TapRoot™ Incident Investigation System
A. Sejarah Taproot ®
Sistem Taproot ®, Pelatihan, dan Software memiliki sejarah panjang R & D dan
mengalami perbaikan secara berkelanjutan. Lebih dari 20 tahun yang lalu, dilakukan
penelitian mulai dengan 6 tahun tentang kinerja manusia dan insiden investigasi yang terbaik
dan analisis sistem Root Cause. Kemudian menempatkan pengetahuan terkini digunakan
untuk membangun sebuah proses penyelidikan sistematis dengan filosofi investigasi koheren.
Kemudian menggunakan dan memperbaiki sistem di lapangan. Lalu melakukan pengujian
pengguna formal dan penilaian kelompok fokus informal. Pada tahun 1991, mulailah menulis
TapRoot® manual yang pertama yang menempatkan semua pengalaman ini bersama-sama ke
dalam sistem investigasi insiden terbaik.
Tapi ini semua tidak berhenti di situ. Sistem terus ditingkatkan dengan umpan balik
dari ribuan pengguna dari basis pengguna internasional yang terus meningkat. Usaha
meningkatkan Taproot® ini adalah dengan menerbitkan Buku dan tempat Kursus. Dan
mengembangkan Taproot® Software yang dipatenkan untuk meningkatkan produktivitas
penyelidikan. Alasan Taproot® digunakan oleh begitu banyak pemimpin industri di seluruh
dunia adalah karena adanya terobosan penelitian dan pengembangan serta upaya yang terus
diperbaiki.
Tapi jangan meniru metode ini. Sebaiknya, melihat dulu pengguna Taproot® telah
mengatakan tentang keberhasilan mereka atau belum. Bacalah kisah sukses yang menjelaskan
bagaimana pengguna menghentikan kecelakaan, menyelamatkan nyawa, meningkatkan
efektivitas penyidikan dan produktivitas, menghentikan tudingan, peningkatan kehandalan
peralatan, dan permasalahan operasional tetap yang menyelamatkan banyak aset.
Lanjutan konsep faktor manusia tidak mudah untuk personil pabrik, insinyur, dan
manajer (yang umumnya tidak terlatih dalam faktor manusia). Jadi Mark membangun
konsep-konsep ke TapRoot®. Desain ini diperlukan untuk memasukkan teknologi canggih
kinerja manusia tanpa jargon yang digunakan oleh para ahli. Mark Paradies dan co-developer
Linda Unger membuat sebuah sistem yang mencakup konsep maju kinerja manusia tanpa
terlalu rumit.
Daftar ini terlalu panjang untuk dibaca di sini, tapi itu sudah mencakup:
 SOR Model Kinerja Manusia
 Rasmussen Keterampilan-Peraturan-Pengetahuan Model
 Pengetahuan Lanjutan Prestasi Kerja Aids
 The Systematic Pendekatan Pelatihan (SAT)
 Penerapan Manajemen Sumber Daya Cockpit
 Ergonomi (antropometri)
 Praktek kehandalan Komunikasi
 Model perubahan perilaku canggih
 Charles Hopkins 'teori faktor manusia
 Konsep chris Wickens 'pada model mental
 James Alasan ini Swiss Cheese Model kesalahan
 Model pemecahan masalah kinerja manusia Paradies / Unger 's
B. Definisi Taproot ®
Taproot® adalah proses yang sistematis, perangkat lunak, dan pelatihan untuk
menemukan akar penyebab sebenarnya dari masalah. Hal ini digunakan oleh perusahaanperusahaan terkemuka di seluruh dunia untuk menyelidiki dan memperbaiki akar penyebab
kecelakaan besar atau kecil, insiden sehari-hari, masalah kualitas, kesalahan manusia,
masalah perawatan, kesalahan medis, masalah produktivitas, kesalahan manufaktur,
kebocoran ke lingkungan. Atau dengan kata lain, semua jenis masalah kritis.
Sistem Taproot adalah proses dan teknik untuk menyelidiki, menganalisis dan
mengembangkan tindakan korektif untuk mengatasi masalah. Sistem Taproot ini telah
digunakan sejak tahun 1991 untuk menginvestigasi insiden keselamatan proses. Sebuah
survei terbatas yang dilakukan pada tahun 2001 oleh pusat untuk keselamatan proses kimia
menunjukkan bahwa itu adalah salah satu akar penyebab analisis sistem yang paling banyak
digunakan oleh para anggotanya. Sistem Taproot juga memiliki penggunaan yang luas dalam
berbagai industri lain termasuk:
-
Kesehatan
-
Transportasi
-
Aerospace
-
Manufaktur
-
Telekomunikasi
-
Utilitas
-
Minyak eksplorasi dan produksi
-
Pulp dan kertas
-
Konstruksi
Industri-industri ini menggunakan Taproot untuk:
-
Meningkatkan keamanan proses
-
Meningkatkan keselamatan industry
-
Meningkatkan kualitas produk dan pelayanan
-
Mengurangi operasi dan kesalahan pemeliharaan
-
Meningkatkan pelayanan dan keandalan peralatan
Sistem Taproot (proses dan alat) tidak dikembangkan dari fault tree juga tidak
digunakan seperti checklist. Sebaliknya, sistem Taproot menggabungkan teknik baik induktif
dan deduktif untuk memperbaiki penyelidikan sistematis akar penyebab masalah. Sistem ini
dapat digunakan baik reaktif (seperti dalam contoh yang diberikan dalam lampiran ini) untuk
mencegah terulangnya kejadian atau proaktif untuk menemukan cara untuk meningkatkan
kinerja sebelum kecelakaan keselamatan proses besar terjadi.
