Sala operatoria
e Terapia intensiva
Dalla pratica medica
al design per la prevenzione delle infezioni
A cura di
Francesca Ciraolo e Francesca Giofrè
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Finito di stampare nel mese di agosto 2013
dalla Litografia Titanlito S.p.A.
Dogana (Repubblica di San Marino)
Indice
Introduzione .........................................................................................
Francesca Ciraolo, Francesca Giofrè
Pag.
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1. Ospedale e criticità.........................................................................
Marco Geddes da Filicaia
1.1. Reparto operatorio ................................................................
1.2. Terapia intensiva ...................................................................
1.3. Sguardo d’insieme ................................................................
Riferimenti bibliografici .........................................................................
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2. Sala operatoria ...............................................................................
Francesco Venneri
2.1. Ergonomia ed organizzazione ...............................................
2.2. Funzioni ...............................................................................
2.3. Attività ..................................................................................
2.4. Clinical risk management ......................................................
Riferimenti bibliografici .........................................................................
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3. Terapia intensiva .............................................................................
Massimo Barattini, Dorella Donati, Armando Sarti
3.1. Definizione ...........................................................................
3.2. Indicazioni e rischi ................................................................
3.3. Appropriatezza e risorse........................................................
3.4. Organizzazione del lavoro.....................................................
Riferimenti bibliografici .........................................................................
4. Dimensione delle infezioni correlate all’assistenza .........................
Francesca Ciraolo, Anna Patrizia Poli
4.1. Definizione ...........................................................................
4.2. Dimensione del problema .....................................................
4.3. Quadro epidemiologico ........................................................
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indice
4.4. Situazione in Europa: il report dell’European Centre for Disease
Prevention and Control ......................................................... Pag.
4.5. Localizzazioni principali .......................................................
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4.6. Fattori di rischio ....................................................................
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4.7. Eziologia ...............................................................................
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4.8. Sorgenti di infezione .............................................................
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4.9. Modalità di trasmissione .......................................................
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4.10. Infezioni correlate all’assistenza in terapia intensiva .............
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4.11. Polmonite associata a ventilatori ............................................
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4.12. Infezioni del catetere venoso centrale....................................
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4.13. Infezioni del sito chirurgico ...................................................
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4.14. Sorveglianza delle infezioni ospedaliere ...............................
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4.15. Impatto economico ...............................................................
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Riferimenti bibliografici .........................................................................
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5. Meccanismi di difesa dalle infezioni correlate all’assistenza ...........
Francesca Ciraolo, Anna Patrizia Poli, Lucia Settesoldi
5.1. Multifattorialità all’origine delle infezioni correlate all’assistenza
5.2. Meccanismi di difesa ............................................................
5.3. Meccanismi di difesa intrinseci .............................................
5.4. Meccanismi estrinseci di difesa legati alla tipologia di assistenza.
5.5 Meccanismi estrinseci di difesa ambientali ...........................
5.6. Meccanismi estrinseci di difesa comportamentali: le precau zioni......................................................................................
5.6.1. Misure di carattere generale ........................................
5.6.2. Precauzioni per pazienti esposti alle principali proce
dure invasive ..............................................................
Riferimenti bibliografici .........................................................................
6. Corretto uso degli antibiotici nella prevenzione e nella terapia delle infezioni .....................................................................................
Barbara Del Pin, Massimo di Pietro
6.1. Principi di farmacocinetica e farmacodinamica nella terapia
antibiotica .............................................................................
6.2. La resistenza agli antibiotici e stewardship antimicrobica ......
6.3. Management delle principali infezioni correlate all’assistenza
6.4. Profilassi peri-operatoria .......................................................
6.5. Indicazione ...........................................................................
6.6. Tipo di farmaco .....................................................................
Riferimenti bibliografici .........................................................................
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indice
7. Uso dei disinfettanti nell’ambito della prevenzione delle infezioni . Pag. 87
Caterina Sgromo, Susanna Mazzoni, Annalisa Benini
7.1.Norme generali per la corretta gestione dei disinfettanti ........
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7.2. Acido peracetico ...................................................................
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7.3. Acqua ossigenata e perossido di idrogeno .............................
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7.4. Alcooli ..................................................................................
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7.5. Aldeidi ..................................................................................
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7.6. Clorexidina ...........................................................................
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7.7. Cloro e suoi derivati ..............................................................
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7.8. Fenoli ....................................................................................
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7.9. Iodio e iodofori .....................................................................
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7.10. Sali ammonici quaternari ......................................................
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Riferimenti bibliografici .........................................................................
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8. Grandi e medie apparecchiature elettromedicali, superfici inanimate
e livelli di contaminazione .............................................................
Francesca Ciraolo
8.1. Sala operatoria ......................................................................
8.2. Reparto di terapia intensiva ...................................................
8.3. Superfici inanimate e attrezzature .........................................
8.4. Virus ....................................................................................
8.5. Batteri ...................................................................................
8.6. Miceti ...................................................................................
8.7. Strategie di intervento ...........................................................
8.8. Alcuni esempi del ruolo delle attrezzature nella contamina
zione e trasmissione di infezioni correlate all’assistenza .......
Riferimenti bibliografici .........................................................................
9. Progetto degli spazi ........................................................................
Ferdinando Terranova
9.1. Rischi di contaminazione nelle aree critiche ospedaliere ......
9.2. Problematiche operative relative al progetto di sale operatorie
9.2.1. Evoluzione del progetto degli spazi delle sale operatorie
9.2.2. Standard e fabbisogno di spazi dell’area operatoria ....
9.3. Legami funzionali tra blocco operatorio e terapie intensive ...
9.4. Standard e fabbisogno di spazi delle terapie intensive ...........
Riferimenti bibliografici .........................................................................
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indice
10. Materiali, arredi e attrezzature ........................................................ Pag. 151
Francesca Giofrè
10.1. Materiali di rivestimento interni ............................................
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10.2. Partizioni orizzontali inferiori ................................................
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10.2.1. Sistemi di rivestimento partizioni verticali ................
