Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea Hupp 6 Ed

Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea SEXTA EDIÇÃO James R. Hupp, DMD, MD, JD, MBA Founding Dean and Professor of Oral-Maxillofacial Surgery School of Dental Medicine Professor of Surgery School of Medicine East Carolina University Greenville, North Carolina Edward Ellis, DDS, MS Professor and Chair Department of Oral and Maxillofacial Surgery Director of OMS Residency University of Texas Health Science Center at San Antonio San Antonio, Texas Myron R. Tucker, DDS Oral and Maxillofacial Surgery Educational Consultant Charlotte, North Carolina Isle of Palms, South Carolina Adjunct Clinical Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Louisiana State University New Orleans, Louisiana Sumário Instruções para acesso on-line Capa Folha de rosto Copyright Dedicatória Revisão científica e tradução Prefácio Agradecimentos Parte I: Princípios da Cirurgia Introdução Capítulo 1: Avaliação do Estado de Saúde Pré-operatório História médica Exame físico Tratamento de pacientes com condições médicas comprometidas Tratamento de pacientes durante e depois da gravidez Capítulo 2: Prevenção e Tratamento de Emergências Médicas Prevenção Preparação Emergências médicas Capítulo 3: Princípios da Cirurgia Desenvolvendo um diagnóstico cirúrgico Necessidades básicas para cirurgia Técnica asséptica Incisões Planejamento do retalho Manipulação de tecido Hemostasia Descontaminação e debridamento Controle de edema Estado geral da saúde e cicatrização de feridas do paciente Capítulo 4: Reparo de Feridas Causas de danos nos tecidos Reparo de feridas Significância cirúrgica da cicatrização das feridas Capítulo 5: Controle de Infecções na Prática Cirúrgica Organismos patogênicos transmissíveis Técnicas assépticas Parte II: Princípios da Exodontia Introdução Capítulo 6: Instrumentação para Cirurgia Oral Básica Incisando o tecido Elevando o mucoperiósteo Afastando o tecido mole Apreendendo o tecido mole Controlando hemorragias Removendo o osso Removendo tecido mole de cavidades ósseas Suturando o tecido mole Mantendo a boca aberta Aspirando Mantendo campos cirúrgicos em posição Irrigando Extraindo dentes Sistema de bandeja de instrumentos Capítulo 7: Princípios da Exodontia de Rotina Avaliação médica pré-cirúrgica Controle da dor e da ansiedade Indicações para remoção dos dentes Contraindicações para a remoção do dente Avaliação clínica dos dentes para remoção Exame radiográfico do dente a ser removido Preparação do paciente e do cirurgião-dentista Posição da cadeira para extrações Princípios mecânicos envolvidos na extração dentária Princípios do uso das alavancas e do fórceps Procedimento para extração fechada Técnicas específicas para remoção de cada dente Cuidados com o alvéolo pós-extração Capítulo 8: Princípios da Exodontia Complexa Princípios do desenho, desenvolvimento e manejo do retalho Princípios e técnicas para extrações abertas Múltiplas extrações Capítulo 9: Princípios de Tratamento de Dentes Impactados Indicações para a remoção de dentes impactados Contraindicações para Remoção de Dentes Impactados Sistemas de classificação para impactação de terceiros molares mandibulares Morfologia radicular Sistemas de classificação para impactações de terceiros molares maxilares Remoção de outros dentes impactados Procedimento cirúrgico Manejo transoperatório do paciente Capítulo 10: Controle Pós-operatório do Paciente Controle da hemorragia pós-operatória Controle de sequelas pós-operatórias Acompanhamento pós-operatório Nota Operatória Capítulo 11: Prevenção e Tratamento das Complicações de Extrações Prevenção de complicações Lesões a tecidos moles Complicações com um dente durante a extração Lesões ao dente adjacente Lesões a estruturas ósseas Lesões às estruturas adjacentes Comunicações oroantrais Sangramento pós-operatório Cicatrização retardada e infecção Fratura da mandíbula Resumo Parte III: Cirurgia Pré-protética e de Implantes Introdução Capítulo 12: Cirurgia Pré-protética Objetivos da cirurgia pré-protética Princípios de avaliação do paciente e plano de tratamento Recontorno dos rebordos alveolares Remoção de torus Anormalidades do tecido mole Próteses imediatas Preservação do rebordo alveolar Cirurgia para sobredentadura Procedimentos Avançados de Cirurgia Pré-protética Capítulo 13: Tratamento com Implante Dentário: Conceitos Básicos e Técnicas Introdução À abordagem multidisciplinar Considerações da peri-implantação biológica e funcional Avaliação pré-operatória e plano de tratamento Técnicas cirúrgicas (básicas) Preparação cirúrgica Controle pós-operatório Estabilidade do implante Complicações Componentes do implante Opções protéticas de implante Agradecimentos Capítulo 14: Tratamento com Implantes: Conceitos Avançados e Casos Complexos Colocação imediata de implantes pós-extração Enxerto ósseo e substitutos para enxertos Aumento mandibular Aumento maxilar Distração de crista alveolar Imagem diagnóstica e planejamento virtual de tratamento Implantes especiais Casos complexos Agradecimentos Parte IV: Infecções Introdução Capítulo 15: Princípios de Tratamento e Prevenção das Infecções Odontogênicas Microbiologia das infecções odontogênicas História natural da progressão das infecções odontogênicas Princípios de terapia das infecções odontogênicas Princípios de prevenção das infecções Princípios de profilaxia da infecção de feridas Princípios de profilaxia da infecção metastática Capítulo 16: Infecções Odontogênicas Complexas Infecções dos espaços fasciais profundos Osteomielite Actinomicose Candidíase Capítulo 17: Princípios da Cirurgia Endodôntica Drenagem de abscesso Drenagem de abscesso Cirurgia periapical Cirurgia corretiva Dentes fraturados Cicatrização Reavaliação Realizar ou não uma biopsia Acessórios Quando considerar o encaminhamento Capítulo 18: Tratamento do Paciente Submetido à Radioterapia ou à Quimioterapia Cuidados Odontológicos de Pacientes que estão sendo Submetidos à Radioterapia da Região de Cabeça e Pescoço Gestão odontológica dos pacientes que estão recebendo quimioterapia sistêmica para doenças malignas Gestão odontológica de pacientes com osteonecrose dos maxilares induzida por bisfosfonatos (OMB) Capítulo 19: Doenças Odontogênicas dos Seios Maxilares Embriologia e anatomia Exame clínico dos seios maxilares Exame radiográfico dos seios maxilares Infecções não odontogênicas do seio maxilar Infecções odontogênicas dos seios maxilares Tratamento de sinusite maxilar Pseudocistos antrais Complicações de cirurgias orais envolvendo os seios maxilares Capítulo 20: Diagnóstico e Gestão das Desordens de Glândulas Salivares Embriologia, anatomia e fisiologia Modalidades diagnósticas Doença obstrutiva das glândulas salivares: sialolitíase Fenômeno de retenção e extravasamento de muco Infecções de glândulas salivares Lesões traumáticas às glândulas salivares Neoplasmas das glândulas salivares Parte V: Tratamento de Lesões Patológicas da Boca Introdução Capítulo 21: Princípios de Diagnóstico Diferencial e de Biopsia Métodos de exame e de diagnóstico Princípios gerais da biopsia Técnicas e princípios de biopsia intraóssea (tecido duro) Capítulo 22: Tratamento Cirúrgico das Lesões Patológicas Orais Objetivos cirúrgicos básicos Tratamento cirúrgico de pseudocistos e lesões císticas na maxila e na mandíbula Princípios do tratamento cirúrgico de tumores na maxila e na mandíbula Tumores malignos da cavidade oral Tratamento cirúrgico de lesões benignas dos tecidos moles orais Reconstrução dos ossos gnáticos após a remoção de tumores orais Parte VI: Traumatologia Oral e Maxilofacial Introdução Capítulo 23: Lesões dos Tecidos Moles e Dentoalveolares Lesões dos tecidos moles Lesões dentoalveolares Capítulo 24: Tratamento das Fraturas Faciais Avaliação dos pacientes com trauma facial Etiologia e classificação das fraturas faciais Tratamento das fraturas faciais Parte VII: Correção de Deformidades Dentofaciais Introdução Capítulo 25: Correção de Deformidades Dentofaciais Prevalência das deformidades dentofaciais Causas das deformidades dentofaciais Princípios gerais do crescimento facial Influência genética e ambiental Avaliação dos pacientes com deformidade dentofacial Fase de tratamento pré-cirúrgica Fase de tratamento cirúrgica Distração osteogênica Cuidados perioperatórios no paciente de cirurgia ortognática Fase de tratamento pós-cirúrgica Resumo Capítulo 26: Cirurgia Estética Facial Perspectiva histórica Envelhecimento e análise faciais Procedimentos não cirúrgicos Procedimentos cirúrgicos Resumo Capítulo 27: Tratamento de Pacientes com Fissuras Bucofaciais Embriologia Fatores causais Problemas dos pacientes com fissuras Tratamento das fissuras labial e palatina Necessidades de tratamento odontológico de pacientes com fissuras Capítulo 28: Reconstrução Cirúrgica dos Defeitos Mandibulares Bases biológicas da reconstrução óssea Tipos de enxertos Avaliação do paciente que necessita de reconstrução Princípios e objetivos da reconstrução mandibular Princípios cirúrgicos dos procedimentos de enxerto ósseo maxilofacial Parte VIII: Disfunção da Articulação Temporomandibular e Outros Distúrbios Orofaciais Introdução Capítulo 29: Neuropatologia Facial Noções básicas da neurofisiologia da dor Classificação das dores orofaciais Dores neuropáticas faciais Cefaleia crônica Outras cefaleias crônicas de interesse odontológico Avaliação do paciente com dor orofacial Capítulo 30: Tratamento das Desordens Temporomandibulares Avaliação Classificação das desordens temporomandibulares Tratamento reversível Modificação permanente da oclusão Cirurgia da articulação temporomandibular Osteogênese por distração Parte IX: Tratamento de Paciente Hospitalizado Introdução Capítulo 31: Tratamento de Pacientes Hospitalizados Gestão hospitalar Odontologia hospitalar Apêndices Apêndice 1: Lista de Instrumentais e Preços de Varejo Típicos (2013) Apêndice 2: Partes que Compõem o Relato Cirúrgico (Arquivo do Consultório) Apêndice 3: Listas e Exemplos de Fármacos do Órgão “Administração de Fármacos Controlados” Apêndice 4: Exemplos de Prescrições Úteis Apêndice 5: Consentimento para Exodontias e Anestesia Apêndice 6: Resumo sobre Antibióticos Índice Copyright © 2015 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-7252-9 ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-8102-6 Copyright © 2014 by Mosby, an affiliate of Elsevier Inc. Copyright © 2008, 2003, 1998, 1993, 1988 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc This edition of Contemporary Oral And Maxillofacial Surgery, 6th edition by by James R. Hupp, Edward Ellis III and Myron R. Tucker is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-09177-0 Capa Mello & Mayer Design Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 atendimento1@elsevier.com Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br Nota Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ C526 6. ed. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea / James R. Hupp … [et al.] ; tradução Maria Aparecida A. Cavalcante … [et al.]. - 6. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2015. il. ; 28 cm. Tradução de: Contemporary oral and maxillofacial surgery ISBN 978-85-352-7252-9 1. Boca - Cirurgia. 2. Maxilares - Cirurgia. 3. Face - Cirurgia. I. Hupp, James R. II. Título. 14-17849 CDD: 617.522059 CDU: 617.31-089 Dedicatória Minhas contribuições para este livro são dedicadas à minha maravilhosa família: Carmen, minha esposa, melhor amiga e o amor da minha vida; nossos filhos, Jamie, Justin, Joelle e Jordan; nossa nora, Natacha; e nossa preciosa neta, Peyton Marie. James R. Hupp Para todos os parceiros em minha prática cirúrgica e os residentes e colegas que tornaram minha carreira cirúrgica tão plenamente realizada. Myron R. Tucker Para os diversos estudantes e residentes que me permitiram participar do plano de educação deles. Edward Ellis, III Revisão científica e tradução Revisão científica André Takahashi Cirurgião-dentista pela Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista (UNESP) Bacharel em Direito pela Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG) Especialista em Gestão em Saúde pela UEPG Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP) Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Brisa dos Santos Leite Graduada em Odontologia pela Universidade Federal do Pará (UFPA) Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) Danielle Araújo Martins Graduada em Odontologia pela UFPA Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) Membro Aspirante do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Eduardo Hochuli Vieira Professor Adjunto de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia de Araraquara (UNESP) Ítalo Honorato Alfredo Gandelmann Professor Emérito da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Doutor em Odontologia (Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial) pela UFRJ Livre-docente em Cirurgia Oral da Faculdade de Odontologia da UFRJ Gustavo Gaffree Braz Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Chefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Municipal Lourenço Jorge (SMSDC-RJ) Clínica Privada em Cirurgia Ortognática Grupo Face Maria Aparecida A. Cavalcante Professora Titular da Faculdade de Odontologia da UFRJ Especialista, Mestre e Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da UFRJ Coordenadora do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da UFRJ Chefe do Serviço de Cirurgia Oral do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ (HUCFF) Marcello Rodrigues de Oliveira Jr. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela UFRJ Mestre em Morfologia pela UFRJ Chefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais do Hospital Central do Exército (HCE) Rosangela Varella da Silva Mestre em Cirurgia e Traumatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFRJ Wagner Hespanhol Especialista em Patologia Bucal pela UFRJ Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial pela UFRJ Doutor em Odontologia pela UFRJ Co-coordenador do Curso de Especialização e Residência em Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) Tradução Débora dos Santos Tavares Doutora em Engenharia Metalúrgica e de Materiais pela UFRJ Mestre em Patologia Bucodental pela UFF Graduada em Odontologia pela UFF Debora Rodrigues Fonseca Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ Mestre em Ciências Morfológicas (Área de Atuação Anatomia) pela UFRJ Staff do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Federal do Andaraí, RJ Erica Barollo de Oliveira Dalben Graduada em Odontologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Especialista em Endodontia pela ABO-RJ Especialista em Ortodontia pela Unicastello, SP Flor de Letras Editorial Empresa Especializada em Revisão e Tradução Técnicas Hugo Cesar Pinto Marques Caracas Mestre e Doutor em Ortodontia pela UFRJ Juliana Simões Festa de Vasconcellos Graduada em Biomedicina pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) Mestre em Farmacologia e Química Medicinal pela UFRJ Marcia Grillo Cabral Professora Associada de Patologia Oral da Faculdade de Odontologia UFRJ Mestre em Patologia Bucal pela UFRJ Doutora em Patologia Bucal pela USP Marilia Furquim Xavier Couto Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Mayra Cardoso Doutora em Odontologia Restauradora, Especialidade Prótese Dentária pela UNESP (São José dos Campos) Miriam Yoshie Tamaoki Graduada em Odontologia pela USP Rafael de Lima Pedro Doutor e Mestre em Odontologia (Odontopediatria) pela UFRJ Rodrigo Sant’ Ana Nunes Doutorando em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic Mestre em Ortodontia pela Universidade Cidade de São Paulo (UNICID-SP) Professor Coordenador de Especialização em Ortodontia pela FAIPE Professor Coordenador de Especialização em Ortodontia pela UCP Professor Coordenador de Especialização em Ortodontia pela UNIG Diretor Odonto Sant’ Ana Consultoria e Ensino Sarah Aparecida Ferreira Antero Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) e Estomatologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)/UFRJ Staff dos serviços de CTBMF do Hospital Federal de Bonsucesso e do Hospital Estadual Getulio Vargas Sueli Toledo Basile Tradutora pelo Instituto Presbiteriano Mackenzie e Cell-lep Tatiana Ferreira Robaina Doutora em Ciências pela UFRJ Mestre em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Especialista em Estomatologia pela UFRJ Cirurgiã-dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel) Prefácio Como nas edições anteriores deste texto altamente conceituado, a sexta edição de Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea pretende apresentar os princípios fundamentais de conduta médica e cirúrgica dos problemas de cirurgia oral. Esta obra oferece detalhes adequados sobre técnicas fundamentais de avaliação, diagnóstico e conduta médica, o que torna possível a aplicação clínica imediata. A grande quantidade de ilustrações tem o objetivo de tornar as técnicas cirúrgicas facilmente compreensíveis, enquanto reforça também a compreensão dos leitores para os aspectos técnicos e biológicos, de modo que possam ser capazes de reagir às situações cirúrgicas vão além dos “casos clínicos contidos em manuais”. A obra continua a apresentar dois objetivos principais: • Apresentar uma descrição abrangente dos procedimentos básicos de cirurgia oral que são realizados no consultório do clínico geral. • Oferecer informações sobre a conduta cirúrgica complexa e avançada de pacientes que foram encaminhados especificamente para o especialista em cirurgia oral e maxilofacial. Se você é um estudante de odontologia, residente ou já está exercendo a prática dessa área, a última edição do compêndio Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea é uma excelente fonte que deve fazer parte da sua biblioteca. O que há de novo nesta edição O capítulo sobre implantes foi dividido em dois novos capítulos, sendo um sobre conceitos básicos e outro sobre conceitos mais complexos: • O Capítulo 13, Tratamento com Implantes Dentários: Conceitos Básicos e Técnicas, apresenta o direcionamento na avaliação clínica e nas considerações protéticas e cirúrgicas para o tratamento básico com implantes. As técnicas descritas inicialmente estão voltadas para situações clínicas em que existam área óssea e tecidos moles adequados e os implantes possam ser colocados em uma região bem cicatrizada, sem comprometer as estruturas anatômicas, como o seio maxilar ou o nervo alveolar inferior. • O Capítulo 14, Tratamento com Implantes Dentários: Conceitos Avançados e Casos Complexos, apresenta o direcionamento para casos que requeiram colocação imediata de implantes e aqueles em que possa ser necessário o aumento ósseo e de tecidos moles antes da colocação dos implantes. • O Capítulo 25, Correção de Deformidades Dentofaciais, abrange novas informações sobre o plano de tratamento convencional e a predição de imagem, além do plano cirúrgico computadorizado virtual em 3D. • O Capítulo 26, Cirurgia Estética Facial, foi completamente reformulado e agora está organizado por procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos. Os procedimentos populares envolvidos incluem preenchimentos dérmicos, Botox®, renovação celular da pele facial, frontoplastia e procedimentos para a testa, blefaroplastia, rinoplastia, ritidectomia, além de outras técnicas. • O Capítulo 28, Reconstrução Cirúrgica dos Defeitos Mandibulares, inclui novas informações sobre proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs). Agradecimentos Agradeço toda a colaboração recebida da equipe de publicação da Elsevier, incluindo Kathy Falk, Courtney Sprehe e Sara Alsup. Sou grato também à Turma de 2015 da ECU School of Dental Medicine pelo suporte que recebi durante esse período da minha carreira profissional. James R. Hupp Gostaria de agradecer à Ashley Tucker pelo design da capa deste livro e por todo o trabalho de desenhos gráficos e de arte que ela realizou para mim. Myron R. Tucker PA R T E I Princípios da Cirurgia ESBOÇO Introdução Capítulo 1: Avaliação do Estado de Saúde Pré-operatório Capítulo 2: Prevenção e Tratamento de Emergências Médicas Capítulo 3: Princípios da Cirurgia Capítulo 4: Reparo de Feridas Capítulo 5: Controle de Infecções na Prática Cirúrgica Introdução A cirurgia é uma disciplina com base em princípios que se desenvolveram a partir da pesquisa básica e séculos de tentativas e erros. Esses princípios se estendem para todas as áreas da cirurgia, seja oral, maxilofacial, periodontal ou gastrointestinal. A Parte I fornece as informações relativas a avaliação da saúde do paciente, gerenciamento de emergências médicas e conceitos cirúrgicos, que formam, juntos, os fundamentos necessários para a apresentação das técnicas cirúrgicas especializadas nos capítulos subsequentes deste livro. Muitos pacientes têm condições médicas que afetam sua capacidade de tolerar as cirurgias orais e maxilofaciais e a anestesia. O Capítulo 1 discute o processo de avaliação do estado de saúde dos pacientes e descreve métodos para que os planos de tratamento cirúrgico sejam alterados a fim de adaptá-los, de forma segura, aos pacientes com os problemas médicos mais comuns. A prevenção de emergências médicas em pacientes submetidos a cirurgias orais e maxilofaciais ou a outras formas de tratamento odontológico é sempre mais fácil do que gerenciá-las após a sua ocorrência. O Capítulo 2 discute os meios para o reconhecimento e gerenciamento de emergências médicas comuns no consultório odontológico e fornece informações muito importantes sobre medidas para diminuir a probabilidade de emergências. A cirurgia atual é guiada por um conjunto de princípios, sendo a maioria aplicável, não importando a parte do corpo humano onde são postos em prática. O Capítulo 3 abrange os princípios mais importantes para os profissionais que realizam cirurgias na cavidade oral e na região maxilofacial. A cirurgia sempre deixa uma ferida, podendo esta estar presente anteriormente ou não. Embora seja óbvio, esse fato é com frequência esquecido pelo cirurgião-dentista inexperiente, que pode agir como se o procedimento cirúrgico estivesse concluído, uma vez que a última sutura tenha sido finalizada e o paciente, recebido alta. A responsabilidade primária do cirurgião-dentista com o paciente continua até que a ferida esteja cicatrizada, por isso o entendimento do processo de cicatrização de feridas é obrigatório para qualquer um que tenha a intenção de criar feridas cirurgicamente ou tratar feridas acidentais. O Capítulo 4 apresenta os conceitos básicos do processo de cicatrização de feridas, particularmente as relacionadas com a cirurgia oral. O trabalho de Semmelweiss e Lister, em meados de 1800, conscientizou os profissionais sobre a origem microbiana das infecções pós-operatórias, desse modo transformando a cirurgia, antes considerada o último recurso, em um esforço mais previsível. O advento dos antibióticos desenvolvidos para serem utilizados sistemicamente promoveu um avanço ainda maior na ciência cirúrgica, permitindo que cirurgias eletivas fossem realizadas com baixo risco. Todavia ainda existem organismos patogênicos transmissíveis e que podem causar infecções na ferida ou doenças infecciosas sistêmicas com o rompimento da barreira epitelial durante a cirurgia. Os exemplos mais graves são o vírus da hepatite B (HBV) e o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Além disso, atualmente surgem micro-organismos resistentes até mesmo aos antimicrobianos mais potentes, tornando a assepsia cirúrgica mais importante do que nunca. O Capítulo 5 descreve os meios para que os riscos de contaminação de feridas e a propagação de organismos infecciosos entre indivíduos sejam minimizados, o que inclui descontaminação completa dos instrumentos cirúrgicos, desinfecção da sala na qual a cirurgia será realizada, diminuição da contagem bacteriana no local operado e adesão dos membros da equipe cirúrgica aos princípios de controle de infecção – em outras palavras, a adoção rigorosa das técnicas assépticas. CAPÍTULO 1 Avaliação do Estado de Saúde Préoperatório James R. Hupp SUMÁRIO DO CAPÍTULO HISTÓRIA MÉDICA Dados Pessoais Queixa Principal Histórico da Queixa Principal Histórico Médico Revisão dos Sistemas EXAME FÍSICO TRATAMENTO DE PACIENTES COM CONDIÇÕES MÉDICAS COMPROMETIDAS Problemas Cardiovasculares Cardiopatia isquêmica Acidente vascular cerebral (derrame) Disritmias Anomalias cardíacas que predispõem à endocardite infecciosa Insuficiência cardíaca congestiva (cardiomiopatia congestiva) Problemas Pulmonares Asma Doença pulmonar obstrutiva crônica Problemas Renais Insuficiência renal Transplante renal e transplante de outros órgãos Hipertensão Disfunções Hepáticas Disfunções Endócrinas Diabetes melito Insuficiência adrenal Hipertireoidismo Hipotireoidismo Problemas Hematológicos Coagulopatias hereditárias Anticoagulação terapêutica Distúrbios Neurológicos Distúrbios convulsivos Etilismo (alcoolismo) TRATAMENTO DE PACIENTES DURANTE E DEPOIS DA GRAVIDEZ Gravidez Período Pós-parto A extensão do histórico médico, do exame físico e da avaliação laboratorial de pacientes que necessitam de cirurgia dentoalveolar ambulatorial – sob anestesia local, sedação por óxido nitroso ou por ambos – difere substancialmente da necessária para um paciente que precisa de hospitalização e anestesia geral para procedimentos cirúrgicos. O médico de cuidados primários normalmente realiza o histórico clínico periódico e o exame físico dos pacientes; então, é impraticável e de pouca utilidade o cirurgião-dentista duplicar esse processo. No entanto, o profissional deve descobrir a presença ou o histórico de problemas médicos que podem afetar a prestação segura do tratamento que planeja fornecer, assim como qualquer condição que afete especificamente a saúde das regiões oral e maxilofacial. Os cirurgiões-dentistas são formados e treinados nas ciências biomédicas básicas e na fisiopatologia de problemas médicos comuns, principalmente quando se trata da região maxilofacial. Esta especialidade em assuntos médicos, tratando-se da região oral, transforma os cirurgiões-dentistas em fontes valiosas na equipe de prestação de serviços médicos. Por isso, os cirurgiões-dentistas carregam a responsabilidade de serem capazes de reconhecer e lidar apropriadamente com condições patológicas orais. Para manter essa especialidade, o cirurgião-dentista deve estar sempre informado sobre os novos avanços na medicina, estar atento enquanto realiza procedimentos e preparado para passar uma avaliação completa, porém sucinta da saúde bucal dos pacientes para outros profissionais da saúde. História médica Um histórico médico preciso é a informação mais útil que um clínico pode ter enquanto decide se um paciente pode passar por um tratamento dentário planejado de modo seguro. O cirurgião-dentista também deve estar preparado para prever como um problema médico pode alterar a resposta do paciente em relação aos agentes anestésicos planejados e à cirurgia. Se o histórico for obtido com sucesso, o exame físico e a avaliação laboratorial de um paciente geralmente desempenham papéis secundários na avaliação pré-operatória. O formato padrão usado para registrar resultados de históricos médicos e exames físicos está ilustrado no Quadro 1-1. Esse formato geral tende a ser seguido, mesmo em registros médicos eletrônicos. Qu a d r o 1 -1 F o r ma t o Pa d r ã o p a r a Re g i s t r o d e Re s u l t a d o s d o Hi s t ó r i c o e d o Ex a me F í s i c o 1. Dados biográficos 2. Principal queixa e seu histórico 3. História médica 4. Históricos social e médico da família 5. Revisão de sistemas 6. Exame físico 7. Resultados laboratoriais e de imagenologia A entrevista para obter o histórico médico e o exame físico deve ser feita de acordo com cada paciente, levando em consideração os problemas clínicos, a idade, o nível de informação, as circunstâncias sociais, a complexidade do procedimento programado e os métodos anestésicos previstos. Dados Pessoais A primeira informação que se deve obter de um paciente são seus dados pessoais. Esses dados incluem nome completo, endereço residencial, idade, sexo e profissão, assim como o nome do clínico que realizou os cuidados primários. O médico usa essas informações, junto com suas impressões da personalidade e do nível de informação do indivíduo, para avaliar a confiabilidade do paciente. Isso é importante, porque o valor do histórico médico fornecido pelo paciente depende, principalmente, de sua credibilidade como um transmissor de seus dados clínicos. Se os dados pessoais e a entrevista do paciente derem razões ao clínico para suspeitar que o histórico médico pode não ser confiável, métodos alternativos de se obter as informações necessárias devem ser tentados. Uma avaliação confiável deve ser feita durante toda a entrevista médica e o exame físico, com o entrevistador procurando por respostas ilógicas, improváveis ou inconsistentes do paciente e que podem indicar a necessidade de comprovar as informações fornecidas. Queixa Principal Todo paciente deve ser solicitado a definir sua queixa principal. Isso pode ser feito através de um formulário a ser preenchido ou a resposta do paciente deve ser transcrita, de forma integral, no prontuário odontológico durante a entrevista inicial por um auxiliar ou pelo próprio cirurgião-dentista. Essa declaração ajuda o médico a estabelecer prioridades durante a obtenção do histórico e a planejar o tratamento. Além disso, ter os pacientes formulando a queixa principal os incentiva a esclarecer, tanto para eles mesmos quanto para o médico, o motivo pelo qual eles desejam tratamento. Ocasionalmente, o paciente pode não manifestar esse motivo, consciente ou inconscientemente. Nesse caso, informações subsequentes respondidas pelo paciente na entrevista podem revelar a verdadeira razão pela procura do tratamento. Histórico da Queixa Principal O paciente deve ser solicitado a descrever o histórico da queixa atual ou doença, em particular de sua primeira aparição, quaisquer mudanças desde essa primeira apresentação e sua influência sobre ou por outros fatores. Por exemplo, descrições de dor devem incluir data de início, intensidade, duração, local e radiação, assim como fatores que pioram e amenizam a dor. Além disso, uma investigação deve ser feita sobre sintomas constitucionais como febre, calafrios, letargia, anorexia, mal-estar e qualquer fraqueza associada à queixa principal. Esta parte do histórico de saúde pode ser mais simples e direta, como um histórico de dor de dois dias e uma ocorrência de um inchaço em torno do terceiro molar irrompido. No entanto, a principal queixa pode ser relativamente envolvida, como um longo histórico de um local de extração dolorido que não curou em um paciente que recebeu irradiação terapêutica. Nesse caso mais complexo, um histórico mais detalhado da queixa principal é necessário. Histórico Médico A maioria dos cirurgiões-dentistas acha os formulários de histórico de saúde (questionários) um meio eficiente de iniciar a coleta do histórico médico, sendo obtidos de forma escrita ou em formato eletrônico. Quando um paciente confiável completa um formulário de histórico de saúde, o cirurgião-dentista pode usar as respostas pertinentes para conduzir a entrevista. Auxiliares propriamente treinados podem sinalizar respostas importantes dadas pelo paciente no formulário (p. ex., circular as alergias a medicamentos em vermelho ou sinalizá-las eletronicamente) a fim de chamar a atenção do cirurgião-dentista para as respostas positivas. Questionários de saúde devem ser escritos de forma clara, em uma linguagem que não seja técnica e de maneira concisa. Para diminuir a chance de os pacientes darem respostas incompletas ou inexatas e para cumprir as regulamentações da Lei de Portabilidade de Seguros de Saúde e Responsabilidade (Health Insurance Portability and Accountability Act), o formulário deve incluir uma declaração que assegure ao paciente a confidencialidade das informações e um consentimento identificando os indivíduos aos quais ele permitiu acesso ao prontuário odontológico, como o médico de cuidados primários e outros profissionais envolvidos na prática. O formulário também deve incluir um espaço – por exemplo, uma linha para ser assinada – para o paciente verificar que ele ou ela entendeu as questões e a necessidade de ser preciso nas respostas. Vários questionários de saúde feitos para pacientes odontológicos estão disponíveis em fontes como American Dental Association (ADA) e livros de odontologia (Fig. 1-1). O cirurgião-dentista deve escolher um formulário já preparado ou criar um personalizado. FIGURA 1-1 Exemplo de questionário de histórico de saúde útil para a avaliação odontológica dos pacientes. (Modificação de um formulário fornecido pela American Dental Association.) Os itens listados no Quadro 1-2 (coletados em um formulário, via touch screen ou verbalmente) ajudam a estabelecer um apropriado banco de dados do histórico de saúde para os pacientes; se os dados são coletados verbalmente, a documentação escrita subsequente dos resultados é importante. Qu a d r o 1 -2 Ba s e p a r a Da d o s d e Hi s t ó r i c o d e Sa ú d e 1. Internações anteriores, operações, lesões traumáticas e doenças graves 2. Doenças leves recentes ou sintomas 3. Medicações usadas no momento ou recentemente e alergias (em especial, alergias a drogas) 4. Descrição de hábitos relacionados à saúde ou vícios como o uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas, e a quantidade e tipo de exercício diário 5. Data e resultado do último checkup médico ou visita ao clínico Além dessas informações básicas, é útil investigar especificamente sobre problemas médicos comuns que tendem a alterar o tratamento odontológico do paciente. Esses problemas incluem angina, infarto do miocárdio, sopros cardíacos, cardiopatia reumática, distúrbios hemorrágicos (incluindo uso de anticoagulantes), asma, doença pulmonar crônica, hepatite, doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), diabetes, uso de corticosteroide, distúrbio convulsivo, derrame e qualquer prótese implantada como articulação artificial e válvulas cardíacas. Os pacientes devem ser perguntados especificamente sobre alergias a anestésicos locais, Aspirina® e penicilina. Pacientes do sexo feminino, pertencentes a uma faixa etária apropriada, devem também ser indagadas, em cada visita, sobre a possibilidade de estarem grávidas. Um breve histórico familiar pode ser útil e deve considerar doenças hereditárias relevantes como hemofilia (Quadro 1-3). O histórico médico deve ser atualizado regularmente. Muitos cirurgiões-dentistas pedem para seus assistentes perguntarem a cada paciente nas consultas se houve alguma mudança na saúde desde a última visita odontológica. O cirurgião-dentista é alertado se alguma mudança ocorreu e as tem anotadas no prontuário. Qu a d r o 1 -3 Co n d i ç õ e s Co mu n s d e Sa ú d e p a r a Pe r g u n t a r Ve r b a l me n t e o u e m Qu e s t i o n á r i o d e Sa ú d e • Alergias a antibióticos ou anestésicos locais • Amamentação • Angina • Asma • Diabetes • Distúrbio convulsivo • Distúrbios hemorrágicos • Doença no pulmão • Doença renal • Doença reumática do coração • Doenças sexualmente transmissíveis • Gravidez • Hepatite • Hipertensão • Infarto do miocárdio (p. ex., ataque cardíaco) • Osteoporose • Próteses implantadas • Sopro no coração • Tuberculose • Uso de anticoagulantes • Uso de corticosteroide Revisão dos Sistemas A revisão médica dos sistemas é um método sequencial e detalhado de conferir os sintomas do paciente órgão por órgão. A revisão dos sistemas pode revelar condições de saúde que não foram diagnosticadas. Essa revisão pode ser ampla, quando realizada por um médico que tenha um paciente com problemas médicos complicados. No entanto, a revisão dos sistemas conduzida pelo cirurgião-dentista antes da cirurgia bucal deve ser guiada por respostas pertinentes obtidas por meio do histórico. Por exemplo, a revisão do sistema cardiovascular em um paciente com histórico de doença isquêmica do coração inclui perguntas sobre desconforto no peito (durante esforço, refeições ou momento de descanso), palpitações desmaios e inchaço do tornozelo. Tais perguntas ajudam o cirurgião-dentista a decidir se realizará a cirurgia ou mudará os métodos cirúrgicos e anestésicos. Se controladores de ansiedade estiverem nos planos e forem adicionados, como sedação intravenosa ou inalatória, os sistemas cardiovascular, respiratório e nervoso devem ser sempre checados. Isso pode revelar problemas que não foram diagnosticados anteriormente que podem prejudicar o sucesso de uma sedação. No papel de um especialista da saúde bucal, espera-se que o dentista realize uma rápida checagem da cabeça, das orelhas, dos olhos, do nariz, da boca e da garganta em cada paciente, independentemente de quais sistemas foram revisados. Itens que devem ser verificados são definidos no Quadro 1-4. Qu a d r o 1 -4 Re v i s ã o d e Ro t i n a d a s Re g i õ e s d a Ca b e ç a , d o Pe s c o ç o e M a x i l o f a c i a l • Geral: Febre, calafrios, sudorese, perda de peso, fadiga, mal-estar, perda de apetite • Cabeça: Dor de cabeça, tontura, desmaio, insônia • Ouvidos: Diminuição da audição, tinido (zumbido), dor • Olhos: visão turva, visão dobrada, excesso de lágrimas, secura, dor • Nariz e seios paranasais: rinorreia, epistaxe, problemas em respirar pelo nariz, dor, mudança em sentir cheiro • Área da articulação temporomandibular: Dor, ruído, limitação nos movimentos mandibulares, travamento • Bucal: Dor nos dentes ou sensitividade, irritação nos lábios ou na mucosa, problemas em mastigar, problemas em falar, mau hálito, obturações soltas, irritação na garganta, ronco alto • Pescoço: Dificuldade em engolir, mudanças na voz, dor, rigidez A necessidade de checar sistemas orgânicos, além dos da região maxilofacial, depende das circunstâncias clínicas. Os sistemas cardiovascular e respiratório geralmente requerem avaliação antes da cirurgia oral ou da sedação (Quadro 1-5). Qu a d r o 1 -5 Re v i s ã o d o s Si s t e ma s Ca r d i o v a s c u l a r e Re s p i r a t ó r i o Revisão Cardiovascular Desconforto no peito em momentos de esforço, de repouso ou quando come; palpitações; desmaios; edema no tornozelo; falta de ar (dispneia) durante esforço; dispneia quando se está em posição supina (ortopneia ou dispneia paroxística noturna); hipotensão postural; fadiga; cãibra no músculo da perna Revisão Respiratória Dispneia durante esforço, sibilo, tosse, produção excessiva de escarro; tosse com sangue (hemoptise) Exame físico O exame físico do paciente odontológico observa atentamente a cavidade oral e, em menor intensidade, toda região maxilofacial. Anotar os resultados do exame físico deve ser um exercício de descrição precisa em vez de uma lista de suspeitas diagnósticas. Por exemplo, o médico pode achar uma lesão da mucosa dentro do lábio inferior que possui 5 mm de diâmetro, é saliente e consistente e que não dói quando palpada. Essas constatações físicas devem ser anotadas de uma maneira descritiva similar; o cirurgião-dentista não deve ir direto ao diagnóstico e só registrá-la como “fibroma no lábio inferior”. Qualquer exame físico deve começar com a medição dos sinais vitais. Isto serve como um dispositivo para detectar problemas médicos que não foram previstos e como uma base para medições futuras. As técnicas de medição de pressão arterial e pulsação estão ilustradas nas Figuras 1-2 e 1-3. FIGURA 1-2 A, Medição da pressão arterial sistêmica. Uma bolsa inflável de tamanho apropriado é colocada ao redor da parte de cima do braço para que a parte de baixo da bolsa fique de 2 a 4 cm acima da fossa antecubital. A artéria braquial é palpada na fossa e o diafragma do estetoscópio é colocado acima da artéria e mantido no lugar pelos dedos da mão esquerda. O bulbo se mantém na palma da mão direita e a válvula é atarraxada próxima ao polegar e ao dedo indicador da mesma mão. O bulbo é apertado repetidamente até indicar aproximadamente 220 mmHg. O ar é possibilitado de escapar lentamente da bolsa inflável, se a válvula for parcialmente aberta enquanto o cirurgião-dentista ouve através do estetoscópio. A leitura do manômetro no momento em que é ouvido um som de um leve sopro é a pressão arterial sistólica. Já a leitura do manômetro quando o som da artéria desaparece é a pressão diastólica. Uma vez obtida a leitura da pressão diastólica, a válvula é aberta para desinsuflar a bolsa completamente. B, A pulsação e o ritmo são normalmente avaliados usando as pontas dos dedos médio e indicador da mão direita para palpar a artéria radial no pulso. Quando o ritmo for determinado como regular, o número de pulsações que ocorrerem durante 30 segundos é multiplicado por 2 para obtermos o número de pulsos por minuto. Se uma pulsação fraca ou um ritmo irregular é descoberto durante a palpação do pulso radial, o coração deve ser auscultado diretamente para determinar frequência cardíaca e ritmo. FIGURA 1-3 Esfigmomanômetros de vários tamanhos para pacientes com braços de diferentes diâmetros (variando entre crianças e pacientes adultos obesos). O uso de uma bolsa inflável imprópria pode prejudicar a exatidão dos resultados da pressão arterial. Uma bolsa inflável muito pequena pode causar uma leitura incorreta e indicar pressão alta e uma bolsa muito larga leva a leituras enganosas de pressão baixa. Os esfigmomanômetros normalmente são classificados de acordo com o tipo e o tamanho do paciente para quem foram confeccionados. A avaliação física de várias partes do corpo geralmente envolve um ou mais dos seguintes meios primários de avaliação: (1) inspeção, (2) palpação, (3) percussão e (4) auscultação. Nas regiões oral e maxilofacial, a inspeção deve ser sempre realizada. O médico deve notar a distribuição dos pelos e sua textura, a simetria facial e a proporção, os movimentos oculares e a cor da conjuntiva, a permeabilidade nasal em cada lado, a presença ou a ausência de lesões cutâneas ou descoloração e as massas na face e pescoço. Uma inspeção minuciosa da cavidade oral é necessária, incluindo a orofaringe, a língua, o assoalho da boca e a mucosa oral (Fig. 1-4). FIGURA 1-4 A, A mucosa do lábio é examinada pela eversão dos lábios superior e inferior. B, A língua é examinada com o paciente projetando-a. O examinador, então, segura a língua com uma gaze e gentilmente a movimenta para examinar as bordas laterais. O paciente também é solicitado a levantar a língua para permitir a visualização da superfície ventral e o assoalho da boca. C, A glândula submandibular é examinada pela palpação bimanual sentindo a glândula através do assoalho da boca e da pele abaixo do assoalho da boca. A palpação é importante quando examinamos o funcionamento da articulação temporomandibular (ATM); o tamanho da glândula salivar e seu funcionamento; o tamanho da glândula tireoide; a presença ou a ausência de linfonodos aumentados e sensíveis e o endurecimento dos tecidos moles da cavidade oral, assim como para determinar a dor ou a presença de flutuações nas áreas inchadas. Os médicos geralmente usam a percussão durante o exame torácico e abdominal e os cirurgiões-dentistas podem usá-la para testar os dentes e os seios paranasais. O cirurgiãodentista usa a auscultação primeiramente para a avaliação da ATM, mas esta também é usada em avaliações dos sistemas cardíaco, pulmonar e gastrointestinal (Quadro 1-6). Um breve exame maxilofacial que todos os cirurgiões-dentistas devem ser capazes de realizar está descrito no Quadro 1-7. Qu a d r o 1 -6 Ex a me F í s i c o a n t e s d e Ci r u r g i a Bu c a l e Maxilofacial Inspeção • Cabeça e rosto: Forma geral, simetria, distribuição de cabelo • Ouvido: Reação normal a sons (examinar com otoscópio, se indicado) • Olho: Simetria, tamanho, reatividade das pupilas, cor da esclera e da conjuntiva, movimento, teste de visão • Nariz: Septo, mucosa, permeabilidade • Boca: Dentes, mucosa, faringe, lábios, tonsilas • Pescoço: Tamanho da glândula tireoide, distensão venosa jugular Palpação • Articulação temporomandibular: Crepitação, sensibilidade • Paranasal: Dor nos seios paranasais • Boca: Glândulas salivares, assoalho da boca, lábios, músculos da mastigação • Pescoço: Tamanho da glândula tireoide, linfonodos Percussão • Paranasal: Ressonância nos seios paranasais (dificuldade em avaliar) • Boca: Dentes Auscultação • Articulação temporomandibular: Cliques, crepitação • Pescoço: Sons da carótida Qu a d r o 1 -7 Br e v e Ex a me M a x i l o f a c i a l Enquanto entrevista o paciente, o cirurgião-dentista deve examinar visualmente a forma geral e a simetria da cabeça e do esqueleto facial, o movimento dos olhos, a cor da esclera e da conjuntiva e a habilidade de audição. O clínico deve escutar problemas na fala, sons da articulação temporomandibular e habilidade de respiração. Exame de Rotina Região da Articulação Temporomandibular • Palpar e auscultar as articulações. • Medir a variação de movimento da mandíbula e o padrão de abertura. Região Nasal e Paranasal • Fechar cada narina, individualmente, para checar patência. • Inspecionar mucosa nasal anterior. Boca • Retirar todas as próteses removíveis. • Inspecionar a cavidade oral em busca de lesões nas mucosas dental, bucal e da faringe. Olhar as tonsilas e a úvula. • Segurar a língua fora da boca com uma gaze seca enquanto as bordas laterais são inspecionadas. • Palpar a língua, os lábios, o assoalho da boca e as glândulas salivares (checar a saliva). • Palpar o pescoço para checar o tamanho dos linfonodos e da glândula tireoide. Inspecionar as veias jugulares. Os resultados da avaliação médica são usados para atribuir uma classificação ao estado físico. Existem alguns sistemas de classificação, mas, geralmente, o mais usado é o sistema classificatório da American Society of Anesthesiologists (ASA) (Quadro 1-8). Qu a d r o 1 -8 Ame r i c a n So c i e t y o f An e s t h e s i o l o g i s t s ( ASA) Cl a s s i f i c a ç ã o d o Es t a d o F í s i c o ASA I: Paciente normal, saudável ASA II: Paciente com doença sistêmica leve ou com um significante risco de saúde ASA III: Paciente com doença sistêmica grave que não é incapacitante ASA IV: Paciente com doença sistêmica grave que oferece risco de vida constante ASA V: Paciente moribundo que provavelmente não sobreviverá sem a operação ASA VI: Paciente com morte cerebral declarada que está passando por remoção de órgãos para doá-los Uma vez determinado o uso da classificação ASA de estado físico, o cirurgião-dentista pode decidir se o tratamento requerido pode ser realizado no consultório odontológico de modo seguro e habitual. Se o paciente não for ASA I ou um ASA II relativamente saudável, o profissional possui as quatro opções seguintes: (1) Modificar os planos habituais do tratamento com medidas de redução de ansiedade, técnicas farmacológicas de controle de ansiedade, monitoramento mais cuidadoso do paciente durante o procedimento ou a combinação desses métodos (é o que normalmente é necessário para ASA grau II); (2) obter consulta médica para orientação em preparar pacientes para passar por cirurgias bucais ambulatoriais (por exemplo, não reclinar totalmente um paciente com insuficiência cardíaca congestiva); (3) se recusar a tratar o paciente em ambiente ambulatorial; ou (4) encaminhar o paciente para um cirurgião bucomaxilofacial. Modificações no sistema ASA feitas para tornar a classificação mais específica para a odontologia estão disponíveis, mas ainda não são muito usadas entre os profissionais da saúde. Tratamento de pacientes com condições médicas comprometidas Pacientes com complicações médicas às vezes precisam de modificações em seus cuidados pré-operatórios quando uma cirurgia bucal é planejada. Esta seção discute algumas considerações para as principais categorias de problemas de saúde. Problemas Cardiovasculares Cardiopatia isquêmica Angina pectoris O estreitamento das artérias do miocárdio é um dos problemas de saúde mais comuns que os cirurgiões-dentistas encontram. Esta complicação ocorre principalmente em homens com mais de 40 anos e também é predominante em mulheres na pós-menopausa. O processo básico da doença é um estreitamento progressivo ou espasmo (ou ambos) de uma ou mais artérias coronárias. Isso leva a um descompasso entre a demanda miocárdica de oxigênio e a habilidade das artérias coronárias de abastecer o sangue arterial (que carrega oxigênio). A demanda de oxigênio do miocárdio pode ser aumentada, por exemplo, pelo esforço ou pela ansiedade. A angina é um sintoma de cardiopatia isquêmica produzida quando o abastecimento de sangue do miocárdio não é suficientemente aumentado para alcançar as altas exigências de oxigênio que resultam de uma doença arterial coronária. O miocárdio se torna isquêmico, produzindo pressão alta e sensação de aperto na região subesternal que pode se propagar ao ombro e braço esquerdo e até à região mandibular. O paciente pode reclamar de uma intensa sensação de dificuldade de respirar adequadamente.* A estimulação da atividade vagal normalmente ocorre com náuseas, sudorese e bradicardia resultantes do processo. O desconforto geralmente desaparece uma vez que as exigências de trabalho do miocárdio são reduzidas e o abastecimento de oxigênio para o músculo cardíaco é aumentado. O cuidado de um profissional diante de um paciente com histórico de angina deve ser usar todas as medidas preventivas disponíveis, reduzindo, desta forma, a possibilidade de que o procedimento cirúrgico precipite um episódio de angina. As medidas preventivas começam com a obtenção de um cauteloso histórico da angina do paciente. O mesmo deve ser questionado sobre os acontecimentos que tendem a desencadear a angina; a frequência, a duração e a gravidade da angina; e a resposta a medicamentos ou à diminuição das atividades. O médico do paciente pode ser consultado sobre o estado cardíaco do paciente. Se a angina do paciente surge somente durante um esforço de vigor mediano e responde imediatamente ao descanso e à administração oral de nitroglicerina e se não ocorreu um agravamento recente, os procedimentos de cirurgia bucal ambulatorial são normalmente seguros quando realizados com as precauções apropriadas. No entanto, se os episódios de angina ocorrem com mínimos esforços, se várias doses de nitroglicerina são necessárias para aliviar o desconforto no peito ou se o paciente tem angina instável (p. ex., angina presente em estado de repouso ou piora da frequência, da gravidade, da facilidade de desencadeamento, da duração do ataque ou da previsibilidade da resposta à medicação), a cirurgia programada deve ser postergada até uma consulta médica ser realizada. Uma alternativa é o encaminhamento do paciente para um cirurgião bucomaxilofacial, se uma cirurgia de emergência for necessária. Uma vez decidido que a cirurgia bucal ambulatorial programada pode ser realizada de modo seguro, o paciente com histórico de angina deve ser preparado para a cirurgia e sua demanda de oxigênio do miocárdio deve ser reduzida ou impedida de aumentar. O aumento da demanda de oxigênio durante a cirurgia bucal ambulatorial é resultado, principalmente, da ansiedade do paciente. Um protocolo de redução de ansiedade deve, portanto, ser usado (Quadro 1-9). Anestesia local profunda é o melhor meio de limitar a ansiedade do paciente. Embora existam algumas controvérsias sobre o uso de anestésicos locais contendo epinefrina em pacientes com angina, os benefícios (p. ex., anestesia prolongada e acentuada) compensam os riscos. No entanto, se deve tomar cuidado para evitar administração excessiva de epinefrina por meio do uso de técnicas de injeção apropriadas. Alguns médicos também aconselham não dar mais que 4 mL de uma solução anestésica local com uma concentração de epinefrina de 1:100.000 em uma dose total para adultos de 0,04 mg em cada período de 30 minutos. Qu a d r o 1 -9 Pr o t o c o l o Ge r a l d e Re d u ç ã o d e An s i e d a d e Antes da Cirurgia • Agente hipnótico para estimular o sono na noite anterior à cirurgia (opcional) • Agente sedativo para diminuir a ansiedade na manhã da cirurgia (opcional) • Consulta matinal agendada para reduzir o tempo na sala de recepção Durante a Cirurgia Meios não Farmacológicos de Controle de Ansiedade • Tranquilização verbal frequente • Conversa para distrair o paciente • Sem surpresas (o médico avisa o paciente antes de fazer qualquer coisa que possa causar ansiedade) • Sem barulhos desnecessários • Instrumentos cirúrgicos longe do campo de visão do paciente • Música de fundo relaxante Meios Farmacológicos de Controle de Ansiedade • Anestésicos locais de duração e intensidade suficientes • Óxido nitroso • Ansiolíticos intravenosos Após a Cirurgia • Instruções breves para cuidados no pós-operatório • Informar o paciente sobre sequelas pós-cirúrgicas que são esperadas (p. ex., inchaço ou leve gotejamento de sangue) • Tranquilização adicional • Analgésicos eficazes • Informar quem o paciente pode contatar se qualquer problema aparecer • Telefonar para a casa do paciente durante a noite após a cirurgia para conferir se há algum problema Antes e durante a cirurgia, os sinais vitais devem ser monitorados periodicamente. Além disso, deve ser mantido contato verbal regular com o paciente. O uso de óxido nitroso ou outros métodos de sedação consciente para controle de ansiedade em pacientes com cardiopatia isquêmica devem ser considerados. Nitroglicerina pura deve estar por perto para uso, quando necessário (Quadro 1-10). Qu a d r o 1 -1 0 Tr a t a me n t o d e Pa c i e n t e s c o m Hi s t ó r i c o d e An g i n a d e Pe i t o 1. Consultar o médico do paciente. 2. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 3. Ter tabletes ou sprays de nitroglicerina prontamente disponíveis. Usar pré-medicação com nitroglicerina, se indicado. 4. Garantir anestesia local profunda antes de começar a cirurgia. 5. Considerar o uso de sedação com óxido nitroso. 6. Monitorar os sinais vitais atentamente. 7. Considerar uma possível limitação da quantidade de epinefrina usada (máximo de 0,04 mg). 8. Manter contato verbal com o paciente durante o procedimento para monitorar seu estado. A introdução de cateteres com balão nas pontas em artérias coronárias estreitas com o propósito de reestabelecer o fluxo sanguíneo adequado e o uso de stents para manter as artérias abertas está se tornando corriqueiro. Se a angioplastia foi bem- sucedida (baseada em testes de estresse cardíaco), a cirurgia bucal pode proceder em seguida, com as mesmas precauções que devem ser tomadas em pacientes com angina. Infarto agudo do miocárdio O IAM ocorre quando a isquemia (resultante de um descompasso entre a demanda de oxigênio e seu abastecimento) causa disfunção celular miocárdica e morte. O infarto agudo do miocárdio normalmente acontece quando uma área estreita de uma artéria coronária possui um coágulo que bloqueia todo ou a maior parte do fluxo sanguíneo. A área infartada do miocárdio para de funcionar e, por fim, se torna necrótica e cercada, geralmente, por uma área de isquemia miocárdica reversível que é propensa a servir como um nicho para disritmias. Durante as primeiras horas e semanas após um IAM, se um tratamento trombolítico foi tentado e malsucedido, a continuação do tratamento consiste em limitar as necessidades de trabalho do miocárdio, aumentando o abastecimento de oxigênio miocárdico e suprimindo a produção de disritmias por focos irritantes no tecido isquêmico. Além disso, se qualquer caminho de condução primária estiver envolvido na área infartada, inserções de marcapasso podem ser necessárias. Se o paciente sobreviver às primeiras semanas depois do IAM, o tamanho da área necrótica variável está sendo gradualmente substituído por tecido de cicatrização, que é incapaz de contrair ou conduzir adequadamente sinais elétricos. O tratamento de um problema cirúrgico bucal em um paciente que tenha tido um IAM começa com uma consulta ao seu médico. Geralmente, é recomendado que os principais procedimentos cirúrgicos programados sejam adiados até pelo menos 6 meses após o infarto. Este atraso é baseado em evidências estatísticas de que o risco de um novo infarto após um IAM cai para o nível mais baixo possível por volta de 6 meses depois, particularmente se o paciente é supervisionado por médicos adequadamente. O advento de estratégias baseadas no tratamento trombolítico e a melhora dos cuidados para os pacientes que sofreram IAM tornaram a espera de 6 meses para a realização do procedimento odontológico desnecessária. Cirurgias bucais mais simples, tipicamente realizadas no consultório dentário, podem ser concretizadas antes de 6 meses após o IAM, se for pouco provável que o procedimento provoque uma ansiedade significativa e se o paciente teve uma recuperação do IAM sem intercorrências. Além disso, outros procedimentos odontológicos podem ser realizados, se o médico do paciente deixar isso claro em uma consulta. Pacientes com um histórico de IAM devem ser cuidadosamente questionados sobre a saúde cardiovascular. Uma tentativa de obter evidências de disritmias que não foram diagnosticadas ou insuficiência cardíaca congestiva (ICC, cardiomiopatia hipertrófica) deve ser feita. Pacientes que tiveram um IAM tomam Aspirina® e outros anticoagulantes para diminuir a trombogênese coronária; detalhes sobre isso devem ser procurados, pois podem afetar a tomada de decisões cirúrgicas. Se já se passaram mais de 6 meses ou a liberação do médico foi obtida, a condução de um paciente que teve um IAM é similar aos cuidados com um paciente com angina. Um programa de redução de ansiedade deve ser usado. Oxigênio suplementar pode ser considerado, mas é normalmente desnecessário. A administração de nitroglicerina profilática deve ser feita somente se for dirigida pelo médico de cuidados primários do paciente, mas deve haver nitroglicerina prontamente disponível. A utilização de anestésicos locais contendo epinefrina é segura, se dados em quantidades adequadas usando uma técnica de aspiração. Os sinais vitais devem ser monitorados durante o período transoperatório (Quadro 1-11). Qu a d r o 1 -11 Co n d u ç ã o d e Pa c i e n t e c o m Hi s t ó r i c o d e I n f a r t o do Miocárdio 1. Consultar o médico de cuidados primários do paciente. 2. Checar com o médico se será preciso tratamento odontológico invasivo antes de 6 meses, desde o infarto do miocárdio (IM). 3. Checar se o paciente está usando anticoagulantes (incluindo Aspirina®). 4. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 5. Ter nitroglicerina disponível; usá-la profilaticamente, se o médico aconselhar. 6. Administrar oxigênio suplementar (opcional). 7. Fornecer anestesia local profunda. 8. Considerar a administração de óxido nitroso. 9. Monitorar os sinais vitais e manter contato verbal com o paciente. 10. Considerar possível limitação no uso de epinefrina para 0,04 mg. 11. Considerar indicação a um cirurgião bucomaxilofacial. Em geral, no que diz respeito aos principais cuidados cirúrgicos bucais, pacientes que passaram por uma revascularização do miocárdio são tratados de uma maneira similar aos pacientes que tiveram um IAM. Antes de uma grande cirurgia programada ser realizada, é necessário esperar três meses. Se um grande procedimento cirúrgico é indispensável antes dos três meses após a revascularização do miocárdio, o médico do paciente deve ser consultado. Pacientes que realizaram revascularização do miocárdio geralmente possuem um histórico de angina, IAM ou ambos e, por isso, devem ser cuidados como foi descrito anteriormente. Procedimentos cirúrgicos habituais em consultórios odontológicos podem ser realizados de modo seguro em pacientes com menos de seis meses após realizada a cirurgia de revascularização do miocárdio, se suas recuperações forem descomplicadas e a ansiedade for mantida em um nível mínimo. Acidente vascular cerebral (derrame) Pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral (AVC) são sempre suscetíveis a mais acidentes neurovasculares. Frequentemente, são prescritos anticoagulantes a esses pacientes e, se forem hipertensos, eles também tomam remédios para abaixar a pressão. Se um paciente desse tipo precisar de cirurgia, é desejável que o mesmo esteja liberado por seu médico, assim como um adiamento até as tendências hipertensivas importantes estiverem controladas. O estado neurológico básico do paciente deve ser avaliado e registrado no préoperatório. O paciente deve ser tratado por um protocolo de redução de ansiedade não farmacológico e ter seus sinais vitais cuidadosamente monitorados durante a cirurgia. Se a sedação farmacológica for necessária, baixas concentrações de óxido nitroso podem ser utilizadas. Técnicas para a condução de pacientes que tomam anticoagulantes são discutidas mais à frente neste capítulo. Disritmias Pacientes que são propensos ou sofrem de disritmias cardíacas geralmente possuem um histórico de cardiopatia isquêmica que requer modificações no tratamento odontológico. Muitos defendem que se deve limitar a administração de epinefrina à quantidade de 0,04 mg. No entanto, além disso, esses pacientes podem estar tomando anticoagulantes ou ter um marcapasso cardíaco permanente. Marca-passos não apresentam contraindicações à cirurgia bucal e não há evidências que mostrem a necessidade de profilaxia antibiótica em pacientes com marca-passos. Equipamentos elétricos como o eletrocautério e micro-ondas não devem ser usados perto do paciente. Assim como em outros pacientes com a saúde comprometida, os sinais vitais devem ser cuidadosamente monitorados. Anomalias cardíacas que predispõem à endocardite infecciosa A superfície interna cardíaca, ou endocárdio, pode ser predisposta a infecções quando anomalias de sua superfície permitem que bactérias patológicas ataquem e se multipliquem. Uma descrição completa desse processo e meios possíveis e recomendados de evitá-lo são discutidos no Capítulo 15. Insuficiência cardíaca congestiva (cardiomiopatia hipertrófica) A insuficiência cardíaca congestiva ocorre quando um miocárdio fragilizado é incapaz de fornecer o débito cardíaco exigido pelo corpo ou quando demandas excessivas sobrecarregam um miocárdio normal. O coração começa a ter um maior volume diastólico final, o que, em miocárdios normais, aumenta a contratilidade através do mecanismo de Frank-Starling. No entanto, no momento futuro em que um miocárdio normal ou fragilizado dilatar, o bombeamento se torna menos eficiente, levando o sangue aos leitos vasculares pulmonar, hepático e mesentérico. Isso, eventualmente, conduz a edema pulmonar, disfunção hepática e absorção intestinal comprometida de nutrientes. A redução do débito cardíaco causa fraqueza generalizada e a deficiência na eliminação renal que leva ao excesso de fluido, o que causa a sobrecarga vascular. Os sintomas de insuficiência cardíaca congestiva incluem ortopneia, dispneia paroxística noturna e edema no tornozelo. A ortopneia é um transtorno respiratório que causa falta de ar quando o paciente está posicionado em supino. A ortopneia geralmente é resultado de uma redistribuição do sangue agrupado na extremidade inferior quando o paciente assume a posição supina (como quando dorme). A habilidade do coração de lidar com o aumento da pré-carga cardíaca é oprimida e o sangue volta à circulação pulmonar, induzindo o edema pulmonar. Pacientes com ortopneia normalmente dormem com a parte superior do corpo apoiada em vários travesseiros. A dispneia paroxística noturna é um sintoma de insuficiência cardíaca congestiva similar à ortopneia. O paciente tem dificuldade respiratória uma ou duas horas depois de se deitar. O distúrbio ocorre quando o sangue agrupado e o líquido intersticial reabsorvido pela vasculatura das pernas são redistribuídos de modo centralizado, pressionando o coração e produzindo edema pulmonar. Os pacientes acordam de repente pouco tempo depois de se deitarem para dormir sentindo falta de ar e são obrigados a se sentarem para tentar recuperar o fôlego. O edema de extremidade inferior, que geralmente aparece como um inchaço do pé, do tornozelo ou de ambos, é causado pelo aumento do líquido intersticial. Normalmente, o líquido aumenta por causa de qualquer problema que eleve a pressão venosa ou reduza a proteína sérica, permitindo que a quantidade aumentada de plasma continue nos tecidos dos pés. O edema é detectado pressionando-se o dedo na área inchada por alguns segundos; se uma reentrância é deixada no tecido mole depois que o dedo é removido, provavelmente existe um edema no pé. Outros sintomas de insuficiência cardíaca congestiva incluem ganho de peso e dispneia por esforço físico. Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva que estão sob cuidados de um médico, normalmente estão seguindo dietas de baixo teor de sódio para reduzir a retenção de líquido e recebendo diuréticos para diminuir o volume intravascular; glicosídeos cardíacos como digoxina para melhorar a eficiência cardíaca; e, às vezes, após drogas que reduzem a carga como nitratos, antagonistas beta-adrenérgicos ou antagonistas do canal de cálcio para controlar a quantidade de trabalho que o coração precisa realizar. Além disso, são prescritos anticoagulantes para pacientes com fibrilação atrial crônica causada pela cardiomiopatia hipertrófica para prevenir a formação de trombose atrial. Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva que conseguem compensá-la por meio de dietas e terapia medicamentosa podem passar por uma cirurgia bucal ambulatorial de modo seguro. Um protocolo de redução de ansiedade e oxigênio suplementar também ajuda. Pacientes com ortopneia não devem ser postos em posição supina durante qualquer procedimento. A cirurgia para pacientes com cardiomiopatia hipertrófica que não consegue ser muito bem controlada por medicamentos é melhor ser adiada até que seja possível compensá-la ou os procedimentos possam ser realizados em ambiente hospitalar (Quadro 1-12). Qu a d r o 1 -1 2 Co n d u ç ã o d e Pa c i e n t e c o m I n s u f i c i ê n c i a Ca r d í a c a Co n g e s t i v a ( Ca r d i o mi o p a t i a Hi p e r t r ó f i c a ) 1. Adiar o tratamento até que o funcionamento cardíaco seja melhorado com medicamentos e o médico do paciente achar que é possível realizar o procedimento. 2. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 3. Considerar possível administração de oxigênio suplementar. 4. Evitar o uso da posição supina. 5. Considerar indicação a um cirurgião bucomaxilofacial. Problemas Pulmonares Asma Quando um paciente possui um histórico de asma, o cirurgião-dentista deve determinar primeiramente, através de mais perguntas, se ele realmente tem asma ou outro problema respiratório como a rinite alérgica que não é tão significante para tratamentos odontológicos. A asma verdadeira envolve um episódio de estreitamento de pequenas vias aéreas inflamadas, que produzem sibilos e dispneia como resultado de estimulações químicas, infecciosas, imunológicas ou emocionais, ou a combinação de todas. Pacientes com asma devem ser perguntados sobre fatores precipitantes, frequência e gravidade dos ataques, medicações usadas e a resposta a essas medicações. A gravidade dos ataques pode, normalmente, ser avaliada pela necessidade de visitas ao pronto-socorro e internações hospitalares. Esses pacientes devem ser questionados especificamente sobre alergia à Aspirina® por causa da relativa alta frequência de alergia generalizada a anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em pessoas com asma. Médicos prescrevem medicamentos para pacientes com asma de acordo com a frequência, a gravidade e as causas de suas doenças. Pacientes com asma severa precisam de broncodilatadores derivados de xantina como teofilina e corticosteroides. Cromoglicato pode ser usado para proteger contra ataques agudos, mas não é eficiente quando o broncoespasmo ocorre. Muitos pacientes levam aminas simpaticomiméticas, assim como epinefrina ou metaproterenol em aerossol que podem ser autoadministrados se o sibilo surgir. A condução cirúrgica bucal de um paciente com asma envolve o reconhecimento do papel da ansiedade na iniciação do broncoespasmo e do potencial de supressão adrenal em pacientes recebendo terapia de corticosteroide. Cirurgias orais programadas devem ser adiadas, se a infecção do trato respiratório ou sibilo estiverem presentes. Quando a cirurgia estiver sendo realizada, um protocolo de redução de ansiedade deve ser seguido; se o paciente tomar esteroides, o médico de cuidados primários do paciente pode ser consultado sobre a possível necessidade de aumento de corticosteroide durante o período transoperatório se um maior procedimento cirúrgico estiver planejado. É seguro prescrever óxido nitroso para pessoas com asma e este é especialmente indicado para pacientes que têm a asma provocada pela ansiedade. O próprio inalador do paciente deve estar disponível durante a cirurgia e drogas como epinefrina injetável e teofilina devem ser mantidas no kit de emergência. O uso de AINEs deve ser evitado porque eles geralmente precipitam ataques de asma em indivíduos suscetíveis (Quadro 1-13). Qu a d r o 1 -1 3 Co n d u ç ã o d e Pa c i e n t e c o m As ma 1. Adiar o tratamento odontológico até que a asma esteja bem controlada e o paciente não tenha mais nenhum sinal de infecção no trato respiratório. 2. Usar o estetoscópio para escutar o tórax com o intuito de detectar qualquer sibilo antes de grandes procedimentos cirúrgicos ou sedação. 3. Usar um protocolo de redução de ansiedade, incluindo óxido nitroso, mas evitar o uso de depressores respiratórios. 4. Consultar o médico do paciente sobre o possível uso de cromoglicato de sódio no préoperatório. 5. Se o paciente está ou já esteve tomando corticosteroides cronicamente, prover profilaxia para insuficiência adrenal (p. 14). 6. Manter um inalador contendo broncodilatador prontamente acessível. 7. Evitar o uso de drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs) em pacientes susceptíveis. Doença pulmonar obstrutiva crônica Doenças pulmonares obstrutivas e restritivas são normalmente agrupadas e denominadas Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). No passado, os termos enfisema e bronquite eram usados para descrever manifestações clínicas de DPOC, mas foi reconhecido que a DPOC é um espectro de problemas pulmonares patológicos. A DPOC é normalmente causada por longa exposição a irritantes pulmonares como fumaça de tabaco que acarreta a metaplasia do tecido das vias aéreas pulmonares. As vias aéreas ficam inflamadas e rompidas, perdem suas propriedades elásticas e se tornam obstruídas por causa de edema da mucosa, secreções excessivas e broncoespasmo, produzindo as manifestações clínicas de DPOC. Pacientes com DPOC frequentemente se tornam dispneicos de forma leve ou moderada. Eles têm tosse crônica que produz grandes quantidades de secreções grossas, infecções frequentes do trato respiratório e peitoral em forma de barril, e eles podem franzir os lábios para respirar e ter sibilo audível durante a respiração. Broncodilatadores como a teofilina são normalmente prescritos para pacientes com DPOC significante; em casos mais graves, corticosteroides são dados aos pacientes. Só em casos crônicos mais severos o oxigênio portátil suplementar é usado. No tratamento odontológico de pacientes com DPOC que estão recebendo corticosteroides, o cirurgião-dentista deve considerar o uso de suplementação adicional antes de uma grande cirurgia. Sedativos, hipnóticos e narcóticos que desfavorecem a respiração devem ser evitados. Os pacientes podem precisar ser mantidos sentados de forma reta na cadeira odontológica para conseguirem lidar com suas secreções pulmonares normalmente frequentes. Finalmente, oxigênio suplementar durante a cirurgia não deve ser usado em pacientes com grave DPOC, a menos que o médico aconselhe. Ao contrário das pessoas saudáveis em que o nível elevado de dióxido de carbono (CO2) arterial é o maior estímulo para a respiração, o paciente com DPOC severa se torna adaptável a níveis elevados de CO2 arterial e vem a depender inteiramente de níveis baixos de oxigênio arterial para estimular a respiração. Se a concentração de O2 arterial é elevada pela administração de O2 em alta concentração, a estimulação respiratória baseada no efeito da hipóxia é removida e a taxa respiratória do paciente pode ficar criticamente lenta (Quadro 1-14). Qu a d r o 1 -1 4 Co n d u ç ã o d e Pa c i e n t e c o m Do e n ç a Pu l mo n a r Ob s t r u t i v a Cr ô n i c a 1. Adiar o tratamento até que o funcionamento pulmonar melhore e torne o tratamento possível. 2. Escutar o tórax bilateralmente com estetoscópio para determinar a adequação dos sons pulmonares. 3. Usar um protocolo de redução de ansiedade, mas evitar o uso de depressores respiratórios. 4. Se o paciente precisar de suplementação crônica de oxigênio, mantenha a taxa de fluxo prescrita. Se o paciente não necessitar de terapia de oxigênio suplementar, consulte o médico do paciente antes de administrar oxigênio. 5. Se o paciente receber terapia de corticosteroide cronicamente, controle o paciente para evitar insuficiência adrenal (p. 14). 6. Evite colocar o paciente em posição supina até que você esteja confiante de que o paciente pode aguentar ficar na posição. 7. Mantenha um inalador contendo broncodilatador por perto. 8. Monitore constantemente as frequências respiratórias e cardíacas. 9. Agendar consultas vespertinas para permitir a remoção de secreções. Problemas Renais Insuficiência renal Pacientes com insuficiência renal crônica necessitam de diálises renais periódicas. Precisam de atenções especiais durante o tratamento cirúrgico bucal. O tratamento da diálise crônica normalmente necessita da presença de um implante de tubo plástico arteriovenoso (p. ex., uma grande junção criada cirurgicamente entre artéria e veia), que permite um fácil acesso vascular e administração de heparina, deixando o sangue se mover através do equipamento da diálise sem coagular. O cirurgião-dentista nunca deve usar o implante para acesso venoso, exceto em emergências que põem a vida em risco. É melhor realizar a cirurgia oral programada um dia após o tratamento por diálise. Isso permite que a heparina usada durante a diálise desapareça e que o paciente esteja em seu melhor estado psicológico em relação ao volume intravascular e ao subproduto metabólico. Drogas que dependem do metabolismo renal ou excreção devem ser evitadas ou usadas em doses modificadas para prevenir a toxicidade sistêmica. Drogas removidas durante a diálise também vão precisar de regimes especiais de doses. Drogas relativamente nefrotóxicas como AINEs devem também ser evitadas em pacientes com rins seriamente comprometidos. Por causa da alta incidência de hepatite em pacientes que passam por diálise renal, os cirurgiões-dentistas devem tomar precauções necessárias. A aparência alterada do osso causada por hiperparatireoidismo em pacientes com insuficiência renal também deve ser notada. Radioluscências metabólicas não devem ser confundidas com doenças odontológicas (Quadro 1-15). Qu a d r o 1 -1 5 Co n d u ç ã o d e Pa c i e n t e c o m I n s u f i c i ê n c i a Re n a l e Pa c i e n t e Re c e b e n d o He mo d i á l i s e 1. Evitar o uso de drogas que dependem de metabolismo renal ou excreção. Modificar a dose, se tais drogas forem necessárias. Não usar tubo atrioventricular para administrar drogas ou para coletar amostras de sangue. 2. Evitar o uso de drogas nefrotóxicas como drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs). 3. Adiar o tratamento odontológico até o dia seguinte da realização da diálise. 4. Consultar o médico do paciente sobre o uso de antibióticos profiláticos. 5. Monitorar pressão arterial e taxa cardíaca. 6. Procurar por sinais de hiperparatireoidismo secundário. 7. Considerar triagem para o vírus da hepatite B antes do tratamento odontológico. Tomar as precauções necessárias, se não for possível detectar a hepatite. Transplante renal e transplante de outros órgãos O paciente que requer cirurgia após transplante renal ou outro transplante de um órgão importante está geralmente recebendo uma variedade de drogas para preservar a função do tecido transplantado. Esses pacientes recebem corticosteroides e podem necessitar de corticosteroides suplementares no período transoperatório (ver discussão sobre insuficiência adrenal adiante neste capítulo). A maioria desses pacientes também recebe agentes imunossupressores que podem causar o agravamento de infecções autolimitadas. Portanto, é necessário um uso mais agressivo de antibióticos e hospitalização antecipada para o tratamento das infecções. O médico de cuidados primários do paciente deve ser consultado sobre a necessidade de antibióticos profilácticos. A ciclosporina A, uma droga imunossupressora administrada depois do transplante de órgão, pode causar hiperplasia gengival. O cirurgião-dentista que realiza a cirurgia bucal deve saber disso para não cometer o erro de atribuir a hiperplasia gengival inteiramente a problemas de higiene. Pacientes que receberam transplantes renais ocasionalmente têm problemas com hipertensão severa. Os sinais vitais devem ser obtidos imediatamente antes de a cirurgia bucal ser realizada nesses pacientes (Quadro 1-16), ao menos que o paciente tenha sido orientado a ver seu médico de cuidados primários. Qu a d r o 1 -1 6 Co n d u ç ã o d e Pa c i e n t e c o m Tr a n s p l a n t e Re n a l* 1. Adiar o tratamento até o médico de cuidados primários do paciente ou o cirurgião-dentista que realizou o transplante liberar o paciente para o procedimento odontológico. 2. Evitar o uso de drogas nefrotóxicas.† 3. Considerar o uso de corticosteroides suplementares. 4. Monitorar a pressão arterial. 5. Considerar a triagem para o vírus da hepatite B antes do tratamento odontológico. Tomar as precauções necessárias, se não for possível detectar a hepatite. 6. Ficar atento à presença de ciclosporina A – hiperplasia gengival induzida. Enfatizar a importância da higiene oral. 7. Considerar o uso de antibióticos profiláticos, particularmente em pacientes que tomam agentes imunossupressores. *A maioria dessas recomendações também pode ser aplicada a pacientes com outros órgãos transplantados. †Em pacientes com outros órgãos transplantados, o médico deve evitar o uso de drogas tóxicas a tais órgãos. Hipertensão A pressão sanguínea que é cronicamente elevada por causa desconhecida é chamada de hipertensão essencial. A hipertensão leve ou moderada (p. ex., pressão sistólica < 200 mmHg ou pressão diastólica < 110 mmHg) não é normalmente um problema na realização de um tratamento cirúrgico bucal ambulatorial. O cuidado com pacientes com hipertensão pouco controlada inclui o uso de um protocolo de redução de ansiedade e monitoramento de sinais vitais. Anestésicos locais contendo epinefrina devem ser usados com cautela; após a cirurgia, os pacientes devem ser aconselhados a procurar tratamento médico para hipertensão. A cirurgia bucal programada para pacientes com hipertensão severa (por exemplo, pressão sistólica de ≥ 200 mmHg ou pressão diastólica de ≥ 110 mm Hg) deve ser adiada até a pressão estar mais bem controlada. Cirurgias bucais de emergência em pacientes severamente hipertensos devem ser realizadas em um ambiente bem controlado ou em um hospital para que o paciente possa ser monitorado com cuidado durante o procedimento e o controle da pressão sanguínea aguda possa ser controlado (Quadro 1-17). Qu a d r o 1 -1 7 Co n d u ç ã o d e Pa c i e n t e c o m Hi p e r t e n s ã o Hipertensão Leve a Moderada (Sistólica > 140 mmHg; Diastólica > 90 mmHg) 1. Recomendar que o paciente procure orientação de seu médico de cuidados primários para terapia médica da hipertensão. Não é necessário adiar o tratamento odontológico requerido. 2. Monitorar a pressão arterial do paciente em cada visita e em qualquer momento em que administração do anestésico local contendo epinefrina passar de 0,04 mg durante uma única visita. 3. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 4. Evitar mudanças de postura repentinas em pacientes que tomam drogas que causam vasodilatação. 5. Evitar administração de soluções intravenosas contendo sódio. Hipertensão Severa (Sistólica > 200 mmHg; Diastólica > 110 mmHg) 1. Evitar tratamento odontológico programado até a hipertensão estar mais bem controlada. 2. Considerar indicar o paciente a um cirurgião bucomaxilofacial, se o problema for de emergência. Disfunções Hepáticas O paciente com danos severos no fígado resultantes de doença infecciosa, abuso de álcool, ou congestão biliar ou vascular precisa de atenção especial antes da realização da cirurgia bucal. Uma alteração de dose ou evitar drogas que necessitam de metabolismo hepático pode ser necessário. A produção de vitamina K – fatores de coagulação vitamina K-dependentes (II, VII, IX, X) podem ser reduzidos em doenças hepáticas severas; portanto, obter uma Relação Normalizada Internacional (INR, do inglês, international normalized ratio tempo de protrombina [TP]) ou tempo de tromboplastina parcial (TTP) pode ser útil antes da cirurgia em pacientes com doenças hepáticas mais severas. A hipertensão portal causada por doença hepática pode também acarretar em hiperesplenismo – uma captura de plaquetas que causa trombocitopenia. Detectar um tempo de sangramento prolongado ou contagem baixa de plaquetas revela esse problema. Paciente com disfunção renal severa pode precisar de hospitalização para cirurgia odontológica, pois sua baixa habilidade de metabolizar nitrogênio no sangue engolido pode causar encefalopatia. Finalmente, ao menos que esteja registrado o contrário, se deve prever que um paciente com doença hepática de origem desconhecida carrega o vírus da hepatite (Quadro 1-18). Qu a d r o 1 -1 8 Co n d u ç ã o d e Pa c i e n t e c o m I n s u f i c i ê n c i a He p á t i c a 1. Tentar saber a causa do problema no fígado; se a causa for hepatite B, tomar precauções habituais. 2. Evitar drogas que exigem metabolismo hepático ou excreção; se elas forem necessárias, modifique a dose. 3. Fazer triagem de pacientes com doenças hepáticas severas para distúrbios hemorrágicos usando testes para determinar a contagem de plaquetas, tempo de protrombina, tempo parcial de protrombina e tempo de hemorragia. 4. Tentar evitar situações em que o paciente possa engolir grandes quantidades de sangue. Disfunções Endócrinas Diabetes melito O diabetes melito é causado pela baixa produção de insulina, pela resistência dos receptores de insulina em dar fim aos efeitos da insulina nos órgãos ou por ambos. O diabetes é comumente dividido em diabetes dependente de insulina (tipo I) e diabetes não dependente de insulina (tipo II). O diabetes tipo I geralmente tem início durante a infância ou adolescência. O maior problema desse tipo de diabetes é a baixa produção de insulina, que resulta em uma inabilidade do paciente de usar a glicose apropriadamente. A glicose sérica ultrapassa o nível ideal em que acontece a reabsorção renal de toda a glicose, causando glicosúria. O efeito osmótico do soluto glicose resulta em poliúria, estimulando a sede e causando polidipsia (consumo frequente de líquido) no paciente. Além disso, o metabolismo de carboidratos é alterado, levando à quebra de gordura e à produção de corpos cetônicos. Isso pode causar cetoacidose e, consequentemente, taquipneia concomitante com sonolência e eventual coma. Pessoas com diabetes tipo I devem estabelecer um balanço em relação à ingestão calórica, a exercícios e à dose de insulina. Qualquer diminuição na ingestão calórica regular ou aumento de atividade, de taxa metabólica ou de dose de insulina pode levar à hipoglicemia, e vice-versa. Pacientes com diabetes tipo II normalmente produzem insulina, mas em quantidades insuficientes por causa da baixa atividade da insulina, da resistência do receptor de insulina ou ambos. Esse tipo de diabetes tipicamente tem início na fase adulta, é exacerbada pela obesidade e, normalmente, não precisa de terapia com insulina. Essa forma de diabetes é tratada por controle de peso, restrições alimentares e uso de hipoglicemiantes orais. A insulina é necessária somente se o paciente for incapaz de manter níveis aceitáveis de glicose sérica usando as medidas terapêuticas usuais. A hiperglicemia severa em pacientes com diabetes tipo II raramente produz cetoacidose, mas leva ao estado hiperosmolar com níveis alterados de consciência. Hiperglicemia de curto prazo e de leve a moderada, normalmente, não é um problema significante para pessoas com diabetes. Portanto, quando um procedimento cirúrgico bucal é planejado, é melhor pecar por excesso de hiperglicemia do que de hipoglicemia; ou seja, é melhor evitar doses de insulina excessivas e dar fonte de glicose. Procedimentos cirúrgicos bucais ambulatoriais devem ser realizados no começo do dia, usando um programa de redução de ansiedade. Se a sedação intravenosa não está sendo usada, o paciente deve ser orientado a consumir uma refeição normal e a tomar a quantidade matinal usual de insulina regular e metade da dose de insulina com protamina neutra de Hagedorn (NPH) (Tabela 1-1). Os sinais vitais do paciente devem ser monitorados; se sinais de hipoglicemia – hipotensão, fome, sonolência, náusea, sudorese, taquicardia ou mudança de humor – ocorrerem, um suprimento oral ou intravenoso de glicose deve ser administrado. Idealmente, consultórios possuem um glicosímetro eletrônico disponível com o qual o médico ou o paciente podem rapidamente determinar a glicose sérica com uma gota de sangue do paciente. Esse aparelho pode evitar a necessidade de guiar o paciente a uma hiperglicemia leve. Se o paciente for incapaz de comer temporariamente após a cirurgia, qualquer insulina de ação lenta (normalmente a NPH) geralmente ingerida de manhã deve ser eliminada e retomada somente depois da ingestão calórica voltar ao normal. O paciente deve ser aconselhado a monitorar de perto a glicose sérica pelas primeiras 24 horas do pósoperatório e ajustar a insulina de acordo com os resultados da monitoração. Tabela 1-1 Tipos de Insulina* NPH, neutral protamine Hagedorn. *As fontes de insulina são suínas — R, I; bovina — R, I, L; bovina e suína — R, I, L; e DNA recombinante — R, I, L. Se o paciente tiver que não realizar uma refeição antes do procedimento cirúrgico, ele deve ser avisado a não tomar nenhuma insulina matinal e só retomar a insulina uma vez que possa ser recebido um suprimento de calorias. Nesse momento, a insulina regular deve ser usada, com a dose baseada no monitoramento da glicose sérica e nas orientações do médico do paciente. Uma vez que o paciente tenha retomado os padrões normais de alimentação e atividade física, o regime usual de insulina pode ser recomeçado. Pessoas com a diabetes bem controlada não são mais suscetíveis a infecções do que pessoas sem diabetes, mas elas possuem maior dificuldade em controlar essas infecções. Isso é causado pela alteração da função leucocitária ou por outros fatores que afetam a habilidade de controle de infecção do corpo. A dificuldade em conter infecções é mais significativa em pessoas com diabetes mal controlada. Portanto, cirurgias bucais programadas devem ser adiadas em pacientes com diabetes mal controlada até que esse controle seja alcançado. Entretanto, se há uma situação de emergência ou uma infecção bucal grave em qualquer pessoa com diabetes, deve-se considerar internação hospitalar para permitir o controle agudo da hiperglicemia e o tratamento agressivo da infecção. Muitos médicos também acreditam que antibióticos profiláticos devem ser dados diariamente a pacientes com diabetes que passam por qualquer procedimento cirúrgico. No entanto, essa crença é controversa (Quadro 1-19). Qu a d r o 1 -1 9 Tr a t a me n t o d e Pa c i e n t e s c o m Di a b e t e s Diabetes Dependente de Insulina (Tipo 1) 1. Adiar a cirurgia até o diabetes estar bem controlado; consultar o médico do paciente. 2. Agendar uma consulta de manhã cedo; evitar consultas demoradas. 3. Usar um protocolo de redução de ansiedade, mas evitar técnicas de sedação profunda em pacientes atendidos de forma ambulatorial. 4. Monitorar pulsação, respiração e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia. 5. Manter contato verbal com o paciente durante a cirurgia. 6. Se o paciente não puder comer ou beber antes da cirurgia bucal e tiver dificuldade em se alimentar após o procedimento, aconselhe-o a não tomar a dose habitual de insulina regular ou NPH; comece a administração intravenosa de 5% de dextrose em gotejamento a 150 mL por hora. 7. Se permitido, deixe o paciente tomar um café da manhã normal antes da cirurgia e a tomar a dose habitual de insulina regular, mas só metade da dose de insulina NPH. 8. Aconselhe os pacientes a não retomarem as doses de insulina normais até estarem aptos a retornar ao nível habitual de ingestão de calorias e às atividades físicas. 9. Consulte o médico se qualquer dúvida sobre a modificação do regime de insulina surgir. 10. Fique atento (a) a sinais de hipoglicemia. 11. Tratar infecções de forma agressiva. Diabetes não Dependente de Insulina (Tipo 2) 1. Adiar a cirurgia até a diabetes estar bem controlada. 2. Agendar uma consulta de manhã cedo; evitar consultas longas. 3. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 4. Monitorar pulsação, respiração e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia. 5. Manter contato verbal com o paciente durante a cirurgia. 6. Se o paciente não puder comer ou beber antes da cirurgia bucal e tiver dificuldade em se alimentar após o procedimento, o aconselhe a pular qualquer medicação hipoglicêmica oral no dia do tratamento. 7. Se o paciente puder comer antes e após a cirurgia, o aconselhe a tomar um café da manhã normal e a tomar a dose habitual do agente hipoglicêmico. 8. Fique atento (a) a sinais de hipoglicemia. 9. Tratar infecções de forma agressiva. NPH, neutral protamine Hagedorn. Insuficiência Adrenal Doenças do córtex adrenal podem causar insuficiência adrenal. Os sintomas primários de insuficiência adrenal incluem fraqueza, perda de peso, fadiga e hiperpigmentação da pele e das mucosas. Entretanto, a causa mais comum da insuficiência adrenal é a administração terapêutica crônica de corticosteroides (insuficiência adrenal secundária). Frequentemente, pacientes que tomam corticosteroides possuem rostos redondos, corcunda nas costas e pele fina e translúcida. Suas inabilidades de aumentar os níveis de corticosteroides endógenos em resposta ao estresse psicológico podem deixá-los hipotensos, com síncope, nauseados e febris durante uma cirurgia complexa e prolongada. Se o paciente com supressão adrenal primária ou secundária precisa de cirurgia bucal complexa, o médico de cuidados primários deve ser consultado sobre a necessidade potencial de esteroides suplementares. Em geral, procedimentos simples precisam somente do uso de um protocolo de redução de ansiedade. Por conseguinte, esteroides suplementares não são necessários para a maioria dos procedimentos odontológicos. Entretanto, procedimentos mais complicados como cirurgias ortognáticas em pacientes com supressão adrenal normalmente requerem suplementação de esteroides (Quadro 1-20). Qu a d r o 1 -2 0 Co n d u ç ã o d e Pa c i e n t e c o m Su p r e s s ã o Ad r e n a l q u e Re q u e r Ci r u r g i a Bu c a l Co mp l e x a* Se o paciente estiver tomando corticosteroides no momento: 1. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 2. Monitorar pulsação e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia. 3. Aconselhar o paciente a dobrar a dose habitual no dia anterior, no dia e no dia após a cirurgia. 4. No segundo dia pós-cirúrgico, aconselhar o paciente a retornar à dose habitual de esteroides. Se o paciente não estiver tomando esteroides no momento, mas já recebeu pelo menos 20 mg de hidrocortisona (cortisol ou equivalente) por mais de duas semanas durante o ano anterior: 1. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 2. Monitorar pulsação e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia. 3. Aconselhar o paciente a tomar 60 mg de hidrocortisona (ou equivalente) no dia anterior e na manhã da cirurgia (ou o cirurgião-dentista deve administrar 60 mg de hidrocortisona ou equivalente de modo intramuscular ou intravenoso antes da cirurgia complexa). 4. Nos dois primeiros dias pós-cirúrgicos, a dose deve ser reduzida a 40 mg e diminuída a 20 mg três dias depois da redução anterior. O médico pode parar a administração de esteroides suplementares seis dias após a cirurgia. *Se um procedimento cirúrgico complexo está sendo planejado, o clínico deve realmente considerar a hospitalização do paciente. O cirurgião-dentista deve consultar o médico do paciente se qualquer dúvida surgir a respeito da necessidade ou da dosagem de corticosteroides suplementares. Hipertireoidismo O problema da glândula tireoide de primeira significância em cirurgias bucais é a tireotoxicose, pois ela é a única doença da tireoide em que crises agudas podem ocorrer. A tireotoxicose é resultado do excesso de triiodotironina e tiroxina circulando, o que é causado frequentemente pela doença de Graves, bócio multinodular ou adenoma da tireoide. As primeiras manifestações da produção excessiva de hormônios da tireoide incluem cabelos finos e quebradiços, hiperpigmentação da pele, sudorese excessiva, taquicardia, palpitações, perda de peso e instabilidade emocional. Os pacientes, frequentemente, no entanto, não invariavelmente, têm exoftalmia (abaulamento ou saliência do globo ocular causado por aumentos de gordura na órbita). Se o hipertireoidismo não for logo descoberto, o paciente pode sofrer insuficiência cardíaca. O diagnóstico é feito pela demonstração das altas concentrações circulantes dos hormônios da tireoide, usando técnicas laboratoriais diretas ou indiretas. Pacientes tireotóxicos são normalmente tratados com agentes que bloqueiam a síntese e a secreção de hormônios da tireoide, com tireoidectomia, ou ambos. No entanto, pacientes que não recebem tratamento ou são tratados de forma incompleta podem ter uma crise tireotóxica causada pela secreção repentina de grandes quantidades de hormônios tireoidianos préformados. Os primeiros sintomas de crise tireotóxica incluem inquietação, náusea e cólicas abdominais. Os sintomas e sinais tardios são febre alta, sudorese intensa, taquicardia e, eventualmente, descompensação cardíaca. O paciente fica entorpecido e hipotenso, e há risco de morte se não ocorrer intervenção. O cirurgião-dentista pode diagnosticar previamente casos de hipertireoidismo que ainda não foram descobertos, obtendo um histórico médico completo e realizando um exame detalhado do paciente, incluindo inspeção da glândula tireoide e palpação. Se houver suspeita de hipertireoidismo após o histórico e a inspeção, a glândula não deve ser palpada porque essa manipulação isolada pode iniciar uma crise. Pacientes com suspeita de hipertireoidismo devem ser encaminhados para avaliação médica antes da cirurgia bucal. Pacientes com doença da glândula tireoide devidamente tratada podem passar por cirurgia bucal ambulatorial de modo seguro. Entretanto, se o paciente tiver infecção bucal, o médico de cuidados primários deve ser avisado, principalmente se o paciente mostrar sinais de hipertireoidismo. Atropina e quantidades excessivas de soluções que contêm epinefrina devem ser evitadas, se houver desconfiança que o paciente possui hipertireoidismo tratado de modo incompleto (Quadro 1-21). Qu a d r o 1 -2 1 Co n d u ç ã o d e Pa c i e n t e c o m Hi p e r t i r e o i d i s mo 1. Adiar a cirurgia até que a disfunção da glândula tireoide esteja bem controlada. 2. Monitorar pulsação e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia. 3. Limitar a quantidade de epinefrina usada. Hipotireoidismo O cirurgião-dentista pode realizar o reconhecimento inicial do hipotireoidismo. Os primeiros sintomas do hipotireoidismo incluem fadiga, constipação, ganho de peso, rouquidão, dores de cabeça, artralgia, distúrbios menstruais, edema, pele seca e cabelos e unhas quebradiças. Se os sintomas do hipotireoidismo são leves, nenhuma modificação no tratamento odontológico é necessária. Problemas Hematológicos Coagulopatias hereditárias Pacientes com doenças hemorrágicas hereditárias normalmente são cientes de seus problemas, permitindo que o médico tome as precauções necessárias antes de qualquer procedimento cirúrgico. Entretanto, em muitos pacientes, o sangramento prolongado após a extração de um dente pode ser a primeira evidência de que uma doença hemorrágica existe. Portanto, todos os pacientes devem ser perguntados sobre sangramentos prolongados depois de ferimentos e cirurgias anteriores. Um histórico de epistaxe (sangramento nasal), ferimentos leves, hematomas frequentes, sangramento menstrual intenso e hemorragia espontânea devem alertar o cirurgião-dentista sobre a possível necessidade de triagem laboratorial de coagulação pré--cirúrgica ou consulta hematológica. O TP (tempo de protrombina) é usado para testar os fatores da via extrínseca (II, V, VII e X), enquanto o TTP (tempo de tromboplastina parcial) é usado para detectar fatores da via intrínseca. Para melhor padronizar os valores de TP dentro e entre hospitais, o método INR foi desenvolvido. Essa técnica ajusta o TP atual para variações em agentes usados para realizar o teste e o valor é apresentado como uma relação entre o TP do paciente e o valor padronizado do mesmo laboratório. A insuficiência de plaquetas geralmente causa ferimentos leves e é avaliada por tempo de hemorragia e contagem de plaquetas. Se há suspeita de coagulopatia, o médico de cuidados primários ou um hematologista deve ser consultado sobre testes mais refinados para definir melhor a causa do distúrbio hemorrágico e para ajudar no tratamento do paciente no período transoperatório. A condução de pacientes com coagulopatias que precisam de cirurgia bucal depende da natureza do distúrbio hemorrágico. Os fatores específicos da deficiência – como hemofilia A, B ou C; ou doença de von Willebrand – são geralmente tratados por administração transoperatória de concentrados de fatores de coagulação e uso de um agente antifibrinolítico como o ácido aminocaproico (Amicar®). O médico é quem decide a forma como a reposição do fator será realizada, com base no grau de deficiência do fator e no histórico de reposição de fator do paciente. Pacientes que recebem reposição do fator às vezes contraem o vírus da hepatite ou HIV. Portanto, medidas apropriadas de proteção aos funcionários devem ser tomadas durante a cirurgia. Os problemas das plaquetas podem ser quantitativos ou qualitativos. A deficiência quantitativa da plaqueta pode ser um problema cíclico e o hematologista pode ajudar a determinar o momento propício da cirurgia programada. Pacientes com contagem de plaquetas baixa e crônica podem receber transfusões plaquetárias. As contagens geralmente estão abaixo de 50.000/mm3 antes de ocorrer hemorragia pós-operatória anormal. Se a contagem de plaquetas está entre 20.000/mm3 e 50.000/mm3, o hematologista pode desejar reter a transfusão plaquetária até a hemorragia pós-operatória se torne um problema. Entretanto, transfusões plaquetárias podem ser realizadas em pacientes com contagens acima de 50.000/mm3, se existir problema qualitativo de plaquetas. Contagens de plaquetas abaixo de 20.000/mm3 geralmente necessitam de transfusão plaquetária pré-cirúrgica ou do adiamento da cirurgia até o número de plaquetas aumentar. A anestesia local deve ser dada por infiltração local, não por bloqueio de campo, para diminuir a probabilidade de danificar vasos sanguíneos maiores, o que pode levar a uma prolongada hemorragia após a injeção e à formação de hematoma. Deve ser considerado o uso de substâncias tópicas que promovem a coagulação em feridas bucais e o paciente deve ser cuidadosamente instruído de modo a evitar o deslocamento de coágulos sanguíneos uma vez que já foram formados (Quadro 1-22). Ver o Capítulo 11 para maneiras adicionais de prevenir ou tratar hemorragia pós-extração. Qu a d r o 1 -2 2 Co n d u ç ã o d e Pa c i e n t e c o m Co a g u l o p a t i a* 1. Adiar a cirurgia até que um hematologista seja consultado sobre a condução do paciente. 2. Possuir testes de coagulação como base de referência, como indicado (tempo de protrombina, tempo parcial de protrombina, tempo de hemorragia, contagem de plaquetas) e realizar triagem para hepatite. 3. Agendar a cirurgia de maneira que ela seja realizada pouco tempo depois de qualquer medida de correção de coagulação ter sido tomada (após transfusão de plaquetas, reposição de fator ou administração de ácido aminocaproico). 4. Aumentar a coagulação durante a cirurgia com o uso de substâncias tópicas que promovem a coagulação, suturas e compressas bem colocadas. 5. Monitorar a ferida por duas horas para assegurar que uma boa coagulação inicial está se formando. 6. Aconselhar o paciente a prevenir o deslocamento do coágulo e orientá-lo sobre o que fazer se a hemorragia recomeçar. 7. Evite prescrever drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs). 8. Tomar precauções para que o paciente não contraia hepatite durante a cirurgia. *Pacientes com coagulopatias severas que requerem cirurgia complexa devem ser hospitalizados. Anticoagulação terapêutica A anticoagulação terapêutica é realizada em pacientes com implantes trombogênicos como próteses de válvulas cardíacas; com problemas cardiovasculares trombogênicos como fibrilação atrial ou após infarto do miocárdio; ou com a necessidade de fluxo sanguíneo extracorpóreo como por hemodiálise. Pacientes podem também tomar drogas com propriedades anticoagulantes como Aspirina®, para efeito secundário. Quando é preciso realizar uma cirurgia bucal programada, a necessidade de anticoagulação contínua deve ser ponderada contra a necessidade de coagulação sanguínea após a cirurgia. Essa decisão deve ser tomada em consulta com o médico de cuidados primários do paciente. Drogas como a baixa dose de Aspirina® geralmente não precisam ser retiradas para permitir cirurgias de rotina. Pacientes que tomam heparina normalmente podem ter suas cirurgias adiadas até que a heparina circulante esteja inativa (6 horas, se é dada a heparina IV; 24 horas, se dada de forma subcutânea). O sulfato de protamina, que reverte os efeitos da heparina, também pode ser usado se uma cirurgia bucal não pode ser adiada até a heparina ser naturalmente inativada. Pacientes que usam warfarina para anticoagulação e que precisam de cirurgia bucal programada se beneficiam da cooperação entre médicos e cirurgiões-dentistas. A warfarina demora de dois a três dias para o início de sua ação; portanto, as alterações dos efeitos anticoagulantes da warfarina aparecem vários dias após a dose ser mudada. O INR é usado para avaliar a ação anticoagulante da warfarina. A maioria dos médicos permitirá que o INR caia para, mais ou menos, dois durante o período transoperatório, o que normalmente possibilita uma coagulação suficiente para uma cirurgia segura. Os pacientes devem parar de tomar warfarina dois ou três dias antes da cirurgia planejada. Na manhã da cirurgia, o valor do INR deve ser checado; se ele estiver entre dois e três INR, a cirurgia bucal habitual pode ser realizada. Se o TP ainda estiver maior que 3 INR, a cirurgia deve ser adiada até que o TP se aproxime de 3 INR. As feridas cirúrgicas devem ser molhadas com substâncias trombogênicas e o paciente deve ser instruído a promover a retenção de coágulos. A terapia com warfarina pode ser retomada no dia da cirurgia (Quadro 1-23). Qu a d r o 1 -2 3 Co n d u ç ã o d e Pa c i e n t e c u j o Sa n g u e é An t i c o a g u l a d o Te r a p e u t i c a me n t e Pacientes Recebendo Aspirina® ou Outras Drogas Inibidoras de Plaquetas 1. Consultar o médico do paciente para determinar se é seguro parar a droga anticoagulante por vários dias. 2. Adiar a cirurgia até que as drogas inibidoras de plaquetas tenham sido interrompidas por cinco dias. 3. Tomar medidas extras durante e após a cirurgia para ajudar a promover a formação de coágulos e a retenção. 4. Recomeçar a terapia com as drogas no dia após a cirurgia se nenhuma hemorragia estiver ocorrendo. Pacientes Recebendo Warfarina (Coumadin) 1. Consultar o médico do paciente para determinar se é seguro deixar o tempo de protrombina (TP) cair de 2,0 para 3,0 INR (international normalized ratio). Pode levar alguns dias.* 2. Obter a base de referência de TP. 3. (a) Se o TP for inferior à 3,1 INR, prossiga com a cirurgia e pule para o passo 6. (b) Se o TP for maior que 3,0 INR, vá para o passo 4. 4. Parar o uso de warfarina aproximadamente dois dias antes da cirurgia. 5. Checar o TP diariamente e prosseguir com a cirurgia no dia em que o TP cair para 3,0 INR. 6. Tomar medidas extras durante e após a cirurgia para ajudar a promover a formação de coágulos e a retenção. 7. Recomeçar a administração de warfarina no dia da cirurgia. Pacientes Recebendo Heparina 1. Consultar o médico do paciente para determinar se é seguro interromper o uso da heparina no período transoperatório. 2. Adiar a cirurgia até, pelo menos, seis horas após o uso da heparina ser interrompido ou trocar a heparina por protamina. 3. Retomar o uso da heparina uma vez formada uma boa coagulação. *Se o médico do paciente achar que não é seguro deixar o TP cair, o paciente deve ser hospitalizado para a conversão de warfarina para heparina durante o período transoperatório. Distúrbios Neurológicos Distúrbios convulsivos Pacientes com histórico de convulsões devem ser perguntados sobre a frequência, o tipo, a duração e as sequelas dessas convulsões. As convulsões podem ser consequência da síndrome de abstinência do álcool, de febre alta, de hipoglicemia ou de dano cerebral traumático, ou elas podem ser idiopáticas. O cirurgião-dentista deve perguntar sobre os medicamentos usados para controlar o distúrbio convulsivo, particularmente sobre o cumprimento da receita médica e qualquer medição recente de níveis séricos. O médico do paciente deve ser consultado sobre o histórico de convulsões e se a cirurgia bucal deve ser adiada por algum motivo. Se o distúrbio convulsivo estiver bem controlado, o tratamento cirúrgico bucal padrão pode ser realizado sem nenhuma precaução adicional (exceto pelo uso do protocolo de redução da ansiedade; Quadro 1-24). Se um bom controle não puder ser obtido, o paciente deve ser encaminhado a um cirurgião bucomaxilofacial para tratamento sob sedação profunda no consultório ou no hospital. Qu a d r o 1 -2 4 Co n d u ç ã o d e Pa c i e n t e c o m Di s t ú r b i o Co n v u l s i v o 1. Adiar a cirurgia até que as convulsões estejam bem controladas. 2. Considerar ter níveis séricos de medicamentos anticonvulsivos medidos, se o consentimento do paciente for questionável. 3. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 4. Tomar medidas para evitar a hipoglicemia e a fadiga no paciente. Etilismo (alcoolismo) Pacientes com um histórico de abuso de álcool ou que são suspeitos de etilismo e têm essa suspeita confirmada por outros meios, além do histórico médico, requerem consideração especial antes da cirurgia. Os problemas primários que os etilistas têm em relação a tratamentos odontológicos são insuficiência hepática, interação entre medicamentos e o álcool e os fenômenos da abstinência. A insuficiência hepática já foi discutida (p. 16). O álcool interage com muitos dos sedativos usados para o controle da ansiedade durante a cirurgia bucal. A interação, geralmente, potencializa o nível de sedação e suprime o reflexo faríngeo. Finalmente, etilistas podem passar pelo fenômeno da abstinência no período transoperatório se eles tiverem reduzido bruscamente a ingestão diária de álcool antes de procurarem tratamento dentário. Esse fenômeno pode causar leve agitação, tremores, convulsão, sudorese intensa ou, raramente, delirium tremens (tremedeira do corpo todo) com alucinações, agitação considerável e colapso circulatório. Pacientes que necessitam de cirurgia bucal e que apresentam sinais de grave doença alcoólica do fígado ou sinais de abstinência de álcool devem ser tratados em ambiente hospitalar. Testes de funcionamento do fígado, perfil da coagulação e consulta médica antes da cirurgia são desejáveis. Em pacientes que podem ser tratados em regime ambulatorial, a dose de drogas metabolizada no fígado deve ser alterada e os pacientes devem ser monitorados de perto para ver se há sinais de excesso de sedação. Tratamento de pacientes durante e depois da gravidez Gravidez Embora não seja uma doença, a gravidez ainda é uma situação em que são necessárias considerações especiais para proteger a mãe e o feto em desenvolvimento quando uma cirurgia bucal é pedida. A preocupação primária, quando se trata de fornecer tratamento para uma paciente grávida, é a prevenção de danos genéticos ao feto. As duas áreas do tratamento cirúrgico bucal com potencial para criar danos fetais são (1) imagenologia odontológica e (2) administração de drogas. É praticamente impossível realizar um procedimento cirúrgico oral com sucesso sem o uso de radiografias ou medicamentos; portanto, uma opção é adiar qualquer cirurgia bucal programada até depois do parto para evitar riscos ao feto. Frequentemente, medidas temporárias podem ser usadas para adiar a cirurgia. No entanto, se a cirurgia durante a gravidez não puder ser adiada, devem ser realizados esforços para diminuir a exposição fetal aos fatores teratogênicos. No que diz respeito à imagenologia, o uso de forras de proteção e a realização de exame radiográfico periapical digital somente nas áreas que requerem cirurgia podem diminuir essa exposição (Fig. 1-5). A lista de drogas que se acredita oferecerem pouco risco ao feto é pequena. Para cirurgias bucais, acredita-se que as seguintes drogas são menos prováveis de causar danos ao feto quando usadas em quantidades moderadas: lidocaína, bupivacaína, acetaminofeno, codeína, penicilina e cefalosporinas. Embora a Aspirina® seja segura, não deve ser dada no final do terceiro trimestre por causa de sua propriedade anticoagulante. É melhor que todas as drogas sedativas sejam evitadas em pacientes grávidas. O óxido nitroso não deve ser usado durante o primeiro trimestre, mas, se necessário, pode ser usado no segundo e terceiro trimestres desde que seja aplicado com, pelo menos, 50% de oxigênio (Quadros 125 e 1-26 ). O departamento americano de controle de alimentos e drogas (FDA) criou um sistema de categorização de drogas baseado no conhecido grau de risco ao feto humano causado por drogas específicas. Quando é preciso dar uma medicação a uma paciente grávida, o médico deve checar se a droga está em uma categoria de risco aceitável antes de dá-la à paciente (Quadro 1-27). Qu a d r o 1 -2 5 Co n d u ç ã o d e Pa c i e n t e Qu e Es t á Gr á v i d a 1. Adiar cirurgia programada até depois do parto, se possível. 2. Consultar o obstetra da paciente, se a cirurgia não puder ser adiada. 3. Evitar radiografias odontológicas ao menos que sejam necessárias informações sobre as raízes do dente ou osso para um tratamento dentário eficaz. Se radiografias tiverem que ser realizadas, usar proteção de chumbo apropriada. 4. Evitar o uso de drogas com potencial teratogênico. Usar anestésicos locais, quando anestesia for necessária. 5. Usar, pelo menos, 50% de oxigênio, se a sedação com óxido nitroso for usada. 6. Evite manter o paciente em posição supina por longos períodos para prevenir a compressão da veia cava. 7. Permitir que o paciente vá ao banheiro, sempre que for necessário. Qu a d r o 1 -2 6 M e d i c a me n t o s Od o n t o l ó g i c o s q u e De v e m Se r Ev i t a d o s e m Pa c i e n t e s Gr á v i d a s Aspirina® e Outras Drogas Anti-inflamatórias não Esteroidais • Carbamazepina • Clordiazepóxido • Cloridrato de difenidramina (se usado cronicamente) • Cloridrato de Pentazocina • Cloridrato de Prometazina • Corticosteroides • Diazepam e outros benzodiazepínicos • Fenobarbital • Hidrato de Cloral (se usado cronicamente) • Morfina • Óxido Nitroso (se a exposição for maior que 9 horas por semana ou a concentração de oxigênio for menor que 50%) • Tetraciclina Qu a d r o 1 -2 7 Cl a s s i f i c a ç ã o d a s M e d i c a ç õ e s e m Re s p e i t o a o Ri s c o F e t a l Po t e n c i a l Categoria A: Estudos controlados em mulheres falharam em demonstrar risco fetal no primeiro trimestre (e não há nenhuma evidência de risco em outros trimestres) e a possibilidade de dano ao feto parece remota. Categoria B: Nenhum estudo de reprodução animal demonstrou risco fetal e não há nenhum estudo controlado em gestantes ou estudo de reprodução animal que mostre um efeito adverso (outro além de fertilidade reduzida) que não foi confirmado em estudos controlados em mulheres no primeiro trimestre (e não há nenhuma evidência de riscos em outros trimestres). Categoria C: Os estudos em animais revelaram efeitos fetais adversos e não há nenhum estudo controlado em seres humanos ou estudos em mulheres e animais não estão disponíveis. As drogas nessa categoria devem ser dadas somente se alternativas mais seguras não estiverem disponíveis e se o benefício em potencial justificar os riscos fetais conhecidos. Categoria D: Existe evidência positiva de que há risco fetal humano, mas os benefícios para a gestante podem ser aceitáveis, mesmo havendo perigo, como em risco de morte ou doenças graves para as quais drogas mais seguras não podem ser usadas ou são ineficazes. Uma declaração apropriada deve aparecer na seção de “Perigo” no rótulo das drogas dessa categoria. Categoria X: Estudos em animais ou em seres humanos demonstraram anomalias fetais ou há evidência de risco fetal baseada em experiência humana (ou ambos); e o risco de usar a droga em gestantes claramente ultrapassam qualquer benefício possível. A droga é contraindicada para mulheres que estão ou podem ficar grávidas. Uma declaração apropriada deve aparecer na seção de “Contraindicações” no rótulo das drogas dessa categoria. De U. S. Food and Drug Administration. FIGURA 1-5 Uma proteção apropriada com avental de chumbo é usada durante a radiografia odontológica. A gravidez pode ser estressante emocional e psicologicamente; portanto, é recomendado um protocolo de redução de ansiedade. Os sinais vitais da paciente devem ser obtidos, com atenção particular a qualquer elevação na pressão sanguínea (um possível sinal de préeclâmpsia). Uma paciente que está prestes a dar à luz pode precisar de um posicionamento especial da cadeira durante o tratamento porque se for colocada totalmente na posição supina, o conteúdo uterino pode causar compressão na veia cava inferior, comprometendo o retorno venoso ao coração e, consequentemente, o débito cardíaco. A paciente pode precisar estar em uma posição mais reta ou ter seu tronco levemente virado para um lado durante a cirurgia. Pausas frequentes para permitir que a paciente urine são normalmente necessárias no final da gravidez por conta da pressão fetal na bexiga. Antes de realizar qualquer cirurgia bucal em uma paciente grávida, o médico deve consultar o obstetra da paciente. Período Pós-parto Considerações especiais devem ser feitas enquanto se fornece tratamento cirúrgico bucal a uma paciente no período pós-parto que está amamentando. É prudente evitar drogas que são conhecidas por entrar na composição do leite materno e que podem ser potencialmente perigosas para os bebês (o pediatra da criança pode fornecer orientação). Informações sobre algumas drogas são fornecidas na Tabela 1-2. Entretanto, em geral, todas as drogas comumente utilizadas nos tratamentos cirúrgicos bucais são seguras quando usadas em doses moderadas; corticosteroides, aminoglicosídeos e tetraciclinas são exceções e, por isso, não devem ser usados. Tabela 1-2 Efeitos de Medicamentos Odontológicos em Mães Lactantes Sem Efeitos Clínicos Aparentes em Bebês Amamentados Acetaminofeno Anti-histamínicos Efeitos Clínicos Potencialmente Perigosos em Bebês Amamentados Ampicilina Aspirina® Cefalexina Codeína Eritromicina Fluoreto Lidocaína M eperidina Oxacilina Pentazocina Atropina Barbitúricos Hidrato de Cloral Corticosteroides Diazepam M etronidazol Penicilina Tetraciclina *Nota da Revisão Científica: O termo angina é derivado da palavra do grego antigo para indicar asfixia. CAPÍTULO 2 Prevenção e Tratamento de Emergências Médicas James R. Hupp SUMÁRIO DO CAPÍTULO PREVENÇÃo PREPARAÇÃo Educação Continuada Treinamento da Equipe de Apoio do Consultório Acesso à Ajuda Equipamentos e Suprimentos de Emergência EMERGÊNCIAS MÉDICAS Reações de Hipersensibilidade Desconforto Torácico Dificuldade Respiratória Asma Hiperventilação Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Aspiração de corpo estranho Aspiração do conteúdo gástrico Alteração da Consciência Síncope vasovagal Hipotensão ortostática Convulsões Toxicidade do anestésico local Diabetes melito Disfunção da tireoide Insuficiência adrenal Comprometimento vascular cerebral Emergências médicas graves no consultório odontológico felizmente são raras. A principal razão para a limitada frequência de emergências na prática odontológica é a natureza da educação odontológica, que prepara os profissionais para reconhecer problemas potenciais e gerenciá-los antes que provoquem uma emergência. No entanto, quando é necessário realizar procedimentos cirúrgicos orais o aumento do estresse mental e fisiológico, inerentes a tais cuidados, pode levar o paciente com condição médica instável a experimentar uma situação de emergência. Da mesma forma, os métodos modernos de controle da dor e da ansiedade, frequentemente necessários para a realização de uma cirurgia oral, podem predispor o paciente a situações de emergência. Este capítulo começa com uma apresentação de diversas maneiras de reduzir a probabilidade de emergências médicas no consultório dentário. O capítulo também detalha meios de se preparar para situações de emergência e discute as manifestações clínicas e o controle inicial dos tipos de emergências médicas mais comuns no consultório dentário. Prevenção A compreensão da relativa frequência das emergências e o conhecimento daquelas susceptíveis de produzir expressivas morbidades e mortalidades são muito importantes quando o cirurgião-dentista define prioridades para suas medidas preventivas. Estudos revelam que a hiperventilação, as convulsões e a suspeita de hipoglicemia são as situações de emergência mais comuns de ocorrer nos pacientes antes, durante, ou logo após o tratamento dentário. Frequentemente são seguidas de síncope vasovagal, angina de peito, hipotensão ortostática, e reações de hipersensibilidade (alergias). A incidência de emergências médicas é maior em pacientes submetidos à cirurgia oral ambulatorial, comparando-se com aqueles submetidos a procedimentos não cirúrgicos, devido a três fatores: (1) a cirurgia provoca mais estresse, (2) uma quantidade maior de medicamentos é normalmente administrada a pacientes que se submeterão à cirurgia e (3) frequentemente são necessárias consultas mais longas para a realização de cirurgias. Estes fatores são conhecidos por aumentar a probabilidade de ocorrência de emergências médicas. Outros fatores que aumentam o potencial de emergências são a idade do paciente (maiores riscos para pacientes muito jovens e para idosos), a crescente capacidade do profissional em manter pessoas relativamente não saudáveis no ambiente ambulatorial, e a grande variedade de medicamentos que os cirurgiões-dentistas administram em seus consultórios. A prevenção é a base do gerenciamento de emergências médicas. O primeiro passo é a avaliação do risco. Começa com uma cuidadosa avaliação médica no consultório dentário, o que requer um levantamento preciso do histórico médico do paciente, incluindo uma revisão orientada por respostas positivas relevantes ao histórico. Os sinais vitais devem ser registrados, assim como é preciso realizar um exame físico (adaptado ao histórico médico e problemas atuais de cada paciente). As técnicas estão descritas no Capítulo 1. Embora qualquer paciente possa ter uma emergência médica, a qualquer momento, certas condições médicas predispõem os doentes a emergências no consultório dentário. Tais condições são mais propensas a se transformar em uma situação de emergência quando o paciente está fisiologicamente ou emocionalmente estressado. As condições mais comuns precipitadas ou causadas pela ansiedade estão listadas no Quadro 2-1. Uma vez que os pacientes susceptíveis de ter emergências médicas são reconhecidos, o profissional pode evitar que a maioria dos problemas ocorra ao modificar a forma em que o tratamento cirúrgico oral é realizado. Qu a d r o 2 -1 Eme r g ê n c i a s M é d i c a s No r ma l me n t e Pr o v o c a d a s p o r An s i e d a d e • Angina pectoris • Crise de tireoide • Infarto do miocárdio • Choque de insulina (hipoglicemia) • Broncoespasmo asmático • Hiperventilação • Insuficiência adrenal (aguda) • Epilepsia • Hipertensão grave Preparação A preparação é o segundo fator mais importante na gestão das emergências médicas. (depois prevenção). A preparação para lidar com emergências inclui quatro ações específicas: (1) assegurar que o próprio conhecimento do cirurgião-dentista sobre gestão de emergência é adequada e atualizada, (2), ter a equipe de apoio do consultório treinada para auxiliar nas emergências médicas, (3), estabelecer um sistema de acesso imediato à prestadores de cuidados médicos capazes de auxiliar em situações de emergência, e(4) equipar o consultório com equipamentos e suprimentos necessários para tratar inicialmente dos pacientes com problemas graves (Quadro 2-2). Qu a d r o 2 -2 Pr e p a r a ç ã o p a r a Eme r g ê n c i a s M é d i c a s 1. Estudo contínuo da identificação e tratamento de emergências 2. Treinamento da equipe auxiliar na identificação e tratamento de emergências 3. Criação e teste periódico de um sistema para acionar a assistência médica externa rapidamente em caso de emergências 4. Equipar o consultório com suprimentos necessários para o atendimento emergencial Educação Continuada Na faculdade de odontologia, cirurgiões-dentistas são treinados de forma a avaliar o risco do paciente e a lidar com emergências médicas. No entanto, devido à raridade da ocorrência destes problemas, os profissionais devem buscar educação continuada nesta área, não só para atualizar seus conhecimentos, mas também para aprender novos conceitos sobre a avaliação médica e o tratamento de emergências. Uma característica importante da educação continuada é manter certificação em Suporte Básico de Vida (SBV), incluindo o uso de unidades de Desfibrilador Externo Automático (Quadro 2-3). Alguns especialistas recomendam que anualmente se mantenha uma educação continuada sobre o gerenciamento de emergências, ao passo que a atualização das habilidades em Suporte Básico de Vida (SBV) deve ser revista a cada dois anos. Qu a d r o 2 -3 Su p o r t e Bá s i c o d e Vi d a ( ABC d a Vi d a ) ABC • A – Airway – Passagem de Ar (vias aéreas) • B – Breathing – Respiração • C – Circulation – Circulação A Passagem de Ar é obtida e mantida pela combinação do seguinte 1. Estendendo a cabeça ao empurrar o queixo para cima com uma das mãos e empurrando a testa para trás com a outra mão 2. Empurrando a mandíbula para a frente, pressionando os ângulos mandibulares 3. Puxando a mandíbula para frente pela parte anterior 4. Puxando a língua para a frente, usando material de sutura ou instrumento para segurar a parte anterior da língua A Respiração é fornecida por uma das seguintes opções 1. Ventilação boca-máscara 2. Bolsa de ventilação para ressuscitação A Circulação é realizada por compressões cardíacas externas O cirurgião-dentista que administra sedativos parenterais, outros que não óxido nitroso, devem receber treinamento em suporte cardíaco de vida avançado (SCVA) e possuir o equipamento necessário para SCVA disponível. Treinamento da Equipe de Apoio do Consultório O cirurgião-dentista deve se assegurar que toda a equipe do consultório esteja treinada para auxiliar no reconhecimento e no tratamento de emergências. Isso deve incluir o reforço de exercícios regulares de emergências e a revisão anual das habilidades de Suporte Básico de Vida (SBV) de todos os membros da equipe. A equipe deve ter responsabilidades específicas predefinidas de modo que, em caso de emergência, cada um saiba qual desempenho se espera dele. Acesso à Ajuda A facilidade de acesso a outros profissionais de saúde varia de consultório para consultório. Uma providência útil é identificar previamente indivíduos com treinamento que os tornem úteis durante uma emergência médica. Se o consultório dentário estiver localizado próximo de outros consultórios, recomenda-se celebrar acordos prévios para a obtenção de apoio, no caso de uma emergência. Nem todos os médicos estão treinados para o tratamento de situações de emergência, e os cirurgiões-dentistas devem ser seletivos com os médicos que contactarem para obter auxílio durante uma emergência. Cirurgiões bucomaxilofaciais são uma boa opção, assim como a maioria dos cirurgiões gerais, clínicos gerais, e anestesistas. Ambulâncias equipadas com técnicos em emergências médicas são úteis para o cirurgiãodentista que se depara com uma situação de emergência, e as comunidades fornecem fácil acesso telefônico (BOMBEIRO – 193) para o atendimento de uma equipe de emergência médica. Finalmente, é importante identificar nas proximidades um hospital ou uma unidade de emergência com profissionais especializados. Uma vez estabelecido pelo cirurgião-dentista quem pode ser útil no caso de emergência, os números telefônicos devem estar bem acessíveis. Listas de fácil identificação podem ser colocadas em cada telefone do consultório, ou os números podem ser inseridos na memória dos telefones com discagem automática. Esses números devem ser acionados periodicamente para se testar a sua eficiência. Equipamentos e Suprimentos de Emergência O último tópico do preparo para emergências é garantir que medicamentos suprimentos e equipamentos de emergência adequados estejam disponíveis no consultório. Uma peça básica do equipamento é a cadeira odontológica, que deve facilitar a colocação do paciente em decúbito dorsal ou, melhor ainda, na posição em que cabeça esteja baixa, com os pés elevados (Fig. 2-1, A). Além disso, deve ser possível abaixar a cadeira o mais próximo possível do chão para permitir que as manobras do Suporte Básico de Vida (SBV) sejam realizadas corretamente. Os consultórios devem ser de tamanho suficiente para permitir que um paciente seja colocado no chão para a realização das manobras de Suporte Básico de Vida (SBV) e devem proporcionar espaço para o cirurgião-dentista e outros indivíduos desempenharem os cuidados emergenciais. Se o consultório for demasiado pequeno para permitir que o paciente seja colocado no chão, placas especiais podem ser colocadas sob o tórax do paciente para permitir a realização eficaz das manobras de Suporte Básico de Vida (SBV) na cadeira odontológica. FIGURA 2-1 A, Uma cadeira odontológica colocando o paciente em posição tal que suas pernas estejam erguidas acima do nível do tronco. Esta posição é útil para situações de emergência em que é necessário aumento do retorno venoso para o coração, ou quando o conteúdo gástrico ou corpo estranho entra nas vias respiratórias superiores. Para o aumento rápido e eficaz do retorno venoso, o médico ou um membro da equipe pode erguer manualmente as pernas do paciente. B, Sugadores longos são úteis para o rápido escoamento de grandes volumes de fluidos da boca e da faringe. C, Saco Máscara de Reanimação AMBU (Air Mask Bag Unit) devidamente posicionado sobre o nariz e a boca do paciente. O profissional pode usar ambas as mãos para segurar a máscara no lugar, enquanto um assistente aperta o saco. O ar enriquecido com oxigênio é fornecido através da ligação da unidade AMBU a uma fonte de oxigênio na outra extremidade do saco. Frequentemente, faz-se necessário o uso de equipamentos para assistência respiratória e a administração de medicamentos injetáveis durante as emergências no consultório. Equipamentos para assistência respiratória incluem as vias aéreas (passagens de ar) orais e nasais, grandes sugadores (Fig. 2-1, B), tubo conector que permite o uso de aspiração de grandes volumes, e os sacos de reanimação (p. ex., Air Mask Bag Unit (AMBU) com máscaras faciais (Fig. 2-1, C). As vias aéreas (passagens de ar) orais e nasais, e até mesmo tubos laringoscópios e endotraqueais para intubação traqueal podem ser úteis para cirurgiões-dentistas treinados ou para outros profissionais convocados para auxiliar durante uma emergência. Equipamentos úteis para a administração de medicamentos incluem seringas e agulhas, torniquetes, soluções intravenosas (IV), cateteres, e tubulação IV (Tabela 2-1). Kits de emergência contendo uma grande variedade de medicamentos estão disponíveis no mercado (Fig. 2-2). Se os cirurgiões-dentistas fizerem acordos para obter o apoio de médicos das redondezas, é possível que queiram incluir também medicamentos que podem ser úteis nos atendimentos emergenciais em seus kits. Os medicamentos e quaisquer equipamentos do kit devem estar claramente identificados e devem ser verificados com frequência para garantir que nenhuma droga ultrapasse sua data de validade. Os rótulos devem incluir não apenas o nome do medicamento, mas também as situações em que é mais usado. Na Tabela 2-2 apresentamos uma lista de medicamentos que devem constar do kit de emergência de um consultório dentário. Tabela 2-1 Suprimentos de Emergência para o Consultório Dentário uso Suprimentos Estabelecer e manter o acesso intravenoso Cateter plástico (Jelco) Cateter metálico (Butterfly) Tubo intravenoso com válvula de fluxo Torniquete Fita plástica de 1 polegada de largura Solução cristaloide (soro fisiológico, dextrose 5% em água) Sucção de grande volume Sugador de grande diâmetro Sugador tonsilar Tubo extensor Conectores para adaptar o tubo ao sugador Administrar medicamentos Seringas plásticas (5 e 10 mL) Agulhas (calibres 18 e 21) Administrar oxigênio M áscara facial transparente M áscara de ressuscitação (AM BU) Tubo extensor de oxigênio (com e sem cateteres nasais) Cilindro de oxigênio com válvula de fluxo Vias aéreas orais e nasais* Tubo endotraqueal* M áscara de oxigênio com válvula* *Para uso por cirurgiões-dentistas com formação adequada ou por profissionais em assistência emergencial. Tabela 2-2 Medicamentos de Emergência para o Consultório Dentário FIGURA 2-2 A, Exemplo de kit de emergência disponível comercialmente, com tamanho e complexidade adequada para consultórios dentários. B, Manuais de resposta para emergências de consultório disponíveis para orientar o dentista e sua equipe durante emergências e treinamentos. (B, Cortesia de Institute of Medical Emergency Preparedness (IMEP), Virginia Beach, VA.) Um item de emergência que deve estar disponível nos consultórios dentários é o oxigênio. Muitos cirurgiões-dentistas usam oxigênio de um sistema portátil. O cirurgião-dentista deve ser devidamente treinado ou assistido por uma pessoa devidamente treinada e deve garantir um meio de fornecer o oxigênio sob pressão positiva para o paciente. É importante estabelecer um sistema para verificar periodicamente se o suprimento de oxigênio é suficiente. Os cirurgiões-dentistas que usam sistema central de oxigênio também precisam ter oxigênio portátil para utilização fora do consultório, como na sala de espera ou durante o transporte para uma unidade de emergência. Emergências médicas Uma breve descrição da fisiopatologia, manifestações clínicas, e tratamento de diversas situações de emergência são apresentados na seção seguinte. A seção foi organizada em uma combinação de problemas específicos, tais como reações de hipersensibilidade, com problemas orientados por sintomas, como desconforto torácico. Reações de Hipersensibilidade Muitos medicamentos administrados a pacientes submetidos à cirurgia oral podem atuar como estímulos antigênicos, provocando reações alérgicas. Dos quatro tipos básicos de reações de hipersensibilidade, apenas o tipo I (hipersensibilidade imediata) pode causar uma condição grave, potencialmente fatal. As reações alérgicas tipo I são mediadas principalmente por anticorpos imunoglobulina E (IgE). Tal como acontece com todas as alergias, a iniciação de uma resposta de tipo I exige a exposição a um antígeno encontrado previamente pelo sistema imunitário. A nova exposição ao antígeno desencadeia uma série de eventos que são, então, expostas localmente, sistemicamente, ou de ambas as formas, em diferentes graus de severidade. A Tabela 2-3 detalha as manifestações das reações de hipersensibilidade tipo I e seu tratamento. Tabela 2-3 Manifestações e Tratamento das Reações de Hipersensibilidade (Alergias) IM, intramuscular, IV, intravenosa, SC, subcutânea. *Marca de Difenidramina. †Marca de Clorfeniramina. ‡Como descrito na parte “Sinais cutâneos imediatos” A manifestação menos grave da hipersensibilidade tipo I é a dermatológica. Reações cutâneas ou em mucosas incluem áreas localizadas de prurido, eritema, urticária (pápulas que consistem em áreas ligeiramente elevadas de tecido epitelial que são eritematosas e endurecidas) e angioedema (grandes áreas de tecido inchado geralmente com pouco eritema ou endurecimento). Embora as reações da pele e das mucosas não sejam por si só perigosas, podem ser a primeira indicação de manifestações alérgicas mais graves, que logo surgirão. As lesões de pele costumam levar de minutos a horas para aparecer, no entanto, aquelas que aparecem e progridem rapidamente após a administração de um medicamento antigênico são as mais perigosas. As reações alérgicas que afetam o trato respiratório são as mais graves e requerem uma intervenção mais agressiva. O envolvimento das pequenas vias aéreas surge com o sibilo, quando ocorrem constrições da musculatura lisa brônquica (broncoespasmos) e inflamação da mucosa das vias aéreas. O paciente vai se queixar de dispneia e pode, eventualmente, tornar-se cianótico. O envolvimento de vias aéreas maiores geralmente ocorre primeiro na parte mais estreita da passagem do ar – as cordas vocais na laringe. O angioedema das cordas causa a obstrução parcial ou total das vias aéreas. Geralmente o paciente é incapaz de falar e produz ruídos estridentes quando o ar passa pelas cordas comprimidas. Com a piora do edema pode ocorrer a obstrução total da via, representando uma ameaça imediata à vida. A anafilaxia generalizada é a reação alérgica mais dramática, geralmente ocorrendo dentro de segundos ou minutos após a administração parenteral de medicamentos antigênicos, um ataque mais demorado ocorre após a administração oral ou tópica de medicamentos. Existe uma grande variedade de sinais e sintomas de anafilaxia, porém os mais importantes, no que diz respeito ao tratamento precoce, são aqueles resultantes de distúrbios do trato respiratório e cardiovascular. Uma típica reação anafilática começa com um paciente se queixando de mal-estar ou uma sensação de “morte iminente”. As manifestações cutâneas logo aparecem, incluindo rubor, urticária e prurido na face e no tronco. Náuseas e vômitos, cólicas abdominais e incontinência urinária também podem ocorrer. Os sintomas de comprometimento respiratório logo surgem, como dispneia e sibilo. A seguir, ocorrerá cianose das unhas e das mucosas se a troca de ar tornar-se insuficiente. Finalmente, ocorre obstrução total das vias aéreas, o que leva o paciente rapidamente à inconsciência. A disfunção cardiovascular inicialmente ocorre com taquicardia e palpitações. A pressão arterial tende a cair devido à diminuição do bombeamento cardíaco e da vasodilatação periférica e surgem as arritmias cardíacas. Os batimentos cardíacos podem ser eventualmente comprometidos em um grau suficiente para causar perda de consciência e parada cardíaca. Apesar dos distúrbios cardiovasculares potencialmente severos, a causa comum de morte em pacientes com um ataque anafilático é a obstrução da laringe causada pelo edema das cordas vocais. Como acontece com qualquer condição que apresenta potencial de emergência, a prevenção é a melhor estratégia. Durante a entrevista inicial e as subsequentes visitas de revisão, os pacientes devem ser questionados sobre seus históricos de alergias a medicamentos. Além disso, os cirurgiões-cirurgiões-dentistas devem perguntar aos pacientes especificamente sobre os medicamentos que pretendem utilizar nos procedimentos cirúrgicos. Se um paciente reclamar de alergia a um determinado medicamento, o cirurgiãodentista deve questionar o paciente sobre como ocorreu a reação alérgica e sobre o que foi necessário fazer para administrar o problema. Muitos pacientes vão reclamar de alergia aos anestésicos locais. No entanto, antes de submeter os pacientes a outras formas de anestesia, o médico deve tentar se certificar de que a alergia ao anestésico local existe de fato, porque muitos pacientes foram informados que experimentaram uma reação alérgica quando, na verdade, eles experimentaram um episódio de hipotensão vasovagal ou palpitações leves. Se uma alergia é verdadeiramente possível, o paciente pode necessitar de encaminhamento para um médico que realize testes de hipersensibilidade. Depois de determinar que um paciente tem alergia a um determinado medicamento, a informação deve constar do registro do paciente, de forma a alertar os profissionais de saúde e ainda assim manter a confidencialidade. O tratamento das reações alérgicas depende da gravidade dos sinais e dos sintomas. A resposta inicial a qualquer sinal de reação inconveniente a um medicamento fornecido por via parenteral deve ser a interrupção de sua administração. Se a reação alérgica estiver limitada à pele ou à mucosa, deve-se administrar anti-histamínico via intravenosa (IV) ou intramuscular (IM). Os anti-histamínicos* normalmente usados são o Hidrocloreto de Difenidramina 50 mg ou Maleato de Clorfeniramina 10 mg. O anti-histamínico é mantido sob forma oral (Difenidramina [Benadryl] 50 mg ou Clorfeniramina [Cloro e Trimeton] 8 mg) a cada 6 a 8 horas, durante 24 horas. Imediatas reações urticariformes graves justificam a administração parenteral (subcutânea [SC] ou IM) de 0,3 mL de uma solução de epinefrina 1:1.000, seguida de um anti-histamínico. Os sinais vitais do paciente devem ser monitorizados frequentemente durante 1 hora, se o paciente estiver estável deve ser encaminhado para um médico ou para um hospital para uma avaliação mais aprofundada. Se um paciente começa a exibir sinais de comprometimento do trato respiratório inferior (ou seja, durante uma reação alérgica), vários procedimentos devem ser adotados. Apoio médico emergencial deve ser acionado imediatamente. O paciente deve ser colocado em posição semi-reclinada para início de oxigênio nasal. Deve-se administrar Epinefrina por via parenteral de 0,3 mL de uma solução 1:1.000 ou com um inalador aerosol (p.ex., EpiMedihaler (USA), cada inalação com 0,3 mg). A Epinefrina é de curta ação, se os sintomas recorrerem ou permanecerem, a dose pode ser repetida dentro de 5 minutos. São administrados, então, anti-histamínicos tipo difenidramina ou clorfeniramina. O paciente deve ser transferido para o hospital mais próximo para um tratamento mais adequado. Se um paciente apresenta sinais de obstrução da laringe (estridor), deve-se administrar Epinefrina (0,3 mL de 1:1.000 de solução) o quanto antes, assim como fornecer oxigênio. Se o paciente perder a consciência e as tentativas para ventilar seus pulmões falharem, pode ser necessário realizar uma traqueostomia ou uma cricotireotomia de emergência para contornar a obstrução da laringe.