INITIATING DEVICE
SUPPLEMENTARY RECORD OF INSPECTION AND TESTING
This form is a supplement to the System Record of Inspection and Testing.
It includes an initiating device test record.
This form is to be completed by the system inspection and testing contractor at the time of the inspection and/or test.
It shall be permitted to modify this form as needed to provide a more complete and/or clear record.
Insert N/A in all unused lines.
Febrero 2024
Inspection/Test Start Date/Time:
Inspection/Test Completion Date/Time:
Febrero 2024
1
Number of Supplemental Pages Attached:
1. PROPERTY INFORMATION
Name of property:
Address:
Médica Sur / Tele Consultorio Santa Fe
RFC: MSU820125T58
Calle Puente de Piedra, 150, Toriello Guerra, 14050, Tlalpan, CMX, MX.
2. INITIATING DEVICE TEST RESULTS
ID del Dispositivo
Ubicación
Tipo de Dispositivo
1D156
1D155
SITE
OFICINA
Detector de humo
Detector de humo
1D154
CONSUL 2
Detector de humo
1D153
CONSUL 1
Detector de humo
1D152
LOBBY
Detector de humo
1D151
LOBBY
Detector de humo
1M157
LOBBY
Estación manual
Fecha de Prueba
Resultado de la
Prueba funcional
marque “OK” si
satisfactorio
En la tabla se muestran los dispositivos de inicio de alarma de local denominado “Médica Sur Santa Fe” programados
en el panel central de alarma NFS2- 3030 marca Notifier. La prueba funcional de cada detector se muestra en la
columna sombreada en “AZUL”. Las direcciones de cada uno de los detectores de humo inteligentes se muestran
como “ID del Dispositivo”.
**Las pruebas de aceptación inicial se realizaron mediante Gas de Prueba modelo 25G marca HSI fire & Safety Group,
LCC. resultando correctas para todos los detectores según lo requerido por NFPA 72 14.4.1.1.
Se deberán realizar pruebas “anuales” durante los periodos recomendados de mantenimiento para dar cumplimiento
a los requerido por NFPA 72 14.4.4. Se ha enviado al cliente la cotización de mantenimiento “semestral” que, en
conjunto con las pruebas automatizadas, dará cumplimiento a lo establecido por este código y a lo requerido por la
legislación mexicana en materia: NOM-002-STPS-2010.
Elaboro: Ing. Angel Castillo
CABA Automatización
acastillo@cabamx.com
**Propietaio/ Representante Médica Sur
**Acepto que las pruebas realizadas fueron realizadas conforme lo indicado arriba y se entrego reporte de resultados
de estas y presupuesto de mantenimiento.
Copyright © 2012 National Fire Protection Association. This form may be copied for individual use other than for resale. It may not be copied for commercial sale or distribution.
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