MAKALAH PKBK
PENGKAJIAN DATA KESEHATAN KEPERAWATAN
Dosen Pengampu:
Ns. Lima Florensia, M.Kes
KELOMPOK 1
Halena Chandra Callista
2310711074
Maurine Rivalda Erlingga
2310711081
Joefunny Marshanda Putri Sakinah
2310711082
Zellda Nur S
2310711093
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA 2024
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas limpahan
rahmat dan karunia-Nya, kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan lancar. Shalawat
serta salam senantiasa tercurah kepada Nabi Muhammad SAW, yang telah membawa rahmat
bagi seluruh alam.
Makalah ini merupakan upaya kami untuk menggali lebih dalam tentang salah satu
aspek penting dalam praktik keperawatan, yaitu pengkajian kesehatan. Pengkajian kesehatan
merupakan tahap awal dalam proses perawatan yang tidak hanya penting, tetapi juga krusial
dalam menentukan intervensi selanjutnya bagi pasien.
Dalam perkembangan dunia kesehatan, pengkajian kesehatan tidak lagi hanya melulu
tentang pengumpulan data fisik, tetapi juga melibatkan aspek psikososial, budaya, dan
lingkungan. Oleh karena itu, kami berusaha untuk merangkum berbagai konsep, teknik, dan
metode dalam pengkajian kesehatan keperawatan dalam makalah ini.
Adanya pengkajian kesehatan yang komprehensif dan terstruktur diharapkan mampu
memberikan gambaran yang akurat mengenai kondisi kesehatan pasien, sehingga pelayanan
yang diberikan dapat tepat sasaran dan holistik.
Tentunya, dalam penyusunan makalah ini, kami tidak luput dari berbagai keterbatasan.
Oleh karena itu, saran, kritik, dan masukan yang membangun sangat kami harapkan untuk
perbaikan di masa mendatang.
Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
memberikan dukungan, bantuan, serta inspirasi dalam penyusunan makalah ini. Semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan turut berkontribusi dalam pengembangan
ilmu keperawatan.
Jakarta, 24 Februari 2024
Kelompok 2
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
2
DAFTAR ISI
3
BAB 1
4
PENDAHULUAN
4
1.1 Latar belakang
4
1.2 Rumusan masalah
4
1.3 Tujuan penulisan
4
BAB II
5
PEMBAHASAN
5
A. Aplikasi proses keperawatan: Pengkajian sesuai dengan kasus
5
B. Penilaian terhadap hasil pengkajian keperawatan
5
C. Pengelompokkan data pengkajian berdasarkan metode pengambilan data, sumber data,
dan tipe data
6
D. Interpretasi Data Pengkajian
8
BAB III
10
PENUTUPAN
10
KESIMPULAN
10
DAFTAR PUSTAKA
11
3
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Pengkajian kesehatan merupakan salah satu langkah awal yang sangat penting
dalam proses keperawatan. Hal ini karena pengkajian merupakan upaya sistematis
untuk mengumpulkan data tentang klien secara holistik, yang nantinya akan menjadi
dasar bagi perencanaan dan pelaksanaan intervensi keperawatan yang efektif. Dalam
konteks pengkajian keperawatan, penting untuk memperhatikan aplikasi proses
keperawatan yang meliputi pengkajian, penilaian, pengelompokkan data, dan
interpretasi data pengkajian. Dengan memperhatikan semua aspek tersebut, perawat
dapat mengoptimalkan penggunaan proses keperawatan dalam pengkajian kesehatan,
sehingga memberikan pelayanan yang berkualitas dan holistik kepada klien.
1.2 Rumusan masalah
1. Bagaimana cara mengaplikasikan proses keperawatan pengkajian sesuai dengan
kasus?
2. Bagaimana melakukan penilaian terhadap hasil pengkajian keperawatan?
3. Bagaimana cara mengelompokkan data pengkajian berdasarkan metode
pengambilan data, sumber data, dan tipe data?
