‘Les appendicites aigues’ Service de chirurgie A ; CHU La Rabta Kacem.MJ, Makni.A, Maghrebi.H 1. Enumérer les variations anatomiques de l’appendice et ses rapports anatomiques. 2. Expliquer les mécanismes étiopathogéniques des appendicites aiguës. 3. Décrire les différents aspects anatomo-pathologiques des appendicites aiguës 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. 5. Eliminer sur les données cliniques et paracliniques les principaux diagnostics différentiels des appendicites aiguës dans leurs différentes formes cliniques. 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. - L'AA est l'inflammation aigue de l'appendice iléocoecale. - C'est l'affection la plus fréquente des urgences abdominales - Le diagnostic de l'appendicite aigue est purement clinique. - Elle se caractérise par : Le polymorphisme clinique L'imprévisibilité de l'évolution L'absence de parallélisme anatomo-clinique - Tous ces facteurs expliquent le recours à l'intervention au moindre doute 1. Enumérer les variations anatomiques de l’appendice et ses rapports anatomiques. 2. Expliquer les mécanismes étiopathogéniques des appendicites aiguës. 3. Décrire les différents aspects anatomo-pathologiques des appendicites aiguës selon leurs modes évolutifs. 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. 5. Eliminer sur les données cliniques et paracliniques les principaux diagnostics différentiels des appendicites aiguës dans leurs différentes formes cliniques. 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. 1. Enumérer les variations anatomiques de l’appendice et ses rapports anatomiques. L’appendice vermiforme Corps •L’appendice est tubulaire. •On dit qu'il est VERMIFORME. •Il nait sur le bord médial du caecum. Base appendiculaire Pointe •Sa longueur est variable ( 8 cm en moyenne). • 4 à 8mm de diamètre •Il présente un méso propre: mésoappendiculaire. Méso-appendice 1. Enumérer les variations anatomiques de l’appendice et ses rapports anatomiques. Variations de position Direction Migration 1. Enumérer les variations anatomiques de l’appendice et ses rapports anatomiques. Direction – Latérocæcale: +++ 65 % des cas – rétrocæcale – mésocœliaque – pelvienne. Caecum en place 1. Enumérer les variations anatomiques de l’appendice et ses rapports anatomiques. Anomalies de migration du caecum 1. Enumérer les variations anatomiques de l’appendice et ses rapports anatomiques. Variations de position Une malrotation complète de l’anse intestinale situs inversus appendice dans la fosse iliaque gauche. 1. Enumérer les variations anatomiques de l’appendice et ses rapports anatomiques. Anomalies de nombre Exceptionnelles !!! Duplication of vermiform appendix Amin Makni, Amin Chhaider, Anis BelHadj, Zoubeir Ben Safta La tunisie Medicale - 2013 ; Vol 91 ( n°03 ) : 220 – 221 1. Enumérer les variations anatomiques de l’appendice et ses rapports anatomiques. 1. Enumérer les variations anatomiques de l’appendice et ses rapports anatomiques. Anatomie topographique Fosse iliaque droite ++, intra-péritonéale : - en avant : les muscles larges de l'abdomen -en arrière et latéralement : le muscle ilio-psoas - au-dessus : le colon ascendant - médialement : les anses grêles - au-dessous : le pelvis 1. Enumérer les variations anatomiques de l’appendice et ses rapports anatomiques. 2. Expliquer les mécanismes étiopathogéniques des appendicites aiguës. 3. Décrire les différents aspects anatomo-pathologiques des appendicites aiguës selon leurs modes évolutifs. 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. 5. Eliminer sur les données cliniques et paracliniques les principaux diagnostics différentiels des appendicites aiguës dans leurs différentes formes cliniques. 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. 2. Expliquer les mécanismes étiopathogéniques des appendicites aiguës. A l’état normal obstruction de la lumière appendiculaire L’appendice se vide normalement dans le caecum 2. Expliquer les mécanismes étiopathogéniques des appendicites aiguës. A l’état normal Obturation = mécanisme le plus fréquent Germes intestinaux Phénomènes Inflammatoires ou vasculaires (amas lymphoïdes sous-muqueux stase) Corps étrangers Parasites ( ex : pépins ) ( ex : oxyures) Hypertrophie Lymphoïde 2. Expliquer les mécanismes étiopathogéniques des appendicites aiguës. Etio-pathogénie Obstruction Stercolithe Parasites Pullulation 2. Expliquer les mécanismes étiopathogéniques des appendicites aiguës. Etio-pathogénie Obstruction Pullulation Hyperpression intra-luminale Gram – Anaérobies Thrombose vasculaire Gangrène pariétale Diffusion Perforation 2. Expliquer les mécanismes étiopathogéniques des appendicites aiguës. A l’état normal RARE !! Atteinte appendiculaire Voie hématogène Porte d’entrée à distance Les germes gagnent l’appendice par voie sanguine. par contiguïté A partir d’un foyer infectieux de voisinage. (gynécologique ++) 1. Enumérer les variations anatomiques de l’appendice et ses rapports anatomiques. 