Sistem Taproot juga melampaui teknik sederhana "bertanya mengapa" atau teknik
standar sebab dan akibat (kadang-kadang dikenal sebagai diagram fishbone) atau diagram
fault tree. Sistem Taproot telah tertanam intelijen agar sistem ini membantu peneliti
menemukan akar penyebab meskipun mereka tidak mungkin sebelumnya memiliki
pengetahuan untuk mengidentifikasi.
C. Apa yang membuat Taproot ® bekerja dengan baik?
Berikut adalah alasan yang membuat Taproot ® bekerja dengan baik:
A. Desain Sistem dan Pengujian
1. Proses yang sistematis berdasarkan faktor-faktor manusia dan penelitian
kehandalan peralatan
2. Dirancang untuk menjaga peneliti dari perangkap penyidik umum termasuk
permainan menyalahkan dan langsung menuju ke kesimpulan.
3. Diuji oleh klien pemerintah dan industri di seluruh dunia dan terus
ditingkatkan untuk menghasilkan kehandalan, berulang, hasil yang jelas.
B. Sistem Fitur dan Peningkatan Berkesinambungan
1. Sistem pakar yang mengarah peneliti di luar pengetahuan mereka saat ini
dan membuat mereka merasa seperti mereka memiliki ahli faktor manusia
duduk di samping mereka ketika menganalisis kesalahan manusia.
2. Tidak hanya analisa system root cause, tapi sebuah proses penyelidikan
yang lengkap yang membantu peneliti mengumpulkan informasi yang
mereka butuhkan untuk menemukan root cause.
3. Taproot ® Software dipatenkan (baik pengguna berbasis web atau individu)
untuk membuat sistem lebih efisien dan untuk membuat database dari hasil
investigasi.
4. Pelatihan yang baik yang bisa luas atau sederhana seperti yang diperlukan
untuk kebutuhan pelatihan mereka.
5. Hak Cipta Root Cause Tree®, Kamus, dan Corrective Action Helper®
dikembangkan oleh staf ahli kami dan terus ditingkatkan.
6. Lebih dari 60 Dewan Penasehat di industri dan pemimpin pemerintahan
memberikan ide-ide untuk memperbaiki Taproot®.
7. Tabel pemecahan masalah Equifactor ® (berlisensi dari Heinz Bloch) untuk
kegagalan pemecahan masalah peralatan.
8. Dokumentasi yang dapat dibaca dengan baik, buku terlaris (lebih dari
60.000 eksemplar terjual) - Taproot®: Mengubah Cara Dunia memecahkan
masalah.
C. Dukungan Seluruh Dunia
1.
Sebuah jaringan di seluruh dunia yang mempunyai peneliti yang luar biasa
dan memiliki pengalaman yang tersedia untuk membantu apabila anda
mengalami kesulitan dalam penyelidikan.
2.
Jaringan pengguna di seluruh dunia dan situs diskusi pengguna (di
LinkedIn) untuk pembandingan dan jaringan (lebih dari 10.000 orang per
tahun dilatih di Taproot® di seluruh dunia).
3.
Tiga newsletter gratis (satu minggu, satu dua bulanan, dan satu triwulan)
untuk mempromosikan terus belajar analisis RootCause dengan canggih,
memecahkan masalah peralatan, dan ide-ide perbaikan kinerja.
4.
Tahunan, KTT global untuk mempromosikan jaringan, benchmarking, dan
pembelajaran praktik terbaik maju dan teknologi peningkatan kinerja
terbaru.
The Taproot Sistem ® didasarkan pada teknologi yang canggih. Terbukti pada kinerja
manusia dan teknologi kehandalan pada peralatan. Pengetahuan ini dibangun ke dalam
Sistem Taproot ® sehingga setiap orang yang menyelidiki masalah dapat memanfaatkan
pengetahuan para ahli tanpa harus menghabiskan bertahun-tahun mempelajari kinerja
manusia dan peralatan.
D. Bagaimana Taproot® bekerja?
Sistem Taproot® mempunyai tujuh proses Langkah Investigasi dengan menggunakan alat
yang bisa membantu penyidik:
-
Mengumpulkan informasi.
-
Memahami apa yang terjadi.
-
Mengidentifikasi masalah yang menyebabkan insiden tersebut.
-
Menganalisis akar penyebab setiap masalah.
-
Melihat masalah melampaui akar penyebab faktor sistemik, budaya, dan organisasi.
-
Mengembangkan perbaikan untuk meningkatkan kinerja dan menghentikan insiden
berulang.
-
Menghadirkan apa yang telah dibelajari kepada manajemen sehingga mereka dapat
memahami dan menyetujui perbaikan.
Langkah
pertama
Proses
Investigasi
adalah
merencanakan
penyelidikan,
mengumpulkan informasi, dan memahami apa yang terjadi. Penyidik menggambar
SnapCharT ® untuk memahami apa yang terjadi dan untuk mengatur informasi tentang apa
yang terjadi.
Suatu investigasi awal akan mengungkap informasi lebih lanjut tentang peristiwa
insiden sampai penyidik atau tim benar-benar dapat memahami apa yang terjadi. Kemudian
mereka dapat mengidentifikasi semua Faktor kausal (masalah) yang datang bersama-sama
yang menyebabkan kecelakaan / insiden. Faktor kausal ini dapat ditampilkan pada
SnapCharT®.
Setelah para peneliti mengidentifikasi semua Faktor kausal, mereka dapat
menganalisa setiap masalah untuk menentukan akar penyebab masalah. Sebuah Faktor kausal
dapat memiliki lebih dari satu "akar penyebab." Taproot® memiliki alat khusus, Root Cause
