TapRoot™ Incident Investigation System A. Sejarah Taproot ® Sistem Taproot ®, Pelatihan, dan Software memiliki sejarah panjang R & D dan mengalami perbaikan secara berkelanjutan. Lebih dari 20 tahun yang lalu, dilakukan penelitian mulai dengan 6 tahun tentang kinerja manusia dan insiden investigasi yang terbaik dan analisis sistem Root Cause. Kemudian menempatkan pengetahuan terkini digunakan untuk membangun sebuah proses penyelidikan sistematis dengan filosofi investigasi koheren. Kemudian menggunakan dan memperbaiki sistem di lapangan. Lalu melakukan pengujian pengguna formal dan penilaian kelompok fokus informal. Pada tahun 1991, mulailah menulis TapRoot® manual yang pertama yang menempatkan semua pengalaman ini bersama-sama ke dalam sistem investigasi insiden terbaik. Tapi ini semua tidak berhenti di situ. Sistem terus ditingkatkan dengan umpan balik dari ribuan pengguna dari basis pengguna internasional yang terus meningkat. Usaha meningkatkan Taproot® ini adalah dengan menerbitkan Buku dan tempat Kursus. Dan mengembangkan Taproot® Software yang dipatenkan untuk meningkatkan produktivitas penyelidikan. Alasan Taproot® digunakan oleh begitu banyak pemimpin industri di seluruh dunia adalah karena adanya terobosan penelitian dan pengembangan serta upaya yang terus diperbaiki. Tapi jangan meniru metode ini. Sebaiknya, melihat dulu pengguna Taproot® telah mengatakan tentang keberhasilan mereka atau belum. Bacalah kisah sukses yang menjelaskan bagaimana pengguna menghentikan kecelakaan, menyelamatkan nyawa, meningkatkan efektivitas penyidikan dan produktivitas, menghentikan tudingan, peningkatan kehandalan peralatan, dan permasalahan operasional tetap yang menyelamatkan banyak aset. Lanjutan konsep faktor manusia tidak mudah untuk personil pabrik, insinyur, dan manajer (yang umumnya tidak terlatih dalam faktor manusia). Jadi Mark membangun konsep-konsep ke TapRoot®. Desain ini diperlukan untuk memasukkan teknologi canggih kinerja manusia tanpa jargon yang digunakan oleh para ahli. Mark Paradies dan co-developer Linda Unger membuat sebuah sistem yang mencakup konsep maju kinerja manusia tanpa terlalu rumit. Daftar ini terlalu panjang untuk dibaca di sini, tapi itu sudah mencakup: SOR Model Kinerja Manusia Rasmussen Keterampilan-Peraturan-Pengetahuan Model Pengetahuan Lanjutan Prestasi Kerja Aids The Systematic Pendekatan Pelatihan (SAT) Penerapan Manajemen Sumber Daya Cockpit Ergonomi (antropometri) Praktek kehandalan Komunikasi Model perubahan perilaku canggih Charles Hopkins 'teori faktor manusia Konsep chris Wickens 'pada model mental James Alasan ini Swiss Cheese Model kesalahan Model pemecahan masalah kinerja manusia Paradies / Unger 's B. Definisi Taproot ® Taproot® adalah proses yang sistematis, perangkat lunak, dan pelatihan untuk menemukan akar penyebab sebenarnya dari masalah. Hal ini digunakan oleh perusahaanperusahaan terkemuka di seluruh dunia untuk menyelidiki dan memperbaiki akar penyebab kecelakaan besar atau kecil, insiden sehari-hari, masalah kualitas, kesalahan manusia, masalah perawatan, kesalahan medis, masalah produktivitas, kesalahan manufaktur, kebocoran ke lingkungan. Atau dengan kata lain, semua jenis masalah kritis. Sistem Taproot adalah proses dan teknik untuk menyelidiki, menganalisis dan mengembangkan tindakan korektif untuk mengatasi masalah. Sistem Taproot ini telah digunakan sejak tahun 1991 untuk menginvestigasi insiden keselamatan proses. Sebuah survei terbatas yang dilakukan pada tahun 2001 oleh pusat untuk keselamatan proses kimia menunjukkan bahwa itu adalah salah satu akar penyebab analisis sistem yang paling banyak digunakan