INSTRUMEN PEMENUHAN SYARAT MINIMUM
AKREDITASI PROGRAM STUDI
PROGRAM SARJANA
PERGURUAN TINGGI KEAGAMAAN ISLAM
PEMBUKAAN DAN PENAMBAHAN PROGRAM STUDI
PADA PROGRAM SARJANA
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2021
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
1
DAFTAR ISI
Halaman
IDENTITAS PROGRAM STUDI BARU YANG DIUSULKAN …………………………
3
PAKTA INTEGRITAS ……………………………………………………………………..
4
KRITERIA 1 KURIKULUM ………………............................................................
6
KRITERIA 2 DOSEN ……………………….......................................................... 10
KRITERIA 3 UNIT PENGELOLA PROGRAM STUDI ..........................................
13
DAFTAR DOKUMEN YANG WAJIB DIUNGGAH ..................................................... 16
LAMPIRAN
………………………………………………………………………………. 18
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
2
IDENTITAS PENGUSUL*)
PERGURUAN TINGGI
Nama Perguruan Tinggi
: .....................................................................................
Nama Pimpinan Perguruan .....................................................................................
Tinggi
:
Peringkat APT/ No. SK
: …………/…………………………………………………..
Alamat Perguruan Tinggi
: .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
No. Telepon/HP
: .....................................................................................
No. Faksimili
:
Homepage dan e-mail
.....................................................................................
: .....................................................................................
PENYELENGGARA PROGRAM STUDI PROGRAM SARJANA
Fakultas/Unit
Penyelenggara
:
.....................................................................................
Nara Hubung Prodi
:
.....................................................................................
NoTlp/Hp/Faksimili
:
.....................................................................................
Homepage dan e-mail
:
.....................................................................................
SK tentang Ijin Penyelenggaraan Prodi Program Sarjana : …………………………………………
(khusus bagi institusi yang mengusulkan penambahan program studi)
Tabel program studi yang Diusulkan
No.
Nama
ProgramStudi
Program
Peringkat
Akreditasi
No. SK
Akreditasi
Tanggal
Kadaluarsa
1.
2.
3.
...
....
....
...
*) Identitas pengusul wajib diisi dengan lengkap
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
3
NAMA, ALAMAT, DAN LAMBANG PERGURUAN TINGGI NEGERI/SWASTA
Nomor : …..
PAKTA INTEGRITAS PEMBUKAAN/PENAMBAHAN PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
: (Pemimpin Perguruan Tinggi)
Jabatan
: (Rektor/Ketua)*
Alamat
: (Alamat Perguruan Tinggi)
Telp/Facs
: (Nomor Telepon, Telepon Genggam, dan Facsimile)
Alamat Surel : (alamat e-mail)
Menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran data dan informasi yang dimuat dalam
semua dokumen yang digunakan untuk usul pembukaan Program Studi ……………
(ketikkan nama program studi sarjana yang diusulkan) pada Universitas/Institut/
Sekolah Tinggi* ..................... (Ketikkan nama perguruan tinggi pengusul) dan bersedia
dikenakan sanksi pidana berdasarkan Pasal 242 ayat (1) juncto ayat (3) Kitab UndangUndang Hukum Pidana jika terdapat ketidakbenaran data dan informasi dalam
dokumen pengusulan.
..... (nama kota), bulan tahun
(Nama Jabatan)
Tertanda & Stempel
(Nama lengkap)
*) Coret yang tidak diperlukan
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
4
IDENTITAS PENGISI BORANG
Nama
:
Tanggal Pengisian
.................................................................................
: dd-mmmm-yyyy
Tanda Tangan
:
Nama
Tanggal Pengisian
:
:
Tanda Tangan
Nama
Tanggal Pengisian
:
:
:
Tanda Tangan
:
Nama
Tanggal Pengisian
:
:
Tanda Tangan
Nama
Tanggal Pengisian
Tanda Tangan
:
:
:
:
:
.................................................................................
dd-mmmm-yyyy
:
.................................................................................
dd-mmmm-yyyy
:
.................................................................................
dd-mmmm-yyyy
:
.................................................................................
dd-mmmm-yyyy
:
*) Usulan yang lembar identitasnya tidak diisi dan tidak dibubuhi tanda tangan tidak akan dievaluasi lebih lanjut.
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
5
KRITERIA 1. KURIKULUM
Kurikulum adalah seperangkat rencana dan pengaturan mengenai tujuan, isi, dan
bahan pelajaran serta cara yang digunakan sebagai pedoman penyelenggaraan
kegiatan pembelajaran untuk mencapai tujuan Pendidikan Tinggi. Kurikulum harus
memuat capaian pembelajaran mengacu pada Permendikbud No. 3 Tahun 2020
tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi (SN-Dikti) dan deskripsi level 6 (enam)
Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI) sesuai Perpres Nomor 8 Tahun 2012,
dan yang terstruktur untuk tercapainya tujuan, terlaksananya misi, dan terwujudnya
visi keilmuan program studi.