4. Bagaimana cara menginterpretasikan data pengkajian?
1.3 Tujuan penulisan
1. Mengetahui bagaimana cara mengaplikasikan proses keperawatan pengkajian
sesuai dengan kasus.
2. Mengetahui bagaimana melakukan penilaian terhadap hasil pengkajian
keperawatan.
3. Mengetahui bagaimana cara mengelompokkan data pengkajian berdasarkan
metode pengambilan data, sumber data, dan tipe data.
4. Mengetahui bagaimana cara menginterpretasikan data pengkajian.
4
BAB II
PEMBAHASAN
A.
Aplikasi proses keperawatan: Pengkajian sesuai dengan kasus
Proses keperawatan adalah serangkaian tindakan yang sistematis yang dilakukan oleh
perawat bersama klien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan denngan
melakukan pengkajian,menentukan diagnosa ,merencanakan tindakan, implementasi serta
mengevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan denga berfokus pada klien, berorintasi pada
tujuan, serta setiap tahap saling terjadi ketergantungan dan saling berhubungan.
Pengkajian keperawatan adalah tahap dasar dari seluruh proses keperawatan dengan
tujuan mengumpulkan informasi dan data-data pasien. Supaya dapat mengidentifikasi
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat
penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan respon individu.
Proses keperawatan merupakan alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan
keperawatan yang dilakukan pada klien memiliki arti penting yakni dapat meningkatkan
kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya karena didaam proses keerawatan
terhadap metode-metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah proses
keperawatan, dapat meningjatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, dapat
meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan, dapat
meningkatkan rasa tanggung jawab. Dalam melakukan pengkajian keperawatan ada lima
tahapan kegiatan seperti yang telah kita sebutkan diatas yaitu pengumpulan data, analisis
data, sistematika data, penentuan masalah dan dokumentasi data.
Langkah-langkah pengkajian data yaitu,
1. Mepelajari riwayat pasien
2. Mengumpulkan data
3. Mengelompokkan data
4. Mendokumentasi data
5. Mengevaluasi data
B.
Penilaian terhadap hasil pengkajian keperawatan
Menurut Ali (2009), Evaluasi yaitu penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil
menentukan seberapa jauh keberhasilan yang telah dicapai sebagai keluaran dari tindakan.
Penilaian proses evaluasi dapat menentukan apakah terdapat kekeliruan dari setiap tahapan
proses mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, tindakan, dan evaluasi itu sendiri.
Meski tahap evaluasi terletak pada proses keperawatan yang terakhir, akan tetapi tahap
evaluasi ini merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan. Pengumpulan
data perlu direvisi untuk menentukan kecukupan data yang telah dikumpulkan dan kesesuaian
perilaku yang observasi.
5
Pada tahap dokumentasi pencatatan tidak dilakukan secara lengkap sesuai dengan
tindakan yang dilaksanakan. Pencatatan dilakukan kurang jelas dan sangat ringkas, sehingga
kadang kurang mampu untuk mendukung merumuskan masalah. Selain itu, setiap melakukan
tindakan tidak selalu ditulis nama jelas, paraf dan tanggal serta jam dilaksanakannya
tindakan. Untuk mengetahui seberapa jauh hasil dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan oleh perawat, perawata harus melakukan penilaian keberhasilan dari evaluasi
keperawatan.
Bentuk evaluasi menurut Deswani (2009) sebagai berikut:
1. Evaluasi struktur
Evaluasi struktur selalu difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan
sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan boleh perawat. Aspek lingkungan
secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan.
2. Evaluasi proses
Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dalam menjalankan tugasnya
memberikan asuhan keperawatan dan apakah perawat dalam memberikan pelayanan
keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai wewenang.
Dalam melaksanakan proses keperawatan yang terakhir ini yaitu evaluasi keperawatan,
perawat dapat menjalankan evaluasi dengan melakukan penilaian keberhasilan dari tindakantindakan proses keperawatan yang telah diberikan kepada klien, untuk mengetahui apakan
tujuan dari pemberian asuhan keperawatan tersebut sudah memberikan hasil yang sesuai
dengan tujuan pemberian asuhan keperawatan.