Tree® dan Kamus, untuk membantu peneliti menemukan akar penyebab dari Faktor kausal.
Root Cause Tree® adalah hak cipta, merek dagang, dan dipatenkan (dalam perangkat
lunak) alat untuk analisis akar penyebab. Pada awalnya dikembangkan oleh Mark Paradies,
David Busch, dan Linda Unger untuk membantu orang melakukan analisis akar penyebab
yang lebih baik dari kinerja manusia dan masalah keandalan peralatan. Ia menggunakan
kinerja manusia dan teknologi terbaru kehandalan peralatan untuk membantu peneliti di
lapangan menemukan akar penyebab. Hal ini memiliki sejarah pengembangan yang luas
termasuk pengujian di banyak industri dan umpan balik dari pengguna di seluruh dunia.
Root Cause Tree® memiliki tujuh Penyebab Dasar Kategori. Salah satu Kategori
Penyebab Dasar - Prosedur (Gambar di bawah) - menunjukkan tingkat akar penyebab yang
berusaha dicapai oleh peneliti. Grafik juga menunjukkan faktor penelitian manusia yang
dibangun ke bagian Prosedur.
Hal-hal yang Juga dibangun ke dalam Root Cause Tree® adalah 15 pertanyaan
Panduan Mengatasi Masalah Kinerja Manusia yang membantu penyidik menggali kesalahan
manusia untuk menemukan akar penyebab mereka dengan mempertimbangkan berbagai
faktor. Tiga dari pertanyaan-pertanyaan yang ditunjukkan di bawah ini menunjukkan
bagaimana Human Performance Panduan Pemecahan Masalah membantu peneliti untuk
mempertimbangkan daerah yang berbeda yang dapat berkontribusi terhadap kesalahan
manusia.
Untuk memastikan penggunaan konsisten dari Root Cause Tree®, Root Cause Tree®
Dictionary ditulis dengan jelas dalam mendefinisikan masing-masing kategori / akar
penyebab dan sebagai panduan peneliti untuk menemukan akar penyebab masalah kinerja
manusia.
Setelah semua akar penyebab telah diidentifikasi, Sistem taproot® kemudian
membantu penyelidik untuk menemukan Penyebab umum.
Setelah akar penyebab dan penyebab umum telah diidentifikasi, penyidik dapat
menggunakan Corrective Action Helper® dan SMARTER untuk mengembangkan tindakan
korektif yang efektif untuk mencegah masalah di masa depan.
Akhirnya, alat Taproot ® dapat digunakan untuk menyajikan apa yang ditemukan
kepada manajemen dan lain-lain. Begitulah taproot® Sistem membantu memecahkan
masalah.
Menggunakan Taproot® dapat disederhanakan untuk, investigasi mudah dan cepat.
Dengan demikian, Taproot® adalah fleksibel; dapat digunakan untuk menganalisis kejadian
sederhana atau kegagalan peralatan kecil atau kecelakaan yang signifikan yang harganya
jutaan dolar. Lihat berbagai aplikasi dari Taproot® dengan meninjau kisah sukses di sini.
E. Taproot ® Software
Pada tahun 1990, kami mulai mengembangkan Software Taproot®. Pada tahun 2002,
Software Taproot® menerima hak paten dari AS. Pembaruan perangkat lunak yang dirilis
beberapa kali setiap tahun.
Software Taproot® dibagi dalam dua bentuk yaitu:
a. Enterprise Software mengambil alat yang sama dan membuat mereka tersedia melalui
intranet perusahaan. Hal ini memungkinkan instalasi lebih mudah, update,
administrasi, dan cadangan perangkat lunak. Hal ini juga memungkinkan pelaporan
insiden dari setiap PC yang terhubung, kolaborasi beberapa peneliti di lokasi terpisah
melewati net, dan tinjauan manajemen secara online.
b. Single-User Taproot® Software dapat dimuat pada PC untuk komputerisasi Tools
Taproot®. Peneliti individu menyimpan database penyelidikan mereka. Perangkat
lunak ini meliputi semua teknik Taproot®.
F. Training Taproot®
Training Taproot ® adalah sistem training yang paling efektif karena system ini yang
digunakan oleh para pemimpin industri di seluruh dunia. Salah satu bagian yang paling
mengesankan dari Sistem Taproot® adalah pelatihan yang membantu orang melihat masalah
dari perspektif baru. Itu sebabnya Pelatihan Taproot® dilengkapi dengan Jaminan Uang
Kembali.
Berikut adalah tiga Program standar Taproot® untuk meningkatkan penyelidikan dan analisis
rootcause:
1. The 2-Day TapRooT® Investigasi Insiden dan Root Cause Analysis Course
mengajarkan teknik penting untuk menganalisa insiden
2. The 3-Day Taproot ® / ® Equifactor Peralatan Pemecahan Masalah dan Root Cause
Analysis Course mencakup materi dari The 2-Day TapRooT® Course dan
menambahkan hari praktek peralatan troubleshooting menggunakan Tabel Equifactor
terkomputerisasi®.
3. Pimpinan Tim program The 5-Day Taproot ® Advanced Root Cause Analysis adalah
bagi mereka yang:
 Bertanggung jawab untuk peningkatan kinerja di situs atau perusahaan
mereka.
 Menyelidiki kecelakaan yang signifikan.
 Melatih pengguna TapRoot® lainnya.
 Ingin mempelajari semua opsional dari teknok TapRoot®.
 Ingin belajar teknik wawancara lanjutan.
 Tertarik dengan penyebab kesalahan manusia.


