CURSUL 1
NOȚIUNI DE BILANȚ, CONSIDERAȚII GENERALE. BILANȚUL MOTOR GLOBAL
ȘI ANALITIC
Cuprins
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
Introducere
Obiective
Conţinul cursului
1.3.1 Evaluarea somato-funcțională
1.3.2 Evaluarea prehensiunii
1.3.3 Evaluarea mersului
Rezumatul cursului
Concepte şi termeni de reţinut
Probleme de reflexie şi teme de dezbatere
Recomandări bibliografice
1.1
Introducere
Stabilirea strategiei terapeutice este o problema dificilă, în condiţiile în care omul trebuie
considerat un sistem dinamic complex, iar obiectivele generale ale kinetologiei medicale trebuie
adaptate particularităţilor cazului determinate de: virstă, sex, temperament, stare psihică
momentană, nivel de cultură şi înţelegere, capacitate de efort şi multe alte variabile.
Eficienţa individualizării tratamentului, rezultată din selecţionarea, dozarea, ritmicitatea,
secvenţialitatea şi asocierea mijloacelor, este evaluată printr-un sistem de măsurare şi apreciere.
Măsurarea recurge la determinări cantitative, prin care se atribuie valori numerice unor
parametri, care apreciază manifestările tratamentului, nu şi disponibilităţile pacientului.
1.2
Obiective
-
1.3
Învățarea principalelor metode de evaluare global
Însușirea terminologiei specifice evaluării somato-funcționale
Identificarea și redarea mijloacelor de evaluare somatoscopice generale
Conţinul cursului
1.3.1
EVALUAREA SOMATO-FUNCȚIONALĂ
Evaluarea somato-funcţională vizează parametrii masurabili la intervale variabile de
timp, unii chiar de mai multe ori în cursul şedinţei de recuperare, de exemplu: puls, tensiune
arterială, frecvenţă respiratorie, mai ales când survin modificări ale mijloacelor utilizate, şi alţii
la intervale mai mari, deoarece efectele se instalează în timp; amiplitudine articulară, forţă
musculară, prehensiune, mers etc.
Evaluarea aparatului locomotor
Evaluarea aparatului locomotor cuprinde: aprecierea nivelului creşterii şi dezvoltării
fizice, a prehensiunii, mersului, a amplitudinii articulare şi a forţei musculare
Evaluarea creşterii şi dezvoltării fizice se realizează prin metode subiective şi obiective.
A. Metode subiective
Somatoscopia constă din examinarea vizuală a aliniamentului global şi segmentar al
corpului din faţă, spate şi profil, in stare statică şi dinamică (mers).
Se efectuează iniţial subiectiv, fară iustrumente de măsură si control. Cind se recurge la
ajutorul acestora devine obiectivă, evaluările globale şi segmentare fiind în măsură să stabilească
un diagnostic precis al aliniamentului normal şi al abaterilor de la acesta.
Poziţia ideală din care se realizează evaluarea este stind cu umerii relaxaţi, membrele
superioare pe lângă corp, palmele în poziţie intermediară de pronosupinaţie, degetele uşor
flectate, bărbia orizontală, privirea spre inainte, membrele inferioare apropiate, genunchii extinşi,
picioarele orientate anterior, călciiele apropiate, vârfurile uşor sau chiar mai mult depărtate, fara
să depasească 45 ˚.
Somatoscopia generală apreciază;
- statura, care permite clasificarea subiecţilor în nano- hiper şi substaturali.
- starea de nutriţie, care va conduce la etichetarea subiectilor în: normoponderali, hiper şi
subponderali (această clasificare este ulterior reevaluata, după determinarea greutăţii corporale şi
raportarea acesteia la valorile standard pe grupe de vârstă, sex,şi mediu).
-atitudinea globală a corpului,, pe care o apreciem ca normala sau deficientă;
-proporţionalitatea intre ansamblul somatic şi părţile sale, dar şi intre segmente.
- concordanţa dintre vârsta biologică şi cronologică, prin aprecierea nivelului creşterii şi
dezvoltării somatoponderale, comparativ cu dezvoltarea caracterelor endocrine şi psihointelectuale;
-tegumentele şi fanerele, apreciindu-se modificările patologice ale tegumentelor,
mucoaselor, părului şi unghiilor (zone cu negi pigmentari, mucoase palide, alopecie, unghii
friabile etc);
-elemente ale sistemului limfatic prin inspecţie.
-tesutul celular subcutanat, apreciindu-se "din ochi" grosimea şi caracterul distribuţiei
stratului adipos subcutanat.
-muşchii scheletici, se apreciază ca formă şi relief în funcţie de: sex, vârstă, biotip somatic,
profesie, iar în cazul sportivilor şi în funcţie de sportul practicat;
-oasele se aproximează ca: dimensiuni, formă, eventuale sechele după rahitism,
traumatisme sau alte boli, lipsa unor segmente (agenezie) sau segmente supranumerare, de
exemplu polidactilia.
-articulaţiile,
respectiv
modificările
de:
formă,
volum,
dezaxări,
mobilitate articulară voluntară liberă.
-motricitate spontană sau provocată.
-atitudinea în timpul examinării, precum şi elementele coraportamentale capabile sa
aducă informaţii asupra tipului de activitate nervoasă superioară.
Somatoscopia segmentară constă în cercetarea caracterelor morfologice şi funcţionale ale
regiunilor, părţilor şi segmentelor corpului, în mod metodic, de sus în jos, în următoarea
succesiune: cap, faţă, git, trunchi, torace, abdomen, membre superioare, spate, bazin şi membre
inferioare sau invers.
B. Metode obiective
Metodele obiective constau în: examinarea somatoscopică instrumentală a aliniamentului
corpului, examen clinic general, examen radiologic şi somatometrie.
1. Examinarea somatoscopică instrumentală a aliniamentului se realizează cu:
-firul cu plumb. Raportarile se fac doar pe verticală;
-cadrul antropometric de simetrie (CAS), la care raportarile se fac atat pe verticală, cat şi
pe orizontală.
Cadrul antopometric de simetrie are dimensiuni de 2m înălţime 1m latime.
Gradarea se face pe orizontală de la mijloc, deci de la punctul zero (0) spre dreapta şi
stânga, din 10 in 10 cm, iar pe verticală de jos în sus, de la 0 până la 200 cm. Astfel, CAS este
împărţit în patrate cu latura de 10 cm.
Verticala din mijloc, de la punctele zero (00) se suprapune liniei mediane a corpului.
Examinarea somatoscopică instrumentală se realizează: din spate, profil şi faţă.
Examinarea din spate
In această examinare, aliniamentul corpului este ideal, când linia mediană a cadrului
antopometric de simetrie (verticala 00) coincide cu axa de simetrie a corpului, care trece prin:
vertex, protuberanta occipitală externă, apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale, toracale,
lombare, pliul interfesier, printre epicondilii femurali interni, maleolele tibiale şi se proiectează
în mijlocul bazei de susţinere.
Verticala trebuie să fie echidistantă faţă de relieful median al calcaielor, gambelor şi
coapselor, faţă de scapule şi coincide cu linia mediană a trunchiului şi a capului.
La această verticală se raportează o serie de linii orizontale care unesc:
- marginea inferioară a lobilor urechilor;
- extremităţile acromiale (biacromială);
- spinele omoplaţilor (bispinoasă) şi trece prin apofiza spinoasă a vertebrei T3,
vârfurile omoplaţilor şi trece prin apofiza spinoasă a vertebrei T7
-crestele iliace (bicretă);
- trohanterele mari (bitrohanteriană);
- trohanterele mari (bitrohanteriană);
- maleolele tibiale (bimaleolară).
Toate aceste linii trebuie să fie perpendiculare pe verticala zero (00), dar şi paralele între
ele şi cu orizontala cadrului antropometric de simetrie.
Examinarea din profil
In această examinare postura corectă ideală se realizează când verticala zero (00) a CASului coincide cu axa de simetrie a corpului, care trece prin; vertex, lobul urechii, articulaţia umărului, marele trohanter al femurului, uşor anterior faţa de mediana genunchiului, uşor anterior
faţă de maleola laterală, la nivelul proiecţiei cutanate a interlininiei articulaţiei mediotarsiene.
Examinarea din faţă
In această examinare aliniamentul corpului este ideal, când verticala liniei de simetrie a
corpului coincide cu verticala zero (00) a cadrului antropometric de simetrie care, trece prin:
mijlocul frunţii, mijlocul nasului, mijlocul buzelor, mijlocul bărbiei, sternului, ombilic, simfiza
pubiană, printre condilii femurali interni şi maleolele tibiale şi se proiectează în mijlocul bazei de
susţinere.
La această verticală se raportează următoarele linii orizontale; .
- bisprincenoasă;
- biacromială;
- bimamelonară (la bărbaţi);
- bicretă;
- bispinoasă (spine iliace antero-superioare);
- bitrohanteriană
- bimaleolară.
2. Examenul clinic general va fi precedat de anamneză medicala, prin care se obtin date
despre: varsta, sex, stare civilă, condiţiide viaţă şi mediu, antecedente personale şi heredocolaterale, precum şi date privind istoricul bolii.
Este efectuat de medic şi constă în palpare, percuţie şi auscultaţie. Inspecţia din poziţie
ortostatica reprezintă practic examenul somatoscopic
3. Examenul radiologic completează sau precizează datele examenului clinic. Astfel, se
pot depista aspecte morfologice şi dimensionale legate de: forma, dimensiunile oaselor,
raporturile articulare etc.
Aprecierile se raportează la scheletul normal al unui individ cu virsta şi sexul subiectului
examinat.
Radiologia poate oferi şi aspecte structurale ale osului: densitatea opacităţii osoase,
proporţionalitatea mineralizarii etc.
Radiologia dispune şi de tehnici speciale; scanografia, atrografia, computer tomograf (CT),
rezonanta magnetica nucleara(RMN) etc.
Scanografia permite precizarea morfologiei, a dimensiunilor şi a alinierii în plan orizontal.
Artrografia informează asupra formei şi conţinutului cavităţii articulare, vizualizează
cartilajul (meniscurile genunchiului de exemplu) şi poate obiectiva ruptura unei membrane
sinoviale. Acesta metoda stabileste diagnostice de foarte mare precizie.
4. Somatometria reprezintă un ansamblu de măsurători antropometrice pe baza carora, prin
calcularea unor indici specifici, se apreciază nivelul de creştere şi gradul dezvoltarii fizice.
Utilizează repere antropometrice strict cutanate sau proiecţii tegumentare ale unor
elemente scheletale reprezentate de:
- Vertex - punctul cel mai înalt de pe craniu, când subiecl este în ortostatism şi menţine
capul în rectitudine;
Trichion - punctul de pe linia mediană, aflat la intersecţia frunţii cu scalpul
Glabela - proeminenţa situată pe linia mediană a feţei, între arcadele sprâncenoase;
Fosa temporală - depresiunea de pe faţa laterală a capului, situată extern de arcada
sprâncenoasă
- Zigion - punctul situat pe partea laterală a feţei, inferior de fosa temporală, la nivelul
arcadei zigomatice
- Gnation - cel mai jos punct al mandibulei, situat pe linia mediană a feţei
- M e n t o n - punctul cel mai anterior de pe corpul mandibulei;
-
-
Gonion - punctul latero-inferior al mandibulei, situat la nivelul unghiului mandibulei;
Opistocranion - situat la nivelul protuberantei occipitale externe;
Nasion - situat la intersecţia proceselor nazale ale frontalului cu oasele nazale;
Suprasternal - punctul superior al manubriului sternal (incizura jugulară), pe linia
mediană;
Mezosternal - situat pe faţa anterioară a sternului la jumătatea distanţei dintre punctul
suprasternal şi xifion;
Xifion - corespunde extremităţii inferioare a sternului, respectiv apendicelui xifoid;
Omfalion - punctul situat în mijlocul ombilicului;
Acromial - extremitatea cea mai laterală a apofizei acromiale
Epicondiliar humeral - proeminenţele laterală şi medială ale epifizei distale humerale;
Radial - punctul cel mai lateral al capului radial;
Stilion - punctul cel mai distal al procesului stiloid al radiusului (lateral) şi ulnei (medial);
Dactilion - punctul distal al degetului mijlociu (medius), cind membrul superior este liber
pe lângă trunchi, iar degetele sunt in extensie;
Metacarpian ulnar - punctul cel mai medial al capului meta-carpianului V, cu degetele
abduse;
Metacarpian radial - punctul cel mai lateral al capului meta-carpianului 1, cu degetele
abduse;
Simfizar - marginea superioară a simfîzei pubiene pe linia mediană;
Sacral - punctul situat pe linia mediană a bazei sacrului
acropodian - punctul anterior al piciorului, corespunzător degetului I sa II,
când subiectul este în ortostatism, cu greutatea corpului egal distribuită pe ambele
picioare.
-
Metatarsian tibial - punctul cel mai medial al capului meta-tarsianului I, când subiectul
este în ortostatism;
Metatarsian fibular - punctul cel mai lateral al capului meta-tarsianului V, cind subiectul
este în ortostatism;
Măsurătorile antropometrice se sistematizează in:
dimensiuni longitudinale: înălţimea, bustul, capul, gitul, lungimea membrelor
inferioare, superioare, în ansamblu şi pe segmente (coapsă, gambă, picior, braţ, antebraţ
şi palmă);
dimensiuni (diametre)-transversale: diametrul bitemporal, bizigomatic, anvergura,
diametrul biacromial, toracic, bistiloidilian (femural şi humeral), bicret, bispinal,
bitrohanterian, bimaleolar, latimea palmei, piciorului
dimensiuni sagitale: diametrul anteroposterior al capului toracelui, sacro-pubian
dimensiuni circulare: perimetre ale capului, gâtului, toracelui abdome -nului,
braţului, antebraţului, şoldului, coapsei, genunchiului gambei, gleznei, taliei
dimensiuni ale masei somatice: greutate şi compoziţie corporala
date fiziometrice: forţa dinamometrica a flexorilor mainii, umerilor şi a extensorilor
lombari ai trunchiului.
Măsurătorile antropometrice se efectuează cu: taliometru (pentru înălţime, bust), bandă
metrică, compas, riglă gradată, echer.
-
Dimensiuni longitudinale
-
inalţimea (statura sau talia) - se măsoară între vertex şi planul plantelor. Subiectul se va
poziţiona în stind cu spatele lingă un perete; vertexul se marchează cu un echer, o cateta
se aplică pe vertex, iar unghiul drept pe perete;
Bustul - se masoara intre vertex şi linia biischiatică, cu subiectul în poziţia aşezat, se va
proceda ca în cazul înălţimii;
Lungimea gitului - între menton şi punctul suprasternal;
Lungimea membrului superior - intre punctul acromial şi dactilion punct digital);
membrul superior pe lingă trunchi, cu palma în supinaţie;
Lungimea braţului - intre punctele acromial şi radial;
Lungimea antebraţului - intre punctul radial si stilion;
Lungimea palmei - intre mijlocul pliului distal al încheieturii mâinii (care va fi mai întâi
evidenţiat prin flexia mâinii pe antebraţ)şi dactilion;
Lungimea membrului inferior - intre punctul iliospinal şi sfirion tibiale; subiectul este
poziţionat în stind sau decubit dorsal, cu membrele inferioare in extensie;
Lungimea coapsei - între trohanterion şi punctul tibial lateral;
Lungimea gambei - între punctul tibial lateral şi sfirion fibular;
Lungimea piciorului - se măsoară în poziţie ortostatică, între punctele pterion şi
acropodion.
Lungimea piciorului - se măsoară în poziţie ortostatică, între punctele pterion şi
acropodion.
Dimensiuni transversale (lăţimi)
-
-
-
-
Anvergura - între punctele digitale (dactilion). Subiectul adoptă poziţia stind cu
membrele superioare în abducţie de 90° din umeri, coatele extinse, palmele în pozitie
intermediară;
Lăţimea palmei - între punctele metacarpian radial şi ulnar,cu degetele abduse
Lăţimea piciorului - intre punctele metatarsian tibial şi fibular;
Diametrul bigonial - între punctele goniale (unghiul mandibulei);
Diametrul bizigomatic — între punctele zigion;
Diametrul bitemporal - intre fosele temporale;
Diametrul biacromial - între punctele acromiale, cu subiectul în poziţia stind şi membrele
superioare pe linga trunchi. Examinatorul se plasează in spatele subiectului;
Diametrul toracic (transvers) - intre feţele laterale ale toracelui, la intersecţia liniei
medioaxilare cu punctul costal cel mai proeminent (coasta a-5-a). Măsurătorile se
efectuează la sfârşitul unei expiraţii normale;
Diametrul bicret (iliocretal) -- între porţiunile cele mai laterale ale crestelor iliace;
Diametrul bispinal (biiliospinal) - intre spinele iliace antero-superioare;
Diametrul bispinal (biiliospinale) - între spinele iliace antero-superioare;
Diametrul biepicondiliar femural - intre epicondilul medial şi lateral al femurului.
Masuratoarea se realizează cind subiectul este in poziţia aşezat, iar gamba face cu coapsa
un unghi de 90°.
Diametrul bimaleolar - între punctele cele mai proeminente ale sfirioanelor tibial şi
fibular;
Diametrul biepicondiliar humeral - intre epicondilul medial şi lateral al humerusului.
Subiectul este in ortostatism, cu braţul pe linga trunchi şi cotul flectat la 90";
Diametrul bistiloidian - intre apofizele stiloide ale radiusului şi ulnei.
Dimensiuni sagitale
-
Diametrul antero-posterior al capului - intre glabelă şi protuberanta occipitală externă.
Subiectul in ortostatism, cu capul în poziţie verticală
Diametrul antero-posterior al toracelui - intre punctul mezosternal şi apofiza spinoasă
vertebrală corespunzătoare planului orizontal al compasului;
Diametrul sacro-pubian - intre punctele sacral (baza sacrului) şi simfizar (simfision).
Dimensiuni circulare (perimetre)
Perimetrul capului - intre opistocranion şi gabelă, fară a trece banda metrică peste urechi;
Perimetrul gitului - se măsoară in porţiunea cea mai subţire, exact deasupra proeminentei
cartilajului tiroid in partea anterioară a gitului (marul lui Adam). Capul trebuie să fie în
rectitudine şi muşchii gitului relaxaţi;
- Perimetrul toracelui. Se masoara in cele trei pozitii fiziologice ale toracelui:
a) în repaus - se măsoară în porţiunea cea mai mare, respectiv sub axilă; banda metrică se
plasează posterior sub vârful omoplaţilor, iar anterior la baza apendicelui xifoid, în cazul bărbaţilor, şi la nivelul articulaţiei coastei a 4-a cu sternul la femei, Subiectul trebuie să respecte
următoarele condiţii:
- să respire liniştit abdominal,
- să nu privească modul de realizare a măsurătorii (se poate modifica poziţia toracelui).
-
Măsurătoarea se execută astfel:
Subiectul în stind, cu spatele la examinator abduce uşor braţele, pentru a permite
plasarea bandei metrice transversal, la înălţimea indicată. Un capăt al benzii metrice se fixează
anterior şi în timp ce subiectul coboară încet braţele, examinatorul apropie celălalt capăt al
benzii metrice, care va încrucişa capătul fixat.
b) in inspiraţie - se măsoară cu banda metrică în aceeaşi poziţie ca şi în repaus; subiectul
inspiră profund şi umflă pieptul la maxim, dar tară să "încordeze" sau să scoată în evidenţă
muşchii pectorali şi axilele;
c) în expiraţie — se măsoară cu banda metrică in aceeaşi poziţie ca şi în repaus, dar după
o expiraţie profundă;
- Talia - se măsoară in apnee postexpiratorie, în porţiunea cea mai subţire a trunchiului,
situată deasupra ombilicului şi mai jos de ultima coastă;- Perimetrul abdominal - se măsoară poziţionind banda metrică orizontal, la nivelul
ombilicului
- Perimetrul braţului relaxat - se măsoară prin plasarea benzii metrice la jumătatea
distanţei dintre punctul acromial şi cel radial; membrul superior este relaxat pe lângă
trunchi;
- Perimetrul braţului in flexie şi relaxat~-se măsoară după poziţionarea braţului in flexie
de 45°, a antebraţului in supinaţie şi a cotului în flexie de 90°, cu banda metrică plasată ca
în cazul precedent; subiectul este incurajat să contracte la maxim musculatura bratului.
- Perimetrul antebraţului - se măsoară la nivelul cei mai proximal, nedepăşind 6 cm de la
punctul radial; membrul superior este lingă trunchi, cu antebraţul orientat în supinaţie;
- Perimetrul incheieturii miinii (articulaţiei pumnului) - se măsoară la nivelul procese- lor
stiloide ale radiusului şi ulnei.
- perimetrul gluteal (sold)-banda magnetica se pozitioneaza la nivelul punctului gluteal la
nivelul punctului gluteal, iar anterior la nivelul simfizei pubiene.
- Perimetrul coapsei - banda metrică se poziţionează orizontal, exact sub fese (pliul
subfesier). Se va măsura cind subiectul este în ortostatism, cu membrele inferioare uşor
depărtate şi greutatea corpului egal distribuită pe ambele picioare
- Perimetrul genunchiului - banda metrică se poziţionează ori zontal peste mijlocul patelei;
muşchii coapsei trebuie să fie relaxaţi, genunchii extinşi, greutatea corpului egal
distribuită pe membrele inferioare;
- Perimetrul maleolar sau al gleznei - se măsoară în partea cea mai ingusta a gambei,
deasupra lui sfirion tibial(maleola externa).
1.3.2 Evaluarea prehensiunii
Prehensiunea este un gest precis, adaptat, conştientizat sau reflex, care pe baza
informaţiilor instantanee tactile, extero- şi proprioceptive, se automatizează prin repetare şi
determină coordonarea optimă a miinii pentru prindere sau apucare.
După Littler, mina este divizată in 3 elemente de mişcare:
- raza 1, policele - prin articulaţia în şa şi cei 9 muşchi proprii, metacarpianul I este
independent faţă de celelalte meta-carpiene şi astfel, policele poate fi opus degetelor II-V;
- raza 2, indexul - prin cei 7 muşchi proprii, poate fi mobilizat independent faţă de
celelalte trei degete;
Razele 1 şi 2 formează o unitate funcţională pentru activităţi de prehensiune fine, precise,
la care participă în mică măsură §i degetul III (mediusul).
raza 3 - este formată din degetele III-V şi metacarpienele corespunzătoare.
Legătura funcţională dintre aceste 3 raze asigură prehensiunea de forţă. Ea este
evidenţiată de redoarea in extensie a inelarului, care face imposibilă "strângea în pumn" a
celorlalte degete.
Aceste 3 raze de mişcare sunt grupate în jurul unei unităţi centrale stabile, reprezentată
de: rindul distal al carpienelor, meta-carpienele II şi III şi musculatura aferentă: muşchiul flexor
radial al carpului şi muşchii extensor radial al carpului - lung şi scurt.
-
Tipuri de prehensiune
a) Prehensiunea terminală se realizează între extremitatea pulpei policelui, aproape de
unghie, şi extremitatea pulpei fiecărui deget, în particular a indexului.
Este o prehensiune bidigitală fină, discriminatorie, prin care sunt sesizate obiectele fine.
Testul de eficacitate constă în apucarea unui ac sau a unui băţ de chibrit aşezat pe masă.
Această mişcare necesită integritatea flexorului propriu al policelui şi a flexorului
profund al degetului opus acestuia.
b) Prehensiunea subterminală se realizează între pulpa policelui şi pulpa altui
deget, când este bidigitală, sau pulpele a douădegete, când este tridigitala. Deoarece se
opun
pulpele degetelor, prizele se mai numesc pulpare: bi- şi tripulpare.
Acest mod de prehensiune este mai des folosit în activităţile cotidiene şi permite sesizarea unor obiecte mai groase, care pot fi apucate cu două sau trei degete, de obicei police,
index şi medius.
Testul de eficacitate, pentru priza bidigitala police-index, constă în încercarea de a smulge o
foaie de hârtie ţinută între aceste două degete.
c) Prehensiunea subtermino-laterală se realizează între pulpa policelui şi faţa laterală a
unui deget, mai frecvent indexul, ca şi cum am număra bani, am prinde o farfurie sau am răsuci
o cheie, motiv pentru care se mai numeşte "pensa de cheie".Această prehensiune bidigitală
realizează o priză mai puternică decât precedenta, deoarece degetul opus policelui, în special
indexul, se sprijină pe celelalte degete, şi astfel adductorii policelui pot dezvolta o forţă maximă.
Prehensiunea subtermino-laterală se mai poate realiza şi tridigital, între pulpa policelui, indexului
şi faţa laterală a mediusului; această priză este utilizată la scris, motiv pentru care se mai numeşte
"pensa de scris"
d) Prehensiunea palmară, numită şi lumbricală, este o prehensiune de forţă, realizată între palmă, ultimele patru degete şi police; se aplică în jurul unor obiecte grele
şi voluminoase.
Când volumul obiectului apucat este prea mare, policele nu poate realiza priză cu celelalte degete, iar forţa de prehensiune scade
e) Prehensiunea prin opoziţie digito-palmară opune palmei, ultimele patru degete
şi permite sesizarea unor obiecte mai mici decit, precedenta: minuirea unuilevier, apucarea
volanului, agăţarea cu degetele II-V de o bară, purtarea unui geamantan etc.
Această prehensiune este mai rar folosită, deoarece priza se menţine mai greu.
f) Prehensiunea latero-laterală se realizează interdigital, între feţele laterală şi medială a două degete "apropiate, mai ales index şi medius.
Această prehensiune este solicitată cind menţinem o ţigară între degete.
Prehensiunea latero-laterală este secundară, dar devine preţioasă în absenţa policelui.
1.3.3 Evaluarea mersului
Mersul este definit ca deprinderea motrică prin care se realizează în mod obişnuit
locomoţia corpului omenesc. Activitate motorie iniţial voluntară, mersul devine prin exerciţiu
involuntar, automat, stereotip.
Mersul constă din dezechilibrări şi reechilibrări permanente, prin care corpul se
adaptează suprafeţei de sprijin şi mediului înconjurator, pastrind permanent contactul cu
suprafaţa pe care se efectuează deplasarea.
Mersul influenţează moderat funcţiile respiratorie şi circulatorie, produce relaxarea
generală a organismului şi contribuie, în cazul copiilor, la formarea unei posturi corecte.
Mecanismul mersului constă din mişcarea întregului corp: cap, trunchi, umeri, membre
superioare, bazin şi membre inferioare.
In mersul normal, membrele inferioare se deplaseză alternativ şi constant, realizând
funcţia de sprijin şi propulsie.
Elementele mersului normal
a) Suportul antigravitaţional al corpului este asigurat de reflexele antigravitaţionale, care
realizează extensia trunchiului, coapselor ş genunchilor; aceste reflexe sunt influenţate de poziţia
capului si gitului
b) Păşitul, componentă de bază a mersului, are centrul reflex in mezencefal, stimulii
declanşatori fiind reprezentaţi de:
- contactul plantei cu o suprafaţă plană;
înclinarea corpului, dintr-o parte in alta, la
transferul greutăţii, de pe un membru inferior pe celălalt.
c) Echilibrul constă în păstrarea balansului şi a drecţiei mişcării. Poziţia centrului de
greutate al corpului se modifică în permanenţă, odată cu transferul greutăţii de pe un
membru inferior pe altul
d) Propulsia este realizată prin inclinarea anterioară şi laterală a corpului, înaintea
sprijinului pe un membru inferior.
Mersul, ca şi postura, necesită în permanenţă informaţii vizuale, funcţii vestibulare şi
proprioceptive normale, informaţiile proprioceptive fiind de maxima importanţă.
Termenul indisolubil legat de mers este pasul. Pasul este, după Littre, distanţa care
separă cele două călcâie, când picioarele sunt în sprijin pe sol, este deci intervalul dintre două
sprijine.
După Marey, este un dublu pas, care corespunde unei serii de mişcări efectuate între
două poziţii identice ale corpului.
Distanţa dintre călcâiul (talonul) aceluiaşi picior, între două poziţii identice ale corpului,
reprezintă lungimea pasului şi are la adultul cu talie normală o valoare de 70-80cm.
Lărgimea pasului este distanţa care separă călcâiul de linia de mers şi are o ,valoare
medie de 5-6 cm',
Unghiul pasului este format de axa longituidinală a piciorului cu linia mersului şi are
aproximativ 15°
Cadenţa mersului (tempo-ul) reprezintă numărul de paşi efectuat,pe unitatea de tim
In mersul normal, cadenţa este în jur de 70-80 paşi pe minut.
Viteza mersului reprezintă distanţa, pacursa in unitatea d timp şi este în medie de 4
kilometri pe ora.'
Mersul normal urmează cea mai scurtă distanţă dintre două puncte, deci o linie dreaptă.
In mers se activează 1/6 - 1/7 din musculatura scheletică:
m
uşchii propulsori reprezentaţi de flexorii degetelor, extensorii gleznelor, genunchilor şi şoldurilor;
-muşchii balansului (faza oscilantă), reprezentaţi de extensorii degetelor, flexorii picioului, flexorii şi extensorii genunchilor, flexorii
şoldurilor
m
uşchii care asigură transferul greutăţii corpului şi deplasarea bazinului in cele trei planuri: abductorii,rotatorii interni şi exteni,flexorii şoldului, pe de o parte, şi rotatorii trunchiului pe de altă parte;
m
uşchii care menţin direcţia anterioară a capului. muşchii trunchiului superior; şi rotatorii capului.
Succesiunea intrării lor în acţiune este dependentă de înălţimea şi lungimea fiecărui pas,
de integritatea lor, a organelor de simţ şi a centrilor nervoşi superiori.
După Duchroquet timpii mersului sunt:
1) primul sprijin dublu;
2) primul sprijin unilateral cu:
a) semipasul posterior;
b) momentul verticalei;
c) semipasul anterior.
3) al doilea sprijin dublu;
al doilea sprijin unilateral
Timpii mersului; a. timpul 1; b-c-d. timpui 2; e-f. timpul 3; g-h, timpul 4
Timpul l reprezintă primul sprijin dublu (atacul cu talonul). Membrul inferior anterior,
(drept) de recepţie şi frinare, execută sprijinul anterior şi iniţiază deplasarea prin atacul
cu talonul.
pi
ciorul - în unghi drept pe gambă şi de aproximativ 30° faţă de sol;
genunchiul - în extensie aproape totală
co
apsa - flectată circa 30°
ba
zinul - oblic (hemibazinul drept devine anterior faţă de stingul).
Membrul inferior posterior (stâng) este în sprijin pe ante-picior şi realizează impulsia
motrică.
Timpul 2 - reprezintă primul sprijin unilateral, compus din sprijinul membrului inferior
drept şi faza de oscilaţie a celuilalt.
Membrul inferior drept se sprijină pe toată faţa plantară a piciorului şi susţine întreaga
greutate a corpului.
Membrul inferior stâng oscilează rapid, din posterior în anterior, mişcare descompusă în:
Semipasul posterior -caracterizat prin tripla flexie:
piciorul - în unghi drept pe gambă;
genunchiul - se flectează progresiv până la 70°;
coapsa în uşoară flexie.
Momentul verticalei sau sprijinul portant, în care membrul inferior stâng, aflat tot în
triplă flexie, depăşeşte membrul inferior drept, care este blocat in hiperextensie:
piciorul - îşi reduce flexia faţă de gambă;
genunchiul - îşi reduce la 60° flexia pe coapsă; coapsa se flectează circa 35°
Semipasul anterior
piciorul - atinge solul la un unghi drept faţă de gambă
genunchiul - se extinde rapid;
coapsa - îşi măreşte flexia.
In momentul desprinderii de pe sol a calciiului piciorului drept se încheie timpul primului
sprijin unilateral.
Timpul 3 - reprezintă al doilea sprijin dublu. Membrul inferior drept, devenit posterior,
continuă să asigure propulsia corpului, realizind următoarele:
călcâiul - se desprinde de pe sol, prin extensia lentă a articulaţiei tibiotarsiene, coapsa se extinde,
genunichiul se menţine extins; membrul inferior drept devine oblic.
- genunchiul - se flectează, coapsa îşi reduce treptat extensia şi începe să se flecteze,
piciorul rulează, se produce extensia degetelor, sprijinul realizându-se doar pe
capetele metatarsienelor şi pe degete, apoi toată greutatea corpului este transmisă,
prin bolta anterioară, capului primului metatarsian, respectiv halucelului, care va
realiza propulsia întregului membru
Membrul inferior sting, devenit anterior, este de sprijin anterior şi de recepţie-frinare
pentru timpul următor.
Timpul 4 - reprezintă al doilea sprijin unilateral
Membrul inferior drept se desprinde de pe sol devine oscilant şi se plasează anterior
Membrul inferior sting este de sprijin şi din anterior devine posterior.
In momentul desprinderii calciiului stâng de pe sol , reincepe timpul 1 al mersului.
In mersul normal, bazinul şi umerii execută o mişcare de rotaţie în sens invers unul faţă
de celalat, precum şi o mişcare de înclinare laterală de mică amplitudine.
Rotaţia coloanei lombare are o amplitudine direct proporţională cu lungimea pasului.
Membrele superioare sunt flectate sau extinse în acelaşi ritm cu deplasările membrelor
inferioare, dar în sens opus acestora, deoarece urmează mişcarea umerilor. Astfel, se realizează
echilibrarea corpului în jurul centrului de greutate. Flexia membrelor superioare contribuie, prin
inerţie, la deplasarea anterioară a centrului de greutate.
Mişcările sincrone, ale trunchiului şi membrelor superioare, ajută la balansarea şi
inaintarea corpului prin menţinerea centrului de greutate în pozitie convenabilă.
In mers, capul şi trunchiul au o deplasare verticală de 4-5cm, înregistrată între momentul
verticalei şi dublul sprijin. Aceste elemente anatomice se deplasează şi în plan frontal, cu aceeaşi
amplitudine de 4-5cm, datorită repartiţiei alternative a greutăţii corpului de partea membrului de
sprijin.
Mersul are foarte mari variaţii individuale în funcţie de: ereditate, vârstă, deprinderi,
greutate de transportat, felul încălţămintei.
Poziţia trunchiului în mers reprezinta o caracteristică individuală.
Legănarea, gradul de rotaţie al pelvisului, care tinde să dispară la oamenii în vârstă,
precum, şi poziţia capului, oferă diferenţe apreciabile în examinarea mersului.
1.4
Rezumatul cursului
Evaluarea indicilor somato-funcționali oferă kinetoterapeutului o perspectivă largă asupra
tipului de abord kinetic în programele de recuperare medicală. Cunoșterea modului de evaluare
somatoscopică ajută la înțelegerea deficitului cu care pacientul se confruntă. De asemenea
prehensiunea și mersul reprezintă atât indici ai diagnosticului funcțional dar și direcții de
întocmire a programului ședinței de terapie.
Concepte şi termeni de reţinut
Evaluarea somato-funcţională vizează parametrii masurabili la intervale variabile de
timp, unii chiar de mai multe ori în cursul şedinţei de recuperare, de exemplu: puls, tensiune
arterială, frecvenţă respiratorie, mai ales când survin modificări ale mijloacelor utilizate, şi alţii
la intervale mai mari, deoarece efectele se instalează în timp; amiplitudine articulară, forţă
musculară, prehensiune, mers etc.
Prehensiunea este un gest precis, adaptat, conştientizat sau reflex, care pe baza
informaţiilor instantanee tactile, extero- şi proprioceptive, se automatizează prin repetare şi
determină coordonarea optimă a miinii pentru prindere sau apucare.
Mersul este definit ca deprinderea motrică prin care se realizează în mod obişnuit
locomoţia corpului omenesc. Activitate motorie iniţial voluntară, mersul devine prin exerciţiu
involuntar, automat, stereotip.
1.5
1.6
-
Probleme de reflexie şi teme de dezbatere
Enumerați reperele pe care le urmărim în examinarea somatoscopică a pacientului.
Definiți prehensiunea și numiți tipurile de prehensiune încercând să stabiliți care sunt cele
mai uzuale.
Urmăriți și identificați care sunt etapele mersului.
Recomandări bibliografice
1.7
•
•
•
•
•
•
•
Albu C., Vlad T., Albu A., Kinetoterapia pasivă, Editura Polirom, Iaşi, 2007.
Cordun M. Kinantropometrie, Editura Cd Press, București 2009.
Popescu H. N., colab., Catalog de testare musculo-articular, Institutul de recuperare a
capacităţii de muncă, uz intern, Bucureşti, 1984.
Rusu H., colab., Rehabilitation Medecine, vol I, II, III, Ed. C. V. Mosby Comp, Saint
Loius, USA, 1964.
Sbenghe T., Kinetoterapia profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală,
Bucureşti, 1994.
Sbenghe, T., Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală, Bucureşti,
1999.
Vlad. T, Dicţionar de termeni folosiţi în kinetoterapie, Editura Universităţii „Al. I. Cuza”,
Iaşi, 2006.
Cursul 2-3-4
PREZENTAREA BILANȚULUI NEUROMIOARTROKINETIC
Cuprins
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.1
Introducere
Obiective
Conţinul cursului
2.3.1 Generalități ale bilanțului neuromioartrokinetic
2.3.2 Măsurarea amplitudinii de mișcare cu ajutorul goniometrului
2.3.3 Testingul muscular
Rezumatul cursului
Concepte şi termeni de reţinut
Probleme de reflexie şi teme de dezbatere
Recomandări bibliografice
Introducere
Fara a necesita o indeminare deosebita, totusi executarea corecta a masuratorilor
cere o oarecare experienta, care se capata dupa testari repetate si se refera la aprecierea
limitei maxime reale a unei miscari, mai ales la persoanele necooperante sau care prezinta
dureri la mobilizare, la aproximarea unghiului articular cind masurarea se face fara
goniometru sau la corecta asezare a goniometrului, cind se recurge la el.
Acuratetea masuratorilor este in functie si de obiectivul lor. Pentru orientarea unui
examen clinic general se pot admite variatii de 8-10°, iar pentru unele miscari, chiar mai
mult. In cazul testarilor pentru alcatuirea unui program de kinetoterapie in vederea
recuperarii unui deficit functional este nevoie de mai multa precizie, erorile nedepasind 5
- 6°. Daca este vorba de masuratori utilizate in cadrul unor studii si cercetari, nu se admit erori
peste 3° (M. Moore).
2.2
Obiective
-
2.3
Învățarea principalelor metode de evaluare a bilanțului articular și a testingului muscular
Deprinderea capacității de efectuare a bilanțului articular și muscular
Cunoașterea scalelor de încadrare și evaluare a măsurătorilor speifice amplitudinii de
mișcare și forței muscular
Conţinul cursului
2.3.1
GENERALITĂȚI ALE BILANȚULUI NEUROMIOARTROKINETIC
Cunoasterea gradului de miscare a unei articulatii sau a valorii fortei unui muschi
de a executa miscarea unui segment aste absolut necesara pentru a putea stabili un diagnostic
functional in cadrul bolilor care afecteaza aparatul locomotor. Uneori, deficitul functional al
acestui aparat este usor vizibil si fara a examina bolnavul, alta data el poate fi pus in
evidenta doar printr-un examen atent, fiind mascat de gestici compensatorii. Pe de alta parte,
sint necesare o standardizare si o cuantificare a modalitatii de apreciere a gradului de
disfunctionalitate si a fortei de miscare a unui segment, pentru a putea fi urmarite secvential, in
evolutie, de acelasi examinator sau de examinatori diferiti. Dar nu numai pentru diagnostic este
necesara o astfel de apreciere, ci si pentru kinetoterapeut, care isi alcatuieste programul de lucru
pornind de la cunoasterea foarte precisa a gradului de disfunctionalitate mioartrokinetika.
Testarea clinica musculoarticulara reprezinta modalitatea prin care se apreciaza calitativ si
cantitativ, capacitatea de miscare a sistemului mioarticular. Pentru ca aceasta apreciere sa fie
reproductibila, s-a ajuns la o standardizare a examenului articular si muscular, absolut
obligatorie pentru a se putea interpreta de diferiti examinatori, in consens si in orice moment,
starea functionala mioarticulara a unui bolnav. Desigur ca aceasta testare clinica, desi se
exprima cifric, cuantificat, are un oarecare grad de aproximatie, deoarecc intervine atit
subiectivismul testatorului, cit si capacitatea de intelegere si colaborare a pacientului.
Tehnica prin care este analizat gradul de mobilitate articulara poarta numele de
,,bilant articular" sau ,,testing articular", iar analizarea fortei diverselor grupe musculare
este denumita ,,bilant muscular" sau ,,testing muscular".
Aceste bilanturi clinice sint analitice, deoarece ele cerceteaza fiecare articulatie, muschi
si miscare in parte. Clinica pune insa la dispozitie si posibilitatea unor aprecieri globale bazate
pe gestica si activitatea vietii obisnuite sau, eventual, pe gestica din timpul desfasurarii
anumitor munci. Aceste , .bilanturi globale" sau ,, bilanturi sintetice" sint tot mai apreciate in
ultima vreme, fiind de mare utilitate in special la pacientii cu incapacitati functionale
importante, pentru alcatuirea obiectivelor de etapa ale programelor de recuperare functionala.
In sens strict, bilantul articular reprezinta masurarea amplituidinilor de miscare in
aritculatii, pe toate directiile de miscare. In sens mai larg, odata cu executarea acestor
masuratori se fac si alte aprecieri asupra respectivei articulatii (miscari anormale,
temperatura crescuta, cresterea de volum etc.), obseirvatii la care se va adauga examenul
radiologic.
Modalitati de masurare a amplitudinii de miscare
Exista citeva posibilitati de apreciere a unghiului maxim al unei miscari :
- Prin evaluare directa, subiectiva, ,,din ochi". Se traseaza un unghi. imaginar drept
(90°) si bisectoarea lui (45°) ; se apreciaza unghiul facut de aceasta bisectoare cu
una din laturi (135°) si se evalueaza, fata, de aceste linii virtuale pozitia segmentului
care se misca.
- Prin masurarea unghiului de miscare cu un goniometru, In general, nu este
important cu care tip dintre ele se lucreaza, dar se recomanda ca in cadrul unui
colectiv toti membrii lui sa utilizeze acelasi tip de goniometru, pentru a evita
unele diferente de citire.
Intreg capitolul despre bilantul articular va trata masuratorile facute cu goniometrul.
- Prin masurarea distantei dintre doua puncte notate pe cele doua segmente care
alcatuiesc unghiul de miscare.
- Prin masuratori cu ajutorul pendulului (firului cu plumb). Pozitia pendulului fixeaza
verticalitatea, iar unghiul masurat semnifica deplasarea maxima a segmentului de la
verticalitate.
Subiectul testat se afla in ortostatism, iar masuratorile cu acest sistem nu pot fi
posibile pentru toate articulatiile si toate tipurile de miscari.
Exista si goniometre care au incorporate circuite electronice, cu care se pot masura in
miscare in cazul studiilor telemetrice.
Executarea a doua radiografii la nivelul excursiilor maxime ale unei miscari permite,
de asemenea, masurarea amplitudinii acestei miscari.
Sisteme de inregistrare a amplitudinii de miscare
Exprimarea cifrica a unghiului masurat a creat mult timp unele neintelegeri. Ce unghi
masuram, care este pozitia de 0° si la ce valori ale cercului consideram limita unei miscari, de la
ce valoare a arcului de cerc consideram ca incape miscarea. Asa, spre exemplu, arcul flexiei
cotului dupa unii progreseaza spre 0° (pleaca de la 180°), iar pentru altii invers, in acest ultim caz
extensia fiind considerata limita de 180°. Dar pozitiile de plecare (pozitiile de 0°) sint
considerate diferit.
S-a utilizat si exprimarea numerica de peste 180°, considerindu-se masuratoarea pe
valorile unui cerc complet (360°). Astfel, extensia membrului superior va avea in acest caz
valoarea de 225—230° (0° fiind pozitia cu bratul ridicat la zenit).
Aceste exprimari diferite creau mari confuzii cind era vorba sa se inregistreze restrictiile
de mobilitate. Cifrele inscrise in fisele de test nu mai puteau fi comparate.
Desi nu exista vreo standardizare hotarita de vreun forum international sau national,
prin consens liber acceptat se utilizeaza de catre marea majoritate a autorilor sistemul de
exprimare numerica a miscarii bazat pe principiul ,,0—180C". Pozitia de 0° este cea a corpului in
ortostatism, cu bratele pe linga corp, palmele inainte, piciorul facind un unghi de 90° cu
gamba. Orice miscare porneste de la 0° spre 180°, valoare ce nu poate fi depasita de tipul
respectiv de miscare.
Probleme de terminlogie
Deoarece bilantul articular utilizeaza o serie de termeni anatomici, este normal sa apara
si in acest domeniu sinonimii, acesti termeni fiind preluati fie din nomenclatura franceza, fie
din cea anglosaxona.
Majoritatea autorilor prefera denumirile clasice de ,,flexie-extensie" si abductie-adductie.
Utilizarea altor denumiri sinonime pentru unele situatii particulare ar trebui sa dispara, pentru
a nu face loc confuziilor. Astfel, anteductia (antepulsia) si retroductia (retropulsia)
membrului superior trebuie sa fie inlocuite definitiv cu flexia si, respectiv, extensia
bratului. Cei doi termeni ramin valabili doar cind ne referim la proiectiile anterioara si
posterioara ale umarului.
Pentru a desemna inclinarea radiala si inclinarea ulnara, trebuie sa ramina de
asemenea in uz termenii abductia ei respectiv, adductia miinii. Flexia plantara devine
,,extensia" piciorului, iar flexia dorsala ramine flexia piciorului.
Miscarile de rotatie in raport de directie, fata de axa de rotatie, pot fi interne
(mediale) si externe (laterale). Deoarece la noi in tara termenii ,,rotatie interna" si
,,rotatie externa" sint de mult intrati in uz, vom ramine la ei.
Pozitia corpului sau a segmentelor pentru executarea masuratori lor ridica de
asemenea unele probleme de nomenclatura, dar si de pozitia anatomica a corpului,
considerata de unii ca ,,pozitie zero", sau ,,pozitie de start", iar de altii ca ,,pozitie
neutra". Acesti termeni de fapt nu sint absolut sinonimi, putind crea ,si unele confuzii.
Calculul unghiurilor unei miscari pleaca de la 0 spre 180°, corpul si segmentele corpului
trebuind sa fie pozitionate a in pozitia anatomica (in ortostatism -talpile pe sol, membrele
superioare pe linga corp, cu palmele in supinatie), cu exceptia masuratorii pronosupinatiei,
cind nu se pleaca de la pozitia anatomica a miinii, ci cle la pozitia de ,,indifererita" a miinii
(intermediara intre pronatie si supinatie). Totusi, cind facem masuratorile propriu-zise nu
putem pozitiona intotdeauna pacientul in pozitia anatomica, fiind foarte incomod sau chiar
imposibil de determinat unele miscari. Astfel, este usor de inteles ca din ortostatism nu o sa
putem in nici un fel masura flexia piciorului, iar pentru aprecierea valorii miscarilor
soldului vom intimpina mari dificultati.
Respectind principiul pozitiei de baza, vom aseza pacientul si segmentele in diverse
pozitii, care sa inlesneasca o miscare sau alta, ca si masurarea lor.
De exemplu, pentru a masura flexia piciorului, trebuie sa-1 pozitionam la 90°,
aceasta situatie pacientul fiind fie culcat, fie pe scaun, cu piciorul ridicat de la sol. Aceste
pozitii, care respecta pentru segmentul respectiv pozitia anatomica, adica ,,pozitia zero" in
raport cu corpul, dar care sint in asa fel alese, incit sa permita o manipulare mai usoara a
goniometrului, poarta denumirea de ,,pozitii de start preferentiate" sau, pe scurt, pozitii
preferentiate. Dintr-un punct de vedere, sint deci sinonime cu . notiunile de ,,pozitie
zero", ,,pozitie neutra" sau ,,pozitie de start".
2.3.2
MĂSURAREA
AMPLITUDINII
DE
MIȘCARE
CU
AJUTORUL
GONIOMETRULUI
Goniometria reprezintă o ramură a geometriei aplicate și se ocupă cu studiul unghiurilor și
cu măsurarea valorilor acestora. Este folosită și pentru testarea mobilității articulare, utilizânduse un instrument gradat, format din doua rigle și un raportor, numit goniometru.
Reguli generale ale tehnicii bilantului articular
- Subiectul de testat trebuie sa fie relaxat, asezat confortabil, sa fie
instruit asupra manevrelor care vor urma. Starea de contractura, teama etc.
limiteaza amplitudinile, de miscare pasiva, iar necooperarea. pe cele de miscare active
-
Segmentul de testat trebuie corect asezat pentru o'btinerea pos turii 0°, dar si intr-o pozitie preferentiala pentru desfasurarea miscarii
si aplicarea goniometrului. Aceste pozitii vor fi specificate pentru fiecare
miscare in parte.
- Goniometrul va fi aplicat intotdeauna pe partea laterala a arti culatiei, cu citeva exceptii (de exemplu, masurarea supinatiei).
- Bratele goniometrului trebuie pozitionate in
paralel
cu
axele
longitudinale ale segmentelor care formeaza articulatia si a caror proiectie
corespunde cel rnai bine axelor de miscare articulara.
- Goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat usor, pentru
a nu impiedica miscarea.
- Amplitudinile miscarilor articulare in directii opuse (de exemplu, flexie-extensie)
se vor masura fiecare in parte, apoi se va nota si suma lor, care reprezinta
gradul de miscare a unei articulatii intr-un anumit plan.
- Gradul de miscare (mobilitate) a unei
articulatii
este
egal
cu
valoarea unghiului maxim masurat al acelei miscari, dar numai daca s -plecat de
la pozitia zero. In cazuri patologice, scazind din valoarea acestui unghi valoarea
unghiului de la care porneste miscarea, obtinem gradul de mobilitate a acelei
articulatii.
- Genunchiul si cotul nu au miscare de £lexie, deoarece pozitia de extensie maxima a
lor este considerate pozitie zero. Se masoara insa deficitul de extensie, care, scazut
din unghiul maxim de flexie realizat, ne da gradul
- Camera unde se desfasoara activitatea de testare, pentru a creea un ambient placut,
trebuie sa fie luminoasa, aerisita, incalzita, mobilierul si instrumentarul sa faca
parte integranta din ambient.
Inregistrarea valorilor goniometrice
Pentru necesitatile clinice curente este suficienta inregistrarea cifrica a unghiurilor
articulare masurate. Aceasta inregistrare se face in diverse sisteme de tablouri sau tabele, de
obicei grupind doua cite doua valorile miscarilor opuse (flexie-extensie ; abductie- adductie
etc.), eventual alaturi de valorile standard (normale). In aceste tabele se poate inregistra, tot
cifric, evolutia ulterioara a unghiurilor de miscare. Orice testator poate imagina diferite sisteme
de astfel de tablouri sau tabele.
Valoarea unghiului unei miscari poate sa fie apreciata in comparatie cu unghiul
aceleiasi miscari a segmentului opus sau cu valorile standard ale amplitudinilor maxime de
miscare articulara. Aceste valori ..normale" au fost stabilite pe baza mediilor valorice ale
populatiei sanatoase de ambele sexe si la diverse virste. Tabelele in care sint consemnate aceste
valori variaza in functie de autori, neexistind de fapt o reala standardizare a lor, fapt explicabil
daca tinem seama de variatiile unghiurilor realizate de miscarile indivizilor cu constitutie,
virsta, sex, antrenament foarte diferite. Cind se va expune bilantul fiecarei articulatii, se vor
preciza si valorile standard.
Amplitudinile maxime ale miscarilor in diverse articulatii sint utilizate rar in cursul
activitatilor noastre obisnuite. De obicei ele folosesc unghiurile din imediata vecinatate a pozitiei
de repaus articular (pozitia de functiune), ceea ce reprezinta asa numitul ,,sector util de
mobilitate". Pe masura ce miscarea se indeparteaza de acest sector, valoarea functionala a
amplitudinilor maxime este mai redusa. Datorita acestui fapt, Ch. Rocher introduce notiunea
de ,,coeficient functional de mobilitate", pentru a exprima diferentiat importanta pentru functia
articulara a diverselor segmente de mobilitate.
Fiecare tip de miscare are coeficienti functionali de mobilitate elementari, care, prin
sumare, determina un coeficient global functional. Rocher stabileste acesti coeficienti asa
cum sint trecuti in tabelul de mai jos:
Articulatia
Miscarea
Flexie
Abductie
Umar
Rotatie interna Rotate
externa Retropulsie
Cot si antebrat
0- 90° 90 — 130°
130 — 170°
0,4 0,2
0,1
0— 45° 45—
90° 90 — 180°
0,3 0,2
0,1
Indiferent de sector
0,1
0— 20° 20—
80° 80-100°
>100°
0,4 0,6
0,9 0,4
Supinatie
0 - 3 0 ° 30—
90°
0,4 0,2
Pronatie
0 - 3 0 ° 30—
60° GO— 90°
0,4 0,2
0,1
Miscarea
Sectorul de miscare
Cocficient
Flexie
0- 30° 30—
75° >75°
0,7 0,4
0,2
Extensie
0— 30° 30—
80° >80°
0.9 0,5 0.1
Abductie Adductie
Sold
CoeficientuI
Flexie
Articulatia
Pumn
Sectorul de miscare
Indiferent de sector
0,2
Flexie
0— 45° 4590° 90 — 150°
0.6 0,4 0.1
Abductie
0- 15°' 153 0 ° 30— 60°
0,6 0,4 0,1
Rotate externa
Adductie
Extensie
Rotate interni!
Genunchi
Flexie
Glezna
Flexie dorsala
0 - 3 0 ° 30— ",V- 0,3 0,1
80°
Indiferent de sector
0— 45° 45—
90° 90 — 160°
0— 20° 20—
40°
0,2
0,9 0,7 0,4
2
0,5
Flexie plantara
0- 20°
70°
20-
2
0,2
Pentru a afla coeficientul functional de mobilitate, se inmulteste cifra gasita la
goniometrie cu coeficientul respectiv al sectorului de miscare articulara.
Exemplu : flexia unui sold este de 50° (pornind de la pozitia 0°) coeficientul functional va fi
50X0,6 = 30 ; un alt sold, cu flexum de 35°. are o flexie (de la acest nivel in sus) tot de 50°
coeficientul functional va fi : 50X0,4 = 20, ceea ce inseamna ca acest sold, comparativ cu primul,
are un deficit functional de 33%.
Testarea articulatiei umarului
Umarul este o regiune anatomica structurata pentru a realiza o mare mobilitate, in
toate directiile, orientind in acest fel mina in cea mai convenabila pozitie de lucru. Umarul
isi datoreste aceasta mobilitate celor 5 articulatii (3 adevarate si 2 false), care permit 3
grade de libertate, miscare in 3 planuri sau pe 3 axe , la care se adauga si combinarea lor in
caclrul circumductiei.
Articulatiile
adevarate
sint:
scapulohumerala,
acromioclaviculara
si
sternocostoclaviculara, iar articulatiile false : scapulotoracica si planul de alunecare
subdeltoidian (bursa seroasa subacromio-deltoidiana).
a) Articulatia scapulohumerala, o enartroza, este formata de capul humeral si
cavitatea glenoida, inconjurata de bureletul glenoidian care-i mareste capacitatea. Membrul
superior lucrind din pozitia ,,atirnat", articulatia are rol de sustinere antigravitationala,
motiv pentru care capsula articulara este intarita de ligamentele:
- coracohumeral (ligamentul suspensor al capului humeral), in partea superioara,
intarit la rindul lui de tendonul lungii portiuni a bicepsului. Este un ligament foarte
puternic ;
- glenohumeral — de fapt 3 fascicule ligamentare, anterioare, mai laxe (cu exceptia
celui inferior), care au rolul de a mentine capul humeral in glena.
De asemenea, in exterior capsula este intarita prin fuzionarea cu tendoanele
subscapularului, supraspinosului si micului rotund.
Toate miscarile sint posibile in articulatia scapulohumerala.
b) Articulatia acromioclaviculara — o artrodie intarita de ligamentul trapezoid si cel
conoid, care blocheaza miscarile claviculei in timpul mobilizarii umarului. Contribuie la
miscarile de abductie, flexie si extensie, neavind rol in cele de rotatie.
c)Articulatia sternoccstoclaviculara — articulatie de tip diartroza, avind 4 ligamente
intrinsece de intarire si unul extrinsec (ligament costo-clavicular), puternic, care reprezinta
axul miscarii articulatiei. Contribuie la miscarile de abductie si flexie.
De fapt, ultimele doua articulatii sint functional strins legate de articulatia
scapulotoracica, care isi va reduce mult contributia la mobilizarea bratului in leziunile (cu
anchiloza) ale celor doua articulatii.
d) Articulatia scapulotoracica este o falsa articulatie, o sissartroza (articulate fara
elemente articulare), formata din fata anterioara a scapulei, :cu muschiul subscapular, si
fata externa a coastelor, cu muschii intercostali. Intre cele doua fete „articulare" se intinde
marele dintat delimitind doua spatii de alunecare : interserato-subscapular si interseratotoracic.
Miscarea de bascula a scapulei (maximum 45°) asigura amplitudinile mari de
miscare ale bratului, mai ales in abductia peste 72°, ca si in miscarile de flexie peste 60°
sau de extensie.
e) Articulatia subdeltoidiana este de fapt un plan de alunecare intre fata profunda a
deltoidului si mansonul rotatorilor. Bursa de la acest nivel permite alunecarea tesuturilor
moi, care in acest fel nu blocheaza amploarea miscarilor umarului.
Articulatiile sternoclaviculara, acromioclaviculara si scapulotoracica formeaza centura
scapulara, care contribuie in mod decisiv la marea mobilitate a bratului.
Centura scapulara are ea insasi o miscare in raport cu toracele, realizind miscarile
proprii ale umarului, care sint :
- Miscari de proiectie anterioara (antepulsie) si posterioara (retropulsie), care
realizeaza deplasari do 10—12 cm (aceste miscari nu se pot masura in grade). In
aceasta miscare scapula se transleaza, indepartindu-se sau apropiindu-se de
coloana vertebrala, si in acelasi timp basculeaza cu 40—45°. Aceste miscari
ale umarului vor insoti miscarile de flexie-extensie ale bratului
- Miscari de ridicare si coborire a centurii pe o distanta de 12— 13 cm (3 cm
pentru ridicare si 9—10 cm pentru coborire). Scapula joaca si aici rolul principal,
prin deplasare verticala si rotare.
Principalele miscari a l e a r t i cula t i ei umarului se realizeaza de
membrul brahial in raport cu toracele, ceea ce inseamna ca unghiurile facute de aceste
miscari se vor masura prin pozitia bratului fata de trunchi.
Pozitia zero, pozitia de start, va fi cu membrul superior de-a lungul trunchiului,
mâna in supinatie, palma ,,priveste" inainte.
1. Abductia este miscarea de ridicare laterala a bratului, pina ce acesta atinge
urechea. Amplitudinea miscarii este de 180°, din care primele 90° se realizeaza din
articulatia scapulohumerala, asa cum se poate demonstra prin manevra Desault de
blocare cu mina, de catre testator, a virfului omoplatului, impiedicindu-i astfel
bascularea. Abductia se va opri la aproximativ 90° prin izbirea trohiterului de
acromion.
Urmatoarele 90° sint realizate prin :
a) bascularea de 60° a scapulei
(din
articulatia
scapulotoracica),
permisa de rotatia axiala
in
articulatiile stornocostoclaviculara
(30°) si
acromioclaviculara (30°) ;
b) inclinarea laterala a coloanei dorsolombare (cind abductia este
facuta de un membru) sau prin hiperlordoza lombara (cind se abduc
ambele brate pentru compensarea usoarei flexii a umarului).
Desigur ca miscarea, inca de la inceputul ei, este performata de ambele
componente.
Pozitia preferentiala de start pentru masurarea abductiei cu goniometrul este din
ortostatism sau din sezind pe un taburet, pacientul fiind plasat cu spatele la testator.
Se poate utiliza si pozitia de decubit ventral sau cea de decubit dorsal. Bratul fix al
goniometrului se aliniaza pe trunchi pe linia axilara posterioara, iar cel mobil se
fixeaza pe linia mediana a fetei posterioare a bratului, spre olecran
Atentie :
Sa se evite inclinarea laterala a trunchiului
-
Sa se evite flexia sau extensia umarului
Sa se evite ridicarea centurii scapulare
2. Adductia este miscarea de apropiere a bratului la trunchi, rcspectiv
revenirea spre pozitia zero a bratului abdus. Adductia pura din pozitia zero este
imposibila, datorita trunchiu lui. Se poate masura o adductie adevarata (apropierea
spre linia mediana a unui segment, pornind de la pozitia anatomica 0°) numai daca se
combina cu flexia sau extensia bratului. In primul caz, cu cit flexia va fi mai
mare, spre 90, cu atit se va putea creste adductia. Adductia cu extensie este insa
foarte limitata, pentru ca insasi extensia este o miscare de mica amplitudine.
Abductia si adductia sint miscari care se executa in jurul unei axe antero-posterioare,
deci in plan frontal.
3. Flexia numita si anteductie, antepulsie sau proiectie anterioara se executa de
la 0 la 180°, pina ce bratul ridicat ajunge la verticala, ,pe linga ureche. Din aceste
180°, scapulohumerala aduce bratul la orizontala (90°), fiind blocat aici de
ligamentele coraco si glenohumerale. Urmatoarele 60° le realizeaza
scapulotoracica, prin bascularea scapulei (inlesnita de rotatiile in
acromioclaviculara si sternocostoclaviculara) si antepulsia centurii scapulare,
iar ultimele 30° sint date de hiperlordoza lombara. In miscare,
aceste
componente se intrica, bineinteles daca nu este blocata vreuna dintre ele.
Pozitia preferabila de start in goniometrie o constitute decubitul dorsal sau
posturile de ortostatism si sezind.
Bratul fix al goniometrului se fixeaza pe trunchi, pe linia medioaxilara,
spre marele trohanter, iar cel mobil, pe linia mediana a fetei laterale a bratului,
spre condilul lateral, pina spre 150—165°, dupa care se orienteaza spre olecran,
deoarece humerusul se roteaza in ax pentru a se flecta in continuare.
Atentie :
- Sa se evite extensia trunchiului
- Sa se evite abductia umarului
- Sa se evite ridicarea umarului
- Sa nu-si schimbe pozitia bratului goniometrului fixat la trunchi
4. Extensia denumita si ,,retroductie", ,,retropulsie" sau ,,proiectie
posterioara" are o amplitudine limitata
de ligamentele
coracoC
glenohumerale. Miscarea activa masoara 50-60 , iar cea pasiva, cu oare care
fortare, poate atinge 90° prin accentuarea bascularii scapulei spre coloana si a
retropulsiei centurii scapulare. Asocierea unei rotatii interne mareste extensia
bratului (relaxeaza ligamentul-glenohumeral).
De electie, pozitia de start pentru masuratoare este reprezentata de
decubitul ventral, de ortostatism sau de postura sezind. Plasarea gonio metrului
este aceeasi ca la masurarea flexiei.
Atentie :
- Sa se evite flexia anterioara a trunchiului (din pozitiile de ortostatism sau
sezind)
- Sa se evite abductia umarului
- Sa nu se schimbe pozitia palmei, care trebuie sa ,,priveasca"mereu inainte.
5.
Rotatia interna sau rotatia mediala realizeaza 90—95° de ampli-
tudine maxima. Antepulsia centurii scapulare contribuie mult la mis carea de rotatie interna.
Pozitia preferabila de start este decubitul dorsal, la marginea mesei, cu
bratul abdus la 90° (se sprijina pe masa) si cotul (in afara mesei) flectat la 90°.
Palma ,,priveste" corpul, se abate de la pozitia clasica. Bratul fix al
goniometrului se plaseaza orizontal (paralel cu podeaua), fixat de olecran iar
bratul mobil, pe linia mediana a fetei posterioare antebratului, intre procesele stiloide.
Miscarea de rotatie se realizeaza prin orientarea antebratului spre planul mesei si sub acest
plan, daca este posibil.
-Se vor evita schimbarile de pozitie ale umarului, mai ales caderea lui pe planul
mesei (retropulsie), motiv pentru care se asaza sub umar o perna mica
-Abductia bratului trebuie sa fie bine fixata la 90°
6. Rotatia externa sau rotatia laterala realizeaza 80-90° de amplitudine maxima, din care
60—65° din scapulohumerala, iar 20—25° prin retropulsia scapulotoracica. Masurarea se face din
acceasi pozitie si prin aceeasi plasare a goniometrului ca la rotatia intrena, dar antebratul este orie
Miscarile de rotatie se executa in jurul axului vertical, fiind rotatii longitudinale ale bratului
Aceasta precizare este necesara, deoarece pe axul vertical membrul superior poate executa
din umar si miscari in plan orizontal, denumite (discutabil) flexie si extensie orizontala
Alti denumesc (mai corect) aceste miscari adcluctie si abductie orizontala.
Pozitia de start este din ortostatism, in sezind sau in decubit dorsa l. cu membrul
superior abdus la 90° si palma privind inainte. Flexia orizontala aduce membrul pina la 135 140° prin fata toracelui, iar extensia orizoritala il orienteaza spre inapoi la un unghi de 30°, la
aceste miscari contribuind si centura scapulara prin antepulsia sau, respectiv. retropulsia ei.
7. Circumductia este miscarea complexa pe care articulatia umarului o realizeaza
datorita tuturor celor 3 grade de libertate pe care le are. Ea descrie un con deformat.
Pozitia corecta de functiune in care trebuie sa se imobilizeze articulatia umarului este in
flexie 45°, abductie 60°, rotatie 0
Testarea articulatiei cotului
Cotul are un dublu rol : de alungire sau scurtare a bratului de pirghie care poarta organul
de prehensiune, pentru punerea acestuia in pozitie, precum si stabilitate in transmiterea
presiunilor.
Este format din trei articulatii : humerocubitala, o trohleartroza, cu rol de flexieextensie a antebratului ; humeroradiala - o condilartroza: radiocubitala superioara
care participa la pronosupinatie.
Considerind articulatia cotului : (humero-cubito-radiala) ca o unitate morfologica, ea
este formata de trohleea si condilul humeral, de marea cavitate sigmoida a cubitusului si
cupusoara radiala toate aceste componente fiind mentinute de capsula articulara, care le
imbraca ca tin manson.
Cotul este o articulatie :cu un singur grad de libertate (flexie-extensie), pe o axa ce trece
transversal prin cot. Miscarea este dirijata de geometria capetelor osoase, ceea ce determina
devieri ale axului de miscare pe parcursul intregii curse a antebratului. Urmind trohleea
humerala, cubitusul executa in timpul flexiei si o rotatie axiala de 5° inauntru.
Pozitia zero, de start, este cea cu cotul in extensie totala, memul brahial fiind pe linga
corp si palma ,,privind" inainte
1. Flexia porneste de la 0°, atingind 145 — 160° (prima cifra pentru flexia activa, cea dea doua pentru flexia pasiva).
Pozitia de preferat pentru masuratoare este din decubit dorsal sau in ortostatism. Bratul fix
al goniometrului se plaseaza pe linia mediana a fetei externe a bratului, orientat spre
acromion, iar cel mobil, pe linia modiana a fetei radiale a antebratului, spre stiloida.
2. Extensia reprezinta reintoarcerea antebratului la pozitia 0. Din pozitie anatomica,
cotul nu are extensie decit an cazuri speciale de hiperlaxitate, cind se poate realiza o
hiperextensie de 5—10°, mai ales la femei si copii.
Extensia este blocata de ciocul olecranului in foseta olecraniana si de fasciculele
anterioare ale ligamentelor.
Pozitia corecta de functiune in care se imobilizeaza cotul este in flexie de 90—100°,
cu mina in semipronatie (ca atunci cind scriem).
Testarea articulatiilor radiocubitale
Aeeasta testare, denumita si testarea antebratului, se refera la aprecierea miscarii de
pronosupinatie, miscare de rotatie a antebratului in jurul axei sale longitudinale.
Miscarea este realizata, de fapt, de radius in jurul cubitusului prin articulatiile
radiocubitale superioara si inferioara, In supinatie, cele doua oase sint in acelasi plan
radiusul lateral de cubitus. In pronatie, radiusul incruciseaza anterior cubitusul, in as a fel,
incit epifiza distala radiala ajunge median fata de cea cubitala. Aeeasta miscare este posibila si
datorita membranei interosoase, ale carei fibre incrucisate se intind in supinatie si se
relaxeaza in pronatie.
Miscarea de pronosupinatie are un mare rol in functia miinii, in orientarea acesteia. De
asemenea, are rol in functia cotului, deoarece, supinatia faciliteaza flexia cotului spre
exemplu cind trebuie sa ducem mina la gura.
1. Pronatia, miscarea de orientare a palmei in jos, progreseaza de la 0 la 90.
Pozitia de electie este din ortostatism sau din sezind, cu cotul la 90° fixat la trunchi si
mina cu policele in sus. Bratul fix al goniometrului se asaza pe fata dorsala a pumnului,
paralel cu humerusul. Bratul mobil se plaseaza, dupa executarea miscarii de pronatie, de-a
lungul stiloidelor. Exista si o alta metoda, alternativa, din pozitie intermediara se tine
strins in mina un creion, care depaseste mult, in sus, pumnul. Bratul fix al goniometrului se
orienteaza perpendicular pe podea (goniometrul sprijinit de al treilea metacarpian). Rotaroe
pumnului in pronatie va duce creionul in pozitia orizontala, masurindu-se cu bratul mobil al
goniometrului unghiul realizat.
Atentie :
-Sa nu se permita vreo abductie sau rotatie a umarului !
-Sa nu se indeparteze cotul de trunchi !
-Goniometrul sa ramina imediat proximal fata de oasele carpului
- Sa se evite flexia laterala a trunchiului spre partea opusa
2.Supinatia, cu aceeasi amplitudine de 90° ca si pronatia, se va evalua prin aceeasi
tehnica de masurare, cu diferenta ca bratele goniometrului se plaseaza pe fata volara a
miinii.Supinatia orienteaza palma in sus.
Pozitia corecta de functiune este semipronatia de 30 ̊ -45 ̊ corespunde pozitiei la scris.
Este si pozitia de repaus.
Miscarea de pronosupinatie este mult amplificata prin rotatia humerusului, ajungind
aproape de 360° : rotatia interna contribuie cu 150°, iar cea externa cu 30°.
Testarea articulatiei pumnului
Pumnul este un complex osteoarticular in care distingem, in principal, articulatia
radiocarpiana si articulatia mediocarpiana. In aceste doua articulatii se executa miscarile
pumnului. Multimea de articulatii intercarpiene nu intra in calculul acostor miscari.
Articulatia radiocarpiana este formata de cavitatea glenoida antebrahiala si de
suprafetele articulare ale scafoidului, semilunarului si mai putin ale piramidalului.
O capsula fibroasa intarita de patru ligamente (anterior, posterior, lateral intern si
lateral extern) mentine suprafetele articuiare in contact.
Articulatia mediocarpiana se formeaza intre primul si cel deal doilea rind al oaselor
carpiene. Interlinia articulara este neregulata, fiind o artrodie in partea externa si o
condiliana in partea interna.
Miscarile pumnului care se executa in articulatia radiocarpiana avind doua grade de
libertate (flexie-extensie si abductie-adductie), la care se adauga pronosupinatia, ne
dovedesc ca si pumnul are trei axe de miscare. In articulatia mediocarpiana se realizeaza tot
doua grade de miscare.
Pumnul si mina au doua axe de simetrie : una in prelungirea antebratului (fata
anterioara), prin cel de-al treilea metacarpian si degetul rnedius, a doua, din profil,
continuind linia laterala a antebratului.
1. Flexia (flexia volara, flexia palmara) progreseaza de la 0 spre 90°. articulatia
radiocarpiana realizind 50° sau peste
De electie, pozitla de start este cu antebratul la 90° si in pronatie, cu degetele relaxate
; unii prefera pozitia intermediara. Bratul fix al goniometrtilui se plaseaza pe linia mediana a
fetei ulnare a antebratului, orientat spre olecran ; bratul mobil, paralel cu metacarpianul V.
Zona de pivotare a goniometrului trebuie asezata la nivelul carpului.
Masurarea flexiei se poate face si in pozitie intermediara, pe marginea radiala a miinii
2. Extensia (dorsiflexia) evolueaza de la 0 la 70°. Tehnica masuratorii este aceeasi ca
la flexie
Extensia pasiva ajunge la 80—85°, articulatia radiocarpiana participind cu 50° la aceasta
miscare.
Miscarea de flexie-extensie se executa in plan sagital, pe un ax transversal, fiind mai
ampla cind pumnul este in pozitie intermediara si minima cind pumnul este in pronatie.
3.Adductia (inclinarea cubitala, flexia cubitala, deviatia cubitala) atinge 40—45° in
pronatie si mai cistiga aproape 10 cind mina este in supinatie.
Pozitia preferabila este cu bratul in abductie si cotul flectat, antebratul fiind in
pronosupinatie. Goniometrul se asaza pe fata dorsala a miinii, cu bratul fix pe linia mediana
a fetei dorsale a antebratului, spre condilul lateral al humerusului, si cu bratul mobil in lungul
metacarpianului III, spre articulatia metacarpofalangiana III.
Atentie :
-Trebuie evitate flexia sau extensia pumnului
-De evitat pronatia si supinatia antebratului
-Nu trebuie utilizata falanga ca punct de referinta pentru nivelul de miscare
4.Abductia (deviatia radiala, inclinarea radiala, flexia radiala) are amplitudinea
maxima de 20—30°. Testarea urmeaza aceleasi reguli ca la adductie
Miscarea de abductie-cidductie se executa pc o axa antero-postcrioara in plan frontal.
5. Circumductia este o miscare in care se combina cele patru tipuri de miscari
descrise mai sus: flexie, abducție, extensie, adducție.
Testarea mâinii
Mâna s-a adaptat la functia de prehensiune, respectiv de a se modela pe un obiect, de a
apuca, de a forma pense. In executarea diferitelor tipuri de prehensiune palma se poate
scobi ca un caus, ultimele patru degete se pot flecta independent sau in grup, iar policele se
plaseaza in opozitie fata de celelalte degete, ca si de palma. Opozitia policelui este principala
adaptare a miinii, care caracterizeaza insasi fiinta umana.
Articulatiile miinii sint constituite din:
-cele 4 artrodii carpometacarpiene (dintre trapezoid, osul mare, osul cu cirlig si
ultimele4 metacarpiene) si articulatia selara (toroida) dintre fata inferioara a trapezului si
primul metacarpian articulatie mai speciala care va permite opozabilitatea policelui.
-cele 3 artrodii intermetacarpiene, articulaitiile dintre capetele proximale ale celor
4 ultime metacarpiene; la capetele distale, cele 4 metacarpiene sint unite printr-o
bandeleta fibroasa;
-cele 5 articulatii condiliene metacarpofalangiene ;
-cele 9 articulatii trohleartroze interfalangiene proximale si distale
Toate articulatiile miinii sint intarite cu mansoane capsulare si ligamente laterale.
Miscarea in articulatiile carpometacarpiene creaza causul miinii, care se
formeaza cind apucam,de ex., minerul unui ciocan. Aceasta depresiune, ca un sant,
orientata de la eminenta hipotenara spre a doua articulatie metacarpofalangiana, se
datoreaza opozabiliatii primului si celui de-al V-lea metacarpian in articulatia
carpo- metacarpiana. Metacarpienele IV si III se flecteaza si ele usor, in timp
metacarpianul II ramine aproape imobil. Aceasta miscare nu poate fi masurata, ci se
apreciaza in cadrul studierii prizelor si al tipurilor de prehensiune (vezi mai departe).