C.
Pengelompokkan data pengkajian berdasarkan metode pengambilan data,
sumber data, dan tipe data
Metode pengumpulan data dapat dilakukan dengan komunikasi yang efektif dengan
mewawancarai pasien, observasi, dan melakukan pemeriksaan fisik.
Tipe data
1. Data Subjektif
Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi
dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup
persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri,
perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.
2. Data Objektif
Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca
indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi,
pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.
Karakteristik Data
1. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang
adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji
lebih dalam mengenai masalah klien tersebut misalnya dengan menanyakan hal-hal
sebagai berikut: apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau
disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis?
Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.
6
2. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata
untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur
melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin
meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data
yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang
lebih mengerti.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang
harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti
ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas.
Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan
data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
Sumber data
1. Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
2. Sumber data sekunder
Jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran
yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak
sadar. Informasi dapat diperoleh melalui,
● Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu
dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana
tindakan perawatan.
● Riwayat penyakit. Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan
riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah
hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan
rencana tindakan medis.
● Konsultasi
Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan
spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam
merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat
diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
● Hasil pemeriksaan diagnostik
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan
perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah
kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu
mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
● Perawat lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat
harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien
sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
● Kepustakaan
Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh
7
literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
yang benar dan tepat.
D.
Interpretasi Data Pengkajian
Perawat dapat melakukan interpretasi data pengkajian dengan melakukan pemeriksaan
secara fisik seperti palpasi, perkusi, inspeksi, dan auskultasi. Juga pemeriksaan,
1. Head-To-Toe
KU, TTV, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut & tenggorokan, leher, dada
(paru & jantung), abdomen, ginjal, genetalia, rectum, ekstrimitas, punggung,
neurologi.
2. Pemeriksaan ROS (Review Of System)
KU, TTV, Sistem pernafasan, Sistem Cardiovascular, Sistem Persyarafan, Sistem
perkemihan, Sistem pencernaan, Sistem muskuloskeletal, Sistem integument, Sistem
reproduksi.
3. Pemeriksaan ROM (Range Of Motion)
Memeriksa mobilitas gerakan pada tubuh pasien.
Perawat juga dapat melakukan interpretasi data pengkajian dengan melakukan
wawancara, observasi langsung, dan berkomunikasi dengan efektif.
1. Wawancara
Menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yg dihadapi klien
dan merupakan suatu komunikasi yg direncanakan. Tujuan wawancara adalah
- Mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan
merencanakan tindakan keperawatan.
- Meningkatkan hubungan perawat klien dalam komunikasi.
- Membantu klien untuk memperoleh informasi dan berpartisipasi dlm identifikasi
masalah dan tujuan.
- Membantu perawat utk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap
pengkajian.
2. Observasi
Mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan keperawatan klien.
- Sight : Kelainan fisik, perdarahan, terbakar, menangis, dll.
- Smell : Alkohol, darah, faeces, medicine, urine, dll.
- Hearing : Tekanan darah, batuk, menangis, ekspresi nyeri, HR, ritme.
3. Komunikasi Keperawatan
Suatu proses yang komplek dan perlu kemampuan keterampilan komunikasi dan
interaksi. Beda dengan tipe interview dengan umum. Komunikasi keperawatan
difokuskan pada identifikasi respon klien yang mungkin bisa diobati melalui tindakan
keperawatan. Unsur-Unsur penting dalam mendengarkan secara aktif:
- Memperhatikan pesan yg disampaikan dan menghubungkannya dengan yang
sedang dipikirkan.
- Mengurangi hambatan-hambatan.
- Posisi duduk yg sesuai (berhadapan, jarak yg sesuai, cara duduk, dll).
- Menghindarkan terjadinya interupsi.
- Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakan klien.
8
- Memberikan kesempatan kepada klien.
Hambatan saat berkomunikasi ada secara Internal dan Eksternal.
a. Secara Internal:
- Pandangan atau pendapat klien berbeda dengan persepsi klien.
- Cara bicara klien atau penampilan yang berbeda.
- Klien dalam keadaan cemas atau nyeri.
- Klien merasa tidak senang dengan perawat.
- Perawat berpikir suatu hal yang lain.
- Perawat sedang merencanakan pertanyaan berikutnya.
- Perawat merasa terburu-buru.
- Perawat sangat gelisah atau menggebu-gebu dalam bertanya.
b. Secara Eksternal
- Suara yang gaduh dari peralatan, pembicaraan, TV, radio, dll.
- Kurang kerahasiaan.
- Ruangan atau tempat yang tidak memadai untuk berbicara.
- Adanya interupsi atau pertanyaan dari staf perawat lainnya.
9
BAB III
PENUTUPAN
KESIMPULAN
Pengkajian kesehatan keperawatan merupakan fondasi penting dalam aplikasi proses
keperawatan, yang esensial untuk menghasilkan asuhan keperawatan yang berkualitas, individualisasi,
dan berfokus pada pasien. Proses ini dimulai dengan pengkajian yang teliti dan terperinci, disesuaikan
dengan kasus spesifik pasien, untuk mengumpulkan data yang relevan dan komprehensif. Pengkajian
ini melibatkan penggunaan berbagai metode pengambilan data, termasuk wawancara, pemeriksaan
fisik, dan review rekam medis, yang memungkinkan perawat untuk mengumpulkan data subjektif dan
objektif dari berbagai sumber.
Setelah data terkumpul, penilaian terhadap hasil pengkajian keperawatan dilakukan untuk
mengidentifikasi masalah atau kebutuhan pasien. Ini melibatkan analisis kritis terhadap data yang
dikumpulkan untuk menentukan prioritas masalah keperawatan yang harus ditangani.
Pengelompokkan data berdasarkan metode pengambilan, sumber, dan tipe data memudahkan dalam
penyusunan rencana asuhan yang terstruktur dan terorganisir, memastikan bahwa semua aspek
kebutuhan pasien ditangani secara efektif.
Interpretasi data pengkajian merupakan tahap kunci, di mana informasi yang dikumpulkan
diinterpretasikan untuk membuat diagnosa keperawatan. Proses ini memerlukan pemahaman
mendalam tentang hubungan antara data yang dikumpulkan dan potensi masalah kesehatan,
memungkinkan perawat untuk merencanakan intervensi yang tepat dan berbasis bukti yang
menargetkan masalah spesifik pasien.
10
DAFTAR PUSTAKA
Bawaulu, T. (2019) ‘Data-Data Dan Teknik Yang Digunakan Pada Pengkajian Dalam Proses
Keperawatan’, Dokumentasi Proses Keperawatan, 3(1), p. 2.
Mardiani, R. (2019) ‘Penilaian Keberhasilan Dan Bentuk Evaluasi Keperawatan’, 2, pp.
12–20.
Rambe, F.A. (2019) ‘Tujuan Dan Tahapan Pengkajian Dalam Proses Keperawatan’, Ilmu
Keperawatan, (181101026), p. 4. Available at:
https://osf.io/59jbz/download/?format=pdf.
Rizal, L.K. (2019) ‘Tujuan Dan Tahapan Pengkajian Dalam Proses Keperawatan’, Ilmu
Keperawatan, p. 4. Available at: https://osf.io/59jbz/download/?format=pdf.
Sembiring, D.M. (2014) ‘Pengaplikasian Dan Manfaat Proses Keperawatan’, Jurnal
keperawatan, (1), p. 17.
Syafitri, E.Y. (2019) ‘Tahapan dalam Menentukan Diagnosa pada Proses Asuhan
Keperawatan’.
Ismail, Rita. (2024). PPT Pengkajian Keperawatan. Jakarta: UPNVJ.
11