PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA
(Diperbadankan di bawah Akta Parlimen No.784 Tahun 1968 / Law of Malaysia Act 784 1968)
ALAMAT: Ibu Pejabat Kebangsaan, Jalan Hang Jebat, 50150, Kuala Lumpur, Malaysia
TEL: 03-20780836
FAX: 03-20709057
E-MAIL: pengakap@scouts.my
WEBSITE : www.pengakapmalaysia.org
BORANG PERMOHONAN (BORANG A)
ANUGERAH KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI
GAMBAR BERUNIFORM
(Rambu Pengakap Kanak – Kanak)
Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.
Sila gunakan “HURUF BESAR”.
MAKLUMAT CALON
1.
NAMA PEMOHON (Encik/Cik)
A U
H A
N I
A L
Z W A N
2.
DAERAH
4.
KUMPULAN
H
U S
N
A
B
3.
PERAK TENGAH
6
5.
2
I
N
T
NEGERI
I
M
O H D
PERAK
NO. KEAHLIAN
AP0241-23
(SERTAKAN SALINAN)
6.
NO. KAD PENGENALAN (Baru) (SERTAKAN SALINAN)
1
9.
1 1
0
0 4
-
0
6
-
0
0
5
7.
KAUM
MELAYU
8.
AGAMA
ISLAM
4
ALAMAT KEDIAMAN:
N
B
3
O 4
A N
2
6
2
D A
S U S
R
U
U R
N I
U
V E
S E
R I
I
1 0
BIL
LENCANA
1.
LENCANA KEAHLIAN
2.
LENCANA AHLI RENANG
3.
LENCANA PENUNGGANG BASIKAL
4.
LENCANA KERIS GANGSA
5.
LENCANA KOLEKSI HOBI
6.
LENCANA PEMBACA BUKU
7.
LENCANA KERIS PERAK
8.
9.
LENCANA OLAHRAGA
LENCANA PASUKAN PERMAINAN
10.
LENCANA PEKERJA AM
11.
12.
LENCANA PENGURUS RUMAH
LENCANA KERIS EMAS
DENGAN
INI
ADALAH
5
R S
I
S
A N D
K
T
I
A R
NO SIJIL
DISAHKAN
P E R
A K
TARIKH
24 MAC 2021
2443
0893
2461
1JUN 2021
10 JULAI 2021
22 SEPTEMBER 2021
17 NOVEMBER 2021
2478
5216
27 SEPTEMBER 2022
5 OKTOBER 2022
2492
9 NOVEMBER 2022
2504
2521
2538
18 JANUARI 2023
8 FEBRUARI 2023
20 OGOS 2023
0139
CALON
AUNI AL HUSNA BINTI MOHD HAZWAN
TELAH
MELENGKAPKAN SEMUA LENCANA MENGIKUT PRASYARAT YANG TELAH DITETAPKAN BAGI DIANUGERAHKAN RAMBU
PENGAKAP KANAK - KANAK (RAMBU BIRU)
DISEMAK OLEH:
DISAHKAN OLEH:
PEMIMPIN KUMPULAN
PESURUHJAYA DAERAH
PENGURUSAN PIHAK NEGERI
DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN
DISAHKAN OLEH
PENOLONG KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP
NEGERI
UNIT PENGAKAP KANAK - KANAK
KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI