Estándares de la Joint Commission
International para
Hospitales
Incluyendo hospitales docentes
7.ª edición | En vigor a partir del 1 de enero de 2021
Actualizada el 20 de octubre de 2020 para realizar correcciones tipográficas y otras aclaraciones
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Misión de la Joint Commission International
Una filial de Joint Commission Resources, Inc.
La misión de la Joint Commission International (JCI) es mejorar la seguridad y calidad de los cuidados de la
comunidad internacional mediante el ofrecimiento de educación, publicaciones, asesoría y servicios de
evaluación.
© 2020, The Joint Commission, en nombre de Joint Commission International,
publicado por Joint Commission Resources.
Oak Brook, Illinois 60523
https://www.jcrinc.com
Los programas educativos y las publicaciones de Joint Commission Resources admiten, pero son
independientes de las actividades de acreditación de Joint Commission International. Los asistentes a los
programas educativos y los compradores de publicaciones de Joint Commission Resources no reciben trato ni
consideración especial en el proceso de acreditación, ni reciben información confidencial sobre el mismo.
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida en forma alguna ni
por medio alguno sin permiso por escrito del editor. Las solicitudes para realizar copias de cualquier parte de
esta obra deben enviarse a permissions@jcrinc.com.
ISBN (impreso): 978-1-63585-148-9
ISBN (libro electrónico): 978-1-63585-149-6
Impreso en los EE. UU.
Para más información sobre la Joint Commission International, visite
https://www.jointcommissioninternational.org.
Equipo de desarrollo para la 7.ª
edición
Director asociado, Desarrollo e interpretación de
estándares: Ryan Keiler, MSN, RN
Director asociado, Desarrollo e interpretación de
estándares: Ron Quicho, MS
Directora, Desarrollo e interpretación de estándares:
Claudia Jorgenson, MSN, RN
Exdirectora, Junta de actividades y operaciones estratégicas:
Cecily Pew, PMP
Directora asociada, Publicaciones mundiales:
Helen M. Fry, MA
Directora asociada, Producción: Johanna Harris
Directora ejecutiva, Publicaciones globales:
Dra- Catherine Chopp Hinckley, MA,
Panel de consultoría de estándares para la 7.ª edición
Lee Chien Earn, MBBS, MMed (Salud pública),
FAMS
Jefe ejecutivo del grupo, Sistema regional de salud,
SingHealth
Jefe ejecutivo, Changi General Hospital, Singapur
David Loose, MSN, RN, NEA, Evaluador de
CPHQ, Joint Commission International, EE.
UU.
Dr. Paul Hofmann, LFACHE
Presidente, Hofmann Healthcare Group, EE. UU.
Harish Pillai, MBBS, MHM, Jefe
ejecutivo de MBA, Aster, India
Dr. Manish Kohli, MPH, MBA, Jefe de la
FHIMSS, Junta de dirección de la HIMSS,
Director de gestión de EE. UU., Beyond Horizon
Health, EE. UU.
Dr. Babak (Bobby) Pazooki, MS, FACE, Consultor de
CPE, Joint Commission International, EE. UU.
John C. Sell, MPA, FACHE
Evaluador, Joint Commission International, EE. UU.
Terence Shea, MPA, BSN, RN
Asesor, Joint Commission International, EE. UU.
Dr. Abdul Latif Sheikh, MS, FFIP
Miembro, Prime Minister’s Task Force on
Health, Pakistán
Presidente/CEO, Pakistan Society of Health
System Pharmacists, Paquistán
Grupo de expertos en materias
(SME) Gestión y seguridad de las
instalaciones (FMS)
Yvonne P. Burdick, MHA, EDAC, FACHE
Asesora, Joint Commission International, EE. UU.
Michael Chihoski, MS, CHSP, CHFM, AMDP,
SASHE
Asesor, Joint Commission International, EE. UU.
George Mills, MBA, FASHE, AAMIF, CEM, CHFM,
CHSP, CHOP-DNV
Director de operaciones, Healthcare Solutions &
CEO, ATG, Jones Lang LaSalle, EE. UU.
Dr. Ozlem Yildirim Veenstra, BSIE, Evaluador de
MSEM, Joint Commission International, EE. UU.
Michael Crowley, PE, FSFPE, FASHE
Industry Relations, Jensen Hughes
2020 Presidente, Society of Fire Protection
Engineers (SFPE), EE. UU.
Gestión de la información (MOI)
R. Michael Boyer, DO, MS, FAOCA
Asesor, Joint Commission International, EE. UU.
Dr. David M. Liebovitz, FACP
Vicejefe asociado, Departamento de medicina
Northwestern University, EE. UU.
Dra. Bonny Chen, MBA, CPHIMS
Evaluadora, Joint Commission International, EE.
UU.
Gestión y uso de medicamentos (MMU)
Dra. Marale Atechian, MS, Asesora de CPHQ,
Joint Commission International, EE. UU:
Dr. Nathan Erteschik, FACP
Evaluador, Joint Commission International, EE.
UU.
Michelle Mandrack, MSN, RN
Directora de servicios de asesoría, Institute for Safe
Medication Practices, EE. UU.
Atención centrada en el paciente (PCC)
Sharon Coulter James, MN, MBA, Asesora
FACHE, Joint Commission International, EE. UU.
Shaveta Dewan, MBBS, MBA
Evaluadora, Joint Commission International, EE.
UU.
Prevención y control de infecciones (PCI)
Dr. Chinhak Chun,
Asesor, Joint Commission International, EE. UU.
Diane Cullen, MSN, MBA, RN, CIC
Director asociado, Grupo de interpretación de
estándares, The Joint Commission
MIembro de la Junta y expresidente, APIC
Chicago (Chapter of the Association for
Professionals in Infection Control and
Epidemiology), EE. UU.
Dra. Christina Michalek, BSc Pharm, Especialista en
seguridad de medicamentos FASHP, Institute for Safe
Medication Practices
Coordinadora administrativa, Medication Safety
Officers Society, EE. UU.
Sara Guastello
Vicepresidenta de gestión de conocimiento, Planetree
International, EE. UU.
Dr. Derick P. Pasternak, MBA, FACP, Asesor sénior
de la FACPE, Joint Commission International,
EE. UU.
Julie McCaughan, RN, MBA
Evaluadora, Joint Commission International, EE. UU.
Khalil N. Rizk, MPH, MHA, CPHQ, CPHRM, CPPS
Asesor, Joint Commission International, EE. UU.
iii
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
iv
Índice
Resumen de cambios en el manual ........................................................................................... vii
Introducción .................................................................................................................................. 1
El valor de la acreditación de la JCI ............................................................................... 1
Proceso de desarrollo de estándares............................................................................... 2
Cómo está organizado este manual ................................................................................ 3
Aplicación de los estándares en su organización .......................................................... 4
Uso del manual de estándares ......................................................................................... 5
Requisitos de elegibilidad general ................................................................................... 6
Sección I: Requisitos de participación en la acreditación ....................................... 9
Requisitos de participación en la acreditación (APR) ................................................ 11
Sección II: Estándares centrados en el paciente .................................................... 21
Metas internacionales para la seguridad del paciente (IPSG) ................................... 23
Accesibilidad y continuidad de la atención (ACC) ..................................................... 39
Atención centrada en el paciente (PCC) ...................................................................... 59
Evaluación de pacientes (AOP) .................................................................................... 79
Atención de pacientes (COP)...................................................................................... 107
Anestesia y atención quirúrgica (ASC) ....................................................................... 137
Gestión y uso de medicamentos (MMU) .................................................................. 151
Sección III: Estándares de gestión de la organización de atención sanitaria ..... 171
Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS) ............................................... 173
Prevención y control de infecciones (PCI) ............................................................... 187
Gobierno, liderazgo y dirección (GLD) .................................................................... 211
Gestión y seguridad de las instalaciones (FMS) ........................................................ 241
Cualificaciones y educación del personal (SQE) ...................................................... 271
Gestión de la información (MOI) .............................................................................. 299
Sección IV:Estándares de hospitales docentes ..................................................... 319
Educación profesional médica (MPE) ...................................................................... 321
Programas de investigación con sujetos humanos (HRP) ...................................... 329
Resumen de políticas clave de acreditación .......................................................................... 339
Glosario ..................................................................................................................................... 349
Índice alfabético........................................................................................................................ 373
v
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Resumen de cambios
en el manual
Los estándares y los elementos medibles (EM) publicados en este manual son válidos desde el 1 de enero de
2021. Su organización es la responsable de cumplir con todos los cambios aplicables a partir de esta fecha.
Hay muchos cambios en los Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, incluyendo
hospitales docentes, 7.ª edición. Se recomienda encarecidamente realizar una revisión exhaustiva.
Los principales cambios en la 7.ª edición incluyen los siguientes:
•
Se han ampliado los requisitos del capítulo «Metas internacionales para la seguridad del paciente»
(IPSG) sobre la seguridad de medicamentos visual o fonéticamente similares (IPSG.3.1) y
electrolitos concentrados (IPSG.3.2), y se han añadido nuevos requisitos sobre el uso de
intervenciones o paquetes basados en evidencia (IPSG.5.1)
•
Se han combinado los capítulos «Derechos del paciente y la familia» (PFR) y «Educación del paciente
y la familia» (PFE) para crear un nuevo capítulo, «Atención centrada en el paciente» (PCC), y se ha
presentado un nuevo requisito para medir, analizar y mejorar la experiencia del paciente para mejorar
la calidad de la atención del paciente (PCC.3)
•
Se han añadido estándares al capítulo «Atención de pacientes» (COP) sobre la gestión de sistemas
de alarma clínica (COP.3.1), gestión de pacientes con riesgo de suicidio o autolesión (COP.3.5) y
gestión de láseres (COP.4 y COP.4.1)
•
Se han actualizado las definiciones y requisitos para eventos centinela, eventos adversos, eventos
sin lesión y cuasi incidentes (QPS.7 y QPS.7.1)
•
En el capítulo «Prevención y control de infecciones» (PCI) se presentan nuevos estándares sobre
limpieza ambiental (PCI.7), limpieza de colada, ropa de cama y uniformes (PCI.7.1) y sobre la
protección de los pacientes y del personal ante patógenos transmitidos por la sangre (PCI.8.1)
•
Se ha reorganizado el capítulo «Gestión y seguridad de las instalaciones» (FMS) por las ocho áreas
que deben tener un programa escrito de gestión y seguridad de las instalaciones: protección,
seguridad, residuos y materiales peligrosos, seguridad ante incendios, equipos médicos, sistemas de
utilidades, gestión de emergencias y construcción y renovación, y se presentan nuevos requisitos
para monitorizar cada área
•
Se ha creado un nuevo apéndice «Medidas provisionales» en el capítulo FSM para abordar la protección de los
ocupantes del edificio durante la construcción, el mantenimiento o una avería o reparación (abordada en FSM.8.3)
•
Se han actualizado y añadido referencias adicionales basadas en la evidencia como ayuda de
los estándares nuevos y revisados en todo el manual
•
Se han trasladado las referencias cruzadas de estándares en todo el manual desde los elementos
medibles y los estándares a las intenciones de los estándares, y se han revisado según fuera preciso
para alinearlas con la renumeración y revisiones de los estándares en la 7.ª edición
•
Se ha completado un proyecto para alinear glosarios en todos los programas de acreditación y certificación de la
JCI
A continuación se enumeran en detalle los cambios específicos de cada capítulo de la 7.ª edición. Si un
estándar o EM de la 7.ª edición no se enumera a continuación, no ha sufrido cambios sustanciales desde la 6.ª
edición de este manual. No se enumeran las supresiones hechas desde la 6.ª edición.
Introducción
•
•
•
vi
Se ha actualizado y rehecho el contenido de la Introducción para ajustarse a los cambios en la 7.ª edición
Se ha añadido información sobre el valor de la acreditación de la JCI y la forma en que usar el manual de
estándares
Se ha trasladado la sección «Requisitos de elegibilidad general» a la Introducción
Resumen de cambios en el manual
Requisitos de participación en la acreditación (APR)
•
•
APR.8, Razón fundamental: Se ha añadido un ejemplo de representación inadecuada de estado de la acreditación
Se han realizado revisiones editoriales menores en el capítulo
Metas generales para la seguridad del paciente (IPSG)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
IPSG.1
o Intención: Se ha revisado para abordar el etiquetado de elementos asociados con la
atención del paciente (por ejemplo, bandejas de alimentación, leche materna) y para aclarar
las expectativas del uso de dos identificadores de paciente
o EM 1: Se ha añadido el requisito de incluir el etiquetado de elementos relacionados con la
atención del paciente, usando los mismos dos identificadores.
Intención de IPSG.2 a IPSG.2.2: Se ha revisado para aclarar la definición de resultados críticos,
incluyendo ejemplos
IPSG.2.1
o EM 1: Se ha aclarado el requisito para definir resultados críticos que pueden representar
valores potencialmente mortales urgentes o emergentes para pruebas diagnósticas
o EM 2: Se ha revisado para centrarse en el desarrollo de un proceso formal de informes
Intención de IPSG.3 a IPSG.3.2: Se ha revisado para incluir la definición de medicamento de alto riesgo
del Institute for Safe Medication Practices y ejemplos de la misma; se ha ampliado para abordar el
nuevo IPSG.3.1 sobre medicamentos visual o fonéticamente similares, y se ha ofrecido más
tratamiento sobre electrolitos concentrados, incluyendo ejemplos
IPSG.3
o EM 1 y 2: Se ha dividido el EM 1 previo para centrarse en enumerar un listado de
medicamentos de alto riesgo (EM 1) y se ha combinado con el EM 3 anterior para centrarse
en un proceso uniforme para reducir sus riesgos de provocar daños (EM 2)
o Nuevo EM 3: Se ha añadido el requisito de que la lista de medicamentos de alto riesgo se revise anualmente
IPSG.3.1
o Nuevo estándar: Se presentan requisitos para un proceso de gestión de medicamentos
visual o fonéticamente similares (que anteriormente se abordaba como parte de IPSG.3 en
medicamentos de alto riesgo)
o EM 1 y 2: Se ha dividido y adaptado el IPSG.3 EM 2 anterior para centrarse en una lista escrita
de medicamentos visual o fonéticamente similares (EM 1) y se ha combinado con el IPSG.3 EM
3 anterior para centrarse en un proceso uniforme para reducir sus riesgos de provocar daños
(EM 2)
o Nuevo EM 3: Se ha añadido el requisito de que el hospital revise anualmente su lista de medicamentos visual
o fonéticamente similares
IPSG.3.2
o Estándar: Se ha renumerado el IPSG.3.1 anterior para abordar la gestión del hospital de
electrolitos concentrados.
o EM 1: Se ha renumerado el anterior EM 3 y se ha añadido el requisito de que solo
personal con formación pueda acceder a los electrolitos concentrados
o EM 2: Se ha aclarado que los electrolitos concentrados se almacenan fuera de la
farmacia únicamente en circunstancias como las descritas en la intención del estándar
o Nuevo EM 3: Se ha añadido el requisito de seguir protocolos estandarizados para la
terapia de sustitución de electrolitos
Intención de IPSG.5 e IPSG.5.1: Se ha ampliado para abordar nuevas directrices basadas en
evidencia para IPSG.5.1 que abordan infecciones asociadas con el hospital
IPSG.5.1
o Nuevo estándar: Se presentan requisitos para el uso de intervenciones basadas en la
evidencia para reducir el riesgo de infecciones asociadas con el hospital
o Nuevo EM 1: Se ha añadido el requisito de que los directores de hospital identifiquen
las infecciones prioritarias del hospital en las cuales centrar las mejoras
o Nuevo EM 2: Se ha añadido el requisito de que las intervenciones basadas en la evidencia
(tales como conjuntos) se apliquen a las infecciones identificadas adquiridas por el hospital
o Nuevo EM 3: Se ha añadido el requisito de que el uso de intervenciones basadas en la
evidencia se supervisen para vigilar su conformidad y los resultados mejorados
vii
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
•
•
Intención de IPSG.6 e IPSG.6.1: Se ha añadido información sobre áreas de alto riesgo de
caídas y cribado de riesgo de caídas
Se han realizado revisiones editoriales menores en el capítulo
Accesibilidad y continuidad de la atención (ACC)
•
•
•
•
•
•
•
•
viii
ACC.1
o Estándar e intención: Se ha combinado con el anterior estándar ACC.1.1 y se ha
revisado para incluir requisitos de priorización de pacientes con necesidades
emergentes, urgentes o inmediatas
o EM 1: Se ha combinado con los EM 2 y 6 anteriores, y se ha aclarado que los pacientes se
aceptan para tratamiento si se determina que las necesidades del paciente coinciden con el
objetivo y los recursos del hospital
o EM 2: Se ha renumerado el anterior EM 3
o EM 3: Se ha renumerado el anterior ACC.1.1, EM 1
o EM 4: Se han combinado y renumerado los requisitos de los ACC.1.1 EM 4 y 5 anteriores
o EM 5: Se ha renumerado el anterior EM 4
o EM 6: Se ha renumerado el anterior EM 4
ACC.1.1
o Estándar y EM: Se ha renumerado el anterior estándar ACC.1.2, y sus EM 1-5
o Intención: Se han añadido ejemplos de situaciones que podrían requerir que al paciente se le notifiquen retrasos
ACC.2
o Estándar: Se ha combinado con el estándar ACC.2.2.1 anterior y se ha centrado en la gestión
de todo el proceso de flujo de pacientes en todo el hospital
o Intención: Se ha revisado para incluir contenido del estándar ACC.2.2.1 anterior en lo referente al flujo de
pacientes
o EM 1: Se ha renumerado el anterior ACC.2.2.1, EM.1
o EM 2: Se ha renumerado el anterior EM 3
o EM 3: Se ha renumerado el anterior EM 4
o EM 4 -6: Se ha renumerado el anterior ACC.2.2.1, EM 1
ACC 2.3
o Estándar: Se ha combinado con el estándar ACC.2.3.1 anterior para abordar los
criterios de admisión y de alta y/o traslado
o EM 3: Se ha renumerado el anterior ACC.2.3.1, EM 1
o EM 4: Se ha renumerado el anterior EM.4
o EM 5: Se ha renumerado el anterior ACC.2.3.1, EM.5
ACC.3
o Estándar: Se ha combinado con el estándar ACC.3.2 anterior para incluir el acceso a
información esencial del paciente
o Intención: Se ha revisado para incluir componentes del resumen del historial médico del paciente
o EM 4: Se ha renumerado el anterior ACC.3.2, EM 1
o EM 5: Se ha combinado y renumerado el anterior ACC.3.2, EM 2-6 sobre los componentes del
resumen del historial médico del paciente
o EM 6: Se ha renumerado el anterior EM 4
ACC.3.1
o EM 1: Se han combinado los anteriores EM 1 y 2
o EM 2 y 3: Se han renumerado los anteriores EM 3 y 4
Intención de ACC.4 y ACC.4.1. Se han combinado las intenciones de estos dos estándares y se ha
ampliado la discusión sobre las necesidades de educación del paciente y su familia y la forma de
abordar las necesidades del paciente para continuar la atención y la información tras el alta
ACC.4
o Estándar: Se ha revisado para centrarse en la disponibilidad del paciente para el alta
o EM 1: Se ha renumerado y revisado el anterior EM 3 para incluir la disponibilidad del paciente para el alta
o EM 3: Se ha renumerado y revisado el anterior EM 1 para incluir servicios de asistencia
Resumen de cambios en el manual
Nuevo EM 4: Se ha añadido el requisito de proporcionar información en el centro o centros
para continuar la atención de pacientes que no se hayan derivado o trasladado directamente
o Nuevo EM 5: Se ha añadido el requisito de proporcionar información sobre cuándo volver a
pacientes que no se hayan derivado o trasladado directamente
o Nuevo EM 6: Se ha añadido el requisito de proporcionar por escrito planificación e
instrucciones para el alta de los pacientes
ACC.4.1
o Estándar: Se ha revisado para abordar las necesidades de educación del paciente y su familia
en la planificación del alta
o Nuevo EM 1: Se ha añadido el requisito para centrarse en la educación del paciente y su familia
sobre las necesidades del paciente de atención y servicios continuados
o Nuevo EM 2: Se ha añadido el requisito sobre proporcionar a los pacientes y sus familias la
lista de medicamentos que han de tomar en casa
o EM 3: Se ha renumerado el anterior EM 1
o EM 4: Se ha renumerado el anterior EM 3
o EM 5: Se ha renumerado el anterior EM 4
o EM 6: Se han renumerado y combinado los anteriores EM 2 y 5
ACC.4.2:
o Estándar e intención: Se han renumerado y combinado los estándares ACC.4.3 y ACC.4.3.2
anteriores sobre resúmenes de alta
o EM 1: Se ha renumerado el anterior ACC.4.3.2, EM 1
o EM 2: Se han combinado y renumerado los requisitos de los anteriores ACC.4.3, EM 1-6
o EM 3 -5: Se ha renumerado el anterior ACC.4.3.2, EM 1
ACC.4.2.1: Se ha renumerado el anterior MOI.10, y sus EM 1-4
ACC.4.3: Se ha renumerado el anterior ACC.4.4, y sus EM 1-4
Intención de estándar ACC.4.4 y ACC.4.4.1: Se han renumerado las intenciones de estos dos
estándares de los anteriores ACC.4.5 y ACC.4.5.1 y se han añadido detalles sobre la concesión de
permiso a un paciente para abandonar el hospital durante el transcurso del tratamiento
ACC.4.4:
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior ACC.4.5
o EM 1 -4: Se ha renumerado el anterior ACC.4.5, EM 1-4
o EM 5: Se ha renumerado el anterior ACC.4.5, EM 6
o EM 6: Se ha renumerado el anterior ACC.4, EM 4
ACC.4.4.1: Se ha renumerado el anterior ACC.4.5.1, y sus EM 1-4
ACC.5
o Estándar: Se ha combinado con el estándar ACC.5.1 anterior para incluir un requisito para
desarrollar un proceso para trasladar pacientes a otras organizaciones sanitarias con
seguridad
o Intención: Se ha combinado con la intención del estándar ACC.5.1 anterior
o EM 2: Se ha ampliado para abordar cómo y cuando se transfiere la responsabilidad de un paciente
o EM 3: Se ha renumerado el anterior ACC.6, EM 3 y se ha añadido un nuevo requisito
para identificar a un individuo responsable del paciente durante el traslado
o EM 4 -6: Se ha renumerado el anterior ACC.5.1, EM 3-5
ACC.5.1
o Estándar: Se han renumerado y combinado los estándares ACC.5.2 y ACC.5.3 anteriores
o EM 1: Se han combinado y renumerado los anteriores ACC.5.2, EM 1-4
o EM 2: Se ha renumerado el anterior ACC.5.3, EM 1
o EM 3: Se ha renumerado el anterior ACC.5.3, EM 2
o EM 4: Se han combinado y renumerado los anteriores ACC.5.3, EM 3 y 4
ACC.6
o Intención: Se ha ampliado el texto sobre las necesidades de transporte del paciente y se han añadido ejemplos
o
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
ix
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
o
o
•
EM 1: Se ha renumerado el anterior ACC.4, EM 5
EM 2: Se han combinado los anteriores EM 1 y 2 y se ha numerado el EM 2 que aborda los
servicios de transporte y vehículos conjuntamente
o EM 3: Se ha renumerado el anterior EM 4
o EM 4: Se ha renumerado el anterior ACC.4, EM 6
Se han realizado revisiones editoriales menores en el capítulo
Atención centrada en el paciente (PCC)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
x
Nuevo capítulo: Se han combinado y reorganizado los capítulos anteriores «Derechos del paciente
y la familia» (PFR) y «Educación del paciente y la familia» (PFE) para crear este nuevo capítulo
«Atención centrada en el paciente» (PCC)
Resumen general: Se ha revisado el resumen general de PFR para añadir conceptos de PFE
PCC.1
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior PFR.1
o EM 1: Se ha renumerado el anterior PFR.1, EM 1
o EM 2 y 3: Se ha dividido el PFR.1, EM 2 anterior para centrarse en implementar (EM 2) y
en proteger (EM 3) los derechos del paciente y la familia
o Nuevo EM 4: Se ha añadido un requisito sobre el derecho del paciente a identificar a
quienes deseen participar en sus decisiones de atención
o EM 5: Se ha renumerado el anterior PFR.1, EM 3
o EM 6: Se ha renumerado el anterior PFR.2, EM 6
PCC.1.1
o Estándar: Se han renumerado y combinado los estándares PFR.1.1 y PFR.4 anteriores
o Intención: Se han combinado las intenciones de los dos estándares y se ha añadido
información adicional y ejemplos sobre las barreras a la atención y una declaración
escrita de los derechos del paciente y la familia
o EM 1: Se ha renumerado y adaptado el anterior PFR.1.1, EM 1
o EM 2: Se han combinado, renumerado y adaptado los anteriores PFR.1.1, EM 2 y 3
o EM 3: Se han adaptado conceptos de los estándares PFR.2 y PFR.4 anteriores
o EM 4: Se han combinado y renumerado los anteriores PFR.4, EM 1 y 2
o EM 5: Se ha renumerado el anterior PFR.4, EM 3
PCC.1.2
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior PFR.1.2
o EM 1: Se ha renumerado el anterior PFR.1.2, EM 1
o EM 2: Se han combinado y renumerado los anteriores PFR.1.2, EM 2 y 3
o EM 3: Se ha renumerado el anterior PFR.1.2, EM 4
PCC.1.3
o Estándar e intención: Se ha renumerado el anterior estándar PFR.1.3 y se ha ampliado para
abordar el derecho del paciente a acceder a su información sanitaria
o EM 1 -3: Se ha renumerado el anterior PFR.1.3, EM 1-3
o EM 4: Se ha aclarado que el hospital debe tener un proceso para conceder permiso para
divulgar información sanitaria a los pacientes
o Nuevo EM 5: Se ha añadido un requisito para un proceso para proporcionar acceso a los
pacientes a su información sanitaria
o Nuevo EM 6: Se ha añadido un requisito para proporcionar acceso oportuno a la información
sanitaria de los pacientes sin costes prohibitivos
PCC.1.4: Se ha renumerado el anterior estándar PFR.1.4, y sus EM 1-3
PCC.1.5: Se ha renumerado y adaptado el anterior estándar PFR.1.5, y sus EM 1-4
PCC.2
o Estándar e intención: Se ha renumerado el anterior estándar PFR.2 y se ha ampliado para
incluir a las familias y abordar el compromiso y la educación en las decisiones y procesos de
atención
o EM 1 y 2: Se han combinado y renumerado los anteriores PFR.2, EM 1, 2 y 5
Resumen de cambios en el manual
o
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
EM 3 y 4: Se ha dividido y adaptado el PFR.2, EM 3 anterior para centrarse en informar a
los pacientes sobre los resultados esperados de la atención (EM 3) y los resultados no
anticipados de la atención (EM 4)
o EM 5: Se ha renumerado el anterior PFR.2, EM 4
PCC.2.1: Se ha renumerado el anterior estándar PFR.2.1, y sus EM 1-6
PCC.2.2: Se ha renumerado el anterior estándar PFR.2.2, y sus EM 1-4
PCC.3
o Nuevo estándar e intención: Se ha presentado un requisito para medir, analizar y
mejorar la experiencia del paciente para mejorar la calidad de la atención del paciente
o Nuevo EM 1: Se ha añadido un requisito para que los directores desarrollen y pongan en
práctica un proceso para evaluar la experiencia del paciente
o Nuevo EM 2: Se ha añadido un requisito para agregar y analizar los datos de experiencia del paciente
o Nuevo EM 3: Se ha añadido un requisito para que los directores prioricen áreas para
mejorar la experiencia del paciente
o Nuevo EM 4: Se ha añadido un requisito para poner en práctica estrategias para mejorar la experiencia del paciente
o Nuevo EM 5: Se ha añadido un requisito para analizar el impacto de las mejoras
PCC.3.1: Se ha renumerado el anterior estándar PFR.3, y sus EM 1-4
PCC.4: Se ha renumerado el anterior estándar PFR.5, y sus EM 1-4
PCC.4.1: Se ha renumerado el anterior estándar PFR.5.1, y sus EM 1-6
PCC.4.2: Se ha renumerado y adaptado el anterior estándar PFR.5.2, y sus EM 1-5
PCC.4.3: Se ha renumerado el anterior estándar PFR.5.3, y sus EM 1-4
PCC.4.4: Se ha renumerado y adaptado el anterior estándar PFR.5.4, y sus EM 1-3
PCC.5
o Estándar e intención: Se han renumerado y combinado los estándares PFE.1 y PFE.4 anteriores
o EM 1: Se ha renumerado el anterior PFE.1, EM 1
o EM 2: Se han combinado y renumerado los anteriores PFE.1, EM 2 y 3
o EM 3: Se ha renumerado el anterior PFE.4, EM 1
o EM 4: Se han combinado y renumerado los anteriores PFE.4, EM 2 y 4
o EM 5: Se ha renumerado el anterior PFE.4, EM 3
PCC 5.1
o Estándar e intención: Se han renumerado y combinado los estándares PFE.2 y PFE.2.1 anteriores
o EM 1: Se han combinado conceptos de, y se han renumerado, los PFE.2 EM 1 y 2 anteriores
y el PFE.2.1 EM 1 anterior
o EM 2: Se han combinado, renumerado y adaptado los anteriores PFE.2.1, EM 2 y PFE.2.1,
EM 3 y 4
o Nuevo EM 3: Se ha añadido un requisito para acomodar las necesidades identificadas de
pacientes y familias a la hora de ofrecer educación
o EM 4: Se ha renumerado y adaptado el anterior PFE.2, EM 3
PCC.5.2: Se ha renumerado el anterior estándar PFE.3, y sus EM 1-4
PCC.6: Se ha renumerado el anterior estándar PFR.6, y sus EM 1-4
PCC.6.1: Se ha renumerado el anterior estándar PFR.6.1, y sus EM 1-4
Se han realizado revisiones editoriales menores en el capítulo
Evaluación de pacientes (AOP)
•
AOP.1.1
o Intención: Se enumeran los tipos de valoraciones que se deben realizar como parte de la
evaluación inicial del paciente, y se aclara que la enumeración de la medicación actual de los
pacientes y sus alergias conocidas debe formar parte del historial médico
o EM 2: Se ha revisado para centrarse en la enumeración de la medicación actual del paciente y
sus alergias conocidas como parte de su evaluación
o EM 3: Se han combinado y renumerado los anteriores EM 2-4
o EM 4: Se ha renumerado el anterior EM 5
xi
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
xii
AOP.1.5
o Estándar: Se ha aclarado a qué pacientes ambulatorios se aplica el estándar (es decir, a
aquellos cuya condición, diagnóstico o situación puede indicar que corren riesgo de sufrir
dolor)
o Intención: Se ha añadido información adicional sobre el cribado de pacientes por dolor
o EM 1: Se ha revisado el requisito para centrarse en pacientes hospitalizados
o Nuevo EM 2: Se ha añadido un requisito para cribado por dolor en pacientes ambulatorios
cuya condición, diagnóstico o situación pueda indicar la necesidad del cribado
o EM 3: Se ha renumerado el anterior EM 2 y se ha restringido su enfoque a los pacientes hospitalizados
o EM 4: Se ha renumerado el anterior EM 3
o Nuevo EM 5: Se ha añadido un requisito para guiar la evaluación y la consulta para pacientes
ambulatorios que hayan dado positivo en el cribado por dolor
AOP.1.7: Se ha renumerado el anterior estándar AOP.1.8, y sus EM 1-3
AOP.5.1
o Estándar e intención: Se ha combinado con el estándar AOP.5.2 anterior
o EM 2: Se han combinado y renumerado los anteriores EM 2-6
o EM 3: Se ha renumerado y adaptado el anterior AOP.5.2, EM 1
o EM 4 y 5: Se ha renumerado el anterior AOP.5.2, EM 2 y 3
AOP.5.2: Se ha renumerado el anterior estándar AOP.5.1.1, y sus EM 1-5
AOP.5.3
o EM 2: Se ha dividido el EM 2 anterior para centrarse en unir el programa de seguridad del
laboratorio con el programa de gestión de las instalaciones (EM 2) y el programa de
prevención y control de infecciones (EM 3)
o EM 4 y 5: Se han renumerado los anteriores EM 3 y 4
AOP.5.5
o EM 1: Se han combinado los anteriores EM 1 y 2
o EM 2 -5: Se ha renumerado los anteriores EM 3-6
AOP.5.6
o EM 1: Se han combinado los anteriores EM 1 y 2
o EM 2 -4: Se ha renumerado los anteriores EM 3-5
AOP.5.10.1
o EM 2: Se han combinado los anteriores EM 2 y 3
o EM 3: Se ha renumerado el anterior EM 4
AOP.6.1
o Estándar e intención: Se ha combinado con el estándar AOP.6.2 anterior
o EM 2: Se han combinado y renumerado los EM 2-6
o EM 3: Se ha renumerado el AOP.6.2, EM 2
o EM 4: Se han combinado y renumerado los AOP.6.2, EM 3 y 4
o EM 5: Se ha renumerado el AOP.6.2, EM 5
o EM 6: Se ha renumerado el AOP.6.2, EM 6
AOP.6.2
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior AOP.6.3 y se ha ampliado para incluir los
diagnósticos por imagen en un programa de seguridad de radiación; se ha revisado para requerir
conformidad con los estándares, leyes y reglamentos profesionales aplicables, y se ha aclarado
que el programa debe incluir a los pacientes, al personal y a los visitantes.
o Intención: Se ha añadido información sobre los problemas de seguridad relacionados con
resonancias magnéticas y se han aclarado las expectativas del programa de gestión de
seguridad de radiación
o EM 1: Se ha ampliado para alinearse con el estándar revisado
o EM 2: Se ha renumerado el anterior AOP.6.3, EM 5
o EM 3: Se ha renumerado y adaptado el anterior AOP.6.3, EM 4
o EM 4: Se han combinado y renumerado los anteriores AOP.6.3, EM 2 y 3
o Nuevo EM 5: Se han añadido requisitos para abordar amenazas relacionadas con resonancias magnéticas
Resumen de cambios en el manual
•
•
•
•
•
AOP.6.3: Se ha renumerado el anterior estándar AOP.6.4, y sus EM 1-3
AOP.6.4: Se ha renumerado el anterior estándar AOP.6.5, y sus EM 1-6
AOP.6.5: Se ha renumerado el anterior estándar AOP.6.7, y sus EM 1-5
AOP.6.6: Se ha renumerado el anterior estándar AOP.6.8, y sus EM 1-4
Se han realizado revisiones editoriales menores en el capítulo
Atención de pacientes (COP)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Resumen general: Se ha revisado para abordar factores de riesgo que pueden influir en la
atención del paciente y un ejemplo de ayuda del paciente
COP.2
o Estándar e intención: Se ha combinado con el estándar COP.2.2 anterior
o EM 1: Se ha combinado con el anterior COP.2, EM 1 y 2
o EM 2 -5: Se ha renumerado el anterior COP.2.2, EM 1-4
COP.2.1: Se ha renumerado el anterior estándar COP.2.3, y sus EM 1-3
COP.2.2
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior COP.2.1
o Intención: Se ha añadido información adicional sobre conferencias de atención del paciente multidisciplinares
o EM 1: Se ha renumerado el anterior COP.2.1, EM 1
o EM 2: Se ha combinado con el anterior COP.2.1, EM 4, para requerir documentación en el registro médico
o EM 3: Se ha combinado con el anterior COP.2.1, EM 4, para requerir documentación en el
registro médico y se ha revisado para incluir la consideración sobre los cambios en la condición
del paciente
o Nuevo EM 4: Se ha añadido el requisito para documentar resultados de cualquier reuniones
de equipo de atención del paciente u otras discusiones colaborativas en el registro médico
o EM 5: Se ha renumerado el anterior COP.2.1, EM 6
COP.3
o Intención: Se ha cambiado el elemento j) en la lista de servicios de potencial alto riesgo desde
pacientes en riesgo de suicidio (que ahora se aborda en el nuevo estándar COP.3.5) a pacientes
que reciben cuidados paliativos
o EM 1: Dado el cambio en la intención, los directores deberán incluir a aquellos pacientes
que reciben cuidados paliativos a medida que identifiquen a pacientes y servicios de alto
riesgo
COP.3.1
o Nuevo estándar e intención: Se presenta un requisito sobre la gestión de sistema de alarmas clínicas
o Nuevo EM 1: Se añade el requisito de que los directores de hospital desarrollen y pongan en
práctica un programa de gestión de sistema de alarma
o Nuevo EM 2: Se añade el requisito de priorizar las señales de alarma de acuerdo con el riesgo de seguridad del
paciente
o Nuevo EM 3: Se añade el requisito de que los directores de hospital desarrollen estrategias para gestión de alarmas
o Nuevo EM 4: Se añade el requisito de educar al personal en el propósito y funcionamiento de los sistemas de alarmas
o Nuevo EM 5: Se añade el requisitio de garantizar que el personal responsable esté formado
y sea competente para gestionar alarmas clínicas
COP.3.2:
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior COP.3.1
o EM 2 y 3: Se ha dividido el anterior COP.3.1, EM 2 para centrarse en signos de alerta
tempranos (EM 2) y en cuándo y cómo procurar más ayuda (EM 3)
o EM 4 y 5: Se ha renumerado el anterior COP.3.1, EM 3 y 4
COP.3.3
o Estándar: Se ha renumerado el anterior estándar COP.3.2, y sus EM 1-3
o Intención: Se ha añadido la expectativa de revisiones oportunas de datos internos en reanimaciones
o Nuevo EM 4: Se ha añadido el requisito de que el hospital revise datos internos procedentes de
situaciones de urgencia previas para identificar oportunidades de mejora
COP.3.4: Se ha renumerado el anterior estándar COP.3.3, y sus EM 1-3
xiii
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
•
•
•
•
•
•
•
xiv
COP.3.5
o Nuevo estándar e intención: Se presenta el requisito de que los hospitales tengan un
proceso para identificar pacientes con riesgo de suicidio o autolesiones
o Nuevo EM 1: Se ha añadido el requisito de establecer criterios para cribados de suicidio y autolesiones
o Nuevo EM 2: Se ha añadido el requisito de usar herramientas basadas en la evidencia
para valorar si los pacientes tienen ideas suicidas
o Nuevo EM 3: Se ha añadido el requisito de realizar valoraciones de riesgos ambientales y
actuar para minimizar el riesgo.
o Nuevo EM 4: Se ha añadido el requisito de poner en práctica protocolos y
procedimientos para mitigar el riesgo de suicidio y autolesiones
o Nuevo EM 5: Se ha añadido el requisito de analizar los datos y monitorizar la puesta en
práctica y la eficacia de los protocolos y procedimientos
o Nuevo EM 6: Se ha añadido el requisito de garantizar que el personal tenga formación en
criterios y herramientas de cribado así como en protocolos y procedimientos de reducción de
riesgo
COP.4
o Nuevo estándar e intención: Se presenta el requisito de establecer un programa sobre el uso
seguro de láseres y otros dispositivos de radiación óptica
o Nuevo EM 1: Se ha añadido el requisito para basar el programa en estándares profesionales
y las leyes y reglamentos de aplicación
o Nuevo EM 2: Se ha añadido el requisito de una persona cualificada para supervisar y vigilar el programa
o Nuevo EM 3: Se ha añadido el requisito de formación de seguridad documentada y
educación continuada para el personal
o Nuevo EM 4: Se ha añadido el requisito de controles administrativos y de ingeniería para
promover la seguridad del programa
o Nuevo EM 5: Se ha añadido el requisito de un uso correcto y adecuado de equipos de
protección individual para personal y pacientes
o Nuevo EM 6: Se ha añadido el requisito de inspecciones, pruebas y procesos de
mantenimiento realizados por personas formadas y cualificadas
COP.4.1
o Nuevo estándar e intención: Se presenta el requisito de informar de y abordar
eventos adversos como resultado del uso de láseres y otros dispositivos de radiación
óptica
o Nuevo EM 1: Se ha añadido el requisito de integrar el programa de seguridad en la
estructura de gestión y seguridad de las instalaciones del hospital
o Nuevo EM 2: Se ha añadido el requisito de integrar el programa de seguridad en el
programa de prevención y control de infecciones del hospital
o Nuevo EM 3: Se ha añadido el requisito de informar de eventos adversos e identificar y
poner en práctica planes de acción para evitar la repetición de los mismos
COP.5
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior COP.4
o EM 2: Se ha combinado con el anterior COP.4, EM 3
o EM 3-5: Se ha renumerado el anterior COP.4, EM 4-6
COP.5.1: Se ha renumerado el anterior estándar COP.5, y sus EM 1-3
COP.7
o Intención: Se ha ampliado la discusión sobre las necesidades de los cuidados paliativos
para pacientes moribundos (extrayendo conceptos del anterior estándar AOP.1.7)
o Nuevo EM 2: Se ha añadido el requisito de identificar las necesidades sanitarias y de
servicios de asistencia del paciente y la familia como apropiados para sus preferencias
religiosas y culturales
o EM 3-6: Se ha renumerado los anteriores EM 2-5
Se han realizado revisiones editoriales menores en el capítulo
Resumen de cambios en el manual
Anestesia y atención quirúrgica (ASC)
•
•
•
•
•
ASC.3, intención: Se ha aclarado la expectativa de que las políticas y procedimientos de sedación
sean comprendidos por todos los practicantes a quienes se permite administrar sedación de
procedimiento
ASC.3.1
o EM 1: Se ha aclarado que los practicantes que proporcionan sedación deben mostrar evidencia de competencia
ASC.5
o Estándar e intención: Se ha combinado con el estándar ASC.5.1 anterior
o EM 2 y 3: Se ha renumerado el anterior ASC.5.1, EM 1 y 2
o EM 4 y 5: Se ha renumerado el anterior ASC.5, EM 2 y 3
ASC.7.2, intención: Se ha añadido una nueva nota con referencia cruzada al estándar
COP.2.1 para información sobre documentación en procedimientos y tratamientos no
quirúrgicos
Se han realizado revisiones editoriales menores en el capítulo
Gestión y uso de medicamentos (MMU)
•
•
•
•
•
MMU.1
o Intención: Se añaden informes adversos y de error de medicación a la lista de procesos
que se deben abordar en el sistema de gestión de medicación de la organización
o EM 1: Dado el cambio en la intención, se ha ampliado la lista de elementos que debe abordar
un documento escrito sobre medicación para incluir informes adversos y de error de
medicación, se ha añadido el concepto de supervisar el uso de medicación desde el anterior
MMU.2.1, EM 1
o EM 4: Dado el cambio en la intención, se ha ampliado la lista de elementos que debe
revisar anualmente el hospital para incluir informes adversos y de error de medicación
o EM 5: Se ha combinado con el anterior MMU.5.2, EM 1, y se ha revisado para incluir el
concepto de dispensación y sistema de distribución de medicamentos uniforme del
MMU.5.2
MMU.2
o Estándar e intención: Se ha combinado con el estándar MMU.2.1 anterior, y se ha revisado
o EM 1: Se ha combinado con el anterior MMU.2.1, EM 5; se ha aclarado que la lista de
medicamentos incluye tanto el nombre genérico como el comercial o de marca
o EM 2: Se ha combinado con el anterior MMU.2.1, EM 2
o EM 3: Se ha aclarado que el EM incluye medicamentos no almacenados o normalmente no
disponibles en el hospital
MMU.3
o Intención: Se ha revisado para añadir contenido de la intención del anterior estándar MMU.3.1;
se ofrecen detalles adicionales sobre qué tipos de medicamentos y productos requieren manejo
especial y expectativas para almacenamiento y manejo seguros
o EM 3: Se ha renumerado y adaptado el anterior MMU.3.1, EM 2
o EM 4-6: Se han renumerado los anteriores EM 3-5
MMU 3.1
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior MMU.3.2
o Intención: Se ha revisado para ofrecer directrices sobre prácticas seguras para el uso de carros de
emergencia pediátricos y para adultos
o EM 1: Se ha aclarado que la medicación de emergencia debe estar disponible de inmediato en las unidades necesarias
o EM 2: Se ha añadido el requisito de incluir un proceso de reposición de medicamentos de emergencia
o Nuevo EM 3: Se ha añadido un requisito relativo al acceso a medicamentos de emergencia
o EM 4: Se ha renumerado el anterior MMU.3.2, EM 3
o Nuevo EM 5: Se ha añadido el requisito de que el hospital use un enfoque basado en
riesgo para monitorizar la administración de medicamentos de emergencia
MMU 3.2
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior MMU.3.3
xv
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
o
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•
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•
•
•
•
xvi
Intención: Se ofrece información adicional sobre lo que es una retirada de medicamentos, por
qué puede ocurrir, y la necesidad de tener un proceso para recibir notificaciones
o EM 1: Se ha aclarado que un proceso de retirada de medicamentos debe abordar la
recepción de notificaciones sobre retiradas de medicamentos, y las actuaciones en
consecuencia
o Nuevo EM 2: Se ha añadido el requisito de que el hospital tenga un proceso para
identificar, recuperar y devolver o destruir medicamentos retirados
o Nuevo EM 3: Se ha añadido el requisito de que el proceso de retirada aborde medicamentos
compuestos en el hospital
o EM 4 y 5: Se ha renumerado el anterior MMU.3.3, EM 2 y 3
MMU 4
o Nuevo estándar e intención: Se presenta un requisito para que el hospital tenga un proceso
para completar la conciliación de los medicamentos de la lista actual de medicinas tomadas
por el paciente en casa comparada con todos los nuevos medicamentos recetados o
dispensados
o Nuevo EM 1: Se ha añadido el requisito de que el hospital recoja la información necesaria
para la conciliación de medicamentos
o EM 2 y 3: Se ha renumerado el anterior MMU.4, EM 4 y 5
MMU 4,1: Se ha renumerado el anterior estándar MMU.4.2, y sus EM 1-3
MMU 4,2
o Estándar e intención: Se han renumerado y combinado los estándares MMU.4 y MMU.4.1 anteriores
o EM 1: Se han combinado y renumerado los anteriores MMU.4, EM 1 y 3
o Nuevo EM 2: Se ha añadido el requisito de que todas las órdenes y recetas de medicamentos
contengan los elementos enumerados necesarios
o EM 3: Se ha renumerado el anterior MMU.4.1, EM 1
o EM 4: Se han combinado y renumerado los anteriores MMU.4.1, EM 2 y MMU.4.1 EM 2 y 4
o EM 5: Se ha renumerado el anterior MMU.4.1, EM 3
o EM 6: Se han combinado y renumerado los anteriores MMU.4.3, EM 1 y 3
MMU.5
o Intención: Se ha revisado para ofrecer ejemplos e información sobre composición estéril, riesgos
de infección para viales de un único uso y multidosis, medidas de seguridad, y el mantenimiento
de un entorno limpio donde se dispensen los medicamentos
o EM 1: Se ha renumerado el anterior EM 2
o EM 2: Se ha renumerado el anterior EM 1
o EM 3: Se ha revisado el requerimiento para formación, competencia y recursos para el
personal que prepara o compone productos estériles y medicamentos
o Nuevo EM 4: Se ha añadido el requisito de usar directrices para la utilización de viales de un solo uso y
multidosis
o Nuevo EM 5: Se ha añadido el requisito de que los medicamentos guardados, preparados y
dispensados fuera de la farmacia cumplan con las mismas medidas de limpieza que en la
farmacia
MMU.5.1
o Intención: Se ha revisado e incluye ejemplos adicionales que abordan la idoneidad de
revisiones para recetas y órdenes de medicamentos
o EM 3: Se ha aclarado que las personas que realicen las revisiones deben tener permiso para hacerlas
o EM 6: Se han incluido programas de ayuda a las decisiones clínicas
MMU.5.2
o EM 1-3: Se han renumerado los anteriores EM 2-4
MMU.6
o Estándar e intención: Se ha combinado con el estándar MMU.4.3 anterior
o EM 2: Se ha renumerado el anterior EM 3
o EM 3: Se ha renumerado el MMU.4.3, EM 2
Resumen de cambios en el manual
•
•
•
•
•
•
MMU.6.1
o Intención: Se ha añadido información sobre implicar e informar al paciente sobre su
medicación
o EM 5: Se han combinado los anteriores EM 5 y 6
Intención de MMU.6.2 e MMU.6.2.1: Se ha ampliado la intención para cubrir los dos estándares
que se crearon a partir del anterior estándar MMU.6.2; con inclusión de descripción adicional del
etiquetado, almacenamiento y control del uso de los medicamentos que trae el paciente o de
muestras de medicamentos, adaptando conceptos del anterior estándar MMU.3.1, y se presenta la
expectativa de realizar evaluaciones de riesgos adecuadas
MMU.6.2
o Estándar: Se ha dividido el anterior estándar MMU.6.2 para centrarse en los medicamentos
que trae el paciente al hospital (MMU.6.2) y medicamentos de muestra (MMU.6.2.1), se
aclara que el paciente no puede traer al hospital medicamentos autoadministrados, ni se
pueden recetar para autoadministración
o EM 1: Se ha renumerado y adaptado el anterior MMU.3.1, EM 4
o Nuevo EM 2: Se ha añadido el requisito de que el hospital realice una evaluación de riesgo para
los medicamentos proporcionados por el paciente
o EM 3: Se ha renumerado y adaptado el anterior EM 1
o EM 4: Se ha renumerado el anterior EM 2
MMU.6.2.1
o Estándar: Se ha dividido el anterior estándar MMU.6.2 para centrarse en medicamentos traídos
al hospital por el paciente (MMU.6.2) y en muestras de medicamentos (MMU.6.2.1)
o EM 1: Se ha renumerado y adaptado el anterior MMU.3.1, EM 3
o Nuevo EM 2: Se ha añadido el requisito de que el hospital realice una evaluación de riesgo
para las muestras de medicamentos
o EM 3: Se ha renumerado y adaptado el anterior MMU.6.2, EM 3
MMU.7
o EM 1: Se ha combinado con el anterior EM 4
o EM 3: Se ha aclarado que el proceso para registrar efectos adversos en el historial médico e
informar de ellos al hospital debe estandarizarse
o Nuevo EM 4: Se ha añadido el requisito de usar un proceso estandarizado de
informes de efectos adversos de medicamentos como parte del programa de calidad
del hospital
Se han realizado revisiones editoriales menores en el capítulo
Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS)
•
•
•
•
•
QPS.3
o Estándar e intención: Se ha revisado para abordar la puesta en práctica de atención al paciente basada en la evidencia
o Nuevo EM 1: Se ha añadido el requisito del papel de la dirección del hospital en la
construcción de una cultura y entorno que apoye la puesta en práctica de atención
basada en la evidencia
o EM 2-6: Se han renumerado los anteriores EM 1-5
QPS.4, intención: Se ha revisado para subrayar el uso de datos de medición de rendimiento
QPS.6, EM 3: Se ha revisado el idioma desde metodología establecida a metodología basada en la evidencia
Intención de QPS.7 e QPS.7.1: Se ha ampliado la intención para cubrir ambos estándares donde
antes había solo uno; se ha revisado y actualizado para alinearse con la Política de eventos
centinela de la Joint Commission International, incluyendo la categorización de un análisis de
causa-raíz como tipo de análisis sistemático exhaustivo; se han incorporado conceptos de la
intención del anterior estándar QPS.9
QPS.7
o EM 1: Dada la intención revisada, se han aumentado los elementos requeridos que los
directores de hospital deben incluir en la definición de evento centinela
o Nuevo EM 5: Se ha añadido el requisito de monitorizar acciones de corrección
xvii
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
•
•
•
•
•
QPS.7.1
o Nuevo estándar: Se presenta el requisito de que el hospital identifique y gestione eventos adversos
o EM 1: Se ha renumerado y ampliado el anterior QPS.9, EM 1 para incluir eventos adversos,
eventos sin lesión y cuasi incidentes
o Nuevo EM 2: Se ha añadido el requisito de que un proceso que gestione eventos adversos, sin
lesión y cuasi incidentes incluya un mecanismo de informe libre de culpa (un concepto de la
intención del anterior estándar QPS.9)
o EM 3-5: Se ha dividido, renumerado y ampliado el anterior QPS.9, EM 4 para centrarse en
analizar eventos adversos (EM 3) y eventos sin lesión y cuasi incidentes (EM 4) para identificar
acciones de corrección y luego poner en práctica acciones de corrección sobre los resultados de
dichos análisis (EM 5)
o Nuevo EM 6: Se ha añadido un requisito para monitorizar acciones de corrección
QPS.8
o Intención: Se añaden los eventos adversos relacionados con la identificación del paciente a la
lista de recogida y análisis de datos requeridos
o EM 3: Dado el cambio en la intención, se ha ampliado la lista de datos que el hospital debe
recoger y analizar para incluir eventos adversos relacionados con la identificación del
paciente
QPS.9: Se ha renumerado el anterior estándar QPS.10, y sus EM 1-4
QPS.10
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior QPS.11
o Intención: Se ha revisado la lista de componentes esenciales de un programa de gestión de
riesgos para incluir el alcance, las metas y los criterios de valoración del riesgo
o ME 1: Se ha renumerado el anterior QPS.11, ME.1
o ME 2: Se ha renumerado y revisado el anterior QPS.11, EM 2 para centrarse en los riesgos
potenciales que podrían tener el mayor impacto sobre la seguridad y la atención del paciente
o EM 3: Se ha renumerado el anterior QPS.11, EM 3
o EM 4: Se ha renumerado el anterior QPS.11, EM 4 y se ha revisado para aclarar que los
resultados de los ejercicios de reducción de riesgo son los que impulsan el rediseño y puesta en
práctica de los cambios en los procesos de alto riesgo
o Nuevo ME 5: Se ha añadido el requisito de que la dirección del hospital ponga
en práctica estrategias de comunicación adecuadas
Se han realizado revisiones editoriales menores en el capítulo
Prevención y control de infecciones (PCI)
•
•
•
xvii
PCI.1
o Estándar: Se ha añadido autoridad clínica para las calificaciones necesarias para la
persona que supervisa las actividades de prevención y control de infecciones
o Intención: Se ha revisado para abordar las calificaciones para el director del programa y que
el programa debe colaborar con todas las áreas
o EM 1: Se ha añadido la responsabilidad de garantizar que el programa cumple con las leyes y reglamentos
o Nuevo EM 4: Se ha añadido el requisito de que la persona que dirige el programa
coordine con la dirección del hospital
o EM 5: Se ha renumerado y adaptado el anterior PCI.3, EM 4
o EM 6: Se ha renumerado el anterior PCI.3, EM 5
PCI.2
o Intención: Se ofrece información adicional sobre las expectativas de un mecanismo
diseñado para coordinar el programa de control, prevención y vigilancia de infección
general
o EM 3: Se absorbe el concepto del anterior EM 4
PCI.3
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior PCI.4
Resumen de cambios en el manual
o
•
•
•
•
•
•
•
•
Intención: Se refuerza la expectativa de que la dirección proporcione personal y medios para
apoyar el programa
o EM 2 y 3: Se ha dividido el anterior PCI.4, EM 2 para centrarse en la aprobación y asignación de
personal para el programa (EM 2) y la aprobación y dotación de recursos para el programa (EM
3)
o EM 4: Se ha renumerado el anterior PCI.4, EM 3
PCI.4: Se ha renumerado y adaptado el anterior estándar PCI.5, y sus EM 1-4
Intención de PCI.5 y PCI.5.1: Se ha renumerado y adaptado la intención de PCI.6 y PCI.6.1,
se añade información sobre y ejemplos de evaluación de riesgo, intervenciones basadas en la
evidencia, y monitorización continua
PCI.5
o Estándar: Se ha renumerado el PCI.6 y sus EM 1-3, añadiendo el concepto de un enfoque impulsado por datos
o EM 4: Se ha renumerado el anterior PCI.6.1, EM 2
PCI.5.1
o Estándar: Se ha renumerado y adaptado el anterior estándar PCI.6.1
o EM 1 y 2: Se han dividido y ampliado los conceptos del anterior PCI.6.1, EM 3 para centrarse
en completar una evaluación de riesgos anual documentada (EM 1) y la puesta en práctica de
intervenciones basadas en dicha evaluación (EM 2)
o Nuevo EM 3: Se ha añadido el requisito de evaluar la efectividad de aquellas intervenciones mencionadas
o Nuevo EM 4: Se ha añadido el requisito de la monitorización de datos continua
PCI.6
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior PCI.7 (se traslada el concepto de gestión
de suministros caducados al nuevo PCI.6.1)
o Intención: Se revisa para recomendar que el hospital utilice el sistema de clasificación de Earle
H. Spaulding para determinar el nivel adecuado de esterilización/desinfección para cada
dispositivo médico; se añade información sobre las expectativas de los directores de hospital
o EM 1-5: Se ha renumerado el anterior PCI.7, EM 1-5
PCI.6.1
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior PCI.7.1; se traslada el concepto de gestión
de suministros caducados desde el estándar anterior PCI.7
o Intención: Se añaden ejemplos de la reutilización de dispositivos de uso único y sus
riesgos asociados, y de la gestión de suministros caducados
o EM 1: Se ha renumerado el anterior PCI.7.1, EM 1 y se aclara que la reutilización de
dispositivos y materiales de uso único debe cumplir las leyes y reglamentos pertinentes
o EM 2: Se ha renumerado el anterior PCI.7.1, EM 2 y se aclara que el proceso para gestionar
cuándo retirar esos elementos debe estandarizarse
o EM 3-6: Se ha renumerado el anterior PCI.7.1, EM 3-6
PCI.7
o Nuevo estándar e intención: Se ha trasladado el concepto para identificar y poner en
práctica directrices profesionales para abordar la limpieza de entornos desde el anterior
estándar PCI.3 a un estándar independiente
o EM 1: Se ha renumerado y adaptado el anterior PCI.3, EM 2
o Nuevo EM 2: Se añade el requisito de que el hospital identifique áreas de alto riesgo de
infección y utilice procesos de limpieza adecuados
o EM 3: Se ha renumerado el anterior PCI.8, EM 5
o Nuevo EM 4: Se añade el requisito de que el hospital monitorice y mejore los procesos de
limpieza ambientales
PCI.7.1
o Nuevo estándar e intención: Se traslada el concepto para usar directrices profesionales
para evaluar y gestionar la limpieza y desinfección de la colada, la ropa de cama y los
uniformes del hospital desde PCI.3 a un estándar independiente
o EM 1: Se ha renumerado y adaptado el anterior PCI.3, EM 3
xix
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Nuevo EM 2: Se añade el requisito de usar precauciones estándar al manejar la colada, la de
cama y los uniformes del hospital
o Nuevo EM 3: Se añade el requisito de manejar dichos elementos de forma que se
evite la contaminación cruzada
o Nuevo EM 4: Se añade el requisito de que el personal deba llevar puestos uniformes del hospital donde se
requiera
PCI.8
o Estándar e intención: Se han renumerado y combinado los estándares PCI.7.2 y PCI.7.3 anteriores
o Intención: Se ha revisado para ofrecer ejemplos y directrices sobre el manejo seguro de objetos
afilados y la gestión de tejidos y partes del cuerpo humanos
o EM 1: Se han combinado y renumerado los anteriores PC.7.2, EM 1 y 2
o EM 2-4: Se ha renumerado el anterior PCI.7.3, EM 1-3
o EM 5: Se ha renumerado y adaptado el anterior PCI.7.2, EM 3
o Nuevo EM 6: Se añade el requisito de que el personal esté formado en la prevención de
la contaminación cruzada, el mantenimiento de cualquier cadena de custodia necesaria, y
los procedimientos de manejo seguro
PCI.8.1
o Nuevo estándar e intención: Se presenta el requisito de proteger a pacientes y
personal de la exposición a patógenos transmitidos por la sangre
o Nuevo EM 1: Se añade el requisito de identificar áreas de riesgo por exposición a fluidos
corporales o sangre y reducir el riesgo
o Nuevo EM 2: Se añade el requisito de tener un proceso para informar de la exposición a
fluidos corporales o sangre
o Nuevo EM 3: Se añade el requisito de tener un proceso para responder sobre la
exposición a fluidos corporales o sangre
o Nuevo EM 4: Se añade el requisito de formar al personal en el proceso
o Nuevo EM 5: Se añade el requisito de seguir y monitorizar los incidentes de exposición
o Nuevo EM 6: Se añade el requisito de usar los datos de exposiciones para evitar futuras exposiciones
PCI.9
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior PCI.7.4
o Intención: Se ha revisado para ofrecer ejemplos de mejores prácticas en la gestión de
servicios de alimentación para evitar la propagación de enfermedades transmitidas por
alimentos
o EM 1: Se ha renumerado y adaptado el anterior PCI.7.4, EM 1 y se refuerza su aplicación a
productos alimenticios y de nutrición almacenados fuera de la cocina y las áreas de
preparación de alimentos
o EM 2: Se ha renumerado y adaptado el anterior PCI.7.4, EM 3
o EM 3: Se ha renumerado el anterior PCI.7.4, EM 2
o Nuevo EM 4: Se añade el requisito de que el hospital use un proceso para mantener los
alimentos a su temperatura adecuada
o EM 5: Se ha renumerado y adaptado el anterior MMU.3.1, EM 1
PCI.10
o Estándar: Se ha renumerado y revisado el estándar anterior PCI.7.5, trasladando contenido
sobre demolición, construcción y renovación al nuevo estándar PCI.7.11
o Intención: Se ha revisado para centrarse en controles mecánicos y de ingeniería usados para
evitar infecciones de forma proactiva
o Nuevo EM 1: Se añade el requisito de que el hospital opere y mantenga sistemas de
ventilación de presión negativa y positiva de acuerdo con las leyes, reglamentos y estándares
profesionales
o Nuevo EM 2: Se añade el requisito de que el hospital opere y mantenga controles de
temperatura de acuerdo con las leyes, reglamentos y estándares profesionales
o EM 3: Se ha renumerado y adaptado el anterior PCI.7.5, EM 1
PCI.11
o Estándar e intención: Se traslada el requisito de que el hospital use un proceso para minimizar
el riesgo de infección durante la demolición, construcción y renovación desde el anterior
estándar PCI.7.5
o EM 1: Se ha renumerado el anterior PCI.7.5, EM 2
o
•
•
•
•
•
xx
Resumen de cambios en el manual
o
•
•
•
•
•
•
•
EM 2 y 3: Se ha dividido el anterior PCI.7.5, EM 3 para centrase en evaluar el riesgo y el
impacto de demoliciones/renovaciones sobre la calidad del aire y el control de infecciones
(EM 2) y en la gestión de dicho riesgo e impacto (EM 3)
Intención de PCI.12 y PCI.12.1: Se añaden ejemplos de precauciones basadas en transmisión y
opciones de aislamiento de presión negativa temporales
PCI.12: Se ha renumerado el anterior estándar PCI.8, y se han adaptado sus EM 1-4
PCI.12.1: Se ha renumerado el anterior estándar PCI.8.1, y sus EM 1-3
PCI.12.2
o Estándar: Se ha renumerado el anterior estándar PCI.8.2, y sus EM 1-5
o Intención: Se añade la respuesta a infecciones emergentes o reemergentes dentro de la
comunidad a la lista de emergencias potenciales que abordar en el programa de preparación
para emergencias
o EM 1: Dado el cambio en la intención, se añaden las infecciones emergentes de la
comunidad a la lista de emergencias que abordar en el programa de preparación para
emergencias
o EM 3: Se ha revisado el requisito para implicar a las autoridades regionales, locales y
nacionales en la evaluación de emergencias anual
PCI.13
o Estándar: Se ha renumerado el anterior estándar PCI.9, y sus EM 1-4
o Intención: Se incluye la expectativa para educar a pacientes y visitantes según sea
necesario sobre procedimientos adecuados de desinfección de manos y equipos de
protección individual
o Nuevo EM 5: Se añade el requisito de educar a pacientes y visitantes en las prácticas de
desinfección de manos y en la forma correcta de usar equipos de protección individual
PCI.14
o Estándar: Se ha renumerado el anterior estándar PCI.10, y sus EM 1-4
o Intención: Se añaden ejemplos de monitorización de datos
o Nuevo EM 4: Se añade el requisito de incluir evaluaciones comparativas de tasas de infección
en la monitorización de datos
o EM 5: Se ha renumerado y adaptado el anterior PCI.10, EM 4
Se han realizado revisiones editoriales menores en el capítulo
Gobierno, liderazgo y dirección (GLD)
•
•
•
•
•
•
GLD.1
o EM 1: Se han combinado los anteriores EM 1 y 2
o EM 2 y 3: Se han renumerado los anteriores EM 3 y 4
GLD.1.1
o EM 1: Se han combinado los anteriores EM 1 y 2
o EM 2-4: Se han renumerado los anteriores EM 3-5
GLD.3.1
o EM 3: Se aclara sobre qué datos se informa a las partes interesadas clave y se enumera un
ejemplo mínimo de partes interesadas clave
GLD.5, intención: Se añaden ejemplos de directores que ofrecen guía para actividades de
medición y mejora
GLD.6
o Estándar: Se refuerza la necesidad de inspecciones periódicas de cumplimiento con servicios contratados
o EM 3: Se ha renumerado el anterior EM 4
o EM 4: Se ha renumerado el anterior EM 3 y se aclara el requisito para inspeccionar el
cumplimiento con los servicios contratados según sea necesario
GLD.6.2
o Estándar e intención: Se ha revisado para abordar la acreditación, competencia y privilegios de todos
los profesionales sanitarios contratados
o Nuevo EM 6: Se ha añadido el requisito de garantizar una revisión de acreditaciones
comparable de los profesionales sanitarios licenciados contratados
xxi
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
•
•
•
•
•
GLD.7
o Nuevo EM 5: Se ha añadido el requisito de ofrecer dirección en los programas de
gestión de emergencias y desastres
o EM 6: Se ha renumerado el anterior EM 5
GLD.8, EM 5: Se ha renumerado el anterior EM 6
GLD.11.1, EM 1-3: Se ha ampliado para incluir la evaluación de la participación en actividades de
calidad además de actividades de medición en evaluaciones continuas de práctica profesional y
evaluaciones de rendimiento de médicos, enfermeros y demás personal profesional
GLD.12.2
o Intención: Se ha añadido un ejemplo de conflicto de intereses
o EM 2: Se ha renumerado el anterior GLD.8, EM 5
o EM 3 y 4: Se han renumerado los anteriores EM 2 y 3
Se han realizado revisiones editoriales menores en el capítulo
Gestión y seguridad de las instalaciones (FMS)
•
•
•
•
xxii
Resumen general: Se ha añadido la expectativa de incluir una evaluación de riesgos exhaustiva
para todas las instalaciones en el programa de gestión y seguridad de las instalaciones cuando
sea preciso; se ha revisado la lista de programas escritos de gestión y seguridad de las
instalaciones necesarios, separando la protección de la seguridad y añadiendo construcción y
renovación
FMS.1
o Intención: Se ha revisado para abordar la seguridad de hospitales ubicados en edificios multiuso
más grandes
o EM 1: Se han combinado los anteriores EM 1 y 2
o EM 2: Se ha renumerado y adaptado el anterior EM 3, añadiendo el requisito de
documentar las acciones de corrección emprendidas para cumplir las condiciones de los
informes de instalaciones o las citaciones de inspecciones externas
o EM 3: Se han combinado y renumerado los anteriores FMS.4.2, EM 1 y 2
o EM 4: Se ha renumerado y adaptado el anterior FMS.4.2, EM 3, añadiendo texto para
aclarar qué estrategias alternativas se pueden poner en práctica para reducir riesgos hasta
que se asignen recursos
o Nuevo EM 5: Se ha añadido un requisito para abordar las expectativas para hospitales
ubicados dentro de edificios multiuso
FMS.2
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior FMS.3
o Intención: Se ha revisado para abordar la responsabilidad de la dirección en la asignación de una
persona cualificada para supervisar la estructura de seguridad y gestión de las instalaciones
o EM 1: Se ha combinado con el anterior FMS.3, EM 1 y 2
o EM 2: Se ha renumerado el anterior FMS.3, EM 3
o Nuevo EM 3: Se ha añadido un requisito para que la persona que supervisa la estructura de
seguridad y gestión de las instalaciones sea responsable de coordinar y gestionar las actividades
de evaluación de riesgos y de reducción de riesgos
o EM 4: Se ha renumerado el anterior FMS.2, EM 4
FMS.3
o Nuevo estándar e intención: Se presenta un nuevo requisito sobre el desarrollo
de una evaluación de riesgos anual exhaustiva para todas las instalaciones
o Nuevo EM 1: Se ha añadido el requisito de integrar evaluaciones de riesgos en todos los ocho
programas de seguridad y gestión cuando se desarrolle la evaluación de riesgos
o Nuevo EM 2: Se ha añadido el requisito de priorizar los riesgos identificados y poner en
práctica mejoras para reducir el riesgo
o Nuevo EM 3: Se ha añadido el requisito de evaluar la eficacia de las mejoras que se aplican a
los programas de seguridad y gestión de las instalaciones
Resumen de cambios en el manual
•
•
•
•
•
•
FMS.4
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior FMS.10
o Intención: Se ha revisado para discutir las partes de un informe anual
o EM 1: Se ha combinado con el anterior FMS.10, EM 1 y 2
o Nuevo EM 2: Se ha añadido el requisito de integrar datos procedentes de los programas
de seguridad y gestión de las instalaciones en el programa de calidad y seguridad del
paciente
o EM 3: Se ha renumerado el anterior FMS.10, EM 3 y se aclaran las expectativas
relacionadas con los informes trimestrales de monitorización de datos y progreso en
cumplimiento de objetivos presentados a la dirección del hospital
o Nuevo EM 4: Se ha añadido el requisito de presentar una evaluación de riesgos exhaustiva para
todas las instalaciones y propuestas de mejora a la dirección del hospital
o EM 5: Se ha trasladado el anterior apartado f) de la intención de FMS.3 y se añade texto para
identificar con claridad el requisito de que la dirección del hospital presente un informe anual a
la entidad de gobierno sobre la efectividad de los programas de seguridad y gestión de las
instalaciones
FMS.5
o Estándar: Se ha renumerado el anterior estándar FMS.4, y sus EM 1-3
o Intención: Se ha dividido y adaptado la intención anteriormente combinada en una para
protección (FMS.5) y otra para seguridad (FSM.6)
o ME.1: Se ha aclarado que el programa para ofrecer unas instalaciones físicamente
seguras debe imprimirse y ponerse en práctica
o EM 3: Se han aclarado los requisitos para la evaluación de riesgos de seguridad
o Nuevo EM 4: Se ha añadido un requisito de monitorización para garantizar que los
riesgos de protección se reducen o eliminan
FMS.6
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior FMS.4.1
o Intención: Se ha dividido y adaptado la intención anteriormente combinada en una para
protección (FMS.5) y otra para seguridad (FSM.6)
o EM 1: Se ha renumerado el anterior FMS.4.1, EM 1 y se aclara que el programa para ofrecer un
entorno seguro debe imprimirse y ponerse en práctica
o Nuevo EM 2: Se ha añadido el requisito de una evaluación de riesgos de seguridad anual
o EM 3: Se ha renumerado el anterior FMS.4.1, EM 3
o EM 4: Se ha renumerado el anterior FMS.4.1, EM 2 y se añaden categorías de quiénes deben
ser identificados para el programa de seguridad
o Nuevo EM 5: Se ha añadido un requisito de monitorización para garantizar que los
riesgos de seguridad se reducen o eliminan
Intención de FMS.7 a FMS.7.2: Se ha combinado, renumerado y ampliado la intención de los
anteriores estándares FMS.5 y FMS.5.1 para identificar requisitos para la gestión general de
residuos y materiales peligrosos
FMS.7
o Nuevo estándar e intención: Se presenta un requisito para desarrollar un programa
para la gestión general de residuos y materiales peligrosos
o Nuevo EM 1: Se ha añadido el requisito de que el hospital desarrolle y ponga en práctica un
programa escrito para la gestión de residuos y materiales peligrosos
o Nuevo EM 2: Se ha añadido el requisito de que el hospital realice una evaluación anual de
riesgos de residuos y materiales peligrosos
o Nuevo EM 3: Se ha añadido el requisito de que el hospital monitorice y garantice que los
riesgos relativos a residuos y materiales peligrosos se reducen o eliminan
FMS.7.1
o Estándar: Se ha renumerado y dividido el anterior estándar FMS.5 en uno para materiales
peligrosos (FMS.7.1) y otro para residuos peligrosos (FSM.7.2)
o EM 1: Se ha renumerado y dividido el anterior estándar FMS.5, EM 1, centrándolo en
materiales peligrosos en FMS.7.1 y se añade texto para requerir una actualización anual
del inventario
xxiii
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
o
•
•
•
•
•
•
xxiv
EM 2-4: Se ha renumerado y dividido el anterior estándar FMS.5, EM 2-4, centrándolo en
materiales peligrosos en FMS.7.1 y se añade texto al EM 4 en referencia a las fichas de datos de
seguridad (SDS)
o EM 5: Se han combinado, renumerado y adaptado los anteriores FMS.5.1, EM 1 y 2
o EM 6: Se ha renumerado y adaptado el anterior FMS.5.1, EM 3
FMS.7.2
o Estándar: Se ha renumerado y dividido el anterior estándar FMS.5 en uno para materiales
peligrosos (FMS.7.1) y otro para residuos peligrosos (FSM.7.2)
o EM 1: Se ha renumerado y dividido el anterior FMS.5, EM 1 para centrarse en
identificar los tipos de residuos peligrosos
o EM 2: Se ha renumerado y dividido el anterior FMS.5, EM 2 para centrarse en establecer
procedimientos para el manejo y almacenamiento de residuos peligrosos
o EM 3: Se ha renumerado, dividido y adaptado el anterior FMS.5, EM 1 para centrarse en
documentar las cantidades de residuos peligrosos, con el descargo de responsabilidad
añadido cuando las leyes y reglamentos lo exijan
FMS.8
o Estándar: Se ha renumerado y adaptado el anterior estándar FMS.7 para incluir evaluación
continua de riesgos y cumplimiento de las leyes y reglamentos
o Intención: Se ha revisado la lista de elementos que incluir en la evaluación de riesgos de
protección contra incendios, y se amplia la discusión para incluir información y ejemplos de
evaluación de riesgos y respuestas, medidas provisionales, y se hace referencia a un nuevo
Apéndice del capítulo de FSM con medidas provisionales adicionales
o EM 1: Se ha renumerado y adaptado el anterior FMS.7, EM 1
o EM 2: Se han combinado, renumerado y adaptado los anteriores FMS.7, EM 2 y 3
o Nuevo EM 3: Se ha añadido un requisito para poner en práctica medidas provisionales cuando
los riesgos de protección contra incendios no se puedan abordar inmediatamente
o Nuevo EM 4: Se ha añadido un requisito de monitorización para garantizar que los riesgos
de protección contra incendios se reducen o eliminan
FMS.8.1
o Nuevo estándar e intención: Se han trasladado los conceptos de detección
temprana, supresión y contención desde el anterior estándar FMS.7 a un estándar
independiente
o EM 1 y 2: Se han renumerado y adaptado los anteriores FMS.7, EM 4 y 5
o Nuevo EM 3: Se ha añadido el requisito de que el programa de protección contra incendios
presente características de contención de fuego y humo cuando lo exijan las leyes y
reglamentos locales
FMS.8.2
o Nuevo estándar e intención: Se ha trasladado el concepto de una salida segura de las
instalaciones desde el anterior estándar FMS.7 a un estándar independiente
o EM 1: Se ha renumerado y adaptado el anterior FMS.7, EM 6
o Nuevo EM 2: Se ha añadido el requisito de una señalización de salida claramente visible
o Nuevo EM 3: Se ha añadido el requisito de iluminación de emergencia en escaleras y pasillos de salida
FMS.8.3
o Nuevo estándar e intención: Se ha trasladado el concepto de inspección, prueba y
mantenimiento de equipos de protección contra incendios desde los anteriores estándares
FSM.7 y FMS.7.1 a un estándar independiente, y se observa la aplicación del nuevo Apéndice
sobre medidas provisionales
o EM 1: Se ha renumerado y adaptado el anterior FMS.7.1, EM 3, añadiendo texto para seguir las
recomendaciones que sean más estrictas bien sean del fabricante o exigidas por las leyes, códigos
y reglamentos locales
o EM 2: Se ha renumerado y adaptado el anterior FMS.7.1, EM 4 añadiendo resultados de la
inspección, prueba y mantenimiento y acciones de corrección emprendidas basadas en dichos
resultados
o Nuevo EM 3: Se ha añadido un requisito sobre corrección de deficiencias identificadas en las
inspecciones de sistemas y equipos de protección contra incendios con medidas provisionales
hasta que se corrijan totalmente
FMS.8.4
Resumen de cambios en el manual
o
o
o
Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior FMS.7.1
Intención: Se ha revisado para discutir formas de evaluar el programa de protección contra incendios
EM 1: Se ha renumerado el FMS.7.1, EM 1 para centrarse en la participación de todo el personal
de todos los turnos en un ejercicio anual para evaluar el programa de protección contra incendios
o
•
•
•
•
•
•
•
•
EM 2: Se ha renumerado el FMS.7.1, EM 2 para incluir el conocimiento del personal del
programa de protección contra incendios
o Nuevo EM 3: Se ha añadido el requisito de documentar los resultados de los ejercicios del
programa de protección contra incendios y volver a formar al personal que no supere el
ejercicio
FMS.8.5
o Estándar: Se ha renumerado el anterior estándar FMS.7.2, y sus EM 1-3
o Intención: Se ha añadido una descripción de lo que incluye el fumar
o Nuevo EM 4: Se ha añadido un requisito que prohíbe fumar en cualquier área en
construcción o renovación
Intención de FMS.9 y FMS.9.1: Se ha renumerado y ampliado la intención del anterior estándar
FMS.8 para incluir el nuevo estándar FMS.9.1 para centrarse en la gestión de equipos médicos en
toda la organización, incluyendo una evaluación de riesgos anual
FMS.9
o Estándar: Se ha renumerado y adaptado una parte del anterior estándar FMS.8
o EM 1: Se ha renumerado el anterior FMS.8, EM 1 y se aclara que el proceso para gestionar
los equipos médicos debe imprimirse
o Nuevo EM 2: Se ha añadido el requisito de una evaluación de riesgos de equipos médicos anual
o Nuevo EM 3: Se ha añadido un requisito de monitorización para garantizar que los
riesgos de los equipos médicos se reducen o eliminan
FMS.9.1
o Nuevo estándar: Se ha trasladado el concepto de la inspección, prueba y mantenimiento
preventivo documentados de equipos médicos desde el anterior estándar FMS.8 a un estándar
independiente
o Nuevo EM 1: Se ha añadido el requisito de que el programa de equipos médicos aborde
tanto los equipos médicos propiedad del hospital como los que no son de propiedad del
hospital pero se hallen en el hospital
o EM 2-4: Se han renumerado los anteriores FMS.8, EM 2-4
FMS.9.2
o Estándar: Se ha renumerado el anterior estándar FMS.8.1, y sus EM 1-3
o Intención: Se ha añadido la expectativa de que el hospital realice un análisis de causas raíces en
respuesta a cualquier evento centinela
o EM 2: Se ha aclarado que los informes se producen mediante el proceso de informes de eventos
adversos e incidentes del hospital
FMS.10
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior FMS.9 y se amplia la definición de
utilidades críticas para incluir gases médicos
o Nuevo EM 1: Se ha añadido el requisito de desarrollar y poner en práctica un programa escrito
de gestión de sistemas de utilidades
o Nuevo EM 2: Se ha añadido el requisito de una evaluación de riesgos de sistemas de utilidades anual
o Nuevo EM 3: Se ha añadido un requisito de monitorización para garantizar que los riesgos de
sistemas de utilidades se reducen o eliminan (incorporando conceptos de los anteriores
FMS.9.1, EM 1-4)
FMS.10.1
o Estándar e intención: Se ha renumerado y adaptado el anterior estándar FMS.9
o EM 1: Se ha renumerado el anterior FMS.9, EM 1
o EM 2: Se han combinado, renumerado y adaptado los anteriores FMS.9, EM 2 y 3
o EM 3: Se ha adaptado del anterior FMS.9.1, EM 4
o EM 4: Se ha renumerado el anterior FMS.9, EM 4
FMS.10.2
o
Estándar e intención: Se han combinado, renumerado y ampliado los anteriores
estándares FMS.9.2 y FMS.9.2.1
xxv
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
o
EM 1: Se ha renumerado y adaptado el anterior FMS.9.2, EM 3
o
EM 2: Se han combinado, renumerado y adaptado los anteriores FMS.9.2, EM 1
y 2 para incluir gas médico
o
•
•
•
•
•
xxv
EM 3: Se ha renumerado y ampliado FMS.9.2, EM 4 para incluir la evaluación y reducción
de riesgos de interrupción, contaminación y fallo de aquellas utilidades esenciales
enumeradas en EM 2
o EM 4: Se ha combinado, renumerado y ampliado el anterior FMS.9.2.1, EM 1 y 2 para que el
hospital pruebe al menos anualmente la disponibilidad y calidad de la(s) fuente(s)
alternativa(s) de agua y documente los resultados
o EM 5: Se ha renumerado el anterior FMS.9.2.1, EM.3 y se añade el requisito de documentar
los resultados de la prueba
o EM 6: Se ha renumerado el anterior FMS.9.2.1, EM 5
Intención de FMS.10.3 y FMS.10.3.1: Se ha revisado la intención del anterior estándar FMS.9.3 y
se ha combinado con información adicional para formar el nuevo estándar FMS.10.3.1 sobre la
calidad del agua en servicios odontológicos y de hemodiálisis y las actuaciones para abordar
problemas con la calidad del agua
FMS.10.3
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior FMS.9.3
o EM 1 y 2: Se ha renumerado el anterior FMS.9.3, EM 1 y 2
o EM 3 y 4: Se ha renumerado el anterior FMS.10.3, EM 4 y 5
o Nuevo EM 5: Se ha añadido un requisito sobre el análisis y tratamiento de las conducciones de agua de unidades
odontológicas
FMS.10.3.1
o Nuevo estándar e intención: E concepto para cumplir con estándares profesionales para
analizar el agua utilizada para hemodiálisis en busca de sustancias contaminantes se ha
trasladado de FSM.9.3 a un estándar independiente
o Nuevo EM 1: Se ha añadido un requisito para que los servicios de hemodiálisis del hospital
sigan estándares de la industria y directrices profesionales para mantener la calidad del agua y
poner en práctica medidas de control
o EM 2: Se ha renumerado y adaptado el anterior FMS.9.3, EM 3
o Nuevo EM 3: Se ha añadido el requisito de realizar desinfecciones rutinarias del sistema
de distribución del agua de hemodiálisis
o Nuevo EM 4: Se ha añadido el requisito de analizar todas las máquinas de hemodiálisis
anualmente y documentar los resultados
o Nuevo EM 5: Se ha añadido el requisito de establecer y poner en práctica un proceso para volver a procesar los
dializadores
FMS.11
o Estándar: Se ha renumerado y adaptado el anterior estándar FMS.6 para reforzar que el hospital
debe estar preparado para responder a emergencias tanto internas como externas
o Intención: Se ha revisado para abordar lo que debe incluir una evaluación de elementos
estructurales de los edificios hospitalarios y planificar una respuesta cuando el personal puede
no ser capaz de acudir al hospital durante una emergencia; se han revisado los elementos para
los cuales el hospital debe tener un proceso en este programa de gestión de emergencias y
desastres, incluyendo una planificación adicional para fuentes de energía y agua alternativas
(que también forma parte del estándar FMS.10.2 revisado)
o EM 1: Se ha renumerado y ampliado el anterior FMS.6, EM 3 para incluir la lista revisada de
elementos críticos de la intención
o EM 2 y 3: Se ha renumerado el anterior FMS.6, EM 1 y 2
o EM 4: Se ha renumerado y ampliado el anterior FMS.6, EM 4 para incluir la lista revisada
de elementos críticos de la intención en un programa escrito de gestión de emergencias y
desastres
o EM 5 y 6: Se ha renumerado el anterior FMS.6, EM 5 y 6
FMS.12
o Estándar: Se ha renumerado el anterior estándar FMS.4.2.1, y sus EM 1-3 y se ha ampliado
para incluir actividades de mantenimiento que afectan a la atención del paciente
o Intención: Se han incluido ejemplos de riesgos para personas en el hospital; se ha revisado
la lista de elementos críticos que se debe incluir en una evaluación de riesgos previa a la
construcción, añadiendo procedimientos de residuos peligrosos, protección contra
Resumen de cambios en el manual
•
o
incendios, seguridad y emergencia
FMS.13
Estándar e intención: Se ha renumerado y adaptado el anterior estándar FMS.11–FMS.11.2
o
•
•
EM 1: Se ha renumerado el anterior FMS.11, EM 1 y se ha aclarado que los
resultados de las pruebas deben documentarse
o EM 2: Se ha renumerado el anterior FMS.11, EM 2 y se ha ampliado el requisito para
quienes deben recibir formación
o EM 3-6: Se ha renumerado el anterior FMS.11.1, EM 1-4, restringiendo el EM 5 revisado
como aplicable al papel del miembro del personal y sus responsabilidades
Nuevo apéndice
o Se proporcionan ejemplos de medidas provisionales, que son acciones emprendidas para
garantizar la protección de los ocupantes del edificio durante el tiempo en el cual las
características o sistemas de protección contra incendios estén defectuosos,
comprometidos o no funcionen por causas de construcción, mantenimiento o avería o
reparación
o Estas medidas no son exigibles, pero ofrecen ejemplos relacionados con los requisitos de los
estándares FMS.8 y FMS.8.3
Se han realizado revisiones editoriales menores en el capítulo
Cualificaciones y educación del personal (SQE)
•
•
•
•
•
•
Resumen general: Se refuerza el concepto de que los profesionales de atención sanitaria licenciados
acreditados son la primera y más importante oportunidad del hospital para proteger a los pacientes
SQE.3, intención: Se añade la expectativa de que el proceso de evaluación para contratar
miembros del personal clínico cualificados incluya una evaluación de la capacidad del miembro
del personal para manejar equipos médicos y alarmas clínicas y supervisar la gestión de
medicación exclusiva del área concreta
SQE.7
o EM 3: Se ha dividido y aclarado el requisito sobre la orientación del personal que acompaña a
practicantes independientes y ofrece atención y servicios
o EM 4: Se ha combinado con el anterior EM 3 para incluir a voluntarios del programa de orientación del hospital
Intención de SQE.8.1 y SQE.8.1.1: Se ha ampliado la intención del anterior estándar SQE.8.1
para cubrir el nuevo estándar SQE.8.1.1 ofreciendo ejemplos de personal adicionales
SQE.8.1
o Estándar: Se ha dividido el estándar SQE.8.1 que requiere que la competencia del personal en
técnicas de reanimación alcance el nivel de formación identificado para centrarse en los
miembros del personal que prestan atención del paciente (SQE.8.1) y demás personal
identificado por el hospital (SQE.8.1.1)
o EM 1: Se ha dividido el EM 1 anterior para distinguir entre necesidades básicas de formación
en soporte vital para todo el personal que presta atención clínica, incluyendo médicos
(SQE.8.1) y demás personal que no presta atención del paciente (nuevo SQE.8.1.1)
o EM 2: Se ha aclarado que el nivel de formación en soporte vital (básica o avanzada) debe
ser adecuado a los papeles del personal que presta atención clínica
o EM 3 y 4: Se retienen los requisitos para el personal que presta atención clínica en
SQE.8.1 y se duplican para el personal que no presta atención del paciente en
SQE.8.1.1 como EM 2 y 3
SQE.8.1.1
o Estándar: Se ha dividido el estándar SQE.8.1 que requiere que la competencia del personal en
técnicas de reanimación alcance el nivel de formación identificado para centrarse en los
miembros del personal que prestan atención del paciente (SQE.8.1) y demás personal
identificado por el hospital (nuevo SQE.8.1.1)
o EM 1: Se ha dividido el SQE.8.1, EM 1 anterior para distinguir entre necesidades básicas de
formación en soporte vital para todo el personal que presta atención clínica (SQE.8.1) y demás
personal que no presta atención del paciente (SQE.8.1.1)
o EM 2: Se ha duplicado el SQE.8.1, EM 3 aplicable anteriormente para requerir evidencia de que
el personal no clínico ha superado la formación básica en soporte vital
o EM 3: Se ha duplicado el SQE.8.1, EM 4 aplicable anteriormente para requerir que el
personal identificado vuelva a ser formado en soporte vital básico basándose en los marcos
temporales establecidos por el programa de formación reconocido
xxvii
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
•
SQE.8.2
o
Intención: Se han retirado los exámenes y las inmunizaciones periódicas preventivas
de la lista de elementos críticos que debe abordar un programa de salud y seguridad del
personal, y se ha añadido contenido sobre fatiga de la compasión y agotamiento del
personal de profesionales de atención sanitaria; se ha extraído contenido aplicable al
anterior estándar SQE.8.2.1 y se ha revisado y ampliado como intención del nuevo
estándar SQE.8.3
o EM 2: Dado el cambio en la intención, se ha revisado la lista de elementos críticos que
debe abordar el hospital en el programa de salud y seguridad del personal
o Nuevo EM 6: Se ha añadido el requisito de que el hospital cree una cultura del bienestar para
apoyar el bienestar físico y mental
•
SQE.8.3
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior SQE.8.2.1
o Intención: Se ha movido y ampliado la intención del anterior estándar SQE.8.2.1
o EM 1 y 2: Se ha dividido el anterior SQE.8.2.1, EM 1 para centrarse en la identificación de
riesgos de infección (EM 1) y en un programa de vacunación e inmunización del personal (EM
2)
o EM 3 y 4: Se ha renumerado el anterior SQE.8.2.1, EM 2 y 3
•
SQE.11
o Intención: Se ha cambiado la expresión monitorización y evaluación continuas por evaluación
continua de la práctica profesional (aquí y en todo el manual) y se ha revisado la definición para
alinearla con la práctica profesional actual
o EM 2: Se ha combinado con el anterior EM 3
o EM 3 y 4: Se han renumerado los anteriores EM 4 y 5
•
SQE.13, intención: Se ha aclarado que la verificación de fuente primaria se lleva a cabo para
todo el personal de enfermería; se describe una excepción temporal para una evaluación inicial
de acreditación de la JCI que solo se refiere a la verificación de credenciales
•
SQE.15, intención: Se ha aclarado que la verificación de fuente primaria se lleva a cabo para todos los
demás profesionales de atención sanitaria; se describe una excepción temporal (reducida desde 3 años
a 12 meses) para una evaluación inicial de acreditación de la JCI que solo se refiere a la verificación
de credenciales
•
Se han realizado revisiones editoriales menores en el capítulo
Gestión de la información (MOI)
•
•
•
•
xxv
Resumen general: Se ha enfatizado la importancia de proteger la información del paciente
MOI.1
o Estándar e intención: Se han especificado los grupos con necesidades de información del
proceso de gestión de información del hospital, incluyendo aquellos que prestan servicios
clínicos, los directores del hospital, y aquellos de fuera del hospital que requieren datos e
información de la organización
o EM 1-3: Se ha aclarado que el hospital debe planificar y poner en práctica procesos para
cumplir con, no solo tener en cuenta, las necesidades de información
o EM 4: Se ha ampliado para incluir la disponibilidad del personal formado, los recursos técnicos y otros recursos
Intención de MOI.2 y MOI.2.1: Se ha ampliado para abordar medidas para asegurar y proteger
datos e información, incluyendo historiales médicos en papel y electrónicos, la seguridad de los
sistemas de información electrónica, el proceso para conceder y para monitorizar los accesos, y las
mejores prácticas en estrategias y medidas de seguridad
MOI.2
o Estándar: Se ha revisado para requerir procesos para gestionar y controlar el acceso a datos e información
o EM 1: Se han combinado los anteriores EM 1 -3
o EM 2: Se ha combinado, renumerado y adaptado el anterior ME 4 con los MOI.11, EM 1 y 4
o Nuevo EM 3: Se ha añadido el requisito de un proceso para conceder a personas autorizadas
privilegios de acceso a datos e información de acuerdo con su nivel de acceso
o EM 4: Se ha renumerado y adaptado el anterior MOI.11, EM 5 para permitir el
acceso a datos e información solamente de acuerdo con el nivel de acceso de cada
persona
o EM 5: Se ha renumerado y adaptado el anterior MOI.11, EM 2 para permitir solamente a las
personas autorizadas realizar entradas en el historial médico del paciente de acuerdo con su
nivel de acceso
Resumen de cambios en el manual
o
•
•
•
•
•
•
•
•
•
EM 6: Se ha renumerado el anterior EM 5
MOI.2.1
o Estándar: Se han combinado, renumerado y adaptado los anteriores estándares MOI.2 y MOI.6
o Nuevo EM 1: Se ha añadido el requisito de realizar y documentar una evaluación anual de
riesgos para identificar y priorizar los riesgos de seguridad de los datos
o EM 2: Se han combinado y renumerado los anteriores MOI.6, EM 1 y 2
o Nuevo EM 3: Se ha añadido el requisito de poner en práctica las mejores prácticas de
seguridad de datos para proteger y asegurar los datos y la información
o Nuevo EM 4: Se ha añadido el requisito de identificar, poner en práctica y monitorizar
objetivos y mejoras para reducir o eliminar riesgos de seguridad de datos
MOI.3
o Intención: Se ha aclarado que «otra información» incluye mensajes de texto y de correo
electrónico que contengan información para historiales médicos
o EM 1: Se ha aclarado que los tiempos de retención deben cumplir las leyes y reglamentos
MOI.4
o Intención: Se ha añadido información sobre la comprensión de abreviaciones por parte del
paciente y del personal, y se aclara que los principios son de aplicación a historiales médicos y
cualquier comunicación electrónica, como correos electrónicos y mensajes de texto, que se use
para comunicaciones relativas a la atención del paciente
MOI.5
o Intención: Se ha ampliado para abordar la divulgación oportuna de datos al personal tanto interno como externo
o EM 1: Se ha ampliado para identificar grupos con necesidades de datos e información
o EM 2: Se ha aclarado que la información y los datos se reciben de manera que ayude a la
continuidad de la atención
o EM 3: Se ha aclarado que los usuarios pueden estar tanto dentro como fuera del hospital
o EM 4: Se pone énfasis en que el personal tiene acceso a los datos e información necesarios
para ofrecer atención de forma segura y efectiva
MOI.6
o Estándar: Se ha renumerado y ampliado el anterior estándar MOI.7
o Intención: Se ha ampliado la descripción de las ventajas de la educación y formación, y se
ofrece información sobre formación continua y ejemplos de la misma
o EM 1: Se han combinado y ampliado los anteriores MOI.7, EM 2 y 3 para incluir al
personal clínico y abordar la formación sobre sistemas de información y seguridad de la
información
o Nuevo EM 2: Se ha añadido el requisito de que el hospital eduque, forme y evalúe al personal
que utiliza un sistema de historiales médicos electrónicos para garantizar que pueden usar el
sistema de forma eficaz y eficiente para llevar a cabo sus responsabilidades
MOI.7
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior MOI.8
o Intención: Se ha añadido un componente clave adicional para identificar y rastrear los
documentos en circulación que se deben incluir en el documento de directrices que aborda las
políticas y procedimientos (del anterior MOI.8, EM 3, hasta el apartado h)
o EM 1: Dado el cambio en la intención, se han ampliado los componentes clave que
debe abordar un documento de directrices escrito
o EM 3: Se ha renumerado el anterior MOI.8, EM 4
MOI.7.1: Se ha renumerado el anterior estándar MOI.8.1, y sus EM 1-4
Intención de MOI.8 y MOI.8.1: Se ha renumerado de la intención de los estándares anteriores
MOI.9 y MOI.9.1 y se ha revisado para abordar el uso de copiar y pegar, autorrellenado,
autocorrección y otras funciones en la documentación
MOI.8
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior MOI.9
o EM 1: Se han combinado y ampliado los anteriores MOI.9, EM 1 y 2 y ahora requiere dos
identificadores únicos para los historiales médicos de pacientes
o EM 2: Se ha renumerado el anterior MOI.9, EM 3
xxix
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
•
•
•
•
•
•
xxx
o EM 3: Se han combinado, renumerado y ampliado los anteriores MOI.11.1.1, EM 1 y 2
o EM 4 y 5: Se han renumerado y ampliado los anteriores MOI.11.1.1, EM 3 y 4
MOI.8.1
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior MOI.9.1
o EM 2: Se ha renumerado el anterior MOI.9.1, EM 2 y se ha aclarado que los historiales
médicos contienen información adecuada para promover la continuidad de la atención
o EM 3: Se ha combinado con el anterior MOI.9.1, EM 3 y 4
MOI.9
o Estándar: Se ha renumerado el anterior estándar MOI.11.1, y sus EM 1-3
o Intención: Se ha extraído la información aplicable de los anteriores estándares MOI.11 y
MOI.11.1 y se ha añadido información sobre el uso de asistentes de documentación o
escribas
o EM 4: Se ha renumerado el anterior MOI.11, EM 3
o Nuevo EM 5: Se ha añadido un requisito para abordar el uso de escribas que ayudan con la
documentación en el historial médico del paciente
MOI.10: Se ha renumerado el estándar anterior MOI.12 y se elimina la referencia al
historial médico completo (tal como se aborda en los EM)
MOI.11
o Nuevo estándar e intención: Se presenta el requisito de que la dirección del hospital
identifique a una persona cualificada para supervisar los sistemas sanitarios de tecnologías de la
información
o Intención: Se forma sobre la intención del anterior estándar MOI.13, y se amplía para discutir
la importancia de los sistemas de tecnologías de la información y de la persona que supervisa
la tecnología de la información sanitaria, incluyendo la identificación de las responsabilidades
clave de tal persona
o EM 1: Se ha renumerado y adaptado el anterior GLD.7, EM 4
o Nuevo EM 2: Se ha añadido el requisito de que una persona cualificada supervise los
sistemas de tecnologías de la información sanitarios
o EM 3: Se han combinado, renumerado y ampliado los anteriores MOI.13, EM 1 y 2
o EM 4: Se ha renumerado y ampliado el anterior MOI.13, EM 3, añadiendo el requisito de
monitorizar los sistemas de tecnologías de la información sanitarios y poner en práctica mejoras
basadas en los resultados de la evaluación
MOI.12
o Nuevo estándar e intención: Se presenta el requisito de salvaguardar la seguridad y
confidencialidad de la información del paciente cuando el hospital permita dispositivos móviles
para mensajes de texto, correo electrónico y/u otras comunicaciones (extrayendo algunos
conceptos del anterior estándar COP.2.2)
o EM 1: Se ha renumerado y adaptado el anterior COP.2.2, EM 5
o Nuevo EM 2: Se ha añadido el requisito de poner en práctica directrices y procesos de
seguridad de la información cuando se utilicen dispositivos móviles para comunicar datos e
información del paciente
o Nuevo EM 3: Se ha añadido el requisito de documentar en el historial médico cualquier
dato e información proporcionados mediante mensajes de texto o correos electrónicos
en dispositivos móviles
o Nuevo EM 4: Se ha añadido el requisito de obtener el consentimiento del paciente para
participar en un portal electrónico del paciente y/o recibir mensajes de texto o correos
electrónicos
o EM 5: Se ha renumerado y adaptado el anterior COP.2.2, EM 6 para ampliar plataformas
potenciales de comunicación para solicitar al hospital que responda a las preguntas de forma
oportuna
MOI.13
o Estándar: Se ha renumerado el estándar anterior MOI.14
o Intención: Se ha revisado para ofrecer información y ejemplos de comunicaciones anteriores a
un período de inactividad planificado o durante períodos de inactividad no planificados, y las
estrategias para recuperarse
o EM 1 y 2: Se ha renumerado el anterior MOI.14, EM 1 y 2
o EM 3: Se ha renumerado y ampliado el anterior MOI.14, EM 3 para reforzar la inclusión de
Resumen de cambios en el manual
los servicios prestados por proveedores externos en el programa de respuesta ante períodos
de inactividad
Nuevo EM 4: Se ha añadido el requisito de identificar estrategias de comunicación internas y
externas para períodos de inactividad planificados y no planificados
o EM 5: Se ha renumerado y ampliado el anterior MOI.14, EM 4 para abordar la
salvaguardia de la confidencialidad y seguridad de la información del paciente
o EM 6: Se ha renumerado el anterior MOI.14, EM 5
Se han realizado revisiones editoriales menores en el capítulo
o
•
Educación profesional médica (MPE)
•
Se han realizado revisiones editoriales menores en el capítulo
Programas de investigación con sujetos humanos (HRP)
•
Se han realizado revisiones editoriales menores en el capítulo
Resumen de políticas clave de acreditación
•
•
•
•
•
•
•
•
Se ha creado un esquema al principio de cada capítulo que ofrece una forma de navegar por el
capítulo y encontrar información rápidamente
Se ha revisado la sección «El proceso de solicitud» para aclarar el proceso de la E-App y la línea temporal de remisión
Se ha retirado la evaluación de validación de la sección de «Evaluaciones completas» ya que no se realizan a menudo
Se ha aclarado la información de la sección «Cancelación de una evaluación» sobre posibles tasas de reprogramación
Se proporciona información en la sección «Aplazamiento de una evaluación» sobre posibles tasas de reprogramación
Se ha actualizado la información de la sección «Calendario de pago de tasas de evaluación»
Se ha alineado la información de las secciones «Decisiones de acreditación» y «Apelación de
decisiones de Denegación o Retirada de acreditación» con la política actual de la JCI
Se han realizado revisiones editoriales menores en el capítulo
Glosario
•
Se han alineado los glosarios en todos los programas de acreditación y certificación de la JCI,
dando lugar a la adición, revisión sustantiva y borrado de términos
xxxi
Introducción
Esta introducción presenta a la Joint Commission International (JCI) y explica cómo se organiza el texto de
los Estándares de la Joint Commission International para Hospitales, 7.ª edición. Como en cada una de las
ediciones previas, hemos buscado reflejar las ideas más actuales en las prácticas y conceptos de seguridad de
los pacientes para ayudar a que las organizaciones tanto acreditadas como aún no acreditadas descubran los
riesgos de seguridad más acuciantes y hagan avanzar sus objetivos para una continua mejora de la calidad.
Esperamos ayudarles en su labor de hacer de la sanidad un ámbito lo más seguro posible.
Lea este capítulo en primer lugar para comprender la estructura y el contenido de este manual. Esta
introducción ofrece información sobre los siguientes temas:
•
El valor de la acreditación de la JCI
•
El proceso de desarrollo de los estándares
•
La forma en que está organizado este manual
•
La aplicación de los estándares en su organización
•
La forma en que usar el manual de estándares
•
Requisitos de elegibilidad general
Tras haber adquirido una mejor comprensión de la forma en que usar este manual, lea la sección «Requisitos
de elegibilidad general» de esta introducción para comprobar si su organización es elegible para la acreditación
de la JCI. Posteriormente, familiarícese con los capítulos de los estándares de la JCI y la forma en que los
estándares hacen la sanidad más segura.
Si tiene preguntas sobre los estándares o el proceso de acreditación, póngase en contacto con la JCI en
JCIAccreditation@ jcrinc.com.
El valor de la acreditación de la JCI
La JCI es la mayor organización mundial de acreditaciones sanitarias. El Gold Seal of Approval® de la JCI es
un hito ampliamente reconocido que representa el proceso de evaluación más exhaustivo de la industria
sanitaria.
Los estándares de la JCI están diseñados para lo siguiente:
•
Garantizar un entorno seguro que reduzca los riegos para pacientes y cuidadores
•
Ofrecer análisis de rendimiento cuantificables para calidad y seguridad del paciente
•
Estimular y demostrar una mejora continua y sostenida mediante un proceso fiable
•
Mejorar los resultados y la experiencia del paciente
•
Mejorar la eficiencia
•
Reducir costes mediante atención estandarizada
Dados estos objetivos, la acreditación de la JCI favorece a su organización de las siguientes maneras:
•
Guía la gestión de una organización sanitaria: La JCI diseñó los estándares para ayudar a que los
directores sanitarios gestionen de forma eficaz y efectiva la organización y la forma en que los
servicios de atención a los pacientes se ofrecen para garantizar la calidad de la atención y la
seguridad del paciente.
•
Mejora la educación del personal: El proceso de acreditación está diseñado para ser educativo. Los
inspectores de la JCI comparten los enfoques y estrategias de mejores prácticas que podrían ayudar
a su hospital a alcanzar mejor el nivel de los estándares y, lo que es más importante, a mejorar el
rendimiento del funcionamiento cotidiano.
1
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
•
•
Ayuda a organizar y a fortalecer sus esfuerzos por mejorar: La acreditación engloba conceptos de mejora de
rendimiento que le ayudan a mejorar continuamente la calidad y a estandarizar sus procesos de
atención, tratamiento y servicios.
Darle una ventaja competitiva: Conseguir la acreditación es una demostración visible de cara a los
pacientes y a la comunidad de que su hospital tiene el compromiso de ofrecer la atención y los
servicios de mayor calidad y más seguros. También le hace destacar sobre otros hospitales que
ofrecen el mismo tipo de atención, tratamiento y servicios.
Proceso de desarrollo de estándares
El proceso de desarrollo de estándares de la JCI representa una colaboración entre la JCI, organizaciones
acreditadas y expertos internacionales en seguridad y calidad de paciente. Esta 7.ª edición tiene en cuenta
mejoras en la ciencia de la mejora de la calidad y la seguridad del paciente así como las experiencias de las
organizaciones que utilizaron la 6.ª edición de estándares hospitalarios para mejorar la seguridad y la calidad de
la atención en sus organizaciones.
El equipo de desarrollo de estándares de la JCI emprendió las siguientes acciones en su revisión de los estándares para esta edición:
•
Realizó grupos de enfoque con directores de organizaciones acreditadas por la JCI y otros expertos
sanitarios que representan una amplia gama de perspectivas procedentes de todo el mundo.
•
Revisó los textos actuales sobre procesos y prácticas basados en la evidencia, y fuentes autorizadas de
directrices de la industria para apoyar estándares nuevos y revisados.
•
Recogió comentarios de expertos y otras personas con contenido experto concreto e importante,
incluyendo inspectores y asesores de la JCI.
•
Recibió consejo sobre el desarrollo y revisión de los estándares por parte del Standards Advisory
Panel, un panel internacional compuesto por expertos con amplia experiencia en diversos campos
de la sanidad.
•
Obtuvo indicaciones de expertos en materias de contenido específico que representan a
organizaciones internacionales relevantes para el área de contenido.
•
Envió una revisión de campo en línea de los estándares revisados a todos los hospitales
acreditados, y promovió la participación en la revisión de campo mediante redes sociales y
el sitio web de la JCI.
Como norma general, las revisiones de los estándares se guiaron por o tuvieron influencia de las fuentes siguientes:
•
Sugerencias identificadas en los grupos de enfoque, paneles de asesores y expertos en la materia, y la
revisión de campo, para abordar los temas de seguridad del paciente y calidad de la atención que no
estaban cubiertos en la edición anterior
•
Solicitudes de aclaración de requisitos y expectativas en estándares concretos
•
La evolución de las prácticas sanitarias, directrices basadas en la evidencia y el cambiante entorno sanitario.
Frecuencia de actualización de los estándares
La JCI reúne información y experiencia relacionada con los estándares de forma continua. Si un estándar ya
no refleja la práctica sanitaria actual, la tecnología disponible habitualmente, las prácticas de gestión de
calidad, etc., la JCI lo revisará o lo borrará. Es práctica habitual que los estándares se revisen y publiquen
aproximadamente cada tres o cuatro años. La JCI informa a las organizaciones acreditadas de los cambios
hechos a los estándares entre las fechas de publicación de los mismos. Los estándares nuevos y revisados se
publican al menos seis meses antes de la fecha efectiva de entrada en vigor para dar tiempo a las
organizaciones a cumplir por completo los estándares revisados en la fecha en la que entran en vigor.
Fecha de entrada en vigor de los estándares
Los Estándares de la Joint Commission International para acreditación de hospitales, 7.ª edición, entran en vigor el 1 de enero
de 2021:
1. Para hospitales actualmente acreditados, esta es la fecha en la que deben cumplir por completo los
estándares nuevos y revisados de la 7.ª edición.
2
Introducción
2.
Para hospitales que buscan acreditación por primera vez, esta es la fecha a partir de la que todas las
evaluaciones y decisiones de acreditación se basarán en los estándares de la 7.ª edición. Si solicita
una evaluación y se le realiza antes del 1 de enero de 2021, la evaluación in situ evaluará la
conformidad con los estándares de la 6.ª edición.
Cómo está organizado este manual
Este manual incluye todos los Requisitos de participación en la acreditación de hospitales y hospitales docentes
(APR), estándares, intenciones y elementos medibles (EM). Los estándares se organizan por funciones
importantes comunes a todas las organizaciones sanitarias, un enfoque ampliamente usado en todo el mundo,
que ha sido validado por estudios científicos, pruebas y aplicaciones.
Este manual consta de cuatro secciones principales:
1. Requisitos de participación en la acreditación (Sección I), que define los requisitos
concretos para participar en la acreditación y mantenerla
2. Estándares relacionados con la atención del paciente (Sección II)
3. Estándares relacionados con la prestación de una organización segura, eficaz y bien gestionada (Sección III)
4. Únicamente para hospitales docentes, estándares relacionados con la educación profesional médica
y los programas de investigación con sujetos humanos (Sección IV)
Los estándares se aplican a toda la organización además de a cada uno de los departamentos, unidades o
servicios de la organización.
Además de los requisitos de acreditación, este manual incluye esta «Introducción», un capítulo que describe las
políticas clave de acreditación, un glosario, y un índice. También se incluye al principio de este manual un
«Resumen de cambios en el manual».