* As descrições das técnicas de cricotireotomia ou de traqueotomia estão fora do objetivo deste livro, mas estas técnicas podem salvar vidas em uma reação anafilática. Uma vez restabelecida a via aérea deve-se administrar um anti-histamínico e mais doses de Epinefrina. Os sinais vitais devem ser monitorados, e as medidas necessárias para manter o paciente devem ser tomadas até o atendimento emergencial estar disponível. Pacientes que apresentam sinais de comprometimento do sistema cardiovascular devem ser cuidadosamente monitorados quanto ao surgimento de hipotensão, que pode exigir a iniciação de manobras de Suporte Básico de Vida (SBV), se o batimento cardíaco cair abaixo do nível necessário para manter sua viabilidade, ou se ocorrer parada cardíaca (Quadro 2-3). Desconforto Torácico O surgimento de desconforto torácico durante o período transoperatório em um paciente que pode ter doença isquêmica do coração exige a rápida identificação da causa, para que possam ser tomadas as medidas adequadas (Quadro 2-4). O desconforto da isquemia cardíaca é frequentemente descrito como uma sensação de compressão, como um peso no peito (Quadro 2-5). O desconforto geralmente começa em região retroesternal, irradiando para o ombro e braço esquerdos. Pacientes com doença cardíaca documentada, que tiveram este desconforto no passado, geralmente são capazes de confirmar que o desconforto está relacionado à angina. Para os pacientes que não se recordam de terem experimentado esta sensação no passado ou que tenham sido orientados pelos seus médicos de que tal desconforto não representou doença cardíaca, é preciso obter maiores informações antes de se presumir uma origem cardíaca para o sintoma. O cirurgião-dentista deve solicitar que o paciente descreva a localização exata do desconforto e qualquer irradiação, se o desconforto muda com o tempo e se a questão postural afeta o desconforto. A dor resultante do refluxo gástrico para o esôfago devido à posição da cadeira deve melhorar quando o paciente senta e toma um antiácido. O desconforto causado pela costocondrite ou por alterações pulmonares deve variar com a respiração ou ser estimulado pela pressão manual sobre o tórax. A única outra condição comum que pode ocorrer com desconforto torácico é a ansiedade, que pode ser difícil de diferenciar de problemas cardiogênicos sem o uso de dispositivos de monitoramento, que normalmente não estão presentes no consultório dentário. Qu a d r o 2 -4 Ca r a c t e r í s t i c a s Cl í n i c a s d a Do r n o To r á c i c a Ca u s a d a p o r I s q u e mi a M i o c á r d i c a o u I n f a r t o Desconforto (Dor) conforme a Descrição dos Pacientes 1. Apertamento, explosão, pressão, queimadura, choque ou esmagamento (normalmente não relacionado à material afiado ou facadas) 2. Localizada embaixo do esterno, com radiação variável para o ombro, braço ou lado esquerdo da nuca e da mandíbula (ou uma combinação destas zonas) 3. Frequentemente associada a esforço, refeição pesada, ansiedade, ou ao assumir a postura horizontal 4. Aliviada por vasodilatadores tais como nitroglicerina, ou por repouso (no caso da angina) 5. Acompanhado de dispneia, náuseas, fraqueza, palpitações, transpiração, ou uma sensação de morte iminente (ou uma combinação destes sintomas) Qu a d r o 2 -5 Di a g n ó s t i c o Di f e r e n c i a l d e Do r Ag u d a To r á c i c a Causas Comuns • Sistema cardiovascular: Angina de peito, infarto do miocárdio. • Trato gastrointestinal: Dispepsia (azia), hérnia hiatal, esofagite de refluxo, úlceras gástricas. • Sistema musculoesquelético: Espasmo intercostal muscular, contusões musculares na costela ou no tórax. • Psicológica: Hiperventilação. Causas Incomuns • Sistema cardiovascular: Pericardite, aneurisma dissecante da aorta. • Sistema respiratório: Embolia pulmonar, pleurite, traqueobronquite, mediastinite, pneumotórax. • Trato gastrointestinal: Ruptura do esôfago, acalasia. • Sistema musculoesquelético: Osteocondrite, condrosternite • Psicológica: Dor torácica psicogênica (ou seja, dor torácica imaginada). Se houver suspeita de que o desconforto torácico seja causado por isquemia do miocárdio ou se essa possibilidade não pode ser descartada, devem-se tomar medidas para reduzir o trabalho do miocárdio e aumentar seu suprimento de oxigênio. Todos os procedimentos dentários devem ser interrompidos, mesmo que a cirurgia esteja apenas parcialmente realizada. O paciente deve ter certeza de que tudo está sob controle, ao passo que seus sinais vitais devem ser verificados, o fornecimento de oxigênio deve ser iniciado, e deve-se administrar nitroglicerina por via sublingual ou por spray oral. A dose de nitroglicerina deve ser de 0,4 mg dissolvidos, sublingual, e repetida (se necessário) a cada 5 minutos enquanto a pressão sanguínea sistólica estiver em pelo menos 90 mmHg, até um máximo de três doses. Se os sinais vitais permanecem normais, ocorrer alívio no desconforto torácico, e a quantidade de nitroglicerina necessária para aliviar o incômodo não tiver sido acima do normalmente necessário, o paciente pode ser liberado com agendamento para a cirurgia ser futuramente realizada em um consultório de cirurgia bucomaxilofacial, ou em um hospital, depois de consultar o médico do paciente (Fig. 2-3). FIGURA 2-3 Tratamento de paciente com desconforto torácico durante cirurgia dentária. Algumas circunstâncias realmente exigem o transporte para uma unidade de emergência. Se o pulso estiver irregular, rápido, ou fraco, ou a pressão arterial estiver abaixo do padrão, será preciso convocar apoio emergencial externo, que deve ser providenciado enquanto o paciente é colocado em decúbito dorsal, com as pernas erguidas, recebe oxigênio e terapia com nitroglicerina. É preciso iniciar o acesso venoso com um lento gotejamento intravenoso de dextrose 5% em água, se possível, para a equipe de atendimento emergencial. Outra situação grave que exige a transferência para um hospital é quando o desconforto do paciente não é aliviado após 20 minutos de terapia adequada. Neste caso, deve-se presumir que um infarto do miocárdio (IM) esteja em andamento. Este paciente fica especialmente propenso ao aparecimento de arritmias cardíacas graves ou parada cardíaca; portanto, os sinais vitais devem ser monitorados frequentemente e, se indicado for, iniciar as manobras de Suporte Básico de Vida. Deve-se administrar Sulfato de Morfina (4-6 mg) IM ou SC para ajudar a aliviar o desconforto e a reduzir a ansiedade. A morfina também proporciona um efeito benéfico em pacientes que estejam desenvolvendo edema pulmonar (Fig. 2-3). A transferência para um hospital deve ser acelerada, porque agentes trombolíticos, angioplastia e implante de stent, ou ambos, podem ser capazes de evitar a isquemia do miocárdio. Dificuldade Respiratória Muitos pacientes estão predispostos a alterações respiratórias no ambiente odontológico, incluindo os pacientes com asma ou Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), os pacientes extremamente ansiosos, os que são atípicos, e aqueles nos quais é preciso utilizar técnica sedativa não inalatória, com o uso de drogas depressoras respiratórias. É preciso tomar precauções especiais para ajudar a prevenir a ocorrência de situações de emergência. Se esses pacientes não forem imediatamente tratados, a situação pode representar risco de morte. Asma Pacientes com histórico de asma podem representar um desafio particular na administração segura da situação se o estresse emocional, ou agentes farmacológicos, desencadearem facilmente seus problemas respiratórios. A maioria dos pacientes com asma estão cientes dos sintomas que sinalizam o início de um broncoespasmo. Os pacientes se queixam de falta de ar e querem se sentar eretos. Normalmente se escuta um sibilo, ocorrem taquipneia e taquicardia e os pacientes começam a usar os músculos acessórios da respiração. Com o progresso do broncoespasmo os pacientes podem ficar hipóxicos e cianóticos, com eventual perda de consciência (Quadro 2-6). Qu a d r o 2 -6 M a n i f e s t a ç õ e s d e u ma Cr i s e As má t i c a Ag u d a Leve a Moderada • Sibilo (audível, com ou sem estetoscópio) • Dispneia (dificuldade para respirar) • Taquicardia • Tosse • Ansiedade Grave • Dispneia intensa, com narinas dilatadas e uso dos músculos respiratórios acessórios • Cianose de mucosas e unhas • Sons da respiração em volume mínimo sob ausculta • Rubor da face • Ansiedade extrema • Confusão mental • Transpiração O tratamento deve começar posicionando os pacientes em postura ereta ou semiereta. Os pacientes devem se autoadministrar, em seguida, broncodilatadores utilizando os seus próprios inaladores ou um do fornecedor emergencial do consultório. O inalador pode conter Epinefrina, Isoproterenol, Metaproterenol ou Albuterol. Doses repetidas devem ser administradas cuidadosamente para evitar a overdose. A seguir é preciso fornecer oxigênio utilizando cânulas nasais ou máscara facial. Nos episódios de asma mais severos ou quando a terapia de aerossol for ineficaz, Epinefrina (0,3 mL de uma diluição 1:1.000) pode ser injetada SC ou IM. Quando pacientes apresentarem grave dificuldade respiratória, pode ser necessária a obtenção de assistência médica emergencial externa (Fig. 2-4). FIGURA 2-4 Tratamento de uma crise aguda de asma ocorrendo durante a cirurgia odontológica. Os problemas respiratórios causados pela alergia a medicamentos podem ser difíceis de diferenciar daqueles que resultam de asma. O tratamento dos problemas respiratórios, contudo, é o mesmo para ambos os casos. Hiperventilação A causa mais frequente de dificuldades respiratórias no ambiente odontológico é a ansiedade, que se manifesta como hiperventilação, geralmente observada em pacientes na adolescência, ou de vinte a trinta e poucos anos e que, frequentemente, pode ser evitada pelo controle da ansiedade. Os cirurgiões-dentistas devem estar atentos aos sinais de apreensão do paciente e, através da entrevista médica, devem encorajá-los a expressar suas preocupações. Pacientes com extrema ansiedade devem ser tratados com um protocolo de redução de ansiedade. A primeira manifestação da síndrome da hiperventilação normalmente é uma queixa quanto à incapacidade de obter ar suficiente. O paciente respira rapidamente (taquipneia) e torna-se agitado. A ventilação rápida aumenta a eliminação de dióxido de carbono (CO2), através dos pulmões. O paciente logo fica sem fôlego, com dispneia; podem se queixar de tontura e experimentar uma sensação de formigamento nos dedos das mãos e dos pés, e da região perioral, podendo até desenvolver contrações musculares ou convulsões. Eventualmente, ocorre perda de consciência (Quadro 2-7). Qu a d r o 2 -7 M a n i f e s t a ç õ e s d a Sí n d r o me d a Hi p e r v e n t i l a ç ã o Neurológicas • Tonturas • Síncopes • Formigamento ou dormência dos dedos dos pés, das mãos ou dos lábios Respiratórias • Dor no peito • Sensação de falta de ar • Aumento do número e da profundidade das respirações • Xerostomia (boca seca) Cardíacas • Palpitações • Taquicardia Musculoesqueléticas • Espasmo muscular • Mialgia • Espasmo tetânico • Tremor Psicológica • Extrema ansiedade O tratamento adequado para o paciente hiperventilado envolve a suspensão do procedimento cirúrgico, posicionando-o de forma semiereta e tranquilizando-o. Se ocorrerem sintomas de alcalose, o paciente deve ser forçado a respirar dentro de um pequeno saco. Ar enriquecido com oxigênio não é indicado. Se a hiperventilação continuar, o médico pode precisar administrar um sedativo, como Midazolam,2 a 4 mg IM ou IV, por titulação da droga até a hiperventilação cessar ou o paciente estar sedado. Uma vez resolvida a hiperventilação, a consulta do paciente deve ser remarcada, com planos para utilização de ansiolíticos préoperatórios ou de sedação intraoperatória (ou de ambos) em futuras visitas (Quadro 2-8). Qu a d r o 2 -8 Tr a t a me n t o d a Sí n d r o me d e Hi p e r v e n t i l a ç ã o 1. Interromper o tratamento dental e remover corpos estranhos da boca. 2. Posicionar o paciente na cadeira de modo quase totalmente vertical. 3. Tentar acalmar o paciente verbalmente. 4. Colocar o paciente para respirar ar enriquecido de dióxido de carbono - como em um pequeno saco. 5. Se os sintomas persistirem ou se agravarem, administrar Diazepam 10 mg por via intramuscular ou diluir lentamente por via intravenosa, até a aliviar a ansiedade; ou administrar Midazolam 5 mg por via intramuscular ou diluir lentamente por via intravenosa, até que a ansiedade seja aliviada. 6. Monitorar os sinais vitais. 7. Realizar todos os procedimentos cirúrgicos posteriores empregando medidas de redução da ansiedade. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Pacientes com DPOC bem compensada podem apresentar dificuldades durante a cirurgia oral. Muitos desses pacientes dependem da manutenção de uma postura ereta para respirar adequadamente. Além disso, eles se acostumam a ter altos níveis de CO2 arterial e usam um baixo nível de oxigênio no sangue como o principal estímulo para conduzir as respirações. Muitos destes pacientes apresentam dificuldades, se colocados quase em decúbito dorsal ou se receberem grande fluxo de oxigênio via nasal. Os pacientes com DPOC muitas vezes dependem dos músculos acessórios da respiração para respirar. A posição decúbito dorsal interfere na utilização destes músculos acessórios, portanto, os pacientes costumam pedir ou brigar para sentar antes que os problemas resultantes do posicionamento ocorram. As excessivas secreções pulmonares, que são mais difíceis de exterminar quando se está em decúbito dorsal, também acompanham a DPOC. Se excesso de oxigênio for administrado a um paciente susceptível a DPOC, a frequência respiratória vai cair, o que produz cianose e eventualmente pode ocorrer apneia. O tratamento para isso é interromper a administração de oxigênio antes que o paciente se torne apneico. A frequência respiratória deve melhorar em breve. Se ocorrer e o paciente perder a consciência, manobras de Suporte Básico de Vida devem ser iniciadas, assim como o acionamento de assistência emergencial. Aspiração de corpo estranho A aspiração de corpos estranhos pelas vias respiratórias sempre será um problema potencial durante a cirurgia ou outros procedimentos odontológicos. Isto se verifica principalmente se o paciente estiver posicionado em decúbito dorsal ou semiereto na cadeira ou se está sedado o suficiente para entorpecer o reflexo de vômito. Os objetos que caem na hipofaringe são frequentemente engolidos e geralmente passam inofensivamente pelo trato gastrointestinal. Mesmo que o cirurgião-dentista tenha certeza de que o material foi engolido, será preciso realizar radiografias torácicas e abdominais para eliminar a possibilidade de ter ocorrido aspiração assintomática para o trato respiratório. Ocasionalmente, o objeto estranho é aspirado para a laringe, onde em pacientes não sedados ou levemente sedados, provocará tosse violenta que pode expelir o material aspirado. O paciente geralmente ainda consegue falar e respirar. No entanto, a aspiração de objetos maiores pode obstruir as vias respiratórias e se alojar de tal maneira que a tosse se torna ineficaz, visto que os pulmões não conseguem ser preenchidos com ar antes da tentativa de tossir. Nesta situação, o paciente normalmente não pode produzir quaisquer vocalizações e torna-se extremamente ansioso. Logo surge a cianose, seguida pela perda de consciência (Quadro 2-9). Qu a d r o 2 -9 M a n i f e s t a ç õ e s Ag u d a s d a As p i r a ç ã o p a r a o Tr a t o Re s p i r a t ó r i o I n f e r i o r Grande Corpo Estranho • Tosse • Sensação de asfixia • Respiração ruidosa (sons agudos) • Dispneia grave • Sensação de algo preso na garganta • Incapacidade de respirar • Cianose • Perda de consciência Conteúdo Gástrico • Tosse • Respiração ruidosa • Chiados ou crepitação (sons ásperos / na auscultação de tórax) • Taquicardia • Hipotensão • Dispneia • Cianose A maneira pela qual devemos lidar com os corpos estranhos aspirados depende principalmente do grau de obstrução das vias aéreas. Pacientes que mantêm o reflexo de vômito intacto, e a via aérea parcialmente obstruída, devem tentar expelir o corpo estranho pela tosse. Se o material não subir, o paciente deve receber oxigênio suplementar e ser transportado para uma unidade de emergência para realização de laringoscopia ou de broncoscopia. O paciente adulto completamente obstruído, mas lúcido, deve receber compressões abdominais (Fig. 2-5, A) ou manobras Heimlich (Fig. 2-5, B) até que ocorra a expulsão do objeto ou a perda da consciência. Se o paciente estiver com o reflexo de vômito comprometido como resultado da sedação, ou estiver com as vias aéreas completamente obstruídas e perder a consciência, devem-se realizar compressões abdominais com o paciente em decúbito dorsal. Após cada série de impulsos, o paciente deve ser rapidamente virado de lado, e o cirurgião-dentista deve inspecionar a boca do paciente com o dedo para remover qualquer objeto que possa ter sido forçado para fora. Se o paciente não estiver respirando, manobras de Suporte Básico de Vida devem ser iniciadas. Se o ar não puder ser soprado para dentro dos pulmões, devem-se tentar compressões abdominais adicionais, seguidas de varreduras orais manobras de Suporte Básico de Vida. Os cirurgiões-dentistas formados em laringoscopia podem verificar a laringe e utilizar uma pinça Magill para tentar remover qualquer material estranho. Se diversas tentativas de aliviar a obstrução falharem, pode ser necessário realizar uma cricotireotomia de emergência (Fig. 2-6). FIGURA 2-5 A, Método para realizar compressões abdominais em um paciente inconsciente com um corpo estranho obstruindo as vias aéreas. Primeiro, colocar a cadeira na posição reclinada. A base da palma da mão direita do cirurgião-dentista-cirurgião-dentista é colocada no abdome, logo abaixo do processo xifoide, com o cotovelo fixo, e a mão esquerda é colocada sobre a direita para maior transmissão da força. Os braços são rapidamente impulsionados contra o abdome do paciente, direcionando força para baixo e para a parte superior. B, Demonstra o posicionamento adequado para a manobra de Heimlich. O socorrista se aproxima do paciente por trás e posiciona as mãos no abdome do paciente, logo abaixo da caixa torácica. Então, as mãos do socorrista são rapidamente trazidas em direção à área abdominal, numa tentativa de que qualquer ar residual nos pulmões desfaça a obstrução das vias aéreas. FIGURA 2-6 Tratamento da aspiração de corpos estranhos no trato respiratório em pacientes submetidos a cirurgias dentárias. Aspiração do conteúdo gástrico A aspiração do conteúdo gástrico para o trato respiratório inferior apresenta outra situação que frequentemente leva a dificuldades respiratórias graves. O conteúdo gástrico provoca a obstrução física das vias aéreas pulmonares, mas geralmente é a elevada acidez do material gástrico que produz os problemas mais sérios. O baixo pH do suco gástrico necrosa rapidamente o tecido pulmonar atingido e logo ocorre uma síndrome de desconforto respiratório, com transudação de fluido para os alvéolos pulmonares e perda de tecido pulmonar. O paciente com reflexo de vômito intacto raramente aspira conteúdo gástrico durante o vômito. Pelo contrário, é o paciente com um reflexo de vômito diminuído causado pela sedação, inconsciência, ou anestesia tópica na orofaringe, que apresenta o maior risco de aspiração gástrica. O paciente sedado ou inconsciente que aspira uma quantidade significativa de material gástrico irá primeiro demonstrar sinais de dificuldade respiratória, como taquipneia e sibilo. Logo podem ocorrer taquicardia e hipotensão, e como a capacidade ventilatória piora, surge a cianose. Eventualmente, ocorre insuficiência respiratória refratária às manobras de Suporte Básico de Vida, exigindo que se providencie a intubação e o fornecimento de altas concentrações de oxigênio. A prevenção da aspiração gástrica envolve instrução aos pacientes para que evitem comer ou beber 8 horas antes de qualquer cirurgia oral, durante a qual poderão estar moderada ou profundamente sedados. Um paciente profundamente sedado ou inconsciente que começa a vomitar deve ser imediatamente colocado com a cabeça baixa e os pés elevados e virado para o lado direito, para incentivar a drenagem oral do vômito. O Quadro 2-10 lista vários sintomas apresentados por pacientes que se preparam para vomitar. Deve-se utilizar a aspiração de alto volume para auxiliar na remoção do vômito da cavidade oral. Caso o cirurgião-dentista suspeite que o material gástrico possa ter entrado no trato respiratório inferior, será preciso contactar imediatamente a assistência emergencial. O paciente deve receber oxigênio suplementar e ter seus sinais vitais monitorados. Se possível, o cirurgião-dentista deve realizar acesso venoso (i.e., iniciar um acesso IV) e se preparar para administrar solução cristaloide (solução salina ou dextrose 5% em água) para auxiliar no tratamento da pressão em queda e para permitir que os técnicos da emergência administrem broncodilatadores IV, se necessário. É imprescindível providenciar o transporte do paciente para uma unidade hospitalar (Fig. 2-7). Qu a d r o 2 -1 0 Si n a i s d e Vô mi t o I mi n e n t e • Náuseas • Sensação de calor • Ingestão frequente • Sentimento de ansiedade • Transpiração • Engasgos FIGURA 2-7 Tratamento de casos com vômitos e possível aspiração de conteúdos gástricos. Alteração da Consciência Uma alteração no nível de consciência de um paciente pode resultar de uma grande variedade de problemas médicos. O estado alterado pode variar desde uma leve sensação de cabeça leve (ou cabeça vazia) a uma perda total da consciência. Sem tentar incluir todas as possíveis causas de alteração da consciência, apresentamos aqui uma discussão sobre as frequentes condições que podem levar a um estado alterado de consciência, antes ou enquanto o paciente está sendo submetido a procedimentos cirúrgicos orais. Síncope vasovagal A causa mais comum de uma perda transitória da consciência no consultório odontológico é a síncope vasovagal. Isto geralmente ocorre devido a uma série de eventos cardiovasculares desencadeados pelo estresse emocional provocado pela antecipação do atendimento odontológico ou pela sua execução em si. O evento inicial em um episódio de síncope vasovagal é o aumento da quantidade de catecolaminas, induzido pelo estresse, causando uma diminuição da resistência vascular periférica, taquicardia e sudorese. O paciente pode queixar-se de sentir um calor generalizado, assim como náuseas e palpitações. Com o sangue circulando na periferia, ocorre uma queda na pressão arterial exibida, com uma diminuição correspondente no fluxo sanguíneo cerebral. O paciente pode, então, se queixar de tonturas ou fraqueza. Mecanismos compensatórios tentam manter uma pressão sanguínea adequada, mas logo falham, levando a uma bradicardia mediada por estímulo vagal. Uma vez que a pressão arterial cai abaixo dos níveis necessários para manter a consciência, ocorre a síncope (Fig. 2-8). FIGURA 2-8 Fisiopatologia e manifestações da síncope vasovagal. Se a isquemia cerebral ocorrer de modo suficientemente lento, o paciente pode desenvolver, primeiro, convulsões. O episódio de síncope e de qualquer convulsão acompanhante geralmente cessam rapidamente, tão logo o paciente assuma ou seja colocado em posição horizontal, com os pés elevados (Fig. 2-9). Uma vez recuperada a consciência, o paciente pode apresentar palidez, náuseas e fraqueza por vários minutos. FIGURA 2-9 Tratamento da síndrome vasovagal e seus pródromos. A prevenção contra as reações de síncopes vasovagais envolve a própria preparação do paciente. O paciente extremamente ansioso deve ser tratado lançando mão de um protocolo de redução de ansiedade e, se necessário, ansiolíticos devem ser administrados antes do tratamento. Os procedimentos cirúrgicos devem ser realizados com o paciente em decúbito dorsal total ou parcial. Quaisquer sinais de síncope iminente devem ser rapidamente tratados posicionando-se o paciente em total decúbito dorsal ou numa posição em que as pernas estejam elevadas acima do nível do coração e colocando-se uma toalha úmida em sua testa. Se o paciente estiver hipoventilando e com lenta recuperação da consciência, um estimulante respiratório, como a amônia, pode ser útil. Se o retorno da consciência demorar mais de um minuto, devemos considerar uma causa alternativa para esta inconsciência, além da síncope. Após a superação do episódio de síncope, o paciente deve permanecer no consultório se recuperando e, em seguida, liberado com um acompanhante. Futuras consultas do paciente exigirão sedação pré-operatória, medidas para redução da ansiedade ou ambos. Hipotensão ortostática Outra causa comum para um transitório estado de consciência alterada no consultório odontológico é a hipotensão ortostática (ou postural). Esse problema ocorre devido à diminuição de sangue na periferia, que não é remanejado de modo suficientemente rápido para evitar a isquemia cerebral quando o paciente assume rapidamente uma posição vertical. Assim, o paciente fica tonto ou desmaia. Os pacientes com hipotensão ortostática que permanecem conscientes geralmente se queixam de palpitações e fraqueza generalizada. A maioria dos indivíduos que não estão hipovolêmicos ou têm hipotensão ortostática resultante dos efeitos farmacológicos dos medicamentos, tais como os agentes anti-hipertensivos, se recuperam rapidamente ao reassumir em uma posição reclinada. Uma vez que os sintomas desaparecem, o paciente geralmente pode sentar-se na beira da cadeira (embora isto deva ser feito lentamente) por alguns instantes antes de se levantar. A pressão arterial deve ser verificada em cada posição, permitindo-se que volte ao normal antes de uma postura mais ereta ser adquirida (Quadro 2-11). Qu a d r o 2 -11 Tr a t a me n t o d a Hi p o t e n s ã o Or t o s t á t i c a 1. Interromper o tratamento odontológico. 2. Colocar o paciente em decúbito dorsal, com as pernas levantadas acima do nível da cabeça. 3. Monitorar os sinais vitais. 4. Uma vez que a pressão sanguínea aumenta, o paciente deve retornar lentamente à posição sentada. 5. Liberar o paciente uma vez que os sinais vitais são normais e estáveis. 6. Providenciar consulta médica antes de qualquer outro atendimento odontológico. Alguns pacientes têm predisposição para hipotensão ortostática. Na população ambulatorial, isto normalmente ocorre em pacientes que utilizam os seguintes medicamentos: drogas que produzem depleção intravascular, como diuréticos; drogas que produzem vasodilatação periférica, como a maioria dos agentes anti-hipertensivos não diuréticos, narcóticos, e muitos medicamentos psiquiátricos; e drogas que impedem o aumento reflexivo da frequência cardíaca, como betabloqueadores adrenérgicos (p. ex., propranolol). Os pacientes com predisposição para hipotensão postural geralmente podem ser tratados permitindo-se um período mais longo até atingir a posição de pé (ou seja, parando em vários momentos evolutivos na conquista da posição vertical para permitir que a compensação cardiovascular ocorra). Se o paciente estava sedado por uso de narcóticos de longa duração, pode ser necessário administrar um antagonista como a Naloxona. Os pacientes com graves problemas de hipotensão postural, como resultado de terapia com drogas, devem ser encaminhados aos seus médicos para uma possível modificação em sua prescrição médica. Convulsões Convulsões idiopáticas se manifestam de diversas maneiras, variando de grandes convulsões - com seu aspecto assustador envolvendo contorções espasmódicas do tronco e extremidades – a pequenas convulsões, que podem ocorrer apenas como ausências episódicas (por exemplo, olhar fixo em nada). Apesar de raras, algumas desordens, como as resultantes do dano cerebral induzido por lesão ou do dano causado por abuso de álcool, possuem causa conhecida. Normalmente, o paciente tem o distúrbio convulsivo previamente diagnosticado e está utilizando medicamentos anticonvulsivos, como fenitoína (Dilantin), fenobarbital, ou ácido valproico. Portanto, o cirurgião-dentista deve descobrir, através da entrevista médica, o grau de controle do paciente em relação às crises para decidir se a cirurgia oral pode ser realizada com segurança. Deve-se pedir que o paciente descreva o que testemunhas relataram ocorrer antes, durante e após as suas convulsões. É muito útil descobrir quaisquer fatores que pareçam precipitar a convulsão, a aceitação do paciente em relação às drogas anticonvulsivas, e a frequência recente das crises. Pacientes com convulsões que demonstram ter um bom controle de sua doença, isto é, episódios raros que são breves e não são facilmente precipitados por ansiedade, geralmente são capazes de passar por cirurgias orais realizadas no ambulatório com segurança. (Consulte o Capítulo 1 para recomendações.) A ocorrência de convulsões enquanto um paciente está sob cuidados no consultório dentário, apesar de causar grande preocupação na equipe, raramente é uma emergência que exija atuações além de simplesmente proteger o paciente, evitando que ele se machuque. Contudo, o modo de lidar com o paciente durante e após a convulsão varia, dependendo do tipo de convulsão em andamento. A capacidade do paciente para a troca de ar deve ser monitorada de perto. Se houver sinais de que a via aérea está obstruída, devem ser adotadas medidas para reabri-la, como por exemplo, colocar a cabeça em extensão moderada (queixo afastado do peito) e mandíbula afastada da faringe. Se o paciente vomitar ou parecer que está tendo problemas com as secreções, sua cabeça deve ser posicionada para o lado, permitindo que materiais que obstruem a boca possam escoar para fora. Se possível, deve-se utilizar um sugador de alto volume para retirar materiais da faringe. Breves períodos de apneia que possam ocorrer não requerem outro tratamento além da garantia da permeabilidade das vias aéreas. No entanto, uma apneia acima de 30 segundos exige iniciação de manobras de Suporte Básico de Vida. Embora seja frequentemente descrita como sendo importante, a colocação de objetos entre os dentes, numa tentativa de evitar que o paciente morda a língua, é perigosa e deve ser evitada. Convulsões contínuas ou repetidas, sem períodos de recuperação entre elas são conhecidas como estado epilético. Este problema exige solicitação de assistência emergencial externa porque é o tipo de epilepsia que mais causa mortalidade. A terapia inclui a aplicação de medidas já descritas para convulsões autolimitantes; além disso, é indicada a administração de benzodiazepínicos. Benzodiazepínicos injetáveis insolúveis em água, como o Diazepam devem ser administradas por via intravenosa, para permitir a previsibilidade dos resultados, o que pode ser difícil nos pacientes em convulsão, se o acesso venoso ainda não estiver disponível. Os benzodiazepínicos injetáveis, solúveis em água, tais como o midazolam, oferecem uma alternativa melhor, porque a injeção IM provocará uma resposta mais rápida. No entanto, o profissional de saúde que administra benzodiazepínicos para convulsões deve estar preparado para realizar manobras de Suporte Básico de Vida porque os pacientes podem experimentar um período de apneia após receber uma grande dose rápida de benzodiazepínicos. Após as convulsões cessarem, a maioria dos pacientes ficará sonolenta ou inconsciente. Os sinais vitais devem ser cuidadosamente monitorados durante este período e o paciente não deve deixar o consultório até que esteja totalmente alerta e acompanhado. O médico pessoal do paciente deve ser notificado sobre a ocorrência para decidir se é necessária uma avaliação médica e se o atendimento odontológico ambulatorial é aconselhável no futuro (Fig. 2-10). FIGURA 2-10 Manifestações e o tratamento imediato de convulsões. Tremores, palpitações e ansiedade extrema geralmente precedem convulsões causadas pela retirada do álcool. Por conseguinte, o aparecimento destes sinais em um paciente deve alertar o médico a fim de adiar o tratamento até que seja instituído um atendimento médico adequado à condição do paciente. Geralmente se obtém o controle através do emprego de benzodiazepínicos, que são utilizados até que os efeitos indesejáveis da abstinência do álcool terminem. As convulsões que ocorrem em pacientes que abusam do álcool são tratadas de modo similar à outras convulsões. Toxicidade do anestésico local Os anestésicos locais, quando bem utilizados, são um meio seguro e eficaz de controlar a dor durante a cirurgia dentoalveolar. No entanto, como ocorre com todos os medicamentos, reações à toxicidade podem surgir, se o anestésico local for administrado em quantidade ou de maneira que produza uma excessiva concentração. A prevenção contra uma reação de toxicidade aos anestésicos locais envolve vários fatores. Em primeiro lugar, a dose a ser utilizada deve ser a menor quantidade de anestésico local necessário para produzir a intensidade e a duração do controle da dor, suficiente para concluir com sucesso o procedimento cirúrgico planejado. A idade do paciente, a massa corporal, a função hepática e o histórico de problemas com anestésicos locais devem ser considerados ao se escolher a dose de anestesia local. O segundo fator a ser considerado na prevenção de uma reação à overdose de anestésico local é o método de administração da droga. O cirurgião-dentista deve administrar a dose necessária gradualmente, evitando a injeção intravascular, e usar vasoconstritores para retardar a entrada de anestésicos locais no sangue. Devemos lembrar que a utilização tópica de anestésicos locais em feridas ou em superfícies mucosas permite a entrada rápida destes anestésicos na circulação sistêmica. A escolha dos agentes anestésicos locais é o terceiro fator importante a ser considerado na tentativa de reduzir o risco de uma reação de toxicidade. Os anestésicos locais variam na sua solubilidade lipídica, propriedades vasodilatadoras, ligações proteicas e toxicidades inerentes. Portanto, o cirurgião-dentista deve ter conhecimento sobre os diversos anestésicos locais disponíveis para tomar uma decisão racional na escolha de qual droga administrar e em que quantidades (Tabela 2-4). Tabela 2-4 Dose Máxima Sugerida para os Anestésicos Locais* *As doses máximas são para os indivíduos normais e saudáveis. †A dose máxima de epinefrina é de 0,2 mg por nomeação. As manifestações clínicas de uma overdose de anestesia local variam, dependendo da gravidade da overdose, da velocidade em que ocorre, e da duração das concentrações excessivas. Os sinais de uma leve reação de toxicidade podem se limitar a um aumento da confusão mental, eloquência, ansiedade e qualidade do pronunciamento das palavras do paciente. Com o aumento da gravidade da overdose, o paciente pode apresentar gagueira, nistagmo e tremores generalizados. Também podem ocorrer sintomas como dor de cabeça, tonturas, visão turva e sonolência. Os casos mais graves de manifestações de toxicidade anestésica local envolvem o aparecimento de convulsões tônico-clônicas generalizadas e insuficiência cardíaca, levando ao infarto (Tabela 2-5). Tabela 2-5 Manifestações e Tratamento da Toxicidade do Anestésico Local Reações leves à overdose de anestésicos locais são administradas pelo monitoramento dos sinais vitais, pela orientação para o paciente hiperventilar moderadamente com ou sem a administração de oxigênio e pelo acesso venoso. Se os sinais da toxicidade anestésica não desaparecem rapidamente, deve-se administrar uma dose lenta, intravenosa, de 2,5 mg a 5 mg de Diazepam. Também é preciso solicitar assistência médica externa se os sinais de toxicidade não desaparecerem rapidamente, ou se piorarem progressivamente. Se ocorrerem convulsões, os pacientes devem ser protegidos para não se ferirem. Quando necessário, medidas de Suporte Básico de Vida devem ser tomadas e, se possível, providenciar-se acesso para a administração de anticonvulsivantes. É preciso providenciar assistência médica externa. Caso o acesso venoso esteja disponível, deve-se diluir Diazepam lentamente até que as convulsões cessem (5 a 25 mg é a média usual). Os sinais vitais devem ser verificados com frequência. Diabetes melito O diabetes melito é uma doença metabólica em que o prognóstico do paciente, a longo prazo, parece depender de manter os níveis de glicose próximos ao normal. Uma pessoa com diabetes tipo I, dependente de insulina e que não se trata, corre o risco constante de desenvolver cetoacidose e alteração de consciência, necessitando de tratamento de emergência. Apesar de um paciente com diabetes tipo I poder sofrer problemas a longo prazo, devido aos níveis relativamente altos de glicose no sangue, a situação de emergência mais comum é a hipoglicemia resultante da incompatibilidade da dose de insulina e da glicose sérica. A hipoglicemia grave é a situação de emergência que os cirurgiões-dentistas estão mais propensos a enfrentar ao realizar uma cirurgia oral em paciente com diabetes. A concentração de glicose sérica no paciente com diabetes representa um equilíbrio entre a insulina administrada, a glicose presente no sangue por diversas fontes, e a utilização da glicose. As duas fontes primárias de glicose ocorrem através da dieta e da gliconeogênese a partir da reserva de glicogênio, tecido adiposo e muscular. A atividade física é o principal método para diminuir a glicose no sangue. Contudo, os níveis de glicose podem cair devido a qualquer um dos itens abaixo (ou devido a todos eles): 1. Aumento da insulina administrada 2. Diminuição da dieta calórica 3. Aumento do uso metabólico da glicose (exercícios, infecções ou estresse emocional) Os problemas de hipoglicemia durante o atendimento odontológico geralmente surgem porque o paciente diminuiu drasticamente a ingestão calórica, está com alguma infecção, ou apresenta uma maior taxa metabólica provocada pela considerável ansiedade. Se o paciente não compensou esta diminuição da glicose disponível através da diminuição da dose usual de insulina, ocorrerá a hipoglicemia. Embora os pacientes que tomam hipoglicemiantes orais também possam apresentar problemas de hipoglicemia, as oscilações de seus níveis de glicose sérica geralmente são menos pronunciadas do que as dos diabéticos tipo I, assim eles são muito menos propensos a tornarem-se rapidamente hipoglicêmicos graves. Muitos pacientes com diabetes estão bem informados sobre a sua doença e são capazes de diagnosticar a sua própria hipoglicemia antes que se torne grave. O paciente pode sentir fome, náuseas ou vertigens, ou desenvolver dor de cabeça. O cirurgião-dentista pode observar o paciente tornando-se letárgico, com a diminuição da espontaneidade em conversar e da sua capacidade de concentração. Com a piora da hipoglicemia, o paciente pode se tornar diaforético ou apresentado, piloereção, taquicardia, aumento da ansiedade e exibe um comportamento incomum. O paciente pode, em breve, se tornar letárgico ou perder a consciência (Quadro 2-12). Qu a d r o 2 -1 2 M a n i f e s t a ç õ e s d e Hi p o g l i c e mi a Ag u d a Leve • Alterações de humor • Fome • Fraqueza • Náuseas Moderada • Ansiedade • Mudança de comportamento (beligerância, confusão, ausência de cooperatividade) • Palidez • Taquicardia • Transpiração Grave • Desmaios • Hipotensão • Inconsciência A hipoglicemia grave em pacientes com diabetes geralmente pode ser evitada com a adoção de medidas destinadas a manter os níveis séricos da glicose próximos do normal ou mesmo temporariamente acima do normal. Durante a anamnese do paciente, o cirurgiãodentista deve conseguir obter uma ideia clara do seu grau de controle do diabetes. Se o paciente não verifica regularmente a sua própria glicemia, será preciso manter contato com seu médico para determinar se o tratamento odontológico de rotina pode ser realizado com segurança. Antes de quaisquer procedimentos previstos será preciso adotar as medidas discutidas no Capítulo 1, sobre o paciente com diabetes. Se o paciente com diabetes indicar uma sensação de baixa de açúcar no sangue ou se surgirem sinais ou sintomas de hipoglicemia, o procedimento odontológico deve ser interrompido e o paciente deve consumir um carboidrato de alto teor calórico, como alguns blocos de açúcar, um copo de suco de frutas, ou outras bebidas que contêm açúcar. Se o paciente não melhorar rapidamente, tornar-se inconsciente, ou for incapaz de tomar uma fonte de glicose por via oral, deve-se providenciar um acesso venoso para a administração de uma ampola (50 mL) de glicose 50% (dextrose) em água durante 2 a 3 minutos. Se o acesso venoso não puder ser estabelecido, pode ser administrado 1 mg de glucagon por via intramuscular. Se a glicose 50% e o glucagon não estiverem disponíveis, pode-se administrar uma dose de 0,5 mL de Epinefrina a 1:1.000 por via subcutânea e repetir a cada 15 minutos, se necessário (Fig. 2-11). FIGURA 2-11 Tratamento da hipoglicemia aguda. Um paciente que parece ter se recuperado de um episódio de hipoglicemia deve permanecer no consultório durante pelo menos 1 hora e os sintomas posteriores devem ser tratados com fontes de glicose por via oral. É preciso garantir que o paciente seja acompanhado até sua casa, sendo instruído sobre como evitar um episódio de hipoglicemia durante a próxima consulta odontológica. Disfunção da tireoide Hipertireoidismo e hipotireoidismo são distúrbios de lento desenvolvimento que podem produzir um estado de consciência alterado, mas raramente requerem emergências. A circunstância mais comum na qual um paciente ambulatorial, aparentemente saudável, desenvolve uma emergência relacionada à disfunção da tireoide é quando ocorre uma crise tireotóxica. A crise tireoideana é repentina, uma grave exacerbação do hipertireoidismo que pode ou não ter sido previamente diagnosticado. A crise tireoideana pode ser precipitada por infecção, cirurgia, trauma, gravidez, ou qualquer outro estresse fisiológico ou emocional. Pacientes predispostos à crise da tireoide frequentemente apresentam sinais de hipertireoidismo, tais como tremor, taquicardia, perda de peso, hipertensão, irritabilidade, intolerância ao calor e exoftalmia; e podem até mesmo ter recebido terapia para a desordem tireoidiana. O cirurgião-dentista deve consultar o médico que trata do hipertireoidismo do paciente antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico oral. Aconselhamos a obter do médico a determinação do controle adequado da produção excessiva do hormônio e, se necessário, o paciente deve receber medicamentos antitireoidianos e tratamento com iodeto antes do procedimento odontológico. Se houver liberação para a cirurgia ambulatorial, o paciente deverá ser tratado como mostrado no Capítulo 1. O primeiro sinal de uma crise de tireoide em desenvolvimento é uma elevação da temperatura e da frequência cardíaca. A maioria dos sinais e sintomas habituais de hipertireoidismo não tratado ocorre de forma exagerada. O paciente torna-se irritado, delirante, ou até mesmo comatoso. Hipotensão, vômito e diarreia também podem ocorrer. O tratamento da crise tireotóxica começa com a interrupção de qualquer procedimento e com a notificação de pessoal externo apto para prestar assistência emergencial. Deve-se providenciar um acesso venoso e iniciar solução cristaloide com uma taxa moderada, e o paciente deve ser mantido o mais calmo possível. É preciso tentar tranquilizar o paciente até que seja transportado para um hospital, onde antitireoidianos e medicamentos bloqueadores simpáticos podem ser administrados de forma segura (Quadro 2-13). Qu a d r o 2 -1 3 M a n i f e s t a ç õ e s e Tr a t a me n t o d a Cr i s e d e T i r e o i d e Ag u d a Manifestações • Arritmias cardíacas • Dores abdominais • Fraqueza • Hiperpirexia (febre alta) • Náuseas e vômitos • Nervosismo e agitação • Palpitações • Perda parcial ou total da consciência • Taquicardia • Tremor Tratamento 1. Interromper o tratamento odontológico. 2. Pedir para alguém buscar auxílio médico externo. 3. Administrar oxigênio. 4. Monitorar todos os sinais vitais. 5. Iniciar manobras de Suporte Básico de Vida, se necessário. 6. Iniciar um acesso intravenoso com gotejamento de solução cristaloide (150 mL/h). 7. Transportar o paciente para o hospital. Insuficiência adrenal A insuficiência adrenocortical primária (Doença de Addison) ou outras condições médicas em que o córtex adrenal foi destruído são raras. No entanto, a insuficiência adrenal resultante da administração de corticosteroides exógenos é comum devido à multiplicidade de condições clínicas para as quais a administração terapêutica de corticosteroides é utilizada. Pacientes com insuficiência adrenal frequentemente não são informados sobre a necessidade potencial de medicação suplementar, e aqueles com insuficiência adrenal secundária podem deixar de informar o cirurgião-dentista que estão tomando corticosteroides. Isto não é um problema, desde que o paciente não esteja fisiológica ou emocionalmente estressado. No entanto, se o paciente estiver estressado, a supressão adrenal que resulta de corticosteroides exógenos pode impedir a liberação natural de glicocorticoides endógenos em quantidades necessárias para auxiliar o organismo a atender às demandas metabólicas elevadas. Os pacientes em risco de insuficiência adrenal aguda como um resultado da supressão adrenal geralmente são aqueles que tomam, pelo menos, 20 mg de cortisol (ou seu equivalente) por dia, durante pelo menos 2 semanas durante o ano que antecede a cirurgia oral planejada (Tabela 2-6). No entanto, em procedimentos cirúrgicos orais mais simples, realizados com anestesia local ou óxido nitroso mais anestesia local, a administração de corticosteroides suplementares é desnecessária. Quando se suspeita de uma significante supressão adrenal, as etapas discutidas no Capítulo 1 devem ser seguidas. Tabela 2-6 Equivalência de Glicocorticoides Normalmente Utilizados Manifestações clínicas iniciais da crise de insuficiência adrenal aguda incluem confusão mental, náuseas, fadiga e fraqueza muscular. Como o quadro se agrava, o paciente desenvolve mais confusão mental grave; dor nas costas, abdome e pernas; vômitos e hipotensão. Sem tratamento, o paciente vai, eventualmente, começar a perder e recuperar a consciência, surgindo o coma (Quadro 2-14). Qu a d r o 2 -1 4 M a n i f e s t a ç õ e s d e I n s u f i c i ê n c i a Ad r e n a l Ag u d a • Confusão • Dor abdominal • Fraqueza • Hipotensão • Mialgia • Náuseas • Perda parcial ou total da consciência • Sensação de fadiga extrema O tratamento de uma crise adrenal começa com a interrupção do tratamento dentário e com a verificação dos sinais vitais. Se o paciente for considerado hipotensivo deve ser colocado imediatamente com a cabeça baixa e as pernas elevadas. Assistência médica externa deve ser acionada. É preciso administrar oxigênio e providenciar acesso venoso. Uma dose de 100 mg de succinato sódico de hidrocortisona deve ser administrada via intravenosa (ou via intramuscular, se necessário). Fluidos devem ser rapidamente administrados via IV até a hipotensão melhorar. Os sinais vitais devem ser medidos com frequência, enquanto medidas terapêuticas são adotadas. Se o paciente perder a consciência, a necessidade de se iniciar manobras de Suporte Básico de Vida deve ser avaliada (Quadro 2-15). Qu a d r o 2 -1 5 Tr a t a me n t o d a I n s u f i c i ê n c i a Ad r e n a l Ag u d a 1. Interromper o tratamento odontológico. 2. Colocar o paciente em decúbito dorsal, com as pernas levantadas acima do nível de cabeça. 3. Pedir para alguém buscar assistência médica externa. 4. Administrar corticosteroides (hidrocortisona 100 mg IM ou IV, ou equivalente). 5. Administrar oxigênio. 6. Monitorar os sinais vitais. 7. Providenciar acesso intravenoso e gotejar solução cristaloide. 8. Iniciar manobras de Suporte Básico de Vida, se necessário. 9. Transportar o paciente para o hospital. Comprometimento vascular cerebral Alterações no fluxo sanguíneo cerebral podem comprometer de três maneiras principais: (1) a embolização particular de uma área distante, (2) a formação de um trombo em um vaso cerebral, ou (3) a ruptura de um vaso. O material que emboliza o cérebro surge mais frequentemente através de trombos no lado esquerdo do coração, através da artéria carótida, ou de vegetações bacterianas sobre superfícies do coração infectadas. Os trombos vasculares cerebrais geralmente se formam em áreas de alterações ateroscleróticas. Finalmente, a ruptura vascular pode ocorrer devido a malformações congênitas raras no vaso, isto é, aneurismas. O efeito de um problema vascular cerebral sobre o nível de consciência depende da gravidade da lesão cerebral. Se o problema for resolvido rapidamente, como acontece com ataques isquêmicos transitórios, os sintomas de comprometimento vascular cerebral podem durar apenas alguns segundos ou minutos. No entanto, se a isquemia for suficientemente grave, pode ocorrer infarto em uma área do cérebro, deixando uma deficiência neurológica. Um ataque isquêmico transitório que ocorra durante o atendimento odontológico exige que o procedimento seja interrompido. No entanto, pouco pode ser feito pelo paciente, além de apoiá-lo, visto que a maioria dos pacientes experimenta apenas uma dormência ou fraqueza temporária de ambas as extremidades de um lado do corpo ou perturbação visual. A consciência geralmente não se altera. Ataques isquêmicos transitórios frequentemente precedem um infarto cerebral, então o encaminhamento médico imediato é importante. O comprometimento vascular cerebral que resulta de embolia normalmente ocorre, primeiro com uma leve dor de cabeça, seguida pelo surgimento de outros sintomas neurológicos, como fraqueza em uma das extremidades, vertigem ou tontura. Contudo, a hemorragia cerebral apresenta, tipicamente, um ataque abrupto de dor de cabeça, seguido de várias horas de náuseas, tonturas, vertigens e sudorese. O paciente pode, eventualmente, perder a consciência (Quadro 2-16). Qu a d r o 2 -1 6 M a n i f e s t a ç õ e s d e Co mp r o me t i me n t o Va s c u l a r Ce r e b r a l e m An d a me n t o • Dor de cabeça que pode variar de leve até chegar a pior que o paciente já experimentou • Fraqueza unilateral ou paralisia dos membros ou músculos faciais, ou ambas • Discurso incompreensível ou incapacidade para falar • Dificuldade de respirar ou engolir, ou ambas • Perda do controle da bexiga e do intestino • Convulsões • Distúrbio visual • Tonturas • Perda parcial ou total da consciência Se surgirem sinais ou sintomas de um acidente vascular cerebral e não forem transitórios, pode estar ocorrendo um problema maior que afete a vasculatura cerebral. O procedimento deve ser interrompido, e deve-se iniciar o monitoramento frequente dos sinais vitais. É preciso que se providencie apoio médico para ajudar no caso de o paciente tornar-se ou hipotensivo ou inconsciente, e para transportar o paciente para um hospital, onde uma intervenção neurocirúrgica ou terapia trombolítica pode ser realizada. Se o paciente desenvolver dificuldade respiratória, administrar oxigênio. No entanto, o oxigênio é contraindicado em pacientes com insuficiência vascular cerebral. Quaisquer drogas que tenham sido administradas ao paciente devem ser interrompidas. Se o paciente perder a consciência, os sinais vitais devem ser monitorados com frequência e manobras de Suporte Básico de Vida devem ser iniciadas, caso necessário (Quadro 2-17). Qu a d r o 2 -1 7 Tr a t a me n t o p a r a o Co mp r o me t i me n t o Va s c u l a r Ce r e b r a l e m An d a me n t o * 1. Interromper o tratamento odontológico. 2. Pedir para alguém buscar auxílio médico emergencial externo. 3. Colocar o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça ligeiramente levantada. 4. Monitorar os sinais vitais. 5. Se ocorrer perda de consciência, administrar oxigênio e iniciar manobras de Suporte Básico de Vida, se necessário. 6. Transportar o paciente para um hospital. *Se os sintomas se fizerem presentes apenas brevemente (isto é, ataques isquêmicos transitórios), interromper o tratamento dental, monitorar os sinais vitais e consultar o médico do paciente em relação à segurança de tratamentos dentários posteriores. *Todas as dosagens fornecidas neste capítulo são as recomendadas para um adulto médio. As dosagens irão variar para crianças, idosos e para pacientes com doenças debilitantes. Consultar, para informação adicional, um livro de referência sobre drogas. *A cricotireotomia é a criação cirúrgica de uma abertura na membrana cricotireóidea, logo abaixo da cartilagem tireoide, para criar uma abertura para criar uma via na qual a ventilação ultrapasse as cordas vocais. CAPÍTULO 3 Princípios da Cirurgia James R. Hupp SUMÁRIO DO CAPÍTULO DESENVOLVENDO UM DIAGNÓSTICO CIRÚRGICO NECESSIDADES BÁSICAS PARA CIRURGIA TÉCNICA ASSÉPTICA INCISÕES PLANEJAMENTO DO RETALHO Prevenção de Necrose no Retalho Prevenção de Deiscência do Retalho Prevenção da Dilaceração do Retalho MANIPULAÇÃO DE TECIDO HEMOSTASIA Meios para Promover Hemostasia do Corte Manejo do Espaço Morto DESCONTAMINAÇÃO E DEBRIDAMENTO CONTROLE DE EDEMA ESTADO GERAL DA SAÚDE E CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS DO PACIENTE Os tecidos humanos possuem propriedades geneticamente determinadas que tornam suas respostas à lesão geralmente previsíveis. Devido a essa previsibilidade os princípios da cirurgia, que ajudam a aperfeiçoar o meio de cicatrização do corte, foram desenvolvidos através de pesquisa básica e clínica. Com base em evidências, este capítulo apresenta princípios de prática cirúrgica considerados os mais bem-sucedidos. Desenvolvendo um diagnóstico cirúrgico A maior parte das decisões importantes concernente ao procedimento cirúrgico deve ser feita antes da administração da anestesia. A decisão de realizar a cirurgia deve ser o resultado de várias etapas do diagnóstico. Na abordagem analítica do pensamento crítico, primeiramente, o cirurgião-dentista identifica vários sinais e sintomas, e informação histórica relevante. Depois, usando dados científicos do paciente, e raciocínio lógico com base em experiência, o cirurgião-dentista estabelece o relacionamento entre os problemas específicos. A etapa inicial na avaliação pré-cirúrgica é a coleta de dados pertinentes e precisos. Essa etapa é realizada por meio de entrevistas com o paciente; exames de imagem, laboratoriais e físicos. Também inclui o uso de consultores, quando necessário. Entrevistas com o paciente e exames físicos devem ser realizados sem pressa e de forma atenciosa. O cirurgião-dentista não deve aceitar dados incompletos, tal como radiografia de baixa qualidade, especialmente quando é provável que dados adicionais possam alterar decisões relacionadas à cirurgia. Para uma boa análise, os dados devem ser organizados em um formulário que permite teste de hipótese, ou seja, o cirurgião-dentista deve estar apto a considerar uma lista de possíveis doenças e eliminar aquelas incompatíveis com os dados do paciente ou da ciência com base em evidências. Usando este método juntamente com o conhecimento de doenças prováveis, o cirurgião- -dentista geralmente está apto a tomar a decisão, se a cirurgia é indicada. Médicos devem ser também observadores atentos. Sempre que um procedimento é realizado, eles devem refletir sobre todos os aspectos de seu resultado para desenvolver seu conhecimento cirúrgico e resultados cirúrgicos futuros. Este procedimento também deve ser acompanhado sempre que um médico está aprendendo sobre uma nova técnica. Além disso, um médico deve praticar odontologia, com base em evidências, através de avaliação de supostos resultados de qualquer técnica nova, pesando o mérito científico de estudos usados para apurar a técnica. Frequentemente, métodos científicos são infringidos pela introdução não reconhecida do efeito placebo, da tendência do pensamento, da variabilidade do paciente, ou uso inadequado de grupo de controle. Necessidades básicas para cirurgia Existem pequenas diferenças entre as necessidades básicas requeridas para cirurgia oral e aquelas requeridas para a realização apropriada de outros aspectos da odontologia. Os dois requerimentos principais são (1) visibilidade adequada e (2) assessoramento. Embora a visibilidade pareça ser muito óbvia para mencionar como requerimento para realização da cirurgia, médicos frequentemente subestimam sua importância, especialmente quando o inesperado ocorre. A visibilidade adequada depende dos três fatores seguintes: (1) acesso adequado, (2) luz adequada e (3) um campo cirúrgico livre de excesso de sangue e outros fluidos. Acesso adequado requer não somente a habilidade do paciente para abrir a boca amplamente, mas também pode requerer exposição criada cirurgicamente. A retração dos tecidos para longe do campo operatório em si proporciona a maior parte do acesso necessário. (A retração apropriada também protege os tecidos afastados de sofrer danos acidentalmente, p. ex., por instrumentos cortantes.) Acesso melhorado é obtido pela criação de retalhos cirúrgicos, discutidos posteriormente neste capítulo. Luz adequada é outra óbvia necessidade para cirurgia. No entanto, médicos frequentemente esquecem que muitos procedimentos cirúrgicos colocam o cirurgião-dentista ou assistente em posições que bloqueiam as fontes de luz do equipo odontológico. Para corrigir este problema, a fonte de luz deve ser reposicionada continuamente, ou o cirurgiãodentista ou o assistente devem evitar obstruir a luz, usar mais de uma luz suspensa, ou usar luz frontal, acoplada a cabeça do cirurgião-dentista. Um campo cirúrgico livre de fluidos também é necessário para visibilidade adequada. Um aspirador cirúrgico de alto desempenho com uma ponta de sucção relativamente pequena pode rapidamente remover o sangue e outros fluidos do campo. Como em outros tipos de odontologia, um assistente treinado corretamente oferece ajuda inestimável durante a cirurgia oral. O assistente deve estar suficientemente familiarizado com os procedimentos realizados para antecipar a necessidade do cirurgião-dentista. A realização de uma boa cirurgia é extremamente difícil sem ou com um assistente ruim. Técnica asséptica A técnica asséptica inclui minimizar a contaminação do corte através de micróbios patogênicos. Este importante princípio cirúrgico é discutido em detalhes no Capítulo 5. Incisões Muitos procedimentos cirúrgicos orais e maxilofaciais precisam de incisões. É importante lembrar alguns princípios básicos ao realizar incisões. O primeiro princípio é que deve ser usada uma lâmina afiada de tamanho apropriado. Uma lâmina afiada permite que as incisões sejam feitas de forma limpa, sem dano desnecessário causado por golpes repetidos. A proporção na qual a lâmina embota depende da resistência dos tecidos que a lâmina corta. O osso e os tecidos ligamentares embotam as lâminas mais rápido que a mucosa oral. Portanto, o cirurgião-dentista deve trocar a lâmina sempre que o bisturi não estiver fazendo a incisão facilmente. O segundo princípio é que um golpe firme e contínuo deve ser usado ao fazer uma incisão. Golpes repetidos e experimentais aumentam a quantidade de tecidos danificados em um corte e quantidade de sangramento, impedindo assim a cicatrização e a visibilidade do corte. Golpes longos e contínuos são preferíveis a golpes curtos e intermitentes (Fig. 3-1, A). FIGURA 3-1 A, Método apropriado de fazer incisão usando bisturi lâmina N° 15. Observe que o movimento do bisturi feito ao mover a mão na altura do pulso e não movendo todo o antebraço. B, Ao criar uma camada de tecido que será suturada fechada, a lâmina deve ser mantida perpendicular à superfície do tecido para criar bordas quadradas no corte. Segurar a lâmina em qualquer ângulo que não seja 90 graus cria um corte oblíquo na superfície do tecido que é difícil de fechar apropriadamente e compromete o fornecimento de sangue para a borda do corte. (Modificado de Clark HB, Jr.: Practical oral surgery, ed 3, Philadelphia, PA, 1965, Lea & Febiger.) O terceiro princípio é que o cirurgião-dentista deve cuidadosamente evitar cortar estruturas vitais ao fazer uma incisão. A microanatomia de cada paciente é única. Portanto, para evitar o corte de grandes vasos ou nervos acidentalmente quando fizer incisões próximas ao local em que os principais vasos, dutos e nervos correm, o cirurgião-dentista deve fazer uma incisão profunda, o suficiente para definir a próxima camada principal. Os vasos podem ser controlados mais facilmente antes de serem completamente divididos, e os nervos principais geralmente podem ser separados dos tecidos adjacentes e recolhidos para longe da área a sofrer a incisão. Além disso, quando usa um bisturi, o cirurgião-dentista deve permanecer focado na lâmina para evitar cortar estruturas acidentalmente, tais como os lábios, ao mover o bisturi para dentro e fora da boca. O quarto princípio é que incisões em superfícies epiteliais, que o cirurgião-dentista planeja reaproximar, devem ser feitas com a lâmina em posição perpendicular à superfície epitelial. Este ângulo produz bordas quadradas no corte, que são mais fáceis de reorientar propriamente durante a sutura, e é menos suscetível a necrose nas bordas do corte como resultado da isquemia das mesmas (Fig. 3-1, B). O quinto princípio é que incisões na cavidade oral devem ser devidamente aplicadas. Incisões em gengivas inseridas e sobre ossos saudáveis são mais desejáveis que aquelas em gengivas não inseridas, e ossos doentes e ausentes. Incisões aplicadas propriamente permitem que as margens do corte sejam suturadas intactas, que o osso saudável esteja pelo menos a alguns milímetros de distância do osso danificado, oferecendo assim suporte para a cicatrização do corte. Incisões aplicadas próximo ao dente a ser extraído devem ser feitas no sulco gengival, a não ser que o médico pense ser necessário extirpar a gengiva marginal ou deixar a gengiva marginal intocada. Planejamento do retalho Retalhos cirúrgicos são feitos para conseguir acesso cirúrgico a uma área ou para mover o tecido de um local para outro. Vários princípios básicos de projeto de retalho devem ser seguidos para prevenir as complicações da cirurgia de retalho: necrose, deiscência e dilaceração. Prevenção de Necrose no Retalho A necrose no retalho pode ser evitada se o cirurgião-dentista atender a quatro princípios básicos do projeto de retalho: (1) O cume (ponta) do retalho não deve nunca ser maior que a base, a não ser que a artéria principal esteja presente na base. Retalhos devem ter lados paralelos um ao outro ou, preferencialmente, convergir movendo da base para o cume do retalho. (2) Geralmente, o comprimento de um retalho deve ter não mais que duas vezes a largura da base. Preferencialmente, a largura da base deve ser maior que o comprimento do retalho (Fig. 3-2). A adesão estrita a este princípio é menos crítica na cavidade oral, mas em geral, o comprimento do retalho não deve jamais exceder a largura. (3) Quando possível, um fornecimento de sangue axial deve ser incluído na base do retalho. Por exemplo, um retalho no palato deve ser feito em relação à maior artéria palatina, quando possível. (4) A base dos retalhos não deve ser excessivamente torcida, esticada ou apertada com qualquer coisa que possa danificar os vasos, pois essas manobras podem comprometer a alimentação de suprimento de sangue e drenar o retalho, assim como os delicados linfáticos. FIGURA 3-2 A, Princípios do projeto de retalho. Em geral, a dimensão da base do retalho (x) não deve ser menor que a dimensão do peso (y), e preferencialmente a dimensão do retalho deve ser x = 2y. B, Quando uma incisão relaxante é usada para rebater um retalho de duas faces, a incisão deve ser projetada para maximizar o suprimento de sangue do retalho ao deixar uma base grande. O desenho à esquerda está correto; o desenho à direita está incorreto. C, Quando uma dilaceração ocorrer próximo à borda livre do retalho, o suprimento de sangue para o tecido do retalho é comprometido. Prevenção de Deiscência do Retalho A deiscência (separação) da margem do retalho é prevenida pela aproximação das bordas do retalho sobre o osso saudável, ao manusear gentilmente as bordas do retalho, e não colocando o retalho sobre pressão. Não deverá ser necessário usar nenhuma força significativa para unir os tecidos enquanto se sutura um corte. A deiscência expõe o osso subjacente e outros tecidos, produzindo dor, perda óssea e aumento da cicatriz. Prevenção da Dilaceração do Retalho A dilaceração de um retalho é uma complicação comum do cirurgião-dentista inexperiente que tenta realizar um procedimento usando um retalho que ofereça acesso insuficiente. Porque uma incisão longa devidamente reparada cicatriza tão rápido quanto uma incisão curta, é preferível criar um retalho no começo da cirurgia que seja grande o suficiente para o cirurgião-dentista evitar rompimento forçado ou interromper a cirurgia para estender a incisão. Retalhos de envelope são aqueles criados por incisões que produzem um retalho de uma face. Um exemplo é uma incisão feita ao redor do colo de vários dentes para expor o osso alveolar sem quaisquer incisões de liberação verticais. No entanto, se um retalho de envelope não oferecer acesso suficiente, outra incisão (relaxante) deve ser feita para prevenir a dilaceração do retalho (Fig. 3-3). Incisões de liberação verticais (oblíquas) devem geralmente ser colocadas no espaço de um dente inteiro anterior à área de qualquer remoção óssea antecipada. A incisão é geralmente iniciada no ângulo da linha de um dente ou na papila interdental adjacente e é realizada obliquamente apical na gengiva retirada. A necessidade por mais de uma incisão de liberação é incomum quando usa um retalho para ganhar acesso cirúrgico oral de rotina. FIGURA 3-3 Três tipos de retalhos dos tecidos moles da boca devidamente projetados. A, Incisões horizontais e verticais únicas usadas para criar retalho de dois lados. B, Duas incisões verticais e uma horizontal costumam criar retalhos de três lados. C, Incisão horizontal única usada para criar retalho (de envelope) de um lado. Manipulação de tecido A diferença entre um resultado cirúrgico aceitável e um excelente muitas vezes recai em como o cirurgião-dentista manuseia os tecidos. O uso de uma incisão apropriada e técnicas de confecção do retalho desempenha uma função. No entanto, o tecido também deve ser manuseado cuidadosamente. Puxar ou esmagar excessivamente, temperaturas extremas, dissecção ou o uso de produtos químicos não fisiológicos danifica o tecido facilmente. Portanto, o cirurgião-dentista deve tomar cuidado sempre que tocar no tecido. Quando os fórceps são usados, não devem ser comprimidos com muita força, mas de preferência usados delicadamente para segurar o tecido. Quando possível, devem ser usados fórceps dentados ou ganchos de tecido para segurar o tecido (Fig. 3-4). Além disso, tecidos não devem ser retraídos agressivamente para ganhar maior acesso cirúrgico. Isso inclui não puxar excessivamente para retrair as bochechas ou a língua durante a cirurgia. Quando um osso é cortado, uma quantidade abundante de irrigação deve ser usada para diminuir a quantidade de dano ósseo devido ao calor da fricção. O tecido mole também deve ser protegido do calor da fricção ou trauma direto do equipamento de perfuração. Não deve permitir que os tecidos sejam desidratados. Cortes abertos devem ser umedecidos frequentemente ou cobertos com uma gaze úmida, caso o cirurgião-dentista não esteja trabalhando neles por um tempo. Finalmente, somente substâncias fisiológicas devem entrar em contato com tecido vivo. Por exemplo, pinças de tecido usado para colocar uma amostra na formalina durante o procedimento da biopsia não deve retornar para o corte até que qualquer formalina contaminada seja completamente removida. O cirurgião-dentista que manuseia o tecido gentil e fisiologicamente é recompensado com pacientes gratos, cujos cortes cicatrizaram com menos complicações frequentes. FIGURA 3-4 Instrumentos usados para minimizar os danos ao segurar tecido mole. Em cima, pinça de dente fino de tecido (aprisionam); embaixo, gancho de tecido mole (pele). Hemostasia Prevenção de perda excessiva de sangue durante a cirurgia é importante para preservar a capacidade de armazenar oxigênio do paciente. No entanto, manter a hemostasia meticulosa durante a cirurgia é necessário por outras razões importantes. Uma é a diminuição da visibilidade criada por sangramento incontrolável. Mesmo uma sucção de alto volume não pode manter um campo cirúrgico completamente seco, particularmente nas regiões bem vascularizadas oral e maxilofacial. Outro problema que causa sangramento é a formação de hematomas. Hematomas colocam pressão nos cortes, diminuindo a vascularidade. Eles aumentam a tensão nas bordas do corte. E eles agem como meios de cultura, potencializando o desenvolvimento de infecções no corte. Meios para Promover Hemostasia do Corte Hemostasia do corte pode ser obtida por quatro meios. O primeiro é auxiliando mecanismos hemostáticos naturais. Geralmente realizado utilizando uma esponja de tecido para colocar pressão nos vasos que estão sangrando ou colocando um hemostático em um vaso. Ambos os métodos causam estagnação do sangue nos vasos, o que promove coagulação. Alguns vasos pequenos geralmente requerem pressão por 20 ou 30 segundos somente, enquanto vasos maiores requerem de 5 a 10 minutos de pressão contínua. O cirurgião-dentista e os assistentes devem dar batidinhas leves, em vez de esfregar o corte com esponjas para remover o sangue extravasado. Esfregando é mais provável que reabra os vasos que já estão fechados com o sangue coagulado. Um segundo meio de obter hemostasia é pelo uso do calor para fundir a ponta dos vasos cortados (coagulação térmica). O calor é geralmente aplicado por uma corrente elétrica que o cirurgião-dentista concentra no vaso em sangramento, segurando o vaso com um instrumento de metal, tal como, um hemostato, ou tocando o vaso diretamente com a ponta do bisturi elétrico. Três condições devem ser criadas para o uso apropriado da coagulação térmica: (1) O paciente deve estar aterrado para permitir que a corrente entre em seu corpo; (2) a ponta do cautério e qualquer instrumento de metal que a ponta do cautério tocar não pode tocar o paciente em nenhum ponto que não seja o local do sangramento do vaso, caso contrário, a corrente pode seguir um caminho indesejado e criar uma queimadura; e (3) a terceira necessidade para a coagulação térmica é a remoção de qualquer sangue ou fluido que tenha acumulado em torno do vaso a ser cauterizado. O fluido funciona como um reservatório de energia e, assim, evita que uma quantidade suficiente de calor atinja o vaso para a cauterização. O terceiro meio de ministrar hemostase cirúrgica é através de ligadura. Se um vaso de tamanho considerável for cortado, cada ponta é segurada com um hemostato. O cirurgiãodentista então amarra suturas não absorvíveis ao redor do vaso. Se um vaso pode ser dissecado livre do tecido conjuntivo ao redor, antes que seja cortado, duas pinças hemostáticas podem ser colocados no vaso com espaço suficiente entre elas para cortar o vaso. Uma vez que o vaso seja cortado, suturas são amarradas em volta de cada ponta e as pinças hemostáticas são removidas. O quarto meio para ministrar hemostase é colocar no corte substâncias de vasoconstrição, tais como, epinefrina, ou aplicar pró-coagulantes, tais como trombina ou colágeno no corte. A epinefrina funciona como um vasoconstritor mais efetivamente quando colocada no local em que deseja a vasoconstrição por pelo menos 7 minutos antes da cirurgia começar. Manejo do Espaço Morto Espaço morto em um corte é qualquer área que permanece desprovida de tecido após o fechamento do corte. O espaço morto é criado ao remover tecido na profundidade do corte ou quando não se reaproximam todos os planos teciduais durante o fechamento. O espaço morto em um corte geralmente preenche com sangue, o que cria um hematoma com grande potencial para infecção. O espaço morto pode ser eliminado de quatro formas: (1) A primeira é suturar os planos teciduais juntos para minimizar o vácuo pós-operatório. (2) A segunda forma é colocar um curativo compressivo sobre o corte reparado. Os curativos comprimem os planos teciduais juntos até que estejam ligados pela fibrina ou prensados juntos por um edema cirúrgico (ou ambos). Isto geralmente leva de 12 a 18 horas. (3) A terceira forma de eliminar espaço morto é colocar uma vedação no vácuo até que o sangramento pare e então remover a vedação. Esta técnica é geralmente usada quando o cirurgião-dentista não está apto a alinhavar o tecido ou colocar curativos compressivos (p. ex., quando uma cavidade óssea permanecer após a remoção do cisto). O material de vedação está impregnado com medicação antibacteriana para diminuir a chance de infecção. (4) A quarta forma de evitar espaço morto é o uso de drenagem, por eles mesmos, ou com adição de curativos compressivos. Drenos de sucção removem continuamente todo o sangue acumulado em um corte até que o sangramento pare e os tecidos se unam, eliminando qualquer espaço morto. Drenos de não sucção permitem que todo o sangramento seja drenado até a superfície em vez de formar um hematoma (Fig. 3-5). Na maioria dos procedimentos cirúrgicos orais de rotina realizados por cirurgiões-dentistas, a criação de um espaço morto não é um grande problema. FIGURA 3-5 Exemplo de dreno de não sucção. Este é o dreno de Penrose e é feito de material emborrachado e flexível que pode ser colocado no corte durante o fechamento, ou após a incisão e drenagem do abscesso, para prevenir uma vedação prematura do corte antes que a coleta de sangue ou secreção purulenta possa drenar até a superfície. O material de drenagem se estende ao longo e através do dreno de Penrose. Nesta ilustração, uma sutura foi atada ao dreno e o mesmo está pronto para a inserção no corte. A ponta com agulha da sutura será usada para unir o dreno à borda do corte para segurar o dreno no lugar. Descontaminação e debridamento Bactérias invariavelmente contaminam todos os cortes abertos em um ambiente externo ou oral. Devido ao aumento de risco de infecção com o aumento do tamanho de uma inoculação, um meio de diminuir a chance de infecção do corte é reduzir o número de bactérias. Isso é facilmente realizado ao irrigar repetidamente o corte durante a cirurgia e o fechamento do corte. A irrigação, particularmente quando feita sobre pressão, desaloja bactérias e outros materiais externos, e os enxagua para fora do corte. A irrigação pode ser feita forçando grandes volumes de fluido sobre pressão no corte. Embora soluções contendo antibióticos possam ser usadas, a maioria dos cirurgiões usam simplesmente soro fisiológico esterilizado ou água esterilizada. Debridamento do corte é a remoção cuidadosa de tecido severamente isquêmico e necrosado, e material externo do tecido lesado que impediria o corte de cicatrizar. Em geral, o debridamento é usado somente durante tratamento de cortes ocorridas traumaticamente ou para dano severo no tecido causado por uma condição patológica. Controle de edema O edema ocorre após a cirurgia como resultado de lesão tecidual. Edema é um acúmulo de fluido no espaço intersticial devido à transudação de vasos danificados e obstrução linfática pela fibrina. Duas variáveis ajudam a determinar o grau de edema pós-cirúrgico: (1) Quanto maior a quantidade de lesão tecidual maior a quantidade de edema; e (2) quanto mais solto o tecido conjuntivo contido na região lesionada, maior o edema. Por exemplo, a gengiva inserida tem pouco tecido conjuntivo frouxo, e por isso apresenta menor tendência para edema; no entanto, os lábios e o soalho da boca contêm uma grande quantidade de tecido conjuntivo frouxo e podem edemaziar significativamente. O cirurgião-dentista pode controlar a quantidade de edema pós- cirúrgico realizando a cirurgia de modo a minimizar lesões no tecido. Alguns acreditam que aplicação de gelo em uma área recém-ferida reduz a vascularidade e assim diminui a transudação e o edema. No entanto, nenhum estudo controlado verificou a eficácia desta prática. O posicionamento do paciente no período pós-operatório inicial também é usado para reduzir edema ao tentar que o paciente tente manter a cabeça elevada acima do resto do corpo tanto quanto possível durante os primeiros dias pós-operatórios. A curto prazo, altas doses de corticosteroides sistêmicos que possuem uma habilidade impressionante de diminuir inflamação e transudação (e por conseguinte edema), podem ser administradas ao paciente. No entanto, os corticosteroides são úteis para controle de edema somente se a administração for iniciada antes que o tecido seja lesionado. Estado geral da saúde e cicatrização de feridas do paciente A cicatrização apropriada do corte depende da capacidade do paciente de resistir a infecções, de fornecer nutrientes essenciais para usar como materiais de construção, e executar processos celulares reparadores. Inúmeras condições médicas prejudicam a capacidade do paciente de resistir a infecções e cicatrizar cortes. Isto inclui condições que estabelecem um estado catabólico de metabolismo que impede entrega de oxigênio ou nutrientes aos tecidos, ou que requerem administração de drogas ou agentes físicos que interferem com células imunológicas ou cicatrização de cortes. Exemplos de doenças que induzem um estado metabólico catabólico inclui tipo I de diabetes melito mal controlada, doença hepática ou renal em estágio final, e doenças malignas. Condições que interferem na entrega de oxigênio ou nutrientes a tecidos lesionados incluem doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) descompensada, e toxicodependências tais como alcoolismo. Doenças que requerem a administração de medicamentos que interferem com as defesas do hospedeiro ou capacidade de cicatrizar cortes incluem doenças autoimunes para as quais é dada uma terapia de corticosteroides a longo prazo e malignidades para as quais são usados agentes citotóxicos e irradiação. O cirurgião-dentista pode ajudar a aumentar as chances do paciente de ter uma cicatrização normal de um corte cirúrgico eletivo ao avaliar e melhorar o estado geral de saúde do paciente antes da cirurgia. Para pacientes malnutridos, inclui melhorar o estado nutricional para que este tenha um equilíbrio positivo de nitrogênio e estado metabólico anabólico. CAPÍTULO 4 Reparo de Feridas James R. Hupp SUMÁRIO DO CAPÍTULO CAUSAS DE DANOS NOS TECIDOS REPARO DE FERIDAS Epitelização Etapas da Cicatrização de Feridas Etapa inflamatória Etapa fibroblástica Etapa de remodelação SIGNIFICÂNCIA CIRÚRGICA DA CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS Fatores que Prejudicam a Cicatrização de Feridas Corpo estranho Tecido necrosado Isquemia Tensão Cicatrização por Intenções Primárias, Secundárias e Terciárias Cicatrização de Alvéolos Pós-extração Cicatrização Óssea Osseointegração de Implante Neuropatologia Facial de Origem Traumática Classificação Cicatrização do nervo Um importante aspecto em qualquer procedimento cirúrgico é a preparação do ferimento para a cicatrização. Um conhecimento profundo da biologia na reparação do tecido normal é, portanto, valioso para indivíduos que pretendem realizar a cirurgia. A lesão tecidual pode ser causada por condições patológicas ou eventos traumáticos. O cirurgião-dentista-cirurgião-dentista tem certo controle sobre o dano tecidual patológico, tal como a possibilidade de uma infecção na ferida. Entretanto, o cirurgião-dentista, favoravelmente ou não, pode alterar a quantidade e a gravidade da lesão tecidual induzida traumaticamente e, assim contribuir para promover ou impedir a cicatrização do ferimento. Este capítulo discute as maneiras em que a lesão tecidual perioperatória ocorre e os eventos normalmente presentes durante a cicatrização dos tecidos moles e duros. Causas de danos nos tecidos Lesões traumáticas podem ser causadas por insultos físicos ou químicos (Quadro 4-1). Meios físicos de produção tecidual incluem incisão ou esmagamento, temperaturas extremas ou irradiação, desidratação e obstrução arterial ou do fluxo venoso. Os produtos químicos capazes de causar lesões incluem aqueles com pH não fisiológico ou tonicidade, aqueles que perturbam a integridade da proteína, e aqueles que causam isquemia, produzindo constrição vascular ou trombose. Qu a d r o 4 -1 Ca u s a s d e Da n o s n o s Te c i d o s Físico • Fluxo de sangue comprometido • Esmagamento • Desidratação • Incisão • Irradiação • Resfriamento • Aquecimento Químico • Agentes com pH não fisiológico • Agentes com tonicidade não fisiológica • Proteases • Vasoconstritores • Agentes trombogênicos Reparo de feridas Epitelização O epitélio ferido tem uma capacidade regenerativa geneticamente programada que permite restabelecer a sua integridade através da proliferação, migração e de um processo conhecido como inibição por contato. Em geral, qualquer margem livre de um epitélio normal continua a migrar (por proliferação de células epiteliais germinativas que avançam a extremidade livre para a frente), até que entre em contato com a outra extremidade livre do epitélio, em que é sinalizada para parar de crescer lateralmente. Embora se acredite que os mediadores químicos (liberados pelas células epiteliais que perderam contato com outras células epiteliais ao seu redor) regulem esse processo, ainda não existe nenhuma evidência definitiva desse processo. As feridas em que apenas a superfície do epitélio é lesionada (ou seja, abrasões) são curadas pela proliferação do tecido epitelial através do leito da ferida do epitélio contido na epiderme e tecidos anexos. Já que o epitélio normalmente não contém vasos sanguíneos, nas feridas em que o tecido subepitelial também é danificado, proliferam-se em todo e qualquer leito de tecido vascularizado que esteja disponível e permanecem por baixo da porção do coágulo de sangue superficial que resseca (formam uma crosta) até chegarem à outra margem epitelial. Uma vez que a ferida seja inteiramente epitelizada, a crosta solta e é retirada. Um exemplo do efeito raramente prejudicial do processo de inibição por contato controlando a epitelização ocorre quando uma abertura é acidentalmente feita dentro do seio maxilar durante a extração de um dente (Cap. 11). Se o epitélio de ambas as paredes do seio e a mucosa oral ficarem lesionados, ele começa a se proliferar em ambas as áreas. Neste caso, a primeira margem epitelial livre do seio do epitélio que pode entrar em contato é a mucosa oral, criando assim uma fístula oroantral (um trajeto entre o epitélio da cavidade oral e do seio maxilar). Células epiteliais malignas perderam seu recurso de inibição por contato, o que mostra a importância desse processo. O processo de reepitelização (epitelização secundária) é, por vezes, utilizado terapeuticamente pelos cirurgiões bucomaxilofaciais durante determinadas cirurgias préprotéticas em que uma área da mucosa oral esteja sem o tecido epitelial (gengiva não inserida) e depois deixada para epitelização por um epitélio adjacente (gengiva inserida) que cresce lentamente sobre o leito da ferida. Etapas da Cicatrização de Feridas Independentemente da causa da lesão tecidual não epitelial, inicia-se um processo estereotipado e, se for capaz de continuar sem impedimentos, trabalha para restaurar a integridade do tecido. Este processo é chamado cicatrização de feridas. Dividiu-se o processo em etapas básicas que, embora não se excluam mutuamente, ocorrem nesta sequência. Essas três etapas são: (1) inflamatória, (2) fibroplasia e (3) remodelação. Etapa inflamatória A etapa inflamatória começa, ocorre a momentânea lesão tecidual e, na ausência de fatores que prolonguem a inflamação, dura de 3 a 5 dias. A fase inflamatória tem duas fases: (1) vascular e (2) celular. Os eventos vasculares postos em movimento durante a inflamação começam com uma vasoconstrição inicial dos vasos interrompidos como resultado do tônus vascular normal. A vasoconstrição diminui o fluxo sanguíneo para a área de lesão, promovendo a coagulação do sangue. Dentro de minutos, histamina e prostaglandinas E1 e E2, elaboradas pelos glóbulos brancos, causam vasodilatação e pequenos espaços abertos entre as células endoteliais, o que permite o vazamento do plasma e leucócitos para migrar para os tecidos intersticiais. A fibrina do plasma transudado provoca obstrução linfática, e o plasma transudado – auxiliado por vasos linfáticos obstruídos – acumula-se na área da lesão, funcionando para diluir contaminantes. Essa coleção de fluidos é chamada de edema (Fig. 4-1). FIGURA 4-1 Primeiras respostas vasculares à lesão. A vasoconstrição transitória inicial (A), logo é seguida pela vasodilatação (B). A vasodilatação é causada pela ação da histamina, prostaglandinas e outras substâncias vasodilatadoras. A dilatação faz com que intervalos intercelulares ocorram, o que permite a saída plasmática e a emigração de leucócitos. (Netter illustration de www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.) Os sinais cardinais da inflamação são vermelhidão (eritema) e inchaço (edema), com calor e dor – rubor et tumor cum calore et dolore (Celsius, 30 a.C. até 38 d.C.) – e perda da função – functio laesa (Virchow, 1821-1902). O calor e o eritema são causados por vasodilatação; o inchaço é causado por transudação de fluido; e a dor e a perda de função são causadas pela histamina, pelas cininas, pelas prostaglandinas liberadas por leucócitos, assim como pela pressão do edema. A fase celular da inflamação desencadeia-se pela ativação do complemento sérico por trauma dos tecidos. Os resultados da divisão do complemento, particularmente C3a e C5a, atuam como fatores quimiotáticos e fazem leucócitos polimorfonucleares (neutrófilos) para ficar ao lado das veias sanguíneas (marginação) e, em seguida, migram através das paredes dos vasos (diapedese). Uma vez em contato com materiais estranhos (p. ex., bactérias), os neutrófilos liberam o conteúdo de seus lisossomos (degranulação). As enzimas lisossomais (consistindo principalmente de proteases) funcionam para destruir as bactérias e outros materiais estranhos e para digerir o tecido necrosado. A remoção de detritos também é auxiliada pelos monócitos, tais como macrófagos, que fagocitam materiais estranhos e necróticos. Com o tempo, os linfócitos se acumulam no local da lesão dos tecidos. A fase inflamatória é, por vezes, denominada de fase de intervalo, pois este é o período durante o qual não ocorre ganho significativo na força da ferida (porque pouca deposição de colágeno está ocorrendo). O principal material que mantém a ferida unida durante a fase inflamatória é de fibrina, que possui pouca resistência à tração (Fig. 4-2). FIGURA 4-2 Etapa inflamatória (lag) do reparo de feridas. A ferida enche-se de sangue coagulado, células inflamatórias e plasma. O epitélio adjacente começa a migrar para dentro da ferida e as células mesenquimatosas indiferenciadas, começam a transformar-se em fibroblastos. (Netter Illustration de www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.) Etapa fibroblástica Os fios de fibrina, que são derivados da coagulação do sangue, riscam as feridas formando uma trama em que os fibroblastos começam a estabelecer as substâncias basilares e tropocolágeno. Esta é a fase fibroplástica de reparo de feridas. A substância basilar é composta de vários mucopolissacarídeos, que atuam para compactar as fibras de colágeno juntas. Os fibroblastos transformam células mesenquimais pluripotentes locais e circulantes que começam a produção de colágeno no terceiro ou no quarto dia após a lesão do tecido. Os fibroblastos também secretam fibronectina, uma proteína que desempenha várias funções. A fibronectina ajuda a estabilizar a fibrina, auxilia no reconhecimento de material estranho que precisa ser removido pelo sistema imunológico, atua como um fator quimiotático para fibroblastos, e ajuda a guiar os macrófagos ao longo das cadeias de fibrina para a sua eventual fagocitose de fibrina pelos macrófagos. A rede de fibrina também é utilizada por novos capilares, que brotam de vasos já existentes ao longo das margens da ferida e percorrem fios de fibrina para atravessá-la. Conforme a fibroplasia continua, com o aumento do crescimento para dentro de células novas, ocorre a fibrinólise, que é causada pela plasmina trazida pelos novos capilares para remover as cadeias de fibrina que se tornaram inúteis (Fig. 4-3). FIGURA 4-3 Fase migratória da etapa de fibroplasia. Ocorre a migração epitelial contínua, os leucócitos dispõem de materiais estranhos e necróticos, inicia-se a neoformação capilar, e os fibroblastos migram para ferida pelos fios de fibrina. (Netter illustration de www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.) Fibroblastos depositam tropocolágeno, que sofre ligação cruzada para a produção de colágeno. Inicialmente, o colágeno é produzido em grande quantidade e fixado de forma aleatória. A má orientação das fibras diminui a eficácia de uma dada quantidade de colágeno para produzir uma ferida resistente, portanto, um excesso de colágeno é necessário para reforçar a cicatrização da ferida inicialmente. Apesar da má organização do colágeno, a resistência da ferida aumenta rapidamente durante a etapa fibroplasia, durando normalmente de 2 a 3 semanas. Se uma ferida está sob tensão no início da fibroplasia, tende a separar-se ao longo da linha inicial da lesão. No entanto, coloca-se a ferida sob tensão, perto do fim da fibroplasia, ela tende a abrir ao longo da junção entre o antigo colágeno colocado sobre as margens da ferida e o colágeno recém-depositado. Clinicamente, a ferida no fim da etapa fibroplasia será rígida por causa dessa quantidade excessiva de colágeno, eritematosa devido ao elevado grau de vascularização, e capaz de suportar de 70% a 80% tanto a tensão quanto o tecido não lesionado (Fig. 4-4). FIGURA 4-4 Fase de proliferação da fibroplasia no reparo de feridas. A proliferação aumenta a espessura epitelial, as fibras de colágeno são casualmente estabelecidas pelos fibroblastos, as brotações capilares começam a estabelecer contato com os seus homólogos de outros locais na ferida. (Netter illustration de www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.) Etapa de remodelação A fase final do reparo da ferida, que continua indefinidamente, é conhecida como a fase de remodelação, embora alguns usem o termo maturação da ferida. Durante essa fase, muitas das fibras de colágeno, anteriormente definidas de forma aleatória, são destruídas à medida que são substituídas por novas fibras de colágeno, que são orientados para melhor resistir às forças de tensão sobre a ferida. Além disso, a resistência da ferida aumenta lentamente, mas não com a mesma magnitude observada durante a fase de fibroplasia. A resistência da ferida não atinge mais do que 80% a 85% da resistência do tecido não lesionado. Devido à orientação mais eficiente das fibras de colágeno, um número menor delas é necessário; o excesso é removido, o que permite que a cicatriz amoleça. Como diminui o metabolismo das feridas, a vascularização é diminuída, o que diminui o eritema da ferida. A elastina encontrada em peles normais e ligamentos não é substituída durante a cicatrização, assim, lesões nesses tecidos causam uma perda de flexibilidade na área cicatrizada (Fig. 4-5). FIGURA 4-5 Etapa de remodelação do reparo de feridas. Restaurase a estratificação epitelial, o colágeno é remodelado em padrões organizados de forma mais eficiente, os fibroblastos desaparecem lentamente e a integridade vascular é restabelecida. (Netter Illustration de www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.) Um último processo, que começa próximo do final da fibroplasia e continua durante a parte inicial da remodelação, é a contração da ferida. Na maioria dos casos, a contração da ferida desempenha um papel benéfico no reparo de feridas, embora o mecanismo exato que a contrai ainda seja obscuro. Durante a contração da ferida, as margens dela migram uma em direção à outra. Numa ferida em que as margens não estão, ou não serão colocadas em justaposição, a contração da ferida diminui o tamanho dela. No entanto, a contração pode causar problemas como os observados em vítimas de queimaduras de terceiro grau (espessura total) da pele, que se desenvolvem deformando e debilitando contraturas se as feridas não forem cobertas com enxertos de pele e a fisioterapia agressiva não for realizada. Outro exemplo de contração prejudicial é vista em indivíduos que sofrem lacerações bruscamente curvadas, que frequentemente são deixadas com um amontoado de tecido no lado côncavo da cicatriz devido à contração da ferida, mesmo quando as margens são bem readaptadas. A contração pode ser diminuída pela colocação de uma camada de epitélio entre as margens livres de uma ferida. Cirurgiões fazem uso deste fenômeno quando eles colocam enxertos de pele sobre o periósteo nu durante uma vestibuloplastia ou em feridas feitas por queimaduras. Significância cirúrgica da cicatrização das feridas O cirurgião-dentista pode criar condições para aumentar ou impedir o processo natural de reparo de feridas. A adesão a princípios cirúrgicos (Cap. 3) facilita a cicatrização ideal da ferida, com o restabelecimento da continuidade do tecido, minimizando o tamanho da cicatriz e restaurando a função da pele. Devemos nos lembrar de que nenhuma ferida na pele, mucosa oral ou músculo cura sem a formação de uma cicatriz. O objetivo do cirurgiãodentista em relação à cicatriz não é preveni-la, mas, ao contrário, produzir uma cicatriz que minimize a perda de função e que tenha uma aparência tão discreta quanto possível. Fatores que Prejudicam a Cicatrização de Feridas Quatro fatores podem afetar a cicatrização de feridas num indivíduo saudável: (1) corpos estranhos, (2) tecido necrosado, (3) isquemia e (4) tensão na ferida. Corpo estranho Corpo estranho é tudo o que é visto pelo sistema imunológico do organismo hospedeiro como “não próprio”, incluindo bactérias, sujeira e material de sutura. Corpos estranhos causam três problemas básicos. Em primeiro lugar, as bactérias podem proliferar-se e causar uma infecção na qual liberam-se proteínas bacterianas que destroem o tecido hospedeiro. Em segundo lugar, o material estranho não bacteriano atua como um paraíso para as bactérias, protegendo-as de defesas do hospedeiro e, assim, promovendo a infecção. Em terceiro lugar, corpo estranho é muitas vezes antigênico e pode estimular uma reação inflamatória crônica que reduz a fibroplasia. Tecido necrosado O tecido necrosado numa ferida causa dois problemas. O primeiro é que sua presença serve como uma barreira para o crescimento interno de células reparadoras. A fase inflamatória é então prolongada, enquanto os glóbulos brancos do sangue trabalham para remover os restos necrosados pelos processos de lise enzimática e fagocitose. O segundo problema é que, semelhante ao material estranho, o tecido necrosado serve como um nicho protegido para as bactérias. O tecido necrosado frequentemente inclui sangue recolhido na ferida (hematoma), no qual pode servir como uma excelente fonte de nutriente para as bactérias. Isquemia A diminuição do fornecimento de sangue a uma ferida interfere em sua reparação de vários modos. A diminuição do fornecimento sanguíneo pode levar a mais necrose de tecido e pode diminuir a entrega para a ferida de anticorpos, glóbulos brancos do sangue e antibióticos, aumentando assim a probabilidade de infecção da ferida. A isquemia da ferida diminui o fornecimento de oxigênio e de nutrientes necessários para uma boa cicatrização. Pode ser causada por vários aspectos, incluindo suturas apertadas ou localizadas incorretamente, retalhos projetados inadequadamente, excessiva pressão externa na ferida, a pressão interna na ferida (vista, p. ex., em hematomas), hipotensão sistêmica, doença vascular periférica e anemia. Tensão A tensão sobre uma ferida é o fator final que pode impedir sua cura. Tensão, neste caso, é qualquer coisa que tende a manter as margens da ferida distantes. Se as suturas são usadas para juntar os tecidos com força, o tecido englobado pelas suturas será estrangulado, produzindo isquemia. Se suturas são removidas também no início do processo de cicatrização, a ferida sob tensão provavelmente vai reabrir e curar com a formação excessiva de cicatriz e contração da ferida. Se as suturas são deixadas por muito tempo na tentativa de ultrapassar a tensão da ferida, ela ainda tenderá a abrir totalmente durante a etapa de remodelação na cura, e o tratamento dentro do epitélio através do funcionamento das suturas irá epitalizar, deixando marcas permanentes e desfigurantes. Cicatrização por Intenções Primárias, Secundárias e Terciárias Os médicos utilizam os termos intenção primária e secundária para descrever dois métodos básicos de cicatrização de feridas. Na cura por intenção primária, as margens de uma ferida em que não há perda de tecido são colocadas e estabilizadas essencialmente na mesma posição anatômica que tinham antes da lesão, permitindo curar-se. A reparação da ferida então ocorre com a formação mínima de cicatrizes porque os tecidos podem não “perceber” que a lesão ocorreu. Estritamente falando, a cura por intenção primária é apenas um ideal teórico, impossível de atingir-se clinicamente, no entanto, o termo é geralmente usado para designar feridas cujas margens são cuidadosamente reaproximadas. Esse método de reparação de feridas diminui a quantidade de reepitelização, deposição de colágeno, contração e remodelação necessárias para a cura. Portanto, a cura ocorre mais rapidamente, com um menor risco de infecção, e com menor formação de cicatrizes então preparadas para curar pela segunda intenção. Exemplos de feridas que curaram pela primeira intenção incluem lacerações ou incisões bem reparadas e fraturas ósseas bem reduzidas. Em contrapartida, a cura por intenção secundária implica que seja deixado um intervalo entre as margens de uma incisão ou dilaceração, ou entre o osso ou extremidades nervosas após a reparação, ou implica que ocorra a perda de tecido numa ferida para prevenir a aproximação das extremidades da ferida. Essas situações exigem uma grande quantidade de migração epitelial, deposição de colágeno, contração e remodelação durante a cicatrização. A cura é lenta e produz mais cicatrizes que no caso com a cura por intenção primária. Exemplos de feridas que curaram através da intenção secundária incluem cavidades de extração, fraturas mal reduzidas, úlceras profundas e grandes lesões por avulsão em qualquer tecido mole. Alguns cirurgiões utilizam o termo intenções terciárias para referirem- se à cura de feridas através da utilização de enxertos de tecido para cobrir grandes feridas e diminuir a distância entre suas margens. Cicatrização de Alvéolos Pós-extração A remoção de um dente inicia a mesma sequência da inflamação, epitelização, fibroplasia e remodelação, vista na pele prototípica ou em feridas na mucosa. Como mencionado anteriormente, os alvéolos cicatrizam-se por intenções secundárias, e muitos meses devem se passar até que um alvéolo chegue ao grau em que torna-se difícil distingui-lo do osso circundante visto radiograficamente. Quando remove-se um dente, o restante do alvéolo vazio consiste no osso cortical (a lâmina dura radiográfica) coberto por ligamentos periodontais dilacerados, com um aro do epitélio bucal (gengiva) deixado na porção coronária. O alvéolo enche-se de sangue, que coagula e o veda do ambiente oral. A fase inflamatória ocorre durante a primeira semana da cura. Os glóbulos brancos entram no alvéolo para remover bactérias contaminantes da área e começam a quebrar todos os detritos, tais como fragmentos de ossos que são deixados nos alvéolos. A fibroplasia também começa durante a primeira semana, com o crescimento interno de fibroblastos e vasos capilares. O epitélio migra por toda a parede do alvéolo até atingir um nível em que entre em contato com o epitélio do outro lado do alvéolo ou encontre a cama de tecido de granulação (tecido cheio de numerosos capilares imaturos e fibroblastos) sob o coágulo de sangue sobre o qual o epitélio pode migrar. Finalmente, durante a primeira semana de cura, os osteoclastos acumulam-se ao longo da crista óssea. A segunda semana é marcada pela grande quantidade de tecido de granulação que preenche o alvéolo. A deposição de osteoide começou ao longo do osso alveolar que reveste o alvéolo. Em alvéolos menores, o epitélio pode tornar-se totalmente intacto a essa altura. Os processos iniciados durante a terceira e quarta semanas de cicatrização, com epitelização na maioria dos alvéolos completa neste momento. O osso cortical continua a ser reabsorvido da crista e das paredes do alvéolo, e um novo osso trabecular é fixado através do alvéolo. Somente de 4 a 6 meses após a extração é que o osso cortical reveste o alvéolo, em geral, totalmente reabsorvido; isto é reconhecido radiograficamente por uma perda distinta de lâminas duras. Como o osso preenche o alvéolo, o epitélio move-se em direção à crista e, eventualmente, encontra-se em nível com a gengiva da crista adjacente. O único vestígio visível do alvéolo depois de 1 ano é o aro das fibras (cicatrizes) teciduais que permanecem desdentados na crista alveolar. Cicatrização Óssea Os eventos que ocorrem durante a cicatrização normal de feridas em lesões de tecidos moles (p. ex., inflamação, fibroplastia e remodelação) também ocorrem durante o reparo de um osso lesionado. No entanto, ao contrário dos tecidos moles, osteoblastos e osteoclastos também estão envolvidos na reconstrução e remodelação do tecido ósseo danificado. Células osteogênicas (osteoblastos) importantes para a cicatrização óssea são derivadas das três fontes a seguir: (1) periósteo, (2) endósteo e (3) da circulação de células mesenquimais pluripotentes. Os osteoclastos, derivados de células monócitas precursoras, têm a função de reabsorver um osso necrosado e um osso que precisa ser remodelado. Os osteoblastos, em seguida a osteoide, se imobilizados durante a cicatrização, geralmente vão para calcificar. Os termos intenção primária e secundária são apropriados para descrições de reparação óssea. Se um osso é fraturado* e suas extremidades livres são mais ou menos 1 milímetro (mm) afastadas, o osso cicatriza por intenção secundária, isto é, durante a etapa de cicatrização da fibroplasia, uma grande quantidade de colágeno necessariamente se fixará como ponte para a fenda no osso (Fig. 4-6). Os fibroblastos e os osteoblastos atualmente produzem tanta matriz fibrosa que a cicatrização do tecido estende-se circunferencialmente para além das extremidades livres do osso e forma o que é chamado de calo (Fig. 4-7). Sob condições normais, o tecido fibroso, incluindo o calo, ossifica. Durante a fase de remodelação, o osso que estava casualmente produzido é reabsorvido pelos osteoclastos, e os osteoblastos fixam um novo osso direcionado a resistir às tensões de baixo grau colocadas no osso (Fig. 4-8). FIGURA 4-6 Fase inicial da etapa de fibroplasia na reparação óssea. Células osteogênicas do periósteo e medula proliferam e diferenciam-se em osteoblastos, osteoclastos e condroblastos, e começa o crescimento do capilar. (Netter illustration de www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.) FIGURA 4-7 Fase tardia da etapa de fibroplasia na reparação óssea. Osteoclastos reabsorvem o osso necrosado. Em áreas de suficiente tensão de oxigênio, osteoblastos fixam um novo osso; em áreas de baixa tensão de oxigênio, condroblastos fixam cartilagem. Além disso, o crescimento interno de capilares continua e os calos internos e externos se formam. (Netter illustration de www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.) FIGURA 4-8 Etapa de remodelação na reparação óssea. Osteoclastos removem o osso desnecessário, e os osteoblastos fixam um novo tecido ósseo em resposta à tensão colocada no osso. Novos sistemas de Havers desenvolvem-se enquanto camadas concêntricas do osso cortical são depositadas nos vasos sanguíneos. Os calos vão diminuindo o tamanho gradativamente. (Netter illustration de www.netterimage.com. © Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.) A cicatrização do osso pela intenção primária ocorre quando o osso é fraturado de forma incompleta de modo que as extremidades fraturadas não se separam uma das outras fraturas em galho verde ou quando um cirurgião-dentista reaproxima cuidadosamente e estabiliza de forma rigorosa as extremidades fraturadas de um osso (redução anatômica da fratura). Em ambas as situações, há pouca produção de tecido fibroso, e a reossificação do tecido no interior da área da fratura ocorre rapidamente, com uma formação mínima de calos. A técnica cirúrgica que se aproxima de permitir a cicatrização do osso por intenção primária é a redução anatômica da aplicação de placas no osso que rigidamente seguram suas extremidades juntas. Isso minimiza a distância entre as extremidades de um osso fraturado de modo que a ossificação por toda a fenda da fratura pode ocorrer com pouca intervenção de tecido fibroso. Dois fatores são importantes para a cicatrização óssea adequada: (1) a vascularização e (2) a imobilização. O tecido conjuntivo fibroso que se forma numa fratura óssea local requer um elevado grau de vascularização (que transporta o sangue com um teor normal de oxigênio) para eventual ossificação. Se o fornecimento de vascularização ou oxigênio forem comprometidos, há a formação de cartilagem em vez de osso. Além disso, se o fornecimento da vascularização ou do oxigênio forem pobres, o tecido fibroso não ossifica. Colocando o osso em repetidos ou contínuos ciclos de alguma tensão estimuladora, continua a formação óssea osteoblástica. O osso forma-se perpendicular à linha de tensão para ajudar a suportar as forças que lhe são próprias. Essa é a base do conceito da matriz funcional de remodelação óssea. No entanto, o excesso de tensão ou torque colocado num local de cicatrização de fratura produz mobilidade no mesmo. Essa mobilidade compromete a vascularização da ferida e favorece a formação de cartilagem ou tecido fibroso, em vez do osso ao longo da linha de fratura; em uma fratura contaminada, promove a infecção da ferida (Fig. 4-8). Osseointegração de Implante A descoberta da osseointegração na década de 1960 forçou uma reavaliação dos conceitos tradicionais de cicatrização de feridas. Antes da aceitação dessas descobertas pensava-se que o organismo poderia eventualmente expelir qualquer material estranho colocado através de uma superfície epitelial. A expulsão aconteceria quando o epitélio, beirando o material estranho, migrasse para baixo ao longo da interface junto com o material estranho, finalmente envolvendo completamente a parte do corpo estranho saliente para dentro do corpo e fazendo com que o material fosse completamente externado para a barreira epitelial. Para um implante dentário, isto significa eventual afrouxamento e perda do implante. A tendência inata do epitélio não maligno para cercar e exteriorizar o material estranho foi considerada o resultado do princípio de inibição por contato (discutido anteriormente) em que qualquer superfície epitelial interrompida por qualquer força ou objeto desencadeia o crescimento epitelial e a migração. O epitélio continua se espalhando até que contata outras células epiteliais e é inibido por um maior crescimento lateral. Os investigadores descobriram que, se um material estranho inerte fosse colocado através de uma barreira epitelial e se fosse permitido desenvolver um vínculo biológico com osso circunjacente, a migração epitelial parte para dentro do osso ao longo da superfície do implante seria mantida. No entanto, se, em vez disso, o implante tivesse uma camada intermediária de tecido conjuntivo entre ele próprio e o osso, o epitélio migraria para baixo do implante, exteriorizando-o. Assim, quando um implante integra-se ao osso (osseointegração), o crescimento lateral do epitélio para sem inibição por contato, como se imagina funcionar (Fig. 4-9). FIGURA 4-9 Implantes osseointegrados com contato direto de osso e implante. A migração de epitélio superficial ao longo do implante é interrompida devido à integração direta com o osso e o implante. As razões pelas quais o epitélio não continua migrando quando encontra um osso e uma interface de implante ainda não estão claras. No entanto, a odontologia tem usado esta aberração em princípios normais de cicatrização de feridas para fornecer (implantes), que são úteis para estabilizar próteses dentárias. Cirurgiões usam técnicas semelhantes para colocar implantes através da pele em outros locais do corpo para estabilizar ouvidos protéticos, olhos e nariz. A cicatrização de feridas em torno dos implantes dentários envolve os dois fatores fundamentais: (1) de cicatrização do osso para o implante e (2) de cicatrização do tecido mole alveolar para o implante. Os implantes dentários feitos de titânio puro são usados nos debates de cicatrização em torno dos implantes dentários; uma cicatrização semelhante ocorre em torno de implantes colocados adequadamente feitos de outros materiais inertes. A cicatrização do osso sobre a superfície de um implante tem de ocorrer antes que qualquer tecido mole se forme entre as superfícies óssea e do implante.Para se maximizar a probabilidade de que o tecido ósseo vença essa corrida contra o tecido mole a fim de recobrir o implante, os quatro fatores seguintes são requeridos: (1) a uma curta distância entre o osso e o implante, (2) ossos viáveis na, ou próximo da, superfície do osso ao longo do implante, (3) nenhum movimento do implante enquanto o osso é anexado à sua superfície, e (4) uma superfície de implante razoavelmente livre de contaminação por materiais orgânicos ou inorgânicos. A curta distância entre o osso e o implante depende da preparação de um sítio ósseo no qual o implante se encaixa precisamente. A minimização do dano do osso durante a preparação do local preserva a viabilidade de osso perto da superfície do implante. Grande parte dos danos causados pela preparação do local de implante é o resultado do calor de atrito durante o processo de corte. Limitar a produção de calor e rapidamente dissipar o mesmo gerado no local ajuda a proteger a viabilidade do osso ao longo da superfície do corte. Isso é realizado por meio de instrumentos afiados para o corte ósseo, limitando a velocidade de corte para minimizar o calor de fricção, e mantendo o osso resfriado por meio de irrigação durante a preparação do local. Danos adicionais na superfície de corte do osso podem ocorrer, se o local for infectado. Isso é levado a um certo grau por meio de técnicas cirúrgicas assépticas, antibióticos tópicos/sistêmicos, ou ambos. Manter as forças fora do implante evita o movimento durante a cicatrização do osso e a interface do implante durante a parte crítica do período de cicatrização. O uso de implantes com ombro embutido, e a utilização de parafusos de cicatrização de perfil baixo diminuem a capacidade de quaisquer forças serem transmitidas ao implante. Cobrir o topo do implante com a gengiva durante a cicatrização protege ainda mais, apesar de alguns protocolos de implantes não requisitarem a cobertura gengival. Implantes que são encadeados ou que de outra forma se encaixam bem no local preparado estão mais protegidos do movimento do que os implantes não rosqueáveis ou soltos. Eventualmente, uma vez que a integração inicial ocorra, uma certa pressão limitada por dia sobre o implante (1.000 μ m de força) irá efetivamente acelerar a deposição de osso cortical na superfície do mesmo. Finalmente, a superfície para a qual o osso destina-se a juntar deve ser razoavelmente livre de contaminantes de superfície. Tais contaminantes, incluindo bactérias, óleo, pó de luva, metais estranhos e proteínas estranhas, devem ser minimizados. A superfície de um implante destinada à osteointegração não deve ser manuseada com luvas, dedos, ou fórceps feitos de um metal diferente do implante, e não deve-se reter óleo de máquina ou detergente. A superfície de implantes de titânio puro é completamente coberta por uma camada de óxido de titânio. Isso estabiliza a superfície, e é a esta superfície oxidada que o osso tem de prender para que ocorra a osteointegração. Independentemente do cuidado que se tenha para minimizar os danos ao osso durante a preparação do local do implante, uma camada superficial do osso ao longo da superfície do local do implante preparado torna-se não viável como resultado de um trauma térmico e vascular. Embora as células vivas no osso morram, a estrutura do osso inorgânico permanece. Sob a influência de fatores de crescimento locais, as células ósseas diretamente dão um suporte para a estrutura óssea e as células sanguíneas mesenquimais indiferenciadas repovoam e remodelam o esqueleto ósseo com osteoblastos, osteoclastos e osteócitos. O osso inviável é lentamente substituído por um novo, o osso cortical viável através do processo de substituição gradual. Os cones de reabsorção movem-se através do osso a uma taxa de 40 μm por dia, removendo o osso morto e deixando um novo osteoide. Na superfície do implante, os glicosaminoglicanos segregados pelos osteócitos revestem a camada de óxido. Logo, os osteoblastos começam a segregar uma camada de osteoide sobre a camada de proteoglicanos. O osso então se forma, se as condições adequadas (p. ex., nenhum movimento do implante e uma boa fonte de oxigênio) continuarem durante os meses necessários para a cura. Quanto maior for a quantidade de superfície de implante disponíveis, maior será o grau de integração óssea em implantes. Assim, implantes mais longos ou de maior diâmetro e aqueles com jatos de areia em vez de superfícies polidas têm mais superfície disponível para a osseointegração. O depósito inicial no osso deve ocorrer antes que o epitélio migre ou o tecido conjuntivo fibroso se forme sobre a superfície do implante. Se o tecido macio chegar primeiro em qualquer parte da superfície do implante, o osso nunca irá substituir o tecido mole naquele local. Se uma boa parte da superfície do implante ficar coberta com o tecido mole em vez do osso, o implante não será suficientemente osseointegrado para ser utilizado numa prótese dentária. Os médicos descobriram que, em algumas circunstâncias, eles podem auxiliar de forma seletiva o procedimento de formação do osso na corrida para cobrir uma superfície antes que os tecidos moles preencham o local. Um exemplo disso é a utilização de membranas de tecido que possuam um tamanho de poro suficiente para permitir que o oxigênio e outros nutrientes alcancem o osso crescido abaixo da membrana. Ao excluir seletivamente os tecidos moles, o osso é “guiado” para uma posição desejada; assim, a regeneração guiada de tecidos é o termo usado para descrever este processo. O componente de um implante que se estende através da mucosa oral também tem a capacidade de alterar o processo de inibição por contato que normalmente controla o fecho das aberturas através do epitélio. Neste caso, uma vez que o epitélio oral atinge a superfície de um pilar de titânio, isso parece parar a migração e segrega uma substância base que liga o tecido mole ao metal. Uma hemidesmossoma, lâmina basilar da forma do sistema, fortalece ainda mais o tecido mole fixando-se ao pilar do implante. Neuropatologia Facial de Origem Traumática As lesões de nervos sensoriais na região maxilofacial, ocasionalmente, ocorrem como resultado de fraturas faciais, durante o tratamento de dentes inclusos ou condições patológicas orais, ou quando se realiza a cirurgia reconstrutiva maxilofacial. Felizmente, os nervos mais atingidos recuperam-se espontaneamente. No entanto, no passado, pouco foi feito para tratar desordens nervosas sensoriais persistentes. Avanços na compreensão de como os nervos se curam e nos meios cirúrgicos de reparação de nervos periféricos proporcionam aos pacientes a possibilidade de recuperar-se parcialmente ou completamente a função normal do nervo. Os dois ramos do nervo trigêmeo ferido mais comumente, para o qual a sensação alterada é clinicamente significativa, são: (1) o nervo mentual-alveolar inferior, e (2) o nervo lingual. Quando o nervo mentual- alveolar é ferido, as causas mais comuns são: 1. Fraturas mandibulares (corpo) 2. Procedimentos cirúrgicos pré-protéticos 3. Cirurgia de osteotomia sagital 4. Ressecação mandibular para neoplasias orais 5. A remoção de terceiros molares inferiores afetados O dano do nervo lingual ocorre no decorrer de uma cirurgia para remover neoplasias orais malignas ou terceiros molares afetados. Classificação Pesquisas e experiências clínicas têm demonstrado que a intervenção cirúrgica para reparar nervos danificados é mais bem- sucedida quando realizada logo após a ocorrência da lesão. Assim, uma compreensão dos vários tipos de danos nos nervos, especialmente os seus prognósticos, é importante porque permite que o médico decida quando o encaminhamento para a cirurgia de nervos periféricos é justificado. Os três tipos de lesões nervosas são (1) neuropraxia, (2) axonotmese, e (3) neurotmese (Fig. 4-10). Embora a determinação de qual o tipo de lesão ocorrida no nervo normalmente seja feita retrospectivamente, o conhecimento da fisiopatologia de cada tipo é importante para ganhar uma valorização da cicatrização do nervo. FIGURA 4-10 Três tipos de lesões do nervo periférico. A, Neuropraxia. Lesão do nervo que não provoca nenhuma perda de continuidade do axônio ou do endoneuro. O exemplo mostrado é um implante colocado no canal alveolar inferior, comprimindo o nervo. B, Axonotmese. Lesão do nervo que provoca a perda da continuidade axonal, mas preserva o endoneuro. O exemplo mostrado é de retração excessiva do nervo mentual. C, Neurotmese. Lesão do nervo que provoca a perda da continuidade do axônio e do endoneuro. O exemplo mostra o corte do nervo alveolar inferior durante a remoção de um terceiro molar profundamente afetado. Neuropraxia, a forma menos severa da lesão do nervo periférico, é uma contusão de um nervo em que mantêm-se a continuidade da bainha epineural e dos axônios. O trauma ou tração (alongamento) de um nervo, inflamação ao redor de um nervo, ou isquemia local de um nervo pode produzir neuropraxia. Como não houve perda da continuidade axonal, acontece a recuperação total da função do nervo geralmente em poucos dias ou semanas. Axonotmese¸ ocorre quando a continuidade dos axônios, mas não da bainha epineural, é interrompida. Um trauma forte, esmagamento do nervo ou extrema tração dele podem produzir esse tipo de lesão. Como a bainha epineural ainda está intacta, a regeneração axonal pode (mas não sempre) ocorrer com uma resolução de disfunção do nervo de 2 a 6 meses. Neurotmese, o tipo mais severo de lesão do nervo, envolve uma completa perda de sua continuidade. Este tipo de dano pode ser produzido por fraturas mal deslocadas, rompimento por balas ou facas durante um assalto ou por transecção iatrogênica. O prognóstico para a recuperação espontânea de nervos que sofreram neurotmese é pobre, salvo se as extremidades do nervo afetado de alguma forma tenham sido deixadas próximas e devidamente orientadas. Cicatrização do nervo A cura do nervo geralmente tem duas fases: (1) a degeneração e (2) a regeneração. Podem ocorrer dois tipos de degeneração. A primeira é a desmielinização segmentar, em que o extrato mielínico dissolve-se em segmentos isolados. Esta desmielinização parcial provoca uma diminuição da velocidade de condução e pode impedir a transmissão de alguns impulsos nervosos. Os sintomas incluem parestesia (uma sensação alterada espontânea e subjetiva em que o paciente não sente dor), disestesia (a sensação alterada espontânea e subjetiva em que o paciente sente desconforto), hiperestesia (sensibilidade excessiva de um nervo à estimulação) e hipoestesia (diminuição da sensibilidade de um nervo à estimulação). A desmielinização segmentar pode ocorrer após lesões neuropráxicas ou com doenças do tecido conjuntivo ou vascular (Fig. 4-11). FIGURA 4-11 Respostas nervosas periféricas normais e anormais à lesão. A degeneração walleriana é o segundo tipo de degeneração que ocorre após o trauma do nervo. Nesse processo, os axônios e a bainha de mielina do nervo distal ao local de interrupção do tronco nervoso* (distante do sistema nervoso central [SNC]) sofre uma desintegração completa. Os axônios proximais ao local da lesão (para o SNC) também passam por uma degeneração, ocasionalmente em todo o caminho para o corpo da célula, mas geralmente apenas por alguns nódulos de Ranvier. A degeneração walleriana para toda a condução nervosa distal ao coto axonal proximal. Este tipo de degeneração segue a transecção do nervo e de outros processos destrutivos que afetam os nervos periféricos (Fig. 4-11). A regeneração do nervo periférico pode começar quase imediatamente após a lesão do nervo. Normalmente, o coto proximal do nervo envia um grupo de novas fibras (o cone de crescimento), que crescem na direção do tudo da célula de Schwann remanescente. O crescimento avança a uma taxa de 1 a 1,5 mm por dia e continua até que o local inervado pelo nervo seja atingido ou o crescimento seja bloqueado pelo tecido conjuntivo fibroso ou osso. Durante a regeneração, novas bainhas de mielina podem se formar com o aumento de diâmetro dos axônios. Enquanto os contatos funcionais são feitos, o paciente vai experimentando sensações alteradas na área anteriormente anestesiada, que tomam a forma