1.1
Keunikan atau Keunggulan Program Studi.
Bagian ini berisi keunggulan atau keunikan program studi yang diusulkan
berdasarkan perbandingan 3 (tiga) program studi sejenis pada tingkat
nasional dan/atau internasional yang mencakup aspek (1) pengembangan
keilmuan, (2) kajian capaian pembelajaran, dan (3) kurikulum program studi
sejenis.
1.2
Profil Lulusan Program Studi.
Bagian ini berisi profil lulusan program studi yang berupa profesi atau jenis
pekerjaan atau bentuk kerja lainnya. Profil lulusan dilengkapi dengan uraian
ringkas kompetensi seluruh profil yang sesuai dengan program pendidikan
sarjana, dan keterkaitan profil tersebut dengan keunggulan atau keunikan
program studi.
1.3
Capaian Pembelajaran
Bagian ini berisi rumusan capaian pembelajaran program studi yang sesuai
dengan profil lulusan, merujuk pada deskripsi capaian pembelajaran SN-Dikti
dan level 6 (enam) KKNI, dan relevansinya dengan keunggulan atau keunikan
program studi.
Tabel. Contoh Penyusunan Capaian Pembelajaran
No
I.
Capaian Pembelajaran (CP)
Aspek Sikap
I.1
I.2
I.3
dst
Sumber Acuan
Lampiran Permendikbud
Nomor 3 Tahun 2020
tentang Standar Nasional
Pendidikan Tinggi
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
6
No
Capaian Pembelajaran (CP)
II.
Aspek Pengetahuan
II.1
II.2
II.3
dst
Aspek Keterampilan Umum
III.1
III.2
III.3
Dst
Aspek Keterampilan Khusus
IV.1
IV.2
IV.3
dst
III.
IV.
Sumber Acuan
Ketikkan disini acuan
yang digunakan
Lampiran Permendikbud
Nomor 3 Tahun 2020
tentang Standar Nasional
Pendidikan Tinggi
Ketikkan disini acuan
yang digunakan
Tabel dapat dibuat dengan posisi melintang (landscape)
1.4
Struktur Kurikulum
Bagian ini berisi susunan/daftar mata kuliah berdasarkan urutan mata
kuliah (MK) per semester dengan mengikuti format tabel berikut:
Nama Mata Kuliah1
Semester
I
1 ......
2 ......
dst
II
1 ......
2 ......
dst
Total Semester I
Total Semester II
Bobot sks2
RPS3
Teori Praktik
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
dst
Total sks
…
…
Keterangan:
1. Ketikkan mata kuliah yang akan dilaksanakan.
2. Ketikkan bobot sks untuk setiap mata kuliah yang terdiri atas Teori dan
Praktik. Cara penulisan misal untuk 3 sks maka yang diisikan pada kolom
Teori adalah 2 dan pada kolom Praktik diisi 1, atau 0 pada kolom Teori dan
3 pada kolom Praktik. Yang dimaksud Praktik disini adalah praktikum/
praktik studio/praktik bengkel/praktik kerja lapangan/magang, dan/atau
bentuk lainnya sesuai Standar Nasional Pendidikan Tinggi;
3. Ketikkan simbol √ pada mata kuliah yang dilengkapi dengan Rencana
Pembelajaran Semester (RPS).
Tabel dapat dibuat dengan posisi melintang (landscape)
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
7
1.5
Rencana Pembelajaran Semester (RPS)
Lampirkan RPS 10 (sepuluh) mata kuliah penciri program studi yang
diusulkan
RPS merupakan perencanaan proses pembelajaran untuk setiap mata kuliah,
dan memuat paling sedikit:
1. Nama program studi, nama dan kode mata kuliah, semester, sks, nama
dosen pengampu;
2. Capaian Pembelajaran lulusan yang dibebankan pada mata kuliah;
3. Kemampuan akhir yang direncanakan pada tiap tahap pembelajaran untuk
memenuhi capaian pembelajaran lulusan;
4. Bahan kajian yang terkait dengan kemampuan yang akan dicapai
5. Metode pembelajaran;
6. Waktu yang disediakan untuk mencapai kemampuan pada tiap tahap
pembelajaran;
7. Pengalaman belajar mahasiswa yang diwujudkan dalam deskripsi tugas
yang harus dikerjakan oleh mahasiswa selama satu semester;
8. Kriteria, indikator, dan bobot penilaian; dan
9. Daftar referensi yang digunakan.
1.6
Rancangan Fasilitasi Merdeka Belajar – Kampus Merdeka
Bagian ini berisi uraian rancangan fasilitasi kebijakan dan implementasi
“Merdeka Belajar – Kampus Merdeka” bagi mahasiswa yang melakukan
pembelajaran di luar program studi yang diusulkan sesuai Standar Nasional
Pendidikan Tinggi (Permendikbud No 3 Tahun 2020) dan Buku Panduan
Merdeka Belajar – Kampus Merdeka 2020, Ditjen Dikti Kemdikbud.