Miscarile in articulatiile metacarpofalangiene sint de doua feluri de flexie-extensie si de
lateralitate. Pasiv, se poate roti falanga cu aproape 45° in jurul axului propriu.
1. Flexia-extensia degetelor. Pozitia zero este cu pumnul si degetele in extensie.
Flexia activa masoara 90°, crescind de la degetul II spre V, unde poate ajunge la
100°, cind sint flectate concomitent toate cele patru de- gete. Flexia independenta
a cite unui singur deget este mai redusa datorita ligamentului palmar interdigital.
Pasiv, se pot obtine flexii mai mari
Extensia este foarte variabila, in functie de subiect, pornind de la 0 si
ajungind pina la 90° in cazuri de hiperlaxitate (hiperextensie).
Masurarea amplitudinii miscarii se face dificil cu goniometrul obisuit. Exista
un goniometru special pentru degete, care se fixeaza pe fata dorsala a miinii, pe
metacarpianul respectiv, cu bratul mobil pe fata dorsala a falangei care se flecteaza.
La masurarea extensiei goniometrul special se asaza pe fata volara rniinii.
Masuratorile se pot executa si cu o rigla, pe care se apreciaza distanta dintre
virful degetului (marginea distala a patului unghial) si pliul de la nivelul pumnului
(prima cuta, proximal de eminenta hipotenara).
Prin extensie, rigla poate masura distanta de la virful dagetului la panul
orizontal al palmei.
Desigur ca aprecierea amplitudinilor de miscare cu ajutorul riglei cere
precizarea in fise a reperelor, deoarece nu exista o standardizare precisa a lor.
2.Lateralitatea (abductia-adductia) este o miscare de indepartare- aropiere a
celor 4 degete fata de axa mediana a miinii (care trece prin degetul III). Aceste
miscari nu se pot executa decit cu degetele in pozitia zero sau extinse, cind
ligamentele laterale sint relaxate (in flexia degetelor se intind, blocind miscarea de
lateralitate). Amplitudinea acestei miscari este variabila de la subiect la subiect si de
la deget la deget (indexul avind-o pe cea mai mare), in medie, este de cca 15—20°.
Masurarea cu goniometrul este dificila. Amplitudinea acestei miscari se apreciaza
mai rapid masurind (in cm) distanta dintre doua virfuri ale unorr degete alaturate.
3. Circumductia este posibila (mai ales la index) datorita combinarii. miscarilor
de flexie-extensie si lateralitate
4. Rotatia axiala este o miscare care nu poate fi facuta decit pasiv, cum s-a
precizat mai sus
Miscarile in articulatiile interfalangiene. aceste articulatii permit doar flexiaextensia pe un ax transversal, dar nu si intr-un plan strict sagital, deoarece
planurile fiecarui deget converg spre un punct la baza policelui
1. Flexia in interfalangiana proximala poate ajunge la 100° mai ampla la
degetele IV si V decit la II si III.
In interfalangiana distala flexia nu depaseste 90°.
Masurarea flexiei interfalangiene se face cu goniometrul
special, ca si in cazul celei meta-carpofalangiene ; de asemenea, se
poate aprecia masurind distanta de la virful unghiei la baza
degetului.
2. Extensia pleclnd de la pozitia zero este posibila doar in
interfalangienele distale si doar la unele persoane.
Amplituidinea variaza de la 0 la 20°. In interfalangienele
proximale in mod normal nu exista extensie peste pozitia
neutra, nici chiar pasiva.
Misc a r i l e in articula t i i l e p o l i c e l u i sint diferite
ca amplitudine dupa sediul lor :
-In articulatia scafotrapezoidala, miscarea este foarte limitata si nu poate fi
apreciata.
-In articulatia trapezoidometacarpiana se realizeaza miscari ample de:
-abductie : miscarea de indepartare a policelui de planul palmei,miscare in plan perpendicular pe palma (fig. 2-12), cu amplitudinea de 60—70° ;
-adductie : miscarea de revenire a policelui abdus la pozitia initiala ;
(Masurarea abductiei se face cu goniometrul, bratul fix fiind plasat de-a lungul
indexului si al celui de-al doilea intercarpian, iar bratul mo-bil urmind miscarea
policelui. Aprecierea amplitudinii miscarii se poate face si masurind cu rigla
distanta dintre capul distal al metacarpianului II si eel al primului metacarpian.)
-flexie : miscarea in plan frontal, paralela cu palma, care baleiaza
policele de-a latul palmei, ducindu-l spre baza ultimelor degete amplitudinea ei nu
depaseste 10—15° ;
-extensie : miscarea ce se face in acelasi plan ca si flexia, indepartind
police in afara de marginea indexului si realizind'o amplitudine de 25—30°
Aprecierea goniometrica trebuie facuta cu grija ca in articulatia
metacarpofalangiana falanga intii sa fie in axul metacarpului. Masurarea flexiei este
dificila cu goniometrul. Mai usor se masoara cu rigla distanta dintre articulatia
metacarpofalangiana si baza degetului V. Extensia se poate masura usor cu goniometrul,
bratul fix fiind amplasat de-a lungul metacarpianului II.
Pozitiile policelui in raport cu mina
-rotatie axiala
- circumductie a metacarpianului I : posibila prin combinarea tuturor miscarilor de
mai sus.
In articulatia metacarpofalangiana se realizeaza
-flexia de 70/75°, considerind ca pozitie de start falanga intii, prelungirea primului
metacarpian. aceasta flexie, adaugindu-se flexiei articulatia trapezoidometacarpiana, face ca
virful
policelui
sa
ajunga
la baza ultimului deget ;
Masurarea miscarii de flexie : se asaza bratul fix al goniometrului de-a lungul
metacarpianului, iar bratul mobil, in axul primei falange.
-o extensie propriu-zisa de fapt nu exista ;
-rotatia axiala (vezi mai departe).
Articulatia interfalangiana permite :
-flexii de 80—90° ;
-extensii de 10° (active) pina la 20—25° (pasive).
Masurarea miscarii interfalangiene se face intocmai ca la celelalte degete
Miscarea specifica policelui este miscarea de opozabilitate, care se realizeaza printr-o
combinare a miscarilor din intreaga ,,coloana articulara" a degetului : abductie, flexie si
rotate axiala, in asa fel, incit pulpa policelui sa ajunga fata in fata cu celelalte degete.
Aprecierea acestei miscari se face prin masurarea distantei dintre pulpa policelui si baza
degetului V.
Testarea soldului
Articulatia coxofemurala (CF) este o enartroza cu 3 grade de libertate, ca si umarul, dar cu
mobilitate mai redusa decit acesta, deoarece ea este structurata in aceeasi masura si pentru
stabilitate, si pentru mobilitate.
Capul femural si cavitatea cotiloida, completata cu un burelet fibrocartilaginos, sint
mentinute de o capsula puternica, intarita de o serie de ligamente :
Miscarile soldului facute cu genunchiul flectat sint mai ample cu 20—30° decit
cele cu genunchiul intins. De asemenea, la sold, diferentele dintre miscarile active si cele pasive
sint mai mari decit la alte articulatii. Din aceste motive valorile inregistrate la testarea articu
latiei soldului vor fi insotite de specificarile respective
1.Flexia activa se face de la 0 (pozitia de start) la 90,' (genunchi intins) si
ajunge la 125° (genunchi flectat), iar cea pasiva atinge 145—
150°.
Pozitia de preferat este in decubit dorsal sau, mai rar, in
decubit lateral, cu partea de testat in sus. Goniometrul
Goniometria flexiei
se plaseaza pe marele trohanter, cu bratul fix spre
coapsei.
creasta
iliaca, paralel cu axa lunga a trunchiului (pe linia
a — cu genunchiul intins ; b
medioaxilara),
bratul
mobil de-a lungul coapsei, catre condilul lateral
— sicu
genunchiul
Atentie
:
flectat.
-Sa se evite bascularea bazinului, motiv pentru care este fixat
prin presarea cu mina a spinei iliace antero-superioare !
-Muschii
ischiogambieri
retracturati
limiteaza
flexia
cind
genunchiul este intins.
2. Extensia cu genunchiul intins este de 15—20°, iar cu el flectat nu depaseste 10°.
Extensia pasiva atinge 30°.
Pozitia pfeferabila pentru testare este decubitul ventral. (Uneori se recurge si la
decubitul lateral.) Goniometrul se asaza ca la testarea flexiei.
Flexia-extensia se realizeaza pe un ax transversal in plan sagital.
3. Abductia are valori variabile in functie de modalitatea de
testare.
Amplitudinea media de de 45°.
Masurarea standard se executa din pozitia de decubit dorsal cu genunchiul intins. Bratul fix al
goniometrului se plaseaza pe o linie paralela cu linia celor doua spine iliace antero-superioare,
iar bratul mobil, pe fata anterioara a coapsei, spre mijlocul patelei.
Se masoara abductia si din decubit lateral, si din decubit dorsal, in acest ultim
caz executindu-se insa o abductie asociata cu flexia genunchiului, ceea ce da o
amplitudine de 50—60°.
Atentie.
-O miscare de abductie a soldului opus mareste aparent unghiul coxofemuralei testate.
-Bascularea laterala a bazinului poate fi de asemenea cauza
de eroare in masuratoare.
4.Adductia este imposibila din pozitia anatomica zero, cu mem brele pelviene
aliniate unul linga altul. Pentru aprecierea acestei miscari membrul opus trebuie abdus,
masurarea facindu-se in acelasi fel ca si cazul abductiei. Valoarea amplitudinii ei este de
30°.
Se mai poate testa abductia combinindu-se cu flexia soldului, asociind sau nu si
o flexie a genunchiului
Atentie :
-Sa se porneasca de la o pozitie corecta de 0°, deoarece uneori nu se
sesizeaza ca soldul este in usoara abductie
-Corpul poate sa se aplece spre partea in care se face mis carea, falsificind
rezultatul masuratorii.
Abductia si adductia se executa in plan frontal pe axa sagitala asoldului
5. Rotatia
interna
(mediala)
are o amplitudine de .35—45°, mai
mare in cazul celei pasive.
Exista mai multe pozitii pentru testarea rotatiilor :
-din sezind sau culcat, cu genunchiul la marginea patului sau meseii flectat la
90°. Este important ca spina antero-superioara, linia de mijloc a rotulei si fetei dorsale
a gleznei, precum si spatiul dintre degetele II si III sa fie aliniate, toate acestea laolalta
fiind repere. Goniometrul se fixeaza pe rotula, cu bratul fix asezat perpendicular pe
podea sau orizontal, in care caz masuratoarea porneste de la 90° ; bratul mobil, de-a
lungul gambei, care se misca spre in afara ;
-o alta pozitie de testare esta decubitul dorsal, cu genunchiul extins, cu piciorul
la 90° fata de gamba inclinindu-se intern, miscare ce exprima rotatia mediala a soldului
-de asemenea, dm decubit ventral, cu genunchiul la 90°, ducerea spre inauntru
a gambei se realizeaza prin rotatia interna a soldului.
Asemanator, din decubit dorsal, cu soldul si
genunchiul la 90°, ducerea in afara a gambei detenmina
rotatia interna 'in sold.
6. Rotatia externa (laterala), cu aceeasi
amplitudine(45°) ca si rotatia interna, se testeaza in
aceleasi
mo
duri
ca
si
aceasta
Miscarile de rotatie se executa in jurul axei verticale .
7. Circumductia este rezultanta tuturor celorlalte miscari ale soldului, avind o
amplitudine mai mica decit a umarului.
Pozitia functionala de imobilizare (artrodeza) este in flexie de 15°, abductie de 5°,
iar pozitia de ropaus articular este in flexie de 30°, abductie de 30° si rotatie externa.
Testarea genunchiului
Genunchiul este format din trei articulatii, dintre care femurotibiala
sifemurorotuliana participa la miscarile sale, in timp ce articulatia tibioperoniera
superioara nu permite decit mici miscari de alunecare, participa la miscarile gleznei.
Articulatia femurotibiala este o trohleartroza imparfecta, formata din condilii
fcmurali si cavitatile glenoide tibiale. Pentru o congruenta cit mai perfecta, exista cele
doua meniscuri. Aceasta articulatie este cea mai voluminoasa si puternica din corp.
Articulatia femuropatelara, tot o trohleartroza, se formeaza intre trohleea femurala
si fata posterioara a rotulei.
Genunchiul este o articulatie cu un singur grad de libertate, miscarea de flexieextensie, desi aceasta se asociaza, obligatoriu, cu o rotatie interna si respectiv externa,
datorita inegalitatii condililor si ligamentelor incrucisate. Exista si miscari foarte mici
de lateralitate si ,,de sertar", dar nici acestea, nici rotatiile nu se testeaza in mod
obisnuit. Miscarile de lateralitate si cele ,,de sertar" patologice se inregistreaza ca
atare.
1. Flexia porneste de la 0 la 120—140°, cind soldul este intins si, respectiv, flectat.
Fortind pasiv, se poate ajunge la 160°.
Pozitia de preferat pentru testing este din sezind, cu genunchiul in afara mesei de
testare Ca alternative, este pozitia de decubit ventral. Goniometrul se asaza lateral, cu
bratul fix plasat pe coapsa si orientat intre marele trohanter si condilul late ral si bratul
mobil pe gamba, spre maleola externa.
2. Extensia propriu-zisa este nula. Se apreciaza deficitul de extensie sau de hiperextensie in cadrul gravei diformitati genu recurvatum.
Flexia si extensia se executa in plan sagital, in jurul
axei transversale.
3. Rotatia interna activa ancepe sa. apara in
timpul flexiei, cind aceasta devierea interna a piciorului
cu cca 20-30° in momentul testarii flexiei
In rotatie interna, ligamentele incrucisate se
intind, iar cele laterale se relaxeaza.
4. Rotatia externa activa se produce odata cu
extensia genunchiului (cind se revine la pozitia zero), piciorul orientindu -se in afara.
Inceasta miscare ligamentele incrucisate se relaxeaza, iar cele laterale se intind
Rotatiile pasive se executa cu genunchiul flectat la 90°, din pozitia de decubit
ventral. Se prinde piciorul de calcii si antepicior si se roteaza inauntru (rotatie interna de
30—35°) sau in afara (rotatie externa de 40—50°).
Rotatiile se executa in jurul unui ax vertical care trece prin spi nele tibiale.
5. Lateralitatea se poate realiza in special cu genunchiul in semi flexie, cind se
obtine o relaxare maxima a ligamentelor colaterale. Amplitudinea este foarte mica.
6. Miscarile ,,de sertar" sint patologice, caci ligamentele incrucisate le opresc.
Aceste miscari reprezinta alunecari antero-posterioare ale tibiei fata de condilii femurali
Exista un ,,sertar" anterior si altul posterior, in functie de directia miscarii, care se
evidentiaza doar pasiv. Testarea se face cu genunchiul flectat la 90°.
Pozitia functionala este cea anatomica de zero.
Pozitia de repaus articular este la o flexie de 30—40°.
Testarea gleznei
Articulatia gleznei sau articulatia tibiotarsiana, de tip trohlear, este formata din
pensa tibioperoniera si din fata superioara si partile superioare ale fetelor laterale ale
astragalului. Este o articulrtie cu un singur grad de libertate, permitind miscarea in plan
sagital, flex:a si extensia piciorului. Axa de miscare nefiind perfect transversala (este
deviata cu 8°), in flexie dorsala piciorul deviaza putin si in adductie. Capsula articulara
este intarita de ligamentele colaterale intern si extern.
Pozitia anatomica de la care se apreciaza valoarea miscarilor de flexie-extensie este cu
piciorul in unghi drept cu gamba.
1. Flexia (flexia dorsala, dorsiflexlia) masoara 20-25°, putind fi marita prin flexia
genunchiului, care relaxeaza tricepsul sural.
Pozitia de preferat pentru testare este din sezind la marginea mesei (cu genunchiul
flectat) sau din decubit dorsal, cu genunchiul flectat. Goniometrul se asaza extern, cu bratul
fix plasat pe peroneu, orientat de maleola externa, si cu bratul mobil paralel cu
metatarsianul V.
2. Extensia (flexia plantara), cu amplitudine mai mare, ajunge la45° ; se masoara in
acelasi fel si in acelasi timp cu flexia.
In miscarea de flexie-extensie un rol important il joaca articulatia tibioperoniera
inferioara (o articulatie ligamentara), ajutata de cea superioara.
Deoarcce astragalul este mai lat anterior decit posterior, in timpul dorsiflexiei partea mai
lata va presa lateral in scoaba tibioperoniera, indepartind peroneul in afara de linia mediana.
Revenirea din flexie a piciorului readuce peroneul. Aceste miscari sint inlesnite de
articulatiile tibioperonicre inferioara si superioara.
Pozitia functionala a gleznei este cu piciorul la 90° sau in usoara extensie. Pozitia de
repaus este la 15-20° extensie.
Testarea piciorului
Cea de-a treia si ultima pirghie a membrului inferior pe care se sprijina intreg corpul
este o structura arhitectonica foarte complexa cu nu mai putin de 32 de articulatii.
a) Articulatia astragalocalcaneana (subastragaliana)
este o dubla artrodie, fiind
compusa de fapt din doua articulatii: una formata de fatetele antero-interne, alta de cele
postero-externe ale suprafetei inferioare a astragalului cu suprafata superioara a calcaneului
Intre aceste articulatii ramine un spatiu liber, ca un tunel (sinus tarsi), in care se afla
un ligament puternic interosos, care, impreuna cu ligamentul ex tern si cu cel posterior,
formeaza chingile de mentinere a articulatiei astragalocalcaneene.
b) Articulatia mediotarsiana -tot de tip artrodie este de asemenea formata din
doua suprafete articulare : astragaloscafoidiana (intern) si calcaneocuboidiana (extern).
Aceste articulatii sint mentinute de un ligament comun (ligamentul ,,in Y") si cele doua
ligamente proprii (inferior si superior).
Articulatia subastragaliana si cea mediotarsiana determina mis cari complexe mai
greu de definit, pentru ca se fac concomitent in mai multe planuri, oscilind in mare in jurul
axei Henke, linie imaginara, oblica dinainte-inapoi, dinauntru-in afara, de sus-in jos,
trecind prin marginea interna a colului astragalului si tuberculul postero-extern al
calcaneului.
Astfel, descompunind aceste miscari complexe in miscari elementare, se pot
descrie pentru piciorul posterior :
- Adductia (aducerea spre interior a virfului piciorului) si abductia (miscarea inversa),
care au o amplitudine totala de 35—40° (dupa altii, doar 10—20°), desfasurindu-se pe
un plan orizontal.
Pentru aprecierea corecta a acestor miscari genunchiul trebuie mentinut extins,
pentru a nu executa rotatii care ar falsifica miscarea piciorului posterior, si trebuie
blocat pentru a nu permite rotatia din sold.
-Supinatia (planta ,,priveste" intern) de cca 45° si pronatia, planta,,priveste"
extern, de cca 25—30° se executa, mai ales, din mediotarsiana si mai putin din
subastragaliana
-Flexia-extensia calcaneului, de mica amplitudine, se adauga acestor miscari
executate de astragal in articulatia tibiotarsiana.
Toate aceste miscari, de fapt, se compun pentru a realiza urmatoarele miscari
complexe:
1. Inversia -miscare ce reprezinta asocierea adductiei cu supinatia si o usoara
extensie si care poate realiza (teoretic) 90°.
Pozitia preferabila pentru testare este din sezind sau decubit dorsal la marginea
mesei, cu genunchiul flectat, pentru a se evita astfel rotatia soldului.
Goniometrul se fixeaza pe talpa, cu bratul fix intre calcaneu si spatiul dintre
al doilea si al treilea metatarsian. Masuratoarea este insa foarte dificila si aprecierile
sint de obicei aproximative.
Atentie :
-Trebuie evitata flexia-extensia piciorului
-Trebuie evitata flexia-extensia genuchiului, care ar antrena si
rotatia acestuia
2. Eversia - miscare compusa din pronatie, abductie si o usoara flexie, care poate
realiza, teoretic, tot un sector de 0—90°. Aceleasi remarci ca la inversie.
1. Flexia - realizata mai ales pasiv, are 30—40°, fiind prea putin utilizata in
activitatile obisnuite.
2. Extensia activa are 70° pentru haluce, dar pasiv, asa cum se intimpla si in
mers, poate ajunge la 90°. Celelalte 4 degete au o amplitudine mult mai mica, scazind
spre degetul V.
Masuratoarea instrumentala fiind dificila, de obicei amplitudinile se apreciaza
vizual.
Testarea coloanei vertebrale
Cele 24 de vertebre (fara sacrum) se articuleaza intre ele printr-un dublu sistem
articular.
Articulatia discovertebrala, formata din corpurile vertebrale si discul fibros,
constituie
o
amfiartroza
cu
5
grade
de
libertate
:
-miscari de flexie-extensie in jurul unui ax transversal ;
-miscari de inclinare laierala in jurul unui ax sagital;
-miscari de rotatie in jurul unui ax vertical ;
-miscari
de
alunecare
pe
axe
paralele
ale
corpurilor
vertebrale
-miscari de indepartare si apropiere intre doua vertebre, datorita elasticitatii discului.
Corpurile vertebrale sint legate prin ligamentele vertebrale comune anterior si posterior.
Articulatiile apofizelor posterioare sint alcatuite de suprafetele apofizelor
articulare intre doua vertebre, cite doua articulatii pentru fiecare vertebra. Sint artrodii
care permit doar simple alunecari anterioare, posterioare sau laterale. Aceste articulatii sint
invelite de un aparat capsuloligamentara
Structura osoasa rigida dintre cele doua tipuri de articulatii obliga la o participare
sincrona a lor in timpul miscarii care se realizeaza de la un etaj la altul, amplificindu-se pe
masura ce intra in actiune tot mai multe niveluri.
Pozitia zero a coloanei este cea realizata in ortostatism, in rectitudine, avind ca repere :
-verticala firului cu plumb, care cade de la protuberanta occipi- tala, de-a lungul
spinelor vertebrale, in santul interfesier si intre cele doua maleole interne ;
-linia dintre virfurile scapulelor si linia bicreta, care sint ori zontale si paralele ;
-occiputul, zona dorsala medie, fesele si taloanele, care sint tangente in plan
vertical (perete) ;
-verticala care trece prin tragus, prin fata anterioara a umarului, marginea anterioara a
marelui trohanter, marginea externa a piciorului.
Aprecierea miscarilor coloanei se face pornind de la pozitia zero si fixind bazinul, fapt
deosebit de dificil datorita miscarilor in articulatiile coxofemurale. Numai in sezind se ponte
considera ca bazinul este mai mult sau mai putin fixat. Pe de alta parte, mobilitatea coloanei
variaza foarte mult in functie de virsta, ,,normalitatile amplitudinilor de miscare nefiind
standardizate in corelatie cu acest important parametru.
Tehnica si instrumentele de masurat sint si ele variabile.
Testarea coloanei vertebrale
Cele 24 de vertebre (fara sacru) se articuleaza intre ele printr-un dublu sistem articular.
Articulatia discovertebrala, formata din corpurile vertebrale si discul fibros,
constituie
o
amfiartroza
cu
5
grade
de
libertate
:
-miscari de flexie-extensie in jurul unui ax transversal ;
-miscari de inclinare laterala in jurul unui ax sagital;
-miscari de rotatie in jurul unui ax vertical ;
-miscari
de
alunecare
pe
axe
paralele
ale
corpurilor
vertebrale
;
-miscari de indepartare si apropiere intre doua vertebre, datorita elasticitatii discului.
Corpurile vertebrale sint legate prin ligamentele vertebrale comune anterior si
posterior.
Articulatiile apofizelor posterioare sint alcatuite de suprafetele apofizelor
articulare intre doua vertebre, cite doua articulatii pentru fiecare vertebra. Sint artrodii
care permit doar simple alunecari anterioare, posterioare sau laterale. Aceste articulatii sint
invelite de un aparat capsuloligamentara
Structura osoasa rigida dintre cele doua tipuri de articulatii obliga la o participare sincrona a
lor in timpul miscarii care se realizeaza de la un etaj la altul, amplificindu-se pe masura ce
intra in actiune tot mai multe niveluri.
Pozitia zero a coloanei este cea realizata in ortostatism, in rectitudine, avind ca repere :
-verticala firului cu plumb, care cade de la protuberanta occipitala, de-a lungul spinelor
vertebrale, in santul interfesier si intre cele doua maleole interne ;
-linia dintre virfurile scapulelor si linia bicreta, care sint ori zontale si paralele ;
-occiputul, zona dorsala medie, fesele si taloanele, care sint tangente in plan vertical
(perete) ;
-verticala care trece prin tragus, prin fata anterioara a umarului, marginea anterioara a
marelui trohanter, marginea externa a piciorului.
Aprecierea miscarilor coloanei se face pornind de la pozitia zero si fixind bazinul, fapt
deosebit de dificil datorita miscarilor in articulatiile coxofemurale. Numai in sezind se poate
considera ca bazinul este mai mult sau mai putin fixat. Pe de alta parte, mobilitatea coloanei
variaza foarte mult in functie de virsta, normalitatile amplitudinilor de miscare nefiind
standardizate in corelatie cu acest important parametru.
Tehnica si instrumentele de masurat sint si ele variabile.
Testarea coloanei cervicale
De electie, pozitia pentru testare este in ortostatism sau sezind.
1.Flexia masoara 30—45°, din care 20 in articulatia atlantooccipitala. Se apreciaza fie
dupa
distanta
mento-nstern
(gura
fiind
inchisa)
-normal -mentonul putind atinge sternul , fie cu goniometrul, luind ca reper linia dintre lobul
urechii si comisura gurii (bratul fix este plasat orizontal, bratul mobil urmeaza miscarea acestei
linii).
2.Extensia- masoara 35—45°, din care 30° in articulatia atlantoocci pitala. Se masoara in
acelasi mod ca si flexia.
3.Lateralitatea (flexia laterala, inclinarea laterala) masoara 40-45° din care 15-20° in atlanto-occipitala. din care 15-20° in atlanto-occipitala. Se apreciaza prin unghiul format de lilinia arcadelor cu linia orizontala a umerilor sau prin distanta dintre acromion si tragus (umerii
raminind
pe
o
linie
orizontala).
4.Rotatia masoara 45-70° (fara participarea articulatiei atlanto-occipitale). Se apreciaza
prin unghiul format de linia care trece prin cele doua conducte auditive externe, in pozitia zero,
cu linia care trece prin aceleasi repere dupa executarea rotatiei.
Atentie :
-Capul sa nu fie flectat sau extins
-Umerii
sa
ramina
pe
linia
initiate,
sa
nu
se
roteasca
si
ei
5.Circumductia este o miscare combinata din celelalte patru miscari.
Testarea coloanei dorsolombare
Aprecierea exacta este posibila doar prin radiografii, in care caz se pot masura corect
componentele dorsala si lombara. Corectitudinea unei masuratori cu goniometrul este mai mult
decit indoielnica
1.
Flexia masoara 80-90°, din care 50° din coloana dorsala si 40 din cea lombara.
Se apreciaza astfel :
-masurind distanta degete-sol : pacientul in ortostatism, cu picioarele si apropiate ;
-masurind distanta degetul III — haluce : pacientul in decubit dorsal, cu genunchiul in extensie
In aceste aprecieri contributia soldului nu poate fi evitata.
-masurind cu un metru-panglica distanta dintre C 7 si S1 ;
-cu un goniometru obisnuit : pacientul in ortostatism ; bratul fix al goniometrului este plasat
la nivelul crestei iliace, paralel cu podeaua iar bratul mobil, pe linia medioaxilara cu conditia sa
nu se roteze trunchiul.
2.
Extensia este mult mai limitata (20—30°) si aproape imposibil de masurat clinic.
Eventual se poate incerca masurarea cu goniometrul, prin aceeasi metoda ca la
flexie (atentie sa nu se flecteze genunchii ).
3.
Lateralitatea, apreciata la 20—35°, poate fi masurata, cu pacientul in
ortostatism, astfel :
-punctul de pe fata laterala a membrului inferior pe care il atinge virful degetelui
III,
in
miscare,
palma aluneca de-a lungul coapsei.
-cu goniometrul : bratul fix, vertical, pe linia spinelor, orientat intre S1 si C7 ;
bratul mobil urmeaza linia S1-C7;, dupa inliinare ;
-ca varianta, goniometrica : bratul fix plasat
orizontal
pe linia
bicreta (sau spinele iliace superioare) ; bratul mobil urmeaza linia S1-C5. care se
inclina.
4.
Rotatia masoara 30-45° pe fiecare parte si se apreciaza prin unghiul
format intre linia umerilor(care se misca) si linia bicreta a pelvisului.
Considerind rahisul in ansamblu, miscarile maxime pe care le poate realiza sint :
-Flexie-110-135°
-Extensie-50-75°
-lateralitate60-80°
-rotatie75-105°
Pozitia de functiune a coloanei corespunde pozitiei zero, cu coloana facind curburile
fiziologice - cervicala (36°), dorsala (35°), lombara (50°), calculate radiologic pe baza
inclinarii platourilor vertebrale.
Testarea articulatiei temporomandibulare
Articulatia temporomandibulara este formata de condilii maxilarului inferior si
cavitatile glenoide si condilii osului temporal. Are trei grade de libertate, mandibula
executind miscari de coborire si ridicare, de proiectie inainte si inapoi si de lateralitate.
In general, nu se fac referiri la testarea acestor miscari, cu excepti celei de
coborire a mandibulei, care face posibila deschiderea gurii si se masoara prin distanta
dintre arcadele dentare.
2.3.3
TESTINGUL MUSCULAR
A. Metode subiective
Alaturi de bilantul articular, cel muscular face parte din principala
,,semiologie" a specialitatii de medicina fizica si recuperare medicala.
Bilantul muscular, testingul muscular, reprezinta un sistem de tehnici de
examen manual pentru evaluarea fortei fiecarui muschi sau a unor grupuri
musculare. De retinut ca orice evaluare a starii muschiului cu ajutorul unor aparate
nu intra in cadrul_acestui bilant clinic muscular.
Utilizat initial in cazurile neurologice (in special la bolnavii cu poliomielita), in
prezent testingul muscular face parte din examinarea curenta si a pacientilor
posttraumatici si reumatici, ca si a unor bolnavi care au suferit interventii
ortopedochirurgicale. Nu poate fi utilizat insa la bolnavii neurologici cu leziuni centrale
generatoare de spasticitati importante.
Scopul acestui bilant este multiplu:
- ajuta la elaborarea atit a diagnosticului complet functional, cit si la precizarea
nivelului lezional (maduva, plex, trunchi nervos) al bolii neurologice ;
- sta la baza alcatuirii programului de recuperare si stabileste, secvential
rezultatele obtinute prin aplicarea acestui program ;
- determina tipul unor interventii chirurgicale de transpozitii tendomusculare
- contureaza
deseori
prognosticul
functional
al
pacientului.
Pentru executarca unui bilant muscular corect, sint necesare citeva conditii:
- un testator bine antrenat in aceste manevre si perfect cunoscator al anatomiei
functionale a sistemului muscular :
- o colaborare totala clin partea pacientului, caci bilantul muscular, spre deosebire
de cel articular, este prin definitie un proces activ ;
- va fi precedat intotdeauna de bilantul articular, caci starea arti culatiei (redoare,
durere) poate influenta precizia bilantului muscular ;
- sa nu oboseasca bolnavul, eventual se face in sedinte successive
- sa fie executat in conditii de confort : camera calda, liniste, pe o masa speciala de
testare, prin pozitionari corecte ale pacientului etc.
- retestarile sa fie fucute de acclasi testator, ceea ce reduce mult din gradul de
subiectivism pe care-1 implica orice bilant muscular (din partea pacientului, din
partea testatorului) ;
- inregistrarea rezultatului. testingului muscular sa fie exprimata intr-un sistem de
cotare international.
In tara noastra s-a generalizat, din 1940, a Fundatiei Nationale pentru Paralizie
Infantila, metoda revizuita in 1946.
La acest gen de cotare se obisnuieste, in serviciile noastre de fizioterapie si recuperare
medicala, pentru o mai fina departajare a fortei musculare, sa sa adauge la cifra gradului
acestei forte semnele ( + ) sau (—).
Astfel, forta 3+ este evident mai mare decit forta 3, dar mai mica decit -4, care, la
rindul ei, este mai mica decit forta 4. Adaugarea notatiilor cu ( + ) si (-) a fost de fapt
introdusa, in 1961, de catre cercetatorii americani pentru o mai buna diferentiere in scopul
cercetarii.
Bilantul muscular, desi are o mare valoare clinica, ramine un examen care poate
duce la interpretari gresite, datorita mai multor cause:
- substitutiilor musculare, cind miscarea este realizata nu de muschiul principal testat, ci de cei secundari, asa cum se intimpla in special
in distrofiile musculare ; de obicei, substitutiile se pot evita printr-o foarte
corecta pozitionare ;
- valorii variabile a fortei dupa sex si virsta, ca si in functie de
antrenament (unilateral) sau starea de oboseala ; in aceste situatii apre cierea gradelor de forta 4 si 5 poate crea confuzii ;
- testarii fortei pe portiuni diferite ale amplitudinii complete de
miscare articulara. Exista valori de forta diferite ale muschiului in
functie de lungimea lui ; trebuie respectata deci la retestari zona arcului
de miscare testat ;
- incapacitatii stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment
pentru a testa forta muschilor mobilizatori (spre exemplu, deltoidul
poate fi testat daca omoplatul nu este stabilizat ca urmare a paraliziei
sau traumatismelor fixatorilor scapulari) ;
- musculaturii poliarticulare, care, trecind peste mai multe arti culatii, poate masca miscarea proprie unei articulatii (de exemplu, fle xorii lungi ai degetelor acopera flexia propriu-zisa a pumnului).
Cotarea bilantului muscular
Dupa cum am precizat, la noi in tara se utilizeaza scara cu 6 trepte (5—0) pentru
testarea fortei musculare.
Forta 5 (normala): muschiul poate executa miscarea pe toata amplitudinea contra unei
forte exterioare (rezistenta opusa de testator), egala cu valoarea fortei normale. Aceasta
,,normalitate" este apreciata prin comparatie cu segmentul opus, sanatos, sau, daca si acesta
este afectat, pe baza experientei testatorului, care va tine seama de virsta, sex, masa
musculara, gradul de antrenare fizica a pacientului etc. De obicei testatorul nu opune
rezistenta pe toata amplitudinea de miscare, ci la punctul cursei maxime, unde ii va
comanda pacientului : ,,Tine” incercind sa-i remobilizeze segmentul spre pozitia de zero
anatomic. Forta aplicata de testator trebuie sa fie progresiva, pentru ca pacientul sa aiba timp
sa-si contracteze la maximum musculatura. Aparitia unei dureri face inutila testarea.
Forta 4 (buna): reprezinta capacitatea muschiului de a deplasa antigravitational, complet,
segmentul contra unei rezistente medii. Se procedeaza la fel ca in cazul testarii fortei 5, dar
cu aplicarca unei rezistente mai mici din partea testatorului.
Forta 3 (acceptabila): este forta unui muschi de a mobiliza complet segmentul contra
gravitatiei (fara alta contrarezistenta). Pe acest concept
al luptei muschiului contra gravitatiei se cladeste de fapt intreg sistemul de apreciere a
fortei musculare, deoarece se bazeaza pe relatia dintre forta de presiune a gravitatiei si
greutatea segmentului respectiv.
Intre valoarea acestei forte si cea a fortei 5 exista o diferenta mult mai mare decit intre
valoarea ei si cea a fortei 1, desi si intr-un caz, si in altul exista o diferenta de forta. In
acelasi tirnp exista o mare variatie intre raporturile forta 3 forta 5 pentru diferiti muschi.
Valoarea fortei 3 reprezinta un adevarat prag functional muscular, care ar indica
minima capacitate functionala pentru o munca minima ce ar cere mobilizarea, in toate
directiile, a segmentelor. Aceasta este reala pentru membrele superioare, dar nu si pentru
cele inferioare, care suporta si greutatea corpului. In special pentru mers, abductorii coapsei,
flexorii genunchiului si cei plantari si dorsali ai piciorului au nevoie de o forta superioara
fortei 3.
Forta 2 (mediocra): permite muschiului sa mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea
gravitatiei. Testarea manuala a fortei 2 cere testatorului sa stie precis cum trebuie
pozitionati pacientul si segmentul respectiv pentru a pune in evidenta forta ,,mediocra". In
general se utilizeaza planuri de alunecare, placi de plastic, melacart, lemn talcat etc., pe
care segmentul respectiv aluneca usor, mobilizat de forta 2.
In practica clinica exista unele situatii de granita intre gradele de rorta 3 si 2. Astfel, o
miscare contra gravitatiei, dar incompleta fata de amplitudinea maxima, va fi notata cu -3
(daca totusi depaseste jumatatea amplitudini maxime) sau cu 2+ (daca nu atinge jumatatea
amplitudinii maxime). De asemenea, daca miscarea nu este completa, eliminind gravitatia, se
va nota cu -2.
Forta 1 (schitata): reprezinta sesizarea contractiei muschiului prin palparea lui sau a
tendonului sau observarea unei usoare tremuraturi a acestuia. Oricum, forta 1 a unui muschi
este incapabila sa mobiiizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizata decit contractia
muschilor supsrficiali, care pot fi palpati.
Forta 0 (zero): muschiul nu realizeaza nici un fel de contractie. Pentru muschii
profunzi nu se poate face diferentierea intre fortele 1 si 0.
Aplicarea testing-ului muscular pe aceasta scara este posibila doar pentru unii muschi, in
special pentru muschii principali ai membrelor si trunchiului. De asemenea trebuie amintit
ca, executind un bilant pentru un anumit muschi, obtinem de fapt rezultatul activitatii
unui grup de muschi, din care este testat cel principal.