de parestesias ou disestesias. Problemas que impedem a cicatrização normal podem ocorrer durante a regeneração do nervo. Se a continuidade do tubo celular de Schwann está interrompida, o tecido conjuntivo pode entrar no tubo, enquanto ele está parcialmente vazio. Quando o cone de crescimento atinge a obstrução do tecido conjuntivo, pode encontrar um caminho em torno dele e continuar, ou pode formar uma massa de neurofibras sem rumo que constitui um neuroma sujeito à produção de dor traumática quando perturbados (Fig. 4-12). FIGURA 4-12 A, Exemplo de abordagem intraoral do nervo alveolar inferior para microneurocirurgia. A área sobre a porção do nervo a ser exposto é marcada para permitir a remoção do osso sobressalente. B, Nervo exposto pronto para reparo cirúrgico. C, Abertura do nervo troncular para expor fascículos. Nesta ilustração, um fascículo individual está sendo dissecado longe dos outros, como parte de um procedimento de descompressão. D, Reparo epineural do nervo troncular. Suturas são colocadas para restabelecer a continuidade da epineural. *O termo fratura é usado em relação à reparação óssea, incluindo não só a lesão traumática do osso como também cortes ósseos feito de forma proposital por um cirurgião-dentista durante uma cirurgia reconstrutiva. *Os termos proximal e distal utilizados na descrição dos nervos e ossos se referem a posições mais distante (i.e., distal) ou mais próxima (i.e., proximal) ao sistema nervoso central. Neste caso, distal não é usado no mesmo sentido, como é comum quando se refere aos dentes e à arcada dentária. CAPÍTULO 5 Controle de Infecções na Prática Cirúrgica James R. Hupp SUMÁRIO DO CAPÍTULO ORGANISMOS PATOGÊNICOS TRANSMISSÍVEIS Bactérias Flora do trato respiratório superior Flora da Pele maxilofacial Flora não maxilofacial Organismos Virais Vírus da hepatite Vírus da imunodeficiência humana Organismos Micobacterianos TÉCNICAS ASSÉPTICAS Terminologia Conceitos Técnicas de Esterilização de Instrumentos Esterilização com Calor Calor seco Calor úmido Esterilização com Gás Técnicas de Desinfecção de Instrumentos Manutenção da Esterilização Materiais descartáveis Manutenção de campo cirúrgico Desinfecção Operatória Preparação da Equipe Cirúrgica Preparação do braço e da mão Técnica limpa Técnica de esterilização Assepsia Pós-cirúrgica Manejo de feridas Manuseio de objetos perfurocortantes Seria difícil para uma pessoa que vive em uma sociedade moderna não aprender os conceitos atuais de higiene pessoal e pública. A higiene pessoal e o saneamento básico têm sido enraizados na cultura das sociedades modernas civilizadas por meio da educação familiar e pública e são reforçados por diretrizes governamentais e campanhas publicitárias. Essa consciência contrasta com a observada nos séculos anteriores, quando a importância das medidas de higiene para o controle de doenças infecciosas não era amplamente compreendida. O trabalho monumental de Semmelweis, Koch e Lister trouxe uma luz acerca da assepsia de modo que hoje a necessidade de utilização de técnicas assépticas parece instintiva. Os profissionais de saúde devem aprender e praticar protocolos que limitam a disseminação de contágios no ambiente de cuidados do paciente. Isto é especialmente verdadeiro para os cirurgiões-dentistas ao realizarem uma cirurgia, por duas razões: em primeiro lugar, para realizar a cirurgia, o cirurgião-dentista tipicamente viola uma superfície epitelial, a barreira mais importante contra a infecção. Em segundo lugar, durante a maioria dos procedimentos cirúrgicos orais, o cirurgião-dentista, os assistentes e os equipamentos se contaminam com sangue e saliva do paciente. Organismos patogênicos transmissíveis Duas das mais importantes peças de conhecimento em qualquer conflito são a identidade do inimigo e seus pontos fortes e fracos. No caso da cirurgia oral, a oposição inclui bactérias virulentas, micobactérias, fungos e vírus. Os pontos fortes do inimigo são os vários meios que os organismos usam para impedir a sua própria destruição, e os seus pontos fracos são sua suscetibilidade aos agentes químicos, biológicos e físicos. Ao entender o “inimigo”, o cirurgião-dentista pode tomar decisões racionais sobre o controle de infecção. Bactérias Flora do trato respiratório superior A flora oral normal contém os micro-organismos normalmente presentes na saliva e nas superfícies dos tecidos orais, em indivíduos saudáveis, imunocompetentes que não tenham sido expostos a agentes que alteram a composição de organismos orais. Uma descrição completa desta flora pode ser encontrada no Capítulo 15. Em resumo, a flora oral normal consiste na aeróbia, cocos gram-positivos (principalmente estreptococos), actinomicetos, bactérias anaeróbias, e as espécies de cândida (Tabela 5-1). O número total de organismos orais é mantido em cheque pelos quatro processos principais: (1) rotatividade rápida com descamação epitelial, (2) fatores imunológicos do hospedeiro, tais como imunoglobulina salivar A (IgA), (3) a diluição por fluxo salivar; e (4) a concorrência entre organismos orais por nutrientes disponíveis e os locais de fixação. Qualquer agente – físico, biológico ou químico – que altera qualquer uma das forças que mantêm os micróbios orais sob controle permitirá que organismos potencialmente patológicos cresçam e preparem o terreno para uma infecção da ferida. Tabela 5-1 Flora Microbiológica Normal Região Cavidade oral Bactéria Organismos aeróbios gram-positivos, principalmente Streptococcus spp. Actinomyces spp. Bactérias anaeróbias, incluindo Prevotella melaninogenica Candida spp. Cavidade nasal Organismos gram-positivos aeróbios, principalmente Streptococcus spp. Em crianças, apresentam frequentemente Haemophilus influenzae Em adultos, apresentam frequentemente Staphylococcus aureus Pele facial Staphylococcus spp., principalmente S. epidermidis, ocasionalmente S. aureus Corynebacterium diphtheriae Propionibacterium acnes Todas as áreas abaixo das clavículas, incluindo as S. epidermidis mãos C. diphtheriae Aeróbios gram-negativos, tais como Escherichia coli, Klebsiella spp., e Proteus spp. Organismos anaeróbios entéricos, incluindo Bacteroides fragilis A flora do nariz e seios paranasais é constituída principalmente de estreptococos aeróbios gram-positivos e anaeróbios. Além disso, muitas crianças são portadoras da bactéria Haemophilus influenzae nessas áreas, e muitos adultos têm Staphylococcus aureus como parte transitória ou residente do seio da flora nasal e paranasal. A flora normal nesta região do corpo é limitada pela presença do epitélio respiratório ciliado, imunoglobulinas secretoras, e descamação do epitélio. Os cílios epiteliais movimentam organismos presos em coberturas de muco no trato digestivo. Flora da pele maxilofacial A pele da região maxilofacial tem, surpreendentemente, poucos organismos residentes em sua flora normal. A bactéria S. epidermidis e Corynebacterium diphtheriae são as espécies predominantes presentes. Propionibacterium acnes é encontrada em poros e folículos pilosos, e muitas pessoas são portadoras de S. aureus, espalhado pelo nariz, na pele facial (Tabela 5-1). A pele tem vários meios de impedir a entrada de organismos de superfície. Sua camada mais superficial é constituída por células epiteliais queratinizadas, que são capazes de resistir a um trauma suave. Além disso, as células epiteliais são unidas por laços apertados que resistem à entrada de bactérias. Processos que alteram a flora da pele são, por exemplo, a aplicação de pensos oclusivos (que evitam a dessecação e descamação da pele), a sujeira ou sangue seco (que fornecem mais nutrientes e nichos para organismos), e agentes antimicrobianos (que perturbam o equilíbrio entre os vários organismos). Flora não maxilofacial A flora da região abaixo das clavículas compõe um número gradativamente crescente de organismos entéricos gram-negativos aeróbios e anaeróbios, especialmente movendo-se em direção à região pélvica e dedos sujos. O conhecimento geral destas bactérias é importante para os cirurgiões-dentistas, quando se preparam para a cirurgia e durante o tratamento de pacientes que necessitam de punção venosa ou outros procedimentos para longe da região orofacial. Organismos Virais Os vírus são onipresentes no meio ambiente, mas, felizmente, poucos representam uma séria ameaça para o paciente e a equipe cirúrgica. Os organismos virais que causam a maior dificuldade são o vírus da hepatite B e C, e o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Esses vírus têm diferenças em sua suscetibilidade à inativação que são importantes para entender quando se tenta impedir a sua propagação. Cada vírus é descrito em relação à resistência e o modo usual de transmissão. Além disso, as circunstâncias em que o médico pode suspeitar que um indivíduo é portador de um desses vírus são descritas brevemente, permitindo que a equipe cirúrgica tome as medidas necessárias, embora sempre tomar precauções universais seja a melhor estratégia prática, como será discutido mais adiante neste capítulo. Vírus da hepatite Hepatite A, B, C e D são os vírus responsáveis por doenças hepáticas altamente infecciosas. A hepatite A é transmitida principalmente pelo contato com as fezes de pessoas infectadas. O vírus da hepatite C pode se espalhar por meio de fezes contaminadas ou por sangue contaminado. Os vírus da hepatite B e D espalham-se através do contato com qualquer secreção humana. O vírus da hepatite B tem um maior risco de transmissão para dentistas não vacinados, seus funcionários e seus pacientes. Este vírus é normalmente transmitido através da introdução de sangue infectado na corrente sanguínea de um indivíduo suscetível; no entanto, indivíduos infectados podem também secretar grandes quantidades do vírus na saliva, e que pode entrar num indivíduo através de qualquer superfície da mucosa úmida ou epitelial (pele ou ferida) da ferida. Quantidades diminutas do vírus foram capazes de transmitir doenças (apenas 105-107 virions (partículas)/mL de sangue). Diferentemente da maioria dos vírus, o vírus da hepatite B é excepcionalmente resistente à dessecação e desinfetantes químicos, incluindo alcoóis, fenóis e compostos de amônio quaternário. Portanto, o vírus da hepatite B é difícil de conter, principalmente quando a cirurgia oral é realizada. Felizmente, os meios de inativar o vírus da hepatite B incluem desinfetantes contendo halogêneos (p. ex., iodóforo e hipoclorito), formaldeído, gás de óxido de etileno, vários tipos de esterilização por calor adequadamente realizados, e irradiação. Estes métodos podem ser usados para minimizar a propagação da hepatite de um paciente para outro. Além de prevenir a propagação de paciente para paciente, o cirurgião-dentista e a equipe também precisam tomar precauções para proteger-se da contaminação porque, em vários casos, os cirurgiões-dentistas têm sido a principal fonte de uma epidemia de hepatite B. Os cirurgiões-dentistas que realizam procedimentos cirúrgicos orais estão expostos a sangue e saliva; portanto, a equipe de cirurgia dental deve usar barreiras para se proteger contra a contaminação de quaisquer feridas abertas nas mãos e quaisquer superfícies das mucosas expostas. Isso inclui o uso de luvas, uma máscara facial, a cobertura de cabelo e óculos ou óculos de proteção durante a cirurgia. A equipe odontológica deve continuar a usar esses dispositivos de proteção quando limpam os instrumentos e ao manusear impressões, moldes, ou amostras de pacientes. Um meio comum da inoculação da hepatite é a lesão com uma agulha ou lâmina que está contaminada com sangue ou saliva, logo a manipulação de modo adequado de objetos cortantes é importante. Além disso, os membros da equipe odontológica devem receber vacinas contra a hepatite B, que são apresentadas para reduzir efetivamente a suscetibilidade de um indivíduo à infecção pelo vírus desta doença, embora a longevidade da proteção não tenha sido definitivamente determinada. Finalmente, os funcionários da limpeza e técnicos de laboratório comerciais podem ser protegidos da segregação e da rotulagem de objetos contaminados e pelo descarte adequado de objetos cortantes (Quadro 5-1). Qu a d r o 5 -1 M é t o d o s Pr o j e t a d o s p a r a L i mi t a r a Pr o p a g a ç ã o d o Ví r u s d a He p a t i t e De Pacientes Infectados para Outros Pacientes • Usar materiais descartáveis. • Desinfetar superfícies. A Com os compostos de halogênio: 1. Iodóforos 2. Hipoclorito (água sanitária) B Com aldeídos: 1. Formaldeído 2. Gluteraldeído • Esterelizar os instrumentos reutilizáveis. A Com o calor B Com o gás óxido de etileno • Usar materiais descartáveis. De Pacientes Infectados para Equipe Odontológica • Aprenda a reconhecer os indivíduos que possam ser portadores. • Utilizar técnicas de barreira (p. ex., luvas, máscara facial e óculos de proteção) durante a cirurgia, ao manusear objetos contaminados, e durante a limpeza. • Descartar prontamente os objetos afiados em recipientes bem protegidos. • Descarte de agulhas de forma imediata após o recapeamento dos instrumentos em uso. • Utilizar um instrumento para colocar uma lâmina de bisturi em cima ou tirá-la do cabo da lâmina. • Certifique-se se a equipe odontológica foi vacinada contra a hepatite B. O reconhecimento de todos os indivíduos portadores dos vírus das hepatites B e C ajudaria a saber quando são necessárias maiores precauções. No entanto, apenas cerca da metade das pessoas infectadas com hepatite já tem sinais e sintomas clínicos da infecção, e alguns indivíduos que foram completamente recuperados da doença ainda lançam partículas de vírus intactas em suas secreções. O conceito de precauções universais foi desenvolvido para abordar a incapacidade dos profissionais de saúde, especificamente para identificar todos os pacientes com doenças transmissíveis. A teoria em que se baseia o conceito de precauções universais é que a autoproteção de funcionários e pacientes contra a contaminação por uso de técnicas de barreira durante o tratamento de todos os pacientes – como se todos eles tivessem uma doença transmissível – garante que todos estejam protegidos contra aqueles que não têm um processo contagioso reconhecido. Precauções universais normalmente indicam que todos os médicos e funcionários que entram em contato com sangue ou secreções do paciente, seja diretamente ou em forma de aerossol, usem dispositivos de barreira, incluindo uma máscara, a cobertura de cabelo, óculos de proteção e luvas. Procedimentos de precaução universais passam a incluir a descontaminação ou a eliminação de todas as superfícies que são expostas ao sangue do paciente, tecidos e secreções. Finalmente, o mandato de precauções universais evita o toque, contaminando assim as superfícies (p. ex., o relatório dental, teclado de computador, cabos de luz descoberto, e telefone) com luvas ou instrumentos contaminados. Vírus da imunodeficiência humana Devido à sua relativa incapacidade de sobreviver fora do organismo hospedeiro, o HIV (o agente causador da síndrome de imunodeficiência adquirida [AIDS]), atua de um modo semelhante a outros agentes de doenças sexualmente transmissíveis (DST). Ou seja, a transferência dos virions de um indivíduo para outro requer o contato direto entre o sangue ou as secreções carregados com vírus do organismo hospedeiro infectado e uma superfície mucosa ou ferida epitelial do hospedeiro em potencial. A evidência mostra que o HIV uma vez desidratado perde a sua infecciosidade. Além disso, poucas pessoas portadoras do vírus HIV secretam o vírus em sua saliva, e aquelas que tendem a secretar, secretam quantidades extremamente pequenas. Nenhuma evidência epidemiológica apoia a possibilidade de infecção pelo HIV através da saliva apenas. Mesmo o sangue de pacientes que são soropositivos tem baixas concentrações de partículas infecciosas (106 partículas/mL em comparação com 1.013 partículas/mL, em pacientes com hepatite). Isso provavelmente explica por que os profissionais que não estão em nenhum dos conhecidos grupos de alto risco para positividade do HIV têm uma probabilidade extremamente baixa de contraí-la, mesmo quando exposta ao sangue e secreções de um grande número de pacientes que são soropositivos durante a realização da cirurgia ou se acidentalmente se autoinoculam com sangue ou secreções contaminadas. No entanto, até que a transmissão do HIV torne-se totalmente compreendida, os cirurgiões prudentes irão tomar medidas para evitar a disseminação da infecção do paciente portador de HIV a si próprios e seus assistentes através da utilização de precauções universais, incluindo técnicas de barreira. Em geral, as precauções universais utilizadas para processos virais bacterianos, micóticos e outros protegem o cirurgião-dentista, a equipe médica, e outros pacientes da disseminação do vírus que causa a AIDS (Quadro 5-1). Também é importante que os pacientes com função imunológica deprimida sejam cuidados de forma especial para evitar a propagação do contágio a eles. Assim, todos os pacientes infectados com HIV que têm CD4+ na contagem de linfócitos T com menos de 200/μL ou categoria B ou C na infecção pelo HIV devem ser tratados por médicos e funcionários livres de doenças infecciosas clinicamente evidentes. Esses doentes não devem ser colocados em uma circunstância em que eles são forçados a serem diretamente expostos a pacientes com sintomas clinicamente aparentes de uma doença transmissível. Organismos Micobacterianos O único organismo micobacteriano significante para a maioria dos cirurgiões-dentistas é Mycobacterium tuberculosis. Embora a tuberculose (TB) seja uma doença rara nos Estados Unidos e no Canadá, o movimento frequente de pessoas entre os países, incluindo aqueles onde a tuberculose é comum, continua a espalhar organismos de M. tuberculosis em todo o mundo, inclusive para todas as partes da América do Norte. Além disso, algumas estirpes de M. tuberculosis mais recentes tornaram-se resistentes aos medicamentos utilizados historicamente para tratar a TB. Portanto, é importante seguir as medidas para evitar a disseminação da tuberculose de pacientes para a equipe dentária. A TB é transmitida principalmente ao exalar aerossóis que transportam os bacilos M. tuberculosis dos pulmões de um indivíduo infectado para os pulmões de um outro indivíduo. Gotículas são produzidas por pessoas com tuberculose não tratada durante a respiração, tosse, espirro e fala. M. tuberculosis não é um micro-organismo altamente contagioso. No entanto, a transmissão pode também ocorrer através de instrumentos inadequadamente esterilizados porque, embora os organismos de M. tuberculosis não formem esporos, são altamente resistentes à dessecação e a maioria dos desinfetantes químicos. Para prevenir a transmissão da tuberculose de um indivíduo infectado para a equipe odontológica, o pessoal deve usar máscaras de rosto (especificamente, máscaras respiratórias cirúrgicas N95) sempre que tratar ou entrar em contato com esses pacientes. Os organismos são sensíveis ao calor, óxido de etileno, e irradiação; portanto, para evitar a sua propagação de paciente para paciente, todos os instrumentos e materiais reutilizáveis devem ser esterilizados com calor ou gás de óxido de etileno. Quando se sentirem seguros, os pacientes com tuberculose não tratada devem ter a cirurgia adiada até que eles possam começar o tratamento para sua tuberculose. Técnicas assépticas Terminologia Diferentes termos são usados para descrever os vários meios de prevenção de infecções. No entanto, apesar das suas diferentes definições, termos como desinfecção e esterilização são frequentemente usados como sinônimos. Isto pode levar ao equívoco de que determinadas técnicas ou químicas esterilizaram um objeto, quando apenas reduziram o nível de contaminação. Portanto, a equipe odontológica deve estar ciente da definição precisa das palavras usadas para as várias técnicas de assepsia. Sepse é a desagregação do tecido vivo pela ação de micro-organismos e é geralmente acompanhada por uma inflamação. Desta forma, a mera presença de micro-organismos, como em bacteremia, não constitui um estado séptico. Assepsia médica é a tentativa de manter os pacientes, a equipe de cuidados de saúde, e os objetos o mais livre possível de agentes que causem infecção. Assepsia cirúrgica é a tentativa de impedir que os micróbios tenham acesso a feridas criadas cirurgicamente. Antisséptico e desinfetante são termos muitas vezes mal utilizados. Ambos se referem a substâncias que podem impedir a multiplicação de organismos capazes de causar infecção. A diferença é que antissépticos são aplicados a tecidos vivos, enquanto desinfetantes são projetados para uso em objetos inanimados. Esterilidade é a libertação a partir de formas viáveis de micro-organismos. A esterilidade representa um estado absoluto; não há graus de esterilidade. Desinfecção é a redução do número de micro-organismos viáveis para níveis considerados seguros por padrões da saúde pública. A sanitização não deve ser confundida com a esterilização. Descontaminação é semelhante a sanitização, exceto que ela não está conectada com as normas de saúde pública. Conceitos Os agentes químicos e físicos são os dois principais meios de redução do número de micróbios sobre uma superfície. Antissépticos, desinfetantes e o gás óxido de etileno são os principais meios químicos de matar micro-organismos nas superfícies. O calor, a irradiação, e o deslocamento mecânico são os meios físicos primários para eliminar organismos viáveis (Quadro 5-2). Qu a d r o 5 -2 M é t o d o s Ge r a i s d e Re d u ç ã o d o Nú me r o d e Or g a n i s mo s Vi á v e i s d e u ma Su p e r f í c i e Físico • Calor • Deslocamento mecânico • Radiação Químico • Antissépticos • Desinfetantes • Gás óxido de etileno Os micróbios que provocam doenças no homem incluem bactérias, vírus, parasitas, micobactérias, e os fungos. Os micróbios dentro desses grupos têm capacidade variável para resistir a agentes químicos ou físicos. Os micro-organismos mais resistentes à eliminação são os esporos bacterianos. Portanto, em geral, qualquer método de esterilização ou desinfecção que mata endosporos também é capaz de eliminar as bactérias, vírus, fungos, micobactérias, fungos e parasitas. Este conceito é usado no controle do sucesso de técnicas de desinfecção e esterilização. Técnicas de Esterilização de Instrumentos Qualquer meio de esterilização de instrumentos a serem utilizados no atendimento odontológico e cirúrgico administrativos deve ser confiável, prático e seguro para os instrumentos. Os três métodos geralmente disponíveis para esterilização de instrumentos são calor seco, calor úmido e óxido de etileno. Esterilização com Calor O calor é um dos mais antigos meios de destruição de micro-organismos. Pasteur usava o calor para reduzir o número de agentes patogênicos em líquidos de preservação. Koch foi o primeiro a usar o calor para a esterilização. Descobriu-se que 1½ hora de calor seco a 100°C poderia destruir todas as bactérias vegetativas, mas que 3 horas de calor seco a 140°C eram necessárias para eliminar os esporos do bacilo do antraz. Koch, em seguida, testou o calor úmido e achou um meio mais eficiente de esterilização por calor, pois reduz a temperatura e o tempo necessário para matar os esporos. O calor úmido é provavelmente mais eficaz, porque o calor seco oxida proteínas celulares, um processo que requer temperaturas extremamente altas, enquanto o calor úmido provoca a coagulação da proteína destrutiva rapidamente a temperaturas relativamente baixas. Já que os esporos são as formas mais resistentes de vida microbiana, estes são usados para controlar as técnicas de esterilização. O esporo da bactéria Bacillus stearothermophilus é extremamente resistente ao calor e é, portanto, utilizado para testar a confiabilidade de esterilização por calor. Estes bacilos podem ser adquiridos por hospitais, escolas dentais e consultórios odontológicos privados, e colocados no esterilizador com os instrumentos a serem esterilizados. Um laboratório em seguida coloca os esporos tratados termicamente em cultura. Se não ocorre o crescimento, o procedimento de esterilização é considerado bemsucedido. Demonstrou-se que seis meses após a esterilização, a possibilidade da entrada de organismos em sacos de esterilização aumenta, embora algumas pessoas pensem que um período mais longo seja aceitável desde que os sacos sejam adequadamente manipulados. Portanto, todos os itens esterilizados devem ser rotulados com uma data de validade que não é mais do que 6 a 12 meses no futuro (Fig. 5-1). FIGURA 5-1 Testes de equipamentos de esterilização. Embalagens com código de cores são feitas de papel e de papel celofane; áreas de teste no pacote mudam a cor de acordo com a exposição a temperaturas de esterilização ou gás de óxido de etileno (em cima e ao centro). O frasco contém esporos de Bacillus stearothermophilus, usado para testar a eficiência de equipamentos de esterilização por calor (embaixo). Uma técnica alternativa útil para armazenar instrumentos cirúrgicos esterilizados é colocálos em fitas que são enroladas em papel dupla-face especificamente projetado e esterilizado como um conjunto para utilização num único paciente. Calor seco O calor seco é um método de esterilização que pode ser fornecido na maioria dos consultórios, porque o equipamento necessário não é nada mais que um forno controlado termostaticamente e um temporizador. O calor seco é mais comumente usado para esterilizar itens de vidro e mais volumosos que podem suportar o calor, mas são suscetíveis à ferrugem. O sucesso da esterilização não depende apenas de atingir uma determinada temperatura, mas também da manutenção da temperatura durante o tempo suficiente. Portanto, deve-se considerar os três fatores seguintes, quando se utiliza calor seco: (1) tempo para o aquecimento do forno e os materiais a serem esterilizados, (2) a condutividade térmica dos materiais, e (3) o fluxo de ar no interior do forno pelos objetos que estão sendo esterilizados. Além disso, o tempo para o equipamento esterilizado esfriar após o aquecimento deve ser levado em consideração. O tempo necessário para a esterilização por calor seco limita a sua viabilidade no ambulatório porque alonga o tempo de rotação e obriga o cirurgião-dentista ter muitos instrumentos duplicados. As vantagens de calor seco é a relativa facilidade de utilização e a improbabilidade de prejudicar instrumentos resistentes ao calor. As desvantagens são o tempo necessário, e o potencial de danos ao equipamento sensível ao calor. Orientações para a utilização de esterilização por calor seco são apresentadas na Tabela 5-2. Tabela 5-2 Diretrizes para a Esterilização por Calor Seco e Vapor *Tempos para que os tratamentos de calor seco não comecem até que a temperatura do forno alcance a meta. Use testes de esporos semanais para julgar a eficácia da técnica de esterilização e equipamento. Use monitores sensíveis à temperatura cada vez que o equipamento for utilizado para indicar que se iniciou o ciclo de esterilização. Calor úmido A esterilização por calor úmido é mais eficiente do que a esterilização por calor seco, porque é muito mais eficaz em temperaturas mais baixas e requer menos tempo. A razão para isto baseia-se em vários princípios físicos. Primeiro, a água entra em ebulição a 100°C, levando menos tempo para matar os organismos que o calor seco, à mesma temperatura, porque a água é melhor do que o ar na transferência de calor. Segundo, necessita-se cerca de sete vezes mais calor para converter água em vapor de ebulição, uma vez que leva o mesmo para fazer com que a mesma quantidade de água na temperatura ambiente comece a ferver. Quando o vapor entra em contato com um objeto, o vapor se condensa e quase que instantaneamente libera esse calor armazenado em forma de energia, que rapidamente desnatura as proteínas celulares vitais. O vapor saturado sob pressão (autoclave) é ainda mais eficiente do que o vapor sem pressão. Isto acontece porque o aumento da pressão num recipiente de vapor aumenta o ponto de ebulição da água de modo que o vapor entre num novo recipiente fechado tornando-se gradualmente mais quente. As temperaturas atingíveis por meio de vapor sob pressão incluem 109°C a 5 psi, 115°C a 10 psi, 121°C a 15 psi e 126°C a 20 psi (Tabela 5-2). O recipiente geralmente utilizado para fornecer vapor sob pressão é conhecido como autoclave (Fig. 5-2). O autoclave funciona através da criação de vapor e, em seguida, através de uma série de válvulas, aumentando a pressão de modo que o vapor de água torna-se superaquecido. Os instrumentos colocados no autoclave devem ser empacotados para permitir o fluxo livre do vapor em torno dos instrumentos, por exemplo, colocando-as em sacos de esterilização ou enrolando-os num pano de algodão. FIGURA 5-2 Autoclave de consultório pode ser um esterilizador a vapor ou calor seco. (Esterilizador Lisa – um exemplo de calor a vapor, Cortesia de A-dec, Inc., Newberg, OR.) Colocando-se simplesmente instrumentos água fervente ou num escoamento livre de vapor resulta na desinfecção em vez de esterilização devido à temperatura de 100°C, muitos esporos e certos vírus iriam sobreviver. As vantagens da esterilização com calor úmido são sua eficácia, rapidez e disponibilidade relativa do autoclave proporcionado para consultórios. As desvantagens incluem a tendência do calor úmido em tirar o corte de instrumentos e enferrujá-los, e os custos de autoclaves (Tabela 5-3). Tabela 5-3 Comparação entre a Esterilização por Calor Seco e as Técnicas de Esterilização por Calor Úmido Efeito antimicrobiano principal Tempo necessário para alcançar a esterilização Equipamento de complexidade e de custo Tendência para instrumentos ficarem cegos ou enferrujados Disponibilidade de equipamentos feitos sob medida para uso no escritório Calor Seco Oxida as proteínas celulares Longo Baixo Baixo Bom Calor Úmido Desnatura as proteínas celulares Curto Alto Alto Bom Esterilização com Gás Certos gases exercem uma ação letal sobre as bactérias, destruindo as enzimas e outras estruturas bioquímicas vitais. Entre os vários gases disponíveis para a esterilização, o óxido de etileno é o mais utilizado. É um gás altamente inflamável, por isso, é misturado com dióxido de carbono ou nitrogênio para torná-lo seguro de usar. O óxido de etileno é um gás a temperatura ambiente, e pode facilmente difundir-se através de materiais porosos, tais como o plástico e a borracha. Aos 50°C, o óxido de etileno é eficaz para matar todos os organismos, incluindo esporos, no prazo de 3 horas. No entanto, por ser altamente tóxico para os tecidos dos animais, o equipamento exposto ao óxido de etileno deve ser arejado durante 8 a 12 horas, a 50°C a 60°C, ou à temperatura ambiente durante 4 a 7 dias. As vantagens do óxido de etileno para a esterilização são a sua eficácia na esterilização de materiais porosos, equipamentos de grande porte, e materiais sensíveis ao calor ou à umidade. As desvantagens são a necessidade de equipamento especial, e a duração da esterilização e do tempo de arejamento necessários para reduzir a toxicidade do tecido. Essa técnica é pouco prática para uso odontológico, a menos que o cirurgião-dentista tenha fácil acesso a uma grande quantidade de gases dispostos para esterilização de equipamentos odontológicos (p. ex., hospital ou centro de cirurgia ambulatorial). Técnicas de Desinfecção de Instrumentos Muitos instrumentos dentários não podem suportar as temperaturas necessárias para a esterilização por calor. Portanto, se a esterilização com gás não está disponível e esterilidade absoluta não é necessária, pode realizar-se a desinfecção química. Agentes químicos com capacidades potenciais de desinfecção foram classificados como alto, médio ou baixo na atividade biocida. A classificação baseia-se na capacidade do agente para inativar bactérias vegetativas, bacilos da tuberculose, esporos bacterianos, vírus lipídicos, e os vírus não lipídicos. Os agentes com baixa atividade biocida só são eficazes contra bactérias vegetativas e vírus lipídicos, os desinfetantes intermediários são eficazes contra todos os microorganismos, exceto os esporos bacterianos e agentes cuja alta atividade é biocida para todos os micróbios. A classificação depende não só de propriedades inatas do produto químico, mas também, e igualmente, da forma como o produto químico é utilizado (Tabela 5-4). Tabela 5-4 Sistema de Classificação para os Efeitos Biocidas de Desinfetantes Químicos *Na ausência de material orgânico bruto sobre superfícies a serem desinfetadas. As substâncias aceitáveis para a desinfecção de instrumentos odontológicos para a cirurgia incluem glutaraldeído, iodóforos, compostos de cloro, e formaldeído; o glutaraldeído contendo os compostos são os mais utilizados. A Tabela 5-5 resume a atividade biocida da maioria dos agentes de desinfecção aceitáveis quando usados corretamente. Alcoóis não são apropriados para desinfecção odontológica geral porque evaporam-se demasiadamente rápido, no entanto, eles podem ser usados para desinfetar cartuchos de anestésicos locais. Tabela 5-5 Atividade Biocidas de Vários Desinfetantes Químicos *Contaminação nitidamente visível como no sangue tem de ser removida antes que a desinfecção química maximize a atividade biocida. Compostos de amônio quaternário não são recomendados para odontologia porque eles não são eficazes contra o vírus da hepatite B e tornam-se inativos pelo sabão e agentes aniônicos. Alguns procedimentos devem ser seguidos para garantir a desinfecção máxima, independentemente de qual solução desinfetante usa-se. O agente deve ser adequadamente reformulados e descartados periodicamente, conforme especificado pelo fabricante. Instrumentos devem permanecer em contato com a solução durante o período designado, e novos instrumentos contaminados devem ser adicionados à solução, durante esse tempo. Todos os instrumentos têm de ser lavados ficando livres de sangue ou de qualquer outro material visível antes de serem colocados na solução. Finalmente, após a desinfecção, os instrumentos devem ser enxaguados ficando livres dos produtos químicos usados dentro de um curto espaço de tempo. Um esboço do método preferido de esterilização de instrumentos odontológicos selecionados é apresentado na Tabela 5-6. Tabela 5-6 Métodos de Esterilização ou Desinfecção de Instrumentos Odontológicos Selecionados *Desinfecção química/esterilização de soluções não são o método de escolha para a esterilização de todos os itens utilizados na boca. Em algumas circunstâncias, podem ser usados quando há impossibilidade de realizar outros procedimentos mais adequados. †O médico deve confirmar com o fabricante se o contra-ângulo é capaz de suportar a esterilização por calor. ‡Lavar a prótese bem, mergulhar na solução de água sanitária de 1:10 (5%-6% de hipoclorito de sódio) por 5 minutos. Lavar a prótese (repita o procedimento de desinfecção antes de retornar ao paciente). Manutenção da Esterilização Materiais descartáveis Os materiais e os medicamentos utilizados durante a cirurgia oral e maxilofacial – tais como suturas, anestésicos locais, lâminas de bisturi, e as seringas com agulhas – são esterilizados pelo fabricante, com uma variedade de técnicas, incluindo o uso de gases, autoclavagem, filtração e irradiação. Para manter a esterilidade, o cirurgião-dentista deve apenas remover adequadamente o material ou a droga do seu recipiente. A maioria das provisões cirúrgicas é duplamente embalada (a única exceção comum é a lâmina de bisturi). A embalagem exterior é projetada para ser manuseada de uma forma não estéril e geralmente é selada de um modo que permite a um indivíduo sem jaleco e enluvado desembrulhar e transferir o material ainda envolto na embalagem interior estéril. O indivíduo sem luva pode permitir que o material cirúrgico na embalagem interior estéril caia sobre uma parte estéril do campo cirúrgico ou permitir que um indivíduo com luvas estéreis remova o material enrolado de forma estéril (Fig. 5-3). Lâminas de bisturi são tratadas de forma semelhante, a lâmina não embalada, pode ser largada no campo ou segurada de forma estéril por outra pessoa. FIGURA 5-3 Método de transferência de material estéril envolvido em embalagem dupla face estéril de indivíduo limpo (mãos sem luvas) para indivíduo com jaleco esterilizado (luvas). A embalagem foi projetada para desenrolar a partir de uma extremidade aberta, sem tocar no interior estéril. O conteúdo estéril é então prontamente apresentado para o destinatário. Manutenção de campo cirúrgico Um campo cirúrgico estéril é absolutamente impossível de alcançar. Para procedimentos orais, mesmo um campo relativamente limpo é difícil de manter devido à contaminação por via oral e por trato respiratório superior. Portanto, durante a cirurgia bucomaxilofacial, o objetivo é evitar que quaisquer organismos da equipe cirúrgica ou de outros pacientes entrem na ferida do paciente. Uma vez esterilizados ou desinfetados, os instrumentos devem ser configurados para uso durante a cirurgia de uma forma que limite a probabilidade de contaminação por organismos estranhos da flora maxilar do paciente. Uma plataforma plana, tal como um suporte de Mayo, deve ser usada, e duas camadas de toalhas de papel estéreis ou impermeáveis devem ser colocadas sobre ela. Em seguida, o médico ou o assistente deve colocar o pacote de instrumento na plataforma e abrir as bordas de uma forma estéril. Tudo colocado sobre a plataforma deve ser estéril ou desinfetado. Deve-se ter o cuidado de não permitir que a umidade excessiva chegue às toalhas ou ao papel, se as toalhas tornarem-se saturadas, elas podem permitir que bactérias da superfície inferior não esterilizada subam até os instrumentos esterilizados. Desinfecção Operatória As várias superfícies presentes no operatório odontológico têm diferentes requisitos relativos à desinfecção que dependem do potencial de contaminação e o grau de contato do paciente com a superfície. Qualquer superfície com que o paciente ou com que a secreção do paciente entre em contato é portadora potencial de organismos infecciosos. Além disso, quando utiliza-se o equipamento de perfuração de alta velocidade, o sangue do paciente e secreções são muito dispersos ao longo das superfícies do operatório. O operatório pode ser desinfetado de duas formas básicas. A primeira é limpar todas as superfícies com uma solução desinfetante de grau hospitalar. A segunda é cobrir superfícies com escudos de proteção que são trocados entre cada paciente. Porém, muitos desinfetantes químicos, incluindo compostos de cloro e glutaraldeído, podem evitar a transferência dos vírus da hepatite quando utilizados nas superfícies em certas concentrações (0,2% para o cloro, 2% para o glutaraldeído). Encostos de cabeça, bandejas, mangueiras e linhas, controles disponíveis no mercado, de uso único, tampas descartáveis; o resto da cadeira odontológica pode ser rapidamente pulverizado com um desinfetante. Bancadas geralmente entram em contato com os pacientes apenas indiretamente, logo os balcões devem ser desinfetados periodicamente, especialmente antes de procedimentos cirúrgicos. Limitar o número de objetos deixados em balcões operatórios vai tornar a limpeza periódica mais fácil e eficaz. Dispenser de sabão e torneiras de pia são outra fonte de contaminação. A menos que eles possam ser ativados sem usar as mãos, eles devem ser desinfetados com frequência, porque muitas bactérias sobrevivem – mesmo prosperam – em um ambiente de sabão (discutido mais adiante nesta seção). Esta é uma razão comum do sabão não ser o agente ideal quando se preparam as mãos para a cirurgia. Equipamentos anestésicos usados para fornecer os gases tais como o oxigênio ou o óxido nitroso podem também propagar a infecção de um paciente para outro. Cânulas nasais plásticas são projetadas para serem descartadas após uma utilização. As máscaras nasais e a tubagem que conduzem à máscara para a fonte dos gases estão disponíveis na forma descartável ou podem ser cobertas com luvas descartáveis. Preparação da Equipe Cirúrgica A preparação da equipe cirúrgica para cirurgia difere de acordo com a natureza do procedimento a ser executado e o local da cirurgia. Os dois tipos básicos de assepsia pessoal a serem discutidos são (1) a técnica de limpeza e (2) a técnica de esterilização. Os antissépticos são usados durante cada uma das técnicas, de modo que são discutidos em primeiro lugar. Preparação do braço e da mão Os antissépticos são usados para preparar as mãos e os braços da equipe cirúrgica antes de se calçar as luvas e também são usados para desinfetar o local da cirurgia. Como os antissépticos são usados em tecidos vivos, eles foram projetados para ter baixa toxicidade no tecido, mantendo as propriedades de desinfecção. Os três antissépticos mais comumente utilizados na odontologia são (1) iodóforos, (2) clorexidina, e (3) hexaclorofeno. Iodóforos tais como solução de iodo-polivinilpirrolidona (iodopovidona) têm o mais amplo espectro de ação antisséptica, sendo eficazes para bactérias gram-positivas, e da mesma forma para bactérias gram-negativas, a maioria dos vírus, organismos de M. tuberculosis, esporos e fungos. Os iodóforos são geralmente formulados em uma solução de 1% de iodo. A forma esfoliante agrega um detergente aniônico. Os iodóforos são preferência em relação às soluções de iodo não manipuladas, porque eles são menos tóxicos para o tecido que o iodo livre e mais solúveis em água. No entanto, iodóforos são contraindicados para uso em indivíduos sensíveis a materiais isolados, aqueles com hipotireoidismo não tratado, e mulheres grávidas. Os iodóforos exercem o seu efeito ao longo de um período de vários minutos, para que a solução permaneça em contato com a superfície por pelo menos alguns minutos para um efeito máximo. Clorexidina e hexaclorofeno são outros antissépticos úteis. A clorexidina é amplamente utilizada em todo o mundo e está disponível nos Estados Unidos como uma solução à preparação para a pele e para uso interno. O potencial de toxicidade sistêmica, com o uso repetido do hexaclorofeno, tem limitado sua utilização. Ambos os agentes são mais eficazes contra as bactérias gram-positivas do que contra as bactérias gram-negativas, o que os torna úteis para a preparação para procedimentos maxilofaciais. A clorexidina e hexaclorofeno são mais eficazes quando utilizados repetidamente durante o dia, porque eles se acumulam na pele e deixam um efeito antibacteriano residual após cada lavagem. No entanto, a sua ineficácia contra o bacilo da tuberculose, esporos e vários vírus torna-os menos eficazes do que os iodóforos. Técnica limpa A técnica de limpeza é geralmente utilizada para cirurgia feita em consultório que não exija especificamente uma técnica estéril. Procedimentos cirúrgicos orais em consultórios que exigem uma técnica estéril incluem qualquer tipo de cirurgia em que se incisa a pele. A técnica de limpeza é projetada tanto para proteger a equipe odontológica, e outros pacientes de um paciente em particular, de forma que isso proteja o paciente de patógenos que a equipe odontológica pode abrigar. Ao usar a técnica de limpeza, a equipe odontológica deve usar roupas de rua limpas cobertas por jalecos de mangas compridas (Fig. 5-4). Outra opção é um uniforme odontológico (p. ex., aventais cirúrgicos), sem cobertura ou coberto por um jaleco cirúrgico de mangas compridas. FIGURA 5-4 Cirurgião-dentista pronto para a cirurgia oral no consultório, usando jaleco limpo sobre a roupa de rua, a máscara sobre o nariz e a boca, o gorro que cobre o couro cabeludo, luvas estéreis e óculos de proteção resistentes a quebra. Brincos pequenos são aceitáveis em técnica limpa. Os cirurgiões-dentistas devem usar luvas estéreis sempre que eles oferecem atendimento odontológico invasivo. Quando se utiliza a técnica de limpeza, as mãos devem ser lavadas com sabão antisséptico e secadas numa toalha descartável antes de colocar as luvas. As luvas devem ser estéreis e colocadas através de uma técnica adequada para manter a esterilidade das superfícies externas. A técnica de autoesterilização das luvas é ilustrada na Figura 5-5. FIGURA 5-5 A, Embalagem interna aberta colocada na superfície com palavras de frente para a pessoa que irá colocar a luva em si mesma. Nota-se que as superfícies exteriores dessa embalagem são consideradas não esterilizadas, ao passo que a superfície interna que toca as luvas é estéril. B, Ao tocar no lado de fora do invólucro, puxa-se simultaneamente as dobras de cada lado expondo as luvas. C, Nota-se que a extremidade aberta de cada luva é dobrada para criar uma bainha; usando a ponta dos dedos da mão direita, segure a dobra da bainha da luva esquerda, sem tocar qualquer outra coisa. Traga a luva para os dedos esticados da mão esquerda e deslize o dedo para a luva, enquanto com a mão direita ajude a puxar a luva. Solte o punho da luva sem desdobrar a bainha. D, Coloque os dedos da mão esquerda na bainha da luva direita. Traga a luva para os dedos esticados da mão direita. E, Deslize os dedos da mão direita na luva, continuando a segurar a luva com os dedos da mão esquerda na bainha para estabilizar a luva. Uma vez colocada a luva, deve-se desenrolar a bainha utilizando os dedos ainda dentro da bainha. F, Finalmente, coloque os dedos da mão direita na bainha da luva esquerda para desenrolar a bainha. G, As luvas podem agora ser usadas para assegurar que as pontas de cada dedo estão inteiramente nas pontas dos dedos das luvas, tendo o cuidado de tocar apenas as superfícies de luvas esterilizadas. Em geral, a proteção dos olhos deve ser usada quando o sangue ou a saliva são dispersos, como ao usar o equipamento de corte de alta velocidade (Fig. 5-4). A máscara facial e a cobertura do cabelo devem ser usadas sempre que os aerossóis são criados ou uma ferida cirúrgica é feita. Na maioria dos casos, não é absolutamente necessário preparar o local da operação, quando se utiliza a técnica de limpeza. No entanto, quando realiza-se a cirurgia na cavidade oral, a pele perioral pode ser descontaminada com as mesmas soluções usadas para lavar as mãos, e a cavidade oral pode ser preparada ao escovar ou enxaguar com gluconato de clorexidina (a 0,12%) ou um bochecho com base em álcool. Estes procedimentos de redução da quantidade de contaminação da pele ou da mucosa oral da ferida e diminuição da carga microbiana de quaisquer aerossóis feitos enquanto utilizando brocas de alta velocidade na boca. O cirurgião-dentista pode vestir o paciente para proteger suas roupas, para impedir que objetos entrem acidentalmente nos olhos deste, e para diminuir a contaminação da sutura que deve cair em uma parte despreparada e descoberta do corpo do paciente. Durante um procedimento cirúrgico por via oral, apenas água estéril ou solução salina estéril devem ser usadas para irrigar feridas abertas. Uma seringa de injeção descartável, uma seringa reutilizável, ou uma bomba de irrigação ligada a um saco de solução intravenosa podem ser utilizadas para proporcionar a irrigação. Reservatórios que alimentam as linhas de irrigação para peças de mão também estão disponíveis e podem ser preenchidos com fluidos de irrigação estéreis. Técnica de esterilização A técnica de esterilização é usada para cirurgia em consultório quando as incisões são feitas ou quando a cirurgia é realizada em uma sala de operação.* O objetivo da técnica de esterilização é minimizar o número de organismos que entram nas feridas criadas pelo cirurgião-dentista. A técnica exige muita atenção aos detalhes e cooperação entre os membros da equipe cirúrgica. A lavagem cirúrgica da mão e do braço é outra forma de diminuir a possibilidade de contaminação da ferida do paciente. Embora se utilizem as luvas estéreis, luvas podem rasgar (especialmente quando se utiliza brocas de alta velocidade ou trabalha-se em torno dos fios de fixação da mandíbula), expondo a pele do cirurgião-dentista. Por lavagem adequada com soluções antissépticas, o nível da superfície bacteriana das mãos e braços é altamente reduzido. A maioria dos hospitais tem um protocolo de lavagem cirúrgica que deve ser seguido ao realizar a cirurgia nessas instituições. Embora vários métodos aceitáveis podem ser utilizados, o padrão para a maioria das técnicas é a utilização de uma solução de sabão antisséptico, uma escova moderadamente rígida, e o limpador de unha. As mãos e antebraços são lavados em uma pia, e as mãos são mantidas acima do nível dos cotovelos, após a lavagem até que as mãos e os braços fiquem secos. Uma grande quantidade de sabonete antisséptico é aplicada para as mãos e os braços a partir de qualquer dispenser de parede ou escovas impregnadas de antissépticos. O sabonete antisséptico deve permanecer nos braços, enquanto toda a sujeira é removida sob cada ponta da unha, usando-se uma afiada ponta de aspirador de unha. Depois, aplica-se mais sabonete antisséptico e inicia-se a lavagem, com repetidos golpes firmes da escova em toda a superfície das mãos e antebraços até cerca de 5 cm do cotovelo. Técnicas para lavagem com base no número de cursos para cada superfície são mais confiáveis do que um tempo definido de lavagem. A técnica de esfoliação de um indivíduo deve seguir uma rotina que foi projetada para garantir que nenhum antebraço ou superfície da mão fique mal preparado. Um exemplo de uma técnica cirúrgica aceitável é a esfoliação apresentada no Capítulo 31. Assepsia Pós-cirúrgica Manejo de feridas Alguns princípios de atendimento pós-cirúrgicos são úteis para evitar a propagação de patógenos. As feridas devem ser inspecionadas ou cobertas por mãos calçadas com luvas limpas e novas. Quando vários pacientes estão em espera, os sem problemas infecciosos devem ser atendidos primeiro, e as pessoas com problemas por exemplo uma drenagem de abscesso devem ser vistos mais tarde. Manuseio de objetos perfurocortantes Durante e depois de qualquer cirurgia, os materiais contaminados devem ser eliminados de forma que a equipe e outros pacientes não sejam infectados. O risco mais comum de transmissão da doença de pacientes infectados para a equipe é de picadas de agulha acidentais ou lacerações de bisturi. Lesões por materiais cortantes podem ser prevenidas usando uma agulha de anestesia local para elevar a sua embalagem depois do uso, usando um instrumento como uma pinça hemostática para segurar a embalagem enquanto a agulha é recoberta, ou o uso de agulhas com recobertura automática (Fig. 5-6, A e B), tendo o cuidado de nunca aplicar ou remover a lâmina de um cabo de bisturi sem um instrumento, e eliminando as lâminas usadas, agulhas e outros itens descartáveis cortantes em recipientes rígidos, bem marcadas especialmente projetadas para objetos cortantes contaminados (Fig. 5-6, C). Para a proteção do meio ambiente, materiais contaminados devem ser descartados em sacos devidamente identificados e removidos por uma respeitável empresa de gestão de resíduos perigosos. FIGURA 5-6 A, Técnica de coleta para recolocar a capa da agulha. B, Agulha com recobertura automática (Foto: Ultra Safety Plus XL syringe por Septodont Inc., New Castle, DE). C, O descarte adequado de produtos afiados, descartáveis em recipientes bem marcados, rígidos para evitar a inoculação acidental de detritos contaminados pela equipe do consultório ou trabalhadores da limpeza. (B, De Logothetis DD: Local anesthesia for the dental hygienist, St. Louis, 2012, Mosby.) *Uma ferida limpa é aquela feita através da pele intacta, que foi tratada com um antisséptico PA R T E I I Princípios da Exodontia ESBOÇO Introdução Capítulo 6: Instrumentação para Cirurgia Oral Básica Capítulo 7: Princípios da Exodontia de Rotina Capítulo 8: Princípios da Exodontia Complexa Capítulo 9: Princípios de Tratamento de Dentes Impactados Capítulo 10: Controle Pós-operatório do Paciente Capítulo 11: Prevenção e Tratamento das Complicações de Extrações Introdução Para a maioria dos leigos, o termo cirurgia bucal normalmente traz à mente a remoção de um dente. A extração atraumática de um dente é um procedimento que requer delicadeza, conhecimento e habilidade por parte do cirurgião-dentista. O propósito desta seção é apresentar os princípios da exodontia, assim como a instrumentação, as técnicas e a condução de pacientes que estão passando por cirurgia de extração. O Capítulo 6 apresenta o arsenal comumente usado na exodontia. A instrumentação básica e as aplicações fundamentais dos instrumentos para os propósitos cirúrgicos são discutidos. O Capítulo 7 apresenta os aspectos básicos de como remover um dente irrompido atraumaticamente. A avaliação pré-operatória e a preparação do paciente são brevemente discutidas. A posição do paciente na cadeira e a posição do cirurgião-dentista e de suas mãos para a remoção do dente em várias partes da boca são discutidas. O arsenal e os movimentos necessários para extrair cada tipo de dente são discutidos detalhadamente. O Capítulo 8 apresenta os aspectos básicos de como lidar com extrações complicadas (normalmente chamadas de extrações cirúrgicas). As extrações cirúrgicas primeiramente se referem ao resgate das raízes do dente e dos dentes que são propensos a fraturar, já foram fraturados ou, por alguma outra razão, possuem um obstáculo para a extração. Nessas situações, a remoção cirúrgica do osso ou a secção cirúrgica do dente é comumente requerida. O Capítulo 9 apresenta os aspectos fundamentais da condução dos dentes impactados. A razão oportuna para a remoção dos dentes impactados é apresentada no início do capítulo. A seguir, a classificação e a determinação do grau de dificuldade do impacto são discutidas. Finalmente, uma breve descrição das técnicas cirúrgicas básicas requeridas para remover terceiros molares impactados é fornecida. O Capítulo 10 apresenta as técnicas para a condução do paciente durante o período pósoperatório. Este capítulo discute instruções pós-operatórias que devem ser dadas ao paciente, assim como medicações típicas no pós-operatório. O Capítulo 11 apresenta as sequelas cirúrgicas comuns e as complicações que são encontradas na remoção de dentes. É dada ênfase às sequelas esperadas, às complicações e às medidas tomadas para preveni-las ou minimizá-las. CAPÍTULO 6 Instrumentação para Cirurgia Oral Básica James R. Hupp SUMÁRIO DO CAPÍTULO INCISANDO O TECIDO ELEVANDO O MUCOPERIÓSTEO AFASTANDO O TECIDO MOLE APREENDENDO O TECIDO MOLE CONTROLANDO HEMORRAGIAS REMOVENDO O OSSO Pinças-goivas Broca e Peça de Mão Martelo e Cinzel Lima para Osso REMOVENDO TECIDO MOLE DE CAVIDADES ÓSSEAS SUTURANDO O TECIDO MOLE Porta-agulha Agulha de Sutura Material para Sutura Tesouras MANTENDO A BOCA ABERTA ASPIRANDO MANTENDO CAMPOS CIRÚRGICOS EM POSIÇÃO IRRIGANDO EXTRAINDO DENTES Alavancas Dentárias Tipos de Alavancas Periótomos Fórceps de Extração Componentes do fórceps Fórceps maxilares Fórceps mandibulares SISTEMA DE BANDEJA DE INSTRUMENTOS O objetivo deste capítulo é apresentar os instrumentos comumente necessários para realizar extrações dentárias de rotina e outras intervenções cirúrgicas orais básicas. Utilizamse esses instrumentos para uma grande variedade de finalidades, incluindo os procedimentos de tecidos moles e duros. Este capítulo fornece essencialmente uma descrição de instrumentos. Incisando o tecido Muitos procedimentos cirúrgicos começam com uma incisão. O instrumento básico para fazer incisões é o bisturi, composto por um cabo reutilizável e por uma lâmina afiada, esterilizada e descartável. Os bisturis também estão disponíveis em bisturis de uso único com um cabo de plástico e lâmina fixa. O cabo mais comumente usado para a cirurgia oral é o de nº 3 (Fig. 61). A ponta de um cabo de bisturi está preparada para receber uma variedade de lâminas de diferentes formatos para ser inserido na abertura do cabo. FIGURA 6-1 Bisturis são compostos por um cabo e uma lâmina afiada descartável. O bisturi com cabo nº 3 e lâmina nº 15 é o mais utilizado. A lâmina de bisturi mais comumente usada para a cirurgia intraoral é a de nº 15 (Fig. 6-2). A lâmina é pequena e usada para fazer incisões em torno dos dentes e nos tecidos moles. A lâmina é semelhante em forma com a maior lâmina de nº 10 usada para grandes incisões na pele em outras partes do corpo. Outras lâminas utilizadas para a cirurgia intraoral incluem as de nº 11 e de nº 12. A lâmina nº 11 é uma lâmina pontiaguda usada principalmente para fazer pequenas incisões e também para incisar um abscesso. A lâmina em forma de gancho nº 12 é útil para procedimentos nas áreas mucogengivais em que as incisões são feitas sobre as faces posteriores dos dentes ou na área da tuberosidade maxilar. FIGURA 6-2 Lâminas de bisturi utilizadas na cirurgia oral incluem nº 10, nº 11, nº 12 e nº 15, da esquerda para a direita. A lâmina de bisturi é cuidadosamente colocada no cabo que prende a lâmina com um porta-agulha. Isso diminui a chance de lesionar os dedos. Segura-se a lâmina pela extremidade sem corte, a qual é reforçada com um pequeno encaixe, e o cabo é segurado de modo que a parte macho do encaixe esteja apontada para cima (Fig. 6-3, A). Depois desliza-se lentamente a lâmina de bisturi para o cabo pelos sulcos da porção macho até que se encaixe na posição (Fig. 6-3, B). O bisturi é descarregado de forma semelhante. O portaagulha agarra a extremidade oposta da lâmina (Fig. 6-3, C) e levanta-a para soltá-la do encaixe macho. Desliza-se então a lâmina de bisturi para fora do cabo, sempre longe do corpo (Fig. 6-3, D). A lâmina usada é imediatamente descartada em um recipiente rígido para objetos afiados, especificamente projetado (Fig. 5-6 C. na p. 63). FIGURA 6-3 A, Ao colocar a lâmina de bisturi, o cirurgião-dentista prende a lâmina no porta-agulha e cabo, com a parte macho do encaixe que aponta para cima. B, O cirurgião-dentista, em seguida, desliza a lâmina para o cabo até que se encaixe no lugar. C, Para remover a lâmina, o cirurgião-dentista utiliza o porta-agulha para agarrar a extremidade da lâmina ao lado do cabo e levanta-o para desengatar do encaixe. D, O cirurgião-dentista então desliza suavemente a lâmina para fora do cabo. Quando se utiliza o bisturi para fazer uma incisão, o cirurgião-dentista segura-o normalmente como se fosse uma caneta (Fig. 6-4), para permitir o controle máximo da lâmina durante a incisão. O tecido móvel deve ser mantido firmemente no lugar sob alguma tensão para que, enquanto a incisão é feita, a lâmina incise e não apenas afaste a mucosa. Quando realiza-se a incisão do tecido mole retrátil, um instrumento tipo afastador deve ser utilizado para segurar o tecido distendido durante a incisão. Quando uma incisão mucoperióstica é feita, a lâmina deve ser pressionada para baixo, firmemente, de modo que a incisão penetre a mucosa e o periósteo, com o mesmo movimento. FIGURA 6-4 O bisturi é segurado como se fosse uma caneta para permitir o controle máximo. Lâminas de bisturi e conjuntos de lâminas-cabo são projetadas para uso em um único paciente. Lâminas perdem o corte facilmente quando entram em contato com tecidos duros, como ossos ou dentes e mesmo depois de repetidos movimentos através de tecido queratinizado. Se forem necessárias várias incisões do mucoperiósteo ao osso, pode ser necessário o uso de uma segunda lâmina, durante uma única operação. Lâminas cegas não fazem incisões limpas, nítidas em tecidos moles e, portanto, devem ser substituídas antes que se tornem excessivamente imprecisas. Elevando o mucoperiósteo Quando é feita uma incisão através do periósteo, de preferência, este deve ser rebatido a partir do osso cortical subjacente em uma única camada, com um descolador periosteal. O instrumento mais comumente usado em cirurgia oral é o descolador periosteal Molt nº 9 (Fig. 6-5). Este instrumento tem uma afiada extremidade pontiaguda e uma ponta arredondada mais ampla. A extremidade pontiaguda é utilizada para iniciar a elevação do periósteo e rebater papilas entre os dentes, e a ampla extremidade arredondada é usada para continuar o descolamento do periósteo do osso. FIGURA 6-5 O descolador de periósteo tipo Molt nº 9 é o mais comumente usado em cirurgia oral. Existem outros tipos de descoladores de periósteo para uso por periodontistas, cirurgiões ortopédicos e outros cirurgiões envolvidos em cirurgias ósseas. O descolador periosteal Molt nº 9 pode ser utilizado para rebater o tecido por três métodos: (1) no primeiro método, a extremidade pontiaguda é utilizada em um entrelaçamento, forçando o movimento para elevar tecido mole, geralmente ao elevar uma papila de entre dentes ou na gengiva inserida em torno de um dente a ser extraído; (2) o segundo método é o movimento de impulso, em que a ponta ou a extremidade larga do instrumento é deslizada por debaixo do periósteo, separando-o do osso subjacente, sendo este movimento mais eficiente e resulta no descolamento mais preciso do periósteo, e (3), o terceiro método é um movimento de empurrar, o que algumas vezes é útil, mas tende a destruir ou a dilacerar o periósteo a menos que seja executado cuidadosamente. Afastando o tecido mole Um bom acesso e uma boa visão são essenciais para executar uma excelente cirurgia. Uma variedade de afastadores foi projetada especificamente para afastar a bochecha, língua e retalho mucoperiosteal para fornecer acesso e visibilidade durante a cirurgia. Afastadores também podem ajudar a proteger o tecido mole de instrumentos cortantes. Os dois afastadores de bochecha mais populares são: (1) o afastador de Austin de ângulo reto (Fig. 6-6) e (2) afastador de Minnesota de ampla compensação (Fig. 6-7). Estes afastadores também podem ser utilizados para afastar a bochecha e o retalho mucoperióstico simultaneamente. Antes da criação do retalho, o afastador é mantido frouxamente na bochecha, e uma vez que o retalho é rebatido, a margem do afastador é colocada no osso e depois utilizada para rebater o retalho. FIGURA 6-6 O afastador de Austin é um afastador de ângulo reto que pode ser usado para retrair a bochecha, língua ou retalhos. FIGURA 6-7 O afastador de Minnesota é um afastador compensado que pode ser usado para retração de bochechas e retalhos. A, Frente. B, Atrás. O afastador de Seldin é outro tipo de instrumento (Fig. 6-8) utilizado para afastar tecidos moles da boca. Embora esse afastador seja semelhante ao de um descolador periosteal, a margem dianteira não é afiada, é lisa e não deve ser usada para elevar o mucoperiósteo. O descolador periosteal Molt de nº 9 também pode ser usado como um afastador. Uma vez que o periósteo é elevado, a lâmina larga do descolador periosteal é mantida firmemente contra o osso, com o retalho mucoperióstico elevado para uma posição rebatida. FIGURA 6-8 Os afastadores de Henahan (superior) e Seldin (inferior) são instrumentos mais amplos que proporcionam maior retração e maior visualização. O instrumento mais utilizado para afastar a língua durante a exodontia de rotina é o espelho bucal. Isso geralmente faz parte de toda configuração básica, porque faz parte do uso habitual para examinar a boca e fazer a visualização indireta para procedimentos odontológicos. O espelho pode ser também utilizado como um afastador de língua e bochecha. O afastador de língua de Weider é um amplo afastador, em forma de coração, que é serrilhado de um lado de modo que possa afastar a língua de forma mais firme e recolhê-la para a posição medial e anterior (Fig. 6-9, A). Quando este afastador é utilizado, o cuidado deve ser tomado para não posicioná-lo tão posteriormente, a ponto de provocar náusea, ou empurrar a língua para a orofaringe (Fig. 6-9, B).Uma pinça de campo (Fig. 6-28, p. 76) também pode ser usado para segurar a língua, em determinadas circunstâncias. Quando se realiza o procedimento da biopsia na parte posterior da língua, a maneira mais positiva para controlá-la é segurando-a na posição anterior com uma pinça de campo. A anestesia local deve ser profunda onde a pinça está colocada, e é aconselhável mencionar ao paciente que este método de afastamento pode ser utilizado, quando indicado. FIGURA 6-9 A, O afastador de Weider é um grande afastador concebido para retrair a língua. A superfície serrilhada ajuda a encaixar a língua de modo que possa sustentá-la de forma segura. B, O afastador de Weider é usado para manter a língua fora do campo cirúrgico. O afastador de Austin é utilizado para retrair a bochecha. Apreendendo o tecido mole Vários procedimentos cirúrgicos orais requerem uma compressão sobre o tecido mole pelo cirurgião-dentista para realizar uma incisão, parar o sangramento, ou para passar uma agulha de sutura. As pinças para tecido mais comumente utilizadas para este fim são a pinça de Adson (ou pickup; Fig. 6-10, A). São pinças delicadas, com ou sem pequenos dentes nas pontas, que pode ser usada para segurar o tecido e assim suavemente estabilizá-lo. Quando este instrumento é usado, deve-se tomar cuidado para não segurar o tecido com muita força, esmagando-o. Pinças dentadas permitem que tecido seja segurado com um aperto mais delicado do que uma pinça sem dentes. FIGURA 6-10 A, As pequenas e delicadas pinças de Adson são usadas para estabilizar suavemente o tecido mole para sutura ou dissecção. B, A pinça de Stillies (superior) é maior do que a pinça de Adson e é usado para manipular tecido na face mais posterior da boca. As pinças de apreensão (inferior) são fórceps angulares usados para pegar pequenos objetos na boca ou do suporte da bandeja. As pinças de apreensão mostradas aqui são a versão de cremalheira. Ao trabalhar na parte posterior da boca, a pinça de Adson pode ser muito curto. A pinça mais longa que têm uma forma semelhante é a pinça de Stillies. Essas pinças têm, geralmente, de 18 a 22 centímetros de comprimento e podem facilmente apreender o tecido na parte posterior da boca, deixando ainda saliente o suficiente do instrumento para além dos lábios a fim de que o cirurgião-dentista segure-as e facilmente controle-as (Fig. 6-10, B). Ocasionalmente, é mais conveniente ter uma pinça angulada. Um tipo de pinça é a de algodão (também chamada pinça universitária), pinça acadêmica (elas também são chamadas de pinças de algodão) (Fig. 6-10, B). Embora essas pinças não sejam especialmente úteis para o manuseio de tecido, elas são um excelente instrumento para pegar fragmentos soltos de dente, amálgama, ou outros materiais estranhos, e para se colocar ou remover compressas de gaze. Em alguns tipos de cirurgia, especialmente quando se removem grandes quantidades de tecido ou se fazem biopsias, como em um epúlide fissurada, necessita-se de pinças com travas nos cabos e dentes que vão apreender o tecido firmemente. Nesta situação, as pinças de Allis para tecidos são utilizadas (Fig. 6-11, A e B). A cremalheira do cabo permite que as pinças sejam colocados na posição correta e, em seguida, segurados por um assistente a fim de fornecer a tensão necessária para uma dissecação do tecido. A pinça de Allis nunca deve ser usado no tecido que será deixado na boca, porque eles causam uma quantidade relativamente grande de destruição de tecido como resultado de lesão por esmagamento (Fig. 6-11, C). No entanto, a pinça pode ser usada para apreender a língua de uma maneira semelhante a uma pinça de campo. FIGURA 6-11 A, A pinça de Allis é útil para apreender e segurar o tecido que será excisado. B, Deve-se segurar a pinça de Allis como se segura uma agulha. C, Uma comparação entre os bicos da Adson (à direita) com os bicos da Allis (à esquerda) mostra as diferenças em seus designs e usos. Controlando hemorragias Quando se fazem incisões através dos tecidos, pequenas artérias e veias são incisadas, causando hemorragia. Para a maioria das cirurgias dentoalveolares, a pressão sobre a ferida geralmente é suficiente para controlar o sangramento. Ocasionalmente, a pressão não para o sangramento de uma artéria ou veia maior. Quando isto ocorre, um instrumento chamado de uma pinça hemostática é útil (Fig. 6-12, A). Hemostáticos vêm em várias formas, podem ser pequenos e delicados ou maiores, lineares ou curvos. A pinça hemostática mais comumente usada em uma cirurgia é a curva (Fig. 6-12, B). FIGURA 6-12 A, Vista superior da pinça hemostática usada para a cirurgia oral. B, Vista oblíqua do hemostato curvo. Hemostáticas retas também estão disponíveis. A pinça hemostática tem bicos longos e delicados usados para apreender tecido e um cabo com cremalheira. O mecanismo de cremalheira permite ao cirurgião-dentista fixar a pinça hemostática num vaso e, em seguida, deixe de manusear o instrumento, que permanecerá preso no tecido. Isso é útil quando o cirurgião-dentista pretende colocar uma sutura em torno do vaso ou cauterizá-lo (usar o calor para selar o vaso fechado). Além de sua utilização como instrumento para controlar a hemorragia, a pinça hemostática é especialmente útil em uma cirurgia oral para remover o tecido de granulação de alvéolo do dente e para pegar pequenas pontas de raízes, pedaços de cálculo, amálgama, fragmentos e de quaisquer outras partículas pequenas que tenham caído nas áreas das feridas ou adjacentes. Removendo o osso Pinças-goivas O instrumento mais utilizado para a remoção de osso em uma cirurgia dentoalveolar é a pinça-goiva. Este instrumento tem lâminas afiadas que são espremidas juntas pelos cabos, ao cortar ou beliscar o osso. As pinças-goivas têm um mecanismo de recuperação constituído de modo que quando a pressão da mão é liberada, o instrumento reabre. Isso permite que o cirurgião-dentista faça manobras de corte repetidas no osso sem reabrir manualmente o instrumento (Fig. 6-13, A). Os dois principais modelos das pinças-goivas são: (1) o de corte lateral e (2) o de corte lateral e terminal (Fig. 6-13, B). FIGURA 6-13 A, Pinças-goivas são fórceps de corte ósseo que possuem molas nos cabos. B, As pinças-goivas Blumenthal são a combinação das lâminas dianteiras e laterais de corte. Elas são as preferidas para os procedimentos de cirurgia orais. Os de corte lateral e terminal (pinças-goivas Blumenthal) são mais práticos para a maioria dos procedimentos cirúrgicos dento-alveolares que exigem remoção óssea. Por serem essas pinças de cortes finais, elas podem ser inseridas nos alvéolos para remoção de osso inter-radicular, e também serem usadas para remover margens cortantes do osso. As pinçasgoivas podem ser usadas para remover grandes quantidades de osso com eficiência e rapidez. Já que as pinças são instrumentos delicados, o cirurgião-dentista não deve usá-las para remover grandes quantidades de osso em picadas individuais. Em vez disso, pequenas quantidades de osso devem ser removidas em várias apreensões. Da mesma forma, as pinças-goivas nunca devem ser usados para remover os dentes porque esta prática vai rapidamente deixá-lo sem corte e destruir o instrumento, e os riscos de perder um dente na orofaringe porque não são bem projetadas para segurar firmemente um dente extraído. Pinças-goivas são caras, por isso deve-se tomar cuidado para mantê-las afiadas e em funcionamento. Broca e Peça de Mão Outro método para a remoção de osso é o uso de uma broca em uma peça de mão. Esta é a técnica que a maioria dos cirurgiões utiliza durante a remoção do osso na remoção cirúrgica de dentes. Peças de mão de alto torque e de alta velocidade com afiadas pontas de carboneto removem o osso cortical de forma eficiente. Usam-se brocas como as de fissura de nº 557 ou de nº 703 e as brocas esféricas de nº 8. Quando grandes quantidades de osso são removidas, tal como na redução de torus, usa-se uma grande broca de osso semelhante a uma broca de acrílico. A peça de mão usada tem de ser completamente esterilizada. Ao comprar uma peça de mão, as especificações do fabricante devem ser verificadas com cuidado para garantir que tudo está correto. A peça de mão deve ter alta velocidade e de torque (Fig. 6-14). Isso permite a remoção óssea rápida e eficiente de corte de dentes. A peça de mão não deve ter exaustão de ar no campo operatório, o que tornaria imprudente usar as típicas brocas de alta velocidade da turbina de ar empregadas na odontologia restauradora de rotina. A razão é que o ar expelido para a ferida pode ser forçado para dentro de planos teciduais mais profundos e produzir enfisema do tecido, uma complicação perigosa. FIGURA 6-14 Peça de mão típica de moderada velocidade, de alto torque, utensílio esterilizável com broca de nº 703. Martelo e Cinzel Ocasionalmente, a remoção óssea é realizada utilizando um martelo e um cinzel (Fig. 6-15). O martelo e o cinzel são usados frequentemente na remoção do torus lingual. A margem do cinzel deve ser mantida afiada para funcionar adequadamente (Cap. 12). FIGURA 6-15 Martelo e cinzéis cirúrgicos podem ser utilizados para remover osso. Lima para Osso O nivelamento final do osso antes de completar a cirurgia é normalmente realizado com uma lima para osso (Fig. 6-16, A). A lima para osso é geralmente um instrumento de duas pontas com uma ponta pequena e outra maior. Não pode ser utilizada de forma eficiente para a remoção de grandes quantidades de osso, portanto, é usada somente para nivelamento final. Os dentes de muitas limas para osso são dispostos de tal forma que elas apenas removam o osso num movimento de puxar (Fig. 6-16, B). Empurrando este tipo de lima contra o osso resulta apenas num brunimento e esmagamento do osso e deve ser evitado. FIGURA 6-16 A, A lima para osso com duas pontas é usada para alisamento de pequenas bordas cortantes ou espículas ósseas. B, Os dentes da lima para osso só são eficazes com os movimentos de puxar. Removendo tecido mole de cavidades ósseas A cureta comumente usada para a cirurgia oral é um instrumento com duas pontas anguladas usado para remover o tecido mole de defeitos ósseos (Fig. 6-17). O uso principal é a remoção dos granulomas ou pequenos cistos de lesões periapicais, mas a cureta também pode ser usada para remover pequenas quantidades de restos de tecido de granulação e detritos do alvéolo dentário. Repare que a cureta periapical é claramente diferente da cureta periodontal em desenho e função. FIGURA 6-17 A cureta periapical é um instrumento de duas pontas, em forma de colher, usado para remover o tecido mole de cavidades ósseas. Suturando o tecido mole Uma vez concluído o procedimento cirúrgico, o retalho mucoperiosteal é devolvido à sua posição original e mantido no lugar por meio de suturas. O porta-agulha é o instrumento utilizado para se fazer estas suturas. Porta-agulha O porta-agulha é um instrumento com um cabo com trava e uma ponta curta e romba. Para a colocação intraoral de suturas, recomenda-se um porta-agulha de 6 polegadas (15 cm) (Fig. 6-18). As pontas de um porta-agulha são mais curtas e mais fortes do que as pontas de uma pinça hemostática (Fig. 6-19). A face de uma ponta de um porta-agulha tem ranhuras cruzadas a fim de permitir um aperto positivo da agulha de sutura. A pinça hemostática tem sulcos paralelos na face das pontas diminuindo assim o controle sobre a agulha e sutura. Portanto, a pinça hemostática não é um instrumento utilizado para sutura. FIGURA 6-18 O porta-agulha tem um cabo com cremalheira e uma parte ativa robusta. FIGURA 6-19 A, A pinça hemostática (superior) tem um uma parte ativa fina e longa comparada à porta agulha (inferior) e, portanto, não deve ser utilizada para a sutura. B, A parte ativa mais curta do portaagulha é cruzada para garantir um aperto positivo da agulha (à esquerda). A face da pinça hemostática tem sulcos paralelos que não permitem um controle sobre a agulha (à direita). Para controlar abertura e fechamento da cremalheira adequadamente e para direcionar o porta-agulha longo, o cirurgião-dentista tem de segurar o instrumento na forma adequada (Fig. 6-20). O polegar e o dedo anelar são inseridos através dos anéis. O dedo indicador é mantido ao longo do comprimento do porta-agulha para estabilizá-lo e direcioná-lo. O segundo dedo auxilia no controle do mecanismo de bloqueio. O dedo indicador não deve ser colocado através do anel de dedo, porque isso irá resultar na diminuição dramática do controle. FIGURA 6-20 Segura-se o porta-agulha utilizando o polegar e o dedo anelar nos anéis (A) e os primeiro e segundo dedos para controlar o instrumento (B). Agulha de Sutura A agulha utilizada no fechamento de incisões da mucosa oral é geralmente uma agulha de sutura com um semicírculo pequeno ou três oitavos de círculo. A agulha é curva para permitir que passe através de um espaço limitado, onde uma agulha reta não pode atingir, e a passagem pode ser feita com uma torção do pulso. Agulhas de sutura vêm em uma grande variedade de formas, desde muito pequenas até muito grandes (Fig. 6-21, A). As pontas das agulhas de sutura ou são afiadas como agulhas de costura, ou têm pontas triangulares que permitem que sejam agulhas de corte. Uma agulha de corte vai passar através do mucoperiósteo mais facilmente em comparação com uma agulha cônica (Fig. 6-21, B). A porção de corte da agulha estende-se cerca de um terço do comprimento da agulha, e a porção remanescente da agulha é arredondada. Agulhas cônicas são utilizadas para os tecidos mais delicados, tais como em cirurgia ocular ou vascular. Deve-se tomar cuidado com agulhas cortantes, pois elas podem cortar o tecido lateral ao caminho da agulha, se não for usado com cuidado ou corretamente. O material de sutura é normalmente adquirido já estampado (uma forma de fusão a extremidade de um fio de sutura para uma agulha) pelo fabricante. FIGURA 6-21 A, Comparação de agulhas usadas na cirurgia oral. Em cima, agulha C-17 que, geralmente, é de sutura tamanho 4-0. Meio, agulha PS-2. Embaixo, SH. Todos são agulhas de corte, e o material de sutura é estampado na agulha. B, A ponta da agulha utilizada para sutura mucoperiosteal é triangular em corte transversal para torná-la uma agulha de corte. A agulha curva é mantida a cerca de dois terços da distância entre a ponta e a base da agulha (Fig. 6-22). Isto permite que o suficiente da agulha seja exposto e passe através do tecido, permitindo ao porta-agulha agarrar a agulha na sua porção forte para impedir a curvatura dela ou perda do corte na ponta. Técnicas para colocar suturas são discutidas no Capítulo 8. FIGURA 6-22 O porta-agulha agarra a agulha curva com dois terços de distância a partir da ponta da agulha. Material para Sutura Muitos tipos de materiais de sutura estão disponíveis. Classificam-se os materiais pelo diâmetro, capacidade de reabsorção, e se eles são monofilamento ou polifilamento. O tamanho do fio de sutura refere ao seu diâmetro e é designado por uma série de zeros. O diâmetro mais utilizado na sutura de mucosa oral é 3-0 (000). A sutura de maior porte é 2-0, ou 0. Os tamanhos menores são designados com mais zeros, por exemplo, 4-0, 5-0 e 6-0. As suturas de tamanho muito fino como 6-0 são normalmente utilizadas em locais bem visíveis na pele, por exemplo, no rosto, porque, se colocadas adequadamente, suturas geralmente menores causam menos cicatrizes. Suturas de tamanho 3-0 são grandes o suficiente para suportar a tensão intraoral colocada sobre elas e forte o suficiente para amarrar mais facilmente o nó com um porta-agulha em comparação com suturas de menor diâmetro. As suturas podem ser absorvíveis ou não reabsorvíveis. Materiais de sutura não reabsorvíveis incluem tipos como náilon, seda, vinil e aço inoxidável. A sutura não reabsorvível mais comumente utilizada na cavidade oral é a de seda. Nylon, vinil e de aço inoxidável são raramente utilizados na boca. Suturas reabsorvíveis são principalmente feitas de tripa. Embora o termo catgut seja frequentemente utilizado para designar este tipo de sutura, o intestino na verdade deriva da superfície serosa do intestino de ovelha. O catgut liso reabsorve rapidamente na cavidade oral, raramente dura mais do que 3 a 5 dias. O intestino tratado por soluções de curtimento (ácido crômico) é, portanto, chamado intestino crômico e dura mais tempo — até 7 a 10 dias. Várias suturas absorvíveis sintéticas também estão disponíveis. Estes são materiais que são longas cadeias de polímeros trançadas em material de sutura. Exemplos são o ácido poliglicólico e ácido polilático. Estes materiais são reabsorvidos lentamente, levando até 4 semanas antes de serem reabsorvidos. Essas suturas reabsorvíveis de longa duração são raramente indicadas na cavidade oral para cirurgia oral básica. Finalmente, as suturas são classificadas com base em ser monofilamentos ou polifilamentos. Suturas de monofilamentos são suturas, como o intestino simples e crômico, náilon e aço inoxidável. Suturas de polifilamentos são suturas entrançadas tais como a seda, o ácido poliglicólico e ácido polilático. Suturas que são feitas de material trançado são fáceis de manusear e amarrar, e raramente vêm desamarradas. As extremidades de corte são geralmente macias e não irritantes para a língua e os tecidos moles adjacentes. No entanto, por causa dos múltiplos filamentos, elas tendem a “lubrificar” fluidos orais ao longo da sutura para os tecidos subjacentes. Essa ação lubrificante pode transportar bactérias junto com a saliva. Suturas de monofilamento não causam essa ação lubrificante, mas podem ser mais difíceis de se amarrar e tendem a vir soltas, com as extremidades cortadas são mais rígidas, sendo mais irritante para a língua e tecidos moles. Uma das suturas mais comumente utilizadas para a cavidade oral é a seda preta 3-0. O tamanho de 3-0 tem a quantidade adequada de força, a natureza polifilamentosa da seda facilita amarrar e é bem tolerada pelos tecidos moles do paciente. A cor facilita a visualização da sutura quando o paciente retorna para a remoção da sutura. Suturas que estão segurando mucosa juntas costumam ficar por mais de 5 a 7 dias, para que a ação lubrificante seja de pouca importância clínica. Muitos cirurgiões preferem sutura crômica 3-0 para evitar a necessidade de removê-lo mais tarde. (Técnicas de sutura e tipos de nós são apresentados no Cap. 8.) Tesouras Os instrumentos finais necessários para colocar suturas são tesouras para suturas (Fig. 623). A tesoura de sutura geralmente tem curtas arestas cortantes, pois seu único propósito é cortar suturas. A tesoura de sutura mais comumente usada para a cirurgia oral é a tesoura Dean. Estas tesouras têm cabos ligeiramente curvos e lâminas serrilhadas que fazem suturas de corte mais fácil. A tesoura de sutura geralmente tem cabos longos, polegar e anéis para os dedos. Deve-se segurar as tesouras da mesma forma como segura-se o porta-agulhas. FIGURA 6-23 A e B, Deve-se segurar a tesoura de sutura do mesmo modo como se segura o porta-agulha. Outros tipos de tesoura são projetados para o corte de tecidos moles. Os dois principais tipos de tesoura de pele são a de íris e a Metzenbaum (Fig. 6-24), que podem ter lâminas retas ou curvas. A tesoura de íris é pequena, de pontas afiadas, ferramenta suave para trabalhos delicados. A tesoura de Metzenbaum é usada para solapar tecido mole e para o corte, podendo a sua ponta (arredondada) ser afiada ou romba. Tesouras de tecidos, como a íris ou a Metzenbaum, não devem ser usadas para cortar suturas porque o material de sutura embota as margens das lâminas e as torna menos eficazes e mais traumáticas durante o corte do tecido. A exceção é quando da remoção de suturas muito finas em incisões na pele do rosto. Nesse caso, tesouras com pontas finas, como a íris, podem ser úteis. FIGURA 6-24 A tesoura de tecidos moles apresenta dois modelos: tesouras Iris (em cima) são pequenas tesouras de pontas afiadas. Tesouras Metzenbaum (embaixo) são mais longas, tesouras delicadas. As tesouras Metzenbaum estão disponíveis com ponta afiada (mostrado aqui) ou com ponta sem corte. Mantendo a boca aberta Ao realizar extrações de dentes mandibulares, é necessário apoiar a mandíbula para evitar o estresse sobre a articulação temporomandibular (ATM). Apoiando-se o queixo do paciente em um bloco de mordida protegerá a articulação. O bloco de mordida é exatamente o que o nome indica (Fig. 6-25). O bloco de mordida é um bloco macio, semelhante à borracha em que o paciente pode descansar os seus dentes. O paciente abre a boca para uma posição confortável de largura, insere-se o bloco de mordida de borracha, e segura-se a boca na posição desejada, sem esforço do paciente. Blocos de mordida vêm em vários tamanhos para caber na boca de pacientes de diversos tamanhos e produzir diferentes graus de abertura. Se o cirurgião-dentista precisa de uma abertura maior da boca usando qualquer tamanho de bloco de mordida, o paciente deve abrir a boca mais amplamente e o bloco de mordida deve ser posicionado mais para a parte posterior da boca. Para a maioria dos pacientes adultos, um bloco de mordida de tamanho pediátrico é adequado quando colocado sobre os dentes molares. FIGURA 6-25 A, O bloco de mordida é usado para manter a boca do paciente aberta na posição escolhida pelo paciente. B, Os lados dos blocos de morder são ondulados para proporcionar uma superfície para os dentes engatarem. C, Os blocos vêm em uma variedade de tamanhos. O abridor de boca de ação lateral ou abridor de boca de Molt (Fig. 6-26) pode ser utilizado pelo operador para abrir a boca de forma mais ampla, se necessário. Este suporte de boca tem uma ação do tipo catraca, abrindo a boca mais ampla conforme o cabo é fechado. Este tipo de suporte da boca deve ser utilizado com cuidado devido à grande pressão que pode ser aplicada aos dentes e à ATM, e pode ocorrer lesão com o uso indiscriminado. Este tipo de suporte é útil em pacientes que estão profundamente sedados ou têm formas leves de trismo. FIGURA 6-26 O abridor de boca ou Molt pode ser usado para abrir a boca do paciente, quando este é incapaz de cooperar, tal como durante a sedação ou na presença de algum grau de trismo. Sempre que um bloco de mordida ou um abridor de boca de ação lateral for usado, o cirurgião-dentista deve tomar cuidado para evitar abrir a boca do paciente excessivamente, pois pode causar estresse na ATM. Ocasionalmente, isso pode resultar em lesão por estiramento na articulação, necessitando de tratamento adicional. Quando são realizados procedimentos de longa duração, é uma boa ideia remover o suporte periodicamente e permitir que o paciente mova a mandíbula e descanse os músculos por um curto período de tempo. Aspirando Para proporcionar uma visualização adequada, o sangue, a saliva e as soluções irrigantes devem ser aspirados do local da cirurgia. O aspirador cirúrgico é aquele que tem um orifício menor do que o tipo utilizado em odontologia geral para evacuar fluidos mais rapidamente do local cirúrgico, para manter uma visualização adequada. Muitas destas condutas de aspiração são projetadas com vários orifícios de modo que o tecido mole não seja aspirado para o orifício de aspiração, causando lesão tecidual (Fig. 6-27, A). FIGURA 6-27 A, A ponta de aspiração cirúrgica tem uma ponta de pequeno diâmetro. Pontas de aspiração normalmente têm um orifício para evitar a lesão tecidual causada por excesso de pressão na aspiração. Em cima, Não montadas para a limpeza. Embaixo, Montada para usar. B, A ponta de aspiração Fraser tem um dispositivo no punho para permitir ao operador mais controle sobre a quantidade de poder de aspiração. Manter o polegar sobre o orifício aumenta a aspiração na ponta. Um desentupidor metálico é utilizado para limpar a ponta quando partículas de osso ou dente prendem-se durante a aspiração. O aspirador Fraser tem um buraco na parte do cabo que pode ser coberto com a ponta dos dedos, conforme necessário. Quando corta-se o tecido duro sob irrigação abundante, o orifício é coberto para que a solução seja retirada rapidamente. Quando o tecido mole é aspirado, o furo pode ser deixado descoberto para evitar lesões do tecido ou obstrução do tecido mole na ponta de aspiração (Fig. 6-27, B). Mantendo campos cirúrgicos em posição Quando se colocam campos em torno de um paciente, pode-se mantê-los presos com uma pinça de campo (Fig. 6-28). Este instrumento tem uma cremalheira no cabo e anéis para dedo e polegar. As extremidades de ação da pinça de campo podem ser afiadas ou rombas. Aquelas com extremidades curvas penetram nos campos cirúrgicos. Quando este instrumento é usado, o operador deve ter muito cuidado para não prender a pele subjacente do paciente. FIGURA 6-28 A pinça de campo é usada para manter o campo cirúrgico em posição. As pontas ativas apreendem os campos, e os cabos com cremalheira mantêm o campo cirúrgico na posição. A pinça mostra que não possui uma ponta penetrante. As pinças de campo com as pontas penetrantes e afiadas também estão disponíveis. Irrigando Ao usar uma peça de mão e uma broca para remover o osso, é essencial que a área seja irrigada com um fluxo constante de solução de irrigação, normalmente água ou soro fisiológico estéreis. A irrigação esfria a broca e evita o acúmulo de calor prejudicial ao osso. A irrigação também aumenta a eficiência da broca por lavar e retirar fragmentos de osso das estrias da broca, proporcionando certa quantidade de lubrificação. Além disso, uma vez completado o procedimento cirúrgico e antes de suturar o retalho mucoperiosteal de volta à posição, o campo operatório deve ser cuidadosamente irrigado. Uma grande seringa de plástico com uma agulha de calibre 18 romba é comumente usada para a irrigação. Embora a seringa seja descartável, pode ser esterilizada várias vezes antes de ser descartada. A agulha deve ser sem corte e lisa de modo que não danifique o tecido mole e deve ser inclinada para a direção mais eficiente do fluxo de irrigação (Fig. 6-29). FIGURA 6-29 Seringas de plástico grandes podem ser utilizadas para dispensar a solução irrigada no local da cirurgia usando uma agulha romba angulada. Extraindo dentes Um dos mais importantes instrumentos utilizados no processo de extração é a alavanca dentária. Esses instrumentos são utilizados para luxar (afrouxar) dentes do osso circundante. Afrouxar os dentes antes da aplicação do fórceps dental torna o procedimento mais fácil. Ao elevar os dentes antes da aplicação do fórceps, o clínico pode minimizar a incidência das coroas quebradas, raízes e osso. Por fim, a luxação de dentes antes da aplicação do fórceps facilitando a remoção de uma raiz fraturada deve ocorrer porque o uso de alavanca antes proporciona o afrouxamento da raiz no alvéolo dentário. Em adição ao seu papel no afrouxamento dos dentes do osso circundante, alavancas dentárias também são utilizadas para expandir o osso alveolar. Ao expandir a cortical óssea vestibulocervical, o cirurgiãodentista facilita a remoção de um dente que tem um percurso limitado e obstruído para remoção. Finalmente, as alavancas são usadas para remover as raízes fraturadas ou cirurgicamente seccionadas dos seus alvéolos. Alavancas Dentárias Os três principais componentes da alavanca são o cabo, a haste e a lâmina (Fig. 6-30). O cabo da alavanca é geralmente de tamanho generoso, para que possa ser manuseado confortavelmente na mão para aplicar uma força substancial, porém controlada. A aplicação de uma força específica é fundamental para o uso correto de alavancas dentárias. Em alguns casos, utiliza-se alavancas com um cabo em cruz ou em forma de “T”. Esses instrumentos devem ser usados com muita cautela, pois podem gerar uma quantidade excessiva de força (Fig. 6-31). FIGURA 6-30 Os componentes principais de uma alavanca são o cabo, a haste e a lâmina. FIGURA 6-31 Cabos em “T” são utilizados em algumas alavancas. Este tipo de cabo pode gerar grandes quantidades de força e, portanto, deve ser usado com muita cautela. A haste da alavanca simplesmente liga a alavanca para a parte ativa, ou a lâmina, da alavanca. A haste é geralmente de tamanho substancial e é suficientemente forte para transmitir a força do cabo para a lâmina. A lâmina da alavanca é a sua parte ativa e é utilizada para transmitir a força para os dentes, ossos, ou ambos. Tipos de Alavancas A maior variação no tipo de alavancas está na forma e no tamanho da lâmina. Os três tipos básicos de alavancas são (1) o tipo reto, (2) o tipo de triângulo ou em forma de flâmula, e (3) o tipo apical. A alavanca reta é a mais comumente usada para luxar dentes (Fig. 6-32, A). A lâmina da frente da alavanca tem uma superfície côncava de um lado, que é colocada para o dente a ser elevado (Fig. 6-32, B). A alavanca reta pequena, nº 301, é frequentemente usada para iniciar a luxação de um dente erupcionado antes do uso do fórceps (Fig. 6-33). As alavancas retas maiores são utilizadas para descolar as raízes de seus alvéolos e também são usadas para luxar os dentes mais espaçados, uma vez que a alavanca reta de menor porte torna-se menos eficaz. A alavanca reta maior mais comumente utilizada é a nº 34S, mas o nº 46 e o nº 77R também são usadas ocasionalmente. FIGURA 6-32 A, Alavancas retas são as mais comumente utilizadas. B e C, A lâmina da alavanca reta é côncava no lado de trabalho. FIGURA 6-33 Variedade de tamanhos de alavancas retas, que variam baseadas na largura da lâmina. A forma da lâmina da alavanca reta pode ser angulada a partir da haste, permitindo a este instrumento uma utilização em faces mais posteriores da boca. Dois exemplos da haste angulada da alavanca com uma lâmina semelhante à da alavanca reta são as alavancas de Miller e Potts. O segundo tipo de alavanca mais comumente usada é a triangular (Fig. 6-34). Estas alavancas são fornecidas em pares: uma esquerda e uma direita. A alavanca triangular é mais útil quando a raiz fraturada permanece no alvéolo do dente e o alvéolo adjacente está vazio. Um exemplo típico seria quando há a fratura de um primeiro molar inferior, deixando a raiz distal no receptáculo, mas removendo a raiz mesial com a coroa. A ponta da alavanca triangular é colocada no alvéolo, com a haste da alavanca apoiada na cortical óssea vestibular. A alavanca é então girada em uma rotação de rodas e eixos, com a ponta afiada do elevador envolvendo o cemento da raiz distal remanescente, então vira-se a alavanca, e a raiz é removida. Alavancas triangulares vêm em uma variedade de tipos e angulações, mas a Cryer é a mais comum (pares dessas alavancas são também comumente referidas como “alavancas leste-oeste”). FIGURA 6-34 Alavancas triangulares (Cryer) são pares de instrumentos e, portanto, utilizadas para as raízes mesial ou distal. O terceiro tipo de alavanca utilizada com alguma frequência é a alavanca do tipo apical. Este tipo de alavanca é usada para remover raízes. A versão robusta dessa alavanca apical é a do tipo Crane (Fig. 6-35). Este instrumento é utilizado como uma alavanca para elevar uma raiz fraturada do alvéolo do dente. Normalmente, é necessário fazer um furo com uma broca (ponto de apoio) de aproximadamente 3 mm de profundidade na raiz na altura da crista óssea. A ponta da alavanca é então inserida no furo, e com a cortical vestibular do osso como um fulcro, a raiz é elevada do alvéolo do dente. Ocasionalmente, a ponta afiada pode ser usada sem a preparação de um ponto de apoio ao envolver o cemento ou a bifurcação do dente. FIGURA 6-35 Alavanca de Crane ou apical é um instrumento pesado usado para elevar raízes inteiras ou até mesmo dentes após a preparação do ponto de apoio com uma broca. O segundo tipo de alavanca apical é o elevador de ápice radicular (Fig. 6-36). O elevador apical é um instrumento delicado usado para luxar pequenos ápices dentais de seus alvéolos. Enfatiza-se que este é um instrumento fino e não deve ser usado como roda-eixo ou alavanca, tipo Cryer ou Crane apical. A ponta da raiz é usada para luxar uma pequena extremidade da raiz de um dente, inserindo a ponta no espaço do ligamento periodontal entre a ponta da raiz e a parede do alvéolo. FIGURA 6-36 O delicado elevador para ápices radiculares é usado para luxar o ápice radicular no alvéolo. A ponta fina pode se quebrar ou dobrar, se o instrumento for utilizado de forma inadequada. Periótomos Periótomos são instrumentos utilizados para extrair dentes preservando a anatomia do alvéolo do dente. O princípio geral da sua utilização é cortar alguns dos ligamentos periodontais do dente a fim de facilitar sua remoção. Existem vários tipos de periótomos com diferentes formas de lâmina (Fig. 6-37). FIGURA 6-37 Um periótomo que tem cabos e lâminas substituíveis. Outros tipos de periótomos têm lâminas fixas ou são ligados a um motor. A ponta da lâmina do periótomo é inserida no espaço do ligamento periodontal e avançado através de pressão no sentido apical, ao longo do eixo do dente. Ela avança cerca de 2 a 3 milímetros (mm) e, em seguida, é removida e reinserida num local acessível adjacente. O processo continua em torno do dente, avançando gradualmente a profundidade da ponta do periótomo, progredindo apicalmente. Após a separação suficiente dos ligamentos periodontais, o dente é retirado por meio de uma alavanca dental, um fórceps de extração, ou ambos, tendo o cuidado de evitar a expansão excessiva ou a fratura do osso. Fórceps de Extração Os fórceps de extração são instrumentos utilizados para remoção do dente do osso alveolar. O ideal é que os fórceps sejam usados para auxiliar a alavanca na luxação dos dentes dos alvéolos, em vez de puxar os dentes de suas bases. Eles também podem ajudar a expandir o osso quando usados corretamente. Fórceps são projetados em muitos estilos e configurações para se adaptar à variedade de dentes para os quais são usados. Cada projeto básico oferece uma multiplicidade de variações para coincidir com as preferências individuais do operador. Esta seção lida com os projetos básicos e fundamentais e discute brevemente algumas das variações. Componentes do fórceps Os componentes básicos de um fórceps de extração dentária são o cabo, dobradiça e parte ativa (Fig. 6-38). Os cabos são geralmente de tamanho adequado para serem usados confortavelmente e oferecer pressão suficiente e alavancagem para remover o dente desejado. Os cabos têm uma superfície serrilhada para permitir um aperto positivo e para evitar o deslizamento. FIGURA 6-38 Componentes básicos do fórceps para exodontia. Os cabos dos fórceps são seguros de formas diferentes dependendo da posição do dente a ser removido. Os fórceps maxilares são seguros com a palma da mão sob o fórceps de maneira que a parte ativa seja direcionada para cima (Fig. 6-39). Os fórceps utilizados para remoção de dentes mandibulares são seguros com a palma da mão sobre o fórceps de maneira que a ponta seja direcionada para baixo, na direção dos dentes (Fig. 6-40). Os cabos dos fórceps geralmente são retos, mas podem ser curvos. Isto proporciona ao operador uma sensação de “melhor pega” (Fig. 6-41). FIGURA 6-39 Fórceps utilizados para remover dentes superiores são segurados com a palma da mão sob o cabo. FIGURA 6-40 A, Segura-se os fórceps utilizados para remover os dentes mandibulares com a palma da mão em cima dele. B, Consegue-se uma aderência mais firme para a entrega de uma maior quantidade de força de rotação movendo o polegar em torno e por baixo do cabo. FIGURA 6-41 Cabos retos são geralmente os preferidos, mas alguns cirurgiões preferem cabos curvos. A dobradiça do fórceps, como a haste da alavanca é apenas um mecanismo para conectar o cabo à parte ativa. A articulação transfere e concentra a força aplicada aos cabos para a ponta. Existe uma diferença distinta de estilos: o tipo americano comum tem a dobradiça na direção horizontal e é usado como foi descrito (Fig. 6-38). A preferência inglesa é pela dobradiça vertical e o cabo vertical correspondente (Fig. 6-42, A). Desta forma, o cabo e a dobradiça do estilo inglês são usados com a mão na direção vertical de maneira oposta à direção horizontal (Fig. 6-42, B). FIGURA 6-42 A, Um estilo inglês do cabo tem a dobradiça na direção vertical. B, Segura-se esse estilo inglês de fórceps na direção vertical. As pontas ativas dos fórceps de extração variam muito. Elas são projetadas para se adaptarem à raiz do dente próximo à junção da coroa e da raiz. Deve-se lembrar de que as pontas dos fórceps são projetadas para serem adaptadas à estrutura da raiz do dente, e não para a coroa. Nesse sentido, diferentes pontas foram projetadas para os dentes unirradiculares e dentes de duas e três raízes. A variação é tal que as pontas se adaptam às diversas formações de raiz, melhorando o controle da força do cirurgião-dentista na raiz e diminuindo as chances de uma fratura. Quanto mais próximas as pontas dos fórceps ficarem das raízes dos dentes, mais eficiente será a extração e menor a chance de resultados indesejados. Uma variação no desenho final é a largura da ponta. Algumas pontas de fórceps são estreitas, porque sua principal utilização é extrair dentes estreitos, como os incisivos. Outras pontas são mais amplas, pois os dentes para os quais elas são projetadas são substancialmente mais largos, por exemplo, os molares inferiores. Fórceps desenhados para remover um incisivo inferior podem, teoricamente, ser usados para extrair um molar inferior, entretanto, devidos às suas pontas estreitas, são ineficazes para esse objetivo. Da mesma forma, o fórceps molar mais amplo não se adapta ao espaço estreito ocupado pelos incisivos inferiores e, portanto, não pode ser usado nessa situação sem danos para os dentes adjacentes. As pontas do fórceps são anguladas de modo que possam ser posicionadas paralelamente ao longo do eixo do dente, com o cabo numa posição confortável. Portanto as pontas de fórceps para maxila são geralmente paralelas aos cabos. Os fórceps para molares superiores têm a forma de baioneta para permitir que o operador alcance o aspecto posterior da boca confortavelmente e ainda mantenha as pontas paralelas ao eixo do dente. As pontas de fórceps mandibulares são geralmente fixadas perpendicularmente aos cabos, o que permite ao cirurgião- -dentista chegar nos dentes inferiores e manter uma posição confortável e controlada. Fórceps maxilares A remoção dos dentes superiores requer o uso de instrumentos concebidos para os dentes unirradiculares e para os dentes com três raízes. Incisivos, caninos e pré-molares são considerados dentes unirradiculares. O primeiro pré-molar frequentemente tem uma raiz bifurcada, mas como isso só ocorre no terço apical, não tem influência no desenho do fórceps. Os molares superiores têm raízes trifurcadas, e há um fórceps de extração que vai adaptar-se a essa configuração. Após a elevação adequada, dentes superiores unirradiculares geralmente são removidos com um fórceps universal para superiores, geralmente de nº 150 (Fig. 6-43). O fórceps de nº 150 é levemente em forma de S, quando vista de lado e é essencialmente reta, quando vista de cima. As pontas ativas curvas de um fórceps se encontram apenas na ponta. A ligeira curvatura da nº 150 permite ao operador alcançar confortavelmente não só incisivos, mas também os pré-molares. As pontas ativas dos fórceps de nº 150 vêm em um estilo que tem sido ligeiramente modificado para formar o fórceps de nº 150A (Fig. 6-44). A nº 150A é útil para pré-molares maxilares e não deve ser utilizada para os incisivos devido à sua má adaptação às raízes dos incisivos. FIGURA 6-43 A, Vista superior do fórceps nº 150. B, Vista lateral do fórceps nº 150. C e D, Fórceps nº 150 adaptados ao incisivo central superior. FIGURA 6-44 A, Vista superior do fórceps nº 150A. B, Fórceps nº 150A têm pontas ativas paralelas que não se tocam ao contrário das pontas ativas do fórceps nº 150. C, Adaptação do fórceps nº 150A para o pré-molar superior. Além dos fórceps de nº 150, fórceps retos estão também disponíveis. Os fórceps nº 1 (Fig. 6-45), os quais podem ser utilizados para incisivos e caninos, são mais fáceis de usar em comparação com o de nº 150 para os incisivos superiores. FIGURA 6-45 A, Vista superior do fórceps de nº 1. B e C, Fórceps de nº 1 adaptado para o incisivo. Molares superiores são os dentes de três raízes, com uma única raiz palatina e uma bifurcação bucal. Portanto, um fórceps especificamente adaptado para encaixar os molares superiores deve ter uma superfície lisa, côncava para a raiz palatina e um bico pontiagudo, com um formato que se encaixe na bifurcação bucal. Isso exige que os fórceps molares venham em pares: um esquerdo e um direito. Além disso, os fórceps molares superiores devem ser compensadas de modo que o cirurgião-dentista possa alcançar a face posterior da boca e permanecer na posição correta. Os fórceps molares mais comumente utilizados são os de nº 53 para a direita e para a esquerda (Fig. 6-46). Estes fórceps são projetados para caber anatomicamente ao redor do bico palatal, e o bico de pontas bucais se encaixa na bifurcação bucal. O bico é compensado para permitir um bom posicionamento do cirurgião-dentista. FIGURA 6-46 A, Vista superior do fórceps nº 53L. B, Vista oblíqua do fórceps nº 53L. C, Direita, nº 53L; esquerda, nº 53R. D e E, nº 53L adaptado para o molar superior. Nota-se a variação do projeto nos fórceps de nº 88 direito e esquerdo, que apresentam pontas ativas com as extremidades mais longas e acentuadas (Fig. 6-47). Eles são particularmente úteis para molares superiores com coroas que estão severamente lesionadas. As pontas ativas pontiagudas podem atingir mais profundamente a trifurcação até tocarem na dentina. A principal desvantagem é que eles destroem a crista alveolar óssea, e quando utilizados em dentes higídos, sem a devida cautela, pode ocorrer fratura de grande quantidade de osso alveolar bucal. FIGURA 6-47 A, Vista superior do fórceps nº 88L. B, Vista lateral do fórceps nº 88L. C, Nº 88R adaptado ao molar superior. Ocasionalmente, os segundos molares superiores e os terceiros molares em erupção têm uma única raiz cônica. Nesta situação, fórceps com pontas ativas lisas e amplas com curvatura do cabo podem ser úteis. Os fórceps de nº 210S exemplificam este projeto (Fig. 648). Nota-se outra variação no modelo do fórceps molar compensado com pontas ativas muito estreitas. Esses fórceps são utilizados principalmente para remover as raízes fraturadas de molares superiores, mas podem ser usados para a remoção dos pré-molares estreitos e incisivos inferiores. Esses fórceps, o nº 65, também são conhecidos como fórceps apicais (Fig. 6-49). FIGURA 6-48 A, Vista superior do fórceps nº 210S. B, Vista lateral do fórceps n° 210S. C, N° 210S adaptado ao molar superior. FIGURA 6-49 A, Vista superior do fórceps nº 65. B, Vista lateral do fórceps nº 65. C, nº 65 adaptado para a raiz fraturada. Uma versão menor do nº 150, o nº 150S, é útil para a remoção de dentes decíduos (Fig. 6-50). Este fórceps se adapta bem a todos os dentes superiores decíduos e pode ser usado como um fórceps universal para dentes decíduos. FIGURA 6-50 Os fórceps de nº 150S (embaixo) são uma versão menor dos fórceps de nº 150 (em cima) e são utilizados para dentes decíduos. Fórceps mandibulares A extração de dentes mandibulares requer um fórceps que pode ser usado para dentes unirradiculares dos incisivos, caninos e pré-molares, bem como para os dentes com duas raízes dos molares. O fórceps mais comumente usado para os dentes unirradiculares é o fórceps inferior universal, ou o nº 151 (Fig. 6-51). Esse fórceps tem cabos semelhantes em forma ao nº 150, mas as pontas ativas são direcionadas inferiormente para os dentes inferiores. As pontas ativas são lisas e estreitas e tocam-se somente nas extremidades. Isso permite que as pontas ativas se encaixem na linha cervical do dente para abarcar a raiz. FIGURA 6-51 A, Vista superior do fórceps nº 151. B, Vista lateral do fórceps nº 151. C, Fórceps de nº 151 adaptados ao incisivo inferior. Os fórceps de nº 151A foram ligeiramente modificados para dentes pré-molares inferiores (Fig. 6-52). Este fórceps não deve ser utilizado para outros dentes inferiores pois sua forma impede a adaptação às raízes dos dentes. FIGURA 6-52 A, O fórceps nº 151A tem pontas ativas que são paralelas e não se adaptam bem às raízes da maioria dos dentes, ao contrário da parte ativa do fórceps de nº 151. B, Fórceps nº 151A adaptado a um dente molar inferior. Nota-se a falta de adaptação de fecho nas extremidades da parte ativa para a raiz do dente. O modelo inglês de fórceps com dobradiça vertical pode ser usado para os dentes unirradiculares na mandíbula (Fig. 6-53). Uma grande força pode ser gerada com esses fórceps. A não ser que se tenha grande cuidado, a incidência de fratura radicular é maior com este instrumento. FIGURA 6-53 A, Vista lateral do fórceps de estilo inglês. B, Um fórceps adaptado para a parte inferior dos pré-molares. Molares inferiores são bifurcados, os dentes de duas raízes permitem o uso de fórceps que anatomicamente se adaptam ao dente. Já que a bifurcação está nos lados da boca e da língua, apenas um único fórceps molar é necessário para ambos os lados, em contraste com a maxila, para a qual é exigido um conjunto de fórceps molares direito e esquerdo emparelhados. Os fórceps molares inferiores úteis são os de nº 17 (Fig. 6-54). Esses fórceps geralmente têm cabos retos, e as pontas ativas são fixadas obliquamente para baixo. As pontas ativas apresentam extremidades pontiagudas no centro para que sejam encaixadas na bifurcação de dentes molares inferiores. O restante da parte ativa se adapta bem aos lados da bifurcação. Por causa das partes ativas, os fórceps de nº 17 não podem ser utilizados para os dentes molares, os quais se fundiram as suas raízes tornando-se cônicas. Para esta finalidade, utilizam-se os fórceps de nº 151. FIGURA 6-54 A, Vista superior do fórceps para molares de nº 17. B, Vista lateral do fórceps para molares de nº 17. C e D, Fórceps nº 17 adaptados ao molar inferior. A maior variação de modelos em fórceps molares inferiores é a de nº 87, os chamados fórceps chifre de vaca (Fig. 6-55). Estes instrumentos são projetados com duas pontas, longas e pontiagudas que entram na bifurcação de molares inferiores. Após colocar o fórceps na posição correta, geralmente enquanto os cabos são bombeados suavemente para cima e para baixo, o dente é realmente elevado, apertando os cabos do fórceps com força. Como as pontas ativas são espremidas para a bifurcação, eles usam as tábuas corticais bucal e lingual como fulcros, e o dente pode ser literalmente espremido para fora do alvéolo. Tal como acontece com o modelo inglês de fórceps, o uso impróprio do fórceps chifre de vaca pode resultar num aumento da incidência de efeitos indesejáveis, tais como fraturas de osso alveolar ou dano dos dentes superiores, se o fórceps não for adequadamente controlado pelo cirurgião-dentista quando os molares saírem do alvéolo. Um cirurgião-dentista inexperiente deve, portanto, utilizar o fórceps chifre de vaca com cautela. FIGURA 6-55 A, Vista superior do fórceps de chifre de vaca nº 87. B, Vista lateral do fórceps chifre de vaca. C e D, Fórceps de chifre de vaca adaptado ao dente molar inferior. O nº 151 também é adaptado para dentes decíduos. O nº 151S possui o mesmo modelo geral que o nº 151, mas foi reduzido para se adaptar aos dentes decíduos. Esses fórceps são adequados para a remoção de todos os dentes inferiores decíduos (Fig. 6-56). FIGURA 6-56 Fórceps de nº 151S (embaixo) são a versão menor dos de nº 151 (em cima) e são usados para extrair dentes decíduos. Sistema de bandeja de instrumentos Muitos cirurgiões-dentistas acham prático usar o método de bandeja para montar instrumentos. Conjuntos padrão de instrumentos são embalados, esterilizados, e, em seguida, abertos na cirurgia. O pacote típico de extração básica inclui uma seringa de anestesia local, uma agulha, um cartucho de anestesia local, um destaca perióteo de nº 9, uma cureta periapical, uma alavanca reta pequena e outra grande, um par de pinças para algodão, uma pinça hemostática curva, uma pinça de campo, um afastador de Austin ou de Minnesota, uma ponta de aspiração, compressas de gaze 7,5 x 7,5 cm (Fig. 6-57). Os fórceps necessários seriam adicionados a esta bandeja. FIGURA 6-57 Bandeja básica para extração. Uma bandeja utilizada para extrações cirúrgicas incluiria os itens da bandeja para exodontia básica e mais um porta-agulhas, um fio de sutura, uma tesoura de sutura, um cabo e uma lâmina de bisturi, pinça de tecido de Adson, uma lima para osso, um afastador de língua, um par de alavancas Cryer, uma pinça-goiva e uma peça de mão e uma broca (Fig. 6-58). Estes instrumentos permitem a incisão e o descolamento do tecido mole, a remoção de osso, a odontossecção, a remoção de raízes, o debridamento da ferida e a sutura do tecido mole. FIGURA 6-58 A bandeja de extração cirúrgica inclui a instrumentação necessária para refazer retalhos de tecidos moles, retirar ossos, dentes seccionados, recuperar raízes, e suturar os retalhos de volta à posição. A bandeja de biópsia inclui a bandeja básica (menos as alavancas), cabo da lâmina e lâmina, porta-agulha e sutura, tesoura de sutura, tesoura Metzenbaum, pinça de Allis, uma pinça de Adson e pinça hemostática curva (Fig. 6-59). Estes instrumentos permitem incisão, dissecção de um espécime de tecido mole e fechamento das feridas com suturas. FIGURA 6-59 A bandeja de biopsia inclui equipamentos necessários para remover o espécime do tecido mole e as feridas fechadas por sutura. A bandeja de pós-operatório tem os instrumentos necessários para irrigar o local da cirurgia e remover suturas (Fig. 6-60). A bandeja geralmente inclui tesouras, pinça de algodão, seringa de irrigação, hastes de algodão, gaze e ponta de aspiração. FIGURA 6-60 A bandeja de pós-operatório inclui instrumentos necessários para remover suturas e irrigar a boca. Os instrumentos podem ser colocados em uma bandeja plana, envolvido com papel de esterilização, e esterilizado. Quando pronto para uso, a bandeja é levada para a mesa operatória e aberta de modo a preservar a esterilização do instrumento, e os instrumentos são utilizados da bandeja. Este sistema requer uma grande autoclave para acomodar a bandeja. Como alternativa, os estojos de metal podem ser utilizados no lugar de bandeja. Os estojos são mais compactos, mas também devem ser embalados em papel de esterilização. O Apêndice I fornece exemplos de preços para os instrumentos indicados para estas bandejas. Uma revisão informal do custo dos instrumentos cirúrgicos irá refletir por que o cirurgião-dentista e os funcionários devem fazer todos os esforços para cuidar bem dos instrumentos. CAPÍTULO 7 Princípios da Exodontia de Rotina James R. Hupp SUMÁRIO DO CAPÍTULO AVALIAÇÃO MÉDICA PRÉ-CIRÚRGICA CONTROLE DA DOR E DA ANSIEDADE Anestesia Local Sedação INDICAÇÕES PARA REMOÇÃO DOS DENTES Cáries Necrose Pulpar Doença Periodontal Razões Ortodônticas Dentes Malposicionados Dentes Fraturados Dentes Impactados Dentes Supranumerários Dentes Associados a Lesões Patológicas Radioterapia Dentes Envolvidos em Fraturas Maxilares Questões Financeiras CONTRAINDICAÇÕES PARA A REMOÇÃO DO DENTE Contraindicações Sistêmicas Contraindicações Locais AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS DENTES PARA REMOÇÃO Acesso ao Dente Mobilidade do Dente Condição da Coroa EXAME RADIOGRÁFICO DO DENTE A SER REMOVIDO Relação com Estruturas Vitais Configuração das Raízes Condição do Osso Circundante PREPARAÇÃO DO PACIENTE E DO CIRURGIÃO-DENTISTA POSIÇÃO DA CADEIRA PARA EXTRAÇÕES PRINCÍPIOS MECÂNICOS ENVOLVIDOS NA EXTRAÇÃO DENTÁRIA PRINCÍPIOS DO USO DAS ALAVANCAS E DO FÓRCEPS PROCEDIMENTO PARA EXTRAÇÃO FECHADA Função da Mão Oposta Função do Assistente durante Extração TÉCNICAS ESPECÍFICAS PARA REMOÇÃO DE CADA DENTE Dentes Maxilares Incisivos Caninos Primeiro pré-molar Segundo pré-molar Molares Dentes Mandibulares Dentes anteriores Pré-molares Molares Modificações para Extração de Dentes Decíduos CUIDADOS COM O ALVÉOLO PÓS-EXTRAÇÃO A extração de um dente é um procedimento que combina os princípios de cirurgia e de mecânica física elementar. Quando estes princípios são aplicados corretamente, o dente pode normalmente ser removido do processo alveolar até por alguém não muito forte e sem usar força desagradável ou causar sequela. Este capítulo apresenta os princípios cirúrgicos e mecânicos relacionados a extrações dentárias não complicadas. Além disso, tem uma descrição detalhada das técnicas de remoção de dentes específicos com instrumentos específicos. Remoção dentária apropriada não necessita de uma grande quantidade de força, ao contrário, quando feita adequadamente, é conseguida com delicadeza. Remoção de dente irrompido envolve o uso de força controlada de maneira que o dente não seja puxado pra fora do osso, mas sim, levantado gentilmente do seu alvéolo. Durante o planejamento préextração, o grau de dificuldade antecipado para a remoção de um dente em particular é observado. Se esta observação leva o cirurgião-dentista a acreditar que o grau de dificuldade será alto ou se as tentativas iniciais de remoção do dente confirmarem essa hipótese, um procedimento cirúrgico cauteloso – sem aplicação de força excessiva – deve ser efetuado. Força excessiva pode machucar o tecido mole local e prejudicar o osso e os dentes ao redor. Tal força pode fraturar a coroa, geralmente tornando a extração substancialmente mais difícil do que teria sido de outra maneira. Além disso, força excessiva e pressa durante a extração aumentam o desconforto e a ansiedade operatória e pós-operatória do paciente. Avaliação médica pré-cirúrgica Quando estiver conduzindo a avaliação médica pré-operatória do paciente, é importantíssimo que o cirurgião-dentista examine a situação médica do mesmo. Pacientes podem ter uma variedade de problemas de saúde que necessitem de modificação de tratamento ou acompanhamento médico prévio para que a cirurgia seja feita de forma segura. Medidas especiais podem ser necessárias para controlar sangramento, diminuir a chance de infecção, ou prevenir uma emergência médica. Essa informação é discutida detalhadamente no Capítulo 1. O leitor deve recorrer a este capítulo para informações sobre especificações de alteração do tratamento cirúrgico por razões médicas. Controle da dor e da ansiedade A remoção de um dente, mesmo se estiver solto, causa dor. Assim, anestesia local profunda é necessária para prevenir dor durante as extrações. Anestesia local deve ser absolutamente profunda para eliminar a sensibilidade da polpa, do ligamento periodontal, e tecidos moles adjacentes. Entretanto, mesmo com anestesia local profunda, pacientes ainda irão sentir desconforto no local da pressão colocada sobre o dente, os tecidos adjacentes, e as articulações mandibulares durante a maioria das extrações. É igualmente importante que o cirurgião-dentista reconheça a ansiedade que normalmente existe em pacientes prestes a passar por extração dentária. Poucos encaram este procedimento com tranquilidade, e mesmo pacientes impassíveis tendem a ter sentimentos internos de angústia. Anestesia Local Anestesia local profunda é necessária se o dente for ser extraído sem dor aguda para o paciente; para isso, é necessário que o cirurgião-dentista lembre precisamente das inervações de todos os dentes e tecidos moles adjacentes, assim como os tipos de injeções necessárias para anestesiar aqueles nervos completamente. A Tabela 7-1 resume a inervação sensitiva dos dentes e do tecido circundante. Um ponto importante a ser lembrado é que em áreas de transição de nervos, existe o cruzamento de nervos. Por exemplo, na região do segundo pré-molar mandibular, o tecido mole bucal é inervado primariamente pelo ramo mental do nervo alveolar inferior, mas também pelos ramos terminais do nervo bucal longo. Assim, é apropriado suplementar um bloqueio do nervo alveolar inferior com um bloqueio do nervo bucal longo para atingir anestesia adequada do tecido mole bucal quando extraindo um segundo pré-molar inferior ou fazendo uma incisão nessa área. Tabela 7-1 Inervação Sensorial dos Maxilares Nervo Nervo alveolar inferior Dente Todos os dentes mandibulares Nervo lingual Nervo bucal longo Nenhum Nenhum Nervo alveolar anterossuperior Nervo alveolar superior médio Nervo alveolar posterossuperior Nervo palatino anterior Nervo nasopalatino Incisivos e caninos maxilares Pré-molares maxilares e uma porção do primeiro molar M olares maxilares exceto uma parte do primeiro molar Nenhum Nenhum Tecido Mole Tecido mole vestibular dos pré-molares, caninos e incisivos Tecido mole lingual de todos os dentes Tecido mole vestibular dos molares e do segundo pré-molar Tecido mole vestibular dos incisivos e caninos Tecido mole vestibular dos pré-molares Tecido mole vestibular dos molares Tecido mole lingual de molares e pré-molares Tecido mole lingual dos incisivos e caninos Quando estiver anestesiando um dente maxilar para extração, o cirurgião-dentista deve anestesiar os dentes adjacentes também. Durante o processo da extração, os dentes adjacentes são normalmente sujeitos a alguma pressão, que pode ser suficiente para causar dor. Isso também é válido para extrações mandibulares, mas a anestesia de bloqueio mandibular normalmente produz anestesia suficiente aos dentes adjacentes. Anestesia local profunda resulta na ausência total de dor, temperatura, e sensibilidade ao toque, mas não anestesia as fibras proprioceptivas dos nervos envolvidos. Assim, durante a extração, o paciente tem a sensação de pressão, especialmente quando a força é substancial. Portanto, o cirurgião-dentista deve lembrar que o paciente irá precisar diferenciar a dor aguda da sensação de pressão levemente incomoda, embora intensa, quando for determinar se a anestesia está adequada. É normalmente bastante difícil fazer tal distinção. Mesmo com anestesia profunda do tecido mole e a aparente anestesia pulpar, o paciente pode continuar a sentir dor aguda quando o dente é luxado. Isso é mais comum quando o dente está com pulpite ou se os tecidos adjacentes moles e duros estiverem inflamados ou infectados. Uma técnica que deve ser usada nesta situação é a injeção no ligamento periodontal. Quando esta injeção é aplicada adequadamente, com a solução anestésica injetada sob pressão, uma anestesia local profunda ocorre em quase todas as situações. A anestesia tem vida útil curta, então o procedimento deve ser um que possa ser realizado entre 15 e 20 minutos. A farmacologia das várias soluções anestésicas que são usadas deve estar sempre em mente para que estas possam ser administradas adequadamente. A Tabela 7-2 resume os anestésicos locais mais comumente utilizados e a duração prevista de completa anestesia. O cirurgião-dentista deve lembrar que a anestesia pulpar dos dentes maxilares após a infiltração local dura muito menos tempo comparado com anestesia pulpar de dentes mandibulares após anestesia para bloqueio mandibular. Além disso, anestesia pulpar desaparece de 60 a 90 minutos antes da anestesia de tecido mole. Assim, é comum que o paciente tenha o lábio anestesiado, mas tenha perdido anestesia pulpar, então o paciente pode estar sentindo dor. Tabela 7-2 Duração da anestesia *Grupo 1– Anestésicos locais sem vasoconstritores: Mepivacaína 3% Prilocaína 4% †Grupo 2 – Anestésicos locais com vasoconstritores: Lidocaína 2% com 1:50.000 ou 1:100.000 epinefrina Mepivacaína 2% com 1:20.000 levonordefrina Prilocaína 4% com 1:400.000 epinefrina Articaína 4% com 1:100.000 epinefrina ‡Grupo 3 – Anestésicos locais de atuação longa: Bupivacaína 0,5% com 1:200.000 epinefrina Etidocaína 1,5% com 1:200.000 epinefrina Apenas uma determinada quantidade de anestésico local pode ser usada de forma segura em cada paciente. A fim de gerar anestesia para extração de múltiplos dentes, pode ser necessário injetar vários tubetes de anestésico local. Portanto, é importante saber quantos tubetes de determinada solução anestésica podem ser administrados com segurança. A Tabela 7-3 resume (de duas formas diferentes) as quantidades máximas de anestésico local que podem ser utilizadas. Primeiro cada anestésico local tem sua dose máxima recomendada baseada em miligramas por quilo (mg/kg). A segunda coluna na Tabela 7-3 indica o número de tubetes que podem ser utilizados em adultos saudáveis de 70 kg. Raramente é necessário exceder essa dose, mesmo em pacientes mais pesados que 70 kg. Pacientes menores, especialmente crianças, devem receber proporcionalmente menos anestésico local. Uma situação de risco comum envolvendo overdose de anestésico local é a administração de 3% de mepivacaína (Carbocaine – USA) em uma criança pequena. Para uma criança que pesa 20 kg, a quantidade máxima recomendada de mepivacaína é de 100 mg. Se a criança recebe dois tubetes de 1,8 mL cada, essa dose é de 108 mg. Assim, um terceiro tubete de mepivacaína a 3% não deve ser administrado. Como qualquer droga, a menor quantidade de solução anestésica local suficiente para gerar anestesia profunda é a quantidade adequada. Tabela 7-3 Doses Máximas Recomendadas para Anestésicos Locais Apesar de ser evidente que a anestesia local é necessária para controle da dor operatória, o cirurgião-dentista também deve reconhecer seu papel no controle da dor pós-operatória. Para extrações de rotina nas quais apenas analgésicos de médios a moderados serão necessários, normalmente nenhuma anestesia local adicional é necessária. Após procedimentos que tenham sido mais traumáticos (p. ex., a remoção de dentes impactados) e onde analgésicos mais fortes são provavelmente mais necessários, muitos cirurgiões usam um anestésico local de longa duração (p. ex., bupivacaína) em vez ou além do anestésico local usual. Fazendo isso, o clínico dá ao paciente de 4 a 8 horas de anestesia local com ausência de dor. Esse método também permite que o paciente tenha o tempo adequado para tomar os analgésicos orais e para os analgésicos fazerem efeito antes que qualquer desconforto sério comece. Sedação O controle da ansiedade do paciente deve ser uma importante consideração nos procedimentos em cirurgia oral. Ansiedade é um fator mais importante em procedimentos cirúrgicos orais que nas maiorias das outras áreas da odontologia. Pacientes frequentemente já estão com dor e podem estar agitados e cansados, o que diminui a capacidade dos mesmos de suportarem dor ou situações que produzem dor. Pacientes que estão prestes a passar por extrações podem ter noções preconcebidas ou experiências anteriores de quão doloroso tal procedimento será; eles podem ter visto outros pacientes, incluindo membros da família, que tenham contado como é doloroso ter um dente extraído. Muitos são convencidos que o procedimento que estão prestes a fazer será muito desagradável. Além disso, pacientes podem experimentar certas complicações psicológicas quando procedimentos cirúrgicos orais estão sendo realizados. A remoção do dente causa uma variedade de reações; um paciente pode se afligir por partes do corpo perdidas ou perceber a extração como a confirmação de que a juventude passou. Isso se adiciona à ansiedade pré-cirúrgica causada pelo medo ou pela dor. Finalmente, a ansiedade é normal, mesmo em pacientes com experiências anteriores positivas com extrações, porque este procedimento realmente tem aspectos desagradáveis. Como percebido anteriormente, apesar de a dor aguda ser eliminada com a anestesia local, uma quantidade considerável de sensação de pressão ainda existe. Outros estímulos nocivos estão presentes durante o procedimento de extração, por exemplo, os sons de dente fraturando e o bater dos instrumentos. Por essas razões, cirurgiões-dentistas prudentes usam um método planejado de controle de ansiedade a fim de preparar seus pacientes para lidar com a ansiedade associada às extrações dentárias. O controle da ansiedade começa, na maioria dos casos, com uma explicação detalhada do procedimento planejado, incluindo a garantia de que não haverá dor aguda, e uma expressão de empatia do cirurgião-dentista. Para pacientes levemente ansiosos com um cirurgião-dentista atencioso, nenhuma assistência farmacológica, além dos anestésicos locais, é normalmente necessária para extrações de rotina. À medida que a ansiedade do paciente aumenta, normalmente se torna necessário usar assistência farmacológica. No pré-operatório, medicação oral como diazepam pode ajudar o paciente a descansar melhor na noite anterior à cirurgia e dar algum alívio na ansiedade pela manhã. Uma droga como lorazepam pode ser útil quando administrada na manhã da cirurgia (alguém que não o paciente deve dirigir para levá-lo à consulta nessas circunstâncias). Sedação pela inalação de óxido nitroso é frequentemente a técnica de escolha para pacientes ansiosos e pode ser a única técnica necessária para muitos pacientes que têm ansiedade leve ou moderada. Um paciente extremamente ansioso que está prestes a ter algumas extrações não complicadas pode precisar de sedação mais profunda, normalmente por via intravenosa (IV). Sedação com drogas ansiolíticas como diazepam ou midazolam, com ou sem narcótico, permite ao paciente com ansiedade de moderada a severa passar por procedimentos cirúrgicos com o mínimo estresse psicológico. Se o cirurgião-dentista não for habilidoso no uso desta modalidade, pacientes que necessitem de sedação IV devem ser encaminhados a um cirurgião-dentista que seja treinado e possa fazê-lo. Indicações para remoção dos dentes Dentes são extraídos por várias razões. Esta seção discute a variedade de indicações gerais para remoção do dente. Devemos lembrar que estas indicações são guias e não são regras absolutas. Cáries Talvez a razão mais comum e amplamente aceita para remover um dente é que esteja tão severamente cariado que não pode ser restaurado. A extensão até onde o dente está cariado, e é considerado não restaurável, é uma decisão a ser tomada entre o cirurgiãodentista e o paciente. Algumas vezes, a complexidade e o custo necessários para salvar um dente severamente cariado também torna a extração uma escolha razoável. Isso é particularmente verdadeiro com a disponibilidade e sucesso das confiáveis próteses implantossuportadas. Necrose Pulpar Um segundo motivo para remover o dente é a presença de necrose pulpar ou pulpite irreversível que não é indicado para endodontia. Isso pode ser resultado do paciente recusar tratamento endodôntico ou um canal radicular tortuoso, calcificado e não tratável por técnicas endodônticas convencionais. Também incluído nesta categoria de indicações gerais está o caso em que o tratamento endodôntico foi feito, mas falhou em aliviar a dor ou conseguir drenagem e o paciente não deseja retratar. Doença Periodontal Uma razão comum para remoção do dente é a doença periodontal extensa e severa. Se a periodontite severa do adulto existe há algum tempo, será encontrada severa perda óssea e mobilidade dental irreversível. Nessas situações o dente com excesso de mobilidade deve ser extraído. Também, perda óssea periodontal ativa pode prejudicar a chance de colocação imediata de implantes, tornando a extração um passo sensível antes que o dente se torne moderadamente ou severamente mole. Razões Ortodônticas Pacientes que estão prestes a passar por correção ortodôntica de dentição apinhada com comprimento de arco insuficiente, frequentemente precisam de extração de dentes para gerar espaço para alinhamento dentário. Os dentes mais comumente extraídos são os pré-molares maxilar e mandibular, mas um incisivo mandibular pode ocasionalmente precisar ser extraído pela mesma razão. Muito cuidado deve ser tomado para confirmar se a extração é realmente necessária e que o dente ou os dentes corretos sejam removidos se outro que não o cirurgião que está fazendo as extrações fez o planejamento das mesmas. Dentes Malposicionados Dentes malposicionados podem ser indicados para extração em algumas situações. Se traumatizam tecido mole e não podem ser reposicionados por tratamento ortodôntico, devem ser extraídos. Um exemplo comum disso é o terceiro molar maxilar, que irrompe em posições vestibulares severas e causam ulceração e trauma do tecido mole e da bochecha. Outro exemplo são os dentes malposicionados que estão hiperirrompidos devido à perda dos dentes no arco oposto. Se a reabilitação protética for feita no arco oposto, este dente pode interferir na construção de uma prótese adequada. Nessa situação, dente malposicionado deve ser considerado para extração. Dentes Fraturados Uma indicação incomum para extração dos dentes é um dente com coroa fraturada ou raiz fraturada. O dente fraturado pode ser doloroso e não é controlável por uma técnica mais conservadora. Algumas vezes, dentes quebrados já passaram por tratamento endodôntico no passado. Dentes Impactados Dentes impactados devem ser considerados para remoção, se estiver claro que um dente parcialmente impactado não está apto a irromper em oclusão funcional devido a espaço inadequado, interferência de dentes adjacentes ou alguma outra razão, ele deve ser considerado para remoção cirúrgica. Ver Capítulo 9 para uma discussão mais aprofundada sobre este tópico. Dentes Supranumerários Dentes supranumerários são normalmente impactados e devem ser removidos. Um dente supranumerário pode interferir com o irrompimento dos dentes que o sucedem e tem o potencial de causar reabsorção e fazer com que saiam do lugar. Dentes Associados a Lesões Patológicas Dentes que estão envolvidos em lesões patológicas podem precisar de remoção. Isso é geralmente visto em cistos odontogênicos. Em algumas situações, o dente ou os dentes, podem ser mantidos e tratamento endodôntico executado. Entretanto, se a manutenção do dente compromete a completa remoção cirúrgica da lesão quando a completa remoção é fundamental, o dente deve ser removido. Radioterapia Pacientes que estão recebendo radioterapia para câncer oral, na cabeça ou no pescoço devem considerar a remoção dos dentes que estão na direção da terapia com radiação. Entretanto, muitos desses dentes podem ser mantidos com devido cuidado. Consultar o Capítulo 18 para uma discussão mais profunda dos efeitos da radioterapia nos dentes e maxilares. Dentes Envolvidos em Fraturas Maxilares Pacientes que sofrem fraturar de mandíbula ou do processo alveolar algumas vezes precisam ter dentes removidos. Em algumas situações, o dente envolvido na linha de fratura pode ser mantido, mas se o dente é prejudicado, infectado, ou severamente luxado do tecido ósseo circundante ou interfere na devida redução e fixação da fratura, sua remoção pode ser necessária. Questões Financeiras A indicação final para a remoção dos dentes está relacionada à situação financeira do paciente. Todas as razões para extração já mencionadas podem se tornar mais fortes se o paciente não está com vontade ou não pode financeiramente apoiar a decisão de manter o dente. A incapacidade do paciente de pagar pelo procedimento pode fazer com que o dente seja removido. Também, restauração com implantes tem normalmente uma relação custobenefício mais eficaz para o paciente do que manter um dente duvidoso. Contraindicações para a remoção do dente Mesmo se determinado dente apresenta um dos requisitos para remoção, em algumas situações, o dente não deve ser removido devido a outros fatores ou a contraindicações para a extração. Estes fatores, assim como as indicações, são relativos na sua força. Em algumas situações, a contraindicação pode ser modificada pelo uso de cuidado adicional ou tratamento, e a extração indicada pode ser feita. Em outras situações, entretanto, a contraindicação pode ser tão significativa que o dente não pode ser removido. Geralmente, as contraindicações são divididas em dois grupos: (1) sistêmica e (2) local. Contraindicações Sistêmicas Contraindicações sistêmicas impedem a extração porque a saúde sistêmica do paciente é tal que a habilidade de resistir ao trauma cirúrgico pode ser comprometida (Cap. 1). Uma contraindicação sistêmica é um grupo de condições chamadas doenças metabólicas severas incontroladas. Diabetes tipo I sem controle e estágio final de doença renal com uremia severa são parte deste grupo. Pacientes com diabetes média ou diabetes severa bem controlada podem ser tratados praticamente como pacientes normais. Apenas quando o processo de doença se torna descontrolado o paciente não pode ter o dente removido de forma rotineira. Pacientes que têm leucemia não controlada e linfoma não devem ter dentes removidos até que a malignidade esteja sob controle. O potencial das complicações são: infecção como resultado de células brancas que não funcionam e sangramento excessivo como resultado de número de plaquetas inadequado. Pacientes com qualquer uma das variedades de doenças cardíacas severas sem controle devem também ter extrações adiadas até que a doença esteja sob controle. Pacientes com isquemia cardíaca severa como angina pectoris instável e pacientes que tenham tido recente infarto significativo do miocárdio não devem ter dentes extraídos, exceto em casos de emergência em ambiente hospitalar. Pacientes que têm hipertensão maligna também devem ter extrações adiadas devido a sangramento persistente, insuficiência cardíaca aguda, e acidentes cerebrovasculares são mais propensos a acontecer como resultado de estresse causado pela extração. Pacientes que têm disritmias severas, não controladas também devem ter suas extrações adiadas. Gravidez é uma contraindicação relativa para extrações; pacientes que estejam no primeiro ou terceiro trimestre devem ter suas extrações adiadas se possível. A última parte do primeiro trimestre e o primeiro mês do terceiro trimestre podem ser tão seguros quanto o trimestre do meio para extrações descomplicadas, mas procedimentos cirúrgicos mais extensivos que precisam do uso de drogas além do anestésico local devem ser adiados até depois do parto. Pacientes que têm doenças de sangue severas como hemofilia, ou que têm problemas severos de plaquetas, não devem ter dentes extraídos até que as coagulopatias tenham sido corrigidas. A maioria das doenças hemorrágicas pode ser controlada com a administração de fatores de coagulação ou transfusão de plaquetas. Coordenação próxima com o médico do paciente pode resultar em recuperação do procedimento de extração sem complicações na maioria dos casos. De forma parecida, pacientes que tomam anticoagulantes podem passar por extrações de rotina quando se toma o cuidado apropriado com o paciente. Finalmente, pacientes que tomam ou já tomaram uma variedade de medicamentos devem ter a cirurgia feita com cautela ou depois de consulta médica. Drogas as quais precisamos estar atentos incluem corticoides sistêmicos, agentes imunossupressores, bifosfonatos, e agentes quimioterápicos para câncer. Contraindicações Locais Algumas contraindicações locais para a extração do dente também existem. A mais importante e mais crítica é a história de radiação terapêutica por câncer. Extrações feitas em área de radiação podem resultar em osteorradionecrose, e assim, a extração deve ser feita com extremo cuidado. O Capítulo 18 discute isso em detalhes. Dentes que estão localizados dentro de uma área de tumor, especialmente um tumor maligno, não devem ser extraídos. O procedimento cirúrgico para extração pode disseminar células malignas semeando, assim, metástases. Pacientes que tem pericoronarite severa ao redor do terceiro molar mandibular não devem ter este dente extraído até que a pericoronarite tenha sido tratada. Tratamento não cirúrgico deve incluir irrigações, antibióticos, e remoção do terceiro molar maxilar, se necessário, para aliviar o impacto do tecido mole edêntulo que cobre a impactação mandibular. Se o terceiro molar é removido durante pericoronarite severa, a incidência de complicações aumenta. Se a pericoronarite é média e o dente pode ser removido facilmente, então extração imediata pode ser feita. Finalmente, o abscesso dento alveolar agudo deve ser mencionado. Muitos estudos em perspectiva deixaram bastante claro que a solução mais rápida para uma infecção resultante de necrose pulpar é obtida quando o dente é removido o mais rápido possível. Assim, infecção aguda não é contra indicação para extração. Entretanto, pode ser difícil para extrair tal dente porque o paciente pode não ser capaz de abrir a boca o bastante, ou pode ser difícil para conseguir uma anestesia local profunda. Se acesso e anestesia forem possíveis, o dente deve ser removido o mais rápido possível. De outra forma, antibioticoterapia deve ser iniciada e a extração planejada o mais rápido possível. Avaliação clínica dos dentes para remoção No período de exames pré-operatórios, os dentes a serem extraídos devem ser examinados cuidadosamente para verificar a dificuldade de extração. Uma variedade de fatores deve ser especificamente examinada para fazer o exame apropriado. Acesso ao Dente O primeiro fator a ser examinado no exame pré-operatório é a extensão até onde o paciente consegue abrir a boca. Qualquer limitação de abertura pode comprometer a habilidade de o cirurgião-dentista fazer numa extração de rotina. Se a abertura de boca do paciente é substancialmente comprometida, o cirurgião-dentista deve considerar uma abordagem cirúrgica ao dente em vez da extração de rotina com alavancas e fórceps. Além disso, o cirurgião-dentista deve procurar pela causa da redução da abertura. As causas mais comuns são trismo associado a infecção ao redor dos músculos de mastigação, disfunção de articulação temporomandibular (ATM) e fibrose muscular. A localização e a posição do dente a ser extraído no arco dental devem ser examinadas. Um dente perfeitamente alinhado tem um acesso normal para colocação de alavancas e fórceps. Entretanto, dentes apinhados ou malposicionado podem apresentar dificuldades no posicionamento dos fórceps normalmente usados no dente que será extraído. Quando o acesso é um problema, um fórceps diferente pode ser necessário ou uma abordagem cirúrgica pode ser indicada. Mobilidade do Dente A mobilidade do dente a ser extraído pode ser avaliada no pré-operatório. Mobilidade maior que o comum é normalmente vista em doença periodontal severa. Se os dentes forem excessivamente moles, uma remoção dentária não complicada deve ser esperada, mas o manejo do tecido mole após a extração pode ser mais comprometido (Fig. 7-1, A). FIGURA 7-1 A, Dente com doença periodontal severa com perda óssea e espaço do ligamento periodontal largo. Este tipo de dente é fácil de remover. B, Segundo molar mandibular decíduo retido sem o respectivo dente permanente. O molar está parcialmente submerso, e a probabilidade de anquilose das raízes é grande. Dentes que têm mobilidade menor que o normal devem ser avaliados cuidadosamente pela presença de hipercementose ou anquilose das raízes. Anquilose é normalmente vista em primeiros molares que estão retidos e se tornaram submergidos (Fig. 7-1, B); além disso, anquilose é vista ocasionalmente em dentes não vitais que tiveram tratamento endodôntico muitos anos antes da extração. Se o clínico acredita que o dente está anquilosado, é prudente planejar remoção cirúrgica do mesmo em vez de extração por fórceps. Condição da Coroa A avaliação da coroa do dente antes da extração deve ser relacionada à presença de grandes cáries ou restaurações na coroa. Se grandes partes da coroa foram destruídas pela cárie, a probabilidade de a coroa se quebrar durante a extração é aumentada, causando assim maior dificuldade na remoção do dente (Fig. 7-2). Da mesma forma, a presença de grandes restaurações de amálgama geram fraqueza da coroa e a restauração provavelmente irá fraturar durante o processo de extração (Fig. 7-3). Além disso, um dente tratado endodonticamente se torna ressecado e frágil, e desmorona facilmente quando força é aplicada. Nessas três situações, é crítico que o dente seja elevado o máximo possível e que o fórceps só então seja aplicado o mais apicalmente possível para que agarre a porção radicular do dente em vez da coroa. FIGURA 7-2 Dentes com grandes lesões de cárie são mais susceptíveis à fratura durante a extração, tornando esta mais difícil. FIGURA 7-3 Dentes com grandes restaurações de amálgama são mais propensos a serem frágeis e a fraturarem quando as forças para extração são aplicadas. Se o dente a ser extraído tem grande acúmulo de tártaro, este acúmulo deve ser removido com uma cureta ou limpador ultrassônico antes da extração. As razões para isso são que o tártaro interfere na colocação apropriada do fórceps, e que o cálculo fraturado pode contaminar o alvéolo vazio do dente quando este for extraído. O cirurgião-dentista deve também avaliar a condição dos dentes adjacentes. Se estes adjacentes têm grandes restaurações de amálgama ou coroas, ou passaram por tratamento endodôntico, é importante manter isso em mente quando as alavancas e fórceps forem utilizados para luxar e remover os dentes indicados. Se os dentes adjacentes tiverem restaurações grandes, o cirurgião-dentista deve usar as alavancas com extremo cuidado, pois fratura ou deslocamento das restaurações pode ocorrer (Fig. 7-4). O paciente deve ser informado antes do procedimento cirúrgico sobre a possibilidade de danificar essas restaurações durante o processo de obtenção do consentimento. FIGURA 7-4 Primeiro molar mandibular. Se o molar será removido, o cirurgião-dentista deve tomar cuidado para não fraturar o amálgama no segundo pré-molar com alavancas ou fórceps. Exame radiográfico do dente a ser removido É essencial que radiografias adequadas sejam feitas de qualquer dente a ser removido. Em geral, radiografias periapicais dão informação mais precisa e detalhada sobre o dente, suas raízes, e o tecido ao redor. Radiografias panorâmicas são usadas frequentemente, mas sua maior utilidade é para dentes impactados em vez de dentes irrompidos. Para que as radiografias tenham seu máximo valor, eles devem respeitar certo critério. Primeiro de tudo, devem ser expostas adequadamente, com penetração adequada e bom contraste. O filme radiográfico ou sensor devem ser posicionados apropriadamente para que mostre todas as porções da coroa e raízes do dente sob consideração sem distorção (Fig. 75). Se a imagem digital não é usada, a radiografia deve ser processada apropriadamente, com boa fixação, secagem e montagem. A montagem deve ser etiquetada com o nome do paciente e a data na qual o filme foi exposto. A radiografia deve ser montada pelo método padronizado da American Dental Association (ADA), que é ver a radiografia como se olhando para o paciente; o ponto elevado no filme fica virado para o observador. A radiografia deve ser razoavelmente atual para caracterizar a situação presente. Radiografias mais antigas que 1 ano devem ser refeitas antes da cirurgia. Finalmente, radiografias não digitais devem ser montadas em um negatoscópio que esteja visível ao cirurgião-dentista durante a operação, e imagens digitais devem ser exibidas para que o cirurgião-dentista possa olhar facilmente para elas durante a extração. Radiografias que são tiradas, mas não disponíveis durante a cirurgia, são de valor limitado. FIGURA 7-5 Radiografias expostas apropriadamente para extração do primeiro molar mandibular. A relação do dente a ser extraído com os dentes adjacentes irrompidos e não irrompidos deve ser percebida. Se o dente é decíduo, a relação de suas raízes com o dente sucessor abaixo deve ser considerada cuidadosamente. Na extração do dente decíduo pode ser possível danificar ou deslocar o dente que está embaixo. Se remoção cirúrgica de uma raiz ou parte de uma raiz é necessária, a relação entre a estrutura da raiz ou de dentes adjacentes deve ser conhecida. Renovação óssea deve ser feita criteriosamente sempre que necessário, mas é particularmente importante ser cuidadoso se as raízes adjacentes estão próximas à raiz que será removida. Relação com Estruturas Vitais Quando estiver fazendo extrações dos molares maxilares, é essencial se estar ciente da proximidade das raízes dos molares no soalho do seio maxilar. Se apenas uma fina camada de osso existir entre o seio e as raízes dos molares, o potencial de perfuração do seio maxilar durante a extração aumenta. Assim, o plano de tratamento cirúrgico pode ser alterado para uma técnica de cirurgia aberta, com a divisão das raízes do molar maxilar em raízes individuais antes que o procedimento prossiga (Fig. 7-6). FIGURA 7-6 Dente molar maxilar imediatamente adjacente ao seio apresenta perigo maior de exposição sinusal. O canal alveolar inferior pode se aproximar das raízes dos molares mandibulares. Apesar de a remoção do molar irrompido raramente afetar o canal alveolar inferior, se um dente impactado está para ser removido, é importante que a relação entre as raízes dos molares e o canal seja examinada. Tal extração pode levar a lesão do canal e causar consequente prejuízo ao nervo alveolar inferior (Fig. 7-7). Imagens de tomografia computadorizada (cone beam) são normalmente usadas nessas circunstâncias. FIGURA 7-7 Dentes molares mandibulares que estão próximos ao canal alveolar inferior. Remoção do terceiro molar é um procedimento que mais provavelmente resulta em lesão do nervo. Radiografias feitas antes da remoção do pré-molar inferior devem incluir o forame mentoniano. Um rebatimento cirúrgico pode ser necessário para recuperar uma raiz do prémolar, e é essencial que o cirurgião-dentista saiba onde está o forame mentoniano para evitar lesão ao nervo mentoniano durante a execução desse rebatimento do tecido (Figs. 7-3 e 78). FIGURA 7-8 Antes da extração de pré-molares que necessitam de janela cirúrgica, é essencial saber a relação entre o forame mentoniano e os ápices das raízes. Observe a área radiolúcida no ápice do segundo pré-molar, que representa o forame mentoniano. Configuração das Raízes Avaliação radiográfica dos dentes a serem extraídos provavelmente contribui mais na determinação da dificuldade da extração. O primeiro fator a avaliar é o número de raízes no dente a ser extraído. A maioria dos dentes tem um número típico de raízes, e nesse caso o plano cirúrgico pode ser levado na maneira usual; mas muitos dentes têm um número anormal de raízes. Se o número de raízes é conhecido antes da extração do dente, uma alteração no plano pode ser feita para prevenir fratura de alguma raiz adicional (Fig. 7-9). FIGURA 7-9 Canino mandibular com duas raízes. Conhecimento desse fato no pré-operatório pode resultar em uma extração menos traumática. O cirurgião-dentista deve conhecer a curvatura das raízes e o grau de divergência das mesma para planejar adequadamente o procedimento de extração. Raízes de número usual e tamanho normal podem divergir substancialmente e assim fazer com que a largura total das raízes seja tão grande que impeçe extração com fórceps. Em situações de excessos de curvatura com grande divergência, extração cirúrgica pode ser necessária com planejamento da divisão da coroa (Fig. 7-10). FIGURA 7-10 As raízes largamente divergentes desse primeiro molar maxilar tornam a extração mais difícil. A forma da raiz individual deve ser levada em consideração. Raízes podem ser pequenas, de forma cônica que a torna fácil de remover. Entretanto, raízes longas com curvas severas e abruptas ou ganchos na região apical são mais difíceis de remover. O cirurgião-dentista deve ter conhecimento das raízes antes da cirurgia para adequar o plano da cirurgia (Fig. 7-11). FIGURA 7-11 A curvatura das raízes deste dente não é esperada. Radiografias pré-operatórias ajudam o cirurgião-dentista a planejar a extração mais cuidadosamente. O tamanho da raiz deve ser examinado. Dentes com raízes pequenas são mais fáceis de remover comparados com os de raízes longas. Uma raiz longa e bulbosa, resultado de hipercementose é ainda mais difícil de remover. As radiografias periapicais de pacientes mais velhos devem ser examinadas cuidadosamente por evidências de hipercementose porque este processo parece ser resultado do envelhecimento (Fig. 7-12). FIGURA 7-12 Hipercementose aumenta a dificuldade dessas extrações, porque as raízes são maiores no ápice que na região cervical. Extração cirúrgica será provavelmente necessária. O cirurgião-dentista deve procurar por evidência de cárie que se estenda para as raízes. Cáries radiculares podem enfraquecer substancialmente a raiz e deixá-la mais propensa à fratura quando a força do fórceps for aplicada (Fig. 7-13). FIGURA 7-13 Cáries radiculares no primeiro pré-molar tornam a extração mais difícil porque a fratura do dente é provável. Perceba a hipercementose no segundo pré-molar. Reabsorção radicular, interna ou externa, deve ser avaliada em exame radiográfico. Assim como cáries radiculares, reabsorção radicular enfraquece a estrutura da raiz e a deixa mais propensa à fratura. Extração cirúrgica pode ser considerada em situações de reabsorção radicular extensa (Fig. 7-14). FIGURA 7-14 Reabsorção interna da raiz torna extração fechada quase impossível porque é quase certo que ocorra fratura de raiz. O dente deve ser avaliado por terapia endodôntica prévia. Se houve tratamento endodôntico muitos anos antes da extração, pode haver anquilose do dente ou a raiz pode estar frágil. Em ambas as situações, extração cirúrgica pode ser indicada (Fig. 7-15). FIGURA 7-15 Dente se tornou frágil devido a tratamento endodôntico prévio. O dente é, por isso, de mais difícil remoção. Condição do Osso Circundante Exame cuidadoso da radiografia periapical indica a densidade do osso circundante ao dente a ser extraído. O osso que está mais radiolúcido é provavelmente menos denso o que torna a extração mais fácil. Entretanto, se o osso parece ser radiograficamente opaco (indicando densidade aumentada), com evidência de alveolite condensante ou outro processo similar de esclerose, será mais difícil a extração. O osso circundante deve ser também examinado cuidadosamente para evidência de condição patológica apical. Dentes que têm polpas não vitais podem ter radiolucidez apical que representam granulomas ou cistos. Conhecimento da presença de tais lesões é importante porque tais lesões devem ser removidas na hora da cirurgia (Fig. 7-16). FIGURA 7-16 A, Radiolucidez periapical. O cirurgião-dentista deve estar atento a este fato antes da extração para manejo correto. B, Radiolucidez periapical ao redor do pré-molar mandibular representa o forame mentoniano. O cirurgião-dentista deve estar ciente que isso não é uma condição patológica. Uma lâmina dura intacta é notada em B, mas não em A. Preparação do paciente e do cirurgião-dentista Cirurgiões devem prevenir lesão inadvertida ou transmissão de infecção aos seus pacientes ou a si mesmos. Os princípios de precaução universal afirmam que todos os pacientes devem ser encarados como portadores de doenças sanguíneas de nascença que podem ser transmitidas à equipe cirúrgica e a outros pacientes. Para prevenir essa transmissão, luvas cirúrgicas, máscaras cirúrgicas, e óculos com vedamentos laterais são necessários. (Ver Cap. 5 para uma discussão detalhada deste tópico.) Além disso, a maioria das autoridades recomenda que a equipe cirúrgica use jalecos de manga comprida, que devem ser trocados quando se tornam visivelmente sujos (Fig. 7-17). FIGURA 7-17 O cirurgião-dentista está preparado para a cirurgia usando óculos de proteção, máscara e luvas. Cirurgiões devem ter cabelos curtos ou presos, e devem usar jalecos de manga comprida que são trocados diariamente, ou antes, se ficarem sujos. O paciente se beneficia com um avental a prova d’água. Se o cirurgião-dentista tem cabelos compridos, é essencial que o cabelo seja preso e coberto com gorro cirúrgico. Uma grande falha na técnica de assepsia é permitir que o cabelo do cirurgião-dentista fique caindo no rosto do paciente. Antes que o paciente passe pelo procedimento cirúrgico, uma quantidade mínima de preparo é necessária. Um campo estéril deve ser colocado sobre o peito do paciente para diminuir o risco de contaminação (Fig. 7-17). Antes da extração, alguns cirurgiões aconselham os pacientes a lavar suas bocas vigorosamente com antisséptico bucal como clorexidina. Isso reduz a contaminação bacteriana na boca do paciente até certo grau, o que pode ajudar a reduzir a incidência de infecção pós-operatória. Para evitar que dentes ou fragmentos de dentes caiam na boca do paciente e possam ser engolidos ou aspirados para os pulmões, muitos cirurgiões preferem colocar uma gaze de 7,5 x 7,5 cm parcialmente dobrada no fundo da boca. Esta divisão oral serve como barreira para o caso de o dente escorregar do fórceps ou se quebrar com a força do fórceps, ele seja preso pela gaze em vez de engolido ou aspirado. O cirurgião-dentista deve tomar cuidado para que a gaze não seja posicionada muito posteriormente para não acionar o reflexo de vômito. O cirurgião-dentista deve explicar o propósito desta divisão para ganhar a aceitação do paciente e a cooperação para permitir que a gaze seja colocada neste local. Posição da cadeira para extrações As posições do paciente, da cadeira, e do operador são críticas para o completo sucesso da extração. A melhor posição é a que seja confortável para o paciente e para o cirurgiãodentista, e permita que o cirurgião-dentista tenha máximo controle da força que está sendo feita no dente do paciente através das alavancas e do fórceps. A correta posição gera estabilidade e suporte; isso também permite que o cirurgião-dentista mantenha os pulsos retos o bastante fazer a força com o braço e os ombros, e não com os dedos ou mãos. A força exercida pode, assim, ser controlada no caso de repentina perda de resistência por uma fratura de raiz ou do osso. Cirurgiões-dentistas usualmente ficam de pé durante as extrações, então a posição para o cirurgião-dentista que trabalha de pé será descrita primeiro. Modificações que são necessárias para operar sentado serão apresentadas depois. Ainda, a descrição das técnicas são para operadores destros. Cirurgiões canhotos devem reverter as instruções quando trabalhando em vários quadrantes. O erro mais comum que cirurgiões-dentistas cometem no posicionamento da cadeira dental para extrações é manter a cadeira muito alta. Isso obriga o cirurgião a operar com seus ombros levantados, tornando difícil exercer a quantidade certa de força para que o dente seja extraído de maneira correta. É também cansativo para o cirurgião-dentista. Outro problema de posicionamento frequente é o cirurgião-dentista se inclinar sobre o paciente e colocar seu rosto perto da boca do paciente. Isso interfere na iluminação cirúrgica, é ruim para as costas e o pescoço do cirurgião-dentista e também interfere no posicionamento adequado do resto do corpo do cirurgião-dentista. Para extração maxilar, a cadeira deve ser inclinada para trás a fim de que o plano oclusal maxilar esteja em um ângulo de 60 graus com o chão. Levantar as pernas do paciente ao mesmo tempo ajuda a melhorar o seu conforto. A altura da cadeira deve ser tal que a boca do paciente esteja levemente abaixo do nível do cotovelo do operador (Fig. 7-18). Como mencionado anteriormente, novatos tendem a posicionar a cadeira muito alta. Durante a operação no quadrante maxilar direito, a cabeça do paciente deve estar virada substancialmente na direção do operador para que o acesso adequado e a visualização sejam atingidos (Fig. 7-19). Para extração dos dentes na porção anterior do arco maxilar, o paciente deve estar olhando direto para a frente (Fig. 7-20). A posição para a porção maxilar esquerda do arco é similar, exceto que a cabeça do paciente está virada levemente na direção do operador (Fig. 7-21). FIGURA 7-18 Paciente posicionado para extração maxilar. A cadeira é inclinada para trás para que o plano oclusal esteja em um ângulo de cerca de 60 graus com o chão. A altura da cadeira deve garantir que o nível da boca do paciente esteja levemente abaixo do cotovelo do cirurgião-dentista. FIGURA 7-19 Extração do dente no quadrante maxilar direito. Note que o cirurgião-dentista vira a cabeça do paciente na sua direção. FIGURA 7-20 Extração de dentes maxilares anteriores. O paciente olha para a frente. FIGURA 7-21 Paciente com a cabeça virada levemente na direção do cirurgião-dentista para extração de dentes maxilares posteriores esquerdos. Para extração de dentes mandibulares, o paciente deve estar em uma posição mais elevada para que quando a boca estiver aberta, o plano oclusal esteja paralelo ao chão. Um bloco de mordida de tamanho adequado deve ser usado para estabilizar a mandíbula quando a extração com fórceps é usada. Mesmo que o cirurgião-dentista apoie a mandíbula, o apoio adicional gerado pelo bloco de mordida irá resultar em menos estresse transmitido aos maxilares. Deve-se tomar cuidado para evitar usar um bloco de mordida muito grande porque eles podem esticar demais os ligamentos da ATM e causar desconforto ao paciente. Tipicamente, blocos de mordida pediátricos são de melhor uso, mesmo em adultos. A cadeira deve estar mais baixa para extração de dentes maxilares e o braço do cirurgiãodentista deve estar inclinado para baixo em um ângulo de aproximadamente 100 graus no cotovelo (Fig. 7-22). Isso dá uma posição confortável e estável que é mais controlável comparada com a posição mais alta. Durante a remoção dos dentes mandibulares posteriores direitos, a cabeça do paciente deve ser bastante virada na direção do cirurgiãodentista para permitir acesso adequado à mandíbula, e o cirurgião-dentista deve manter posição adequada de braços e mãos (Fig. 7-23). Quando removendo um dente na região anterior da mandíbula, o cirurgião-dentista deve rodar para o lado do paciente (Figs. 7-24 e 725). Quando operando na região mandibular posterior direita, o cirurgião-dentista deve ficar de pé na frente do paciente, mas a cabeça do paciente não deve virar tão agudamente na direção do cirurgião-dentista (Fig. 7-26). FIGURA 7-22 Para extrações mandibulares, o paciente está mais levantado para que o plano oclusal mandibular da boca aberta esteja paralelo ao chão. A altura da cadeira também é mais baixa para permitir que o braço do operador esteja mais reto. FIGURA 7-23 Paciente com a cabeça virada na direção do cirurgião-dentista para remoção de dentes mandibulares direitos. FIGURA 7-24 Para extração de dentes mandibulares anteriores, o cirurgião-dentista fica ao lado do paciente, que olha para a frente. FIGURA 7-25 Quando fórceps estilo inglês é usado para extração de dentes mandibulares anteriores, a cabeça do paciente é posicionada para a frente. FIGURA 7-26 Para extração de dentes mandibulares posteriores, o paciente vira levemente na direção do cirurgião-dentista. Alguns cirurgiões preferem acessar dentes mandibulares de uma posição posterior. Isso permite que a mão esquerda do cirurgião-dentista apoie melhor a mandíbula, mas isso exige que o fórceps seja seguro de forma oposta à habitual e que o cirurgião-dentista veja o campo de trabalho de cabeça para baixo. A mão esquerda do cirurgião-dentista vai ao redor da cabeça do paciente e apoia a mandíbula. A abordagem por trás do paciente é vista nas Figuras 7-27 e 7-28. FIGURA 7-27 Abordagem por trás do paciente para extração de dentes mandibulares posteriores direitos. Esse procedimento permite que o cirurgião fique numa posição estável e confortável. FIGURA 7-28 Abordagem por trás do paciente para extração de dentes mandibulares posteriores esquerdos. A mão do cirurgiãodentista é posicionada por baixo do fórceps. Se o cirurgião-dentista escolher sentar enquanto faz as extrações, algumas modificações devem ser feitas. Para extrações maxilares, o paciente é posicionado de forma semirreclinada similar à usada quando o cirurgião-dentista está de pé. Entretanto, o paciente não está tão reclinado; assim, o plano oclusal não está perpendicular ao chão como quando o cirurgião-dentista está de pé. O paciente deve estar o mais baixo possível para que o nível de sua boca esteja o mais próximo possível do cotovelo do cirurgião-dentista (Fig. 7-29). As posições da mão e do braço para extração de dentes maxilares anteriores e posteriores são parecidas com as posições usadas para as mesmas extrações feitas de pé (Fig. 7-30). FIGURA 7-29 Na posição em que o cirurgião-dentista está sentado, o paciente é posicionado o mais baixo possível para que a boca esteja na altura do cotovelo do cirurgião-dentista. FIGURA 7-30 Para extração dos dentes maxilares, o paciente é reclinado para trás aproximadamente 60 graus. Posição da mão e do fórceps são as mesmas para a posição de pé. Da mesma forma de quando o cirurgião-dentista está de pé, para extração de dentes no arco inferior, o paciente está levemente mais elevado que para extração de dentes maxilares. O cirurgião-dentista pode trabalhar pela frente do paciente (Figs. 7-31 e 7-32) ou por trás do paciente (Figs. 7-33 e 7-34). Quando o fórceps de estilo inglês é usado, a posição do cirurgião-dentista é geralmente atrás do paciente (Fig. 7-35). Deve ser notado que o cirurgiãodentista e o assistente têm as posições da mão e do braço similares às usadas quando o cirurgião-dentista está de pé. FIGURA 7-31 Para extração dos dentes mandibulares, o operador segura o fórceps na posição com a mão por baixo. FIGURA 7-32 Para remoção de dentes mandibulares posteriores, a mão do cirurgião-dentista pode segurar o fórceps por cima. FIGURA 7-33 Remoção de dentes anteriores, o cirurgião-dentista se move para uma posição atrás do paciente para que sua mandíbula e processo alveolar sejam apoiados pela outra mão do cirurgiãodentista. FIGURA 7-34 A posição atrás do paciente pode ser usada para a remoção dos dentes mandibulares posteriores. A mão do cirurgiãodentista é posicionada por baixo do fórceps para controle máximo. FIGURA 7-35 Quando fórceps estilo inglês é usado, a posição por trás do paciente é preferível. Princípios mecânicos envolvidos na extração dentária A remoção de dentes do processo alveolar necessita do uso dos seguintes princípios mecânicos e instrumentos simples: a alavanca, a cunha, a roda e o eixo. As alavancas são usadas principalmente como elevadores. Uma alavanca é um mecanismo para transmitir uma força modesta – com a vantagem mecânica de um braço de alavanca longa e braço efetor curto – em um pequeno movimento contra uma grande resistência (Fig. 7-36). Um exemplo do uso da alavanca é quando uma alavanca de Crane elevadora de raízes é inserida em um ponto do dente e depois usada para elevar o mesmo (Fig. 7-37). FIGURA 7-36 Uma alavanca de primeira classe transforma pequena força e grande movimento em pequeno movimento e grande força. FIGURA 7-37 Na remoção deste pré-molar mandibular, o ponto de apoio foi colocado no dente, o que cria uma situação de alavanca de primeira classe. Quando a alavanca apical de Crane é inserida no ponto de apoio e o cabo é abaixado apicalmente (A), o dente é elevado oclusalmente para fora do alvéolo com o osso alveolar vestibular sendo usado como fulcro (B). O segundo instrumento simples e útil é a cunha (Fig. 7-38). A cunha é útil em diversas formas diferentes para extração dos dentes. Primeiro, as pontas dos fórceps de extração são normalmente estreitas; elas se alargam conforme vão subindo. Quando fórceps são usados, deve haver um esforço consciente para forçar as pontas dentro do espaço do ligamento periodontal na crista óssea para expandir o osso e forçar o dente para fora do alvéolo (Fig. 739). O princípio da cunha é também útil quando a alavanca reta é usada para luxar um dente do alvéolo. Uma pequena alavanca é colocada dentro do espaço do ligamento periodontal, que desloca a raiz na direção oclusal e, assim, para fora do alvéolo (Fig. 7-40). FIGURA 7-38 Uma cunha pode ser usada para expandir, dividir, e deslocar porções onde ela é usada. FIGURA 7-39 As pontas dos fórceps atuam como cunhas para expandir o osso alveolar e deslocar o dente na direção oclusal. FIGURA 7-40 Alavanca pequena, reta, usada como cunha para deslocar a raiz do dente do seu alvéolo. O terceiro instrumento usado na extração dentária é a roda e o eixo, que é mais identificado como alavanca triangular, ou em forma de bandeira. Quando uma raiz de um dente com várias raízes fica no processo alveolar, uma alavanca em forma de bandeira, como a Cryer, é posicionada no alvéolo e girada. O cabo serve então como o eixo, e a ponta do elevador triangular age como a roda e se encaixa e levanta a raiz do dente para fora do alvéolo (Fig. 7-41). FIGURA 7-41 Alavanca triangular no papel de eixo e roda usada para recuperar a raiz do alvéolo. Princípios do uso das alavancas e do fórceps Os principais instrumentos usados para remover um dente do processo alveolar são a alavanca e o fórceps extrator. Alavancas podem ajudar na luxação de um dente. E o fórceps continua o processo através de expansão óssea e de rompimento dos ligamentos periodontais. O objetivo do uso do fórceps é duplo: (1) expansão do alvéolo ósseo pelo uso das pontas em forma de cunha e dos movimentos do próprio dente com o fórceps, e (2) remoção do dente do alvéolo. A alavanca dental consiste de um cabo, uma haste e uma lâmina. O cabo da alavanca é geralmente alinhado com a haste e é aumentado para permitir que seja seguro na palma da mão. A alavanca pode também ter áreas achatadas para os dedos agarrarem e ajudar a guiá-la. O cabo também pode ser perpendicular à haste (alavancas tipo barra transversal). A haste conecta o cabo à lâmina. Lâminas podem ser retas, triangulares (Cryer), curvas (Potts), ou pontudas (Crane pick). Fórceps podem aplicar cinco grandes movimentos para luxar dentes e expandir o alvéolo dental: o primeiro é a pressão apical, que consegue dois objetivos: (1) apesar de o dente se mover em direção apical minimamente, o alvéolo dental é expandido pela inserção das pontas para baixo no espaço do ligamento periodontal (Fig. 7-42). Assim, a pressão apical do fórceps no dente causa expansão óssea. (2) Uma segunda realização da pressão apical é que o centro e rotação do dente é deslocado apicalmente. Como o dente está se movendo em resposta à força exercida pelo fórceps, o mesmo se torna o instrumento de expansão. Se o fulcro é alto (Fig. 7-43), uma quantidade maior de força é colocada na região apical do dente, o que aumenta a chance de fratura no terço apical da raiz. Se as pontas do fórceps são forçadas no espaço do ligamento periodontal, o centro de rotação é movido apicalmente, o que resulta em maior movimento das forças de expansão na crista e menos força movendo o ápice do dente lingualmente (Fig. 7-44). Este processo diminui a chance de fratura apical da raiz. FIGURA 7-42 Fórceps de extração deve ser ajustado com forte pressão apical para expandir a crista óssea e deslocar o centro de rotação o mais apicalmente possível. FIGURA 7-43 A, Se o centro de rotação (*) não é apicalmente longe o bastante, ele é muito oclusal, o que resulta em excesso de movimento do ápice do dente. B, Excesso de movimento do ápice da raiz causado por um centro de rotação alto resulta em fratura do ápice da raiz. FIGURA 7-44 Se o fórceps é ajustado apicalmente, o centro de rotação (*) é deslocado apicalmente, e menores pressões apicais são geradas (A). Isso resulta em maior expansão do córtex vestibular, menor movimento do ápice do dente, e assim, menor chance de fratura da raiz (B). A segunda maior pressão ou movimento aplicado pelo fórceps é a força vestibular. Pressões vestibulares resultam em expansão da lâmina vestibular, particularmente na crista óssea (Fig. 7-45). Apesar de a pressão vestibular causar forças de expansão na crista óssea, é importante lembrar que isso também causa pressão lingual apical. Além do mais, força excessiva pode fraturar osso vestibular ou causar fratura da porção apical da raiz. FIGURA 7-45 Pressão bucal aplicada ao dente irá expandir a cortical vestibular na direção da crista óssea, com alguma expansão lingual na parte apical da raiz. *, centro de rotação. O terceiro movimento é a pressão lingual ou palatina similar ao conceito da pressão vestibular, mas tem como objetivo expandir o osso da crista lingual e, ao mesmo tempo, evitar pressão excessiva no osso apical vestibular (Fig. 7-46). FIGURA 7-46 Pressão lingual irá expandir a área cortical e expandir levemente o osso vestibular na área apical. *, centro de rotação. Quarto, pressão rotacional, como o nome indica, roda o dente, o que causa alguma expansão interna do alvéolo dental e rompimento dos ligamentos periodontais. Dentes com raízes únicas, cônicas (como incisivos maxilares e pré-molares mandibulares) e aqueles com raízes que não são curvas são os mais fáceis de luxar com essa técnica (Fig. 7-47). Dentes que têm outras raízes que não sejam cônicas ou têm múltiplas raízes – especialmente se as raízes forem curvas – são mais passíveis de fratura sob este tipo de pressão. FIGURA 7-47 Forças rotacionais, úteis para os dentes com raízes cônicas, como incisivos maxilares e pré-molares mandibulares. Finalmente, forças tradicionais são úteis para tirar o dente do alvéolo uma vez que expansão óssea adequada é atingida. Como mencionado anteriormente, dentes não devem ser puxados dos seus alvéolos. Forças de tração devem ser limitadas à porção final do processo de extração e devem ser gentis (Fig. 7-48). Se força excessiva é necessária, outras manobras devem ser executadas para melhorar a luxação radicular. FIGURA 7-48 Forças de tração são úteis para a remoção final do dente do alvéolo. Essas forças devem sempre ser pequenas porque os dentes não são puxados. Resumindo, uma variedade de forças pode ser usada para remover o dente. Uma grande força apical é sempre útil e deve ser aplicada sempre que o fórceps for adaptado ao dente. A maioria dos dentes é removida por uma combinação de forças vestibulares e linguais (palatinas). Como o osso maxilar vestibular é normalmente mais fino e o palatino é uma cortical mais espessa, dentes maxilares são normalmente removidos por forças vestibulares mais fortes e forças palatinas menos vigorosas. Na mandíbula, o osso vestibular é mais fino a partir da linha média posterior à área dos molares. Assim, incisivos, caninos e pré-molares são removidos principalmente como resultado de força vestibular e pressão lingual menos vigorosa. Molares mandibulares têm osso vestibular mais grosso e geralmente precisam de maior pressão lingual em comparação com outros dentes na boca. Como mencionado anteriormente, forças rotacionais são úteis para dentes unirradiculares que têm raízes cônicas e sem curvaturas no final da raiz. Os incisivos maxilares, especialmente o incisivo central e os pré-molares mandibulares (especialmente o segundo pré-molar) são mais susceptíveis a forças rotacionais. Procedimento para extração fechada Uma raiz irrompida pode ser extraída usando-se uma ou duas técnicas principais: fechada ou aberta. A técnica fechada é também conhecida como a técnica de rotina. A técnica aberta é também conhecida como técnica cirúrgica, ou técnica a retalho. Essa seção discute a técnica de extração fechada; a técnica aberta (cirúrgica) é discutida no Capítulo 8. A técnica fechada é a mais frequentemente usada e é a primeira consideração para quase todas as extrações. A técnica aberta é usada quando o clínico acredita que força excessiva seria necessária para remover o dente, quando uma quantidade substancial da coroa está ausente ou coberta por tecido ou quando uma coroa frágil está presente. A técnica correta para qualquer situação deve levar a uma extração atraumática; a técnica errada normalmente resulta em uma extração excessivamente traumática e longa. Qualquer técnica escolhida, os três fundamentos requeridos para uma boa extração continuam os mesmos: (1) acesso e visualização adequados do campo cirúrgico, (2) um caminho sem impedimentos para a remoção do dente, e (3) o uso de força controlada para luxar e remover o dente. Para o dente ser removido do alvéolo ósseo, normalmente é necessário expandir as paredes do alvéolo ósseo para permitir um caminho livre para a raiz do dente, e é necessário romper as fibras do ligamento periodontal que prende o dente no alvéolo ósseo. O uso das alavancas e fórceps como alavancas e cunhas com força aumentada constantemente pode alcançar esses dois objetivos. Cinco etapas gerais formam o procedimento de extração fechada: Etapa 1: afrouxamento do tecido mole de adesão da porção cervical do dente. O primeiro passo na remoção do dente pela técnica de extração fechada é soltar o tecido mole ao redor do dente com um instrumento afiado como lâmina de bisturi e a ponta afiada de um descolador de periósteo nº 9 (Fig. 7-49). O propósito do afrouxamento do tecido mole do dente é duplo: (1) Primeiro, isso permite que o cirurgião-dentista tenha certeza que anestesia profunda foi atingida. Quando esse passo foi feito, o cirurgião-dentista-cirurgião-dentista informa ao paciente que a cirurgia está prestes a começar e que o primeiro passo será empurrar o tecido mole para longe do dente. Uma pequena quantidade de pressão é sentida nessa etapa, mas não há sensação de dor ou desconforto. O cirurgião-dentista então começa o procedimento de descolamento, gentilmente no início e depois aumentando a força. (2) A segunda razão pela qual o tecido mole é solto é para permitir que a alavanca e o fórceps de extração sejam posicionados mais apicalmente, sem interferência ou impedimento no tecido mole da gengiva. Enquanto o tecido mole é solto para longe do dente, ele é levemente refletido, o que aumenta a largura do sulco gengival e permite facilmente a entrada da ponta chanfrada das pontas dos fórceps. A papila gengival adjacente do dente deve também ser rebatida para evitar lesão pela inserção da alavanca reta. FIGURA 7-49 Descolador (destaca MOLT) periosteal, usado para afrouxar o ligamento gengival e a papila interdental. (Cortesia de Dr. Edward Ellis III.) Etapa 2: luxação do dente com uma alavanca dental. A luxação do dente começa com uma alavanca, normalmente a alavanca reta. Expansão e dilatação do osso alveolar e rompimento do ligamento periodontal requerem que o dente seja luxado em muitas maneiras. A alavanca reta é inserida perpendicularmente ao dente dentro do espaço interdental, após o rebatimento da papila interdental (Fig. 7-50). A alavanca é então girada de tal forma que a porção inferior da lâmina encoste em osso alveolar e que a porção superior, ou oclusal da lâmina seja girada na direção do dente a ser extraído (Fig. 7-51). Força de giro no cabo, intensa, lenta, move o dente na direção posterior, o que resulta em alguma expansão do osso alveolar e rompendo o ligamento periodontal. Se o dente está intacto em contato com dentes estáveis anterior e posteriormente, a quantidade de movimento obtido com a alavanca reta será mínima. A utilidade desse passo é maior se o paciente não tiver dente posterior ao dente que está sendo extraído ou se estiver quebrado a uma extensão que as coroas não impeçam o movimento do dente. FIGURA 7-50 Alavanca pequena, reta, inserida perpendicularmente no dente depois de a papila ser rebatida. (Cortesia de Dr Edward Ellis III.) FIGURA 7-51 O cabo da alavanca reta, pequena é girada de tal forma que o lado oclusal da sua lâmina esteja virada na direção do dente. O cabo também e movido apicalmente para ajudar a elevar o dente. Em certas situações, a alavanca pode se girada na direção oposta e maior deslocamento vertical do dente será conseguido, o que pode possivelmente resultar em completa remoção do dente (Fig. 7-52). FIGURA 7-52 O cabo do alavanca pode ser girada na direção oposta para deslocar o dente para fora do alvéolo. Isso pode ser conseguido apenas se não houver nenhum dente adjacente posterior. A luxação do dente com alavanca reta deve ser feita com cuidado. Forças excessivas podem prejudicar ou até mesmo deslocar os dentes adjacentes aqueles sendo extraídos. Isso é especialmente verdade se o dente adjacente tem uma restauração grande ou lesão cariosa. Isso é apenas o passo inicial no processo de avaliação. Em seguida, a pequena, alavanca reta é inserida no espaço do ligamento periodontal no ângulo da linha mesiovestibular. A alavanca é avançada apicalmente enquanto é girada para trás e para a frente, ajudando a luxar o dente com ação de sua ponta enquanto avança apicalmente. Uma ação similar com a alavanca pode ser feita na linha do ângulo distovestibular. Quando uma alavanca pequena, reta fica fácil de girar, uma alavanca de maior tamanho é usada para fazer o mesmo avanço apical. Geralmente o dente irá se afrouxar o suficiente para ser removido facilmente com o fórceps. Etapa 3: adaptação do fórceps ao dente. Os fórceps adequados são escolhidos agora para o dente a ser extraído. As pontas ativas do fórceps devem apresentar um formato adequado para se adaptarem anatomicamente ao dente, apical à margem cervical, ou seja, na superfície radicular.. O fórceps é então ajustado ao dente para que suas pontas agarrem a raiz abaixo do tecido mole descolado (Fig. 7-53). A ponta lingual é normalmente ajustada primeiro e depois a ponta vestibular. Deve-se tomar cuidado para confirmar que as pontas do fórceps estão embaixo do tecido mole e não encostando no dente adjacente. Uma vez que o fórceps tenha sido posicionado no dente, o cirurgião-dentista aperta as alças do fórceps nas extremidades para maximizar a vantagem mecânica e controle (Fig. 7-54). Se a raiz é malposicionada de tal forma que o fórceps normal não possa agarrar o dente sem lesão do dente adjacente, outro fórceps com pontas mais estreitas deve ser usado. Fórceps para raízes maxilares podem normalmente ser usados para dentes anteriores inferiores apinhados. FIGURA 7-53 Pontas dos fórceps, forçados apicalmente embaixo do tecido mole. (Cortesia de Dr. Edward Ellis III.) FIGURA 7-54 O cabo do fórceps, segura na porção final para otimizar a vantagem mecânica e o controle do instrumento. A, Fórceps maxilar universal. B, Fórceps mandibular universal. As pontas do fórceps devem ser seguras paralelas ao longo eixo do dente para que as forças geradas pela aplicação da pressão no cabo do fórceps possam ser distribuídas ao longo do eixo do dente para maior efetividade na dilatação e expansão do osso alveolar. Se as pontas não estiverem paralelas ao longo eixo do dente, é muito provável que a raiz do dente frature. O fórceps é então forçado apicalmente o máximo possível para agarrar a raiz do dente o mais apicalmente possível. Com isso conseguem-se duas coisas: (as pontas do fórceps agem como cunhas para dilatar a crista óssea nas faces lingual e vestibular, e (2) forçando as pontas apicalmente, no centro de rotação (ou fulcro) do fórceps aplicado ao dente é deslocado na direção do ápice do dente, o que resulta numa maior efetividade da expansão óssea e menor probabilidade de fratura da parte apical da raiz do dente. Neste ponto, a mão do cirurgião-dentista deve estar segurando o fórceps firmemente, com o pulso travado e o braço preso junto ao corpo; o cirurgião-dentista deve estar preparado para aplicar força com o ombro e parte superior do braço sem pressionar o pulso. O cirurgião-dentista deve estar de pé, ereto com os pés confortavelmente separados. Etapa 4: luxação do dente com fórceps. O cirurgião-dentista começa a luxar o dente usando os movimentos discutidos anteriormente. A maior parte da força é feita na direção do osso mais fino e, portanto, mais fraco. Assim, em todos os dentes da maxila e todos os mandibulares, menos o molar, o movimento será labial e vestibular (p. ex., na direção da camada fina do osso). O cirurgião-dentista usa força lenta e constante para deslocar o dente vestibularmente em vez de uma série de movimentos que fazem pouca expansão óssea. O movimento é deliberado e lento, e gradualmente aumenta sua força. O dente é então movido na direção oposta com pressão ponderada, lenta e forte. Enquanto o osso alveolar começa a se expandir, o fórceps é rearrumado apicalmente com movimento forte e ponderado que causa expansão adicional do osso alveolar e depois desloca o centro de rotação apicalmente. Pressões linguais e vestibulares continuam a expandir o alvéolo ósseo. Para alguns dentes, movimentos pequenos de rotação são então usados para ajudar a expandir os alvéolos e romper os ligamentos periodontais. Cirurgiões iniciantes têm tendência a aplicar pressão inadequada por períodos insuficientes de tempo. Os três fatores seguintes devem ser enfatizados novamente: (1) o fórceps deve estar ajustado o mais apicalmente possível e reajustado periodicamente durante a extração; (2) as forças aplicadas nas direções lingual e vestibular devem ser lentas, controladas e não com manobras bruscas; e (3) a força deve ser mantida por alguns segundos para permitir que o osso tenha tempo para expandir. Deve-se lembrar de que os dentes são puxados; ao contrário, eles são gentilmente levantados dos alvéolos uma vez que o processo alveolar foi expandido o suficiente. Etapa 5: remoção do dente do alvéolo. Uma vez que o osso alveolar foi suficientemente expandido e o dente luxado, uma força de tração leve, geralmente de direção vestibular, pode ser usada. Forças de tração devem ser minimizadas, porque esse último movimento que é usado quando o processo alveolar é suficientemente expandido e o ligamento periodontal está completamente rompido. Deve-se lembrar que a luxação do dente com fórceps e a remoção do dente do osso são passos separados na extração. Luxação é direcionada para expansão do osso e rompimento do ligamento periodontal. O dente não é removido do osso até que esses dois objetivos sejam alcançados. O cirurgião-dentista novato deve perceber que o principal papel do fórceps não é remover o dente, mas sim expandir os ossos para que o dente possa ser removido. Para dentes que estão malposicionado ou têm posições não usuais no processo alveolar, luxação com fórceps e remoção do processo alveolar pode ser em direções pouco comuns. O cirurgião-dentista deve desenvolver um senso da direção que o dente precisa se mover e ser então capaz de movê-lo nessa direção. Exame pré-operatório e planejamento ajudam a guiar esta determinação durante a extração. Função da Mão Oposta Durante o uso do fórceps e alavancas para luxar e remover dentes, é importante que a mão oposta do cirurgião-dentista tenha um papel ativo no procedimento. Para operadores destros, a mão esquerda tem uma variedade de funções. A mão esquerda é responsável pelo afastamento dos tecidos moles das bochechas, dos lábios, e da língua para gerar visualização adequada da área da cirurgia. A mão esquerda ajuda a proteger outros dentes do fórceps, caso ele se solte repentinamente do alvéolo dentário. A mão esquerda, e algumas vezes o braço, ajudam a estabilizar a cabeça do paciente durante o processo de extração. Em algumas situações, grandes quantidades de força são necessárias para expandir osso alveolar denso; assim, a cabeça do paciente necessita de ajuda ativa para se manter estável. A mão oposta tem um papel importante no apoio e na sustentação da mandíbula quando dentes mandibulares estão sendo extraídos. A mão oposta é normalmente necessária para aplicar considerável pressão para expandir osso mandibular denso, e tais forças podem causar desconforto e até mesmo lesão a ATM a menos que uma mão firme atue de forma oposta a elas. Um bloco de mordida no lado contralateral também é usado para ajudar a abrir a mandíbula nesta situação. Finalmente, a mão oposta suporta o processo alveolar e dá informação tátil ao operador no que diz respeito à expansão do processo alveolar durante o período de luxação. Em algumas situações, é impossível para a mão oposta exercer todas essas funções ao mesmo tempo, então o cirurgião-dentista solicita um assistente para ajudar com algumas das funções. Função do Assistente durante Extração Para atingir um resultado de sucesso em qualquer procedimento cirúrgico, é muito útil ter um assistente habilidoso. Durante a extração, o assistente exerce uma variedade de papéis importantes que contribuem para tornar a experiência cirúrgica atraumática para o paciente. O assistente ajuda o cirurgião-dentista a visualizar e a ganhar acesso à área de operação afastando os tecidos moles das bochechas e da língua para que o cirurgião-dentista possa ter uma visão desobstruída do campo cirúrgico. Mesmo durante a extração fechada, o assistente pode afastar o tecido mole para que o cirurgião-dentista possa aplicar os instrumentos para afrouxar o ligamento do tecido mole e adaptar o fórceps ao dente da forma mais eficaz. Outra grande atividade do assistente é sugar qualquer sangue, saliva, e solução irrigadora usada durante o procedimento cirúrgico. Isso previne que os fluidos se acumulem e deem visualização apropriada ao campo cirúrgico. A aspiração também é importante para o conforto do paciente porque muitos pacientes não são capazes de tolerar nenhuma acumulação de sangue ou outros fluidos na garganta (Fig. 7-55). FIGURA 7-55 Enquanto o cirurgião-dentista segura a peça de mão cirúrgica e o afastador de Minnesota, o assistente faz a irrigação para refrigeração e aspiração. (Cortesia de Dr. Edward Ellis III.) Durante a extração, o assistente deve também ajudar a proteger os dentes do arco oposto, o que é especialmente importante quando removendo os dentes inferiores posteriores. Se as forças de tração são necessárias para remover um dente inferior, ocasionalmente, o dente se solta de repente e o fórceps bate nos dentes maxilares e pode fraturar uma cúspide. O assistente deve segurar uma ponta de aspiração ou o dedo contra os dentes maxilares para protegê-los de uma pancada. Durante a extração de dentes mandibulares, o assistente pode ter um papel importante apoiando a mandíbula durante a aplicação das forças de extração. Um cirurgião-dentista que usa a mão para afastar tecido mole pode não ser capaz de apoiar a mandíbula. Se este for o caso, o assistente tem um papel importante estabilizando a mandíbula para prevenir desconforto da ATM. Mais comumente o cirurgião-dentista estabiliza a mandíbula, o que torna este papel menos importante para o assistente. O assistente também dá apoio psicológico e emocional para o paciente, ajudando a aliviar sua ansiedade durante administração de anestesia e cirurgia. O assistente é importante no ganho da confiança do paciente e cooperação usando uma linguagem positiva e contato físico com o paciente durante a preparação e a cirurgia. O assistente deve evitar fazer comentários casuais improvisados que possam aumentar a ansiedade do paciente e diminuir sua cooperação. Técnicas específicas para remoção de cada dente Esta seção descreve técnicas específicas para a remoção de cada dente na boca. Em algumas situações, alguns dentes são agrupados juntos (p. ex., os dentes maxilares anteriores) porque a técnica para sua remoção é essencialmente a mesma. Dentes Maxilares Na posição correta para extração dos dentes maxilares esquerdos ou anteriores, o dedo indicador esquerdo do cirurgião-dentista deve afastar os tecidos do lábio e das bochechas; o dedão deve repousar no processo alveolar palatino (Fig. 7-56). Desta forma, a mão esquerda é capaz de afastar o tecido mole da bochecha, estabilizar a cabeça do paciente, apoiar o processo alveolar e gerar informação tátil ao cirurgião-dentista no que diz respeito ao processo de extração. Quando tal posição é usada durante a extração do molar maxilar, o cirurgião-dentista pode frequentemente sentir com a mão esquerda a raiz palatina do molar se tornando livre no processo alveolar, antes de senti-la com o fórceps ou com a mão da extração. Para o lado direito, o dedo indicador é posicionado no palato, com o dedão no lado vestibular. FIGURA 7-56 Extração de dentes maxilares posteriores esquerdos. O dedo indicador esquerdo afasta o lábio e a bochecha e apoia o processo alveolar no lado vestibular. O polegar é posicionado na parte palatina do processo alveolar e apoia o processo alveolar. A cabeça é estabilizada por esta posição, e informação tátil sobre os movimentos do dente e osso é obtida. Incisivos Os incisivos maxilares são extraídos com o fórceps universal superior (nº 150), apesar de outros fórceps poderem ser usados. Incisivos maxilares geralmente têm raízes cônicas, com os laterais sendo levemente mais longos e mais delgados. O incisivo lateral é mais provável de também ter uma curvatura distal no terço apical da raiz, então isso deve ser conferido radiograficamente antes de o dente ser extraído. O osso alveolar é fino no lado vestibular e mais denso no lado palatino, o que indica que a maior expansão do processo alveolar será na direção vestibular. O movimento inicial é lento, constante, e firme na direção vestibular, o que expande a crista óssea vestibular. Uma força palatina menos vigorosa é usada então, seguida de uma força rotacional lenta e firme. Movimentos rotacionais devem ser minimizados para o incisivo lateral, especialmente se a curvatura existe no dente. O dente é removido na direção labioincisal com pequena quantidade de força de tração (Fig. 7-57). FIGURA 7-57 A, Incisivos maxilares são extraídos com fórceps nº 150. A mão esquerda segura o processo alveolar. B, O fórceps é posicionado o mais apicalmente possível. C, Luxação começa com força vestibular. D, Força leve lingual é usada. E, O dente é removido para incisolabial com movimento de tração rotacional. Caninos O canino maxilar é normalmente o dente mais longo da boca. A raiz é oblonga em seção transversal e normalmente produz uma protuberância chamada eminência canina na superfície anterior da maxila. O resultado é que o osso sobre o aspecto labial dos caninos maxilares é usualmente fino. Apesar do osso labial fino, esse dente pode ser difícil de extrair simplesmente por causa da sua longa raiz e área superficial larga para a presença de ligamento periodontal. Além disso, não é incomum um segmento de osso alveolar vestibular fraturar da lâmina labial e ser removida com o dente. O fórceps universal superior (nº 150) é o instrumento preferido para remover o canino superior, após elevação. Como todas as extrações a colocação inicial das pontas do fórceps no canino deve ser o mais apical possível. O movimento inicial é apical e depois para o lado vestibular, com retorno da pressão para o lado palatino. Enquanto o osso expande e o dente fica com mobilidade o fórceps deve ser reposicionado apicalmente. Uma pequena quantidade de força rotacional pode ser usada na expansão do alvéolo dentário, especialmente se dentes adjacentes estão ausentes ou acabam de ser extraídos. Após o dente ter sido bem luxado, é removido do alvéolo na direção labioincisal com forças de tração labiais (Fig. 7-58). FIGURA 7-58 A, Posições da mão e fórceps para remoção do canino maxilar é similar para a remoção dos incisivos. Os fórceps são posicionados o mais apicalmente possível. B, O movimento inicial é em direção vestibular. C, Pequenas quantidades de força lingual são aplicadas. D, O dente é removido na direção labioincisial com leve força rotacional. Durante o processo de luxação com o fórceps, se o cirurgião-dentista sentir uma parte do osso vestibular fraturando, ele deve tomar a decisão em relação ao próximo passo. Se a palpação digital indicar que uma pequena quantidade de osso se soltou e está presa ao canino, a extração deve continuar da maneira usual. Entretanto, se a palpação digital indicar que uma porção maior do rebordo alveolar vestibular foi fraturada, o cirurgião-dentista deve parar o procedimento cirúrgico. Geralmente a porção fraturada do osso ainda está presa ao periósteo o que inviabiliza o procedimento. O cirurgião-dentista deve usar um descolador periosteal fino para levantar uma pequena quantidade de mucosa ao redor do dente, até o nível do osso fraturado. O dente canino deve então ser estabilizado com o fórceps de extração, e o cirurgião-dentista deve tentar liberar o osso fraturado do dente, com o descolador como uma alavanca para separar o osso da raiz do dente. Se isso for conseguido, o dente pode ser removido e o osso deixado em posição, preso ao periósteo. Deverá ocorrer cicatrização normal. Se o osso ficar solto do periósteo durante essas tentativas, ele deve ser removido porque estará provavelmente sem vitalidade e poderá prolongar o tempo de cicatrização. Esse mesmo procedimento pode ser usado sempre que osso alveolar for fraturado durante a extração. A prevenção da fratura do rebordo alveolar vestibular é importante. Após a elevação e durante o processo de luxação com o fórceps, se uma quantidade normal de pressão não resultar em nenhuma movimentação do dente, o cirurgião-dentista deve considerar seriamente fazer uma extração aberta. Rebatendo um retalho de tecido mole e removendo uma pequena quantidade de osso, o cirurgião-dentista pode ser capaz de remover o dente canino sem fraturar uma grande quantidade de osso vestibular. Usando a técnica aberta, haverá uma redução na quantidade total de osso perdido e no tempo de cicatrização pós-operatório. Primeiro pré-molar O primeiro pré-molar maxilar é unirradicular nos primeiros dois terços, com a bifurcação na raiz vestíbulo-lingual normalmente ocorrendo do terço apical até a metade. Essas raízes podem ser extremamente finas e sujeitas a fratura, especialmente em pacientes mais velhos nos quais a densidade óssea é grande e a elasticidade óssea está diminuída. Talvez a fratura de raiz mais comum durante a extração de dentes em adultos ocorra com este dente. Quanto aos outros dentes maxilares, o osso vestibular é fino comparado com o osso palatino. O fórceps superior universal (nº 150) é instrumento de escolha. Como alternativa, o fórceps nº 150 pode ser usado para a remoção do primeiro pré-molar maxilar. Devido à grande probabilidade de fratura radicular, o dente deve ser luxado o máximo possível com a alavanca reta. Se ocorrer fratura de raiz, uma ponta de raiz solta pode ser removida mais facilmente que uma que não tenha sido bem luxada. Devido à bifurcação do dente em duas raízes de pontas finas, as forças de extração devem ser cuidadosamente controladas durante a remoção do primeiro pré-molar superior. Movimentos iniciais devem ser vestibulares. Movimentos palatinos são feitos com pequenas quantidades de força para prevenir fratura da ponta palatina da raiz, que é mais difícil de recuperar. Quando o dente é luxado vestibularmente, é mais provável que a raiz que se quebre seja a palatina. Das duas pontas da raiz, a vestibular é mais fácil de recuperar devido ao osso fino que a recobre. Assim, como em outros dentes maxilares, pressões vestibulares devem ser maiores que pressões palatinas. Qualquer força rotacional deve ser evitada. Remoção final do dente do alvéolo é feita com força tradicional em direção oclusal e levemente vestibular (Fig. 7-59). FIGURA 7-59 A, Pré-molares maxilares são removidos com fórceps nº. 150. A posição da mão é similar à usada em dentes anteriores. B, Pressão apical firme é aplicada primeiro no centro de rotação mais baixo, o mais longe possível, para expandir a crista óssea. C, Pressão vestibular é aplicada inicialmente para expandir a cortical óssea vestibular. Os ápices das raízes são empurradas lingualmente e estão por isso sujeitas a fratura. D, Pressão palatal é aplicada, mas menos vigorosamente que pressão vestibular. E, O dente é removido na direção buco-oclusal com uma combinação de forças vestibulares e de tração. Segundo pré-molar O segundo pré-molar superior é unirradicular no completo comprimento da raiz. A raiz é grossa e tem uma extremidade romba. Consequentemente, a raiz do segundo pré-molar raramente se quebra. O osso alveolar que o cobre é similar ao de outros dentes maxilares sendo fino no aspecto vestibular, com lâmina alveolopalatina densa. O fórceps recomendado é o universal maxilar, ou o nº 150; alguns cirurgiões preferem o fórceps nº 150 A. Os fórceps são forçados o mais apicalmente possível para que ganhem maior vantagem mecânica na remoção desse dente. Como a raiz do dente é forte e robusta, a extração requer movimentos fortes de vestibular de volta para o palato, e depois na direção vestíbulo-oclusal tracionando com força rotacional (Fig. 7-60). FIGURA 7-60 A, Quando extraindo o segundo pré-molar maxilar, o fórceps é ajustado o mais apicalmente possível. B, Luxação começa com pressão vestibular. C, Pressão lingual muito leve é usada. D, O dente é removido na direção buco-oclusal. Molares O primeiro molar maxilar tem três raízes grandes e fortes. Raízes vestibulares são normalmente mais próximas, e as raízes palatinas divergem largamente na direção do palato. Se as duas raízes vestibulares também forem muito divergentes, torna-se difícil remover este dente por extração fechada. Mais uma vez, o osso alveolar que o cobre é similar aos outros dentes na maxila; a lâmina vestibular é fina e a lâmina cortical palatina é grossa e densa. Quando estiver avaliando este dente radiograficamente, o cirurgião-dentista deve notar o tamanho, a curvatura, e a aparente divergência das três raízes. Além disso, o cirurgiãodentista deve olhar atentamente as relações entre as raízes dos dentes com o seio maxilar. Se o seio está próximo às raízes e estas forem muito divergentes, perfuração sinusal causada pela remoção de uma porção do assoalho do seio durante a remoção do dente é bastante provável. Se isso parece ser provável após a avaliação pré-operatória, o cirurgiãodentista deve considerar fortemente uma extração cirúrgica. Os fórceps pareados nº 53R e nº 53L são normalmente usados para extração dos molares maxilares. Esses dois fórceps têm projeções nas pontas vestibulares para caber na bifurcação vestibular. Alguns cirurgiões preferem usar o fórceps nº 89 e nº 90. Esses dois fórceps são especialmente úteis se a coroa do molar tem cáries extensas ou grandes restaurações. Os fórceps para molares superiores são adaptados ao dente e ajustados o mais apicalmente possível da maneira usual (Fig. 7-61). O movimento básico de extração é usar pressões vestibulares e palatinas fortes, com maiores forças na direção vestibular em vez da palatina. Forças rotacionais não são úteis para extração deste dente devido às suas três raízes. Como mencionado na discussão sobre a extração de primeiros pré-molares maxilares, é preferível fraturar uma raiz vestibular a uma palatina (porque é mais fácil recuperar as raízes vestibulares). Assim, se o dente tem raízes muito divergentes e o cirurgião-dentista suspeita que uma raiz pode estar fraturada, o dente deve ser luxado de tal forma que previna fratura da raiz palatina. O cirurgião-dentista deve minimizar a força palatina porque esta força fratura a raiz palatina. Pressão vestibular forte, lenta e constante expande a lamina vestibulocortical e rompe as fibras do ligamento periodontal que seguram a raiz palatina em posição. Forças palatinas devem ser usadas, mas mantidas no mínimo. FIGURA 7-61 A, Extração dos molares maxilares. Tecidos moles dos lábios e bochechas são retraídos, e o processo alveolar é agarrado com a mão oposta. B, As pontas do fórceps são ajustadas o mais apicalmente possível. C, Luxação começa com grande força vestibular. D, Pressões linguais são usadas apenas moderadamente. E, O dente é removido na direção vestíbulo-oclusal. A anatomia do segundo molar maxilar é similar à do primeiro molar maxilar exceto pelo fato de que as raízes tendem a ser menores e menos divergentes, com as raízes vestibulares mais comumente fusionadas em uma única raiz. Isso significa que o dente é mais facilmente extraído pela mesma técnica descrita para o primeiro molar. O terceiro molar irrompido frequentemente tem raízes cônicas e é usualmente extraído com os fórceps nº 210S, que é o fórceps universal usado para o lado direito e esquerdo. O dente é normalmente removido facilmente porque o osso vestibular é fino e as raízes são normalmente fusionadas e cônicas. O terceiro molar irrompido também é frequentemente extraído com o uso apenas de alavancas. Visualização clara dos terceiros molares maxilares na radiografia pré-operatória é importante porque a anatomia das raízes deste dente é variável e frequentemente raízes pequenas dilaceradas e com ganchos existem nesta região. A recuperação de raízes fraturadas nesta região é difícil devido a maior limitação do acesso. Dentes Mandibulares Quando removemos dentes mandibulares, o dedo indicador da mão esquerda está na região vestibular, e o segundo dedo está na região lingual, afastando o lábio, a bochecha e a língua (Fig. 7-62). O polegar da mão esquerda é colocado abaixo do queixo para que a mandíbula seja segura entre os dedos e o polegar, o que apoia a mandíbula e minimiza pressão na ATM. Esta técnica dá menos informação tátil, mas durante a extração de dentes mandibulares, a necessidade de apoio da mandíbula supera a necessidade de suporte do processo alveolar. Uma alternativa útil é colocar um bloco de mordida entre os dentes no lado contralateral (Fig. 7-63). O bloco de mordida permite ao paciente estabilizar as forças para limitar a pressão sobre a ATM. A mão do cirurgião-dentista deve continuar a dar apoio adicional à mandíbula. FIGURA 7-62 Extração dos dentes mandibulares posteriores esquerdos. O dedo indicador esquerdo do cirurgião-dentista é posicionado na vestibular, retraindo as bochechas, e o segundo dedo é posicionado pela lingual, retraindo a língua. O polegar é posicionado embaixo do queixo. A mandíbula é segura entre os dedos e o polegar para dar apoio durante a extração. FIGURA 7-63 Para dar apoio à mandíbula e prevenir pressão excessiva na articulação temporomandibular, um bloco de mordida de borracha pode ser colocado entre os dentes do paciente no lado contralateral. Dentes anteriores Incisivos mandibulares e caninos são similares em formato, com os incisivos sendo menores e levemente mais finos, e as raízes dos caninos sendo maiores e mais densas. As raízes dos incisivos são mais passíveis de fratura, porque elas são finas, e assim, elas devem ser removidas apenas após adequada luxação pré-extração. O osso alveolar que cobre os incisivos e os caninos é fino nos lados labial e lingual. O osso sobre o canino pode ser mais grosso, especialmente no aspecto lingual. O fórceps universal inferior (nº 151) é normalmente usado para remover esses dentes. Outras escolhas incluem o nº 151A ou o fórceps estilo inglês de Asite. As pontas dos fórceps são posicionadas no dente e ajustadas apicalmente com grande força. Os movimentos de extração são geralmente em direção vestibular e lingual, com igual pressão em ambos os sentidos. Uma vez que o dente esteja luxado e móvel, movimentos rotacionais podem ser usados para expandir mais o osso alveolar. O dente é removido do alvéolo com forças tradicionais na direção labioincisal (Fig. 7-64). FIGURA 7-64 A, Na extração de dentes mandibulares anteriores, o fórceps nº 151 é usado. O assistente afasta a bochecha do paciente e faz a aspiração. B, Os fórceps são colocados o mais apicalmente possível. C, Pressão labial moderada é usada para iniciar o processo de luxação. D, Força lingual é usada para continuar a expansão óssea. E, O dente é removido na direção labioincisal. Pré-molares Pré-molares mandibulares estão entre os dentes mais fáceis de remover. As raízes tendem a ser retas e cônicas, embora algumas vezes finas. O osso alveolar que o cobre é fino no aspecto bucal e mais denso no lado lingual. O fórceps universal inferior (nº 151) é normalmente escolhido para a extração dos prémolares mandibulares. O fórceps nº 151A e o fórceps estilo inglês são alternativas populares para extração desses dentes. Os fórceps são forçados apicalmente o mais longe possível, com os movimentos básicos na direção vestibular, retornando ao aspecto lingual, e finalmente, rodando. Movimento rotacional é usado mais na extração desses dentes do que em quaisquer outros, exceto, talvez, pelos incisivos centrais maxilares. Os dentes são então removidos na direção oclusovestibular (Fig. 7-65). Radiografias pré-operatórias cuidadosas podem confirmar que nenhuma curvatura exista no terço apical da raiz. Se tal curvatura existir, o movimento rotacional deve ser reduzido ou eliminado no procedimento de extração (Fig. 7-66). FIGURA 7-65 A, Extração do pré-molar mandibular. A mandíbula é estabilizada, tecidos moles são afastados, e o fórceps nº 151 é posicionado. B, a posição da mão é levemente modificada para a técnica com posição por trás do paciente. C, Fórceps estilo inglês também podem ser usados. D, Os fórceps são colocados o mais apicalmente possível para deslocar o centro de rotação e começam a expansão da crista óssea. E, Aplica-se o fórceps pela vestibular para começar o processo de luxação. F, Leve pressão lingual é usada. G, O dente é removido com força de tração e de rotação. FIGURA 7-66 Se alguma curvatura existir na raiz do pré-molar, forças rotacionais de extração irão resultar em fratura da porção curva da raiz, e assim, tais forças devem ser minimizadas. Molares Molares mandibulares normalmente têm duas raízes, com as raízes do primeiro molar mais amplamente divergentes que as do segundo molar. Adicionalmente, as raízes podem convergir no ápice. Os fórceps nº 17 são normalmente usados para extração dos molares mandibulares; esses fórceps têm pequenas projeções nas pontas e ambos os bicos para caber na bifurcação das raízes dos dentes. Os fórceps são adaptados à raiz do dente na forma usual, e a pressão apical é aplicada para ajustar os fórceps o mais apicalmente possível. Movimento vestíbulo-lingual forte é usado para expandir o alvéolo ósseo e permitir que o dente seja extraído na direção vestíbulo-oclusal. O osso alveolar lingual ao redor do segundo molar é mais fino que a lâmina vestibular, para que o segundo molar possa ser removido mais facilmente com pressão lingual em vez de pressão vestibular (Fig. 7-67). FIGURA 7-67 A, Molares mandibulares são extraídos com o fórceps nº 17 ou o nº 23. A posição das mãos do cirurgião-dentista e do assistente são as mesmas para ambos os fórceps. B, O fórceps nº 17 é colocado o mais apicalmente possível. C, Luxação do molar é iniciada com um forte movimento vestibular. D, Forte pressão lingual é usada para continuar a luxação. E, O dente é removido na direção vestíbulo-oclusal. Se as raízes forem claramente bifurcadas, o fórceps nº 23, ou fórceps chifre de vaca, pode ser usado. Este instrumento é desenhado para ser forçado com as alças apertando assim as pontas dentro da bifurcação. Isso cria uma força contra a crista alveolar no aspecto vestibulolingual e literalmente força os dentes para cima e diretamente para fora do alvéolo (Fig. 7-68). Se isso não obtiver sucesso inicialmente, os fórceps são usados em movimentos vestibulolinguais para expandir o osso alveolar, e as alças do fórceps são movidas para cima e para baixo para ajustar as pontas mais profundamente na furca. Maior pressão das alças do fórceps é feita. Deve-se tomar cuidado com esse fórceps para evitar prejuízo aos dentes maxilares porque o molar inferior pode, literalmente, pular para fora do alvéolo e assim soltar o fórceps para bater nos dentes superiores. FIGURA 7-68 A, O fórceps nº. 23 é cuidadosamente posicionado para se encaixar na área de bifurcação do molar inferior. B, O cabo do fórceps é apertado forçadamente juntas, o que faz com que as pontas do fórceps sejam forças na bifurcação e exerça força de tração no dente. C, Grandes forças bucais são usadas então para expandir o alvéolo. D, Forças linguais fortes são usadas para luxar o dente ainda mais. E, o dente é removido na direção vestíbulo-oclusal com forças vestibulares e de tração. Terceiros molares mandibulares irrompidos normalmente têm raízes cônicas. Como a bifurcação não é comum, o fórceps nº 222 – de pontas curtas, angulado – é usado para extrair esses dentes. A lâmina óssea lingual é definitivamente mais fina que a lâmina cortical vestibular, então a maioria das forças de extração deve ser feita para a lingual. O terceiro molar é removido na direção oclusolingual. Os terceiros molares mandibulares irrompidos que estão em função podem ser decepcionantemente difíceis de extrair. O cirurgião-dentista deve levar em consideração usar a alavanca reta e alcançar determinado grau de luxação antes da aplicação do fórceps. A pressão deve ser aumentada gradualmente, e tentativas de mover o dente devem ser feitas antes que fortes pressões finais sejam feitas. Modificações para Extração de Dentes Decíduos Raramente é necessário remover dentes decíduos antes que a reabsorção radicular substancial tenha ocorrido. Entretanto, quando a remoção é necessária, ela deve ser feita com grande quantidade de cuidado porque as raízes dos dentes decíduos são longas e delicadas e sujeitas a fratura. Isso é especialmente verdadeiro por causa dos dentes sucessores que causam reabsorção das porções coronárias da estrutura radicular e assim as enfraquece. Os fórceps normalmente usados são os fórceps universais superior e inferior, nº 150S e o nº 151S. Eles são posicionados e forçados apicalmente de maneira usual, com movimentos firmes e lentos na direção vestibular e, depois, para a lingual. Movimentos de rotação podem ser usados, mas devem ser mínimos e usados criteriosamente em dentes multirradiculares. O cirurgião-dentista deve ter muita atenção a direção de menor resistência e remover o dente nesta direção. Se as raízes do molar decíduo abraçam a coroa do pré-molar permanente, o cirurgião-dentista deve considerar seccionar o dente. Raramente, as raízes seguram a coroa dos pré-molares permanentes de forma firme o suficiente para fazer com que sejam amolecidos ou extraídos. Cuidados com o alvéolo pós-extração Uma vez que o dente foi removido, o alvéolo requer cuidado apropriado. O alvéolo deve ser debridado apenas se necessário. Se lesão periapical é visível na radiografia pré-operatória e não houver granuloma preso ao dente quando este é removido, a região periapical deve ser curetada cuidadosamente com uma cureta periapical para remover o granuloma ou cisto. Se algum resíduo é obvio, como cálculo, amálgama, ou fragmento de dente permanecer no alvéolo, ele deve ser gentilmente removido com cureta ou ponta do aspirador (Fig. 7-69). Entretanto, se não há nem lesão periapical nem debris, o alvéolo não deve ser curetado. Os remanescentes do ligamento periodontal e o das paredes ósseas sangrantes estão nas melhores condições para gerar cura rápida. Curetagem vigorosa desse alvéolo produz apenas lesão adicional e pode atrasar a cicatrização. FIGURA 7-69 Fragmento de amálgama foi deixado no alvéolo dentário após a extração porque o cirurgião-dentista falhou ao inspecionar e debridar o campo cirúrgico. As corticais ósseas bucolinguais e linguais expandidas devem ser comprimidas de volta à configuração original. Pressão digital deve ser aplicada às corticais vestibulolinguais para comprimir as lâminas gentilmente, mas firmemente, na sua posição original. Isso ajuda a prevenir espículas ósseas que podem ter sido causadas por expansão excessiva da lâmina vestibular, especialmente depois da extração do primeiro molar. Deve-se tomar cuidado para não reduzir muito o alvéolo, se a colocação de implantes é planejada ou possível no futuro. Em alguns casos, nenhuma redução deve ser feita, se os implantes são planejados. Se dentes forem removidos devido a doença periodontal, pode haver acúmulo excessivo de tecido de granulação ao redor da bainha gengival. Se este for o caso, atenção especial deve ser dada para remover este tecido de granulação com a cureta, tesoura de tecido ou pinça hemostática. As arteríolas de tecido de granulação têm pequena ou nenhuma capacidade de retração ou constrição, o que leva a sangramento enfadonho, se excesso de tecido de granulação é deixado no local. Finalmente, o osso deve ser palpado através da mucosa que o cobre para procurar qualquer projeção óssea afiada. Se existir alguma, a mucosa deve ser rebatida e as pontas afiadas alisadas criteriosamente com uma lima para osso ou aparados com alicate. Controle inicial da hemorragia é conseguido usando uma gaze úmida de 5 x 5 cm colocada sobre o alvéolo da extração. A gaze deve ser posicionada de tal forma que o paciente consiga ocluir os dentes, ela se encaixa no espaço previamente ocupado pela coroa do dente. A pressão da oclusão do dente é localizada na gaze e transmitida para o alvéolo. Esta pressão resulta em hemostasia. Se a gaze é simplesmente colocada na região oclusal, a pressão aplicada ao alvéolo sangrante é insuficiente para atingir hemostasia adequada (Fig. 7-70). Uma gaze maior (7,5 x 7,5 cm) pode ser necessária se vários dentes forem extraídos e o arco oposto é edêntulo. FIGURA 7-70 A, Após a extração de um único dente, existe um pequeno espaço em que a coroa do dente estava localizada. B, Uma gaze (5x5 cm) é dobrada ao meio e colocada no espaço. Quando o paciente morde a gaze, a pressão é transmitida diretamente à gengiva e ao alvéolo. C, Se um pedaço grande de gaze é usado, a pressão será nos dentes e não na gengiva ou no alvéolo. A extração de múltiplos dentes de uma vez é um procedimento mais complexo e é discutido no Capítulo 8. CAPÍTULO 8 Princípios da Exodontia Complexa James R. Hupp SUMÁRIO DO CAPÍTULO PRINCÍPIOS DO DESENHO, DESENVOLVIMENTO E MANEJO DO RETALHO Parâmetros para Desenho de Retalhos de Tecido Mole Tipos de Retalhos Mucoperiosteais Técnicas para Realização de um Retalho Mucoperiosteal Princípios de Sutura PRINCÍPIOS E TÉCNICAS PARA EXTRAÇÕES ABERTAS Indicações para Extração Aberta Técnica para Extração Aberta de Dentes Unirradiculares Técnica para Extração de Dentes Multirradiculares Remoção de Fragmento de Raiz e dos Ápices Radiculares Justificativa para Permanência de Fragmentos de Raiz MÚLTIPLAS EXTRAÇÕES Plano de Tratamento Sequência de Extração Técnica para Extrações Múltiplas A remoção da maioria dos dentes irrompidos pode ser atingida por extração fechada, mas ocasionalmente, essas técnicas não dão acesso cirúrgico adequado. A extração aberta ou cirúrgica é o método usado quando um maior acesso é necessário para remover com segurança um dente ou suas raízes remanescentes. Além disso, a remoção de vários dentes durante uma única sessão cirúrgica requer mais do que as técnicas de rotina de extração dentária descritas no Capítulo 7. E, também, a abordagem cirúrgica para extrações é normalmente necessária para o recontorno ou alisamento do osso, após múltiplas extrações. Este capítulo discute as técnicas para extração dentária cirúrgica. Os princípios do desenho do retalho, desenvolvimento, manejo e sutura são explicados, já que são os princípios para extração aberta de dentes unirradiculares e multirradiculares. Os princípios envolvidos em extrações múltiplas e a concomitante alveoloplastia também são discutidos. Princípios do desenho, desenvolvimento e manejo do retalho O termo retalho, como usado neste capítulo, indica uma seção de tecido mole que (1) é delimitado por uma incisão cirúrgica, (2) contém seu próprio suprimento sanguíneo, (3) permite acesso cirúrgico aos tecidos profundos, (4) pode ser recolocado em posição original, e (5) mantido com suturas. Retalhos de tecido mole são normalmente usados em cirurgia oral, periodontal, e procedimentos endodônticos para ganhar acesso às estruturas profundas de dentes e osso. O cirurgião-dentista que extrai dentes rotineiramente deve ter um claro entendimento dos princípios de forma, desenvolvimento e manejo de retalhos de tecido mole. Parâmetros para Desenho de Retalhos de Tecido Mole Para gerar exposição adequada e promover a devida cicatrização, o retalho deve ser desenhado corretamente. O cirurgião-dentista deve lembrar que alguns parâmetros existem para desenvolver um retalho para uma situação específica. Quando o retalho é desenhado, a sua base deve ser normalmente mais larga que a sua margem livre para preservar um provimento sanguíneo adequado. Isso significa que todas as áreas do retalho devem ter uma vascularização ininterrupta para prevenir necrose isquêmica de todo o retalho ou de porções dele (Fig. 8-1). FIGURA 8-1 A, O retalho deve ter uma base que seja mais larga que a margem gengival livre. B, Se o retalho for muito estreito na base, o suprimento sanguíneo pode ser inadequado, o que pode levar o retalho à necrose. O retalho deve ser de tamanho adequado por várias razões. Rebatimento de tecido mole suficiente é necessário para gerar visualização adequada dessa área. Acesso adequado também deve existir para a inserção de instrumentos necessários para executar a cirurgia. Além disso, o retalho deve ser mantido fora do campo operatório por um afastador que deve se apoiar em osso intacto. Deve haver condição suficiente para permitir que o afastador segure o retalho sem tensionar. Além disso, o tecido mole cicatriza através da incisão, e incisões agudas cicatrizam mais rapidamente que tecido dilacerado. Assim, uma incisão longa e reta com adequado rebatimento do retalho cicatriza mais rapidamente que uma incisão curta, com dilaceração de tecidos, que cicatriza lentamente por segunda intenção. Para um retalho tipo envelope ser de tamanho adequado, o comprimento do retalho na dimensão anteroposterior normalmente se estende dois dentes anteriores e um dente posterior à área da cirurgia (Fig. 8-2). Como alternativa, se uma incisão relaxante anterior é planejada, o retalho apenas precisa se estender um dente anteriormente e um dente posteriormente ao dente que será extraído (Fig. 8-2, B). FIGURA 8-2 A, Para ter acesso suficiente à raiz do segundo molar, o retalho tipo envelope deve se estender anteriormente, mesial ao canino e posteriormente, distal ao primeiro molar. B, Se uma incisão relaxante (p. ex., retalho triangular) for usada, o retalho se estende mesialmente ao primeiro pré-molar. Retalhos para remoção dentária devem ser de espessura mucoperiosteal total. Isso significa que o retalho inclui a superfície mucosa, a submucosa e o periósteo. Como o objetivo da cirurgia é remover ou alterar a forma do osso, todo tecido de recobrimento deve ser rebatido. Além disso, retalhos de espessura total são necessários porque o periósteo é o principal tecido responsável pela cicatrização óssea, e a recolocação do periósteo na sua posição original garante o processo de cura. Além disso, tecido dilacerado, dividido e macerado cicatriza mais lentamente comparado ao retalho de espessura total rebatido de forma limpa. E o plano de tecido entre o osso e o periósteo é relativamente avascular, então, menos sangramento é produzido quando um retalho de espessura total é elevado. As incisões que delimitam o retalho devem ser feitas sobre osso intacto que estará presente após o término do procedimento cirúrgico. Se a condição patológica causou erosão na lâmina vestibular, a incisão deve ser pelo menos de 6 a 8mm distante dela em área de osso intacto. Além disso, se o osso for removido sobre um dente em particular, a incisão deve ser suficientemente longe para que depois que o osso for removido, a incisão fique de 6 a 8 mm distante do defeito ósseo criado pela cirurgia. Se a linha de incisão é suportada por osso defeituoso, ele tende a colapsar dentro do defeito ósseo, o que resulta em deiscência da ferida e atraso na cicatrização (Fig. 8-3). FIGURA 8-3 A, Ao planejar um retalho, é necessário antecipar quanto de osso será removido para que depois da cirurgia completa, a incisão se apoie sobre osso saudável. Nesta situação, a relaxante vertical foi feita a um dente antes da remoção óssea e deixou uma margem adequada de osso saudável. B, Quando a incisão relaxante é feita muito próximo à remoção óssea, resulta em demora na cicatrização. O retalho deve ser desenhado para evitar lesão a estruturas vitais na área da cirurgia. As duas estruturas mais importantes que podem ser prejudicadas estão localizadas na mandíbula; são o nervo lingual e o nervo mentoniano. Ao fazer as incisões na região posterior da mandíbula, principalmente na região do terceiro molar, as incisões devem ser bem distantes da região lingual da mandíbula. Nesta área, o nervo lingual pode estar aderido próximo à região lingual da mandíbula, e a incisão pode resultar em prejuízo ou secção daquele nervo, com consequente anestesia prolongada ou permanente da língua. Da mesma forma, cirurgia na área apical dos pré-molares mandibulares devem ser cuidadosamente planejadas e executadas para que se evite lesão ao nervo mentoniano. Incisões tipo envelope devem ser usadas, se possível, e incisões relaxantes devem ser ou bem anteriores ou bem posteriores àquela área para sair do nervo mentoniano mandibular. Retalhos na maxila raramente arriscam qualquer estrutura vital. No aspecto vestibular do processo alveolar maxilar, não existem nervos ou artérias que possam ser prejudicadas. Quando rebatemos um retalho palatino, o cirurgião-dentista deve lembrar que o maior suporte sanguíneo ao tecido mole do palato chega através de uma grande artéria palatina, que emerge do forame palatino maior na parte lateral posterior do palato duro. Esta artéria corre para a frente e se junta, até certo grau, com a artéria nasopalatina. Os nervos e artérias nasopalatinas saem do forame incisivo para suprir a região gengival palatina anterior. Se o tecido palatino anterior precisar ser rebatido, a artéria e o nervo podem ser incisados na altura do forame sem muito risco. A probabilidade de grande sangramento é pequena, e o nervo normalmente se regenera. A dormência temporária geralmente não atrapalha o paciente. Entretanto, incisões relaxantes verticais na parte posterior do palato devem ser evitadas, porque elas normalmente afetam a artéria palatina maior dentro do tecido, o que resulta em sangramento pulsátil que pode ser difícil de controlar. Incisões relaxantes são usadas apenas quando necessário e não rotineiramente. Incisões tipo envelope normalmente dão visualização adequada necessária para extração dentária na maioria das áreas. Quando incisões relaxantes verticais são necessárias, apenas uma única incisão vertical é usada, que é normalmente na parte final anterior do componente do envelope. A incisão relaxante vertical não é uma incisão vertical retal, mas oblíqua, permitindo que a base do retalho seja mais larga que a margem gengival livre. Uma incisão relaxante vertical é feita de forma que não atravesse proeminências ósseas como a eminência canina; se isso acontecer, irá aumentar a probabilidade de tensão na linha de sutura, o que pode resultar em deiscência da ferida. Incisões relaxantes verticais devem atravessar a margem gengival livre na borda de um dente e não deve ser diretamente no aspecto vestibular do dente, nem na papila (Fig. 8-4). Incisões que atravessam a margem livre da gengiva diretamente através da face vestibular do dente não cicatrizam apropriadamente devido à tensão; o resultado é um defeito na gengiva inserida. Como o osso vestibular é normalmente fino, essa incisão também resulta em fissura vertical do osso. Incisões que atravessam a papila gengival prejudicam a mesma desnecessariamente e aumentam as chances de problemas periodontais localizados; essas incisões devem ser evitadas. FIGURA 8-4 A, A posição correta para o final da terminação da relaxante vertical é a linha da parede do dente (nesta figura o ângulo mesiovestibular). Da mesma forma, a incisão não cruza a eminência canina. Cruzar tais proeminências ósseas resulta em aumento de chances de deiscência da ferida. B, Essas duas incisões foram feitas incorretamente: (1) A incisão atravessa a proeminência sobre o dente canino, o que aumenta o risco de atrasar a cicatrização; a incisão através da papila resulta em dano desnecessário; (2) a incisão atravessa a gengiva inserida diretamente sobre o lado vestibular do dente, que torna provável resultar em defeito do tecido mole, assim como deformidades periodontais e estéticas. Tipos de Retalhos Mucoperiosteais Uma variedade de retalhos de tecido pode ser usada. A incisão mais comum é a sulcular que, quando não combinada com uma incisão relaxante, produz o retalho tipo envelope. Em pacientes edêntulos, a incisão é feita no sulco gengival até a crista óssea, através do periósteo, e o retalho de espessura total mucoperiosteal é rebatido apicalmente (Fig. 8-2, A). Este retalho normalmente dá acesso suficiente para executar a cirurgia necessária. Se o paciente é edêntulo, a incisão tipo envelope é normalmente feita através da cicatriz na crista do rebordo. Nenhuma estrutura vital é encontrada nesta área, e a incisão tipo envelope pode ser longa tanto quanto necessário para dar o acesso adequado. A única exceção ocorre em mandíbulas extremamente atróficas nas quais o nervo alveolar inferior pode ficar em cima do rebordo alveolar residual. Uma vez que a incisão tenha sido feita, pode-se rebater o tecido vestibular ou lingualmente, como necessário, para recontornar o rebordo ou remover torus mandibular. Se a incisão sulcular tem incisões relaxantes verticais, é um retalho de três cantos, com cantos no final posterior da incisão tipo envelope, na parte inferior da incisão vertical, e na parte superior da incisão relaxante vertical (Fig. 8-5). Esta incisão dá um maior acesso com pequena incisão sulcular. Quando um grande acesso é necessário na direção apical, especialmente na parte posterior da boca, esta incisão é frequentemente necessária. O componente vertical é mais difícil de fechar e pode causar uma cicatrização prolongada, mas se houver cuidado na sutura, o período de cicatrização não é notadamente aumentado. FIGURA 8-5 A incisão relaxante vertical transforma a incisão envelope em um retalho triangular (ângulos numerados). O retalho quadrangular é uma incisão tipo envelope com duas incisões relaxantes. Dois ângulos estão na parte superior da incisão relaxante e dois, nas duas extremidades do componente envelope da incisão (Fig. 8-6). Apesar de este retalho dar acesso substancial a áreas que delimitaram a dimensão anteroposterior, ele é raramente indicado. Quando incisões relaxantes são necessárias, um retalho de três ângulos é o suficiente. FIGURA 8-6 Incisões relaxantes verticais na outra ponta da incisão tipo envelope a transforma em um retalho quadrangular (ângulos numerados). Uma incisão usada ocasionalmente para alcançar o ápice radicular é a incisão semilunar (Fig. 8-7). Essas incisões evitam trauma à papila e à margem gengival, mas dá acesso limitado, pois a raiz inteira do dente não está visível, a incisão é mais útil para cirurgia periapical de extensão limitada. FIGURA 8-7 Incisão semilunar, desenhada para evitar a gengiva marginal inserida quando trabalhando no ápice radicular. A incisão é mais útil quando apenas uma quantidade limitada de acesso é necessária. Uma incisão útil no palato é a incisão em “Y”, assim chamada pela sua forma. Esta incisão é útil para acesso cirúrgico ao palato ósseo para remoção de torus palatino. Este tecido recobrindo o torus é normalmente fino e deve ser rebatido cuidadosamente. As extensões anterolaterais da incisão média são anteriores à região dos dentes caninos. As extensões são anteriores o suficiente para que nenhuma ramificação da artéria palatina maior seja atingida; assim, sangramento não é normalmente um problema (Fig. 8-8). FIGURA 8-8 A incisão em “Y” é útil no palato para acesso adequado a fim de remover um torus palatino. Dois ramos anteriores servem como incisões relaxantes para gerar um acesso maior. Técnicas para Realização de um Retalho Mucoperiosteal Algumas considerações específicas são envolvidas no desenvolvimento de retalhos para extração cirúrgica dos dentes. O primeiro passo é cortar o tecido mole para permitir o rebatimento do retalho. A lâmina no 15 é usada em um cabo de bisturi no 3, e é seguro como pegada de caneta (Fig. 8-9). A lâmina é segura com um leve ângulo com o dente, e a incisão feita de trás para a frente no sulco gengival puxando a lâmina na direção do operador. Um movimento contínuo e suave é usado enquanto se segura a lâmina em contato com o osso através de toda a incisão (Figs. 8-10 e 8-11). FIGURA 8-9 O cabo do bisturi é segurado como caneta para conseguir máximo controle e sensibilidade tátil. FIGURA 8-10 A lâmina no 15 é usada para incisar o sulco gengival. FIGURA 8-11 A, A lâmina é angulada levemente para longe do dente e corta o tecido mole, incluindo o periósteo, na crista óssea. B, A incisão começa posteriormente e é levada para a frente, tomando o cuidado de incisar completamente através da papila interdental. A lâmina do bisturi é um instrumento extremamente afiado, mas perde o corte rapidamente quando pressionado contra osso, como quando fazendo a incisão mucoperiosteal. Se mais de um retalho precisa ser rebatido, o cirurgião-dentista deve considerar trocar as lâminas entre as incisões. Se uma incisão relaxante vertical é feita, o tecido é rebatido apicalmente, com a mão oposta tensionando a mucosa alveolar para que a incisão possa ser feita de forma limpa através dela. Se a mucosa alveolar não for tensionada, a lâmina não irá cortar de forma limpa através da mucosa e irá resultar em uma incisão irregular. O rebatimento do retalho começa na papila. A parte ativa do descolador periosteal nº9 começa o rebatimento (Fig. 8-12). A parte ativa é introduzida por baixo da papila na área da incisão e é girada lateralmente para deixá-lo longe do osso subjacente. Esta técnica é usada ao longo de toda a extensão da incisão na gengiva livre. Se for difícil para elevar o tecido em qualquer um dos pontos, a incisão está provavelmente incompleta, e esta área deve ser reincisada. Uma vez que toda a borda livre do retalho tenha sido rebatida com a ponta aguda do descolador, a ponta romba é usada para refletir o retalho mucoperiosteal para o local desejado, tomando cuidado para manter a borda do descolador em osso e embaixo do periósteo. FIGURA 8-12 O rebatimento do retalho se inicia usando a parte ativa do descolador de periósteo para afastar a papila interdental. Se um retalho triangular é usado, o rebatimento inicial é conseguido com a ponta aguda de um descolador nº9 apenas na primeira papila. Uma vez que o rebatimento é iniciado, a ponta romba do descolador periosteal é inserida no meio do retalho, e a dissecção é feita com movimentos de empurrão, para posterior e apical isso facilita o rebatimento rápido e atraumático do retalho de tecido mole (Fig. 8-13). FIGURA 8-13 Quando um retalho triangular é usado, apenas a papila anterior é rebatida com a parte ativa do descolador. A ponta romba é então usada com movimentos de empurrão para elevar posterossuperiormente. Uma vez que o retalho foi rebatido como desejado, o descolador periosteal pode ser usado como afastador para segurar o retalho em sua devida posição rebatida. Para conseguir isso de forma eficaz, o afastador é segurado perpendicularmente ao osso enquanto se apoia em osso saudável e não prende tecido mole entre o afastador e o osso. O descolador periosteal assim é mantido na sua posição apropriada, e o retalho de tecido mole é segurado sem tensão (Fig. 8-14). O descolador de Seldin, ou afastadores de Minesota ou Austin, podem ser usados de forma similar quando maior exposição é necessária. O afastador não deve ser forçado contra o tecido na tentativa de puxá-lo para fora do campo. Em vez disso, o afastador é posicionado no seu devido lugar e mantido firmemente contra o osso. Com o rebatimento desta maneira, o cirurgião-dentista atém-se primeiramente ao campo cirúrgico em vez de ao afastador, e assim, há menos chance de lesões inadvertidas do retalho. FIGURA 8-14 Descolador periosteal é usado para retrair o retalho mucoperiosteal. O descolador é colocado de modo perpendicular ao osso e mantido no lugar pela firme pressão contra o osso, e não puxando apicalmente contra o tecido mole. Observe a incisão relaxante vertical localizada na linha distal do dente nº 21. Princípios de Sutura Uma vez que o procedimento cirúrgico esteja completo e a ferida devidamente irrigada e debridada, o cirurgião-dentista deve retornar o retalho à sua posição original ou, se necessário, colocá-lo em uma nova posição com suturas. As suturas executam múltiplas funções. A mais óbvia e importante função que as suturas têm é coaptar as margens da ferida; isso se faz para segurar o retalho em posição e aproximar as bordas da ferida. Quanto mais precisa for a incisão e quanto menor o trauma infligido às margens da ferida, maior a probabilidade de cicatrização por primeira intenção. Se o espaço entre as duas bordas da ferida for mínimo, a cicatrização será rápida e completa. Se dilacerações ou traumas excessivos ocorrem na ferida, a cicatrização precisará ocorrer por segunda intenção. Suturas também ajudam na hemostasia. Se o tecido profundo está sangrando, a superfície mucosa ou pele não devem ser fechadas porque o fechamento em tal tecido pode continuar e resultar na formação de um hematoma. Suturas superficiais ajudam na hemostasia, mas apenas como tampão em uma área que geralmente escoa como o alvéolo dental. O tecido de recobrimento não deve nunca ser suturado muito apertado na tentativa de ganhar hemostasia em um alvéolo dental sangrante. Suturas ajudam a segurar o retalho de tecido sobre o osso. Esta é uma função importante, pois o osso que não está coberto com tecido mole se torna não vital e requer um tempo excessivamente longo para cicatrizar. Quando retalhos mucoperiosteais são rebatidos do osso alveolar, é importante que a extensão do osso seja recoberta com retalhos de tecido mole. A menos que técnicas de sutura apropriadas sejam usadas, o retalho pode se retrair para longe do osso, o que o expõe e resulta no atraso da cicatrização. Suturas podem ajudar na manutenção do coágulo sanguíneo no alvéolo dental. Uma sutura especial com a sutura em forma de 8 pode prover uma barreira a deslocamento do coágulo (Fig. 8-15). Entretanto, deve ser enfatizado que a sutura através de uma ferida aberta pode ter um papel minoritário na manutenção do coágulo sanguíneo no alvéolo dental. FIGURA 8-15 A, Sutura em forma de 8, ocasionalmente colocada sobre o topo do alvéolo para ajudar na hemostasia. B, Esta sutura é normalmente feita para ajudar a manter um pedaço de celulose oxidada no alvéolo dental. O aparato para sutura inclui um porta-agulha, uma agulha de sutura, e material de sutura. O porta-agulha de escolha é de 15 cm de comprimento e tem um cabo em anel com trava. O porta-agulha é seguro com o dedão e o dedo anelar pelos anéis e com o dedo indicador para dar estabilidade e controle (Fig. 8-16). FIGURA 8-16 O porta-agulha é seguro com o polegar e o dedo anelar (A). O dedo indicador se estende ao longo do instrumento para estabilidade e controle (B). A agulha de sutura normalmente usada na boca é a pequena 3/8 a 1/2 círculo com a ponta de corte reversa. A borda de corte ajuda a agulha a passar pelo grosso tecido do retalho mucoperiosteal. Tamanhos e formas de agulhas foram associados a números. As formas mais comuns de agulhas usadas para cirurgia oral são a 3/8 e a 1/2 círculo (Fig. 817). FIGURA 8-17 As formas e tipos de agulhas mais comumente usados em cirurgia oral são as agulhas cortantes 3/8 de círculo e 1/2 círculo. A do alto, PS-2. Meio, FS-2. Baixo, X-1. A técnica usada para sutura é enganosamente difícil. O uso do porta-agulha e a técnica necessária para passar a agulha curva através do tecido é difícil de aprender. A seguinte discussão apresenta técnicas usadas na sutura; é necessário praticar antes que a sutura seja feita com habilidade e delicadeza. Quando o retalho tipo envelope é reposicionado em sua correta posição, é seguro no lugar com suturas que são colocadas através das papilas apenas. Suturas não são colocadas através dos alvéolos vazios, porque as bordas da ferida não seriam suportadas sobre osso sadio (Fig. 8-18). Quando reaproximando o retalho, a sutura passa primeiro pelo tecido móvel (normalmente vestibular); a agulha é presa novamente com o porta-agulha e é passada através do tecido aderido da papila lingual. Se as duas margens da ferida estão próximas, o cirurgião-dentista experiente pode conseguir inserir a agulha através dos dois lados da ferida em uma única passada. Entretanto, para maior precisão, é melhor usar as duas passadas na maioria das situações (Fig. 8-19). FIGURA 8-18 A, O retalho seguro no lugar com suturas na papila. B, Visão transversal da sutura. FIGURA 8-19 Quando o retalho mucoso é colocado em posição, a sutura passa através dos dois lados do alvéolo em passadas separadas da agulha. A, A agulha é segurada pelo porta-agulha e passada através da papila, usualmente pelo tecido mole elevado primeiro. B, O porta-agulha é então solto da agulha; ele a segura novamente na parte de baixo do tecido e é girado através do retalho, com cuidado para nunca pegar na ponta da agulha. C, A agulha é então passada através do lado oposto do tecido mole da papila de forma parecida. D, Finalmente, o porta-agulha agarra a agulha no lado oposto para completar a passagem da sutura pelos dois lados da mucosa. Quando a agulha estiver passando pelo tecido, esta deve entrar na superfície da mucosa em um ângulo reto para fazer o menor furo possível no retalho mucoso (Fig. 8-20). Se a agulha passar através do tecido obliquamente, a sutura irá dilacerar as camadas superficiais do retalho quando o nó for feito, o que resultará em maior lesão do tecido mole. FIGURA 8-20 A, Ao passar através do tecido mole da mucosa, a agulha deve entrar na superfície do tecido em um ângulo reto. B, O porta-agulha deve ser virado para que a agulha passe facilmente através do tecido em ângulo reto. C, Se a agulha entra no tecido em ângulo agudo e é puxada (em vez de girada) através do tecido, é provável que ocorra dilaceração do tecido com a agulha ou com o fio (D). Quando passar a agulha através do retalho, o cirurgião-dentista deve se assegurar que a correta quantidade de tecido é pega, para evitar que a agulha ou a sutura passem pelo retalho. Como o retalho sendo suturado é mucoperiosteal, ele não deve ser amarrado muito firme. A quantidade mínima de tecido entre a sutura e a borda do retalho deve ser de 3 mm. Uma vez que a sutura tenha passado através da parte móvel do retalho e do tecido lingual fixo, eles são amarrados com um nó feito com um instrumento (Fig. 8-21). FIGURA 8-21 A maioria das suturas intraorais é atada com instrumentos. A, A sutura é puxada através do tecido até que uma pequena quantidade de fio (de aproximadamente 1-2 cm de comprimento) permaneça. O porta-agulha é segurado horizontalmente pela mão direita na preparação para o procedimento de amarrar o nó. B, A mão esquerda enrola então a ponta maior do fio ao redor do porta-agulha duas vezes no sentido horário para fazer voltas de sutura ao redor do porta-agulha. C, O cirurgião-dentista abre então o porta-agulha e pega a ponta curta da sutura bem próximo do seu final. D, As pontas da sutura são, então, puxadas para apertar o nó. O porta-agulha não deve puxar a sutura que está segurando até que o nó esteja feito, para evitar afrouxamento naquele ponto da sutura. E, Final do primeiro passo do nó do cirurgião-dentista. O envolvimento duplo resulta em um nó duplo. Isso aumenta a fricção no nó e irá manter as bordas da ferida juntas até que a segunda porção do nó seja amarrada. F, O porta- agulha é então liberado da ponta curta do fio e seguro na mesma posição de quando o processo de amarração do nó começou. A mão esquerda faz então um único nó na direção anti-horária. G, O porta-agulha agarra então a parte curta da sutura bem na ponta. H, Esta parte do nó é completada puxando esta alça firmemente para baixo na direção da porção anterior do nó. I, Isso completa o nó do cirurgião-dentista. A laçada dupla do primeiro passo segura o tecido junto até que a segunda parte do nó seja amarrada. J, A maioria dos cirurgiões adiciona um terceiro instrumento de amarração quando usam material de sutura reabsorvível. O porta-agulha é recolocado na posição original, e uma amarração é colocada ao redor da agulha na direção horária original. A ponta curta da sutura é agarrada e segurada firmemente para baixo para formar o segundo nó. O terceiro dos três nós é amarrado firmemente. (Nota: Para fins de demonstração, o primeiro nó é deixado frouxo aqui, mas na amarração real, o primeiro nó é apertado antes da criação do segundo nó.) Ambas as pontas da sutura são cortadas agora, deixando cerca de 1 cm ou menos do final do fio até o nó. O cirurgião-dentista deve lembrar que o propósito da sutura é apenas reaproximar os tecidos, e assim, a sutura não deve ser muito apertada. Suturas que são muito apertadas causam isquemia das margens do retalho e resultam em necrose tecidual, com eventual dilaceração da sutura através do tecido. Assim, suturas que são muito apertadas resultam em deiscência da ferida mais frequentemente quando comparadas com suturas que são amarradas frouxas. Como guia clínico, as bordas da ferida não devem ficar esbranquiçadas ou obviamente isquemiadas. Se isso ocorrer, a sutura deve ser removida e refeita. O nó deve se posicionado para que não caia diretamente sobre a linha de incisão, porque isso causa pressão adicional na incisão. Assim, o nó deve ser posicionado ao lado da incisão. Uma vez que o nó que segura a sutura é amarrado, o cirurgião-dentista ou o assistente deve usar a tesoura de sutura para cortá-la. Quem estiver cortando a sutura deve usar as pontas da tesoura para fazer o corte de forma que a pessoa não possa ver nada além da sutura a ser cortada. Na maioria das situações nas quais a mucosa oral está sendo suturada, as pontas da sutura devem ser deixadas com não mais de um centímetro. Se um retalho triangular é usado, o término vertical da incisão deve ser fechado separadamente. Duas suturas normalmente são necessárias para fechar o término vertical apropriadamente. Antes que as suturas sejam inseridas, o descolador periosteal no 9 deve ser usado para levantar levemente o lado oposto à incisão do retalho, liberando a margem para facilitar a passagem da agulha através do tecido (Fig. 8-22). A primeira sutura é colocada através da papila, onde a incisão relaxante vertical foi feita. Esta é uma marca facilmente identificável muito importante no reposicionamento de um retalho triangular. O remanescente da porção da incisão do envelope é então fechado, e depois o componente vertical é fechado também. O leve rebatimento do lado sem incisão do retalho facilita muito a execução das suturas. FIGURA 8-22 A, Para tornar a sutura do retalho triangular mais fácil, um descolador periosteal é usado para elevar uma pequena quantidade de tecido fixo para que a sutura possa passar através da espessura total do mucoperiósteo. B, Quando o retalho triangular é reposicionado, a primeira sutura é colocada no término oclusal da incisão relaxante vertical (1). As papilas são então suturadas sequencialmente (2,3), e, finalmente, se necessário, a parte superior da incisão relaxante é suturada (4). Suturas podem ser configuradas em diversas maneiras diferentes. A sutura simples ininterrupta é uma das mais comumente usadas na cavidade oral. Esta sutura vai simplesmente através de um lado da ferida, dá a volta por cima do outro lado da ferida, e é amarrada em um nó no topo. Tais suturas podem ser feitas rapidamente, e a tensão em cada uma pode ser ajustada individualmente. Se uma sutura é perdida, as suturas remanescentes ficam no lugar. Uma técnica de sutura útil para unir duas papilas adjacentes com um único ponto é chamada de colchoeiro horizontal (Fig. 8-23). Uma leve variação dessa sutura é a em forma de 8, que segura as duas papilas em posição e coloca uma cruz sobre o topo do alvéolo que pode ajudar a segurar o coágulo sanguíneo em posição (Fig. 8-15). FIGURA 8-23 A, Sutura em colchoeiro horizontal é usada algumas vezes para fechar feridas de tecido mole. O uso dessas suturas diminui o número de suturas individuais que precisam ser colocadas; entretanto, mais importante, esta sutura comprime levemente a ferida e everte as bordas da ferida. B, Uma única sutura tipo colchoeiro pode ser colocada através de ambas as papilas do alvéolo dental e serve de maneira similar à de duas suturas individuais. Se incisão for muito longa, suturas contínuas podem ser usadas para fechar eficientemente. Quando se usar técnica, o nó não precisa ser feito para cada sutura, o que torna mais rápido suturar uma incisão longa e deixa menos nós para acumular debris. A sutura contínua simples pode ser trancada ou não trancada (Fig. 8-24). A sutura tipo colchoeiro horizontal também pode ser usada de maneira corrida. A desvantagem da sutura contínua é que se uma das suturas se soltar, a sutura inteira se torna frouxa. FIGURA 8-24 Quando múltiplas suturas precisam ser colocadas, a incisão pode ser fechada com suturas contínuas. A, A primeira papila é fechada e o nó amarrado da forma usual. A ponta da sutura é segurada, e a papila adjacente é suturada, sem que o nó seja amarrado, mas apenas com a sutura sendo puxada firmemente através do tecido. B, Papilas sucessivas são então suturadas até a última que é então suturada e o nó final é amarrado. A aparência final é de que a sutura está indo através de cada alvéolo vazio. C, Sutura contínua presa pode ser feita passando a ponta longa da sutura por baixo da laçada antes de ser puxada através do tecido. D, Isso coloca a sutura em superfícies periosteais e mucosas profundas diretamente através da papila e pode ajudar em uma aposição mais direta dos tecidos. Suturas não reabsorvíveis são deixadas no local por aproximadamente 5 a 7 dias. Após esse tempo, as suturas não têm mais utilidade e provavelmente aumenta a contaminação da submucosa. A sutura é cortada usando as pontas de uma tesoura de sutura afiada e é removida puxando na direção da linha de incisão (não para longe da linha de sutura). Princípios e técnicas para extrações abertas A extração aberta ou cirúrgica de um dente irrompido é uma técnica que não deve ser reservada para situações extremas. Uma técnica de extração aberta usada com prudência pode ser mais conservadora e causar menos morbidade pós-operatória comparada com extração fechada. Técnicas de extração com fórceps, que requerem grande força, podem resultar não apenas na remoção do dente, mas também de grandes quantidades de osso associado e ocasionalmente do assoalho do seio maxilar (Fig. 8-25). A perda óssea pode ser menor, se um retalho de tecido mole for rebatido e uma quantidade apropriada de osso for removida; isso pode ser menor se o dente for seccionado. A morbidade de fragmentos de osso que podem ser literalmente arrancados dos maxilares pela técnica fechada “conservadora” pode exceder muito a morbidade de uma extração cirúrgica feita de forma apropriada. FIGURA 8-25 Extração com fórceps destes dentes resultou na remoção do osso e o dente, em vez de apenas o dente. Indicações para Extração Aberta É prudente que o cirurgião-dentista avalie cuidadosamente cada paciente e cada dente a ser removido para a possibilidade de uma extração aberta. Apesar da decisão de fazer uma extração fechada na vasta maioria dos casos, o cirurgião-dentista deve estar sempre ciente que a extração aberta pode ser a menos traumática das duas em algumas circunstâncias. Como guia geral, os cirurgiões devem considerar fazer uma extração cirúrgica eletiva quando eles antecipam a possibilidade de necessitar de força excessiva para extrair um dente. O termo excessivos significa que a força irá provavelmente resultar em fratura de osso, da raiz do dente, ou ambos. Em qualquer caso, perda excessiva de osso; a necessidade de cirurgia adicional para recuperar a raiz, ou ambos, pode causa prejuízo ao tecido. Os seguintes são exemplos de situações nas quais extrações fechadas podem precisar de força excessiva. O cirurgião-dentista deve considerar seriamente fazer uma extração aberta depois que tentativas iniciais de extração com fórceps tenham falhado. em vez de aplicar maiores quantidades de força que podem não ser controladas, o cirurgião-dentista deve simplesmente rebater o retalho de tecido mole, seccionar o dente, remover algum osso, se necessário, e extrair o dente em partes. Nessas situações, a filosofia de “dividir para conquistar” resulta na extração mais eficiente e menos traumática. Se a avaliação pré-operatória revela que o paciente tem osso grosso ou especialmente denso, particularmente a lâmina vestibular, extração cirúrgica deve ser considerada. A extração da maioria dos dentes depende da expansão da lâmina vestibular. Se este osso for especialmente grosso, é menos provável que expansão adequada ocorra e a fratura de raiz é mais provável. Pacientes jovens têm osso mais elástico e mais passível de expansão com força controlada, enquanto pacientes mais velhos normalmente têm osso mais denso e mais calcificado, que é menos provável de gerar expansão adequada durante a luxação do dente. Osso denso em pacientes idosos necessita de ainda mais precaução. Ocasionalmente, o cirurgião-dentista-cirurgião-dentista trata um paciente que tem coroas clínicas muito pequena com evidência de atrição severa. Se tal atrição é o resultado de bruxismo, é provável que os dentes sejam cercados por osso denso e grosso com forte ligamento periodontal (Fig. 8-26). O cirurgião-dentista deve ter extremo cuidado na remoção de tais dentes, se optar pela técnica de extração fechada. Uma técnica aberta normalmente resulta em uma extração mais rápida e direta. FIGURA 8-26 Dentes que exibem evidência de bruxismo podem ter osso mais denso e ligamento periodontal mais forte. O que pode torná-los mais difíceis de extrair. Revisão cuidadosa das radiografias pré-operatórias pode revelar raízes radiculares que provavelmente irão causar dificuldade para extração com a técnica padrão do fórceps. Uma condição comumente vista entre pacientes idosos é a hipercementose. Nesta situação, o cemento foi depositado continuamente no dente e formou um grande volume na raiz que é difícil de remover através da abertura do alvéolo dentário. Grande força usada para expandir o osso pode resultar em fratura da raiz ou do osso vestibular (Fig. 8-27). FIGURA 8-27 Hipercementose das raízes torna a extração com fórceps difícil. Raízes muito divergentes, especialmente raízes de primeiros molares maxilares (Fig. 828), ou raízes que têm dilaceração severa ou ganchos, também são difíceis de remover sem fraturar uma ou mais raízes (Fig. 8-29). Rebatendo o retalho de tecido mole e dividindo as raízes com uma broca, uma extração mais controlada e planejada pode ser executada com menos dano. FIGURA 8-28 Raízes amplamente divergentes aumentam a possibilidade de fratura do osso, fatura da raiz do dente, ou ambos. FIGURA 8-29 Dilaceração severa das raízes pode resultar em fratura da raiz, a menos que extração cirúrgica seja feita. Se o seio maxilar se expandiu para incluir a raízes dos molares maxilares, a extração pode resultar em remoção de parte do assoalho do seio junto com as raízes. Se as raízes forem divergentes, tal situação é ainda mais provável de acontecer (Fig. 8-30). Extração cirúrgica é indicada novamente. FIGURA 8-30 Molares maxilares no assoalho do seio maxilar aumentam as chances de fratura do mesmo, o que resulta em perfuração do seio. Dentes que têm coroas com cáries extensas, especialmente cáries radiculares, ou dentes que têm grandes restaurações de amálgama, são candidatos para extração aberta (Fig. 831). Apesar de o fórceps agarrar primariamente a raiz radicular, uma porção da força é aplicada à coroa. Tais pressões podem quebrar e estilhaçar as coroas dos dentes com cáries extensas ou grandes restaurações. Extrações abertas podem envolver a necessidade de força extensa e resultar em uma extração mais rápida e menos traumática. Dentes com coroas que já foram perdidas por cáries e que se apresentam como raízes retidas também devem ser considerados para extração aberta. Se doença periodontal extensa se encontra ao redor de tal dente, pode ser possível removê-lo facilmente com alavancas retas ou de Cryer. Entretanto, se o osso ao redor do dente for firme e nenhuma doença periodontal existir, o cirurgião-dentista deve considerar extração aberta. FIGURA 8-31 Cáries extensas ou grandes restaurações podem levar à fratura da coroa do dente e assim dificultar a extração. Técnica para Extração Aberta de Dentes Unirradiculares A técnica para extração aberta de dentes unirradiculares é direta, mas requer atenção ao detalhe, pois algumas decisões devem ser tomadas durante a operação. A técnica é essencialmente a mesma para dentes unirradiculares que resistiram às tentativas de extração fechada ou que tenham fraturado na linha cervical e, assim, existem apenas como raiz. O primeiro passo é prover adequada visualização e acesso pelo rebatimento de um retalho mucoperiosteal suficientemente grande. Na maioria das situações, um retalho tipo envelope estendido dois dentes anterior e um dente posteriormente ao dente que será removido é suficiente. Se uma incisão relaxante é necessária, ela deve ser colocada pelo menos um dente anterior ao sítio de extração (Fig. 8-2). Uma vez que o retalho adequado foi rebatido e é mantido em posição adequada pelo descolador periosteal, o cirurgião-dentista deve determinar a necessidade de remoção de osso. Algumas opções estão disponíveis: Primeiro, o cirurgião-dentista pode tentar reassentar o fórceps de extração sob visualização direta e, assim, atingir uma melhor vantagem mecânica e remover o dente sem nenhuma remoção de osso (Fig. 8-32). FIGURA 8-32 Um retalho tipo envelope pequeno pode ser rebatido para expor a raiz fraturada. Sob visualização direta, o fórceps pode ser assentado mais apicalmente no espaço do ligamento periodontal, o que elimina a necessidade de remoção óssea. A segunda opção é agarrar uma porção de osso vestibular por baixo da ponta vestibular do fórceps para obter uma melhor vantagem mecânica e agarrar a raiz dentária. Isso pode permitir que o cirurgião-dentista faça a luxação do dente o suficiente para removê-lo sem qualquer remoção adicional de osso (Fig. 8-33). Uma pequena quantidade de osso vestibular é pinçada para fora e removida com o dente. FIGURA 8-33 Se a raiz estiver fraturada no nível do osso, a ponta vestibular do fórceps pode ser usada para remover uma pequena porção do osso ao mesmo tempo que a raiz é segurada. A terceira opção é usar uma alavanca reta, empurrando-a para baixo no espaço do ligamento periodontal do dente (Fig. 8-34). O dedo indicador da mão do cirurgião-dentista deve apoiar a força da alavanca para que o movimento seja controlado e a alavanca não escorregue. Um pequeno movimento de vai e vem deve ser usado para ajudar a expandir o espaço do ligamento periodontal, o que permite que a alavanca reta pequena entre nesse espaço e haja como alavanca para deslocar o dente oclusalmente. Este procedimento continua com o uso de alavancas retas maiores até que o dente seja luxado com sucesso. FIGURA 8-34 A alavanca reta pequena pode ser usada como calçadeira para luxar a raiz quebrada. Quando a alavanca reta é usada nessa posição, a mão deve estar seguramente apoiada em dentes adjacentes para prevenir que o instrumento escorregue inadvertidamente do dente e machuque tecido adjacente. A quarta e última opção é proceder com remoção cirúrgica de osso sobre a área do dente. A maioria dos cirurgiões prefere usar uma broca para remover o osso, juntamente com irrigação ampla. A largura do osso vestibular que é removido é essencialmente a mesma largura que o dente na direção mesiodistal (Fig. 8-35). Em uma dimensão vertical, o osso deve ser removido aproximadamente metade ou dois terços do comprimento do dente (Fig. 8-36). Esta quantidade de remoção óssea reduz suficientemente a quantidade de força necessária para deslocar o dente e tornar a remoção relativamente mais fácil. Uma alavanca reta pequena (Fig. 8-37) ou fórceps podem ser uados para remover o dente (Fig. 8-38). FIGURA 8-35 Quando se estiver removendo osso da superfície vestibular do dente ou raízes de dentes, a largura mesiodistal do osso removido deve ter aproximadamente a mesma dimensão da própria raiz do dente. Isso gera um caminho desimpedido para a remoção da raiz na direção vestibular. FIGURA 8-36 Osso é removido com broca para osso após o rebatimento do retalho envelope padrão. Osso deve ser removido de aproximadamente metade ou dois terços do comprimento da raiz do dente. FIGURA 8-37 Uma vez que a quantidade apropriada de osso vestibular tenha sido removida, a alavanca reta pode ser usada na parte palatina do dente para deslocar a raiz do dente na direção vestibular. Deve-se lembrar que quando a alavanca é usada nessa direção, a mão do cirurgião-dentista deve estar firmemente apoiada em dentes adjacentes para prevenir que o instrumento escorregue e danifique tecido mole adjacente. FIGURA 8-38 Após a remoção do osso e da luxação do dente com alavanca reta, o fórceps pode ser usado para remover a raiz. Se o dente ainda está difícil de extrair, após a remoção do osso, um ponto de apoio pode ser feito na raiz com a broca na porção mais apical da área de remoção óssea (Fig. 8-39). Deve-se tomar cuidado para limitar a remoção óssea somente ao que for necessário para remover o dente e preservar osso para a possível colocação de implantes. O buraco do ponto de apoio pode ser de cerca de 3 mm de diâmetro e profundo o suficiente para permitir a inserção de um instrumento. Uma alavanca pesada como a “apical de Crane” pode ser usado para elevar ou tirar o dente de seu alvéolo (Fig. 8-40, A). Tecido mole é reposicionado e suturado (Fig. 8-40, B). FIGURA 8-39 Se a raiz do dente é sólida no osso, osso vestibular pode ser removido e um ponto de apoio pode ser feito para a inserção da alavanca. FIGURA 8-40 A, Uma alavanca triangular como apical de Crane é então inserida no ponto de apoio, e o dente é elevado do seu alvéolo. B, O retalho é reposicionado e suturado sobre osso intacto. As bordas do osso devem ser conferidas; se estiverem afiadas, elas devem ser alisadas com uma lima para osso. Reposicionando o retalho de tecido mole e palpando gentilmente com o dedo, o clínico pode conferir bordas agudas. A remoção de osso com uma pinçagoiva é raramente indicado porque tende a remover muito osso nessas circunstâncias. Uma vez que o dente