556149940-Cormier-Cormier-Estrategias-de-Entrevista-Para-Terapeutas-Habilidades-Basicas-e-Intervenciones-Cognitivo-conductuales (1)

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS Habilidades básicas e intervenciones cognitivo-conductuales 3.' Edición WILLIAM H. CORMIER y L. SHERILYN CORMIER con colaboradores ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS Habilidades básicas e intervenciones cognitivo-conductuales 3.' Edición BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA DESCLÉE DE BROUWER Depósito Legal: SE-1212-2004 Impresión: Publidisa Índice - Prefacio 15 l. SOBRE EL PRESENTE LIBRO Propósitos del presente libro Un resumen sobre la terapia Estructura del libro Un último comentario 20 21 26 32 11. COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA EFECTIVA Objetivos Características de los Terapeutas Eficientes Factores que influyen sobre la Relación Terapéutica Destrezas Fundamentales de la Terapia Centrada en la Persona Empatía o Precisión en la Comprensión Genuinidad Aceptación Positiva 35 35 43 50 51 Resumen 56 62 69 Poste valuación 70 III. VARIABLES QUE FAVORECEN LA RELACIÓN Y LA INFLUENCIA INTERPERSONAL Objetivos Modelo de Terapia de Strong como Influencia Interpersonal 78 78 8 íNDICE Naturaleza Interacciona! del Proceso de Influencia Características del Consultor Favorecedoras de la Relación Pericia Atractivo Fiabilidad 79 82 82 88 Resumen 98 99 Postevaluación 92 IV. CONDUCTA NO VERBAL Objetivos Conducta No Verbal del Cliente Cómo manejar la Conducta No Verbal del Cliente Conducta No Verbal del Consultor Resumen Postevaluación 106 106 125 128 132 132 V. RESPUESTAS DE ESCUCHA Objetivos La Escucha como Requisito Previo Escucha y Modalidades Sensoriales Cuatro Respuestas de Escucha 140 141 141 141 Resumen 158 159 Postevaluación VI. RESPUESTAS DE ACCIÓN Objetivos Respuestas de Acción y Temporalización Cuatro Respuestas de Acción Resumen 167 168 168 189 Integración de Destrezas 190 Postevaluación 190 VII. CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE Objetivos ¿En qué consiste la Evaluación? 201 202 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS Métodos para Conceptualizar los Problemas del Cliente Nuestras Opiniones sobre la Evaluación y Terapia Cognitiva de la Conducta El Modelo ABC de Conducta Clasificación Diagnóstica de los Problemas del Cliente Resumen Postevaluación 9 202 213 216 223 230 231 VIII. DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN Objetivos Entrevista de Evaluación Directa Entrevistas e Historial de Entrada Examen del Estado Mental Once Categorías para Evaluar los Problemas de los Clientes Limitaciones de las Guías de Entrevista para la Evaluación de Problemas Formación de Hipótesis sobre los Problemas Registros Escritos Evaluación de la Auto-Observación del Cliente ¿Cuándo es «Suficiente» una Evaluación? Resumen Postevaluación Feedback 236 236 237 241 242 263 263 265 266 271 272 272 279 IX. SELECCIONAR Y DEFINIR LOS RESULTADOS DESEADOS Objetivos Propósitos de la Metas Selección y Definición de Metas Guías de Entrevista para la Selección de Metas Guías de Entrevista para Definir Metas Resumen Postevaluación Feedback 281 282 283 285 295 309 310 313 X. EVALUACIÓN DEL PROCESO Y RESULTADOS DE LA TERAPIA Objetivos Definición y Propósitos al Evaluar la Terapia 318 318 10 ÍNDICE Factores Ajenos al Tratamiento Evaluación de los Resultados de la Terapia Qué Medir: Dimensiones de Respuesta Cómo Medir: Métodos de Medida Cuándo Medir: Momento de Medida Evaluación del Proceso Terapéutico Resumen Postevaluación 319 320 323 326 341 358 360 361 XI. SELECCIÓN DE ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Objetivos Temporalización de las Estrategias Terapéuticas: cinco Pautas Criterios para Seleccionar las Estrategias Selección de Una Combinación de Estrategias Resumen Pos te valuación 368 368 371 381 382 382 XII. ELEMENTOS COMUNES A LA APLICACIÓN DE ESTRATEGIAS Objetivos Razones para la Aplicación de las Estrategias Terapéuticas Modelado Ensayo o Práctica Tareas y Transferencia del Aprendizaje Contratos Escritos de Tratamiento Resumen Postevaluación 385 386 386 390 394 396 397 398 XIII. MODELADO SIMBÓLICO, AUTOMODELADO Y MODELADO PARTICIPANTE Objetivos Modelado Simbólico Automodelado Modelado Participante Resumen Postevaluación 404 404 407 411 416 417 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 11 XIV. IMAGINACIÓN EMOTIVA Y MODELADO ENCUBIERTO Objetivos Evaluación de la Capacidad Imaginativa del Cliente Imaginación Emotiva Modelado Encubierto Resumen Postevaluación 425 426 427 431 442 442 XV. MODELADO COGNITIVO Y RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Objetivos Modelado Cognitivo con Entrenamiento Cognitivo Autoinstructivo Terapia de Resolución de Problemas Resumen Postevaluación 451 452 457 464 465 XVI. REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA, REELABORACIÓN E INOCULACIÓN AL ESTRÉS Objetivos Reestructuración Cognitiva Reelaboración Inoculación al Estrés Resumen Postevaluación 475 475 488 493 506 506 XVII. MEDITACIÓN Y RELAJACIÓN MUSCULAR Objetivos Meditación Fases de la Respuesta de Relajación y Meditación Zen Fases de la Meditación Clínica Estandarizada Meditación Consciente o Significativa Contraindicaciones o Efectos Adversos de la Meditación Relajación Muscular Resumen Postevaluación 516 516 518 524 526 527 528 539 540 12 INDICE XVIII. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA Objetivos Estudios sobre las Aplicaciones de la Desensibilización Comparación con otros Enfoques Terapéuticos Explicaciones sobre la Desensibilización Componentes de la Desensibilización Problemas Hallados durante la Desensibilización Variantes de la Desensibilización Sistemática Resumen Postevaluación 550 551 552 553 556 578 579 580 581 XIX. ESTRATEGIAS DE AUTOMANEJO: AUTO-OBSERVACIÓN, CONTROL DE ESTÍMULOS Y AUTORRECOMPENSA Objetivos Características de un Programa de Manejo Efectivo Fases para la Elaboración de un Programa de Automanejo para un Cliente Auto-observación Fases de la Auto-observación Control de Estímulos: Ordenación previa de los Antecedentes Autorrecompensa Favorecer el Compromiso del Cliente para usar las Estrategias de Automanejo Resumen Postevaluación 592 593 596 598 601 611 617 626 627 628 XX. ESTRATEGIAS PARA MANEJAR LA RESISTENCIA Objetivos Definición de Resistencia Resistencia debida a las Variables del Cliente Resistencia debida a las Variables Ambientales Resistencia debida al Terapeuta o a las Variables Terapéuticas Cuando Todo el Resto Falla: Estrategias de última Oportunidad Intervenciones Paradójicas Estrategias para Clientes Involuntarios Comentario Final Postevaluación 633 634 636 639 643 650 652 664 665 666 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 13 APÉNDICE A. CUESTIONARIO MULTIMODAL DE LA VIDA DEL CLIENTE 675 APÉNDICE B. CUESTIONARIO DEL ANÁLISIS CONDUCTUAL DE LA HISTORIA 691 Bibliografía 701 Prefacio El consejo y la terapia han sido equiparados con el «arte» (Golfried & Padawer, 1982). Un consultor habilidoso es equivalente a un maestro artesano, alguien que ha adquirido y dominado las destrezas básicas de su arte, junto con un modo de expresión individual que confiere al arte una forma única. Los virtuosos dominan las destrezas básicas y las características más técnicas y complejas de su arte. Estrategias de Entrevista para Terapeutas está diseñado para que los estudiantes y psicólogos desarrollen o refinen el «arte» del consejo mediante la adquisición y empleo de varias destrezas fundamentales asociadas a la terapia y mediante la adquisición y refinamiento de algunas de las estrategias de intervención más complejas. Las destrezas y estrategias incluidas en este libro son las más representativas de las halladas en los cuatro estadios fundamentales del proceso terapéutico: relación, evaluación y establecimiento de metas, selección y aplicación de estrategias y evaluación y conclusión. Los capítulos comprendidos entre el segundo y el sexto describen las variables de relación, la conducta no verbal y las respuestas verbales que son fundamentales para cualquier interacción terapéutica, esenciales para que se establezca una relación terapéutica efectiva y que proceden, al parecer, de diversas orientaciones teóricas. Los capítulos comprendidos entre el séptimo y el vigésimo trasladan el centro de atención desde las destrezas básicas consideradas importantes por diversas orientaciones teóricas hasta un marco más cognitivoconductual en su orientación. Desde el capítulo séptimo hasta el noveno se describen modos de asesorar a los clientes para que estos evalúen sus problemas y definan los objetivos o metas dentro de un marco de entrevista. En el décimo capítulo se describen diversas formas para que el terapeuta pueda evaluar los efectos de las intervenciones y guiar los progresos del cliente de un modo práctico. Desde el undécimo hasta el vigésimo capítulo se describen algunos consejos para la selección y aplicación de estrategias, así como .algunas estrategias de intervención que incluyen modos de manejar la resistencia o el «bloqueo». 16 PRÓLOGO La utilidad de este libro reside, en parte, en la selección comprensiva de las destrezas y las estrategias asociadas a las cuatro fases fundamentales de la terapia efectiva en el consejo con individuos. Debería señalarse que aunque algunos materiales pueden ser relevantes para las intervenciones relacionales de grupos o sistemas, el libro se centra fundamentalmente en las interacciones «uno a uno». Otra característica del libro es el énfasis en la aplicación práctica. El contenido del libro está diseñado para ayudar a los consultores y los terapeutas a adquirir y refinar un repertorio de conductas terapéuticas efectivas. Los conceptos e investigaciones teóricas asociadas a las destrezas y estrategias incluidas son muy limitados porque estas áreas se desarrollan en otros textos. La estructura del libro enfatiza también la adquisición y aplicación de estas destrezas. Cada capítulo incluye una introducción breve, los objetivos del capítulo, el material del contenido ilustrado con ejemplos. una evaluación posterior y una evaluación de la entrevista a modo de role-play. Individualmente puede completarse el libro en base a la autoinstrucción, dentro de un curso organizado o durante el periodo de prácticas. Identificar algunas formas para el uso de esta estructura puede favorecer la adquisición del contenido. En el primer capítulo se describe el contenido y la estructura del libro con el propósito de facilitar la selección para los consultores, psicoterapeutas, trabajadores sociales, enfermeras y más personal comprometido en interacciones terapéuticas con otras personas. En esta edición del libro hemos utilizado los términos consultor y terapeuta indistintamente. El propósito no ha sido confundir a nadie sino reconocer simplemente los diferentes tipos de practicantes y estudiantes que se incluyen bajo el término genérico de asistentes y que son lectores del libro. Si ha manejado la segunda edición, puede estar interesado en los cambios que incluimos en esta tercera edición. Además de la actualización del material y las referencias de todas las destrezas y estrategias, hemos incluido los siguientes cambios: • Suprimir el material asociado con la programación neurolinguística (NLP). • Suprirnír la estrategia de detención de pensamientos. • Añadir una nueva sección sobre la estrategia de resolución de problemas. • Incluir material sobre la meditación significativa. Como puede ver, en esta tercera edición se han realizado muy pocos cambios. La teoría que subyace a esta escasez de cambios se refleja en la expresión de uno de los corregidores de esta edición, «si está roto, ¿por qué intentar arreglarlo?». Agradecemos los comentarios y sugerencias de todas las personas que nos han ayudado a revisar la tercera edición: Alan Basham, Seattle Pacific University, Seattle; Robert W. Brown, Oakland University, Rochester, Michigan; Ben Cohen, State University de New York en Buffalo; Arthur M. Nezu, Hahneman University, Philadelphia, Pennsylvania; Warren F. Shaffer, University of Minnesota; Fred Stickle, Western Kentucky University, Bowling Green y Donald E. Ward, Pittsburg State University, Pittsburg, Kansas. También agradecemos su colaboración a nuestros tres colegas de la West Virginia University: Robert Marinelli, David Srebalus y Roy Tunick, que han utilizado ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 17 la segunda edición para sus secciones de nuestro curso de Técnicas de Consejo y nos han proporcionado multitud de útiles sugerencias para esta edición. También queremos reconocer la colaboración de Wayne Coombs, que revisó _el material, las actividades de aprendizaje y el listado de la estrategia de resolución de problemas. También agradecemos el feedback proporcionado por nuestros propios estudiantes. Para terminar reconocemos el apoyo de nuestro editor Claire Verduin. W!LLIAN H. CüRMIER L. SHERJLYN CüRMIER 1 Sobre la obra Imagine que es usted terapeuta en las siguientes cuatro situaciones. Intente ver, oír y sentir lo que le está sucediendo. Un joven de 14 años, acusado de provocar un incendio en el domicilio familiar acude a usted de modo insolente. Ha sido enviado por el juez. El se sienta, cruza sus brazos y piernas y mira al techo. No responde a su saludo inicial. Una niña de 8 años acude a usted y no puede aguantar las lágrimas y los sollozos. Después de un rato ella manifiesta lo confundida y desolada que se encuentra. Según sigue hablando casi sin interrupción, usted descubre que durante el último año han fallecido tres parientes y amigos muy cercanos y que sus padres se han divorciado. Casi no tiene tiempo para expresar todos sus pensamientos. Un adulto mayor, jubilado en la actualidad, se presenta a su puerta. El se mueve con lentitud con los hombros levemente caídos. Su cara expresa resignación y desánimo y también un poquito de orgullo. El se dirige a usted de forma vacilante y con voz suave y lenta. Parece tener dificultades para concentrarse y no puede recordar siempre lo que le está diciendo usted. Una mujer de mediana edad acude a usted. Su marido la ha acompañado hasta su consulta. Ella tiene tanto miedo de salir de casa que no se atreve a conducir. Mientras conversa con ella descubre que durante el último año se ha confinado casi exclusivamente a su casa como consecuencia de unos ataques incapacitantes de ansiedad. Su esposo ha rechazado una buena oferta de trabajo para evitar que ella deba trasladarse a un entorno diferente. Ahora trate de procesar con exactitud cómo se imagina asistiendo o aconsejando a cada uno de estos cuatro clientes. ¿Cómo se sentía? ¿Qué pensamientos pasaban por su mente? ¿Cómo se veía y escuchaba a usted mismo mientras respondía? ¿De qué aspectos sobre usted mismo era consciente que le ayudaron o le dificultaron durante la interacción? ¿Qué destrezas utilizó para manejar al cliente? ¿Qué otras destrezas hubiera necesitado? ¿Qué observó en el cliente y cómo afectaron estas observaciones sobre su respuesta? ¿Cómo sabía si lo que estaba haciendo era útil? 20 SOBRE LA OBRA Aunque pueda ser difícil para usted responder a este tipo de preguntas ahora, probablemente le resultará más fácil en la medida que avance en el libro así como según vaya adquiriendo mayor experiencia y más feedback. En el próximo apartado se describen los propósitos específicos del libro. PROPÓSITOS DEL LIBRO Esperamos que en esta obra encuentre experiencias prácticas que favorezcan su crecimiento personal, el desarrollo de destrezas para la práctica del consejo y le proporcione modos de evaluar su propia efectividad. De las tres áreas, el crecimiento personal es la más difícil de definir. Aunque esta obra no se centre en el autodesarrollo usted puede probar la autoexploración según vaya avanzando en el libro, particularmente en los capítulos segundo y tercero. También le aconsejamos que pruebe experiencias adicionales para que pueda obtener feedback sobre usted mismo, sus puntos fuertes y algunas conductas que interfieren sobre el consejo. Estas experiencias pueden consistir en actividades individuales o de clases y feedback, grupos de crecimiento y terapia personal. Repetidamente se ha demostrado que la atención, empatía y la estimación positiva del consultor pueden contribuir al cambio del cliente. Creemos que cuando usted compruebe la influencia de estas condiciones relacionales, mejorará su forma de ejecutar las destrezas y estrategias presentadas en este libro. Elaboramos la obra con tres propósitos específicos. En primer lugar, creemos que puede ayudarle a adquirir un repertorio de destrezas y estrategias para entrevistas terapéuticas. El libro se centra en las destrezas y estrategias de entrevista que se utilizan en las relaciones terapéuticas. Esta dirigido (aunque no de modo restrictivo) a las destrezas aplicadas en la relación diádica terapeuta/cliente. Aunque algunas de las destrezas y estrategias pueden ser utilizadas adecuadamente en situaciones de grupo, en intervenciones en organizaciones o en terapia marital o familiar, el principal foco de este libro es la aplicación individual de estas destrezas. En los primeros seis capítulos de este libro presentamos las denominadas «destrezas básicas». Estas incluyen las condiciones relacionales, la conducta no verbal y las respuestas verbales que son útiles para los profesionales de diversas orientaciones teóricas. En los capítulos restantes, nuestra selección de modelos y estrategias refleja un marco cognitivo-conductual. Las estrategias de intervención que hemos seleccionado disponen de bases de datos que las fundamentan, aunque la mayoría de los estudios de investigación son de carácter análogo (esto es, realizados en entornos terapéuticos simulados) y los resultados pueden no ser siempre generalizables a la situación actual. Además del «Sabor» cognitivo-conductual de las estrategias, a lo largo del libro se mencionan frecuentemente referencias a destrezas y estrategias basadas en otras orientaciones teóricas. Esto es debido a que las terapias cognitivo-conductuales son cada vez más variadas en su naturaleza y centro de atención (Goldfried, 1982) y también porque en nuestra opinión el consultor experimentado debe conocer, si ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 21 no dominar más que un enfoque para trabajar con los diversos problemas de los clientes. Si aún no conoce los conceptos asociados a los diversos enfoques teóricos del consejo y la terapia, en la Tabla 1.1 se presenta una sinopsis de las once teorías terapéuticas principales. Nuestro segundo propósito es facilitatle la identificación de la posible aplicabilidad de muchas estrategias de intervención en base a los problemas que presentan los clientes. Como sefialaton Krumboltz y Thoresen (1976) existe una variedad de métodos terapéuticos útiles para las diferentes áreas de problemas. Esperamos que cuando concluya el libro, sea usted capaz de seleccionar y utilizar estrategias terapéuticas apropiadas al enfrentarse a un cliente depresivo, a un cliente ansioso, a un cliente no asertivo, etc. Esperamos también que sea consciente de que en algunas ocasiones los enfoques y estrategias incluidas en este libro no le serán útiles. Así pues, esperamos proporcionarle algunas formas de dirigir y evaluar su conducta y la del cliente durante la terapia. El reciente énfasis en la cuantificación requiere que cada uno de nosotros analice con mayor precisión los resultados de nuestras actividades. La evaluación de la terapia valora también la medida en que se logran los objetivos terapéuticos. En definitiva, deseamos transmitir que el libro es fundamentalmente una aplicación práctica de destrezas y estrategias seleccionadas. Los conceptos teóricos y experimentales incluidos son muy limitados porque estos se amplían adecuadamente en otros textos. UN RESUMEN SOBRE LA TERAPIA El terapeuta profesional es alguien que facilita la exploración y resolución de aspectos y problemas presentados por un cliente o por cualquier persona que solicite ayuda. En las interacciones asistenciales se reconocen cuatro componentes: (1) alguien que solicita ayuda, (2) alguien que desea dat dicha ayuda que también (3) es capaz de o está habituado a hacerlo (4) en un entorno que permita dat y recibir dicha ayuda (Hackney & Cormier, 1988, p. 2). La mayoria de las interacciones terapéuticas y asistenciales también implican ciertos estadios y procesos. En este libro, describimos las destrezas y las estrategias asociadas con los cuatro estadios terapéuticos primarios: l. Relación. 2. Evaluación y establecimiento de metas. 3. Selección y aplicación de estrategias. 4. Evaluación y conclusión. TABLA 1.1. Sinopsis de enfoques teóricos en el consejo y la psicoterapia Enfoque general Capítulo y sistema teórico Teoría base de personalidad y fundador o contribuyentes Características Claves Psicodinámico 2. Teoría Psicoanalítica Psicoanálisis Fundador: S. Freud Detenninista, topográfico, dinámico, genético, analítico, evolutivo, histórico, introspectivo, de motivación inconsciente Psicología Social 3. Terapia Adleriana Psicología Individual Fundador: Alfred Adler Fenomenológico, de orientación social, teleológico, incluye la teoría de campo, funcional Humanística, Experimental, Existencial 4. Terapia centrada Teoría centrada en la persona Fundador: Carl Rogers Humanístico, experiencial, existencial, organísmico evocativo-consciente, orientado aquí y ahora, centrado en el cliente Teoría de la terapia Gestalt Frederick Perls. Experiencia!, existencial, humanístico, organísmico evocativo-consciente, orientado aquí y ahora, centrado en el cliente, confrontativo Teoría del Análisis Transaccional Fundador: Eric Beme Cognitivo, analítico, constrictivo, interpretativo, confrontativo, orientado a la acción, evocativo-consciente, social-interactivo Teoría Conductual y Condicionamiento Contribuyentes: B.F. Skinner J. Wolpe Conductual, pragmático, científico, basado en la teoría del aprendizaje, cognitivo, orientado a la acción, experimental, orientado a los objetivos, constrictivo en la persona 5. Terapia Gestalt Cognitiva, Conductual, 6. Análisis Orientada en la acción Transaccional (TA) 7. Terapia Conductual "'"' i • ~ > 8. Terapia Racional Emotlva Teoría Racional Emotiva Fundador: Racional. cognitivo, cientffico, filosófico, orientado a la acción, relativista, didáctico, orientado aquí y ahor.t, decisivo, constrictivo humanístico Albert Ellís 9. Tcrapia Real !O. Terapia Cognitivo C-Onductua! Rasgo, Factor Decisional la acción 11. Consejo rasgo~ factor Teoría de la Realidlld Fundador: Wi!Ham Glasser Basado en la realidad, racional, antidetenninísta cognitivo, orientado a la acción, científico, directivo, didáctico, constrictivo, de apoyo, no punitivo, positivista, orientado aquí y ahora Teoría Cognitiva Principales Contribuyentes: Cognitivo, racional, científico 1 orientado en fas metas, sistemáücn, lógico, mental y emotivo, imaginario, perceptual, de manejo del estrés, los pensamientos y las creencias A. Beck A. Ellis D. Meichenbaum A, Lazarus J. Wolpe Teoría del rasgo-factor Principales Contribuyentes: E.G. WiUiamson D. Patmon 12. Terapia Ecléctica y psicoterapia Eclecticismo Principales Contribuyentes: F. C. Thorne S. Garfield l. Palmer A. Jvey R. Carkhuff ~ ~ " ~ ¡¡¡ m Científico, empírico, decisivo, infomrativo. educativo, vocacional, evaluafrvo, basado en daros, orientado en el pasado, presente y futuro, orientado a la acción. tecnológico, interactivo pcrsona-an1biente. dirigido a la resolución de conflictos, objetivo, sistemático, didáctico, ínterpretativo l. Darley D. Biggs Integradora ~ Integrador, sistemático, científico, cotnprcnsivo, organísmico-ambientai, cognitivo, orientado al pasado, presente y futuro, conductual, educacional, evolutivo, humanístico, analítico y decisivo De Gilliland/James/Bow1nan, Teorías y Es1ra1egias en el Consejo y la Psicoterapia (2.da f!<l.).1989, pp. 2-3. Reproducción permitida por PrenticeHalt, lnc., Eng!ewood Cliffs, N.J. ~ ~ 1 ~ ~ 24 SOBRE LA OBRA El primer estadio del proceso de ayuda consiste en establecer una relación terapéutica efectiva con el cliente. Esta parte del proceso se basa principalmente en la terapia centrada en la persona o el cliente (Rogers, 1951) y más recientemente en la teoría de la influencia social (Strong & Claibom, 1982). No puede pasarse por alto el valor potencial de una base relacional, porque la relación es la parte específica del proceso que expresa el interés y la aceptación del consultor por el cliente como persona única y merecedora de atención y que genera un clima de confianza suficiente para que se produzca la autoapertura y la autorrevelación. Para algunos clientes, puede ser suficiente trabajar con un consultor que permanezca en este estadio. Por ejemplo, como se menciona en el Capítulo 11, para algunos clientes con problemas de ansiedad generalizados o autoestima baja, la terapia orientada hacia la relación frecuentemente es el primer tratamiento a escoger. Para otros clientes, la parte relacional de la terapia es necesaria pero no suficiente para asistirles en las formas de elección y cambios que esperan obtener. Estos clientes requieren formas de acción o estrategias de intervención adicionales. La segunda fase, evaluación y definición de objetivos, se inicia normalmente al mismo tiempo o poco después de entablar la relación. En ambos estadios, el consultor está interesado básicamente en ayudar a los clientes para que se exploren a sí mismos y sus preocupaciones. La evaluación está diseñada para ayudar al consultor y al cliente a obtener un boceto o idea más clara de lo que sucede al cliente y que le condujo a solicitar su ayuda en esta ocasión. La información recogida durante la fase de evaluación es muy útil para planificar las estrategias y también puede usarse para manejar la resistencia. Después de identificar y definir los aspectos y problemas, el consultor y el cliente trabajarán juntos durante el proceso de establecimiento de objetivos. Los objetivos o metas hacen referencia a los resultados específicos que el cliente desea lograr como resultado de la terapia. Los objetivos también proporcionan información útil para la planificación de estrategias de acción. En la tercera fase de la ayuda, selección y aplicación de las estrategias, la labor del consultor consiste en facilitar al cliente la comprensión y la relación entre las acciones. La introspección puede ser útil, pero ésta, a solas, puede ser mucho menos útil que la introspección acompañada de un plan de apoyo que permita al cliente convertir sus ideas nuevas o diferentes en acciones o conductas observables y específicas. Hacia el final de esta fase el consultor y el cliente seleccionan y secuencian un plan de acción o de estrategias de intervención que se basa en los datos obtenidos durante la evaluación y que esté diseñado para que el cliente pueda alcanzar los objetivos establecidos. Al elaborar los planes de acción, es importante seleccionar uno referido a los problemas y objetivos identificados y que no esté en conflicto con los valores y creencias iniciales del cliente. La última fase importante de este proceso, la evaluación, implica evaluar la efectividad de sus intervenciones y los progresos que el cliente ha realizado en su propósito de obtener los objetivos establecidos. Este tipo de evaluación le permite saber cuándo finalizar o cuándo reorganizar sus planes de acción. Además, las señales observables y concretas de progreso refuerzan normalmente a los clientes que suelen desanimarse fácilmente durante el proceso terapéutico. 25 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS En la Tabla 1.2 se presenta un resumen del proceso de modificación siguiendo el modelo que se describe en los capítulos restantes del libro. Al analizar esta tabla puede advertir algunas interrelaciones entre los cuatro estadios principales del proceso terapéutico. TABLA 1.2. Cuatro estadios del proceso y capítulos donde se presentan las destrezas implicadas. Habilidades básicas (condiciones de Evaluación y relación, conducta defmición de no verbaJ, objetivos respuesta verbaJ). 2. «Ingredientes de 7. «Conceptualización una Relación de problemas del cliente» Terapéutica Efectiva» 8. «Definición de los J. Variables problemas del Favorecedoras de la cliente en una Relación e entrevista de Evaluación» Influencia Interpersonal» 9. «Selección y 4. «Conducta no Definición de los Verbal» Objetivos» 5. «Respuesta de Escucha» 6. «Respuesta de Acción» Evaluación 10. Evaluación de Procesos y Resultados Terapéuticos» Selección y aplicación de estrategias 11. «Selección de Estrategias» 12. «Elementos Comunes de la Aplicación de Estrategias» 13. «Modelado Simbólico, Uno mismo como Modelo y Modelo Participante» 14. «Imaginación Emotiva Modelado Encubierto» 15. «Modelado Cognitivo y Resolución de Problemas» 16. «Reestructuración Cognitiva, Reelaboración e Inoculación al Estrés 17. «Meditación y Relajación Muscular» 18. «Desensibilización Sistemática» 19. «Estrategias de Automanejo: Automonitoreo, Control de Estímulos y Autorrefuerzo» 20. Estrategias para el Manejo de la Resistencia» 26 SOBRE LA OBRA ESTRUCTURA DEL LIBRO Se ha utilizado una estructura didáctica para que usted pueda demostrar y medir su propio uso de las competencias terapéuticas presentadas en el libro. Cada capítulo incluye una breve introducción, los objetivos del capítulo, material de contenido ilustrado con ejemplos, una postevaluación y el feedback. Las personas que han participado en las pruebas de campo de este libro han hallado que utilizar estas actividades les ha permitido involucrarse e interactuar más con el material de contenido. Usted puede completar por sí mismo o en clase los capítulos. Si usted siente que debe repetir un ejercicio muchas veces, ¡hágalo! Si alguna parte del material le es familiar, pásela. Dentro de cada capítulo, la ejecución de las actividades de aprendizaje y de las autoevaluaciones será una clave que determine el ritmo de trabajo a lo largo del capítulo. Para que pueda utilizar la estructura del libro con facilidad, a continuación se explican brevemente cada uno de sus componentes. Objetivos Según elaboramos cada capítulo, tenemos en mente ciertas metas para el capítulo y para usted. Cada tema principal incluye varios conceptos y destrezas. Pensamos que la mejor forma de transmitirlo consiste en explicitar nuestras intenciones. Tras una breve introducción al capítulo, encontrará una sección denominada «Objetivos». La lista de objetivos describe los tipos de aspectos que pueden aprenderse en el capítulo. Los objetivos en el aprendizaje equivalen a las metas en la terapia. Los objetivos proporcionan claves para sus «resultados finales» y sirven de raseros para que usted evalúe su progreso. Como verá en el Capítulo 9, un objetivo o meta contiene tres partes: l. La conducta o lo que se debe aprender o ejecutar. 2. El nivel de ejecución o la cantidad o frecuencia con que debe aparecer la conducta. 