad enzimá­
tica y está constituida por dos fracciones, A l cuya función es
la ribosilación del ADP que provoca un aumento del cAMP
(monofosfato de adenosina cíclico) intracelular y A2 la cual
participa en la unión de la subunidad A l con la subunidad
B y con el proceso de internalización de la subunidad A a la
célula intestinal; y la subunidad B, que tiene la propiedad de
unir la toxina a un gangliósido GM-1 presente en la superfi­
cie de la célula epitelial intestinal, el cual actúa como su
receptor para facilitar la internalización de la subunidad A.
En la ST de ECET hay que diferenciar dos tipos de enterotoxinas, ST-1 y ST-2. Ambas difieren en la secuencia de ami­
noácidos y sus características de unión al receptor. La toxina
ST-1 se une estrechamente a un receptor intestinal y activa
la enzima guanilciclasa en las células de la mucosa intestinal
para producir secreción. El mecanismo de acción de la ST-2
es desconocido.41,52
n Escherichia coli
enteroinvasiva (ECE1)
Las cepas de ECEI son muy similares a las de Shigella, en
términos de características clínicas y patogénesis. Las cepas
de ECEI tienen un plásmido grande, de 120 a 140 MDa
(megadaltones), que guarda cierta homología con el plásmi­
do de virulencia de Shigella, el cual codifica un T3SS que co­
difica para proteínas, como por ejemplo las Ipa y otras que
están involucradas en el proceso de patogénesis, y le confiere
a la bacteria la capacidad de invasividad en el enterocito,
habilidad de escapar de la fagocitosis, lisis de la vacuola, la
multiplicación dentro del citoplasma, usurpar la maquinaria
de ensamblaje de los filamentos de actina de la célula hués­
ped y diseminación lateral a la célula adyacente.32,41,53 El
primer paso es la adherencia de la bacteria a las vellosidades
de la mucosa requiriendo de mucinasa y adhesinas, para des­
pués entrar por endocitosis a la célula, y posterior multipli­
cación de éstas dentro de la célula y diseminación a células
sanas adyacentes.53
Tanto las cepas de Shigella como las de ECEI son usual­
mente inmóviles, no fermentan la lactosa, y debido a una
deleción cromosómica son lisina decarboxilasa negativas.32,54
Las cepas de ECEI se diferencian de las de Shigella principal­
mente por el hecho de que las primeras fermentan glucosa y
xilosa. Ambas infecciones, tanto por Shigella como por
ECEI, causan diarrea acuosa, la cual progresa a disentería,
caracterizada por severos cólicos abdominales, fiebre, tenes­
mo, y con frecuencia pasaje de pequeños volúmenes de heces
-
Parte III
Infecciones del aparato digestivo
que contienen moco y sangre. Se estima que la dosis infec­
ciosa de ECEI es aproximadamente 108 bacterias, de manera
significativa mayor que la de Shigella,32>
41>53
m Shigella
El organismo Shigella es un bacilo gramnegativo, intracelular, anaerobio facultativo, el cual se constituye en el principal
agente etiológico de la disentería, y que continúa siendo un
importante problema de salud pública.
Un estudio retrospectivo publicado en 1999 por Kotloff
et al,,55 sugirió una incidencia anual estimada de 164.7
millones y de 1.1 millones de muertes en todo el mundo. En
los países en vías de desarrollo hay 163.2 millones de casos
anuales y el 69% de éstos son niños menores de cinco años
de edad. Los resultados mostraron que la incidencia general
de shigelosis tratada fue de 2.1 episodios por cada 1 000
residentes por año de todas las edades y 13.2/1 000/año en
niños menores de cinco años de edad (Seidlein et al. 2006).
La alta incidencia de Shigella en estos países es atribuida a la
escasez de agua potable, malas condiciones de higiene, des­
nutrición y el costo del tratamiento con antibióticos. No
existe vacuna protectora contra Shigella disponible.56
Shigella pertenece a la familia Enterobacteriaceae, tribo
E scherichieae y género Shigella. Son organismos no móviles y
no encapsulados. Este género incluye 47 serotipos, los cuales
están subdivididos en cuatro grupos, dependiendo de sus
similitudes serológicas, dadas por el antígeno somático O y
reacciones de fermentación: A (Shigella dysenteriae), B (Shi­
gella flex neri), C (Shigella boydii), y D (Shigella sonnei). El
antisuero comercial está disponible para determinar el grupo
y el tipo específico de antigenicidad. Shigella sonnei constitu­
ye entre el 60 y 80% de los casos reportados actualmente en
EUA y en otros países industrializados, pero en países en vías
de desarrollo el que ha sido aislado con más frecuencia es S.
flex n eri?2 El humano es el huésped natural de Shigella. La
forma principal de transmisión es fecal-oral. La ingestión de
10 a 200 organismos es suficiente para que ocurra la infec­
Cuadro 1 1 -2
ción, dependiendo de la especie de Shigella,40 El inócul0
requerido para que se desarrolle la infección está especifica,
do en el cuadro 11-2.57
Los signos clínicos de shigelosis varían desde una dia­
rrea acuosa leve a grave disentería inflamatoria con frecuente
pasaje de volúmenes pequeños de heces con sangre y moco.
Algunos pacientes pueden presentar síntomas neurológicos
tales como dolor de cabeza grave, letargo, confusión y con­
vulsiones. Las especies de Shigella invaden el epitelio de
colon y recto de primates y humanos, causando inflamación
aguda de la mucosa característica de la shigelosis, por la
entrada de este microorganismo al citoplasma de la célula
huésped y diseminación a las demás células. Este comporta­
miento y la subsecuente respuesta inflamatoria del huésped,
destruyen el epitelio del colon subyacente generando los sín­
tomas clínicos. Los motivos por los cuales Shigella tiene
especificidad por mucosa y recto, aún no son bien compren­
didos. La patogénesis está determinada principalmente por
dos loci en un plásmido de virulencia (VP), el locus mxi-spa
codifica un sistema de secreción tipo III (SSTT) y el loots
ipa codifica los antígenos de invasión.56,58,59 El plásmido
también regula genes que están localizados en el cromoso­
ma. Es aceptado que el paso crítico para la creación de la
Shigella es la adquisición de formas ancestrales de VP
(pINV). En varios análisis filogenéticos se detectaron dos
formas de VP (pINV y pINV B) basados en los estudios de
tres genes de virulencia (ipgD, mxiA y mxiC) que están loca­
lizados en la región de invasión de VP en por lo menos 25
cepas de Shigella y ECEI. Los autores han establecido que la
presencia de varios tipos de cepas Shigella y ECEI y su adqui­
sición de plásmidos de otras formas de plásmidos, indican
que la transferencia del plásmido pINV a otras cepas de £
coli ha ocurrido en varias ocasiones.60 En otros estudios ellos
secuenciaron los genes ipgD y mxiA de 32 cepas de ECEI y
encontraron que todas, excepto dos, tenían la forma pINV
A. Los datos apoyan la hipótesis de que la adquisición del
VP de una cepa de E. coli ancestral precede la diversificación
de todos los grupos de Shigella y ECEI.56,61 Los resultados
Respuesta de adultos voluntarios a experimentos con cepas virulentas viables de Shigella
Shigella sp
S. flexneri (cepa 2467T)
Casos clínicos de shigelosis (%) __
Inoculum (organismos)
N
< 180
72
23 (32)
> 5 x 1 03
211
124 (59)
S. sonnei (53G)
500
58
26 (45)
S. dysenteriae 1
<200
22
6(27)
> 2 x 1 03
22
14(64)
(A-1 y M -13 1)
Fuente: Adaptado de DuPont HL, Levine MM, HornickRB ef a l. Inoculum size in shigellosis and implications for expected mode o f transmission. J infect
de Yang
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Capítulo 11
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je Yang et al. apoyan una teoría multiorgánica alterna, en la
cUal los diversos VP ancestrales determinaron otros orígenes
de E- coli múltiples veces, resultando en especies de Shigella
con diferentes genomas pero con similares propiedades
patogénicas .56,62 Debido a la adquisición y pérdida de genes,
Shigella y ECEI han obtenido las características patogénicas.
El plásmido de virulencia además de codificar genes
para el SSTT, también codifica para la producción de antígenos de invasión (Ipas), la inducción de endocitosis de la
bacteria y lisis vacuolar y la diseminación intra e intercelular,
Una propiedad común de las cepas de Shigella y ECEI es su
carencia de actividad lisina decarboxilasa. El nuevo concepto
“agujero negro” se refiere a genes supresores que son perjudidales para la patogénesis del microorganismo.63
Después de que el microorganismo es ingerido, éste tiene que fijarse inicialmente en el intestino delgado (íleon y
yeyuno), se multiplica y la infección va avanzando hacia el
colon. Una vez que entra en contacto con la célula huésped,
ésta debe adherirse a la célula blanco, los efectores tipos III
activan unas vías de señales complejas que alteran la estructura de la membrana y permiten la invasión de Shigella. La
bacteria penetra el epitelio en áreas correspondientes a las
células M de los folículos asociados al epitelio (FAE), que
cubren a los nodulos linfoides de la mucosa del colon. En
esta localización subepitelial, Shigella causa extensa apoptosis de los macrófagos. Este proceso permite el escape de la
bacteria de los tejidos y la entrada al enterocito por la región
basolateral, seguido de diseminación a las células adyacentes,
generando una eficiente colonización intracelular. La apoptosis mediada por caspasa-1 puede también iniciar la infla­
mación a través de la liberación de interleucina, como IL-lb.
El mecanismo inflamatorio es considerablemente amplificado por la presencia de la bacteria intracelular que activa el
N0D1 (proteína 1 domino de oligomerización unida a
nucleótido), vía a través de la cual libera peptidoglucano,
CXCL8 (receptor de la IL-8) y el factor de transcripción
NF-kB. Todo este proceso desencadena procesos hemorrágicos, necrosis y formación de úlceras.63,64
Una vez en el interior del enterocito, Shigella produce
una toxina en la lámina propia y una citotoxina. El organis­
mo, como una respuesta inflamatoria, moviliza hacia la circulación sanguínea una serie de elementos como linfocitos,
plasmocitos y leucocitos polimorfonucleares con la finalidad
de neutralizar al agente agresor. La citotoxina liberada por
Shigella (toxina shiga) tiene un origen endocelular, con un
peso molecular que oscila entre 68 000 y 76 000 daltones y
es elaborada por una proenzima que requiere de modifica­
ciones para obtener su actividad máxima.41,65
La toxina shiga tiene varias acciones, la primera es actuar
como una enterotoxina y desencadenar el sistema adenilato-
Gastroenteritis. Enfermedad diarreica aguda
ciclasa, lo que da lugar a una diarrea secretora en sus inicios,
con pérdidas elevadas de agua y electrólitos, que pueden pro­
ducir una deshidratación.41,66 Otra de las acciones de la toxi­
na shiga es aquella dependiente de las subunidades que la
componen. La subunidad A es clivada generando subunidad
A l y A2. La subunidad A l es la que actúa rompiendo el enla­
ce Af-glucosídico en el residuo de adenina 4324 del rRNA
28s inactivando los ribosomas 60S e inhibiendo la síntesis de
proteínas, lo cual causa muerte celular. Las subunidades B
forman parte de la molécula que ataca a las células de la
membrana. Este efecto citolítico de la toxina destruye al ente­
rocito en pocas horas, ocasiona ulceraciones en la mucosa y
da lugar a la producción de heces con moco, pus y sangre con
polimorfonucleados. Una acción adicional es la de compor­
tarse como una neurotoxina y producir edema y hemorragias
como consecuencia del daño ocasionado en el endotelio de
los pequeños vasos del sistema nervioso central.41,63
Vibrio cholerae
Vibrio cholerae pertenece a la familia Vibrionaceae. La espe­
cie Vibrio incluye bacilos gramnegativos, generalmente cur­
vados de 1.5 a 2 pm de longitud y alrededor de 0.5 mm de
anchura, que disponen de un único flagelo polar.
La denominación Vibrio procede del médico y naturólogo danés Otto Friedrich Müller, quien observaba micros­
cópicamente vivos movimientos de vibriones en una gota de
agua. Al igual que otras bacterias gramnegativas, los vibrio­
nes pueden subdividirse en serovariantes debido a sus antí­
genos O (lipopolisacáridos). Los gérmenes del cólera son
casi exclusivamente cepas de la serovariante O l con los
subgrupos Ogawa e Inaba. Debido a sus propiedades fisioló­
gicas, se dividen en los biotipos Cholerae y El Tor. Otro ger­
men del cólera que prolifera sobre todo en el subcontinente
índico es el serotipo 0139El cólera, que sólo afecta al ser humano, es una enfer­
medad de declaración obligatoria, que produce un padeci­
miento diarreico deshidratante y ocurre en forma de
epidemias, endemias y pandemias. En el año 2006 se notifi­
có al Instituto Robert Koch una enfermedad por cólera (V
cholerae 0 :1 , biotipo cholerae, serotipo Ogawa); en 2005 no
se determinó ningún caso, mientras que en 2004 se habían
notificado tres. La OMS recibió más de 130 000 informes
de casos de cólera en 2005. A nivel mundial, el mayor núme­
ro de casos se registró en países africanos (sobre todo, Sene­
gal, Congo y Guinea-Bissau). La enfermedad se presenta
como epifenómeno de pobreza en personas con un estándar
de higiene muy bajo. La principal fuente de infección es el
agua potable contaminada por heces.67
Se ha establecido una diversidad sustancial entre las
cepas de 0 1 3 9 . El aislamiento de diferentes ribotipos de
Parte 111
Infecciones del aparato digestivo
0 1 3 9 en Bangladesh e India ha mostrado una sorprendente
diferencia en la proporción de cepas pertenecientes a dife­
rentes ribotipos, así como en la distribución de éstos entre
los países vecinos. Al menos seis ribotipos distintos han sido
descritos entre las cepas 0 1 3 9 recolectadas en diferentes
regiones de India y Bangladesh entre 1992 y 1998. Se han
estudiado dos loci genéticos, rrn y ctx, encontrándose que
0 1 3 9 presenta rápidos cambios genéticos, que conducen a
la aparición de nuevas variantes, y cambios temporales en los
patrones de resistencia a los antimicrobianos, que posible­
mente contribuyen a la selección de diferentes variantes. Los
estudios de epidemiología molecular muestran clara eviden­
cia de diversidad clonal entre las cepas 0 1 3 9 aisladas de V
cholerae en Calcuta, y continúa la emergencia de nuevos clo­
nes, reflejando cambios en la estructura, organización y loca­
lización de los profagos CTX. La enfermedad causada por
0 1 3 9 es indistinguible de aquella ocasionada por O I.67 El
cólera es un prototipo de la enfermedad diarreica secretora.
Estudios histológicos convencionales no muestran daño a la
mucosa intestinal en esta enfermedad.67
Los serotipos OI y 0 1 3 9 causan enfermedad clínica
por producción de una enterotoxina que promueve la secre­
ción de fluidos y electrólitos en el intestino delgado. La dosis
infecciosa de la bacteria varía de acuerdo con el vehículo
de transmisión; cuando éste es agua se necesitan 103 a 105 de
bacterias para causar enfermedad, pero cuando es alimento,
la cantidad que se necesita es menor (102 a 104). Las condi­
ciones que reducen la acidez gástrica, tales como el uso de
antiácidos o bloqueadores de los receptores de histamina,
gastrectomía o gastritis crónicas inducidas por H elicobacter
pylori, incrementan el riesgo de adquirir la enfermedad y
predisponen al paciente a formas clínicas más severas. Las
toxinas producidas por V. cholerae no invaden la pared intes­
tinal y son encontrados pocos neutrófilos en las heces. El
periodo de incubación varía de acuerdo con la dosis infec­
ciosa y la acidez gástrica, se presenta entre las primeras 12 a
72 h . 68
Vibrio cholerae coloniza el intestino delgado de huma­
nos adultos y niños e infecta animales mamíferos en experi­
mentación. Los genes que determinan la virulencia, cruciales
para la infección, han sido expresados en ratones lactantes.
Un gradiente de quimioatracción está presente en el lumen
del intestino delgado superior. Utilizando la quimiotaxis, V
cholerae tipo salvaje responde a este gradiente de concentra­
ción en el lumen; sin embargo, este quimioatrayente está
ausente en el lumen del intestino delgado inferior, permi­
tiendo que V. cholerae tipo salvaje responda a diferentes gra­
dientes que lo dirigen hacia los espacios intervellosos y la
superficie epitelial. Vibrio cholerae coloniza tanto intestino
delgado superior como inferior, presumiblemente en el lado
luminal del gel mucus y las vellosidades. V cholerae que logra
establecerse en el mucus puede multiplicarse, evidenciado
por la presencia de división de la bacteria en las microfotografías electrónicas del mucus.69
Como se mencionó anteriormente, V cholerae produce
una enterotoxina, formada por las subunidades A y B. £]
vibrio llega a la superficie del enterocito, se adhiere a ella y
produce la toxina colérica. La subunidad A se desprende de la
bacteria y se une a un receptor de membrana GM-1 en la
superficie del enterocito, mientras que la B se une a la mem­
brana celular. Posteriormente la subunidad A penetra en la
membrana celular, se une a un receptor, en la membrana
basolateral del enterocito se genera el cAMP intracelular, el
cual estimula el canal de cloro en las criptas intestinales, lo
que incrementa la secreción de agua y electrólitos e inhibe el
co transporte de sodio y cloro en las células de las vellosidades.
Como resultado de estas dos acciones en las criptas y en las
vellosidades por la toxina colérica, la secreción de líquidos en
el lumen intestinal lleva a una diarrea secretora. La toxina
colérica puede estimular al intestino delgado por activación
secundaria de los metabolitos del ácido araquidónico, y
aumentar la producción de prostaglandinas, las cuales acti­
van el sistema nervioso entérico. Este proceso parece estar
mediado por la 5-hidroxitriptamina (5-HT) liberada por las
células cromafines y la neurotoxina liberada por las células
neuroendocrinas. Estos neurotransmisores pueden actuar de
manera independiente en las células epiteliales y provocar
secreción, o secundariamente, como es el caso de la produc­
ción de prostaglandina-E2, por la estimulación de la 5-HT
para provocar secreción de líquidos. De esta manera, produce
una diarrea secretora abundante, que produce importantes
alteraciones en el equilibrio hidroelectrolítico.70,71
» Giardia ¡ntestinalis
Giardia intestinalis (sinónimos: G. duodenalis, G. lamblia)
ha sido reconocido como un habitante intestinal desde fina­
les de los años 1600, cuando Van Leeuwenhoek lo descubrió
en sus propias heces. Fue a principios de 1900 que el parási­
to recibió el nombre Giardia. Se ha designado de diversas
maneras, pero Giardia intestinalis es el nombre de la especie
actualmente aceptado por la OMS, aunque existen muchos
desacuerdos aún. El género Giardia cae dentro de la catego­
ría de flagelados intestinales de la división Protozoo. Sobre la
base de su subunidad menor del RNA ribosomal y la ausen­
cia de muchas organelas, tales como mitocondria y aparato
de Golgi típico, es uno de los patógenos descubiertos mas
temprano dentro de los eucariotes, y ha sido utilizado como
modelo para entender el desarrollo de las células eu cario tas.
Sin embargo, hallazgos recientes de genes mitocondriales en
el parásito aumentan la posibilidad de que Giardia alguna
vez hubiese estado dotada de mitocondrias, pero que estas
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alguna
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características ancestrales se hayan perdido. Avances actu ales
en biología molecular y celular han revelado una compleja
estructura genética en el género Giardia.72’73
Técnicas bioquímicas y enzimáticas tales como análisis
aloenzimático,74 electroforesis en pulsos de gel,73 polimor­
fismos de longitud de fragmentos de restricción,76 secuenciación de DNA y DNA polimórfico amplificado77 han sido
utilizados para determinar las variaciones inter e intraespecies en el género Giardia. Estos avances a nivel molecular
han revelado considerables variaciones genéticas entre las
especies.'3
Giardia intestinalis causa un estimado de 280 millones
de casos de infecciones por año. En países en vías de desarro­
llo en Asia, África y Latinoamérica unas 200 millones de
personas tienen síntomas de giardiasis, con 500 000 nuevos
casos reportados cada año. En EUA es el parásito patógeno
entérico diagnosticado con mayor frecuencia. Tiene un ciclo
de vida directo que permite su fácil transmisión a través del
agua o los alimentos. Los quistes son resistentes a las condi­
ciones adversas ambientales y pueden sobrevivir por meses;
es difícil destruirlo por métodos convencionales como el
procesamiento del agua. El estado de vida vegetativo del
parásito se inicia cuando los quistes son engullidos por el
huésped, ya sea a través de la ingestión de agua o, menos
común, alimentos contaminados, o directamente de contac­
to oral con heces fecales. La infección se presenta cuando
son ingeridos 10 a 25 quistes. El ambiente ácido del estóma­
go causa rotura de los quistes, liberándose los trofozoítos
completamente desarrollados en el intestino delgado proxi­
mal, donde ocurre la replicación y el daño tisular. Los trofo­
zoítos de G. intestinalis colonizan el intestino delgado
proximal y se adhieren a la superficie apical de los enterocitos; los atacan utilizando discos de succión especializados
que se localizan en su superficie ventral, y se piensa que se
fijan a ellos ejerciendo presión negativa. Las lectinas o varian­
tes de proteínas de superficie de este patógeno pueden tener
una función en el proceso de fijación. Esta estrecha relación
entre el parásito y el epitelio del intestino delgado resulta en
un proceso fisiopatológico que interfiere con la absorción de
nutriente y finalmente con daño al enterocito, atrofia de las
vellosidades, hiperplasia de las criptas, hiperpermeabilidad y
daño del borde en cepillo. La adhesión de estos protozoos al
borde en cepillo bloquea la entrada de agua, electrólitos y
micronutrientes, lo que produce un exceso de carbohidratos
a nivel del lumen intestinal, que son atacados por las bacte­
rias con producción de ácido láctico, lo cual da lugar a una
diarrea acida que se traduce clínicamente por un marcado
eritema perianal.
Aunque las células inmunes del huésped tales como las
células TCD8+, juegan un papel en la disrupción epitelial,
estudios in vitro también sugieren que la apoptosis inducida
Gastroenteritis. Enfermedad diarreica aguda
por el patógeno debida a activación del sistema dependiente
de caspasa-3, se correlaciona con la pérdida de la función de
la barrera epitelial en las que conducen a disrupción en las
estrechas uniones intercelulares. El daño a los enterocitos
puede también ser facilitado por glucoproteínas excretoras/
secretoras de G. intestinalis y proteasas. La pérdida de la fun­
ción epitelial conduce a malabsorción de electrólitos y redu­
ce la actividad disacaridasa, resultando en la acumulación de
fluido en el lumen intestinal, generando una diarrea osmóti­
ca.73
" Entamoeba histolytica (amebiasis)
Entamoeba histolytica es un parásito protozoario entérico que
infecta a 500 millones de personas por año, causando enfer­
medad en 50 millones y mortalidad de un millón de indivi­
duos. Las manifestaciones clínicas incluyen infección
asintomática, diarrea, disentería y abscesos en hígado, pulmo­
nes o cerebro. El por qué sólo el 10% de los individuos desa­
rrollan síntomas mientras que el 90% tienen colonización
asintomática, es desconocido aún. Se piensa que el genoma de
E. histolytica está formado por 24 Mb, con 14 cromosomas y
funciona como tetraploide. Algunas características interesan­
tes incluyen la evidencia de transferencia lateral de genes des­
de bacterias y grandes números de vesículas traficadoras de
genes, cinasas transmembranas y enzimas proteolíticas. Una
de las particularidades sin precedentes del genoma de E. histo­
lytica es la estructura y organización de los RNA de transfe­
rencia (tRNA), que están establecidos en diferentes formas
(500 bp hasta 1 750 bp), de las cuales hay aproximadamente
4 500 en el genoma. La misma organización del tRNA está
presente en otras especies de Entamoeba, pero las secuencias
repetidas individuales en estas especies son diferentes. Estos
datos sugieren que la organización del tRNA proviene de un
ancestro común conocido como Entamoeba sp.78
La amebiasis es una enfermedad causada por E. histolyti­
ca, un parásito entérico exclusivamente de humanos con
remarcada capacidad de contacto para inducir la muerte
celular del hospedero. Los dos mayores síndromes clínicos
de la amebiasis son colitis amebiana y abscesos hepáticos. La
infección se inicia cuando se consumen alimentos y agua
contaminados con quistes. Así el ciclo de vida del parásito
no es complejo, con un quiste infeccioso y un trofozoíto
invasivo.79 Las lesiones patológicas en el colon incluyen
ulceraciones del epitelio intestinal e invasión de la propia
lámina basal por causa de los trofozoítos.80 En la patogénesis
de la amebiasis se requiere de la colonización del intestino,
rotura del sistema de defensa del moco, adherencia y lisis de
las células epiteliales.
La adherencia, patogénesis y la actividad proteolítica
son tres eventos clave en la destrucción del tejido del hospe­
Parte 111
Infecciones del aparato digestivo
dero. La adherencia de los trofozoítos de E. histolytica a las
células blanco está mediada por varias moléculas, la primera
de ellas es una lectina: galactosa/7V-acetil-D-galactosamina
(Gal/GalNAc), esta molécula se une a los residuos expuestos
de galactosa/7V-acetil-D-galactosamina presentes en las glucoproteínas de las células blanco y está involucrada en la eva­
sión de la lisis por el complemento. La segunda es una
molécula llamada adhesina de 112 kDa, que específicamen­
te bloquea la adherencia, tanto a células epiteliales como a
eritrocitos humanos. Se ha demostrado que algunas mutantes obtenidas para la virulencia de E. histolytica presentan
alteraciones en esta proteína.80'83
Una vez superada la barrera de moco intestinal y elimi­
nado a las células epiteliales del intestino el trofozoíto se
enfrenta a la degradación de la matriz extracelular (MEC).
La MEC desempeña una función central en el control de la
proliferación, migración y diferenciación celular al mediar la
adhesión y comunicación celular. Entre los principales com­
ponentes de la MEC se incluyen los estructurales, como
colágena, fibronectina y elastina. En células de organismos
eucariotes superiores, la unión a proteínas de matriz extracelular está mediada por una familia de receptores en super­
ficie de la membrana llamadas integrinas. En la actualidad
es claro que éstas son capaces de traducir señales desde la
membrana extracelular hacia el interior de la célula, y que
pueden promover cambios en la expresión de genes.84,85 En
los últimos años se ha reportado la capacidad del trofozoíto
de E. histolytica para degradar colágena humana tipo 1, por
medio de la síntesis de gránulos electrodensos que tienen
actividad de colagenasa.83,84 Esto sugiere la existencia de
homólogos de MMP en los trofozoítos de E. histolytica y
que pueden ser los primeros eventos en la patogénesis del
parásito para degradar la colágena de la MEC del intestino
del hospedero.85
La estabilización de los trofozoítos de E. histolytica está
seguida por una marcada elevación de la concentración de
calcio intracelular en las células blanco. Activadores proteína
cinasa C aumentan la actividad citolítica del parásito. Este
también contiene una proteína de 77 aminoácidos con
secuencia homologa a la NK-lisina, que funciona como una
proteína equivalente en las células T citotóxicas del cerdo.
Los trofozoítos de ameba causan alteraciones en la permeabi­
lidad intestinal que son dependientes de su actividad citolíti­
ca. Se cree que las células blanco presentan necrosis y
apoptosis, y reciente evidencia sugiere que esa apoptosis pue­
de ser un componente importante de la patogénesis de E.
histolytica. Además, este patógeno contiene numerosas enzi­
mas proteolíticas, incluyendo la colagenasa. Kelsall y Radvin
demostraron que las cisteína proteinasas son responsables de
la degradación de las moléculas de IgA secretoria, una posible
forma de evasión. Se ha encontrado que estas proteinasas
también degradan las moléculas de IgG y previenen su unión
al trofozoíto. De igual forma estas proteinasas han sido asociadas a la activación del complemento por clivaje de C3.
La patología intestinal ocurre principalmente en cualquier parte del colon, en particular el ciego, sigmoides y e|
recto. La interacción inicial del trofozoíto conlleva a lisis de
las células diana, probablemente por acción proteolítica de
lectinas. Una vez atravesado el epitelio intestinal, penetra
por la capa de la m uscularis m ucosae e instala hábitat en la
submucosa, formando una abertura pequeña de entrada con
un fondo ancho, que tiene la apariencia histológica de un
botón de camisa. La reacción inflamatoria resultante en el
tejido intestinal produce nodulos que progresan a úlceras y
subsecuente necrosis localizada como resultado de trastor­
nos del riego sanguíneo. La resistencia del parásito al ataque
del sistema del complemento hace que pueda sobrevivir en
medio de una sobrepoblación infiltrativa de células linfocitarias (células plasmáticas, linfocitos, eosinófilos, etc.).86
Clínica, diagnóstico y tratamiento
Una anamnesis y examen físico exhaustivos en un paciente
con gastroenteritis aguda son esenciales para una aproxima­
ción diagnóstica inicial y terapéutica adecuadas y costo-efec­
tivas basadas en la evidencia. El enfoque inicial de la
evaluación clínica del paciente con gastroenteritis aguda se
basa en la determinación de la severidad de la enfermedad, la
necesidad de rehidratación y la identificación de las proba­
bles causas, teniendo en cuenta la historia y los hallazgos
clínicos.87 Es importante conocer acerca del uso de medica­
mentos recientes, especialmente antibióticos de amplio
espectro, para descartar la diarrea relacionada con antibióti­
cos; también si el niño tiene alguna inmunosupresión por
presencia de infecciones de tipo recurrente, desnutrición,
enfermedades concomitantes como la infección por VIH/
SIDA o del tipo sarampión, entre otras, así como la presen­
cia de enfermedad diarreica en otros individuos cercanos al
niño. Ante la posibilidad de que pueda ser una diarrea del
viajero, hay que preguntar acerca de viajes fuera del país o a
áreas rurales o costeras en donde el consumo de agua o ali­
mentos contaminados puede ser una posibilidad etiológica
de la enfermedad; la asistencia a sitios de convivencia mutua
como hogares, jardines o guarderías infantiles; la presencia
de mascotas dentro de la casa y la manera de preparar los
alimentos.88
Se debe preguntar acerca del inicio del cuadro de dia­
rrea, duración, frecuencia, volumen de las heces, carac terís­
ticas de las heces, relación con las comidas. La diarrea que
cursa con un alto volumen de agua en las heces (>1 000 mi)
sugiere un proceso predominantemente secretor. Los mode­
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Capítulo 11
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rados volúmenes de heces (500-1 000 mi) sugieren un pro­
ceso osmótico. El pasaje de bajos volúmenes de heces (<500
nJ) con un modesto incremento en la frecuencia de las
deposiciones sugieren un disturbio en la motilidad del intes­
tino La diarrea mucosanguinolenta acompañada o no de
dolor abdominal indica un proceso inflamatorio.89 La dia­
rrea por rotavirus, agente causal más frecuente de la gas­
troenteritis, se presenta principalmente en niños entre los
cuatro y 24 meses de vida, con inicio súbito de fiebre y
vómito, seguida de diarrea acuosa (tipo osmótica) abundan­
te 10 a 20 deposiciones por día, puede haber dolor en mesoaastrio por la afectación de intestino delgado, con
importante alteración del equilibrio hidroelectrolítico. Los
síntomas por lo general persisten durante tres a ocho días.