oleh para anggotanya. Sistem Taproot juga memiliki penggunaan yang luas dalam berbagai industri lain termasuk: - Kesehatan - Transportasi - Aerospace - Manufaktur - Telekomunikasi - Utilitas - Minyak eksplorasi dan produksi - Pulp dan kertas - Konstruksi Industri-industri ini menggunakan Taproot untuk: - Meningkatkan keamanan proses - Meningkatkan keselamatan industry - Meningkatkan kualitas produk dan pelayanan - Mengurangi operasi dan kesalahan pemeliharaan - Meningkatkan pelayanan dan keandalan peralatan Sistem Taproot (proses dan alat) tidak dikembangkan dari fault tree juga tidak digunakan seperti checklist. Sebaliknya, sistem Taproot menggabungkan teknik baik induktif dan deduktif untuk memperbaiki penyelidikan sistematis akar penyebab masalah. Sistem ini dapat digunakan baik reaktif (seperti dalam contoh yang diberikan dalam lampiran ini) untuk mencegah terulangnya kejadian atau proaktif untuk menemukan cara untuk meningkatkan kinerja sebelum kecelakaan keselamatan proses besar terjadi. Sistem Taproot juga melampaui teknik sederhana "bertanya mengapa" atau teknik standar sebab dan akibat (kadang-kadang dikenal sebagai diagram fishbone) atau diagram fault tree. Sistem Taproot telah tertanam intelijen agar sistem ini membantu peneliti menemukan akar penyebab meskipun mereka tidak mungkin sebelumnya memiliki pengetahuan untuk mengidentifikasi. C. Apa yang membuat Taproot ® bekerja dengan baik? Berikut adalah alasan yang membuat Taproot ® bekerja dengan baik: A. Desain Sistem dan Pengujian 1. Proses yang sistematis berdasarkan faktor-faktor manusia dan penelitian kehandalan peralatan 2. Dirancang untuk menjaga peneliti dari perangkap penyidik umum termasuk permainan menyalahkan dan langsung menuju ke kesimpulan. 3. Diuji oleh klien pemerintah dan industri di seluruh dunia dan terus ditingkatkan untuk menghasilkan kehandalan, berulang, hasil yang jelas. B. Sistem Fitur dan Peningkatan Berkesinambungan 1. Sistem pakar yang mengarah peneliti di luar pengetahuan mereka saat ini dan membuat mereka merasa seperti mereka memiliki ahli faktor manusia duduk di samping mereka ketika menganalisis kesalahan manusia. 2. Tidak hanya analisa system root cause, tapi sebuah proses penyelidikan yang lengkap yang membantu peneliti mengumpulkan informasi yang mereka butuhkan untuk menemukan root cause. 3. Taproot ® Software dipatenkan (baik pengguna berbasis web atau individu) untuk membuat sistem lebih efisien dan untuk membuat database dari hasil investigasi. 4. Pelatihan yang baik yang bisa luas atau sederhana seperti yang diperlukan untuk kebutuhan pelatihan mereka. 5. Hak Cipta Root Cause Tree®, Kamus, dan Corrective Action Helper® dikembangkan oleh staf ahli kami dan terus ditingkatkan. 6. Lebih dari 60 Dewan Penasehat di industri dan pemimpin pemerintahan memberikan ide-ide untuk memperbaiki Taproot®. 7. Tabel pemecahan masalah Equifactor ® (berlisensi dari Heinz Bloch) untuk kegagalan pemecahan masalah peralatan. 8. Dokumentasi yang dapat dibaca dengan baik, buku terlaris (lebih dari 60.000 eksemplar terjual) - Taproot®: Mengubah Cara Dunia memecahkan masalah. C. Dukungan Seluruh Dunia 1. Sebuah jaringan di seluruh dunia yang mempunyai peneliti yang luar biasa dan memiliki pengalaman yang tersedia untuk membantu apabila anda mengalami kesulitan dalam penyelidikan. 2. Jaringan pengguna di seluruh dunia dan situs diskusi pengguna (di LinkedIn) untuk pembandingan dan jaringan (lebih dari 10.000 orang per tahun dilatih di Taproot® di seluruh dunia). 3. Tiga newsletter gratis (satu minggu, satu dua bulanan, dan satu triwulan) untuk mempromosikan terus belajar analisis RootCause dengan canggih, memecahkan masalah peralatan, dan ide-ide perbaikan kinerja. 