Ahli Taproot® untuk perusahaan mereka.
Berencana untuk menjadi Instruktur tersertifikasi Taproot ®.
G. Contoh Penggunaan TapRoot
Berikut ini adalah contoh penggunaan sistem untuk menganalisis kecelakaan
lingkungan (fishkill) di pabrik proses. Kejadian ini telah diidentifikasi dan tidak dimaksudkan
untuk mewakili suatu peristiwa aktual pada berbagai proses pabrik tertentu. Juga untuk
mempersingkat dan menyederhanakan apendiks ini, bagian pengumpulan informasi
penyelidikan tidak akan ditampilkan. Sebaliknya penggunaan Taproot hanya akan
menunjukkan untuk analisis akar penyebab masalah dan pengembangan tindakan korektif.
Juga, karena ini adalah kejadian yang cukup sederhana, hanya teknik sistem standard Taproot
® akan ditampilkan: SnapCharT® dan the Root Cause Tree®.
1. Deskripsi Kejadian Awal
Selama shift malam normal pada bagian pengolahan, ikan mati saat temperatur unit
pengolahan air terlalu panas, ph air rendah di salah satu bagian. Sebuah penyelidikan yang
termasuk perwakilan kontraktor (personil kontak yang beroperasi unit pengolahan air
sementara) dilakukan dengan menggunakan sistem Taproot. Penyelidikan menemukan
urutan peristiwa yang ditampilkan pada snapchart di bawah ini (Figure 1).
Figure 1: Initial Incident SnapCharT®
2. Hasil Penyelidikan Tambahan
Setelah penyelidikan cukup termasuk:

Wawancara dengan semua operator kontrak dan supervisor.

Diskusi dengan insinyur Unit perawatan air.

Wawancara dengan personil pabrik di unit pengolahan.

Wawancara dengan pengadaan personil, dan

Wawancara dengan manajemen operasi.
Masing-masing dari empat faktor penyebab (faktor penyebab mencakup semua
informasi yang melekat dalam snapchart) itu dianalisis untuk akar penyebab spesifik dan
penyebab generik menggunakan pohon akar penyebab dan kamus pohon akar penyebab.
Salahsatu causal factor yang dianalisis adalah operator kontrak tertidur (Figure 2).
Figure 2: Complete SnapCharT® for Fish Kill Incident
3. Menganalisis Faktor Penyebab
Faktor penyebab adalah suatu peristiwa atau kondisi yang, jika dihilangkan atau
diubah, akan menghentikan perkembangan kejadian. Untuk menganalisis faktor-operator
kontrak tertidur-penyidik dimulai di bagian atas Taproot Cause Tree (Figure 3) dan bekerja
ke bawah melalui proses seleksi dan eliminasi. Penyidik bertanya dan menjawab pertanyaan
untuk mengidentifikasi akar penyebab khusus untuk facor kausal.
Dalam hal ini, faktor penyebab (operator kontrak tertidur) diidentifikasi
sebagai kesulitan kinerja manusia (salah satu dari empat kategori masalah utama di bagian
atas Root Cause Tree) dan tiga kategori lainnya dihilangkan.
Ketika penyidik mengidentifikasi kesulitan kinerja manusia, mereka dibimbing untuk
satu set 15 pertanyaan disebut kinerja panduan pemecahan masalah manusia. Yang pertama
dari 15 pertanyaan dari panduan ini ditunjukkan pada (Figure 4). Panduan pemecahan
masalah ini membantu penyidik mengidentifikasi mana dari tujuh manusia kinerja Kategori
terkait penyebab dasar untuk menyelidiki lebih lanjut. Ketujuh kategori tersebut adalah:

Prosedur

Komunikasi

Arah Kerja

Pelatihan

Sistem Manajemen

Quality control

Rekayasa Manusia
Setiap kategori ditunjukkan dengan jawaban "ya" untuk pertanyaan-pertanyaan,
diselidiki lebih lanjut untuk melihat apakah itu bisa dihilangkan atau jika satu atau lebih
penyebab dekat-akar dan menyebabkan kontribusi terhadap masalah (dan dengan demikian
membantu " menyebabkan "insiden). Salah satu dari tujuh penyebab kategori dasar (rekayasa
manusia) ditunjukkan pada (Figure 5).
Dalam insiden Fish Kill ini pertama dari 15 pertanyaan, yang ditunjukkan pada
g(Figure 4), dijawab "ya" karena operator kontrak dianggap lelah dan bosan. Ketika sisa 15
pertanyaan dijawab berikut kategori penyebab dasar yang diindikasikan untuk penyelidikan
lebih lanjut:

Rekayasa Manusia

Arah Kerja

Sistem Manajemen

Prosedur
Ketika faktor penyebab dianalisis menggunakan sisa berlaku kategori
penyebab dasar (tidak ditampilkan disini-kerja, prosedur, sistem manajemen) berikut ini akar
penyebab dan penyebab generik yang diidentifikasi:
1. Pemantauan kewaspadaan perlu perbaikan
2. Penjadwalan pergeseran perlu perbaikan
3. Pemilihan pekerja lelah
4. Kebijakan "tidak tidur saat bekerja" perlu memiliki cara pratical untuk membuatnya
sehingga orang dapat mematuhinya.