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
8
KRITERIA 2. DOSEN
Dosen terdiri atas Dosen tetap dan Dosen Tidak Tetap.
Calon dosen untuk 1 (satu) program studi paling sedikit berjumlah 5 (lima) orang,
dapat dipenuhi dengan komposisi paling sedikit 3 (tiga) orang calon dosen tetap
dari PTKI pengusul ditambah calon dosen lainnya yang berstatus sebagai calon
dosen tidak tetap.
Calon Dosen Tetap sebagaimana tersebut di atas merupakan dosen berstatus
sebagai pendidik tetap pada perguruan tinggi pengusul dan tidak menjadi
pegawai tetap pada satuan kerja atau satuan pendidikan lain. Dosen tetap yang
akan ditugaskan pada program studi yang akan dibuka memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
1.
Warga Negara Indonesia dengan identitas sebagaimana tercantum dalam
Kartu Tanda Penduduk (KTP), berusia paling tinggi 58 (lima puluh delapan)
tahun bagi yang belum punya NIDN pada saat pengusulan;
2.
Bagi calon dosen tetap yang belum memiliki NIDN, dapat menandatangani
Surat Perjanjian Kesediaan Pengusulan Dosen Tetap dengan Rektor/Ketua
perguruan tinggi pengusul atau telah diangkat sebagai dosen tetap dengan
perjanjian kerja (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja/Pegawai
yang diangkat oleh Badan Penyelenggara Perguruan Tinggi) pada
perguruan tinggi pengusul;
3.
Dalam hal dosen telah memiliki NIDN yang berasal dari program studi lain
dalam perguruan tinggi pengusul, maka Rektor/Ketua:
a.
wajib mempertahankan nisbah Dosen dan Mahasiswa pada program
studi yang ditinggalkan. Nisbah sebagaimana dimaksud di atas sebagai
berikut:
1) 1 (satu) dosen berbanding paling banyak 45 (empat puluh lima)
mahasiswa untuk rumpun ilmu agama, rumpun ilmu humaniora,
rumpun ilmu sosial, dan/atau rumpun ilmu terapan (bisnis,
pendidikan, keluarga dan konsumen, olahraga, jurnalistik, media
massa dan komunikasi, hukum, perpustakaan dan permuseuman,
militer, administrasi publik, dan pekerja sosial); dan
2) 1 (satu) dosen berbanding paling banyak 30 (tiga puluh) mahasiswa
untuk rumpun ilmu alam, rumpun ilmu formal, dan/atau rumpun ilmu
terapan (pertanian, arsitektur dan perencanaan, teknik, kehutanan
dan lingkungan, kesehatan, dan transportasi);
b.
4.
dapat mengusulkan dosen tetap sebagaimana dimaksud pada angka
3) yang berusia paling tinggi 65 (enam puluh lima) tahun bagi yang
memiliki jabatan fungsional non profesor atau paling tinggi 70 (tujuh
puluh) tahun bagi yang memiliki jabatan fungsional profesor.
Calon dosen yang diambil dari program studi lain di perguruan tinggi
pengusul wajib memperoleh penugasan dari Pemimpin Perguruan Tinggi
pengusul dan melampirkan Surat Keputusan sebagai Pegawai Negeri Sipil
(PNS) atau Surat Keputusan sebagai Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja;
Berijazah paling rendah magister, magister terapan atau setara dengan
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
9
jenjang 8 (delapan) KKNI, dalam bidang ilmu pengetahuan dan teknologi
yang relevan dengan program studi yang diusulkan;
5.
Bersedia bekerja penuh waktu sesuai dengan Ekuivalen Waktu
Mendidik Penuh (EWMP) pada program studi yang diusulkan, yaitu
perhitungan beban kerja dosen setara dengan jam mendidik atau
jam kerja di bidang Tridharma Perguruan Tinggi secara penuh,
minimum 37,5 (tiga puluh tujuh koma lima) jam per minggu;
6.
Tidak menjadi pegawai tetap di satuan/instansi kerja lain atau dosen
tetap di perguruan tinggi lain;
7.
Bukan guru yang telah memiliki Nomor Urut Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (NUPTK);
8.
Bukan aparatur sipil negara non-dosen.
Calon Dosen Tidak Tetap adalah dosen yang bekerja paruh waktu yang
berstatus sebagai tenaga pendidik tidak tetap pada perguruan tinggi, dan
bertugas melaksanakan pembelajaran dalam bidang yang relevan dengan
kompetensi- nya. Calon Dosen tidak tetap untuk pemenuhan persyaratan
minimum akreditasi dapat berasal dari perguruan tinggi lain yang dipinjamkan
kepada perguruan tinggi pengusul.