La Guía del proceso de evaluación para hospitales, 7.ª edición, compañera de este manual, ayuda a hospitales
y hospitales docentes a profundizar y prepararse para la evaluación in situ de la acreditación de la JCI.
Durante la evaluación in situ, los inspectores comprueban la información de cumplimiento de los estándares
en toda la organización. La decisión de acreditación se basa en el nivel general de conformidad de la
organización con los estándares recogidos en este manual.
Elementos de un capítulo de estándares
Cada capítulo de estándares de las secciones II, III y IV consta de los siguientes elementos:
•
Resumen general: El resumen general se encuentra al principio de cada capítulo. El resumen
general explica el propósito de cada capítulo y los principios en los que se basan los
estándares.
•
Lista de estándares: En esta parte se muestra cómo está organizado el capítulo y se proporciona un
marco de referencia para la numeración de los estándares.
•
Estándares: Los estándares (también llamados requisitos) son enunciaciones que definen las
expectativas de rendimiento y/o las estructuras o funciones que deben hallarse en una organización
para obtener la acreditación de la JCI y para ofrecer atención, tratamiento y servicios seguros y de
alta calidad. Durante la evaluación in situ se evaluará el cumplimiento de estos estándares.
•
Iconos: Algunos estándares van seguidos de un icono. Dichos estándares exigen que el hospital posea
una política, procedimiento o programa escrito, u otro documento escrito para procesos
determinados. Todos los procedimientos, políticas y programas escritos se puntuarán conjuntamente
en MOI.7 y MOI.7.1
•
Intención: Una intención ayuda a explicar el significado completo de un estándar proporcionando
detalles, justificaciones u otra información adicional. La intención describe el propósito o razón del
estándar y la forma en que encaja en el programa general, estableciendo parámetros sobre lo que
exige dicho estándar. La intención se considera un consejo, y no se puntúa. No obstante, las listas
numeradas o con viñetas de la declaración de intención incluyen elementos requeridos que deben
llevarse a cabo para cumplir con el estándar y se abordan en los EM del estándar (véase a
continuación).
3
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
•
•
•
•
•
Elementos medibles (EM): Los EM son enunciaciones que detallan las expectativas de rendimiento,
estructuras, funciones o procesos que se deben llevar a cabo para que una organización cumpla con
el estándar y ofrezca atención, tratamiento y servicios de alta calidad. Los EM se revisan durante la
evaluación in situ, y se les asigna una puntuación que determina el cumplimiento general del estándar
que hace una organización. Las organizaciones pueden utilizar los EM para aclarar los estándares,
ayudar a la organización a comprender por completo los requisitos, orientar a la organización en la
preparación de la acreditación y educar a los directores ejecutivos, jefes de departamento/servicio,
profesionales de atención sanitaria y al personal sobre los estándares.
Ejemplos: Se incluyen ejemplos en muchas intenciones de estándares para ilustrar mejor las
expectativas de conformidad. Para que los ejemplos sean más ilustrativos para el usuario, se imprime
en negrita el término por ejemplo o ejemplo. Los ejemplos se consideran consejos y no se exigen
ni puntúan.
Notas: Ocasionalmente se utilizan notas para proporcionar a las organizaciones y los inspectores
información adicional o aclaratoria. Una Nota puede proporcionar información sobre aplicación,
definir un término o explicar un concepto. (Todos los términos clave se definen en el «Glosario» en la
última parte de este manual).
Referencias cruzadas Una referencia cruzada, que aparece entre paréntesis tras una enunciación o
párrafo de una intención, ayuda a identificar un estándar o estándares relacionados, tanto si se
halla en el mismo capítulo como si se encuentra en otro capítulo. Estas referencias cruzadas
deberían ayudar al usuario a encontrar rápidamente contenidos relacionados con el tema de un
estándar concreto.
Referencias: Colocada al final de cada capítulo de estándares, la lista de referencias se usa para ofrecer
a las organizaciones e inspectores información adicional o aclaratoria sobre el contenido abordado
por un capítulo de estándar determinado. Esta característica ofrece ayuda relativa a los estándares
citando evidencias importantes que ofrecen ayuda con su cumplimiento. En el texto de una
intención de estándar también se pueden citar referencias de varios tipos, desde investigación clínica
a directrices prácticas.
Estándares de la JCI de dominio público
Para ayudar a organizaciones sanitarias concretas y a agencias públicas que procuran mejorar la calidad de la
atención del paciente, los estándares de hospitales de la JCI (pero no las declaraciones de intención ni los EM)
se pueden consultar en todo el mundo al ser de dominio público. Se puede descargar una lista de los estándares
de hospitales de la JCI gratuitamente en el sitio web de la JCI en https://
www.jointcommissioninternational.org. Las organizaciones que tengan preguntas sobre la traducción o el uso de
los estándares de la JCI deben solicitar permiso escrito poniéndose en contacto con permissions@jcrinc.com.
Aplicación de los estándares en su organización
Aunque cada estándar de las secciones II y III se aplica a todos los hospitales solicitantes, hay dos
circunstancias especiales a la hora de tener en cuenta la forma en que aplicar los estándares en un hospital
determinado:
Adhesión estricta al estándar
Un hospital debe establecer políticas y procedimientos conformes con las leyes y reglamentos nacionales,
regionales y locales además de con los estándares de la JCI. Cuando un concepto se aborde por parte de
los estándares de la JCI y por las leyes y reglamentos de una autoridad nacional o local, la JCI exige que
una organización siga la norma de la autoridad que presente los requisitos más elevados o estrictos. Por
ejemplo: la JCI exige que las organizaciones utilicen dos identificadores de paciente en diversos procesos.
Si la norma nacional del hospital exige el uso de tres identificadores, el hospital
deberá utilizar tres identificadores para cumplir con la ley nacional, que es más estricta que el estándar de la JCI.
No obstante, si la misma norma nacional permite el uso del número de cama como identificador (una práctica
que la JCI prohíbe explicitamente) a la le queda prohibido hacerlo así. En este caso, la organización debería usar
tres identificadores (la norma nacional más estricta) y no podría utilizar el número de cama como identificador
(el requisito más estricto de la JCI).
4
Introducción
Estándares para hospitales docentes
Aunque los centros médicos comunitarios, que se suelen llamar hospitales o centros de atención aguda,
ofrecen una amplia gama de servicios básicos y especializados para los pacientes de sus comunidades locales,
los hospitales docentes son también lugares principales para la educación médica y la investigación sanitaria.
La JCI ha desarrollado los estándares para hospitales docentes para reconocer el recurso único que tales
organizaciones representan para la educación profesional sanitaria y la investigación con sujetos humanos en
sus comunidades y países.
No obstante, a menos que se incluyan deliberadamente en el marco de calidad, las actividades de educación y
de investigación suelen ser socios invisibles en la calidad de la atención del paciente y la mejora. Para abordar
este problema, los estándares de la JCI de la Sección IV, los capítulos de «Educación profesional médica
(MPE)» y de «Programas de investigación con sujetos humanos (HRP)» presentan un marco para la inclusión
de la educación e investigación médica en las actividades de calidad y seguridad del paciente de los hospitales
docentes.
Tal vez muchas organizaciones sanitarias se consideren a sí mismas hospitales docentes, pero solo a las
organizaciones que cumplan con la definición de la JCI se les exigirá cumplir los estándares de MPE y HRP que
se presentan en la Sección IV de este manual.
La JCI considerará que un hospital solicitante es un hospital docente elegible si cumple los siguientes tres
criterios:
1. Está integrado (organizativa o administrativamente) con una facultad médica.
2. Es el centro principal de educación tanto de estudiantes médicos (no graduados) como posgraduados
médicos aprendices de especialidad (por ejemplo, residentes o internos) de dicha facultad médica.
3. En el momento de la solicitud, realiza investigaciones médicas con la aprobación y supervisión de una
Junta de Revisión Institucional (JRI) o comité ético de investigación.
Todos los hospitales que cumplan los criterios de elegibilidad de hospitales docentes deben cumplir los
requisitos de la Sección IV (además de los requisitos enumerados en las Secciones II y III) para conseguir la
acreditación de la JCI.
Las organizaciones que tengan dudas o preguntas sobre su elegibilidad para la acreditación de hospitales
docentes deben ponerse en contacto con las oficinas centrales de acreditación de la JCI en
JCIAccreditation@jcrinc.com.
Uso del manual de estándares
Este manual de Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición,
cuando se usa conjuntamente con su libro parejo Guía del proceso de evaluación de la Joint Commission
International para hospitales, 7.ª edición, junto con la información existente en el sitio web de la extranet JCI
Direct Connect de la organización contienen todos juntos toda la información que un hospital necesita para
conseguir y mantener conformidad continuada con los estándares de acreditación para hospitales de la JCI.
Comunicar información crucial al personal y mantener una conformidad continuada con los estándares de la
JCI son la clave para garantizar que se proporciona a los pacientes una atención segura y de alta calidad,
aunque estos objetivos constituyen un auténtico reto para muchas organizaciones. A continuación damos
algunas útiles sugerencias para conseguir con éxito la conformidad continuada con los estándares de
acreditación resumidos en este manual de acreditación.
•
Familiarícese con los estándares. Revise las importantes funciones de una organización sanitaria que se
identifican en los títulos de los capítulos de estándares. Cobre consciencia de dichos estándares que
todas las organizaciones deben cumplir para conseguir la acreditación de la JCI y revise las
expectativas de conformidad de los estándares así como aquellas de los requisitos adicionales que se
hallan en las intenciones y EM asociados. Familiarícese con la terminología utilizada en este manual.
Identifique aquellos estándares que requieren documentación (también enumerados en la Guía del
proceso de evaluación para hospitales de la Joint Commission International, 7.ª edición) y
compruebe que posee la documentación necesaria para mantener la conformidad.
•
Visite el sitio web de la extranet de su organización. Cobre consciencia de las políticas y procedimientos de
acreditación y del procedimiento de acreditación. Descubra cómo encontrar la información que
necesita sobre una evaluación próxima o un requisito revisado.
•
Utilice los estándares para mejorar la atención, tratamiento y servicios. Los hospitales no deben
considerar los estándares de acreditación como reglas que deben seguirse únicamente para la
5
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
evaluación de la JCI. Por el contrario, integre tareas y procesos que ayuden a integrar estos
conceptos en el funcionamiento diario, ya que afectan directamente a la seguridad de los
pacientes y a la calidad, tratamiento y servicios que ofrece. A medida que autoevalúa su
conformidad con las evaluaciones de la JCI, identifique acciones de seguimiento necesarias
para que su organización ofrezca dicha conformidad y cumpla con las necesidades de sus
pacientes en lo relativo a seguridad y atención de alta calidad.
Las políticas y procedimientos de acreditación de la JCI, así como la información sobre el proceso de
acreditación de hospitales de la JCI, incluyendo la evaluación previa, la evaluación in situ y las actividades
posteriores a la evaluación, se pueden encontrar en su totalidad en el sitio web seguro de la extranet de la
organización; JCI Direct Connect. Asimismo, se resumen en este manual.
Requisitos de elegibilidad general
Cualquier hospital puede solicitar una acreditación de JCI si cumple todos los criterios siguientes:
•
El hospital está ubicado fuera de los Estados Unidos de América y sus territorios.
•
El hospital funciona actualmente como proveedor de servicios sanitarios en el país, tiene licencia
para ofrecer atención y tratamientos como hospital (si se requiere) y, como mínimo, realiza las
siguientes actividades:
0
0
0
•
•
•
•
Ofrece una completa gama de servicios clínicos de tratamiento agudo: diagnósticos, curativos y de rehabilitación.
Ofrece servicios disponibles 365 días al año, garantiza que todos los servicios de atención directa al paciente
funcionan 24 horas al día, 7 días a la semana, y ofrece servicios auxiliares y de asistencia según sea necesario
para las necesidades emergentes, urgentes y/o de emergencia de los pacientes 24 horas al día, 7 días a la semana
(tales como pruebas diagnósticas, laboratorio y quirófano, según sea lo adecuado para el tipo de hospital de
cuidados agudos).
En caso de un hospital de especialidades, ofrece un conjunto de servicios definidos, tales como pediatría,
oftalmología, odontología y psiquiatría, entre otros.
El hospital ofrece servicios recogidos en los actuales estándares de acreditación de JCI para hospitales.
El hospital asume, o acuerda asumir, la responsabilidad de intentar mejorar la calidad de sus
servicios y cuidados.
El hospital está abierto y en pleno funcionamiento, admitiendo y dando de alta a un volumen de
pacientes que permitirá la total evaluación de la puesta en práctica y conformidad sostenida con
todos los actuales estándares de acreditación de JCI para hospitales.
El hospital cumple con las condiciones descritas en el capítulo «Requisitos de Participación de
Acreditación» (APR).
Los hospitales docentes, además, deberán cumplir con los siguientes criterios adicionales:
•
El hospital solicitante está integrado (organizativa o administrativamente) con una facultad médica.
•
El hospital solicitante es el centro principal de educación tanto de (1) estudiantes médicos (no
graduados) como (2) posgraduados médicos aprendices de especialidad (por ejemplo, residentes o
internos) de dicha facultad médica.
•
En el momento de la solicitud, el hospital solicitante realiza investigaciones médicas con la
aprobación y supervisión de una Junta de Revisión Internacional (JRI) o comité ético de
investigación.
Póngase en contacto con la JCI en JCIAccrediation@jcrinc.com antes de remitir una solicitud electrónica
(es decir, E-App) para hablar sobre los criterios y validar si el hospital cumple los criterios anteriores
además de la definición de «en pleno funcionamiento» (en la barra lateral «Comprensión de los términos»
de la página 7) al menos cuatro meses o más antes de remitir su E-App y a su evaluación inicial. La JCI
puede solicitar documentación de las estadísticas de utilización del hospital antes de aceptar la E-App o de
realizar la evaluación in situ. Además, la JCI no comenzará una evaluación in situ, podrá interrumpir una
evaluación in situ o podrá cancelar una evaluación programada cuando determine que el hospital no se
halla «en pleno funcionamiento».
Nota: Si a su razonable discreción la JCI determina que el solicitante no cumple con los criterios de
elegibilidad para el programa de acreditación de hospitales/hospitales docentes, la JCI no aceptará la solicitud
ni procesará la E-App, y notificará al hospital esta decisión.
6
Introducción
Barra lateral. Comprensión de los términos
Pleno funcionamiento
•
•
•
Criterios que indican la disponibilidad de la organización para una completa evaluación in situ de todos los estándares
relevantes de la JCI, basados en la identificación de lo siguiente en la solicitud electrónica de evaluación de la
organización:(E-App):
Una lista de los servicios clínicos actualmente ofrecidos para pacientes internos y ambulatorios.
(Aquellos servicios clínicos que son planificados, y por tanto no se identifican en la E-App, y
comiencen su prestación en un momento posterior requerirán una evaluación suplementaria
separada para evaluar dichos servicios).
Estadísticas de uso de los servicios clínicos que muestren niveles consistentes de actividad de
pacientes internos y ambulatorios y tipos de servicios ofrecidos durante al menos cuatro meses o más
antes del envío de la solicitud electrónica de la organización.
Todos los servicios clínicos, unidades y departamentos de pacientes internos y ambulatorios. Estas
ubicaciones han de estar disponibles para una evaluación exhaustiva relativa a todos los estándares
de la JCI relevantes para los hospitales que se hallen en vigor actualmente, consistente con el
proceso habitual de evaluación de la JCI para el tamaño y tipo de organización, por ejemplo las
siguientes:
• Actividades de trazador de pacientes, incluyendo trazadores de pacientes individuales y del
sistema
• Revisión de historial médico abierto y cerrado
• Observación directa de los procesos de atención del paciente
• Entrevistas con pacientes
• Entrevistas con estudiantes médicos/médicos aprendices
Centro principal
La ubicación en la cual una organización ofrece la mayoría de programas de especialidades médicas
para médicos aprendices posgraduados (por ejemplo, residentes o internos) y no únicamente una
especialidad, como en una organización de especialidad única (por ejemplo, un hospital oftalmológico,
dental u ortopédico).
Investigación médica
Investigación de servicios básicos, clínicos y sanitarios que incluye muchos tipos de estudios de
investigación, tales como ensayos clínicos, intervenciones terapéuticas, desarrollo de nuevas
tecnologías médicas y resultados de investigaciones, entre otros. (Los hospitales que principalmente
realicen investigaciones con sujetos no humanos y/o investigaciones exentas de revisión por una
Junta de Revisión Institucional o comité ético de investigación, tales como estudios de revisión de
historiales médicos, estudios de caso e investigación relativa a datos/especímenes sin información
identificable individual, no cumplen con el criterio 3 de los criterios de elegibilidad de los hospitales
docentes).
7
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
8
Sección I:
Requisitos de
participación
en la acreditación
Sección I: Requisitos de participación en la acreditación
Sección I: Requisitos de participación en la acreditación
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Requisitos de participación
en la acreditación (APR)
Requisitos de
participación en la
acreditación (APR)
Resumen general
Esta sección consta de requisitos específicos para participar en el proceso de acreditación de la Joint
Commission International (JCI) y para mantener la concesión de dicha acreditación.
Para un hospital que busca por primera vez la acreditación, se valora la conformidad con muchos de los
APR durante la evaluación inicial. Para un hospital ya acreditado, la conformidad con los APR se valora
durante todo el ciclo de acreditación, mediante evaluaciones in situ, el Plan de Mejora Estratégica (PME) y
actualizaciones periódicas de datos e información concretos del hospital.
Las organizaciones cumplen o no cumplen los APR. Cuando un hospital no cumple determinados APR, se le
podrá pedir que remita un PME o dicho incumplimiento podrá dar lugar a que sea puesto como En riesgo para
Denegación de acreditación. No obstante, la negativa a permitir el rendimiento de las actividades de evaluación
in situ, como limitar o negar el acceso al personal autorizado de la JCI (APR 4) conducirá a la pérdida o a la
denegación de la acreditación. La forma en que se evalúa el requisito y las consecuencias de su no cumplimiento
se detallan en cada APR.
Tenga en cuenta que los APR no se puntúan de la misma manera que los capítulos de los estándares, y su
evaluación no tiene un impacto directo en el resultado de una evaluación de acreditación.
Requisitos
A continuación figura una lista de todos los requisitos de participación en la acreditación. Se enumeran aquí
para su comodidad, sin sus razones fundamentales, métodos de evaluación ni consecuencias del
incumplimiento. Para más información sobre estos estándares, consulte la siguiente sección de este capítulo,
Requisitos, razones fundamentales, métodos de evaluación y consecuencias del incumplimiento. La JCI se
reserva el derecho a actualizar sus Requisitos de participación en la acreditación (APR) de vez en cuando, y
reconoce que el sitio web de JCI Direct Connect es el lugar oficial de la publicación de todos los APR actuales.
APR.1
El hospital cumple con todos los requisitos de presentación oportuna de datos e
información a la Joint Commission International (JCI).
APR.2
El hospital proporciona a la JCI información exacta y completa durante todas las fases del
proceso de acreditación..
APR.3
El hospital informa en el plazo de 30 días a partir de la fecha efectiva de cualquier cambio o
cambios en el perfil del hospital (base de datos electrónica) o en la información proporcionada
a la JCI por medio de la E-App antes de y entre evaluaciones.
APR.4
El hospital permite evaluaciones in situ del cumplimiento de los estándares y la política o la
verificación de la calidad y de las cuestiones, informes o sanciones de autoridades normativas
a discreción de la JCI.
APR.5
El hospital permite a la JCI solicitar (directamente al hospital o a una agencia externa) y revisar
el original o una copia autentificada de los resultados e informes de evaluaciones externas
realizadas por organismos públicamente reconocidos.
APR.7
El hospital selecciona y utiliza medidas como parte de su sistema de medición de mejora de calidad.
11
Requisitos de participación
en la acreditación (APR)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
APR.8
El hospital representa con exactitud su estado de acreditación y los programas y servicios a los
cuales se aplica la acreditación de la JCI. Solo los hospitales con acreditación de la JCI vigente
pueden mostrar el Gold Seal.
APR.9
Cualquier miembro del personal del hospital (clínico o administrativo) puede informar de dudas o
cuestiones sobre la seguridad y calidad de la atención del paciente a la JCI sin temer represalias
por parte del hospital.
Para ayudar a esta cultura de seguridad, el hospital debe comunicar al personal que tales informes
están permitidos. Además, el hospital debe aclarar al personal que no se amenazará con emprender
ni se tomarán acciones disciplinarias formales (por ejemplo, degradaciones, reasignaciones ni
cambios en las condiciones u horarios de trabajo) ni acciones punitivas informales (por ejemplo,
acoso, aislamiento o abuso) como represalia por informar de dudas o cuestiones a la JCI.
APR.10 Los servicios de traducción e interpretación acordados por el hospital para una evaluación de
acreditación y cualesquiera actividades relacionadas con la misma se proporcionarán por parte de
profesionales de traducción e interpretación cualificados que no tengan relación alguna con el
hospital.
Dichos traductores e intérpretes profesionales proporcionarán al hospital y a la JCI documentación
de su experiencia en traducción e interpretación. Esta documentación podrá incluir lo siguiente, pero
sin limitarse a ello:
•
Evidencias de educación superior en inglés y el idioma del hospital anfitrión
•
Evidencias de su experiencia en traducción e interpretación, preferiblemente en temas médicos
•
Evidencia de su dedicación profesional a la traducción e interpretación, preferiblemente a jornada completa
•
Evidencias de su educación continuada en traducción e interpretación,
preferiblemente en temas médicos
•
Membresía o pertenencia a asociaciones profesionales de traductores e intérpretes
•
Resultados de pruebas de competencia en traducción e interpretación, si procede
•
Certificaciones de traducción e interpretación, si procede
•
Otras credenciales relevantes en traducción e interpretación
En algunos casos, la JCI puede proporcionar a las organizaciones una lista de traductores e intérpretes
que cumplen con los requisitos arriba mencionados.
APR.11 El hospital notifica al público al que sirve la manera de ponerse en contacto con la gerencia del
hospital y con la JCI para informar de dudas y preguntas sobre la seguridad del paciente y la calidad
de la atención.
Los métodos de notificación pueden incluir, sin limitarse, distribución de información sobre la JCI,
incluyendo información de contacto en materiales publicados tales como folletos y/o la
publicación de esta información en el sitio web del hospital.
Se proporciona el siguiente hiperenlace para informar a la JCI sobre un problema de
seguridad o calidad de la atención: https://www.jointcommissioninternational.org/contactus/report-a-quality-and-safety-issue/.
Los hospitales que soliciten por primera vez la acreditación deben prepararse para hablar de la
forma en que se conseguirá la conformidad con estos APR cuando consigan la acreditación.
APR.12 El hospital proporciona atención del paciente en un entorno que no supone riesgo ni amenaza
inmediata a la seguridad del paciente, la salud pública o la seguridad del personal.
12
Requisitos de participación en la acreditación (aPr)
La JCI se reserva el derecho a actualizar sus Requisitos de participación en la acreditación (APR) de vez en cuando, y
reconoce que el sitio web de JCI Direct Connect es el lugar oficial de la publicación de todos los APR actuales.
Requisito APR.1
El hospital cumple con todos los requisitos de presentación oportuna de datos e información a la Joint Commission
International (JCI).
Razón fundamental del APR.1
13
Requisitos de
Participación en la
acreditación (APR)
Requisitos, razones fundamentales, métodos de
evaluación y consecuencias del no cumplimiento
Requisitos de participación
en la acreditación (APR)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
A efectos de este requisito, la falsificación de información se define como la fabricación, en todo o en parte, de
cualquier información proporcionada por una organización solicitante o acreditada a la JCI. La fabricación
puede incluir la reelaboración, el reformateo o el borrado de contenido del documento, o la remisión de
información, informes, datos u otros materiales falsos.
Evaluación del APR.2
La evaluación de este APR comienza durante el proceso de solicitud y continúa en tanto el hospital esté
acreditado por o busque la acreditación por parte de la JCI.
Consecuencias del no cumplimiento del APR.2
Si la JCI tiene el convencimiento razonable de que el hospital ha remitido información inexacta o falsificada a
la JCI o ha presentado información inexacta o falsa a los inspectores, el hospital se considerará En riesgo
para la Denegación de acreditación y se le podrá exigir que se someta a una evaluación por causa. De no
solucionar este problema en forma oportuna o en la evaluación por causa puede producirse una Denegación
de acreditación.
Requisito APR.3
El hospital informa en el plazo de 30 días a partir de la fecha efectiva de cualquier cambio o cambios en el
perfil del hospital (base de datos electrónica) o en la información proporcionada a la JCI por medio de la
E-App antes de y entre evaluaciones.
Razón fundamental del APR.3
La JCI recoge información central referente a cada perfil de hospital en su E-App para comprender la
propiedad, la licencia, el alcance y el volumen de los servicios de pacientes y los tipos de instalaciones de
atención de pacientes, entre otros factores. Cuando cualquiera de estos factores cambia, la JCI debe evaluar el
cambio para determinar si dicho cambio está dentro o fuera del alcance de una evaluación inicial planeada o
del alcance de una acreditación actualmente concedida.
Por tanto, el hospital notifica los siguientes eventos a la JCI en el plazo de 30 días a partir de la fecha efectiva del cambio:
•
Un cambio en la titularidad y/o el nombre del hospital
•
La revocación o restricción de licencias o permisos operativos, cualquier limitación o cierre de
servicios de atención del paciente, cualquier sanción a profesionales o demás personal, y
cualesquiera otras acciones requeridas por leyes y reglamentos aprobados por autoridades sanitarias
competentes.
•
Alteración o cambios en el uso de los edificios de atención del paciente, la construcción de nuevos
edificios de atención del paciente o la ampliación de los existentes, o la ocupación de edificios en
nuevas ubicaciones de la comunidad, para ampliar los tipos y el volumen de servicios de atención del
paciente en un 25 % o más de lo que se declaró en el perfil del hospital o que no fue declarado como
ubicación de atención del paciente en la E-App, o que no se incluyó en el alcance de la anterior
evaluación de acreditación.
•
Ampliación intencionada de un 25 % o más de la capacidad del hospital para prestar servicios en
ausencia de instalaciones nuevas, renovadas o ampliadas, según se mida por volumen de pacientes,
alcance de los servicios u otras medidas relevantes.
•
La adición o supresión de uno o más tipos de servicios sanitarios, como la adición de una unidad
de diálisis o la supresión de la atención de trauma.
•
La fusión con, consolidación con o adquisición de un centro, servicio o programa no acreditado por
parte del hospital para el cual existan estándares aplicables de la JCI.
La acreditación de la JCI no se amplía automáticamente a nuevos servicios e instalaciones. Dependiendo del
cambio, la JCI podrá solicitar información o documentación adicionales, por ejemplo, políticas, planos de
pisos, plan de seguridad contra incendios, credenciales del nuevo personal para un servicio nuevo, etc. Cuando
la JCI no pueda evaluar por completo los cambios con la información o documentos adicionales
proporcionados, podrá ser necesaria una evaluación de ampliación para todo o parte del hospital de nuevo, o
por primera vez en caso de nuevas instalaciones o servicios.
14
Requisitos de participación en la acreditación (aPr)
Evaluación del APR.3
Consecuencias del no cumplimiento del APR.3
Si el hospital no notifica a la JCI en el plazo de 30 días a partir de la fecha de entrada en vigor de cualquier
cambio, el hospital será calificado como en Riesgo de Denegación de acreditación y se podrá realizar una
evaluación de ampliación.
Requisito APR.4
El hospital permite evaluaciones in situ del cumplimiento de los estándares y políticas o la verificación de problemas
e informes
de calidad y seguridad, o sanciones de autoridades reguladoras, a la discreción de la JCI.
Razón fundamental del APR.4
Conseguir la acreditación de la JCI implica para las agencias públicas y gubernamentales, y para fuentes
financieras, entre otros, que el hospital cumple con los estándares de la JCI y las políticas de
acreditación en todo momento. Por tanto, es importante que la JCI tenga el derecho de entrar en todo
o parte del hospital de forma anunciada
o sin anunciar para confirmar el cumplimiento de los estándares y políticas de acreditación y/o evaluar los
problemas de seguridad y calidad del paciente en cualquier momento durante todas las fases de la
acreditación. Los evaluadores siempre presentarán una carta oficial de presentación y al menos una forma
de identificación adicional como representantes de la JCI cuando la visita no haya sido anunciada.
Evaluación del APR.4
La evaluación de este requisito es continua durante cualquier fase de la acreditación.
Consecuencias del no cumplimiento del APR.4
La JCI denegará o retirará la acreditación de un hospital que rehúse o limite el acceso al personal autorizado
de la JCI para realizar una evaluación in situ.
Requisito APR.5
El hospital permite a la JCI solicitar (directamente al hospital o a una agencia externa) y revisar el original o
una copia autentificada de los resultados e informes de evaluaciones externas realizadas por organismos
públicamente reconocidos.
Razón fundamental del APR.5
Para realizar una evaluación de acreditación exhaustiva, la JCI recoge información sobre muchos aspectos del
funcionamiento del hospital. Organismos externos distintos de la JCI evalúan áreas relacionadas con la
seguridad y la calidad, por ejemplo, inspecciones de seguridad de incendios, inspecciones de las condiciones
laborales del personal, y evaluación de incidentes de seguridad o quejas de calidad por parte de las
autoridades locales. Estas evaluaciones complementan a las revisiones de acreditación pero pueden tener un
énfasis o un enfoque distintos. Estas evaluaciones pueden generar información que la JCI necesita para tomar
decisiones de acreditación.
Evaluación del APR.5
Cuando se le solicite, el hospital proporciona a la JCI todos los registros, informes y recomendaciones
oficiales de agencias externas tales como organismos de licenciación, examen, revisión, planificación o
gubernamentales. La JCI también puede solicitar dichos informes directamente a la agencia externa. Los
informes se podrán solicitar durante cualquier fase de la acreditación, incluso durante una evaluación de
acreditación o como parte de la evaluación de un incidente o problema de calidad.
15
Requisitos de Participación
en la acreditación (APR)
La evaluación de este APR comienza durante el proceso de solicitud y continúa en tanto el hospital esté
acreditado por o busque la acreditación por parte de la JCI. Los cambios de los que se haya informado
podrán ser evaluados fuera del centro o mediante una evaluación de ampliación.
Requisitos de participación
en la acreditación (APR)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Consecuencias del no cumplimiento del APR.5
Si el hospital no proporcionara un informe oficial cuando se le solicite durante una evaluación in situ, los
estándares relevantes se calificarán como no cumplidos y el hospital puede tener que superar una evaluación por
causa para revisar el informe y los estándares relevantes. Si el hospital no proporciona un informe solicitado
durante otras fases de la acreditación, puede necesitarse una evaluación por causa.
Requisito APR.6
Actualmente no está en vigor.
Requisito APR.7
El hospital selecciona y utiliza medidas como parte de su sistema de medición de mejora de calidad.
Razón fundamental del APR.7
La recogida, análisis y uso de datos son tareas importantes para cualquier sistema de mejora de calidad y
son parte central del proceso de acreditación de la JCI. Muchos estándares de la JCI especifican que las
organizaciones deben recoger datos como parte de
su sistema de mejora de calidad (por ejemplo, GLD.11, GLD.11.1 y GLD.11.2) Para cumplir estos estándares,
la dirección de la organización selecciona medidas bien definidas y basadas en la evidencia que se aplican a los
servicios y la población de pacientes de la organización. La organización analiza los datos de medición, y los
datos se usan para informar e impulsar actividades de mejora de calidad dentro de la organización.
Las organizaciones pueden elegir libremente cualquier medida y enfoque de medición bien definidos y
basados en la evidencia que aborden el proceso y los resultados para los cuales dichos datos guiarán el
proceso de mejora en la prestación de la atención del paciente. Medidas aceptables son aquellas desarrolladas
por
•
el equipo y la dirección de calidad de la organización;
•
una autoridad sanitaria municipal, regional o nacional, y/o
•
autoridades de calidad sanitaria reconocidas internacionalmente, tales como la Joint Commission
International, el Institute for Healthcare Improvement, o la Agency for Healthcare Research and
Quality, con sede en los EE. UU.
Las medidas de la JCI se presentan mediante su Biblioteca Internacional de Medidas, y se detallan en JCI Direct
Connect, el portal de extranet cliente de la JCI. La Biblioteca de Medidas de la Joint Commission International
ofrece especificaciones uniformes y precisas para la recogida de datos estandarizados para permitir la
comparación temporal dentro de un hospital, y para comparaciones entre hospitales. Se anima a las
organizaciones a usar las medidas de la Biblioteca, pero no es requisito indispensable para cumplir con APR.7
Las organizaciones pueden adaptar o modificar las medidas de la Biblioteca para ajustarlas a sus necesidades
concretas; no obstante, si las organizaciones eligen anunciar su uso de las medidas de la Biblioteca, se les exige
seguir todas las especificaciones de la Biblioteca, sin desviarse, tal como se encuentran en JCI Direct Connect. En
la página Continuous Compliance de JCI Direct Connect se encuentra más información sobre la Biblioteca,
incluyendo guías y herramientas para recoger y agregar medidas y datos.
Evaluación del APR.7
La selección y uso de medidas de calidad se evalúa durante todas las fases de la acreditación, y principalmente
durante el proceso de evaluación in situ.
Consecuencias del no cumplimiento del APR.7
Se requerirá un Plan Estratégico de Mejora (PEM) cuando se halle que un hospital no cumple este requisito.
16
Requisitos de participación en la acreditación (aPr)
Razón fundamental del APR.8
El sitio web, los anuncios y las promociones del hospital, y demás información disponible al público
refleja con exactitud el alcance de los programas y servicios acreditados por la JCI.
El hospital no se implica en ningún anuncio falso o engañoso sobre su insignia de acreditación.
Por ejemplo, el sitio web de la organización que muestre el Gold Seal of Approval® de la JCI no puede incluir
clínicas y/o servicios contratados que no se incluyeron en la evaluación de acreditación, ni servicios que se
ofrecerán en el futuro pero que la organización aún no presta actualmente, ni la adquisición de un centro,
servicio o programa no acreditado para los que existan estándares aplicables de la JCI.
Evaluación del APR.8
El cumplimiento de este requisito se evalúa durante todas las fases de la acreditación del hospital.
Consecuencias del no cumplimiento del APR.8
Si el hospital no corrige o retira la información inexacta, la organización quedará en Riesgo de Denegación de
acreditación y puede realizarse una evaluación por causa.
Requisito APR.9
Cualquier miembro del personal del hospital (clínico o administrativo) puede informar de dudas o cuestiones
sobre la seguridad y calidad de la atención del paciente a la JCI sin temer represalias por parte del hospital.
Para ayudar a esta cultura de seguridad, el hospital debe comunicar al personal que tales informes están
permitidos. Además, el hospital debe aclarar al personal que no se amenazará con emprender ni se tomarán
acciones disciplinarias formales (por ejemplo, degradaciones, reasignaciones ni cambios en las condiciones u
horarios de trabajo) ni acciones punitivas informales (por ejemplo, acoso, aislamiento o abuso) como
represalia por informar de dudas o cuestiones a la JCI. (Véase también GLD.13 y GLD.13.1)
Razón fundamental del APR.9
Para crear un entorno de informes «seguro», el hospital educa a todo el personal en que se debe informar a la
JCI de todos os problemas sobre la seguridad o calidad de la atención del paciente ofrecida en el hospital.
Asimismo, el hospital también informa a su personal de que no se tomarán medidas disciplinarias ni de castigo
si cualquier miembro del personal informa a la JCI de preocupaciones sobre la seguridad o la calidad de la
atención.
Evaluación del APR.9
La evaluación de este requisito se realiza durante todas las fases de acreditación e incluye, pero no se limita a,
información procedente de actividades tanto in situ como ambulatorias o procedente de investigaciones o
quejas remitidas a la JCI.
Consecuencias del no cumplimiento del APR.9
Los informes confirmados de medidas de represalia contra el personal que haya informado de un problema de
calidad y seguridad del paciente a la JCI llevarán a la organización al estado de en Riesgo de Denegación de
acreditación y puede realizarse una evaluación por causa.
17
Requisitos de participación
El hospital representa con exactitud su estado de acreditación y los programas y servicios a los cuales se aplica
la acreditación de la JCI. Solo los hospitales con acreditación de la JCI vigente pueden mostrar el Gold Seal.
en la acreditación (APR)
Requisito APR.8
Requisitos de participación
en la acreditación (APR)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Requisito APR.10
Los servicios de traducción e interpretación acordados por el hospital para una evaluación de acreditación y
cualesquiera actividades relacionadas con la misma se proporcionarán por parte de profesionales de traducción
e interpretación cualificados que no tengan relación alguna con el hospital.
Dichos traductores e intérpretes profesionales proporcionarán al hospital y a la JCI documentación de su
experiencia en traducción e interpretación. Esta documentación podrá incluir lo siguiente, pero sin limitarse a
ello:
•
Evidencias de educación superior en inglés y el idioma del hospital anfitrión
•
Evidencias de su experiencia en traducción e interpretación, preferiblemente en temas médicos
•
Evidencia de su dedicación profesional a la traducción e interpretación, preferiblemente a jornada completa
•
Evidencias de su educación continuada en traducción e interpretación, preferiblemente en temas médicos
•
Membresía o pertenencia a asociaciones profesionales de traductores e intérpretes
•
Resultados de pruebas de competencia en traducción e interpretación, si procede
•
Certificaciones de traducción e interpretación, si procede
•
Otras credenciales relevantes en traducción e interpretación
En algunos casos, la JCI puede proporcionar a las organizaciones una lista de traductores e intérpretes que
cumplen con los requisitos arriba mencionados.
Razón fundamental del APR.10
La integridad del proceso de evaluación in situ, además de la integridad del resultado, dependen de que el
evaluador o evaluadora obtenga una comprensión exacta e imparcial de sus conversaciones con el personal, y
de que el personal del hospital se comunique efectivamente en su idioma con el evaluador o evaluadora. Para
garantizar este intercambio exacto e imparcial, la traducción e interpretación debe ser ofrecida por personas
cualificadas para ofrecer servicios de traducción e interpretación, con evidencia o experiencia en servicios de
traducción y/o interpretación en el ámbito sanitario. Las personas que ofrecen los servicios de traducción e
interpretación no forman ni han formado parte del personal del hospital, ni tienen ningún conflicto de
intereses, como ser familiares directos o personal de un hospital asociado. Las personas que ofrecen los
servicios de traducción e interpretación no han prestado servicios al hospital en ninguna capacidad de
consulta relativa a la acreditación o la preparación de la acreditación, con la posible excepción de ayudar con
la traducción de documentos que la JCI exige que estén en inglés u ofrecer servicios de traducción o
interpretación en una evaluación anterior.
Evaluación del APR.10
El hospital remitirá los currículos de los traductores o traductoras seleccionados no menos de ocho (8)
semanas antes del inicio de cualquier evaluación in situ de la JCI. El personal de acreditación de la JCI obtendrá
una declaración firmada de ausencia de conflictos de interés de cada traductor o traductora. En caso de
evaluaciones no anunciadas, el evaluador o evaluadora y/o el personal de acreditación de la JCI valorará las
credenciales de los traductores.
Consecuencias del no cumplimiento del APR.10
Cuando se halle que los traductores no estén cualificados debido a falta de experiencia profesional y/u otras
cualificaciones, o no se proporciona declaración firmada de ausencia de conflictos de interés, la evaluación se
detendrá hasta que se puedan encontrar sustitutos adecuados. El hospital es responsable de cualquier coste
adicional relacionado con la demora, incluyendo el cambio de citas de los miembros del equipo de evaluación
cuando sea necesario.
Requisito APR.11
El hospital notifica al público al que sirve la manera de ponerse en contacto con la gerencia del hospital y con
la JCI para informar de preocupaciones sobre la seguridad y la calidad de la atención del paciente.
18
Requisitos de participación en la acreditación (aPr)
Los hospitales que soliciten por primera vez la acreditación deben prepararse para hablar de la forma en que
se conseguirá la conformidad con estos APR cuando consigan la acreditación.
Razón fundamental del APR.11
Los estándares de la JCI requieren que los hospitales tengan un mecanismo para recibir y responder a quejas,
conflictos y otras preocupaciones de seguridad y calidad de la atención del paciente en forma oportuna. El hospital
debe informar al público al que sirve
de la forma para acceder a este proceso. (Véase también PCC.3.1)
El hospital también debe informar al público sobre la forma en que se pueden notificar a la JCI las
preocupaciones sobre la seguridad y la calidad de la atención del paciente, en particular cuando el proceso del
hospital no haya sido eficaz para resolver el problema.
Evaluación del APR.11
Los evaluadores valorarán cómo cumple el hospital este requisito durante el proceso de evaluación in situ.
Consecuencias del no cumplimiento del APR.11
Se requerirá un Plan Estratégico de Mejora (PEM) cuando se halle que un hospital no cumple este requisito.
Requisito APR.12
El hospital proporciona atención del paciente en un entorno que no supone riesgo ni amenaza inmediata a la
seguridad del paciente, la salud pública o la seguridad del personal.
Razón fundamental del APR.12
Pacientes, personal y público en general confía en que los hospitales son lugares seguros y de bajo riesgo. Por
tanto, los hospitales mantienen dicha confianza con una supervisión y revisión vigilantes y continuas de las
prácticas de seguridad.
Evaluación del APR.12
La evaluación tiene lugar durante el proceso de evaluación in situ, y también mediante otros informes del
hospital o quejas y/o sanciones impuestas por una autoridad reguladora, durante todas las fases de la
acreditación.
Consecuencias del no cumplimiento del APR.12
Si se descubren amenazas inmediatas in situ durante una evaluación, se interrumpirá la evaluación hasta que
se pueda resolver la amenaza o hasta que el hospital, el equipo de evaluación y el personal de acreditación de
la JCI puedan mediar en el problema. Hasta que se resuelva el problema el hospital quedará En Riesgo de
Denegación de acreditación y se realizará una evaluación de seguimiento.
19
Requisitos de participación
Se proporciona el siguiente hiperenlace para informar a la JCI de cualquier preocupación
sobre la seguridad y la calidad de la atención del paciente:
https://www.jointcommissioninternational.org/contact-us/report-a-quality-and-safetyissue/.
en la acreditación (APR)
Las formas de notificación podrán incluir, pero no se limitarán a, la distribución de información sobre la JCI,
incluyendo
información de contacto en materiales publicados tales como folletos y/o la publicación de esta información en el
sitio web del hospital.
Requisitos de participación
en la acreditación (APR)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
20
Sección II: Estándares
centrados en el paciente
Sección II: Estándares centrados en el paciente
Sección II: Estándares centrados en el paciente
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Metas internacionales
para la seguridad del
paciente (IPSG)
Metas
internacionales
para la seguridad
del paciente (IPSG)
Resumen general
Este capítulo aborda las Metas generales para la seguridad del paciente (IPSG), tal como se exige su puesta en práctica a
fecha 1 de enero de 2011 en todas las organizaciones acreditadas por la Joint Commission International (JCI) bajo los
Estándares internacionales para hospitales.
El propósito de las Metas generales para la seguridad del paciente es promover mejoras específicas en la seguridad del
paciente. Las metas destacan áreas problemáticas en la atención sanitaria y describen soluciones de consenso para estos
problemas basadas en la evidencia y expertos. Al reconocer que un diseño sólido del sistema es fundamental para
proporcionar atención sanitaria segura y de alta calidad, las metas suelen centrarse, cuando es posible, en soluciones
para todo el sistema.
Las metas se estructuran de la misma forma que los demás estándares, incluyendo un estándar (declaración de objetivo),
una declaración de intención y elementos medibles (EM). Las metas se califican, de forma similar a los demás estándares,
como «cumplido», «parcialmente cumplido» o «no cumplido». Las reglas de decisión de acreditación incluyen el
cumplimiento de las metas como regla de decisión separada.
Nota: Algunos estándares exigen que el hospital posea una política, procedimiento, programa u otro documento escrito
para procesos determinados. Dichos estándares se indican con un icono tras el texto del estándar.
Metas
A continuación, figura una lista de todos los estándares para esta función. Se enumeran aquí para su comodidad sin sus
declaraciones de intención ni elementos medibles. Para más información sobre estos estándares, consulte la siguiente
sección de este capítulo, Metas, intenciones y elementos medibles.
Meta 1: Identificar a los pacientes correctamente
IPSG.1
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para mejorar la exactitud de las identificaciones de los pacientes. 𝖯𝖯
Meta 2: Mejorar la comunicación efectiva
IPSG.2
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para mejorar la eficacia de la comunicación verbal
y/o telefónica entre los cuidadores. 𝖯𝖯
IPSG.2.1
IPSG.2.2
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para informar de resultados críticos
de pruebas diagnósticas. 𝖯𝖯
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para la comunicación de traslado. 𝖯𝖯
Meta 3: Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
IPSG.3
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. 𝖯𝖯
IPSG.3.1
IPSG.3.2
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para mejorar la seguridad de los
medicamentos visual y fonéticamente similares. 𝖯𝖯
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para gestionar el uso seguro de
electrolitos concentrados. 𝖯𝖯
23
Metas internacionales para la
seguridad del paciente (IPSG)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Meta 4: Garantizar la seguridad de la cirugía
IPSG.4
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para la verificación preoperatoria y el marcado del
sitio de procedimientos invasivos/quirúrgicos. 𝖯𝖯
IPSG.4.1 El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para la pausa que se realiza inmediatamente
antes del inicio del procedimiento quirúrgico/invasivo y la salida que se realiza tras el
procedimiento. 𝖯𝖯
Meta 5: Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención sanitaria
IPSG.5
El hospital adopta y pone en práctica directrices para la higiene de manos basadas en la evidencia para
reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención sanitaria. 𝖯𝖯
IPSG.5.1 Los directores del hospital identifican procesos de atención que necesitan mejora y adoptan y
ponen en práctica intervenciones basadas en la evidencia para mejorar los resultados de
pacientes y reducir el riesgo de infecciones asociadas con el hospital. 𝖯𝖯
Meta 6: Reducir el riesgo de lesiones en pacientes como resultado de caídas
IPSG.6
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para reducir el riesgo de lesiones en pacientes
como resultado de caídas para todos los pacientes hospitalizados. 𝖯𝖯
IPSG.6.1
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para reducir el riesgo de lesiones en
pacientes como resultado de caídas para todos los pacientes ambulatorios. 𝖯𝖯
Metas, estándares, intenciones y elementos medibles
Meta 1: Identificar a los pacientes correctamente
Estándar IPSG.1
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para mejorar la exactitud de las identificaciones de los pacientes. 𝖯𝖯
Intención de IPSG.1
Se producen errores de identificación de pacientes virtualmente en todos los aspectos del diagnóstico y tratamiento.
Los pacientes pueden estar sedados, desorientados, no estar totalmente alerta, o comatosos; pueden cambiar de cama,
de habitación o de ubicación dentro del hospital; pueden presentar discapacidades sensoriales; puede que no recuerden
su identidad, o pueden hallarse en otras situaciones que podrían conducir a errores en su correcta identificación. La
intención de este objetivo es doble: en primer lugar, identificar con fiabilidad al individuo como la persona a quien se
dirige el tratamiento o servicio; en segundo lugar, hacer que el servicio o tratamiento coincida con el individuo. (Véase
también IPSG.4.1; MMU.4.2; y MMU.5.2)
La atención segura comienza con una identificación adecuada. El proceso de identificación usado en el
hospital precisa al menos dos formas en las cuales identificar a un paciente, por ejemplo, el nombre del
paciente, número de identificación, fecha de nacimiento, una pulsera con código de barras, u otras formas.
El número de habitación del paciente o su ubicación en el hospital no se puede usar para la identificación.
Los dos identificadores diferentes del paciente usados pueden ser diferentes en diferentes circunstancias.
Por ejemplo, durante una interacción verbal con el paciente, los identificadores del paciente pueden ser el
nombre del paciente y la fecha de nacimiento del paciente. No obstante, a la hora de etiquetar muestras,
informar de resultados de pruebas diagnósticas o determinar el identificador único para el historial médico
del paciente, pueden usarse el nombre del paciente y el número de identificación. Los dos identificadores
usados deben ser constantes dentro de una zona. Por ejemplo, si en las interacciones verbales con el
paciente en sala se usan el nombre del paciente y su fecha de nacimiento, estos dos mismos identificadores
deben usarse en todas las interacciones verbales con el paciente. De forma similar, si durante el descanso
previo a los procedimientos quirúrgicos/invasivos, para etiquetar muestras o para informar de pruebas
diagnósticas, etc., se usan el nombre del paciente y su número de identificación o número de historial
médico, estos dos mismos identificadores se deben usar en todas las circunstancias similares. Una
24
Objetivos de seguridad de paciente internacionales
(IPS )
En cualquier circunstancia relacionada con intervenciones a los pacientes se necesitan dos diferentes
identificadores de paciente únicos. Por ejemplo, se identifica a los pacientes antes de proporcionarles
tratamientos (tales como administrarles medicación, sangre o productos sanguíneos, servirles una
bandeja de dieta restringida, o administrarles terapia de radiación); (Véase también COP.3.4 y
MMU.6.1) realizar procedimientos (tales como la inserción de una vía intravenosa o hemodiálisis), y antes de
cualquier
procedimiento diagnóstico (tal como extracción de sangre u otras muestras para pruebas clínicas, o realizar un
cateterismo cardíaco o procedimiento de diagnóstico radiológico).
Además de usar dos identificadores para identificar al paciente en circunstancias relacionadas con
intervenciones al paciente, también se usan al menos dos identificadores en elementos asociados con el plan de
atención y tratamiento del paciente. Por ejemplo, las muestras de sangre y patológicas deben siempre
etiquetarse usando al menos dos identificadores. Otros ejemplos incluyen identificar las bandejas de dieta,
etiquetar la leche materna que se expresa y guarda para los niños hospitalizados, y otros tratamientos
preparados específicamente para el paciente. (Véase también AOP.5.7)
Elementos medibles de IPSG.1
1.
2.
3.
Se usan al menos dos identificadores de paciente que no incluyan el uso del número de habitación
del paciente o la ubicación en el hospital, para identificar al paciente y para etiquetar elementos
asociados con el plan de atención y tratamiento del paciente.
Se identifica a los pacientes antes de realizar procedimientos diagnósticos, suministrarles
tratamientos, y realizar otros procedimientos.
El hospital garantiza la correcta identificación de pacientes en circunstancias especiales, tales como
pacientes comatosos o recién nacidos a quienes no se les ponga nombre de forma inmediata.
Meta 2: Mejorar la comunicación efectiva
Estándar IPSG.2
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para mejorar la eficacia de la comunicación verbal y/o
telefónica entre los cuidadores. 𝖯𝖯
Estándar IPSG.2.1
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para informar de resultados críticos de pruebas diagnósticas. 𝖯𝖯
Estándar IPSG.2.2
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para la comunicación de traslado. 𝖯𝖯
Intención de IPSG.2 a IPSG.2.2
Una comunicación efectiva que sea oportuna, exacta, completa, sin ambigüedades y comprendida por el
receptor reduce errores y mejora la seguridad del paciente. La comunicación puede ser electrónica, verbal o
escrita.
Las circunstancias de la atención del paciente pueden verse afectadas de forma crítica por una comunicación
pobre, lo que incluye órdenes de atención del paciente verbales o telefónicas, comunicaciones verbales o
telefónicas de resultados críticos de pruebas, y transferencia de comunicaciones.
25
Metas internacionales para la
Hay circunstancias especiales en las que el hospital puede tener que desarrollar un proceso específico para la
identificación del paciente; por ejemplo, cuando un paciente comatoso o desorientado/confundido llega sin
identificación, en caso de un recién nacido cuando los padres aún no han elegido un nombre, u otros ejemplos.
El proceso tiene en cuenta las necesidades únicas de los pacientes, y el personal usa el proceso para
identificación del paciente en estas circunstancias especiales para evitar errores.
seguridad del paciente (IPSG)
mejor práctica es que el paciente se implique en el proceso de identificación en la medida de lo posible. (Véase
también
MOI.8.1)
Metas internacionales para
la seguridad del paciente
(IPSG)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Las instrucciones de atención del paciente dadas verbalmente en persona o por teléfono, si lo permiten las leyes
y reglamentos locales, son algunas de las comunicaciones más propensas a errores. Distintos acentos, dialectos
y pronunciaciones pueden dificultar la comprensión de las instrucciones dadas por parte del receptor. Por
ejemplo, los nombres de medicamentos y números que suenan parecido, como eritromicina y acitromicina, o
tres y diez, pueden afectar a la exactitud de las instrucciones. Los ruidos de fondo, interrupciones y nombres de
medicamentos y terminología poco habituales suelen agravar el problema. Cuando se reciba, una instrucción
verbal debe transcribirse como instrucción escrita, lo que añade complejidad y riesgos al proceso de la
instrucción. (Véase también COP.2 y MMU.4.2)
Los informes de resultados críticos de pruebas diagnósticas también son un problema de seguridad del
paciente. Un resultado crítico se define como una variación del rango normal que representa un estado
fisiopatológico que es de alto riesgo o potencialmente mortal, se considera de naturaleza urgente o
emergente, y ante el cual probablemente se precise intervención médica inmediata para conservar la vida o
evitar un suceso catastrófico. Es diferente de un resultado anormal, que se define como un resultado que está
fuera del rango esperado de la prueba pero que no constituye una amenaza vital urgente o emergente. Los
resultados críticos pueden darse en pacientes ambulatorios e ingresados, y en zonas de atención crítica y en
salas generales por igual.
Las pruebas diagnósticas incluyen todas las pruebas, tales como diagnósticos de laboratorio, por imagen o
cardíacos. Los resultados críticos también se pueden producir en cualquier prueba diagnóstica realizada al
lado de la cama, como pruebas de punto de atención, diagnóstico por imagen portátil y electrocardiogramas.
Las pruebas diagnósticas que producen resultados de prueba definidos que pueden indicar una amenaza para
la vida son distintas de la monitorización electrónica constante, como la telemetría cardíaca, la
monitorización electroencefalográfica continua, o la monitorización fetal. La monitorización electrónica
continua es una herramienta de evaluación clínica que se usa para detectar cambios en la condición del
paciente que puede identificar una amenaza para la vida pero no está diseñada para producir un resultado
crítico definido.
En todo el hospital se usa un sistema de informes formal que identifica con claridad cómo se comunican los
resultados críticos de las pruebas diagnósticas a los profesionales de atención sanitaria y cómo se documenta
la información. El objetivo es ofrecer los resultados críticos dentro de un marco temporal establecido de tal
forma que el proveedor sanitario licenciado responsable pueda evaluar su importancia a la luz de la situación
clínica del paciente. (Véase también AOP.5.4)
Las comunicaciones transferidas también pueden denominarse comunicaciones de traspaso. Las transferencias
de la atención del paciente dentro de un hospital se producen
•
entre profesionales de atención sanitaria (por ejemplo, médico a médico, médico a enfermera,
enfermera a enfermera, etc.),
•
entre distintos niveles de atención en el mismo hospital (por ejemplo, cuando se traslada al paciente
desde una unidad de cuidados intensivos a una unidad médica o desde un departamento de urgencias
al quirófano),
•
desde unidades de ingreso a departamentos de diagnóstico u otros departamentos de
tratamiento, como radiología o terapia física, y
•
entre el personal y los pacientes/familias, como al producirse el alta. (Véase también ACC.4.1)
Se pueden producir rupturas en la comunicación durante cualquier traslado de atención del paciente, y pueden
dar lugar a eventos adversos. Las interrupciones y otras distracciones de las actividades de la unidad pueden
inhibir una comunicación clara de información importante del paciente. Un contenido crítico estandarizado
para la comunicación entre el paciente, la familia, el cuidador y los profesionales de atención sanitaria puede
mejorar significativamente los resultados relacionados con los traslados de atención del paciente. (Véase también
ACC.3)
Formularios, herramientas y métodos estandarizados ayudan a mantener un proceso de traspaso consistente y completo.
El contenido de la comunicación de traslado y del formulario, herramienta o método usados están estandarizados para el
tipo de traslado. El proceso de traslado puede ser diferente para tipos distintos de traslados dentro del hospital. Por
ejemplo, traslados de atención del paciente del departamento de urgencias a una sala médica pueden requerir un proceso
distinto o contenido distinto que traslados desde el quirófano a la unidad de cuidados intensivos, no obstante, los
traslados están estandarizados para el tipo de traslado que sucede.
Si el hospital usa herramientas o formularios de traslado no hace falta que formen parte del historial médico. Además, la
información detallada comunicada durante el traslado no hace falta que se documente en el historial médico, no obstante,
el hospital puede querer tener documentación de que se ha producido el traslado. Por ejemplo, el
26
Objetivos de seguridad de paciente internacionales
(IPS )
practicante sanitario puede registrar que ha completado el traslado y a quién se le ha transferido la
responsabilidad de la atención, y luego firmar y fechar la entrada. (Véase también MOI.9)
Elementos medibles de IPSG.2
1.
2.
3.
Se documentan y se vuelven a leer las órdenes verbales completas por parte del receptor, y se
confirman por parte de la persona que da la orden.
Se documentan y se vuelven a leer las órdenes telefónicas completas por parte del receptor, y
se confirman por parte de la persona que da la orden.
Se documentan y se vuelven a leer los resultados de pruebas completos por parte del receptor, y se
confirman por parte de la persona que da la orden.
Elementos medibles de IPSG.2.1
1.
2.
3.
El hospital define los resultados críticos que pueden representar valores potencialmente mortales
urgentes o emergentes para pruebas diagnósticas.
El hospital desarrolla un proceso de informes formal, de uso en todo el hospital, que identifica
cómo se informan/comunican los resultados críticos de las pruebas diagnósticas a los
profesionales de atención sanitaria.
El hospital identifica qué información se documenta en el historial médico.
Elementos medibles de IPSG.2.2
1.
2.
3.
Se comunica contenido crítico estandarizado entre los profesionales de atención sanitaria durante
los traslados de la atención del paciente.
Se utilizan formularios, herramientas y métodos estandarizados que ayudan a mantener un proceso
de traspaso consistente y completo.
Se hace seguimiento y uso de los datos de eventos adversos de resultas de comunicaciones de
traslado para identificar formas de mejorar los traslados, y se ponen en práctica las mejoras.
27
Metas internacionales para la
seguridad del paciente (IPSG)
Prácticas seguras para la comunicación efectiva incluyen las siguientes:
•
Limitar la comunicación verbal o la prescripción de órdenes médicas a situaciones urgentes en las
que una comunicación inmediata escrita o electrónica no sea posible. Por ejemplo, las órdenes
verbales pueden
desaconsejarse cuando el prescriptor esté presente y el cuadro del paciente esté disponible. Las
órdenes verbales pueden limitarse a situaciones en las que sea difícil o imposible la transmisión
de órdenes escritas, impresas o electrónicas, como durante un procedimiento estéril.
•
El desarrollo de directrices para solicitar y recibir resultados de pruebas en base a una urgencia o
STAT, la identificación y definiciones de pruebas críticas y valores críticos, a quién y por quién se
comunican los resultados de pruebas críticas, y la monitorización del cumplimiento
•
Escribir o mecanografiar en un ordenador la orden completa o el resultado de la prueba por parte del receptor
de la
información, que el receptor vuelva a leer al emisor la orden o resultado de la prueba, y que el emisor confirme
que lo que
se ha escrito y leído es exacto. Se podrían identificar alternativas permisibles para cuando el proceso de
escritura y lectura no pueda ser puesto en práctica, como en el quirófano y en situaciones emergentes
en el departamento de urgencias o la unidad de cuidados intensivos. (Véase también COP.2)
•
El uso de contenido crítico estandarizado para la comunicación entre el paciente, la familia, el
practicante sanitario y otros implicados en la atención del paciente durante traslados de
atención del paciente
•
El uso de métodos, herramientas o formularios estandarizados para facilitar traslados
consistentes y completos de la atención del paciente
Metas internacionales para
la seguridad del paciente
(IPSG)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Meta 3: Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
Estándar IPSG.3
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. 𝖯𝖯
Estándar IPSG.3.1
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para mejorar la seguridad de los medicamentos visual y fonéticamente similares.
𝖯𝖯
Estándar IPSG.3.2
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para gestionar el uso seguro de electrolitos concentrados. 𝖯𝖯
Intención de IPSG.3 a IPSG.3.2
Cuando los medicamentos son parte del plan de tratamiento del paciente, una gestión adecuada es crucial
para garantizar la seguridad del paciente. Cualquier medicamento, incluso aquellos que se pueden comprar
sin receta, puede causar daños si se usa de forma inadecuada. No obstante, si se administran por error, los
medicamentos de alto riesgo pueden causar daños que probablemente sean más graves, lo que puede
conducir a un aumento del sufrimiento del paciente y a posibles costes adicionales asociados con la
atención de estos pacientes. El Institute for Safe Medication Practices (ISMP) define medicamentos de alto
riesgo como «. . . medicamentos que conllevan un riesgo más elevado de provocar daños importantes al
paciente cuando se usan por error.
Aunque los errores al administrar dichos medicamentos puedan ser comunes o no, las consecuencias de un
error son claramente más graves para los pacientes». Los ejemplos de medicamentos de alto riesgo citados con
más frecuencia incluyen insulina, opiáceos, agentes de quimioterapia, agentes antitrombóticos, anticoagulantes,
trombolíticos, medicamentos con un ámbito terapéutico estrecho (por ejemplo, la digoxina), agentes
bloqueadores neuromusculares, y medicamentos epidurales o intratecales.
Un ejemplo de una mejor práctica de medicamento de alto riesgo identificada por el ISMP está relacionada
con la prescripción de vincristina (y otros alcaloides de la vinca) en una minibolsa o solución compatible y no
en una jeringuilla. La administración inadvertida de alcaloides de la vinca por vía intratecal produce un evento
adverso importante que da lugar a daños neurológicos y con frecuencia la muerte. En organizaciones donde se
administran alcaloides de la vinca en minibolsa no se ha informado de casos de administración accidental de
ningún alcaloide de la vinca por vía intratecal. La Joint Commission, la Organización Mundial de la Salud
(OMS), la American Society of Clinical Oncology (ASCO), la Oncology Nursing Society (ONS) y la National
Comprehensive Cancer Network también son favorables a esta mejor práctica.
Se pueden obtener ejemplos de listas de medicamentos de alto riesgo en organizaciones tales como el ISMP
y la OMS. Para una gestión segura, el hospital debe desarrollar su propia lista o listas de medicamentos de
alto riesgo basándose en sus únicos patrones de utilización de medicamentos y sus propios datos internos
sobre cuasi accidentes, errores de medicación y eventos centinela, así como problemas de seguridad
publicados en la literatura profesional. (Véase también MMU.7.1; QPS.7; y QPS.7.1) La lista incluye
medicamentos identificados como de alto riesgo por resultados adversos. La información de la literatura y/o
del Ministerio de Sanidad pueden ser útiles para ayudar a identificar qué medicamentos se deben incluir. Es
recomendable que esta lista se actualice al menos anualmente; si hay ampliaciones o cambios en los servicios
del hospital, la población de pacientes, o se añaden al formulario del hospital nuevos medicamentos que se
consideran de alto riesgo, la lista deberá actualizarse provisionalmente.
La lista de medicamentos de alto riesgo debe estar actualizada, ser conocida por el personal del hospital, e ir
acompañada de estrategias de reducción de riesgo robustas y bien desarrolladas que disminuyan el riesgo de
errores y minimicen los daños. Las estrategias deben poder aplicarse en diversos escenarios y ser sostenibles
con el tiempo. Muchas de estas estrategias también pueden tenerse en cuenta para usarse con otros
medicamentos. Ejemplos de estrategias pueden incluir las siguientes:
28
Objetivos de seguridad de paciente internacionales
(IPS )
•
Los nombres visual o fonéticamente similares (LASA) son nombres de medicamentos que parecen similares o
suenan de forma similar a otros nombres de medicamentos cuando se escriben o se pronuncian. Los envases
similares son contenedores o paquetes primarios de medicamentos que son parecidos a los de otro
medicamento. Los medicamentos con riesgo de confusión por LASA o por envases similares pueden producir
errores de medicación potencialmente dañinos. Hay muchos nombres de medicamentos que suenan o se
escriben de forma similar a la de otros medicamentos; por ejemplo, dopamina y dobutamina. Confundir los
nombres es una causa habitual de errores de medicación en todo el mundo. También contribuyen a esta
confusión:
•
el conocimiento incompleto de los nombres de los medicamentos;
•
nuevos productos disponibles;
•
etiquetado o envases similares;
•
usos clínicos similares, y
•
recetas ilegibles o malentendidos durante la emisión de órdenes verbales. (Véase también MMU.4.2)
Los hospitales deben constituir estrategias de gestión de riesgos para minimizar los eventos adversos
producidos por medicamentos LASA y mejorar la seguridad del paciente. Un problema de seguridad de
medicación citado con frecuencia es la administración incorrecta o involuntaria de electrolitos concentrados
(por ejemplo, cloruro de potasio, fosfato de potasio, cloruro sódico, sulfato de magnesio). La literatura ha
identificado varias instancias de muertes como resultado de la administración involuntaria de un electrolito
concentrado en su forma concentrada. La forma más eficaz de reducir o eliminar estos sucesos es
desarrollar un proceso de gestión de electrolitos concentrados que incluya su retirada de las unidades de
atención del paciente a la farmacia. Los viales de formas concentradas de
electrolitos que requieren disolución antes de la administración no deben estar disponibles como surtido en
ninguna unidad de atención del paciente (incluyendo surtido de quirófanos/anestesia) en la medida de lo
posible dadas las capacidades de la farmacia, y no deben dispensarse en su forma concentrada a las unidades de
atención del paciente para pacientes individuales. Las excepciones a esta recomendación son para viales
contenidos en un kit de cirugía cardíaca o en una zona de almacenamiento de cirugía cardíaca cerrada, el sulfato
de magnesio contenidos en carritos de urgencias o en áreas en las que se pueden tratar pacientes con
preeclampsia (obstetricia, departamento de urgencias o unidad de cuidados intensivos) y sodio concentrado
en áreas en las que se traten pacientes que puedan sufrir de presión intracraneal aumentada (unidad de
cuidados intensivos, departamento de urgencias y quirófano). Donde se almacenen electrolitos concentrados,
deben estar claramente etiquetados con advertencias adecuadas (por ejemplo, ELECTROLITO
CONCENTRADO: DILUIR ANTES DE LA ADMINISTRACIÓN) y separados ded otros medicamentos.
Solo personas formadas y cualificadas podrán tener acceso a estos viales. (Véase también MMU.3)
La administración de terapias de sustitución de electrolitos por hipocalemia, hiponatremia e hipofosfatemia
se realiza mejor utilizando directrices y/o protocolos estandarizados que no impliquen administrar o
manejar viales concentrados en las unidades de atención del paciente. (Véase también MMU.5.2)
Elementos medibles de IPSG.3
1.
2.
3.
El hospital identifica por escrito su lista de medicamentos de alto riesgo.
El hospital desarrolla e implementa un proceso para reducir el riesgo y el daño de los medicamentos
de alto riesgo que es uniforme en todo el hospital.
El hospital revisa anualmente y, si es necesario, modifica su lista de medicamentos de alto riesgo.
29
Metas internacionales para la
•
•
•
•
seguridad del paciente (IPSG)
Procesos de estandarización asociados con la solicitud, almacenamiento, preparación y administración de
estos
medicamentos
Mejora del acceso a la información sobre estos medicamentos
Limitación del acceso a medicamentos de alto riesgo
Uso de etiquetas adicionales y alertas automatizadas
Aplicación de redundancias
Metas internacionales para
la seguridad del paciente
(IPSG)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de IPSG.3.1
1.
2.
3.
El hospital identifica por escrito su lista de medicamentos visual o fonéticamente similares (LASA).
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para gestionar los medicamentos visual o
fonéticamente similares que es uniforme en todo el hospital.
El hospital revisa anualmente y, si es necesario, modifica su lista de medicamentos visual o fonéticamente similares.
Elementos medibles de IPSG.3.2
1.
2.
3.
Solo las personas cualificadas y formadas tienen acceso a los electrolitos concentrados, y estos
están claramente etiquetados con advertencias adecuadas. y separados de otros medicamentos.
El hospital solo almacena viales de electrolitos concentrados fuera de la farmacia en las situaciones
identificadas en la intención.
Se siguen los protocolos estándar para la terapia de sustitución de electrolitos adulta, pediátrica y/o
neonatal para tratar la hipocalemia, la hiponatremia y la hipofosfatemia.
Meta 4: Garantizar la seguridad de la cirugía
Estándar IPSG.4
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para la verificación preoperatoria y el marcado del sitio de
procedimientos invasivos/quirúrgicos. 𝖯𝖯
Estándar IPSG.4.1
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para la pausa que se realiza inmediatamente antes del
inicio del procedimiento quirúrgico/invasivo y la salida que se realiza tras el procedimiento. 𝖯𝖯
Intención de IPSG.4 e IPSG.4.1
Entre las preocupaciones constantes de los hospitales se encuentran los daños graves de pacientes y eventos
centinela y adversos producidos por cirugía a pacientes equivocados, con procedimientos equivocados y en
sitios equivocados. Tales eventos pueden producirse por comunicación ineficaz o inadecuada entre los
miembros del equipo que realiza el procedimiento quirúrgico o invasivo, la falta de un proceso para marcar el
sitio del procedimiento, y la falta de implicación del paciente en el marcado del sitio. Son además factores que
con frecuencia contribuyen a lo anterior: una valoración inadecuada del paciente, una revisión inadecuada del
historial médico, una cultura que no ayude a la comunicación abierta entre los miembros del equipo,
problemas relacionados con escritura a mano ilegible y el uso de abreviaciones.
Los procedimientos quirúrgicos e invasivos incluyen todos los procedimientos que impliquen una incisión o
punción, incluyendo, pero sin limitarse a, procedimientos de cirugía abierta, aspiración percutánea,
determinadas inyecciones, biopsia, diagnóstico vascular y cardíaco percutáneo o procedimientos de
intervención, laparoscopias y endoscopias.
Las organizaciones deben identificar todas las áreas del hospital en las que se producen procedimientos
quirúrgicos e invasivos, por ejemplo, el laboratorio de cateterización cardíaca, el departamento de radiología
interventiva, el laboratorio gastrointestinal y similares. El enfoque que toma el hospital para garantizar la
cirugía segura se aplica a todas las áreas del hospital en las que tienen lugar procedimientos quirúrgicos e
invasivos.
El Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure and Wrong Person Surgery™ de la
Joint Commission (EE. UU.) se basa en parte en el principio de usar múltiples estrategias para conseguir el
objetivo de identificar siempre al paciente correcto, el procedimiento correcto y el sitio correcto. Los
elementos esenciales del Universal Protocol son
30
Objetivos de seguridad de paciente internacionales
(IPS )
Proceso de verificación preoperatorio
La verificación preoperatoria es un proceso continuo de recogida y confirmación de información. El
propósito del proceso de verificación preoperatorio es
•
verificar que el paciente, procedimiento y sitio son los correctos
•
garantizar que todos los documentos, imágenes y estudios relevantes están disponibles,
debidamente etiquetados y mostrados, y
•
verificar que cualquier producto sanguíneo, equipo médico y/o implante requerido están presentes.
(Véase también ASC.7.4)
Hay diversos elementos del proceso de verificación preoperatorio que se pueden completar antes de que el paciente
llegue al área preoperatoria, como garantizar que los documentos, imágenes, resultados de pruebas y
documentación administrativa están debidamente etiquetados y coinciden con los identificadores del paciente.
Esperar hasta la pausa para completar el proceso de verificación preoperatorio puede retrasar sin necesidad la
cirugía si la documentación administrativa o las imágenes no están etiquetadas o disponibles cuando la
intervención está a punto de comenzar. Lo más probable es que algunas partes de la verificación preoperatoria
se produzcan más de una vez y en más de un lugar. Por ejemplo, el consentimiento quirúrgico se puede
obtener en el despacho del cirujano, y luego la verificación de que está completo se puede realizar en el área de
espera preoperatoria.
Marcado del sitio
El marcado del sitio quirúrgico/invasivo implica al paciente y se realiza con una marca reconocible al instante e
inequívoca. Lo ideal es que no se use una «X» como marca, ya que puede interpretarse como «aquí no» o «lado
equivocado» y podría potencialmente conducir a errores en la atención del paciente. La marca debe ser
consistente en todo el hospital. El sitio se marca en todos los casos que impliquen lateralidad, estructuras
múltiples (dedos de la mano, del pie, lesiones) o niveles múltiples (columna vertebral).
El marcado del sitio del procedimiento quirúrgico/invasivo la realiza la personal que realizará el
procedimiento. Esta persona realizará todo el procedimiento quirúrgico/invasivo y se quedará con el paciente
durante todo el procedimiento. En caso de procedimientos quirúrgicos, el cirujano responsable por lo general
realiza la intervención y por tanto marcará el sitio. Este cirujano puede tener diferentes títulos o cargos, como
cirujano asistente o consultor. En procedimientos invasivos no quirúrgicos puede ser un médico quien realice
el procedimiento, y puede llevarse a cabo en un área del hospital fuera del quirófano.
Hay circunstancias en las que un becario puede realizar el marcado del sitio: se trata de cuando el becario realiza
todo el procedimiento, que requiere una supervisión mínima o ninguna por parte del médico o cirujano
responsable. En tales circunstancias, el becario realiza el marcado del sitio. Cuando un becario haga de asistente
del médico o cirujano principal, el marcado del sitio solo lo puede realizar el médico o cirujano responsable.
El marcado del sitio puede producirse en cualquier momento antes de que comience el procedimiento
quirúrgico/invasivo, mientras el paciente se implique activamente en el marcado del sitio siempre que sea
posible y la marca sea visible después de que el paciente quede preparado y cubierto. Ejemplos de cuando la
participación del paciente no es posible incluyen pacientes que no tienen competencia para tomar decisiones
sanitarias, niños, y pacientes que precisan intervención quirúrgica emergente.
Pausa
La pausa se produce inmediatamente antes del comienzo del procedimiento con todos los miembros del
equipo presentes. Durante la pausa, el equipo aprueba los componentes siguientes:
a) Identidad correcta del paciente (Véase también IPSG.1)
b) Procedimiento correcto a realizar
c) Sitio correcto del procedimiento quirúrgico/invasivo
31
Metas internacionales para la
el proceso de verificación preoperatorio;
el marcado del sitio quirúrgico, y
la pausa que se realiza inmediatamente antes del comienzo del procedimiento.
seguridad del paciente (IPSG)
•
•
•
Metas internacionales para la
seguridad del paciente
(IPSG)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
La pausa permite resolver cualquier confusión o cuestión no respondida. La pausa se realiza en la ubicación en
la que se realizará el procedimiento e implica la participación activa de todo el equipo. No es necesario que el
paciente participe en la pausa. Cuando se termina la pausa, nadie del equipo abandona la sala. Se documenta el
término de la pausa, lo que incluye la fecha y hora en que se terminó. El hospital determina el tipo y cantidad
de cualquier documentación adicional. (Véase también MOI.9)
Salida
La Lista de comprobación de seguridad quirúrgica de la OMS incluye un proceso de salida que se realiza
en el área donde se realizó la Un miembro del equipo, por lo general enfermero, confirma verbalmente
los siguientes componentes de la salida:
d) Nombre del procedimiento quirúrgico/invasivo que se ha registrado/escrito
e) Corrección del recuento de instrumentos, esponjas y agujas (si procede)
f) Etiquetado de muestras (cuando hay muestras presentes durante el proceso de salida, se leen las
etiquetas en voz alta, incluyendo el nombre del paciente) (Véase también IPSG.1 y AOP.5.7)
g) Cualquier problema que haya que resolver relacionado con el instrumental y los equipos (si procede)
Elementos medibles de IPSG.4
1.
2.
3.
El hospital implementa un proceso de verificación preoperatorio mediante el uso de una lista de
comprobación u otro mecanismo para documentar, antes del procedimiento quirúrgico/invasivo,
que el consentimiento informado es el adecuado para dicho procedimiento, que se ha verificado que
se trata del paciente correcto, el procedimiento correcto y el sitio correcto, y que todos los
documentos, productos sanguíneos, equipos e instrumental médico y dispositivos médicos
implantables se encuentran a mano, en correcto estado y funcionan.
El hospital usa una marca inequívoca y reconocible al instante para identificar el sitio de la
intervención quirúrgica/invasiva que es consistente en todo el hospital.
El marcado del sitio del procedimiento quirúrgico/invasivo lo realiza la persona que vaya a
realizar el procedimiento e implica al paciente en el proceso de marcado.
Elementos medibles de IPSG.4.1
1. Todo el equipo participa activamente en el proceso de pausa, que incluye los puntos del a) al c)
de la intención, en el área en que se realizará el procedimiento quirúrgico/invasivo, inmediatamente
antes de comenzar el procedimiento. Se documenta el término de la pausa y esto incluye la fecha y
la hora.
2. Antes de que el paciente abandone el área en que se realizó el procedimiento quirúrgico/invasivo
se realiza un proceso de salida, que incluye al menos los puntos d) al g) de la intención.
3. Cuando se realizan procedimientos quirúrgicos/invasivos, entre ellos procedimientos médicos y
dentales, en lugares distintos al quirófano, el hospital utiliza procesos uniformes para garantizar la
seguridad de la cirugía.
Meta 5: Reducir el riesgo de
infecciones asociadas con la atención
sanitaria
Estándar IPSG.5
El hospital adopta y pone en práctica directrices de higiene de manos basadas en la evidencia para reducir el riesgo
de infecciones asociadas con la atención sanitaria. 𝖯𝖯
32
Objetivos de seguridad de paciente internacionales
(IPS )
Estándar IPSG.5.1
Intención de IPSG.5 e IPSG.5.1
La prevención y el control de infecciones son retos en casi todos los lugares de atención sanitaria, y las tasas de
infecciones asociadas a la atención sanitaria, que van en aumento, son una importante preocupación para los
pacientes y los profesionales de atención sanitaria. Infecciones habituales en todos los lugares de atención
sanitaria incluyen infecciones del tracto urinario asociadas con catéteres, infecciones del riego sanguíneo y
neumonía (que suele estar asociada con ventilación mecánica).
Una adecuada higiene de las manos es crucial para la eliminación de estas y otras infecciones. La Organización
Mundial de la Salud (OMS), los Centros para prevención y control de enfermedades estadounidenses (CDC) y
diversas otras organizaciones nacionales e internacionales ofrecen directrices basadas en la evidencia para la higiene
de las manos. (Véase también GLD.11.2)
El hospital adopta y pone en práctica directrices actuales para la higiene de manos basadas en la evidencia. Las
directrices para la higiene de manos se publican en áreas adecuadas, y se educa al personal sobre
procedimientos adecuados para lavarse y desinfectarse las manos. En aquellas áreas donde se requieren
procedimientos para lavarse y desinfectarse las manos hay jabón, desinfectantes y toallas u otros medios de
secado. (Véase también PCI.13)
Se han identificado algunos tratamientos e intervenciones de atención del paciente como fuente principal de
infecciones asociadas con el hospital, tales como procedimientos quirúrgicos, ventilación mecánica e inserción
de vías centrales o catéteres permanentes. Las infecciones asociadas al hospital pueden tener una grave
influencia en el bienestar emocional y económico del paciente. Son una fuente importante de complicaciones
que pueden acarrear posteriores enfermedades e incluso la muerte. Muchas de estas infecciones son evitables.
Hay estudios de investigación que sugieren que llevar a cabo prácticas pensadas para evitar infecciones
adquiridas en el hospital puede reducir hasta en un 70 % dichas infecciones.
En 2001, el Instituto para Mejora de la Sanidad (IHI) comenzó a desarrollar y probar un concepto de mejorar
el trabajo en equipo y la comunicación en equipos multidisciplinarios para mejorar la atención clínica ofrecida a
los pacientes. Esta iniciativa condujo a la creación de «paquetes» de atención. El IHI define los paquetes como
«un pequeño conjunto de intervenciones basadas en la evidencia para una población/segmento de pacientes
determinado y una atención que, cuando se ponen juntas en práctica, dan lugar a resultados significativamente
mejores que cuando se ponen en práctica de forma individual». Ejemplos de paquetes incluyen la infección del
torrente sanguíneo asociada a vías centrales (CLABSI), la neumonía asociada con ventiladores (VAP) la
infección del tracto urinario asociada con catéteres (CAUTI) la infección del sitio de cirugía (SSI) y paquetes de
sepsis grave. (Véase también COP.3)
La puesta en práctica de paquetes de atención influirá en mayor grado en los resultados de los pacientes
cuando el hospital identifique brechas en las mejores prácticas o resultados pobres continuados en un área
concreta. Los paquetes de prevención y control de infecciones basados en la evidencia han mostrado influir
en mayor grado en la reducción del riesgo de infección que
si se ponen en práctica de forma separada estrategias de mejora individuales. Es importante que los directores
valoren la conformidad con los paquetes y hagan seguimiento de las mejoras en los resultados clínicos.
Elementos medibles de IPSG.5
1.
2.
3.
El hospital ha adoptado directrices actuales para la higiene de manos basadas en la evidencia.
El hospital ha puesto en práctica un programa de higiene de manos en todo el hospital.
Los procedimientos de lavado y desinfección de manos se usan de acuerdo con las directrices de
higiene de manos en todo el hospital.
33
Metas internacionales para la
seguridad del paciente (IPSG)
Los directores del hospital identifican procesos de atención que necesitan mejora y adoptan y ponen en práctica
intervenciones basadas en la evidencia para mejorar los resultados de pacientes y reducir el riesgo de infecciones
asociadas con el hospital. 𝖯𝖯
Metas internacionales para
la seguridad del paciente
(IPSG)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de IPSG.5.1
1.
2.
3.
Los directores del hospital identifican áreas prioritarias de mejora para infecciones adquiridas en el hospital.
Los directores del hospital identifican y ponen en práctica intervenciones basadas en la evidencia
(como paquetes) para todos los pacientes pertinentes.
Las intervenciones basadas en la evidencia (como paquetes) usadas para reducir el riesgo de
infecciones asociadas con la atención sanitaria se valoran por parte de los profesionales de
atención sanitaria para analizar su cumplimiento y las mejoras en los resultados clínicos.
Meta 6: Reducir el riesgo de
lesiones en pacientes como resultado
de caí das
Estándar IPSG.6
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para reducir el riesgo de lesiones en pacientes como
resultado de caídas para todos los pacientes hospitalizados. 𝖯𝖯
Estándar IPSG.6.1
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para reducir el riesgo de lesiones en pacientes como
resultado de caídas para todos los pacientes ambulatorios. 𝖯𝖯
Intención de IPSG.6 e IPSG.6.1
En los hospitales se producen muchas lesiones tanto en pacientes ambulatorios como en pacientes
hospitalizados como resultado de caídas. El riesgo de caída está relacionado con el paciente, la situación y/o
la ubicación. Los riesgos asociados con pacientes pueden incluir el historial de caídas del paciente, el uso de
medicamentos, el consumo de alcohol, alteraciones de la marcha o del equilibrio, discapacidades visuales,
estado mental alterado y similares. Los pacientes cuya evaluación inicial sea de bajo riesgo de caídas pueden
de repente clasificarse como de alto riesgo. Entre otras razones para esto se hallan la cirugía y/o anestesia,
cambios repentinos en la condición del paciente y ajustes en la medicación. Muchos pacientes requieren una
reevaluación durante su hospitalización. (Véase también AOP.1.4)
Los criterios de riesgo de caídas identifican los tipos de pacientes que se consideran de alto riesgo para caídas.
Estos criterios, y cualquier intervención aplicada, se documentan en el historial médico del paciente, ya que
constituyen la evidencia de la clasificación del paciente en la categoría de riesgo de caída. El hospital tiene la
responsabilidad de identificar los tipos de paciente, dentro de su población de pacientes, que pueden
considerarse de alto riesgo de caídas. Los criterios documentados facilitan la continuidad de la atención entre
los profesionales de atención sanitaria adscritos a la atención de un paciente. (Véase también ACC.3) Por
ejemplo, un practicante que atiende a un paciente tras abandonar el quirófano puede no saber si el paciente,
que tiene alto riesgo de caída, ha sido evaluado debidamente y si se le han aplicado intervenciones a menos
que se haya completado la debida documentación.
En el contexto de la población a la que sirve, los servicios que ofrece y sus instalaciones, el hospital evalúa las caídas de
pacientes y emprende acciones para reducir el riesgo de caídas y el riesgo de lesiones si se produce una caída. El hospital
establece un programa de reducción de riesgo de caídas basado en políticas y/o procedimientos adecuados. Un
programa de reducción de riesgo de caídas incluye la evaluación y la reevaluación periódica del riesgo de una población
de pacientes en concreto y/
o del entorno en el que se prestan los servicios y la atención (tales como los prestados durante las visitas periódicas de
seguridad). Se ponen en práctica medidas e intervenciones para reducir el riesgo de caídas para aquellos pacientes,
situaciones y ubicaciones evaluados como de riesgo.
Hay situaciones concretas que presentan riesgos de caídas. Un ejemplo de una situación potencial de riesgo se da
cuando un paciente llega en ambulancia al departamento ambulatorio procedente de una instalación de atención de largo
plazo para un examen radiológico. El paciente puede estar en riesgo de caídas en esta situación al ser trasladado de la
camilla de la ambulancia a la mesa de examen o al cambiar de posición mientras yace en la estrecha mesa de examen.
34
Objetivos de seguridad de paciente internacionales
(IPS )
En el departamento ambulatorio se cribará a los pacientes en relación al riesgo de caídas, no obstante, solo se
cribará a aquellos pacientes cuya condición, diagnóstico, situación y/o ubicación les identifique como en
riesgo de caídas. Si el cribado indica que existe riesgo de caídas, se ponen en práctica medidas y/o
intervenciones para reducir el riesgo de caídas para dichos
pacientes.
El cribado suele implicar la realización de una sencilla evaluación del paciente para determinar si muestra
riesgo de caída. Se suelen utilizar herramientas de cribado, que incluyen preguntas o elementos usados para
identificar a los pacientes con riesgo de caída. Por ejemplo, las preguntas pueden requerir una respuesta
simple de sí o no, o la herramienta puede implicar la asignación de una puntuación a cada elemento
basándose en las respuestas del paciente. Las organizaciones pueden determinar cómo se produce el
proceso de cribado. Por ejemplo, el cribado puede ser realizado por los empleados de admisión, o se
puede permitir que los pacientes hagan un autocribado en un quiosco al entrar en el departamento
ambulatorio. Ejemplos de preguntas de cribado sencillas son: «¿Siente inestabilidad al estar de pie o al
andar?», «¿Le preocupa caerse?» o «¿Se ha caído durante el último año?».
El hospital determina qué pacientes ambulatorios se cribarán para riesgo de caídas. El riesgo de ubicación y
situación, además de la condición y características del paciente, pueden ayudar a identificar a quienes deben
cribarse para caídas. Los ejemplos pueden incluir a todos los pacientes de un departamento ambulatorio
de terapia física, a todos los pacientes procedentes de instalaciones de atención de largo plazo que llegan en
ambulancia para procedimientos ambulatorios, a los pacientes citados para cirugía ambulatoria que implique
anestesia o sedación de procedimiento, pacientes con alteraciones de la marcha o del equilibrio, pacientes
con discapacidades visuales, pacientes pediátricos de edad menor de dos años, etc.
Elementos medibles de IPSG.6
1.
2.
3.
El hospital pone en práctica un proceso para evaluar el riesgo de caídas de todos los pacientes
hospitalizados y utiliza métodos/herramientas adecuados para los pacientes a los que se sirve.
El hospital pone en práctica un proceso para la reevaluación de los pacientes hospitalizados que
pudieran entrar en riesgo de caídas debido a un cambio en su condición o que ya están en riesgo
de caídas basándose en la evaluación documentada.
Se ponen en práctica medidas y/o intervenciones para reducir el riesgo de caídas para aquellos
pacientes hospitalizados, situaciones y ubicaciones del hospital que se hayan identificado como
de riesgo. Se documentan las intervenciones de los pacientes.
Elementos medibles de IPSG.6.1
1.
2.
3.
El hospital pone en práctica un proceso para el cribado de aquellos pacientes ambulatorios cuya
condición, diagnóstico, situación o ubicación los ponga en riesgo de caídas, y utiliza
métodos/herramientas de cribado adecuadas para los pacientes a los que se sirve.
Cuando se identifica un riesgo de caída en el proceso de cribado, se ponen en práctica medidas
y/o intervenciones para reducir el riesgo de caída de aquellos pacientes ambulatorios que se
hayan identificado con riesgo de caídas, y se documentan el cribado y las intervenciones.
Se ponen en práctica medidas y/o intervenciones para reducir el riesgo de caídas en situaciones y
ubicaciones del departamento ambulatorio que se haya evaluado como con riesgo de caídas.
35
Metas internacionales para la
Se debe evaluar el riesgo de caídas de todos los pacientes hospitalizados usando herramientas y/o métodos
de evaluación adecuados para la o las poblaciones de pacientes del hospital. Por ejemplo, los pacientes de
pediatría necesitan una herramienta de valoración de riesgo de caídas pediátrica, ya que una desarrollada
para adultos no evaluará correctamente su riesgo de caídas.
seguridad del paciente (IPSG)
Hay ubicaciones concretas que pueden presentar mayor riesgo de caídas debido a los servicios prestados. Por
ejemplo, un departamento
de terapia física (ambulatorio o interno) tiene muchas clases de equipos especializados usados por pacientes
que pueden aumentar el riesgo de caídas, como las barras paralelas, escaleras independientes y equipos de
ejercicio. Cuando se identifican ubicaciones concretas como áreas de mayor riesgo de caídas, las organizaciones
pueden determinar que todos los pacientes que visiten esas ubicaciones se consideren como en riesgo de
caídas, y pueden poner en práctica medidas para disminuir los riesgos de caídas aplicables a todos los pacientes.
Metas internacionales para
la seguridad del paciente
(IPSG)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
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Metas internacionales para
la seguridad del paciente
(IPSG)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
38
Accesibilidad y
continuidad de la
atención (ACC)
Resumen general
La información es esencial para tomar decisiones correctas sobre
•
qué necesidades del paciente puede atender la organización sanitaria;
•
la priorización de pacientes con necesidades urgentes o inmediatas;
•
un flujo eficiente de servicios al paciente;
•
el acceso a servicios intensivos o especializados;
•
la coordinación y la continuidad de la atención;
•
la remisión, traslado o alta del paciente a su domicilio o a otras instalaciones de atención, y
•
el transporte seguro del paciente.
Nota: Algunos estándares exigen que el hospital posea una política, procedimiento, programa u otro
documento escrito para procesos determinados. Dichos estándares se indican con un icono tras el texto del
estándar.
Estándares
A continuación, figura una lista de todos los estándares para esta función. Se enumeran aquí para su
comodidad sin sus declaraciones de intención ni elementos medibles. Para más información sobre estos
estándares, consulte la siguiente sección de este capítulo, Estándares, intenciones y elementos medibles.
Cribado para admisión en el hospital
ACC.1 Se criba a os pacientes que puedan ser admitidos en el hospital o que busquen servicios
ambulatorios para identificar si sus necesidades de atención sanitaria coinciden con los
recursos y la misión del hospital, y se da prioridad para evaluación y tratamiento a aquellos
con necesidades emergentes, urgentes o inmediatas. 𝖯𝖯
ACC.1.1 El hospital tiene en cuenta las necesidades clínicas de los pacientes e informa a los
pacientes cuando se producen retrasos excepcionales en los servicios de diagnóstico
y/o tratamiento. 𝖯𝖯
Admisión en el hospital
ACC.2
El hospital tiene un proceso para gestionar el flujo de pacientes en el hospital, que incluye la
admisión de pacientes para hospitalización y el registro de pacientes ambulatorios. 𝖯𝖯
ACC.2.1
Las necesidades del paciente de servicios preventivos, paliativos, curativos y de
rehabilitación se priorizan basándose en la condición del paciente a la hora de la
admisión como paciente hospitalizado.
39
Accesibilidad y
continuidad de la atención
(ACC)
Las organizaciones sanitarias persiguen un enfoque más exhaustivo e integrado sobre la prestación de
atención sanitaria. Este enfoque se caracteriza por un alto grado de colaboración y comunicación entre los
profesionales de atención sanitaria. Los hospitales deben tener en cuenta la atención ofrecida como parte de
un sistema de servicios, profesionales de atención sanitaria y niveles de atención prestados integrados, todo lo
cual constituye un continuo de atención. El objetivo es hacer que los servicios disponibles coincidan con las
necesidades de la atención del paciente, coordinar de forma oportuna los servicios de alta calidad ofrecidos al
paciente en la organización, y luego planificar las altas, los traslados y los seguimientos. La consecuencia de
ello son unos resultados de atención del paciente mejorados y un uso más eficiente de los recursos
disponibles.
Accesibilidad y
continuidad de la atención
(ACC)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
ACC.2.2
En la admisión como paciente hospitalizado, el paciente y la familia reciben
educación y orientación sobre la sala de hospitalización, información sobre la
atención propuesta y cualquier coste previsto de la atención, y los resultados
esperados de dicha atención.
ACC.2.3
El hospital establece criterios de admisión y de alta en departamentos/salas que
ofrecen servicios intensivos o especializados. 𝖯𝖯
Continuidad de la atención
ACC.3
El hospital diseña y lleva a cabo procesos para ofrecer continuidad de los servicios de atención
del paciente en el hospital, coordinación entre profesionales de atención sanitaria, y acceso a la
información relacionada con la atención del paciente. 𝖯𝖯
ACC.3.1
Durante todas las fases de la atención del paciente hospitalizado hay una
persona cualificada identificada como responsable de la atención del
paciente. 𝖯𝖯
Alta, derivación y seguimiento
ACC.4
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso de planificación de altas y derivación que se
basa en la preparación del paciente para recibir el alta. 𝖯𝖯
ACC.4.1
El proceso de planificación de alta del hospital aborda la educación e instrucción del
paciente y la familia relacionadas con la necesidad continuada del paciente de
servicios y atención continuados.
ACC.4.2
Todo el resumen de alta se prepara para todos los pacientes hospitalizados, y se
guarda una copia del resumen del alta en el historial médico del paciente.
ACC.4.2.1 Los historiales médicos de los pacientes que reciben atención de
emergencia incluyen la hora de llegada y de salida, las conclusiones
al finalizar el tratamiento, la condición del paciente al recibir el
alta, y las instrucciones de la atención de seguimiento.
ACC.4.3
ACC.4.4
Los historiales de los pacientes que necesitan atención compleja o con diagnósticos
complejos contienen perfiles de la atención médica y se ponen a disposición de los
profesionales de atención sanitaria que ofrecen atención a dichos pacientes. 𝖯𝖯
El hospital tiene un proceso para la gestión y seguimiento de pacientes que
notifican al personal del hospital que van a marcharse en contra del consejo
médico. 𝖯𝖯
ACC.4.4.1 El hospital tiene un proceso para la gestión de pacientes que abandonan
Traslado de pacientes
ACC.5
El hospital desarrolla un proceso para trasladar pacientes a otras organizaciones sanitarias basado
en su estado, la necesidad de satisfacer sus necesidades continuadas de atención, y la capacidad de
la organización receptora de satisfacer las necesidades de los pacientes. 𝖯𝖯
ACC.5.1
Transporte
ACC.6
40
el hospital en contra del consejo médico sin notificárselo al personal del
hospital. 𝖯𝖯
Se da a la organización receptora un resumen escrito de la condición clínica del
paciente y de las intervenciones realizadas por el hospital que hace el traslado, y el
proceso se documenta en el historial médico del paciente.
Los servicios de transporte del hospital cumplen con las leyes y reglamentos pertinentes
y cumplen los requisitos de calidad y seguridad de transporte. 𝖯𝖯
Accesibilidad y continuidad de la atención (aCC)
Estándares, intenciones y elementos medibles
Cribado para admisión en el hospital
Estándar ACC.1
Se criba a os pacientes que puedan ser admitidos en el hospital o que busquen servicios ambulatorios para
identificar si sus necesidades de atención sanitaria coinciden con los recursos y la misión del hospital, y se da
prioridad para evaluación y tratamiento a aquellos con necesidades emergentes, urgentes o inmediatas. 𝖯𝖯
Intención del ACC.1
Pueden ser necesarios determinados exámenes de cribado o pruebas diagnósticas para cada paciente
admitido, o el hospital puede identificar cribados y pruebas concretos para poblaciones de pacientes
determinadas. Por ejemplo, todos los pacientes con diarrea activa deben pasar un cribado de Clostridioides
difficile (C. diff), y determinados tipos de pacientes requieren cribado de Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina, como los pacientes procedentes de instalaciones de atención de largo plazo. Se identifican las
pruebas o evaluaciones de cribado concretas cuando el hospital las requiera antes de la admisión o registro.
Cuando el hospital no posee la capacidad clínica de ofrecer los servicios requeridos, el paciente es
trasladado, derivado o ayudado a identificar fuentes de servicios que satisfagan sus necesidades. Cuando el
hospital no es capaz de satisfacer las necesidades del paciente con condición de emergencia y el paciente
requiere el traslado a un nivel de atención superior, el hospital que hace el traslado debe proporcionar y
documentar un tratamiento de estabilización dentro de sus capacidades antes del transporte. (Véase también
ACC.5 y ACC.6)
41
Accesibilidad y
Los pacientes con necesidades emergentes, urgentes o inmediatas se identificarán por parte de personal
formado, en un proceso de triaje reconocido, para determinar qué pacientes necesitan atención inmediata y
cómo se da prioridad a su atención. En el proceso de triaje se incluye el reconocimiento temprano de signos y
síntomas de enfermedades contagiosas. Cuando se identifiquen como necesidades emergentes, urgentes o que
requieren atención inmediata, se evaluará a estos pacientes y recibirán atención tan
pronto como sea necesario. Los pacientes identificados como con potenciales enfermedades contagiosas se
separan y aíslan según sea preciso. (Véase también PCI.12) Los pacientes pueden ser evaluados por un médico
u otra persona cualificada ante otros pacientes, reciben servicios de diagnóstico tan rápido como sea posible,
y comienzan un tratamiento que se ajuste a sus necesidades.
continuidad de la atención (ACC)
Hacer coincidir las necesidades del paciente con la misión y los recursos del hospital depende de la obtención
de información sobre las necesidades del paciente y su condición mediante un cribado, por lo general
hecho en el punto de primer contacto. Este cribado puede realizarse mediante criterios de triaje en
departamento de urgencias o en la clínica de atención urgente/inmediata de pacientes ambulatorios,
mediante evaluación visual, mediante un examen físico, o mediante los resultados de evaluaciones físicas,
psicológicas, clínicas, de laboratorio o de diagnóstico por imagen realizadas previamente. El cribado
puede tener lugar en una fuente de referencia, durante el transporte de urgencia o cuando el paciente
llega al hospital. Es importante que las decisiones de tratar, trasladar o derivar se tomen solo después de
que los resultados de las evaluaciones de cribado estén disponibles. Solo aquellos pacientes para quienes
el hospital tiene la capacidad clínica de ofrecer los servicios necesarios, consistentes con su misión, se
tendrán en cuenta para su admisión a hospitalización o registro para servicios ambulatorios. (Véase
también AOP.1)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de ACC.1
1.
2.
3.
4.
Accesibilidad y
continuidad de la atención
(ACC)
5.
6.
Basándose en los resultados del cribado, los pacientes son aceptados para tratamiento ambulatorio o
atención hospitalizada si se determina que las necesidades del paciente coinciden con la misión y
recursos del hospital.
Si las necesidades del paciente no coinciden con la misión y recursos del hospital, el hospital
trasladará, derivará o ayudará al paciente a identificar y/u obtener fuentes de atención adecuada.
El personal utiliza un proceso de triaje reconocido que incluye el reconocimiento temprano de
enfermedades contagiosas para priorizar y tratar a los pacientes con necesidades inmediatas.
Los pacientes emergentes se evalúan y estabilizan dentro de las capacidades del hospital antes de su
traslado, y se documenta el tratamiento en un registro mantenido por el hospital que realiza el
traslado.
Existe un proceso para proporcionar los resultados de las pruebas diagnósticas a aquellos
responsables de determinar si el paciente debe ser admitido, trasladado o derivado.
Se identifican las pruebas o evaluaciones de cribado concretas cuando el hospital las requiera antes
de la admisión o registro.
Estándar ACC.1.1
El hospital tiene en cuenta las necesidades clínicas de los pacientes e informa a los pacientes cuando se
producen retrasos excepcionales en los servicios de diagnóstico y/o tratamiento. 𝖯𝖯
Intención de ACC.1.1
Se informa a los pacientes cuando se sabe que hay largos retrasos para los servicios de diagnóstico y/o
tratamiento o cuando la obtención de la atención planeada puede requerir la inclusión en una lista de espera;
por ejemplo, esperar por trasplante de órgano, un retraso en la obtención de una prueba diagnóstica debido a
citas limitadas, esperar un procedimiento quirúrgico electivo debido a la disponibilidad limitada de quirófanos.
Se informa a los pacientes de las razones asociadas con el retraso y se les informa de alternativas, si las
hubiere. Este requisito se aplica a la atención hospitalaria y ambulatoria y/
o a servicios de diagnóstico, no se aplica a períodos de espera menores o habituales para atención ambulatoria
u hospitalaria, como cuando la consulta de un médico va retrasada o hay acumulaciones de pacientes en el
departamento de urgencias, y la sala de espera está llena. (Véase también ACC.2) En algunos servicios, como
oncología o trasplantes, los retrasos pueden ser coherentes con las normas nacionales de dichos servicios y
por tanto ser distintos de los retrasos de servicios de diagnóstico y/u otros servicios de tratamiento.
Elementos medibles de ACC.1.1
1.
2.
3.
Se informa a pacientes ambulatorios y hospitalizados si se va a producir un retraso en la atención y/o el tratamiento.
Se informa a los pacientes de las razones del retraso y se les proporciona información sobre
alternativas disponibles coherentes con sus necesidades clínicas.
La información sobre retrasos no habituales y las razones del retraso se documentan en el historial médico.
Admisión en el hospital
Estándar ACC.2
El hospital tiene un proceso para gestionar el flujo de pacientes en el hospital, que incluye la admisión de
pacientes para hospitalización y el registro de pacientes ambulatorios. 𝖯𝖯
42
Accesibilidad y continuidad de la atención (aCC)
Intención de ACC.2
Se considera que el flujo de pacientes es el movimiento de los pacientes por el hospital, desde el punto de
admisión hasta el punto de alta, o, en caso de pacientes ambulatorios, desde el punto de registro hasta el
punto de salida. La gestión del flujo de pacientes por el hospital mejora la coordinación de la atención, la
seguridad del paciente y los resultados de la salud y es crucial para evitar aglomeración del departamento de
emergencias (ED) y el abordaje de pacientes que esperan admisión en el ED o en otras ubicaciones
temporales del hospital. La gestión
efectiva de procesos de todo el sistema que apoyen el flujo de pacientes (como registro de pacientes
ambulatorios, admisiones electivas y emergentes, valoración y tratamiento, traslado de pacientes, cambios de
turno y altas) puede minimizar los retrasos en la prestación de la atención. Las partes del flujo de pacientes
abordan lo siguiente:
a) Disponibilidad de número de camas para hospitalización
b) Planes de las instalaciones para asignación de espacio, utilidades, equipos, equipos médicos y
suministros para apoyar la atención del paciente para pacientes admitidos en ubicaciones temporales
del hospital.
c) Planes de personal para apoyar la atención de pacientes admitidos en ubicaciones hospitalarias temporales del
hospital, o
e)
g)
La monitorización y mejora de estos procesos son estrategias útiles para reducir los problemas del flujo
de pacientes. El personal de distintos departamentos y disciplinas de todo el hospital (unidades de
hospitalización, ED, personal médico, enfermería, administración, servicios ambientales, gestión de
riesgos) puede realizar una importante contribución
a la comprensión y resolución de los problemas del flujo de pacientes. Las medidas y las metas ayudan a
identificar la influencia en las unidades, revelan ciclos y tendencias que varían con el tiempo, y apoyan la
responsabilidad en todos los niveles de la organización. (Véase también GLD.3.1)
La admisión en el ED debe usarse solo como una solución temporal al hacinamiento en el hospital. Los
planes del hospital identifican un marco temporal mediante el cual los pacientes admitidos se trasladarán
desde el ED y otras áreas de espera temporales del hospital a las camas designadas para hospitalización. Las
expectativas aquí se prevé que orienten a los hospitales para proporcionar áreas seguras, personal adecuado y
apropiado para la atención necesaria, y la evaluación, reevaluación y atención (dentro de las posibilidades del
hospital) de pacientes objeto de admisión que aguardan por camas para hospitalización. (Véase también
ACC.1.1)
Elementos medibles de ACC.2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso que apoya el flujo de pacientes por el hospital y
que aborda al menos los apartados del a) hasta el g) de la intención.
Existe un proceso para admitir a pacientes de emergencia en unidades de hospitalización.
Existe un proceso para que los pacientes esperen para su observación si es necesario.
El hospital planifica y proporciona la atención de los pacientes que precisan admisión que han
sido admitidos por el ED y otras áreas de espera temporales del hospital.
El hospital identifica y pone en práctica un límite de tiempo a los pacientes admitidos que aguardan camas de
hospitalización.
Las personas que gestionan los procesos de flujo de pacientes revisan la eficacia para identificar y
poner en práctica mejoras del proceso.
43
Accesibilidad y
f)
albergados en el ED o en áreas de espera temporales
El flujo de pacientes por todas las áreas donde los pacientes reciben atención, tratamiento y
servicios (como unidades de hospitalizados, laboratorio, salas de operaciones, telemetría,
radiología y la unidad de atención postanestésica)
La eficacia de servicios no clínicos que apoyan la atención y el tratamiento del paciente (como
limpieza interna y transporte)
La prestación del mismo nivel de atención a pacientes admitidos que esperan cama que la atención
proporcionada a los pacientes admitidos en la unidad de hospitalización (Véase también COP.1)
El acceso a servicios de apoyo para pacientes admitidos (como asistencia religiosa o espiritual,
trabajadores sociales, etc.)
continuidad de la atención(ACC)
d)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Estándar ACC.2.1
Las necesidades del paciente de servicios preventivos, paliativos, curativos y de rehabilitación se priorizan
basándose en la condición del paciente a la hora de la admisión como paciente hospitalizado.
Intención de ACC.2.1
Cuando se tiene en cuenta si un paciente se va a admitir para su hospitalización, la evaluación de cribado
ayuda a los profesionales de atención sanitaria a identificar y priorizar los servicios preventivos, curativos, de
rehabilitación y paliativos que necesita el paciente y a seleccionar el servicio o unidad más adecuados para
tratar las necesidades más urgentes o prioritarias del paciente.
Accesibilidad y continuidad
de la atención (ACC)
Elementos medibles de ACC.2.1
1.
2.
3.
La evaluación de cribado ayuda a los profesionales de atención sanitaria a identificar las necesidades del paciente.
El servicio o unidad seleccionado para tratar dichas necesidades se basa en los hallazgos de la evaluación de cribado.
Se da prioridad a las necesidades de los pacientes relacionadas con servicios preventivos, curativos, de rehabilitación y
paliativos.
Estándar ACC.2.2
En la admisión como paciente hospitalizado, el paciente y la familia reciben educación y orientación sobre la
sala de hospitalización, información sobre la atención propuesta y cualquier coste previsto de la atención, y los
resultados esperados de dicha atención.
Intención de ACC.2.2
Durante el proceso de admisión, los pacientes y sus familias reciben información suficiente como para tomar
decisiones informadas. Se da información sobre la atención propuesta, los resultados esperados y cualquier
coste estimado de la atención para el paciente o la familia, si no está cubierta por una entidad pública o privada.
Cuando existan limitaciones financieras relativas al coste de la atención, el hospital busca formas de superar
dichas limitaciones. Tal información puede darse por escrito o verbalmente, anotándolo en el historial médico
del paciente.
La seguridad del paciente es un aspecto importante de la atención del paciente. Una parte esencial de la
seguridad del paciente es la orientación sobre entorno de hospitalización y los equipos relacionados con la
atención y los servicios ofrecidos. (Véase también PCC.2 y COP.3.2)
Elementos medibles de ACC.2.2
q 1. A la admisión como paciente hospitalizado, el paciente y la familia reciben educación y orientación
q
q
q
2.
sobre la sala de hospitalización.
El paciente y la familia reciben información sobre la atención propuesta.
3.
El paciente y la familia reciben información sobre los resultados esperados de la atención.
4.
El paciente y la familia reciben información sobre cualquier coste relacionado con la atención propuesta.
Estándar ACC.2.3
El hospital establece criterios de admisión y de alta en departamentos/salas que ofrecen servicios intensivos o
especializados. 𝖯𝖯
Intención de ACC.2.3
Los departamentos/salas que prestan atención intensiva o especializada (por ejemplo, atención intensiva
posoperatoria, atención de pacientes quemados, o la atención de pacientes que han recibido trasplantes de
órganos/tejidos) son costosos y suelen tener limitaciones de espacio y
44
Accesibilidad y continuidad de la atención (aCC)
personal, por tanto los hospitales pueden restringir la admisión a estos departamentos/salas especializados
(por ejemplo, la admisión en el departamento de cuidados intensivos puede estar restringida para solo
aquellos pacientes con condiciones médicas reversibles y no permitida a pacientes cuya condición se haya
identificado como terminal). En tales casos, el hospital debe establecer criterios para determinar cuáles son los
pacientes que requieren el nivel de atención proporcionado en estos departamentos/salas especializados.