4. Tahunan, KTT global untuk mempromosikan jaringan, benchmarking, dan pembelajaran praktik terbaik maju dan teknologi peningkatan kinerja terbaru. The Taproot Sistem ® didasarkan pada teknologi yang canggih. Terbukti pada kinerja manusia dan teknologi kehandalan pada peralatan. Pengetahuan ini dibangun ke dalam Sistem Taproot ® sehingga setiap orang yang menyelidiki masalah dapat memanfaatkan pengetahuan para ahli tanpa harus menghabiskan bertahun-tahun mempelajari kinerja manusia dan peralatan. D. Bagaimana Taproot® bekerja? Sistem Taproot® mempunyai tujuh proses Langkah Investigasi dengan menggunakan alat yang bisa membantu penyidik: - Mengumpulkan informasi. - Memahami apa yang terjadi. - Mengidentifikasi masalah yang menyebabkan insiden tersebut. - Menganalisis akar penyebab setiap masalah. - Melihat masalah melampaui akar penyebab faktor sistemik, budaya, dan organisasi. - Mengembangkan perbaikan untuk meningkatkan kinerja dan menghentikan insiden berulang. - Menghadirkan apa yang telah dibelajari kepada manajemen sehingga mereka dapat memahami dan menyetujui perbaikan. Langkah pertama Proses Investigasi adalah merencanakan penyelidikan, mengumpulkan informasi, dan memahami apa yang terjadi. Penyidik menggambar SnapCharT ® untuk memahami apa yang terjadi dan untuk mengatur informasi tentang apa yang terjadi. Suatu investigasi awal akan mengungkap informasi lebih lanjut tentang peristiwa insiden sampai penyidik atau tim benar-benar dapat memahami apa yang terjadi. Kemudian mereka dapat mengidentifikasi semua Faktor kausal (masalah) yang datang bersama-sama yang menyebabkan kecelakaan / insiden. Faktor kausal ini dapat ditampilkan pada SnapCharT®. Setelah para peneliti mengidentifikasi semua Faktor kausal, mereka dapat menganalisa setiap masalah untuk menentukan akar penyebab masalah. Sebuah Faktor kausal dapat memiliki lebih dari satu "akar penyebab." Taproot® memiliki alat khusus, Root Cause Tree® dan Kamus, untuk membantu peneliti menemukan akar penyebab dari Faktor kausal. Root Cause Tree® adalah hak cipta, merek dagang, dan dipatenkan (dalam perangkat lunak) alat untuk analisis akar penyebab. Pada awalnya dikembangkan oleh Mark Paradies, David Busch, dan Linda Unger untuk membantu orang melakukan analisis akar penyebab yang lebih baik dari kinerja manusia dan masalah keandalan peralatan. Ia menggunakan kinerja manusia dan teknologi terbaru kehandalan peralatan untuk membantu peneliti di lapangan menemukan akar penyebab. Hal ini memiliki sejarah pengembangan yang luas termasuk pengujian di banyak industri dan umpan balik dari pengguna di seluruh dunia. Root Cause Tree® memiliki tujuh Penyebab Dasar Kategori. Salah satu Kategori Penyebab Dasar - Prosedur (Gambar di bawah) - menunjukkan tingkat akar penyebab yang berusaha dicapai oleh peneliti. Grafik juga menunjukkan faktor penelitian manusia yang dibangun ke bagian Prosedur. Hal-hal yang Juga dibangun ke dalam Root Cause Tree® adalah 15 pertanyaan Panduan Mengatasi Masalah Kinerja Manusia yang membantu penyidik menggali kesalahan manusia untuk menemukan akar penyebab mereka dengan mempertimbangkan berbagai faktor. Tiga dari pertanyaan-pertanyaan yang ditunjukkan di bawah ini menunjukkan bagaimana Human Performance Panduan Pemecahan Masalah membantu peneliti untuk mempertimbangkan daerah yang berbeda yang dapat berkontribusi terhadap kesalahan manusia. Untuk memastikan penggunaan konsisten dari Root Cause Tree®, Root Cause Tree® Dictionary ditulis dengan jelas dalam mendefinisikan masing-masing kategori / akar penyebab dan sebagai