Dosen tidak tetap yang akan ditugaskan untuk pemenuhan
persyaratan minimum akreditasi program studi yang diusulkan
memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1. Warga Negara Indonesia dengan identitas sebagaimana tercantum
dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP), berusia paling tinggi 58 (lima
puluh delapan) tahun bagi yang belum punya NIDN pada saat
pengusulan;
2. Berstatus sebagai dosen tetap pada perguruan tinggi lain; yang
dibuktikan dengan SK Pengangkatan sebagai Dosen Tetap di
perguruan tinggi lain tersebut;
3. Dalam hal dosen yang berasal dari perguruan tinggi lain telah
memiliki NIDN, maka Pemimpin Perguruan Tinggi tersebut:
a.
wajib mempertahankan nisbah Dosen dan Mahasiswa pada
program studi yang ditinggalkan. Nisbah sebagaimana dimaksud
di atas sebagai berikut:
1) 1 (satu) dosen berbanding paling banyak 45 (empat puluh
lima) mahasiswa untuk rumpun ilmu agama, rumpun ilmu
humaniora, rumpun ilmu sosial, dan/atau rumpun ilmu
terapan (bisnis, pendidikan, keluarga dan konsumen,
olahraga, jurnalistik, media massa dan komunikasi, hukum,
perpustakaan dan permuseuman, militer, administrasi
publik, dan pekerja sosial); dan
2) 1 (satu) dosen berbanding paling banyak 30 (tiga puluh) mahasiswa
untuk rumpun ilmu alam, rumpun ilmu formal, dan/atau rumpun ilmu
terapan (pertanian, arsitektur dan perencanaan, teknik, kehutanan
dan lingkungan, kesehatan, dan transportasi);
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
10
b.
dapat mengusulkan calon dosen tidak tetap yang berusia paling
tinggi 65 (enam puluh lima) tahun bagi yang memiliki jabatan
fungsional non profesor atau paling tinggi 70 (tujuh puluh) tahun
bagi yang memiliki jabatan fungsional profesor.
4. Berijazah paling rendah magister, magister terapan atau berkualifikasi paling
rendah setara dengan jenjang 8 (delapan) KKNI, dalam bidang ilmu
pengetahuan dan teknologi yang relevan dengan program studi yang
diusulkan;
5. Memiliki Surat Persetujuan Pemimpin Perguruan Tinggi Asal bahwa calon
dosen tetap yang bersangkutan akan menjadi calon dosen tidak tetap pada
Perguruan Tinggi Pengusul, dilampiri Perjanjian Kerja Sama (MoU) antar
Perguruan Tinggi Pengusul dengan Perguruan Tinggi Asal;
6. Memiliki Surat Persetujuan/Penugasan Pemimpin Perguruan Tinggi
Pengusul sebagai calon dosen tidak tetap pada Perguruan Tinggi Pengusul;
Sebagian atau seluruh nama calon dosen dapat dinilai tidak memenuhi
syarat jika ditemukan beberapa hal, namun tidak terbatas pada, berikut ini:
1. Ditemukan telah digunakan untuk usul pembukaan program studi lain
dengan atau tanpa sepengetahuan pemimpin perguruan tinggi pengusul;
2. Ditemukan adanya indikasi pemalsuan dokumen dari calon dosen;
3. Hal-hal lain yang dinilai dapat meragukan keabsahan dokumen dari calon
dosen.
Data calon dosen pada program studi yang diusulkan
Status
Latar Belakang Pendidikan4
Nama
Dosen
No.
NIDN3
Dosen1 (Tetap/Tidak
Sarjana/Sarjana
Magister/Magister Doktor/Doktor
Profesi
2
Tetap)
Terapan
Terapan
Terapan
Mata
kuliah
yang
akan
diampu5
1.
2.
3.
dst
Keterangan:
1. Ketikkan nama-nama dosen (sesuai KTP) yang digunakan untuk
pemenuhan persyaratan jumlah dosen minimum sebuah program studi;
2. Ketikkan status sebagai calon Dosen Tetap (DT) atau dosen tidak
tetap (DTT);
3. Ketikkan Nomor Induk Dosen Nasional atau biarkan kosong (jika
calon dosen tidak memiliki NIDN);
4. Ketikkan nama program studi, sesuai dengan yang tercantum pada
ijazah dan transkrip, yang diperoleh ketika calon dosen tetap
menempuh program pendidikan sarjana, magister, atau doktor atau
Surat Ketetapan Menteri tentang Rekognisi Pembelajaran Lampau;
dan
5. Ketikkan nama mata kuliah yang akan diampu oleh setiap calon
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
11
dosen tetap.
Tabel dapat dibuat dengan posisi melintang/landscape
Semua dokumen tersebut harus discan dari dokumen aslinya, dan hasil
scan tersebut harus dalam keadaan terbaca. Scan dari fotokopi asli atau
fotokopi yang dilegalisasi dari dokumen tersebut di atas dinyatakan tidak
akan dievaluasi. Kelengkapan dokumen di atas merupakan persyaratan
mutlak untuk aspek dosen tetap.
