PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Kusnodanupojo, No.4 Komp. Block Plan Kab. Gorontalo Utara
Kwandang, (Tanggal, Bulan, Tahun)
Yth,
Kepala BKPP
Kabupaten Gorontalo Utara
DiKwandang
SURAT PENGANTAR
Nomor :
NO
URAIAN
JUMLAH
KETERANGAN
1
Kwandang, 29 Januari 2024
Kepala Dinas Kesehatan
dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes
NIP. 19710915 200604 2022
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama
: Ovan Sidangoli, A.Md.Kep
NIP
: 19910529 201503 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/III.A
Jabatan
: Perawat Mahir
Unit kerja
: UPTD RSUD Tolinggula Melayani Kab. Gorontalo Utara
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :
1. Tidak pernah/tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang
atau tingkat berat;
2. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai pegawai negeri sipil;
3. Tidak pernah melanggar kode etik pegawai negeri sipil;
4. Setelah meyelesaikan pendidikan tetap bertugas di instansi pemerintah
kabupaten Gorontalo Utara dan tidak mengajukan pindah wilayah kerja selama
10 (sepuluh) tahun.
Surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
siapapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya siap
bertanggung-jawab di hadapan hukum. Adapun surat pernyataan ini akan digunakan
untuk pengurusan Tugas Belajar Biaya Mandiri di Institut Kesehatan dan Bisnis Kurnia
Jaya Persada Palopo Tahun Akdemik 2023/2024
Demikian pernyataan ini saya buat untuk di pergunakan seperlunya.
Kwandang, 29 Januari 2024
Yang menyatakan
Ovan Sidangoli, A.Md.Kep
NIP. 19910529 201503 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Kusnodanupojo, No.4 Komp. Block Plan Kab. Gorontalo Utara
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440/Dikes/
/I/2024
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes
NIP
: 19710915 200604 2022
Pangkat/Golongan Ruang
: Pembina Utama Muda/IV.C
Jabatan
: Kepala Dinas
Unit Kerja
: Dinas Kesehatn Kabupaten Gorontalo Utara
Dengan ini merekomendasikan dan menyetujui Permohonan Tugas Belajar PNS Kepada
:
Nama
: Ovan Sidangoli, A.Md.Kep
NIP
: 19910529 201503 1 001
Pangkat/Gol. Ruang
: Penata Muda/III.A
Jabatan
: Perawat Mahir
Unit kerja
: UPTD RSUD Tolinggula Melayani
Instansi
: Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara
Untuk melanjutkan studi di Institut Kesehatan dan Bisnis Jurusan Keperawatan
Jenjang Pendidikan SI.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kwandang, 29 Januari 2024
Kepala Dinas Kesehatan
dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes
NIP. 19710915 200604 2022
PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Kusnodanupojo, No.4 Komp. Block Plan Kab. Gorontalo Utara
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT RINGAN, SEDANG ATAU TINGKAT BERAT
Nomor : 440/Dikes/
/I/2024
Yang bertanda-tangan dibawah ini :
Nama
: dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes
NIP
: 19710915 200604 2022
Pangkat/Golongan Ruang
: Pembina Utama Muda/IV.C
Jabatan
: Kepala Dinas
Unit Kerja
: Dinas Kesehatn Kabupaten Gorontalo Utara
Menyatakan dengan sesungguhnya kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama
: Ovan Sidangoli, A.Md.Kep
NIP
: 19910529 201503 1 001
Pangkat/Gol. Ruang
: Penata Muda/III.A
Jabatan
: Perawat Mahir
Unit kerja
: UPTD RSUD Tolinggula Melayani
Instansi
: Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara
1. Bahwa yang bersangkutan benar – benar tidak pernah dan tidak sedang menjalani
Hukuman Disiplin Pegawai Negeri Sipil baik tingkat sedang atau tingkat berat;
2. Bahwa surat ini dikeluarkan untuk Salah Satu Persyaratan Tugas Belajar Biaya
mandiri menggikuti Pendidikan SI Keperawatan di Institut Kesehatan dan Bisnis
Kurnia Jaya Persada Palopo Tahun Akdemik 2023/2024
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan digunakan
sebagaimana mestinya.