(Véase también GLD.10)
1.
2.
El hospital ha establecido criterios de ingreso y/o traslado para admisión en departamentos/salas
intensivos o especializados para atender las necesidades especiales de los pacientes.
Los criterios usan parámetros de priorización, diagnóstico y/o parámetros objetivos, incluyendo
criterios basados en la fisiología cuando sea posible.
3. El hospital ha establecido criterios de alta y/o traslado desde los departamentos/salas intensivos y
especializados a un nivel de atención diferente.
4. Los historiales médicos de los pacientes que son admitidos en departamentos/salas que prestan servicios
intensivos/especializados contienen evidencia de que cumplen los criterios para dichos servicios.
5. Los historiales médicos de los pacientes que son trasladados o dados de alta desde departamentos/salas
que prestan servicios intensivos/especializados contienen evidencia de que ya no cumplen los
criterios para dichos servicios.
Continuidad de la atención
Estándar ACC.3
El hospital diseña y lleva a cabo procesos para ofrecer continuidad de los servicios de atención del paciente en
el hospital, coordinación entre profesionales de atención sanitaria, y acceso a la información relacionada con la
atención del paciente. 𝖯𝖯
Intención de ACC.3
Los pacientes pueden ser trasladados dentro del hospital de un servicio o unidad de hospitalización a otro
servicio o unidad de hospitalización distintos durante el transcurso de su atención y tratamiento A medida que
los pacientes se mueven a través del hospital desde la admisión al alta o al traslado, son varios los
departamentos y servicios, y muchos profesionales de atención sanitaria, los que
pueden verse implicados en la prestación de la atención. Durante todas las fases de la atención, las necesidades
del paciente deben coincidir con los recursos requeridos dentro y, si es preciso, fuera del hospital. Se mejora la
continuidad cuando todos los profesionales de atención sanitaria tienen la información necesaria sobre las
experiencias médicas del paciente, presentes y pasadas, para ayudarles a
45
Accesibilidad y
Elementos medibles de ACC.2.3
continuidad de la
atención(ACC)
Para garantizar la consistencia, los criterios deben utilizar parámetros de priorización y diagnóstico y/o
parámetros objetivos, incluyendo criterios basados en la fisiología cuando sea posible. Para hospitales con
servicios psiquiátricos, la admisión en un departamento/sala psiquiátrico cerrado puede incluir criterios de
gravedad de enfermedad que pueden incluir o no criterios fisiológicos. Las personas de los servicios de
emergencias, intensivos o especializados participan en el desarrollo de los criterios. Los criterios se usan para
determinar la entrada directa en el departamento/sala; por ejemplo, directamente desde el departamento de
emergencias. Los criterios también se usan para determinar la admisión en el departamento/sala desde dentro
del hospital o desde fuera del mismo (como cuando un paciente viene trasladado desde otro hospital).
Los pacientes admitidos en un departamento/sala especializado requieren revaloración y reevaluación para
identificar cuándo ha cambiado la condición del paciente, de tal forma que ya no requiera atención especializada.
Por ejemplo, cuando el estado fisiológico del paciente se ha estabilizado y ya no se precisa tratamiento y
monitorización intensivos, o cuando el estado del paciente se ha deteriorado hasta el punto de que ya no se le
proporcionará atención ni servicios especializados, cuando el paciente puede recibir el alta del
departamento/sala especializada o se traslada a un área que proporciona un nivel de atención menos intensivo
(como un departamento/sala médica/quirúrgica, un hospicio o un departamento/sala de cuidados paliativos).
Accesibilidad y
continuidad de la atención
(ACC)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
tomar decisiones y, cuando son varias las personas que deben tomar decisiones a la hora de prestar atención,
dichas personas coinciden en la atención y servicios que se prestan.
Para que la atención del paciente se perciba fluida, el hospital debe diseñar y poner en práctica procesos para la
continuidad y la coordinación de la atención entre médicos, enfermeros y demás profesionales de atención sanitaria
en
a) servicios de emergencia y admisión de pacientes hospitalizados;
b) servicios de diagnóstico y servicios de tratamiento;
c) servicios de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico;
d) programas de atención ambulatoria, y
e) otras organizaciones y configuraciones de atención.
El historial médico del paciente es una fuente principal de información en el proceso de atención y el
progreso del paciente y por tanto es una herramienta esencial de comunicación. Para que esta información sea
útil y para ayudar a la continuidad de la atención del paciente, debe estar disponible durante la atención de
pacientes hospitalizados, en visitas de pacientes ambulatorios, y en otras ocasiones según sea preciso, y debe
mantenerse actualizado. Las notas médicas, de enfermería y de atención de otros pacientes están a disposición
de todos los profesionales de atención sanitaria del paciente que las necesiten para la atención del paciente.
(Véase también MOI.5)
Cuando el equipo de atención cambia como resultado de un traslado, la continuidad de la atención del
paciente requiere que la información esencial relativa al paciente se traslade con él para que medicación y
demás tratamientos continúen sin interrupción, y se pueda monitorizar el estado del paciente. Para garantizar
que cada equipo de atención recibe la información necesaria para ofrecer atención, se traslada el historial
médico del paciente o se hace un resumen del historial médico del paciente en el traslado y se proporciona al
equipo de atención que recibe al paciente. Dicho resumen incluye
f) ) la razón de la admisión;
g) hallazgos importantes;
h) diagnóstico;
i) procedimientos realizados;
j) medicamentos;
k) otros tratamientos, y
l) la condición del paciente en el momento del traslado.
Los directores de los departamentos y servicios trabajan juntos para diseñar y poner en práctica los procesos de
coordinación y continuidad de la atención. Estos procesos pueden apoyarse con el uso de herramientas tales
como directrices, vías clínicas, planes de atención, formularios de traslado, listas de verificación y similares.
(Véase también COP.3) El hospital identifica a las personas responsables de coordinar los servicios. Estas
personas pueden coordinar toda la atención del paciente (por ejemplo, entre departamentos) o ser
responsables de coordinar la atención de pacientes concretos (por ejemplo, un administrador de casos). Esta
coordinación de la atención se consigue mejor usando criterios o políticas establecidos que determinan la
idoneidad de los traslados dentro del hospital. (Véase también IPSG.2.2; COP.2; COP.9.3; y ASC.7.2)
Elementos medibles de ACC.3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
46
Los directores de departamentos y servicios diseñan y ponen en práctica procesos que apoyan la
continuidad y coordinación de la atención, incluyendo al menos los señalados desde la letra a) hasta
la e) en la intención.
El historial médico del paciente está disponible para aquellos practicantes autorizados a tener
acceso al mismo y lo necesitan para la atención del paciente.
El historial médico del paciente está actualizado y garantiza la comunicación de la información más reciente.
Se traslada el historial médico del paciente o un resumen de la información de la atención del
paciente a otro servicio o unidad del hospital cuando se traslada al paciente.
Si se traslada un resumen de la información con el paciente, el resumen contiene al menos los puntos de la letra f) a la
l) señalados en la intención.
La continuidad y coordinación de los procesos de atención se apoyan mediante el uso de
herramientas tales como planes de atención, directrices u otras herramientas similares.
Accesibilidad y continuidad de la atención (aCC)
Estándar ACC.3.1
Durante todas las fases de la atención del paciente hospitalizado hay una persona cualificada identificada como
responsable de la atención del paciente. 𝖯𝖯
Intención de ACC.3.1
1.
2.
3.
Se identifica a una o varias personas cualificadas responsables de la atención del paciente en el
historial médico del paciente, y dicho responsable estará disponible durante todas las fases de la
atención hospitalizada.
Existe un proceso para transferir de persona a persona la responsabilidad para la
coordinación de la atención.
El proceso identifica cómo estas personas asumen la responsabilidad transferida y documentan su
participación o cobertura
Alta, derivación y seguimiento
Estándar ACC.4
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso de planificación de altas y derivación que se basa en la
preparación del paciente para recibir el alta. 𝖯𝖯
Estándar ACC.4.1
El proceso de planificación de alta del hospital aborda la educación e instrucción del paciente y la familia
relacionadas con la necesidad continuada del paciente de servicios y atención continuados.
Intención de ACC.4 y ACC.4.1
La planificación del alta es un proceso que se usa para ayudar a determinar qué tipos de atención y
servicios continuados puede necesitar un paciente tras abandonar el hospital, para garantizar una
transición segura y con éxito de un nivel de atención a otro. La planificación eficaz del alta puede
disminuir el riesgo de readmisión en el hospital, mejorar la recuperación, garantizar prácticas seguras de
medicación y ayudar a preparar a los pacientes y/o familias para prestar atención segura poshospitalaria.
Hay bibliografía que identifica que las mejoras en la planificación del alta hospitalaria mejoran
significativamente los resultados de los pacientes al pasar al siguiente nivel de atención.
Dar de alta a un paciente o derivarlo a un practicante sanitario externo al hospital, a otro entorno de
atención, a su domicilio o con la familia se basa en el estado de salud del paciente y su preparación para el
alta. El médico del paciente
47
Accesibilidad y
Elementos medibles de ACC.3.1
continuidad de la
atención(ACC)
Para mantener la continuidad de la atención durante la estancia del paciente en el hospital, se identifica
claramente a la persona responsable en general de la coordinación y continuidad de la atención del
paciente, o de una fase concreta de la atención del paciente. Esa persona podrá ser un médico u otra
persona cualificada. (Véase también COP.2) La
persona responsable se identifica en el historial médico del paciente. Si una sola persona se encarga de la
supervisión de la atención durante toda la estancia en el hospital, esto mejorará la continuidad, la
coordinación, la satisfacción del paciente, la calidad
y potencialmente los resultados, y por tanto es deseable en casos de determinados pacientes complejos y
otros casos que el hospital pueda identificar. Esta persona deberá colaborar y comunicarse con los demás
practicantes
sanitarios. Además, la política del hospital identifica el proceso para transferir la responsabilidad de la
persona responsable a otra persona durante vacaciones, fiestas y otros períodos. La política identifica a los
médicos consultores, médicos de guardia, interinos y demás personas que asuman la responsabilidad, y la
forma en que asumen dicha responsabilidad y documentan su participación o cobertura. Cuando se traslada a
un paciente de una fase de la atención a otra (por ejemplo, desde cirugía a rehabilitación), la persona
responsable de la atención del paciente puede cambiar, o ser la misma persona quien continúe supervisando la
atención del paciente.
Accesibilidad y
continuidad de la atención
(ACC)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
o la persona responsable de su atención debe determinar la preparación para la remisión o el alta basándose en
las políticas y criterios o indicaciones relevantes de derivación y alta establecidas por el hospital.
El proceso de planificación del alta incluye la identificación de las necesidades del paciente para atención o
servicios continuados. Las necesidades continuadas pueden indicar la derivación a un médico especialista, a un
terapeuta de rehabilitación, o incluso a necesidades sanitarias de prevención coordinadas en casa por la familia.
El hospital identifica cualquier necesidad de atención, tratamiento o servicios psicosociales o físicos que pueda
tener el paciente tras el alta o el traslado.
Es preciso un proceso organizado para garantizar que cualquier necesidad continuada queda cubierta por
parte de organizaciones externas o practicantPero crees que sea mejores de atención sanitaria adecuados. Los
pacientes pueden necesitar servicios de asistencia y servicios médicos al recibir el alta. Por ejemplo, los
pacientes pueden necesitar asistencia social, nutricional, financiera, psicológica o de otro tipo al recibir el alta.
La disponibilidad y uso real de estos servicios de asistencia puede, en gran medida, determinar la necesidad de
servicios médicos continuados. El proceso de planificación de alta incluye el tipo de servicio de asistencia y la
disponibilidad de tal servicio.
A los pacientes que no se deriven o trasladen directamente a otro practicante sanitario se les darán instrucciones
claras sobre dónde y cómo recibir atención continuada, esenciales para garantizar resultados óptimos de la
atención, y se procurará que queden cubiertas todas las necesidades de atención. Las instrucciones incluyen el
nombre y dirección de lugares de atención continuada, cualquier visita al hospital para hacer seguimiento, y
cuándo se debe obtener atención urgente. El proceso incluye derivar a los pacientes a fuentes de atención fuera
de la región, cuando sea necesario.
Cuando se indica, el hospital comienza a planificar las necesidades continuadas tan pronto en el proceso como
sea posible. El paciente, su familia, los profesionales de atención sanitaria y demás personal implicado en la
atención, el tratamiento y los servicios del paciente participan en la planificación del alta o traslado del
paciente.
La educación e instrucción del paciente y su familia son importantes partes del plan de alta y ayudan a que
el paciente regrese a los niveles funcionales previos y al mantenimiento de una salud óptima. El proceso de
alta
aborda la necesidad del paciente y su familia de educación sobre la forma en que gestionar las necesidades de
atención continuada del paciente en su hogar. Se usan materiales y procesos estandarizados para educar a los
pacientes en temas relacionados con su atención y tratamiento continuados tras recibir el alta en el hospital. Se
proporciona educación e instrucciones de seguimiento al paciente de una forma y con un lenguaje que el paciente
comprenda. (Véase también PCC.2)
Basándose en las necesidades identificadas de atención continuada del paciente, la educación e instrucción del
alta puede incluir, pero sin limitarse a, los siguientes temas:
•
Revisión de todos los medicamentos que se deben tomar en casa
•
Uso efectivo y seguro de todos los medicamentos, incluyendo potenciales efectos secundarios de los mismos
•
Potenciales interacciones entre los medicamentos recetados y otros medicamentos (incluyendo
preparaciones de venta libre) y con alimentos
•
Dieta y nutrición
•
Gestión del dolor según sea preciso
•
Uso seguro y efectivo de equipos médicos, según sea adecuado
•
Técnicas de rehabilitación, según sea adecuado
48
Accesibilidad y continuidad de la atención (aCC)
Elementos medibles de ACC.4
1.
2.
3.
4.
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso de planificación de altas y remisión que
comienza al principio de la atención y se basa en la preparación del paciente para recibir el alta.
La preparación del paciente para el alta se determina usando criterios o indicaciones relevantes
que garantizan la seguridad del paciente.
El proceso de planificación del alta incluye la necesidad tanto de servicios de asistencia como de
necesidades médicas continuadas.
A los pacientes que no se deriven o trasladen directamente se les proporciona el nombre y la
dirección del sitio o sitios de atención continuada.
5.
A los pacientes que no se deriven o trasladen directamente se les darán instrucciones por escrito, sobre cuándo
volver al hospital para atención continuada, si procede, y cuándo obtener atención urgente.
6.
Se documentan la planificación del alta y las instrucciones en el historial médico del paciente y
se le dan por escrito al paciente.
2.
3.
4.
5.
6.
La educación e instrucción del paciente y su familia están relacionadas con la necesidad continua del
paciente de atención y servicios continuados.
A los pacientes y las familias se les da una lista completa de medicamentos para tomar en casa.
Se educa a los pacientes y sus familias sobre el uso seguro y efectivo de los medicamentos, sus
efectos secundarios potenciales, y la prevención de potenciales interacciones con medicamentos de
venta libre y alimentos.
Se educa a los pacientes y sus familias sobre dieta y nutrición adecuadas.
Se educa a los pacientes y sus familias sobre gestión del dolor según sea necesario.
Se educa a los pacientes y sus familias sobre el uso seguro y efectivo de equipos médicos y técnicas
de rehabilitación según sea necesario.
Estándar ACC.4.2
Se prepara todo el resumen de alta para todos los pacientes hospitalizados, y se guarda una copia del resumen
del alta en el historial médico del paciente.
Intención de ACC.4.2
El resumen del alta ofrece una visión general de la estancia del paciente en el hospital. Se prepara un resumen
de la atención del paciente al darle el alta en el hospital. Cualquier persona cualificada puede confeccionar el
resumen del alta: el médico del paciente, un empleado o un funcionario. Se da una copia del resumen del alta al
practicante que será responsable de la continuidad o seguimiento de la atención del paciente.
Se da una copia al paciente cuando lo indique la política del hospital o la práctica común consistente con las
leyes y la cultura. En casos en los que se desconozcan los detalles del seguimiento de la atención del paciente,
como con pacientes de otra región o país, se dará una copia del resumen de alta al paciente. (Véase también
MOI.4) La copia del resumen del alta se incluye en el historial médico del paciente.
El resumen incluye lo siguiente:
a) Motivo de la admisión, diagnósticos y comorbilidades
b) Descubrimientos importantes de índole física y otra
c) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados
49
Accesibilidad y
1.
continuidad de la
atención(ACC)
Elementos medibles de ACC.4.1
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
d)
e)
f)
g)
Medicamentos administrados durante la hospitalización, con los potenciales efectos residuales
tras haber suspendido la medicación
Todos los medicamentos que se deben tomar en casa
) El estado/condición del paciente en el momento del alta (ejemplos: «condición
mejorada», «condición sin cambios», etc.)
Instrucciones de seguimiento
Elementos medibles de ACC.4.2
1.
2.
3.
4.
Accesibilidad y
continuidad de la
atención (ACC)
5.
Una persona cualificada prepara un resumen de alta.
El resumen de alta contiene al menos los puntos a) hasta el g) de la intención.
Se da una copia del resumen del alta al practicante responsable de la continuidad o seguimiento de la
atención.
Se da una copia del resumen del alta al paciente en casos en los que se desconozca la información
relativa al practicante responsable de la continuidad o seguimiento de la atención del paciente.
Se incluye una copia del resumen de alta completado en el historial médico del paciente en un
marco temporal que identifica el hospital.
Estándar ACC.4.2.1
Los historiales médicos de los pacientes que reciben atención de emergencia incluyen la hora de llegada y de
salida, las conclusiones al finalizar el tratamiento, la condición del paciente al recibir el alta, y las instrucciones
de la atención de seguimiento.
Intención de ACC.4.2.1
El historial de cada paciente que recibe atención de emergencia incluye las horas de llegada y salida. Se recoge
información para todos los pacientes del departamento de emergencias, incluyendo quienes reciben el alta en
el hospital, son trasladados a otras instalaciones o son admitidos para hospitalización. La hora de salida puede
ser cuando el paciente abandona físicamente el departamento de emergencias para irse a casa o a otras
instalaciones, o la hora en la que el paciente es trasladado a otra unidad como hospitalizado. Para aquellos
pacientes que reciben el alta en el departamento de emergencias, el historial médico incluye las conclusiones al
finalizar el tratamiento, la condición del paciente al recibir el alta, y las instrucciones de la atención de
seguimiento. (Véase también ACC.1)
Elementos medibles de ACC.4.2.1
1.
2.
alta.
3.
Los historiales médicos de todos los pacientes de emergencias incluyen las horas de entrada y de salida.
Los historiales médicos de los pacientes de emergencias que reciben el alta incluyen las
conclusiones al finalizar el tratamiento.
Los historiales médicos de los pacientes de emergencias que reciben el alta incluyen la condición del paciente al recibir el
4. Los historiales médicos de los pacientes de emergencias que reciben el alta incluyen cualesquiera instrucciones de
seguimiento.
Estándar ACC.4.3
Los historiales de los pacientes que necesitan atención compleja o con diagnósticos complejos contienen
perfiles de la atención médica y se ponen a disposición de los profesionales de atención sanitaria que ofrecen
atención a dichos pacientes. 𝖯𝖯
Intención de ACC.4.3
Cuando el hospital presta atención y tratamiento continuados para pacientes ambulatorios con diagnósticos
complejos y/o que necesitan atención compleja (por ejemplo, pacientes que hay que ver varias veces por
múltiples problemas, múltiples tratamientos, en
50
Accesibilidad y continuidad de la atención (aCC)
múltiples clínicas, etc.) puede acumularse un número de diagnósticos y medicamentos, además de un
historial médico creciente y hallazgos de la exploración física. Es importante que cualquier practicante
sanitario,
en todos los ámbitos en que se presta atención a dicho paciente ambulatorio, tener acceso a la información
sobre la atención que se le presta. (Véase también ACC.3) La información puede estar contenida en un perfil del
paciente o en una breve descripción similar. El objetivo de un perfil es poner a disposición de los
profesionales de atención sanitaria la información crucial de forma sencilla y fácil, en particular cuando existen
múltiples fuentes de pacientes ambulatorios. El desarrollo de un perfil es necesario cuando el departamento
de pacientes ambulatorios utiliza historiales médicos impresos o electrónicos.
1.
2.
El hospital identifica los tipos de pacientes ambulatorios que reciben atención compleja y/o tienen
diagnósticos complejos y requieren un perfil de paciente ambulatorio.
Los profesionales clínicos que tratan al paciente identifican la información necesaria que se debe
incluir en el perfil del paciente ambulatorio.
El hospital usa un proceso que garantizará que el perfil del paciente ambulatorio es fácil de recuperar y
3.
revisar.
4. Se evalúa el proceso para ver si satisface las necesidades de los profesionales clínicos y mejora la calidad y
seguridad de las visitas clínicas ambulatorias.
Estándar ACC.4.4
El hospital tiene un proceso para la gestión y seguimiento de pacientes que notifican al personal del hospital
que van a marcharse en contra de los consejos de los médicos. 𝖯𝖯
Estándar ACC.4.4.1
El hospital tiene un proceso para la gestión de pacientes que abandonan el hospital en contra de los consejos
de los médicos sin notificárselo al personal del hospital. 𝖯𝖯
Intención de ACC.4.4 y ACC.4.4.1
Cuando un paciente decide abandonar el hospital después de terminar sus exámenes y con un plan de
tratamiento recomendado, tanto si se trata de un paciente hospitalizado como si es un paciente ambulatorio,
esto se identifica como «marcharse en contra del consejo médico». Los pacientes hospitalizados y
ambulatorios (incluyendo pacientes del departamento de emergencias) tienen derecho a rechazar el
tratamiento médico y/o a abandonar el hospital en contra del consejo médico. No obstante, estos pacientes
pueden correr el riesgo de un tratamiento inadecuado, que puede producir lesiones permanentes o la
muerte. Cuando un paciente hospitalizado o ambulatorio competente solicita abandonar el hospital sin
aprobación médica, el médico que le presta el plan de tratamiento o su designado debe explicarle los riesgos
médicos de esta salida antes de recibir el alta. Asimismo, si el paciente lo permite, deben seguirse los
procedimientos habituales de alta. (Véase también ACC.4.1) Si el paciente tiene algún familiar que sea médico
y no se haya visto implicado, pero es conocido del hospital, debe notificarse a dicho familiar médico la decisión
del paciente. Debe procurarse identificar el motivo por el que el paciente elige marcharse en contra del consejo
médico. Los hospitales deben comprender estas razones para poder ofrecer mejor comunicación con los
pacientes y/o las familias e identificar potenciales mejoras de los procesos.
51
Accesibilidad y
Elementos medibles de ACC.4.3
continuidad de la atención(ACC)
El proceso para proporcionar esta información a los profesionales de atención sanitaria incluye
•
la identificación del tipo de pacientes que reciben atención compleja y/o diagnósticos
complejos (como pacientes visitados en la clínica cardíaca con múltiples comorbilidades, o
pacientes con fallo renal en etapa terminal);
•
la identificación de la información que necesitan los profesionales clínicos que tratan a dichos pacientes;
•
la determinación de qué proceso se utilizará para garantizar que la información médica que necesitan los
profesionales clínicos
es fácil de recuperar y de revisar, y
•
la evaluación del proceso para verificar que la información y la puesta en práctica se ajustan a
las necesidades de los profesionales clínicos y mejoran la calidad y seguridad de los servicios
clínicos ambulatorios.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Pueden existir circunstancias especiales en las cuales a un paciente se le concede permiso para abandonar el
hospital durante el transcurso del tratamiento. Según lo permita la política del hospital y las leyes y
reglamentos regionales, el hospital puede desarrollar un proceso para permitir a los pacientes abandonar el
hospital durante un período de tiempo (por ejemplo, un «pase» de fin de semana). La decisión de conceder
permisos/pases debe basarse en el estado físico y mental del paciente y la capacidad de la familia de prestar
atención segura (si acompañan al paciente) y debe incluir la opinión del equipo de tratamiento y (si procede)
del paciente/familia.
Accesibilidad y
continuidad de la atención
(ACC)
Cuando un paciente abandona el hospital en contra del consejo médico sin notificárselo a nadie en el
hospital, o un paciente ambulatorio que recibe tratamiento complejo o tratamiento que puede salvar la vida
(como hemodiálisis, quimioterapia o radioterapia) no vuelve para recibir dicho tratamiento, el hospital debe
procurar ponerse en contacto con el paciente para informarle de los riesgos potenciales. Si el paciente tiene
un familiar médico conocido del hospital, el hospital, para reducir el riesgo de lesiones, debe notificar el
abandono a dicho médico.
El hospital diseña este proceso para que cumpla las leyes y reglamentos aplicables. Cuando proceda, el
hospital informa de casos de enfermedades contagiosas y proporciona información relativa a pacientes que
pueden lesionarse a sí mismos o a otros a las autoridades sanitarias locales y nacionales según sea
necesario. (Véase también PCI.1)
Elementos medibles de ACC.4.4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Existe un proceso para gestionar los pacientes hospitalizados y ambulatorios que notifican al
personal que abandonan el hospital en contra del consejo médico.
El proceso incluye informar al paciente de los riesgos médicos de un tratamiento inadecuado.
Se da el alta al paciente de acuerdo con el proceso de alta del hospital.
Si un familiar médico de un paciente que se marcha en contra del consejo médico es
conocido y no está implicado en el proceso, se le notifica a dicho familiar médico.
El proceso es consistente con las leyes y normativas aplicables, incluyendo los requisitos para
notificar casos de enfermedades contagiosas y casos en los que los pacientes pueden ser una
amenaza para sí mismos o para otros.
Cuando sea consistente con las leyes y normativas regionales, el hospital desarrolla un proceso
para permitir a los pacientes abandonar el hospital durante el transcurso planificado del
tratamiento con un pase aprobado para un período de tiempo determinado.
Elementos medibles de ACC.4.4.1
1.
2.
3.
4.
Existe un proceso para la gestión de pacientes hospitalizados y ambulatorios que abandonan el
hospital en contra del consejo médico sin notificárselo al personal del hospital.
Existe un proceso para la gestión de pacientes ambulatorios que reciben tratamientos complejos y
no vuelven para su tratamiento.
Si el familiar médico es conocido y no está implicado en el proceso, se le notifica a dicho familiar médico.
El proceso es consistente con las leyes y normativas aplicables, incluyendo los requisitos para
notificar casos de enfermedades contagiosas y casos en los que los pacientes pueden ser una
amenaza para sí mismos o para otros.
Traslado de pacientes
Estándar ACC.5
El hospital desarrolla un proceso para trasladar pacientes a otras organizaciones sanitarias basado en su estado,
la necesidad de satisfacer sus necesidades continuadas de atención, y la capacidad de la organización receptora
de satisfacer las necesidades de los pacientes. 𝖯𝖯
52
Accesibilidad y continuidad de la atención (aCC)
Intención de ACC.5
El traslado de un paciente a una organización externa se basa en el estado del paciente y la necesidad de
servicios de atención sanitaria continuados. El traslado se puede producir como respuesta a la necesidad del
paciente de consulta y tratamiento especializados, servicios urgentes, o servicios menos intensivos (como
atención subaguda o rehabilitación a largo plazo) o mediante solicitud del paciente y/o la familia del paciente
debido a motivos personales. Los criterios ayudan a identificar cuando es necesario un traslado para garantizar
que se satisfacen las necesidades del paciente. (Véase también ACC.1)
El hospital evalúa la calidad y seguridad del proceso de traslado para garantizar que los pacientes han sido
trasladados con personal cualificado y con el equipo médico correcto para la condición del paciente.
Elementos medibles de ACC.5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
El hospital desarrolla un proceso de traslado que se basa en criterios para abordar las necesidades
del paciente de atención continuada.
El proceso de traslado aborda cómo y cuándo se transfiere la responsabilidad de la atención
continuada a otro practicante o ámbito, y determina que la organización receptora puede satisfacer
las necesidades del paciente que es trasladado.
El proceso de traslado identifica quién es responsable de monitorizar al paciente durante el
traslado y las calificaciones del personal necesarias para el tipo de paciente que es trasladado.
El proceso de traslado identifica los medicamentos, suministros y equipo médico necesarios
durante el transporte.
El proceso de traslado aborda un mecanismo de seguimiento que ofrece información sobre la
condición del paciente a su llegada a la organización receptora.
El proceso de traslado aborda las situaciones en las que no es posible el traslado.
53
Accesibilidad y
Es necesario un proceso consistente en lo relativo a la forma de trasladar a los pacientes de una organización
a otra para garantizar que se traslada a los pacientes con seguridad. Tal proceso aborda
•
cómo y cuándo se transfiere la responsabilidad entre practicantes y ámbitos;
•
los criterios de cuándo se precisa un traslado para satisfacer las necesidades del paciente;
•
quién es el responsable del paciente durante el traslado;
•
qué medicamentos, suministros y equipos médicos son necesarios durante el traslado;
•
un mecanismo de seguimiento que provea la condición del paciente durante el traslado y a la llegada
a la organización receptora, y
•
qué se hace cuando no es posible el traslado a otra fuente de atención.
continuidad de la
atención(ACC)
Cuando se derive al paciente a otra organización, el hospital que lo deriva debe determinar si la organización
receptora ofrece servicios adecuados para satisfacer las necesidades del paciente y tiene la capacidad de recibir
al paciente. Esta determinación se suele realizar bastante de antemano, y la voluntad de recibir pacientes y las
condiciones del traslado se describen en afiliaciones o acuerdos formales o informales. Esta determinación
previa garantiza la continuidad de la atención y que se satisfagan las necesidades de atención del paciente.
Pueden producirse traslados a otras fuentes de tratamientos o servicios especializados sin acuerdos formales o
informales de traslado.
El traslado de un paciente directamente a otra organización sanitaria puede ser un proceso breve con un
paciente alerta y despierto o puede implicar el traslado de un paciente comatoso que necesita supervisión
médica o de enfermería continua. En cualquier caso, el paciente necesita monitorización y puede necesitar
equipos médicos especializados, pero las calificaciones de la persona que realiza la monitorización y el tipo
de equipo médico necesario son significativamente distintos. Por tanto, la condición y el estado del
paciente determinan las calificaciones de la persona que monitoriza al paciente y el tipo de equipo médico
necesario durante el traslado.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Estándar ACC.5.1
Se da a la organización receptora un resumen escrito de la condición clínica del paciente y de las
intervenciones realizadas por el hospital que hace el traslado, y el proceso se documenta en el historial médico
del paciente.
Intención de ACC.5.1
Accesibilidad y
continuidad de la atención
(ACC)
Para garantizar la continuidad de la atención, la información del paciente se traslada junto con este. Se
proporciona a la organización receptora una copia del resumen del alta u otro resumen clínico escrito junto
con el paciente. (Véase también MOI.4) El resumen incluye, al menos
a) el estado o condición clínico del paciente;
b) los procedimientos y otras intervenciones realizados, y
c) las necesidades continuadas del paciente.
El historial médico de cada paciente trasladado a otra organización sanitaria contiene documentación del
traslado. La documentación incluye el nombre de la organización y el nombre de la persona que acepta
recibir al paciente, la razón o razones del traslado y cualquier condición especial para dicho traslado (como
el estado del paciente, o si hay espacio disponible en la organización receptora). Además, se anota si el
estado o
condición del paciente ha cambiado durante el traslado (por ejemplo, si el paciente muere o necesita
reanimación). Cualquier otra documentación requerida por la política del hospital (por ejemplo, una firma del
médico o enfermero receptor, el nombre de la persona que monitorizó al paciente durante el transporte) se
incluye también en el historial médico. (Véase también MOI.8)
Elementos medibles de ACC.5.1
1.
2.
3.
4.
Se transfiere junto con el paciente un resumen clínico del paciente que incluye al menos desde el punto a) al
c) de la intención.
Los historiales médicos de los pacientes trasladados identifican el nombre de la organización
sanitaria receptora y el nombre de la persona que acepta recibir al paciente.
Los historiales médicos de los pacientes trasladados contienen documentación u otras notas según
lo exija la política del hospital que realiza el traslado.
Los historiales médicos de los pacientes trasladados establecen la razón o razones del traslado y
cualesquiera condiciones especiales relacionadas con el mismo.
Transporte
Estándar ACC.6
Los servicios de transporte del hospital cumplen con las leyes y reglamentos pertinentes y cumplen los
requisitos de calidad y seguridad de transporte. 𝖯𝖯
Intención de ACC.6
El proceso de derivación, traslado y/o alta de pacientes incluye comprender sus necesidades de transporte y
garantizar su transporte seguro a casa o al siguiente ámbito de atención. En particular, es necesario evaluar las
necesidades de transporte de los pacientes que necesitan ayuda. Por ejemplo, los pacientes de instalaciones de
atención de largo plazo o centros de rehabilitación que necesitan servicios ambulatorios o evaluación en el
departamento de emergencias
pueden llegar en ambulancia o en otro vehículo médico. Tras finalizar el servicio, el paciente puede necesitar
ayuda con el transporte para regresar a su casa o a otras instalaciones. En otras situaciones, los pacientes
pueden conducir por sí mismos hasta el hospital para recibir un tratamiento que perjudica su capacidad para
conducir de vuelta a casa (como cirugía ocular o un procedimiento que requiera sedación de procedimiento).
Evaluar las necesidades de transporte de los pacientes y garantizar
54
Accesibilidad y continuidad de la atención (aCC)
un transporte seguro para aquellos pacientes que necesitan ayuda es responsabilidad del hospital. Según la
política del hospital y las leyes y reglamentos de la región, el coste del transporte puede ser responsabilidad del
hospital o no.
El tipo de transporte variará dependiendo de las necesidades del paciente y puede ser una ambulancia u otros
vehículos propiedad del hospital o contratados por el mismo, o un transporte designado por la familia. El
hospital garantiza que el personal responsable de monitorizar al paciente o proporcionar otra atención del
paciente durante el transporte tiene las calificaciones requeridas para el tipo de paciente que es transportado.
(Véase también SQE.3)
Cuando los servicios de transporte sean propiedad del hospital, deben cumplir todas las leyes y reglamentos
aplicables relacionados con su funcionamiento, condiciones y mantenimiento. El hospital identifica las
situaciones de transporte que presentan riesgo de infección y pone en práctica estrategias para reducir el riesgo
de infección. (Véase también PCI.4) Los medicamentos y demás suministros necesarios que deba llevar el
vehículo se basan en los tipos de pacientes transportados. (Véase también MMU.3 y PCI.6) Por ejemplo, llevar a
casa a pacientes ancianos de visitas ambulatorias
es muy distinto de trasladar a un paciente con enfermedad contagiosa o a un quemado a otro hospital.
Elementos medibles de ACC.6
1. El proceso para derivar y/o dar el alta a los pacientes incluye una evaluación de las necesidades de
transporte
para pacientes que pueden necesitar ayuda.
2.
3.
4.
5.
Los servicios de transporte, incluyendo servicios contratados, y los vehículos de transporte
propiedad del hospital, cumplen con las leyes y reglamentos relevantes y con los requisitos del
hospital para la calidad y seguridad del transporte.
Todos los vehículos usados para transporte, contratados o propiedad del hospital, cumplen con el
programa de prevención y control de infecciones y tienen equipo médico, suministros y
medicamentos adecuados para satisfacer las necesidades del paciente que es transportado.
El transporte ofrecido o acordado se adecua a las necesidades y la condición del paciente.
Existe un proceso en marcha para monitorizar la calidad y seguridad del transporte ofrecido o
acordado por el hospital, incluyendo un proceso de quejas.
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55
Accesibilidad y
En todos los casos, el hospital evalúa la calidad y la seguridad de los servicios de transporte. Esto incluye la
recepción de, la evaluación de y la respuesta a quejas relacionadas con el transporte proporcionado o acordado.
continuidad de la atención(ACC)
Si el hospital contrata servicios de transporte, debe garantizar que el contratista cumple con estándares
similares en lo relativo a la seguridad del paciente y de los vehículos. Cuando los servicios de transporte los
proporcione el Ministerio de Sanidad, una organización de seguros u otra entidad que no esté bajo el control
o supervisión del hospital, informar de problemas de calidad y seguridad a la organización responsable ofrece
comentarios valiosos que pueden ayudar a tomar decisiones de calidad relacionadas con el transporte de
pacientes.
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Accesibilidad y
continuidad de la
atención(ACC)
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Accesibilidad y
continuidad de la
atención (ACC)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
58
Atención
centrada en el
paciente (PCC)
Resumen general
Cada paciente y su familia tienen sus propias y únicas necesidades, fortalezas, valores y creencias. La educación del
paciente y la familia ayuda a los pacientes a comprender mejor y a participar en su atención y a tomar decisiones de
atención bien informadas. Las organizaciones sanitarias trabajan para establecer confianza y comunicación abierta con los
pacientes y para comprender y proteger los valores culturales, psicosociales y espirituales de cada paciente.
Los resultados de la atención del paciente pueden mejorarse cuando los pacientes y, si es preciso, sus familias y/o
quienes toman decisiones en su nombre están bien informados e implicados en los procesos y decisiones de atención
de forma que coincida con sus expectativas culturales.
Para promover los derechos del paciente y la atención centrada en el paciente, las organizaciones comienzan por definir
dichos derechos e implicar a los pacientes y sus familias en tomar decisiones sobre la atención del paciente. Los pacientes
deben estar bien informados de sus derechos y de cómo actuar en lo referente a los mismos. A los miembros de equipos
multidisciplinares se les enseña a comprender y respetar las creencias y los valores de los pacientes y a ofrecer una atención
considerada y respetuosa que promueva y proteja la dignidad y la autoestima de los pacientes.
Cómo se llevan a cabo estos procesos en una organización depende de las leyes y reglamentos locales de su país y de todas
las convenciones, tratados o acuerdos internacionales sobre derechos humanos firmados por el país.
Los procesos se relacionan con la forma en que una organización presta atención sanitaria de forma equitativa, dada
la estructura del sistema de prestación de atención sanitaria y los mecanismos de financiación sanitarios del país.
Nota: Algunos estándares exigen que el hospital posea una política, procedimiento, programa u otro documento escrito
para procesos determinados. Dichos estándares se indican con un icono tras el texto del estándar.
Estándares
A continuación figura una lista de todos los estándares para esta función. Se enumeran aquí para su comodidad sin sus
declaraciones de intención ni elementos medibles. Para más información sobre estos estándares, consulte la siguiente
sección de este capítulo, Estándares, intenciones y elementos medibles.
Derechos del paciente y de la familia
PCC.1
El hospital es responsable de dar procesos que apoyen los derechos de los pacientes y las familias
durante la atención.
59
Atención centrada en el
paciente (PCC)
Este capítulo aborda procesos para
•
identificar, proteger y promover los derechos del paciente;
•
informar a los pacientes de sus derechos;
•
incluir a la familia del paciente, cuando sea preciso, en las decisiones sobre la atención del paciente;
•
incorporar la satisfacción y la experiencia del paciente en la calidad de la atención;
•
obtener consentimiento informado;
•
educar al personal sobre los derechos del paciente y de la familia, e
•
informar a pacientes y familias sobre el proceso de supervisión de obtención de órganos y tejidos del hospital.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
PCC.1.1
El hospital busca reducir barreras físicas, lingüísticas, culturales y de otra índole
para acceder a la prestación de servicios y ofrece información y educación a los
pacientes y las familias en un idioma y forma que puedan comprender.
PCC.1.2
El hospital ofrece atención que apoya la dignidad del paciente, es respetuosa con
los valores y creencias personales del paciente y responde a las solicitudes de
observancia espiritual y religiosa.
PCC.1.3
El hospital establece un proceso para garantizar la privacidad y confidencialidad
de la información y la atención del paciente y da a los pacientes el derecho de
acceder a su información sanitaria dentro del contexto de la ley y cultura
existente. 𝖯𝖯
PCC.1.4
PCC.1.5
PCC.2
Se protege a los pacientes de ataques físicos, y se identifica a las poblaciones en
riesgo y se las protege de vulnerabilidades adicionales.
Se implica a los pacientes y las familias en todos los aspectos de su atención y
tratamiento médicos mediante educación y participación en las decisiones de
atención y tratamiento y los procesos de atención. 𝖯𝖯
PCC.2.1
PCC.2.2
PCC.3
El hospital toma medidas para proteger las pertenencias de los pacientes contra robos o pérdidas.
El hospital informa a los pacientes y las familias de sus derechos y responsabilidades
para rechazar o suspender el tratamiento, retener medidas de reanimación, y para
renunciar o retirar tratamientos de soporte vital. 𝖯𝖯
El hospital apoya el derecho del paciente a la evaluación y gestión del dolor y a una
atención compasiva y respetuosa al final de la vida.
El hospital mide, analiza y, cuando es preciso, mejora la experiencia del paciente para mejorar la
calidad de la atención del paciente. 𝖯𝖯
Atención centrada en el
paciente (PCC)
PCC.3.1 El hospital informa a los pacientes y las familias sobre su proceso para recibir y actuar
respecto a quejas, conflictos y diferencias de opinión sobre la atención del paciente
y el derecho del paciente a participar en estos procesos. 𝖯𝖯
Proceso de consentimiento del paciente
PCC.4
El consentimiento general para tratamiento, si se obtiene cuando un paciente es admitido como
hospitalizado o es registrado por primera vez como ambulatorio, es claro en su alcance y límites. 𝖯𝖯
PCC.4.1
PCC.4.2
PCC.4.3
PCC.4.4
El consentimiento informado del paciente se obtiene mediante un proceso definido
por el hospital y llevado a cabo por personal formado, en la forma y en un idioma
que el paciente puede comprender. 𝖯𝖯
Se obtiene consentimiento informado antes de cirugía, anestesia, sedación de
procedimiento, uso de sangre o productos sanguíneos, y otros tratamientos y
procedimientos de alto riesgo. 𝖯𝖯
Los pacientes y las familias reciben información adecuada sobre la condición del
paciente, los tratamientos o procedimientos propuestos y los profesionales de
atención sanitaria, para que puedan dar su consentimiento y tomar decisiones de
atención.
El hospital establece un proceso, dentro del contexto de la ley y la cultura
existentes, para cuando otras personas pueden dar su consentimiento.
Educación del paciente y de la familia
PCC.5
El hospital proporciona un programa de educación basado en su misión, los servicios
ofrecidos, y la población de pacientes, y los profesionales de atención sanitaria colaboran para
ofrecer educación.
PCC.5.1 Se evalúan las necesidades educativas de cada paciente y su capacidad y voluntad de
aprender, y se registran en su historial médico.
60
Atención centrada en el paciente
(PCC)
PCC.5.2
Los métodos de educación tienen en cuenta los valores y preferencias del paciente y
de la familia y permiten suficiente interacción entre el paciente, la familia y el
personal para que se produzca el aprendizaje.
Información sobre donación de órganos y tejidos
PCC.6
El hospital informa a los pacientes y las familias sobre cómo poder elegir donar órganos y otros tejidos.
PCC.6.1
El hospital ofrece supervisión del proceso de obtención de órganos y tejidos. 𝖯𝖯
Estándares, intenciones y elementos medibles
Derechos del paciente y de la familia
Estándar PCC.1
El hospital es responsable de dar procesos que apoyen los derechos de los pacientes y las familias durante la atención.
Intención de PCC.1
La dirección del hospital es responsable principal de la forma en que un hospital trata a sus pacientes. Por
tanto, la dirección debe saber y comprender los derechos de los pacientes y las familias y las responsabilidades
del hospital tal y como se identifican en las leyes y reglamentos. Entonces la dirección ofrece guía a los
directores de departamento/servicio, quienes garantizan que el personal de todo el hospital asuma la
responsabilidad de proteger estos derechos. Para proteger con eficacia y avanzar en los derechos de los
pacientes, la dirección trabaja y procura comprender sus responsabilidades en relación con la comunidad a la
que sirve el hospital. (Véase también GLD.3.1)
61
Atención centrada
Los derechos del paciente y de la familia son un elemento fundamental de todos los contactos entre un
hospital, su personal y los pacientes y familias. El hospital desarrolla y pone en práctica procesos para
garantizar que todos los miembros del personal son conscientes de y responden a los problemas de
derechos del paciente y de la familia cuando interactúan con pacientes y los atienden en todo el hospital. El
hospital usa un proceso colaborativo e inclusivo para desarrollar las políticas y procedimientos e incluye a
los pacientes y las familias en el proceso. (Véase también COP.8.5 y COP.9)
en el paciente (PCC)
Con frecuencia los pacientes desean que su familia participe en sus decisiones de atención; no obstante, puede
que su definición de familia sea distinta de la definición de familia tradicional. Los pacientes tienen el derecho
de identificar a quienes consideren ser su familia, y de que se les permita participar en su atención. Para que las
familias participen, debe permitírseles estar presentes. Cuando sea posible, se da a los pacientes la oportunidad
de decidir si y hasta qué punto desean que se implique su familia, qué información relativa a su atención se
proporcionará a la familia y a otras personas, y bajo qué circunstancias. Por ejemplo, el paciente puede no
desear que se comparta un diagnóstico con su familia, o la familia puede no desear que el paciente sepa cuál es
su diagnóstico.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de PCC.1
1. La dirección del hospital trabaja en colaboración para proteger y hacer avanzar los derechos del paciente y de la familia.
2. La dirección del hospital pone en práctica los derechos del paciente y de la familia tal y como se identifican en las leyes y
reglamentos.
3. La dirección del hospital protege los derechos del paciente y de la familia en relación con las
prácticas culturales de la comunidad o los pacientes a quienes presta servicio.
4. La dirección del hospital protege el derecho del paciente a identificar a las personas que el
paciente desea que participen en las decisiones de atención.
5. El hospital tiene un proceso para determinar la preferencia del paciente, y en algunas
circunstancias la preferencia de la familia del paciente, sobre qué información relativa a la atención
del paciente se proporcionará a la familia o a otras personas, y bajo qué circunstancias.
6. Todos los profesionales de atención sanitaria están formados en los procesos para y en su papel
para apoyar los derechos del paciente y de la familia y la participación en la atención.
Estándar PCC.1.1
El hospital busca reducir barreras físicas, lingüísticas, culturales y de otra índole para acceder a la prestación de
servicios y ofrece información y educación a los pacientes y las familias en un idioma y forma que puedan
comprender.
Atención centrada en el
paciente (PCC)
Intención de PCC.1.1
La admisión como hospitalizado en un hospital o el registro como paciente ambulatorio (por ejemplo, en el
departamento de emergencias o en la clínica ambulatoria) pueden inducir temor o confusión en los pacientes.
Con frecuencia los hospitales sirven a comunidades con una población diversa. Los pacientes pueden ser
ancianos, tener discapacidades, hablar diferentes idiomas o dialectos, ser culturalmente diverso o presentar
otras barreras que pueden dificultar en gran medida el proceso de acceder y recibir atención. (Véase también
COP.1 y GLD.12) Por ejemplo, los pacientes con movilidad reducida o discapacidad visual pueden tener
dificultades para entrar o moverse por el edificio del hospital. La comunicación puede ser difícil para pacientes
y familias que hablan un idioma diferente, y los pacientes pueden no ser capaces de comprender todos los
aspectos de su atención y tratamiento. Los pacientes pueden encontrar complicado y confuso el proceso de
intentar acceder a la atención y comprender sus derechos y responsabilidades en el proceso de atención.
El hospital ha identificado barreras, puesto en práctica procesos para eliminar o reducir barreras, y emprende
acciones para reducir el impacto de las barreras para los pacientes que buscan atención. Por ejemplo, se evalúa
y ofrece acceso seguro al edificio y a los departamentos de atención/tratamiento, la señalética cultural y de
discapacidades puede incluir el uso de signos multilingues y/o internacionales, y se pueden usar traductores
para pacientes que hablan diferentes idiomas.
El hospital prepara una declaración escrita de los derechos y responsabilidades del paciente y de la familia,
disponible para los pacientes admitidos como hospitalizados o registrados como pacientes ambulatorios. La
declaración se puede publicar en las instalaciones o estar disponible en forma de folleto. La declaración es
apropiada para la edad, comprensión e
idioma del paciente. Cuando la comunicación escrita no sea efectiva o adecuada, se informa al paciente y a la
familia de sus derechos y responsabilidades de forma y en un lenguaje que puedan comprender.
62
Atención centrada en el paciente
(PCC)
Elementos medibles de PCC.1.1
1.
2.
3.
4.
5.
Los directores de servicio/departamento y el personal del hospital identifican las barreras más
comunes y desafiantes de su población de pacientes para acceder y recibir atención.
Los directores de servicio/departamento desarrollan y ponen en práctica un proceso para
superar o limitar las barreras para acceder a la atención y su impacto en la prestación del servicio
para pacientes que buscan atención.
Se ofrece información sobre aspectos del tratamiento y atención médicos del paciente de forma y
en un idioma que el paciente comprende.
Se da información sobre los derechos y responsabilidades del paciente a cada paciente por escrito
o de otra forma, en un idioma que el paciente comprende.
La declaración de derechos y responsabilidades del paciente está publicada o se puede conseguir
del personal en cualquier momento.
Estándar PCC.1.2
El hospital ofrece atención que apoya la dignidad del paciente, es respetuosa con los valores y creencias
personales del paciente y responde a las solicitudes de observancia espiritual y religiosa.
Intención de PCC.1.2
Una de las necesidades humanas más importantes es el deseo de respeto y dignidad. Con frecuencia los
pacientes experimentan sentimientos de perdida debido a un aumento de su dependencia en situaciones tales
como la necesidad de asistencia a la hora de alimentarse, de moverse o de realizar su higiene personal. El
paciente tiene el derecho de recibir atención respetuosa y considerada en todo momento, en toda
circunstancia, y que reconozca la valía y autoestima personales del paciente.
Elementos medibles de PCC.1.2
1.
2.
3.
El personal ofrece una atención respetuosa y considerada con la dignidad y autoestima del paciente.
Se respetan las creencias espirituales y culturales del paciente y sus valores.
El hospital responde a solicitudes habituales y complejas relacionadas con asistencia religiosa o espiritual.
Estándar PCC.1.3
El hospital establece un proceso para garantizar la privacidad y confidencialidad de la información y la
atención del paciente y da a los pacientes el derecho de acceder a su información sanitaria dentro del contexto
de la ley y cultura existente. 𝖯𝖯
63
Atención centrada
Cuando un paciente o familia desea hablar con alguien sobre necesidades religiosas o espirituales u observar
una costumbre espiritual o religiosa, el hospital tiene un proceso para responder a esta solicitud. El proceso
puede ser llevado a cabo por personal religioso in situ, fuentes locales, o fuentes referidas por la familia. El
proceso para responder es más complejo; por ejemplo, cuando el hospital o país no «reconoce» oficialmente
y/o no tiene fuentes relacionadas con una religión o creencia para la que pueda haber una solicitud.
en el paciente (PCC)
Cada paciente lleva consigo su propio conjunto de valores y creencias personales al proceso de atención. Valores y
creencias fuertemente arraigados
pueden dar forma al proceso de atención y a la forma en que los pacientes responden a la atención. Algunos
valores y creencias suelen estar arraigados en todos los pacientes, y suelen tener un origen cultural y religioso.
Otros valores y creencias son propios de cada paciente. Se anima a que todos los pacientes expresen sus
creencias en formas que respeten las creencias de los demás. (Véase también PCC.5.2) El personal procura
comprender la atención y servicios que prestan dentro del contexto de los valores y creencias del paciente.
(Véase también COP.7)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Intención de PCC.1.3
La privacidad del paciente es importante, en particular durante entrevistas clínicas, exámenes,
tratamientos/procedimientos y transporte. Los pacientes pueden desear privacidad ante otros miembros del
personal, ante otros pacientes e incluso ante miembros de su familia u otros designados identificados por el
paciente. Asimismo, los pacientes pueden no querer ser fotografiados, grabados ni participar en entrevistas de
evaluación de acreditación. Aunque hay varios enfoques habituales para ofrecer privacidad para todos los
pacientes, cada paciente puede tener diferentes expectativas y necesidades (o expectativas y necesidades
adicionales) según la situación, y estas expectativas y necesidades pueden cambiar con el tiempo. Por tanto, a
medida que los miembros del personal proporcionan atención y servicios a los pacientes, preguntarán sobre
las necesidades y expectativas de privacidad del paciente relacionadas con la atención o servicio. La
comunicación entre un miembro del personal y su paciente construye confianza y comunicación abierta y
puede documentarse en el plan de atención del paciente, particularmente cuando el paciente expresa
expectativas de privacidad diferentes o adicionales.
La información médica y sanitaria, cuando se documenta y recoge, es importante para comprender al
paciente y sus necesidades y para ofrecer atención y servicios con el tiempo. Esta información puede
aparecer de forma impresa o electrónica, o como una combinación de ambas formas. El hospital respeta tal
información como confidencial y ha puesto en práctica políticas y procedimientos que protegen tal
información ante pérdidas o uso indebido. Las políticas y
procedimientos reflejan la información que se divulga, tal como lo exigen las leyes y reglamentos. (Véase también MOI.2 y MOI.6)
Atención centrada en el
paciente (PCC)
El personal respeta la privacidad y la confidencialidad al no publicar información confidencial en la puerta del
paciente o en la estación de enfermería y no mantener diálogos sobre el paciente en lugares públicos. El
personal es consciente de las leyes y reglamentos que rigen la confidencialidad de la información e informa a
los pacientes sobre cómo el hospital respeta su privacidad y la confidencialidad de la información. También
se informa a los pacientes sobre cuándo y bajo qué circunstancias puede divulgarse la información y cómo se
obtendrá su permiso.
Además de conceder permiso para compartir información sanitaria con otros, los pacientes también tienen el
derecho de acceder a su propia información sanitaria. Cuando tienen acceso a su información sanitaria, los
pacientes pueden tomar mejores decisiones sobre su atención. Además, el acceso a la información sanitaria
permite a los pacientes revisar y monitorizar la conformidad con sus planes de tratamiento, corregir cualquier
error que pueda figurar en su historial médico y vigilar su progreso en la gestión de sus enfermedades, entre
otras ventajas.
La información sanitaria del paciente puede mostrarse en múltiples formas. Por ejemplo, en un paciente
hospitalizado, la información de atención sanitaria aparece en los historiales médicos del hospital; sin embargo,
parte de la información sanitaria puede también estar disponible a través de un sitio web seguro, como un
portal de pacientes. El hospital tiene un proceso para dar a los pacientes acceso a su información sanitaria
dentro del contexto de las leyes, reglamentos y cultura existentes.
Elementos medibles de PCC.1.3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
64
Los miembros del personal cumplen las expectativas y necesidades de privacidad del paciente,
cuando las haya expresado, durante la atención y el tratamiento.
Se respeta la necesidad de privacidad que un paciente haya expresado durante todas las
entrevistas clínicas, exámenes, procedimientos/tratamientos y transporte.
La confidencialidad de la información del paciente se mantiene de acuerdo con las leyes y reglamentos.
El hospital tiene un proceso para que los pacientes puedan conceder permiso para la divulgación de
información no cubierta por las leyes y reglamentos.
El hospital tiene un proceso para dar a los pacientes acceso a su información sanitaria dentro del
contexto de las leyes, reglamentos y cultura existentes.
El acceso a la información es oportuno y el coste no evita el acceso a esta información a efectos
de mantener la continuidad de la atención.
Atención centrada en el paciente
(PCC)
Estándar PCC.1.4
El hospital toma medidas para proteger las pertenencias de los pacientes contra robos o pérdidas.
Intención de PCC.1.4
El hospital comunica su responsabilidad a pacientes y familias relativa a las posesiones del paciente, si existe.
Cuando el hospital asume responsabilidad por cualquiera o todas las posesiones personales del paciente
traídas al hospital, existe un proceso para rendir cuentas por dichas posesiones y para garantizar que no se
pierdan y nadie las robe. El proceso tiene en cuenta las posesiones de pacientes de emergencias, pacientes de
cirugía ambulatoria, pacientes hospitalizados, aquellos pacientes incapaces de realizar acuerdos de salvaguardia
alternativos, y aquellos incapaces de tomar decisiones relativas a sus posesiones. (Véase también FMS.6)
Elementos medibles de PCC.1.4
q 1. El hospital ha determinado su nivel de responsabilidad respecto a las posesiones de los pacientes.
q 2. Los pacientes reciben información sobre la responsabilidad del hospital en la protección de sus objetos
personales.
q
3.
Las posesiones de los pacientes se salvaguardan cuando el hospital asume la responsabilidad o
cuando el paciente es incapaz de asumir la responsabilidad.
Estándar PCC.1.5
Se protege a los pacientes de ataques físicos, y se identifica a las poblaciones en riesgo y se las protege de
vulnerabilidades adicionales.
Intención de PCC.1.5
Elementos medibles de PCC.1.5
1.
2.
3.
4.
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para proteger a todos los pacientes contra ataques.
El hospital identifica poblaciones vulnerables con riesgos de ataque adicionales.
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para proteger a las poblaciones vulnerables
contra otros problemas de seguridad.
El hospital vigila áreas lejanas o aisladas de las instalaciones.
65
Atención centrada
Cada hospital identifica a sus grupos de pacientes en riesgo (como niños, personas discapacitadas,
ancianos) y establece procesos para proteger los derechos de las personas de esos grupos. Los grupos
de pacientes vulnerables y las responsabilidades del hospital podrán identificares en leyes y
reglamentos. Los miembros del personal comprenden sus responsabilidades en estos procesos. Se
protege a niños, personas discapacitadas, ancianos y otras poblaciones identificadas como en riesgo.
También se incluye a pacientes comatosos y personas con discapacidades mentales o emocionales. Tal
protección va más allá del ataque físico a otras áreas de la seguridad tales como abusos, atención
negligente, retención de servicios o prestación de asistencia en caso de incendio. (Véase también FMS.5 y
FMS.8)
en el paciente (PCC)
El hospital es responsable de proteger a los pacientes ante ataques físicos de visitantes, otros pacientes o del
personal. La responsabilidad es importante en particular para bebés y niños, ancianos y otros incapaces de
protegerse a sí mismos o de pedir ayuda. El hospital procura evitar los ataques mediante procesos como la
investigación de personas de las instalaciones que carecen de identificación, vigilar áreas aisladas o distantes de
las instalaciones, y responder con rapidez a quienes se considera que están en peligro de ataques.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Estándar PCC.2
Se implica a los pacientes y las familias en todos los aspectos de su atención y tratamiento médicos
mediante educación y participación en las decisiones de atención y tratamiento y los procesos de
atención. 𝖯𝖯
Intención de PCC.2
Los pacientes y las familias se implican en su proceso de atención sanitaria tomando decisiones sobre la
atención, haciendo preguntas sobre la atención, solicitando una segunda opinión e incluso rechazando
procedimientos de diagnóstico y tratamientos. (Véase también COP.7) Para que los pacientes y las familias
participen en las decisiones de atención, necesitan información básica sobre las condiciones médicas
encontradas durante la evaluación, incluyendo cualquier diagnóstico confirmado, y el tratamiento y atención
propuestos. Él hospital planifica y ofrece educación a los pacientes (y, cuando proceda, a sus familias) para
garantizar que son capaces de participar en las decisiones de atención y cuidarse a sí mismos cuando reciban
el alta. Cuando los pacientes se implican en el proceso de toma de decisiones, tanto ellos como sus
proveedores sanitarios pueden en colaboración tomar mejores decisiones relativas a la salud del paciente, lo
que puede conducir a mejores resultados para el paciente. (Véase también MOI.6)
Atención centrada en el
paciente (PCC)
Durante el proceso de atención los pacientes tienen derecho a ser informados de los resultados esperados de
la atención y tratamiento planeados. Además, cuando sucede algún evento o resultado no esperado durante
su atención o tratamiento, es importante que sean informados de dicho evento. (Véase también PCI.8.1) Los
eventos imprevistos o no esperados pueden incluir infecciones adquiridas en el hospital, úlceras por presión
o infecciones postoperatorias. Los pacientes y las familias comprenden que tienen derecho a conocer esta
información y a saber quién es el responsable de comunicársela. Para los pacientes debe estar claro quién les
comunica la información sobre su condición médica, atención, tratamiento, resultados, eventos imprevistos
y similares. (Véase también PCC.4.1 y COP.8.5)
Los pacientes y las familias comprenden el tipo de decisiones que deben tomarse sobre la atención y cómo
participar en dichas decisiones. Aunque algunos pacientes pueden no querer saber un diagnóstico
confirmado o participar en las decisiones relativas a su atención, se les da la oportunidad, y pueden elegir
que participe un miembro de su familia, un amigo, o una persona delegada. (Véase también ACC.2.2 y
PCC.4.3)
Cuando un paciente solicita una segunda opinión, se espera que el hospital no prohíba, evite u obstaculice los
esfuerzos del paciente sino que facilite la segunda opinión proporcionando al paciente información sobre su
condición, como resultados de pruebas, diagnósticos, recomendaciones de tratamiento y similares. El hospital
no retendrá esta información si el paciente solicita una segunda opinión. No es de esperar que el hospital
proporcione y pague los costes de una segunda opinión cuando el paciente la solicite. Las políticas abordan el
derecho del paciente a obtener una segunda opinión sin temor de comprometer su atención dentro o fuera del
hospital.
El hospital apoya y promueve la implicación de paciente y familia en todos los aspectos de la atención.
Todos los miembros del personal están formados sobre las políticas y procedimientos y sobre su papel en
apoyar los derechos de los pacientes y de las familias para participar en el proceso de atención.
Elementos medibles de PCC.2
1.
2.
3.
4.
5.
66
El hospital apoya y promueve la implicación del paciente y la familia mediante la participación
en procesos de atención y en la toma de decisiones hasta el punto que deseen.
La participación en el proceso de atención incluye la educación de los pacientes y la familia sobre
sus condiciones médicas, cualquier diagnóstico confirmado, y los tratamientos y atención
planificados.
Se informa a los pacientes sobre los resultados esperados de la atención y el tratamiento.
Se comunica a los pacientes cualquier resultado imprevisto que pueda ocurrir durante el
transcurso de su atención y tratamiento.
El hospital facilita la solicitud del paciente para obtener una segunda opinión sin temor de
comprometer su atención dentro o fuera del hospital.
Atención centrada en el paciente
(PCC)
Estándar PCC.2.1
El hospital informa a los pacientes y las familias de sus derechos y responsabilidades para rechazar o suspender
el tratamiento, retener medidas de reanimación, y para renunciar o retirar tratamientos de soporte vital. 𝖯𝖯
Intención de PCC.2.1
Los pacientes, o quienes toman decisiones en su nombre, pueden decidir no continuar con el tratamiento o
atención planeados o suspender la atención o el tratamiento tras haber comenzado. Entre las decisiones más
difíciles de los pacientes y sus familias (y de los profesionales de atención sanitaria y el hospital) se encuentran
aquellas que implican la retención de medidas de reanimación o la renuncia o retirada de tratamientos de
soporte vital. Ningún proceso único puede prever todas las situaciones en que deben tomarse dichas
decisiones. Por esta razón, es importante que el hospital desarrolle un marco para tomar estas difíciles
decisiones. El marco
•
ayuda al hospital a identificar su posición ante estos temas:
•
garantiza que la posición del hospital es conforme con las normas religiosas y culturales de su
comunidad y con cualquier requisito legal o normativo, en particular cuando los requisitos legales
de reanimación son diferentes a los deseos del paciente;
•
aborda situaciones en las que estas decisiones se modifican durante la atención, y
•
guía a los profesionales de atención sanitaria por los problemas éticos y legales al cumplir
dichos deseos de los pacientes.
Para garantizar que el proceso de toma de decisiones relativas a llevar a cabo los deseos del paciente se aplica
de forma consistente, el hospital desarrolla políticas y procedimientos mediante un proceso que incluye a
muchos profesionales y puntos de vista. Las políticas y procedimientos identifican líneas de responsabilidad y
rendición de cuentas y la forma en que el proceso se documenta en el historial médico del paciente.
El hospital informa a los pacientes y las familias sobre sus derechos a tomar estas decisiones, los resultados potenciales de
1.
2.
3.
4.
5.
6.
en el paciente (PCC)
Elementos medibles de PCC.2.1
El hospital identifica su postura ante la retención de servicios de reanimación y la retirada o
renuncia a tratamientos de soporte vital.
La postura del hospital es conforme con las normas religiosas y culturales de su comunidad y
con cualquier requisito legal o normativo.
El hospital informa a los pacientes y las familias sobre sus derechos a rechazar o suspender el
tratamiento y de las responsabilidades del hospital relativas a dichas decisiones.
El hospital informa a los pacientes sobre las consecuencias de sus decisiones.
El hospital informa a los pacientes sobre la disponibilidad de tratamientos y atención alternativos.
El hospital guía a los profesionales de atención sanitaria respecto a las consideraciones éticas y
legales de llevar a cabo los deseos del paciente relativos a tratamientos alternativos.
Estándar PCC.2.2
El hospital apoya el derecho del paciente a la evaluación y gestión del dolor y a una atención compasiva y
respetuosa al final de la vida.
67
Atención centrada
estas decisiones, y las responsabilidades del hospital relativas a dichas decisiones. Se informa a los pacientes y las
familias
sobre cualquier atención y tratamiento alternativos.
Atención centrada en el
paciente (PCC)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Intención de PCC.2.2
El dolor es una parte habitual de la experiencia del paciente, y un dolor no aliviado tiene efectos físicos y
psicológicos adversos. La respuesta de un paciente al dolor suele producirse dentro del contexto de normas
sociales y tradiciones culturales y religiosas. Por tanto, se anima y apoya a los pacientes a informar sobre sus
dolores.
Los pacientes moribundos tienen necesidades únicas que también pueden estar influidas por tradiciones
religiosas y culturales. La preocupación por la comodidad y la dignidad del paciente dirige todos los aspectos de
la atención durante las etapas finales de la vida. Para conseguir esto,
todos los miembros del personal deben ser conscientes de las necesidades únicas de los pacientes al final de
la vida. Estas necesidades incluyen tratamiento de síntomas primarios y secundarios, gestión del dolor,
respuesta a las preocupaciones psicológicas, sociales, emocionales, religiosas y culturales del paciente y la
familia, e implicación en las decisiones de atención.
Los procesos de atención del hospital reconocen y reflejan el derecho de los pacientes a la evaluación y
gestión del dolor y la evaluación y gestión de las necesidades únicas de un paciente al final de la vida.
(Véase también COP.6 y COP.7)
Elementos medibles de PCC.2.2
1.
2.
3.
4.
El hospital respecta y apoya el derecho del paciente a la evaluación y gestión del dolor.
El hospital respecta y apoya el derecho del paciente a la evaluación y gestión de las necesidades
del paciente moribundo.
El personal del hospital comprende las influencias personales, culturales y sociales en la
experiencia del paciente con el dolor.
El personal del hospital comprende las influencias personales, culturales y sociales en la
experiencia del paciente con la muerte y el fallecimiento.
Estándar PCC.3
El hospital mide, analiza y, cuando es preciso, mejora la experiencia del paciente para mejorar la calidad de
la atención del paciente. 𝖯𝖯
Intención de PCC.3
La experiencia del paciente se compone de un amplio rango de interacciones que tienen lugar con todo tipo de
personal (incluyendo médicos, enfermeras, otros profesionales y personal auxiliar) además de la atención,
tratamiento y servicios que reciben durante sus encuentros de atención sanitaria. Un componente importante
de la atención centrada en el paciente es comprender la experiencia del paciente.
Recoger y analizar información sobre la experiencia del paciente puede ser útil para ayudar a determinar si la
atención que reciben los pacientes responde a las preferencias, necesidades y valores individuales del paciente.
Evaluar la experiencia del paciente, junto con otros elementos de la atención del paciente, como la seguridad y
eficacia, ofrece información más completa sobre la calidad de la atención del paciente.
El hospital ha establecido un proceso para recoger y analizar la experiencia del paciente como parte de la
medición de calidad de la atención del paciente y de la mejora potencial de los resultados del paciente. (Véase
también QPS.4)
Medir la satisfacción del paciente es una forma de capturar información de la experiencia del paciente. No
obstante, los directores del hospital deben ser conscientes de que la satisfacción del paciente es una medida
subjetiva, en tanto que la experiencia del paciente es una medida objetiva. (Véase también GLD.5) Por
ejemplo, preguntar a los pacientes si están satisfechos con la disposición de la habitación sería
una medida de satisfacción del paciente, ya que la preferencia de disposición de una habitación es subjetiva.
Preguntar a los pacientes si tienen acceso a sus historiales médicos es una medida de la experiencia del
paciente porque el acceso a datos del paciente es una medida objetiva. Como componente integral de la
calidad de la atención sanitaria, la experiencia del paciente incluye diversos aspectos de la prestación de
atención sanitaria que los pacientes valoran mucho cuando buscan y reciben atención, como citas puntuales,
fácil acceso a la información y buena comunicación con los proveedores sanitarios.
68
Atención centrada en el paciente
(PCC)
Las medidas de satisfacción del paciente que influyen en la atención del paciente se pueden usar para
obtener datos de la experiencia inicial del paciente y cumplir las expectativas de este estándar. Cuando se
usan medidas de satisfacción del paciente, los directores de hospital deben mejorar continuamente la
recogida de datos para finalmente identificar la información de experiencia del paciente para mejorarla de
forma significativa.
Elementos medibles de PCC.3
1.
2.
3.
4.
5.
La dirección desarrolla y pone en práctica un proceso para evaluar la experiencia del paciente y su
influencia en la atención del paciente.
Los datos de la experiencia del paciente se agregan, analizan y transforman en información para
identificar estrategias para mejorar la experiencia del paciente.
La dirección determina un área prioritaria para mejorar la experiencia del paciente que influirá de
forma positiva en la atención del paciente.
Se ponen en práctica estrategias identificadas para mejorar la experiencia del paciente.
Se analizan y revisan las mejoras de la experiencia del paciente para optimizar su influencia en la
calidad de la atención del paciente.
Estándar PCC.3.1
El hospital informa a los pacientes y las familias sobre su proceso para recibir y actuar respecto a quejas, conflictos y
diferencias de opinión sobre la atención del paciente y el derecho del paciente a participar en estos procesos. 𝖯𝖯
Intención de PCC.3.1
Los pacientes tienen derecho a hacer oír quejas sobre su atención y a que dichas quejas se revisen y, cuando
Elementos medibles de PCC.3.1
1.
2.
Se informa a los pacientes sobre el proceso para expresar quejas, conflictos y diferencias de opinión.
El hospital investiga las quejas, conflictos y diferencias de opinión.
3.
4.
Se resuelven las quejas, conflictos y diferencias de opinión que surgen durante la atención.
Los pacientes y las familias participan en el proceso de resolución.
Proceso de consentimiento del paciente
Estándar PCC.4
El consentimiento general para tratamiento, si se obtiene cuando un paciente es admitido como
hospitalizado o es registrado por primera vez como ambulatorio, es claro en su alcance y límites. 𝖯𝖯
69
Atención centrada
El hospital tiene un proceso establecido para procurar la resolución de tales dilemas y quejas. (Véase también
APR.11) El hospital identifica en políticas y procedimientos a quienes deben implicarse en los procesos y la
forma en que participan el paciente y la familia. (Véase también SQE.11)
en el paciente (PCC)
sea posible, se resuelvan. Asimismo, las decisiones relativas a la atención a veces presentan preguntas,
conflictos u otros dilemas para el hospital y el paciente, la familia u otras personas que toman decisiones.
Dichos dilemas pueden surgir a partir de problemas de acceso, tratamiento o alta. Pueden ser particularmente
complicados de resolver cuando los problemas implican, por ejemplo, la retención de servicios de reanimación
o la retirada o renuncia a tratamientos de soporte vital.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Intención de PCC.4
Muchos hospitales obtienen un consentimiento general (en vez de depender de un consentimiento implícito)
para el tratamiento cuando se admite al paciente para hospitalización o cuando se registra por primera vez al
paciente como ambulatorio. Cuando se obtiene un consentimiento general, se da información a los pacientes
sobre el ámbito del consentimiento general, por ejemplo, de los tratamientos y pruebas que se incluyen bajo el
consentimiento general. El hospital define la forma como se documenta un consentimiento general en el
historial médico del paciente.
Tanto si se obtiene un consentimiento general como si no, se da información a todos los pacientes sobre
aquellos tratamientos y pruebas para los que se deberá obtener un consentimiento informado exclusivo.
Además, se informa a todos los pacientes sobre la probabilidad de que estudiantes (como estudiantes de
enfermería, de terapias físicas y demás), estudiantes de medicina y residentes participen en sus procesos de
atención.
Elementos medibles de PCC.4
1. Se informa a los pacientes y las familias del alcance de un consentimiento general cuando lo use el hospital.
2. El hospital define la forma como se documenta un consentimiento general, cuando se use, en el historial médico del
paciente.
3. Tanto si se obtiene un consentimiento general como si no, se da información a todos los
pacientes y familias sobre qué tratamientos y pruebas requieren un consentimiento informado.
4. Tanto si se obtiene un consentimiento general como si no, todos los pacientes reciben
información sobre la probabilidad de que estudiantes y residentes participen en procesos de
atención.
Atención centrada en
el paciente (PCC)
Estándar PCC.4.1
El consentimiento informado del paciente se obtiene mediante un proceso definido por el hospital y llevado a
cabo por personal formado, en la forma y en un idioma que el paciente puede comprender. 𝖯𝖯
Intención de PCC.4.1
Una de las principales formas en que los pacientes se implican en sus decisiones de atención es conceder un
consentimiento informado. Para consentir, el paciente debe ser informado de aquellos factores relacionados
con la atención planeada que requieren una decisión informada. El consentimiento informado puede
obtenerse en varios puntos del proceso de atención. Por ejemplo, se puede obtener el consentimiento
informado cuando se admite al paciente para atención hospitalizada y antes de determinados procedimientos o
tratamientos para los que existe riesgo alto. El proceso de consentimiento está definido con claridad en las
políticas y procedimientos del hospital. En estas políticas y procedimientos se incorporan las leyes y
reglamentos relevantes. (Véase también GLD.17 y GLD.18)
Se informa a los pacientes y las familias de qué pruebas, procedimientos y tratamientos requieren
consentimiento y cómo pueden consentir (por ejemplo, verbalmente, firmando un formulario de
consentimiento o de otras formas). El personal del hospital educa a pacientes y familias como parte del
proceso de la obtención del consentimiento informado para el tratamiento (por ejemplo, para cirugía y
anestesia).
Los pacientes y familias comprenden quién puede, además del paciente, dar el consentimiento. Se forma a
miembros designados del personal para informar a los pacientes y para obtener y documentar el
consentimiento del paciente.
70
Atención centrada en el paciente
(PCC)
Elementos medibles de PCC.4.1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso claramente definido de consentimiento
informado y forma a personal designado en dicho proceso.
El hospital educa a los pacientes sobre el proceso de consentimiento informado y cuándo se
requiere el consentimiento informado.
Los pacientes aprenden el proceso de dar consentimiento informado en una forma e idioma que
el paciente comprende.
Los pacientes dan un consentimiento informado consistente con el proceso.
Existe una documentación uniforme del consentimiento informado.
En el historial médico del paciente se documenta la identidad de la persona que ofrece la
información al paciente y la familia.
Estándar PCC.4.2
Se obtiene consentimiento informado antes de cirugía, anestesia, sedación de procedimiento, uso de sangre o
productos sanguíneos, y otros tratamientos y procedimientos de alto riesgo. 𝖯𝖯
Intención de PCC.4.2
Cuando la atención planificada incluye procedimientos quirúrgicos o invasivos, anestesia, sedación de
procedimiento, uso de sangre o productos sanguíneos u otros tratamientos o procedimientos de alto riesgo, se
obtiene un consentimiento independiente. (Véase también COP.3.4; ASC.3.3; ASC.5; y ASC.7.1) Este proceso
de consentimiento ofrece la información identificada en PCC.4.3 y documenta la identidad de la persona que
proporciona la información. (Véase también COP.8.5 y COP.9.1)
Elementos medibles de PCC.4.2
1. Se obtiene consentimiento antes de procedimientos quirúrgicos o invasivos diagnósticos o terapéuticos.
2. Se obtiene consentimiento antes de la anestesia y de sedación de procedimiento.
3. Se obtiene consentimiento antes del uso de sangre y productos sanguíneos.
4. El hospital enumera aquellos procedimientos y tratamientos adicionales que requieren consentimiento
independiente.
5. Se obtiene consentimiento antes de los procedimientos y tratamientos adicionales y/o de otros procedimientos
y tratamientos de alto riesgo.
Estándar PCC.4.3
Los pacientes y las familias reciben información adecuada sobre la condición del paciente, los tratamientos o
procedimientos propuestos y los profesionales de atención sanitaria, para que puedan dar su consentimiento y
tomar decisiones de atención.
Intención de PCC.4.3
Cuando se requiere consentimiento informado para los procedimientos o tratamientos, se incluyen los
siguientes elementos en el proceso de consentimiento informado y se explican al paciente antes de obtener su
consentimiento:
a) La condición del paciente
71
Atención centrada
en el paciente (PCC)
No todos los tratamientos y procedimientos requieren un consentimiento específico e independiente. Cada
hospital identifica aquellos procedimientos y tratamientos de alto riesgo para los cuales se debe obtener
consentimiento. (Véase también COP.3) El hospital enumera estos procedimientos y tratamientos y educa al
personal para garantizar que el proceso para obtener consentimiento es consistente. La lista se elabora de
forma colaborativa por parte de aquellos médicos y demás personal que realizan los tratamientos o los
procedimientos. La lista incluye procedimientos y tratamientos realizados de forma ambulatoria y a
pacientes hospitalizados.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Los tratamientos o procedimientos propuestos
El nombre de la persona que realizará el tratamiento
Potenciales ventajas e inconvenientes
Posibles alternativas
La probabilidad de éxito
Posibles problemas relacionados con la recuperación
Posibles resultados del no tratamiento
Cuando no se requiera consentimiento informado, los miembros del personal explican claramente los
tratamientos o procedimientos propuestos al paciente y la familia. La información dada incluye los elementos
de la a) a la h) según sean relevantes para la condición del paciente y el tratamiento planificado. (Véase también
ASC.5)
Los miembros del personal informan al paciente del nombre del médico u otro practicante que tiene la
principal responsabilidad de la atención del paciente o que está autorizado para realizar los tratamientos o
procedimientos del paciente. Con frecuencia, los pacientes tienen preguntas sobre la experiencia de su
principal practicante, el tiempo que lleva en el hospital, etc. El hospital debe tener un proceso para responder
a los pacientes cuando soliciten información adicional sobre el practicante responsable de su atención.
Elementos medibles de PCC.4.3
1.
2.
Atención centrada en el
paciente (PCC)
3.
4.
Se informa a los pacientes de los elementos de la a) a la h) de la intención como parte del proceso
de consentimiento informado cuando se requiere consentimiento informado para los tratamientos o
procedimientos.
Cuando no se requiere consentimiento informado, se informa a los pacientes de los elementos
de la a) a la h) de la intención según sean relevantes para su condición y los tratamientos o
procedimientos planificados.
Los pacientes conocen la identidad del médico u otro practicante responsable de su atención.
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para responder a la solicitud de un paciente de
información adicional sobre el médico u otro practicante responsable de su atención.
Estándar PCC.4.4
El hospital establece un proceso, dentro del contexto de la ley y la cultura existentes, para cuando otras
personas pueden dar su consentimiento.
Intención de PCC.4.4
El consentimiento informado para la atención requiere a veces que otras personas distintas del (o además del)
paciente se impliquen en decisiones sobre la atención del paciente. Esto sucede en particular cuando el
paciente no posee la capacidad física o mental para tomar decisiones de atención, cuando la cultura o la
costumbre requiere que otras personas tomen decisiones de atención, o cuando el paciente es un niño. Cuando
el paciente no puede tomar decisiones sobre su atención, se identifica a un sustituto que tome dichas
decisiones. Cuando otra persona que no sea el paciente es quien da el consentimiento, se anota a dicha
persona en el historial médico del paciente.
Elementos medibles de PCC.4.4
1. El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para cuando son otras personas distintas al paciente quienes dan el
consentimiento informado.
2. El proceso respeta la ley, la cultura y las costumbres.
3. El historial médico del paciente enumera a la persona o personas que dan el consentimiento.
72
Atención centrada en el paciente
(PCC)
Educación del paciente y de la familia
Estándar PCC.5
El hospital proporciona un programa de educación basado en su misión, los servicios ofrecidos, y la población
de pacientes, y los profesionales de atención sanitaria colaboran para ofrecer educación.
Intención de PCC.5
Cada hospital integra la educación en los procesos de atención basada en su misión, los servicios ofrecidos y la
población de pacientes. El hospital elige la forma en que organiza sus recursos educativos de una forma eficaz
y efectiva. Por tanto, el hospital puede elegir nombrar un coordinador de educación o comité de educación,
crear un servicio de educación, o simplemente trabajar con todo el personal para proporcionar educación de
forma coordinada.
Cuando los profesionales de atención sanitaria comprenden las contribuciones que los demás hacen a la
educación del paciente, pueden colaborar de forma más efectiva. La colaboración, a su vez, ayuda a garantizar
que la información que reciben pacientes y familias es exhaustiva, consistente y tan efectiva como sea posible.
La colaboración se basa en las necesidades del paciente y por tanto puede no ser siempre necesaria. El
conocimiento de la materia, tiempo suficiente y la capacidad de comunicarse con efectividad son
consideraciones importantes en la prestación de una educación valiosa y con éxito.
Elementos medibles de PCC.5
1.
2.
3.
El hospital planifica la educación de forma consistente con su misión, servicios y población de pacientes.
Existe una estructura o mecanismo establecido y recursos adecuados para la educación en todo el
hospital.
Cuando se indique, la educación del paciente y de la familia se ofrecen de forma colaborativa.
Se evalúan las necesidades educativas de cada paciente y su capacidad y voluntad de aprender, y se registran
en su historial médico.
Intención de PCC.5.1
La educación se centra en el conocimiento y habilidades específicos que necesitarán el paciente y la familia para
tomar decisiones de atención,
participar en su atención, y continuar la atención en casa. Esto contrasta con el flujo general de información
entre personal y paciente que es informativo pero no de naturaleza educativa.
en el paciente (PCC)
Estándar PCC.5.1
Para comprender las necesidades educativas de cada paciente y su familia existe un proceso de evaluación que
identifica los tipos de cirugías, otros procedimientos invasivos y tratamientos planificados, las necesidades de
enfermería de acompañamiento y las necesidades de atención continuada tras el alta. Esta evaluación permite a
los cuidadores del paciente planificar y ofrecer la educación necesaria. Cuando se identifican las necesidades
educativas, se registran en el historial médico del paciente. Esto ayuda a todos los cuidadores del paciente a
participar en el proceso de educación.
La educación del paciente es un aspecto importante de la atención del paciente, y durante la hospitalización
se da a los pacientes gran cantidad de información. Hay muchas variables de paciente que determinan si el
paciente y su familia están dispuestos y son capaces de aprender. Los pacientes y las familias pueden
experimentar obstáculos para aprender, entre otros,
el nivel de alfabetización del paciente, su cultura, su idioma, su motivación y las limitaciones físicas. Como todo el mundo
aprende
73
Atención centrada
4. Quienes ofrecen la educación tienen el conocimiento del tema y las habilidades de comunicación precisos
para hacerlo.
5. Quienes ofrecen la educación tienen los recursos y tiempo para hacerlo.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
de forma diferente, los profesionales de atención sanitaria implicados en la educación del paciente deben
evaluar las necesidades educativas del paciente y su preparación para aprender.
El personal del hospital proporciona educación a los pacientes y las familias para apoyar decisiones del
proceso de atención y se documenta esto en el historial médico del paciente. Por ejemplo, la educación
dada como parte del proceso de
obtención de consentimiento informado para tratamiento (como para cirugía o anestesia) se documenta en el
historial médico del paciente. Además, cuando un paciente o familia participe directamente en la prestación de
atención (como en un cambio de ropa, en la alimentación del paciente, en la administración de medicamentos o
tratamientos), se educa al paciente y a la familia, y se documenta esta educación. Cada hospital decide la
ubicación y formato para documentar la evaluación educacional, la planificación y la entrega de información en
el historial médico del paciente.
Elementos medibles de PCC.5.1
1.
2.
3.
4.
Las necesidades educacionales de cada paciente y, cuando proceda, de su familia, se evalúan y
registran en el historial médico del paciente.
Se evalúan y documentan los obstáculos de aprendizaje del paciente y la familia.
El personal del hospital educa a los pacientes y familias en forma tal que se acomode a sus
necesidades educativas.
La educación dada a los pacientes y las familias se documenta en el historial médico del paciente.
Estándar PCC.5.2
Los métodos de educación tienen en cuenta los valores y preferencias del paciente y de la familia y
permiten suficiente interacción entre el paciente, la familia y el personal para que se produzca el
aprendizaje.
Atención centrada en el
paciente (PCC)
Intención de PCC.5.2
Se produce un aprendizaje cuando se presta atención a los métodos utilizados para educar a los pacientes y las
familias. Comprender a los pacientes y las familias ayuda al hospital a seleccionar educadores y métodos
educativos consistentes con los valores y preferencias de los pacientes y las familias y a identificar los papeles
de las familias y el método de instrucción. Se anima a los pacientes y las familias a participar en el proceso de
atención hablando con el personal y planteándole cuestiones para garantizar la correcta comprensión y la
participación anticipada. El personal reconoce el importante papel que juegan los pacientes en
la provisión de atención segura y de alta calidad. La oportunidad de interacciones entre el personal, el paciente y
su familia permite obtener comentarios para garantizar que la información se ha comprendido, se puede usar y
es útil. El hospital decide cuándo y cómo se refuerza la educación verbal con materiales escritos para mejorar la
comprensión y para proporcionar una referencia educativa para el futuro.
Elementos medibles de PCC.5.2
1.
2.
3.
4.
74
El proceso de educación tiene en cuenta los valores y preferencias de aprendizaje del paciente y la familia.
Existe un proceso para verificar que pacientes y familias reciben y comprenden la educación prestada.
Quienes prestan la educación animan a los pacientes y sus familias a hacer preguntas y hablar como
participantes activos.
La información verbal se refuerza con material escrito relacionado con las necesidades del paciente y
es consistente con las preferencias de aprendizaje del paciente y la familia.
Atención centrada en el paciente
(PCC)
Información sobre donación de órganos y tejidos
Nota: Los siguientes estándares están pensados para usarse en situaciones en las que no se va a producir
trasplante de órganos o tejidos, sino durante los momentos en los que los pacientes solicitan información
sobre donación de órganos y tejidos y/o cuando puede tener lugar donación de órganos o tejidos. Cuando se
realiza una donación y trasplante de órganos o tejidos, se aplicarán los estándares pertinentes para programas
de trasplante de órganos o tejidos (que aparecen de COP.8 a COP.9.3).
Estándar PCC.6
El hospital informa a los pacientes y las familias sobre cómo poder elegir donar órganos y otros tejidos.
Estándar PCC.6.1
El hospital ofrece supervisión del proceso de obtención de órganos y tejidos. 𝖯𝖯
Intención de PCC.6 y PCC.6.1
La supervisión del proceso de la obtención de órganos y tejidos incluye una definición del proceso de donación
que cumpla con las leyes y reglamentos, respeto a los valores religiosos y culturales de la comunidad, garantía
de prácticas éticas, e identificación de los requisitos del consentimiento. El personal del hospital recibe una
formación sobre el proceso de donación que
apoye las elecciones del paciente y de la familia. También se forma al personal en los problemas y
preocupaciones actuales relacionados con la donación de órganos y la disponibilidad de trasplantes. El hospital
coopera con otros hospitales y agencias de la comunidad responsables en todo o en parte del proceso de
obtención, almacenamiento, transporte o trasplante. (Véase también COP.9)
Elementos medibles de PCC.6
1.
2.
3.
4.
El hospital apoya la elección del paciente y la familia de donar órganos y otros tejidos.
El hospital informa a pacientes y familias sobre el proceso de donación.
El hospital informa al paciente y la familia sobre la forma en que se organiza la obtención de
órganos.
El hospital garantiza que están en marcha los controles adecuados para evitar que los pacientes se
sientan presionados para donar.
75
en el paciente (PCC)
La escasez de órganos para trasplantes ha dado lugar a prácticas cuestionables en la obtención y trasplante de
órganos. La práctica de inducir a personas o grupos vulnerables (como personas pobres o analfabetas,
inmigrantes indocumentados, presos y refugiados económicos o políticos) a convertirse en donantes vivos, el
tráfico de órganos (la compra y venta de órganos en el mercado negro), la obtención de órganos sin
consentimiento procedentes de presos ejecutados o pacientes fallecidos, y el turismo de trasplantes no son
consistentes con la garantía de seguridad del donante y del receptor de órganos.
Atención centrada
La escasez de órganos disponibles para trasplantes ha animado a muchos países a desarrollar procedimientos y
sistemas para aumentar dicha disponibilidad. En algunos países, las leyes determinan que todos son donantes a
menos que especifiquen lo contrario (lo que se considera consentimiento presunto). En otros países es preciso
un consentimiento explícito para donar órganos. El hospital es responsable de definir el proceso de obtención
y registro del consentimiento para donación de células, tejidos y órganos en relación con los estándares éticos
internacionales, y la manera en que la obtención de órganos se organiza en el país del hospital. El hospital tiene
responsabilidad en garantizar que están en marcha los controles adecuados para evitar que los pacientes se
sientan presionados para donar.
El hospital apoya la elección de los pacientes y las familias para donar órganos y otros tejidos para investigación o
trasplante. Se da información a los pacientes y las familias sobre el proceso de donación y la forma en que se
organiza la obtención de órganos en la comunidad, región o país (como una agencia o red de obtención de
órganos regional o nacional).
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de PCC.6.1
1.
2.
3.
4.
El hospital define los procesos de donación de órganos y tejidos y garantiza que el proceso cumple
con las leyes y reglamentos regionales y con sus valores religiosos y culturales.
El hospital identifica los requisitos del consentimiento y desarrolla un proceso de
consentimiento consistente con dichos requisitos.
Se forma al personal en los problemas y preocupaciones relacionados con la donación de
órganos y la disponibilidad de trasplantes.
El hospital coopera con hospitales y agencias relevantes de la comunidad para respetar y poner
en práctica opciones de donación.
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Atención centrada en el
paciente (PCC)
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Atención centrada en el
paciente (PCC)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
78
Evaluación de
pacientes
(AOP)
Resumen general
El objetivo de la evaluación es determinar la atención, tratamiento y servicios que satisfarán las necesidades
iniciales y continuadas del paciente. Un proceso efectivo de evaluación del paciente da lugar a decisiones sobre
las necesidades de tratamiento del paciente para atención de emergencia, electiva o planificada, incluso cuando
la condición del paciente cambia. La evaluación del paciente es un proceso continuo y dinámico que tiene lugar
en muchos ámbitos hospitalarios u ambulatorios, y en departamentos y clínicas. La evaluación del paciente
consta de tres procesos principales:
1. La recogida de información y datos sobre el estado social, psicológico y social y el historial médico
del paciente.
2. El análisis de los datos e información, incluyendo los resultados de pruebas de laboratorio,
diagnóstico por imagen y vigilancia psicológica para identificar las necesidades de atención
sanitaria del paciente.
3. El desarrollo de un plan de atención para satisfacer las necesidades identificadas del paciente.
Debe reevaluarse al paciente durante el transcurso de la atención, tratamiento y servicios. La reevaluación es
clave para comprender la respuesta del paciente a la atención, tratamiento y servicios prestados y es esencial
para identificar si las decisiones de atención son adecuadas y eficaces.
Las actividades de evaluación pueden variar entre ámbitos, según sean definidas por la dirección del hospital.
La información recogida en el primer contacto con el paciente puede indicar la necesidad de más datos o de
una evaluación más exhaustiva. Como mínimo, la necesidad de posterior evaluación está determinada por la
atención, tratamiento y servicios buscados y las condiciones que presenta el paciente.
La evaluación del paciente es adecuada cuando tiene en cuenta la condición del paciente, su edad, sus
necesidades sanitarias y sus solicitudes o preferencias. Estos procesos se llevan a cabo de forma más
efectiva cuando los diversos profesionales de atención sanitaria responsables del paciente trabajan juntos.
Nota: Algunos estándares exigen que el hospital posea una política, procedimiento, programa u otro
documento escrito para procesos determinados. Dichos estándares se indican con un icono tras el texto del
estándar.
A continuación, figura una lista de todos los estándares para esta función. Se enumeran aquí para su
comodidad sin sus declaraciones de intención ni elementos medibles. Para más información sobre estos
estándares, consulte la siguiente sección de este capítulo, Estándares, intenciones y elementos medibles.
AOP.1
Se identifican las necesidades de atención sanitaria de todos los pacientes que atiende el hospital
mediante un proceso de evaluación que ha sido definido por el hospital. 𝖯𝖯
AOP.1.1
La evaluación inicial de cada paciente incluye un examen físico e historial médico
además de una evaluación de los factores psicológicos, espirituales/culturales (según
sea preciso), sociales y económicos.
79
Evaluación de pacientes
(AOP)
Estándares
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
AOP.1.2 Se identifican las necesidades médicas y de enfermería del paciente a partir de las
evaluaciones iniciales, que se completan y documentan en el historial médico en las
primeras 24 horas tras la admisión para hospitalización, o antes, según lo indique la
condición del paciente. 𝖯𝖯
AOP.1.2.1 Las evaluaciones médicas y de enfermería iniciales de los pacientes de
AOP.1.3
emergencias se basan en sus necesidades y condiciones. 𝖯𝖯
El hospital tiene un proceso para aceptar evaluaciones médicas iniciales realizadas
en la consulta privada de un médico o en otro ámbito ambulatorio antes de la
admisión o del procedimiento ambulatorio.
AOP.1.3.1 Se documenta una evaluación médica preoperatoria antes de la
anestesia o del tratamiento quirúrgico e incluye las necesidades
médicas, físicas, psicológicas, sociales, económicas y de alta del
paciente.
AOP.1.4
Se criba a los pacientes por estado nutricional, necesidades funcionales y otras
necesidades especiales, y se les deriva para ulterior evaluación y tratamiento cuando
es necesario.
AOP.1.5
Todos los pacientes hospitalizados, y aquellos pacientes ambulatorios cuya
condición, diagnóstico o situación pueda indicar que se encuentran en riesgo de
dolor, se criban para dolor y se evalúan si tienen dolor.
AOP.1.6
Se realizan evaluaciones iniciales médica y de enfermería para poblaciones
especiales a las cuales atiende el hospital. 𝖯𝖯
AOP.1.7
AOP.2
AOP.3
AOP.4
La evaluación inicial incluye la determinación de la necesidad de planificar el alta. 𝖯𝖯
Se reevalúa a todos los pacientes a intervalos dependientes de su condición y tratamiento para
determinar su respuesta al tratamiento y planificar la continuación del tratamiento o el alta. 𝖯𝖯
Las evaluaciones y reevaluaciones las realizan personas cualificadas. 𝖯𝖯
Los médicos, enfermeros y otras personas y servicios responsables de la atención del paciente
colaboran para analizar e integrar las evaluaciones del paciente y dar prioridad a las
necesidades de atención del paciente más urgentes/importantes.
Servicios de laboratorio
AOP.5
Hay servicios de laboratorio disponibles para satisfacer las necesidades del paciente, y todos los
mencionados servicios cumplen con las leyes, reglamentos y estándares aplicables locales y
nacionales.
AOP.5.1
Evaluación de pacientes
(AOP)
AOP.5.2
AOP.5.3
La gestión del servicio de laboratorio clínico o de patología es responsabilidad de
una o varias personas cualificadas, y todo el personal de laboratorio posee la
educación, formación, calificaciones y experiencia requeridas para administrar y
realizar las pruebas e interpretar los resultados. 𝖯𝖯
La supervisión y vigilancia del programa de pruebas de punto de atención será
responsabilidad de una persona cualificada. 𝖯𝖯
Está en marcha un programa de seguridad de laboratorio, se sigue y se documenta
y está en conformidad con los programas de prevención y control de infecciones y
de gestión de las instalaciones. 𝖯𝖯
AOP.5.3.1 El laboratorio usa un proceso coordinado para reducir los riesgos de
AOP.5.4
AOP.5.5
80
infección como resultado de exposición a enfermedades contagiosas y
materiales y residuos biológicos peligrosos. 𝖯𝖯
Los resultados del laboratorio están disponibles de forma oportuna según la definición del hospital. 𝖯𝖯
Todos los equipos usados para las pruebas de laboratorio se inspeccionan,
mantienen y calibran con regularidad, y se mantiene un registro adecuado de
estas actividades. 𝖯𝖯
Evaluación de pacientes (aoP)
AOP.5.6
AOP.5.7
AOP.5.8
AOP.5.9
Existen suministros y reactivos esenciales, y todos los reactivos se evalúan para
garantizar la exactitud y precisión de los resultados. 𝖯𝖯
Se establecen y ponen en práctica procedimientos para recoger, identificar, manejar,
transportar con seguridad y desechar especímenes y muestras. 𝖯𝖯
Se usan normas y rangos establecidos para interpretar e informar de los resultados
de las pruebas clínicas del laboratorio.
Se han puesto en marcha, se siguen y se documentan procedimientos de
control de calidad para los servicios de laboratorio. 𝖯𝖯
AOP.5.9.1 Existe un proceso para probar la pericia de los servicios de laboratorio. 𝖯𝖯
AOP.5.10 Los laboratorios de referencia o contratados que usa el hospital están licenciados o
acreditados o certificados por una autoridad reconocida.
AOP.5.10.1 El hospital identifica medidas para monitorizar la calidad de los
servicios que prestará el laboratorio de referencia/contratado.
Servicios de banco de sangre y/o de transfusión
AOP.5.11 Los servicios de banco de sangre y/o de transfusión serán responsabilidad de una o
varias personas cualificadas, quienes garantizan que dichos servicios cumplen con
las leyes y reglamentos y con los estándares de práctica reconocidos. 𝖯𝖯
Servicios de radiología y diagnósticos por imagen
AOP.6
Hay servicios de radiología y diagnóstico por imagen disponibles para satisfacer las necesidades
del paciente, y todos los mencionados servicios cumplen con las leyes, reglamentos y estándares
aplicables locales y nacionales.
AOP.6.1
AOP.6.2
La gestión de los servicios de radiología y diagnóstico por imagen son
responsabilidad de una o varias personas cualificadas, siendo personas con las
debidas calificaciones quienes realicen los estudios de diagnóstico por imagen,
interpreten los resultados e informen de los resultados. 𝖯𝖯
Existe un programa de seguridad ante radiación o diagnósticos por imagen para los
pacientes el cual se sigue y cumple con los estándares profesionales, las leyes y los
reglamentos aplicables. 𝖯𝖯
AOP.6.3 Los resultados de los estudios de radiología y diagnóstico por imagen están disponibles
AOP.6.4
AOP.6.5
AOP.6.6
Todos los equipos usados para realizar estudios radiológicos y de diagnóstico por
imagen se inspeccionan, mantienen y calibran con regularidad, y se mantiene un
registro adecuado de estas actividades. 𝖯𝖯
Se han puesto en marcha, se siguen, se validan y se documentan procedimientos de control
El hospital revisa con regularidad los resultados de control de calidad de todas las
fuentes de servicios de diagnóstico contratadas de forma externa.
Evaluación de
pacientes (AOP)
de calidad. 𝖯𝖯
de forma oportuna según la definición del hospital. 𝖯𝖯
81
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Estándares, intenciones y elementos medibles
Estándar AOP.1
Se identifican las necesidades de atención sanitaria de todos los pacientes que atiende el hospital mediante un
proceso de evaluación que ha sido definido por el hospital. 𝖯𝖯
Intención de AOP.1
Un proceso efectivo de evaluación del paciente da lugar a decisiones sobre las necesidades de tratamiento
del paciente para atención de emergencia, electiva o planificada, incluso cuando la condición del paciente
cambia. La evaluación del paciente es un proceso continuo y dinámico que tiene lugar en muchos ámbitos
hospitalarios u ambulatorios, y en departamentos y clínicas. La evaluación del paciente consta de tres
procesos principales:
1) La recogida de información y datos sobre el estado social, psicológico y social y su historial médico.
2) El análisis de los datos e información, incluyendo los resultados de pruebas de laboratorio y
diagnóstico por imagen para identificar las necesidades de atención sanitaria del paciente.
3) El desarrollo de un plan de atención para satisfacer las necesidades identificadas del paciente.
Cuando un paciente ha sido registrado o admitido en un hospital para hospitalización o atención/tratamiento
ambulatorio, tanto en persona como por medios virtuales, se debe realizar una evaluación completa
relacionada con la o las razones por las que el paciente necesita atención. La información concreta que
requiere el hospital en esta etapa, y los procedimientos para obtenerla, dependen de las necesidades del
paciente y del ámbito en el cual se proporciona atención (por ejemplo, atención hospitalizada o ambulatoria).
Las políticas y procedimientos del hospital definen cómo funciona este proceso y qué información debe ser
recogida y documentada. (Véase también ACC.1)
Para evaluar de forma consistente las necesidades del paciente, el hospital define, en sus políticas, el
contenido mínimo de las evaluaciones que se realizarán por parte de los médicos, enfermeros y demás
disciplinas clínicas. Las evaluaciones las realiza cada
disciplina clínica dentro de su ámbito de práctica, licencia, leyes y reglamentos aplicables, o certificación. Las
evaluaciones las realizan únicamente personas cualificadas. (Véase también SQE.10) Cualquier formulario de
evaluación refleja esta política. El hospital define las actividades de evaluación en los entornos de
hospitalización y ambulatorio en los que se presta la atención. El hospital define los elementos comunes a
todas las evaluaciones y define cualquier diferencia, cuando se permita, en el ámbito de las evaluaciones médica
general y de servicios de especialidad. La evaluación definida en la política puede completarla más de una
persona cualificada en diferentes puntos temporales. Todo el contenido debe estar disponible cuando se inicie
el tratamiento. (Véase también AOP.1.2 y AOP.1.2.1)
Elementos medibles de AOP.1
Evaluación de pacientes
(AOP)
2.
3.
4.
82
1. El hospital define el contenido mínimo de las evaluaciones para pacientes hospitalizados para
cada disciplina clínica que realiza evaluaciones y especifica los elementos necesarios del historial
y del examen físico.
El hospital define el contenido mínimo de las evaluaciones para pacientes ambulatorios para
cada disciplina clínica que realiza evaluaciones y especifica los elementos necesarios del
historial y del examen físico.
Las evaluaciones las realizarán únicamente personas cualificadas permitidas por la licencia, las
leyes y reglamentos aplicables o las certificaciones.
El hospital identifica la información que se documentará para las evaluaciones.
Evaluación de pacientes (aoP)
Estándar AOP.1.1
La evaluación inicial de cada paciente incluye un examen físico e historial médico además de una evaluación de
los factores psicológicos, espirituales/culturales (según sea preciso), sociales y económicos.
Intención de AOP.1.1
La evaluación inicial de un paciente, hospitalizado o ambulatorio, es crucial para identificar sus necesidades y
comenzar el proceso de atención. La evaluación inicial ofrece información para
•
comprender la atención que procura el paciente;
•
seleccionar el mejor entorno de atención para el paciente;
•
formar un diagnóstico inicial, y
•
comprender la respuesta del paciente a cualquier atención previa.
Para ofrecer esta información, la evaluación inicial incluye una evaluación del estado médico del paciente
mediante un examen físico e historial médico que incluye un listado de los medicamentos que el paciente
toma actualmente y sus alergias conocidas. (Véase también MMU.4) Además, según sea adecuado de acuerdo
con las necesidades del paciente, se pueden realizar también las siguientes evaluaciones:
a) Una evaluación psicológica inicial según lo indique la condición del paciente
b) Una evaluación social y económica inicial según lo indiquen las necesidades del paciente
c) Una evaluación espiritual y cultural inicial según lo indique indiquen las necesidades del paciente
La evaluación psicológica determina el estado emocional del paciente (por ejemplo, si está deprimido, tiene
miedo o es beligerante y podría lesionarse a sí mismo o a otras personas). La recogida de información social de
un paciente no está diseñada para «clasificar» al paciente. Muy al contrario, los contextos social, cultural,
espiritual, familiar y económico de un paciente son factores importantes que pueden influir en su respuesta a la
enfermedad y al tratamiento. Las familias pueden ser muy útiles en estas áreas de evaluación y en comprender
los deseos y preferencias del paciente en el proceso de evaluación. Se evalúan los factores económicos como
parte de la evaluación social, o se evalúan de forma independiente cuando el paciente o su familia sean
responsables del coste de toda o una parte de la atención mientras esté hospitalizado o tras el alta. Muchas
personas con diferentes calificaciones pueden implicarse en la evaluación de un paciente. Los factores más
importantes son que las evaluaciones se completen y se pongan a disposición de quienes atienden al paciente.
(Véase también ACC.3)
La evaluación del paciente es más beneficiosa cuando tiene en cuenta la condición del paciente, su edad y sus
necesidades sanitarias, además de sus solicitudes o preferencias. Estos procesos se llevan a cabo de forma más
efectiva cuando los diversos practicantes sanitarios responsables del paciente trabajan juntos.
Elementos medibles de AOP.1.1
1.
Todos los pacientes hospitalizados y ambulatorios pasan por una evaluación inicial que incluye un
historial médico y un examen físico consistentes con los requisitos definidos en la política del
hospital.
Se identifican las necesidades médicas y de enfermería del paciente a partir de las evaluaciones iniciales, que
se completan y documentan en el historial médico en las primeras 24 horas tras la admisión para
hospitalización, o antes, según lo indique la condición del paciente. 𝖯𝖯
83
Evaluación de
Estándar AOP.1.2
pacientes (AOP)
2. La evaluación incluye un listado de los medicamentos que el paciente toma actualmente y sus alergias
conocidas.
3. La evaluación incluye los elementos de la a) a la c) de la intención, según lo indiquen sus necesidades.
4. La evaluación inicial da lugar a un diagnóstico inicial.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Estándar AOP.1.2.1
Las evaluaciones médica y de enfermería iniciales de los pacientes de emergencias se basan en sus necesidades y condiciones. 𝖯𝖯
Intención de AOP.1.2 y AOP.1.2.1
El resultado principal de las evaluaciones iniciales del paciente es una comprensión de las necesidades médicas
y de enfermería del paciente para que pueda comenzar la atención y el tratamiento. Para conseguir esto, el
hospital determina el contenido mínimo de la evaluación médica y de enfermería y otras evaluaciones (véase
también AOP.1), el marco temporal para completar las evaluaciones, y los requisitos de documentación para las
evaluaciones (véase también AOP.1.3). Aunque las evaluaciones médica y de enfermería son primordiales para el
comienzo de la atención, puede haber evaluaciones adicionales por parte de otros profesionales de atención
sanitaria, incluyendo evaluaciones especiales (véase también AOP.1.4 y AOP.1.5) y evaluaciones individualizadas
(véase también AOP.1.6). Estas evaluaciones deben integrarse y se deben identificar las necesidades más
urgentes de atención. (Véase también AOP.4)
Las evaluaciones iniciales médica y de enfermería se completan en el plazo de 24 horas a partir de la admisión
en el hospital y se ponen a disposición de todos aquellos que atienden al paciente para que puedan usarlas.
Cuando así lo indique la condición del paciente, la evaluación inicial médica y de enfermería se realiza y está
disponible antes. Así, se evalúa a los pacientes de emergencias inmediatamente, y la política puede determinar
que a otros grupos de pacientes en concreto se los evalúa antes de que pasen 24 horas.
En una emergencia, las evaluaciones iniciales médica y de enfermería pueden limitarse a las necesidades y la
condición aparentes del paciente. Además, cuando no hay tiempo para registrar el historial completo y el
examen físico de un paciente de emergencias que requiere cirugía, se registra antes de la misma una breve nota
y el diagnóstico preoperatorio. (Véase también ASC.7 y MOI.8.1)
Elementos medibles de AOP.1.2
1.
2.
3.
4.
La evaluación médica inicial, incluyendo historial médico, examen físico, y otras evaluaciones
requeridas por la condición del paciente, se realiza y documenta dentro de las primeras 24 horas de
la admisión como paciente hospitalizado o antes si lo requiere la condición del paciente.
La evaluación médica inicial da lugar a un listado de diagnósticos médicos específicos que incluyen
condiciones primarias y asociadas que requieren tratamiento y monitorización.
La evaluación de enfermería inicial se realiza y documenta dentro de las primeras 24 horas de la
admisión como paciente hospitalizado o antes si lo requiere la condición del paciente.
La evaluación de enfermería inicial da lugar a un listado de necesidades o condiciones
específicas del paciente que requieren atención de enfermería, intervenciones, o monitorización.
Elementos medibles de AOP.1.2.1
1.
2.
Evaluación de pacientes
(AOP)
3.
La evaluación médica de pacientes de emergencias se basa en sus necesidades y condición y se
documenta en el historial médico del paciente.
La evaluación de enfermería de pacientes de emergencias se basa en sus necesidades y se documenta
en el historial médico del paciente.
Antes de realizar cirugía se documenta al menos una breve nota y un diagnóstico preoperatorio
para los pacientes de emergencias que necesitan cirugía.
Estándar AOP.1.3
El hospital tiene un proceso para aceptar evaluaciones médicas iniciales realizadas en la consulta privada de
un médico o en otro ámbito ambulatorio antes de la admisión o del procedimiento ambulatorio.
