Tradotto dal Inglese al Italiano - www.onlinedoctranslator.com
SPINE Volume 28, Numero 1, pp 52–62
©2003, Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
Affidabilità e accuratezza diagnostica dell'esame
clinico e misure di autovalutazione del paziente per la
radicolopatia cervicale
LtCol Robert S. Wainner, PhD, PT, OCS, ECS,* Julie M. Fritz, PhD, PT, ATC,† James
J. Irrgang, PhD, PT, ATC,† Michael L. Boninger, MD,‡
Anthony Delitto, PhD, PT, FAPTA,‡ e COL Stephen Allison, PhD, PT, ECS§
Progettazione dello studio.È stato condotto uno studio di test
singolo elemento del test. Tensione degli arti superiori Il test A è stato
Obiettivi.Valutare l'affidabilità e l'accuratezza dei singoli
item dell'esame clinico e degli strumenti self-report per la
diagnosi della radicolopatia cervicale, e identificare e valutare
l'accuratezza di un cluster di testitem ottimale per la diagnosi
della radicolopatia cervicale.
il test più utile per escludere la radicolopatia cervicale. Sono necessarie
Riepilogo dei dati di background.Sebbene la radicolopatia
cervicale rimanga in gran parte una diagnosi clinica, l'affidabilità e
l'accuratezza diagnostica degli elementi dell'esame clinico,
singolarmente o in combinazione, per la radicolopatia cervicale è
in gran parte sconosciuta.
Metodi.I pazienti con sospetta radicolopatia cervicale o
sindrome del tunnel carpale hanno ricevuto un esame
elettrofisiologico standardizzato del quarto superiore sintomatico
seguito da un esame clinico standardizzato da parte di
esaminatori fisioterapisti all'oscuro della diagnosi. Le proprietà
diagnostiche sono state valutate utilizzando uno standard di
criterio di riferimento per la compromissione neurale.
Risultati.Lo studio ha coinvolto 82 pazienti. Più di due terzi dei 34
elementi dell'esame clinico avevano coefficienti di affidabilità valutati
almeno discreti o migliori e 13 elementi avevano stime del rapporto di
verosimiglianza superiori a 2 o inferiori a 0,50. È stato identificato un
singolo gruppo di elementi del test diagnostico di quattro variabili e ha
prodotto una stima puntuale del rapporto di verosimiglianza positivo
di 30,3. Gli intervalli di confidenza del 95% per tutte le stime puntuali
del rapporto di verosimiglianza in questo studio erano ampi.
Conclusioni.Molti elementi dell'esame clinico sono
risultati affidabili e con proprietà diagnostiche accettabili, ma
il gruppo di elementi del test identificato lo era
Dall'*US Army-Baylor Graduate Program in Physical Therapy, Fort
Sam, Houston, Texas, il †Dipartimento di Terapia Fisica, Università di
Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, il ‡Dipartimento di Medicina
Fisica e Riabilitazione, University of Pittsburgh Medical Center,
Pittsburgh, Pennsylvania, e il §US Army Medical Department.
Supportato da una sovvenzione della sezione ortopedica dell'American
Physical Therapy Association e della Foundation for Physical Therapy's
Clinical Research Center presso l'Università di Pittsburgh.
Le opinioni o le affermazioni contenute nel presente documento sono le opinioni
private degli autori e non devono essere interpretate come ufficiali o come riflettenti
le opinioni del Dipartimento dell'Aeronautica Militare, del Dipartimento dell'Esercito o
del Dipartimento della Difesa.
Data di presa visione: 25 ottobre 2001. Data prima revisione: 4 marzo 2002.
Data seconda revisione: 20 maggio 2002.
Data di accettazione: 3 giugno 2002.
Stato del dispositivo/dichiarazione sul farmaco: il manoscritto presentato non
contiene informazioni sui dispositivi medici/farmaci.
Conflitto di interessi: i fondi dell'organizzazione professionale sono stati ricevuti per
sostenere questo lavoro. Nessun vantaggio in qualsiasi forma è stato o sarà ricevuto
da una parte commerciale correlata direttamente o indirettamente all'oggetto di
questo manoscritto.
Indirizzare le richieste di ristampa a Robert S. Wainner, PT, PhD, 3151
Scott Road, Suite 1303, Fort Sam Houston, TX 78234-6138. E-mail:
robert.wainner@cen.amedd.army.mil.
52
più utile per indicare la radicolopatia cervicale rispetto a qualsiasi
diagnostico prospettico in cieco.
ulteriori indagini sia per convalidare il gruppo di elementi di prova sia
per migliorare la precisione della stima puntuale. [Parole chiave:
radicolopatia cervicale, esame clinico, accuratezza diagnostica, cluster
di test diagnostici, affidabilità]Colonna vertebrale 2003; 28: 52–62
La radicolopatia cervicale è, per definizione, un disturbo della radice
del nervo spinale cervicale,12e più comunemente è causato da
un'ernia del disco cervicale o da un'altra lesione occupante spazio,
con conseguente infiammazione della radice nervosa, conflitto o
entrambi.47Hanno anche una serie di altre cause meno comuni
stato segnalato.3,7,14,20,23,37,41,44,45,51,61,63,73La diagnostica
i criteri per la radicolopatia cervicale non sono ben definiti e
non sono stati stabiliti criteri universalmente accettati per la
diagnosi di radicolopatia cervicale.9,47
La diagnostica per immagini e gli studi
elettrofisiologici sono più comunemente utilizzati per
stabilire una diagnosi di radicolopatia cervicale.
Sebbene non perfetti, questi test sono considerati i
mezzi di diagnosi più accurati disponibili.31,43Data la
spesa e il disagio associati a questi studi, sarebbe utile
stabilire risultati accurati dell'esame clinico per una
diagnosi di radicolopatia cervicale. Numerosi risultati
dell'esame clinico sono ritenuti diagnostici di
radicolopatia cervicale.40,50–57La validità di questi
risultati è stata studiata scarsamente e i dati esistenti
suggeriscono che non sono molto accurati.6,66
Data la frequenza dell'intervento chirurgico50e l'ampia
varietà di procedure di trattamento non chirurgico60
offerto ai pazienti con radicolopatia cervicale, vi è una
precisa necessità di stabilire un mezzo economico,
affidabile e accurato per stabilire la diagnosi di
radicolopatia cervicale. Lo scopo di questo studio era
duplice: valutare l'affidabilità e l'accuratezza dei risultati
dell'esame clinico selezionati per la diagnosi di
radicolopatia cervicale utilizzando un criterio di
riferimento elettrofisiologico e identificare e valutare
l'accuratezza di un gruppo ottimale di risultati dell'esame
clinico per la diagnosi di radicolopatia cervicale.
Metodi
Soggetti e Design.Un totale di 82 pazienti (41 uomini e 41 donne,
età media 45-12 anni) provenienti dalle seguenti quattro strutture
mediche sono stati arruolati nello studio da dicembre
Radicolopatia cervicale•Wainner et al. 53
Dal 1998 all'aprile 2000: Università di Pittsburgh, Wilford Hall
USAF Medical Center, Brooke Army Medial Center e Blanchfield
Army Community Hospital. Pazienti consecutivi, di età compresa
tra 18 e 70 anni, indirizzati ai laboratori elettrofisiologici delle
strutture partecipanti con sospetta radicolopatia cervicale (CR) o
sindrome del tunnel carpale (CTS) sono stati informati dello
studio dal personale di laboratorio. Solo i pazienti giudicati dal
fornitore del laboratorio elettrofisiologico per avere segni e
sintomi compatibili con CR o CTS erano idonei a partecipare. I
pazienti con le seguenti condizioni sono stati esclusi dalla
partecipazione allo studio:
● malattia sistemica nota per causare una neuropatia periferica
generalizzata
● relazione primaria di dolore al braccio radiante bilaterale
● storia di condizioni che coinvolgono l'arto superiore interessato
che potrebbero influire negativamente sul livello di funzionalità
dell'individuo
●
interruzione del lavoro per più di 6 mesi a causa della
condizione
● anamnesi di interventi chirurgici per patologie che danno
luogo a cervicalgie o CTS
● precedente elettromiografia con ago (EMG) e studio della
conduzione nervosa (NCS) testando l'arto sintomatico per CR,
CTS o entrambi
● compenso da operaio ricevuto o contenzioso pendente per
condizione.