Kwandang, 29 Januari 2024
Kepala Dinas Kesehatan
dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes
NIP. 19710915 200604 2022
PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Kusnodanupojo, No.4 Komp. Block Plan Kab. Gorontalo Utara
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PEMBERHENTIAN
SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nomor : 440/Dikes/
/I/2024
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes
NIP
: 19710915 200604 2022
Pangkat/Golongan Ruang
: Pembina Utama Muda/IV.C
Jabatan
: Kepala Dinas
Unit Kerja
: Dinas Kesehatn Kabupaten Gorontalo Utara
Menyatakan dengan sesungguhnya kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama
: Ovan Sidangoli, A.Md.Kep
NIP
: 19910529 201503 1 001
Pangkat/Gol. Ruang
: Penata Muda/III.A
Jabatan
: Perawat Mahir
Unit kerja
: UPTD RSUD Tolinggula Melayani
Instansi
: Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara
1. Bahwa yang bersangkutan benar – benar tidak sedang menjalani Pemberhentian
Sementara Sebagai Pegawai Negeri Sipil;
2. Bahwa surat ini dikeluarkan untuk Salah Satu Persyaratan Tugas Belajar Biaya
Mandiri menggikuti Pendidikan SI Keperawatan di Institut Kesehatan dan Bisnis
Kurnia Jaya Persada Palopo Tahun Akdemik 2023/2024.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan digunakan
sebagaimana mestinya.
Kwandang, 29 Januari 2024
Kepala Dinas Kesehatan
dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes
NIP. 19710915 200604 2022
PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Kusnodanupojo, No.4 Komp. Block Plan Kab. Gorontalo Utara
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MELANGGAR KODE ETIK PNS
Nomor : 440/Dikes/
/I/2024
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes
NIP
: 19710915 200604 2022
Pangkat/Golongan Ruang
: Pembina Utama Muda/IV.C
Jabatan
: Kepala Dinas
Unit Kerja
: Dinas Kesehatn Kabupaten Gorontalo Utara
Menyatakan dengan sesungguhnya kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama
: Ovan Sidangoli, A.Md.Kep
NIP
: 19910529 201503 1 001
Pangkat/Gol. Ruang
: Penata Muda/III.A
Jabatan
: Perawat Mahir
Unit kerja
: UPTD RSUD Tolinggula Melayani
Instansi
: Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara
1.
Bahwa yang bersangkutan benar – benar tidak pernah melanggar Kode Etik PNS;
2.
Bahwa surat ini dikeluarkan untuk Salah Satu Persyaratan Tugas Belajar
mengikuti Pendidikan SI Keperawatandi Institut Kesehatan dan Bisnis Kurnia
Jaya Persada Palopo Tahun Akdemik 2023/2024.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan digunakan
sebagaimana mestinya.
Kwandang, 29 Januari 2024
Kepala Dinas Kesehatan
dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes
NIP. 19710915 200604 2022
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENINGGALKAN TUGAS
SELAMA MASA PERKULIAHAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama
: Ovan Sidangoli, A.Md.Kep
NIP
: 19910529 201503 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/III.A
Jabatan
: Perawat Mahir
Unit kerja
: UPTD RSUD Tolinggula Melayani Kab. Gorontalo Utara
Instansi
: Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara
Menyatakn dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan meninggalkan tugas
selama mengikuti program Pendidiakn SI Keperawatan pada Institut Kesehatan dan
Bisnis Kurnia Jaya Persada Kota Palopo.
Demikian
pernyataan
ini
saya
buat
dengan
sesungguhnya
agar
dipergunakan sebagaiman mestinya.