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
12
KRITERIA 3. UNIT PENGELOLA PROGRAM STUDI
3.1
Organisasi dan Tata Kerja Unit Pengelola Program Studi
3.1.1 Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit Pengelola Program Studi
Bagian ini berisi uraian struktur organisasi dan tata kerja unit Pengelola
Program Studi yang memperlihatkan kedudukan dan tata hubungan antara
program studi yang diusulkan dan unsur-unsur yang ada di unit pengelola
program studi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3.1.2 Perwujudan Good Governance dan Lima Pilar Tata Pamong
Bagian ini berisi uraian perwujudan good governance dan lima pilar tata
pamong yang mampu menjamin terwujudnya visi, terlaksanakannya misi,
tercapainya tujuan, dan berhasilnya strategi yang digunakan secara kredibel,
transparan, akuntabel, bertanggung jawab, dan adil pada unit penyelenggara
program studi yang diusulkan.
3.2
Sistem Penjaminan Mutu Internal
Bagian ini berisi uraian mengenai keterlaksanaan Sistem Penjaminan Mutu
Internal (SPMI) berdasarkan keberadaan 5 (lima) aspek, yaitu:
1. dokumen legal pembentukan unsur pelaksana penjaminan mutu;
2. ketersediaan dokumen mutu: kebijakan SPMI, manual SPMI, standar SPMI,
dan formulir SPMI;
3. terlaksananya siklus penjaminan mutu (siklus PPEPP);
4. bukti sahih efektivitas pelaksanaan penjaminan mutu (jika ada); dan
5. memiliki external benchmarking dalam peningkatan mutu (jika ada).
3.3
Sarana dan Prasarana
3.3.1 Ruang kuliah, ruang kerja dosen, kantor dan perpustakaan
No.
1
2
3
4
Jenis Ruang
Jumlah Unit
(buah)
Luas Total
(m2)
Kapasitas
total (orang)
Status
SD
SW
Ruang Kuliah
Ruang Dosen
Kantor & Adm
Perpustakaan
TOTAL
Keterangan: SD = Milik Sendiri; SW = Sewa/Kontrak/Kerjasama
Luasan minimal untuk setiap ruangan sesuai dengan peraturan perundangundangan.
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
13
3.3.2 Ruang akademik khusus
Bagian ini berisi informasi/data ketersediaan laboratorium, studio, bengkel kerja,
lahan praktik atau tempat praktik, atau fasilitas lain yang sejenis (disesuaikan
kebutuhan program studi yang diusulkan) yang disediakan dengan mengikuti
format tabel berikut:
No.
Nama Ruang
Akademik
Khusus
Jumlah Unit
(buah)
Luas Total
(m2)
Kapasitas
total (orang)
Kepemilikan
SD
SW
1
2
3
4
TOTAL
Keterangan: SD = Milik Sendiri; SW = Sewa/Kontrak/Kerjasama.
3.3.3 Peralatan praktikum/praktik/bengkel kerja/lahan praktik/PKL atau
yang tujuan penggunaanya sejenis
Bagian ini berisi informasi/data peralatan untuk melaksanakan praktikum/
praktik/praktik studio/praktik bengkel/PKL/magang atau kegiatan lain yang sejenis
sesuai dengan ruang akademik khusus untuk melaksanakan pembelajaran pada
program studi yang diusulkan paling sedikit untuk 2 (dua) tahun pertama dengan
mengikuti format tabel berikut:
No.
Nama Ruang Akademik
Khusus
Jenis Peralatan
Jumlah Unit
Status
SD
SW
1
2
3
dst
Keterangan:
SD = Milik sendiri; SW = Sewa/Kontrak/Kerjasama.
Peralatan yang dicantumkan adalah peralatan utama untuk melaksanakan
pembelajaran paling sedikit untuk 2 (dua) tahun pertama, bukan peralatan dasar
seperti peralatan gelas, pipet, cawan petri, tang, palu, linggis dan sebagainya
3.4
Tenaga Kependidikan
Tenaga Kependidikan paling sedikit berjumlah 2 (dua) orang untuk melayani setiap
program studi yang diusulkan dan 1 (satu) orang untuk melayani perpustakaan,
dengan kualifikasi paling rendah berijazah Diploma Tiga, berusia paling tinggi 56
(lima puluh enam) tahun, dan bersedia bekerja penuh waktu selama 37,5 (tiga
puluh tujuh koma lima) jam per minggu:
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
14
No
Jenis Tenaga Kependidikan1
Jumlah Tenaga Kependidikan dengan
Pendidikan Tertinggi2
M
P
S
D4
D3
1
2
3
4
5
dst
Jumlah
Keterangan:
1. Diisi sesuai dengan jenis tenaga kependidikan yang sesuai dengan
kebutuhan prodi, misalnya sebagai calon pustakawan, calon laboran,
calon teknisi, calon operator jaringan, calon programmer, dan lain
sebagainya;
2. M = magister; P = profesi; S = sarjana; D4 = diploma empat; D3 =
diploma tiga;
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
15
DAFTAR DOKUMEN YANG WAJIB DIUNGGAH DALAM BENTUK PDF
No.