Tutti i soggetti hanno dato il consenso informato alla partecipazione come
approvato dal comitato di revisione istituzionale della rispettiva struttura.
Articoli di autovalutazione del paziente
Scala analogica visiva.Il paziente ha valutato il proprio dolore su
una scala analogica visiva (VAS) di 10 cm. Ogni paziente ha
effettuato tre valutazioni VAS: una per il dolore peggiore nelle 24 ore
precedenti, una per il dolore minimo nelle 24 ore precedenti e una
per il dolore attuale. Sebbene la VAS sia stata ampiamente utilizzata
come misura dei risultati,11,39,69il suo uso per scopi diagnostici non è
stato riportato.
Indice di disabilità del collo.L'NDI, una misura di disabilità autosegnalata per i pazienti con dolore al collo,64contiene sette voci
relative alle attività della vita quotidiana, due voci relative al dolore e
una relativa alla concentrazione (capacità di leggere). Ogni item è
scalato da 0 a 5 e il punteggio totale è espresso in percentuale, con
punteggi più alti che rappresentano maggiori livelli di disabilità.
L'NDI è stato studiato come misura di risultato,49,64,68ma non come
strumento diagnostico.
Procedura di esame elettrofisiologico standardizzato
duro.L'elettromiografia con ago e le procedure NCS sono servite come
criterio di riferimento per la radicolopatia cervicale. Tutti i partecipanti
sono stati sottoposti allo stesso esame elettrofisiologico standardizzato.
Il personale certificato dal consiglio ha condotto tutte le procedure EMG
e NCS. Gli studi sulla conduzione nervosa consistevano in studi sensoriali
palmari e di routine sulla conduzione nervosa motoria sia per il nervo
in conformità con le linee guida per la misurazione, la temperatura, le
precauzioni di sicurezza e il posizionamento degli elettrodi.10
Dopo l'NCS, è stato eseguito l'EMG dei seguenti muscoli durante il
riposo e la contrazione utilizzando un elettrodo ad ago monopolare:
paravertebrale cervicale medio e inferiore, deltoide, tricipite brachiale,
estensore radiale lungo/brevis del carpo, flessore radiale del carpo,
abduttore del pollice breve e primo dorsale interosseo. Inoltre, i fornitori
di EMG/NCS hanno campionato ulteriori muscoli cervicali e degli arti
quando indicato dalla presentazione clinica di un paziente. Per ciascun
sito muscolare campionato, il tester ha utilizzato il metodo quadrante/
livello standard per un totale di 12 osservazioni EMG in ciascun sito di
campionamento.10Quando è stata registrata l'ago EMG, sono state
effettuate osservazioni dell'attività inserzionale, dell'attività spontanea
normale e anormale e della frequenza di attivazione dell'unità motoria.10
I criteri pubblicati in precedenza sono stati utilizzati per
determinare la normalità della NCS8,34ed EMG1parametri. Le
diagnosi erano basate sui risultati dell'esame elettrofisiologico e
classificate in sei classificazioni (Tabella 1). Tutti i pazienti con
reperti di radicolopatia cervicale (classificazioni 5 e 6) sono stati
ulteriormente classificati in base alla gravità dei rispettivi reperti
EMG come segue: lieve: (1- attività spontanea in uno o più
muscoli, altri parametri EMG/NCS normali, moderati (2 - a 3attività spontanea in due o più muscoli, aumento del
reclutamento, polifasicità e forse aumento dell'ampiezza/durata
di alcuni MUAP) Non c'erano pazienti con reperti EMG gravi,
quindi questa classificazione è stata eliminata.
Sette diversi fornitori di EMG/NCS hanno eseguito gli studi sulla
conduzione nervosa, le procedure di elettromiografia con ago e la
successiva classificazione diagnostica dei pazienti. In un centro, tre
diversi tecnici potenziali evocati hanno eseguito solo procedure di
conduzione nervosa.
L'elettromiografia con ago è considerata il segno
diagnostico distintivo e la singola procedura
elettrofisiologica più accurata per stabilire la diagnosi di
radicolopatia sia lombare che cervicale.15,36,43,54,72Sia EMG che
NCS hanno una sensibilità moderata (Sn) e un'elevata
specificità (Sp) per stabilire la diagnosi di radicolopatia
cervicale e intrappolamento dei nervi periferici.1,2
Procedura di esame clinico standardizzato.Una stanl'esame clinico standardizzato composto da 34 elementi è stato
eseguito da un fisioterapista (esaminatore 1) dopo che l'esame
EMG/NCS standardizzato è stato completato e dopo un periodo di
riposo da 15 a 30 minuti. L'esame è stato ripetuto da un secondo
fisioterapista (esaminatore 2) dopo un periodo di riposo di 10 minuti
per valutare l'affidabilità. Entrambi gli esaminatori erano all'oscuro
della diagnosi sospetta dei soggetti, dei risultati dei test EMG/NCS e
della classificazione diagnostica. Nove diversi fisioterapisti hanno
eseguito le procedure di esame clinico standardizzate.
Storia.A tutti i pazienti sono state poste sei domande ritenute
diagnostiche di CR. L'esaminatore 2 ha ottenuto risposte alle
stesse domande 1 o 2 giorni dopo. Le domande e le rispettive
opzioni di risposta sono elencate in Appendice.16,58,65
Esame neurologico convenzionale e provocatorio
mediano che per quello ulnare.8,10,34Sono state ottenute anche risposte
Test.Il test di forza è stato condotto attraverso test muscolari manuali
dell'onda F del nervo mediano e ulnare (latenza minima). Se sono state
del deltoide (C5), del bicipite brachiale e dell'estensore radiale del carpo
osservate anomalie nei nervi mediano e ulnare dello stesso arto, sono
lungo/brevis (C6), del tricipite brachiale e del flessore radiale del carpo
stati eseguiti nervi nell'arto superiore opposto, in un arto inferiore o in
(C7), dell'abduttore del pollice breve (C8) e dell'interosseo dorsale (T1). ).
entrambi per escludere una neuropatia periferica generalizzata27,28Tutte
Tutti i test muscolari manuali sono stati condotti utilizzando i metodi di
le procedure NCS sono state eseguite in
Kendall e McCreary.32Ogni test muscolare è stato valutato
54 Spina dorsale•Tomo 28•Numero 1•2003
Tabella 1. Statistiche descrittive dei soggetti Età e durata dei sintomi per classificazione diagnostica
Età (y)/Sintomi (d)
Dx basato su EMG/NCS
1. Normale
Genere
Femmina
Maschio
2. CTS unilaterale
Femmina
Maschio
3. CTS bilaterale
Femmina
Maschio
4. STC con neuropatia ulnare
Femmina
Maschio
5. Radicolopatia
Femmina
Maschio
6. Radicolopatia con CTS (1 con
concomitante ulnare
Femmina
Significare/
N
Mediano
Minimo
Massimo
SD
23
17
4
3
9
6
1
0
2
12
2
41,4/123,5
39.1/184.5
58,5/1095
35,6/275
44,7/250
47.2/61
43.0/30
24/31
21/21
48/92
28/184
28/31
36/21
70/5415
68/7220
68/1460
45/365
61/5475
60/365
12.8
10.2
9.1
8.6
11.5
10
—
56,5/42
50.3/77
52.0/97
55/42
39/42
46/87
58/42
61/1095
52/100
—
2.1
7.7
4.2
3
62,0/31,5
60/21
64/42
2.8
neuropatia al gomito)
Maschio
—
—
Le classificazioni sono le seguenti:
1. Normale: nessuna anomalia della conduzione nervosa (NCS) o dell'elettromiografia dell'ago (EMG).
2. Sindrome del tunnel carpale unilaterale (STC): qualsiasi latenza sensoriale o motoria mediana anormale dell'estremità sintomatica; parametri NCS sensoriali e motori ulnari
normali
3. STC bilaterale: uguale alla STC unilaterale, ma reperti bilaterali
4. CTS con concomitante neuropatia ulnare: qualsiasi parametro NCS sensoriale o motorio mediano anormale e concomitante parametro NCS sensoriale e/o motorio ulnare
anormale
5. Radicolopatia: instabilità della membrana muscolare (fibrillazione di qualsiasi tipo) osservata a riposo durante l'EMG con ago
6. Radicolopatia con concomitante CTS o neuropatia ulnare: stessa radicolopatia con concomitante CTS o anomalie del NCS ulnare come descritto sopra
come marcatamente ridotto, ridotto o normale, rispetto all'estremità non
l'esame clinico e la misurazione elettrofisiologica sono stati distribuiti a
coinvolta. I riflessi di stiramento muscolare del bicipite (C5-C6), del
ciascun centro partecipante prima della raccolta dei dati. Tutti gli
brachioradiale (C5-C6) e del tricipite (C7) sono stati testati bilateralmente
esaminatori hanno visionato la videocassetta e letto i manuali per
utilizzando un martello riflesso standard. Ogni riflesso è stato classificato
familiarizzare con le procedure. Tutti gli esaminatori hanno praticato
come assente/ridotto, normale o aumentato rispetto all'estremità non
tutte le misure dell'esame clinico almeno due volte. Si sono esercitati
coinvolta. Il test della sensazione di puntura di spillo è stato eseguito per
applicando la quantità specificata di forza di compressione o di
i dermatomi cervicali (C5-C8) toccando la pelle in un'area chiave65per ogni
distrazione richiesta rispettivamente per il test di Spurling, il test di
rispettivo livello sensoriale con una graffetta, che è stata scartata dopo il
distrazione, il dispositivo di trazione meccanica e il pinch gauge.
test. Ogni livello sensoriale è stato classificato come ridotto, normale o
aumentato.
Prove provocatorie.In questo studio sono stati utilizzati i seguenti
test di provocazione: test di Spurling (A e B), test di abduzione della
spalla, manovra di Valsalva, test di distrazione del collo e test di
tensione dell'arto superiore (A e B). I test insieme alle loro definizioni
operative sono elencati nell'Appendice. L'affidabilità e la validità sia
degli elementi dell'esame neurologico convenzionale che dei test
provocatori utilizzati in questo studio sono state riassunte e
precedentemente riportate.67
Gamma di movimento cervicale.Sono state ottenute misurazioni della
flessione cervicale, dell'estensione, della flessione laterale bilaterale e della
rotazione bilaterale. Prima della misurazione, il paziente era seduto su una
sedia e gli veniva chiesto di assumere una posizione neutra del collo mentre
l'esaminatore applicava un pezzo di nastro adesivo alla parete all'altezza degli
occhi. L'esaminatore si riferiva a questo come alla "posizione neutrale". Al
paziente è stato quindi chiesto di eseguire movimenti di riscaldamento
costituiti da due ripetizioni in ciascuna direzione di movimento.
Immediatamente dopo la procedura di riscaldamento, l'esaminatore ha
registrato una singola misurazione del range di movimento (ROM) per
flessione, estensione e flessione laterale bilaterale utilizzando un inclinometro
come descritto da Hole et al.24La rotazione è stata misurata utilizzando un
goniometro standard a braccio lungo.71I coefficienti di affidabilità per i
parametri ROM del rachide cervicale vanno da 0,81 a 0,84 (ICC 2, 1).24
Analisi dei dati.I risultati dicotomizzati dell'arto coinvolto sono
stati utilizzati per calcolare l'affidabilità per ciascuna misura di
esame clinico neurologico e provocatorio. La dicotomizzazione dei
risultati del test per dermatomi, riflessi e forza muscolare in risultati
normali o anormali è stata eseguita a causa dei bassi tassi di base
osservati per le risposte "aumentate" o "marcatamente ridotte".
L'affidabilità per i test neurologici, ROM e provocatori è stata
valutata da una statistica kappa.56L'affidabilità per il ROM cervicale è
stata riportata come coefficiente di correlazione intraclasse (ICC 2, 1)
e corrispondente errore standard di misurazione (SEM),55Gli
intervalli di confidenza al 95% (95CI) sono stati calcolati per tutti i
coefficienti di affidabilità.
La seguente interpretazione qualitativa per kappa descritta da Fleiss
et al.18è stato utilizzato in questo studio: eccellente (-0,75), da discreto a
buono (0,40–0,74), scarso (-0,40). I risultati dell'esame clinico ottenuti
dall'esaminatore 1 sono stati utilizzati per tutti i calcoli dell'accuratezza
del test diagnostico. Per calcolare Sn e Sp per ciascun elemento del test,
sono state utilizzate 2 2 tabelle di contingenza. I pazienti con diagnosi di
CR (classificazioni 5 e 6), compresi quelli con concomitante CTS o
neuropatia ulnare, costituivano il gruppo positivo alla malattia, mentre i
pazienti classificati come normali o affetti da CTS (classificazioni da 1 a 4)
costituivano il gruppo negativo alla malattia o gruppo di controllo.
Quando è stato rilevato un valore di cella zero, è stato aggiunto 0,5 a tutti
i valori di cella nella tabella per consentire il calcolo degli LR e del loro IC
al 95% (Simel, comunicazione personale). Le curve caratteristiche
Formazione per esaminatori.Una videocassetta di tutte le procedure di
dell'operatore del ricevitore (ROC) sono state utilizzate per determinare i
esame clinico e manuali che descrivono in dettaglio le prestazioni di ciascuno
valori limite per l'autovalutazione e
Radicolopatia cervicale•Wainner et al. 55
Tabella 2. Affidabilità degli elementi dell'esame clinico
Kappa 95 CI
ICC 95CI
0,74 (0,55–0,93)
0,82 (0,68–0,96)
0,57 (0,35–0,79)
0,53 (0,26–0,81)
0,70 (0,48–0,92)
0,67 (0,44–0,90)
0,67 (0,33–1,0)
0,28 (0,00–0,58)
0,40 (0,06–0,74)
0,16 (0,00–0,50)
0,46 (0,04–0,88)
0,62 (0,28–0,96)
0,69 (0,36–1,0)
0,63 (0,26–1,0)
0,29 (0,00–0,79)
0,23 (0,00–0,69)
0,39 (0,00–0,80)
0,37 (0,00–0,80)
0,73 (0,38–1,0)
0,60 (0,32–0,87)
0,62 (0,25–0,99)
0,20 (0,00–0,59)
0,69 (0,36–1,0)
0,88 (0,64–1,0)
0,76 (0,51–1,0)
0,83 (0,65–1,0)
—
—
—
—
—
—
—
Variabile
Domanda 1: “I sintomi più fastidiosi. . .”
Domanda 2: “Dove è più fastidioso. . .”
Domanda 3: “Comportamento sintomo. . .”
Domanda 4: “Intero arto intorpidito. . .” Domanda 5:
“I sintomi impediscono di dormire. . .” Domanda 6:
“Il movimento del collo migliora. . .” Dermatomo C5
Dermatomo C6
Dermatomo C7
Dermatomo C8
Dermatomo T1
MMT deltoide
MMT bicipite brachiale
MMT estensore radiale del carpo lungo/brevis
MMT tricipite brachiale
MMT flessore radiale del carpo
MMT abduttore del pollice
MMT primo interrosseo dorsale
Biceps brachii MSR
A di Spurling
B di Spurling
Abduzione della spalla
Valsalva
Distrazione
ULTT A
ULTT B
Flessione cervicale
Estensione cervicale
Rotazione cervicale sinistra
Rotazione cervicale destra
Sidebending cervicale sinistro
Sidebending cervicale destro
ICC
—
—
—
—
—
—
coefficiente di correlazione intraclasse; SEM
errore standard della media; 95 CI
Affidabilità del tricipite brachiale e del brachioradiale non valutata a causa della bassa prevalenza.
misure del ROM cervicale.22Poiché i pazienti con diagnosi di radicolopatia
0,79 (0,65–0,88)
0,84 (0,70–0,95)
0,75 (0,59–0,85)
0,63 (0,22–0,82)
0,63 (0,40–0,78)
0,68 (0,62–0,87)
SE (°)
—
—
—
—
—
—
—
4.6
4.8
6.6
7.3
5.3
5.4
Intervalli di confidenza al 95%.