3. Las condiciones de ejecución o las circunstancias y situaciones en que debe ejecutarse la conducta. La primera parte de un objetivo se refiere a lo que usted debería aprender o demostrar. La segunda y tercera partes están relacionadas con la evaluación de la ejecución. Los apartados evaluativos de un objetivo, tales como el nivel de ejecución propuesto, pueden parecerle algo excesivos, sin embargo, se ha comprobado que establecer objetivos con unos niveles de dominio levemente altos producen resultados mejores (Johnston & O'Neill, 1973; Semb, Hopkins & Hursh, 1973). En este libro, los objetivos se determinan al principio de cada capítulo de tal modo que usted sepa qué aspectos trabajar y cómo evaluar su ejecución de las actividades y autoevaluaciones. Si opina que puede serle útil ver ahora algunos objetivos, mire al inicio del segundo capítulo. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 27 Actividades de Aprendizaje Las actividades de aprendizaje referentes a los objetivos del capítulo se intercalan a lo largo de éste. Estas actividades de aprendizaje, que persiguen el propósito de proporcionar práctica y feedback consisten en ejemplos modelo, ejercicios y feedback. Usted puede utilizar las actividades de aprendizaje de múltiples formas. Muchos ejercicios sugieren que usted escriba sus respuestas. Las respuestas escritas pueden servir para que usted o su instructor comprueben la precisión y especificidad de su trabajo. Coja un folio y escriba las respuestas o si prefiere hacerlo de modo encubierto, piense en las respuestas. Algunos ejercicios le proponen que responda de modo encubierto imaginándose en cierta situación, o haciendo ciertas cosas. Creemos que esta forma de ensayo puede favorecer su preparación en los diversos tipos de respuesta terapéutica que puede necesitar en una situación particular. Las respuestas encubiertas no requieren ser escritas, sin embargo, si le resulta útil tomar algunas anotaciones después de finalizar la actividad, hágalo. Usted es la persona que mejor sabe cómo utilizar estos ejercicios en beneficio propio. La mayoría de estos ejercicios, particularmente los que se presentan en los primeros seis capítulos, se basan en la autoinstrucción cognitiva. El objetivo que se persigue con este tipo de actividad es ayudarle a que interiorice la destreza y no sólo la adquiera de modo transitorio. Algunas investigaciones sugieren que este puede ser un elemento a añadir en las prácticas comunes (modelado, ensayo, feedback) porque se ha demostrado su utilidad en la adquisición de destrezas (Richardson & Stone, 1981). La estrategia de aprendizaje cognitivo está diseñado específicamente para ayudarle en el desarrollo de de su propia forma de pensar sobre la destreza o en la «puesta en común» para que sea significativa para usted. Otro tipo de actividades de aprendizaje conlleva un ensayo más directo que el ejercicio escrito o encubierto. Estas actividades de «ensayos abiertos» están diseñadas para que pueda aplicar sus destrezas en sesiones simuladas de consejo con una entrevista de role-play. Las actividades de role-play implican a tres personas o tres roles: un consultor, un cliente y un observador. Cada grupo debería intercambiar los roles de modo que cada persona pueda experimentar el role-play desde las diferentes perspectivas. La tarea de una persona consiste en desempeñar el rol de consultor y practicar las destrezas especificadas en las instrucciones. El rol del consultor proporciona una oportunidad de experimentar las destrezas en situaciones terapéuticas simuladas. Una segunda persona, el cliente, será aconsejado durante el role-play. Sugerimos precaución a quien adopta el rol de cliente. Asumiendo que el «consultor» y el «cliente» son compañeros de clase y no amigos íntimos o familiares, cada uno de ustedes se beneficiará más si al adoptar el rol de consultor, el cliente muestra un interés real. Los aspectos a tratar no tienen por qué ser de vida o muerte. Con frecuencia alguien dirá: «Yo no soy un buen cliente porque no tengo ningún problema». Es difícil de imaginar una persona que no tenga ningún motivo de preocupación. El tema del role-play puede ser una decisión que debe adoptar 28 SOBRE LA OBRA el cliente, un conflicto interpersonal, alguna dificultad en una situación nueva o un sentimiento de dolor o enfado con usted mismo o con otra persona. Para adoptar el rol de cliente en estos ejercicios es necesario que en primer lugar reflexione sobre sí mismo. El «observador» es la tercera persona que participa en los ejercicios. Este es un rol muy importante po!que desarrolla y agudiza las destrezas observacionales que constituyen un apartado muy importante de la terapia efectiva. El observador debe cumplir tres tareas. En primer lugar, esta persona debe observar el proceso e identificar qué hace el cliente y cómo responde el consultor. Cuando el consultor ensaya una destreza o estrategia particular, el observador también puede determinar los puntos fuertes y las limitaciones que ha mostrado el consultor. En segundo lugar, el observador también puede participar en la terapia en cualquier momento del role-play si esto favorece al ejercicio. Tal participación puede ocurrir cuando el consultor se estanca o el observador percibe que aquel está utilizando demasiadas conductas innecesarias. En esta situación hemos comprobado que es útil para el observador proceder a modo de «alter ego» del consultor. De esta forma, el observador puede implicarse en el role-play y asistir al consultor para que proporcione al cliente más opciones o un mejor enfoque. Por otra parte es importante en estos instantes, no adoptar las funciones del consultor y permanecer en el rol de observador. La tercera tarea, la más importante del observador, consiste en proporcionar feedback al consultor sobre la ejecución de éste cuando haya finalizado el roleplay. La persona que ha desempeñado el rol del cliente también puede aportar su feedback. Proporcionar feedback es una destreza que se utiliza en algunas estrategias terapéuticas (ver Capítulo 12). El feedback que sigue al role-play debería ser considerado tan importante como el mismo role-play. Aunque todos los miembros implicados reciben feedback después de desempeñar el rol de consultor, en ocasiones es difícil «escuchar» un feedback negativo. Algunas veces la receptividad hacia el feedback depende de la forma en que lo presenta el observador. Le animamos a que aproveche estas oportunidades para aportar feedback a otras personas de forma útil y constructiva. Intente proporcionar su feedback de modo específico y conciso. Recuerde que el feedback sirve al consultor para mejorar su role-play; el feedback no debe emplearse para analizar la personalidad o estilo de vida del consultor. Otra actividad de aprendizaje consiste en aprender estrategias por parejas o pequeños grupos. Le sugerimos que intente intercambiar aprendizajes. Una persona A puede enseñar a otra B el modelado encubierto y B puede enseñar a A la relajación muscular. El «estudiante» puede ser evaluado durante el role-play. B será evaluado sobre el modelado encubierto (enseñado por A) y A demostrará la estrategia aprendida de B. Este método permite que el profesor aprenda y enseñe al mismo tiempo. Si el «estudiante» no domina las destrezas, se programarán sesiones adicionales con el «profesor». El papel del feedback en las actividades de aprendizaje. La mayoría de las actividades de aprendizaje de cada capítulo van seguidas de algún tipo de feedback. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPElITAS 29 Por ejemplo, si una actividad de aprendizaje consiste en identificar ejemplos de estilo conversacional positivo y negativo para la terapia, el feedback indicará qué ejemplos son positivos y cuales negativos. También hemos inte¡¡tado aportar algunos conceptos teóricos sobre las respuestas. En muchas secciones de feedback se incluyen multitud de posibles respuestas. Nuestro propósito al incluir feedback no es que calcule cuántas de sus respuestas son «correctas» o «incorrectas». El listado de respuestas incluido en las secciones de feedback debería servirle como guía para codificar y valorar sus propias respuestas. Con esto en mente, deseamos que las secciones de feedback le resulten útiles como fuente de información o alternativas. Esperamos que no se desanime si sus respuestas son diferentes de las que se sugieren en el feedback. No esperamos que usted responda de modo idéntico, alguna de sus respuestas puede ser tan buena o mejor que las incluidas en el feedback. El espacio limita las posibles respuestas que podemos aportar en el feedback de cada actividad de aprendizaje. Postevaluación Al finalizar cada capítulo puede encontrar la postevaluación. Consiste en preguntas y actividades relativas a los conocimientos y las destrezas que deben ser adquiridos en dicho capítulo. Como usted responde a las preguntas después de completar el capítulo, esta evaluación se denomina post, ésto es, evalúa su nivel de ejecución después de recibir la instrucción. Las actividades y preguntas de evaluación reflejan las condiciones especificadas en los objetivos. Cuando las condiciones solicitan que identifique una respuesta en una frase o caso por escrito, coja papel y escriba sus respuestas, sin embargo, si el objetivo solicita que se muestre una respuesta en un role-play, la evaluación sugerirá cómo puede valorar su nivel de ejecución estableciendo una evaluación del role-play. Otras actividades de evaluación pueden sugerir que usted haga algo o experimente algo para incrementar su información o su conciencia sobre la idea o destreza aprendida. El principal propósito de la postevaluación es ayudarle a evaluar sus competencias después de completar el capítulo. Una forma de lograrlo es comparar sus respuestas con las que se incluyen en el feedback del final de cada postevaluación. Si existen discrepancias importantes, la postevaluación puede mostrarle las áreas que son aún conflictivas para usted. Si desea mejorar estas áreas puede hacerlo repasando partes del capítulo, repitiendo las actividades de aprendizaje o solicitando información adicional a su instructor o un colega. Evaluación del Role-Play En la terapia real usted debe demostrar sus destrezas oralmente y no por escrito. Para ayud:¡rle a determinar la medida en que usted puede aplicar y evaluar sus destrezas, al final de cada capítulo se incluyen evaluaciones de role-play. Cada 30 SOBRE LA OBRA evaluación de role-play consiste en una situación estructurada en la que se le pide que demuestre ciertas destrezas como consultor frente a un individuo que desempeña el rol de cliente. Su ejecución de la entrevista puede evaluarse utilizando el cuestionario de role-play que se incluye al final del capítulo. Estos cuestionarios proporcionan los pasos o posibles respuestas asociadas a una estrategia particular. El cuestionario debería utilizarse sólo como guía. Usted debería adaptar todas las estrategias terapéuticas al cliente y a las necesidades particulares de la situación. Existen dos formas de evaluar su ejecución del role-play. Puede solicitar a su instructor, a un colega o a otra persona que observe su ejecución utilizando para ello el cuestionario. Su instructor también puede programar pruebas de role-play individualmente o por grupos. Si no puede conseguir que nadie le observe, evalúese usted mismo. Puede grabar su entrevista y puntuar su ejecución en base al cuestionario. También puede pedir a su «cliente» que le proporcione feedback. Si no alcanza la primera vez el nivel de criterio propuesto en el objetivo, puede necesitar algún trabajo complementario. En el próximo apartado se explica la necesidad de la práctica adicional. Práctica Adicional Encontrará que algunas destrezas le resultan más difíciles que otras. Con frecuencia las personas se enfadan y desilusionan si no demuestran la estrategia tan bien como les gustaría en su primer intento. Preguntamos a estas personas si disponen de niveles de expectativas similares para sus clientes. Usted no puede simple e inmediatamente abandonar las conductas que no sean útiles para la terapia y adquirir otras que sean más útiles. Sería irreal asumir que usted va a demostrar siempre un nivel de ejecución adecuado en todas las evaluaciones en un primer intento. Probablemente necesitará más ensayos para sentirse cómodo ejecutando estas destrezas en las evaluaciones. En algunas ocasiones puede ser necesario repetir más de una vez las actividades de aprendizaje y las postevaluaciones. Algunos Consejos sobre el Uso de esta Estructura Aunque creemos que la estructura del libro puede favorecer el aprendizaje, deseamos que adopte algunas precauciones. Como observará, hemos definido las destrezas y estrategias de forma precisa y sistemática para facilitarle la adquisición y desarrollo de dichas destrezas, sin embargo, no pretendemos que nuestras definiciones y sugerencias sean adoptadas como las instrucciones de un libro de cocina. Es probable que nuestras definiciones y categorías le proporcionen cierta ayuda o metodología, pero no se limite a ésto, especialmente cuando aplique sus destrezas en el proceso de entrevista. Según se vaya sintiendo más cómodo con una estrategia, esperamos que utilice el procedimiento creativamente. Las destrezas ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 31 técnicas no son suficientes en la terapia salvo que vayan acompañadas por la capacidad de inventiva (Frey, 1975, p. 23) y las «sugerencias terapéuticas no pueden sustituir la sensibilidad clínica y la ingenuidad del terapeuta» (Golfried & Golfried, 1980, p. 125). Uno de los aspectos más difíciles del aprendizaje de destrezas terapéuticas consiste en confiar en el funcionamiento de las destrezas y no preocuparse por la ejecución propia. Esto nos recuerda una historia publicada en Time (Noviembre 29, 1976) sobre el director de la Orquesta Filarmónica de Berlín, Herbert Von Karajan. Cuando le preguntaron por que no se fiaba de las indicaciones de entrada o finalización al dirigir una orquesta tan numerosa, el contestó: «Mis manos hacen su trabajo porque han aprendido lo que deben hacer. En las actuaciones me olvido de ellas» (p. 28). La preocupación por sí mismo, sus destrezas o un procedimiento particular reduce su habilidad para dirigirse y ponerse en contacto con otra persona. En un principio es normal centrar la atención en la destreza o estrategia porque es nueva y puede resultar algo difícil, pero una vez que haya aprendido una destreza o estrategia particular, surgirá cuando la necesite. Progresivamellte según vaya adquiriendo su repertorio de estrategias y destrezas será capaz de desplazar su atención del procedimiento a la persona. Recuerde también que la terapia es un proceso complejo con componentes interrelacionados. Aunque los diferentes estadios, destrezas y estrategias terapéuticas se presenten en capítulos separados de la obra, en la práctica se entrecruzan todos los componentes. Por ejemplo, la importancia de la relación no disminuye o finaliza cuando el consultor y el cliente empiezan a evaluar los problemas, establecer los objetivos o aplicar las estrategias. La evaluación tampoco se realiza sólo al finalizar la terapia. La evaluación implica una observación continua durante todo el proceso de interacción, incluso conseguir que el cliente se comprometa a utilizar las estrategias consistentemente y a observar sus efectos puede depender de la calidad de la relación y de la claridad con que se hayan definido los problemas y metas del cliente. En el mismo orden, recuerde que la mayoría de los clientes son complejos y con múltiples facetas. Cuando una terapia tiene éxito se pueden producir cambios en los sentimientos del cliente, en la conducta observable, en sus opiniones y en sus cogniciones. Para ilustrar algunas de las destrezas que usted va a aprender, hemos incluido casos con diálogos modelo en la mayoría de los capítulos. El propósito de éstos es ofrecer el ejemplo de un modo en que puede utilizarse un procedimiento determinado con un cliente, sin embargo, se han simplificado los casos y los diálogos y las palabras impresas pueden no ser suficientes para comunicar la sensación de fluidez y dirección que normalmente surge en los intercambios terapeuta/cliente. Una vez más, cuando se encuentre con los clientes hallará dimensiones de la relación y de los problemas del cliente que no están reflejados en los ejemplos de los capítulos. Nuestra tercera duda se refiere a la utilización que usted haga de las oportunidades de práctica y de los ejemplos que se presentan en el libro. Evidentemente, leer un ejemplo o ejecutar una entrevista de role-play no es tan real como entre- 32 SOBRE LA OBRA vistarse con el cliente o participar en una interacción terapéutica real, sin embargo, en cualquier programa de aprendizaje se necesita cierta práctica; aunque los ejercicios parezcan artificiales, estos le permitirán adquirir ciertas destrezas-. Las oportunidades de práctica estructurada que se presentan en el libro pueden exigir mucha disciplina por su parte pero el grado de generalización de sus destrezas puede depender del interés invertido en las mismas. Una última aclaración sobre la práctica: nuestra cultura occidental confía en la práctica porque «la práctica perfecciona». Nosotros preferimos el concepto oriental: «la práctica diferencia». La práctica no conduce a la perfección porque el ser humano no tiene por qué ser perfecto, sin embargo la práctica puede provocar un cambio en nosotros mismos, en nuestras ideas, actitudes, creencias y ejecuciones. La práctica puede ayudarnos a convertimos en terapeutas competentes. Opciones para Utilizar el Libro Hemos escrito este libro con esta estructura particular porque cada componente parece desempeñar un papel único en el proceso de aprendizaje, pero también aceptamos que cada persona debe escoger el método de aprendizaje individual que más le convenga. Con esta opinión sugerimos diferentes modos de utilizar el libro. En primer lugar, puede leer el libro y utilizar la estructura completa como se describe en este capítulo. Si usted procede así, le proponemos que se familiarice con la estructura según aparece descrita en este capítulo. Si desea utilizar esta estructura pero no la entiende, es probable que no le resulte provechoso. Otra forma de utilizar el libro consiste en servirse de algunos apartados de la estructura en cualquier combinación que usted escoja. Inicialmente puede experimentar para decidir después qué componentes le parecen especialmente útiles. Por último, si prefiere un formato «lineal» como corresponde a un libro de texto, puede leer sólo el contenido del libro e ignorar el formato especial. Nuestro propósito es que utilice el libro de la forma más conveniente para sus estrategias de aprendizaje. UN ÚLTIMO COMENTARIO En la medida que avance en la lectura del libro, indudablemente adoptará una actitud ante las fonnas particulares en que se utilizan las estrategias. Sin embargo, le recomendamos que no utilice el libro con carácter prescriptivo, como automedicarse sin meditación o imaginación. Estamos descubriendo que ningún método de aprendizaje es igualmente útil para cualquier persona (McKeachie, 1976; Snow, 1974). Del mismo modo, una estrategia terapéutica puede no ser igualmente útil para todos los clientes. Al seleccionar las estrategias terapéuticas, sirve de ayuda estar orientado por una documentación referente a las formas para practicar dicha estrategia. Pero es importante recordar que cada cliente puede responder de forma ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 33 idiosincrásica a cualquier enfoque particular. Mahoney y Mahoney (1976) insisten en que el consejo «es una ciencia personal donde los problemas de cada cliente se reconocen por su exclusividad y posible complejidad» (p. 100). Finalmente, recuerde que casi cualquier persona puede aprender y ejecutar una destreza de forma mecánica, pero no cualquiera muestra las cualidades de sensibilidad e ingenio para dotar a las destrezas de su propio toque de exclusividad. 2 Componentes de una relación terapéutica efectiva En la actualidad se acepta ampliamente, por personas que tienen diferentes orientaciones teóricas para el consejo terapéutico, que la relación terapéutica es una parte muy importante dentro del proceso. En opinión de Brammer, Shostrom y Abrego (1989), la relación es importante no sólo porque «constituye el principal medio para obtener y manejar los sentimientos e ideas significativas que se persiguen para que cambie la conducta del cliente», también porque con frecuencia determina «si el consejo terapéutico se va a producir o no» (pp. 74-75). No es probable que se produzca un cambio en el cliente si no existe una relación terapéutica efectiva. Una relación efectiva proporciona el ímpetu y la base para que las estrategias de intervención directas «logren los efectos deseados» (Goldstein, 1980, p. 20). OBJETIVOS Tras finalizar este capítulo, usted será capaz de: 1. Identificar actitudes y conductas propias que pueden facilitar o interferir el establecimiento de una relación terapéutica positiva, en base a un listado de autoevaluación. 2. Identificar aspectos referentes a los valores, la ética y la objetividad emocional que podrían afectar al desarrollo de una relación terapéutica, dadas seis descripciones escritas de casos. 3. Transmitir las tres condiciones facilitativas de la relación (empatía, genuinidad, autorrevelación positiva) con un cliente, en una situación de role-play. CARACTERÍSTICAS DE UN TERAPEUTA EFECTIVO Las actitudes y destrezas del terapeuta son determinantes importantes de la calidad de la relación terapéutica. (Las actitudes y conductas del cliente también modifican la relación, porque ésta es interactiva y recíproca). El terapeuta más 36 COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA EFECTIVA efectivo es aquel que es capaz de integrar sus apartados personal y científico. En otras palabras, aquel que logra el equilibrio entre sus competencias interpersonales y técnicas. En este apartado examinamos las cualidades y conductas presentes en los terapeutas y consultores eficientes. Competencia Intelectual El consejo terapéutico es un proceso exigente desde el punto de vista intelectual. Además, para empezar una terapia es necesario que se disponga de un conocimiento global y adecuado de diversas áreas. Los terapeutas deben conocer y también querer saber, deben de ser suficientemente curiosos para comprobar y conocer qué sucede a los clientes. La competencia intelectual también implica la búsqueda de información para tomar decisiones acertadas sobre la elección del tratamiento y el progreso del cliente (ver Capítulo 10). Energía El consejo y la terapia generan también demandas emocionales. Los terapeutas que reciben multitud de clientes cada día probablemente finalizarán la jornada, si no antes, emocional y físicamente fatigados. Probablemente los terapeutas pasivos y poco enérgicos no inspirarán mucha confianza y seguridad a sus clientes. Es más probable que el dinamismo y la intensidad inspiren la seguridad y el refuerzo suficientes para que los clientes colaboren y sean activos durante las sesiones. Flexibilidad Los terapeutas eficientes también son flexibles, esto es, no están sujetos a una ideología o metodología única que utilizan para todos los clientes. Los terapeutas flexibles adaptan métodos y tecnologías a cada cliente en vez de forzar a los clientes con sus problemas a ajustarse a una estrategia u orientación metodológica particular. La conducta de un terapeuta flexible está siempre mediatizada por la cuestión encubierta que planteó Kiesler ( 1966): ¿Qué técnica servirá mejor a este cliente particular con esta muestra de problemas? Apoyo Los terapeutas eficientes apoyan a sus clientes. El apoyo tiene una serie de funciones en la relación terapéutica tales como engendrar esperanza, reducir la ansiedad del cliente y proporcionar seguridad emocional (Brammer, Shostrom & Abrego, 1989). Ofrecer apoyo no significa animar al cliente para que aprenda de ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 37 usted o que usted adopte responsabilidades correspondientes al cliente. Como señala Rogers (1951), la relación terapéutica «se experimenta como un apoyo pero de ninguna manera como una protección incondicional. El cliente no siente que alguien está detrás de él, que alguien aprueba todas sus conductas. El cliente experimenta el hecho de que aquí hay alguien que le respeta tal como es, y que desea que adopte una postura cual sea» (p. 209). (La intervención en crisis sería una excepción donde el tratamiento más adecuado estaría constituido frecuentemente por técnicas protectoras directas). El terapeuta debe mantener un equilibrio justo entre el apoyo y la protección para evitar que se genere la dependencia del cliente y para evitar «rescatar» al cliente, como extraer a los clientes de su propio sistema de autoapoyo. Buenos Deseos Los terapeutas que tienen «buenos deseos» trabajan en favor de sus clientes y no en beneficio de sí mismos. Su deseo de ayudar no está mediatizado por sus propias necesidades. Todos los que nos dedicamos al consejo nos topamos con ciertas necesidades en determinadas circunstancias. Sin embargo, si nuestra intención es «buena», no dependemos de las relaciones asistenciales como fuente principal para hacer brotar nuestras propias necesidades. El «buen deseo» también implica que nuestros motivos e intenciones son positivas y constructivas en vez de negativas o destructivas. Por ejemplo, recabamos información sobre el historial sexual del cliente porque es algo importante para la evaluación de un problema particular y no por interés, curiosidad malsana o por la propia necesidad de un refuerzo sexual vicario. El «buen deseo» implica también que nos comportamos de forma ética y responsable con los clientes (ver «Aspectos éticos» más adelante en el capítulo). Conocimiento de Sí Mismo La habilidad de implicarse en una interacción interpersonal efectiva está influida por los sentimientos y actitudes que tenemos con respecto a nosotros mismos. Si estamos faltos de dicho autoconocimiento, es probable que no seamos capaces de establecer el tipo de relación terapéutica más idónea para el cliente. Nuestro comportamiento puede estar influido significativamente por las actitudes que tengamos hacia nosotros mismos. Las personas que tengan un punto de vista negativo sobre sí mismos se subestimarán y buscarán o evitarán las interacciones con otros que confirmen su autoimagen negativa. Esto plantea serias implicaciones para los terapeutas. Si no nos sentimos competentes o válidos como personas, podemos transmitir esta actitud hacia el cliente, o si no nos sentimos seguros de nuestra capacidad para llevar adelante un consejo, inconscientemente podemos estructurar el proceso terapéutico para localizar los problemas de nuestra propia autoimagen o para confirmar nuestra autoimagen negativa. 38 COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA EFECTIVA Todos nuestros sentimientos y pensamientos influyen sobre la forma de manejar, ciertos aspectos de la relación terapéutica. Los sentimientos y actitudes sobre uno mismo que sean muy fuertes pueden influir significativamente sobre nuestra conducta con los clientes. Por ejemplo, un terapeuta que es muy sensible a la negación puede proceder con excesivo cuidado para no ofender al cliente o para evitar la confrontación con el cliente incluso cuando es necesaria tal confrontación. Un terapeuta que tenga problemas para tratar con sentimientos negativos puede estructurar la interacción de tal modo que los sentimientos negativos nunca «estén en la agenda». Además de las destrezas de intervención necesarias para producir el cambio del cliente, debemos ser conscientes de nuestras capacidades y limitaciones o «puntos negros». En otras palabras, es tan importante estar al tanto de nuestro propio desarrollo personal como estar al tanto de la técnica o programa de cambio que estamos utilizando con un cliente, de lo contrario, corremos el riesgo de comportarnos incongruentemente en nuestras relaciones con los clientes. Existen tres áreas personales que la mayoría de los terapeutas deberían examinar atentamente porque pueden tener un impacto significativo sobre la calidad de la relación y el tipo de servicio que ofrece a los clientes: competencia, poder e intimidad. Estas tres áreas y los posibles sentimientos, actitudes y conductas asociadas a ellas se representan en la Tabla 2.1. En los tres próximos apartados se describen con más detalle. Competencia. Sus sentimientos de competencia profesional pueden influir sobre su conducta observable y encubierta en las interacciones terapéuticas. Los sentimientos de incompetencia pueden describirse como temor al fracaso o temor al éxito. Un terapeuta que tema el fracaso puede enfocar el consejo con una actitud excesivamente positiva «Pollyanna». El temor al fracaso puede intervenir para evitar conflictos cuando el terapeuta está estructurando el consejo. La interacción terapéutica puede permanecer superficial porque las dificultades y los temas conflictivos no se sacan encima de la mesa. Otras personas pueden mantener una imagen negativa de sí mismos por temor al éxito y porque evitan las situaciones e interacciones favorables. Un terapeuta que teme el éxito puede estructurar un consejo de tal modo que puede mantener o confirmar su autoconcepto negativo. Este terapeuta tiende a olvidar o eliminar el feedback positivo y a tener expectativas que están fuera de alcance. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 39 TABLA 2.1. Efectos de la autoimagen del terapeuta sobre la interacción terapéutica Posible área conflictiva, sentimientos y necesidades no resueltos Actitud sobre sí mismo Posibles Conductas en el Consejo Competencia l. Pollyanna; excesivamente Estructura el consejo para mantener la actitud Pollyanna y evitar los conflictos: l. eliminando el feedback negativo 2. dando feedback «falso» 3. evitando las dificultades positivo - temor al fracaso Incompetencia lnadecuidad Temor al fracaso 2. Negativa; excesivamente autocrítico - temor aléxito Estructura el consejo para mantener la auto-imagen negativa: 1. evitando las interacciones positivas 2. eliminando el feedback positivo 3. proporcionándose un feedback negativo 4. estableciendo objetivos y metas irreales 5. haciendo comentarios que le desprestigian o le disculpan 3. No suficientemente masculina o no suficientemente femenina Estructura el consejo para sentirse seguro/a como hombre o mujer; 1. sobreidentificándose o rechazando a los clientes muy masculinos o femeninos 2. seduciendo a los clientes del sexo opuesto 3. exagerando o malinterpretando las reacciones positivas y negativas de los clientes l. Omnipotente, temor a la Estructura el consejo para conseguir y mantener el control: 1. persuadiendo a los clientes para que hagan todo lo que quiera el terapeuta 2. transmitiendo sutilmente al cliente la idea de que el terapeuta es bueno 3. dominando el contenido y la dirección de la entrevista 4. enfadándose cuando el cliente se resiste o es reacio Temor al éxito Poder pérdida de control Impotencia Control Pasividad Dependencia Independencia 2. Débil y sin recursos, Control temor al control Estructura el consejo para evitar controlar: 40 COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA EFECTIVA Contradependencia 3. Conversor del estilo de vida Intimidad 1. Necesidad de protección afecto y aceptación, temor al rechazo Afecto Rechazo 2. Necesidad de distancia, temor a la cercanía, al afecto 1. mostrándose excesivamente silencioso o no participativo 2. pennitiendo que el cliente determine excesivamente la dirección 3. solicitando permiso al cliente continuamente para hacer o decir algo 4. no expresando su opinión; remitiéndose siempre a lo dicho por el cliente 5. evitando cualquier otro riesgo Estructura el consejo para cambiar las opiniones o estilo de vida del cliente: 1. favoreciendo la ideología 2. entrando en conflictos de poder 3. rechazando a los clientes que son demasiado diferentes o que no responden 4. «predicando» Estructura el consejo para ser aceptado: 1. provocando en el cliente sentimientos positivos 2. evitando el uso de confrontaciones 3. ignorando las señales negativas del cliente 4. haciendo cosas para el cliente (favores ... ) Estructura el consejo para mantener la distancia y evitar la intimidad emocional: 1. ignorando los sentimientos positivos del cliente 2. procediendo con excesiva frialdad o distancia 3. manteniendo un rol profesional de «experto» Las preocupaciones sobre el propio ajuste como hombre o mujer también pueden interferir en la relación terapéutica. Los terapeutas que no se sientan cómodos consigo mismos como hombres o mujeres pueden comportarse de forma tal que les aporta seguridad en este área. Por ejemplo, un terapeuta podría promover su masculinidad o femineidad sobre identificándose o rechazando a los clientes del mismo sexo, seduciendo a los clientes del sexo opuesto y reaccionando excesivamente o malinterpretando algunas señales de los clientes. Poder. Los sentimientos no resueltos sobre sí mismo en relación al poder y al control pueden incluir la impotencia, la pasividad, la dependencia. Existen múltiples ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 41 formas de utilizar indebidamente el poder en el consejo. En primer lugar, un terapeuta que teme ser impotente o débil o que teme perder el control puede intentar ser omnipotente. Para esta persona, el consejo sólo es manejable cuando es controlable. Tal terapeuta puede utilizar diversas maniobras para mantener el control como son persuadir al cliente para que éste haga lo que él desea, desanimarse o colocarse a la defensiva si un cliente se resiste o duda o puede dominar el contenido y la dirección de la entrevista. El terapeuta que necesite controlar la entrevista puede mostrar mayor tendencia a entablar un conflicto con el cliente. Por el contrario, un terapeuta puede temer el poder o el control. Este terapeuta tratará de eludir tanta responsabilidad y participación como le sea posible. Tal terapeuta evita adoptar el control dando al cliente demasiada dirección y no expresando sus opiniones. En otras palabras, se evitan o ignoran los riesgos. Otra forma en que las necesidades no resueltas de poder pueden influir sobre el consejo se aprecia en el «conversor del estilo de vida». Esta persona tiene sentimientos muy fuertes sobre el valor de un estilo de vida particular. Tal terapeuta puede aprovecharse indebidamente del proceso de influencia de una relación asistencial y utilizar el consejo para transformar el estilo de vida o ideología del cliente. El consejo en este caso se convierte en un foro para las opiniones e ideología del terapeuta. Intimidad. Las necesidades íntimas no resueltas del terapeuta también pueden alterar significativamente la dirección y el curso del consejo. Generalmente, un terapeuta que tiene problemas en su intimidad puede temer al rechazo o puede sentirse amenazado por la cercanía y el afecto. Un terapeuta que teme al rechazo puede comportarse de tal modo que encuentre la necesidad de ser aceptado y querido por el cliente. Por ejemplo, el terapeuta puede evitar retar o enfrentarse al cliente por temor a «decepcionar» al cliente, o el terapeuta puede buscar sutilmente el feedback positivo del cliente para asegurarse la valoración y el afecto. Las señales negativas del cliente también pueden ser ignoradas porque el terapeuta no quiere oír expresiones de descontento en el cliente. Un terapeuta que teme la intimidad y el afecto puede generar una relación demasiado distante. El terapeuta puede evitar la intimidad emocional en la relación ignorando las expresiones de afecto positivo que le muestra el cliente o comportándose de manera brusca y distante y tratando al cliente sólo a través del «rol profesional». ACTIVIDAD: AUTO-IMAGEN La siguiente actividad de aprendizaje puede ayudarle a descubrir algunos sentimientos y actitudes sobre usted mismo y sus posibles efectos sobre las interacciones terapéuticas. La actividad consiste en un listado de autovaloración dividido en tres áreas: competencia, poder e intimidad. Según vaya leyendo los ítems, incluidos en cada sección, piense en qué medida describen los ítems su conducta frecuente (siempre hay excepciones en nuestros comportamientos permanentes). Si un ítem 42 COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA EFECTIVA cuestiona la relación con su cliente y usted no. tiene mucha experlencia como terapeuta. Escoja los ítems que sean más descriptivos para usted. Trate de ser tan honesto consigo mismo como le sea posible. Tras completar el cuestionario, compruebe el feedback que le sigue. CUESTIONARIO DE AUTO·VALORACIÓN Compruebe los ítems que sean más descriptivos para usted. l. Evaluación de la Competencia 1. Un feedback constructivo negativo sobre mí mismo no me hace sentir incompetente o inseguro. 2. Tiendo a subvalorarme frecuentemente. 3. Me siento seguro como terapeuta. 4. A menudo me preocupa que no vaya a ser un terapeuta competente. 5. Cuando estoy implicado en un conflicto no lo eludo para ignorarlo o evitarlo. 6. Cuando recibo feedback positivo sobre mí mismo, con frecuencia creo que es falso. 7. Formulo metas realistas que están a mi alcance. 8. Creo que un cliente hostil o enfrentado puede hacer que me sienta incómodo o incompetente. 9. A menudo me descubro pidiendo disculpas por mi comportamiento. -1 O. Estoy bastante seguro de que puedo triunfar como terapeuta. -11. Con frecuencia me preocupo porque «no lo consigo)) como terapeuta. -12. Tengo tendencia a asustarme ante los clientes que me idealizan. -13. Muchas veces formulo objetivos y metas que son dlfíciles de obtener. -14. Tiendo a evitar, sl es posible, el feedback negativo. -15. No me cuesta tener éxito. 11. Evaluación del Poder 1. Si soy honesto, creo que mis métodos terapéuticos son un poco superiores a los de otras personas. 2. A menudo intento que la gente haga lo que yo quiero. Puedo mostrarme defensivo o enfadado si mi cliente se opone a lo que yo quiero que haga o no ha seguido mi dirección durante la entrevista. 3. Creo que existe (o existirá) un equilibrio en las entrevistas entre mi participación y la del cliente. 4. Me podría enfadar con un cliente que opone resistencia o es testarudo. 5. Creo que podría estar tentado a transmitir algo de mi ideología a! cliente. 6. Como terapeuta, no creo que «predicar)) pueda ser un problema para mi. 7. Algunas veces me siento intranquilo cuando el cliente tiene una perspectiva del mundo diferente de la mía. 8. Sé que hay veces cuando sería reacio a derivar mi cliente a otro, especialmente si el estilo del otro terapeuta difiere del mío. 9. A veces soy reacio o Intolerante con clientes cuyos valores y estílo de vida son diferentes de los míos. -1 O. Me resulta difícil no entrar en conflictos de poder con algunos clientes. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 43 111. Evaluación de la Intimidad 1. Hay ocasiones en las que procedo con más frialdad de la que siento. 2. Es duro para mi expresar sentimientos positivos a un cliente. 3. Hay algunos clientes que preferiría tenerlos como amigos que como clientes. 4. Me sentiría deprimido si no gustara a un cliente. 5. Si siento que un cliente tiene algunos sentimientos negativos contra mí, intento hablar de ellos en vez de evitarlos. 6. Muchas veces salgo de la ruta con el propósito de no ofender a un cliente. 7. Me siento más cómodo cuando mantengo una distancia profesional entre mi persona y el cliente. 8. Ser cercano a la gente no es algo que me haga sentirme incómodo. 9. Me siento más cómodo cuando estoy un poco apartado. -1 O. Soy muy sensible a lo que los clientes sienten por mí. especialmente cuando es negativo. -11. Puedo aceptar con facilidad el feedback positivo de los clientes. -12. Me resulta difícil enfrentarme a un cliente. FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA Aunque cualquier relación terapéutica se define siempre de forma idiosincrásica en base a la díada terapéutica, hay ciertos factores que pueden influir sobre esta relación. Entre ellos se incluyen los valores, la ética y la objetividad emocional. Valores La palabra valor denota algo que apreciamos, consideramos elevado o preferimos. Los valores son nuestros sentimientos o actitudes sobre algo y nuestras conductas o acciones preferidas. Por ejemplo, piense durante algunos minutos (o quizá elabore una lista) sobre algo que le encanta hacer. Revise su lista y determine con qué frecuencia y consistencia se dedica a esas cinco actividades. Sus valores están determinados por sus acciones frecuentes y consistentes (Raths, Harmin & Simon, 1966). Si usted dice que valora pasar su tiempo libre con sus amigos pero rara vez lo hace, entonces sucede que otras actividades y acciones tienen probablemente más valor para usted. En las interacciones con los clientes, es imposible «estar libre de valores». Los valores se intercalan en cualquier interacción. Los terapeutas no pueden ser (<escrupulosamente neutrales» en sus interacciones con los clientes (Carey, Carey & Callanan, 1988, p. 67). Okun (1987) asegura que «recientemente nos hemos percatado de que los valores se transmiten directa o indirectamente entre los participantes de las relaciones interpersonales, tanto si éstas son terapéuticas como si no (p. 229). Los entrevistadores pueden influir sin intención alguna sobre el paciente 44 COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA EFECTIVA para convertir sus valores de formas sutiles como prestando atención o mediante signos no verbales de aprobación o desaprobación (Corey et al., 1988). Si los clientes sienten necesidad de la aprobación del terapeuta, pueden proceder de una forma que creen que va a agradar al terapeuta en vez de hacer una elección independiente de acuerdo con su propio sistema de valores. Evidentemente no todos nuestros valores tienen el mismo impacto sobre el proceso terapéutico. Por ejemplo, el terapeuta que valora la navegación puede trabajar con un cliente que valora la profesión de marinero de tierra sin ningún problema, sin embargo, los valores que reflejan nuestras ideas sobre «la buena vida», la moralidad, la ética, el estilo de vida, los roles, las relaciones interpersonales, etc., tienen más posibilidad de introducirse en el proceso. De hecho, escoger la profesión de terapeuta ya implica algunos valores. Como se describe en el Capítulo 9, habrá momentos en que necesitemos un moderador porque exista un conflicto de valores no resuelto que interfiere en nuestra relación con el cliente. Por ejemplo, un terapeuta que considera la violación como el acto más terrible y sexista que puede ejecutar una persona puede tener problemas para orientar a alguien que está acusado de violación. Este terapeuta puede llegar a identificarse más con la víctima que con el cliente. Desde un punto de vista ético, si un terapeuta no es capaz de favorecer y respetar el bienestar de un cliente, en ese caso se precisa de un moderador (Asociación Americana para la Terapia y el Desarrollo, 1981; Asociación Americana de Psicología, 1981). En otros momentos del proceso terapéutico nuestros valores pueden semos útiles no porque entren en conflicto con los del cliente sino porque restringen o limitan al cliente. En estas circunstancias, nuestros valores introducen una forma de ayudar al cliente a alcanzar sus potencialidades. Los valores restrictivos o delimitadores se reflejan en áreas como nuestras expectativas con cada cliente, nuestras opiniones sobre el cambio y nuestros valores sobre un «ismo» como el sexismo, racismo ... Uno de nuestros valores es la necesidad del terapeuta de ser consciente de los valores que impiden al cliente desarrollar sus potencialidades. En la actividad 2 hemos incluido algunas formas para ayudarle a examinar sus valores con respecto a algunos «ismos» y con respecto a sus expectativas de cambio con un cliente. Valores estereotipados. Los estereotipos del terapeuta pueden tener un efecto !imitador sobre el proceso terapéutico. Maslin y Davis (1975, p. 87) definen los estereotipos como características adscritas a la persona sobre la base de un supuesto conocimiento del grupo al que pertenece. E.J. Smith (1977) asegura que los estereotipos «son los convencimienws que utiliza la gente para negarse a tratar con otro en una relación individual» (p. 390). Los estereotipos pueden generarse en el consejo cuando el terapeuta proyecta sus sesgos sobre el cliente o aplica características culturales o sociológicas de un grupo cultural particular «indiscriminadamente a todos los miembros de otro grupo» (p. 391). Los tipos de estereotipos más perjudiciales están relacionados con los roles sexuales y étnicos. Por ejemplo, hay pruebas de que durante el proceso de orien- ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 45 tación, muchos terapeutas transmiten las actitudes estereotípicas de los roles sexuales que pertenecen a nuestra cultura occidental (Broverman, Broverman, Clarkson, Rosenkrantz & Vogel, 1970). En otras palabras, algunos terapeutas pueden intentar influir sobre los clientes masculinos y femeninos para que se comporten de acuerdo con los conceptos estereotipados de masculinidad y femineidad que infunde nuestra cultura. Los clientes masculinos pueden ser reforzados para ser fuertes, independientes y poco emocionales, mientras que se comunica a las clientes femeninas que es más «saludable» que sean menos asertivas y más pasivas, dependientes y «fáciles». Nuestros valores sobre los roles sexuales pueden utilizarse inadecuadamente en la terapia incluso cuando nuestros sesgos no reflejan los roles femeninos y masculinos tradicionales. Emplear valores no tradicionales sobre el rol sexual para convencer a una madre que no trabaja a que lo haga, es otro ejemplo de cómo se pueden limitar las oportunidades de los clientes. Okun (1987) sugiere que la orientación sexista se produce cuando el terapeuta emplea su propia ideología sobre el rol sexual como base del consejo. El sexismo no es el único área donde nuestros valores pueden dominar el proceso terapéutico. Nuestros sesgos pueden interferir ante los clientes con incapacidades o handicaps, ante personas con habilidades limitadas y personas de diferentes culturas, razas y niveles socioeconómicos. E.J. Smith (1977) señala que el trata· miento estereotipado con los negros se produce cada vez que el terapeuta aplica criterios e investigaciones sobre la población negra en general y de modo no idiosincrásico. Smith añade que muchas de las conclusiones sobre las terapias a clientes negros, tales como que los negros tienen un autoconcepto pobre, que son clientes no verbales o que sólo pueden mejorar en la terapia cuando ésta está muy estructurada y orientada hacia la acción, son más mito que realidad y pueden reflejar interpretaciones y valores de anglosajones blancos. Okun (1987) observa que otra forma común de terapia estereotipada está relacionada con la edad, cuando transmitimos «nuestras opiniones y valores sobre lo que se puede o debería hacer en cada edad» (p. 256). Un terapeuta que sea consciente de que sus expectativas o valores estereotipados interfieren sobre el proceso terapéutico tienen la responsabilidad de modificar los estereotipos o derivar el cliente a otro terapeuta. En algunos casos, un terapeuta puede no ser consciente de sus propias tendencias porque no ha tenido oportunidades para atender a diferentes tipos de clientes. Por ejemplo, si nunca ha trabajado con una persona mayor, un minusválido o una persona de otra cultura, quizá nunca se haya enfrentado a sus propios valores sobre tales clientes. La siguiente actividad puede proporcionarle la oportunidad de hacerlo. ACTIVIDAD: VALORES PERSONALES En esta activídad se presentan descripciones de varíos clientes. Si usted realiza la actividad solo, le aconsejamos que se imagine atendiendo a cada uno de los clientes. Trate de obtener una imagen real de usted y del cliente que tenga en mente. Si realiza esta actividad con un compañero, usted puede asumir el rol de 46 COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA EFECTIVA terapeuta y él de cliente según se describe en los ejemplos. Cuando se imagine o proceda como terapeuta, intente advertir sus sentimientos, actitudes, valores y conducta durante la visualización o el role-play del proceso. Después de cada ejemplo, pare y medite sobre las siguientes preguntas: 1. ¿Qué actitudes y opiniones ha tenido sobre el cliente? 2. ¿Sus actitudes y opiniones eran reales sobre el cliente presente o estaban previamente infundadas? 3. ¿Cómo se ha comportado con el cliente? 4. ¿Qué valores pueden extraerse de su conducta? 5. ¿Podría usted trabajar eficientemente con este cliente? No hay respuestas correctas o incorrectas. Una reacción ante esta actividad puede hallarse en el apartado de feedback. Cliente 1 Esta cliente es una mujer joven con problemas económicos. Ella es la única que se hace cargo de tres niños pequeños. Trabaja como prostituta y como traficante de droga. Reconoce que su situación económica le preocupa pero que no puede recibir más dinero para mantener a sus hijos de la beneficencia o de un trabajo sin requisitos académicos. Cliente 2 El cliente es un señor de 60 años que se acerca a la jubilación. Ha trabajado la mayor parte de su vida como vendedor de muebles. Cuenta con el diploma de la Escuela Superior pero no ha estudiado desde que tenía 18 años. Ahora le gustaría obtener un título. Cliente 3 Le han asignado un cliente acusado de violación y acoso sexual. El cliente, un hombre, le dice que no se arrepiente del hecho porque la víctima, una mujer «Se lo buscaban. Características Éticas La relación terapéutica necesita ser manejada de forma que favorezca y proteja el bienestar del cliente. Como señalan Brammer, Shostrom y Abrego (1989, p. 81), el manejo ético de las relaciones terapéuticas es una «señal distintiva» del terapeuta. Todos los grupos asistenciales profesionales disponen de un código ético asignado por su profesión, como los stándars éticos de la Asociación Americana para la Terapia y el Desarrollo (1981), la Asociación Americana de Psicología (1981) y la Asociación Nacional de Trabajadores Sociales (1979). Los terapeutas maritales y familiares, los terapeutas de rehabilitación y los profesionales de salud también tienen su propio código ético. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 47 FEEDBACK: AUTO-IMAGEN 1. Para cada una de las tres áreas de evaluación puede repasar sus respuestas y determinar las áreas que parecen estar resueltas y las áreas que-le plantean dificultades. En un área hallará más problemas que en otras. 2. ¿Sus <cpuntos de conflicto>> parecen suceder con cualquier persona o sólo con ciertos tipos de personas? ¿En cualquier situación o sólo en determinadas circunstancias? 3. Compárese con lo que era hace cuatro años y con lo que podrá ser dentro de otros cuatro. 4. Identifique cualquier área en la que le convendría recibir ayuda de un colega, un supervisor o un terapeuta. El sistema de valores del terapeuta es un factor importante que determina el comportamiento ético. Un comportamiento no ético puede tener consecuencias como la pérdida del apoyo del colegio profesional y las del incumplimiento legal. La peor consecuencia puede ser el efecto que la conducta no ética tiene sobre el cliente y sobre la relación terapéutica. Todos los estudiantes y terapeutas deberían conocer el código ético de su profesión. A continuación se subrayan algunos aspectos críticos que de ninguna manera deberían sustituir el escrutinio de los códigos éticos de comportamiento existentes. Bienestar del Cliente. Los terapeutas están obligados a proteger el bienestar de sus clientes. En la mayoría de los casos, esto significa anteponer a todo las necesidades de los clientes. También implica que usted está intelectual y emocionalmente dispuesto a dar lo mejor que puede a cada cliente, o ver que el cliente tiene una posibilidad alternativa si su atención no es la más conveniente. Confidencialidad. La confidencialidad está estrechamente relacionada con el bienestar del cliente. Los terapeutas que no respetan las confidencias del cliente pueden causar daños graves y a menudo irreparables para la relación terapéutica. Los terapeutas normalmente no pueden revelar información sobre los clientes salvo que hayan recibido de antemano la autorización escrita del cliente. Un caso excepcional es aquel en el que el cliente está expuesto a una amenaza grave o pueda incurrir en un delito grave. Relaciones Duales. Una relación dual es aquella en la que el terapeuta mantiene una relación terapéutica con el cliente y simultáneamente con la misma persona mantiene otro tipo de relación, administrativa, instructiva, de supervisión, social, sexual, etc. Las relaciones duales son problemáticas porque reducen la objetividad del terapeuta, confunden la cuestión y a menudo colocan al cliente en una posición de obligado consentimiento. Los terapeutas deberían evitar implicarse en relaciones duales. Si tal implicación es inevitable, haga uso de la posibilidad de negarse aduciendo a la inconveniencia de mantener dos relaciones simultáneamente. 48 COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA EFECITV A Derechos de los Clientes. Establecer una relación terapéutica implica ser flexible con los derechos y las opciones de los clientes durante el curso de la terapia. Nada puede ser más perjudicial para la confianza y el rapport que el cliente descubra que el terapeuta no está preparado para el aspecto en cuestión o que los costes de la terapia son elevados o que la terapia presenta algunas limitaciones o no garantiza los resultados. Desde el inicio el terapeuta debe proporcionar al cliente suficiente información sobre la terapia para que el cliente pueda hacer una elección consciente (también denominado «consentimiento informado»). Normalmente esto implica tratar con los clientes cuatro aspectos generales: (l) confidencialidad y sus limitaciones, (2) procedimientos y propósitos de la terapia y los posibles efectos secundarios del cambio (tales como la ansiedad, el dolor. .. ), (3) los conocimientos y la experiencia del terapeuta y (4) otros recursos y fuentes de ayuda alternativa a la terapia clásica (por ejemplo, los grupos de autoayuda) (Hare-Mustin, Maracek, Kaplan & Liss-levinson, 1979; ver también «Estructura» en el Capítulo 3) Derivaciones. Es importante que el terapeuta sepa manejar con responsabilidad y efectividad las derivaciones. Derivar un cliente a otro terapeuta puede ser necesario cuando, por una razón u otra, usted no puede proporcionar al cliente el servicio o cuidado requeridos, sin embargo, la derivación conlleva más que dar al cliente el nombre de otro terapeuta. El cliente debería escoger entre varios terapeutas que son competentes y están capacitados para manejar sus problemas. El terapeuta debe obtener un permiso escrito del cliente antes de tratar el caso con otro terapeuta. Y para prevenir el abandono, el terapeuta debería hacer un seguimiento de la derivación y comprobar que se ha producido un contacto apropiado. FEEDBACK: VALORES PERSONALES 1. Probablemente sus visualizaciones y role-plays han mostrado que usted tiene ciertos sesgos y valores sobre los roles sexuales, la edad y la violación. Algunos de sus sesgos pueden reflejar sus experiencias pasadas con una persona o en un incidente. La mayoría de las personas de esta profesión coinciden en que algunos de nuestros valores se transmiten a los clientes con frecuencia sin el propósito de hacerlo. Intente identificar ahora los valores y sesgos que podrían transmitir desacuerdo a los clientes o que podrían impedirle la «promoción del bienestar» de su c!iente. Trace un plan para reevaluar sus sesgos a solas, con un compañero o con un tutor y que podría ayudarle a no imponer sus va!ores a los clientes Objetividad Emocional La relación terapéutica tiene el poder de invocar una intensidad emocional fuerte, a menudo experimentada tanto por el terapeuta como por el cliente. En cierta medida, los terapeutas necesitan implicarse en la relación. Si se mantienen ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 49 alejados o distantes en la relación, el cliente sentirá que el terapeuta es frío, mecánico, y despreocupado. Sin embargo, si el terapeuta se implica demasiado puede asustar al cliente o puede perder toda su objetividad y oscurecer su capacidad de juicio. El grado de objetividad emocional e intensidad sentida por los terapeutas puede afectar dos aspectos de la relación, la transferencia y la contratransferencia. La transferencia es el proceso mediante el cual el cliente proyecta sobre el terapeuta los sentimientos o actitudes pasadas hacia personas significativas en su vida ... En la transferencia, una cuestión inacabada del cliente produce una distorsión en la forma en que percibe al terapeuta. Los sentimientos vividos en una transferencia pueden ser positivos o negativos ... Están relacionados con el pasado pero se dirigen ahora hacia el terapeuta [Carey et al., 1988, p. 47]. La transferencia puede originarse fácilmente cuando, con terapeutas de cualw quier orientación teórica, la intensidad emocional es tan fuerte que el cliente pierde su objetividad y empieza a dirigirse al terapeuta como si se tratara de una persona significativa en la vida del cliente. Es importante que los terapeutas sean conscientes de sus propias necesidades, motivaciones y reacciones personales. Si no son conscientes de su propia dinámica pueden ser menos eficientes con los clientes. Evitarán los aspectos terapéuticos importantes en vez de enfrentarse a los clientes para comprender y resolver los sentimientos que acarrean desde el pasado hasta el presente [Carey et al.; 1988, p. 48]. La contratransferencia - se produce cuando el terapeuta pierde su objetividad y desarrolla una fuerte reacción emocional hacia el cliente. Según Corey et al. (1988, pp. 50-52), la contratransferencia puede manifestarse de múltiples modos, tales como: 1. Mostrándose sobreprotector con los clientes que se manifiestan en actitud excesivamente solícita. 2. Tratar a los clientes de modo benigno puede estar provocado por el temor del terapeuta al enfado del cliente. 3. El rechazo de los clientes puede derivarse de percibirlos como dependientes y necesitados. 4. La necesidad de refuerzo y aceptación constante por parte de los clientes. 5. Al identificarse con sus clientes. 6. Generando sentimientos sexuales o románticos hacia sus clientes. 7. Al proporcionar recomendaciones compulsivas a sus clientes. 8. Por el deseo de aumentar las relaciones sociales con sus clientes. Para manejar con eficiencia la transferencia y la contratransferencia el terapeuta necesita, antes de nada, ser consciente de cuándo se produce dicha dinámica. Son señales de transferencia y contratransferencia la aparición inmediata de emociones fuertes (en el cliente o en el terapeuta) que parecen poco propias en el tiempo y la intensidad, dado el contexto en el que surge el sentimiento (Reiser & Schroder, 1980, p. 150). El terapeuta que no acierta a reconocer la transferencia y la contratransferencia puede responder inadecuadamente a las necesidades del cliente. so COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA EFECilVA En segundo lugar, los terapeutas deben estar siempre al tanto de los diversos niveles de impacto que producen sobre los clientes y que los clientes producen sobre ellos (Brammer, Shostrom & Abrego, 1989, p. 77). El impacto demasiado débil o demasiado intenso al final o durante el proceso, puede afectar negativamente sobre la relación terapéutica. Por último, cada uno debe buscar el nivel de implicación emocional que sea suficiente para generar la implicación del cliente sin que se nuble la objetividad propia hacia el cliente (Brammer & Shostrom, 1982). DESTREZAS FUNDAMENTALES Y TERAPIA CENTRADA EN LA PERSONA A lo largo de este capítulo así como entre los capítulos tercero y sexto se describen una serie de destrezas fundamentales o básicas en la terapia. Las destrezas de relación, de respuesta, de escucha se aplican en la mayoría de los enfoques asistenciales. Estas destrezas tienen sus orígenes en una teoría del consejo desarrollada por Rogers ( 1951 ), denominada terapia «centrada en el cliente» o «Centrada en la persona». Como esta teoría constituye la base de estas destrezas fundamentales, a continuación se añade un breve resumen. El primer estadio de esta teoría (Rogers, 1942) recibió el nombre de período no directivo. El terapeuta, fundamentalmente atiende y escucha al cliente con el propósito de reflejar la comunicación del cliente. El segundo estadio de esta teoría (Rogers, 1951) fue conocido como período centrado en el cliente. En esta fase, el terapeuta no sólo refleja la comunicación del cliente sino también los afectos o sentimientos implícitos o subyacentes. (Esta es la base de los conceptos normales de la destreza de empatía que se plantea en el próximo apartado). En el estadio más reciente, conocido por terapia centrada en la persona (Meador & Rogers, 1984), la terapia se constituye como una relación activa entre dos personas. En el estadio actual se enfatiza el crecimiento de la persona a través de experimentarse a sí mismo y a la otra persona en la relación. Aunque la terapia centrada en el cliente ha cambiado y evolucionado, algunos pilares fundamentales se han mantenido inalterables. Uno de estos consiste en que cualquier persona tiene una tendencia inherente que le conduce hacia el crecimiento, la autoactualización y la autodirección. Esta tendencia se produce cuando los individuos tienen acceso a las condiciones (tanto fuera como dentro de la terapia) que nutren el crecimiento. En el contexto de la terapia, el crecimiento del cliente se asocia con niveles altos de tres condiciones relacionales nucleares o facilitativas: empatía (comprensión precisa), respeto (atención positiva) y genuinidad (congruencia) (Rogers, Gendlin, Kiesler & Truax, 1967). Si estas condiciones están ausentes en la relación terapéutica, los clientes no sólo no lograrán crecer sino que pueden deteriorarse (Berenson & Mitchell, 1974; Carkhuff, 1969a, 1969b; Truax & Mitchell, 1971). Presumiblemente, otras condiciones de estas que favorecen la relación terapéutica deben de ser comunicadas por el terapeuta y percibidas por el cliente (Rogers, 1951, 1957). ESTRATEG(AS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 51 Gazda, Asbury, Balzer, Childers y Walters (1984, p. 131) recogen un número de propósitos importantes de las condiciones facilitativas algunas de las cuales se resumen a continuación: 1. El uso de las condiciones facilitativas establece una relación de confianza y atención mútua en la que el cliente se siente seguro y capaz de expresarse de cualquier forma o modo necesario. 