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10.2.2. Sistemi di rivestimento partizioni orizzontali superiori. » 162
10.3. Infissi ....................................................................................
» 163
10.3.1. Porte interne .............................................................
» 163
10.3.2. Finestre .....................................................................
» 164
10.4. Arredi e attrezzature .............................................................
» 165
Riferimenti bibliografici .........................................................................
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Glossario (a cura di Giuseppe Primiceri)................................................
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Acronimi...............................................................................................
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Gli Autori ..............................................................................................
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183
10. Materiali, arredi e attrezzature (*)
Francesca Giofrè
1
10.1. Materiali di rivestimento interni
L’ospedale, quale organismo edilizio complesso, ha una sua specificità
che si evolve costantemente nel tempo e, come tale, anche la valutazione e la
scelta di tutte le componenti che vanno a connotare l’intervento dai materiali
di rivestimento esterni ed interni agli infissi, dagli arredi al codice colore ricoprono, oggi più che nel passato un’importanza particolare. La sala operatoria
e la terapia intensiva ed i relativi spazi accessori devono essere progettati, come prima illustrato, secondo precisi criteri organizzativi, funzionali, dimensionali e di prossimità spaziale con le altre aree funzionali dell’ospedale. Nello specifico i sistemi e materiali di rivestimento interni, sia orizzontali che
verticali, devono anch’essi rispondere a requisiti atti a garantirne il corretto
funzionamento, la durata nel tempo, la manutenibilità, ecc. nonché contribuire a rendere gli ambienti flessibili e facilmente adattabili ai cambiamenti futuri. Al fine di ottimizzare il livello di qualità edilizia, la funzionalità, la flessibilità, la riconvertibilità degli spazi, il controllo delle infezioni e la sicurezza
degli utenti, i criteri di scelta per tali materiali e sistemi devono essere guidati
dall’analisi della tipologia di attività, dalla conoscenza del livello di complessità tecnologica e dei rischi correlati.
Premesso che il decreto sui requisiti minimi per l’esercizio dell’attività
sanitaria (d.P.R. 14 gennaio 1997) non fornisce alcuna prescrizione per la scelta dei materiali interni di rivestimento, ma che è possibile solo limitatamente
ad alcuni aspetti in relazione al blocco operatorio, fare riferimento alle linee
guida elaborate dall’Istituto Superiore per la prevenzione e la sicurezza del
(*) Per la stesura del capitolo si ringrazia per i suggerimenti il geom. Marco Giacone
dello studio L+ PARTNERS srl e per i materiali forniti lo studio STS Servizi Tecnologie Sistemi S.p.A., L+ PARTNERS srl e la direzione sanitaria dell’Ospedale Santa Maria Nuova.
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francesca giofrè
lavoro (ISPESL ora INAIL), l’approccio all’analisi di seguito illustrata è quella
di carattere esigenziale-prestazionale, che partendo dall’individuazione delle esigenze, arriva alla definizione dei relativi requisiti e specifiche di prestazione (Benedetti, Mutti, 1993). Metodologicamente, per fornire le informazioni di seguito riportate, si è proceduto attraverso:
▪ la disamina della letteratura e della normativa disponibile sul tema;
▪ l’analisi ed il confronto di alcuni capitolati per la nuova realizzazione e la
riqualificazione di strutture esistenti;
▪ l’analisi dei materiali informativi delle ditte specializzate presenti sul mercato.
L’argomento è stato sviluppato con particolare riferimento alla problematica relativa alla prevenzione delle infezioni.
Le esigenze generalizzabili all’intero sistema di finitura interna dell’ospedale, individuate, sono (UNI 8289):
▪ la sicurezza, ovvero la salvaguardia della incolumità degli utenti, nei confronti delle diverse tipologie di rischio, da quelli igienicosanitari a quelli
statici elettrici, nonché dovuti agli incendi e all’antintrusione di animali o
persone, ecc.;
▪ il benessere, ovvero il livello di comfort ambientale in relazione alle attività svolte, assicurato da soluzioni in grado di garantire una adeguata illuminazione, ventilazione, climatizzazione e acustica;
▪ la fruibilità, ovvero la possibilità d’utilizzo degli spazi, in rapporto alle loro caratteristiche dimensionali, di attrezzabilità, di accessibilità e di interrelazionabilità;
▪ l’aspetto, ovvero la fruizione percettiva, la qualità dello spazio in funzione del suo specifico uso, dell’immagine estetica degli elementi che lo connotano;
▪ la gestione, ovvero gli aspetti di esercizio, come la pulibilità e manutenibilità degli elementi ed altri aspetti;
▪ l’integrabilità, ovvero il grado di integrazione funzionale impiantistica e
dimensionale degli elementi tecnici.
All’interno delle classi di esigenza sopra individuate, è possibile definire nel quadro generale delle classi di requisiti quelli principali, particolari e
specifici per i sistemi e materiali di rivestimento delle partizioni interne verticali (pareti e controsoffitti) ed orizzontali (pavimenti) delle sale operatorie e
terapie intensive (Tab. 10.1). L’insieme delle indicazioni consentono di orientare e valutare i materiali idonei atti favorire il corretto svolgimento delle attività in termini di sicurezza per gli utenti, in altre parole indicano quali debbano essere le caratteristiche dei sistemi/materiali di finitura.
10. materiali, arredi e attrezzature
Tabella 10.1 - Materiali di rivestimento: esigenze, classe di requisiti e requisiti
Esigenza
Sicurezza
Classe di requisiti
Requisiti
Di fattori meccanici
Resistenza all’impronta* Resistenza agli urti
Resistenza all’abrasione
Di sicurezza al fuoco
Reazione al fuoco
Assenza di emissione di sostanze nocive
Di tenuta (chimico-fisica-biologica)
Resistenza agli agenti aggressivi chimici
Tenuta all’acqua
Tenuta alle polveri
Asetticità
Resistenza agli attacchi biologici e batterici
Antistaticità
Benessere
Acustici
Controllo del rumore prodotto
Attenuazione dei rumori di impatto
Isolamento acustico
Integrabilità
Di integrabilità degli elementi tecnici
Attitudine all’integrazione impiantistica
Gestione
Di manutenibilità
Pulibilità
Sostituibilità
Facilità di intervento
Altri
Resistenza allo scivolamento*
Non ritenzione di polvere e sporco
* requisito applicabile solo agli elementi di finitura delle partizioni orizzontali (rivestimento pavimenti)
▪
Nella classe di requisiti di fattori meccanici:
▫ il requisito di resistenza all’impronta per i materiali/sistemi di finitura
delle partizioni orizzontali indica l’attitudine a non subire ammaccature,
penetrazioni, incisioni a causa di carichi statici e/o dinamici concentrati
dovuti ad arredi, apparecchiature e mezzi di trasporto;
▫ il requisito di resistenza agli urti indica l’attitudine a non subire ammaccature, scheggiature, rotture a causa di urti accidentali o di caduta di oggetti;
▫ il requisito di resistenza all’abrasione indica l’attitudine a non subire
asportazione superficiale di materiale in conseguenza di sfregamenti
e/o strisciamenti dovuto al passaggio di persone, oggetti e mezzi di
trasporto.
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▪
▪
▪
▪
▪
Nella classe di requisiti di sicurezza al fuoco:
▫ il requisito di reazione al fuoco indica l’attitudine a non contribuire allo
sviluppo dell’incendio;
▫ il requisito di assenza di emissione di sostanze nocive indica l’attitudine
a non produrre o riemettere sostanze tossiche, irritanti o corrosive.
Nella classe di requisiti di tenuta:
▫ il requisito di resistenza agli agenti aggressivi chimici indica l’attitudine
a non subire alterazioni o deterioramenti causati dal contatto con sostanze e agenti chimici utilizzati nelle aree funzionali;
▫ il requisito di tenuta all’acqua e alle polveri indicano l’attitudine ad evitare l’ingresso dell’acqua e a non trattenere e/o lasciare passare polveri;
▫ il requisito di asetticità, l’attitudine ad impedire l’impianto e lo sviluppo
di germi patogeni;
▫ il requisito di resistenza agli attacchi biologici e batterici, l’attitudine a
non perdere le prestazioni a seguito della presenza di organismi viventi;
▫ il requisito di antistaticità indica il possesso di conduttività elettrica tale
da ridurre la produzione di cariche elettriche dovute a sfregamento e impedirne l’accumulo.
Nella classe di requisiti acustici:
▫ il requisito di controllo del rumore prodotto indica l’attitudine a non produrre eccessivo rumore;
▫ il requisito attenuazione dei rumori di impatto indica l’attitudine a ridurre il rumore trasmesso per via strutturale, provocato dall’impatto di oggetti e dal calpestio;
▫ il requisito di isolamento acustico, attitudine a fornire una resistenza predeterminata al passaggio del rumore.
Nella classe di requisiti integrabilità degli elementi tecnici:
▫ il requisito attitudine all’integrazione impiantistica indica la possibilità
di completare funzionalmente elementi edilizi non impiantistici con elementi impiantistici accostati fissati o incorporati.
Nella classe di requisiti di manutenibilità:
▫ il requisito di pulibilità indica l’attitudine a permettere la rimozione di
polvere e sporco ed il ripristino dell’asetticità mediante adeguati interventi di pulizia e disinfezione senza subire alterazioni;
▫ il requisito di sostituibilità indica l’attitudine a consentire la collocazione
di elementi al posto di altri;
▫ il requisito di facilità di intervento indica la possibilità di operare ispezioni, manutenzioni e ripristini in modo agevole.
10. materiali, arredi e attrezzature
Nella classe di requisiti ‘altri’:
▫ il requisito di resistenza allo scivolamento indica la capacità del materiale di sviluppare un attrito adeguato con le calzature;
▫ il requisito di non ritenzione di polvere e sporco indica l’assenza di giunti o la presenza di giunti sigillati con materiali e/o metodi tali da assicurare la tenuta della superficie di finitura per impedire l’accumulo di sporcizia e batteri nei giunti.
È possibile elaborare e riassumere in un’unica voce i requisiti che devono possedere i sistemi/materiali di rivestimento per l’area funzionale del
blocco operatorio e della terapia intensiva: essi devono limitare la proliferazione batterica, essere antistatici e asettici e assicurare la resistenza agli
urti, all’abrasione, alla corrosione, la facilità di pulizia delle superfici. Queste ultime devono essere resistenti, levigate, tali da impedire l’adesione di
impurità e facilitare il distacco di eventuali depositi; devono essere sostituibili e permettere facilmente gli interventi necessari, nonché l’integrazione
impiantisca, garantire l’isolamento acustico e un buon controllo del rumore prodotto; ai fini del comportamento antincendio non devono contribuire
all’eventuale sviluppo di un incendio e nel caso non emettere sostanza tossiche, irritanti o corrosive; per i materiali di finitura orizzontali si aggiunga
che devono non essere scivolosi e assicurare una idonea resistenza all’impronta.
È necessario sottolineare come la ricerca nel settore punti all’aumento
della qualità prestazionale dei singoli materiali (si pensi alle nanotecnologie)
e che questi da semplici elementi passivi tendano a divenire parte integrante del sistema contribuendo a raggiungere gli obiettivi di salute e sicurezza
nonché la costruzione di un healing enviroment (Malkin, 2006; Van den Berg,
Wagenaar, 2006). Inoltre lo stesso mercato si sta orientando e specializzando
sempre più nella produzione di sistemi integrati di rivestimenti orizzontali
e verticali chiavi in mano per le diverse aree dell’ospedale, in particolare per
quelle ad elevata incidenza impiantistica, ovvero complessità tecnologica, come il blocco operatorio e le terapie intensive.
▪
I materiali di rivestimento che vengono utilizzati devono possedere specifiche di prestazione valutate attraverso prove di laboratorio, secondo la
normativa di settore. Le principali normative, elencate in ordine secondo i requisiti prima indicati, stabiliscono:
▪ un sistema di classificazione per i rivestimenti resilienti, tessili e laminati
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francesca giofrè
per pavimentazioni, basata su requisiti pratici per aree ed intensità di impiego con unità di misura in classe (UNI EN 685);
▪ un metodo per determinare l’impronta residua prodotta in un rivestimento resiliente per pavimentazioni in seguito ad applicazione di un carico costante, con unità di misura in mm (UNI EN 433);
▪ un metodo di prova per la determinazione dell’azione di una sedia con
ruote (UNI EN 425);
▪ il grado di partecipazione di un materiale combustibile al fuoco al quale è
sottoposto, definito R.E.I., ovvero Resistenza, Stabilità e Tenuta, espresso in
unità di misura temporale e la classificazione al fuoco dei prodotti e degli
elementi da costruzione, con unità di riferimento classi, dalla classe 0, non
combustibile alla classe 5 (d.m. 26 giugno 1984 e UNI EN 13501-1 per pavimentazioni in PVC e UNI 8475, 9174 e DIN 4102 per pavimenti in gomma);
▪ un metodo di prova per definire la tossicità dei gas di combustione (DIN
53436 per pavimentazioni in gomma);
▪ metodo di prova per determinare la resistenza ad alcali ed acidi diluiti, i
prodotti per pavimentazione devono essere nella classe che resiste ad alcali ed acidi diluiti (DIN 51958);
▪ un metodo di prova per determinare la tensione corporea (propensione
all’accumulo di cariche elettrostatiche) generata quando una persona che
indossa calzature normalizzate cammina su un rivestimento resiliente o
tessile per pavimentazioni. Il metodo di prova può essere utilizzato sia in
laboratorio che in situ, con unità di misura Kv; i materiali antistatici devono avere un valore kV <2 (UNI EN 1815);
▪ la determinazione della resistenza elettrica verticale, della resistenza elettrica superficiale e della resistenza a terra di un rivestimento per pavimentazione dopo l’installazione, con unità di misura Ohm (UNI EN 1081);
▪ un metodo di prova per la definizione dell’isolamento acustico dei componenti edilizi, espressa in decibel (DIN 52210);
▪ un metodo di prova diretto per la determinazione della scivolosità delle
pavimentazioni in funzione dell’angolo di scivolamento che è classificato
all’interno di intervalli denominati R9, R10, R11, ecc.; per gli ambienti ospedalieri la classe è R9 (DIN 51130). Metodi di misura per il calcolo del coefficiente dinamico di frizione su pavimentazioni asciutte (EN 13893).
I sistemi/materiali di finitura, di seguito descritti, per facilità di lettura,
sono stati articolati in funzione della loro collocazione nell’involucro edilizio:
rivestimenti per partizioni orizzontali inferiori (pavimenti), rivestimenti per
partizioni verticali (pareti e controsoffitti).
10. materiali, arredi e attrezzature
Figura 10.1 - Sala operatoria Jersey Shore University Medical Center, USA (per gentile concessione)
Figura 10.2 - Sala operatoria Ospedale di Todi, STS Servizi Tecnologie Sistemi S.p.A.
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francesca giofrè
Figura 10.3 - Sala operatoria Ospedale di Trieste, STS Servizi Tecnologie Sistemi S.p.A.
10.2. Partizioni orizzontali inferiori
Le specifiche di prestazione dei materiali per la pavimentazione sono
indicate nelle schede prodotto degli stessi, così come le modalità di manutenzione. L’obiettivo generale che deve essere perseguito nella scelta del materiale è evitare ogni tipo di scabrosità e concavità, spigoli vivi e fughe, in
quanto potenziali zone a rischio per l’igiene e la pulizia e dunque per la sterilità dell’ambiente, e la finitura deve inoltre contribuire a distribuire i carichi sullo strato sottostante per garantire una maggior durata del sottofondo.
Si possono classificare tra quelle più comunemente utilizzate, tre tipologie di
materiali in relazioni alla loro natura, come di seguito descritto.
▪ Materiali per rivestimenti in gomma
Elementi in piastre o teli composti da una mescola di gomma naturale e
sintetica e vulcanizzata con stabilizzanti, coloranti e cariche minerali, senza alogeni, cadmio, formaldeide ed amianto. Per la sala operatoria e lo spa-
10. materiali, arredi e attrezzature
▪
▪
zio del trattamento delle terapia intensiva viene utilizzato solitamente il tipo a teli ottenuto attraverso la tecnica della calandratura a pressatura, con
superficie liscia, finitura opaca e antiriflesso, priva di porosità, antisdrucciolo, impermeabile e antistatica. La posa avviene tramite incollaggio e le
giunzioni sono saldate termicamente. La pavimentazione, dopo la posa,
viene trattata con uno strato protettivo di cera metallizzata per impedire allo sporco di insinuarsi nelle microporosità. La cera contiene una miscela di
polimeri acrilici e resine idoneo a creare un film flessibile e resistente; essa
è applicata su diverse tipologie di pavimenti come gomma PVC, linoleum,
grès, ecc.; nello specifico delle sale operatorie con pavimenti antistatici, si
utilizzano le cere che non ne alterano la conduttività. I singoli elementi che
costituiscono la pavimentazione sono raccordati alla parete verticale in modo da garantire la sanificazione attraverso la formazione di uno sguscio realizzato mediante l’incollaggio di un profilo a sezione circolare nell’angolo tra parete e pavimento, sul profilo viene risvoltata ed incollata una fascia
di pavimento dello stesso materiale.
Materiali per rivestimenti in PVC (definiti anche in vinile)
Elementi in piastre o teli composti da polivinilcloruro (PVC), sostanza sintetica termoplastica ricavata dal cloruro di vinile miscelato a prodotti plastificanti. Per le sale operatorie e le terapie intensive si utilizzano i teli in
PVC, di minore spessore rispetto alle piastre, la cui superficie viene trattata con resine poliuretaniche che impediscono allo sporco di insinuarsi nelle microporosità della mescola, dando origine ad una pavimentazione più
difficilmente sporcabile, che non richiede il trattamento con la cera metallizzata. La mescola può essere modificata o additivata per rispondere a determinate specifiche prestazionali. La posa avviene tramite incollaggio e
gli elementi vengono termoformati, i giunti saldati a caldo con cordolo in
PVC. Oltre alle norme sopra citate, i prodotti in PVC in piastre è bene siano conformi alla normativa che indica le modalità di prova per stabilire le
caratteristiche che garantiscono la resistenza del prodotto prima, durante e
dopo la posa in opera (UNI 5573).
Rivestimenti in resina
I rivestimenti in resina realizzano una superficie di pavimento continua,
monolitica e compatta e si distinguono dalle altre due tipologie per modalità di applicazione e di resa finale. Si suddividono in due macrofamiglie, a
seconda del tipo di applicazione (UNI 8298, UNI 10966):
▫ rivestimenti incorporati, ottenuti tramite l’impregnazione semplice o a
saturazione dello strato superficiale del supporto attraverso sistemi re-
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francesca giofrè
sinosi che hanno la capacità di penetrare attraverso le porosità e di fissarsi in esse;
▫ rivestimenti riportati, ottenuti tramite prodotti vernicianti, in grado di
formare un film continuo con spessore variabile dai 0,30 ai 10 mm.
La famiglia dei rivestimenti riportati si articola in: a pellicola; autolivellanti; multistrato; di malta resinosa. Senza entrare nel merito delle caratteristiche tecniche e tecnologiche, si può affermare che i rivestimenti in resina sono oggi molto utilizzati nel settore ospedaliero date le caratteristiche della
superficie finale, liscia e senza giunzioni, che agevola le operazioni di pulizia anche quelle meccanizzate.
Sono indicati i pavimenti in resina epossidica continua in pasta autolivellante, in grado di autolivellarsi in fase di indurimento e di mantenere le
medesime caratteristiche di resistenza chimica e meccanica su tutto lo spessore del pavimento (tra i 2 e i 3 mm di spessore). Particolare attenzione deve essere rivolta al momento della posa in opera per la resa finale della pavimentazione.
La ricerca nel settore specifico delle resine è in continua evoluzione; ad oggi
sono disponibili prodotti in resina con ioni d’argento con finitura ‘batteriostatica’, dove la funzione degli ioni d’argento è quella di conferire alla resina la qualità di inibire la proliferazione batterica, limitando la possibilità di
contaminazione e propagazione attraverso la pavimentazione e dando luogo ad una pavimentazione definita ‘antibatterica’.
10.2.1. Sistemi di rivestimento partizioni verticali
Per la realizzazione dei rivestimenti verticali, la tendenza attuale è quella di adottare per le aree ad elevata componente impiantistica, sala operatoria
e aree di trattamento delle terapia intensiva, dei veri e propri sistemi modulari prefabbricati per i divisori e le compartimentazioni interne, atti a rispondere al principio di funzionalità, flessibilità degli spazi e di facilità di intervento sugli stessi. La scelta di altri rivestimenti, molto comune è quella dei
teli in PVC analoghi a quelli descritti per la pavimentazione, se risulta essere idonea per gli spazi di supporto delle due aree funzionali, è sconsigliabile
per la sala operatoria e l’area di trattamento della terapia intensiva, in quanto
la necessità di una qualsiasi modifica impiantistica o di un’attività manutentiva straordinaria degli impianti alloggiati nel muro, comporta il taglio del rivestimento, lo scasso del muro ed il successivo ripristino del tutto. Per tali ragioni i pannelli modulari smontabili singolarmente, rappresentano di fatto la
10. materiali, arredi e attrezzature
soluzione più adeguata. I pannelli devono essere di elevata dimensione, solitamente un unico pezzo dal pavimento al soffitto al fine di ridurre al minimo
i giunti ed essere resistenti ai detergenti e disinfettanti sia liquidi che nebulizzati. È necessaria l’adozione di alcuni accorgimenti per rendere lo spazio
funzionale, sicuro e agevolare le operazioni di sanificazione, tra questi i principali sono:
▪ uso di materiali batteriostatici;
▪ planarità di tutte superfici, tale da evitare le sporgenze di guarnizioni o
profili coprigiunto e completa assenza di spigoli vivi e interstizi;
▪ ermeticità e complanarità delle giunzioni tra i pannelli e lungo l’intero perimetro di contatto con le superfici; la sigillatura può essere effettuata con
un prodotto siliconico a norma per locali asettici o con giunti di tipo rigido o semirigido; le guarnizioni lungo tutti i perimetri di contatto (pavimento/parete/soffitto) dei diversi materiali devono garantire l’impossibilità di
contaminazione tra zone ad ‘aria contaminata’ e zone con ‘aria pulita’; in
particolare nella sala operatoria l’ermeticità e la tenuta all’aria dell’intero
sistema garantisce all’impianto di trattamento dell’aria di gestire e canalizzare in modo più efficace flussi e pressioni;
▪ complanarità e assenza di sporgenza rispetto al filo del materiale di finitura del pannello parete/soffitto di tutta la componentistica installata, sia a
parete che a soffitto, in particolare nelle sale operatorie e nell’area di trattamento delle terapie intensive.
Altro elemento importante da considerare è l’integrazione nei pannelli
verticali sia per la sala operatoria che in particolare per l’area di trattamento
della terapia intensiva, di materiali per l’isolamento e assorbimento acustico.
Si consideri che i pazienti dei reparti di terapia intensiva sono soggetti a livelli di rumore di oltre 20 dB più alti di quelli raccomandati dall’Organizzazione
mondiale della sanità per tali reparti (Johansson et al., 2012). Nello specifico
della sala operatoria, se previsto l’uso durante l’atto operatorio di apparecchi
portatili o fissi di attrezzature diagnostiche, è necessaria l’adozione di idonei
sistemi di schermatura ai raggi X.
L’utilizzo del sistema a pannelli è molto diffuso per interventi di riqualificazione sull’esistente, come rivestimento di strutture murarie esistenti ad
esempio nelle sale operatorie, in quanto consente di realizzare le tramezzature interne nel superamento di quelle tradizionali.
I panelli sono montati su strutture portanti di sostegno e prevedono l’integrazione di tutte le componenti necessarie a parete (es. orologio, riprese
aria, negati­voscopi, finestre passa-ferri, armadi, ecc.) nonché l’applicazione
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francesca giofrè
attraverso le intercapedini delle apparecchiature a soffitto (es. pensili, scialitiche, apparecchi illumi­nanti) e delle componenti impiantistiche, di trasmissione dati e visualizzazione immagini.
Il materiale ad oggi più diffuso con il quale si realizzano i pannelli è l’acciaio, ma si stanno diffondendo anche il corian e i laminati HPL (High Pressure Laminate).
L’acciaio, lega composta di carbonio e ferro, è utilizzato per i pannelli nelle diverse varianti di acciaio inox, ovvero inossidabile, anche verniciato, e porcellanato, detti questi ultimi anche pannelli in smalto porcellanato.
Lo smalto porcellanato, materiale inorganico con composizione simile a quella del vetro, è applicato al supporto metallico tramite cottura a temperature
elevate, durante la quale si avvia il processo di vetrificazione, al termine del
quale il materiale subisce trasformazioni chimico-fisiche tali da originarne
uno nuovo definito acciaio porcellanato.
Il corian, materiale sintetico costituito da minerali naturali e polimeri
acrilici puri, è molto versatile per le modalità di lavorazione e le forme che
può assumere. I laminati HPL, costituiti da strati di materiale in fibra di cellulosa impregnati in resine termoindurenti, vengono rivestiti fronte e retro
con resina battericida.
10.2.2. Sistemi di rivestimento partizioni orizzontali superiori
Il controsoffitto, parte integrante dell’intero sistema di partizioni, svolge
il compito di creare un vano tecnico ancorato al solaio, per provvedere al passaggio delle componenti impiantistiche. In linea generale, per il blocco operatorio e le terapie intensive, il controsoffitto deve garantire l’ermeticità tra
l’ambiente sterile e/o pulito e il vano tecnico superiore per evitare la diffusione di infezioni, ovvero essere del tipo a tenuta e consentire l’integrazione
di apparecchi stagni di illuminazione, segnalazione e rilevazione. Si compone di elementi modulari, i pannelli, le cui dimensioni devono avere la possibilità di adattarsi a quelle delle apparecchiature ed accessori che si integrano
al soffitto stesso ed essere singolarmente facilmente rimovibili, manovrabili ed ispezionabili, ma creare al contempo una superficie continua senza interstizi, motivo di deposito di polvere. Altra caratteristica che deve possedere il controsoffitto è un buon assorbimento acustico, calcolato il relazione alla
destinazione d’uso dell’ambiente. I controsoffitti più diffusi in ambienti come blocco operatorio e Terapie intensive sono quelli metallici, in acciaio nelle
sue diverse varianti o in alluminio con struttura di sostegno a scomparsa. Per
10. materiali, arredi e attrezzature
le sale operatorie è diffusa la tecnologia dei soffitti filtranti a flusso laminare,
ovvero di plafoni che sono parte integrante del controsoffitto, collocati sopra
il campo operatorio e che producono costantemente aria sterile e allontanano l’aria contaminata, riducendo la carica batterica ed il rischio di infezioni.
Evoluzione di tale tecnologia sono le apparecchiature mobili a flusso laminare utilizzate in direzione sia del campo operatorio che del tavolo degli strumenti (Pirovano, 2011).
10.3. Infissi
In termini generali si definiscono infissi, quegli elementi che hanno la
funzione principale di regolare il passaggio di persone, animali, oggetti, e
sostanze liquide o gassose nonché dell’energia tra spazi interni ed esterni
dell’organismo edilizio o tra ambienti diversi dello spazio interno. Si dividono tra elementi fissi (cioè luci fisse non apribili) e serramenti (cioè con parti
apribili) ed in relazione alla loro funzione, in porte, finestre e schermi sia interni che esterni.
Nelle strutture ospedaliere ed in relazione ai livelli di rischio delle singole aree ed ambienti, gli infissi in linea generale oltre ai requisiti che deve possedere qualsiasi serramento (stabilità dimensionale, resistenza all’urto, alle
sollecitazioni meccaniche, resistenza al fuoco, isolamento acustico, ecc.), devono garantire l’asepsi, essere igienici e resistere agli agenti chimici (disinfettanti).
10.3.1. Porte interne
L’accesso alle aree funzionali ad elevato rischio e ad elevato traffico di
personale e materiali, come il blocco operatorio e le terapie intensive, dovrebbe essere realizzato con porte automatiche, eventualmente doppie in modo
da realizzare i filtri di ingresso, di tipo scorrevole con movimentazione automatica, e a tenuta per le sale operatorie, conformi alle direttive europee e loro recepimento (89/392/CEE; 73/23/CEE; 89/366/CEE e T.U. n. 81/2008)
per consentire un transito rapido, una maggiore libertà di movimento nonché impedire il passaggio dell’aria tra un ambiente e l’altro al fine di ridurre la possibilità di contaminazione. Il sistema deve essere dotato di un dispositivo di sicurezza in caso di urti accidentali in fase di chiusura e garantire
un buon isolamento acustico. Il meccanismo di funzionamento e scorrimento
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francesca giofrè
deve essere il più possibile silenzioso nonché facilmente ispezionabile. Nelle
sale operatorie, le porte sono dotate, il più delle volte, di una visiva realizzata con vetri speciali, al cui interno è possibile prevedere un sistema di oscuramento a comando elettrico, e l’intero sistema, là dove necessario, deve essere
schermato per i raggi X. Inoltre “le porte d’ingresso devono essere compatibili con la possibilità di mantenere in funzione il reparto operatorio anche
in presenza di incendi e/o situazioni di emergenza e di consentire l’ottimale funzionamento delle porte di accesso alle sale operatorie, che richiedono
un ambiente in pressione positiva” (Ispesl, 2009) argomentazione estendibile
anche all’area della terapia intensiva. I materiali più utilizzati per l’anta delle porte sono: l’alluminio anodizzato, l’acciaio inox nelle sue varianti e l’acciaio porcellanato.