valutare l'adattamento del modello ai dati e verificare l'ipotesi che il modello si
cervicale possono essere trattati chirurgicamente o con costosi interventi
adatti ai dati. Più altoPi valori indicavano un migliore adattamento.26Le variabili
non chirurgici,50il valore limite che ha minimizzato i risultati falsi positivi (
selezionate dal modello di regressione come diagnostiche di CR sono state
cioè,massima specificità) è stato selezionato.
combinate in un TIC e trattate come un singolo elemento di prova. La
I rapporti di verosimiglianza positivi e negativi ei relativi IC al 95%
associati sono stati calcolati per tutti gli elementi dell'esame clinico.57
Per gli elementi di risposta multilivello (domande da 1 a 3) e il
gruppo di elementi di test (TIC), sono stati riportati rapporti di
verosimiglianza positivi per ciascun livello di risposta.13Il rapporto di
verosimiglianza positivo (LR-) è stato calcolato come sensibilità/1specificità e il rapporto di verosimiglianza negativo (LR) come 1sensibilità/specificità. I rapporti di verosimiglianza sono comode
misure riassuntive delle prestazioni del test diagnostico che indicano
quanto un dato test diagnostico aumenterà o ridurrà la probabilità
pre-test del disturbo target di interesse.13,30L'accuratezza diagnostica
delle singole variabili dell'esame clinico è stata considerata
accettabile se LR- era 2 o più o LR era 0,50 o meno.29Sulla base di
una prevalenza stimata o di una probabilità pre-test per CR del 20%
in questo campione, valori LR- superiori a 2 e valori LR inferiori a 0,5
risulteranno in variazioni di probabilità post-test di almeno il 15%.
È stato utilizzato un modello di regressione logistica binaria per
identificare il TIC più accurato per la diagnosi di CR.25Nel modello sono
state inserite solo le variabili con accuratezza accettabile come definito in
precedenza. Per inserire le variabili è stata utilizzata una procedura di
selezione graduale in avanti, conPvalori di 0.1 per ingresso nel modello e
0.15 per uscita dal modello. Il metodo di ingresso e liberalePi valori sono
stati scelti per evitare che variabili potenzialmente utili vengano escluse
dal modello.19È stata utilizzata la statistica riassuntiva sulla bontà
dell'adattamento di Hosmer-Lemeshow (HL).
sensibilità, la specificità e gli LR per il TIC sono stati calcolati come
precedentemente descritto per altre variabili dicotomiche.
Risultati
Le statistiche descrittive per età e durata dei sintomi
degli 82 partecipanti allo studio sono elencate per
classificazione diagnostica nella Tabella 1. La
prevalenza di CR e CTS era rispettivamente del 23%
(19 pazienti) e del 35% (28 pazienti). Il referto
diagnostico indicava coinvolgimento della radice C6 o
C7 per 18 soggetti, con possibile coinvolgimento della
radice C5 in due di questi pazienti, e della radice C8
per 1 soggetto. L'estremità sinistra è stata coinvolta in
11 soggetti e l'estremità destra in 8 soggetti. I pazienti
con radicolopatia cervicale sono stati classificati in
base alla gravità dei risultati EMG, con 13 classificati
come lievi, 6 come moderati e nessuno come grave.
Un paziente classificato come affetto da CR (lieve) con
concomitante CTS e neuropatia ulnare al gomito è
uscito dallo studio dopo l'esame elettrofisiologico
standardizzato.
56 colonna vertebrale•Tomo 28•Numero 1•2003
Tabella 3. Validità delle domande storiche
Variabile
SN 95 CI
Sp 95 CI
L.R 95 CI
LR-95 CI
0,47 (0,23–0,71)
0,47 (0,23–0,71)
0,06 (0,00–0,17)
0,52 (0,41–0,65)
0,56 (0,42–0,68)
0,92 (0,85–0,99)
*
0,99 (0,56–1,7)
0,19 (0,00–0,35)
0,38 (0,19–0,73)
0,03 (0,14–0,61)
0,06 (0,0–0,11)
0,38 (0,14–0,48)
0,90 (0,83–0,98)
0,84 (0,75–0,93)
0,93 (0,86–0,99)
0,84 (0,75–0,93)
0,48 (0,36–0,61)
0,12 (0,00–0,27)
0,35 (0,13–0,58)
0,53 (0,29–0,77)
0,24 (0,03–0,44)
0,47 (0,23–0,71)
0,65 (0,42–0,87)
0,84 (0,75–0,93)
0,62 (0,50–0,74)
0,54 (0,42–0,66)
0,73 (0,62–0,84)
0,60 (0,48–0,72)
0,71 (0,60–0,82)
Domanda 1: "Sx più fastidiosi".
io. Dolore
ii. Intorpidimento/formicolio
iii. Perdita di sensibilità
Domanda 2: “Dove è più fastidioso. . .”
io. Collo
ii. Spalla/scapola.
iii. Braccio AE
iv. Braccio BE
v. Mano o dita Domanda 3 – “Sx.
comportamento. . .”
io. Costante
ii. Intermittente
iii. Variabile
Domanda 4: “Intero arto intorpidito. . .” Domanda
5—“Sx's. evitare di dormire. . .” Domanda 6: “Il
movimento del collo migliora. . .”
Sensibilità
SN; specificità
L.R.; rapporti di verosimiglianza positivi
Sp, rapporti di verosimiglianza negativi
LR-; 95 CI
1,1 (0,6–1,9)
0,74 (0,09–5,9)
*
1,9 (0,54–6,9)
2,3 (1,0–5,4)
0,41 (0,02–7,3)
0,39 (0,05–2,8)
0,73 (0,37–1,4)
*
1,1 (0,77–1,4)
0,88 (0,54–1,4)
0,50 (0,26–0,97)
0,74 (0,18–3,1)
0,93 (0,45–1,9)
1,2 (0,68–1,9)
0,87 (0,34–2,3)
1,19 (0,66–2,1)
2,23 (1,3–3,8)
Intervalli di confidenza al 95%.
(ULTTA), rotazione cervicale verso il lato interessato inferiore a
Affidabilità
L'affidabilità è stata calcolata utilizzando i risultati di una coppia
di valutatori che ha esaminato 50 pazienti. I 32 soggetti non
inclusi nell'analisi di affidabilità non differivano dagli altri 50
soggetti per quanto riguarda età, NDI o valutazione del dolore (
P
0,05).
Diciannove variabili avevano valori kappa almeno discreti o
migliori (kappa, -0,40). Non sono stati registrati risultati anormali per
i riflessi di allungamento del muscolo tricipite e brachioradiale,
quindi l'affidabilità non è stata calcolata per queste variabili. I
coefficienti di affidabilità per gli elementi dell'esame clinico e i
relativi IC al 95% associati sono elencati nella Tabella 2.
60°, flessione cervicale inferiore a 55°, riflesso di stiramento del
muscolo bicipite coinvolto (MSR), test di distrazione, bicipite
interessato da MMT, domanda 2 ("Dove sono i tuoi sintomi più
fastidiosi? ”), test di Valsalva, test di Spurling A, test di abduzione
della spalla, domanda 9 (“I tuoi sintomi migliorano con il
movimento o la posizione del collo?”) e ha coinvolto la
sensazione del dermatoma C5. I rapporti di sensibilità,
specificità e verosimiglianza per ciascuna variabile e i relativi IC
al 95% associati sono elencati nelle Tabelle 3 e 4.