2. Las condiciones facilitativas ayudan a definir el rol del terapeuta; los terapeutas utilízan las conductas terapéuticas efectivas e intentan evitar las destrezas y conductas no efectivas. 3. El uso de condiciones facilitativas ayuda al cliente a obtener una imagen de sí mismo más completa y concreta permitiéndole ver o comprender cosas que anteriormente podían estar escondidas o eran comprensibles sólo en parte. 4. La respuesta facilitativa es un modo concreto de mostrar a los clientes que disponen de toda su atención sin ninguna distracción personal o ambiental. Aunque las estrategias terapéuticas rogerianas «Se derivan de técnicas que implican hacer algo para o por el cliente» (Gilliland, James, Roberts & Bowman, 1984), en los últimos textos de Rogers (1977), el autor asegura que estas tres condiciones nucleares representan una muestra de destrezas así como una actitud por parte del terapeuta. En los últimos años, muchas personas han desarrollado destrezas concretas asociadas a estas tres condiciones nucleares; una gran parte de este desarrollo se basa en los hallazgos científicos que se han ido acumulando (Carkhufff, 1969a, 1969b; Egan, 1990; Gazda et al., 1984; lvey, 1988). Esta conversión de las condiciones nucleares en destrezas que se pueden aprender ha hecho posible que la gente aprenda a transmitir a los clientes dichas condiciones. En los tres apartados siguientes describimos estas tres importantes condiciones relacionales y las destrezas asociadas a ellas. EMPATÍA O PRECISIÓN EN LA COMPRENSIÓN Se puede definir la empatía como la capacidad de comprender a las personas desde su propio marco de referencia en vez del correspondiente al terapeuta. Responder empáticamente a un cliente puede ser «un intento de pensar con más que para o sobre el cliente» (Brammer, Shostrom & Abrego, 1989, p. 92). Por ejemplo, si un cliente dice «He intentado tratar con mi padre, pero no funciona. Es demasiado duro conmigo» una respuesta empática sería algo como «Te sientes desanimado por tus intentos fallidos de arreglarte con tu padre». Por el contrario, si usted dice algo como «Deberías intentarlo con más ganas», usted responde desde su marco de referencia y no la del cliente. La empatía ha recibido siempre mucha atención tanto de los investigadores como de los terapeutas. Los conceptos comunes subrayan que la empatía es mucho más que un concepto o destreza simple. Se considera que la empatía es un proceso 52 COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA EFECTIVA que afecta a múltiples estadios y que está constituido por elementos diversos (Barrett-Lennard, 1981; Gladstein, 1983). La investigación actual ha abandonado el «mito de uniformidad» (Kiesler, 1966) con respecto a la empatía y trata de determinar cuándo es más útil la comprensión empática para los clientes y los problemas concretos y en los estadios particulares del proceso terapéutico. Como observa Gladstein (1983, p. 178), «en la psicoterapia/consejo, la empatía afectiva y cognitiva puede ser útil en ciertos estadios, con algunos clientes y para determinados objetivos, sin embargo, otras veces puede entorpecer la consecución de resultados positivos». Generalmente, la empatía es útil para la calidad y efectividad de la relación terapéutica. La empatía ayuda a conseguir el rapport y a obtener información de los clientes mostrándoles comprensión, o atención (Egan, 1990), acordando que el terapeuta y el cliente están trabajando «desde el mismo lado» (Krumboltz & Thoresen, 1976) y adoptando las metas del cliente relativas a la autoexploración (Gladstein, 1983) (ver también Tabla 2.2). La empatía se transmite a los clientes mediante los mensajes verbales reflexivos y aditivos (Carkhuff, 1969a; Carkhuff & Pierce, 1975; Egan, 1990), mediante la conducta no verbal (Maurer & Tindall, 1983; Smith-Hanen, 1977) y mediante el uso de palabras o predicados seleccionados que inciden sobre los sistemas sensoriales del cliente (Lankton, 1980; Hammer, 1983). Medios Verbales de Transmisión de la Empatía Considere los siguientes instrumentos específicos para transmitir empatía: • Mostrar deseos de comprender. No sólo es necesario transmitir una comprensión precisa de la perspectiva del cliente sino también transmitir su deseo de entender desde el marco de referencia del cliente. Esto se observa en las afirmaciones que muestran sus esfuerzos por comprender el mundo del cliente y por la clarificación y preguntas sobre las experiencias y sentimientos del cliente. • Tratar lo que es importante para el cliente. Sus preguntas y afirmaciones muestran que usted conoce qué es lo más importante para el cliente, respondiendo de modo que se refiera a los problemas o dificultades básicas del mismo. Esta debería ser una afirmación breve que capte los pensamientos y sentimientos del cliente, relacionada directamente con las preocupaciones de éste. • Uso de respuestas verbales referentes a los sentimientos del cliente. Una forma de definir la empatía consiste en hacer afirmaciones verbales que reflejan los sentimientos del cliente (Uhlemann, Lea & Stone, 1976). ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 53 TABLA 2.2. Componentes y propósitos de las condiciones relacionales facilitativas o nucleares (empatía, genuinidad y aceptación positiva) Condición Componentes Empatía (Comprensión precisa) Deseo de comprender Reflejo de los mensajes implícitos del cliente Tratar los aspectos más importantes para el cliente al ritmo de su propia experiencia Rol de conducta adecuado Congruencia Espontaneidad Autorrevelación Conductas de refuerzo no verbales Genuinidad (Congruencia) Aceptación positiva (respeto) Compromiso Esfuerzo para entender Conducta no valorativa Protección y cercanía Propósitos l. Conseguir el rapport 2. Obtener información mostrando comprensión 3. Adoptar la autoexploración del cliente l. Reducir la distancia emocional entre el cliente y el terapeuta 2. Incrementar la identificación entre el cliente y el terapeuta, contribuyendo así a la confianza y al rapport l. Transmitir el deseo de trabajar con el cliente 2. Mostrar interés por el cliente como persona 3. Manifestar la aceptación del cliente • Utilizar repuestas que transmitan sus conocimientos sobre los sentimientos del cliente. Centrándose en los sentimientos del cliente y definiéndolos o etiquetándolos. En ocasiones ésto se denomina empatía «primaria» (Egan, 1990) o «intercambiable» (Carkhuff, I 969a). • Utilizando respuestas verbales que conducen o siguen a los mensajes implícitos del cliente. La empatía también implica la comprensión de los pensamientos y perspectivas internas del cliente incluso cuando éstas no han sido verbalizadas. Según Rogers (1977), «el terapeuta se introduce tanto en el mundo privado del otro que puede esclarecer no sólo los mensajes de los que el cliente es consciente sino también los que permanecen justo debajo del nivel de consciencia» (p. 11). El terapeuta se dirige o continua los mensajes del cliente comunicando que entiende lo que éste quiere decir o infiere. con el propósito de añadirlo al marco de referencia del cliente o para extraer las implicaciones de la cuestión. En algunas ocasiones esto se denomina «empatía aditiva» (Carkhuff, 1969a) o «empatía avanzada» (Egan, 1990). Carkhuff y Pierce (1975) han elaborado un Inventario Discriminativo que presenta una escala para evaluar los mensajes de empatía primaria y aditiva. En esta escala, las respuestas del terapeuta se valoran en base a cinco niveles; el Nivel 3 se considera como el nivel mínimo de aceptabilidad de la respuesta. El Nivel 3 de respuesta de esta escala corresponde al concepto de empatía intercambiable de 54 COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA EFECTIVA Carkhuff y Pierce y al concepto de nivel primario de empatía de Egan (1975); el Nivel 4 corresponde a la empatía aditiva (Carkhuff, l 969a) o a la empatía avanzada (Egan) y el Nivel 5 representa la acción facilitativa. La escala puede utilizarse para discriminar los diferentes niveles de respuesta o para valorar los niveles de comunicación del terapeuta. A continuación añadimos un ejemplo de respuesta verbal empática correspondiente a cada nivel del Inventario Discriminativo de Carkhuff y Pierce. Cliente: He intentado llevarme bien con mi padre, pero no funciona. El es demasiado duro conmigo. Terapeuta: Estoy seguro que con el tiempo lo lograrás [aseveración y negación] o Deberías intentarlo con más ánimo para entender su punto de vista [consejo] o ¿Por qué no os entendéis? [pregunta] El Nivel 1 está constituido por preguntas, aseveraciones, negaciones o consejos. Terapeuta en el Nivel 2: Estás sufriendo un momento difícil tratando de llevarte bien con tu padre. El Nivel 2 es una respuesta sólo para el contenido o porción cognitiva del mensaje; se ignoran los sentimientos. Terapeuta en el Nivel 3: Te sientes desanimado porque tus esfuerzos para llevarte bien con tu padre no han tenido éxito. El Nivel 3 implica comprensión pero no dirección; es un reflejo del sentimiento y del significado basado en el mensaje explícito del cliente. En otras palabras, una respuesta del nivel 3 refleja el sentimiento y la situación. La respuesta, "Te sientes desanimado» es el reflejo del sentimiento y «porque no te entiendes» es el reflejo de la situación. Terapeuta en el Nivel 4: Te sientes desanimado porque te parece que no llegas a tu padre. Quieres que te de una tregua. El Nivel 4 implica comprensión y algo de dirección. Una respuesta del nivel 4 identifica los sentimientos y el déficit implícito del cliente. En una respuesta del nivel 4 se personaliza el déficit del cliente con el propósito de que éste acepte su responsabilidad en el déficit como en el <1Tú no puedes llegar>> de esta respuesta. Terapeuta en el Nivel 5: Te sientes desanimado porque te parece que no llegas a tu padre. Tu quieres que te dé una tregua. Una forma de empezar podría consistir en expresar tus sentimientos sobre este particular a tu padre. Una respuesta del Nivel 5 incluye todo lo del nivel 4 y además como mínimo un paso activo que la persona puede adoptar para superar el déficit y obtener el objetivo. En este ejemplo, el paso activo es «Una forma de empezar podría consistir en expresar rus sentimientos sobre este particular a tu padre». Medios No Verbales de Transmisión de la Empatía Además del uso de mensajes verbales seleccionados, la empatía se transmite mediante conductas no verbales como el contacto directo con los ojos, una posición corporal directa, ofreciendo la cara al cliente (Haase & Tepper, 1972) y mostrándose con los brazos abiertos hacia el cliente (Smith-Hanen, 1977). Estas conductas ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 55 no verbales son particularmente útiles cuando hacen blanco (o siguen el ritmo) con la conducta no verbal del cliente. Seguir el ritmo quiere decir moverse cuando se mueve el cliente o coincidir con la conducta no verbal del cliente -sin imitar al cliente o sin hacerlo de forma tan deliberada que el cliente lo note. Por ejemplo, cuando las posturas del terapeuta y del cliente son similares, es más probable que el cliente perciba al terapeuta como más empático (Maurer & Tindall, 1983). ACTIVIDAD: EMPA TÍA Actividad Uno: Ejercicio de Discriminación de Empatía Utilizando Ja descripción del Inventario Discriminativo de Carkhuff y Pierce (1975) incluido anteriormente, decide si cada una de las respuestas siguientes pertenecen a los niveles: Nivel 1 - No comprensión, no dirección. La respuesta del terapeuta es una pregunta, una negación o afirmación o una recomendación. Nivel 2 - Ninguna comprensión, alguna dirección. La respuesta del terapeuta sólo subraya el contenido del mensaje del cliente; se ignoran los sentimientos. Nivel 3 - Comprensión presente; dirección ausente. El terapeuta responde tanto al contenido como a los sentimientos. Nivel 4- Comprensión y dirección presentes. La respuesta de! terapeuta incluye todo lo del nivel 3 y una pauta de acción. Nivel 5 - Presentes comprensión, dirección y una pauta de acción. Después de puntuar cada respuesta, explique sus razones. Se incluye un ejemplo al principio de la actividad. Más adelante podrá encontrar el feedback. Ejemplo Cliente: Estoy harto de la enseñanza. He pensado en cambiar de trabajo pero usted sabe que es difícil encontrar un buen trabajo ahora. Respuesta del Terapeuta: La enseñanza ya no le resulta satisfactoria. Esta respuesta pertenece al Nivel 2. Porque: La respuesta incluye sólo el contenido o la situación de enseñanza. Se ignoran los sentimientos del cliente. Práctica 1. Cliente: Siempre quise ser médico pero ahora estoy desanimado. Terapeuta: Oh, estoy seguro que esto es algo que usted podría hacer si lo desea de verdad. Esta respuesta pertenece al nivel: Porque: 2. Cliente: He tenido un semestre tan duro que no sé dónde estoy. No estoy seguro de a dónde voy. Terapeuta: Te sientes perturbado por los resultados del semestre y confundido por ello. Esta respuesta pertenece al nivel: Porque: 56 COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTfCA EFECTIVA 3. Cliente: El profesor siempre me llama la atención a mí. Terapeuta: ¿Por qué supones que tu profesor te llama la atención a tí? Esta respuesta pertenece al nivel: Porque: 4. Cliente: Me aburre mi trabajo. Es siempre la misma historia. ¿Pero qué más se puede hacer? Terapeuta: Te sientes insatisfecho con tu trabajo a consecuencia de la rutina. No puedes encontrar en él nada que te apetezca. Quieres encontrar algo que te atraiga más. Un paso podría ser hacer un listado de los aspectos que consideras necesarios en un trabajo y tratar de identificar en qué medida se hallan cubiertos tales aspectos en determinados empleos. Esta respuesta pertenece al nivel: Porque: GENUINIDAD La genuinidad implica ser uno mismo sin llegar a ser magnetófono o actor. Aunque la mayoría de los terapeutas están entrenados como «profesionales», un terapeuta puede transmitir genuinidad siendo humano y colaborando con el cliente. La genuinidad contribuye a establecer una relación terapéutica efectiva reduciendo la distancia emocional entre el terapeuta y el cliente y ayudando al cliente a identificarse con el terapeuta, a percibirlo como a una persona similar a sí. La genuinidad tiene como mínimo cinco componentes que se resumen en la Tabla 2.2: Rol de conducta adecuado, congruencia, espontaneidad, autorrevelación y conductas de refuerzo no verbales (ver también Egan, 1990). Conductas de Refuerzo no Verbales La genuinidad se transmite mediante el uso apropiado de conductas no verbales que ejecute el terapeuta. Las conductas no verbales que comunican genuinidad incluyen el contacto ocular, la sonrisa y la disposición frontal al sentarse con el cliente (Seay & Altekruse, 1979). Sin embargo, estas conductas no verbales deberían utilizarse discretamente. Por ejemplo, el contacto ocular directo pero intermitente se percibe como más indicativo de genuinidad que el insistente, porque los clientes pueden interpretar este último como mirada fija. Del mismo modo, la sonrisa o la posición frontal continua puede considerarse artificial en vez de genuina y sincera. Como mencionamos al comentar la empatía, al establecer el rapport, el terapeuta debería desplegar conductas no verbales paralelas o que se corresponden con las del cliente. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 57 Rol de Condncta Los terapeutas que no enfatizan su rol, autoridad o estatus tienden a ser percibidos como más genuinos por los clientes. El énfasis excesivo en el rol o posición propias pueden generar un distanciamiento emocional excesivo e innecesario en la relación. Los clientes pueden sentirse intimidados o incluso resentidos. El terapeuta genuino es alguien que está a gusto consigo mismo y con diversas personas en diferentes situaciones y que no necesita simular nuevos roles para sentirse o comportarse confortable y eficientemente. Como señala Egan ( l 990, p. 69), los terapeutas genuinos «no se refugian en el rol de terapeuta. La relación y la ayuda son parte de su estilo de vida, no adoptan o abandonan roles a voluntad». Congruencia Congruencia implica simplemente que las palabras, acciones y sentimientos del terapeuta coinciden, son consistentes. Por ejemplo, cuando un terapeuta está incómodo por los ataques verbales constantes del cliente, reconoce su sentimiento o incomodidad al menos para sí y no intenta enmascarar o mostrar comodidad cuando no existe. Los terapeutas que no son conscientes de sus sentimientos o discrepancias entre sus sentimientos, palabras y acciones pueden emitir mensajes incongruentes a los clientes; por ejemplo, diciendo «Adelante, dígame qué le parezco» mientras se muestra inquietud o se mueven insistentemente los dedos o los pies. Tales mensajes pueden ser confusos e incluso irritantes para los clientes. Espontaneidad La espontaneidad es la capacidad para expresarse a sí mismo con naturalidad y sin conductas artificiales. La espontaneidad también implica tacto sin deliberar sobre todo lo que se diga o haga, sin embargo, no implica que el terapeuta deba verbalizar cualquier pensamiento o sentimiento al cliente, en especial los sentimientos negativos. Rogers (1957) sugiere que los terapeutas expresen los sentimientos negativos a los clientes sólo si estos sentimientos son constantes y persistentes o si interfieren con la capacidad del terapeuta para transmitir empatía y aceptación positiva. FEEDBACK: EMPA TÍA Actividad Uno La respuesta 1 del terapeuta pertenece al Nivel 1 - sin comprensión o dirección. La respuesta es una negación al interés del cliente y una forma de consejo. La respuesta 2 del terapeuta pertenece al Nivel 3 - sin comprensión ni dirección. La respuesta es una ·pregunta que ignora el contenido y los sentimientos del mensaje del cliente. 58 COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA EFECCTVA La respuesta 4 del terapeuta pertenece al Nivel 5 - están presentes la comprensión, la dirección y la acción. La respuesta está a tono con los sentimientos, Identifica el déficit del cliente y establece una pauta de acción (elaborar un listado con los requerimientos que pre~enta un empleo). Apertura y Autorrevelación Una parte de la genuinidad implica la capacidad de ser abierto, de compartir con otros, de autorrevelación. Como la autorrevelación es una destreza compleja y no debería ser usada indiscriminadamente, en el próximo apartado trataremos con más detalle este concepto. Autorrevelación. Se puede definir la autorrevelación como cualquier información que el terapeuta transmite a los clientes sobre él mismo (Cozby, 1973). Normalmente, los terapeutas pueden elegir entre revelar o no algo sobre sí mismos a través del intercambio verbal de tal información. Evidentemente la autorrevelación no se limita la conducta verbal, como señala Egan (1976, p. 55), siempre damos información sobre nosotros mismos a través de los canales no verbales y a través de nuestras acciones incluso cuando esa no es nuestra intención. Sin embargo este apartado se centrará en el uso consciente de la disposición verbal como modo de transmitir genuinidad. Aunque la autorrevelación revela información sobre uno mismo, puede variar el tipo de información que se ofrece. Como se muestra en la Figura 2. l, el contenido de la autorrevelación puede categorizarse corno demográfica o personal (Simonson, 1976) y como positiva o negativa (Hoffmsn-Graff, 1977). Tipo de Información Positiva Valencia de la Información Negativa FIGURA 2.1. Posible contenido de la información de autorrevelación. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 59 A través de la autorrevelación demográfica el terapeuta hace referencia a sucesos no íntimos. En la autorrevelación personal o afirmaciones de auto-implicación (McCarthy & Betz, 1978) el terapeuta revela sucesos personales más privados y también se refiere a un sentimiento o sentimientos que cree que serán paralelos al sentimiento implícito del cliente (McCarthy, 1982). Un ejemplo de autorrevelación demográfica podría ser «Yo también sufrí momentos difíciles durante mi escolarización» o «Al principio yo también creía que no quería niños, después cambié de opinión y en la actualidad ya tenemos». Una autorrevelación personal podría ser algo como «Bueno, no siempre siento que quiero tanto a mis hijos. Algunas veces me enfado bastante con ellos y lo único que deseo es paz y tranquilidad» o «Me parece que es muy normal tener sentimientos de cariño fuertes hacia los amigos cercanos. Hay veces que yo también me he sentido un poco asustado por tener sentimientos tan fuertes hacia mis amigos». Además, la autorrevelación de un terapeuta puede ser positiva o negativa. La autorrevelación positiva revela experiencias positivas, puntos fuertes y experiencias similares a las del cliente. La autorrevelación negativa proporciona información sobre las limitaciones propias, sobre comportamientos y situaciones propias donde se fracasó y experiencias diferentes a las del cliente. Algunos ejemplos de autorrevelación positiva son: «Soy bastante honesto con las personas. Si tengo algo que decir, intento decirlo con cierto tacto». «Vivir con mi esposa durante 20 años ha sido una experiencia fantástica. Evidentemente hemos tenido nuestros más y nuestros menos, pero en general hemos mantenido una buena relación, y la estabilidad me hace sentir muy bien». Son ejemplos de autorrevelación negativa: «A mí también, me cuesta mucho tomar decisiones propias sin los consejos de otras personas sobre las que pueda depender» «Yo también estoy divorciado. Mi matrimonio fue muy conflictivo y no funcionó». Hay muchas razones para utilizar la autorrevelación con un cliente. La autorrevelación del terapeuta puede generar una atmósfera terapéutica abierta y facilitativa. En algunos momentos el terapeuta revelador puede ser percibido como más cálido y sensible que quien no lo hace (Nilsson, Strassberg & Bannon, 1979). La autorrevelación del terapeuta puede reducir la distancia producida por el rol entre un terapeuta y un cliente (Egan, 1990). La autorrevelación del terapeuta también puede utilizarse para potenciar el nivel de apertura de los clientes (Nilsson et al., 1979), para provocar cambios en las percepciones que los clientes tienen de su conducta (Hoffman-Graff, 1977) y para favorecer la expresión de sentimientos del cliente (McCarthy, 1982). La autorrevelación del terapeuta también puede servir 60 COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA EFECTIVA para que los clientes desarrollen nuevas perspectivas necesarias para establecer metas y para la acción (Egan, 1990). Reglas básicas. Hay diversas reglas básicas que pueden ayudar al terapeuta a decidir qué, cuándo y cuánto revelar. Como observan Nilsson et al. (1979, p. 399), «La cuestión es más compleja que el mero hecho de revelar o no ... El contenido, el ritmo y las expectativas del cliente son variables mediatizadoras críticas que determinan la influencia de la revelación del terapeuta». Una de las reglas hace referencia a la «extensión», la cantidad acumulativa de información revelada (Cozby, 1973, p. 75). La mayoría de las experiencias indican que una cantidad de revelación moderada tiene efectos más positivos que los niveles altos o bajos (Banikiotes, Kubinski & Pursell, 1981). Algunas autorrevelaciones pueden mostrar un deseo de estrechar la relación y esto puede aumentar la estimación del cliente por la confianza que le da el terapeuta (Levin & Gergen, 1969). Los terapeutas que revelan poco pueden añadir distancia a su rol entre ellos mismos y sus clientes. Por el contrario, el exceso de revelación puede ser contraproducente. El terapeuta que revela demasiado puede ser percibido como indiscreto, poco merecedor de confianza (Levin & Gergen), muy preocupado por sí mismo (Cozby) o con necesidad de ayuda. Un peligro real del exceso de autorrevelación es el riesgo de ser percibido como alguien que necesita una terapia tanto como el cliente. Esto podría minar la confianza del cliente en la capacidad del terapeuta para serle útiL Otra regla básica hace referencia a la duración de la autorrevelación, la cantidad de tiempo utilizado para dar información sobre usted mismo. Los períodos prolongados de autorrevelación del terapeuta consumen tiempo que podría destinarse a la revelación del cliente. Mientras más revele una persona, menos revelará, necesariamente, la otra (Levin & Gergen, 1969). Desde este punto de vista. se recomienda cierta concisión en la autorrevelación del terapeuta. Otra consideración con respecto a la duración implica la capacidad del cliente para utilizar y beneficiarse de la información compartida. Como advierte Egan (1990, p. 223), los terapeutas deberían evitar la autorrevelación cuando el cliente está ya saturado. Otra regla básica sobre el uso de la autorrevelación se refiere a la profundidad o intimidad de la información revelada (Cozby, 1973, p. 75). Debería intentar que sus afirmaciones fueran similares en contenido y forma a los mensajes del cliente. lvey y Gluckstem (1976, p. 86) se refieren a esta similitud como «paralelismo», la autorrevelación del terapeuta está estrechamente vinculada a las manifestaciones del cliente. Cliente: Me siento tan deprimida. Mi marido es muy crítico conmigo y a menudo pienso que tiene razón. No puedo hacer casi nada bien. Terapeuta (paralelo): En ocasiones yo también me he sentido deprimida y puedo apreciar su desánimo. Algunas veces. también. la crítica de un hombre me ha hecho sentir mal, aunque estoy aprendiendo a valorarme sin tener en cuenta las críticas de mi marido o de mis amigos. Terapeuta (paralelo): Yo también me he sentido hecha polvo. No todos los días salen bien. Un terapeuta puede cambiar la profundidad de una autorrevelación adaptando el contenido de la información revelada. Por ejemplo, si un cliente revela un suceso ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 61 no íntimo, puede ser más idónea una revelación demográfica que una revelación personal. Si el cliente se refiere a una experiencia negativa, entonces una revelación negativa del terapeuta será más similar que una positiva. De hecho, una_ revelación positiva del terapeuta que sigue a la expresión del cliente de sentimientos negativos (o viceversa) puede inhibir la comunicación del cliente más que expandirla. Imagine que poco sensato sonaría si un terapeuta dijera «Hoy me siento muy feliz. Por supuesto, me considero una persona muy optimista» justo después de que el cliente haya revelado sentimientos de tristeza y depresión. Generalmente, el terapeuta puede lograr el impacto deseado de autorrevelación cuando la profundidad o el contenido de la información no discrepa mucho de los mensajes y las conductas del cliente. La profundidad o el grado de intimidad de sus autorrevelaciones también se halla afectada por el ritmo de las interacciones. La revelación demográfica (no íntima) puede ser útil en las fases iniciales porque muestra al cliente que la revelación es parte del proceso de tratamiento. Empezar con revelaciones no íntimas es menos amenazante y más tarde el cliente no se sorprende con revelaciones más íntimas. Las autorrevelaciones personales o muy íntimas son más efectivas que las demográficas o poco íntimas para obtener el afecto del cliente y para potenciar las auto-referencias del cliente (McCarthy, 1982; McCarthy & Betz, 1978). Además la autorrevelaciones son 'aditivas' porque identifican de antemano sentimientos no manifestados por el cliente añadiéndose así a la comprensión del problema del cliente» (McCarthy, 1982, p. 130). Así pues, las revelaciones personales o muy íntimas pueden ser más útiles después que la autorrevelación se haya convertido en parte del contrato del tratamiento de un modo menos amenazador. Al utilizar la autorrevelación el terapeuta debe ser consciente de los efectos que produce sobre la entrevista. Siempre existe el riesgo de acelerar la autorrevelación hasta el punto de que el terapeuta y el cliente dedican el tiempo a contar historias propias. Este efecto no refleja los propósitos que se siguen con la autorrevelación. Además de conocer los efectos reales de la autorrevelación, los terapeutas deberían ser conscientes de su motivación para utilizar la respuesta en primer lugar. La autorrevelación es conveniente sólo cuando se puede explicar cómo beneficia ésta al cliente. Los terapeutas que no sean conscientes de su propia vulnerabilidad y sesgos pueden autorrevelarse porque se identifican demasiado con el cliente o con un tema determinado. Otros terapeutas pueden autorrevelarse sólo porque reduce su propia ansiedad en la entrevista. Del mismo modo que el resto de las conductas del consultor, la autorrevelación debería estar estructurada para corresponder a las necesidades del cliente. ACTIVIDAD: AUTORREVELACIÓN Responda en las dos situaciones siguientes con una respuesta de autorrevelación. Asegúrese de que revela algo sobre usted mismo. Podría serle útil iniciar sus afirmaciones con «Yo». Jntente también que sus afirmaciones sean similares en contenido y profundidad a los mensajes y situaciones del cliente. En primer lugar se incluye un ejemplo y posteriormente hallará el feedback. 