Las diarreas con alto contenido de agua (acuosa, tipo secre­
tora) pueden producir un cuadro aún más severo que el de la
diarrea osmótica, con importantes alteraciones del equilibrio
hidroelectrolítico y acidobásico, y puede progresar al choque
hipovolémico. Pueden ser causadas por bacterias como
Vibrio cholerae, E. coli enterotoxigénica, Yersinia enterocolitica y AeromonasP0^2 Cuando el paciente presenta mal estado
general, fiebre y diarrea mucosanguinolenta, con deposicio­
nes de volúmenes pequeños y frecuentes, es sugestivo de
infección por bacterias como Shigella, E. coli enteroinvasiva,
Campylobacter, Salmonella, entre otras.87,91 En la gastroente­
ritis producida por Giardia se puede presentar distensión
abdominal, dolor tipo cólico, anorexia; las heces suelen ser
féridas y asociadas a flatulencias. La anorexia con el síndro­
me de malabsorción puede conducir a significativa pérdida
de peso, falla en el medro y anemia.92 La gastroenteritis por
E. histolytica es de inicio gradual (alrededor de una a tres
semanas), se caracteriza por dolor abdominal, pujo, tenesmo
y hematoquezia, con escaso volumen de las heces, y general­
mente no hay compromiso del estado general; un tercio de
los pacientes puede presentar fiebre.93
Antes de tomar la decisión de ordenar estudios paraclínicos se debe tener en cuenta que:
•
•
•
La mayoría de los episodios de gastroenteritis agu­
das sanguinolentas resultan de infección por bacte­
rias entéricas invasivas (Shigella, que es el patógeno
más frecuentemente aislado).
Menos del 3% son causados por E ntamoeba histo­
lytica.
Unica forma de determinar la etiología en casos de
disentería: coprocultivo.91
Gastroenteritis. Enfermedad diarreica aguda
lógica usualmente no es necesaria. Las características de la
enfermedad, la epidemiología y las condiciones de salud
pública ayudan a determinar si es pertinente realizar estudios
y qué tipo de ellos.87 Los exámenes diagnósticos deben limi­
tarse a pacientes en quienes los resultados de éstos tienen la
probabilidad de influir en el manejo, por ejemplo, aquellos
con diarrea inflamatoria, disentería, fiebre alta, deshidratación importante, dolor abdominal significativo, inmunosupresión o diarrea que persiste por más de cinco a siete días.89
; Lxgtnen de materias fecales
El estudio de materias fecales no es adecuado para el diag­
nóstico etiológico de enfermedad invasiva intestinal. La
combinación de exámenes aumenta la sensibilidad y valor
predictivo negativo. Un estudio descriptivo arrojó como
resultado que en la gastroenteritis causada por rotavirus se
encontraron leucocitos en 14% y sangre oculta en 36% de
los casos; y en gastroenteritis causada por Shigella se hallaron
tanto leucocitos como sangre oculta en 70% de los casos.91
Es posible que más de cinco leucocitos por campo de predo­
minio polimorfonuclear oriente a una inflamación del tipo
diarrea bacteriana.88 También se pueden hacer valoraciones
de las características fisicoquímicas de las evacuaciones,
como pH, cuyo valor normal es de 6.0 pero que suele ser
ácido en presencia de fermentaciones y de azúcares reducto­
res, por lo que un pH ácido orientará más hacia una posible
enfermedad diarreica de origen viral que bacteriano. Las sus­
tancias reductoras con más de dos cruces sugieren intoleran­
cia a la lactosa. La presencia de electrólitos aumentados
puede orientarnos hacia una diarrea de tipo secretor.88
~ Coprocultivo
Es el único estudio que proporciona diagnóstico etiológico
de la gastroenteritis aguda infecciosa. Algunos autores sugie­
ren ordenarlo en las siguientes situaciones: niños menores de
tres años de edad, historia de fiebre, enfermedad sistémica,
sepsis, dolor abdominal, tenesmo, diarrea sanguinolenta,
exposición de viajeros a agua no tratada, asistencia a jardín
de niños, uso reciente de antibacterianos, inmunosupresión,
brote comunitario de un patógeno específico.88
Electrólitos séricos
Sólo están indicados en casos de:
Exámenes paraclínicos
•
•
Debido a que la mayoría de las gastroenteritis agudas son
autolimitadas o de etiología viral, la investigación microbio-
•
Deshidratación severa.
Deshidratación moderada cuando en historia clíni­
ca o hallazgos al examen físico sea inconsistente con
los episodios de diarrea.
Signos y síntomas de desequilibrio electrolítico.91
Parte III
Infecciones del aparato digestivo
Otras pruebas especializadas
En relación con técnicas especializadas para la identificación
de las características de virulencia de algunos microorganis­
mos es necesario contar con métodos complejos que no
están al alcance de todos los laboratorios clínicos, de manera
que con frecuencia algunas cepas virulentas se pueden consi­
derar flora normal. Por ejemplo, para identificar cepas pro­
ductoras de enterotoxinas de E. coli se han utilizado los
métodos siguientes:
1.
2.
Cepas enterotoxigénicas de E. coli:
a. En cultivo de tejidos:
• Células suprarrenales
• Ovarios de criceto (hámster)
b. En íleon de conejo
c. En ratones lactantes
d. En la piel, mediante pruebas de permeabilidad
Cepas enteroinvasivas de E. coli:
a. Prueba de Sereny, que consiste en inocular E.
coli enteroinvasiva en la córnea del conejo, lo
cual da lugar a queratoconjuntivitis
b. Cultivo de tejidos de células hepáticas
Es necesario considerar que los exámenes de serotipificación de E. coli con los sueros disponibles en el comercio han
dejado de resultar útiles para el clínico, en virtud de que cier­
tos serotipos considerados tradicionalmente enteropatógenos
han perdido dicha característica y otros no considerados como
tales la han adquirido, debido a la regulación de dicha enteropatogenicidad a través de plásmidos. Se han utilizado otros
métodos de diagnóstico rápido, entre ellos el análisis de inmunoabsorbencia ligado a enzima (ELISA), para la detección de
las toxinas ST y LT de E. coli y han demostrado ser tan buenos
como los anteriores y más sencillos de realizar. Otros procedi­
mientos son: reacciones de inmunodifusión y precipitación,
aglutinación, nefelometría, inmunofluorescencia, radioinmunoanálisis, ensayos inmunoenzimáticos. Entre los ensayos de
biología molecular se encuentran algunas técnicas como:
hibridación de DNA (Southern blot), RNA (Northern blot),
inmunoelectrotransferencia (o Western blot) y reacciones de
amplificación de secuencias genéticas como la PCR (reacción
en cadena de la polimerasa). Los CDC {Centers f o r Disease
Control a n d Prevention) recomiendan investigar E. coli
0157:H 7 en todos los pacientes con diarrea sanguinolenta o
síndrome urémico hemolítico; evaluar además específicamen­
te las muestras de materia fecal en busca de microorganismos
buscando un medio de agar McConkey-Sorbitol (SMAC).
* Detección de virus
La detección de rotavirus se lleva a cabo mediante su demos­
tración en las evacuaciones a través del microscopio electró­
nico, el cual permite la observación de prácticamente todos
los virus entéricos implicados. En la actualidad se puedj
detectar la presencia de antígenos virales a través de cualquiera de los métodos siguientes: fijación de complemento
inmunofluorescencia, contrainmunoelectroforesis, radioinmunoanálisis, así como la técnica de ELISA. En muchas ins­
tituciones se utiliza el método de rotaforesis, que consiste en
la destrucción del virus para separar su RNA, colocando la
muestra en un gel de acrilamida, y se realiza el “corrimiento”
electroforético. Terminada la electroforesis se tiñe con nitra­
to de plata, se revela y se ven los 11 segmentos del RNA de
virus. Su sensibilidad y especificidad son similares a los de
ELISA.9-15-16
Cuadro 1
Signo o
Presión
Calidad
F. cardí;
Turgen
Fontam
Mucosí
Ojos
Extrem
Diuresi:
'*■ Detección de parásitos
Se puede efectuar por medio de examen coproparasitológico, para el cual deben tomarse tres muestras de materia fecal,
algunos recomiendan seis a nueve muestras en días diferen­
tes; el raspado rectal y el análisis microscópico, que puede
resultar útil en la búsqueda de trofozoítos. El diagnóstico de
giardiasis se puede hacer a través de los coproparasitoscópicos en fresco y del contenido duodenal mediante cápsula de
Beal o por medio de biopsia. El diagnóstico de criptosporidiosis se establece por la demostración de quistes en materia
fecal con la tinción modificada de Kinyoun.9,5,16,94
Manejo
* Tratamiento de la deshidratación
La evaluación del grado de deshidratación en el paciente con
gastroenteritis aguda debe basarse en una serie de signos y
síntomas clínicos; en el cuadro 11-3 se muestran cada uno
de éstos y la correlación de los mismos con el grado de
deshidratación.88,91,95
En el cuadro 11 -4 se observa el valor predictivo positivo
y negativo, la especificidad y sensibilidad de algunos de estos
signos y síntomas.
En el manejo de EDA el reemplazo de las pérdidas de
líquidos y electrólitos es el elemento central del tratamiento
efectivo. En niños con enfermedad diarreica aguda el suero
oral es el método de elección para prevenir y tratar la deshidratación. El suero de rehidratación oral (SRO) es el descu­
brimiento más importante del siglo xx, ha disminuido
sustancialmente las muertes causadas por el cólera y por
otras enfermedades diarreicas en los países en vías de desa­
rrollo. Es importante advertir sobre el uso de sustancias glucosadas producidas para deportistas mas no para el manejo
de la enfermedad diarreica aguda, y no reemplazan al SRO,
al igual que las gaseosas, gelatinas, agua de panela y otras
Sed
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Capítulo 11
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de desa­
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alSRO,
y otras
Cuadro
Gastroenteritis. Enfermedad diarreica aguda
11-3 Evaluación del grado de deshidratación en el paciente con gastroenteritis aguda
Leve (3-5%)
~~iiano o síntoma clínico
Moderada (6-9%)
Grave (>10%)
presión sanguínea
Normal
Normal
Normal o disminuida
Calidad de pulsos
Normal
Normal o levemente disminuidos
Disminuidos
F. cardiaca
Normal
Aumentada
Aumentada o disminuida
Turgencia d e piel
Normal
Disminuida
Disminuida
Fontanela
Normal
Hundida
Hundida
Mucosas
Levemente secas
Secas
Secas
Ojos
Normales
Hundidos
Muy hundidos
Extrem idades
Calientes, llenado capilar normal
Llenado capilar demorado
Frías, moteadas
Diuresis
Levemente disminuida
< 1
Sed
Levemente aumentada
Moderadamente aumentada
ml/kg/h
< 1
ml/kg/h
Muy sediento o muy letárgico
Fuente: Adaptado de Briceño, Germán. Enfermedad diarreica aguda. Guías de gastrohepatopatía y nutrición pediátrica basadas en la evidencia 2006.
sustancias glucosadas que empeoran los cuadros del
padecimiento.88,91,92
La función del suero oral es permitir la absorción activa
de sodio y glucosa en el intestino delgado. La glucosa actúa
como transportador del sodio después de absorberse, se diri­
ge a los espacios intercelulares donde aumenta la osmolaridad, favoreciendo la absorción pasiva de agua y otros
electrólitos. Finalmente, todos se reincorporan al plasma,
por cambios en la presión hidráulica.
Para que se lleve a cabo una adecuada absorción del
sodio deben cumplirse las siguientes condiciones en una
solución de rehidratación oral:
1.
Que sea una solución isotónica (275 a 295
mosm/L).
2.
3.
Concentración de glucosa de 2 a 3%.
La estequiometría de sodio:glucosa debe ser 2:1
Glucosa: 74 a 11 meq/L
Sodio: 30 a 90 meq/L
La primera composición de suero de rehidratación oral
establecida por la OMS fue la mostrada en el cuadro
11-5.96
Debido a que empezaron a presentarse muchos casos
de hipernatremia con este tipo de soluciones, la OMS y la
UNICEF en 2006 sugieren una solución de rehidratación
oral con menor osmolaridad (245 meq/L) y menor conteni­
do de sodio (75 meq/L), mostrada en el cuadro 11-6.96
Otra composición de suero oral es la recomendada por
la ESPGHAN (Sociedad Europea de Gastroenterología,
Cuadro 11 -4 Valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN), la especificidad (E) y sensibilidad (S) de algunos signos y síntomas
vinculados con la deshidratación en el paciente con gastroenteritis aguda
VPP
VPN
5 (1C95%)
E (1C 95%)
Disminución elasticidad piel
Signo o síntoma clínico
0.57
0.93
0.35 (0.25-0.49)
0.97 (0.92-0.99)
Llenado capilar >2 s
0.57
0.94
0.48 (0.35-0.61)
0.96 (0.90-0.99)
Apariencia clínica
0.42
0.95
0.59 (0.46-0.71)
0.91 (0.84-0.95)
Ausencia lágrimas
0.40
0.96
0.67 (0.53-0.78)
0.89 (0.82-0.94)
Respiración anormal
0.37
0.94
0.43 (0.30-0.56)
0.86 (0.78-0.91)
Mucosas húmedas
0.29
0.99
0.80 (0.67-0.89)
0.78 (0.70-0.85)
Ojos hundidos
0.29
0.95
0.60 (0.47-0.72)
0.84 (0.76-0.90)
Pulso radial anormal
0.25
0.93
0.43 (0.30-0.56)
0.86 (0.78-0.91)
Taquicardia
0.20
0.93
0.46 (0.32-0.61)
0.79 (0.72-0.87)
Disminución gasto urinario
0.17
0.97
0.85 (0.73-0.93)
0.53 (0.44-0.62)
Fuente: Adaptado de Shaw KN, Spandorfer PR. Emergency care for children: growing plains. Washington.The National academics press 2006:233-238.
Parte III
Cuadro 11 -5
Infecciones del aparato digestivo
Líquidos y electrólitos en pediatría
Cuadro 1 1 -6 Solución de rehidratación oral sugerida
por la OMS y la UNICEF en 2006
Composición de la solución de SRO recomendada por la OMS
Ingredientes
Cloruro de sodio
Citrato trisódico o
Bicarbonato de calcio
Cloruro de potasio
Glucosa (anhidra)
Composición
Sodio
Potasio
Cloro
Citrato o
Bicarbonato
Glucosa
g/LdeH 20
3.5
2.9
2.5
1.5
20.0
mmol/L de H20
90
20
80
10
30
111
Total
3 11 con citrato
311 con bicarbonato
Fuente: Líquidos y electrólitos en pediatría. Fisiología, fisiopatología,
aproximación clínica. Maya, Luis Carlos. Universidad Nacional. Hospital
de la Misericordia.
Hepatología y Nutrición), una solución con 60 meq/L de
sodio y 74 a 111 meq/L de glucosa.91
Existen otras composiciones de suero de rehidratación
oral más hipoosmolares, como la del suero oral 45 que con­
tiene 45 meq/L de sodio.
La deshidratación se ha dividido en tres tipos según sea
la concentración de sodio sérico:
1.
2.
3.
Deshidratación isonatrémica, en la cual la concen­
tración de sodio sérico es normal (135 a 145 meq/L)
por lo que la composición de los líquidos corpora­
les permanece isotónica, sin cambios significativos
en la osmolaridad del líquido extracelular a pesar de
las pérdidas. Como no hay gradiente osmolar entre
el líquido extracelular y el intracelular, el déficit de
volumen es por completo del líquido extracelular.
Deshidratación hiponatrémica, en donde la con­
centración de sodio sérico es menor de 135 meq/L.
Hay proporcionalmente mayor pérdida de sodio
comparada con la de líquidos. Se crea un gradiente
osmolar al disminuir la osmolaridad del líquido
extracelular, haciendo que su volumen disminuya a
expensas del aumento del volumen del intracelular.
Esa disminución es mucho mayor de la que se espe­
raría con las pérdidas presentadas.
Deshidratación hipernatrémica. Cuando el sodio
excede los 150 meq/L. En ésta el líquido extracelu­
lar se contrae y se hace hipertónico. Para crear un
equilibrio osmótico se saca el líquido del espacio
intracelular al extracelular, esta expansión del volu­
men del líquido extracelular puede dar lugar a una
desestimación del grado de deshidratación.
Componentes
Solución recomendada por la OMS y la
UNICEF (2006) con osmolaridad reduci­
da (meq o mmol/L)
Glucosa
75
Sodio
75
Cloro
65
Potasio
20
10
Citrato
Osmolaridad
245
Fuente: OMS-UNICEF 2007.
De acuerdo con la severidad, la deshidratación se clasi­
fica de la siguiente manera:
•
•
•
•
Sin deshidratación: Continuar con dieta habitual y
SRO 10 ml/kg por cada evacuación líquida.
Deshidratación leve (3 a 5%): SRO 50 ml/kg más
el reemplazo de las pérdidas actuales en un periodo
de 4 h (10 ml/kg por cada evacuación líquida).
Deshidratación moderada (6 a 9%): SRO 100 mi/
kg más el reemplazo de las pérdidas actuales en un
periodo de 4 h.
Deshidratación severa (más del 10%): Iniciar con
bolo de lactato de Ringer y continuar con líquidos
parenterales de mantenimiento con dextrosa y elec­
trólitos.91
El déficit de líquidos es proporcional al estado de hidratación, por tanto, dependiendo del grado de deshidratación
se definirá el manejo de reposición de los mismos.
La AIEPI (Estrategia de Atención Integrada a las Enferme­
dades Prevalentes de la Infancia) ofrece una guía fácil y práctica
para el manejo de líquidos en la deshidratación (cuadro 11-7).
1.
Plan A. Tratar en el hogar al niño con diarrea. Ense­
ñar a la madre las cuatro reglas de tratamiento en
casa:
• Dar más líquidos (todo lo que el niño acepte);
dar el seno materno con mayor frecuencia y
durante más tiempo cada vez; si el niño se ali­
menta exclusivamente de leche materna dar
sólo suero oral además de ésta; si el niño ya
recibe alimentación complementaria continuar
los alimentos que viene recibiendo, evitar
aquellos con alto contenido de azúcar.
Es necesario administrar suero oral en casa
cuando el niño estuvo deshidratado y recibió trata­
miento con plan B o C; el niño no podrá volver al
servicio de salud si la diarrea empeora.
r
Capítulo 11
C uad ro 11-7
Gastroenteritis. Enfermedad diarreica aguda
Estrategia de atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia
____ ____
Edad
< 4 meses
4 -11 meses
Syla
zduti-
Peso
< 6 kg
6-9 kg
10
12 kg
Cantidad
200-400 mi
400-700 mi
700-900 mi
900-1 400 mi
1-2 años
2-4 años
Fuente' AIEPI, Estrategia de atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia. 2005.
Enseñar a la madre a preparar y administrar el
SRO.
Se debe mostrar a la madre la cantidad de
líquidos que debe dar al niño en casa, además de los
que le da habitualmente:
•
se clasibitual y
/kg más
periodo
da).
100 mi/
:s en un
:iar con
líquidos
a y elece hidraratación
,nfermepráctica
) 11-7).
a. Enseento en
acepte);
íencia y
o se alirna dar
niño ya
intinuar
, evitar
en casa
ió tratasolver al
•
•
•
Deshidratación leve (5%): 50 cc/kg en 4 h.
Deshidratación moderada (5 a 10%): 100 c d
kg en 4 h.91
•
•
•
Dar con frecuencia pequeños sorbos del líqui­
do con una taza.
Si el niño vomita, esperar 10 min y después
continuar pero más lentamente.
Continuar dando el pecho siempre que el niño
lo desee.
Cuatro horas después, revalorar al niño y clasi­
ficar la deshidratación, verificar la diuresis,
seleccionar el plan apropiado para continuar el
tratamiento, si para este momento no ha corre­
gido la hidratación iniciar plan C, comenzar a
alimentar al niño en el servicio de salud cuan­
Choque.
Deshidratación mayor del 10%.
Falla en la terapia de rehidratación oral.91
Existen diferentes tipos de soluciones (cuadro 11-8):
Es importante mostrar a la madre cómo se
administra la solución de suero oral:
•
Plan C.
La ESPGHAN propone las siguientes indica­
ciones para uso de líquidos parenterales:
8
•
•
Continuar alimentándolo.
Cuándo regresar al puesto de salud.
Medidas preventivas.
Plan B. Tratar al niño con deshidratación con suero
oral. Determinar la cantidad de suero oral que
deberá administrarse durante las primeras 4 h, se
puede consultar el cuadro 11-9 o calcularla multi­
plicando 75 ml/kg de peso.97
Una forma práctica de administrar el plan B
puede ser la sugerida por la ESPGHAN:
•
•
3.
Menor de dos años: 50 a 100 mi después de
cada deposición acuosa (1/4 o 1/2 taza).
Mayor de dos años: 100 a 200 mi después de
cada deposición acuosa (1/2 a 1 taza).
Indicaciones a la madre: administración fre­
cuente de pequeños sorbos de líquido con una taza;
si el niño vomita, esperar 10 min y después conti­
nuar dando líquido pero más lentamente; seguir
administrando líquido hasta que la diarrea mejore.
•
•
•
do la deshidratación esté corregida; si tolera vía
oral y se mantiene hidratado explicar a la madre
las cuatro reglas del tratamiento en casa, como
se exponen en el plan A.97
•
Solución isotónica: Es aquella que tiene la misma
concentración de solutos que otra solución. Por
ejemplo, si dos líquidos en igual concentración se
encuentran en compartimientos adyacentes separa­
dos por una membrana semipermeable, se dice que
están balanceadas, porque el líquido de cada com­
partimiento permanece en su lugar, no hay ganan­
cia o pérdida de líquidos. La solución salina se
considera isotónica ya que la concentración de
sodio casi iguala la contenida en la sangre.
Solución hipotónica: Es aquella que tiene una con­
centración de solutos menor que otra solución. Por
ejemplo, una solución contiene menor cantidad de
sodio que otra. La primera solución es hipotónica
con respecto a la segunda. Como resultado de esto
saldrá líquido de la primera solución (hipotónica) a
la segunda, hasta que las dos tengan igual concen­
tración. Las mezclas de solución salina al 0.45% se
consideran hipotónicas porque la concentración de
sodio es menor que la existente en el plasma.
Solución hipertónica: Es la que tiene mayor con­
centración de solutos que otra solución. Cuando
una primera solución contiene mayor cantidad de
sodio que una segunda, se dice que la primera es
hipertónica comparada con la segunda. Como
resultado de lo anterior, pasará líquido de la segun­
da solución a la primera (hipertónica) hasta que las
dos tengan igual concentración. Otra vez el orga­
nismo trata de mantener el estado de equilibrio.
Por ejemplo, una mezcla de solución salina al 3% se
Parte III
Cuadro 11-8
Infecciones del aparato digestivo
Líquidos y electrólitos en pediatría
Contenido de algunas soluciones IV
¿Cuál es su composición?
Sodio
(meq/L)
Cloruro
(meq/L)
SSN 0.9%
154
154
SS 0.45%
77
77
SS 3 %
513
513
77
77
130
109
Solución
Glucosa (g/L)
D 5%AD
5
D 10%A D
10
D5%SS 0.45%
5
Lactato de Ringer
Potasio
(meq/L)
Calcio (meq/L)
Lactato
(meq/L)
4
3
28
'
Fuente: Líquidos y electrólitos en pediatría. Fisiología, fisiopatología, aproximación clínica. Maya, Luis Carlos. Universidad Nacional.
Hospital de la Misericordia.
considera hipertónica porque la concentración de
sodio en la solución es mayor que la del plasma.96
Hay dos tipos de soluciones: cristaloides y coloides.
Cristaloides: son soluciones con pequeñas moléculas
que fluyen fácilmente desde el torrente sanguíneo a los teji­
dos. Pueden ser isotónicos, hipotónicos o hipertónicos.
Dentro de los isotónicos tenemos la solución salina al 0.9%
y el lactato de Ringer. La dextrosa en agua destilada al 5% es
isotónica (tiene de 275 a 295 mmol/L), pero como la dex­
trosa es metabolizada rápidamente en el plasma, quedando
sólo agua, se comporta como una solución hipotónica.
Coloides: la albúmina al 5 y al 20%, el plasma, los dextranos y la poligelatina (Gelifúndol) son ejemplo de estas solu­
ciones. El uso de éstos sobre los cristaloides es controversial. El
efecto de los coloides puede permanecer por varios días, si los
capilares son normales. Durante su administración debe vigi­
larse estrictamente la aparición de signos de hipervolemia."
En caso de deshidratación de 15% con choque se proce­
derá a reponer volumen intravascular, con lactato de Ringer o
solución salina al 0.9%. Se puede hacer de varias formas:
•
Administración de lactato de Ringer o solución
salina 10 a 20 cc/kg en 30 min y revalorar estado de
hidratación. Repetir hasta tres bolos.
Cuadro 1 1 -9
®
Lactato de Ringer o solución salina 100 cc/kg dis­
tribuidos de la siguiente manera: 50% en la pri­
mera hora — 25% en la segunda — 25% en la
tercera.
En cuanto a la administración de los líquidos de mante­
nimiento existen varios métodos para calcular las cantidades
requeridas. El más utilizado es el método de Hollyday-Segar,
que también permite calcular los requerimientos calóricos
(cuadro 11-9).
También pueden calcularse por metro cuadrado de
superficie corporal utilizadas sólo en mayores de 10 kg:
1 500 - 2 000 cc/m2 SC/día
SC = (peso X 4) + 7/peso + 90
También hay tablas que de acuerdo con la edad y el peso
muestran las necesidades basales de líquidos.
La terapia de mantenimiento tiene como objetivo la
administración del agua y los electrólitos que se pierden bajo
condiciones normales (líquidos de mantenimiento) más el
reemplazo del déficit estimado. Dependiendo del tipo de
diarrea será la concentración de sodio administrada:
Deshidratación isonatriémica: 75 meq/L =
37.5 meq en 500 cc = 18.75 cc Natrol.
Método para calcular líquidos basales por Hollyday-Segar
Peso
Líquidos
Electrólitos
0-10 kg
100 cc/kg/día
Sodio: 2-3 meq/día
10-20 kg
1 000 cc/día + 50 cc/kg
Potasio 1-2 meq/día
> 20 kg
1 500 cc/día + 20 cc/kg
Cloro 2-3 meq/kg/día
Fuente: adaptado de Líquidos y electrólitos en pediatría. Fisiología, fisiopatología, aproximación clínica. Maya,
Luis Carlos. Universidad Nacional. Hospital de la Misericordia.
S
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según
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da ñas
líquido
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que sea
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La ESP
Capítulo 11
Gastroenteritis. Enfermedad diarreica aguda
Rápida introducción de alimentación una vez el
niño se hidrate.
Alimentos ricos en carbohidratos complejos (arroz,
trigo, papas, cereales, pan, carnes magras, yogur,
vegetales y frutas).
Evitar alimentos grasosos o con alto contenido de
azúcares simples (té, jugos azucarados y bebidas
gaseosas). 8,91
50 meq/L =
25 meq en 500 cc = 12.5 cc Natrol.
D e s h id ra ta c ió n hiponatriémica: 90 meq/L =
45 meq en 500 cc = 22.5 cc Natrol.
D e s h id ra ta c ió n h ip e rn a t rié m ic a :
tato
q/L)
:/kg disn la priYo en la
Se calculan los líquidos de mantenimiento y por lo
ireneral se reponen con DAD 5% más la cantidad requerida
de sodio de acuerdo con el tipo de deshidratación y potasio
sedín los requerimientos diarios mencionados, pero depen­
diendo de los niveles séricos de éste se harán las respectivas
consideraciones.
La deshidratación más frecuente es la isonatriémica, de
tal manera que si no se cuenta con métodos paraclínicos,
tendrían que utilizarse soluciones con 75 meq/L de sodio,
como la mencionada anteriormente.
Una vez calculada la pérdida a ésta se agregan los líqui­
dos basales del paciente, y posteriormente se resta la reposi­
ción inicial que se hizo con lactato de Ringer o solución
salina. Debe administrarse el 50% en las primeras 8 h y el
otro 50% en las siguientes 16.
En el manejo de la diarrea existen otras consideraciones
que deben tenerse en cuenta.
2 mante-
ntidades
ly-Segar,
calóricos
rado de
kg:
y el peso
jetivo la
den bajo
) más el
tipo de
¿El suero oral a base de cereales reduce
el volumen y duración de la diarrea?
Dos metaanálisis mostraron que el suero oral a base de arroz
cocido (50 a 80 g) en lugar de glucosa como tratamiento de
rehidratación en pacientes con cólera redujo el gasto fecal en
las primeras 24 h en 67 ml/kg. En pacientes con EDA por
otra causa lo redujo en 4 ml/kg.
Se considera que es más efectivo en la reducción del gas­
to fecal en pacientes con cólera, pero no en la diarrea no
colérica.91'98
¿Está recomendado el uso de antieméticos?
El uso de antieméticos no está recomendado por el alto ries­
go de efectos colaterales. Para manejar el vómito se reco­
mienda administrar volúmenes pequeños de suero oral, 5 mi
cada 1 a 2 min, consiguiendo administrar hasta 150 a 300
ml/h. Si esto falla, se procederá a dejar en reposo gastrointes­
tinal e iniciar hidratación intravenosa. Se podría utilizar son­
da nasogástrica para administración de volúmenes de
líquidos, pero su uso es controversial ya que la solución no
puede darse rápidamente y se necesita tiempo adicional para
que sea absorbida por el intestino.91,96
¿Debe continuarse la dieta sin restricciones
en niños con gastroenteritis aguda?
La ESPGHAN recomienda:
¿Los alimentos libres de lactosa
disminuyen el gasto fecal?
Durante la EDA la dieta normal sin restricción de lactosa
puede ser iniciada una vez hidratado el paciente. No se ha
demostrado beneficio de la restricción de la lactosa en la
enfermedad diarreica aguda.91
¿Es útil el uso de probióticos
en gastroenteritis aguda?
Son ingredientes alimentarios microbianos vivos que son
benéficos para la salud. Existen varios tipos, los bacterianos
que son los lactobacilos y las bifidobacterias, y los fúngicos u
hongos de los cuales se destaca Saccharom yces boulardii,88
Se han atribuido a los probióticos efectos inmunomoduladores como:
•
•
•
Aumento de la IgA sistémica.
Disminución de la translocación de bacterias.
Cambios favorables en la producción de citocinas y
aumento en la fagocitosis.
Sin embargo aún no hay evidencia suficiente para reco­
mendarlos en niños con gastroenteritis.91
¿Es útil el uso del zinc
en gastroenteritis aguda?
Los metaanálisis acerca de la utilización del zinc oral durante
14 días a razón de 10 mg en niños menores de seis meses y
20 mg en niños mayores confirman que previene y mejora
los episodios de enfermedad diarreica aguda y enfermedad
diarreica persistente.88 El uso de suero oral más zinc fue eva­
luado en 1 219 niños de seis a 35 meses hospitalizados por
diarrea aguda en una zona urbana de la India. El número de
evacuaciones fue menor en los que se combinó el zinc que en
los que sólo se trataron con el suero oral (RR 0.83 a 95% IC
0.71 a 0.96). Comparado con los grupos control no hubo
efecto significativo con la duración de la diarrea.99
La tendencia en la actualidad es utilizar el zinc de modo
concomitante con el suero oral, sin alterar el uso de éste,
para prevenir que la diarrea se prolongue y como tratamien­
to en la disminución de las hospitalizaciones y mejoría del
Parte III
Infecciones del aparato digestivo
gasto fecal, evitando el uso de otros medicamentos. Se reco­
mienda que para la preparación del zinc debe ser indepen­
diente del suero oral y no mezclado, preferiblemente en los
alimentos utilizados dentro de la dieta absorbente del niño
con diarrea, en caso de no estar aún ablactado en agua.88
se han reportado cepas de E. coli y K lebsiella de la comuni­
dad como productoras de p-lactamasas de espectro extendido, lo que les confiere hidrolizar a la mayoría de los
antibióticos que se usan comúnmente.
10 .
11.
¿Cuándo están recomendados
los antibióticos en gastroenteritis?
Cuando la causa de la diarrea es una bacteria específica los
antibióticos pueden resultar de utilidad, tal es el caso de la
shigelosis, el cólera, la diarrea del viajero, la amebiasis y la giar­
diasis.
En enfermedades en que los antibióticos pueden salvar
la vida, como en la colitis seudomembranosa causada por
Clostridium difficile. En el tratamiento de la diarrea por Shi­
gella (diferente de S. dysenteriae de tipo 1) la cual, si bien por
lo general cura por sí sola (48 a 72 h) en pacientes bien
nutridos, puede ser fatal en niños desnutridos.
En diarrea causada por Salm onella no tifoídica los anti­
bióticos no están indicados ya que no se abrevia la duración
de la enfermedad.9,92
Aun cuando su beneficio no ha sido comprobado, en las
situaciones siguientes se recomienda el tratamiento antimi­
crobiano de la gastroenteritis por Salmonella-.
•
Pacientes con bacteriemia o riesgo de enfermedad
invasora:
— Recién nacidos.
— Lactantes menores de tres meses de edad.
— Pacientes con enfermedad linfoproliferativa o
neoplasia maligna.
— Personas con enfermedad cardiovascular.
— Individuos con enfermedad ósea o articular,
incluyendo prótesis o cuerpos extraños.
— Enfermedad falciforme u otro tipo de hemoglobinopatías.
— Paciente con trasplante y en tratamiento inmunosupresor.
— Personas con VIH/SIDA.
Los antibióticos no deben utilizarse en portadores de
Salm onella no typhi ni en gastroenteritis moderada ya que en
ocasiones provocan bacteriemia en el portador intestinal,
prolongan la excreción de Salmonella o aumentan la resis­
tencia bacteriana.
Se debe hacer un uso adecuado y apropiado de los anti­
bióticos ya que la mayoría de los cuadros diarreicos son de
origen viral. Tener siempre presente en el momento de utili­
zar antibióticos en cuadros enterales su biodisponibilidad,
saber qué germen probablemente está implicado en el proce­
so infeccioso y conocer su mecanismo de resistencia, ya que
•
Prevención
Dentro de las múltiples medidas de prevención primaria
para el control de los cuadros diarreicos, por ejemplo medi­
das de higiene (depósito adecuado de excretas, lavado de
manos, etc.), la más importante en estos momentos es la
protección específica por medio de la vacunación, en espe­
cial para rotavirus. Las dos vacunas existentes han mostrado
una cobertura adecuada para el serotipo de rotavirus más
frecuente, el G1P8, traduciéndose esto en un alto porcentaje
de protección para formas graves de gastroenteritis. La vacu­
na de rotavirus existe en muchos programas ampliados de
inmunizaciones (PAI) de un considerable número de países.
Otro aspecto importante con la vacunación masiva de rotavirus es establecer programas de vigilancia en vacunas para
así poder constituir probables fenómenos de reemplazo de
serotipos.
13.
14.
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13.
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C apítulo
Cuadro
1
Rotav
Gastroenteritis virales
Adem
liguel A. O'Ryan-Soriano
A ldo Gaggero
M iguel L. O'Ryan G.
Astro'
Calici'
de tip
A b re v ia t
familia
12 - 1).
Introducción
Hacia fines de la primera década del tercer milenio, la gas­
troenteritis se mantiene como una de las primeras causas de
morbimortalidad, en particular en los países en vías de desa­
rrollo. Un niño <11 meses que vive en un país en desarrollo
tendrá cerca de cuatro episodios diarreicos por año y un
niño de uno a cuatro años presentará alrededor de dos. A
nivel mundial se estiman aproximadamente 1.4 billones de
episodios de diarreas por año en niños < 5 años, de los cuales
124 millones requieren de visita clínica y 9 millones de hos­
pitalización. Sin embargo, las notables diferencias en las
condiciones socioeconómicas, higiénicas y culturales que se
observan entre las distintas regiones de nuestro continente
determinan que este riesgo de contraer enfermedad no sea
igual. A manera de ejemplo en algunas zonas con mayor
desarrollo se producirán entre uno y tres episodios por niño
al año, mientras que en regiones que carecen de infraestruc­
tura básica de agua potable y alcantarillado pueden ocurrir
hasta siete episodios.
La mortalidad por diarrea ha disminuido de forma
importante a lo largo de las últimas décadas, ante todo gra­
cias al adecuado manejo de la deshidratación. No obstante,
se estima que cada año mueren todavía alrededor de 2 millo­
nes de niños a causa de esta afección.
Estos datos evidencian que la gastroenteritis aguda per­
siste como un problema importante en los países en vías de
desarrollo donde las condiciones de higiene ambiental y
sanitaria son deficientes, sin embargo, los niños de países
industrializados no están ajenos a desarrollar episodios de
diarrea aguda, aunque con una menor incidencia y mortali­
dad. La mayoría de los episodios en países industrializados
son asociados a virus. Esto último sugiere que una mejor
calidad de las condiciones sanitarias y de higiene ambiental
puede disminuir en forma importante la morbimortalidad
asociada con patógenos entéricos pero no eliminarla. El
mayor impacto se verá en la disminución de patógenos para­
sitarios y bacterianos con menor huella en la disminución de
la gastroenteritis viral.
En 1930 se reconoció a los virus como posible causa de
gastroenteritis aguda cuando se demostró que un agente
microscópico filtrable causaba diarrea en conejos. En 1950
se logró cultivar, directamente de materia fecal, virus que
causaban fiebre y diarrea, a los cuales se les llamó enterovi­
rus. Si bien se logró asociar varias entidades clínicas a esta
familia de virus, en particular los exantemas febriles, no se
encontró una relación clara entre los enterovirus y la gas­
troenteritis aguda. El advenimiento de la microscopía elec­
trónica, en 1960, y su aplicación al estudio de heces
obtenidas de individuos con diarrea aguda, le dio un gran
impulso al estudio etiológico de las gastroenteritis. El uso de
esta técnica, junto con el desarrollo de líneas celulares mas
adecuadas para la replicación de virus entéricos y el desarro­
llo de técnicas de inmunodiagnóstico permitieron descubrir
diferentes virus que presentaban un fuerte vínculo con la
diarrea aguda. Estos virus, denominados en conjunto virus
entéricos (diferente de los enterovirus), han aumentado
durante los últimos 30 años aunque en forma limitada, en la
medida en que en diferentes regiones del mundo se han esta­
blecido asociaciones epidemiológicas relevantes entre estos
agentes y la aparición de gastroenteritis aguda.1 Gracias al
desarrollo de técnicas de amplificación génica e in m u n o a n a lisis (RT-PCR, ELA) se ha facilitado la detección de los virus
que causan gastroenteritis aguda y es posible destacar cuatro
mente
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Capítulo 12
C adro 12-1
Gastroenteritis virales
virus entéricos más prevalentes en el año 2000
:Ü
|gg
.1
Virus
Causa más frecuente de diarrea aguda intensa en la niñez:
entre 10 y 5 0 % de hospitalizaciones por diarrea aguda en
menores de dos años
70 a 90 mm de diámetro; único virus
de DNA que posee proyecciones
similares a antenas
Sólo incluye algunos serotipos, fundamentalmente los tipos
40 y 41; guarda relación con 2 a 1 0 % de las diarreas agudas en
niños
Astrovirus
20 a 30 mm de diámetro, con aspecto
de estrella de cinco puntas a la ME
Se relaciona con 8 a 1 0 % de las diarreas agudas en niños;
afecta también a los ancianos
(Norwalk y
de tipo Norwalk)
25 a 30 mm de diámetro, sin caracte­
rística definida a la ME
Es causa frecuente de brotes de diarrea aguda en adultos. Alta
seroprevalencia en niños, pero apenas comienza a compren­
derse el espectro de enfermedad en ellos ________________
Adenovirus en té ric o
n-S oriano
) Gaggero
O 'R yan G,
Característica epidemiológica
70 a 75 mm de diámetro, con aparien­
cia de rueda de carreta a ia ME
Rotavirus
rales
Característica morfológica
Calicivirus
Abreviatura: ME, microscopía electrónica.
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familias de virus que tienen relación clara con ella (cuadro
12-1). Si bien se han descrito otros virus como ocasional­
mente relacionados con diarrea aguda (coronavirus, picornavirus, parvovirus, torovirus, picobirnavirus, bocavirus),
su asociación ha sido más bien anecdótica, de modo que su
clasificación como virus entéricos dependerá de nuevos estu­
dios que confirmen o descarten su participación como agen­
tes causales relevantes de diarrea aguda.1 Del mismo modo,
es de esperar que en las próximas décadas se descubran nue­
vos virus que se relacionen con la gastroenteritis aguda en
niños o adultos. El cuadro 12-1 describe las características
más relevantes de cada uno de estos cuatro virus entéricos.
i
Rotavirus
Los rotavirus humanos fueron descubiertos en el año 1973,
cuando se visualizaron mediante microscopía electrónica en
la biopsia intestinal de un niño australiano con diarrea agu­
da severa. A partir de ensayos serológicos se han identificado
siete grupos de rotavirus (de A a G), de los cuales tres infec­
tan al ser humano (A, B y C ). Los rotavirus del grupo A son
la causa más frecuente de diarrea aguda intensa en niños
menores de dos años de edad. Los rotavirus del grupo B se
han vinculado con brotes epidémicos de diarrea ocurridos
en China, y los del grupo C se han relacionado con brotes de
diarrea en adultos en Asia, Europa y América Latina.1
Diferentes estudios en países industrializados, así como
en países en vías de desarrollo, demuestran en forma consis­
tente que en niños menores de cinco años de edad los rotavirus del grupo A causan aproximadamente el 40% de las
hospitalizaciones por diarrea aguda.2 La incidencia de dia­
rrea por rotavirus en niños menores de 18 meses de edad es
de 0.3 a 0.8 episodios/niño al año, lo cual indica que la
mayoría de niños al llegar a los tres años de edad ya se han
expuesto a este virus. Se ha estimado que por esta infección
mueren en el mundo cerca de 600 000 niños cada año.3 En
algunos países, como EUA, Venezuela y México la circula­
ción de rotavirus es notablemente estacional, de modo que
se concentra en los meses más fríos y prácticamente desapa­
rece en el verano. Sin embargo, en otros lugares, como Brasil
y Chile, se detecta circulación del virus todo el año, sin una
predisposición estacional determinada. No existen explica­
ciones claras para este comportamiento epidemiológico.33
El rotavirus es un virus icosaédrico, carente de manto
lipídico, de 70 nm de diámetro y que pertenece a la familia
Reoviridae. La cápside viral tiene tres capas; una doble cápside (externa e interna) y un núcleo que contiene el genoma,
formado por 11 segmentos de RNA de doble hebra, cada
uno de los cuales codifica una proteína estructural o no
estructural. VP6 corresponde a la proteína más abundante en
la partícula viral y se ubica en la cápside interna; las técnicas
de ELISA empleadas para diagnóstico contienen anticuerpos
dirigidos contra VP6. La cápside externa está formada por las
proteínas VP7 y VP4, que participan en la absorción y pe­
netración del virus a la célula intestinal.1 La proteína predo­
minante es VP7 y corresponde a una glucoproteína de 34
kDa, que participa en la absorción del virus a la célula, mien­
tras que VP4 es una proteína de 87 kDa, proteasa sensible
responsable de inducir cambios necesarios en la membrana
celular para la penetración del virus al citoplasma. Ambas
proteínas determinan el serotipo y forman la base de la clasi­
ficación binaria de rotavirus (tipos “G” por el término gluco­
proteína que corresponde a la proteína VP7 y tipos P por el
término proteasa-sensible propio de la proteína VP4).1
La caracterización antigénica del virus, mediante estudios
de neutralización y el uso de anticuerpos monoclonales, ha
permitido avanzar en el conocimiento de la inmunidad vincu­
lada a esta infección, en el desarrollo de técnicas inmunológicas de detección y tipificación antigénica del virus, en la
caracterización de su epidemiología molecular, y en el desarro-
Parte 111
Infecciones del aparato digestivo
lio de vacunas universalmente eficaces.1 Gracias a ello hoy se
sabe que VP7 y VP4 son antígenos relevantes que despiertan
en el hospedero una respuesta inmunitaria humoral neutrali­
zante y protectora. Estos anticuerpos neutralizantes serían, ai
parecer, responsables en forma importante de la baja frecuen­
cia de reinfecciones sintomáticas observadas para este virus.
Gran parte de la investigación acerca de los rotavirus se
ha centrado, en los últimos 25 años, en definir cuántos tipos
antigénicos de virus existen, en establecer si la respuesta
inmunitaria que induce un tipo antigénico permite protec­
ción cruzada contra un tipo antigénico distinto (fenómeno
denominado protección heterotípica), y en caracterizar el
patrón de circulación de los diferentes tipos antigénicos.33
Las proteínas VP7 y VP4 están codificadas por genes
distintos, los que pueden segregar de manera independiente
y dar origen a reordenantes que posean neutralización heteróloga para ambos antígenos. Para VP7 se han descrito 14
tipos G, de los cuales se sabe 10 infectan al ser humano, y
para VP4 se sugiere la existencia de por lo menos 20 tipos P
diferentes, nueve de ellos se han identificado en humanos.
A manera de resumen, cabe señalar que se conocen cin­
co patrones antigénicos en humanos, que representan la
mayor parte de los virus circulantes en el mundo (tipos P[8]
G l, P[8]G3, P[8]G4, P[8]G9 y P[4]G2), los cuales repre­
sentan combinaciones de cinco tipos VP7 (tipos G) y dos
tipos VP4 (tipos P). La circulación de estos diferentes tipos
antigénicos varía de una región a otra, y dentro de una mis­
ma zona en diferentes periodos. Estudios en animales y en
seres humanos, incluyendo evaluaciones de diferentes vacu­
nas potenciales, sugirieron en la década de 1990, que la res­
puesta inmunitaria que despierta una infección por un tipo
antigénico ofrecería una protección más eficiente contra una
nueva exposición al mismo tipo antigénico (protección fun­
damentalmente homotípica) que a la exposición por un tipo
distinto. Es por ello que el primer candidato de vacuna más
extensamente evaluado fuese “multivalente” y contuviera
antígenos de los cuatro tipos VP7 más comunes.11,34 Esta
vacuna fue retirada del mercado por su asociación con inva­
ginación intestinal 4 Los esfuerzos continuaron sin embargo
y se logró avanzar con dos nuevos candidatos de vacuna que
concluyeron en forma exitosa hasta la etapa de licénciamien­
to y uso universal. La estrategia de desarrollo de vacunas
anti-rotavirus se describe al final del capítulo.
«t Calicivirus humanos
(norovirus y sapovirus)
Los calicivirus fueron los primeros virus entéricos descritos
en el año 1972 mediante el uso de inmunomicroscopia elec­
trónica. En este año, Kapikian et al. observaron partículas
virales en evacuaciones de voluntarios que ingirieron un pre­
parado obtenido de materia fecal de individuos afectada
por un brote de diarrea aguda que ocurrió en la ciudad de
Norwalk, Ohio, en 1968. A esta partícula viral la nombra­
ron inicialmente virus tipo-Norwalk. En la actualidad los
virus pertenecientes a este género reciben la denominación
de “norovirus”, siendo el más prevalente de los virus de la
familia Caliciviridae que infectan a seres humanos. Luego
del descubrimiento del norovirus se observó, al microscopio
electrónico, en diferentes localidades del mundo, una amplia
variedad de virus de tamaño y de aspecto similar, relaciona­
dos con gastroenteritis aguda, a los que en muchos casos se
dio el nombre de la ciudad o localidad donde fueron descu­
biertos. Entre ellos destaca sapovirus (denominado anterior­
mente virus Sapporo) que fue detectado el año 1982 en un
brote en niños que residían en Sapporo, Japón. Los dos
géneros, norovirus y sapovirus, se agrupan dentro de la
denominación “calicivirus humanos (HuCV)” para diferen­
ciarlos de los que infectan exclusivamente a animales.
La imposibilidad de propagar estos virus en cultivos
celulares limitó el desarrollo de técnicas inmunoenzimáticas
para estudios epidemiológicos. A su vez, la detección de
HuCV en las heces es difícil por la breve duración de la
excreción y la baja concentración del microorganismo. La
clonación y secuenciación del genoma del norovirus por
Jiang et al. en 1990, permitió su clasificación en la familia
Caliciviridae y el desarrollo de métodos de reacción en cade­
na de la polimerasa vinculado a transcripción reversa (RTPCR) para la detección de virus en heces, y nuevas técnicas
de ELISA para la detección de antígeno y anticuerpo usando
proteínas recombinantes, logrando aumentar la sensibilidad
y especificidad de la detección viral.
Los HuCV constituyen un grupo de virus de RNA de
hebra simple de 7.5 kb, icosaédricos, desnudos, de 27 nm de
diámetro, morfológicamente indistinguibles pero que se
diferencian genética y antigénicamente entre sí. El genoma
del norovirus presenta tres marcos de lectura abierta (ORF,
del inglés open reading fram es), ORF1 codifica una proteína
no-estructural, la RNA polimerasa-RNA dependiente,
ORF2 y ORF3 codifican la proteína de cápside mayor VP1
y la proteína de cápside menor VP2, respectivamente. Con
base en análisis filogenéticos de regiones de la cápside
(ORF2) se han definido a cinco genogrupos, Gl a GV, afec­
tando al ser humano los grupos Gl, G il y GIV, siendo Gil
el más prevalente.12,13,14,15 Sapovirus posee un genoma con
dos marcos de lectura abierta. ORF1 codifica proteínas noestructurales y una proteína de cápside mayor (VP1). ORF2
codifica una proteína estructural menor.16,17
Norovirus infecta tanto a niños como adultos en dife­
rentes regiones del mundo. Este virus es la principal causa de
brotes de diarrea aguda no bacteriana, especialmente asociados al consumo de agua y alimentos contaminados, sobre
todo n
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Capítulo 12
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1
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las muestras de deposiciones en algunas senes/0’ 7 hn este
tido difiere de los otros virus entéricos, que causan infec­
ción casi exclusivamente en niños, logrando cierta inmuni­
dad en la edad adulta. Se han reportado brotes de diarrea
uda atribuibles a este virus en colegios, universidades,
campos de esparcimiento, restaurantes, cruceros de placer y
en ciudades con fuentes de agua potable contaminadas.
Norovirus no sólo causa brotes de diarrea, en un exten­
so metaanálisis realizado recientemente por Patel et al. esti­
maron que se asocia al 12% de las gastroenteritis severas
(aquellas que requieren hospitalización) de carácter endémi­
co en menores de cinco años y un 12% de las leves o mode­
radas en todas las edades. Este virus causa 900 000 visitas
clínicas y 64 000 hospitalizaciones en naciones desarrolla­
das, y más de 200 000 muertes en países en vías de desarro­
llo.20 Este metaanálisis sugiere que norovirus es la segunda
causa de diarrea de origen viral luego de rotavirus en niños <
5 años. Esta observación se ve corroborada por un reciente
estudio de seguimiento de una cohorte de 190 niños chile­
nos desde el nacimiento hasta los 18 meses de edad. En este
estudio, el 20% de los episodios de diarrea aguda se asoció a
norovirus (O’Ryan eta l., enviado a publicar).
Sapovirus causa episodios de diarrea esporádicos princi­
palmente en niños, y brotes de gastroenteritis en hospitales,
jardines infantiles y colegios. Este virus se ha reportado hasta
en un 5.1% de episodios en hospitales y 3.4% en la comuni­
dad.21
Estudios serológicos indican que en los países en desa­
rrollo la infección ocurre a edades más tempranas probable­
mente por una mayor exposición en comparación con países
industrializados. En Chile, un estudio seroepidemiológico
demostró que entre los cuatro y cinco años de edad cerca de
80% de los niños han sido expuestos al virus; en la edad
adulta, más de 90% de los individuos poseen anticuerpos
contra el norovirus. La seroprevalencia resultó mayor en
individuos pertenecientes a los estratos socioeconómicos
más bajos; una observación similar a lo descrito en el caso de
otros agentes de diseminación fecal-oral, como el virus de la
hepatitis A. En relación con la expresión clínica de la infec­
ción por norovirus, la evidencia sugiere que, en conjunto, la
infección resultante es menos severa en cuanto a la magnitud
y duración de la fiebre, vómito y diarrea, en comparación
con la causada por rotavirus,20,22 lo que no descarta la posi­
bilidad de que ocurran episodios de infección por norovirus
tan graves como los observados para rotavirus.23
A
m a ris c o s
1 Astrovirus
Los astrovirus se identificaron en 1975 mediante microsco­
pía electrónica aplicada al estudio de heces de niños con dia­
Gastroenteritis virales
rrea. Se observaron partículas que asemejaban una estrella de
cinco puntas recibiendo por ello el nombre de astrovirus.
Usando esta misma técnica se identificó a estos virus como
causa de episodios esporádicos y también de brotes de dia­
rrea en niños y adultos.
Debido a que la microscopia electrónica presenta limi­
taciones para el diagnóstico del virus, la importancia clínica
y epidemiológica de este agente se conoció sólo parcialmen­
te. La posterior clonación y secuenciación del virus ha lleva­
do a clasificarlo en una nueva familia, Astroviridae, e hizo
posible la creación de métodos basados en la detección del
genoma viral, como sondas moleculares y reacción en cade­
na de la polimerasa.
Los astrovirus corresponden a virus icosaédricos desnu­
dos, de 28 nm de diámetro, cuyo genoma es una hebra sim­
ple de RNA de 6.8 a 7.6 kb de diámetro que consiste en tres
marcos de lectura abierta (ORF), secuenciales. ORF la y
ORF Ib localizados en el extremo terminal 5' del genoma,
codifican para proteínas virales no estructurales, correspon­
diendo a una proteasa y a una RNA-polimerasa, RNA-dependiente respectivamente. ORF2, localizado en el extremo
3 ' terminal del genoma codifica para una proteína precurso­
ra de la cápside. El análisis de nucleótidos del ORF2 permi­
tió tipificar los astrovirus en ocho genotipos (HAstV-1 a
HAstV-8) siendo el HAstV-l el más prevalente.24
Los episodios de gastroenteritis por astrovirus afectan
predominantemente a niños, pero también se han visto bro­
tes esporádicos en ancianos. Se han registrado brotes en
colegios, salas de hospital y hogares de ancianos.25,26 Los
estudios desarrollados usando técnicas inmunoenzimáticas
sugieren que astrovirus es un agente relativamente común de
gastroenteritis, más frecuente de lo que se había observado
utilizando microscopia electrónica, con frecuencias que
varían entre el 2.1 al 13.9% de los episodios de enfermedad
diarreica en niños.24"31
Estudios realizados en América Latina señalan que este
virus causa entre 5 y 10% de los casos de enfermedad dia­
rreica aguda en niños. Una investigación demostró que entre
10 y 12% de niños chilenos que consultaron por diarrea
aguda no enterocólica en cinco hospitales de Santiago, pre­
sentaban astrovirus en heces. En un estudio ulterior realiza­
do también en Santiago, en el que se analizaron muestras de
heces de niños provenientes de hospitales, servicios de urgen­
cias y consultorios, se encontró una proporción de 4.5 a
8.6% de infección por astrovirus.10
Este virus es poco frecuente en adultos, más de 80%
tiene anticuerpos contra astrovirus, lo que sugiere que al lle­
gar a la edad adulta la mayoría de las personas serán inmunes
a la infección.
Al parecer, las infecciones por astrovirus también tien­
den a ser menos graves que las asociadas a rotavirus.32
Parte 111
Infecciones del aparato digestivo
^ Adenovirus entéricos
Los adenovirus son virus de 65 a 80 nm de diámetro, que
presentan una simetría icosaédrica de cuyos vértices emer­
gen prolongaciones proteicas llamadas fimbrias. Estas últi­
mas tienen una participación importante en los procesos
replicativos y patogénicos de este microorganismo. Se trata
de un virus sin manto cuyo genoma está constituido por una
doble hebra de DNA de 33 a 45 kb (kilobases). Se han aisla­
do 51 serotipos de adenovirus humanos, y de ellos muchos
pueden ser eliminados por las heces, a menudo por periodos
prolongados, sin vincularse a diarrea.5,6 Estos virus se agru­
pan en seis subgéneros diferentes (designados por letras de la
A a la F) pudiendo causar gastroenteritis, patología respira­
toria, conjuntivitis, cistitis hemorrágica y exantemas.7 Los
adenovirus que predominantemente causan diarrea son el
40 y el 41. Estos dos serotipos pertenecen al subgrupo F,
muestran reacción cruzada en ensayos de neutralización,
presentan diferentes perfiles de restricción enzimática y se
denominan adenovirus entéricos. También el adenovirus de
tipo 31, perteneciente al subgrupo A, se ha visto vinculado a
cuadros de diarrea en niños.5'7
Los adenovirus entéricos causan entre 5 y 15% de las
diarreas agudas, y son más frecuentes en niños que en adul­
tos. Son causa endémica de diarrea, aunque también se han
vinculado a brotes en orfanatorios y hospitales. Las infeccio­
nes por adenovirus entéricos parecen ser más prevalentes en
verano en algunos lugares, aunque pudieran causar infeccio­
nes en cualquier época del año.
^
Mecanismos patogénicos
de los virus entéricos
El conocimiento de los mecanismos patogénicos a nivel de la
mucosa intestinal de los virus entéricos se ha obtenido fun­
damentalmente a través de estudios realizados en animales
de experimentación, y en un escaso número de muestras de
biopsia obtenidas de niños con infección grave. Por tanto,
persisten muchas interrogantes sobre el mecanismo patogé­
nico real de uno u otro virus. Cuando ocurre la infección,
los virus entéricos invaden a los enterocitos maduros que se
encuentran a nivel de la vellosidad del intestino delgado. El
resultado será la muerte y el desprendimiento de las células
infectadas, lo cual ocasiona alteración estructural y funcio­
nal transitoria de la vellosidad intestinal. Durante la etapa de
recuperación las células menos diferenciadas, ubicadas en las
bases de las criptas, se reproducirán para ocupar la zona
dañada. Con el transcurso de los días, estas células reconsti­
tuirán la función absorbente, la cual es propia de la célula
apical. La diarrea resulta de la alteración estructural vellositaria, que conlleva una menor superficie de absorción, alte­
ración de la integridad epitelial, así como disminución c
contenido de disacaridasas de la superficie, lo cual favores* f:
la diarrea osmótica.
Entre los mecanismos patogénicos destaca la secreción de agua y minerales a través de las células menos diferencia- '
das que recubren la vellosidad dañada durante la fase <Je •
recuperación. Una observación reciente sugiere que la glucoproteína no estructural NSP4 de rotavirus puede inducú
diarrea en ratones y correspondería a la primera enterotoxina
viral descrita. La toxina no causa daño morfológico, altérala
absorción de glucosa y produce secreción moderada de cloro
y agua, mediada por calcio. No está claro aún cuál es el rol
de esta “toxina viral” en la diarrea aguda resultante.8,9
Cuadro clínico
El periodo de incubación promedio de los virus entéricos es
de tres días, aunque en el caso de los norovirus puede ser de
uno, y en el de los adenovirus entéricos se ha descrito una
incubación que puede perdurar hasta 10 días. Todos los
virus entéricos pueden causar un espectro de enfermedad
que va desde la infección asintomática, en la que sólo se
detecta excreción viral en evacuaciones en ausencia de sínto­
mas identificables (observación frecuente en los recién naci­
dos, en quienes la infección por rotavirus suele ser
asintomática), hasta una gastroenteritis aguda intensa que
requiere hospitalización y que puede causar la muerte, en
particular en lactantes que no reciben atención oportuna.
La gastroenteritis aguda causada por virus entéricos
podrá presentar uno o más de los signos y síntomas siguien­
tes: vómito, que puede ser frecuente e intenso y en ocasiones
preceder a la aparición de la diarrea; fiebre, que puede ser
mayor de 39 °C; dolor abdominal, cólico, malestar general y
síntomas de tipo gripal. La diarrea puede ser leve, con escasos
accesos de evacuaciones semilíquidas, o grave, con múltiples ac­
cesos de diarrea líquida explosiva. No es característica en las
diarreas por virus entéricos la presencia de sangre o pus en
las evacuaciones; el dato de estos elementos debe hacer pen­
sar en otros agentes, en particular bacterias invasoras, y su
presencia en un examen rápido positivo para rotavirus debe
hacer sospechar en un falso positivo o en una coinfección por
más de un agente. Si la diarrea es intensa, el paciente puede
llegar a la deshidratación, el riesgo más importante de esta
afección. La duración promedio de la diarrea es de tres días,
pero puede extenderse hasta nueve (la infección por norovirus suele durar tres días; por rotavirus y astrovirus cuatro a
cinco, y por adenovirus entérico hasta 10).
Se han relacionado otros síntomas y cuadros clínicos a
los virus entéricos, ante todo a los rotavirus, aunque la rela­
ción resulta poco clara en general. Los rotavirus se han vin­
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Cuadro 1
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Capítulo 12
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culado con síntomas de vías respiratorias altas y con
trastornos como invaginación intestinal, encefalitis, menin­
gitis aséptica, muerte súbita infantil y enterocolitis necrosante entre otros.1 Si bien se ha establecido la presencia de
rotavirus en estas enfermedades, no existe una relación pato­
génica evidente con ninguna de ellas. La reciente reciproci­
dad entre la vacuna anti-rotavirus simio-humana e
invaginación intestinal ha dado más fuerza a la posibilidad
de una asociación real de esta patología con infección natu­
ral, aunque esto no se ha demostrado todavía. Los adenovi­
rus entéricos se han vinculado a enfermedad celiaca, lo cual
tampoco ha sido sustentado con certeza.
La intolerancia transitoria a los hidratos de carbono,
que se manifiesta por evacuaciones ácidas con presencia de
sustancias reductoras, ocurre en infecciones por rotavirus y
astrovirus. Es posible que en diarreas más graves, con mayor
daño intestinal, la lenta recuperación de la actividad de disacaridasa de la superficie origine una prolongación del cuadro
diarreico, en especial en lactantes desnutridos, en quienes la
experiencia indica una mayor gravedad de los cuadros dia­
rreicos.
En personas inmunodeprimidas, la gastroenteritis viral
no presenta una evolución particularmente intensa o pro­
longada como ocurre con otros patógenos intestinales. Estas
observaciones, junto con experiencias en animales, sugieren
que las infecciones intestinales por virus entéricos, una vez
contraídas, curan por sí solas y dependen fundamentalmen­
te de la interacción equilibrada entre la replicación viral y el
número de células intestinales susceptibles, independiente­
mente de mecanismos inmunitarios locales. La inmunosupresión sí parece favorecer la posibilidad de diseminación
Cuadro 12-2
Gastroenteritis virales
viral hacia órganos como hígado y bazo, así como una mayor
probabilidad de reinfecciones intestinales.
Diagnóstico
Los diversos métodos disponibles para diagnosticar las infec­
ciones por virus entéricos varían en sensibilidad, especifici­
dad, disponibilidad, costo y facilidad operacional. Pueden
clasificarse en: técnicas de cultivo celular, microscopia elec­
trónica, técnicas genéticas y técnicas inmunológicas (cuadro
12 - 2 ).
El cultivo celular y la microscopia electrónica se restrin­
gen fundamentalmente a laboratorios de investigación, por­
que son técnicas laboriosas que requieren un equipo
sofisticado, de alto costo. Las técnicas de cultivo celular tie­
nen, además, limitaciones porque varios de los virus entéri­
cos son difíciles de propagar y para otros, como calicivirus,
no existen células que posibiliten su propagación rutinaria in
vitro. La microscopia electrónica tiene una sensibilidad
intermedia y se requieren 106 a 107 partículas virales por
gramo de deposición para su detección; este hecho limita su
aplicación a la localización de virus que no se excretan en
alta concentración en las heces, como son los rotavirus.
La electroforesis fue el recurso diagnóstico preferente
para la detección de rotavirus durante muchos años. Se basa
en observar el patrón de migración de los segmentos genómicos del RNA de rotavirus en geles de poliacrilamida. Esta
técnica ha sido útil en estudios epidemiológicos porque per­
mite detectar diferentes electrofenotipos circulantes en la
comunidad. Debido a que los ELISA comerciales sólo detec-
Técnicas para el diagnóstico de infección gastrointestinal de origen viral
Técnica
Ventajas
Desventajas
Cultivo celular
Permite evaluar infectividad y realizar estu­
dios de neutralización
Escasa disponibilidad, laborioso, excluye al virus
Norwalk
Microscopia electrónica
Permite la caracterización morfológica de
los virus
Escasa disponibilidad, laborioso, alto costo, sensi­
bilidad intermedia
Electroforesis
Bajo costo, relativamente sencillo de
realizar
Aplicable sólo a rotavirus y adenovirus entéricos.
Para adenovirus el resultado tarda varios días;
sensibilidad baja
Reacción en cadena de la
polimerasa
Alta sensibilidad
Escasa disponibilidad, alto costo en la actualidad
y laborioso; el resultado tarda algunos días; su alta
sensibilidad puede dificultar interpretación clínica
de resultados
Inmunoanálisis, ELISA y
técnicas de aglutinación
Resultado en minutos, costo intermedio;
disponible comercialmente para rotavirus,
adenovirus entéricos y astrovirus
Sensibilidad, especificidad intermedia; variable
entre los distintos estuches
Inmunofluorescencia
Ninguna en particular
Alto costo, laborioso; el resultado tarda varios
días; sensibilidad intermedia
Parte III
Infecciones del aparato digestivo
tan rotavirus del grupo A, este método permite identificar
rotavirus pertenecientes a los otros grupos (B a F). También
se ha aplicado a estudios epidemiológicos en adenovirus, en
cuyo caso se requiere, primeramente, fragmentar el genoma
mediante el uso de enzimas de restricción, para luego proce­
der a la electroforesis. En este caso, uno de los problemas es
su baja sensibilidad, y se requieren entre 109 y 1010 partícu­
las para obtener bandas visibles, después de la digestión enzimática. En laboratorios con experiencia en esta técnica es
posible procesar entre 10 y 20 muestras en forma simultá­
nea, y obtener resultados en un lapso de 24 a 48 h.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha
aplicado al estudio de los diferentes virus entéricos, en parti­
cular rotavirus, y actualmente también calicivirus, adenovi­
rus y astrovirus. La técnica destaca por su alta sensibilidad, y
por gramo de deposición
requiere solamente de 10
para dar un resultado positivo. Se debe ser cauteloso en la
interpretación de los resultados positivos en deposiciones
utilizando esta técnica de tan alta sensibilidad, ya que posi­
bilita que el agente detectado en evacuaciones no sea necesa­
riamente la causa de enfermedad. Ha demostrado ser muy
útil para la tipificación genética de todos los virus entéricos.
La diversidad genética de los calicivirus humanos ha llevado
a plantear la necesidad del uso de partidores “regionales”
para detectar virus en diferentes zonas.
Los inmunoanálisis predominan en el diagnóstico virológico de las gastroenteritis agudas en el laboratorio clínico.
Existe una gran variedad de estuches comerciales para detec­
tar rotavirus, astrovirus, adenovirus entéricos y recientemen­
te HuCV. Estos estuches permiten detectar entre 104 y 106
partículas virales, y se basan en la detección de complejos
antígeno-anticuerpo usando anticuerpos marcados con enzi­
mas (lo que se llama inmunoanálisis enzimático o ELISA) o
con partículas de látex que se aglutinan al producirse la
unión antígeno-anticuerpo. La sensibilidad entre los dife­
rentes estuches comerciales puede variar entre 70 y 95% y, si
no son de alta especificidad, es de esperar que algunos resul­
tados positivos correspondan a positivos falsos.35 Es por ello
que el clínico debe evaluar cada examen positivo con cautela
y dentro del contexto clínico-epidemiológico. La técnica de
inmunofluorescencia requiere equipo de alto costo y perso­
nal capacitado, por lo que su uso se ha restringido a labora­
torios de investigación.
Tratamiento y prevención
El objetivo fundamental del tratamiento de la diarrea aguda,
aun antes de conocer el agente causal, es evitar la deshidrata­
ción. Es por ello que los esfuerzos deben concentrarse en
reponer las pérdidas de agua y electrólitos que ocurren por
vía intestinal y no en la administración de antimicrobial^
Las fórmulas comerciales para rehidratación oral son ej
general apropiadas y contienen electrólitos en un nivel q^
evitará la hiper o hiponatremia (30 a 90 meq/L de sodio)
Dado que la pérdida de sodio en las gastroenteritis virales no
es tan grave como en otras infecciones entéricas como el
cólera, se recomienda usar soluciones que lleven aproxima,
damente 60 meq/L de sodio.
La base del éxito de esta terapéutica está en aplicar las
fórmulas en volúmenes pequeños y repetidos, de tal manea
que el lactante tolere la fórmula sin vomitar. Si el niño pre­
senta evacuaciones muy frecuentes y vómitos repetidos, pue.
de ser necesario administrar la fórmula en pequeñas í
cucharadas cada 5 a 10 min. La necesidad de hospitalizara
los lactantes se ha reducido notablemente en muchos países,
gracias a la adecuada utilización masiva de la hidratación
oral. Sin embargo, en diversos lugares del mundo aún existe
dificultad para la atención médica temprana lo cual, junto
con un bajo nivel de alfabetismo, deriva en que muchos
niños presenten un estado de deshidratación moderada o
grave al momento de consultar, por lo que requerirán trata­
miento con hidratación intravenosa. En estos casos se reque­
rirá hospitalización y administrar suero fisiológico o
hidrosalino, dependiendo del estado hemodinámico y de la
concentración iónica sérica.
El control dietético del niño con gastroenteritis viral
debe concentrarse en limitar alimentos en un periodo lo más
breve posible, y sólo ocasionalmente se requerirá ingerir fór­
mulas lácteas sin lactosa, lo cual se recomienda sólo cuando
una diarrea por rotavirus o astrovirus se prolonga más de
cuatro o cinco días y las evacuaciones demuestren presencia
de sustancias reductoras. La leche materna no debe suspen­
derse ni limitarse en aquellos lactantes con gastroenteritis
aguda viral.
Las medidas preventivas son importantes para limitar el
surgimiento de brotes de gastroenteritis viral y la disemina­
ción del virus en ambientes cerrados y hacinados.
Los rotavirus se diseminan tan profusamente en centros
cerrados que ha llevado a postular un mecanismo respirato­
rio de transmisión, aunque no ha sido confirmado. Medidas
básicas de higiene ambiental, la conservación de las superfi­
cies limpias, libres de materia fecal, con promoción del lava­
do frecuente de manos, principalmente en los preparadores
de alimentos, deben reiterarse en toda institución, sobre
todo si en ellas hay niños. El consumo de alimentos crudos
es un factor de riesgo importante, en particular en lo que
respecta a los calicivirus, por lo que no se recomienda consu­
mir verduras y frutas crudas que crecen a ras de suelo, j
tampoco mariscos sin cocinar. Los alimentos adecuadam en­
te cocidos reducen en grado considerable el riesgo de enfer­
mar. El agua contaminada con calicivirus también ha sido
causa d<
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Capítulo 12
1
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A p brotes de diarrea aguda, por lo que se recomienda
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hervir el agua que se va a consumir cuando no proviene de
istemas de agua potable de calidad certificada.
Los virus entéricos son causa importante de enfermedad
n países desarrollados, donde las medidas básicas de higiene
ambiental son adecuadas. Esta observación sugiere que el
-ontrol de la enfermedad en América Latina no sucederá
sólo por el saneamiento ambiental, tan necesario en la mayor
parte de los países del continente, sino en la aplicación de
vacunas.
« Vacunas anti-rotavirus36' 43
Las estrategias de desarrollo de vacunas anti-rotavirus han
sido fundamentalmente dos; la primera basada en el uso de
una sola cepa de rotavirus (denominada vacuna monovalen­
te) obtenida de animales o humanos, y la segunda emplean­
do más de una cepa de rotavirus (vacuna multivalente) que
incluye varios virus de diferentes serotipos producto de
recombinaciones entre virus animales y humanos.
La vacuna multivalente recombinante simio-humana de
Wyeth Lederle fue la primera vacuna anti-rotavirus licenciada
en el mundo, en el año 1998, luego de mostrar un buen perfil
de eficacia y seguridad en los estudios fases I a III. La vacuna
fue aprobada para su uso en EUA en 1998 y apoyada por la
Academia Americana de Pediatría. Luego de 18 meses de uso
la vacuna fue retirada por su rara asociación con invaginación
intestinal. La estimación del riesgo de invaginación atribuible
a la vacuna Rotashield® fue de 1:10 000 vacunados.
Dos compañías en conjunto con investigadores de todo
el mundo, apoyados por organismos internacionales y aso­
ciaciones no gubernamentales se abocaron a la tarea de seguir
adelante con el desarrollo de nuevas vacunas anti-rotavirus.
El desafío era mayúsculo porque se deberían demostrar ade­
cuada eficacia,seguridad y su no asociación con invaginación
intestinal. Ello requeriría de estudios de campo con al menos
60 000 niños enrolados.
La vacuna Rotateq® de MSD, una vacuna pentavalente
recombinante humana-bovina ha demostrado un buen per­
fil de seguridad y de eficacia contra diarrea severa por rotavi­
rus. El estudio de fases III realizado en Europa, EUA y en
cinco países de Latinoamérica con más de 70 000 niños
demostró que tres dosis de vacuna a los dos, cuatro y seis
meses de edad confieren una eficacia contra diarrea severa y
hospitalización por rotavirus mayor a 90%.
La vacuna Rotarix® es una vacuna obtenida de un virus
vivo atenuado desarrollada en el Gamble Institute, de EUA.
La cepa de serotipo G1P8 fue adquirida por GlaxoSmithKli­
ne Biologicals que la sometió a nuevos procedimientos de
atenuación. El concepto fundamental detrás de esta vacuna
es que dos dosis administradas a los dos y cuatro meses de
Gastroenteritis virales
edad proveerán protección contra rotavirus naturales de tipo
G l, G3, G4 y G9 y posiblemente G2. Los estudios de fases I
a III desarrollados en Canadá, Europa, Asia, Africa y Latino­
américa con más de 70 000 infantes enrolados permitieron
concluir que la vacuna confiere protección superior a 80% en
Latinoamérica y a 90% en Europa contra diarrea moderada a
severa y hospitalización causada por rotavirus. La vacuna
protege contra los cinco serotipos prevalentes a la fecha.
Ambas vacunas son de baja reactogenicidad y pueden
coadministrarse con el conjunto de otras vacunas rutinarias
para la edad; demostraron en forma concluyente que no se
asocian a invaginación intestinal.
Ninguna de las dos casas farmacéuticas puede procla­
mar que su vacuna es superior a la otra ya sea en magnitud
de protección o en cobertura de serotipos, ello requeriría de
un estudio simultáneo de ambas vacunas en una misma
población, estudio que no se ha realizado.
El uso progresivo de ambas vacunas a nivel mundial está
comenzando a impactar favorablemente en una disminu­
ción de incidencia de infección severa por rotavirus. El desa­
rrollo de estas vacunas es considerado uno de los logros más
significativos en beneficio de los niños del mundo de las últi­
mas décadas. De demostrarse eficacias semejantes en los paí­
ses más pobres del mundo en donde se acumulan los casos
de muertes por esta infección, se pueden esperar reducciones
sustantivas de mortalidad si se logran implementar progra­
mas de vacunación sustentables en el tiempo.
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Capítulo 12
llar epides an agent
18 years
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I. Characausing an
Maxakali
7:287-92.
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Lccine. N
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C apítulo
1
Cólera: aspectos
epidemiológicos y clínicos
Carlos Seas
Eduardo Gotuzzo
Introducción
El cólera es, sin duda, la más temida de las enfermedades
diarreicas en toda la historia de la humanidad; muy pocos
padecimientos pueden influir tan negativamente la econo­
mía de una nación o de un continente como sucede cada vez
que una epidemia de cólera es documentada. Por otra parte,
pocas enfermedades infecciosas son tan bien conocidas en
términos de su epidemiología, fisiopatología y tratamiento;
no obstante, el cólera está aún asociado con alta mortalidad
en países en desarrollo. Considerada algún tiempo por los
expertos una enfermedad predecible en términos de su epi­
demiología, en los últimos cinco años se comprueba que esa
afirmación era incorrecta.
La aparición del cólera en Latinoamérica a principios de
1991; el surgimiento de cepas resistentes a los antimicrobia­
nos comunes en Africa y Asia; la epidemia de cólera produ­
cida por V cholerae OI multirresistente en Zaire, en 1994,
con la mayor mortalidad nunca antes descrita; y la aparición
de un nuevo agente, V cholerae 0 1 3 9 , en India y Bangladesh,
en octubre de 1993, son ejemplos de la naturaleza cambian­
te de esta ancestral enfermedad.
En este capítulo se presenta información epidemiológica
sobre las recientes epidemias de cólera, así como hallazgos clí­
nicos y recomendaciones terapéuticas referentes al tratamiento
en niños. Al final se ofrece una breve discusión sobre vacunas
orales y su utilidad potencial en el control del padecimiento.
Epidem iología
Desde 1817 se reconocen siete pandemias de cólera. Las seis
primeras tienen varias características en común: todas se ori­
ginaron en India y Bangladesh, fueron producidas muy pro­
bablemente por Vibrio cholerae OI biotipo Clásico, y la
relación de pacientes sintomáticos a asintomáticos fue cerca­
na a uno. La séptima pandemia difiere de las seis anteriores
en su origen; por primera vez ocurrió fuera del subcontinente indio; esta vez el lugar fue Indonesia, donde quedó confi­
nada por algunos años, antes de diseminarse al resto de Asia,
fue producida por V. cholerae OI biotipo El Tor, y es la pan­
demia mejor registrada y estudiada, así como la más larga
que la historia reseña.
A fines de enero de 1991 y a lo largo de tres ciudades en
la costa del Pacífico, en Perú, se inició la extensión de la
séptima pandemia América, luego de una ausencia de casi
un siglo. Vibrio cholerae OI biotipo El Tor, serotipo Inaba,
fue aislado de muestras de pacientes con diarrea aguda en
Chancay, a 40 km al norte de Lima, por el Instituto Nacional
de Salud, y confirmado después en los Centers o f Disease
C ontrol (CDC), de Atlanta. La diseminación posterior al
interior de Perú, así como a países vecinos, no tiene prece­
dentes. Aproximadamente una semana después de iniciada
la epidemia en Perú todos los departamentos costeros habían
informado de casos al Ministerio de Salud, y dos meses des­
pués la enfermedad se había reconocido en los 25 departa­
mentos que conforman el país. Además, los países vecinos de
Sudamérica y Centroamérica resultaron afectados a una fre­
cuencia cercana de uno por mes; con la excepción de
Uruguay, todos habían informado casos a la Oficina Sanitaria
Panamericana (OSP) para fines de 1993. Perú fue, definiti­
vamente, el país más afectado por la epidemia. Del total de
322 562 casos reportados a la OSP para el primer año, Peru
había informado el 82%, y hasta septiembre de 1994 había
descrito un total de 625 259, que representó 60% del total
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Capítulo 13
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de casos informados en Latinoamérica. El total de decesos
durante ese periodo fue de 9 642, de los cuales 46% prove­
nía de Perú, pero la tasa de mortalidad por cólera fue la más
baja de todo el continente y la más baja durante la séptima
andemia: 0.7%. Se informó de tasas de incidencia tan altas
como 1 436.55 por 100 000 habitantes, al inicio de la epi­
demia en Perú, para disminuir a cifras de 69 durante 1995,
con un patrón estacional evidente; la mayoría de los casos se
observaron durante los meses cálidos del año.
Las rutas de transmisión de cólera se conocen desde la
época de John Snow, y han sido estudiadas con mucho deta­
lle durante la séptima pandemia, pero la extensión a
Latinoam érica ofreció una excelente oportunidad para con­
firmar hallazgos previos, así como para mostrar nuevos. La
transmisión vía alimentos contaminados, pero especialmen­
te a través de contaminación de las fuentes de agua son los
principales medios de diseminación del cólera. Ingerir agua
sin hervir, beber líquidos en puestos ambulantes e introducir
las manos sucias en recipientes donde se almacena agua
(contaminándola) fueron factores de riesgo identificados por
análisis multivariado en esos estudios. Beber agua hervida
fue un factor protector significativo. Del mismo modo,
tomar agua no hervida e ingerir alimentos no cocidos fueron
factores de riesgo para adquirir cólera, en niños, en un estu­
dio conducido al inicio de la epidemia en Perú. La introduc­
ción de cólera a Guatemala, en 1993, a través del consumo
de alimentos contaminados y no por contaminación del
agua de la red pública es un ejemplo de patrones locales de
transmisión que tienen implicaciones para el control. En los
primeros estudios de tipo caso-control, en Perú, se enfatiza
el nivel socioeconómico bajo y la ausencia de agua potable y
drenaje como los factores de riesgo más importantes.
También se reconoció como un factor, al inicio de la epide­
mia, el comer fuera de casa, especialmente alimentos que
ofrecen vendedores en la vía pública. En el estudio realizado
en personas mayores de 65 años se detectó que haber comi­
do en la calle en los últimos tres días, vivir hacinados y la
falta de lavado de manos antes de comer fueron los factores
de riesgo significativos para contraer el cólera.
Las circunstancias responsables de la explosiva disemi­
nación de cólera en Latinoamérica son: condiciones sanita­
rias deficientes en muchos países de la región, alta prevalencia
de grupo sanguíneo O (individuos con este grupo sanguíneo
tienen riesgo mayor de presentar formas graves de la enfer­
medad) y la elevada presencia de gastritis crónica e hipoclorhidria asociada a H elicobacter pylori. La disminución del pH
gástrico como resultado de la infección crónica por H. pylori
altera el principal mecanismo de defensa contra enteropatógenos. Sin embargo, las bajas tasas de mortalidad pueden
exPlicarse por la promoción masiva de uso de sales de rehi­
dratación oral, suministro adecuado de líquidos endoveno­
Cólera: aspectos epidemiológicos y clínicos
sos aun en zonas remotas del país y especial dedicación de
médicos y enfermeras.
Los adultos fueron los más afectados durante el primer
año de la epidemia, con una relación de 10:1 con la población
pediátrica; para otras diarreas la cifra es a la inversa. Asimismo
los ancianos, un grupo inusualmente afectado por la diarrea
aguda, durante la epidemia inicial fueron los más perjudicados,
con una tasa alta de incidencia. La mortalidad infantil en nues­
tro hospital fue 0 y en adultos jóvenes fue de 0.1%; la mayor
cantidad de decesos se observó en pacientes mayores de 70
años, que llegaban con insuficiencia renal aguda establecida.
Del mismo modo, un hallazgo importante fue la variación en
mortalidad que se encontró en Perú según zonas geográficas y
acceso a atención adecuada. Zonas ribereñas del Amazonas,
como pueblos andinos de Cajamarca, tuvieron una mortalidad
inicial de 10 a 12%, mientras que la población de ciudades del
interior tuvo una mortalidad global entre 3 y 4%. Lima fue la
ciudad que mostró menos de 0.8% debido al uso masivo de
sales de rehidratación oral así como al suministro apropiado de
terapia endovenosa en centros hospitalarios.
Los resultados observados en Latinoamérica contrastan
notablemente con los señalados en 1994, durante la epide­
mia de cólera en Zaire. La tasa de mortalidad por cólera,
para el periodo 1991 a 1994 en Latinoamérica, fue de 0.9%,
mientras que la tasa de letalidad global en Zaire durante
julio de 1994 fue de 19.5 a 31.2 por 10 000 habitantes. Hay
comparaciones con pacientes y con población en general;
88% de las muertes se debió a diarrea aguda y 57% de ellas
a cólera. Factores asociados con mortalidad en ambas epide­
mias fueron similares: vivir lejos de los lugares de atención
médica, desconocimiento sobre la epidemia y las medidas
básicas para su tratamiento y no usar sales de rehidratación
oral antes de acudir al médico.
La epidemiología en Latinoamérica tuvo características
diferentes, debido a los criterios utilizados para definir cólera
en cada país. En Perú se notificó más de 60% de casos de
cólera de la epidemia porque utilizó por cuatro años el diag­
nóstico de enfermedad diarreica aguda como sinónimo de
cólera. Este criterio fue adecuado en 1991, donde significó
más de 92% de enfermedad diarreica aguda. En 1993, en un
estudio en un distrito pobre de Lima, representó sólo alrede­
dor de 50%, y para 1995 menos de 5%. En otros países se
utilizó el criterio de enfermedad diarreica aguda grave como
cólera, lo que definió sólo una parte de ellos; y en Chile,
Argentina y México se consideró sólo el diagnóstico bacte­
riológico. Este último tiene un sesgo negativo pues en áreas
rurales y en la mayoría de los casos, los médicos tratantes no
solicitan coprocultivo. Esta variabilidad impidió tener un
patrón estándar en estos países.
Una característica en Latinoamérica es que países con
mares fríos y además con buen nivel de saneamiento como
Parte III
Infecciones del aparato digestivo
400
Cuadro
Heces
Adt
Niñ
Soluci
Lac
Dh;
Sali
Poli
Baja c
1
1984
1986
1988
1990
1992
Asia
Figura 13-1
1994
1996
África
1998
2000
I
I
2002
I
T
2004
2006
América
Distribución del cólera por continentes desde 1984 hasta 2006.
Clásicc
mayor
Tor se
casos i:
U:
Ogawí
Chile, Argentina y Uruguay tuvieron pocos casos de cólera;
aquéllos con mares cálidos, poco desarrollo económico y defi­
ciente saneamiento ambiental han tenido un alto índice de
esta enfermedad especialmente en áreas rurales o pobres de las
grandes ciudades. Asimismo ha afectado poblaciones costeñas
en Ecuador, Colombia, Guatemala, Panamá, etc., o zonas del
Amazonas, tanto de Brasil como Colombia y Venezuela.
Existe evidencia bibliográfica de que en México en 1833
el cólera afectó de manera notable las ciudades de Coahuila
y México. En 1850 se informó de más de 200 000 muertes
durante esa epidemia y anecdóticamente se afirma una mor­
talidad de 75%. Más de 100 años después reapareció tam­
bién en México, habiéndose notificado el primer caso en
junio de 1991 (en San Miguel Totolmaloya). Al igual que en
otros países, afectó tanto a personas adultas como a niños,
quienes representan más de 10% de los casos de cólera; la
mortalidad fue mínima en estos casos.
El cólera está restringido en la actualidad al continente
africano; 37 países reportaron cólera en 2007, cinco concen­
traron el 76% de los casos. La figura 13-1 muestra la evolu­
ción del cólera por continentes desde 1984 hasta 2006.
Etiología y patogenia
El cólera es producido por Vibrio cholerae OI y de manera
reciente por el serogrupo 0 1 3 9 , el único serogrupo no-Ol
capaz de producir epidemias con potencial pandémico.
Vibrio cholerae, que pertenece a la familia Vibrionaceae, es
un bacilo gramnegativo, curvo y flagelado, semejante a una
“coma” (,) si se observa al examen directo; su movimiento
errático y veloz es una característica típica, especialmente al
microscopio de campo oscuro.
Hasta 1992 se reconocía que sólo el serogrupo OI era
responsable de producir la enfermedad clínica. Los otros
serogrupos, 0 2 al 0 1 3 8 , se han asociado a pequeños brotes
de enfermedad diarreica, pero no se han relacionado con
grandes epidemias y no se ha documentado la producción de
la toxina del cólera en cantidades suficientes para producir la
enfermedad clínica. Todos estos conceptos cambiaron radi­
calmente cuando en octubre de 1992, a lo largo de la bahía
de Bengala, en India y Bangladesh, se descubrió por primera
vez en la historia un serogrupo nuevo, V cholerae 0139, o
cepa Bengala, capaz de producir una gran epidemia que en
pocos meses se diseminó a varios países de Asia. Los expertos
se preguntan si la octava pandemia de cólera tiene lugar des­
de esa fecha.
Estudios de biología molecular han permitido determi­
nar que este nuevo serogrupo de V cholerae es más próximo
al biotipo El Tor que a vibrios no OI y que es diferente de
las cepas que motivaron la séptima pandemia, así como focos
pequeños en EUA y Australia.
Vibrio cholerae OI se clasifica en serotipos y biotipos. Se
reconocen tres serotipos: Inaba, Ogawa e Hikojima. Las
diferencias entre ellos, más allá de reacciones de serotipifica'
ción, no tienen importancia; se reconocen dos biotipos>
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Capítulo 13
C uadro
13-1
Cólera: aspectos epidemiológicos y clínicos
C o n cen tració n d e e le c tró lito s en las heces d e p a cien tes con cólera y d e las soluciones usadas para su tra ta m ie n to
Concentración de electrólitos y glucosa (mmol/L)
Na+
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K+
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Glucosa
Adultos
130
100
20
44
Niños
100
90
33
30
130
109
4
28*
0
Heces de cólera
Soluciones intravenosas
Lactato
Ringer
Dhaka
133
98
13
48
0
Salina normal
154
154
0
0
0
Perú
90
80
20
30
111
Baja osmolaridad, OMS
75
65
20
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75
Polielectrolítíca,
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Clásico y El Tor. El biotipo Clásico está asociado a una
mayor proporción de casos sintomáticos, mientras que El
Tor se caracteriza por producir una mayor proporción de
casos inaparentes.
Un hallazgo notable fue el cambio de serotipo Inaba a
Ogawa al final del segundo año de la epidemia, y aunque fue
un dato bacteriológico interesante no propició ninguna dife­
rencia clínica o epidemiológica.
Ambos, V. cholerae OI y 0 1 3 9 , producen cantidades
similares de una enterotoxina llamada toxina del cólera o
colerágeno, que es de naturaleza proteínica y tiene dos sub­
unidades: la subunidad A, responsable de la actividad secre­
tora de la toxina; y la subunidad B, que tiene a su vez cinco
componentes y permite la fijación a un receptor gangliósido,
presente en las células del intestino delgado. La subunidad A
estimula la producción de cAMP (monofosfato de adenosina cíclico), que resulta en dos efectos: bloqueo en la absor­
ción de sodio y cloro en las células de la vellosidad intestinal
y secreción de cloro en las células de las criptas; el resultado
es pérdida importante de electrólitos, como sodio, cloro y
bicarbonato, así como potasio, en la luz intestinal, lo que
produce la deshidratación isotónica característica del cólera.
La concentración de electrólitos en las heces de pacientes
con cólera y en las soluciones usadas con mayor frecuencia
en su terapia se presentan en el cuadro 13-1. Se han recono­
cido al menos otras dos toxinas además del colerágeno: la
toxina de zona occludens y una citotoxina similar a la toxina
Shiga, las cuales no están presentes en todas las cepas, y su
función en la patogenia no es tan clara. Se requiere un gran
■noculo, aproximadamente un millón de bacterias, para pro­
ducir la enfermedad en voluntarios, cuando el pH gástrico
ha sido neutralizado por alimentos o por hipoclorhidria,
como ocurre en la gastritis crónica por H. pylori, donde el
móculo puede ser de sólo 100 bacterias.
M anifestaciones clínicas
El signo característico del cólera es la deshidratación isotóni­
ca que produce pérdida importante de electrólitos en la luz
intestinal. Después de un periodo de incubación, que varía
de pocas horas a días, los pacientes presentan diarrea líquida
que en los casos más característicos toma el aspecto de agua
de lavado de arroz. La deshidratación que se genera varía de
leve a severa según la pérdida de líquido corporal. La deshi­
dratación leve constituye un signo difícil de distinguir de
otras enfermedades endémicas que producen diarrea, pero
difícilmente otra enfermedad diarreica produce el dramático
cuadro clínico que acompaña a la deshidratación grave.
Algunos signos clínicos que se presentan son voz apaga­
da (ronca), pérdida de la elasticidad de la piel (que se mani­
fiesta como retracción lenta del pliegue abdominal y el
aspecto arrugado de los dedos de la mano que asemejan los
de lavandera), ojos hundidos y mucosas secas. En niños des­
nutridos la precisión de los signos que dependen de la elasti­
cidad de la piel se pierde. El indicador más fidedigno del
estado de hidratación es la intensidad del pulso; pacientes
con deshidratación severa presentan un pulso filiforme muy
difícil de palpar. La presión arterial no es el mejor paráme­
tro, y en condiciones epidémicas donde no es posible obte­
ner este valor por la gran demanda de atención de pacientes,
como ocurrió en Perú y Bangladesh en 1991 y 1992, la toma
del pulso representa el mejor indicador del estado de hidra­
tación. La fiebre es un dato poco frecuente. Síntomas carac­
terísticos de deshidratación aguda son gran avidez por
líquidos, somnolencia y calambres en extremidades.
Hallazgos clínicos en niños durante el inicio de la epide­
mia de cólera en Perú, que estuvieron asociados con el diag­
nóstico microbiológico, fueron: evacuaciones líquidas,
aspecto como agua de arroz; calambres musculares y deshi-
Parte III
Infecciones del aparato digestivo
Cuadro 13 -2
Hallazgos clínicos según el grado de deshidratación
Hallazgo
Deshidratación moderada
Deshidratación grave
Pérdida de peso corporal
5 -9 %
> 10 %
Estado mental
Alerta, inquieto
Somnoliento, comatoso
Frecuencia
Normal, rápido
Muy rápido
Intensidad
Normal o débil
No palpable
Normales, profundas
Profundas y rápidas
Presión arterial sistólica
Normal o baja
Choque descompensado
Elasticidad de piel
Se retrae lento
Se retrae muy lento
Ojos
Normales, hundidos
Muy hundidos
Voz
Normal, ronca
No audible
Volumen urinario
Normal
Anuria
Pulso radial
Respiraciones
dratación severa. La fiebre se asoció de forma exclusiva a dia­
rrea por agentes diferentes a V cholerae, los pacientes con
cólera fueron hospitalizados con mayor frecuencia que aque­
llos en los que se aisló otro agente.
Lo primero que debe hacerse es reconocer el estado de
hidratación en el momento en que ingrese el enfermo. En el
cuadro 13-2 se presentan los hallazgos clínicos según el gra­
do de deshidratación. En niños, obtener el peso al ingreso es
primordial para evaluar cómo evoluciona el estado de hidra­
tación. Los cambios en el peso correlacionan mejor con el
estado de hidratación que cualquier parámetro bioquímico,
como gravedad específica plasmática o proteínas totales.
Alteraciones electrolíticas y ácido-base son comunes en
pacientes con deshidratación intensa. Hipopotasemia, hiponatremia y acidosis metabólica secundaria a pérdida de
bicarbonato son características de cólera grave. El cólera en
niños presenta algunas diferencias respecto del cuadro mani­
festado en adultos. Fiebre, alteración del estado de concien­
cia y convulsiones son hallazgos más comunes en niños, al
igual que en adultos la hipopotasemia y la hipoglucemia.
En Bangladesh se observó hipoglucemia en sólo 0.5%
de las admisiones por diarrea, pero la tasa de mortalidad en
estos pacientes fue de 15% contra sólo 1% en enfermos con
glucemia normal; la mortalidad directamente atribuida a
hipoglucemia ocurrió en 25% de los casos. La presencia de
desnutrición se ha asociado al desarrollo de formas graves de
la enfermedad y a mayor mortalidad, por lo que introducir
adecuada nutrición desde el inicio del tratamiento es impe­
rativo.
Una de las complicaciones más serias es insuficiencia
renal en tanto que la hiperazoemia es un hallazgo común en
pacientes con presentación grave de la enfermedad; la mayo­
ría de las veces la elevación en los valores de urea y creatinina
revierte cuando el paciente es rehidratado completamente y
presenta diuresis espontánea. Este aumento en los compues­
tos nitrogenados se llama hiperazoemia prerrenal; no obs­
tante, los individuos que no son rehidratados de forma
adecuada pueden presentar insuficiencia renal aguda. La tasa
de insuficiencia renal aguda en el hospital Cayetano Heredia,
durante el primer año de la epidemia en Perú, fue de 4.73
casos por 1 000 pacientes, donde todos los grupos de edad
fueron afectados con un franco predominio de formas no
oligúricas. Se observaron índices de mortalidad por insufi­
ciencia renal de 18%, los factores de riesgo asociados fueron
edad avanzada, formas oligúricas, adquisición de infecciones
nosocomiales y compromiso cardiorrespiratorio.
Tratamiento
Puesto que la deshidratación es el signo característico del
cólera, el tratamiento está encaminado a reponer las pérdi­
das de líquidos y electrólitos por las heces; tiene dos fases: de
rehidratación y de mantenimiento. La primera fase tiene
como objetivo reponer rápidamente las pérdidas ocurridas
antes de acudir al centro de salud, para luego pasar a la de
mantenimiento en la que se restablecen las pérdidas que
ocurren durante la terapia, a menudo utilizando sólo sales de
rehidratación oral.
Pacientes con deshidratación grave, aquellos con defi­
ciente tolerancia oral y especialmente los que presenten evi­
dencia de escasa perfusión tisular y choque o alteración en el
estado de conciencia se deben hospitalizar y vigilar estrecha­
mente. La vía endovenosa es necesaria en todo enfermo que
sufra las complicaciones antes mencionadas. La rápida
expansión del volumen intravascular es necesaria para recu­
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Capítulo 13
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lar al paciente del estado de choque. Varias soluciones
^tán disponibles para tal efecto (cuadro 13-2).
En este capítulo los autores incluyen la experiencia en el
servicio de pediatría del hospital Cayetano Heredia, hospital
universitario que recibió el mayor número de casos de dia­
rrea aguda y cólera durante la epidemia en Perú, con la
menor mortalidad durante la misma, lugar en donde ambos
laboran. Usar solución salina (cloruro de sodio al 0.9%) en
bolo, con un volumen de 20 a 60 ml/kg, el cual puede repe­
tirse si no se obtiene respuesta, para luego pasar de inmedia­
to a la solución polielectrolítica que contiene la misma
concentración de electrólitos que la solución de rehidratación oral (SRO) promovida por la OMS, así como la misma
de <ducosa para prevenir hipoglucemia, a una velocidad de
infusión de 25 ml/kg/h durante las siguientes cuatro horas.
Utilizando este esquema, la mortalidad por diarrea severa en
este hospital fue de 3.2 por 1 000 casos atendidos. Pacientes
con deshidratación leve y moderada que toleran adecuada­
mente la vía oral pueden ser rehidratados con SRO.
Individuos con deshidratación moderada y poca tolerancia a
la ingesta de líquidos deben recibir solución polielectrolítica
a la velocidad de 25 ml/kg/h en las siguientes cuatro horas.
La fase de mantenimiento debe iniciarse tan pronto como
el paciente se recupere de la rehidratación inicial. En esta fase
del tratamiento el uso de SRO es imperativo, el volumen es
variable y depende del flujo de diarrea. La finalidad es mante­
ner el estado de hidratación. Para tal efecto se recomienda
reponer volumen a volumen las pérdidas con SRO y alentar la
ingesta adicional a d libitum. Con frecuencia el médico se pre­
gunta cuándo debe darse de alta a un paciente; los criterios
usados en este hospital, en el momento de máxima intensidad
de la epidemia, permitieron no sólo hacer el sistema eficiente
(no se permitió que un paciente ocupara una cama más allá
del tiempo necesario, en detrimento de otro que acuda al hos­
pital) sino además garantizar al máximo el no retorno del
paciente por deshidratación. Los criterios usados fueron: tole­
rancia oral adecuada (mayor de 1 L en una hora para adultos
y de 300 a 500 mi para niños), diarrea menor de 400 mi por
hora y orina mayor o igual a 0.5 ml/kg/h. Con el esquema de
hidratación presentado el promedio de hospitalización por
paciente fue menor de 24 horas y la mortalidad fue mínima
(0.65 por 1 000 casos) al igual que la readmisión.
La OMS promueve desde 2002 el uso de sales de rehi­
dratación oral con baja osmolaridad (250 mosm/L). La
recomendación se basa en un metaanálisis de estudios con­
ducidos en niños que demuestra menor necesidad de líqui­
dos intravenosos para hidratación y menor volumen de
diarrea y vómitos. No se ha detectado hiponatremia sinto­
mática de manera frecuente en niños.
A continuación se presenta una guía práctica para el tra­
tamiento del cólera:
Cólera: aspectos epidemiológicos y clínicos
Evalúe el grado de deshidratación al ingreso.
Rehidrate al paciente en dos fases
a) Fase de rehidratación: dura 2 a 4 horas.
b) Fase de mantenimiento: dura hasta que la dia­
rrea desaparece.
Anote
los egresos e ingresos en una cartilla prede­
3.
terminada y revise la información de manera perió­
dica.
4. Use la vía intravenosa sólo ante
d) pacientes con deshidratación intensa.
b) Pacientes con deshidratación moderada que no
toleran la vía oral.
c) Pacientes con alto flujo de diarrea durante la
fase de mantenimiento.
5. Use SRO casi exclusivamente durante la fase de
mantenimiento.
6. Dé de alta a los pacientes si las siguientes condicio­
nes son satisfechas:
d) Tolerancia oral > 400 a 1 000 ml/h.
b) Volumen urinario > 0.5 ml/kg/h.
c) Volumen de heces < 400 ml/h.
1.
2.
El tratamiento con antimicrobianos no reemplaza a la
hidratación adecuada; no obstante, cuando se usa un anti­
microbiano apropiado se obtiene una reducción en el volu­
men de diarrea cercana a la mitad, acortando el periodo de
hospitalización, la necesidad de líquidos para rehidratación
y la excreción de vibrios al ambiente. Actualmente la elec­
ción del antimicrobiano ideal se complica por la aparición
de cepas resistentes a los de uso común; se tiene informe de
cepas resistentes en Asia y África, así como en Latinoamérica
de forma reciente. La tetraciclina por tres días es el antimi­
crobiano de elección; no obstante su uso en menores de
siete años no se recomienda debido a que el antibiótico se
deposita en los huesos en desarrollo y altera su estructura;
cotrimoxazol o eritromicina por tres días son buenas alter­
nativas. Se ha comprobado que con una dosis única de
doxiciclina (300 mg) se obtienen resultados clínicos simila­
res que con dosis mayores, y la OMS la recomienda en luga­
res donde la aceptación de tratamientos más prolongados
sea un problema potencial. Las recomendaciones sobre el
uso de antimicrobianos se presentan en el cuadro 13-3. La
experiencia adquirida durante los últimos años en Peru y
Bangladesh, apoya el uso de quinolonas, especialmente
ciprofloxacina, para el tratamiento del colera grave en adul­
tos, con excelentes resultados. Su aplicación en niños es aún
controversial y no aprobada. Recientemente, azitromicina
ha emergido como una alternativa de tratamiento; dosis
únicas en niños (20 mg/kg) con cólera grave han mostrado
similares resultados que tres días con eritromicina. Por otro
lado, la adición de zinc (300 mg/día) a un régimen de eri-
Parte III
Cuadro 13-3
Infecciones del aparato digestivo
esto sin
tercera 2
Antimicrobianos para el tratamiento del cólera
ció. El n
Dosis
Antibiótico
Adultos
Niños
Tetracíclina
500 mg, 4 veces al día por 3 días
50 mg/kg, 4 veces al día por 3 días
Doxiciclina
300 mg, dosis única
No ha sido evaluada
Furazolidona
100 mg, 4 veces al día por 3 días
5 mg/kg por día en 4 dosis por 3 días o
7 mg/kg como dosis única
Cotrimoxazol
160 mg de trimetoprim/800 mg de sulfametoxazol 2 veces al día por 3 días
8 mg de trimetoprim/40 mg de
sulfametoxazol/kg en 2 dosis por 3 días
Norfloxacina
400 mg, 2 veces al día por 3 días
No recomendada
Ciprofloxacina
1 g, dosis única
20 mg/kg dosis única
i
lm
de
Pueden
1.
250 mg al día por 3 días
Azitromicina
1 g, dosis única
tromicina en niños produjo reducción en la duración de
diarrea y en el volumen de deposiciones (12 y 11%, respec­
tivamente) comparado con el placebo en Bangladesh. La
posibilidad de contener la diseminación del cólera con anti­
microbianos resultó atractiva en estudios iniciales en la
década de 1960. Estudios posteriores, donde se emplearon
las quinolonas, desalentaron su utilización masiva en virtud
de problemas como desarrollo de resistencia, falsa sensación
de seguridad entre los que los reciben y potencial desarrollo
de efectos adversos serios.
Prevención
Disponer de agua potable y adecuado sistema de elimina­
ción de excretas es la piedra angular en el control del cólera.
Se ha observado en países donde la enfermedad es endémica,
que acondicionar con agua adecuada para el consumo huma­
no reduce la transmisión del cólera y otras enfermedades
diarreicas. Control sanitario sobre la preparación de alimen­
tos de expendio ambulatorio, práctica muy común en todos
los países en desarrollo, es también un componente primor­
dial en la prevención. La dificultad en llevar estas medidas
simples a la práctica ha hecho que se mire hacia la produc­
ción de vacunas como una solución alternativa.
La vacuna ideal contra el cólera debe: a) administrarse
por vía oral, pues la experiencia con vacunas parenterales es
lo suficientemente mala para desalentar esta última vía; b)
administrarse en dosis única, a fin de que produzca respues­
ta inmune rápidamente, y c) ser bien tolerada. Esta vacuna
no existe por el momento, pero se ha conseguido una aproxi­
mación a la vacuna ideal con dos tipos de vacuna oral:
WC-BSR, que utiliza vibrios muertos, por calor o formali-
20 mg/kg dosis única
na, y subunidad B, y la de dosis única CVD 103 HgR, que
usa vibrios atenuados por ingeniería genética.
La vacuna que utiliza vibrio muerto con subunidad B
ha sido ensayada en Matlab, Bangladesh y se cuenta con
información suficiente de seguimiento a tres años, que per­
mite hacer los siguientes comentarios: a) dos dosis de la
vacuna confieren protección similar que tres dosis; b) la va­
cuna es bien tolerada y no induce diarrea entre los vacuna­
dos; c) los anticuerpos vibriocidas altos correlacionan
significativamente con protección, en vez de títulos altos de
anticuerpos contra la toxina B; d) la protección global de 70%
se consigue al cabo de tres años, pero la conferida a niños es
cercana a 25%; ¿) previene de manera importante el desarro­
llo de formas severas de cólera, y f ) ofrece mayor protección
contra el biotipo Clásico que contra El Tor. Las ventajas de
esta vacuna son su excelente seguridad y tolerancia, la posi­
bilidad de ser producida en países en desarrollo a un bajo
costo y su fácil transporte, sin necesidad de cadena de frío.
Desventajas como pobre protección a largo plazo en especial
en niños, población particularmente susceptible en zonas
endémicas, necesidad de varias dosis y baja protección con­
tra el biotipo El Tor predominante en la mayoría de áreas
endémicas de cólera son las más relevantes. Esta vacuna ha
sido ensayada en condiciones extremas, en campos de refu­
giados en Africa, mostrando alta protección en corto tiem­
po, con el beneficio adicional de proteger a personas no
vacunadas (inmunidad de rebaño). En época más reciente,
una vacuna bivalente que contiene dos serogrupos OI y
0 1 3 9 ha sido producida en Vietnam y ensayada en India
con buenos resultados.
Las vacunas orales que utilizan vibrios vivos atenuados
representan teóricamente el mejor avance en vacunas orales
contra el cólera. La experiencia en el campo no comprueba
3.
4.
Bibli
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Capítulo 13
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■ impactos positivos
de la epidemia del cólera
Pueden resumirse en lo siguiente:
1
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Reconocer que la mortalidad se pudo reducir con
una muy activa relación entre los sectores de salud
v la comunidad organizada, que permitió usar rápi­
damente métodos simples y sencillos como las sales
de rehidratación oral.
2. Tanto la comunidad como los políticos han enten­
dido mejor la importante necesidad de mejorar el
saneamiento ambiental con agua y desagüe a las
zonas pobres, con objeto de reducir enfermedades
como diarrea aguda incluyendo cólera, tifoidea,
hepatitis entérica, parásitos intestinales, etcétera.
3. Las campañas masivas dirigidas al uso de sales de
rehidratación oral, en cada caso de diarrea, permi­
tió reducir la mortalidad infantil por esta causa. En
Perú, donde es la primera causa de muerte en niños,
se ha calculado que 7 000 decesos (cifra estimada)
no se produjeron en 1991 gracias a esta acción.
4. Las acciones para desalentar el consumo de alimen­
tos preparados sin higiene en colegios no redujeron
el cólera, pues éste se transmitió con velocidad por el
agua. Sin embargo, lo que se redujo en 90%, tanto
en Chile como en Perú, fue la tifoidea en 1991 y
1992.
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Diarrea relacionada
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de Jesús Coria Lorenzo
Enrique Chacón Cruz
J e s ú s A rm ando Coria Guerrero
Jorge Field Cortazarez
J o s é
Introducción
No cabe duda de que la diarrea es causa importante de mor­
bilidad y mortalidad en niños, y representa un problema
general de salud en todo el mundo. Es bien sabido que las
causas principales son infecciosas y que entre ellas, depen­
diendo de la edad y de la época, pueden predominar los
virus (octubre a enero) o las bacterias (marzo a agosto). Pocas
veces dichos accesos de diarrea requieren control antimicro­
biano específico, por lo que no se emplean a menudo, salvo
con ciertas justificaciones, ya que la mayor parte de los casos
de diarrea tienden a ser autolimitados.1,2
No obstante, se debe reconocer que los antibióticos se
utilizan ampliamente en muchos otros procesos que se con­
sideran infecciosos, y debe tenerse en cuenta también que la
diarrea es uno de los efectos secundarios más frecuentes de
los tratamientos antimicrobianos. De hecho, todo medica­
mento con actividad antimicrobiana, sea cual fuere su espec­
tro de acción, debe considerarse agente causal posible de
diarrea, si bien hay ciertas diferencias en la incidencia y por­
centajes de vinculación a diarrea, que parecen depender del
espectro de actividad y propiedades farmacocinéticas de cada
antimicrobiano. La mayor parte de los casos de diarrea rela­
cionados con antimicrobianos puede clasificarse en dos cate­
gorías: 1) casos en que ningún agente putativo o mecanismo
bien reconocido en lo fisiopatológico está claramente identi­
ficado, y 2) casos en que el evento de diarrea guarda relación
directa con un proceso de enterocolitis causada por una
infección (que es intrahospitalaria en la mayoría) por Clos­
tridium difficile, la cual llega a ser ocasionalmente una infec­
ción fatal.3,4 En ambas situaciones los antibióticos causan
trastornos en el equilibrio natural de las bacterias habituales
de la microflora (ecología) intestinal. Cuando un antibiótico
se administra para erradicar otro específico, otras bacterias
pueden crecer en mayor número, causando un desequilibrio
de la ecología intestinal.
Con respecto a esta clasificación es importante conocer
las características que distinguen a ambas categorías. Por ello
se abordarán en primer término aquellos casos de diarrea en
que no tiene participación ningún agente patógeno entérico
o afín, incluido Clostridium difficile. Se estudiarán más
ampliamente y con especial atención los casos en que existe
una relación diarrea-antibióticos-infección por Clostridium
difficile, ya que resulta esencial que el clínico que atiende a
enfermos graves hospitalizados, incluidos los del grupo
pediátrico (ante todo aquéllos con deficiencias del estado
inmunitario), tenga siempre en mente la presentación clíni­
ca de los trastornos diarreicos, su diagnóstico y las opciones
de tratamiento.5
íro ^ y ía intestinal
La microflora o microbiota intestinal está formada por más
de 400 especies bacterianas, en proporción de 1014 muchas de
ellas identificadas y caracterizadas actualmente por medio
de biología molecular. Alteraciones cualitativas o cuantitati­
vas de este ecosistema pueden afectar la integridad física o
funcional de la barrera mucosa intestinal, así como modifi­
car la función inmunomoduladora de la microbiota. El
equilibrio presente en la microbiota intestinal es dinámico y
sensible a la influencia de factores ambientales, anatómicos y
funcionales, en especial a la toma de antibióticos. Estudios
de Small, donde analizó de forma exhaustiva el efecto que
inducen cada uno de los grupos de antibióticos sobre la
Parte III
Infecciones del aparato digestivo
microflora intestinal, demostraron que ninguna familia antibiótica está exenta de efectos significativos.6
Una de las principales complicaciones de la terapia con
antibióticos (sobre todo por vía oral) es la diarrea, con una
tasa del 10 al 25% en pacientes hospitalizados que la reci­
ben, siendo Clostridium difficile el microorganismo aislado
con mayor frecuencia (20 a 30% de los afectados y en más
del 90% de los enfermos con colitis seudomembranosa).
La diarrea por antibióticos se presenta debido a dos
mecanismos: 1) modificación de la flora intestinal que pro­
vocan estos fármacos (promoviendo la colonización de un
germen) y 2) inducción de ciertos cambios metabólicos (dis­
minución en la absorción de carbohidratos no absorbibles,
secreción osmótica de agua, menor producción de ácidos
grasos de cadena corta, etc.). El tipo de antibiótico, la dura­
ción de la terapia, la combinación terapéutica y la reite­
ración de tratamientos son los principales factores de riesgo
para que surja diarrea. Algunos factores del huésped también
pueden favorecer su desarrollo (edad avanzada, enfermeda­
des concomitantes, hospitalización, entre otros). Pero el
efecto de los antibióticos no sólo se circunscribe a la flora
intestinal en sentido estricto, se ha documentado que la
exposición a antibióticos en los primeros años de vida incre­
menta de forma importante el riesgo de desarrollar poste­
riormente atopia y asma. Existe evidencia de que el aumento
en la incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal en el
mundo en las últimas décadas guarda cierta relación con
el mayor consumo de antibióticos. Realmente resulta para­
dójico que los mismos agentes microbianos causantes de una
infección puedan actuar suprimiendo trastornos autoinmunes y alérgicos. Bach JF, en septiembre del 2002 en el New
England, resume la evidencia publicada en defensa de que el
principal factor en la creciente prevalencia de las enfermeda­
des inflamatorias intestinales en países industrializados es la
reducción en la incidencia de enfermedades infecciosas
(mediante el uso de antibióticos) en estos países durante las
últimas tres décadas.7
A ntibióticos relacionados
con diarrea y colitis no causada
por Clostridium difficile
No se conoce con precisión la causa de la diarrea relacionada
con antibióticos y la colitis no causada por Clostridium diffi­
cile, dado que este tipo de diarrea no se ha estudiado lo sufi­
ciente en términos de evolución natural y características
clínicas. Sin embargo, los estudios de incidencia informan
que la frecuencia de diarrea como complicación del uso de
antibióticos depende mucho del espectro de actividad y pro­
piedades farmacocinéticas del fármaco utilizado. Los ant¡
bióticos que tienen mayor impacto en la flora fecal normal
anaerobia son los que se han visto vinculados con mayot
frecuencia en la incidencia de diarrea relacionada con antj.
bióticos.
La definición más común de diarrea se refiere a la pre.
sentación de por lo menos tres evacuaciones acuosas o serniformadas durante un mínimo de dos días consecutivos. Sin
embargo, la frecuencia y gravedad de esta enigmática forma
de diarrea relacionada con antibióticos guardan relación con
la dosis utilizada y con la vía de administración, ya que es
más frecuente cuando se emplea la vía oral en comparación
con la parenteral (a excepción de los que se excretan con la
bilis, p. ej., clindamicina, ampicilina, amoxicilina, cefoperazona, ceftriaxona, nafcilina, etc.). La característica distintiva
es que por lo general se resuelve a los pocos días de que el
antibiótico implicado se retira o se reduce su dosis.8
Por otro lado, en los casos de diarrea relacionada con
antibióticos en los que se ignora cuál es el microorganismo
causal, las pruebas para detección de toxina B o A, o el cul­
tivo de C. difficile, resultan negativas, siendo éste un resulta­
do por exclusión. En algunos estudios se afirma que lo que
predispone a la diarrea es una cierta relación entre el uso de
antibióticos y la presencia de agentes patógenos oportunis­
tas. Entre éstos se ha considerado a Clostridium perfringem,
Salmonella sp y Candida albicans. Otros factores de riesgo
que pueden contribuir a la diarrea relacionada con antibióti­
cos sin ningún agente infeccioso asociado, son: a) alteracio­
nes del metabolismo de carbohidratos y b) alteraciones de
ácidos grasos de cadena corta.9 El cuadro que más se ha
demostrado desde hace muchos años es el de salmonelosis.
La asociación con C. perfrin gen s tipo A se ha documentado
en una pequeña proporción de casos, y aunque la implica­
ción de Candida albicans (>105 UFC en heces) como causa
de diarrea ha sido controvertida porque a este microorganis­
mo se le considera copatógeno de la flora colónica, hay datos
que aprueban esa relación, como es la aparente respuesta al
tratamiento con nistatina (principalmente en el paciente
anciano). Aun así, en general, el vínculo sigue considerándo­
se poco evidente.10,11
- Características del agente causal
Clostridium difficile es una bacteria gramnegativa anaerobia
que fue identificada por primera vez en 1935 por Hall y
O’Toole durante el estudio de flora intestinal de un recién
nacido. Nombraron Bacillus difficilis a ese microorganismo,
al que tres años después se le dio el nombre actual. Como
otros, Clostridium sp es un microorganismo form ador de
esporas. Al principio se consideró de poco interés y fue hasta
1978 cuando varios informes identificaron su vínculo con
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Capítulo 14
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enteroeolitis seudomembranosa. A diferencia de muchos
otros clostridios, la producción de esporas por este patógeno
no esta relacio n ada con la producción de toxinas. Algunas
cepas producen una cápsula delgada y otras producen estruc­
turas que semejan fimbrias, pero no se ha aclarado la particición de ninguna de ellas como determinante de virulencia.
Cuando C. difficile hiperprolifera e infecta el colon, se mul­
tiplica en abundancia y es cuando libera sus exotoxinas, de
clases A y B; la A causa diarrea y la B es citotóxica para las
células del colon.3’5’12’13
« Epidemiología
Clostridium difficile es un importante patógeno nosocomial,
ya que es la causa más frecuente de diarrea en pacientes hos­
pitalizados bajo tratamiento antimicrobiano prolongado; se
le considera implicado en 10 a 30% de tales casos.14 Se ha
detectado la presencia de C. difficile en 20 a 25% de los
pacientes adultos internados en un hospital general; sólo un
tercio desarrolla diarrea y los otros son portadores asintomádcos. Todos ellos forman el reservorio del agente infeccioso.
Esta bacteria sobrevive en el ambiente hospitalario mediante
sus esporas, las que pueden ser ingeridas. Existe evidencia de
esporas viables por meses en baños, pisos, teléfonos, estetos­
copios, etc. Los individuos hospitalizados que están toman­
do antibióticos presentan un alto riesgo debido a la
contaminación nosocomial con las esporas de C. difficile.15,16
La mayor parte de los cuadros de enterocolitis seudomem­
branosa y diarrea relacionada con antibióticos atribuibles a
este agente patógeno se ha presentado en los mayores de 60
años. En EUA, se estima que ocurren tres millones de casos
de origen nosocomial por año, y que sólo cerca de 20 000
casos se presentan en el ámbito ambulatorio.17,18 Hay la per­
cepción general de que el número de casos se está incremen­
tando en el mundo. Por ejemplo, en hospitales de la Gran
Bretaña, en 1993, las enfermedades por C. difficile se estima­
ron en 5% y para 1996 aumentaron a 20%. Pero los eventos
tienden a ocurrir en contactos o incluso como brotes agu­
dos, lo cual ha dificultado en cierta medida la monitorización de porcentajes de frecuencia, con grupos tanto
seleccionados como institucionales.19
Es importante puntualizar que tanto los neonatos como
los lactantes menores sanos pueden mostrar altos porcenta­
jes de colonización asintomática (> 50%), pero muy baja
proporción de enfermedad clínica. La frecuencia de coloni­
zación asintomática de los demás grupos de pacientes pediá­
tricos disminuye en forma rápida y progresiva después del
año de edad. Y en la etapa adulta sólo 3% (15% en Japón)
“ tan colonizados y son asintomáticos.18
Reviste considerable interés la naturaleza clínicamente
oculta de portadores asintomáticos de C. difficile en heces.
Diarrea relacionada con antimicrobianos
En muchos pacientes, sobre todo adultos, C. difficile aparece
al cultivo como una especie no productora de toxinas; de ahí
que la ausencia de infección clínica se atribuya a la naturale­
za no virulenta. Por otra parte, la recuperación de cepas pro­
ductoras de toxinas de pacientes asintomáticos subraya la
influencia de cierta predisposición del huésped a esta infec20
Para que ocurra infección clínica por C. difficile, el
microorganismo debe haber colonizado el intestino grueso.
No obstante, el porcentaje de pacientes que están coloniza­
dos al momento de ingresar al hospital es bajo; esto sucede
dentro de la institución a la mayoría. La razón es la presencia
de esporas dentro del entorno hospitalario, las cuales son
diseminadas tanto por portadores asintomáticos como por
aquéllos con enfermedad activa. La resistencia de las esporas
de Clostridium a los desinfectantes comunes hace muy difícil
su erradicación del ambiente hospitalario. Por otro lado, se
ha encontrado C. difficile en las manos del personal de salud,
después de que han manejado a un paciente con infección
clínica. Por ello es común que la transmisión nosocomial a
pacientes no colonizados contribuya al desarrollo de nuevos
. 21
A ntibióticos relacionados
con diarrea y colitis causada
por Clostridium difficile
Casi todos los pacientes que manifiestan complicaciones
entéricas a causa de C. difficile presentan diarrea y relatan el
antecedente de tratamiento reciente con algún agente anti­
microbiano, si bien se han señalado excepciones. Por ejem­
plo, se sabe de casos de colitis seudomembranosa en que no
existe el antecedente de uso previo de antibióticos, o bien
(aunque es mucho más raro) de casos de diarrea simple rela­
cionada con dicho microorganismo, sin que tampoco haya
dicho antecedente. La colitis seudomembranosa con prue­
bas en heces positivas para la toxina de C. difficile se presenta
a veces en ausencia de exposición a antibióticos. En estos
casos suele estar presente una patología predisponente espe­
cífica (p. ej., cirugía intestinal reciente, uremia, isquemia
intestinal, quimioterapia, trasplante de médula ósea).
Una característica que se debe considerar en los cuadros
clínicos de diarrea relacionada con antibióticos es que ésta
puede presentarse en las primeras horas de iniciado el trata­
miento, y la colitis causada por C. difficile ocurre en las pri­
meras dos semanas de iniciado el régimen terapéutico, o
incluso tiempo después, hasta seis semanas posterior a la
exposición al antibiótico. Por otro lado, la mayoría de los
pacientes que muestran complicaciones entéricas relaciona-
das con C. difficile presentan diarrea asociada con el uso de
antimicrobianos dos semanas antes de que comiencen los
síntomas.22
Virtualmente todos los antibióticos pueden causar dia­
rrea o colitis vinculada a C. difficile. Sin embargo, hay medica­
mentos de otro tipo a los que también se ha implicado como
causas de este padecimiento, en particular todos los que tie­
nen cierto espectro de actividad antibacteriana; por ejemplo,
algunos antineoplásicos (como 5-fluorouracilo y metotrexato), los cuales se caracterizan por modificar la flora fecal.
Existe cierta confusión en torno a que algunos antibió­
ticos con excelente actividad contra C. difficile, como ampicilina, vancomicina y metronidazol, pueden inducir
trastornos relacionados con este microorganismo, según se
ha demostrado. La confusión se refiere a que hay informes
(en adultos) de estudios en los que alguno de esos fármacos
se ha empleado en monoterapia, y otros en que se han utili­
zado en combinación con otros antibióticos. Sin embargo,
en modelos animales (cricetos) se ha demostrado la asocia­
ción entre diarrea y C. difficile cuando esos fármacos se
administran por separado. Las publicaciones iniciales, de
1974, señalaban a la clindamicina como principal antibióti­
co relacionado con colitis seudomembranosa (que resulta
evidente a la endoscopia). No obstante, esta observación no
puede generalizarse en la actualidad, ante todo porque la
mayoría de antibióticos son causa potencial de diarrea y coli­
tis vinculadas con C. difficile, además que se ha incrementa­
do el uso de antibióticos diferentes de clindamicina, como
son ampicilina, amoxacilina y cefalosporinas (en particular
cefuroxima y cefotaxima).8,11
Los informes publicados en la bibliografía extranjera
durante el decenio de 1970-1979 habían señalado a clinda­
micina, ampicilina y penicilinas como los antibióticos de
implicación más frecuente en la diarrea relacionada con coli­
tis causada por C. difficile. No obstante, en la actualidad las
cefalosporinas (principalmente las de tercera generación)
son las que se han visto implicadas con mayor frecuencia en
la enfermedad relacionada con C. difficile, a diferencia de
penicilina V, penicilina G y las penicilinas estables a
betalactamasas.23,24
Debe tomarse en consideración que casi todos los anti­
bióticos, cualquiera que sea su espectro de actividad, guardan
relación con diarrea y colitis, aunque con menor o mayor
frecuencia. El cuadro 14-1 enuméralos medicamentos impli­
cados con diarrea y colitis en relación con C. difficile.
Como ya se señaló, aunque es grande la cantidad de
antibióticos que pueden causar diarrea y colitis vinculada a
C. difficile, no todos los pacientes que están en tratamiento
antimicrobiano desarrollan estos cuadros. La razón es que
existen ciertos factores de riesgo relacionados (además del
uso de antibióticos) que determinan que un sujeto presente
Medicamentos implicados con diarrea y colitis
relacionadas con C. difficile
Cuadro 14 1
Comunes
Menos comunes
Raros
Clindamicina
Suifonamidas
Quinolonas***
Tetraciclinas
Aminoglucósidos**
TMP-SMZ
Ampicilina
Ureidopenicilinas****
Rifampicina
Metronidazol
Carbapenémicos
5-Fiuorouradlo
Amoxacilina
Eritromicina y otros
macrólidos
Fluconazol
Cloranfenicol
Cefalosporinas*
Penicilinas diferentes
deaminopenicilinas
Metotrexato
Doxorrubicina
Anfotericina B
Ciclofosfamida
* Incluye todos los agentes de esta clase, de administración oral o
sistémica.
** No está claro aún cómo es que favorecen estas complicaciones, ya
que en la mayor parte de los estudios publicados se han utilizado
ju n to con otro antibiótico.
*** Son anecdóticos los informes respecto a posibles complicaciones,
dado el m ínimo impacto que estos fármacos tienen en la flora fecal
anaerobia.
**** Ticarcilina-ácido clavulánico.
o no dichas complicaciones; esos factores se estudiarán más
adelante. En diferentes estudios se ha intentado definir qué
agentes antimicrobianos son los que con mayor frecuencia se
relacionan con diarrea y colitis por C. difficile de adquisición
nosocomial; sin embargo, no es un hecho bien establecido.
Se sabe que en el paciente adulto, ante todo el anciano, los
antibióticos que más se han visto relacionados son: clinda­
micina, ampicilina, cefalosporinas, piperacilina-tazobactam,
imipenem y trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ),
mientras que en el paciente pediátrico, el mayor número de
casos se ha relacionado con ampicilina/amoxacilina, amoxa­
cilina + clavulanato (incluso por vía oral), clindamicina, entromicina y TMP-SMZ. Cabe advertir que, según varios
estudios, el uso constante y prolongado de ciertos antibióti­
cos en los hospitales puede contribuir al desarrollo de brotes
de diarrea relacionada con C. d ifficile} l’2a’2C,'2%
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Patogenia
Es un hecho que la presencia de esporas de C. difficile en las
heces no necesariamente se relaciona con enfermedad clíni­
ca; ciertos factores del huésped promueven la transición a Ia
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Capítulo 14
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forma autónoma del microorganismo. Aunque muchos fac­
tores contribuyen a la patogenia de la enfermedad por C.
difficile, sólo se mencionarán a continuación los aspectos
más importantes de la patogenia.