Cluster di elementi di test diagnostici
Le suddette 11 variabili sono state inserite nel modello di
Precisione diagnostica
Le seguenti 11 variabili sono risultate avere un'accuratezza
diagnostica accettabile: test di tensione dell'arto superiore A
regressione come potenziali predittori di CR. Dopo la cancellazione
in base all'elenco, un totale di 73 soggetti (16 soggetti con
radicolopatia cervicale e 57 soggetti di controllo) sono stati
Tabella 4. Validità degli esami neurologici convenzionali, dei test di provocazione e del ROM cervicale
Variabile
Dermatomo C5
Dermatomo C6
Dermatomo C7
Dermatomo C8
Dermatomo T1
MMT deltoide
MMT bicipite brachiale
MMT estensore radiale del carpo lungo/brevis
MMT tricipite brachiale
MMT flessore radiale del carpo
MMT abduttore del pollice breve
MMT primo interosseo dorsale
bicipite brachiale MSR
Brachioradiale MSR
Tricipiti MSR
A di Spurling
B di Spurling
Abduzione della spalla
Valsalva
Distrazione
Test di tensione dell'arto superiore
A Test di tensione dell'arto
superiore B Flessione cervicale
(-55°) Rotazione coinvolta (-60°)
Sensibilità
SN; specificità
Sp; rapporti di verosimiglianza negativi
SN 95 CI
Sp 95 CI
0,29 (0,08–0,51)
0,24 (0,03–0,44)
0,18 (0,0–0,36)
0,12 (0,0–0,27)
0,18 (0,0–0,36)
0,24 (0,03–0,44)
0,24 (0,03–0,44)
0,12 (0,0–0,27)
0,12 (0,0–0,27)
0,06 (0,0–0,17)
0,06 (0,0–0,17)
0,03 (0,0–0,10)
0,24 (0,3–0,44)
0,06 (0,0–0,17)
0,03 (0,0–0,10)
0,50 (0,27–0,73)
0,50 (0,27–0,73)
0,17 (0,0–0,34)
0,22 (0,03–0,41)
0,44 (0,21–0,67)
0,97 (0,90–1,0)
0,72 (0,52–0,93)
0,89 (0,74–1,0)
0,89 (0,74–1,0)
0,86 (0,77–0,94)
0,66 (0,54–0,78)
0,77 (0,66–0,87)
0,81 (0,71–0,90)
0,79 (0,68–0,89)
0,89 (0,81–0,97)
0,94 (0,88–1,0)
0,90 (0,83–0,98)
0,94 (0,88–1,0)
0,89 (0,82–0,97)
0,84 (0,75–0,93)
0,93 (0,87–0,99)
0,95 (0,90–1,0)
0,95 (0,90–1,9)
0,93 (0,87–0,99)
0,86 (0,77–0,94)
0,74 (0,63–0,85)
0,92 (0,85–0,99)
0,94 (0,88–1,0)
0,90 (0,82–0,98)
0,22 (0,12–0,33)
0,33 (0,21–0,45)
0,41 (0,29–0,53)
0,49 (0,37–0,62)
L.R.; rapporti di verosimiglianza positivi
LR-; 95 CI
LR 95CI
0,82 (0,60–1,1)
1,16 (0,84–1,6)
1,07 (0,83–1,4)
1,09 (0,88–1,4)
1,05 (0,81–1,4)
0,86 (0,65–1,1)
0,82 (0,62–1,1)
0,98 (0,81–1,2)
0,94 (0,78–1,1)
1,05 (0,91–1,2)
1,12 (0,95–1,3)
1,05 (0,94–1,2)
0,80 (0,61–1,1)
0,99 (0,87–1,1)
1,05 (0,94–1,2)
0,58 (0,36–0,94)
0,67 (0,42–1,1)
0,91 (0,73–1,1)
0,83 (0,64–1,1)
0,62 (0,40–0,90)
0,12 (0,01–1,9)
0,85 (0,37–1,9)
0,27 (0,07–1,0)
0,23 (0,06–0,85)
Intervalli di confidenza al 95%.
LR-95 CI
2,1 (0,79–5,3)
0,69 (0,28–1,8)
0,76 (0,25–2,3)
0,61 (0,15–2,5)
0,83 (0,27–2,6)
2,1 (0,70–6,4)
3,7 (1,0–13,3)
1,2 (0,27–5,6)
1,9 (0,37–9,3)
0,55 (0,07–4,2)
0,37 (0,05–2,7)
0,40 (0,02–7,0)
4,9 (1,2–20,0)
1,2 (0,14–11,1)
0,40 (0,02–7,0)
3,5 (1,6–7,5)
1,9 (1,0–3,6)
2,1 (0,55–8,0)
3,5 (0,97–12,6)
4.4 (1.8–11.1)
1,3 (1,1–1,5)
1,1 (0,77–1,5)
1,5 (1,2–2,0)
1,8 (1,3–2,4)
Radicolopatia cervicale•Wainner et al. 57
Tabella 5. Gruppo di elementi di test per la diagnosi di radicolopatia cervicale
Criteri per un test positivo
Due test positivi
Tre test positivi
Tutti e quattro i test positivi
SN 95 CI
Sp 95 CI
LR-95 CI
Post-test
Probabilità
0,39 (0,16–0,61)
0,39 (0,16–0,61)
0,24 (0,05–0,43)
0,56 (0,43–0,68)
0,94 (0,88–1,0)
0,99 (0,97–1,0)
0,88 (1,5–2,5)
6.1 (2.0–18.6)
30,3 (1,7–538,2)
21%
65%
90%
ULTTA, comprendeva rotazione cervicale -60°, Distrazione e A. di Spurling. Sensibilità (Sn), Specificità (Sp) e Rapporto di verosimiglianza positivo (LR-) delle variabili dell'esame
clinico con intervalli di confidenza al 95% (95 CI). I valori di probabilità post-test associati per ciascun livello di criteri si basano su una probabilità pre-test del 23%.
Fico
Figura 3. ULTT A, Fase 1: Depressione scapolare.
Figura 2. Test di distrazione del collo.
Figura 4. ULTT A, Fase 2: Abduzione della spalla.
sures e ROM cervicale per la radicolopatia cervicale. Diverse osservazioni
utilizzato nell'analisi. I risultati del test HL hanno indicato
che il modello si adattava ai dati (P0,92). Le seguenti quattro
variabili di test sono state scelte dal modello e sono quindi
considerate le migliori CR TIC: ULTTA, rotazione cervicale
coinvolta inferiore a 60°, test di distrazione e Spurling A. Le
quattro variabili e le loro proprietà diagnostiche in base al
numero di anomalie richieste per un test positivo sono
elencati nella Tabella 5. Le figure da 1 a 9 mostrano i test di
provocazione inclusi nel CR TIC.
Discussione
Questo è il primo studio a valutare contemporaneamente le proprietà
diagnostiche di domande storiche, misurazioni self-report dei pazienti
possono essere fatte dai risultati dello studio. In primo luogo, la maggior
parte degli elementi dell'esame clinico ha dimostrato un livello di
affidabilità discreto o migliore. In secondo luogo, gli elementi del test di
ciascuna componente principale dell'esame clinico hanno dimostrato utili
proprietà diagnostiche. Infine, è stato identificato un singolo TIC che ha
prodotto variazioni di probabilità posttest maggiori rispetto a qualsiasi
singolo elemento del test. Nessuna delle misure di self-report del
paziente aveva valori di accuratezza diagnostica accettabili, il che non
sorprende perché questi strumenti sono stati sviluppati per scopi
valutativi e non predittivi.35
Sebbene esistano somiglianze tra i risultati attuali e
l'unico altro studio comparabile pubblicato,66ci sono
alcune differenze notevoli. Viikari Juntura65segnalato
58 colonna vertebrale•Tomo 28•Numero 1•2003
Figura 5. ULTT A, Fase 3: supinazione dell'avambraccio, estensione del polso e
Figura 8. ULTT A, Fase 6a: flessione laterale controlaterale.
delle dita.
Figura 6. ULTT A, Fase 4: Rotazione laterale della spalla.
Figura 7. ULTT A, Passaggio 5: estensione del gomito.
scarsa e discreta affidabilità per l'ULTT e il test di distrazione,
entrambi i quali hanno dimostrato un'eccellente affidabilità
nello studio corrente e hanno portato rispettivamente al miglior
LR e al secondo miglior LR-. La differenza nell'affidabilità ULTT
era molto probabilmente il risultato della definizione operativa
degli autori, ma non spiegherebbe il più alto
Figura 9. ULTT A, Passaggio 6b: flessione laterale cervicale ipsilaterale.
attendibilità del test di distrazione trovato nello studio.