panduan peneliti untuk menemukan akar penyebab masalah kinerja manusia. Setelah semua akar penyebab telah diidentifikasi, Sistem taproot® kemudian membantu penyelidik untuk menemukan Penyebab umum. Setelah akar penyebab dan penyebab umum telah diidentifikasi, penyidik dapat menggunakan Corrective Action Helper® dan SMARTER untuk mengembangkan tindakan korektif yang efektif untuk mencegah masalah di masa depan. Akhirnya, alat Taproot ® dapat digunakan untuk menyajikan apa yang ditemukan kepada manajemen dan lain-lain. Begitulah taproot® Sistem membantu memecahkan masalah. Menggunakan Taproot® dapat disederhanakan untuk, investigasi mudah dan cepat. Dengan demikian, Taproot® adalah fleksibel; dapat digunakan untuk menganalisis kejadian sederhana atau kegagalan peralatan kecil atau kecelakaan yang signifikan yang harganya jutaan dolar. Lihat berbagai aplikasi dari Taproot® dengan meninjau kisah sukses di sini. E. Taproot ® Software Pada tahun 1990, kami mulai mengembangkan Software Taproot®. Pada tahun 2002, Software Taproot® menerima hak paten dari AS. Pembaruan perangkat lunak yang dirilis beberapa kali setiap tahun. Software Taproot® dibagi dalam dua bentuk yaitu: a. Enterprise Software mengambil alat yang sama dan membuat mereka tersedia melalui intranet perusahaan. Hal ini memungkinkan instalasi lebih mudah, update, administrasi, dan cadangan perangkat lunak. Hal ini juga memungkinkan pelaporan insiden dari setiap PC yang terhubung, kolaborasi beberapa peneliti di lokasi terpisah melewati net, dan tinjauan manajemen secara online. b. Single-User Taproot® Software dapat dimuat pada PC untuk komputerisasi Tools Taproot®. Peneliti individu menyimpan database penyelidikan mereka. Perangkat lunak ini meliputi semua teknik Taproot®. F. Training Taproot® Training Taproot ® adalah sistem training yang paling efektif karena system ini yang digunakan oleh para pemimpin industri di seluruh dunia. Salah satu bagian yang paling mengesankan dari Sistem Taproot® adalah pelatihan yang membantu orang melihat masalah dari perspektif baru. Itu sebabnya Pelatihan Taproot® dilengkapi dengan Jaminan Uang Kembali. Berikut adalah tiga Program standar Taproot® untuk meningkatkan penyelidikan dan analisis rootcause: 1. The 2-Day TapRooT® Investigasi Insiden dan Root Cause Analysis Course mengajarkan teknik penting untuk menganalisa insiden 2. The 3-Day Taproot ® / ® Equifactor Peralatan Pemecahan Masalah dan Root Cause Analysis Course mencakup materi dari The 2-Day TapRooT® Course dan menambahkan hari praktek peralatan troubleshooting menggunakan Tabel Equifactor terkomputerisasi®. 3. Pimpinan Tim program The 5-Day Taproot ® Advanced Root Cause Analysis adalah bagi mereka yang: Bertanggung jawab untuk peningkatan kinerja di situs atau perusahaan mereka. Menyelidiki kecelakaan yang signifikan. Melatih pengguna TapRoot® lainnya. Ingin mempelajari semua opsional dari teknok TapRoot®. Ingin belajar teknik wawancara lanjutan. Tertarik dengan penyebab kesalahan manusia. Ahli Taproot® untuk perusahaan mereka. Berencana untuk menjadi Instruktur tersertifikasi Taproot ®. G. Contoh Penggunaan TapRoot Berikut ini adalah contoh penggunaan sistem untuk menganalisis kecelakaan lingkungan (fishkill) di pabrik proses. Kejadian ini telah diidentifikasi dan tidak dimaksudkan untuk mewakili suatu peristiwa aktual pada berbagai proses pabrik tertentu. Juga untuk mempersingkat dan menyederhanakan apendiks ini, bagian pengumpulan informasi penyelidikan tidak akan ditampilkan. Sebaliknya penggunaan Taproot hanya akan menunjukkan untuk analisis akar penyebab masalah dan pengembangan tindakan korektif. Juga, karena ini adalah kejadian yang cukup sederhana, hanya teknik sistem standard Taproot ® akan ditampilkan: SnapCharT® dan the Root Cause Tree®. 