2. Expliquer les mécanismes étiopathogéniques des appendicites aiguës. 3. Décrire les différents aspects anatomo-pathologiques des appendicites aiguës selon leurs modes évolutifs. 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. 5. Eliminer sur les données cliniques et paracliniques les principaux diagnostics différentiels des appendicites aiguës dans leurs différentes formes cliniques. 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. 3. Décrire les différents aspects anatomo-pathologiques des appendicites aiguës selon leurs modes évolutifs. Appendice normal 3. Décrire les différents aspects anatomo-pathologiques des appendicites aiguës selon leurs modes évolutifs. Plusieurs formes anatomopathologiques peuvent se succéder ou apparaître d’emblée Appendicite catarrhale Appendicite phlegmoneuse Appendicite suppurée Appendicite gangréneuse 3. Décrire les différents aspects anatomo-pathologiques des appendicites aiguës selon leurs modes évolutifs. Formes anatomo-pathologiques Volume Appendicite catarrhale Normal Couleur hyper émié, rouge La séreuse est parcourue de vaisseaux turgescents. Péritoine Sec 3. Décrire les différents aspects anatomo-pathologiques des appendicites aiguës selon leurs modes évolutifs. Formes anatomo-pathologiques Volume Appendicite catarrhale Appendicite phlegmoneuse Péritoine Couleur Normal hyper émié, rouge Sec Augmenté Rouge congestif Epanchement séreux localisé 3. Décrire les différents aspects anatomo-pathologiques des appendicites aiguës selon leurs modes évolutifs. Formes anatomo-pathologiques Volume Appendicite catarrhale Appendicite phlegmoneuse Appendicite suppurée Péritoine Couleur Normal Blanche Sec Augmenté Rouge Epanchement séreux localisé Augmenté, rempli de pus Recouvert de fausses membranes Epanchement purulent localisé 3. Décrire les différents aspects anatomo-pathologiques des appendicites aiguës selon leurs modes évolutifs. Formes anatomo-pathologiques Appendicite suppurée Augmenté, rempli de pus Recouvert de fausses membranes Epanchement purulent localisé 3. Décrire les différents aspects anatomo-pathologiques des appendicites aiguës selon leurs modes évolutifs. Formes anatomo-pathologiques Volume Appendicite gangréneuse Diminué Couleur Péritoine Noir, verdâtre, perforé Epanchement fétide, péritoine inflammatoire 3. Décrire les différents aspects anatomo-pathologiques des appendicites aiguës selon leurs modes évolutifs. Plusieurs formes anatomopathologiques peuvent se succéder ou apparaître d’emblée Volume Appendicite catarrhale Appendicite phlegmoneuse Appendicite suppurée Appendicite gangréneuse Péritoine Couleur Normal hyper émié, rouge Sec Augmenté Rouge congestif Epanchement séreux localisé Augmenté, rempli de pus Recouvert de fausses membranes Epanchement purulent localisé Diminué Noir, verdâtre, perforé Epanchement fétide, péritoine inflammatoire 3. Décrire les différents aspects anatomo-pathologiques des appendicites aiguës selon leurs modes évolutifs. Formes compliquées Rétrocession Rupture Péritoine libre Colmatée par les organes de voisinage Abcès appendiculaire Plastron appendiculaire Rupture secondaire Péritonite aigue Guérison 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. Modalités évolutives Définition clinique Appendicite aigue Douleur de la Fidte Plastron Accalmie (3-4 j) Abcès appendiculaire Péritonite aigue ? Péritonite aigue Péritonite en 2 temps Péritonite en 1 temps Péritonite en 3 temps 1. Enumérer les variations anatomiques de l’appendice et ses rapports anatomiques. 2. Expliquer les mécanismes étiopathogéniques des appendicites aiguës. 3. Décrire les différents aspects anatomo-pathologiques des appendicites aiguës selon leurs modes évolutifs. 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. 5. Eliminer sur les données cliniques et paracliniques les principaux diagnostics différentiels des appendicites aiguës dans leurs différentes formes cliniques. 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. Tableau typique Appendicite non compliquée Position iliaque droite •Douleur au niveau de la Fosse iliaque droite 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. • Douleur au niveau de la Fosse iliaque droite • Vomisst ou nausées • +/- AMG S. associés 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. •Douleur au niveau de la Fosse iliaque droite •Vomisst ou nausées •+/- AMG •Début épigastrique S. associés 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. •Douleur au niveau de la Fosse iliaque droite •Vomisst ou nausées •+/- AMG •Début épigastrique S. associés 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. T° 37,8 - 38° C 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. •T°37,8 - 38° C •Palpation FID: • sensibilité • défense 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. •T° 37,8 - 38° C •Palpation FID: • sensibilité • défense •Rovsing + •TR dl à droite 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. Appendicite non compliquée Position iliaque droite Douleur spontanée au niveau de la Fidte Fébricule Défense de la Fidte Toucher rectal douloureux à droite Le diagnostic d’AA est retenu: il est clinique !!! Chirurgie en urgence 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. Examens complémentaires Doute diagnostique +++ Ne doivent en aucun cas retarder la prise en charge car l’évolution est IMPREVISIBLE Biologie Imagerie Hyperleucocytose à PNN ASP debout et de face Elévation de la CRP Echographie abdominale TDM abdominale ASP debout et de face Echographie abdominale - Une image en cocarde, - Un épaississement pariétal - Une collection locale témoignant d’un abcès, - Un épanchement au nivaux du cul de sac de Douglas, TDM abdominale - Une épaisseur de la paroi de l'appendice - Des remaniements inflammatoires au voisinage de l'appendice - La présence d'un stercolite est aussi un argument en faveur du diagnostic d'appendicite. - La présence d’air dans la lumière appendiculaire ++++ 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. Examens complémentaires Doute diagnostique +++ Ne doivent en aucun cas retarder la prise en charge car l’évolution est IMPREVISIBLE Biologie Imagerie Hyperleucocytose à PNN ASP debout et de face Elévation de la CRP Echographie abdominale TDM abdominale Cœlioscopie diagnostique en urgence Invasive, intérêt dg et TTT 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. Conduite à tenir ? Conduite à tenir Douleur de la Fidte Sexe masculin Fièvre > 38° Défense de la Fidte Oui Sexe féminin Etat sub-fébrile Sensibilité Fidte ? Appendicite aigue retenu Echographie abdominale Non Doute persistant Chirurgie en urgence TDM / Coelio diagnostique Surveillance 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. Formes symptomatiques Formes frustres Formes toxiques -le patient ne présente pas tous les symptômes caractéristiques Signes généraux de gravité +++ -Clinique douteuse / trompeuse (Tendance à l’Etat de choc toxi- - Pas de parallélisme anatomo-clinique Hospitalisation +++ infectieux) Appendice gangréné - Surveillance - Réanimation +++ - Examens complémentaires - Chirurgie en urgence 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. Formes selon le siège - Colique néphrétique fébrile - Psoitis - OIA fébrile du grêle - TDM ++ - Signes urinaires +++ - Sd douloureux et fébrile de l’HCdt - Cholécystite ? - Echographie ++ 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. Formes selon le terrain - Formes occlusives - l’appendice plus haut - Dg dif: cancer colique compliqué. - Balance entre: Retard diagnostique / chirurgie inutile !!!!! - Diagnostic difficile: pas de plaintes !!!! - Evolutivité rapide Péritonite - Pauvreté des signes physiques 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. Formes évolutives Abcès appendiculaire - Masse douloureuse et fébrile de la Fidte - Défense de la Fidte - Fièvre > 38°5 Plastron appendiculaire - Blindage au niveau de la Fidte - Pas de fièvre Biologie normale Evolution TDM +++ -Rétrocession - Abcédation 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. Formes évolutives Péritonite appendiculaire Péritonite en 3 temps Péritonite en 2 temps - Appendicite - Douleur de la Fidte - Abcès appendiculaire ou - Accalmie 3-4 j: examen et biologie normaux - Péritonite aigue plastron abcédé - Rupture secondaire ATB intempestive Douleur de la Fidte hospitalisation Péritonite en 1 temps 1. Enumérer les variations anatomiques de l’appendice et ses rapports anatomiques. 2. Expliquer les mécanismes étiopathogéniques des appendicites aiguës. 3. Décrire les différents aspects anatomo-pathologiques des appendicites aiguës selon leurs modes évolutifs. 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. 5. Eliminer sur les données cliniques et paracliniques les principaux diagnostics différentiels des appendicites aiguës dans leurs différentes formes cliniques. 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. 5. Eliminer sur les données cliniques et paracliniques les principaux diagnostics différentiels des appendicites aiguës dans leurs différentes formes cliniques. Position iliaque droite - Pathologie de l’annexe droit - GEU rompue - Iléite terminale (Crohn, TBC…) - Pathologie caecale (Cancer du colon) Formes selon le siège - Colique néphrétique fébrile - OIA fébrile du grêle - Signes urinaires +++ - TDM +++ - Sd douloureux et fébrile de l’HCdt - Psoitis - Pyélonéphrite aigue > Echographie Nle - Cancer du colon droit compliqué d’abcès > TDM +++ -Cystite -Cholécystite aigue > mais ECBU négatif > l’écho: VB Nle +++ 1. Enumérer les variations anatomiques de l’appendice et ses rapports anatomiques. 2. Expliquer les mécanismes étiopathogéniques des appendicites aiguës. 3. Décrire les différents aspects anatomo-pathologiques des appendicites aiguës selon leurs modes évolutifs. 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant de poser le diagnostic positif d'appendicite aiguë dans ses diverses formes cliniques. 5. Eliminer sur les données cliniques et paracliniques les principaux diagnostics différentiels des appendicites aiguës dans leurs différentes formes cliniques. 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. Le diagnostic d’appendicite fait, il faut opérer sans tarder !!!! Appendicectomie • Traitement d’une éventuelle complication associée • Examen anatomo-pathologique systématique • Parfois drainage de la cavité abdominale 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. Traitement chirurgical en urgence Appendicectomie Traitement d’une éventuelle complication associée Examen anatomo-pathologique systématique Parfois drainage de la cavité abdominale 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. Appendicectomie Voie classique = Mac Burney 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. Appendicectomie Voie classique = Mac Burney 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. Appendicectomie Voie coelisoscopique 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. Traitement chirurgical en urgence Appendicectomie Traitement d’une éventuelle complication associée Examen anatomo-pathologique systématique Parfois drainage de la cavité abdominale 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. Traitement d’une complication associée Lavage chirurgical en cas de péritonite Mise à plat-drainage en cas d’abcès Débridement en cas de lésions de gangrène 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. Traitement d’une complication associée Lavage chirurgical en cas de péritonite Mise à plat-drainage en cas d’abcès Débridement en cas de lésions de gangrène 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. Traitement d’une complication associée Lavage chirurgical en cas de péritonite Mise à plat-drainage en cas d’abcès Débridement en cas de lésions de gangrène Retroperitoneal gangrene in perforated appendicitis Amin Makni, Habiba Mizouni, Wael Rebai, Sofiene Ayadi, Amin Daghfous, Zoubeir Ben Safta La tunisie Medicale - 2013 ; Vol 91 ( n°06 ) : 427 - 429 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. Traitement chirurgical en urgence Appendicectomie Traitement d’une éventuelle complication associée Examen anatomo-pathologique systématique Parfois drainage de la cavité abdominale 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. Examen anapath systématique !!!! Examen normal dans la majorité des cas mais … Parfois (1 -3 %) Tumeur carcinoïde Mucocèle appendiculaire Adénocarcinome de l’appendice Parasitose …. 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. Traitement chirurgical en urgence Appendicectomie Traitement d’une éventuelle complication associée Examen anatomo-pathologique systématique Parfois drainage de la cavité abdominale 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. Drainage de la cavité péritonéale Appendicite gangréneuse Abcès / péritonite appendiculaire Moignon appendiculaire difficile 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. Indications Sexe, corpulence Certitude diagnostique Présence ou non de complication 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. Formes non compliquées Diagnostic certain Doute diagnostique Patient maigre Patient obèse Choix du patient Incision de Mac Burney Difficultés peropératoires Cœlioscopie 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. Formes compliquées Péritonite appendiculaire Réanimation +++ Antibiothérapie Chirurgie en urgence 1. Appendicectomie (Coelio / médiane) 2. Toilette péritonéale 3. Drainage de la cavité péritonéale 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. Formes compliquées Abcès appendiculaire Plastron appendiculaire Drainage de l’abcès Abstention Traitement médical (Chirurgical / percutané TDM) Antibiothérapie +++ Appendicectomie différée si: Abcédation Surveillance Disparition (21 jours) Appendicectomie différée - Drainage percutané - 3 mois - Appendice méconnaissable - Cœlioscopie 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. Complications Les complications pariétales - Hématome - Abcès - Gangrène gazeuse de la paroi abdominale 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. Complications Les complications pariétales Les complications intraabdominales Moignon appendiculaire Méso de l’appendice - Péritonite post-opératoire généralisée - Hémo-péritoine post-opératoire - PPO localisée = abcès (FIDte, Douglas) - Hématome (FIDte, Douglas) 6. Exposer les principes du traitement de l'appendicite aiguë et ses indications. Complications PPO localisée = abcès (FIDte, Douglas) Leonid Rogozov s'opérant lui même d'une appendicite au pôle sud en 1961 BON COURAGE !!!