Gli autori hanno anche trovato Sn molto più basso per il
test di abduzione della spalla. Una possibile ragione è
che hanno ripetutamente interrogato i pazienti riguardo
ai sintomi durante il test in modo aperto (cioè,“Questo
cambia in qualche modo i tuoi sintomi?”). Non è chiaro se
ciò sia stato fatto nello studio di Viikari-Juntura.65ViikariJuntura et al66non ha studiato direttamente la validità
dell'esame neurologico convenzionale. Tuttavia, il calcolo
dell'accuratezza diagnostica dei loro elementi dell'esame
neurologico rispetto al criterio di riferimento della
mielografia è stato possibile in base ai dati presentati nel
loro rapporto. A seconda del numero di segni di
disfunzione radicolare (atrofia, forza, MSR e sensibilità)
richiesti per un test positivo, sono stati calcolati valori Sn
e Sp compresi tra 0,59 e 0,80, con valori di sensibilità
sempre predominanti.66Al contrario, gli elementi
dell'esame neurologico che avevano valori accettabili nel
presente studio erano associati a valori Sp elevati e Sn
bassi, il che è coerente con i rapporti sulla validità degli
elementi dell'esame neurologico per la radicolopatia
lombare.62
Radicolopatia cervicale•Wainner et al. 59
Gli elementi della storia del paziente hanno dimostrato
potenti proprietà diagnostiche in altri rapporti.21,52Due
domande nel presente studio sono risultate avere valori LR
accettabili (domande 2 e 6). La domanda 2 riguarda i sintomi
predominanti della scapola e sembra supportare quelli di
Cloward5lavoro. La domanda 6 riguarda il modo in cui il
movimento del collo influenza i sintomi. Sfortunatamente,
queste due domande generano solo piccoli cambiamenti di
probabilità post-test. Considerando che le sei domande in
questo studio sono ritenute elementi storici importanti per la
diagnosi di CR,42,70l'inclusione di altre questioni importanti
potrebbe essere stata trascurata.
I tre elementi di prova con i migliori valori LR trasformati
25in questo studio erano elementi della componente fisica
dell'esame clinico (ULTTA, bicipite MSR e test di distrazione).
L'ULTTA in questo studio era perfettamente sensibile e
sembrava supportare l'affermazione di Kenneally et al33che
l'ULTT è il "test di sollevamento della gamba tesa" dell'arto
superiore. L'ULTTA sembra essere un utile test di screening
per CR dato il suo alto Sn e il piccolo valore LR, ed è analogo
al test di sollevamento della gamba tesa per la radicolopatia
lombare.4Sia l'MSR del bicipite che il test di distrazione
avevano valori Sp elevati e LR elevati, utili per scopi
diagnostici. Sebbene questi tre test siano stati descritti in
letteratura, le descrizioni non sono state chiare65o hanno
differito.53,58Sono state trovate diverse proprietà
diagnostiche per le due varianti del test ULTT e Spurling
utilizzate in questo studio. I risultati attuali dimostrano che
una chiara definizione operativa è fondamentale per
definire le proprietà diagnostiche di un test.
È stato riscontrato che un gran numero di singoli elementi
dell'esame clinico presentava stime puntuali elevate di Sn e Sp per
Il TIC trovato in questo studio per avere la migliore utilità
clinica comprendeva tre test di provocazione e una misura del
range di movimento. Nessuna delle domande sull'anamnesi e
nessuno dei numerosi elementi di test dell'esame neurologico
convenzionale con LR accettabili è stato incluso nel TIC. I
risultati attuali sono in contrasto con i rapporti classici42,70
e parere di esperti17che i riflessi di stiramento muscolare, la
perdita di sensibilità e la debolezza motoria sono classici reperti
diagnostici di CR. Tuttavia, ciò non dovrebbe sorprendere
considerando la metodologia e i pazienti gravemente coinvolti
in questi studi precedenti.42,70
Lo studio attuale presenta diverse lacune. I risultati EMG
minimi richiesti per stabilire la diagnosi di CR in questo
studio possono probabilmente aver portato a diagnosi
errate in alcuni casi (cioè, falsi positivi), ma la specificità
dell'EMG è considerata elevata e riduce al minimo questa
preoccupazione.1L'aumento della variabilità derivante dal
numero di fornitori di EMG/NCS, esaminatori clinici e luoghi
di pratica inclusi in questo studio potrebbe aver attenuato le
proprietà degli elementi dell'esame clinico studiati. Sebbene
questa possibilità esista, i risultati ottenuti dal gran numero
di esaminatori e siti nel progetto migliorano la
generalizzabilità dei risultati attuali. Infine, i pazienti con CR
nel campione dello studio rappresentavano
prevalentemente casi da lievi a moderati ed erano quasi
esclusivamente rappresentativi del coinvolgimento a livello
delle radici C6 e C7. Sebbene l'incidenza del coinvolgimento
a livello delle radici in questo studio sia coerente con tutte le
serie di casi riportati,67le proprietà diagnostiche dei test in
questo studio e le probabilità posttest generate da essi
possono essere diverse quando è coinvolto il livello della
radice C5 o C8 o in un diverso spettro di malattia.38
test (ULTTA) in questo studio per lo screening della CR comporta un
Nonostante i numerosi libri di testo dedicati alla descrizione
e all'applicazione dei test diagnostici per le lesioni
neuromuscoloscheletriche,40,48le descrizioni delle proprietà
diagnostiche dei test sono omesse quasi uniformemente.59
cambiamento nella probabilità della condizione dal 23% al 3%, una
Il presente studio ha valutato l'affidabilità e le proprietà
diminuzione del 20% quando il test è negativo. Se l'ULTTA è
diagnostiche degli elementi di esame clinico comuni e delle misure
negativo, la CR può essere sostanzialmente esclusa e la necessità di
di autovalutazione del paziente utilizzate nella gestione della
ulteriori accertamenti o trattamenti per la CR è ridotta al minimo.
radicolopatia cervicale. Nessun singolo elemento dell'esame clinico
L'uso del miglior test singolo (MSR del bicipite brachiale) per
aveva proprietà diagnostiche che producessero cambiamenti di
diagnosticare la CR determina un cambiamento nella probabilità
probabilità post-test più ampi di quelli prodotti da un singolo TIC
della condizione dal 23% al 59%, un aumento del 36% quando l'MSR
parsimonioso. Sebbene il TIC con un criterio di test positivo di tre
del bicipite è ridotto o assente. In contrasto, l'uso di un gruppo
risultati abbia prodotto un LR con un limite inferiore di IC 95% pari a
parsimonioso di elementi di test (TIC) identificato in questo studio
2, che ha soddisfatto il limite inferiore di accettabilità, le stime
per diagnosticare CR produce cambiamenti di probabilità posttest
puntuali di Sn/Sp e LR per la maggior parte degli elementi del test
più ampi rispetto al miglior singolo elemento di test. Se un paziente
sono state associate a un ampio 95 % CI. Pertanto, queste stime
presenta risultati positivi per tre delle quattro variabili TIC (ULTTA,
sono imprecise e dovrebbero essere interpretate con cautela.
rotazione cervicale coinvolta inferiore a 60°, distrazione e Spurling A)
È necessario uno studio che utilizzi un campione più ampio
per aumentare la precisione delle stime puntuali di accuratezza
diagnostica ottenute in questo studio e per convalidare gli
elementi e le proprietà del CR TIC. La convalida di un CR TIC
migliorerà l'utilità diagnostica dell'esame clinico, consentendo
così ai medici di selezionare meglio la necessità di ulteriori studi
diagnostici e gli interventi terapeutici più appropriati, e ai
ricercatori di stabilire un campione di pazienti più omogeneo
per le sperimentazioni cliniche. Se convalidato, uno studio che
valuti i risultati dei pazienti e
valutare la presenza o l'assenza di radicolopatia cervicale (Tabelle 3
e 4). Di fronte a una serie di test potenzialmente utili, la domanda
ovvia è "Quale test o test dovrei usare?" L'utilizzo del singolo miglior
la probabilità della condizione aumenta al 65%, e se tutte e quattro
le variabili sono presenti, la probabilità aumenta al 90%. È probabile
che i pazienti con risultati positivi al test per tre o più variabili
abbiano la condizione e possono indicare la necessità di ulteriori
procedure diagnostiche e interventi definitivi. L'utilità clinica del TIC
per la diagnosi di radicolopatia cervicale rispetto a quella del singolo
miglior test è illustrata nella Figura 1, così come l'utilità dell'ULTTA ai
fini dello screening.
60 Spina dorsale•Tomo 28•Numero 1•2003
le spese per determinare se i pazienti trarranno beneficio
dall'esecuzione dei test sarebbe un passo logico successivo.
Attualmente, tuttavia, sono in corso studi sull'esame clinico per
altre comuni mononeuropatie periferiche (per esempio,
sindrome del tunnel carpale e radicolopatia lombare)
utilizzando una metodologia simile a quella descritta in questo
studio sono necessarie per distinguere tra test diagnostici utili e
inutili.
icy and Research, Public Health Service, US Department of Health and
Human Services.
5. Cloward RB. Discografia cervicale: un contributo all'eziologia e al meccanismo del
dolore al collo, alla spalla e al braccio. Ann Surg 1959; 150: 1052–64.
6. Data ES, grigio LA. Evidenza elettrodiagnostica per radicolopatia cervicale e
neuropatia soprascapolare nel dolore alla spalla. Electromyogr Clin Neurophysiol
1996;36:333–9.
7. Detwiler PW, Porter RW, Harrington TR, et al. Decompressione vascolare di
un'ansa dell'arteria vertebrale che produce radicolopatia cervicale: caso clinico. J
Neurosurg 1998;89:485–8.
8. DiBenedetto M, Mitz M, Klingbeil GE, et al. Nuovi criteri per la conduzione del nervo
sensoriale particolarmente utili nella diagnosi della sindrome del tunnel carpale. Arch
Punti chiave
● I criteri diagnostici per la radicolopatia cervicale
non sono ben definiti e non sono stati stabiliti
criteri universalmente accettati per la diagnosi di
radicolopatia cervicale.
● La radicolopatia cervicale rimane principalmente
una diagnosi clinica, ma l'accuratezza diagnostica di
numerosi elementi dell'esame clinico ritenuti utili per
la diagnosi di radicolopatia cervicale è stata
raramente, se non mai, studiata.
● È stato riscontrato che la maggior parte dei singoli
elementi dell'esame clinico in questo studio ha almeno un
discreto livello di affidabilità e molti hanno un livello
accettabile di accuratezza per la diagnosi di radicolopatia
cervicale utilizzando uno standard di criterio di
riferimento per il danno neurale.
● È stato identificato un gruppo di elementi di test
parsimonioso composto da singoli elementi dell'esame clinico
che ha prodotto maggiori cambiamenti di probabilità posttest
per la diagnosi di radicolopatia cervicale rispetto a qualsiasi
singolo elemento di test dell'esame clinico.
● Gli intervalli di confidenza del 95% associati alle stime puntuali
di accuratezza diagnostica per i singoli elementi dell'esame clinico
e il gruppo di elementi del test erano ampi a causa delle
dimensioni limitate del campione e della prevalenza della
condizione. Sono necessarie ulteriori indagini sia per convalidare
il gruppo di elementi di prova sia per migliorare la precisione della
stima puntuale.
Riconoscimento
L'autore principale riconosce LtCol Howard Gill, MD, per
l'uso del suo laboratorio e la sua gentile assistenza con
questo progetto. Il tenente colonnello Manuel Dominich e il
maggiore Monge Wilson sono riconosciuti per la loro
assistenza nell'esaminare clinicamente i pazienti arruolati in
questo studio.
Riferimenti
1. Associazione americana di medicina elettrodiagnostica, Accademia americana di
medicina fisica, riabilitazione. Parametro pratico per la valutazione
elettromiografica dell'ago di pazienti con sospetta radicolopatia cervicale:
dichiarazione riassuntiva. Muscle Nerve 1999;22(Supp l8):S209–11.
2. Associazione americana di medicina elettrodiagnostica, Accademia americana di
medicina fisica, riabilitazione. La valutazione elettrodiagnostica dei pazienti con
sospetta radicolopatia cervicale: revisione della letteratura sull'utilità
dell'elettromiografia con ago. Muscle Nerve 1999b;22(Suppl 8):S213–21.
3. Atkinson R, Ghelman B, Tsairis P, et al. Sarcoidosi che si presenta come radicolopatia cervicale: un
caso clinico e una revisione della letteratura. Colonna vertebrale 1982; 7: 412–6.
4. Bigos S, Bowyer O, Braen G, et al. Problemi lombari acuti negli adulti 1994.
Pubblicazione AHCPR 95–0642. Rockville, MD: Agency for Health Care Pol-
Phys Med Rehabil 1986; 67: 586–9.
9. Dillin W, Booth R, Cuckler J, et al. Radicolopatia cervicale: una revisione. Colonna
vertebrale 1986; 11: 988–91.
10. Dimitru D. Medicina elettrodiagnostica. Filadelfia, Pennsylvania: Hanley & Belfus,
1995.
11. Downie WW, Leatham PA, Rhind VM. Studi con scale di valutazione del dolore. Ann
Rheum Dis 1978; 37: 378–81.
12. Dox I, Melloni BJ, Eisner GM. Dizionario medico illustrato di Melloni.
Baltimora: Williams & Wilkins Company, 1979.
13. Dujardin B, van den Ende J, Gompel AV, et al. Rapporti di verosimiglianza: un vero
miglioramento per il processo decisionale clinico? EurJ Epidemiol 1994;10:29–36.
14. Dyck P, Thomas P. Neuropatia periferica. Vol 1 e 2. Filadelfia: WB Saunders,
1984.
15. Eisen A. L'utilità della conduzione del nervo prossimale nelle radicolopatie: i
contro. Elettroencefalogramma Clin Neurophysiol 1991;78:171–2.
16. Elvey RL. L'indagine sul dolore al braccio: segni di risposte avverse
all'esame fisico del plesso brachiale e dei tessuti correlati. In: Boyling JD,
Palastanga N, eds. La moderna terapia manuale di Grieve. 2a ed. New
York: Churchill Livingstone, 1994: 577–85.
17. Fager CA. Identificazione e gestione della radicolopatia. Neurochirurgo Clin North
Am 1993; 4: 1–12.
18. Fleiss JL. Metodi statistici per tassi e proporzioni, 2a ed. New York: John
Wiley, 1981: 213–35.
19. Freedman DA. Una nota sullo screening delle equazioni di regressione. Sono statistico
1983; 37: 152–5.
20. Fuji T, Yonenobu K, Fujiwara K. Radicolopatia cervicale o mielopatia secondaria
alla paralisi cerebrale atetoide. J Bone Joint Surg [Am] 1987;69:815–21.
21. Hampton JR, Harrison MJG, Mitchell JRA, et al. Contributi relativi
dell'anamnesi, dell'esame fisico e delle indagini di laboratorio alla diagnosi
e alla gestione dei pazienti ambulatoriali. BMJ 1975;2:486–9.
22. Hanley JA, McNeil BJ. Il significato e l'uso dell'area sotto una curva
caratteristica operativa del ricevitore (ROC). Radiologia 1982; 143: 29–36.
23. Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, et al. Radicolopatia e mielopatia nei
segmenti adiacenti al sito di una precedente artrodesi cervicale anteriore. J
Bone Joint Surgery [Am] 1999;81:519–28.
24. Hole DE, Cook JM, Bolton JE. Affidabilità e validità concorrente di due strumenti
per misurare il range di movimento cervicale: effetti dell'età e del sesso. Manuale
Ther 1995; 1: 36–42.
25. Holleman DR, Simel DL. Valutazioni quantitative dall'esame clinico: in che
modo i medici dovrebbero integrare i numerosi risultati? J Intern Med
1997; 12: 165–71.
26. Hosmer DW, Lemeshow S. Regressione logistica applicata. New York: John
Wiley, 1989: 142–4.
27. Jablecki CK. Parametro di pratica per la sindrome del tunnel carpale. Neurologia
1993b;43:2406–9.
28. Jablecki CK. Parametro pratico per studi elettrodiagnostici nella sindrome del
tunnel carpale. Neurologia 1993a; 43: 2404–5.
29. Jaeschke R, Guyatt G, Gordon C, et al. Guide per l'utente alla letteratura medica:
III. Come utilizzare un articolo su un test diagnostico: B. Quali sono i risultati e mi
aiuteranno nella cura dei miei pazienti? JAMA 1994;271:703–7.
30. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. Guida per l'utente alla letteratura medica: III.
Come utilizzare un articolo su un test diagnostico: A. I risultati dello studio sono
validi? JAMA 1994;271:389–91.
31. Jahnke RW, Hart BL. Stenosi cervicale, spondilosi ed ernia del disco. Radiol
Clin North Am 1991;29:777–91.
