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[COMENTARIO CLÍNICO]
MARTIN J. KELLEY,TE, TED, OCS¹
TE, TED, OCS³
PT, PhD²
Hombro Congelado: Evidencia y una Propuesta
Rehabilitación guía modelo
F
El hombro rozen, o capsulitis adhesiva, describe la afección común del
Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva®
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hombro caracterizada por un rango de movimiento activo y pasivo
(ROM) doloroso y limitado. Se informa que el hombro congelado
afecta del 2% al 5% de la población general,4,13,64,88aumentando del
10% al 38% en pacientes con diabetes y enfermedad de la tiroides.4,5,13,64,71,88
Las personas con hombro congelado primario suelen tener entre 40 y
65 años,79,82,83y la incidencia parece mayor en mujeres que en
hombres.4,9,43,64,71,109La aparición de hombro congelado en 1 hombro
aumenta el riesgo de afectación del hombro contralateral en un 5% a
34%, y la afectación bilateral simultánea
del hombro ocurre hasta en un 14%
del tiempo.16,39,64,107
Hasta la fecha, la etiología del hombro
anamnesis, presentación clínica y recuperación.
codman22describió el hombro congelado como
“una condición difícil de definir, difícil de tratar
y difícil de explicar desde el punto de vista de la
patología”. Nevaiser80
introdujo el términocapsulitis adhesiva
describir el estado inflamado y fibrótico del
tejido capsuloligamentoso. El términohombro
congeladose utilizará, porque abarca tanto el
hombro congelado primario (capsulitis
adhesiva) como el hombro congelado
secundario relacionado con una enfermedad
congelado sigue sin estar clara; sin embargo, los
sistémica y factores extrínsecos o intrínsecos,
pacientes suelen demostrar una característica
excluyendo el accidente vascular cerebral, la
fractura del húmero proximal y el manguito
Hombro congelado o capuchón adhesivo.
evidencia de que las inyecciones de corticosteroides
rotador causante o la patología del labrum.
Este documento presentará una descripción
la sulitis describe la afección común del hombro caracterizada
intraarticulares glenohumerales tienen un efecto beneficioso
por un rango de movimiento activo y pasivo doloroso y
significativamente mayor de 4 a 6 semanas en comparación
general de la clasificación, etiología, patología,
limitado. La etiología del hombro congelado sigue sin estar
con otras formas de tratamiento. Se propone un modelo de
examen y plan de atención para el hombro
clara; sin embargo, los pacientes suelen demostrar una
rehabilitación basado en evidencias y estrategias de
congelado.
historia, una presentación clínica y una recuperación
intervención acordes a los niveles de irritabilidad. El ejercicio y
características. Se describe un esquema de clasificación en el
que el hombro congelado primario y la capsulitis adhesiva
idiopática se consideran idénticos y no se asocian con una
afección sistémica o antecedentes de lesión. El hombro
congelado secundario se define en 3 subcategorías:
sistémico, extrínseco e intrínseco. También proponemos otro
sistema de clasificación basado en el nivel de irritabilidad del
paciente (bajo, moderado y alto), que creemos que es útil a la
las técnicas manuales progresan a medida que se reduce la
irritabilidad del paciente. La respuesta al tratamiento se basa
en un alivio significativo del dolor, mayor satisfacción y
recuperación del movimiento funcional. Los pacientes que no
responden o empeoran deben ser derivados para una
inyección intraarticular de corticosteroides. Los pacientes que
tienen síntomas recalcitrantes y dolor incapacitante pueden
hora de tomar decisiones clínicas sobre la intervención de
responder a la manipulación estándar o traslacional bajo
rehabilitación. Las intervenciones no quirúrgicas incluyen
anestesia o liberación artroscópica.
estiramiento, movilización articular e inyecciones de
Nivel 5.Deportes J Orthop
intraarticulares glenohumerales, el ejercicio y la movilización
articular dan como resultado mejores resultados a corto y
largo plazo. Sin embargo, hay fuerte
nomenclatura del hombro congelado
genera confusión en la literatura. Lundberg
describió por primera vez un sistema de
64
clasificación que identificaba el hombro congelado
primario como idiopático y el hombro congelado
secundario como postraumático. Nash y Hazelman
educación del paciente, modalidades, ejercicios de
corticosteroides. Las inyecciones de corticosteroides
T
la ausencia de estandarización La
Phys Ther 2009; 39(2):135-148. doi: 10.2519/
jospt.2009.2916
capsulitis adhesiva, corticosteroinyección oid, articulación glenohumeral, movilización articular
amplió el sistema de clasificación al incluir
77
enfermedades como la diabetes mellitus, el infarto
de miocardio o diversos trastornos neurológicos
bajo el hombro congelado secundario. Zuckerman
128
propuso un esquema de clasificación donde
primaria
Líder del equipo musculoesquelético, Good Shepherd Penn Partners, Filadelfia, PA.2Profesor, Universidad de Arcadia, Glenside, PA.3Clínico avanzado II, Good Shepherd Penn
1
Partners, Filadelfia, PA. Dirija la correspondencia al Dr. Martin J. Kelley, Good Shepherd Penn Partners, Penn-Presbyterian Medical Center, 39th and Market Sts, Philadelphia, PA
19104.
diario de ortopedia&fisioterapia deportiva | volumen 39 | número 2 | febrero 2009 |135
[COMENTARIO CLÍNICO]
determinado en base al dolor, el rango de
movimiento (ROM) y el grado de discapacidad. Los
Hombro congelado
pacientes con baja irritabilidad tienen menos dolor
y se sienten al final de la cápsula con poco o
ningún dolor; por lo tanto, el movimiento activo y
Primaria (idiopática)
Secundario (conocido
pasivo son iguales y la discapacidad menor. Estos
trastornos)
pacientes típicamente reportan rigidez más que
dolor como queja principal. Los pacientes con alta
irritabilidad tienen un dolor significativo que
sistémico:
Extrínseco:
enfermedad
metro
metro
A
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metro
y
resulta en un movimiento pasivo limitado (debido
Intrínseco:
a la defensa muscular) y una mayor discapacidad.
C
s
s
Estos pacientes típicamente reportan dolor en
s
criterios no se basan en el tiempo, lo más común
lugar de rigidez como queja principal. Si bien estos
es que los pacientes con hombro congelado en
etapa temprana tengan un alto nivel de
irritabilidad, mientras que los pacientes en etapas
posteriores tienen poca irritabilidad.
Sistema de clasificación. Reimpreso con permiso de Coumo F. Diagnóstico, clasificación y manejo
del hombro rígido. En Iannotti JP, Williams GR, eds.Trastornos del hombro: diagnóstico y tratamiento.Filadelfia,
Pensilvania: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999.
T
El beneficio de la clase de Zuckerman El
sistema de clasificación es que organiza las
Clasificación de irritabilidad
siguientes posibles etiologías de hombro
congelado descritas anteriormente en
subcategorías: contractura del manguito rotador,69
Dolor intenso (7/10) Dolor nocturno o en
Dolor moderado (4-6/10)
Dolor bajo (3/10) Sin dolor
reposo constante Incapacidad alta en DASH,
Dolor intermitente nocturno o en reposo
de reposo o nocturno
ASES, PSS Dolor antes de terminar el ROM
Discapacidad moderada en DASH, ASES, PSS Discapacidad baja en DASH, ASES, PSS Dolor
AROM menos que PROM,
al final del ROM
Dolor mínimo al final del ROM con sobrepresión
AROM similar a PROM
AROM igual que PROM
secundario al dolor
Abreviaturas: AAROM, rango de movimiento asistido activo; AROM, rango de movimiento activo; ASES, puntaje
de cirujanos estadounidenses de hombro y codo; DASH, Cuestionario de Discapacidades del Brazo, Hombro y
Mano; PROM, rango de movimiento pasivo; PSS, Penn Shoulder Score; ROM, rango de movimiento.
tenosinovitis del bíceps,27puntos gatillo del
subescapular,31,113respuesta autoinmune,16,17
y disfunción refleja autonómica.100
Aunque la etiología precisa sigue sin estar clara, la
evidencia reciente identifica niveles elevados de
citoquinas séricas como parte del proceso.19,49,101
Las citoquinas y otros factores de crecimiento
facilitan la reparación y remodelación de tejidos
como parte del proceso inflamatorio. Los niveles
elevados de citoquinas parecen
el hombro congelado y la capsulitis adhesiva
hombro y hombro congelado secundario
predominantemente involucrados en los
idiopática se consideran idénticas y no están
intrínseco describe pacientes con una patología
mecanismos celulares de inflamación sostenida y
asociadas con una afección sistémica o
conocida de los tejidos o estructuras blandas de la
fibrosis en el hombro congelado primario y en
antecedentes de lesión.128El hombro congelado
articulación glenohumeral. Las causas específicas
algunos secundarios.19,49,75,101Aunque se desconoce
secundario se definió en 3 subcategorías:
del hombro congelado secundario pueden influir
el estímulo inicial, Bunker et al.19postuló que un
sistémica, extrínseca e intrínseca (
en el pronóstico. Por ejemplo, las personas con
insulto menor podría iniciar una respuesta de
1).128Las 3 subcategorías de hombro congelado
hombro congelado secundario relacionado con la
curación inflamatoria que conduce a una
secundario identifican una relación entre algún
diabetes insulinodependiente tienen más
acumulación y propagación excesivas de
proceso patológico y los síntomas del hombro.
probabilidades de tener un curso clínico más
fibroblastos que liberan colágeno tipo I y tipo III.
El hombro congelado secundario sistémico es
prolongado y difícil.85,86,88
Los fibroblastos se diferencian en miofibroblastos,
más común entre estos pacientes, debido a los
También proponemos otro sistema de
lo que provoca la contracción del colágeno tipo III
procesos de enfermedad del tejido conectivo
clasificación basado en el nivel de
recién depositado. Propuso que un desequilibrio
sistémico subyacente relacionado.13,14,88El
irritabilidad del paciente (bajo, moderado y
entre la fibrosis agresiva y la pérdida de la
hombro congelado secundario extrínseco
alto), que creemos que es útil a la hora de
remodelación normal del colágeno puede conducir
incluye pacientes cuya patología no está
tomar decisiones clínicas sobre la
a una rigidez prolongada de la cápsula.
directamente relacionada con la
intervención de rehabilitación
( irritabilidad es
) . La
136| febrero 2009 | volumen 39 | número 2 | diario de ortopedia&fisioterapia deportiva
Etapas de la capsulitis adhesiva*
Fibrosis y contractura significativas del complejo
capsuloligamentoso (CLC), que se encuentran
constantemente en la cirugía abierta o artroscópica
del hombro y en los exámenes histológicos en
pacientes con hombro congelado.80,115
Duración de los síntomas: 0 a 3 meses
La contractura del intervalo del manguito rotador
Dolor con ROM activo y pasivo
Limitación de la flexión anterior, abducción, rotación interna, rotación externa
Exploración con el paciente bajo anestesia: pérdida normal o mínima de ROM
Artroscopia: sinovitis glenohumeral difusa, a menudo más pronunciada en la cápsula anterosuperior
Cambios patológicos: hipertrófica, sinovitis hipervascular, raros infiltrados de células inflamatorias, cápsula subyacente normal
el tejido de forma triangular entre el borde
anterior del tendón supraespinoso y el borde
superior del subescapular, e incluye el
ligamento coracohumeral. El intervalo actúa
crónico con ROM activo y pasivo
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hombro.50,78,86,87,115,116,124Los formularios RCI
ligamento glenohumeral superior y el
Duración de los síntomas: 3 a 9 meses Dolor
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(RCI) es frecuente en pacientes con congelación
como una hamaca anterosuperior,
Limitación significativa de la flexión anterior, abducción, rotación interna, rotación externa
restringiendo la rotación externa con el brazo
Examen con el paciente bajo anestesia: ROM esencialmente idéntico al ROM cuando el paciente está despierto Artroscopia: sinovitis
al costado e impidiendo la traslación inferior.94
pedunculada difusa (cápsula apretada con una sensación gomosa o densa al insertar el artroscopio)
La imbricación del RCI resultó en una pérdida
Cambios patológicos: sinovitis hipertrófica, hipervascular con cicatriz perivascular y subsinovial, fibroplasias y cicatriz
del 50% de la rotación externa con el brazo al
formación en la cápsula subyacente
costado,45y la liberación de RCI en pacientes
con hombro congelado conduce a un aumento
Duración de los síntomas: 9 a 15 meses Dolor mínimo
inmediato y espectacular del ROM de rotación
excepto al final del ADM Limitación significativa del ADM con
externa del hombro.43,78,86,87Otros han notado
sensación de rigidez al final
cicatrices subacromiales significativas,50,80
Exploración con el paciente bajo anestesia: ROM idéntico al ROM cuando el paciente está despierto
pérdida del receso subescapular,64,81
Artroscopia: no se aprecia hipervascularización, se aprecian restos de sinovial fibrótico. La cápsula se siente gruesa en la inserción de
e inflamación de la cabeza larga del tendón
el artroscopio y hay un volumen capsular disminuido
Cambios patológicos: sinovitis “quemada” sin hipertrofia o hipervascularización significativa. La cápsula subyacente muestra
formación de cicatriz densa
del bíceps y su vaina sinovial123en pacientes
con hombro congelado. Los médicos que
intentan recuperar la rotación externa del
hombro deben realizar técnicas de
Duración de los síntomas: 15 a 24 meses
estiramiento y movilización articular para
Dolor mínimo
tratar tanto el RCI como el CLC anterior.
Mejora progresiva del ROM Examen bajo
y ligamentos.19Utilizando nuevas técnicas de
Otros autores describen la angiogénesis
análisis histológico e inmunocitoquímico, Hand
sinovial (aumento del crecimiento papilar), en
et al.42encontraron que los pacientes con
lugar de la sinovitis.18,50,124Además de la
hombro congelado tenían tanto células
confirmación de la angiogénesis, se encontró
reeves96elaboró sobre la historia
natural del hombro congelado y
distinguió 3 etapas secuenciales: la etapa
dolorosa, la etapa rígida y la etapa de
recuperación. Hannafin y Chiaia43
describió 4 etapas que incorporan las
etapas artroscópicas descritas por
Nevaiser,83el examen clínico y los
hallazgos
(
) . histológicos
Etapa 1, la etapa
preadhesiva,
inflamatorias crónicas como células de
tinción positiva frecuente para células
demuestra sinovitis eritematosa leve. Los pacientes se
fibroblastos, lo que indica tanto un proceso
nerviosas en pacientes con hombro congelado.
presentan con dolor leve en el extremo del rango y, a
inflamatorio como fibrosis.
42
menudo, se les diagnostica erróneamente un
angiogénesis o sinovitis, existe acuerdo en que
pinzamiento del manguito de los rotadores. La etapa
considera un proceso inflamatorio; sin
el dolor acompaña al cambio. Clínicamente, la
2, la etapa adhesiva aguda o "congelación", se
embargo, este concepto está siendo
idea de que el hombro congelado ocurre en
caracteriza por una sinovitis roja espesa. Los pacientes
cuestionado. No se han identificado células
ausencia de inflamación es difícil de aceptar,
frecuentemente tienen un alto nivel de incomodidad y
inflamatorias significativas en el tejido capsular
especialmente porque se ha demostrado que
un alto nivel de dolor cerca del rango final de
en el examen histológico.18,19,64,115Numerosos
las inyecciones de corticosteroides tienen un
movimiento. Aunque esta fase está representada por
investigadores reportan la presencia visual de
efecto positivo significativo a corto plazo.
el dolor, el examen bajo anestesia revela cambios en el
anestesia datos no disponibles
* Reimpreso con autorización de Hannafin JA, Chiaia T. Adhesive Capsulitis.Clin Orto Rel Res.
2000;372:95-109.
Sin embargo, si la patología sinovial es
El hombro congelado generalmente se
sinovitis consistente con inflamación,43,79,83,123
pero la vascularización focal y
efecto.3,15,20,58,104,108,117
Hay poco desacuerdo con respecto a
tejido conectivo que dan como resultado la pérdida de
movimiento. Escenario
diario de ortopedia&fisioterapia deportiva | volumen 39 | número 2 | febrero 2009 |137
[COMENTARIO CLÍNICO]
3, la etapa fibrótica o “congelada”, se caracteriza
Característica de primaria
Hombro congelado
por menos sinovitis pero adherencias más
maduras. Los pacientes notan una rigidez
significativa con menos dolor. Estos pacientes
Edad del paciente, 40-65 años
tienen el movimiento limitado por la contractura
Evento insidioso o mínimo que da lugar a la aparición de
establecida en oposición al dolor basado en el
dolor nocturno significativo
examen bajo anestesia, que revela un movimiento
Limitaciones significativas del movimiento activo y pasivo del hombro en más de 1
pasivo igual en comparación con cuando están
plano 50% o más de 30° pérdida de rotación externa pasiva
despiertos. La restricción capsular severa sin
sinovitis aparente define la etapa 4, la fase de
Todos los rangos finales dolorosos
Dolor significativo y/o debilidad de los rotadores internos
“descongelación”. Los pacientes en esta fase
presentan rigidez y movilidad indoloras que
la noche indica menos irritabilidad. También
Se sintió que todos tenían una sensación del extremo
indica que la sinovitis/angiogénesis dolorosa se
capsular mientras estaban despiertos, sin embargo, 5 de 6
continuidad del hombro congelado y, aunque
está resolviendo de acuerdo con la etapa 3. El
pacientes tuvieron un aumento en el movimiento pasivo de
inicialmente se consideró un proceso autolimitado
segundo factor es si el dolor o la rigidez son el
10° a 30° cuando estaban anestesiados. Se ha informado
de 12 a 18 meses, los síntomas leves pueden
síntoma predominante. El paciente que
una mejoría parcial en el movimiento relacionada con la
persistir durante años, dependiendo de la
experimenta más rigidez que dolor
disminución del dolor y la protección muscular después de
extensión de la fibroplasia y la subsiguiente
probablemente tenga menos sinovitis/
la anestesia local o regional.109
reabsorción.15,21,22,39,41,107Los autores informan mo-
angiogénesis sintomática y más fibrosis. El
restricciones de tratamiento en el 90% de los
tercer factor es si los síntomas han mejorado o
creía diagnóstico de capsulitis adhesiva. El
pacientes a los 6 meses15y hasta el 50% de los
empeorado durante las últimas 3 semanas. La
patrón capsular se define como una mayor
pacientes a más de 3 años.8,21,107Los síntomas leves
mejora de los síntomas puede indicar que el
limitación de la rotación externa que la
persistieron en el 27% al 50% de los pacientes en
paciente está avanzando de la etapa 2 a la
abducción y una menor limitación de la
un promedio de 22 meses a 7 años.39,107
etapa 3 y que el nivel de irritabilidad está
rotación interna. Aunque el patrón capsular se
disminuyendo. Reconocer el grado de
encuentra a menudo, no se observa de manera
irritabilidad de los tejidos tiene una influencia
consistente en pacientes con hombro
directa en el plan de cuidados.
congelado cuando se mide objetivamente.103
normalmente mejoran con la remodelación.
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La estadificación artroscópica aclara la
Cyriax24describió un patrón capsular que
Una reducción de más del 50% en la rotación
existen criterios, los pacientes con
A
Se realiza un examen completo del cuarto superior
externa, cuando se mide con el brazo al lado,
hombro congelado primario
para descartar columna cervical y patologías
es un hallazgo común en personas con
hombro congelado.8,15,18,24,39,78,96,100,107,119,121
clínico consistentes
(
) .80,83,96Paleta
congelada primaria
del hombro generalmente revela una limitación
El dolor y algunos hombros congelados secundarios
significativa de la elevación tanto activa como pasiva,
pacientes con hombro congelado que tienen una
(p. ej., secundarios a diabetes mellitus) se caracterizan
generalmente menos de 120°.18,80,95,100; pero las
fuerza normal y movimientos resistidos sin dolor,24los
por un inicio insidioso, un aumento progresivo del
limitaciones de movimiento dependen de la etapa. La
autores de estudios recientes, utilizando
dolor y una pérdida gradual del movimiento. Un
sustitución escapular acompaña con frecuencia al
dinamometría manual, han revelado una debilidad
evento traumático menor puede coincidir con el
movimiento activo del hombro.103,120Los movimientos
significativa de los rotadores internos del hombro53,59y
primer reconocimiento de síntomas por parte del
pasivos deben evaluarse en decúbito supino para
ascensores53,59,111en estos pacientes. Los rotadores
paciente. El dolor, específicamente el dolor nocturno
apreciar la calidad de la resistencia al movimiento al
internos del hombro fueron significativamente más
que perturba el sueño, motiva con frecuencia al
final del movimiento pasivo (sensación final). Con
débiles en pacientes con hombro congelado en
paciente a consultar al médico. La mayoría de los
frecuencia, los movimientos glenohumerales pasivos
comparación con pacientes con tendinopatía del
pacientes se sienten cómodos con el brazo a un lado o
están muy restringidos debido al dolor en el rango
manguito rotador; sin embargo, también se encontró
con actividades de rango medio, pero a menudo
final o antes, y la protección muscular a menudo se
una debilidad significativa de los rotadores y
describen un dolor repentino, transitorio e
puede apreciar en el rango final. Creemos que la
abductores externos en relación con el lado no
insoportable con movimientos bruscos o de rango
protección muscular puede enmascararse como una
afectado.59
final.
sensación del extremo capsular. El primer autor ha
Las pruebas especiales, como los signos de
aunque diagnóstico específicono
demuestran una historia y un examen
Tres factores específicos de la historia pueden
externa pasiva o menos de 30° de rotación
neurológicas. Con el hombro congelado, el examen
Aunque los autores de libros de texto han descrito
tenido la oportunidad de examinar a 6 pacientes antes
pinzamiento y la prueba de Jobe, no son útiles para
ser útiles para determinar la etapa o el nivel de
de la manipulación, tanto preanestesia como
diferenciar el hombro congelado de la tendinopatía
irritabilidad de la condición del paciente. En primer
postanestesia.
del manguito de los rotadores porque requieren una
lugar, la capacidad de dormir
138| febrero 2009 | volumen 39 | número 2 | diario de ortopedia&fisioterapia deportiva
posición dolorosa en el extremo del rango.
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La pérdida significativa de la
rotación externa pasiva con el brazo
lateral, así como la pérdida del
movimiento activo y pasivo en otros
planos de movimiento, diferencian al
hombro congelado de otras patologías.
Sin embargo, otras patologías que dan
lugar a una pérdida significativa de la
rotación externa con el brazo lateral
incluyen la fractura del húmero
proximal, la artrosis grave, la bursitis/
tendinitis calcificada aguda y una
luxación posterior bloqueada. El
hombro congelado temprano puede
ser difícil de diferenciar de la
tendinopatía del manguito de los
rotadores porque el movimiento puede
estar mínimamente restringido y las
pruebas de fuerza pueden ser
normales.
El diagnóstico de hombro congelado a menudo es
se logra solo con el examen físico, pero los
T
estudios de imágenes pueden confirmar aún más
el diagnóstico y descartar una patología
subyacente. La radiografía descarta patología de
las estructuras óseas. La artrografía se ha utilizado
para determinar la disminución del volumen de la
Aunque múltiples estudios demuestran
Hay disponibles múltiples medidas de
resultado específicas del hombro, como el
mejores resultados con la fisioterapia, estos
Cuestionario de discapacidades del brazo, el
resultados no siempre son superiores a
hombro y la mano (DASH),68Prueba de hombro
otras intervenciones.3,15,20,46,117
simple (SST),62Puntaje de hombro de Penn,60
Además, no se ha establecido el uso
óptimo de las intervenciones de
fisioterapia comunes (modalidades,
ejercicio, movilización articular), la
frecuencia y el momento de las visitas y
los criterios de alta. El efecto fisiológico
propuesto y la literatura de apoyo para el
uso de modalidades, ejercicios y técnicas
manuales en fisioterapia se discutirán en
las siguientes secciones.
Puntaje de American Shoulder and Elbow
Surgeons (ASES),98y la puntuación de ConstantMurley.23Estos formularios normalmente incluyen
preguntas relacionadas con el dolor y la función
del paciente y algunos incluyen datos de deterioro,
como ROM y mediciones de fuerza. Hasta la fecha,
la investigación no ha identificado una
herramienta de resultado específica o un rango de
puntaje específico que sea óptimo para las
personas con hombro congelado.
La educación del paciente sobre la historia natural
del hombro congelado es probablemente un
aspecto importante del tratamiento, aunque
El tratamiento definitivo para
hombro congelado sigue sin estar
claro a pesar de múltiples
Se han estudiado intervenciones que
incluyen medicamentos orales,10,32,97cortiinyecciones,3,8,20,25,46,58,95,104,117
costeroide
ejercicio,3,15,20,25,28,39,46,55,58,72,95
movilización,15,52,84,118,119,127
sión,37,73
acupuntura,114
articulación
distender
manipular-
ción,30,44,47,48,76,89,102bloqueos nerviosos,26y
articulación glenohumeral asociada con la
capsulitis adhesiva.81,118,120Aunque Binder et al.9
cirugía.1,7,38,43,50,85-87,90,93,106,123,124Desafortunadamente
ningún estudio ha abordado específicamente este
componente. Explicando el interior
naturaleza ous del hombro congelado alivia el
el miedo del paciente a enfermedades más
graves. Discutir cómo la dolorosa sinovitis/
la angiogénesis progresa a fibroplasia
y restringe el movimiento prepara al paciente para
una recuperación prolongada. instrucción en
realizar un ejercicio constante en casa
(HEP) es importante, porque el ejercicio
diario es efectivo para aliviar los
síntomas.15,20,55
observaron que más del 90% de los pacientes con
Por supuesto, la variedad de criterios de inclusión,
hombro congelado demostraron una mayor
los diferentes protocolos de tratamiento y las
captación en las gammagrafías con difosfonato
diversas evaluaciones de resultados dificultan la
(gammagrafía ósea), concluyeron que las
comparación de estudios. Una de las mayores
Existen pocos datos que respalden el uso de
gammagrafías óseas tienen poco valor diagnóstico
dificultades para evaluar la eficacia es el criterio de
modalidades empleadas con frecuencia, como
o pronóstico para el hombro congelado.9La
éxito. A menudo, el éxito se define por el retorno
calor, hielo, ultrasonido o estimulación eléctrica.
resonancia magnética nuclear (RMN) ayuda con el
del movimiento "normal" en lugar del movimiento
Se sugieren modalidades para influir en el dolor y
diagnóstico diferencial al identificar anomalías en
funcional sin dolor. Puede ser poco plausible que
la relajación muscular; por lo tanto, podrían
los tejidos blandos del manguito rotador y el
el tratamiento conservador restablezca
mejorar el efecto de los ejercicios y las técnicas
labrum.56
rápidamente el movimiento completo sin dolor,
manuales. Se pueden aplicar compresas calientes
La resonancia magnética ha identificado
teniendo en cuenta la presencia de tejido CLC
antes o durante los ejercicios de ROM. Se ha
anomalías de la cápsula y RCI en pacientes con
fibrótico denso y los meses de remodelación del
demostrado que la aplicación de calor húmedo
hombro congelado.56,70Recientemente, la ecografía
colágeno necesarios para recuperar la longitud del
junto con el estiramiento mejora la extensibilidad
ha ganado popularidad porque puede ayudar a
tejido blando. Incluso si una inyección
muscular.51Esto puede ocurrir por una reducción
diferenciar la tendinopatía del manguito rotador
intraarticular de corticosteroides alivia el dolor en
de la viscosidad muscular y una relajación
del hombro congelado. Un estudio reciente reveló
alguien con hombro congelado en etapa 3, el
mediada por neuromusculares.105,121
cambios inflamatorios fibrovasculares en los
tejido fibrótico/contraído continúa limitando el
Gursel et al.40demostró la falta de eficacia de la
tejidos blandos en el RCI en el 100 % de 30
movimiento. Establecer la efectividad del
ecografía, en comparación con la ecografía simulada,
pacientes con hombro congelado.57
tratamiento también es difícil porque la mayoría
en el tratamiento de los trastornos de los tejidos
de los pacientes con hombro congelado mejoran
blandos del hombro. La estimulación nerviosa eléctrica
deben incluir una medida de resultado
significativamente en aproximadamente 1 año;
transcutánea (TENS), junto con un estiramiento
funcional del hombro orientada al paciente.
por lo tanto,
prolongado de baja carga, dio como resultado
Una historia clínica y un examen completos
diario de ortopedia&fisioterapia deportiva | volumen 39 | número 2 | febrero 2009 |139
[COMENTARIO CLÍNICO]
en menos dolor y mejor movimiento en
Estrategias de tratamiento
pacientes con hombro congelado.99
La estrategia básica en el tratamiento de la rigidez
estructural es aplicar la tensión tisular adecuada.74
Es útil pensar en la cantidad total de estrés que se
aplica como la "dosis", de la misma manera que la
dosis se aplica a la medicación. Los principales
Basado en el nivel de irritabilidad
Calor/hielo/eléctrico
Calor/hielo/eléctrico
...
Modificación de actividad
Sí
Sí
...
ROM/estiramiento
De corta duración (1-5 s), dolor-
Corta duración (5-15 s),
Modalidades
estímulo
estímulo
carga cíclica
Técnicas manuales
Movilización de bajo grado
Bajo a alto grado
Fortalecer
...
...
Movilización de alto grado/
movilización
como resultado el cambio terapéutico deseado
(mayor movimiento sin mayor dolor). Se deben
mayor duración,
AROM
factores que guían este proceso son el dolor y el
ROM. El ajuste de la dosis de estrés tisular da
Rango final/sobrepresión,
pasivo, AAROM a
AAROM libre y pasivo
retención sostenida
Extremo de baja a alta resistencia
rangos
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considerar tres factores al calcular la dosis, o la
cantidad total de estrés aplicado a un tejido:
actividades funcionales
intensidad, frecuencia y duración. El tiempo total
Educación del paciente
de rango final (TERT)34,66es la cantidad total de
Otro
esteroide intraarticular
Básico
Alta demanda
...
...
inyección
tiempo que la articulación se mantiene en o cerca
de la posición de rango final. TERT se calcula
...
Abreviaturas: AAROM, rango de movimiento asistido activo; AROM, rango de movimiento activo.
multiplicando la frecuencia y la duración del
tiempo pasado en el rango final diariamente, y es
una forma útil de medir la dosis de estrés tisular.
34,66
La intensidad sigue siendo un factor importante
en la dosis de estrés de tracción, pero
normalmente está limitada por el dolor. Los
ejercicios tradicionales de ROM se consideran
formas más bajas de estrés de tracción, mientras
que las dosis más altas de estrés de tracción se
logran mediante estiramientos prolongados de
baja carga (LLPS), porque se maximiza el TERT. Por
lo tanto, el objetivo con cada paciente es
determinar el nivel terapéutico de tensión de
tracción.
La aplicación de la dosis correcta de tensión de
tracción se basa en la clasificación de irritabilidad
del paciente (
) . En pacientes con
Se realizan ejercicios de ROM de alta irritabilidad,
baja intensidad y corta duración para simplemente
alterar la entrada de los receptores articulares,
reducir el dolor, disminuir la protección muscular y
aumentar el movimiento.126
mostrar ejercicios comúnmente realizados para
pacientes con alta irritabilidad. Los estiramientos
se pueden mantener de 1 a 5 segundos en un
rango relativamente libre de dolor, de 2 a 3 veces
al día. Se puede utilizar una polea, dependiendo de
la capacidad del paciente para tolerar el ejercicio.
Estos ejercicios influyen principalmente en
diferentes regiones de la sinovial/CLC y se han
utilizado en programas de fisioterapia supervisada
y un HEP en
(A) Flexión hacia adelante, (B) rotación externa,
(C) extensión.
140| febrero 2009 | volumen 39 | número 2 | diario de ortopedia&fisioterapia deportiva
(A) Rotación interna, (B) horizontal
aducción, (C) polea para elevación.
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pacientes con hombro congelado.20,28,39,55,104
satisfacción. La satisfacción del paciente puede
El estiramiento agresivo más allá del umbral del
ser, en última instancia, la medida más
dolor resultó en resultados inferiores en pacientes
importante. Griggs et al.39informaron que el 90 %
con hombro congelado, particularmente si se
de 75 pacientes (media de seguimiento, 22 meses),
realizó en la fase temprana de la condición.28A
clasificados con hombro congelado idiopático en
medida que se reduce la sinovitis/angiogénesis y el
estadio 2, demostraron buenos resultados con un
dolor, se alcanza la pared de tejido conectivo
programa de ejercicios en un estudio prospectivo
fibrótico (etapa 3). El estrés tisular progresa
de resultados funcionales. Todos los pacientes
principalmente al aumentar la frecuencia y la
fueron derivados a fisioterapia y realizaron PHE de
duración del estiramiento, mientras se mantiene la
ejercicios pasivos de estiramiento en elevación
intensidad en límites tolerables. Se le puede pedir
anterior, rotación externa, aducción horizontal y
al paciente que mantenga el estiramiento por
rotación interna. El diez por ciento de los pacientes
períodos más largos y aumente el número de
no estaban satisfechos con el resultado, y el 7% de
sesiones por día. Se le indica al paciente que evite
estos pacientes se sometieron a manipulación y/o
una compensación escapular excesiva mientras
liberación artroscópica. Los pacientes con las
realiza ejercicios para minimizar el arrastre de
peores percepciones de su hombro antes del
patrones de movimiento anormales a medida que
tratamiento tendían a tener los peores resultados.
regresa el movimiento.
Stick para elevación prolongada/externa
A medida que el nivel de irritabilidad del paciente se
rotación.
vuelve más bajo, se realizan estiramientos más intensos y
)
LLPS usando una polea o un dispositivo (
se realizan para influir en la remodelación de los
tejidos. La remodelación tisular se refiere a un
reordenamiento físico de la matriz extracelular del
tejido conjuntivo (fibras, enlaces cruzados y
sustancia fundamental). Los tejidos colágenos
responden al aumento de la carga de tracción
aumentando la síntesis de colágeno y otros
componentes extracelulares.36,74,125
El colágeno se orienta paralelo a las líneas de
tensión y aumenta la resistencia a la tracción. Es
importante señalar que la remodelación biológica
se produce durante largos períodos (meses), en
contraste con el cambio inducido mecánicamente,
que se produce en cuestión de minutos.2Marca12
describe este fenómeno como "crecimiento", no
estiramiento, del tejido contraído. Este proceso de
crecimiento es consistente con el proceso de
recuperación observado en el hombro congelado
primario. Los dispositivos disponibles
comercialmente, como Dynasplint (Dynasplint
Systems Inc, Severna Park, MD), y las unidades de
movimiento pasivo continuo pueden proporcionar
LLPS; sin embargo, estos dispositivos requieren un
posicionamiento específico y tiempo dedicado
durante el día. Los dispositivos de posicionamiento
de rango final sostenido generalmente no se
toleran en pacientes con irritabilidad alta o
moderada. McClure y flores67
Levine et al.61informaron que el 89,5 % de
98 pacientes con hombro congelado
Se han informado resultados en
pacientes con hombro congelado
tratados principalmente con ejercicio
en fisioterapia. Diecks y Stevens28Siguió
prospectivamente a 77 pacientes con
hombro congelado idiopático durante
24 meses para comparar los efectos de
la "fisioterapia intensiva" con la
"negligencia supervisada". El grupo de
fisioterapia intensiva realizó ejercicios
activos hasta y más allá del umbral del
dolor, estiramientos pasivos,
movilización de la articulación
glenohumeral y un HEP. El grupo de
"negligencia supervisada" recibió
instrucciones de no hacer ejercicio por
encima de su umbral de dolor, hacer
ejercicios de péndulo y ejercicios
activos dentro del rango indoloro y
reanudar todas las actividades que
toleraba. Estos autores encontraron
que ambos grupos lograron una
mejora significativa en el ROM y el
dolor; sin embargo, el 89 % del grupo
de “negligencia supervisada” logró una
puntuación de Constant superior a 80,
en comparación con solo el 63 % de los
del grupo de fisioterapia intensa.
respondieron con manejo conservador.61La
resolución de los síntomas se produjo en el
52,4 % con fisioterapia y antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), mientras que el 37,1 % se
resolvió con AINE, fisioterapia y 1 o más
inyecciones de corticosteroides. El tiempo
promedio para el tratamiento exitoso fue de
3,8 meses. Un hallazgo impresionante entre
varios estudios es que los pacientes que
recibieron un HEP dirigido por un terapeuta
tuvieron los mismos resultados en los
seguimientos a corto (4-6 meses) y largo plazo
(12 meses) que aquellos tratados con otras
intervenciones.15,20,55,104Kivimaki55compararon
pacientes tratados con un HEP con aquellos
que se sometieron a manipulación bajo
anestesia y HEP. Aparte de un ligero aumento
en el ROM, el grupo que realizó solo un HEP
no difirió en ningún seguimiento (6 semanas y
3, 6 y 12 meses) en el dolor o la capacidad de
trabajo.
Muchos autores y médicos abogan
movilización articular para la reducción del dolor y la
mejora del ROM.31,54,65,84,118,119Desgraciadamente
Afortunadamente, existe poca evidencia científica
para demostrar la eficacia de la movilización
han descrito una férula de abducción simple
Como se mencionó anteriormente, los criterios
fabricada con materiales termoplásticos que
para el éxito del tratamiento son la reducción del dolor
hombro congelado. Sin embargo, los pacientes
proporciona un LLPS.
y la mejora del movimiento funcional y del paciente.
tratados con movilización articular, con o
articular sobre otras formas de tratamiento para el
diario de ortopedia&fisioterapia deportiva | volumen 39 | número 2 | febrero 2009 |141
[COMENTARIO CLÍNICO]
sin intervenciones concurrentes, había
hombro. Encontraron una mejora en el
mejores resultados.15,52,84,118,119,127
movimiento y la función a las 12 semanas, y
Se cree que las técnicas específicas de
concluyeron que la movilización de rango final y la
movilización articular estresan selectivamente
movilización con movimiento fueron más efectivas
ciertas partes de la cápsula articular; por
que la movilización de rango medio para aumentar
ejemplo, un deslizamiento inferior con el brazo
el movimiento y la movilidad funcional.
al costado, mientras que en rotación externa,
tensionaría el RCI (
) . Si bien esto puede ser
Las inyecciones de corticosteroides se han
cierto, puede ser más beneficioso ver el CVX a través
utilizado para controlar los procesos inflamatorios
del concepto de círculo. El concepto de círculo se
Deslizamiento inferior con el brazo al costado y
refiere a todas las regiones del CLC que brindan
estabilidad en todas las direcciones (es decir,
en rotación externa.
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corticosteroides es sofocar la inflamación, lo que
resulta en una reducción de los síntomas. A
estructuras anteriores que brindan estabilidad tanto
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durante muchos años. El efecto propuesto de los
anterior como posterior).112Cuando este concepto se
pero el grupo de movilización tuvo mayor mejoría
menudo, las inyecciones de corticosteroides se
aplica al hombro con movimiento glenohumeral
solo en abducción pasiva sobre el grupo de
administran con un anestésico local de acción
limitado, la extensibilidad mejorada de cualquier parte
ejercicio. Vermulen118presentó una serie de casos
corta o prolongada que dura de 30 minutos a 6
del CLC da como resultado un movimiento mejorado
de 7 pacientes con hombro congelado tratados
horas, respectivamente. Una ganancia inmediata
en todos los planos. Este concepto parece respaldado
utilizando solo técnicas de movilización intensa de
en el movimiento después de una inyección de
por los hallazgos de Johnson et al,52quienes
rango final (sin ejercicio ni modalidades) durante
corticosteroides intraarticular glenohumeral es
encontraron una mejora significativa en el movimiento
una duración de 3 meses. Informaron una mejora
atribuible al efecto anestésico de reducir el dolor y,
de rotación externa en pacientes con hombro
significativa en el movimiento activo y pasivo, el
por lo tanto, proteger los músculos.109
congelado después de realizar movilizaciones de
dolor y el volumen articular. Vermüllen119también
En los días posteriores, el efecto
deslizamiento posterior sostenidas durante 1 minuto
realizó un estudio prospectivo aleatorizado
antiinflamatorio de los corticoides disminuye la
en el rango final de abducción y rotación externa. Las
comparando técnicas de movilización de alto
sinovitis/angiogénesis dolorosa.76
movilizaciones articulares de alto grado (grados III y
grado con técnicas de movilización de bajo grado
IV) se utilizan para promover el alargamiento de los
(grados I y II). Los pacientes fueron tratados
de corticosteroides solos (ya sea intraarticular o
tejidos blandos fibróticos acortados. Las
durante 12 semanas (24 sesiones) y seguidos
subacromial), junto con fisioterapia
movilizaciones de alto grado deben realizarse con la
durante 12 meses. Encontraron una mejora
supervisada o con un HEP. Lee y otros58
articulación posicionada en o cerca de su rango final
significativa en el movimiento y la discapacidad
encontró que los 3 grupos de ejercicio (2 que
fisiológico. Cabe señalar que las ganancias inmediatas
para ambos grupos y la mayor cantidad de mejora
recibieron diferentes inyecciones de
de ROM realizadas con técnicas manuales
se produjo en los primeros 3 meses. Al grupo de
corticosteroides en sitios específicos), tratados
(movilización articular o estiramiento de rango final)
movilización de alto grado le fue mejor, pero solo
durante un período de 6 semanas, mejoraron
representan un preacondicionamiento transitorio del
una minoría de las comparaciones alcanzó
por igual, aunque mejor que un cuarto grupo
tejido.12,35
significación estadística y las diferencias generales
tratado solo con analgésicos. Los grupos
entre las 2 intervenciones fueron pequeñas.119
realizaron ejercicios de ROM activo asistido y
y debe ser reforzado por un HEP. Las técnicas de
Bulgen et al.15encontró que los pacientes tratados
ROM activo y ejercicio de resistencia. Los
movilización articular se pueden combinar con
con movilización articular y un HEP mejoraron
autores notaron la mayor mejora del
métodos de estiramiento de retención y relajación
significativamente en las primeras 4 semanas,
movimiento en las primeras 3 semanas de
para maximizar la relajación, de modo que se pueda
pero no más que los pacientes que recibieron
tratamiento. avellana46compararon fisioterapia
aplicar una carga de tracción al CLC afectado. Un
inyecciones de corticosteroides intraarticulares y
no especificada, inyecciones de cortisona y
ejemplo es realizar una contracción isométrica
subacromiales. A los 6 meses, el grupo de
manipulación bajo anestesia y analgésicos para
submáxima de los rotadores internos, que precede a
movilización mejoró significativamente el retorno
130 pacientes retrospectivamente. Aunque no
un deslizamiento anterior, mientras se encuentra en el
del movimiento y la reducción del dolor, pero no
encontraron una diferencia significativa en la
rango final de rotación externa.
se observaron diferencias en comparación con los
recuperación entre los grupos, el 28 % de los
Varios estudios han examinado el efecto
otros grupos de tratamiento, incluso con el grupo
pacientes en el grupo de fisioterapia tuvieron
Efecto de la movilización articular en pacientes
que solo realizó ejercicios de péndulo. yang y otros
una exacerbación de los síntomas. Arslan y
con hombro congelado.15,52,84,118,119Nicholson84
127
Celiker3pacientes asignados al azar para recibir
compararon un grupo de pacientes que recibieron
utilizando combinaciones de movilización de rango
una inyección en la articulación glenohumeral
movilización articular y ejercicio activo con un
final, movilización de rango medio y movilización
intraarticular y ejercicio en el hogar, o
grupo que recibió ejercicio solo. Encontraron una
con movimiento en pacientes con congelación
fisioterapia y un fármaco antiinflamatorio no
realizó un ensayo de tratamiento múltiple
mejora significativa en el movimiento y la
reducción del dolor en ambos grupos,
142| febrero 2009 | volumen 39 | número 2 | diario de ortopedia&fisioterapia deportiva
Múltiples estudios han investigado el uso
esteroideo. La fisioterapia consistía en calor
compresas, ecografías, ejercicios de estiramiento
estudio prospectivo aleatorizado controlado
inyección subacromial de corticosteroides para
pasivo glenohumeral y escalada en pared. Se
(n = 90). Este estudio comparó 4 grupos,
aliviar la discapacidad del hombro y fisioterapia
utilizaron ROM y una escala de dolor para las
inyección de corticosteroides intraarticular
para mejorar el movimiento de rotación
medidas de resultado. Los pacientes de ambos
glenohumeral con HEP, inyección de
externa.104
grupos mejoraron de manera similar a las 2 y 12
corticosteroides intraarticular glenohumeral
semanas. Los autores concluyeron que las
con fisioterapia y HEP, inyección de solución
intraarticulares glenohumerales, el ejercicio y la
inyecciones de corticosteroides y el ejercicio en el
salina intraarticular con fisioterapia e
movilización articular dan como resultado mejores
hogar eran tan efectivos como la fisioterapia, pero
inyección de solución salina intraarticular
resultados a corto y largo plazo. Sin embargo,
las inyecciones eran mucho más baratas.
con HEP. Para controlar la imprecisión de las
existe evidencia sólida de que las inyecciones de
inyecciones intraarticulares a ciegas, que
corticosteroides intraarticulares glenohumerales
argumento de que las inyecciones
pueden llegar al 42 %,33Se utilizó
tienen un efecto beneficioso significativamente
intraarticulares pueden ser superiores a la
fluoroscopia para asegurar la ubicación
mayor de 4 a 6 semanas en comparación con otras
terapia. Van der Windt y otros117comparó las
precisa de las inyecciones de
formas de tratamiento.
inyecciones intraarticulares con la fisioterapia
corticosteroides. A las 6 semanas, los grupos
en un estudio prospectivo aleatorizado en 109
de inyección de corticosteroides/terapia
pacientes con hombro rígido y doloroso
física/HEP e inyección de corticosteroides/
(síndrome capsular). La fisioterapia consistió en
HEP demostraron el mayor cambio en la
doce sesiones de 30 minutos de movilización
puntuación del índice de discapacidad y
articular pasiva y ejercicios. Se podrán utilizar
dolor de hombro (SPADI) y mejoraron
modalidades térmicas y electroestimulación a
significativamente en comparación con los
criterio del terapeuta. A las 7 semanas, el 77 %
grupos sin corticosteroides. A los 6 meses,
de los pacientes tratados con inyecciones se
las puntuaciones SPADI fueron similares
consideraron éxitos del tratamiento, en
entre los grupos; sin embargo, el
comparación con solo el 46 % de los tratados
movimiento activo y pasivo fue mejor en el
con fisioterapia, y se encontraron diferencias
grupo de inyección de corticosteroides/
significativas en casi todas las medidas de
terapia física/HEP. Este estudio concluyó que
resultado. Las principales diferencias entre los
a las 6 semanas, una inyección intraarticular
grupos estaban relacionadas con un alivio
sola o junto con fisioterapia fue más eficaz
inicial más rápido de los síntomas con las
que la fisioterapia supervisada o un HEP; sin
inyecciones.
embargo, no hubo beneficio de una
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Varios estudios también han presentado el
intervención sobre las otras a los 12 meses.
Bulgen et al.15compararon inyecciones
Ryans et al.104también investigó el efecto de
intraarticulares y subacromiales pareadas,
movilización articular, hielo/facilitación
las inyecciones de corticosteroides, pero realizó
neuromuscular propioceptiva (FNP) y ningún
una inyección tanto intraarticular como
tratamiento (ejercicio de péndulo), en un estudio
subacromial. Sus métodos fueron similares a
prospectivo aleatorizado. El dolor y el ROM
los de Carette et al.20(4 grupos), excepto que no
mejoraron significativamente a la cuarta semana
usaron inyecciones guiadas por fluoroscopia, y
de tratamiento para todos los grupos y
solo se administraron 8 sesiones (durante 4
continuaron hasta los 6 meses. La mejoría fue más
semanas) de fisioterapia en lugar de 12. El
obvia en el grupo de inyección de corticosteroides,
programa de fisioterapia incluyó FNP,
alcanzando significación estadística para el
movilización, estimulación eléctrica
movimiento, pero no para el dolor, durante las
interferencial y ejercicio. A las 6 semanas, los
primeras 4 semanas. No se observaron diferencias
grupos de inyección mejoraron
significativas entre los grupos a los 6 meses. El
significativamente en el Cuestionario de
estudio concluyó que hay poca ventaja a largo
discapacidad del hombro (SDQ) en
plazo de un tratamiento sobre el otro; sin
comparación con los otros grupos; pero los
embargo, las inyecciones de corticosteroides
pacientes tratados con fisioterapia supervisada
pueden mejorar mejor el dolor y el ROM en las
ganaron significativamente más movimiento
primeras 4 semanas.
de rotación externa. Todos los grupos
Carette et al.20confirmó el beneficio de las
mejoraron significativamente a las 16 semanas,
Las inyecciones de corticosteroides
Creemos que la rehabilitación
debe guiarse por la evidencia en
la literatura, el grado de
irritabilidad del tejido (como se define en
), y la respuesta al tratamiento.
muestra estrategias básicas de
rehabilitación adaptadas al nivel de
irritabilidad. Si bien no hay pruebas
sólidas que respalden el uso de
modalidades, pueden ser útiles en
algunos pacientes con irritabilidad alta
o moderada si hay una clara
disminución del dolor con su
aplicación. Los pacientes con alta
irritabilidad deben ser tratados con
estiramientos de corta duración
relativamente indoloros y movilización
articular de bajo grado para reducir los
síntomas y evitar la exacerbación del
dolor y la inflamación. El ejercicio que
resulte demasiado doloroso o que
provoque una respuesta dolorosa
prolongada se elimina del programa y
se vuelve a introducir cuando se reduce
la irritabilidad. Los pacientes con baja
irritabilidad deben recibir técnicas de
estiramiento de mayor duración y
movilizaciones de alto grado realizadas
con el rango casi final de la articulación.
) . pacientes con moderado
inyecciones intraarticulares de corticosteroides en
pero no hubo diferencia entre los grupos. Los
la irritabilidad puede ser instruida en el uso de la polea
el tratamiento del hombro congelado en un
autores recomendaron un intra-articular y
para la elevación. Como el nivel de irritabilidad
diario de ortopedia&fisioterapia deportiva | volumen 39 | número 2 | febrero 2009 |143
[COMENTARIO CLÍNICO]
reduce, se pueden realizar estiramientos y
asegurando que la fuerza aplicada por el cirujano
movilizaciones progresivas de rango final. Los
alcance las estructuras capsuloligamentosas. Las
autores alientan la reevaluación del
posibles complicaciones incluyen fracturas
movimiento y la incomodidad en el rango final
glenoideas, escapulares y humerales,
en cada sesión para determinar la respuesta
dislocaciones, dolor posterior a la manipulación,
del paciente al tratamiento. A los pacientes
hemartrosis, desgarro del manguito rotador,
clasificados como de baja irritabilidad se les
desgarro del labrum y lesiones por tracción del
puede instruir en los mismos ejercicios y en el
plexo braquial o de un nervio periférico.63,76
uso de poleas, pero se mantendrán en el rango
La manipulación bajo anestesia es el
final hasta por 30 segundos. Se utilizan
posicionamiento controlado, forzado y de rango
posiciones de estiramiento más provocativas,
Estire para apuntar al intervalo del manguito rotador.
La mano del paciente permanece fija y el codo se
como estiramiento en rotación externa con el
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glenoidea en un paciente anestesiado. Los
mueve hacia la mesa.
brazo en aducción (para aislar el estiramiento
final del húmero en relación con la cavidad
cirujanos tratan de usar brazos de palanca cortos
del RCI) o con el brazo en extensión y aducción
veces por semana. Los pacientes con poca
para minimizar el riesgo potencial de fractura. Con
(
irritabilidad que lograron una reducción del dolor
frecuencia, el cirujano primero abduce con fuerza
creen que el fortalecimiento y la actividad
pero con cambios mínimos en el movimiento se
el hombro estabilizando la escápula contra el
funcional agresiva deben evitarse cuando
ven con menos frecuencia, por lo general una o
tórax, mientras eleva el húmero para liberar la
hay irritabilidad alta y moderada, e
dos veces por semana, con énfasis en el programa
cápsula inferior. A continuación, el cirujano
introducirse gradualmente cuando los
domiciliario siempre que puedan adherirse a él de
normalmente manipula el hombro en rotación
individuos tienen irritabilidad baja; sin
manera adecuada. El éxito del tratamiento no se
externa y luego interna.47
embargo, siempre se debe enfatizar la
basa necesariamente en la restauración del
La liberación audible y palpable del tejido sugiere un
recuperación del movimiento.
movimiento normal sino, más bien, en la
buen pronóstico.63El examen artroscópico después de
reducción de los síntomas y la satisfacción del
la manipulación revela un sangrado significativo en la
pacientes pueden necesitar una terapia
paciente. Comúnmente, los pacientes son dados
articulación debido al desgarro del CLC.63El uso de una
supervisada formal en lugar de simplemente un
de alta cuando ocurre lo siguiente: reducción
inyección intraarticular de corticosteroides en la
programa en el hogar. Por lo tanto,
significativa del dolor, ganancias de movimiento
articulación glenohumeral después de la manipulación
recomendamos que esta decisión se tome en
estancadas entre sesiones, movimiento funcional
probablemente minimiza la irritabilidad articular
función de las preferencias del médico y del
mejorado y satisfacción mejorada.
posterior a la manipulación.48,90Las contraindicaciones
) . Nosotros
No hay evidencia clara para determinar qué
Si los síntomas y el movimiento no
paciente, con el aporte del terapeuta después de la
para la manipulación de un hombro congelado
evaluación inicial. Los factores que pueden
responden a los distintos niveles de
incluyen antecedentes de fracturas o dislocaciones,
favorecer el uso de la terapia supervisada pueden
tratamiento a lo largo del tiempo (3 a 6 meses)
pérdida ósea moderada o incapacidad para seguir con
ser mayor discapacidad, más comorbilidades,
y la calidad de vida está comprometida, se
los cuidados posteriores al procedimiento. Los
menor apoyo social, menor nivel educativo o alto
debe considerar una manipulación bajo
estudios que evalúan la manipulación bajo anestesia
miedo y ansiedad. Inicialmente, a los pacientes se
anestesia o una liberación capsular quirúrgica.
informan tasas de éxito que van del 75 % al 100 %,
les puede ofrecer una inyección intraarticular de
Si el paciente no está dispuesto a someterse a
debido a la variedad de criterios de inclusión,
corticosteroides, y claramente se les debe ofrecer
una manipulación o cirugía, se le da de alta
procedimientos intraoperatorios y resultados
esta opción a aquellos que no progresan dentro
pero se le anima a continuar con un programa
de aproximadamente 3 a 6 semanas. Si los
de estiramiento diario.
síntomas del paciente empeoran, se debe facilitar
medidas.1,30,48,90,93
-
una nueva visita al médico remitente para una
inyección de corticosteroides.
En lugar de la manipulación tradicional bajo
Tampoco hay pruebas claras que sugieran la frecuencia
anestesia, Roubal et al.102realizó manipulación
adecuada de las visitas de terapia supervisada. Tomamos decisiones
sobre la frecuencia de las visitas en función de las consultas del
manipulación bajo anestesia sia sigue
traslacional para el tratamiento del hombro
paciente dentro de la sesión y entre sesiones.
siendo un tratamiento razonable para
congelado. La manipulación de traslación
los pacientes que no han
difiere de la manipulación tradicional en el uso
METRO
responde al tratamiento durante las primeras
respondieron al tratamiento conservador y son
de técnicas de traslación (deslizamiento) y
semanas. En general, los pacientes con
capaces de adherirse a un programa de
estrés capsular estático de rango final, con un
irritabilidad moderada o alta que demuestran
estiramiento y terapia posterior a la manipulación.
empuje de alta velocidad de amplitud corta, si
reducción del dolor y cambios en el ROM de
30,48,83,90
es necesario, a diferencia de las fuerzas de
más de 10° a 15° dentro del tratamiento, se ven
del plexo braquial local, relaja completamente los
estiramiento angular. Las técnicas de
con mayor frecuencia, típicamente 2
músculos del hombro,
traducción
La anestesia, ya sea general o un bloqueo
144| febrero 2009 | volumen 39 | número 2 | diario de ortopedia&fisioterapia deportiva
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son idénticas a las técnicas de movilización
arrendado Varios autores creen que el RCI y
articular (deslizamiento anterior, posterior e
el ligamento coracohumeral contraído son
inferior). Los autores determinaron que el
las únicas estructuras que requieren
aumento promedio posterior a la manipulación
liberación.7,86,87,124Berghs7demostró
en flexión fue de 68°, abducción de 77°,
impresionantes resultados a corto y largo
rotación externa de 49° y rotación interna de
plazo (seguimiento medio, 14,8 meses) en
45°. Placzek et al.92utilizó las mismas técnicas y
25 pacientes con hombro congelado
encontró una mejora significativa en los
primario a los que solo se les había liberado
resultados en los seguimientos a corto (5,3
el RCI y el ligamento coracohumeral. Otros
semanas) y largo plazo (14,4 meses). Boyles et
autores liberan selectivamente porciones
Arslan S, Celiker R. Comparación de la eficacia de la
al.11usó deslizamiento traslacional como ya se
adicionales del CLC, como el ligamento
inyección local de corticosteroides y la fisioterapia para
describió en 4 pacientes con hombro
glenohumeral superior y medio,6,50ligamento
congelado; sin embargo, realizaron
glenohumeral inferior,38,85,91,122el componente
complicaciones musculoesqueléticas se observan con
movilización/manipulación adicional en
intraarticular del tendón del subescapular,
mayor frecuencia en la diabetes mellitus tipo 2?J Int
direcciones de restricciones percibidas. La
29,85,91,122
y la cápsula posterior.38,122,123
manipulación traslacional bajo anestesia
parece ser una alternativa segura y eficaz para
el tratamiento del hombro congelado.11,92,102
Los protocolos posoperatorios pueden variar
manipulación bajo anestesia general y
movimiento pasivo temprano.J Hombro Codo
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Se ha descrito un retorno completo o
casi completo del movimiento con liberación
abierta dirigida hacia el RCI y el ligamento
coracohumeral.86,87
F
hombro rozen es un comúnmente
problema musculoesquelético tratado,
pero la etiología sigue siendo incierta.
congelado: un estudio prospectivo a largo plazo. Ann
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natural de recuperación. Se han investigado
liberación capsular abierta como el tratamiento
múltiples intervenciones para evaluar los
quirúrgico preferido del hombro congelado
resultados a corto y largo plazo. Las
primario. Inicialmente, la cirugía artroscópica
inyecciones intraarticulares de
se utilizó solo después de que fallara la
corticosteroides demuestran beneficios a
manipulación; pero ahora normalmente se
corto plazo (4 a 6 semanas) y se prefieren en
realiza solo o acompaña a la manipulación. Sin
pacientes con mucha irritabilidad o que no
embargo, la mayoría de los médicos aún
han respondido bien a la rehabilitación. La
reservan la cirugía artroscópica para pacientes
aplicación de la dosis correcta de tensión de
con hombro congelado doloroso e
tracción (intensidad, frecuencia y duración)
incapacitante que no responde a al menos 6
durante el estiramiento se basa en la
meses de tratamiento conservador.6,38,43,91,123
clasificación de irritabilidad del paciente. La
Con la artroscopia, el cirujano puede identificar
mayoría de los pacientes responderán a las
y abordar cualquier patología intraarticular y
intervenciones conservadoras logrando un
subacromial.63,123El cirujano libera
alivio significativo del dolor, el retorno del
selectivamente la fibrosis patológica de forma
movimiento funcional y la satisfacción del
controlada, frente a la manipulación, que
paciente. La remodelación de CLC ocurre
rompe las estructuras capsuloligamentosas de
durante un período prolongado, lo que
forma inespecífica.6,43,85,91,123
resulta en un movimiento funcional.
Continúa el debate sobre qué estructuras
10.1016/S1058274603003094
8.Binder AI, Bulgen DY, Hazleman BL, Roberts S. Hombro
Los pacientes presentan una historia
La cirugía artroscópica ha reemplazado a la
deben ser reparadas artroscópicamente.
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desde el uso de un dispositivo de movimiento
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148| febrero 2009 | volumen 39 | número 2 | diario de ortopedia&fisioterapia deportiva
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