tenha sido removido, todo o campo cirúrgico deve ser bastante irrigado com grandes quantidades de soro fisiológico estéril. Atenção especial deve ser direcionada para a porção mais inferior do retalho (onde ele se une com o osso) porque é um lugar comum para os debris se acumularem, especialmente em extrações mandibulares. Se os debris não forem removidos cuidadosamente com curetagem ou irrigação, isso pode causar atraso na cicatrização ou mesmo um pequeno abscesso subperiosteal nas 3 ou 4 semanas seguintes. O retalho é então recolocado em sua posição original e suturado no lugar com fio de seda preta 3-0 ou suturas crômicas. Se a incisão foi propriamente planejada e executada, a linha de sutura irá se apoiar em osso saudável e intacto. Técnica para Extração de Dentes Multirradiculares Se a decisão é feita para fazer extração aberta de um dente multirradicular como molar mandibular ou maxilar, a mesma técnica cirúrgica usada para dentes unirradiculares é geralmente usada. A maior diferença é que o dente pode ser dividido com uma broca para transformar um dente multirradicular em dois ou três dentes unirradiculares. Se a coroa do dente permanece intacta, a porção coronária é seccionada para facilitar a remoção das raízes. Entretanto, se a porção coronária do dente está ausente e apenas as raízes permanecem, o objetivo é separar as raízes para torná-las mais fáceis de elevar. Remoção de primeiro molar inferior com coroa intacta é normalmente feita com o seccionamento do dente na direção vestibulolingual, dividindo assim o dente em uma metade mesial (com raiz mesial e metade da coroa) e metade distal. Uma incisão tipo envelope também é feita, e uma pequena quantidade de osso alveolar é removida. Uma vez que o dente foi seccionado, ele é luxado com alavancas retas para começar o processo de mobilização. O dente seccionado é tratado como pré-molar inferior e é removido com um fórceps universal inferior (Fig. 8-41). O retalho é reposicionado e suturado. FIGURA 8-41 Se o molar inferior for difícil de extrair, ele pode ser seccionado em dentes unirradiculares. A, A incisão tipo envelope é rebatida, e pequena quantidade de osso alveolar é removido para expor a bifurcação. Uma broca é então usada para seccionar o dente em metades mesial e distal. B, O fórceps universal inferior é usado para remover as duas metades da coroa e da raiz separadamente. A técnica cirúrgica começa com o rebatimento de um retalho adequado (Fig. 8-42, A e B). O cirurgião-dentista seleciona um retalho tipo envelope ou triangular de acordo com a necessidade de acesso e preferência pessoal. Avaliação da necessidade de seccionar as raízes e remover osso é feita nesse ponto, como é feito com dentes unirradiculares. Ocasionalmente, fórceps, alavancas ou ambos são posicionados com visualização direta para atingir melhor vantagem mecânica e remover o dente sem remover osso. FIGURA 8-42 A, Este molar inferior tem raízes que tornam necessária a secção do dente. B, Retalho levantado para expor osso e permitir a secção. Observe as incisões relaxantes pequenas na mesial e distal do dente. C, Peça de mão cirúrgica com broca usada para seccionar o dente em partes distal e mesial, permitindo que cada raiz seja removida independentemente. D, Alavanca reta inserida na região cortada pela broca para completar a divisão da coroa. E, Cada raiz pode agora ser elevada e removida. F, Procedimento completo com a sutura fechando a relaxante distal. Entretanto, na maioria das situações, uma pequena quantidade de osso alveolar deve ser removida, e o dente dividido. Seccionamento do dente é normalmente conseguido com uma peça de mão reta com uma broca reta como a broca redonda n° 8 ou com uma broca como a n° 557 ou n°703 (Fig. 8-42, C), e irrigação abundante. Uma vez que o dente foi seccionado, a alavanca reta pequena é usada para luxar e mobilizar as raízes seccionadas (Fig. 8-42, D). A alavanca reta pode ser usada para remover o dente seccionado e luxado (Fig. 8-42, E). Se a cora do dente é seccionada, fórceps universal superior ou inferior são usados para remover as porções individuais dos dentes seccionados (Fig. 8-42, F). Se a coroa está ausente, então as alavancas retas e triangulares são usadas para elevar as raízes do dente de seus alvéolos. Algumas vezes, uma raiz remanescente pode ser difícil de remover, e remoção de osso adicional (com descrito para dentes unirradiculares) pode ser necessária. Ocasionalmente, é necessário preparar um ponto de apoio com a broca e usar uma alavanca como a apical de Crane para elevar a raiz remanescente. Após o dente e todos os fragmentos radiculares terem sido removidos, o retalho é reposicionado e a área cirúrgica é palpada para procurar áreas com osso cortante. Se qualquer parte de osso cortante estiver presente, ela é alisada com uma lima para osso. A ferida é bastante irrigada e debridada de fragmentos de dente, osso, cálculo, e outros debris. O retalho é reposicionado e suturado de forma usual. Um método alternativo para remover o primeiro molar inferior é rebater o retalho de tecido mole e remover osso vestibular suficiente para expor a bifurcação. Então a broca é usada para seccionar a raiz mesial do dente e transformar o molar em dois dentes unirradiculares (Fig. 8-43). A coroa com a raiz mesial intacta é extraída com o fórceps para molar inferior no 17. A raiz remanescente mesial é extraída de seu alvéolo com uma alavanca de Cryer. A alavanca é inserida no alvéolo dentário vazio e girado, usando o princípio do movimento de roda e eixo. A parte ativa da alavanca se encaixa no cemento do dente remanescente, que é elevado oclusalmente do alvéolo. Se o osso interrradicular é denso, a primeira ou a segunda rotação da alavanca de Cryer remove o osso, o que permite à alavanca se encaixar no cemento do dente na segunda ou terceira rotação. FIGURA 8-43 A, Um método alternativo de secção é usar a broca para remover a raiz mesial do primeiro molar. B, O fórceps no 178 é usado para prender a coroa do dente e remover a coroa e a raiz distal. C, A alavanca de Cryer é usada depois para remover a raiz mesial. O ponto em que a alavanca de Cryer é inserida no alvéolo vazio da raiz distal e girado em forma de roda e cunha, com a ponta afiada encaixando no osso interseptal e raiz, elevando a raiz mesial para fora do alvéolo. Se a coroa do molar mandibular foi perdida, o procedimento começa novamente com o rebatimento do envelope e a remoção de pequena quantidade de osso alveolar. A broca é usada para seccionar as duas raízes em componentes mesial e distal (Fig. 8-44, A). A alavanca reta pequena é usada para mobilizar e luxar a raiz mesial, que é removida do seu alvéolo pela inserção da alavanca de Cryer no encaixe preparado pela broca dental (Fig. 844, B). A alavanca de Cryer é girada da forma roda e eixo, e a raiz mesial é extraída oclusalmente do alvéolo dental. O membro oposto do par dos instrumentos de Cryer é inserido no alvéolo radicular vazio e girado através do osso interrradicular para encaixar e extrair a raiz remanescente (Fig. 8-44, C). FIGURA 8-44 A, Quando a coroa do molar inferior é perdida por causa de fratura ou de cáries, o retalho tipo envelope é rebatido e uma pequena quantidade de osso alveolar é removida. Utiliza-se, então, a broca para seccionar o dente em duas raízes individuais B, Após ter usado uma alavanca reta pequena para mobilizar as raízes, utiliza-se uma alavanca de Cryer a fim de elevar a raiz distal. A ponta da alavanca é colocada no espaço preparado pela broca, e a alavanca é girada para remover a raiz. C, O membro oposto do par dos elevadores de Cryer é usado para a remoção da raiz remanescente do dente com o mesmo tipo de movimento rotacional. A extração dos molares maxilares, que têm raízes muito divergentes e raízes palatinas, que necessitam de força excessiva para serem extraídos pode ser feita de forma mais prudente dividindo as raízes em várias partes. Este dente de três raízes deve ser dividido em um padrão diferente dos molares mandibulares com duas raízes. Se a coroa do dente estiver intacta, as duas raízes vestibulares são seccionadas do dente e a coroa é removida junto com a raiz palatina. O retalho padrão tipo envelope é rebatido, e uma pequena porção do osso alveolar é removida para expor a área de trifurcação. A broca é usada para seccionar as raízes mesiovestibular e distovestibular (Fig. 8-45, A). Com pressão vestíbulo-oclusal firme, mas gentil, o fórceps de molar superior extrai a coroa e a raiz palatina na direção do longo eixo do dente (Fig. 8-45, B). Nenhuma força palatina deve ser feita com o fórceps na porção coronária porque isso resulta em fratura da raiz palatina. A alavanca reta pequena é então usada para luxar as raízes vestibulares (Fig. 8-45, C), que podem então ser extraídas com alavanca de Cryer usado de forma usual (Fig. 8-45, D) ou com uma alavanca reta. Se alavancas retas forem usada s, o cirurgião-dentista deve lembrar que o seio maxilar deve estar próximo a essas raízes, então forças aplicadas diretamente devem ser mantidas a um mínimo e controladas cuidadosamente. Toda a força da alavanca reta deve ser na direção mesiodistal ou na direção do palato, e apenas pressão leve deve ser aplicada apicalmente. FIGURA 8-45 A, Quando um molar maxilar deve ser dividido para correta remoção (como quando divergência extrema entre raízes é encontrada), uma pequena incisão tipo envelope é feita, e uma pequena quantidade de osso é removida. Isso permite que a broca seja usada para seccionar as raízes vestibulares da porção coronária do dente. B, Fórceps para molar superior é usado então para remover a porção coronária do dente junto com a raiz palatina. A raiz é removida na direção vestíbulo-oclusal, e nenhuma pressão palatina é usada, porque isso provavelmente causaria fratura da raiz palatina da porção coronária. C, A alavanca reta é usada então para mobilizar às raízes vestibulares e podem ocasionalmente ser usados para remover essas raízes. D, A alavanca de Cryer pode ser usada da maneira usual, colocando-se sua ponta no alvéolo vazio e girando-a para extrair a raiz remanescente. Se a coroa do molar maxilar estiver ausente ou fraturada, as raízes devem ser divididas em duas raízes vestibulares e uma palatina. O mesmo procedimento geral de antes é usado. Um retalho tipo envelope é rebatido e retraído com o descolador de periósteo. Uma quantidade moderada de osso vestibular é removida para expor o dente para a secção (Fig. 8-46, A). As raízes são seccionadas em duas raízes vestibulares e uma única raiz palatina. Depois, as raízes são luxadas com alavanca reta e extraídas com alavancas de Cryer, de acordo com a preferência do cirurgião-dentista (Fig. 8-46, B e C). Ocasionalmente, acesso suficiente às raízes existe pra que o fórceps maxilar de raízes ou o fórceps universal superior possa ser usado para extrair as raízes independentemente (Fig. 8-46, D). Finalmente, a raiz palatina é removida depois que as duas raízes vestibulares tenham sido removidas. Em geral, muito do osso interrradicular já foi perdido a essa altura; por isso, uma alavanca reta pequena pode ser usada eficientemente. A alavanca é forçada para baixo no espaço do ligamento periodontal no lado palatino com movimentos gentis e controlados, o que causa deslocamento do dente na direção vestíbulo-oclusal (Fig. 8-46, E). FIGURA 8-46 A, Se a coroa do molar superior foi perdida por cáries ou se foi fraturada pelas raízes, uma pequena incisão tipo envelope é rebatida e uma pequena quantidade de osso é removida. A broca é usada então para seccionar as três raízes em porções independentes. B, Após as raízes terem sido luxadas com uma alavanca reta pequena, a raiz mesiovestibular é removida com a alavanca de Cryer coberta no espaço preparado pela broca. C, Uma vez que a raiz mesiovestibular tenha sido removida, a alavanca de Cryer é usada novamente para remover a raiz distovestibular. D, O fórceps para raízes maxilares podem ser usados ocasionalmente para prender e remover a raiz remanescente. A raiz palatina pode ser então removida com a alavanca reta ou de Cryer. Se a alavanca reta for usada, é colocada entre a raiz e o osso palatino e gentilmente rodado em um esforço para deslocar a raiz palatina na direção vestíbulo-oclusal. E, A alavanca pequena reta pode ser usada para elevar e deslocar a raiz remanescente do terceiro molar maxilar na direção vestíbulo-oclusal com gentis movimentos de ir e vir. Remoção de Fragmento de Raiz e dos Ápices Radiculares Se a fratura da raiz no terço apical (3 a 4 mm) ocorre durante a extração fechada, um procedimento ordenado deve ser usado para remover o ápice da raiz do alvéolo. Tentativas iniciais devem ser feitas para extrair o fragmento da raiz pela técnica fechada, mas o cirurgião-dentista deve começar a técnica cirúrgica, se a técnica fechada não tiver sucesso imediatamente. Qualquer que seja a técnica escolhida, dois requisitos para a extração são criticamente importantes: (1) excelente iluminação e (2) excelente aspiração, preferivelmente com uma ponta de aspiração de pequeno diâmetro. A remoção de um pequeno fragmento de raiz é difícil a menos que o cirurgião-dentista possa visualizá-lo claramente. Também é importante que a seringa de irrigação seja capaz de lavar o sangue e os debris do redor do ápice da raiz para que ela possa ser visualizada claramente. A técnica fechada para recuperação do ápice da raiz é definida como qualquer técnica que não requer rebatimento de retalhos de tecido mole e remoção de osso. Técnicas fechadas são mais úteis quando o dente foi bem luxado e movido antes da fratura do ápice da raiz. Se luxação suficiente ocorreu antes da fratura, o ápice da raiz está normalmente móvel e pode ser removida pela técnica fechada. Entretanto, se o dente não foi bem mobilizado antes da fratura, a técnica fechada tem menor probabilidade de dar certo se o clínico encontrar uma raiz com hipercementose e com interferências ósseas que impedem a extração do fragmento da raiz. Além disso, dilaceração severa da raiz pode impedir o uso da técnica fechada. Uma vez que a fratura tenha ocorrido, o paciente deve ser reposicionado para que visualização adequada (com iluminação apropriada), irrigação e aspiração sejam atingidas. O alvéolo do dente deve ser irrigado vigorosamente e aspirado com uma ponta de aspiração pequena, porque o fragmento de dente solto geralmente pode ser irrigado para fora do alvéolo. Uma vez que a irrigação e a aspiração estejam completas, o cirurgião-dentista deve inspecionar o alvéolo dentário cuidadosamente para se certificar que a raiz foi mesmo removida. O dente extraído deve ser examinado também para ver o quanto de raiz permanece. Se a técnica de irrigação e aspiração não obtiver sucesso, o próximo passo é movimentar o ápice da raiz com uma alavanca apical. A alavanca apical é um instrumento delicado e não pode ser usado da mesma maneira que a alavanca de Cryer para remover osso e elevar raízes inteiras. A alavanca apical é inserida no espaço do ligamento periodontal, e a raiz é jogada pra fora do alvéolo (Fig. 8-47). Nem força apical excessiva, nem força excessiva lateral devem ser aplicadas na alavanca apical. Força apical excessiva pode resultar em deslocamento do ápice da raiz para dentro de outras localidades anatômicas como o seio maxilar. Força lateral excessiva pode resultar em dobra ou fratura da delicada ponta da alavanca apical. FIGURA 8-47 A, Quando uma porção pequena (2 a 4 mm) do ápice radicular está separada do dente por fratura, uma alavanca apical pode ser usada para recuperá-la. B, A ponta da alavanca apical é colocada dentro do espaço do ligamento periodontal e usado gentilmente para luxar a ponta da raiz para fora do alvéolo. O ápice da raiz também pode ser removido com a alavanca reta pequena. Esta técnica é mais indicada para a remoção de grandes fragmentos de raiz. É parecida com a técnica da alavanca apical, porque a alavanca reta pequena é colocada no espaço do ligamento periodontal, onde age como uma cunha para remover o fragmento de raiz na direção do plano oclusal (Fig. 8-48). Pressão apical forte deve ser evitada porque pode forçar a raiz para tecidos subjacentes. FIGURA 8-48 A, Quando uma porção maior da raiz do dente é deixada para trás após a extração do dente, a alavanca reta pequena pode algumas vezes ser usada como alavanca para deslocar o dente na direção oclusal. Deve ser lembrado que a pressão aplicada de tal forma deve ser de gentis movimentos de ir e vir; pressão excessiva não deve ser aplicada. B, Pressão excessiva na direção apical pode resultar em deslocamento da raiz do dente para lugares indesejáveis como o seio maxilar. Deslocamentos de ápices de raízes para o seio maxilar podem ocorrer em áreas de prémolares e molares maxilares. Quando a alavanca reta é usada para remover pequenos fragmentos de raiz dessa maneira, a mão do cirurgião-dentista deve sempre estar apoiada em dentes adjacentes ou em proeminência óssea sólida. Este apoio permite que o cirurgiãodentista faça uma força controlada e diminui a possibilidade de deslocamento de fragmentos do dente ou da ponta do instrumento para um local não desejado. O cirurgião-dentista deve conseguir visualizar o topo da raiz fraturada claramente para ver o espaço do ligamento periodontal. A alavanca reta deve ser inserida nesse espaço e não empurrado cegamente no alvéolo. Se a técnica fechada não tiver sucesso, o cirurgião-dentista deve trocar sem demora, para a técnica aberta. É importante para o cirurgião-dentista reconhecer que uma cirurgia aberta leve, eficiente e apropriada para recuperação de um fragmento de raiz é menos traumática que uma tentativa de recuperação fechada prolongada, que consuma muito tempo e seja frustrante. Duas principais técnicas abertas são usadas para remover os ápices das raízes. A primeira é simplesmente uma extensão da técnica descrita para remoção cirúrgica de dentes unirradiculares. Um retalho de tecido mole com incisão relaxante é rebatido e retraído com descolador periosteal. Osso é removido com uma broca para expor a superfície vestibular da raiz do dente. A raiz é removida vestibularmente através da abertura com uma pequena alavanca reta. A ferida é irrigada e o retalho é reposicionado e suturado (Fig. 8-49). FIGURA 8-49 A, Se a raiz não puder ser recuperada por técnicas fechadas, o retalho de tecido mole é rebatido e o osso que cobre o dente é removido com uma broca. B, A alavanca reta pequena é usada então para luxar a raiz vestibularmente, colocando-a no espaço do ligamento periodontal palatino. Uma modificação da técnica aberta descrita agora pode ser feita para extrair o fragmento da raiz sem remoção excessiva de osso vestibular que cobre o dente, esta técnica é conhecida como técnica de janela aberta. Um retalho de tecido mole é rebatido da mesma forma que da abordagem discutida anteriormente, e a área apical do fragmento do dente é localizada. Uma broca dental é usada para remover o osso que cobre o ápice do dente, expondo o fragmento da raiz. Uma alavanca apical ou alavanca reta pequena é então inserida na janela, e o dente é guiado para fora do alvéolo (Fig. 8-50). FIGURA 8-50 A, A abordagem por janela aberta para a recuperação da raiz é indicada quando o osso deve ser mantido. O retalho triangular é refletido para expor a área que recobre o ápice do fragmento de raiz. B, Uma broca é usada para descobrir o ápice da raiz e permitir acesso suficiente para a inserção da alavanca reta. C, A alavanca reta pequena é usada depois para deslocar o dente para fora do alvéolo dentário. A técnica de retalho preferida é a do retalho triangular, devido à necessidade de exposição mais excessiva das áreas apicais. A abordagem de janela aberta é especialmente indicada quando o osso vestibular deve ser deixado intacto, como na remoção de pré-molares maxilares para fins ortodônticos, especialmente em adultos. Justificativa para Permanência de Fragmentos de Raiz Quando o ápice de uma raiz fraturou e técnicas fechadas de remoção não obtiveram sucesso e quando a técnica aberta pode ser excessivamente traumática, o cirurgião-dentista pode considerar deixar o ápice da raiz no lugar. Como em qualquer procedimento cirúrgico, o cirurgião-dentista deve pesar os benefícios e os riscos da cirurgia. Em algumas situações, os riscos de remover um pedaço pequeno de raiz podem ser maiores que os benefícios. Três condições devem existir para que um fragmento de raiz seja deixado no processo alveolar. Primeiro, o fragmento dever ser pequeno, geralmente não maior que 4 a 5 mm de comprimento. Segundo, a raiz deve estar profundamente inserida no osso, para prevenir reabsorção óssea subsequente por exposição da raiz do dente e interferência com qualquer prótese que será construída sobre a área edêntula. Terceiro, o dente envolvido não deve estar infectado, e não deve haver radiolucidez ao redor do ápice radicular. Isso diminui a probabilidade de que infecções subsequentes serão resultado do abandono da raiz nessa posição. Se essas três condições existirem, então se pode levar em consideração deixar a raiz. Para o cirurgião-dentista deixar um fragmento de raiz pequeno, profundamente incrustado e não infectado no lugar, o risco de cirurgia deve ser maior que o benefício. Este risco é considerado maior se alguma das três condições seguintes existirem: Primeiro, o risco é muito grande se a remoção da raiz do dente for causar destruição excessiva do tecido circundante, isto é, se quantidades excessivas de osso forem removidas para recuperar a raiz. Por exemplo, tentando alcançar um pequeno ápice de raiz palatina de um primeiro molar superior pode exigir a remoção de grandes quantidades de osso. Segundo, o risco é muito grande, se a remoção do dente põe em risco estruturas importantes, mais comumente o nervo alveolar inferior no forame mentoniano ou ao longo do trajeto do canal alveolar inferior. Se a recuperação cirúrgica de uma raiz cria o risco de anestesia permanente ou até mesmo temporária prolongada do nervo alveolar inferior, o cirurgião-dentista deve considerar seriamente deixar o ápice da raiz no lugar. Finalmente, os riscos se sobrepõem aos benefícios, se as tentativas de recuperação do ápice da raiz puderem deslocá-la para dentro dos espaços teciduais ou para dentro do seio maxilar. As raízes mais frequentemente deslocadas para o seio maxilar são as dos molares superiores. Se a radiografia pré-operatória mostra que o osso é fino sobre as raízes do dente e que a separação entre os dentes e o seio maxilar é pequena, o cirurgião-dentista prudente pode escolher deixar um pequeno fragmento em vez de arriscar deslocá-lo para dentro do seio maxilar. Da mesma forma, raízes dos segundos e terceiros molares mandibulares podem ser deslocadas para o espaço submandibular durante as tentativas de remoção. Durante a recuperação de qualquer ápice de raiz, pressão apical por uma alavanca pode deslocar dentes para dentro dos espaços teciduais ou do seio. Se o cirurgião-dentista escolhe deixar um ápice da raiz no lugar, um protocolo específico deve ser observado. O paciente deve ser informado que, no julgamento do cirurgião-dentista, deixar a raiz em sua posição irá fazer menos mal do que a cirurgia. Além disso, documentação radiográfica da presença e localização do ápice da raiz deve ser feita e mantida no prontuário do paciente. O fato que o paciente foi informado sobre a decisão de deixar o ápice da raiz deve ser anotado na ficha do mesmo. Além disso, o paciente deve ser chamado para algumas consultas de acompanhamento periódicas durante o ano seguinte para acompanhar as condições desta raiz. O paciente deve ser instruído a contactar o cirurgião-dentista imediatamente, se algum problema se desenvolver na área da raiz retida. Múltiplas extrações Se vários dentes adjacentes precisam ser extraídos em uma única consulta, modificações leves do procedimento da extração devem ser feitas para facilitar uma transição tranquila de um estado com dentes para um edêntulo que permita reabilitação apropriada com prótese fixa ou removível. Esta sessão discute estas modificações. Plano de Tratamento Na maioria das situações, em que múltiplos dentes serão removidos, planejamento préextração com atenção à recolocação dos dentes que serão extraídos é necessário. Pode ser com uma prótese total ou parcial removível, um único, ou vários implantes. Antes de os dentes serem extraídos, o cirurgião-dentista e o protesista devem se comunicar e fazer a determinação da necessidade desses itens para prótese imediata total ou parcial. Esta discussão deve também incluir uma consideração sobre a necessidade de qualquer outro tipo de cirurgia de tecido mole como redução de tuberosidade ou remoção de depressões ou exostoses em áreas críticas. Se implantes dentários serão colocados mais tarde, também pode ser desejável limitar o aparo do osso e compressão do alvéolo. Em algumas situações, implantes dentários podem ser colocados quando os dentes são removidos, o que poderia precisar de preparação de um guia cirúrgico para assistir no alinhamento apropriado dos implantes. Sequência de Extração A ordem na qual múltiplos dentes serão extraídos merece alguma discussão. Dentes maxilares devem normalmente ser removidos primeiro por várias razões. Uma dela é que a infiltração anestésica tem uma absorção mais rápida e também desaparece mais rapidamente. Isso significa que o cirurgião-dentista pode começar a cirurgia assim que as injeções tenham sido dadas; além disso, cirurgia não deve ser atrasada, porque anestesia profunda é perdida mais rapidamente na maxila. Além disso, dentes maxilares devem ser removidos primeiro porque durante o processo de extração, debris como partes de amálgama, coroas fraturadas, e pedaços de osso podem cair nos alvéolos dentários dos dentes inferiores, se a cirurgia mandibular é feita primeiro. Além do mais, dentes maxilares são removidos com maior força vestibular. Pequena ou nenhuma força de tração vertical é usada na remoção destes dentes, como é comumente necessário com dentes mandibulares. Uma única pequena desvantagem da extração de dentes maxilares é que a hemorragia não é controlada na maxila antes que os dentes inferiores sejam extraídos, e a hemorragia pode interferir na visualização durante cirurgia mandibular. Hemorragia normalmente não é o maior problema porque hemostasia deve ser atingida em uma área antes que o cirurgião-dentista dirija sua atenção para outra área da cirurgia, e o assistente deve ser capaz de manter o campo cirúrgico livre de sangue com aspiração adequada. Remoção do dente normalmente começa com a extração dos dentes mais posteriores. Isso permite o melhor uso da alavanca dental para luxar e dar mobilidade aos dentes antes de o fórceps ser usado para extrair o dente. O dente que é mais difícil de remover, o canino, deve ser extraído por último. A remoção dos dentes em cada lado enfraquece o alvéolo dental nos lados mesial e distal desses dentes, e sua extração subsequente é feita mais rapidamente. Assim, por exemplo, se os dentes nos quadrantes maxilares e mandibulares esquerdos precisam ser extraídos, a seguinte ordem é recomendada: (1) dentes maxilares posteriores; (2) dentes maxilares anteriores, deixando o canino; (3) caninos maxilares; (4) dentes mandibulares posteriores; (5) dentes mandibulares anteriores, deixando o canino; (6) caninos mandibulares. Técnica para Extrações Múltiplas O procedimento cirúrgico para a remoção de múltiplos dentes adjacentes é uma leve modificação da técnica usada para remover dentes individuais. O primeiro passo na remoção de um único dente é descolar os tecidos moles inseridos ao redor do dente. Em múltiplas extrações, o rebatimento do tecido mole é estendido levemente para formar um pequeno retalho envelope a fim de expor apenas osso alveolar ao redor de todos os dentes do quadrante (Fig. 8-51, A a C). Os dentes no quadrante são luxados com a alavanca reta (Fig. 8-51, D) e depois extraídos com o fórceps de forma usual. Se a remoção de qualquer um dos dentes requer força excessiva, o cirurgião-dentista deve remover uma pequena quantidade de osso vestibular para prevenir fratura e excessiva perda óssea. É benéfico fazer o máximo de luxação em todos os dentes na área de remoção antes da extração de qualquer um deles, já que os dentes adjacentes podem ser usados com ancoragem enquanto luxa os outros dentes sem preocupação, pois os dentes usados como ancoragem também serão extraídos. FIGURA 8-51 A, Os dentes mandibulares remanescentes deste paciente serão extraídos. A margem larga de gengiva aderida é demonstrada em adequada profundidade vestibular. B, Depois de alcançar anestesia suficiente, o ligamento de tecido mole ao dente é incisado com uma lâmina no 15. A incisão é estendida ao redor dos colos dos dentes e através da papila interdental. C, O descolador periosteal é usado para rebater o tecido mole até o rebordo e osso alveolar labial. D, Essa alavanca reta pequena é usada para luxar os dentes antes de o fórceps ser usado. A mão oposta do cirurgiãodentista está rebatendo o tecido mole e estabilizando a mandíbula. Os dentes adjacentes ao canino mandibular são extraídos primeiro, o que torna a extração dos caninos remanescentes mais fácil de conseguir. E, Pinça-goiva é usado para remover apenas o osso que está afiado e se protrui por cima do tecido mole reaproximado. F, As lâminas alveolares são comprimidas firmemente juntas para reestabelecer a largura vestíbulo-lingual pré-cirúrgica do processo alveolar. Como o implante pode ser colocado no futuro, deve-se tomar cuidado para não reduzir muito a largura alveolar com compressão. Devido a doença periodontal suave, excesso de tecido mole é encontrado, que será cortado para prevenir tecido redundante no topo do rebordo. G, Após o tecido mole ter sido cortado e projeções agudas de osso terem sido removidas, conferimos o tecido uma última vez para completar a cirurgia de tecido mole. O tecido é fechado com fio de sutura de seda preta ininterrupta através da papila. Isso aproxima o tecido mole na papila, mas deixa o alvéolo aberto. Tecido mole não é mobilizado para atingir fechamento primário porque isso tenderia a reduzir altura vestibular. H e I, O paciente retorna para a remoção da sutura uma semana depois. Cicatrização normal ocorreu, e as suturas estão prontas para remoção. A larga banda de tecido aderido permanece no rebordo, similar ao que existia na situação pré-operatória (Ver A). Após as extrações estarem completas, as corticais vestibulolinguais são pressionadas em sua posição preexistente com pressão firme, a menos que implantes estejam planejados. O tecido mole é reposicionado e o cirurgião-dentista palpa o rebordo para determinar se alguma área de espículas ósseas afiadas pode ser encontrada. Se uma prótese removível parcial ou total está planejada, depressões ósseas devem ser identificadas. Se qualquer espícula afiada ou depressões existirem, a pinça-goiva é usada para remover áreas grandes ou interferências, e uma lima para osso é usada para alisar qualquer espícula óssea afiada (Fig. 8-51, E e F). A área é irrigada abundantemente com soro fisiológico estéril. Se qualquer tecido de granulação estiver presente, deve ser removido, porque pode prolongar hemorragia pós-operatória. O tecido mole é então reaproximado e inspecionado por excesso de gengiva. Se os dentes estão sendo extraídos devido à periodontite severa com perda óssea, é comum que o retalho de tecido mole se sobreponha e cause tecido redundante. Se esta for a situação, a gengiva deve ser cortada para que pouca ou nenhuma sobreposição ocorra quando o tecido mole for reposicionado. Entretanto, se nenhum tecido redundante existir, o cirurgião-dentista não deve tentar conseguir fechamento primário sobre os alvéolos das extrações. Se isso for feito, a profundidade do vestíbulo diminui, o que pode interferir na construção e o uso da prótese. Isso também coloca o fechamento da ferida sob tensão, violando a regra cardinal de reparação de feridas. Finalmente, as papilas são suturadas em posição (Fig. 8-51, G). Suturas ininterruptas ou contínuas são usadas, dependendo da preferência do cirurgião-dentista, com remoção planejada para cerca de uma semana (Fig. 8-51, H e I) se suturas não reabsorvíveis forem usadas. Em alguns pacientes, uma alveoloplastia mais extensiva após extrações múltiplas é necessária. O Capítulo 12 tem uma discussão aprofundada desta técnica. CAPÍTULO 9 Princípios de Tratamento de Dentes Impactados James R. Hupp SUMÁRIO DO CAPÍTULO INDICAÇÕES PARA A REMOÇÃO DE DENTES IMPACTADOS Prevenção da Doença Periodontal Prevenção de Cáries Dentárias Prevenção de Pericoronarite Prevenção de Reabsorção Radicular Dentes Impactados sob uma Prótese Dentária Prevenção de Cistos Odontogênicos e Tumores Tratamento da Dor de Origem Desconhecida Prevenção de Fraturas de Mandíbula Facilitação do Tratamento Ortodôntico Cicatrização Periodontal Otimizada CONTRAINDICAÇÕES PARA REMOÇÃO DE DENTES IMPACTADOS Extremos de Idade Condição Médica Comprometida Provável Dano Excessivo às Estruturas Adjacentes Resumo SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO PARA IMPACTAÇÃO DE TERCEIROS MOLARES MANDIBULARES Angulação Relação com a Borda Anterior do Ramo Relação com o Plano Oclusal Resumo MORFOLOGIA RADICULAR Tamanho do Saco Folicular Densidade do Osso Circundante Contato com Segundo Molar Mandibular Relação com o Nervo Alveolar Inferior Natureza do Tecido de Recobrimento SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO PARA IMPACTAÇÕES DE TERCEIROS MOLARES MAXILARES REMOÇÃO DE OUTROS DENTES IMPACTADOS PROCEDIMENTO CIRÚRGICO Passo 1: Rebatendo Retalhos Adequados para Acessibilidade Passo 2: Remoção de Osso de Recobrimento Passo 3: Seccionamento do Dente Passo 4: Remoção do Dente Seccionado com a Alavanca Passo 5: Preparação para Fechamento da Ferida MANEJO TRANSOPERATÓRIO DO PACIENTE Um dente impactado é o que falha em irromper no arco dentário dentro do tempo previsto. O dente se torna impactado por causa de dentes adjacentes, osso de recobrimento denso, tecido mole excessivo, ou uma anormalidade genética que impede o irrompimento. Como dentes impactados não irrompem, eles ficam retidos a vida inteira do paciente a menos que seja removido cirurgicamente ou exposto devido à reabsorção de tecidos de recobrimento. O termo dente inclusoabrange dentes impactados e dentes que estão no processo de erupção. Dentes, na maioria das vezes, se tornam impactados devido a comprimento de arco dentário inadequado e falta de espaço onde irromper; isto é, o comprimento total do arco alveolar ósseo é menor que o comprimento total do arco dentário. Os dentes mais comumente impactados são os terceiros molares maxilares e mandibulares, seguidos pelos caninos maxilares e pré-molares mandibulares. Os terceiros molares são os mais frequentemente impactados, porque são os últimos a irromper; assim, são mais propensos a ter espaço inadequado para erupção. Na região anterior da maxila, o canino é também comumente impedido de irromper pelo apinhamento de outros dentes. O canino normalmente irrompe depois do incisivo lateral maxilar e do primeiro pré-molar maxilar. Se o espaço for inadequado para permitir a erupção, o canino se torna impactado ou irrompe labialmente ao arco dentário. Na região anterior da mandíbula, uma situação similar afeta os pré-molares mandibulares porque eles irrompem depois do primeiro molar mandibular e do canino mandibular. Assim, se o espaço para erupção é inadequado, um dos pré-molares, normalmente o segundo pré-molar, permanece não irrompido e se torna impactado, ou irrompe em posição lingual ou vestibular em relação ao arco dentário. Como regra geral, um dente impactado deve ser removido a menos que a remoção seja contraindicada. A remoção de dentes impactados se torna mais difícil com o avanço da idade do paciente. Normalmente, o cirurgião-dentista não deve recomendar que os dentes sejam deixados no lugar até que eles causem dificuldades. Se os dentes impactados forem deixados no lugar até que os problemas apareçam, o paciente pode experimentar uma incidência aumentada de morbidade tecidual, perda ou prejuízo de dentes e osso adjacentes, e potencial lesões a estruturas vitais adjacentes. Além disso, se a remoção dos dentes impactados é adiada até que causem problemas mais tarde na vida, a cirurgia é provavelmente mais complicada e perigosa, porque o paciente pode ter doenças sistêmicas comprometedoras, o osso circundante se torna mais denso, e as raízes mais completamente formadas podem crescer perto das estruturas com o nervo alveolar inferior ou o seio maxilar. Este capítulo discute o manejo de dentes impactados. O capítulo não é detalhado ou aprofundado sobre aspectos técnicos da remoção cirúrgica de dentes impactados. Em vez disso, o objetivo é dar a informação necessária para manejo apropriado e embasamento para prever a dificuldade da cirurgia. Indicações para a remoção de dentes impactados A média de idade para a erupção completa do terceiro molar é 20 anos, apesar de a erupção poder continuar em alguns pacientes até os 25 anos. Durante o desenvolvimento normal, o terceiro molar inferior começa com uma angulação horizontal, e enquanto o dente se desenvolve e a mandíbula cresce, a angulação muda de horizontal para mesioangular e vertical. Falha na rotação da direção mesioangular para vertical é a causa mais comum para os terceiros molares inferiores se tornarem impactados. O segundo principal fator é que a dimensão mesiodistal dos dentes em relação ao comprimento da mandíbula é tal que há espaço insuficiente do processo alveolar anterior até o ramo para permitir que os dentes irrompam em posição. Como citado anteriormente, alguns terceiros molares continuam a irromper após os 20 anos de idade, particularmente em homens, chegando à posição final aproximadamente aos 25 anos. Múltiplos fatores são associados à erupção contínua. Quando erupção tardia ocorre, o dente não irrompido é normalmente coberto apenas por tecido mole ou levemente coberto por osso. Esses dentes estão quase sempre em posição vertical e são posicionados superficialmente em relação ao plano oclusal do segundo molar adjacente e o completo desenvolvimento da raiz é tardio. Finalmente, e talvez o mais importante, precisa existir espaço suficiente entre a borda anterior do ramo e o segundo molar para permitir a erupção.1 Este fator causal da impactação do terceiro molar inferior é mostrado mais graficamente pelo achado que muitos desses dentes irrompem, apesar de tipicamente inclinados mesialmente, se o segundo molar adjacente for perdido enquanto o terceiro molar se desenvolve. Da mesma forma, se o terceiro molar inferior não irromper após os 20 anos de idade, é mais provável que ele possa estar coberto por osso. Além disso, o dente é passível de uma impactação mesioangular e é localizado em região mais inferior do processo alveolar perto do nível cervical do segundo molar adjacente. Assim, o cirurgião-cirurgião-dentista pode usar esses parâmetros para prever se o dente vai irromper no arco ou permanecer impactado. Remoção precoce reduz morbidade pós-operatória e permite a melhor cicatrização.2-6 Pacientes mais jovens toleram o procedimento melhor, se recuperam mais rapidamente e com menor interferência no seu dia a dia. Cicatrização periodontal é melhor em pacientes mais jovens devido a melhor e mais completa regeneração dos tecidos periodontais na distal do segundo molar. Ainda, a recuperação é melhor nestes pacientes, se o nervo for afetado. O procedimento é mais fácil de ser feito em pacientes jovens, porque o osso é menos denso e a formação radicular é incompleta. O tempo ideal para a remoção dos terceiros molares impactados é quando as raízes dos dentes estão com um terço formado e antes que elas estejam com dois terços formados, normalmente durante o meio ao final dos anos da adolescência, entre 17 e 20 anos. Se dentes impactados forem deixados no processo alveolar, é muito provável que isso resulte em um ou vários problemas discutidos abaixo.7 Prevenção da Doença Periodontal Dentes irrompidos adjacentes aos dentes impactados estão predispostos à doença periodontal (Figs. 9-1 e 9-2). A mera presença de um terceiro molar mandibular impactado diminui a quantidade de osso na face distal do segundo molar adjacente. Como a face mais difícil de limpar é a distal do último dente no arco, pacientes geralmente têm inflamação gengival com migração apical do ligamento periodontal na face distal do segundo molar. Mesmo em pequenas gengivites, a bactéria causadora ganha acesso à grande parte da superfície radicular, o que resulta na formação precoce de periodontite que compromete o dente. Pacientes com terceiros molares mandibulares impactados geralmente têm bolsas periodontais profundas na face distal dos segundos molares, mesmo que tenham profundidade sulcular normal no restante da boca. FIGURA 9-1 Radiografia de terceiro molar impactado contra o segundo molar, com perda óssea, resultando da presença do terceiro molar. FIGURA 9-2 Radiografias mostram variações de terceiros molares impactados contra o segundo molar, com severa perda óssea resultante de doença periodontal e do terceiro molar. Os problemas periodontais acelerados resultantes de um terceiro molar impactado são especialmente sérios na maxila. Enquanto uma bolsa periodontal se expande apicalmente, ela começa a envolver a furca distal do segundo molar maxilar. Isso ocorre relativamente cedo, o que torna o avanço da doença periodontal mais rápido e severo. Além disso, o tratamento de doença periodontal localizada ao redor do segundo molar maxilar é mais difícil devido ao envolvimento da furca distal. Com a remoção dos terceiros molares impactados precocemente, doença periodontal pode ser prevenida, e a probabilidade de cicatrização óssea e que osso ótimo complete a área previamente ocupada pela coroa do terceiro molar é aumentada.4-7 Prevenção de Cáries Dentárias Quando um terceiro molar está impactado ou parcialmente impactado, a bactéria que causa cáries dentárias pode ser exposta à face distal do segundo molar assim como ao terceiro molar impactado. Mesmo em situações em que não haja comunicação óbvia entre a boca e o terceiro molar impactado, pode haver comunicação suficiente para permitir início de cáries (Figs. 9-3 a 9-5).5 FIGURA 9-3 Radiografia de cáries em segundo molar mandibular resultante de presença de terceiros molares impactados. FIGURA 9-4 Radiografia de cárie no molar impactado. FIGURA 9-5 Radiografia de cáries em terceiro molar impactado e segundo molar. Prevenção de Pericoronarite Quando um dente é parcialmente impactado com uma grande quantidade de tecido mole sobre as superfícies axial e oclusal, o paciente frequentemente tem um ou mais episódios de pericoronarite.8 Pericoronarite é uma infecção do tecido mole ao redor da coroa de um dente parcialmente impactado e é normalmente causada pela flora oral normal. Na maioria dos pacientes, bactéria e as defesas do hospedeiro mantêm um equilíbrio delicado, mas mesmo defesas normais de hospedeiros não podem eliminar a bactéria (Fig. 9-6). FIGURA 9-6 Pericoronarite em área do dente nº 18 exibindo sinais clássicos de inflamação com eritema e inchaço. Se o dente oposto nº 48 está irrompido, ele normalmente machuca esta área de inchaço quando os dentes são colocados em oclusão, causando ainda mais dor e inchaço. Se as defesas do hospedeiro estiverem comprometidas (p. ex., durante pequenas doenças como gripe ou uma infecção respiratória ou porque se faz uso de drogas imunossupressoras), infecção pode ocorrer. Assim, apesar de dentes impactados terem estado presentes por algum tempo sem infecção, se o paciente sofre mesmo uma leve diminuição nas suas defesas, o resultado é geralmente a pericoronarite, mesmo se o paciente não tiver problemas imunológicos. Pericoronarite também pode surgir após um pequeno trauma do terceiro molar maxilar. O tecido mole que cobre a superfície oclusal do terceiro molar mandibular parcialmente irrompido (conhecido como opérculo) pode ser traumatizado e se tornar inchado. Geralmente, os terceiros molares maxilares ainda traumatizam mais o opérculo que já está traumatizado, o que causa nele um inchaço posterior ainda maior, pois agora é traumatizado mais facilmente. Este círculo vicioso de trauma e inchaço é geralmente interrompido apenas com a remoção dos terceiros molares maxilares. Outra causa comum para pericoronarite é o aprisionamento de comida embaixo do opérculo. Durante a alimentação, debris de comida podem ficar alojados na bolsa entre o opérculo e os dentes impactados. Como esta bolsa não pode ser limpa, as bactérias a colonizam, o que resulta em pericoronarite. Estreptococos e uma grande variedade de bactérias anaeróbias (as bactérias que normalmente habitam o sulco gengival) causam pericoronarite que pode ser tratada inicialmente com debridação mecânica da grande bolsa periodontal que existe sob o opérculo usando peróxido de hidrogênio como solução irrigadora. Peróxido de hidrogênio não apenas remove bactéria com sua ação espumante, mas também reduz o número de bactérias anaeróbias pela liberação de oxigênio no ambiente normalmente anaeróbico da bolsa. Outros irrigantes com clorexidina e iodofórmio podem também reduzir a contagem de bactérias da bolsa. Mesmo soluções salinas, se colocadas regularmente com pressão com uma seringa, podem reduzir o número de bactérias e lavar os restos de alimentos. Pericoronarite pode se apresentar como infecção leve ou infecção severa, que requer hospitalização do paciente. Como a severidade da infecção varia, o tratamento e o manejo deste problema variam de leve a agressivo. Em sua forma leve, a pericoronarite é caracterizada por um inchaço localizado nos tecidos e dor. Para pacientes com infecção leve, irrigação e curetagem pelo cirurgião-dentista e irrigações em casa pelo paciente geralmente são suficientes. Se a infecção é um pouco mais severa com uma grande quantidade de tecido mole local sendo traumatizado pelo terceiro molar maxilar, o cirurgião-dentista deve considerar a extração imediata do terceiro molar maxilar além da irrigação local. Para que pacientes que têm (além do inchaço local e dor) inchaço facial leve, trismo leve resultante de inflamação se estendendo até os músculos da mastigação, ou uma febre baixa, o cirurgião-dentista deve considerar administrar um antibiótico junto com a irrigação feita sob pressão e a extração. O antibiótico de escolha é a penicilina ou, em caso de alergia a penicilina, clindamicina. Pericoronarite pode levar a sérias infecções nos espaços das fáscias. Como a infecção começa na parte posterior da boca, ela pode se espalhar rapidamente paras espaços fasciais do ramo mandibular e da lateral do pescoço. Se um paciente tem trismo (com a incapacidade de abrir a boca mais do que 20 mm), a temperatura maior que 38,5oC, inchaço facial, dor e mal-estar, o paciente deve ser encaminhado para um cirurgião bucomaxilofacial, que pode admitir o paciente em hospital para administração de antibiótico parenteral e cuidadoso monitoramento. Pacientes que tiveram um episódio de pericoronarite, apesar de tratados com sucesso por esses métodos, estão altamente indicados a continuar a ter episódios de pericoronarite até que o terceiro molar mandibular irritante seja removido. O paciente deve ser informado que o dente deve ser removido o mais cedo possível para evitar infecções recorrentes. Entretanto, o terceiro molar mandibular não deve ser removido até que os sinais e sintomas da pericoronarite tenham desaparecido completamente. A incidência de complicações pósoperatórias – especialmente alvéolo seco e infecção pós-operatória – aumenta, se o dente for removido durante o tempo de infecção tecidual ativa. Maior sangramento e cicatrização mais lenta também ocorrem quando um dente é removido na presença de pericoronarite. A prevenção da pericoronarite pode ser obtida com a remoção dos terceiros molares impactados antes que eles penetrem na mucosa oral e estejam visíveis. Apesar de a excisão do tecido mole circundante, ou operculotomia, ter sido indicada como método para evitar pericoronarite sem a remoção do dente impactado, é dolorosa e geralmente ineficaz. O excesso de tecido mole tende a recidivar, porque ele se dobra por cima do dente impactado e causa novo crescimento do opérculo. A bolsa gengival na face distal também permanece profunda após a operculotomia. A maioria dos casos de pericoronarite pode ser evitada apenas com a extração do dente. Prevenção de Reabsorção Radicular Ocasionalmente, um dente impactado causa pressão suficiente na raiz de um dente adjacente para causar reabsorção radicular (Fig. 9-7). Apesar de o processo pelo qual a reabsorção radicular acontece não ser bem entendido, parece ser similar ao processo de reabsorção pelo qual os dentes decíduos passam durante o processo eruptivo dos dentes sucessores. A remoção dos dentes impactados pode resultar na salvação dos dentes adjacentes por reparação cementária. Terapia endodôntica pode ser necessária para salvar estes dentes. FIGURA 9-7 A, Reabsorção radicular do segundo molar como resultado de terceiro molar impactado. B, Reabsorção radicular dos incisivos laterais maxilares como resultado de caninos impactados. Dentes Impactados sob uma Prótese Dentária Quando um paciente tem uma área edêntula restaurada, existem algumas razões para a remoção dos dentes impactados na região antes que a prótese seja construída. Após extração dos dentes, o processo alveolar passa por uma lenta reabsorção. Isso é particularmente verdadeiro quando a prótese é mucossuportada. Assim, os dentes impactados se tornam mais próximos à superfície do osso, dando a impressão de estar irrompendo. A prótese pode comprimir o tecido mole contra o dente impactado, que já não está mais coberto por osso; o resultado é a ulceração do tecido mole de recobrimento e a iniciação de uma infecção odontogênica (Fig. 9-8). FIGURA 9-8 Canino impactado retido sob a prótese. O dente está agora na superfície e causando infecção. Dentes impactados devem ser removidos antes que a prótese seja construída, porque se os dentes impactados forem removidos após a construção, o rebordo alveolar pode estar tão alterado pela extração que a prótese se torna menos funcional (Fig. 9-9). Além disso, se a remoção de dentes impactados em áreas edêntulas for feita antes que a prótese esteja pronta, o paciente está provavelmente em boa condição física. Se a ulceração com infecção ocorrer enquanto se espera que o osso de recobrimento se reabsorva, não se propiciará uma situação favorável para a extração. Se a extração foi adiada, o paciente estará mais velho e provavelmente com pior condição de saúde. FIGURA 9-9 Dente impactado sob uma ponte fixa. O dente deve ser removido e, por isso, pode prejudicar a ponte. Além disso, a mandíbula pode ter se tornado atrófica, o que aumenta a probabilidade de fratura durante a remoção do dente (Fig. 9-10). Ainda, se implantes forem planejados próximo à posição dos dentes impactados, a remoção é garantida para eliminar o risco de interferência com o procedimento de implantação. FIGURA 9-10 Impactação em mandíbula atrófica, o que pode resultar em fratura de mandíbula durante a extração. Prevenção de Cistos Odontogênicos e Tumores Quando dentes impactados são completamente retidos dentro do processo alveolar, o saco folicular associado, frequentemente, também é retido. Apesar de o folículo dental manter seu tamanho original na maioria dos pacientes, ele pode passar por degeneração cística e se transformar em cisto dentígero ou em ceratocisto. Se o paciente é monitorado de perto, o cirurgião-dentista pode diagnosticar o cisto antes que ele atinja grandes proporções (Fig. 911). Entretanto, cistos não monitorados podem alcançar tamanhos enormes (Fig. 9-12). Como guia geral, se o espaço folicular ao redor da coroa do dente for maior que 3 mm, o diagnóstico pré-operatório de um cisto dentígero é razoável. FIGURA 9-11 Pequenos cistos dentígeros surgindo ao redor dos dentes impactados. FIGURA 9-12 Grande cisto dentígero que se estende do processo coronoide até o forame mentoniano. O cisto deslocou o terceiro molar para a borda inferior da mandíbula. Da mesma forma que os cistos odontogênicos podem ocorrer ao redor do dente impactado, tumores odontogênicos podem surgir do epitélio contido dentro do folículo. O tumor odontogênico mais comum que ocorre nesta região é o ameloblastoma. Normalmente, ameloblastomas nessa área devem ser tratados agressivamente com excisão do tecido mole de recobrimento e pelo menos uma parte da mandíbula. Ocasionalmente, outros tumores odontogênicos podem ocorrer em conjunção com dentes impactados (Fig. 9-13). FIGURA 9-13 Ameloblastoma associado à coroa de terceiro molar impactado. (Cortesia de Dr. Frances Gordy.) Apesar de a incidência total de cistos odontogênicos e tumores ao redor de dentes impactados não ser alta, a maioria das condições patológicas do terceiro molar mandibular está associada a dentes não irrompidos.9 Tratamento da Dor de Origem Desconhecida Ocasionalmente, pacientes vêm ao cirurgião-dentista reclamando de dor na região retromolar da mandíbula, mas a razão para a dor pode não ser óbvia. Se condições como a síndrome da disfunção e dor miofascial ou outros problemas de dor facial são excluídos e se o paciente tem algum dente não irrompido, a remoção do dente algumas vezes resulta na solução da dor. Além disso, o atraso da remoção do terceiro molar para uma idade mais avançada pode aumentar as chances de problemas temporomandibulares.2 Prevenção de Fraturas de Mandíbula Um terceiro molar impactado na mandíbula ocupa o espaço normalmente preenchido por osso. Isso enfraquece a mandíbula e a deixa mais susceptível à fratura no lado do dente impactado (Fig. 9-14). Se a mandíbula fratura através da área do terceiro molar impactado, ele é frequentemente removido antes da fratura ser reduzida, e a fixação ser aplicada (Cap. 24). FIGURA 9-14 Fratura de mandíbula que ocorreu através da localização do terceiro molar impactado. Facilitação do Tratamento Ortodôntico Quando pacientes precisam de retração do primeiro ou do segundo molar por técnicas ortodônticas, a presença de terceiros molares impactados pode interferir no tratamento. Se puder, por isso, é recomendado que os terceiros molares sejam removidos antes que a terapia ortodôntica comece. Algumas técnicas ortodônticas para maloclusão podem se beneficiar com a colocação de implantes retromolares para gerar ancoragem distal. Quando isso é planejado, a remoção dos terceiros molares inferiores impactados é necessária.10,11 Cicatrização Periodontal Otimizada Como notado anteriormente, uma das indicações mais importantes para a remoção de terceiros molares impactados é preservar a saúde periodontal do segundo molar adjacente. Uma grande atenção tem sido dada a dois parâmetros básicos de saúde periodontal após a cirurgia dos terceiros molares: (1) altura óssea e (2) nível do ligamento periodontal na face distal do segundo molar. Estudos recentes têm gerado informação para basear a probabilidade de cicatrização ótima do tecido periodontal.12,13 Dois fatores muito importantes que foram mostrados são: (1) a extensão infraóssea pré-operatória do defeito na face distal do segundo molar e (2) a idade do paciente no momento da cirurgia. Se uma grande quantidade de osso distal está ausente devido à presença do dente impactado e este está associado ao folículo, é menos provável que a bolsa infraóssea possa ser diminuída. Da mesma forma, se o paciente for mais velho, a probabilidade de cicatrização óssea ótima é diminuída. Pacientes cujos terceiros molares são removidos antes dos 25 anos terão, mais provavelmente, melhor cicatrização óssea que aqueles cujos dentes são removidos após os 25 anos de idade. Em pacientes mais jovens, não apenas a cicatrização periodontal inicial é melhor, mas também a regeneração contínua em longo prazo do periodonto é claramente melhor.14,15 Como mencionado anteriormente, dentes não irrompidos podem continuar a irromper até os 25 anos de idade. Como a porção final do processo de irrupção ocorre lentamente, a chance de desenvolvimento de pericoronarite aumenta, assim como a quantidade de contato entre o terceiro e o segundo molar. Estes dois fatores diminuem a possibilidade de cicatrização periodontal ótima. Entretanto, deve ser notado que terceiros molares completamente encoberto por osso assintomático em pacientes com mais de 30 anos de idade devem provavelmente ser deixados no lugar a menos que alguma condição patológica específica se desenvolva. A remoção de tais dentes completamente impactados e assintomáticos em pacientes mais velhos claramente resulta em bolsas e perda de osso alveolar, que são maiores que as que acontecem se deixarmos o dente no lugar. Contraindicações para Remoção de Dentes Impactados Todos os dentes impactados devem ser removidos a menos que contraindicações específicas justifiquem deixá-los em posição. Quando os benefícios potenciais superam as potenciais complicações e riscos, o procedimento deve ser feito. De forma parecida, quando os riscos são maiores que os potenciais benefícios, o procedimento deve ser evitado. Contraindicações para a remoção de dentes impactados envolvem principalmente a condição física do paciente. Extremos de Idade O terceiro molar pode ser radiograficamente visualizado por volta dos 6 anos de idade. Alguns cirurgiões-dentistas pensam que a remoção do broto do dente entre os 7 e 9 anos de idade pode ser conseguido com morbidade mínima e, por isso, deve ser feita nesta idade. Entretanto, a maioria dos cirurgiões-dentistas acredita que não é possível prever corretamente se a formação do terceiro molar será impactada. O consenso é que a remoção muito precoce dos terceiros molares deve ser evitada até um diagnóstico correto de que esta impactação possa acontecer. A contraindicação mais comum para a remoção dos dentes impactados é a idade avançada. Enquanto o paciente envelhece, o osso começa a ficar altamente calcificado, e assim, menos flexível e com menor probabilidade de ceder sob as forças de extração dentária. O resultado é que mais osso precisa ser removido cirurgicamente para remover o dente do seu alvéolo. Da mesma maneira, conforme o paciente envelhece, ele responde menos favoravelmente e com mais sequelas pós-operatórias. Um paciente de 18 anos de idade pode ter 1 ou 2 dias de desconforto e inchaço após a remoção de um dente impactado, enquanto um procedimento similar pode resultar em recuperação de 4 ou 5 dias em um paciente de 50 anos de idade. Finalmente, se um dente está retido no processo alveolar por muitos anos sem doença periodontal, cáries, ou degeneração cística, é improvável que tais sequelas desfavoráveis ocorram. Assim, em um paciente mais velho (normalmente com mais de 35 anos) com um dente impactado que não mostra sinais de doença e que tem uma camada de recobrimento de osso visível radiograficamente, o dente não deve ser removido (Fig. 9-15). O cirurgiãodentista cuidadoso com o paciente deve conferir o dente impactado radiograficamente a cada 1 ou 2 anos para garantir que nenhuma sequela adversa tenha ocorrido. FIGURA 9-15 Terceiro molar maxilar direito impactado em paciente de 63 anos de idade. Este molar não deve ser extraído, porque está bastante profundo no osso e sem sinais de doença aparente. Se os dentes impactados mostram sinais de formação cística de doença periodontal envolvendo dentes adjacentes ou dentes impactados;se for um único dente impactado sob a prótese com pouco osso de recobrimento, ou ele se torna sintomático como resultado de infecção, o dente deve ser removido. Condição Médica Comprometida Uma condição médica comprometida pode contraindicar a remoção de um dente impactado. Frequentemente, condição médica comprometida e idade avançada andam de mãos dadas. Se o dente impactado é assintomático, sua remoção cirúrgica deve ser vista como eletiva. Se a função respiratória ou cardiovascular do paciente ou as suas defesas para combater infecções estiverem seriamente comprometidas ou se o paciente tem uma coagulopatia congênita ou adquirida, o cirurgião deve considerar deixar o dente no processo alveolar. Entretanto, se o dente se torna sintomático, o cirurgião deve considerar trabalhar com o médico do paciente para minimizar sequelas operatórias e sequelas médicas pósoperatórias. Provável Dano Excessivo às Estruturas Adjacentes Se o dente impactado está em uma área onde a remoção será seriamente prejudicial a nervos adjacentes, dentes, ou pontes previamente construídas, deve ser prudente deixar o dente no local. Quando o cirurgião-dentista toma a decisão de não remover o dente, as razões devem ser ponderadas com as futuras complicações. No caso de pacientes mais jovens que podem ter sequelas de dentes impactados, pode ser prudente remover o dente adotando medidas especiais para prevenir dano às estruturas adjacentes. Entretanto, no caso de pacientes mais velhos, sem sinais de complicações ou impedimentos e para aqueles em que a probabilidade de tais complicações é baixa, o dente impactado não deve ser removido. Um exemplo clássico de tal caso é o paciente mais velho com um defeito periodontal potencialmente severo na face distal do segundo molar, mas onde a remoção do terceiro molar deve provavelmente resultar na perda do segundo molar. Nesta situação o dente impactado não deve ser removido. Resumo A discussão anterior das indicações e contraindicações para a remoção de terceiros molares impactados foi feita para mostrar que existem vários riscos e benefícios na remoção de dentes impactados nos pacientes. Pacientes que têm um ou mais sintomas de problemas devem ter seus dentes impactados removidos. A maioria dos problemas patológicos e sintomáticos que resultam de terceiros molares impactados ocorre por causa de dentes parcialmente irrompidos e ocorre menos comumente com impactação óssea completa. O que deve ser feito com dentes impactados antes que eles causem sintomas ou problemas é, entretanto, menos claro. Tomando a decisão se um dente impactado deve ser removido, deve-se considerar uma variedade de fatores. Primeiro, o espaço disponível no arco onde o dente pode irromper deve ser considerado. Se existir espaço adequado, o clínico pode escolher adiar a remoção do dente até que a erupção esteja completa. Uma segunda consideração é a condição do dente impactado e a idade do paciente. É importante lembrar que a média de idade da erupção completa é aos 20 anos, mas que a erupção continua a ocorrer até os 25 anos de idade. Um dente que parece estar com impactação mesioangular aos 17 anos de idade pode eventualmente se tornar mais vertical e irromper na boca. Se existe espaço insuficiente para acomodar o dente e o opérculo existe sobre a face posterior, então as sequelas patológicas podem ocorrer. Apesar de ter havido algumas tentativas precoces de prever se o dente irá se tornar impactado, esses efeitos ainda não resultaram em um modelo de previsão confiável. Entretanto, quando o paciente completa 18 anos, o cirurgião-dentista pode prever racionalmente se haverá espaço suficiente para que o dente possa irromper com distância suficiente do ramo anterior pra prevenir a formação de opérculo de tecido mole. Neste ponto, se a remoção cirúrgica for escolhida, cicatrização de tecido mole e tecido ósseo irão ocorrer no seu nível máximo. Aos 18 ou 19 anos, se odiagnóstico for de espaço inadequado para erupção funcional, então o terceiro molar assintomático pode ser removido, e a saúde periodontal de longo prazo do segundo molar pode ser otimizada. Sistemas de classificação para impactação de terceiros molares mandibulares Remoção de dentes impactados pode ser relativamente direta ou extremamente difícil, mesmo para cirurgiões-dentistas experientes. Para determinar o grau de dificuldade préoperatória, o cirurgião deve examinar as circunstâncias clínicas metodicamente. O principal fator determinante da dificuldade de remoção é acessibilidade. A acessibilidade é determinada pelos dentes adjacentes ou outras estruturas prejudicando o acesso ou a via de extração. Isso inclui avaliar a facilidade de expor o dente, preparar a via para sua remoção, e preparar um ponto de apoio. Com classificação cuidadosa dos dentes impactados usando uma variedade de sistemas, o cirurgião pode fazer a cirurgia proposta de forma metódica e prever se alguma abordagem cirúrgica extraordinária será necessária ou se o paciente irá encontrar algum problema pós-operatório. A maioria dos esquemas de classificação é baseada na análise de radiografias. A radiografia panorâmica dá uma visão mais precisa da anatomia total da região e é a radiografia escolhida para o planejamento da remoção de terceiros molares impactados. Em algumas circunstâncias, uma radiografia periapical bem posicionada é adequada contanto que todas as partes do dente impactado estejam visíveis assim como anatomia adjacente importante. Quando as raízes de um terceiro molar inferior aparecem muito próximas ou se sobrepõem sobre o canal alveolar inferior em uma radiografia panorâmica, uma tomografia computadorizada pode ser útil. Esta técnica de imagem pode realmente mostrar a relação das raízes com o canal. Para cada paciente, o cirurgião deve analisar cuidadosamente os fatores discutidos nesta seção. Considerando todos estes fatores, o cirurgião-dentista pode avaliar a dificuldade da cirurgia e escolher extrair os dentes impactados que estão dentro ou fora do seu nível de competência. Entretanto, para o bem-estar do paciente e da paz de espírito do cirurgiãodentista, o paciente deve ser encaminhado a um especialista se o dente apresentar situação de dificuldade cirúrgica ou se o cirurgião-dentista não puder oferecer o melhor tratamento para controle de dor e ansiedade. Angulação O sistema de classificação mais comum, no que diz respeito ao planejamento, usa a determinação da angulação do longo eixo do terceiro molar impactado com relação ao longo eixo do segundo molar adjacente. Dentes com alguma inclinação têm vias de saída prontas para a sua remoção, enquanto vias de saída para dentes com outras inclinações precisam da remoção de quantidades substanciais de osso. Este sistema de classificação gera uma avaliação inicial útil da dificuldade de extração, mas não é suficiente por si só para definir completamente a dificuldade da remoção do molar. A impactação geralmente aceita como a de menor dificuldade de remoção é a impactação mesioangular, particularmente quando apenas parcialmente impactados (Fig. 9-16). A coroa do dente impactado mesioangularmente é inclinada na direção do segundo molar em direção mesial. Este tipo de impactação é o mais comumente visto, chegando a cerca de 43% de todos os dentes impactados. FIGURA 9-16 A, Impactação mesioangular — impactação mais comum e fácil de remover. B, Impactação mesioangular geralmente está em proximidade ao segundo molar. Quando o longo eixo do terceiro molar é perpendicular ao segundo molar, o dente impactado é considerado horizontal (Fig. 9-17). Este tipo de impactação é normalmente considerado mais difícil de remover quando comparado com a impactação mesioangular. Impactação horizontal ocorre menos frequentemente, sendo vista em aproximadamente 3% de todas as impactações mandibulares. FIGURA 9-17 A, Impactação horizontal — impactação mesioangular incomum e mais difícil de remover. B, A superfície oclusal do terceiro molar impactado na horizontal em geral é imediatamente adjacente à raiz do segundo molar, que muitas vezes produz severa e precoce doença periodontal. Na impactação vertical, o longo eixo do dente impactado corre paralelo ao longo eixo do segundo molar. A impactação ocorre com a segunda maior frequência, contando em aproximadamente 38% de todas as impactações, e é considerada terceira em facilidade de remoção (Fig. 9-18). FIGURA 9-18 A, Impactação vertical — segunda impactação mais comum e segunda mais difícil de remover. B, Impactação vertical é frequentemente coberta na sua face posterior com osso do ramo anterior da mandíbula. Finalmente, impactação distoangular envolve o dente com a mais difícil angulação para a remoção (Fig. 9-19). Na impactação distoangular, o longo eixo do terceiro molar está angulado posterior ou distalmente ao segundo molar. Esta impactação é a mais difícil de remover porque o dente tem um afastamento do caminho de extração que vai na direção do ramo mandibular, e sua remoção requer intervenção cirúrgica significativa. Impactações distoangulares ocorrem raramente e contam em aproximadamente 6% de todos os terceiros molares impactados. Terceiros molares irrompidos podem estar em posição distoangular. Quando isso ocorre, estes dentes são muito mais difíceis de remover comparados com outros dentes já irrompidos. A razão é que a raiz mesial do terceiro molar é muito próxima da raiz do segundo molar. FIGURA 9-19 A, Impactação distoangular — incomum e a mais difícil de remover dos quatro tipos. B, A superfície oclusal da impactação distoangular é normalmente cravada no ramo da mandíbula e requer remoção óssea significativa para a extração. Além da relação entre a angulação do longo eixo do segundo e terceiro molares, dentes também podem ser angulados nas direções vestibular, lingual, ou palatina. Quando se aproximando dos terceiros molares, a possível presença de um nervo lingual que passe alto ainda torna o acesso vestibular apropriado, mesmo quando o dente está inclinado na direção da face lingual. Raramente, uma impactação transversal ocorre, isto é, o dente erupciona em uma posição completamente horizontal na direção vestibulolingual. A superfície oclusal do dente pode ficar na direção lingual ou vestibular. Para determinar a posição vestibular ou lingual corretamente, o cirurgião-dentista deve tirar uma radiografia oclusal ou uma tomografia computadorizada. Entretanto, esta determinação não é normalmente necessária porque o cirurgião pode fazer esta identificação no início da operação, e aposição lingual ou vestibular do dente não influencia muito a abordagem na cirurgia. Relação com a Borda Anterior do Ramo Outro método para classificar os terceiros molares impactados é baseado na quantidade do dente impactado que está coberto com o osso do ramo mandibular. Esta classificação é conhecida como classificação de Pell e Gregory, também conhecida como Pell e Gregory classes 1, 2 e 3. Para esta classificação, é importante que o cirurgião examine cuidadosamente a relação entre o dente e a parte anterior do ramo. Se o diâmetro mesiodistal da coroa estiver completamente anterior à borda anterior do ramo da mandíbula, é uma relação de classe 1. Se o dente estiver angulado em direção vertical, as chances de o dente irromper em posição normal são boas, visto que a formação da raiz é incompleta (Fig. 9-20). FIGURA 9-20 Impactação classe I de Pell e Gregory. O terceiro molar tem espaço anteroposterior suficiente (p. ex., de borda anterior à borda anterior do ramo) para irromper. Se o dente estiver posicionado posteriormente de forma que aproximadamente metade esteja coberta pelo ramo, a relação do dente com o ramo é classe II. Na situação classe II, o dente não pode irromper completamente livre de osso sobre a coroa e a face distal, porque uma pequena prateleira de osso cobre a porção distal do dente (Fig. 9-21). Uma relação de classe III entre o dente e o ramo ocorre quando o dente é localizado completamente dentro do ramo mandibular (Fig. 9-22). Obviamente, a relação de classe I gera a melhor acessibilidade ao dente impactado, e então, tal dente é o mais fácil de remover. A relação de classe III gera a menor acessibilidade apresentando, assim, a maior dificuldade. FIGURA 9-21 Impactação classe II de Pell e Gregory. Aproximadamente metade é coberta pela porção anterior do ramo da mandíbula. FIGURA 9-22 Impactação classe III de Pell e Gregory. O terceiro molar impactado está completamente envolvido pelo osso do ramo da mandíbula. Relação com o Plano Oclusal A profundidade do dente impactado comparado com a altura do segundo molar adjacente gera o próximo sistema de classificação para determinar a dificuldade de remoção da impactação. Este sistema de classificação também sugerido por Pell e Gregory e é chamado de Classificação Pell e Gregory A, B e C. Nesta classificação, o grau de dificuldade é medido pela espessura do osso de recobrimento; isto é, o grau de dificuldade aumenta à medida em que a profundidade do dente impactado aumenta. À medida em que o dente se torna menos acessível e fica mais difícil seccionar e fazer um ponto de apoio, a dificuldade geral da operação aumenta substancialmente. Uma impactação de classe A é uma em que a superfície oclusal do dente impactado é no nível ou próximo ao nível do plano oclusal do segundo molar (Fig. 9-23). Uma impactação classe B envolve um dente impactado com a superfície oclusal entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar (Fig. 9-24). Finalmente, a impactação classe C é aquela na qual a superfície oclusal dos dentes impactados está abaixo da linha cervical do segundo molar (Fig. 9-25). FIGURA 9-23 Impactação classe A de Pell e Gregory. O plano oclusal do dente impactado está no mesmo nível que o plano oclusal do segundo molar. FIGURA 9-24 Impactação classe B e Pell e Gregory. O plano oclusal do dente impactado está entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar. FIGURA 9-25 Impactação classe C de Pell e Gregory. O dente impactado está abaixo da linha cervical do segundo molar. Resumo Os três sistemas de classificação discutidos são usados em conjunto para determinar a dificuldade de uma extração. Por exemplo, uma impactação mesioangular com classe I de ramo e profundidade classe A é normalmente fácil de remover (Fig. 9-26). Entretanto, à medida que a relação muda para classe II e a profundidade da impactação aumenta para classe II, o grau de dificuldade se torna muito maior. Uma impactação horizontal com relação classe II com o ramo e profundidade classe B tem dificuldade de extração moderada, e alguns práticos mais experientes preferem não tentar executá-la (Fig. 9-27). Finalmente, a mais difícil de todas as impactações é a distoangular com relação de ramo classe III e profundidade classe C. Até mesmo especialistas enxergam a remoção deste dente como um desafio cirúrgico (Fig. 9-28). FIGURA 9-26 Impactação mesioangular com relação de ramo classe I e profundidade classe A. Todas as três classificações tornam este o tipo de impactação mais fácil de remover. FIGURA 9-27 Impactação horizontal com relação de ramo classe II e profundidade classe B tornam esta impactação de dificuldade moderada de extração. FIGURA 9-28 Impactação distoangular com relação de ramo classe III e profundidade classe C tornam esta impactação extremamente difícil de remover com segurança. Morfologia radicular Assim como a morfologia radicular de dentes irrompidos têm a maior influência no grau de dificuldade de extrações fechadas, a morfologia radicular tem um grande papel na determinação do grau de dificuldade da remoção de dentes impactados. Alguns fatores devem ser considerados quando avaliando a estrutura morfológica do dente. A primeira consideração é o comprimento do dente. Como discutido anteriormente, a época ótima para a remoção de um dente impactado é quando a raiz do dente está com um terço ou dois terços formados. Quando este é o caso, o término das raízes é brusco (Fig. 929). Se o dente não é removido durante o estágio de formação e o comprimento total da raiz de desenvolve, a possibilidade de morfologia radicular anormal e fratura das pontas da raiz durante a extração aumenta e ainda há chance de a fratura das pontas da raiz impedirem a extração. Se o desenvolvimento radicular é limitado (p. ex., menos de um terço completo), o dente é frequentemente mais difícil de remover porque ele tende a rodar no alvéolo como uma bolinha de gude, o que impede a elevação de rotina (Fig. 9-30). O próximo fator a ser avaliado é se as raízes estão fusionadas em uma única raiz cônica (Fig. 9-31) ou separadas em raízes distintas. As raízes cônicas fusionadas são mais fáceis de remover que as amplamente separadas (Fig. 9-32). FIGURA 9-29 Raízes que estão com dois terços formados, que são menos difíceis de remover do que as completamente formadas. FIGURA 9-30 Falta de desenvolvimento radicular. Se há tentativa de extração, a coroa irá normalmente girar dentro do alvéolo, tornando a remoção difícil. FIGURA 9-31 Raízes fusionadas com forma cônica. FIGURA 9-32 Raízes divergentes com curvatura severa. Tais raízes são mais difíceis de remover. A curvatura das raízes do dente também tem um papel na dificuldade da extração. Raízes severamente curvadas ou dilaceradas são mais difíceis de remover que as raízes retas ou levemente curvas (Fig. 9-32). O cirurgião deve examinar cuidadosamente a área apical dos dentes impactados na radiografia para avaliar a presenças de raízes com ganchos pequenos, anormais, e afiados que provavelmente irão fraturar, se o cirurgião não der a eles especial consideração. A direção da curvatura do dente também é importante de se observar no pré-operatório. Durante a remoção da impactação mesioangular, as raízes que estão curvadas levemente para a direção distal (seguindo o caminho da extração) podem ser removidas sem a força que pode fraturar as raízes. Entretanto, se as raízes de uma impactação mesioangular são retas ou curvadas mesialmente, as raízes geralmente fraturam, se o dente não for seccionado antes de ser removido. A largura total das raízes na direção mesiodistal deve ser comparada com a largura do dente na linha cervical. Se a largura da raiz dos dentes for maior, a extração será mais difícil. Mais osso deverá ser removido, ou o dente deve ser seccionado antes da extração. Finalmente, o cirurgião deve avaliar o espaço do ligamento periodontal. Apesar do espaço do ligamento periodontal ter dimensões normais na maioria dos pacientes, é algumas vezes mais largo ou mais estreito. Quanto mais largo for o espaço do ligamento periodontal, normalmente mais fácil é a remoção do dente (Fig. 9-33). Entretanto, pacientes mais velhos, especialmente aqueles com mais de 40 anos, tendem a ter um espaço de ligamento periodontal mais estreito que aumenta a dificuldade de extração. FIGURA 9-33 Espaço do ligamento periodontal largo. O espaço aumentado torna o processo de extração menos difícil. Tamanho do Saco Folicular O tamanho do folículo ao redor dos dentes impactados pode ajudar a determinar a dificuldade da extração. Se o saco folicular for grande (quase tamanho de cisto), muito menos osso deve ser removido, o que torna o dente mais fácil de extrair (Fig. 9-34). (Pacientes jovens provavelmente têm folículos maiores, o que é outro fator que torna a extração menos complexa em pacientes jovens.) Entretanto, se o espaço folicular ao redor da coroa do dente for estreito ou inexistente, o cirurgião deve criar espaço ao redor da coroa, aumentando a dificuldade do procedimento e, normalmente, o tempo necessário para remover o dente. FIGURA 9-34 Grande saco folicular. Quando o espaço do saco folicular é grande, a quantidade de remoção óssea necessária é diminuída. Densidade do Osso Circundante A densidade do osso circundante do dente tem um papel na determinação da dificuldade da extração. Apesar de algumas pistas poderem ser vistas nas radiografias, variações na densidade radiográfica e na angulação tornam as interpretações de densidade óssea baseadas na radiografia não confiáveis. A densidade óssea é melhor determinada pela idade do paciente. Pacientes com 18 anos de idade ou mais novos têm densidades ósseas favoráveis para a remoção dentária. O osso é menos denso, é mais maleável, e se expande e dobra de tal forma que permite que o alvéolo se expanda com a ação das alavancas ou pela luxação dos fórceps aplicados ao próprio dente. Além do mais, quanto menos denso for o osso, mas fácil será de cortar com uma broca dental e a remoção pode ocorrer mais rapidamente quando comparado com osso mais denso. Pacientes que tem mais de 35 anos têm osso muito mais denso com redução na flexibilidade e na habilidade de expansão. Em tais pacientes, o cirurgião deve remover toda a interferência de osso pois não e possível expandir o alvéolo dentário. Além disso, ao passo que aumenta a densidade óssea, torna-se mais difícil de remover com uma broca dental, e o processo de remoção do osso leva mais tempo. Ainda, a força excessiva fratura mais provavelmente osso muito denso quando comparado com osso menos denso ou uma seção transversal similar. Contato com Segundo Molar Mandibular Se existe espaço entre o segundo molar e o terceiro molar impactado, a extração será mais fácil, porque o prejuízo do segundo molar é menos provável. Entretanto, se o dente tem uma impactação distoangular ou horizontal, ele está frequentemente em contato direto com o segundo molar adjacente. Para remover o terceiro molar com segurança sem prejudicar o segundo molar, o cirurgião deve ter cuidado com a pressão dos alavancas ou com a broca na remoção de osso. Se o segundo molar tem cáries ou grandes restaurações ou já foi tratado endodonticamente, o cirurgião deve ter cuidado especial para não fraturar a restauração ou uma porção da coroa cariada. O paciente deve ser avisado desta possibilidade (Fig. 9-17, B). Relação com o Nervo Alveolar Inferior Terceiros molares impactados frequentemente têm raízes superpostas ao canal do nervo alveolar inferior nas radiografias. Apesar do canal normalmente ser na face vestibular do dente, ainda fica próximo às raízes. Assim, uma das potenciais sequelas da remoção dos terceiros molares impactados é o dano do nervo alveolar inferior. Isso geralmente resulta em alguma alteração sensorial (parestesia ou anestesia) do lábio inferior e do queixo no lado machucado. Apesar de essa sensação alterada ser geralmente breve (durando apenas alguns dias), ela pode se estender por semanas ou meses; em raras ocasiões ela pode ser permanente. A duração depende da extensão do dano do nervo. Se o término da raiz parece ser próximo ao canal alveolar inferior em uma radiografia, o cirurgião deve tomar cuidado especial para evitar lesão do nervo (Fig. 9-35), com aumento considerável da dificuldade do procedimento. A disponibilidade das tomografias computadorizadas torna a avaliação préoperatória da relação entre a raiz e o canal mais fáceis de visualizar, ajudando a guiar decisões cirúrgicas. FIGURA 9-35 A, Visão radiográfica do terceiro molar mandibular que sugere proximidade ao nervo alveolar inferior. B, O buraco através da raiz do terceiro molar visto nas radiografias após a remoção. Durante a remoção, o plexo neurovascular alveolar inferior foi atingido. (Cortesia de Dr. Edward Ellis III.) Natureza do Tecido de Recobrimento Os sistemas de classificação anteriores classificam fatores que tornam a extração de terceiros molares mais fáceis ou difíceis. O sistema de classificação discutido agora não se encaixa nessas categorias. Entretanto, esta classificação é o sistema usado pela maioria das companhias de seguro odontológico e é com base nela que o cirurgião cobra pelos serviços. As companhias de seguro dental separam tipos de impactação de terceiros molares em três categorias. Os três tipos de impactações são (1) tecido mole, (2) óssea parcial, e (3) óssea completa. Uma impactação é definida como impactação de tecido mole quando a parte mais alta do contorno do dente está acima do nível do osso alveolar, e a porção superficial do dente está coberta apenas por tecido mole (Fig. 9-36). Para remover a impactação de tecido mole, o cirurgião deve incisar o tecido mole e rebater o retalho obtido para ganhar acesso ao dente e removê-lo do alvéolo. A impactação de tecido mole é normalmente a mais fácil das três extrações, mas pode ser complexa, dependendo dos fatores discutidos nas sessões anteriores. FIGURA 9-36 Impactação de tecido mole no qual a coroa do dente está coberta apenas por tecido mole pode ser removido sem remoção óssea. A impactação óssea parcial ocorre quando a porção superficial do dente está coberta por tecido mole, mas pelo menos uma porção do contorno alto do dente está abaixo do nível do osso alveolar circundante (Fig. 9-37). Para remover o dente, o cirurgião deve incisar o tecido mole, rebater o retalho de tecido mole, e remover o osso acima da altura do contorno. O cirurgião pode precisar dividir o dente além de remover o osso. Um dente parcialmente impactado por osso é geralmente mais difícil de remover que um terceiro molar completamente impactado. FIGURA 9-37 Impactação óssea parcial na qual parte do dente, normalmente a face posterior, está coberta com osso e precisa de remoção óssea ou seccionamento do dente para extração. A impactação óssea completa é uma impactação dentária totalmente revestida por osso e, que quando o cirurgião-dentista rebate o retalho de tecido mole, nenhum dente fica visível (Fig. 9-38). Para remover o dente, grandes quantidades de osso devem ser removidas, e o dente quase sempre precisa ser seccionado. FIGURA 9-38 Impactação óssea completa na qual o dente está totalmente coberto por osso e requer extensa remoção de osso para a extração. Apesar de essa classificação ser usada extensivamente, frequentemente não tem relação com a dificuldade de extração ou com a probabilidade de complicações (Quadros 9-1 e 9-2). Os parâmetros de angulação, relação com o ramo, morfologia radicular, e idade do paciente são mais relevantes no planejamento de tratamento que o sistema usado por seguradores. O cirurgião deve usar toda a informação disponível para determinar a dificuldade da cirurgia proposta. Qu a d r o 9 -1 F a t o r e s q u e To r n a m a Ci r u r g i a d e I mp a c t a ç ã o M e n o s Di f í c i l 1. Posição mesioangular 2. Classificação de ramo de Pell e Gregory classe I 3. Classificação de profundidade de Pell e Gregory classe A 4. Raízes um terço ou dois terços formados* 5. Raízes cônicas fusionadas 6. Ligamento periodontal grande* 7. Folículo grande* 8. Osso elástico* 9. Separado do segundo molar 10. Separado do nervo alveolar inferior* 11. Impactação de tecido mole *Presente em pacientes jovens. Qu a d r o 9 -2 F a t o r e s q u e To r n a m a Ci r u r g i a d e I mp a c t a ç ã o M a i s Di f í c i l 1. Posição distoangular 2. Classe II e 3 de ramo de Pell e Gregory 3. Classe B ou C de profundidade de Pell e Gregory 4. Raízes longas e finas* 5. Raízes curvas e divergentes 6. Ligamento periodontal estreito 7. Folículo pequeno* 8. Osso denso inelástico* 9. Contato com o segundo molar 10. Próximo ao canal alveolar inferior 11. Impactação óssea completa* *Presente em pacientes mais velhos. Sistemas de classificação para impactações de terceiros molares maxilares Os sistemas de classificação para os terceiros molares impactados são essencialmente os mesmos que para os terceiros molares impactados mandibulares. Entretanto, algumas distinções e adições devem ser feitas para avaliar mais corretamente a dificuldade de remoção durante o plano de tratamento do procedimento. No que diz respeito à angulação, os três tipos de terceiros molares são (1) impactação vertical (Fig. 9-39, A), (2) impactação distoangular (Fig. 9-39, B), e (3) impactação mesioangular (Fig. 9-39, C). Impactação vertical corre aproximadamente em 63% dos casos, impactação distoangular em aproximadamente 25% e impactação mesioangular em aproximadamente 12% dos casos. Raramente, outras posições como a transversa, a invertida, ou a horizontal são encontradas; estas posições incomuns contabilizam menos de 1% dos terceiros molares maxilares impactados. FIGURA 9-39 A, Impactação vertical do terceiro molar maxilar. Este ângulo representa 63% das impactações. B, Impactação distoangular do terceiro molar maxilar. Este ângulo representa 25% das impactações. C, Impactação mesioangular do terceiro molar maxilar. Este ângulo representa 12% das impactações. As mesmas angulações das extrações dos terceiros molares inferiores geram graus opostos de dificuldade para extração dos terceiros molares maxilares. Impactação vertical e distoangular são menos complexas de remover, enquanto impactações mesioangulares são as mais difíceis (exatamente o oposto dos terceiros molares mandibulares impactados). Impactações mesioangulares são mais difíceis de remover, porque o osso que cobre a impactação requer remoção ou expansão na face posterior do dente e ele é muito mais espesso que a impactação vertical ou distoangular. Além disso, o acesso ao dente posicionado mesioangularmente é mais difícil se um segundo molar irrompido está no lugar. A posição do terceiro molar em direção vestibulopalatina também é importante para determinar a dificuldade da remoção. A maioria dos terceiros molares éangulada na direção da face vestibular do processo alveolar; isso torna o osso de recobrimento naquela área fino e, assim, fácil de remover ou expandir. Ocasionalmente, os terceiros molares impactados estão posicionados na direção da face palatina do processo alveolar. Isso torna o dente muito mais difícil de se extrair por causa da grande quantidade de osso que precisa ser removida para ganhar acesso ao dente e uma abordagem pela face palatina arrisca lesão nos nervos e vasos do forame palatino. A combinação de avaliação radiográfica e palpação digital clínica da área da tuberosidade pode geralmente ajudar a determinar se o terceiro molar maxilar está na posição vestíbulo-palatina. Se o dente estive posicionado na direção da face vestibular, uma elevação é encontrada na área; se o dente estiver posicionado palatinamente, uma deficiência de osso é encontrada naquela região. Se uma posição mais palatina for determinada pelo exame clínico, o cirurgião deve antecipar um procedimento mais longo e com maior envolvimento. O fator mais comum que causa dificuldade para a remoção dos terceiros molares maxilares é uma raiz fina, não fusionada com curvatura errática (Fig 9-40). A maioria dos terceiros molares maxilares tem raízes fusionadas que são cônicas. Entretanto, o cirurgião deve examinar as radiografias pré-operatórias cuidadosamente para ter certeza que um padrão radicular incomum não está presente. O cirurgião também deve checar o ligamento periodontal, porque quanto maior for o seu espaço, menor a dificuldade de remover o dente. Além disso, parecido com os terceiros molares mandibulares, o espaço do ligamento periodontal tende a diminuir à medida que o paciente envelhece. FIGURA 9-40 O terceiro molar maxilar tem a formação radicular mais errática e variável de todos os dentes. O folículo cercando a coroa dos dentes impactados também tem influência na dificuldade de extração. Se o espaço folicular for amplo, o dente será mais fácil de remover que aqueles que têm o espaço folicular fino ou inexistente. Densidade óssea também é um fator importante na remoção da impactação e tem relação próxima com a idade do paciente. Quanto mais novo for o paciente, mais elástico e expansível o osso circundante ao terceiro molar impactado é. A relação com o segundo molar adjacente também influencia a dificuldade de extração. A extração pode exigir que osso adicional seja removido para deslocar o dente retido sob a altura do contorno dos segundos molares adjacentes muito próximos. Além disso, como o uso de alavancas é comum na remoção de terceiros molares maxilares, o cirurgião deve estar ciente da existência de grandes restaurações ou cáries no segundo molar adjacente. Uso indiscriminado de alavancas pode resultar em fratura das restaurações ou de coroas de dentes frágeis. O tipo de impactação, no que diz respeito ao tecido de recobrimento, deve também ser considerado para a extração de terceiros molares maxilares. O sistema de classificação da indústria dos seguros usado para dentes maxilares é o mesmo que o sistema usado para dentes mandibulares: impactação por tecido mole, impactação óssea parcial, e impactação óssea completa. As definições desses tipos de impactação são precisamente as mesmas usadas para terceiros molares mandibulares. Dois fatores adicionais influenciam a dificuldade de remoção dos terceiros molares, mas não existem para terceiros molares maxilares. Ambos fatores são relacionados à estrutura e à posição do seio maxilar. Primeiro, o seio maxilar está comumente em íntimo contato com as raízes dos molares; e, frequentemente, o terceiro molar maxilar realmente forma uma porção da parede posterior da parede sinusal. Se este for o caso, a remoção do terceiro molar maxilar pode resultar em complicações com o seio maxilar como sinusite ou fístula. A presença do seio maxilar não torna a extração necessariamente mais difícil, mas aumenta a probabilidade de complicações pós-operatórias. Finalmente, na remoção do terceiro molar maxilar, a tuberosidade posterior da maxila pode ser fraturada. Isso é verdade, mesmo quando o terceiro molar está irrompido ou se um segundo molar estiver o dente mais distal remanescente. Tais fraturas são possíveis especialmente quando osso denso e não elástico existe, em pacientes mais velhos. Além disso, um grande seio maxilar torna o osso alveolar circundante fino e mais susceptível à fratura quando é aplicada força excessiva.Amorfologia da raiz que tem raízes divergentes exige maior força de remoção e aumenta a probabilidade de fratura óssea. Além disso, impactações mesioangulares aumentam a possibilidade de fraturas (Fig. 9-39, C). Em tais situações, a tuberosidade de recobrimento é mais pesada, mas o osso circundante é geralmente mais fino. Quando o cirurgião prepara o ponto de apoio na linha mesiocervical, fratura da tuberosidade se torna um grande risco se (1) o osso for não elástico (como em pacientes mais velhos), (2) o dente tem várias raízes com grandes bulbos radiculares (como em pacientes mais velhos), (3) o seio maxilar é grande e muito pneumatizado para incluir as raízes do terceiro molar impactado, ou (4) o cirurgião usa força excessiva para elevar o dente. Manejo da tuberosidade fraturada é discutido no Capítulo 11. Remoção de outros dentes impactados Depois dos terceiros molares mandibulares e maxilares, o próximo dente impactado mais comum é o canino maxilar. Se o cirurgião-dentista decide que o dente deve ser removido, deve se determinar se o dente está posicionado labialmente, na direção do palato, ou no meio do processo alveolar. Se o dente estiver na face labial, um retalho de tecido mole pode ser rebatido para permitir a remoção de osso de recobrimento e do dente. Entretanto, se o dente estiver na face palatina ou na posição vestibulolingual intermediária, é muito mais difícil de remover. Assim, quando se estiver avaliando o canino maxilar impactado para a remoção, a observação mais importante do cirurgião é a posição do dente. Considerações similares são necessárias para outras impactações como a dos prémolares mandibulares e dentes supranumerários. Os dentes supranumerários na linha média da maxila, chamados mesiodentes, são quase sempre encontrados no palato e devem ser abordados por direção palatina para a remoção. Quando um canino impactado está posicionado de maneira que a manipulação ortodôntica possa ajudar no posicionamento apropriado, o dente pode ser exposto e ter o braquete colado. Um retalho é criado para permitir que o tecido mole seja reposicionado apicalmente. O tecido ósseo de recobrimento é então removido com brocas, se necessário. Uma vez que a área é debridada, a superfície do dente é preparada pelos procedimentos de ataque ácido e aplicação de primer. O braquete é então colado na superfície do dente. Um fio pode ser usado para unir o braquete ao aparelho ortodôntico ou, mais comumente, uma corrente de ouro é presa no braquete ortodôntico e no fio do arco. A corrente de ouro gera grande grau de flexibilidade, e a incidência de quebra da corrente é muito menos provável que o rompimento do fio. O tecido mole é então suturado de forma a prover a maior cobertura do tecido exposto por tecido queratinizado. Enquanto o dente é puxado para o lugar com aparelhos ortodônticos, o tecido mole circundante ao dente recém- posicionado deve ser adequadamente queratinizado, e o dente deve estar em posição ideal. Se o dente estiver posicionado na face palatina, o dente pode ser reposicionado ou removido. Se o dente for reposicionado, ele é exposto cirurgicamente e guiado para posição ortodonticamente. Neste procedimento, o tecido mole de recobrimento é removido, retalhos não são necessários para ganhar tecido aderido. Como o osso do palato é mais grosso, uma broca é normalmente necessária para remover o tecido ósseo de recobrimento. O dente exposto é então manejado da mesma forma como os dentes posicionados labialmente (Fig. 9-41). FIGURA 9-41 A, Canino maxilar impactado posicionado labialmente. O dente deve ser descoberto com um retalho reposicionado apicalmente para preservar a gengiva inserida. B, O retalho mucoperiosteal é desenhado, permitindo o reposicionamento da mucosa queratinizada sobre o dente exposto. Quando o retalho é rebatido, o fino osso de recobrimento é removido. C, O tecido é retraído e um braquete colado ao dente com uma corrente de ouro. O retalho é suturado apicalmente ao dente. D, Após 6 meses, o dente exposto está na posição desejada, com uma ampla área de gengiva inserida. (Cortesia de Dr. Myron Tucker.) Procedimento cirúrgico Os passos principais para a remoção de dentes impactados são os mesmos que para outras extrações cirúrgicas. Cinco passos básicos formam a técnica: (1) O primeiro passo é ter exposição da área dos dentes impactados. Isso significa que o tecido mole refletido deve ser de dimensão adequada para permitir que o cirurgião retraia o tecido mole e faça a cirurgia necessária sem prejudicar seriamente o retalho. (2) O segundo passo é avaliar a necessidade de remoção óssea e remover uma quantidade suficiente de osso para expor o dente para qualquer seccionamento ou remoção. (3) O terceiro passo, se necessário, é dividir o dente com uma broca para permitir que ele seja extraído sem a remoção desnecessária de grandes quantidades de osso. Pontos de apoio também podem ser colocados neste passo. (4) No quarto passo, o dente seccionado ou não é removido do processo alveolar com as alavancas apropriadas. (5) Finalmente, no quinto passo, o osso nas áreas de elevação é alisado com uma lima para osso; a ferida é irrigada abundantemente com solução fisiológica estéril; e o retalho é reaproximado com suturas. A seguinte discussão elabora estes passos para a remoção de terceiros molares impactados. Apesar da abordagem cirúrgica para a remoção de dentes impactados ser similar a outras extrações cirúrgicas, é importante manter em mente algumas diferenças distintas. Por exemplo, a extração cirúrgica típica de um dente ou de uma raiz precisa da remoção de uma quantidade relativamente pequena de osso. No entanto, quando um dente impactado (especialmente um terceiro molar mandibular) é extraída, a quantidade de osso que deve ser removida para extrair o dente pode ser substancialmente maior. Este osso também é muito mais denso que o das extrações cirúrgicas típicas, e sua remoção requer melhor instrumentação e maior grau de precisão cirúrgica. Dentes impactados frequentemente precisam ser seccionados, enquanto outros tipos de extrações de dentes não. Apesar de os molares maxilares e mandibulares erupcionados serem ocasionalmente divididos para sua remoção, isso não é um passo de rotina para sua extração. Entretanto, com terceiros molares impactados, o cirurgião precisa dividir o dente na maioria dos pacientes. O cirurgião deve, assim, ter o equipamento necessário para tal secção se as habilidades e experiência necessárias para dividir o dente ao longo dos planos apropriados. Ao contrário da maioria dos outros tipos de extrações dentárias, para a remoção de um dente impactado, o cirurgião deve ser capaz de pesar o grau de remoção óssea e seccionamento. Essencialmente, todos os dentes impactados podem ser removidos sem seccionamento se uma grandequantidade de osso for removida. Entretanto, a remoção desnecessária de excessivas quantidades de osso prolonga o período de restabelecimento e pode resultar em uma mandíbula enfraquecida. Assim, o cirurgião deve remover osso somente após o seccionamento dos terceiros molares impactados. Entretanto, a remoção de pequena quantidade de osso com múltiplas divisões do dente pode fazer com que o tempo de seccionamento do dente seja excessivamente longo, prolongando assim a cirurgia desnecessariamente. O cirurgião deve remover uma quantidade adequada de osso e seccionar o dente em um número razoável de pedaços, tanto para acelerar a cicatrização quanto para minimizar o tempo do procedimento cirúrgico. Passo 1: Rebatendo Retalhos Adequados para Acessibilidade A facilidade da remoção de um dente impactado depende da sua acessibilidade. Para ganhar acesso à área e visualizar o osso de recobrimento que deve ser removido, o cirurgião deve rebater um retalho mucoperiosteal adequado. O rebatimento deve ser de uma dimensão adequada para permitir a colocação e a estabilização dos retratores e instrumentos para a remoção de osso. Na maioria das situações, o retalho tipo envelope é o preferido, pois é mais rápido para suturar e cicatriza melhor que os retalhos triangulares (retalho tipo envelope com uma incisão relaxante). Entretanto, se o cirurgião precisar de maior acesso a uma região mais apical do dente, o que pode esticar e rasgar o retalho envelope, deve considerar usar um retalho triangular. A incisão preferida para a remoção de um terceiro molar mandibular impactado é a incisão tipo envelope que se estende da papila mesial do primeiro molar mandibular, ao redor dos colos dos dentes até a face distobucal do segundo molar, e depois posteriormente e lateralmente para cima na borda anterior do ramo mandibular (Fig. 9-42, A). FIGURA 9-42 A, A incisão tipo envelope é mais comumente usada para rebater o tecido mole para a remoção do terceiro molar impactado. Extensão posterior da incisão deve ser divergente para evitar prejuízo do nervo lingual. B, A incisão tipo envelope é lateralmente rebatida para expor o osso que recobre o dente impactado. C, Quando um retalho triangular é feito, uma incisão relaxante é feita na face mesial do segundo molar. D, Quando o retalho de tecido mole é rebatido através de uma incisão relaxante, melhor visibilidade é possível, especialmente na área apical do campo cirúrgico. As incisões não devem continuar posteriormente em uma linha reta, porque a mandíbula diverge lateralmente na área do terceiro molar. Uma incisão que se estende de forma reta posteriormente sai de osso e cai no espaço sublingual e pode prejudicar o nervo lingual, que fica perto da mandíbula na área do terceiro molar. Se este nervo for traumatizado, o paciente provavelmente irá ter anestesia do nervo lingual, o que é extremamente incômodo para os pacientes. A incisão deve sempre ser mantida sobre o osso; assim, o cirurgião deve palpar cuidadosamente a área retromolar antes de começar a incisão. O retalho é rebatido lateralmente para expor o rebordo externo oblíquo com um descolador de periósteo (Fig. 9-42, B). O cirurgião não deve rebater mais do que alguns milímetros além do rebordo oblíquo, pois isso resulta no aumento da morbidade e um número aumentado de complicações após a cirurgia. O afastador é colocado na parede vestibular, lateral ao rebordo oblíquo externo, e ele é estabilizado pela aplicação de pressão na direção do osso. Isso resulta em um afastador estável e que não traumatiza continuamente o tecido mole. Afastadores de Austin e de Minnesota são os mais comumente usados para retração de retalho na remoçãodo terceiro molar mandibular. Se o terceiro molar impactado estiver bastante profundo dentro do osso e precisar de maior remoção de osso, uma incisão relaxante pode ser útil (Fig. 9-42, C e D). O retalho criado por esta incisão pode ser rebatido mais apicalmente, sem risco de dilacerar o tecido. A incisão recomendada para o terceiro molar maxilar também é a incisão envelope. A incisão se estende posteriormente sobre a tuberosidade da distal do segundo molar e anteriormente na mesial do primeiro molar (Fig. 9-43, A e B). Em situações em que maior acesso é necessário (p. ex. em uma impactação muito profunda), pode ser usada uma incisão relaxante se estendendo da face mesial do segundo molar (Fig. 9-43, C e D). FIGURA 9-43 A, Um retalho tipo envelope é mais frequentemente usado pra remoção dos dentes maxilares impactados. B, Quando o retalho de tecido mole é rebatido, o osso sobre o terceiro molar é facilmente visualizado. C, Se o dente está profundamente impactado, uma incisão relaxante no vestíbulo pode ser usada para ganhar maior acesso. D, Quando o retalho triangular é rebatido, as porções mais apicais se tornam mais visíveis. Na remoção dos terceiros molares, é importante que o retalho seja grande o bastante para acesso adequado e visibilidade do campo cirúrgico. O retalho deve ter uma base ampla, se a incisão relaxante for usada. A incisão deve ser feita com um corte suave do bisturi, que é mantido em contato com o osso através de toda a incisão para que a mucosa e o periósteo sejam completamente incisados. Isso permite que um retalho de espessura total seja rebatido. A incisão deve ser desenhada de forma que fique fechada sobre osso sólido (em vez de ficar sobre defeito ósseo). Isso é conseguido estendendo-se a incisão pelo menos para um dente anterior ao local da cirurgia quando uma incisão relaxante vertical é usada. A incisão deve evitar estruturas anatômicas vitais. Apenas uma incisão relaxante deve ser usada. Passo 2: Remoção de Osso de Recobrimento Uma vez que o tecido mole tenha sido elevado e retraído para que o campo cirúrgico possa ser visualizado, o cirurgião deve fazer um julgamento sobre a quantidade de osso a ser removido. Em algumas situações, o dente pode ser seccionado com uma broca e removido sem a remoção de osso. Na maioria dos casos, entretanto, alguma remoção óssea é necessária. O osso na face oclusal e nas vestibular e distal, até a linha cervical do dente impactado, deve ser removido inicialmente. A quantidade de osso que deve ser removida varia com a profundidade da impactação, a morfologia das raízes, e a angulação do dente. Osso não deve ser removido da face lingual da mandíbula porque há probabilidade de prejudicar o nervo lingual além de ser desnecessário. As brocas usadas para remover o osso recobrindo o dente impactado variam de acordo com as preferências do cirurgião. Uma grande broca esférica como a no 8 é desejável porque é uma broca de corte na ponta e pode ser usada efetivamente para cortar com movimentos de pressão. A ponta da broca como a no 703 não corta muito bem, mas a borda rapidamente remove osso e secciona rapidamente os dentes quando usada na direção lateral. Observe que uma peça de mão como as usadas para dentística restauradora não deve nunca ser usada para remover osso ao redor dos terceiros molares ou para seccionálos. A remoção óssea típica para a extração de um dente mandibular impactado é ilustrado na Figura 9-44. Osso na face oclusal do dente é removido primeiro para expor a coroa do dente. Depois, osso cortical na face vestibular do dente é removido até a linha cervical. Depois, a broca pode ser usada para remover o osso entre o dente e o osso cortical na área esponjosa do osso com uma manobra chamada de cavação. Isso dá acesso para alavancas ganharem pontos de apoio e um caminho para a remoção do dente. Nenhum osso é removido da face lingual para proteger o nervo lingual de lesão. FIGURA 9-44 A, Após o retalho de tecido mole ter sido rebatido, o osso de recobrimento da superfície oclusal do dente é removido com uma broca. B, O osso no aspecto vestibulodistal do dente impactado é então removido com uma broca. Para dentes maxilares, a remoção de osso é normalmente desnecessária, mas quando é necessária, osso é removido principalmente na face vestibular do dente, até a linha cervical para expor a coroa clínica inteira. Normalmente, a remoção óssea pode ser conseguida com um descolador periosteal, em vez de uma broca. Osso adicional deve ser removido na face mesial do dente para propiciar à alavanca uma adequada área de apoio para se remover o dente. Passo 3: Seccionamento do Dente Uma vez que quantidades suficientes de osso tenham sido removidas ao redor dos dentes impactados, o cirurgião deve avaliar a necessidade de seccionar o dente. Seccionamento permite que porções do dente sejam removidas separadamente com alavancas através da abertura gerada pela remoção óssea. A direção na qual o dente impactado deve ser dividido depende principalmente da angulação do dente impactado e da curvatura da raiz. Apesar de modificações menores serem necessárias para dentes com raízes divergentes ou para dentes que estejam mais ou menos profundamente impactados, o determinante mais importante é a angulação do dente. Seccionamento do dente é feito com uma broca, e o dente é seccionado três quartos do caminho na direção da face lingual. A broca não deve ser usada para seccionar o dente completamente através da direção lingual porque isso irá mais provavelmente prejudicar o nervo lingual. Uma alavanca reta é inserida no slot feito pela broca e girada para dividir a raiz. A impactação mandibular mesioangular é usualmente a impactação menos difícil de remover entre os quatro tipos básicos de angulação. Após osso suficiente ter sido removido, a metade distal da coroa é seccionada no sulco vestibular logo abaixo da linha cervical na face distal. Esta porção é removida. O remanescente do dente é removido com uma alavanca no 301 colocado na face mesial da linha cervical. Uma impactação mesioangular pode também ser removida com a preparação de um ponto de apoio no dente com a broca e usando-se uma alavanca alavanca de Crane para elevar o dente do alvéolo (Fig. 9-45). FIGURA 9-45 A, Quando se está removendo uma impactação mesioangular, osso vestibulodistal é removido para expor a coroa do dente até a linha cervical. B, A face distal da coroa é então seccionada do dente. Ocasionalmente, é necessário dividir todo o dente em duas porções em vez de seccionar apenas a porção distal da coroa. C, Após a porção distal da coroa ter sido removida, uma alavanca reta pequena pode ser inserida na face mesial da coroa exposta cirurgicamente para remover o remanescente do dente como mostrado. Alternativamente, um ponto de apoio pode ser colocado próximo à base do dente junto à face mesial do dente e uma alavanca de Crane pode ser usada para elevar o dente (não mostrado). A próxima impactação com respeito à dificuldade de remoção é a impactação horizontal. Após a remoção suficiente de osso até a linha cervical para expor a face superior da raiz distal e a maioria da superfície vestibular da coroa, o dente é seccionado dividindo a coroa do dente das raízes na linha cervical. A coroa do dente é removida, e as raízes são deslocadas com uma alavanca de Crayer no espaço previamente ocupado pela coroa. Se as raízes de um terceiro molar impactado forem divergentes, elas podem precisar de seccionamento em duas porções separadas para serem removidas individualmente (Fig. 9-46). FIGURA 9-46 A, Durante a remoção da impactação horizontal, osso de recobrimento do dente (p. ex. osso nas faces distal e vestibular dos dentes) é removido com uma broca. B, A coroa é então seccionada das raízes e removida do alvéolo. C, Raízes são removidas juntas ou independentemente pela alavanca de Cryer usada com movimento de rotação. Raízes podem precisar de separação em duas partes; ocasionalmente um ponto de apoio é feito na raiz para permitir que a alavanca de Cryer se encaixe. D, A raiz mesial do dente é elevada de forma similar. A impactação vertical é uma das duas impactações mais difíceis de remover. O procedimento de remoção óssea e secção é similar à impactação mesioangular; isso significa que o osso vestíbulo-oclusal e distal é removido. A metade distal da coroa é seccionada e removida, e o dente é elevado pela aplicação da alavanca na face mesial da linha cervical do dente. Isso é mais difícil que uma remoção mesioangular, porque o acesso ao redor do segundo molar mandibular é difícil de obter e requer a remoção substancial de mais osso nos lados vestibular e distal (Fig. 9-47). FIGURA 9-47 A, Quando removendo uma impactação vertical, o osso nas faces oclusal, vestibular e distal é removido, e o dente é seccionado em seções mesial e distal. Se o dente tiver apenas uma raiz fusionada, a porção distal da coroa é seccionada de forma similar a demonstrada para a angulação mesioangular. B, A face posterior da coroa é elevada, com a alavanca de Cryer inserida em um pequeno ponto de apoio na porção distal do dente. C, Uma alavanca reta pequena no 301 é então usada para elevar a face mesial do dente com movimento de rotação. O dente mais difícil de remover é o de impactação distoangular. Depois que osso suficiente for removido dos lados vestíbulo-oclusal e distal do dente, a coroa é seccionada das raízes logo acima da linha cervical. A coroa inteira é normalmente removida, porque interfere com a visibilidade e o acesso à estrutura radicular. Se as raízes forem fusionadas, uma alavanca reta ou uma alavanca de Cryer pode ser usada para elevar o dente no espaço previamente ocupado pela coroa. Se as raízes forem divergentes, elas são normalmente seccionadas em dois pedaços e removidas individualmente. Extrair esta impactação é difícil, porque muito osso distal deve ser removido e que a raiz tende a rodar distalmente quando elevados, correndo para dentro da porção do ramo da mandíbula (Fig. 9-48). FIGURA 9-48 A, Para impactação distoangular, osso oclusal, vestibular, e distal é removido com uma broca. É importante lembrar que mais osso distal deve ser removido do que na impactação vertical ou mesioangular. B, A coroa do dente é seccionada com uma broca, e a coroa é removida com uma alavanca reta. C, O ponto de apoio é colocado na porção remanescente da raiz, e as raízes são removidas com a alavanca de Cryer com movimento tipo roda e cunha. Se as raízes divergirempode ser necessário, em alguns casos, dividi-las em porções independentes. Dentes maxilares impactados são raramente seccionados, porque o osso de recobrimento é geralmente fino e relativamente elástico. Em situações nas quais o osso é mais grosso ou o paciente é mais velho (e por isso o osso não é tão elástico), a extração dentária é normalmente conseguida pela remoção de osso em vez do seccionamentodo dente. No geral, dentes impactados em qualquer outro lugar da boca são normalmente seccionados apenas na linha cervical. Isso permite a remoção da porção coronária do dente, deslocamento da porção radicular para dentro do espaço previamente ocupado pela coroa, e remoção da porção radicular. Passo 4: Remoção do Dente Seccionado com a Alavanca Uma vez que osso adequado tenha sido removido para expor a raiz e o dente tenha sido seccionado de forma apropriada, o dente é removido do processo alveolar com alavancas dentais. Na mandíbula, as alavancas usadas mais frequentemente são as retas, o par de alavancas de Cryer e de Crane. Uma diferença importante entre a remoção de um terceiro molar impactado e um dente em qualquer outro lugar na boca é que quase nenhuma luxação do dente ocorre com o propósito de expansão da tábua óssea vestibular ou lingual. Em vez disso, osso é removido, e dentes são seccionados para preparar um caminho desimpedido para a remoção do dente. Aplicação de força excessiva pode resultar em fratura desfavorável do dente, de quantidade excessiva de osso vestibular, do segundo molar adjacente, ou possivelmente da mandíbula inteira. Alavancas não são desenhadas para fazer força excessiva, mas para se encaixar nos dentes ou na raiz e aplicar força na direção certa. Alguns cirurgiões-dentistas usam a alavanca apical para remover raízes seccionadas dos seus alvéolos. Como o dente impactado nunca sofreu forças oclusais, os ligamentos periodontais são fracos e permitem deslocamento da raiz do dente, se a quantidade apropriada de osso for removida e a força for feita na direção certa. A extração de terceiros molares maxilares é conseguida com alavancas retas pequenas, que luxam o dente vestibulodistalmente. Alguns cirurgiões-dentistas preferem alavancas anguladas como as Potts, Miller, ou Warwick que ajudam a ganhar acesso ao dente impactado. A ponta da alavanca é inserida na região na linha mesiocervical, e força é aplicada para deslocar o dente na direção distovestibular (Fig. 9-49). O cirurgião deve ser cauteloso com a aplicação excessiva de pressão anteriormente para evitar prejuízo à raiz do segundo molar maxilar. Além disso, enquanto a pressão é aplicada para deslocar o dente posteriormente, o cirurgião deve ter o dedo na tuberosidade da maxila (especialmente se a impactação for mesioangular) para que a fratura não ocorra, passos podem ser seguidos para proteger a tuberosidade da maxila mantendo os ligamentos de tecido mole. FIGURA 9-49 Remoção do terceiro molar maxilar impactado. A, Uma vez que retalho de tecido mole foi rebatido, uma pequena quantidade de osso vestibular é removida com uma broca ou com a ponta do descolador de periósteo. B, O dente é então removido com uma alavanca reta pequena, com movimento de rotação e elevação. O dente é extraído nas direções vestibulodistal e oclusal. Observe que na maioria das circunstâncias, remoção de osso usando-se uma broca não é necessária, quando removendo terceiros molares maxilares impactados. Passo 5: Preparação para Fechamento da Ferida Uma lima para osso é usada para alisar qualquer borda de osso afiada ou áspera, particularmente onde uma alavanca esteve em contato com osso. O cirurgião deve dar atenção à remoção de qualquer pedaço de osso de resíduos da ferida. Isso é feito com irrigação vigorosa com solução salina estéril. Cuidado especial deve ser tomado para irrigar bastante embaixo do retalho de tecido mole rebatido. Uma pinça hemostática mosquito pode ser usada para remover qualquer remanescente de folículo dental, se presente. Uma vez que o folículo é agarrado, ele é levantado com pressão lenta e constante, e ele irá se soltar dos tecidos circundantes duros e moles. Uma irrigação final e uma inspeção cuidadosa devem ser feitas antes que a ferida seja fechada. O cirurgião deve se certificar de que existe hemostasia adequada. Sangramento pode ocorrer a partir de um vaso no retalho, a partir do osso que foi cortado com a broca, ou dos vasos alveolares inferiores. Pontos de sangramento específicos devem ser controlados, se existirem. Se vazamento de sangue vivo generalizado é visto depois que as suturas são colocadas, o cirurgião deve aplicar pressão firme com uma gaze pequena e úmida. Sangramento pós-operatório até certo grau ocorre frequentemente após a remoção do terceiro molar, mas normalmente é autolimitado, se a hemostasia adequada é atingida na hora da operação. Nesse ponto, muitos cirurgiões-dentistas usam antibióticos como tetraciclina dentro dos alvéolos dos terceiros molares inferiores para ajudar a prevenir alveolite. O fechamento da incisão feita para um terceiro molar impactado é usualmente fechamento primário. Se o retalho foi bem desenhado e não foi traumatizado durante o procedimento cirúrgico, ele irá encaixar em sua posição original. A sutura inicial deve ser colocada através do tecido inserido na face posterior do segundo molar. Suturas adicionais são colocadas posteriormente àquela posição e anteriormente através da papila no lado mesial do segundo molar. Usualmente, apenas duas ou três suturas são necessárias para fechar uma incisão tipo envelope. Se a incisão relaxante foi usada, atenção deve ser direcionada para o fechamento dessa porção também. Se o retalho de um terceiro molar maxilar fica no lugar passivamente no pós-operatório, a sutura pode não ser necessária. Manejo transoperatório do paciente A remoção de terceiros molares impactados é um procedimento cirúrgico usualmente associado a uma grande ansiedade do paciente. Além disso, este procedimento cirúrgico pode envolver barulhos e sensações desagradáveis. Como resultado, cirurgiões-dentistas que rotineiramente removem terceiros molares impactados comumente recomendam aos seus pacientes algum tipo de controle profundo da ansiedade como sedação profunda intravenosa ou anestesia geral ambulatorial. A escolha da técnica é baseada na preferência do cirurgião. Entretanto, as metas são atingir um nível de consciência do paciente que permita ao cirurgião trabalhar eficientemente e que reduza a probabilidade de uma experiência desagradável para o paciente. Além do aumento da necessidade para controle de ansiedade, uma variedade de medicações é usada para controlar as sequelas da cirurgia de extração dos terceiros molares. O uso de anestésicos locais de longa duração deve ser considerado na mandíbula. Estes anestésicos dão ao paciente um período livre de dor de 6 a 8 horas, durante as quais receitas podem ser preenchidas e analgésicos tomados. Analgésicos começam a agir melhor quando o paciente começa a perceber o retorno da sensibilidade. Alguns cirurgiõesdentistas começam o analgésico em alguns pacientes antes mesmo que eles voltem a ter sensibilidade. O cirurgião deve considerar escrever uma receita para um analgésico oral potente para todo paciente que passa por remoção cirúrgica do terceiro molar impactado, e se o cirurgião fizer consultas separadas, ele ou ela deve prescrever medicamentos pósoperatórios nesse momento para que o paciente e seu acompanhante não precisem parar no caminho de casa depois do procedimento. Doses suficientes devem ser prescritas para durar pelo menos 3 ou 4 dias, combinações de codeína, congêneres da codeína, ou oxicodona com aspirina ou acetamonifeno são usadas comumente. Anti-inflamatórios não esteroidais como ibuprofeno podem ser valiosos para os pacientes, também, para usar quando o desconforto for menos significante. Para minimizar o inchaço, comum após a remoção cirúrgica dos terceiros molares impactados, alguns cirurgiões-dentistas ministram corticoides parenterais. Administração intravenosa de um esteroide glucocorticoide gera atividade anti-inflamatória suficiente para limitar o edema. Apesar de existirem muitos regimes e protocolos diferentes para administração de esteroides intravenosos, uma relativamente comum é um de administração única de 8 mg de dexametasona antes da cirurgia.Dexametasona é um esteroide de ação longa, e sua eficácia no controlepós-operatório do edema do terceiro molar é documentada. Esta droga pode ser continuada em dose oral de 0,75 a 1,25 mg duas vezes ao dia por 2 a 3 dias para continuar o controle do edema. Apesar de os esteroides dados dessa maneira terem poucos efeitos colaterais ou contraindicações, a filosofia geral é pesar os riscos e os benefícios da administração da droga antes de tomar a decisão de administrar qualquer droga rotineiramente. Alguns cirurgiões-dentistas recomendam o uso de bolsas de gelo congeladas na face para ajudar a prevenir inchaço pós-operatório, mesmo que estudos mostrem que é improvável que gelo tenha muito efeito na prevenção ou na limitação do inchaço. Entretanto, pacientes frequentemente relatam que o frio os faz sentir mais confortáveis. Outra medicação usada algumas vezes é o antibiótico. Se um paciente tem uma pericoronarite preexistente ou abscesso periapical, é comum prescrever antibióticos por alguns dias após a cirurgia. Entretanto, se o paciente é saudável e o clínico não acha nenhuma indicação sistêmica para antibióticos ou uma infecção local preexistente, antibióticos sistêmicos não são usualmente indicados. O uso de um antibiótico tópico como a tetraciclina tem mostrado cientificamente baixar bastante a incidência de alveolite nos locais de extração de molares mandibulares. Colocar um quarto do conteúdo da cápsula de 250 mg no alvéolo é adequado para dar a proteção necessária. A experiência pós-operatória normal do paciente após a extração cirúrgica de um terceiro molar impactado é mais envolvida que após a extração de rotina. O paciente pode esperar uma pequena quantidade de edema na área da cirurgia por 3 a 4 dias, com o inchaço se dissipando totalmente em cerca de 5 a 7 dias. A quantidade de inchaço depende do grau de trauma tecidual e da variabilidade no potencial de inchaço entre os pacientes. Um modesto desconforto normalmente segue o procedimento, o seu grau depende da quantidade de trauma cirúrgico necessário para remover o dente impactado. Este desconforto pode ser controlado efetivamente com analgésicos orais potentes. Pacientes geralmente precisam de analgésicos potentes por 2 ou 3 dias rotineiramente e intermitentemente (especialmente na hora de dormir) por mais alguns dias. O paciente deve ter alguma dor leve na região de 2 a 3 semanas após a cirurgia. Pacientes que tiveram os terceiros molares removidos cirurgicamente frequentemente têm trismo de leve a moderado. Esta incapacidade de abrir a boca interfere na higiene oral normal do paciente e nos hábitos alimentares. O paciente deve ser avisado que não será capaz de abrir a boca normalmente após a cirurgia. O trismo se resolve gradualmente, e a habilidade de abrir a boca deve retornar ao normal de 7 a 10 dias após a cirurgia. Se a dor, edema, e o trismo, não melhoraram bastante em 7 dias após a cirurgia, o cirurgião deve investigar a causa. Todas as sequelas da remoção cirúrgica de dentes impactados são de menor intensidade em pacientes jovens e saudáveis e muito mais intensas em pacientes mais idosos e debilitados. Mesmo pacientes adultos saudáveis entre 35 e 40 anos de idade têm um período significativamente mais difícil após a extração de terceiros molares impactados do que a maioria dos adolescentes. Consultar Capítulo 10 para uma descrição mais detalhada do cuidado pós-operatório. Referências bibliográficas 1. Venta, I., Murtomaa, H., Turtola, L., et al. Assessing the eruption of lower third molars on the basis of radiographic features. Br J Oral Maxillofac Surg. 1991; 29:259–262. 2. Huang, G. J., Drangsholt, M. T., Rue, T. C., et al. Age and third molar extraction as risk factors for temporomandibular disorder. J Dent Res. 2008; 87:283–287. 3. Bui, C. H., Seldin, E. B., Dodson, T. B. Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg. 2003; 61:1379– 1389. 4. Blondeau, F., Daniel, N. G. Extraction of impacted mandibular third molars: Postoperative complications and their risk factors. J Can Dent Assoc. 73, 2007. [325a–325e]. 5. Garaas, R. N., Fisher, E. L., Wilson, G. H., et al. Changes in time in the prevalence of caries experience or periodontal pathology on third molars in young adults. J Oral Maxillofac Surg. 2012; 70:1016–1022. 6. Nance, P. E., White, R. P., Jr., Offenbacher, S., et al. Change in third molar angulation and position in young patients and follow-up periodontal pathology. J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64:424–428. 7. Phillips, C., White, R. P., Jr., Shugars, D. A., et al. Risk factors associated with prolonged recovery and delayed healing after third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2003; 61:1436–1448. 8. Leone, S. A., Edenfield, M. J., Coehn, M. E. Correlation of acute pericoronitis and the position of the mandibular third molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986; 62:245. 9. Stanley, H. R., Alattar, M., Collett, W. K., et al. Pathological sequelae of “neglected” impacted third molars. J Oral Pathol. 1988; 17:113–117. 10. Park, H., Lee, S., Kwon, O. Group distal movement of teeth using microscrew implant anchorage. Angle Ortho. 2005; 75:602–609. 11. Sugawara, J., Daimaruya, T., Umemori, M., et al. Distal movement of mandibular molars in adult patients with the skeletal anchorage system. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004; 125:130–138. 12. Richardson, D., Dodson, T. B. Risk of periodontal defects after third molar surgery: an exercise in evidence-based clinical decision-making. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol. 2005; 100:133–137. 13. Dodson, T. B. Is there a role for reconstructive techniques to prevent periodontal defects after third molar surgery? J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63:891–896. 14. Montero, J., Mazzaglia, G. Effect of removing an impacted mandibular third molar on the periodontal status of the mandibular second molar. J Oral Maxillofac Surg. 2011; 69:2691–2697. 15. Coleman, M., McCormick, A., Laskin, D. M. The incidence of periodontal defects distal to the maxillary second molar after impacted third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg. 2011; 69:319–321. Bibliografia American Association of Oral and Maxillofacial Surgeon: White Paper on Third Molar Data. www.aaoms.org/docs/third_molar_white_paper.pdf 2007. Bean, L. R., King, D. R. Pericoronitis: Its nature and etiology. J Am Dent Assoc. 1971; 83:1074. Pell, G. J., Gregory, G. T. Report on a ten-year study of a tooth division technique for the removal of impacted teeth. Am J Orthod. 1942; 28:660. Perciaccante, V. J. Management of impacted teeth. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2007; 19:1–140. Proceedings from the Third Molar Multidisciplinary Conference. J Oral Maxillofac Surg. 2012; 70(Supplement 1):S1–S70. CAPÍTULO 10 Controle Pós-operatório do Paciente James R. Hupp SUMÁRIO DO CAPÍTULO CONTROLE DA HEMORRAGIA PÓS-OPERATÓRIA CONTROLE DE SEQUELAS PÓS-OPERATÓRIAS Dor e Desconforto Dieta Higiene Oral Edema Prevenção e Reconhecimento da Infecção Trismo Equimose ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO NOTA OPERATÓRIA A maioria dos pacientes tem mais preocupações no pré-operatório sobre sequelas da cirurgia como dor e inchaço do que sobre o procedimento em si. Isso acontece especialmente quando o paciente tem confiança no cirurgião-dentista e a anestesia é planejada. Existem diversas atitudes que o cirurgião-dentista pode fazer para minimizar os problemas comuns que os pacientes apresentam após a cirurgia. Este capítulo discute estas estratégias. Uma vez o procedimento cirúrgico completo, instruções sobre como manejar sequelas comuns do pós-operatório, que podem ocorrer no dia da cirurgia e normalmente duram alguns dias, devem ser dadas ao paciente e a qualquer um que o esteja acompanhando. Instruções pós-operatórias devem explicar o que poderá ocorrer com o paciente, porque esses fenômenos acontecem e como manejar e controlar situações comuns no préoperatório. As instruções devem ser dadas ao paciente oralmente e também por escrito, em termos simples de fácil entendimento. Elas devem descrever as complicações mais comuns e como identificá-las, para que problemas como infecção pós-operatória sejam diagnosticados cedo. Um número de telefone deve ser incluído, para que o médico ou cirurgião-dentista possa ser encontrado em situações de emergência. Se o paciente for receber sedação intravenosa, instruções de manejo pós-operatório devem ser discutidas antes de a sedação ser dada e devem ser repetidas para o acompanhante do paciente antes da sua liberação do consultório. Controle da hemorragia pós-operatória Uma vez a extração completa, a manobra inicial para controlar o sangramento pós-operatório é a colocação de um pequeno pedaço de gaze diretamente sobre o alvéolo. Grandes rolos de gaze que cobrem toda a superfície oclusal dos dentes adjacentes ao local da extração não fazem pressão suficiente sobre o alvéolo sangrante e são, portanto, ineficazes (Fig. 101). A gaze deve estar úmida para que o sangue que está extravasando não coagule nela e o coágulo seja deslocado no momento de remoção da gaze. O paciente deve ser instruído a morder firmemente a gaze por pelo menos 30 minutos e não mastigá-la, deve segurar a gaze no lugar sem abrir ou fechar a boca e falar o mínimo possível durante duas a três horas. FIGURA 10-1 A, O sítio de uma extração recente irá sangrar excessivamente a não ser que um rolo de gaze seja posicionado apropriadamente. B, Um rolo de gaze grande ou mal posicionado não é efetivo no controle do sangramento porque a pressão da mordida não é dirigida precisamente para o alvéolo. C, Um pequeno rolo de gaze é posicionado para se encaixar exatamente na área da extração; isso permite que a pressão seja aplicada diretamente sobre o alvéolo sangrante. Os pacientes devem ser informados de que o local de uma extração pode apresentar extravasamento de uma pequena quantidade de sangue por até 24 horas após o procedimento de extração. Eles devem ser avisados de que uma pequena quantidade de sangue misturada com uma grande quantidade de saliva pode aparentar ser uma grande quantidade de sangue. Se o sangramento for maior do que um leve extravasamento, o paciente deve ser instruído sobre como reaplicar um pequeno pedaço de gaze diretamente sobre a área da extração. Ele deve ser instruído a segurar essa gaze no lugar por aproximadamente uma hora para controlar o sangramento. Além disso o controle pode ser atingido, se necessário, pelo paciente mordendo um sachê de chá, por 30 minutos. O ácido tânico no chá serve regularmente como vasoconstritor local. Os pacientes devem ser advertidos a evitarem coisas que podem agravar o sangramento. Aqueles que fumam devem ser encorajados a evitar fumar nas 12 primeiras horas após o procedimento, ou, mais comumente, se necessitam fumar, a puxar a fumaça do cigarro levemente. A fumaça do cigarro e a nicotina interferem na cicatrização de feridas. O paciente também deve ser instruído a não sugar um canudo quando beber porque isso cria uma pressão negativa. Os pacientes não devem cuspir nas primeiras 12 horas após a cirurgia. Cuspir é um processo que envolve pressão negativa e agitação mecânica do local de extração, o que pode levar a um novo sangramento. Pacientes que não gostam profundamente do gosto de sangue na boca devem ser encorajados a morder firmemente um pedaço de gaze para controlar a hemorragia e a engolir sua saliva em vez de cuspi-la. Por último, nenhum exercício extenuante deve ser feito nas primeiras 12 a 24 horas após a extração, pois o aumento da pressão sanguínea pode levar a um sangramento maior. Os pacientes devem ser avisados que pode haver pequeno extravasamento de sangue que pode manchar a saliva enquanto eles estão dormindo e que provavelmente haverá manchas de sangue nas fronhas de seus travesseiros pela manhã. Avisá-los previamente desta possibilidade irá evitar muitas ligações frenéticas para os cirurgiões no meio da noite. Os pacientes também devem ser instruídos a ligar para receber conselhos adicionais, caso fiquem muito preocupados com o sangramento. Extravasamento de sangue prolongado, sangramento vermelho vivo ou coágulos grandes na boca do paciente são indicações para um retorno ao consultório. O cirurgião-dentista deve então examinar a área cuidadosamente e aplicar as medidas apropriadas para conter a hemorragia (Cap. 11). Controle de sequelas pós-operatórias Dor e Desconforto Todos os pacientes esperam certo desconforto depois de qualquer procedimento cirúrgico, então é útil que o cirurgião-dentista discuta sobre isso cuidadosamente com cada paciente antes do início do procedimento. O cirurgião-dentista deve ajudar o paciente a ter uma expectativa realista sobre o tipo de dor que pode ocorrer e corrigir qualquer equívoco sobre a intensidade da dor que provavelmente irá ocorrer. Pacientes que informarem ao cirurgião-dentista que esperam muita dor no pós-operatório não devem ser ignorados e recomendados a tomar um analgésico comum, tendo em vista que esses pacientes têm muita chance de apresentar dor pós-operatória. É importante que o cirurgião-dentista assegure os pacientes que seu desconforto pós-operatório pode e será manejado eficientemente. A dor que o paciente pode sentir após um procedimento cirúrgico como a extração de um dente é altamente variável e depende, em grande extensão, das expectativas pré-operatórias dele. O cirurgião-dentista que passa um tempo discutindo este assunto com o paciente antes da cirurgia será capaz de instituir o regime analgésico mais apropriado. Todos os pacientes devem receber instruções no que se refere aos analgésicos antes de serem liberados. Mesmo quando o cirurgião-dentista acredita que nenhum analgésico é necessário, o paciente deve ser instruído a tomar ibuprofeno ou acetaminofeno no pósoperatório para prevenir o desconforto inicial quando o efeito da anestesia se dissipar. Para aqueles pacientes que provavelmente terão dor forte, uma prescrição de analgésico para controle da dor deve ser dada. O cirurgião-dentista deve advertir o paciente que o objetivo da medicação analgésica é o manejo da dor e não a eliminação de todo o desconforto. É útil que o cirurgião-dentista entenda as três características da dor que ocorre após uma extração de dente de rotina: (1) A dor não é intensa usualmente e pode ser manejada com analgésicos leves; (2) o pico da dor ocorre aproximadamente 12 horas após a extração e diminui rapidamente após isso; (3) dor significante resultante da extração raramente persiste por mais de dois dias após a cirurgia. Com esses três fatores em mente, os pacientes podem ser aconselhados apropriadamente sobre o uso efetivo de analgésicos. A primeira dose da medicação analgésica deve ser dada antes dos efeitos da anestesia local diminuírem. Se isso é feito, é menos provável o paciente sentir dor intensa após o fim dos efeitos da anestesia local. A dor pós-operatória é muito mais difícil de manejar, se a administração da medicação analgésica for adiada até a dor se tornar intensa. Se o paciente esperar para tomar a primeira dose de analgésico após os efeitos da anestesia local terem desaparecido, 60 a 90 minutos podem ser necessários para a analgesia se tornar inteiramente efetiva. Durante este tempo, o paciente pode se tornar impaciente e tomar medicação adicional, aumentando a chance de apresentar náuseas e vômitos. A potência do analgésico também é importante. Analgésicos potentes não são necessários na maioria dos pós-operatórios de extrações de rotina; em vez disso, analgésicos com uma menor potência por dose são, normalmente, suficientes. O paciente pode ser recomendado a tomar uma ou duas doses, de acordo com a necessidade, para controlar a dor. Um controle mais preciso da dor é alcançado quando o paciente participa ativamente do processo de escolha da quantidade de medicação necessária. Pacientes devem ser alertados que o uso de medicação narcótica excessiva vai levar à sonolência e a uma maior chance de desconforto gástrico. Na maioria das situações, os pacientes devem evitar tomar medicações narcóticas para dor com o estômago vazio. As prescrições devem conter instruções para que o paciente faça um lanche ou refeição antes de tomar um analgésico narcótico. Foi demonstrado que ibuprofeno é uma medicação efetiva para o controle de desconforto após a extração de um dente. Esse fármaco tem a desvantagem de causar uma redução na agregação plaquetária e tempo de sangramento, mas isso não parece ter um efeito clinicamente significativo no sangramento pós-operatório. Acetaminofeno não interfere na função plaquetária e pode ser útil em determinadas situações nas quais o paciente tem alguma deficiência plaquetária com maior chance de sangramento. Se o cirurgião-dentista prescrever um fármaco combinado contendo acetaminofeno e narcótico, a combinação deve conter 500 a 650 mg de acetaminofeno por dose. Fármacos úteis nas situações de dor de intensidades variadas são listados na Tabela 101. Analgésicos opioides de ação central também são frequentemente utilizados no controle da dor após uma extração dentária. Os fármacos mais comumente utilizados são codeína e seus derivados oxicodona e hidrocodona. Estes narcóticos são bem absorvidos no intestino e podem levar à sonolência e ao desconforto abdominal. Analgésicos opioides raramente são utilizados isoladamente em prescrições para condições dentárias; em vez disso, eles são formulados com outros analgésicos, normalmente acetaminofeno. Quando a codeína é usada, a quantidade é frequentemente designada por um sistema numérico. Compostos rotulados nº 1 tem 7,5 mg de codeína; nº 2, 15 mg; nº 3, 30 mg; e nº 4, 60 mg. Quando um fármaco analgésico combinado é utilizado, o cirurgião-dentista deve manter em mente que é necessário de 500 a 1.000 mg de aspirina ou acetaminofeno a cada quatro horas para o não narcótico atingir máxima efetividade. A maioria dos fármacos compostos apresentam apenas 300 mg de acetaminofeno adicionados ao narcótico. Um exemplo de abordagem racional seria prescrever um medicamento composto contendo 300 mg de acetaminofeno e 15 mg de codeína (nº 2). A dose adulta usual seriam dois comprimidos desse medicamento a cada quatro horas. Esta dose de dois comprimidos (30 mg de codeína e 600 mg de acetaminofeno) fornece uma analgesia quase ideal. Caso o paciente necessite de uma analgesia ainda maior, três comprimidos podem ser tomados para aumentar a eficácia do acetaminofeno e codeína. Doses que fornecem 30 a 60 mg de codeína mas apenas 300 mg de acetaminofeno não aproveitam completamente do efeito analgésico do acetaminofeno (Tabela 10-2). Tabela 10-1 Analgésicos para Dor após Extração mg, miligramas; q4h, a cada 4 horas. Tabela 10-2 Combinações de Analgésicos Utilizadas ASA, ácido acetilsalicílico; mg, miligramas; mL, mililitros. A Drug Enforcement Administration (DEA) controla analgésicos narcóticos. Para escrever prescrições com esses medicamentos, o cirurgião-dentista deve ter uma licença e número do DEA. Os medicamentos são categorizados em quatro tabelas básicas baseadas no seu potencial para abuso. Diferenças importantes existem entre os fármacos da tabela II e a tabela III, importantes na hora de escrever a prescrição (Apêndice III). É importante enfatizar que o método mais efetivo de controlar a dor é estabelecer uma boa relação entre cirurgião-dentista e paciente. Uma certa quantidade de tempo deve ser passada discutindo-se sobre o desconforto pós-operatório, o cirurgião-dentista demonstrando sua preocupação com o conforto do paciente. As prescrições devem ser dadas com instruções claras sobre quando iniciar a medicação e qual o intervalo entre as doses. Se esses procedimentos forem seguidos, analgésicos leves administrados por um tempo curto (normalmente não mais que dois a três dias) serão, normalmente, suficientes. Dieta Os pacientes podem evitar comer após uma extração por dor local ou medo de ocorrer dor quando comerem. Portanto, eles devem receber instruções específicas em relação à dieta no pós-operatório. Uma dieta de alta caloria, líquida ou pastosa, é o melhor nas primeiras 12 a 24 horas. O paciente deve ter uma ingestão adequada de fluidos nas primeiras 24 horas, usualmente 2 litros (L) no mínimo. Os fluidos podem ser sucos, leite, água, ou qualquer outra bebida que o paciente queira tomar. Nas 12 primeiras horas, a comida deve ser pastosa e fria. Comidas frias e geladas ajudam a manter o local da extração confortável. Sorvetes e milk-shakes, ao contrário de comidas sólidas, apresentam chances menores de causar trauma local ou iniciar episódios de sangramento. Se o paciente passou por extrações múltiplas em todas as áreas da boca, uma dieta pastosa é recomendada por vários dias após o procedimento cirúrgico. No entanto, o paciente deve ser aconselhado a retornar a uma dieta normal o mais cedo possível. Pacientes diabéticos devem ser encorajados a retomar sua ingestão calórica e esquema de insulina o mais cedo possível. O cirurgião-dentista pode planejar, para esses pacientes, cirurgia apenas de um lado da boca em cada consulta, não interferindo, desse modo, na ingestão calórica normal do paciente. Higiene Oral Deve-se advertir aos pacientes que manter os dentes e boca razoavelmente limpos resulta numa cicatrização mais rápida das feridas cirúrgicas. No pós-operatório do dia da cirurgia, os pacientes podem escovar gentilmente os dentes afastados do local da extração. Eles devem evitar escovar os dentes adjacentes à área de extração para prevenir um novo episódio de sangramento, evitar mexer nas suturas e induzir mais dor. No dia seguinte à cirurgia, os pacientes podem começar a bochechar com água com sal diluído. A água deve estar morna, mas não quente a ponto de queimar o tecido. A maioria dos pacientes pode retomar suas medidas de higiene oral pré-operatórias no terceiro ou quarto dia após a cirurgia. Fio dental deve ser usado da maneira usual nos dentes anterior e posterior ao local de extração tão logo o paciente se sinta confortável para tal. Se a higiene oral for difícil após extrações em múltiplas áreas da boca, lavagens da boca com agentes como peróxido de hidrogênio diluído podem ser feitas. Bochechar três ou quatro vezes por dia por aproximadamente uma semana após a cirurgia pode resultar numa cicatrização mais rápida. Edema Muitos procedimentos cirúrgicos resultam em determinada quantidade de edema ou inchaço após a cirurgia. Extração de rotina de apenas um dente provavelmente não resultará em inchaço visível ao paciente, enquanto a extração de múltiplos dentes inclusos como reflexão de tecido mole e remoção de osso pode resultar em inchaços moderadamente grandes (Fig. 10-2). O inchaço chega ao máximo 36 a 48 horas após o procedimento cirúrgico. Começa a diminuir no terceiro ou quarto dia e some, usualmente, até o final da primeira semana. O inchaço que aumenta após o terceiro dia pode ser um sinal de infecção mais do que uma renovação do edema pós-operatório. FIGURA 10-2 A extração dos terceiros molares maxilar e mandibular esquerdos inclusos foi feita dois dias antes de esta foto ser tirada. O paciente exibe uma quantidade moderada de edema facial, que se resolveu dentro de uma semana após a cirurgia. Alguns cirurgiões-dentistas usam bolsas de gelo ou de ervilhas congeladas para ajudar a minimizar o inchaço e fazer o paciente se sentir mais confortável, uma vez a cirurgia completa e o paciente pronto para ser liberado; no entanto, não há evidência de que o frio realmente controle este tipo de edema. Gelo não deve ser colocado diretamente sobre a pele, sendo preferencial colocar uma camada de pano seco entre o tecido e o gelo, para prevenir dano do tecido superficial. A bolsa de gelo ou de ervilhas congeladas deve ser mantida no local por 20 minutos e então afastada por 20 minutos, por 12 a 24 horas. No segundo dia pós-operatório, nem frio nem calor deve ser aplicado na face. No terceiro e subsequentes dias pós-operatórios, a aplicação de calor local pode ajudar a regredir o edema mais rapidamente. Fontes de calor como garrafas de água quente ou bolsas térmicas são recomendadas. Os pacientes devem ser avisados a evitar altos níveis de calor por longos períodos de tempo, para prevenir lesões na pele. É importante informar os pacientes que certa quantidade de inchaço é esperada. Eles também devem ser avisados que o inchaço pode apresentar remissões e recidivas, ocorrendo mais pela manhã e menos à noite, graças à variação de postura. Dormir em uma posição mais ereta, com o uso de travesseiros extras, irá ajudar a reduzir o edema facial. Pacientes devem ser informados que um inchaço moderado é normal e é uma reação saudável do tecido em resposta ao trauma cirúrgico. Os pacientes não devem ficar preocupados ou assustados com o edema, pois ele se resolverá em poucos dias. Prevenção e Reconhecimento da Infecção A medida mais importante na prevenção de infecção após a extração de rotina é o cirurgiãodentista aderir aos princípios básicos de cirurgia. Esses princípios são minimizar a lesão tecidual, remover fontes de infecção e limpar a ferida. Nenhuma outra medida especial precisa ser tomada com o paciente corriqueiro. No entanto, alguns pacientes, especialmente aqueles com resposta imunodeprimida, podem necessitar de antibioticoterapia para prevenir infecção. Nesses pacientes, antibióticos devem ser administrados antes do início do procedimento cirúrgico (Cap. 15). Antibióticos adicionais após a cirurgia não são usualmente necessários para pacientes saudáveis numa extração de rotina. Infecções após extrações de rotina não são comuns. Os sinais típicos são surgimento de febre, aumento do edema, eritema da pele, gosto desagradável na boca, ou piora da dor três a quatro dias após a cirurgia. Feridas orais infectadas aparentam inflamação e algum grau de purulência está normalmente presente. Trismo Extração de dentes, administração de um bloqueio mandibular, ou ambos, podem resultar em trismo (limitação da abertura da boca). O trismo resulta do trauma e da inflamação envolvendo os músculos da mastigação. Também pode resultar de múltiplas injeções da anestesia local, especialmente se as injeções penetraram em músculos. O músculo mais provável de estar envolvido é o Pterigoide Medial, que pode ser penetrado pela agulha da anestesia local durante o bloqueio neural alveolar inferior. Extrações cirúrgicas do terceiro molar mandibular impactado usualmente resultam em algum grau de trismo, porque a resposta inflamatória ao procedimento cirúrgico é generalizada de maneira a envolver diversos músculos da mastigação. O trismo normalmente não é severo e não atrapalha as atividades rotineiras dos pacientes. No entanto, para prevenir alarde, os pacientes devem ser avisados que esse fenômeno pode ocorrer e que deve se resolver em uma semana. Equimose Em alguns pacientes, sangue extravasa na submucosa e no subcutâneo, aparentando uma lesão nos tecidos orais, na face ou em ambos (Fig. 10-3). Sangue nos tecidos submucosos ou subcutâneos é conhecido como equimose. A equimose é vista normalmente em pacientes idosos graças ao seu tônus tecidual diminuído, fragilidade capilar aumentada e aderência intercelular diminuída. Equimose não é algo perigoso e não aumenta a dor ou a chance de infecção. Os pacientes devem, no entanto, ser avisados de que equimose pode acontecer, porque se acordarem no segundo dia de pós-operatório e virem lesões nas bochechas, área submandibular ou pescoço anterior, eles podem se tornar apreensivos. Esta ansiedade é facilmente prevenida por instruções pós-operatórias. Normalmente, o surgimento de equimose acontece 2 a 4 dias após a cirurgia e usualmente se resolve em 7 a 10 dias. FIGURA 10-3 Equimose moderada generalizada do lado direito da face e pescoço é exibida em paciente idosa após a extração de vários dentes mandibulares. Acompanhamento pós-operatório Todos os pacientes vistos por cirurgiões novatos devem ter uma consulta de retorno marcada para que o cirurgião-dentista possa checar seu progresso após a cirurgia e saber qual é a aparência de um alvéolo que está cicatrizando normalmente. Rotineiramente, para procedimentos não complicados, uma visita de acompanhamento uma semana após o procedimento é adequada. As suturas devem ser removidas, conforme necessário, na consulta de acompanhamento uma semana após a cirurgia. Os pacientes devem ser informados que se qualquer problema ou dúvida surgir, eles devem ligar para o cirurgião-dentista e, se necessário, requerer uma consulta de acompanhamento mais antecipada. As principais razões para uma consulta desta natureza são sangramento prolongado, dor não responsiva às medicações prescritas e suspeita de infecção. Se um paciente que passou por uma cirurgia começar a desenvolver edema com eritema superficial, febre, dor, ou todos esses sintomas no terceiro dia de pós-operatório ou depois, deve-se presumir que o paciente desenvolveu uma infecção até que se prove o contrário. O paciente deve ser instruído a ligar para o consultório do cirurgião-dentista imediatamente. Este deve, então, inspecionar o paciente cuidadosamente para confirmar ou excluir a presença de uma infecção. Se uma infecção for diagnosticada, medidas terapêuticas apropriadas devem ser adotadas (Cap. 5). Dor pós-operatória que diminui no início, mas que começa a aumentar no terceiro ou quarto dia, sem inchaço ou outros sinais de infecção é, provavelmente, sintoma de uma alveolite. Este problema é usualmente restrito aos alvéolos molares inferiores e não representa uma infecção. Este problema incômodo é simples de manejar, mas pode requerer diversos retornos do paciente ao consultório (Cap. 11). Nota Operatória O cirurgião-dentista deve anotar nos registros uma nota do que se passou em cada uma das visitas. Sempre que uma cirurgia for efetuada, algumas informações críticas devem entrar nas anotações. A primeira é a data da operação e uma breve identificação do paciente; então, o cirurgião-dentista deve declarar o diagnóstico e o motivo da extração (p.ex., dentes não restauráveis graças a cáries ou doença periodontal grave). Comentários pertinentes em relação ao histórico médico do paciente, medicações e sinais vitais também devem entrar nas anotações. O exame oral feito no momento da cirurgia deve ser brevemente documentando no registro. O cirurgião-dentista deve registrar o tipo e quantidade de anestesia usada. Por exemplo, se o fármaco prescrito foi lidocaína com um vasoconstritor, o cirurgião-dentista deve registrar a dosagem de lidocaína e de epinefrina em miligramas. O cirurgião-dentista deve, então, escrever uma pequena nota sobre o procedimento realizado e quaisquer complicações que ocorreram. Um comentário em relação às instruções dadas ao paciente no momento de sua liberação, incluindo instruções pós-operatórias, deve ser registrado. As medicações prescritas devem ser listadas, incluindo nome do fármaco, sua dose e o número total de comprimidos. Alternativamente, uma cópia da prescrição pode ser adicionada ao registro. Por último, a necessidade de uma visita de acompanhamento é registrada, se indicada (Quadro 10-1) (Apêndice II). Qu a d r o 1 0 -1 El e me n t o s d a No t a Op e r a t ó r i a 1. Data 2. Nome e identificação do paciente 3. Diagnóstico do problema que será tratado cirurgicamente 4. Revisão do histórico médico, medicações e sinais vitais 5. Exame oral 6. Anestesia (quantidade utilizada) 7. Procedimento (incluindo a descrição da cirurgia e complicações) 8. Instruções no momento da liberação 9. Medicações prescritas e sua quantidade (ou anexar cópia da prescrição) 10. Necessidade de consulta de acompanhamento 11. Assinatura (legível ou nome impresso abaixo) Com os registros eletrônicos, muitos campos predeterminados estão presentes para documentar certos aspectos das visitas dos pacientes. As exigências para documentação do paciente descritas anteriormente ainda se aplicam, mas esses detalhes podem ser registrados de várias maneiras, dependendo do software utilizado. C A P Í T U L O 11 Prevenção e Tratamento das Complicações de Extrações James R. Hupp SUMÁRIO DO CAPÍTULO PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES LESÕES A TECIDOS MOLES Laceração do Tecido Mucoso Feridas Puntiformes Abração ou Esgarçamento COMPLICAÇÕES COM UM DENTE DURANTE A EXTRAÇÃO Fratura da Raiz Deslocamento Radicular Dente Perdido na Faringe LESÕES AO DENTE ADJACENTE Fratura ou Deslocamento de uma Restauração Adjacente Luxação de um Dente Adjacente Extração de um Dente Errado LESÕES A ESTRUTURAS ÓSSEAS Fratura do Processo Alveolar Fratura da Tuberosidade Maxilar LESÕES ÀS ESTRUTURAS ADJACENTES Lesão a Estruturas Nervosas Regionais Lesão à Articulação Temporomandibular COMUNICAÇÕES OROANTRAIS SANGRAMENTO PÓS-OPERATÓRIO CICATRIZAÇÃO RETARDADA E INFECÇÃO Infecção Deiscência da Ferida Alvéolo Seco FRATURA DA MANDÍBULA RESUMO Este capítulo discute as complicações mais comuns, algumas mais simples outras mais sérias, que ocorrem durante, ou antes, de um procedimento cirúrgico. Tais complicações são cirúrgicas, não médicas; estas últimas foram discutidas no Capítulo 3. Prevenção de complicações Como no caso de complicações médicas, a maneira melhor e mais fácil de lidar com complicações cirúrgicas é prevenir que venham a ocorrer. A prevenção de complicações cirúrgicas é mais bem realizada por um planejamento pré-operatório aprofundado e compreensivo, seguido por uma execução cautelosa do procedimento cirúrgico. Somente quando esses passos são realizados rotineiramente podem-se esperar poucas complicações cirúrgicas. No entanto, ainda com um bom planejamento e o uso de excelentes técnicas cirúrgicas, as complicações podem ocasionalmente ocorrer. Nessas situações em que o cirurgião-dentista se planejou cuidadosamente, as complicações geralmente podem ser previsíveis e conduzidas de maneira mais rotineira. Por exemplo, quando se estiver extraindo o primeiro pré-molar superior, que tem raízes longas, porém delgadas, será mais fácil remover a raiz bucal do que a raiz palatina. No entanto, o cirurgião costuma fazer mais força na direção da raiz bucal do que da raiz palatina. Se uma raiz vier a fraturar, normalmente será a bucal antes que a raiz palatina, uma vez que na maior parte dos casos a remoção da raiz bucal é mais simples. Os cirurgiões-dentistas devem realizar as cirurgias que estejam dentro dos limites de suas capacidades. Devem, no entanto, avaliar cuidadosamente seus treinamentos e habilidades antes de decidir realizar uma cirurgia específica. Assim, é inapropriado para um cirurgiãodentista com uma experiência limitada na conduta de terceiros molares realizar uma cirurgia de extração destes quando inclusos. A incidência de complicações durante a cirurgia e póscirúrgicas é inaceitavelmente maior nessa situação. Os cirurgiões-dentistas devem ser cautelosos com um otimismo injustificável, que muitas vezes ofusca seus julgamentos e os impede de fornecer o melhor cuidado possível aos pacientes. Os cirurgiões-dentistas devem ter em mente que encaminhar para um especialista é uma opção que muitas vezes deve ser realizada se o planejamento cirúrgico estiver além do nível de experiência do cirurgiãodentista. Em algumas situações, essa não é somente uma obrigação moral, mas também uma conduta sábia de gestão de risco médico-legal e fornece paz de espírito. No planejamento de um procedimento cirúrgico, o primeiro passo é sempre uma revisão completa da história médica do paciente. Várias das complicações a serem discutidas neste capítulo podem ser causadas por uma atenção negligente à história médica, que revelaria a presença de um fator que poderia aumentar o risco cirúrgico. Uma das principais formas de prevenir complicações é com a obtenção de imagens adequadas e sua revisão cuidadosa (Cap. 7). Radiografias devem incluir toda a área de cirurgia, bem como os ápices das raízes a serem extraídos e as estruturas locais e regionais, comportando as partes adjacentes do seio maxilar ou do canal alveolar inferior. O cirurgião deve procurar a presença de morfologia anormal da raiz do dente ou sinal de que o dente pode estar anquilosado. Depois de uma avaliação cuidadosa das radiografias, ele pode precisar alterar o plano de tratamento para prevenir ou limitar a amplitude das complicações que podem ser antecipadas com uma extração fechada. Em vez disso, deve considerar abordagens cirúrgicas para a remoção dos dentes em tais casos. Depois de um adequado histórico médico ter sido realizado e de serem tiradas radiografias, sendo estas analisadas, o cirurgião pode realizar o planejamento pré-operatório. Este não é simplesmente a preparação de um plano cirúrgico detalhado e instrumentação necessária, mas também um plano de conduta contra a dor e a ansiedade do paciente, assim como de recuperação pós-operatória (instruções e cuidados específicos para cada paciente e sua atividade normal). Instruções pré-operatórias minuciosas e explicações para o paciente são essenciais na prevenção ou limitação do impacto da maioria das complicações que podem ocorrer em um período pós-operatório. Se as instruções não forem cuidadosamente explicadas, bem como a importância de seu cumprimento correto, o paciente será menos propenso a cumpri-las. Finalmente, para manter um mínimo de complicações, o cirurgião deve sempre seguir os princípios cirúrgicos básicos. Deve haver clara visualização e acesso ao campo operatório, que requer adequadas luz, retração dos tecidos moles (incluindo lábios, bochechas, língua e bordas dos tecidos moles) e aspiração. Os dentes a serem removidos devem estar com o caminho totalmente desimpedido para suas remoções. Ocasionalmente, o osso deve ser removido e os dentes, seccionados, para que consigamos chegar ao objetivo. Uma força controlada é de suma importância; “delicadeza” não é “força”. O cirurgião deve seguir os princípios de assepsia, manejo atraumático dos tecidos, hemostasia, e desbridamento da ferida após o procedimento cirúrgico. A violação desses princípios leva a aumento da incidência e da severidade das complicações cirúrgicas. Lesões a tecidos moles Lesões a tecidos moles da cavidade oral são quase sempre resultado de falta da atenção do cirurgião no manejo da mucosa, naturalmente delicada; uma tentativa de cirurgia com um acesso inadequado, pressa durante a cirurgia ou uso de força excessiva ou descontrolada. O cirurgião deve continuar a prestar muita atenção aos tecidos moles enquanto estiver trabalhando sobre as estruturas ósseas e dente (Quadro 11-1). Qu a d r o 11 -1 Pr e v e n ç ã o d e L e s õ e s a Te c i d o s M o l e s 1. Prestar estrita atenção às lesões em tecidos moles. 2. Realizar um retalho adequado. 3. Usar o mínimo de força para retração dos tecidos moles. Laceração do Tecido Mucoso A lesão mais comum ao tecido mole durante a cirurgia oral é a laceração da mucosa durante a extração de um dente. Isso geralmente resulta de um dimensionamento inadequado para descolamento, que é então forçosamente retraído para além da capacidade do tecido de se esticar da forma como o cirurgião tenta fazer para ganhar o acesso cirúrgico necessário (Fig. 11-1). Isso resulta em um esgarçamento, geralmente na extremidade da incisão. A prevenção dessa complicação é tripla: (1) a criação de tamanho adequado de descolamento do tecido para evitar excesso de tensão nele, (2) o uso de quantidade controlada de força para retração do retalho e (3) a criação de incisões de alívio, quando indicado. Se uma laceração ocorre no retalho, este deve ser cuidadosamente reposicionado, uma vez que a cirurgia esteja concluída. Se o cirurgião ou assistente observar o início da laceração do tecido, a cirurgia de tecido duro deve ser interrompida para que se possa aumentar a incisão do retalho a fim de permitir um melhor acesso ou criar uma incisão de alívio. Na maioria dos pacientes, a sutura cuidadosa da laceração resulta em adequada cicatrização, mesmo que um pouco mais lenta. Se a laceração for especialmente irregular, o cirurgião pode considerar a excisão das bordas laceradas da mucosa para criar uma borda mais suave antes do encerramento e da sutura. Esta última etapa deve ser realizada com cautela, porque a excisão do excesso de quantidades de tecido leva ao fechamento da ferida sob tensão, levando a uma provável deiscência da ferida, podendo comprometer a quantidade de gengiva inserida adjacente ao dente. FIGURA 11-1 Tecido de retalho mucoperiosteal lacerado em razão de retração inadequada. Feridas Puntiformes A segunda lesão dos tecidos moles que ocorre com alguma frequência é a punção inadvertida dos tecidos moles. Instrumentos como a alavanca reta ou um descolador de periósteo podem deslizar do campo cirúrgico e perfurar ou lacerar o tecido mole adjacente. Mais uma vez, essa lesão é o resultado do uso da força descontrolada e é mais bem prevenida pela utilização de força controlada, com especial atenção ao uso de dedo de apoio ou suporte do lado oposto, antecipando o deslizamento. Se o instrumento desliza do dente ou osso, os dedos do cirurgião podem pegar no lado operacional antes de a lesão ocorrer (Fig. 11-2). Se um ferimento ocorrer na mucosa, o tratamento que se seguirá será destinado principalmente à prevenção de infecção, permitindo que ocorra cicatrização, geralmente por segunda intenção. Se a ferida sangrar excessivamente, deve ser controlada por aplicação de pressão direta sobre ela. Uma vez que a hemostasia é conseguida, a ferida geralmente é deixada aberta sem suturar; assim, mesmo se uma pequena infecção ocorrer, existe uma via adequada para drenagem. FIGURA 11-2 Uma pequena alavanca reta pode ser usada para luxar uma raiz fraturada. Quando a alavanca reta é usada nessa posição, a mão do cirurgião deve estar firmemente apoiada nos dentes adjacentes para evitar deslizamento inadvertido do instrumento para o dente adjacente e subsequente lesão dos tecidos moles. Abração ou Esgarçamento As abrasões ou esgarçamentos nos lábios, cantos da boca ou bordas normalmente resultam da fricção causada pela rotação da haste da broca no tecido mole, ou a partir do contato de um afastador de metal com tecidos moles (Fig. 11-3). Quando o cirurgião está focado na extremidade de corte da broca, o assistente deve estar ciente da localização da haste da broca em relação aos lábios e bochechas do paciente. No entanto, o cirurgião deve também permanecer consciente da localização da haste. Se uma área de mucosa oral sofre abrasão ou queimadura pouco tratamento é possível para que seja mantida a área limpa com enxaguatórios orais regulares. Geralmente, essas feridas cicatrizam em quatro a sete dias (dependendo da profundidade do dano) sem deixar cicatrizes. Se tal abrasão ou queimadura se desenvolve na pele, o cirurgião-dentista deve aconselhar o paciente a mantê-la coberta com uma pomada antibiótica. O paciente deve aplicar a pomada só na área afetada, e não espalhá-la sobre a pele intacta, pois pode causar ulceração ou erupção cutânea. Essas escoriações costumam levar de 5 a 10 dias para cicatrizar. O paciente deve manter a área úmida, com pequenas quantidades de pomada durante todo o período de cura, para prevenir a formação de escaras e cicatrização retardada, bem como para manter a área razoavelmente confortável. Cicatrizes ou descoloração permanente da pele afetada podem ocorrer, mas são geralmente evitadas com cuidados adequados. FIGURA 11-3 Abrasão do lábio inferior como resultado do contato com a haste da broca da caneta no tecido mole. A abrasão representa uma combinação de atrito e danos causados pelo calor. A ferida deve ser mantida coberta com pomada antibiótica até a formação de tecidos de cicatrização, tendo o cuidado de manter a pomada fora das áreas não afetadas da pele, tanto quanto possível. (Cortesia de Dr. Myron Tucker.) Complicações com um dente durante a extração Fratura da Raiz O problema mais comum associado ao dente a ser extraído é a fratura de suas raízes. Raízes longas, curvas ou divergentes que se encontram em osso denso são as mais propensas a fraturar. O principal método para prevenir a fratura das raízes é executar uma cirurgia da maneira descrita nos capítulos anteriores ou utilizar técnicas de extração abertas e remoção óssea para diminuir a quantidade de força necessária para remover o dente (Quadro 11-2). A recuperação de uma raiz fraturada com abordagem cirúrgica é discutida no Capítulo 8. Qu a d r o 11 -2 Pr e v e n ç ã o d e F r a t u r a e De s l o c a me n t o Ra d i c u l a r 1. Sempre considerar a possibilidade da fratura radicular. 2. Utilizar a técnica de extração indicada (p. ex., aberta) se houver grande possibilidade de a fratura existir. 3. Nunca utilizar muita força em direção apical para raízes fraturadas. Deslocamento Radicular A raiz do dente mais comumente deslocada em espaços anatômicos desfavoráveis é a raiz do molar superior, quando é forçada ou perdida no seio maxilar. Se uma raiz fraturada de um molar superior está sendo removida por uma alavanca em que se está utilizando uma pressão excessiva em direção apical, ela pode ser deslocada para o seio maxilar. Se isso ocorre, o cirurgião tem de fazer várias condutas para determinar o tratamento apropriado. Primeiro, tem de identificar o tamanho da raiz perdida para o seio. Ela pode ser uma ponta de raiz de vários milímetros (mm) ou uma raiz de dente inteira. O cirurgião deve em seguida avaliar se estava havendo alguma infecção do dente ou tecidos periapicais. Se o dente não estiver infeccionado, a conduta é mais simples do que se o dente estivesse com infecção aguda. Finalmente, o cirurgião deve avaliar a condição pré-operatória do seio maxilar. Para pacientes que têm seio maxilar saudável, é mais fácil a conduta de uma raiz deslocada do que se o seio estiver ou tiver estado cronicamente infectado. Se o fragmento da ponta da raiz do dente deslocado for pequeno (2 ou 3 mm), e tanto o dente quanto o seio não tiverem infecção preexistente, o cirurgião deve fazer uma breve tentativa de remoção da raiz. Em primeiro lugar, uma radiografia da raiz do dente fraturado deve ser realizada para documentar sua posição e tamanho. Uma vez que tenha sido realizada, o cirurgião deve irrigar através da pequena abertura do ápice e, em seguida, sugar a solução irrigadora do seio por meio da tomada por meio dessa abertura. Esta ocasionalmente é expulsa do seio através do ápice. O cirurgião deve verificar a solução que foi sugada e confirmar radiograficamente se a raiz foi removida. Se essa técnica não obtiver sucesso, nenhum outro procedimento cirúrgico adicional deve ser realizado através dessa abertura no ápice, e a ponta da raiz deve ser deixada no seio. A ponta da raiz, se pequena, não infeccionada pode ser deixada no local porque é improvável de causar qualquer sequela problemática. Uma cirurgia adicional nessa situação pode causar uma morbidade maior ao paciente do que deixar a ponta da raiz no seio. Se a ponta da raiz for deixada no seio, o cirurgião deve tomar medidas similares àquelas obtidas quando deixam qualquer tipo de raiz no lugar. O paciente deve ser informado da decisão e receber instruções adequadas de acompanhamento para o monitoramento regular da raiz e do seio. A comunicação oroantral deverá ser conduzida como discutida posteriormente, com sutura em forma de oito sobre o alvéolo, precauções com o seio, antibiótico e spray nasal tendem a diminuir as chances de infecção ao se optar por manter o óstio aberto. A ocorrência mais comum é o fibrosamento do ápice da raiz no seio, formando uma membrana sem que haja problemas subsequentes. Se a raiz do dente estiver infectada ou o paciente tiver sinusite crônica, ele deve ser encaminhado para um cirurgião bucomaxilofacial para remover o pedaço de raiz via conduta de Caldwell-Luc ou endoscopia. Se o fragmento for grande ou todo o dente tiver se deslocado para o interior do seio maxilar, ele deve ser removido (Fig. 11-4). Normalmente, o método Caldwell-Luc é a conduta com a qual se chega ao seio maxilar pela região de fossa canina, seguida pela remoção do dente. Esse procedimento deve se realizado por um cirurgião bucomaxilofacial (Cap. 19). FIGURA 11-4 A, Grande fragmento radicular deslocado para dentro do seio maxilar. O fragmento deve ser removido utilizando a abordagem de Caldwell-Luc ou endoscopia do seio. B, O dente no seio maxilar é o terceiro molar que está deslocado para o interior do seio durante a elevação do dente. Esse dente deve ser removido do seio provavelmente pela abordagem Caldwell-Luc. Os terceiros molares impactados estão ocasionalmente deslocados para dento do seio maxilar (que devem ser removidos via manejo de Caldwell-Luc). Mas, se o deslocamento ocorrer, é mais provável que este se encontre no espaço infratemporal. Durante a luxação do dente, a alavanca pode forçá-lo para posterior através do periósteo até a fossa infratemporal. O dente está normalmente na lateral do músculo pterigoide lateral e inferior ao músculo pterigoide lateral. Se um bom e iluminado acesso estiver disponível, o cirurgião deve fazer um único esforço para a remoção do dente com pinça de hemostática. No entanto, se o dente não estiver normalmente visível, ou uma sondagem, às cegas resulta em deslocamento maior. Se o dente não for recuperado depois de uma só vez, a incisão deve ser fechada, e a operação, finalizada. O paciente deve ser informado que o dente foi deslocado e será removido mais tarde. Devem ser administrados antibióticos para ajudar a diminuir a possibilidade de infecção, e rotina pós-operatória deve ser indicada. Durante a cicatrização inicial, uma fibrose pode ocorrer e estabilizar o dente firmemente na posição. O dente é removido posteriormente pelo cirurgião bucomaxilofacial depois de sua localização radiográfica. O osso cortical lingual sobre as raízes dos molares se torna mais fino à medida que progride posteriormente. Os terceiros molares inferiores, por exemplo, frequentemente têm deiscência que recobre a lingual óssea e podem ser identificados no espaço submandibular no pré-operatório. A fratura das raízes dos molares mandibulares que estão sendo removidos com pressão apical pode se deslocar através da parede cortical lingual para dentro do espaço submandibular. Mesmo pequenas quantidades de pressões apical podem resultar em deslocamento da raiz para esse espaço. A prevenção de deslocamento para o espaço submandibular é alcançada principalmente evitando qualquer pressão apical quando se removerem as raízes inferiores. As alavancas de forma triangular, como a Cryer, são geralmente usadas para remover as raízes fraturadas dos dentes molares inferiores. Se a raiz desaparecer durante sua remoção, o cirurgião-dentista deve fazer um único esforço para removê-la. A ponta do dedo da mão esquerda é inserida no espaço lingual do assoalho da boca e é realizada uma tentativa, pressionando o local contra a região lingual da mandíbula e forçando a raiz de volta à cavidade alveolar. Se essa manobra funcionar, o cirurgião pode ser capaz de realizar a retirada da raiz com um fórceps de resto radicular. Se esse esforço não obtiver sucesso na primeira tentativa, o cirurgião-dentista deve abandonar o procedimento e encaminhar o paciente para um cirurgião bucomaxilofacial. O procedimento normalmente usual para remoção de tal ponta da raiz é a pressão digital pelo tecido mole da face lingual da mandíbula gentilmente dissecada através do mucoperiósteo até que a o ápice da raiz seja encontrada. Assim como os dentes deslocados para o seio maxilar, se o fragmento radicular for pequeno e não estiver infeccionado no pré-operatório, o cirurgião bucomaxilofacial pode eleger deixar a raiz na posição, porque a tentativa cirúrgica de recuperação da raiz pode ser um procedimento extenso ou com sério risco de lesões ao nervo lingual. Dente Perdido na Faringe Ocasionalmente, a coroa de um dente ou o dente inteiro pode se perder dento da faringe. Se isso ocorrer, o paciente deve ser girado pelo cirurgião e colocado em uma posição em que a boca fique virada para o chão o máximo que conseguir. Deve ser encorajado a tossir e cuspir o dente no chão. O reflexo de aspiração pode por vezes ser usado para ajudar a remover o dente. Apesar desses esforços, o dente pode ser engolido ou aspirado. Se o paciente não tiver tosse ou dificuldade respiratória, é mais provável que o dente seja engolido e se desloque inferiormente para o esôfago e posteriormente para o estômago. No entanto, se o paciente tiver um episódio violento de tosse ou falta de ar, o dente pode ter sido aspirado através das cordas vocais, pela traqueia, e desta para os brônquios principais. Nesses casos, o paciente deve ser transportado para um centro de emergência, e radiografias de tórax e abdome devem ser realizadas para determinar a localização do dente. Se o dente tiver sido aspirado, uma consulta relativa à possibilidade de remoção do dente com um broncoscópio deve ser solicitada. A conduta urgente da aspiração é manter as vias aéreas e a respiração do paciente. Administração de oxigênio suplementar pode ser apropriada se sinais de desconforto respiratório forem observados. Se dente tiver sido engolido, é alta a probabilidade de que ele passe pelo trato gastrointestinal entre dois a quatro dias. Como os dentes não são normalmente irregulares ou cortantes, uma passagem livre ocorre em quase todas as situações. No entanto, pode ser prudente que o paciente se encaminhe a uma sala de emergência e que se realize uma radiografia do abdome para confirmar se o dente está de fato no trato gastrointestinal, e não no trato respiratório. Radiografias de rotina não são, normalmente, necessárias, já que os dentes engolidos são expelidos juntamente com as fezes. Lesões ao dente adjacente Quando o cirurgião-dentista extrai um dente, o foco de atenção está naquele elemento em particular e na aplicação de forças para luxar e removê-lo. Quando o cirurgião está completamente com a atenção focada nisso, a probabilidade de lesãos nos dentes adjacentes aumenta. As lesãos normalmente são causadas pelo uso de broca para remover o osso ou dividir as raízes para sua remoção. O cirurgião deve tomar cuidado para evitar chegar muito próximo ao dente adjacente quando estiver removendo cirurgicamente um elemento. Isso normalmente requer do cirurgião manter certo foco nas estruturas adjacentes do sítio da cirurgia. Fratura ou Deslocamento de uma Restauração Adjacente A lesão mais comum aos dentes adjacentes é a fratura inadvertida, ou o deslocamento da restauração, ou danos a um dente seriamente cariado enquanto o cirurgião-dentista está tentando luxar o dente para removê-lo (Fig. 11-5). Se uma restauração extensa existir, o cirurgião deve avisar ao paciente durante o pré-operatório sobre a possibilidade de fraturar ou deslocar a restauração durante a extração. A prevenção da fratura, assim como o deslocamento desta, é primeiramente alcançada, evitando a aplicação de instrumentos ou força sobre as restaurações (Quadro 11-3). Isso significa que a alavanca reta deve ser usada com grande cautela, sendo inserida inteiramente dentro do espaço do ligamento periodontal, ou não utilizada de forma alguma para luxar o dente antes da extração quando o dente adjacente tiver uma restauração extensa. Se a restauração for deslocada ou fraturada, o cirurgião deve ter certeza de que a restauração deslocada foi removida da boca e não se alojou no alvéolo vazio. Uma vez que a cirurgia tenha terminado, a lesão ao dente deve ser tratada com uma substituição da coroa deslocada ou colocada uma restauração temporária. O paciente deve ser informado se a fratura do dente ou da restauração ocorreu e uma troca da restauração é necessária Qu a d r o 11 -3 Pr e v e n ç ã o d e L e s õ e s a De n t e s Ad j a c e n t e s 1. Reconhecer o potencial da fratura em restaurações extensas. 2. Avisar o paciente durante a pré-operatório. 3. Usar a alavanca cautelosamente. 4. O assistente deve avisar o cirurgião quanto à pressão no dente adjacente. FIGURA 11-5 Primeiro molar mandibular. Se o primeiro molar mandibular tiver de ser removido, o cirurgião deve tomar cuidado para não fraturar o amálgama do segundo pré-molar com a elevação do fórceps. Os dentes opostos ao arco podem também ser prejudicados por causa do uso de uma força descontrolada. Isso usualmente ocorre quando as forças bucolinguais inadequadamente mobilizam o dente, excessivas forças de tração são utilizadas ou ambos. O dente é subitamente liberado do interior da cavidade alveolar pelo fórceps, podendo atingir os dentes do arco oposto, lascando ou fraturando uma cúspide. Isso é mais provável de ocorrer com a extração de dentes inferiores, porque esses dentes podem exigir uma maior força de tração vertical para sua liberação, especialmente quando se utiliza o fórceps nº 23 (chifre de vaca). A prevenção desse tipo de lesão pode ser realizada por diversos métodos. O primeiro e mais importante é evitar o uso excessivo de força de tração. O dente deve ser adequadamente luxado com forças apicais, bucolingual e rotacional para minimizar a necessidade de força de tração. Mesmo quando isso é feito, no entanto, algumas vezes um dente é liberado inesperadamente. O cirurgião ou assistente deve proteger os dentes do arco oposto, segurando o dedo ou a ponta de aspiração contra os dentes para absorver o golpe da alavanca se lançada nessa direção. Se tal lesão ocorrer, o dente deve ser polido ou restaurado, caso seja necessário, para que o paciente continue confortável até que a restauração permanente seja realizada. Luxação de um Dente Adjacente O uso inapropriado de instrumentos para extração pode luxar um dente adjacente. A luxação é prevenida por um uso criterioso de força nas alavancas e fórceps. Se o dente a ser extraído tiver uma coroa ampla e estiver sobreposto a outros dentes, como normalmente se vê na região de incisivos mandibulares, um fórceps com ponta fina e estreita, como o fórceps nº 286, pode ser útil para extração (Fig. 11-6). Os fórceps com pontas amplas e serrilhadas devem ser evitados porque podem causar lesões e luxação nos dentes adjacentes. FIGURA 11-6 A, Fórceps no 151, muito utilizado para segurar o prémolar para ser extraído sem luxação do dente adjacente. B, Fórceps para raízes maxilares, que podem ser adaptadas prontamente ao dente a ser extraído. Se um dente adjacente estiver significativamente luxado ou parcialmente avulsionado, o principal tratamento é seu reposicionamento até o lugar apropriado e sua estabilização até que a cicatrização adequada ocorra. Isso normalmente requer que o dente seja simplesmente reposicionado na cavidade alveolar e deixado em repouso. A oclusão deve ser checada para garantir que não houve deslocamento para uma hiperoclusão traumática e oclusão. Ocasionalmente, o dente luxado apresenta mobilidade. Se esse for o caso, o dente deve ser estabilizado com uma fixação semirrígida para manter o dente em sua posição. Um simples fio de seda que atravessa a oclusal do dente e é suturado na gengiva adjacente em geral é suficiente. Uma fixação rígida com fios que circundam o dente e barras para os arcos resulta em aumento de chance de haver reabsorção radicular externa e anquilose do dente e, dessa forma, deve ser evitada (Cap. 23). Extração de um Dente Errado Uma complicação que todo cirurgião-dentista acredita que nunca ocorrerá, mas surpreendentemente acontece com certa frequência, é a extração de um dente errado. Essa é usualmente a causa mais comum de processos de negligência contra os cirurgiõesdentistas. A extração de um dente errado nunca ocorrerá se for dada atenção apropriada ao planejamento e à execução do procedimento cirúrgico. Esse problema pode ser resultado de atenção inadequada à avaliação no pré-operatório. Se o dente a ser extraído estiver seriamente cariado, é menos provável que o dente errado seja extraído. Uma razão comum para a remoção de um dente errado é quando um cirurgião-dentista remove o dente para outro cirurgião-dentista. O uso de sistemas numéricos diferentes ou diferenças na montagem das radiografias podem facilmente levar um cirurgiãodentista a confundir as instruções encaminhadas por outro cirurgião-dentista. Ou seja, o dente errado às vezes é extraído quando o cirurgião-dentista é solicitado a remover os dentes por razões ortodônticas, especialmente em pacientes que estejam na dentição mista e quando os ortodontistas solicitam extrações dentárias incomuns. Um planejamento préoperatório cuidadoso, uma clara comunicação com cirurgiões-dentistas encaminhados e uma avaliação atenciosa do dente a ser removido antes de a alavanca e o fórceps serem utilizados são os principais métodos para prevenção dessa complicação (Quadro 11-4). Qu a d r o 11 -4 Pr e v e n ç ã o d a Ex t r a ç ã o d o De n t e Er r a d o 1. Focar a atenção no procedimento. 2. Checar com o paciente e o assistente que o dente correto será removido. 3. Checar, e rechecar, imagens e prontuários que confirmem o dente correto. Se o dente errado for extraído e o cirurgião perceber esse erro imediatamente, o dente deve ser reposicionado rapidamente no interior da cavidade alveolar. Se a extração se der por motivos ortodônticos, o cirurgião deve contatar imediatamente o ortodontista e discutir se o dente que foi removido pode substituir aquele que deveria ter sido removido. Se o ortodontista acreditar que o dente original deva ser removido, a extração correta deve ser adiada para quatro ou cinco semanas até que o dente reimplantado possa ser avaliado. Se o dente extraído erroneamente se mantiver saudável no interior do processo alveolar, então o dente originalmente planejado para extração pode ser retirado. Além disso, o cirurgião não deve extrair o dente contralateral até que um plano de tratamento alternativo seja realizado. Se o cirurgião não reconhecer que o dente errado foi extraído até que o paciente retorne para a visita pós-operatória, pouca coisa pode ser feita para corrigir o problema. Um reimplante de dente extraído depois de seco não terá sucesso se reimplantado. Quando o dente errado for extraído, é importante informar o paciente, ou os pais e cuidadores (se a criança for menor de idade), e qualquer outro cirurgião-dentista que esteja envolvido nos cuidados com o paciente, como o ortodontista. Em algumas situações, o ortodontista pode ser capaz de ajustar o plano de tratamento para que o dente extraído erroneamente necessite de somente poucos ajustes no plano de tratamento. E, se o caso não envolver cuidados ortodônticos, um implante dental com uma coroa pode restaurar totalmente a oclusão do paciente antes de ele ser inadvertidamente extraído. Lesões a estruturas ósseas Fratura do Processo Alveolar A extração do dente normalmente requer que o processo alveolar circundante seja expandido, permitindo que, com a expansão óssea, o dente seja removido. No entanto, em algumas situações, em vez de expandir o osso, ocorre um fratura do processo alveolar e sua remoção com o dente. A causa mais comum da fratura do processo alveolar é o uso de força excessiva com fórceps, o qual fratura a parede cortical. Se o excesso de força for necessário para remover o dente, um retalho de tecido mole pode ser realizado, e a quantidade de osso que deve ser removida pode ser controlada até que o dente possa ser extraído ou, no caso de dentes multirradiculares, a secção das raízes seja possível. Se esses princípios não forem seguidos e o cirurgião continuar a utilizar forças excessivas e não controladas, as fraturas ósseas ocorrerão frequentemente. Os locais mais prováveis para fraturas ósseas são: a parede cortical vestibular sobre o canino, a parede cortical bucal dos molares superiores (especialmente os primeiros molares), as porções do assoalho dos seios maxilares associados aos molares superiores, a tuberosidade maxilar e o osso labial dos incisivos mandibulares (Fig. 11-7). Todas essas lesões ósseas são causadas pelo uso excessivo de força ao se utilizar o fórceps. FIGURA 11-7 A extração por fórceps desses dentes resultou na remoção do osso e do dente em vez de somente do dente. O principal método para prevenir essas fraturas é realizar um exame pré-operatório cuidadoso do processo alveolar, clínica e radiograficamente (Quadro 11-5). Os cirurgiõesdentistas devem inspecionar a forma da raiz do dente a ser removido e avaliar a proximidade das raízes do seio maxilar (Fig. 11-8). Os cirurgiões-dentistas devem também considerar a espessura da parede cortical vestibular que recobre o dente a ser extraído (Fig. 11-9). Se as raízes forem bem divergentes, se se encontrarem perto do seio ou se o paciente tiver um osso cortical vestibular denso, os cirurgiões deverão tomar medidas especiais para evitar fraturas excessivas da cortical óssea. A idade é um fator a ser considerado, porque os ossos de um paciente mais velho ou maior tendem a ser menos elásticos e, dessa forma, são mais suscetíveis a fraturar do que a se expandir. Qu a d r o 11 -5 Pr e v e n ç ã o d a F r a t u r a d o Pr o c e s s o Al v e o l a r 1. Exame minucioso pré-operatória clínico e radiográfico. 2. Não utilizar força excessiva. 3. Usar técnicas cirúrgicas (p. ex., aberta) para reduzir a força requerida. FIGURA 11-8 A, Assoalho do seio associado às raízes dos dentes. Se a extração for requerida, o dente deve ser removido cirurgicamente. B, Molar maxilar imediatamente associado ao seio adjacente presente, aumentando o risco da exposição do seio. FIGURA 11-9 Paciente com placa cortical bucal para cicatrização, que requer extração aberta. (De Neville BW, Damm DD, Allen CM et al: Oral and maxillofacial pathology ed 2. St. Louis: Saunders, 2002.) Com a determinação de alta probabilidade de fratura óssea no pré- operatório, o cirurgião deve considerar realizar a extração utilizando técnica cirúrgica aberta. Usando esse método, ele remove uma menor e mais controlada quantidade de osso, que resulta em cicatrização mais rápida e forma óssea mais favorável à reabilitação protética. Quando os molares maxilares se localizam próximo ao seio maxilar, uma cirurgia para expor o osso, com secção das raízes dos dentes em dois ou três pedaços, normalmente previne a remoção da porção do assoalho do seio maxilar. Isso ajuda a prevenir a formação de uma fístula oroantral crônica, que comumente requer um segundo procedimento para ser fechada. Em resumo, a prevenção de fraturas de largas proporções da parede cortical depende de exame clínico e radiográfico criterioso, evitando o uso excessivo e incontrolável de força. Durante a extração com fórceps, se o dente a ser extraído não estiver luxado suficientemente, então é prudente e sábio o cirurgião alterar o plano de tratamento para uma cirurgia aberta do que uma fechada. A conduta de fraturas dos ossos alveolares acontece de diversas formas, dependendo do tipo e da severidade da fratura. Se o osso tiver sido completamente removido do alvéolo dentário junto com o dente, não deverá ser reimplantado. O cirurgião deve ter certeza de que o tecido mole foi reposicionado da melhor maneira em sua extensão possível, permitindo que o osso remanescente possa se regenerar no tempo correto. O cirurgião deve também suavizar as bordas afiadas, que podem ter sido causadas pela fratura. Se existirem tais arestas cortantes de osso, ele deve refletir sobre a possibilidade de remoção de pequena quantidade de tecido mole e osso para arredondar as bordas afiadas, ou usar uma lima óssea para remover as partes cortantes do osso. O cirurgião que fica segurando o osso alveolar com os dedos durante a extração normalmente sente quando a parede bucal cortical óssea fratura. Nesse momento, o osso remanescente preso ao periósteo e usualmente saudável cicatrizará se estiver separado do dente e for deixado preso ao longo do tecido mole da região do dente extraído. Para esse tipo de procedimento, o dente deve estar estabilizado com o fórceps, e um pequeno instrumental afiado, com um descolador de periósteo nº 9, pode ser usado para luxar o osso bucal da raiz do dente. Uma vez que o osso e o tecido mole tenham sido separados do dente, este pode ser removido, e o osso e as bordas de tecido mole podem ser reaproximados e fixados com suturas. Quando tratada dessa forma, é alta a probabilidade de que a crista óssea cicatrize de uma forma mais favorável para reabilitação protética do que se o osso tiver sido removido ao redor do dente. Desse modo, é fundamental esforço para luxar o dente do osso. Fratura da Tuberosidade Maxilar A fratura de largas secções de osso na área de tuberosidade maxilar é uma situação especial com que se preocupar. A tuberosidade maxilar é importante para deixar estável uma prótese total a ser confeccionada. Se grande porção dessa tuberosidade for removida junto com o dente maxilar, a estabilidade da prótese poderá ser comprometida. Uma abertura no seio maxilar pode também ser criada. As fraturas da tuberosidade maxilar resultam mais comumente de extração dos terceiros molares erupcionados ou dos segundos molares, se estes forem os últimos dentes do arco (Fig. 11-10). FIGURA 11-10 Tuberosidade removida com o segundo molar maxilar, que elimina importante área de retenção protética e exposição do seio maxilar. A, Visão bucal do osso removido com o dente. B, Vista superior, olhando para o assoalho do seio, que foi removido com a extração de um dente. Se possível, o segmento ósseo deve ser dissecado do dente, e o dente deve ser removido na forma usual. A tuberosidade é então estabilizada com suturas mucosas, como anteriormente indicado. (Cortesia de Dr. Edward Ellis III.) Se a fratura da tuberosidade ocorrer durante a extração, o tratamento é similar ao que foi discutido com outras fraturas ósseas. O cirurgião, usando os dedos para sustentar o processo alveolar durante a fratura (se o osso remanescente estiver preso ao periósteo), deve tomar medidas para assegurar a vitalidade do osso fraturado. No entanto, se a tuberosidade estiver com mobilidade excessiva e não puder ser dissecada do dente, o cirurgião tem várias opções. A primeira opção é fixar o dente a ser extraído aos dentes adjacentes e adiar a extração por seis a oito semanas; ao longo desse tempo, ocorrerá a cicatrização óssea. O dente é então extraído com uma técnica cirúrgica aberta. A segunda opção é seccionar a coroa do dente das raízes e permitir que a tuberosidade e as raízes seccionadas cicatrizem. Depois de seis a oito semanas, o cirurgião pode remover as raízes dentárias de forma mais usual. Se o molar maxilar estiver infectado antes da cirurgia, essas duas técnicas devem ser usadas com precaução. Se a tuberosidade estiver completamente separada do tecido mole, as técnicas usuais utilizadas devem ser alisar as arestas do osso remanescente e reposicionar e suturar o tecido mole remanescente. O cirurgião deve verificar cuidadosamente uma comunicação oroantral e promover o tratamento necessário. As fraturas da tuberosidade maxilar devem ser vistas como uma complicação significante. O maior objetivo terapêutico para a conduta é manter o osso fraturado no local e providenciar o ambiente mais favorável para cicatrização. Essa pode ser a melhor situação a ser encaminhada para um cirurgião bucomaxilofacial. Lesões às estruturas adjacentes Durante o processo de extração dentária, é possível haver lesões aos tecidos adjacentes. Um cirurgião prudente avalia, durante o pré-operatório, todas as áreas e planeja um procedimento cirúrgico com menor chance de lesões a esses tecidos. Lesão a Estruturas Nervosas Regionais O ramo do quinto nervo craniano, que promove a inervação da mucosa e da pele, são as estruturas neurais adjacentes que mais comumente sofrem lesões durante a extração; a mais frequente envolve um ramo específico: o nervo mentoniano, o nervo lingual, o nervo bucal e o nervo nasopalatino. Os nervos nasopalatinos e bucal são frequentemente seccionados durante a criação de um retalho para remoção de um dente impactado. A área de inervação sensorial desses dois nervos é relativamente pequena, e a reinervação das áreas afetadas normalmente ocorre rapidamente. Portanto, os nervos nasopalatino e longo bucal podem ser cirurgicamente seccionados sem sequelas de longa duração ou com muito incômodo ao paciente. A remoção cirúrgica das raízes dos pré-molares mandibulares ou dos pré-molares impactados, ou as cirurgias periapicais na área do nervo mentoniano e do forame mentoniano devem ser realizadas com grande cautela. Se o nervo mentoniano sofrer lesão, o paciente irá experimentar parestesia ou anestesia do lábio e mento. Se a lesão for resultado do rebaixamento do retalho ou manipulação, a sensação normal usualmente retorna em poucos dias a poucas semanas. Se o nervo mentoniano for seccionado na sua saída do forame mentoniano ou dilacerado ao longo de seu curso, é bem provável que sua função não retorne, e que o paciente fique num estado permanente de anestesia. Se a cirurgia for realizada na área do nervo mentoniano ou do forame mentoniano, é imprescindível que os cirurgiões tenham uma forte consciência do potencial de morbidade da lesão desse nervo (Quadro 11-6). Se os cirurgiões-dentistas tiverem qualquer tipo de dúvida sobre sua habilidade para realizar o procedimento cirúrgico indicado, devem encaminhar o paciente para um cirurgião bucomaxilofacial. Se um retalho em “L” for utilizado na área do nervo mentoniano, uma incisão vertical relaxante deve ser realizada anteriormente, o mais distante possível para evitar o rompimento de alguma porção do nervo mentoniano. Em raras ocasiões, é aconselhável fazer um alívio vertical na área interpapilar entre o canino e o segundo pré-molar. Qu a d r o 11 -6 Pr e v e n ç ã o d e L e s õ e s n o Ne r v o 1. Estar atento à anatomia nervosa na área cirúrgica. 2. Evitar realizar incisões ou estiramento do periósteo da área inervada. O nervo lingual é em geral localizado anatomicamente diretamente contra a face lingual da mandíbula na região do sítio retromolar. Ocasionalmente, o nervo lingual toma o trajeto até esse sítio. O nervo lingual raramente se regenera se tiver sido seriamente traumatizado. Incisões feitas na região do sítio retromolar da mandíbula devem ser realizadas com cautela pela proximidade desse nervo. No entanto, incisões feitas para exposição cirúrgica de um terceiro molar impactado ou áreas ósseas na região de molar posterior devem ser feitas mais para a área vestibular da mandíbula. Como acontece se houver dissecção de um retalho envolvendo o sítio retromolar, cuidados devem ser tomados para evitar dissecção excessiva ou estiramento do tecido na parte lingual do sítio retromolar. A prevenção de lesões do nervo lingual é de suprema importância para evitar essa problemática complicação. Finalmente, o nervo alveolar inferior pode ser traumatizado ao longo de seu trajeto dentro do canal ósseo. O lugar mais comum para esse tipo de lesão é a área de terceiros molares mandibulares. A remoção de um terceiro molar impactado pode contundir, acentuar ou ferir muito o nervo em seu canal. Essa complicação é relativamente comum durante extração de terceiros molares e é importante informar rotineiramente os pacientes durante o pré-operatório que isso é possível. O cirurgião deve tomar todas as precauções possíveis para evitar a lesão desse nervo durante a extração. Lesão à Articulação Temporomandibular Outra grande estrutura que pode ser traumatizada durante um procedimento de extração mandibular é a articulação temporomandibular (ATM). A remoção dos terceiros molares mandibulares frequentemente requer utilização substancial de força. Se a mandíbula for inadequadamente suportada durante a extração para contrabalançar as forças, o paciente pode experimentar sensação dolorosa nessa região. Forças controladas e adequadas para sustentar a mandíbula previnem esse tipo de ocorrência. O uso de um bloco de mordida no lado contralateral pode providenciar um balanço adequado de forças, de tal modo que a lesão não ocorrerá (Quadro 11-7). O cirurgião ou seu assistente deve também sustentar a mandíbula segurando a parte inferior de sua borda. Se o paciente reclamar de dor na área da ATM imediatamente após o procedimento de extração, o cirurgião deve recomendar o uso de compressas úmidas no local, repouso mandibular, dieta leve e 600 a 800 mg de ibuprofeno a cada quatro horas por alguns dias. Os pacientes que não tolerarem medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais devem utilizar de 500 a 1.000 mg de acetaminofeno. Qu a d r o 11 -7 Pr e v e n ç ã o c o n t r a L e s õ e s n a Ar t i c u l a ç ã o Te mp o r o ma n d i b u l a r 1. Realizar suporte mandibular durante a extração. 2. Não forçar a abertura de boca muito fortemente. Comunicações oroantrais A remoção dos molares superiores ocasionalmente resulta em comunicação entre a cavidade oral e o seio maxilar. Se o seio maxilar for amplamente pneumatizado, se houver pouco ou nenhum osso existente entre as raízes dos dentes e o seio maxilar, e se as raízes do dente forem amplamente divergentes, é comum que uma porção óssea do assoalho do seio seja removida com o dente ou uma comunicação seja criada mesmo que o osso não seja removido junto com o dente. Se esse problema ocorrer, as medidas apropriadas são a necessidade de prevenir uma variedade de sequela. As duas sequelas mais preocupantes são (1) sinusite pós-operatória e (2) formação de fístula crônica oroantral. A probabilidade de que esses dois problemas ocorram está relacionada com o tamanho da comunicação oroantral e a conduta após a exposição do seio. Como todas as complicações, a prevenção é o método mais fácil e eficiente para a conduta dessa situação. Radiografias pré-operatórias devem ser cuidadosamente avaliadas para que a relação dente–seio maxilar não venha a ocorrer quando os molares superiores forem removidos. Se o assoalho do seio aparecer perto das raízes do dente e as raízes forem amplamente divergentes, o cirurgião deve evitar extração fechada e planejar remoção cirúrgica com secção das raízes do dente (Fig. 11-8). Força excessiva deve ser evitada na remoção de tais molares superiores (Quadro 11-8). Qu a d r o 11 -8 Pr e v e n ç ã o c o n t r a Co mu n i c a ç ã o Or o a n t r a l 1. Conduzir exame radiográfico pré-operatório meticuloso. 2. Realizar extrações brevemente e seccionar raízes. 3. Evitar pressão apical excessiva nos dentes maxilares posteriores. O diagnóstico de comunicação oroantral pode ser realizado de diversas maneiras. A primeira é examinar o dente uma vez que ele seja removido. Se houver uma secção óssea aderida ao final da raiz, o cirurgião deve assumir que a comunicação entre o seio maxilar e a boca existe. Se houver pouco ou nenhum osso aderido aos molares, a comunicação pode existir de qualquer forma. Alguns defendem o teste de assoar o nariz para confirmar a presença de comunicação. Esse teste envolve apertar as narinas juntas para ocluir o nariz do paciente e pedir que o paciente assopre suavemente através do nariz enquanto o cirurgião observa a área da extração dentária. Se a comunicação existir, haverá passagem do ar através do alvéolo dentário e borbulhar do sangue na área do alvéolo. Contudo, se não há comunicação, assoprar vigorosamente pode ter o risco de criar uma comunicação inexistente previamente. Por isso, muitos cirurgiões-dentistas não se utilizam da manobra de assoar o nariz por causa das complicações que pode gerar. Após o diagnóstico de comunicação oroantral ter sido estabelecido ou se existir forte suspeita, o cirurgião deve considerar o tamanho da comunicação, porque o tratamento depende do tamanho da abertura. A sondagem de uma pequena abertura pode aumentá-la; assim, se nenhum osso vier junto com o dente, a comunicação deve ter 2 mm ou menos de diâmetro. No entanto, se parte considerável de osso vier junto com o dente, a abertura terá tamanho considerável. Se a comunicação for pequena (2 mm ou menos de diâmetro), nenhum tratamento cirúrgico adicional será necessário. O cirurgião deve tomar medidas para assegurar a formação de um coágulo no local e advertir o paciente para tomar precauções a fim de prevenir sinusites e a remoção desse coágulo. Prevenções de sinusite têm o objetivo de impedir o aumento ou a diminuição da pressão do ar na maxila pela sinusite, que pode deslocar o coágulo. Os pacientes devem ser advertidos em evitar assoar o nariz, espirrar violentamente, sugar canudos ou fumar. Os pacientes fumantes e incapazes de parar (mesmo que temporariamente) devem ser advertidos em dar leves tragadas, e não longas, para evitar mudanças de pressão. O cirurgião não deve colocar sonda através do alvéolo, dentro do seio, com uma cureta dental ou uma alavanca apical. O osso do seio possivelmente pode ter sido removido sem perfurar a mucosa sinusal. A sondagem com algum instrumento pode desnecessariamente lacerar a membrana. A sondagem da comunicação pode também introduzir materiais estranhos, incluindo bactérias, no seio, complicando, dessa forma, ainda mais a situação. Sondar a comunicação, dessa maneira, é contraindicado. Se a abertura entre a boca e o seio for de tamanho moderado (2 a 6 mm), medidas adicionais devem ser tomadas. Para ajudar a garantir a permanência do coágulo na área, uma sutura em forma de oito deve ser realizada acima do alvéolo dentário (Fig. 11-11). Alguns cirurgiões-dentistas também colocam algumas substâncias indutoras de coágulo, como uma esponja gelatinosa (Gelfoan®, Pfizer, Inc., New York), dentro do alvéolo antes de suturar. O paciente também deve ser informado para seguir as precauções do seio. Finalmente, devem-lhe ser prescritas várias medicações para reduzir o risco de sinusite maxilar. Antibióticos — normalmente amoxicilina, cefalexina ou clindamicina — devem ser prescritos por cinco dias. Além disso, um spray descongestionante nasal deve ser prescrito para diminuir a mucosa nasal a fim de manter a permeabilidade do óstio. Enquanto o óstio estiver permeável e uma drenagem normal do seio puder ocorrer, sinusite ou infecção do seio é menos provável. Um descongestionante oral às vezes também é recomendado. FIG. 11-11 Uma sutura em forma de oito é normalmente usada para ajudar a manter o pedaço de celuloide oxidado na cavidade do dente. Se a abertura da cavidade do seio for grande (7 mm ou maior), o cirurgião deve considerar que a comunicação com o seio maxilar deve ser reparada com um procedimento cirúrgico com retalho. Este normalmente requer que o paciente seja encaminhado para um cirurgião bucomaxilofacial, porque uma abertura de retalho e o fechamento da abertura do seio são procedimentos complexos que requerem treinamento especial e experiência. O procedimento com retalho mais comumente usado para pequenas aberturas é um retalho bucal. Essa técnica mobiliza os tecidos moles bucais para cobrir a abertura e promover fechamento primário. Deve ser realizada tão rápido quanto possível, preferencialmente no mesmo dia em que a abertura ocorrer. As mesmas precauções para o seio maxilar e medicamentos são usualmente requeridas (Cap. 19). As recomendações descritas são para pacientes que não têm doenças preexistentes no seio maxilar. Se a comunicação ocorrer, é importante que o cirurgião-dentista questione especificamente sobre o histórico de sinusite e infecções dos seios maxilares. Se o paciente tiver histórico de doença crônica do seio, mesmo uma pequena comunicação oroantral pode cicatrizar fracamente e pode resultar em comunicação oroantral crônica e eventual fístula. Dessa forma, a criação de uma comunicação oroantral em pacientes com sinusite crônica é a causa para encaminhá-los para um cirurgião bucomaxilofacial para o tratamento específico (Cap. 19). A maioria das comunicações oroantrais tratadas com o método recomendado cicatriza sem complicações. Os pacientes devem seguir cuidadosamente por várias semanas para assegurar que a cicatrização ocorreu. Mesmo em pacientes que retornam em poucos dias com uma pequena comunicação, esta em geral cicatriza espontaneamente se não houver sinusite maxilar. Esses pacientes devem ser monitorados de perto e encaminhados a um cirurgião bucomaxilofacial se a comunicação persistir por mais do que duas semanas. É normal que o paciente reclame, nessas situações, da passagem de fluidos da boca para o nariz. O fechamento de uma fístula oroantral é importante, porque ar, água, comida e bactérias vão da cavidade oral para dentro do seio, normalmente causando sinusite crônica. Além disso, se o paciente for usuário de prótese total maxilar, o selamento de aspiração é quebrado e a retenção da prótese, dessa forma, fica comprometida. Sangramento pós-operatório Extração de dentes é um procedimento cirúrgico que apresenta um grande desafio para o mecanismo hemostático do corpo. Existem diversas razões para esse desafio: (1) os tecidos da boca, maxila e mandíbula são altamente vascularizados; (2) a extração de um dente deixa uma ferida aberta, com tecidos moles e osso remanescente aberto, o que permite que o sangue continue escorrendo e sangrando; (3) é quase impossível utilizar algum material, como curativo com pressão suficiente e selamento, para prevenir um sangramento adicional durante a cirurgia; (4) os pacientes tendem a explorar a área da cirurgia com suas línguas e ocasionalmente deslocam o coágulo de sangue, o que inicia um sangramento secundário, e a língua pode também causar sangramento secundário pela criação de uma pequena pressão negativa que desloca o coágulo de sangue do alvéolo; e (5) as enzimas salivares podem agir lizando o coágulo de sangue antes que este tenha se organizado e antes do início de formação do tecido de granulação. Assim como qualquer complicação, a prevenção do sangramento é a melhor maneira de conduzir esse problema (Quadro 11-9). Um dos principais fatores na prevenção do sangramento é o histórico cuidadoso do paciente com foco em qualquer problema de coagulação existente. Ele deve ser questionado sobre qualquer história de sangramento, particularmente depois de lesão ou cirurgia, e se por acaso essas respostas forem afirmativas, devem-se redobrar os cuidados especiais para controlar o sangramento (Cap. 1). Qu a d r o 11 -9 Pr e v e n ç ã o d o Sa n g r a me n t o Pó s - o p e r a t ó r i o 1. Obter histórico de sangramento. 2. Utilizar técnicas cirúrgicas atraumáticas. 3. Obter boa hemostasia durante a cirurgia. 4. Promover excelentes instruções para o paciente. A primeira questão que deve ser apresentada ao paciente é se ele já teve problema de sangramento no passado. O cirurgião deve perguntar sobre o sangramento depois de extrações dentárias ou outras cirurgias prévias, ou sangramento persistente depois de lacerações acidentais. O cirurgião deve ouvir cuidadosamente as respostas do paciente para essas questões, porque o que o paciente considera “persistente” pode na verdade ser normal. Por exemplo, é normal que o alvéolo escorra pequenas quantidades de sangue nas primeiras 12 ou 24 horas depois de uma extração. No entanto, se o paciente relatar um histórico de sangramento que persiste por mais de um dia ou que requeira atenção especial do cirurgião, o grau de suspeita deve ser substancialmente elevado. O cirurgião deve perguntar sobre algum histórico familiar de sangramento. Se nenhum familiar do paciente teve ou tem histórico prolongado de sangramento, uma investigação adicional sobre sua causa deve ser verificada. A maioria das doenças hemorrágicas congênitas são características familiares herdadas. Essas desordens congênitas podem variar de leves a graves, estas últimas requerendo um esforço substancial para ser controladas. O paciente deve, em seguida, ser questionado sobre qualquer medicação que esteja sendo utilizada no momento que possa interferir na coagulação. Medicações como anticoagulantes podem causar sangramento prolongado após extração. Pacientes que recebem quimioterapia contra câncer ou que tomam aspirina, assim como alcóolatras ou com doenças graves no fígado por qualquer razão, também tendem a sangrar excessivamente. Os pacientes que tiverem conhecimento ou suspeita de alguma desordem de coagulação devem ser avaliados por testes laboratoriais antes que a cirurgia seja realizada para determinar a severidade da desordem. Geralmente, é aconselhável um acompanhamento conjunto com um médico se o paciente tiver alguma desordem de coagulação hereditária. O status terapêutico de anticoagulação é verificado usando a razão normalizada internacional (INR, international normalized ratio). Esse valor leva em conta tempo de protrombina do paciente e um tempo de controle normal padronizado. O status normal de anticoagulação para a maioria das indicações médicas tem um INR de 2,0 a 3,0. É razoavelmente aceitável realizar extrações nos pacientes que têm INR de 2,5 ou menos, sem reduzir a dose do anticoagulante. Com precauções especiais, é razoavelmente seguro realizar pequenas cirurgias em pacientes com INR maior que 3,0, se o médico do paciente tiver sido consultado para determinar quando o médico deve baixar a dosagem de anticoagulantes para permitir a INR cair. O controle primário de sangramento durante cirurgia de rotina depende de ganhar controle sobre todos os fatores que possam prolongar o sangramento. A cirurgia deve ser a mais atraumática possível, com incisões limpas e manejo cuidadoso dos tecidos moles. Cuidados devem ser tomados para não lesar tecidos moles, porque eles tendem a sangrar por longos períodos. Espículas ósseas cortantes ou afiadas devem ser suavizadas ou removidas. Tecidos de granulação devem ser curetados da região periapical do alvéolo e da região em torno da cervical dos dentes adjacentes e dos retalhos de tecido mole; no entanto, isso deve ser adiado quando houver restrições anatômicas, como quando o seio maxilar ou o canal alveolar inferior estiverem próximos (Fig. 11-12). A ferida deve ser cuidadosamente inspecionada quanto à presença de qualquer artéria específica que esteja sangrando. Se essas artérias existirem nos tecidos moles, devem ser controladas com pressão direta, ou, se a pressão falhar pela apreensão da artéria com uma pinça hemostática ou ligada com um fio de sutura não reabsorvível. FIGURA 11-12 Granuloma no segundo pré-molar. O cirurgião não deve curetar periapicalmente em torno do segundo pré-molar para remover o granuloma porque o risco de perfuração do seio maxilar é alto. O cirurgião deve também checar o sangramento do osso. Ocasionalmente, um pequeno e isolado vaso sangra de um forame do osso. Se isso ocorrer, o forame pode ser esmagado com o final de uma pinça hemostática, ocluindo o vaso que sangra. Uma vez que essas medidas tiverem sido seguidas, o sangramento do alvéolo é coberto com gaze esponjosa umedecida, que deve se dobrada e colocada diretamente na área em que o dente foi extraído. O paciente deve morder firmemente a gaze durante pelo menos 30 minutos. O cirurgião não deve mandar o paciente embora até que a hemostasia seja alcançada. Isso requer que ele verifique o local da extração cerca de 30 minutos após a conclusão da cirurgia. O paciente deve abrir a boca amplamente, e a gaze deve ser removida. A área deve ser examinada cuidadosamente à procura de qualquer exsudado persistente. O controle inicial deve ter sido atingido nesse momento. Uma nova gaze é então umedecida, dobrada e colocada na posição, e o paciente deve ser instruído a deixá-la no local por mais 30 minutos. Se o sangramento persistir, mas uma inspeção cuidadosa do alvéolo revelar que não tem origem arterial, o cirurgião deve tomar medidas adicionais para hemostasia. Muitos materiais diferentes podem ser colocados no alvéolo para ajudar a conseguir a hemostasia (Fig. 1113). O material mais comumente usado e mais barato é uma esponja gelatinosa reabsorvível (p. ex., Gelfoam®). Esse material é colocado no alvéolo da extração e mantido no lugar por uma sutura em forma de oito acima do alvéolo. A esponja de gelatina absorvível constituirá uma armação para a formação de um coágulo de sangue, e a sutura ajudará a manter a esponja em posição durante o processo de coagulação. Um pacote de gaze é depois colocado sobre a parte superior do alvéolo e é realizada pressão. FIGURA 11-13 Exemplos de materiais que podem ajudar a controlar o sangramento a partir de uma extração. Surgicel® (à esquerda) é uma celulose oxidada regenerada e que se apresenta na forma de tecido como seda, enquanto Gelfoam® (à direita) é uma gelatina absorvível que se apresenta como treliça e é facilmente esmagada com a pressão. Ambos promovem a coagulação. Um segundo material que pode ser usado para controlar o sangramento é a celulose oxidada regenerada (p. ex., Surgicel® Ethicon, Inc., Somerville, NJ). Esse material favorece a coagulação melhor do que a gelatina reabsorvível, porque pode ser inserido no alvéolo sob pressão. A esponja de gelatina se torna friável quando molhada e não pode ser inserida em um alvéolo sangrento. Quando a celulose é inserida no alvéolo, quase sempre provoca algum atraso na cicatrização deste. Portanto, a embalagem com celulose é reservada mais para sangramentos persistentes. Se o cirurgião tiver preocupação especial com a coagulação do sangue do paciente, um líquido preparado de trombina tópica (preparado de trombina humana recombinante) pode ser saturado na esponja gelatinosa e inserido no alvéolo dentário. A trombina adianta etapas da cascata de coagulação e converte fibrinogênio em fibrina enzimaticamente, formando o coágulo. A esponja com a trombina tópica é mantida no local com sutura em forma de oito. Uma gaze dobrada é posicionada acima do local de extração de forma usual. Um material final que pode ser usado para ajudar a controlar sangramento alveolar é o colágeno. O colágeno promove a agregação plaquetária e, assim, ajuda a acelerar a coagulação sanguínea. Está atualmente disponível em várias formas diferentes. O colágeno microfibrilar (p. ex., Avitene® Davol, A Bard Co., Warwick, RI) está disponível como material de fibrilar desenrolado e fluido, mas pode ser inserido no alvéolo dentário e mantido no local sendo suturado e mantido com gaze, assim como outros materiais. Um colágeno mais altamente reticulado é fornecido como um tampão (p. ex., Collaplug®) ou como uma fita (p. ex., Collatape®) (Zimmer Dental, Carlsbad, CA). Esses materiais são mais facilmente inseridos no alvéolo (Fig. 11-14) e são mais fáceis de usar, mas são caros. FIGURA 11-14 A, Um tampão de colágeno reabsorvível. B, Colágeno sendo colocado dentro da cavidade do dente extraído. C, Colágeno na cavidade da extração. D, A sutura normalmente costuma reter o tampão de colágeno. (B a D, Cortesia de Dr. Edward Ellis III, University of Texas Health Science Center, San Antonio, TX.) Mesmo após a obtenção da hemostasia primária, os pacientes podem ocasionalmente chamar o cirurgião-dentista com sangramento na área da extração referente a um sangramento secundário. O paciente deve ser instruído a lavar boca delicadamente com água gelada e então colocar no local apropriado uma gaze dobrada e mordê-la firmemente. Ele deve sentar-se quieto por 30 minutos, continuando a morder firmemente a gaze Se o sangramento persistir, o paciente deverá repetir o enxágue gelado e morder um saquinho de chá umedecido. O tanino do chá frequentemente ajuda a parar o sangramento. Se nenhuma dessas técnicas obtiver sucesso, o paciente deve retornar ao cirurgião-dentista. O cirurgião deve ter um regime ordenadamente planejado para controlar esse sangramento secundário. Idealmente, um assistente odontológico treinado está presente para ajudar no tratamento. O paciente deve ser posicionado na cadeira odontológica e todo o sangue, saliva e fluidos devem ser aspirados da boca. Esses pacientes frequentemente têm em sua boca um “grande coágulo” semelhante a um lembra fígado fresco, que deve ser removido da cavidade oral. O cirurgião deve observar o local de sangramento cuidadosamente sob uma iluminação efetiva para determinar com precisão a fonte do sangramento. Se for visto sangramento generalizado, o local do sangramento é coberto com gaze úmida e dobrada, mantida sobre o local com firmeza e pressão dos dedos do cirurgião por no mínimo cinco minutos. Essa medida é suficiente para controlar a maior parte dos sangramentos. A razão dosangramento é usualmente algum tipo de trauma secundário potencializado pela contínua aspiração da área pelo paciente ou por ficar cuspindo sangue da boca em vez de aplicar a pressão contínua com o chumaço de gaze. Se cinco minutos de tratamento não controlarem o sangramento, o cirurgião deve administrar anestesia local para que o alvéolo possa ser tratado mais agressivamente. As técnicas em blocos devem ser encorajadas em vez de técnicas infiltrativas normais. A infiltração com soluções de epinefrina causa vasoconstrição e pode controlar o sangramento temporariamente. No entanto, quando o efeito da epinefrina se dissipar, poderá ocorrer sangramento rebote, sendo este recorrente. Uma vez que a anestesia local foi aplicada, o cirurgião deverá curetar suavemente o alvéolo no qual ocorreu a extração dentária e aspirar todas as áreas do antigo coágulo sanguíneo. Uma área específica de sangramento deve ser identificada tão claramente quanto possível. Como no sangramento primário, tecidos moles devem ser avaliados para que não ocorra sangramento difuso versus sangramento arterial específico. O tecido ósseo deve ser avaliado, procurando-se pequenas artérias nutrientes de sangramento ou sangramento generalizado. As mesmas medidas descritas para sangramento primário devem ser aplicadas. O cirurgião deve decidir quando um agente hemostático deve ser inserido no alvéolo ósseo. O uso de esponja gelatinosa reabsorvível com trombina tópica mantida em posição com sutura em forma de oito, bem apertada e reforçada com a aplicação de pressão firme de uma pequena e dobrada gaze posicionada no local, é padrão para controlar um sangramento secundário. Essa técnica age bem na maioria dos alvéolos ósseos. Em muitas situações, a esponja gelatinosa absorvível mantém a pressão adequada. O paciente deve receber instruções específicas de como aplicar a compressa de gaze diretamente no local onde está ocorrendo sangramento e se sangramentos adicionais ocorrerem. Antes de o paciente com sangramento secundário ser liberado do consultório, o cirurgião deve monitorálo por no mínimo 30 minutos a fim de assegurar que a hemostasia adequada seja alcançada. Se a hemostasia não for obtida por nenhuma medida local, como discutido anteriormente, o cirurgião deve considerar a realização de testes laboratoriais adicionais para determinar se o paciente já teve um defeito hemostático profundo. O cirurgião-dentista normalmente solicita uma consulta com um hematologista, que irá solicitar os exames típicos de pesquisa. Resultados anormais podem levar o hematologista a investigar prontamente os resultados do sistema hemostático do paciente. Uma complicação final da hemostasia é relativa a um sangramento tanto durante quanto no pós-operatório, em que ocorre sangramento nos tecidos moles adjacentes. O sangue que escapa pelos espaços tissulares, especialmente os tecidos subcutâneos, assemelha-se a hematomas sobrejacentes nos tecidos moles de dois a cinco dias depois da cirurgia. Esse hematoma é denominado equimose (Cap. 10). Cicatrização retardada e infecção Infecção A causa mais comum para o retardo da cicatrização tecidual é uma infecção. As infecções são uma rara complicação depois de uma extração dentária de rotina e são primariamente vistas em cirurgias orais que envolvem deslocamento das bordas dos tecidos e remoção de tecido ósseo. Uma assepsia cuidadosa e por meio de cirurgia por retalho e debridamento depois da cirurgia podem ser o melhor modo de prevenir uma infecção em áreas de retalhos mucosos. Isso significa que a área de osso removida abaixo do retalho tecidual deve ser copiosamente irrigada com baixa pressão e que uma solução salina e todos os debris visíveis devem ser removidos com cureta. Alguns pacientes são predispostos a infecções e ferimentos pós-operatórios devem receber antibioticoterapia profilática no pré-operatório (Cap. 15). Deiscência da Ferida Outro problema que pode atrasar a cicatrização é a deiscência da ferida (separação das bordas das feridas; Quadro 11-10). Se o retalho de tecido mole é recolocado e suturado sem adequado ajuste ósseo, um retalho de tecido mole não apoiado pode decair e se separar ao longo da linha de incisão. A segunda causa para uma deiscência é uma sutura das bordas da ferida sob muita pressão. Isso ocorre quando o cirurgião deve puxar bastante as bordas da ferida para que possa juntar as bordas do retalho com sutura. O fechamento está sob tensão se a sutura for a única força que mantém as bordas da ferida aproximadas. Se essas bordas estiverem distantes quando o fio de sutura for removido logo após a sutura ser realizada, a sutura causará isquemia nas margens dos retalhos de tecido com subsequente morte tecidual, o que permitirá que a sutura saia da margem, resultando na deiscência da ferida. Dessa forma, as suturas devem sempre ser realizadas em tecidos sem tensão e relativamente relaxados o suficiente para prevenir isquemia dos tecidos. Qu a d r o 11 -1 0 Pr e v e n ç ã o d a De i s c ê n c i a d a F e r i d a 1. Utilizar técnicas assépticas. 2. Realizar cirurgia atraumática. 3. Fechar a incisão acima do osso intacto. 4. Suturar sem tensão. Uma área comum de osso exposto depois de extração dentária é a crista oblíqua interna. Depois da extração do primeiro e do segundo molares, durante a cicatrização inicial, os retalhos linguais tornam-se esticados acima da crista oblíqua interna (milio-hioide). Ocasionalmente, o osso perfura através da fina mucosa, causando projeção afiada de osso nessa área. As duas principais opções de tratamento são (1) simplesmente deixar a projeção ou (2) regularizá-la com lima para osso. Se a área for deixada para cicatrizar sem tratamento, a exposição do osso desaparecerá em duas a quatro semanas. Se a irritação da ponta óssea for pequena, esse método deverá ser escolhido Se uma lima de osso for usada, nenhum retalho deverá ser levantado, porque resultará em um aumento de osso exposto. A lima é usada somente para regularizar as projeções irregulares do osso. Esse procedimento usualmente requer anestesia local. Alvéolo Seco O alvéolo seco, ou osteíte alveolar, é um atraso na cicatrização, mas não é associado a uma infecção. Essa complicação pós-operatória causa dor moderada a intensa mas sem que tenha sinais ou sintomas característicos de infecção, como febre, edema e eritema. A expressão alvéolo seco descreve a aparência do alvéolo do dente extraído quando a dor começa. Em um curso clínico usual, a dor se desenvolve no terceiro ou quarto dia após a remoção do dente. Quase todos os alvéolos secos ocorrem depois da remoção dos molares alveolares inferiores. Sob exame, o alvéolo dentário aparenta estar vazio, com perda parcial ou total do coágulo sanguíneo, e algumas superfícies do alvéolo estão expostas. A exposição óssea é sensível e é a fonte da dor. A dor é indefinida, de moderada a intensa, normalmente lateja e quase sempre irradia para o ouvido do paciente. A área alveolar tem odor ruim, e o paciente frequentemente reclama de um gosto desagradável. A causa da osteíte alveolar não está totalmente esclarecida, mas aparenta resultar de altos níveis de atividade fibrinolítica dentro ou ao redor do alvéolo do qual o dente foi extraído. Essa atividade fibrinolítica resulta na lise do coágulo sanguíneo e em subsequente exposição do osso. A atividade fibrinolítica pode resultar de infecções subclínicas, inflamação do espaço da medula óssea ou de outros fatores. A ocorrência de alvéolo seco depois de extração dentária de rotina é rara (2% das extrações), mas frequente depois da remoção dos terceiros molares mandibulares impactados ou outros dentes molares inferiores (20% das extrações de alguma dessas séries). A prevenção do alvéolo seco requer que o cirurgião minimize o trauma e a contaminação bacteriana na área da cirurgia. Ele deve promover uma cirurgia atraumática com incisões limpas e reflexão dos tecidos moles. Depois do procedimento cirúrgico, a ferida deve ser irrigada abundantemente com grande quantidade de soro sob pressão, com algo como uma seringa plástica. Pequenas quantidades de antibióticos (p. ex., tetraciclina) podem ser colocadas diretamente no alvéolo dentário ou sobre a esponja gelatinosa, o que tem sido demonstrado como uma queda substancial na incidência do alvéolo seco dos alvéolos dos terceiros molares mandibulares ou outros molares inferiores. A incidência do alvéolo seco pode também diminuir em razão de bochechos com substâncias antimicrobianas, como clorexidina, tanto no pré-operatório quanto no pós-operatório. Estudos bem-controlados indicam que a incidência do alvéolo seco após cirurgia de terceiro molar inferior pode ser reduzida em 50% ou mais com essas medidas. O tratamento da osteíte alveolar tem como principal objetivo terapêutico aliviar a dor do paciente durante o período de cicatrização. Se o paciente não receber tratamento, nenhuma sequela, além de dor continuada, existirá (o tratamento não influencia a cicatrização). O tratamento correto é a irrigação e a inserção de medicamento no alvéolo. Primeiro, o alvéolo dentário é gentilmente irrigado com solução salina estéril. O alvéolo não deve ser curetado diretamente no osso, porque aumenta a quantidade de osso exposto e de dor. Usualmente, nem todo o coágulo é sofre lise, e sua parte ainda intacta deve ser mantida. O alvéolo é gentilmente aspirado do excesso da substância salina e uma pequena tira de gaze umedecida com iodofórmio ou alguma medicação é inserida no interior do alvéolo com uma pequena pinça para gaze e deixada em contato com a ferida. A medicação contém os seguintes ingredientes principais: eugenol, que diminui a dor dos tecidos ósseos; um anestésico tópico, como benzocaína; e um veículo carreador, como bálsamo do Peru. A medicação pode ser feita pelo farmacêutico do cirurgião-dentista ou pode ser obtida como medicação comercial encontrada em lojas de suprimentos odontológicos. A gaze com medicamento é gentilmente inserida no alvéolo e o paciente usualmente experimenta alívio profundo em cinco minutos. A gaze é trocada todo dia nos próximos três a seis dias, dependendo da gravidade da dor. O alvéolo é gentilmente irrigado com soro toda vez que for trocada a gaze. Uma vez que a dor do paciente diminui, a gaze não deve ser trocada, porque ela age como um corpo estranho e agirá prolongando a cicatrização da ferida. Fratura da mandíbula A fratura da mandíbula durante a extração é uma complicação rara; é associada quase exclusivamente à remoção cirúrgica dos terceiros molares impactados. A fratura da mandíbula é normalmente resultado de uma aplicação de força excessiva necessária para a remoção do dente e frequentemente ocorre durante o uso de alavancas dentárias. No entanto, quando os terceiros molares inferiores estão profundamente impactados, mesmo pequenas quantidades de força podem causar fratura. As fraturas podem também ocorrer durante a remoção de um dente impactado de uma mandíbula gravemente atrófica. Assim que esse tipo de fratura ocorrer, ela deve ser tratada pelos métodos usualmente aplicados para o tratamento de fraturas ósseas. Essas fraturas devem ser adequadamente reduzidas e estabilizadas. Usualmente, isso significa que o paciente deverá ser encaminhado para um cirurgião bucomaxilofacial para o cuidado definitivo. Resumo A prevenção das complicações deve ser o maior objetivo de um cirurgião. Quando elas ocorrem, uma conduta rápida e eficiente é o sine qua non (o objetivo essencial) para um cirurgião competente. O cirurgião deve se antecipar a uma probabilidade razoável de ocorrer complicação especificamente incomum e deve informar o paciente e explicar antecipadamente as condutas e sequelas. PA R T E I I I Cirurgia Pré-protética e de Implantes ESBOÇO Introdução Capítulo 12: Cirurgia Pré-protética Capítulo 13: Tratamento com Implante Dentário: Conceitos Básicos e Técnicas Capítulo 14: Tratamento com Implantes: Conceitos Avançados e Casos Complexos Introdução Apesar do avanço da Odontologia na manutenção dos dentes naturais, muitos indivíduos ainda necessitam repor alguns ou todos os seus dentes perdidos. A remodelação cirúrgica da área de suporte da prótese e dos tecidos circundantes (cirurgia pré-protética) oferece um desafio interessante e exigente à prática odontológica. Várias pequenas modificações da crista alveolar e de regiões vestibulares podem melhorar significativamente a estabilidade e a retenção da prótese. Em alguns casos, os pacientes apresentam alterações ósseas severas ou anormalidades do tecido mole que requerem um preparo cirúrgico extenso para que o aparelho protético seja adequadamente confeccionado e utilizado. Os procedimentos que promovem melhoria na retenção e estabilidade da prótese são discutidos e ilustrados no Capítulo 12. Uma das divisões mais empolgantes da Odontologia é a Implantodontia. Uma reconstrução óssea e de tecido mole adequada, seguida da instalação de implantes e da subsequente reconstrução protética pode devolver ao paciente um substituto mais natural e eficiente para sua dentição perdida. Dependendo das circunstâncias, podem-se usar diversos tipos de sistemas de implantes. Os Capítulos 13 e 14 discutem os vários tipos de sistemas de implantes utilizados atualmente e suas vantagens, desvantagens e indicações de uso. CAPÍTULO 12 Cirurgia Pré-protética Myron R. Tucker SUMÁRIO DO CAPÍTULO OBJETIVOS DA CIRURGIA PRÉ-PROTÉTICA PRINCÍPIOS DE AVALIAÇÃO DO PACIENTE E PLANO DE TRATAMENTO Avaliação do Tecido Ósseo de Suporte Avaliação do Tecido Mole de Suporte Plano de Tratamento RECONTORNO DOS REBORDOS ALVEOLARES Alveoloplastia Simples Associada à Remoção de Múltiplos Dentes Alveoloplastia Intrasseptal Redução da Tuberosidade Maxilar (Tecido Duro) Exostose Vestibular e Irregularidades Excessivas Exostose Palatina Lateral Redução da Crista Milo-hióidea Redução do Tubérculo Geniano REMOÇÃO DE TORUS Torus Maxilares Torus Mandibulares ANORMALIDADES DO TECIDO MOLE Redução da Tuberosidade Maxilar (Tecido Mole) Redução da Papila Retromolar Mandibular Excesso de Tecido Mole Lateral Palatino Tecido Hipermóvel sem Suporte Hiperplasia Fibrosa Inflamatória Frenectomia Labial Frenectomia Lingual PRÓTESES IMEDIATAS PRESERVAÇÃO DO REBORDO ALVEOLAR CIRURGIA PARA SOBREDENTADURA Procedimentos Avançados de Cirurgia Pré-protética CIRURGIA DE TECIDO MOLE PARA AUMENTO DO REBORDO MANDIBULAR Vestibuloplastia por Retalho Transposicional (Lip Switch) Procedimentos para Aumento do Vestíbulo e do Assoalho da Boca CIRURGIA DE TECIDO MOLE PARA AUMENTO DO REBORDO MAXILAR Vestibuloplastia Submucosa Vestibuloplastia Maxilar com Enxerto de Tecido CORREÇÃO DAS RELAÇÕES ANORMAIS ENTRE OS REBORDOS ÓSSEOS Cirurgia Alveolar Segmentar no Paciente Parcialmente Edêntulo Correção de Anormalidades Esqueléticas no Paciente Totalmente Edêntulo RESUMO Após a perda dos dentes naturais, as alterações ósseas nos maxilares se iniciam imediatamente. Pelo fato de o osso alveolar não responder mais às tensões exercidas nessa área pelos dentes e ligamentos periodontais, ele começa a ser reabsorvido. O padrão específico de reabsorção é imprevisível em dado paciente, pois existe grande variação entre os indivíduos. Em muitos pacientes, esse processo de reabsorção tende a se estabilizar após um período, enquanto em outros a continuação do processo eventualmente resulta na perda total do osso alveolar e do osso basal subjacente (Fig. 12-1). Os resultados dessa reabsorção são acelerados pelo uso de próteses e tendem a afetar a mandíbula mais severamente do que a maxila por causa da área superficial mais reduzida e da distribuição menos favorável das forças oclusais.1 FIGURA 12-1 A, Forma ideal do processo alveolar na área de suporte primário da prótese. B a E, Representação diagramática da progressão da reabsorção óssea na mandíbula após a extração dos dentes. Objetivos da cirurgia pré-protética Apesar do enorme progresso na tecnologia disponível para preservar a dentição natural, a restauração protética e a reabilitação do sistema mastigatório ainda se fazem necessárias nos pacientes edêntulos ou parcialmente edêntulos. Fatores sistêmicos gerais e fatores locais são responsáveis pela variação na quantidade e no padrão de reabsorção óssea alveolar.2 Os fatores sistêmicos incluem anormalidades nutricionais e doenças ósseas sistêmicas, como osteoporose, disfunção endócrina ou qualquer outra condição sistêmica que possa afetar o metabolismo ósseo. Os fatores locais que afetam a reabsorção do rebordo alveolar incluem as técnicas de alveoloplastia usadas no momento da remoção do dente e o trauma local associado à perda de osso alveolar. O uso de próteses também pode contribuir para a reabsorção do rebordo alveolar em razão de adaptação insatisfatória da próteses ao rebordo ou de distribuição inadequada das forças oclusais. Variações na estrutura facial podem contribuir para os padrões de reabsorção de duas maneiras: (1) o volume real de osso presente nos rebordos alveolares varia com o formato da face;3 e (2) indivíduos com ângulos do plano mandibular baixos e ângulos gonianos mais agudos são capazes de gerar forças mastigatórias maiores e com isso exercer maiores pressões sobre as áreas dos rebordos alveolares. Os resultados a longo prazo da combinação de fatores gerais e locais são a perda da crista óssea alveolar, o aumento do espaço interarcos, o aumento da influência do tecido mole circunjacente, a redução da estabilidade e retenção das próteses, e o aumento do desconforto causado pela adaptação inadequada das próteses. Nos casos mais graves de reabsorção, existe aumento significativo no risco de fratura espontânea da mandíbula. A reposição protética de dentes perdidos ou congenitamente ausentes envolve frequentemente o preparo cirúrgico dos tecidos orais remanescentes para que possam suportar a prótese da melhor maneira possível. Geralmente, estruturas orais como inserções de freios e exostoses não são significantes quando os dentes estão presentes, mas se tornam obstáculos à confecção de aparelhos protéticos adequados após a perda dos dentes. O desafio da reabilitação protética desses pacientes incluía restauração da melhor função mastigatória possível, associada à restauração ou melhora da estética dental e facial. A preservação máxima dos tecidos duros e moles durante a cirurgia pré-protética também é obrigatória. É difícil repor os tecidos orais depois que são perdidos. O objetivo da cirurgia pré-protética é criar estruturas de suporte adequadas para a instalação subsequente de aparelhos protéticos. O melhor suporte para uma dentadura tem as 11 seguintes características:4 1. Nenhuma evidência de condições patológicas intra ou extraorais 2. Relação interarcos adequada nas dimensões anteroposterior, transversal e vertical 3. Processos alveolares tão largos quanto possível e de configuração adequada (a forma ideal do processo alveolar é um rebordo amplo em forma de U, com os componentes verticais tão paralelos quanto possível [Fig. 12-1]) 4. Nenhuma protuberância ou irregularidade óssea ou de tecido mole 5. Forma adequada da abóbada palatina 6. Incisura posterior da tuberosidade adequada 7. Inserção adequada de mucosa queratinizada na área de suporte primário da prótese 8. Profundidade de vestíbulo adequada para a extensão da prótese 9. Resistência adicional nos possíveis locais de fratura mandibular 10. Proteção do feixe neurovascular 11. Suporte ósseo adequado e cobertura de tecido mole inserido para facilitar a instalação de implantes quando necessário Princípios de avaliação do paciente e plano de tratamento Antes de qualquer tratamento cirúrgico ou protético, deve-se desenvolver uma avaliação meticulosa, delineando os problemas a serem resolvidos e um plano de tratamento detalhado para cada paciente. É imperativo que nenhum procedimento cirúrgico seja iniciado sem um claro entendimento do desenho desejado para a prótese final. O tratamento cirúrgico pré-protético deve iniciar-se com a história clínica e o exame físico completo do paciente. Um aspecto importante da história é obter uma ideia clara da queixa principal do paciente e de suas expectativas quanto ao tratamento cirúrgico e protético. Devem-se avaliar cuidadosamente os objetivos funcionais e estéticos do paciente e determinar se essas expectativas podem ser alcançadas. Uma avaliação completa da saúde geral é especialmente importante quando se consideram técnicas cirúrgicas pré-protéticas mais avançadas, pois muitas abordagens requerem anestesia geral, cirurgia de área doadora para a coleta de material para enxerto autógeno e procedimentos cirúrgicos múltiplos. Deve-se dar atenção específica a possíveis doenças sistêmicas que podem ser responsáveis por graus elevados de reabsorção óssea. Testes laboratoriais, como níveis plasmáticos de cálcio, fosfato, hormônio paratireoidiano e fosfatase alcalina, podem ser úteis para identificar potenciais problemas metabólicos que podem afetar a reabsorção óssea. Fatores psicológicos e a adaptabilidade dos pacientes são determinantes importantes de sua habilidade em lidar adequadamente com próteses totais ou parciais. Informações sobre sucessos ou fracassos com aparelhos protéticos prévios podem ser úteis para determinar a adaptabilidade e a atitude do paciente diante de um tratamento protético. A história deve incluir informações importantes, como o estado de risco do paciente a cirurgias, com ênfase particular nas doenças sistêmicas que podem afetar a cicatrização óssea ou do tecido mole. Um exame intra e extraoral do paciente deve incluir uma avaliação das relações oclusais existentes, se houver dentes remanescentes, a quantidade e o contorno do osso remanescente, a qualidade do tecido mole que recobre a área chapeável, a profundidade de vestíbulo, a localização das inserções musculares, as relações intermaxilares e a presença de condição patológica do tecido mole ou ósseo. Avaliação do Tecido Ósseo de Suporte A avaliação do tecido ósseo de suporte deve incluir inspeção visual, palpação, exame radiográfico e, em alguns casos, avaliação de modelos. Anormalidades do osso remanescente geralmente podem ser avaliadas durante a inspeção visual; no entanto, em razão da reabsorção óssea e da localização das inserções musculares e dos tecidos moles, muitas anormalidades ósseas podem ser mascaradas. É necessária a palpação de todas as áreas da maxila e mandíbula, incluindo a área chapeável primária e a área vestibular. A avaliação da área chapeável da maxila inclui avaliação completa da forma do rebordo ósseo. Não se deve permitir a permanência de nenhuma irregularidade ou protuberância óssea grosseira na área do rebordo alveolar, vestíbulo ou abóbada palatina que impeça a correta inserção da prótese. Deve-se observar a presença de torus palatino que necessite de intervenção. A incisura posterior à tuberosidade deve ter um formato adequado para permitir estabilidade e selamento periférico da dentadura. O rebordo mandibular remanescente deve ser avaliado visualmente, observando-se sua forma e contorno, a presença de irregularidades grosseiras, torus e exostoses vestibulares. Em casos de reabsorção moderada a grave do osso alveolar, o contorno do rebordo não pode ser adequadamente avaliado por inspeção visual apenas. Inserções musculares e de mucosa próximas à crista do rebordo podem mascarar a anatomia óssea subjacente, particularmente na área posterior da mandíbula, na qual frequentemente se pode palpar uma depressão entre a linha oblíqua externa e a linha milo-hióidea. A localização do forame mentual e do feixe neurovascular mentual pode ser palpada em relação à face superior da mandíbula, e podem-se notar distúrbios neurossensoriais. A avaliação da relação maxilomandibular é importante e inclui o exame das relações anteroposterior e vertical, assim como qualquer possível assimetria esqueletal que possa existir entre a maxila e a mandíbula. Nos pacientes parcialmente edêntulos, deve-se observar a presença de dentes extruídos ou malposicionados. A relação anteroposterior deve ser avaliada com o paciente na dimensão vertical adequada. O fechamento demasiado da mandíbula pode resultar em uma relação de Casse III esquelética, mas pode parecer normal se avaliada com a mandíbula na posição postural adequada. Radiografias cefalométricas laterais e posteroanterior com os maxilares na posição postural adequada podem ser úteis para confirmar a discrepância esquelética. Deve-se dar bastante atenção à distância interarcos, particularmente nas regiões posteriores, em que o excesso vertical da tuberosidade, tanto ósseo quanto de tecido mole, pode interferir no espaço necessário para a instalação de uma prótese adequadamente confeccionada (Fig. 12-2). FIGURA 12-2 O exame das relações interarcos na dimensão vertical correta geralmente revela falta de espaço adequado para a reabilitação protética. Nesse caso, o excesso de tecido ósseo e fibroso na área da tuberosidade deve ser reduzido para proporcionar espaço adequado para a confecção de uma prótese parcial. Radiografias adequadas são parte importante do diagnóstico inicial e do plano de tratamento. As técnicas radiográficas panorâmicas proporcionam visão geral excelente para a avaliação da estrutura óssea subjacente e de condições patológicas.5 As radiografias podem revelar lesões ósseas patológicas, dentes impactados ou partes de raízes remanescentes, o padrão ósseo do rebordo alveolar e a pneumatização do seio maxilar (Fig. 12-3). FIGURA 12-3 Radiografia demonstrando rebordos alveolares atróficos na maxila e na mandíbula. Observa-se a pneumatização do seio maxilar. As radiografias cefalométricas também podem ser úteis na avaliação da configuração transversal da região anterior do rebordo mandibular e da relação entre os rebordos (Fig. 124). Para avaliar a relação do rebordo nas dimensões vertical e anteroposterior, pode ser necessário obter a radiografia cefalométrica na dimensão vertical apropriada. Isso frequentemente requer o ajuste ou a readaptação das prótese nessa posição, ou a confecção de placas de mordida para serem usadas como posicionadores no momento da tomada radiográfica. FIGURA 12-4 A, Radiografia cefalométrica ilustrando a anatomia transversal da região anterior da mandíbula (o paciente está em fechamento exagerado, dando a impressão de relação intermaxilar de classe III). B, Tomografia computadorizada mostrando a anatomia transversal detalhada da mandíbula. Exames radiográficos mais sofisticados, como as tomografias computadorizadas (TC), podem proporcionar informações adicionais. As imagens de TC são particularmente úteis na avaliação da anatomia transversal da maxila, incluindo a forma do rebordo e a anatomia do seio. A anatomia transversal da mandíbula, incluindo a configuração do osso basal juntamente com o rebordo alveolar e a localização do nervo alveolar inferior, pode ser avaliada com maior precisão. Avaliação do Tecido Mole de Suporte A avaliação da qualidade do tecido da área de suporte primário que recobre o rebordo alveolar é de extrema importância. A quantidade de tecido queratinizado firmemente aderido ao osso subjacente na área de suporte da prótese deve ser distinguida do tecido pobremente queratinizado ou móvel. A palpação pode revelar um tecido fibroso hipermóvel inadequado para a estabilidade da base da prótese (Fig. 12-5). FIGURA 12-5 A palpação revela tecido hipermóvel, que não fornecerá área de suporte adequada para a prótese. A área vestibular deve estar livre de alterações inflamatórias, como áreas cicatriciais ou ulceradas causadas pela pressão da dentadura, ou de tecido hiperplásico resultante de dentadura mal-adaptada. O tecido do fundo de vestíbulo deve ser flexível e sem irregularidades para um selamento periférico máximo da dentadura. A avaliação do fundo de vestíbulo deve incluir a manipulação manual das inserções musculares adjacentes. Tensionando o tecido mole adjacente à área do rebordo alveolar, o cirurgião-dentista pode notar as inserções de músculos ou de tecido mole (incluindo freios) que se aproximam da crista do rebordo alveolar e que são frequentemente responsáveis pela perda do selamento periférico da dentadura durante a fala ou a mastigação. A face lingual da mandíbula deve ser inspecionada para determinar o nível da inserção do músculo milo-hióideo em relação à crista do rebordo mandibular e à inserção do músculo genioglosso na região anterior da mandíbula. A profundidade do assoalho da boca deve ser avaliada com a língua em várias posições, pois a movimentação da língua, acompanhada pela elevação dos músculos milo-hióideo e genioglosso, é causa frequente de movimentação e deslocamento da dentadura inferior. Plano de Tratamento Antes de qualquer intervenção cirúrgica, deve-se elaborar um plano de tratamento abordando os principais problemas bucais identificados no paciente. O cirurgião-dentista responsável pela confecção da prótese deve assumir a responsabilidade por buscar as informações cirúrgicas, quando necessário. A manutenção a longo prazo do osso de suporte e do tecido mole, assim como dos aparelhos protéticos, deve ser lembrada durante todo o tempo. Quando há atrofia óssea grave, o tratamento deve ser direcionado para a correção da deficiência óssea e alteração do tecido mole associado. Quando algum grau de suporte ósseo se mantém apesar da atrofia alveolar, pode-se alcançar melhora da área de suporte para a prótese pelo tratamento direto da deficiência óssea ou pela compensação com cirurgia de tecido mole. O plano de tratamento mais apropriado deve considerar a altura, a largura e o contorno do rebordo. Muitos outros fatores também devem ser considerados: em um paciente idoso com reabsorção óssea moderada, a cirurgia de tecido mole isoladamente pode ser suficiente para melhorar a função da prótese. Em um paciente extremamente jovem com o mesmo grau de atrofia, podem ser indicados procedimentos de aumento ósseo. Os implantes podem alterar a necessidade de modificação cirúrgica do osso ou do tecido mole. Um plano de tratamento precipitado, que não considera resultados a longo prazo, pode frequentemente resultar em perdas desnecessárias de osso ou tecido mole e em próteses funcionalmente inadequadas. Por exemplo, quando o tecido mole parece estar frouxo ou em excesso sobre o rebordo alveolar, o plano de tratamento mais apropriado a longo prazo deveria envolver um enxerto ósseo para melhorar o contorno do rebordo alveolar ou suportar implantes endosteais. Pode ser necessário manter o excesso de tecido mole para melhorar os resultados do procedimento de enxerto. Se esse tecido fosse removido sem nenhuma consideração dos possíveis benefícios de um procedimento de enxerto, ter-se-ia perdido a oportunidade de melhorar a função imediata e de manter, a longo prazo, os tecidos ósseo e mole. Se está indicado um aumento ósseo, o aumento máximo geralmente depende da disponibilidade do tecido mole adjacente em proporcionar cobertura do enxerto livre de tensões. Deve-se adiar a cirurgia do tecido mole até que o enxerto de tecido duro e sua cicatrização tenham ocorrido. Isso é especialmente importante para a conservação da gengiva e dos tecidos moles queratinizados, que promovem um ambiente mais propício aos implantes. Assim, é desejável que se adiem definitivamente os procedimentos dos tecidos moles até que os problemas do osso adjacente tenham sido adequadamente resolvidos. Entretanto, quando não são necessários enxertos extensos ou outros tratamentos mais complexos das anormalidades ósseas, as preparações do osso e dos tecidos moles algumas vezes podem ser realizadas simultaneamente. Recontorno dos rebordos alveolares Irregularidades do osso alveolar encontradas no momento da extração dentária ou após um período de cicatrização inicial requerem recontorno antes da confecção da prótese final. Esta seção se concentra principalmente no preparo de rebordos para próteses removíveis, mas também considera a possibilidade de instalação de futuros implantes e a clara necessidade de se conservar osso e tecido mole tanto quanto possível. Alveoloplastia Simples Associada à Remoção de Múltiplos Dentes A forma mais simples de alveoloplastia consiste na compressão das paredes laterais do alvéolo dentário após extração dentária simples. Em muitos casos de extração de um único dente, a compressão digital do sítio de extração contorna adequadamente o osso subjacente, fazendo com que não haja irregularidades grosseiras no contorno ósseo na área após a extração. Quando há muitas irregularidades, um recontorno mais extenso geralmente é necessário. Faz-se alveoloplastia conservadora em combinação com extrações múltiplas após a remoção de todos os dentes do arco, como descrito no Capítulo 8. As áreas específicas que requerem recontorno alveolar são óbvias se essa sequência for seguida. Quer o recontorno do rebordo alveolar seja feito no momento da extração dentária ou após um período de cicatrização, a técnica é essencialmente a mesma. As áreas ósseas que necessitam de recontorno devem ser expostas usando-se um retalho tipo envelope. Uma incisão mucoperiosteal ao longo da crista do rebordo, com extensão anteroposterior adequada à área a ser exposta, e o rebatimento do retalho permitem visualização e acesso adequados ao rebordo alveolar. Quando não for possível exposição adequada, pequenas incisões verticais relaxantes podem ser necessárias. Os principais objetivos do rebatimento do retalho mucoperiosteal são permitir visualização adequada e acesso às estruturas ósseas que requerem recontorno e proteger o tecido mole adjacente a essa área durante o procedimento. Embora as incisões relaxantes geralmente causem maior desconforto durante o período de cicatrização, essa técnica é certamente preferível à possibilidade de laceração inesperada nas margens do retalho quando não se consegue exposição adequada com o retalho em envelope. Independentemente do desenho do retalho, deve-se rebater o mucoperiósteo apenas em uma extensão que permita exposição adequada da área de irregularidade óssea a ser acessada. O rebatimento excessivo do retalho pode resultar em áreas desvitalizadas de osso, que será reabsorvido mais rapidamente após a cirurgia, e em reduzida adaptação do tecido mole à área do rebordo alveolar. Dependendo do grau de irregularidade da área de rebordo alveolar, o recontorno pode ser realizado com uma pinça-goiva, uma lima para osso ou uma broca para osso em uma peça de mão, individualmente ou combinadas (Fig. 12-6). Deve-se usar irrigação abundante com soro fisiológico durante o procedimento de recontorno para evitar sobreaquecimento e necrose óssea. Após o recontorno, o retalho deve ser reaproximado com pressão digital, e o rebordo, palpado para assegurar que todas as irregularidades tenham sido removidas (Fig. 12-7). Após irrigação abundante para assegurar a remoção de detritos, as margens do tecido podem ser reaproximadas com suturas interrompidas ou contínuas. Geralmente, usam-se fios reabsorvíveis para aproximar os tecidos e conferir resistência à tração ao longo das margens da ferida. O material reabsorvível é degradado por enzimas proteolíticas da saliva ou por hidrólise após dias a semanas, eliminando a necessidade de remoção.6 Se a incisão for extensa, a sutura contínua tende a ser menos incômoda para o paciente e permite higienização pós-operatória mais fácil pela eliminação dos nós e das pontas soltas dos fios ao longo da linha de incisão. O excesso de tecido mole inicial criado com a redução das irregularidades ósseas geralmente regride e se readapta sobre o alvéolo, permitindo a preservação da gengiva inserida. FIGURA 12-6 A alveoloplastia simples elimina áreas de irregularidades vestibulares pela remoção de osso cortical vestibular. A, Elevação de retalho mucoperiosteal, exposição das irregularidades do rebordo alveolar e remoção das irregularidades grosseiras com uma pinça-goiva. B, Pode-se usar também uma broca para osso em uma peça de mão para remover o osso e regularizar a superfície da cortical vestibular. C, Uso de lima para osso para suavizar as irregularidades e alcançar o contorno final desejado. FIGURA 12-7 A, Aparência clínica do rebordo maxilar após a remoção dos dentes. B, Descolamento mínimo do retalho para fazer o recontorno. C, Forma adequada do rebordo alveolar livre de irregularidades após o recontorno. Quando existe rebordo em ponta de faca na mandíbula, a porção superior afiada do alvéolo pode ser removida de maneira similar à descrita para uma alveoloplastia simples. Após anestesia local, faz-se uma incisão sobre a crista, estendendo-a ao longo do rebordo alveolar, aproximadamente 1 cm além das margens da área que necessita de recontorno (Fig. 12-8). Após descolamento mínimo do mucoperiósteo, pode-se usar uma pinça-goiva para remover a maior parte da área afiada da face superior da mandíbula. Usa-se uma lima para osso para regularizar a face superior da mandíbula. Após irrigação abundante, fecha-se essa área com suturas contínuas ou interrompidas. Antes de remover qualquer tecido ósseo, deve-se considerar seriamente a reconstrução do rebordo por meio de procedimentos de enxerto (discutido posteriormente neste capítulo). FIGURA 12-8 Recontorno de rebordo em forma de lâmina de faca. A, Vista lateral da mandíbula, cuja reabsorção resultou em rebordo em forma de lâmina de faca. B, Incisão sobre a crista se estendendo 1 cm além de cada margem da área a ser recontornada (incisões relaxantes verticais são ocasionalmente necessárias nas margens posteriores da incisão inicial). C, Pinça-goiva para eliminar a projeção óssea afiada. D, Lima para osso usada para eliminar irregularidades menores (pode-se usar também uma broca para osso com peça de mão para esse propósito). E, Técnica de sutura contínua para fechamento da mucosa. Alveoloplastia Intrasseptal Uma alternativa à remoção de irregularidades do rebordo alveolar por meio da técnica de alveoloplastia simples é o uso de uma alveoloplastia intrasseptal, ou técnica de Dean, que envolve a remoção de osso intrasseptal e o reposicionamento do osso cortical vestibular, em vez da remoção de áreas excessivas ou irregulares da cortical vestibular.7 Essa técnica é mais bem empregada em uma área na qual o rebordo apresente contorno relativamente regular e altura adequada, mas tenha irregularidade no fundo do vestíbulo por causa da configuração do rebordo alveolar. A técnica pode ser realizada no momento da remoção dentária ou no período inicial da cicatrização pós-operatória. Após a exposição da crista do rebordo alveolar pelo deslocamento do mucoperiósteo, pode-se usar uma pequena pinça-goiva para remover a porção intrasseptal do osso alveolar (Fig. 12-9). Depois da remoção óssea adequada, deve-se fazer pressão digital suficiente para fraturar a tábua cortical vestibular do rebordo alveolar, a fim de aproximá-la da tábua palatina. Ocasionalmente, pequenas osteotomias verticais de cada lado da tábua cortical vestibular facilitam o reposicionamento do segmento fraturado. Usando-se uma broca ou um osteótomo inserido através da área distal da extração, corta-se a cortical vestibular sem perfuração da mucosa vestibular. É necessário pressão digital na face vestibular do rebordo para determinar quando a osteotomia está completa e para garantir que a mucosa não seja danificada. Após o reposicionamento da tábua cortical vestibular, podem-se remodelar pequenas áreas de irregularidades ósseas com uma lima para osso e reaproximar a mucosa alveolar com técnicas de sutura contínuas ou interrompidas. Pode-se instalar uma férula ou uma prótese imediata reembasada com material resiliente para manter a posição óssea até que a cicatrização inicial tenha ocorrido. FIGURA 12-9 Alveoloplastia intrasseptal. A, Vista oblíqua do rebordo alveolar mostrando leve irregularidade vestibular. B, Elevação mínima do retalho mucoperiosteal, seguida de remoção do osso intrasseptal com broca e peça de mão. C, Pinça-goiva usada para remover o osso intrasseptal. D, Utilização de pressão digital para fraturar a cortical vestibular em direção palatina. E, Vista transversal do processo alveolar. F, Vista transversal do processo alveolar após remoção do dente e alveoloplastia intrasseptal. Fraturando a cortical vestibular do processo alveolar em direção palatina, as irregularidades vestibulares podem ser eliminadas sem redução da altura do processo alveolar. Esse tipo de técnica apresenta diversas vantagens: a proeminência vestibular do rebordo alveolar pode ser reduzida sem redução significativa da altura do rebordo nessa área. Pode- se também manter o periósteo aderido ao osso subjacente, reduzindo-se, assim, a reabsorção e a remodelação óssea pós-operatória. Por fim, os músculos aderidos a essa área do rebordo alveolar não são afetados nesse tipo de procedimento. Michael e Barsoum apresentaram os resultados de um estudo comparando os efeitos da reabsorção óssea pósoperatória após o uso de três técnicas de alveoloplastia.8 Nesse estudo, a extração não cirúrgica, a alveoloplastia vestibular e uma técnica de alveoloplastia intrasseptal foram comparadas para avaliar a reabsorção óssea pós-operatória. Os resultados pós-operatórios iniciais foram semelhantes, mas a melhor manutenção da altura do rebordo alveolar a longo prazo foi conseguida com as extrações não cirúrgicas, e a técnica de alveoloplastia intrasseptal resultou em menos reabsorção do que a remoção do osso cortical vestibular para redução das irregularidades do rebordo. A principal desvantagem dessa técnica é a redução da espessura do rebordo, que obviamente ocorre com esse procedimento. Se o formato do rebordo remanescente após esse tipo de alveoloplastia for excessivamente fino, isso poderá impossibilitar a instalação de implantes no futuro. Por essa razão, a alveoloplastia intrasseptal deve reduzir a espessura do rebordo em quantidade suficiente apenas para reduzir ou eliminar irregularidades em áreas nas quais não exista um planejamento para a instalação de implantes endosteais. Métodos para a preservação da espessura alveolar com enxerto simultâneo do sítio de extração serão tratados posteriormente neste capítulo. Redução da Tuberosidade Maxilar (Tecido Duro) O excesso horizontal ou vertical da área da tuberosidade maxilar pode ser resultado de excesso de osso, de aumento na espessura do tecido mole que recobre o osso ou de ambos. Uma radiografia pré-operatória ou uma sondagem seletiva com agulha para anestesia local são geralmente úteis para determinar em que extensão o osso e o tecido mole contribuem para esse excesso e para localizar o assoalho do seio maxilar. Pode ser necessário o recontorno da área da tuberosidade maxilar para remover irregularidades ósseas do rebordo ou criar um espaço interarcos adequado que permita a confecção apropriada de aparelhos protéticos nas áreas posteriores. A cirurgia pode ser realizada sob anestesia local infiltrativa ou por bloqueio dos nervos alveolar superior posterior e palatino maior. Consegue-se acesso à tuberosidade para