84
Evaluación de pacientes (aoP)
Intención de AOP.1.3
Cuando se realiza la evaluación médica inicial en la consulta privada de un médico o en otro entorno
ambulatorio antes de la atención en el hospital como paciente ingresado o antes de un procedimiento
ambulatorio como cirugía ambulatoria, la evaluación debe
realizarse como muy tarde en el plazo de los 30 días anteriores. Si, en el momento de la admisión como
hospitalizado o del procedimiento ambulatorio, la valoración médica se ha producido hace más de 30 días, debe
actualizarse el historial médico y repetirse la evaluación médica. Para las evaluaciones médicas realizadas y
documentadas 30 días o menos antes de la admisión como hospitalizado o antes de un procedimiento
ambulatorio, cualquier cambio significativo en la condición del paciente desde la evaluación se documentará en
el momento de la admisión, o se anotará un «no procede» si no hay cambios. Esta actualización y/o
reevaluación puede realizarla cualquier persona cualificada.
Cuando una evaluación se complete parcial o totalmente fuera del hospital (por ejemplo, en la consulta
de un cirujano), los hallazgos se revisan y/o verifican en el momento de la admisión como hospitalizado o
antes del procedimiento ambulatorio, según sea adecuado para el momento entre la evaluación externa y la
admisión, la naturaleza crítica de los hallazgos, la complejidad del paciente, y la atención y el tratamiento
planificados (por ejemplo, la revisión confirma la claridad del diagnóstico y cualesquiera procedimientos y
tratamientos planificados, la presencia de
radiografías necesarias para cirugía, y cualquier cambio en la condición del paciente, como el control de azúcar
en la sangre, e identifica también cualquier prueba de laboratorio crítica que precise repetirse). (Véase también
AOP.4)
Elementos medibles de AOP.1.3
1.
2.
3.
4.
Las evaluaciones médicas iniciales realizadas antes de la admisión como hospitalizado o de un
procedimiento ambulatorio en el hospital se han realizado hace 30 días o menos.
Para evaluaciones de hace 30 días o menos, se documenta cualquier cambio importante en la
condición del paciente desde la evaluación o se escribe «sin cambios» en el historial médico del
paciente en el momento de la admisión como hospitalizado o antes del procedimiento
ambulatorio.
Si la evaluación médica es de hace más de 30 días en el momento de la admisión como
hospitalizado o antes de un procedimiento ambulatorio, se actualiza el historial médico y se repite el
examen físico.
Los hallazgos de todas las evaluaciones realizadas fuera del hospital se revisan y/o verifican en el
momento de la admisión como hospitalizado o antes de un procedimiento ambulatorio.
Estándar AOP.1.3.1
Se documenta una evaluación médica preoperatoria antes de la anestesia o del tratamiento quirúrgico e incluye
las necesidades médicas, físicas, psicológicas, sociales, económicas y de alta del paciente.
Intención de AOP.1.3.1
85
Evaluación de
Los resultados de la evaluación médica y de cualquier prueba diagnóstica, junto con las necesidades
potenciales del paciente posteriores al alta, se registran en el historial médico del paciente antes de la anestesia
o cirugía.
pacientes (AOP)
La evaluación médica preoperatoria es una evaluación de riesgo clínico que valora la salud de un paciente para determinar
si es seguro para el paciente someterse a anestesia y cirugía.
La evaluación médica preoperatoria inicial incluye las necesidades médicas, físicas, psicológicas, sociales y
económicas del paciente antes de la cirugía. Además, evaluar cualquier necesidad de atención potencial del
paciente posterior al alta es un valioso componente de la evaluación médica preoperatoria. (Véase también
ASC.7)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de AOP.1.3.1
1.
2.
3.
Se realiza una evaluación médica preoperatoria antes de la cirugía a todos los pacientes que
tengan planificada una operación quirúrgica.
La evaluación médica preoperatoria inicial incluye las necesidades médicas, físicas, psicológicas,
sociales, económicas y de alta del paciente.
La evaluación médica preoperatoria de pacientes de cirugía se documenta en el historial médico
antes de la cirugía.
Estándar AOP.1.4
Se criba a los pacientes por estado nutricional, necesidades funcionales y otras necesidades especiales, y se
les deriva para ulterior evaluación y tratamiento cuando es necesario.
Intención de AOP.1.4
La información recogida en la evaluación inicial médica y/o de enfermería, mediante la aplicación de criterios
de cribado, puede indicar que el paciente precisa evaluaciones posteriores o más exhaustivas del estado
nutricional o funcional, incluyendo una evaluación de riesgo de caídas. (Véase también IPSG.6) La evaluación
más exhaustiva puede ser necesaria para identificar a aquellos pacientes que necesitan intervenciones
nutricionales y a quienes necesitan servicios de rehabilitación u otros servicios relacionados con su capacidad
para andar de forma independiente o con todo su potencial.
La forma más eficaz para identificar a los pacientes con necesidades nutricionales o funcionales es mediante
criterios de cribado. El cribado suele implicar la realización de una evaluación muy simple y de alto nivel de un
paciente para determinar si el paciente muestra un riesgo que podría indicar la necesidad de una evaluación
más exhaustiva. Por ejemplo, el formulario de la evaluación inicial de enfermería puede contener criterios
básicos para un cribado nutricional, como cinco o seis preguntas sencillas con una puntuación numérica
relacionadas con una reciente disminución de la ingesta de alimentos, pérdida de peso durante los tres meses
pasados, movilidad, y similares. La puntuación total del paciente identificaría, pues, a un paciente en riesgo
nutricional que precisa una evaluación nutricional más exhaustiva.
En cada caso, los criterios de cribado se desarrollan por parte de personas cualificadas capaces de evaluar
más a fondo y, si es necesario, proporcionar cualquier tratamiento que necesite el paciente. Por ejemplo,
los criterios de cribado para riesgo nutricional pueden desarrollarlos enfermeros que aplicarán los criterios,
dietistas que ofrecerán la necesaria intervención dietética, y nutricionistas capaces de integrar las
necesidades nutricionales con las demás necesidades del paciente. (Véase también COP.5 y COP.5.1) Los
criterios de cribado se ponen en práctica de forma consistente en todo el hospital donde sean precisos.
Evaluación de
pacientes (AOP)
La información recogida en la evaluación inicial médica/de enfermería puede asimismo identificar una
necesidad de otras evaluaciones, tales como dental, auditiva, oftalmológica, etc. (Véase también AOP.1.2 y
AOP.1.2.1) El hospital deriva al paciente para evaluaciones más a fondo dentro del hospital cuando estén
disponibles, o en la comunidad tras el alta.
86
Evaluación de pacientes (aoP)
Elementos medibles de AOP.1.4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Personas cualificadas desarrollan criterios de cribado para identificar a pacientes que requieren
evaluación nutricional más exhaustiva, y los criterios se ponen en práctica de forma consistente en
todo el hospital donde sea necesario.
Los pacientes en riesgo por problemas nutricionales se someten a una evaluación nutricional.
Personas cualificadas desarrollan criterios de cribado para identificar a pacientes que requieren
evaluación funcional más exhaustiva, y los criterios se ponen en práctica de forma consistente en
todo el hospital donde sea necesario.
Se deriva a los pacientes que precisen una evaluación funcional para que se sometan a dicha evaluación.
Cuando se identifique la necesidad de evaluaciones especializadas adicionales, se deriva a los
pacientes dentro o fuera del hospital.
Las evaluaciones especializadas realizadas dentro del hospital se completan y documentan en el
historial médico del paciente.
Estándar AOP.1.5
Todos los pacientes hospitalizados, y aquellos pacientes ambulatorios cuya condición, diagnóstico o
situación pueda indicar que se encuentran en riesgo de dolor, se criban para dolor y se evalúan si tienen
dolor.
Intención de AOP.1.5
Se usa un procedimiento de cribado para identificar a los pacientes con dolor. Un cribado es un proceso de
muy alto nivel que se puede realizar por parte de clínicos, personal de asistencia (como un empleado de
registro) o incluso el paciente. Un cribado para dolor puede consistir en una o más preguntas simples que se
pueden preguntar durante el proceso de registro o en un formulario de ingreso que rellena el paciente, o las
puede preguntar y documentar el médico que deriva el paciente al
hospital o al entorno ambulatorio. Ejemplos de preguntas que se pueden usar en un examen de cribado
incluyen las siguientes:
•
¿Siente dolor ahora mismo?
•
¿El dolor que siente le impide dormir por la noche?
•
¿El dolor que siente le impide participar en actividades?
•
¿Siente dolor todos los días?
Las respuestas positivas a preguntas como estas indican la necesidad de una evaluación más profunda del
dolor del paciente. Cuando se identifica dolor en el entorno ambulatorio, el paciente puede ser evaluado más
exhaustivamente y tratado en el hospital o derivársele para posterior evaluación y tratamiento. El alcance del
tratamiento se basa en el entorno de atención y los servicios proporcionados. (Véase también COP.6)
87
Evaluación de
pacientes (AOP)
Cuando el paciente está hospitalizado en el hospital se realiza una evaluación más exhaustiva tan pronto
como se identifica el dolor. La evaluación es adecuada para la edad del paciente y mide la intensidad y
calidad del dolor,
por ejemplo el carácter, frecuencia, localización y duración del dolor. La información adicional puede
incluir historial del dolor, lo que hace que el dolor mejore o empeore, cuáles son las metas del paciente para
calmar el dolor, y similares. La evaluación se registra en una forma que facilite la reevaluación regular y el
seguimiento de acuerdo con criterios desarrollados por el hospital y las necesidades del paciente. (Véase
también AOP.1.2 y AOP.1.2.1)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de AOP.1.5
1.
2.
3.
4.
5.
Se criba para dolor a todos los pacientes hospitalizados, y se documenta el cribado.
Los pacientes ambulatorios cuya condición, diagnóstico o situación pueda indicar que se
encuentran en riesgo de dolor se criban para dolor.
Cuando se identifica dolor en el paciente hospitalizado, se realiza una evaluación
exhaustiva del dolor del paciente.
La evaluación se registra en una forma que facilite la reevaluación regular y el seguimiento de
acuerdo con criterios desarrollados por el hospital y las necesidades del paciente.
Cuando se identifica dolor en el paciente ambulatorio, el paciente puede ser evaluado más
exhaustivamente y tratado en el entorno ambulatorio o derivársele para posterior evaluación y
tratamiento.
Estándar AOP.1.6
Se realizan evaluaciones iniciales médica y de enfermería para poblaciones especiales a las cuales atiende el
hospital. 𝖯𝖯
Intención de AOP.1.6
Evaluación de pacientes
(AOP)
La evaluación inicial de determinados tipos de pacientes o determinadas poblaciones de pacientes requiere que
el proceso de evaluación se modifique. Tal modificación se basa en las características o necesidades únicas de
cada población de pacientes. Cada hospital identifica dichos grupos y poblaciones especiales de pacientes y
modifica el proceso de evaluación para satisfacer sus necesidades especiales. En particular, cuando el hospital
sirve a una o más de las poblaciones o pacientes con necesidades especiales que se enumeran a continuación,
se realizan evaluaciones médica y de enfermería individualizadas.
•
Bebés
•
Niños
•
Adolescentes
•
Ancianos frágiles
•
Pacientes terminales/moribundos
•
Pacientes con dolor intenso o crónico
•
Mujeres de parto
•
Mujeres que experimentan interrupciones del embarazo
•
Pacientes con trastornos emocionales o psiquiátricos
•
Pacientes sospechosos de alcoholismo o drogodependencia
•
Víctimas de abusos o negligencias
•
Pacientes con enfermedades contagiosas
•
Pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia
•
Pacientes con el sistema inmune comprometido
La evaluación de los pacientes sospechosos de alcoholismo o drogodependencia y la de las víctimas de abusos
o negligencias toman la forma correspondiente a la cultura de la población de pacientes. Estas evaluaciones
no están diseñadas como procesos proactivos de descubrimiento de casos. Muy al contrario, las evaluaciones
de estos pacientes responden a sus necesidades y condiciones de forma culturalmente aceptable y
confidencial. El proceso de evaluación se modifica para cumplir con las leyes y reglamentos locales y los
estándares profesionales relacionados con tales poblaciones y situaciones y para implicar a la familia cuando
sea adecuado o necesario. (Véase también AOP.1.2 y AOP.1.2.1)
88
Evaluación de pacientes (aoP)
Elementos medibles de AOP.1.6
1.
El hospital identifica por escrito aquellos grupos y poblaciones especiales de pacientes que
requieren modificaciones en su evaluación.
2. El proceso de evaluación para las poblaciones de pacientes con necesidades especiales se modifica para reflejar
sus necesidades.
3. El proceso de evaluación modificado cumple con las leyes y reglamentos locales e incorpora
estándares profesionales relacionados con dichas poblaciones.
4. Se realizan y documentan evaluaciones médicas y de enfermería individualizadas.
Estándar AOP.1.7
La evaluación inicial incluye la determinación de la necesidad de planificar el alta. 𝖯𝖯
Intención de AOP.1.7
La continuidad de la atención requiere preparaciones y consideraciones especiales para muchos pacientes, en
particular al relacionarse con la planificación del alta. El proceso para desarrollar un plan de alta comienza
tempranamente en el proceso de evaluación. La evaluación inicial puede ayudar a identificar a aquellos
pacientes para los que la planificación del alta es crucial debido a su edad, la falta de movilidad, sus necesidades
médicas y de enfermería continuadas, o la ayuda con actividades cotidianas, entre otras causas. Como los
preparativos del alta pueden llevar cierto tiempo, los procesos de evaluación y planificación se inician tan
pronto como sea posible tras la admisión como paciente hospitalizado.
La planificación del alta incluye cualquier educación especial que el paciente pueda precisar relacionada con la
atención continuada fuera del hospital. (Véase también ACC.4.1; PCC.2; y PCC.5.1) Por ejemplo, un paciente
con nuevo diagnóstico de diabetes tipo 1 necesitará educación relacionada con dieta y nutrición, además de
instrucciones sobre cómo administrarse inyecciones de insulina. Un paciente admitido por un infarto de
miocardio agudo puede necesitar rehabilitación cardíaca tras el alta, además de educación nutricional. Las altas
con éxito dependen de una planificación eficaz.
Elementos medibles de AOP.1.7
1.
2.
3.
El hospital comienza el proceso de planificación de alta de forma temprana en el proceso de
evaluación para identificar a aquellos pacientes para los que la planificación del alta es crucial.
La planificación del alta incluye la identificación de necesidades especiales y el desarrollo y puesta
en práctica de un plan para abordar dichas necesidades.
Los pacientes, la familia si procede, y el personal implicado en la atención del paciente
participan en el proceso de planificación del alta.
Estándar AOP.2
La reevaluación efectuada por todos los profesionales de atención sanitaria del paciente es clave para entender
si las decisiones de atención son apropiadas y eficaces. Se reevalúa a los pacientes durante el transcurso de
todos los procesos a intervalos basados en sus necesidades y plan de atención o según lo definan las políticas
y procedimientos del hospital. Los resutados de estas reevaluaciones se anotan en el historial médico del
paciente para información y utilización por parte de todos aquellos que prestan atención al paciente.
La reevaluación por parte de un médico es integral para la atención continuada del paciente. Un médico
evalúa a un paciente de atención aguda al menos diariamente, incluso los fines de semana, y cuando se haya
producido un cambio importante en la condición del paciente.
89
Evaluación de
Intención de AOP.2
pacientes (AOP)
Se reevalúa a todos los pacientes a intervalos dependientes de su condición y tratamiento para determinar su
respuesta al tratamiento y planificar la continuación del tratamiento o el alta. 𝖯𝖯
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Se realizan las reevaluaciones, y los resultados se anotan en el historial médico del paciente:
•
a intervalos regulares durante la atención (por ejemplo, el personal de enfermería registra
periódicamente los signos vitales, la evaluación del dolor y los sonidos pulmonares y
cardíacos, según sea preciso de acuerdo con la condición del paciente);
•
diariamente por parte de un médico para pacientes de atención aguda;
•
en respuesta a un cambio importante en la condición del paciente; (véase también COP.3.2)
•
si el diagnóstico del paciente ha cambiado y las necesidades de atención requieren una revisión de la planificación, y
•
para determinar si los medicamentos y demás tratamientos han tenido éxito y el paciente
puede ser trasladado o dársele el alta.
Algunos pacientes no agudos pueden no necesitar evaluaciones diarias del médico; por ejemplo, un paciente
psiquiátrico estable que recibe sesiones de terapia de grupo, o un paciente que ha pasado la fase aguda de la
enfermedad o cirugía y que recibe únicamente tratamiento de rehabilitación. El hospital identifica por escrito a
aquellos pacientes que no precisan evaluación diaria.
Elementos medibles de AOP.2
1.
Se reevalúa a los pacientes para determinar su respuesta al tratamiento y planificar la continuación
del tratamiento o el alta.
2. Se reevalúa a los pacientes según su condición, y cuando se ha producido un cambio importante
en su condición, plan de atención o necesidades individuales.
3. Un médico reevalúa a los pacientes al menos diariamente, incluso los fines de semana, durante la
fase aguda de su atención y tratamiento.
4. Para pacientes no agudos, el hospital define por escrito las circunstancias bajo las cuales, y los tipos
de pacientes o poblaciones de pacientes para las cuales se realizará una evaluación del médico a
intervalos superiores que diariamente, e identifica el intervalo de reevaluación mínimo para dichos
pacientes.
5. Las reevaluaciones se documentan en el historial médico del paciente.
Estándar AOP.3
Las evaluaciones y reevaluaciones las realizan personas cualificadas. 𝖯𝖯
Intención de AOP.3
La evaluación y reevaluación de los pacientes son procesos críticos que requieren educación, formación,
conocimientos y habilidades especiales. Por tanto, se identificará a aquellas personas cualificadas para realizar
la evaluación y se definirán sus responsabilidades por escrito, para cada tipo de evaluación. En particular, se
identificará con claridad a aquellas personas cualificadas para realizar evaluaciones de emergencia o
evaluaciones de las necesidades de enfermería. Las evaluaciones las realiza cada disciplina dentro de su ámbito
de práctica, licencia, leyes y reglamentos aplicables, o certificación. (Véase también SQE.1.1 y SQE.10)
Elementos medibles de AOP.3
1.
Evaluación de
pacientes (AOP)
2.
3.
4.
90
Se identifica a las personas cualificadas para realizar evaluaciones y reevaluaciones del paciente, y
se definen sus responsabilidades por escrito.
Únicamente las personas cualificadas permitidas por la licencia, las leyes y reglamentos aplicables
o las certificaciones pueden realizar evaluaciones del paciente.
Las evaluaciones de emergencia las realizan personas cualificadas para hacerlas.
Las evaluaciones de enfermería las realizan personas cualificadas para hacerlas.
Evaluación de pacientes (aoP)
Estándar AOP.4
Los médicos, enfermeros y otras personas y servicios responsables de la atención del paciente colaboran para
analizar e integrar las evaluaciones del paciente y dar prioridad a las necesidades de atención del paciente más
urgentes/importantes.
Intención de AOP.4
Un paciente puede ser sometido a muchas clases de evaluaciones dentro y fuera del hospital por parte de
muchos departamentos y servicios distintos. Como resultado, puede existir diversa información, resultados de
pruebas y otros datos en el historial del paciente. (Véase también AOP.1.3) El mayor beneficio para el paciente se
da cuando el personal responsable del paciente colabora para analizar los hallazgos de la evaluación y combina
esta información en un cuadro exhaustivo de la condición del paciente. Con esta colaboración se identifican las
necesidades del paciente, su orden de importancia, y se toman decisiones de atención. La integración de
hallazgos en este punto facilitará la coordinación de la prestación de atención. (Véase también AOP.1.2 y
AOP.1.2.1, y COP.2)
El proceso para trabajar juntos es simple e informal cuando las necesidades del paciente no son complejas.
Para pacientes con necesidades complejas o poco claras pueden precisarse reuniones formales del equipo de
tratamiento, conferencias del paciente y rondas clínicas. Se incluye al paciente, a su familia, y a otras personas
que toman decisiones en nombre del paciente en el proceso de decisión cuando sea necesario.
Elementos medibles de AOP.4
1.
2.
3.
Los datos y la información de la evaluación del paciente se analizan e integran.
Los responsables de la atención del paciente participan en el proceso.
Se priorizan las necesidades del paciente según los resultados de la evaluación.
Servicios de laboratorio
Estándar AOP.5
Hay servicios de laboratorio disponibles para satisfacer las necesidades del paciente, y todos los mencionados
servicios cumplen con las leyes, reglamentos y estándares aplicables locales y nacionales.
Intención de AOP.5
El hospital posee un sistema para ofrecer los servicios de laboratorio, incluyendo servicios de patología clínica,
requeridos por su población de pacientes, por los servicios clínicos ofrecidos y por las necesidades de los
profesionales de atención sanitaria. Los servicios de laboratorio se organizan y prestan de forma tal que cumpla
los estándares, leyes y reglamentos locales y nacionales aplicables.
91
Evaluación de
Al paciente le resulta cómodo acceder a las fuentes externas. El hospital selecciona a las fuentes externas
basándose en la recomendación del director del laboratorio u otra persona responsable de los servicios de
laboratorio. Las fuentes externas de servicios de laboratorio cumplen con las leyes y reglamentos aplicables y
tienen un historial aceptable de prestación de servicios precisos y oportunos. Se informa a los pacientes
cuando una fuente externa de servicios de laboratorio sea propiedad del médico que los deriva.
pacientes (AOP)
Los servicios de laboratorio, incluyendo aquellos necesarios para emergencias, se podrán prestar dentro del hospital,
por
acuerdo con otra organización, o de ambas formas. Los servicios de laboratorio están disponibles para
emergencias fuera del horario habitual. Además, el hospital es capaz de identificar y de ponerse en contacto
con expertos en áreas de diagnósticos especiales, como parasitología, virología o toxicología, cuando es
preciso.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de AOP.5
1.
2.
3.
4.
Los servicios de laboratorio cumplen con los estándares, leyes y reglamentos nacionales y locales aplicables.
Hay servicios de laboratorio disponibles para satisfacer las necesidades relacionadas con la misión
del hospital y la población de pacientes, las necesidades de atención sanitaria de la comunidad, y las
necesidades de emergencias, incluso fuera del horario habitual.
Cuando es necesario se contacta con expertos en áreas de diagnósticos especiales.
Se seleccionan las fuentes externas basándose en un historial aceptable y el cumplimiento con las leyes y reglamentos.
Estándar AOP.5.1
La gestión del servicio de laboratorio clínico o de patología es responsabilidad de una o varias personas
cualificadas, y todo el personal de laboratorio posee la educación, formación, calificaciones y experiencia
requeridas para administrar y realizar las pruebas e interpretar los resultados. 𝖯𝖯
Intención de AOP.5.1
Los servicios de laboratorio clínico están bajo la dirección de una persona cualificada por medio de
formación documentada, pericia y experiencia, de acuerdo con las leyes y reglamentos aplicables. Esta
persona asume la responsabilidad profesional de las instalaciones de laboratorio y los servicios prestados en
el laboratorio además de las pruebas realizadas fuera del laboratorio, como las pruebas realizadas en las
camas (pruebas de punto de atención). La supervisión de los servicios fuera del laboratorio incluye
garantizar políticas y prácticas consistentes en todo el hospital, como la formación, la gestión de
suministros, etc. No incluye la supervisión diaria de dichas actividades. La supervisión diaria sigue siendo
responsabilidad de los directores del departamento o unidad donde se realizan las pruebas.
Evaluación de pacientes
(AOP)
Cuando esta persona ofrece asesoramiento clínico u opinión médica, debe ser médico, a ser posible un
patólogo. Los servicios de laboratorio de especialidad y subespecialidad están bajo la dirección de personas
con las calificaciones adecuadas. (Véase también GLD.9) Las responsabilidades del director del laboratorio
incluyen:
a) el desarrollo, puesta en práctica y mantenimiento de políticas y procedimientos;
b) la supervisión administrativa;
c) el mantenimiento de cualquier programa de control de calidad necesario;
d) la recomendación de fuentes externas de servicios de laboratorio, y
e) la monitorización y revisión de todos los servicios de laboratorio.
El hospital identifica la educación, formación, calificaciones y experiencia de los miembros del personal del
laboratorio que realizan e interpretan las pruebas de laboratorio, aquellos que pueden realizar pruebas de
cribado de punto de atención en las camas, y aquellos que dirigen y supervisan al personal que realiza las
pruebas. El personal de supervisión y el personal técnico están orientados a su trabajo. Al personal técnico se
le asignan labores consistentes con su formación
y experiencia. Además, el laboratorio pone en práctica un programa de personal que permite al personal
realizar pruebas con prontitud y garantizar que haya personal en el laboratorio durante todas las horas de
funcionamiento y para emergencias.
Elementos medibles de AOP.5.1
1.
2.
3.
4.
5.
92
El laboratorio clínico, y otros servicios de laboratorio en todo el hospital, está bajo la dirección y
supervisión de una o más personas cualificadas.
Las responsabilidades del director cualificado del laboratorio incluyen los puntos del a) al e) de la intención.
Todo el personal de laboratorio posee la educación, formación y cualificaciones requeridas para
administrar, realizar e interpretar las pruebas.
Se pone en práctica un programa de personal que permite al personal realizar pruebas con prontitud
y garantizar que haya personal en el laboratorio durante todas las horas de funcionamiento y
durante emergencias.
Se identifica al personal de supervisión del laboratorio, que tiene la experiencia y calificaciones pertinentes.
Evaluación de pacientes (aoP)
Estándar AOP.5.2
La supervisión y vigilancia del programa de pruebas de punto de atención será responsabilidad de una persona cualificada
𝖯𝖯.
Intención de AOP.5.2
Las pruebas de punto de atención (PPA) son pruebas que se realizan en lugares fuera del entorno tradicional del
laboratorio, por lo general en el lugar donde se presta la atención del paciente o cerca de él.
Cuando se incluyen PPA en los servicios del hospital, la persona responsable de la gestión de los servicios de
laboratorio, o un delegado suyo se encarga de supervisar y vigilar los servicios, sin tener en cuenta dónde se
realizan estos. Véase también GLD.9) El hospital debe tener un enfoque claramente definido y bien
estructurado a las PPA para garantizar que se realizan con seguridad y correctamente, y que los resultados
generados son exactos y fiables.
Un programa de PPA incluye planificación exhaustiva con los directores que escogen poner en práctica las
PPA en sus salas/departamentos. La planificación incluye la selección de las pruebas que se van a realizar, la
identificación del personal que realizará dichas pruebas y un protocolo para informar de resultados anómalos
de pruebas, incluyendo el proceso para informar de resultados críticos. (Véase también IPSG.2.1) El personal
que realiza las PPA precisa formación para cada prueba que se realiza, junto con una evaluación de
competencia para garantizar que los resultados son exactos. (Véase también SQE.4)
El rendimiento, la documentación y la evaluación del control de calidad se deben realizar dentro de las
especificaciones definidas por el fabricante; por ejemplo, diariamente o semanalmente, así como entre
nuevos lotes de kits de pruebas. La muestra de control de calidad puede estar incluida con el kit de pruebas
o puede que tenga que adquirirse al fabricante o su representante autorizado. Todo el personal que realiza
PPA debe adherirse a
los procedimientos definidos de control de calidad y comprender qué acciones emprender cuando la muestra
de control de calidad da resultados fuera de las especificaciones. (Véase también AOP.5.9)
Debe monitorizarse y evaluarse un programa de PPA para garantizar que el programa satisface las necesidades
de los clientes (profesionales de atención sanitaria, personal de pruebas y pacientes). Esto se puede conseguir
desarrollando y monitorizando medidas de mejora de calidad, mediante encuestas a pacientes yo revisiones de
los resultados de las pruebas de control de calidad y competencia, y los informes de utilización.
Elementos medibles de AOP.5.2
1.
2.
La persona responsable de la gestión de los servicios de laboratorio, o un delegado suyo,
supervisa y vigila el programa de PPA.
El personal que realiza pruebas de punto de atención posee las calificaciones y la formación
requeridas y son competentes para realizar PPA.
3.
El programa de PPA incluye un proceso definido para informar de resultados anormales de pruebas, incluyendo
informes de resultados críticos.
4.
5.
El programa de PPA incluye rendimiento, documentación y evaluación de control de calidad.
El programa de PPA se monitoriza y evalúa, y se incluye en las actividades de mejora de calidad.
Está en marcha un programa de seguridad de laboratorio, se sigue y se documenta y está en
conformidad con los programas de prevención y control de infecciones y de gestión de las
instalaciones. 𝖯𝖯
Intención de AOP.5.3
El laboratorio tiene un programa activo de seguridad en el grado exigido por los riesgos y amenazas hallados en el
laboratorio. El programa aborda prácticas de seguridad y medidas de prevención (por ejemplo, fuentes lavaojos,
93
Evaluación de
pacientes (AOP)
Estándar AOP.5.3
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
equipos contra derrames, etc.) para el personal del laboratorio, demás personal, y pacientes si están presentes.
El programa del laboratorio se coordina con los programas de prevención y control de infecciones y de
gestión de las instalaciones del hospital.
El programa de gestión de seguridad del laboratorio incluye:
•
cumplimiento de los estándares que abordan los programas de gestión de las instalaciones y de
prevención y control de infecciones; (véase también PCI.2 y FMS.5)
•
cumplimiento de las leyes y reglamentos locales y regionales;
•
disponibilidad de servicios de seguridad adecuados a las prácticas del laboratorio y a las amenazas encontradas;
•
la orientación a todo el personal del laboratorio en procedimientos y prácticas de seguridad, (véase
también SQE.7 y SQE.8) y
•
educación dentro del servicio para nuevos procedimientos y materiales peligrosos de nueva
adquisición o nuevo reconocimiento. (Véase también FMS.7)
Elementos medibles de AOP.5.3
1.
Un programa de seguridad de laboratorio aborda riesgos potenciales de seguridad en el laboratorio
y otras áreas fuera del laboratorio donde se prestan servicios de laboratorio.
2. El programa de seguridad de laboratorio es parte del programa de gestión de las instalaciones del
hospital e informa a la estructura de seguridad del hospital al menos una vez al año y cuando se
produce cualquier evento de seguridad.
3. El programa de seguridad de laboratorio es parte del programa de prevención y control de
infecciones del hospital e informa al programa de prevención y control de infecciones del hospital
al menos una vez al año y cuando se produce cualquier evento de control de infecciones.
4. Los riesgos de seguridad identificados se abordan con procesos y/o dispositivos específicos para reducir los riesgos de
seguridad.
5. Se orienta al personal de laboratorio en procedimientos y prácticas de seguridad, y recibe
educación y formación continuadas sobre nuevas prácticas y procedimientos.
Estándar AOP.5.3.1
El laboratorio usa un proceso coordinado para reducir los riesgos de infección como resultado de exposición a
enfermedades contagiosas y materiales y residuos biológicos peligrosos. 𝖯𝖯
Evaluación de pacientes
(AOP)
Intención de AOP.5.3.1
Se han puesto en práctica políticas, procedimientos y prácticas para reducir los riesgos de exposición a
materiales biológicos peligrosos. Se informa internamente de las infecciones adquiridas en el laboratorio, y
cuando proceda, se informa también a las agencias de sanidad públicas. Se abordan en procedimientos por
escrito las siguientes prácticas y amenazas biológicas de seguridad, seguidos de los requisitos de los
procedimientos:
a) Se controla la exposición a aerosoles o gotículas (por ejemplo, al mezclar, sonicar,
centrifugar o incinerar asas de inoculación).
b) Se usan batas o uniformes de laboratorio para proteger la ropa de calle y evitar la contaminación.
c) Cuando procede se usan cabinas de seguridad biológica.
d) La gestión de la exposición en el laboratorio a agentes infecciosos, cortes accidentales, heridas por
aguja, ingestión accidental y contacto de membranas mucosas con agentes potencialmente
contagiosos se produce de acuerdo con las normas. Estas normas incluyen procedimientos de
descontaminación, el contacto a quien avisar para tratamiento de emergencia, y la ubicación y uso de
equipos de seguridad.
e) Existen procedimientos escritos que definen la recogida, transporte y manejo seguro de todas las
muestras. El procedimiento incluye la prohibición de comer, beber, fumar, aplicar cosméticos,
manipular lentes de contacto y pipeteo bucal a todas las personas que se encuentren en áreas
técnicas del laboratorio.
f) ) Cuando sea importante para su trabajo, el personal habrá recibido formación sobre
medidas de precaución, formas de transmisión y prevención de patógenos transmitidos por la
sangre.
94
Evaluación de pacientes (aoP)
g)
El laboratorio tiene también un procedimiento para gestionar y reducir el riesgo de exposición a
enfermedades contagiosas, como Ébola, MERS, tuberculosis, Zika y otros patógenos potencialmente
contagiosos desconocidos. (Véase también PCI.8.1)
Cuando se identifican problemas con la práctica, o se producen accidentes, se toman medidas de corrección, se
documentan y se revisan.
Elementos medibles de AOP.5.3.1
1.
2.
3.
4.
El laboratorio tiene un proceso definido para reducir los riesgos de infección.
Se informa de las infecciones adquiridas en el laboratorio, tal como se define en la política, y de
acuerdo con las leyes y reglamentos aplicables.
El laboratorio sigue las normas de seguridad biológica en las prácticas relevantes abordadas en los
elementos de la a) a la g) de la intención.
Cuando se identifican problemas con la práctica, o se producen accidentes, se toman medidas de
corrección, se documentan y se revisan.
Estándar AOP.5.4
Los resultados del laboratorio están disponibles de forma oportuna según la definición del hospital. 𝖯𝖯
Intención de AOP.5.4
El hospital define el período de tiempo para informar de los resultados de las pruebas de laboratorio. Se
informa de los resultados en un marco temporal basado en las necesidades del paciente, los servicios
ofrecidos y las necesidades del personal clínico. Se incluyen las pruebas de emergencia y las realizadas en fines
de semana y fuera del horario habitual. Se presta especial atención a los resultados de pruebas urgentes, como
aquellos del departamento de emergencias, los quirófanos y las unidades de cuidados intensivos, en el proceso
de medición de calidad. Además, cuando los servicios de laboratorio hayan sido contratados a una
organización externa, los informes son también oportunos, según lo establece el contrato y la política del
hospital. (Véase también IPSG.2.1)
Elementos medibles de AOP.5.4
1. El hospital establece el tiempo esperado para informar de los resultados.
2. El hospital mide la oportunidad de los informes de pruebas urgentes/de emergencia.
3. Se informa de los resultados de laboratorio dentro de un marco temporal para satisfacer las necesidades del
paciente.
Estándar AOP.5.5
El personal de laboratorio trabaja para garantizar que todos los equipos, incluyendo dispositivos médicos
usados para pruebas de punto de atención, funciona en niveles aceptables y de una forma segura para el
operador. El laboratorio desarrolla y pone en práctica un programa para gestionar el equipo y los equipos
médicos que ayuda a
•
seleccionar y adquirir equipos de laboratorio y médicos;
•
identificar e inventariar equipos de laboratorio y médicos;
•
evaluar el uso de equipos de laboratorio mediante inspección, pruebas, calibración y mantenimiento;
•
monitorizar y actuar cuando se reciban avisos de peligrosidad, de retirada, incidentes de que
informar y fallos de equipos de laboratorio, y
•
documentar el programa de gestión.
95
Evaluación de
Intención de AOP.5.5
pacientes (AOP)
Todos los equipos usados para las pruebas de laboratorio se inspeccionan, mantienen y calibran con
regularidad, y se mantiene un registro adecuado de estas actividades. 𝖯𝖯
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
La frecuencia de las pruebas, mantenimiento y calibración se relaciona con el uso del laboratorio de sus
equipos y el historial de servicio documentado. (Véase también FMS.9 y FMS.9.1)
Elementos medibles de AOP.5.5
1.
2.
3.
4.
5.
El laboratorio desarrolla, pone en práctica y documenta un programa para gestionar el equipo de
laboratorio, incluyendo un proceso para la manera en que se seleccionan y adquieren los equipos.
Hay un inventario documentado de todos los equipos de laboratorio.
Los equipos de laboratorio se inspeccionan y prueban cuando están nuevos, y posteriormente,
según su antigüedad, uso y recomendaciones del fabricante, y se documentan las inspecciones.
Los equipos de laboratorio se calibran y mantienen según las recomendaciones de los fabricantes,
y se documenta la calibración y mantenimiento.
El hospital tiene en marcha un sistema para monitorizar y actuar si se reciben notificaciones
de peligrosidad, retirada, incidentes de que informar, problemas y fallos de los equipos de
laboratorio.
Estándar AOP.5.6
Existen suministros y reactivos esenciales, y todos los reactivos se evalúan para garantizar la exactitud y
precisión de los resultados. 𝖯𝖯
Intención de AOP.5.6
El hospital ha identificado aquellos reactivos y suministros necesarios para proporcionar servicios de
laboratorio a sus pacientes. Hay un proceso en marcha para asegurar dichos reactivos y suministros esenciales.
Todos los reactivos se guardan y prescriben de acuerdo con las directrices de los fabricantes o las
instrucciones del envase. Todos los reactivos se evalúan de acuerdo con directrices escritas. Las directrices
escritas garantizan el etiquetado completo y exacto de reactivos y soluciones. (Véase también AOP.5.9 y FMS.7)
Elementos medibles de AOP.5.6
1.
2.
3.
Evaluación de pacientes
(AOP)
4.
Los reactivos y suministros esenciales están identificados y hay disponibilidad de ellos, y existe
un proceso para solucionar el problema si no hay disponibilidad de dichos reactivos esenciales.
Todos los reactivos se guardan y prescriben de acuerdo con las directrices de los
fabricantes o las instrucciones del envase.
El laboratorio establece y sigue directrices escritas para la evaluación de todos los reactivos para
garantizar la exactitud y precisión de los resultados.
Todos los reactivos y soluciones están etiquetados por completo y con exactitud.
Estándar AOP.5.7
Se establecen y ponen en práctica procedimientos para recoger, identificar, manejar, transportar con
seguridad y desechar especímenes y muestras. 𝖯𝖯
Intención de AOP.5.7
Se establecen y ponen en práctica procedimientos para:
•
pedir pruebas;
•
recoger e identificar muestras; (véase también IPSG.1)
•
transportar, almacenar y preservar las muestras, y
•
recibir, registrar y rastrear las muestras.
96
Evaluación de pacientes (aoP)
Se observan estos procedimientos para las muestras enviadas a laboratorios de referencia/contratados para pruebas.
Elementos medibles de AOP.5.7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Se establecen y ponen en práctica procedimientos para la solicitud de pruebas.
Se establecen y ponen en práctica procedimientos para la recogida e identificación de muestras.
Se establecen y ponen en práctica procedimientos para el transporte, almacenamiento y
preservación de muestras.
Se establecen y ponen en práctica procedimientos para la recepción y rastreo de muestras.
Se establecen y ponen en práctica procedimientos para la eliminación de muestras.
Se siguen los procedimientos cuando se usan servicios de laboratorio de referencia/contratado.
Estándar AOP.5.8
Se usan normas y rangos establecidos para interpretar e informar de los resultados de las pruebas clínicas del laboratorio.
Intención de AOP.5.8
El laboratorio establece intervalos de referencia o rangos «normales» para cada prueba realizada. El rango se
incluye en el historial médico, bien como parte del informe o incluyendo un listado actual de dichos valores
aprobado por el director del laboratorio. Se proporcionan estos rangos cuando es un servicio de laboratorio
de referencia/contratado quien realiza la prueba. Los rangos de referencia son adecuados para el ámbito
geográfico y demográfico del hospital y se revisan y actualizan cuando cambian los métodos.
Elementos medibles de AOP.5.8
1.
2.
3.
4.
5.
El laboratorio establece rangos de referencia para cada prueba realizada.
El rango se incluye en el historial médico en el momento en que se informa de los resultados de la prueba.
Se proporcionan los rangos cuando las pruebas las realiza un servicio de laboratorio de referencia/contratado.
Los rangos son adecuados para el ámbito geográfico y demográfico del hospital.
El laboratorio revisa y actualiza los rangos cuando es necesario.
Estándar AOP.5.9
Se han puesto en marcha, se siguen y se documentan procedimientos de control de calidad para los servicios de
laboratorio. 𝖯𝖯
Estándar AOP.5.9.1
Los sistemas de control de calidad bien diseñados son esenciales para ofrecer servicios de laboratorio
patológicos y clínicos excelentes. (Véase también AOP.5.2) Los procedimientos de control de calidad incluyen:
•
la validación de la precisión, exactitud y los rangos notificables de los métodos de prueba usados;
•
la vigilancia diaria de los resultados por parte de personal de laboratorio cualificado;
•
la prueba de reactivos;
•
acciones de corrección rápidas cuando se identifica una deficiencia, y
•
la documentación de los resultados y las acciones de corrección.
97
Evaluación de
Intención de AOP.5.9 y AOP.5.9.1
pacientes (AOP)
Existe un proceso para probar la pericia de los servicios de laboratorio. 𝖯𝖯
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Las pruebas de aptitud determinan cómo de bien se comparan los resultados de un laboratorio concreto con
otros laboratorios que usan las mismas metodologías. Dichas pruebas pueden identificar problemas de
rendimiento no reconocidos por mecanismos internos. Por tanto, el laboratorio participa en un programa
aprobado de pruebas de aptitud cuando esté disponible.
Por otra parte, cuando no haya programas aprobados disponibles, el laboratorio intercambia muestras con
otro laboratorio de otra organización a efectos de comparación de pruebas entre pares. El laboratorio
mantiene un registro acumulativo de la participación en un proceso de pruebas de aptitud. Las pruebas de
aptitud, o una alternativa a ellas, se realizan para todos los programas de laboratorios de especialidades
cuando estén disponibles. (Véase también AOP.5.10)
Elementos medibles de AOP.5.9
1.
2.
3.
4.
5.
El hospital establece y pone en práctica un programa de control de calidad para el laboratorio clínico.
El programa incluye la validación de los métodos de prueba.
El programa incluye la vigilancia diaria y la documentación de los resultados de pruebas.
El programa incluye pruebas de reactivos.
El programa incluye corrección rápida y documentación de las deficiencias.
Elementos medibles de AOP.5.9.1
1.
2.
3.
El laboratorio participa en un programa de pruebas de aptitud, o una alternativa, para todos los
servicios y pruebas de laboratorio de especialidad.
Para cada especialidad, subespecialidad, analito o prueba, los resultados de las pruebas de aptitud
del laboratorio cumplen los criterios de rendimiento satisfactorios de acuerdo con las leyes y los
reglamentos.
El laboratorio mantiene un registro de su participación en un programa de pruebas de aptitud.
Estándar AOP.5.10
Los laboratorios de referencia o contratados que usa el hospital están licenciados o acreditados o certificados
por una autoridad reconocida.
Estándar AOP.5.10.1
El hospital identifica medidas para monitorizar la calidad de los servicios que prestará el laboratorio de
referencia/contratado.
Evaluación de pacientes
(AOP)
Intención de AOP.5.10 y AOP.5.10.1
Cuando el hospital usa los servicios de un laboratorio de referencia/contratado, tanto para determinadas
pruebas como para todos los servicios de laboratorio, se requiere la siguiente información:
a) Una copia de la licencia emitida por una autoridad reconocida.
b) Una copia del certificado o carta de acreditación o certificación de un laboratorio de
acreditación o programa de certificación* reconocido
c) Documentación que pruebe que el laboratorio de referencia (contratado) participa en un programa
externo de pruebas de aptitud (véase también AOP.5.9)
Además, el hospital identifica medidas para monitorizar la calidad de los servicios prestados por todos los
laboratorios de referencia/contratados, por ejemplo, tiempo de respuesta para pruebas, informes de resultados
críticos y problemas con las muestras como identificadores perdidos o rechazo de muestras. Las personas
cualificadas revisan y actúan sobre los resultados de la monitorización de calidad. (Véase también GLD.6.1)
* Un programa de acreditación o certificación de laboratorio reconocido es aquel que ha sido revisado y recomendado por una
sociedad profesional de laboratorios o una agencia privada o gubernamental.
98
Evaluación de pacientes (aoP)
Elementos medibles de AOP.5.10
1.
2.
3.
El hospital mantiene una copia de la licencia, emitida por una autoridad reconocida, de todos los
laboratorios de referencia/contratados usados por el hospital.
El hospital mantiene una copia del certificado o carta de acreditación o certificación de un
programa de acreditación o certificación de laboratorios reconocido para todos los laboratorios de
referencia/contratados usados por el hospital.
El hospital mantiene documentación de que cualquier laboratorio de referencia/contratado
usado por el hospital participa en un programa externo de pruebas de aptitud.
Elementos medibles de AOP.5.10.1
1.
2.
3.
El hospital determina la frecuencia y tipo de datos de expectativas de rendimiento de los
laboratorios de referencia/contratados.
La persona cualificada responsable del laboratorio u otra persona cualificada designada por
aquella revisa los datos de expectativas de rendimiento de los laboratorios de
referencia/contratados y emprende acciones basadas en los resultados.
Un informe anual de los datos de los laboratorios de referencia/contratados se envía a quienes
toman decisiones, para facilitar la gestión y la renovación de contratos.
Servicios de banco de sangre y/o de transfusión
Estándar AOP.5.11
Los servicios de banco de sangre y/o de transfusión serán responsabilidad de una o varias personas
cualificadas, quienes garantizan que dichos servicios cumplen con las leyes y reglamentos y con los
estándares de práctica reconocidos. 𝖯𝖯
Intención de AOP.5.11
Los servicios de banco de sangre y/o de transfusión, si los proporciona el hospital, están bajo la dirección de
una persona cualificada por medio de formación documentada, pericia y experiencia, de acuerdo con las leyes y
reglamentos aplicables. Esta persona asume la responsabilidad profesional de todos los aspectos de los
servicios de banco de sangre proporcionados en el hospital. La supervisión de servicios incluye el
establecimiento, puesta en práctica y documentación de los procesos de
a) selección de donantes de sangre;
b) cribado de la sangre por enfermedades;
c) recogida de sangre;
d) almacenamiento de sangre;
e)
f)
pruebas de compatibilidad, y
) distribución de sangre.
Evaluación de
99
pacientes (AOP)
Se establecen, ponen en práctica y documentan procesos de control de calidad para todos los servicios de banco
de sangre para garantizar la seguridad de los servicios de banco de sangre y transfusión. Los servicios de
donación de sangre y transfusión se rigen por las leyes y reglamentos y los estándares de prácticas reconocidos.
(Véase también COP.3.4)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de AOP.5.11
1.
2.
3.
4.
Una o varias personas cualificadas son responsables de los servicios de banco de sangre y/o de transfusión.
El banco de sangre ha establecido, puesto en práctica y documentado procesos para los
apartados de la a) a la f) de la intención.
Existen medidas de control de calidad para todos los servicios de banco de sangre y transfusión, y
se han establecido, puesto en práctica y documentado.
Los servicios de donación de sangre y transfusión cumplen con las leyes y reglamentos y los
estándares de prácticas reconocidos.
Servicios de radiología y diagnósticos por imagen
Estándar AOP.6
Hay servicios de radiología y diagnóstico por imagen disponibles para satisfacer las necesidades del
paciente, y todos los mencionados servicios cumplen con las leyes, reglamentos y estándares aplicables
locales y nacionales.
Intención de AOP.6
El hospital posee un sistema para ofrecer los servicios de radiología y diagnósticos por imagen requeridos por
su población de pacientes, por los servicios clínicos ofrecidos y por las necesidades de los profesionales de
atención sanitaria. Los servicios de radiología y diagnósticos por imagen cumplen con los estándares, leyes y
reglamentos nacionales y locales aplicables.
Los servicios de radiología y diagnósticos por imagen, incluyendo aquellos requeridos para emergencias,
pueden ser prestados por el hospital, mediante acuerdo con otra organización, o de ambas formas. Los
servicios de radiología y diagnósticos por imagen
están disponibles para emergencias fuera del horario habitual. Además, el hospital puede identificar y ponerse en
contacto con expertos de áreas de diagnósticos especiales, como física de la radiación, oncología radioterápica o
medicina nuclear, cuando sea necesario. El hospital mantiene una lista de dichos expertos.
Al paciente le resulta cómodo acceder a las fuentes externas, y los informes se reciben de forma oportuna que
ayuda a la continuidad de la atención. El hospital selecciona a las fuentes externas basándose en la
recomendación de la persona responsable de los servicios de radiología y diagnósticos por imagen. Las fuentes
externas de servicios de radiología y diagnósticos por imagen cumplen con las leyes y reglamentos aplicables y
tienen un historial aceptable de prestación de servicios precisos y oportunos.
Se informa a los pacientes cuando una fuente externa de servicios de sea propiedad del médico que los deriva.
Elementos medibles de AOP.6
1.
Evaluación de
pacientes (AOP)
2.
3.
4.
100
Los servicios de radiología y diagnósticos por imagen cumplen con los estándares, leyes y
reglamentos nacionales y locales aplicables.
Hay servicios de radiología y diagnósticos por imagen disponibles para satisfacer las necesidades
relacionadas con la misión del hospital y la población de pacientes, las necesidades de atención
sanitaria de la comunidad, y las necesidades de emergencias, incluso fuera del horario habitual.
El hospital mantiene una lista de expertos en áreas de diagnósticos especializados y garantiza que la
lista es accesible al personal que la necesita.
Se seleccionan las fuentes externas basándose en recomendaciones de la persona responsable de los
servicios de radiología y diagnósticos por imagen que tengan un historial aceptable de rendimiento
oportuno y que cumplen las leyes y reglamentos aplicables.
Evaluación de pacientes (aoP)
Estándar AOP.6.1
La gestión de los servicios de radiología y diagnóstico por imagen son responsabilidad de una o varias
personas cualificadas, siendo personas con las debidas calificaciones quienes realicen los estudios de
diagnóstico por imagen, interpreten los resultados e informen de los resultados. 𝖯𝖯
Intención de AOP.6.1
Los servicios de radiología y diagnósticos por imagen, prestados en cualquier lugar del hospital, están bajo la
dirección de una persona cualificada por medio de educación documentada, pericia y experiencia, de acuerdo
con las leyes y reglamentos aplicables. Esta persona asume la responsabilidad profesional de las instalaciones
de radiología y diagnósticos por imagen y de los servicios prestados. Cuando esta persona ofrece
asesoramiento clínico u opinión médica, debe ser médico, a ser posible un radiólogo. Cuando se presten
servicios de radioterapia u otros servicios especiales, estarán bajo la dirección de personas adecuadamente
cualificadas. (Véase también GLD.9)
Las responsabilidades del director de radiología y diagnósticos por imagen incluyen
a) el desarrollo, puesta en práctica y mantenimiento de políticas y procedimientos;
b) la supervisión administrativa;
c) el mantenimiento de cualquier programa de control de calidad necesario;
d) la recomendación de cualesquiera fuentes externas de servicios de radiología y diagnósticos por imagen, y
e) la monitorización y revisión de todos los servicios de radiología y diagnósticos por imagen.
El hospital identifica qué miembros del personal de radiología y diagnósticos por imagen realizan estudios de
diagnóstico e imagen, cuáles han sido aprobados para realizar pruebas de punto de atención en las camas,
quiénes tienen calificación para interpretar los resultados o de verificar e informar de los resultados, y quiénes
dirigen o supervisan los procesos. El personal de supervisión y el personal técnico deben tener formación,
experiencia y habilidades adecuadas y estar orientados a su trabajo. A los miembros del personal técnico se les
asignan labores consistentes con su formación y experiencia. Además, hay personal suficiente para realizar,
interpretar e informar de los estudios inmediatamente y para cubrir los puestos necesarios durante todas las
horas de funcionamiento y para emergencias. (Véase también SQE.4)
Elementos medibles de AOP.6.1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Los servicios de radiología y diagnósticos por imagen están bajo la dirección de una o más
personas con las calificaciones adecuadas.
Las responsabilidades de la persona que gestiona los servicios de radiología y diagnósticos por
imagen incluyen los puntos del a) al e) de la intención.
Los estudios de diagnóstico e imagen los realiza personal con las debidas calificaciones y experiencia.
La interpretación de los resultados de los estudios y la verificación e informe de los resultados
las realiza personal con las debidas calificaciones y experiencia.
Hay un número de miembros del personal adecuado para satisfacer las necesidades del paciente.
El personal de supervisión tiene las debidas calificaciones y experiencia.
Intención de AOP.6.2
Los exámenes radiológicos y de diagnóstico por imagen son pruebas que pueden salvar vidas y se usan
mucho en hospitales, y son cruciales en la prestación de atención. No obstante, la exposición a radiación
puede presentar riesgos potenciales de
101
Evaluación de
Existe un programa de seguridad ante radiación o diagnósticos por imagen para los pacientes el cual se
sigue y cumple con los estándares profesionales, las leyes y los reglamentos aplicables. 𝖯𝖯
pacientes (AOP)
Estándar AOP.6.2
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
lesiones a largo plazo, dependiendo de la dosis de radiación sufrida y el número de pruebas realizadas a
cualquier persona. Cuanto más alta sea la dosis, mayor será el riesgo de lesiones a largo plazo, y dosis repetidas
tienen un efecto acumulativo que puede asimismo presentar mayores riesgos. Los profesionales de atención
sanitaria deben tener cuidado cuando solicitan diagnósticos por imagen, y valorar la necesidad médica de la
exposición a la radiación y sus riesgos. Debe evitarse la exposición innecesaria a la radiación. Se anima a los
practicantes a seguir los principios ALARA (mantener todas las exposiciones a radiación tan bajo como sea
razonablemente posible, por sus siglas en inglés «As Low As Reasonably Achievable»). Los procedimientos de
diagnóstico más habitualmente asociados con dosis evitables de radiación son la tomografía computerizada,
medicina nuclear y fluoroscopia. Un programa de seguridad de radiación es importante para el uso seguro de
radiación ionizante, incluyendo materiales radioactivos (RAM) y máquinas que producen radiación.
Los diagnósticos por imagen, como la resonancia magnética (RM) y la ultrasonografía, no usan radiación
ionizante como lo hacen las pruebas radiológicas, y por tanto no presentan riesgos de radiación. No obstante,
hay otros riesgos de los diagnósticos por imagen que deben abordarse por la seguridad de los pacientes, el
personal, las familias y los visitantes. Los peligros de la RM incluyen la exposición a un fuerte campo magnético,
la presencia de gases criogénicos y la exposición a ruido acústico. Los hospitales deben poner en práctica
medidas para abordar estos peligros. Por ejemplo, señalar con claridad zonas de seguridad en el área de RM
para indicar quién puede acceder y qué precauciones de seguridad son necesarias en cada zona. Para abordar
peligros relacionados con gases criogénicos, que son necesarios para refrigerar los imanes de los equipos de RM,
se precisa ventilación adecuada y la debida formación para las personas que manejan dichos gases. Deben
tomarse medidas para garantizar la comodidad y seguridad de pacientes y personal ante los ruidos acústicos
durante los exámenes de RM.
Como medidas adicionales para evitar riesgos y lesiones en el área de RM se incluyen la restricción del acceso
al área del campo magnético solo para personal autorizado y pacientes acompañados por dicho personal, la
exhibición de señales en y alrededor del área para identificar peligros, y la comprobación de que en el entorno
de RM se introduzcan exclusivamente equipos especiales no ferromagnéticos, entre otras precauciones.
El hospital tiene un programa de seguridad activo para radiación y diagnóstico por imagen que incluye
todos los componentes de los servicios de radiología y diagnósticos por imagen, incluyendo la oncología
radioterápica y el
laboratorio de cateterización cardíaca. El programa de seguridad refleja los riesgos y peligros hallados y aborda
prácticas de seguridad y medidas de prevención para el personal de radiología y diagnósticos por imagen, los
pacientes y los visitantes. El programa se coordina con los programas de prevención y control de infecciones y
de gestión de las instalaciones del hospital. (Véase también PCI.2 y FMS.5)
Evaluación de
pacientes (AOP)
El programa de gestión de seguridad de radiación incluye:
•
cumplimiento de las leyes y reglamentos y estándares profesionales;
•
orientación de todo el personal de radiología y diagnósticos por imagen en procedimientos y prácticas de seguridad;
•
formación y educación permanentes en nuevos procedimientos, nuevos equipos y nuevos
materiales peligrosos adquiridos o reconocidos; (véase también SQE.7 y SQE.8)
•
disponibilidad de equipos de protección de seguridad y dispositivos adecuados a las prácticas y
peligros hallados; en radiología, los dispositivos y equipos de protección incluyen delantales de
plomo, revestimiento de plomo en las paredes, e insignias de radiación (para el personal), entre
otros, y
•
el cumplimiento de los estándares que abordan los programas de gestión de las instalaciones y
de prevención y control de infecciones.
102
Evaluación de pacientes (aoP)
Elementos medibles de AOP.6.2
1.
Existe un programa exhaustivo de seguridad ante radiación o diagnósticos por imagen para los
pacientes el cual se sigue y cumple con los estándares profesionales, las leyes y los reglamentos
aplicables.
2. El personal de radiología y diagnósticos por imagen está orientado respecto a precauciones y
procedimientos de seguridad y recibe educación y formación continuada sobre nuevos
procedimientos, equipos y materiales peligrosos.
3. Los equipos y dispositivos de seguridad y protección adecuados a las prácticas y peligros hallados
por radiación y diagnósticos por imagen están a disposición del personal, pacientes y visitantes, y se
hallan en el área en la que se prestan los servicios de radiología y diagnósticos por imagen.
4. La seguridad de radiación incluye educación sobre dosis y puesta en práctica de protocolos que
identifican la dosis máxima de radiación para cada tipo de estudio.
5. Se abordan los peligros de los diagnósticos por resonancia magnética usando estándares de la
industria y directrices basadas en la evidencia (por ejemplo, la identificación de zonas de seguridad,
restricciones de acceso, señalética, disponibilidad de
equipos no ferromagnéticos, etc.
6. El programa de seguridad de radiación y/o diagnósticos por imagen es parte de los programas de gestión
de las instalaciones y de prevención y control de infecciones y proporciona informes al menos
anualmente y cuando se producen eventos de seguridad y de control de infecciones.
Estándar AOP.6.3
Los resultados de los estudios de radiología y diagnóstico por imagen están disponibles de forma oportuna según la
definición del hospital. 𝖯𝖯
Intención de AOP.6.3
El hospital define el período de tiempo para informar de los resultados de los estudios de radiología y
diagnósticos por imagen. Se informa de los resultados en un marco temporal basado en las necesidades del
paciente, los servicios ofrecidos y las necesidades del personal clínico. Se incluyen las pruebas de emergencia y
las realizadas en fines de semana y fuera del horario habitual. Se presta especial atención a los resultados de
pruebas radiológicas y de diagnóstico por imagen urgentes, como aquellos del departamento de emergencias,
los quirófanos y las unidades de cuidados intensivos, en el proceso de medición de calidad. Los estudios
radiológicos y de diagnóstico por imagen realizados por proveedores de servicios externos se informan según
la política del hospital o lo estipulado en el contrato.
Elementos medibles de AOP.6.3
1. El hospital establece el tiempo esperado para informar de los resultados.
2. El hospital mide la oportunidad de los informes de estudios urgentes/de emergencia.
3. Se informa de los resultados de los estudios radiológicos y de diagnóstico por imagen en un marco temporal
adecuado con las necesidades
del paciente.
Intención de AOP.6.4
El personal de radiología y diagnósticos por imagen procura garantizar que todos los equipos funcionan a
niveles aceptables y de forma segura para los operadores. El departamento de radiología y diagnósticos por
imagen desarrolla y pone en práctica un programa para gestionar el equipo y los equipos médicos que ayuda a
103
Evaluación de
Todos los equipos usados para realizar estudios radiológicos y de diagnóstico por imagen se
inspeccionan, mantienen y calibran con regularidad, y se mantiene un registro adecuado de estas
actividades. 𝖯𝖯
pacientes (AOP)
Estándar AOP.6.4
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
•
•
•
•
seleccionar y adquirir equipos médicos;
identificar e inventariar equipos médicos;
evaluar el uso de equipos mediante inspección, pruebas, calibración y mantenimiento;
monitorizar y actuar cuando se reciban avisos de peligrosidad, de retirada, incidentes de que
informar y fallos de equipos, y
documentar el programa de gestión.
•
La frecuencia de las pruebas, mantenimiento y calibración se relaciona con el uso de los equipos y con el
historial de servicio documentado. (Véase también FMS.9)
Elementos medibles de AOP.6.4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
El departamento de radiología y diagnósticos por imagen desarrolla, pone en práctica y
documenta un programa para gestionar el equipo.
El programa identifica cómo se seleccionan y adquieren los equipos de radiología.
Hay un inventario documentado de todos los equipos de radiología.
Los equipos de radiología se inspeccionan y prueban cuando están nuevos, y según su antigüedad,
uso y recomendaciones del fabricante.
Los equipos de radiología se calibran y mantienen de acuerdo con las recomendaciones del fabricante.
El hospital tiene en marcha un sistema para monitorizar y actuar si se reciben notificaciones de
peligrosidad, retirada, incidentes de que informar, problemas y fallos de los equipos de radiología.
Estándar AOP.6.5
Se han puesto en marcha, se siguen, se validan y se documentan procedimientos de control de calidad. 𝖯𝖯
Intención de AOP.6.5
Los sistemas de control de calidad bien diseñados son esenciales para ofrecer servicios de radiología y
diagnósticos por imagen excelentes. (Véase también GLD.11) Los procedimientos de control de calidad
incluyen:
•
la validación de la exactitud y precisión de los métodos de prueba usados;
•
la vigilancia habitual de los resultados por parte de personal de radiología cualificado;
•
acciones de corrección rápidas cuando se identifica una deficiencia;
•
pruebas de reactivos y soluciones cuando se utilicen, y
•
la documentación de los resultados y las acciones de corrección.
Elementos medibles de AOP.6.5
Evaluación de pacientes
(AOP)
1.
2.
3.
4.
5.
El hospital establece y pone en práctica un programa de control de calidad para los servicios de
radiología y diagnósticos por imagen.
El control de calidad incluye la validación de los métodos de prueba.
El control de calidad incluye una vigilancia habitual y la documentación de los resultados de diagnósticos por imagen.
El control de calidad incluye probar los reactivos y soluciones, si se usan, y documentar los resultados.
El control de calidad incluye la correción rápida y la documentación cuando se identifica una deficiencia.
Estándar AOP.6.6
El hospital revisa con regularidad los resultados de control de calidad de todas las fuentes de servicios de diagnóstico contratadas de
forma externa.
104
Evaluación de pacientes (aoP)
Intención de AOP.6.6
Cuando el hospital contrata a fuentes externas los servicios de radiología y diagnósticos por imagen, recibe y
revisa con regularidad los resultados de control de calidad de dichas fuentes contratadas. (Véase también
GLD.6.1) Los resultados del control de calidad se revisan por parte de personas cualificadas. (Véase también
GLD.6) Cuando el control de calidad de los diagnósticos por imagen procedentes de fuentes externas sea difícil
de obtener, el director del departamento/servicio desarrolla un enfoque alternativo para la supervisión de
calidad.
Elementos medibles de AOP.6.6
1.
2.
El hospital determina la frecuencia y el tipo de datos de control de calidad de fuentes externas
contratadas.
La persona cualificada responsable del control de calidad de radiología o una persona cualificada
designada por la misma revisa los resultados del control de calidad de la fuente contratada externa.
La personal responsable o la designada cualificada emprende acciones basadas en los resultados del control de
3.
calidad.
4. Un informe anual de los datos del control de calidad de la fuente contratada externa se envía a la
dirección del hospital, para facilitar la gestión y la renovación de contratos.
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Atención de pacientes (COP)
La responsabilidad más importante de una organización sanitaria y su personal es prestar atención y servicios
seguros y efectivos a todos los pacientes. Esto exige comunicación efectiva, colaboración y procesos
estandarizados para garantizar que la planificación, coordinación y puesta en práctica de la atención apoya y
responde a las necesidades y objetivos únicos de cada paciente.
La atención puede ser preventiva, paliativa, curativa o de rehabilitación y puede incluir anestesia, cirugía,
medicamentos, terapias de apoyo o una combinación de lo anterior, y se basa en la evaluación y
reevaluación del paciente. Las áreas de atención de alto riesgo (incluyendo reanimación, administración de
sangre, trasplantes de órganos y tejidos) y la atención de poblaciones de alto riesgo o con necesidades
especiales requieren atención adicional. Parte de la
prestación de atención también incluye la identificación y reducción de factores de riesgo que podrían influir
en la atención del paciente, tales como riesgos asociados con el uso de alarmas clínicas y láseres.
Hay muchas disciplinas y personal auxiliar que prestan atención de pacientes. Todas las personas implicadas en
la atención del paciente deben tener un papel claro determinado por la licencia, las credenciales, la
certificación, las leyes y reglamentos, las habilidades, conocimientos y experiencia concretas de una persona, y
las políticas de la organización o descripciones de los puestos. Parte de ella puede
llevarla a cabo el paciente, su familia, u otros cuidadores formados. También pueden prestar apoyo adicional
personas nombradas, como un defensor de donantes vivos, que posee conocimientos sobre el proceso de
atención y puede informar de forma independiente a los pacientes sobre todas las consideraciones que podrían
afectar a su toma de decisión.
La prestación de atención y servicios deben coordinarla e integrarla todos los individuos que prestan la
atención del paciente. Trabajando juntos con el paciente y la familia, estas personas garantizan que
•
basada en la evaluación, la atención se planifica para satisfacer las necesidades únicas de cada paciente;
•
la atención planificada se presta a cada paciente;
•
la respuesta del paciente a la atención se monitoriza, y
•
la atención planificada se modifica cuando es necesario basándose en la respuesta del paciente.
Nota: Algunos estándares exigen que el hospital posea una política, procedimiento, programa u otro
documento escrito para procesos determinados. Dichos estándares se indican con un icono tras el texto del
estándar.
Estándares
A continuación figura una lista de todos los estándares para esta función. Se enumeran aquí para su
comodidad sin sus declaraciones de intención ni elementos medibles. Para más información sobre estos
estándares, consulte la siguiente sección de este capítulo, Estándares, intenciones y elementos medibles.
Prestación de atención para todos los pacientes
Se presta atención uniforme de todos los pacientes, y dicha atención cumple con las leyes y reglamentos
aplicables. 𝖯𝖯
COP.1
COP.2
Existe un proceso para integrar y coordinar la atención prestada a cada paciente, e incluye un
proceso uniforme para prescribir las órdenes del paciente.
107
Atención de pacientes
(COP)
Resumen general
Atención de pacientes
(COP)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
COP.2.1
Los procedimientos y tratamientos clínicos y diagnósticos se realizan y documentan
como se ordena, y los resultados se registran en el historial médico del paciente.
COP.2.2
Se desarrolla y documenta un plan de atención individualizado para cada paciente.
Atención de pacientes de alto riesgo y prestación de servicios de alto riesgo
COP.3
La atención de pacientes de alto riesgo y la prestación de servicios de alto riesgo se guían por
directrices de práctica profesional, leyes y reglamentos. 𝖯𝖯
Gestión del sistema de alarmas clínicas
COP.3.1
Se reduce el riesgo de lesiones asociadas con alarmas clínicas desarrollando y
poniendo en práctica estrategias de reducción de riesgo para gestionar los sistemas
de alarmas clínicas utilizados en la atención del paciente. 𝖯𝖯
Reconocimiento de cambios en la condición del paciente
COP.3.2
Se forma al personal clínico para reconocer y responder a los cambios en la condición de un paciente.
Servicios de reanimación
COP.3.3
Hay servicios de reanimación disponibles en todo el hospital.
Administración de sangre y productos sanguíneos
COP.3.4
Se establecen y ponen en práctica directrices y procedimientos clínicos para el
manejo, uso y administración de sangre y productos sanguíneos. 𝖯𝖯
Gestión de pacientes en riesgo de suicidio o autolesiones
COP.3.5
El hospital tiene un proceso para identificar a pacientes en riesgo de suicidio o autolesiones. 𝖯𝖯
Gestión de láseres
COP.4
El hospital establece y pone en práctica un programa para el uso seguro de láseres y otros
dispositivos de radiación óptica utilizados para realizar tratamientos y procedimientos. 𝖯𝖯
COP.4.1
Se informa de los eventos adversos resultantes de la utilización de láseres y otros
dispositivos de radiación óptica, y se ponen en práctica y monitorizan planes de
acción para evitar la repetición de dichos eventos.
Terapia alimentaria y nutricional
COP.5
Hay disponibles diversas opciones de comida adecuadas para el estado nutricional del paciente y
consistentes con su atención clínica.
COP.5.1
Los pacientes en riesgo nutricional reciben terapia nutricional.
Gestión del dolor
COP.6
Se apoya a los pacientes para gestionar el dolor de forma efectiva. 𝖯𝖯
Atención al final de la vida
COP.7
El hospital presta a los pacientes moribundos una atención al final de la vida que aborda las
necesidades del paciente y la familia y optimiza la comodidad y dignidad del paciente.
Hospitales que prestan servicios de trasplantes de órganos y/o tejidos
COP.8
108
La dirección del hospital ofrece recursos para apoyar el programa de trasplante de órganos/tejidos.
COP.8.1
Un director de programa de trasplantes cualificado es responsable del programa de trasplantes.
COP.8.2
El programa de trasplantes incluye un equipo multidisciplinario compuesto por
personas con experiencia en los programas específicos relevantes de trasplante de
órganos.
Cuidado de pacientes (CoP)
COP.8.3
Existe un mecanismo de coordinación designado para todas las actividades de trasplante que
médicos, enfermeros y otros profesionales de atención sanitaria.
COP.8.4
El programa de trasplantes usa criterios de elegibilidad de trasplante de órganos
específicos y criterios psicológicos y sociales para los candidatos de trasplantes.
COP.8.5
El programa de trasplantes obtiene consentimiento informado concreto para el
trasplante de órganos del candidato al trasplante. 𝖯𝖯
COP.8.6
El programa de trasplantes tiene protocolos, guías de práctica clínica o
procedimientos documentados para la recuperación de órganos y la recepción de
órganos para garantizar la compatibilidad, seguridad, eficacia y calidad de células
humanas, tejidos y órganos para el trasplante. 𝖯𝖯
COP.8.7 La atención de los pacientes de trasplantes está guiada por planes de atención de paciente
individualizados.
Programas de trasplante que usan órganos de donantes vivos
COP.9
Atención de pacientes (COP)
implica a
Los programas de trasplante que realizan trasplantes de donantes vivos se ajustan a las leyes
locales y regionales y protegen los derechos de los donantes vivos, reales o en potencia.
COP.9.1
COP.9.2
COP.9.3
Los programas de trasplantes que realizan trasplantes de donantes vivos obtienen
consentimiento informado específico para la donación de órganos del posible
donante vivo. 𝖯𝖯
Los programas de trasplante que realizan trasplantes de donantes vivos usan criterios de
selección clínicos y psicológicos para determinar la idoneidad de potenciales donantes 𝖯𝖯
vivos.
La atención de los donantes vivos está guiada por planes de atención de paciente individualizados.
Estándares, intenciones y elementos medibles
Prestación de atención para todos los pacientes
Estándar COP.1
Se presta atención uniforme de todos los pacientes, y dicha atención cumple con las leyes y reglamentos aplicables. 𝖯𝖯
Intención de COP.1
Los pacientes con los mismos problemas de salud y necesidades de atención tienen derecho a recibir la misma
calidad de atención en todo el hospital. Para llevar a cabo el principio de «un nivel de calidad de atención» hace
falta que los directores de departamento/servicio planifiquen y coordinen la atención del paciente. En
particular, los servicios prestados a poblaciones de pacientes similares en múltiples departamentos o entornos se
guían por políticas y procedimientos que dan lugar a su prestación uniforme. Además, los directores de
departamento/servicio garantizan que el mismo nivel de atención esté disponible todos los días de la semana y
en todos los turnos del día. Estas políticas y procedimientos respetan las leyes y reglamentos aplicables que
forman el proceso de atención y se desarrollan mejor en colaboración. La atención uniforme del paciente se
refleja en lo siguiente:
a) El acceso a, y la adecuación de tratamiento y atención no dependen de la capacidad de pago del
paciente o de la fuente de pago.
b) El acceso a atención y tratamiento adecuados por practicantes cualificados no depende del día de la
semana o de la hora del día.
c) La gravedad de la condición del paciente determina los recursos dedicados para satisfacer las
necesidades del paciente. (Véase también ACC.1)
d) El nivel de atención prestada a los pacientes (por ejemplo, atención de anestesia) es el mismo en
todo el hospital.
109
Atención de pacientes
(COP)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
e)
Los pacientes con las mismas necesidades de atención de enfermería reciben niveles comparables
de atención de enfermería en todo el hospital.
Una atención de pacientes uniforme da lugar al uso eficiente de recursos y permite la evaluación de resultados
de atención similar en todo el hospital. (Véase también ACC.2; PCC.1.1; y GLD.12)
Elementos medibles de COP.1
1.
2.
3.
Los directores de departamento/servicio del hospital colaboran para proporcionar procesos de atención uniformes.
La prestación de atención uniforme refleja las leyes y reglamentos locales y regionales.
Se presta atención uniforme y cumple con los requisitos del punto a) al e) de la intención.
Estándar COP.2
Existe un proceso para integrar y coordinar la atención prestada a cada paciente, e incluye un proceso
uniforme para prescribir las órdenes del paciente.
Intención de COP.2
El proceso de atención del paciente es dinámico e implica a muchos profesionales de atención sanitaria y
puede implicar a múltiples entornos de atención y departamentos y servicios. La integración y coordinación
de las actividades de atención del paciente son objetivos que dan lugar a procesos de atención eficientes, al
uso más efectivo de recursos humanos y de otra índole, y a la posibilidad de mejores resultados de pacientes.
Por tanto, los directores de departamento/servicio usan herramientas y técnicas para integrar mejor y
coordinar la atención de sus pacientes (por ejemplo, atención prestada por equipos, rondas multidisciplinares
con el paciente, formularios de planificación de atención combinada, historiales médicos de paciente
integrados, gestores de casos). (Véase también ACC.3 y AOP.4)
El historial médico del paciente facilita y refleja la integración y coordinación de la atención. En particular,
cada practicante de atención sanitaria registra observaciones y tratamientos en el historial médico del paciente.
Muchas actividades de atención del paciente requieren que una persona cualificada prescriba una orden para
dicha actividad que se puede documentar en el historial médico del paciente. Tales actividades pueden incluir,
por ejemplo, órdenes de pruebas de laboratorio, la administración de medicamentos, atención de enfermería
especial, terapia nutricional, terapia de rehabilitación, etc. (Véase también MOI.9)
Las actividades de atención del paciente que requieren órdenes las prescriben personas cualificadas para
hacerlo. (Véase también ACC.3.1) Tales órdenes deben ser fácilmente accesibles si se han de realizar de forma
oportuna. Colocar las órdenes en una hoja común o en una ubicación uniforme en el historial médico del
paciente facilita llevar a cabo dichas órdenes. Las órdenes documentadas ayudan al personal a comprender las
especificaciones de una orden, cuándo se debe llevar a cabo, y quién debe llevar a cabo dicha orden. (Véase
también MMU.4.2) Las órdenes se pueden escribir en una hoja de órdenes que se transfiere al historial médico
del paciente periódicamente o al recibir el alta, o se puede usar un sistema informático de entradas de órdenes
en hospitales que usan historiales médicos de paciente electrónicos.
Cada hospital decide
•
qué órdenes se deben escribir/documentar y no se pueden dar por teléfono, oralmente o por
mensaje de texto (si se permiten las órdenes verbales, telefónicas o de texto); por ejemplo, las
órdenes por teléfono pueden quedar limitadas a situaciones de emergencia cuando no está presente
un médico, las órdenes verbales pueden limitarse a situaciones en las que el médico que da la orden
está realzando un procedimiento estéril, y las órdenes de texto se pueden limitar únicamente a
pruebas diagnósticas;
•
qué órdenes de pruebas diagnósticas por imagen y de pruebas de laboratorio clínico deben
proporcionar una razón/indicación clínica;
•
cualesquiera excepciones en entornos especializados, como departamentos de emergencias y unidades de cuidados
intensivos;
•
quién tiene permiso para prescribir órdenes (véase también MMU.4.1), y
•
dónde se han de ubicar las órdenes en el historial médico del paciente, incluyendo aquellas que se
pueden recibir mediante mensaje de texto. (Véase también MOI.8 y MOI.12)
110
Atención de pacientes (CoP)
Elementos medibles de COP.2
1.
3.
4.
5.
Atención de pacientes
(COP)
2.
La planificación y la prestación de la atención se integran y coordinan entre entornos,
departamentos y servicios.
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso uniforme para prescribir órdenes del paciente
escritas/documentadas que incluye la identificación de órdenes que se pueden recibir verbalmente,
por teléfono o por mensaje de texto.
Las órdenes de pruebas de diagnóstico por imagen y de laboratorio clínico incluyen una
razón/indicación clínica cuando se requiera interpretación.
Solo las personas cualificadas pueden prescribir órdenes.
Las órdenes se hallan en una ubicación uniforme en los historiales médicos.
Estándar COP.2.1
Los procedimientos y tratamientos clínicos y diagnósticos se realizan y documentan como se ordena, y los
resultados se registran en el historial médico del paciente.
Intención de COP.2.1
Los procedimientos y tratamientos clínicos y diagnósticos realizados, y los resultados, se documentan en el
historial médico del paciente. (Véase también PCC.2 y MOI.8.1) Ejemplos de tales procedimientos y tratamientos
incluyen endoscopias, cateterizacion cardíaca, radioterapia, exámenes de tomografía computerizada (TAC), y
otros tratamientos y procedimientos de diagnóstico invasivos y no invasivos. En la documentación se incluye
información sobre quién solicito el procedimiento o tratamiento y la razón para dicho procedimiento o
tratamiento.
Elementos medibles de COP.2.1
1.
2.
3.
Los procedimientos y tratamientos se realizan como se han ordenado y se documentan en el
historial médico del paciente.
La persona que solicita el procedimiento o tratamiento, y la razón de dicha solicitud, se documentan en
el historial médico del paciente.
Los resultados de los procedimientos y tratamientos realizados se documentan en el historial médico del paciente.
Estándar COP.2.2
Se desarrolla y documenta un plan de atención individualizado para cada paciente.
Intención de COP.2.2
El plan de atención da una idea general de la atención y tratamiento que se ofrecerá a un paciente determinado. El
plan de atención identifica un conjunto de acciones que el equipo de atención sanitaria pondrá en práctica para
resolver o apoyar el diagnóstico identificado por la evaluación. El objetivo general de un plan de atención es
conseguir resultados clínicos óptimos. (Véase también COP.3)
El proceso de planificación es colaborativo y utiliza los datos de la evaluación inicial y de reevaluaciones
periódicas realizadas por médicos, enfermeros y otros profesionales de atención sanitaria para identificar y dar
prioridad a los tratamientos, procedimientos, atención de enfermería y demás atención para satisfacer las
necesidades del paciente. El paciente y la familia se implican en el proceso de planificación con el equipo de
atención sanitaria. El plan de atención se desarrolla en el plazo de 24 horas a partir de la admisión como paciente
hospitalizado. El plan de atención se actualiza, según sea apropiado, para reflejar la evolución de la condición del
paciente, basándose en la reevaluación del paciente realizada por los profesionales de atención sanitaria del
paciente. El plan de atención figura de forma evidente en el historial médico del paciente a través de la
documentación realizada por los profesionales de atención sanitaria del paciente.
111
Atención de pacientes
(COP)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
El plan de atención de un paciente debe relacionarse con sus necesidades identificadas. Dichas necesidades
pueden cambiar como resultado de una mejoría clínica o de nueva información procedente de una
reevaluación de rutina (por ejemplo, resultados anormales de laboratorio o radiografías), o pueden resultar
evidentes por un cambio súbito en la condición del paciente (por ejemplo, la pérdida de conciencia). El plan
de atención se revisa basándose en estos cambios y se documenta en el historial médico del paciente como
anotación al plan inicial, o puede dar lugar a un nuevo plan de atención. Algunos departamentos pueden
realizar conferencias de atención de paciente multidisciplinares para pacientes que reciben atención compleja
de múltiples servicios; por ejemplo, pacientes que reciben servicios de rehabilitación´, pacientes con
diagnósticos múltiples en unidades de cuidados intensivos, o pacientes con necesidades de planificación de alta
complejas y similares. Cualquier resultado o conclusión alcanzada en las reuniones del equipo de atención de
paciente colaborativo o discusiones del paciente similares se anota en el historial médico del paciente. (Véase
también AOP.4)
Una forma de desarrollar planes de atención es identificar y establecer objetivos medibles. El médico
responsable puede seleccionar objetivos medibles con la enfermera y otros profesionales de atención
sanitaria. Las metas medibles son objetivos observables y conseguibles relacionados con la atención del
paciente y los resultados clínicos esperados.
Deben ser realistas, específicos para el paciente, y basados en el tiempo para proporcionar un medio de medir
el progreso y los resultados relacionados con el plan de atención. Ejemplos de objetivos medibles y realistas
incluyen los siguientes:
•
El paciente reanuda y mantiene una salida cardíaca adecuada como lo indica el ritmo cardíaco y la
presión sanguínea que se hallan dentro de límites normales.
•
El paciente demostrará que sabe administrarse a sí mismo inyecciones de insulina antes de
recibir el alta hospitalaria.
•
El paciente podrá caminar desde su cama a la sala de visitas con un andador estándar, llevando
peso tolerable en la pierna afectada.
Nota: Es preferible un plan de atención individual e integrado que identifica objetivos medibles esperados por
cada practicante de atención sanitaria. Una buena práctica para el plan de atención es reflejar objetivos
individualizados, medibles y objetivos para facilitar la reevaluación y revisión del plan de atención. (Véase también
PCC.2)
Elementos medibles de COP.2.2
1.
2.
3.
4.
5.
El médico responsable, el enfermero o enfermera y otros profesionales de atención sanitaria
planifican la atención para cada paciente dentro del plazo de 24 horas tras su admisión como
paciente hospitalizado.
El plan de atención está individualizado basándose en la evaluación inicial del paciente y las
necesidades identificadas y se documenta en el historial médico del paciente.
El plan de atención es actualizado o revisado por el equipo multidisciplinario basándose en
cualquier cambio en la condición del paciente identificada en la reevaluación del paciente por los
profesionales de atención sanitaria, y se documenta en el historial médico del paciente.
Los resultados o conclusiones alcanzados en cualquier reunión del equipo de atención de
paciente u otras discusiones colaborativas se documentan en el historial médico del paciente.
El plan de atención se proporciona a cada paciente y se puede ver en el historial médico del paciente
ya que los practicantes de atención médica que proporcionan atención del paciente lo documentan.
Atención de pacientes de alto riesgo y
prestación de servicios de alto riesgo
Estándar COP.3
La atención de pacientes de alto riesgo y la prestación de servicios de alto riesgo se guían por directrices de
práctica profesional, leyes y reglamentos. 𝖯𝖯
112
Atención de pacientes (CoP)
Intención de COP.3
Los hospitales prestan asimismo diversos servicios, algunos de los cuales se consideran de alto riesgo a causa
de los complejos equipos médicos necesarios para tratar una condición potencialmente mortal (pacientes de
diálisis), la naturaleza del tratamiento (pacientes en soporte vital), el potencial para lesionar al paciente
(sujeciones) o los efectos tóxicos de determinados medicamentos de alto riesgo (por ejemplo, la
quimioterapia).
Se ayuda a la atención de estos pacientes de alto riesgo mediante el uso de herramientas tales como directrices,
planes de atención, vías clínicas, y similares. (Véase también ACC.3 y COP.2.1) Estas herramientas son
importantes para que el personal comprenda
y responda de una forma exhaustiva, competente y uniforme. La dirección del hospital es responsable de
•
identificar a los pacientes y servicios que se consideran de alto riesgo en el hospital;
•
usar un proceso colaborativo para desarrollar herramientas escritas como guía de la atención uniforme, y
•
formar al personal en la puesta en práctica de estas herramientas.
Las herramientas escritas para la atención deben adaptarse a la población de pacientes de alto riesgo o al
servicio de alto riesgo concretos para que sean adecuados y efectivos en la reducción del riesgo relacionado. Es
particularmente importante que el procedimiento identifique
•
cómo se produce la planificación, incluyendo la identificación de diferencias entre las
poblaciones de adultos y pediátrica, u otras consideraciones especiales;
•
la documentación requerida para que el equipo de atención trabaje y se comunique con eficacia;
•
las consideraciones especiales de consentimiento, si proceden;
•
los requisitos de monitorización de pacientes, incluyendo el uso adecuado de alarmas;
•
las calificaciones o habilidades especiales del personal implicado en el proceso de atención, y
•
la disponibilidad y uso de los equipos médicos especializados.
Al servir a cualquiera de los pacientes de alto riesgo o prestar cualquier de los servicios de alto riesgo que se identifican a
continuación, el hospital establece y pone en práctica directrices y procedimientos para los servicios prestados y para los
pacientes atendidos. (Véase también COP.8.6, COP.9.2, COP.9,3, PCI.12 y PCI.12.1) Los servicios de alto riesgo son para
a) pacientes de emergencias;
b) pacientes comatosos;
c) pacientes en soporte vital;
d) atención de pacientes con una enfermedad contagiosa;
e) atención de pacientes
inmunodeprimidos;
f) atención de pacientes sometidos a
diálisis;
g) atención de pacientes con sujeciones;
h) atención de pacientes que reciben quimioterapia;
i) atención de poblaciones de pacientes vulnerables, incluyendo ancianos frágiles, niños dependientes, y pacientes
en riesgo de abusos y/o negligencias, y
j) atención de pacientes que reciben cuidados paliativos
Se incluyen pacientes y servicios adicionales cuando están representados en la población de pacientes del hospital y en los
servicios que ofrece.
La dirección del hospital también identifica riesgos adicionales como resultado de cualquier procedimiento del plan de
atención (por ejemplo, la necesidad de prevenir trombosis venosa profunda, úlceras de presión e infecciones asociadas
con equipos de ventilación en pacientes
en soporte vital, lesiones neurológicas y circulatorias en pacientes con sujeciones, exposición a patógenos
transmitidos por la sangre en pacientes de diálisis, infecciones de la vía central, y caídas). Tales riesgos, cuando existen,
han de ser abordados y evitados formando al personal y desarrollando políticas, directrices y procedimientos
adecuados. (Véase también
PCC.4.2.) El hospital usa información de medición para evaluar los servicios prestados a pacientes de alto riesgo e integra
dicha información en el programa de mejora de calidad general del hospital.
113
Atención de pacientes (COP)
Los hospitales atienden a pacientes con diversas necesidades de atención sanitaria. Algunos pacientes tienen la
consideración de alto riesgo por su edad, su condición o la naturaleza crítica de sus necesidades. Los niños y
los ancianos se colocan habitualmente en este grupo, ya que con frecuencia no pueden hablar por sí mismos,
no comprenden el proceso de atención y no pueden participar en decisiones relacionadas con su atención. De
forma similar, un paciente asustado, confuso, comatoso o de emergencia no es capaz de comprender el
proceso de atención cuando es preciso prestarle atención de forma eficiente y rápida.
Atención de pacientes
(COP)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de COP.3
1.
2.
3.
4.
5.
La dirección del hospital identifica a pacientes y servicios de alto riesgo, incluyendo al menos los
puntos del a) al j) de la intención cuando se presten por el hospital.
La dirección establece y pone en práctica políticas, procedimientos y/o principios de atención para
aquellos servicios de alto riesgo prestados por el hospital.
Se forma al personal para que utilice las herramientas escritas para atención de estos pacientes y servicios de alto riesgo.
La dirección del hospital identifica riesgos adicionales que pueden afectar a pacientes y
servicios de alto riesgo y pone en práctica medidas para reducir y/o evitar riesgos adicionales.
Se hace un seguimiento del desarrollo de riesgos adquiridos en el hospital y se incluye en el
programa de mejora de calidad del hospital.
Gestión del sistema de alarmas clínicas
Estándar COP.3.1
Se reduce el riesgo de lesiones asociadas con alarmas clínicas desarrollando y poniendo en práctica estrategias
de reducción de riesgo para gestionar los sistemas de alarmas clínicas utilizados en la atención del paciente. 𝖯𝖯
Intención de COP.3.1
Los sistemas de alarmas clínicas están diseñados para alertar a los cuidadores de problemas potenciales de los
pacientes, pero si no se gestionan debidamente, pueden comprometer la seguridad del paciente. Hay varios
problemas subyacentes asociados con la gestión de alarmas que pueden aumentar los riesgos para la seguridad
del paciente. Problemas asociados con la gestión de alarmas incluyen demasiados dispositivos con alarmas,
ajustes predeterminados que no constituyen un nivel actuable y límites de alarmas que son demasiado
estrechos o no están adaptados a la condición del paciente. Muchas áreas de atención del paciente tienen
numerosas señales de alarma, y el ruido recurrente procedente de las alarmas gestionadas indebidamente
tiende a desensibilizar al personal y hacer que éste no se fije o ignore las señales de alarma, o incluso las
desconecte. Estos problemas varían en gran medida entre hospitales e incluso dentro de distintas salas en un
único hospital. Es importante que un hospital comprenda su propia situación y desarrolle un enfoque
sistemático y coordinado para la gestión del sistema de alarmas clínicas. (Véase también QPS.10)
La estandarización contribuye a la gestión segura del sistema de alarmas, pero se reconoce que hay soluciones
de gestión de alarmas diseñadas para unidades clínicas específicas, grupos de pacientes determinados o
pacientes concretos. Por ejemplo, el tipo de alarma más habitual que abordar en una población cardíaca
adulta sería la monitorización cardíaca, las alarmas de monitorización fetal serían las más habituales en partos
y obstetricia. Al diseñar soluciones personalizadas para una adecuada gestión de alarmas, los directores
comienzan identificando las señales de alarma más importantes que hay que gestionar. Tener en cuenta lo
siguiente puede ayudar a determinar las señales de alarma que pueden presentar un riesgo para la seguridad
del paciente:
•
Aportes del personal médico y departamentos clínicos
•
Datos procedentes de dispositivos médicos cuyas alarmas provocan alarmas falsas o no
actuables que podrían influir en poblaciones de pacientes concretas
•
Riesgo para los pacientes si la señal de alarma no se atiende o si falla
•
Si determinadas señales de alarma son necesarias o contribuyen sin necesidad al ruido de alarmas y fatiga de alarmas
•
El potencial para lesiones del paciente basado en un historial de incidentes interno
•
Las mejores prácticas y directrices publicadas (véase también QPS.3)
Cuando las alarmas que presentan un riesgo para la seguridad del paciente hayan sido identificadas, junto con
las ubicaciones y situaciones bajo las cuales se usan estas alarmas, se desarrollan estrategias que abordan lo
siguiente:
a) Ajustes clínicamente adecuados para las señales de alarma
b) Situaciones en las que se pueden desconectar las señales de alarma
114
Atención de pacientes (CoP)
Circunstancias bajo las que se pueden desconectar las señales de alarma
La identificación de quienes tienen la autoridad para establecer los parámetros de las alarmas
La designación de quienes tienen la autoridad para cambiar los parámetros de las alarmas
Atención de pacientes
(COP)
c)
d)
e)
Elementos medibles de COP.3.1
1.
Los directores de hospital desarrollan e identifican un programa de gestión de sistema de alarmas
para las señales de alarma que presentan un riesgo para la seguridad del paciente.
2. El programa identifica las señales de alarma más importantes que gestionar basándose en el riesgo
para la seguridad del paciente.
3. Los directores del hospital desarrollan estrategias para gestionar alarmas que tienen en cuenta los puntos a)
al e) de la intención.
4.
el
Los profesionales de atención sanitaria y demás personal adecuado reciben formación sobre el propósito y
manejo adecuado de los sistemas de alarma de los que son responsables.
5. El personal responsable de la gestión de las alarmas clínicas recibe formación para ello y son competentes para
gestionarlas.
Reconocimiento de cambios en la condición del paciente
Estándar COP.3.2
Se forma al personal clínico para reconocer y responder a los cambios en la condición de un paciente.
Intención de COP.3.2
El personal que no trabaja en áreas de atención crítica puede no tener los conocimientos y la formación
adecuados para evaluar y monitorizar a pacientes con condiciones críticas. No obstante, un número
importante de pacientes fuera de área de atención crítica sufren eventos críticos para pacientes hospitalizados.
Es esencial reconocer los signos específicos de la edad que indican un cambio repentino de condición para
una única población de pacientes; por ejemplo, la población de pacientes pediátricos comparada con la
población de pacientes adultos. Con frecuencia, un paciente mostrará signos tempranos de alerta (por
ejemplo, un empeoramiento de los signos vitales o un cambio sutil en el estado neurológico) poco antes de
sufrir declive clínico importante, dando lugar a un evento importante. (Véase también AOP.2) La literatura
identifica criterios psicológicos que pueden ayudar al personal en la detección temprana de pacientes en
deterioro. La mayoría de pacientes que sufren de paro cardiopulmonar o respiratorio muestran deterioro
clínico antes del paro. Cuando el personal puede identificar a estos pacientes de forma temprana y solicitar
ayuda adicional a personas especialmente formadas, los resultados clínicos mejoran.
Todo el personal clínico necesita educación y formación para obtener el conocimiento y habilidades para
reconocer e intervenir cuando las evaluaciones de pacientes identifican signos fisiológicos que están fuera del
rango habitual, e indican un potencial deterioro del paciente. La respuesta temprana ante cambios en la
condición de un paciente es crucial para evitar en potencia posterior deterioro. Los hospitales que desarrollan
un enfoque sistemático a la detección temprana y la intervención de pacientes cuya condición se deteriora
pueden reducir los paros cardiopulmonares y la mortalidad de los pacientes. (Véase también SQE.3)
115
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Atención de pacientes
(COP)
Elementos medibles de COP.3.2
1.
2.
3.
4.
5.
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso sistemático para que el personal reconozca y
responda ante un paciente cuya condición parece empeorar.
El hospital desarrolla y pone en práctica criterios documentados específicos de la edad que
describen signos de alerta temprana de un cambio o deterioro en la condición de un paciente.
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso que identifica cuándo y cómo procurar
asistencia adicional
Basándose en los criterios de alerta temprana del hospital, el personal procura asistencia adicional
cuando surgen preocupaciones sobre la condición de un paciente.
El hospital informa al paciente y la familia de cómo procurar asistencia cuando les surgen
preocupaciones sobre la condición de un paciente.
Servicios de reanimación
Estándar COP.3.3
Hay servicios de reanimación disponibles en todo el hospital.
Intención de COP.3.3
Los servicios de reanimación se pueden definir como intervenciones críticas para la atención emergente de
pacientes que sufren un evento crítico potencialmente mortal, como un paro cardíaco o respiratorio. Cuando
sucede un paro cardíaco o respiratorio, la iniciación inmediata de compresiones torácicas o asistencia
respiratoria puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte o, como poco, puede ayudar a evitar lesiones
cerebrales potencialmente graves.
La reanimación con éxito de pacientes con paro cardiopulmonar depende de intervenciones críticas como
desfibrilación temprana y puesta en práctica precisa de soporte vital avanzado. Estos servicios deben estar
disponibles para todos los pacientes 24 horas al día todos los días. Para prestar estas intervenciones críticas es
esencial la rápida disponibilidad de equipos médicos estandarizados, medicamentos para reanimación y
personal debidamente formado en reanimación. Debe practicarse soporte vital básico inmediatamente al
reconocer un paro cardíaco o respiratorio, y debe existir un proceso para prestar soporte vital avanzado en
menos de 5 minutos. Los servicios de reanimación disponibles dentro del hospital, incluyendo equipos
médicos y personal debidamente formado, deben basarse en evidencia clínica y en la población servida (por
ejemplo, si el hospital tiene población pediátrica, debe tener disponibles equipos médicos para reanimación
pediátrica). (Véase también ASC.3, MMU.3.1, SQE.8.1, SQE.8.1.1, GLD.9 y FMS.9) Para garantizar que la
reanimación se practica de forma oportuna, el hospital revisa los datos internos de anteriores situaciones de
emergencia para determinar los tiempos de respuesta y la disponibilidad de los equipos adecuados, e identifica
áreas de mejora.
Nota: Todas las áreas del hospital incluye cualquier área en la que se presten servicios y tratamientos, incluyendo
áreas de diagnóstico o tratamiento en edificios independientes en el complejo hospitalario.
116
Atención de pacientes (CoP)
Elementos medibles de COP.3.3
1.
3.
4.
Atención de pacientes
(COP)
2.
Los servicios de reanimación están disponibles y se prestan a todos los pacientes 24 horas al día,
todos los días, en todas las áreas del hospital.
Los equipos médicos para reanimación y los medicamentos para soporte vital básico y avanzado
están estandarizados y disponibles para usarse según las necesidades de la población a la que se
sirve.
En todas las áreas del hospital, el soporte vital básico se practica inmediatamente al reconocer un
paro cardíaco o respiratorio, y el soporte vital avanzado se practica en menos de 5 minutos.
El hospital revisa datos internos de anteriores situaciones de emergencia e identifica áreas de
mejora.
Administración de sangre y productos sanguíneos
Estándar COP.3.4
Se establecen y ponen en práctica directrices y procedimientos clínicos para el manejo, uso y administración de
sangre y productos sanguíneos. 𝖯𝖯
Intención de COP.3.4
La sangre debe administrarse de acuerdo con los estándares de la práctica y de forma consistente para garantizar
la seguridad del receptor. Por tanto, las directrices y procedimientos clínicos describen el proceso para
a) el consentimiento del paciente para su administración; (véase también PCC.4.2 y GLD.11.2)
b) la obtención de sangre del banco de sangre o del área de almacenamiento de sangre;
c) la identificación del paciente;
d) la administración de sangre;
e) la monitorización del paciente, y
f) )
la identificación de signos de potenciales reacciones ante la transfusión y la respuesta a ellos
Una persona con la educación, conocimientos y pericia necesarios para supervisar la administración de
sangre y productos sanguíneos garantiza que se definen y ponen en práctica los procesos, procedimientos
y directrices clínicos para transfusiones. (Véase también AOP.5.11 y QPS.8)
Elementos medibles de COP.3.4
1.
2.
3.
Una persona con la educación, conocimientos y pericia necesarios supervisa la administración de
sangre y productos sanguíneos.
Se establecen y ponen en práctica directrices y procedimientos clínicos para el manejo, uso y
administración de sangre y productos sanguíneos.
Las directrices y procedimientos clínicos abordan los procesos de los puntos a) al f) de la intención.
Gestión de pacientes en riesgo de suicidio o autolesiones
Estándar COP.3.5
El hospital tiene un proceso para identificar a pacientes en riesgo de suicidio o autolesiones. 𝖯𝖯
117
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Atención de pacientes
(COP)
Intención de COP.3.5
El suicidio se considera un evento centinela. (Véase también QPS.7) El hospital presenta una combinación
única de factores de riesgo: enfermedad aguda o presentación de síntomas, factores de riesgo ambiental y
diversos niveles de experiencia del personal con los suicidios y las autolesiones. Por tanto, el hospital debe
poner en práctica cribados y evaluaciones para identificar a pacientes en riesgo de suicidio y autolesiones para
minimizar la posibilidad de un suicidio o un intento de autolesionarse.
Se criba a los pacientes si cumplen con los criterios establecidos por el hospital. El hospital identifica
poblaciones de pacientes y/o criterios para determinar qué pacientes requieren cribado por suicidio y
autolesiones. Por ejemplo, el hospital puede elegir cribar a todos los pacientes de las unidades psiquiátrica y
del comportamiento, las unidades de atención posparto, las unidades de hospitalización de cuidados agudos y
los departamentos de emergencias. Independientemente de la ubicación del tratamiento, es importante que el
personal sea consciente de que los pacientes tratados principalmente por una condición médica suelen
presentar condiciones sanitarias comórbidas del comportamiento, un cambio en el estado clínico que conlleva
un mal pronóstico, o problemas psicosociales. Estos pacientes pueden presentar riesgo de suicidio, y es
importante que el personal cribe adecuadamente a estas personas e identifique otras poblaciones de pacientes
por ideación suicida y autolesiones como parte de su evaluación clínica general cuando así se indique.
El personal tiene formación para identificar poblaciones de pacientes que cumplen los criterios de cribado de
suicidio y autolesiones. Se criba para suicidio y autolesiones a los pacientes que cumplen los criterios, usando
herramientas adecuadas para la población de pacientes (por ejemplo, según la edad). (Véase también SQE.3) Se
realizan posteriores evaluaciones de suicidio y autolesiones a pacientes identificados como «en riesgo» de
suicidio y autolesiones o con ideación suicida mediante el uso de herramientas de cribado. Esta evaluación se
completa mediante el uso de herramientas basadas en la evidencia y se centra en la ideación suicida, intención y
plan; factores de riesgo y protección, y conductas suicidas o de autolesiones pasadas.
El hospital pone en práctica protocolos para minimizar el riesgo de suicidio y autolesiones en pacientes que,
tras la evaluación, estén en riesgo de suicidio y/o autolesiones. Estos protocolos pueden variar dependiendo
del tipo de unidad o sala, incluyendo el departamento de emergencias, y la población de pacientes. Por
ejemplo, una sala general puede poner en práctica un requisito para monitorizar uno a uno a los pacientes
en riesgo de suicidio, mientras que las unidades psiquiátricas pueden optar por rondas intencionales cada
hora. Estas diferencias están influenciadas por variaciones en el entorno físico del área de atención, la
proporción de personal y su formación, etc. A la larga, el objetivo de estos protocolos
es mantener seguros a los pacientes sin importar dónde se les presta atención en el hospital; los directores de
departamento/servicio realizan evaluaciones de riesgo y colaboran con el personal clínico para identificar y
poner en práctica protocolos que son más aplicables y apropiados para cada área de atención clínica.
Los hospitales que prestan atención a pacientes en riesgo de suicidio y autolesiones, como pueden ser aquellos
con una unidad psiquiátrica independiente y los hospitales psiquiátricos, deben evaluar los riesgos del entorno
físico para identificar áreas y características que podrían usarse para intentos de suicidio. (Véase también FMS.3;
FMS.5; y FMS.6) Las habitaciones de pacientes, los baños de pacientes, los pasillos y otras áreas deben
incluirse en la evaluación de riesgo. Los peligros más habituales para el riesgo de suicidio son puntos de anclaje
usados para ahorcarse; no obstante, hay muchos otros tipos de peligros y es importante realizar una evaluación
exhaustiva del entorno. Por ejemplo, la evaluación de riesgos incluye la accesibilidad a objetos afilados,
medicamentos, productos químicos de limpieza, etc. Las unidades no psiquiátricas de los hospitales deben
evaluar áreas clínicas para identificar objetos que puedan usarse para autolesionarse, para cuando sea preciso
poder retirarlos del área cercana a un paciente que haya sido identificado como en riesgo de suicidio. Por
ejemplo, la retirada de puntos de anclaje, bisagras de puertas y ganchos que se puedan usar para ahorcarse.
118
Atención de pacientes (CoP)
Elementos medibles de COP.3.5
1.
5.
6.
El hospital monitoriza la puesta en práctica y la eficacia de los protocolos y procedimientos para la
prevención de suicidio y/o autolesiones de pacientes analizando datos relativos a autolesiones,
incidentes, o muertes.
El personal tiene formación sobre los criterios de cribado, las herramientas de cribado y los
protocolos y procedimientos de reducción de riesgos de suicidio y autolesiones.
Gestión de láseres
Estándar COP.4
El hospital establece y pone en práctica un programa para el uso seguro de láseres y otros dispositivos de
radiación óptica utilizados para realizar tratamientos y procedimientos. 𝖯𝖯
Estándar COP.4.1
Se informa de los eventos adversos resultantes de la utilización de láseres y otros dispositivos de radiación
óptica, y se ponen en práctica y monitorizan planes de acción para evitar la repetición de dichos eventos.
Intención de COP.4 y COP.4.1
Los láseres son una fuente de radiación óptica, que incluye radiación ultravioleta, luz visible de alta intensidad, y
radiación infrarroja. El rayo delgado de luz de alta intensidad de un láser se puede dirigir y centrar para
procedimientos quirúrgicos precisos. La cirugía láser suele ser mínimamente invasiva, con menor pérdida de
sangre que la cirugía convencional, y por lo general los pacientes experimentan períodos de recuperación más
cortos. El uso de láseres se está haciendo más habitual en la atención sanitaria, ya que la tecnología láser
evoluciona y las aplicaciones clínicas se amplían. Los láseres se usan en muchos procedimientos y tratamientos
quirúrgicos. Por ejemplo, los láseres se usan para realizar cirugía de cataratas y LASIK, se
usan para eliminar lesiones cutáneas y tratar las venas varicosas, y en odontología se usan para eliminar caries
dentales y recontornear tejido blando.
Los láseres se usan también para tratamientos no invasivos, y otros dispositivos médicos que usan radiación
óptica se están haciendo más populares para tratamientos de pacientes. Ejemplos de ello incluyen: terapia de
pulsos de luz intensa para tratar condiciones de la piel como el acné, radiación ultravioleta para tratar la
psoriasis, láseres para blanquear los dientes, luz visible de alta intensidad para el curado de composites y
adhesivos durante procedimientos dentales, terapia de luz para el tratamiento del dolor e inflamación, y
radiación infrarroja para el tratamiento de músculos y tejidos tensos.
Casi todos los láseres y dispositivos de radiación óptica usados en el entorno clínico presentan peligros
potenciales para los pacientes y el personal si no se establecen y siguen procedimientos y directrices de
seguridad. Los láseres y los dispositivos de radiación óptica pueden generar intensas concentraciones de calor,
luz y luz reflejada. Cuando la piel y
119
Atención de pacientes
(COP)
El hospital establece criterios para determinar a qué pacientes se criba por suicidio y autolesiones,
como se indica clínicamente.
2. El hospital usa herramientas basadas en la evidencia para evaluar a pacientes por ideación suicida
basándose en los criterios establecidos. Los pacientes que den positivo en la evaluación se
identifican como «en riesgo» de suicidio y/o autolesiones basándose en los criterios establecidos.
3. El hospital realiza una evaluación de riesgos ambientales que identifica características del entorno físico
que podrían usarse en un intento de suicidio o de autolesiones; el hospital emprende las acciones
necesarias para minimizar los riesgos.
4. El hospital pone en práctica protocolos y procedimientos para mitigar el riesgo de suicidio y
autolesiones de pacientes.
Atención de pacientes
(COP)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
los ojos se exponen al calor y la luz sin protección adecuada, se pueden producir quemaduras en la piel y lesiones
oculares, como quemaduras de la retina, cataratas y degeneración macular. Las lesiones se pueden producir por
contacto directo con la luz o con la luz reflejada de un láser.
Otro peligro potencial son los humos láser. Son los vapores, humo y partículas producidos durante algunos
procedimientos quirúrgicos. Los humos láser presentan un potencial peligro respiratorio para pacientes y
personal, ya que pueden contener irritantes, toxinas, tejidos, bacterias, virus, fragmentos de sangre y otras
partículas, dependiendo del tipo de procedimiento.
Para evitar estos peligros y abordar los riesgos de seguridad de pacientes y personal, el hospital establece y pone en
práctica un programa para el uso seguro de láseres y otros dispositivos de radiación óptica usando estándares de la
industria y directrices profesionales. El programa cumple las leyes y reglamentos e incluye lo siguiente:
•
Una persona cualificada y formada que supervisa y vigila el programa de seguridad de láser y
radiación óptica
•
Formación en prácticas y procedimientos de seguridad para todo el personal implicado en el uso de
láseres y dispositivos de radiación óptica; además, se proporciona educación y formación continuas
en nuevos procedimientos, prácticas, dispositivos y equipos, y la educación y formación continuas se
documentan (Véase también SQE.3 y SQE.8)
•
Controles administrativos y de ingeniería para promover la seguridad y evitar lesiones, algunos ejemplos incluyen
0
criterios y procesos desarrollados para autorizar al personal que entra y/o trabaja en las áreas
(zonas peligrosas) donde se usan láseres u otra radiación óptica; además de los profesionales de
atención sanitaria que realizan los procedimientos con láser, el personal que maneja los láseres, y
demás personal que forma parte del equipo de atención quirúrgica/clínica, el hospital identifica
al personal que puede necesitar acceso;
0
signos de advertencia en el exterior de las salas de procedimiento para alertar al personal, los
pacientes, las familias y los visitantes cuando se está realizando un tratamiento o
procedimiento;
0
ventilación adecuada para ayudar a gestionar los humos;
0
el uso de instrumentos no reflectantes para evitar exposición a la luz reflejada, y
0
•
•
•
•
120
el uso de cortinas u otras barreras para evitar que el personal, los pacientes, las familias y los visitantes queden
expuestos inadvertidamente a luz directa o reflejada.
La disponibilidad de equipos de protección personal para el personal y los pacientes, adecuados
para el tipo de láser y dispositivos de radiación óptica y el tipo de procedimientos realizados en el
hospital (por ejemplo, gafas, escudos corneales, máscaras, guantes y batas, según sea necesario)
(Véase también SQE.8.2)
Un programa de mantenimiento de láseres y dispositivos de radiación óptica y un proceso para
comprobar el rendimiento rutinario, como calibración y alineación (Véase también FMS.9 y FMS.9.1)
La coordinación con los programas de gestión de instalaciones y prevención y control de
infecciones, se informa de cualquier evento de seguridad de instalaciones y de control de
infecciones (Véase también PCI.4 y FMS.5)
La detección de efectos sanitarios adversos, informar sobre los mismos, e identificar e
implementar mejoras para evitar su repetición (Véase también QPS.7.1)
Atención de pacientes (CoP)
Elementos medibles de COP.4
2.