Descripción de la flora colónica normal. La microfloja residente del intestino constituye un complejo sistema de
defensa del que poco se sabe con absoluta certeza. Esta
importante biomasa contiene hasta 1014 bacterias por gramo
de heces, incluyendo 400 a 500 especies de bacterias de más
de 30 géneros. Estudios recientes utilizando técnicas de bio­
logía molecular sugieren que los principales géneros afecta­
dos por acción de los antibióticos serían Bacteroides sp,
Clostridium sp y B ifidobacterium sp. Como tal, dicha microflora confiere resistencia a la colonización por C. difficile, por
lo que la degeneración de este ecosistema microbiano (con el
uso de antibióticos) es un prerrequisito para el estableci­
miento de enfermedad por C. difficile.21’27’29
Colonización. Aun cuando el huésped ingiera de mane­
ra inadvertida el microorganismo (transmisión fecal-oral) y
llegue a colonizarse con C. difficile patógeno, la infección
clínica quizá no ocurra gracias a los mecanismos de defensa
natural del huésped, mismos que integran lo que se conoce
como resistencia a la colonización, un mecanismo que media
los componentes cuantitativos y cualitativos del colon huma­
no para prevenir la aparición de infección clínica cuando el
ecosistema colónico es cambiado por el microorganismo
como nuevo residente. El fenómeno de resistencia a la colo­
nización aún no es bien entendido, pero se considera que la
flora bacteriana residente puede generar productos metabólicos que supriman la proliferación de C. difficile.30,31
Adhesión bacteriana a las células de la mucosa. Aun­
que la patogenia de la enterocolitis por C. difficile no está
bien definida, se ha planteado que cuando éste se ingiere en
la forma de esporas, puede sobrevivir como tal al ácido gás­
trico, y si la flora normal del colon ha sido alterada (p. ej.,
antibióticos de administración tanto oral como sistémica)
las esporas pueden comenzar a sufrir transformación autó­
noma en la parte distal del intestino delgado. Clostridium
difficile se adhiere a las células de la mucosa intestinal, lo cual
permite la proliferación del organismo y la producción de
citotoxinas específicas y otros factores de virulencia.2
Producción de toxinas. Si C. difficile se adhiere y prolifera dentro del íleo distal y el colon, la producción de toxi­
nas comienza el proceso de enterocolitis. Se han identificado
ambas toxinas, A y B. La toxina A es una enterotoxina y la B
una citotoxina. Al parecer, las dos ejercen un efecto sinérgico
para la destrucción de las células de la mucosa intestinal. Las
cepas no patógenas de C. difficile carecen de producción de
estas toxina$,22,32,33
La toxina A causa secreción de líquidos intestinales
(similar a la causada por la toxina colérica), daño a la muco­
Diarrea relacionada con antimicrobianos
sa e inflamación. Estudios histopatológicos en conejos
expuestos a la toxina A, revelaron al principio un infiltrado
difuso linfocitario en la lámina propia (lam ina propria),
seguido de edema y abultamiento de esta estructura en las
porciones apicales de las vellosidades y, pasado un tiempo,
citólisis y separación de las porciones basales de las células
epiteliales apicales. Ocurre reacción inflamatoria, con infil­
tración de células polimorfonucleares y mononucleares,
dentro de la lámina propia. Por tanto, para que se produzca
la enfermedad es necesario que se trate de una cepa toxigénica debido a que C. difficile no invade la mucosa colónica.21
• Patología
La apariencia microscópica es lo que distingue y caracteriza
a la colitis seudomembranosa a la endoscopia. La mucosa
colónica se encuentra llena de placas adherentes levantadas,
amarillentas. Al principio esas lesiones son pequeñas y fáciles
de desprender; la mucosa afectada puede estar inflamada y
cubierta de moco, pero a menudo parece normal. Conforme
la lesión avanza, las placas seudomembranosas se agrandan y
se tornan coalescentes, es factible que estén presentes en la
totalidad del colon, aunque son más pronunciadas en el rec­
to sigmoides y rara vez la enfermedad avanza hasta la válvula
ileocecal. Las seudomembranas están compuestas de tejido
flácido de mucina, neutrófilos, fibrinas y detritus celula­
res. 24
Factores de riesgo
Se han considerado como más importantes el uso de anti­
bióticos, la edad del paciente (ante todo adulto mayor de 65
años) y el estado de colonización, que se comentó antes. Hay
evidencia de que el uso de antibióticos sistémicos desorgani­
za el mecanismo de resistencia a la colonización, en forma
particular el proporcionado por la flora anaerobia normal.
Debido a que Lactobacillus sp y otros anaerobios del intesti­
no son muy sensibles a los diferentes antibióticos, la mayoría
se relacionan con el desarrollo de enterocolitis por C. diffici­
le. No sólo a estos fármacos se les ha asociado con este pro­
ceso, sino también a los agentes antimicóticos que suelen
prescribirse cuando un paciente adquiere una infección
intrahospitalaria causada por Candida albicans. Lo mismo
puede decirse del empleo de antivirales, cuando se usan jun­
to con antibióticos o existe el antecedente de haberlos
usado.33,34
Otro factor que tiene relación con una mayor frecuen­
cia de infección por C. d ifficile es la cirugía en general, pero
particularmente la gastrointestinal, sobre todo cuando se
utiliza sonda nasogástrica, dado que favorece la ingesta de
esporas y el empleo incluso preoperatorio de antibióticos.19
Parte 111
Infecciones del aparato digestivo
Los procedimientos de quimioterapia, el uso de inmunosupresores, estancia prolongada en la unidad de cuidados
intensivos (UCIN) y los antisecretores ácidos como inhibi­
dores de bomba de protones (éstos eliminan un mecanismo
de defensa ya que se sabe que un pH gástrico > 4 hace posi­
ble que sobrevivan tanto formas vegetativas directamente
ingeridas desde el ambiente como aquellas que puedan desa­
rrollarse a partir de esporas deglutidas a nivel de estómago)
se han considerado factores de riesgo asociados.21,34 El uso
de enemas o laxantes, al igual que la presencia de quemadu­
ras graves, uremia y problemas hematooncológicos, conlle­
van un riesgo alto de diarrea vinculada a colitis por C.
difficile,24
r% Cuadro clínico
Una de las características más notables de C. difficile es que
requiere una íntima relación con el uso de antibióticos para
tener expresión clínica. Respecto a la diarrea, hay casos oca­
sionales de pacientes que se presentan con megacolon o
incluso con perforación colónica. Como se señaló en párra­
fos anteriores, el espectro de la enfermedad abarca desde el
estado de portador asintomático hasta su forma más grave
de colitis seudomembranosa. El cuadro de diarrea varía en
gravedad desde breve o incluso autolimitado, hasta una pér­
dida de heces que semeja un acceso de cólera, con 20 o más
evacuaciones acuosas por día. La gravedad de la enfermedad
suele depender de la duración de la infección, pero esto tam­
bién refleja un gran inoculo de colonización en un huésped
demasiado susceptible, con múltiples factores de riesgo. La
enfermedad como tal puede entonces asumir uno de cinco
patrones de presentación:8,33
1.
Portador asintomático: al faltar síntomas, el signifi­
cado clínico es poco claro; tal vez sea pertinente
vigilar a los pacientes que se colonizan asintomáticamente durante su hospitalización y que se dan de
alta tiempo después de haber estado internados.
2. Síndrome de colitis, pero no seudomembranosa:
síndrome diarreico que se caracteriza por seis eva­
cuaciones acuosas en un lapso de 36 h; tres evacua­
ciones poco formadas en 24 h durante dos días; u
ocho evacuaciones no formadas en 48 h. No hay
diarrea sanguinolenta, hay dolor abdominal de tipo
cólico, anorexia, fiebre de baja intensidad y leucoci­
tosis.
3. Enterocolitis seudomembranosa: síndrome diarrei­
co grave. La presencia de evacuaciones sanguino­
lentas resulta poco común; hay leucocitosis,
deshidratación con hipoalbuminemia y trastornos
electrolíticos. Se pueden observar leucocitos en
heces. A la proctosigmoidoscopia, la presencia de
seudomembranas sobre la superficie colónica coi¡,
firma el diagnóstico, aunque no es necesaria
realizar el diagnóstico de enterocolitis seudorne®.
branosa. La presencia de seudomembranas sólo
indica la gravedad de la infección o la duración de
la enterocolitis.
4. Megacolon tóxico: hay extensión transmural de!
proceso inflamatorio, con alteración concurrente
de la motilidad normal del colon. Existe distensión
abdominal progresiva, y la frecuencia y gravedad de
la diarrea disminuyen. El abdomen es muy sensi­
ble, con rebote positivo, presencia de íleo, perfora­
ción, fiebre alta (hiperpirexia) y reacción
leucemoide (el paciente muestra un patrón clínico
de sepsis), hipoalbuminemia con anasarca. Puede o
no haber ascitis.
5. Colitis fulminante: se presenta de manera ocasional
y puede vincularse a un solo periodo de diarrea tran­
sitorio o incluso nulo. La infección fulminante se
presenta con constipación, distensión abdominal,
aumento de la sensibilidad y del dolor abdominal.
Diarrea por antibióticos
sin Clostridium difficile;
colitis hem orrágica asociada
con antibióticos
Como se ha referido a lo largo del texto la colitis es una
complicación relacionada con la utilización de antibióticos
muy conocida en el ámbito hospitalario. Por lo general se
atribuye al sobrecrecimiento de Clostridium difficile en el
colon y a la producción de sus toxinas. La colitis hemorrági­
ca asociada con antibióticos es una variante de colitis por
antibióticos, pero en la cual no hay sobrecrecimiento de C.
difficile. Esta forma de colitis, descrita por Toffler y colabo­
radores, se observa por lo regular con el tratamiento de peni­
cilinas. Aunque también se ha documentado después de la
utilización de quinolonas y cefalosporinas. Contrario a lo
que pasa con la diarrea asociada con C. difficile la diarrea
hemorrágica asociada con antibióticos se resuelve de manera
espontánea una vez que se suspende el tratamiento del anti­
biótico responsable. La causa de la diarrea hemorrágica aso­
ciada con antibióticos no se conoce. Se han sugerido varios
mecanismos (isquemia de la mucosa, reacción alérgica e
infección por K lebsiella oxytoca). Esta bacteria gramnegativa
se ha encontrado en los casos de colitis hemorrágica, per°
también se encuentra en las heces de sujetos sanos. Todas 1&
cepas de esta bacteria aisladas en pacientes con colitis y Ia
mitad de las cepas de los sujetos sanos producen una condi'
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Capítulo 14
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¡ón citotóxica que es capaz de inducir la muerte celular en
[os cultivos de tejidos epiteliales. A diferencia de C. difficile,
no existe ningún modelo animal in vivo para la colitis hemorrágica asociada con antibióticos. Ante un evento de colitis
hemorrágica del cual se sospeche que esté vinculado con
antibióticos y se identifique a K. oxytoca habrá que pensar en
ella como causante del cuadro y suspender de manera inme­
diata los antibióticos que se estén administrando.35
i
Diagnóstico
Debe considerarse la posibilidad en todo paciente hospitali­
zado que inicie un padecimiento diarreico. El diagnóstico se
basa en el cuadro clínico, los exámenes de laboratorio y, a
veces, en la endoscopia del colon. Los estudios de rutina
pueden mostrar anemia, leucocitosis, elevación de la veloci­
dad de sedimentación y proteína C reactiva. Los leucocitos
fecales pueden estar o no presentes. Por otra parte el cultivo
de C. difficile es muy difícil y con poco valor predictivo, ya
que existen portadores asintomáticos y también cepas no
toxigénicas. Las técnicas más útiles para el diagnóstico son
las que buscan las toxinas en las deposiciones. El estándar de
oro es el ensayo de citotoxicidad de filtrado de deposiciones
en cultivos celulares, no obstante que posee alta sensibilidad
y especificidad; su costo es elevado y demanda bastante
tiempo. El estudio más utilizado es la detección de toxina A
o toxina B mediante técnica de inmunoabsorbencia ligado a
enzimas (ELISA), más económica y rápida, con una sensibi­
lidad de 65 a 95%, pero que aumenta a 90% si se efectúa el
examen en una segunda muestra. Existe un nuevo ELISA
que detecta una u otra toxina, y tiene un rendimiento simi­
lar al ensayo de citotoxicidad.3,25
Estudios de laboratorio y gabinete
1 Evaluación de laboratorio
El diagnóstico de enterocolitis por C. difficile se logra mejor
mediante la detección de la toxina dentro de una muestra de
evacuaciones diarreicas. Se utilizan diferentes pruebas de
ELISA, empleando anticuerpos monoclonales o policlonales.
Actualmente existen en el comercio diversos estuches para
ello, con sensibilidad de 65 a 95% y especificidad de 75 a
100%. Si la muestra es de heces formadas pueden obtenerse
resultados positivos falsos hasta en 10%. Si no se procesa de
inmediato, la muestra deberá almacenarse a 4 °C, estado en
que podrá conservarse por 24 h sin que se altere la precisión
del estudio. Este tipo de estudios es el preferente. El análisis
de tres muestras obtenidas por separado parece mejorar otro
10% la precisión global de la detección de la toxina.8,36
Diarrea relacionada con antimicrobianos
Una prueba distinta es la de aglutinación de partículas
de látex, para la cual también existen estuches comerciales y
que puede realizarse en cualquier laboratorio, además de que
brinda los resultados de inmediato. Esta prueba detecta toxi­
na A, pero también otras proteínas producidas por C. diffici­
le, lo cual complica su interpretación.37
La prueba estándar es la de cultivo hístico, el cual sólo
detecta toxina B. Sin embargo, todas las cepas de C. difficile
que producen toxina A de manera invariable producen tam­
bién la B, así que la detección de esta última debe indicar sin
duda la presencia de toxina A.
Evaluación radiográfica. La radiografía simple de
abdomen, en los casos de colitis y enterocolitis, proporciona
datos inespecíficos; sin embargo, tiene un valor importante
en los cuadros de megacolon tóxico, en los que muestra una
dilatación colónica generalizada, ante todo a nivel cecal.
También pone de manifiesto la presencia de niveles hidroaéreos en el intestino delgado. Por otra parte, la tomografía
axial computarizada (TAC) de abdomen en los casos de
megacolon tóxico muestra engrosamiento de la pared colónica, “impresiones digitales” de mucosa, así como apariencia
de acordeón si se emplea medio de contraste. En los pacien­
tes con colitis fulminante la radiografía simple de abdomen
también muestra distensión colónica, y si se logra hacer una
TAC, ésta ofrece datos similares a los que se observan en el
megacolon tóxico.33,38
Evaluación por endoscopia. La observación directa de
placas exudativas o seudomembranas sobre la mucosa colónica establece el diagnóstico de colitis seudomembranosa.
La lesión patognomónica, la más característica, es una eleva­
ción amarillenta, por lo común de 2 a 10 mm de diámetro,
con zonas francas de mucosa normal. Sin embargo, en un
cuadro grave las lesiones pueden coalescer para formar pla­
cas. La sigmoidoscopia flexible por sí sola puede no detectar
hasta 10% de los casos sin colonoscopia.24,25
in atamiento
La terapéutica de la enterocolitis por C. difficile tiene tres
modalidades: médico, empleo de probióticos y quirúrgico.
El primero consiste en tres estrategias básicas:
1.
2.
Retiro de la terapéutica antimicrobiana que ha oca­
sionado los cambios en la microflora colónica del
enfermo, o cambio por una medicación antibiótica
menos relacionada con enterocolitis.
No emplear medicamentos de acción antiperistálti­
ca, ya que la diarrea, como tal, constituye un meca­
nismo propio de defensa del huésped. El uso de
antiperistálticos dará lugar a retención del patógeno,
con el consecuente empeoramiento de la necrosis (de
la mucosa colónica) vinculada a la enterocolitis.
Parte III
3.
Dar tratamiento antimicrobiano específico contra
C. difficile. El régimen más recomendado consiste
en vancomicina o metronidazol.
Un principio de la terapéutica ha sido el empleo de anti­
bióticos de administración oral para el tratamiento de la
enterocolitis. La vancomicina administrada por esta vía se
absorbe en cantidad mínima, lo cual produce grandes con­
centraciones dentro de la luz del colon. La absorción proxi­
mal del metronidazol resulta eficiente y su eficacia se
relaciona con eliminación de su forma activa dentro de la
bilis, y su liberación sistémica en el sitio activo de la infec­
ción dentro de la mucosa del colon. Dentro de la terapéutica
antimicrobiana para enterocolitis por C. difficile se sugieren
como alternativas, en orden de importancia: teicoplanina,
bacitracina y ácido fusídico. El tiempo de tratamiento reco­
mendado es de 10 a 14 días.29,33,39
Los estudios acerca de la dosis y la duración del trata­
miento con este tipo de fármacos se han realizado principal­
mente en adultos. A partir de esas evaluaciones se han
obtenido las siguientes dosis recomendadas para adultos:
•
•
•
•
•
Vancomicina: 125 (casos leves) a 500 mg (casos
graves) por vía oral cada 6 h.
Metronidazol: 250 mg cada 6 h a 500 mg por vía
ora! cada 8 h.
Acido fusídico: 500 mg por vía oral cada 8 h.
Teicoplanina: 400 mg por vía oral cada 12 h.
Bacitracina: 25 000 U cada 6 h.
Las principales opciones y dosis que pueden sugerirse
en ninos son. 3 ’40
•
•
•
•
r
Infecciones del aparato digestivo
Vancomicina: 40 a 50 mg/kg/día cada 6 h.
Metronidazol: 20 a 30 mg/kg/día cada 8 h.
Teicoplanina: 10 mg/kg por vía oral cada 12 h. Ofre­
ce la ventaja de que el polvo para inyección puede
disolverse en té, jugo, agua, etc., ya que es insípido.
Acido fusídico: 10 a 15 mg/kg cada 8 h por vía oral,
sin pasar de 1 g.
En cuanto a la bacitracina, las dosis no se han estudiado
adecuadamente en niños.
El recurso de la cirugía se reserva para los casos que se
muestran refractarios al tratamiento médico, los cuales sue­
len referirse a pacientes con megacolon tóxico o colitis ful­
minante aguda.33,40
En relación con el uso de probióticos, ellos representan
una herramienta atractiva debido a que ayudan con la res­
tauración de la flora intestinal normal. Dentro de los pro­
bióticos estudiados se encuentran levaduras no patógenas
(Saccharom yces boulardii) y bacterias intestinales (L actobaci­
llus sp). La evidencia sugiere que S. boulardii podría dismi­
nuir la incidencia de diarrea asociada con antibióticos
cuando se utiliza junto a antibióticos “problema”, incluso en p;
pacientes colonizados por C. difficile. En el tratamiento f
un primer episodio de diarrea por C. difficile, la asociación f
sistemática de probióticos a metronidazol o vancomicina no i
reviste utilidad, debido a que no cambia de modo significa- í
tivo la tasa de recidiva, sin embargo, la adición de S. boukrd ii a la terapia antibiótica en pacientes con infección 1
recurrente es capaz de reducir la probabilidad de my
reincidencia.21,41
Je enteroc
reducir la
esporas pa
Esto se Ioí
ta de norr
vención n
sobre el u;
Refere
A! rvas terapias
Se ha ensayado el Tolevamer, un polímero aniónico soluble,
que actúa mediante ligar toxinas de Clostridium, secuestrar­
las en el lumen intestinal e impedir su unión a receptores
colónicos. Las prácticas en modelos animales sugieren supe­
rioridad al metronidazol; se encuentran en curso estudios de
eficacia y seguridad en humanos. Existen reportes clínicos y
experimentales que avalarían la terapia con inmunoglobuli­
na (IgG) antitoxina A, teniendo como objetivo conseguir de
forma pasiva títulos de anticuerpos específicos que permitan
la resolución de la infección. Por otra parte, estudios clínicos
con vacuna toxoide han mostrado su capacidad para inducir
una potente respuesta inmune humoral en voluntarios sanos.
Las experiencias iniciales en pacientes con infección recu­
rrente parecen alentadoras, pero se requiere de estudios adi­
cionales para establecer su real eficacia y conseguir su
aprobación por la FDA (Food a n d D rug Administratioríi.
OPT-80 es un antibiótico macrólido con potente actividad
in vitro contra C. difficile y escasa absorción sistémica. Un
estudio clínico fase Ilb/III de OPT-80 en pacientes con dia­
rrea asociada con C. difficile se encuentra en curso. Ramoplanina, un antibiótico glucolipopéptido no absorbible, ejerce
su actividad bactericida en contra de microorganismos grampositivos inhibiendo la biosíntesis de su pared celular. Su
sitio de acción diferente a la vancomicina (bloquea la síntesis
de peptidoglucano vía lípido II) podría ser una importante
alternativa terapéutica considerando los reportes iniciales de
cepas de C. difficile resistentes a vancomicina. Sin embargo,
su utilidad y valor terapéutico se conocerá al finalizar y cono­
cer los resultados de estudios fase III.42,43
1. c
t
r
t
2. I
c
c
t
3. I
(
s
4. 1
5. I
6. :
i
7.
8.
9.
10.
11.
i¡ Prevención
Al igual que en la mayor parte de los procesos infecciosos de
adquisición nosocomial, el lavado de manos cumple una
función muy importante. En estos casos de enfermedad por
C. difficile, para disminuir la frecuencia de transm isión es
importante tanto el lavado de manos como e l empleo de
guantes para el manejo de todos los pacientes directamente
considerados como contactos. Las estrategias de p r e v e n c ió n
12 .
13.
Capítulo 14
J enterocolitis por C, difficile también están encaminadas a
ncluso en
liento de
sociación
nicina no
significa.
educir la diseminación de reservorios como una ruta de las
s oras para favorecer la transmisión de paciente a paciente.
Esto se logra a través de la instauración y observancia estric­
ta de normas de limpieza y desinfección. Asimismo, la pre­
vención requiere cambios y control en la práctica clínica
sobre el uso de antimicrobianos.44^46
S. boularinfección
de una
Referencias
3 soluble,
:cuestrareceptores
ren supetudios de
clínicos y
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permitan
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Diarrea relacionada con antimicrobianos
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terocolitis.
ficile. Gasi F, Capelli
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dium diffi)04;1:513-
Absceso hepático piógeno (AHP)
o bacteriano (AHB)
José de Jesús Coria Lorenzo
Jesús A rm ando Coria Guerrero
Rómulo Ériek Rosales Uribe
Jorge Field Cortazarez
4ed 1996;
Control of
le based on
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310:1375-
Definiciones
El absceso hepático en general se define como una colección
localizada de pus en el hígado, resultante de cualquier proce­
so infeccioso con destrucción del parénquima y el estroma
hepáticos, siendo en orden de frecuencia: bacteriano (pióge­
no); mico tico (Candida albicans), que muestra una inciden­
cia creciente paralela al SIDA y a la del trasplante de médula
ósea, la quimioterapia y la radioterapia; y amebiano (Enta­
moeba histolytica), este último como complicación rara de la
amebiasis intestinal.1
Un absceso hepático piógeno es un foco inflamatorio del
parénquima hepático, producido por una acumulación de
pus, que puede ser única o múltiple; causado por una bacte­
ria. Por lo que puede denominarse piógeno o bacteriano.2
Introducción
El absceso hepático piógeno (AHP) es una entidad clínica
cuya presentación y tratamiento han evolucionado conside­
rablemente, a la par de la aparición de nuevos antimicrobia­
nos, y de la disponibilidad de procedimientos incruentos
más precisos de imagenología diagnóstica, además de la con­
firmación de que participan bacterias anaerobias, lo que ha
mejorado en buena medida el entendimiento y la noción
que hoy se tienen respecto a este trastorno. Como tal, el
absceso hepático piógeno, o absceso hepático bacteriano
(AHB), no constituye una enfermedad específica del hígado.
Más bien, es el resultado de la vía final común de un sinnú­
mero de procesos patológicos.
En la era previa al descubrimiento de los antibióticos, el
absceso representaba la típica secuela de una apendicids que
no había sido bien valorada. En esos casos el drenaje quirúr­
gico oportuno era la única esperanza de cura que podía ofre­
cerse.3 La tríada clásica de fiebre, dolor (o sensación de
plenitud) en el cuadrante superior derecho e ictericia, era el
resultado de una flebitis importante y avanzada que hoy rara
vez se observa. No obstante, a pesar de estos importantes
cambios, el absceso hepático piógeno sigue siendo una
importante entidad clínica, resulta prioritario hacer un rápi­
do reconocimiento clínico y emprender un tratamiento
oportuno para obtener resultados favorables.
Es imperativo el reconocimiento temprano de todo
AHP, de no darle tratamiento será inevitable un desenlace
fatal.4 El AHP se encuentra con poca frecuencia en niños,
pero cuando ocurre en el grupo pediátrico es más común en
inmunodeprimidos.2 Hasta el momento persisten las difi­
cultades para su diagnóstico y tratamiento, por lo que la
mortalidad sigue siendo sustancialmente alta. Desde hace
dos decenios se ha puesto énfasis en la necesidad de un tra­
tamiento quirúrgico enérgico, aunado a un manejo antim i­
crobiano apropiado, basado al principio en el conocimiento
de los microorganismos implicados con mayor frecuencia,
con base en la edad y la experiencia epidemiológica.3,4
Historia
Las primeras referencias de esta enfermedad se remontan a
los tiempos de Hipócrates (400 a.C .), quien ya teorizaba que
el pronóstico dependía del tipo de contenido del absceso.
Fitz y Dieulafoy propusieron como fuente de llegada bacte­
Parte III
Infecciones del aparato digestivo
riana de los abscesos la vía abdominal. Más tarde, Ochsner y
DeBakey publicaron tratados clásicos acerca de los abscesos
con base en una gran experiencia personal y revisiones a
nivel m undial.5 Desde la descripción inicial en 1836 por
Bright la prevalencia ha sido baja. Ochsner en la era preantibiótica reportaba una incidencia del 0.008% en pacientes
hospitalizados. Branum reportaba un 0.013% para 1973, y
para pacientes internados en 1990 la incidencia era del
0.022%.6 Brandborg reporta a esta patología como menos
del 0.2% de las admisiones hospitalarias en EUA.7
Etiología
Debido a los diversos mecanismos que se sabe que partici­
pan en el desarrollo del AHP, la generalización respecto a su
microbiología resulta difícil, ante todo porque rara vez se
obtiene material de absceso antes de prescribir algún régi­
men de antibióticos. Cabe señalar que ya desde la era preantibiótica la proporción de cultivos estériles era alta, quizá por
errores técnicos en la obtención de la muestra o en el proce­
so de cultivo. No obstante, como se mencionó antes, se han
logrado importantes adelantos en la elucidación del tipo de
agentes patógenos que participan en su etiología.8
En 1972, Sabbaj y colaboradores demostraron la parti­
cipación de microorganismos anaerobios hasta en 45% de
los abscesos piógenos, lo que incrementa la lista de patóge­
nos implicados. En ese mismo estudio se señala a los micro­
organismos gramnegativos aerobios como los principales
agentes patógenos aislados en el AHP de adultos, en particu­
lar Escherichia coli y K lebsiella pn eu m on ia e (> 10%), además
de especies ácA erobacter, Pseudomonas, Proteus, Enterobacter,
Citrobacter, M organella y Serratia (1 a 10% ).8 En niños,
Dehner y Kissane han informado que hasta 33% de los abs­
cesos piógenos son causados por Staphylococcus aureus , mien­
tras que se han encontrado microorganismos gramnegativos
en sólo 32%. En algunas series publicadas, hasta 52% de los
cultivos ponen de manifiesto dos o más especies distintas.
En una revisión de AHP en 96 niños (sin incluir neonatos),
los principales agentes recuperados fueron, en orden de
importancia: S. aureus , gramnegativos entéricos y anaero­
bios. En adultos también tienen participación (de 10%)
grampositivos aerobios como: S. aureus, E nterococcus sp y
una sola vez en una revisión de 25 casos de AHP causad^J
por anaerobios.10 Streptococcus m illeri, confundido al princj* 1
pió con alguna especie de Peptostreptococcus, se ha observa^ ¡
tanto en niños como en adultos, y aunque este microorga. í
nismo es parte de la flora normal de encías, faringe, vagina y ^
sistema gastrointestinal, su capacidad de causar procesos :
supurantes fue señalada por vez primera por Guthof en ;
1956. Sin embargo, no se ha documentado adecuadamentt
su capacidad de causar AHP. Otros agentes patógenos, corno
Yersinia pseudotuberculosis, Peptostreptococcus sp, Enterobacter
sp, estreptococos del grupo B, B acteroides fra gilis y estrepto­
cocos microaerófilos, también son causas posibles de absceso
piógeno.
Hoy se reconoce que la mayor parte de los abscesos
hepáticos son polimicrobianos. No obstante, la frecuencia
estimada de esta modalidad varía ampliamente entre las
diferentes series que registra la bibliografía. Por ejemplo, en
Nueva Orleans, en 1938, se obtuvo una cifra de 17% de
cultivos positivos de material de absceso polimicrobiano,
mientras que la más alta que se ha informado corresponde a
Baltimore, en 1975, con 65% de cultivos (del pus drenado)
polimicrobianos positivos, en comparación con cultivos
monomicrobianos. La proporción más baja señalada corres­
pondió también a Nueva Orleans, en 1938, con 21%; y la
más alta a Austria, en 1994, con 69% de cultivos positivos.
La frecuencia de cultivos estériles de material del absceso ha
variado desde apenas 5% (Baltimore en 1975) hasta incluso
62% (Nueva Orleans en 1938). La identificación de anaero­
bios en el pus del absceso ha variado en algunas series desde
15 hasta 46% .11
Algunos autores señalan que los abscesos bacterianos
solitarios son polimicrobianos con mayor frecuencia que
cuando son múltiples. Se ha percibido también la tendencia
de los abscesos solitarios a ser de origen incierto (criptógenos), aunque esta asociación es un tanto débil. Los abscesos
causados por K pn eu m on ia e a menudo se relacionan con la
formación de gas. E nterococcus sp y S. viridans son comunes
en abscesos polimicrobianos, a diferencia de S. aureus, el
cual se relaciona más con abscesos monomicrobianos.8
De acuerdo con Pigrau y Seeto, los agentes más frecuen­
tes en la etiología del AHB en sus series fueron los mencio­
nados en el cuadro 15-1.12
Streptococcus viridans?
En otra serie, dedicada a neonatos, los agentes causales
de AHP señalados con mayor frecuencia fueron gramnegati­
vos entéricos. Se ha relacionado a anaerobios, principalmen­
te Fusobacterium necrophorum , en niños con alguna
enfermedad subyacente. En pacientes pediátricos con leuce­
mia se han observado patógenos como hongos, en especial
Candida albicans. Se encontraron A ctinomyces sp, al parecer
Epidem iología
Se desconoce la incidencia precisa del absceso hepático piógeno en la edad pediátrica. En el caso del adulto se ubica en
8 a 20 casos por 100 000 ingresos nosocomiales según algu­
nos estudios, o de seis a 10 casos por 100 000, según otros.
En un estudio retrospectivo poblacional de 10 años, Hansen
Enteroba
£co//
Klebsiella
Otros ba
grami
Pseudom
Estreptoi
D e lg ru p
Enteroco
Otros esi
Staphylo
Anaerob
Bacteroií
Fusobac
Otros an
Candida
y colabo
1 000 0 '
AHP rea
en necrc
neonato
mayor p
sia, y oti
menos d
lección ]
frecuenc
diabetes
adultos
grupo d
mayor [
poblacic
sexo, eti
en el ab
En
solitaric
cerca di
caudadc
tiples, e
ca, el I
derechc
que mú
Capítulo 15
causados
il princibservado
icroorgavaginay
procesos
Jthof en
damente
os, como
■erobacter
estreptoe absceso
abscesos
■ecuencia
entre las
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17% de
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drenado)
cultivos
la corres11%; y la
positivos.