62 COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉlfTICA EFECTTV A Ejemplo Al cliente le cuesta bastante manifestar las razones que le han conducido a solicitar terapia. Su respuesta de autorrevelación: «A veces soy reacio a comentar algo personal con alguien que no conozco, Yo sé que lleva su tiempon. Ahora aplique sus propias autorrevelaciones: 1. El cliente se siente como fracasado porque i<nada parece marchar bien)). Su autorrevelación: 2. El cliente está insinuando que tiene problemas sexuales pero no sabe cómo introducir este tema en la sesión. Su autorrevelación: ACEPTACIÓN POSITIVA La aceptación positiva, también denominada «respeto», hace referencia a la capacidad de valorar al cliente como persona merecedora de dignidad (Rogers, 1957). La transmisión de aceptación positiva tiene diversas funciones importantes en el momento de establecer una relación terapéutica efectiva como el transmitir al cliente su deseo de trabajar con él, el interés en el cliente como persona y la aceptación de éste. Raush y Bordin (1957) y Egan (1990) han identificado cuatro componentes en la aceptación positiva: Tener la sensación de compromiso hacia el cliente, hacer un esfuerzo por entender al cliente, eliminar las valoraciones críticas y expresar una cantidad razonable de protección (ver también Tabla 2.2). Compromiso El compromiso implica que usted desea trabajar con el cliente y está interesado en hacerlo. Se traduce en acciones como ser puntual para las citas, reservar tiempo para uso exclusivo del cliente, asegurar la privacidad durante las sesiones, mantener la confidencialidad y aplicar destrezas para ayudar al cliente. La falta de tiempo y la falta de interés son las dos barreras para comunicar una sensación de compromiso. Esfuerzo por Entender El cliente se sentirá respetado cuando sienta que el terapeuta trata de entenderle y tratar sus problemas con interés. El terapeuta puede demostrar sus esfuerzos por entenderle siendo empático, haciendo preguntas diseñadas para elicitar información importante sobre el cliente y manifestando mediante comentarios o acciones su interés por comprender al cliente (Raush & Bordin, 1957, p. 325). Los terapeutas ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 63 también transmiten comprensión mediante el uso de respuestas de atención específicas tales como el parafraseo o el reflejo de los mensajes del cliente (ver también Capítulo 5). Actitud no valorativa Una actitud no valorativa consiste en la capacidad del terapeuta para eliminar la valoración de las acciones o motivos del cliente y para evitar la condena de los pensamientos, sentimientos o acciones del cliente. Puede describirse también como la aceptación del cliente sin condiciones o reservas por parte del terapeuta, esto no quiere decir que el terapeuta apoye o esté de acuerdo con todo lo que diga o haga el cliente. Un terapeuta transmite una actitud no valorativa mediante la aceptación de las expresiones y experiencias del cliente sin manifestar desacuerdo o crítica. Por ejemplo, imagínese que un cliente dice «No puedo evitar engañar a mi mujer. Yo le quiero pero tengo la necesidad de estar con otras mujeres». El terapeuta que responde con interés y respeto podría decir algo como «Te sientes atrapado entre los sentimientos hacia tu mujer y tu necesidad de otras mujeres». Esta respuesta no condena ni critica los sentimientos y conductas del cliente. Por el contrario, un terapeuta que responda «¡Qué desastre! Tú te casaste con tu esposa porque la quieres y ahora estás tonteando con otras mujeres», transmite crítica y falta de respeto hacia el cliente como ser humano. La experiencia de tener un interés positivo por los clientes también puede identificarse en la presencia de ciertos pensamientos y sentimientos (encubiertos) como «Me siento bien cuando estoy con esta persona» o «No me siento molesto o inquieto con lo que me dice esta persona». Una duda que los terapeutas deben encarar con frecuencia es cómo superar los sesgos personales y culturales para tratar con efectividad a los individuos que la sociedad en general percibe como innecesarios, ofensivos o desagradables, por ejemplo un violador o un perverso. George y Cristiani (1981) señalan que la respuesta a esta pregunta reside en el hecho de que la naturaleza de la relación es asistencial. Los terapeutas pueden crear un clima donde el cliente se sienta seguro y no se comporte de forma defensiva, pueda mostrarse más receptivo al terapeuta que a las personas con las que interactua en la vida diaria. En otras palabras, la relación terapéutica puede proporcionar el ímpetu para que tales clientes «Se muevan por encima de las conductas, defensas y fachadas que otros encontrarían ofensivas»(George & Cristiani, 1981, p. 152). FEEDBACK. AUTORREVELACIÓN Aquí se incluyen algunos ejemplos de autorrevelación del terapeuta para estas dos situaciones con clientes. Observe si sus respuestas son similares; sus respuestas reflejarán probablemente más sentimientos y experiencias propias. ¿Son 64 COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA EFECTIVA sus respuestas concisas?, ¿Son parecidas a los mensajes del cliente en contenido e intensidad? 1. <(Yo también me he sentido a disgusto conmigo mismo alguna vez)) o <l Recuerdo que cuando era joven sobre todo, me sentía muy deprimido si las cosas no salían como yo quería». 2. «Alguna vez me he preguntado si mi comportamiento sexual es apropiado)). o HA veces me resulta muy difícil empezar a hablar sobre temas personales como el sexo)>. Protección y Cercanía Según Goldstein ( 1986), sin la expresión de protección y cercanía las estrategias particulares y las intervenciones terapéuticas pueden ser «técnicamente correctas pero terapéuticamente impotentes» (p. 43). La cercanía reduce la naturaleza impersonal o la esterilidad de un procedimiento de intervención o de tratamiento. Además, la cercanía engendra cercanía. Como señalan Truax y Carkhuff (1967), la mayoría de los clientes responden a la cercanía con cercanía. En las interacciones con clientes hostiles o reacios, la protección y la cercanía pueden desarmar y reducir la intensidad de los sentimientos de rechazo del cliente. TABLA 2.3. Señales no verbales de cercanía y de frialdad Señal no verbal Tono de voz Expresión Facial Postura Contacto ocular Contacto Gestos Proximidad física Cercanía Frialdad Suave Sonriente, de interés Relajada, inclinado hacia la otra persona Mira directamente a los ojos de la otra persona Toca a la otra persona suave y discretamente Abiertos, de bienvenida Reservado, duro Expresión de duda, ceño fruncido, desinterés Tensa, alejada de la persona Cercano Distante Evita el contacto ocular Evita cualquier contacto Señales no verbales de cercanía. La forma más sencilla de transmitir cercanía y protección consiste en utilizar conductas no verbales como tono de voz, contacto ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 65 ocular, expresiones faciales, gestos y contacto. Johnson (1986) describe algunas señales no verbales de cercanía o frialdad (ver Tabla 2.3). Recuerde que estas conductas pueden interpretarse como cercanas o lejanas por los clientes de cultura occidental. Los clientes de otras culturas perciben de modo diferente estos aspectos. Incluso los clientes de la cultura occidental pueden variar en la cantidad de cercanía que necesitan o pueden manejar. Un aspecto importante de la dimensión no verbal de la cercanía es el contacto físico (ver también el Capítulo 4). En momentos de estrés emocional muchos clientes agradecen un contacto físico bien intencionado. Lo difícil del contacto físico es que puede tener para el cliente un significado diferente del que usted desea transmitir. Al decidir si debe usar o no el contacto físico, es importante que tenga en cuenta el nivel de confianza que existe entre el cliente y usted, si el cliente podría percibir el contacto físico como sexual y la experiencia pasada del cliente asociada al contacto físico (puede suceder que un cliente asocie el contacto físico con el castigo y diga «No puedo soportar que me toquen»). Para facilitarle la evaluación del probable impacto del contacto físico sobre el cliente, Gazda et al. (1984, p. 111) le recomienda plantearse las siguientes preguntas: l. ¿Cómo percibe esto la otra persona? ¿Se percibe como algo genuino o como una técnica superficial? 2. ¿Se siente incómoda la otra persona? (Si la otra persona evita el contacto físico deberá ajustar su conducta de acuerdo con esto). 3. ¿Estoy interesado en la persona o en el contacto físico de la otra persona? ¿A quién va dirigido, a mí, a la otra persona o para impresionar a los observadores? Respuestas verbales asociadas a la cercanía e inmediatez. La cercanía también puede ser transmitida a los clientes mediante determinadas respuestas verbales. Un modo de expresar cercanía consiste en utilizar frases de elogio (lvey, lvey & Simek-Downing, 1987) porque esto refleja algunos atributos o aspectos positivos del cliente, tales como «Es estupendo ver qué bien manejas esta situación», «Te expresas realmente bien» o «Has hecho un trabajo estupendo al elaborar este plan de acción». Las frases de elogio proporcionan al cliente refuerzo positivo y deben ser sinceras, merecidas y precisas para que sean efectivas. Otra respuesta verbal utilizada para expresar cercanía es la inmediatez. La inmediatez es una característica de la repuesta verbal del terapeuta que describe algo según sucede en el transcurso de la sesión. La inmediatez implica autorrevelación, pero se limita a la autorrevelación de los sentimientos corrientes, los que suceden en el momento presente de la relación o durante la sesión. Cuando las personas evitan la inmediatez con otras personas a lo largo de una relación y establecen distancias entonces desaparece cualquier cercanía que podía existir anteriormente. Egan (1990, p. 227) describe el posible impacto sobre una relación cuando no existe inmediatez. 66 COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA EFECTIVA Con frecuencia las personas no son inmediatas en sus interacciones. Por ejemplo, un marido se siente molesto por algo que dice su esposa. No dice nada y «traga» sus sentimientos, pero durante los siguientes dos días está un poco distante o silencioso con su esposa. _Ella advierte esto, se pregunta qué pasará pero no dice nada. Pronto, pequeñas cosas de su relación que en circunstancias normales se ignorarían empiezan a ser irritantes. Las situaciones son cada vez más tensas, pero aún no se sientan a hablar directamente sobre lo que sucede. Todo acaba en una gran discusión sobre algo bastante pequeño (ver Beme, 1964). Una vez que han aireado sus emociones se sienten aliviados porque se han liberado de las emociones pero culpables porque lo han hecho de una forma algo infantil. Al utilizar la inmediatez en el consejo, el terapeuta manifiesta un aspecto corriente de (!)lo que piensa, siente o cómo se comporta el terapeuta, (2)lo que piensa, siente o cómo se comporta el cliente o (3) algún aspecto de la relación. A continuación se añaden algunos ejemplos de estas tres categorías de inmediatez: 1. Inmediatez del terapeuta: El terapeuta revela sus propias opiniones o sentimientos en el proceso terapéutico según van surgiendo «en el momento». «Me alegro de verte». «Perdona que no lo haya entendido. Vamos a repetir esto otra vez». 2. Inmediatez del cliente: El terapeuta proporciona al cliente feedback sobre algunos comportamientos o sentimientos de este según surgen en la entrevista. «En este momento pareces disgustado e incómodo». «En este momento te estás riendo de verdad, debes de estar contento con lo que has hecho>>. 3. Inmediatez de la relación: El terapeuta revela sentimientos u opiniones sobre la relación. «Me alegro que seas capaz de compartir eso conmigo». «Me hace sentir bien que estemos llegando a algo hoy». La inmediatez de la relación puede incluir referencias a transacciones específicas de «aquí y ahora» o en general al desarrollo de la relación (Egan, 1990). Por ejemplo, «Soy consiente de que en este momento, cuando me pongo a hablar de nuevo, empiezas a distraerte y a mover tus dedos y pies. Me pregunto si te sientes incómodo conmigo o si hablo demasiado» (transacción específica). Un ejemplo de inmediatez sobre el modelo o desarrollo de la relación puede ser: «Esta sesión me hace sentir bien. Recuerdo la primera vez que empezamos hace algunos meses cuando ambos nos tratábamos con tanta cautela y dificultad para expresar lo que transcurría por nuestras mentes. Hoy soy consciente de que no medimos nuestras palabras con demasiada precaución. Parece que nos sentimos más cómodos el uno con el otro». La inmediatez no es un fin en sí mismo sino más bien un medio que facilita el trabajo del terapeuta y el cliente. Si se convierte en un fin puede resultar distractivo más que facilitador (Egan, 1990). A continuación se incluyen algunos ejemplos donde la inmediatez puede ser facilitadora: l. Duda o «precaución» en la conversación («María, me percato de que tu [o yo] estás seleccionando las palabras con mucho cuidado como si fueras (o fuera] a decir algo equivocado»). 2. Hostilidad, enfado, resentimiento, irritación («loe, me siento bastante enfadado porque quieres que te reserve esta hora para la semana que viene y quizá no puedes venir, como ya antes ha sucedido dos veces. Me preocupa qué va a suceder con nuestra relación»). ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 67 3. Atracción («Al principio parecía estupendo que nos cayéramos tan bien. Ahora me pregunto si nos sentimos tan cónlridos que estamos guardando y no compartiendo lo que realmente está en nuestras mentes»). 4. Sentimiento de «bloqueo'>, falta de dirección o centro de atención («En esté momento me parece que nuestra sesión es como un disco rayado. Somos como una aguja que gira en el mismo círculo sin producir música ni conducimos a ninguna parte»). 5. Tensión («Me doy cuenta que en este momento estamos sintiendo un poco de incomodidad o tensión, sobre lo que somos como personas, a dónde nos conduce esto y sobre qué va a suceder»). La inmediatez también puede ser útil para manejar aspectos relacionados con la transferencia y contratransferencia que se han tratado anteriormente en este capítulo. La inmediatez persigue tres objetivos. Uno es exponer abiertamente algo que siente dentro de usted mismo, en el cliente o en la relación y que no ha sido expresado directamente. Generalmente se supone que los sentimientos referentes a la relación y que han sido encubiertos o no expresados pueden inhibir la comunicación y dificultar el desarrollo posterior de la relación si el terapeuta no los reconoce o no responde a ellos. Esto puede ser especialmente importante cuando los sentimientos son negativos. Como señalan Eisenberg y Delaney (1977) «cuando se genera estrés en la relación entre el terapeuta y el cliente, generalmente es más adaptativo manejar abiertamente el estrés que evitarlo» (p. 203). De este modo, la inmediatez puede reducir la distancia que enturbia la relación como consecuencia de aspectos subyacentes desconocidos. El segundo objetivo de la inmediatez consiste en generar conversación o proporcionar feedback sobre algunos aspectos de la relación o de las interacciones según van sucediendo. Este feedback puede incluir la comunicación verbal de los sentimientos del terapeuta o de algo que el terapeuta aprecia en el proceso interactivo. La inmediatez no se utiliza para describir cada uno de los sentimientos u observaciones sobre el cliente que va teniendo el terapeuta, sino para tratar los sucesos que influyen sobre el proceso terapéutico o sobre los sentimientos del cliente. Normalmente el terapeuta decide iniciar la conversación de los aspectos o sentimientos no resueltos (Eisenberg & Delaney, 1977, p. 202). La inmediatez puede ser una forma de iniciar tales conversaciones y, cuando se utiliza adecuadamente, puede fortalecer la relación entre el terapeuta y el cliente y facilitar el trabajo en común de ambos. Finalmente, la inmediatez puede ser útil para facilitar la autoexploración del cliente y para mantener el centro de atención sobre el cliente o sobre la relación y no sobre el terapeuta (McCarthy, 1982; McCarthy & Betz, 1978). Etapas en la inmediatez. La inmediatez es un conjunto de destrezas complejas. La primera parte de la inmediatez, y un prerrequisito importante de la respuesta verbal, es su reconocimiento o la capacidad de sentir qué esta sucediendo en la interacción (Egan, 1990; Turock, 1980). Para conseguirlo, es importante observar el transcurso de la interacción y procesar qué le está sucediendo a usted, al cliente y a la relación que están generando. El reconocimiento también implica que usted 68 COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA EFECTIVA puede interpretar los signos sin cometer muchos errores de descodificación y sin proyectar sus propios sesgos o «puntos flacos» sobre la interacción. Tras el reconocimiento, el siguiente eslabón consiste en formular una respuesta-verbal que de algún modo transmita sus sensaciones o trazos del proceso con el cliente. La forma final de la respuesta puede variar y puede incluir algunas de las respuestas de escucha y acción que se describen en los capítulos quinto y sexto. Independientemente de su forma, la característica crítica de la inmediatez es su énfasis en el «aquí y ahora», el presente. Turock (1980, p. 170) sugiere algunas formas útiles para iniciar la expresión de inmediatez: l. «En este momento estoy sintiendo que .. » (inmediatez referida al terapeuta). 2. «Precisamente ahora estás sintiendo que .. »{sentimientos hacia el terapeuta) porque .. (inmediatez del cliente). 3. «Cuando veo (oigo, considero) que tu.. (conductas o sentimientos del cliente), yo ... » (conductas o sentimientos del terapeuta). Reglas básicas. Hay multitud de reglas que se deben tener en cuenta al emplear la inmediatez con eficiencia. En primer lugar, el terapeuta debería describir lo que él ve según está sucediendo. Si el terapeuta espera hasta más adelante en la sesión o hasta la próxima entrevista para describir un sentimiento o experiencia, el impacto se pierde. Además, los sentimientos sobre la relación que se ignoran pueden ir amontonándose y expresarse en un momento de forma más intensa o distorsionada. El terapeuta que postpone el empleo de la inmediatez para iniciar una conversación necesaria corre el riesgo de acumular sentimientos o aspectos no resueltos que perjudican a la relación. En segundo lugar, para expresar la experiencia del «aquí y ahora», cualquier afirmación inmediata debe formularse en presente, «Ahora me siento incómodo» en vez de «Me he sentido incómodo». Esto aporta al cliente modelos para expresar el momento en vez del pasado. Por otra parte, al referirse a sus sentimientos y percepciones propias hágase responsable de ellas mediante el empleo del pronombre personal Yo, me o mi como en «Ahora, yo estoy preocupado por usted» en vez de «Haces cosas preocupantes». Al expresar sus sentimientos inmediatos en primera persona, usted se hace responsable de sus sentimientos y observaciones y esto puede incrementar la receptividad del cliente hacia sus expresiones de inmediatez. Finalmente, del mismo modo que con otras respuestas, el terapeuta debería tomar en cuenta el ritmo. Emplear inmediatez en exceso en las primeras sesiones puede ser aplastante para algunos clientes y puede provocar ansiedad en el cliente o en el terapeuta. Como señalan Gazda et al. (1984, p. 191), «Un nivel alto de comunicación de inmediatez sobre una relación implica hablar sobre personas que están presentes y sentimientos que existen en un determinado momento. Por lo tanto ... es deseable que exista una relación anterior fuerte antes de utilizar la dimensión de inmediatez». Si un terapeuta emplea afirmaciones de inmediatez y percibe que ésto asusta al cliente, entonces debe considerar que el cliente no está ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 69 aún preparado para manejar estos aspectos o sentimientos. Además, no todos los sentimientos u observaciones que disponga el terapeuta deben de ser verbalizados para el cliente. La sesión no tiene por qué convertirse en una conversación «pesada», tampoco debe parecerse a un confesionario. Generalmente, la inmediatez se reserva para el inicio de la exploración de los sentimientos y aspectos más significativos o influyentes. Evidentemente, un terapeuta que nunca se expresa con inmediatez puede estar evitando algunos aspectos que tengan influjo significativo sobre la relación. Hay algunas pruebas de que los terapeutas tienden a evitar las cuestiones inmediatas incluso cuando las plantean directamente los clientes (Turock, 1980). Los terapeutas que no se sienten a gusto con su propia imagen o que tienen problemas con aspectos íntimos de sus propias vidas (ver Características de los Terapeutas Eficientes) es probable que tengan dificultades al emplear esta destreza o intenten evitar su uso. Desafortunadamente, esto puede provocar que la relación terapéutica posterior se estanque o no sea sana (Turock, 1980). ACTIVIDAD: INMEDIATEZ Escriba un ejemplo de respuesta inmediata para cada uno de los siguientes estímulos ofrecidos por !os clientes. En primer lugar se presenta un ejemplo, posteriormente encontrará el feedback. Ejemplo. El cliente ha llegado tarde por tercera vez y a usted le preocupa esto. Respuesta inmediata: <(Yo sé que tienes problemas para llegar a la hora y me siento un poco incómodo por esto)). Ahora emplee sus respuestas inmediatas para las siguientes situaciones: 1. Mientras el cliente relata la pérdida de una persona cercana, sus ojos se llenan de lágrimas. Su respuesta inmediata: 2. El cliente deja de hablar cada vez que usted plantea el tema de sus resultados académicos. Su respuesta inmediata: 3. El cliente le plantea multitud de preguntas sobre sus capacidades y competencias. Su respuesta inmediata: 4. Usted experimenta tensión y distanciamiento entre el cliente y usted; ambos parecen tratarse mutuamente con «guantes de plástico)); usted advierte sensaciones físicas de tensión en su cuerpo y también aprecia signos de tensión al mirar al cliente. Su respuesta inmediata: RESUMEN Es importante recordar que las tres condiciones nucleares o facilitativas descritas en este capítulo - empatía, genuinidad y aceptación positiva - se refuerzan mutuamente y que en la práctica funcionan juntas. Las tres condiciones son siner- 70 COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉlfTICA EFECTIVA géticas, esto es, el efecto total de las tres es mayor que el efecto de cualquiera de ellas. La capacidad para transmitir estas condiciones nucleares a los clietites no está sólo en función de las destrezas aprendidas sino también de sus propios sesgos y cuestiones no resueltas, que pueden impedirle la adopción del marco de referencia del cliente, o pueden conducirle a adoptar roles mecánicos o artificiales y pueden reducir su capacidad para transmitir al cliente respeto y atención. Así pues, antes de iniciar una relación terapéutica es conveniente el conocimiento, escrutinio y resolución de las necesidades y conductas propias para después referirse a los clientes con efectividad. POSTEVALUACIÓN l. En base al Objetivo Uno de este capítulo, usted será capaz de identificar actitudes y conductas propias que pueden facilitar o dificultar el establecimiento de una relación aslstencial positiva. En esta actividad se presenta un Cuestionario para Terapeutas Eficientes. Su tarea consiste en utilizar el cuestionario para evaluarse en este momento con respecto a esas actitudes y conductas. Si hasta e! momento no ha tenido muchas oportunidades de contacto con los clientes, utilice el cuestionario para evaluar cómo cree que actuaría en las interacciones. Identifique cualquier aspecto o área que le convenga trabajar para su desarrollo como consultor. Plantee su evaluación en pequeño grupo o con un instructor, un colega o un supervisor. No se incluye un feedback escrito para esta parte de la postevaluación. CUESTIONARIO PARA TERAPEUTAS EFICIENTES Instrucciones: Valórese en cada uno de los ítems rodeando el número y la palabra que mejor le describa en el momento actual. Si en un ítem se presenta una situación o conducta que no ha encontrado nunca, valore cómo cree que se comportaría o manejaría la situación. Competencia Intelectual 1. Creo que conozco teorías y técnicas de consejo/psicoterapia y también otros aspectos relacionados con !a terapia. En absoluto 2 3 4 5 Poco Algo Bastante Casi siempre 2. Tengo interés sobre las áreas del conocimiento relacionadas con la terapia e intento buscar información sobre las áreas que desconozco En absoluto 2 3 Poco Algo 4 Bastante 5 Casi siempre 71 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 3. Es importante para mí observar el progreso de los clientes a lo largo de la terapia para guardar un registro del progreso y de los resultados. En absoluto 2 3 4 5 Poco Algo Bastante Casi siempre Energía 4. Tengo suficiente fortaleza física como para atender diariamente a muchos clientes. En absoluto 2 3 Poco Algo 4 Bastante 5 Casi siempre 5. Incluso después de atender a multitud de clientes, no me siento emocionalmente agotado. En absoluto 2 3 Poco Algo 4 Bastante 5 Casi siempre 6. Transmito intensidad y dinamismo a mis clientes En absoluto 2 3 4 5 Poco Algo Bastante Casi siempre Flexibilidad 7. Adapto mis técnicas y consejo terapéutico a cada cliente en vez de ajustar al cliente a las técnicas o a la terapia. En absoluto 2 3 4 5 Poco Algo Bastante Casi siempre 8. Utilizo una única metodología u orientación teórica con todos !os clientes. En absoluto 2 3 4 Poco Algo Bastante 5 Casi siempre Apoyo 9. Apoyo los esfuerzos de los clientes por adoptar opciones o conductas autodirigidas. En absoluto 2 3 Poco Algo 4 Bastante 5 Casi siempre 72 COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA EFECITV A 10. Apoyo a los cl!entes sin protegerlos o sin adoptar más responsabilidad de la debida para el proceso y los resultados terapéuticos. En absoluto 2 Poco 3 Algo 4 Bastante 5 Casi siempre Buena Intención 11. Dispongo de otras relaciones y actividades (además de las relaciones terapéuticas) donde satisfago mis propias necesidades. En absoluto 2 Poco 3 4 5 Algo Bastante Casi siempre 12. Conozco con claridad mis motivos para ser terapeuta. En absoluto 2 Poco 3 4 5 Algo Bastante Casi siempre 13. Intento comportarme de forma ética al encontrar las necesidades de Jos clientes y al proteger el bienestar de éstos. En absoluto 2 3 4 5 Poco Algo Bastante Casi siempre Auto-conocimiento 14. Soy consciente de mis propios puntos fuertes que debo ofrecer a los clientes. En absoluto 2 3 Poco Algo 4 Bastante 5 Casi siempre 15. Soy consciente de mis limitaciones o conductas derrotistas que pueden interferir en la terapia con los clientes. En absoluto 2 3 4 5 Poco Algo Bastante Casi siempre 16. Soy consciente de los aspectos de mi propia vida que tengo sin resolver o finalizar. En absoluto 2 3 4 5 Poco Algo Bastante Casi siempre 111. En base al tercer objetivo de este capítulo, usted será capaz de transmitir a Jos clientes las tres condiciones facilitativas, dada una situación de role-play. Complete esta actividad en trío, de modo que una persona adopte el rol de terapeuta, otra el rol de cliente y la tercera desempeñe el papel de observador. La tarea del 73 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS terapeuta consiste en transmitir aspectos comportamentales de empatía, genuínidad y aceptación positiva del cliente. El cliente puede mostrar interés por el terapeuta. El observador observará la interacción utilizando para ello el Cuestionario de Condiciones Faci!itativas a modo de guía y proporcionará feedback después de completar la sesión. Cada role-play puede durar entre 10-15 minutos. Deben intercambiarse los roles para que cada persona tenga la oportunidad de estar en cada uno de ellos. Si no tiene posibilidad de encontrar a alguien que desempeñe e! rol de observador, encuentre a una persona para que actúe como cliente en la Interacción, grabe la conversación y utilice el siguiente cuestionario como guía para evaluar la grabación. CUESTIONARIO DE CONDICIONES FACILITATIVAS Terapeuta----------------------------Observador ___________________________~ Fecha _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ~ Instrucciones: Valore cómo transmite el terapeuta las tres condiciones facilitativas rodeando con un círculo el número y palabra que mejor describan la conducta global del terapeuta durante la sesión. Empatía 1. ¿Ha utilizado el terapeuta respuestas verbales que transmiten deseo de comprender al cliente? En absoluto 2 3 4 5 Poco Algo Bastante Casi siempre 2. ¿Ha reflejado el terapeuta los mensajes implícitos del cliente? En absoluto 2 Poco 3 4 Algo Bastante 5 Casi siempre 3. ¿Se ha referido el terapeuta a los sentimientos del cliente? En absoluto 2 Poco 3 4 Algo Bastante 5 Casi siempre 4. ¿Ha tratado el terapeuta los aspectos que parecían ser importantes para el cliente? En absoluto 2 Poco 3 4 Algo Bastante 5 Casi siempre 5. ¿Ha conectado el terapeuta con la conducta no verbal del cliente? En absoluto 2 3 4 Poco Algo Bastante 5 Casi siempre 74 COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA EFECTIVA 6. ¿Coincidía el terapeuta con las peticiones y afirmaciones del cliente? En absoluto 2 3 4 5 Poco Algo Bastante Casi siempre Genuinidad 7. ¿Ha evitado el terapeuta enfatizar en exceso su rol, posición o estatus? En absoluto 2 3 4 5 Poco Algo Bastante Casi siempre 8. ¿Ha mostrado el terapeuta consistencia o congruencia entre los sentimientos, palabras, conducta no verbal y acciones? En absoluto 2 Poco 3 4 5 Algo Bastante Casi siempre 9. ¿Ha sido el terapeuta convenientemente espontáneo (lo ha hecho con tacto)? En absoluto 2 3 4 5 Poco Algo Bastante Casi siempre 10. ¿Ha habido autorrevelaciones del terapeuta, o ha compartido con el cliente algún sentimiento o experiencia similar? En absoluto 2 3 Poco Algo 4 Bastante 5 Casi siempre 11. ¿Ha mostrado el terapeuta conductas de apoyo no verbales como el contacto ocular, sonrisa y disposición frontal? En absoluto 2 3 4 5 Poco Algo Bastante Casi siempre Interés Positivo 12. ¿Ha mostrado el terapeuta conductas relacionadas con el compromiso o deseo de ver al cliente (por ejemplo siendo puntual, respondiendo con intensidad)? En absoluto 2 3 4 5 Poco Algo Bastante Casi siempre 13. ¿Ha respondido el terapeuta de forma verbal y no verbal al cliente sin juzgarlo o evaluarlo? 1 2 3 4 5 En absoluto Poco Algo Bastante Casi siempre 75 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 14. ¿Ha transmitido el terapeuta interés por el cliente mediante conductas no verbales de apoyo {tono de voz suave, sonrisa, contacto ocular, contacto físico) y con respuestas verbales (con respuestas de alabanza y/o inmediatas)? En absoluto 2 3 4 5 Poco Algo Bastante Casi siempre Comentarios del O b s e r v a d o r - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - FEEDBACK: INMEDIATEZ A continuación se incluyen algunas respuestas inmediatas. Compárelas con las suyas. 1. l<En este momento pareces estar experimentando esa pérdida con mucha intensidad». o «Siento en este momento que te resulta doloroso hablar sobre esto». 2. ((Cada vez que menciono tus resultados académicos, como lo he hecho ahora, pareces alejarte de este tema>). o «Soy consciente de que, durante esta sesión, dejas de hablar cada vez que surge el tema de tus estudios». 3. (<Parece que estas dudando ahora de mi capacidad para ayudarten. o (<Me pregunto si en este momento te resulta difícil confiar en míi>. 4. «Soy consciente de mi propia rigidez física y de tu tensión cuando me miras. Siento que ahora no estamos muy cómodos el uno con el otro. Al parecer nos estamos tratando con excesiva precaución y cautela en este momento». 