Tolinggula, 29 Januari 2024
Yang Membuat Pernyataan
Ovan Sidangoli, A.Md.Kep
NIP. 19910529 201503 1 001
dapat
Perihal : Permohonan Tugas Belajar Biaya Mandiri Mengikuti
Pendidikan SI Keperawatan
di Institut Kesehatan dan Bisnis Kurnia Jaya Persada
Yth,
Pj. Bupati Gorontalo Utara
Di,
Tempat
Yang bertanda Tangn dbawah ini :
Nama
: Ovan Sidangoli, A.Md.Kep
NIP
: 19910529 201503 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/III.A
Jabatan
: Perawat Mahir
Unit kerja
: UPTD RSUD Tolinggula Melayani Kab. Gorontalo Utara
Instansi
: Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara
Bersama ini saya mengajukan permohonan kiranya mendapat
Persetujuan Tugas Belajar Biaya Mandiri Untuk mengikuti Pendidikan S1
Keperawatan pada ”Institut Kesehatan dan Bisnis Kurnia Jaya Persada” Kota
Palopo Tahun Ajaran 2023/2024.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atasnya disampaikan
terima kasih.
Kwandang,
Januari 2024
Yang bermohon
Ovan Sidangoli, A.Md.Kep
NIP. 19910529 201503 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln Kusnodanupojo No.4 Desa Molingkapoto Kec. Kwandang Kab. Gorontalo Utara
Nomor : 440/Dikes/
/I/2024
Sifat
: Biasa
Lam
: 1 ( Satu ) berkas
Kwandang,
Perihal : Permohonan Mengikuti Pendidikan SI Keperawatan
An. Ovan Sidangoli, A.Md.Kep
Yth,
Pj Bupati Gorontalo Utara
Di,
Tempat
Bersama ini kami teruskan permohonan atas nama :
Nama
: Ovan Sidangoli, A.Md.Kep
NIP
: 19910529 201503 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/III.A
Jabatan
: Perawat Mahir
Unit kerja
: UPTD RSUD Tolinggula Melayani Kab. Gorontalo Utara
Instansi
: Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara
Untuk Mendapat Tugas Belajar Biaya Mandiri mengikuti Pendidikan SI
Keperawatan di Institut Kesehatan dan Bisnis Kurnia Jaya Persada Kota
Palopo Tahun Ajaran 2023/2024 sampai dengan Selesai.
Perlu disampaikan bahwa pegawai tersebut diatas
telah melaksanakan
pengabdiannya dengan baik sejak diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil sampai dengan
sekarang. Oleh karena itu pihak kami tidak keberatan/menyetujui atas permohonan
dimaksud dengan harapan perkenan Bapak/Ibu dapat mempertimbangkan dan
memberikan persetujuan serta petunjuk selanjutnya atas permohonan dimaksud.
(Berkas Terlampir).
Demikian dan atasnya disampaikan terima kasih.
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. GORONTALO UTARA
dr. SRI FENTY N. SAGAF,M.Kes
Pembina Utama Muda / IV.C
NIP. 19710915 200604 2022
Perihal : Permohonan Tugas Belajar Biaya Mandiri Mengikuti
Pendidikan SI Keperawatan
di Institut Kesehatan dan Bisnis Kurnia Jaya Persada
Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara
Di,
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda Tangn dbawah ini :
Nama
: Ovan Sidangoli, A.Md.Kep
NIP
: 19910529 201503 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/III.A
Jabatan
: Perawat Mahir
Unit kerja
: UPTD RSUD Tolinggula Melayani Kab. Gorontalo Utara
Instansi
: Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapat Tugas
Belajar Biaya Mandiri mengikuti Pendidikan S1 Keperawatan di Institut
Kesehatan dan Bisnis Kurnia Jaya Persada Kota Palopo Tahun Ajaran
2023/2024 sampai dengan Selesai.
Demikian permohonan saya dan atasnya disampaikan terima kasih.
Yang Bermohon
Ovan Sidangoli, A.Md.Kep
NIP. 19910529 201503 1 001