Page 1 of 4 ใบสมัครงาน APPLICATION FOR EMPLOYMENT กรุ ณากรอกแบบฟอร์ มเป็ นภาษาอังกฤษ PLEASE FILL THE APPLICATION FORM IN ENGLISH วันที่สมัคร ตำแหน่งที่ต้องกำร (DATE OF APPLICATION) (APPLIED POSITION) Place your photo here ทราบข่ าวสมัครงานจาก........................................................................ HOW DID YOU LEARN ABOUT THE POSITION FOR WHICH YOU ARE APPLYING? ลักษณะกำรทำงำน (TYPE OF EMPLOYMENT) เงินเดือน/ค่ำจ้ ำงที่ทำ่ นยินดีจะรับจำกบริ ษัทฯ ประจำ รำยวัน อื่นๆ (FULL TIME) (PART TIME) (OTHER) (REQUESTED SALARY) 1. 2. ชื่อ (นำย/นำง/น.ส.) (ไทย) นำมสกุล ชื่อเล่น นำมสกุลเดิมของมำรดำ NAME (MR./MRS./MISS) (อังกฤษ) (LAST NAME) (NICKNAME) (MOTHER’S LAST NAME) วัน/เดือน/ปี เกิด อำยุ น ้ำหนัก ส่วนสูง (WEIGHT) (HEIGHT) สถำนที่เกิด ศำสนำ เป็ นบุตรลำดับที่ (BIRTH DATE) (AGE) เพศ สัญชำติ เชื ้อชำติ (GENDER) (NATIONALITY) (RACE) (RELIGION) (BIRTH PLACE) (BIRTH ORDER NO.) จำนวนพี่น้อง (NO. OF BROTHERS & SISTERS) ที่อยู่ปัจจุบนั (PRESENT ADDRESS) โทรศัพท์ มือถือ หมำยเลขบัตรประชำชน ออกให้ ณ (TELEPHONE NO.) (MOBILE PHONE NO.) (IDENTIFICATION CARD NO.) (ISSUED AT) เลขที่หนังสือเดินทำง เลขที่ใบอนุญำตทำงำน เลขที่บตั รสมำชิกสภำกำรพยำบำล สถำนภำพทำงทหำร (PASSPORT NO.) (MILITARY STATUS) (E-MAIL ADDRESS) วันที่ออกบัตร วันหมดอำยุ (ISSUED DATE) (EXPIRY DATE) เลขที่ใบประกอบวิชำชีพ เลขที่บตั รประจำตัวผู้เสียภำษี อำกร (WORK PERMIT NO.) (COUNCIL NO.) อีเมล์ (PROFESSIONAL LICENSE NO.) (INCOME TAX NO.) ได้ รับกำรยกเว้ น เพรำะ ( EXEMPTED BY THE REASON OF)..........................................………………… สำเร็ จกำรฝึ กวิชำทหำรปี ที่ ( GRADUATED TERRITORIES DEFENSE TRAINING CLASS LEVEL:) ................. ประวัติการศึกษา (EDUCATIONAL BACKGROUND) ระยะที่เข้ ำศึกษำ ระดับกำรศึกษำ (EDUCATION LEVEL) (PERIOD OF STUDY) ชื่อสถำบันกำรศึกษำ วุฒิ (NAME OF EDUCATIONAL INSTITUTION) (DEGREE) วิชำเอก (MAJOR) เกรดเฉลีย่ (G.P.A.) จำก (SINCE) ถึง (UNTIL) มัธยมศึกษำ (SECONDARY) อำชีวศึกษำ (VOCATIONAL) มหำวิทยำลัย (UNIVERSITY) อื่น ๆ (OTHERS) ความสามารถทางภาษา และคอมพิวเตอร์ (LANGUAGE AND COMPUTER SKILLS ABILITY) ความสามารถทางภาษา (LANGUAGE ABILITY) ดีมำก (FLUENT ) ดี (GOOD) พอใช้ (FAIR) ความสามารถทางคอมพิวเตอร์ (COMPUTER SKILLS) อังกฤษ(ENGLISH) MS.WORD อื่น ๆ (OTHERS) ................................. อื่น ๆ (OTHERS) ................................. MS.EXCEL TOEIC……..….......................................คะแนน ทดสอบเมื่อ (TEST DATE)........../............