1. Deskripsi Kejadian Awal Selama shift malam normal pada bagian pengolahan, ikan mati saat temperatur unit pengolahan air terlalu panas, ph air rendah di salah satu bagian. Sebuah penyelidikan yang termasuk perwakilan kontraktor (personil kontak yang beroperasi unit pengolahan air sementara) dilakukan dengan menggunakan sistem Taproot. Penyelidikan menemukan urutan peristiwa yang ditampilkan pada snapchart di bawah ini (Figure 1). Figure 1: Initial Incident SnapCharT® 2. Hasil Penyelidikan Tambahan Setelah penyelidikan cukup termasuk: Wawancara dengan semua operator kontrak dan supervisor. Diskusi dengan insinyur Unit perawatan air. Wawancara dengan personil pabrik di unit pengolahan. Wawancara dengan pengadaan personil, dan Wawancara dengan manajemen operasi. Masing-masing dari empat faktor penyebab (faktor penyebab mencakup semua informasi yang melekat dalam snapchart) itu dianalisis untuk akar penyebab spesifik dan penyebab generik menggunakan pohon akar penyebab dan kamus pohon akar penyebab. Salahsatu causal factor yang dianalisis adalah operator kontrak tertidur (Figure 2). Figure 2: Complete SnapCharT® for Fish Kill Incident 3. Menganalisis Faktor Penyebab Faktor penyebab adalah suatu peristiwa atau kondisi yang, jika dihilangkan atau diubah, akan menghentikan perkembangan kejadian. Untuk menganalisis faktor-operator kontrak tertidur-penyidik dimulai di bagian atas Taproot Cause Tree (Figure 3) dan bekerja ke bawah melalui proses seleksi dan eliminasi. Penyidik bertanya dan menjawab pertanyaan untuk mengidentifikasi akar penyebab khusus untuk facor kausal. Dalam hal ini, faktor penyebab (operator kontrak tertidur) diidentifikasi sebagai kesulitan kinerja manusia (salah satu dari empat kategori masalah utama di bagian atas Root Cause Tree) dan tiga kategori lainnya dihilangkan. Ketika penyidik mengidentifikasi kesulitan kinerja manusia, mereka dibimbing untuk satu set 15 pertanyaan disebut kinerja panduan pemecahan masalah manusia. Yang pertama dari 15 pertanyaan dari panduan ini ditunjukkan pada (Figure 4). Panduan pemecahan masalah ini membantu penyidik mengidentifikasi mana dari tujuh manusia kinerja Kategori terkait penyebab dasar untuk menyelidiki lebih lanjut. Ketujuh kategori tersebut adalah: Prosedur Komunikasi Arah Kerja Pelatihan Sistem Manajemen Quality control Rekayasa Manusia Setiap kategori ditunjukkan dengan jawaban "ya" untuk pertanyaan-pertanyaan, diselidiki lebih lanjut untuk melihat apakah itu bisa dihilangkan atau jika satu atau lebih penyebab dekat-akar dan menyebabkan kontribusi terhadap masalah (dan dengan demikian membantu " menyebabkan "insiden). Salah satu dari tujuh penyebab kategori dasar (rekayasa manusia) ditunjukkan pada (Figure 5). Dalam insiden Fish Kill ini pertama dari 15 pertanyaan, yang ditunjukkan pada g(Figure 4), dijawab "ya" karena operator kontrak dianggap lelah dan bosan. Ketika sisa 15 pertanyaan dijawab berikut kategori penyebab dasar yang diindikasikan untuk penyelidikan lebih lanjut: Rekayasa Manusia Arah Kerja Sistem Manajemen Prosedur Ketika faktor penyebab dianalisis menggunakan sisa berlaku kategori penyebab dasar (tidak ditampilkan disini-kerja, prosedur, sistem manajemen) berikut ini akar penyebab dan penyebab generik yang diidentifikasi: 1. Pemantauan kewaspadaan perlu perbaikan 2. Penjadwalan pergeseran perlu perbaikan 3. Pemilihan pekerja lelah 4. Kebijakan "tidak tidur saat bekerja" perlu memiliki cara pratical untuk membuatnya sehingga orang dapat mematuhinya.