10.3.2. Finestre
Il ruolo della luce naturale è stato molto rivalutato in quegli ambienti
dove si riteneva fosse solo motivo di distrazione e di scarsa igienicità. Recenti
studi hanno dimostrato come la luce naturale rappresenta un aspetto importante non solo per l’orientamento sensoriale giorno-notte, ma per l’aumento del comfort ambientale con conseguente riduzione dello stress e miglioramento della produttività lavorativa, sia nel blocco operatorio (Kamaree,
2012) che nelle terapie intensive (Keep, 1977; Shepley, 2012).
Nelle sale operatorie, le attuali tendenze evidenziano l’opportunità di
una vista esterna che potrebbe essere ottenuta o attraverso un corridoio
perimetrale o direttamente sul perimetro esterno; ciò comporta comunque
implicazioni in termini di riscaldamento, raffreddamento, manutenzione e
pulizia. Se la finestra affaccia direttamente sull’area esterna, questa, inoltre,
non deve essere ombreggiata per garantire una piena visibilità. Le finestre,
se presenti nella sala operatoria, devono comunque essere fisse, sigillate,
non apribili e prive di cassettoni per avvolgibili (Ispesl, 2009) con un sistema di oscuramento posto all’interno del vetro camera. Nella sala operatoria le altre tipologie di infissi si integrano con l’intero sistema di chiusura.
Nei locali di supporto all’area del blocco operatorio, dove è prevista la presenza continuativa dello staff, è buona norma avere la possibilità di un’illuminazione naturale.
Nella terapia intensiva “ogni sforzo dovrebbe essere compiuto per offrire un ambiente che minimizzi lo stress del paziente e del gruppo di lavoro. Perciò, la progettazione della ICU dovrebbe considerare sistemi di illu-
10. materiali, arredi e attrezzature
minazione e vedute panoramiche naturali. …Tendaggi e schermi ignifughi
possono rendere gradevoli le coperture delle finestre e utili per l’assorbimento sonoro. Gli infissi delle finestre dovrebbero essere resistenti e facili da pulire con una programmazione degli interventi di pulitura. Se i tendaggi e gli
schermi non risultano soluzioni perseguibili, si può considerare l’uso di pannelli esterni, persiane, vetri colorati o riflettenti per controllare il livello di luminosità. Se non possono essere previste finestre in ogni camera” o area trattamento pazienti “una soluzione alternativa è permettere una veduta lontana
di una finestra su esterni o di un lucernaio” (SCCM - ACCM, 1995; Hamilton,
McCuskey, 2010). Nelle soluzioni di terapia intensiva con camere singole, è
necessario prevedere nei pannelli divisori che affacciano nell’area centrale di
controllo interno delle apposite finestre per il controllo.
Le finestre devono comunque avere un buon isolamento acustico (UNI
8204), tenuta all’acqua, all’aria, resistenza al vento (UNI 7979, UNI EN 86, 42
e 77) e resistenza meccanica (UNI 9158 ed UNI EN 107). Le superfici della finestratura devono, essere concepite per tali aree funzionali, in assenza di nicchie od ostacoli per garantire un’agevole pulizia ed impedire l’accumulo di
polvere. La tipologia d’infisso più comunemente utilizzata è quella a taglio
termico con profilati in lega di alluminio.
10.4. Arredi e attrezzature
Nel blocco operatorio e nella terapia intensiva si utilizzano diverse attrezzature, dispositivi ed arredi che devono possedere requisiti di ergonomicità, funzionalità, lavabilità, disinfettabilità, durabilità, resistenza agli
urti e resistenza al fuoco (ignifughi, almeno di Classe 1). Essi contribuiscono, insieme alla scelta del sistema di finitura, alla realizzazione di un ambiente confortevole, esteticamente piacevole, igienico e sicuro per operatori e pazienti.
Le classificazioni disponibili in letteratura per i dispositivi e le attrezzature, anche in relazione al livello di rischio, sono molteplici (Giofrè, 2005);
il d.P.R. 14 gennaio 1997, indica per le due aree funzionali oggetto di approfondimento, ma non solo, i requisiti minimi di carattere strumentale, termine generico che indica differenti categorie di dispositivi ed attrezzature (Tab. 10.2).