3 Variables que favorecen la relación e influencia interpersonal En cualquier relación humana las personas tratan de influir unas sobre otras. La relación terapéutica no es una excepción. Es un hecho comprobado que los terapeutas influyen sobre los clientes y según Senour (1982, p. 364), el deseo de evitar la influencia es «obviamente absurdo porque el consejo no tendría razón de ser si no ejerciéramos ninguna influencia sobre esos con quienes trabajamos». Además el proceso de influencia que opera en la terapia es de sentido doble. Los clientes también intentan influir sobre los terapeutas. Como señala Dom (1984b, p. 343), «aunque el cliente solicite terapia a consecuencia de su insatisfacción con las circunstancias personales, este mismo cliente intentará influir sobre la conducta del terapeuta». Así pues, el proceso de influencia en la terapia es interpersonal, esto es, entre dos personas, y recíproco o mútuo. Algunas investigaciones recientes (Heppner & Heesacker, 1982) muestran los intercambios de influencia interpersonales y recíprocos. En un primer momento de la terapia, los clientes muy motivados percibían a sus terapeutas como atractivos y admirables. Los terapeutas de estos mismos clientes también percibían a sus clientes como interpersonalmente atractivos. Estos eran los terapeutas que creían tener el mayor impacto o influencia sobre sus clientes. La naturaleza interpersonal y recíproca de este proceso de influencia genera «una dinámica muy especial» durante la terapia (Dom, l 984b, p. 344). Dom describe un ejemplo útil de cómo se desarrolla el proceso de influencia entre las dos partes: La persona A muestra una conducta verbal y no verbal para hacer que la persona B responda de un modo específico. La persona B responde, otra vez con conductas verbales y no verbales y esta conducta es un feedback inmediato para que A compruebe si sus primeros intenros de influencia han tenido éxito. Entonces la persona A evalúa este feedback y lo compara con sus expectativas iniciales. Después, decide cual es su próxima conducta. Evidentemente, la persona B está implicada simultáneamente en el mismo proceso [p. 344]. 78 VARIABLES QUE FAVORECEN LA RELACIÓN E INR.,UENCIA INTERPERSONAL OBJETIVOS 1. Dada una interacción de role-play, identificar y oponerse a cu-alquier supresión, distorsión y generalización en los mensajes verbales del cliente para obtener especificidad y concreción. 2. Dadas seis descripciones escritas de clientes, relacionar la descripción del cliente con el correspondiente «test de confianza». 3. En una interacción de role-play, dirigir una entrevista inicial de 30 minutos mostrando aspectos descriptivos y conductuales de atracción. 4. En una interacción'de role-play, dirigir una entrevista de identificación de problemas durante 30 minutos mostrando conductas verbales y no verbales de experiencia y fiabilidad. MODELO DE TERAPIA COMO INFLUENCIA INTERPERSONAL DE STRONG En 1968, Strong publicó lo que en la actualidad se considera un hito en la terapia como proceso de influencia social. El autor mantenía la hipótesis de que los intentos de los terapeutas por cambiar a sus clientes provocaban disonancia en éstos debido a la inconsistencia o discrepancia entre las actitudes del terapeuta y las del cliente. Esta disonancia es incómoda para los clientes y estos intentan reducirla de formas diferentes como desacreditando al terapeuta, racionalizando la importancia de su problema, buscando información u opiniones que contradigan al terapeuta, intentando cambiar la opinión del terapeuta o aceptando la misma. Strong (1968) comprobó que los clientes tendían a aceptar en vez de rechazar o desacreditar las opiniones del terapeuta cuando los clientes percibían al terapeuta como hábil, atractivo y confiable. Estas tres características (habilidad, atractivo y fiabilidad) también pueden denominarse «favorecedores de la relación» (Goldstein, 1986) porque han sido identificadas como modos de influir positivamente sobre la relación terapéutica. Strong (1968) sugiere un modelo terapéutico de dos estadios: 1. El terapeuta establece una base de poder o de influencia sobre el cliente mediante las tres características favorecedoras de la relación. Esta base de influencia favorece la calidad de la relación y también potencia la implicación del cliente en la terapia. En este estadio del modelo (imagen de la literatura social y psicológica) se asume que el terapeuta establece esta base de influencia atribuyéndose factores de poder que pueden provocar un cambio de actitudes. Los factores de poder frecuentemente utilizados por los terapeutas son: • Poder legítimo: poder que se deriva del rol del terapeuta, una forma que la sociedad en genera!, considera aceptable y útil. • Poder pericial: poder que proviene de los signos descriptivos y conductuales de habilidad y competencia. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 79 • Poder referente: poder que se deriva de los signos descriptivos y conductuales de atractivo, amistad y similitud interpersonal entre el terapeuta y el cliente (como se ha comprobado, por ejemplo, en los terapeutas «indígenas»). 2. El terapeuta utiliza estos factores de influencia para provocar cambios actitudinales en los clientes. En el segundo estadio del modelo, es importante que los clientes perciban al terapeuta como experto, atractivo y confiable porque es la percepción que los clientes tienen de estas características del terapeuta lo que determina, al menos en parte, la cantidad de influencia que ejercerán los terapeutas sobre los clientes. Durante la última década han aparecido multitud de investigaciones sobre el modelo de influencia social de Strong, aunque la mayoría de los estudios existentes son investigaciones análogas (no «Sobre el terreno») que se limitan a uno o dos contactos entre las personas (Corrigan, Del!, Lewis & Schmidt, 1980). El factor de influencia arriba descrito parece tener su máximo efecto sobre los clientes durante los contactos iniciales porque en ese momento formulan los clientes sus primeras impresiones sobre los terapeutas. NATURALEZA INTERACTIVA DEL PROCESO DE INFLUENCIA Como hemos mencionado al inicio de este capítulo, los intentos de influencia del terapeuta y del cliente son interdependientes y están interrelacionados. La pericia, el atractivo y la fiabilidad son atributos y conductas que contribuyen a la influencia del terapeuta, pero también hay que considerar las variables del cliente que pueden favorecer o mediatizar los efectos de la influencia del terapeuta. Aunque la mayor parte de este capítulo se centra en las tres características del terapeuta que más contribuyen en el proceso de influencia terapéutica, recuerde que ciertas características del cliente pueden favorecer o mediatizar los intentos de influencia del terapeuta. En otras palabras, algunos clientes serán más o menos susceptibles a la influencia del terapeuta, dependiendo de factores como: • • • • • • • Género, raza o medio socio cultural. Atractivo y competencia social. Nivel conceptual y estilo cognitivo. «Mitos», opiniones y expectativas sobre la terapia. Motivación. Satisfacción con los resultados de la terapia. Nivel de compromiso adquirido para cambiar las conductas de interés. Además, como la terapia es un proceso que conlleva diferentes fases o estadios, como se ha mencionado en el Capítulo 1 (relación, evaluación y formulación de objetivos, intervención y acción y evaluación y conclusión), es imprescindible tomar en cuenta qué tipo de influencia puede convenir a cada fase del proceso. Por ejemplo, los aspectos descriptivos de la pericia como el rol, la reputación, la 80 VARIABLES QUE FAVORECEN LA RELACIÓN E INFLUENCIA INTERPERSONAL educación y el entorno ejercen más influencia y son más útiles durante la primera parte de la terapia en la que el terapeuta intenta animar al cliente, demostrando su credibilidad, para que continúe con la terapia. Sin embargo, cuando la terapia sigue adelante, estos signos externos no son suficientes salvo que vayan acompañados por muestras conductuales de pericia o competencia que indican que el terapeuta está capacitado para manejar con éxito los problemas del cliente. En la Tabla 3.1 se muestra un resumen de la relación entre los distintos aspectos del terapeuta y los estadios de la terapia. Los signos descriptivos asociados a estas tres características favorecedoras de la relación se refieren a los aspectos no verbales del terapeuta como el porte, el atavío y la apariencia así como a aspectos situacionales como el entorno donde se encuentra la consulta y a la reputación del terapeuta obtenida mediante los comentarios, el conocimiento previo y la lectura de diplomas o certificados. Los aspectos conductuales de estas tres variables se refieren a las conductas verbales y no verbales del terapeuta y a las cuestiones específicas que el terapeuta dice o hace. A lo largo del presente capítulo describimos los componentes conductuales con ejemplos de estas tres variables. TABLA 3.1. Relación de la pericia, atractivo y fiabilidad del terapeuta con los estadios de la terapia. Estadio de la terapia Objetivos de los intentos de influencia Rapport y relación (Estadio l) • Aspectos descriptivos de la pericia: educación, rol, reputación, entorno. • Porte físico y atractivo • Atractivo interpersonal transmitido mediante la estructuración. • Aspectos descriptivos de confiabilidad rol y reputación • «Enganchar» al cliente para que continúe la terapia mostrándole credibilidad • Crear una impresión inicial favorable • Reducir Ja ansiedad del cliente, «comprobar» las expectativas del cliente • Favorecer la apertura y autoexpresión del cliente Evaluación y definición de objetivos (Estadios 2) Aspectos conductuales de pericia: • Atención verbal y no verbal • Contribuir a la comprensión del cliente sobre sí mismo y sobre otros aspectos • Concreción • Enfrentarse a los errores lingüísticos y omisiones del cliente • Preguntas relevantes y que conduzcan a pensar • Lograr especificidad ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 81 Aspectos conductuales de atractivo: • Conducta no verbal responsiva • Favorecer la autorrevelació_n y autoexploración relevante del cliente Autorrevelación • Transmitir deseabilidad y similitud hacia el cliente • Aspectos conductuales de fiabilidad: aceptación no verbal de las revelaciones del cliente, mantenimiento de la confidencialidad, parafraseo exacto, reacciones no defensivas ante las «pruebas de confianza» del cliente • Mostrarse merecedor de la confianza del cliente para que este se sienta cómodo «abriéndose» y autorrevelándose Estrategias de intervención y fases de acción (Estadio 3) • Aspectos conductuales de la pericia: capacidad de dirigir, fluidez, seguridad en la presentación y transmisión; interpretaciones • Empleo de destrezas y estrategias seleccionadas y exhibición de confianza para demostrar la capacidad para ayudar al cliente a resolver problemas e iniciar las acciones necesarias • Aspectos conductuales de fiabilidad: dinamismo no verbal, dependencia y consistencia de las palabras y los hechos, información fiable y precisa • Demostrar dinamismo, congruencia y fiabilidad para animar al cliente a confiar en sus sugerencias y pautas de acción; también para eliminar la resistencia a la acción, especialmente cuando las conductas meta requieren un nivel alto de compromiso o cambio Evaluación, finalización y seguimiento (Estadio 4) • Areas conductuales de la pericia: • Preguntas relevantes • Evaluar los progresos del cliente y su disposición para la finalización • Capacidad de dirección y seguridad en la presentación • Contribuir a que el cliente tenga confianza en la permanencia del cambio mediante los esfuerzos autodirigidos Atractivo interpersonal: estructuración • reducir la ansiedad del cliente por la finalización y disolución de la relación terapéutica Fiabilidad: reputación o carencia demostrada mediante otros motivos o logros personales, honestidad y claridad • Aumentar la apertura del cliente para disolver la relación cuando sea oportuno o necesario 82 VARIABLES QUE FAVORECEN LA RELACIÓN E INFLUENCIA INTERPERSONAL CARACTERÍSTICAS DE LA RELACIÓN O FACTORES FAVORECEDORES DE LA RELACIÓN Anteriormente hemos descrito la importancia de tres características del terapeuta para establecer y utilizar una base de influencia con los clientes: pericia, atractivo y fiabilidad. Estas tres características también están relacionadas y de hecho, intercorrelacionadas (Zamostny, Corrigan & Eggert, 1981) hasta el punto de que los terapeutas que son percibidos por los clientes como competentes también tienden a ser percibidos como atractivos y fiables. Además, de las tres variables, la pericia o competencia parece ser la más importante para la satisfacción del cliente (Zamostny et al., 1981) y para los resultados de los objetivos referidos al cliente (LaCrosse, 1980). La pericia ha recibido la máxima atención en la investigación, seguida por el atractivo. Existen pocos estudios que hayan investigado los parámetros de la fiabilidad a pesar de su reconocida importancia para el desarrollo de la relación terapéutica. PERICIA La pericia, también conocida como «competencia» (Egan, 1990), es la percepción que tiene el cliente de que el terapeuta le será útil para la resolución de sus problemas. Los clientes desarrollan esta percepción a través de aspectos del terapeuta como el nivel de destreza aparente, los estudios relevantes, experiencia o práctica especializada, certificados o licencias, madurez, estatus, tipo de entorno en el que trabaja, historial de éxitos en la resolución de problemas ajenos y el rol que se le atribuye como terapeuta. Los clientes parecen formular estas percepciones a través de aspectos del terapeuta (lenguaje, porte, sexo, ... ) y del entorno (muestra de diplomas, certificados, literatura profesional, título) que son inmediatamente evidentes para el cliente, esto es, en los contactos iniciales. Así pues, en el estadio inicial del consejo, donde el principal objetivo consiste en establecer una relación terapéutica efectiva y el rapport, las señales descriptivas anteriormente citadas (ver también Tabla 3.2) asociadas a la pericia desempeñan un papel predominante ayudando al terapeuta a establecer una influencia de base con el cliente. En un principio, el rol de terapeuta también contribuye en las percepciones del cliente sobre la competencia del terapeuta. En nuestra sociedad, un rol de «terapeuta» se percibe como socialmente aceptable y valorable. Los terapeutas transmiten poder o influencia legítima simplemente por el rol que desempeñan. De este modo, el «rol de terapeuta conlleva una influencia inicial considerable, independientemente de quien lo desempeñe» (Corrigan et al., 1980, p. 425). Estos autores opinan que el poder legítimo de nuestro rol es, de hecho, tan fuerte que los signos conductuales o descriptivos de la pericia se enmascaran en el estadio inicial del consejo porque se atribuye suficiente poder inherente al rol del terapeuta (Corrigan et al., 1980). E.STRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 83 Como se muestra en la Tabla 3 .1, en el estadio inicial del consejo, el terapeuta quiere crear una impresión inicial favorable y animar al cliente transmitiendo credibilidad para que acepte la terapia. TABLA 3.2. Señales descriptivas y conductuales de la pericia, atractivo y fiabilidad del terapeuta. Pericia Atractivo Señales descriptivas • Estudios relevantes. • Experiencia o práctica especializada • Certificados o licencias • Madurez • Estatus • Tipo de entorno • Muestra de literatura profesional • Porte • Reputación (historial de éxitos en resolución de problemas ajenos) • Rol de terapeuta socialmente valorado Señales descriptivas • Atractivo físico Señales conductuales Conducta.~ no verbales • Contacto ocular • Disposición frontal del cuerpo • Expresión fluida Conductas verbales • Preguntas relevantes que. estimulen el pensamiento • Atención verbal • Con dirección y seguridad en la presentación • Interpretaciones • Concreción Fiabilidad • Rol de terapeuta (considerado como fiable desde el punto de vista social) • Reputación de honestidad y «claridad», falta de cualquier otro interés Señales conductuales Conductas no verbales (responsiva) • Contacto ocular • Orientación del cuerpo mostrando la cara al cliente • Disposición frontal del cuerpo • Sonrisa • Asiente con la cabeza Conductas verbales • Estructuración • Nivel moderado de autorrevelación • Contenido de las autorrevelaciones similar a las experiencias y opiniones del cliente Conductas no verbales • Congruencia no verbal • Aceptación no verbal de las revelaciones del cliente • Responsividad y dinamismo no verbal Conductas verbales • Infonnación exacta y fiable • Parafraseo exacto • Consistencia y dependencia entre las palabras y los hechos • Confidencialidad • Honestidad, claridad • Respuestas no defensivas a las «pruebas de confianza» 84 VARIABLES QUE FAVORECEN LA RELACIÓN E INFLUENCIA INTERPERSONAL En cierta medida, el terapeuta transmite tal credibilidad mediante el «poder» inherente de nuestro rol como terapeutas. Además, los terapeutas pueden aumentar las señales descriptivas asociadas a la pericia mostrando los diplomas, certificados, literatura profesional, títulos, etc. La credibilidad inicial del terapeuta puede aumentar también si éste ha alcanzado una reputación positiva (basada en el historial de clientes pasados a quienes ha ayudado a resolver problemas) y el cliente conoce esta reputación. Sin embargo, el rol, la reputación y los aspectos externos son insuficientes para mantener una terapia después de la fase inicial. En las fases siguientes, el terapeuta debe dar muestras evidentes de su competencia a través de la conducta. La pericia conductual se mide en relación a la proporción en que el terapeuta ayuda al cliente a lograr sus objetivos (Egan, 1990). Las demostraciones conductuales de la pericia son particularmente cruciales en los estadios segundo y tercero de la terapia (evaluación, definición de objetivos e intervención). Estos estadios requieren mucha destreza o competencia técnica para realizar una evaluación global y exacta del problema del cliente, para ayudar al cliente a definir unos objetivos realistas y apropiados y para ayudar al cliente a iniciar las acciones oportunas para lograr dichos objetivos. Esto es extremadamente importante porque tener carisma o ser un «buen chico» no le permitirá superar las sucesivas interacciones con los clientes. Como señalan Corrigan et al. «En las terapias a largo plazo ... la evidencia continuada de falta de pericia puede negar a un terapeuta, el poder transferido en virtud de su rol» (1980, p. 425). La pericia percibida no parece ser equivalente a la experiencia del terapeuta, esto es, los terapeutas experimentados no son considerados automáticamente como más competentes o expertos que los de menor experiencia o incluso que los paraprofesionales (Heppner & Heesacker, 1982). Por el contrario, la pericia se favorece mediante la presencia o ausencia de conductas verbales y no verbales del terapeuta que interactúan conjuntamente para transmitir manifestaciones conductuales de competencia (Barak, Patkin & Dell, 1982). Las conductas no verbales asociadas a la comunicación de pericia incluyen: l. Contacto ocular. 2. Disposición frontal del cuerpo. 3. Fluidez en el discurso (ver Capítulo 4). Estas conductas no verbales parecen contribuir la percepción de pericia transmitiendo atención, espontaneidad y falta de vacilación del terapeuta en la presentación y el discurso (ver también Tabla 3.2). Ciertas conductas verbales parecen contribuir a la percepción de pericia estableciendo al terapeuta como fuente de conocimiento y destreza y promocionando la credibilidad de éste. Estas conductas incluyen: 1. Uso de preguntas relevantes y que estimulan el pensamiento (ver Capítulo 6). ESTRATEGIAS DE ENTREVlSTAS PARA TERAPEUTAS 85 2. Indicaciones verbales de atención como el seguimiento del discurso, falta de interrupciones, respuestas de atención (ver Capítulo 5). 3. Dirección y seguridad en la presentación. 4. Interpretaciones (vér Capítulo 6). 5. Concreción. Concreción Cómo la destreza referida a la concreción no se presenta en ninguna otra parte del libro, la describimos en detalle en este apartado. Lo que los clientes le manifiestan es frecuentemente una representación incompleta de su experiencia. Sus palabras y lenguaje (en ocasiones denominadas «estructura superficial») no representan realmente sus experiencias o el significado de su mensaje (denominado también «estructura profunda»). El lenguaje no es el único responsable de la representación incompleta de sus experiencias, existen también multitud de sesgos que lo favorecen, tres en particular: Omisión: cuando se excluyen algunos aspecto~. Distorsión: cuando los hechos no son lo que parecen o están distorsionados. Generalización: cuando toda la clase de hechos o personas se asocia a un sentimiento o a un mismo significado o cuando se obtienen conclusiones sin datos que las avalen. A consecuencia de estas diferencias, es importante que el terapeuta utilice algunos instrumentos lingüísticos para obtener el significado de las palabras del cliente y para completar estas diferencias. Las preguntas son los instrumentos lingüísticos más eficientes para lograr estos dos objetivos, cualquier pregunta no es idónea sólo unas cuantas son capaces de extraer del cliente la exactitud y concreción necesarias. Estas preguntas también garantizan que usted no proyecte sobre el cliente su propio senti~o del significado, porque su significado puede ser irrelevante e inexacto. Considere el siguiente ejemplo: Un cliente dice «Estoy deprimido». El terapeuta A responde preguntando «¿Qué es concretamente lo que te deprime?». El terapeuta B responde «¿Deprimido? Oh, sí, ya sé lo que es eso. ¿Cómo estás de deprimido? El primer terapeuta obtendrá probablemente una respuesta del cliente que le conduzca a conocer el contenido de la depresión para este cliente y quizá también otras respuestas que completen muchas piezas perdidas del problema porque la afirmación inicial del cliente está llena de omisiones. El segundo terapeuta asume que su experiencia sensitiva o significado de la palabra depresión es la misma que la del cliente y no compara las diferencias entre el modelo de realidad (o depresión) del cliente y el suyo propio o el de otros clientes. La concreción es una forma de asegurar que las experiencias y sentimientos comunes como la depresión, la ansiedad, la agresividad, etc. se definen idiosincrásicamente para cada cliente. Por otra parte, al obtener información de los clientes, usted no tiene por qué buscar sus propios significados o interpretaciones 86 VARIABLES QUE FAVORECEN LA RELACIÓN E INFLUENCIA INTERPERSONAL equivalentes. Según Lankton (1980, p. 52), «convertir las palabras del cliente en su propia experiencia subjetiva, en el mejor de los casos, implica la pérdida de tiempo válido y atención de la terapia. En el peor de los casos, el significado obtenido de la experiencia del cliente es completamente erróneo». Es útil plantear preguntas diseñadas para obtener concreción de los clientes y poder evaluar los problemas actuales y también los resultados esperados por éste. Consecuentemente, es una faceta de la pericia particularmente crítica durante la recogida de datos y durante la autoexploración así como para la comprensión del proceso caracterizado por el segundo estadio de la terapia, evaluación y definición de objetivos. Además, le permite identificar las limitaciones y los recursos del cliente que pueden contribuir o dificultar la resolución de los problemas. Así pues, es también una parte importante de la tercera fase de la terapia donde se seleccionan y aplican los planes de acción e intervención. Como hemos mencionado anteriormente, el lenguaje del cliente contiene errores lingüísticos conocidos como omisiones, distorsiones y generalizaciones. En la Tabla 3. 3 se muestran categorías frecuentes de los mensajes incompletos de los clientes y muestras de las respuestas del terapeuta diseñadas para obtener la exactitud y la concreción. TABLA 3.3. Categorías y ejemplos de errores lingüísticos del cliente y respuestas modelo del terapeuta diseñadas para elicitar concreción Categoría Omisiones Omisión simple Omisión comparativa Descripción Ejemplos Respuesta modelo del terapeuta Se omite algún objeto, suceso o persona Se omiten las bases utilizadas para formular una comparación «Me voy» «Estoy asustado» ¿A dónde va?» «¿De qué?» «Mi hennano es mejor que yo» «Mejor, ¿cuándo (o cómo o dónde)? «Ella es la mejor» «¿La mejor, comparada con quién?» Falta de índice referencial Se omite o no se especifica el objeto o persona mencionada «Siempre están en mi camino» «¿Quién, concretamente, está? siempre en tu camino» Verbo inespecífico Se omiten parte de los hechos, por ejemplo, se introduce el verbo pero no se explica «Me frustra>> «¿Concretamente. cómo te frustra ella?» «¿Concretamente, cómo estas jodido»? «Estoy jodido» 87 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS Operador modal de necesidad posibilidad Se asume la no elección- «tengo que», «no puedo», «imposible)>, «necesario», «debería», «no debo». «No puedo entender esta lista)) «Es imposible pensar bien>) «Debería aprender esta lista>). «No debo abandonar mis estudios>). «¿Qué te lo impide?» «¿Qué te impide pensar bien?)) «¿Qué ocurriría si no lo haces?» «¿Qué sucedería si lo haces?» Pérdida del ejecutor Se omite a quien juzga o evalúa «Es malo dejar los estudios)> <<¿Para quién es malo?» «¿Malo, en opinión de quién?» La acción (verbo) convertido en objeto (nombre) tiende a omitir la responsabilidad de acción de la persona Se asume que un suceso causa otro <~No Distorsiones Nominalización Causa/efecto Lectura de mente Presuposiciones Generalizaciones Cuantificadores universales Equivalencia compleja Se asume cómo piensa o siente otra persona sin ninguna evidencia Se asumen ciertas experiencias para que las afirmaciones tengan sentido Generalización a toda la clase; «Siempre», «nunca», «nadie», «todo», «todos» Se asume que una experiencia implica otra (causa/efecto) tengo libertad» «Quiero seguridad» «Tus amenazas me enloquecen» «¿Concretamente, cómo no te sientes libre?,, (cuándo, dónde) «¿Cómo deseas estar seguro?» «¿Concretamente, cómo te causan locura mis amenazas?» «Yo sé que no me quiere» «¿Concretamente, cómo sabes eso?» «Tú sabes que sufro» (Asume que tú sabes) «Mi hija es terca como su padre» (asume que el padre es terco) «¿Cómo sufres concretamente?» «¿Concretamente de qué modo es terco tu marido?» «Siempre pierdo en las discusiones»?» «¿Alguna vez no ha perdido una discusión?» «Cuando me amenaza sé que me odia» «¿Hubo alguna ocasión en la que amenazó pero no le odiaba?» «¿Ama usted a su mujer, y trabaja usted?» «Mi mujer quiere trabajar, no me ama» Adaptado de la lista de R. Rittenhouse (comunicación personal, Junio 1982) y de Bandler y Grinder (1975). Los autores agradecen su contribución. 88 VARIABLES QUE FAVORECEN LA RELACIÓ~ E INFLUENCIA INTERPERSONAL La Pericia no consiste en que «Uno Gane» Es muy importante recordar que la pericia no consiste en absoluto en ser dogmático, autoritario o en que «Uno gane al otro». Los terapeutas expertos se perciben como seguros de sí mismos, atentos y en razón de su entorno y conducta, capaces de ayudar a los clientes a resolver problemas y a conseguir los objetivos. Los terapeutas hacen un uso indebido de esta variable cuando se muestran como «los expertos» ante los clientes. Esto puede intimidar al cliente, quien puede entonces decidir no volver a la terapia. De hecho, en las sesiones iniciales especialmente, los terapeutas deben hacer justo lo opuesto: transmitir amabilidad, igualdad y simpatía. En las sesiones posteriores, también es importante no enfatizar demasiado sus esfuerzos por influir sobre el cliente o debe hacerlo de modo sigiloso para no suscitar la resistencia de éste (ver también Capítulo 20). En el próximo apartado se describe cómo desplegar la simpatía y la amabilidad mediante la atracción. LA ATRACCIÓN Los clientes infieren atracción a través de la aparente amabilidad, simpatía y similitud del terapeuta con el cliente. Como hemos señalado anteriormente, el terapeuta que es percibido como atractivo por sus clientes dispone de un recurso de poder referencial importante. Los efectos de la atracción son mayores cuando ésta es mútua, cuando al cliente le gusta su terapeuta y al terapeuta le gusta trabajar con su cliente (Heppner & Heesacker, 1982). La atracción incluye las dimensiones física e interpersonal. El atractivo físico es el primer signo descriptivo asociado con este factor favorecedor de la relación, y como los signos descriptivos de la pericia, tiene mayor importancia en Ja fase inicial de la terapia, durante la formación de la relación y el rapport, cuando los clientes basan sus impresiones en señales aparentes y accesibles (Cash & Salzbach, 1978). Las destrezas, la competencia y las manifestaciones conductuales de la pericia parecen superar los efectos del atractivo físico en las sesiones siguientes de la terapia. En un estudio, los clientes no querían volver a terapia con terapeutas poco diestros incluso si habían sido percibidos como físicamente atractivos (Vargas & Borkowski, 1982). Zlotlow y Allen (1981, p. 201) concluyeron que «aunque el atractivo físico del terapeuta puede ser importante al inicio del rapport con los clientes como resultado de los estereotipos generalizados sobre la apariencia física de las personas, esta ventaja no sirve como sustituto de las destrezas técnicas o las habilidades sociales. En el estadio inicial de la terapia, el terapeuta puede utilizar los beneficios potenciales del estereotipo atractivo intentando maximizar su atractivo físico, apariencia, porte. Aunque obviamente se puede hacer muy poco para cambiar algunos aspectos de nuestra imagen física si no es mediante la cirugía plástica, otros aspectos de nuestra apariencia están bajo nuestro control como la ropa, el peso y la higiene ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 89 personal y pueden utilizarse para favorecer y no detractar la impresión inicial que los clientes reciben de nosotros. Hay determinadas conductas verbales y no verbales que transmiten atracción interpersonal y que también son importantes durante los dos primeros estadios de la terapia, relación/rapport y evaluación y definición de objetivos. La atracción interpersonal ayuda a los clientes a abrirse y autorrevelarse reduciendo la ansiedad (mediante la autorrevelación y la estructuración) y creando la opinión de que este terapeuta es alguien con quien el cliente quiere trabajar. Las conductas no verbales que contribuyen a la atracción son el contacto ocular, la orientación del cuerpo (de cara al cliente), disposición frontal del cuerpo, sonreír y asentir con la cabeza (Barak, Patkin & Del!, 1982; ver también Tabla 3.2). Estos y otros aspectos de la conducta no verbal del terapeuta se tratan en el Capítulo 4. Las conductas verbales que contribuyen a la atracción incluyen la autorrevelación y la estructuración que se tratan a continuación. Estas conductas parecen favorecer la relación creando expectativas positivas, reduciendo la ansiedad innecesaria y potenciando la percepción de similitud entre el cliente y el terapeuta. Autorrevelación Hay tres factores relacionados con la autorrevelación con respecto a la atracción, que merecen ser tratados: 1. La atracción percibida está relacionada con un nivel moderado de autorrevelación del terapeuta (Banikiotes, Kubinski & Pursell, 1981). La autorrevelación excesiva o escasa desmejora la percepción del atractivo del terapeuta que recibe el cliente. 