Rezultatul bilantului muscular se noteaza in fise speciale, care cuprind toti muschii
de testat pentru partea dreapta si cea stinga, pe diferite segmente ale corpului, oferind
totodata si posibilitatea notarii rezultatelor succesive ale retestarilor.
Alte tipuri de fise insereaza toti muschii, fara a le mentiona actiunea.
Tehnica bilantului muscular manual
In sistemul de apreciere pe cele 6 trepte (5—0) a fortei musculare s-a putut constata
ca 3 trepte se realizeaza antigravitational si 3 cu elirninarea gravitatiei, dupa cum urmeaza :
Rezulta ca pacientul care urmeaea sa fie supus testarii va trebui pozitionat in asa fel,
incit miscarea de testat sa fie antigravitationala pentru fortele f3, f4 si f5 sa se execute fara
interventia gravitatiei pentru fortele f0, f1 si f2. Vor exista deci doua pozitionari, pe care,
pentru simplificare, le vom denumi pozitia FG (fara gravitatie) si pozitia AG (anti -gravitatie).
Miscarea segmentului de testat necesita o stabilizare a zonei proximale, pentru a permite
mobilizarea completa si corecta a segmentelor distale.
Pentru diferentierea fortei 5(N) de forta 4(B) si a ambelor de forta 3(A) se aplica o
rezistenta pe zona cea mai distala a segmentului (osului) care se misca si pe care se insereaza
muschiul testat. Rezistenta realizata de mina testatorului se directioneaza in sens invers
directiei de miscare a segmentului si se aplica dupa ce segmentul a parcurs liber toata
amplitudinea de miscare. La acest nivel rezistenta (presiunea realizata dc mina testatorului)
incearca sa readuca segmentul la pozitia anatomica, de repaus, de plecare. Aceasta
manevra este denumita ,,test de rupere" s-au ,,break test".
Teoretic, aplicarea rezistentei la pornirea miscarii sau pe parcursul ei este gresita,
aceasta manevra iesind din tehnica standardizata a bilantului.
In timpul miscarii este posibil sa apara substitutii musculare, care paraziteaza
corectitudinea testing-ului.
Pentru simplificarea prezentarii tehnicii propriu-zise a testarii manuale a fortei
musculare, vom respecta urmatoarea schema de expunere :
a) Miscarea
b) Principalii muschi care o executa
c) Stabilizarea miscarii
d) Palparea
muschilor
pentru
testul
de
forta
si
pentru
evidentierea lor
e) Rezistenta (locul de aplicare)
f) Substitutia posibila
Deoarece in tara noastra s-a statornicit notarea gradelor de forta cu cifre, si nu cu
litere, vom folosi si noi in expunere cifrele. Pentru a nu crea eventuale confuziii, vom
nota forta 2 cu f2, forta 4 cu f4, etc.
Bilantul muscular al gatului
1. Flexia gatului este realizata de rnuschii sternocleidomastoidieni (S.C.M.).
Muschiul sternocleidomastodidian
Actiuni:
- in contractie unilaterala homolaterala: inclina lateral gatul;
- in contractie unilaterala heterolaterala: rotator al capului;
- in contractie bilaterala realizeaza flexia gatului si ridica toracele in inspir luand punct
fix pe occiput si mastoida.
Pozitie:
- pentru f0 – f5 decubit dorsal cu capul sprijinit pe pernuta
- pentru f0 – f1 muschiul se palpeaza pe partile laterale ale gatului.
- pentru f2 se indica pacientului sa flecteze partial capul.
- pentru f3- f5 se executa flexia capului in amplitudine completa, pana cand mentonul
atinge sternul pentru f3, si cu rezistenta crescanda la nivelul fruntii pentru f4 –f5.
2. Extensia gatului este realizata de trapezul superior, splenius al capului si gatului,
precum si de marele complex,
Actiuni:
-extensori ai gatului;
- secundar rotatori, cand se contracta heterolateral.
Pozitie:
- pentru f0 – f5 decubit ventral, cu capul si gatul in afara mesei de testat.
- pentru f0 – f1 palparea se realizeaza in bloc, paravertebral cervical.
- pentru f2 se executa extensia partiala a capului, cu fixarea toracelui.
.
- pentru f3-f5 se executa extensia capului si gatului in amplitudine completa pentru f3 si
cu rezistenta crescanda la nivelul occiputului pentru f4-f5
Bilantul muscular al trunchiului
1. Flexia este realizata de muschii drepti abdominali si piramidali.
Muschiul drept abdominal
Actiuni:
- punct fix pe bazin: produce din decubit dorsal flexia trunchiului, cu accentuarea cifozei
dorsale si reducerea lordozei lombare; in ortostatism, flexia este asigurata de gravitatie, muschii
drepti intervenind doar la sfirsitul miscarii;
-punct fix pe torace: determina flexia coapsei pe bazin cu retroversia bazinului;
- fixeaza toracele in timpul flexiei capului si gatului;
- realizeaza, impreuna cu ceilalti muschi abdominali, presa abdominala;
-contracareaza actiunea lordozanta a psoasului iliac.
Evaluarea portiunii supraombilicale a muschiului se realizeaza prin flexie dinamica a
trunchiului pe membrele inferioare; portiunea subombilicala se evalueaza prin extensia
membrelor inferioare pe trunchi, cu mentinerea statica la diverse nivele
Evaluarea portiunii supraombilicale
Pozitii:
- pentru f0 – f1 decubit dorsal, cu membrele superioare extinse pe langa corp, soldurile si
genunchii flectati, picioarele in repaus pe masa. Se indica subiectului sa tuseasca, sa inspire sau
sa execute flexia capului.
Muschiul se palpeaza de o parte si de alta a liniei albe, intre ombilic si apendicele xifoid.
Se urmareste deplasarea ombilicului, atras de partea respectiva
- pentru f2- decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse, relaxate, membrele superioare
pozitionate in plan anterior; flexie umar, extensie cot, mina in pronatie.
Se indica subiectului sa execute flexia trunchiului, cu desprinderea umerilor de pe suprafata de
sprijin, scapulele raman pe masa
Se urmaresc muschii drepti, carora li se apreciaza volumul prin palpare, notandu-se o eventuala
asimetrie.
- pentru f3- f4- idem precedenta, dar cu membrele superioare incrucisate in plan anterior.
Se indica subiectului sa execute flexia trunchiului., pana la desprinderea de pe masa a
omoplatilor pentru f3 sau a intregii coloane dorsale si lombare pentru f4.
Se fixeaza membrele inferioare pentru stabilizarea subiectului.
- pentru f5 idem precedenta, dar cu umerii abdusi, coatele flectate si mainile pe ceafa.
Subiectul executa aceeasi miscare ca si pentru f4.
Evaluarea portiunii subombilicale
Pozitii;
- pentru f0 – f5 decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate si picioarele sprijinite pe
masa de examinare.
- pentru f0- f1 se indica subiectului sa-si desprinda picioarele de planul mesei. Se
palpeaza muschiul de o parte si de alta a linei albe, intre regiunile subombilicala si suprapubiana.
- pentru f2 membrele inferioare se mobilizeaza pasiv si se sustin in flexie de 90° din
articulatiile coxofemurale, cu genunchii extinsi.
Se indica subiectului sa mentina pozitia.
Kinetoterapeutul verifica manual regiunea lombara, care trebuie sa ramana in contact cu
suprafata de sprijin pe tot parcursul examinarii.
- pentru f3-f5 membrele inferioare se mentin la 60° pentru f3, la 45° pentru f3 si aproape
de planul mesei pentru f5.
2. Extensia si mentinerea in rectitudine a coloanei sunt realizate de muschii rotatori:
lungul dorsal, iliocostal (lombar, toracal si cervical), spinali si interspinali
Actiuni;
- spinalii profunzi sunt erectori ai coloanei, iar cei superficiali extensori;
-iliocostalul lombar si lungul dorsal sustin trunchiul in plan sagital, asigurand inclinarea
homolaterala si redresarea coloanei vertebrate;
-spinalii intervin in acelasi fel cu precedentii, dar numai la nivel dorsal;
-interspinalii sunt erectori ai trunchiului in etajul vertebral.
In mers, spinalii se contracta de partea pasului oscilant. In fazele mecanicii respiratorii se
comporta astfel:
- in inspir intervin fibrele superioare ale iliocostalului;
-in expir intra in actiune partea inferioara a iliolombarului si lungului dorsal.
Spinalii sunt evaluati global in miscarea de extensie activa a coloanei, individualizarea
fiecarui muschi fiind foarte dificila,
Evaluarea spinalilor dorsali.
Pozitie:
- pentru f0 – f5 decubit ventral cu o pernuta sub abdomen, membrele superioare atarna de
o parte si de alta a mesei de examinat.
- pentru f0 –f1 se indica subiectului sa execute extensia trunchiului cu desprinderea
umerilor de pe planul mesei; palparea se realizeaza de o parte si de alta a apofizelor spinoase
toracale.
Miscarea poate fi compensata de contractia muschilor dorsali superficiali, care apropie
omoplatii.
- pentru f2 se fixeaza coloana la nivel lombar. Subiectul executa extensia trunchiului cu
desprinderea de pe suprafata de sprijin doar a partii superioare a toracelui.
- pentru f3 – f5 subiectul trebuie sa desprinda de pe suprafata de sprijin intregul torace
pentru f3, iar pentru f4 – f5 miscarea se executa cu rezistenta progresiva aplicata la nivelul
primelor vertebre toracice.
Evaluarea spinalilor lombari
Pozitie:
- pentru f0 – f5 decubit ventral, membrele superioare in afara mesei de examinat, pentru a
evita confuzia cu marii dorsali.
- pentru f0 – f1 se indica subiectului sa execute extensia trunchiului; palparea se
realizeaza de-o parte si de alta a apofizelor spinoase lombare.
- pentru f2 se fixeaza fetele posterioare ale coapselor; se indica subiectului sa execute
extensia truncliiului; raspunsul consta in imposibilitatea desprinderii intregului torace de pe
suprafata de sprijin;
- pentru f3 subiectul isi desprinde de pe masa toracele si partea superioara a abdomenului,
- pentru f4-f5 subiectul executa miscarea precedenta contra unei rezistente crescande,
aplicata in regiunea dorsala.
3. Rotatia este realizata de muschii marele si micul oblic.
Muschiul marele oblic
Actiuni:
Contractia unilaterala produce;
-flexia trunchiului cu inclinare homolaterala;
-rotatia partii superioare a trunchiului catre partea opusa.
Contractia bilaterala realizeaza:
- flexia trunchiului impreuna cu mushiii drepti abdominali;
- presa abdominala, alaturi de ceilalti muschi abdominali.
Pozitie:
- pentru f0 – f5 decubit dorsal, cu membrul inferior stang flectat si piciorul sprijinit pe
masa, (testarea se executa pentru marele oblic de partea dreapta), membrele superioare intinse pe
langa trunchi.
- pentru f0 - f1 se indica subiectului sa tuseasca, sa flecteze capul sau sa expire; daca
deficitul este important apare o bombare a peretelui abdominal de partea dreapta, Apoi,
subiectul va flecta si rota concomitent trunchiul, incat umarul drept sa se orienteze catre
hemibazinul stang.
Muschiul se palpeaza pe partea anterolaterala si superioara a abdomenului.
- pentru f2 se indica subiectului sa execute flexia ,cu rotatia trunchiului, astfel incit umarul drept sa se indrepte catre genunchiul stang flectat.
Flexia trunchiului se Va realiza fara propulsie, pina la desprinderea spinei scapulei,
unghiul inferior ramanand in contact cu.masa.
- pentru f3 – f4 din pozitia initiala, dar cu membrele superioare incrucisate pe torace se
executa. aceeasi miscare ca si pentru desprinderea completa a omoplatului de pe masa; regiunea
dorsala inferioara ramane in contact cu suprafafa de sprijin.
Spre sfarsitul miscarii se fixeaza picioarele, pentru a contracara tendinta lor de fiexie.
- pentru f5 din pozitia initiala, se executa flexia cu rotatia trunchiului, dar cu miinile
aplicate la ceafa.
Muschiul mic oblic
Actiuni:
Contractia unilaterala produce:
- ridicarea homolaterala a bazinului si rotatia controlaterala
- inclinarea homolaterala a trunchiului, impreuna cu patratul lornbar.
Contractia bilaterala produce:
- flexia trunchiului, impreuna cu muschii oblici si drepti abdominali
- accentuarea cifozei dorsale si stergerea lordozei lombare prin retroversia bazinului;
- cresterea presiunii intraabdominale impreuna cu muschiul transvers.
Pozitie:
- pentru f0 – f5 aceeasi ca pentru bilantul marelui oblic (testarea vizeaza micul oblic tot
de partea dreapta).
- pentru f0 – f1 se indica subiectului sa execute ridicarea si rotatia hemibazinului drept
caire umarul sting; se palpeaza inferior si lateral de spina iliaca anterosupenoara.
- pentru f2 subiectul ridica incomplet hemibazinul drept, fara sa se sprijine pe calcaiul de
aceeasi parte..
- pentru f3-f5 miscarea se executa in amplitudine completa, pentru f3, si contra unei
rezistente crescande, plasata la nivelul spinei iliace anteio-superioare drepte, pentru f4-f5. Se
fixeaza umarul sting.
Bilantul muscular al membrului inferior
Bilantul muscular al soldului
1. Flexia este realizata de urmatorii muschi: iliopsoas, ca flexor principal, croitor si
tensor al fasciei lata, ca flexori accesori
In plus, croitorul realizeaza rotaia externa si abductie iar tensorul fasciei lata rotatie
interna si abductie.
Muschiul iliopsoas
Actiuni:
- punct fix pe trunchi: flexia coapsei pe bazin si usoara rotatie externa;
- punct fix pe femur: muschiul iliac produce anteversia si rotatia bazinului; psoasul trage
vertebrele lorabare anterior, in miscarile de inclinare homolaterala si rotatie controlaterala.
In mers:
- intervine la sfarsitul primului dublu sprijin, limitand tendinta de extensie marcata a
soldului prin contractie izotonica excentrica;
- participa la al doilea sprijin unilateral, realizand propulsia coapsei.
Pozitie:
-pentru f0-f1 decubit dorsal, cu coapsa usor flectata pe bazin.
Se indica subiectului sa continue flexia coapsei pe bazin
Psoasul iliac fund profund, se palpeaza greu, exceptind copiii la care se palpeaza in partea
inferolaterala a abdomenuli, lateral de marele drept.
Pozitie:
- pentru f2 decubit lateral, de partea membrului examinat (homolateral), cu soldul in
extensie si genunchiul flectat.
Membrul inferior controlateral usor abdus este sustinuit de kinetoterapeut.
Se fixeaza regiunea lombosacrata pentru mentinerea lordozei.
Se indica subiectului sa execute cu amplitudine completa flexia coapsei pe bazin, cu
genunchiul flectat, pentru a evita contractia izometrica a ischiogambierilor.
Pozitie:
- pentru f3 –f5 decubit dorsal, membrele inferioare extinse, cu o pernuta sub coloana
lombara, pentru a mentine lordoza. Se fixeaza creasta iliaca,
- pentru f3 se indica subiectului sa execute flexia coapsei pe bazin, cu genunchiul in
flexie; incepand de la 90° se opune o rezistenta usoara in 1/3 inferioara a fetei anterioare a
coapsei.
- pentru f'4 – f5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescande.
Flexia in abductie si rotatie externa indica interventia muschiului croitor.
Flexia in abductie si rotatie interna evidentiaza interventia tensorului fasciei lata.
Exista si alte variante de pozitii (plan inclinat, asezat cu gambele in afara suprafetei de
sprijin).
Muschiul croitor
Actiuni:
La nivelul soldului produce:
- rotatia externa a coapsei pe bazin, in flexie si abductie;
- stabilizeaza bazinul in plan antero-posterior;
- anteversia bazinului.
La nivelul genunchiului produce:
- flexia gambei pe coapsa;
- rotatia interna a gambei, cand genunchiul este in flexie;
- stabilizeaza genunchiul, impreuna cu muschii "piciorului de gasca".
Rol in mers:
- primul dublu sprijin: impreuna cu dreptul intern si semitendinosul se opune accentuarii
valgusului fiziologic, stabilizind articulatia genunchiului;
- la sfarsitul celui de-al doilea dublu sprijin unilateral: limiteaza extensia genunchiului si
actioneaza sinergic cu muschiul iliac in flexia soldului. In plus, este rotator extern al soldului,
miscare maxima in momentul atacului cu talonul.
Pozitie:
- pentru f0 –f2 decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse. Se indica subiectului sa
execute flexia coapsei in rotatie externa si abductie,
- pentru f0 – f1 Fibrele croitorului se palpeaza sub spina iliaca antero-superioara, pe fata
anterioara a coapsei, iar tendonul pe fata mediala a genunchiului (tendonul muschiului croitor
formeaza impreuna cu tendoanele muschilor drept intern si semitendinos un complex fibros
numit '''piciorul de gasca")..
- pentru f2 se fixeaza creasta iliaca si se indica subiectului sa execute alunecarea
calcaiului pe fata interna a gambei opuse, realizand astfel flexia soldului in abductie si rotatie
externa.
Subiectul nu trebuie sa aplice intreaga fata plantara a piciorului, deoarece astfel miscarea
este compensata de adductori; amplitudinea miscarii trebuie sa fie completa.
Pozitie:
- pentru f3- f5; stind sau decubit dorsal pe un plan inclinat. Se fixeaza creasta iliaca.
- pentru f3 se indica subiectului sa execute aceeasi miscare, in arnplitudine completa, ca
si pentru f5.
- pentru f4 – f5 miscarea se executa contra unei rezistente crescande aplicata pe 1/3
inferioara a fetei externe a coapsei si pe 1/3 inferioara a gambei.
Muschiul tensor al fasciei lata
Actiuni:
- pe sold flexia in abductie a coapsei pe bazin; miscarea are amplitudine maxima cand
bazinul este retroversat si coapsa in rotatie interna; modereaza actiunea rotatorie externa a
croitorului.
Cand ia punct fix pe tibie participa la stabilizarea in plan frontal a bazinului.
- pe genunchi - participa la extensia gambei pe coapsa si la rotatia externa, cand
genunchiul este flectat; este stabilizator lateral al genunchiului, in echilibru cu muschii
"piciorului de gasca" (situati medial).
Rol in mers;
- prirnul dublu sprijin: participa la actiunea stabilizatoare a bazinului mai ales in raport cu
tibia, deoarece este biarticular;
- primul sprijin unilateral: asigura echilibrul lateral al bazinului impreuna cu fesierii mic
si mijlociu;
- al doilea sprijin unilateral: asigura echilibrul lateral al coapsei, fiind antagonistul
adductorilor mentine coapsa in echilibru.
In absenta actiunii sale predomina interventia rotatorilor externi in momentul atacului cu
talonul.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse, .
Se indica subiectului sa execute abductia in rotatie interna a coapsei pe bazin.
Muschiul se palpeaza pe spina iliaca antero-superioara, iar bandeleta fibroasa (tractul iliotibial)
pe fata laterala a coapsei sau pe condilul lateral al tibiei, intre tendonul bicepsului si rotula.
Pozitie:
- pentru f2 decubit dorsal, cu membrul de examinat in adductie si membrul controlateral
flectat si abdus din soldd, flectat din genunchi, sprijinit pe planul mesei, Se fixeaza puternic
creasta iliaca.
Se indica subiectului sa execute in amplitudine completa abductia cu rotatia interna a
coapsei pe bazin.
Pozitie:
-pentru: f3 – f5 decubit lateral, cu membrul inferior de partea sprijinului flectat, pentru
stabilizarea bazinului.
Prin inclinarea laterala a trunchiului scade actiunea compensatorie a muschiilor flancului
abdominal. Se fixeaza puternic creasta iliaca.
- pentru f3 se indica subiectului sa realizeze in amplitudine completa, abductia de 30° a
coapsei pe bazin, asociata cu flexia si rotatia interna, mentinand genunchiul extins.
- pentru f4 –f5 miscarea se executa contra unei rezistente crescande, plasata in 1/3
inferioara a fetei externe a coapsei.
2. Extensia este realizata de muschiul fesier mare.
Actiuni:
- extensia coapsei pe bazin (cel mai important extensor); are rol foarte important in
mentinerea statiunii bipede;
- rotatia externa a coapsei pe bazin;
- extensia bazinului pe coapsa, cand ia punct fix pe femur;
- stabilizarea bazinului in plan anteroposterior; a retroversia bazinului;
- echilibrarea trunchiului pe membrele inferioare.
Este inactiv in mersul normal si in ortostatism. Intervine in ridicarea unei scari, a unui
plan inclinat, in mersul cu incarcare si in sporturi care solicita bazinul (gimnatstica la aparate,
inot stilul delfin, volei, judo etc.).
Pozitie:
- pentru f0 – f1 decubit ventral. Se indica subiectului sa contracte fesele sau sa execute
extensia coapsei pe bazin. Fibrele se palpeaza pe toata suprafata fesei. Pliul subfesier se
orizontalizeaza si isi pierde forma.
Pozitie:
- pentru f2 decubit lateral de partea membrului de examinat, pozitionat cu soldul si
genunchiul in flexie. Se fixeaza bazinul la nivelul sacrului, pentru a evita anteversia acestuia si
hiperlordoza lombara secundara, deoarece apare riscul compensarii de catre muschii spinali.
Se indica pacientului sa execute, in amplitudine completa, extensia coapsei pe bazin cu
genunchiul in flexie, pentru a reduce actiunea muschilor ischiogambieri.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 decubit ventral, cu membrele inferioare in afara mesei de exarninat,
flectate din sold si genunchi. Se fixeaza sacral si se sustine membrul inferior din 1/3 inferioara a
gambei.
- pentru f3 se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, extensia coapsei pe
bazin cu genunchiul in flexie.
- pentru f3 – f5 miscarea se executa contra unei rezistente crescande plasata in 1/3
inferioara a fetei posterioare a coapsei.
3. Abductia este realizata de fesierii mijlociu si mic si tensorul fasciei lata.
Muschiul fesier mijlociu
Cand ia punct fix pe bazin actioneaza asupra coapsei determinand:
- abductie prin fibrele mijlocii;
- rotatie interna prin fibrele anterioare;
- rotatie externa prin fibrele posterioare;
- participa la flexie prin fibrele anterioare;
- participa la extensie prin fibrele posterioare.
Cand ia punct fix pe femur:
- stabilizeaza bazinul impreuna cu ceilalti abductori, mai ales in sprijin unilateral;
- basculeaza homolateral bazinul;
- participa la coaptarea articulara;
- mentine bazinul orizontal.
Rol in mers:
- primul dublu sprijin: stabilizeaza lateral bazinul, impiedicand prin contractie izotonica
excentrica inclinarea bazinului de partea opusa;
- primul sprijin unilateral: asigura, impreuna cu muschiul tensor al fasciei lata, echilibrul
lateral al bazinului.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse. Se indica subiectului sa
execute (fara rotatie) abductia coapsei, strict pe planul mesei.
Muschiul se palpeaza pe fata externa a marelui trohanter. Se evita confuzia cu micul
fesier sau tensorul fasciei lata.
Pozitie:
- pentru f2 decubit dorsal, trunchiul inclinat catre partea de examinat pentru a diminua
actiunea muschilor abdominali.
Membrul de evaluat este addus, iar celalalt abdus din sold, flectat din genunchi, piciorul
sprijinit pe un taburet. Se fixeaza puternic creasta iliaca.
Se indica pacientului sa execute, in amplitudine completa, abductia coapsei pe bazin strict
pe planul mesei, fara componentele de rotatie si flexie.
Pozitie:
- pentru f3 –f5 decubit lateral, cu partea de testat deasupra, membrul inferior controlateral
flectat din sold si genunchi pentru a stabiliza bazinul si trunchiul. Se fixeaza creasta iliaca.
- pentru f3 se indica pacientului sa execute, in amplitudine completa, abductia coapsei.
- pentru f4 – f5 miscarea se executa contra unei rezistente crescande aplicata in 1/3
inferioara a fetei externe a coapsei. Se evita flexia soldului si rotatiile.
Muschiul fesier mic
Actiuni:
- rotatie interna a coapse pe bazin;
- abductia coapsei pe bazin, mai ales cand bazinul este in retroversie;
- stabilizarea laterala a bazinului;
- participa la flexia coapsei pe bazin;
- in sprijin unilateral, cand ia punct fix pe femur, produce rotatia homolaterala a
bazinului, spina iliaca antero-superioara de partea opusa se orienteaza in plan anterior
- participa la inciinarea liomolaterala a bazinului si trunchiului.
Rol in mers:
- primul dublu sprijin: se contracta in tot acest timp si initiaza rotatia externa a bazinului,
participind la stabilizarea laterala a acestuia.
- primul sprijin unilateral oscilant: se contracta in tot acest timp, producind rotatia
bazinului in raport cu femurul (relativ fix). Se relaxeaza inainte ca membrul inferior opus sa
realizeze atacul cu talonul.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse.
Se indica subiectului sa execute rotatia interna a coapsei pe bazin. Muschiul este practic
impalpabil, deoarece este acoperit de fesierul mijlociu si tensor al fasciei lata, Totusi, daca
acestia sunt atrofiati, se poate palpa pe marginea anterioara a marelui trohanter.
Pozitie:
- pentru f2 decubit dorsal, cu membrul inferior contralateral abdus si flectat din sold,
flectat din genunchi, in sprijin pe un taburet pentru a stabiliza bazinul. Se fixeaza creasta iliaca.
Din rotatia externa a coapsei pe bazin, se indica subiectului sa execute in amplitudine
complete, miscarea de rotatie interna. Trebuie observata miscarea coapsei, nu a gambei si
piciorului.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 decubit dorsal, gamba in afara suprafetei de sprijin membrul
inferior opus flectat din sold si genunchi, in sprijin pe masa, pentru a stabiliza bazinul. Se fixeaza
coapsa in 1/3 inferioara a fetei anterioare.
- pentru f3 se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, rotatia interna a
coapsei pe bazin, care orienteaza extern gamba si piciornl.
- pentru f4 - f5 miscarea se executa contra uuei rezistente crescande, aplicata contrar
miscarii pe fata externa a gambei in 1/3 inferioara,
Pentru subiectii cu fragilitate osoasa, examinatorul opune rezistenta cu antebratul, care se
aplica pe toata lungimea gambei.
4. Adductia este realizata in principal de muschii: adductorul mare, lung si scurt,
pectineu si dreptul intern
Actiuni:
- adductia coapsei pe bazin;
- rotatia externa a coapsei pe bazin, cu exceptia fasciculului III al adductorului mare, care
participa la rotatia interna;
- stabilizeaza bazinul, in echilibru cu abductorii.
Toti adductorii, cu exceptia fasciculului amintit, participa si la flexia coapsei pe bazin. La
peste 50° flexie devin extensori.
Fasciculul III al adductorului mare participa si la extensia coapsei pe bazin;
Rol in mers:
Al adductorilor
-primul sprijin unilateral momentul verticalei: intra in actiune la sfarsitul acestei faze,
cand inceteaza activitatea abductorilor;
-al doilea dublu sprijin: produc rotatia interna a bazinului si reduc flexia soldului;
-al doilea sprijin unilateral; stabilizeaza lateral soldul, fiind antagonistii tensorului fasciei
lata. La sfarsitul fazei de oscilatie, regleaza unghiul de atac la sol, evitand rotatia externa.
Al dreptului intern
- primul dublu sprijin: stabilizeaza genunchiul, opunindu-se accentuarii valgusului
fiziologic;
- al doilea dublu sprijin: initiaza rotatia interna a bazinului si flexia soldului;
- al doilea sprijin unilateral: se contracta impreuna cu croitorul.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 decubit dorsal, cu membrul inferior controlateral in abductie
Se indica subiectului sa execute adductia coapsei si se palpeaza:
-adductorul lung pe fata interna a coapsei, in 1/2 superioara;
-pectineul deasupra adductorului lung;
-tendonul dreptului intern pe fata mediala a genunchiului (participa la formarea piciorului
de gasca)
Pozitie:
- pentru f2 - decubit dorsal, cu membrul inferior de examinat in abductie din sold,
genunchiul extins, membrul inferior opus in abductie din sold si flexie din genunchi, sprijinit pe
masa sau taburet. Se stabilizeaza bazinul.
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, adductia coapsei pe bazin cu
genunchiul extins, rotula la zenit, pentru a evita compensarile in rotatie.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 decubit lateral de partea membrului de exarninat. Membrul inferior
controlateral este sustinut de catre examinator in abductie, cu genunchiul extins. Se fixeaza
creasta iliaca.
- pentru f3 se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, adductia coapsei.
- pentru f4 -f5 miscarea se executa contra unei rezistente crescande, aplicata pe 1/3
inferioara a fetei interne a coapsei. Se evita compensarile.
5. Rotatia interna
Este realizata de urmatorii muschi: fesierul mijlociu si mic si tensorul fasciei lata.
Testarile lor au fost prezentate mai sus.
6. Rotatia externa
Este realizata de fesierul mare si de pelvitrohanterieni, reprezentati de muschii: obturator
intern si extern, gemienii superior si inferior piramidal si patratul femural
Actiuni:
- rotatie externa a coapsei pe bazin; in plus, piramidalul este abductor si stabilizator al
coapsei (purict fix pe femur), iar patratul femural adductor;
- participa la coaptarea articulatiei eoxofernurale.
Rol in mers:
intervin in timpul primului sprijin unilateral, momentul verticalei.
Pozitie:
- pentru f0 - f1 decubit dorsal, cu membrul inferior contralateral abdus si flectat din sold,
genunchiul flectat, piciorul in sprijin pe un taburet. Membrul inferior de testat este extins din
sold si genunchi.
Se indica pacientului sa execute rotatia externa a coapsei pe bazin, pelvitrohanterienii se
pot palpa medial de marele trohanter.
Pozitie:
- pentru f2 aceeasi, membrul inferior controlateral flectat, in sprijin pe un taburet, pentru
stabilizarea bazinului, membrul de exarninat se pozitioneaza in rotatie interna. Se fixeaza creasta
iliaca.
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, rotatia externa a coapsei pe
bazin.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 decubit dorsal, gamba membrului de testat in afara suprafetei de sprijin,
membrul inferior controlateral flectat din sold si genunchi, piciorul in sprijin pe masa. Se
fixeaza coapsa 1/3 inferioara a fetei anterioare.
- pentru f3 se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, rotatia externa a
coapsei pe bazin, orientind medial gamba si piciorul.
- pentru f4- f5 miscarea se executa contra unei rezistente crescinde, aplicata in 1/3
inferioara a fetei interne a gambei.
Daca subiectul prezinta fragilitate osoasa, exarninatorul opune rezistenta cu antebratul pe
toata fata interna a gambei.
Bilantul muscular al genunchiului
1. Flexia este realizata de muschii ischiogambieri, reprezentati de semitendinos,
semimembranos si biceps femural
Rol in mers:
-primul dublu sprijin: limiteaza extensia genunchiului, in momentul atacului cu talonul
-al doilea dublu sprijin unilateral: portiunea scurta a bicepsului (singurul muschi
monoarticular din grup) controleaza calitatea si amplitudinea flexiei genunchiului; portiunea
lunga si ceilalti muschi se contracta tardiv, inaintea atacului cu talonul.
Pozitie:
- pentru f0- f1 decubit ventral sau lateral, cu genunchiul de testat in usoara flexie.
Se indica subiectului sa execute flexia gambei pe coapsa.
Examinatorul palpeaza tendonul bicepsului pe fata posterolaterala a genunchiului (partea
supero-laterala a fosei poplitee), tendoanele semitendinosului si semimembranosului pe fata
posteromediala a genunchiului (partea supero-mediala a fosei poplitee), semitendinosul fiind mai
intern in raport cu axa corpului.
De remarcat ca semimembranosul se palpeaza cand genunchiul este flectat la 70°, iar
semitendinosul intervine incepand cu 90° flexie.
Pozitie:
- pentru f2 decubit lateral de partea membrului inferior de examinat, soldul si genunchiul
extins. Membrul inferior contralateral abdus din sold si extins din genunchi este sustinut de
examinator.
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, flexia gambei pe coapsa. In
timpul miscarii piciorul este relaxat si se pozitioneaza in extensie pentru a diminua actiunea
gemenilor.
Pozitie;
- pentru f3 – f5 decubit ventral, cu membrele inferioare extinse. Se fixeaza coapsa in 1/3
inferioara, fara a presa masele musculare.
- pentru f3 se indica subiectului sa execute flexia gambei pe coapsa in amplitudine
completa, strict in plan sagital.
Incepand cu 90° se opune o rezistenta usoara pe gamba. in 1/3 inferioara. Piciorul este
relaxat si se mentine pozitionarea in extensie.
Rotatia externa a gambei indica interventia mai puternica a bicepsului, iar cea interna a
ischiogambierilor interni.
- pentru f4 – f5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescande, aplicata din
pozitia initiala,
2. Extensia este realizata de muschiul cvadriceps, prin cele 4 capete: dreptul anterior,
vastul medial, vastul lateral si cruralul (vastul .intermedial)
Actiuni:
- extensia gambei pe coapsa; dreptul anterior si cruralul au rol dinamic, iar vastii sunt
stabilizatori (impreuna cu muschiul triceps sural si fesier mare, dreptul anterior face parte din
lantul triplei extensii).
Dreptul anterior, din cauza dispozitiei biarticulare, realizeaza in plus si flexia coapsei pe
bazin, a carei amplitudine creste cu cat genunchiul este in flexie si soldul in extensie.
- intervine in adoptarea pozitiei stand din pozitiile asezat si decubit in mers, alergare,
urcare prin contractii concentrice si coborire prin contractii excentrice;
- asigura statiunea bipeda.
Rol in mers:
Primul dublu sprijin: in timpul atacului cu talonul, sub influenta greutatii corporale,
genunchiul tinde sa se flecteze, miscare contracarata de muschiul cvadriceps astfel:
-vastii monoarticulaiti se contracta rapid izotonic concentric;
-dreptul anterior, biarticular actioneaza ca o chinga, diminuand flexia genunchiului si
soldului;
Primul sprijin unilateral: cvadricepsul se contracta partial, deoarece stabilitatea
genunchiului este asigurata mai ales de tricepsul sural;
Al doilea dublu sprijin: dreptul anterior si cruralul se contracta pentru a limita flexia
genunchiului la sfarsitul acestui timp;
Al doilea sprijin unilateral: dreptul anterior amplifica flexia soldului.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 decubit dorsal, cu membrul inferior de exarminat extins, rotula la zenit,
membrul inferior contralateral flectat din sold si genunchi, piciorul sprijinit pe masa. Se fixeaza
rotula in sens caudal.
Se indica subiectului sa execute ridicarea rotulei, miscare obtinuta prin flexia piciorului.
Tendonul cvadricepsului se palpeaza la baza rotulei, iar vastii pe fetele laterale si mediala
ale coapsei, Miscarea poate fi compensate de muschiul tensor al fasciei lata.
Pozitie
- pentru f2 - decubit lateral, de partea membrului de examinat: coapsa extinsa,
genunchiul in flexie, membrul inferior contralateral abdus din sold si extins din genunchi,
sustinut de examinator in 1/3 inferioara a fetei mediale a coapsei.
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine maxima, extensia gambei pe coapsa
evitand componenta de rotatie.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 decubit dorsal, genunchiul flectat in afara suprafetei de sprijin; membrul
inferior contralateral flectat, in sprijin pe masa de examinat. Se fixeaza 1/3 inferioara a fetei
anterioare a coapsei, fara a presa masele musculare
- pentru f3 se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, extensia gambei pe
coapsa.
- pentru f4 – f5; miscarea se executa contra unei rezistente crescande plasata in 1/3
inferioara a gambei pe fata auterioara.
Evaluarea cvadricepsului se poate efectua si cu soldul in flexie.
Bilantul muscular al piciorului
1. Flexia
Este realizata de urmatorii muschi: tibial sau gambier anterior, extensor lung al halucelui,
extensor lung al degetelor si al III-lea peronier,
Muschiul tibial anterior
Actiuni:
- flexia piciorului pe gamba;
- adductia si supinatia piciorului;
- mentine bolta plantara Impreuna cu muschiul peronier lung.
Rol in mers:
Impreuna cu extensorul propriu al halucelui si extensorul lung al degetelor intervine in:
- primul dublu sprijin: limiteaza extensia piciorului pe sol, prin contractia izotonica
excentrica;
- al doilea dublu sprijin: actioneaza la sfarsitul acestui timp, pregatind ridicarea varfului
piciorului;
- al doilea sprijin unilateral: se contracta izotonic concentric, actiune care se opune celei
din primul dublu sprijin.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse, in pozitie indiferenta.
Se indica subiectului sa execute flexia piciorului in adductie si supinatie,
Se palpeaza tendonul pe fata dorsala a piciorului, pe cuneiformul medial si la baza metatarsianului I, iar corpul muscular pe fata anterioara a gambei lateral de creasta tibiei.
Pozitie:
- pentru f2 decubit lateral, cu partea de testat deasupra, membrul inferior controlateral in
flexie, pentru a stabiliza bazinul.
Membrul inferior de exarninat se fixeaza la nivelul 1/3 inferioare a coapsei cu genunchiul
in flexie. Piciorul se pozitioneaza in extensie, abductie si pronatie. Se fixeaza 1/3 inferioara a
gambei.
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, flexia piciorului pe gamba, in
adductie si supinatie.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 asezat la marginea mesei, picioarele relaxate, Se aplica o pernuta sub fosa
poplitee a membrului inferior de examinat. Se fixeaza gamba, in priza lumhricala, in 1/3
inferioara a fetei posterioare.
- pentru f3 se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, flexia piciorului pe
gamba in adductie si supinatie,
- pentru f4 – f5 miscarea se executa contra unei rezistente crescande, aplicata pe partea
dorso-mediala a metatarsului.