32. Kendall FP, McCreary EK. Muscoli: test e funzione, 3a ed. Baltimora:
Williams & Wilkins, 1983.
33. Kenneally M, Rubenach H, Elvey R. Il test di tensione dell'arto superiore: il test SLR
del braccio. In: Grant R, ed. Terapia fisica della colonna vertebrale cervicale e
toracica. New York: Churchill Livingstone, 1988: 167–94.
34. Kimura J. La sindrome del tunnel carpale: localizzazione delle anomalie di conduzione
all'interno del segmento distale del nervo mediano. Cervello 1979;102:635.
35. Kirshner B, Guyatt G. Un quadro metodologico per la valutazione degli indici di
salute. J Chronic Dis 1985; 38: 27–36.
Radicolopatia cervicale•Wainner et al 61
36. Knuttson B. Valore comparativo degli esami elettromiografici, mielografici e
clinico-neurologici nella diagnosi delle sindromi da compressione della radice
lombare. Acta Orthop Scand Suppl 1961; 49: 1–135.
37. LaBan MM, Braker AM, Meerschaert JR. “Trazione cervicale indotta dall'aeroporto:
radicolopatia: la sindrome di OJ. Arch Phys Med Rehabil 1989;70:845–7.
38. Lachs MS, Nachamkin I, Edelstein PH, et al. Bias di spettro nella valutazione dei
test diagnostici: lezioni dal test rapido del dipstick per l'infezione del tratto
urinario. Ann Intern Med 1992; 117: 135–40.
39. Langley GB, Sheps SB. La scala analogica visiva: il suo utilizzo nella misurazione
del dolore. Rheumatol Int 1985;5:145–8.
40. Magee DJ. Valutazione fisica ortopedica. Filadelfia, Pennsylvania: WB Saunders,
1992.
41. Makela JP, Hietaniemi K. Lesione al collo dopo ripetute flessioni dovute al
paracadutismo. Aviat Space Environ Med 1997;68:228–9.
42. Michelsen JJ, Mixter WJ. Dolore e invalidità della spalla e del braccio per
ernia del nucleo polposo dei dischi intervertebrali cervicali. N inglese
JMed 1944;231:279–87.
43. Partanen J, Partanen K, Oikarinen H, et al. Elettroneuromiografia e mielografia
preoperatoria nella compressione della radice cervicale. Electromyogr Clin
Neurophysiol 1991; 31: 21–6.
44. Perez-Martienz DA, Saiz-Diaz RA, de Toledo M, et al. Radicolopatia cervicale
come forma di presentazione del linfoma non Hodgkin. Rev Neurol
1998;27:91–3.
45. Poletti CE. Terza radice del nervo cervicale e compressione del ganglio: sindrome
clinica, anatomia chirurgica e risultati patologici. Neurochirurgia 1997; 39:941–9.
54. Shea PA, Woods WW, Werden DH. Elettromiografia nella diagnosi della sindrome da
compressione della radice nervosa. Arch Neurol Psychiat 1950; 64: 93–104.
55. Shout PE, Fleiss JL. Correlazioni intraclasse: usi nella valutazione dell'affidabilità del
valutatore. Psychol Bull 1979; 86: 420–8.
56. Shrout PE, Spitzer RL, Fleiss JL. Rivisitazione della quantificazione dell'accordo
nella diagnosi psichiatrica. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 172–7.
57. Simel DL, Samsa GP, Matchar DB. Rapporti di verosimiglianza con fiducia: stima della
dimensione del campione per studi di test diagnostici. JClin Epidemiol 1991;44:763–70.
58. Spurling RG, Scoville WB. Rottura laterale dei dischi intervertebrali cervicali: una causa
comune di dolore alla spalla e al braccio. Surg Gynecol Obstet 1944;78:350–8.
59. Stratford P, Spadoni G, Berk A. Selezione del miglior test diagnostico clinico.
Orthop Pract 1999; 11:31–5.
60. Tan JC, Nordin M. Ruolo della terapia fisica nel trattamento della malattia del disco
cervicale. Ortop Clin North Am 1992;23:435–49.
61. Uematsu Y, Tokuhashi Y, Matsuzaki H. Radicolopatia dopo laminoplastica del rachide
cervicale. Colonna vertebrale 1998; 23: 2057–62.
62. van den Hoogen HMM, Koes BW, van Eijk JTM, et al. Sull'accuratezza dell'anamnesi,
dell'esame fisico e della velocità di eritrosedimentazione nella diagnosi di lombalgia
nella pratica generale. Colonna vertebrale 1995; 20: 318–27.
63. Vargo MM, Alluvione KM. Tumore di Pancoast che si presenta come radicolopatia
cervicale. Arch Phys Med Rehabil 1990;71:606–9.
64. Vernon H, Mior S. L'indice di disabilità del collo: uno studio di affidabilità e
validità. J Manipulative Physiol Ther 1991; 14: 407–15.
65. Viikari-Juntura E. Interexaminer attendibilità delle osservazioni negli esami
fisici del collo. Phys Ther 1987; 67: 1526–32.
66. Viikari-Juntura E, Porras M, Laasonen EM. Validità dei test clinici nella diagnosi di
46. Portney LG, deputato Watkins. Fondamenti della ricerca clinica: applicazioni alla
pratica. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1993.
47. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O'Fallon M, et al. Epidemiologia della radicolopatia
cervicale: uno studio basato sulla popolazione di Rochester, Minnesota, dal 1976
al 1990. Brain 1994; 117: 325–35.
48. Richardson JK, Iglarsh ZA. Terapia fisica clinica ortopedica. Filadelfia,
Pennsylvania: WB Saunders, 1994.
49. Riddle DL, Stratford PW. Uso di genericocontromisure dello stato funzionale specifico
della regione su pazienti con disturbi del rachide cervicale. PhysTher 1998;78:951–63.
50. Sampath P, Bendebba M, Davis JD, et al. Risultati in pazienti con radicolopatia cervicale:
studio prospettico multicentrico con revisione clinica indipendente. Colonna vertebrale
1999; 24: 591–7.
51. Sanchez MC, Arenillas JIC, Gutierrez DA, et al. Radicolopatia cervicale: un raro
sintomo di arterite a cellule giganti. Artrite Rheumatol 1983;26:207–9.
52. Sandler G. L'importanza dell'anamnesi nella clinica medica e il costo dei test non
necessari. Sono il cuore J 1980; 100: 928–31.
53. Sandmark H, Nisell R. Validità di cinque comuni test provocatori di dolore al collo
manuale. Scand J Rehabil Med 1995;27:131–6.
compressione radicolare nella discopatia cervicale. Colonna vertebrale 1989; 14: 253–7.
67. Wainner RS, Gill H. Diagnosi e gestione non operativa della radicolopatia
cervicale. J Orthop Sports Phys Ther 2000; 30: 728–44.
68. Westaway MD, Stratford PW, Binkley JM. La scala funzionale specifica del paziente:
convalida del suo utilizzo in persone con disfunzione del collo. J Orthop Sports
Phys Ther 1998;27:331.
69. Wilkie D, Lovejoy N, Dodd M, et al. Misurazione dell'intensità del dolore da cancro: validità
simultanea di tre strumenti: dinamometro del dito, scala numerica dell'intensità del
dolore, scala analogica visiva. Ospizio J 1990;6:1–13.
70. Yoss RE, Corbin KB, MacCarty CS, et al. Significato dei sintomi e dei segni nella
localizzazione della radice coinvolta nelle protrusioni discali cervicali. Neurologia 1999;
7:673–83.
71. Youdas JW, Carey JR, Garrett TR. Affidabilità delle misurazioni del range di movimento del
rachide cervicale: confronto di tre metodi. Phys Ther 1991; 71: 98–106.
72. Young A, Getty J, Jackson A, et al. Variazioni nel pattern di innervazione muscolare da
parte delle radici nervose L5 e S1. Colonna vertebrale 1983; 8: 616–24.
73. Yu YL, Chang CM, Lam TH, et al. Radicolopatia spondilotica cervicale precipitata
dalla malattia da decompressione. Br J Indust Med 1990; 47: 785–7.
62 Spina dorsale•Tomo 28•Numero 1•2003
Appendice