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francesca giofrè
Tabella 10.2 - Requisiti strumentali: reparto operatorio e terapia intensiva (d.P.R. 14 gennaio 1997 integrato con le indicazioni tratte da “Requisiti per l’autorizzazione e l’accreditamento delle strutture sanitarie ospedaliere”, Provincia Autonoma di Bolzano - Alto Adige e Requisiti specifici per l’accreditamento delle Strutture Cardiochirurgiche, Regione Emilia-Romagna)
Area funzionale: blocco operatorio
Attrezzature/dispostivi/arredi
Comuni a tutte
le sale operatorie
▪ apparecchio per anestesia con siste- ▪ monopaziente
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
S.O. specialità oculistica
Container
ma di evacuazione dei gas dotato
anche di spirometro e di monitoraggio della concentrazione di ossigeno
erogato, respiratore automatico dotato anche di allarme per deconnessione paziente
aspiratori distinti chirurgici e per
broncoaspirazione
carrello portaferri
diafanoscopio a parete
elettrobisturi
lampada scialitica
monitor per la rilevazione dei parametri vitali
pallone Ambu
strumentazione adeguata per gli interventi di chirurgia generale e delle
specialità chirurgiche
tavolo operatorio
barella con nastro trasportatore per
operati o politraumatizzati o altro sistema equivalente
▪
▪
▪
▪
appropriati
per biancheria e garze sterili
per l’allontanamento dello
strumentario sporco a chiusura ermetica
per liquidi biologici e reperti anatomici
per taglienti a chiusura ermetica
per teleria sporca
▪ apparecchio per aspirazione infusio-
ne e vitrectomia
▪ crio-diatermo-coagulatore
▪ letto operatorio dedicato
▪ microscopio operatorio
S.O. di otorinolaringoiatria ▪ tavolo per ORL
▪ microscopio operatorio
S.O. di urologia
▪ diatermocoagulatore
▪ uretrocistoscopio con ottica diagnostica ed operatoria
S.O. di neurochirurgia
▪ aspiratore ad ultrasuoni
▪ tavolo operatorio dedicato
S.O. di cardiochirurgia
▪ Pompe CEC (macchina cuore-polmone per circolazione extracorporea)
Monitoraggio:
▪ ECG con due derivazioni sempre vi-
sibili e analisi del tratto
di pressione arteriosa
cruenta
▪ misuratore
(segue)
10. materiali, arredi e attrezzature
Area funzionale: blocco operatorio
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Gruppo operatorio
misuratore di temperatura
scambiatori di calore
pompa centrifuga
respiratori automatici
recupero sangue
pace-maker temporaneo
scaldasangue
macchine per ghiaccio
▪ amplificatore di brillanza
▪ autoclave per sterilizzazione di emer-
genza strumentario chirurgico
▪ defibrillatore
▪ frigoriferi per la conservazione di far-
maci e emoderivati
▪ vasca ultrasuoni e lavastrumenti ter-
modisinfettatrice
Zona risveglio
▪
▪
▪
▪
▪
apparecchiature di monitoraggio
aspiratore per broncoaspirazione
cardiomonitor
defibrillatore
gruppo per ossigenoterapia
Area funzionale: terapia intensiva
▪ apparecchio per anestesia con sistema di evacuazione dei gas dotato anche di spirometro e di mo-
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
nitoraggio della concentrazione di ossigeno erogato, respiratore automatico dotato anche di allarme per deconnessione paziente
aspiratore per broncoaspirazione per ogni posto letto
fonte di illuminazione mobile specifica per ogni posto letto
defibrillatore (almeno uno)
diafanoscopio a parete o mobile
frigoriferi per la conservazione di farmaci e emoderivati
lampada scialitica mobile (almeno una)
letto tecnico servoassistito elettricamente
monitor per la rilevazione dei parametri vitali (cardiologici, pressori incruenti e/o cruenti, respiratori compresi capnografia e pulsiossimetria) per ogni posto letto
sistema pesa pazienti per letto
solleva pazienti
materassi antidecubito
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francesca giofrè
Nelle sale operatorie, le attrezzature e gli arredi variano in funzione della
specialità chirurgica e dunque delle attività che vi si svolgono. Tavolo porta ferri, cassettiere, carrelli (porta suture, anestesia, ecc.), sgabello e quant’altro sono
componenti realizzate in acciaio trattato (inox, porcellanato, ecc.) o corian per
le caratteristiche dei materiali prima espresse. Molte componenti di arredo sono mobili (es. carrelli per il trasporto di monitor e attrezzature diagnostiche) e
sono concepite in maniera modulare per l’integrazione di ulteriori elementi (es.
piattaforme, supporti) in modo da poter soddisfare le esigenze degli operatori. L’attuale tendenza è quella di avere la sala operatoria il più libera possibile
da ingombri e di realizzare soluzioni multipensili direttamente a soffitto sempre con la possibilità di trasferire gli apparecchi fuori dalla sala operatoria per
la manutenzione (Cambieri et al., 2010), così come per gli armadi, questi devono essere parte integrate del sistema parete (Ispesl, 2009). Il tavolo operatorio
deve avere caratteristiche idonee al tipo di procedura; quelli comuni garantiscono la possibilità di rapide modificazioni dell’inclinazione, adeguato rivestimento e impiego di presidi antidecubito. La lampada scialitica, la quale per il
suo effetto scialitico provvede all’eliminazione delle ombre, deve fornire una
luce il più possibile vicino a quella naturale. Le ultime generazioni di lampade utilizzano la tecnologia a LED (Light Emitting Diode) che migliora la qualità della luce e possono essere dotate di sistemi video integrati.
Nella aree di supporto la necessità di avere spazi deposito per la conservazione dei materiali (farmaci, medicazioni, ecc.) può essere soddisfatta da
un sistema di armadi e scaffali dedicati, integrati nel progetto complessivo,
tali da garantire le condizioni di igienicità e favorirne la pulizia.
Analogamente alle sale operatorie, nella terapie intensive, si tendono ad
utilizzare per le attrezzature di monitoraggio del paziente sistemi multipensili a soffitto per le motivazioni prima esposte e per la possibilità di poter agire intorno al paziente a 360° nel superamento del tradizionale testa letto. Il
letto tecnico della terapia intensiva è servoassistito elettricamente, con sistema di pesatura integrato ed accessori per aste flebo e altro, in modo da consentire l’agevole esecuzione di tutte le manovre assistenziali ed il corretto posizionamento del paziente.
Il lavaggio delle mani, una delle azioni cardine per ridurre la diffusione
dei batteri e la frequenza delle infezioni in ambiente ospedaliero, deve essere svolta con modalità note agli operatori, in appositi lavabi ad uso dedicato
– solitamente nel numero di 1 per ogni sala operatoria e 1 ogni 2 posti letto in
terapia intensiva aperta e 1 ogni stanza singola – dotati di rubinetto con azionamento a pedale o a fotocellula, realizzati in acciaio inox o in corian.
10. materiali, arredi e attrezzature
Figura 10.4 - Terapia intensiva, Santa Maria Nuova, Firenze, L+ PARTNERS srl
Figura 10.5 - Terapia intensiva, Santa Maria Nuova, Firenze, L+ PARTNERS srl
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francesca giofrè
Figura 10.6 - Terapia intensiva, Santa Maria Nuova, Firenze, L+ PARTNERS srl
10. materiali, arredi e attrezzature
Sistemi e materiali di finitura interni, attrezzature, arredi e non ultimo il
colore, argomento estraneo alla presente trattazione, sono parte integrante di
un processo di progettazione integrata. La scelta di tali elementi influisce in
maniera determinate sulla qualità globale percepita da parte di tutte le categorie di utenti e contribuisce a realizzare un ambiente sicuro e confortevole
nel perseguimento dell’healing enviroment.
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