Muschiul extensor lung al halucelui
Actiuni:
- extensor al halucelui la nivelul articulatiei metatarsofalangiene I.
- flexor al piciorului in adductie si supinatie.
Pozitie:
- pentru f0 – f5 decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse si piciorul in pozitie
indiferenta.
Se indica subiectului sa execute extensia halucelui.
- pentru f0 – f1 tendonul se palpeaza pe fata dorsala a piciorului, falanga I si
metatarsianul I
- pentru ft miscarea, in amplitudine completa, se executa cu fixarea metatarsianului I.
- pentru f3 – f5 miscarea se executa contra unei rezistente: se fixeaza intre police si index
prima falanga; cu cealalta mana kinetoterapeutul prinde intre police si index falanga II, pe partile
laterale, opunand rezistenta miscarii.
Valoarea rezistentei este mica, pentru f3, si creste progresiv pentru f4 – f5.
-Muschiul extensor lung (comun) al degetelor si al III-lea peronier
Actiuni:
- flexia si pronatia piciorului, mai ales cand degetele sunt slabilizate de interososi si
lumbricali;
- abductia piciorului;
-extensia degetelor din articulatiile metatarsofalangiene II-V.
Rol in mers: vezi tibialul anterior,
Pozitie:
- pentru f0 – f1 decubit dorsal, cu piciorul in pozitie indiferenta pe masa,
Se indica subiectului sa execute flexia piciorului in abductie si pronatie.
Tendonul extensorului comun se palpeaza pe fata antero-laterala a gleznei, iar cel al
peronierului III pe fata dorsala a piciorului la baza metatarsianului V, lateral de tendonul
extensorului comun pentru degetul V.
Pozitie:
- pentru f2 decubit lateral, cu membrul inferior de exarninat extins, cu o perna plasata sub
gamba. Se fixeaza 1/3 inferioara a gambei pe fata anterioara.
Se indica subiectului sa execute flexia piciorului in abductie si pronatie.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 asezat la marginea, mesei de testat, cu gambele atarnand. Se fixeaza in
pensa lumbricala 1/3 postero-inferioara a gambei.
- pentru f3 se indica subiectului sa execute in amplitudine completa flexia piciorului in
abductie si pronatie.
- pentru f4 –f5 miscarea se executa contra unei rezistente crescande plasata pe fata dorsolaterala a piciorului.
2. Extensia este realizata de: muschiul tricepsul sural format din gemenii intern si extern
si solear.
Actiuni:
- extensia piciorului pe gamba; eficienta gemenilor scade cand genunchiul este in flexie;
-flexia genunchiului;
- intervine in mersul normal, urcarea si coborarea scarilor, in sarituri si dans;
- cand ia punct fix pe picior poate sustine toata greutatea corpului.
Rol in mers:
-primul dublu sprijin: solearul se contracta la sfarsitul acestui timp, cand piciorul este in
contact complet cu solul, stabilizand genunchiul;
- primul sprijin unilateral: se opun flexiei garnbei prin contractie izotonica excentrica;
solidarizeaza gamba de picior permitind ridicarea talonului printr-o contractie aproape
izometrica.
- al doilea dublu sprijin: solidarizeaza gamba de picior si prin contractie izotonica
puternica realizeaza extensia piciorului pana 15˚
Evaluare globala
Pozitie:
- pentru: f0 – f1 decubit ventral, cu piciorul la marginea mesei si pernuta sub 1/3
inferioara a gambei.
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, extensia piciorului pe gamba,
mentinand degetele relaxate.
Palparea gemenilor se realizeaza la nivelul moletului lateral gemenul extern si medial cel
intern.
Pozitie:
- pentru f2 subiectul pe un plan inclinat la 45°, membrul inferior contralateral flectat din
sold si genuchi, fara sprijin.
Membrul inferior de examinat se sprijina pe o pana de lemn plasat pe partea externa a
piciorului, pentru a suprirna sprijinul pe metatarsianul I.
Se indica subiectului sa se ridice pe varf, realizind miscarea in amplitudine completa.
Pozitie:
- pentru f3 – f5, stand intr-un picior, pe piciorul de examinat cu o pana de lemn aplicata
pe marginea externa a piciorului.
Membrul contralateral este flectat din sold si genunchi, fara sprijin.
- pentru f3 se indica subiectului sa se ridice pe varf in amplitudine completa.
- pentru f4 – f5 miscarea se executa contra unci rezistente cres cande, aplicata pe umerii
subiectului sau pe crcstele iliace.
3. Inversia este realizata de tibialul posterior.
Actiuni:
- adductia si supinatia piciorului; participa la extensia piciorului: aceste trei miscari
compun inversia;
- sustine bolta plantara.
Rol in mers;
- primul dublu sprijin se contracta imediat ce talonul ia contact cu solul, stabilizand
lateral piciorul; ulterior executa o contractie excentrica antivalgus, care transfera greutatea
corpului pe marginea externa a piciorului;
- primul sprijin unilateral momentul verticalei; se contracta aproape de sfarsitul acestei
faze, mentinind echilibrul medial al piciorului.
Pozitie:
- pentru f0 – f2 decubit dorsal, cu piciorul pe masa in extensie.
Se indica subiectului sa execute adductia in supinatie a piciorului.
- pentru f1 tendonul se palpeaza intre maleola interna si scafoid sau in partea superioara a
maleolei interne.
- pentru f2 miscarea se executa in amplitudine completa cu fixarea 4/3 inferioare a
gambei.
Pozitie:
- pentru f3 decubit lateral, cu o pernuta plasuta sub fata externa a gambei, gamba fixata.
de kinetoterapeut.
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, adductia in supinatie a piciorului.
Pozitie:
- pentru f4 – f5 decubit dorsal, cu fixarea 1/3inferioare a gambei.
Se executa adductia piciorului in supinatie impotriva unei rezistente crescande, plasate pe
marginea interna a fetei dorsale a piciomlui. )
4. Eversia este realizata de lungul si scurtul peronier.
Actiuni:
- solidarizeaza toate metatarsienele,
- abductia, pronatia si flexia piciorului, miscari care compun eversia; lucreaza sinergic cu
extensorul comun al degetelor:
- mentine arcurile intern, extern si anterior al boltii plantare; ,
- cand ia punct fix pe metatarsianul I. Intervine in ortostatism.
Rol in mers:
-primul sprijin unilateral: actioneaza ca antagonist al tibialului posterior, ridicand marginea externa a piciorului;
- al doilea dublu sprijin; ridica marginea externa a piciorului, actionind ca antagonist al
tricepsului sural, care realizeaza inversia.
Pozitie:
- pentru F0 – f1 decubit lateral, gamba si piciorul se sprijina pe fata interna.
Se indica subiectului sa execute abductia piciorului in pronatie. Tendonul se palpeaza
retromaleolar extern, iar corpul muscular pe fata externa a gambei.
Pozitie:
- pentru f2 decubit dorsal, cu piciorul in extensie, adductie si supinatie, sprijinit pe planul
mesei si cu gamba fixata in 1/3 inferioara.
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, abductia in pronatie. Se
observa accentuarea primului spatiu intermetatarsian.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 decubit lateral de partea opusa membrului inferior de examinat, membrul
inferior opus este flectat din sold si genunchi.
Din aceeasi pozitie a piciorului (vezi f2) se indica subiectului sa execute in amplitudine
completa abductia in pronatie.
- pentru f3 primul metatarsian trebuie sa coboare intr-o miscare completa de abductie si
pronatie.
- pentru f4 – f5 miscarea se executa irnpotriva unei rezistente crescande, plasata initial pe
fata plantara a primului metatarsian si apoi pe marginea externa a piciorului,
Muschiul peronier scurt
Actiuni:
-abductia piciorului, mai puternica decat a peronierului lung;
- pronatia piciorului;
- flexia piciorului;
Din combinarea acestor trei miscari rezulta eversia.
Pozitie:
- pentru f0 – f2 decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse, piciorul in pozitie neutra.
Se indica subiectului sa execute abductia piciorului in pronatie.
- pentru f1 tendonul se palpeaza retromaleolar extern intre lungul peronier si peronierul al
Ill-lea.
- pentru f2 miscarea piciorului de abductie in pronatie se executa in amplitudine; se
completa fixeaza 1/3 inferioara a gambei.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 decubit lateral, cu membrul inferior controlateral flectat in sprijin pe
masa pentru stabilizarea bazinului.
Membrul inferior de examinat este plasat cu fata interna pe o pernuta asezati in 1/3 inferioara a
gambei; se lasa liber talonul.
- pentru f3 se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, abductia piciorului
in pronatie;
- pentru f4 – f5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescinde, aplicata pe
marginea externa a metatarsianului V.
5. Flexia degetelor din articulaliile metatarsofalangiene este realizata de flexorul scurt
al halucelui si lumbricali.
Muschiul flexor scurt al halucelui
Actiuni:
-flexia falangei I pe metatarsianul I;
-stabilizeaza arcul intern al boltii plantare.
Rol in mers:
-se contracta la sfarsitul dublului sprijin pentru a mentine halucele pe sol, cand talonul
este ridicat de triceps.
Pozitie:
- pentru f0 – f5 hemiasezat cu piciorul in pozitie neutra pe masa de testat.
- pentru f0 – f1 se fixeaza metatarsianul I.
Se indica subiectului sa execute flexia falangei 1 pe metatarsianul I. Muschiul se palpeaza
pe fata plantara a piciorului, pe metatarsianul I.
- pentru f2 miscarea se executa in amplitudine completa; se fixeaza metatarsul,
- pentru f3 – f5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescande, aplicata pe fata
plantara a falangei I a halucelui,
Muschii lumbricali
Sunt in numar de patru.
Actiune:
- flexia falangei 1 a degetelor II-V pe metatarsienele corespunzatoare.
Evaluarea globala a lumbricalilor si interososilor:
Pozitie;
-hemiasezat cu piciorul pe masa si fixarea metatarsienelor corespunzatoare.
Se indica subiectului sa execute flexia falangei I a degetelor II-V pe metatarsienele
corespunzatoare. Se noteaza posibilitatea executiei.
6. Flexia degetelor din articulatiile interfalangiene este realizata de patratul plantar,
flexorui comun (lung) al degetelor, scurtul flexor al degetelor si lungul flexor al halucelui.
Actiuni:
- flexia falangelor III pe falangele II la nivelul degetelor II-V;
- participa. la flexia falangei II pe falanga I si a falangei I pe metatarsianul corespunzator;
- in plus, patratul plantar stabilizeaza flexorul comun;
- participa la adductia, supinatia si extensia piciorului (inversie);
- intervin in sustinerea boltii plantare.
Rol in mers:
- primul sprijin unilateral; actioneaza ca sinergist al tricepsului sural, aplicand degetele pe
sol printr-o contractie izotonica excentrica;
-al doilea dublu sprijin; solidarizeaza gamba de picior.
Pozitie:
- pentru f0 – f5 decubit dorsal, cu membrul inferior extins, piciorul in pozitie neutra.
- pentru f0 – f1 se fixeaza falanga II lateral, intre police si index. Se indica subiectului sa
execute flexia falangei III pe II. Tendoanele se palpeaza pe fata plantara a piciorului, falanga II,
aproape de articulatia interfalangiana distala.
- pentru f2 miscarea se executa in amplitudine completa.
- pentru f3 – f5 miscarea se realizeaza contra unei rezistente crescinde, aplicata pe fata
plantara a falangei III.
Muschiul scurt flexor al degetelor
Actiuni:
- flexia falangei II pe falanga I, la nivelul degetelor II-V;
- participa la flexia falangei I pe metatarsianul corespunzator;
- mentine bolta plantara.
Rol in mers;
- se solidarizeaza functional cu tricepsul sural.
Evaluare globala:
Pozitie:
- pentru: f0 – f5 hemiasezat, cu piciorul in pozitie neutra pe masa de testat.
- pentru f0 – f1 se indica subiectului sa execute cu degetele II-V flexia falangei II pe
falanga I. Muschiul se palpeaza in partea mediana, a boltii plantare;
- pentru f2 miscarea se executa in amplitudine completa, dar cu fixarea primelor falange;
- pentru f3 – f5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescinde, aplicata pe fata
plantara a falangelor II.
Muschiul lung flexor al halucelui
Actiuni:
-flexia falangei II pe falanga I;
- participa la flexia falangei I pe metatarsianul I;
-participa la adductia, supinatia si extensia piciorului (inversie);
- mentine arcul intern al boltii plantare.
Rol in mers;
- primul sprijin unilateral: actioneaza ca si tricepsul sural;
- al doilea dublu sprijin: solidarizeaza gamba de picior.
Pozitie:
- pentru F0 –F5 decubit dorsal cu piciorul pe masa de testat in pozitie neutra
- pentru f0 – f1 se fixeaza lateral falanga I.
Se indica subiectului sa execute flexia falangei II pe falanga I tendonul se palpeaza pe
fata plantara, langa articulatia interfalangiana.
- pentru f2 miscarea se executa in amplitudine completa.
- pentru f3 – f5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescande, aplicata pe fata
plantara a falangei II.
7. Extensia degetelor din articulatiile metatarsofalangiene si interfalangiene este
realizata de muschii: extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halueelui si pediosi.
Primii doi muschi au fost prezentati la flexia piciorului, deoarece intervin si in aceasta miscare.
Muschii pediosi
Actiuni:
-extensori ai falangei I pe metatarsienele corespunzatoare;
- deviaza lateral degetele.
Pozitie;
- pentru f0 – f5 decubit dorsal, cu membrul inferior extins, piciorul in pozitie neutra pe
masa de testat.
- pentru f0 – f1 se indica subiectului sa execute extensia degetelor II-V. Pediosii se
palpeaza pe fata dorsala a piciorului, lateral de extensorul comun.
- pentru f2 miscarea se executa in amplitudine completa cu fixarea metatarsiene lor
II-V.
Daca degetele intermediare II-IV se orienteaza extern, predomina actiunea pediosilor.
- pentru f3 – f5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescande, aplicata pe fetele
alterale ale falangelor I pentru degetele II – V.
Bilantul muscular al membrului superior
Bilantul muscular al umarului
1. Ridicarea umarului este realizata de trapezul superior, ridicatorul scapulei si romboizi.
Muschiul trapez superior
Actiuni;
- ridica umarul in adductie;
- in contractie unilaterala, inclina coloana cervicala de aceeasi parte si roteaza capul de
partea opusa.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 se palpeaza fibrele trapezului superior la nivelul partilor laterale ale
gatului si umarului.
-pentru f0 – f2 decubit ventral cu fruntea sprijinita de planul mesei.
- pentru f2 se indica subiectului sa apropie umarul de cap, miscare efectuata in
amplitudine complete. omoplatii sunt fixati de examinator.
Pozitie;
- pentru f3 – f5 asezat, cu bratul de-a lungul corpului.
- pentru f3 subiectul executa in plan vertical ridicarea umarului.
- pentru f4 – f5 miscarea, se efectueaza in amplitudine complela, impotriva unei
rezistente crescande, aplicata pe acromion.
Muschii romboizi si ridicatorul scapulei
Actiuni:
- sunt in general similar, dar pot fi i individualizate dupa cum urmeaza:
Romboizii
- ridica unghiul supero-intern al omoplatului;
- realizeaza adductia omoplatului, imprimata printr-o miscare de rotatie, astfel incit
unghiul supero-intern al scapulei sa se apropie de coloana vertebrala;
-participa la rotatia externa si adductia bratului,
-participa la extensia coloanei dorsale superioare.
Ridicatorul scapulei, numit si angular:
-ridica intregul omoplat;
-produce extensia si inclinarea laterala a coloanei cervicale (omoplatul este punct fix).
Evaluare globala
Pozitie;
- pentru f0 – f1 decubit ventral, cu bratul in usoara extensie, cotul flectat.
Se indica subiectului sa execute adductia bratului in extensie.
Palparea romboidului se realizeaza in unghiul format de trapez si marginea mediala a
omoplatului, la nivelul coastei 8.
Pozitie:
- pentru F2 subiectul asezat, cu membrul superior pozitionat ca pentru testarea
precedenta.
Se executa aceeasi miscare ca si pentru f0 – f1 in amplitudine completa.
Omoplatul trebuie sa se ridice, iar unghiul inferior sa se apropie de coloana vertebrala,
Daca marginea mediala a omoplatului ramane paralela cu coloana, predomina actiunea
trapezului mijlociu.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 decubit ventral cu bratul in usoara extensie, cotul flectat.
- pentru f3 se indica subiectului sa execute in amplitudine completa adductia bratului in
extensie, incit mana sa se indrepte eatre fesa opusa.
- pentru f4 – f5 miscarea -se executa impotriva unei rezistente crescande, contrare.
2. Coborirea umarului este realizata de muschii: trapez inferior, mic pectoral,
subclavicular si dorsal mare.
Muschiul trapez inferior
Actiuni:
-coboara, adduce si roteaza simultan omoplatul.
Pozitie:
- pentru f0 – f5 decubit ventral, bratul abdus la 180°, cotul flectat,
- pentru f0 – f1 se sustine membrul superior de examinator.
Se indica subiectului sa execute coborarea in adductie a omoplatului.
Muschiul se palpeaza in spatiul inter-scapulovertebral, la nivelul vertebrelor toracale
T5-Tl0
- pentru f2 se indica subiectului sa execute in amplitudine completa aceeasi miscare, ca si
pentru f0 – f1 cu membrul superior sustinut de kinetoterapeut.
- pentru f3 se executa miscarea, cu amplitudine completa, fara sustinerea membrului
superior,
- pentru f4 – f5 se executa miscarea in amplitudine complete, impotriva unei rezistente
crescinde, cu sens contrar miscarii.
Muschiul pectoral mic
Actiuni:
- coboara si proiecteaza anterior umarul, prin bascularea anterioara si externa a
omoplatului.
- inspirator accesor.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 asezat.
Se indica subiectului sa coboare omoplatul, proiectand anterior umarul.
Palparea se face foarte greu, medial de apofiza coracoida a omoplatului.
Pozitie:
- pentru f2 ,asezat, bratul pe langa trunchi, cotul flectat si sustinut de kinetoterapeut.
Subiectul va executa, in amplitudine complete, urmatoarea miscare: coborarea in adductie
a omoplatului, concomitent cu proiectia anterioara a umarului. Toracele trebuie sa ramana fix.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 decubit dorsal, bratul dea lungul trunchiului, cotul flectat in sprijin pe
masa.
- pentru f3 se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, miscarea f0 – f1.
- pentru f4 – f5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescande, aplicata pe fata
anterioara a umarului.
3. Adductia este realizata de trapezul mijlociu si romboizi.
Muschiul trapez mijlociu
Actiuni:
Porfiunea superioara:
- cand ia punct fix pe coloana cervicala produce ridicarea si proiectia posterioara a
umarului;
- cand ia punct fix pe umar realizeaza extensia coloanei cervicale.
Portiunea inferioara produce:
- adductia omoplatului;
- fixarea omoplatului in timpul miscarilor umarului.
Evaluare globala pentru cele doua portiuni:
Pozitie:
- pentru f0 – f2 decubit ventral sau asezat, cu bratul abdus la 90°, cotul flectat, antebratul
in afara rnesei de testat, sustinut de kinetoterapeut; .
- pentru f0 – f1 se indica subiectului sa execute ridicarea umarului cu adductia
omoplatului.
Se palpeaza muschiul in spatiul inlerscapulovertebral, la nivelul fosei supraspinoase;
- pentru f2 miscarea se executa in amplitudine completa.
Pozitie:
- pentru – f3 – f5 , asezat, cu segmentele membrului superior in aceeasi pozitie; se fixeaza
regiunea occipitala si coloana cervicala.
- pentru f3 se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, ridicarea umarului
cu adductia omoplatului.
- pentru f4 – f5 se indica subiectului sa execute in amplitudine completa miscarea de
adductie pura a omoplatilor impotriva unei rezistente crescande, aplicata pe marginea mediala a
scapulei.
4. Abductia umarului este realizata de muschiul dintat mare.
Muschiul dintat mare
Actiuni:
- proiecteaza omoplalul anterior, lateral si usor in sus;
- apropie fata anterioara a scapulei de grilajul costal, permitand abductia omoplatului si
umarului deasupra orizontalei (elevatia);
- inspirator accesor.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 asezat, cu bratul in flexie, cotul flectat, sustinut de kinetoterapeut.
- pentru f0 - f2 se indica subiectului sa progreseze in realizarea miscari de flexie a
bratului, executand practic abductia omoplatului.
Muschiul se palpeaza pe fata antero-externa a toracelui, intre coastele 7-10
Pozitie;
- pentru f2, asezat, cu bratul in flexie de 90°, cotul flectat, mana pe urnar.
Se indica subiectului sa execute flexia bratului; kinetoterapeutul prinde cu
rnana
omoplatul pentru a controla abductia lui in amplitudine completa.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 decubit dorsal, cu bratul in flexie de 90°, cotul flectat, mana pe urnar.
- pentru f3 se fixeaza hemitoracele homolateral. Se controleaza prin palpare abductia
omoplatului in amplitudine completa.
- pentru f4 – f5 se executa flexia bratului in amplitudine completa impotriva unei
rezistente crescande, aplicata pe cot.
Bilantul muscular al articulatiei scapulo-humerale
1. Flexia este realizata in principal de muschii deltoid anterior si coracobrahial
Actiuni:
Deltoidul anterior realizeaza;
- flexia bratului in usoara abductie;
- participa direct, impreuna cu deltoidul mijlociu, la miscarea de abductie a bratului;
- usoara rotatie interna a bratului.
Coracobrahialul produce;
- sustinerea capului humeral in timpul miscarii de adductie;
- flexia bratului in usoara adductie.
Evaluarea deltoidului anterior se realizeaza in usoara abductie, iar a coracobrahialului
in usoara adductie. ,
Pozitie:
- pentru f0 – f1 decubit dorsal sau asezat, cu cotul usor flectat, antebratul sustinut de
kinetoterapeut.
Se indica pacientului sa execute flexia bratului.
Deltoidul anterior se palpeaza pe fata anterioara, partea supero-externa a bratului, iar
coracobrahialul pe fata interna, tot in partea superioara a bratului (partea scurtei portiuni a
bicepsului).
Pozitie:
- pentru f2 decubit lateral, cu cotul flectat, antebratul sustinut de kinetoterapeut, cu
cealalta mana se fixeaza in priza lumbricala clavicula si acromionul, pensa acromio-claviculara,
astfel: cu degetele II-V clavicula, iar cu policeie acromionul.
Se indica subiectului sa execute in amplitudine completa flexia bratului.
Se va evita compensarea miscarii prin fasciculul clavicular al pectoralului mare.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 asezat, cu cotul usor flectat, fara sustinerea antebratului, cu fixarea
umarului ca in testarea precedenta.
- pentru f3 se indica subiectului sa execute in amplitudine completa flexia bratului,
evitand compensarea miscarii prin fasciculul clavicular al pectoralului mare.
- pentru f4 – f5 miscare a de flexie a bratului in amplitudine completa se executa
impotriva unci rezistente crescande, plasata pe 1/3 inferioara a fetei anterioare a bratului.
2. Extensia este realizata in principal de deltoidul posterior.
Muschiul deltoid posterior
Actiuni:
- principalul extensor;
-participa la abductie, iar la aproximativ 50° devine adductor;
- slab rotator extern.
Pozitie:
- pentru f0 – f2 asezat pe un taburet, cu bratul in abductie de 50°, cotul flectat si
antebratul sprijinit pe masa de examinat.
- pentru f0 – f1 se indica subiectului sa execute extensia bratului in abductie.
Muschiul se palpeaza intre spina scapulei si buza inferioara a V-ului deltoidian (in partea
posterioara a umarului).
- pentru f2 se fixeaza umarul in pensa acromio-c1aviculara, se plaseaza bratul in abductie
si flexie,
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, extensia bratului in abductie.
Pozitie
- pentru f3 – f5 decubit ventral, membrul superior cu cotul flectat in afara mesei de testat.
Se mentine pensa acromio-claviculara cu o mina, iar cu cealalta se fixeaza hemitoracele
homolateral.
- pentru f3 se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, extensia bratului in
abductie.
- pentru f4 – f5 miscarea se va executa impotriva unei rezistente crescande, plasata in 1/3
inferioara a fetei posterioare a bratului.
3. Adductia este realizata de urmatorii muschi: dorsal mare, rotund mare, pectoral mare.
Muschiul marele dorsal
Actiuni:
Cand ia punct fix pe bazin:
- fibrele superioare produc: extensia, adductia si rotatia interna a bratului;
- fibrele inferioare coboara umarul si inclina lateral trunchiul.
Cand ia punct fix pe humerus:
- ridica bazinul de aceeasi parte.
- in contractie bilaterala realizeaza extensia coloanei, favorizand astfel inspirul.
Marele dorsal este implicat in: urcat, mers cu carjele, precum si in sporturi ca: gimnastica
(ridicarea corpului. deasupra barelor paralele), inot, vaslit etc.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 decubit ventral, cu membrul superior usor abdus si rotat intern, sustinut
de examinator.
Se indica pacientului sa duca mana catre fesa opusa, realizand astfel extensia si adductia
a bratului, cu coborarea umarului si pronatia antebratului. Muschiul se palpeaza pe partea laterala
a toracelui.
Pozitie:
- pentru f2 decubit lateral, cu membrul superior in flexie, abductie si rotatie interna
sustinut de examinator.
Se indica pacientului sa execute, in amplitudine completa, apropierea mainii de fesa
opusa.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 decubit ventral,
Pozitia de start si mentinearea sunt aceleasi ca pentru cotatia 2, fara sustinerea membrului
superior de catre examinatori.
- pentru f3 miscarea se va executa in amplitiudine completa.
- pentru f4 – f5 miscarea se va executa impotriva unei rezistente crescande, aplicata in
1/3 inferioara a fetei interne a bratului, contrara miscarilor de adductie si extensie.
Muschiul rotund mare
Actiuni:
Cand ia punct fix pe omoplat produce:
- extensia bratului;
- adductia bratului, posibila prin fixarea omoplatului,
- rotatia interna a bratului.
Cand ia punct fix pe humerus, trage unghiul inferior al omoplatului, extern si anterior.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 decubit ventral, cu membrul superior in usoara abductie si rotatie
interna.
Se indica subiectului sa execute apropiera miinii de fesa de aceeasi parte. Muschiul se
palpeaza pe fata posterioara a omoplatului, marginea laterala - inferior.
Pozitie:
- pentru f2 decubit ventral.
Kinetoterapeutul fixeaza cu o mana umarul, in pensa acromio-claviculara, iar cu cealalta
sustine cotul, bratul fiind, in abductie de 80°.
Se indica subiectului sa execute in amplitudine completa, aceeasi miscare ca pentru f0- f1
fara coborarea umarului.
Pozitie:
- pentru f3 – F5, idem precedenta, fara sustinere si fixare, cu membrul superior in rotatie
interna.
- pentru f3 se indica sa execute in amplitudine completa miscarea de apropiere a mainii
de fesa de aeeeasi parte.
- pentru f4 – f5 miscarea se va executa impotriva unei rezistente crescande, plasata
deasupra cotului.
Muschiul pectoral mare
Actiuni;
Cand ia punct fix pe torace produce:
- adductia bratului astfel:
- prin fascicolul clavicular orienteaza bratul catre umarul opus;
- prin fascicolul mijlociu realizeaza adductia in plan orizontal, numita si directa;
- prin fasciculul inferior orienteaza bratul catre soldul opus;
- rotatia interna a bratului.
Cand ia punct fix pe humerus:
- intervine in catarare, find un muschi ridicator al trunchiului:
- coboara umarul;
- inspirator accesor.
Pozitie:
- pentru f0 – f1, decubit dorsal, cu membrul superior de testat in abductie, Se indica
subiectului sa execute adductia bratului in rotatie interna. Tendonul se palpeaza aproape de
santul deltopectoral.
De altfel, se poate palpa si fiecare capat al pectoralului dupa cum urmeaza:
- fasciculul clavicular, inferior de jumatatea claviculei, cand subiectul executa adductia
bratului catre umarul opus;
- fascicolul mijlociu, intre manubriul sternal si tendonul terminal, cand subiectul executa
adductia directa, in plan orizontal;
- fasciculul inferior, intre stern si tendonul terminal, cand subiectul executa adductia catre
soldul opus.
Pozitie;
- pentru f2 asezat pe un taburet, cu membrul superior de testat in abductie, sustinut de
kinetoterapeut, care cu cealalta mana fixeaza umarul in pensa acromio-claviculara.
Se indica pacientului sa execute in amplitudine maxima adductia bratului in rotatie
interna. Se va evita rotatia de aceeasi parte a trunchiului.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 decubit dorsal, din care se realizeaza testarea pentru fiecare dintre cele
trei capete, dupa cum urmeaza:
Pentru f3
- fascicolul clavicular: membrul superior se pozitioneaza in abductie de 70° si rotatie
interna.
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa adductia bratului in rotatie
interna catre umarul opus.
Cand membrul superior ajunge la verticala., kinetoterapeutul sustine antebratul cu o
mana, iar cu cealalta aplica o usoara rezistenta pe fata anterioara a bratului.
Se evita ridicarea homo laterala a trunchiului.
- fascicolul mijlociu: membrul superior se pozitioneaza in abductie de 90° si rotatie
interna.
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine, completa adductia propriu-zisa (directa)
in rotatie interna.
Cand membrul superior ajunge la verticala, se sustine antebratul si se aplica o rezistenfta
pe fata anterioara a bratului.
Se evita aceeasi compensare.
- fasciculul inferior: membrul superior se pozitioneaza in abductie de 120° si rotatie
interna.
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, adductia in rotatie interna a
bratului, catre soldul opus.
Cand membrul superior ajunge la verticala, se sustine antebratul si se aplica o usoara
rezistenta pe fata anterioara a bratului. Se evita compensarea.
Pentru f4 – f5
- se executa aceleasi miscari contra unei rezistente crescande, aplicata in 1/3 inferioara a
fetei anterioare a bratului.
Precautii suplimentare:
-pentru fasciculul clavicular si mijlociu se fixeaza umarul opus;
- pentru fasciculul inferior se fixeaza creasta iliaca opusa.
4. Abductia este realizata in principal de deltoidul mijlociu si supraspinos alaturi de
deltoidul anterior si posterior.
Actiuni:
- abductori al bratului, a caror actiune sinergica produce abductia orizontala (directa);
supraspinosul are rol coaptant.
Pozitie:
- pentru f0 – f2 decubit dorsal, cu membrul superior extins pe langa trunchi.
- pentru f0 – f1 se indica subiectului sa execute abductia bratului. Deltoidul mijlociu se
palpeaza pe fata postero-externa a umarului. Pentru supraspinos, capul se inclina de aceeasi
parte, kinetoterapeutul palpeaza fibrele in 2/3 interne ale fosei supraspinoase.
- pentru f2 kinetoterapeutul fixeaza cu o mina umarul, in pensa acromio-claviculara, iar
cu cealalta sustine cotul.
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, abductia bratului pana la 80°.
Pozitie:
- pentru f3 – f5, asezat pe un taburet, cu membrul superior extins pe langa trunchi.
Kinetoterapeutul fixeaza umarul in pensa acromio-claviculara.
- pentru f3 se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa abductia bratului.
- pentru f4 – f5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescande, aplicata pe fata
laterala a bratului, in 1/3 inferioara.
5. Rotatia externa este realizata de muschii subspinos si rotundul mic inseparabili in
privinta actiunii.
Actiuni:
- rotatia externa a bratului;
-actioneaza sinergic cu, supinatorii antebratului;
- intervin in scris, la tabla, miscand umarul anterior si lateral;
- mentin capul humeral in cavitatea glenoida, efect coaptant.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 decubit ventral, cu bratul in abductie, cotul flectat sprijinit pe o pernuta,
antebratul la marginea mesei de testat. Kinetoterapeutul fixeaza scapula.
Se indica subiectului sa execute rotatia externa a bratului, prin care antebratul este
orientat de jos in sus, spre verticala.
Subspinosul se palpeaza in fosa cu acelasi nume a scapulei, iar micul rotund in partea
superioara a marginii axilare a omoplatului, sub marele rotund.
Daca scapula nu este fixata, miscarea poate fi compensata de trapez si romboid.
Pozitie:
- pentru f2 decubit ventral, cu membrul superior in afara mesei de testat, bratul in rotatie
interna, fata lui anterioara orientata spre interior, cotul extins, umarul fixat in pensa
acromioclaviculara.
Se indica subiectului sa execute rotatia externa in amplitudine completa.
- pentru f3 miscarea de rotatie externa se executa in amplitudine completa, cu fixarea
scapulei si a umarului in pensa acromioclaviculara.
Miscarea de rotatie externa a bratului poate fi compensata prin ridicarea si rotatia
hemitoracelui de aceeasi parte.
Pozitie:
- pentru f4 – f5 decubit ventral, cu bratul in abductie, cotul flectat, antebratul in afara
mesei de testat.
Se executa miscarea de rotatie externa, prin care antrebratul este orientat de jos in sus,
impotriva unei rezistente crescande opusa de kinetoterapeut in 1/3 inferioara a antebratului, fata
laterala.
6. Rotatia interna este realizata de urmatorii muschi: infrascapular, rotund mare,
pectoral mare, marele dorsal.
Muschiul infrascapular
Actiune:
- cel mai pur rotator intern;
- sinergic al rotatorilor antebratului, realizeaza pronatia, utila gesticii cotidiene;
- contribuie la coaptarea articulara, in articulatia scapulo-humerala.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 decubit ventral, membrul superior in afara mesei de examinat.
Se indica subiectului sa execute rotatia interna a bratului.
Muschiul este abordat prin axila si se palpeaza pe fata anterioara a omoplatului.
Pozitie:
- pentru f2 decubit ventral, cu membrul superior in rotatie externa, in afara mesei de
examinare.
Kinetoterapeutul fixeaza umarul in pensa acromio-claviculara.
Se indica subiectului sa execute rotatia interna in amplitudine maxima orientand fata
anterioara a bratulului din exterior spre interior.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 decubit ventral, cu bratul in abductie, cotul flectat se sprijina pe o
pernuta, antebratul in afara mesei de examinat.
Kinetoterapeutul fixeaza umarul in pensa acromio-claviculara.
- pentru f3 indica subiectului sa execute in amplitudine completa, miscarea de rotatie
interna, prin care antebratul este orientat de sus in jos.
- pentru f4 – f5 miscarea se executa impotriva unei rezistente plasate in 1/3 inferioara a
antebratului, fata mediala.
Bilantul muscular al cotului
1. Flexia este realizata de muschii: biceps brahial, brahial anterior si brahioradial.
Muschiul biceps brachial
Actiuni:
- flexia antebratului pe brat;
- supinatia antebratului: este realizata in paralizia scurtului supinator; actiunea creste cand
cotul este flectat la 90°;
- coaptatia capului humeral, prin lunga portiune.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 decubit dorsal sau asezat, membrul superior cu cotul in usoara flexie,
antebratul in supinatie, sustinut de kinetoterapeut.
Se indica subiectului sa execute flexia antebratului pe brat. Se poate palpa atat tendonul,
la nivelul plicii cotului, cat si corpul muscular, pe fata anterioara a bratului.
Pozitie:
- pentru f2 asezat, cu bratul in flexie si usoara abductie, cotul sprijinit pe planul mesei
de testat, antebratul in supinatie, pumnul relaxat. Se fixeaza paleta humerala,
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, flexia antebratului pe brat,
mentinand supinatia.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 asezat, cu bratul pe langa trunchi, antebratul in supinatie. Se fixeaza
umarul in pensa acromio-claviculara sj paleta humerala.
- pentru f3 se indica subiectului sa execute in amplitudine completa, flexia antebratului pe
brat, cu antebratul in supinatie, mentinand pumnul relaxat in timpul miscarii.
- pentru f4 – f5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescande, aplicata in
1/3 inferioara a fetei anterioare a antebratului
Muschiul brahial anterior
Actiuni:
- flexia antebratului pe brat; nu intervine in miscarile de pronosupinatie; eficienta maxima
se situeaza in jurul amplitudinii de 135°.
- tensor al capsulei articulatiei cotului
Pozitie
- pentru f0 – f1 decubit dorsal sau asezat, cu antebratul in pronatie.
Se indica subiectului sa execute flexia antebratului pe brat, evitand supinatia.
Palparea tendonului se realizeaza la nivelul fetei mediale a bratului, sub biceps.
Pozitie:
- pentru f2 asezat, cu bratul in flexie si usoara abductie, sprijinit pe planul mesei de
testat, cotul in extensie si antebratul in pronatie. Kinetoterapeutul fixeaza paleta humerala.
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, flexia antebratului pe brat,
mentinand pronatia si pumnul relaxat.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 asezat, bratul pe langa trunchi, cotul in extensie, antebratul in pronatie.
Kinetoterapeutul fixeaza atat umarul in pensa acromio-claviculara, cit si paleta humerala.
- pentru f3 se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, flexia in pronatie a
antebratului pe brat.
- pentru f4 – f5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescande, aplicata in 1/3
inferioara a fetei antero-laterale a antebratului.
Muschiul brahioradial
Actiuni:
- flexia antebratului pe brat din pozitie intermediara de prono-supinatie, cu amplitudine
maxima in jurul valorii de 100-110°
-in pronatie maxima devine supinator si invers;
- rol static, fiind considerat stabilizator cotului.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 decubit dorsal sau asezat, cu bratul pe langa trunchi, cotul in usoara
flexie, antebratul in pozitie intermediara de pronosupinate.
Se indica subiectului sa execute flexia antebratului pe brat. Se palpeaza muschiul pe fata
laterala a antebratului.
Pozitie:
- pentru f2 asezat cu bratul in flexie si usoara abductie, sprijnit pe planul mesei de testat,
antebratul in pozitie intermediara;
Se fixeaza paleta humerala.
Se indica subiectului sa execute in amplitudine completa flexia antebratului pe brat,
mentinandu-se pronosupinatia.
Pozitie;
- pentru f3 – f5 asezat, cu cotul orientat catre trunchi antebratul in pozitie intermediara.
Kinetoterapeutul fixeaza umarul, (in pensa acromio-claviculara) cat si paleta humerala.
- pentru subiectul executa in amplitudine completa flexia antebratului pe brat, cu
mentinerea pronosupinatiei.
- pentru f4 - f5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescinde, aplicata in 1/3
inferioara a fetei laterale a antebratului.
2. Extensia este realizata de muschii triceps brahial si anconeu.
Muschiul triceps brahial
Actiuni:
- extensia antebratului pe brat;
- participa la extensia bratului;
- flexia bratului favorizeaza actiunea tricepsului, esentiala in folosirea carjelor;
- intervine in miscarile de impingere.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 decubit ventral sau asezat, bratul in abductie, cu pernuta in 1/3 inferioara,
cotul usor flectat, in afara mesei de examinat.
Se indica subiectului sa execute extensia antebratului pe brat. Tendonul tricepsului se
palpeaza in partea superioara a olecranului, iar anconeul tot pe olecran, lateral de tendonul
tricepsului,
Pozitie;
- pentru f2 decubit lateral, cu bratul si cotul in flexie, sustinute de kinetoterapeut, pozitie
care usureaza actiunea lungii portiuni a tricepsului.
Se indica subtectului sa execute, in amplitudine completa, extensia antebratului pe brat.
Pozitie;
- pentru f3 - f5 decubit ventral, cu bratul in abductie, cotul flectat, antebratul in afara
mesei de testat.
Kinetoterapeutul sustine bratul in 1/3 inferioara.
- pentru se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, extensia antebratului
pe brat, cu mentinerea antebratului in pozitie intermediara.
-pentru f4 – f5 miscarea se executa irnpotriva unei rezistente crescande, aplicata in 1/3
inferioara a antebratului, fata posterioara.
Bilantul muscular al antebratului
1. Supinatia este realizata de muschii scurt supinator si biceps brahial.
Muschiul scurt supinator
Actiuni:
- supinatia - realizata cu participarea bicepsului brahial, in cazul unor eforturi usoare;
- supinatia - realizata cu participarea muschilor adductori si rotatori externi ai umarului,
in cazul unor eforturi intense.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 scurtul supinator nu se palpeaza, deoarece este situat profund.
Pozitie:
- pentru f2 decubit ventral, cu bratul in abductie, fixat in 1/3 inferioara a fetei posterioare, cotul in flexie, sprijinit pe o pernuta, antebratul in pronatie, in afara mesei de examinat.
Se indica subiectului sa execute. In amplitudine completa, supinatia.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 asezat, cu bratul linga corp, cotul flectat la 90°, antebratul in pronatie.
Kinetoterapeutul fixeaza paleta humerala.
- pentru f3 subiectul executa mijcarea de supinatie irnpotriva unei rezistente, aplicata in
1/3 inferioara a antebratului, pe fata postero-laterala.
- pentru f4 – f5 valoarea rezistentei, opusa miscarii, creste progresiv.
2. Pronatia este realizata de muschii rotund si patrat pronator.
Muschiul rotund pronator si muschiul patrat pronator
Actiuni:
- pronatia antebratului;
- flexia cotului prin rotundul pronator.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 asezat, cu cotul flectat la 90°, antebratul si mana in supinatie, sprijinite
pe masa de examinat.
Se indica subiectului sa execute pronatia, in timpul careia se poate palpa numai rotundul
pronator, la nivelul fetei anterioare a antebratului 1/3 superioara, partea rnediala. Patratul
pronator nu se poate palpa.
Pozitie:
- pentru f2 decubit ventral, bratul in abductie sprijinit pe o pernuta, fixat de kinetoterapeut
in 1/3 inferioara, antebratul in supinatie, in afara mesei de examinat.
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, miscarea de pronatie.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 asezat sau decubit dorsal, bratul pe langa trunchi, paleta humerala fixata
de kinetoterapeut, cotul flectat la 90°, antebratul in supinatie.
- pentru f3 se executa miscarea de pronatie impotriva unei rezistente aplicata in 1/3
inferioara a antebrapjlui, fata antero-laterala.
- pentru f5 – f5 valoarea rezistentei, opuse miscarii, creste progresiv.
Bilantul muscular al pumnului
1. Flexia este realizata de muschii flexor radial al carpului, palmar lung si flexor ulnar al
carpului.
Muschiul flexor radial al carpului
Actiuni:
-flexia mainii pe antebrat
- pronatia antebratului
- participa la abductia mainii si stabilizarea in flexie a cotului.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 asezat, antebratul sprijinit cu partea cubitala pe masa de examinat, mana
sustinuta de kinetoterapeut.
Se indica subiectului sa execute, flexia mainii in abductie, si pronatia usoara a
antebratului. Tendonul se palpeaza in 1/3 inferioara a extremitatii distale a antebratului, fata
anterioara, pe directia metacarpianului II.
Pozitie:
- pentru f2 asezat, cu antebratul si mana sprijinite cu partea cubitala pe masa de
examinat, antebratul fixat de kinetoterapeut degetele relaxate.
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa flexia mainii in abductie
asociata cu pronatia antebratului.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 asezat, cu antebratul in supinatie sprijinit pe masa de examinat si fixat
de kinetoterapeut, mana in afara suprafetei de sprijin, degetele relaxate.
- pentru f3 se indica subiectului sa execute in amplitudine completa, miscarea pentru f2
- pentru f4 – f5 miscarea se realizeaza contra unei rezistente crescande, aplicata pe fata
palmara a miinii, in dreptul metacarpianului II.
Muschiul palmar lung
Actiuni:
- flexor al mainii pe antebrat;
- tensor al aponevrozei palmare.
Pozitie:
- pentru F0 – f1 asezat, antebratul sprijinit cu partea cubitala pe masa de examinat, mana
sustinuta de kinetoterapeut.
Se indica subiectului sa execute flexia pura a mainii pe antebrat.
Tendonul se palpeaza pe fata palmara a mainii, medial de muschiul flexor carpi radialis,
pe directia metacarpianului III.
Pozitie:
- pentru f2 – f5 se pastreaza pozitiile pentru testarea muschiului flexor carpi radialis, cu
deosebirea ca mana va executa flexia pura pe antebrat.
Muschiul flexor ulnar al carpului
Actiuni:
- flexia mainii pe antebrat;
- usoara adductie a mainii;
- flexia metacarpianului V pe carp;
- stabilizator al pumnului, in momentul extensiei degetelor si sinergist al muschilor
eminentei hipotenare;
- stabilizator secundar al cotului in flexie.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 asezat, antebratul in supinatie sprijinit pe masa de examinat, mana
sustinuta de kinetoterapeut.
Se indica subiectului sa execute flexia mainii pe antebrat in usoara adductie.
Tendonul se palpeaza in 1/3 inferioara a antebratului medial, pe directia metacarpianului
V.
Pozitie:
- pentru f2 asezat, cu antebratul in supinatie de 45°, fixat de kinetoterapeut deasupra apofizelor stiloide, sprijinit impreuna cu mana pe masa de examinat, degetele relaxate. Se indica
subiectului sa execute, in amplitudine completa, flexia mainii pe antebrat
Pozitie:
- pentru f3 – f5 asezat, cu antebratul in supinatie, fixat de kinetoterapeut deasupra
apofizelor stiloide, sprijinit pe masa de examinat, mana in extensie si abductie, in afara suprafetei
de sprijin,
- pentru f3 subiectul executa, in amplitudine completa, flexia mainii in adductie.
- pentru f4 – f5 aceeasi miscare se executa, in amplitudine completa, cu opunerea unei
rezistente crescande, aplicata pe fata mediala a mainii, mai precis pe metacarpianul V.
2. Extensia este realizata de urmatorii muschi: lung si scurt extensor radial al carpului si
extensor ulnar al carpului.
Muschiul lung extensor radial al carpului
Actiuni;
- extensia si abductia mainii pe antebrat;
- stabilizator al pumnului;
- flexor secundar al cotului.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 asezat, cotul flectat la 90°, antebratul si mana in pronatie, degetele
relaxate, sprijinite pe masa.
Se indica subiectului sa execute extensia mainii in abductie pe antebrat.
Se palpeaza fibrele pe fata externa a cotului, sub epicondilul humeral extern, iar tendonul
pe fata dorsala a mainii deasupra bazei metacarpianului II.
Pozitie:
- pentru f2 asezat, cotul flectat, antebratul la 45° supinatie, fixat deasupra apofizelor
stiloide, mana in flexie, degetele relaxate se sprijina pe masa.
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, extensia mainii in abductie.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 asezat, cu antebratul in pronatie fixat deasupra apofizelor stiloide, sprijinit
pe masa de examinat, mana in afara suprafetei de sprijin, degetele relaxate.
- pentru f3 se executa, in amplitudine completa, extensia mainii In abductie pe antebrat.
- pentru f4 – f5 cu sustinerea fetei palmare a mainii, se executa miscarea de extensie
impotriva unei rezistente crescande, aplicata pe fata dorsala a mainii, la nivelul metacarpianului
II.
Muschiul extensor scurt radial al carpului
Actiune:
- extensia mainii pe antebrat;
- stabilizator al pumnului;
- accesor al flexiei cotului.
Bilantul muscular se ef
ectueaza din aceleasi pozitii si consta in miscari similare celor executate de extensorul
lung radial al carpului, numai ca extensia mainii pe antebrat este pura.
-Pentru fg - fj fibrele se palpeaza pe fata externa a cotului sub muschiul amintit, iar
tendonul pe fata dorsala a mainii deasupra bazei metacarpianului III, unde se aplica si rezistenta
pentru f4 – f5.
Muschiul extensor ulnar al carpului
Actiuni:
- extensia si adductia mainii pe antebrat,
- stabilizator al flexoriloi degetelor;
- extensia antebratului pe brat.
Pozitie:
-pentru f0 – f1 asezat, cu antebratul si mina in pronatie sprijinite pe masa.
Se indica subiectului sa execute extensia miinii in adductie, cu degetele relaxate.
Tendonul se palpeaza sub apofiza stiloida a ulnei sau la baza metacarpianului V.
Pozitie
- pentru f2 asezat, cu antebratul si mana in pronatie la 45°, sprijinite pe masa, antebratul
fixat in 1/3 inferiora
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, extensia mainii in adductie,
degetele fiind relaxate.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 asezat, cu antebratul in pronatie, pe masa, mina in flexie si abductie, in
afara suprafetei de sprijin.
Se fixeaza 1/3 inferioara a antebratului.
- pentru f3 se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, extensia mainii in
adductie.
- pentru f4 – f5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescande, plasata pe
marginea mediala a mainii, in dreptul metacarpianului V.
Bilantul muscular al degetelor II V
1. Flexia falangelor distale este realizata de muschiul flexor profund al degetelor.
Muschiul flexor profund al degetelor
Actiuni:
- flexia falangei III a degetelor II-V pe falanga II;
- secundar, flexia falangei II pe falanga. I, a falangei I pe metacarpianul corespunzator si
flexia mainii pe antebrat;
- esential in prehensiune.
Pozitie:
- pentru f0 - f5 asezat, antebratul si mana sprijinite cu marginea cubitala pe planul mesei
Sc fixeaza falangele I si II.
- pentru f0 – f1 se indica subiectului sa execute flexia falangei III pe II.
Tendonul se palpeaza pe fata palmara a articulatiei interfalangiene distale.
- pentru F2 se examineaza degetele analitic sau global, in flexie completa.
- pentru f3 – f5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescande, aplicata pe fata
palmara falangei III.
2. Flexia falangelor mijlocii pe proximale este realizata de muschii flexor superficial si
profund al degetelor.
Muschiul flexor superficial al degetelor
Actiuni:
- flexia falangei II pe falanga I la nivelul degetelor II-V;
- flexie moderate a falangei I pe metacarpianul corespunzator, a miinii pe antebrat si a
antebratului pe brat;
- participa la prehensiunea digitopalmara,
- participa la stabilizarea cotului in flexie.
Pozitie:
- pentru fo – f1 asezat, antebratul si mana in supinatie, pumnul in rectitudine, mana
sustinuta de examinator.
Se indica subiectului sa execute flexia falangei II pe falanga I, cu mentinerea falangei III
in extensie.
Tendoanele se palpeaza pe fata, anterioara a antebratului, deasupra articulatiei pumnului.
Pozitie:
- pentru f2 asezat, antebratul in supinatie, pumnul si carpul se fixeaza in rectitudine. In
plus, degetul testat se fixeaza de planul mesei, cu articulatia metacarpofalangiana in rectitudine.
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, flexia falangei II pe falanga I.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 aceeasi ca si pentru f2 dar cu fixarea laterala a falangei I.
Se executa aceeasi miscare impotriva unei rezistente crescinde, aplicata pe fata palmara a
falangei II.
3. Flexia falangelor proximale pe metacarpiene este realizata de muschii descrisi
anterior, respectiv flexor profund si superficial al degetelor, la care se adauga actiunea
lumbricalilor si interososilor dorsali si palmari.
Muschii lumbricali
Actiuni: comune cu ale interososilor palmari si dorsali:
-flexia falangelor I pe metacarpiene;
- extensia falangelor II si III;
- prirnul lumbrical participa la abductia indexului.
Pozitie;
- pentru fo – f5 ajezat, pumnul si mana sprijinite cu marginea cubitala pe masa; se fixeaza
metacar-pienele II-V.
- pentru f0 – f1 nu se palpeaza, deoarece sunt muschi profunzi.
- pentru f2 din urmatoarea pozitie: cu degetele in extensie la nivelul falangelor I si in
flexie la nivelul falangelor II si III se indica subiectului sa execu te, in amplitudine completa,
miscare inversa.
- pentru f3 – f5 se fixeaza pumnul in rectitudine si se aplica pe rand rezistenta crescanda
pe fata palmara a falangei I pentru miscarea de flexie a acesteia si pe fata dorsala a falangelor II
si III, pentru miscarea de extensie.
4. Adductia este realizata de interososii palrnari.
Muschii interososi palmari
Actiuni:
-adductia policelui, indexului, inelarului si degetului mic astfel:
- primul interosos apropie policele de index;
-al doilea interosos apropie indexul de medius;
- al treilea interosos apropie inelarul de medius;
- al patrulea interosos apropie degetul inic de inelar.
- flexia falangei I pe metacarp;
- participa la extensia falangelor II si III, alaturi de interososii dorsali si lurnbricali.
Pozitie:
- pentru f0 - f1 mana cu degetele in extensie. Muschii se palpeaza foarte profund, in
spatiile intermetacarpiene.
Pozitie:
- pentru f2 - f5 asezat, antebratul in pronatie, mana cu degetele abduse, sprijinite pe masa
de testat.
Kinetoterapeutul fixeaza fata dorsala a mainii.
- pentru f2 se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, adductia policelui,
indexului, inelarului si degetului mic, fata de axa miinii.
- pentru f3 - f5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescande, aplicata la
nivelul falangelor I, II sau III in sens contrar miscarii degetului respectiv.
5. Abductia se produce cu participarea muschilor interososi dorsali si abductor al
degetului mic.
Muschii interososi dorsali.
Actiuni:
- abductia indexului, mediusului si inelarului .astfel:
.- prirnul departeaza iiidtxul catre police;
- al doilea departeaza mediusul catre index;
- al treilea departeaza mediusul catre inelar;
- al patrulea departeaza inelarul catre degetul mic.
- flecteaza falanga I pe metacarpianul corespunzator si extinde falangele II si III, cu atat
mai mult cu cat falanga I este in extensie;
- primul interosos dorsal participa la abductia policelui, cand indexul este in pozitie
neutra, de abductie-adductie.
Pozitie;
- pentru f0 - f5 asezat, antebratul si mafta in pronatie, sprijinite pe masa de testat, pumnul
in rectitudine.
- pentru f0 – f1 se indica subiectului sa-si indeparteze fiecare deget. Tendoanele se
palpeaza la nivelul fiecarui spatiu interosos,
- pentru f2 se fixeaza fata dorsala a miinii si se executa in amplitudine completa
orientarea:
-indexului catre police, pentru primul interosos;
- mediusului catre index, pentru al doilea interosos, .
-mediusului catre inelar, pentru al treilea interosos;
- inelarului catre degetul mic, pentru al patrulea interosos.
- pentru f3-f5 miscarile descrise la f2 executa impotriva unei rezistente crescinde, plasata
la nivelul falangelor I, II sau III, in sens contrar rniscarii realizata de degetul respectiv.
Muschiul abductor al degetului mic
Actiuni:
- abductia degetului V in raport cu axa mainii;
-participa la flexia falangei I pe metacarpianul V;
- participa la extensia falangelor II si III.
Pozitie:
- pentru f0 – f5 asezat, cu antebratul si mana in supinatie, sprijinite pe masa.
- pentru f0 – f1 se indica subiectului sa execute abductia degetului mic.
Muschiul se palpeaza pe marginea mediala a metacarpianului V.
- pentru f2 se fixeaza carpul lasand liber doar metacarpianul V.
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, abductia degetului V,
- pentru f3 -f5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescande, plasata pe fata
mediala a falangelor I sau III.
6. Extensia degetelor din articulatiile metacarpofalangiene este realizata de muschii:
extensor comun al degetelor extensor propriu al indexului si extensor propriu al degetului mic
Actiuni:
- extensorul comun al degetelor realizeaza, cu ajutorul celorlalti doi muschi, extensia
falangelor I, II si III, cu actiune preferentiala pe I.
- participa la extensia mainii.
Pozitie:
- pentru f0 - f2 asezat, cu antebratul In pronatie, sprijinit -de masa, mana fixate de
kinetoterapeut,
- pentru f0 - f1 se indica subiectului sa execute extensia falangelor I, cu falangele II si III
relaxate.
Tendoanele extensorului comun se palpeaza la nivelul fliecarui metacarpian sau a fiecarei
articulatii metacarpofalangiene, pe fata dorsala.
Tendoanele extensorilor proprii se repereaza lateral de tendoanele extensorului comun.
- pentru f2 fixeaza pumnul, carpul si metacarpul in rectitudine prin priza lumbricala
(degetele II-V pe fata posterioara a antebratului, si mainii, policele pe fata palmara).
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, extensia falangei I pe metacarpianul corespunzator, cu falangele mijlocii si distale relaxate.
Pozitie:
- pentru f3 – f5 asezat, antebratul sprijinit in pronatie pe masa de examinat, degetele in
afara mesei. Se fixeaza fata dorsala a mainii, apasand usor pe metacarp.
- pentru f3 se executa, in amplitudine completa, extensia falangei I pe metacarpianul
corespunzator.
- pentru f4 – f5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescande, aplicata pe fata
dorsala a falangei I.
7.Extensia interflangiana a degetelor este realizata de muschii prezentati deja,
respectiv: lurnbricali, interososi, extensor comun al degetelor, extensor propriu al indexului si
extensor propriu al degetului mic.
Bilantul muscular al policelui
1. Flexia policelui din articulatia intercarpo-fa1angiana este realizata de muschii:
scurt si lung flexor al policelui; flexorul lung intervine si in flexia din articulatia interfalangiana.
Muschiul scurt flexor al policelui
Actiuni:
- flexia falangei I pe metacarpianul I;
- participa la extensia falangei II pe falanga I;
- participa la prehensiunea subtermino-laterala si permite contactul cu degetul V
Pozitie:
- pentru f0 – f5 asezat, cu antebratul si mana in supinatie, sprijinite pe masa.
- pentru f0 – f1 se indica subiectului sa execute flexia falangei I pe metacarpianul I,
orientand policeie catre fata palmara a mainii.
Corpul se palpeaza pe eminenta tenara, iar tendonul pe tuberculul extern al falangei I.
- pentru f2 cu fixarea metacarpienelor II-V dinspre marginea cubitala a miinii, se indica
subiectului sa execute:
- pentru fasciculul superficial: flexia falangei 1 pe metacarpianul I, astfel incat pulpa
policelui sa priveasca primele falange ale ultimelor doua degete;
- pentru fasciculul profund; flexia falangei I pe metacarpianul I, astfel incat policele sa
ajunga la baza degetelor II si III.
In ambele situatii miscarea trebuie realizata in amplitudine completa.
- pentru f3 - f5 miscarile descrise pentru f2 , sc executa impotriva unei rezistente
crescande plasala pentru;
- fasciculul superficial: pe fetele laterale ale falangei I, prinse intre policele si
indexul kinetoterapeutului;
- fasciculul profund: pe fata palmara a falangei I.
2, Flexia policelui din articulatia interfalangiana este realizata de muschiul lung flexor
al policelui.
Muschiul lung flexor al policelui
Actiuni:
- flexia falangei II pe falanga I;
- flexia secundara a falangei I pe metacarpianul I;
- intervine esential in prehensiune.
Pozitie:
- pentru f0- f5 asezat, antebratul si mana in supinatie, sprijinite pe masa.
- pentru f0 – f1 subiectul executa flexia falangei II pe I, tendonul se palpeaza deasupra
articulatiei interfalangiene a policelui;
-pentru f3, cu fixarea laterala intre police si index a falangei I si a incheiturii miinii, se
indica pacientului sa execute aceeasi miscare, in amplitudine completa.
- pentru f3 – f5 cu fixarea metacarpianului I si a falangei 1, se indica aceeasi miscare
impotriva unei rezistente crescande, aplicata pe fata palmara a falangei II.
3. Extensia policelui din articulatia metacar-pofalangiana este realizata de muschii:
scurt si lung extensor ai policelui; acesta din urma executa si extensia din articulatia interfalaniana.
Muschiul extensor scurt al policelui
Actiuni:
-extensia falangei l pe metacarpianul I;
-abductia metacarpianului I;
- abductia mainii.
Pozitie:
- pentru f0 – f5 asezat, antebratul si mana sprijinite cu marginea cubitala de masa.
- pentru f0 – f1 se indica subiectului sa execute extensia falangei I pe metacarpianul I,
concomitent cu abductia directa a policelui.
Tendonul se palpeaza pe fata dorsala a mainii; el delimiteaza lateral tabachera anatomica.
- pentru f2 fixarea pumnul in rectitudine, se executa, in amplitudine completa, extensia si
abductia strict laterala a policelui.
- pentru f3 – f5 cu pumnul fixat in rectitudine se executa, in amplitudine completa,
extensia falangei I pe metacarpianul I si abductia policelui.
Se aplica o rezistenta crescanda pe fata dorsala a falangei I.
4. Extensia din articulatia interfalangiana a policelui este realizata de muschiul extensor
lung al policelui.
Muschiul extensor lung al policelui
Actiuni;
- extensia falangei II pe falanga I;
- extensia falangei I pe metacarpianul I;
- secundar, participa la abductia mainii pe antebrat
Pozitie:
- pentru f0-f5 asezat, antebratul si mana in pronatie sprijinite pe masa de testat.
- pentru f0 – f1 se indica subiectului sa execute miscarea de extensie a falangei II pe
falanga I, concomitent cu abductia.
Tendonul se palpeaza pe fata dorsala a mainii; el delimiteaza medial tabachera
anatomica.
- pentru f2 cu fixarea pumnului, mana in rectitudine, se indica subiectului sa execute, in
amplitudine completa, miscarea anterioara, astfel incit policele sa se desprinda de pe planul
mesei.
- pentru f3 – f5 miscarea se executa contra unei rezistente crescande, aplicata pe fetele
laterale ale falangei II, prin fixarea policelui pacientului intre policele si indexul
kinetoterapeutului.
5. Abductia policelui este realizata de muschii lung si scurt abductor ai policelui.
Muschiul abductor lung al policelui
Actiuni;
- abductia policelui si a metacarpianului I;
- flexia mainii pe antebrat;
- initiaza opozitia policelui.
Pozitie;
- pentru F0 – F 5 asezat, antebratul si mana sprijinite cu partea cubitala de masa.
- pentru f0 – f1 se indica subiectului sa execute abductia policelui si a metacarpianului I
fata de carp.
Se palpeaza tendonul pe fata dorsala a miinii, la baza metacarpianului I.
Abductorul lung al policelui este cel mai lateral muschi care delimiteaza tabachera
anatomica.
- pentru f2 se fixeaza pumnul si mana in rectitudine, policele ramane in pozitie
indiferenta.
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, miscarea descrisa.
- pentru f3 – f5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescande, aplicata pe fata
laterala a metacarpianului I.
Muschiul abductor scurt al policelui
Actiuni:
-abductia policelui policele se indeparteaza de index, trecand intr-un plan mai anterior
decat restul degetelor, motiv pentru care miscarea este regasita in literatura sub denumirea de
proiectie anterioara;
- adductia metacarpianului I;
- flexia partiala a falangei I pe metacarpianul I;
- extensia falangei II pe falanga I;
-asigura opozabilitatea policelui, esentiala in prehensiunea subterminala.
Pozitie:
- pentru f0 – f1 asezat, antebratul si mana in supinatie, sprijinite pe masa.
Se indica subiectului sa execute abductia policelui cu adductia metacarpianului I, cu o
usoara flexie a falangei I pe primul metacarpian si extensia falangei II pe falanga I, incat pulpa
policelui sa priveasca indexul si mediusul.
Se palpeaza muschiul la nivelul primei comisuri interdigitale.
Pozitie:
- pentru f2 – f5 asezat, antebratul si mana cu partea cubitala sprijinite pe masa. Se
fixeaza mana in rectitudine
- pentru f2 se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, miscarea descrisa
anterior,
- pentru f3 – f5 miscarea se executa, in amplitudine completa, impotriva unei rezistente
crescande, plasata pe fata laterala a metacarpianului I.
6. Adductia policelui este realizata in principal de muschiul adductor al policelui,
Muschiul adductor al policelui:
Actiuni:
- adductia metacarpianului I;
- extensia falangei II pe falanga I;
- readuce policele in pozitie de repaus;
- participa la toate prehensiunile de forta ale mainii.
Pozitie:
- pentru f0 – f5 asezat, cu antebratul si mana in supinajie sprijinite pe masa,
- pentru f1 se indica subiectului sa execute adductia policelui cadre metacarpianul II.
Fibrele se palpeaza pe fata palmara a mainii, eminenfa tenara infero-medial,
- pentru f2, cu fixarea partii mediale. a carpului si metacaipului, se indica subiectului sa
execute, in amplitudine completa, adductia policelui, care trebuie sa se plaseze langa
metacarpianul II.
- pentru f3 – f5 miscarea se executa cu opunerea unei rezistente crescande, aplicata de-a
lugul metacarpianului I.
7, Opozabilitatea este o miscare particulara a policelui realizata de muschiul opozant.
Aceaste miscare, in amplitudine mai redusa, se inregistreaza si la nivelul degetului mic, fiind
realizata de muschiul opozant al degetului rnic.
Muschiul opozant al policelui
Actuine:
- rotatia axiala a metacarpianului I;
- abductia policelui si adductia metacarpianului I.
Pozifie:
- pentru f0 - f5 asezat, cu antebratul si mana in supinatie, sprijinite pe masa,
- pentru f0 – f1 muschiul se palpeaza pe marginea laterala a metacarpianului I, numai
daca ceilalti muschi sunt atrofiati.
- pentru f2 se fixeaza partea mediala a carpului mentinand degetele relaxate.
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, rotatia axiala si usoara
abductie, incat policele sa priveasca fata palmara a degetelot, iar metacarpianul I catre
metacarpianul II.
- pentni f3 –f5 miscarea descrisa pentru cotatia f 2 executa in amplitudine completa
contra unei rezistente crescande, aplicata pe toata lungimea fetei mediale a metacarpianului I
(eminenta tenara).
Muschiul opozant al degetului mic
Actiuni:
- rotatia axiala a metacarpianului V, incat fata sa palmara sa priveasca policele;
- flexia metacarpianului V;
- intervine in prehensiune,
Pozitie:
- pentru f0 – f5 asezat, antebratul si mana in supinatie sprijinite pe masa.
- pentru f0 – f1 muschiul se palpeaza pe marginea mediala a metacarpianului V, doar
daca ceilalti muschi ai eminentei hipotenare sunt atrofiati.
-pentru f2 se fixeaza pumnul, prin aplicarea mainii kinetoterapeutului in 1/3 inferioara a
antebratului, trecand si peste articulatia pumnului.
Kinetoterapeutul fixeaza cu cealalta mana degetele II-IV.
Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, opozitia degetului V, incat
fata palmara a acestula sa priveasca policele.
- pentru f3 – f5 miscarea descrisa pentru cotatia f2 se executa in amplitudine completa,
impotriva unei rezistente crescande, contrare.
B. Metode obiective
Dinamometria este o metoda obiectiva prin care se evalueaza forta maxima de contractie
a unuii grup muscular. Unitatea de masura folosita este kilogramul forta -Kf.
De mentionat ca, dinamometrele sunt actionate prin compresie sau tractiune, de aceea se
pot plasa in cele mai convenabile pozitii de masurare.
Dinarnometria ofera date concrete despre castigul functional si nu numai. Avand in
vedere ca forta maxima depinde in mare masura de capacitatea de concentrare corticala a
excitatiei si de motivatie, vom obtine in mod indirect informatii si despre aceste procese
neuropsihice,
Cand se constata, scaderi ale fortei musculare, valorile maxime evaluate se refera la
valorile maxime momentane.
Masuratorile, efectuate in dinamica, permit aprecierea castigului functional considerat
indicator al eficientei tratamentului. Important este ca determinarile succesive sa se realizeze la
acelasi unghi articular, iar valorile obtinute sa fie interpretate prin raportare atit la valorile
standard, cat si la cele inregistrate la nivelul membrului controlateral sanatos, cand scaderile de
forfa afecieaza segmente simetrice,
Dinamometria trebuie aplicata repetat, la intervale de timp convenabile, pentru a evalua
corect castigurile de forta, avand in vedere ca aceasta calitate motrica se dezvolta rapid prin lucru
specific.
Multi cercetatori evidentiaza o relatie directa intre scaderea fortei si existenta unor focare
de infectie, nedepistate prin mijloace de investigare medicala.
In mod obisnuit valorile fortei difera in functie de sex:
- pentru muschii flexori palmari reprezinta 50% din greutatea corporala la fete si 65% la
baieti;
- pentru muschii regiunii scapulare reprezinta 50% din greutatea corporala la fete si 75%
la baieji;
- pentru muschii regiunii lombare valorile sunt egale ca procentaj din greutatea corporala
pentru ambele sexe si reprezinta 150-200%.
Pe baza valorilor dinamometriei se calculeaza indicele de forta, care reprezinta media
aritmetica a fortei muschilor amintiti,
Valorile medii ale indicelui de forta difera in functie de sex: 1,1-1,25 la baieti, si 0,9-1 la
fete.
Valorile raportate la masa activa sunt cu 25% mai mari decat cele raportate la greutatea
corporala.
Miotonormetria reprezinta o metoda obiectiva de apreciere a tonusului muscular, atat in
stare de relaxare, cat si in contractie.
Masuratorile, exprimate in U.I.., se efectueaza cu ajutorul miotonometrului, aplicat pe
masa musculara (nu pe tendon).
Valorile de repaus sunt de 50-60 u.i. pentru fete si 60-70 u.i. la baieti, in timp ce in
contractie se inregistreaza 110-120 u.i. la fete, respectiv 120-150 u.i. la baieti.
Valori crescute de repaus se constata in stari de oboseala cronica sau acuta, contractura
musculara, spasticitate.
2.4
Rezumatul cursului
Materialul de față, aduce un bogat aport informațional cu privire la metodologia de
testare a amplitudinii de mișcare și a forței musculare. A fost tratat modul în care se măsoară
mobilitatea pentru fiecare articulație în parte, ținându-se cont de regulile aplicării
goniometrului și de poziția terapeutului și a pacientului. De asemenea a fost abordată testarea
musculară pentru membrele superioare, inferioare, trunchi, cap și gât. Cu ajutorul acestor
tehnici de evaluare, viitorii kinetoterapeuți vor avea la îndemână mijloace prin care vor putea
să facă testările necesare pacienților pe care îi vor trata.
2.5
Concepte şi termeni de reţinut
Cunoasterea gradului de miscare a unei articulatii sau a valorii fortei unui muschi
de a executa miscarea unui segment aste absolut necesara pentru a putea stabili un diagnostic
functional in cadrul bolilor care afecteaza aparatul locomotor.
Goniometria reprezintă o ramură a geometriei aplicate și se ocupă cu studiul unghiurilor
și cu măsurarea valorilor acestora. Este folosită și pentru testarea mobilității articulare,
utilizându-se un instrument gradat, format din doua rigle și un raportor, numit goniometru.
Bilantul muscular, testingul muscular, reprezinta un sistem de tehnici de
examen manual pentru evaluarea fortei fiecarui muschi sau a unor grupuri
musculare. De retinut ca orice evaluare a starii muschiului cu ajutorul unor aparate
nu intra in cadrul_acestui bilant clinic muscular.
Alaturi de bilantul articular, cel muscular face parte din principala
,,semiologie" a specialitatii de medicina fizica si recuperare medicala.
2.6
-
Probleme de reflexie şi teme de dezbatere
Care credeți că este importanța regulilor de aplicare ale bilanțului articular și a
celui muscular?
2.7
•
•
•
•
•
•
•
Considerați necesară efectuarea evaluării ulterioare de către același specialis?
Argumentați-vă părerea!
Care credeți că este utilitatea practică a tehnicilor de măsurare și evaluare?
Recomandări bibliografice
Balint T., Diaconu I., Moise A., Evaluarea aparatului locomotor, Editura Pim,
Iași, 2007.
Baciu C., Aparatul locomotor, Editura Medicală, București 1981.
Chiriac M., Testarea Manuală a forței musculare, Editura Universității din
Oradea, 2000.
Cordun M., Kinantropometrie, Editura Cd Press, București 2009.
Cordun M., Kinetologie medical, Editura Axa, bucurești 1999.
Sbenghe T., Kinetoterapia profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura
Medicală, Bucureşti, 1994.
Sbenghe, T., Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală,
Bucureşti, 1999.
CURSUL 5
EVALUAREA FUNCȚIONALĂ A PACIENTULUI CU BOLI REUMATISMALE
ȘI ORTOPEDICE
Cuprins
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.1
Introducere
Obiective
Conţinul cursului
5.3.1 Examinarea bolnavului reumatologic
5.3.2 Evaluarea bolnavului ortopedic
Rezumatul cursului
Concepte şi termeni de reţinut
Probleme de reflexie şi teme de dezbatere
Recomandări bibliografice
Introducere
Patologia reumatismală și ortopedică, prin frecvența numărului de persoane afectate, prin
polimorfismul și implicarea lor în cotidianul oamenilor bolnavi, necesită o atenție deosebită din
partea cadrelor medicale și a kinetoterapeuților. Așadar intervenția personalului de recuperare
medicală în schema de tratament are un caracter obligatoriu, chiar dacă este vorba doar despre o
simplă poziționare, mergând până la programele complexe, necesare în poliatrita reumatoidă sau
în spondilita anchilopoetică.
Frecvența crescută a traumatismelor din ultimii ani, datorate în special progresului
tehnologic, impune stabilirea unei metodologii de abordare și evaluare a pacientului
posttraumatic.
5.2
Obiective
-
5.3
Înțelegerea și învățarea principalelor afecțiuni reumatismale și ortopedice
Însușirea cunoștințelor legate de evaluarea pacientului cu boli reumatismale
Identificarea și redarea metodelor de evaluare a pacientului ortopedic
Conţinul cursului
5.3.1 EVALUAREA BOLNAVULUI REUMATOLOGIC
Afecțiunile reumatismale sunt caracterizate în principal de leziuni inflamatoare sau
degenerative ale țesuturilor conjunctive ale articulațiilor sau ale țesuturilor din jurul acestora.
Eficiența tratamentului recuperator este strâns legată de diagnosticarea precoce și
instituirea unui tratament adecvat care poate conduce la remisiunea sau stabilizarea evoluției
procesului bolii, la evitarea complicațiilor, a sechelelor invalidante și la infirmitatea prematură a
bolnavului. În diagnosticarea unei boli reumatismale, alături de inspecția aparatului locomotor un
rol important îl joacă examenul clinic complet al celorlalte aparate și sisteme.
Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor
Examinarea clinică obiectivă a aparatului locomotor se efectuează prin inspectarea,
palparea și aplicarea de manevre specifice diferitelor patologii.
Controlul trebuie făcut într-un spațiu accesibil prevăzut cu un covor pe care bolnavul
poate să stea cu picioarele goale. Pentru a putea obține date corecte, examenul obiectiv trebuie
efectuat după o anumită metodologie care se referă la topografia regiunilor articulare afectate cât
și la ordinea examinării acestora. Examinarea va avea loc atât în poziție ortostatică, cât și în
decubit unde se va efectua evaluarea centripetă în ordinea următoare: mâinile, coatele, umerii,
cutia craniană, fața și articulațiile temporomandibulare. Ulterior cu bolnavul în poziția șezând se
examinează coloana vertebrală. Pe de altă parte, examenul membrului inferior se realizează în
mod centrifug începându-se cu articulația șoldului și continuând cu cea a genunchiului, gleznei și
piciorului. În următoarea etapă se va efectua evaluarea pacientului în ortostatism și în mers. De
un real folos este și controlul mobilității articulare active și pasive.
Afectiuni reumatismale ale membrelor superioare
Este o parte extrem de importanta a aparatului locomotor care realizeaza integrarea
organismului in mediul inconjutaror, rezolva necesitatile de intreventie ale fiintei umane in toate
domeniile de activitate, putand fi,deci considerat o adevarata prelugire a creierului, rezolva
prehensiunea precum si apropierea si departarea obiectelor de corp, este mijloc de comunicare si
expresie, contribuie la locomotie.
Afectarea de orice fel a membrului superior duce la prejudicii majore, de aceea kinetoterapia este
extrem de utila in profilaxia, tratamentul si recuperarea afectiunilor reumatismale ale membrului
superior.