3.
4.
El programa del hospital para el uso seguro de láseres y dispositivos de radiación óptica se basa
en estándares de la industria y directrices profesionales y cumple las leyes y reglamentos
aplicables.
Una persona con la formación y experiencia adecuadas supervisa y vigila el programa de seguridad
de láser y radiación óptica.
Todo el personal implicado en el uso de láseres y dispositivos de radiación óptica recibe formación
de seguridad y educación continuada, y dicha formación y educación se documentan.
El hospital establece y pone en práctica controles administrativos y de ingeniería para el
programa de seguridad de láser y radiación óptica para promover la seguridad y evitar lesiones de
pacientes y personal.
5. El personal y los pacientes tienen a su disposición equipos de protección personal adecuados para el tipo
de láseres y dispositivos de radiación óptica, y el personal los usa correctamente y comprueba que los pacientes
están protegidos durante los procedimientos.
6. El hospital tiene procesos para la inspección, las pruebas y el mantenimiento de láseres y dispositivos de
radiación óptica, incluyendo comprobaciones rutinarias de calibración y alineación de láseres, y
estas actividades las realizan personas cualificadas y formadas.
Elementos medibles de COP.4.1
1.
El programa de seguridad de láser y radiación óptica es parte del programa de gestión de las
instalaciones del hospital y la estructura de seguridad e informa a gestión de las instalaciones y a la
estructura de seguridad al menos una vez al año y cuando se produce cualquier evento de seguridad.
2. El programa de seguridad de láser y radiación óptica es parte del programa de prevención y control de
infecciones del hospital e informa al programa de prevención y control de infecciones al menos una
vez al año y cuando se produce cualquier evento de control de infecciones.
3. Cuando se producen eventos adversos derivados del uso de láseres y/o dispositivos de radiación óptica, se
informa de dichos eventos y se identifican y ponen en práctica planes de acción para evitar que
vuelvan a suceder.
Terapia alimentaria y nutricional
Estándar COP.5
Hay disponibles diversas opciones de comida adecuadas para el estado nutricional del paciente y consistentes
con su atención clínica.
Intención de COP.5
Una alimentación y nutrición adecuadas son importantes para el bienestar y la recuperación de los pacientes.
Las opciones de comida tienen en cuenta la edad del paciente, las preferencias culturales y dietéticas y la
atención planificada, que puede incluir necesidades dietéticas especiales como colesterol bajo, dieta para
diabéticos y líquidos claros, dependiendo del diagnóstico del paciente.
Basándose en las necesidades evaluadas del paciente y en el plan de atención, el médico del paciente u otro
cuidador cualificado ordena la comida u otros nutrientes para el paciente. (Véase también AOP.1.4)
El paciente participa en la planificación y selección de los alimentos. Cuando sea posible, se ofrecen a los
pacientes diversas opciones de comida consistentes con su estado nutricional. La familia del paciente puede,
cuando sea adecuado, participar en la provisión de comida de forma consistente con las prácticas y tradiciones
culturales, religiosas y demás, y siempre que sea compatible con el diagnóstico del paciente. Cuando sea la
familia del paciente u otras personas quienes lleven comida al paciente, reciben educación sobre los alimentos
contraindicados de acuerdo con las necesidades y planes de atención del paciente, incluyendo información
sobre
121
Atención de pacientes
(COP)
1.
Atención de pacientes
(COP)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
cualquier medicamento asociado con interacciones alimentarias. La comida proporcionada por la familia y
otros se guarda en debidas condiciones para evitar la contaminación.
Elementos medibles de COP.5
1.
2.
3.
4.
5.
Hay disponibles regularmente diversas opciones de comida o nutrición, consistentes con la
condición, atención y necesidades del paciente.
Antes de alimentar a los pacientes hay una orden de alimentos en el historial médico del paciente
basada en las necesidades y el estado nutricional del paciente.
La distribución de alimentos se realiza de forma puntual, y se cumplen las solicitudes especiales.
Cuando las familias llevan la comida, se les educa sobre las limitaciones de dieta del paciente.
La comida proporcionada por la familia y otros se guarda en debidas condiciones para evitar la contaminación.
Estándar COP.5.1
Los pacientes en riesgo nutricional reciben terapia nutricional.
Intención de COP.5.1
Tras la evaluación inicial se criba a los pacientes para identificar a aquellos que pueden estar en riesgo
nutricional. (Véase también AOP.1.4) A estos pacientes se les deriva a un nutricionista para posterior
evaluación. Cuando se determina que un paciente está en riesgo nutricional se desarrolla y ejecuta un plan de
terapia nutricional. Se monitoriza el progreso del paciente y se registra en su historial médico. Los médicos,
enfermeros, el servicio dietético y, cuando proceda, la familia del paciente colaboran para planificar y prestar
terapia nutricional.
Elementos medibles de COP.5.1
1.
2.
3.
Los pacientes evaluados como en riesgo nutricional reciben terapia nutricional.
Se usa un proceso colaborativo para planificar, prestar y monitorizar la terapia nutricional.
La respuesta del paciente a la terapia nutricional se monitoriza y documenta en el historial médico.
Gestión del dolor
Estándar COP.6
Se apoya a los pacientes para gestionar el dolor de forma efectiva. 𝖯𝖯
Intención de COP.6
El dolor puede ser parte habitual de la experiencia del paciente y puede asociarse con la condición o
enfermedad por la que se está tratando al paciente. El dolor también puede ser parte esperada de
determinados tratamientos, procedimientos o exámenes. Como parte de la planificación de atención, se
informa a los pacientes sobre la probabilidad del dolor cuando sea un efecto previsto de tratamientos,
procedimientos o exámenes y de las opciones disponibles para gestionar el dolor. Sea cual sea el origen del
dolor, si no se alivia tiene efectos físicos y psicológicos adversos. Por tanto, los pacientes con dolor tienen
derecho a evaluación adecuada y a la gestión del dolor. (Véase también PCC.2.2 y AOP.1.5)
Basándose en el ámbito de los servicios prestados, el hospital tiene procesos para evaluar y gestionar el dolor
adecuadamente, incluyendo
122
Atención de pacientes (CoP)
•
•
•
identificar a los pacientes con dolor durante la evaluación inicial y las reevaluaciones;
informar a los pacientes sobre el dolor que se prevé puede ser resultado esperado de
tratamientos, procedimientos o exámenes;
proporcionar gestión del dolor, independientemente del origen del mismo, según las directrices o
protocolos y en conjunción con las metas del paciente para gestionar el dolor; (véase también COP.7)
comunicarse con y educar a los pacientes y sus familias sobre la gestión del dolor y los síntomas en
el contexto de sus creencias personales, culturales y religiosas, y
educar a los profesionales de atención sanitaria sobre la evaluación y la gestión del dolor.
Elementos medibles de COP.6
Atención de pacientes
(COP)
•
•
1. Basándose en el alcance de los servicios prestados, el hospital tiene procesos para identificar a los pacientes
con dolor.
2. Cuando el dolor es un resultado esperado de tratamientos, procedimientos o exámenes planificados, se
informa a
los pacientes sobre la probabilidad del dolor y las opciones para gestionar el dolor.
3. Los pacientes con dolor reciben atención según las directrices de gestión del dolor y de acuerdo con
las metas del paciente para gestión del dolor.
4. Basándose en el alcance de los servicios prestados, el hospital tiene procesos para comunicarse con
y educar a los pacientes y sus familias sobre el dolor.
5. Basándose en el alcance de los servicios prestados, el hospital tiene procesos para educar al personal sobre el
dolor.
Atención al final de la vida
Los pacientes que se aproximan al final de su vida requieren atención centrada en sus necesidades únicas. Los
pacientes moribundos pueden experimentar síntomas relacionados con el proceso de la enfermedad o
tratamientos de curación, o pueden necesitar ayuda para lidiar con problemas psicosociales, espirituales y
culturales asociados con el fallecimiento y la muerte. Sus familias y cuidadores pueden necesitar un respiro en la
atención de un miembro de la familia con enfermedad terminal o ayuda para lidiar con la tristeza y la pérdida.
El objetivo del hospital para prestar atención al final de la vida tiene en cuenta los ámbitos en los que se
presta la atención (como en un hospicio o unidad de cuidados paliativos), el tipo de servicios prestados, y la
población de pacientes a la que se sirve. El hospital desarrolla procesos para gestionar la atención al final de la
vida. Estos procesos
•
garantizan que los síntomas se evaluarán y gestionarán debidamente;
•
garantizan que los pacientes con enfermedades terminales serán tratados con dignidad y respeto;
•
evalúan a los pacientes tan frecuentemente como sea preciso para identificar síntomas;
•
planifican enfoques preventivos y terapéuticos para gestionar los síntomas, y
•
educan a pacientes y personal sobre la gestión de los síntomas.
Estándar COP.7
El hospital presta a los pacientes moribundos una atención al final de la vida que aborda las necesidades del
paciente y la familia y optimiza la comodidad y dignidad del paciente.
Intención de COP.7
Los pacientes moribundos presentan necesidades únicas de atención respetuosa y compasiva tal como lo indica
su evaluación. La evaluación del paciente puede identificar síntomas que requieren gestión, como náuseas,
dificultad respiratoria y dolor; factores que alivian o agravan los síntomas físicos, y la respuesta del paciente a la
gestión de los síntomas. Identificar las necesidades físicas del paciente es solo un aspecto del proceso de
determinación de la atención al final de la vida del paciente. Los pacientes y las familias pueden tener también
necesidad de servicios espirituales, psicosociales y de asistencia, según sea adecuado para las necesidades
individuales del paciente y sus preferencias culturales.
123
Atención de pacientes
(COP)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
La preocupación por la comodidad y la dignidad del paciente debe guiar todos los aspectos de la atención
durante las etapas finales de la vida. La atención al final de la vida prestada por el hospital incluye
•
emprender intervenciones para gestionar el dolor; (véase también COP.6)
•
proporcionar tratamiento adecuado para cualquier síntoma según los deseos del paciente y la familia;
•
abordar con sensibilidad problemas tales como la autopsia y la donación de órganos;
•
respetar los valores, religión y preferencias culturales del paciente;
•
implicar al paciente y su familia en todos los aspectos de la atención, y
•
responder a las preocupaciones psicológicas, emocionales, espirituales y culturales del paciente y su familia.
Para conseguir estos objetivos, se educa a todo el personal sobre las necesidades únicas de los pacientes y sus
familias al final de la vida. (Véase también PCC.1.2 y SQE.3)
Elementos medibles de COP.7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Se educa al personal sobre las necesidades únicas de los pacientes y sus familias al final de la vida.
Se identifican las necesidades de atención sanitaria y de servicios de asistencia del paciente y la
familia como apropiados para sus preferencias religiosas y culturales.
La atención al final de la vida aborda los síntomas, condiciones y necesidades de atención
sanitaria del paciente moribundo como lo indica su evaluación.
La atención al final de la vida aborda el dolor del paciente moribundo.
La atención al final de la vida aborda las necesidades psicosociales, emocionales, culturales y
espirituales del paciente y su familia, según proceda, relativas al fallecimiento y la aflicción.
Se implica al paciente y su familia en las decisiones de atención.
Hospitales que prestan servicios de
trasplantes de órganos y/o tejidos
Nota: Los siguientes estándares abordan las responsabilidades del hospital en el trasplante, donación y
obtención de órganos y tejidos.
El trasplante de órganos es, con frecuencia, un procedimiento que salva vidas, y los trasplantes de órganos y
tejidos son, a veces, las únicas opciones de tratamiento de una amplia gama de enfermedades. Los recientes
avances en los trasplantes han conducido a una tasa de éxitos más elevada para órganos y tejidos
trasplantados. No obstante, el trasplante no está exento de riesgos. La transmisión de infecciones desde el
donante al receptor es un problema de seguridad bien documentado. Enfermedades con transmisión
documentada de donantes infectados posterior al trasplante incluyen, entre otras, el VIH, la hepatitis B y
C y la enfemedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ). Los receptores pueden también contraer infecciones bacterianas
o fúngicas por contaminación durante el transporte, el almacenamiento o el manejo.
El compromiso de la dirección para crear una cultura conducente a la donación de órganos y tejidos puede
tener una influencia importante en el éxito general de los esfuerzos del hospital para la obtención de órganos y
tejidos. Estos estándares abordan las responsabilidades de toda la organización del hospital en la donación y
obtención de órganos y tejidos. Esto incluye a cualquier persona que haya sido determinada médicamente
adecuada para donación por parte de la organización de obtención de órganos. Si el hospital tiene los recursos
necesarios para apoyar la recuperación de órganos y tejidos tras la muerte cardíaca, se incluye a los donantes sin
latidos cardíacos en los esfuerzos de obtención de órganos.
Estándar COP.8
La dirección del hospital ofrece recursos para apoyar el programa de trasplante de órganos/tejidos.
124
Atención de pacientes (CoP)
Intención de COP.8
Elementos medibles de COP.8
Atención de pacientes
(COP)
El programa de trasplantes de órganos/tejidos requiere personal con formación y educación especializadas, y
otros recursos, para prestar atención segura de alta calidad. (Véase también SQE.3) La educación y formación
del personal debe ser específica para las responsabilidades y requisitos de los trasplantes de órganos/tejidos.
Otros recursos esenciales incluyen suministros, habitaciones de pacientes con ventilación requerida para el
tipo de procedimiento de trasplante (por ejemplo, ventilación con presión positiva), productos
farmacéuticos necesarios para el tipo de procedimiento de trasplante, pruebas de laboratorio para garantizar
que los tejidos/órganos no están contaminados, y otros recursos identificados por el director del servicio de
programa. Además, son necesarios los recursos relacionados con los sistemas de gestión de información para
ayudar en la recogida de datos asociados con riesgos, resultados y demás información que apoye la calidad del
programa de trasplantes. (Véase también GLD.1.1; GLD.7; y GLD.9)
1. Existe personal formado para prestar atención segura y de alta calidad en el programa de trasplantes de
órganos/tejidos.
2.
3.
La dirección del hospital asigna recursos para el programa de trasplante de órganos/tejidos.
Se usan sistemas de gestión de información para apoyar la calidad del programa de trasplante
de órganos/tejidos.
Estándar COP.8.1
Un director de programa de trasplantes cualificado es responsable del programa de trasplantes.
Intención de COP.8.1
La responsabilidad de un hospital que ofrece servicios de trasplante de órganos y tejidos es prestar atención
segura y de alta calidad a los donantes y receptores de trasplantes. En el núcleo de esta responsabilidad está
una infraestructura capaz de apoyar todas las actividades del programa de trasplantes. Un elemento clave de la
infraestructura es una o varias personas responsables de la supervisión del programa de trasplantes de
órganos/tejidos. (Véase también GLD.9) A tiempo completo o parcial, esta persona o personas prestan dicha
supervisión como parte de sus responsabilidades asignadas o descripción de su puesto de trabajo. Esta
persona o personas están cualificadas para gestión de trasplantes por su educación, formación, experiencia,
licencia y/o certificación. Las calificaciones requeridas dependen de las actividades realizadas.
Elementos medibles de COP.8.1
1.
El programa de trasplantes tiene una infraestructura capaz de apoyar todos los aspectos de las
actividades del programa de trasplantes.
2. Una o más personas están cualificadas para supervisar el alcance y complejidad del programa de
trasplante de órganos/tejidos.
3. Esta persona o personas cumplen las responsabilidades de supervisión del programa tal como las define el
programa de trasplantes.
Estándar COP.8.2
El programa de trasplantes incluye un equipo multidisciplinario compuesto por personas con experiencia en
los programas específicos relevantes de trasplante de órganos.
Intención de COP.8.2
El éxito de un programa de trasplantes y los resultados positivos para los receptores de trasplantes y donantes
vivos dependen de un equipo de profesionales de atención sanitaria que poseen conocimientos y pericia
clínicos en trasplantes de órganos concretos. Las necesidades de enfermería, psicológicas, farmacológicas y
nutricionales de un receptor de
125
Atención de pacientes
(COP)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
órganos y de un donante de órganos vivo son únicas. En relación con el tipo de trasplante, un equipo
multidisciplinario consta de personas de los ámbitos
•
médico;
•
de enfermería;
•
nutricional;
•
farmacológico;
•
de prevención y control de infecciones;
•
de servicios sociales;
•
de servicios psicológicos, y
•
de servicios de rehabilitación.
Este equipo debe poseer las calificaciones, formación y experiencia para prestar atención y servicios a los
receptores de trasplantes y los donantes vivos. (Véase también SQE.3)
Elementos medibles de COP.8.2
1.
2.
3.
4.
El programa de trasplantes documenta la composición del equipo de trasplantes de órganos/tejidos específico.
El programa de trasplantes documenta las responsabilidades de los miembros del equipo.
Basándose en los servicios prestados por el equipo de trasplantes, éste incluye personas con
experiencia en medicina, enfermería, nutrición, farmacología, prevención y control de infecciones,
servicios sociales, servicios psicológicos, servicios de rehabilitación y coordinación de trasplantes.
El programa de trasplantes evalúa las calificaciones, formación y experiencia de los miembros del
equipo en el momento en que se evalúa si cada persona puede entrar a formar parte del equipo.
Estándar COP.8.3
Existe un mecanismo de coordinación designado para todas las actividades de trasplante que implica a
médicos, enfermeros y otros profesionales de atención sanitaria.
Intención de COP.8.3
Los servicios de trasplantes presentan riesgos críticos únicos para los receptores de órganos/tejidos y, en
caso de donantes vivos, también para el donante. Un componente importante para garantizar atención segura
de alta calidad durante todas las fases del proceso de donación/recepción es identificar a una persona con
responsabilidad general para la coordinación y la continuidad de la atención del donante vivo y del receptor.
Esta persona puede ser un médico, enfermero registrado u otro practicante de atención sanitaria cualificado.
Elementos medibles de COP.8.3
1.
2.
3.
4.
126
La persona responsable de la coordinación de la atención del donante vivo y del receptor del
trasplante se identifica y está disponible durante todas las fases de la atención del trasplante.
El coordinador del trasplante clínico facilita la continuidad de la atención para pacientes de
trasplante (candidatos y receptores) mediante las fases de pretrasplante, trasplante y alta del
proceso de trasplante.
El coordinador del trasplante clínico facilita la continuidad de la atención para los donantes vivos
durante las fases de evaluación, donación y alta del proceso de donación.
Las actividades de coordinación de trasplante de órganos/tejidos se comunican a todo el
personal implicado en las actividades del programa de trasplantes.
Atención de pacientes (CoP)
Estándar COP.8.4
Intención de COP.8.4
Hay múltiples áreas que tener en cuenta cuando hay que tomar una decisión sobre la asignación de órganos a
receptores. Hay que tener en cuenta la necesidad inminente de trasplante del paciente, los beneficios que
puede obtener el paciente del trasplante, la disponibilidad de tratamientos alternativos, la mejora esperada en
la calidad de vida del paciente y la cantidad de recursos necesarios para el éxito del tratamiento.
Como los órganos y tejidos humanos disponibles para trasplante son escasos, se desarrollan criterios para
seleccionar al receptor. Los criterios para seleccionar al receptor del trasplante ayudan a identificar al paciente
más adecuado y limitan
el potencial de sesgos. Por tanto, los criterios para acceder a órganos y tejidos se definen de forma transparente,
basándose en la evaluación objetiva de las necesidades médicas.
Además, hay criterios específicos del órgano que se deben tener en cuenta en la decisión de asignar un
órgano. Por ejemplo, la viabilidad de un órgano fuera del cuerpo varía de un órgano a otro. Por tanto, se
debe tener en cuenta la duración del período de tiempo que puede tardar un órgano en llegar al receptor.
Elementos medibles de COP.8.4
1.
2.
3.
4.
El programa de trasplantes documenta los criterios de elegibilidad clínica específicos de órgano
para el candidato al trasplante.
El programa de trasplantes documenta los criterios de idoneidad psicológica y social para el candidato
al trasplante.
Se incluyen los resultados de una evaluación médica en la determinación de la idoneidad
para el trasplante.
El programa de trasplantes documenta la confirmación de la compatibilidad de órganos en el
historial médico del candidato al trasplante.
Estándar COP.8.5
El programa de trasplantes obtiene consentimiento informado concreto para el trasplante de órganos del
candidato al trasplante. 𝖯𝖯
Intención de COP.8.5
Para consentir, el paciente debe ser informado de aquellos factores relacionados con la atención planeada que
requieren una decisión informada. (Véase también PCC.2) Se informa a los pacientes de factores que podrían
afectar al éxito del injerto o a la salud del candidato como receptor. Dichos factores incluyen, entre otros,
a) el historial del donante, según se ajuste a las leyes y reglamentos del país/región;
b) la condición del órgano u órganos usados;
c) la edad del órgano u órganos usados, y
d) el riesgo potencial de contraer enfermedades infecciosas si no se pueden detectar enfermedades en
un donante infectado.
Además, puede haber factores psicológicos, éticos, financieros y demás, únicos para el paciente de trasplante y no
para otros, como la necesidad de medicamentos inmunosupresores, y la tasa de supervivencia proyectada. (Véase
también AOP.1.1) El paciente necesita ser informado de todas las consideraciones especiales como parte del
proceso de consentimiento. El programa de trasplantes también sigue la política del hospital para consentimientos
informados además de las leyes y reglamentos regionales y locales. (Véase también PCC.4.2)
127
Atención de pacientes
(COP)
El programa de trasplantes usa criterios de elegibilidad de trasplante de órganos específicos y criterios psicológicos y
sociales para los candidatos de trasplantes.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Atención de pacientes
(COP)
Elementos medibles de COP.8.5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
El programa de trasplantes sigue la política del hospital a la hora de obtener consentimiento
informado de los candidatos de trasplantes.
Además de la información proporcionada a cualquier paciente de cirugía como parte del proceso
de consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al candidato de futuro trasplante
de los potenciales riesgos psicosociales.
Además de la información proporcionada a cualquier paciente de cirugía como parte del proceso de
consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al candidato de futuro trasplante de
los factores de riesgo de donación de órganos que podrían afectar al éxito del injerto o a la salud del
candidato como receptor, incluyendo, pero sin limitarse, los puntos del a) al d) de la intención.
Además de la información proporcionada a cualquier paciente de cirugía como parte del proceso
de consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al candidato de futuro trasplante
de la tasa de supervivencia observada y esperada en el primer año del centro de trasplantes, o
cuando el programa de trasplantes lleve menos de un año en funcionamiento, de la tasa de
supervivencia en el primer año tal como se recoge en la literatura.
Además de la información proporcionada a cualquier paciente de cirugía como parte del proceso
de consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al candidato de futuro trasplante
de las potenciales tasas de rechazo, los medicamentos inmunosupresores y los posibles costes
asociados.
Además de la información proporcionada a cualquier paciente de cirugía como parte del proceso
de consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al candidato de futuro trasplante
de los posibles tratamientos alternativos.
Estándar COP.8.6
El programa de trasplantes tiene protocolos, guías de práctica clínica o procedimientos documentados
para la recuperación de órganos y la recepción de órganos para garantizar la compatibilidad, seguridad,
eficacia y calidad de células humanas, tejidos y órganos para el trasplante. 𝖯𝖯
Intención de COP.8.6
Para reducir el riesgo de rechazo de órganos, el cirujano de trasplantes debe garantizar la compatibilidad del
órgano del donante con el receptor. Las pruebas de compatibilidad usadas con más frecuencia incluyen
tipificación de sangre y compatibilidad cruzada y tipificación de tejidos. El cirujano de trasplante garantiza que
se realizan pruebas de compatibilidad antes de que se produzca la recuperación de órganos y su trasplante.
La transmisión de enfermedades infecciosas y neoplasias es un riesgo potencial para los receptores de órganos
y tejidos donados. Por tanto, es preciso garantizar el nivel de seguridad, eficacia y calidad de células, tejidos y
órganos humanos para trasplante. La evaluación de donantes de órganos y tejidos puede identificar a aquellos
donantes que presentan un mayor riesgo
de infección con un patógeno potencialmente dañino. El cribado de los historiales médicos de los
donantes y las pruebas a donantes en busca de enfermedades contagiosas pueden reducir
significativamente la incidencia de transmisión de enfermedades del donante. El cribado de los donantes
debería incluir la evaluación del historial médico, factores de riesgo conductuales, y un examen físico. Las
pruebas a los donantes deberían incluir pruebas del VIH, hepatitis B, hepatitis C y otras pruebas
recomendadas.
Debe garantizarse la trazabilidad para cualquier trasplante de material humano durante la vida prevista del
donante y del receptor. Para una trazabilidad completa son esenciales las formas de codificación acordadas
internacionalmente para identificar tejidos y células usados en trasplantes. (Véase también GLD.11.2)
128
Atención de pacientes (CoP)
Elementos medibles de COP.8.6
1.
3.
4.
5.
Atención de pacientes
(COP)
2.
El equipo de trasplantes sigue protocolos, guías de práctica clínica o procedimientos escritos de
recuperación de órganos, que incluyen la revisión de datos esenciales del donante y del receptor
para garantizar la compatibilidad antes de que se produzca la recuperación del órgano.
El cirujano de trasplante es responsable de confirmar por escrito la idoneidad médica de los
órganos del donante para trasplante al receptor.
Cuando un órgano llega al centro de trasplantes, el cirujano de trasplante y al menos otro
practicante de atención sanitaria licenciado del centro de trasplantes verifican y documentan que el
grupo sanguíneo del donante y otros datos esenciales son compatibles con el receptor, antes del
trasplante.
El cirujano de trasplante es responsable de confirmar que la evaluación del donante y las pruebas
del donante de enfermedades infecciosas y neoplasias se han completado y se documentan en el
historial médico
antes de que tenga lugar la recuperación del órgano y su trasplante.
Cuando un órgano llega al centro de trasplantes, el cirujano de trasplante y al menos otro practicante
de atención sanitaria licenciado del centro de trasplantes verifican y documentan que la evaluación y
las pruebas realizadas al órgano del donante no muestran evidencias de enfermedades y que la
condición del órgano es apropiada para el trasplante.
Estándar COP.8.7
La atención de los pacientes de trasplantes está guiada por planes de atención de paciente individualizados.
Intención de COP.8.7
La atención del paciente que recibe un trasplante de órganos o tejidos es diferente dependiendo del tipo de
órgano o tejido que se trasplanta. El historial médico del paciente influye en su recuperación. Además, el estado
psicológico del paciente puede influir en el éxito del trasplante. Un psiquiatra, psicólogo o trabajador social con
experiencia en trasplantes realizará una evaluación psicológica para determinar la capacidad de toma de decisiones
del paciente y cribarlo para cualquier enfermedad psicológica preexistente. (Véase también AOP.1.1) Se desarrollan
planes de atención individualizados para guiar la atención de los pacientes de trasplantes. (Véase también AOP.1.2
y COP.2.2)
Elementos medibles de COP.8.7
1.
2.
3.
4.
5.
El programa de trasplantes tiene guías de práctica clínica específicas de órgano documentadas para las
fases de pretrasplante, trasplante y alta del proceso de trasplante.
Cada paciente de trasplante se halla bajo la atención de un equipo de atención de pacientes
multidisciplinar coordinado por el principal médico de trasplante del paciente durante todas las fases
de pretrasplante, trasplante y alta del proceso de trasplante.
Se evalúa a los candidatos a trasplantes para la idoneidad de otras terapias médicas y quirúrgicas
que puedan producir tasas de supervivencia a corto y largo plazo comparables con la del trasplante.
Los candidatos a trasplantes son evaluados por un psiquiatra, psicólogo o trabajador social con
experiencia en trasplantes para determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente y cribarlo
para cualquier enfermedad psicológica preexistente.
El programa de trasplantes actualiza la información clínica del historial médico del paciente de
trasplante de forma continua.
129
Atención de pacientes
(COP)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Programas de trasplante que usan órganos de donantes vivos
Estándar COP.9
Los programas de trasplante que realizan trasplantes de donantes vivos se ajustan a las leyes locales y
regionales y protegen los derechos de los donantes vivos, reales o en potencia.
Intención de COP.9
La creciente demanda de órganos y su escasa disponibilidad al proceder de donantes fallecidos ha dado lugar a
un aumento de los esfuerzos por promover la donación de órganos en donantes vivos. No existen unos
estándares universales de donación en vida para la selección de candidatos idóneos para la donación, el
consentimiento informado y la atención posterior a la donación. Los donantes vivos se enfrentan a decisiones
difíciles y a riesgos potenciales de complicaciones de por vida y no deben sentirse coaccionados o presionados
a realizar la donación de órganos.
Para ayudar a sus decisiones y garantizar que se protegen los derechos del donante vivo, se identifica y nombra
a una persona con conocimientos de la donación de órganos vivos, el trasplante, la ética médica y el
consentimiento informado
para proteger los derechos del paciente. Esta persona es independiente del equipo de trasplante y, si es
empleado del hospital, no informa a ningún miembro del equipo de trasplantes. El objetivo de esta persona
es garantizar que el donante vivo comprende todos los aspectos del proceso de donación y es autónomo en
sus capacidades de toma de decisiones. (Véase también PCC.1 y PCC.6)
Elementos medibles de COP.9
1.
2.
3.
4.
5.
Los programas de trasplantes que realizan trasplantes de donantes vivos cumplen con las leyes y
reglamentos locales y regionales.
El donante vivo de órganos tiene derecho a tomar una decisión sobre su donación en un entorno
libre de coacciones y presiones.
Se identifica a una persona con conocimientos de donación de órganos vivos, trasplantes,
ética médica y consentimiento informado, y se nombra como abogado del donante vivo.
La persona nombrada como abogado del donante vivo no está implicada en actividades
rutinarias de trasplantes.
La persona nombrada como abogado del donante vivo informa, apoya y respeta al donante
vivo de forma culturalmente correcta durante la toma de decisiones.
Estándar COP.9.1
Los programas de trasplantes que realizan trasplantes de donantes vivos obtienen consentimiento
informado específico para la donación de órganos del candidato a futuro donante vivo. 𝖯𝖯
Intención de COP.9.1
El candidato a futuro donante necesita comprender exhaustivamente todos los aspectos del proceso de
donación, en particular comprender los riesgos y beneficios asociados con ser un donante vivo. Muchos
donantes vivos dan su órgano a un miembro de su familia o a un conocido; no obstante, algunos donantes
vivos no influyen en la recepción de su órgano donado. Un aspecto muy importante de obtener consentimiento
informado es que el futuro donante desee realizar la donación y no haya sido coaccionado ni se le hayan
prometido compensaciones, y comprenda que puede declinar la donación en cualquier momento. (Véase también
PCC.4.2)
130
Atención de pacientes (CoP)
Elementos medibles de COP.9.1
5.
6.
Atención de pacientes
(COP)
1. El consentimiento informado para la donación viva se obtiene por parte de personal formado y en un idioma
que el futuro donante vivo puede entender.
2. Además de la información proporcionada a cualquier paciente de cirugía como parte del proceso de
consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al candidato a futuro donante vivo
de los potenciales riesgos psicológicos de la donación.
3. Además de la información proporcionada a cualquier paciente de cirugía como parte del proceso de
consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al candidato a futuro donante vivo
de las posibles complicaciones y riesgos asociados con la donación de órganos vivos.
4. Además de la información proporcionada a cualquier paciente de cirugía como parte del
proceso de consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al candidato a
futuro donante vivo de los potenciales futuros
problemas de salud.
El programa de trasplantes informa al candidato a futuro donante vivo de tratamientos alternativos
para el candidato al trasplante.
El programa de trasplantes informa al candidato a futuro donante vivo del derecho del donante a
declinar la donación en cualquier momento.
Estándar COP.9.2
¡Los programas de trasplante que realizan trasplantes de donantes vivos usan criterios de selección clínicos y
psicológicos para determinar la idoneidad de potenciales donantes vivos! 𝖯𝖯
Intención de COP.9.2
Debe evaluarse a los donantes de órganos para la idoneidad, tanto física como psicológica, como donante de
órganos. La evaluación médica determina la capacidad física del donante para realizar la donación e identifica
cualquier riesgo de salud inmediato y posibles riesgos de salud futuros. La evaluación psicológica la realizará un
psiquiatra, psicólogo o trabajador social con experiencia en trasplantes para determinar la capacidad de tomar
decisiones, cribar cualquier enfermedad psicológica preexistente y evaluar cualquier coacción potencial. (Véase
también AOP.1.1) También se evaluará la capacidad del donante para comprender el proceso de donación y los
resultados potenciales, incluyendo posibles resultados adversos.
Elementos medibles de COP.9.2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
El programa de trasplantes documenta los criterios definidos de selección de donantes vivos específicos de órgano.
Los criterios de selección de donantes vivos del programa de trasplantes cumplen las leyes y
reglamentos y los principios de la ética médica.
Los resultados de una evaluación médica relacionada con la propia salud física del donante vivo se
incluyen en la determinación de la idoneidad para donación.
Los resultados de pruebas médicas que identifiquen enfermedades infecciosas o neoplasias se incluyen
en la determinación de la idoneidad para donación.
Los resultados de una evaluación psicológica realizada por un psiquiatra, psicólogo o trabajador social
con experiencia en trasplantes se incluyen en la determinación de la idoneidad para donación.
El programa de trasplantes documenta la confirmación de la compatibilidad de órganos en el historial
médico del donante vivo.
131
Atención de pacientes
(COP)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Estándar COP.9.3
La atención de los donantes vivos está guiada por planes de atención de paciente individualizados.
Intención de COP.9.3
Además de las necesidades generales de atención sanitaria de pacientes que se someten a procedimientos
quirúrgicos, el donante vivo tiene necesidades de tratamiento y atención únicas que requieren
consideraciones específicas. Se desarrollan y ponen en práctica planes de atención personalizados para
todos los donantes vivos. (Véase también ACC.3 y COP.2.2)
Elementos medibles de COP.9.3
1.
2.
3.
Los programas de trasplantes que realizan trasplantes de donantes vivos se guían por directrices
documentadas para la atención de donantes vivos en las fases de evaluación, donación y alta del
proceso de donación.
Los programas de trasplantes que realizan trasplantes de donantes vivos prestan atención
multidisciplinaria a cada donante por parte de un equipo coordinado por un médico durante las
fases de evaluación, donación y alta del proceso de donación.
El candidato a donante vivo recibe apoyo psicológico continuo tras la donación.
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Anestesia y
atención quirúrgica
(ASC)
Resumen general
La anestesia y la sedación de procedimiento suelen verse como un continuo, desde la sedación mínima
a la anestesia general, durante el cual los pacientes pierden gradualmente sus reflejos para proteger sus
vías respiratorias, como la tos y las arcadas. La respuesta de un paciente concreto se puede mover por
dicho continuo, y el uso de la anestesia y la sedación de procedimiento se debe organizar de una forma
integrada. Por tanto, este capítulo aborda la anestesia y la
sedación de procedimiento donde los reflejos protectores del paciente necesarios para el mantenimiento de
una correcta función de las vías respiratorias y la ventilación del paciente se hallan en riesgo. Este capítulo no
aborda el uso de sedación a los efectos de ansiólisis ni de la sedación necesaria en la UCI para la tolerancia del
ventilador.
Como la cirugía conlleva un alto nivel de riesgo, debe planificarse y llevarse a cabo cuidadosamente. Se
planifica y se documenta la información sobre el procedimiento quirúrgico y la atención posoperatoria,
basándose en la evaluación del paciente. Se presta especial consideración a la cirugía que implica la
implantación de un dispositivo médico, incluyendo los informes de dispositivos que fallan, además de un
proceso para seguimiento de pacientes en caso de retirada de dicho dispositivo.
Nota: Los estándares de anestesia y cirugía son de aplicación en cualquier entorno en que se use anestesia y/o
sedación de procedimiento y donde se realicen procedimientos quirúrgicos u otros procedimientos invasivos
que requieren consentimiento. (Véase también PCC.4.2) Dichos entornos incluyen quirófanos de hospital,
unidades de cirugía de día o de hospital de día, endoscopias, radiología intervencional, clínicas dentales u otras
clínicas ambulatorias, servicios de emergencias, áreas de cuidados intensivos y cualquier otro lugar.
Nota: Algunos estándares exigen que el hospital posea una política, procedimiento, programa u otro
documento escrito para procesos determinados. Dichos estándares se indican con un icono tras el texto del
estándar.
Estándares
A continuación figura una lista de todos los estándares para esta función. Se enumeran aquí para su
comodidad sin sus declaraciones de intención ni elementos medibles. Para más información sobre estos
estándares, consulte la siguiente sección de este capítulo, Estándares, intenciones y elementos medibles.
Organización y gestión
ASC.1
Hay servicios de sedación y anestesia disponibles para satisfacer las necesidades del paciente,
y todos los mencionados servicios cumplen con las leyes, reglamentos y estándares aplicables
locales y nacionales.
ASC.2
Una o varias personas cualificadas son responsables de la gestión de los servicios de sedación y anestesia.
Atención de sedación
ASC.3
La administración de sedación de procedimiento es un proceso estandarizado en todo el hospital. 𝖯𝖯
137
Anestesia y atención
quirúrgica (ASC)
El uso de anestesia quirúrgica, sedación de procedimiento e intervenciones quirúrgicas son procesos comunes
y complejos en una organización de atención sanitaria. Requieren evaluación completa y exhaustiva del
paciente, planificación de atención integral, monitorización continua del paciente y traslado determinado por
criterios para continuar la atención, la rehabilitación y el eventual traslado y alta.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
ASC.3.1
ASC.3.2
ASC.3.3
Los practicantes responsables de la sedación de procedimiento y las personas
responsables de monitorizar a los pacientes que reciben sedación de
procedimiento están cualificados. 𝖯𝖯
La sedación de procedimiento se administra y monitoriza de acuerdo con directrices
de práctica profesional. 𝖯𝖯
Se discuten con el paciente, su familia o aquellos que toman decisiones en nombre
del paciente los riesgos, beneficios y alternativas relacionados con la sedación de
procedimiento.
Anestesia y atención
quirúrgica (ASC)
Atención de anestesia
ASC.4
Una persona cualificada realiza una evaluación preanestésica y una evaluación preinducción.
ASC.5
Se planifica la atención de anestesia de cada paciente y, cuando procede, la gestión del dolor
postoperatorio, y el plan, así como los riesgos, beneficios y alternativas, se discuten con el
paciente y/o aquellos que toman decisiones en su nombre, y se documentan en el historial
médico del paciente.
ASC.6
Se monitoriza el estado psicológico de cada paciente durante la anestesia de acuerdo con
directrices de práctica profesional y se documenta en el historial médico del paciente. 𝖯𝖯
ASC.6.1
Se monitoriza y documenta el estado postanestésico de cada paciente, y una
persona cualificada, usando criterios establecidos, es quien da el alta al paciente del
área de recuperación. 𝖯𝖯
Atención quirúrgica
ASC.7
Se planifica y documenta la atención quirúrgica de cada paciente basándose en los resultados de su evaluación.
ASC.7.1
Se discuten con el paciente, su familia o aquellos que toman decisiones en nombre del
paciente los riesgos, beneficios y alternativas.
ASC.7.2
Se documenta información sobre el procedimiento quirúrgico en el historial
médico del paciente para facilitar la continuidad de la atención.
ASC.7.3
Se planifica y documenta la atención del paciente tras la cirugía.
ASC.7.4
La atención quirúrgica que incluye la implantación de un dispositivo médico se
planifica con especial consideración de cómo se deben modificar los procesos y
procedimientos estándar. 𝖯𝖯
Estándares, intenciones y elementos medibles
Organización y gestión
Estándar ASC.1
Hay servicios de sedación y anestesia disponibles para satisfacer las necesidades del paciente, y todos los
mencionados servicios cumplen con las leyes, reglamentos y estándares aplicables locales y nacionales.
Intención de ASC.1
La sedación y la anestesia suelen percibirse como un continuo que va desde la sedación mínima a la
anestesia general. La respuesta de un paciente puede variar a lo largo de dicho continuo durante el cual los
reflejos protectores de las vías respiratorias del paciente están en riesgo. La sedación y la anestesia son
procesos complejos que deben integrarse en la planificación de la atención del paciente. La sedación y la
anestesia requieren una evaluación completa y exhaustiva del paciente, la monitorización continuada del
paciente y criterios objetivos de recuperación.
138
Anestesia y atención quirúrgica (aSC)
El hospital posee un sistema para ofrecer los servicios de sedación y anestesia requeridos por su población de
pacientes, por los servicios clínicos ofrecidos y por las necesidades de los profesionales de atención sanitaria. Los
servicios de sedación y anestesia se prestan de acuerdo con estándares de práctica profesional para la atención y
cumplen todas las leyes y reglamentos aplicables nacionales y locales. Los servicios de sedación y anestesia están
disponibles para emergencias fuera del horario habitual.
Los servicios de sedación y anestesia (incluyendo los servicios necesarios para emergencias) pueden prestarse
por parte del hospital, por acuerdo con una fuente externa (por ejemplo, un anestesiólogo o un grupo de
práctica de anestesia) o ambos. Cualquier uso de fuentes externas de anestesia se basa en la recomendación del
director de los servicios de anestesia y sedación. Las fuentes externas cumplen con las leyes y reglamentos
aplicables y tienen una calidad aceptable, e historial de seguridad del paciente según se define en el contrato de
servicios. (Véase también GLD.6 y GLD.6.1)
Elementos medibles de ASC.1
1.
Anestesia y
atención quirúrgica
(ASC)
Los servicios de sedación y anestesia cumplen los estándares profesionales de práctica y las leyes y
reglamentos aplicables nacionales y locales.
2. Los servicios de sedación y anestesia están disponibles para satisfacer las necesidades de los pacientes.
3. Los servicios de sedación y anestesia están disponibles para emergencias fuera del horario de funcionamiento
habitual.
4. Las fuentes externas de sedación y anestesia se seleccionan basándose en las recomendaciones del director
de los servicios de sedación y anestesia, registros de rendimiento aceptable, y el cumplimiento de las
leyes y reglamentos aplicables.
5. Hay un contrato en vigor cuando se utilizan fuentes externas para los servicios de sedación y anestesia.
Estándar ASC.2
Una o varias personas cualificadas son responsables de la gestión de los servicios de sedación y anestesia.
Intención de ASC.2
Los servicios de sedación y anestesia están bajo la dirección de una o más personas cualificadas por su
formación, pericia y experiencia documentadas, que cumplen con las leyes y reglamentos aplicables. Esta
persona o personas asumen la responsabilidad profesional de los servicios de anestesia prestados. (Véase también
GLD.6 y GLD.9) Las responsabilidades incluyen
•
el desarrollo, puesta en práctica y mantenimiento de políticas y procedimientos;
•
la prestación de supervisión administrativa;
•
el mantenimiento de cualquier programa de control de calidad necesario;
•
la recomendación de fuentes externas de servicios de sedación y anestesia, y
•
la monitorización y revisión de todos los servicios de sedación y anestesia.
Elementos medibles de ASC.2
1. Los servicios de sedación y anestesia son uniformes en todo el hospital.
2. Los servicios de sedación y anestesia están bajo la dirección de una o más personas con las calificaciones
adecuadas.
3. Se definen y llevan a cabo las responsabilidades para recomendar fuentes externas de servicios de
sedación y anestesia.
4. Se definen y llevan a cabo las responsabilidades para monitorizar y revisar los servicios de
sedación y anestesia.
139
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Atención de sedación
Estándar ASC.3
La administración de sedación de procedimiento es un proceso estandarizado en todo el hospital. 𝖯𝖯
Anestesia y atención
quirúrgica (ASC)
Intención de ASC.3
Se define la sedación de procedimiento como «. . . la técnica de administrar agentes sedativos o disociativos con
o sin analgésicos para inducir un estado alterado de consciencia que permite al paciente tolerar
procedimientos dolorosos o desagradables al tiempo que se preserva la función cardiorespiratoria».
Independientemente del medicamento, la dosis o la vía de administración, cuando un medicamento se usa
a los efectos de alterar el estado cognitivo del paciente para facilitar un procedimiento concreto, se
considera sedación de procedimiento. La sedación de procedimiento suele realizarse en muchas áreas del
hospital fuera del quirófano. Como la sedación de procedimiento, al igual que la anestesia, presenta
importantes riesgos para los pacientes, la administración de sedación de procedimiento debe ser uniforme
en todo el hospital. Las calificaciones del personal que participa en el procedimiento, los equipos
médicos, los suministros y la monitorización deben ser los mismos independientemente de donde se preste
sedación de procedimiento en el hospital. Por tanto, los hospitales deben desarrollar directrices específicas para
cómo y dónde puede usarse sedación de procedimiento.
Se apoya la estandarización de la sedación de procedimiento mediante políticas y procedimientos que son
comprendidos por todos los practicantes a quienes se permite administrar sedación de procedimiento, y se
identifican
a) áreas del hospital donde puede tener lugar sedación de procedimiento;
b) las calificaciones o habilidades especiales del personal implicado en el proceso de sedación de procedimiento; (véase también
SQE.3)
c) las diferencias entre las poblaciones pediátrica, adulta y geriátrica u otras consideraciones especiales;
(véase también AOP.1.6)
d) la inmediata disponibilidad y uso de equipos médicos especializados, adecuados a la edad e
historial del paciente, (véase también COP.3.3) y
e) el proceso de consentimiento informado tanto para el procedimiento como para el uso de sedación. (Véase también PCC.4.2)
Durante la sedación de procedimiento, estarán inmediatamente disponibles una persona formada en soporte
vital avanzado y equipos médicos de emergencia y suministros adecuados para la edad y el historial del
paciente y el tipo de procedimiento que se realiza. (Véase también SQE.8.1 y SQE.8.1.1)
Elementos medibles de ASC.3
1.
2.
3.
4.
La administración de sedación de procedimiento se ha estandarizado en todo el hospital.
La estandarización de la sedación de procedimiento incluye identificar y abordar al menos los
puntos del a) al e) de la intención.
Hay equipos médicos especializados y suministros inmediatamente disponibles y personalizados
para el tipo de sedación que se realiza y la edad y condición médica del paciente.
Cuando se realiza sedación de procedimiento está inmediatamente disponible una persona con
formación en soporte vital avanzado adecuado para la edad y el historial del paciente.
Estándar ASC.3.1
Los practicantes responsables de la sedación de procedimiento y las personas responsables de monitorizar a
los pacientes que reciben sedación de procedimiento están cualificados. 𝖯𝖯
140
Anestesia y atención quirúrgica (aSC)
Intención de ASC.3.1
Elementos medibles de ASC.3.1
1. Los profesionales de atención sanitaria responsables de prestar sedación de procedimiento muestran
evidencias de competencia
en al menos los puntos a) al d) de la intención.
2. La persona responsable de la monitorización del paciente durante la sedación de procedimiento es
competente en al menos los puntos e) al h) de la intención.
3. Se documentan en los archivos de personal las competencias de sedación de procedimiento de
todo el personal implicado en la sedación.
Estándar ASC.3.2
La sedación de procedimiento se administra y monitoriza de acuerdo con directrices de práctica profesional. 𝖯𝖯
Intención de ASC.3.2
Los grados de sedación se producen en un continuo desde la sedación suave a la profunda, y un paciente
puede progresar de un grado a otro. Hay muchos factores que influyen en la respuesta del paciente a la
sedación y pueden afectar al grado de sedación de un paciente. Estos factores incluyen los medicamentos
administrados, la vía y las dosis, la edad del paciente (pediátrico, adulto o geriátrico) y el historial médico del
paciente. Por ejemplo, un historial de deterioro de los órganos principales, los medicamentos actuales que
pueden interactuar con las drogas sedativas, alergias a medicamentos, respuestas adversas previas a la anestesia
o la sedación, y el abuso de sustancias pueden influir en la respuesta del paciente a la sedación de
procedimiento. Si el estado físico del paciente es de alto riesgo, hay que tener en cuenta las necesidades clínicas
adicionales del paciente y la idoneidad de la sedación de procedimiento.
La evaluación presedación ayuda a identificar cualquier factor que pueda influir en la respuesta del paciente a
la sedación de procedimiento y también ayuda a identificar qué hallazgos en la monitorización durante y
después del procedimiento pueden ser importantes. (Véase también AOP.1.1) El practicante responsable y
cualificado realiza una evaluación del paciente presedación para
141
Anestesia y
atención quirúrgica (ASC)
Las cualificaciones del médico, dentista u otra persona responsable de que el paciente reciba sedación de
procedimiento son importantes. Comprender los métodos de sedación de procedimiento y cómo se relacionan
con el paciente y el tipo de procedimiento realizado mejora la tolerancia del paciente de un procedimiento
incómodo o doloroso y disminuye el riesgo de complicaciones. Las complicaciones relacionadas con la
sedación de procedimiento incluyen principalmente depresión cardíaca o respiratoria. Por tanto, es esencial
una certificación al menos en soporte vital básico. Además, el conocimiento de la farmacología de los agentes
sedantes usados, además de los agentes de reversión, disminuye el riesgo de resultados adversos. Por tanto, la
persona responsable de la sedación de procedimiento debe ser competente en
a) diversos modos y técnicas de sedación;
b) la farmacología de los medicamentos de sedación y el uso de agentes de reversión;
c) los requisitos de monitorización, y
d) la respuesta a complicaciones. (Véase también SQE.10)
El practicante de atención sanitaria que realiza el procedimiento no debe ser responsable de monitorizar
de forma continua al paciente. Otra persona cualificada, por ejemplo un anestesista o un enfermero formado y
competente, debe asumir la responsabilidad de monitorizar constantemente los parámetros fisiológicos del
paciente y de ayudar en medidas de soporte o de reanimación. (Véase también SQE.3) La persona responsable
de la monitorización debe ser competente en
e) los requisitos de la
monitorización;
f) respuesta ante
complicaciones;
g) uso de agentes de reversión, y
h) criterios de recuperación.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
a)
b)
c)
d)
e)
identificar cualquier problema que pueda influir en el tipo de sedación usado;
evaluar a pacientes en riesgo para la idoneidad de la sedación de procedimiento;
planificar el tipo de sedación y el nivel de sedación que necesitará el paciente basándose en el
procedimiento que se va a realizar;
administrar la sedación con seguridad, e
interpretar los hallazgos de la monitorización del paciente durante la sedación de procedimiento y la recuperación.
Anestesia y atención
quirúrgica (ASC)
El alcance y contenido de esta evaluación se basan en directrices profesionales y se definen en la política del
hospital.
Los pacientes sometidos a sedación de procedimiento requieren la monitorización de su nivel de consciencia,
el estado del ventilador y la oxigenación y de las variables hemodinámicas con una frecuencia basada en el tipo
y cantidad de medicamento administrado, la duración del procedimiento y el tipo y condición del paciente.
Consideraciones importantes durante el procedimiento de sedación incluyen la capacidad del paciente de
mantener los reflejos protectores, una vía aérea continua patente independiente, y la capacidad de responder a
estímulos físicos u órdenes verbales. Una persona cualificada es responsable de monitorizar constantemente
los parámetros fisiológicos del paciente y de ayudar con medidas de soporte o reanimación hasta que el
paciente se haya recuperado con seguridad.
Cuando se haya terminado el procedimiento, los pacientes pueden seguir en riesgo por complicaciones debidos
al retraso en la absorción completa del medicamento de sedación, depresión respiratoria y/o falta de estímulo
del procedimiento.
Los pacientes siguen precisando monitorización hasta que casi hayan alcanzado su nivel de conciencia y
sus parámetros hemodinámicos de referencia. Los criterios objetivos ayudan a identificar pacientes que se
han recuperado y/o están listos para el alta. (Véase también QPS.8)
Elementos medibles de ASC.3.2
1.
2.
3.
Se realiza y documenta una evaluación presedación que incluye al menos los puntos del a) al e) para
evaluar riesgos e idoneidad para el paciente de la sedación de procedimiento.
Una persona cualificada monitoriza al paciente durante el período de sedación y documenta
la monitorización.
Se usan y documentan criterios establecidos para la recuperación y el alta de sedación de
procedimiento.
Estándar ASC.3.3
Se discuten con el paciente, su familia o aquellos que toman decisiones en nombre del paciente los riesgos,
beneficios y alternativas relacionados con la sedación de procedimiento.
Intención de ASC.3.3
La planificación de la sedación de procedimiento incluye educar al paciente, su familia o a quien toma
decisiones en su nombre, sobre los riesgos, beneficios y alternativas relacionadas con la sedación de
procedimiento. La discusión se produce como parte del proceso para obtener consentimiento informado
para la sedación de procedimiento como se requiere en PCC.4.2 y en PCC.4.3. Esta educación la imparte una
persona cualificada.
Elementos medibles de ASC.3.3
1.
2.
3.
142
Se educa al paciente, familia o a quien toma decisiones en su nombre sobre los riesgos,
beneficios y alternativas de la sedación de procedimiento.
El paciente, la familia y/o quien toma decisiones en su nombre reciben educación sobre la analgesia posprocedimiento.
Esta educación la imparte y documenta una persona cualificada.
Anestesia y atención quirúrgica (aSC)
Atención de anestesia
Estándar ASC.4
Una persona cualificada realiza una evaluación preanestésica y una evaluación preinducción.
Intención de ASC.4
Como la anestesia conlleva un alto nivel de riesgo, su administración se planifica cuidadosamente. La base de
dicha planificación es la evaluación preanestésica del paciente, que también sirve para identificar qué hallazgos
pueden ser importantes en la monitorización durante la anestesia, y para el uso de analgesia posoperatoria. La
evaluación preanestésica ofrece la información necesaria para
•
identificar cualquier problema de vías aéreas;
•
•
La evaluación preanestésica la realiza un anestesiólogo u otra persona cualificada. La evaluación
preanestésica puede realizarse algún tiempo antes de la admisión o antes del procedimiento quirúrgico, o
inmediatamente antes del procedimiento quirúrgico, como en pacientes de emergencias y de obstetricia.
(Véase también AOP.1.1 y AOP.1.3) La evaluación preinducción es independiente de la evaluación
preanestesia, ya que se centra en la estabilidad
fisiológica y la preparación del paciente para la anestesia y tiene lugar inmediatamente antes de la inducción de
anestesia. Cuando hay que suministrar anestesia de forma emergente, la evaluación preanestesia y la evaluación
preinducción pueden realizarse una inmediatamente tras la otra, o simultáneamente, pero se documentan de
forma independiente.
Elementos medibles de ASC.4
1.
2.
3.
Se realiza a cada paciente una evaluación preanestesia.
Se realiza una evaluación preinducción independiente para reevaluar a los pacientes inmediatamente
antes de la inducción de anestesia.
Ambas evaluaciones las realizan personas cualificadas para hacerlas y se documentan en el
historial médico del paciente.
Estándar ASC.5
Se planifica la atención de anestesia de cada paciente y, cuando procede, la gestión del dolor postoperatorio, y
el plan, así como los riesgos, beneficios y alternativas, se discuten con el paciente y/o aquellos que toman
decisiones en su nombre, y se documentan en el historial médico del paciente.
Intención de ASC.5
La anestesia se planifica cuidadosamente. La planificación incluye información procedente de otras
evaluaciones de paciente e identifica la anestesia que se va a usar, el método de administración, otros
medicamentos y fluidos, los procedimientos de monitorización y la atención postanestésica prevista. La
planificación de la anestesia incluye educar al paciente, su familia o a quien toma decisiones en su nombre,
sobre los riesgos, beneficios y alternativas relacionadas con la anestesia. (Véase también PCC.4.3) La discusión
se produce como parte del proceso para obtener consentimiento informado para la anestesia como se
requiere en PCC.4.2. Esta educación la imparte un anestesiólogo o una persona cualificada. (Véase también
PCC.5.2)
Cuando los servicios de anestesia proporcionen gestión del dolor postoperatoria, el anestesiólogo u otra
persona cualificada revisa y discute con el paciente el plan de gestión del dolor postoperatorio y lo documenta
en el historial médico del paciente.
143
Anestesia y
seleccionar la anestesia y planificar la atención de anestesia;
administrar con seguridad un anestésico basado en la evaluación del paciente, identificar los riesgos y el tipo
de procedimiento;
interpretar los hallazgos de la monitorización del paciente durante la anestesia y la recuperación, y
proporcionar información para el uso de analgesia tras la cirugía.
atención quirúrgica (ASC)
•
•
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
También se documenta en el historial médico del paciente el agente anestésico, la dosis (si procede), la técnica
de anestesia y la persona cualificada que administra la anestesia. (Véase también COP.2.1; QPS.8; y MOI.8.1)
Elementos medibles de ASC.5
1.
2.
3.
4.
Anestesia y atención
quirúrgica (ASC)
5.
Se planifica la atención de anestesia de cada paciente y se documenta en el historial médico del paciente.
Se educa al paciente, familia o a quien toma decisiones en su nombre sobre los riesgos,
beneficios y alternativas de la anestesia.
Cuando procede, se educa al paciente, familia o a quien toma decisiones en su nombre, antes de
realizar el procedimiento, sobre las opciones disponibles para gestión del dolor postoperatorio.
Se documenta en el historial médico del paciente el agente anestésico, la dosis (si procede) y
la técnica de anestesia.
En el historial médico del paciente se identifica al anestesiólogo y/o enfermero anestesista y
ayudantes anestesistas.
Estándar ASC.6
Se monitoriza el estado psicológico de cada paciente durante la anestesia de acuerdo con directrices de
práctica profesional y se documenta en el historial médico del paciente. 𝖯𝖯
Intención de ASC.6
La monitorización fisiológica proporciona información fiable sobre el estado del paciente durante la anestesia
(general, espinal, regional y local) y el período de recuperación. Los resultados de la monitorización
desencadenan decisiones clave intraoperativas además de decisiones postoperatorias, como la vuelta a cirugía,
el traslado a otro nivel de asistencia o el alta.
La monitorización de información guía la atención médica y de enfermería e identifica la necesidad del
diagnóstico y otros servicios. Los hallazgos de la monitorización se registran en el historial médico del
paciente.
Los métodos de monitorización dependen del estado preanestésico del paciente, la elección de anestesia y la
complejidad del procedimiento quirúrgico u otro procedimiento realizado durante la anestesia. En todos los
caso, no obstante, la monitorización general durante la anestesia y cirugía es consistente con la práctica
profesional y se define en la política del hospital. (Véase también GLD.7) Los resultados de la monitorización
se documentan en el historial médico del paciente. (Véase también COP.2.1 y MOI.8.1)
Elementos medibles de ASC.6
1.
2.
3.
La frecuencia y tipo de monitorización durante la anestesia y cirugía se basan en el estado
preanestésico del paciente, la anestesia usada y el procedimiento quirúrgico realizado.
La monitorización del estado fisiológico del paciente es consistente con la práctica profesional.
Los resultados de la monitorización se documentan en el historial médico del paciente.
Estándar ASC.6.1
Se monitoriza y documenta el estado postanestésico de cada paciente, y una persona cualificada, usando
criterios establecidos, es quien da el alta al paciente del área de recuperación. 𝖯𝖯
Intención de ASC.6.1
La monitorización durante el período de anestesia es la base para la monitorización durante el período de
recuperación postanestesia. La recogida y análisis continuos y sistemáticos de datos sobre el estado del
paciente en recuperación ayudan a tomar decisiones sobre el traslado del paciente a otros entornos y a
servicios menos intensivos. El registro de los datos de monitorización ofrece la documentación necesaria para
ayudar con la decisión de interrumpir la monitorizacion de recuperación o de dar el alta. Cuando el paciente
144
Anestesia y atención quirúrgica (aSC)
es trasladado directamente desde el quirófano a una unidad receptora, la monitorización y la documentación
son las mismas que serían necesarias en la sala de recuperación.
El alta en las áreas de recuperación postanestesia o la interrupción de la monitorización de recuperación se
realizan de una de las siguientes maneras alternativas:
a) Al paciente le da el alta (o interrumpe su monitorización de recuperación) un anestesiólogo
cualificado u otra persona autorizada por la persona o personas responsables de la gestión de los
servicios de anestesia.
b) Al paciente le da el alta (o interrumpe su monitorización de recuperación) una enfermera o
persona de calificación similar de acuerdo con los criterios postanestesia desarrollados por la
dirección del hospital, y el historial médico del paciente contiene evidencias de que se han
cumplido dichos criterios.
c) Se da el alta al paciente a una unidad capaz de proporcionar atención postanestesia o postsedación
de determinados pacientes, como una unidad de cuidados intensivos cardiovasculares o unidad de
cuidados intensivos neuroquirúrgica, entre otras.
En el historial médico del paciente se documenta la hora de llegada y la del alta del área de recuperación (o la hora
a la que empieza la recuperación y la hora de interrupción de la monitorización de recuperación).
4.
Se monitoriza a los pacientes durante el período de recuperación postanestesia.
Los hallazgos de la monitorización se documentan en el historial médico del paciente.
Se da el alta a los pacientes en la unidad de postanestesia (o se interrumpe la monitorización
de recuperación) de acuerdo con las alternativas descritas en los puntos a) al c) de la
intención.
En el historial médico del paciente se registra la hora de inicio de recuperación y la hora a la
que se completa la fase de recuperación.
Atención quirú rgica
Estándar ASC.7
Se planifica y documenta la atención quirúrgica de cada paciente basándose en los resultados de su evaluación.
Intención de ASC.7
Como la cirugía conlleva un alto nivel de riesgo, su uso se planifica cuidadosamente. La evaluación o
evaluaciones del paciente son la base para seleccionar el procedimiento quirúrgico adecuado y para identificar
qué hallazgos podrían ser importantes durante la monitorización. (Véase también AOP.1.1 y AOP.1.2) Las
evaluaciones proporcionan información necesaria para
•
seleccionar el procedimiento adecuado y el tiempo óptimo;
•
realizar los procedimientos de forma segura, e
•
interpretar los hallazgos de la monitorización del paciente.
La selección del procedimiento depende del historial del paciente, su estado físico y los datos de diagnóstico
además de los riesgos y beneficios del procedimiento para el paciente. La selección del procedimiento tiene en
cuenta la información de la evaluación de admisión, las pruebas diagnósticas y otras fuentes disponibles. El
proceso de evaluación se lleva a cabo en un marco temporal acortado cuando un paciente de emergencias
necesita cirugía. (Véase también AOP.1.2.1)
La atención quirúrgica planificada para el paciente se documenta en el historial médico del paciente,
incluyendo un diagnóstico preoperatorio. Anotar solamente el nombre del procedimiento quirúrgico no
constituye un diagnóstico. (Véase también AOP.1.3.1)
145
Anestesia y
1.
2.
3.
atención quirúrgica
(ASC)
Elementos medibles de ASC.6.1
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de ASC.7
1.
2.
3.
El médico responsable documenta la información de evaluación usada para desarrollar y apoyar el
procedimiento invasivo planificado en el historial médico del paciente antes de que se realice el
procedimiento.
La atención quirúrgica de cada paciente se planifica basándose en la información de la evaluación.
En el historial médico del paciente se documentan un diagnóstico preoperatorio y el
procedimiento planificado antes del procedimiento.
Estándar ASC.7.1
Se discuten con el paciente, su familia o aquellos que toman decisiones en nombre del paciente los
riesgos, beneficios y alternativas.
Anestesia y atención
quirúrgica (ASC)
Intención de ASC.7.1
Los pacientes y sus familias o quienes toman decisiones en su nombre reciben información adecuada para
participar en las decisiones de atención y dar el consentimiento informado que se requiere en PCC.4.2. La
información incluye
•
los riesgos del procedimiento planificado;
•
los beneficios del procedimiento planificado;
•
las complicaciones potenciales, y
•
las opciones quirúrgicas y no quirúrgicas (alternativas) disponibles para tratar al paciente.
Además, cuando puedan ser necesarios sangre o productos sanguíneos, se discutirá información sobre los
riesgos y las alternativas. (Véase también PCC.4.1) El cirujano del paciente u otra persona cualificada es
quien proporciona esta información. (Véase también PCC.5.2)
Elementos medibles de ASC.7.1
1.
2.
3.
Se educa al paciente, familia o a quien toma decisiones en su nombre sobre los riesgos, beneficios,
complicaciones potenciales y alternativas relacionados con el procedimiento quirúrgico planificado.
La educación incluye la necesidad de, los riesgos y beneficios de y las alternativas al uso de sangre y
productos sanguíneos.
El cirujano del paciente u otra persona cualificada es quien proporciona y documenta esta información.
Estándar ASC.7.2
Se documenta información sobre el procedimiento quirúrgico en el historial médico del paciente para facilitar la
continuidad de la atención.
Intención de ASC.7.2
La atención posquirúrgica de un paciente depende de los eventos y hallazgos del procedimiento quirúrgico. El
problema más importante es que todas las acciones y resultados esenciales para la condición del paciente se
anoten en el historial médico del paciente. Esta información puede presentarse en forma de plantilla (bien en
papel o electrónica), o como un informe operativo, como en una nota escrita de progreso operativo. Para
apoyar un continuo de atención de soporte posquirúrgico, la información sobre la cirugía se anota en el
historial médico del paciente inmediatamente tras la cirugía, antes de
que el paciente sea trasladado desde el área de cirugía al área de recuperación postanestesia. (Véase también
MOI.8.1) La información documentada sobre la cirugía incluye al menos
a) diagnóstico postoperatorio;
b) nombre del cirujano que realiza la operación y de sus ayudantes;
c) procedimientos realizados y descripción de los hallazgos de cada procedimiento;
d) complicaciones perioperatorias;
146
Anestesia y atención quirúrgica (aSC)
e)
f)
g)
muestras quirúrgicas enviadas a examen;
cantidad de sangre perdida y cantidad de sangre transfundida, y
fecha, hora y firma del médico responsable.
Alguna información puede estar contenida en otras anotaciones del historial médico. (Véase también ACC.3) Por
ejemplo, la cantidad de sangre perdida y de sangre transfundida puede registrarse en la anotación de la
anestesia, o se puede mostrar información sobre dispositivos implantables usando una pegatina preimpresa del
fabricante. (Véase también ASC.7.4)
El momento inmediatamente posterior a la cirugía se define como «tras terminar la cirugía, antes de que el
paciente sea trasladado al siguiente nivel de atención». Esta definición garantiza que la información pertinente
esté disponible para el siguiente cuidador. Si el cirujano acompaña al paciente desde el quirófano a la siguiente
unidad o área de atención, la nota operativa, plantilla o nota de progreso se puede escribir en esa siguiente
unidad o área de atención.
Nota: La documentación de la información de procedimientos o tratamientos no quirúrgicos, como procedimientos
diagnósticos invasivos, tratamientos intervencionistas y otros diagnósticos y tratamientos, se identifica en COP.2.1.
Elementos medibles de ASC.7.2
Se planifica y documenta la atención del paciente tras la cirugía.
Intención de ASC.7.3
Las necesidades de atención médica y de enfermería posquirúrgicas de cada paciente son diferentes
dependiendo del procedimiento quirúrgico realizado y del historial médico del paciente. Además, algunos
pacientes pueden precisar atención de otros servicios, como terapia física o rehabilitación. Por tanto, es
necesario planificar dicha atención, incluyendo el nivel de atención, entorno de atención, monitorización o
tratamiento de seguimiento, y la necesidad de medicamentos u otros tratamientos o servicios.
La planificación de la atención posquirúrgica puede comenzar antes de la cirugía basándose en las
necesidades y la condición evaluadas del paciente y el tipo de cirugía que se va a realizar. El plan de atención
posquirúrgica también incluye las necesidades postoperatorias inmediatas del paciente. La atención
planificada se documenta en el historial médico del paciente en el plazo de 24 horas y se verifica por parte del
servicio responsable para garantizar la continuidad de los servicios durante el período de recuperación o
rehabilitación.
Las necesidades posquirúrgicas pueden cambiar como resultado de una mejoría clínica o de nueva información
procedente de una reevaluación de rutina, o pueden resultar evidentes por un cambio súbito en la condición
del paciente. El plan de atención se revisa basándose en estos cambios y se documenta en el historial médico
del paciente como anotación al plan inicial o como un plan de atención revisado o nuevo. (Véase también
COP.2.2)
147
Anestesia y
Estándar ASC.7.3
atención quirúrgica
(ASC)
1. Los informes quirúrgicos, plantillas o notas de progreso operativo incluyen al menos los puntos a) al g)
de la intención.
2. El hospital identifica información que puede registrarse rutinariamente en otras áreas específicas
del historial médico.
3. El informe quirúrgico, plantilla o nota de progreso operativo está disponible inmediatamente
después de la cirugía antes de que el paciente sea trasladado al siguiente nivel de atención.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de ASC.7.3
Anestesia y atención
quirúrgica (ASC)
1. La atención posquirúrgica prestada por médicos, enfermeros y demás satisface las necesidades
posquirúrgicas inmediatas del paciente.
2. El plan posquirúrgico continuado se documenta en el historial médico del paciente en el plazo
de 24 horas por parte del cirujano responsable o se verifica por una firma conjunta del cirujano
responsable en el plan documentado anotado por parte de un delegado del cirujano.
3. El plan de atención continuada posquirúrgica incluye médicos, enfermeros y demás según sea
necesario basándose en las necesidades del paciente.
4. Cuando lo indique un cambio en las necesidades del paciente, el plan de atención posquirúrgica se
actualiza o revisa basándose en la reevaluación del paciente hecha por profesionales de atención
sanitaria.
Estándar ASC.7.4
La atención quirúrgica que incluye la implantación de un dispositivo médico se planifica con especial
consideración de cómo se deben modificar los procesos y procedimientos estándar. 𝖯𝖯
Intención de ASC.7.4
Muchos procedimientos quirúrgicos implican la implantación permanente de un dispositivo médico. Un
dispositivo médico implantable se puede definir como un dispositivo que se coloca de forma permanente en una
cavidad del cuerpo formada natural o quirúrgicamente para asistir, restaurar o sustituir de forma continuada
una función o estructura del cuerpo a lo largo de la vida útil del dispositivo.
Un dispositivo médico implantable permanente puede ser una prótesis (como una cadera), un stent, un
desfibrilador cardioversor, un marcapasos, lentes intraoculares y una bomba de infusión, entre otros ejemplos.
Los procedimientos quirúrgicos que implican la implantación permanente de dispositivos médicos requieren
que la atención quirúrgica rutinaria se modifique para tener en cuenta factores especiales como
a) la selección de dispositivos basada en la ciencia e investigación actuales;
b) garantizar que los implantes están presentes en el quirófano; (véase también IPSG.4)
c) las cualificaciones y formación de cualquier personal técnico externo requerido durante el
procedimiento de implante (por ejemplo, el representante del fabricante que puede ser necesario
para calibrar el dispositivo);
d) el proceso de informe de eventos adversos relacionados con el dispositivo implantable;
e) los informes de fallos del dispositivo implantable a las agencias
reguladoras; f)
consideraciones únicas de prevención y control de
infecciones, y
g) cualesquiera instrucciones especiales de alta para el paciente.
Estas consideraciones especiales se pueden incorporar a directrices, protocolos, políticas operativas u otros
documentos para guiar al equipo quirúrgico y facilitar procesos y resultados consistentes. (Véase también
SQE.10)
La capacidad de hacer un seguimiento de los dispositivos médicos implantables es esencial para rastrear
infecciones del sitio quirúrgico e identificar a los pacientes que pueden haber recibido implantes no estériles.
Además el proceso de seguimiento permite al hospital evaluar la fiabilidad del proceso de esterilización. Por
tanto, el hospital tiene un proceso para rastrear dispositivos médicos implantables. (Véase también ASC.7.2 y
GLD.7.1)
En caso de retirada de un dispositivo médico implantable, el hospital informa y hace un seguimiento de
aquellos pacientes que han recibido el dispositivo. (Véase también FMS.9.2) El hospital desarrolla y pone en
práctica un proceso para ponerse en contacto y hacer un seguimiento de los pacientes, incluso de aquellos que
pueden residir fuera del país. El hospital determina el marco temporal para ponerse en contacto con los
pacientes (por ejemplo, en 24 horas desde la notificación oficial de la retirada de un dispositivo que salva
vidas). Este marco temporal puede ser más largo para un dispositivo que no salva vidas.
148
Anestesia y atención quirúrgica (aSC)
Elementos medibles de ASC.7.4
1.
2.
3.
4.
Los servicios quirúrgicos del hospital identifican los tipos de dispositivos médicos implantables
que se incluyen dentro del alcance de los servicios.
Las políticas y prácticas incluyen los puntos del a) al g) de la intención.
El hospital tiene un proceso para rastrear dispositivos médicos implantables.
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para ponerse en contacto y hacer un
seguimiento a los pacientes en un marco temporal definido tras recibir la notificación de la
retirada de un dispositivo médico implantable.
Referencias
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perioperative nurse in improving surgical patients’ clinical
outcomes and satisfaction: Beyond medication. AORN J.
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149
Anestesia y
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atención quirúrgica
(ASC)
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Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
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Anestesia y atención
quirúrgica (ASC)
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in older adults: A comprehensive approach. Am Fam
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geriatric patient. Perioper Care Oper Room Manag. Diciembre de
2017;9:33–38. https://doi.org/10.1016/j.pcorm.2017.11.005.
Gestión y uso de
medicamentos (MMU)
Resumen general
Nota: Algunos estándares exigen que el hospital posea una política, procedimiento, programa u otro
documento escrito para procesos determinados. Dichos estándares se indican con un icono tras el texto del
estándar.
Estándares
A continuación figura una lista de todos los estándares para esta función. Se enumeran aquí para su
comodidad sin sus declaraciones de intención ni elementos medibles. Para más información sobre estos
estándares, consulte la siguiente sección de este capítulo, Estándares, intenciones y elementos medibles.
Organización y gestión
MMU.1 El uso de medicamentos en el hospital se organiza para satisfacer las necesidades del paciente,
cumple con las leyes y reglamentos aplicables, y está bajo la dirección y supervisión de un
farmacéutico licenciado u otro profesional cualificado. 𝖯𝖯
MMU.1.1 El hospital desarrolla y pone en práctica un programa para el uso prudente de
antibióticos basado en el principio de optimización de uso de antimicrobianos. 𝖯𝖯
Selección y obtención
MMU.2 Existe un método para supervisar la lista de medicamentos del hospital, incluyendo cómo se usan los
medicamentos enumerados: un método para garantizar las existencias de los medicamentos
recetados u ordenados, y un proceso para
151
Gestión y uso de
medicamentos (MMU)
Los medicamentos son un componente crucial de la atención proporcionada a los pacientes y se usan para
tratamientos diagnósticos, sintomáticos, preventivos, curativos y paliativos y para la gestión de enfermedades y
condiciones. Un sistema de
medicamentos que ayude a la óptima gestión de los medicamentos debe incluir procesos que apoyen el uso
seguro y eficaz de los medicamentos. El uso seguro y eficaz de los medicamentos implica un esfuerzo
coordinado multidisciplinario de profesionales de atención sanitaria que aplican los principios de diseño,
puesta en práctica y mejora de procesos a todos los aspectos del proceso de gestión de medicamentos, que
incluye la selección, obtención, almacenamiento, orden/receta, transcripción, distribución, preparación,
dispensación, administración, documentación y monitorización de las terapias con medicamentos. Aunque
los papeles de los profesionales de atención sanitaria en la gestión de medicamentos varían mucho de unos
países a otros, los procesos sólidos de gestión de medicamentos para la seguridad del paciente son
universales, y deben estar apoyados por evidencias científicas y guiar a los prescriptores como en el
desarrollo de un programa de optimización de uso de antimicrobianos y la utilización de directrices prácticas
de medicamentos aceptadas.
Nota: La definición de medicamentos es cualquier medicamento recetado: medicamentos de muestra;
remedios herbales; vitaminas; nutracéuticos; medicamentos de venta libre; vacunas; agentes de diagnóstico y
contraste usados o administrados a personas para diagnósticos, para tratar o para prevenir enfermedades u
otras condiciones anormales; medicamentos radioactivos; tratamientos de terapia respiratoria; nutrición
parenteral; derivados de la sangre y soluciones intravenosas (simples, con electrolitos y/o con fármacos),
además de soluciones administradas/usadas en el paciente por el equipo quirúrgico durante procedimientos
quirúrgicos/invasivos.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
medicamentos que normalmente no se tienen en existencias o que normalmente no están
disponibles en el hospital, o para horarios en los que la farmacia está cerrada. 𝖯𝖯
Almacenamiento
MMU.3 Los medicamentos se almacenan con seguridad y en la forma debida. 𝖯𝖯
MMU.3.1 Hay disponibles medicamentos de emergencia, se almacenan y monitorizan de forma
uniforme y segura cuando se guarden fuera de la farmacia. 𝖯𝖯
MMU.3.2 El hospital posee un sistema de retirada de medicamentos. 𝖯𝖯
Órdenes y transcripción
MMU.4 El hospital identifica y documenta una lista actual de medicamentos tomados en casa por el
paciente y revisa la lista comparándola con todos los nuevos medicamentos recetados o
dispensados. 𝖯𝖯
MMU.4.1 El hospital identifica a aquellas personas cualificadas que pueden recetar u ordenar
medicamentos.
MMU.4.2 El hospital identifica prácticas seguras de recetar, ordenar y transcribir y define los
elementos de una orden o receta completa. 𝖯𝖯
Preparación y dispensación
MMU.5 Los medicamentos se preparan y dispensan en un ambiente seguro y limpio.
MMU.5.1 Se revisa la idoneidad de las recetas u órdenes de medicamentos. 𝖯𝖯
MMU.5.2 Se usa un sistema para dispensar con seguridad medicamentos en la dosis correcta, al
Gestión y uso de
medicamentos (MMU)
paciente correcto y a la hora correcta..
Administración
MMU.6 Se identifican aquellas personas cualificadas a quienes se permite administrar medicamentos y se
documentan los medicamentos que se administran en el historial médico del paciente.
MMU.6.1 La administración de medicamentos incluye un proceso para verificar que el
medicamento es correcto basándose en la receta u orden del medicamento.
MMU.6.2 Los medicamentos traídos al hospital por el paciente o su familia y los medicamentos
recetados para que el paciente se los administre a sí mismo están regidos por políticas
y procedimientos. 𝖯𝖯
MMU.6.2.1 Los medicamentos que llegan al hospital como muestras están regidos
Monitorización
por políticas y procedimientos. 𝖯𝖯
MMU.7 Se monitorizan los efectos de los medicamentos en los pacientes. 𝖯𝖯
MMU.7.1 El hospital establece y pone en práctica un proceso para informar y emprender
acciones por errores y cuasi incidentes. 𝖯𝖯
152
Gestión y uso de medicamentos (mmu)
Estándares, intenciones y elementos medibles
Organización y gestión
Estándar MMU.1
El uso de medicamentos en el hospital se organiza para satisfacer las necesidades del paciente, cumple con las
leyes y reglamentos aplicables, y está bajo la dirección y supervisión de un farmacéutico licenciado u otro
profesional cualificado. 𝖯𝖯
Intención de MMU.1
Los medicamentos, como importante recurso en la atención del paciente, deben organizarse con efectividad y
eficacia. Un sistema de gestión de medicamentos seguro aborda los procesos de medicamentos de una
organización, que en muchas organizaciones incluyen los siguientes (si procede)
a) Planificación
b) Selección y obtención
c) Almacenamiento
d) Órdenes
e) Preparación y
dispensación
f) Administración
g) Monitorización
h) Informes de errores de medicamentos y de eventos adversos
i) Evaluación
La gestión de los medicamentos no es solo responsabilidad del servicio farmacéutico sino también de los
directores y profesionales de atención sanitaria. Cómo se comparte esta responsabilidad depende de la
estructura y del personal del hospital. En
aquellos casos en que no existe una farmacia, los medicamentos se pueden gestionar en cada unidad clínica
según la política del hospital. En otros casos, en los que existe una gran farmacia central, la farmacia puede
organizar y controlar los medicamentos de todo el hospital. La gestión efectiva de medicamentos incluye
todas las partes del hospital: unidades de hospitalizados, ambulatorias y especializadas.
Para garantizar una gestión y uso eficientes y efectivos de los medicamentos, el hospital realiza una
revisión de sistemas al menos una vez al año. La revisión anual identifica cómo de bien funciona el
sistema juntando toda la
información y experiencia relacionadas con la gestión de medicamentos tal como se identifica en los puntos a) al i)
anteriores. La revisión permite a los hospitales comprender la necesidad y prioridad de mejoras de sistema
continuadas en la calidad y seguridad del uso de medicamentos.
153
Gestión y uso de
medicamentos (MMU)
Independientemente de cómo se organice en el hospital, las actividades de la farmacia o del servicio
farmacéutico están supervisadas por una persona cualificada. (Véase también GLD.9) La persona está
formada, y si es preciso,
apropiadamente licenciada o certificada. Las leyes y reglamentos aplicables se incorporan a la estructura organizativa
y a las operaciones del sistema de gestión de medicamentos usado en el hospital.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de MMU.1
1.
2.
3.
Un documento escrito que aborda los puntos del a) al i) de la intención, según proceda, identifica
cómo se organiza, gestiona y supervisa el uso de medicamentos en todo el hospital.
Todos los entornos, servicios y personas que gestionan procesos de medicamentos se incluyen en la
estructura organizativa.
Un farmacéutico licenciado u otra persona cualificada supervisa las actividades de la farmacia o del
servicio farmacéutico y garantiza el cumplimiento de las leyes y reglamentos aplicables.
4.
El hospital documenta al menos una revisión del sistema de gestión de medicamentos, abordando los aspectos del
a) al i) de la intención, según proceda, anualmente.
5. Un sistema de distribución y dispensación de medicamentos uniforme está disponible y cumple
con las leyes y reglamentos aplicables.
6. Están disponibles inmediatamente fuentes adecuadas de información sobre fármacos para quienes están implicados en el
uso de medicamentos.
Estándar MMU.1.1
El hospital desarrolla y pone en práctica un programa para el uso prudente de antibióticos basado en el
principio de optimización de uso de antimicrobianos. 𝖯𝖯
Gestión y uso de
medicamentos (MMU)
Intención de MMU.1.1
El uso excesivo y el mal uso de antibióticos ha dado lugar al crecimiento de superbacterias que son cada vez
más resistentes a los antibióticos disponibles. Según el Centro para prevención y control de enfermedades
estadounidense (CDC) las bacterias resistentes a fármacos causan 23 000 muertes y dos millones de
enfermedades cada año. El Institute for Healthcare Improvement informó de que cada año mueren en Europa
25 000 personas por resistencia antimicrobiana, que también está creciendo en Oriente Medio, África y Asia.
Algunos calculan que en todo el mundo se producen más de 700 000 muertes al año debido a la resistencia a
los antibióticos.
Además de la resistencia y el crecimiento de superbacterias, con frecuencia se producen efectos secundarios
y/o complicaciones en tratamientos con antibióticos, incluyendo la infección por Clostridioides difficile (C. diff.).
lesiones en riñones o hígado, pérdida de audición, anemia hemolíitca y otras complicaciones similares. El uso
adecuado de antibióticos es importante en la prevención de complicaciones innecesarias debidas al uso
inadecuado de antibióticos.
Los profesionales de atención sanitaria contribuyen al desarrollo de resistencia antimicrobiana de varias
formas. Por ejemplo, seguir administrando antibióticos cuando ya no son necesarios, usar un antibiótico de
amplio espectro cuando no es preciso o seguir administrándolo sin necesidad después de recibir los
resultados de sensibilidad, usar un antibiótico incorrecto o recetar una dosis errónea, o continuar lel
antibiótico profiláctico después de que ya no se recomiende.
Para reducir el desarrollo y expansión de bacterias resistentes y dar mejores resultados de pacientes, los
hospitales deben poner en práctica medidas para garantizar un óptimo uso de los antibióticos. (Véase también
PCI.5; PCI.5.1; y GLD.11.2) La puesta en práctica de un programa de optimización de uso de antimicrobianos
ayudará a los hospitales a alcanzar el objetivo de proporcionar a los pacientes el tratamiento necesario con
antibióticos con el antibiótico correcto, en el momento correcto, con la dosis correcta y la duración correcta.
Un programa de optimización de uso de antimicrobianos puede incluir los siguientes elementos: rastrear
patrones de prescripción y resistencia de antibióticos, informar al personal sobre el uso y la resistencia de
antibióticos de forma regular, y educar al personal sobre el uso óptimo de los antibióticos. Es indispensable
que el programa tenga el apoyo de la dirección del hospital, que incluye el compromiso de la dirección a
proporcionar apoyo que incluye personal, recursos financieros, recursos basados en la evidencia y tecnología
de la información para garantizar un programa de optimización de uso eficaz. Además de a los profesionales
de prevención y control de infecciones, el programa de optimización de uso de antimcrobianos implica a
médicos, enfermeros, farmacéuticos, residentes, pacientes, familias y otros. (Véase también PCI.2)
154
Gestión y uso de medicamentos (mmu)
Rastrear la efectividad del programa es un elemento importante del éxito del programa. Ejemplos de
identificación de efectividad pueden incluir evidencias de la disminución del uso inapropiado de antibióticos y
disminución de organismos resistentes a múltiples fármacos, documentación de que los prescriptores siguen
directrices de práctica aceptadas, y un uso óptimo adecuado de antibióticos de profilaxis. Un rastreo con éxito
de la efectividad del programa requiere un mecanismo de supervisión. La supervisión puede incluir a una
persona, un pequeño grupo de trabajo, un comité de coordinación, un grupo de trabajo mayor, o algún otro
mecanismo.
Elementos medibles de MMU.1.1
1.
2.
3.
4.
5.
El hospital desarrolla y pone en práctica un programa de optimización de uso de antimicrobianos
que implica a profesionales de prevención y control, médicos, enfermeros, farmacéuticos,
residentes, pacientes, familias y otros.
El programa se basa en evidencias científicas, directrices de práctica aceptadas y las leyes y
reglamentos locales.
El programa incluye directrices para el uso óptimo de terapia de antibióticos para el tratamiento de
infecciones, incluyendo el uso debido de terapia de antibióticos de profilaxis.
Existe un mecanismo de supervisión del programa de optimización de uso de antimicrobianos.
Se monitoriza la efectividad del programa de optimización de uso de antimicrobianos.
Selección y obtención
Estándar MMU.2
Cada hospital debe decidir qué medicamentos están disponibles para su prescripción y orden por parte de los
profesionales de atención sanitaria. Esta decisión se basa en la misión del hospital, las necesidades de sus
pacientes y los tipos de servicios ofrecidos. El hospital desarrolla una lista (que se suele llamar formulario) de
todos los medicamentos que almacena o que están prontamente disponibles de fuentes externas. En algunos
casos las leyes y reglamentos pueden determinar los medicamentos de la lista o la fuente de dichos
medicamentos. La selección de medicamentos es un proceso colaborativo que incluye la necesidad y seguridad
del paciente además de la economía. (Véase también GLD.7.1) En ocasiones faltan existencias de medicamentos
debido a retraso en la entrega, escasez nacional u otras razones no previstas mediante el control normal de
inventario. Hay un
proceso para notificar a los prescriptores de la escasez, y sugerir sustitutos.
El hospital tiene un método, como designar un comité, para mantener y monitorizar la lista de medicamentos y
para monitorizar el uso de los medicamentos en el hospital, por ejemplo, monitorizar el uso de antibióticos.
En la supervisión de la lista participan, entre otros, profesionales de atención sanitaria implicados en ordenar,
dispensar, administrar y monitorizar procesos para medicamentos. Las decisiones de añadir o retirar
medicamentos de la lista se guían por criterios que incluyen las indicaciones de uso, la eficacia, los riesgos y los
costes.
Hay un proceso o mecanismo para monitorizar la respuesta del paciente a medicamentos añadidos
recientemente. Por ejemplo, cuando se toma la decisión de añadir un nuevo tipo de medicamento o una nueva
clase de fármacos a la lista, hay un proceso
para recoger, agregar y monitorizar los datos relacionados con la idoneidad de la indicación, cómo se prescribe
el fármaco (dosis o vía, por ejemplo), y cualquier evento adverso no previsto o condición asociada con el
nuevo fármaco durante el período de introducción. La lista se revisa al menos anualmente basándose en
información de eficacia y de seguridad emergente y en información sobre el uso y los eventos adversos.
155
Gestión y uso de
Intención de MMU.2
medicamentos (MMU)
Existe un método para supervisar la lista de medicamentos del hospital, incluyendo cómo se usan los
medicamentos enumerados: un método para garantizar las existencias de los medicamentos recetados u
ordenados, y un proceso para medicamentos que normalmente no se tienen en existencias o que
normalmente no están disponibles en el hospital, o para horarios en los que la farmacia está cerrada. 𝖯𝖯
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
En ocasiones se necesitan medicamentos no almacenados o disponibles inmediatamente en el hospital. Por
ejemplo, los pacientes en infusiones domiciliarias que se convierten en pacientes hospitalizados pueden no
disponer de suficientes medicamentos para continuar su infusión durante su estancia en el hospital. Tales
medicamentos de especialidad pueden incluir infusiones que salvan la vida para hipertensión pulmonar y
aquellas usadas en bombas de insulina. Hay un proceso para aprobar y obtener dichos medicamentos.
Asimismo, en ocasiones se necesitan medicamentos por la noche o cuando la farmacia está cerrada. Cada
hospital necesita planificar estos casos y educar al personal en los procedimientos a seguir en caso de que
sucedan.
Elementos medibles de MMU.2
1.
2.
3.
Hay una lista de medicamentos, tanto por nombre de marca como por nombre genérico,
almacenados en el hospital o inmediatamente disponibles de fuentes externas, y la lista se revisa
anualmente.
El proceso usado para desarrollar y monitorizar la lista (a menos que las autoridades o
reglamentos externos al hospital determinen lo contrario) incluye representación de los
profesionales de atención sanitaria que ordenan, dispensan, administran y monitorizan a los
pacientes en el hospital.
Hay un proceso para obtener medicamentos durante la noche o cuando la farmacia está cerrada y
para obtener medicamentos no almacenados o que normalmente no están disponibles en el hospital.
Almacenamiento
Gestión y uso de
medicamentos (MMU)
Estándar MMU.3
Los medicamentos se almacenan con seguridad y en la forma debida. 𝖯𝖯
Intención de MMU.3
Los medicamentos se pueden guardar en un área de almacenamiento, en una farmacia o servicio farmacéutico,
o en las unidades de atención de pacientes en farmacias de unidad, o en la estación de enfermería en la unidad
clínica.. El estándar MMU.1 ofrece el mecanismo de supervisión de todas las ubicaciones donde se almacenan
medicamentos. Hay algunos tipos de medicamentos que requieren manejo especial, por ejemplo, los
medicamentos radioactivos y los medicamentos peligrosos presentan riesgos de seguridad, y los medicamentos
de investigación pueden requerir almacenamiento y/o consentimiento especiales. En todas las ubicaciones
donde se almacenen medicamentos, los siguientes puntos quedarán evidentes:
•
Los medicamentos almacenados en la farmacia se guardan bajo las condiciones idóneas para la
estabilidad del producto tal como los fabricantes las identifican.
•
Cuando se guarden los medicamentos en unidades de atención del paciente separadas, u otras
áreas fuera de la farmacia, la organización realiza una evaluación de riesgos para identificar las
condiciones idóneas para
mantener la estabilidad del producto durante el período de tiempo que los medicamentos estén
almacenados fuera de la farmacia, si procede. (Véase también ACC.6)
•
Se hace un recuento exacto de las sustancias controladas según las leyes y reglamentos aplicables.
•
Los medicamentos o productos que requieren un manejo especial, como medicamentos
radiactivos, medicamentos de investigación y otros productos y medicamentos similares, se
etiquetan con exactitud y se almacenan, administran y monitorizan con seguridad.
•
Los medicamentos y productos químicos usados para preparar medicamentos se etiquetan
con exactitud con su contenido, fecha de caducidad y advertencias. (Véase también FMS.7)
•
Los electrolitos concentrados no se almacenan en unidades de atención., excepto las excepciones
identificadas en la intención de IPSG.3.2 (que se puntúa con IPSG.3.2).
•
En todo el hospital los medicamentos están protegidos contra pérdida o robo.
156
Gestión y uso de medicamentos (mmu)
Elementos medibles de MMU.3
1. Los medicamentos se almacenan bajo condiciones idóneas para la estabilidad del producto, incluyendo
medicamentos que se guardan en unidades de atención del paciente independientes y ambulancias,
según proceda.
2. Se hace un recuento exacto de las sustancias controladas según las leyes y reglamentos aplicables.
3. Hay un proceso para gestionar medicamentos o productos que requieren manejo especial, como
medicamentos peligrosos, medicamentos radiactivos y medicamentos de investigación.
4. Los medicamentos y productos químicos usados para preparar medicamentos se etiquetan con exactitud
con su contenido, fecha de caducidad y advertencias.
5. Todas las áreas de almacenamiento de medicamentos, incluyendo las áreas de almacenamiento de
medicamentos en uinidades de atención del paciente y ambulancias (según proceda), se inspeccionan
periódicamente para garantizar que los medicamentos están debidamente almacenados.
6. En todo el hospital los medicamentos están protegidos contra pérdida o robo.
Estándar MMU.3.1
Hay disponibles medicamentos de emergencia, se almacenan y monitorizan de forma uniforme y segura cuando se
guarden fuera de la farmacia. 𝖯𝖯
Intención de MMU.3.1
Cuando se producen emergencias de pacientes, el acceso rápido a medicamentos de emergencia adecuados es crucial.
Cada hospital planifica la ubicación de medicamentos de emergencia y los medicamentos que se guardan en dichas
ubicaciones. Por ejemplo, en los quirófanos se guardan agentes de reversión de la anestesia. A estos efectos se
pueden usar
gabinetes de emergencia, carritos, bolsas o cajas. Los medicamentos de emergencia se guardan de forma uniforme para facilitar
el acceso rápido
La reanimación de emergencia es una situación de alto estrés en la que el tiempo es un elemento crucial. Por ello, el
riesgo de que se produzcan errores de medicamentos durante la reanimación de emergencia puede ser mayor. El
Institute for Safe Medication Practices (ISMP) identifica que los factores de los que más se informa y que
contribuyen a este mayor riesgo de errores incluyen nombres o envases de medicamentos parecidos; carros de
emergencias desorganizados y no estandarizados; excesivas existencias en los carros de emergencias; distracciones
producidas por el ambiente agitado; órdenes verbales mal comunicadas; personal sin experiencia; fármacos
alternativos en los carros de emergencia; información confusa o inexistente sobre fármacos, y
múltiples concentraciones de un fármaco en los cajones del carro de emergencia. Por tanto, cuando se producen
emergencias de pacientes, el acceso rápido a medicamentos de emergencia adecuados es crucial. (Véase también
COP.3.3)
La consistencia y la uniformidad en el enfoque dado a la reanimación de emergencia puede reducir significativamente
los riesgos y mejorar los resultados del paciente. Por ejemplo, el hospital puede adoptar un enfoque basado en
riesgos para aumentar la seguridad
y mejorar los resultados del paciente observando datos internos de anteriores situaciones de emergencia para revisar
157
Gestión y uso de
Para garantizar el acceso a los medicamentos de emergencia cuando sea necesario, el hospital establece un proceso o
procedimiento para evitar el abuso, robo o pérdida de los medicamentos. El proceso garantiza que los
medicamentos se sustituyen cuando se usan, se dañan o caducan. Por ejemplo, incorporar comprobaciones de
carros de emergencia al trabajo diario del personal de la unidad puede ayudar a garantizar la integridad del carro y su
contenido. El hospital comprende el equilibrio entre acceso listo y seguridad para las ubicaciones donde se guardan
medicamentos de emergencia. Por ejemplo, si el acceso a los medicamentos de emergencia requiere que una
persona determinada abra el carro de emergencia, y dicha persona no está disponible, los medicamentos no están
inmediatamente accesibles incluso aunque estén seguros. (Véase también FMS.6)
medicamentos (MMU)
a los medicamentos correctos. Por ejemplo, en cada carro de emergencia del hospital los medicamentos de emergencia
están en el mismo cajón, y los medicamentos se disponen de la misma manera dentro del cajón de cada carro. Esto
es particularmente importante para el personal que puede necesitar acceder a un medicamento de emergencia en
un carro que no suelen usar. El almacenamiento de los medicamentos en carros de emergencia pediátricos es
distinto del de los carros de emergencia de adultos, no obstante, los medicamentos se guardan de forma uniforme
dentro de cada tipo de carro.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
la disponibilidad de los medicamentos de emergencia, o revisar la literatura pública sobre el tema.
Ejemplos de estrategias identificadas en la literatura incluyen las siguientes:
•
Uso de una estrategia para diferenciar entre medicamentos para adultos y pediátricos; por ejemplo,
usar carros distintos para adultos y pediátricos o, si se usa un carro universal, guardar los
medicamentos y equipos en cajones separados para adultos y pediátricos.
•
Mantener una caja de medicamentos designada para neonatos en áreas de atención de neonatos.
•
Estandarizar la disposición de los carros y los cajones en todo el hospital.
Elementos medibles de MMU.3.1
1.
2.
3.
4.
5.
Los medicamentos de emergencia están disponibles inmediatamente en las unidades donde serán
necesarios o son fácilmente accesibles en el hospital para satisfacer las necesidades de emergencia.
El hospital establece y pone en práctica un proceso para la manera en que los medicamentos de
emergencia se almacenan, mantienen, sustituyen cuando se usan, dañan o caducan, y se protegen
de pérdidas o robos, de forma uniforme.
El acceso a los medicamentos de emergencia no requiere que una llave o una persona concreta
abra el carro de emergencia.
Los medicamentos de emergencia se monitorizan y sustituyen de forma oportuna tras su uso o
cuando caducan o se dañan.
El hospital usa un enfoque basado en riesgos, como se describe en la intención, para identificar
y poner en práctica estrategias para mejorar la eficiencia y exactitud de la administración de
medicamentos durante la reanimación de emergencia.
Gestión y uso de
medicamentos (MMU)
Estándar MMU.3.2
El hospital posee un sistema de retirada de medicamentos. 𝖯𝖯
Intención de MMU.3.2
Una retirada de medicamento se produce cuando un fármaco es retirado del mercado porque se descubre que
es o bien defectuoso o potencialmente dañino. Los defectos de un medicamento pueden estar relacionados
con un envasado incorrecto, potencial contaminación o mala fabricación, que da lugar a impurezas o errores
en su fuerza/potencia. En ocasiones, los fabricantes de un fármaco identificarán un problema con su fármaco
y lo retirarán voluntariamente. En otras ocasiones, una agencia gubernamental solicitará que el medicamento
sea retirado tras recibir informes de problemas por parte del público. Las comunicaciones de las retiradas de
medicamentos pueden venir directamente del fabricante o de las autoridades reguladoras. Los hospitales deben
garantizar que tienen un proceso para recibir notificaciones de retiradas de medicamentos y para identificar,
recuperar y devolver, o destruir debidamente y con seguridad, los medicamentos retirados por el fabricante o
proveedor. El proceso de retirada incluye cualquier medicamento compuesto en el hospital en el que se hayan
usado productos que han sido retirados.
Hay una política o procedimiento que aborda cualquier uso o la destrucción de medicamentos que se sabe que
están obsoletos o caducados. Un medicamento caducado es aquel cuyo período de validez, impreso en el
envase original del fabricante, se ha superado. Un medicamento obsoleto es uno que ha sido abierto y por lo
general es seguro usarlo durante un pequeño período de tiempo después de abrirlo (duración). Estos
medicamentos obsoletos deben marcarse con una fecha de expiración basada en el momento en que han sido
abiertos para que el personal conozca la fecha final de uso.
158
Gestión y uso de medicamentos (mmu)
Elementos medibles de MMU.3.2
1.
2.
3.
4.
5.
El hospital establece y pone en práctica un proceso para recibir notificaciones de retirada de
medicamentos y emprender las acciones oportunas.
El proceso incluye la identificación, recuperación y devolución, o destrucción segura y adecuada, de
medicamentos retirados por el fabricante, proveedor o agencia reguladora.
El proceso de retirada incluye medicamentos compuestos en el hospital en los que se hayan usado
productos que han sido retirados.
El hospital establece y pone en práctica un proceso para el uso de medicamentos no abiertos,
caducados y obsoletos.
El hospital establece y pone en práctica un proceso para destruir medicamentos que se sabe que
están caducados u obsoletos.
Órdenes y transcripción
Estándar MMU.4
El hospital identifica y documenta una lista actual de medicamentos tomados en casa por el paciente y revisa
la lista comparándola con todos los nuevos medicamentos recetados o dispensados. 𝖯𝖯
Intención de MMU.4
La reconciliación de medicamentos es un importante proceso de la gestión de medicamentos segura para el paciente y para
reducir los riesgos de eventos adversos. Los pacientes que llegan a un hospital suelen estar tomando múltiples
medicamentos en
Elementos medibles de MMU.4
1. El hospital identifica la información necesaria para reconciliar los medicamentos actuales y los recién ordenados.
2. El historial médico del paciente contiene un listado de medicamentos actuales tomados antes de la
admisión o registro como paciente ambulatorio, y esta información está disponible para los
practicantes de atencion sanitaria del paciente y la farmacia según sea preciso.
3. Las órdenes iniciales de medicamentos se comparan con la lista de medicamentos tomados antes de la
admisión, según el proceso establecido por el hospital.
159
Gestión y uso de
Los tipos de información que usan las clínicas para reconciliar los medicamentos incluyen, pero no se limitan
a, nombre del medicamento, dosis, frecuencia, vía y propósito. Las organizaciones deberían identificar la
información que debe recogerse para reconciliar los medicamentos actuales y los de nueva prescripción y
para recetar medicamentos con seguridad en el futuro. Una buena gestión de medicamentos incluye una
revisión de los medicamentos de nueva proposición comparándolos con los que el paciente toma
actualmente. (Véase también ACC.4.3 y AOP.1.1) El objetivo de esta revisión es mejorar la calidad y seguridad
de añadir un nuevo medicamento al plan de tratamiento del paciente y reducir el riesgo
de que se produzca un evento adverso de medicamento. En el historial médico del paciente se registra un
listado de todos los medicamentos que toma actualmente, y esta lista se pone a disposición de la farmacia,
enfermería y médicos. El hospital establece un proceso para comparar la lista de medicamentos que paciente
toma antes de su admisión con las órdenes iniciales.
medicamentos (MMU)
casa y pueden correr el riesgo de sufrir un evento adverso si no se documenta una lista precisa de dichos
medicamentos en el historial del paciente. Las discrepancias de medicamentos pueden afectar a los resultados
del paciente. Puede ser difícil obtener una lista completa de cada paciente en una reunión, y la exactitud
depende de la capacidad y voluntad del paciente para proporcionar esta información. Se reconoce que un
esfuerzo creíble para recoger esta información es suficiente para cumplir con la intención del requisito.
Ejemplos de un esfuerzo creíble pueden incluir ponerse en contacto con la farmacia del paciente y/o los
miembros de su familia o consultar con el médico de cabecera del paciente.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Estándar MMU.4.1
El hospital identifica a aquellas personas cualificadas que pueden recetar u ordenar medicamentos.
Intención de MMU.4.1
Seleccionar un medicamento para tratar a un paciente requiere conocimientos y experiencia específicos.
Cada hospital es responsable de identificar a aquellas personas con el conocimiento y experiencia
requeridos y a quienes también su licencia, certificación, las leyes o reglamentos les permite prescribir u
ordenar medicamentos. (Véase también COP.2.1; SQE.10; MOI.2; y MOI.9) Un hospital puede limitar la
prescripción u órdenes que da una persona, por ejemplo, para prescribir sustancias controladas, agentes
de quimioterapia, o medicamentos
radiactivos o de investigación. (Véase también SQE.12) Las personas con permiso para prescribir y ordenar
medicamentos son conocidas por el servicio farmacéutico u otros que dispensan medicamentos. En situaciones de
emergencia, el hospital identifica a cualquier otra persona cualificada adicional que pueda recetar u ordenar
medicamentos.
Elementos medibles de MMU.4.1
1.
2.
3.
Solo aquellos a quienes se lo permita el hospital y las licencias, leyes y reglamentos pertinentes
pueden prescribir u ordenar medicamentos.
El hospital establece y pone en práctica un proceso para limitar, cuando proceda, las práctica de
prescripciones u órdenes.
Las personas con permiso para prescribir y ordenar medicamentos son conocidas por el servicio
farmacéutico u otros que dispensan medicamentos.
Gestión y uso de
medicamentos (MMU)
Estándar MMU.4.2
El hospital identifica prácticas seguras de recetar, ordenar y transcribir y define los elementos de una
orden o receta completa. 𝖯𝖯
Intención de MMU.4.2
Una causa habitual de eventos adversos en el ámbito del hospital son los errores de medicamentos. Un
estudio reciente informa de que «los errores de medicamentos son más habituales en la etapa de orden o
prescripción. Errores habituales incluyen que el practicante sanitario escriba un medicamento erróneo, vía o
dosis errónea, o frecuencia errónea. Estos errores de prescripción causan casi el 50 % de los errores de
medicamentos». En los registros escritos, las recetas u órdenes de medicamentos ilegibles son una causa de
errores de medicamentos que ponen en peligro la seguridad del paciente y pueden retrasar el tratamiento. Las
estrategias para
reducir la ilegibilidad de las órdenes escritas son importantes para reducir el riesgo de los errores de
medicamentos. Las prescripciones, órdenes y transcripciones seguras se realizan de acuerdo con las políticas
y procedimientos del hospital. El personal médico, de enfermería, de farmacia y de administración colaboran
para desarrollar y monitorizar las políticas y los procedimientos. El personal importante se forma en las
prácticas de prescribir, ordenar y transcribir correctas.
Para reducir variaciones y mejorar la seguridad del paciente, el hospital define los elementos requeridos de
una receta u orden completa. (Véase también MOI.9) Todas las órdenes y prescripciones contienen el
nombre del fármaco, la dosis y la frecuencia y vía de administración. Asimismo se incluyen los siguientes
elementos adicionales en la prescripción y orden cuando proceda:
a) Los datos necesarios para identificar con exactitud al paciente (véase también IPSG.1)
b) Cuando son aceptables o se requieren nombres genéricos o de marcas (véase también MMU.2)
c) Directrices concretas para el uso de órdenes PRN (pro re nata, o «si es necesario») que incluyen
indicaciones de uso e instrucciones detalladas para órdenes superpuestas, como más de un
medicamento contra el dolor
d) Los tipos de órdenes que se basan en el peso o se ajustan de otra forma, como aquellas para niños,
ancianos frágiles y pacientes de oncología.
160
Gestión y uso de medicamentos (mmu)
e)
f)
g)
Los tipos de órdenes que se ajustan para rango terapéutico; por ejemplo, dosis que pueden tener
que actualizarse basándose en valores de laboratorio para medicamentos concretos, como
infusiones de heparina o fenitoína
)
Tasas de administración cuando se ordenan infusiones intravenosas
Otras órdenes especiales tales como las de ajuste, reducción o rango de posología.
Existen procesos en marcha para gestionar
•
órdenes de medicamentos incompletas, ilegibles o poco claras; (véase también MOI.10)
•
precauciones para ordenar medicamentos con nombres visual o fonéticamente parecidos; (véase también IPSG.3.1)
•
tipos especiales de órdenes, como de emergencia, permanentes o de parada automática, y
cualesquiera elementos únicos para dichas órdenes, (véase también COP.2.1) y
•
órdenes de medicamentos verbales, por teléfono y por mensaje de texto y el proceso para verificar
dichas órdenes (que se puntúa en IPSG.2 y MOI.12).
Por tanto, este estándar establece expectativas para las órdenes de medicamentos en todo el hospital. Los
procesos se reflejan en las órdenes completas escritas en el historial médico, la farmacia o unidad de
dispensación que recibe la información necesaria para dispensarlas, y la administración del medicamento
basado en una orden completa. (Véase también MOI.8)
Elementos medibles de MMU.4.2
1.
El hospital establece y pone en práctica un proceso para prescribir, ordenar y transcribir con
seguridad medicamentos en el hospital, y el personal recibe formación sobre este proceso.
2. Todas las órdenes y prescripciones contienen el nombre del fármaco, la dosis, la frecuencia y la
vía de administración.
3. Los elementos adicionales de órdenes o prescripciones de medicamentos completas incluyen al
menos los puntos del a) al g) identificados en la intención según sea adecuado para la orden.
4. El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para gestionar todas las órdenes de medicamentos que están
incompletas
Preparación y dispensación
Estándar MMU.5
Los medicamentos se preparan y dispensan en un ambiente seguro y limpio.
Intención de MMU.5
La farmacia o servicio farmacéutico y otros con la debida formación y experiencia preparan y dispensan los
medicamentos en un entorno limpio y seguro que cumple con las leyes, los reglamentos y los estándares de la
práctica profesional. El hospital identifica los estándares de la práctica para un entorno de preparación y
dispensación seguro y limpio. (Véase también PCI.4) Por ejemplo, los estándares de la práctica pueden incluir
cómo se deben limpiar las áreas de preparación de medicamentos y cuándo se debe usar mascarilla o campana
de flujo de aire laminar en
la preparación de un medicamento. Algunos medicamentos y soluciones requieren prepararse bajo directrices
muy concretas. El personal que compone y prepara estos medicamentos está formado en los principios de la
preparación de medicamentos y en técnicas asépticas. Igualmente, hay disponibles salas de presión positiva y
campanas de flujo de aire laminares y se usan cuando lo indica la práctica profesional; por ejemplo, al preparar
compuestos estériles, aditivos de nutrición parenteral total (NPT), quimioterapia, epidurales y medicamentos
peligrosos como
161
medicamentos (MMU)
6.
ilegibles o poco claras, incluyendo medidas para evitar que esto suceda de forma continuada.
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para gestionar tipos de órdenes especiales, como
las de emergencia, permanentes o de parada automática, y cualesquiera elementos únicos de dichas
órdenes.