Nomor
Butir
1
Persyaratan
Scan asli surat permohonan pemimpin perguruan tinggi
tentang pembukaan program studi akademik kepada
Menteri Agama c.q Dirjen Pendidikan Islam;
2
Persyaratan
3
Persyaratan
Scan asli Surat Rekomendasi Koordinator Perguruan
Tinggi Keagamaan Islam Swasta tentang mengenai
rekam jejak perguruan tinggi pengusul dan tingkat
keberlanjutan program studi magister yang diusulkan
(bagi PTKIS);
Scan asli surat pertimbangan tertulis Senat Perguruan
Tinggi tentang pembukaan program studi yang
diusulkan;
4
1.5
5
2.1
Keterangan
Rencana Pembelajaran Semester untuk 10 mata kuliah
penciri program studi;
Scan asli KTP calon dosen tetap dan dosen tidak
tetap;
6
2.1
Scan ijazah asli dan transkrip asli semua program
pendidikan tinggi yang pernah diperoleh, atau Surat
Ketetapan Menteri tentang Rekognisi Pembelajaran
Lampau dari calon dosen tetap dan dosen tidak tetap;
7
2.1
Scan asli Keputusan Penyetaraan Ijazah bagi calon
dosen lulusan luar negeri, dari Kementerian yang
menangani pendidikan tinggi;
8
2.1
Scan asli Surat Pernyataan Kesediaan calon dosen tetap
untuk bekerja penuh waktu selama 37.5 jam per minggu
untuk kegiatan Tridharma Perguruan Tinggi pada
program studi yang diusulkan;
9
2.1
Dosen Tetap
Scan asli Surat Keputusan Pengangkatan sebagai
Dosen Tetap di PT pengusul; atau
Scan asli Surat Keputusan Pengangkatan Dosen Tetap
dengan perjanjian kerja (Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja/Pegawai yang diangkat Badan
Penyelenggara Perguruan Tinggi) pada perguruan tinggi
pengusul;
Scan asli Perjanjian Kesediaan Pengusulan Dosen
Tetap dengan Pemimpin perguruan tinggi pengusul;
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
16
Dosen Tidak Tetap dari PTKI lain
Scan asli Surat Keputusan Pengangkatan sebagai
Dosen Tetap di PTKI lain; atau Scan asli Surat Keputusan
Pengangkatan Dosen Tetap dengan perjanjian kerja
(Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja) pada
PTKI lain.
Scan asli Surat Penugasan dari Pemimpin PTKI pengusul
sebagai dosen tetap atau dosen tidak tetap pada
program studi yang diusulkan;
10
2.1
11
2.1
12
2.1
13
2.1
Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani oleh calon
dosen tetap dan dosen tidak tetap (sesuai contoh
terlampir);
14
3.2
Dokumen Kebijakan SPMI;
15
3.4
Scan asli ijazah calon tenaga kependidikan;
16
3.4
Scan asli KTP calon tenaga kependidikan;
17
3.4
Scan asli Surat Pernyataan Kesediaan calon tenaga
kependidikan untuk bekerja penuh waktu selama 37,5
(tiga puluh tujuh koma lima) jam per minggu
Scan asli Perjanjian Kerjasama (MoA) antara Pemimpin
PTKI Pengusul dan Pemimpin Perguruan Tinggi Asal
yang di dalamnya mencantumkan aspek pemanfaatan
sumberdaya manusia secara bersama. Jika terdapat
dosen tetap atau tidak tetap dari Institusi/PTKI lain;
Scan asli Surat Penugasan Pemimpin Perguruan Tinggi
Asal tentang status sebagai calon dosen tidak tetap pada
PTKI Pengusul;
Kecuali Lampiran 4, 13 dan 14 semua dokumen tersebut harus discan dari
dokumen aslinya, dan hasil scan tersebut harus dalam keadaan terbaca. Scan
dari fotokopi atau scan fotokopi yang dilegalisasi dari dokumen tersebut di atas
dinyatakan tidak akan dievaluasi. Dokumen juga harus dalam keadaan terbaca
dan atau dapat diunduh pada saat sedang dievaluasi.
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
17
Lampiran 1 : Contoh Surat Usul Penambahan Program Studi dari Pemimpin
Perguruan Tinggi
Kementerian Agama
Perguruan Tinggi Negeri Jam Gadang
Alamat: Jl. Limau Manis Raya 77, Ngarai Sianok, 91111, Indonesia Telepon:
020 – 301010 Fax: 020 – 303035 – Email: pemimpin_ptn@ptxyz.ac.id
Nomor
Hal
Lampiran
:
:
:
1225/XYZ.01.02/08/2020
Usul Pembukaan Program Studi
1 (satu) berkas
Kepada yang terhormat,
Menteri Agama
Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3
-4
Jakarta Pusat
Melalui surat ini perkenankan kami, Rektor/Ketua………………………mengusulkan
pembukaan Program Studi sebagai berikut:
1. Program Studi Sains Tanah pada Program Sarjana
2. Program Studi .........................pada Program Sarjana
3. Program Studi .........................pada Program Sarjana
4. dst.