Poliartrita reumatoida (P.R.), reprezinta o afectiune inflamatorie a tesutului conjunctiv, cu
evolutie cronica, caracterizata clinic prin artrite periferice, adesea simetrice, persistente,
nesupurative, cu evolutii spre deformari si anchiloze de etiologie multifactoriala.
Alte denumiri ale poliartritei reumatoide: Boala Charcaut, Reumatism cronic progresiv,
Poliartrita cronica evolutiva, Artrita reumatoida.
Criteriile A.R.A. (American Rheumatism Association) de dioagnosticare a P.R.: 1.
Redoare matinala; 2. Durere in cel putin o articulatie; 3. Tumefierea cel putin a unei articulatii
timp de 6 saptamani; 4. Tumefierea unei alte articulatii peste un interval de 3 luni; 5. Tumefierea
articulara simetric; 6. Noduli subcutanati; 7. Modificari radiologice; 8. Modificari in lichidul
sinovial; 8. Reactii de tip Waaler Rose.
Conform acestor criterii diagnosticarea poliartritei reumatoide este posibila in functie de
indeplinirea acestor criterii. Putem vorbii de poliartrita posibila, probabila, definita si clasica.
Leziuni si deformari determinate de P.R.:
La nivelul pumnului: Tumefactia pumnului prin sinovita radiocarpiana. 2. Sindrom de cap
cubital. 3. Redoarea pumnului mai ales in flexie.
La nivelul mainii si degetelor: 1. Deviatia cubitala a degetelor. 2. Deviatia in „gat de
lebada' a degetelor. 3. Deformatia in „butoniera' a degetelor (invers decat cea in „gat de lebada').
Deformarea policelui in „Z'.
Obiectivele kinetoterapiei in P.R. 1. Realiniamentul si corectarea axelor articulare in scopul
mentinerii miscarii in axe si planuri anatomice normale; 2. Preintampinarea deformarii
articulatiilor; 3. Mentinerea sau cresterea mobilitatii articulare pentru a permite mentinerea
amplitudinii de miscare in limite functionale; 4. Mentinerea sau cresterea fortei musculare; 5.
Recuperarea prehensiunii.
Alte forme inflamatorii de reumatism la nivelul mainii. 1. Reumatismul poliarticular acut. 2.
Reumatismul psoriazic (P.R. psoriazica); 3. Guta (P.R. gutoasa - reumatism metabolic)
Mana artrozica. Spre deosebire de formele inflamatorii, mana artroizica cu toate formele
de manifestare, corespunde formelor de reumatism degenerativ.
Forme de manifestare: Artrozele interfalangiene distale (nodulii Heberden) sunt prezente
initial la index si medius, ulterior si la celelalte degete, adesea simetric la ambele maini.
Instalarea acestor nodozitati determina limitarea mobilitatiii interfalangiene distale. Artrozele
interfalangiene proximale (nodulii Bouchard). Aspectul pe care il dau mainii acesti noduli este de
ingrosare si tumefactie la nivelul I.F.P., cu limitarea mobilitatii. Rizartroza (artroza
metacarpofalangiana) a policelui reprezinta o tumefactie si deformare a articulatiei
trapezometacarpiene cu pozitia policelui in adductie si felxie. Boala Dupuytren (retractia
aponevrozei palmare), se mai cunoaste si ca boala Lederhose. Se caracterizeaza prin ingrosarea
si retractia aponevrozei palmare in zona mijlocie a palmei printr-o reactie fibroblastica a
aponevrozei.
Cotul reumatismal. Cotul este o combinatie de 3 articulatii oferind mainii si antebratului
posibilitatea apropierii si departarii de corp. Este articulatia intermediara a membrului superior,
asa cum genunchiul este articulatia intermediara a membrului inferior.
Afectiuni reumatismale inflamatorii si degenerative ale cotului: Poliatrita reumatoida (P.R.)
mentionata mai sus; Poliartrita gutoasa; Poliartrita juvenila (o forma particulara a poliartritei
reumatoide care afecteaza si copiii mici); Reumatismul articular acut; Artrozele cotului;
Reumatisme abarticulare ale cotului: 1.Epicondilita; 2. Epitrohleita; 3.Olecranalgia.
Patologia cotului, indiferent de etiologie, determina una sau mai multe din urmatoarele
situatii: redoare articulara, instabilitate articulara sau disfunctie-neuromusculara. Diferitele forme
de afectiuni reumatismale inflamatorii ale cotului, mai ales in cazul poliartritelor, datorita
istalarii redorii articulare, a tesutului conjunctiv (a capsulei articulare, in mod deosebit) se
instaleaza precoce limitarea extensiei, evolutia putand fi, de cele mai multe ori, spre anchiloza in
semiflexie (mai ales poliartrita juvenila) cu compromiterea grava (instalarea de handicap) a unor
miscari din cadrul A.D.L.-urilor si a activitatilor profesionale.
Periartrita scapulo-humerala - leziunile sunt localizate mai ales la nivelul articulatiei
scapulo-humerale, mai ales leziuni la nivelul tendonului muschiului supraspinos, al bicepsului
brahial, caracterizate prin necroze, rupturi partiale si totale precum si calcifieri. Sunt cazuri in
care pot fi incriminate leziuni la nivelul capsulei glenohumrale, a carei inflamatie evolueaza catre
fibroza realizand aspectul de umar blocat. Cele mai dificile cazuri sunt datorate rupturii unor
tendoane in special a celor patru muschi rotatori, care alcatuiesc calota rotatorilor, avand ca
urmare aspectul clinic de umar pseudo-paralitic.
Mijloacele de evaluare a umărului includ:
1. Ducerea mâinii la buzunarul din spate.
2. Spălatul axilei opuse.
3. Pieptănatul parului
4. Dormitul pe partea afectată
5. Ducerea mâinii peste cap.
6. Ridicări.
7. Folosirea tacâmurilor
8. Folosirea mâinii la nivelul umărului
9. Imbrăcatul
10. Tracţiuni
11. Aruncări
Inspecția din față a umărului
Notează dacă oricare din următoarele sunt prezente: (A) Articulaţia sternoclaviculară
proeminentă (subuxaţie). (B) Deformaţii ale claviculei (veche fractură). (C) Articulaţia
acromioclaviculară proeminentă (subluxaţie sau osteoartrită). (D) Atrofierea deltoidului
(paralizie de nerv axilar).
Inspecția din profil a umărului
Notează dacă sunt unele proeminenţe ale articulaţiei care sugerează o infecţie sau o
reacţie inflamatorie, ca de exemplu calcifierea tendonului supraspinos, infecţie piogenică a
articulaţiei glnenohumerale, sau traume.
Inspecția din spate a umărului
Urmărește dacă scapulele sunt situate normal sau sunt asimetrice și dacă pielea este în
formă de pânză la baza gâtului.
Evaluarea cotului
Atunci când se realizează inspecția cotului se urmărește dacă există un process
inflamator generalizat al articulației sau pierdere de masă muscular, ambele putând sugera o
artrită inflamatorie reumatoidă. Cotul inflamat este menținut în permanență în semi-flexie,
deoarece această poziție scade presiunea intraarticulară.
Palparea este un alt mijloc de evaluare a cotului prin presarea cu degetul a epicondililor care
ne poate oferi informații cu privire la sindromul cotului tenismenului sau la sindromul
jucătorului de golf. Prin palparea olecranului putem deduce dacă există o fractură sau o
bursită inflamată a olecranului.
Evaluarea mâinii
În evaluarea mâinii atunci când se realizează inspecția se urmărește forma generală a
mâinii și dimensiunea acesteia în raport cu dimensiunile corporale ale pacientului și de
asemenea prezența hipertrofiilor, a nodulilor sau a diformităților.
Afecțiuni reumatismale ale membrelor inferioare
Mobilitatea in conditii de stabilitate a membrului inferior este asigurata de toate
articulatiile mari si mici ale membrului inferior: sold, genunchi si articilatia tibio-tarsiana precum
si de articulatiile piciorului.
Soldul reumatismal . Patologia soldului reumatic este dominata pe de o parte de
coxartroze iar pe de alta parte de coxitele din poliartrita reumatoida si alte forme inflamatorii.
Coxartrozele primitive (cca 40-50% din coxartrozele) aparent fara cauze bine definite, pe
un sold fara anomalii morfologice, la varsta de 50-60 de ani, uneori in cadrul unei boli artrozice
generale. Este o coxartroza de obicei bilaterala cu coxometrie normala. In general au o evolutie
lenta. Marea majoritate a coxartrozelor primitive beneficiaza de tratamente conservatoare si in
special balneo-fizioterapeutice de recuperare.
Coxartrozele secundare (50-60%) ridica cele mai dificile probleme de recuperare. Intr-un
anume procent putem stabili ca la originea coxartozei se afla o luxatie congenitala de sold sau o
subluxatie. Marea majoritate insa au la origine o displazie coxofemurala simpla, o forma minora
de subluxatie. Interventia chirurgicala cat mai precoce permite si o recuperare mai buna. In
cazurile avansate din punct de vedere kinetic, se intervine mai putin la nivelul soldului si mai
mult in problemele ridicate de supraponderabilitate.
Genunchiul reumatismal. Genunchiul este articulatia intermediara a membrului inferior,
fiind totodata cea mai voluminoasa articulatie din organism. Datorita faptului ca este neprotejata
de musculatura este cea mai expusa la traumatisme, frig si umezeala. Din punt de vedere
reumatic este dominata de artroze, artrite precum si de afectarea meniscurilor, ligamentelor,
tendoanelor, burselor seroase si a capsulei articulare.
Gonartroza este cea mai frecventa forma de suferinta reumatismala cauzata de uzura
cartilajelor articulare mai ales la nivelul articulatiilor femuro-patelare si femuro-tibiale.
Artritele genunchilor - survenite in contextul unei poliartrite reumatoide, spondilartrite
anchilozante periferice, poliartrite psoriazice, guta - au alaturi de semnele obisnuite de artrita,
particularitatile afectiunii de baza. Problemele cele mai dificile sub aspectul recuperarii le ridica
artritele reumatoide, de obicei bilaterale si caracterizate prin leziuni ulcerative femuro-patelare si
femuro-tibiale, geode, osteoporoza, ingustarea interliniei articulare, dezaxatia laterala a
genunchiului. In ceea ce priveste spondiartrita anchilozanta forma periferica - predomina forma
constructiva sau hiperostozanta (cu osteocondensare si osteofitoza). In formele in care nu s-a
aplicat un tratament corespunzator, mobilitatea este grav afectata, iar deformatiile constituite
ridica probleme de recuperare chirurgicala deosebit de dificile.
Tendinitele de insertie ale „labei de gasca', leziunile ligamentelor laterale si a
ligamentelor incrucisate, bursita prerotuliana, meniscopatiile pot fi izolate sau se pot asocia la
artritele sau artrozele genunchilor.
Piciorul reumatismal. În practica reumatologica, diagnosticul tulburarilor statice si
dinamice ale piciorului, ca si analiza tipurilor lezionale si a disfunctiilor biomecanice podologice
sunt in general trecute cu vederea, fara a se aprecia corect importanta lor. Cele 26 de oase ale
piciorului realizeaza un ansamblu mecanic suplu si rezistent, perfect adaptat la ortostatism si
mers.
Localizarea proceselor reumatismale la nivelul piciorului poate permite un diagnostic
clinic usor atunci cand se incadreaza in contextul unei boli generale sau poate fi mai dificil cand
atingerea piciorului este izolata sau cand reprezinta modalitatea de debut a unei afectiuni
generale.
Leziunile piciorului in poliartrita reumatoida - localizarile mai frecvente ale artritelor in
contextul poliartritei reumatoide sunt la nivelul metatarsofalangienelor si intertarfalangienilorrealizand deformatiicomplexe, apoi localizari tibio-tarsiene, calcaneene sub aspectul de
osteoperiostite erozive. Localizarile medio-tarsiene sunt mai rare si consecinta lor este limitarea
miscarilor de inversiune si eversiune. Caracterele artritelor corespund celor din poliartrita
reumatoida.
Leziunile piciorului in spondilartrita anchilozanta - cele mai frecvente sunt cele
calcaneene - care pot reprezenta chiar o modalitate de debut. Este vorba de tenobursita ahiliana si
osteoperiostita calcaneana, cu predominanta proceselor de osificare, de hipertrofie si apozitii
osoase.
In poliartrita psoriazica - predomina artrite metatarso-falangiene, interfalangiene si tibiotarsiene insotite adesea de modificari atrofice ale tegumentelor, miotendinite retractile si leziuni
unghiale precum si placarde psoriazice plantare.
In guta - predilectia topografica a formei acute de guta pentru articulatia metatarsofalangiana si interfalangiana a degetului mare este bine cunoscuta.
Piciorul decalficiat dureros (algodistrofia simpatica a piciorului Sudeck-Leriche)
determinat de un traumatism, cu dureri difuze, tulburari vasomotorii si trofice si un grad de
deficit motor, care ridica probleme dificile de recuperare a mersului.
Evaluarea șoldului
Inspecția se realizează examinând pacientul (din fata) aflat in picioare. Se urmareste orice
deformare, inclinare nefiziologica, scurtare de membru, atrofie musculara, deformatii
rotationale. Se examineaza si din lateral, pentru a urmari existenta lordozei sugestiva pentru
deformarea in flexie a soldului/soldurilor. La inspectia din spate se urmareste orice scolioza,
atrofie a muschiului gluteal. Se urmareste tinuta in mers. Este foarte important la inspectie sa
se evidentieze daca este cazul vreo scurtare a membrelor pelvine.
Evaluarea genunchiului
Se urmareste prezenta unei inflamatii (suprapatelare sau/si infrapatelare, de multe ori
comparand cu articulatia pereche); se urmareste prezenta unor umflaturi mai mici (bursite
prepatelare, infrapatelare), hematoame sau escoriatii posttraumatice; evidentierea psoriazisului si
posibilitatea artritei psoriazice.
Se palpeaza zona articulara pentru a determina temperatura locala (o articulatie calda este
sugestiva pentru o artrita reumatoida si pentru o infectie). Este important sa se compare cele doua
articulatii, examinarea facandu-se la ambii genunchi. Un genunchi fierbinte si un picior rece
sugereaza posibilitatea unui bloc arterial popliteu (pulsul periferic se examineaza obligatoriu).
Se inspecteaza cvadricepsul femural cu genunchiul in pozitie indiferenta. Examinarea
acestuia in contractie se face cu o mana in fosa poplitee in timp ce pacientul apasa piciorul in
palma, iar cu mana libera se verifica tonul cvadricepsului femural. Se repeta acest test, numai ca
de data aceasta pacientul este rugat sa faca dorsoflexie a piciorului (acest test demonstreaza
importanta muschiului vast medial care poate fi implicat in dislocarea recurenta a rotulei). Se pot
face masuratori comparative membru stang – drept ale muschilor cvadricepsilor femurali.
Examinarea formatiunilor implicate in extensia genunchiului: cu pacientul in sezut pe
masa de examinare, piciorul “atarna” liber, cu o mana a examinatorului pe genunchi si cu
cealalta la nivelul tendonului achilian, pacientul este rugat sa faca miscarea de extensie atat pasiv
cat si activ (mana examinatorului de pe genunchi are rolul de a simti contractia muschiului
cvadriceps femural); la extensia ambilor genunchi, se urmareste comparativ pozitia rotulelor:
daca patela este normal situata, examintorul pune un deget deasupra rotulei pentru a simti
eventuala pierdere de consistenta a tesuturilor moi (in cazul rupturii tendonului muschiului
cvadriceps femural); se cauta palpatoric spatii libere si lipsa de substanta. Cu ajutorul indexului
si policelui examinatorul impinge de sus in jos (aproximativ 15 cm deasupra rotulei) pana la
nivelul marginii superioare a rotulei. Se urmareste daca rotula “aluneca” de pe condilii femurali.
Cu o mana se fixeaza femurul pacientului iar cu cealalta se exercita presiune, mai intai in
lateralul articulatiei, urmarindu-se partea mediala a acesteia, apoi urmarindu-se partea laterala (se
urmareste daca in partea opusa presiunii apare o distensie lichida).
In cazul pacientilor supraponderali este util testul cu ambele maini (una situata deasupra
rotulei si una in partea distala a acesteia). Se exercita presiune atat distal cat si proximal (se
urmareste presiunea pe care o creaza o acumulare lichidiana pe mana opusa).
Testul membranei sinoviale: examinatorul prinde pielea cu doua degete si relaxeaza
tendonul muschiului cvadriceps femural; membrana sinoviala este micsorata in conditii
inflamatorii, de exemplu artrita reumatoida.
Examinarea gleznei și piciorului
Examinarea piciorului se efectuează în strânsă legătură cu cel al membrelor inferioare în
totalitate, cu examinarea bazinului și a coloanei vertebrale dorsale și lombare.
Inspecția piciorului va stabili în primă fază tipul de picior, după care se va observa dacă există
deformații ale degetelor sau ale piciorului.
Afecțiuni reumatismale ale coloanei vertebrale
Coloana vertebrala pe buna dreptate este considerata a fi „organul axial' al aparatului locomotor.
Orice afectarea a sa precum si alte forme patologice duce, indirect, la afectarea aparatului, a locomotiei,
cu pericolul de instalare a handicapului. Din punct de vedere clinic articulatiile care pot fi afectate in
afectiunile reumatismale sunt: atriculatiile disco-somatice, articulatiile, interepifizale, articulatiile
aparatului ligamentar.
A. Forme inflamatorii de reumatism la nivelul colonei vertebrale
Spondilita anchilozanta este mai cunoscuta forma de reumatism inflamator la nivelul coloanei
vertebrale.
Aceasta boala cunoaste o evolutie de cele mai multe ori indelungata si specialistii au
cazut de acord asupra a patru stadii de evolutie, apreciindu-se functionalitatea coloanei din punct
de vedere articular si muscular. Stadiul initial este cel de sacro-ileita, fiind afectate doar
articulatiile sacro-iliace (dureri locale nocturne, usoara subfebrilitate, stari de inconfort. Stadiul
doi afecteaza mobilitatea regiunii lombare dinspre sacru spre lombara inalta. Stadiul trei se
manifesta prin anchiloza aproape totala la nivelul coloanei lombare, afectand totodata coloana
toracala, inclusiv articulatiile costo-vertebrale.Este limitata respiratia de tip toracal. Stadiul patru
fixeaza ca un bat de bambus coloana lombara, toracala si cea cervicala (partial) pana la
diminuarea drastica in articulatia atlanto-axoidiana si atlanato-occipitala. Este ultimul stadiu de
evolutie si handicapul este major.
B. Afectiunile reumatismale degenerative ale coloanei vertebrale
Aceste boli sunt echivalentul la nivel axial al bolilor degenerative articulare periferice.
Daca la nivelul acestor articulatii este afectat cartilajul hialin, la nivelul coloanei, aceste boli sunt
rezultatul starii de uzura ce apare in urma suprasolicitarilor prin incarcare mecanica.
Cervicartroza. Este boala reumatismala degenerativa a coloanei cervicale determinata de
uzura discurilor intervertebrale care include mai multe suferinte:
- discartroza cervicala, cu sau fara hernie discala,
- uncartroza
- degenerescenta ligamentelor intervertebrale.
Toate aceste suferinte afecteaza aproape exclusiv partea inferioara a coloanei cervicale (in
special
C5 - C7).
Intre factorii favorizanti specifici acestei afectiuni se numara anomaliile congenitale de
tipul gat scurt. In contextul cervicartrozei au fost descrise urmatoarele sindroame:
- Cervicalgia cronica non-radiculara. Substratul morfologic este determinat de o
discartroza incipienta plus artroza interapofizara posterioara, ce determina
tractiuni minore pe ligamente.
- Cervicalgia acuta rigidizanta (torticolisul acut vertebrogen). Substratul morfologic
este determinat de o protruzie discala plus artroza interapofizara posterioara.
- Nevralgia cervico-brahiala. Substartul morfologic este o hernie discala cervicala.
- Insuficienta
vertebro-bazilara.Substratul
morfologic
este
dat
de
uncartroza. Dorsartroza. Este mai frecventa la adulti si la varstnici.
- Dorsalgia cronica, datorata unei discartroze mai frecventa in zona mijlocie a
coloanei vertebrale dorsale mai ales in cadrul unei spondiloze deformante, in zona
inferioara, sau printr-o artroza a articulatiilor costotransversale si costovertebrale
(mai ales in partea inferioara a coloanei dorsale).
- Dorsalgo sau dorsalgia acuta rigidizanta. Prezinta o oarecare similitudine cu
lumbago. Se datoreste unei protuzii si hernii discale toracale.
- Cifoza senila Schmorl, are ca substrat morfopatologic degenerarea fibrelor
inelului fibros in regiunea dorsala mijlocie - ceea ce va determina rupturi
translamelare anterioare si laterale cu pensarea anterioara si apoi o scleroza
anterioara a spatiului discal, osteofitoza anterioara si apoi o scleroza anterioara a
discurilor. Afectiunea apare la indivizii de peste 70 de ani.
- Artroza articulatiilor interapofizare posterioare. Afectiunea se comporta patologic
ca si afectiunile periferice, cu deosebirea ca, aceasta artroza este rareori mecanica.
Localizarile sunt la nivelul D10-L2 si lombar inferior L3-S1.
Caracteristic pentru aceasta afectiune este manifestarea simptomatica la distanta, distal
fata de sediul leziunii. Cand apar fenomenele de compresiune se produce o simptomatologie
caracteristica fiecarei zone.
Hernia de disc este o altă afecțiune reumatismală care poate apărea în orice parte a
coloanei vertebrale, de cele mai multe ori în zona lombară. Se caracterizează prin degenerarea
inelului fibros al discului intervertebral și prin migrarea nucleului pulpos în afara discului.
Evaluarea
coloanei
vertebrale
Se cere pacientului să
stea în ortostatism. Privim coloana din
lateral. De asemenea postura
normală este dificil de definit, se încearcă
evaluarea curburii toracale,
notând dacă curbura este în regulă sau dacă
aceasta este accentuată.
Flexia trunchiului este
coloanei, în special dacă există
spre înainte, examinând cu
și dacă se accentuează curbura
toracală este mică, poate fi de
principala mișcare blocată în
realizată pentru a verifica mobilitatea
o cifoză. Se cere pacientului să se aplece
atenție dacă mișcarea se realizează cursiv
toracală. Dacă cursa de flexie în coloana
ajutor verificarea rotației care este
coloana toracală.
Dacă se descoperă o
comună cauză este cifoza senilă
fracturi patologice), maladia
cifoză normală dar fixată, cea mai
(uneori cu osteoporoză, osteomalacie sau
Scheuermann și Spondilita Anchilozantă.
Observarea curburii lombare. Ștergerea sau inversarea curburii lombare se întâlnește de
obicei în herniile de disc, osteoartrita coloanei, infecții ale corpilor vertebrali și Spondilita
Anchilozantă. Flexia coloanei, șoldurilor și genunchilor (poziția maimuței/ schiorului) sugerează
stenoza vertebrală.
5.3.2 EVALUARA BOLNAVULUI ORTOPEDIC
Principii generale in examinarea pacientului cu probleme ortopedice. Examinarea unei
articulatii se face in sase pasi distincti, si anume:
Inspecția
Palparea
Examinarea mobilității
Efectuarea testelor specifice anumitor patologii
Examinarea radiologică
Alegerea altor investigații
Inspectia inseamna examinarea unei articulatii, cautand:
- o umflatura difuza sau localizata (este foarte importanta relatia acesteia cu articulatia
respectiva);
- un hematom, o contuzie,
care indica un traumatism, o
lovitura, cu punct de
impact sau gravitational;
- edeme, depigmentari;
- atrofieri musculare;
- postura (scurtare, alterari
de forma posturala, etc).
Palparea. Prin
intermediul
palparii
se
remarca
urmatoarele
aspecte:
daca
articulatia este calda, temperatura putand
fi crescuta difuz (cand este implicata masa tisulara) sau localizat (ateroscleroza); daca pacientul
prezinta discomfort sau durere la atingere, difuz sau localizat (se cauta locul unde durerea este
maxima, se identifica structura anatomica implicata).
Mobilitatea. Majoritatea cazurilor ortopedice se asociaza cu unele restrictii de mobilitate
a uneia sau a mai multor articulatii, estimarea razei de mobilitate in articulatie fiind o parte
esentiala a unui examen ortopedic. Pentru a evalua orice deviatie de la normal intr-o articulatie,
ea se compara cu miscarile articulatiei pereche, sanatoasa. Daca ambele articulatii sunt afectate,
se calculeaza mobilitatea lor pe datele fiziologice publicate. Restrictia de mobilitate intr-o
articulatie este aproape de fiecare data cauzata de o problema mecanica. Se urmaresc miscarile in
planuri nefiziologice, crepitatiile articulare. Scala fortei de contractie musculara: M0 – nu se
detecteaza contractii active M1 – o mica unda de contractie poate fi vazuta sau simtita prin
palparea muschiului, totusi insuficienta pentru a cauza o miscare M2 – o contractie slaba, care
totusi produce o miscare a unui membru, dar doar asistat M3 – o contractie slaba, dar care poate
produce o miscare impotriva fortei gravitationale (cvadricepsul femural poate extinde genunchiul
pacientului, in sezut) M4 – puterea musculara nu este totala, dar poate produce miscari
antigravitationale si poate opune rezistenta M5 – musculatura functional.
Teste speciale. Pentru aproape toate articulatiile exista un numar de teste specifice care
includ teste pentru integritatea ligamentelor articulare si a structurilor asociate articulatiei
(meniscul si articulatia genunchiului). O importanta deosebita o are examinarea neurologica
(testarea grupelor musculare specifice si determinarea pierderilor senzoriale). Stadializare a
nivelului motor si senzorial: S0 – Absenta sensibilitatii in zona cu nervul afectat S1 – Prezenta
senzatiilor dureroase profunde S2 – Prezenta senzatiilor de protectie (atingere, durere,
modificati termice) S3 – Prezenta senzatiilor cu localizare exacta (hipersensibilitatea la rece este
frecventa) S3 – Abilitatea de a recunoaste obiecte si texturi (in cazul mainii, cand se pot
identifica doua puncte la distanta de 8 mm unul fata de celalalt) S4 – Senzatii normale.
În elaborarea programului de recuperare medical evaluarea generală și funcțională
reprezintă prima etapă, a cărei importanță este fundamentată pentru integrarea datelor obținute
într-o imagine completă și coerentă a pacientului.
Deficitele funcționale trebuie să fie identificate și evaluate, în vederea stabilirii
intervenției recuperatorii, care urmărește ameliorarea funcției perturbate ( mobilizarea articulară,
tonifiere muscular, reeducarea funcțională a mersului) și corectarea handicapului rezultat din
aceste disfuncții ( capacitatea de auto-îngrijire, de deplasare, de muncă, etc).
Evaluarea bolnavului orthopedic trebuie să aprecieze deficitul complex, denumit “deficit global”,
rezultat din corelarea stării propriu-zise a bolnavului cu influența acesteia asupra mediului său
social.
În ceea ce privește bolnavii posttraumatici, conturarea programului recuperator și
evaluarea eficacității acestuia reprezintă o adevărată provocare datorită heterogenității acestui
grup: nu există 2 traumatisme identice, pacienții prezintă particularități multiple individuale, iar
în cazul politraumatismelor, aprecierea statusului funcțional ridică dificultăți sporite.
Evaluarea severității traumatismului trebuie privită prin prisma prognosticului vital, de
supraviețuire, dar și a celui funcțional.
5.4
Rezumatul cursului
Prin însumarea metodelor de evaluare a pacientului rheumatic și orthopedic ne putem
lărgi sfera întocmirii diagnosticului funcțional al bolnavilor cu care intrăm în contact în sala de
kinetoterapie. Simpla inspecție și palpare a unei articulații sau grupe muscular ne poate oferi
informații valoroase cu privire la evoluția tratamentului recuperator. În funcție de indicia pe care
nii oferă examinarea pacientului putem adapta ședința de kinetoterapie astfel încât să putem
obține maximum de rezultate în cel mai scurt timp posibil.
Concepte şi termeni de reţinut
Afecțiunile reumatismale sunt caracterizate în principal de leziuni inflamatoare sau
degenerative ale țesuturilor conjunctive ale articulațiilor sau ale țesuturilor din jurul acestora.
Examinarea clinică obiectivă a aparatului locomotor se efectuează prin inspectarea,
palparea și aplicarea de manevre specifice diferitelor patologii.
5.5
Palparea. Prin intermediul palparii se remarca urmatoarele aspecte: daca articulatia este
calda, temperatura putand fi crescuta difuz (cand este implicata masa tisulara) sau localizat
(ateroscleroza); daca pacientul prezinta discomfort sau durere la atingere, difuz sau localizat (se
cauta locul unde durerea este maxima, se identifica structura anatomica implicata).
5.6
5.7
Probleme de reflexie şi teme de dezbatere
Argumentați importanța inspecției și palpării în cadrul ședințelor de recuperare medicală
Efectuați examinarea obiectivă a coloanei vertebrale din față, spate și profil.
Recomandări bibliografice
• Balint T., Diaconu I., Moise A., Evaluarea aparatului locomotor, Editura Pim,
Iași, 2007.
• Popescu R., Florea M., Recuperarea în ortopedie, Editura Medicală Universitară
Craiova, 2008.
• Sbenghe T., Kinetoterapia profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura
Medicală, Bucureşti, 1994.
• Sbenghe, T., Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală,
Bucureşti, 1999.
• Sbenghe T., recuperarea medical a sechelelor postraumatice ale membrelor,
Editura Medicală, București, 1981.
CURSUL 6
EVALUAREA PACIENTULUI CU DEFICIT NEUROLOGIC ȘI
NEUROMOTOR. EVALUARAE FUNCȚIONALĂ ÎN PATOLOGIA
PEDIATRICĂ
Cuprins
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
6.7
Introducere
Obiective
Conţinul cursului
6.3.1 Aspecte privind evaluarea pacientului neurologic
6.3.2 Delimitări conceptuale ale evaluării funcționale în patologia pediatrică
Rezumatul cursului
Concepte şi termeni de reţinut
Probleme de reflexie şi teme de dezbatere
Recomandări bibliografice
6.1
Introducere
În cazul pacientului neurologic ca și în celelalte ramuri medicale, se realizează anamneza
și examenul clinic obiectiv pa aparate și sisteme. Ulterior se realizează examenul neurologic
respectând următorele puncte:
1.Atitudini particulare
2.Ortostatism şi mers
3.Motilitate activă şi forţă segmentară
4.Coordonare
5.Mişcări involuntare
6.Tonus muscular şi motilitate pasivă
7. Examenul reflexelor
8.Tulburări trofo-vegetative
9.Sensibilitate
10.Nervi cranieni
11.Tulburări de limbaj şi praxie
12.Teste psihologice
La finalizarea acestuia, evaluatorul trebuie să fie capabil să precizeze dacă există semne
și simptome neurologige, nivelul la care este afectat sistemul nervos, localizarea leziunilor și
tipul acestora, efectul determinat de leziune asupra sistemului nervos și etiologia cea mai
probabilă ce a determinat apariția acesteia.
6.2
Obiective
- Însușirea terminologiei de semiologie neurologică
- Învățarea principalelor modalități de evaluare a pacientului neurologic
- Identificarea și redarea noțiunilor de evaluare în patologia pediatrică
6.3
Conţinul cursului
6.3.1 ASPECTE PRIVIND EVALUAREA PACIENTULUI NEUROLOGIC
-
-
Examenul obiectiv:
aparat respirator: tulburări de respiratie care pot apărea într-o compresiune cervicală,
sindroame bulbare, poliomielită acută,etc.
aparat cardio-vascular: existenţa unei valvulopatii, tulburări de ritm cardiac, HTA,
ateroscleroză.
aparat digestiv: pot apare spre exemplu crize dureroase în tabes (degenerare nervoasă de
cauză sifilitică) boala Wilson.
aparat uro-genital: tulburări sfincteriene şi sexuale pot apare în compresiuni medulare,
tabes, scleroza multiplă, osteomielită.
Examenul neurologic
1. Atitudini particulare - poziţii (posturi) anormale ale unor segmente corporale sau
ale întregului corp.
Cauze:
deficit motor (paralizii)
tulburări de tonus muscular -atrofii musculare
durere (posturi antalgice)
alterare a stării de conştienţă
mişcări involuntare
Exemple
1. mâna în “gât de lebădă” din paralizia de nerv radial: la ridicarea braţului ,mâna atârnă
în flexie pe antebraţ, iar degetele sunt semiflectate
2. “grifa cubitală” din paralizia de nerv cubital: hiperextensia primei falange şi semiflexia
celorlalte falange la nivelul ultimelor două degete
3.”grifa mediana” din paralizia de nerv median: la tentativa de închidere a pumnului
indexul nu se flectează , iar mediusul realizează doar o semiflexie
4. paralizia de nerv SPE (sciatic popliteu extern) : bolnavul prezintă piciorul căzut în
flexie plantară datorită paraliziei musculaturii antero-externe a gambei
5. în torticolis apare rotaţia şi latero-flexia capului
6. în hemipareza spastică membrul superior este semiflctat, iar membrul inferior este fie
în hiperextensie fie în uşoara semiflexie
7. în boala Parkinson bolnavul prezintă o postură în flexie a corpului care văzut din profil
seamănă cu un “semn de întrebare” datorită anteflexiei capului şi umerilor; prezintă membrele
semiflectate, facies inexpresiv şi un tremor caracteristic
8. poziţia “în cocoş de puşcă” apare în meningite , pacientul prezentând membrele
inferioare în hiperflexie (flexia gambelor pe coapse şi a coapselor pe abdomen), membrele
superioare în flexie de obicei moderată, capul în hiperextensie.
2.Ortostatismul și mersul
Ortostatismul poate fi afectat de :
- paralizii
- modificări ale tonusului muscular
- prezenţa mişcărilor involuntare
- disfuncţii ale cerebelului
- disfuncţii ale sistemului vestibular
- tulburări ale sensibilităţii profunde
Ortostatismul se examinează practicându-se proba ROMBERG: se cere bolnavului în
ortostatism să alipească picioarele şi sa întinda înainte braţele; după câteva secunde i se cere să
închidă ochii. Normal această poziţie poate fi menţinută cu uşurinţă.(Romberg NEGATIV). Dacă
bolnavul se dezechilibrează se consideră proba Romberg POZITIVĂ.
După modalitatea de dezechilibrare se disting 3 tipuri de probă Romberg pozitivă:
1.Proba Romberg pozitivă de tip cerebelos: tendinţa de cădere nu este influenţată de
închiderea ochilor. În leziunile de vermis anterior există tendinţa de cădere înainte; în leziunile
de vermis posterior –tendinţa de cădere înapoi; în leziunile de emisfer cerebelos bolnavul are
tendinţa de cădere de partea emisferului lezat.
2. Proba Romberg pozitivă de tip vestibular: bolnavul tinde să cadă de partea vestibulului
lezat; dezechilibrarea se accentuează prin închiderea ochilor, iar direcţia de cădere este
influenţată de poziţia capului.
3.Proba Romberg pozitivă de tip tabetiform (mioartrokinetic): apare în leziuni ale căilor
sensibilităţii profunde . Apare tendinţa de cădere în toate direcţiile care se accentuează mult după
închiderea ochilor.
Mersul poate fi modificat în:
- paralizii
- ataxii
- tulburări de tonus muscular
-
- diskinezii
Examinatorul îşi concentrează atenţia asupra membrelor inferioare iniţial , dar apreciază
apoi întregul corp.Se apreciază lungimea pasului, viteza mersului, desprinderea piciorului de pe
sol, gradul şi direcţia de ridicare a piciorului, reluarea contactului cu solul. Se apreciază
stabilitatea trunchiului în timpul mersului, poziţia capului şi direcţia privirii, menţinerea rectilinie
a direcţiei de mers, prezenţa şi amplitudinea balansului fiziologic al braţelor.
3. Motilitatea activă și forța segmentară – are drept scop depistarea deficitului motor
(de viteză, amplitudine și forță a mișcărilor).
Prin motilitatea activă se apreciază viteza şi amplitudinea mişcărilor Examinatorul cere
bolnavului să execute toate mişcările posibile din toate segmentele articulare:
flexie/extensie,pronaţie/supinaţie, abducţie/adducţie, circumducţie.Este recomandabil ca
bolnavul să execute concomitent mişcări simetrice astfel examinatorul sesizând mai uşor
existenţa unei reduceri discrete de viteză şi amplitudine a mişcărilor în anumite segmente.
Forţa segmentară se apreciază cerând bolnavului să execute diferite mişcări la care
examinatorul se opune.
4. Coordonarea
Tulburările de coordonare constau în 3 semne cardinale: dismetria, hipermetria şi
adiadocokinezia.
1. Dismetria constă în abaterea mişcării de la traiectoria propusă. Mişcarea
rectilinie sau curbilinie este înlocuită cu o mişcare în zig-zag
2. Hipermetria constă în depăşirea ţintei datorită intervenţiei frenatoare tardive a
muşchilor antagonişti.
3. Adiadocokinezia consta în inabilitatea de a face mişcări rapide de sens contrar,
alternativ şi repetitiv.
Dismetria şi hipermetria se examinează prin probele:
- index-nas: se cere bolnavului sa ducă vârful indexului la vârful nasului alternativ, cu fiecare
mână
-călcâi- genunchi: bolnavul în decubit dorsal , este invitat să atingă cu călcâiul unui membri
genunchiul celuilalt membru, alternativ cu fiecare membru inferior
Ambele probe se pracică cu ochii închişi şi deschişi.
În cazul dismetriei bolnavul face o mişcare în zig-zag.
În cazul hipermetriei bolnavul depăşeşte nasul, respectiv genunchiul.
Adiadocokinezia se examinează prin proba marionetelor : efectuarea rapidă, alternativă
a mişcărilor de pronaţie şi supinaţie cu braţele întinse înainte; proba baterii tactului.