Se documentan los medicamentos prescritos u ordenados en el historial médico del paciente o se
insertan en el historial médico del paciente en el momento del alta o del traslado.
Gestión y uso de
5.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
fármacos citotóxicos. Debido a la necesidad de capacidades de presión positiva y campanas de flujo de aire
laminares para preparar estos medicamentos, se recomienda que se preparen exclusivamente en la farmacia a
menos que la unidad de atención del paciente esté especializada y disponga del equipo de seguridad necesario
y de personal formado (por ejemplo, una unidad de oncología especializada).
Una situación habitual en la preparación de medicamentos que presenta riesgo de transmisión de
enfermedades contagiosas es el uso de viales monouso y multidosis en más de un paciente. El uso
inadecuado de estos viales ha causado daños a pacientes con ocurrencias y brotes de patógenos transmitidos
por la sangre e infecciones asociadas tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios, incluyendo el
virus de la hepatitis B y C, meningitis y abscesos epidurales. La literatura identifica estándares y prácticas
seguras para el uso de viales monodosis y multidosis; por ejemplo, garantizar que todas las agujas y jeringas
son de un único uso de paciente y no volver a introducir una aguja usada ni una jeringa usada en un vial.
Los medicamentos que no requieren medidas de seguridad específicas de la farmacia, como salas de
composición estériles o campanas de flujo de aire laminar, y que se guardan y dispensan en áreas fuera de
la farmacia (por ejemplo, unidades de atención del paciente) cumplen las mismas medidas de limpieza
requeridas en la farmacia. Además, las áreas de dispensación de medicamentos ubicadas en unidades de
atención del paciente deben estar ordenadas y libres de distracciones.
Gestión y uso de
medicamentos (MMU)
Elementos medibles de MMU.5
1. La preparación y dispensación de medicamentos cumple con las leyes, los reglamentos y los
estándares de práctica profesional.
2. Los medicamentos se preparan y dispensan en áreas limpias, ordenadas, seguras y
funcionalmente independientes con equipos médicos y suministros adecuados.
3. El personal que prepara/compone productos/medicamentos estériles está formado y tiene
competencias en los principios de preparación de medicamentos y técnicas asépticas y se le
proporcionan recursos para ayudar al proceso de preparación de medicamentos.
4. En los procesos de medicamentos se identifican y ponen en práctica directrices para el uso de
viales monouso y multidosis.
5. Los medicamentos almacenados, preparados y dispensados en áreas fuera de la farmacia (por
ejemplo, salas de atención del paciente) cumplen con las mismas medidas de limpieza requeridas en
la farmacia.
Estándar MMU.5.1
Se revisa la idoneidad de las recetas u órdenes de medicamentos. 𝖯𝖯
Intención de MMU.5.1
Una buena gestión de medicamentos incluye dos revisiones de cada receta u orden:
•
La idoneidad del medicamento para el paciente y sus necesidades clínicas realizada en el momento
en que se receta u ordena el medicamento
•
La verificación, en el momento de la administración, de que el medicamento es exactamente el
ordenado o recetado (véase también MMU.6.1)
Se revisa la idoneidad de cada medicamento de nueva orden o prescripción, incluyendo los puntos del a) al g) de
más abajo. Se debe realizar una nueva revisión de idoneidad cuando la dosis u otros factores de idoneidad
señalados más abajo cambian; por ejemplo, cuando se recetan nuevos fármacos y la duplicación terapéutica
puede ser un problema o cuando puede suceder una potencial interacción de medicamentos. El hospital define
qué información específica del paciente se requiere para la revisión de idoneidad de la orden o receta. Por
ejemplo, si un medicamento de nueva prescripción puede afectar a los riñones o al hígado, la revisión de
idoneidad incluye información clínica específica sobre la función renal y hepática del paciente, además de
cuando cambian estas funciones orgánicas.
162
Gestión y uso de medicamentos (mmu)
El proceso para realizar una revisión de idoneidad (la primera revisión) para una orden o prescripción antes de
la dispensación incluye la evaluación de
a) la idoneidad del fármaco, la dosis, la frecuencia y la vía de administración;
b) la duplicación terapéutica;
c) alergias o sensibilidades reales o potenciales;
d) interacciones reales o potenciales entre el medicamento y otros medicamentos o alimentos;
e) variaciones de los criterios del hospital para el uso;
f) el peso del paciente y otra información fisiológica, y
g) otras contraindicaciones.
fallo renal)
Los elementos críticos de la revisión de idoneidad pueden realizarlos otras personas licenciadas formadas
durante momentos en los que la farmacia no está disponible. Estas personas requieren formación
documentada en realizar los elementos críticos de la revisión de idoneidad y estarán auxiliados por materiales
de referencia, programas informáticos y otros recursos. Por tanto, cuando un médico introduce una nueva
orden de medicamento durante la noche para un paciente, la persona formada anotará y leerá la orden y luego
realizará una revisión de idoneidad de los elementos críticos identificados. (Véase también IPSG.2) La revisión
de idoneidad completa la realizará un farmacéutico licenciado, u otro profesional licenciado, como un
enfermero o médico, competente en el conocimiento requerido para una revisión de idoneidad completa en el
plazo de 24 horas.
Puede haber circunstancias en las que la revisión de idoneidad completa no sea práctica, como en caso de
emergencia o cuando el médico ordenante está presente para ordenar, administrar y monitorizar al paciente
(por
163
medicamentos (MMU)
Cuando la persona que emite la orden no está disponible para administrar el medicamento y monitorizar al
paciente, otras personas formadas y competentes para administrar la primera dosis del medicamento pueden
realizar elementos críticos de la revisión de idoneidad. La revisión de idoneidad completa debe realizarla un
farmacéutico licenciado, u otro profesional licenciado, como un enfermero o médico, competente en el
conocimiento requerido para una revisión de idoneidad completa en el plazo de 24 horas. Los elementos
críticos de una revisión de idoneidad incluyen al menos los siguientes:
h) Alergias
i) Interacciones letales de fármacos
j) Dosificación según el peso del paciente
k) Toxicidad potencial para los órganos (por ejemplo, la administración de diuréticos ahorradores de potasio
en pacientes con
Gestión y uso de
El hospital determina la forma en que se realiza la revisión de idoneidad. Por ejemplo, la revisión de
idoneidad la pueden realizar personas competentes para hacerla en virtud de su educación y formación, como
farmacéuticos licenciados, o según lo especifique un privilegio concreto para realizar revisiones de idoneidad
concedido a practicantes independientes licenciados con formación y competencia en la realización de
procesos de revisión de idoneidad, o enfermeros u otros profesionales con formación y competencia
demostrada en el
proceso de revisión. (Véase también SQE.5; SQE.10; SQE.14; y SQE.16) El hospital puede elegir usar
programas de asistencia a decisiones clínicas asociados con la gestión de medicamentos para mejorar el
proceso. (Véase también MOI.6) Alternativamente, el hospital puede elegir usar programas de asistencia a
decisiones clínicas para realizar el proceso de revisión de idoneidad. (Véase también QPS.3) Por ejemplo,
muchos sistemas de recetas electrónicas de medicamentos están diseñados
para revisar la orden en lo referente a todos los elementos de una revisión de idoneidad, incluyendo
información clínica específica del paciente, y mostrar una alerta a la persona que emite la prescripción si hay
una contraindicación para la receta del
medicamento. Cuando la persona que emite la receta anula la alerta, el hospital desarrolla un proceso para una
revisión completa de la orden por un practicante de atención sanitaria formado y que demuestra competencia
en una revisión de idoneidad completa.
Las revisiones de idoneidad ceben realizarse incluso cuando las circunstancias no sean ideales. Por ejemplo, si la farmacia
central
o una unidad de farmacia no está abierta, o el fármaco se dispensará de las existencias en la sala o la clínica,
la revisión de idoneidad se puede realizar conjuntamente con la revisión de verificación cuando la persona que emite
la orden administrará el medicamento y monitorizará al paciente.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
ejemplo, en el quirófano o el departamento de emergencias), o con contraste oral, rectal o inyectable en
radiología intervencionista o diagnóstico por imagen en los que el medicamento es parte del procedimiento.
Para facilitar la revisión de idoneidad, quienes realizan la revisión requieren acceso al historial de
medicamentos del paciente además de a la información clínica pertinente para el proceso de revisión; por
ejemplo, información relacionada con la función renal o hepática del paciente cuando un medicamento puede
afectar o ser afectado por dichos órganos. Esta información es esencial para la revisión de idoneidad. (Véase
también ACC.3)
Cuando se usan programas informáticos para la verificación cruzada de interacciones entre fármacos y alergias
a ellos, los programas son modernos y están actualizados según las recomendaciones de los fabricantes de los
programas. Además, cuando se utilicen materiales impresos de referencia, se usarán las versiones más actuales
de dichos materiales.
Elementos medibles de MMU.5.1
1.
Gestión y uso de
medicamentos (MMU)
2.
El hospital define la información específica del paciente requerida para un proceso de revisión
efectivo, y la fuente o disponibilidad de esta información está disponible en todo momento cuando
la farmacia está abierta o cerrada.
Aparte de las excepciones identificadas en la intención, se revisa la idoneidad de cada
prescripción u orden de una forma, identificada por el hospital, que garantice una revisión de
idoneidad completa antes de la dispensación y administración, e incluye los elementos de la a) a la
g) de la intención.
3. Las personas a quienes se les permite realizar revisiones de idoneidad son competentes para
hacerlas, poseen privilegios o descripciones laborales adecuadas para realizarlas, y se les
proporcionan recursos para ayudarles en el proceso de revisión.
4. Cuando el profesional licenciado designado no está disponible para realizar la revisión de idoneidad
completa, una persona formada realiza y documenta una revisión de elementos críticos que
comprenden los puntos del h) al k) de la intención para la primera dosis, y se realiza una revisión de
idoneidad completa en el plazo de 24 horas.
5. Se facilita la revisión mediante la disponibilidad de información clínica del paciente adecuada
para todos los pacientes que reciben medicamentos, y esta información clínica está disponible en
horas en que la farmacia está abierta o cerrada.
6. Los programas de asistencia a decisiones clínicas par la revisión de idoneidad completa usados,
además de otros programas informáticos y materiales de referencia impresos usados para
comprobación cruzada de los elementos críticos de una revisión de idoneidad, son modernos y están
actualizados.
Estándar MMU.5.2
Se usa un sistema para dispensar con seguridad medicamentos en la dosis correcta,, al paciente correcto y a la hora correcta..
Intención de MMU.5.2
El uso de medicamentos es cada vez más complejo, y los errores de medicamentos son una de las causas
principales de daños al paciente evitables. Un sistema uniforme para dispensar y distribuir medicamentos
puede ayudar a reducir el riesgo de errores de medicación. El hospital dispensa medicamentos en la forma más
lista para administrar posible para minimizar las posibilidades de error durante la distribución y la
administración. El problema de la forma más lista para administración posible es crucial durante situaciones
emergentes en las que la inmediata administración del medicamento puede salvar la vida (por ejemplo,
durante la reanimación). La farmacia central y otros puntos de distribución de medicamentos en todo el
hospital usan el mismo sistema. El sistema admite la dispensación precisa de medicamentos en forma
oportuna.
Cuando los medicamentos los prepara una persona distinta de la que administra la medicación, el riesgo de un
error de medicamentos aumenta. Por tanto, cuando se retira un medicamento de su envase original o se
prepara y dispensa en una forma/contenedor diferente (y no se administra inmediatamente) el medicamento
debe etiquetarse con el nombre del medicamento, la dosis/concentración del medicamento, la fecha de
preparación,
164
Gestión y uso de medicamentos (mmu)
la fecha de caducidad, y dos identificadores del paciente. Cuando se preparan medicamentos para el uso
durante un procedimiento quirúrgico en el quirófano y quedan porciones sin usar que se eliminan
inmediatamente tras el procedimiento quirúrgico, el nombre del paciente y la fecha de caducidad pueden no ser
necesarios. (Véase también IPSG.1)
Elementos medibles de MMU.5.2
1.
2.
3.
Los medicamentos se dispensan en la forma disponible más lista para administrar posible.
El sistema admite la dispensación precisa y oportuna y la documentación de las prácticas de dispensación.
Tras la preparación, los medicamentos que no se administran inmediatamente se etiquetan con el
nombre del medicamento, la dosis/concentración, la fecha de preparación, la fecha de caducidad y
dos identificadores del paciente.
Administración
Estándar MMU.6
Se identifican aquellas personas cualificadas a quienes se permite administrar medicamentos y se documentan
los medicamentos que se administran en el historial médico del paciente.
Intención de MMU.6
1.
2.
3.
El hospital identifica a aquellas personas, mediante descripción laboral o el proceso de privilegios,
autorizadas a administrar los medicamentos.
El hospital limita, cuando proceda, la administración de medicamentos de personas.
Se registra la administración de medicamentos para cada dosis.
Estándar MMU.6.1
La administración de medicamentos incluye un proceso para verificar que el medicamento es correcto
basándose en la receta u orden del medicamento.
Intención de MMU.6.1
La administración segura de medicamentos incluye la verificación
•
del medicamento con la prescripción u orden; (véase también MMU.5.1)
•
del tiempo y frecuencia de administración con la prescripción u orden;
•
de la cantidad de dosis con la prescripción u orden;
•
de la vía de administración con la prescripción u orden, y
165
Gestión y uso de
Elementos medibles de MMU.6
medicamentos (MMU)
Administrar un medicamento para tratar a un paciente requiere conocimientos y experiencia específicos. Cada
hospital es responsable de identificar a aquellas personas con el conocimiento y experiencia requeridos y a
quienes también su licencia, certificación, las leyes o reglamentos les permite administrar medicamentos. (Véase
también SQE.3 y SQE.10) Un hospital puede limitar la administración de medicamentos por parte de una
persona, por ejemplo, de sustancias controladas o medicamentos radiactivos o de investigación. En situaciones
de emergencia, el hospital identifica a
cualesquiera personas adicionales a quienes se permite administrar medicamentos.
El historial médico de cada paciente que recibe medicamentos contiene una lista de los medicamentos
prescritos u ordenados para el paciente y la dosis y horas a las que se le administró el medicamento. (Véase
también COP.2.1) Se incluyen los medicamentos administrados «según necesidad». Si esta información se
registra en un formulario de medicamentos independiente, dicho formulario se inserta en el historial médico
del paciente en el momento del alta o del traslado.
Gestión y uso de
medicamentos (MMU)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
•
de la identidad del paciente (que se puntúa en IPSG.1).
El hospital define el proceso de verificación que se usará en la administración de medicamentos. Cuando se
prepara y dispensa el medicamento en la unidad de atención del paciente, el proceso de revisión de idoneidad
descrito en MMU.5.1 debe llevarlo a cabo también una persona cualificada.
Para ayudar al compromiso del paciente con todos los aspectos de su atención y tratamiento médicos, se
informa a los pacientes sobre el medicamento que se les administra, y se les da la oportunidad de hacer
preguntas sobre los medicamentos. (Véase también PCC.2) Los medicamentos se administran al paciente en
forma oportuna y se anotan en el historial médico del paciente. (Véase también COP.2.1)
Elementos medibles de MMU.6.1
1.
2.
3.
4.
5.
Se verifican los medicamentos con la prescripción u orden.
Se verifica la cantidad de dosis del medicamento con la prescripción u orden.
Se verifica la vía de administración con la prescripción u orden.
Se informa a los pacientes sobre los medicamentos que se les van a dar, y tienen la oportunidad de
hacer preguntas.
Los medicamentos se administran, como se prescriben, en forma oportuna y se anotan en el
historial médico del paciente.
Estándar MMU.6.2
Los medicamentos traídos al hospital por el paciente o su familia y los medicamentos recetados para que el
paciente se los administre a sí mismo están regidos por políticas y procedimientos. 𝖯𝖯
Estándar MMU.6.2.1
Los medicamentos que llegan al hospital como muestras están regidos por políticas y procedimientos. 𝖯𝖯
Intención de MMU.6.2 y MMU.6.2.1
La supervisión del uso de los medicamentos en un hospital requiere la comprensión de las fuentes y usos de
los medicamentos que no se dispensan en la farmacia del hospital, como medicamentos que el paciente o la
familia traen, o muestras de medicamentos. Estos tipos de medicamentos requieren procesos especiales de
etiquetado, almacenamiento y control de uso. El hospital controla la disponibilidad y tiene un proceso para
determinar la identidad, seguridad y cualquier otra
contraindicación relativa a uso de medicamentos de muestra o traídos por el paciente. El hospital debe ser
consciente de las actuales tendencias regionales relativas al uso habitual de medicamentos falsificados y retiradas
activas de medicamentos y los ingredientes farmacéuticos activos asociados. (Véase también MMU.3.2 y GLD.7.1)
La documentación escrita de los medicamentos traídos al hospital por el paciente o familia y de los
medicamentos de muestra debe abordar
a) la recepción (mostrando cómo el hospital ha recibido el medicamento del paciente u otra fuente);
b) la identificación;
c) el etiquetado;
d) el almacenamiento, y
e) el control y la distribución.
Además, el hospital realiza una evaluación de riesgos de medicamentos que haya traído el paciente, que aborda
dónde ha obtenido el medicamento el paciente, cuándo se obtuvo el medicamento, y cómo se guardó en casa
el medicamento. El médico del paciente sabe cuáles son los medicamentos traídos al hospital por el paciente o
su familia, o prescritos dentro del hospital para autoadministración y se anotan en el historial médico del
paciente.
166
Gestión y uso de medicamentos (mmu)
Elementos medibles de MMU.6.2
1.
2.
3.
4.
El hospital establece y pone en práctica un proceso que incluye los puntos del a) al e) del la
intención para medicamentos traídos por el paciente o familia.
El hospital realiza una evaluación de riesgos de medicamentos que haya traído el paciente, que
aborda dónde y cuándo ha obtenido el medicamento el paciente y cómo se guardó en casa el
medicamento.
El hospital establece y pone en práctica un proceso para regir la autoadministración de
medicamentos del paciente.
El hospital establece y pone en práctica un proceso para regir la gestión, el uso y la documentación
de los medicamentos traídos por el paciente o familia.
Elementos medibles de MMU.6.2.1
1.
2.
3.
El hospital establece y pone en práctica un proceso que incluye los puntos del a) al e) del la
intención para muestras de medicamentos.
El hospital realiza una evaluación de riesgos de muestras de medicamentos que haya traído el
paciente u obtenidos por otras fuentes, que aborda dónde y cuándo ha obtenido el medicamento el
paciente y cómo se guardó el medicamento antes de la llegada.
El hospital establece y pone en práctica un proceso para regir la disponibilidad, gestión, uso y
documentación de muestras de medicamentos.
Monitorización
Intención de MMU.7
Los pacientes, sus médicos, enfermeros y otros profesionales de atención sanitaria trabajan juntos para
monitorizar a los pacientes en lo que respecta a medicamentos. Las metas de la monitorización son evaluar el
efecto del medicamento en los síntomas o enfermedad del paciente, además del recuento sanguíneo, la
función hepática y otras monitorizaciones con determinados medicamentos, y evaluar los efectos adversos del
paciente. (Véase también AOP.2) La dosis o tipo de medicamento se puede ajustar cuando sea preciso
basándose en la monitorización. Es adecuado monitorizar estrechamente la respuesta del paciente a la primera
dosis de un medicamento nuevo para el paciente. Tal monitorización está diseñada para identificar la respuesta
terapéutica prevista además de respuestas alérgicas, interacciones de fármacos no previstas o un cambio en el
equilibrio
del paciente que eleve el riesgo de caídas, entre otras cosas.
La monitorización de los efectos del medicamento incluye la observación y documentación de cualquier efecto
adverso. El hospital tiene una política que identifica todos los efectos adversos que se deben registrar y aquellos
de los que se debe informar. El hospital establece un mecanismo para informar de eventos adversos cuando sea
preciso y el marco temporal para ello. (Véase también QPS.7.1)
167
medicamentos (MMU)
Se monitorizan los efectos de los medicamentos en los pacientes. 𝖯𝖯
Gestión y uso de
Estándar MMU.7
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de MMU.7
1.
2.
3.
4.
5.
Se monitorizan los efectos de los medicamentos en los pacientes y se documentan cuando proceda.
Se monitorizan y documentan los efectos adversos de los medicamentos en los pacientes.
El hospital utiliza un proceso estandarizado para registrar en el historial médico del paciente los
efectos adversos relacionados con el uso de medicamentos y para informar al hospital de los efectos
adversos.
El hospital usa un proceso estandarizado para informar de los efectos adversos de
medicamentos como parte del programa de calidad del hospital.
Se informa de los efectos adversos como se identifican en el proceso, en el marco temporal requerido.
Estándar MMU.7.1
El hospital establece y pone en práctica un proceso para informar y emprender acciones por errores y
cuasi incidentes. 𝖯𝖯
Intención de MMU.7.1
Gestión y uso de
medicamentos
El hospital tiene un proceso para identificar y para informar de errores de medicamentos y cuasi incidentes.
(Véase también QPS.7.1 y QPS.8) El proceso incluye la definición de un error de medicamento y de un cuasi
incidente, usando un formato estandarizado para enviar los informes, y la educación del personal en el
proceso y la importancia de dichos informes. Las definiciones y procesos se
desarrollan mediante un proceso colaborativo que incluye a todos aquellos implicados en los distintos pasos
de la gestión de medicamentos. El proceso de informes es parte del programa de calidad y de seguridad del
paciente del hospital. Los informes de dirigen a una o más personas que son las responsables de emprender
acciones. El programa se centra en prevenir errores de medicamentos mediante la comprensión de los tipos
de errores que se producen en el hospital y en otras organizaciones, y por qué se producen cuasi incidentes.
(Véase también IPSG.3) Las mejoras en los procesos de medicamentos y en la formación del personal se usan
para evitar errores en el futuro. La farmacia participa en dicha formación del personal.
Elementos medibles de MMU.7.1
1.
2.
3.
4.
El hospital establece la definición de un error de medicamento y de un cuasi incidente.
El hospital establece y pone en práctica un proceso para informar y emprender acciones por errores
de medicamentos y cuasi incidentes.
Se identifica a quienes tienen la responsabilidad de actuar de acuerdo con los informes.
El hospital utiliza la información procedente de los informes de errores de medicamentos y de cuasi
incidentes para mejorar los procesos de uso de medicamentos.
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https://www.ismp.org/guidelines/ best-practices-hospitals.
Sección III: Estándares de gestión de la organización de atención sanitaria
Sección III:
Estándares de gestión
de la organización de
atención sanitaria
Sección III: Estándares de gestión de la organización de atención
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Resumen general
Es esencial que las organizaciones posean un marco de asistencia en la mejora constante de la calidad y de la
seguridad del paciente. Este capítulo describe un enfoque exhaustivo en la mejora de calidad y la seguridad del
paciente, que influye en todos los aspectos del funcionamiento de las instalaciones. Este enfoque incluye
•
aportes y participación, en el ámbito de departamentos, en el programa de mejora de calidad y seguridad del
paciente;
•
el uso de datos objetivos y validados para medir cómo funcionan los procesos;
•
el uso efectivo de datos y análisis de rendimiento para centrar el programa, y
•
la puesta en práctica y mantenimiento de cambios que den lugar a mejoras.
Tanto el programa de mejora de calidad como el de seguridad del paciente
•
se impulsan desde la dirección;
•
buscan cambiar la cultura y el ambiente de una organización;
•
identifican y reducen las variaciones de forma proactiva;
•
usan métodos basados en datos y evidencias para centrarse en los problemas prioritarios, y
•
buscan demostrar mejoras sostenibles.
La calidad y la seguridad radican en el trabajo diario de todo el personal de las instalaciones. Como el
personal clínico evalúa las necesidades del paciente y le presta atención, este capítulo puede ayudarles a
entender cómo realizar mejoras reales que ayuden a los pacientes y reduzcan los riesgos. Igualmente, el
personal no clínico puede aplicar los estándares a su trabajo cotidiano para comprender cómo pueden ser
más eficientes los procesos, cómo se pueden usar mejor los recursos y cómo se pueden reducir los riesgos
físicos.
Estos estándares internacionales de acreditación abordan todo el espectro de actividades de una organización
de atención sanitaria, incluyendo el marco de mejora de dichas actividades y la reducción de los riesgos
asociados con la variación de los procesos.
Por tanto, el marco que se presenta en estos estándares es idóneo para una gran variedad de programas
estructurados y enfoques menos formales de la mejora de calidad y la seguridad del paciente. Este marco
también puede incorporar programas de medición tradicionales, como aquellos relacionados con eventos no
previstos (gestión de riesgos) y uso de recursos (gestión de uso).
Con el tiempo, las organizaciones que sigan este marco
•
desarrollarán mayor apoyo de la dirección para un programa para toda la organización;
•
formarán e implicarán a más personal;
•
establecerán prioridades más claras sobre lo que hay que medir;
•
basarán sus decisiones en datos de medición, y
•
realizarán mejoras basadas en comparaciones con otras organizaciones, nacionales e internacionales.
Nota: Algunos estándares exigen que el hospital posea una política, procedimiento, programa u otro
documento escrito para procesos determinados. Dichos estándares se indican con un icono tras el texto del
estándar.
173
Mejora de la calidad y
seguridad del paciente
(QPS)
Mejora de la calidad
y seguridad del
paciente (QPS)
Mejora de la calidad y
seguridad del paciente
(QPS)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Estándares
A continuación figura una lista de todos los estándares para esta función. Se enumeran aquí para su
comodidad sin sus declaraciones de intención ni elementos medibles. Para más información sobre estos
estándares, consulte la siguiente sección de este capítulo, Estándares, intenciones y elementos medibles.
Gestión de las actividades de calidad y seguridad del paciente
QPS.1
Una o varias personas cualificadas orientan la puesta en práctica del programa del hospital para
mejora de la calidad y seguridad del paciente y gestionan las actividades necesarias para llevar a
cabo un programa efectivo de mejora de calidad y seguridad del paciente permanente dentro del
hospital. 𝖯𝖯
Selección de medidas y recogida de datos
QPS.2
QPS.3
El personal del programa de calidad y seguridad del paciente apoya el proceso de selección de
medidas en todo el hospital y ofrece coordinación e integración de las actividades de
medición en todo el hospital.
La dirección del hospital construye una cultura y ambiente que apoya la puesta en práctica de
atención basada en la evidencia mediante el uso de los conocimientos e información científicos
actuales para apoyar la atención del paciente, la educación profesional sanitaria, la investigación
clínica y la gestión.
Análisis y validación de los datos de medición
QPS.4 El programa de calidad y seguridad del paciente incluye la reunión y análisis de datos para apoyar
la atención del paciente, la gestión del hospital y el programa de gestión de calidad y la
participación en bases de datos externas.
QPS.4.1 Personas con la experiencia, conocimientos y habilidades adecuados reúnen y analizan los
datos en el hospital.
QPS.5
El proceso de análisis de datos incluye al menos una determinación por año del impacto de las
mejoras prioritarias en todo el hospital sobre los costes y la eficiencia.
QPS.6
El hospital utiliza un proceso interno para validar los datos. 𝖯𝖯
QPS.7
El hospital utiliza un proceso definido para identificar y gestionar eventos centinela. 𝖯𝖯
QPS.7.1
QPS.8
El hospital utiliza un proceso definido para identificar y gestionar eventos
adversos, incidentes sin daño y cuasi incidentes. 𝖯𝖯
Siempre se analizan los datos cuando en ellos se perciben variaciones y tendencias indeseables. 𝖯𝖯
Obtención y mantenimiento de mejoras
QPS.9
Se consigue y mantiene la mejora en calidad y seguridad.
QPS.10 Se usa un programa permanente de gestión de riesgos para identificar y reducir de forma proactiva
eventos adversos no previstos y otros riesgos de seguridad para pacientes y personal. 𝖯𝖯
Estándares, intenciones y elementos medibles
Nota: En todos los estándares de QPS, los directores son personas, y la dirección es el grupo colectivo. Las
responsabilidades se describen en el ámbito colectivo o individual. (Véase también el capítulo de «Gobierno,
liderazgo y dirección» (GLD) para otros requisitos relacionados).
174
Mejora de calidad y seguridad de pacientes (qPS)
Gestión de las actividades de calidad y seguridad del paciente
Los estándares de este capítulo QPS identifican la estructura, dirección y actividades de asistencia a
la recogida de datos, análisis de datos y mejora de calidad de las prioridades identificadas en todo el
hospital, así como específicas de departamentos y de servicios. Esto incluye la recogida y análisis de,
y la respuesta ante eventos centinela, eventos adversos y cuasi incidentes en todo el hospital. Los
estándares también describen
el papel central de la coordinación de todas las iniciativas de mejora de calidad y seguridad del paciente
del hospital y de la orientación y dirección para formar al personal y comunicar la información de calidad
y seguridad del paciente. Los estándares no identifican una estructura organizativa, como puede ser un
departamento, ya que esta determinación depende de cada hospital.
Estándar QPS.1
Una o varias personas cualificadas orientan la puesta en práctica del programa del hospital para mejora de la
calidad y seguridad del paciente y gestionan las actividades necesarias para llevar a cabo un programa efectivo
de mejora de calidad y seguridad del paciente permanente dentro del hospital. 𝖯𝖯
Intención de QPS.1
La mejora continua en calidad y seguridad del paciente de un hospital requiere un programa bien puesto en
práctica. (Véase también GLD.9) Aunque la junta de gobierno aprueba el programa y la dirección asigna
recursos para ponerlo en práctica, hace falta orientación y gestión capaces cotidianas para llevar a cabo el
programa y hacer de las mejoras continuas parte del tejido que constituye la forma en que el hospital cumple
con su misión y sus prioridades estratégicas. (Véase también GLD.4)
Una o varias personas cualificadas comprueban que el programa se pone en marcha. Esto requiere
conocimientos y experiencia en las muchas facetas de la recogida, validación y análisis de datos, y en la puesta
en práctica de mejoras sostenibles. La persona o personas que supervisan el programa de calidad también
seleccionan al personal del programa de calidad con las capacidades que el programa requiere. (Véase también
SQE.1) A veces, algunas de las personas clave de calidad pueden estar dentro de un departamento/servicio del
hospital. A estas personas se les proporciona información y asistencia. El personal del programa de calidad
también comprende cómo tomar las prioridades de todo el hospital y las de cada departamento/servicio y
convertirlas en un programa general coordinado. El personal del programa de calidad coordina y organiza
medidas similares en toda la organización y proporciona asistencia en las actividades de medición relacionadas
con las prioridades del hospital. (Véase también GLD.11)
La formación y la comunicación también son esenciales. El personal del programa de calidad ayuda a apoyar
la recogida de datos en todo el hospital, ayudando a resolver los problemas de la recogida de datos, como la
creación de formularios de recogida de datos, la identificación de los datos que se deben recoger, y la manera
cómo se validan. El personal de todo el hospital puede necesitar ayuda para la validación y el análisis de los
datos, para poner en práctica mejoras y para evaluar si las mejoras son sostenidas. El personal del programa
de calidad, pues, está constantemente implicado en la formación sobre, y la comunicación de problemas de
seguridad del paciente en todo el hospital. (Véase también GLD.4.1)
175
Mejora de la calidad y
seguridad del paciente
(QPS)
El programa general de calidad y seguridad del paciente de un hospital lo aprueba la junta de gobierno, y
la dirección del hospital define la estructura y asigna los recursos necesarios para poner en práctica el
programa. (Véase también GLD.2 y GLD.4) La dirección también identifica las prioridades generales del
hospital para medición y mejora, y los directores de departamento/servicio identifican las prioridades de
medición y mejora dentro de su departamento/servicio. (Véase también GLD.5; GLD.11; y GLD.11.1)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Mejora de la calidad y
seguridad del paciente
(QPS)
Elementos medibles de QPS.1
1.
2.
3.
4.
5.
Se ha seleccionado a una o varias personas con experiencia en los métodos y procesos de
mejora para orientar la puesta en práctica del programa de calidad y seguridad del paciente del
hospital.
Las personas que supervisan el programa de calidad seleccionan y apoyan para el programa a
personal cualificado y asisten a dicho personal con responsabilidades de calidad y seguridad del
paciente en todo el hospital.
El programa de calidad ofrece asistencia y coordinación a los directores de departamento/servicio
para medidas similares en todo el hospital y para las prioridades de mejora del hospital.
El programa de calidad pone en práctica un programa de formación para todo el personal,
consistente con los papeles del personal en el programa de mejora de calidad y seguridad del
paciente.
El programa de calidad es responsable de la comunicación habitual de problemas de calidad a todo el personal.
Selección de medidas y recogida de datos
Estándar QPS.2
El personal del programa de calidad y seguridad del paciente apoya el proceso de selección de medidas en
todo el hospital y ofrece coordinación e integración de las actividades de medición en todo el hospital.
Intención de QPS.2
La selección de medidas es responsabilidad de la dirección. En GLD.5 se describe cómo la dirección del
hospital decide las áreas prioritarias que medir de todo el hospital, y en GLD.11 y GLD.11.1 se describe el
proceso de selección de medidas para cada departamento/servicio. Todos los departamentos y servicios
(clínicos y administrativos) seleccionan medidas relacionadas con sus perfiles. Se puede prever que en
hospitales grandes existen oportunidades para que se seleccionen medidas similares en más de un
departamento. Por ejemplo, los servicios/departamentos de farmacia, de prevención y control de
infecciones, y de enfermedades infecciosas pueden, cada uno de ellos, establecer prioridades relacionadas con
la disminución del uso de antibióticos en el hospital. El programa de calidad y seguridad del paciente descrito
en estos estándares QPS juega un papel importante en ayudar a estos departamentos/servicios a ponerse de
acuerdo en un enfoque común ante las medidas, y facilita la recogida de datos de la o las medidas
seleccionadas. El programa de calidad y seguridad del paciente también está en posición de integrar todas las
actividades de medición del hospital, incluyendo la medición de los sistemas de cultura de seguridad y de
informes de eventos adversos. Esta integración de todos los sistemas de medición proporcionará la
oportunidad para soluciones y mejoras integradas. (Véase también GLD.4)
Elementos medibles de QPS.2
1.
2.
3.
4.
176
El programa de calidad y seguridad del paciente ayuda con la selección de medidas en todo el
hospital en el ámbito general y en el ámbito de departamento o servicio del hospital.
El programa de calidad y seguridad del paciente proporciona coordinación e integración de las
actividades de medición en todo el hospital.
El programa de calidad y seguridad del paciente proporciona la integración de sistemas de informes
de eventos, medidas de cultura de seguridad y demás para facilitar soluciones y mejoras integradas.
El programa de calidad y seguridad del paciente rastrea el progreso de la recogida planificada de
datos de medición para las prioridades seleccionadas.
Mejora de calidad y seguridad de pacientes (qPS)
Intención de QPS.3
Se ha demostrado que una cultura y ambiente que ayudan a la puesta en práctica y sostenibilidad de la
atención basada en la evidencia mejoran los resultados del paciente. Los profesionales de atención sanitaria,
investigadores, educadores y administradores suelen precisar información para ayudarles con sus
responsabilidades. Tal información puede incluir literatura científica y de gestión, directrices prácticas
clínicas, descubrimientos de investigación, información histórica y metodologías educativas. Internet,
materiales impresos en una biblioteca, fuentes de búsqueda en línea, materiales personales, y, más
actualmente,
programas de asistencia de decisiones clínicas asociados con historiales médicos electrónicos son, todos ellos,
valiosas fuentes de
información actual. (Véase también MOI.6) El desarrollo y la puesta en práctica de las herramientas, la cultura,
la educación y las habilidades correctas para implicar al paciente en el proceso general de atención permiten
a los profesionales de atención sanitaria tomar mejores decisiones informadas. El uso de prácticas basadas en
la evidencia para prestar atención del paciente puede proporcionar mejores oportunidades para mejorar la
atención del paciente y los resultados clínicos. (Véase también COP.3.1 y MMU.5.1)
Elementos medibles de QPS.3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
La dirección del hospital construye una cultura y ambiente que apoya la puesta en práctica
de la atención basada en la evidencia.
Los conocimientos e información científicos actuales apoyan la atención del paciente.
Los conocimientos e información científicos actuales apoyan la educación clínica.
Los conocimientos e información científicos actuales apoyan la investigación.
Los conocimientos e información científicos actuales apoyan la gestión.
Se proporciona la información en un marco temporal que cumple con las expectativas del usuario.
Análisis y validación de los datos de medición
Estándar QPS.4
El programa de calidad y seguridad del paciente incluye la reunión y análisis de datos para apoyar la atención
del paciente, la gestión del hospital y el programa de gestión de calidad y la participación en bases de datos
externas.
Intención de QPS.4
Los datos ayudan a los hospitales a tomar las decisiones correctas. Cuando las decisiones se apoyan en datos,
es más probable que los hospitales avancen en direcciones que les ayuden a conseguir sus objetivos. Los
hospitales con éxito miden, analizan y validan sus datos de rendimiento. Cuando se analizan los datos y se
convierten en información, este proceso ayuda a los hospitales a observar patrones y tendencias y comprender
las razones de su rendimiento. Se usan muchos tipos de datos para evaluar el rendimiento en iniciativas de
seguridad y calidad.
El programa de calidad y seguridad del paciente identifica, recoge y analiza datos agregados para apoyar la
atención del paciente y la gestión del hospital. Los datos agregados proporcionan un perfil del hospital a lo
largo del tiempo y permiten comparar el rendimiento del hospital con otras organizaciones, en particular en el
ámbito de las medidas para todo el hospital seleccionadas por la dirección. Por tanto, los datos agregados son
parte importante de las actividades de mejora de rendimiento del hospital. En particular, los datos agregados
de gestión de riesgos, gestión de sistemas de utilidades, prevención y control de infecciones
177
Mejora de la calidad y
La dirección del hospital construye una cultura y ambiente que apoya la puesta en práctica de atención
basada en la evidencia mediante el uso de los conocimientos e información científicos actuales para apoyar
la atención del paciente, la educación profesional sanitaria, la investigación clínica y la gestión.
seguridad del paciente
(QPS)
Estándar QPS.3
Mejora de la calidad y
seguridad del paciente
(QPS)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
y revisión de utilización pueden ayudar al hospital a comprender su rendimiento actual y a identificar
oportunidades para mejorar. (Véase también MOI.1)
Cuando participa en bases de datos externas, un hospital puede compararse con otros hospitales similares
locales, nacionales o internacionales. La comparación es una herramienta eficaz para identificar
oportunidades de mejora y documentar el nivel de rendimiento del hospital. Con frecuencia, las redes de
atención sanitaria y quienes
adquieren o pagan la atención sanitaria piden dicha información. Las bases de datos externas varían
tremendamente, desde bases de datos de aseguradoras hasta aquellas cuyo mantenimiento lo realizan
sociedades profesionales. (Véase también PCI.5 y PCI.5.1) Las leyes y reglamentos pueden exigir a los
hospitales que contribuyan a algunas bases de datos externas. En todos los casos, se mantienen la seguridad y
confidencialidad de la información y los datos. (Véase también MOI.2)
Elementos medibles de QPS.4
1.
2.
3.
4.
5.
El programa de calidad y seguridad del paciente tiene un proceso para agregar datos.
Los datos agregados y la información apoyan la atención del paciente, la gestión del hospital, la
revisión de prácticas profesionales y el programa general de calidad y seguridad del paciente.
Se proporcionan datos agregados e información a agencias externas al hospital cuando lo exigen las
leyes y reglamentos.
Existe un proceso para contribuir a y aprender de bases de datos externas a efectos de comparación.
Se mantienen la seguridad y confidencialidad cuando se contribuye a o se usan bases de datos externas.
Estándar QPS.4.1
Personas con la experiencia, conocimientos y habilidades adecuados reúnen y analizan los datos en el hospital.
Intención de QPS.4.1
Para alcanzar conclusiones y tomar decisiones hay que agregar, analizar y transformar los datos en
información útil. El análisis de datos implica a personas que comprenden la gestión de información, poseen
habilidades en métodos de agregación de datos, y saben usar diversas herramientas estadísticas. Se debe
informar de los resultados de los análisis de datos a
aquellas personas responsables del proceso o resultado que se mide y que pueden emprender acciones sobre
los resultados. Estas personas pueden pertenecer al entorno clínico, administrativo, o a una combinación de
ambos. Por tanto, el análisis de datos proporciona información continua sobre la gestión de calidad para
ayudar a esas personas a tomar decisiones y mejorar continuamente los procesos clínicos y de gestión. (Véase
también GLD.1.2)
La comprensión de técnicas estadísticas es útil en el análisis de datos, en concreto a la hora de interpretar la
variación y decidir dónde deben producirse las mejoras. Ejemplos de herramientas estadísticas usadas para
comprender tendencias y variaciones en la atención del paciente son los gráficos de ejecución, los gráficos de
control, los histogramas y los diagramas de Pareto.
El programa de calidad participa en la determinación de la frecuencia de agregación y análisis de los datos.
La frecuencia de este proceso depende de la actividad o área que se mide y la frecuencia de la medición. (Véase
también QPS.8) Por ejemplo, los datos del control de calidad del laboratorio clínico se pueden analizar
semanalmente para cumplir los reglamentos locales, y los datos de caídas de pacientes se pueden analizar
mensualmente si las caídas no se producen con frecuencia. Por tanto, la agregación de datos en puntos
temporales permite al hospital juzgar la estabilidad de un proceso concreto o la previsibilidad de un resultado
concreto en relación con las expectativas.
El objetivo del análisis de datos es poder comparar un hospital de cuatro maneras:
1) consigo mismo a lo largo del tiempo, como mensualmente, o anualmente
2) con otras organizaciones similares, por ejemplo, a través de bases de datos de referencia
3) con estándares, como aquellos establecidos por organismos profesionales o de acreditación o
aquellos establecidos por leyes y reglamentos
178
Mejora de calidad y seguridad de pacientes (qPS)
4)
con prácticas deseables reconocidas identificadas en la literatura como la mejor o las mejores prácticas o
directrices de prácticas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Los datos se agregan, analizan y transforman en información útil para identificar oportunidades
de mejora.
En el proceso participan personas con experiencia, conocimientos y habilidades clínicas o de
gestión adecuadas.
En el análisis se utilizan herramientas y técnicas estadísticas cuando es posible.
La frecuencia del análisis de datos es adecuada para el proceso o resultado que se estudia.
Se informa de los resultados de los análisis a las personas responsables de emprender acciones.
El análisis de datos admite comparaciones internas a los largo del tiempo, incluyendo
comparaciones con bases de datos de organizaciones similares, con las mejores prácticas, y con
fuentes profesionales científicas objetivas.
Estándar QPS.5
El proceso de análisis de datos incluye al menos una determinación por año del impacto de las mejoras
prioritarias en todo el hospital sobre los costes y la eficiencia.
Intención de QPS.5
El programa de calidad y seguridad del paciente incluye un análisis de la influencia de las mejoras prioritarias
respaldadas por la dirección. (Véase también GLD.5) Por ejemplo, hay evidencias que demuestran que el uso
de directrices prácticas clínicas para estandarizar la atención tiene una influencia importante en la eficacia de la
atención y en una reducción de la duración de la estancia, lo que en definitiva reduce los costes. El personal
del programa de calidad y seguridad del paciente desarrolla herramientas para evaluar el uso de recursos que
hace el programa existente, y posteriormente reevaluar el uso de los recursos que hace el proceso mejorado.
Los recursos pueden ser humanos (por ejemplo, el tiempo dedicado a cada paso de un proceso) o pueden
implicar el uso de tecnología u otros recursos. El análisis proporcionará información útil sobre qué mejoras
influyen en la eficiencia y, por tanto, en los costes.
Elementos medibles de QPS.5
1.
2.
3.
Los datos sobre la cantidad y tipo de uso de recursos se recogen en al menos un proyecto de
mejora prioritario para todo el hospital anualmente y tras la mejora.
El personal del programa de calidad y seguridad del paciente trabaja con otras unidades tales como
recursos humanos, tecnología de la información y departamento financiero para decidir qué datos se
deben recoger.
Los resultados del análisis se usan para refinar el proceso y se informa de ellos a la dirección
mediante el mecanismo de coordinación de calidad.
Estándar QPS.6
El hospital utiliza un proceso interno para validar los datos. 𝖯𝖯
179
Mejora de la calidad y
Elementos medibles de QPS.4.1
seguridad del paciente
(QPS)
Estas comparaciones ayudan al hospital a comprender la fuente y la naturaleza de cambios indeseables y a centrar
los esfuerzos de mejora. (Véase también GLD.5)
Mejora de la calidad y
seguridad del paciente
(QPS)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Intención de QPS.6
Un programa de mejora de la calidad es tan válido como los datos que se recogen. Si los datos son
defectuosos, los esfuerzos por mejorar la calidad serán infructuosos. La fiabilidad y validez de las mediciones
son, pues, el meollo de todas las mejoras. Para garantizar que se recogen datos correctos y útiles se debe
poner en marcha un proceso externo de validación de datos. La validación de datos cobra mayor importancia
cuando
a) se pone en práctica una nueva medida (en particular, aquellas medidas clínicas que se diseñan
para ayudar al hospital a evaluar y mejorar un proceso o resultado clínico importante);
b) los datos se harán públicos en el sitio web del hospital o por otros medios;
c) se ha hecho un cambio en una medida existente, como puede ser que las herramientas de recogida
de dados hayan cambiado o el proceso de abstracción de datos o el abstractor haya cambiado;
d) los datos procedentes de una medida existente han cambiado de forma inexplicable;
e) La fuente de datos ha cambiado, como cuando parte del historial médico del paciente se ha
convertido a formato electrónico y por tanto la fuente de datos es ahora tanto electrónica como
física, o
f) ) el sujeto de la recogida de datos ha cambiado, como cuando se producen cambios en
la edad media de los pacientes, en comorbilidades, alteraciones del protocolo de
investigación, se ponen en práctica nuevas directrices prácticas, o se introducen nuevas
tecnologías y metodologías de tratamiento.
La validación de datos es una herramienta importante para comprender la calidad de los datos y para establecer
el nivel de confianza que pueden depositar en los datos quienes toman decisiones. La validación de datos se
convierte en uno de los pasos del proceso de establecimiento de prioridades para medición, selección de lo que
se va a medir, extracción o recogida de los datos, análisis de los datos, y uso de los descubrimientos para
mejorar.
Cuando un hospital publica datos de resultados clínicos, seguridad del paciente u otras áreas, o de cualquier
otra forma hace públicos datos, como en el sitio web del hospital, dicho hospital tiene la obligación ética de
proporcionar al público
información precisa. La dirección del hospital es responsable de garantizar que los datos son válidos. (Véase
también GLD.3.1) La fiabilidad y validez de la medición y calidad de los datos se pueden establecer mediante el
proceso de validación interno del hospital o, alternativamente, se pueden juzgar por parte de un tercero
independiente, como una empresa externa contratada por el hospital. (Véase también GLD.6)
Elementos medibles de QPS.6
1.
2.
3.
4.
El programa de calidad usa la validación de los datos como componente del proceso de mejora
seleccionado por la dirección.
Los datos se validan cuando se cumple cualquiera de las condiciones que se enumeran en los puntos a) al f) de la intención.
Se usa una metodología basada en la evidencia para validar los datos.
La dirección del hospital asume la responsabilidad de la validez de los datos de calidad y
resultados publicados.
Estándar QPS.7
El hospital utiliza un proceso definido para identificar y gestionar eventos centinela. 𝖯𝖯
Estándar QPS.7.1
El hospital utiliza un proceso definido para identificar y gestionar eventos adversos, incidentes sin daño y cuasi incidentes. 𝖯𝖯
Intención de QPS.7 y QPS.7.1
Para abordar problemas del sistema que pueden producir lesiones de pacientes, personal o visitantes, el hospital
debe tener un proceso para identificar y gestionar eventos centinela, eventos adversos, incidentes sin daño y
cuasi incidentes. Es importante que en la respuesta a estos eventos el hospital no se centre en el error individual,
sino en los factores del sistema que han contribuido al evento.
180
Mejora de calidad y seguridad de pacientes (qPS)
Lesiones temporales graves son aquellas lesiones críticas, potencialmente mortales, que duran un período de tiempo limitado
sin lesiones residuales permanentes pero que requieren el traslado a un nivel de atención/monitorización superior
durante un período de tiempo prolongado, el traslado a un nivel de atención superior por una condición potencialmente
mortal, o cirugía, procedimientos o tratamientos mayores adicionales para resolver la condición. También se considera
que un evento es centinela si se trata de uno de los siguientes:
d) Suicidio de cualquier paciente que recibe atención, tratamiento y servicios en un entorno de atención con
personal las 24 horas del día, o en el plazo de 72 horas a partir del alta, incluyendo el alta del departamento de
emergencias (DE) del hospital.
e) Muerte imprevista de un bebé no prematuro
f)
Alta y entrega de un bebé a la familia equivocada
g) Secuestro de cualquier paciente que recibe atención, tratamiento y servicios
h) Cualquier fuga (es decir, salida no autorizada) de un paciente de un entorno de atención con personal las
24 horas del día (incluyendo el DE), que conduzca a la muerte, lesiones permanentes o lesiones
temporales graves del paciente
i)
Reacción de transfusión hemolítica que implica la administración de sangre o productos sanguíneos con
incompatibilidades graves entre grupos sanguíneos (ABO, Rh, otros grupos sanguíneos)
j)
Violación, asalto (que produzca la muerte, lesiones permanentes o lesiones temporales graves), u
homicidio de cualquier paciente que recibe atención, tratamiento y servicios mientras se encuentre en el
hospital.
k) Violación, asalto (que produzca la muerte, lesiones permanentes o lesiones temporales graves), u homicidio
de cualquier miembro del personal, practicante licenciado independiente, visitante o proveedor mientras se
encuentre en el hospital. (Véase también SQE.8.2)
l)
Procedimientos invasivos, incluyendo cirugía, realizados a un paciente equivocado, en el sitio equivocado,
o con el procedimiento (no previsto) equivocado
m) Retención imprevista de un objeto extraño en el interior de un paciente tras un procedimiento invasivo, incluyendo cirugía
n) Hiperbilirrubinemia grave neonatal (bilirrubina > 30 mg/decilitro)
o) Fluoroscopia prolongada con dosis acumulativas > 1500 rad en un solo campo o cualquier
prestación de radioterapia en la región del cuerpo equivocada, o > 25 % por encima de la dosis de
radioterapia prevista
p) Incendios, llamas o humo imprevistos, calor o flashes que se producen durante un episodio de atención del paciente
q) Cualquier muerte materna intraparto (relacionada con el proceso de nacimiento)
r)
Morbilidad materna grave (no relacionada principalmente con el transcurso natural de la enfermedad o la
condición subyacente de la paciente) cuando ocurre en una paciente y produce lesiones permanentes o
lesiones temporales graves
Los eventos centinela son una clase de eventos de seguridad del paciente. Un evento de seguridad del paciente es un evento,
incidente o condición que podría producir o produjo lesiones en un paciente. Un evento de seguridad del paciente puede
ser, pero no es necesariamente, el resultado de un diseño defectuoso del proceso o sistema, un fallo del sistema, un fallo
de un equipo, o un error humano.
Los eventos de seguridad del paciente también incluyen eventos adversos, incidentes sin daño, cuasi incidentes y
condiciones peligrosas, que se definen de la siguiente forma:
•
Un evento adverso es un evento de seguridad del paciente que produce lesiones a un paciente.
•
Un incidente sin daño es un evento de seguridad del paciente que alcanza al paciente pero no produce lesiones.
•
Un cuasi incidente es un evento de seguridad del paciente que no alcanza al paciente.
•
Una condición peligrosa (o «insegura») es una circunstancia (distinta de la propia condición o proceso de
enfermedad del paciente) que aumenta la posibilidad de un evento adverso.
La definición del hospital de un evento centinela incluye los puntos del a) al r) anteriores y puede incluir otros eventos si
lo exigen las leyes y reglamentos o si el hospital considera adecuado añadirlos a su lista de eventos centinela. Todos los
eventos que cumplen la definición de evento centinela deben abordarse realizando un análisis sistemático exhaustivo; por
ejemplo, un análisis de causa-raíz (ACR) creíble y exhaustivo. Los detalles precisos del evento son
181
Mejora de la calidad y
seguridad del paciente
(QPS)
Un evento centinela es un evento de seguridad del paciente (no relacionado principalmente con el transcurso natural de la
enfermedad del paciente o
de la condición subyacente) que alcanza al paciente y produce cualquiera de las siguientes situaciones:
a) La muerte
b) Lesiones permanentes
c) Lesiones temporales graves
Mejora de la calidad y
seguridad del paciente
(QPS)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
esenciales para un ACR creíble y exhaustivo, por tanto, el ACR debe realizarse tan pronto como sea posible
después del evento. El análisis y el plan de acción se completan en el plazo de 45 días a partir del evento o
desde que se tuvo constancia del evento. Para que el ACR se considere exhaustivo, el equipo debe determinar
los factores causantes del sistema que contribuyeron al evento e identificar oportunidades potenciales de
mejora. Para que el ACR se considere creíble, el equipo implica a las partes interesadas clave en cada paso del
proceso, trabaja con los pacientes/familias/personal implicados en el evento para comprender mejor las
circunstancias, y procura la aprobación final del consejero delegado u otro directivo de alto nivel. El objetivo
de realizar un ACR es que el hospital comprenda mejor los orígenes del evento. Cuando el ACR revela que
las mejoras en los sistemas u otras acciones pueden prevenir o reducir el riesgo de que vuelvan a producirse
dichos eventos centinela o adversos, el hospital rediseña los procesos y emprende cualesquiera otras acciones
adecuadas para hacerlo. Obsérvese que los términos evento centinela y error médico no son sinónimos. No todos
los errores desembocan en un evento centinela, y un evento centinela no sucede solo como resultado de un
error. Identificar un incidente como evento centinela no indica responsabilidad legal.
Mientras que no todos los eventos de seguridad del paciente cumplen con los requisitos para ser definidos
como evento centinela, aquellos que coinciden con la definición de un evento adverso requieren análisis para
identificar acciones de corrección. Además, en un intento para aprender de forma proactiva dónde pueden
ser vulnerables los sistemas, se seguirán los incidentes sin daño, los cuasi incidentes y las condiciones
peligrosas para usarlos como oportunidades de prevenir lesiones, de acuerdo con los procesos del hospital
para responder a eventos de seguridad del paciente que no cumplen con la definición de evento centinela.
(Véase también MMU.7.1) El proceso del hospital para gestionar estos eventos incluye un mecanismo de
informes libres de culpa. (Véase también GLD.12.2 y GLD.13.1) Los datos procedentes de estos informes se
agregan y analizan para descubrir dónde los cambios de procesos proactivos reducirán o evitarán los sucesos.
Elementos medibles de QPS.7
1.
2.
3.
4.
5.
La dirección del hospital establece una definición de evento centinela que incluye al menos los
puntos del a) al r) de la intención.
Los directivos del hospital completan un análisis sistemático completo y exhaustivo creíble (por
ejemplo, un análisis de causa-raíz) de todos los eventos centinela dentro de un período de tiempo
especificado por la dirección del hospital que no supere los 45 días a partir de la fecha del evento o
de la fecha en que se tuvo constancia del evento.
El análisis de causa-raíz identifica todos los orígenes de sistemas y procesos que pueden haber
contribuido al evento.
La dirección del hospital tiene en cuenta cada factor contribuyente identificado y emprende
acciones de corrección para mejoras para prevenir o reducir el riesgo de que vuelva a suceder el
evento adverso.
El hospital monitoriza las medidas de corrección puestas en práctica para potenciales fallos del
proceso (consecuencias imprevistas), eficacia y sostenibilidad a lo largo del tiempo.
Elementos medibles de QPS.7.1
1.
2.
3.
4.
La dirección del hospital establece una definición de evento adverso, incidente sin daño y cuasi
incidente tal como se definen en la intención.
La dirección del hospital posee un mecanismo para informes libres de culpa sobre eventos adversos,
incidentes sin daño y cuasi incidentes.
La dirección del hospital define un proceso para gestionar eventos adversos que incluye un
análisis de los eventos para identificar acciones de corrección.
La dirección del hospital define un proceso para gestionar incidentes sin daños y cuasi incidentes que
incluye un análisis de los eventos para identificar acciones de corrección.
Los directivos del hospital ponen en práctica acciones de corrección, cuando sea apropiado, basadas en los resultados del
5.
análisis.
6. Los directivos del hospital monitorizan las medidas de corrección puestas en práctica para
potenciales fallos del proceso (consecuencias imprevistas), eficacia y sostenibilidad a lo largo del
tiempo.
182
Mejora de calidad y seguridad de pacientes (qPS)
Estándar QPS.8
El hospital recoge datos de diferentes y diversas áreas de servicios de atención del paciente periódicamente
e informa de los resultados a la junta de gobierno como parte del programa de mejora de calidad y
seguridad del paciente. (Véase también GLD.4.1) Para hacerlo debe haber mecanismos fiables de informes de
resultados para garantizar servicios de calidad. Aquellos que presentan riesgos para la seguridad del paciente
son identificados y monitorizados. La recogida de datos debería bastar para detectar tendencias y patrones y
variará dependiendo de la frecuencia del servicio y/o del riesgo para los pacientes. (Véase también MMU.7.1;
QPS.4.1; y QPS.10)
La recogida y análisis de datos se realizan al menos para los siguientes servicios:
a) Todas las reacciones confirmadas a transfusiones, si son aplicables al hospital (véase también COP.3.4)
b) Todos los eventos adversos de fármacos, si son aplicables, y tal como los define el hospital (véase también MMU.7)
c) Todos los errores de medicamento importantes, si son aplicables, y tal como los define el hospital (véase también
MMU.7.1)
d) Todas las discrepancias importantes entre diagnósticos preoperatorios y postoperatorios; por
ejemplo, un diagnóstico preoperatorio de obstrucción intestinal y un diagnóstico postoperatorio de
rotura de aneurisma de la aorta abdominal (AAA)
e) Eventos adversos o patrones de eventos adversos durante sedación de procedimiento
independientemente del sitio de administración (véase también ASC.3.2 y ASC.5)
f) )
Eventos adversos o patrones durante la anestesia independientemente del sitio de administración
g) Eventos adversos relacionados con la identificación del paciente (véase también IPSG.1)
h) Otros eventos adversos; por ejemplo, infecciones y brotes de enfermedades infecciosas asociados
con la atención sanitaria (véase también PCI.6.1 y PCI.8.1)
Elementos medibles de QPS.8
1.
2.
3.
4.
5.
Se desarrollan y ponen en práctica procesos definidos de recogida de datos para garantizar
recogida, análisis e informes de datos precisos.
Cuando se producen niveles, patrones o tendencias adversos tiene lugar un intenso análisis de los datos.
Se realiza recogida y análisis de datos en los servicios definidos en los puntos a) al h) de la intención.
Se usan los resultados de los análisis para poner en práctica acciones para mejorar la calidad y
seguridad del servicio, tratamiento o función.
Se informa de los datos de resultados a la junta de gobierno como parte del programa de mejora
de calidad y seguridad del paciente.
Obtención y mantenimiento de mejoras
Estándar QPS.9
Se consigue y mantiene la mejora en calidad y seguridad.
Intención de QPS.9
Se usa la información procedente del análisis de los datos para identificar potenciales mejoras o para reducir (o
evitar) eventos adversos. Los datos de mediciones rutinarias, así como los datos de evaluaciones intensivas,
contribuyen a esta comprensión de dónde se debe planificar las mejoras y qué prioridad se le debe asignar a la
mejora. En particular, se planifican mejoras para áreas de recogida de datos prioritarias identificadas por la
dirección del hospital.
183
Mejora de la calidad y
Intención de QPS.8
seguridad del paciente
(QPS)
Siempre se analizan los datos cuando en ellos se perciben variaciones y tendencias indeseables. 𝖯𝖯
Mejora de la calidad y
seguridad del paciente
(QPS)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Después de planificar una o varias mejoras, se recogen datos durante un período de prueba para demostrar que
el cambio planificado era realmente una mejora. Para garantizar que la mejora se mantiene, se recogen datos
para realizar un análisis permanente. Los cambios efectivos se incorporan al procedimiento de funcionamiento
estándar, y si hace falta educación del personal también se realiza. El hospital documenta esas mejoras
conseguidas y mantenidas como parte de su programa de mejoras y gestión de calidad. (Véase también GLD.11)
Elementos medibles de QPS.9
1.
2.
3.
4.
Se planifican, prueban y ponen en práctica mejoras en la calidad y la seguridad del paciente.
Hay datos disponibles para demostrar que las mejoras son efectivas y se mantienen.
Se realizan los cambios de políticas necesarios para planificar, llevar a cabo y mantener las mejoras.
Se documentan las mejoras que tienen éxito.
Estándar QPS.10
Se usa un programa permanente de gestión de riesgos para identificar y reducir de forma proactiva eventos
adversos no previstos y otros riesgos de seguridad para pacientes y personal. 𝖯𝖯
Intención de QPS.10
La gestión de riesgos proactiva es esencial para la calidad y la seguridad de la atención, tratamientos y
servicios del paciente dentro de una organización. Hay muchos tipos de riesgos en un entorno de hospital;
por ejemplo, los riesgos pueden incluir aquellos asociados con la atención clínica y la seguridad del
paciente, tales como errores de diagnósticos, quirúrgicos o de medicamentos, riesgos
asociados con el ambiente, tales como condiciones peligrosas; riesgos asociados con las operaciones, tales
como planes para conseguir las metas del hospital, o riesgos asociados con el cumplimento de los estándares de
atención y la adhesión a las leyes y reglamentos. Otros riesgos pueden estar asociados con las finanzas y la
planificación estratégica.
Los hospitales deben adoptar un enfoque proactivo para la gestión de riesgos que incluya desarrollar estrategias de
mitigación de riesgos, cuyo objetivo sea reducir o eliminar el impacto potencialmente lesivo de riesgos conocidos o
posibles.
Una de las maneras de conseguirlo es un programa formal de gestión de riesgos cuyos elementos esenciales incluyan
a) identificación de riesgos;
b) prorización de riesgos;
c) informes de riesgos;
d) alcance, objetivos y criterios para evaluar riesgos;
e) gestión de riesgos, para incluir análisis de riesgos; (véase también MMU.7.1; QPS.7; QPS.7.1; y
QPS.8) y
f) gestión de las reclamaciones relacionadas.
Un elemento importante de la gestión de riesgos es el análisis de riesgos, un proceso para evaluar cuasi
incidentes y otros procesos de alto riesgo para los que un fallo podría producir un evento centinela. Hay
múltiples herramientas que pueden proporcionar un análisis proactivo de las consecuencias de un evento que
podría ocurrir en procesos críticos de alto riesgo. Por ejemplo, el análisis de modo de fallos y efectos (AMFE)
y el análisis de vulnerabilidad de peligro (AVP) son dos herramientas habituales.
Para usar estas u otras herramientas con efectividad, la dirección debe identificar y priorizar los riesgos
potenciales que podrían influir más en la seguridad del paciente y del personal además de en la calidad y
seguridad de la atención del paciente. Esta información debe usarse para dar prioridad a la asignación de
recursos para analizar las áreas de riesgos más elevados y emprender acciones para rediseñar el proceso o
acciones similares para reducir el riesgo del proceso. Este proceso de reducción de riesgo se realiza y se
documenta al menos una vez al año.
184
Mejora de calidad y seguridad de pacientes (qPS)
Elementos medibles de QPS.10
4.
5.
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Gestión de las iniciativas de calidad y seguridad del paciente
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any-harm-done/.
185
Mejora de la calidad y
3.
El marco de gestión de riesgos del hospital incluye los elementos del a) al f) de la intención.
La dirección del hospital identifica y da prioridad a los riesgos potenciales que podrían influir más
en la seguridad del paciente y del personal y en la calidad de la atención del paciente.
Se realiza un ejercicio de reducción de riesgos proactivo en al menos uno de los procesos de
prioridad de riesgo al menos una vez al año.
Los procesos de alto riesgo se rediseñan y ponen en práctica basándose en los resultados del
análisis del ejercicio de reducción de riesgos.
La dirección del hospital desarrolla y pone en práctica estrategias de comunicación para el
personal, la dirección y las partes interesadas, según proceda.
seguridad del paciente
(QPS)
1.
2.
Mejora de la calidad y
seguridad del paciente
(QPS)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
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Prevención y control
de infecciones (PCI)
Resumen general
Los riesgos de infección y las actividades del programa serán diferentes de una organización a otra,
dependiendo de las actividades y servicios clínicos de la organización, de la población o poblaciones de
pacientes a las que sirve, la ubicación geográfica, la cantidad de pacientes y la cantidad de personal. Las
prioridades del programa deberían reflejar los riesgos de la organización, los desarrollos globales y de la
comunidad y la complejidad de los servicios prestados.
Los programas de prevención y control de infecciones eficaces tienen en común directores identificados,
personal bien formado, métodos para identificar y abordar de forma proactiva los riesgos de infección en
personas y el ambiente, políticas y procedimientos adecuados, educación del personal y coordinación en
toda la organización.
Nota: Algunos estándares exigen que el hospital posea una política, procedimiento, programa u otro documento
escrito para procesos determinados. Dichos estándares se indican con un icono tras el texto del estándar.
Estándares
A continuación figura una lista de todos los estándares para esta función. Se enumeran aquí para su
comodidad sin sus declaraciones de intención ni elementos medibles. Para más información sobre estos
estándares, consulte la siguiente sección de este capítulo, Estándares, intenciones y elementos medibles.
Responsabilidades
PCI.1
Una o más personas supervisan todas las actividades de prevención y control de infecciones. Estas
personas están cualificadas en prácticas de prevención y control de infecciones por su educación,
formación, experiencia, certificación y/o autoridad clínica.
PCI.2 Existe un mecanismo de coordinación designado para todas las actividades de prevención y control de
infecciones que implica a médicos, enfermeros y demás basándose en el tamaño y complejidad del
hospital.
Recursos
PCI.3 La dirección del hospital asigna recursos para ayudar con el programa de prevención y control de infecciones.
Metas del programa de prevención y control de infecciones
PCI.4 El hospital diseña y pone en práctica un programa de prevención y control de infecciones exhaustivo
que identifica los procedimientos y procesos asociados con el riesgo de infección y pone en
práctica estrategias para disminuir el riesgo de infección. 𝖯𝖯
187
Prevención y control
de infecciones (PCI)
El objetivo del programa de prevención y control de infecciones de una organización es identificar y reducir o
eliminar los riesgos de adquirir y transmitir infecciones entre los pacientes, el personal, los profesionales de
atención sanitaria, los trabajadores contratados, los voluntarios, los estudiantes, los visitantes y la comunidad.
Además, el desarrollo de iniciativas para todo el hospital relacionadas con prácticas y/o problemas en
evolución de la atención sanitaria, como un programa de optimización de uso de antimicrobianos y un
programa para responder a enfermedades contagiosas mundiales, es un componente esencial del programa de
prevención y control de infecciones.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
PCI.5
El hospital utiliza un enfoque basado en riesgos e impulsado por datos para establecer la atención
del programa de prevención y control de infecciones asociado a la atención sanitaria. 𝖯𝖯
PCI.5.1
El hospital identifica áreas de alto riesgo de infecciones realizando una evaluación de
riesgos, desarrolla intervenciones para abordar estos riesgos, y monitoriza la eficacia.
Equipos, dispositivos y suministros médicos
PCI.6
El hospital reduce el riesgo de infecciones asociadas con equipos, dispositivos y suministros
médicos/quirúrgicos garantizando una limpieza, desinfección, esterilización y almacenamiento
adecuados. 𝖯𝖯
PCI.6.1
El hospital identifica y pone en práctica un proceso para gestionar la reutilización
de dispositivos de un solo uso conforme con las leyes y reglamentos locales y pone
en práctica un proceso para gestionar los suministros caducados. 𝖯𝖯
Prevención y control
de infecciones (PCI)
Limpieza ambiental
PCI.7 El programa de prevención y control de infecciones identifica y pone en práctica estándares de
programas de prevención y control de infecciones reconocidos para abordar la limpieza y
desinfección del ambiente y las superficies ambientales. 𝖯𝖯
PCI.7.1
El programa de prevención y control de infecciones identifica estándares de
agencias sanitarias de control de infecciones relacionados con la limpieza y
desinfección de los vestidos, la ropa de cama y los uniformes del hospital.
Residuos y tejidos humanos infecciosos
PCI.8 El hospital reduce el riesgo de infecciones mediante la adecuada eliminación de residuos, la gestión
adecuada de tejidos humanos, y el manejo y eliminación seguros de objetos afilados y agujas. 𝖯𝖯
PCI.8.1
El hospital tiene un proceso para proteger a los pacientes y al personal ante
patógenos transmitidos por la sangre relacionado con la exposición a sangre y 𝖯𝖯
fluidos corporales.
Servicios de alimentación
PCI.9
El hospital reduce el riesgo de infecciones asociadas con el funcionamiento de los servicios de alimentación.
Controles de ingeniería
PCI.10
El hospital reduce el riesgo de infecciones en las instalaciones mediante el uso de
controles mecánicos y de ingeniería.
Riesgos de construcción y renovación
PCI.11
El hospital reduce el riesgo de infecciones asociadas con la demolición, construcción y
renovación de las instalaciones.
Transmisión de infecciones
PCI.12
El hospital proporciona precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento que protegen
a pacientes, visitantes y personal ante enfermedades contagiosas y protege a los pacientes
inmunosuprimidos de contraer infecciones a las que son propensos. 𝖯𝖯
PCI.12.1
PCI.12.2
PCI.13
188
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para gestionar un acceso súbito
de pacientes con infecciones transmitidas por el aire y cuando no haya disponibles
salas de presión negativa. 𝖯𝖯
El hospital desarrolla, pone en práctica y evalúa un programa de preparación de
emergencias para responder ante la aparición de enfermedades contagiosas globales. 𝖯𝖯
Cuando es preciso se usan correctamente, y están disponibles, guantes, máscaras, protecciones
oculares, otros equipos de protección, jabón y desinfectantes. 𝖯𝖯
Prevención y control de infecciones (PCI)
Educación del programa y mejora de calidad
PCI.14
El proceso de prevención y control de infecciones se integra con el programa general del hospital
para mejora de la calidad y la seguridad del paciente, usando medidas que son importantes para el
hospital en sentido epidemiológico.
PCI.15
El hospital proporciona educación sobre prácticas de prevención y control de infecciones al
personal, los médicos, los pacientes, las familias y demás cuidadores cuando así lo indique su
implicación en la atención. 𝖯𝖯
Estándares, intenciones y elementos medibles
Responsabilidades
Una o más personas supervisan todas las actividades de prevención y control de infecciones. Estas personas
están cualificadas en prácticas de prevención y control de infecciones por su educación, formación, experiencia,
certificación y/o autoridad clínica.
Intención de PCI.1
El objetivo de un programa de prevención y control de infecciones de un hospital es identificar y reducir
los riesgos de adquirir y transmitir infecciones entre los pacientes, el personal, los profesionales de
atención sanitaria, los trabajadores contratados, los voluntarios, los estudiantes y los visitantes.
Los riesgos de infección y las actividades del programa pueden ser diferentes de hospital a otro, dependiendo
de las actividades y servicios clínicos del hospital, de la población de pacientes a la que sirve, la ubicación
geográfica, la cantidad de pacientes y la cantidad
de personal. Por tanto, la supervisión del programa de prevención y control de infecciones se corresponde
con el tamaño del hospital, la complejidad de sus actividades y el nivel de riesgos, además del alcance del
programa. A tiempo completo o parcial, una o más personas prestan dicha supervisión como parte de sus
responsabilidades asignadas o descripción de su puesto de trabajo. (Véase también GLD.9 y SQE.3) El
programa de prevención y control de infecciones está apoyado por un equipo de personas, según sea preciso,
para garantizar que el programa está dirigido por una o varias personas con la experiencia y liderazgo clínicos
para dirigir, poner en práctica y medir los cambios. La persona o personas que dirigen el programa
de prevención y control de infecciones tienen experiencia tanto en prevención y control de infecciones como
en tareas de dirección. Las calificaciones necesarias para estas personas dependerán de las actividades que lleven
a cabo, y las calificaciones se pueden alcanzar mediante
•
educación;
•
formación;
•
experiencia;
•
certificación o licencia, y/o
•
capacidad de liderazgo demostrada.
Esta persona o personas son responsables de la mejora progresiva de la organización en actividades de
prevención y control de infecciones, incluyendo el establecimiento de prioridades y la garantía del
aumento de los progresos para el cumplimiento de dichas prioridades. Esta persona o personas identifican
áreas de alto riesgo para prevención y control de infecciones, incluyendo el
Departamento central de suministros estériles y los quirófanos, y supervisa o designa un delegado para la
supervisión de estas áreas. Un enfoque en equipo ayuda a la coordinación con el programa de gestión de las
instalaciones y seguridad del hospital para incorporar prácticas de prevención y control de infecciones.
Esta persona o personas asumen la responsabilidad de la coordinación con la dirección del hospital en lo
relativo a prioridades, recursos y mejoras de calidad relacionadas con el programa de prevención y control de
infecciones. Se informa de los resultados y otros datos a las agencias sanitarias públicas locales, regionales,
nacionales y/o mundiales según sea preciso. El hospital también emprende
189
Prevención y control
de infecciones (PCI)
Estándar PCI.1
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
acciones adecuadas para responder ante informes emitidos por agencias sanitarias públicas, según sea adecuado
para el hospital y su población de pacientes.
Elementos medibles de PCI.1
1.
2.
3.
Prevención y control
de infecciones (PCI)
4.
5.
6.
Una o más personas supervisan el programa de prevención y control de infecciones y garantizan
que el programa cumple las leyes y reglamentos locales y nacionales.
La cualificación de esta o estas personas se corresponde con el tamaño del hospital, la complejidad
de sus actividades y el nivel de riesgos, además del alcance del programa.
La o las personas cumplen con las responsabilidades de supervisión del programa según
les hayan sido asignadas o descritas en la descripción del puesto.
Esta persona o personas coordinan con la dirección del hospital lo relativo a prioridades,
recursos y oportunidades de mejora de calidad relacionadas con el programa de prevención y
control de infecciones.
El hospital informa de los resultados del programa de prevención y control de infecciones a las
agencias de salud pública según sea preciso.
El hospital emprende acciones apropiadas tras los informes recibidos de agencias de salud pública importantes.
Estándar PCI.2
Existe un mecanismo de coordinación designado para todas las actividades de prevención y control de
infecciones que implica a médicos, enfermeros y demás basándose en el tamaño y complejidad del hospital.
Intención de PCI.2
Las actividades de prevención y control de infecciones alcanzan cualquier parte de un hospital e implican a
personas de múltiples departamentos y servicios (por ejemplo, departamentos clínicos, mantenimiento de
las instalaciones, servicios de alimentación (catering), limpieza, laboratorio, farmacia y esterilización). (Véase
también AOP.5.3; AOP.6.2; y FMS.5) Además, los hospitales corren el riesgo de infecciones que pueden
introducirse en el hospital por medio de pacientes, familias, personal, voluntarios, visitantes, proveedores,
entidades independientes y demás personas. Por tanto, todas las áreas físicas del hospital, incluyendo áreas
reservadas solo al personal, donde se pueden hallar estas personas deben incluirse en el programa de
control, prevención y vigilancia de infecciones.
Hay un mecanismo designado para coordinar el programa general. Por ejemplo, el mecanismo puede
constar de un pequeño grupo de trabajo, un comité de coordinación, un grupo de trabajo mayor, o algún
otro mecanismo. Las funciones y acciones de este mecanismo deben registrarse o documentarse para
revisar la efectividad de la coordinación del programa y para monitorizar las mejoras progresivas en la
prevención y control de infecciones. Debe haber
también representación de la dirección en este mecanismo, la dirección del hospital debe jugar un papel activo
en la prevención y control de infecciones y asumir la responsabilidad del estado del programa. Las
responsabilidades de este mecanismo de coordinación designado incluyen, por ejemplo, el establecimiento de
criterios para definir las infecciones asociadas a la atención sanitaria, el establecimiento de métodos de
recogida de datos (vigilancia), el diseño de estrategias para abordar riesgos de prevención y control de
infecciones, y procesos de presentación de informes. La coordinación implica comunicarse con todas las
partes del hospital para garantizar que el programa es proactivo y continuo.
Sea cual sea el mecanismo elegido por el hospital para coordinar el programa de prevención y control de
infecciones, médicos y enfermeros están representados e implicados en las actividades con los profesionales de
la prevención y control de infecciones. (Véase también MMU.1.1) Se puede incluir a otras personas según lo
determine el tamaño del hospital y la complejidad de los servicios (por ejemplo, epidemiólogo, experto en
recogida de datos, estadístico, director de esterilización central, microbiólogo, farmacéutico, servicios de
limpieza, servicios ambientales o de instalaciones, supervisor de quirófanos).
190
Prevención y control de infecciones (PCI)
Elementos medibles de PCI.2
1.
2.
3.
El mecanismo designado, tal como se describe en la intención, coordina el programa de prevención
y control de infecciones e implica a profesionales de prevención y control de infecciones.
Las actividades de prevención y control de infecciones implican a médicos, enfermeros y demás
basándose en el tamaño y complejidad del hospital.
En el programa de prevención y control de infecciones se incluyen todas las áreas del hospital.
Recursos
Estándar PCI.3
El programa de prevención y control de infecciones requiere personal adecuado para cumplir las metas del
programa y las necesidades del hospital y para cumplir o superar las leyes y reglamentos locales relativos a la
prevención y control de infecciones.
La cantidad de personal viene determinada por el tamaño del hospital, la complejidad de sus actividades y el
nivel de riesgos, además del alcance del programa. La dirección del hospital aprueba y asigna los niveles de
personal. (Véase también SQE.6) La dirección del hospital garantiza la disponibilidad de recursos humanos para
ayudar en el programa de prevención y control de infecciones. (Véase también GLD.1.1) Esto incluye la
elección de una o varias personas cualificadas para supervisar el programa y para supervisar áreas de alto riesgo
(por ejemplo, el Departamento central de suministros estériles y los quirófanos), personal para proporcionar
educación sobre el programa de prevención y control de infecciones, y personal clínico
suficiente que permita las prácticas seguras, incluyendo las prácticas de prevención y control de infecciones.
Además, el programa de prevención y control de infecciones necesita recursos para proporcionar educación a
todo el personal y para adquirir suministros, como gel hidroalcohólico para la higiene de manos. La dirección
del hospital garantiza que el programa posee recursos adecuados para llevar a cabo el programa con eficacia.
La dirección del hospital aprueba y asigna los recursos y entonces garantiza que se proporcionan al programa
de prevención y control de infecciones como se ha previsto y que cumplen las necesidades específicas del
hospital.
Los sistemas de gestión de información son recursos importantes para apoyar el seguimiento de riesgos, tasas
y tendencias de infecciones asociadas con la atención sanitaria. Las funciones de gestión de información
apoyan el análisis e interpretación de los datos y la presentación de hallazgos. (Véase también MOI.1) Además,
los datos y la información del programa de prevención y control de infecciones se gestionan con aquellos
procedentes del programa de gestión y mejora de calidad del hospital.
Elementos medibles de PCI.3
1.
2.
3.
4.
Se dota de personal al programa de prevención y control de infecciones de acuerdo con el tamaño
del hospital, la complejidad de sus actividades y el nivel de riesgos, además del alcance del programa.
La dirección del hospital aprueba y asigna el personal necesario al programa de prevención y
control de infecciones.
La dirección del hospital asigna los recursos necesarios para el programa de prevención y control de
infecciones.
Los sistemas de gestión de información apoyan al programa de prevención y control de infecciones.
191
de infecciones (PCI)
Intención de PCI.3
Prevención y control
La dirección del hospital asigna recursos para ayudar con el programa de prevención y control de infecciones.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Metas del programa de prevención y control de infecciones
Estándar PCI.4
El hospital diseña y pone en práctica un programa de prevención y control de infecciones exhaustivo que
identifica los procedimientos y procesos asociados con el riesgo de infección y pone en práctica estrategias
para disminuir el riesgo de infección. 𝖯𝖯
Prevención y control
de infecciones (PCI)
Intención de PCI.4
Los hospitales evalúan y atienden a los pacientes usando muchos procesos simples y complejos, cada uno
asociado con un nivel de riesgo de infección de los pacientes y del personal. Para un hospital es importante
medir y revisar dichos procesos y poner en práctica las políticas, procedimientos, educación y actividades
basadas en la evidencia necesarios y diseñados para reducir el riesgo de infección. (Véase también ACC.6;
COP.4; y COP.4.1)
Un programa de prevención y control de infecciones debe ser exhaustivo y abarcar tanto la salud de su
personal como la atención del paciente. El programa identifica y aborda los problemas de infección que son
epidemiológicamente importantes para el hospital y que pueden influir en pacientes, personal, visitantes y
proveedores. Además, el programa necesita una
gama de estrategias que cruce todos los niveles del hospital, basada en el tamaño del hospital, su ubicación
geográfica, los servicios y los pacientes. El programa incluye higiene de manos, supervisión para mejorar el
uso seguro de antimicrobianos y garantizar la preparación segura de medicamentos, sistemas para identificar
infecciones y para investigar brotes de enfermedades infecciosas, y la puesta en práctica de un programa de
vacunación de personal y pacientes. (Véase también IPSG.5, MMU.1.1, MMU.5, PCI.12, PCI.12.1, PCI.12.2 y
SQE.8.3) El programa está guiado por la evaluación periódica de riesgos y el establecimiento de objetivos de
reducción de riesgos.
Elementos medibles de PCI.4
1.
2.
3.
4.
El programa de prevención y control de infecciones es exhaustivo y cruza todos los niveles del
hospital, para reducir el riesgo de infecciones en pacientes asociadas con la atención sanitaria.
El programa de prevención y control de infecciones es exhaustivo y cruza todos los niveles del
hospital para reducir el riesgo de infecciones en el personal del hospital asociadas con la atención
sanitaria.
El hospital identifica aquellos procesos asociados con el riesgo de infección.
El hospital pone en práctica estrategias, educación y actividades basadas en la evidencia para
reducir el riesgo de infección en aquellos procesos.
Estándar PCI.5
El hospital utiliza un enfoque basado en riesgos e impulsado por datos para establecer la atención del
programa de prevención y control de infecciones asociado a la atención sanitaria. 𝖯𝖯
Estándar PCI.5.1
El hospital identifica áreas de alto riesgo de infecciones realizando una evaluación de riesgos, desarrolla
intervenciones para abordar estos riesgos, y monitoriza la eficacia.
Intención de PCI.5 y PCI.5.1
Cada hospital debe identificar aquellas infecciones, sitios de infección y dispositivos, procedimientos y
prácticas asociados que tengan importancia epidemiológica y que centren el principal esfuerzo para prevenir
y reducir el riesgo y la incidencia de las infecciones asociadas con la atención sanitaria. Un enfoque basado en
riesgos ayuda a que los hospitales identifiquen aquellas prácticas
192
Prevención y control de infecciones (PCI)
e infecciones en las que deben centrar sus programas. Un enfoque basado en riesgos usa la vigilancia
como importante componente para recoger y analizar los datos que orientan la evaluación de riesgos.
Los hospitales recogen y evalúan los datos en los siguientes sitios e infecciones relevantes:
a) Tracto respiratorio, como los procedimientos y equipos médicos relacionados con la
intubación, el soporte respiratorio mecánico, la traqueotomía, etc.
b) Tracto urinario, como los procedimientos invasivos y el equipo médico asociado con catéteres
urinarios permanentes, sistemas de drenaje urinario, su atención, etc.
c) Dispositivos invasivos intravasculares, como la inserción y atención de catéteres venosos centrales,
vías venosas periféricas, etc.
d) Sitios de cirugía, así como su atención y tipo de vendaje y los procedimientos asépticos asociados.
e) Organismos y enfermedades epidemiológicamente importantes: organismos resistentes a múltiples
fármacos, infecciones muy virulentas (Véase también PCI.12.2 y SQE.8.3)
Elementos medibles de PCI.5
1.
El hospital establece la atención del programa mediante la recogida y seguimiento de datos
relacionados con los puntos del a) al f) de la intención.
2. Los datos recogidos de los puntos a) al f) se analizan para identificar prioridades para reducir las tasas de
infección.
3. El hospital pone en práctica estrategias de prevención y control de infecciones para reducir las
tasas de infección en las prioridades identificadas.
4. Se rediseñan los procesos basándose en los riesgos, tasas y tendencias identificados en los datos y la información.
193
Prevención y control
El proceso de prevención y control de infecciones está diseñado para reducir el riesgo de infección para
pacientes, personal y otras personas. Para alcanzar este objetivo, el hospital debe identificar y seguir de modo
proactivo riesgos, tasas y tendencias de las infecciones asociadas con la atención sanitaria. El hospital usa
información de medidas para mejorar las actividades de prevención y control de infecciones y para reducir las
tasas de infecciones asociadas con la atención sanitaria hasta los niveles más bajos posibles. Un hospital puede
hacer el mejor uso de datos e información de medidas si comprende las tasas y tendencias de otros hospitales
similares y aporta datos a las bases de datos relacionadas con las infecciones. (Véase también QPS.4 y GLD.5)
El programa de prevención y control de infecciones identifica otras áreas de alto riesgo de infección mediante una
evaluación de riesgos. Las metas del programa de prevención y control de infecciones se establecen
basándose en esta evaluación de riesgos en todo el hospital. Las evaluaciones de riesgos deben completarse
cuando hay dudas sobre los riesgos relacionados con las prácticas actuales; por ejemplo, el uso de cajas de
cartón, las vías de transporte de ropa de cama limpia y sucia, la instalación de sistemas nuevos de presión
negativa o positiva, etc. Los directores del programa ponen en práctica intervenciones basadas en la
evidencia para minimizar estos riesgos de infección. La monitorización permanente de riesgos identificados
y las intervenciones de reducción de riesgos se supervisan para comprobar la eficacia de estas
intervenciones, incluyendo la mejora progresiva y continuada, y los cambios que podrían ser necesarios para
las metas del programa basándose en los éxitos y retos evidentes de los datos monitorizados.
de infecciones (PCI)
f ) Infecciones emergentes o reemergentes en la comunidad
Además, se pueden reducir significativamente las tasas de infección al aplicar el conocimiento científico
relacionado con el control de infecciones mediante estrategias tales como el uso de guías de práctica clínica
(véase también GLD.11.2), programas de optimización de uso de antimicrobianos (véase también MMU.1.1)
programas para reducir las infecciones asociadas con la comunidad y el hospital, e iniciativas para reducir el uso
de dispositivos invasivos innecesarios.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de PCI.5.1
1.
2.
3.
4.
El hospital completa y documenta una evaluación de riesgos, al menos anualmente, para identificar
y priorizar áreas de alto riesgo de infección.
El hospital identifica y pone en práctica intervenciones para abordar los riesgos de infección
identificados mediante la evaluación de riesgos.
El hospital evalúa la eficacia de las intervenciones y realiza los cambios adecuados necesarios en
el programa de prevención y control de infecciones.
El hospital realiza monitorización continuada de datos para garantizar que los riesgos se han reducido o eliminado.
Prevención y control
de infecciones (PCI)
Equipos, dispositivos y suministros médicos
Estándar PCI.6
El hospital reduce el riesgo de infecciones asociadas con equipos, dispositivos y suministros médicos/quirúrgicos
garantizando una limpieza, desinfección, esterilización y almacenamiento adecuados. 𝖯𝖯
Intención de PCI.6
Los procedimientos que implican contacto con equipos, dispositivos y suministros médicos/quirúrgicos
pueden ser una fuente importante de introducción de patógenos que provoquen infecciones. Los fallos en la
limpieza, desinfección o esterilización correctas y el uso o almacenamiento indebido de equipos, dispositivos y
suministros no solo presenta riesgos para los pacientes, sino también para la transmisión de infecciones de una
persona a otra. Es crucial que el personal de atención sanitaria siga prácticas estándar de limpieza, desinfección
y esterilizado. El riesgo de infección disminuye con procesos adecuados de limpieza, desinfección y esterilización.
El CDC (Center for Disease Control and Prevention) estadounidense define limpieza como: «la
eliminación de materiales extraños (p. ej., tierra y materiales orgánicos) de los objetos».
El CDC
continúa explicando que «(la limpieza) se
realiza normalmente usando agua con detergentes o productos enzimáticos. Es preciso realizar una
limpieza profunda antes de la desinfección de alto nivel y la esterilización ya que los materiales orgánicos
e inorgánicos que quedan en la superficie de los instrumentos interfieren con la eficacia de estos procesos».
Se consultan las instrucciones del fabricante y los estándares de práctica profesional para determinar el nivel de
desinfección o esterilización que precisan los objetos. (Véase también GLD.7) El nivel de desinfección o
esterilización también depende de la categoría del objeto: no crítica, semicrítica y crítica.
En 2008, la publicación Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities del comité asesor de
prácticas de control de infecciones sanitaria del CDC reconoció el enfoque de Earle H. Spaulding para la
desinfección y esterilización de elementos de atención del paciente usando un método de tres niveles. La
clasificación de superficies de Spaulding incluye lo siguiente:
•
Nivel 1: crítico Objetos que se introducen en tejidos normalmente estériles o en el sistema
vascular y requieren esterilización
•
Nivel 2: semicrítico Objetos que tocan membranas mucosas o piel no intacta y requieren
desinfección de alto nivel, que mata todos los organismos excepto las formas esporuladas
•
Nivel 3: no crítico Objetos que tocan piel intacta pero no membranas mucosas y requieren
desinfección de bajo nivel
La desinfección de equipos y dispositivos médicos implica el uso de técnicas tanto de alto nivel como de
bajo nivel. La desinfección de bajo nivel se usa para elementos no críticos como estetoscopios, medidores
de glucosa en sangre, y otros equipos no invasivos. La desinfección de bajo nivel también es adecuada para
elementos como teclados de ordenador, teléfonos y mandos a distancia de televisores. Los agentes
desinfectantes que se pueden usar para la desinfección de bajo nivel incluyen los fenoles y
compuestos amónicos cuaternarios. La desinfección de alto nivel se usa en los elementos semicríticos, que son aquellos que
194
Prevención y control de infecciones (PCI)
entran en contacto con membranas mucosas o piel no intacta (por ejemplo, espéculos que se pueden usar
en el departamento de otorrinolaringología, de obstetricia/ginecología o de oftalmología).
Los agentes desinfectantes que se pueden usar para la desinfección de bajo nivel incluyen orto-ftalaldehído
y peróxido de hidrógeno. La esterilización se usa en los elementos críticos, que son aquellos que entran en
contacto con partes estériles del cuerpo o del sistema vascular, como muchos instrumentos dentales y
quirúrgicos, y catéteres cardíacos. Para esterilizar debidamente instrumentos críticos provistos de bisagras,
deben procesarse en su posición abierta. Es posible que algunos objetos críticos no se puedan esterilizar,
como los endoscopios flexibles, y que las instrucciones del fabricante indiquen que es preciso el uso de
desinfección de alto nivel en su lugar.
Para evitar la contaminación, los suministros limpios y estériles se almacenan debidamente en áreas de
almacenamiento designadas que están limpias y secas, y protegidas del polvo, la humedad y de
temperaturas extremas. Lo ideal es que los suministros estériles se almacenen separados de los suministros
limpios, y que se limite el acceso a las áreas de almacenamiento estéril. Los directores del hospital realizan
evaluaciones de riesgos y consultan los estándares profesionales para identificar riesgos relacionados con
procesos de almacenamiento concretos y
para identificar intervenciones para mitigar dichos riesgos, por ejemplo, el uso de cajas de
almacenamiento de cartón o plástico en áreas de almacenamiento limpio. Algunos objetos desinfectados
requieren principios de secado y almacenamiento específicos para garantizar su completa y concienzuda
desinfección. Por ejemplo, tras la desinfección los endoscopios deben poder colgarse libremente sin
entrar en contacto con el suelo para evitar que los fluidos se acumulen en la parte inferior del instrumento.
195
Prevención y control
La limpieza, desinfección y esterilización pueden realizarse en un área de esterilización centralizada o, con
la debida supervisión, en otras áreas del hospital, como un laboratorio de gastroenterología o de
endoscopia. Los métodos de limpieza, desinfección y esterilización mantienen los mismos estándares sin
importar el área del hospital donde se realicen. (Véase también ACC.6) Es crucial que el personal siga las
prácticas estándar para minimizar los riesgos de infección. El personal
que procesa equipos, dispositivos y suministros médicos/quirúrgicos está orientado y formado en las
prácticas de limpieza, desinfección y esterilización, demuestra competencia en las prácticas y recibe la
debida supervisión. El personal que procesa equipos, dispositivos y suministros debe demostrar su
competencia como parte de su formación inicial y continua.
de infecciones (PCI)
La esterilización de los suministros médicos/quirúrgicos y otros dispositivos y equipos invasivos incluye
diversos métodos, y cada uno de dichos métodos tiene sus ventajas e inconvenientes. El tipo de
esterilización usado depende de la situación en la que se produce la esterilización y de lo que se va a
esterilizar, así como de las instrucciones del fabricante. Por ejemplo, el calor húmedo en forma de vapor
saturado bajo presión es una de las formas más usadas
y la más fiable. No obstante, la esterilización por calor húmedo solo puede emplearse con objetos que
soportan la humedad y el calor. La esterilización a baja temperatura se usa habitualmente para esterilizar
dispositivos y suministros médicos que no se pueden someter a temperatura y humedad altas. La
esterilización instantánea (también conocida como esterilización de vapor de uso inmediato) se usa en
situaciones en las que no hay tiempo suficiente para esterilizar un objeto usando el método de
empaquetado
en vapor saturado a presión. Los hospitales siguen las instrucciones del fabricante y las directrices de la
práctica profesional en lo referente a las técnicas de esterilización que mejor se ajusten al tipo de
situaciones de esterilización y los dispositivos o suministros que se esterilizan. Es necesaria limpieza y
desinfección adicionales para equipos, dispositivos y suministros médicos/quirúrgicos que se usan con
pacientes aislados debido a la puesta en práctica de precauciones basadas en el contagio.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de PCI.6
1.
2.
3.
4.
Prevención y control
de infecciones (PCI)
5.
El hospital sigue las instrucciones del fabricante y las directrices de la práctica profesional en lo
referente a las técnicas de esterilización que mejor se ajustan al tipo de situaciones de esterilización y
los dispositivos o suministros que se esterilizan.
El hospital sigue las instrucciones del fabricante y las directrices de la práctica profesional en lo
referente a la desinfección de alto y bajo nivel que mejor se ajusta al tipo de dispositivos y equipos
que se desinfectan.
El personal que procesa los equipos, dispositivos y suministros médicos/quirúrgicos está
orientado y formado y demuestra competencia en la limpieza, desinfección y esterilización, y
recibe la debida supervisión.
Los métodos para la limpieza, desinfección y esterilización médicas/quirúrgicas se coordinan y se
aplican uniformemente en todo el hospital.
Los suministros limpios y estériles se almacenan debidamente en áreas de almacenamiento
designadas que están limpias y secas, y protegidas del polvo, la humedad y de temperaturas
extremas.
Estándar PCI.6.1
El hospital identifica y pone en práctica un proceso para gestionar la reutilización de dispositivos de un solo
uso conforme con las leyes y reglamentos locales y pone en práctica un proceso para gestionar los suministros
caducados. 𝖯𝖯
Intención de PCI.6.1
Determinados dispositivos de un solo uso pueden volver a usarse bajo circunstancias específicas cuando lo
permiten las leyes y reglamentos locales y nacionales. Este estándar aborda los tipos de dispositivos de un solo
uso críticos y semicríticos que se enumeran en la clasificación de Spaulding; no se prevé incluir dispositivos no
críticos.
Existen dos riesgos asociados con la reutilización de dispositivos de un solo uso reprocesados. Existe el
potencial de un riesgo de infección aumentado, y existe el riesgo de que el rendimiento del dispositivo no sea
el adecuado o sea inaceptable después de ser reprocesado. La reutilización de dispositivos de un solo uso
reprocesados conlleva riesgos importantes, ya que muchos dispositivos tienen un diseño complejo y por tanto
son complicados de limpiar, desinfectar o esterilizar. El reprocesado debe cumplir los mismos criterios que el
fabricante original para garantizar que es seguro reutilizar el dispositivo, tanto en su función como en su
limpieza, tras el reprocesado. A pesar de estos requisitos, el reprocesado puede influir en la efectividad o el
funcionamiento del dispositivo, lo que conduce a un aumento del riesgo de rotura o fallos del dispositivo
durante el uso. La mayoría de dispositivos de un solo uso no se ha diseñado para reprocesado, lo que implica
un aumento del riesgo de infecciones cruzadas. Además, los productos químicos que se usan para el
reprocesado pueden corroer el dispositivo, y el propio proceso puede dañar el dispositivo.
Los dispositivos médicos fabricados como de un solo uso pueden aparecer marcados con un símbolo
como , o con expresiones como «un solo uso», «no reutilizar» o «desechable». Si el hospital permite la
reutilización de dispositivos de un solo uso reprocesados, existe una política del hospital que rige esta
reutilización. La política cumple las leyes y reglamentos nacionales y los estándares profesionales e incluye
la identificación de
a) dispositivos y materiales de un solo uso que se pueden reutilizar;
b) un proceso para identificar cuándo un dispositivo de un solo uso ya no es seguro o apto para la reutilización;
c) el proceso de limpieza de cada dispositivo que comienza inmediatamente tras el uso y sigue un protocolo claro;
d) la identificación de los pacientes en los que se han utilizado dispositivos médicos reutilizables, y
e) una evaluación proactiva de la seguridad de la reutilización de elementos de un solo uso.
El hospital recoge y analiza datos sobre eventos adversos relacionados con dispositivos y materiales
reutilizados para identificar riesgos, y pone en práctica acciones para reducir los riesgos y mejorar los
procesos. (Véase también QPS.8) Se supervisa el proceso para conceder o revocar la aprobación para reutilizar
dispositivos de un solo uso reutilizados basándose en estos datos, las necesidades del hospital y las alternativas
a la reutilización. La lista de dispositivos de un solo uso aprobados para reutilización se revisa rutinariamente
para garantizar que es exacta y está al día.
196
Prevención y control de infecciones (PCI)
La mayoría de materiales médicos (fluidos intravenosos, catéteres, suturas y otros materiales médicos) llevan
impresa la fecha de caducidad. Cuando haya pasado la fecha de caducidad impresa en estos materiales, el
fabricante deja de garantizar la esterilidad, seguridad o estabilidad del producto. Algunos materiales contienen
una frase que indica que el contenido es estéril mientras no se abra el paquete. Existe una política para
garantizar la gestión adecuada de los suministros caducados.
Elementos medibles de PCI.6.1
1.
2.
3.
Limpieza ambiental
Estándar PCI.7
El programa de prevención y control de infecciones identifica y pone en práctica estándares de programas de
prevención y control de infecciones reconocidos para abordar la limpieza y desinfección del ambiente y las
superficies ambientales. 𝖯𝖯
Intención de PCI.7
Los patógenos en superficies y en todo el ambiente contribuyen a las enfermedades adquiridas en el hospital
de pacientes, personal y visitantes. Las prácticas de limpieza y desinfección ambiental efectivas contribuyen a
la prevención de infecciones adquiridas en el hospital. La limpieza rutinaria del ambiente incluye la limpieza
diaria de habitaciones de pacientes y áreas de atención, áreas de espera y otros espacios públicos, lugares de
trabajo del personal, cocinas, etc. El hospital define sus prácticas de limpieza rutinaria, incluyendo la frecuencia
de la limpieza, el equipo y agentes utilizados, qué miembros del personal son los responsables de las tareas de
limpieza, y cuándo las áreas requieren limpieza más frecuente. La limpieza terminal se realiza tras el alta; este
proceso puede realizarse más exhaustivamente si el paciente sufrió una infección contagiosa conocida o se
sospecha que la sufría. La limpieza terminal requiere mayor atención al ambiente y puede incluir el lavado de
las cortinas de privacidad, la retirada y limpieza de todos los elementos desmontables de la habitación, y la
desinfección de superficies con múltiples agentes de limpieza, según lo indican los estándares de prevención y
control de infecciones.
Determinadas áreas del hospital requieren particular atención durante la limpieza y desinfección ambiental
debido a su naturaleza de alto riesgo. Los directores del hospital realizan evaluaciones de riesgo para
determinar qué áreas del hospital requieren limpieza y desinfección adicionales; áreas como quirófanos, el
Departamento central de suministros estériles, las unidades de cuidados intensivos de neonatos, las unidades
de quemados y otras suelen considerarse de alto riesgo. Los directores del hospital identifican las directrices
clínicas y las recomendaciones de práctica adecuadas para uso del personal al desinfectar y limpiar áreas o
situaciones de alto riesgo.
La limpieza y desinfección ambientales se monitorizan de diversas maneras. Por ejemplo, los directores del
hospital pueden recoger cumplidos y quejas de pacientes y familiares de los mismos, o se pueden usar
marcadores fluorescentes para
197
Prevención y control
cada dispositivo de un solo uso reutilizable.
El proceso de limpieza de cada dispositivo se sigue de acuerdo con el protocolo.
El hospital identifica a los pacientes en los que se han utilizado dispositivos médicos reutilizables.
Cuando se producen eventos adversos como resultado de la reutilización de dispositivos de un solo
uso, se hace un seguimiento de los pacientes que han usado estos dispositivos y se realiza un análisis
cuyos resultados se usan para identificar y poner en práctica mejoras.
de infecciones (PCI)
4.
5.
6.
El hospital identifica dispositivos y materiales de un solo uso que se pueden reutilizar, de acuerdo
con las leyes y reglamentos nacionales y locales, y pone en práctica un proceso para gestionar los
suministros caducados.
El hospital utiliza un proceso para identificar cuándo un dispositivo de un solo uso ya no es seguro
o apto para la reutilización.
El hospital tiene un protocolo claro para la limpieza, desinfección y esterilización, según proceda, de
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
comprobar si quedan patógenos residuales. Estos datos se usan durante la educación continua del personal de
limpieza ambiental y para evaluar y cambiar el proceso de limpieza y desinfección cuando se indique.
Elementos medibles de PCI.7
1.
2.
3.
Prevención y control
de infecciones (PCI)
4.
El hospital selecciona estándares y procedimientos de limpieza y desinfección de programas
reconocidos de prevención y control de infecciones para mantener la limpieza ambiental.
Los directores del hospital identifican áreas que son de alto riesgo por transmisión de infecciones y
ponen an práctica procedimientos adicionales de limpieza y desinfección según se indica.
La limpieza de las habitaciones de infecciosos durante la hospitalización del paciente y tras su alta
sigue las directrices de prevención y control de infecciones.
El hospital monitoriza los procesos de limpieza y desinfección ambientales, y se usan los datos para
realizar cambios en el proceso cuando procede.
Estándar PCI.7.1
El programa de prevención y control de infecciones identifica estándares de agencias sanitarias de control de
infecciones relacionados con la limpieza y desinfección de los vestidos, la ropa de cama y los uniformes del
hospital.
Intención de PCI.7.1
El manejo de la colada, la ropa de cama y los uniformes del hospital incluye la recogida, clasificación, lavado,
secado, doblado, distribución y almacenamiento de estos elementos. Los métodos de lavado cumplen las
leyes y reglamentos locales y nacionales y siguen las directrices de agencias de control de infecciones
reconocidas para garantizar un procesamiento seguro y exhaustivo de estos elementos.
El personal que maneja la colada, ropa de cama y uniformes sigue precauciones estándar y emplea
precauciones basadas en la transmisión adecuadas al manejar la colada y la ropa de cama procedente de
habitaciones de aislamiento. Por ejemplo, el personal que recoge ropa de cama de una habitación de
aislamiento utiliza guantes y batas para protegerse ante la exposición. La colada, ropa de cama y uniformes del
hospital contaminados, con manchas de sangre u otros fluidos corporales, se separan de otros elementos
manchados y se etiquetan como contaminados para alertar del aumento del riesgo de infección al personal que
procesa elementos contaminados. El lavado consiste en enjuagar, lavar, blanquear, aclarar y acidular los
artículos y sigue las directrices de agencias de control de infecciones, incluyendo la temperatura del agua, la
duración de los ciclos de lavado, y el uso de agentes de limpieza. La colada, ropa de cama y uniformes del
hospital se procesan, transportan y almacenan de forma que se evite la contaminación cruzada de elementos
limpios y manchados; por ejemplo, los elementos sucios y los limpios pueden entrar y salir de las instalaciones
de lavandería por puertas señaladas, y la ropa de cama limpia puede guardarse en carros de ropa de cama
cubiertos.
El hospital identifica áreas en las que el personal debe usar uniformes del hospital, incluyendo batas o
chaquetas blancas, debido al aumento de los riesgos de infección; por ejemplo, el Departamento central de
suministros estériles, los quirófanos, y la unidad de cuidados intensivos de neonatos. El hospital también
implementa prácticas que disminuyen el riesgo de infección relacionadas con batas blancas y de laboratorio,
ya que estos elementos pueden albergar y transportar microorganismos de un paciente a otro. Se educará al
personal respecto a cuándo cambiarse de ropa por el uniforme del hospital y cuando deben cubrirlo o
cambiar el uniforme. Al personal que no se le proporcionan uniformes del hospital se le educa sobre
las prácticas de lavado en casa para minimizar el riesgo de transportar infecciones entre el hospital y la
comunidad.
198
Prevención y control de infecciones (PCI)
Elementos medibles de PCI.7.1
1. Los métodos de lavado cumplen las leyes y reglamentos locales y nacionales y siguen las directrices de
agencias de control de infecciones reconocidas.
2. Se toman precauciones estándar al manejar la colada, la ropa de cama y los uniformes del hospital, y se
toman precauciones adecuadas basadas en la transmisión según se indica.
3. La colada, la ropa de cama y los uniformes del hospital se transportan, procesan y almacenan de forma
que se evite la contaminación cruzada entre elementos manchados y limpios.
4. El personal lleva uniformes del hospital donde sea necesario.
Residuos y tejidos humanos infecciosos
Intención de PCI.8
Los hospitales producen diariamente grandes cantidades de residuos. Con frecuencia, dichos residuos son o
pueden ser infecciosos. Por tanto, la eliminación correcta de residuos contribuye a la reducción de riesgos de
infección en el hospital. Esto también sucede con la eliminación de fluidos corporales o materiales contaminados
con fluidos corporales, la eliminación de sangre y componentes sanguíneos, y la eliminación o destrucción de
residuos patológicos. Los tejidos, órganos y partes del cuerpo humano requieren manejo cuidadoso y respetuoso
para reducir el riesgo de infección durante su manejo, transporte y
procesamiento.
Uno de los peligros de las heridas por aguja es el posible contagio de enfermedades transmitidas por la sangre. Un
manejo y eliminación incorrectos de objetos afilados y agujas supone un peligro de seguridad importante para el
personal. Las prácticas laborales influyen en el riesgo de lesiones y de potencial exposición a enfermedades. La
identificación e implementación de prácticas basadas en la evidencia para reducir el riesgo de heridas con objetos
afilados garantiza que la exposición a dichas heridas sea mínima. Los hospitales deben proporcionar al personal
educación relacionada con el manejo y gestión seguros de objetos afilados y agujas. (Véase también SQE.8.2)
La eliminación correcta de objetos afilados y agujas también reduce el riesgo de heridas y exposición. La
eliminación correcta incluye el uso de contenedores que se pueden cerrar, a prueba de punciones y de fugas en los
lados y el fondo. El personal debe poder acceder a los contenedores con facilidad, y éstos no deben llenarse en
demasía. Además, los contenedores deben etiquetarse de forma que advierta sobre el potencial peligro de heridas y
deben guardarse de una manera que evite que los objetos afilados se salgan del contenedor. (Véase también ACC.6)
La eliminación incorrecta de agujas, escalpelos y otros objetos afilados descartados puede presentar riesgos
sanitarios para el público en general y para quienes trabajan en la gestión de residuos. La eliminación de
contenedores de objetos afilados en el mar o como desechos generales, por ejemplo, puede presentar riesgos para
el público si se abre el contenedor. Los hospitales deben eliminar los objetos afilados y las agujas de forma segura o
contratar a organizaciones que garanticen la adecuada eliminación de los contenedores de residuos médicos y que lo
hagan según las leyes y reglamentos. (Véase también FMS.7 a FMS.7.2)
El hospital pone en práctica una política que aborda de forma adecuada todos los pasos del proceso, incluyendo la
identificación del tipo y del uso adecuado de los contenedores, la eliminación de los contenedores, y la vigilancia del
proceso de eliminación.
Existen consideraciones especiales relacionadas con el manejo respetuoso y seguro de cadáveres y partes del cuerpo
humano. Se construyen los depósitos de forma que garanticen la seguridad de los cuerpos y partes del cuerpo. y la
seguridad del personal que los maneja. Los directores del hospital consultan las leyes y reglamentos nacionales y
locales y tienen en cuenta las costumbres y cultura local al diseñar el depósito de cadáveres del hospital. Otras
consideraciones incluyen la forma en que se garantiza la cadena de custodia de los cuerpos, partes del cuerpo y de
cualquier muestra retirada para pruebas; cómo se le notifica al personal una
199
Prevención y control
El hospital reduce el riesgo de infecciones mediante la adecuada eliminación de residuos, la gestión adecuada
de tejidos humanos, y el manejo y eliminación seguros de objetos afilados y agujas. 𝖯𝖯
de infecciones (PCI)
Estándar PCI.8
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
infección conocida o supuesta, y cómo se conservan los cuerpos para evitar potenciales contaminaciones
cruzadas. Por ejemplo, una cadena de custodia adecuada prevé que el hospital tenga una manera de
salvaguardar el cuerpo o las partes del cuerpo hasta que dejen de estar bajo la jurisdicción del hospital, y la
documentación pertinente. También se mantiene el depósito con una temperatura y humedad que garanticen
el almacenamiento adecuado. El personal tiene acceso a equipos de protección personal, estaciones de
limpieza de manos, y a los agentes de limpieza necesarios en todo el depósito y poseen formación en
procedimientos de manejo respetuosos y seguros.