remoção óssea por incisão sobre a crista que se estende até a região posterior da tuberosidade. A extremidade mais posterior dessa incisão é feita geralmente com lâmina de bisturi n° 12. Faz-se o deslocamento do retalho mucoperiosteal de espessura total nas direções vestibular e palatina para permitir acesso adequado a toda a área da tuberosidade (Fig. 12-10). Pode-se remover o osso utilizando-se uma pinça-goiva ou instrumentos rotatórios, com cuidado para evitar a perfuração do assoalho do seio maxilar. Se o seio maxilar for inadvertidamente perfurado, não é necessário nenhum tratamento específico, desde que a membrana do seio não tenha sido rompida. Depois que a quantidade necessária de osso tiver sido removida, a área deve ser regularizada com uma lima para osso e abundantemente irrigada com soro fisiológico. O retalho mucoperiosteal pode, então, ser readaptado. FIGURA 12-10 Redução da tuberosidade óssea. A, Incisão ao longo da crista do rebordo alveolar estendendo-se distalmente à área da tuberosidade. B, O descolamento do retalho mucoperiosteal proporciona a exposição adequada de todas as áreas de excesso ósseo. C, Pinça-goiva usada para eliminar o excesso ósseo. D, Reaproximação do tecido com a técnica de sutura contínua. E, Vista transversal da área posterior da tuberosidade mostrando redução vertical de osso e reposicionamento do retalho mucoperiosteal. (Em alguns casos, a remoção de grande quantidade de osso produz excesso de tecido mole, que pode ser excisado antes da sutura para prevenir sobreposição de tecido.) O excesso de tecido mole que ficará sobreposto como resultado da remoção de osso deve ser removido com uma incisão em forma elíptica. É importante que o fechamento dessa área fique livre de tensões, particularmente se o assoalho do seio tiver sido perfurado. As suturas devem permanecer por aproximadamente sete dias. As moldagens iniciais para confecção da prótese podem ser feitas aproximadamente quatro semanas após a cirurgia. Se ocorrer perfuração ampla do seio com perfuração da membrana, recomenda-se o uso de antibióticos e descongestionantes no pós-operatório. O antibiótico de eleição geralmente é a amoxicilina, exceto se contraindicado por alergia. Descongestionantes como pseudoefedrina, com ou sem o anti-histamínico, são adequados. Os antibióticos e os descongestionantes devem ser prescritos por 7 a 10 dias pós-operatórios. Devem-se informar ao paciente as potenciais complicações e adverti-lo de evitar criar pressão excessiva no seio, como assoando o nariz ou tomando líquidos com canudos, por 10 a 14 dias. Exostose Vestibular e Irregularidades Excessivas As protuberâncias ósseas excessivas e as áreas de irregularidades são mais comuns na maxila do que na mandíbula. Deve-se infiltrar anestésico local ao redor da área que requer redução óssea. Para as exostoses vestibulares mandibulares, pode ser necessário o bloqueio do nervo alveolar inferior para anestesiar algumas áreas ósseas. Faz-se incisão sobre o rebordo, estendendo-se de 1 a 1,5 cm além das margens da área que necessita de osteoplastia, e um retalho mucoperiosteal de espessura total deve ser deslocado para expor as áreas de exostose óssea. Se não for possível obter exposição adequada, são necessárias incisões relaxantes verticais para proporcionar acesso à área e prevenir traumatismos ao tecido mole. Se as áreas de irregularidades forem pequenas, o uso de lima para osso pode ser suficiente; áreas maiores podem necessitar de pinça-goiva ou instrumento rotatório (Fig. 12-11). Após o término da osteoplastia, deve-se readaptar o tecido mole e assegurar-se, por meio de inspeção visual e palpação, da ausência de irregularidades ósseas. Usam-se técnicas de suturas contínuas ou interrompidas para fechar a incisão no tecido mole. As moldagens para a confecção da prótese podem ser realizadas quatro semanas após a cirurgia. FIGURA 12-11 Remoção de exostose vestibular. A, Irregularidades grosseiras na face vestibular do rebordo alveolar. Após a remoção do dente, faz-se uma incisão sobre a crista do rebordo alveolar. (Observa-se uma incisão relaxante vertical na área do canino.) B, Exposição e remoção de exostose vestibular com pinça-goiva. C, Fechamento do tecido mole com a técnica de sutura contínua. Embora as áreas extremamente amplas de exostose óssea geralmente necessitem de remoção, pequenas áreas de irregularidades são frequentemente mais bem tratadas por meio de preenchimentos com osso autógeno ou alógeno. Essa situação pode ocorrer na região anterior da maxila ou da mandíbula, em que a remoção de protuberâncias ósseas vestibulares resulta em uma crista mais estreita do rebordo alveolar e em uma menor área de suporte para a prótese, assim como em uma área que pode ser reabsorvida mais rapidamente. A infiltração anestésica local é geralmente suficiente para o preenchimento de áreas de irregularidades vestibulares. Expõe-se a porção irregular do rebordo com uma incisão na crista e uma dissecção padrão, ou se pode acessar a área irregular com uma incisão vertical na área anterior da maxila ou da mandíbula (Fig. 12-12). Usa-se, então, um pequeno descolador de periósteo para criar um túnel subperiosteal estendendo-se em comprimento sobre a área a ser preenchida com o enxerto ósseo. Insere-se o material autógeno ou alógeno no defeito, cobrindo-o com uma membrana reabsorvível. As moldagens para a confecção da prótese podem ser feitas após a cicatrização tecidual, três a quatro semanas após a cirurgia. Uma modificação dessa técnica é também discutida no Capítulo 14. FIGURA 12-12 Remoção de irregularidade vestibular na mandíbula. A, Vista transversal da porção anterior da mandíbula, que, se fosse corrigida pela remoção de osso cortical vestibular, resultaria em rebordo em forma de lâmina de faca. B, Faz-se uma incisão vertical e um túnel subperiosteal sob a área da irregularidade. C, Vista transversal após o preenchimento do defeito com material de enxerto. O material é contido dentro dos limites do túnel subperiosteal. Exostose Palatina Lateral A região lateral da abóbada palatina pode se apresentar irregular em razão da presença de uma exostose palatina lateral. Isso gera problemas na confecção da prótese por causa das irregularidades criadas pela exostose e pelo estreitamento da abóbada palatina. Ocasionalmente, essas exostoses são tão grandes que a mucosa que recobre a área se torna ulcerada. São necessárias anestesia local na área do forame palatino maior e infiltração na área da incisão. Faz-se uma incisão sobre o rebordo da região posterior da tuberosidade, estendendo-se ligeiramente além da área anterior da exostose que requer osteoplastia (Fig. 12-13). O deslocamento do mucoperiósteo em direção palatina deve ser feito com atenção cuidadosa à área do forame palatino para evitar danos aos vasos sanguíneos que deixam o forame em direção anterior. Após exposição adequada, pode-se usar um instrumento rotatório ou lima para osso para remover o excesso de osso nessa área. Deve-se irrigar a área com soro fisiológico e fechá-la com suturas contínuas ou interrompidas. Geralmente, não há necessidade de férulas ou tamponamentos, e o tecido mole aparentemente em excesso se adaptará após o procedimento. FIGURA 12-13 Remoção de exostose óssea palatina. A, Pequena exostose palatina que interfere na confecção adequada da prótese nessa área. B, Incisão sobre a crista e descolamento do retalho mucoperiosteal para expor a exostose palatina. C, Uso de lima para osso para remover o excesso ósseo. D, Fechamento do tecido mole. Redução da Crista Milo-hióidea Uma das áreas que mais comumente interferem na adaptação adequada de uma prótese mandibular é a área da crista milo-hióidea. Além de a crista óssea ser recoberta por um tecido mole fino e facilmente lesionável, a inserção muscular nessa área frequentemente é responsável pelo deslocamento da prótese. Quando essa crista é extremamente afiada, a pressão da dentadura pode produzir dor significativa nessa área. (O reposicionamento do músculo milo-hióideo para melhorar essa condição é discutido posteriormente neste capítulo.) Em casos de reabsorção grave, a linha oblíqua externa e a área da crista milo- hióidea podem, na verdade, formar as áreas mais proeminentes da região posterior da mandíbula, com a porção mediana do rebordo mandibular formando uma estrutura côncava. Nesses casos, o aumento da região posterior da mandíbula, em vez de remoção da crista milo-hióidea, pode ser benéfico. No entanto, em alguns casos pode-se obter melhora com a remoção da área da crista milo-hióidea. Para a redução da crista milo-hióidea, são necessários os bloqueios dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual. Faz-se uma incisão linear sobre a crista do rebordo na região posterior da mandíbula. A extensão da incisão demasiadamente para a face lingual deve ser evitada por causa do potencial trauma ao nervo lingual. Desloca-se o retalho mucoperiosteal de espessura total, que expõe a área da crista milo-hióidea e as inserções do músculo milohióideo (Fig. 12-14). Removem-se as fibras do músculo milo-hióideo da crista por meio de uma incisão cortante da inserção muscular em sua origem óssea. Quando o músculo é deslocado, o tecido adiposo subjacente se torna visível no campo cirúrgico. Após o deslocamento do músculo, pode-se usar um instrumento rotatório com proteção cuidadosa do tecido mole ou uma lima para osso para remover a proeminência pontiaguda da crista milo-hióidea. Deve-se recolocar imediatamente a prótese, pois isso pode facilitar o reposicionamento mais inferior da inserção muscular. No entanto, isso é imprevisível, e na verdade pode ser necessário um procedimento complementar para reduzir o assoalho da boca. FIGURA 12-14 Redução da crista milo-hióidea. A, Vista transversal da região posterior da mandíbula mostrando o contorno côncavo da face superior do rebordo em razão da reabsorção. A crista milohióidea e a linha oblíqua externa formam as porções mais altas do rebordo. (Geralmente, esses casos podem ser tratados preferencialmente pelo aumento aloplástico da mandíbula, mas, em casos raros, podem também necessitar de redução da crista milohióidea.) B, Incisão sobre a crista e exposição da face lingual da mandíbula para remoção do osso afiado na área da crista milohióidea. Pode-se usar uma pinça-goiva ou uma broca em uma peça de mão para a remoção de osso. C, Uso de lima para osso para regularizar a crista milo-hióidea. Redução do Tubérculo Geniano Quando o processo de reabsorção se inicia na mandíbula, a área de inserção do músculo genioglosso na porção anterior da mandíbula pode se tornar extremamente proeminente. Em alguns casos, o tubérculo pode funcionar verdadeiramente como uma prateleira sobre a qual a prótesepode ser confeccionada, mas geralmente sua remoção é necessária para se confeccionar a prótese adequadamente. Antes de se decidir por remover essa proeminência, deve-se considerar um possível aumento da porção anterior da mandíbula em vez de redução do tubérculo geniano. Se o aumento for o tratamento preferencial, o tubérculo deve ser deixado para dar suporte ao enxerto nessa área. A infiltração anestésica local e o bloqueio bilateral do nervo lingual promovem anestesia adequada. Faz-se uma incisão sobre a crista de cada área de pré-molar até a linha média da mandíbula. Desloca-se o retalho mucoperiosteal de espessura total lingualmente para expor o tubérculo geniano. A inserção do músculo genioglosso pode ser removida com uma dissecção cortante. O alisamento com broca ou pinça-goiva, seguido de lima para osso, remove o tubérculo geniano. Deixa-se o músculo genioglosso se reinserir de maneira aleatória. Assim como com a redução do músculo milo-hióideo e da crista milo-hióidea, um procedimento para reduzir o assoalho da boca também pode trazer benefícios à porção anterior da mandíbula. Remoção de torus Torus Maxilares Os torus maxilares consistem na formação de uma exostose óssea na área do palato. Sua origem ainda não está esclarecida. O torus é encontrado em 20% da população feminina, o que é aproximadamente o dobro da taxa de prevalência em homens.9 Pode ter múltiplas formas e configurações, variando de uma leve elevação unitária a uma massa óssea pediculada e multiloculada. Gera poucos problemas quando há presença dos dentes maxilares e apenas ocasionalmente interfere na fala ou se torna ulcerado por traumatismos frequentes no palato. Entretanto, quando há perda de dentes e necessidade de confecção de uma prótese total ou parcial, o torus frequentemente interfere no desenho adequado e no funcionamento da prótese. Quase todos os grandes torus maxilares devem ser removidos antes da confecção de uma prótese total ou parcial. Torus menores podem ser deixados se não interferirem na confecção ou no funcionamento da prótese. Até mesmo os pequenos torus necessitam de remoção quando são irregulares, ou quando se encontram em uma área na qual se espera obter um selamento palatino posterior. O bloqueio dos nervos palatinos maiores e incisivo e a infiltração local promovem a anestesia necessária para a remoção do torus. Geralmente, faz-se necessária uma incisão linear na linha média do torus, com incisões relaxantes oblíquas em uma ou nas duas extremidades (Fig. 12-15). Por causa da mucosa extremamente fina sobre essa área, devese tomar cuidado no deslocamento do tecido mole do osso subjacente, um procedimento particularmente difícil quando os torus são multiloculados. Algumas vezes, pode-se usar um retalho palatino de espessura total para expor os torus. Faz-se uma incisão ao longo da crista do rebordo quando o paciente é edêntulo, ou uma incisão sulcular palatina quando existem dentes. O deslocamento do tecido com esse tipo de incisão é frequentemente difícil se os torus têm irregularidades amplas em que a exostose óssea se funde com o palato. Quando os torus são pediculados com uma pequena base, podem-se usar um osteótomo e um martelo para remover a massa óssea. Para torus mais largos, geralmente é melhor seccioná-los em múltiplos fragmentos com uma broca em uma peça de mão. Deve-se ter cautela em relação à profundidade dos cortes para evitar perfuração do assoalho da cavidade nasal. Depois de seccionados, as porções individuais dos torus podem ser removidas com um martelo e um osteótomo ou uma pinça-goiva, e depois a área pode ser regularizada com uma broca óssea larga. Não é preciso remover a projeção óssea inteira, mas deve-se criar uma área lisa e regular, sem extensão para a área na qual o selamento palatino posterior será posicionado. Deve-se readaptar o tecido com pressão digital e inspecioná-lo para determinar a quantidade de mucosa em excesso que deve ser removida. É importante ter tecido suficiente para permitir uma sutura livre de tensões sobre toda a área de osso exposto. Deve-se reaproximar e suturar a mucosa; geralmente, é necessário usar sutura interrompida, pois a mucosa fina pode não reter bem a sutura. Para prevenir a formação de hematomas, deve-se colocar algum tipo de curativo compressivo sobre a área da abóbada palatina. Pode-se também utilizar uma prótese provisória ou uma férula préfabricada reembasada com material resiliente colocada no centro do palato para prevenir necrose por pressão, suportar a mucosa fina e prevenir a formação de hematoma. FIGURA 12-15 Remoção de torus palatino. A, Aparência típica de torus maxilar. B, Incisão na linha média com incisões relaxantes anteroposteriores oblíquas. C, Retalhos mucoperiosteais retraídos com suturas de seda para melhorar o acesso a todas as áreas do torus. Remoção do torus palatino.D e E, Secção do torus usando broca. F, Pequeno osteótomo usado para remover os fragmentos do torus. G e H, Broca larga para osso usada para dar o contorno final desejado. I, Fechamento do tecido mole. As maiores complicações da remoção de torus maxilares incluem a formação de hematoma pós-operatório, fratura ou perfuração do assoalho da cavidade nasal, e necrose do retalho. Cuidados locais, incluindo irrigação vigorosa, boa higiene e suporte com condicionadores de tecido em uma férula ou prótese, geralmente promovem tratamento adequado. Torus Mandibulares Os torus mandibulares são protuberâncias ósseas na face lingual da mandíbula que geralmente ocorrem na área de pré-molares. A origem dessas exostoses ósseas é incerta, e elas podem aumentar de tamanho lentamente. Ocasionalmente, os torus extremamente largos interferem na fala normal ou na função da língua durante a mastigação, mas esses torus raramente requerem remoção quando existem dentes. Após a remoção dos dentes inferiores e antes da confecção de uma prótese total ou parcial, pode ser necessário remover o torus mandibular para a confecção da prótese. Injeções anestésicas nos nervos alveolar inferior e lingual, bilateralmente, promovem anestesia adequada para a remoção dos torus. Deve-se fazer uma incisão sobre a crista do rebordo, estendendo-se 1 a 1,5 cm além de cada margem dos torus a serem removidos. Quando torus bilaterais forem removidos simultaneamente, deve-se deixar uma pequena área de tecido inserido na linha média, entre as extensões anteriores de cada incisão. Deixar esse tecido inserido ajuda a eliminar a potencial formação de hematoma no assoalho da região anterior da boca e mantém tanto quanto possível o vestíbulo lingual na área anterior da mandíbula. Assim como no torus maxilar, a mucosa sobre o torus lingual é geralmente muito fina e deve ser deslocada com cuidado para expor completamente a área de osso a ser recontornada (Fig. 12-16). FIGURA 12-16 Remoção de torus mandibular. A, Após o bloqueio, anestésico localé administrado; a elevação do mucoperiósteo sobre a área do torus pode ser realizada com a colocação do bisel de uma agulha para anestesia local contra o torus e injeção de anestésico local sob o periósteo. (Esse procedimento facilita sobremaneira o descolamento do retalho mucoperiosteal.) B, Desenho da incisão sobre a crista. C, Exposição do torus. Remoção do torus mandibular.D, Exposição do torus. E e F, Broca fina em peça de mão usada para criar uma pequena canaleta entre o rebordo mandibular e o torus. G, Uso de pequeno osteótomo para realizar a remoção do torus da mandíbula. H a I, Uso de broca e lima para osso para eliminar pequenas irregularidades. Remoção de torus mandibular. J, Uso de broca e lima para osso para eliminar pequenas irregularidades. K e L, Fechamento do tecido. Quando o torus tem uma base pediculada pequena, pode-se usar um martelo e um osteótomo para clivá-lo pela face medial da mandíbula. A linha de clivagem pode ser direcionada criando-se uma pequena canaleta com uma broca e uma peça de mão antes do uso do osteótomo. É importante se assegurar de que a direção inicial da canaleta feita pela broca (ou do osteótomo, se este for usado sozinho) esteja paralela à face medial da mandíbula para evitar fratura desfavorável da cortical lingual ou inferior. A broca também pode ser usada para aprofundar a canaleta para que se possa fazer uma alavanca com um pequeno instrumento contra a mandíbula para fraturar o torus lingual e permitir sua remoção. Pode-se, então, regularizar a cortical lingual com uma broca ou lima para osso. Deve-se readaptar o tecido e palpá-lo para avaliar o contorno e a eliminação de irregularidades. Usase uma técnica de sutura contínua ou interrompida para fechar as incisões. É desejável utilizar compressas de gaze no assoalho de boca e mantê-las por várias horas para reduzir o edema e o hematoma formados no período pós-operatório. Se ocorrer deiscência da ferida ou exposição óssea na área de perfuração da mucosa, o tratamento com cuidados locais, incluindo irrigação frequente e vigorosa com soro fisiológico, geralmente é suficiente. Anormalidades do tecido mole As anormalidades do tecido mole nas áreas de suporte de próteses e nas áreas adjacentes incluem tecido excessivamente fibroso ou hipermóvel, lesões inflamatórias, como a hiperplasia fibrosa inflamatória do vestíbulo e a hiperplasia papilar inflamatória do palato, e as inserções anormais de músculos e freios. Com exceção das lesões patológicas e inflamatórias, a maioria das outras condições não representa problema quando o paciente tem dentição completa. Todavia, quando há perda de dentes e necessidade de reconstrução protética, geralmente é preciso fazer alguma alteração no tecido mole. Imediatamente após a remoção dos dentes, as inserções de músculos e freios inicialmente não representam um problema, mas podem eventualmente interferir na confecção adequada da prótese quando ocorre a reabsorção óssea. O planejamento do tratamento a longo prazo é obrigatório antes de qualquer cirurgia de tecido mole. O tecido mole, que inicialmente aparenta ser flácido e excessivo, pode ser útil se procedimentos futuros de aumento do rebordo ósseo ou enxertos forem necessários. Uma vez removida, a mucosa oral é difícil de ser substituída. A única exceção a essa utilidade do excesso de tecido é quando lesões patológicas de tecido mole precisam ser removidas. Redução da Tuberosidade Maxilar (Tecido Mole) O principal objetivo da redução de tecido mole da tuberosidade maxilar é proporcionar o espaço interarcos adequado para a confecção de uma prótese apropriada na região posterior e uma base firme de mucosa de espessura consistente sobre o rebordo alveolar, que será a área de suporte da prótese. A redução da tuberosidade maxilar pode requerer a remoção de tecido mole e osso para alcançar o resultado desejado. A quantidade de tecido mole disponível para redução geralmente pode ser determinada pela avaliação pré-cirúrgica de uma radiografia panorâmica. Se a radiografia não apresentar qualidade necessária para se determinar a espessura do tecido mole, ela pode ser mensurada com uma sonda afiada após anestesia local no momento da cirurgia. Uma infiltração anestésica local na região posterior da maxila é suficiente para redução da tuberosidade. Faz-se uma incisão elíptica inicial sobre a área da tuberosidade que necessita de redução e se remove essa porção de tecido (Fig. 12-17). Após a remoção do tecido, as margens medial e lateral da excisão devem ser afinadas para remover o excesso de tecido mole, o que promove uma redução extra de tecido mole e permite fechamento do tecido livre de tensões. Isso pode ser realizado por meio de pressão digital sobre a superfície da mucosa do tecido adjacente enquanto o tecido é excisado tangencialmente à superfície da mucosa (Fig. 12-18). Depois que os retalhos são afinados, pode-se utilizar pressão digital para aproximar o tecido com o objetivo de avaliar a redução vertical que foi realizada. Se a redução do tecido foi adequada, sutura-se a área com técnicas de sutura contínua ou interrompida. Se foi removido tecido em excesso, não se deve tentar fechar a ferida por primeira intenção. Realiza-se uma aproximação do tecido ao osso livre de tensões, que permitirá que a área aberta da ferida cicatrize por segunda intenção. FIGURA 12-17 Redução do tecido mole da tuberosidade maxilar. A, Incisão elíptica ao redor do tecido mole a ser excisado na área da tuberosidade. B, Área de tecido mole excisada com a incisão inicial. C, Afinamento dos retalhos vestibular e palatino para proporcionar contorno adequado do tecido mole e sutura livre de tensões. D, Vista da remoção final do tecido. E e F, Fechamento do tecido mole. FIGURA 12-18 Redução do tecido mole da tuberosidade maxilar. A, Incisão elíptica. B, Afinamento dos retalhos pela remoção do tecido mole subjacente. Pressão digital para estabilizar os retalhos durante a excisão submucosa. C, Fechamento dos retalhos sem tensão. Redução da Papila Retromolar Mandibular A necessidade de remoção do tecido hipertrófico retromolar mandibular é rara. É importante determinar que o paciente não esteja projetando a mandíbula para a frente ou fechando exageradamente a boca durante a avaliação clínica e com registros do tratamento e montagem de modelos. A anestesia local infiltrativa da área que requer excisão é suficiente. Faz-se uma incisão elíptica para excisar a maior área de espessura de tecido na região posterior mandibular. Afinam-se levemente as áreas adjacentes, sendo a maioria da redução tecidual pela face vestibular. A remoção excessiva de tecido na região submucosa do retalho lingual pode resultar em danos ao nervo e à artéria lingual. Aproxima-se o tecido com suturas contínuas ou interrompidas. Outra opção para a redução de tecido nessa área é com o uso de laser. O recontorno da área retromolar com o auxílio de laser permite a redução do excesso de tecido sem incisões e limita o período pós-operatório de cicatrização.10 O laser mais comumente usado em cirurgia oral é o laser de dióxido de carbono.11 A ablação do tecido permite sua remoção controlada em camadas baseada na intensidade e na profundidade da penetração.12 Excesso de Tecido Mole Lateral Palatino O excesso de tecido mole na região lateral da abóbada palatina geralmente interfere na confecção de prótese adequada. Assim como as anormalidades ósseas dessa área, a hipertrofia de tecido mole frequentemente estreita a abóbada palatina e cria pequenas irregularidades que interferem na confecção e na inserção da prótese. Uma das técnicas sugeridas para a remoção do tecido mole da lateral do palato envolve a ressecção submucosa do excesso de tecido de maneira semelhante àquela previamente descrita para a redução do tecido mole da tuberosidade. Entretanto, a quantidade e a extensão da remoção do tecido mole sob a mucosa são bem maiores e criam o risco de lesões aos vasos palatinos maiores, com possível hemorragia ou descamação do tecido mole da área lateral palatina. A técnica preferencial requer excisão superficial do excesso de tecido mole. A anestesia local infiltrativa na área do forame palatino maior e anteriormente à massa de tecido mole é suficiente. Com uma lâmina de bisturi afiada tangenciando o tecido, podem-se remover as camadas superficiais de mucosa e tecido fibroso subjacente até a extensão necessária para eliminar as irregularidades no tecido mole (Fig. 12-19). Após a remoção desse tecido, uma férula cirúrgica reembasada com condicionador de tecido pode ser utilizada por cinco a sete dias para ajudar na cicatrização. FIGURA 12-19 Remoção de tecido mole lateral palatino. A, Vista de tecido palatino excessivo criando estreitamento da abóbada palatina e áreas de irregularidades. B, Excisão tangencial do excesso de tecido mole. Tecido Hipermóvel sem Suporte Tecido com hipermobilidade excessiva sem inflamação sobre o rebordo alveolar geralmente é resultado de reabsorção do osso subjacente, próteses mal-adaptadas ou de ambas. Antes da excisão desse tecido, deve-se determinar se é necessário aumentar o osso subjacente com enxerto. Se uma deficiência óssea é a causa principal do excesso de tecido mole, então o aumento do osso subjacente é o tratamento de escolha. Se a altura do rebordo alveolar permanecer adequada após a remoção do tecido com hipermobilidade, então se pode indicar a excisão. Injeta-se anestésico local adjacente à área que requer excisão de tecido. A remoção do tecido com hipermobilidade na área do rebordo alveolar consiste em duas incisões paralelas de espessura total nas faces vestibular e lingual do tecido a ser excisado (Fig. 12-20). Usa-se um descolador de periósteo para remover o excesso de tecido mole do osso subjacente. Pode ser necessária uma excisão tangencial de pequenas quantidades de tecido nas áreas adjacentes para permitir a adaptação adequada do tecido mole durante a sutura. Devem-se limitar essas excisões adicionais ao mínimo, sempre que possível, para evitar remover tecido mole em excesso e prevenir o descolamento do periósteo do osso subjacente. Usam-se suturas contínuas ou interrompidas para aproximar o tecido remanescente. As moldagens para a confecção da dentadura geralmente podem ser feitas de três a quatro semanas após a cirurgia. Uma possível complicação desse tipo de procedimento é a obliteração do vestíbulo como resultado da dissecção do tecido necessária para o fechamento. FIGURA 12-20 Remoção de tecido hipermóvel sem suporte. A, Traçado das incisões para remoção de tecido hipermóvel da área da crista. B, Vista transversal mostrando a quantidade de tecido a ser excisada. (Esse tipo de excisão de tecido deve ser considerado apenas se a altura do rebordo for permanecer adequada após a remoção. Se a excisão desse tecido for resultar em altura inadequada do rebordo e redução da profundidade de vestíbulo, deve-se considerar algum tipo de procedimento para o aumento do rebordo.) O tecido hipermóvel na área da crista do rebordo alveolar mandibular frequentemente consiste em pequena faixa de tecido semelhante a um cordão. Se nenhuma projeção afiada do osso subjacente estiver presente, esse tecido pode ser preferencialmente removido por uma excisão supraperiosteal do tecido mole. Injeta-se anestésico local adjacente à área que requer remoção de tecido. A faixa de tecido conjuntivo fibroso semelhante a um cordão pode ser elevada por pinças e tesouras, e uma tesoura pode ser usada para excisar o tecido fibroso na inserção ao rebordo alveolar (Fig. 12-21). Geralmente, não há necessidade de sutura para essa técnica, e se pode inserir imediatamente a próteses com um reembasador resiliente. FIGURA 12-21 Remoção supraperiosteal de tecido hipermóvel sobre o rebordo alveolar mandibular. A, Tecido hipermóvel na face superior do rebordo. B, Utilizam-se pinças e tesouras para excisar o cordão de tecido fibroso móvel sem perfurar o periósteo. Hiperplasia Fibrosa Inflamatória A hiperplasia fibrosa inflamatória, também chamada de epulis fissurado ou fibrose por prótese, é um aumento hiperplásico generalizado da mucosa e do tecido conjuntivo fibroso no rebordo alveolar e na região vestibular que muito comumente resulta de próteses maladaptadas. Nos estágios iniciais da hiperplasia fibrosa, quando há mínima fibrose, o tratamento não cirúrgico com prótese reembasada com material resiliente é geralmente suficiente para a redução ou eliminação desse tecido. Quando a condição já está presente por algum tempo, há fibrose significativa no interior do tecido hiperplásico. Esse tecido não responde ao tratamento não cirúrgico (Fig. 12-22); a excisão do tecido hiperplásico é o tratamento de eleição. FIGURA 12-22 Hiperplasia fibrosa inflamatória do vestíbulo. Três técnicas podem ser usadas para tratamento bem-sucedido da hiperplasia fibrosa inflamatória. A infiltração de anestésico local na área do excesso de tecido é suficiente para anestesia. Quando a área a ser excisada apresenta aumento pequeno, técnicas eletrocirúrgicas ou por laser proporcionam bons resultados para a excisão do tecido. Se a massa tecidual é extensa, grandes áreas de excisão utilizando técnicas eletrocirúrgicas podem resultar em cicatrizes vestibulares excessivas. Nesses casos, prefere-se uma excisão simples e reaproximação do tecido remanescente. Apreendem-se as áreas de tecido em excesso com pinças para tecido, faz-se uma incisão cortante na base do tecido fibroso em excesso até o periósteo, e remove-se o tecido hiperplásico (Fig. 12-23). O tecido adjacente é delicadamente dissecado e reaproximado utilizando-se suturas contínuas ou interrompidas. FIGURA 12-23 A, Área pequena e bem localizada de hiperplasia fibrosa. Essa área pode ser removida com excisão simples. B, Fechamento das margens da ferida. C, Ampla área de hiperplasia fibrosa inflamatória. A remoção com fechamento primário resultaria na eliminação do vestíbulo. D, Após a remoção supraperiosteal do excesso de tecido, sutura-se a margem da mucosa ao periósteo no fundo do vestíbulo. E, Vista pós-operatória da Figura 12-22. A área menor e bem localizada à esquerda do paciente foi removida e suturada por fechamento primário. A área mais extensa de excesso de tecido à direita foi removida, e as margens da ferida, suturadas ao periósteo no fundo do vestíbulo, o que deixa o periósteo exposto. Quando existem áreas grosseiras de tecido em excesso, a excisão frequentemente resulta na eliminação total do vestíbulo. Nesses casos, a excisão do epulis, com reposicionamento da mucosa periférica e epitelização secundária, é preferível. Neste procedimento, faz-se a excisão do tecido mole hiperplásico superficialmente ao periósteo da área do rebordo alveolar. Cria-se um leito supraperiosteal limpo sobre a área do rebordo alveolar, e se sutura a margem não afetada do tecido à porção mais superior do periósteo vestibular com uma técnica de sutura interrompida. O paciente utilizará uma férula cirúrgica ou a prótese reembasada com condicionador de tecido resiliente continuamente durante os primeiros 5 a 7 dias, removendo-a apenas para enxágues bucais com soro fisiológico. Geralmente ocorre epitelização secundária, e as moldagens para a confecção da nova prótese podem ser feitas dentro de 4 semanas. A excisão por laser de epulis grande permite a remoção completa sem cicatrizes ou sangramento excessivos. O uso de prótese reembasada com material resiliente pode contribuir para conforto pós-operatório adicional, de um procedimento que inicialmente gera pouca dor, mas que provoca dor intensa após alguns dias. O tecido hiperplásico normalmente representa apenas o resultado de um processo inflamatório; no entanto, outras condições patológicas podem existir. Assim, é imperativo que amostras representativas de tecido sejam sempre submetidas a exame patológico após sua remoção. Frenectomia Labial As inserções dos freios labiais consistem em faixas finas de tecido fibroso coberto por mucosa, estendendo-se do lábio e bochechas até o periósteo alveolar. O nível das inserções dos freios labiais pode variar da altura do vestíbulo à crista do rebordo alveolar e até mesmo à área da papila incisiva na região anterior da maxila. Com exceção do freio labial da linha média associado a diastema, as inserções de freios geralmente não representam problemas quando a dentição está completa. No entanto, a confecção de prótese pode ser complicada quando é necessário acomodar uma inserção de freio. A movimentação do tecido mole adjacente ao freio pode criar desconforto e ulceração e interferir no selamento periférico e no deslocamento da prótese. Múltiplas técnicas cirúrgicas são efetivas na remoção das inserções de freios: (1) a técnica de excisão simples, (2) a técnica da zetaplastia, (3) a vestibuloplastia localizada com epitelização secundária e (4) a frenectomia assistida por laser. A excisão simples e a zetaplastia são efetivas quando a faixa de mucosa e de tecido fibroso é relativamente estreita. A vestibuloplastia localizada com epitelização secundária é geralmente preferível quando a inserção do freio tem base ampla. As técnicas assistidas por laser são versáteis na criação de excisão local e ablação da mucosa e das inserções de tecido fibroso em excesso, permitindo epitelização secundária. Anestesia local infiltrativa geralmente é suficiente para o tratamento cirúrgico das inserções dos freios. Deve-se tomar cuidado para evitar infiltração anestésica excessiva diretamente na área do freio, pois isso pode camuflar a anatomia, que precisa ser bem visualizada no momento da excisão. Em todos os casos, é desejável que um assistente cirúrgico eleve e everta o lábio durante esse procedimento. Para a técnica de excisão simples, faz-se uma incisão elíptica estreita ao redor da área do freio até o periósteo (Fig. 12-24). O tecido fibroso do freio é então dissecado do periósteo subjacente e do tecido mole com instrumento cortante, e as margens da ferida são delicadamente dissecadas e reaproximadas. A primeira sutura deve ser localizada na profundidade máxima do vestíbulo e deve incluir as duas margens da mucosa e o periósteo subjacente na altura do vestíbulo abaixo da espinha nasal anterior. Essa técnica reduz a formação de hematoma e permite a adaptação do tecido na altura máxima do vestíbulo. O restante da incisão deve ser fechado com suturas interrompidas. Ocasionalmente, não é possível aproximar a porção da excisão mais próxima à crista do rebordo alveolar; essa porção vai cicatrizar por segunda intenção sem dificuldades. FIGURA 12-24 Excisão simples de freio labial maxilar. A e B, Eversão e exposição da área de inserção do freio. Excisão simples do freio labial maxilar. C e D, Excisão ao longo das margens laterais do freio. Remove-se o tecido, expondo o periósteo subjacente. E e F, Posicionamento da sutura através das margens da mucosa e do periósteo, o que fecha as margens da mucosa e sutura a mucosa ao periósteo no fundo do vestíbulo. G e H, Fechamento da ferida cirúrgica. Remoção de tecido em áreas adjacentes à mucosa inserida às vezes impede o fechamento primário na região mais inferior da margem da ferida. Na técnica da zetaplastia, faz-se uma excisão do tecido conjuntivo fibroso similar ao procedimento de excisão simples. Após a excisão do tecido fibroso, fazem-se duas incisões oblíquas em forma de Z, uma a cada limite da área prévia da excisão (Fig. 12-25). As duas pontas dos retalhos são, então, delicadamente dissecadas e giradas para fechar, horizontalmente, a incisão vertical inicial. As duas pequenas extensões oblíquas também requerem suturas. Essa técnica pode reduzir a quantidade de ablação vestibular que algumas vezes é vista após a excisão linear de um freio. FIGURA 12-25 Técnica da zetaplastia para eliminação do freio labial. A e B, Pequena incisão elíptica da mucosa e do tecido conjuntivo frouxo subjacente. C a E, Os retalhos são descolados e rodados para a posição desejada. F e G, Fechamento com suturas interrompidas. Uma terceira técnica para a eliminação do freio envolve vestibuloplastia localizada com epitelização secundária. Esse procedimento é especialmente vantajoso quando a inserção da base do freio é extremamente ampla, como em muitas inserções de freio na região anterior da mandíbula. Infiltra-se anestésico local primariamente nas áreas supraperiosteais ao longo das margens das inserções do freio. Faz-se uma incisão através do tecido mucoso e do tecido submucoso subjacente, sem perfurar o periósteo. Faz-se uma dissecção supraperiosteal dissecando-se o tecido mucoso e submucoso com tesouras ou por pressão digital em uma gaze comprimida contra o periósteo. Após a identificação de uma camada de periósteo livre, sutura-se a margem do retalho mucoso ao periósteo na profundidade máxima do vestíbulo, e o periósteo exposto cicatrizará por epitelização secundária (Fig. 12-26). Uma férula cirúrgica ou prótese reembasada com material resiliente é geralmente útil no período de cicatrização inicial. Essa técnica também é útil para inserções musculares de base ampla, como as frequentemente vistas nas áreas laterais da maxila. FIGURA 12-26 Liberação de freio labial com base ampla. A e B, Incisão extensa em forma de “V” feita na porção mais inferior da inserção do freio na área do rebordo alveolar. C, Dissecção supraperiosteal realizada, liberando a mucosa e as inserções fibrosas do freio. D, Diagrama das margens da mucosa suturada ao periósteo. E, Margens da mucosa suturadas ao periósteo no fundo do vestíbulo. A excisão das inserções dos freios também pode ser realizada por meio de laser. Faz-se a ablação da inserção do freio com o laser e geralmente não é necessário suturar o tecido, pois ocorre reepitelização das margens da ferida (Fig. 12-27). As frenectomias realizadas com laser geralmente respondem bem, com poucas queixas pós-operatórias de inchaço e dor. FIGURA 12-27 Incisão a laser do freio. A, Freio de base ampla na região posterior da maxila. B, Ablação supraperiosteal da mucosa e das densas inserções fibrosas do freio. A cicatrização ocorre por segunda intenção. Frenectomia Lingual Uma inserção anormal do freio lingual geralmente consiste em mucosa, tecido conjuntivo fibroso denso e, ocasionalmente, fibras superiores do músculo genioglosso. Essa inserção liga a ponta da língua à superfície posterior do rebordo alveolar mandibular. Mesmo quando não há necessidade de prótese, essa inserção pode afetar a fala. Após a perda dos dentes, esse freio interfere na estabilidade da prótese, pois, toda vez que se move a língua, a inserção do freio é tensionada, e a prótese, deslocada. O bloqueio anestésico bilateral do nervo lingual e uma infiltração na área anterior promovem anestesia adequada para a frenectomia lingual. Controla-se a ponta da língua preferencialmente tracionando-a com sutura. A liberação cirúrgica do freio lingual requer a incisão da inserção do tecido conjuntivo fibroso na base da língua de maneira transversa, seguida por fechamento em direção linear, o que libera completamente a porção anterior da língua (Fig. 12-28). A colocação de pinça hemostática através da inserção do freio na base da língua por aproximadamente três minutos promove vasoconstrição e um campo cirúrgico quase sem sangramento durante o procedimento cirúrgico. Após a remoção da pinça hemostática, faz-se uma incisão através da área previamente pinçada. Retrai-se a língua superiormente, e as margens da ferida são delicadamente dissecadas e fechadas paralelamente à linha média da língua. Deve-se ter bastante cuidado com os vasos sanguíneos da base da língua e assoalho da boca e com as aberturas dos ductos das glândulas submandibulares. O traumatismo a essas estruturas vitais durante a incisão ou a sutura pode resultar em sangramento pós-operatório e obstrução do fluxo salivar. FIGURA 12-28 Liberação de freio lingual. A, Inserção do freio ligando a ponta da língua à face lingual da mandíbula. Em pacientes edêntulos, a movimentação da língua deslocará a prótese. B, Tracionamento da língua por sutura colocada na ponta. C, Uma pinça hemostática usada para comprimir a área do freio por dois a três minutos melhora a hemostasia. Liberação do freio lingual. D, Incisão feita na porção superior da inserção do freio através dos recortes serrilhados criados pela pinça hemostática na superfície inferior da língua. E, As bordas laterais da ferida são dissecadas. F e G, Fechamento do tecido mole. Ocasionalmente, a liberação do freio lingual deve vir também acompanhada de procedimento de liberação de pequena porção de tecido mole entre a abertura do ducto submandibular e a face lingual da mandíbula. Se há acesso disponível, isso pode ser feito de maneira semelhante à liberação sobre os ductos submandibulares. No entanto, se houver apenas pequena faixa de tecido nessa área, uma dissecção supraperiosteal localizada removendo a inserção fibrosa da face lingual do rebordo alveolar já é suficiente. Próteses imediatas Pode-se optar por instalar próteses no momento da extração dos dentes e recontorno ósseo. Hartwell citou várias vantagens da técnica de prótese imediata.13 A instalação de prótese após a extração oferece benefícios psicológicos e estéticos imediatos aos pacientes, já que, de outra maneira, eles seriam edêntulos por algum tempo. A instalação imediata de prótese após a cirurgia também funciona como tamponamento para o sítio cirúrgico, o que resulta na redução do sangramento e do edema pós-operatório e na melhor adaptação do tecido ao rebordo alveolar. Outra vantagem é que se pode reproduzir a dimensão vertical mais facilmente com uma técnica de prótese imediata. As desvantagens incluem a necessidade frequente de alterações nas próteses no pós-operatório e a confecção de novas próteses após o período de cicatrização inicial. Podem-se extrair dentes anteriores e posteriores e instalar as próteses em um único estágio, embora isso requeira planejamento e confecção meticulosa da prótese. O tratamento cirúrgico para a instalação de prótese imediata também pode ser realizado em estágios, com a extração dos dentes posteriores da maxila e mandíbula feita antes da extração dos dentes anteriores. Isso permite cicatrização inicial das áreas posteriores e facilita uma melhor adaptação da prótese sobre o rebordo e a tuberosidade. Antes da extração dos dentes anteriores remanescentes, fazem-se novas moldagens com montagem dos modelos em articulador semiajustável. Os modelos permitem a confecção de próteses mantendo a estética e a dimensão vertical adequadas. Recontorna-se cuidadosamente o gesso na região do rebordo alveolar em antecipação à extração dos dentes anteriores remanescentes e ao recontorno do alvéolo ósseo (Fig. 12-29). Confecciona-se uma férula de acrílico transparente sobre o modelo recontornado para replicar a forma desejável do rebordo alveolar. As próteses também são confeccionadas sobre esses modelos. FIGURA 12-29 Confecção de um guia cirúrgico de acrílico transparente para cirurgia de prótese imediata. A, Modelo précirúrgico. B, Modelo após a remoção dos dentes exibindo irregularidade óssea. C, Modelo maxilar recontornado e guia cirúrgico. A cirurgia para prótese imediata envolve a técnica mais conservadora possível para a extração dos dentes remanescentes. Geralmente se indica um recontorno simples mínimo ou uma alveoloplastia intrasseptal, preservando tanto quanto possível a altura óssea e o osso cortical (Fig. 12-30). Após o recontorno ósseo e a eliminação de irregularidades grosseiras, aproxima-se o tecido com pressão digital e se insere o guia cirúrgico de acrílico transparente. Todas as áreas de isquemia tecidual ou irregularidades grosseiras são então reduzidas até que o guia cirúrgico transparente se adapte ao rebordo alveolar em todas as áreas. Fechamse as incisões com suturas contínuas ou interrompidas. Instala-se a prótese imediata com material resiliente para reembasamento. Deve-se tomar cuidado para que o material de reembasamento não extravase para o interior da ferida cirúrgica. Checam-se e se ajustam as relações oclusais, se necessário. Instrui-se o paciente a usar a prótese continuamente por 24 horas e a retornar no dia seguinte para consulta pós-operatória. A injeção de bupivacaína ou outro anestésico local de ação prolongada semelhante ao final do procedimento cirúrgico aumenta significantemente o conforto no período das primeiras 24 horas pós-operatórias. A esse tempo, retiram-se cuidadosamente as próteses e se inspeciona a mucosa subjacente e o rebordo alveolar à procura de áreas sob pressão excessiva. As próteses são limpas e reinstaladas, e o paciente é instruído a usá-las por cinco a sete dias e a removê-las apenas para fazer bochechos com soro fisiológico. FIGURA 12-30 A, Aparência do rebordo maxilar após a remoção dos dentes. B, Remoção intrasseptal de osso com pinça-goiva. C, Guia cirúrgico em acrílico transparente em posição. Deve-se remover qualquer área que interfira no assentamento do guia ou cause isquemia do tecido em razão do excesso de osso ou de tecido mole (seta). Preservação do rebordo alveolar A maior parte desta seção é dedicada ao manejo da área dentoalveolar após extração e subsequentes modificações de osso e tecido mole. Um importante aspecto da cirurgia préprotética pode efetivamente ser alcançado no momento da extração dentária pela tentativa de manter ou recuperar o osso da área de extração tanto quanto possível. Se um dente for considerado sem possibilidades de restauração e for indicado para extração, a preservação simultânea do alvéolo com o uso de uma variedade de materiais ósseos pode contribuir para a manutenção da altura e da largura do rebordo.14 As medidas coadjuvantes mantêm a forma do rebordo enquanto os materiais aloplásticos são lentamente reabsorvidos por meio da remodelação óssea. Muitos materiais ósseos alógenos e xenógenos têm sido usados para manter a arquitetura óssea, limitando a morbidade da coleta de osso autógeno de um sítio oral adjacente.15 Esses materiais inorgânicos são derivados de fontes bovinas (enxertos xenógenos) ou de osso cadavérico processado.16,17 Uma extração atraumática com manutenção das paredes corticais vestibular e lingual é essencial para preservar o osso alveolar.18 Deve-se curetar e irrigar o alvéolo após a completa remoção do dente. Coloca-se o material de enxerto dentro do alvéolo, comprimindo-o no nível da crista alveolar (Fig. 12-31). Geralmente, não se consegue o fechamento primário do sítio de extração. Em muitos casos, cobre-se o material de enxerto com algum tipo de material colágeno, que é mantido em posição com suturas reabsorvíveis. O uso de membrana reabsorvível requer o descolamento do tecido mole adjacente às margens do alvéolo para posicionar a membrana sob a gengiva inserida. A reepitelização da mucosa ocorre sobre o sítio do enxerto dentro de algumas semanas. FIGURA 12-31 Preservação do rebordo alveolar. A, Extração dos dentes mantendo a altura alveolar. B, Coloca-se material alógeno no sítio de extração até a altura da crista alveolar. C, Coloca-se uma membrana reabsorvível sobre o enxerto, estabilizada com pontos reforçados para permitir a cicatrização por segunda intenção. A instalação de implantes em um sítio preservado com material de enxerto ósseo geralmente pode ser feita em dois a seis meses. Cirurgia para sobredentadura O osso alveolar se mantém principalmente em resposta às tensões transferidas ao osso através dos dentes e ligamentos periodontais durante a mastigação. Mantendo-se os dentes sempre que possível, minimiza-se a reabsorção do osso sob uma prótese. A técnica de sobredentadura tenta manter os dentes nos alvéolos, transferindo a força diretamente ao osso e melhorando a função mastigatória com a prótese. A presença dos dentes pode também melhorar a propriocepção durante a função, e encaixes retentivos específicos podem ser incorporados aos dentes para melhorar a retenção e a estabilidade da prótese. Deve-se considerar uma sobredentadura sempre que existirem dentes com suporte ósseo adequado, quando for possível manter uma boa saúde periodontal e os dentes puderem ser restaurados adequadamente. Os caninos bilaterais são geralmente os dentes mais apropriados para esse tipo de tratamento. Como essa técnica requer também tratamento endodôntico e protético dos dentes remanescentes, devem-se considerar também questões financeiras. Uma discussão completa sobre considerações periodontais não está nos objetivos deste capítulo; entretanto, é importante avaliar todos os dentes que potencialmente serão mantidos antes de preparar o paciente para uma sobredentadura. Deve-se realizar uma avaliação clínica e radiográfica adequada desses dentes, incluindo exame clínico, avaliação da profundidade de bolsa ao redor dos dentes e avaliação da gengiva inserida. Procedimentos Avançados de Cirurgia Pré-protética Cirurgia de tecido mole para aumento do rebordo mandibular À medida que a reabsorção do rebordo alveolar acontece, as inserções de mucosa e músculos próximos às áreas chapeáveis exercem grande influência na retenção e na estabilidade das próteses. Adicionalmente, a quantidade e a qualidade do tecido inserido sobre a área chapeável podem ser reduzidas. A cirurgia de tecido mole realizada para melhorar a estabilidade da prótese pode ser feita isoladamente ou após aumento ósseo. Em ambos os casos, os principais objetivos da cirurgia pré-protética de tecido mole são proporcionar maior área de tecido inserido na área de suporte primário da prótese ou na área de implantes, e aumentar a extensão dos flanges da prótese pela remoção das inserções musculares nas áreas chapeáveis ou vestibulares, que provocam seu deslocamento. Vestibuloplastia por Retalho Transposicional (Lip Switch) A vestibuloplastia usando retalho pediculado lingualmente foi primeiramente descrita por Kazanjian.19 Nesse procedimento, um retalho mucoso pediculado do rebordo alveolar é descolado do tecido subjacente e suturado no fundo do vestíbulo (Fig. 12-32). A porção interna do lábio cicatrizará por segunda intenção. Esse procedimento foi modificado, e o uso de uma técnica que transpõe um retalho mucoso de base lingual e um retalho periosteal com base labial (retalho transposicional) se tornou popular.20 FIGURA 12-32 Vestibuloplastia por retalho transposicional (lip switch). A, Faz-se uma incisão na mucosa labial, e um retalho mucoso fino é dissecado do tecido subjacente. Faz-se também uma dissecção supraperiosteal na face anterior da mandíbula. B, O retalho da mucosa labial é suturado no fundo de vestíbulo. O tecido labial exposto cicatriza por segunda intenção. C, Modificação da técnica pela incisão do periósteo na crista do rebordo alveolar e sutura da margem livre do periósteo à área desnuda da mucosa labial. D, O retalho mucoso é então suturado sobre o osso exposto na junção do periósteo no fundo de vestíbulo. E, Fotografia pré-operatória. F, Resultado da cirurgia seis meses depois. Quando existe altura mandibular adequada, esse procedimento aumenta a área vestibular anterior, o que melhora a retenção e a estabilidade da prótese. As principais indicações desse procedimento incluem altura mandibular anterior adequada (pelo menos 15 mm), profundidade de vestíbulo inadequada devido a inserções musculares e de mucosa na região anterior da mandíbula, e presença de profundidade adequada na face lingual da mandíbula. Essas técnicas proporcionam resultados adequados em muitos casos e geralmente não requerem hospitalização, cirurgia de área doadora ou períodos prolongados sem prótese. Suas desvantagens incluem imprevisibilidade da quantidade de recidiva da profundidade do vestíbulo, cicatriz no fundo do vestíbulo e problemas com a adaptação do flange da prótese ao fundo do vestíbulo.21,22 Procedimentos para Aumento do Vestíbulo e do Assoalho da Boca Além das inserções dos músculos do lábio e dos tecidos moles à área de suporte da prótese, os músculos milo-hióideo e genioglosso no assoalho da boca apresentam problemas similares na face lingual da mandíbula. Trauner descreveu o descolamento dos músculos milo-hióideos da área da crista milo-hióidea e seu reposicionamento inferior, efetivamente aumentando a profundidade da área do assoalho da boca e atenuando a influência do músculo milo-hióideo sobre a prótese.23 MacIntosh e Obwegeser descreveram posteriormente o uso efetivo de um procedimento de extensão labial combinado com o procedimento de Trauner para proporcionar máxima extensão às faces vestibular e lingual da mandíbula.24 A técnica para a extensão do vestíbulo labial é uma modificação do retalho pediculado supraperiosteal com base labial descrito por Clark.25 Após as duas técnicas de extensão, pode-se usar um enxerto de pele para cobrir a área de periósteo exposto (Fig. 1233). O procedimento combinado efetivamente elimina as forças de deslocamento da mucosa e das inserções musculares e proporciona uma base mais ampla de tecido inserido queratinizado sobre a área de suporte primário da prótese (Fig. 12-34). Indica-se o enxerto de tecido mole com a vestibuloplastia e o procedimento de aumento do assoalho de boca quando não houver altura adequada do rebordo alveolar para a área chapeável, mas pelo menos restarem 15 mm de altura do osso alveolar. O osso remanescente deve ter contorno adequado para que a forma do rebordo alveolar exposto após o procedimento seja adequada para a confecção da prótese. Geralmente, os implantes endosteais são um tratamento muito mais apropriado, e por isso a vestibuloplastia com enxerto não é comumente realizada. Se existirem irregularidades ósseas grosseiras como largas concavidades na face superior da região posterior da mandíbula, estas devem ser corrigidas por meio de enxertos ou procedimentos menores de alveoloplastia antes da cirurgia do tecido mole. FIGURA 12-33 Vestibuloplastia labial, rebaixamento do assoalho de boca e enxerto de pele (técnica de Obwegeser). A, Condição préoperatória das inserções musculares e de tecido mole próximas à crista do rebordo remanescente. B, Faz-se uma incisão sobre a crista. Retalhos vestibular e lingual são criados por dissecção supraperiosteal. C, Passam-se as suturas sob a borda inferior da mandíbula, amarrando os retalhos vestibular e lingual próximos à borda inferior da mandíbula. D, Enxerto posicionado sobre a dissecção supraperiosteal por férula estabilizada por fios metálicos circumandibulares. E, Vista pós-operatória do novo fundo de vestíbulo e área de assoalho de boca. FIGURA 12-34 Vestibuloplastia, rebaixamento do assoalho de boca e enxerto de tecido mole do palato. A, Fotografia pré-operatória mostrando falta de profundidade nas regiões lingual e vestibular e ausência de tecido queratinizado adjacente aos pilares dos implantes. B, Melhora da profundidade de vestíbulo com tecido inserido sadio sobre o rebordo alveolar. A técnica tem a vantagem da cobertura precoce do leito periosteal exposto, o que melhora o conforto do paciente e permite a confecção mais rápida da prótese. Além disso, os resultados a longo prazo da extensão vestibular são previsíveis. A necessidade de hospitalização e de cirurgia de sítio doador, combinadas ao edema moderado e ao desconforto pós-operatório, são as principais desvantagens. Os pacientes raramente se queixam da aparência ou função da pele na cavidade oral. Se o enxerto de pele for muito espesso no momento da coleta, os folículos pilosos poderão não degenerar totalmente, e poderá ocorrer o crescimento de pelos ocasionais em áreas isoladas do enxerto. Outros tecidos além da pele têm sido usados efetivamente para enxertos sobre o rebordo alveolar. O tecido palatino oferece as vantagens potenciais de proporcionar tecido firme e resiliente, com mínima contração da área enxertada.26 Embora seja relativamente fácil obter tecido do palato durante a cirurgia, a quantidade limitada de tecido e o desconforto associado à área doadora são os principais inconvenientes. Em áreas nas quais é necessário apenas um enxerto pequeno e localizado, o tecido palatino é geralmente adequado. Um retalho de espessura total colhido da mucosa jugal da superfície interna da bochecha proporciona vantagens semelhantes às do tecido palatino. Entretanto, a necessidade de instrumentos específicos, mucótomos, para coletar a mucosa jugal, e a extensa cicatriz na mucosa jugal após a coleta de um enxerto de espessura total são as desvantagens. Essa mucosa não se torna queratinizada, é em geral móvel e normalmente resulta em superfície chapeável inadequada. Cirurgia de tecido mole para aumento do rebordo maxilar A reabsorção do osso alveolar maxilar frequentemente resulta em inserções musculares e mucosas que interferem na confecção da prótese, sua estabilidade e retenção. Por causa da ampla área chapeável da maxila, frequentemente se pode alcançar estabilidade adequada da prótese mesmo após excessiva perda óssea. Todavia, a formação de tecido mole em excesso pode acompanhar a reabsorção óssea, ou pode ser necessário modificar o tecido mole em conjunto com cirurgia prévia de aumento do rebordo. Várias técnicas proporcionam ganho adicional de mucosa inserida e de profundidade de vestíbulo na área chapeável da maxila. Vestibuloplastia Submucosa A vestibuloplastia submucosa, como descrita por Obwegeser, pode ser o procedimento de escolha para correção de inserções de tecido mole sobre ou próximo à crista do rebordo alveolar da maxila.27 Essa técnica é particularmente útil quando tiver ocorrido reabsorção do rebordo alveolar, mas o osso residual da maxila for adequado para o suporte da prótese. Nessa técnica, o tecido submucoso subjacente é cortado ou reposicionado para permitir a aposição direta da mucosa labial ao periósteo da maxila remanescente. Para proporcionar profundidade de vestíbulo adequada sem produzir aparência anormal do lábio superior, deve existir um comprimento adequado de mucosa disponível nessa área. Um teste simples para determinar se há mucosa labial suficiente é realizado pelo posicionamento de espelho bucal sob o lábio superior, elevando o fundo de vestíbulo até a profundidade desejada no pós-operatório (Fig. 12-35). Se não ocorrer inversão ou encurtamento do lábio, então haverá mucosa suficiente para a realização adequada da vestibuloplastia submucosa. FIGURA 12-35 Vestibuloplastia submucosa. A, Espelho bucal posicionado no vestíbulo maxilar sob o lábio superior e elevado contra a parede anterior da maxila até a profundidade de vestíbulo pós-operatória desejada. Se não ocorrer encurtamento anormal do lábio, significa que existe mucosa adequada para realizar a vestibuloplastia submucosa. B, Uma incisão vertical anterior é usada para criar um túnel submucoso e, depois, um túnel supraperiosteal ao longo das faces laterais da maxila. C, Vista transversal mostrando a camada de tecido submucoso. D, Excisão da camada de tecido submucoso. E, Férula cirúrgica em posição mantendo a mucosa contra o periósteo no fundo de vestíbulo até que ocorra a cicatrização. Vestibuloplastia submucosa. F, Fotografia pré-operatória. G, Resultado pós-operatório. Pode-se realizar a vestibuloplastia submucosa geralmente com anestesia local e sedação intravenosa em ambiente ambulatorial. Faz-se uma incisão na linha média anterior, e a mucosa é descolada e separada do tecido submucoso subjacente. Faz-se, então, um túnel supraperiosteal pela dissecção das inserções mucosas e musculares do periósteo. A camada intermediária de tecido criada pelas duas dissecções em túnel é incisada em sua área de inserção próxima à crista do rebordo alveolar. Esse tecido submucoso ou muscular pode ser reposicionado superiormente ou excisado. Após o fechamento da incisão da linha média, uma prótese preexistente ou uma férula pré-fabricada é modificada para se estender sobre as áreas vestibulares, e é fixada ao palato com parafusos por 7 a 10 dias para manter a mucosa sobre o rebordo em íntima justaposição ao periósteo. Quando ocorre a cicatrização, usualmente dentro de três semanas, a mucosa se adapta intimamente às paredes anterior e laterais da maxila na profundidade desejável do vestíbulo. Essas técnicas proporcionam aumento previsível da profundidade de vestíbulo e da inserção da mucosa sobre a área chapeável. O paciente pode usar uma prótese reembasada imediatamente após a cirurgia ou após a remoção da férula cirúrgica, e as moldagens para o reembasamento final ou a confecção de nova prótese podem ser realizadas de duas a três semanas após a cirurgia. Vestibuloplastia Maxilar com Enxerto de Tecido Quando a mucosa labiovestibular é insuficiente e uma técnica de vestibuloplastia submucosa resultaria em encurtamento do lábio, devem-se usar outras técnicas de aumento de vestíbulo. Nesses casos, pode-se usar uma modificação da técnica de vestibuloplastia de Clark, usando mucosa pediculada do lábio superior e suturada no fundo de vestíbulo maxilar após dissecção supraperiosteal.28 O periósteo exposto sobre o rebordo alveolar cicatriza por epitelização secundária. O paciente pode sentir desconforto moderado no período pósoperatório, e é necessário um período maior para a cicatrização (seis a oito semanas) antes da confecção da prótese. A manutenção da profundidade do vestíbulo maxilar é imprevisível. O uso de um retalho pediculado da mucosa labial combinado com enxerto de tecido sobre o periósteo maxilar exposto proporciona benefícios adicionais de cicatrização mais rápida sobre a área do periósteo previamente exposta e manutenção da profundidade de vestíbulo mais previsível a longo prazo (Fig. 12-36). FIGURA 12-36 Melhora do contorno do tecido mole para tratamento com implantes. A, Ausência de vestíbulo e deficiência de tecido queratinizado sobre o rebordo alveolar maxilar. B, Resultado pósoperatório um mês depois ilustrando a melhora do contorno do tecido mole para a restauração protética sobre implantes. Correção das relações anormais entre os rebordos ósseos Aproximadamente 5% da população têm discrepância esquelética grave entre os maxilares superior e inferior, o que resulta em maloclusão grave. Quando há perda dos dentes, pode haver um relacionamento anormal entre os rebordos que dificulta a confecção de aparelhos protéticos. Quando há relação prévia de classe III entre os rebordos, a perda dos dentes e o padrão de reabsorção óssea aumentam a gravidade do problema esquelético. Em pacientes com perda parcial dos dentes, a ausência de forças oclusais antagonistas pode resultar em extrusão dos dentes, o que pode dificultar a restauração protética subsequente. A avaliação das relações entre os rebordos é um aspecto importante, porém frequentemente negligenciado, da avaliação dos pacientes para tratamento protético. Em pacientes parcialmente edêntulos, a avaliação deve incluir o exame da direção do plano oclusal e a determinação das distâncias interarcos que podem ser afetadas por dentes ou segmentos extruídos. Em pacientes totalmente edêntulos, o espaço interarcos e as relações anteroposteriores e transversas da maxila e da mandíbula devem ser avaliados com a mandíbula do paciente na dimensão vertical de oclusão apropriada. Essa determinação na fase de diagnóstico pode necessitar da confecção de planos de cera com suporte de lábio adequado. Radiografias cefalométricas laterais também são necessárias nessa avaliação para confirmar a impressão clínica. Cirurgia Alveolar Segmentar no Paciente Parcialmente Edêntulo A extrusão de dentes e segmentos ósseos para uma área antagonista edêntula pode reduzir o espaço interarcos e dificultar a confecção de prótese fixa ou removível adequada nessa área. A perda dos dentes em um arco pode aumentar a dificuldade de obter uma prótese funcional e estética com os dentes artificiais localizados adequadamente sobre o rebordo subjacente. Existem várias alternativas para restaurar a dentição nesses pacientes, incluindo a extração dos dentes no segmento malposicionado ou o reposicionamento desses dentes com cirurgia segmentar. As considerações pré-operatórias devem incluir a qualidade da estética facial, um exame intraoral oclusal, radiografias panorâmicas e cefalométricas, e modelos devidamente montados em um articulador. Se a cirurgia segmentar for considerada, os modelos podem ser cortados, e os dentes, reposicionados em sua localização desejada. O cirurgião-dentista responsável pela restauração protética final do paciente deve determinar a posição final dos segmentos nos modelos articulados. Pode ser necessário preparação ortodôntica précirúrgica para alinhar os dentes corretamente e permitir o posicionamento adequado dos segmentos. Depois da cirurgia nos modelos, confecciona-se uma férula para posicionar os segmentos precisamente no momento da cirurgia e dar estabilidade durante o período de cicatrização pós-operatório. Sempre que possível, a férula deve ser estabilizada pelo contato com outros dentes em vez de se apoiar somente em tecido mole. Devem-se evitar os flanges vestibular e palatino na férula, pois a pressão pode interferir no suprimento sanguíneo, importante para a viabilidade do osso e dos dentes que foram reposicionados com a cirurgia segmentar. Em alguns casos, a férula deve manter contato com o tecido do rebordo alveolar do arco oposto para manter a distância interarcos. A deformidade do paciente e a experiência e a preferência do cirurgião-dentista ditam o procedimento cirúrgico específico a ser realizado. Procedimentos cirúrgicos segmentares para correção de anormalidades na maxila e na mandíbula são descritos no Capítulo 25 e em outros livros (Fig. 12-37).29 Uma reabilitação protética final fixa ou removível sucede o procedimento cirúrgico após o período de cicatrização pós-operatório. FIGURA 12-37 Osteotomia segmentar. A e B, Osteotomia maxilar posterior para reposicionamento superior e anterior do segmento posterior da maxila. Esse procedimento melhora o espaço interarcos para a instalação de implantes ou a confecção de próteses parciais removíveis. C, Aparência clínica dos dentes maxilares extruídos. D, Vista pós-operatória mostrando o reposicionamento superior do segmento isolado para melhorar a distância interarcos. Correção de Anormalidades Esqueléticas no Paciente Totalmente Edêntulo Após avaliação clínica e radiográfica adequada, os modelos devem ser montados em um articulador para determinar a relação ideal entre os arcos. O cirurgião-dentista responsável pela reabilitação protética deve determinar a posição final desejada da maxila e da mandíbula após a cirurgia. No caso de paciente totalmente edêntulo no qual a maxila, a mandíbula ou ambas serão reposicionadas, também se deve considerar o resultado estético facial em conjunto com o resultado funcional do reposicionamento dos rebordos. Modelos com as modificações cirúrgicas simuladas, traçados cefalométricos de previsão e um julgamento baseado em experiência clínica são necessários para determinar a posição pós-operatória desejada dos maxilares (Cap. 25). Uma vez que a posição esquelética pós-operatória desejada tenha sido determinada, confeccionam-se férulas para posicionar os maxilares em uma relação adequada no momento da cirurgia. As técnicas de fixação rígidas após o reposicionamento da maxila ou mandíbula são revistas no Capítulo 25 e são úteis na estabilização de segmentos ósseos no momento da cirurgia, eliminando um período prolongado de imobilização. A confecção da prótese pode iniciar-se dentro de três meses após o reposicionamento cirúrgico da maxila e da mandíbula. A combinação de cirurgia ortognática e reabilitação protética do paciente promove resultados funcionais e estéticos satisfatórios em muitos pacientes com anormalidades esqueléticas, que de outra maneira apresentariam problemas significativos na reconstrução protética. Resumo O sucesso do preparo para uma cirurgia pré-protética depende de uma avaliação e um plano de tratamento cuidadosos. Em geral, as anormalidades ósseas devem ser corrigidas primeiro. As correções do tecido mole são frequentemente adiadas até que o aumento e o recontorno ósseos sejam realizados. Tenta-se o aumento ósseo simultâneo somente quando esse aumento objetiva melhorar o contorno, e não criar aumento alveolar significativo em altura ou largura. O desenho final da prótese e os objetivos de função a longo prazo, qualidade estética e manutenção do tecido devem ser considerados durante todas as fases do tratamento. Referências bibliográficas 1. Tallgren, A. The continuing reduction of residual alveolar ridges in complete denture wearers: Mixed longitudinal study covering 25 years. J Prosthet Dent. 1972; 27:120– 132. 2. Bays, R. A. The pathophysiology and anatomy of edentulous bone loss. In: Fonseca R., Davis W., eds. Reconstructive preprosthetic oral and maxillofacial surgery. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1985. 3. Mercier, P., Lafontant, R. Residual alveolar ridge atrophy: Classification and influence of facial morphology. J Prosthet Dent. 1979; 41:90–100. 4. Starshak, T. J. Oral anatomy and physiology. In: Starshak T.J., Sanders B., eds. Preprosthetic oral and maxillofacial surgery. St. Louis: Mosby, 1980. 5. Crandell, C. E., Trueblood, S. N. Roentgenographic findings in edentulous areas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1960; 13:1343. 6. Jenkins, W. S., Brandt, M. T., Dembo, J. B. Suturing principles in dentoalveolar surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2002; 14:213–229. 7. Dean, O. T. Surgery for the denture patient. J Am Dent Assoc. 1936; 23:2124. 8. Michael, C. G., Barsoum, W. M. Comparing ridge resorption with various surgical techniques in immediate dentures. J Prosthet Dent. 1976; 35:142–155. 9. Kalas, S., Halperin, V., Jefferis, K., et al. The occurrence of torus palatinus and torus mandibularis in 2478 dental patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1953; 6:1134. 10. Strauss, R. A. Laser management of discrete lesions. In: Catone G., Alling C., eds. Laser applications in oral and maxillofacial surgery. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1997. 11. Atkinson, T. Fundamentals of the carbon dioxide laser. In: Catone G., Alling C., eds. Laser applications in oral and maxillofacial surgery. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1997. 12. Pick, R. M. Use of the laser for treatment of gingival diseases. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 1997; 9:1–19. 13. Hartwell, C. M., Jr. Syllabus of complete dentures. Philadelphia, PA: Lea & Febigerx; 1980. 14. Bartee, B. K. Extraction site reconstruction for alveolar ridge preservation. 1. Rationale and materials selection. J Oral Implantol. 2001; 27(4):187–193. 15. Feuille, F., Knapp, C. I., Brunsvold, M. A., et al. Clinical and histological evaluation of bone replacement grafts in the treatment of localized alveolar ridge defects. I. Mineralized freeze dried bone allograft. Int J Periodont Restorat Dent. 2003; 23:29– 35. 16. Hosney, M. Recent concepts in bone grafting and banking. J Craniomandibular Pract. 1987; 5:170–182. 17. Alexopoulou, M., Semergidis, T., Serti, M. Allogenic bone grafting of small and medium defects of the jaws, Helsinki, Finland. Congress of the European Association for Cranio-maxillofacial Surgery. 1998. 18. Sclar, A. G. Preserving alveolar ridge anatomy following tooth removal in conjunction with immediate implant placement: The Bio-col technique. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 1999; 7(2):39–59. 19. Kazanjian, V. H. Surgical operations as related to satisfactory dentures. Dental Cosmos. 1924; 66:387. 20. Keithley, J. L., Gamble, J. W. The lip switch: A modification of Kazanjian’s labial vestibuloplasty. J Oral Surg. 1978; 36:701. 21. Hillerup, S. Preprosthetic vestibular sulcus extension by the operation of Edlan and Mejchar. I. A 2-year follow-up study. Int J Oral Surg. 1979; 8:333. 22. Hillerup, S. Profile changes of bone and soft tissue following vestibular sulcus extension by the operation of Edlan and Mejchar. II. A 2-year follow-up study. Int J Oral Surg. 1979; 8:340–346. 23. Trauner, R. Alveoloplasty with ridge extensions on the lingual side of the lower jaw to solve the problem of a lower dental prosthesis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1952; 5:340. 24. MacIntosh, R. B., Obwegeser, H. L. Preprosthetic surgery: A scheme for its effective employment. J Oral Surg. 1967; 25:397–413. 25. Clark, H. B., Jr. Deepening of the labial sulcus by mucosa flap advancement: Report of a case. J Oral Surg. 1953; 11:165. 26. Hall, H. D., O’Steen, A. N. Free grafts of palatal mucosa in mandibular vestibuloplasty. J Oral Surg. 1970; 28:565–574. 27. Obwegeser, H. Die Submukose Vestibulumplastik. Dtsch Zahnarztl Z. 1959; 14:629. 28. Obwegeser, H. L. Surgical preparation of the maxilla for prosthesis. J Oral Surg. 1964; 22:127. 29. Bell, W. H., Proffit, W. R., White, R. P., Jr. Surgical correction of dentofacial deformities. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1980. CAPÍTULO 13 Tratamento com Implante Dentário: Conceitos Básicos e Técnicas Edward M. Narcisi and Myron R. Tucker SUMÁRIO DO CAPÍTULO INTRODUÇÃO À ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR CONSIDERAÇÕES DA PERI-IMPLANTAÇÃO BIOLÓGICA E FUNCIONAL Interface do Tecido Duro Tecido Mole na Interface de Implante Considerações Biomecânicas AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA E PLANO DE TRATAMENTO Observações Iniciais e Apresentação do Paciente Queixa Principal História Médica e Avaliação do Risco Médico Histórico Dentário Exame Intraoral Fotografias e Moldes de Diagnósticos Exame Radiográfico Considerações Protéticas no Plano de Tratamento de Implantes Considerações do Plano de Tratamento Cirúrgico Plano de Tratamento Final TÉCNICAS CIRÚRGICAS (BÁSICAS) Arsenal Cirúrgico PREPARAÇÃO CIRÚRGICA Exposição do Local do Implante Colocação do Implante Reflexão do retalho Preparação da osteotomia Inserção do implante Sutura do retalho CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO Descobrimento ou Exposição ESTABILIDADE DO IMPLANTE COMPLICAÇÕES COMPONENTES DO IMPLANTE Fixação ou Corpo do Implante Parafuso de Cicatrização ou de Cobertura Pilar Provisório ou de Cicatrização Componentes de Transfêrencia de Moldagem Análogo de Implante ou Réplica Pilar de Implante Parafuso para Retenção de Próteses OPÇÕES PROTÉTICAS DE IMPLANTE Opções para o Paciente Edêntulo Opções para o Paciente Parcialmente Edêntulo Complicações Protéticas A odontologia tem obtido grandes avanços nas terapias de restauração dentária, que são efetivas, eficientes e previsíveis. Técnicas, materiais, instrumentação, e a ciência têm evoluído a fim de permitir ao paciente odontológico todas as oportunidades para desfrutar de uma condição dentária saudável e funcional. Apesar de todos os avanços e oportunidades, existe ainda uma população significativa de pacientes que são parcialmente ou totalmente edêntulos. Os implantes dentários têm oferecido aos profissionais odontológicos e aos pacientes meios extremamente efetivos e previsíveis de reposição dentária. O paciente parcialmente edêntulo pode agora submeter-se à reposição de um único dente ou de diversos dentes faltantes, com o implante de coroas retidas e desfrutar da função e estética que eles tinham com seus dentes naturais. O paciente completamente edêntulo não precisa mais submeter-se a uma vida com função dentária comprometida e confiança reduzida, que os usuários de prótese (ou dentadura) completa tradicional historicamente enfrentavam. Os implantes dentários podem oferecer aos pacientes edêntulos conforto, função dentária e confiança com próteses fixas ou opções de próteses dentárias removíveis retidas por implantes. Introdução À abordagem multidisciplinar O sucesso do tratamento com implantes dentários depende de uma abordagem coordenada combinando um plano de tratamento cuidadoso, técnica cirúrgica meticulosa e restauração protética precisa. A equipe específica para implantes dentários é composta de: um cirurgião- dentista treinado, que coloca o(s) implante(s); um protesista treinado ou cirurgião- dentista especializado em prótese dentária, que projeta e coloca a reposição protética; e um técnico experiente em laboratório dentário, que produz a restauração protética. O objetivo neste capítulo é apresentar os conceitos básicos e técnicas que oferecerão ao clínico um fundamento sólido para a participação no tratamento com implantes dentários. Considerações da peri-implantação biológica e funcional Interface do Tecido Duro O principal objetivo na colocação de implantes é alcançar e manter um contato profundo entre o osso e o implante. Este conceito é conhecido como osseointegração. Histologicamente definida, a osseointegração é o contato direto estrutural e funcional entre o osso vivo, organizado, e a superfície de um implante que esteja recebendo a carga funcional sem a interposição de tecido mole entre o implante e o osso.1, 2 A osseointegração é definida clinicamente como a fixação rígida assintomática de um material aloplástico (o implante) no osso com a capacidade para resistir às forças oclusais (Fig. 13-1).3, 4 FIGURA 13-1 Imagem seccionada da interface e adaptação do implante com o passar do tempo. (De Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, et al: Carranza’s clinic periodontology, ed 11, St. Louis, 2012, Saunders.) Para a osseointegração ocorrer de forma previsível, são necessários diversos fatores importantes: 1. Um material biocompatível (o implante). 2. Cirurgia atraumática para minimizar os danos ao tecido. 3. Colocação do implante em contato profundo com o osso. 4. Imobilidade do implante, relativa ao osso, durante a fase de cicatrização. O titânio é o material escolhido para os implantes dentários. O titânio é biologicamente inerte, e deste modo não desencadeia uma reação de rejeição ao corpo estranho a partir do tecido hospedeiro. Para o implante ter um contato profundo com o osso, é necessário que o local deste implante seja preparado com uma técnica precisa. Todos os sistemas de implantes apresentam brocas especialmente projetadas, as quais são usadas em uma sequência específica para remover o osso da forma menos traumática possível. Os tamanhos das brocas são compatíveis com o tamanho e o modelo do implante a ser colocado, produzindo a precisão necessária para o desenvolvimento inicial do contato ósseo. A técnica cirúrgica atraumática, em um ambiente asséptico, é fundamental para minimizar as lesões térmicas e mecânicas nos ossos. Este procedimento envolve o uso de brocas de precisão para osteotomia, afiadas, funcionando em velocidade lenta com torque elevado, mantendo uma pressão intermitente, branda, enquanto proporciona uma irrigação abundante. A irrigação pode ser realizada interna ou externamente, usando brocas e peças de mão especiais com compartimentos internos. O objetivo é manter as temperaturas dos ossos abaixo de 47 graus Celsius (°C) durante a preparação do local do implante. Qualquer variação que eleve as temperaturas acima de 47 °C, pode causar a necrose óssea e falha na osseointegração. A estabilidade inicial do implante deve ser alcançada e mantida para a formação óssea na superfície do implante. A estabilidade no momento da colocação é baseada no volume e na qualidade óssea que entra em contato profundo com o implante, bem como o comprimento e o diâmetro do mesmo (Fig. 13-2). O melhor cenário seria um implante longo, de amplo diâmetro que envolvesse uma placa cortical superior, espessa, circundada por osso esponjoso denso, e que na parte terminal envolvesse uma placa cortical inferior espessa (ou seja, a região mandibular anterior) (Fig. 13-3). Um implante curto, de diâmetro estreito colocado em uma área que apresenta uma placa cortical superior fina e osso esponjoso pouco denso, e que não envolve o osso cortical inferior, ofereceria uma estabilidade consideravelmente menor e resistência para a imobilidade (ou seja, a maxila posterior). FIGURA 13-2 Tipos de ossos com base na quantidade de osso cortical e densidade de medula esponjosa. (De Lekholm U, Zasrb GA: Patient selection and preparation. IN Branemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T, editors: Tissue integrated protheses: osseintegration in clinical dentistry, Chicago, 1985, Quintessence.) FIGURA 13-3 Sempre que for possível, os implantes devem envolver duas placas ósseas corticais. (De Rosenstiel SF, Land MF, Fujimoto J: Contemporary fixed prosthodontics, ed 4, St. Louis, 2006, Mosby.) Durante o período necessário para ocorrer a osseointegração, é imprescindível que seja mantida a imobilidade do implante. Entretanto, nas áreas onde a estabilidade primária do implante pode ser menor, seria necessário um período de cicatrização deste implante não carregado, submerso, seguido pelo descobrimento cirúrgico do mesmo (segundo estágio da cirurgia) (Fig. 13-4). Em uma situação clínica em que a estabilidade primária adequada é alcançada, seria adequado um estágio único do implante não submerso. Neste caso, o implante pode ser carregado imediatamente após a cirurgia. FIGURA 13-4 Cirurgias de implante de um estágio versus implante de dois estágios. A, Cirurgia de um estágio com o implante projetado de forma que a parte coronal do implante se estenda através da gengiva. B, Cirurgia de um estágio com implante projetado para ser usado na cirurgia de dois estágios. Um pilar de cicatrização é ligado ao implante durante o primeiro estágio da cirurgia. C, Na cirurgia de dois estágios, a parte superior do implante está completamente submersa sob a gengiva. (De Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, et al: Carranza’s clinical periodontology, ed 11, St. Louis, 2012, Saunders.) Tecido Mole na Interface de Implante Historicamente, foram despendidos esforços clínicos e utilizada a ciência mais básica no estudo da interface osso-implante na osseointegração. Consideravelmente, foi dada menor atenção aos tecidos moles sobrejacentes. Na implantodontia contemporânea, entretanto, este assunto está sendo pesquisado com grande empenho. Impulsionado inicialmente pela necessidade de estética, bem como a manutenção de uma selagem ou barreira protetora contra a invasão bacteriana, o tecido mole tornou-se o principal foco de interesse. É imprescindível entender as semelhanças surpreendentes e as diferenças óbvias entre o tecido mole peri-implantar e o tecido mole periodontal (Fig. 13-5). O peri-implante e os tecidos moles periodontais compartilham diversas similaridades e apenas diferenças sutis. Cada periimplante emerge a partir do osso alveolar através do tecido mole. O tecido mole consiste de tecido conjuntivo coberto por epitélio, que apresenta uma continuidade com um sulco gengival revestido por epitélio, sendo a parte mais apical revestida com epitélio juncional formando uma fixação. A partir deste ponto, abaixo do nível do osso alveolar, ambos os tipos de tecidos moles possuem uma zona de tecido conjuntivo denso. Esta zona de tecido conjuntivo supracrestal é responsável pela manutenção de uma interface estável entre o tecido mole e o implante, e age como uma selagem ou barreira contra o ambiente oral. A orientação das fibras de tecido conjuntivo adjacentes a um implante diferem da configuração de um dente natural. Esta zona de tecido conjuntivo tem apresentado uma medida de 1 a 2 mm de altura.5, 6 Clinicamente, este fato torna-se importante, quando é examinada a condição de saúde de tecidos moles peri-implantares. As profundidades de sondagens em um implante saudável seria aproximadamente de 1 a 2 mm menor do que a dimensão total medida, a partir da crista do sulco para a crista do osso alveolar. A outra diferença óbvia entre dentes e implantes é que os dentes apresentam um ligamento periodontal com as fibras de tecido conjuntivo que sustentam os dentes no osso alveolar. O implante, entretanto, está em contato direto com o osso sem qualquer interferência do tecido mole. Esta diferença apresenta um impacto acentuado na biomecânica, propriocepção (ou cinestesia), e na consideração protética para implantes versus dentes naturais. Considerando que um implante, ao contrário de um dente, não apresenta cemento, mais fibras de tecido conjuntivo direcionados mais ou menos paralelos à superfície do implante. FIGURA 13-5 Ilustração esquemática de tecido mole e tecido duro ao redor de um dente e de um implante. A, A anatomia do tecido mole e do tecido duro ao redor de um dente natural demonstra o suporte ósseo com um ligamento periodontal, uma zona de tecido conjuntivo acima da crista óssea com as fibras de tecido conjuntivo (fibras de Sharpey) com inserção dentro da dentina, uma ligação do epitélio juncional longo, um sulco gengival revestido com epitélio sulcular e epitélio gengival oral (na parte externa da superfície da gengiva). B, Anatomia do tecido mole e do tecido duro ao redor de um implante demonstra algumas similaridades e algumas diferenças distintas. Existe suporte ósseo na aproximação direta para a superfície do implante, sem qualquer interferência dos tecidos moles (ou seja, nenhum ligamento periodontal). Uma zona de tecido conjuntivo está presente acima do nível ósseo com fibras percorrendo paralelas à superfície do implante, não havendo inserção de fibras. Existe uma ligação de epitélio juncional longo, um sulco de mucosa ou sulco gengival revestido com epitélio sulcular e epitélio de mucosa ou gengival oral (na superfície externa do tecido mole). (De Rose LF, Mealey BL: Periodontics: Medicine, surgery, and implants, St. Louis, 2004, Mosby.) Considerações Biomecânicas Conforme descrito anteriormente, a técnica cirúrgica de som, o uso de instrumentos de precisão, um ambiente asséptico, e o contato profundo entre o osso e o implante são fundamentais para obter-se a osseointegração. Uma vez que o implante seja colocado adequadamente, o sucesso a longo prazo depende profundamente dos fatores mecânicos restauradores, ou seja, como o estresse estabelecido no funcionamento do implante ou da(s) unidade(s) protética(s) será controlado ou distribuído de forma que seja mantida uma ligação biológica saudável entre o osso e o implante. O axioma é simples: A capacidade de carga do implante integrado deve ser maior do que a carga prevista durante a função. Se as cargas aplicadas forem maiores do que a capacidade de carga estabelecida, é provável que ocorram falhas mecânicas, falhas biológicas, ou ambas. A falha mecânica pode se apresentar simplesmente como fratura de porcelana, ou como um parafuso protético fraturado ou perdido (o parafuso que fixa o pilar ou a estrutura ao implante). A falha mecânica mais devastadora ocorre quando a força é destrutiva de tal forma, que fratura realmente a fixação do implante. Uma falha biológica pode ocorrer quando a carga funcional excede a capacidade de suporte de carga na interface osso-implante. Este processo se apresenta inicialmente de forma clínica como perda óssea ao redor da plataforma do implante. Se esta perda for muito grave e com estímulo forte, a perda óssea pode progredir ao redor do implante total, e resultar na falha completa deste implante. O médico deve lembrar que uma prótese implantossuportada não dispõe de ligamento periodontal para a “absorção de choque”, que uma restauração de dente natural retido possui. O ligamento periodontal permite um leve movimento fisiológico dos dentes, e na ausência de inflamação induzida por micróbios, os dentes naturais podem se movimentar e se adaptar às forças sem perda óssea patológica. Este processo, entretanto, não é possível com um implante osseointegrado. A capacidade de suporte de carga dos implantes é qualificada por diversos fatores, incluindo o número e o tamanho dos implantes, a disposição e a angulação dos mesmos, e o volume e a qualidade da interface osso-implante. Os mesmos fatores que maximizam a estabilidade inicial do implante no tecido duro continuam a ser importantes. O osso cortical espesso e o osso trabecular ou esponjoso denso circundando um implante de diâmetro amplo e longo, que é posicionado em conformidade com a carga funcional, poderia oferecer maior capacidade de suporte de carga e melhor prognóstico para ser bem-sucedido a longo prazo. Por outro lado, um implante de diâmetro estreito e curto colocado em uma área de osso cortical fino e osso trabecular ou esponjoso menos denso, e em uma angulação fora de eixo teria muito menos capacidade de suporte de carga e um pior prognóstico para o sucesso. A angulação dos implantes, bem como ela se relaciona ao plano oclusal e com a direção das forças oclusais, é um fator importante para otimizar a translação das forças para os implantes e para o osso circundante (Fig. 13-6). As cargas direcionadas através do eixo longo dos implantes são muito bem toleradas. As cargas ligeiramente fora de eixo geralmente não são prejudiciais clinicamente, porém as cargas aplicadas em ângulos de 20 graus ou maiores podem resultar na magnificação da carga, e iniciar a perda óssea na interface ossoimplante. Novamente, se as cargas excessivas persistirem, a perda óssea prosseguirá seu curso e provavelmente ocorrerá a falha do implante. FIGURA 13-6 A carga fora de eixo pode resultar em forças desfavoráveis no implante, comprometendo o sucesso do mesmo a longo prazo, devido às cargas laterais excessivas. O número de implantes colocados em espaços edêntulos de múltiplos dentes afeta a capacidade de suporte de carga da prótese implantada. Se houver um espaço edêntulo de três dentes, as opções de próteses fixas poderiam ser: 3 implantes com 3 coroas ferulizadas, 3 implantes com 3 unidades individuais de coroas, 2 implantes como pilares terminais para uma prótese parcial com 3 unidades fixas, ou 2 implantes adjacentes com uma prótese parcial fixa com um pôntico em cantilever (“balanço”). A capacidade de suporte de carga diminui com cada opção sucessiva. A disposição linear ou em linha reta de implantes múltiplos deve ser evitada, pois este procedimento estabelece menor vantagem biomecânica e é menos resistente às forças de torque causadas pelas cargas laterais e oclusais descentralizadas. Os implantes devem ser colocados em uma forma mais curvilínea ou de um modo escalonado (Fig. 13-7). FIGURA 13-7 Colocação de implantes. A, Colocação linear de quatro implantes. As forças laterais podem resultar em perda óssea eventual e falha do implante. B, A disposição ligeiramente escalonada oferece uma estabilidade mais tridimensional. A ligação de um implante integrado individual a um dente natural com uma prótese parcial fixa produzirá efetivamente uma situação de cantilever (“balanço”) com carga excessiva. Considerando a imobilidade do implante comparada com a mobilidade do dente natural, quando as cargas são aplicadas à prótese parcial fixa, o dente pode se mover dentro dos limites de seu ligamento periodontal. Este processo pode produzir estresse na junção pilarimplante até duas vezes a carga aplicada na prótese (Fig. 13-8). Problemas adicionais com um dente para próteses parciais fixas implantossuportadas incluem o colapso da osseointegração, falha do cemento no pilar natural, perda de pilar ou de parafuso, e a possibilidade de falha dos componentes protéticos implantados. FIGURA 13-8 Quando um implante individual é ligado a um dente natural, as forças da mordida no dente natural e na ponte causam estresse concentrado na parte superior do implante. (De Rosenstiel SF, Land MF, Fujimoto J: Contemporary fixed prosthodontics, ed 4, St. Louis, 2006, Mosby.) Forças prejudiciais podem ser aplicadas inadvertidamente pela colocação nos implantes de estruturas não passivas mal-ajustadas. Quando os parafusos são apertados em uma tentativa de promover o assentamento da estrutura mal adaptada, são colocadas forças compressivas na interface osso-implante. Esta força excessiva pode ocasionar perda óssea e a falha potencial do implante. Avaliação pré-operatória e plano de tratamento O objetivo fundamental da terapia de implante dentário é satisfazer o desejo do paciente na reposição de um ou mais dentes ausentes, de um modo funcional e estético e com sucesso a longo prazo. Para alcançar este objetivo, os cirurgiões-dentistas clínicos devem realizar uma avaliação abrangente e detalhada da condição dentoalveolar, bem como o bem- estar físico e mental do paciente. Observações Iniciais e Apresentação do Paciente Na primeira consulta com o paciente, o cirurgião-dentista experiente inicia o exame observando o aspecto físico do paciente, compleição, mãos, olhos, características faciais, voz, postura, personalidade, e demais aspectos que forem necessários. Estas mesmas características iniciais continuarão a ser observadas durante a consulta, e através do tratamento contínuo do paciente. Queixa Principal A queixa principal do paciente é uma declaração em suas próprias palavras que transmite o problema percebido, as preocupações, as expectativas, e outros aspectos considerados importantes. O objetivo do cirurgião- dentista é explorar, em conversação, os detalhes das preocupações do paciente, o desejo para o tratamento, as apreensões, e os objetivos para o resultado desejado. O cirurgião-dentista deve avaliar quão realistas são as expectativas do paciente. O paciente está procurando estritamente uma reposição funcional, ou existe uma forte expectativa estética? Como a expectativa do paciente se ajusta ao seu calendário estabelecido ou ao investimento financeiro? Finalmente, torna-se uma responsabilidade do cirurgião-dentista filtrar todas as informações transmitidas pelo paciente, e determinar as opções disponíveis de tratamento que poderiam atender ou exceder as expectativas do paciente, apresentando uma orientação direcionada para estas opções. Se o cirurgiãodentista e o paciente não entenderem cada uma das expectativas, inevitavelmente haverá menor satisfação no término do tratamento. História Médica e Avaliação do Risco Médico Um histórico médico minucioso é necessário e deve ser documentado para todo paciente odontológico. Como ocorre com qualquer planificação de um procedimento cirúrgico, o paciente deve ser avaliado na fase pré-operatória para verificar sua capacidade de tolerar o procedimento proposto, a recuperação, e a fim de ter um prognóstico favorável. Quando o formulário de histórico médico do paciente está completo, é responsabilidade do médico revisá-lo e usar os dados relatados como a base para obter uma história médica verbal eficiente ou realizar uma entrevista com o paciente. Esta entrevista é usada para alcançar uma percepção ou informação adicional para o entendimento completo do estado de saúde do paciente. A entrevista permite também preencher lacunas importantes no histórico, considerando que os pacientes omitem com frequência informações médicas significativas no questionário. Existem poucas contraindicações médicas absolutas para a terapia de implantes. As contraindicações absolutas para a colocação de implantes baseadas nos riscos anestésicos e cirúrgicos estão limitadas principalmente aos pacientes seriamente doentes e aqueles com doença metabólica não controlada. Muitas vezes, estas contraindicações são limitadas na duração; uma vez que a enfermidade se resolva ou a doença metabólica seja controlada, o paciente pode tornar-se um bom candidato para a terapia de implante. As contraindicações pertinentes a esta terapia abrangem as condições médicas que afetam o metabolismo ósseo, ou a capacidade do paciente para recuperar-se. Estes processos incluem condições tais como o diabetes, a osteoporose, comprometimento do sistema imunológico (p.ex., infecção pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV], síndrome da imunodeficiência adquirida [AIDS], medicações (p.ex., bifosfonatos – oral e intravenoso), e tratamentos médicos, tais como quimioterapia e irradiação (p.ex., da cabeça e do pescoço).7, 8 Algumas condições mentais ou psicológicas poderiam ser consideradas como contraindicações absolutas ou relativas, dependendo da sua severidade. Pacientes com síndromes psiquiátricas (p. ex., esquizofrenia, paranoia) ou instabilidades mentais (p. ex., neurose, histeria), aqueles que apresentam deficiência mental ou não são cooperativos, ou aqueles que apresentam temores ou medos irracionais, fobias, ou expectativas não realistas podem ser maus candidatos para o tratamento com implantes dentários. Certos hábitos ou considerações comportamentais, tais como fumar, o uso de tabaco, o abuso de substâncias (p. ex., drogas e álcool), e hábitos parafuncionais (bruxismo e apertamento ou atrição dentária) devem ser analisados também como contraindicações potenciais. O hábito de fumar, de um modo especial, tem sido documentado como um fator de risco significativo, resultando no decréscimo da retenção e da estabilidade dos implantes a longo prazo.9 Histórico Dentário Como o histórico médico, é necessário obter uma história dentária completa de todo paciente odontológico, e este histórico é iniciado com um questionário. O clínico busca as informações relativas às experiências passadas dos pacientes com odontologia restauradora, periodontia, cirurgia oral, endodontia, ortodontia e próteses. Pelo entendimento do histórico odontológico anterior, o clínico pode obter a percepção do potencial do paciente como um candidato para a terapia com implante dentário. Por exemplo, se um paciente apresenta necessidades dentárias complexas e possui um histórico de busca de cuidados odontológicos de um modo cuidadoso e consistente, o clínico pode considerar que o paciente está em uma faixa de risco superior à média, porém devido à sua conformidade pode ser um candidato adequado para o tratamento dentário abrangente. Por outro lado, se um paciente apresenta necessidades dentárias complexas e tem demonstrado reduzido comprometimento com o tratamento dentário anterior, e tem evidenciado pouco esforço para cuidar de sua dentição, o clínico pode considerar este paciente em uma faixa de alto risco, e pode recomendar um plano de tratamento menos complexo e mais fácil de ser realizado. Outro aspecto igualmente importante, é a necessidade do clínico verificar a ligação emocional do paciente ao seu histórico dentário. O paciente possui experiências dentárias positivas no passado, ou as evidências são extremamente abrangentes devido às experiências anteriores? A odontologia restauradora ou cirúrgica de implantes requer um comprometimento de ambas as partes, ou seja, do paciente e do cirurgião- dentista. É imprescindível que a relação cirurgião-dentista-paciente seja a mais construtiva possível. Exame Intraoral O exame oral ajuda a avaliar a saúde atual e as condições dos dentes existentes, bem como os tecidos moles e duros na cavidade oral. É fundamental reconhecer quaisquer condições patológicas presentes em quaisquer tecidos moles ou duros, ou a presença de infecção crônica ou aguda. O exame intraoral focalizado no implante deve ser direcionado para a integridade estrutural e restauradora dos dentes existentes, próteses colocadas, profundidade vestibular, profundidade palatina, topografia de rebordo edêntulo, estado periodontal, lesões orais, infecções, oclusão, avaliação ortodôntica, relações mandibulares, espaço interarcadas, abertura máxima, hábitos parafuncionais, e higiene oral. É necessária uma atenção específica para a anatomia do rebordo edêntulo e para a morfologia do tecido mole. A altura e a largura dos rebordos são avaliadas visualmente, e este procedimento é seguido pela palpação da área de determinantes topográficos localizados, tais como reentrâncias e defeitos ósseos. Conforme descrito anteriormente, o tecido mole que circunda os implantes dentários contribui para o sucesso e a longevidade dos mesmos. Durante o exame de saúde periodontal do paciente, o clínico deve considerar a saúde do tecido mole ao redor dos dentes existentes, as áreas edêntulas, e qualquer implante colocado anteriormente. O tecido mole é examinado nas zonas de queratinização (p. ex., quantidade e localização), biotipo clínico (p. ex., fino, moderado ou espesso), redundância e mobilidade e patologia. A inspeção clínica do tecido mole requer muitas vezes a verificação radiográfica, especialmente se o tecido mole for espesso, denso e fibroso. O tecido fibroso espesso pode mascarar com frequência uma arquitetura óssea subjacente fina. Em locais planejados para a colocação de implantes, a avaliação do local mais específico é centralizada na qualidade, quantidade e localização do tecido queratinizado e de mucosa não queratinizada. Se o clínico considerar que o tecido queratinizado é inadequado para manter a saúde do implante, ou houver ausência de suporte estético do implante planejado ou do complexo restaurador, então deve ser considerado o aumento ou o enxerto de tecido mole. Quando o clínico estiver examinando o paciente, deve ser avaliada também a ergonomia cirúrgica, ou seja, qual a amplitude de abertura bucal do paciente, qual a resistência das faces ou bochechas, o tamanho da língua, musculatura perioral, reflexo faríngeo exagerado, capacidade das vias aéreas, e cooperação global do paciente. Aspectos mais característicos do exame de tecidos moles e duros serão apresentados quando direcionados às áreas específicas dos implantes. Todos os detalhes do exame intraoral devem ser traçados e documentados. O exame intraoral permite ao clínico determinar que radiografias e outros registros de diagnósticos podem ser necessários, para uma avaliação adicional do paciente e suas necessidades odontológicas. Fotografias e Moldes de Diagnósticos Modelos de estudo montados, bem como fotografias intraorais e extraorais completam os registros do processo de coleta. Os modelos de estudo e as fotografias muitas vezes são ignorados na verificação do registro pré-operatório, porém ambos contribuem significativamente para a avaliação e fases do plano de tratamento de implante dentário. Os modelos de estudo montados em um articulador semiajustável, usando uma transferência de arco facial, proporciona ao clínico uma representação do trabalho tridimensional do paciente, e oferece muita informação necessária para o plano de tratamento protético ou cirúrgico. Os elementos que podem ser avaliados a partir dos modelos montados com exatidão, incluem os seguintes aspectos: 1. Relações oclusais. 2. Relações das arcadas. 3. Espaço interarcadas. 4. Forma da arcada, anatomia, e simetria. 5. Esquema oclusal preexistente. 6. Curva de Wilson e Curva de Spee. 7. Número e posição dos dentes naturais existentes. 8. Morfologia dentária. 9. Facetas de desgaste. 10. Relações de rebordos edêntulos aos dentes adjacentes e arcadas opostas. 11. Medições para o planejamento dos locais de implante no futuro. 12. Visualização dos vetores de força, ou seja, os atuais e os planejados. Modelos de estudo montados apresentam um excepcional valor quando é necessário um plano de tratamento interdisciplinar. Várias pessoas envolvidas no tratamento do paciente podem avaliar de forma eficiente e contribuir para o plano de avaliação e tratamento sem a presença do paciente. Considerando os aspectos médico-legais, os modelos de estudo montados são preservados como uma referência exata da condição pré-operatória. As fotografias intraorais são igualmente importantes. Tais fotografias permitem também a avaliação visual dos tecidos moles do paciente (p. ex., quantidade, qualidade, textura, cor, simetria). As fotografias extraorais oferecem imagens do paciente, a partir de perspectivas estéticas diferentes. Os elementos que podem ser avaliados facilmente são os seguintes: 1. Forma facial 2. Simetria facial 3. Grau de expressão e animação do paciente 4. Aparência do paciente (p. ex., características faciais, pelos faciais, compleição, cor dos olhos) 5. Linha do sorriso 6. Borda incisal ou exibição dentária 7. Exibição dos corredores bucais 8. Exigência estética potencial Exame Radiográfico Diversas opções de imagens radiográficas estão disponíveis para o diagnóstico e para o plano de implantes dentários. As opções variam a partir do padrão das projeções intraorais (p. ex., periapical, oclusal) e das projeções extraorais (p. ex., panorâmicas, cefalométricas), para imagens transversais mais complexas (p. ex., tomografia computadorizada [TC], tomografia computadorizada cone beam [TCCB]. Diversos fatores, entretanto, influenciam a seleção de técnicas radiográficas para qualquer caso específico. Tais fatores como custos, disponibilidade, exposição à radiação, e o tipo de caso, devem ser avaliados com exatidão para identificar estruturas anatômicas vitais dentro de um determinado volume ósseo, e com capacidade para realizar a colocação cirúrgica sem danificar estas estruturas. As áreas de estudo incluem radiograficamente o seguinte: 1. Localização de estruturas vitais: • Canal mandibular • Alça anterior do canal mandibular • Extensão anterior do canal mandibular • Forame mentual • Seio maxilar (assoalho, septações, e parede anterior) • Cavidade nasal • Forame incisivo 2. Altura óssea 3. Proximidade da raiz e angulação de dentes existentes 4. Avaliação do osso cortical 5. Densidade óssea e trabeculação 6. Patologia (p. ex., abscesso, cisto, tumor) 7. Existência de variantes anatômicas (p. ex., cicatrização incompleta do local de extração) 8. Topografia transversal e angulação (com melhor determinação pelo uso de TC e TCCB) 9. Saúde dos seios maxilares (com melhor avaliação pelo uso de TC e TCCB) 10. Classificação esquelética (é avaliada melhor com o uso de imagens cefalométricas laterais) As imagens radiográficas permitem quantificar as dimensões ou realizar as medições. As radiografias tradicionais devem ser calibradas para a magnificação potencial. A magnificação em uma imagem panorâmica tradicional pode ser cerca de 25%. Um modo de determinar a magnificação é colocar uma esfera de metal próxima do plano de oclusão quando realizar a radiografia. Pela comparação do tamanho radiográfico com o tamanho atual da esfera, a magnificação pode ser determinada (Fig. 13-9). As imagens cefalométricas laterais, panorâmicas, e periapicais obtidas de forma digital, e as varreduras por TC (tomografia computadorizada) e TCCB (tomografia computadorizada cone beam) apresentam aplicativos de software agrupados que permitem uma medição muito exata. FIGURA 13-9 Radiografia panorâmica com rolamentos de esferas de aço de tamanho padrão colocados ao longo do rebordo. A magnificação varia de local para local. As medições fundamentais e específicas para a colocação do implante incluem o seguinte: • Ao menos 1 mm inferior ao assoalho dos seios nasais e maxilares • Canal incisivo (colocação do implante na linha média do maxilar) deve ser evitado • 5 mm anterior ao forame mentual • 2 mm superior ao canal mandibular • 3 mm a partir dos implantes adjacentes • 1,5 mm a partir das raízes dos dentes adjacentes Os arquivos de dados de imagens por TC e TCCB podem ser reformatados e visualizados em computadores usando o software de simulação. Este procedimento permite que os diagnósticos e os processos dos planos de tratamento apresentem maior exatidão no que diz respeito às medidas e dimensões. As estruturas anatômicas fundamentais podem ser visualizadas em todos os três eixos coordenados, de modo que os locais superior-inferior, anterior-posterior e vestibular-lingual podem ser identificados (Fig. 13-10). FIGURA 13-10 A varredura por tomografia computadorizada cone beam (TCCB) permite a visualização de múltiplas estruturas em três dimensões. A parte superior esquerda, o corte coronal através da área edêntula posterior demonstrando a anatomia do seio maxilar e rebordo ósseo alveolar. Na parte superior direita, Uma imagem transversal do rebordo maxilar anterior edêntulo. Na parte inferior direita, Reconstrução tridimensional. Considerações Protéticas no Plano de Tratamento de Implantes A avaliação protética considera os dados do diagnóstico que foram reunidos e combina estes informes com o julgamento clínico do cirurgião- dentista que realiza a restauração, as expectativas do paciente, e um entendimento de que a determinação do plano de tratamento é cirurgicamente razoável. A avaliação para o tratamento protético é multifatorial, é específica para cada indivíduo, e pode variar de uma forma simples para outra extremamente complexa. Um simples ponto de partida é determinar o que necessita ser substituído: um dente isolado, múltiplos dentes, ou todos os dentes do paciente. A substituição será mais funcional (p. ex., um primeiro molar inferior), ou a substituição terá uma forte consideração estética (p. ex., incisivo central superior)? O paciente espera ter uma opção de prótese fixa ou uma opção que seja removível? A solução de prótese inclui apenas a reposição do dente; o dente e o tecido gengival; o osso, o tecido gengival e o dente (Fig. 13-11)? FIGURA 13-11 Opções de tratamento com implantes. A e B, Reposição de um único dente. Reposição de um primeiro molar inferior ausente. C e D, Restauração de dentes ausentes 12 a 22. A prótese substitui dentes e tecido gengival. E e F, Restauração de dentes ausentes 11 a 23. A prótese substitui dentes, tecido gengival e osso. No paciente parcialmente edêntulo, a avaliação dos dentes naturais existentes e do suporte periodontal é imprescindível. O prognóstico para os dentes remanescentes e o valor dos mesmos na saúde dentária global do paciente, deve ser estabelecido. Se o paciente apresentar apenas a ausência de um dente e todos os dentes remanescentes forem saudáveis, então o prognóstico para a saúde dentária global do paciente é bem definido. Se o paciente apresentar apenas poucos dentes completamente dispersos nas arcadas dentárias maxilar e mandibular, e os dentes remanescentes estiverem excessivamente restaurados e periodontalmente comprometidos, e seus prognósticos forem questionáveis ou cautelosos, as decisões devem ser tomadas como se os dentes remanescentes mantivessem qualquer valor protético ou é melhor que sejam removidos. A oclusão do paciente deve ser examinada. Os componentes da oclusão são favoráveis, ou será necessário que sejam restabelecidos? O cirurgião- dentista deve avaliar o esquema oclusal (p.ex., cúspides protegidas, função de grupo, ou alguma variação). A oclusão pode ser classificada (p. ex., Classe I, Classe II, Classe III) e comparada com a classificação esquelética do paciente (p. ex., Classe I, Classe II, Classe III). Mordidas abertas, mordidas profundas, e mordidas cruzadas necessitam ser reconhecidas e suas capacidades devem ser avaliadas. O plano oclusal do maxilar, a Curva de Spee e a Curva de Wilson necessitam ser avaliados. As condições compensatórias para a oclusão devem ser levadas em consideração (p. ex., facetas de desgaste, lesões de abfração, recessão ou retração gengival, mobilidade, migração dentária, separação anterior, molares inclinados mesialmente e fraturas). Todas estas condições apresentam um impacto direto na biomecânica de qualquer tratamento proposto. A avaliação do espaço interarcadas é decisiva, tanto nos pacientes parcialmente edêntulos, como naqueles pacientes totalmente desprovidos de dentes. O espaço interarcadas determina as limitações espaciais ou uma oportunidade para opções protéticas específicas. Por exemplo, uma coroa cimentada, apoiada em um pilar no implante de reposição do primeiro molar inferior necessita no mínimo de 8 mm de espaço interarcadas, a partir da crista óssea do espaço edêntulo para a superfície oclusal do dente oposto. Se não houver disponibilidade de 8 mm de espaço interarcadas, então será necessária uma coroa de implante parafusada. Para o paciente edêntulo, são necessários aproximadamente 15 a 17 mm de espaço interarcadas para uma sobredentadura fixada por sistema de barras. Se o espaço interarcadas for menor, então será necessária uma sobredentadura fixada por pilares (p. ex., Fixação Locator, O-ring). A relação coroa-implante deve ser considerada cuidadosamente no plano de tratamento com implantes. O cirurgião-dentista deve medir o espaço interarcadas na área planejada para a coroa e o implante, e relacionar esta medida contra o comprimento do implante pretendido. Por exemplo, se o espaço interarcadas entre a crista óssea do sítio edêntulo do primeiro molar inferior direito e a superfície oclusal oposta for 10 mm, e o implante mais longo que puder ser colocado for 10 mm, então a relação coroa-implante é de 1:1. Qualquer relação menor do que 1:1 proporciona um aumento de confiança para a biomecânica favorável (p. ex., uma coroa com altura de 8 mm apoiada por um implante que apresenta 13 mm de comprimento). Quando a relação torna-se maior do que 1:1. o cirurgião-dentista deve ter conhecimento da capacidade potencial da biomecânica em exceder gradualmente aquela relação (p. ex., uma coroa com altura de 15 mm apoiada por um implante que apresenta 8 mm de comprimento). O espaçamento do implante deve ser entendido como um requisito dimensional. Os implantes necessitam de 1,5 mm de espaço a partir da superfície externa do implante para a superfície adjacente da raiz dentária, e 3 mm de espaço entre os implantes adjacentes. Por exemplo, se um implante de 4 mm de diâmetro for planejado para substituir um dente ausente, o espaço edêntulo mínimo necessário seria de 7 mm (1,5 mm + 4 mm + 1,5 mm = 7 mm). Se dois implantes adjacentes de 4 mm forem planejados entre dentes naturais, o espaço edêntulo deveria ter ao menos 14 mm (1,5 mm + 4 mm + 3 mm + 4 mm + 1,5 mm = 14 mm) (Fig. 13-12). FIGURA 13-12 O espaço mesial-distal mínimo (d) necessário para dois implantes de diâmetro padrão é de 14 mm de largura. A quantidade mínima de espaço mesial-distal (d) necessária para a colocação de dois implantes de diâmetro padrão (4 mm) entre dentes naturais é de 14 mm. Isto permite aproximadamente 1,5 mm entre dentes e implantes, e 3 mm entre implantes. (De Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, et al: Carranza’s clinical periodontology, ed 11, St. Louis, 2012, Saunders.) A maxila edêntula requer uma averiguação minuciosa na seleção das opções protéticas. Considerando o padrão de reabsorção (apical e palatina) deve ser dada atenção especial ao local pretendido para a plataforma do implante e para a posição final dos dentes. No caso de um único dente ausente ou de poucos dentes anteriores, a reabsorção do rebordo ósseo pode necessitar de enxerto antes da colocação do implante (Fig. 13-13). Em uma maxila atrófica com reabsorção mais severa oposta a uma mandíbula dentada, a diferença anterior e posterior pode ser muito grande para ter uma opção de prótese dentária parcial fixa, convencional, apoiada em pilares. Neste caso, uma prótese híbrida fixa, apoiada em estrutura ou uma opção de sobredentadura removível poderia ser utilizada. É necessário também uma atenção especial para a estética do lábio superior. Muitos pacientes necessitam do apoio oferecido pela borda labial da dentadura maxilar para apoiar o lábio superior, enquanto outros podem apresentar um resultado aceitável sem a borda labial. Um dos principais aspectos motivadores para os pacientes procurarem implantes para manter uma prótese dentária superior, é a possibilidade de ter uma prótese sem qualquer cobertura do palato duro. Na maioria dos casos, com um apoio adequado para o implante, este procedimento, de fato, é possível, porém nos casos em que existe um vestíbulo bucal e uma abóboda palatina extremamente rasos, a prótese pode necessitar de cobertura palatina para a estabilidade e o aprimoramento da biomecânica. FIGURA 13-13 Rebordo maxilar anterior deficiente. A, Após a perda de dentes, ocorre com frequência a perda óssea alveolar significativa no plano vestibulolingual e vertical (posição original do dente mostrado). B, Para facilitar a colocação do implante, este tipo de defeito ósseo necessitará de enxerto antes da colocação do mesmo. O principal fator determinante no apoio da sobredentadura, bem como nas opções de próteses fixas nas arcadas edêntulas, é o conceito da extensão anterior e posterior (extensão A-P) dos implantes. A extensão A-P é definida pela distância medida entre uma linha delineada horizontalmente através do centro do implante mais anterior, e uma linha delineada horizontalmente através da região distal do implante mais posterior em cada lado da arcada. Quanto maior for a extensão A-P, mais estabilidade a prótese apresentará. Se uma barra de retenção ou estrutura fixa tiverem que ser suspensas para aumentar o comprimento, e, desse modo, seu apoio, a medida da distância A-P pode ser multiplicada por um fator de 1,5x para determinar o comprimento adicional que pode ser adicionado à barra ou à estrutura. Portanto, se a distância medida a partir do centro do implante mais anterior para a região distal do implante mais posterior for 10 mm, então uma barra de retenção ou uma estrutura fixa poderiam ser estendidas 15 mm de forma posterior para o implante mais posterior naquele lado (Fig. 13-14). Se a distância suspensa for excessiva, este processo pode levar à falha da estrutura protética, ou pode provocar estresse indevido nos implantes, comprometendo a potencialidade e a integridade e causando a falha dos mesmos. FIGURA 13-14 Linhas da extensão A-P para estabilidade de suspensão. Maxila edêntula com seis implantes colocados, e descrição da determinação quantitativa para a capacidade de extensão de uma prótese ou de uma estrutura. Muitas opções de próteses estão disponíveis para a reconstrução do implante, cada uma com uma lista de atributos e capacidades. O cirurgião-dentista deve estar ciente dos prós e contras de cada uma delas. Os fatores que devem ser levados em consideração incluem custos, durabilidade, recuperação (cimentada ou parafusada), reparação (grau de dificuldade, tempo e custos), seleções de materiais (acrílico, resina, porcelana), fixas ou removíveis, demanda clínica, expectativa do paciente, destreza ou agilidade do paciente. Por exemplo, um paciente com uma maxila completamente edêntula pode ser um candidato para uma sobredentadura com acessório de conexão, removível, ou uma prótese híbrida, de cerâmica, fixa. O custo e a durabilidade da prótese híbrida de cerâmica são consideravelmente mais elevados do que da sobredentadura, porém a recuperação e o reparo da sobredentadura são muito mais fáceis e menos dispendiosos. O paciente pode ter meios financeiros para dispor de uma prótese híbrida de cerâmica mais dispendiosa, porém pode não ter o aspecto físico para a demanda clínica ou a destreza para cuidar da opção fixa. Considerações do Plano de Tratamento Cirúrgico O plano de tratamento cirúrgico utiliza os dados de diagnósticos que foram reunidos, e combina estes dados com o julgamento clínico do cirurgião-dentista-cirurgião-dentista para determinar as melhores opções cirúrgicas. O cirurgião-dentista deve estar ciente dos objetivos protéticos propostos, normalmente direcionados pelo número de implantes necessários nos locais sugeridos, para um projeto específico de prótese dentária. Considerando que a implantodontia é muitas vezes um desempenho em equipe, é vantajoso para o cirurgião-dentista ter um conhecimento razoável das próteses, e para a restauração dentária ter um conhecimento dos aspectos cirúrgicos de colocação dos implantes. Após avaliar todas as informações descritas previamente, o cirurgião- dentista deve determinar o prognóstico de colocação dos implantes com base nas limitações específicas como um resultado de variações anatômicas, qualidade óssea, e quantidade óssea em diferentes áreas do maxilar. A região anterior da mandíbula em geral é alta e ampla o suficiente para acomodar a colocação do implante. A qualidade óssea em geral é excelente, normalmente a mais densa de qualquer área nas duas arcadas. As principais preocupações cirúrgicas nesta área incluem a angulação adequada dos implantes, e evitar o forame mentual e o canal mandibular. Os implantes devem ser colocados ao menos 5 mm antes da parte mais anterior do forame mentual, evitando a alça anterior do canal mandibular (Fig. 1315). FIGURA 13-15 A extensão mais anterior do forame ósseo mentual (F) está localizada frequentemente na parte posterior da extensão mais anterior do nervo mentual antes da saída do osso (N). O aspecto mais posterior do implante (I) deve ser colocado no mínimo 2 mm a partir do nervo. Isso significa que o implante deve ser colocado a 5 mm anterior ao aspecto mais anterior do forame ósseo mentual. A região posterior da mandíbula limita o comprimento dos implantes com base na posição do canal mandibular, que cruza transversalmente o corpo da mandíbula nessa região (Fig. 13-16). Preferencialmente, a ponta do implante deve estar ao menos 2 mm a partir do nervo alveolar inferior (IAN) ou (NAI). É importante considerar também a posição bucolingual do nervo. A largura da mandíbula posterior deve ser considerada também. Se o nervo estiver localizado muito próximo do córtex bucal, poderia ser colocado um implante mais longo, com o implante se estendendo da região lingual para o nervo alveolar inferior, embora o implante se estenda verticalmente além do nervo. A TC ou TCCB podem ser úteis na realização deste procedimento. O canal mandibular impede também que quaisquer implantes posteriores entrem em contato com a placa cortical inferior, o que poderia reduzir a estabilidade primária inicial do implante. A fixação do músculo milo-hióideo ajuda a manter a largura óssea ao longo do aspecto superior do rebordo, embora este processo possa confundir-se com frequência, com uma depressão lingual profunda, “um corte sublingual”, que geralmente está presente logo abaixo desta fixação. Esta é uma área crítica que deve ser examinada e palpada durante o exame clínico (Fig. 13-17). FIGURA 13-16 Os implantes devem ser colocados no mínimo 2 mm a partir do canal alveolar inferior. FIGURA 13-17 O músculo milo-hióideo manterá a largura óssea ao longo da sua fixação no aspecto medial do corpo mandibular. Frequentemente, uma depressão significativa é localizada apenas abaixo desta região. Se a posição do implante e a angulação não forem compensadas, pode ocorrer a perfuração lingual. A, Altura óssea evidente na radiografia. B, Altura real na área desejada. Quando for planejada a colocação de implantes, se a estabilidade primária for questionável, deve ser considerado um período mais longo para a osseointegração. O cirurgião-dentista também pode direcionar- se para considerar o caso de “engenharia excessiva”, usando mais implantes (p. ex., 3 implantes substituindo 3 dentes, versus 2 implantes substituindo 3 dentes). A região posterior da maxila representa duas preocupações específicas relacionadas à colocação de implantes. A primeira é a qualidade óssea nesta área. Conforme discutido anteriormente, a qualidade óssea na maxila posterior é tipicamente a mais pobre de qualquer área, limitada pelo osso cortical fino na crista do rebordo e pelo osso trabecular menos denso. Este processo resulta muitas vezes em menor estabilidade do implante no momento da colocação. Por esta razão, pode ser necessário um período maior, 6 meses ou mais, para ocorrer a osseointegração nesta região. A segunda preocupação é a proximidade do seio maxilar ao rebordo edêntulo. Muitas vezes, como um resultado de reabsorção óssea do aumento da pneumatização do seio maxilar, uma altura óssea limitada permanece para a colocação do implante. Se houver uma altura óssea adequada, o implante deve ser colocado deixando 1 mm de parte óssea entre o seio maxilar e o implante. Se a altura óssea for inadequada, então será necessário um procedimento de “elevação do seio maxilar” ou “levantamento do seio maxilar” para aumentar a altura óssea. Ambos os procedimentos são considerados mais avançados, e serão relatados posteriormente em outro capítulo. A região anterior da maxila, embora represente a área mais avaliável cirurgicamente, pode ser uma das regiões mais difíceis para a colocação de implantes. Esta área, mesmo quando constituída por dentes saudáveis, geralmente apresenta uma placa bucal fina. Após a perda dos dentes, a reabsorção do rebordo segue um padrão de movimento apical e palatino, apenas exacerbando uma anatomia já pouco consistente (Fig. 13-13). Anatomia do rebordo residual resulta em uma crista estreita e angulada de tal forma que o posicionamento ideal do implante pode ser impossível, e o resultado estético pode estar comprometido. A cavidade nasal e o canal incisivo são estruturas vitais que definem também as limitações anatômicas de colocação do implante anterior. Os implantes devem ser colocados 1 mm abaixo do assoalho nasal, e não devem ser posicionados na linha mediana do maxilar. Uma série de procedimentos avançados auxiliam na colocação ideal dos implantes anteriores da maxila, e serão relatados posteriormente em outro capítulo. Plano de Tratamento Final O estágio final do plano de tratamento envolve a consolidação de todas as informações radiográficas e clínicas, em combinação com as opções cirúrgicas e as limitações para produzir o melhor resultado final do tratamento protético. O posicionamento e a angulação de inserção do implante são fundamentais para a estabilidade biomecânica e a estética necessária para o sucesso a longo prazo. Para facilitar a colocação ideal do implante, frequentemente são utilizados os guias cirúrgicos. O padrão do guia cirúrgico é um fator decisivo para implantes colocados em uma área esteticamente importante, pois mesmo as ligeiras variações de angulação podem ter grandes efeitos na aparência da restauração final. A construção do modelo do guia cirúrgico é praticamente indispensável nos pacientes para os quais é necessário otimizar a colocação do implante, a fim de garantir os perfis de surgimento corretos na zona estética anterior (ou região maxilar anterior). Os quatro objetivos para usar um padrão cirúrgico para o paciente parcialmente edêntulo são os seguintes: (1) delinear a fenda (ou fresta), (2) posicionar o implante dentro do contorno do dente, (3) alinhar os implantes com o eixo longo da restauração completa, e (4) identificar o nível da junção amelocementária ou surgimento do dente a partir do tecido mole. Este padrão pode ser construído usando um enceramento diagnóstico sobre o molde pré- operatório, para construir um padrão definido de resina com um orifício de guia. Este procedimento proporciona ao cirurgião-dentista fácil acesso à região óssea, e a confirmação visual ininterrupta das posições frontal e sagital, e da angulação. Embora a região óssea subjacente possa determinar alguma variação menor, o cirurgião-dentista deve permanecer o mais próximo possível do padrão durante a colocação do implante. Com o auxílio da tecnologia computadorizada, o plano de tratamento “virtual” preciso pode ser acompanhado. Os dados da TCCB são usados para produzir uma reconstrução tridimensional, que possibilita visualizar as estruturas anatômicas transversais. A posição protética ideal pode ser simulada, e desta forma a posição e a angulação do implante podem ser determinadas (Fig. 13-18). Um guia cirúrgico gerado por computador pode então ser construído com perfurações compatíveis com os tamanhos de brocas do implante dentário. Este procedimento permite uma colocação mais precisa do implante no momento da cirurgia. O resultado final deve permitir ao cirurgião-dentista colocar o implante de forma ideal no local ósseo, enquanto mantém a angulação que proporciona a melhor base para a restauração final. FIGURA 13-18 Guia cirúrgico anterior. A, Imagem computadorizada revelando a reconstrução tridimensional da maxila anterior e da imagem transversal com a colocação do implante proposto. B, Guia cirúrgico produzido em computador no local. C, Posicionamento da broca e angulação determinados pelo guia cirúrgico. D, Implante no local. O padrão cirúrgico para a mandíbula completamente edêntula deve permitir ao cirurgiãodentista máxima flexibilidade para selecionar a posição do implante no osso reabsorvido, e ainda oferecer orientação para os requisitos de angulação da odontologia restauradora. Um padrão com uma flange (ou borda) labial que simula a superfície labial da posição prevista para os dentes da prótese, porém que é um recorte no aspecto lingual, cumpre estes dois requisitos. O cirurgião-dentista coloca os implantes na configuração da arcada dentária, seguindo o padrão cirúrgico o máximo possível, para evitar a colocação dos implantes de forma afastada das regiões lingual e labial. Técnicas cirúrgicas (básicas) Arsenal Cirúrgico O arsenal cirúrgico para a colocação de implantes consiste dos seguintes instrumentos classificados pela utilidade (Fig. 13-19): FIGURA 13-19 Configuração de bandeja de instrumentos cirúrgicos específicos para a colocação de implantes. • Anestesia: seringas e cartuchos de anestésicos • Afastadores: para bochechas, língua, e tecido mole • Incisão: bisturis e lâminas • Exodontia: periótomo, alavanca, e fórceps • Modificação óssea: instrumento de secção, brocas, limas ósseas, cinzéis e martelo • Desenvolvimento de osteotomia: brocas de implantes, motores e peças de mão, osteótomos • Manipulação de tecidos moles: tesouras e fórceps para tecidos • Sutura: suturas, suporte de agulhas, tesouras e fórceps para tecidos • Irrigação: seringas e solução • Aspiração: pontas de aspiração • Diversos: cubas, bloco de mordida, gaze, pinça de parte ativa de cerâmica Cada uma das categorias listadas apresenta muitos instrumentos projetados com exclusividade. Muitas vezes o cirurgião-dentista especifica o desenho de um tipo de instrumento de sua preferência. Preparação cirúrgica Os procedimentos cirúrgicos sempre são iniciados com uma preparação cirúrgica detalhada. A preparação para a cirurgia de implantes dentários requer uma revisão completa do prontuário do paciente, incluindo os históricos médico e dentário, observações operatórias, radiografias, locais e tamanhos previstos para os implantes, guias cirúrgicos, estratégia e sequência cirúrgica, possíveis complicações, gerenciamento do paciente, anestesia, tempo de duração, instrumentação, gerenciamento pós-operatório, e plano de restauração. A profilaxia pré-operatória com antibióticos é recomendada algumas vezes. Uma dose oral de 2 g de penicilina V uma hora antes do período pré-operatório, ou uma dose intravenosa de penicilina G de um milhão de unidades imediatamente antes do período pré-operatório são efetivas. As medicações alternativas incluem clindamicina 600 mg por via oral ou intravenosa. Não é necessária a administração de antibiótico no período pós-operatório. Depois que o paciente estiver envolto de forma descontaminada, e a equipe cirúrgica estiver enluvada e vestida, então o paciente é anestesiado. Em muitos casos, os implantes podem ser colocados usando anestesia local ou técnicas de infiltração. Entretanto, em procedimentos mais complexos e mais prolongados, pode ser preferível algum tipo de sedação ou anestesia geral. Os anestésicos locais contendo vasoconstritores geralmente são usados para a hemostasia. Administrações complementares de anestésicos de ação prolongada podem ser justificáveis para o controle da dor no pós-operatório. É fundamental ter um bom acesso para o local operatório através da retração efetiva das bochechas e língua. Um suporte para boca é imprescindível. Exposição do Local do Implante A exposição do local do implante pode ser realizada de diversas maneiras, incluindo a cirurgia sem retalho, ou com elevação tecidual, que pode incluir incisões sulculares, medianas crestais, e de liberação vertical. A cirurgia sem retalho pode ser indicada quando existe tecido queratinizado adequado sobre uma forma ideal de rebordo (Fig. 13-20). Este procedimento produz menos trauma no tecido mole, e em pacientes com anatomia précirúrgica e estrutura papilar consideradas excelentes, podem ocorrer os melhores resultados estéticos no período pós-operatório. Na cirurgia sem retalho, o implante e a cicatrização ou a restauração provisória são colocados em um único estágio. FIGURA 13-20 Cirurgia sem retalho. A, Imagem pré-operatória. B, O tecido é excisado no diâmetro exato do implante a ser colocado usando-se um perfurador de tecido. C, Tecido removido. D, Colocação do implante. Quando for necessário um retalho, a incisão deve ser planejada para permitir a retração conveniente do tecido mole para o acesso sem entraves para a colocação do implante (Fig. 13-21). Este procedimento geralmente é necessário para a obtenção de melhor acesso e visualização do osso subjacente, e quando são realizados procedimentos complementares, tais como enxerto ósseo ou de tecido mole, no momento da colocação do implante. FIGURA 13-21 Vários desenhos para incisões. A e B, Incisão mediana crestal, limitadora das papilas, liberação conservadora. C, Incisão com liberação anterior mais ampla. D, Incisão de liberação distal e mesial proporcionando uma exposição mais ampla. • Incisão mediana crestal: A incisão deve ser feita através do tecido queratinizado, assegurando-se a manutenção da lâmina para cima contra as superfícies mesial e distal dos dentes adjacentes para o espaço edêntulo. Nas áreas com uma faixa estreita de tecido queratinizado, a incisão pode ser feita ligeiramente para o aspecto vestibular ou palatino, para permitir a transferência do tecido queratinizado para o aspecto facial ou bucal, e melhor fechamento do tecido mole. Se forem necessárias incisões sulculares, é imprescindível ter muito cuidado para seguir o contorno do sulco, para não danificar a arquitetura do tecido mole. • Incisão relaxante vertical: Usando uma lâmina de bisturi no 15 com 45 graus de inclinaçao, deve ser feita uma incisão com inclusão das papilas para reduzir ou eliminar a cicatriz desta incisão. É fundamental assegurar-se de que a incisão de liberação vertical seja estendida na região apical, o suficiente, para completar a liberação do retalho. Colocação do Implante Reflexão do retalho • A reflexão na papila é iniciada com um descolador Molt ou periosteal, usando uma pressão suave, bem direcionada e controlada. A borda do descolador periosteal pode ser usada em um “traço leve do desenho” para liberar cuidadosamente as fibras sub-periósteas. Neste ponto, o retalho é desenvolvido a partir da papila juntamente com a liberação vertical. • O descolamento é direcionado ao longo do tecido sulcular, para o ponto no qual ocorre o encontro da parte crestal da incisão. O dedo indicador da mão oposta apoiando o aspecto facial do rebordo permite maior proteção e controle do retalho durante a reflexão. • A reflexão prossegue pela elevação sulcular para a extensão distal da incisão. • Quando o retalho vestibular estiver refletido, o retalho lingual ou palatino pode ser refletido o suficiente para visualizar a largura do rebordo. Quaisquer extremidades de tecidos moles devem ser removidas cuidadosamente. • Quando o retalho vestibular estiver completamente refletido, um afastador pode ser posicionado contra o interior do retalho ósseo. Este procedimento permite boa visualização do local operatório, enquanto protege a integridade do retalho (Fig. 13-22). É extremamente importante evitar o trauma inadvertido para o retalho com a ponta, se houver afastadores. FIGURA 13-22 Exemplos característicos de reflexão de retalho para a exposição do local do implante. A, Sem incisões de liberação. B, Com incisões de liberação. Preparação da osteotomia • O cirurgião-dentista deve confirmar que a peça de mão e o motor estejam funcionando adequadamente: o ajuste da velocidade no motor deve ser verificado; deve ser confirmado que a broca está girando no modo de avanço. A velocidade deve ser ajustada em 1.000 a 1.500 rotações por minuto (rpm) para brocas piloto e de precisão. • Todas as brocas, incluindo as brocas de osteotomia, devem ser amplamente irrigadas, nas partes internas, externas, ou em ambas, quando for realizada a preparação óssea. • As marcações do indicador de profundidade nas brocas piloto e de precisão sempre devem ser revisadas. • O ponto de entrada e a angulação ideal devem ser determinados com a broca de precisão. A angulação adequada deve ser verificada a partir de diferentes perspectivas. Um guia cirúrgico é usado geralmente para facilitar a orientação. • A perfuração é realizada com a broca de precisão em velocidade máxima em uma profundidade de 1 a 2 mm menor do que profundidade estabelecida para o implante (p.ex., profundidade de 8 mm para um implante a ser inserido a 10 mm de profundidade). • A área é irrigada e a broca piloto de 2 mm é posicionada exatamente no mesmo local após verificar a angulação correta. Quando a posição e a angulação são confirmadas, a broca piloto de 2 mm é acionada em velocidade máxima para a profundidade determinada para o implante (p. ex., 10 mm de profundidade para um implante de 10 mm). • A área é lavada, e é colocado o pino-guia que corresponde ao tamanho final do implante planejado. O uso do pino-guia permite ao cirurgião-dentista avaliar a posição, o espaçamento, e a angulação da osteotomia em desenvolvimento. Este processo auxilia também na avaliação do local onde o pino se alinha contra a dentição oposta. • O cirurgião-dentista determina em seguida o local na broca helicoidal que corresponde à posição de plataforma estabelecida do implante para o rebordo. Especificamente, a parte superior da plataforma deveria ser compatível com a altura óssea distal e mesial. • A ponta da broca helicoidal mais estreita é colocada dentro do orifício piloto, e são verificadas a posição correta e a angulação da broca. Quando confirmadas, a broca é acionada em velocidade máxima em um movimento suave de bombeamento. Pode ser necessário remover a broca e limpar o osso acumulado fora da broca. A osteotomia é lavada, e a broca é reposicionada em seguida e a angulação é confirmada. A broca é acionada novamente em velocidade máxima e ajustada para a profundidade final do implante pretendido. O local é preparado sequencialmente da mesma forma. • A osteotomia é lavada e o pino-guia adequado é colocado para reavaliar a posição e o alinhamento. • A ponta desta broca helicoidal final é colocada dentro da abertura da osteotomia, e em seguida são verificadas esta posição e a angulação. É necessário muito cuidado para alcançar a posição perfeita e a angulação, considerando-se que é esta broca que finaliza a osteotomia. • Depois que a broca é posicionada corretamente, é acionada em velocidade máxima em um movimento suave de bombeamento para obter a profundidade fina do implante estabelecido. A osteotomia é então inspecionada com um instrumento fino para verificar uma possível perfuração óssea (p. ex., perfuração da parede vestibular ou da comunicação do seio maxilar). • Logo após completar a osteotomia, a velocidade do motor é alterada para 30 newton centímetros (Ncm) para a inserção do implante. Se a velocidade não for alterada e o implante for colocado na configuração original de 1.000 a 1.500 rpm, a osteotomia pode ser facilmente danificada (Fig. 13-23). FIGURA 13-23 Local característico para implante, preparação e colocação. A e B, Marcação inicial ou preparação do local do implante com uma broca redonda. C e D, Uso de uma broca helicoidal de 2 mm para determinar a profundidade e alinhar o implante. E e F, O pino-guia é colocado no local da osteotomia para confirmar a posição e a angulação. G e H, A broca piloto é usada para aumentar o diâmetro do aspecto coronal do local da osteotomia.I e J, Na etapa final, é usada a broca helicoidal de 3 mm para finalizar a preparação do local da osteotomia. K e L, A broca escareadora é usada para aumentar a entrada do local do recipiente e permitir a colocação subcrestal do colarinho do implante e do parafuso de cobertura (cover). Observação: Um instrumento opcional (não mostrado) pode ser usado após esta etapa, para produzir roscas de parafusos em áreas de osso denso. M e N, O implante é inserido dentro do local da osteotomia preparada com uma peça de mão ou um drive portátil. Observação: Nos sistemas que usam uma montagem de implante, ele seria removido antes da colocação do parafuso de cobertura (cover). O e P, O parafuso de cobertura colocado e os tecidos moles são readaptados e suturados. (Desenhos de Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, et al: Carranza’s clinical periodontology), ed 11, St. Louis, 2012, Saunders.) Inserção do implante • O implante é aberto e colocado no drive que foi inserido na peça de mão. A peça de mão deve ser mantida de tal forma que a ponta do implante seja direcionada para cima. Este procedimento reduzirá a probabilidade de o implante falhar fora do drive. • A ponta do implante é inserida dentro da osteotomia, e a posição e a angulação são verificadas novamente. O implante é conduzido dentro da posição mantendo uma pressão leve em uma direção apical, até que esteja completamente posicionado, ou até que o motor esteja fora de torque (aproximadamente 1 a 2 mm próximo do posicionamento completo). • Usando o torquímetro de mão, o cirurgião-dentista continua a ajustar (ou posicionar) o implante, usando a alavanca do torquímetro para quantificar a quantidade de torque existente. Se o torque exceder o nível da alavanca, o implante é torqueado manualmente para sua posição final usando o torquímetro de mão. • O posicionamento do implante é finalizado verificando que a plataforma está realmente com a altura óssea dos aspectos mesial e distal, e que qualquer marcador de orientação está direcionado na posição correta. • A área está completamente irrigada. • Deve ser determinado se o período de cicatrização será em estágio único ou em dois estágios. Este processo é determinado pelo valor de torque medido no motor cirúrgico ou no torquímetro de mão. Um implante com um valor de torque de 35 Ncm ou maior é considerado com uma apresentação de boa estabilidade primária, e a cicatrização em estágio único é possível. Neste caso, é colocado um pilar de cicatrização de tamanho adequado. Se for necessário um processo em dois estágios, então é colocado um parafuso de cobertura (tapa implante) de tamanho adequado. • O pilar deve ultrapassar 1 a 2 mm através do tecido. Deve ser determinado um pilar cônico em vez de um pilar paralelo. O surgimento do tecido pretendido da restauração planejada, auxilia a especificar se o pilar de cicatrização é cônico ou paralelo. • O pilar de cicatrização é colocado em cima da chave de inserção, novamente mantendo o parafuso direcionado para cima. O pilar é parafusado dentro do implante e apertado com a pressão dos dedos, assegurando que nenhum tecido está preso sob o pilar. Sutura do retalho • O retalho é suturado usando algum tipo de sutura reabsorvível (catgut crômico ou Vicryl (poliglactina). • A papila anterior é presa em primeiro lugar. O aspecto vestibular da papila é penetrado com a agulha de sutura, que é passada através da fresta para envolver o tecido palatino. A agulha é então posicionada na parte inferior do tecido palatino que é penetrado e conduzido através da fresta para o aspecto vestibular e para a papila envolvida na região apical no primeiro ponto de entrada. • A sutura vertical é então suturada, seguida pelos lados mesial e distal do pilar. Estas são as suturas simples interrompidas e atadas do mesmo modo, conforme descrito na primeira sutura. Controle pós-operatório Uma radiografia deve ser realizada no período pós-operatório para avaliar a posição do implante em relação às estruturas adjacentes, tais como o seio maxilar e o canal alveolar inferior e em relação aos dentes e outros implantes. Os pacientes devem receber a administração de analgésicos. Em geral são suficientes os analgésicos de concentração de leve a moderada. Os analgésicos muitas vezes são administrados profilaticamente antes da cirurgia, mas em geral não são necessários no período pós-operatório. Os pacientes também podem ser orientados para usar o enxaguatório bucal (Periogard) gluconato de clorexidina a 0,12% durante duas semanas após a cirurgia, para auxiliar na redução das populações bacterianas mantendo um percentual mínimo durante a cicatrização. O paciente é avaliado semanalmente até que a cicatrização do tecido mole esteja completa (aproximadamente durante duas a três semanas). Se o paciente usar uma dentadura (ou prótese dentária) apoiada em tecidos moles sobre a área de colocação do implante, a prótese pode ser revestida com um revestimento maciço após uma semana. As próteses parciais provisórias ou os retentores ortodônticos com um pôntico conectado podem ser usadas imediatamente, porém devem ser contornadas para evitar a carga de tecidos moles sobre o local do implante. Descobrimento ou Exposição O período de cicatrização ou a extensão do tempo necessário para alcançar a osseointegração varia de local para local e de paciente para paciente. A inserção dos valores de torque, a qualidade óssea, os enxertos ósseos, a saúde do paciente, o local, o número de implantes, e a saúde dos tecidos moles representam um impacto no período de cicatrização. Os períodos específicos de cicatrização são de 4 a 6 meses. Na cirurgia de estágio único, não é necessário reabertura ou exposição. O implante permanece exposto através do pilar de cicatrização após a cirurgia e durante toda a fase de cicatrização. Após um período adequado de integração, a restauração do implante pode prosseguir. Em um sistema de dois estágios, o implante deve ser exposto cirurgicamente e um pilar de cicatrização deve ser colocado. Os objetivos da exposição cirúrgica são conectar o pilar de cicatrização ao implante, preservar o tecido queratinizado e modificar a forma ou a espessura do tecido. Um período de cicatrização do tecido mole após a reabertura cirúrgica deve ser permitido antes de ser realizada a restauração do implante, especificamente um período de 2 a 4 semanas. O método mais simples de reabertura cirúrgica é a “punção do tecido” (Fig. 13-24). Este método de reabertura utiliza uma punção de tecido mole igual ou ligeiramente maior do que o diâmetro do implante colocado. O implante é apalpado através do tecido para determinar sua localização. A punção do tecido é colocada diretamente sobre a circunferência do implante e girada através da espessura do tecido mole, tendo cuidado para não danificar o osso no nível da plataforma do implante. A seguir, a punção é removida, juntamente com uma peça de tecido determinada com exatidão, que estava posicionada diretamente acima do implante, expondo facilmente o parafuso de cobertura do implante. O parafuso de cobertura é removido a seguir, e é colocado um pilar de cicatrização de tamanho e forma apropriados. A vantagem desta técnica é que ela é menos traumática, o periósteo não necessita ser refletido, e é necessário apenas um período curto para a cicatrização do tecido mole. Esta técnica, entretanto, requer uma zona adequada de tecido queratinizado, de modo que o implante possa ser posicionado com exatidão. As desvantagens desta técnica incluem o sacrifício de uma porção do tecido queratinizado, incapacidade para visualizar o osso circundante ao implante, e a impossibilidade de visualizar diretamente a interface precisa de implante-pilar. FIGURA 13-24 A a D, O método mais simples para descobrir o implante é a punção do tecido. Este método de exposição é fácil de realizar, causando apenas uma interferência mínima no tecido que circunda o implante, e produz um pequeno desconforto no paciente. Para usar esta técnica, o implante deve estar localizado com certeza abaixo do tecido. Se os implantes não puderem ser localizados com exatidão, se o cirurgião- dentista necessitar de uma visualização do osso adjacente, ou se for indicada uma ligeira transferência de tecido queratinizado, então é necessária uma incisão crestal com a produção de um pequeno retalho de tecido mole para expor os implantes. Se houver a presença de uma zona adequada de tecido queratinizado, o retalho de tecido mole pode ser contornado com um bisturi, tesouras, ou uma punção para ajustar-se à forma do pilar de cicatrização (Fig. 13-25). Isto permite que uma porção de tecido mole bem contornada e moldada circunde o pilar de cicatrização, e eventualmente seja utilizado na restauração final do implante. As vantagens evidentes desta técnica incluem facilidade de acesso, invasividade mínima, e capacidade para visualizar diretamente o osso adjacente ao implante, e para ajustar precisamente o pilar de cicatrização à plataforma do implante. A desvantagem para a reflexão do retalho durante a reabertura é a possibilidade de perda óssea devido à remoção do periósteo do osso durante o processo de exposição (ou reabertura). Técnicas avançadas para casos com uma zona inadequada de tecido aderido incluem procedimentos de transferências de tecidos, enxerto de tecidos, e retalhos de espessura parcial reposicionados de forma apical. FIGURA 13-25 Exposição do segundo estágio do implante com um pequeno retalho de tecido. A, Antes da reabertura. B, Após pequena elevação do retalho, o tecido é recontornado e suturado para manter o tecido queratinizado adequado ao redor do implante. Estabilidade do implante A estabilidade inicial do implante é um dos preditores mais importantes do sucesso do implante a longo prazo. Este processo depende da profundidade e da densidade óssea, do tamanho do implante e da precisão da técnica cirúrgica. Uma boa noção da estabilidade do implante pode ser obtida durante o processo de ajuste, e pela verificação da capacidade adequada da resistência de torque do implante posicionado. Recentemente a análise de radiofrequência foi usada para medir e verificar a estabilidade do implante. Esta tecnologia envolve a conexão de um transdutor a um implante, e aplicar uma frequência de ressonância de estado estacionário a este implante. A vantagem desta tecnologia é que ela não depende da medição do movimento do implante em apenas uma direção, mas sim da avaliação completa da interface osso e implante.10 Complicações A cirurgia de colocação do implante pode ser realizada com grande exatidão e com pouca complicação, se o caso for diagnosticado, planejado e bem realizado cirurgicamente. Porém, como com quaisquer procedimentos clínicos ou cirúrgicos, as complicações são possíveis e incluem o seguinte: • Complicações que podem ocorrer com qualquer procedimento cirúrgico, incluindo dor, sangramento, inchaço ou infecção. • Um erro de posicionamento resultando em implantes colocados em uma posição ou angulação comprometidas. O implante pode ser colocado muito próximo da raiz do dente adjacente, muito distante do aspecto mesial, distal ou bucal, comprometendo o suporte ósseo. O implante pode ser colocado muito distante no osso, tornando difícil o acesso protético. Se o implante não for colocado em uma profundidade suficiente dentro do osso, deixando espiras do corpo do implante acima da crista óssea, haverá comprometimento do suporte ósseo, da saúde do tecido mole, da higiene e da estética. • As complicações da técnica cirúrgica, tais como uma laceração do retalho do tecido mole, fechamento insatisfatório da incisão, ou trauma excessivo do tecido mole a partir da retração pode resultar na deiscência do tecido, infecção, e perda definitiva do implante. A falta de atenção aos detalhes na preparação da osteotomia, tal como a perfuração excessiva do diâmetro da osteotomia poderia resultar em um prognóstico insatisfatório para a integração. • A invasão das estruturas anatômicas críticas pode produzir complicações mais sérias. Se o implante invadir ou afetar o canal do nervo alveolar inferior, este processo pode causar parestesia (sensação alterada em que o paciente não sente dor, p.ex., dormência, formigamento), ou disestesia (sensação alterada em que o paciente sente dor e desconforto). Se o implante invadir o seio maxilar ou a cavidade nasal, este processo pode resultar em uma infecção. O comprometimento da estrutura óssea pode ser apresentado com o adelgaçamento excessivo da placa facial ou bucal ou a deiscência ou fenestração do tecido adjacente. A perfuração óssea pode ocorrer na borda inferior da mandíbula, devido a profundidade da perfuração inadequada, ou no aspecto lingual da mandíbula posterior devido ao corte lingual inferior, a partir da angulação ou posicionamento das perfurações do implante. • As complicações mecânicas podem ser apresentadas com uma fratura da plataforma do implante, devido à excessiva inserção de torque. Se a osteotomia for preparada inadequadamente no osso denso, é possível que o implante fique “preso” no osso, sem completar o posicionamento, tornando-se extremamente difícil a recuperação deste implante. • A abertura da linha de incisão pode ocorrer em consequência de uma sutura inadequada, ou de não ter um fechamento sem tensão. • As complicações estéticas podem ocorrem a partir de uma angulação ou posicionamento insatisfatórios do implante, tornando a restauração protética adequada praticamente inatingível. Componentes do implante A caracteristicamente, em um implante osseointegrado pronto para a restauração protética. Os implantes dentários contemporâneos apresentam uma parte com rosca interna que pode aceitar componentes protéticos do segundo estágio, permitindo que o protesista possa montar uma plataforma de restauração. As restaurações de implante requerem o uso de diversas partes de componentes. Para o cirurgião-dentista (implantodontista), o número completo de partes, bem como as necessidades restauradoras infinitamente exclusivas apresentadas pelos pacientes, podem ser devastadoras. Esta seção descreve, em termos genéricos, as partes dos componentes usadas especificamente na prótese de implantes dentários. Deve ser observado que a nomenclatura dos componentes pode diferir daquelas especificadas pelo sistema de implantes de um fabricante para outro, porém conceitualmente, os componentes apresentam objetivos similares. Fixação ou Corpo do Implante O corpo do implante, ou a fixação, é o componente do implante colocado dentro do osso durante o primeiro estágio da cirurgia. A maioria das fixações de implantes contemporâneos são mencionadas como implantes em forma de raiz, apresentando a forma de um cilindro ou de um cilindro pontiagudo, e são feitos de titânio ou liga de titânio (Fig. 13-26). A maioria das fixações de implantes atuais apresentam um desenho externo sob a forma de rosca, embora historicamente, existam implantes de superfície lisa que foram pressionados na posição. Uma ampla variedade de desenhos de roscas e diferentes texturas de superfícies e de revestimentos na tentativa de maximizar a estabilidade do implante e o processo de osseointegração têm sido oferecidos pelos fabricantes. A maioria das fixações de implantes incorpora uma característica de desenho antirrotacional na interface dos componentes protéticos adjacentes. Esta característica antirrotacional pode ser localizada interna ou externamente na plataforma do implante (Fig. 13-27). FIGURA 13-26 Implante com forma característica de raiz. (Cortesia de Zimmer Dental Inc., Carlsbad, CA.) FIGURA 13-27 Implante sextavado antirrotação interna. A, Implante Zimmer sextavado internamente e pilar de titânio. B, Imagem intraoral de um implante sextavado internamente após a remoção do pilar de cicatrização. (A, Cortesia de Zimmer Dental Inc., Carlsbad, CA.) A maioria dos implantes é referenciada como pertencentes ao segundo estágio, ou seja, a instalação colocada cirurgicamente é o primeiro estágio, e os componentes protéticos com parafusos são o segundo estágio. Os componentes do segundo estágio prendem o corpo do implante através de uma rosca interna específica existente dentro do mesmo. Existem, embora em um número muito menor, implantes de uma peça (implantes de um estágio) que apresentam a parte com rosca alojada no osso e o pilar protético juntamente como uma unidade. É importante reconhecer a diferença entre um implante de dois estágios e uma abordagem cirúrgica de dois estágios. Um implante de dois estágios com um pilar de cicatrização pode ser colocado em uma abordagem cirúrgica de um estágio ou com um parafuso de cobertura em uma abordagem cirúrgica tradicional de dois estágios. Todos os implantes de uma peça (um estágio) são colocados em uma abordagem cirúrgica de um estágio (Fig. 13-28). FIGURA 13-28 Implantes de estágio único e de dois estágios. A, Implante de duas peças e pilar (parte superior) e um implante de uma peça (parte inferior) (Zimmer). B, Implante de uma peça (Novel Biocare). C, Implante de uma peça substituindo um dente 31. D, A restauração final do implante substituindo um dente 31. (A, Cortesia de Zimmer Dental Inc., Carlsbad, CA. B, Cortesia de Nobel Biocare USA, LLC, Yorba Linda, CA.) Parafuso de Cicatrização ou de Cobertura Após colocar o corpo do implante em uma abordagem cirúrgica de dois estágios, antes de suturar, o corpo do implante é selado em sua plataforma com um parafuso de cobertura intraimplantes, de perfil baixo. É importante que o cirurgião-dentista assegure que o parafuso de cobertura esteja posicionado plenamente na plataforma do implante antes de suturar o retalho, para evitar o crescimento ósseo entre o parafuso e o implante. No procedimento de exposição ou reabertura do segundo estágio, o parafuso de cobertura é removido e recolocado com um pilar de cicatrização. Pilar Provisório ou de Cicatrização Os pilares de cicatrização são parafusos abobadados, que proporcionam acesso transmucoso para a plataforma do implante. Os pilares de cicatrização são colocados na conclusão da cirurgia de colocação do implante em uma abordagem cirúrgica de um estágio ou após a reabertura em uma abordagem de dois estágios. Os pilares de cicatrização são feitos de titânio ou de liga de titânio. Os pilares podem ser de paredes paralelas ou cônicos e variam em uma altura de 2 a 10 mm. A altura do pilar usado é determinada pela espessura do tecido existente. O pilar de cicatrização deve projetar-se 1 a 2 mm superior à altura do tecido gengival (Fig. 13-29). Um pilar de cicatrização cônico é usado para auxiliar na moldagem do tecido mole para emergir de forma mais adequada para a restauração planejada (p. ex., uma coroa). Um pilar de parede paralela seria usado onde a superfície cônica não fosse necessária (p. ex., uma barra retentora para uma sobredentadura). É importante permitir a cicatrização suficiente do tecido mole após colocar o pilar de cicatrização, antes de fazer quaisquer impressões para a prótese final. FIGURA 13-29 Pilar de cicatrização. A, Pilar de cicatrização Nobel Biocare. B, Um pilar de cicatrização sendo inserido no implante. C, Dois pilares de cicatrização no local. D, Imagem clínica após a remoção do pilar de cicatrização. Observar o modo como o tecido foi conformado pelo contorno do pilar de cicatrização. (A e B, Cortesia de Nobel Biocare USA, LLC, Yorba Linda, CA.) Componentes de Transfêrencia de Moldagem Os componentes de transferência de moldagem facilitam a transferência do posicionamento intraoral do implante para a mesma posição do molde de laboratório. Os copings de impressão podem ser parafusados no corpo do implante ou parafusados ou encaixados em um pilar de implante. Alguns copings de impressão apresentam um lado plano que age na orientação das roscas ou do desenho antirrotacional do implante (p. ex., hexágono ou trilobular). Este processo é importante quando são usados componentes ou pilares do tipo de estoque (Fig. 13-30). Geralmente, a transferência de impressão ou moldagem pode ser realizada em moldeira fechada ou aberta. A técnica de moldeira fechada captura o índice do coping de impressão, e após a impressão ser removido da boca, o coping de impressão é desparafusado do implante e colocado juntamente com um análogo de implante de volta na impressão. Uma transferência de moldeira aberta usa um coping de impressão específica desenhada para emergir através da moldeira de impressão. Quando a impressão estiver pronta para ser removida da boca, o coping de impressão é desparafusado e retirado. O método de moldeira aberta é considerado o mais preciso método de transferência, e é indicado quando são planejadas armações de grande extensão ou estruturas de barras, ou quando os implantes são muito divergentes para remover facilmente a moldeira de impressão na técnica de moldeira fechada. É recomendado material de impressão de poliéster ou de siloxano polivinílico mais pesado. Antes de fazer a transferência, é fundamental que o cirurgião-dentista realize uma radiografia para confirmar que o coping de impressão está ajustado corretamente na plataforma do implante. Se o coping de impressão não estiver posicionado adequadamente, a exatidão do local transferido do implante não estará correta. Para finalizar a impressão de transferência, um análogo de implante é parafusado no coping de impressão a fim de permitir a fabricação de um molde de laboratório. FIGURA 13-30 Componentes para a restauração do implante. LegA Corpo do implante. B, Parafuso de cobertura. C, Pilar de cicatrização. D, Pilar de impressão de moldeira fechada. E, Pilar de impressão de moldeira aberta. F, Análogo de implante. G, Pilar personalizado de zircônio. H, Pilar moldado/encerado. I, Parafuso protético. (Cortesia de Nobel Biocare USA, LLC, Yorba Linda, CA.) Análogo de Implante ou Réplica Os análogos de implantes são fabricados para reproduzir exatamente a parte superior do corpo do implante (análogo do corpo do implante) ou pilar (análogo de pilar) no molde de laboratório. Ambos são parafusados diretamente no coping de impressão. O coping de impressão ou componente análogo são colocados de volta na impressão (transferência de moldeira fechada) ou são mantidos na impressão (transferência de moldeira aberta), e a impressão está pronta para ser realizada. É essencialmente benéfico produzir uma moldagem de tecidos moles na impressão antes de verter. A moldagem de tecidos moles é um produto elastomérico, que simula a porção de tecido mole no molde dentário. Este procedimento permite aos técnicos de laboratório obter uma representação flexível e adequada do tecido mole. Desta forma, os técnicos de laboratório conseguem obter um modelo de trabalho que pode ser usado para fabricar o pilar ou a estrutura para o desenho de prótese pretendida. Pilar de Implante O pilar é a parte do implante que sustenta ou retém uma prótese ou a superestrutura do implante. A superestrutura é definida como uma armação de zircônio ou metal ligada à plataforma do implante ou ao(s) pilar(es) do implante, e proporciona retenção para uma prótese removível (p. ex., um molde ou uma barra fresada retendo uma sobredentadura com acessórios) ou a armação para uma prótese fixa. Os pilares são descritos pelo método no qual a prótese ou a superestrutura é retida ao pilar. Os pilares podem ser divididos em três categorias principais: (1) parafuso de retenção, (2) cimentado, e (3) pilares de fixação préfabricados. Um pilar com parafuso de retenção usa um parafuso para manter a prótese ou a superestrutura, enquanto um pilar cimentado usa o cimento para manter a prótese ou a superestrutura. Um pilar de fixação pré-fabricado (p. ex., os pilares Locator ou O-Ring) auxiliam na retenção de uma prótese removível. Considerando a exclusividade das circunstâncias apresentadas em cada caso de implante, os fabricantes tornaram-se muito criativos no oferecimento de diversas opções dentro de cada uma das categorias descritas. Atualmente, a tecnologia CAD-CAM está evidenciando maior predominância. A capacidade para projetar um pilar ou superestrutura especificamente para uma situação individual, e usinar aquele mesmo componente com exatidão excepcional em titânio ou zircônio, tem causado um acentuado impacto nas próteses de implantes. Parafuso para Retenção de Próteses Os parafusos para retenção de próteses são destinados para fixar os pilares de próteses, coroas parafusadas ou armações para a instalação de implante ou para pilar para implante. Os parafusos geralmente são feitos de titânio, de liga de titânio, ou de liga de ouro, e são dimensionados especificamente para o tipo, tamanho, e desenho do implante ou do sistema de pilares. Os parafusos apresentam caracteristicamente um desenho quadrado ou sextavado para receber um tamanho específico e a forma de chave ou condutor. A maioria dos parafusos de próteses são apertados para tolerância específica por uma chave de torque ou peça de mão. O valor de torque é medido em newton centímetros, e geralmente varia de 10 a 40 Ncm. Opções protéticas de implante Opções para o Paciente Edêntulo Pacientes totalmente edêntulos podem beneficiar-se com as próteses implantossuportadas ou implantorretidas. Existem três opções básicas de implantes. Estas opções incluem (1) a sobredentadura implantossuportadas por tecido mole e implante, (2) todas as sobredentaduras, e (3) a prótese fixa completa. • A sobredentadura implantossuportada e mantida por tecidos moles pode ser usada na maxila ou na mandíbula, embora a sobredentadura mandibular seja geralmente a mais requisitada. O princípio é ter os implantes (dois a quatro implantes, de preferência quatro na maxila) para auxiliar a reter e sustentar a sobredentadura em conjunto com o tecido mole do bordo edêntulo. Nestes casos, é imprescindível seguir rigorosamente o protocolo protético na fabricação de uma sobredentadura, garantindo que a prótese maximiza a sustentação dos tecidos moles, e o paciente aproveita as vantagens retentoras dos implantes sem sobrecarregar estes implantes e seus acessórios (Fig. 13-31). Tanto o clínico como o paciente devem entender a necessidade para monitorar e ajustar a sobredentadura com o passar do tempo. As restaurações periódicas para manter a sustentação dos tecidos moles são extremamente importantes. As montagens de acessórios também devem ser monitoradas, com os componentes de acessórios substituídos regularmente para maximizar as respectivas capacidades de retenção. Para uma sobredentadura maxilar, é possível eliminar a porção palatina da prótese, quando existe a presença de ao menos quatro implantes em boa qualidade óssea, e quando há uma profundidade razoável tanto para o vestíbulo bucal como para a abóbada palatina. É recomendado que uma estrutura de metal seja incorporada na parte interna das bases da prótese, a fim de proporcionar uma força adicional para as sobredentaduras. Com o aumento da retenção e da segurança, os pacientes muitas vezes são capazes de empenhar-se em funções muito mais vigorosas, e podem fraturar facilmente uma base de prótese acrílica. FIGURA 13-31 Implante e tratamento protético da mandíbula edêntula com implante e sobredentadura suportada por tecido mole. A, Quatro implantes com pilares Locator no local para uma sobredentadura implantorretida. B e C, A sobredentadura é reforçada com uma estrutura moldada em metal. D, A prótese convencional completa em maxila em contato com uma sobredentadura mandibular retida por implantes • Toda prótese implantossuportada oferece ao paciente um aumento de retenção e suporte, com reduzida necessidade para a sustentação de tecidos moles. Geralmente, uma quantidade mínima de quatro implantes é necessária para a mandíbula, e seis implantes são recomendados para a maxila a fim de sustentar a carga completa. O projeto característico é um molde ou uma barra fresada, com pilares retentores fixados na barra em locais estratégicos que envolvem a sobredentadura (Fig. 13-32). O objetivo na colocação dos implantes e na fabricação das barras é maximizar a propagação anteroposterior dos implantes e da barra como seus acessórios. A vantagem de usar uma estrutura de barra é que o seu comprimento pode ser projetado até 1,5 vezes a difusão anteroposterior dos implantes, e deste modo adicionar sustentação posterior complementar para a sobredentadura. Na maxila com seis implantes, o projeto pode ser uma barra contínua, ou duas barras individuais, cada uma sustentada por três implantes. O cirurgião-dentista deve estar ciente da necessidade de espaço interarcadas (aproximadamente 15 a 17 mm) para uma sobredentadura implantossuportada. Novamente, é importante monitorar a sobredentadura e suas montagens de acessórios ao longo do tempo. As estruturas de metal podem ser utilizadas para fortalecer as bases da prótese. Os projetos de estruturas especializadas podem ser moldados para ajustar-se adequadamente à barra fabricada, aumentando a retenção e a estabilidade, enquanto reforçam as bases da prótese. FIGURA 13-32 Tratamento de maxila edêntula com sobredentadura totalmente suportada por implante. A, Maxila com seis implantes. B, Barra de titânio usinada com quatro pilares Locator. C, D e E, Sobredentadura maxilar com palato aberto e moldagem interna que se ajusta exatamente com a barra usinada. F, Resultado final. • A opção de prótese fixa completa implantossuportada pode ser obtida em dois projetos básicos. O primeiro projeto é uma prótese parcial fixa, retida por parafuso ou cimento a seis ou oito pilares de implante. Este projeto é semelhante àquele da coroa convencional e da ponte. Esta opção geralmente é mais adequada para o paciente que perdeu pouca quantidade óssea, e apenas está substituindo dentes ausentes. O cenário mais comum é aquele onde o paciente está sofrendo perda óssea, de tecido mole e de dentes, e a prótese deve ser projetada para substituir estes três elementos (Fig. 13-33). O segundo projeto geralmente é referenciado como uma prótese híbrida. Uma prótese híbrida utiliza uma moldagem ou estrutura fresada, que recebe acrílico, resina, ou porcelana para produzir a substituição da perda óssea evidenciada, o tecido gengival e os dentes. Tais estruturas geralmente são fabricadas utilizando a tecnologia CAD-CAM para usinagem em titânio ou zircônio. Depois que o material for usinado, pode ser realizada a escolha para a substituição de dente e de tecido mole. A versão mais econômica é aquela nas quais são usados dentes artificiais e resina acrílica. As opções mais sofisticadas apresentam a resina laboratorial ou a porcelana estratificada para a substituição de tecido mole, e a porcelana estratificada fundida diretamente para a estrutura ou coroas individuais cimento-retidas cimentadas diretamente na estrutura. A prótese híbrida geralmente é retida por parafuso e pode, portanto, ser facilmente recuperada pelo cirurgião-dentista. Devem ser levados em consideração a facilidade e o custo de reparo para as diversas opções de próteses híbridas. A prótese híbrida de acrílico é a que apresenta maior facilidade de reparo e é menos dispendiosa. A prótese híbrida de resina laboratorial é ligeiramente mais difícil para ser reparada e é mais dispendiosa. As próteses híbridas de cerâmica são as mais difíceis de ser reparadas e as mais dispendiosas. FIGURA 13-33 Tratamento de maxila edêntula com prótese fixa suportada por implante. A, Maxila com oito implantes. B, Prótese híbrida fabricada com uma estrutura usinada de titânio e porcelana aplicada para substituir a gengiva e os dentes. C, Próteses hibridas mandibular e maxilar completas. D, Resultado da estética do caso. Opções para o Paciente Parcialmente Edêntulo As opções para os pacientes parcialmente edêntulos podem ser divididas em duas categorias diferentes: (1) ausência de um único dente ou (2) ausência de dois ou mais dentes adjacentes. Existem diversas opções para restauração em cada uma destas situações (Figs. 13-34 até 13-37). A ausência de um único dente pode ser restaurada utilizando-se uma coroa cimento-retida em um pilar ou uma coroa retida por parafusos, posicionada e parafusada diretamente na plataforma do implante. A coroa cimento-retida pode ser fabricada totalmente moldada em ouro, porcelana fundida sobre metal (PFM), ou coroa totalmente de cerâmica. O pilar no qual a coroa é cimentada pode ser um pilar de estoque pré-fabricado, ou um pilar personalizado feito de titânio ou zircônio. A combinação do pilar de zircônio e a coroa totalmente de cerâmica é usada geralmente na região anterior para maximizar a estética. FIGURA 13-34 Substituição de um único dente. A, Radiografia evidenciando um dente não restaurável antes (esquerda) e após a extração com o implante no lugar (direita). B, Implante após a reabertura, e após o período de cicatrização pronto para a restauração. C, Resultado final. D, Radiografia final. FIGURA 13-35 Substituição de dois dentes posteriores adjacentes à maxila. A, Radiografia pré-tratamento. B, Seis meses após a colocação do implante, e três semanas após a reabertura e colocação do pilar de cicatrização. C, Pilar final no local para coroas de PFM (porcelana fundidas ao metal) cimento-retidas. D, Restauração final de coroa de PFM cimento-retida. E, Radiografia final. FIGURA 13-36 Substituição de cinco dentes anteriores na maxila. A, Imagem pré-tratamento. B, Quatro pilares de zircônio personalizados por CAD-CAM (projeto auxiliado por computador – fabricação auxiliada por computador) no local para uma prótese parcial fixa cimento-retida. C, Resultado final. FIGURA 13-37 Restauração de maxila edêntula posterior bilateral. A, Imagem pré-tratamento. B, Seis pilares de zircônio no lugar para duas dentaduras (ou próteses) parciais fixas com três dentes em cada uma, preparadas para coroas individuais totalmente de cerâmica. C, Restaurações finais no local. As ausências de dois ou mais dentes adjacentes podem ser substituídas com coroas individuais retidas por parafusos ou por cimento ou por coroas ferulizadas. Em pacientes apresentando a ausência de mais do que dois dentes adjacentes, os implantes podem servir como pilares para uma dentadura (ou prótese) parcial fixa (p.ex., dois implantes para sustentar uma dentadura parcial fixa de três unidades); novamente, este processo pode ser retido por parafuso ou cimento. Tanto o titânio como o zircônio podem ser usados para a estrutura da prótese parcial fixa. Em algumas situações clínicas, a prótese pode substituir não apenas os dentes ausentes, mas também as ausências ósseas e de tecido mole. Como no paciente completamente edêntulo, uma prótese híbrida pode ser usada também efetivamente no paciente parcialmente edêntulo. Os implantes podem ser usados para auxiliar na retenção de uma dentadura (ou prótese) parcial removível. Essa opção aumenta a retenção, e pode eliminar os grampos desagradáveis da estrutura dentária no paciente que se preocupa com a estética. Complicações Protéticas Como com qualquer procedimento dentário, as complicações protéticas de implantes podem ocorrer ocasionalmente. A causa da maioria das complicações protéticas pode ser atribuída a uma sobrecarga mecânica do complexo protético-implante ou em resposta a um dano biológico nocivo. As complicações podem ser divididas facilmente em quatro categorias: • Complicações peri-implante: Se a capacidade de sustentação de carga do complexo ossoimplante for excedida pela carga aplicada, então resultará uma complicação mecânica ou, uma resposta biológica insatisfatória. Se as forças não forem controladas, o estresse pode ser transferido através do complexo protético-implante, e causar perda óssea ao redor do corpo do implante. Se não houver supervisão, este processo pode continuar até o implante finalmente falhar. A seguir, se a interface do tecido mole for violada (p. ex., retenção de cimento, falta de higiene), a mesma consequência poderia ocorrer. • Complicações dos componentes: As complicações dos componentes (p.ex., parafusos, pilares, barras, ou acessórios) estão quase sempre associadas à sobrecarga mecânica excessiva. Na maioria dos casos, a sobrecarga é muito grande, e transferida para um ângulo destrutivo para o complexo protético-implante. As complicações podem ser tão simples quanto um componente soltar-se, ou tão prejudicial quanto à fratura do componente. Em raras ocasiões, um erro de fabricação pode resultar no comprometimento mecânico de um componente. • Complicações estruturais: As complicações estruturais geralmente incluem danos ao metal, à porcelana, ao acrílico, à resina, ou aos dentes da dentadura (ou prótese). A complicação algumas vezes pode ser simples e facilmente ajustada e reparada. Entretanto, em alguns casos, a falha estrutural pode ser catastrófica e necessita que a prótese seja elaborada novamente. • Preocupações complexas: A odontologia de implantes é caracterizada pela variabilidade clínica. Parece existir uma gama infinita de cenários clínicos. Muitas vezes o paciente está procurando o implante como um último recurso, e está em desespero. Frequentemente, os pacientes apresentam falhas nos esforços para a reabilitação dentária, e agora estão procurando soluções restauradoras que são muito mais complexas. Muitos pacientes se apresentam no consultório dentário após permanecerem edêntulos durante muitos anos, possuindo uma profunda perda óssea que pode impossibilitar o uso funcional das dentaduras ou próteses convencionais. Pacientes com trauma e pacientes com anomalias de desenvolvimento e craniofacial apresentam também necessidades protéticas complexas. O próximo capítulo apresenta alguns dos casos mais avançados e as respectivas modalidades de tratamento. Agradecimentos Partes deste capítulo foram adaptadas do: Chapter 14: Contemporary implant dentistry. In Peter E. Larsen PE, Edwin A. McGlumphy EA, eds: Contemporary oral and maxillofacial surgery, ed 5, St. Louis: 2008, Mosby. Referências bibliográficas 1. Branemark, P. I. The osseointegration book: From Calvarium to Calcaneus. Berlin, Germany; Chicago, IL: Quitessenz Verlags; 2005. 2. Branemark, P. I., Zarb, G., Albrektsson, T. Tissue-integrated prosthesis: Osseointegration in clinical dentistry. Chicago, IL: Quintessence; 1987. 3. Zarb, G., Albrektsson, T. Osseointegration—a requiem for the periodontal ligament? Int J Periodont Restorat Dent. 1991; 14:251–262. 4. Albrektsson, T., Wennerberg, A. The impact of oral implants—past and future. 19662012. J Can Dent Assoc. 2005; 71:327. 5. Berglundh, T., Lindhe, J. Dimension of the peri-implant mucosa. Biological width revisited. J Clin Periodontol. 1996; 23:971–973. 6. Berglundh, T., Lindhe, J., Jonsson, K., Ericsson, I. The topography of the vascular systems in the periodontal and peri-implant tissues in the dog. J Clin Periodontol. 1994; 21:189–193. 7. Esposito, M., Hirsch, J. M., Lekholm, U.</ET-AL>. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (II). Etiopathogenesis. Eur J Oral Sci. 1998; 106:721–764. 8. Shin, E. Y., Kwon, Y. H., Herr, Y., Shin, S. I., Chung, J. H. Implant failure associated with oral bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. J Periodont Implant Sci. 2010; 40(2):90–95. 9. Bain, C. A., Weng, D., Meltzer, A., et al. A meta-analysis evaluating the risk for implant failure in patients who smoke. Compend Contin Educ Dent. 2002; 23(702):695–699. [704 passim; quiz 708]. 10. Sennerby, L., Meredith, N. Implant stability measurements using resonance frequency analysis: biological and biomechanical aspects and clinical implications. Periodontology. 2008; 47:51. Bibliografia Adell, R. Long-term treatment results. In: Branemark P.I., Zarb G., Albrektson I., eds. Tissueintegrated prostheses. Chicago, IL: Quintessence, 1985. Adell, R., Lekholm, U., Rockler, B., et al. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg. 1981; 10:387. Bain, C. A., May, P. K. The association between the failure of dental implants and cigarette smoking. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993; 8:609. Eriksson, A. R., Albrektsson, T. Temperature threshold levels for heat-induced bone tissue injury: A vital microscopic study in the rabbit. J Prosthet Dent. 1983; 50:101. Granström, G., Bergström, K., Tjellström, A., et al. A detailed analysis of titanium implants lost in irradiated tissue. Int J Oral Maxillofac Implants. 1994; 9:653. Perrott, D. H., Shama, A. B., Vargerik, K. Endosseous implants for pediatric patients. Oral Maxillofac Clin North Am. 1994; 6:79. Peterson, L. J., McGlumphy, E. A., Larsen, P. E., et al. Comparison of mandibular bone response to implant overdentures versus implant-supported hybrid. J Dent Res. 1996; 75:333. Peterson, L. J., Larsen, P. E., McGlumphy, E. A., et al. Long-term antibiotic prophylaxis is not necessary for placement of dental implants. J Oral Maxillofac Surg. 1996; 54(Suppl 3):76. Quirynen, M., Alsaadi, G., Pauwels, M., et al. Microbiological and clinical outcomes and patient satisfaction for two treatment options in the edentulous lower jaw after 10 years of function. Clin Oral Implants Res. 2005; 16:277–287. Sammartino, G., Marenzi, G., di Lauro, A. E., et al. Aesthetics in oral implantology: Biological, clinical, surgical, and prosthetic aspects. Implant Dent. 2007; 16:54–65. Smith, D., Zarb, G. A. Criteria for success for osseointegrated endosseous implants. J Prosthet Dent. 1989; 62:567. Stanford, C. M. Application of oral implants to the general dental practice. J Am Dent Assoc. 2005; 36:1092–1100. Tarnow, D. P., Magner, A. W., Fletcher, P. The effect of the distance from the contact point to the crest of gone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol. 1992; 63:995–996. U.S. Department of Health Human Services. Dental implants, NIH Consensus Development Conference Statement. J Oral Implantol. 1988; 14(2 SI):116–247. Woo, S. B., Hellstein, J. W., Kalmar, J. R. Systematic review: Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med. 2006; 44:753–761. CAPÍTULO 14 Tratamento com Implantes: Conceitos Avançados e Casos Complexos Myron R. Tucker, Edward M. Narcisi and Mark W. Ochs SUMÁRIO DO CAPÍTULO Colocação imediata de implantes pós-extração Enxerto ósseo e substitutos para enxertos Enxertos Autógenos Enxertos Alógenos Enxertos Xenógenos Proteínas Ósseas Morfogenéticas Aumento mandibular Aumento maxilar Enxerto Ósseo Tipo Onlay Levantamento de Seio Distração de crista alveolar Imagem diagnóstica e planejamento virtual de tratamento Implantes especiais Implantes Zigomáticos Implantes Extraorais Casos complexos Agradecimentos O capítulo anterior abordou principalmente a avaliação clínica e a cirúrgica assim como considerações protéticas para tratamento básico com implantes. As técnicas descritas no Capítulo 13 abordam primariamente nas situações clínicas em que existem osso e tecido mole adequados e os implantes podem ser colocados em uma área bem cicatrizada de osso sem prejudicar estruturas anatômicas como o seio maxilar ou o nervo alveolar inferior. Existem situações nas quais a colocação de implantes se torna mais complexa. Em alguns casos, pode ser vantajoso colocar um implante na hora da extração. Em muitos casos, o osso e tecido mole presentes são inadequados para a colocação do implante. Este capítulo irá abordar considerações para tipos de casos que requerem colocação imediata de implantes, assim como casos nos quais preparação óssea e aumento de tecido mole podem ser necessários antes da colocação de implantes. Esses tipos de procedimentos cirúrgicos são executados por cirurgiões com treinamento avançado e experiência em procedimentos de enxerto ósseo e implantes. Colocação imediata de implantes pós-extração Quando a colocação de implantes é planejada antes da extração dentária, deve-se considerar a hora mais desejável para a colocação do implante. O implante pode ser colocado imediatamente (p. ex., no momento da extração), precocemente (p.ex., 2 meses após a extração), ou tardiamente (p.ex., mais de 6 meses após a extração). Cada uma desses tempos tem suas indicações, vantagens e desvantagens. A principal vantagem da colocação imediata é que ela permite o menor tempo de cicatrização e combina a extração dentária com a colocação do implante. Colocar uma prótese provisória no mesmo procedimento pode gerar a melhor oportunidade para manutenção da anatomia do tecido mole e os melhores resultados estéticos imediatos e em longo prazo. A principal desvantagem da colocação imediata está relacionada à diferença na anatomia da raiz ou das raízes do dente extraído comparado com a forma e o tamanho do implante. Isto é particularmente verdade em um dente multirradicular que está sendo substituído por um implante. Mesmo no caso de um incisivo, a diferença na forma da raiz e do implante cria alguma dificuldade na colocação do mesmo. Outra desvantagem é que se o implante for exposto à forças oclusais excessivas, a estabilidade imediata e em longo prazo do implante pode ser prejudicada. Colocação imediata pode ser considerada, se o dente a ser removido não estiver infectado e puder ser removido sem a perda de osso alveolar. Um componente crítico no sucesso desta técnica é completar a extração do dente com mínima remoção de osso e sem distorcer ou enfraquecer o osso de suporte. Uma técnica de extração atraumática usando periótomos irá ajudar a minimizar o prejuízo ao osso e a facilitar a colocação do implante. A estabilidade inicial do implante na hora da colocação também é crítica para sucesso em longo prazo. Quando o implante é colocado, pelo menos 4 milímetros (mm) do ápice do implante deve ser precisamente colocado em osso firme para gerar esta estabilidade inicial (Fig. 14-1). Guias cirúrgicos são extremamente úteis na colocação de implantes, já que perfurar o local do implante na angulação correta pode ser difícil algumas vezes, pois as brocas podem ser facilmente defletidas ao bater nas paredes do alvéolo (Fig. 14-2). O implante deve ser colocado levemente abaixo da altura da crista óssea para permitir a reabsorção de osso resultante da extração. Na área estética (maxilar anterior), a plataforma do implante é colocada idealmente 3 mm abaixo da margem gengival livre. Isso permite o desenvolvimento de um ótimo contorno de emergência da restauração final e da manutenção do tecido mole. Em geral, o implante é também posicionado 1 mm para palatina do centro do dente extraído. Isso vale para antecipação do remodelamento de osso facial e tecido mole que diminui o volume da crista óssea vestibular. FIGURA 14-1 Implantes colocados em alvéolos frescos pósextração devem ter 4 mm de ajuste preciso ao longo do aspecto apical do implante. Implantes devem ser fixados levemente abaixo da crista óssea. Falhas entre o implante e o alvéolo vestibular são geralmente mais enxertadas com osso autógeno ou alógeno, proteína óssea morfogenética (BMP), ou ambos. FIGURA 14-2 Colocação imediata do implante pós-extração. A, Dente nº 23 antes da extração do dente devido à fratura de reabsorção radicular. B, Extração atraumática usando periótomos resulta em mínima perda óssea ou de tecido mole. C, Local de extração. D, Implante colocado no local de extração. O implante está em contato íntimo no ápice, mas uma pequena falha existe entre a porção superior do implante e a face da crista do local de extração. E, Enxerto com osso liofilizado. F, Membrana de colágeno reabsorvível colocada sobre o implante e enxerto e mantido com sutura reabsorvível. G, Local do implante cicatrizado. H, Implante descoberto. I, Restauração final. O espaço entre o implante e o alvéolo dentário residual deve ser avaliada e manejada de acordo com seu tamanho. Se a fenda for menor que 1 mm e o implante estiver estável, geralmente nenhuma modificação no tratamento é necessária. Se a fenda for maior que 1 mm, enxertar com osso particulado pode ser indicado. No momento, a necessidade para isso é controversa. Na maioria dos casos, com técnicas de extração atraumáticas, sem retalhos, cicatrização por primeira intenção pode não ser possível ou desejável. Nesta situação, uma pastilha de colágeno reabsorvível pode ser colocada sobre o implante e mantida no lugar com uma sutura em forma de oito. O cirurgião-dentista pode considerar estender o tempo para integração antes de colocar carga. Em casos isolados, uma prótese provisória pode ser considerada na hora da colocação do implante. É extremamente importante se assegurar que a prótese provisória tenha um contato firme ideal com os dentes adjacentes, o que irá ajudar a reduzir carga desfavorável do implante até que ele esteja osseointegrado. Enxerto ósseo e substitutos para enxertos Em muitos casos, áreas que serão restauradas com implantes têm osso insuficiente para colocação dos mesmos. Isso pode ser resultado da extração e atrofia óssea, pneumatização do seio, trauma prévio, defeitos congênitos, ou remoção de lesões patológicas. Nestes casos, será necessário aumento ósseo para apoiar a colocação de implantes. Algumas fontes potenciais de material de enxerto podem ser consideradas, dependendo do volume e da configuração de osso necessário. Enxertos Autógenos Osso autógeno pode ser coletado de algumas áreas anatômicas. Dentro da boca, osso pode ser coletado da sínfise mandibular, ramo, ou áreas de tuberosidade. Osso da tuberosidade é principalmente esponjoso, enquanto no ramo – área posterior do corpo da mandíbula, o osso é principalmente cortical. A sínfise é a melhor fonte intraoral para um volume razoável de osso cortical e esponjoso (Fig. 14-3). Quando é necessário mais osso para situações como mandíbula edêntula atrófica ou levantamento de seio bilateral, um local extraoral deve ser considerado se osso autógeno for usado. O local mais comum de coleta de enxerto é a crista ilíaca anterior. Outras áreas em que osso é coletado algumas vezes incluem a tíbia, a fíbula e crânio. FIGURA 14-3 Locais de coleta de enxerto de osso autógeno. A, Locais de enxerto do corpo posterior ou ramo e região de sínfise. B, Fotografia clínica da coleta da área da sínfise. C, Anatomia da coleta da crista ilíaca. D, Fotografia clínica da coleta da crista ilíaca. (C, de Bagheri SC, Jo C: Clinical review of oral and maxillofacial surgery, St. Louis, 2008, Mosby.) Enxertos Alógenos Enxertos ósseos alógenos obtidos de cadáveres são processados para ficarem estéreis e diminuírem o potencial para resposta imunológica. O processo de esterilização destrói a natureza osteoindutiva do enxerto; entretanto, o enxerto gera uma armação, permitindo o crescimento interno do osso (osteocondução). Incorporação óssea, seguida de remodelação e reabsorção, ocorre durante a fase de cicatrização. Formas granulares de material de enxerto alógeno geram um aumento da área de superfície e uma melhor adaptação dentro do enxerto e são as mais comumente usadas para aumento da crista alveolar. As vantagens de enxertos ósseos alógenos incluem a não necessidade de sítio doador adicional, disponibilidade ilimitada, e o fato que os pacientes podem passar por este procedimento em ambulatório. A desvantagem é que uma quantidade significativa de enxerto ósseo é reabsorvida, o que resulta em um volume muito menor de osso para colocação de implantes. Enxertos Xenógenos Enxertos ósseos são derivados da porção inorgânica de osso coletado de espécies que são geneticamente diferentes do receptor do enxerto. A fonte mais comum de enxerto xenógeno é osso bovino. As vantagens e as desvantagens são similares às dos enxertos alógenos, incluindo a grande reabsorção pós-enxerto. Proteínas Ósseas Morfogenéticas Um dos avanços mais recentes e excitantes em enxerto ósseo tem sido a pesquisa extensiva relacionada a proteínas morfogenéticas (BMPs). BMPssão uma família de proteínas que foram isoladas e aplicadas na reconstrução do esqueleto maxilofacial. Estas proteínas têm a habilidade de melhorar a cicatrização de enxerto ósseo e, em muitos casos, substituir outros materiais de enxerto. BMP humana recombinante (rhBMP-2) foi isolada e agora tem sido produzida e embalada para uso em procedimentos de enxerto. A BMP é colocada em carreadores, geralmente esponjas de colágeno reabsorvíveis, para facilitar a colocação no local do enxerto. BMP pode ser posicionada ao redor dos implantes dentro dos sítios de extração ajudando na osseointegração. Em defeitos maiores, a BMP é normalmente combinada com materiais osteocondutores alógenos para expandir o volume do enxerto e ajudar a colocar, dar forma e conter o material de enxerto. BMP com o carreador de esponja de colágeno pode ser usado no levantamento de seio e reconstrução de defeitos ósseos que não suportam carga (Fig. 14-4). As vantagens óbvias incluem a eliminação da necessidade de sítio cirúrgico doador e melhora na formação de osso no local do aumento. As principais desvantagens incluem edema pós-operatório significativo e o custo da BMP. FIGURA 14-4 Proteína óssea morfogenética (BMP). A, Kit com BMP em forma líquida e esponjas de colágeno. B, Tomografia computadorizada (TC) tridimensional mostrando o espaço edêntulo com o defeito da parede vestibular. C, Implante colocado. D, Material de enxerto osso alógeno combinado com BMP em esponja de colágeno cobrindo o defeito ósseo. E, TC tridimensional mostrando excelente regeneração óssea pós-operatória. F, Implante restaurado. Dois problemas associados a qualquer tipo de enxerto incluem contenção e forma do material de enxerto e a prevenção de tecido fibroso durante a fase de cicatrização. Colocação de enxertos particulados para aumentar cristas alveolares geralmente requer algum tipo de artifício ou material de contenção para facilitar tamanho e forma ideais da crista óssea. Os materiais usados para conter e dar forma ao enxerto também podem ser eficazes na eliminação da invasão desfavorável de tecido mole durante a cicatrização. Regeneração óssea guiada é um processo que permite crescimento ósseo ao mesmo tempo que retarda o crescimento de tecido conjuntivo fibroso e epitelial. Muitos defeitos ósseos irão se regenerar com osso novo se a invasão de tecido conjuntivo do tecido adjacente puder ser evitada. Regeneração óssea guiada envolve o uso de uma barreira que é colocada sobre o defeito ósseo para prevenir crescimento de tecido fibroso enquanto o osso sob a barreira tem tempo de crescer e completar o defeito (Fig. 14-5). Esta técnica é particularmente útil no tratamento de deiscência vestibular, na qual o aumento vestibulolingual (horizontal) do osso é necessário. Regeneração óssea guiada pode ser feita simultaneamente com a colocação do implante, ou antes do estágio I. Uma variedade de materiais pode servir de barreira para o crescimento de tecido fibroso. Politetrafluoretileno expandido (Gore-Tex; W. L. Gore & Associates, Inc., Flagstaff, AZ) é o material mais extensivamente testado. Materiais reabsorvíveis também estão disponíveis atualmente, eliminando a necessidade de remoção. Uma malha fina e maleável de titânio é um material comumente usado para facilitar a manutenção da forma do enxerto enquanto elimina o crescimento fibroso extensivo. Arcabouço de malha de titânio podem ser criadas aparando e contornando malhas de titânio achatadas na hora da cirurgia, ou elas podem ser fabricadas antes da cirurgia usando-se modelos de diagnóstico montados ou tecnologia CAD-CAM (desenho auxiliado por computador ou fabricação auxiliada por computador). FIGURA 14-5 Várias aplicações de regeneração óssea guiada. A, Membrana e “material de preenchimento” como osso alógeno são usados para aumentar o rebordo. B, Igual a A, exceto que um implante é colocado simultaneamente. C, A membrana é suportada por parafusos que preservam o espaço entre o enxerto para permitir preenchimento ósseo. D, Rebordo maxilar anterior atrófico. E, Malha de titânio contendo enxerto na maxila anterior. F, Contorno ósseo após remoção da malha. Aumento mandibular Enxertos para aumento fortalecem uma mandíbula extremamente deficiente e melhoram a altura e o contorno do osso disponível para a colocação de implantes em áreas que suportarão próteses. Aumento de rebordo superior com enxerto ósseo é geralmente indicado quando reabsorção severa da mandíbula resulta em altura e contornos inadequados e potencial risco de fratura ou quando o plano de tratamento pede a colocação de implantes em áreas de altura óssea ou largura insuficiente. Distúrbios neurológicos por causa da deiscência do nervo alveolar inferior na parte superior da mandíbula também podem ser melhorados com enxerto da borda superior. Fontes de material de enxerto incluem osso autógeno, osso alógeno, ou ambos, geralmente combinados com BMP (uso fora da bula). Historicamente, osso autógeno tem sido o material usado mais biologicamente aceito no aumento mandibular. Desvantagens do uso de osso autógeno incluem a necessidade do sítio cirúrgico doador e a possibilidade de reabsorção significativa que ocorre após o enxerto. O uso de osso alógeno elimina a necessidade de um segundo local cirúrgico e tem se mostrado útil no aumento de pequenas áreas de deficiência na mandíbula. Uso de osso alógeno parece ser mais eficaz no aumento da largura da crista alveolar e muito menos eficaz na melhora da altura (aumento vertical) de uma mandíbula deficiente. Técnicas atuais de aumento do rebordo alveolar superior da mandíbula frequentemente envolvem alguma combinação de enxerto em bloco, suplementado com material alógeno como osso liofilizado misturado com BMP geralmente contendo algum tipo de grade de titânio (Fig. 14-6). FIGURA 14-6 Aumento da mandíbula edêntula atrófica. A, Radiografia pré-operatória. B, Exposição de mandíbula atrófica por uma abordagem extraoral. C, Enxerto ósseo posicionado. D, Radiografia pós-operatória com 6 meses. (Enxerto ósseo maxilar e implantes zigomáticos foram colocados na hora do enxerto mandibular.) Observe que a área do enxerto ósseo não é tão densa quanto o osso subjacente. Quando implantes são colocados e estresse é aplicado ao osso enxertado, a densidade irá aumentar. Aumento maxilar Reabsorção severa da crista alveolar maxilar apresenta um desafio significativo na reconstrução protética da dentição. Quando ocorre reabsorção maxilar de moderada a severa, a área de maior suporte de prótese da maxila pode permitir reabilitação protética sem nenhum aumento ósseo. Em alguns casos, um aumento severo no espaço interarcos, perda da abóbada palatina, interferência da área de suporte do zigomático, e ausência do chanfrado posterior da tuberosidade pode tornar difícil construir próteses apropriadas e o aumento deve ser então considerado. Enxerto Ósseo Tipo Onlay Enxerto ósseo da maxila atrófica com uma costela autógena foi descrito primeiramente por Terry et al. em 1984. Enxerto ósseo maxilar tipo onlay é indicado principalmente na presença de reabsorção severa do alvéolo maxilar que resulta na ausência de crista alveolar e perda da forma da abóbada palatina adequada. Enxertos maxilares tipo onlay são normalmente conseguidos com o uso de alguma combinação de osso autógeno (blocos corticoesponjoso ou medula particulada), osso alógeno, e BMP (uso fora da bula), geralmente contidos em algum tipo de malha (Fig. 14-5). Quando blocos de osso corticomedulares são usados, eles podem ser seguros por pequenos parafusos, eliminando mobilidade e diminuindo reabsorção (Fig. 14-7). Osso esponjoso é então colocado ao redor dos enxertos para melhorar o contorno. Implantes podem ser colocados na hora do enxerto em alguns casos, mas a colocação é geralmente adiada para permitir cicatrização inicial do osso enxertado. FIGURA 14-7 Reconstrução óssea onlay de crista ilíaca da maxila. A, Diagrama da maxila atrófica. B, Fotografia clínica ilustrando rebordo alveolar inadequado para reconstrução. C, Três segmentos de osso são mantidos em posição. D, Estabilização do enxerto onlay com fixação rígida. Pequenos defeitos são preenchidos com osso esponjoso e proteína óssea morfogenética (BMP). Uma membrana reabsorvível é então colocada sobre o enxerto antes do fechamento tecidual. E, Resultado pós-operatório demonstrando melhora da altura e contorno da crista alveolar. Levantamento de Seio Reabilitação da maxila usando implantes é frequentemente problemática por causa da extensão do seio maxilar para dentro da área da crista alveolar. Em muitos casos, o tamanho real e a configuração da maxila são satisfatórios em termos de altura e largura da área da crista alveolar. Entretanto, extensão do seio maxilar para cima da crista alveolar pode prevenir colocação de implantes na área posterior da maxila devido a suporte ósseo insuficiente. O levantamento de seio é o procedimento de aumento ósseo que coloca material de enxerto dentro da cavidade do seio, mas fora da membrana e aumenta o suporte ósseo na área do rebordo alveolar. Quando apenas alguns milímetros de aumento são necessários na conjunção com colocação simultânea de implantes, e um levantamento de seio indireto é eficaz. Este procedimento consiste na falta de densidade encontrada no osso esponjoso da maxila. A primeira broca é utilizada para localizar a angulação e a posição do implante planejado. A profundidade é perfurada logo antes do assoalho do seio. Osteótomos são então usados para alargar o lugar progressivamente. O osteótomo é colocado com a parte convexa para o fundo e comprimido contra as paredes; ele também raspa osso das paredes, o empurrando adiante. O osso do assoalho do seio é empurrado para cima, elevando a membrana do seio e depositando o osso da parede lateral e apical à osteotomia dentro do seio abaixo da membrana (Fig. 14-8). Se necessário, material de enxerto adicional pode ser introduzido através do local do implante. FIGURA 14-8 Procedimento de levantamento de seio indireto. A, Seio pneumatizado com osso adequado para estabilidade principal. B, Após fazer furos piloto, osteótomos são usados para alargar a osteotomia enquanto coloca-se o material de enxerto. C, A pressão criada pelo material de enxerto enquanto ele é inserido na osteotomia expande a membrana intacta do seio e eleva o seu assoalho, permitindo a colocação de implantes. Quando é necessário mais aumento ósseo, uma abordagem aberta ao seio é também necessária. Nesta técnica, uma abertura é feita na parte lateral da parede maxilar, e a linha do seio é cuidadosamente elevada do assoalho ósseo do seio (Fig. 14-9). Após a elevação da membrana do seio, o material de enxerto é colocado na porção inferior do seio, abaixo e externamente à sua membrana. Osso alógeno, autógeno e xenógeno, BMP, ou uma combinação destes materiais podem ser usados como fonte de enxerto. Perfuração da membrana do seio pode ocorrer durante a exposição do assoalho do seio maxilar. Perfurações são normalmente cobertas com sobra da membrana elevada e remendos de material de uma membrana reabsorvível. Estas medidas permitem a colocação do material de enxerto com a proteção contra uma comunicação direta com o seio. Se osso insuficiente estiver disponível para gerar estabilidade inicial ao implante, o enxerto é deixado para cicatrizar de 3 a 6 meses, após os quais o primeiro estágio da colocação do implante pode começar no modo convencional descrito no Capítulo 13. Se osso insuficiente está disponível para obter estabilidade inicial do implante (normalmente 4-5 mm), a colocação do implante pode ser conseguida simultaneamente com o enxerto de seio. Este procedimento pode ser feito como cirurgia ambulatorial. Uma prótese removível adequadamente aliviada pode normalmente ser utilizada após a cirurgia, durante o período de cicatrização. FIGURA 14-9 Procedimento de elevação de seio. A, Diagrama ilustrando a pneumatização do seio maxilar sobre crista alveolar com suporte inadequado para reconstrução. B, A janela óssea dá acesso; a membrana do seio é elevada. C, Implantes são colocados, protraindo-se dentro do seio. D, Diagrama demonstrando elevação da membrana do seio, colocação do implante, e enxerto da área ao redor dos implantes abaixo da membrana do seio. E, Enxerto (uma combinação de osso autógeno e material de enxerto alógeno) posicionado. Distração de crista alveolar Trauma, defeitos congênitos e ressecção de condições ósseas patológicas geralmente criam um defeito ósseo inadequado para reconstrução imediata com implantes. Defeitos consideráveis de tecido mole, incluindo perda de gengiva inserida, tecido queratinizado ou mucosa, frequentemente acompanham a discrepância óssea. Distração osteogênica envolve realizar uma osteotomia na crista alveolar (Fig. 14-10). Um aparelho é então aparafusado diretamente nos segmentos do osso. Após um período inicial de latência de 5 a 7 dias, o aparelho é gradualmente ativado para separar os segmentos ósseos aproximadamente 1 mm por dia. A tensão gradual colocada na distração da interface óssea produz formação óssea contínua. Além, disso, tecido adjacente, incluindo mucosa e gengiva inserida, se expande e se adapta a esta tensão gradual. Como a adaptação e geração tecidual envolve uma variedade de tipos de tecido além de osso, este conceito deve também incluir o termo distração histiogênica. O segmento ósseo distraído e gerado recentemente (termo regenerado) é deixado para cicatrizar de 3 a 4 meses. O aparelho de distração é então removido, e implantes são normalmente colocados na hora da remoção do distrator. Aumento ósseo adicional pode ainda ser necessário. Distração horizontal do alvéolo para aumentar a largura seguida pela colocação do implante que também foi completada com sucesso. FIGURA 14-10 Distração alveolar osteogênica. A, Deficiência alveolar vertical pronunciada da maxila anterior. B, Posicionamento do distrator no alvéolo. C, Posicionamento alveolar melhorado é evidente com distração do segmento em duas semanas. D, Radiografias pré-operatórias ilustrando a deficiência vertical alveolar. E, Radiografia pós-distração indicando melhora na altura alveolar. Imagem diagnóstica e planejamento virtual de tratamento O aumento da disponibilidade e o uso da tomografia computadorizada (TC) e tomografia computadorizada de cone beam (TCCB) junto com avanços significativos de software mudaram dramaticamente o jeito como casos de implantes são planejados tanto do ponto de vista cirúrgico quanto do protético. Escaneamento com TCCB com reconstrução tridimensional permite visualização detalhada da anatomia óssea nos três planos espaciais. Visão da seção transversal da anatomia óssea permite análise detalhada de todas as estruturas anatômicas importantes, incluindo o tamanho e a forma da crista, posição do seio maxilar em relação à crista, e localização no nervo alveolar inferior ou raízes de dentes adjacentes. (Fig. 14-11; ver também Fig. 13-10). Software patenteado que facilita a integração do resultado protético final desejado com a anatomia óssea subjacente está disponível. Usando tecnologia de computadores para “visualizar virtualmente” o osso subjacente juntamente com o resultado protético final planejado, a necessidade de enxerto ósseo, assim como a posição e a angulação da colocação do implante, podem ser planejados com extrema precisão (Fig. 14-12). Usando tecnologia de prototipagem rápida, um guia cirúrgico pode ser então criado com polimerização a laser da resina. Guias cilíndricos que são exatamente do mesmo tamanho que as brocas cirúrgicas usadas para preparação do local do implante podem ser inseridos no guia cirúrgico. O guia, que é seguramente fixado tanto na maxila quanto na mandíbula, dá a posição exata, a angulação e a profundidade de cada implante. Em alguns casos, é possível colocar implantes através do guia cirúrgico, o que pode gerar um indicador para as configurações de retenção interna e externa dos implantes. Isso permite que a restauração protética provisória seja construída antes da cirurgia e entregue imediatamente na hora da colocação do implante. FIGURA 14-11 Imagem de tomografia computadorizada de cone beam (TCCB) mostrando reconstrução tridimensional junto com visões em corte transversal da mandíbula identificando o local do planejamento da colocação do implante e a relação com o nervo alveolar inferior. FIGURA 14-12 Planejamento de tratamento virtual assistido por computador. A, Visão tridimensional da maxila criada a partir de informação da tomografia computadorizada de cone beam (TCCB). B, Prótese “virtual” colocada sobre a anatomia da maxila. A posição ideal e a angulação da colocação do implante podem ser determinadas. Seções transversais individuais podem ser avaliadas. C, Visão de seção transversal anterior da maxila, com o implante virtual colocado para visualizar a posição, a angulação e a adequação do suporte ósseo nesta área. D, Guia cirúrgico desenhado por computador direcionando a colocação exata dos implantes. E, Guia cirúrgico rigidamente fixado em posição com pinos de ancoragem no momento da cirurgia para garantir colocação precisa dos implantes. Implantes especiais Implantes Zigomáticos As implicações da pneumatização do seio maxilar e a possível necessidade de enxerto foram discutidas anteriormente neste capítulo. Existem algumas situações em que o enxerto do assoalho do seio pode não ser possível. Tais casos podem incluir pacientes com saúde comprometida ou indivíduos que são relutantes a se submeter a cirurgias organizadas que requerem múltiplas cirurgias e tempo de tratamento prolongado. Nestes casos, o uso de implantes zigomáticos podem ser considerados. O implante foi originalmente desenvolvido no início dos anos 1990 pelo professor Branemark, com algumas modificações subsequentes. Os implantes são extremamente longos, atingindo de 35 a 55 mm. Os implantes são colocados intraoralmente, com exposição da crista do processo alveolar assim como o corpo do zigoma e acesso visual ao seio maxilar. Após a membrana ser rebatida o implante atravessa o seio maxilar, com a ponta engatando no corpo do zigoma e o dispositivo de fixação externo emergindo na área do segundo pré-molar ou primeiro molar da maxila (Fig. 14-13). A porção do implante embutida mesialmente à crista alveolar ou ao osso zigomático torna a osseointegração similar a outros implantes. Os implantes zigomáticos posteriores são normalmente combinados com quatro implantes anteriores, todos suportando próteses fixas (Fig. 14-18). FIGURA 14-13 Implante zigomático. A, Diagrama mostrando a colocação do implante zigomático. O implante engata no corpo do zigoma, rebordo alveolar medial e na face lateral da maxila. B, Foto clínica da colocação do implante zigomático. (A, Cortesia de Nobel Biocare USA, LLC, Yorba Linda, CA.) Implantes Extraorais Reconhecendo o sucesso dos implantes para aplicações orais, protesistasmaxilofaciais e cirurgiões expandiram o uso da fixação com titânio para aplicações extraorais. Implantes extraorais são agora utilizados para ancorar orelhas, olhos e narizes protéticos para pacientes com defeito resultantes de condições congênitas, trauma, ou condições patológicas (Fig. 14-14). FIGURA 14-14 A, Ausência congênita da orelha com reconstrução autógena insatisfatória. B, Implantes endosseais colocados no osso temporal com armação. C, Orelha protética suportada por implante. (Cortesia de Dr. Peter Larsen.) Casos complexos Casos complexos geralmente precisam de combinações de muitos componentes de imagem avançada, plano de tratamento, técnicas de tratamento cirúrgicas e protéticas. A seguir, cinco exemplos de casos que precisam de combinação de algumas opções de tratamento: • Ausência de dentes anteriores necessitando de enxerto e colocação de implantes (Fig. 1415) FIGURA 14-15 Dentes anteriores ausentes com necessidade de enxerto e colocação de implantes. A, Perfil pré-operatório do paciente. Observe a deficiência da face média. B, Maxila anterior após a extração de dentes não restauráveis. C, Radiografia cefalométrica lateral. Observe a deficiência maxilar comparada com a mandíbula. D, Radiografia panorâmica. E, Exposição cirúrgica da sínfise mandibular. F, Coleta de osso da sínfise mandibular. G, Fixação do osso da sínfise coletado à parede vestibular da maxila anterior. H, radiografia cefalométrica lateral com enxerto ósseo posicionado. I, Visão oclusal do arco maxilar após o enxerto. J, Guia cirúrgico para colocação de implantes. N, Uma prótese parcial, suportada por implantes, retida por parafusos, e toda de zircônia. O, Visão oclusal da colocação final da prótese. P, Resultado protético final. Q, Foto final de frente. R, Foto final de perfil. S, Radiografia cefalométrica lateral final. T, Radiografia panorâmica final. • Espaços edêntulos na maxila e mandíbula aumentadas com enxerto autógeno (Fig. 14-16) FIGURA 14-16 Espaços edêntulos na maxila e mandíbula aumentada com enxerto autógeno. A, Visão frontal pré-operatória. B, Vista oclusal pré-operatória da maxila. C, Visão oclusal pré-operatória da mandíbula. D, Radiografia panorâmica pré-operatória. Observe os seios maxilares pneumatizados e anatomia mandibular posterior atrófica. E, Exposição da crista ilíaca e iniciação da coleta de osso cortical. F, Osso cortical e esponjoso coletado da crista ilíaca. G, Exposição cirúrgica da mandíbula atrófica posterior. H, Fixação do enxerto de osso cortical. I, Colocação dos implantes simultaneamente ao levantamento de seio antes da colocação de enxerto ósseo. J, Finalização da colocação do enxerto no seio maxilar. K, Radiografia panorâmica após enxerto. L, Colocação do implante mandibular. M, Radiografia após a colocação de implantes mandibulares. N, Visão frontal da prótese terminada. O, Visão oclusal da prótese mandibular finalizada. P, Vista oclusal das próteses mandibulares concluídas. Q, Radiografia final. • Espaço edêntulo na mandíbula aumentada com BMP e enxerto ósseo alógeno (Fig. 14-17) FIGURA 14-17 Espaço edêntulo na mandíbula aumentado com enxerto de BMP e osso alógeno. A, Radiografia periapical do dente mandibular posterior demonstra perda óssea periodontal focal avançada. B, Visão lateral posterior esquerda da mandíbula 5 meses após a extração do primeiro e do segundo molares. C, A mandíbula esquerda posterior está cicatrizando após a extração do segundo molar. D, Visão cirúrgica do defeito mandibular esquerdo. E, Embalagem da proteína óssea morfogenética (BMP). F, Visão das esponjas de colágeno reabsorvíveis (ACS) que foram impregnadas com um recombinante reconstituído estéril BMP2 (rhBMP-2). Após 15 minutos, o BMP se torna aderente às esponjas de colágeno úmidas. G, Esponjas de colágeno cortadas em tiras pequenas e misturadas com partículas de osso corticoesponjoso. H, Malha fina de titânio contornada para uma forma de contorno alveolar ideal e preenchida com BMP em ACS com osso particulado. A “malha de titânio” é presa ao rebordo nativo com parafusos autorrosqueáveis de 1,2 mm. (Este tipo de reconstrução de rebordo alveolar é uma aplicação estendida do uso “fora da bula” do BMP). I, Uma membrana de colágeno tipo I é colocada sobre a malhade titânio antes do fechamento. Isto serve como uma compressa e uma armação interna caso haja algum vazamento ou separação da ferida. J, Fechamento primário, sem tensão, do tecido mole. K, Radiografia panorâmica com uma semana mostrando a malha de titânio e o enxerto restabelecendo a altura do rebordo alveolar normal. L, Visão da malha de titânio na reabertura cirúrgica 8 meses após o enxerto. M, Rebordo mandibular direito com osso maduro regenerado. N, Vista lateral dos sítios de osteotomia de grande diâmetro (6 mm), com pinos guias checando espaço, paralelismo, e alinhamento com a dentição natural oposta. O, Aparência do rebordo alveolar direito 10 dias de pós-operatório com pilares de cicatrização de 5 mm de altura. Na colocação, os implantes demonstraram grande estabilidade primária e, assim, permitiram único estágio e melhoraram a cicatrização de tecido mole. P, Implantes de molar restaurados individualmente. Q, Acompanhamento periapical de um ano. Observe a qualidade melhorada do osso na face distal do bicúspide. • Mandíbula totalmente edêntula necessitando enxerto (Fig. 14-18) FIGURA 14-18 Mandíbula totalmente edêntula precisando de enxerto. A, Foto clínica inicial de mandíbula severamente atrófica. B, Radiografia cefalométrica lateral. C, Panorâmica mostrando atrofia extensa de toda a mandíbula. D, Abordagem extraoral para enxerto ósseo. E, Exposição da mandíbula anterior. F, Osso autógeno coletado da crista ilíaca. O enxerto inclui um bloco corticoesponjoso assim como medula adicional. G, Enxerto no lugar. H, Fechamento da ferida. I, Radiografia cefalométrica após o enxerto. J, Radiografia panorâmica após a colocação do enxerto. K, Exposição intraoral da região anterior da mandíbula na hora da colocação dos implantes. L, Colocação dos implantes. M, Radiografia cefalométrica após a colocação dos implantes. N, Panorâmica após a colocação dos implantes. O, Implantes descobertos, prontos para restauração protética. P, Prótese totalmente suportada por implantes. A prótese está levantada devido ao aumento do espaço interarcos resultante da atrofia maxilar e mandibular. Q, Cobertura protética para preencher o espaço entre a mucosa e a prótese e para acrescentar suporte à área labial inferior. • Dentição maxilar protética restaurada com implantes anteriores convencionais e implantes zigomáticos posteriores (Fig. 14-19) FIGURA 14-19 Dentição maxilar não restaurável restaurada com implantes convencionais anteriores e implantes zigomáticos posteriores. A, Vista oclusal da maxila edêntula. B, Guia radiográfico (duplicada a partir da prótese de transição aprovada) e registro de mordida. C, Reconstrução tridimensional da maxila edêntula. D, Planejamento virtual para colocação de implantes na maxila edêntula com a prótese simulada no lugar. E, Colocação virtual dos implantes. F, Guia cirúrgico e pinos de fixação. G, Guia cirúrgico posicionado com registro de mordida e inserção dos pinos de fixação. H, Guia cirúrgico no lugar com montagens de mistura. I, Broca de implante preparando osteotomia. J, Colocação do implante. K, Exposição cirúrgica para colocação do implante zigomático. L, Diagrama de intenção de cirurgia – uma combinação de implantes zigomáticos e implantes endosseais. M, Colocação dos implantes zigomáticos. N, Imediatamente após a cirurgia, após a colocação de todos os implantes. O e P, Radiografia dos implantes colocados. Q, Vista oclusal da maxila após 6 meses de cicatrização. R, Modelo de laboratório da maxila. S, Desenho de computador da infraestrutura de zircônia planejada para prótese híbrida. T, Preparação para moldagem de transferência. U, Pinos de transferência colocados para moldagem da mandíbula. V, Infraestrutura de zircônia por CAD-CAM (desenho ajudado por computador e produção auxiliada por computador). W e X, Prótese híbrida de zircônia e porcelana completa. Y, Prótese completa. Z, Sorriso do paciente no término do tratamento. (L, Cortesia de Nobel Biocare USA, LLC, Yorba Linda, CA.) Agradecimentos Parte deste capítulo foi adaptado do Chapter 14: Contemporary implant dentistry. In Peter E. Larsen PE, McGlumphy EA, eds: Contemporary oral and maxillofacial surgery, ed. 5. St. Louis: Mosby 2008. Os autores agradecem a contribuição do Dr Daniel B. Spagnoli, que cedeu alguns dos materiais sobre os casos. Referências bibliográficas Becker, W., Becker, B. E., Polizzi, G. Autogenous bone grafting of bone defects adjacent to implants placed into immediate extraction sockets in patients: A prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1994; 9:398. Becker, W., Hujoel, P., Becker, B. E. Effect of barrier membranes and autologous bone grafts on ridge width preservation around implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2002; 4:143– 149. Bell RB, Blakey GH, White RP, et al: Staged reconstruction of the severely atrophic mandible with autogenous bone graft and endosteal implants. J Oral Maxillofac Surg 22;630:11351141, Bone regeneration by the osteopromotion technique using bioabsorbable membranes: an experimental study in rats. Boyne, P. J. History of maxillary sinus grafting. In: Jensen Ole T., ed. The sinus bone graft. ed 2. Hanover Park, IL: Quintessence Publishing Co. Inc; 2006:3–12. Boyne, P. J., Lilly, L. C., Marx, R. E., et al. De novo bone induction by recombinant human bone morphogenetic protein-2 (rhBMP-2) in maxillary sinus floor augmentation. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63:1693–1707. Chiapasco, M. Early and immediate restoration and loading of implants in completely edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004; 19(Suppl):76–91. Chiapasco, M., Consolo, U., Bianchi, A., Ronchi, P. Alveolar distraction osteogenesis for the correction of vertically deficient edentulous ridges: A multicenter prospective study on humans. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004; 19:399–407. Dahlin, C., Sennerby, L., Lekholm, U., et al. Generation of new bone around titanium implants using a membrane technique: an experimental study in rabbits. Int J Oral Maxillofac Implants. 1989; 4:19. Fugazzotto, P. A. GBR using bovine bone matrix and resorbable and nonresorbable membranes. Part: 1 histologic results. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003; 23:361– 369. Jensen, O. T., Greer, R. O., Jr., Johnson, L., Kassebaum, D. Vertical guided bone-graft augmentation in a new canine mandibular model. Int J Oral Maxillofac Implants. 1995; 10:335–344. Jensen, O. T., Cockrell, R., Kuhike, L., Reed, C. Anterior maxillary alveolar distraction osteogenesis: A prospective 5-year clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002; 17:52–68. Jensen, O. T., Shulman, L. B., Block, M. S., Iacono, V. J. Report of the Sinus Consensus Conference of 1996. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998; 13(Suppl):11–45. Kahnberg, K. E., Henry, P., Hirsch, J. M., et al. Clinical evaluation of the zygoma implant: 3 year follow-up at 16 clinics. J Oral Maxillofac Surg. 2007; 65:2033–2038. Kan, J. Y., Rungcharassaeng, K., Lozada, J. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003; 18:31–39. Lazzara, R. J. Immediate implant placement into extraction sites: surgical and restorative advantages. Int J Periodontics Restorative Dent. 1989; 9:333. Marx, R. E., Shellenberger, T., Wimsatt, J., et al. Severely resorbed mandible: Predictable reconstruction with soft tissue matrix expansion (tent pole) grafts. J Oral Maxillofac Surg. 2002; 60:878–888. Orentlicher, G., Goldsmith, D., Horowitz, A. Applications of 3-dimensional virtual computerized tomography technology in oral and maxillofacial surgery: Current therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2010; 68(8):1933–1959. Ozan, O., Turkyilmaz, I., Ersoy, A. E., et al. Clinical accuracy of 3 different types of computed tomography-derived stereolithographic surgical guides in implant placement. J Oral Maxillofac Surg. 2009; 67(2):394–401. Rosen, P. S., Summers, R., Mellado, J. R., et al. PA. The bone-added osteotome sinus floor elevation technique: Multicenter retrospective report of consecutively treated patients. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999; 14:853–858. Sandberg, E., Dahlin, C., Linde, A. Bone regeneration by the osteopromotion technique using bioabsorbable membranes: An experimental study in rats. J Oral Maxillofac Surg. 1993; 51:1106–1114. Sclar, A. G. Strategies for management of single-tooth extraction sites in aesthetic implant therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62(9 Suppl 2):90–105. Terry, B. C. Subperiosteal onlay grafts. In: Stoelinga P.J.W., ed. Proceedings Consensus Conference: Eighth International Conference on Oral Surgery. Chicago, IL: Quintessence International, 1984. Toffler, M. Osteotome-mediated sinus floor elevation: A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004; 19:266–273. Triplett, R. G., Nevins, M., Marx, R. E., et al. Pivotal, randomized, parallel evaluation of recombinant human bone morphogenetic protein-2/absorbable collagen sponge and autogenous bone graft for maxillary sinus floor augmentation. J Oral Maxillofac Surg. 2009; 67:1947–1960. PA R T E I V Infecções ESBOÇO Introdução Capítulo 15: Princípios de Tratamento e Prevenção das Infecções Odontogênicas Capítulo 16: Infecções Odontogênicas Complexas Capítulo 17: Princípios da Cirurgia Endodôntica Capítulo 18: Tratamento do Paciente Submetido à Radioterapia ou à Quimioterapia Capítulo 19: Doenças Odontogênicas dos Seios Maxilares Capítulo 20: Diagnóstico e Gestão das Desordens de Glândulas Salivares Introdução As infecções odontogênicas são geralmente causadas por bactérias que têm propensão a causar a formação de abscesso. Além disso, as raízes dentárias fornecem um caminho para as bactérias infectantes penetrarem nos tecidos profundos do periodonto e das regiões periapicais. Portanto, as infecções odontogênicas causam abscessos situados profundamente, e eles quase sempre requerem alguma forma de terapia cirúrgica. Os tratamentos variam desde terapia endodôntica e curetagem gengival até extração, incisão e drenagem dos espaços fasciais profundos da cabeça e do pescoço. A terapia antibiótica é um tratamento adjunto para a cirurgia necessária. A terapia antibiótica profilática pode prevenir infecções distantes causadas por bacteremias oriundas de procedimentos cirúrgicos na região oral e maxilofacial, e tal terapia também pode prevenir algumas das infecções nas feridas pós-operatórias. Esta seção apresenta os princípios do manejo e da prevenção de infecções nos pacientes odontológicos. O Capítulo 15 descreve as técnicas básicas de manejo, incluindo cirurgia e administração antibiótica, no tratamento das infecções odontogênicas. Esse capítulo também discute os princípios da profilaxia antibiótica para prevenir a infecção da ferida e a infecção metastática distante, como a endocardite bacteriana. O Capítulo 16 apresenta uma revisão das infecções odontogênicas complexas que envolvem os espaços fasciais profundos, as quais podem necessitar de hospitalização do paciente. Também são discutidas a osteomielite e outras infecções incomuns. O Capítulo 17 apresenta as indicações, os princípios e aspectos técnicos da cirurgia endodôntica. Apesar de a cirurgia periapical ser ocasionalmente necessária para o manejo endodôntico bem-sucedido, é importante que o clínico seja prudente ao escolher essa modalidade de tratamento. Portanto, a discussão das indicações e contraindicações da cirurgia endodôntica é extensa, e os aspectos técnicos desse tipo de cirurgia são amplamente ilustrados. O Capítulo 18 apresenta informação sobre pacientes em risco sujeitos à infecção e outros problemas que são causados pelo comprometimento das defesas do hospedeiro como resultado de radioterapia ou quimioterapia. Esses pacientes são suscetíveis a uma variedade de problemas, e a prevenção e o manejo desses problemas são discutidos. O Capítulo 19 descreve os problemas do seio maxilar que ocorrempor causa das infecções odontogênicas e de outros problemas. Embora o clínico geral raramente veja pacientes com esses problemas, ele deve ter noção de diagnóstico antes de encaminhar os pacientes para o profissional adequado a fim de realizar o tratamento definitivo. Finalmente, o Capítulo 20 discute as doenças das glândulas salivares, principalmente as de origem obstrutiva e infecciosa. As principais modalidades diagnósticas e terapêuticas usadas no manejo desses problemas são discutidas. CAPÍTULO 15 Princípios de Tratamento e Prevenção das Infecções Odontogênicas Thomas R. Flynn SUMÁRIO DO CAPÍTULO MICROBIOLOGIA DAS INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS HISTÓRIA NATURAL DA PROGRESSÃO DAS INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS PRINCÍPIOS DE TERAPIA DAS INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS Princípio 1: Determinar a Gravidade da Infecção História completa Exame físico Princípio 2: Avaliar o Estado dos Mecanismos de Defesa do Hospedeiro Condições médicas que comprometem as defesas do hospedeiro Produtos farmacêuticos que comprometem as defesas do hospedeiro Princípio 3: Determinar Quando o Paciente Deve Ser Tratado por um Cirurgiãodentista Clínico ou Cirurgião Oral e Maxilofacial Princípio 4: Tratamento Cirúrgico da Infecção Princípio 5: Suporte Médico para o Paciente Princípio 6: Escolher e Prescrever os Antibióticos Apropriados Determinar a necessidade de administração antibiótica Uso rotineiro da terapia empírica Uso de antibiótico de espectro reduzido Uso de antibiótico com a menor incidência de toxicidade e efeitos colaterais Uso de antibiótico bactericida, se possível Ter conhecimento do custo dos antibióticos Resumo Princípio 7: Administrar o Antibiótico Adequadamente Princípio 8: Avaliar o Paciente Frequentemente PRINCÍPIOS DE PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES PRINCÍPIOS DE PROFILAXIA DA INFECÇÃO DE FERIDAS Princípio 1: O Procedimento Deve Ter Risco Significativo de Infecção Princípio 2: Escolha do Antibiótico Correto Princípio 3: O Nível Plasmático do Antibiótico Deve Ser Elevado Princípio 4: Momento Correto da Administração Antibiótica Princípio 5: Uso do Menor Tempo Possível de Exposição ao Antibiótico que Seja Eficaz Resumo PRINCÍPIOS DE PROFILAXIA DA INFECÇÃO METASTÁTICA Profilaxia da Endocardite Infecciosa Profilaxia em Pacientes com Outras Condições Cardiovasculares Profilaxia da Infecção em Substituição Articular Completa Na odontologia, um dos problemas mais difíceis de tratar é uma infecção odontogênica. As infecções odontogênicas são oriundas dos dentes e têm uma flora característica. Cáries, doença periodontal e pulpite são as infecções iniciais que podem disseminar-se além dos dentes para o processo alveolar e os tecidos profundos da face, cavidade oral, cabeça e pescoço. Elas podem variar desde infecções de baixo grau e bem localizadas que requerem somente tratamento mínimo até infecções graves nos espaços fasciais profundos que causam risco de vida. Embora a imensa maioria das infecções odontogênicas seja tratada facilmente, com técnicas cirúrgicas simples e terapia médica de suporte que inclui administração antibiótica, o clínico deve sempre ter em mente que essas infecções ocasionalmente podem tornar-se graves e pôr a vida em risco em um curto prazo de tempo. Este capítulo é dividido em várias seções. A primeira seção discute a microbiologia típica envolvida nas infecções odontogênicas. A terapia apropriada das infecções odontogênicas depende da clara compreensão das bactérias causadoras. A segunda seção discute a história natural das infecções odontogênicas. Quando ocorrem, essas infecções podem corroer o osso e penetrar no tecido mole adjacente. O conhecimento do trajeto usual da infecção a partir do dente e tecidos circunjacentes através do osso e no interior dos planos dos tecidos moles suprajacentes é essencial quando se planeja a terapia apropriada. A terceira seção deste capítulo trata dos princípios de tratamento das infecções odontogênicas. Uma série de princípios é discutida, com ênfase na microbiologia e nos caminhos típicos da infecção. O capítulo termina com uma seção sobre prevenção da infecção de ferida e infecção metastática. Microbiologia das infecções odontogênicas As bactérias que causam infecções são mais comumente parte das bactérias nativas que normalmente vivem sobre o hospedeiro ou nele. As infecções odontogênicas não são exceção, pois as bactérias que causam tais infecções são parte da flora oral normal: aquelas que integram a placa bacteriana, aquelas encontradas nas superfícies mucosas e aquelas encontradas no sulco gengival. Tais bactérias são principalmente cocos aeróbios grampositivos, cocos anaeróbios gram-positivos e bastonetes anaeróbios gram-negativos. Essas bactérias causam uma variedade de doenças comuns, como cáries dentárias, gengivite e periodontite. Quando ganham acesso aos tecidos profundos subjacentes, através da polpa dentária necrosada ou de uma bolsa periodontal profunda, elas causam infecções odontogênicas. Conforme a infecção progride mais profundamente, diferentes membros da flora infectante podem encontrar melhores condições de crescimento e começam a exceder em número as espécies previamente dominantes. Muitos estudos microbiológicos cuidadosamente executados sobre infecções odontogênicas demonstraram a composição microbiológica dessas infecções. Diversos fatores importantes devem ser observados. Em primeiro lugar, quase todas as infecções odontogênicas são causadas por múltiplas bactérias. A natureza polimicrobiana dessas infecções torna importante que o clínico compreenda a variedade de bactérias prováveis de causar infecção. Na maioria das infecções odontogênicas, o laboratório pode identificar em média cinco espécies de bactérias. Não é incomum identificar até oito espécies diferentes em determinada infecção. Em raras ocasiões, uma única espécie pode ser isolada. Novos métodos moleculares, os quais identificam as espécies infectantes por meio de sua composição genética, têm permitido aos cientistas identificar maiores números e toda uma nova gama de espécies, incluindo patógenos não cultiváveis, não previamente associados a essas infecções. No futuro, tais métodos podem levar a uma compreensão completamente nova da patogênese das infecções odontogênicas. Um segundo fator importante é a tolerância ao oxigênio das bactérias que causam as infecções odontogênicas. Como a flora da boca é uma associação de bactérias aeróbias e anaeróbias não é surpreendente constatar que a maioria das infecções odontogênicas é causada por bactérias anaeróbias e aeróbias. Infecções causadas apenas por bactérias aeróbias contribuem com 6% de todas as infecções odontogênicas. Cerca de 44% das infecções odontogênicas são causados por somente bactérias anaeróbias. Infecções causadas por bactérias anaeróbias e aeróbias compreendem cerca de 50% das infecções odontogênicas (Tabela 15-1). Tabela 15-1 Papel das Bactérias Anaeróbias nas Infecções Odontogênicas Porcentagem Somente anaeróbias 50 Anaeróbias e aeróbias mistas 44 Aeróbia somente 6 Dados de Brook I, Frazier EH, Gher ME: Aerobic and anaerobic microbiology of periapical abscess. Oral Microbiol Immunol 6:123–125, 1991. As bactérias aeróbias predominantes nas infecções odontogênicas (encontradas em cerca de 65% dos casos) são do grupo dos Streptococcus milleri, que consiste em três membros do grupo de bactérias S. viridans: S. anginosus, S. intermedius e S. constellatus. Esses organismos facultativos, que podem crescer na presença ou na ausência de oxigênio, podem iniciar o processo de disseminação nos tecidos profundos (Tabela 15-2). Bactérias miscelâneas contribuem com 5% ou menos das espécies aeróbias encontradas nessas infecções. Bactérias raramente encontradas incluem estafilococos, organismos Streptococcus do grupo D, outros estreptococos, Neisseria spp., Corynebacterium spp.e Haemophillus spp. Tabela 15-2 Principais Patógenos nas Infecções Odontogênicas *Dados de Sakamoto H, Kato H, Sato T, Sasaki J: Semiquantitative bacteriology of closed odontogenic abscess. Bull Tokyo Dent Coll 39:103–107, 1998. †Heimdahl A, Von Konow L, Satoh T, et al: Clinical appearance of orofacial infections of odontogenic origin in relation to microbiological findings. J Clin Microbiol 22:299, 1985. As bactérias anaeróbias encontradas nas infecções odontogênicas incluem uma variedade ainda maior de espécies (Tabela 15-2). Dois grupos principais, contudo, predominam. Os cocos anaeróbios gram-positivos são encontrados em cerca de 65% dos casos. Tais cocos são Streptococcus anaeróbio e Peptostreptococcus. Os bastonetes orais anaeróbios gram-negativos são cultivados em cerca de três quartos das infecções. Prevotella e Porphyromonas spp. são encontradas em cerca de 75% destas, e os organismos Fusobacterium estão presentes em mais de 50%. Das bactérias anaeróbias diversos cocos gram-positivos (ou seja, Streptococcus anaeróbios e Peptostreptococcus spp.) e bastonetes gram-negativos (ou seja, Prevotella e Fusobacterium spp.) exercem papel patogênico mais importante. Os cocos gram-negativos anaeróbios e os bastonetes gram-positivos anaeróbios parecem ter pouco ou nenhum papelna causa das infecções odontogênicas; em vez disso, eles parecem ser organismos oportunistas. O método pelo qual bactérias aeróbias e anaeróbias mistas causam infecções é conhecido com alguma precisão. Após a inoculação inicial nos tecidos profundos, os organismos facultativos do grupo S.milleri podem sintetizar hialuronidase, a qual permite que os organismos infectantes disseminem-se pelos tecidos conjuntivos, iniciando o estágio de celulite da infecção. Os subprodutos metabólicos oriundos dos estreptococos criam um ambiente favorável para o crescimento dos anaeróbios: liberação de nutrientes essenciais, pH reduzido nos tecidos e consumo do suprimento local de oxigênio. As bactérias anaeróbias são, então, capazes de crescer, e, conforme o potencial local de oxidaçãoredução é reduzido posteriormente, as bactérias anaeróbias predominam e causam a necrose de liquefação dos tecidos por meio da síntese de colagenases. Conforme o colágeno é sintetizado e os glóbulos brancos invasores necrosam e sofrem lise, microabscessos se formam e podem coalescer em abscessos clinicamente reconhecíveis. No estágio de abscesso, as bactérias anaeróbias predominam e podem eventualmente se tornar os únicos organismos encontrados na cultura. Infecções que aparecem inicialmente como uma celulite podem se caracterizar como infecções estreptocócicas aeróbicas, e, mais tarde, abscessos crônicos podem ser caracterizados como infecções anaeróbicas. Clinicamente, essa progressão da flora infectante de aeróbia para anaeróbia parece estar correlacionada com o tipo de edema que pode ser encontrado na região infectada. Portanto, as infecções odontogênicas parecem passar por quatro estágios. Nos primeiros três dias dos sintomas, um edema mole, pastoso, levemente sensível representa o estágio de inoculação, no qual os estreptococos invasores estão começando a colonizar o hospedeiro. Após três a cinco dias, o edema torna-se endurecido, vermelho e altamente sensível, já que a flora mista infectante estimula a resposta inflamatória intensa do estágio de celulite. Após cinco a sete dias após o início do edema, os anaeróbios começam a predominar, causando abscesso liquefeito no centro da área edemaciada. Esse é o estágio de abscesso. Finalmente, quando o abscesso drena espontaneamente pela pele ou mucosa, ou é cirurgicamente drenado, o estágio de resolução inicia conforme o sistema imune destrói as bactérias infectantes e o processo de cicatrização e reparo acontece. As características clínicas e microbiológicas de edema, celulite e abscesso estão resumidas e comparadas na Tabela 15-3. Tabela 15-3 Comparação entre Edema, Celulite e Abscesso História natural da progressão das infecções odontogênicas As infecções odontogênicas têm duas origens principais: (1) periapical, como resultado da necrose pulpar e invasão bacteriana subsequente do tecido periapical, e (2) periodontal, como resultado da bolsa periodontal profunda que possibilita a inoculação da bactéria nos tecidos moles subjacentes. Dessas duas, a origem periapical é a mais comum nas infecções odontogênicas. A necrose da polpa dental como resultado da cárie profunda cria uma via para as bactérias penetrarem nos tecidos periapicais. Uma vez que o tecido torna-se inoculado pela bactéria e uma infecção ativa é estabelecida, esta se dissemina igualmente em todas as direções, mas preferencialmente ao longo das linhas de menor resistência. A infecção se dissemina pelo osso esponjoso até encontrar uma lâmina cortical. Se a lâmina cortical for fina, a infecção perfurará o osso e penetrará nos tecidos moles circunjacentes. O tratamento da polpa necrótica por meio de terapia endodôntica convencional ou da extração do dente resolverá a infecção. Antibióticos, sozinhos, apenas irão paralisar, mas não curar a infecção, pois esta provavelmente vai recidivar quando a terapia antibiótica tiver terminado, sem tratamento da causa dentária subjacente. Portanto, o tratamento primário da infecção pulpar é a terapia endodôntica ou a extração dentária, em vez dos antibióticos. Quando a infecção perfura a lâmina cortical do processo alveolar, ela se dissemina por localizações anatômicas previsíveis. A localização da infecção oriunda de um dente específico é determinada por dois fatores principais: (1) a espessura do osso que cobre o ápice do dente e (2) a relação do local da perfuração no osso com as inserções musculares na maxila e mandíbula. A Figura 15-1 mostra como as infecções perfuram o osso e o tecido mole suprajacente. Na Figura 15-1, A, o osso vestibular suprajacente ao ápice do dente é delgado, comparado com o osso no aspecto palatino do dente. Portanto, conforme o processo infeccioso progride, ele se dirige para os tecidos moles vestibulares. Na Figura 15-1, B, o dente está muito inclinado, o que resulta em um osso vestibular espesso e em um osso palatino relativamente delgado. Nessa situação, à medida que a infecção se propaga do osso para o tecido mole, ela é observada como um abscesso palatino. FIGURA 15-1 Quando a infecção perfura o osso, ela penetra nos tecidos moles através do osso mais delgado. A, O ápice dentário está próximo à fina cortical óssea vestibular, de modo que a infecção perfura vestibularmente. B, O ápice direito está próximo ao aspecto palatino, portanto o osso palatino será perfurado. Assim que a infecção perfura o osso, sua localização precisa no tecido mole será determinada pela posição da perfuração relativa às inserções musculares. Na Figura 15-2, A, a infecção produziu uma erosão do lado vestibular do processo alveolar e inferior à inserção do músculo bucinador, resultando em uma infecção que aparece como um abscesso vestibular. Na Figura 15-2, B, a infecção perfurou o osso superior à inserção do músculo bucinador, manifestando-se como uma infecção no espaço bucal, pois o músculo bucinador separa os espaços bucal e vestibular. FIGURA 15-2 Relação entre o ponto de perfuração óssea e a inserção muscular determina o envolvimento do espaço fascial. A, Quando o ápice dentário estiver abaixo da inserção muscular, resultará em abscesso vestibular. B, Se o ápice estiver acima da inserção muscular, o espaço fascial adjacente será envolvido. Infecções oriundas da maioria dos dentes superiores perfuram a lâmina cortical vestibular. Tais infecções também perfuram através do osso abaixo da inserção dos músculos que se inserem na maxila, o que significa que a maioria dos abscessos dos dentes superiores aparece inicialmente como abscessos vestibulares. Ocasionalmente, um abscesso palatino surge do ápice de um incisivo lateral gravemente inclinado ou da raiz palatina de um primeiro molar ou pré-molar superior (Fig. 15-3). Mais comumente, os molares superiores causam infecções que perfuram o osso superior à inserção do músculo bucinador, o que resulta em infecção do espaço bucal. Igualmente, de vez em quando, uma raiz longa do canino superior permite que a infecção perfure o osso superior à inserção do músculo elevador do ângulo da boca e cause infecção do espaço infraorbitário (canino). FIGURA 15-3 Abscesso palatino oriundo da raiz palatina do primeiro pré-molar superior. Na mandíbula, as infecções dos incisivos, caninos e pré-molares usualmente perfuram o osso pela lâmina cortical vestibular superior à inserção dos músculos do lábio inferior, resultando em abscessos vestibulares. As infecções nos molares inferiores drenarão pela cortical lingual com mais frequência do que os dentes anteriores. As infecções nos primeiros molares vão drenar pela vestibular ou lingual. Infecções no segundo molar podem perfurar a cortical vestibular ou lingual (mas usualmente a lingual), e as infecções no terceiro molar quase sempre perfuram a lâmina cortical lingual. O músculo milo-hióideo determina se as infecções que drenam lingualmente vão se dirigir superiormente a esse músculo para o espaço sublingual ou abaixo dele para o espaço submandibular. A infecção odontogênica mais comum do espaço fascial profundo é um abscesso do espaço vestibular (Fig. 15-4). Ocasionalmente, os pacientes não procuram tratamento para essas infecções, e o processo rompe espontaneamente e drena, resultando em resolução ou cronicidade da infecção. A infecção recorre se o sítio de drenagem espontânea fecha. Algumas vezes, o abscesso estabelece uma fístula crônica que drena para a cavidade oral ou para a pele (Fig. 15-5). Enquanto a fístula continuar a drenar, o paciente não sentirá dor. A administração antibiótica usualmente interrompe a drenagem do material infectado temporariamente, mas, quando os antibióticos forem suspensos, a drenagem volta. O tratamento definitivo de um trato fistuloso crônico requer o tratamento do problema causal original, que é geralmente uma polpa necrosada. Em tal caso, o tratamento necessário é a cirurgia endodôntica ou a extração do dente infectado. FIGURA 15-4 Abscesso vestibular oriundo do incisivo superior. A mucosa sobrejacente é fina em razão da secreção purulenta próxima à superfície. (De Flynn TR: Anatomy of oral and maxillofacial infections. In Topazian RG, Goldberg MH, Hupp JR, editors: Oral and maxillofacial infections, ed 4, Philadelphia, PA, 2002, WB Saunders.) FIGURA 15-5 Trato fistuloso crônico resultante de infecções de baixo grau pode drenar intra (A) ou extraoralmente (B). (A, Cortesia de Sasha B. Ross, DMD. B, De Flynn TR, Topazian RG: Infections of the oral cavity. In Waite D, editor:Textbook of practical oral and maxillofacial surgery, Philadelphia PA, 1987, Lea & Febiger.) Princípios de terapia das infecções odontogênicas Esta seção discute o manejo das infecções odontogênicas. Uma série de princípios é útil no tratamento de pacientes que procuram o cirurgião-dentista com infecções relacionadas com os dentes e a gengiva. O clínico deve ter em mente a informação contida nas duas seções anteriores deste capítulo para compreender esses princípios. Seguindo esses princípios de forma gradual, o clínico certamente vai ter encontrado o padrão de atendimento, embora o resultado esperado possa não ser sempre obtido. Os primeiros três princípios são talvez os mais importantes na determinação do resultado, ainda que possam ser realizados pelo profissional experiente dentro dos primeiros poucos minutos do encontro inicial do paciente. Princípio 1: Determinar a Gravidade da Infecção A maioria das infecções odontogênicas é branda e requer somente mínima terapia cirúrgica. Quando o paciente procura tratamento, o objetivo inicial é determinar a gravidade da infecção. Essa determinação é baseada na história completa da doença infecciosa atual e no exame físico. História completa A história da infecção do paciente segue as mesmas diretrizes gerais de qualquer história. O propósito inicial é descobrir a queixa principal do paciente. As queixas principais típicas de pacientes com infecçõessão: “Estou com dor de dentes”, “Meu maxilar está inchado” ou “Tenho um tumor na boca”. A queixa deve ser registrada com as próprias palavras do paciente. O próximo passo na história é determinar há quanto tempo a infecção está presente. Primeiramente, o cirurgião-dentista deve perguntar ao paciente sobre o tempo de início da infecção. Há quanto tempo o paciente apresentou os primeiros sintomas de dor, edema ou drenagem, os quais indicaram o início da infecção? O curso da infecção é então discutido. Os sintomas da infecção são constantes, são intermitentes ou o paciente está cada vez pior desde que se detectaram os primeiros sintomas? Finalmente, o profissional deve determinar a rapidez da progressão da infecção. A infecção progrediu rapidamente em poucas horas ou aumentou gradualmente ao longo de dias ou semanas? O próximo passo é descobrir informações sobre os sintomas do paciente. As infecções são, na verdade, uma resposta inflamatória grave, e os sinais cardinais da inflamação são clinicamente fáceis de identificar. Esses sinais e sintomas são, em termos latinos, dolor (dor), tumor (edema), calor (calor), rubor (eritema, vermelhidão) e functio laesa (perda de função). A queixa mais comum é dor. Deve-se perguntar ao paciente onde a dor realmente iniciou e como se disseminou desde que foi notada pela primeira vez. O segundo sinal é tumor (edema), que é um achado físico que algumas vezes é sutil e não se torna óbvio para o clínico, embora seja óbvio para o paciente. É importante que o cirurgião-dentista peça para o paciente descrever qualquer área de edema. Em relação à terceira característica da infecção, calor, deve-se perguntar ao paciente se ele sente a área quente ao toque. O rubor da área suprajacente é a próxima característica a ser avaliada. Deve-se perguntar ao paciente se houve ou há qualquer alteração na coloração, especialmente vermelhidão, sobre a área da infecção. Functio laesa (perda da função) deve, então, ser verificada. Quando for arguir sobre essa característica, o cirurgião-dentista deve perguntar sobre trismo (dificuldade de abrir a boca amplamente) e quaisquer dificuldades em mastigar, deglutir (disfagia) ou respirar (dispneia). Finalmente, o cirurgião-dentista deve perguntar como o paciente se sente de maneira geral. Pacientes que se sentem fatigados, febris, fracos e doentes geralmente são classificados como tendo mal-estar. O mal-estar costuma indicar uma reação generalizada à infecção moderada agrave (Fig. 15-6). FIGURA 15-6 Paciente com infecção grave e temperatura, frequência cardíaca e respiratória elevadas. O paciente sente-se doente e cansado; tem “aparência tóxica”. (De Flynn TR: Surgical management of orofacial infections. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 8:79, 2000.) No próximo passo, o cirurgião-dentista discute o tratamento. O cirurgião-dentista deve questionar sobre tratamentos profissionais prévios e automedicação. Muitos pacientes se medicam com sobras de antibióticos, compressas quentes e uma variedade de outros remédios caseiros. Ocasionalmente, o cirurgião-dentista pode atender um paciente que recebeu tratamento de emergência de dois a três dias antes e que foi encaminhado a um cirurgião-dentista pelo médico plantonista. O paciente pode negligenciar o conselho de buscar tratamento até que a infecção se torne grave. Algumas vezes, pode não ter tomado os antibióticos prescritos, pois não tinha condições de comprá-los. A história médica completa do paciente deve ser obtida da maneira usual, por meio de entrevista ou questionário, com controle verbal de quaisquer achados relevantes. Exame físico O primeiro passo no exame físico é obter os sinais vitais do paciente, incluindo temperatura, pressão sanguínea, taxa de pulso e frequência respiratória. A necessidade de avaliar a temperatura é óbvia. Pacientes que têm envolvimento sistêmico da infecção usualmente terão temperaturas elevadas. Pacientes com infecções graves terão temperaturas elevadas de 38,3 °C ou mais. O pulso do paciente aumentará com a elevação da temperatura. Taxas de pulso acima de 100 batimentos por minuto (batimentos/minuto) não são incomuns em pacientes com infecções. Se a frequência do pulso subir acima de 100 batimentos/minuto, o paciente pode ter uma infecção grave e deverá ser tratado mais agressivamente. O sinal vital que menos varia com a infecção é a pressão sanguínea do paciente. Somente se houver dor significativa e ansiedade haverá elevação na pressão sanguínea sistólica. Contudo, o choque séptico resulta em hipotensão. Finalmente, a frequência respiratória do paciente deve ser observada atentamente. Uma das principais considerações nas infecções odontogênicas é o potencial de obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores como resultado da extensão da infecção para os espaços fasciais profundos do pescoço. Ao mesmo tempo que as respirações são controladas, o cirurgião-dentista deve verificar cuidadosamente para assegurar-se de que as vias aéreas superiores estão desobstruídas e que o paciente é capaz de respirar sem dificuldade. A frequência respiratória normal é de 14 a 16 respirações por minuto (respirações/minuto). Pacientes com infecções de brandas a moderadas apresentam frequências respiratórias elevadas maiores do que 18 respirações/minuto. Pacientes que apresentam os sinais normais com apenas ligeira elevação da temperatura geralmente são portadores de infecção branda que pode ser tratada facilmente. Pacientes com anormalidades nos sinais vitais com elevação da temperatura, da frequência do pulso e da frequência respiratória têm mais probabilidade de serem portadores de infecções graves e necessitam de terapia mais intensiva e avaliação por um cirurgião oral e maxilofacial. Uma vez averiguados os sinais vitais, a atenção deve ser voltada para o exame físico do paciente. A parte inicial desse exame físico deve ser a inspeção da aparência geral do paciente. Pacientes com infecção um pouco mais extensa apresentam aspecto fatigado, estado febril e mal-estar. Esse aspecto é descrito como “aparência tóxica” (Fig. 15-6). A cabeça e o pescoço do paciente devem ser cuidadosamente examinados à procura dos sinais cardinais da infecção (como discutido anteriormente), e ele deve ser inspecionado em busca de qualquer evidência de edema e eritema suprajacente. Deve-se pedir a ele para abrir a boca amplamente, deglutir e realizar respirações profundas, de modo que o cirurgiãodentista possa checar trismo, disfagia e dispneia. Esses são sinais ameaçadores de infecção grave, e o paciente deve ser encaminhado imediatamente para um cirurgião oral e maxilofacial ou para a sala de emergência. Um estudo recente sobre infecções odontogênicas graves que necessitaram de hospitalização encontrou trismo (abertura interincisal máxima menor que 20 mm) em 73% dos casos, disfagia em 78% e dispneia em 14%. Áreas de edema devem ser examinadas pela palpação. O cirurgião-dentista deve gentilmente tocar a área de edema para checar sensibilidade, quantidade de calor local e consistência do edema. A consistência do edema pode variar de muito mole a quase normal até firme, edema pastoso (descrito como “pastoso”) e até mesmo edema mais firme ou duro (descrito como “endurado”). Um edema endurado tem a mesma firmeza de um músculo tenso. Outra consistência característica é a flutuação. Esta confere sensação de balão de borracha cheio de líquido. A tumefação flutuante quase sempre indica que há acúmulo de secreção purulenta no centro da área endurada. O cirurgião-dentista faz, então, o exame intraoral na busca da causa específica da infecção. Dentes gravemente cariados, um abscesso periodontal óbvio, doença periodontal grave, combinações de cáries e doença periodontal, ou uma fratura infectada de um dente ou de todo o maxilar podem estar presentes. O cirurgião-dentista deve inspecionar e palpar as áreas de tumefação e flutuação, assim como abscessos vestibulares localizados ou trajetos fistulosos. O próximo passo é realizar o exame radiográfico. Este usualmente consiste em radiografias periapicais indicadas. Ocasionalmente, contudo, radiografias extraorais, como a radiografia panorâmica, podem ser necessárias, por causa da abertura de boca limitada, sensibilidade ou outras circunstâncias atenuantes. Após o exame físico, o clínico deve começar a ter uma noção do estágio da infecção presente. Tumefações muito moles, levemente sensíveis, edematosas indicam o estágio de inoculação, enquanto edemas endurados indicam o estágio de celulite (Fig. 15-7), e flutuação central indica abscesso (Fig. 15-8). Infecções do tecido mole no estágio de inoculação podem ser curadas pela remoção da causa odontogênica, com ou sem antibióticos de suporte; infecções nos estágios de celulite ou abscesso requerem remoção da causa dentária da infecção mais incisão, drenagem e antibióticos. FIGURA 15-7 Celulite envolvendo as regiões submental e submandibular. A celulite é endurada à palpação, e o paciente está doente. (De Flynn TR: Surgical management of orofacial infections. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 8:79, 2000.) FIGURA 15-8 Abscesso bem-localizado com flutuação no centro e endurado em sua periferia. (Cortesia de Richard G. Topazian, DDS.) Distinções entre os estágios de inoculação, celulite e abscesso são tipicamente relacionadas com duração, dor, tamanho, definição periférica e consistência à palpação, presença de secreção purulenta, bactérias infectantes e perigo potencial (Tabela 15-3). Admite-se que a duração da celulite seja usualmente aguda e é a apresentação mais grave da infecção. Um abscesso, contudo, é sinal de resistência elevada do hospedeiro à infecção. A celulite é usualmente descrita como sendo mais dolorosa que um abscesso, o que pode ser resultado desse início agudo e da distensão tecidual. O edema, a marca do estágio de inoculação, é tipicamente difuso e de consistência gelatinosa, com sensibilidade mínima à palpação. O tamanho de uma celulite é tipicamente maior e mais disseminado do que o de um abscesso ou edema. A periferia de uma celulite é usualmente indistinta, com borda difusa, o que dificulta a determinação de onde o edema começou e de onde ele termina. O abscesso usualmente possui bordas distintas e bemdefinidas. A consistência à palpação é uma das distinções principais entre os estágios de infecção. Quando palpado, o edema pode ser muito mole ou pastoso; uma celulite grave é quase sempre descrita como endurada ou até mesmo como tendo uma consistência semelhante a uma “tábua”. A gravidade da celulite aumenta conforme a firmeza à palpação aumenta. Na palpação, um abscesso parece flutuante, pois é uma cavidade tecidual preenchida com secreção purulenta. Portanto, uma infecção pode parecer inócua nos estágios iniciais e extremamente perigosa em seus estágios mais avançados, endurada e rapidamente disseminada. Um abscesso localizado é tipicamente menos perigoso, pois é mais crônico e menos agressivo. A presença de secreção purulenta geralmente indica que o corpo formou uma barreira contra a infecção e que os mecanismos locais de resistência do hospedeiro estão mantendo a infecção sob controle. Em muitas situações clínicas, a distinção entre celulite grave e abscesso pode ser difícil, especialmente se um abscesso estiver situado profundamente no tecido mole. Em alguns pacientes, uma celulite endurecida pode apresentar áreas de formação de abscesso em seu interior (Cap. 16). Infecções graves ocupando múltiplos espaços fasciais profundos podem estar no estágio inicial em um espaço anatômico, e em um estágio mais grave e rapidamente progressivo em outro espaço fascial. Uma infecção grave, de invasão profunda, pode passar por espaços anatômicos profundos de maneira previsível, similar ao incêndio em uma casa, em que fumaça pode estar presente em um cômodo, calor intenso em outro e fogo intenso próximo à origem do incêndio. O objetivo da terapia em tais infecções é abortar a disseminação da infecção em todos os espaços anatômicos envolvidos. Tais infecções são discutidas em detalhes no Capítulo 16. Em resumo, o edema representa o estágio de inoculação inicial da infecção, o qual é tratado com mais facilidade. A celulite é uma infecção aguda e dolorosa com tumefação mais extensa e bordas difusas. Tem consistência dura à palpação e não contém secreção purulenta visível. Pode ser um processo que se dissemina rapidamente, transformando-se em infecção séria. O abscesso agudo é uma infecção mais madura com dor mais localizada, menor edema e bordas bem-limitadas. É flutuante à palpação, pois é uma cavidade tecidual preenchida de secreção purulenta. Um abscesso crônico geralmente progride lentamente e é menos sério que uma celulite, especialmente se drenou espontaneamente para o ambiente externo. Princípio 2: Avaliar o Estado dos Mecanismos de Defesa do Hospedeiro Parte da avaliação da história médica do paciente é destinada a estimar a capacidade do paciente de se defender contra a infecção. Diversos estados mórbidos e vários tipos de medicamentos usados podem comprometer essa capacidade. Pacientes imunocomprometidos apresentam maior tendência a infecções, e estas frequentemente se tornam mais sérias mais rapidamente. Portanto, para tratar essas infecções mais efetivamente, é importante ser capaz de identificar esses pacientes com defesas médicas comprometidas. Condições médicas que comprometem as defesas do hospedeiro É importante descrever as condições médicas que podem resultar em redução das defesas do hospedeiro. Essas condições permitem um ingresso maior de bactérias nos tecidos, ou as tornam mais ativas, ou impedem as defesas humorais ou celulares de exercer completamente suas funções. Há diversas condições específicas que podem comprometer as defesas do paciente (Quadro 15-1). Qu a d r o 1 5 -1 Co mp r o me t i me n t o d a s De f e s a s d o Ho s p e d e i r o Doenças Metabólicas não Controladas • Diabetes não controlado • Etilismo • Desnutrição • Doença renal em estágio terminal Doenças que Supri

Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea Hupp 6 Ed

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