Ansamblul tulburărilor de coordonare se numeşte ATAXIE. Aceasta prezintă 2 forme
clinice mai importante:
- Ataxia cerebeloasă se însoţeşte de tulburări de ortostatism şi mers, hipotonie
musculară, tremor intenţional final, pendularism rotulian,tulburări de scris (cu litere mari,
inegale), de vorbire. Nu se accentuează la închiderea ochilor.
- Ataxia tabetiformă se însoţeşte de tulburari de ortostatism şi mers, hipotonie
musculară, ROT (reflexe osteotendinoase) abolite. Este mai exprimată la membrele inferioare. Se
accentuează la închiderea ochilor.
5. Mișcări involuntare ( diskineziile)
Sunt mişcări care apar independent de voinţa bolnavului.
Se studiază în repaus, în timpul menţinerii unei posturi şi în mişcare.
1. Tremorul sunt mişcări involuntare oscilatorii ritmice de amplitudine şi frecvenţă
variabilă .
a) Tremorul din boala Parkinson este rar (4-6 oscilaţii/sec), amplu, regulat, este prezent în
repaus şi menţinerea unei posturi, dispare în mişcările voluntare, dispare în somn..La nivelul
membrului superior imită mişcarea de numărare a banilor.iar la membrul inferior pe cea de
pedalare.Iniţial apare unilateral.
b) Tremorul cerebelos: este intenţional, accentuându-se la sfârşitul mişcării. Este amplu,
neregulat, rar (4-6 oscilaţii/sec)
c) Există şi alte tipuri de tremor, de ex. etanolic, basedowian, senil,nevrotic, etc.
2. Mişcările coreice sunt bruşte, aritmice, asimetrice, neregulate, dezordonate, antrenează
ample deplasări ale segmgmentelor de membre, în poziţii bizarre, ilogice. La faţă apar grimase,
generează tulburări de fonaţie şi deglutiţie. Mersul devine ţopăit.Apar în leziuni de neostriat.
3. Mişcările atetozice sunt mai lente, de amplitudine mai redusă, neregulate, distale, au
caracter torsionant al extremităţilor, dispar în somn.Apar în leziuni de neostriat. Uneori se
asociază cu mişcările coreice situaţie numită coreoatetoza.
4. Mişcările pseudoatetozicesunt mai lente decât atetoza, mai variabile ca traiectorie şi se
intensifică la închiderea ochilor.Apar în leziuni ale căilor proprioceptive.
5. Hemibalismul este o diskinezie brutală, care afectează un hemicorp, de azvârlire a unui
membru (de obicei superior) din porţiunea sa proximală. Apare în leziuni ale corpului subtalamic
Luys.
6. Miocloniile sunt contracţii bruşte de scurtă durată ale unui muşchi sau ale unui grup
muscular. Pot duce sau nu la deplasarea segmentului de membru respectiv. Nu dispar în somn .
Pot fi ritmice sau aritmice, permanente sau intermitente. Apar în encefalopatii (infecţioase,
metabolice), epilepsie, etc.
7. Fasciculaţiile constau în contracţii sincrone limitate la fibre musculare aparţinând unei
unităţi motorii traducând un proces iritativ cronic la nivelul pericarionului. Sunt rapide,
neregulate, nu duc la deplasarea segmentului de membru. Nu dispar în somn. Clinic apar ca nişte
mişcări vermiculare. La percuţia muşchiului cu ciocanul de reflexe se accentuează.
8. Convulsiile sunt contracţii musculare care realizează imobilizarea(convulsii tonice) sau
deplasarea (convulsii clonice) segmentelor de membru. Ele pot fi generalizate (în grand mal)
când bolnavul îşi pierde starea de conştienţă şi localizate (crize jacksoniene)care se pot
generaliza secundar.Acestea din urmă presupun existenţa unui focar de iritaţie corticală motorie
şi trebuie obligatoriu investigate.
9.Ticurile sunt mişcări cu caracter stereotip şi pseudogestual. Pot fi suprimate temporar
voluntar. (ex. clipit, grimase, etc) .Pot apare după encefalite.
6. Motilitatea pasivă și tonusul muscular
Principala metodă de examinare a tonusului muscular constă în motilitatea pasivă , care
permite examinarea a doi parametri: amplitudinea mişcării pasive şi rezistenţa întâmpinată la
efectuarea ei.
- bolnavul trebuie să se afle în perfect repaus, în decubit dorsal, iar examinatorul
imprimă diverse mişcări, în diferite segmente articulare, apreciind amplitidinea
mişcărilor şi rezistenţa întâmpinată la efectuarea lor.
Examinarea tonusului muscular se poate face şi prin inspecţie şi palpare pentru anumite
grupuri musculare.
7. Reflexele
O excitaţie (exteroceptivă, proprioceptivă, interoceptivă) este urmată de un răspuns
motor, secretor sau vasomotor. Această secvenţă poartă numele de reflex.
Reflexele osteotendinoase se examinează cu ajutorul ciocanului de reflexe prin percuţia
unui tendon sau apofize osoase. Răspunsul la această excitaţie proprioceptivă constă în contracţia
unui muşchi sau a unui grup muscular aferent tendonului sau apofizei.
Reflexele cutanate se examinează prin zgârierea tegumentelor într-o anumită zonă şi
constau într-o contracţie musculară.
Reflexul cutanat plantar (L5-S1): se examinează prin excitarea tegumentelor plantei cu
un ac bont pe partea externă a acesteia de la călcâi spre degetul mic , lent.
Răspunsul normal constă într-o flexie lentă a tuturor degetelor.
Răspunsul patologic constă în extensia halucelui şi eventual răsfirarea celorlalte degete în
evantai. Acest răspuns mai poartă numele de “semnul lui Babinski” şi semnifică leziunea căii
piramidale.
Reflexele de postură - apropierea capetelor de inserţie ale unui muşchi duc la scurtarea
acestuia și conduc la o poziţie (postură) pe care muşchiul are tendinţa să o păstreze pentru scurt
timp, revenind apoi la poziţia iniţială.
Se foloseşte muşchiul gambier anterior care se scurtează prin dorsiflexia piciorului.
Prelungirea timpului de păstrare a poziţiei imprimate se întâlneşte în hipertonia
extrapiramidală.
8. Tulburări trofice și vegetative
Leziunile sistemului nervos vegetativ central şi periferic determină tulburări funcţionale
şi trofice la nivelul diferitelor aparate şi sisteme:
- sistem respirator: tahi/bradi pnee (tahipneea – semn de prognostic grav dacă nu se
datorează unei infecţii pulmonare)
- sistem cardio-vascular:tahi/bradicardie, modificări ale TA(hipoTA ortostatică în DZ),
tulburări vasomotorii
- sistem digestiv: greaţă, vărsături, tulburări de tranzit
- tulburări de sudoraţie
- aparat genital: tulburări de erecţie, ejaculaţie, frigiditate.
9. Sensibilitatea
1. Sensibilitatea tactilă se examinează prin atingeri succesive cu un tampon de vată pe
care bolnavul le confirmă şi le descrie.
2. Sensibilitatea termică se examinează cu ajutorul a 2 eprubete care conţin apă caldă şi
respectiv rece care se pun în contact cu tegumentele succesiv, pe zone simetrice.
Bolnavul trebuie să precizeze dacă stimulul este cald sau rece.
3. Sensibilitatea algică se examinează cu un ac ascuţit la un capăt şi bont la celălalt. Se
examinează arii simetrice prin atingeri alternative la intervale neregulate cu partea
ascuţită sau boantă.Dacă se trage cu acul o linie pe tegumente se poate decela momentul
când percepţia dureroasă se atenuează sau dispare.
4. Sensibilitatea mioartrokinetică:examinatorul imprimă mişcări de flexie-extensie de
mică amplitudine la nivelul articulaţiilor interfalangiene al degetelor bolnavului. Acesta,
cu ochii închişi trebuie să recunoască sensul mişcării.Dacă răspunsul este eronat se creşte
amplitudinea mişcării şi se examinează în acelaşi mod la articulaţii mai mari.
5. Sensibilitate vibratorie: se examinează cu ajutorul unui diapazon de 128 Hz.
Diapazonul în vibraţie se aşează pe proeminenţe osoase superficiale.Examinarea se face
cranio-caudal: falange, maleole, creasta tibiei, rotulă, creasta iliacă, apofize stiloide
radială şi cubitală, olecran stern, acromion. Dispare înaintea sensibilităţii moartrokinetice
.
6. Simţul localizării tactile şi dureroase(topognozia) reprezintă capacitatea de a
recunoaşte cu ochii închişi locul unde se aplică un stimul algic sau tactil. Imposibilitatea
localizării se numeşte atopognozie.
7. Simţul discriminării tactile şi dureroase:reprezintă capacitatea de a recunoaşte ca
distincţi doi stimuli tactili sau algici aplicaţi concomitent la o distanţă variabilă unul de
altul. Se foloseşte un compas cu ambele vârfuri ascuţite.
8. Simţul dermolexic constă în recunoaşterea cifrlor, literelor sau desenelor geometrice
simple efectuate de către examinator cu un excitant tactil pe tegumentul bolnavului.
Nerecunoaşterea simbolului grafic se numeşte adermolexie.
9. Simţul stereognozic:constă în capacitatea pacientului de a recunoaşte cu ochii închişi
diferite obiecte plasate în mâna acestuia. Nerecunoaşterea obiectului se numeşte
astereognozie. Recunoaşterea formei obiectului se numeşte morfognozie, iar
recunoaşterea materialului din care este confecţionat se numeşte hilognozie.
10. Simţul schemei corporale (somatognozia) constă în recunoaşterea cu ochii închişi a
diferitelor segmente corporale proprii. Nerecunoaşterea segmentelor propriului corp se
numeşte asomatognozie.
6.3.2
DELIMITĂRI CONCEPTUALE ALE EVALUĂRII FUNCȚIONALE ÎN
PATOLOGIA PEDIATRICĂ
Kinetoterapia pediatrică vizează examinarea, evaluarea, diagnosticarea, prognoza şi
intervenţia terapeutică ce se adresează copiilor de la naştere la adolescenţă şi care
experimentează limitări funcţionale sau disabilităţi datorate unor traume, afecţiuni sau proces
patologic.
Kinetoterapia pediatrică este indicată atunci când un copil suferă de o patologie sau un
traumatism ce determină o dizabilitate ce duce la pierderea funcţiei şi/ sau la o disabilitate
socială. Patologiile pot include: - afecţiuni neurologice neprogresive (paralizie cerebrală) care
sunt rezultatul unei leziuni cerebrale în timpul sau imediat după naştere. - copii născuţi cu
sindroame genetice: defecte ale inimii/ plămânilor, hidrocefalie, spina bifida - patologii care
determină disabilităţi musucloscheletale: artrită reumatoidă, hemofilie, scolioză, afecţiuni ale
nervilor periferici, artrogripoză, osteogenesis imperfecta, distrofie musculară progresivă patologii dobândite care pot necesita kinetoterapie: leziuni traumatice ale creierului şi măduvei
spinării, cancer.
Kinetoterapeuţii cu această specializare sunt angajaţi în diferite instituţii, inclisiv în
spitale, clinici, sisteme de învăţământ, unităţi de neonatologie (sunt solicitaţi să evalueze şi să
trateze născuţii prematuri sau cu risc crescut. În spital, kinetoterapeutul poate lucra cu copiii
internaţi cu diverse patologii asupra cărora kinetoterapia poate avea un efect benefic. În clinicile
sau cabinetele particulare, kinetoterapeutul lucrează cu pacienţi care au nevoie de tratament
kinetic extins, pacienţi cronici, sau cei care prezintă disabilităţi secundare.
În instituţiile ambulatorii, copilul poate fi observat mult timp, pe perioada recuperării.
Kinetoterapeuţii din şcolile pentru copii cu nevoi speciale au rolul de a aduce copiii la
capacitatea lor maximă funcţională, în raport cu afecţiunea, oferindu-le posibilitatea de a se
descurca corespunzător în mediul lor restrictiv. În orice caz, scopul kinetoterapiei este de a
diminua incapacităţile şi limitările funcţionale, de a preveni sau de a reduce disabilitatea.
Tratamentul se va concentra pe îmbunătăţirea dezvoltării motorii, a abilităţilor manuale, a
echilibrului şi coordonării. Copilul bolnav poate prezenta dificultăţi la mers, poziţionare,
comunicare, atenţie, cogniţie şi/ sau ale funcţiei motorii. Toate aceste neajunsuri, dacă nu se
intervine corespunzător, vor afecta capacitatea copilului de a se integra şi de a ţine pasul cu
colegii, sau de a-şi îndeplini sarcinile şcolare.
Examinarea copilului
Determinarea nevoii copilului de a beneficia de tratament kinetic necesită atât măsurători
calitative, cât şi cantitative pentru a aduna informaţii. Observaţia în mediul natural al copilului,
antecedentele personale şi heredocolaterale şi chiar informaţii subiective de la alte persoane
avizate (profesori, părinţi, îngrijitori), toate sunt piese valoroase ale puzzle-ului care reprezintă
schema de intervenţie kinetoterapeutică. În fişa de evaluare se vor nota:
- amplitudinea de mişcare pasivă şi activă
- echilibrul şi reacţiile de redresare
- persistenţa reflexelor anormale
- postura şi aliniamentul
-mersul
Toate acestea vor oferi informaţii esenţiale privind recomandările ulterioare pentru
exerciţii, scaune, orteze, dispozitive ajutătoare.
Conform ghidului Portage, abilitățile motorii în dezvoltarea copilului până la 6 ani
sunt:
La 1 an:
• Se târăşte
• Foloseşte pensa digitală pentru a ridica un obiect
• Apucă cu mâna din poziţia de târâre
• Stă în picioare cu sprijin minim un minut
• Scoate obiectele dintr-un recipient prin răsturnare
• Întoarce paginile unei cărţi, mai multe o dată
• Bate din palme
• Face câşiva paşi fără ajutor.
La 2 ani:
• Trasează linii
• Merge independent
• Coboară scările de-a buşilea
• Se dă în balansoar
• Rostogoleşte o minge
• Aşează 4 inele pe un suport vertical
• Face un turn din 3 cuburi
• Împinge sau trage o jucărie după el
• Se apleacă pentru a ridica un obiect
• Se ridică fără să se dezechilibreze.
La 3 ani:
• Înşiră 4 mărgele pe un şiret în 2 minute
• Răsuceşte butoane sau mânere
• Sare pe loc cu ambele picioare o dată
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Merge cu spatele înainte
Coboară treptele cu ajutor
Aruncă mingea la o distanta de 1,5 m
Construieşte un turn de 5-6 cuburi
Întoarce pagina una câte una
Despachetează un obiect mic
Împătureşte o hârtie în două
Desface şi îmbină jucării de asamblat
Deşurubează jucării cu filet
Face biluţe din plastilină
Apucă creionul între degetul mare şi arătător, sprijinindu-l pe mijlociu
Face o tumbă cu ajutor.
La 4 ani:
• Bate cu ciocanul 5 piese cilindrice fixate într-un support
• Completează un încastru cu 3 forme
• Taie cu foarfeca
• Sare de la o înălţime de aproximativ 10 cm
• Loveşte mingea cu piciorul în timp ce aceasta se rostogoleste spre el
• Merge pe vârfuri
• Aleargă 10 paşi cu mişcări ale braţelor coordonate alternative
• Pedalează pe tricicletă
• Se dă în leagăn
• Urcă scările alternând picioarele
• Merge în pas de marş
• Prinde mingea cu ambele mâini
• Taie de-a lungul unei linii drepte lungi de 20 cm cu abateri de 0,5 cm.
La 5 ani:
• Stă într-un picior fără sprijin 4-8 secunde
• Aleargă, schimbă direcţia
• Merge pe bârnă în echilibru
• Sare peste o sfoară întinsă înaltă de 50 cm
• Sare înapoi de 6 ori
• Modelează forme din plastilină şi le asamblează
• Decupează de-a lungul unei linii curbe
• Înşurubează şi deşurubează
• Coboară scările alternand picioarele
• Pedalează tricicleta, întoarce la colt
• Sare într-un picior de 5 ori succesiv
• Decupează un cerc cu diametrul de 5 cm
• Desenează imagini simple
• Decupează şi lipeşte forme simple
• Scrie litere de tipar mari, disparate, la întâmplare.
Acest inventar de abilităţi oferit de Portage poate fi usor identificat de către orice
persoană ce se ocupă cu creşterea şi educarea copiilor. Ghidul poate constitui atât un instrument
de evaluare a achiziţiilor motrice ale copiilor la un moment dat, cât şi un model de proiectare a
programelor individuale de recuperare. În diagnosticarea precoce, cunoaşterea stadiilor de
dezvoltare neuro-motorie constituie un element de bază şi un punct de pornire indispensabil,
deoarece, după cum arăta A.Ionescu – vorbind despre educarea neuromotoare – bazele acesteia
se pun în primele luni după naştere, iar procesul de educare începe prin dirijarea primelor
manifestări motorii – mişcările organice şi instinctive, reflexe şi expresive şi, mai ales, cele de
creştere sau impulsive.
6.4
Rezumatul cursului
Descrierea modalităților de evaluare a pacientului neurologic conduce la lărgirea
perspectivei reabilitării medicale prin introducerea cititorului în problematica recuperării
neuromotorii. Inspecția pacientului și examenul obiectiv pe care kinetoterapeutul le poate efectua
cu ajutorul acestor informații sunt de real folos în practica kinetoterapiei. Așadar, specialistul va
avea la îndemână o serie de mijloace prin care va putea evalua pacientul cu dizabilități
neurlogice.
De asemenea, de un real folos sunt și informațiile cu privire la evaluarea funcțională în
patologia pediatrică, terapeutul putând aborda în acest fel o plajă largă de patologii.
6.5
Concepte şi termeni de reţinut
Examenul obiectiv
Examenul neurologic
Atitudini particulare - poziţii (posturi) anormale ale unor segmente corporale sau ale întregului
corp.
Kinetoterapia pediatrică vizează examinarea, evaluarea, diagnosticarea, prognoza şi intervenţia
terapeutică ce se adresează copiilor de la naştere la adolescenţă şi care experimentează limitări
funcţionale sau disabilităţi datorate unor traume, afecţiuni sau proces patologic.
6.6
6.7
Probleme de reflexie şi teme de dezbatere
Enumerați câteva metode prin care poate fi evaluat pacientul neurologic
Descrieți etapele dezvoltării abilităților la copii așa cum rezultă din ghidul Portage.
Exprimați-vă părerea cu privire la utilitatea practică a mijloacelor de evaluare prezentate.
Recomandări bibliografice
• Balint T., Diaconu I., Moise A., Evaluarea aparatului locomotor, Editura Pim,
Iași, 2007.
• Baciu C., Aparatul locomotor, Editura Medicală, București 1981.
• Cordun M., Kinetologie medicală, Editura Axa, bucurești 1999.
• Fuller G., Examinarea clinic neurologică, Editura Medicală Callisto, 2007.
• Robănescu N., Readaptarea copilului handicapat fizic, Editura Medicală, București, 1976
• Sbenghe T., Kinetoterapia profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura
Medicală, Bucureşti, 1994.
• Sbenghe, T., Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală,
Bucureşti, 1999.
• Vlad T., Pendefunda L., Recuperarea hemiplegicului adult, Editura Contact
Internaţional, Iaşi, 1992.
Cursul 7
EVALUARAE CAPACITĂȚII DE EFORT ȘI A BOLILOR CARDIORESPIRATORII
Cuprins
7.1
7.2
7.3
Introducere
Obiective
Conţinul cursului
7.3.1 Evaluarae funcțională a aparatului cardio respirator
7.3.2 Evaluarea capacității de efort
Rezumatul cursului
Concepte şi termeni de reţinut
Probleme de reflexie şi teme de dezbatere
Recomandări bibliografice
7.4
7.5
7.6
7.7
7.1
Introducere
Aparatul cardio-vascular, prin legaturile morfologice si functionale pe care le stabileste
intre organe si tesuturi, este considerat cel mai vechi sistem filogenetic de integrare functionala a
organismului, in centrul acestei activitati integrative fiind zona capilara tisulara. Necesitatile
acestui teritoriu determina sensul modificarilor morfologice si functionale pe care le
inregistreaza aparatul in ansamblul sau.
Adaptarea cardio-vasculara la efort implica aparitia de modificari la nivelul tuturor
componentelor sistemului: cord, vase sanguine si sange, modificari care vizeaza atat aspecte
cantitative si calitative, cat si aspecte morfologice si functionale. Capacitatea de adaptare
apartine evolutiei naturale si este conditionata de diferentele individuale ale raspunsurilor
organismului la stimulii indusi de efort .
7.2
Obiective
-
7.3
Învățarea noțiunilor principale legate de adaptarea la efort a aparatului cardio-respirator
Însuțirea noțiunilor de evaluare a capacității de efort
Cunoașterea mijloacelor de evaluare a bolilor cardio-respiratorii
Conţinul cursului
7.3.1 Evaluarae funcțională a aparatului cardio respirator
Evaluarea functională a aparatului cardio-respirator este importanta in dirijarea
programului recuperator, deoarece ,chiar daca sunt aplicate local, efectele mijloacelor specifice si
asociate utilizate se rasfrang, imediat si tardiv, asupra intregului organism.
Cele imediate sunt utilizate in dirijarea operativa a efortului fizic si a pauzelor necesare
refacerii dupa efort.
Eforturile pot fi clasificate dupa, durata si intensitate, in functie de raportul dintre acesti
doi parametrii.
Se considera ca intre volumul si intensitatea efortului exista un raport invers proportional,
in sensul ca eforturile cu volume mari (de lunga durata) se pot desfasura numai daca intensitatile
la care se lucreaza sunt reduse. Aceste eforturi au la baza un consum ridicat de oxigen, adica se
desfasoara in conditii de aerobioza.
Cresterea intensitatii efortului, tempouri crescute de lucru, atrage dupa sine, in mod
implicit, scaderea volumelor, deoarece activitatea fizica la parametrii ridicati se realizeaza prin
consumarea rapida a rezervelor energetice.
Refacerea dupa aceste eforturi poate fi realizata prin trei tipuri de pauze, care permit:
a) refacerea completa a capacitatii de efort.
b) refacerea incompleta a capacitatii de efort.
c) supracompensarea sau cresterea capacitatii de efort peste valorile initiale.
Pauzele constituie elementul fundamental de progres, indiferent daca se lucreaza cu
volume sau intensitati mari.
Evaluarea functionala se impune cu atat mai mult, cu cat datele recoltate in timpul
efortului si a pauzelor sunt cele care determina rationalizarea intregului proces,-recuperator.
Evaluarea cardio-respiratorie
Cele mai semnificative sunt efectele asupra aparatelor cardiovascular si respirator,
considerati si factori limitativi ai efortului.
Explorarea cardiovascular va include determinarea: frecventei cardiace, tensiunii arteriale
de clino- si ortostatism, electrocardiograma, care trebuie sa devina investigatia de rutina inainte
de instituirea tratamentului, deoarece poate ridica problerne deosebite de dozare a efortului.
Colegiul American de Medicina Sportiva a stabilit o formula de calculare a frecventei
cauliace optime, la care o persoana poate desfasura efort fizic: frecventa cardiaca optimă = 220 virsta in ani.
In programul de reeducare se recomanda pacientilor o frecventa cardiaca de lucru a carei
valoare este 50-70% din frecventa cardiaca optima.
Evaluarea capacitatii de adaptare la efort se poate realiza pe baza unui test simplu,
cunoscut in literatura de specialitate sub numele autorului, testul Ruffier, prin care se calculeaza
indicele.
Testul Ruffier se efectueaza astfel:
- se masoara frecventa cardiaca dupa un repaus de 5-6 minute in pozitia sezand si se
noteaza cu p¹
- apoi, subiectul execute 30 genoflexiuni in 45 secunde;
- se masoara frecventa cardiaca: la 0-15 secunde post efort si se noteaza cu p2 si la 45-60
secunde dupa efort, notandu-se acum cu p3 (determinarile se fac pe 15 secunde).
Indicele se calculeaza astfel:
IR = P1 + P2 + P3 - 200
10
Scala de apreciere se alcatiuesce dupa numarul de puncte obtinute:
-0 - foarte bine
-0 - 5,0 - bine;
-5,1 -10 - mediocru;
-10,1- 1 - satisfacator;
> 1,1 - nesatisfacator.
Calificativul nesatisfacator necesita un consult cardioiogic de specialitate.
Explorarea respiratorie se realizeaza prin: spirografie. spirometrie, care evidentiaza
valorile capacitatii vitale (CV), VEMS-ului si volumului curent de aer (VC); se va urmari si
frecventa respiratorie (FR).
7.3.2 Evaluarea capacității de efort
Capacitatea de efort reprezinta cantitatea maxima de lucru mecanic efectuata de un
individ intr-o unitate de timp. Cunoasterea ei permite aplicarea unuia dintre principiile
fundamentale ale kinetologiei medicate, respectiv a progresivitatii efortului,
Daca pentru un individ aparent sanatos, dirijarea cresterii capacitatii de efort este relativ
simpla, pentru un pacient lucrurile sunt mai complicate, deoarece depind de o serie de variabile,
enuntate deja, respectiv: varsta, sex, stadiul bolii, boli asociate etc,. Capacitatea de efort a
organismului nu reprezinta o suma a capacitatii functionale a tuturor organelor si sistemelor
corpului omenesc.
A. Dragnea afirma ca ea este: "limitata de acele organe, care dupa ce ating capacitatea
maxima functionala, impiedica continuarea efortului, desi alte organe si sisteme mai permiteau
acest lucru".
In kinetoterapie efortul este mai ales de tip aerob, fiind conditionat de cantitatea de 02
consumata de muschi in unitatea de titnp, Cu cat muschiul consuma mai mult oxigen in unitatea
cle timp, cu atit elibereaza o cantitate mai mare de energie si ca urmare, intensitatea efortului
creste. La valoarea maxima a consumului de oxigen (V02 max.) inima ajunge la limita maxima
functionala.
V02 maxim are o valoare de 3000 ml 02/min la barbati si 2000 ml/min la femei. Valorile
cresc cu varsta, pana la 18-25 ani si apoi scad treptat, ajungand la 78% la 45 ani, 71% la 55 ani si
65% la 65 ani.
Consumul maxim de oxigen - considerat de I. Dragan "parametrul cel mai expresiv al
capacitatii aerobe se determina prin metode directe (spiroergometre, iar efortul se efectueaza la
cicloergometru sau la covorul rulant) si indirecte.
Determinarea indirecta a V02 max. utilizeaza relatia liniara dintre frecventa cardiaca si
consumul de oxigen, in cursul unui efort submaximal de 6 minute, care determina cresterea
frecventei cardiace intraefort la 130-170 batai/minut.
Programul kinetic, efectuat in cadrul sedintei de recuperare, include cicluri de miscari,
care prin repetare devin mai sigure, dobandesc continuitate armonioasa, economisesc energie si
prin aceasta oxigen, Daca numarul de repetari este prea mare scade coordonarea.
Astfel, primele 3 zile de efort cresc cheltuielile energetice, iar din ziua a 4-a si pana in a
9-a consumul de oxigen scade treptat, pentru a atinge ulterior valori constante.
Din punct de vedere al consumului energetic se disting:
- eforturi usoare, datorate miscarilor automatizate, efectuate cu consum energetic redus la
mai putin de jumatate din rezerva posibila de efort. Exemple: mersul pe teren plat, igiena
corporala, alimentatia.
Aceste eforturi se produc fara cresteri voluntare ale tensiunii musculare si deci oboseala
este scazuta.
- eforturi medii, care includ majoritatea profesiilor, fara efort voluntar mare si in care
oboseala secundara se compenseaza prin somnul de noapte.
- eforturi grele, care solicita pana la 80% din capacitatea maxima a individului si sunt
urmate de instalarea starii de oboseala. S-au descris doua varfuri circadiene maxime, respectiv
minime ale capacitatii de effort. Cele maxime se inregistreaza la orele 8 si 19, iar minimele la
orele 14 si 3. Capacitatile minime indica rezerve energetic maxime, care pot fi mobilizate in
situatii extreme.
Sanatatea confera totdeauna capacitati maxime de efort. De asemenea, sunt bolnavi, care
dupa recuperare ating doar nivelul eforturilor usoare, automatizate dupa cum altii, cu o stare de
sanatate limitata, datorata unor afectiuni cronice sau disabilitatii motrice, cu sechele ireversibile,
dobandesc o capacitate de efort, foarte buna si sunt motivati sa practice chiar activitati sportive
competitionale.
Testarea la efort
Respiraţia pulmonară face parte integrantă din complexul de sisteme care concură la
aprovizionarea celulelor organismului cu O2 şi la depurarea lor de CO2 produs al arderilor.
Schimbul gazos dintre mediul înconjurător şi celule este realizat prin conlucrarea
plămânilor, a căror funcţie respiratorie constă în convecţia şi transferul O2 din atmosferă în sânge
şi a CO2 invers- şi a aparatului cardiovascular care asigură convecţia gazelor respiratorii între
plămâni şi ţesuturi.
Testul la efort explorează plămânul numai ca parte integrantă a funcţiei respiratorii a
organismului, spre deosebire de testele descrise anterior, testul la efort nu evaluează exclusiv
funcţia respiratorie a plămânului .
Testul la efort este deci o explorare integrată a funcţiilor pulmonară, cardio-circulatorie şi
musculară în condiţii în care organismul face apel la rezervele fiecărui sistem în parte.
La individul normal aceste rezerve sunt mari: la efort, ventilaţia poate creşte de peste 2o de ori
mărimea ventilaţiei/minut de repaus (ventilaţia necesară pentru a asigura metabolismul bazal), de
ex. de la 6o la 12o lţmin, iar debitul sanguin se poate mări de la 5 la 25-3o lţmin. Existenţa unor
rezerve funcţionale atât de importante indică amploarea posibilităţilor de adaptare la solicitări
externe a organismului sănătos, dar şi marea capacitate de compensare a unor deficite. Restricţia
moderată a volumului pulmonar, limitarea debitului ventilator prin obstrucţie în căile aerifere,
micşorarea capacităţii de difuziune a O2 prin membrana alveolo-capilară pot fi până la un
anumit punct compensate prin conlucrarea celorlalte funcţii. De aceea, un test funcţional unic
practicat în condiţie statică nu poate aprecia corect capacitatea de adaptare la efort a unui pacient.
În plus, eficacitatea sistemului cardio-pulmonar poate fi complet diferită în perioada de creştere a
metabolismului prin efort muscular de valorile măsurate în condiţii de repaus: ameliorarea
distribuţiei perfuziei pulmonare la efort diminuă uneori disparitatea raporturilor ventilaţieperfuzie observată, de exemplu, la bronşiticii obstructivi, cu consecinţa o ameliorare a oxigenării
sângelui arterial sistemic (suprimarea sau reducerea efectului- şunt : creşte Pa, O2); invers, testul
la efort poate releva deficitul unuia dintre mecanismele integrate, deficit inaparent, în condiţie de
repaus : hipoxemia apărută la efort (insuficienţă pulmonară latentă) la un bolnav cu vasculită
pulmonară la care volumele pulmonare, elasticitatea plămânului şi schimbul gazos prin
membrana alveolo-capilară furnizau valori înscrise în limitele de variaţie ale normalului.
Efortul muscular este utilizat ca mijloc de a mări cerinţele metabolice ale organismului.
Satisfacerea acestor cerinţe la un volum corespunzător puterii efortului prestat depinde de mai
multe mecanisme prin care creşte aportul de O2 la muşchii în activitate şi depurarea CO2 la acest
nivel. Modul în acre se desăvârşeşte integrarea tuturor acestor mecanisme şi integritatea
fiecăruia dintre ele, se reflectă în capacitatea de adaptare la efort. De aici derivă utilitatea clinică
a testării la efort.
Testul la efort poate:
• stabili sau preciza diagnosticul;
• obiectiva acuzele pacientului (în primul rând dispneea);
•
•
•
•
•
•
•
•
releva mecanismul prin care este limitată capacitatea de adaptare la efort: ventilator,
cardio-circulator, muscular şi preciza natura acestuia (de ex. limitare ventilatorie
restrictivă ori obstructivă, limitare circulatorie etc);
evalua severitatea unui handicap funcţional;
orienta tratamentul;
evalua evoluţia bolii,
evalua efectul terapeutic;
individualiza reantrenarea la efort;
evalua evoluţia performanţei fizice a unui subiect aparent normal supus la eforturi fizice
mari (sportivi) sau expus la noxe respiratorii;
contribui la aprecierea riscului operator, mai ales în intervenţiile pe torace.
Contraindicaţiile testării la efort
Contraindicaţii absolute:
• infarct de miocard datând de mai puţin de 5 zile;
• afecţiuni febrile acute;
• insuficienţă cardiacă congestivă;
• angor instabil;
• miocardită, pericardită acute;
• hipertensiune arterială care nu răspunde la tratament (TA sistolică > 25o mm Hg,
TA diastolica > 12o mmHg) ;
• stenoză aortică strânsă;
• cardiomiopatie obstructivă severă;
• anevrism disecant;
• insuficienţă pulmonară cu Pa, O2 < 4o mmHg;
• Pa, CO2 > 7o mmHg;
• VEMS < 3o% din prezis;
Contraindicaţii relative:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
infarct miocardic recent mai mic de 4 săptămâni;
bloc de gradul II sau III;
maladie valvulară aortică;
anomalii EKG în repaus;
tahicardie în repaus (mai mare de 12o ţmin.);
aritmii ventriculare, atriale rapide;
tulburări electrolitice severe;
afecţiuni tromboembolice (inclusiv pulmonare);
afecţiuni ortopedice;
afecţiuni vasculare cerebrale;
anevrism;
tulburări neurologice care diminuă posibilitatea de adaptare la efort muscular;
diabet neechilibrat;
epilepsie;
astm bronşic ce nu răspunde la tratament.
Metodologia testării la efort
Exerciţiul muscular este efectuat cu ergometre. Ergometrele sunt aparate utilizate pentru
realizarea şi măsurarea efortului prestat, a cărui putere poate fi făcută să varieze între limite
destul de largi.
Două tipuri de ergometre sunt folosite mai frecvent:
• covorul rulant permite să se obţină efortul muscular printr-o activitate obişnuită, mersul;
puterea efortului poate fi modificată de tehnician schimbând fie viteza de deplasare a
benzii pe care merge subiectul, fie înclinarea benzii faţă de orizontală, fie ambele
deodată; dar mărimea efortului prestat nu poate fi evaluată cu precizie pentru că ea
depinde nu numai de cei 2 factori menţionaţi, ci şi de greutatea subiectului: persoane de
greutăţi diferite care merg pe covor rulant la aceeaşi viteză şi pantă a benzii, efectuează
eforturi de puteri diferite; tipul mersului, lungimea pasului, influenţează mărimea actuală
a lucrului mecanic efectuat; efortul pe covor rulant se exprimă în kmţoră iar panta
suprafeţei pe care se merge în grade %;
• bicicleta ergometrică (cicloergometru) permite să se obţină efortul prin pedalare
împotriva unei rezistenţe, a cărei mărime, ca şi frecvenţa pedalării pot fi modificate,
variind astfel puterea efortului prestat; avantajul bicicletei ergometrice constă în
posibilitatea de a varia rapid mărimea efortului şi în faptul că acesta nu depinde de
greutatea subiectului; cicloergometrul conferă o mai bună condiţie de recoltare a aerului
expirat şi a sângelui, precum şi de măsurare a tensiunii arteriale în comparaţie cu covorul
rulant.
Efortul efectuat cu covorul rulant este întrucâtva mai mare decât cel realizat pe
cicloergometru, deoarece masa musculară solicitată este mai mare în primul caz, aportul maxim
de O2 fiind cu aprox. 7% mai mic pe cicloergometru, dar diferenţele nu par a fi semnificative în
condiţii clinice.
Efortul prestat se exprimă în:
- kilogram-metri ( 1 kgm = lucrul mecanic efectuat când se deplasează o masă de 1
kg. pe o distanţă verticală de 1 m împotriva forţei gravitaţionale);
- kilogram-metri/minut (lucru mecanic pe unitate de timp) sau în Watts (1 W =6,12
kg/1minut );
- energia este exprimată prin consumul de O2.
7.4
Rezumatul cursului
Cursul are o utilitate practică deoarece prezintă în mod sistematic problematica testării
funcționale a capacității fizice de efort, precum și a disfuncțiilor cardio-respiratorii. Testarea
capacității fizice de efort ne ferește de riscurile pe care le putem întâmpina în sala de
kinetoterapie cu pacienții care suferă de afecțiuni cardio-respiratorii. Cunoașterea metodelor de
evaluare a acestor afecțiuni ne ajută să putem face recomandări pacientului așa încât să nu își
pericliteze starea de sănătate, iar noi să nu încălcăm din neștiință unul dintre principiile
kinetoterapiei și anume “în primul rând să nu faci rău” .
7.5
Concepte şi termeni de reţinut
Evaluarea capacității de efort
Testarea la efort
Sanatatea confera totdeauna capacitati maxime de efort.
7.6
Probleme de reflexie şi teme de dezbatere
- Explicați metodologia efectuării testului de efort
- Menționați câteva mijloace prin care se poate evalua capacitatea cardiorespiratorie
- Argumentați importanța testării la efort
- Menționați care sunt indicațiile și contraindicațiile testării la efort.
7.7
Recomandări bibliografice
• Balint T., Diaconu I., Moise A., Evaluarea aparatului locomotor, Editura Pim,
Iași, 2007.
• Baciu C., Aparatul locomotor, Editura Medicală, București 1981.
• Cordun M., Kinantropometrie, Editura Cd Press, București 2009.
• Cordun M., Kinetologie medicală, Editura Axa, bucurești 1999.
• Ochiană G., Kinetoterapia în afecțiuni respiratorii, Editura Pim, iași, 2008.
• Sbenghe T., Kinetoterapia profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura
Medicală, Bucureşti, 1994.
• Sbenghe, T., Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală,
Bucureşti, 1999.