Elementos medibles de PCI.8
1.
2.
Prevención y control
de infecciones (PCI)
3.
4.
5.
6.
El manejo y eliminación de residuos infecciosos, sangre y componentes sanguíneos, fluidos
corporales y tejidos corporales se gestiona de forma tal que se minimizan los riesgos de
transmisión de infecciones.
El hospital identifica e implementa prácticas para reducir el riesgo de heridas e infecciones como
resultado del manejo y gestión de objetos afilados y agujas.
Los objetos afilados y las agujas se recogen en contenedores exclusivos, que se pueden cerrar, a
prueba de punciones y de fugas y que no se reutilizan.
El hospital elimina objetos afilados y agujas de forma segura, o contrata a proveedores que
garantizan la eliminación adecuada de los contenedores de objetos afilados en lugares especiales para
residuos peligrosos o según lo determinen las leyes y reglamentos nacionales.
El área mortuoria y el depósito de cadáveres funcionan de tal forma que cumplen las leyes,
reglamentos y costumbres/cultura locales y se gestionan de forma que minimizan el riesgo de
transmisión de infecciones.
Se forma al personal sobre la prevención de contaminación cruzada, la salvaguardia de la cadena de
custodia cuando sea preciso, y procedimientos de manejo respetuosos y seguros.
Estándar PCI.8.1
El hospital tiene un proceso para proteger a los pacientes y al personal ante patógenos transmitidos por la
sangre relacionado con la exposición a sangre y fluidos corporales. 𝖯𝖯
Intención de PCI.8.1
La exposición a sangre y fluidos corporales se produce cuando un practicante de atención sanitaria, miembro
del personal, paciente o visitante entra en contacto con la sangre o fluidos corporales de otra persona a través
de piel no intacta, membranas mucosas, ojos, nariz o boca. Diversos patógenos, incluyendo los de la hepatitis
B, hepatitis C y VIH, se pueden transmitir mediante la exposición a sangre o fluidos corporales. (Véase
también SQE.8.3) Los fluidos corporales incluyen el fluido cerebroespinal, el sinovial, el pleural, el peritoneal,
el pericardial y el amniótico. Otros fluidos corporales que no conllevan riesgo de transmisión de patógenos
transmitidos por la sangre, a menos que estén visiblemente contaminados con sangre, incluyen la leche
materna, los esputos, las secreciones nasales, la saliva, el sudor, las lágrimas, la orina, las heces y la emesis; no
suele ser necesario informar o hacer seguimiento de la exposición a estos fluidos a menos que estén
visiblemente contaminados con sangre o si lo indican las leyes y reglamentos nacionales y locales o la política
del hospital. El uso correcto de equipos de protección personal adecuados para la tarea puede reducir
significativamente la probabilidad de exposición.
El hospital establece un proceso para gestionar las exposiciones del personal, los pacientes y los visitantes a
sangre y fluidos corporales. (Véase también PCI.4 y SQE.8.2) El proceso incluye a quién se debe informar del
incidente. El proceso puede variar dependiendo de la hora del día o del día de la semana; no obstante, el
personal debe poder informar de los incidentes de exposición en cualquier momento. El proceso incluye
informar del incidente al supervisor inmediato y al departamento de emergencias o al de salud del personal.
Esto garantiza la documentación en tiempo oportuno y la respuesta al incidente. El proceso también
identifica las acciones requeridas tras la exposición a sangre o fluidos corporales. Estas acciones cumplen
con las leyes locales y nacionales, además de con las recomendaciones y directrices de organizaciones de
control de infecciones, e incluyen
la forma de limpiar y/o desinfectar el área expuesta, qué pruebas de enfermedades transmitidas por la sangre se
deben realizar, y si se debe
200
Prevención y control de infecciones (PCI)
iniciar terapia profiláctica posexposición. (Véase también PCC.2) Este proceso también incluye los pasos para
notificarlo a cualquier paciente implicado en la exposición.
Se siguen y monitorizan los datos procedentes de incidentes de exposición, y se revisan los informes de
incidentes de exposición. La información de los incidentes de exposición se utiliza para evaluar procesos
que hayan contribuido o causado el incidente de exposición a sangre o fluidos corporales, y se realizan
cambios para reducir la posibilidad de que vuelvan a suceder. El personal recibe formación sobre estos
cambios. (Véase también QPS.8)
Elementos medibles de PCI.8.1
1.
Estándar PCI.9
El hospital reduce el riesgo de infecciones asociadas con el funcionamiento de los servicios de alimentación.
Intención de PCI.9
Los alimentos indebidamente preparados y guardados pueden causar enfermedades, como el
envenenamiento por alimentos o infecciones alimentarias. Las enfermedades alimentarias pueden ser
particularmente peligrosas e incluso mortales en pacientes hospitalizados cuya condición ya está
comprometida debido a otras enfermedades, dolencias o lesiones. El hospital debe procurar una provisión
segura y adecuada de alimentos y productos nutritivos garantizando que los alimentos se almacenan,
preparan y transportan a temperaturas que eviten el riesgo de crecimiento bacterial.
Los directores del hospital deben comprender la cadena de suministro de alimentos desde su principio a su
final para garantizar el funcionamiento seguro de los servicios de alimentación. Esto incluye la cuidadosa
selección de fuentes y proveedores de alimentación. Debe haber un proceso para garantizar la integridad de
la cadena de suministro de alimentos; esto incluye la estabilidad durante el transporte al hospital, los
mecanismos para evitar la alteración de la comida y contenedores de almacenamiento adecuados durante el
transporte.
Los hospitales monitorizan la temperatura de los alimentos preparados durante el transporte de los mismos desde la
cocina hasta las áreas de atención del paciente. Esto se puede hacer de muchas maneras; por ejemplo, el personal de
cocina pueden realizar auditorías aleatorias y comprobar la temperatura de varias comidas cuando salen de la cocina y
antes de que se sirvan al paciente. También existe un proceso para garantizar que los alimentos servidos no se
abandonan durante un período de tiempo suficiente como para hacerlos inadecuados para el consumo. El
almacenamiento seguro de alimentos puede incluir seguir principios como el de que lo primero que entra es
lo primero que sale, lo que ayuda a garantizar que los alimentos se utilizan antes de su fecha de caducidad. Un sistema
eficaz de rotación de alimentos es esencial para evitar enfermedades transmitidas por alimentos en el sistema de
almacenamiento de alimentos.
La contaminación cruzada, en particular desde alimentos crudos a comidas preparadas, es otra fuente de
enfermedades transmitidas por alimentos; los directores del hospital ponen en práctica métodos para minimizar este
riesgo y para garantizar que cualquier proveedor lo pone también en práctica. Además de la mezcla de alimentos
crudos y comidas ya preparadas, otras fuentes de contaminación cruzada son
las manos, encimeras, tablas de cortar o paños usados para limpiar encimeras o secar platos, cuando estas cosas están
contaminadas. Además, las superficies sobre las que se prepara la comida; los utensilios, aparatos, cazuelas y sartenes
usadas para preparar la comida, y las bandejas,
201
Prevención y control
Servicios de alimentación
de infecciones (PCI)
El hospital identifica procesos que pueden producir exposiciones de pacientes o del personal a
sangre o fluidos corporales y pone en práctica métodos para reducir el riesgo de exposición.
2. El hospital utiliza un proceso para informar de exposiciones de pacientes y personal a sangre y fluidos
corporales.
3. El hospital utiliza un proceso para emprender acciones tras exposiciones de pacientes y personal a
sangre y fluidos corporales.
4. El personal recibe formación sobre el proceso para informar de un incidente de exposición.
5. El hospital hace un seguimiento y monitoriza las exposiciones de pacientes y personal a sangre y fluidos
corporales.
6. Se revisan los informes de incidentes de exposición, y se emprenden acciones para minimizar el
riesgo de futuras exposiciones a sangre y fluidos corporales.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
platos y utensilios usados para servir la comida pueden presentar también riesgo de infección si no se limpian
e higienizan debidamente. El hospital realiza una evaluación de riesgos cuando se almacenan alimentos o se
preparan fuera de las áreas de la cocina central, incluyendo refrigeradores de pacientes, y pone en práctica
protocolos para mitigar los riesgos relacionados con estas prácticas.
Algunos productos nutritivos, como la leche humana, fórmulas para bebés y otros productos de nutrición
enteral, tienen requisitos de almacenamiento y preparación especiales. El personal consulta las directrices
profesionales para identificar criterios de manejo seguro de estos productos, incluyendo la temperatura de
almacenamiento, la duración del mismo, la técnica de preparación, el etiquetado correcto y las directrices
de administración.
Elementos medibles de PCI.9
1.
Prevención y control
de infecciones (PCI)
2.
3.
4.
5.
El hospital almacena alimentos y productos nutritivos en una forma tal que reduce el riesgo
de infección, incluyendo aquellos almacenados fuera de la cocina y de las áreas de
preparación de alimentos.
El hospital adopta y pone en práctica medidas de higienización de la cocina y directrices para las
áreas de preparación para evitar el riesgo de contaminación cruzada e infección.
El hospital prepara los alimentos y los productos nutritivos usando la higienización y temperatura adecuadas.
El hospital utiliza un proceso para garantizar que la temperatura correcta de la comida se mantiene
durante el proceso de preparación, transporte y distribución.
Se adoptan directrices profesionales para los productos nutritivos que tienen requisitos especiales de
almacenamiento y preparación, como la leche humana, las fórmulas para bebés y otros productos
enterales.
Controles de ingeniería
Estándar PCI.10
El hospital reduce el riesgo de infecciones en las instalaciones mediante el uso de controles mecánicos y de
ingeniería.
Intención de PCI.10
Los controles de ingeniería, tales como los sistemas de ventilación de presión positiva y negativa, las campanas
biológicas de laboratorios y los termostatos de las unidades de refrigeración y los calentadores de agua usados
para esterilizar platos y material de cocina, son ejemplos de cómo los estándares y controles ambientales
contribuyen a una buena higienización y a la reducción de riesgos en el hospital.
Los sistemas de ventilación de presión positiva se usan en áreas protectoras del hospital que requieren el
nivel más alto de limpieza; por ejemplo, quirófanos, áreas de almacenamiento estériles y habitaciones para
pacientes inmunosuprimidos. La ventilación de presión positiva garantiza que el aire se extrae del área,
minimizando la probabilidad de que se introduzcan microorganismos en el ambiente. Los sistemas de
ventilación positiva de los quirófanos deben activarse cuando éstos están ocupados, pero no hace falta que
se activen durante la limpieza o el mantenimiento. La ventilación de presión positiva debe permanecer activa
en todo momento en las áreas de almacenamiento de suministros estériles para evitar la contaminación de
los suministros estériles. Los hospitales identifican y siguen las leyes y reglamentos nacionales y locales y los
estándares profesionales relativos al uso y mantenimiento de sistemas de ventilación de presión positiva.
Se requieren temperaturas de agua y vapor correctas para evitar el crecimiento de microorganismos y para llevar
a cabo con éxito los procedimientos de limpieza, desinfección y esterilización. Se deben almacenar y distribuir
agua fría y caliente a temperaturas que minimicen el crecimiento de microorganismos transmitidos por el agua.
Los directores del hospital consultan las leyes y reglamentos nacionales y locales, así como las directrices
profesionales, para determinar las temperaturas del agua y el vapor adecuadas para minimizar la probabilidad de
transmisión de infecciones por el agua. Además, los directores del hospital garantizan que el agua y el vapor
alcanzan las temperaturas necesarias durante el tiempo necesario para llevar a cabo con eficacia
202
Prevención y control de infecciones (PCI)
cualquier proceso de limpieza, desinfección o esterilización; por ejemplo, la temperatura adecuada del agua
para lavar los platos y la del vapor para la desinfección en autoclaves.
El hospital maneja y mantiene flujo de aire, sistemas de ventilación y controles de humedad para conservar la
calidad del aire en el interior. Esto incluye el mantenimiento de los sistemas de calefacción, ventilación y aire
acondicionado de forma tal que se minimicen los riesgos de infección de pacientes, personal y visitantes. Los
contaminantes transportados por el aire se pueden extender a través de escapes, la ventilación general y
durante la limpieza. El mantenimiento de los sistemas de flujo de aire y de ventilación puede minimizar este
riesgo. El funcionamiento y mantenimiento se realizan de acuerdo con las leyes y reglamentos nacionales y
locales y las directrices profesionales e incluyen el mantenimiento adecuado de bocas de entrada, de salida,
ventiladores, filtros, difusores, conductos, humidificadores, etc. (Véase también FMS.10; FMS.10.1; y FMS.10.2)
Elementos medibles de PCI.10
1.
Riesgos de construcción y renovación
Estándar PCI.11
El hospital reduce el riesgo de infecciones asociadas con la demolición, construcción y renovación de las
instalaciones.
Intención de PCI.11
Los proyectos de demolición, construcción, renovación y mantenimiento rutinario en cualquier zona del
hospital pueden constituir un riesgo de control de infecciones importante. La exposición al polvo y los
escombros de construcción, el ruido, las vibraciones y otros peligros puede ser potencialmente peligrosa para
la función pulmonar y para la seguridad del personal y de los visitantes. El hospital utiliza criterios de riesgo
para abordar el impacto de la renovación o la nueva construcción sobre los requisitos de calidad del aire y los
procedimientos de prevención y control de infecciones, requisitos de servicios, ruidos, vibraciones y
emergencias. El hospital también determina cómo los proyectos de construcción o renovación en una zona
pueden afectar a otras zonas; por ejemplo, si la renovación se realiza en la sala de bombas de agua, el
constructor puede afectar inadvertidamente a la presión del agua en la unidad de diálisis, lo que puede llevar
a que el agua se estanque en las tuberías. (Véase también FMS.12)
Elementos medibles de PCI.11
1.
2.
3.
El hospital tiene un programa que utiliza criterios de riesgo para evaluar el impacto de la
renovación o la nueva construcción y pone en práctica el programa cuando se producen
demoliciones, construcciones o renovaciones.
El hospital evalúa los riesgos y el impacto de las actividades de demolición, renovación o
construcción sobre la calidad del aire y las actividades de prevención y control de infecciones en
todo el hospital.
Se gestionan los riesgos e impacto de la demolición, renovación o construcción para proteger a
pacientes, personal y visitantes de infecciones.
203
de infecciones (PCI)
3.
las leyes y reglamentos nacionales y locales y los estándares profesionales.
El hospital maneja y mantiene controles de temperatura para el agua, el vapor y similares de
acuerdo con las leyes y reglamentos nacionales y locales y los estándares profesionales.
El hospital maneja y mantiene el flujo de aire, los sistemas de ventilación y los controles de
humedad de forma tal que minimicen el riesgo de infección en el hospital de acuerdo con las leyes y
reglamentos nacionales y locales y las directrices profesionales.
Prevención y control
2.
El hospital maneja y mantiene sistemas de ventilación de presión negativa y positiva según
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Transmisión de infecciones
Estándar PCI.12
El hospital proporciona precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento que protegen a pacientes,
visitantes y personal ante enfermedades contagiosas y protege a los pacientes inmunosuprimidos de contraer
infecciones a las que son propensos. 𝖯𝖯
Prevención y control
de infecciones (PCI)
Estándar PCI.12.1
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para gestionar un acceso súbito de pacientes con
infecciones transmitidas por el aire y cuando no haya disponibles salas de presión negativa. 𝖯𝖯
Intención de PCI.12 y PCI.12.1
El hospital desarrolla políticas y procedimientos que determinan los procedimientos de aislamiento y de
barrera para el hospital. Estas políticas y procedimientos se basan en el método de trasmisión de la enfermedad
y abordan pacientes individuales que podrían ser contagiosos, además del entorno físico. (Véase también ACC.6
y COP.3)
Además del uso de precauciones estándar, deben usarse precauciones basadas en la transmisión para
evitar la transmisión de infecciones. (Véase también ACC.1) Las precauciones basadas en la transmisión
se inician tras una sospecha de diagnóstico de infecciones e incluyen las siguientes:
•
Precauciones de contacto con pacientes con infecciones conocidas o probables transmitidas por contacto
•
Precauciones de transmisión aérea con pacientes con infecciones conocidas o probables
transmitidas por transmisión por vía aérea
•
Precauciones de gotículas con pacientes con infecciones conocidas o probables transmitidas
mediante gotículas respiratorias exhaladas al hablar, toser o estornudar
•
Aislamiento inverso/protector para proteger a pacientes inmunosuprimidos de infecciones que
puedan transportar otros pacientes o el personal.
Son necesarias precauciones en salas de aislamiento de infecciones transmitidas por el aire para evitar la
transmisión de agentes infecciosos que pueden permanecer en suspensión en el aire durante períodos de
tiempo largos. De preferencia, un paciente con una infección transmitida por el aire se alojará en una
habitación de presión negativa. Cuando la estructura del edificio impida la construcción inmediata de una
habitación de presión negativa, el hospital puede construir aislamiento de presión negativa temporal cuando se
precise aislamiento para infecciones transmitidas por el aire y no haya disponibles habitaciones de aislamiento
para infecciones transmitidas por el aire, o haya pocas. Esto puede suceder cuando se produce un brote de una
enfermedad infecciosa transmitida por el aire con gran número de pacientes que se pueden contagiar. Los dos
sistemas más eficaces para crear aislamiento de presión negativa temporal implican usar un sistema de filtrado
de aire de partículas de alta eficiencia (HEPA, por sus siglas en inglés) que o bien descargue el aire al exterior o
bien al sistema de aire de retorno. Por ejemplo, colocar un filtro HEPA en el extremo de salida de un sistema
de escape mecánico existente puede crear una habitación con aislamiento de presión negativa temporal
filtrando el aire que se extrae de la habitación mediante el sistema de escape. Al extraer el aire al exterior, se
usa un filtro HEPA para extraer el aire de la habitación al exterior por una ventana; el filtro HEPA limpia el
aire contaminado e induce presión negativa en la habitación. Como el aire extraído está limpio, no se necesitan
precauciones adicionales para tratarlo. Si el aire filtrado mediante HEPA se extrae por el sistema de aire de
retorno deben tomarse precauciones, ya que un volumen de aire extraído muy grande puede aumentar la
presión del sistema de aire de retorno y alterar el equilibro de presión negativa/positiva. El uso de aislamiento
de presión negativa temporal sigue directrices aceptables y debe cumplir con
todos los códigos de construcción y de incendios, y la salida de extracción colocarse en un lugar y a una altura que evite que
produzca riesgos de exposición para el personal, los pacientes y los visitantes. En situaciones en las que no
haya bastantes recursos para usar sistemas de filtración HEPA en métodos mecánicos para crear ventilación
de presión negativa, las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la prevención de
infecciones transmitidas por el aire establecen que el uso de ventilación cruzada y otros métodos de
ventilación natural son mejores para evitar la propagación de infecciones transmitidas por el aire que no tener
ningún tipo de ventilación. Obsérvese que esta recomendación se aplica a instancias temporales en las que los
recursos del hospital son
204
Prevención y control de infecciones (PCI)
inadecuados para usar métodos mecánicos para gestionar un influjo de pacientes con enfermedades infecciosas
transmitidas por el aire, no para su uso permanente.
El hospital tiene un programa que aborda la forma de manejar a pacientes con infecciones transmitidas por
el aire durante períodos cortos de tiempo, cuando no haya disponibles habitaciones de presión negativa así
como cuando se produce un gran influjo de pacientes con infecciones contagiosas. En estos casos, los
hospitales pueden ajustar el flujo de aire en unidades o salas completas para crear una unidad o sala de
presión negativa durante el influjo de emergencia. (Véase también PCI.12.2)
Elementos medibles de PCI.12
1.
El hospital utiliza un proceso para aislar a pacientes con enfermedades infecciosas, y el
personal emplea precauciones basadas en la transmisión, de acuerdo con las directrices
recomendadas.
1.
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para abordar el manejo de pacientes con
infecciones transmitidas por el aire durante períodos de tiempo cortos cuando no hay disponibles
habitaciones de presión negativa.
2. El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para manejar un influjo de pacientes con
enfermedades
contagiosas.
3. Se forma al personal sobre el manejo de pacientes infecciosos cuando hay un influjo súbito o
cuando no hay disponibles habitaciones de presión negativa.
Estándar PCI.12.2
El hospital desarrolla, pone en práctica y evalúa un programa de preparación de emergencias para responder
ante la aparición de enfermedades contagiosas globales. 𝖯𝖯
Intención de PCI.12.2
La globalización de la sociedad ha aumentado la probabilidad de la rápida propagación de enfermedades
contagiosas de un país a otro. Las enfermedades infecciosas que antes eran endémicas de un área concreta
hoy en día se encuentran en todo el mundo. La OMS ha identificado la importancia de la detección temprana
de brotes de enfermedades contagiosas y de la detención de la mortalidad, la propagación y el potencial
impacto. Un elemento importante de la detección y limitación de la propagación de infecciones son las
comunicaciones, con agencias gubernamentales locales y regionales, o centros universitarios de excelencia
que participan en actividades mundiales de vigilancia que identifican y rastrean infecciones emergentes en
todo el mundo. Ejemplos de organizaciones que participan en actividades de vigilancia son el Public Health
Laboratory Service del Reino Unido, los Institutos Pasteur franceses, la red de Training Programs in
Epidemiology and Public Health Interventions Network (TEPHINET), y los CDC estadounidenses.
Además
las organizaciones deben conectar con el departamento de epidemiología de sus agencias sanitarias públicas
locales cuando esté disponible.
Es muy importante formar al personal en el reconocimiento temprano, incluyendo al personal no clínico
que tiene un primer contacto con los pacientes, como los empleados de registro. Simplemente saber que
puede estar propagándose una
205
Prevención y control
Elementos medibles de PCI.12.1
de infecciones (PCI)
2. El hospital protege a los pacientes con inmunosupresión u otros riesgos aumentados de contraer
enfermedades contagiosas mediante el aislamiento y el uso de aislamiento inverso/protector de acuerdo
con las directrices recomendadas.
3. El hospital monitoriza de forma rutinaria y pone habitaciones de presión negativa a disposición de
los pacientes infecciosos que precisan aislamiento por infecciones transmitidas por el agua.
4. Cuando no se pueda disponer inmediatamente de habitaciones de presión negativa, se pueden crear
habitaciones de presión negativa temporales que siguen las directrices aceptables descritas en la
intención y cumplen los códigos de construcción y de incendios.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Prevención y control
de infecciones (PCI)
enfermedad contagiosa no es suficiente. Si el personal no está formado en el reconocimiento de los signos
y síntomas para actuar tempranamente, la extensión de la exposición y los riesgos de propagación de la
infección aumentan significativamente. El reconocimiento temprano es
particularmente importante en el primer punto de entrada de un paciente en el hospital, sea el departamento
de emergencias o las clínicas ambulatorias.
Para responder con eficacia a la presentación de enfermedades contagiosas mundiales, el hospital desarrolla un
programa para manejar estas emergencias potenciales. El programa contiene procesos para
a) comunicarse con organizaciones que participan en actividades mundiales de vigilancia;
b) desarrollar y poner en práctica estrategias de aislamiento y separación; (véase también ACC.1;
PCI.12; y PCI.12.1)
c) formar, incluso con demostraciones, el uso de los equipos de protección personal adecuados
para la enfermedad infecciosa;
d) desarrollar y poner en práctica estrategias de comunicación;
e) identificar y asignar papeles y responsabilidades al personal, y
f) responder a infecciones emergentes o reemergentes en la comunidad.
Se evalúa el programa al menos una vez al año para garantizar la respuesta adecuada cuando suceda un evento
real. La evaluación implica a las autoridades locales, regionales y/o nacionales, cuando proceda; por ejemplo,
un ejercicio de respuesta comunitario o la participación en un simulacro teórico dirigido por las autoridades
sanitarias nacionales. Si el hospital experimenta un evento real, activa su programa y posteriormente informa
debidamente, esto representa el equivalente a una evaluación anual. Los informes tras una evaluación anual o
un evento real pueden identificar procesos vulnerables que pueden necesitar reevaluación. (Véase también
FMS.11)
Elementos medibles de PCI.12.2
1.
2.
3.
4.
5.
Los directores de hospital, junto con la o las personas responsables del programa de prevención y
control de infecciones, desarrollan y ponen en práctica un programa de preparación para
emergencias para responder ante enfermedades contagiosas globales que incluye al menos los
puntos del a) al f) de la intención.
El hospital identifica los primeros puntos de entrada de pacientes al hospital y apunta a la
educación sobre reconocimiento temprano y acción inmediata.
El hospital evalúa el programa completo al menos una vez al año y, si procede, implica a las
autoridades locales, regionales y/o nacionales.
Al terminar cada simulacro o ejercicio teórico se realiza una sesión informativa de la evaluación.
Se desarrollan y ponen en práctica acciones de seguimiento identificadas en el proceso de
evaluación y en las sesiones informativas.
Estándar PCI.13
Cuando es preciso se usan correctamente, y están disponibles, guantes, máscaras, protecciones oculares, otros
equipos de protección, jabón y desinfectantes. 𝖯𝖯
Intención de PCI.13
La higiene de manos (como el uso de desinfectantes), las técnicas de barrera (como el uso de equipos de
protección personal) y los agentes desinfectantes son herramientas fundamentales para la prevención y
control de infecciones adecuados y por tanto deben estar disponibles en cualquier lugar de atención en el
que puedan ser necesarios, incluyendo laboratorios, otras áreas donde se manejen muestras, e instalaciones
de lavandería. (Véase también IPSG.5, AOP.5.7, PCI.7, PCI.7.1, PCI.8.1 y PCI.9) El hospital identifica
aquellas situaciones en las que se necesitan equipos de protección personal tales como máscaras,
protecciones oculares, batas o guantes, y proporciona formación sobre su uso correcto. Por ejemplo, llevar
guantes y careta al succionar un paciente, o usar guantes, bata, careta y mascarilla adecuada para pacientes en
aislamiento debido a una enfermedad contagiosa. En aquellas áreas donde se
206
Prevención y control de infecciones (PCI)
requieren procedimientos para lavarse y desinfectarse las manos hay jabón líquido, desinfectantes y toallas u
otros medios de secado. Es importante seguir las directrices para garantizar que los dispensadores de jabón
líquido se limpian cuidadosa y correctamente después de rellenarlos. El personal tiene formación sobre la
forma correcta de lavarse las manos, desinfectárselas, y en procedimientos de desinfección de superficies
además del uso adecuado de equipos de protección personal. Los pacientes y visitantes también reciben
educación sobre los procedimientos adecuados de desinfección de manos y sobre cuándo usar equipos de
protección personal; por ejemplo, al visitar a un miembro de la familia en aislamiento de contacto o cuando
un paciente con precauciones ante transmisión por el aire se transporta dentro de la organización. (Véase
también PCI.12)
Elementos medibles de PCI.13
1.
2.
El hospital identifica situaciones en las que se precisan equipos de protección personal y garantiza
que están disponibles en cualquier lugar de atención donde puedan ser necesarios.
El personal está formado y usa correctamente los equipos de protección personal en cada situación identificada.
Estándar PCI.14
El proceso de prevención y control de infecciones se integra con el programa general del hospital para
mejora de la calidad y la seguridad del paciente, usando medidas que son importantes para el hospital en
sentido epidemiológico.
Intención de PCI.14
El hospital usa información de medidas para mejorar las actividades de control y prevención de infecciones y
para reducir las tasas de infecciones asociadas con la atención sanitaria hasta los niveles más bajos posibles.
Un hospital puede hacer el mejor uso de datos e información de medidas si comprende las tasas y tendencias
de otros hospitales similares y aporta datos a las bases de datos relacionadas con las infecciones. Todos los
departamentos/servicios deben participar en las prioridades relevantes de medidas de todo el hospital, y
también seleccionar medidas para prioridades específicas de departamento/servicio para el programa de
prevención y control de infecciones. (Véase también GLD.4 y GLD.11) La monitorización de datos incluye un
análisis de progreso de tasas de infección interno y su comparación con organizaciones y/o bases de datos
externas.
Elementos medibles de PCI.14
1.
2.
3.
4.
5.
El hospital integra las actividades de prevención y control de infecciones en el programa de mejora
de calidad y de seguridad del paciente.
El hospital recoge y analiza datos de las actividades de prevención y control de infecciones, y
dichos datos incluyen infecciones epidemiológicamente importantes.
El hospital utiliza la monitorización de datos para evaluar y apoyar mejoras en el programa de
prevención y control de infecciones al menos una vez al año.
Los datos monitorizados incluyen análisis de progreso de tasas de infección.
El programa de prevención y control de infecciones documenta los datos monitorizados y envía
informes del análisis de los datos a la dirección trimestralmente.
207
Prevención y control
Educación del programa y mejora de calidad
de infecciones (PCI)
3. El hospital pone en práctica procedimientos de desinfección de superficies en áreas y situaciones del
hospital
identificados como de riesgo de transmisión de infecciones.
4. En aquellas áreas donde se requieren procedimientos para lavarse y desinfectarse las manos hay
jabón líquido, desinfectantes y toallas u otros medios de secado.
5. Se educa a pacientes y visitantes sobre la necesidad de desinfectar las manos y sobre la forma
de usar correctamente equipos de protección personal.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Estándar PCI.15
El hospital proporciona educación sobre prácticas de prevención y control de infecciones al personal, los
médicos, los pacientes, las familias y demás cuidadores cuando así lo indique su implicación en la
atención. 𝖯𝖯
Intención de PCI.15
Prevención y control
de infecciones (PCI)
Para que un hospital tenga un programa de prevención y control de infecciones eficaz, debe educar a los
miembros del personal sobre el programa cuando comienzan a trabajar en el hospital. (Véase también SQE.7)
Además, el personal recibe educación y formación continuas relacionadas con las tendencias emergentes en
prevención y control de infecciones. (Véase también SQE.8) El programa de educación incluye al personal
profesional, al personal clínico y no clínico auxiliar, a los pacientes y sus familias, e incluso a los vendedores y
otros visitantes. Se anima a los pacientes y sus familias a participar en la puesta en práctica y el uso de prácticas
de prevención y control de infecciones en el hospital.
Se proporciona educación como parte de la orientación de todo el personal nuevo, y se actualiza
periódicamente, o al menos cuando haya un cambio en las políticas, procedimientos y prácticas que rigen el
programa de prevención y control de infecciones del hospital.
Elementos medibles de PCI.15
1. El hospital proporciona educación sobre prevención y control de infecciones a todo el personal y
otros profesionales cuando comienzan a trabajar en el hospital.
2. El hospital proporciona educación y formación continuas a todo el personal relacionado con el
programa de prevención y control de infecciones del hospital. y con tendencias emergentes en
prevención y control de infecciones, al menos una vez al año.
3. El hospital proporciona información sobre prevención y control de infecciones a los pacientes y sus familias.
4. El hospital comunica hallazgos y tendencias de las actividades de mejora de calidad a todo el
personal e incluye esto como parte de la formación del personal.
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Gobierno,
liderazgo y
dirección (GLD)
Resumen general
La prestación de una atención del paciente excelente requiere una dirección eficaz. La dirección eficaz
comienza por la comprensión de las diversas responsabilidades y autoridad de las personas de la organización
y la forma en que estas personas trabajan juntas. Quienes gobiernan, administran y dirigen una organización
tienen tanto autoridad como responsabilidad.
De forma colectiva e individual, son responsables de cumplir las leyes y reglamentos y de cumplir la
responsabilidad de la organización con la población de pacientes a la que sirve.
Con el transcurso del tiempo, un liderazgo eficaz ayuda a superar las barreras percibidas y los problemas
de comunicación entre departamentos y servicios de la organización, y la organización se hace más
eficiente y efectiva. Los servicios se integran cada vez más. En particular, la integración de todas las
actividades de gestión de calidad y mejora de toda la organización da lugar a resultados mejorados de los
pacientes.
Nota: En todos los estándares del capítulo GLD, se usa el término dirección para indicar que una o más
personas son responsables de las expectativas expresadas en el estándar. Liderrazgo se usa para indicar que un
grupo de directores es responsable colectivamente de las expectativas expresadas en el estándar.
Nivel I: GLD.1 – GLD.1.2
Gobierno
Nivel II: GLD.2
Director ejecutivo
Medicina
Nivel III: GLD.3 – GLD.7.1
Liderazgo del hospital
Enfermería
Administración
Nivel IV: GLD.8 – GLD.11.2
Directores de departamento/servicio
Departamentos
Servicios
Farmacia
clínicos
diagnósticos
Directores de servicios clínicos y no clínicos
Otros
Servicios
auxiliares
GLD.12 – GLD.19
Cultura de la seguridad
Ética
Educación profesional de atención sanitaria
Investigación clínica
211
Gobierno, liderazgo y
dirección (GLD)
Los estándares de este capítulo se agrupan usando la siguiente jerarquía de liderazgo (ilustrada en la siguiente
figura):
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Nivel I: Gobierno
Gobierno se refiere a la junta directiva del hospital y puede existir en muchas configuraciones. Por ejemplo,
la junta de gobierno puede ser un grupo de personas (como una junta comunitaria), una o más personas
propietarias o, en caso de hospitales públicos, el Ministerio de Sanidad. Cualquier persona o grupo
responsable de los requisitos del estándar GLD.1.1 se considera la junta de gobierno del hospital. Otros
estándares que incluyen los requisitos y expectativas de la junta de gobierno son GLD.1 y GLD.1.2.
Nivel II: Director ejecutivo
El directivo más antiguo del hospital, normalmente llamado director ejecutivo, es un puesto ocupado por una o más
personas seleccionadas por la junta de gobierno para administrar la organización diariamente. Este puesto
suele estar ocupado por un médico, un administrador o ambos trabajando conjuntamente. En hospitales
docentes, el decano de la facultad médica puede ostentar este nivel ejecutivo en el hospital. GLD.2 describe las
responsabilidades y expectativas del Director ejecutivo.
Gobierno, liderazgo y
dirección (GLD)
Nivel III: Liderazgo del hospital
Los estándares asignan al liderazgo del hospital diversas responsabilidades diseñadas para guiar
colectivamente el hospital en el cumplimiento de su misión. Suele suceder que el liderazgo del hospital
conste de un jefe médico que representa al personal médico del hospital, un jefe enfermero que
representa a todos los niveles de enfermería del
hospital, administradores sénior y cualesquiera otras personas que seleccione el hospital, como un jefe de calidad
o vicepresidente de recursos humanos. En hospitales más grandes con distintas estructuras organizativas, como
divisiones, el liderazgo del hospital puede incluir a los directores de dichas divisiones. Cada hospital define el
liderazgo del hospital, y los estándares del GLD.3 al GLD.7.1 describen las responsabilidades de este grupo.
Nota: GLD.8 describe las responsabilidades de los directores de servicios clínicos; no obstante, pueden estar
organizados de manera formal o informal. En hospitales docentes, el director de educación médica y el
director de investigación clínica pueden formar parte del liderazgo del hospital.
Nivel IV: Directores de departamento/servicio
Para la prestación diaria efectiva y eficiente de servicios clínicos y la gestión de la organización, los
hospitales se dividen con frecuencia en subgrupos cohesivos como departamentos, servicios o unidades,
cada uno bajo la
dirección de uno o varios directores de departamento/servicio. Los estándares del GLD.8 al GLD.11.2
describen las expectativas de estos directores de departamento/servicio. Normalmente los subgrupos constan
de departamentos clínicos como medicina, cirugía, obstetricia, pediatría y demás; uno o más subgrupos de
enfermería; servicios diagnósticos o departamentos como radiología y laboratorio clínico; servicios de
farmacia, tanto centralizados como repartidos por todo el hospital; y servicios auxiliares como transporte,
servicios sociales, finanzas, compras, gestión de instalaciones y recursos humanos, entre otros. La mayoría de
hospitales grandes también tienen directores dentro de estos subgrupos.
Por ejemplo, enfermería puede tener un director para quirófanos y otro para servicios ambulatorios, el
departamento de medicina puede tener directores de cada unidad clínica de atención del paciente, y la oficina
empresarial del hospital puede tener directores para cada una de las diferentes funciones de empresa, como
control de camas, facturación y compras, entre otros.
212
Gobierno, liderazgo y dirección (gld)
Finalmente, en el capítulo GLD hay requisitos que tocan todos los niveles descritos anteriormente. Estos
requisitos se hallan desde el GLD.12 al GLD.19 e incluyen la cultura de seguridad, ética y educación
profesional sanitaria, e investigación si está presente.
Nota: Algunos estándares exigen que el hospital posea una política, procedimiento, programa u otro
documento escrito para procesos determinados. Dichos estándares se indican con un icono tras el texto del
estándar.
Estándares
A continuación figura una lista de todos los estándares para esta función. Se enumeran aquí para su
comodidad sin sus declaraciones de intención ni elementos medibles. Para más información sobre estos
estándares, consulte la siguiente sección de este capítulo, Estándares, intenciones y elementos medibles.
Gobierno del hospital
GLD.1
La estructura y autoridad de la junta de gobierno del hospital se describe en los estatutos,
políticas y procedimientos o documentos similares. 𝖯𝖯
GLD.1.1
GLD.1.2
Las responsabilidades operativas y de rendición de cuentas de la junta de
gobierno se describen en uno o más documentos escritos. 𝖯𝖯
La junta de gobierno aprueba el programa de calidad y seguridad del paciente del
hospital y recibe regularmente informe sobre el programa de calidad y seguridad del
paciente, y actúa de acuerdo con ellos. 𝖯𝖯
Responsabilidades del director ejecutivo
GLD.2
Un director ejecutivo es responsable del funcionamiento del hospital y del cumplimiento de las
leyes y reglamentos aplicables. 𝖯𝖯
Responsabilidades del liderazgo del hospital
GLD.3.1
GLD.3.2
GLD.3.3
El liderazgo del hospital identifica y planifica el tipo de servicios clínicos
requeridos para satisfacer las necesidades de los pacientes a los que sirve el
hospital. 𝖯𝖯
El liderazgo del hospital garantiza una comunicación efectiva en todo el hospital. 𝖯𝖯
El liderazgo del hospital garantiza que existen programas uniformes para la
contratación, retención, desarrollo y educación continuada del personal.
Liderazgo del hospital para calidad y seguridad del paciente
GLD.4
El liderazgo del hospital planifica, desarrolla y pone en práctica un programa de mejora de
calidad y seguridad del paciente.
GLD.4.1 El liderazgo del hospital comunica la información de mejora de calidad y
seguridad del paciente a la junta de gobierno y al personal del hospital con
regularidad.
GLD.5 El director ejecutivo y el liderazgo del hospital establecen la prioridad de qué procesos se miden en todo
el ámbito del hospital, qué actividades de mejora y seguridad del paciente se ponen en práctica en
todo el hospital, y cómo se mide el éxito de estos esfuerzos para todo el hospital.
Liderazgo del hospital para contratos
GLD.6
El liderazgo del hospital es responsable de la revisión, selección y monitorización de
contratos clínicos y no clínicos e inspecciona el cumplimiento con los servicios
contratados si procede. 𝖯𝖯
GLD.6.1
El liderazgo del hospital garantiza que los contratos y otros acuerdos se incluyen
como parte del programa de mejora de calidad y seguridad del paciente.
213
y dirección (GLD)
Se identifica el liderazgo del hospital, que es colectivamente responsable de definir la misión del
hospital y de crear los programas y políticas necesarios para cumplir dicha misión.
Gobierno, liderazgo
GLD.3
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
GLD.6.2
El liderazgo del hospital garantiza que los profesionales de atención sanitaria
licenciados y los profesionales de atención sanitaria independientes que no son
empleados del hospital tienen las credenciales correctas y son competentes y/o
tienen el privilegio de prestar los servicios prestados a los pacientes del hospital. 𝖯𝖯
Liderazgo del hospital para decisiones de recursos
GLD.7
El liderazgo del hospital toma decisiones relacionadas con la adquisición o uso de recursos,
humanos y técnicos, con comprensión de las implicaciones de calidad y seguridad de dichas
decisiones.
GLD.7.1
El liderazgo del hospital procura y usa datos e información sobre la seguridad de la
cadena de suministros para proteger a los pacientes y al personal contra
suministros inestables, contaminados, defectuosos o falsificados.
Organización y responsabilidades del personal clínico
GLD.8
Los directores de los departamentos médico, de enfermería y demás, y de los servicios
clínicos, planifican y ponen en práctica una estructura de personal profesional para apoyar sus
responsabilidades y autoridad. 𝖯𝖯
Dirección de los departamentos y servicios del hospital
GLD.9
Una o más personas cualificadas dirigen cada departamento o servicio del hospital. 𝖯𝖯
GLD.10 Cada director de departamento/servicio identifica por escrito los servicios que prestará el
departamento, e integra y coordina dichos servicios con los servicios de otros departamentos. 𝖯𝖯
GLD.11 Los directores de departamento/servicio mejoran la calidad y la seguridad del paciente participando
en las prioridades de mejora de todo el hospital y monitorizando y mejorando la atención del
paciente específica del departamento/servicio.
GLD.11.1 Las medidas seleccionadas por los directores de departamento/servicio que son
Gobierno, liderazgo y
dirección (GLD)
aplicables a la evaluación del rendimiento de médicos, enfermeros y demás personal
profesional que participa en los procesos de atención clínica se usan en la evaluación
de rendimiento del personal.
GLD.11.2 Los directores de departamento/servicio seleccionan y ponen en práctica guías de
práctica clínica y vías clínicas y/o protocolos clínicos relacionados, para regir la
atención clínica. 𝖯𝖯
Ética organizativa y clínica
GLD.12 La dirección del hospital establece un marco de trabajo para gestión ética que promueve una
cultura de prácticas y toma de decisiones éticas para garantizar que la atención del paciente se
presta con arreglo a las normas empresariales, financieras, éticas y legales, y protege a los
pacientes y sus derechos. 𝖯𝖯
GLD.12.1 El marco de trabajo del hospital para gestión ética aborda problemas operativos y
empresariales, incluyendo la publicidad, admisiones, traslados, altas y divulgación de
propiedad y cualquier conflicto empresarial y profesional que pueda no ir en el mejor
interés del los pacientes. 𝖯𝖯
GLD.12.2 El marco de trabajo del hospital para gestión ética aborda problemas éticos y de toma
de decisiones en la atención clínica. 𝖯𝖯
GLD.13 La dirección del hospital crea y apoya un programa de cultura de seguridad en todo el hospital 𝖯𝖯
GLD.13.1 La dirección del hospital pone en práctica, monitoriza y emprende acciones para
mejorar el programa de cultura de seguridad en todo el hospital.
Educación profesional sanitaria
GLD.14 Cuando el hospital proporciona educación profesional sanitaria, está guiada por los parámetros
educativos definidos por el programa académico patrocinador y por la dirección del hospital.
214
Gobierno, liderazgo y dirección (gld)
Investigación con sujetos humanos
GLD.15 La investigación con sujetos humanos, cuando se realice en el hospital, está guiada por las leyes y
reglamentos y por la dirección del hospital. 𝖯𝖯
GLD.16 Se informa a los pacientes y las familias sobre la forma de obtener acceso a investigaciones, estudios
o ensayos clínicos con sujetos humanos. 𝖯𝖯
GLD.17 Se informa a los pacientes y las familias sobre la protección que tienen los pacientes que eligen
participar en investigaciones, estudios o ensayos clínicos.
GLD.18 Se obtiene consentimiento informado antes de que un paciente participe en investigaciones, estudios
o ensayos clínicos. 𝖯𝖯
GLD.19 El hospital tiene un comité u otra forma de supervisar todas las investigaciones desarrolladas en el
hospital con sujetos humanos. 𝖯𝖯
Estándares, intenciones y elementos medibles
Nota: En todos los estándares de GLD, los directores son personas, y la dirección es el grupo colectivo. Las
responsabilidades se describen en el ámbito colectivo o individual. (Véase también el capítulo de «Mejora de la
calidad y seguridad del paciente» (QPS) para otros requisitos relacionados).
Gobierno del hospital
Estándar GLD.1
Existe una junta de gobierno, por ejemplo, un grupo de personas, (como una junta de directores o junta
comunitaria), uno o más propietarios independientes, o en el caso de muchos hospitales públicos, el
Ministerio de Sanidad, que es la responsable de supervisar las operaciones del hospital y rinde cuentas acerca
de los servicios de atención sanitaria que presta el hospital. La junta de gobierno es responsable de los
requisitos expresados en GLD.1.1 La estructura y autoridad de esta entidad se describen en los estatutos,
políticas y procedimientos, o documentos similares que identifican cómo se deben llevar a cabo.
Hay una evaluación anual de la junta de gobierno. La evaluación anual puede ser simple; por ejemplo, tres o
cuatro preguntas relativas a si la junta de gobierno cumple con sus responsabilidades o no, como las descritas
en GLD.1.1, si aprueba la misión, los planes estratégico y operativo, el presupuesto, etc. Se
puede desarrollar una evaluación en línea, o enviar las preguntas por correo electrónico o postal a los
miembros de la junta de gobierno.
Cuando el hospital es una de las muchas organizaciones que informan a una junta de gobierno, como en el caso
de algunos Ministerios de Sanidad (MS) que sirven como junta de gobierno, la obtención de resultados de la
evaluación anual puede ser un reto. En dichas circunstancias, el hospital realiza un esfuerzo creíble para obtener
los comentarios y acciones necesarias de la junta de gobierno. Un esfuerzo creíble se caracteriza por intentos
múltiples mediante diversos métodos (por ejemplo, teléfono, correo electrónico, y/o carta) con
documentación de los intentos y resultados de las comunicaciones. (Véase también GLD.1.2)
La junta de gobierno está representada o mostrada en el cuadro de organización o en otro documento que
muestra las líneas de autoridad y rendición de cuentas.
215
Gobierno, liderazgo
Intención de GLD.1
y dirección (GLD)
La estructura y autoridad de la junta de gobierno del hospital se describe en los estatutos, políticas y
procedimientos o documentos similares. 𝖯𝖯
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de GLD.1
1.
2.
3.
La estructura y autoridad de la junta de gobierno del hospital se describen en un documento
escrito, estatuto y/o las políticas y procedimientos, identificando a aquellos que son
responsables del gobierno del hospital.
El documento o documentos describen cuándo y cómo se puede delegar la autoridad de la junta de
gobierno y la del director ejecutivo.
Se evalúa anualmente la junta de gobierno, y se documentan los resultados.
Estándar GLD.1.1
Las responsabilidades operativas y de rendición de cuentas de la junta de gobierno se describen en uno o
más documentos escritos. 𝖯𝖯
Gobierno, liderazgo y
dirección (GLD)
Intención de GLD.1.1
Las responsabilidades y la rendición de cuentas de la junta de gobierno se describen en uno o varios
documentos escritos que identifican cómo se llevarán a cabo. Para que el hospital tenga un liderazgo claro,
funcione de forma eficaz y preste servicios de atención sanitaria de alta calidad, la junta de gobierno debe
cumplir con sus responsabilidades. Estas responsabilidades se encuentran principalmente en el nivel de
aprobación e incluyen
•
la aprobación y revisión periódicas de la misión del hospital y la garantía de que el público es
consciente de dicha misión;
•
la aprobación de los diversos planes estratégicos y operativos del hospital, y de las políticas y
procedimientos necesarios para que el hospital funcione diariamente;
•
la aprobación de la participación del hospital en educación profesional de atención sanitaria y en
investigaciones, y la supervisión de la calidad de dichos programas; (véase también GLD.14 y
GLD.15)
•
la aprobación y dotación de un capital y presupuesto operativo y otros recursos para que el hospital
funcione y para cumplir la misión del hospital y su plan estratégico, (véase también COP.8; PCI.3;
GLD.9; y FMS.1) y
•
la elección o aprobación de los directores ejecutivos del hospital y la previsión de una evaluación
anual del rendimiento de dicha persona o personas, que se documentará.
Elementos medibles de GLD.1.1
1.
2.
3.
4.
La junta de gobierno aprueba los planes estratégicos del hospital, los planes operativos, las
políticas y procedimientos, y aprueba, revisa periódicamente y publica la declaración de la misión
del hospital.
La junta de gobierno aprueba el capital y el presupuesto operativo del hospital, y asigna otros
recursos necesarios para cumplir con la misión del hospital.
La junta de gobierno aprueba la participación del hospital en la educación profesional de atención
sanitaria y la investigación, y la supervisión de la calidad de dichos programas.
La junta de gobierno nombra y evalúa anualmente a los directores ejecutivos del hospital, y se
documenta dicha evaluación.
Estándar GLD.1.2
La junta de gobierno aprueba el programa de calidad y seguridad del paciente del hospital y recibe
regularmente informe sobre el programa de calidad y seguridad del paciente, y actúa de acuerdo con ellos. 𝖯𝖯
216
Gobierno, liderazgo y dirección (gld)
Intención de GLD.1.2
La junta de gobierno aprueba o prevé todos los programas y políticas del hospital y asigna recursos para
cumplir la misión del hospital. Una responsabilidad importante es la de llevar a cabo todas las
responsabilidades de forma tal que apoyen la mejora continua de la calidad y la seguridad del paciente. Esta
importante inversión en calidad debe planificarse, asignársele recursos adecuados, y monitorizar su progreso.
Por tanto, la junta de gobierno aprueba el programa de calidad anualmente, y de forma regular recibe informes
de calidad. Los informes pueden ser de naturaleza global o centrarse en un servicio clínico, grupo de pacientes
o aspecto operativo concreto. Por tanto, se presentan todos los aspectos del programa de calidad durante un
período de tiempo, incluyendo eventos adversos y eventos centinela, a la junta de gobierno para su
información y discusión. (Véase también QPS.4.1) Cuando la discusión dé lugar a acciones, tales como la
asignación de recursos adicionales, tales acciones se registran en actas y se reexaminan en futuras reuniones.
La obtención de la revisión y acciones de la junta de gobierno a partir de informes del programa de calidad y
seguridad del paciente puede ser un reto para algunos hospitales, en particular aquellos que son una de
muchas organizaciones que informan a una sola junta de gobierno, como el Ministerio de Sanidad (MS). Si la
junta de gobierno continúa sin responder, el hospital hace un esfuerzo creíble para ponerse en contacto con
ella. Un esfuerzo creíble incluye ponerse en contacto con la junta de gobierno múltiples veces por medio de
varios métodos, y documentar los intentos/resultados de las comunicaciones. (Véase también GLD.1)
Elementos medibles de GLD.1.2
1.
2.
3.
La junta de gobierno aprueba anualmente el programa de calidad y de seguridad del paciente del hospital.
La junta de gobierno recibe al menos trimestralmente informes sobre el programa de calidad y de
seguridad del paciente, incluyendo informes de eventos adversos y eventos centinela, y actúa en
consecuencia.
Las actas reflejan las acciones emprendidas y cualquier seguimiento de dichas acciones.
Estándar GLD.2
Un director ejecutivo es responsable del funcionamiento del hospital y del cumplimiento de las leyes y
reglamentos aplicables. 𝖯𝖯
Intención de GLD.2
Un liderazgo eficaz es esencial para que un hospital pueda funcionar con eficiencia y cumplir su misión. La
dirección es lo que las personas ofrecen juntas y separadas al hospital y se puede llevar a cabo por parte de
cualquier cantidad de personas.
El director o directores ejecutivos son responsables del funcionamiento general cotidiano del hospital. Esto
incluye la obtención e inventario de suministros esenciales, el mantenimiento físico de las instalaciones, la
administración financiera, la gestión de calidad y otras responsabilidades. La educación y experiencia de la o
las personas coinciden con los requisitos de la descripción del puesto. El director o directores ejecutivos
cooperan con la dirección del hospital para
definir la misión del hospital y planificar las políticas, procedimientos y servicios clínicos relacionados con dicha
misión. Cuando lo apruebe la junta de gobierno, el director o directores ejecutivos son responsables de poner
en práctica todas las políticas y de garantizar que el personal del hospital cumple todas las políticas.
El director o directores ejecutivos son responsables de
•
que el hospital cumpla las leyes y reglamentos aplicables;
•
la respuesta del hospital ante cualquier informe de agencias de inspección o reguladoras, (véase también PCI.1 y
FMS.1) y
•
de los procesos del hospital para gestionar y controlar los recursos humanos, financieros y de otra índole.
217
Gobierno, liderazgo
y dirección (GLD)
Responsabilidades del director ejecutivo
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de GLD.2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
La educación y experiencia del director o directores ejecutivos coinciden con los requisitos de
la descripción del puesto.
El director o directores ejecutivos gestionan el funcionamiento cotidiano del hospital, incluyendo
aquellas responsabilidades enunciadas en la descripción del puesto.
El director o directores ejecutivos recomiendan políticas, planes estratégicos y presupuestos a la junta de gobierno.
El director o directores ejecutivos garantizan el cumplimiento de las políticas aprobadas.
El director o directores ejecutivos garantizan el cumplimiento de las leyes y reglamentos aplicables.
El director o directores ejecutivos responden a cualquier informe de agencias de inspección o reguladoras.
Responsabilidades del liderazgo del hospital
Estándar GLD.3
Se identifica el liderazgo del hospital, que es colectivamente responsable de definir la misión del hospital y de
crear los programas y políticas necesarios para cumplir dicha misión.
Gobierno, liderazgo y
dirección (GLD)
Intención de GLD.3
El liderazgo del hospital procede de muchas fuentes. La junta de gobierno nombra al director o directores
ejecutivos. El director o directores ejecutivos pueden nombrar a otros para dirigir el hospital. El liderazgo del
hospital puede tener títulos formales, como Director médico o Director de enfermería, pueden ser directores
de departamentos o servicios clínicos o no clínicos, o puede reconocerse de modo informal debido a su
antigüedad, prestigio o contribución al hospital. Es importante que el liderazgo del hospital sea reconocido y
se implique en el proceso de definir los valores y la misión del hospital. Basándose en esta misión, el liderazgo
del hospital trabaja colectiva y colaborativamente para desarrollar los programas, políticas y servicios
necesarios para cumplir la misión. Cuando el marco de trabajo de la misión y la política los establezcan
agencias o propietarios externos al hospital, el liderazgo del hospital trabaja en colaboración para llevar a cabo
la misión y las políticas.
Elementos medibles de GLD.3
1.
2.
3.
4.
El director o directores ejecutivos y la dirección del hospital se identifican por cargo y nombre, y
sus responsabilidades colectivas se describen en documentos escritos.
El liderazgo del hospital es responsable de definir los valores y la misión del hospital.
El liderazgo del hospital es responsable de crear las políticas y procedimientos necesarios para
llevar a cabo la misión.
El liderazgo del hospital garantiza que se sigan las políticas y procedimientos.
Estándar GLD.3.1
El liderazgo del hospital identifica y planifica el tipo de servicios clínicos requeridos para satisfacer las
necesidades de los pacientes a los que sirve el hospital. 𝖯𝖯
Intención de GLD.3.1
Los servicios de atención del paciente se planifican y diseñan de modo que respondan a las necesidades de la
población de pacientes. La atención y servicios que se prestarán se documentan y son consistentes con la
misión del hospital. El liderazgo del hospital determina con los directores de los diversos departamentos y
servicios clínicos del hospital
218
Gobierno, liderazgo y dirección (gld)
los servicios diagnósticos, terapéuticos, de rehabilitación y de otra índole que son esenciales para la población
de pacientes. El liderazgo del hospital también planifica con los directores de directores de
departamento/servicio el alcance e intensidad de los diversos servicios que prestará el hospital directa o
indirectamente. Cuando sea de aplicación a su misión, el liderazgo del hospital planifica y participa con la
comunidad, los hospitales locales y demás en la satisfacción de las necesidades de atención sanitaria de la
comunidad. Los servicios planificados reflejan la dirección estratégica del hospital y la perspectiva de los
pacientes a los que atiende el hospital. (Véase también ACC.2)
La planificación de servicios de atención del paciente también implica que el liderazgo del hospital define
sus comunidades y poblaciones de pacientes, identifique las necesidades de servicios de la comunidad, y
planifique comunicación continuada con aquellos principales grupos interesados de la comunidad. (Véase
también PCC.1 y MOI.1) Las comunicaciones pueden ser directas a
personas o mediante medios de comunicación públicos y agencias dentro de la comunidad o terceros. Los tipos
de información que se comunica incluyen
•
información sobre servicios, horarios de funcionamiento, y el proceso para obtener atención, e
•
información sobre la calidad de los servicios, que se ofrece al público y a fuentes de referencia. (Véase también
QPS.6)
Elementos medibles de GLD.3.1
1. El liderazgo del hospital determina y planifica junto con los directores de departamento/servicio el tipo
de atención y servicios que prestará el hospital, que serán consistentes con la misión del hospital y
las necesidades de los pacientes a los que sirve el hospital.
2. El liderazgo del hospital se comunica con los interesados clave de su comunidad para facilitar el acceso a la
atención y a la información sobre sus servicios de atención del paciente.
3. El liderazgo del hospital ofrece datos y comunica información relacionada con la seguridad y calidad de sus
servicios a las partes interesadas, que incluyen el personal de enfermería, personal no clínico y de
administración, pacientes,
familias y personas y entidades externas interesadas.
El liderazgo del hospital describe y documenta la atención y servicios que se van a prestar.
El liderazgo del hospital garantiza una comunicación efectiva en todo el hospital. 𝖯𝖯
Intención de GLD.3.2
La comunicación efectiva dentro de un hospital es responsabilidad del liderazgo del hospital. Por tanto, el liderazgo
del hospital comprende la dinámica de la comunicación entre grupos profesionales; entre unidades estructurales,
como
departamentos; entre grupos profesionales y no profesionales; entre profesionales de atención sanitaria y
administración; entre profesionales de atención sanitaria y familias, y entre profesionales de atención sanitaria y
organizaciones
externas, por ejemplo. El liderazgo del hospital no solo establece los parámetros de la comunicación efectiva
sino que los directores sirven como modelo, con la comunicación efectiva de la misión, estrategias, planes
y demás información relevante del hospital. El liderazgo del hospital presta atención a la exactitud y
oportunidad de la información compartida y comunicada en todo el hospital.
Para coordinar e integrar la atención del paciente, el liderazgo del hospital desarrolla una cultura que subraya la
cooperación y la comunicación. Se usan métodos formales (por ejemplo, comités permanentes, equipos
conjuntos) e informales (por ejemplo, boletines y carteles) para promover la comunicación entre servicios y
miembros individuales del personal. La coordinación de servicios clínicos procede de la comprensión de la
misión y servicios de cada departamento y de la colaboración para desarrollar políticas y procedimientos
comunes. (Véase también MOI.1)
219
y dirección (GLD)
Estándar GLD.3.2
Gobierno, liderazgo
4.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de GLD.3.2
1.
2.
3.
El liderazgo del hospital garantiza que hay en marcha procesos para comunicar información
importante en todo el hospital en forma oportuna.
El liderazgo del hospital garantiza comunicación efectiva entre departamentos y servicios clínicos
y no clínicos y entre cada uno de los miembros del personal.
El liderazgo del hospital comunica la visión, misión, objetivos, políticas y planes del hospital al personal.
Estándar GLD.3.3
El liderazgo del hospital garantiza que existen programas uniformes para la contratación, retención,
desarrollo y educación continuada del personal.
Intención de GLD.3.3
La capacidad de un hospital de atender a pacientes está directamente relacionada con su capacidad de atraer y
retener personal cualificado y competente. El liderazgo del hospital reconoce que la retención del personal,
más que la contratación, proporciona mayores beneficios a largo plazo. Se aumenta la retención cuando el
liderazgo del hospital apoya el avance del personal mediante educación continua. Por tanto, el liderazgo del
hospital planifica y pone en práctica un programa y procesos uniformes relativos a la contratación, retención,
desarrollo y educación continua para cada categoría del personal. (Véase también SQE.2 y SQE.8) El programa
de contratación del hospital tiene en cuenta guías publicadas, como las de la Organización Mundial de la
Salud, el Consejo Internacional de Enfermeras, y la Asociación Médica Mundial.
Elementos medibles de GLD.3.3
Gobierno, liderazgo y
dirección (GLD)
1.
2.
3.
4.
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para la contratación de personal.
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para la retención de los trabajadores.
El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para el desarrollo personal y la educación
continua del personal.
La planificación es colaborativa e incluye a todos los departamentos y servicios del hospital.
Liderazgo del hospital para calidad y seguridad del paciente
Estándar GLD.4
El liderazgo del hospital planifica, desarrolla y pone en práctica un programa de mejora de calidad y seguridad del paciente.
Estándar GLD.4.1
El liderazgo del hospital comunica la información de mejora de calidad y seguridad del paciente a la junta de
gobierno y al personal del hospital con regularidad.
Intención de GLD.4 y GLD.4.1
Si un hospital debe iniciar y mantener con éxito mejoras y reducir riesgos para el personal y los pacientes, la
dirección y la planificación son esenciales. La dirección y planificación comienzan desde la junta de gobierno
del hospital, junto con quienes gestionan y dirigen las actividades clínicas y administrativas del hospital
diariamente.
De forma colectiva, estas personas representan a los directores de los departamentos y servicios del hospital.
El liderazgo del hospital es responsable del establecimiento y puesta en práctica de asistencia continuada de un
compromiso organizativo
220
Gobierno, liderazgo y dirección (gld)
con la calidad. El liderazgo del hospital desarrolla el programa de calidad y de seguridad del paciente para
aprobación por parte de la junta de gobierno, y mediante su visión y apoyo, da forma a la cultura de calidad del
hospital. (Véase también QPS.1)
El liderazgo del hospital selecciona el enfoque que usará el hospital para medir, evaluar y mejorar la calidad y la
seguridad del paciente. Asimismo, el liderazgo del hospital determina la forma en que se dirigirá y gestionará
diariamente el programa, como puede ser por parte de un departamento de calidad, y garantiza que el programa
está dotado de recursos adecuados para ser eficaz.
El liderazgo del hospital también pone en práctica un proceso y una estructura para la monitorización y
coordinación generales del programa en todo el hospital. (Véase también FMS.4) Estas acciones garantizan la
coordinación entre todos
los departamentos y servicios en los esfuerzos de medición y mejora. Se puede conseguir la coordinación mediante un
consejo/comité de gestión de calidad, o alguna otra estructura. La coordinación impulsa un enfoque
de todo el sistema para monitorizar la calidad y las actividades de mejora al tiempo que reduce la duplicidad de esfuerzos;
por ejemplo, dos departamentos que miden de forma independiente procesos o resultados similares. (Véase también QPS.2
y PCI.14)
El liderazgo del hospital también es responsable de comprobar que al menos se preparan informes de calidad al menos
trimestrales para revisión por parte de la junta de gobierno y de comprobar que las acciones de la junta de gobierno
relacionadas con los informes del programa de calidad se llevan a cabo. (Véase también QPS.8) Además, al menos
trimestralmente, el informe de calidad remitido a la junta de gobierno incluye
•
el número y tipo de eventos centinela y las causas-raíz asociadas; (véase también QPS.7)
•
si los pacientes y sus familias han sido informados del evento;
•
las acciones emprendidas para mejorar la calidad en respuesta a eventos, y
•
si las mejoras se sostienen.
La comunicación regular al personal de información sobre el programa de mejora de calidad y de seguridad del paciente es
esencial. Este flujo de comunicación de calidad se realiza mediante canales efectivos como boletines, guiones, reuniones del
personal y procesos de recursos humanos. La información puede ser sobre proyectos de mejora nuevos o completados
recientemente, progresos para alcanzar las metas internacionales de seguridad del paciente, los resultados del análisis de
eventos centinela u otros eventos adversos, o investigaciones recientes o programas de medición de rendimiento, entre
otros. (Véase también QPS.1)
2.
3.
4.
El liderazgo del hospital participa en el desarrollo y puesta en práctica de un programa de mejora de calidad y
seguridad del paciente.
El liderazgo del hospital selecciona y pone en práctica un proceso en todo el hospital para medir, evaluar
datos, planificar cambios y mantener mejoras en calidad y en seguridad del paciente, y proporciona
formación al personal sobre este proceso de mejora de calidad.
El liderazgo del hospital determina la forma en que se dirigirá y gestionará diariamente el programa y
garantiza que el programa está dotado de recursos, tecnológicos y de otra índole, adecuados para ser eficaz.
El liderazgo del hospital pone en práctica un proceso y una estructura para la monitorización y coordinación generales
del programa de mejora de calidad y de seguridad del paciente.
Elementos medibles de GLD.4.1
1.
2.
3.
El liderazgo del hospital informa sobre el programa de calidad y de seguridad del paciente al menos
trimestralmente a la junta de gobierno.
Los informes del liderazgo del hospital a la junta de gobierno incluyen, al menos trimestralmente, el número
y tipo de eventos centinela y causas-raíz, si los pacientes y sus familias fueron informados del evento
centinela, las acciones emprendidas para mejorar la seguridad en respuesta a eventos centinela, y si las
mejoras se sostuvieron.
El liderazgo del hospital comunica con regularidad información sobre el programa de mejora y de
seguridad del paciente al personal, incluyendo los progresos realizados para alcanzar las metas
internacionales para la seguridad del paciente.
221
Gobierno, liderazgo
1.
y dirección (GLD)
Elementos medibles de GLD.4
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Estándar GLD.5
El director ejecutivo y el liderazgo del hospital establecen la prioridad de qué procesos se miden en todo el
ámbito del hospital, qué actividades de mejora y seguridad del paciente se ponen en práctica en todo el
hospital, y cómo se mide el éxito de estos esfuerzos para todo el hospital.
Gobierno, liderazgo y
dirección (GLD)
Intención de GLD.5
Debido a limitaciones de personal y recursos, no todos los procesos dentro de un hospital se pueden medir y
mejorar al mismo tiempo. Por tanto, una de las principales responsabilidades del director ejecutivo y del
liderazgo del hospital es establecer prioridades de medidas y mejoras para todo el hospital. Hay esfuerzos de
medida y mejora que influyen o se reflejan en actividades en múltiples departamentos y servicios. El director
ejecutivo y el liderazgo del hospital señalan dónde deben centrarse las actividades de medición de calidad y
mejora, incluyendo medidas y actividades relativas al cumplimiento de las metas internacionales para la
seguridad del paciente; por ejemplo, medir la efectividad
del proceso de identificación del paciente para IPSG.1 o monitorizar el proceso para informar de resultados
críticos de pruebas diagnósticas según se señala en IPSG.2.1. Las prioridades pueden centrarse en la
consecución de objetivos estratégicos; por ejemplo, convertirse en el centro de referencia regional líder para
pacientes con cáncer. De forma similar, el director ejecutivo y el liderazgo del hospital pueden dar prioridad a
proyectos que aumenten la eficiencia, reduzcan las tasas de readmisión, eliminen problemas de flujo de
pacientes en el departamento de emergencias o creen un proceso de monitorización para la calidad de los
servicios prestados por subcontratas. El director ejecutivo y el liderazgo del hospital tienen en cuenta las
prioridades a nivel del sistema para extender el impacto de las mejoras a todo el hospital; por ejemplo,
mejorar el sistema de gestión de medicamentos del hospital. El proceso de establecimiento de prioridades
incluye la consideración de los datos disponibles sobre qué sistemas y procesos muestran la mayor variación
en su puesta en práctica y resultados. El director ejecutivo y el liderazgo del hospital garantizan que, de estar
presentes, los programas de investigación clínica y de educación médica están representados entre las
prioridades.
El director ejecutivo y el liderazgo del hospital también evalúan el impacto de las mejoras. Ejemplos son
medir la mejora de eficiencia de un proceso clínico complejo y/o identificar reducciones de costes y de uso
de recursos tras una mejora de un proceso. (Véase también QPS.5) Medir el impacto de una mejora apoya una
comprensión de los costes relativos de la inversión en calidad y los rendimientos que ello supone en los
ámbitos humano, financiero y otros
de dicha inversión. El director ejecutivo y el liderazgo del hospital apoyan la creación de herramientas simples
para cuantificar el uso de recursos del antiguo proceso y para evaluar un proceso nuevo. Comprender tanto el
impacto de una mejora en los resultados del paciente como el coste relativo y la eficacia del proceso resultante
contribuye a un ajuste de prioridad mejorado en el futuro, tanto a nivel organizativo como a nivel de
departamento/servicio. Cuando esta información se combina en todo el hospital, el director ejecutivo y el
liderazgo del hospital pueden comprender mejor cómo asignar los recursos disponibles de calidad y seguridad
del paciente. (Véase también QPS.2, QPS.4.1, PCI.5, PCI.5.1, GLD.11 y FMS.3)
Elementos medibles de GLD.5
1.
2.
3.
4.
222
El director ejecutivo y el liderazgo del hospital usan los datos disponibles para establecer
prioridades colectivas para actividades de medición y mejora de todo el hospital y tienen en cuenta
potenciales mejoras de sistemas.
El director ejecutivo y el liderazgo del hospital garantizan que, de estar presentes, los programas
de investigación clínica y de educación profesional sanitaria están representados en las
prioridades.
El director ejecutivo y el liderazgo del hospital establecen prioridades para el cumplimiento
de las metas internacionales para la seguridad del paciente.
El director ejecutivo y el liderazgo del hospital evalúan el impacto a nivel de todo el hospital y de
departamento/servicio de las mejoras en la eficiencia y en el uso de recursos.
Gobierno, liderazgo y dirección (gld)
Liderazgo del hospital para contratos
Estándar GLD.6
El liderazgo del hospital es responsable de la revisión, selección y monitorización de contratos clínicos y no
clínicos e inspecciona el cumplimiento con los servicios contratados si procede. 𝖯𝖯
Intención de GLD.6
Con frecuencia los hospitales tienen la opción de ofrecer servicios clínicos y de administración bien
directamente o bien organizar la prestación de dichos servicios mediante derivación, consulta, acuerdos
contractuales u otros acuerdos. Dichos servicios pueden ir desde servicios de radiología y diagnósticos por
imagen a servicios de contabilidad financiera y servicios de limpieza, alimentación o lavandería. El liderazgo
del hospital describe por escrito la naturaleza y el alcance de los servicios prestados mediante acuerdos
contractuales.
Cuando los contratos se refieran al personal de práctica sanitaria (por ejemplo, un contrato de enfermeras
de atención crítica), dichos contratos estipulan que el personal profesional contratado cumple con los
requisitos del hospital para personal similar. (Véase también SQE.7, SQE.14 y SQE.15) En todos los casos, el
liderazgo del hospital es responsable de tales contratos u otros acuerdos para garantizar que los servicios
satisfacen las necesidades de los pacientes y se incluyen como parte de las actividades de gestión y mejora de
calidad del hospital. Los directores de departamento/servicio participan en la revisión y selección de todos
los contratos clínicos y no clínicos y son responsables de monitorizar dichos contratos. (Véase también
AOP.6.6, ASC.1, ASC.2, QPS.6 y MOI.11)
Elementos medibles de GLD.6
Estándar GLD.6.1
El liderazgo del hospital garantiza que los contratos y otros acuerdos se incluyen como parte del
programa de mejora de calidad y de seguridad del paciente.
Intención de GLD.6.1
La calidad y seguridad de la atención del paciente requiere la evaluación de todos los servicios prestados por el
propio hospital o contratados. Por tanto, el hospital debe recibir, analizar y actuar en caso de recibir
información sobre la calidad de fuentes externas. El contrato con el proveedor externo de servicios incluye las
expectativas de calidad y seguridad del paciente y los datos que se deben proporcionar al hospital, su frecuencia
y su formato.
Los directores de departamento/servicio reciben y actúan a partir de informes de calidad de las agencias
contratadas que se relacionan con el alcance de los servicios prestados dentro de sus departamento/servicio
y garantizan que los informes se integran en el proceso de medición de calidad del hospital. (Véase también
AOP.5.10, AOP.5.10.1, AOP.6.6 y MOI.11)
223
Gobierno, liderazgo
y dirección (GLD)
1. El liderazgo del hospital es responsable de los contratos realizados para satisfacer las necesidades de gestión y de
los pacientes.
2. El hospital posee una descripción escrita de la naturaleza y el alcance de aquellos servicios prestados
mediante acuerdos contractuales.
3. Los directores de departamento/servicio comparten la responsabilidad de la revisión, selección y
monitorización de contratos clínicos y no clínicos.
4. El liderazgo del hospital inspecciona el cumplimiento de los servicios contratados según sea necesario.
5. Cuando los contratos expiren o se renegocien, el hospital mantiene la continuidad de los
servicios de pacientes.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de GLD.6.1
1.
Todos los contratos estipulan los datos de calidad que se deben comunicar al hospital, la frecuencia
y mecanismo de dicha comunicación, y la manera en que el hospital responderá cuando no se
cumplen los requisitos o expectativas de calidad.
Los datos de calidad de los que se informa bajo los contratos se integran en el programa de monitorización de calidad del
2.
hospital.
3. Los directores clínicos y administrativos relevantes participan, con el programa de mejora de calidad,
en el análisis de información de calidad y seguridad de los contactos externos.
Estándar GLD.6.2
El liderazgo del hospital garantiza que los profesionales de atención sanitaria licenciados y los profesionales
de atención sanitaria independientes que no son empleados del hospital tienen las credenciales correctas y
son competentes y/o tienen el privilegio de prestar los servicios prestados a los pacientes del hospital. 𝖯𝖯
Intención de GLD.6.2
Los directores clínicos pueden recomendar contratos con, o acordar servicios prestados por médicos,
dentistas y otros practicantes independientes, además de otros profesionales de asistencia sanitaria licenciados
externos al hospital (por ejemplo, servicios diagnósticos como patología o interpretaciones de
electrocardiogramas, personal de enfermería contratado, farmacéuticos, u otros profesionales licenciados) o
acordar que vayan al hospital a prestar sus servicios (por ejemplo, contratar a un cardiólogo intervencionista
para que acuda una vez por semana para ofrecer angiografía diagnóstica). Los servicios prestados por
profesionales de atención sanitaria independientes pueden también incluir telemedicina o teleradiología. En
algunos casos, estas personas pueden encontrarse fuera de la región o país del hospital.
Gobierno, liderazgo y
dirección (GLD)
En ocasiones, los practicantes independientes pueden ir acompañados de personal que les informa a ellos y
que no forma parte del hospital. Cualquier personal auxiliar que acompañe a los practicantes independientes y
que preste servicios en el hospital debe cumplir los requisitos de verificación de fuentes principales. (Véase
también SQE.13 y SQE.15)
Si los servicios prestados determinan la elección de atención o el curso de la atención del paciente, el
practicante debe someterse a los procesos de credenciales y privilegios del hospital. (Véase también SQE.9 a
SQE.12)
Elementos medibles de GLD.6.2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
224
El liderazgo del hospital determina aquellos servicios que se prestarán por practicantes
independientes fuera del hospital.
Todos los servicios de diagnóstico, consulta y tratamiento prestados por practicantes
independientes fuera del hospital, como telemedicina, teleradiología e interpretaciones u otros
diagnósticos como
electrocardiogramas (ECG), electroencefalogramas (EEG), patología y similares, poseen credenciales y
privilegios del hospital para prestar dichos servicios.
Los practicantes independientes que prestan servicios de atención del paciente en las instalaciones
del hospital pero no son empleados ni miembros del personal clínico poseen credenciales,
privilegios y evaluaciones tales como las que se requieren en SQE.9 a SQE.12.
Cualquier personal auxiliar que acompañe a los practicantes independientes y que preste
servicios en el hospital debe cumplir los requisitos de verificación de fuentes principales.
La calidad de los servicios prestados por practicantes independientes fuera del hospital se
monitoriza como componente del programa de mejora de calidad del hospital.
Cuando el hospital utilice contratos de personal para personal profesional de atención
sanitaria el hospital garantiza que se realiza una revisión de credenciales comparable al
proceso de revisión del hospital.
Gobierno, liderazgo y dirección (gld)
Liderazgo del hospital para decisiones de recursos
Estándar GLD.7
El liderazgo del hospital toma decisiones relacionadas con la adquisición o uso de recursos, humanos y
técnicos, con comprensión de las implicaciones de calidad y seguridad de dichas decisiones.
Intención de GLD.7
El liderazgo del hospital mejora la toma de decisiones cuando tiene datos sobre los que basar dichas decisiones.
Por ejemplo, cuando el hospital debe sustituir o adquirir más bombas de infusión, la información sobre los
requisitos de mantenimiento, los requisitos de formación o reeducación del personal, la información sobre
tasas de fallo previas e incidentes de seguridad del paciente, las preferencias del personal, los problemas de
alarmas y demás dan lugar a decisiones que se basan más en la calidad y la seguridad del paciente que solo en
los costes. De forma similar, al tomar decisiones sobre la reducción o recolocación del personal de enfermería,
hay que tener en cuenta las implicaciones para la atención y la seguridad del paciente para informar la decisión.
(Véase también SQE.6) El liderazgo del hospital desarrolla un proceso para recoger datos e información para
decisiones clave sobre adquisiciones o recursos para garantizar que incluyen un componente de diligencia
debida de seguridad y calidad. (Véase también GLD.7.1)
Un componente de la recogida de datos relacionados con decisiones de recursos es comprender el equipo
médico recomendado o requerido, los suministros y los medicamentos necesarios para prestar un servicio. Las
recomendaciones sobre equipos médicos, suministros y medicamentos pueden proceder de una agencia
gubernamental, de organizaciones profesionales nacionales o internacionales, u otras fuentes de autoridad.
(Véase también QPS.3)
Elementos medibles de GLD.7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
El liderazgo del hospital utiliza datos e información sobre las implicaciones de calidad y
seguridad de las elecciones de equipos médicos.
El liderazgo del hospital utiliza datos e información sobre las implicaciones de calidad y
seguridad de la elección de personal.
El liderazgo del hospital utiliza las recomendaciones de organizaciones profesionales y otras
fuentes de autoridad para tomar decisiones sobre recursos.
El liderazgo del hospital ofrece guía, apoyo y supervisión de recursos de tecnologías de la información.
El liderazgo del hospital ofrece guía, apoyo y supervisión del o de los programas de gestión de
emergencias y desastres.
El liderazgo del hospital monitoriza los resultados de sus decisiones y utiliza los datos para evaluar y
mejorar la calidad de sus decisiones de adquisición y de asginación de recursos.
225
Gobierno, liderazgo
Cuando un hospital utiliza lo que se identifica como equipos médicos y/o agentes farmacéuticos
«experimentales» en procedimientos de atención del paciente (esto es, equipos médicos o agentes identificados
como «experimentales» bien sea a nivel nacional o a nivel internacional) hay un proceso para revisar y aprobar
dicho uso. (Véase también GLD.19) Es esencial que dicha aprobación se produzca antes del uso en la atención
del paciente. Se determina asimismo si es necesario consentimiento especial del paciente. (Véase también
PCC.4.2; COP.8; y SQE.11)
y dirección (GLD)
Un recurso importante para los hospitales es la inversión en tecnologías de la información (TI) sanitarias:
Las TI sanitarias abarcan una amplia variedad de tecnologías que incluyen métodos de documentar y
compartir información del paciente,
como los historiales médicos electrónicos. Además, las TI sanitarias incluyen métodos para guardar y analizar
datos, para comunicar información entre profesionales de atención sanitaria para coordinar mejor la atención,
y para recibir información para ayudar a diagnosticar enfermedades y prestar mejor atención del paciente. La
puesta en práctica con éxito de recursos de TI sanitarias requiere la dirección, apoyo y supervisión del liderazgo
del hospital. (Véase también MOI.11) Cuando las decisiones de recursos las toma un tercero (por ejemplo, el
Ministerio de Sanidad), el liderazgo del hospital proporciona a ese tercero datos e información sobre las
experiencias y preferencias para informar mejor las futuras elecciones de recursos.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Estándar GLD.7.1
El liderazgo del hospital procura y usa datos e información sobre la seguridad de la cadena de suministros para
proteger a los pacientes y al personal contra suministros inestables, contaminados, defectuosos o falsificados.
Intención de GLD.7.1
Gobierno, liderazgo y
dirección (GLD)
La gestión de la cadena de suministros es clave para garantizar la seguridad y calidad de los suministros del
hospital. La cadena de suministros abarca todos los pasos, desde el origen a la entrega de los suministros al
hospital. La diversidad y cantidad de los suministros que usan los hospitales son inmensas, por tanto el hospital
puede gestionar muchas cadenas de suministros. Debido a limitaciones de personal y recursos, no todas las
cadenas de suministros se pueden medir y evaluar al mismo tiempo. Por tanto, los hospitales identifican los
medicamentos, suministros médicos y dispositivos médicos que corren mayor riesgo de perder estabilidad,
contaminarse, estropearse o cambiarse por un producto falso o de imitación.
Para estos suministros de mayor riesgo, el hospital identifica los pasos de la cadena de suministro. Aunque esta
información puede no estar completa y ser difícil de reunir, el hospital, como mínimo, decide dónde se hallan
los riesgos más importantes. Por ejemplo, se puede usar un diagrama de flujo para ilustrar cada paso o punto
de la cadena de suministros de un artículo. Los puntos del diagrama de flujo probablemente incluyan al
fabricante, las instalaciones de almacenamiento, el proveedor, la empresa de transporte, etc. El hospital puede
indicar en el diagrama de flujo puntos que haya identificado
como de riesgo importante. Por ejemplo, un hospital ha identificado la insulina como un medicamento de
riesgo elevado para la organización y desarrolla un diagrama de flujo que muestra cada paso de su cadena de
suministro. El hospital identifica puntos como el fabricante de la insulina, el proveedor, los almacenes y el
envío, y determina que se deben tener en cuenta elementos importantes como el cumplimiento de la
normativa por parte del fabricante, el control y monitorización de la temperatura en el almacén, y la
limitación de la distancia de transporte entre puntos en la cadena. No obstante, al revisar riesgos potenciales
de la cadena de suministro, el hospital descubre que el proveedor ha contratado recientemente a una empresa
de transporte cuyos servicios han sido insatisfactorios, incluyendo entregas con retraso al hospital, y
documentación inconsistente con la monitorización de temperatura durante el transporte. Tras evaluar la
situación, el hospital puede identificar esto como un riesgo importante en la cadena de suministro. La
dirección del hospital toma decisiones sobre cambios en las cadenas de suministros y establece prioridades de
decisiones de compra basadas en su comprensión de los puntos de riesgo de las cadenas de suministro. (Véase
también GLD.6 y GLD.7)
La gestión de la cadena de suministros no consiste solo en una evaluación prospectiva de los suministros que
pueden estar en alto riesgo, sino que también incluye el seguimiento retrospectivo de suministros después de
que hayan llegado al hospital. El hospital dispone de un proceso para identificar medicamentos, suministros
médicos y dispositivos médicos inestables, contaminados, defectuosos o falsificados y rastrearlos en el hospital
para determinar la fuente o causa del problema, si es posible. (Véase también ASC.7.4) Cuando procede, el
hospital notifica al fabricante y/o distribuidor los suministros inestables, contaminados, defectuosos o
falsificados identificados mediante el seguimiento retrospectivo.
Cuando los suministros del hospital se adquieren, almacenan y distribuyen por parte de una autoridad
gubernativa, el hospital participa en programas para detectar e informar de suministros que se sospechan
inestables, contaminados, defectuosos y falsificados, y emprende medidas para evitar potenciales lesiones de
los pacientes. Aunque tal hospital público puede no conocer la integridad de cada proveedor de la cadena,
puede conocer cómo la agencia gubernativa o organización no gubernamental adquiere y almacena los
suministros.
226
Gobierno, liderazgo y dirección (gld)
Elementos medibles de GLD.7.1
1. El liderazgo del hospital perfila los pasos de las cadenas de suministros de aquellos suministros definidos como
de alto riesgo.
2. El liderazgo del hospital identifica cualquier punto de riesgo importante en los pasos de las cadenas de
suministros.
3. El liderazgo del hospital toma decisiones de recursos basándose en su comprensión de los puntos
de riesgo de las cadenas de suministros.
4. El hospital tiene un proceso para realizar seguimiento retrospectivo de los suministros inestables,
contaminados, defectuosos o falsificados.
5. El hospital notifica al fabricante y/o distribuidor los suministros inestables, contaminados,
defectuosos o falsificados identificados.
Organización y responsabilidades del personal clínico
Estándar GLD.8
Los directores de los departamentos médico, de enfermería y demás, y de los servicios clínicos, planifican
y ponen en práctica una estructura de personal profesional para apoyar sus responsabilidades y autoridad.
𝖯𝖯
Intención de GLD.8
Elementos medibles de GLD.8
1.
2.
3.
4.
5.
Existe una o varias estructuras profesionales utilizadas por los directores de departamento/servicio
médico, de enfermería y otros para llevar a cabo sus responsabilidades y autoridad.
La o las estructuras son adecuadas al tamaño y complejidad del hospital.
La o las estructuras y procesos organizativos apoyan una cultura de seguridad y
comunicación profesional.
La o las estructuras y procesos organizativos apoyan el desarrollo de políticas y planificación clínica.
La o las estructuras y procesos organizativos apoyan la supervisión de la calidad de los servicios clínicos.
227
Gobierno, liderazgo
Los directores de departamento/servicio del personal médico y de enfermería crean una o varias estructuras
profesionales idóneas para llevar a cabo estas responsabilidades. La o las estructuras y los procesos o comités
asociados utilizados para llevar a cabo estas responsabilidades pueden constar de un solo grupo profesional
compuesto por médicos, enfermeros y otros profesionales de atención sanitaria o de estructuras separadas
para el personal médico y para el de enfermería, por ejemplo. La estructura elegida puede estar altamente
organizada, con comités, estatutos y reglas y reglamentos o puede organizarse de manera informal. En
general, la estructura elegida
•
incluye a todo el personal clínico relevante;
•
es consistente con la propiedad, misión y estructura del hospital;
•
es adecuada para la complejidad del hospital y el tamaño del personal profesional, y
•
es eficaz para llevar a cabo las responsabilidades enumeradas anteriormente.
y dirección (GLD)
Los directores de los departamentos y servicios clínicos médico, de enfermería y otros tienen responsabilidades
especiales con los pacientes y con el hospital. Estos directores de departamento/servicio
•
apoyan la buena comunicación entre profesionales;
•
planifican y desarrollan conjuntamente políticas, guías clínicas y protocolos, vías y otros documentos
que dirigen la prestación de servicios clínicos; (véase también GLD.11.2)
•
mantienen la práctica ética de sus profesiones, (véase también GLD.12.1) y
•
supervisan la calidad de la atención del paciente.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Dirección de los departamentos y servicios del hospital
Estándar GLD.9
Una o más personas cualificadas dirigen cada departamento o servicio del hospital. 𝖯𝖯
Intención de GLD.9
La atención clínica, resultados de paciente y gestión general de un hospital son tan buenas como lo son las
actividades clínicas, administrativas y operativas de cada departamento o servicio. Un buen rendimiento de
servicio o departamento requiere una dirección clara por parte de una persona cualificada. En departamentos
o servicios mayores, puede haber múltiples directores. En tal caso, las responsabilidades de cada puesto se
definen por escrito. (Véase también AOP.5.1, AOP.5.2, AOP.6.2, COP.3.3, COP.8, COP.8.1, ASC.2, MMU.1,
QPS.1, PCI.1, GLD.1.1, FMS.2 y MOI.11)
Cada director de departamento/servicio comunica sus necesidades de recursos humanos y otros recursos a
la dirección del hospital. Esto ayuda a garantizar que haya disponible personal, espacio, equipos médicos,
tecnología y demás recursos para satisfacer en todo momento las necesidades de los pacientes. Aunque los
directores de departamento/servicio hacen recomendaciones relativas a las necesidades de recursos
humanos y otros recursos, en ocasiones tales necesidades cambian o no se cubren por completo. Por tanto,
los directores de departamento/servicio disponen de un proceso para responder a la escasez de recursos
para garantizar una atención segura y efectiva para todos los pacientes. (Véase también SQE.6 y SQE.6.1)
Gobierno, liderazgo y
dirección (GLD)
Los directores de departamento/servicio tienen en cuenta los servicios prestados y planificados por el
departamento o servicio y la educación, habilidades, conocimientos y experiencia que necesita el personal
del departamento para prestar dichos servicios. Los directores de departamento/servicio desarrollan
criterios que reflejen estas consideraciones, y luego eligen al personal.
Los directores de departamento/servicio también pueden trabajan junto con el departamento de recursos
humanos u otros departamentos en el proceso de selección, basado en sus recomendaciones.
Los directores de departamento/servicio garantizan que todo el personal del departamento o servicio
comprende sus responsabilidades y establece la orientación y formación del personal nuevo. Esta
orientación incluye la misión del hospital, la misión del departamento o servicio, el alcance de los servicios
prestados y las políticas y procedimientos relacionados con la prestación de servicios. (Véase también SQE.7)
Por ejemplo, todo el personal comprende los procedimientos de prevención y control de infecciones
dentro del hospital y dentro del departamento o servicio. Cuando se ponen en práctica procedimientos o
políticas revisados, se forma al personal.
Elementos medibles de GLD.9
1.
2.
3.
4.
Cada departamento o servicio del hospital está dirigido por una persona con la formación,
educación y experiencia comparable con los servicios prestados.
Los directores de departamento/servicio recomiendan espacio, equipos médicos, personal,
tecnología y otros recursos necesarios para el departamento o servicio y posee un proceso en
marcha para responder ante la escasez de recursos.
Los directores de departamento/servicio recomiendan criterios para seleccionar el personal
profesional del departamento o servicio y eligen o recomiendan personas que cumplen dichos
criterios.
Los directores de departamento/servicio proporcionan orientación y formación a todo el personal
sobre los deberes y responsabilidades del departamento o servicio al que están asignados.
Estándar GLD.10
Cada director de departamento/servicio identifica por escrito los servicios que prestará el
departamento, e integra y coordina dichos servicios con los servicios de otros departamentos. 𝖯𝖯
228
Gobierno, liderazgo y dirección (gld)
Intención de GLD.10
Los directores de departamento/servicio colaboran para determinar el formato y contenido uniformes de los
documentos de planificación específicos de cada departamento. En general, los documentos preparados por
cada departamento clínico definen sus objetivos además de identificar servicios actuales y planificados. Las
políticas y procedimientos del departamento reflejan las metas y servicios del departamento además del
conocimiento, habilidades y disponibilidad del personal necesario para evaluar y satisfacer las necesidades de
atención del paciente. (Véase también ACC.2.3)
Los servicios clínicos prestados a pacientes se coordinan e integran dentro de cada departamento o servicio.
Por ejemplo, existe la integración de los servicios médicos y de enfermería. Asimismo, cada departamento o
servicio coordina e integra sus servicios con otros departamentos o servicios. Se evita o elimina la duplicación
innecesaria de servicios para conservar recursos.
Elementos medibles de GLD.10
1.
2.
3.
4.
5.
servicios.
Los directores de departamento/servicio han seleccionado y usan un formato y contenido
uniformes para los documentos de planificación.
Los documentos departamentales o de servicios describen los servicios actuales y planificados
prestados por cada departamento o servicio.
Los documentos departamentales o de servicios guían la prestación de los servicios identificados.
Los documentos departamentales o de servicios abordan el conocimiento y habilidades del personal
necesarios para evaluar y satisfacer las necesidades del paciente.
Los servicios se coordinan y/o integran dentro del departamento o servicio y con otros departamentos o
Estándar GLD.11
Intención de GLD.11
Los directores de departamento/servicio implican a su personal en actividades de mejora que reflejan las
prioridades de todo el hospital (véase también GLD.5) y abordan las actividades clínicas o no clínicas específicas
del departamento o servicio. Por ejemplo, un departamento o servicio clínico participará en el esfuerzo de
todo el hospital para mejorar las comunicaciones de traslado y también puede monitorizar y reducir la
variación en un proceso interno como las órdenes de pruebas diagnósticas para pacientes con la misma
condición. De forma similar, un departamento administrativo puede estar implicado en proyectos de
automatización para mejorar las comunicaciones de traslado y también puede monitorizar y mejorar la
exactitud de las facturas de los pacientes.
Los directores de departamento/servicio tienen en cuenta la Library of Measures (biblioteca de medidas) de la Joint
Commission International y/o otras
medidas bien definidas y basadas en la evidencia como aplicables a los servicios prestados por el departamento
o servicio. (Véase también APR.7)
Por tanto, los directores del departamento o servicio ponen en práctica la selección y monitorización de
medidas específicas del departamento o servicio, que incluyen las siguientes:
•
Aquellas prioridades de medición y mejora para todo el hospital establecidas por la dirección del
hospital relativas a su departamento o servicio concreto
•
Las medidas asociadas con prioridades de departamento/servicio específicas para reducir las
variaciones, mejorar la seguridad de procedimientos/tratamientos de alto riesgo, mejorar la
satisfacción del cliente, o mejorar la eficiencia
La selección de medidas debe basarse en aquellas actividades y procesos del departamento o servicio que
necesitan mejorar. Para cada medida hay que establecer un objetivo. Es de esperar que la medición inicial no
alcance el objetivo; sin embargo, cuando se ponen en práctica estrategias de mejora, los directores de
departamento/servicio
229
Gobierno, liderazgo
y dirección (GLD)
Los directores de departamento/servicio mejoran la calidad y la seguridad del paciente participando en las
prioridades de mejora de todo el hospital y monitorizando y mejorando la atención del paciente específica del
departamento/servicio.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
pueden esperar ver mejoras hacia el objetivo. Cuando se ha alcanzado el objetivo y se ha sostenido durante al
menos cuatro períodos de medición, se selecciona una nueva medida.
El director del departamento o servicio clínico es responsable de garantizar que las actividades de medición
proporcionan la oportunidad de evaluar al personal además de los procesos de atención. Así pues, la medición
incluye, con el tiempo, todos los servicios prestados. Los datos e información resultantes son importantes para
los esfuerzos de mejora del departamento o servicio, pero también lo son para el programa de mejora de calidad
y de seguridad del paciente del hospital. (Véase también QPS.1, QPS.2 y QPS.9)
Nota: Algunos departamentos, como prevención y control de infecciones, administración de instalaciones,
radiología y el laboratorio clínico, tienen programas continuos de control o monitorización de calidad incluidos
en las prioridades de medida y se describen en los estándares relacionados con dichos servicios. (Véase también
AOP.6.5 y PCI.14)
Elementos medibles de GLD.11
1.
2.
3.
Gobierno, liderazgo y
dirección (GLD)
4.
Los directores de departamento/servicio ponen en práctica medidas de calidad de todo el
hospital relacionadas con los servicios prestados por su departamento o servicio, incluyendo
cualesquiera servicios contratados de los que sean responsables.
Los directores de departamento/servicio ponen en práctica medidas de calidad para reducir las
variaciones y mejorar procesos dentro del departamento o servicio, incluyendo la puesta en
práctica de medidas de la Library of Measures de la Joint Commission International u otros
recursos de medidas clínicas bien definidas y basadas en la evidencia.
Los directores de departamento/servicio seleccionan medidas basadas en la necesidad de mejora, y
cuando se haya producido una mejora sostenida, seleccionan una nueva medida.
Las actividades de mejora y medición de calidad del departamento y servicio se integran dentro
del mismo y están apoyadas por la estructura de gestión y coordinación de calidad de la
organización.
Estándar GLD.11.1
Las medidas seleccionadas por los directores de departamento/servicio que son aplicables a la evaluación del
rendimiento de médicos, enfermeros y demás personal profesional que participa en los procesos de atención
clínica se usan en la evaluación de rendimiento del personal.
Intención de GLD.11.1
Los directores son responsables de garantizar la calidad de la atención y servicios prestados por su
departamento/servicio. Las actividades de medición proporcionan la oportunidad de evaluar estos servicios.
Los directores de departamento/servicio se implican en la asignación, diseño de privilegios, evaluación
continua de práctica profesional y reelección de los médicos del departamento o servicio. Las actividades de
medición de calidad pueden ser importantes para garantizar que el director del departamento/servicio tiene
información objetiva para apoyar estas actividades. Con el tiempo, la medición de calidad incluye todos los
servicios prestados por el departamento o servicio e incluye los privilegios clínicos de todos los médicos. La
sección «Resultados clínicos» de la intención de SQE.11 ofrece información adicional sobre el proceso de
evaluación profesional continuo. En algunos casos, las medidas se relacionarán con las guías de práctica
clínica puestas en práctica en el departamento o servicio. (Véase
también GLD.11.2) Si procede, las medidas pueden tomarse de la Library of Measures de la Joint
Commission International para permitir el uso de medidas estandarizadas dentro del departamento o
servicio. Del mismo modo, se necesitan datos
para ayudar a la evaluación de enfermeros y otros profesionales de atención sanitaria del departamento.
Aunque estas personas tienen descripciones laborales en vez de privilegios clínicos, el director de
departamento/servicio sigue siendo responsable de evaluar su trabajo. El estándar SQE.3 describe el proceso
de evaluación de estas personas, y las actividades de medición descritas en este estándar apoyarán un proceso
de evaluación objetivo. En muchos casos, las guías de práctica clínica puestas en práctica en el departamento o
servicio tendrán asociadas vías
230
Gobierno, liderazgo y dirección (gld)
y protocolos que apoyarán la recogida de datos de medición para el personal de enfermería y otros
profesionales de atención sanitaria. (Véase también QPS.2 y SQE.10)
Elementos medibles de GLD.11.1
1.
2.
3.
Cuando procede, la evaluación de la participación en actividades de calidad y los resultados de las
actividades de medición se incluyen en la evaluación continua de la práctica profesional de los
médicos del departamento o servicio.
Cuando procede, la evaluación de la participación en actividades de calidad y los resultados de
las actividades de medición se incluyen en la evaluación de rendimiento del personal de
enfermería.
Cuando procede, la evaluación de la participación en actividades de calidad y los resultados de
las actividades de medición se incluyen en la evaluación de rendimiento de otros profesionales
de atención sanitaria.
Estándar GLD.11.2
Los directores de departamento/servicio seleccionan y ponen en práctica guías de práctica clínica y vías
clínicas y/o protocolos clínicos relacionados, para regir la atención clínica. 𝖯𝖯
Intención de GLD.11.2
Las guías de práctica clínica y cualesquiera vías de atención clínica y protocolos clínicos relevantes para
la población de pacientes del hospital y su misión
a) se seleccionan de entre aquellos aplicables a los servicios y pacientes del hospital (se incluyen en este
proceso las guías obligatorias nacionales, si existen);
b) se evalúan en lo referente a su importancia para las poblaciones de pacientes identificadas;
c) se adaptan si es necesario a la tecnología, fármacos y otros recursos del hospital o a las normas
profesionales nacionales aceptadas;
d) se evalúan en lo referente a su evidencia científica y respaldo por parte de una fuente de autoridad;
e) se aprueban formalmente o se adoptan por parte del hospital;
f) se ponen en práctica y se mide su uso y efectividad consistentes;
g) se apoyan por parte del personal formado para aplicar las guías o vías, y
h) se actualizan periódicamente basándose en cambios en la evidencia y la evaluación de procesos y resultados.
231
Gobierno, liderazgo
Con frecuencia, la puesta en práctica efectiva de una guía de práctica clínica requerirá la adaptación o el
desarrollo de vías clínicas y protocolos clínicos. Las vías y protocolos son herramientas útiles en este esfuerzo
por garantizar la secuenciación, integración y coordinación efectivas de la atención y el uso eficiente de los
recursos disponibles.
y dirección (GLD)
Las metas de los hospitales incluyen
•
la estandarización de los procesos de atención clínica;
•
la reducción de riesgos en los procesos de atención, en particular aquellos asociados con pasos críticos de
decisión;
•
la prestación de atención clínica de forma efectiva y oportuna usando con eficacia los recursos disponibles, y
•
la prestación consistente de atención de alta calidad usando prácticas basadas en la evidencia.
Los hospitales usan diversas herramientas para alcanzar estos y otros objetivos. Por ejemplo, los profesionales de
atención sanitaria procuran
desarrollar procesos de atención clínica y tomar decisiones de atención clínica basándose en las mejores
evidencias científicas disponibles. Las guías de práctica clínica son herramientas útiles en este esfuerzo por
comprender y aplicar la mejor ciencia a un diagnóstico o condición concretos. (Véase también IPSG.5,
IPSG.5.1, COP.3.4, COP.8.6, MMU.1.1, PCI.5 y PCI.5.1) El hospital usa solo aquellas guías de práctica
clínica que hayan sido revisadas y respaldadas por fuentes de autoridad; por ejemplo, una asociación o
consejo profesional nacional, o una organización internacional que catalogue guías aprobadas. Si la guía de
práctica clínica ha sido desarrollada por el hospital, se remitirá a una fuente de autoridad para su respaldo.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Como muchas guías, y los protocolos y vías relacionados, influyen en múltiples departamentos o servicios
clínicos, se espera que los directores cumplan colectivamente lo siguiente, de forma anual:
•
Los directores de departamento/servicio determinan colectivamente al menos las áreas de prioridad
de todo el hospital en las que centrarse (por ejemplo; un diagnóstico de paciente como accidente
cerebrovascular, un procedimiento como trasplante, una población como la geriátrica o una
enfermedad como la diabetes, etc.) para las cuales las guías influirán en la calidad y seguridad de la
atención del paciente y reducirán las variaciones de resultados indeseadas. (Véase también APR.7 y
GLD.11.1)
•
Se completa el proceso descrito en los apartados a) al h) para la guía relacionada con las áreas de
prioridad identificadas.
Este proceso de selección colectivo no prohíbe que cualquier departamento o servicio seleccione guías
adicionales, y cualquier protocolo o vía asociado, más concreto respecto a los servicios prestados en dicho
departamento o servicio.
Elementos medibles de GLD.11.2
1.
2.
3.
4.
Anualmente, los directores de departamento/servicio determinan colectivamente al menos cinco
áreas de prioridad para todo el hospital en las que centrar el uso de guías de práctica clínica.
Los directores de departamento/servicio siguen el proceso descrito en los apartados del a) al h)
de la intención para seleccionar y poner en práctica guías de práctica clínica.
Los directores de departamento/servicio ponen en práctica guías clínicas y cualesquiera vías o
protocolos clínicos para cada área prioritaria identificada como relevante para el
departamento/servicio.
Los directores de departamento/servicio demuestran cómom el uso de guías de práctica clínica, vías
clínicas y/o protocolos clínicos ha reducido las variaciones de los procesos y los resultados.
Gobierno, liderazgo y
dirección (GLD)
Ética organizativa y clínica
Estándar GLD.12
La dirección del hospital establece un marco de trabajo para gestión ética que promueve una cultura de prácticas
y toma de decisiones éticas para garantizar que la atención del paciente se presta con arreglo a las normas
empresariales, financieras, éticas y legales, y protege a los pacientes y sus derechos. 𝖯𝖯
Estándar GLD.12.1
El marco de trabajo del hospital para gestión ética aborda problemas operativos y empresariales, incluyendo la
publicidad, admisiones, traslados, altas y divulgación de propiedad y cualquier conflicto empresarial y
profesional que pueda no ir en el mejor interés del los pacientes. 𝖯𝖯
Estándar GLD.12.2
El marco de trabajo del hospital para gestión ética aborda problemas éticos y de toma de decisiones en la atención clínica. 𝖯𝖯
Intención de GLD.12 a GLD.12.2
Los hospitales se enfrentan a muchos retos para prestar atención sanitaria segura y de alta calidad. Con los
avances en tecnología médica, restricciones financieras y cada vez más expectativas, los dilemas y
controversias éticos son cada vez más habituales. La dirección del hospital es responsable profesional y
legalmente de crear y promover una cultura y entorno que funcione dentro de un marco ético. El marco ético
debe aplicarse tanto a las actividades clínicas como a las actividades empresariales del hospital. La dirección del
hospital debe demostrar comportamientos éticos y
232
Gobierno, liderazgo y dirección (gld)
desarrollar directrices para el rendimiento y la conducta de la organización. Las acciones de la dirección del
hospital y las directrices del hospital para la conducta ética deben ser congruentes con la visión del hospital, su
misión y las declaraciones de valor, las políticas de personal, los informes anuales y otros documentos.
El marco asiste a los profesionales de atención sanitaria del hospital, al resto del personal y a los pacientes y
sus familias cuando se enfrentan a dilemas éticos de atención del paciente, como desacuerdos
interprofesionales y desacuerdos entre pacientes y sus profesionales de atención sanitaria referentes a
decisiones de atención. Tal asistencia está prontamente disponible e incluye recursos éticos y formación para
profesionales de atención sanitaria y otro personal. Además, las normas nacionales e internacionales relativas a
los derechos humanos y la ética profesional deben tomarse en cuenta al crear un marco ético y los
documentos de orientación.
El hospital funciona dentro de este marco para
•
divulgar la propiedad y cualquier conflicto de intereses; por ejemplo, las relaciones entre el
médico que ordena una derivación y las fuentes externas de servicios de laboratorio o
diagnósticos por imagen;
•
mostrar con honestidad sus servicios a los pacientes;
•
proteger la confidencialidad de la información del paciente;
•
ofrecer políticas claras de admisión, traslado y alta;
•
facturar sus servicios con exactitud y garantizar que los incentivos económicos y los acuerdos de
pago no comprometen la atención del paciente;
•
fomentar la transparencia en los informes de medidas de rendimiento organizativo y clínico;
•
establecer un mecanismo por el que los profesionales de atención sanitaria y demás personal puedan
informar de errores clínicos y elevar preocupaciones éticas sin temor a represalias, incluyendo
conductas del personal perturbadoras relacionadas con problemas clínicos y/o operativos;
•
fomentar un entorno que permita la discusión libre de preocupaciones éticas sin temor a represalias;
•
dar una solución efectiva y oportuna a los conflictos éticos que surjan;
•
garantizar la no discriminación en prácticas laborales y la prestación de atención del paciente en el contexto de
1.
2.
3.
4.
La dirección del hospital establece un marco para la gestión ética del hospital que promueve una
cultura de prácticas y toma de decisiones éticas para garantizar la protección de los pacientes y sus
derechos.
El marco ético garantiza que la atención del paciente se presta con arreglo a las normas
empresariales, financieras, éticas y legales.
El hospital garantiza la no discriminación en prácticas laborales y la prestación de atención del
paciente en el contexto de las normas culturales y regulatorias del país.
La dirección del hospital examina las normas éticas nacionales e internacionales para su incorporación al
desarrollar el marco del hospital para conducta ética.
Elementos medibles de GLD.12.1
1.
2.
3.
El hospital divulga su propiedad y cualquier conflicto de intereses.
El hospital describe con honestidad sus servicios a los pacientes.
El hospital factura sus servicios con exactitud y garantiza que los incentivos económicos y los
acuerdos de pago no comprometen la atención del paciente.
233
Gobierno, liderazgo
Elementos medibles de GLD.12
y dirección (GLD)
las normas culturales y regulatorias del país, y
reducir disparidades en el acceso a la atención clínica y los resultados clínicos. (Véase también
PCC.1.1, COP.1, QPS.7, QPS.7.1 y GLD.8)
•
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de GLD.12.2
1.
2.
3.
4.
El marco del hospital para gestión ética establece un mecanismo mediante el cual los profesionales
de atención sanitaria y demás personal pueden elevar preocupaciones éticas sin temor a represalias.
La o las estructuras y procesos organizativos apoyan la supervisión de los problemas éticos profesionales.
La asistencia para identificar y abordar preocupaciones éticas está prontamente disponible e
incluye recursos éticos y formación para profesionales de atención sanitaria y demás
personal.
El hospital proporciona una solución efectiva y oportuna de los conflictos éticos que surgen.
Estándar GLD.13
La dirección del hospital crea y apoya un programa de cultura de seguridad en todo el hospital. 𝖯𝖯
Estándar GLD.13.1
La dirección del hospital pone en práctica, monitoriza y emprende acciones para mejorar el programa de
cultura de seguridad en todo el hospital.
Intención de GLD.13 y GLD.13.1
Gobierno, liderazgo y
dirección (GLD)
Se ha definido una cultura de seguridad como «un entorno colaborativo en el que médicos cualificados se tratan
mutuamente con respeto, los directores guían un trabajo en equipo eficaz y promueven la seguridad
psicológica, los equipos aprenden de los errores y cuasi incidentes, los cuidadores son conscientes de las
limitaciones inherentes al rendimiento humano en sistemas complejos (reconocimiento del estrés) y existe un
proceso visible de aprendizaje e impulso de mejoras mediante reuniones informativas».
La seguridad y calidad prosperan en un entorno que apoye el trabajo en equipo y el respeto por los demás,
sin importar su puesto dentro del hospital. La dirección del hospital demuestra su compromiso con una
cultura de seguridad y
los directores establecen las expectativas para quienes trabajan en el hospital. Las conductas que no son
consistentes con una cultura segura o que intimidan a otros y afectan a la moral o a la rotación del personal
pueden ser dañinas para la atención del paciente. Las características clave de un programa para una cultura de
seguridad incluyen
•
el reconocimiento de la naturaleza de alto riesgo de las actividades de un hospital y la
determinación de conseguir operaciones consistentemente seguras;
•
un entorno en el que las personas puedan informar de errores o cuasi incidentes sin temor a
represalias o castigos; (véase también QPS.7 y QPS.7.1)
•
la promoción de la colaboración entre diferentes puestos y disciplinas para buscar soluciones
a los problemas de seguridad del paciente, y
•
el compromiso organizativo de recursos, como tiempo de personal, educación, un método seguro
para informar de problemas, y similares, para abordar preocupaciones de seguridad. (Véase también
APR.9)
La atención sanitaria sigue teniendo una cultura de culpa individual, que impide el avance de una cultura de
seguridad. Hay casos en los que no se debería culpar a las personas por un error; por ejemplo, cuando hay
una comunicación pobre entre el paciente y el personal, cuando existe la necesidad de tomar decisiones
rápidas, o cuando hay fallos de diseño por el factor humano en un proceso de tratamiento. No obstante,
determinados errores son el resultado de una conducta temeraria y exigen rendir cuentas. Ejemplos de
conducta temeraria incluyen no seguir las directrices de higiene de manos, no realizar la pausa antes de la
cirugía o no marcar el sitio de la cirugía. Una cultura de seguridad incluye identificar y abordar problemas
relacionados con sistemas que conducen a conductas no seguras. Al mismo tiempo, no obstante, los hospitales
deben mantener la responsabilidad estableciendo tolerancia cero para conductas temerarias. La responsabilidad
distingue entre un error humano (como una confusión) una conducta de riesgo (por ejemplo, tomar atajos) y
una conducta temeraria (como ignorar los pasos de seguridad requeridos).
La dirección del hospital evalúa la cultura de forma regular usando diversos métodos, como encuestas
formales, grupos de enfoque, entrevistas al personal y análisis de datos. La dirección del hospital promueve el
trabajo en equipo y crea
234
Gobierno, liderazgo y dirección (gld)
estructuras, procesos y programas que permiten que florezca esta cultura positiva. La dirección del hospital
debe abordar conductas indeseables de personas que trabajan en todos los niveles del hospital, incluyendo la
administración, el personal clínico y no clínico, practicantes licenciados independientes y miembros de la junta
de gobierno.
Elementos medibles de GLD.13
1.
2.
3.
4.
5.
La dirección del hospital establece y apoya una cultura organizativa que promueve la
responsabilidad y la transparencia.
La dirección del hospital desarrolla y documenta un código de conducta e identifica y corrige
conductas que son inaceptables.
La dirección del hospital proporciona educación e información (como literatura y avisos) relevante
para la cultura de seguridad del hospital a todas las personas que trabajan en el hospital.
La dirección del hospital define cómo se identifican y gestionan los problemas relacionados con
una cultura de seguridad dentro del hospital.
La dirección del hospital asigna recursos para promover y apoyar la cultura de seguridad
dentro del hospital.
Elementos medibles de GLD.13.1
1.
La dirección del hospital proporciona un sistema simple, accesible y confidencial para informar de
problemas relevantes para una cultura de seguridad en el hospital.
2. La dirección del hospital garantiza que todos los informes relacionados con la cultura de seguridad
del hospital se investigan de forma oportuna.
3. El hospital identifica problemas de sistemas que conducen a los profesionales de atención sanitaria a conductas
no seguras.
Nota: En los hospitales que cumplen los criterios de elegibilidad para acreditación de de centro médico
académico (CMA) se aplica el estándar GLD.14 a la educación proporcionada a los estudiantes de enfermería y
otros estudiantes de profesiones sanitarias no médicas. En los hospitales que no son centros médicos
académicos, el estándar GLD.14 se aplica a la educación proporcionada a los
residentes, estudiantes de enfermería y/u otros estudiantes de profesiones sanitarias.
Estándar GLD.14
Cuando el hospital proporciona educación profesional sanitaria, está guiada por los parámetros educativos
definidos por el programa académico patrocinador y por la dirección del hospital.
Intención de GLD.14
Con frecuencia los hospitales incorporan un papel de enseñanza en su misión y constituyen el ámbito clínico
de partes formativas de médicos, enfermeros, profesionales de atención sanitaria y otros estudiantes. Por
ejemplo, los estudiantes y residentes de medicina pueden pasar algunos meses obteniendo experiencia clínica
en un hospital comarcal, o
235
Gobierno, liderazgo
Educación profesional sanitaria
y dirección (GLD)
4. La dirección del hospital utiliza medidas para evaluar y monitorizar la cultura de seguridad dentro del
hospital y
pone en práctica mejoras identificadas a partir de las mediciones y las evaluaciones.
5. La dirección del hospital pone en práctica un proceso para evitar represalias contra personas que
informen de problemas relacionados con la cultura de seguridad.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
en el hospital puede albergarse un programa de enfermería. Estos hospitales juegan un papel importante; no
obstante, no se consideran hospitales docentes a efectos de estos estándares.
Cuando el hospital participa en estos tipos de programas de formación, el hospital
•
posee uno o varios mecanismos para supervisar el o los programas;
•
obtiene y acepta los parámetros del programa académico de patrocinio;
•
posee un registro completo de todos los estudiantes y residentes dentro del hospital;
•
posee documentación del estado de inscripción, la licencia o certificaciones conseguidas, y la
clasificación académica de los estudiantes y residentes;
•
comprende y proporciona el nivel de supervisión requerido para cada tipo y nivel de estudiante
y residente, e
•
integra a estudiantes y residentes en los programas de orientación, calidad, seguridad del
paciente, prevención y control de infecciones, y demás programas del hospital. (Véase también
GLD.1.1)
Elementos medibles de GLD.14
1.
2.
3.
4.
5.
Gobierno, liderazgo y
dirección (GLD)
6.
El hospital posee uno o varios mecanismos para supervisar el o los programas de formación.
El hospital obtiene y acepta los parámetros del programa académico de patrocinio.
El hospital posee un registro completo de todos los estudiantes y residentes dentro del hospital.
El hospital posee documentación del estado de inscripción, la licencia o certificaciones
conseguidas, y la clasificación académica de los estudiantes y residentes.
El hospital comprende y proporciona el nivel de supervisión requerido para cada tipo y nivel de
estudiante y residente.
El hospital integra a estudiantes y residentes en los programas de orientación, calidad, seguridad
del paciente, prevención y control de infecciones, y demás programas.
Investigación con sujetos humanos
Nota: Los estándares del GLD.15 al GLD.19 se aplican a hospitales que realizan investigación con sujetos
humanos pero no cumplen los criterios de elegibilidad para la acreditación de hospitales docentes.
Estándar GLD.15
La investigación con sujetos humanos, cuando se realice en el hospital, está guiada por las leyes y
reglamentos y por la dirección del hospital. 𝖯𝖯
Intención de GLD.15
La investigación con sujetos humanos a gran o pequeña escala es un esfuerzo complejo e importante para un
hospital. La dirección del hospital reconoce el nivel de compromiso y de implicación personal exigidos para
hacer que la investigación científica avance en el contexto de proteger a los pacientes a quienes se ha
comprometido a diagnosticar y tratar. El compromiso de la dirección del hospital con la investigación con
sujetos humanos no está separado de
su compromiso con la atención del paciente: el compromiso se integra a todos los niveles. Por tanto, las
consideraciones éticas, la buena comunicación, los directores responsables, la conformidad con las leyes y los
recursos económicos y no económicos son componentes de este compromiso. Uno de tales recursos es un
seguro de indemnizaciones para compensar adecuadamente a los pacientes por los eventos adversos debidos al
protocolo de investigación. La dirección del hospital reconoce la obligación de proteger a los pacientes
independientemente del patrocinador de la investigación. (Véase también GLD.1.1)
236
Gobierno, liderazgo y dirección (gld)
Cuando la investigación del hospital requiere admisión en salas especializadas, dicha admisión se realiza con
criterios establecidos o mediante un protocolo establecido. Las personas de la investigación o de otros
programas se implican en el desarrollo de los criterios o del protocolo. La admisión en dichos programas se
documenta en el historial médico del paciente e incluye las condiciones de los criterios o del protocolo bajo
las que se admitió al paciente.
Elementos medibles de GLD.15
1.
2.
3.
4.
5.
La dirección del hospital identifica al oficial u oficiales responsables de mantener el desarrollo y el
cumplimiento con todas las políticas y procedimientos de investigación con sujetos humanos.
La dirección del hospital asume la responsabilidad de la protección de los pacientes
independientemente del patrocinador de la investigación.
La dirección del hospital reconoce y establece mecanismos de cumplimiento de todos los
requisitos profesionales y regulatorios relacionados con la investigación.
La dirección del hospital garantiza que existe una fuente de seguro de indemnización para
compensar adecuadamente a los pacientes que participan en investigaciones clínicas y
experimentan un evento adverso.
El hospital establece criterios de entrada y/o traslado para la admisión en una sala especializada
para investigación y/u otro programa especializado para satisfacer las necesidades del paciente.
Estándar GLD.16
Se informa a los pacientes y las familias sobre la forma de obtener acceso a investigaciones, estudios o ensayos clínicos
con sujetos humanos. 𝖯𝖯
Intención de GLD.16
Elementos medibles de GLD.16
1. Según sea adecuado, se informa a los pacientes y las familias sobre la forma de obtener acceso a
investigaciones, estudios o ensayos clínicos relevantes para sus necesidades de tratamiento.
2. A los pacientes y las familias a quienes se les haya pedido la participación se les informa de los beneficios esperados.
3. A los pacientes y las familias a quienes se les haya pedido la participación se les informa de las incomodidades y riesgos
potenciales.
4. A los pacientes y las familias a quienes se les haya pedido la participación se les informa de las alternativas
que también podrían ayudarles.
5. A los pacientes y las familias a quienes se les haya pedido la participación se les informa de los
procedimientos que se deben seguir.
6. Se asegura a los pacientes y sus familias que su negativa o retirada de la participación no
comprometerá su acceso a los servicios del hospital.
237
Gobierno, liderazgo
Se informa a los pacientes de que pueden negarse a participar o retirarse de la participación y de que su
negativa o retirada no comprometerá su acceso a los servicios del hospital. El hospital tiene políticas y
procedimientos para proporcionar esta información a los pacientes y sus familias.
y dirección (GLD)
Un hospital que realiza investigaciones, estudios o pruebas clínicas con sujetos humanos da información a los
pacientes y sus familias sobre cómo obtener acceso a dichas actividades cuando son importantes para las
necesidades de tratamiento del paciente. Cuando se pide a los pacientes que participen, necesitan información
sobre la cual basar su decisión. Dicha información incluye
•
los beneficios esperados;
•
las incomodidades y riesgos potenciales;
•
las alternativas que también podrían ayudarles, y
•
los procedimientos que se deben seguir.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Estándar GLD.17
Se informa a los pacientes y las familias sobre la protección que tienen los pacientes que eligen participar en
investigaciones, estudios o ensayos clínicos.
Intención de GLD.17
Un hospital que realice investigaciones, estudios o ensayos clínicos con sujetos humanos sabe que su
primera responsabilidad es la salud y el bienestar del paciente. Para ayudar a las decisiones relativas a la
participación en investigaciones, estudios o ensayos clínicos el hospital debe informar a los pacientes y sus
familias sobre
•
la investigación y el papel del paciente en dicha investigación;
•
los riesgos y beneficios potenciales para el paciente;
•
los derechos del paciente relativos a la retirada de la participación en la investigación;
•
los derechos del paciente relativos a la confidencialidad y seguridad de la información, (véase también MOI.2) y
•
la obtención del consentimiento del paciente para participar en la investigación. (Véase también PCC.4.1 y GLD.18)
Elementos medibles de GLD.17
1.
Se informa a los pacientes y las familias sobre la investigación y los beneficios y riesgos potenciales
para el paciente que decide participar.
2. Se informa a los pacientes y las familias sobre sus derechos relacionados con la retirada de la investigación.
3. Se informa a los pacientes y las familias sobre sus derechos relacionados con la confidencialidad y la seguridad de la
información.
4. Se informa a los pacientes y las familias del proceso del hospital para obtener el consentimiento.
Gobierno, liderazgo y
dirección (GLD)
Estándar GLD.18
Se obtiene consentimiento informado antes de que un paciente participe en investigaciones, estudios o ensayos
clínicos. 𝖯𝖯
Intención de GLD.18
Cuando los pacientes y sus familias deciden participar en investigaciones, estudios o ensayos clínicos se
obtiene un consentimiento informado. La información proporcionada en el momento que se toma la
decisión de participar sirve de base para el consentimiento informado. (Véase también PCC.4.1 y GLD.17) La
persona que proporciona
la información y que obtiene el consentimiento se anota en el documento de consentimiento informado y se
guarda en los archivos del protocolo de investigación.
Elementos medibles de GLD.18
1.
2.
3.
238
Se obtiene consentimiento informado cuando un paciente decide participar en investigaciones,
estudios o ensayos clínicos.
La identidad de la persona que proporciona la información y que obtiene el consentimiento se anota
en el documento de consentimiento informado y se guarda en los archivos del protocolo de
investigación.
El consentimiento se documenta y fecha en el documento de consentimiento informado
mediante firma o grabación de consentimiento verbal.
Gobierno, liderazgo y dirección (gld)
Estándar GLD.19
El hospital tiene un comité u otra forma de supervisar todas las investigaciones desarrolladas en el hospital con sujetos
humanos. 𝖯𝖯
Intención de GLD.19
Cuando el hospital realiza investigaciones, estudios o ensayos clínicos con sujetos humanos, se establece un
comité u otro mecanismo, como una Junta de Revisión Institucional (JRI) específica del hospital o compartida
para supervisar todas esas actividades en el hospital. El hospital desarrolla una declaración de propósito para
las actividades de supervisión. Las actividades de supervisión incluyen el proceso de revisión de todos los
protocolos de investigación, un proceso para valorar los riesgos y beneficios relativos para los sujetos, y los
procesos relacionados con la confidencialidad y seguridad de la información de la investigación. (Véase también
MOI.2)
Elementos medibles de GLD.19
1.
El hospital tiene un comité u otro mecanismo, como una Junta de Revisión Institucional (JRI)
específica del hospital o compartida para supervisar todas las investigaciones del hospital.
2. El hospital desarrolla una declaración de propósito clara para las actividades de supervisión.
3. Las actividades de supervisión incluyen un proceso de revisión.
4. Las actividades de supervisión incluyen un proceso para valorar los riesgos y los beneficios para los sujetos.
5. Las actividades de supervisión incluyen procesos para garantizar la confidencialidad y la seguridad de la
información de la investigación.
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Gestión y seguridad
de las instalaciones
(FMS)
Resumen general
Las organizaciones de atención sanitaria trabajan para proporcionar instalaciones seguras, funcionales y que
den apoyo a pacientes, familiares, personal y visitantes. Para alcanzar este objetivo se deben gestionar
adecuadamente las instalaciones físicas, los equipos médicos o de otra índole y las personas. En particular, la
gestión debe luchar por
•
reducir y controlar los riesgos y peligros;
•
evitar accidentes y lesiones, y
•
mantener condiciones seguras.
Una gestión efectiva incluye la planificación, educación y monitorización multidisciplinar siguiente:
•
Los directores planifican el espacio, equipos y recursos necesarios para apoyar con seguridad y
efectividad los servicios clínicos prestados.
•
Se educa a todo el personal sobre las instalaciones, la forma de reducir riesgos, y la forma de
monitorizar e informar de situaciones que presentan riesgos.
•
Se usan criterios de rendimiento para evaluar sistemas importantes y para identificar mejoras necesarias.
•
Se desarrollan y monitorizan evaluaciones de riesgos exhaustivas para todas las instalaciones en
cada uno de los programas de gestión de instalaciones y seguridad cuando sea preciso.
Cuando la organización posee entidades no hospitalarias dentro de las instalaciones de atención del
paciente que se evalúen (como una cafetería de propiedad independiente, o una tienda de regalos), la
organización tiene la obligación de garantizar que estas entidades independientes cumplen los siguientes
programas de gestión y seguridad de las instalaciones:
•
Programas de seguridad y protección
•
Programas de materiales peligrosos
•
Programas de gestión de emergencias
•
Programas de protección contra incendios
241
Gestión y seguridad de
las instalaciones (FMS)
Se desarrollan programas escritos que incluyen las siguientes ocho áreas, cuando sea adecuado para las
instalaciones y las actividades de la organización:
1. Seguridad: el grado hasta el cual los edificios de la organización, las áreas de construcción, los
terrenos y los equipos no presentan riesgo ni peligro para los pacientes, el personal o los visitantes.
2. Protección: protección ante pérdida, destrucción, manipulación o uso o acceso no autorizados.
3. Residuos y materiales peligrosos: se controla el manejo, almacenamiento y uso de materiales
radioactivos o de otra índole, y se eliminan debidamente los residuos peligrosos.
4. Protección contra incendios: se realiza una evaluación continuada de los riesgos para mejorar la
protección de las propiedades y los ocupantes en caso de incendios y humo.
5. Equipos médicos: se seleccionan, mantienen y usan los equipos en una forma adecuada para reducir riesgos.
6. Sistemas de utilidades: los sistemas eléctrico, de agua y otros sistemas de utilidades se mantienen
adecuadamente para minimizar los riesgos de fallos de funcionamiento.
7. Gestión de emergencias: se identifican riesgos y se planifica y comprueba la eficacia de la respuesta
ante epidemias, desastres y emergencias, incluyendo la evaluación de la integridad estructural de los
entornos de atención del paciente.
8. Construcción y renovación: se identifican y evalúan riesgos para los pacientes durante la
construcción, renovación, demolición y otras actividades de mantenimiento.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Las leyes, reglamentos e inspecciones realizadas por las autoridades locales determinan en gran medida cómo
se han diseñado, se usan y se mantienen unas instalaciones. Todas las organizaciones, independientemente de
su tamaño y recursos, deben cumplir estos requisitos como parte de sus responsabilidades para con sus
pacientes, familias, personal y visitantes.
Las organizaciones deben cumplir las leyes y normativas, incluyendo los códigos de edificación e incendios.
Deben estar bien informadas sobre los detalles de las instalaciones físicas que ocupan, realizando
inspecciones regulares de las instalaciones. Reúnen datos y llevan a cabo estrategias, de forma proactiva,
para reducir riesgos y mejorar el entorno de atención del paciente.
Nota: Algunos estándares exigen que el hospital posea una política, procedimiento, programa u otro documento
escrito para procesos determinados. Dichos estándares se indican con un icono tras el texto del estándar.
Estándares
A continuación figura una lista de todos los estándares para esta función. Se enumeran aquí para su
comodidad sin sus declaraciones de intención ni elementos medibles. Para más información sobre estos
estándares, consulte la siguiente sección de este capítulo, Estándares, intenciones y elementos medibles.
Dirección y planificación
FMS.1
El hospital cumple las leyes, reglamentos, códigos de construcción y de incendios y requisitos
de inspección de las instalaciones pertinentes.
FMS.2
Una persona cualificada supervisa la gestión de las instalaciones y la estructura de seguridad para
reducir y controlar los riesgos en el entorno de la atención.
Evaluación y monitorización de riesgos
FMS.3
El hospital desarrolla y documenta una evaluación de riesgos exhaustiva basada en los riesgos de
gestión y seguridad de las instalaciones identificados en toda la organización, prioriza los riesgos,
establece objetivos y pone en práctica mejoras para reducir y eliminar los riesgos.
FMS.4
Se recogen y analizan datos de cada uno de los programas de gestión de instalaciones y seguridad
para reducir riesgos en el entorno, hacer un seguimiento de las metas y mejoras y apoyar la
planificación de la sustitución y actualización de instalaciones, sistemas y equipos.
Seguridad
FMS.5
El hospital desarrolla y pone en práctica un programa para ofrecer instalaciones físicas
seguras mediante la inspección y la planificación para reducir riesgos. 𝖯𝖯
Protección
FMS.6
El hospital desarrolla y pone en práctica un programa para ofrece un entorno seguro a
pacientes, familias, personal y visitantes. 𝖯𝖯
Residuos y materiales peligrosos
Gestión y seguridad de las
instalaciones (FMS)
FMS.7
El hospital desarrolla y pone en práctica un programa para la gestión de residuos y materiales
peligrosos. 𝖯𝖯
FMS.7.1
FMS.7.2
242
El programa del hospital para la gestión de residuos y materiales peligrosos incluye el
inventario, manejo, almacenamiento y uso de materiales peligrosos. 𝖯𝖯
El programa del hospital para la gestión de residuos y materiales peligrosos incluye
los tipos, manejo, almacenamiento y eliminación de residuos peligrosos. 𝖯𝖯
Gestión y seguridad de instalaciones (fmS)
Protección contra incendios
FMS.8
El hospital establece y pone en práctica un programa de protección contra incendios que incluye una
evaluación continua de riesgos y de la conformidad con los códigos, leyes y reglamentos de protección
contra incendios nacionales y locales. 𝖯𝖯
FMS.8.1
FMS.8.2
FMS.8.3
FMS.8.4
incendios. 𝖯𝖯
FMS.8.5
El programas de protección contra incendios incluye la detección temprana, supresión y
contención de fuego y humo. 𝖯𝖯
El programa de protección contra incendios incluye medidas para garantizar la salida segura de
las instalaciones cuando se producen emergencias de incendios y no de incendios. 𝖯𝖯
Todos los equipos y sistemas contra incendios, incluyendo dispositivos relacionados con
la detección temprana, la notificación de alarmas y la supresión se inspeccionan,
comprueban y reciben mantenimiento. 𝖯𝖯
El hospital implica al personal en ejercicios regulares para evaluar el programa de protección contra
El programa de protección contra incendios incluye la limitación de fumar para personal y
pacientes, que solo se podrá hacer en áreas de atención a no pacientes designadas en las
instalaciones. 𝖯𝖯
Equipos médicos
FMS.9
El hospital desarrolla y pone en práctica un programa para la gestión de equipos médicos en
toda la organización. 𝖯𝖯
FMS.9.1
FMS.9.2
El programa de equipos médicos incluye la inspección, probado, mantenimiento
preventivo y documentación de los resultados. 𝖯𝖯
El hospital tiene un proceso para monitorizar y actuar si se reciben notificaciones
de peligrosidad, retirada, incidentes de que informar, problemas y fallos de los
equipos médicos. 𝖯𝖯
Sistemas de utilidades
FMS.10 El hospital desarrolla y pone en práctica un programa para la gestión de sistemas de utilidades en
toda la organización. 𝖯𝖯
FMS.10.1 El programa de sistemas de utilidades incluye la inspección, probado y mantenimiento
para garantizar que las utilidades funcionan efectiva y eficazmente para satisfacer las
necesidades de pacientes, personal y visitantes. 𝖯𝖯
FMS.10.2 El programa de sistemas de utilidades del hospital garantiza que las utilidades esenciales,
incluyendo electricidad, agua y gases médicos, están disponibles en todo momento y se
establecen y comprueban fuentes alternativas de utilidades esenciales. 𝖯𝖯
FMS.10.3 Las autoridades, o personas designadas, monitorizan regularmente la calidad del agua.
FMS.10.3.1 Se analiza la calidad del agua utilizada en hemodiálisis en lo referente a
Gestión de emergencias y desastres
FMS.11 El hospital desarrolla, mantiene y prueba un programas de gestión de emergencias para
responder ante emergencias y desastres internos o externos que pudieran potencialmente
suceder dentro del hsopital y su comunidad. 𝖯𝖯
Construcción y renovación
FMS.12 Al planificar proyectos de construcción, renovación y demolición, o actividades de
mantenimiento que afectan a la atención del paciente, la organización realiza una evaluación de
riesgos previa a la construcción. 𝖯𝖯
Gestión y seguridad de
las instalaciones (FMS)
contaminantes
químicos, bacterianos y de endotoxinas, y los procesos para los servicios de hemodiálisis
cumplen los estándares profesionales de prevención y control de infecciones 𝖯𝖯.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
243
244
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Educación
FMS.13 El personal y otros individuos reciben formación y están bien informados sobre los programas de
seguridad y gestión de las instalaciones y sus papeles para garantizar unas instalaciones seguras y
eficaces.
Estándares, intenciones y elementos medibles
Dirección y planificación
Estándar FMS.1
El hospital cumple las leyes, reglamentos, códigos de construcción y de incendios y requisitos de inspección de
las instalaciones pertinentes.
Intención de FMS.1
Las leyes, reglamentos e inspecciones realizadas por las autoridades nacionales y locales determinan en
gran medida cómo se han diseñado, se usan y se mantienen unas instalaciones. Todos los hospitales, sin
importar su tamaño y recursos, deben cumplir
estos requisitos como parte de sus responsabilidades con sus pacientes, familias, personal y visitantes. Tales
requisitos pueden variar dependiendo de la antigüedad de las instalaciones, de su ubicación u otros factores.
Por ejemplo, muchos códigos de construcción de edificios y de protección contra incendios, como los
sistemas de aspersión, solo se aplican a las nuevas construcciones.
Los hospitales deben comenzar por cumplir las leyes y reglamentos.
Gestión y seguridad de las
instalaciones (FMS)
Algunos hospitales están ubicados dentro de otros edificios mayores, multiusos, como rascacielos de oficinas y
centros comerciales, y pueden alquilar el espacio en el que prestan atención, tratamientos y servicios. En estas
circunstancias, es necesario que la dirección del hospital se comunique con el propietario del edificio para
garantizar que éste cumple con las leyes, reglamentos, códigos y otros requisitos relevantes. Además, la
dirección del hospital se comunica y colabora con los propietarios del edificio en lo referente a los sistemas
compartidos del edificio y a problemas del edificio que no están bajo el control del hospital. Es importante
comprender las expectativas y saber quién es el responsable del mantenimiento de estos sistemas. Los sistemas
compartidos y los problemas del edificio pueden incluir la seguridad, la protección contra incendios (por
ejemplo, alarmas contra incendios, sistemas de supresión de fuegos), salidas de emergencia, el mantenimiento
de utilidades (por ejemplo, ventilación, calidad del agua) y otros problemas del edificio. Es importante que la
dirección del hospital tenga acceso a los documentos gestionados por el propietario del edificio, como los
registros de mantenimiento y los informes de inspección relevantes para las instalaciones del hospital.
La dirección del hospital y la estructura de gestión y seguridad de las instalaciones del hospital son responsables de
•
saber qué leyes nacionales y locales, reglamentos, códigos de edificación y de protección
contra incendios, y otros requisitos, como licencias y permisos, son de aplicación a las
instalaciones del hospital;
•
poner en práctica los requisitos aplicables u otros requisitos alternativos aprobados;
•
mantener y documentar el cumplimiento de las leyes nacionales y locales, los reglamentos, los
códigos de edificación y protección contra incendios, los informes de inspección y otros requisitos
de instalaciones, y
•
planificar y presupuestar la necesaria sustitución o actualización de instalaciones, sistemas y equipos
para cumplir con los requisitos aplicables, según se identifiquen a partir de los datos de
monitorización, o cumplir con los requisitos aplicables y proporcionar evidencias de progreso hacia
la puesta en práctica de las mejoras. (Véase también GLD.1.1 y GLD.2)
Cuando se haya citado al hospital por no cumplir los requisitos, la dirección del hospital asume la
responsabilidad de planificar y cumplir los requisitos en el plazo de tiempo prescrito.
El hospital documenta sus leyes, reglamentos y códigos de seguridad de construcción y contra incendios, y
cualquier acción de corrección emprendida para abordar citaciones de inspecciones e informes externos de
instalaciones, completando los documentos «Hoja de cálculo de leyes y reglamentos» y «Hoja de cálculo de
recomendaciones de organismo auditor externo» de la Guía del proceso de evaluación de hospitales de la Joint
Commission International o proporcionando la misma información en un formulario o documento distinto.
244
Gestión y seguridad de instalaciones (fmS)
Elementos medibles de FMS.1
1. La dirección del hospital y la estructura de gestión y seguridad de las instalaciones comprenden y ponen en
práctica las leyes, reglamentos, códigos de construcción y de protección contra incendios y demás
requisitos nacionales y locales aplicables a las instalaciones del hospital.
2. La dirección del hospital y la estructura de gestión y seguridad de las instalaciones documentan las
acciones de corrección emprendidas para cumplir las condiciones de informes o citaciones externos
de instalaciones procedentes de inspecciones de autoridades nacionales y locales.
3. La dirección del hospital planifica y presupuesta la sustitución o actualización de instalaciones, sistemas y
equipos necesarias para cumplir los requisitos aplicables y para el funcionamiento continuado de
unas instalaciones seguras, protegidas y eficaces.
4. La dirección del hospital aprueba y asigna los recursos presupuestados o pone en práctica estrategias
alternativas para reducir riesgos hasta que se puedan asignar los recursos.
5. Cuando el hospital se ubique dentro de un edificio multiusos, la dirección del hospital obtiene evidencia de
cumplimiento de las leyes locales, los reglamentos, códigos, informes de inspección de instalaciones,
requisitos de mantenimiento de utilidades y demás requisitos relacionados con los sistemas
compartidos y los problemas del edificio.
Estándar FMS.2
Una persona cualificada supervisa la gestión de las instalaciones y la estructura de seguridad para reducir y
controlar los riesgos en el entorno de la atención.
Intención de FMS.2
Los hospitales trabajan para proporcionar instalaciones seguras, funcionales y que den apoyo a pacientes,
familiares, personal y visitantes. Para alcanzar este objetivo se deben gestionar adecuadamente las instalaciones
físicas, los equipos médicos y el personal. En particular, la gestión debe luchar por
•
reducir y controlar los riesgos y peligros;
•
evitar accidentes y lesiones, y
•
mantener condiciones seguras.
Una gestión efectiva incluye la planificación, educación y monitorización multidisciplinar siguiente:
•
La dirección del hospital planifica el espacio, equipos médicos, tecnología y recursos necesarios
para apoyar con seguridad y efectividad los servicios clínicos y no clínicos prestados.
•
Se educa a todo el personal sobre las instalaciones, la forma de reducir riesgos, y la forma de
monitorizar e informar de situaciones que presentan riesgos.
•
Se usan criterios de rendimiento para evaluar sistemas importantes y para identificar mejoras necesarias.
Gestión y seguridad de
245
las instalaciones (FMS)
La dirección del hospital identifica a una persona cualificada por formación y experiencia para supervisar la
estructura
de seguridad y gestión de las instalaciones, lo que incluye coordinar y gestionar las actividades de evaluación de
riesgos y de reducción de riesgos en el entorno físico. (Véase también GLD.9) La formación y experiencia
pueden incluir, pero sin limitarse a, gestión de riesgos, gestión de instalaciones y funcionamiento de hospitales.
La persona que supervisa la estructura puede ser un miembro de la dirección, un director a cargo de uno o más
de los programas de gestión y seguridad de las instalaciones, u otra persona designada. Todos los programas de
gestión y seguridad de las instalaciones informan a esta persona, que es responsable de integrar y coordinar las
actividades y funciones de la estructura de gestión y seguridad de las instalaciones general. En un hospital
pequeño puede asignársele a una persona, a tiempo parcial, la supervisión
de la estructura. En un hospital más grande, puede asignarse a varios ingenieros u otras personas con
formación especial la gestión de uno o más programas de gestión y seguridad de las instalaciones bajo la
dirección de la persona responsable de la estructura general.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
La estructura de gestión y seguridad de las instalaciones debe gestionarse con eficacia y de una forma continua
y consistente. La persona que supervisa la estructura de gestión y seguridad de las instalaciones es responsable
de garantizar lo siguiente:
a) Se dan recomendaciones de espacio, equipos médicos, tecnología y otros recursos para apoyar
la estructura de gestión y seguridad de las instalaciones a la dirección del hospital.
b) Los programas de gestión y seguridad de las instalaciones se planifican y desarrollan en lo relativo a
seguridad, protección, residuos y materiales peligrosos, protección contra incendios, equipos médicos,
sistemas de utilidades, gestión de emergencias y desastres y construcción y renovación.
c) Los programas de gestión y seguridad de las instalaciones están totalmente implementados actualmente.
d) Se ha impartido formación al personal y demás sobre el programa.
e) Los programas se evalúan y monitorizan.
f) Los programas se repasan y revisan al menos anualmente, o con más frecuencia si es necesario (por
ejemplo, cuando hay cambios en los requisitos relativos a las leyes y reglamentos del país, cambios
en las instalaciones, sistemas o equipos del hospital, etc.).
Dependiendo del tamaño y la complejidad del hospital, puede formarse un comité de riesgos de
seguridad/ambientales de las instalaciones u otro mecanismo para apoyar a la persona responsable de la
estructura de gestión y seguridad de las instalaciones. Por ejemplo, este comité puede coordinar actividades
de los programas de gestión y seguridad de las instalaciones, como completar actividades de evaluación de
riesgos, analizar la monitorización de datos, y poner en práctica mejoras en las instalaciones. Sea cual sea el
mecanismo elegido por el hospital para ayudar a la persona responsable de la estructura de gestión y
seguridad de las instalaciones, debe considerarse un equipo multidisciplinar, e incluir representantes de los
diversos programas de gestión y seguridad de las instalaciones además de la dirección, los servicios de
prevención y control de infecciones, los programas de seguridad de laboratorio y radiación, de seguridad de
láseres, de los servicios de limpieza y del programa de calidad y seguridad del paciente, entre otros.
Cuando dentro de la organización están presentes entidades comerciales independientes, el hospital tiene la
obligación de garantizar que dichas entidades cumplen con los programas de gestión y seguridad de las
instalaciones pertinentes. Las entidades comerciales independientes son negocios de propiedad independiente
que ocupan espacio dentro del hospital; por ejemplo, cafeterías, tiendas de regalos y bancos.
Elementos medibles de FMS.2
1.
2.
3.
Gestión y seguridad de las
instalaciones (FMS)
4.
Se asigna la supervisión y dirección de la estructura de gestión y seguridad de las instalaciones a
una persona cualificada por su experiencia y formación, y se documenta la evidencia de dicha
experiencia y formación.
La persona cualificada es responsable de los elementos de la a) a la f) de la intención.
La persona cualificada es responsable de la coordinación y gestión de las actividades de evaluación
de riesgos y reducción de riesgos de la estructura de gestión y seguridad de las instalaciones.
Cuando dentro de la organización están presentes entidades comerciales independientes, las
entidades cumplen con los programas de gestión y seguridad de las instalaciones que procedan.
Evaluación y monitorización de riesgos
Estándar FMS.3
El hospital desarrolla y documenta una evaluación de riesgos exhaustiva basada en los riesgos de gestión
y seguridad de las instalaciones identificados en toda la organización, prioriza los riesgos, establece
objetivos y pone en práctica mejoras para reducir y eliminar los riesgos.
246
Gestión y seguridad de instalaciones (fmS)
Intención de FMS.3
La evaluación de riesgos identifica y evalúa fallos potenciales y fuentes de errores en un proceso e incluye
la priorización de áreas de mejora basándose en el impacto actual o potencial de la atención, tratamiento
o servicios prestados.
El hospital desarrolla y documenta una evaluación de riesgos exhaustiva para todas las instalaciones, al
menos anual, que integra todos los ocho programas de gestión y seguridad de las instalaciones para
maximizar la seguridad de los pacientes, sus familias, el personal y los visitantes. Los ocho programas son
los siguientes:
a) Seguridad
b) Protección
c) Residuos y materiales peligrosos
d) Protección contra incendios
e) Equipos médicos
f) Sistemas de
utilidades
g) Gestión de emergencias y desastres
h) Construcción y renovación
El hospital prioriza los riesgos integrados. Se establecen objetivos y se ponen en práctica mejoras para reducir
y eliminar los riesgos. Se monitoriza la efectividad de las metas y mejoras, incluyendo los progresos y
sostenibilidad de las mejoras. Las metas y mejoras pueden requerir cambios basados en los éxitos y los retos
identificados al monitorizar los datos. (Véase también GLD.5)
Nota: Consulte los estándares de este capítulo en lo relativos a los requisitos relacionados con las actividades de
evaluación de riesgos de cada programa.
Elementos medibles de FMS.3
1.
2.
3.
Las evaluaciones de riesgos de los ocho programas de gestión y seguridad de las instalaciones
enumerados en los apartados del a) al h) de la intención se integran para desarrollar y documentar
una evaluación de riesgos exhaustiva para todas las instalaciones al menos anualmente.
El hospital prioriza los riesgos, identifica objetivos y mejoras y pone en práctica mejoras para
reducir y eliminar los riesgos.
El hospital evalúa la eficacia de las mejoras, y basándose en los resultados, actualiza los programas
de gestión y seguridad de las instalaciones correspondientes.
Estándar FMS.4
Se recogen y analizan datos de cada uno de los programas de gestión de instalaciones y seguridad para
reducir riesgos en el entorno, hacer un seguimiento de las metas y mejoras y apoyar la planificación de la
sustitución y actualización de instalaciones, sistemas y equipos.
La dirección del hospital proporciona a la junta de gobierno un informe anual sobre la eficacia de los
programas de gestión y seguridad de las instalaciones. (Véase también GLD.4 y GLD.4.1) El informe anual
incluye
247
las instalaciones (FMS)
La monitorización de cada uno de los programas de gestión y seguridad de las instalaciones mediante
recogida y análisis de datos proporciona información que ayuda al hospital a reducir riesgos, seguir los
progresos en la consecución de objetivos, tomar decisiones sobre mejoras del sistema y planificar la
actualización o sustitución de equipos médicos, tecnología y sistemas de utilidades.
Los datos de la monitorización de los programas de gestión y seguridad de las instalaciones se documentan e
integran en el programa de calidad y seguridad del paciente del hospital. La persona que supervisa la
estructura de gestión y seguridad de las instalaciones remite informes de los datos y objetivos monitorizados
a la dirección del hospital al menos trimestralmente. Esta persona remite la evaluación de riesgos y las
mejoras planificadas y puestas en práctica a la dirección del hospital al menos anualmente.
Gestión y seguridad de
Intención de FMS.4
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
•
•
•
los resultados de la evaluación exhaustiva de riesgos, incluyendo las prioridades;
las metas, datos monitorizados, mejoras y cualquier reto del año anterior, y
las metas, mejoras planificadas y retos previstos para el año siguiente.
Elementos medibles de FMS.4
2.
3.
4.
5.
1. Los datos monitorizados se recogen y analizan para cada uno de los programas de gestión y
seguridad de las instalaciones, y se usan para reducir riesgos en el entorno y para ayudar a planificar
la sustitución o actualización de instalaciones, sistemas y equipos.
Los datos monitorizados de los programas de gestión y seguridad de las instalaciones se
documentan e integran en el programa de calidad y seguridad del paciente del hospital.
La persona que supervisa la estructura de gestión y seguridad de las instalaciones proporciona a la
dirección del hospital informes trimestrales de los datos monitorizados que abordan la eficacia de
cada programa y el progreso de las metas, y la dirección emprende acciones.
La persona que supervisa la estructura de gestión y seguridad de las instalaciones proporciona a la
dirección del hospital, al menos anualmente, la evaluación de riesgos exhaustiva de todas las
instalaciones y las mejoras planificadas y puestas en práctica.
La dirección del hospital proporciona a la junta de gobierno un informe anual sobre la eficacia de los
programas de gestión y seguridad de las instalaciones, y la dirección emprende acciones.
Seguridad
Estándar FMS.5
El hospital desarrolla y pone en práctica un programa para ofrecer instalaciones físicas seguras mediante la
inspección y la planificación para reducir riesgos. 𝖯𝖯
Intención de FMS.5
Gestión y seguridad de las
instalaciones (FMS)
Seguridad significa asegurar que el edificio, las propiedades, la tecnología médica y de la información, los
equipos y los sistemas no constituyen ningún riesgo físico para los pacientes, las familias, el personal y los
visitantes. La prevención y la planificación son esenciales para crear un entorno de atención del paciente
seguro y protector. La planificación eficaz requiere que el hospital sea consciente de todos los riesgos
presentes en las instalaciones. Las metas son evitar accidentes y lesiones y mantener condiciones seguras y de
protección para pacientes, personal y demás, por ejemplo, familias, contratistas, proveedores, voluntarios,
visitantes, residentes y estudiantes.
El hospital desarrolla y pone en práctica un programa escrito de protección. (Véase también PCC.1.5,
AOP.5.3, AOP.6.2, COP.3.5, COP.4, COP.4.1 y PCI.2) Como parte del programa de protección, el hospital
realiza y documenta una inspección continua de sus instalaciones físicas. Los resultados de la inspección se
revisan y se abordan
en una evaluación de riesgos documentada, al menos anualmente, para identificar áreas en las que existen
riesgos de seguridad y potencial de lesiones. La evaluación de riesgos también tiene en cuenta una revisión de
procesos y una evaluación de servicios nuevos y planificados que puedan presentar riesgos de seguridad. Es
importante implicar a un equipo multidisciplinar al realizar inspecciones de seguridad en el hospital.
Ejemplos de riesgos de seguridad que presentan potenciales daños o lesiones incluyen muebles rotos y
afilados, ventanas rotas, fugas de agua en el tejado, riesgos ergonómicos (por ejemplo, riesgos para el
personal al mover a pacientes u objetos pesados), y riesgos de caída (por ejemplo, debidos a suelos desiguales
o resbaladizos o ausencia de pasamanos).
Realizar rondas regulares para inspeccionar los riesgos de seguridad, y la evaluación anual de riesgos de
seguridad, ayudan al hospital a identificar, priorizar, planificar y llevar a cabo mejoras. La priorización y
planificación también incluyen presupuestar a largo plazo actualizaciones o sustituciones de instalaciones,
sistemas y equipos.
248
Gestión y seguridad de instalaciones (fmS)
Elementos medibles de FMS.5
1. El hospital desarrolla y pone en práctica un programa escrito para proporcionar unas instalaciones físicas
seguras.
2. El hospital posee una inspección documentada, actual y exacta de sus instalaciones físicas.
3. Los resultados de la inspección de las instalaciones se revisan y abordan en una evaluación de
riesgos de seguridad que se realiza y documenta anualmente, y los riesgos de seguridad se
identifican y priorizan a partir de esa evaluación de riesgos.
4. El hospital identifica objetivos, pone en práctica mejoras y monitoriza datos para garantizar que los
riesgos de seguridad se reducen o eliminan.
Protección
Estándar FMS.6
El hospital desarrolla y pone en práctica un programa para ofrece un entorno seguro a pacientes, familias,
personal y visitantes. 𝖯𝖯
Intención de FMS.6
Protección se refiere a proteger las propiedades de la organización y los pacientes, familias, visitantes y personal
contra pérdidas o robos. (Véase también PCC.1.4 y COP.3.5) Ejemplos de vulnerabilidades y amenazas relativas
a riesgos de seguridad incluyen violencia laboral, rapto de bebés, robos y acceso desbloqueado/desprotegido a
áreas restringidas del hospital. Los incidentes de seguridad pueden ser causados por personas de dentro o de
fuera del hospital.
El hospital desarrolla y pone en práctica un programa de seguridad escrito para garantizar que todo el mundo
en el hospital está protegido ante lesiones personales y pérdida o daños a la propiedad. Como parte del
programa de seguridad, el hospital realiza y documenta una evaluación de riesgos, al menos anualmente, para
identificar áreas en las que existan riesgos de seguridad. La evaluación de riesgos también tiene en cuenta una
revisión de procesos y una evaluación de servicios nuevos y planificados que puedan presentar riesgos de
seguridad.
Se identifica con insignias (temporales o permanentes) u otra forma de identificación al personal, estudiantes,
residentes, trabajadores contratados, voluntarios, proveedores, personas asociadas con entidades comerciales
independientes y demás, según lo determine el hospital. Otras personas, como las familias y los visitantes del
hospital, pueden identificarse dependiendo de la política del hospital y de las leyes y reglamentos aplicables.
Las áreas restringidas como la farmacia, unidad de neonatología y quirófanos deben estar protegidas y
monitorizadas. (Véase también MMU.3.1) Los niños, los adultos ancianos y los pacientes vulnerables que no se
pueden proteger a sí mismos ni pedir ayuda deben protegerse de lesiones. Además, es posible que deban
usarse cámaras de seguridad en áreas lejanas o aisladas de las instalaciones y en los terrenos.
3.
4.
5.
El hospital desarrolla y pone en práctica un programa escrito para proporcionar un entorno seguro.
Se realiza y documenta anualmente una evaluación de riesgos de seguridad en todas las
instalaciones, y se identifican y priorizan riesgos de seguridad a partir de esta evaluación de riesgos.
El programa de seguridad identifica todas las áreas con riesgos de seguridad y las restringidas, y
garantiza que se monitorizan y se mantienen seguras.
El programa de seguridad garantiza la identificación de todo el personal, estudiantes, residentes,
trabajadores contratados, voluntarios, proveedores y personas asociadas con entidades comerciales
independientes.
El hospital identifica objetivos y pone en práctica mejoras en el programa de seguridad, y monitoriza
los datos para garantizar que los riesgos de seguridad se reducen o eliminan.
249
las instalaciones (FMS)
1.
2.
Gestión y seguridad de
Elementos medibles de FMS.6
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Residuos y materiales peligrosos
Estándar FMS.7
El hospital desarrolla y pone en práctica un programa para la gestión de residuos y materiales peligrosos. 𝖯𝖯
Estándar FMS.7.1
El programa del hospital para la gestión de residuos y materiales peligrosos incluye el inventario, manejo,
almacenamiento y uso de materiales peligrosos. 𝖯𝖯
Estándar FMS.7.2
El programa del hospital para la gestión de residuos y materiales peligrosos incluye los tipos, manejo,
almacenamiento y eliminación de residuos peligrosos. 𝖯𝖯
Intención de FMS.7 a FMS.7.2
El hospital desarrolla y pone en práctica un programa escrito para la gestión de residuos y materiales
peligrosos que incluye la identificación y control seguro de estos residuos y materiales en todas las
instalaciones. (Véase también AOP.5.3, AOP.5.6, MMU.3 y PCI.8) Como parte del programa de residuos y
materiales peligrosos, el hospital realiza y documenta una evaluación de riesgos, al menos anualmente, para
identificar áreas en las que existen riesgos. La evaluación de riesgos también tiene en cuenta una revisión de
procesos y una evaluación de servicios nuevos y planificados que puedan aumentar los riesgos relacionados
con residuos y materiales peligrosos.
El hospital identifica y realiza un inventario de sus materiales peligrosos. El hospital comienza por
realizar una búsqueda exhaustiva en todas las áreas de la organización en las que se pueden encontrar
materiales peligrosos.
La documentación de esta búsqueda debería incluir información sobre el tipo de cada uno de los materiales
peligrosos almacenados, la cantidad (por ejemplo, media o aproximada) y la ubicación dentro de la organización.
Esta documentación también debería abordar las cantidades máximas permitidas para almacenar un tipo de
material peligroso en una única área. Por ejemplo, si el material es altamente inflamable o tóxico, hay límites en la
cantidad de material que se puede almacenar en un solo lugar. Se crea y actualiza un inventario de materiales
peligrosos, al menos anualmente, para reflejar los cambios en los materiales peligrosos usados y almacenados en la
organización.
Gestión y seguridad de las
instalaciones (FMS)
Se pueden clasificar los materiales peligrosos de la siguiente manera:
•
Productos químicos (por ejemplo, productos químicos para limpieza, desinfección,
esterilización, tratamiento de agua, patología, higiene de manos, etc.)
•
Fármacos citotóxicos
•
Materiales radiactivos
•
Gases médicos
El hospital también establece los tipos de residuos peligrosos generados por la organización y la forma de
identificarlos (por ejemplo, bolsas o cubos de residuos con códigos y etiquetas de colores).
Las siguientes son categorías de residuos peligrosos:
•
Infecciosos
•
Objetos afilados
•
Patológicos y anatómicos
•
Farmacéuticos
•
Productos químicos/metales pesados/contenedores presurizados
•
Genotóxicos/citotóxicos
•
Materiales radiactivos
250
Gestión y seguridad de instalaciones (fmS)
El programa de residuos y materiales peligrosos del hospital aborda los residuos y materiales peligrosos e
incluye procesos para
•
el inventario de residuos y materiales peligrosos que incluye el tipo, la ubicación o
ubicaciones y las cantidades (por ejemplo, aproximadas o medias en cada ubicación);
•
actualizar el inventario de materiales peligrosos al menos anualmente;
•
el manejo, almacenamiento y uso seguros de materiales peligrosos;
•
el etiquetado adecuado y claro de materiales peligrosos, consistente con la información de las
hojas de datos de seguridad (HDS);
•
el establecimiento y la identificación de categorías de residuos peligrosos;
•
el manejo y almacenamiento seguros de residuos peligrosos;
•
el seguimiento de las cantidades y la eliminación adecuada de residuos peligrosos de acuerdo
con las leyes y reglamentos locales;
•
los equipos de protección y los procedimientos adecuados para vertidos y exposiciones;
•
los informes e investigaciones sobre vertidos, exposiciones y otros incidentes, y
•
la documentación, incluyendo cualquier permiso, licencia u otros requisitos regulatorios.
La información relativa a procedimientos para manejar o trabajar con residuos y materiales peligrosos de
forma segura debe estar disponible inmediatamente en todo momento, e incluir información sobre los datos
físicos del material (como su punto de ebullición, punto de inflamabilidad, etc.), su toxicidad, qué efectos
puede tener para la salud el uso del material peligroso, la identificación del almacenamiento adecuado y la
eliminación tras el uso, el tipo de equipo de protección necesario durante el uso, y los procedimientos de
manejo de vertidos, que incluyen los primeros auxilios para cualquier tipo de exposición. Muchos fabricantes
ofrecen esta información en forma de HDS.
En caso de un vertido de materiales peligrosos, el hospital tiene procedimientos para responder y manejar los
vertidos y las exposiciones. Los procedimientos incluyen kits contra vertidos disponibles donde sean precisos
con los equipos de protección personal y los materiales de control de vertidos adecuados para el tipo y tamaño
de vertido potencial. Los procedimientos también abordan cómo informar de vertidos y exposiciones.
1. El hospital desarrolla y pone en práctica un programa escrito para la gestión de residuos y materiales
peligrosos.
2. Se realiza y documenta anualmente una evaluación de riesgos de residuos y materiales peligrosos en todas
las instalaciones, y se identifican y priorizan riesgos de residuos y materiales peligrosos a partir de esta
evaluación de riesgos.
3. El hospital identifica objetivos, pone en práctica mejoras y monitoriza datos para garantizar que los riesgos
relacionados con los residuos y materiales peligrosos se reducen o eliminan.
251
Gestión y seguridad de
Elementos medibles de FMS.7
las instalaciones (FMS)
Los hospitales ponen en práctica procedimientos para responder a la exposición a un material peligroso,
incluyendo los primeros auxilios iniciales, la obtención de atención médica apropiada, los informes sobre
incidentes, etc. La exposición a un material peligroso requiere acceso inmediato a los primeros auxilios
apropiados. En algunos casos, como en la exposición a un producto químico corrosivo o cáustico, puede ser
necesario el acceso a una estación lavaojos para un enjuague inmediato y continuado para evitar o minimizar
las lesiones. Una estación lavaojos está diseñada para enjuagar ambos ojos simultáneamente durante 15
minutos seguidos con un flujo de 1,5 litros por minuto. No obstante, una estación lavaojos puede no ser
necesaria en todos los casos de exposición a materiales peligrosos. Los hospitales deben realizar una
evaluación de riesgos para identificar en qué lugares de la organización se precisan estaciones lavaojos,
teniendo en cuenta las propiedades físicas de los productos químicos peligrosos usados, la manera en que el
personal usa estos productos químicos para realizar sus actividades laborales, y el uso de equipos de
protección personal por parte del personal. Dependiendo de los tipos de riesgos y el potencial de
exposiciones puede ser adecuado instalar alternativas a la estación lavaojos. Por ejemplo, las botellas lavaojos
personales pueden ser adecuadas en áreas donde hay riesgo de exposición a un irritante leve, o donde las
personas pueden usar las botellas para enjuagarse inmediatamente
mientras se aproximan a una estación lavaojos, o a un área donde obtener atención médica. Los hospitales que
disponen de estaciones lavaojos instaladas deben garantizar su debido mantenimiento, incluyendo un enjuague
semanal y mantenimiento preventivo anual.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de FMS.7.1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
El programa de residuos y materiales peligrosos identifica el tipo, cantidades y ubicaciones de los
residuos y materiales peligrosos, y posee un inventario completo, que se actualiza al menos
anualmente, para reflejar cambios en los materiales peligrosos usados y almacenados en la
organización.
El programa de residuos y materiales peligrosos establece y pone en práctica procedimientos para el
manejo, almacenamiento y uso seguros de materiales peligrosos.
El programa de residuos y materiales peligrosos establece e implementa el uso de equipos de
protección adecuados para el manejo y uso seguros de materiales peligrosos.
El programa de residuos y materiales peligrosos establece y pone en práctica el etiquetado
adecuado y claro de materiales peligrosos, consistente con la información de las hojas de datos de
seguridad (HDS).
El programa de residuos y materiales peligrosos establece y pone en práctica procedimientos para el
manejo de vertidos y exposiciones, incluyendo el uso de equipos de protección adecuados y los
informes sobre vertidos y exposiciones.
La información sobre los materiales peligrosos relativa al manejo seguro, los procedimientos para
el manejo de vertidos, y los procedimientos para el manejo de exposiciones está actualizada y
disponible en todo momento.
Elementos medibles de FMS.7.2
1.
2.
3.
El programa de residuos y materiales peligrosos establece los tipos de residuos peligrosos generados
por el hospital y la forma en que se identifican.
El programa de residuos y materiales peligrosos establece e y pone en práctica procedimientos y
los equipos de protección adecuados para el manejo y uso seguros de residuos peligrosos.
Cuando lo exigen las leyes y reglamentos locales, el programa de residuos y materiales peligrosos
documenta las cantidades de residuos peligrosos generados por el hospital.
Protección contra incendios
Estándar FMS.8
El hospital establece y pone en práctica un programa de protección contra incendios que incluye una
evaluación continua de riesgos y de la conformidad con los códigos, leyes y reglamentos de protección
contra incendios nacionales y locales. 𝖯𝖯
Gestión y seguridad de las
instalaciones (FMS)
Intención de FMS.8
Los hospitales deben vigilar la protección contra incendios, ya que el fuego es un riesgo siempre presente en
el entorno de atención del paciente. Para proteger a todos los ocupantes de las instalaciones del hospital de
incendios y humos, el hospital desarrolla y pone en práctica un programa escrito de protección contra
incendios. (Véase también PCC.1.5) El programa de protección contra incendios también aborda emergencias
sin fuego; por ejemplo, la fuga de un gas tóxico, que puede suponer una amenaza para los ocupantes y
requiere evacuación.
Es importante realizar una evaluación continua de cumplimiento de los códigos, leyes y reglamentos del país
relativos a protección contra incendios para identificar y minimizar riesgos. El hospital realiza y documenta
una evaluación continua de riesgos de protección contra incendios que incluye lo siguiente:
a) Paredes cortafuegos
b) Paredes/comparimentos antihumos
c) Áreas peligrosas (y espacios por encima de los techos en dichas áreas) como habitaciones de
ropa sucia, habitaciones de recogida de basuras y habitaciones de almacenamiento de oxígeno
d) Salidas de incendios
e) Dispositivos de cocción que producen grasas de cocción
252
Gestión y seguridad de instalaciones (fmS)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
Tolvas de lavandería y basura
Sistemas y equipos de energía de emergencia
Componentes del sistema de gases médicos y de aspiración
Almacenamiento y manejo de materiales potencialmente inflamables (por ejemplo,
líquidos inflamables, gases combustibles y gases médicos oxidantes como oxígeno y
óxido nitroso)
Procedimientos y precauciones para evitar y manejar fuegos quirúrgicos
Peligros de incendio relacionados con proyectos de construccíón, renovación o demolición
Se identifican los riesgos a partir de la evaluación continua. Por ejemplo, los riesgos pueden incluir equipos,
sistemas u otras características de protección contra incendios que están dañados, obstruidos, no funcionan o
deben ser retirados. También pueden identificarse riesgos de proyectos de construcción, condiciones de
almacenamiento peligrosas, averías de equipos y sistemas, o el mantenimiento necesario que influye en los
sistemas de protección contra incendios, entre otras razones.
Cuando se identifican los riesgos, se abordan y corrigen inmediatamente (por ejemplo, mediante reparación,
retirada, sustitución u otros medios). Cuando no se puedan abordar inmediatamente los riesgos, el hospital
dispone de un proceso para identificar cuándo se deben poner en práctica medidas provisionales. Pueden ser
necesarias medidas provisionales cuando
la mejora planificada para abordar el riesgo de protección contra incendios no se pueda poner en práctica
inmediatamente. El propósito de poner en práctica medidas provisionales es garantizar la protección de los
ocupantes del edificio durante el tiempo en el cual las características o sistemas de protección contra
incendios estén defectuosos, comprometidos o no funcionen por causas de construcción, mantenimiento o
avería o reparación. El tipo y necesidad de medidas provisionales dependerá del tipo y alcance del riesgo de
protección contra incendios y del período de tiempo hasta que se ponga en práctica la mejora planificada
para abordar completamente el riesgo.
El programa de protección contra incendios incluye criterios para evaluar cuándo y en qué medida se
deben poner en práctica medidas provisionales.
Ejemplos de medidas provisionales incluyen la colocación de señales para identificar salidas alternativas; la
inspección diaria de las salidas o rutas de salida en el área afectada; proporcionar sistemas de detección y
alarma contra incendios temporales pero equivalentes cuando un sistema está afectado; proporcionar equipos
contra incendios adicionales; aumentar la vigilancia contra incendios en edificios, terrenos y equipos, y
proporcionar formación adicional al personal sobre el uso de equipos contra incendios, entre otras medidas
provisionales.
El hospital tiene en cuenta los riesgos para los pacientes, el personal y demás a la hora de determinar el plan y
el marco temporal de puesta en práctica de mejoras y/o medidas provisionales. Se documenta la evaluación
continua de riesgos y el marco temporal para la puesta en práctica de medidas provisionales y mejoras.
Nota: Se puede encontrar una lista adicional de medidas provisionales en el Apéndice del final del capítulo
«Gestión y seguridad de las instalaciones» (FMS).
Elementos medibles de FMS.8
Gestión y seguridad de
253
las instalaciones (FMS)
1. El hospital desarrolla y pone en práctica un programa escrito de protección contra incendios para proteger a
todos los ocupantes de
las instalaciones del hospital en caso de incendio, humo y emergencias no relacionadas con incendios.
2. El hospital realiza y documenta una evaluación continua de riesgos de incendios relacionada al
menos con los elementos del a) al k) de la intención, y se identifican y priorizan los riesgos de
incendios a partir de la evaluación de riesgos.
3. El programa de protección contra incendios incluye la puesta en práctica de medidas
provisionales, cuando es necesario, para garantizar que la seguridad de los pacientes, personal y
visitantes del hospital se mantiene cuando no se pueden abordar inmediatamente los riesgos de
protección contra incendios.
4. El hospital identifica objetivos, pone en práctica mejoras y monitoriza datos para garantizar que los
riesgos de protección contra incendios se reducen o eliminan.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Estándar FMS.8.1
El programas de protección contra incendios incluye la detección temprana, supresión y contención de fuego y humo. 𝖯𝖯
Estándar FMS.8.2
El programa de protección contra incendios incluye medidas para garantizar la salida segura de
las instalaciones cuando se producen emergencias de incendios y no de incendios. 𝖯𝖯
Intención de FMS.8.1 y FMS.8.2
Todos los hospitales deben planificar cómo mantener la seguridad de sus ocupantes en caso de incendio, fuego
y emergencias no relacionadas con incendios. El diseño y la estructura de las instalaciones de atención sanitaria
pueden ayudar a prevenir, detectar y extinguir incendios, y ofrecer una salida segura de las instalaciones. El
programa de protección contra incendios del hospital aborda
•
sistemas de alerta temprana, detección temprana y notificación, como detectores de humo, alarmas
de incendios y patrullas de incendios;
•
mecanismos de extinción, como mangueras de agua, extintores de incendios, sistemas de extinción
química y sistemas de aspersores;
•
la contención de fuego y humo, incluyendo paredes cortafuegos y compartimentos antihumo,
cuando lo exijan las leyes y reglamentos locales; se presta mantenimiento a los elementos de
contención de fuego y humo para garantizar su eficacia, y
•
acceso seguro y sin obstáculos a salidas en caso de una emergencia de incendios o no relacionada
con incendios, incluyendo señales claras de las salidas que sean comprensibles para los ocupantes
del hospital (por ejemplo, con pictogramas y/o idiomas que comprenda la mayoría de los
ocupantes) e iluminación de emergencia.
Características como estas dan a los pacientes, el personal y los visitantes tiempo suficiente para salir con
seguridad de las instalaciones o alcanzar una ubicación segura dentro de las instalaciones en caso de incendio,
humo o emergencia no relacionada con incendios. Estas características son efectivas independientemente de
la antigüedad, tamaño o construcción de las instalaciones.
Elementos medibles de FMS.8.1
1.
2.
3.
El programas de protección contra incendios incluye equipos/sistemas para la detección temprana
y notificación de alarmas de incendios y humo.
El programa de protección contra incendios incluye sistemas/equipos de extinción de incendios.
Cuando lo exijan las leyes y reglamentos locales, el programa de protección contra incendios incluye
medidas de contención de fuego y humo, y estos elementos se mantienen debidamente para
garantizar su eficacia y seguridad.
Elementos medibles de FMS.8.2
Gestión y seguridad de las
instalaciones (FMS)
1.
2.
3.
El programa de protección contra incendios incluye la salida segura de las instalaciones a través de
accesos libres y sin obstáculos a las salidas.
El programa de protección contra incendios incluye señalética de salidas claramente visible, y
que es comprensible para los ocupantes del hospital.
El programa de protección contra incendios incluye la iluminación de pasillos y escaleras de salida de emergencia.
Estándar FMS.8.3
Todos los equipos y sistemas contra incendios, incluyendo dispositivos relacionados con la
detección temprana, la notificación de alarmas y la supresión se inspeccionan, comprueban y
reciben mantenimiento. 𝖯𝖯
254
Gestión y seguridad de instalaciones (fmS)
Intención de FMS.8.3
El programa de protección contra incendios del hospital identifica la frecuencia de las inspecciones, pruebas y mantenimiento de
los sistemas de seguridad y protección contra incendios, cumpliendo los requisitos. Los sistemas y equipos de protección contra
incendios de los hospitales incluyen, pero no se limitan a, los siguientes:
•
Detectores de calor y de humo
•
Alarmas de incendios
•
Bombas contra incendios
•
Sistemas de tubos verticales
•
Aspersores
•
Sistemas de extinción de incendios
•
Mangueras contra incendios
•
Extintores de incendios portátiles
•
Puertas y montajes cortafuegos (incluyendo puertas correderas y deslizantes)
•
Dispositivos de cierre automático para los sistemas de manejo de aire
•
Sistemas automáticos de manejo de humo
El hospital inspecciona, prueba y mantiene todos los equipos y sistemas de protección contra incendios dentro de su edificio o
edificios, incluyendo equipos para la detección temprana y la extinción de incendios y humo. Las actividades y frecuencias de
inspección, prueba y mantenimiento cumplen las recomendaciones de los fabricantes. Cuando los códigos, leyes y reglamentos
locales incluyen requisitos de inspección, prueba y mantenimiento de equipos y sistemas de protección contra incendios, el
hospital sigue los requisitos más estrictos, sean aquellos de las recomendaciones de los fabricantes o los de los códigos, leyes y
reglamentos locales.
Cualquier deficiencia identificada, como sistemas y equipos defectuosos o que no funcionan, se corrige inmediatamente. Cuando
no se pueden llevar a cabo las correcciones, se ponen en práctica medidas provisionales para reducir el riesgo de incendio y
garantizar la seguridad de los pacientes, el personal y los visitantes hasta que se puedan subsanar completamente las deficiencias.
Se documentan los resultados de todas las inspecciones, pruebas y labores de mantenimiento, incluyendo las correcciones y
medidas provisionales puestas en práctica.
Nota: Se puede encontrar una lista de medidas provisionales en el Apéndice del final del capítulo «Gestión y seguridad de las
instalaciones» (FMS).
Elementos medibles de FMS.8.3
1.
Todos los equipos y sistemas de protección contra incendios, incluyendo aquellos para la detección y extinción de
incendios y humos, se inspeccionan, prueban y mantienen según las recomendaciones de los fabricantes o según lo
exigen los códigos, leyes y reglamentos locales, de acuerdo con los requisitos más estrictos de cualquiera de las dos
opciones.
2. Se documenta la inspección, pruebas y mantenimiento de todos los equipos y sistemas de protección contra
incendios, incluyendo los resultados y las acciones de corrección.
3.
Cualquier deficiencia identificada en los sistemas de protección contra incendios se corrige inmediatamente, o
se ponen en práctica medidas provisionales para reducir el riesgo de incendio hasta que se puedan subsanar
totalmente las deficiencias.
Intención de FMS.8.4
El programa de protección contra incendios del hospital identifica
•
el plan para informar de y responder ante una emergencia de incendios;
•
el proceso para evacuar con seguridad las instalaciones en caso de incendio, humo o emergencias no relacionadas con
incendios;
•
el proceso para probar todas las partes del programa de protección contra incendios durante cada período de doce meses;
255
las instalaciones (FMS)
El hospital implica al personal en ejercicios regulares para evaluar el programa de protección contra incendios. 𝖯𝖯
Gestión y seguridad de
Estándar FMS.8.4
Gestión y seguridad de las
instalaciones (FMS)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
•
•
las responsabilidades de los distintos miembros del personal durante una emergencia de incendios;
la educación necesaria del personal para proteger y evacuar con efectividad a los pacientes cuando
sucede una emergencia, y
la participación de los miembros del personal en al menos un ejercicio de protección contra incendios al año. (Véase también
FMS.13)
•
Los ejercicios para evaluar el programa de protección contra incendios se pueden realizar de múltiples formas.
Por ejemplo, para garantizar que el personal sabe qué hacer, cómo salir y dónde reunirse (los «puntos de
reunión») el hospital puede optar por
realizar ejercicios de evacuación durante varios turnos, incluyendo noches y fines de semana. (Los ejercicios de
evacuación en áreas como la unidad de cuidados intensivos, los quirófanos o en pisos altos del edificio pueden
proporcionar ideas adicionales pero no son obligatorios). Nota: Los ejercicios de evacuación para evaluar el
programa de protección contra incendios no deben implicar a los pacientes.
Otro ejemplo de ejercicio para evaluar el programa de protección contra incendios incluye la asignación de un
«jefe de incendios» a cada unidad y que dicha persona pregunte aleatoriamente al personal lo que harían en
caso de que se declarase un incendio en su unidad. Se pueden hacer preguntas concretas al personal, como
«¿dónde está la válvula de cierre del oxígeno? Si es preciso cerrar la válvula del oxígeno, ¿cómo se atienden los
pacientes que necesitan oxígeno? ¿Dónde están situados los extintores de incendios de su unidad? ¿Cómo se
informa sobre un incendio? ¿Cómo se protege a los pacientes durante un incendio? Si hay que evacuar a los
pacientes, ¿cuál es el proceso?». El personal debe poder responder correctamente a estas preguntas. El jefe de
incendios debe mantener un registro de los participantes. Otros ejemplos de ejercicios incluyen formación y
exámenes por ordenador o hacer al personal un examen escrito relacionado con el programa de protección
contra incendios.
Sea cual sea el ejercicio elegido para evaluar el programa de protección contra incendios, el personal debe
conocer el programa y poder describir cómo llevar a los pacientes a lugares seguros. El personal que no apruebe
debe volver a realizar la formación y aprobar el examen.
Elementos medibles de FMS.8.4
1.
El personal de todos los turnos, incluyendo el nocturno y el de los fines de semana, participa
anualmente en un ejercicio para evaluar el programa de protección contra incendios.
2. El personal conoce bien el programa de protección contra incendios y puede describir la forma de llevar a los pacientes a
lugares seguros.
3. Se documentan los resultados de los ejercicios para evaluar el programa de protección contra
incendios, y el personal que no aprueba debe volver a realizar la formación y aprobar el examen.
Estándar FMS.8.5
El programa de protección contra incendios incluye la limitación de fumar para personal y pacientes, que
solo se podrá hacer en áreas de atención a no pacientes designadas en las instalaciones. 𝖯𝖯
Intención de FMS.8.5
El programa de protección contra incendios aborda la limitación de fumar, y
•
se aplica a todos los pacientes, familias, personal y visitantes;
•
elimina el tabaco en las instalaciones del hospital o lo limita al mínimo a áreas designadas de
atención no relacionadas con pacientes ventiladas al exterior, y
•
prohíbe fumar en todas las áreas en construcción o renovación.
Fumar incluye, pero no está limitado a, el uso de cigarrillos, cigarros, pipas, narguiles, cigarrillos electrónicos
(incluyendo dispositivos de vapor y e-cigarrillos) y otras fuentes de ignición para fumar.
El programa de protección contra incendios que aborda la limitación de fumar identifica cualquier excepción
relacionada con pacientes, como las razones médicas o psiquiátricas por las que se permite fumar a un paciente,
y aquellas personas a quienes se les permite conceder tales excepciones. Cuando se concede una excepción, el
paciente fuma en un área designada, no relacionada con tratamientos, y lejos de otros pacientes.
256
Gestión y seguridad de instalaciones (fmS)
Elementos medibles de FMS.8.5
1. El programa de protección contra incendios aborda la eliminación o limitación de fumar dentro de las
instalaciones del hospital.
2. El programa se aplica a pacientes, familias, visitantes y personal.
3. El programa identifica a quienes pueden conceder excepciones a pacientes para fumar y cuándo
proceden dichas excepciones.
4. Está prohibido fumar en todas las áreas en construcción o renovación.
Equipos mé dicos
Estándar FMS.9
El hospital desarrolla y pone en práctica un programa para la gestión de equipos médicos en toda la
organización. 𝖯𝖯
Estándar FMS.9.1
El programa de equipos médicos incluye la inspección, probado, mantenimiento preventivo y
documentación de los resultados. 𝖯𝖯
Intención de FMS.9 y FMS.9.1
El hospital desarrolla y pone en práctica un programa escrito para la gestión de equipos médicos en todo
el hospital. Como parte del programa de equipos médicos, el hospital realiza y documenta una evaluación
de riesgos, al menos anualmente, para identificar áreas en las que existan riesgos relacionados con equipos
médicos. Para garantizar que los equipos médicos están disponibles para usarse y funcionan
correctamente, el hospital realiza y documenta
•
un inventario de equipos médicos;
•
inspecciones regulares de equipos médicos;
•
pruebas de equipos médicos según su uso y los requisitos de sus fabricantes, y
•
realización de mantenimiento preventivo.
Estos servicios son prestados por personas cualificadas. Se inspeccionan y prueban los equipos médicos
cuando están nuevos, y posteriormente de forma continuada, según la antigüedad del equipo, su uso y las
instrucciones del fabricante. Se documentan las inspecciones, los resultados de las pruebas y cualquier acción de
mantenimiento. Esto ayuda a garantizar la continuidad del proceso de mantenimiento y ayuda a realizar
planificación de fondos para sustituciones, actualizaciones y otros cambios. (Véase también AOP.5.5, AOP.6.4,
COP.3.3, COP.4 y COP.4.1)
Elementos medibles de FMS.9
1.
257
Gestión y seguridad de
3.
las instalaciones (FMS)
2.
El hospital desarrolla y pone en práctica un programa escrito para la gestión de equipos médicos
en todo el hospital.
Se realiza y documenta anualmente una evaluación de equipos médicos en todo el hospital, y se
identifican y priorizan riesgos relacionados con los equipos médicos a partir de esta evaluación de
riesgos.
El hospital identifica objetivos, pone en práctica mejoras y monitoriza datos para garantizar que
los riesgos relacionados con los equipos médicos se reducen o eliminan.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
Elementos medibles de FMS.9.1
1.
2.
3.
4.
El programa de equipos médicos aborda equipos médicos propiedad del hospital y de propiedad
ajena dentro de la organización, como equipos en leasing, alquilados, traídos por médicos y otros
profesionales de atención sanitaria, por pacientes, etc.
El programa de equipos médicos incluye un inventario de todos los equipos médicos.
Los equipos médicos se inspeccionan y prueban cuando están nuevos, y según su antigüedad, uso y
recomendaciones del fabricante.
El programa de equipos médicos incluye mantenimiento preventivo y calibración cuando procede.
Estándar FMS.9.2
El hospital tiene un proceso para monitorizar y actuar si se reciben notificaciones de peligrosidad,
retirada, incidentes de que informar, problemas y fallos de los equipos médicos. 𝖯𝖯
Intención de FMS.9.2
El hospital tiene en marcha un sistema para monitorizar y actuar si se reciben notificaciones de peligrosidad,
retirada, incidentes de que informar, problemas y fallos de los equipos médicos, enviadas por el fabricante,
proveedor o agencia reguladora. En algunos países debe informarse de cualquier equipo médico implicado en
una muerte, lesión grave o enfermedad. Los hospitales deben identificar y cumplir las leyes y reglamentos
relativos a los informes de incidentes con equipos médicos. El hospital realiza un análisis de causa-raíz como
respuesta a cualquier evento centinela. El programa de gestión de equipos médicos aborda el uso de cualquier
equipo médico con fallo o problema informado, o que está sujeto a un aviso de peligrosidad o ha sido retirado.
(Véase también ASC.7.4)
Elementos medibles de FMS.9.2
1.
2.
3.
El hospital tiene un proceso para monitorizar y actuar si se reciben notificaciones de peligrosidad,
retirada, incidentes de que informar, problemas y fallos de equipos médicos o dispositivos
implantables.
El hospital informa de cualquier muerte, lesión grave o enfermedad resultantes del uso de
equipos médicos mediante el proceso de informes sobre incidentes y eventos adversos del
hospital.
El programa de gestión de equipos médicos aborda el uso de cualquier equipo médico con fallo
o problema informado, o que está sujeto a un aviso de peligrosidad o ha sido retirado.
Gestión y seguridad de las
instalaciones (FMS)
Sistemas de utilidades
Estándar FMS.10
El hospital desarrolla y pone en práctica un programa para la gestión de equipos médicos en toda la
organización. 𝖯𝖯
Estándar FMS.10.1
El programa de sistemas de utilidades incluye la inspección, probado y mantenimiento para garantizar
que las utilidades funcionan efectiva y eficazmente para satisfacer las necesidades de pacientes, personal
y visitantes. 𝖯𝖯
Intención de FMS.10 y FMS.10.1
Se puede definir utilidades como los sistemas y equipos que dan soporte a servicios esenciales en la prestación de
una atención sanitaria segura. Tales sistemas incluyen la distribución eléctrica, de energía, cañerías,
calderas/vapor, calefacción, ventilación y
258
Gestión y seguridad de instalaciones (fmS)
aire acondicionado, gases médicos, aspiración médica/quirúrgica, gestión de residuos y sistemas de comunicaciones y
datos. El funcionamiento seguro, eficaz y eficiente de los sistemas de utilidades y otros sistemas clave del hospital es
necesario para la seguridad de los pacientes, del personal y de los visitantes, y para satisfacer las necesidades de atención
del paciente. La atención del paciente, tanto habitual como urgente, se presta continuamente en el hospital las 24 horas
del día, siete días a la semana. Por tanto, una fuente ininterrumpida de utilidades esenciales es crucial para satisfacer las
necesidades de atención del paciente.
El hospital desarrolla y pone en práctica un programa escrito para la gestión de sistemas de utilidades en todo el hospital.
(Véase también PCI.10) Como parte del programa de sistemas de utilidades, el hospital realiza y documenta una evaluación
de riesgos, al menos anualmente, para identificar áreas en las que existan riesgos relacionados con los sistemas de
utilidades. La evaluación de riesgos tiene también en cuenta servicios nuevos y planificados que pueden presentar riesgos
para los sistemas de utilidades.
Un buen programa de gestión de utilidades garantiza la fiabilidad de los sistemas de utilidades y minimiza los riesgos
potenciales. Por ejemplo, la contaminación del agua, una ventilación ineficaz en áreas de cuidados intensivos,
bombonas de oxígeno que no se aseguran al almacenarlas, líneas de oxígeno con fugas y líneas eléctricas deshilachadas
son todas ellas peligrosas. Para evitar estos
y otros riesgos, el hospital dispone de un proceso para inspeccionar con regularidad tales sistemas y realizar mantenimiento
preventivo y rutinario. Durante las pruebas se presta atención a los componentes críticos (por ejemplo, interruptores y
relés) de los sistemas.
Los hospitales tienen un inventario completo de todos los componentes de los sistemas de utilidades, e identifican qué
componentes influyen más en el soporte vital, la prevención y control de infecciones, el soporte ambiental y las
comunicaciones. El programa de gestión de utilidades incluye estrategias para el mantenimiento de utilidades que
garantizan que estos componentes de sistemas clave, como electricidad, agua, residuos, ventilación y gases médicos se
inspeccionan, prueban, mantienen y, si es preciso, mejoran con regularidad para reducir y eliminar riesgos.
Elementos medibles de FMS.10
1. El hospital desarrolla y pone en práctica un programa escrito para la gestión de sistemas de utilidades en
todo el hospital.
2. El hospital realiza y documenta la evaluación de riesgos de los sistemas de utilidades anualmente en todo el
hospital, y prioriza los riesgos relativos a sistemas de utilidades que se identifican a partir de dicha
evaluación de riesgos.
3. El hospital identifica objetivos, pone en práctica mejoras y monitoriza datos para garantizar que los riesgos
relacionados con los sistemas de utilidades se reducen o eliminan.
Elementos medibles de FMS.10.1
1.
2.
3.
Estándar FMS.10.2
El programa de sistemas de utilidades del hospital garantiza que las utilidades esenciales, incluyendo electricidad,
agua y gases médicos, están disponibles en todo momento y se establecen y comprueban fuentes alternativas de
utilidades esenciales. 𝖯𝖯
Intención de FMS.10.2
La atención del paciente, tanto habitual como urgente, se presta continuamente en el hospital las 24 horas del día, siete días a la
semana.
Los hospitales tienen necesidades de sistemas de utilidades distintas según su misión, las necesidades de los pacientes y los
recursos. No obstante,
259
Gestión y seguridad de
se identifica mediante inspección, pruebas y mantenimiento.
El hospital etiqueta los controles de los sistemas de utilidades para facilitar las paradas de emergencia parciales o
las instalaciones (FMS)
4.
totales.
El hospital realiza un inventario de sus sistemas de utilidades y traza el plano de la distribución actual de los mismos.
El hospital identifica por escrito las actividades e intervalos para inspeccionar, probar y realizar mantenimiento
preventivo y rutinario de todos los componentes operativos de los sistemas de utilidades del inventario,
basándose en criterios tales como las recomendaciones de los fabricantes, los niveles de riesgo, y la experiencia
del hospital.
El hospital actualiza o sustituye los sistemas de utilidades y los componentes cuando la necesidad de mejora
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
una fuente ininterrumpida de utilidades esenciales, incluyendo agua, energía y gases médicos es crítica para
satisfacer las necesidades de atención del paciente. (Véase también PCI.10)
Todos los hospitales que planeen prestar servicios continuos bajo condiciones de emergencia necesitan un
sistema de energía de emergencia. Tal sistema proporciona suficiente energía para mantener las funciones
esenciales durante los cortes de energía. También reduce los riesgos asociados con dichos cortes. Se
prueban las fuentes de energía de emergencia y de respaldo bajo circunstancias planificadas que simulan
los requisitos reales de carga. Por ejemplo, para las pruebas
trimestrales, se requiere que la prueba dure 30 minutos y se consiga el 30 % de la carga de la placa de
identificación. El marco temporal de 30 minutos no incluye el tiempo de los períodos de calentamiento y
enfriamiento. Los hospitales pueden elegir otros métodos de prueba que cumplan los estándares de la industria.
(Véase también FMS.11)
La calidad del agua puede cambiar bruscamente por muchas causas, algunas de las cuales se producen fuera
del hospital, como una rotura en las cañerías de suministro del hospital. Cuando se produce una interrupción
en la fuente habitual de agua de la organización, debe haber disponibles inmediatamente suministros de
emergencia de agua potable.
Independientemente del tipo de sistema y del nivel de sus recursos, un hospital necesita proteger a sus
pacientes y personal durante emergencias, como cuando las utilidades esenciales fallan, se interrumpen o se
contaminan. Para prepararse para tales emergencias, el hospital
•
identifica sus utilidades esenciales basándose en los sistemas, equipos y ubicaciones que presentan
los riesgos más elevados para los pacientes y personal si las utilidades fallan, se interrumpen o de
otra forma dejan de estar disponibles (por ejemplo, sistemas, equipos y ubicaciones clave que
requieren iluminación, refrigeración, soporte vital, agua para limpieza y esterilización de suministros,
etc.);
•
evalúa y minimiza los riesgos de fallos de los sistemas de utilidades en estas áreas;
•
planifica fuentes de energía y agua limpia de emergencia para estas áreas y necesidades;
•
prueba la disponibilidad y fiabilidad de las fuentes de emergencia de energía y agua;
•
documenta los resultados de las pruebas;
•
garantiza que las pruebas de las fuentes de agua alternativas se realicen al menos anualmente o con
mayor frecuencia si lo exigen las leyes y reglamentos locales o las condiciones del agua (ejemplos
de condiciones de las fuentes de agua que pueden aumentar la frecuencia de las pruebas incluyen la
repetida reparación del sistema de agua o la frecuente contaminación de la fuente de agua), y
•
garantiza que las pruebas de energía se produzcan al menos trimestralmente o con mayor frecuencia
si lo exigen las leyes y reglamentos locales, las recomendaciones de los fabricantes, o las condiciones
de las fuentes de energía (ejemplos
de condiciones de las fuentes de energía que pueden aumentar la frecuencia de las pruebas incluyen
redes eléctricas poco fiables y cortes de suministro impredecibles y repetidos).
Gestión y seguridad de las
instalaciones (FMS)
Cuando el sistema de energía de emergencia requiera una fuente de combustible, para determinar qué cantidad
de combustible almacenar in situ se debe tener en cuenta la duración de cortes anteriores y cualquier problema
previsto de entrega de suministros causado por escasez, las condiciones meteorológicas y las condiciones y
ubicaciones geográficas. El hospital puede determinar la cantidad de combustible almacenado a menos que las
leyes y reglamentos, o las autoridades locales, determinen dicha cantidad.
260
Gestión y seguridad de instalaciones (fmS)
Elementos medibles de FMS.10.2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
El hospital identifica las áreas y servicios de mayor riesgo cuando dejan de estar disponibles las
utilidades esenciales (incluyendo energía, agua y gases médicos).
El hospital garantiza la disponibilidad/continuidad de respaldo de las utilidades esenciales
(incluyendo energía, agua y gases médicos) las 24 horas del día, siete días a la semana.
El hospital evalúa y reduce los riesgos de interrupción, contaminación y fallo de utilidades
esenciales (incluyendo energía, agua y gases médicos).
El hospital prueba la disponibilidad y calidad de la o las fuentes alternativas de agua al menos
anualmente o con mayor frecuencia si lo exigen las leyes y reglamentos locales o las condiciones de
la fuente de agua. El hospital documenta los resultados de las pruebas.
El hospital prueba las fuentes alternativas de energía al menos trimestralmente o con mayor
frecuencia si lo exigen las leyes y reglamentos locales, las recomendaciones de los fabricantes, o
las condiciones de la fuente de energía. El hospital documenta los resultados de las pruebas.
Cuando las fuentes de energía de emergencia requieren una fuente de combustible, el hospital
establece y tiene disponible la cantidad necesaria de combustible almacenada in situ.
Estándar FMS.10.3
Las autoridades, o personas designadas, monitorizan regularmente la calidad del agua.
Estándar FMS.10.3.1
Se analiza la calidad del agua utilizada en hemodiálisis en lo referente a contaminantes químicos, bacterianos y
de endotoxinas, y los procesos para los servicios de hemodiálisis cumplen los estándares profesionales de
prevención y control de infecciones. 𝖯𝖯
Intención de FMS.10.3 y FMS.10.3.1
La calidad del agua es susceptible de cambios bruscos, incluyendo cambios fuera del control del hospital. Es
imperativo que los hospitales mantengan la calidad del agua, ya que es un factor crucial de los procesos de
atención clínica, incluyendo procedimientos dentales y hemodiálisis. Por tanto, el hospital establece un proceso
para monitorizar y mantener la calidad del agua y pone en práctica acciones cuando la calidad del agua sea
insegura.
Se prueba la calidad del agua potable (para beber) al menos trimestralmente, y la del agua no potable al
menos cada seis (6) meses. Las pruebas del agua potable y no potable se realizan con mayor frecuencia si lo
exigen las leyes y reglamentos locales, si lo indican las condiciones de las fuentes de agua, y/o si se han
experimentado anteriormente problemas de calidad del agua. Las pruebas pueden realizarlas personas
designadas por el hospital, como personal del laboratorio clínico, o autoridades de salud pública o control
del agua
El agua es una parte integral de la atención odontológica. Los hospitales que prestan servicios odontológicos
toman medidas para garantizar que el agua utilizada en los tratamientos y procedimientos odontológicos es
segura. Esto incluye seguir las directrices de los fabricantes para tratar y probar las líneas de agua de las
unidades odontológicas. El hospital garantiza que el personal de odontología está formado y comprende los
requisitos y procedimientos para tratar y probar las líneas de agua de las unidades odontológicas.
261
las instalaciones (FMS)
Además de probar la calidad del agua, para evitar y reducir los riesgos de contaminación y crecimiento de
bacterias tales como Escherichia coli, Legionella y muchas otras, se procura orientación del programa de
prevención y control de infecciones del hospital, además de datos de eventos adversos de pacientes
relacionados con la calidad del agua. Estas fuentes ayudan a informar si se deben emprender acciones tales
como medidas preventivas para reducir el riesgo de contaminación y crecimiento de bacterias.
Gestión y seguridad de
externas al hospital, u otras competentes para realizar dichas pruebas. Tanto si se realizan por parte de personal
cualificado del hospital como por parte de autoridades externas al hospital u otras personas cualificadas, es
responsabilidad del hospital garantizar que las pruebas se completan y se documentan.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
La calidad del agua es esencial para la prestación segura y efectiva de hemodiálisis, ya que los pacientes pueden
ser más vulnerables a riesgos de infecciones y resultados adversos. Es necesario que los procesos y
procedimientos utilizados en hemodiálisis sigan los estándares de la industria y las guías profesionales de
medidas de calidad del agua y de prevención y control de infecciones. Esto incluye comprobar mensualmente
en el agua usada en hemodiálisis si hay crecimiento de bacterias y endotoxinas, y pruebas anuales de
contaminantes químicos.
Otras acciones para garantizar una calidad del agua adecuada y reducir el riesgo de infección en los servicios
de hemodiálisis incluyen la desinfección habitual del sistema de distribución de agua y pruebas de las
máquinas de hemodiálisis. La frecuencia de la
desinfección del sistema de distribución de agua depende de factores tales como el diseño del sistema y el
grado de prevención necesario para controlar que no se formen biopelículas bacterianas en el interior de las
tuberías del agua.
Al realizar pruebas del agua en las máquinas de hemodiálisis, se toman muestras en el 10 % de las máquinas
del hospital mensualmente. Esto da lugar a que todas las máquinas se prueben al menos una vez durante cada
período de 12 meses, incluyendo las máquinas que no se usan. Se documentan los tratamientos de calidad del
agua y los resultados de las pruebas.
Cuando proceda de acuerdo con sus servicios, el hospital establece y pone en práctica procedimientos para
volver a procesar los dializadores, como procesos para limpiar, probar y almacenar los dializadores, y la
frecuencia para reutilizarlos/sustituirlos.
Cuando se hallen en el hospital problemas con la calidad del agua, se emprenden acciones para abordar los
problemas al tiempo que se mantiene la seguridad de los pacientes de la organización. Por ejemplo, los
problemas de calidad del agua pueden requerir que el hospital limite ciertos servicios o utilice fuentes de agua
alternativas hasta que se solucione el problema. Después de resolver el problema y la monitorización del agua
demuestre que es segura, el hospital vuelve a sus servicios de atención del paciente habituales.
Elementos medibles de FMS.10.3
La calidad del agua potable se comprueba al menos trimestralmente o con mayor frecuencia
basándose en las leyes y reglamentos locales, las condiciones de las fuentes de agua, y las
experiencias previas con problemas de calidad del agua. Se documentan los resultados de las
pruebas.
2. La calidad del agua no potable se comprueba al menos cada seis (6) meses o con mayor frecuencia
basándose en las leyes y reglamentos locales, las condiciones de las fuentes de agua, y las experiencias
previas con problemas de calidad del agua. Se documentan los resultados de las pruebas.
3. Se ponen en práctica medidas y estrategias preventivas para reducir los riesgos de contaminación
y crecimiento de bacterias en el agua.
4. Cuando se halla que el agua es insegura se emprenden acciones y se documentan.
5. Las líneas de agua de las unidades odontológicas se tratan y prueban de acuerdo con las directrices
de su fabricante, y los tratamientos y pruebas se documentan.
Gestión y seguridad de las
instalaciones (FMS)
1.
Elementos medibles de FMS.10.3.1
1.
2.
3.
4.
5.
262
Los servicios de hemodiálisis del hospital siguen los estándares de la industria y las guías
profesionales para mantener la calidad del agua y poner en práctica medidas de prevención y
control de infecciones.
Se comprueba mensualmente el crecimiento de bacterias y endotoxinas en el agua utilizada en
hemodiálisis, y se hacen pruebas anuales de contaminantes químicos. Se documentan los
resultados de las pruebas.
El hospital realiza desinfecciones rutinarias del sistema de distribución del agua de hemodiálisis.
El hospital realiza pruebas anuales de todas las máquinas de hemodiálisis, incluyendo máquinas que
no se usan, y se documentan los resultados de las pruebas.
El hospital establece y pone en práctica procedimientos para el reprocesamiento de dializadores,
incluyendo, si procede, la frecuencia de reutilización/sustitución de dializadores y los procesos para
limpiarlos y probarlos.
Gestión y seguridad de instalaciones (fmS)
Gestión de emergencias y desastres
Estándar FMS.11
El hospital desarrolla, mantiene y prueba un programas de gestión de emergencias para responder ante
emergencias y desastres internos o externos que pudieran potencialmente suceder dentro del hospital y
su comunidad. 𝖯𝖯
Intención de FMS.11
Las emergencias y desastres en la comunidad pueden implicar directamente al hospital, como cuando se
producen daños en áreas de atención del paciente como resultado de un terremoto, un tsunami o un ataque
terrorista que impiden al personal ir a trabajar. Para planificar, prepararse y responder con eficacia a
emergencias y desastres, el hospital desarrolla y pone en práctica un programa de gestión de emergencias y
desastres. El desarrollo del programa comienza con la identificación de los tipos de emergencias y desastres
que pueden suceder en la región del hospital (por ejemplo, terremotos, tifones, inundaciones, deslizamientos
de tierras, explosiones u otros) y el impacto que dichas emergencias y desastres pueden tener en el hospital.
Por ejemplo, un huracán o un tsunami es más posible que suceda en áreas cercanas al océano; no obstante, los
daños en las instalaciones o bajas masivas provocadas por guerras o ataques terroristas pueden suceder
potencialmente en cualquier hospital.
Los hospitales juegan un papel importante en la comunidad durante emergencias y desastres. Para que los
hospitales continúen funcionando durante y después de emergencias y desastres, es importante evaluar e
identificar las limitaciones estructurales y no estructurales de los edificios del hospital. Determinar cómo
responderán los edificios ante emergencias y desastres que pueden suceder en la región es un aspecto
importante del desarrollo de planes de evacuación y de la identificación de áreas prioritarias para construir
mejoras.
Una evaluación de los elementos estructurales incluye el tipo de diseño y materiales de construcción además
de los componentes del sistema de cargas del edificio, incluyendo los cimientos, las columnas, las vigas, las
paredes, el enlosado, etc. La ubicación del edificio también se considera parte de los elementos estructurales
(por ejemplo, riesgos relacionados con la proximidad a otros edificios, la ubicación en un área peligrosa
como una llanura aluvial, y otros problemas). Una evaluación de los elementos no estructurales incluye los
elementos arquitectónicos que no son de carga (como el tejado, los techos, las ventanas y las puertas), los
accesos y rutas de emergencia desde y hasta el hospital, los sistemas críticos (como la electricidad, las
cañerías, la gestión de residuos, la protección contra incendios), los equipos médicos y del laboratorio y otros
elementos no estructurales que son cruciales para el funcionamiento seguro del hospital. Una evaluación de
los elementos estructurales y no estructurales permite al hospital identificar vulnerabilidades y desarrollar
planes para abordar dichas vulnerabilidades y mejorar la seguridad y la preparación del hospital.
El programa de gestión de emergencias y desastres del hospital prevé procesos para
a) determinar el tipo, probabilidad y consecuencias de peligros, amenazas y eventos;
b) identificar las vulnerabilidades estructurales y no estructurales de los entornos de atención del paciente
del hospital y la forma en que el hospital funcionará en caso de una emergencia o desastre;
263
Gestión y seguridad de
Además, los hospitales deben identificar su papel dentro de la comunidad. Por ejemplo, qué recursos se espera
que proporcione el hospital a la comunidad en caso de que suceda una emergencia o desastre, y qué métodos
de comunicación se usarán dentro de la comunidad.
las instalaciones (FMS)
Es tan importante identificar los posibles efectos de una emergencia o desastre como lo es identificar los tipos
de emergencias y desastres que podrían suceder con mayor probabilidad. (Véase también PCI.12.2 y MOI.13)
Esto ayuda a planificar las estrategias necesarias en caso de que el hospital sufra una emergencia o un desastre.
Por ejemplo, ¿cuál es la probabilidad de que un desastre natural, como un terremoto, afecte al agua y la
energía? ¿Podría un terremoto
evitar que el personal responda al desastre, bien sea porque las carreteras están bloqueadas o porque ellos o los
miembros de su familia son también víctimas del desastre? En tales situaciones, las responsabilidades del
personal del hospital para con sus familias y/o su seguridad personal les hace difícil o imposible estar en el
hospital respondiendo a la emergencia o desastre.
Los hospitales deben identificar y planificar otros recursos cuando el personal puede no ser capaz de llegar al
hospital para prestar y ayudar con la atención del paciente durante una emergencia o desastre.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
planificar las fuentes alternativas de energía y agua durante emergencias y desastres; (véase también FMS.10.2)
determinar el papel del hospital llegados tales eventos;
determinar las estrategias de comunicación para tales eventos;
gestionar recursos durante los eventos, incluyendo fuentes alternativas;
gestionar las actividades clínicas durante un evento, incluyendo lugares de atención alternativos;
identificar y asignar papeles y responsabilidades al personal durante un evento (incluyendo
personal contratado, proveedores y demás identificados por el hospital), (véase también FMS.13) y
gestionar las emergencias y desastres cuando las responsabilidades personales del personal entran en
conflicto con la responsabilidad del hospital de prestar atención del paciente. (Véase también
MOI.13)
El programa de gestión de emergencias y desastres se prueba
•
anualmente, con una prueba completa de todo el programa como parte de una prueba que abarca a toda la comunidad, o
•
probando los elementos críticos del c) al i) del programa durante el año.
Nota: El elemento c) es parte de los requisitos de comprobación de fuentes de utilidades alternativas de FMS.10.2.
Si el hospital experimenta una emergencia o desastre reales, activa su programa y posteriormente informa
debidamente, esta situación representa el equivalente a una prueba anual.
Elementos medibles de FMS.11
1. El hospital desarrolla, evalúa y mantiene un programa escrito de gestión de emergencias y
desastres que identifica su respuesta a emergencias y desastres probables, incluyendo los elementos
del a) al i) de la intención.
2. El hospital ha identificado las principales emergencias y/o desastres internos y externos, como
emergencias comunitarias y desastres naturales o de otra índole que presentan riesgos importantes de
ocurrir, tomando en consideración la situación geográfica del hospital.
3. El hospital identifica el impacto probable que cada tipo de desastre tendrá en todos los aspectos
de la atención y los servicios.
4. Todo el programa, o al menos los elementos críticos del c) al i) del programa, se prueban anualmente.
5. Al terminar cada prueba se realiza una sesión informativa de la misma.
6. Se desarrollan y ponen en práctica acciones de seguimiento identificadas en el proceso de evaluación y en las sesiones
informativas.
Construcción y renovación
Gestión y seguridad de las
instalaciones (FMS)
Estándar FMS.12
Al planificar proyectos de construcción, renovación y demolición, o actividades de mantenimiento que
afectan a la atención del paciente, la organización realiza una evaluación de riesgos previa a la
construcción. 𝖯𝖯
Intención de FMS.12
Las actividades de construcción, renovación, demolición y mantenimiento de un hospital pueden tener impacto
en todas las personas de la organización; no obstante, los pacientes pueden sufrir el mayor impacto. Por
ejemplo, las vibraciones y ruidos asociados con estas actividades pueden afectar al nivel de comodidad de los
pacientes, y el polvo y los olores pueden cambiar la calidad del aire, lo que puede suponer una amenaza para el
estado respiratorio de un paciente. Los riesgos para pacientes, personal, visitantes, entidades comerciales
independientes y demás en el hospital varían dependiendo de la extensión de la actividad de construcción,
renovación, demolición o mantenimiento y su impacto en la atención del paciente, la infraestructura y las
utilidades. Por ejemplo, una actividad de mantenimiento que implique gases médicos puede influir en la
atención del paciente; sin embargo, el recubrimiento del aparcamiento para el personal puede no tener impacto
alguno en la atención del paciente.
264
Gestión y seguridad de instalaciones (fmS)
Para evaluar los riesgos asociados con un proyecto de construcción, renovación o demolición, o con una
actividad de mantenimiento que afecta a la atención del paciente, el hospital junta a los departamentos
relevantes, incluyendo, si es preciso, a representantes del diseño del proyecto, de la gestión del proyecto, de la
ingeniería de las instalaciones, de seguridad/protección de instalaciones, de prevención y control de
infecciones, de protección contra incendios, de limpieza, de los servicios de tecnologías de la información y de
los servicios y departamentos clínicos.
Se evalúan los riesgos realizando una evaluación de riesgos previa a la construcción. La evaluación de riesgos
se utiliza para evaluar exhaustivamente los riesgos, para desarrollar planes y poner en práctica medidas
preventivas que minimicen el impacto del proyecto en la calidad y seguridad de la atención del paciente. Por
ejemplo, se ponen en práctica medidas para reducir el riesgo de incendios y garantizar salidas seguras si se
identifica riesgo de incendios. Las áreas requeridas de la evaluación de riesgos previa a la construcción
incluyen
a) calidad del aire;
b) prevención y control de infecciones; (véase también PCI.11)
c) utilidades;
d) ruido;
e) vibraciones;
f) residuos y materiales peligrosos;
g) protección contra incendios;
h) seguridad;
i) procedimientos de emergencia, incluyendo vías/salidas alternativas y acceso a servicios de emergencia, y
j) otros peligros que afectan a la atención, tratamientos y servicios.
Además, el hospital garantiza que se monitoriza, documenta y se hace cumplir la conformidad del contratista.
Como parte de la evaluación de riesgos, se evalúa el riesgo de infección de pacientes debido a la construcción,
mediante una evaluación de riesgos de control de infecciones.
Elementos medibles de FMS.12
1.
2.
3.
Al planificar proyectos de construcción, renovación y demolición, o actividades de mantenimiento
que afectan a la atención del paciente, el hospital realiza una evaluación de riesgos previa a la
construcción, que abarca al menos los elementos del a) al j) de la intención.
El hospital emprende acciones basadas en su evaluación para minimizar los riesgos durante los
proyectos de construcción, renovación y demolición, y las actividades de mantenimiento que
afectan a la atención del paciente.
El hospital garantiza que se monitoriza, documenta y se hace cumplir la conformidad del contratista.
Educación
Estándar FMS.13
El personal es la principal fuente de contacto del hospital con los pacientes, familias y visitantes. Por
tanto, debe recibir formación y educación para llevar a cabo sus papeles a la hora de identificar y reducir
riesgos, proteger a los demás y a sí mismos, y crear unas instalaciones seguras y protegidas. (Véase también
FMS.8.4 y FMS.11)
Cada hospital debe decidir el tipo y nivel de formación para su personal y luego poner en práctica y
documentar un programa para dicha formación. El programa de formación puede incluir formación en grupo,
módulos educativos en línea, materiales educativos impresos, un componente de orientación al personal nuevo,
y/o algún otro mecanismo que satisfaga las necesidades del hospital. Se proporciona formación a todo el
personal de todos los turnos de forma anual y abordando todos los
265
Gestión y seguridad de
Intención de FMS.13
las instalaciones (FMS)
El personal y otros individuos reciben formación y están bien informados sobre los programas de seguridad y
gestión de las instalaciones y sus papeles para garantizar unas instalaciones seguras y eficaces.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
programas de gestión y seguridad de las instalaciones. La formación incluye instrucción sobre los procesos
para informar de riesgos potenciales y comunicar incidentes y lesiones. El programa de formación implica
examinar los conocimientos del personal. Se forma y examina al personal en procedimientos de emergencia,
incluyendo procedimientos de protección contra incendios. Según sea adecuado para el papel y
responsabilidades de los miembros del personal, la formación y exámenes abordan materiales peligrosos y
respuestas ante peligros, como el vertido de un producto químico peligroso, y el uso de equipos médicos
que puedan suponer un riesgo para los pacientes y el personal.
Se pueden examinar los conocimientos de diversas maneras, como demostraciones individuales o en grupo,
la puesta en escena de simulacros de eventos como una epidemia en la comunidad, el uso de exámenes
escritos o por ordenador, u otros medios adecuados a los conocimientos examinados. El hospital documenta
quién ha sido examinado y los resultados de los exámenes.
Elementos medibles de FMS.13
Gestión y seguridad de las
instalaciones (FMS)
1. Anualmente, todo el personal recibe formación y supera exámenes sobre cada programa
de gestión y seguridad de las instalaciones para garantizar que pueden llevar a cabo sus
responsabilidades de forma segura y eficaz, y se documentan los resultados de los exámenes.
2. La formación sobre los programas de gestión y seguridad de las instalaciones incluye a proveedores,
trabajadores contratados, voluntarios, estudiantes, residentes y demás, según se aplica a los papeles y
responsabilidades de las personas, y según lo determina el hospital.
3. El personal puede describir y/o demostrar sus responsabilidades en respuesta a un incendio.
4. El personal puede describir y/o demostrar acciones para eliminar, minimizar o informar de
riesgos de seguridad, de protección o de otro tipo.
5. El personal puede describir y/o demostrar los procedimientos y precauciones para manejar y
gestionar gases médicos y residuos y materiales peligrosos, según se aplica al papel y
responsabilidades del miembro del personal.
6. El personal puede describir y/o demostrar procedimientos de actuación y sus papeles ante
emergencias y desastres internos y de la comunidad.
266
Gestión y seguridad de instalaciones (fmS)
Apéndice
Medidas provisionales
Las medidas provisionales son acciones emprendidas para garantizar la protección de los ocupantes del edificio
durante períodos en los que las características o sistemas de protección contra incendios estén defectuosos,
comprometidos o no funcionen por causas de construcción, mantenimiento o
avería o reparación. Cuando no se pueden abordar y corregir inmediatamente los riesgos de incendio, el
hospital identifica y planifica mejoras para abordar los riesgos. Las medidas provisionales pueden ser necesarias
para garantizar la seguridad de los ocupantes hasta que las mejoras o reparaciones puedan terminarse. El
hospital determina quién pone en práctica las medidas provisionales y hasta qué punto lo hace.
Consulte FMS.8 y FMS.8.3 para los requisitos relacionados con las
medidas provisionales. Son ejemplos de medidas provisionales los
Gestión y seguridad de
267
las instalaciones (FMS)
siguientes:
1. El hospital inicia una guardia de incendios, que implica que una o varias personas formadas
patrullen las áreas del edificio afectadas por el deterioro o riesgo de protección contra incendios
buscando evidencias de humo, fuego u otras condiciones anormales. Por ejemplo, se inicia una
guardia de incendios cuando un sistema de alarma de incendios queda fuera de servicio durante más
de 4 horas en un período de 24, o cuando un sistema de aspersores contra incendios queda fuera de
servicio durante más de 10 horas durante un período de 24.
2. El hospital publica señales identificando la situación de salidas alternativas para todos los
ocupantes del área afectada (por ejemplo, cuando las vías de salida normales y/o las puertas de
salida no estén accesibles o no funcionen debido a actividades de construcción, mantenimiento,
etc.).
3. El hospital inspecciona las salidas de las áreas afectadas diariamente.
4. El hospital proporciona sistemas temporales pero equivalentes de alarmas y detección de
incendios para usarlos cuando un sistema contra incendios se avería.
5. El hospital proporciona equipos adicionales de lucha contra incendios.
6. El hospital utiliza divisiones de construcción temporal que son a prueba de humo o hechas de
materiales incombustibles o parcialmente combustibles que no contribuyen al desarrollo ni la
propagación de incendios.
7. El hospital aumenta la vigilancia en edificios, terrenos y equipos, prestando especial atención a las
áreas de construcción y almacenamiento.
8. El hospital hace cumplir prácticas de almacenamiento, limpieza y retirada de escombros que
reducen la carga inflamable y combustible ante incendios al nivel más bajo posible.
9. El hospital proporciona formación adicional al personal sobre el uso de equipos contra incendios.
10. El hospital realiza ejercicios de protección contra incendios adicionales con el personal.
11. El hospital inspecciona y comprueba los sistemas contra incendios temporales mensualmente.
12. El hospital imparte educación para promover la conciencia de deficiencias del edificio
relacionadas con la protección contra incendios, averías, peligros de construcción y medidas
temporales puestas en práctica para mantener la protección contra incendios.
13. El hospital proporciona formación adicional al personal para compensar el aumento de los riesgos debido
a características de protección contra incendios compartimentales o estructurales averiadas.
14. Otras medidas provisionales, según lo determine el hospital, adecuadas para el riesgo de protección contra
incendios.
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
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Resumen general
Una organización de atención sanitaria necesita diversas personas cualificadas y con habilidades para cumplir
su misión y satisfacer las necesidades del paciente. Los directores de la organización trabajan juntos para
identificar el número y los tipos de personal necesario basándose en las recomendaciones de los directores de
departamento y servicio.
Calificaciones y educación
del personal (SQE)
Calificaciones y educación
del personal (SQE)
La contratación, evaluación y nombramiento del personal son tareas que se realizan mejor mediante un
proceso coordinado, eficiente y uniforme. También es esencial documentar las habilidades, conocimientos,
educación y experiencia laboral previa de los solicitantes. Es particularmente importante revisar
cuidadosamente las credenciales del personal médico y de enfermería, ya que son quienes están implicados en
los procesos de atención clínica y trabajan directamente con los pacientes. Esto representa la primera y más
importante oportunidad del hospital para proteger a los pacientes.
La orientación sobre la organización y sus programas, así como la orientación sobre los deberes concretos
relativos al puesto son procesos importantes. Las organizaciones de atención sanitaria deben dar al personal
la oportunidad de aprender y avanzar personal y profesionalmente. Por tanto, se deben ofrecer al personal
oportunidades de educación dentro del servicio y otras oportunidades de formación.
Para garantizar la salud física y mental, la productividad y la satisfacción del personal así como unas
condiciones laborales seguras, la organización proporciona un programa de salud y seguridad del personal que
puede ser ofrecido por el hospital o proporcionado mediante servicios contratados. El programa es dinámico,
proactivo e incluye temas que afectan a la salud y el bienestar del personal, como la selección sanitaria inicial
para el empleo, el control de exposiciones ocupacionales dañinas, inmunizaciones y exámenes de prevención,
manejo seguro de pacientes, el personal como segunda víctima, y condiciones habituales relacionadas con el
trabajo.
Nota: Algunos estándares exigen que el hospital posea una política, procedimiento, programa u otro
documento escrito para procesos determinados. Dichos estándares se indican con un icono tras el texto del
estándar.
Estándares
A continuación figura una lista de todos los estándares para esta función. Se enumeran aquí para su
comodidad sin sus declaraciones de intención ni elementos medibles. Para más información sobre estos
estándares, consulte la siguiente sección de este capítulo, Estándares, intenciones y elementos medibles.
Planificación
SQE.1
Los directores de los departamentos y servicios del hospital definen la educación, habilidades,
conocimiento y otros requisitos deseados de todos los miembros del personal.
SQE.1.1
Se definen las responsabilidades de cada miembro del personal en una descripción laboral actual. 𝖯𝖯
SQE.2
Los directores de los departamentos y servicios del hospital desarrollan y ponen en práctica
procesos para la contratación, evaluación y nombramiento de personal además de otros
procedimientos relacionados identificados por el hospital.
SQE.3
El hospital utiliza un proceso definido para garantizar que los conocimientos y habilidades del
personal clínico son consistentes con las necesidades de los pacientes.
271
Calificaciones y educación
del personal (SQE)
Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
SQE.4
El hospital utiliza un proceso definido para garantizar que los conocimientos y
habilidades del personal no clínico son consistentes con las necesidades del hospital y los
requisitos del puesto.
SQE.5
Para cada miembro del personal existe información de personal documentada. 𝖯𝖯
SQE.6
Una estrategia laboral del hospital, desarrollada por los directores de los servicios y
departamentos del hospital, identifica la cantidad y tipos de personal y las calificaciones
deseadas. 𝖯𝖯
SQE.6.1
SQE.7
SQE.8
La estrategia laboral se revisa de forma continua y se actualiza si es necesario.
Todos los miembros del personal clínico y no clínico reciben orientación sobre el hospital, el
departamento o unidad al que están asignados y las responsabilidades concretas de su puesto de
trabajo en el momento de su nombramiento.
Todos los miembros del personal reciben educación continua en servicio y de otro tipo, y
formación para mantener o aumentar sus habilidades y conocimientos.
SQE.8.1
Los miembros del personal que prestan atención del paciente tienen formación y
demuestran competencia en las técnicas de reanimación e