Dsceso ha
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ncia que
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criptóge; abscesos
an con la
comunes
mreus, el
.8
LOS
; frecuen; mencio-
ático pío: ubica en
gún algU'
;ún otros.
;, Hansen
Cuadro 1 5~1
Absceso hepático piógeno (AHP) o bacteriano (AHB)
Agentes más frecuentes en la etiología del AHB
Pigrau et al.
(75 casos)
Seeto et al.
(12 3 casos)
33 (53%)
63 (51%)
£ coli
14
35
Klebsiella spp.
12
28
10 (16 % )
29 (24%)
6
12
27 (43%)
43 (35%)
Del grupo viridans
17
14
Enterococcus spp.
5
15
Otros estreptococos
5
14
Autores
Enterobacterias
bacilos
gramnegativos
Otros
Pseudomonas aeruginosa
Estreptococos
7
12
12 (19%)
30 (24%)
5
18
Fusobacterium spp.
5
7
Otros anaerobios
-
5
Candida albicans
3
?
Staphylococcus
Anaerobios
Bacteroides spp.
y colaboradores señalaron una incidencia de 11 casos por
1 000 000 de personas al año. En la única serie grande de
AHP realizada en niños se informa una incidencia de 0.38%
en necropsias de pacientes menores de 15 años de edad. En
neonatos se han registrado poco más de 15 casos, que en su
mayor parte pudieron diagnosticarse solamente por necrop­
sia, y otros por clínica; los pacientes más pequeños tuvieron
menos de seis días de edad.2,13 Al parecer, existe cierta predi­
lección por el sexo masculino. El AHP se ha visto con cierta
frecuencia en personas con anemia de células falciformes,
diabetes y enfermedad granulomatosa crónica. En pacientes
adultos se ha observado cierta acumulación de casos en el
grupo de 50 a 60 años de edad, lo cual se ha atribuido a una
mayor prevalencia de enfermedades del árbol biliar en esa
población. En el adulto no se ha observado predilección por
sexo, etnia o región geográfica, a diferencia de lo que sucede
en el absceso hepático amebiano.14
En adultos, 50% de los casos corresponden a absceso
solitario, con predilección por el lóbulo hepático derecho en
cerca de 75%, del lóbulo izquierdo en 20%, y del lóbulo
caudado en 5%. Respecto a la distribución de abscesos múl­
tiples, el patrón es el mismo en general. En la edad pediátri­
ca. el lóbulo que se ha visto más afectado es también el
derecho, con una mayor incidencia de abscesos solitarios
que múltiples. Esta distribución es reflejo de la masa hepáti­
ca derecha relativamente mayor, a diferencia de los otros
lóbulos; por supuesto, además de la influencia evidente del
flujo sanguíneo hepático, lo cual se comentará en el aparta­
do siguiente, sobre patogenia.8
Patogenia
El AHB comienza a formarse en cualquier momento en que
la bacteria logra establecer un foco inflamatorio en el híga­
do, a través de 7 principales vías:
1.
2.
Extensión directa de estructuras contiguas (más
común en adultos). Consiste en la extensión conti­
gua de un foco infeccioso que puede estar ubicado
en órganos adyacentes, como vesícula (colecistitis),
el colédoco, páncreas, estómago, duodeno, espacios
subfrénicos; o de un foco circunscrito resultante de
un evento posquirúrgico de atresia de vías biliares;
asimismo, puede desarrollarse como complicación
de trasplante de hígado o por extensión de un abs­
ceso subfrénico o perinefrítico consecutivo también
a un procedimiento quirúrgico. En estos casos es
común encontrar más de un sitio abscedado (absce­
sos múltiples). El mecanismo puede ser también
postraumático (lesiones penetrantes o contusas de
hígado). En general se presentan en un 25%.
Por el sistema porta (vena porta). Es la segunda vía
más importante por la cual la bacteria puede alcan­
zar el hígado, debido a que es por ese sistema por
donde drena la casi totalidad del contenido visceral
abdominal. Este suceso es más común en adultos.
En la serie grande de niños mencionada, se encon­
traron sólo dos casos de infección hepática a través
de la vena porta. Sin embargo, en los recién nacidos
los problemas relacionados con AHP se han visto
favorecidos por la presencia de cateterismo um bili­
cal. En neonatos también se ha asociado como fac­
tor de riesgo la onfalitis. Algunos trastornos, como
apendicitis, diverticulitis, pancreatitis, peritonitis,
absceso del psoas, enteritis regional y colitis ulcera­
tiva, pueden implicar inflamación de la vena porta o
bacteriemia, que favorecen la formación del AHP.
El 25% son secundarios a un foco séptico intraabdominal o deficientemente tratado (colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn [menos frecuentes], sigmoi­
ditis, cánceres sobreinfectados, pancreatitis). Con
frecuencia existe trombosis de una aferencia venosa
portal en contacto con el foco infeccioso primario
que origina una bacteriemia y siembra hepática,
suelen ser únicos y el 65% afectan al lóbulo dere­
cho, el 12% al izquierdo y el 23% a ambos. Esta
Parte
Infecciones del aparato digestivo
distribución ha sido atribuida al patrón del flujo
sanguíneo mesentérico de la vena porta.
3. Por la arteria hepática (porta). Se consideran
hematógenos y cualquier bacteriemia sistémica (p.
ej., endocarditis, sepsis) puede diseminarse hacia el
hígado a través de la arteria hepática, produciendo
la formación de abscesos a partir del foco primario
que produjo la bacteriemia, y son la segunda causa
de abscesos solitarios, por lo que una característica
es que son únicos. Se trata del mecanismo común­
mente implicado en la edad pediátrica, cuando el
foco inicial de la bacteriemia puede ser una neumo­
nía, celulitis, artritis u osteomielitis, entre otros
trastornos. Sin embargo apenas 10 a 26% de los
pacientes con este tipo de abscesos presentan hemocultivos positivos. Se piensa que las bacteriemias
anaerobias relacionadas con absceso retrofaríngeo o
periamigdalino pueden preceder a un AHB en la
edad pediátrica. Como se mencionó, en el recién
nacido los eventos de bacteriemia pueden causar
absceso hepático piógeno sin signos de afección
porta o del árbol biliar. En pacientes fallecidos con
diagnóstico de sepsis, la necropsia ha revelado for­
mación de microabscesos.
4. Traumatismo hepático (poco común en niños).
Es una forma de extensión directa. Se trata de otra
vía que puede permitir la formación de AHB, pre­
sumiblemente a causa de proliferación bacteriana
dentro de pequeñas acumulaciones de sangre
(hematomas) y bilis resultantes de un traumatismo
que puede ser penetrante o contuso. Por otro lado,
la penetración del hígado por un catéter de diálisis
peritoneal es una forma rara de producir AHP. Los
traumatismos focales del hígado o la inflamación
del sistema porta, predisponen con mayor frecuen­
cia a abscesos simples.
5. Por el árbol biliar. Se presentan en un 40% asocia­
dos a sobreinfección secundaria a un obstáculo en
el drenaje de la bilis que favorece la difusión bacte­
riana intraparenquimatosa afectando ambos lóbu­
los en el 90% de los casos. La colangitis supurativa
se ha reconocido últimamente como la principal
causa de AHB. Es común encontrar la formación
de abscesos múltiples. Como tal, la obstrucción
biliar no es causada por formación de cálculos. Los
pacientes con enfermedad de Caroli muestran alta
frecuencia de formación de AHB. En países en vías
de desarrollo, el absceso en niños puede resultar de
invasión por Ascaris lum bricoides.
6 . Formación criptogénica. Existe otra forma de pre­
sentación de absceso hepático, de mecanismo toda-
7.
vía no comprendido del todo, que se JjjJ
denominado absceso criptógeno y se presenta ej ¡
un 20%, es muy frecuente su asociación con m
foco primario pero hasta en un 25% no se identifi.
ca éste. Lee y Block han propuesto que este tipo 4
abscesos se originan a partir de una invasión bacteriana anaerobia de infartos hepáticos. Los abscesos
solitarios son más frecuentes en el lóbulo derecho,
Ciertos factores del huésped pueden predisponer j
la formación sistemática de AHP de tipo criptóge­
no. Enfermedades como la diabetes mellitus (DM),
trastornos cardiopulmonares, cirrosis y procesos
malignos, entre otros, son factores que predisponen
a formación de AHP. Trastornos como la enferme­
dad granulomatosa crónica, la enfermedad o sín­
drome de Job y aquéllas con defectos de los
neutrófilos, además de predisponer a formación de
abscesos en cualquier parte del organismo, también
se han relacionado con el desarrollo de AHP. Asi­
mismo, la hemocromatosis muestra particular ten­
dencia a favorecer abscesos consecutivos a infección
por Yersinia enterocolitica.
Vía linfática. Se ha propuesto por algunos autores,
no obstante ha sido muy cuestionada.1,2,14,15
Vías de fo rm a ció n del AHP
El cuadro 15-2 muestra una serie en EUA donde se puede
ver cuál es la vía más importante de presentación.6,15
Un reporte de varias series, el cual se presenta en el cua­
dro 15-3, analizó el foco de origen de 728 abscesos hepáti­
cos, donde al igual que en la serie anterior las vías biliar,
portal y criptógeno fueron las más frecuentes. 12,16
Cuadro 1 5-2
Vía más importante de presentación
según una serie realizada en EUA
Vías
Porcentaje
Vía biliar
32
Sistema porta
22
Criptogénico
15
Diseminación por
■- i
Cuadro 15
Ri
Vía biliar
Vía p o rta
Vía hema
Extensión
Infección
Traumati:
penetran
C rip tó g e r
Total
Cuadri
Es import;
clínicas res
ricia y dole
sólo 1 de c
escalofríos,
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semanas, s
inespecífici
el hipocon
algunos pa
describe cc
En pocos c
específicos
rrea, dolor
basal dereci
me pleural
50% de los
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80%. El ai
derecho, o ;
difíciles de
todo cuidac
II
Diagnc
•s*
Contigüidad
10
Vía hematógena
9
Traumatismo
6
Quistes/infección
4
Metástasis tumoral
2
-
Depende fi
condicione:
cuente en
biliares, o e
estudios de
común ene
Capítulo 15
: se ha
:senta en
i con un
' identifie tipo de
in bacteabscesos
derecho,
isponer a
criptóge■ís (DM),
procesos
disponen
enfermeid o síns de los
íación de
también
lHP. Asi:ular teninfección
s autores,
4,15
se puede
,15
:n el cua>s hepátiías biliar,
Cuadro 15-3
Foco
° r¡9en d e 728
Absceso hepático piógeno (AHP) o bacteriano (AHB)
abscesos h e p ático s
----- -------
Ruta
Número de
pacientes
Porcentaje
Vía biliar
292
40.1
Vía portal
117
16.1
53
7.3
Vía h e m atóg ena
Extensión directa
Infección
42
5.8
Traumatism o
33
4.5
penetrante
Criptógeno
191
26.2
Total
728
100
Cuadro clínico
Es importante recordar que, en general, las manifestaciones
clínicas resultan inespecíficas. La tríada clásica de fiebre, icte­
ricia y dolor en el cuadrante superior derecho está presente en
sólo 1 de cada 10 casos. No obstante, la presencia de fiebre,
escalofríos, náuseas o vómito, anorexia, pérdida de peso,
decaimiento y malestar general, que persisten por varias
semanas, son síntomas frecuentes. El dolor abdominal es
inespecífico y puede presentarse, en orden de frecuencia, en
el hipocondrio derecho, el hipogastrio y el epigastrio. En
algunos pacientes se trata de un dolor vago, difuso, que se
describe como una simple molestia (distensión) abdominal.
En pocos casos está presente la ictericia. Otros datos menos
específicos que se han señalado son: sudación nocturna, dia­
rrea, dolor precordial y tos. A la exploración física de la región
basal derecha del tórax pueden encontrarse datos como derra­
me pleural, frote pleural, estertores y crepitación hasta en
50% de los pacientes con AHP. Asimismo, puede observarse
elevación del hemidiafragma y ocurre hepatomegalia en 40 a
80%. El aumento de la sensibilidad del cuadrante superior
derecho, o aun una masa palpable, pueden ser signos sutiles y
difíciles de apreciar, a menos que dicha región se examine con
todo cuidado y de manera específica.2,8
Diagnóstico
Depende fundamentalmente del cuadro clínico y de ciertas
condiciones del paciente; por ejemplo, la ictericia es más fre­
cuente en individuos con enfermedad subyacente de vías
biliares, o en aquéllos enfermos de gravedad. En realidad los
«tudios de laboratorio son de poca utilidad; sin embargo, es
comun encontrar anemia normocítica y leucocitosis con
neutrofilia. Por otro lado, aunque las pruebas de la función
hepática resultan anormales en muchos pacientes, sus eleva­
ciones pocas veces son mayores, pero cuando el absceso es
consecuencia de obstrucción del árbol biliar, suelen estar ele­
vadas la fosfatasa alcalina (70 a 90%) y las concentraciones
de bilirrubina (50%). En muchos casos las transaminasas
sobre todo la AST se encuentran normales o un poco eleva­
das (45%). No obstante, un valor de albúmina de menos de
2 g/dl es un signo de mal pronóstico que se vincula a un
incremento de la mortalidad, por lo que representa una
prueba importante. Por lo regular albúmina y protrombina
se encuentran normales; la velocidad de sedimentación glo­
bular (VSG) y proteína “C ” reactiva están elevadas. En el
pasado se medía la concentración de vitam ina BJ2 como
indicador de destrucción hepática; sin embargo, con la apa­
rición de estudios de imagen incruentos, esta prueba se ha
desechado. En cierta forma, y con base en lo señalado, los
estudios de laboratorio pueden sugerir alteraciones hepáti­
cas, pero no son específicos para el diagnóstico de AHP.2
En las principales series de casos registrados de AHP, los
hemocultivos resultan positivos en 26 a 50%, e incluso en
60% en casos de presentación de abscesos múltiples, en com­
paración con abscesos solitarios. Se sugiere obtener muestras
para hemocultivo, tanto de microorganismos aerobios como
anaerobios, dado que con gran frecuencia es el único cultivo
que puede hacerse antes de iniciar el tratamiento antimicro­
biano, y en cerca de 7% de los casos representa el único resul­
tado positivo de cultivo con que se puede contar.17
Entre los auxiliares de diagnóstico resulta útil la telerra­
diografía de tórax, que permite encontrar infiltrado pulmo­
nar, zonas de atelectasia, derrame pleural y elevación o
fijación del hemidiafragma derecho (fig. 15-1). La ultrasonografía permite detectar anormalidades de apenas 1 cm de
diámetro, si lo realiza un experto en ultrasonografía. Este
método permite reconocer lesiones redondas, ovoides, elíp­
ticas, lenticulares e irregulares (fig. 15-2). Sin duda, la tomografía computarizada (TC) proporciona la más adecuada
información respecto al tamaño, localización y número de
abscesos dentro del parénquima hepático. La tomografía
axial computarizada (TAC) permite detectar lesiones de 1
cm de diámetro (fig. 15-3). No obstante, las lesiones en dia­
na o blanco de tiro de la candidiasis hepática pueden no ser
observadas por TAC cuando el paciente se encuentra neutropénico, e incluso pueden requerirse rastreos repetidos
para poder observar en un momento dado dichas lesiones.
Abscesos pequeños múltiples pueden aparecer en racimos
que indican un patrón sugestivo de coalescencia temprana
del absceso. La resonancia magnética (RM) no ofrece mayo­
res ventajas sobre la TAC para detectar o caracterizar absce­
sos hepáticos. La ultrasonografía es una técnica sensible, y ya
que es un procedimiento incruento y no expone al paciente
Parte 111
Infecciones del aparato digestivo
Cuadro 15-
Razón var
Proceden
Presentac
Síntomas
Fiebre
Dolor cua
Importante elevación del hemidiafragma derecho
e infiltrado micronodular de predominio derecho.
Figura 15-1
Hepatom
pérdida d
a radiación, su empleo es recomendable en la evaluación ini­
cial; al igual que laT C , ha demostrado particular utilidad en
la observación y drenaje del absceso, a diferencia de la RM ,
un recurso que no ofrece beneficio para guiar el drenaje de
un absceso.2,18'20
Factores de mal pronóstico
Dentro de los factores que se han asociado con una mala
evolución e incremento en su morbimortalidad son los
siguientes: edad > 60 años, urea > 20 mg/dl, creatinina > 2
mg/dl, bilirrubina total > 2 mg/dl, albúmina < 2.5 g/di y
comorbilidad.21
Diarrea
Figura 15 -3 Tomografía computarizada simple de hígado
donde se visualiza la formación de múltiples abscesos de dife­
rentes formas y tamaños localizados en lóbulo derecho.
Figura 15 -2 Se observan lesiones redondas elípticas y ovoides
compatibles con abscesos múltiples bacterianos a nivel de
lóbulo hepático derecho.
Tos
Serología
Detecciór
(AHA) u otros procesos que deben distinguirse no sólo dd ¡
AHP sino también de dicho absceso, a saber: fasciolosis, i
quiste hidatídico (equinococosis), leishmaniasis, paludismo, i
lesiones por Larva migrans o por Pseudomonas pseudomaüá ;
(que origina melioidosis) e incluso procesos neoplásicos.
No obstante, dado que la diferencia de frecuencia entre •
el absceso hepático amebiano y el piógeno o bacteriano nos ,
tan evidente en el medio mexicano, el cuadro 15-4 reséñalas
características de cada entidad que permitirán distinguir
entre una y otra.22,23
D iagnóstico d iferencial
Es importante hacer la diferenciación, a partir de su frecuen­
cia, entre AHP y un posible absceso hepático amebiano
Ictericia
T ratam iento
Sin duda, el tratamiento quirúrgico es el principal recurso en
el absceso hepático piógeno. A éste debe sumarse un manejo
antimicrobiano apropiado (la conjunción de ambos ha sido
la estrategia tradicional), el cual debe basarse en el conoci­
miento de los microorganismos implicados con mayor fre­
cuencia, la edad y la experiencia epidemiológica.3,4 Respecto
al tratamiento quirúrgico, se ha insistido en que debe ser
enérgico: la elección de un drenaje abierto extraseroso 0
transperitoneal, o de un drenaje percutáneo mediante aspira­
ción cerrada, depende de la ubicación y tamaño del absceso o
abscesos, así como de la experiencia y preferencia del ciruja­
no. El drenaje percutáneo cerrado de un absceso piógeno en
niños parece ser el más apropiado, y es un método especial­
mente indicado cuando se ubica en el lóbulo derecho del
hígado.23 También la terapéutica antimicrobiana inicial dd*
basarse en tinción de Gram del material purulento, así corno
en el cultivo y la susceptibilidad del agente patógeno que
logre recuperarse. En niños con AHP, una combinación i®1"
Trofozoítc
Leucocitc
Anemia
Aumento
Elevación
Elevación
Albumin;
cial útil de
penicilina;
(cuadro 1;
la intravei
duración ■
en niños c
drenado. ]
bióticos ej
coterapia
de cuatro
cefoxitina
emplearse
empleo dt
En el
cirugía se
drenaje q
los expert
menos cu
ducido p
combinac
preferentt
Capítulo 15
Cuadro 15-4
Absceso hepático piógeno (AHP) o bacteriano (AHB)
D iferen cias clínicas, e p id e m io ló g ic a s y d e la b o ra to rio e n tre
Características comparativas
AHA y AHP
Absceso hepático amebiano
Absceso hepático piógeno
Proporción (%) o frecuencia
Proporción (%) o frecuencia
10:1
Razón varó n:m ujer
2:1 a 3:1
procedencia de zonas de alta endemicidad
Frecuente
Intrascendente
Presentación por edad
Todas las edades
Todas las edades
20 a 50
10 a 30
Fiebre
Dolor cuadrante superior derecho
85 a 90
94
84 a 90
30 a 80
H epatom egalia
30 a 50
40 a 80
Pérdida de peso
33 a 50
75
Diarrea
20 a 33
—
Ictericia
3a5
<50
Tos
10 a 30
81
Serología positiva para ameba
86 a 97
Negativa
87
Negativa
Trofozoítos en heces
10
Negativo
Leucocitosis
70 a 80
94
seudomalki
Anemia
—
75
ilásicos.
encia entre
:riano no es
4 reseña las
distinguir
Aumento de fosfatasa alcalina
70
94
Elevación de bilirrubinas
20
69
Elevación deTGO oTGP
20
94
Albúmina sérica baja
Normal
56
Síntomas
hígado
s de dife10 .
de más de 4 semanas
Detección de
no sólo del
fasciolosis,
paludismo,
1recurso en
un manejo
bos ha sido
. el conocimayor fre1,4 Respecto
ie debe ser
traseroso o
ante aspirael absceso o
i del cirujapiógeno en
io especialierecho del
inicial debe
o, así como
tógeno que
¡nación ini-
Ag en
heces
cial útil de antibióticos consiste en una penicilina resistente a
penicilinasa, más un aminoglucósido; aunque hay opciones
(cuadro 15-5). La vía de administración preliminar debe ser
la intravenosa (IV). Sin embargo, no se ha establecido la
duración y la vía de administración óptimas del antibiótico
en niños con un absceso piógeno solitario o único que ha sido
drenado. En general, se recomiendan 2 a 4 semanas de anti­
bióticos en administración parenteral, seguidos de antibioticoterapia apropiada por vía oral hasta completar un mínimo
de cuatro semanas.2 Penicilina, clindamicina, cloranfenicol,
cefoxitina o metronidazol son antibióticos que pueden
emplearse cuando el cultivo indica anaerobios; por tanto, su
empleo debe guiarse por la susceptibilidad señalada.
En el caso de abscesos múltiples, la opción de tratar con
C|rugia se torna más difícil, ya que no suele ser factible el
drenaje quirúrgico de todos los abscesos. Por consiguiente,
los expertos han sugerido una antibioticoterapia de por lo
menos cuatro meses. En el caso de un absceso hepático pro­
ducido por hongos, la administración de anfotericina B,
combinada con 5-fluorocitocina o sola, es el tratamiento
Preferente. Se desconoce la duración óptima de éste, pero se
recomienda un esquema prolongado y vigilancia tomográfica, así como biopsias que puedan demostrar que la lesión se
ha resuelto.
Aunque el tratamiento tradicional del AHP consiste en
drenaje más antibiótico, algunos expertos sugieren el uso de
antibióticos solos en ciertos pacientes. Así lo hacen Reynolds
y colaboradores, quienes hace 20 años se atrevieron a tratar
sólo con antibióticos 13 casos de 15 que atendieron. No
obstante, para hacer el diagnóstico microbiológico se realizó
aspiración percutánea en esa experiencia, así que de alguna
manera hubo drenaje por lo menos parcial del absceso. Más
recientemente, Seeto y su equipo retomaron esa propuesta
y aplicaron con buenos resultados antibioticoterapia sola
en 15 casos de una serie de 20; los 5 que no recibieron este
tratamiento fallecieron. Sin embargo, mientras no haya
indicaciones bien definidas, la terapéutica médica conserva­
dora a base de antibioticoterapia sola debe considerarse úni­
camente en pacientes con absceso hepático bacteriano
pequeño y único que, además, parezca no prestarse a drenaje
ni por clínica ni por imagenología, o en aquéllos en quienes
el drenaje represente un riesgo más que un beneficio.8
Parte 111
Cuadro 15 -5
Infecciones del aparato digestivo
Antibióticos recomendados para el tratamiento empírico del AHP
Microorganismo
Escherichia coli
Elección
TMP-SMZ o
ceftriaxona o
cefotaxima
Dosis (mg/kg/día)
(núm.)
8 a 12(2)
75(1)
150(3)
Klebsiella sp
Ceftriaxona o
cefotaxima o
ceftazidima +
aminoglucósido**
75(1)
150 (3)
150(3)
Proteus sp
Ceftriaxona o
cefotaxima o
ceftazidima +
aminoglucósido**
75(1)
150 (3)
150 (3)
Enterobacter sp
Ceftazidima o
meropenem o
imipenem +
aminoglucósido**
Ceftazidima o
ceftriaxona o
cefotaxima o
meropenem o
imipenem +
aminoglucósido**
Ceftazidima o
ceftriaxona o
cefotaxima o
meropenem o
imipenem +
aminoglucósido**
Ceftazidima o
ceftriaxona o
cefotaxima o
meropenem o
imipenem +
aminoglucósido**
Dicloxacilina +
aminoglucósido**
Penicilina G +
gentamicina
Penicilina G
Metronidazol
Penicilina G
Penicilina G
150 (3)
60 a 120(3)
60 a 80 (4)
Serratia
marcescens
Yersinia sp
Pseudomonas
sp
Staphylococcus
aureus
Streptococcus del
grupo B
Streptococcus milleri
Bacteroides fragilis
Peptococcus sp
Peptostreptococcus sp
150 (3)
75(1)
150 (3)
60 a 120 (3)
60 a 80 (4)
150 (3)
75(1)
150 (3)
60 a 120 (3)
60 a 80 (4)
150 (3)
75(1)
150(3)
60 a 120 (3)
60 a 80 (4)
100 (4)
(150 000 Ul) (4) +
5 a 7 (1)
(150 000 U I) (4)
30 (2 a 4)
(150 000 Ul) (4)
(150 000 Ul) (4)
Alternativa
Cefepima* o
meropenem o
imipenem +
aminoglucósido**
Cefepima* o
meropenem o
imipenem o
ciprofloxacina +
aminoglucósido**
Cefepima* o
meropenem o
imipenem o
aztreonam +
aminoglucósido**
Cefepima* o
ticarcilina/ÁcCI*o
ciprofloxacina +
aminoglucósido**
Cefepima* o
ticarcilina/ÁcCI*o
meropenem o
imipenem o
aztreonam +
aminoglucósido**
Cefepima* o
ticarcilina/ÁcCI*o
meropenem o
imipenem o
ciprofloxacina +
aminoglucósido**
Cefepima* o
ticarcilina/Ác Cl* o
meropenem o
imipenem o
ciprofloxacina +
aminoglucósido**
Vancomicina o
teicoplanina
Cualquier betalactámico
Cualquier betalactámico
Clindamicina
Clindamicina
Clindamicina
Dosis (mg/kg/d¡cM
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•
•
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Prevent
15 a 40 (3 a 4)
15 a 40 (3 a 4) *
15 a 40 Í3 a 4) _
f Pueden ser empleados como monoterapia.
‘ Se recomienda ver dosis específicas de los diferentes aminoglucósidos disponibles en el mercado.
En el cuadro 15-5 se presenta una relación de los anti­
bióticos recomendados para el manejo de AHP, con base en
el agente causal. No obstante, hay que tener presente que se
trata solamente de una guía y que si bien puede emplearse
como tratamiento empírico inicial, la terapéutica definitiva
debe decidirse de acuerdo con la sensibilidad informada del
agente patógeno que identifique el cultivo.2,8,23,24
Johannsen y colaboradores recomiendan emprender
una terapéutica empírica según la vía que se sospeche favo­
Colónica
Hasta el mo
piado de pre
ción de absc
de adquisicii
cas de utilid
reció la formación del AHP. La terapéutica empírica se rese­
ña en el cuadro 15-6.8
Referen
Com plicaciones y pronóstico
Las complicaciones son variables y relativamente comuneSt
Según señalan diversas revisiones de la bibliografía, las ma*
frecuentes son:
1■ Me:
199
2. Kap
rry
4th
Capitulo 15
Cuadro 15-6
Antibióticos empíricos recomendados según la vía de formación
Esquema
Esquema sustitutivo
Ampicilina + gentamicina + metronidazol*
o amikacina
Meropenem o imipenem + metronidazol*
Vancomicina + amikacina + metronidazol*
o bien
Cefalosporinas de tercera generación + metronidazol1
Meropenem o imipenem + metronidazol*
o bien
Ticarcilina-ácido clavulánico o piperacilina-tazobactam + metronidazol*
o bien
Fluoroquinolona + metronidazol* + aminoglucósido
Posible vía
ti)__ _
(3)
>0 (3)
0 (4)
Absceso hepático piógeno (AHP) o bacteriano (AHB)
Biliar
Colónica
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>5(1)
, 5 ¡erT1pre debe emplearse metronidazol, si no es posible descartar un absceso hepático amebiano.
•
•
•
•
Inflamación pleural.
Peritonitis.
Absceso subfrénico o subhepático.
Hemobilia.
El mecanismo más común entre estas complicaciones es
la rotura del absceso hacia la cavidad abdominal, que favore­
ce principalmente cuadros de peritonitis. Se han reconocido
también cultivos metastásicos en otros órganos y estructuras,
como cerebro, pulmón, peritoneo y pericardio.
Una eventual bacteriemia polimicrobiana, hipoalbum i­
nemia, abscesos múltiples o la presencia de cualquier com­
plicación, son factores de mal pronóstico que se han
vinculado con un incremento de la mortalidad en pacientes
con AHP. Los acontecimientos finales son insuficiencia
hepática, choque séptico, hipotensión y muerte. La frecuen­
cia de complicaciones se ha ubicado en 28 a 44% , y la tasa
de mortalidad hasta en 80%. La falta de tratamiento del
AHP invariablemente culm ina en la muerte.2,24,25
Prevención
i (3 a 4)
i (3 a 4)
i (3 a 4)
Hasta el momento no ha podido diseñarse un modelo apro­
piado de prevención o profilaxis que ayude a evitar la forma­
ción de absceso hepático bacteriano según las diferentes vías
de adquisición, lo que impide recomendar medidas específi­
ca de utilidad real.
■ica se rese-
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Capítulo
16
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Tratamienbial Theraabscesses.
Introducción
La fiebre tifoidea, también conocida como fiebre entérica, es
una enfermedad sistémica y potencialmente letal causada
por Salmonella typhi. Las diversas manifestaciones clínicas
convierten a esta enfermedad en un verdadero reto diagnós­
tico.
El nombre de S. typhi se deriva del griego, typhos, que
significa humo o nubosidad, y se creía que era la causa de la
enfermedad y del estadio de obnubilación de los pacientes.1
Aunque los antibióticos han reducido de manera significati­
va la frecuencia de la enfermedad en los países desarrollados,
continúa siendo endémica en países en vías de desarrollo.2
La fiebre tifoidea es la más estudiada y mejor compren­
dida del grupo de las fiebres entéricas al cual pertenece. Es
causada específicamente por S. typhi. El agua y los alimentos
contaminados son las vías de transmisión, además de la par­
ticipación de otros vectores o huéspedes intermedios (p. ej.,
moscas, mariscos, etcétera). Para que se presente la enferme­
dad siempre es necesaria la relación directa o indirecta con
un enfermo agudo o portador asintomático.3,4
Se trata de una enfermedad aguda y febril que afecta
sólo al ser humano; éste es el único reservorio conocido. Se
caracteriza por fiebre alta persistente, cefalalgia, ataque al
estado general, anorexia, mialgias, escalofríos, dolor abdo­
minal, esplenomegalia y leucopenia.
La fiebre tifoidea es de curso prolongado e intenso, y
puede propiciar complicaciones graves, como sangrado del
tubo digestivo, perforación intestinal, miocarditis y coagula­
ción intravascular diseminada, entre otras.
El diagnóstico preliminar puede establecerse por datos
epidemiológicos, cuadro clínico y parámetros de laborato­
rio, y el diagnóstico definitivo por el aislamiento de S. typhi
en mielocultivo, hemocultivo, coprocultivo o cultivo de las
lesiones de roseola tifoídica.5
El tratamiento específico consiste en cloranfenicol, aun­
que se ha demostrado resistencia a este fármaco en varios
serotipos de S. typhi en porcentajes variables y, ante todo, en
brotes epidémicos. Como medicamentos de segunda elec­
ción se puede utilizar am picilina o la combinación trimeto­
prim-sulfametoxazol; existen experiencias interesantes con
las cefalosporinas de tercera generación, monobactámicos y
fluoroquinolonas.