2. La profundidad de la intimidad reflejada mediante la autorrevelación necesita adaptarse al estadio de la terapia y al grado de relación terapéutica. En las primeras sesiones es más útil la autorrevelación de hechos de naturaleza no íntima; en posteriores sesiones son más útiles las autorrevelaciones más personales (McCarthy, 1982). 3. La atracción se favorece cuando el terapeuta revela problemas y conflictos propios que ha experimentado alguna vez y que son similares a los problemas actuales del cliente. La similitud de la autorrevelación puede favorecer también la credibilidad y la competencia del terapeuta sugiriendo que éste conoce y puede entender el problema del cliente (Corrigan et al., 1980). Consecuentemente, «la revelación de un problema previo (actualmente resuelto) puede conferir al terapeuta cierta 'pericia en la resolución de problemas' o la credibilidad 'de quien también ha sufrido'» (Corrigan et al., 1980, p. 425). Estructuración Otro modo de maximizar la percepción de similitud entre el terapeuta y el cliente consiste en el uso de la estructuración directa. La estructuración hace referencia al proceso interactivo entre el terapeuta y el cliente a donde ambos llegan 90 VARIABLES QUE FAVORECEN LA RELACIÓN E INFLUENCIA INTERPERSONAL con percepciones similares del rol de terapeuta, la comprensión de lo que sucede en el proceso terapéutico y el acuerdo de lograr los objetivos definidos (Brammer, Shostrom y Abrego, 1989; Day & Sparacio, 1980). La estructuración potencia la percepción de similitud y atracción interpersonal del terapeuta y del cliente (Goldstein, 1971) y también cubre una obligación ética que exige al terapeuta, informar a los clientes de cuestiones como los propósitos, los objetivos, las técnicas y las limitaciones de la terapia (Asociación Americana para la Terapia y el Desarrollo, 1981). La estructuración directa implica que el terapeuta directa y activamente proporciona, en base a los elementos arriba citados, una estructura a los clientes. La estructuración directa contribuye a la atracción potenciando el acuerdo entre el terapeuta y el cliente sobre la información y aspectos básicos, y consecuentemente dotando a la relación de cierta seguridad. La inseguridad se genera a partir de la ambigüedad y ansiedad excesivas. La estructuración directa es importante sobre todo, en algún momento d.el primer estadio de la terapia (relación y rapport), donde probablemente la ambigüedad, ansiedad y la falta de información estén en su punto álgido y sea conveniente potenciar la similitud entre ambos. A continuación se incluye un ejemplo de entrevista inicial con un cliente nuevo: Terapeuta: Mary, yo entiendo que esta es la primera vez que acudes a un terapeuta. ¿Es esto cierto? Cliente: Sí, así es. Durante un tiempo he pensado en la posibilidad de acudir a un terapeuta y finalmente he tenido suficiente valentía para hacerlo. Terapeuta: He notado que has utilizado la palabra valentía como si te sintieras al mismo tiempo contenta de estar aquí pero un poco incómoda sobre lo que sucede en la terapia. Cliente: Es verdad. Me alegro de haber venido pero creo que aún estoy un poco insegura. Terapeuta: Algo que puede eliminar la incertidumbre es hablar durante unos pocos minutos sobre el contenido de la terapia, cuales son mis funciones y las tuyas y el tipo de cosas con las que quieres trabajar o tratar. ¿Qué te parece? Cliente: Muy bien. Creo que puede ser útil. Terapeuta: De acuerdo. Algunas personas acuden a terapia con algo que necesitan sacar «de su pecho», a! principio sólo necesitan hablar y pensar un poco sobre ello. Posterionnente. suele ser importante hacer algo sobre esa cuestión. Mi función consiste en ayudarte a identificar, plantear y comprender las cuestiones que te preocupan y después ayudarte a iniciar las acciones que parecen oportunas para resolver el problema o para cambiar la dirección de tu vida. Este proceso puede durar meses. En un principio resulta un poco duro abrirse y compartir sucesos personales con alguien que no conoces, pero saber que. independientemente de que tus sentimientos te hieran a tí o a cualquier otra persona. todo lo que me digas no saldrá de esta habitación y de nosotros dos. puede ayudarte. Ahora dime, ¿Cuáles son tus dudas o reacciones? La estructuración directa también es muy útil durante el último estadio de la terapia para asegurar una finalización suave, para reducir la ansiedad del cliente sobre la disolución de la relación terapéutica y para transmitir expectativas de acción e información sobre lo que puede suceder tras finalizar la terapia. Considere el siguiente ejemplo de un terapeuta y el cliente cuando se aproximan al final de la terapia: ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 91 Terapeuta: Jim, empezamos a vemos semanalmente hace seis meses; desde hace dos meses vienes cada dos semanas. Muchas veces me has comentado lo bien que te sientes ahora y que tus relaciones con las mujeres están empezando a funcionar en la dirección que tu quieres. Me parece que con una o dos citas más estás preparado para dejar la terapia porque eres capaz de manejar tu solo estas cuestiones. ¿Qué te parece esto? Cliente: Me parece bien. Ahora me siento más seguro de mis relaciones. Sospecho que me resulta un poco raro pensar que no voy a venir aquí. Terapeuta: Sí, después de haber trabajado juntos, a veces la idea de finalizar la terapia puede ser un poco extraña o aprensiva. Sin embargo, no te la propondría si no estuviera seguro de que estás preparado para ello. Además puede serte útil saber que voy a llamarte varias veces después de dejamos de ver para preguntar cómo marchan las cosas y por supuesto si en algún momento quieres volver, !!ámame. Según Day y Sparacio (1980), la estructura también es útil en los momentos importantes de transición de la terapia, como el cambio de un estadio a otro. Esto también reduce la ambigüedad, informa al cliente sobre cualquier cambio en el rol o en el proceso al avanzar de estadio en la terapia y aumenta la probabilidad de que el terapeuta y el cliente enfoquen el próximo estadio con percepciones similares. Para proporcionar una estructura efectiva a los clientes tenga en cuenta las siguientes sugerencias propuestas por Day y Sparacio (1980, pp. 248-249) en «La estructuración del proceso terapéutico»: 1. La estructura debería ser negociada o cuestionada pero no impuesta. Los clientes deberían tener la oportunidad de responder o reaccionar a la estructura y la posibilidad de modificarla. 2. En la estructura, las limitaciones y restricciones particulares no deberían de ser aplicadas por razones punitivas o de modo punitivo (Bixler, 1949). 3. El terapeuta debería de ser consciente de sus bases teóricas para la estructuración y debería explicar sus razones en el momento de la estructuración o estar dispuesto para explicar sus razones en respuesta a la petición del cliente. 4. El terapeuta debería guiarse por la disposición del cliente hacia la estructura y por el contexto de la relación y el proceso. 5. El exceso de estructura o una estructura demasiado rígida puede constreñir al cliente y al terapeuta (Pietrofesa, Hoffman, Splete & Pinto, 1978). 6. La estructuración intensiva o prolongada o fuera de tiempo puede provocar la frustración o resistencia del cliente (Benjamin, 1974), y puede interrumpir la continuidad del proceso terapéutico (Pietrofesa et al., 1978). 7. La repetición innecesaria de reglas y sugerencias puede interpretarse como que el terapeuta está más interesado en el procedimiento que en la ayuda, de hecho, un enfoque compulsivo de la estructura puede ser indicativo de un nivel bajo de seguridad en sí mismo (Hansen, Stevic & Warner, 1977). 8. El terapeuta debe subordinar la estructura a la predisposición emocional, cognitiva y conductual del cliente. Por ejemplo, se puede suponer que el individuo muy independiente o el aislado va a resistirse a lo que interpreta como amenaza personal. En tales casos, la estructuración debe ir acompañada de sensibilidad, atención y flexibilidad. 92 VARIABLES QUE FAVORECEN LA RELACIÓN E INFLUENCIA INTERPERSONAL 9. La estructuración también puede implicar «que la relación con este cliente particular va a continuar. Puede suceder que el terapeuta decida que no quiere trabajar con este cliente o que el cliente no sea idóneo para este terapeuta. Por lo tanto, el cliente o el terapeuta pueden sentirse obligados por una relación que ha sido sobre estructurada» (Brammer, Shostrom y Abrego, 1989, p. 121). 10. La estructura no puede sustituir o reemplazar a la competencia terapéutica. La estructura no es una panacea. No es la solución definitiva para establecer una relación terapéutica productiva. La estructura es un factor complementario y suplementario a las relaciones humanas, a las comunicaciones, al diagnóstico y a las destrezas de intervención. FIABILIDAD «La confianza es la percepción y opinión del cliente de que el terapeuta no le engañará o perjudicará de ningún modo»* (Fong & Cox, 1983, p. 163). Según el modelo de influencia interpersonal, los clientes perciben la fiabilidad a través de aspectos como el rol del terapeuta, su reputación de honestidad, su sinceridad o claridad demostradas y la carencia de otros motivos (Strong, 1968). Entablar confianza En el estadio inicial del consejo (relación y rapport), los clientes también dependen de las señales descriptivas disponibles para juzgar la fiabilidad del terapeuta. Por ejemplo, muchos clientes considerarán fiables a sus terapeutas, al menos inicialmente, por el estatus social de éstos. De acuerdo con Egan (1975, p. l 11), «En nuestra sociedad, las personas que desempeñan un rol son consideradas fiables hasta que se demuestre lo contrario ... Cuando ocurre una excepción (como cuando se denuncia a un dentista por acoso a un paciente), el escándalo es mayor porque es inesperado». Los clientes también tienden a considerar fiable a su terapeuta si éste ha adquirido una reputación por su honestidad o por su conducta ética y profesional. Del mismo modo, una reputación negativa puede perjudicar la confianza inicial en el terapeuta. Así, muchos clientes pueden depositar su fe en los terapeutas sólo por el rol y la reputación de éstos y a lo largo del proceso terapéutico esta confianza permanece sí el terapeuta no abusa de ella. Esto es válido para la mayoría de los grupos de clientes. Para los clientes que pertenecen a algún grupo minoritario puede ser justo lo opuesto. Como advierten La-Fromboise y Dixon (1981, p. 135), «El miembro de * Esta y todo el resto de las citas de esta fuente pertenecen a «Trust as an underlying dynamic in the counseling process: How clients test trust». De M.L. Fong y B.G. Cox. The Personncl and Guidance Journal, 62. 163-166. Copyright AACD. Reproducción autorizada. No se permite ninguna otra reproducción sin el permiso autorizado de AACD. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 93 un grupo minoritario frecuentemente inicia la relación sin ninguna confianza hasta que comprueba que el terapeuta se merece su confianza». Con éstos y algunos otros clientes, los terapeutas deberán ganarse la confianza inicial. Esto puede ser fundamental en la medida que avanza la terapia. La confianza puede ser muy difícil de establecer pero muy fácil de perder. La confianza entre terapeuta y cliente implica una serie de «intercambios relacionales» (Fong & Cox, 1983), requiere cierto tiempo para desarrollarse completamente y no se trata de un fenómeno fijo sino que cambia constantemente en razón de las acciones de las dos personas (Johnson, 1986). La confianza inicial basada en factores externos como el rol y reputación del terapeuta debe solidificarse con acciones y conductas apropiadas que surgirán en las interacciones sucesivas (ver también Tabla 3.2). Durante el segundo estadio del consejo, evaluación y definición de objetivos, la confianza es fundamental para que el cliente revele sus problemas y conflictos personales. La autoexploración de los problemas del cliente, durante esta fase, puede estar limitada por la cantidad de confianza que se ha desarrollado anteriormente en la relación. La confianza también es un factor crítico durante los estadios tercero y cuarto de la terapia. En el tercer estadio (acción/intervención), el cliente debe poner en marcha el difícil y vulnerable proceso de cambio. La confianza puede proporcionarle el ímpetu necesario para hacerlo. En la evaluación y finalización de la terapia, también es fundamental la confianza. La finalización efectiva sobreviene cuando el cliente confía en la decisión de finalizar que ha adoptado el terapeuta, confía que no es demasiado pronto (dejando colgado al cliente) o demasiado tarde (creando excesiva dependencia) y confía en que el terapeuta es fiable y está suficientemente interesado en el cliente y realizará los chequeos de seguimiento de la terapia. Las conductas que contribuyen más significativamente a la confianza incluyen la congruencia o consistencia en la conducta verbal y no verbal del terapeuta, la aceptación no verbal de las revelaciones del cliente y la responsividad y dinamismo no verbal (ver también Capítulo 4). La incongruencia, las reacciones valorativas o evaluativas y la pasividad destruyen fácilmente cualquier confianza inicial. Las conductas verbales importantes (ver Tabla 3.2) que contribuyen en el desarrollo de la confianza incluyen el parafraseo objetivo (ver Capítulo 5), dependencia y consistencia entre las palabras y los hechos, la confidencialidad, la claridad y la honestidad, la precisión y fiabilidad al dar información (ver también Capítulo 6) y las interpretaciones o reacciones no defensivas a las «pruebas de confianza» de los clientes. Esta última conducta se trata con mayor profundidad en el siguiente apartado. Tests de los Clientes para comprobar la Fiabilidad del Terapeuta Según Johnson (1986), la confianza entre el cliente y el terapeuta no siempre se genera automáticamente. Los clientes necesitan asegurarse de que el terapeuta se estructurará para hallar las necesidades del cliente y de que no sacará provecho 94 VARIABLES QUE FAVORECEN LA RELACIÓN E INFLUENCIA INTERPERSONAL de su vulnerabilidad (Johnson, 1986). Con frecuencia los clientes no preguntan directamente por estos aspectos, sin embargo ponen en marcha maniobras sigilosas para obtener datos sobre la fiabilidad del terapeuta. Fong y Cox (1983) denominan «Test de Confianza» a estas maniobras y las asemejan con las pruebas de lanzamiento de globos para «ver como vuelan» antes de que el cliente decida lanzar el globo grande o el real. Los terapeutas pueden ser insensibles a tales «tests de fiabilidad» y no percatarse de que el problema real del cliente es la falta de confianza. En vez de responder al aspecto relacionado con la confianza puede responder al contenido del mismo, el nivel superficial del mensaje o considerar al cliente como «defensivo, que se resiste o es hostil» y responder negativamente (Fong & Cox, 1983; p. 163). Si la cuestión de la confianza no se resuelve, la relación puede deteriorarse o incluso terminar sin que el terapeuta sepa que «la razón fundamental que ha conducido al cliente a tomar tal decisión ha sido la falta de confianza» (Fong & Cox, l 983, p. 163). Fong y Cox señalan que muchos clientes utilizan repetidamente conductas y afirmaciones diversas a modo de «test de fiabilidad». Aseguran que «el contenido específico de las preguntas y afirmaciones de los clientes es particular para cada uno de ellos pero la forma general que adoptan tales pruebas es predictible, por ejemplo la solicitud de información o el relato de un secreto (p. 164). Estos autores han identificado seis formas típicas de «tests de fiabilidad» utilizados por los clientes que se describen a continuación: Solicitar información (o ¿Puedes entenderme y ayudarme?). Los terapeutas deben estar al tanto de si las preguntas de los clientes están motivadas por el interés en la información objetiva o en las opiniones y creencias del terapeuta. Los clientes que preguntan «¿Tienes hijos?» o «¿Cuánto tiempo llevas casado?» probablemente buscan algo más que la respuesta objetiva. La mayoría de las veces tratan de verificar que usted es capaz de entenderle, aceptarle y ayudarle con sus problemas particulares. Al responder a tales preguntas es importante transmitir su comprensión y aceptación de los problemas del cliente y de su necesidad de sentirse comprendido. Por ejemplo, un terapeuta puede decir «Sí, yo tengo dos hijos. Me pregunto si crees que el hecho de tener hijos significa que puedo entenderte mejor». Relatar un secreto (o «¿Puedo mostrarme vulnerable o correr riesgos con· tigo?») Los clientes comparten sus secretos, aspectos muy personales de sus vidas, para comprobar si pueden confiar en que usted les acepta tal y como son, si guarda confidencialmente sus mensajes y si no explota su vulnerabilidad después de haber revelado aspectos muy personaleS. Generalmente este secreto no es relevante para el problema actual del cliente pero está relacionado con algo que hace el cliente y le «averguenza» (Fong & Cox, 1983, p. 164). Y «si el terapeuta se muestra en actitud visiblemente reactiva a la revelación del cliente o hace algún comentario que parece ser valorativo, el cliente está casi seguro de su inseguridad con respecto a esta persona. El nivel de confianza se reduce y es probable que necesite mucho tiempo antes de volver a hacer autorrevelaciones de cierta profundidad» (p. 164). ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 95 Los terapeutas deben recordar que los clientes que cuentan secretos están probando las aguas para ver si es seguro autorrevelar aspectos personales con usted. Por ejemplo, suponga que un cliente reconoce abiertamente: «Yo tuve un ligue hace algunos años. Nadie lo sabe, ni siquiera mi marido». El terapeuta debe responder a todo el mensaje, consciente del «riesgo» que existe. «Es esa tu forma de decirme que esto es un secreto entre tu y yo». Pedir un favor (o ¿Se puede confiar en ti?). Los clientes pueden pedir al terapeuta algún favor que puede ser adecuado o inadecuado. Según Fong y Cox (1983, p. 165), «todas las peticiones de favores deben ser consideradas, sobre todo en un principio, como posible 'test de fiabilidad'». Cuando un cliente le pide que le preste un libro, le visite en su domicilio o llame a su jefe, no es importante el hecho de que acceda o se niegue a cumplirlo si no la forma en que usted maneja la petición y el modo en que respeta los compromisos adoptados. Es fundamental respetar los compromisos adoptados para cumplir los favores razonables. Cuando el favor que solicita el cliente no es razonable, es importante manifestar con cuidado pero directamente las razones que le impiden ejecutar dicho favor. Los intentos de camuflar la razón real mediante una excusa o acceder dubitativamente a hacer un favor irracional puede perjudicar la fiabilidad del terapeuta tanto como la ruptura de un compromiso (Fong & Cox, 1983, p. 165). Por ejemplo, si un cliente le pide que le atienda en su domicilio porque esto le ahorraría tiempo y dinero, usted puede negarlo pero con suavidad, si le responde: «Jane, entiendo que quieras ahorrar tiempo y dinero, sin embargo yo preferiría seguir atendiéndote en el despacho porque para mi es más fácil concentrarme si no hay nada fuera de lo normal que me distraiga». La solicitud de un favor normalmente es indicativo de que el cliente está probando la fiabilidad del terapeuta, su interés, su honestidad y su claridad. Una regla básica es: «No prometa nunca más de lo que pueda cumplir y asegúrese de cumplir lo que prometa». Subvalorarse (o ¿Puedes aceptarme?). Los clientes se subvaloran para comprobar el nivel de aceptación del terapeuta. Esta prueba de confianza está diseñada para ayudar a los clientes a determinar si el terapeuta seguirá aceptándoles incluso cuando este conozca algunos apartados de la vida de los clientes que ellos mismos valoran como malos, negativos o sucios. Frecuentemente esta prueba de confianza se ejecuta mediante afirmaciones o conductas diseñadas para sorprender al terapeuta seguidas de una observación cuidadosa de las reacciones verbales y no verbales del terapeuta. El terapeuta debe responder neutralmente a las subvaloraciones del cliente en vez de condenar o evaluar las afirmaciones y acciones del cliente. Como señalan Fong y Cox, Al responder a las subvaloraciones el terapeuta refleja lo que ha oído al cliente y responde con frases de interés y aceptación. Si el terapeuta comete el error de reaccionar positiva o negativamente a las descripciones de la «mala» conducta del cliente al inicio de la relación, establecer el clima de confianza será más difícil. El cliente observará al terapeuta como a alguien que posiblemente puede opinar sobre él o juzgarle [1983, p. 165]. 96 VARIABLES QUE FAVORECEN LA RELACIÓN E INFLUENCIA INTERPERSONAL Un cliente puede decirle «¿Sabes que he tenido tres abortos en los tres últimos años? Es culpa mía. Siempre se me olvida utilizar medidas preventivas». El terapeuta debe responder con aceptación no verbal o puede decir algo como «Te has visto en situaciones de embarazos no deseados». Molestar al terapeuta (o ¿Dispones de límites firmes?). Los clientes muchas veces ponen a prueba su confiabilidad molestándole de formas diversas como puede ser cambiando las horas de las citas, cancelando una cita en el último momento o solicitando hacer una llamada de teléfono durante la sesión. Los terapeutas deben responder directa y abiertamente a estas inconveniencias, sobre todo si ocurren más que una o dos veces. Cuando el terapeuta establece límites, los clientes pueden sentirse seguros de que el terapeuta mantiene dichos límites con firmeza. Establecer los límites puede ser útil para un doble propósito: el cliente también se percata de que él tiene la posibilidad de establecer límites en la relación. Como ejemplo de esta prueba de confianza, imagínese un cliente que siempre llega tarde a sus citas. Después de tres sesiones el terapeuta dice «Gary, me he dado cuenta de que las tres últimas semanas hemos empezado las sesiones con retraso. Esto genera problemas porque si completamos la sesión, rompo el horario del resto de los clientes y si termino a la hora acordada, tu sesión es más breve. ¿Crees que podemos empezar a la hora o nos conviene cambiar el horario de las citas?». Preguntar las razones del terapeuta (o ¿Es real tu interés?). Como se ha mencionado anteriormente, la sinceridad es uno de los aspectos de la confianza. Los clientes comprueban este aspecto de la fiabilidad mediante frases y preguntas dirigidas a obtener una respuesta a la pregunta «¿Te interesas realmente por mí o sólo porque es tu trabajo?». Los clientes pueden preguntarle por el número de clientes que atiende, o cómo diferencia o recuerda a los distintos clientes o si el terapeuta piensa en el cliente durante la semana (Fong & Cox, 1983). Fong y Cox señalan que «Si los terapeutas no toman precauciones ante este hecho, pueden responder inadecuadamente a este aspecto crucial; la necesidad del cliente de considerarse un ser humano merecedor del interés y atención del terapeuta y no sólo como una fuente de ingresos para éste» (p. 166). Por ejemplo, imagínese que un cliente dice a su terapeuta «Estoy seguro de que acabas cansado escuchando a personas como yo durante todo el tiempo». El terapeuta puede responder con alguna frase que confirma su interés por el cliente, «Te sientes inseguro con respecto a tu posición aquí y te preguntas si yo me preocupo por ti realmente cuando atiendo a tantos clientes. Susana, de ti he aprendido que ... » (seguido de alguna afirmación personal directamente relacionada con este cliente). La Tabla 3.4 presenta un resumen de estas seis pruebas de confiabilidad con ejemplos de frases de clientes y de posibles respuestas convenientes e inconvenientes del terapeuta. 97 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS TABLA 3.4. Ejemplos de tests de fiabilidad y respuestas convenientes e inconvenientes del terapeuta Prueba de confianza Afirmación del cliente Ejemplos de respuestas no convenientes Solicitar información (¿Puedes entenderme y ayudarme?) «¿Has trabajado alguna vez con alguien que esté tan confundido como yo?» «Sí, continuamente» «No, no siempre» «Oh, tú no estás tan mal» «Mucha gente con la que trabajo viene sintiéndose confundido o preocupado. Me pregunto si quieres confirmar que tengo la suficiente experiencia como para ayudarte» Relatar un secreto (¿Puedo mostrarme vulnerable contigo?) «Nunca me he atrevido a decir ésto a nadie, ni siquiera a mi marido o al párroco. Pero tuve un aborto hace muchos años. Yo no estoy preparada para ser una buena madre» «Üh, un aborto, ¿De veras? Nunca le has dicho esto a tu marido aunque pudo ser su hijo» «Lo que me cuentas ahora es nuestro secreto. algo entre tu y yo» Pedir un favor (¿Puedo confiar en ti?) «¿Podrías traerme esta información (o libro) para la próxima semana?» Promete hacerlo pero lo olvida o no lo hace para el día acordado Promete hacerlo y respeta su compromiso. Subvalorarse (¿Puedes aceptarme?) «No podía soportar toda la presión de los viajes continuos, la competitividad, la necesidad de ganar más y de ser siempre el mejor. Cuando me ofrecieron los estimulantes, todo me parecía más fácil. Ahora cada vez necesito más estimulantes. «¿No sabías que seguir tomando estimulantes es peligroso?» «La presión era tan fuerte que te resultaba difícil encontrar una salida» Ejemplos de respuestas útiles 98 VARIABLES QUE FAVORECEN LA RELACIÓN E INFLUENCIA INTERPERSONAL Molestar al terapeuta (¿Tienes límites finnes?) «¿Puedo volver a usar tu teléfono antes de empezar? ~<Por supuesto. adelante, considérate como en tu casa» «En absoluto» «Marc, las dos últimas veces que nos hemos visto has empezado la sesión pidiéndome usar el teléfono. Cuando haces esto. ni tú ni yo tenemos el tiempo completo para la terapia. ¿Podrías hacer estas llamadas antes de empezar la sesión o crees que deberíamos cambiar el horario de las visitas?» Preguntar por las razones del terapeuta (¿Tu interés es real?) «No entiendo cómo puedes seguir teniendo fuerza para atenderme al final de un día como éste. Debes estar agotado después de atender a todas esas personas con problemas como yo. «Üh, no. en «Probablemente te sientes un poco inseguro con respecto a la energía que reservo para ti después de atender a otras personas .... es algo que ine ayuda a mantener suficiente energía para ti. absoluto» «Sí, estoy algo cansado» RESUMEN En este capítulo hemos analizado el modelo de influencia social en la terapia. Según este modelo el terapeuta establece una base de influencia con el cliente mediante tres factores favorecedores de la relación: la pericia, el atractivo y la fiabilidad. El terapeuta utiliza esta base influencia! para provocar los cambios del cliente. Las características del terapeuta que contribuyen fundamentalmente en este proceso influencial son la pericia (o competencia), el atractivo y la fiabilidad. Son componentes de la pericia, las señales descriptivas tales como los estudios, la experiencia, los certificados y licencias, el título y el estatus, el entorno y la reputación y el rol. Las señales conductuales asociadas a la pericia incluyen las conductas no verbales como la fluidez de expresión, la atención verbal y no verbal, las preguntas que estimulan el pensamiento, las interpretaciones y la objetividad. Las señales descriptivas asociadas al atractivo incluyen el atractivo físico y la apariencia. Las señales conductuales relacionadas con el atractivo son las conductas ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 99 no verbales, el nivel moderado de autorrevelación del terapeuta, la similitud de los contenidos de las autorrevelaciones y la estructuración. La confianza se basa en la reputación y el rol del terapeuta así _corno en la congruencia, dinamismo y aceptación no verbal de las autorrevelaciones del cliente. La confianza también se asocia a la previsión y exactitud de la información dada, a la exactitud del parafraseo, a mantener la confidencialidad, a la claridad y a la honestidad y a las reacciones no defensivas ante los «tests de fiabilidad» del cliente. El atractivo físico e interpersonal, el rol y la reputación y el entorno del gabinete contribuyen a que los clientes reciban inicialmente la impresión de que el terapeuta es atractivo, competente y confiable. Estos aspectos son útiles sobre todo en las sesiones iniciales mientras el terapeuta trata de establecer el rapport y de motivar al cliente para que éste siga adelante con la terapia. Según avanza la terapia. estos aspectos empiezan a tener menos influencia y deben de ser mantenidos por destrezas reales que muestran la competencia y los recursos del terapeuta para resolver problemas. Las expresiones conductuales de pericia y fiabilidad son especialmente importantes en las restantes fases de la terapia: evaluación y definición de objetivos, intervención y acción y la evaluación y finalización. Los clientes también influyen sobre el proceso terapéutico. Las variables de los clientes que favorecen o mediatizan los esfuerzos de influencia del terapeuta son la motivación, las expectativas, el nivel conceptual, el sexo, la raza y el género y grado de compromiso necesario para cambiar las conductas de interés. POSTEVALUAC!ÓN PRIMERA PARTE Complete esta actividad en tríos, una de las personas adoptará el rol de cliente, otra de terapeuta y el tercero de observador. Practique una entrevista o conversación durante diez minutos. El cliente puede presentar o plantear un tema de interés. La tartp del terapeuta consiste en escuchar y localizar las posibles omisiones. distorsiones y generalizaciones que aparezcan en los mensajes verbales del cliente. Una vez que los haya identificado, responda convenientemente. Responda a las omisiones de tal modo que el cliente recuerde o añada los pasajes que faltan: responda a las distorsiones de modo que el cliente se percate de las distorsiones cometidas y responda a las generalizaciones de tal modo que el cliente necesite pensar si incluye suficientes datos o argumentos que sustenten su conclusión. (Primer Objetivo del capítulo). El observador debe anotar las omisiones, distorsiones y generalizaciones del cliente y las correspondientes respuestas del terapeuta. Cuando finaliza la interacción, el observador puede proporcionar feedback y después pueden intercambiar los roles para que todas las personas tengan la opción de probar cada uno de los roles. SEGUNDA PARTE A continuación se incluyen seis descripciones de diferentes clientes. Su tarea consiste en relacionar cada descripción con el ({test de fiabilidad» correspondiente (Segundo Objetivo del capítulo). En las próximas páginas encontrará el feedback. 100 VARIABLES QUE FAVORECEN LA RELACIÓN E INFLUENCIA INTERPERSONAL Test de Fiabilidad: a. b. c. d. e. Solicitar Información Relatar un secreto Pedir un favor Subvalorarse Molestar al terapeuta f. Preguntar las razones del terapeuta Situación de los clientes: 1. El cliente le pregunta si acaba agotado o «hecho polvo)) hablando durante todo el día con gente que tiene problemas. 