/.......... อื่น ๆ (OTHERS) ................................. ดีมำก (FLUENT ) ดี (GOOD) MS.POWERPOINT ท่ำนมีใบอนุญำตขับขี่ยำนพำหนะหรื อไม่ (DO YOU HAVE A CURRENT VALID DRIVER’S LICENSE? ) มี (YES) ไม่มี (NO) / (ถ้ ำมี) (IF YES) รถยนต์ (CAR) รถจักรยำนยนต์ (MOTORCYCLE) HRD-00810-D-F-C-0413-Rev08 33 Sukhumvit 3, Bangkok 10110 Thailand Tel:+662 667 1000 Fax: +662 667 2525 www.bumrungrad.com เลขที่ใบขับขี่ (DRIVER LICENSE NUBMER) พอใช้ (FAIR) Page 2 of 4 ประวัติครอบครัว (FAMILY RECORD) สถำนภำพทำงกำรสมรส โสด แต่งงำน หย่ำ (MARITAL STATUS) (SINGLE) (MARRIED) (DIVORCED) ชื่อ/สกุล คูส่ มรส อำยุ อำชีพ เลขประจำตัวผู้ป่วยรพ.บำรุงรำษฎร์ (NAME/LAST NAME OF SPOUSE) (SPOUSE AGE) (SPOUSE’S OCCUPATION) (SPOUSE BI. HOSPITAL NUMBER) ชื่อสถำนที่ทำงำน โทรศัพท์ เงินเดือน (SPOUSE’S EMPLOYER) (SPOUSE’S PHONE NUMBER) (SPOUSE SALARY) ชื่อ/นำมสกุลบุตร (NAME OF CHILDREN) เพศ อำยุ อำชีพ (GENDER) (AGE) (OCCUPATION) เลขประจำตัวผู้ป่วยรพ.บำรุงรำษฎร์ (BI. HOSPITAL NUMBER) 1. 2. โปรดระบุช่ ือบิดา มารดา และพี่น้อง (PLEASE PROVIDE THE NAME OF YOUR PARENTS, BROTHERS AND SISTERS) ชื่อ – สกุล (NAME / LAST NAME) 1. 2 3 4. ควำมสัมพันธ์ (RELATIONSHIP) วัน/เดือน/ปี เกิด อำยุ อำชีพ โทรศัพท์ (BIRTH DATE) (AGE) (OCCUPATION) (PHONE) บิดำ (FATHER) มำรดำ (MOTHER) โปรดระบุผ้ รู ับรอง 2 ท่ าน (เป็ นผู้ซ่งึ เกี่ยวข้ องกับการทางานโดยตรง และ รู้ จักกันอย่ างน้ อย 2 ปี ยกเว้ นญาติหรือเพื่อน) PLEASE NOMINATE 2 WORK RELATED REFERENCES (WHO ARE FAMILIAR WITH THE QUALITY OF YOUR WORK, HAVE WORKED DIRECTLY WITH YOU AND HAVE KNOWN YOU AT LEAST TWO YEARS, BUT NOT RELATIVES OR FRIENDS ) 1. ชื่อ (NAME) ที่อยู่ (ADDRESS) นำมสกุล (LAST NAME) ตำแหน่ง (POSITION) โทรศัพท์ (PHONE NO.) 2. ชื่อ (NAME) ที่อยู่ (ADDRESS) นำมสกุล (LAST NAME) ตำแหน่ง (POSITION) โทรศัพท์ (PHONE NO.) ท่ำนเคยถูกให้ ออกจำกงำนโดยเหตุผลอย่ำงหนึง่ อย่ำงใดหรื อไม่? (HAVE YOU EVER BEEN TERMINATED THE EMPLOYMENT FOR ANY REASON?) ท่ำนเคยถูกจับ , ควบคุม, ถูกกักไว้ สำหรับกำรสอบสวนหรื อถูกฟ้องโดยเจ้ ำหน้ ำที่ฝ่ำยกำรปกครองบ้ ำงหรื อไม่? (HAVE YOU EVER BEEN ARRESTED / TAKEN INTO CUSTODY FOR INVESTIGATION OR CHARGED BY ANY LAW ENFORCEMENT AUTHORITY?) ท่ำนเคยป่ วยขนำดหนักในรอบ 5 ปี ที่ผ่ำนมำหรื อมีโรคประจำตัวหรื อไม่ (HAVE YOU EVER BEEN SERIOUSLY ILL WITHIN THE PAST FIVE YEARS OR PERSONAL HISTORY ILLNESS? ถ้ ำมี โปรดระบุ (IF YES, PLEASE SPECIFY)................................................................................................................................................. ท่ำนเคยมีเพื่อนหรื อญำติกำลังทำงำน/เคยทำงำนที่นี่หรื อไม่ (DO YOU HAVE ANY FRINEND OR RELATIVE CURRENTLY EMPLOYED BY BI ? ตำแหน่ง (POSITION) มี YES ไม่มี NO ฝ่ ำย / แผนก (DIVISION / DEPARTMENT) เคย YES ไม่เคย NO เคย YES ไม่เคย NO มี YES ไม่มี NO ถ้ ำมี/ชื่อ (นำย/นำง/น.