E tiología
Salmonella typhi pertenece al género Salmonella, una de las
principales divisiones de la familia Enterobacteriaceae. Antes
del 1 de julio de 1983 se utilizaba la clasificación que reco­
noce tres especies de Salmonella: typhi, choleraesuis y enteritidis. En la actualidad se dividen en dos grandes grupos: S.
typhi y el formado por todas las demás especies de Salm one­
lla.,6Las dos primeras representan un solo serotipo cada una,
y la últim a reúne más de 1 700 serotipos diferentes.
Salm onella typhi es un bacilo gramnegativo flagelado,
no encapsulado, citofílico, no esporulado y aerobio (anaero­
bio facultativo). En medio de agar-sangre crece en colonias
grandes, de aspecto brillante y color grisáceo.7 La identifica­
ción presuntiva se basa en pruebas bioquímicas; el microor­
ganismo fermenta la glucosa y produce ácido, y no fermenta
lactosa ni sacarosa. La identificación definitiva en el labora­
torio se logra con pruebas serológicas que permitirán detec­
tar los antígenos somáticos O y flagelar H .8,9
Parte III
Infecciones del aparato digestivo
Epidem iología
La enfermedad se encuentra ampliamente distribuida en el
planeta. La Organización M undial de la Salud (OMS) esti­
ma la incidencia global anual de la fiebre tifoidea en 17
millones de casos por año, de los cuales aproximadamente
600 000 mueren. Adquiere importancia relevante en regio­
nes que no han logrado contar con condiciones apropiadas
de saneamiento ni medidas óptimas de salud pública. Estos
parámetros son los que determinan en últim a instancia la
predisposición de la población al padecimiento. En México,
al igual que en otras partes del mundo en que la enfermedad
es endémica, los niños tienen desde pequeños contactos
repetidos, de escasa cuantía, con el microorganismo, lo que
origina infección pero no enfermedad, un fenómeno que en
forma paulatina va induciendo resistencia.
En otras partes del mundo en que las medidas de salud
pública no favorecen este tipo de contacto repetido con la
bacteria, la población puede desarrollar el padecimiento a
cualquier edad, por falta de resistencia adquirida.
En México, la incidencia estimada de fiebre tifoidea fue
de 41.66 casos por 100 000 habitantes en el 2007. El dato es
indicativo de la gran importancia de esta enfermedad como
problema de salud pública en el país, debido a malas condi­
ciones de saneamiento ambiental, deficiencias en el suminis­
tro de agua potable, falta de drenaje apropiado de las excretas,
fecalismo al aire libre, así como educación precaria en el
ámbito de hábitos higiénicos y alimentarios. El padecimien­
to presenta mayor incidencia durante los meses de verano, y
ocupa el segundo lugar en número de casos en los meses de
otoño. No se ha demostrado predisposición por uno u otro
sexo.
En lo referente a la edad, la frecuencia de fiebre tifoidea
es más alta en menores de 20 años y mayores de 70. En
cuanto a grupos pediátricos específicos, la frecuencia es
mayor en escolares y adolescentes, seguidos de los preescolares, y m uy rara vez en lactantes. La mayor parte de las muer­
tes ocurre entre los menores de 12 años y mayores de 60, así
como en los que sufren enfermedades graves crónicas, en
particular cáncer, hematopatías y desnutrición grave. Cuan­
do un miembro de un grupo familiar padece fiebre tifoidea,
existe una probabilidad de hasta 30% de que por lo menos
otro miembro de la familia desarrolle la enfermedad.23,233
La principal fuente de infección por S. typhi son las per­
sonas que padecen la fiebre tifoidea o los portadores asintomáticos. Los primeros excretan grandes cantidades de 5.
typhi en heces y orina; además, es posible detectar bacilos
viables en vómito y secreciones bronquiales y purulentas.
Los portadores crónicos asintomáticos excretan alrededor de
10 o más bacilos por gramo de materia fecal. Los bacilos
tifoídicos contaminantes del medio pueden sobrevivir
durante semanas en agua, hielo y alimentos. Los alimentos y
el agua contaminados directa o indirectamente con excretas
humanas constituyen la fuente de infección más común.
Cerca de 85% de todos los brotes epidémicos guardan reíación con un vehículo común, que por lo general contamina
alimentos o bebidas, y 10% por contacto directo ent^
humanos, ante todo entre niños. Se han identificado fuentes
menos comunes, como son: transfusiones de concentrados
plaquetarios, o bien, uso de instrumentos de endoscopia
fibróptica mal esterilizados.
Algunas epidemias se han relacionado con medicamen­
tos o sustancias utilizadas para diagnóstico, en particular las
de origen animal: extractos de páncreas, hígado, tiroides
glándulas suprarrenales o hipófisis, así como sales biliares,
pepsina, gelatina y vitam inas.23,233
La diseminación de persona a persona es ocasional en
instituciones médicas; explica 60% de las epidemias en e!
personal médico y paramédico, y casi 100% de los brotes
epidémicos en los servicios de recién nacidos o guarderías
infantiles.
Los portadores asintomáticos crónicos de S. typhi son
fuente muy importante de infección. El desarrollo del estado
de portador asintomático, en el curso de una fiebre tifoidea,
resulta de la interrelación de múltiples factores: número de
microorganismos que intervienen en el desarrollo inicial de
la enfermedad, tipo serológico, presencia de trastornos rena­
les o de vías biliares, así como de la función de los mecanis­
mos de defensa del hospedero. Ese estado se presenta en la
mayor parte de los casos, luego de enfermedad activa, pero el
número de portadores asintomáticos que se originan luego
de infección, sin enfermedad, es también m uy alto.5,26
Las más de las veces es posible recuperar de las heces a S.
typhi, con mayor frecuencia 7 a 10 días después del inicio de
la enfermedad. En 50% de los casos esto se logra luego de un
mes, 20% después de dos meses y 10% luego de tres meses.
Se considera portador asintomático al individuo que conti­
núa excretando microorganismos luego de un año de la
enfermedad. En el caso de S. typhi, la frecuencia del estado
de portador crónico se ha establecido en 3 a 5%.
L a incidencia de fiebre tifoidea se ha incrementado en
Estados Unidos, principalmente por la mayor frecuencia de
viajes internacionales a países en desarrollo; en ese país, el
número de casos que se registran por año es de 400, 75% de
los cuales se vieron relacionados con viajeros internacionales
frecuentes a países en desarrollo incluyendo México. La
resistencia antimicrobiana de Salm onella typhi a cloranfenicol fue ampliamente reconocida en el decenio de 19701979, y su multirresistencia mediada por plásmidos emergió
durante el decenio de 1990-1999. Estas cepas multirresistentes con frecuencia fueron también resistentes a los antibióti­
cos de primera elección para fiebre tifoidea (ampicilin3’
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Capítulo 16
70 -
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20-24
45-49
60-64
Año
Fuente: Dirección General de Epidemiología, SSA
Fiaura 16-1 Incidencia de paratifoidea y otras salmonelosis en
México, 1985-1994. Código CIE: 002.1 a 002.9 y 003.
cloranfenicol, trimetoprim-sulfametoxasol). La resistencia a
fluoroquinolonas se ha extendido mientras que la resistencia
a ceftriaxona está emergiendo actualmente.
La incidencia en México — que para 1960 se calculaba
en 17.6 por 100 000 habitantes— tuvo un incremento sig­
nificativo a 41.66 por 100 000 habitantes para el 2007, con
un total de 44 076 casos, lo que ubica la enfermedad en el
decimonoveno lugar como causa de morbilidad entre los
trastornos infecciosos de notificación forzosa con un total de
casos de 122 956 incluyendo fiebre paratifoidea y otras sal­
monelosis. Es importante mencionar que durante 1972 se
presentó en México una epidemia causada por Salmonella
typhi resistente a cloranfenicol (figura 16-1).
En la figura 16-2 se aprecia una clara tendencia ascen­
dente en lo que respecta a los últimos años (hasta 2007). El
grupo más afectado fue el de 15 a 44 años, y en el ámbito
Figura 1 6-3 Incidencia de fiebre tifoidea, por grupos de edad
en México, 1998-2007.
pediátrico, el de 5 a 14 años, con una tasa de 22.90 por
100 000 habitantes para el grupo de edad de 5 a 9 años y de
39.47 en el de 10 a 14 (figura 16-3).
En México, la mortalidad fue de 59 casos para el 2007,
lo cual muestra una importante tendencia a la disminución,
debido quizá al mejoramiento de los métodos de diagnósti­
co, y al tratamiento apropiado de las formas agudas de la
enfermedad (figura 16-4). El grupo de edad con mayor mor­
talidad fue el de los mayores de 65 años, seguido del de los
menores de nueve años (figura 16-5).
Patogenia
El desarrollo de la enfermedad ulterior a la ingestión de S. typhi
se encuentra relacionado con el número de microorganismos
Año
Año
Fuente: Dirección General de Epidemiología, SSA
Fuente: Dirección General de Epidemiología, SSA
^gura 16-2
1998-2007.
Incidencia de fiebre tifoidea en México,
Figura 16-4
1998-2007.
Mortalidad por fiebre tifoidea en México,
Parte III
D i n
i
Infecciones del aparato digestivo
(I n
□ D n El
Año
Fuente: Dirección General de Epidemiología, SSA
Figura 16-5 Mortalidad por fiebre tifoidea, por grupos de edad
en México, 2007.
ingeridos y su virulencia, así como con múltiples variables del
huésped. Se acepta en general que a mayor dosis de bacterias
ingeridas corresponde un porcentaje también mayor de cua­
dros clínicos. Así, la ingesta de 107 microorganismos causa
enfermedad en 50% de los individuos, pero la de 109 bacterias
la produce en 95%. Se ha demostrado que cuanto mayor es el
inoculo, más breve es el periodo de incubación, aunque las
manifestaciones clínicas iniciales siguen siendo similares.3,4
En el interior del estómago, el número de microorganis­
mos disminuye en grado importante por la acción bacterici­
da del jugo gástrico. Muchos autores han demostrado que la
incidencia de salmonelosis es mayor en individuos que tie­
nen enfermedad gástrica de cualquier tipo, la cual interfiere
con la motilidad o producción normal del jugo gástrico. En
el intestino, S. typhi sufre un proceso de proliferación que se
prolonga 3 o 4 días, lo que en 10% de los casos produce
cuadros de diarrea leve y autolimitada. Todavía no se estable­
ce con certeza la parte del intestino donde ocurre la invasión
de la pared intestinal; algunos investigadores han señalado d
yeyuno, pero otros mencionan íleon terminal, ciego y
meras porciones del intestino grueso.3
Una vez invadida la pared intestinal, los microorganij.
mos alcanzan los folículos linfáticos intestinales, donde se
multiplican en el interior de las células inflamatorias mononucleares, las cuales representan la reacción inflamatoria clá­
sica de la fiebre tifoidea a nivel intestinal; esta reacción es la
causa de las alteraciones y del daño de la mucosa intestinal
ante todo a nivel de las placas de Peyer. La fagocitosis defi­
ciente de los monocitos, en comparación con los polimorfo,
nucleares, facilita el avance de los microorganismos hacia los
ganglios linfáticos mesentéricos de drenaje; de ahí pasan al
conducto torácico y más tarde a la circulación general, provo­
cando una fase bacteriémica, con invasión a diferentes estruc­
turas, como hígado, bazo, vesícula biliar, huesos, médula
ósea, meninges, glándulas suprarrenales, riñones, corazón y
pulmones, donde puede provocar la formación de abscesos,
con reacción inflamatoria y predominio de polimorfonucleares, contra lo que ocurre en el intestino. La bilis infectada
causa una infección intestinal secundaria, que provoca la apa­
rición de altas concentraciones de salmonelas en heces duran­
te la segunda y tercera semanas de enfermedad.13' 15
Patología
Los signos histopatológicos más importantes de la fiebre
tifoidea corresponden a hiperplasia e hipertrofia de los teji­
dos del sistema reticuloendotelial, más acentuadas en gan­
glios y folículos linfáticos abdominales e intestinales (figs.
16-6 y 16-7). Por lo general, las alteraciones patológicas del
Figura 16-6 Fiebre tifoidea. Segmento de íleon terminal con hiperplasia y necrosis de placas de Peyer. (Cortesía del Departamento
de Patología del Instituto Nacional de Pediatría, México.)
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Capítulo 16
Fiebre tifoidea
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Figura 16-7 Fiebre tifoidea. Necrosis e hiperplasia de ganglio mesentérico. (Cortesía del Departamento de Patología del Instituto
Nacional de Pediatría, México.)
15
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intestino se denominan de la siguiente forma: hiperplasia,
necrosis, ulceración y cicatrización. Se trata de cambios evo­
lutivos, pero que es posible detener en cualquiera de los
periodos con tratamiento antimicrobiano específico.
El bazo es otro de los órganos afectados durante el esta­
do de enfermedad; sufre agrandamiento, proliferación inten­
sa de células reticuloendoteliales e hipertrofia de los
sinusoides y folículos esplénicos. Las acumulaciones de estas
células originan el dato histológico que se denomina nodulo
tifoídico.16
En el hígado se produce una reacción inflamatoria gene­
ralizada que causa hepatomegalia, lo cual se ha catalogado
como una hepatitis reactiva inespecífica. La hipertrofia e
hiperplasia graves de las células de Küpffer producen el dato
histológico antes descrito en el bazo, de nodulaciones llam a­
das nodulos tifoídicos. En ocasiones se encuentran zonas
difusas de necrosis leve e infiltrado inflamatorio en las regio­
nes porta.17
Otros órganos, como el riñón, pueden presentar signos
istológicos considerables, como pielonefritis circunscrita,
gKMnerulonefritis o glomerulitis por complejos inmunitanos. Los pulmones por lo general son afectados con menor
^ecuencia, en ellos pueden observarse focos de bronquitis o
onconeumonía. El corazón en general presenta cardiomegaJia y un patrón inespecífico de necrosis, degeneración
infiltración grasa en el estudio histopatológico. En los
músculos se encuentran datos compatibles con degeneración
de Zenker.18
Cuadro clínico
El periodo de incubación varía en proporción inversa con la
magnitud del inoculo; en general, es de 10 a 14 días. Las
manifestaciones clínicas varían de manera considerable en
intensidad entre un paciente y otro; además, se han estable­
cido diferencias clínicas en términos de gravedad, evolución
y complicaciones del cuadro clínico si la enfermedad se pro­
duce por serotipos resistentes o sensibles a los antimicrobia­
nos de uso primario en este padecimiento.
El cuadro clínico de la fiebre tifoidea difiere del de los
procesos infecciosos producidos por otros microorganismos
gramnegativos, puesto que la evolución insidiosa y lenta de
sus primeras etapas no es lo común en una sepsis por
gramnegativos.19'21
Síntomas
Según las diferentes publicaciones, la fiebre se presenta en el
95 al 100% de los casos, y suele ser la primera manifestación
del trastorno. En condiciones de evolución natural, a partir
de la primera semana la fiebre asume un curso ascendente
Parte III
Infecciones de! aparato digestivo
progresivo y alcanza los 40 °C al final de la primera semana,
para conservarse entre 38.7 y 41 °C durante unos 15 días
más, hasta que se inicia el descenso en lisis, al final de la
tercera semana. Puede concurrir con sudoración profusa y
escalofríos. Es importante considerar que la fiebre suele des­
cender entre el cuarto y sexto días después de iniciada la
terapéutica antimicrobiana.
Se ha reportado diarrea en 30 a 50% de los pacientes, en
cuyo caso las evacuaciones son poco numerosas, fétidas y
verdosas, aunque también puede haber estreñimiento, el
cual se ha registrado entre 3 a 50%; a veces se observan, en
un día, evacuaciones acuosas en 3 o 4 ocasiones, para presen­
tar estreñimiento durante 4 a 5 días, y otra vez evacuaciones
acuosas fétidas en número reducido; se relaciona con dolor
abdominal, el cual se ha registrado en el 13 al 61% , o vómi­
to, en 25 a 68%.
Es característica la cefalalgia, la cual se ha referido en
cifras que van desde 8 hasta 75% de los pacientes, acompa­
ñada de anorexia y mal estado general y, en ocasiones, de
mialgias y artralgias.
Se presentan también manifestaciones respiratorias
como tos (desde 8 hasta 69%) o dolor en bucofaringe (de 2
a 7 3%), y llega a ocurrir epistaxis.
En la primera semana la exploración resulta negativa,
con muy pocas excepciones; a veces se presenta dolor mode­
rado en el abdomen, y hasta finales de la primera o segunda
semana empiezan a manifestarse los datos clínicos. Entonces
el paciente se encuentra en mal estado general y se detecta
esplenomegalia en 23 a 68%, así como hepatomegalia en 30
a 40% ; puede haber datos de insuficiencia hepática, con
ictericia, sangrados y datos de choque con coagulación intravascular diseminada y otras alteraciones de la coagulación
hasta en un 15.9% .22
Se ha registrado un exantema maculopapular hasta en
13% de los casos, por lo general limitado a tórax y abdomen.
Se presenta en la segunda semana de evolución y se denomi­
na roseola tifoídica; el cultivo de muestras de estas lesiones
permite aislar 5. typhi ,23
Pueden presentarse datos neurológicos, de los cuales los
más frecuentes son meningismo, en cerca de 5%, y menin­
gitis (se ha observado líquido cefalorraquídeo [LCR] normal
o poco alterado con cultivo positivo respecto a especie de
Salmonella), crisis convulsivas, clono (en menos de 1%),
confusión mental y alteraciones psiquiátricas en 5 a 10%
(estado tifoídico).
Se refiere disociación entre pulso y temperatura, aunque
este dato se ha observado más bien en adultos; pueden detec­
tarse también signos de miocarditis (que se manifiesta por
arritmia, soplos o insuficiencia cardiaca, etc.), la cual debe
reconocerse de manera oportuna para un tratamiento eficaz;
estas alteraciones comienzan a manifestarse en la segunda
semana, ya sea solas o junto con otras complicaciones que^l
analizan más adelante.
•
Caso clínico
Escolar de sexo masculino, de 10 años de edad, procedente!
del Estado de México. Presenta esquema de inmunizaciones
incompleto, sin antecedentes de importancia.
Se inició el padecimiento 15 días antes de su ingreso, í
con hipertermia no cuantificada de predominio vespertino,;
cefalalgia frontal de moderada intensidad, evacuaciones dis-;
minuidas de consistencia acuosa, amarillas y fétidas, dolor
abdominal difuso de intensidad moderada, ataque al estado
general, mialgias y artralgias.
A su ingreso se encontró ataque al estado general, abdo­
men blando, depresible, doloroso a la palpación profunda,
hepatomegalia 3-4-3 por debajo del borde costal; no había
esplenomegalia, y el peristaltismo era normal. La biometría
hemática mostró: leucocitos, 7 200; linfocitos, 36; segmen­
tados, 58; bandas, 6 ; reacciones febriles, antígeno H 1:160,
antígeno O 1:160; fijación de superficie, 75% ; hemocultivo,
negativo, y mielocultivo, Salm onella typhi.
Como primera posibilidad se sospechó fiebre tifoidea;
se dio tratamiento a base de cloranfenicol, 100 mg/kg/día
durante 10 días.
Persistió la fiebre hasta cuatro días después de iniciado
el tratamiento; luego, el curso fue afebril, con mejoría pau­
latina del estado general. Se dio de alta al paciente sin que se
presentara complicación alguna.
D iagnóstico
El diagnóstico se basa en datos epidemiológicos, clínicos)
de laboratorio. Las pruebas más útiles son: biometría hemá­
tica, cultivos y serología.
• Biometría hemática
Los resultados de este estudio indican lo siguiente:
1. Anemia normocítica. Se presenta a menudo al
final de la tercera semana, aun en ausencia de san­
grado. Se puede presentar en 60% de los casos, en
la mayor parte de los cuales es moderada.
2. Leucopenia con neutrofilia relativa y eosinop*nia. Alcanza su máxima intensidad en la segunda ,¥
tercera semanas del padecimiento. Se puede pi*sentar en 33.5% de los casos, con valores de 4 OOO
a 4 900 en 50%, y de 3 900 en 30%.
3. Trombocitopenia. Se presenta en 57% de los cas®
así como también hipofibrinogenemia y elevacio0
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Capítulo 16
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24
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Cultivos
El diagnóstico definitivo de fiebre tifoidea se establece por el
aislamiento de 5. typhi, ya sea en muestras de sangre, médu­
la ósea, heces, orina o roseola. La positividad de los cultivos
varía según la muestra analizada y la etapa clínica en que se
toma la muestra.
Según los diferentes autores, la mayor positividad se
obtiene en el hemocultivo durante la primera semana de
enfermedad, esto sucede hasta en 80% de los pacientes. Sin
embargo, en México, el Hospital de Infectología del CM N
La Raza, del IMSS, ha establecido que el procedimiento de
mayor positividad es el mielocultivo, con cifras de hasta
90%.5
Mendoza y colaboradores reportan datos similares en
1 449 mielocultivos practicados, con una positividad de
89.6% en 1 298 casos, comparado con 63% obtenido en
428 hemocultivos practicados.22
El hemocultivo manifiesta su mayor positividad duran­
te la primera semana (del 70 al 80% ), y la menor durante la
cuarta; el coprocultivo comienza a ser positivo al final de la
primera semana en 35 a 40% de los casos, y el mayor por­
centaje se registra en la tercera semana: de 50 a 60% . El
cultivo de una muestra de roseola es útil para establecer el
diagnóstico bacteriológico específico.23 Terminel y colabora­
dores reportaron desarrollo de S. typhi en el cultivo de la
biopsia de roseola en 200 pacientes (7 5%) de 266 estudia­
dos comparados con 73 pacientes a quienes se les aisló la
bacteria en hemocultivo (42% ).25 El urocultivo muestra
porcentajes muy variados de positividad que van desde 2
hasta 35%.
• Serología
Fiebre tifoidea
Un título igual o mayor que 1:160 se estima positivo;
sin embargo, los valores deben juzgarse según el periodo de
evolución en que se midan, ya que por lo general se elevan
entre la segunda y la tercera semanas de la enfermedad; no
obstante, en algunos casos permanecen negativos, sobre todo
cuando existe perforación intestinal. Por otra parte, también
se producen resultados falsos positivos en presencia de cual­
quier proceso inflamatorio importante, y puede haber reac­
ción cruzada con otras cepas de Salmonella no typhi.
En un estudio de 2 000 casos de fiebre tifoidea (corro­
borada por aislamiento de S. typh i ) publicado por Barriga y
colaboradores, se encontró que los anticuerpos contra el
antígeno somático presentaron la mayor elevación en la
cuarta semana y en las subsecuentes (52.6 y 60.5% ). Los
anticuerpos contra el antígeno flagelar mostraron elevacio­
nes mayores en porcentaje, aunque de características sim ila­
res (73.4 y 75.8% ); sin embargo, otros autores señalan cifras
más altas.
Fijación de superficie
La fijación de superficie de Ruiz Castañeda se considera de
mayor sensibilidad y especificidad, con la ventaja de que es
una prueba rápida, fácil y económica. Se realiza en una tira
de papel filtro, preparada con antígeno somático de Salmo­
nella typhi en forma de mancha teñida, sobre la cual se pone
una gota del suero problema y un “control” o testigo negati­
vo, y se suspende en solución salina sin tocar las manchas. Si
no ocurre reacción antígeno-anticuerpo (como sucede en el
papel testigo), la mancha subirá por capilaridad. La huella
del testigo se divide en cuatro partes iguales para compararla
con el material de estudio. Si ascienden las cuatro partes, la
prueba se considera negativa por la ausencia de anticuerpos;
si ascienden 3/4 partes, la fijación será de 25% ; si 2/4 partes,
de 50%; si 1/4 parte, de 75% , y si no asciende, la fijación
será de 100%.
Otras pruebas serológicas útiles, pero más costosas y no
disponibles en todos los laboratorios, son: coaglutinación
para antígeno O, ELISA para detectar IgG e IgM, e inmunofluorescencia indirecta para detectar antígeno Vi y anti­
cuerpos.
La serología es útil sólo para apoyo diagnóstico, pero no
lo confirma ni permite hacer un pronóstico general ni prever
las complicaciones.26
Reacción de Widal (reacciones febriles)
Desde 1986, cuando W idal propuso la prueba de aglutina­
ron para la detección de los antígenos O y H, la reacción
j Ue ^eva su nombre ha sido la prueba que más se ha utiliza0 para el diagnóstico de fiebre tifoidea, aunque se considera
e haja sensibilidad y especificidad.
D iagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la fiebre tifoidea requiere la
consideración de diversos trastornos, en particular datos
m uy generales, como son fiebre, dolor abdominal, ataque al
Parte III
Infecciones del aparato digestivo
estado general, sintomatología del aparato respiratorio, tos,
cefalalgia, confusión y otros.
Los padecimientos más frecuentes con los que debe
hacerse diagnóstico diferencial son:
•
•
•
Brucelosis.
Tuberculosis miliar.
Absceso hepático.
Hepatitis de diferentes causas.
Endocarditis infecciosa.
Paludismo.
Infecciones de vías respiratorias superiores.
Bronquitis aguda.
Psicosis.
Apendicitis.
Colecistitis.
Meningitis.
Colitis bacilar, amebiana o isquémica.
Com plicaciones
Las complicaciones pueden clasificarse en varias categorías,
según sean consecuencia de: a) bacteriemia, b) lesión del
aparato gastrointestinal, c) enfermedad grave y prolongada,
d) persistencia del bacilo y su replicación y e) la terapéutica
elegida. Se explica cada uno por separado en los párrafos
siguientes.
a)
Por bacteriemia (toxemia): miocarditis, hiperpirexia, daño hepático, daño de médula ósea, coagu­
lación intravascular diseminada.
b) Por lesión del aparato gastrointestinal: hemorra­
gia, perforación intestinal. La hemorragia se pre­
senta a partir de la segunda semana, por necrosis de
la mucosa, en cerca de 3% de los pacientes; puede
ocurrir también perforación intestinal (de 3 a 5%
de los casos), que por lo general se manifiesta a
unos 15 días de iniciado el padecimiento, en cuyo
caso se observa al paciente en un principio en muy
mal estado general, con abdomen distendido. Más
tarde se produce vientre en “madera”.
c) Por enfermedad grave y prolongada: úlceras por
decúbito y bronconeumonía.
d ) Por persistencia del bacilo y su replicación: recu­
rrencia, infección circunscrita, endocarditis, osteo­
mielitis, artritis y el estado de portador crónico
asintomático. Entre 2 y 3% de los pacientes que
presentan fiebre tifoidea quedan como portadores
asintomáticos, lo cual es más común en mujeres y
en personas ancianas.
e) Por terapéutica elegida: supresión de la médula
ósea, reacciones de hipersensibilidad.
La frecuencia de complicaciones en la fiebre tifoy^ i
depende de varios factores, entre ellos: tiempo de evolución, i
periodo en que se administró el antimicrobiano, tipo de anti- «
microbiano utilizado, virulencia del agente y estado inmunitario del paciente. En la epidemia de fiebre tifoidea ocurrid
en México en 1972, cuando S. typhi era resistente al cloranfenicol, un estudio realizado en el Instituto Nacional de
Pediatría puso de manifiesto un número importante de com­
plicaciones en pacientes con fiebre tifoidea; en 40% se obser­
vó hepatitis con manifestación clínica de síndrome ictérico,
hepatomegalia y resultados anormales en pruebas de la función hepática; en la mayoría de los pacientes se realizó biopsia
hepática, la cual demostró la presencia de S. typhi en el culti­
vo; asimismo, se encontró miocarditis en 30%, que se mani­
festó clínicamente por alteraciones del ritmo, extrasístole o
insuficiencia cardiaca y anormalidades electrocardiografías
que requirieron control específico. Se encontró perforación
intestinal en 10% de los pacientes, a veces precedida de san­
grado importante del tubo digestivo. También se presentó
coagulación intravascular en 20% de los casos.
El Hospital de Infectología del Centro Médico La Raza
del IMSS fue el que mayor número de casos de fiebre tifoidea
atendió durante la epidemia de 1972. En este hospital, en
1676 casos corroborados bacteriológicamente, el mayor
número de aislamientos se obtuvo en cultivos de médula
ósea, siguiéndole en efectividad los cultivos de sangre y de
roseola. La cepa causante de la epidemia resistente al cloranfenicol se caracterizó por una letalidad de hasta 14.5%, la
cual estuvo en relación con desequilibrio electrolítico grave,
sangrado del tubo digestivo y coagulopatía. Las complicacio­
nes más observadas en estos pacientes fueron, además de las
señaladas: hepatitis 7.7% , bronconeumonía 1.7%, miocardi­
tis 1.4% y perforación intestinal 0.9%. Todas las personas ■
mayores de 65 años fallecieron. Un porcentaje relativamente
alto de sobrevivientes mantuvieron mielocultivo positivo un
año después de haber padecido la fiebre tifoidea.22
Se han señalado alteraciones neurológicas en el 0 al 2%
de los casos, con o sin datos de S. typhi en LCR; a veces
también hay alteraciones psiquiátricas graves que pueden
durar incluso semanas después del cuadro agudo.
T ratam iento
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El tratamiento definitivo para la fiebre tifoidea se basa en 1>
susceptibilidad de S. typhi. Hasta que la susceptibilidad no
se haya determinado, la selección del antibiótico se consid^
ra empírico. Se han publicado diversas guías terapéuticas
respecto. En 2003, las Guías de la O M S recomendaban
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tamiento con fluoroquinolonas tanto para casos complidos como no complicados de fiebre; sin embargo, como se
¿aló los perfiles de susceptibilidad de S. typhi varían según
la o-eografía.27 En opinión de los autores, el antibiótico de
elección debe estar basado en datos de susceptibilidad al área
donde la infección fue adquirida.
« Antecedentes de la resistencia
de S. typhi
El cloranfenicol fue administrado de manera universal a par­
tir de 1948 y hasta 1970, cuando apareció la resistencia. La
ampicilina y el trimetoprim-sulfametoxazol entonces se con­
virtieron en los tratamientos de elección. Sin embargo, a
finales de 1980, algunas cepas de S. typhi y S. paratyphi desa­
rrollaron de modo simultáneo multirresistencia a esos tres
antibióticos.
Las fluoroquinolonas y las cefalosporinas de tercera
generación se consideran en la actualidad como tratamien­
tos de primera línea. Al parecer, las fluoroquinolonas tienen
mejores porcentajes de curación que las cefalosporinas; sin
embargo, la resistencia a las fluoroquinolonas ha empezado
a extenderse en algunas áreas y la resistencia a las cefalospo­
rinas es poco frecuente.28
i
Geografía de la resistencia
bacteriana
Guías recientes desarrolladas en el sur de Asia para pacientes
pediátricos, recomiendan en el tratamiento de la fiebre tifoi­
dea no complicada al cefixime y azitromicina como agente
de segunda línea. En infecciones complicadas recomiendan
a la ceftriaxona, mientras que en casos complicados sugieren
aztreonam e imipenem.29
En áreas de elevada prevalencia diferentes a las mencio­
nadas antes, la resistencia intermedia a las fluoroquinolonas
es de 3.7% en América (P = 0.132), 4.7% [P = 0.144) en
sub-Sahara, África, y 10.8% (P= 0.706) en el Medio Orien­
te. Por tanto, en cepas cuyo origen es de fuera del sur de
Asia, los autores coinciden con la recomendación de la OMS
de iniciar con ciprofloxacina vía oral para el tratamiento de
los casos no complicados. En los pacientes con más compli­
caciones se acepta que deben ser tratados con ciprofloxacina
por vía intravenosa; sin embargo, la resistencia a fluoroqui­
nolonas va en aumento en esas areas y en otras partes del
mundo, por lo que debe vigilarse esta situación, 30-36
1 Medicamentos de elección
1- Cloranfenicol. Desde 1948, cuando Woodward
demostró la eficacia del cloranfenicol en el tratamiento de la