Bersama ini kami sampaikan dokumen untuk pemenuhan persyaratan pembukaan
Program Studi tersebut di atas sebagai berikut:
1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
3. dst
Atas perhatian dan bantuan Bapak, disampaikan ucapan terima kasih.
Nagari nan Jauh Dimato, .......... Januari 2020.
Rektor/Ketua*
Prof. Dr. Siti Halimah nan Alui, M.Ed, M.Phil
NIDN
*pilih salah satu
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
18
Lampiran 2: Contoh Rekomendasi Koordinator Perguruan Tinggi
Keagamaan Islam Swasta
Kementerian Agama
Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi
Wilayah XII Maluku & Maluku Utara
Jl. Tabae Jou Karang Panjang Ambon 97121
Telp. (0911) 356462 , Fax. (0911) 345660
Nomor
:
Hal
:
Lampiran :
………………………………………..
Rekomendasi Usul Pembukaan Program Studi
1 (satu) berkas
Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Jl. Lapangan Banteng Barat No 3-4
Jakarta
Memenuhi permintaan Rektor/Ketua* ........, maka berdasarkan Permendikbud Nomor 7 Tahun
2020 Tentang Pendirian, Perubahan, Pembubaran Perguruan Tinggi Negeri, dan Pendirian,
Perubahan, Pencabutan Izin Perguruan Tinggi Swasta, dan Keputusan Direktur Jenderal
Nomor ...Tahun 2020 tentang Pedoman Izin Penyelenggaraan Program Studi PTKI serta
berdasarkan hasil telaah terhadap data dan informasi yang kami miliki tentang:
 rekam jejak Universitas/Institut/Sekolah Tinggi* ……………………..
 tingkat kejenuhan berbagai program studi akademik yang akan dibuka;
 tingkat keberlanjutan program studi tersebut jika diberi izin oleh Pemerintah;
dengan ini kami memberikan/tidak memberikan* rekomendasi pembukaan program studi
akademik pada Universitas/Institut/Sekolah Tinggi…………… dengan Program Studi baru
sebagai berikut:
1. Program Studi Sains Perikanan pada Program Sarjana
2. Program Studi ................... pada Program Sarjana
3. Dst.
sebagaimana diajukan Rektor/Ketua/* ……………yang telah didirikan berdasarkan SK
Menteri Agama No ……Tanggal ……………………………………………
Rekomendasi ini berlaku paling lama 1 (satu) tahun sejak tanggal diterbitkan. Atas perhatian
Saudara, kami sampaikan terima kasih.
Kepala,
Prof. Bastian Adeo Litamahuputi, Ir., MEE, Ph.D
NIP.
Tembusan:
Rektor/Ketua ……………………………
* Hapus yang tidak diperlukan
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
19
Lampiran 3: Contoh Surat Pertimbangan dari Senat Perguruan Tinggi
Senat
Universitas Negeri Samosir
Alamat: Jl. Satubarisan 58 - 62 Tomok, Samosir 99999 Indonesia
Telepon: 020 – 54453 (hunting) Fax: 020 – 54654 – Email:
senat_pt@urb.ac.id
Nomor
:
../SU/.../20...
Perihal
:
Pertimbangan Senat Perguruan Tinggi Tentang Pembukaan
Program Studi
Lampiran
:
1 (satu) berkas
Kepada yang terhormat,
Rektor Universitas Negeri
Samosir di tempat.
Membalas surat Saudara tentang Rencana Pembukaan Program Studi Akademik pada
Universitas Negeri Samosir, melalui surat ini Senat Universitas Negeri Samosir dalam Rapat
Pleno tanggal .......................... (Berita Acara dan Daftar Hadir terlampir) setelah
mempertimbangkan secara seksama usul tersebut dapat merekomendasi penambahan
program studi pada Universitas Negeri Samosir sebagai berikut:
1. Program Studi Teknik Sipil pada Program Sarjana
2. Program Studi ................ pada Program Sarjana
3. dst.nya
Demikian pertimbangan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian
Saudara disampaikan ucapan terima kasih.
Tomok, … Agustus
2020 Ketua Senat,
Prof. Dr. Akbar Sigalingging, SE, MM
NIDN
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
20
Lampiran 4: Contoh Perjanjian Kesediaan Pengusulan Dosen Tetap antara
Rektor/Ketua PTKI dengan Calon Dosen Tetap
Kementerian Agama
Perguruan Tinggi Keagamaan Islam XYZ
Alamat: Jl. Satubarisan 56 Kapuas Hulu 99999 Indonesia Telepon: 020 – 54378
Fax:020 – 54987 – E-mail: karihun@yayasan.com
Perjanjian Kesediaan Pengusulan Dosen Tetap
Perguruan Tinggi Keagamaan Islam……………………………………..……….