ส.) (IF YES PLEASE INDICATE HIS/HER NAME) ระยะเวลำที่ร้ ู จกั (PERIOD OF AQUAINTANCE) ควำมสัมพันธ์ RELATIONSHIP กรณีฉกุ เฉินติดต่อ (PLEASE INDICATE THE NAME OF CONTACT PERSON, IN CASE OF EMERGENCY) โทรศัพท์ (TELEPHONE NO.) มือถือ (MOBILE PHONE NO.) ควำมสัมพันธ์ (RELATIONSHIP) ข้ าพเจ้ าขอรับรองว่ าข้ อความที่ได้ กล่ าวมานี ้ เป็ นความจริง สมบูรณ์ และถูกต้ องที่สุดเท่ าที่ข้าพเจ้ าทราบและเชื่อมั่น และได้ ทาด้ วยความสัตย์ I CERTIFY THAT ALL OF THE STATEMENTS MADE IN THIS APPLICATION FORM ARE TRUE, COMPLETE AND CORRECT TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE. ลงชื่อผู้สมัคร (Applicant’s Signature) ……………………… วันที่ (Date)……/……/…… HRD-00810-D-F-C-0413-Rev08 33 Sukhumvit 3, Bangkok 10110 Thailand Tel:+662 667 1000 Fax: +662 667 2525 www.bumrungrad.com Page 3 of 4 ประวัติการทางาน จากปั จจุบันไปอดีต (EMPLOYMENT RECORD / START WITH YOUR PRESENT OR MOST RECENT POSITION AND WORK BACK) 1. ชื่อบริษัท (NAME OF COMPANY) ระยะเวลำ วัน เดือน ปี ตำแหน่งงำน (PERIOD OF TIME) (DD/MM/YY) เริ่ ม (START) ออก (END) ชื่อของหัวหน้ ำงำน (NAME OF SUPERVISOR) หน้ ำที่รับผิดชอบโดยย่อ (BRIEF DESCRIPTION OF WORK) เหตุผลที่ลำออก (REASON FOR LEAVING) เงินเดือน (JOB TITLE) โบนัส (SALARY) ( BONUS) รำยได้ อื่น ๆ (OTHER ALLOWANCES) โทรศัพท์ (TEL. NO.) 2. ชื่อบริษัท (NAME OF COMPANY) ระยะเวลำ วัน เดือน ปี ตำแหน่งงำน (PERIOD OF TIME) (DD/MM/YY) เริ่ ม (START) ออก (END) ชื่อของหัวหน้ ำงำน (NAME OF SUPERVISOR) หน้ ำที่รับผิดชอบโดยย่อ (BRIEF DESCRIPTION OF WORK) เหตุผลที่ลำออก (REASON FOR LEAVING) เงินเดือน (JOB TITLE) โบนัส (SALARY) ( BONUS) รำยได้ อื่น ๆ (OTHER ALLOWANCES) โทรศัพท์ (TEL. NO.) 3. ชื่อบริษัท (NAME OF COMPANY) ระยะเวลำ วัน เดือน ปี ตำแหน่งงำน (PERIOD OF TIME) (DD/MM/YY) เริ่ ม (START) ออก (END) ชื่อของหัวหน้ ำงำน (NAME OF SUPERVISOR) หน้ ำที่รับผิดชอบโดยย่อ (BRIEF DESCRIPTION OF WORK) เหตุผลที่ลำออก (REASON FOR LEAVING) เงินเดือน (JOB TITLE) โบนัส (SALARY) ( BONUS) รำยได้ อื่น ๆ (OTHER ALLOWANCES) โทรศัพท์ (TEL. NO.) 4. ชื่อบริษัท (NAME OF COMPANY) ระยะเวลำ วัน เดือน ปี ตำแหน่งงำน (PERIOD OF TIME) (DD/MM/YY) เริ่ ม (START) ออก (END) ชื่อของหัวหน้ ำงำน (NAME OF SUPERVISOR) หน้ ำที่รับผิดชอบโดยย่อ (BRIEF DESCRIPTION OF WORK) เหตุผลที่ลำออก (REASON FOR LEAVING) เงินเดือน (JOB TITLE) โบนัส (SALARY) ( BONUS) รำยได้ อื่น ๆ (OTHER ALLOWANCES) โทรศัพท์ (TEL. NO.) 5. กรณี ประสบการณ์ ทางานมากกว่ า 4 บริษัท กรุ ณาแนบเอกสารเพิ่มเติม* (Experiences more than 4 companies please attached the supporting documents)* สาหรับเจ้ าหน้ าที่โรงพยาบาลพิจารณารับเข้ าทางาน (FOR HOSPITAL STAFF TO CONSIDER FOR EMPLOYMENT ONLY) รับเข้ ำทำงำนในตำแหน่ง แผนก (EMPLOYMENT: JOB TITLE)………………………....…………….................................... (DEPARTMENT)……………...…………………................................................................... ฝ่ ำย เริ่ มงำนวันที่ (DIVISION)………….……………………..................................................................... (STARTING DATE)………………………………….…………….….......................................... อัตรำเงินเดือน…………………………….…………………………….………………...........................................................................................................................................บำท (SALARY OR WAGES) หมำยเหตุ .................................................................................................................................................................................................................................................................. (REMARK) ฝ่ ายทรั พยากรบุคคล (HR) ระดับผู้จัดการขึน้ ไป (MANAGER LEVEL AND UP) ลงชื่อ (SIGNATURE)…………………………………………………. ลงชื่อ (SIGNATURE)…………………………………………….. ลงชื่อ (SIGNATURE)…………………………………………………. HRD-00810-D-F-C-0413-Rev08 33 Sukhumvit 3, Bangkok 10110 Thailand Tel:+662 667 1000 Fax: +662 667 2525 www.bumrungrad.com ผู้อนุมัตวิ ่ าจ้ าง (APPROVAL) ลงชื่อ (SIGNATURE)…………………………………………………. ผู้อำนวยกำรฝ่ ำยทรัพยำกรบุคคล (DIVISION DIRECTOR, HUMAN RESOURCES) Page 4 of 4 English Questionnaire 1. Where would you like to be and what would you like to be doing 5 years from now? …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. What is your personal career goal? …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. What aspects of your work environment are most important to you? …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. Why do you want to work at Bumrungrad International Hospital rather than other companies? …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5. Why do you find this position interesting? …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. Please explain why you are well suited for this position? …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… HRD-00810-D-F-C-0413-Rev08 33 Sukhumvit 3, Bangkok 10110 Thailand Tel:+662 667 1000 Fax: +662 667 2525 www.bumrungrad.com