Pada hari ….. tanggal …Tahun…..bertempat di……..para pihak yang bertandatangan di
bawah ini:
…………………(nama) Rektor/Ketua* Universitas/Institut/SekolahTinggi*………………,
alamat…………………., selanjutnya disebut Pihak Pertama;
 ………………………….. (nama calon dosen tetap), alamat.................................. (sesuai
kartu tanda penduduk), selanjutnya disebut Pihak Kedua;

Telah bersepakat untuk membuat perjanjian kesediaan pengangkatan dosen tetap
Universitas/Institut/SekolahTinggi* ................. dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
Pihak Pertama bersedia untuk mengangkat Pihak Kedua sebagai dosen tetap
Universitas/Institut/SekolahTinggi*
……………..dengan jam kerja 37,5 (tiga puluh tujuh koma lima) jam per minggu dengan gaji
serta tunjangan paling sedikit sesuai peraturan perundang-undangan, apabila izin pembukaan
Program Studi………pada (Universitas/Institut/SekolahTinggi*)…….yang sedang diusulkan ke
Kementerian Agama dikabulkan.
Pasal 2
Pihak Kedua bersedia untuk
diangkat
Pihak Pertama
sebagai dosen tetap
Universitas/Institut/SekolahTinggi*……………dengan jam kerja 37,5 (tiga puluh tujuh koma
lima) jam per minggu dengan gaji serta tunjangan paling sedikit sesuai peraturan perundangundangan, apabila izin pendirian pembukaan Program Studi
………………pada
(Universitas/Institut/SekolahTinggi*) ............. yang sedang diusulkan ke Kementerian Agama
dikabulkan.
Pasal 3
Dalam hal izin pembukaan Program Studi ……pada (Universitas/Institut/SekolahTinggi*)
.............sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 telah diterbitkan oleh Kementerian Agama, maka
Pihak Kedua bersedia untuk bertempat tinggal di Kabupaten atau Kota domisli kampus utama
(Universitas/Institut/ Sekolah Tinggi*) .......
Pasal 4
Pihak Kedua menyetujui bahwa perjanjian ini digunakan pula oleh Pihak Pertama untuk
pemenuhan persyaratan permohonan izin pembukaan Program Studi ……………pada
(Universitas/Institut/SekolahTinggi*)............. ke Kementerian Agama.
Pasal 5
Apabila timbul sengketa dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua pihak sepakat untuk
menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
Pihak Pertama,
………………………………….
Pihak Kedua,
………………………………
*) Pilih salah satu
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
21
Lampiran 5 : Contoh Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Dr. Ir. H. Suromenggolo Joyokusuma, M.Sc Ph.D
Logo Perguruan Tinggi
Nama Perguruan Tinggi Kota, dan Tahun
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
22
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
IDENTITAS DIRI
Nama
:
NIP/NIK
:
NIDN
:
Tempat & Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Status Perkawinan
:
Agama
:
Golongan / Pangkat
:
Jabatan Akademik
:
Perguruan Tinggi
:
Alamat Perguruan Tinggi
:
Nomor Telepon
:
Alamat Rumah
:
Nomor Telepon Genggam
:
Alamat e-mail
:
RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
Tahun
Lulus
Program Pendidikan
(diploma, sarjana, magister,
spesialis, dan doktor)
Jurusan/Program
Studi
Perguruan Tinggi
Doktor
Magister
Sarjana
dst
PELATIHAN PROFESIONAL/KEILMUAN/KEAHLIAN
Tahun
Jenis Pelatihan (Dalam/Luar
Negeri)
Penyelenggara/
Penerbit
Sertifikat
Sertifikat
Jangka Waktu
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
23
PENGALAMAN MENGAJAR
Program
Pendidikan
Mata Kuliah
Institusi/Jurusan/ Program
Studi
Tahun
Akademik
1.
2.
3. dst
PENGALAMAN PENELITIAN
Tahun
Judul Penelitian
Ketua/Anggota Tim
Sumber Dana
Luaran
2020
2019
dst
KARYA ILMIAH
A. Buku/Bab Buku/Jurnal
Tahun
Judul
Penerbit/Jurnal
Judul
Penyelenggara
2020
2019
dst
B. Makalah/Poster
Tahun
2020
2019
dst
KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Tahun
Judul Kegiatan
Penyelenggara
Panitia/
Peserta/Pembicara
2020
2020
dst
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
24
KEGIATAN PROFESIONAL/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Tahun
Judul Penelitian
Ketua/Anggota Tim
Sumber Dana
Luaran
2020
2019
dst
PENGHARGAAN/PIAGAM
Tahun
2005
1996
dst
Bentuk Penghargaan
Pemberi
ORGANISASI PROFESI/ILMIAH
Tahun
Jenis/ Nama Organisasi
Jabatan/jenjang
2020-skrg
2006-skrg
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup ini adalah benar dan
apabila terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.
Sewukuto, 20 Bulanbaik 2020
Yang Menyatakan,
NIDN (atau biarkan kosong)
BAN-PT: Instrumen Akreditasi Minimum Pembukaan Program Studi Program Sarjana pada Perguruan Tinggi
25