2. La cliente dice que fue violada por su padre adoptivo. 3. El cliente le pide prestado un libro que hay sobre su escritorio. 4. El cliente quiere saber si usted ha estado casado anteriormente. 5. El cliente le pide que usted le atienda durante el fin de semana. 6. La cliente le dice que algunas personas creen que ella es una puta porque se queda a dormir en otros domicilios. TERCERA PARTE Este apartado de Ja postevaluación debe completarse en tríos; la primera persona asume el rol de terapeuta, otra adopta el rol de cliente y la tercera de observador. Cambien los roles después para que todos puedan probar cada uno de los roles. Si no es posible configurar un trío, el profesor puede observarles o pueden grabar la entrevista en video o cassette para su posterior evaluación. Instrucciones para el Terapeuta Su tarea consiste en dirigir una entrevista inicial durante 30 minutos con un cliente a quien desea demostrar los aspectos descriptivos y conductuales incluidos en el ((Cuestionario de Aspectos Relacionados con el Atractivo» que se añade a continuación (Tercer Objetivo del capítulo). Recuerde también que los propósitos de potenciar la percepción de su atractivo en Ja entrevista inicial son: reducir la ansiedad del cliente, ser percibido como amable y parecido al cliente y posibilitar la autorrevelación del cliente. Instrucciones para el Cliente Presente al terapeuta un problema real o hipotético. Intente asumir el rol de un cliente ((nuevo)) típico en su entrevista inicial, algo aprensivo y un poco reticente. CUESTIONARIO DE ASPECTOS RELACIONADOS CON EL ATRACTIVO l. Señales descriptivas. Instrucciones: Evalúe el grado de atractivo percibido en el terapeuta con respecto a los tres factores que aparecen en la siguiente escala de valoración: 1 nada atractivo; 2 atractivo escaso; 3 atractivo; 4 bastante atractivo; 5 muy atractivo. !01 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 1. Apariencia 1 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2. Porte 1 3. Higiene 1 11. Señales Conductuales Instrucciones: Rodee ((sí» cuando aparecen las siguientes destrezas o conductas y t<no» cuando no aparecen: 4. Uso de estructura. SI NO 5. Nivel moderado de autorrevelación. SI NO 6. Contenido de autorrevelaciones similar a las experiencias y problemas del cliente. SI NO 7. Revelación de hechos, material no íntimo (porque es una sesión inlcial}. SI NO 8. Conductas responsivas no verbales. a. Contacto ocular SI NO b. Posición frontal de cara al cliente. SI NO c. Sonrisa (intermitente, no constante). SI NO OBSERVACIONES-------------------- CUARTA PARTE Este apartado de la postevaluación será practicado en tríos de tal modo que una de las personas adopta el rol de terapeuta, otra de cliente y otra de observador; después pueden cambiar los roles del mismo modo que en el ejercicio anterior. Instrucciones para el Terapeuta Usted dirigirá durante 30 minutos una entrevista de identificación de problemas en la que usted evalúa o explora los principales conflictos o problemas del cliente. Durante esta entrevista su tarea consiste en demostrar las conductas asociadas a la pericia y a la fiabilidad que se incluyen en el «Cuestionario de Pericia y Fiabilidad)) (Cuarto Objetivo del capítulo). Recuerde también que los propósitos de potenciar la percepción de su pericia y fiabilidad durante esta fase de la terapia son: contribuir a la autoexploración y comprensión del cliente de sus propios problemas y favorecer \a objetividad de la especificidad y animar al cliente a revelar información personal. 102 VARIABLES QUE FAVORECEN LA RELACIÓN E INFLUENCIA INTERPERSONAL Instrucciones para el Cliente Asegúrese de presentar (<un problema reall> para tratarlo con un terapeuta durante el role-play. Si el problema es real le resultará más fácil aunque no tiene por qué ser «profundo)). Además de presentar su «problema)), intente también plantear preguntas relacionadas con los siguientes Htests de fiabilidad)): solicitar información, relatar un secreto, pedir un favor, subvalorarse, molestar al terapeuta o preguntar al terapeuta por sus razones. Instrucciones para el Observador Observe, escuche y evalúe el uso de conductas asociadas a la competencia y fiabilidad por parte del terapeuta. Puede utilizar el cuestionario que se incluye a continuación como guía de observación y para el feedback. CUESTIONARIO DE PERICIA Y FIABILIDAD l. PERICIA Instrucciones para el observador: Rodee «sí)) cuando eJ terapeuta muestre la conducta y «non cuando no la observe. 1. El terapeuta ha mantenido contacto ocular con el cliente. SI NO 2. El terapeuta ha adoptado una posición frontal de cara al cliente durante la interacción. SI NO 3. El terapeuta se ha expresado con fluidez y sin vacilaciones. SI NO 4. El terapeuta ha utilizado preguntas relevantes y que han estimulado el pensamiento del cliente. SI NO 5. El terapeuta ha sido atento con el cliente. SI NO 6. La presentación del terapeuta ha sido directa y segura. SI NO 7. El terapeuta ha interpretado con precisión algunos mensajes implícitos del cliente. SI NO 8. El terapeuta ha respondido convenientemente a las posibles omisiones, distorsiones y generalizaciones en los mensajes del cliente. SI NO 11. PERICIA 9. El terapeuta ha transmitido aceptación verbal y no verbal para las revelaciones del cliente. SI NO ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 103 1O. La conducta no verbal del terapeuta ha sido responsiva y dinámica. SI NO 11. Los parafraseas del terapeuta han sido exactos. SI NO 12. El terapeuta parecía salvaguardar y respetar la confidencialidad de la información. SI NO 13. El terapeuta parecía abierto, honesto y directo con el cliente. SI NO 14. La información que ha dado el terapeuta ha sido <1comprobada)) (o ha prometido comprobarla). SI NO 15. Los mensajes verbales del terapeuta han sido consistentes con sus acciones o conductas. SI NO 16. El terapeuta ha respondido a los «test de fiabilidad)) del cliente de forma adecuada y no defensiva. SI NO FEEDBACK: POSTEVALUAC!ÓN SEGUNDA PARTE 1.f. Pregunta por sus razones para comprobar que usted está realmente interesado por él. 2.b. Le relata un secreto, algo que probablemente avergonzaba a ella. 3.c. Le pide un favor; en este caso razonable probablemente. 4.a. Solicita información abiertamente pero encubiertamente se pregunta si su vida personal es suficiente para ayudar al cliente o si usted tiene suficientes experiencias personales similares a las de él como para ayudarle. 5.e. Intenta molestarle para comprobar si usted pone límites, cómo los dispone y cómo los mantiene. 6.d. Se subvalora revelando algún pasaje personal que ella considera «malo)} y también algo para comprobar cómo reacciona usted ante ello. 4 Conducta no verbal La conducta no verbal desempeña una importante función en la comunicación y las relaciones con los demás. Al comunicarnos tendemos a dar más importancia al lenguaje oral, donde gran parte del significado del mensaje el 65% o más, se transmite a través del lenguaje no verbal (Birdwhistell, 1970). Knapp (1978, p. 38) define la comunicación no verbal como «Cualquier suceso humano comunicativo que trasciende de las palabras orales o escritas». Evidentemente, muchas conductas no verbales se interpretan como símbolos verbales. La conducta no verbal es un importante apartado de la terapia por la enorme cantidad de información que transmite. Los terapeutas pueden aprender mucho de los clientes si se sensibilizan a las señales no verbales que emiten éstos. Además la conducta no verbal del terapeuta tiene también un gran impacto sobre el cliente. Una de las principales clases de mensajes verbales del cliente que se maneja en la terapia, el mensaje afectivo, depende en gran medida de medios de comunicación no verbal. Ekman y Friesen (1969a, p. 88) han señalado que gran parte de la información que puede recogerse de las palabras de los clientes se deriva de su conducta no verbal. Schutz (1967) en su libro Alegría: Desarrollo de la Conciencia Humana afirma que «la estrecha conexión entre lo físico y lo emocional es evidente en las expresiones verbales que se van desarrollando mediante la interacción social. Los sentimientos y la conducta se expresan a través de todas las partes del cuerpo, del movimiento corporal y de las funciones corporales» (pp. 25-26). Schutz añade una lista de algunos términos que asocian lo físico a lo emocional: «perder la cabeza, ser caradura, tener roto el corazón, llevar la cabeza bien alta, ... » (pp. 25-26). Cinco dimensiones de la conducta no verbal que influyen grandemente sobre la comunicación son las kinestesias, lo paralingüístico, las proxemias, losj"actores ambientales y el tiempo. El movimiento corporal, o la conducta kinestésica, incluye los gestos, los movimientos del cuerpo, las expresiones faciales, los movimientos oculares y la 106 CONDUCTA NO VERBAL postura (Knapp, 1972, p. 5). Según el trabajo de Birdwhistell ( 1970), las kinestesias también incluyen características físicas como la fisionomía corporal, la altura, el peso y el aspecto general que se mantienen relativamente constantes durante una conversación. Además de la observación de los movimientos corporales, la terapia implica la identificación de las señales vocales no verbales denominadas paralenguaje - la forma del mensaje. El paralenguaje incluye las características de la voz y las vocalizaciones (Trager, 1858). Los silencios y los errores del discurso también pueden considerarse parte del paralenguaje (Knapp, 1978, p. 19). El área de las proxemias también es interesante para los terapeutas (Hall, 1966) - esto es, el uso que uno hace de su espacio social y personal. La proxemia, en lo que respecta a la relación terapéutica, incluye el tamaño del despacho, la disposición de las sillas, el contacto y la distancia entre el terapeuta y el cliente. La percepción del entorno propio es otra parte importante de la conducta no verbal porque la gente reacciona emocionalmente al ambiente. El entorno puede producir sobre los clientes efectos diversos como excitación o aburrimiento, comodidad o estrés dependiendo del grado en que un individuo selecciona determinadas partes relevantes del ambiente. El quinto aspecto de la conducta no verbal hace referencia a la percepción y uso del tiempo. El tiempo puede ser un factor significativo en la terapia. Los factores temporales incluyen la puntualidad o el retraso al iniciar o finalizar las sesiones así como la cantidad de tiempo dedicado a la comunicación con el cliente sobre unos temas o sucesos particulares. OBJETIVOS 1. Dado un listado con descripciones de clientes y conductas no verbales, describir un significado posible asociado a cada conducta no verbal. 2. En una situación de entrevista, identificar tantas conductas no verbales de la otra persona como sea posible. Describir el posible significado asociado a estas conductas. Las conductas identificadas pueden proceder de cualquiera de las categorías kinestésicas o movimientos corporales, paralenguaje o cualidades vocales, proxemia o espacio y distancia y del aspecto general de la persona. 3. Mostrar el uso eficiente de conductas no verbales propias de un terapeuta en una entrevista de role-play. 4. En una entrevista identificar cuatro de las cinco ocasiones que se presentan para responder a la conducta no verbal del cliente CONDUCTA NO VERBAL DEL CLIENTE Una parte importante del repertorio de un terapeuta consiste en la capacidad para discriminar las diversas conductas no verbales de los clientes y sus posibles significados. En la terapia es muy importante reconocer y explorar las señales no ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 107 verbales del cliente por múltiples razones. Porque las conductas no verbales de los clientes son claves de sus emociones y desde una perspectiva más global, las conductas no verbales son parte de las expresiones personales de los clientes. Como afirma Peris «todo lo que haga un paciente, oculto u obvio, pertenece a la expresión de sí mismo» (1973, p. 75). La mayor parte de la conducta no verbal de un cliente a usted puede parecerle obvia, sin embargo a él desconocida. Passons (1975, p. 102) señala que la mayoría de los clientes son más conscientes de su palabras que de su conducta no verbal. El análisis de la conducta no verbal puede proporcionar a los clientes una visión más completa de su conducta. Las señales no verbales del cliente pueden divulgar más «información secreta» que sus mensajes verbales (Ekman & Friesen, 1969a). La divulgación de «información secreta» es la transmisión de mensajes válidos que no se emiten intencionadamente. Passons (1975) sugiere que, debido a esta divulgación, la conducta no verbal del cliente puede describirse con más exactitud que sus mensajes verbales (p. 102). Añade que «generalmente las conductas no verbales son más espontáneas que las conductas verbales. Las palabras pueden ser seleccionadas y manipuladas antes de ser emitidas ... las conductas no verbales, por el contrario, son más difíciles de controlar» (p. 102). Un cliente puede contarle una historia y su lenguaje no verbal puede transmitir una historia completamente diferente (Erickson, Rossi & Rossi, 1976). Knapp (1978, p. 20) señala que las conductas verbal y no verbal se relacionan. Es útil reconocer las formas en que las señales no verbales apoyan los mensajes verbales. Knapp diferencia seis formas: l. Repetición. El mensaje verbal es «entra y siéntate>); el gesto de la mano que señala la habitación y la silla reproduce el mensaje verbal. 2. Contradicción. El mensaje verbal es «Me gustas)>, y se manifiesta con el ceño fruncido y con enfado en la voz. Algunas pruebas sugieren que cuando recibimos mensajes verbales y no verbales contradictorios tendemos a creer los no verbales. 3. Sustitución. Con frecuencia se utiliza un mensaje no verbal en lugar del verbal. Por ejemplo si pregunta a alguien «¿Cómo estás?» y recibe una sonrisa como respuesta, la sonrisa equivale a «Hoy muy bien». 4. Complementación. Un mensaje no verbal complementa al verbal elaborando o modificando el mensaje. Por ejemplo, si alguien comenta un sentimiento incómodo y empieza a hablar más rápido cometiendo más errores, estos mensajes no verbales añaden información al verbal. 5. Acento. Los mensajes no verbales pueden subrayar los verbales y con frecuencia enfatizar el impacto que producen. Por ejemplo, si usted trata de transmitir preocupación verbalmente, su mensaje puede fortalecerse con gestos no verbales como fruncir el ceño, lágrimas, etc. El tipo de emoción que alguien transmite se detecta mejor en sus expresione~ faciales. El cuerpo transmite también una buena descripción de la emoción (Ekman, 1964; Ekman & Friesen, 1967). 6. Regulación. La comunicación no verbal es útil para regular el flujo de la conversación. ¿Ha advertido alguna vez que si usted asiente con la cabeza mientras la otra persona habla, ésta tenderá a seguir hablando? Pero, si usted mira hacia otro lugar o se levanta del asiento, la persona puede dejar de hablar, al menos momentáneamente. Tanto si lo advertimos como 108 CONDUCTA NO VERBAL si no, confiamos en las señales no verbales como feedback para iniciar o finalizar una conversación y para percatamos de la atención de la otra persona [pp. 21-24].*. Identificar la relación entre la comunicación verbal y no verbal del Cliente puede proporcionarnos una imagen más exacta del cliente, de sus sentimientos y de los problemas que le han conducido a solicitar ayuda. Además, el terapeuta puede detectar en qué medida coincide o es congruente la conducta verbal y no verbal que muestra el cliente. La frecuencia de discrepancias entre las expresiones del cliente puede ser indicativa de la falta de integración o presencia de conflictos (Passons, 1975). La conducta no verbal últimamente ha sido objeto de gran interés en los periódicos, artículos de revistas y libros. Estas publicaciones pueden ser válidas para que los lectores se sensibilicen con respecto a la importancia de la conducta no verbal, sin embargo, los significados atribuidos a determinadas conductas pueden estar simplificados en exceso. Es importante señalar que el significado de la conducta no verbal varía en razón de las personas y las situaciones (contextos). Por ejemplo, la humedad en los ojos puede ser signo de felicidad o alegría para una persona; para otra puede ser señal de enfado, frustración o problemas con las lentes de contacto. Una persona que balbucea puede ser insegura, otra puede tener un problema de lenguaje. Encogerse o escurrirse en el asiento puede ser síntoma de ansiedad en una persona o dolor de estómago en otra. Por otra parte, Las conductas no verbales de una cultura pueden tener significados diferentes e incluso opuestos en otra. Watson (1970) encontró diferencias significativas en el contacto y las conductas no verbales (distancia, contacto físico, contacto ocular, etc.) entre las culturas. Por ejemplo, en algunas culturas evitar el contacto ocular es signo de respeto. Nosotros le aconsejamos que no asuma el significado de la conducta no verbal como algo común o con el mismo efecto para todas las personas. Es importante recordar que gran parte de lo que sabemos sobre la conducta no verbal se ha obtenido de la investigación con «poblaciones típicas» o mediante estudios análogos, limitando así la generalidad de los resultados. Nuestro Inventario de Conductas No Verbales (Tabla 4.1) presenta algunas de las posibles categorías de conducta no verbal clasificadas como kinestésicas, paralingüísticas, proxemias, entorno y tiempo y los significados probables o posibles asociados a cada conducta no verbal. Recuerde que el significado o efecto de cada conducta no verbal que presentamos puede ser muy tentador; estos significados variarán según las personas, contexto o cul~ura. Incluimos sólo algunos significados posibles con el único propósito de ayudarle a aumentar su conciencia sobre las diversas conductas y no para que se convierta en un experto de los sentimientos del cliente utilizando un inventario para generalizar los significados aplicables a todos los clientes. La conducta no verbal de cualquier cliente debe interpretarse con respeto tanto a los antecedentes de la conducta como a la reacción del terapeuta * Extraído de Nonverbal Communication in Human Interaction, 2.da Ed., de Mark L. Knapp. Copyright 1978 de Holt, Rinehart y Wiston, lnc. Reproducido con permiso del CBS College Publishing. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 109 tras la conducta. Para mostrarle la importancia de la interpretación del significado de la conducta no verbal en un contexto determinado, incluimos las descripciones de varias interacciones terapeuta/cliente e ilustrar así las señales no verbales y los posibles significados en este inventario. Kinestesias Las kinestesias incluyen los ojos, la cara, la cabeza, los gestos, las expresiones corporales y los movimientos. Ojos. En nuestra cultura mostramos mucho interés por los ojos de las personas. La cultura occidental en particular enfatiza la importancia del contacto ocular en las interacciones interpersonales. Los terapeutas que sean sensibles al área ocular de los clientes pueden detectar diversas emociones como: Sorpresa: Se elevan Jos párpados y las cejas se curvan. Temor: Se elevan y se juntan las cejas. Enfado: Se bajan y se juntan las cejas. Entre las dos cejas aparecen líneas verticales. En las interacciones terapeuta/cliente es muy significativo el contacto ocular (también denominado «mirada mútua directa»). El contacto ocular puede expresar sentimientos, deseos de cambio interpersonal o disposición para seguir o dejar de hablar. La falta de contacto ocular o eludir la mirada puede ser signo de retracción, vergüenza o incomodidad (Exline'& Winters, 1965). En oposición a la opinión generalizada, la falta de contacto ocular no sugiere decepción o falta de sinceridad (Sitton & Griffin, 1981). Las personas que generalmente evitan el contacto ocular pueden buscarlo cuando esperan algún feedback. El contacto ocular también puede ser una señal para pedir una pausa en la conversación o para decir algo (Knapp, 1978). Cuanto mayor sea el número de miradas compartidas entre dos personas mayor es el nivel de vinculación emocional y de comodidad entre ellas. Apartar la mirada puede servir para esconder la vergüenza mientras se expresa un sentimiento particular que se valora social o culturalmente como tabú (Exline & Winters, 1965). Cualquier movimiento breve de ojos o la mirada fija puede ser señal de rigidez o preocupación (Singer, 1975). Los movimientos rápidos pueden ser síntoma de excitación, enfado o problemas con las lentes de contacto. El parpadeo excesivo (normal = de 6 a 10 veces por minuto en los adultos) puede relacionarse con la ansiedad. La frecuencia del parpadeo decrece normalmente durante los períodos de atención y concentración. La humedad o las lágrimas pueden tener significados emocionales contradictorios en personas diferentes. Alejar la mirada del terapeuta, a una pared por ejemplo, puede indicar que el cliente se halla procesando o recordando material (Singer, 1975). La dilatación de las pupilas, una respuesta autónomica (involuntaria), puede indicar activación emocional, atención e interés (Hess, 1975). Aunque la dilatación de las pupilas ocurre 110 CONDUCTA NO VERBAL bajo ciertas condiciones que representan actitudes interpersonales positivas, no existen pruebas de que lo contrario (la contracción de las pupilas) se asocie a las actitudes negativas hacia las personas (Knapp, 1978). En la terapia parece que se producen más miradas mutuas o contacto ocular cuando: 1. 2. 3. 4. 5. 6. La distancia física que existe entre el terapeuta y el cliente es mayor. Se discuten temas cómodos o impersonales. Existe implicación interpersonal entre el terapeuta y el cliente. Usted escucha más que habla. Usted es mujer. Usted pertenece a una cultura que valora el contacto visual durante la interacción. Se producen menos miradas mutuas cuando: 1. 2. 3. 4. 5. 6. El terapeuta y el cliente están físicamente próximos. Se tratan temas íntimos o difíciles. El terapeuta o el cliente no están interesados en las reacciones del otro. Usted habla más que escucha. Usted se siente avergonzado, cohibido o intentando esconder algo. Usted pertenece a una cultura que sanciona el contacto visual durante algunas interacciones interpersonales. Algunas conductas de los ojos se presentan en la Tabla 4.1, sin embargo, estos significados pueden considerarse de diferente modo para cada cliente en particular dependiendo del contexto y de la cultura. Boca. La sonrisa se asocia a las emociones de felicidad y diversión. Los labios tensos pueden implicar estrés, frustración, hostilidad o enfado. El temblor del labio inferior o morderlo puede ser síntoma de ansiedad o tristeza. Una boca abierta sin hablar puede indicar sorpresa o dificultad par hablar (ver Tabla 4.1 ). Expresiones Faciales. La faz de la otra persona puede ser el estímulo más importante en la interacción porque es el principal emisor de información emocional (Ekman, Friesen & Ellsworth, 1972). Las expresiones faciales se utilizan para iniciar y terminar las conversaciones, proporcionar feedback a los comentarios de los otros, subrayar o apoyar un mensaje verbal y transmitir emociones (Ekman & Friesen, 1969b). Por ejemplo, una emoción puede transmitirse mediante una parte de la cara y otra diferente en otro área. Es raro que una cara exprese sólo una única emoción cada vez. Con mayor frecuencia el rostro muestra una gama de diversas emociones. Las diferentes áreas faciales expresan diferentes emociones. Felicidad, sorpresa y disgusto pueden transmitirse a través de la parte inferior del rostro (boca y región de la mandíbula) mientras que la tristeza se transmite con los ojos. La parte inferior del rostro y las cejas expresan el enfado; el temor se expresa generalmente a través ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 11 l de los ojos (Ekman, Friesen & Tomkins, 1971). Aunque sea difícil «leer» a alguien sólo por sus gestos faciales, estas señales pueden apoyar otros índices de emoción no verbales en el contexto de la entrevista. Las expresiones faciales incluidas en la Tabla 4.1 son combinaciones de las regiones bucal y ocular. Las expresiones faciales que transmiten las emociones básicas anteriormente descritas no parecen variar mucho entre las culturas. Según Harper, Wiens y Matarazzo (1978, p. 99), «Hay bastantes pruebas sobre la 'universalidad' o no 'determinación cultural' de las expresiones faciales». En otras palabras, las emociones básicas o fundamentales como el enfado, el asco, el temor, la tristeza y la felicidad parecen representru-se mediante las mismas expresiones faciales en las distintas culturas, aunque las normas culturales individuales pueden influir sobre cómo y cuándo se expresan dichas emociones. Cabeza. Los movimientos de la cabeza pueden ser fuente de mucha información para interpretar el estado afectivo o emocional de una persona. La cabeza erecta, de frente a la otra persona de forma relajada indica receptividad para la comunicación interpersonal. Mover la cabeza de arriba hacia abajo implica confirmación o asentimiento. Mover la cabeza de izquierda a derecha implica desacuerdo o rechazo. Mover la cabeza al mismo tiempo que las piernas puede connotar enfado. Sostener la cabeza con rigidez puede ser indicativo de ansiedad o enfado y cuando la cabeza cuelga en dirección al pecho puede ser indicativo de desacuerdo o tristeza. Ver Tabla 4.1 para más detalles sobre estas conductas. Hombros. La orientación de los hombros puede proporcionar información sobre la actitud de la persona con respecto a los intercambios interpersonales. Los hombros dirigidos al frente pueden indicar interés, atención o receptividad para la comunicación interpersonal. Girar el hombro, o dirigirlo hacia otro sentido puede implicar que la persona no es receptiva a los intercambios interpersonales. Esta postura también puede reflejar tristeza o ambivalencia. Encoger los hombros puede ser síntoma de desconcierto, sorpresa, ambivalencia o frustración. Brazos y Manos. Los brazos y las manos pueden ser muy expresivos para transmitir el estado emocional del individuo. Los brazos cruzados delante del pecho pueden indicar la evitación del intercambio interpersonal o el rechazo a la revelación. La ansiedad o el enfado pueden reflejarse en las manos temblorosas. Los brazos y manos que no se mueven y que se hallan en posiciones fijas pueden ser indicativas de tensión, ansiedad o enfado. Los brazos desplegados, relajados y unas manos gesticulantes pueden indicar apertura hacia la implicación interpersonal o la acentuación de algunos puntos de la conversación. La respuesta autonómica de sudoración de las palmas puede reflejar ansiedad o activación emocional. Piernas y Pies. Si las piernas y los pies parecen cómodos y relajados la persona parece indicar apertura para el intercambio personal. Cruzar las piernas o un pie que da golpes puede indicar que la persona experimenta cierta ansiedad o impa~ 112 CONDUCTA NO VERBAL ciencia o que quiere decir algo. Cruzar y descruzar las piernas repetidamente puede indicar ansiedad, depresión o impaciencia. Una persona que parezca tener unas piernas y pies «muy controlados» o «rígidos» puede ser rígida, ansiosa o cerrada a los intercambios personales (ver Tabla 4.1). El cuerpo en su totalidad y los movimientos corporales. La mayoría de los movimientos corporales no parecen tener un significado social preciso. Los movimientos corporales se aprenden en cada cultura. Los movimientos corporales que tratamos en este apartado se derivan del análisis de (y por lo tanto preferiblemente aplicables para) adultos blancos pertenecientes a las clases socioeconómicas media y alta de los Estados Unidos. Los movimientos corporales no se producen al azar. Por el contrario, parecen estar ligados al discurso humano. Desde el nacimiento parece que se realiza un esfuerzo para sincronizar los movimientos corporales y los sonoros. En los adultos, la falta de dicha sincronía puede ser síntoma de patología. La falta de sincronía en los movimientos y el discurso entre dos personas puede indicar que ninguna de las dos personas atiende (Condon & Ogston, 1966). TABLA 4.1. Inventario de conducta no verbal Dimensión no verbal Conducta observada Ejemplo de interacción cliente/terapeuta (contexto) Posible efecto o significado l. Kinestesias. Ojos. - Contacto ocular directo. - - Falta de contacto ocular sostenido. Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la mirada. El cliente acaba de manifestar un problema; el terapeuta responde; el cliente mantiene el contacto ocular. Disponibilidad o deseo de comunicación o intercambio personal; atención. Cada vez que el terapeuta plantea el tema familiar. él mira hacia otro sitio. Retraimiento o evitación del intercambio personal; respeto o deferencia. El cliente muestra contactos intermitentes mientras conversa con el terapeuta. Respeto o deferencia. El cliente menciona problemas sexuales, entonces mira bruscamente hacia otro Jugar. Cuando el terapeuta inicia este tema, vuelve a mirar hacia otro sitio. Retraimiento del tema de conversación; incomodidad o vergüenza; preocupación. El cliente habla bastante sobre las posibles alternativas a su actual situación laboral; hace' una pausa breve y mira al suelo; vuelve a hablar y a restablecer el contacto ocular. Preocupación. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS - Mirar fijamente a una persona o a un objeto. - Movimiento o parpadeo rápido de ojos; cejas contraídas. - Cerrar o surcar los párpados. - Humedad en los ojos. - Movimiento de ojos. - Dilatación de las pupilas. Boca - Sonrisa. 113 El terapeuta acaba de pedir al cliente que piense en las posibles consecuencias de cierta decisión. El cliente se calla y mira fijamente a un cuadro de la pared. El cliente muestra interés por discutir un tema pero duda. Mientras el terapeuta lo intenta los ojos del cliente se mueven rápidamente alrededor del despacho. El cliente acaba de pedir consejo al terapeuta. El terapeuta explica el rol y el cliente cierra y arruga los párpados. El terapeuta sugiere al cliente algunas posibilidades para explorar sus dificultades con algunos miembros familiares. El cliente no responde verbalmente; aparecen surcos en sus párpados. El cliente acaba de relatar el reciente fallecimiento de su padre. Aparecen lágrimas en lps ojos del cliente. El cliente manifiesta haber mejorado la comunicación marital durante la semana anterior; sus ojos se humedecen. El terapeuta pide al cliente que recuerde !os sucesos significativos de la semana; el cliente hace una pausa y mira hacia otro lugar, después responde mirando otra vez al terapeuta. El cliente manifiesta el repentino desinterés de su cónyuge y las pupilas se dilatan. Mientras el terapeuta habla el cliente se pone de frente y las pupilas se dilatan. Preocupación; posible rigidez o incomodidad. El terapeuta pide al cliente que le cuente los sucesos positivos de la semana. E! cliente sonríe y después relata algunos de éstos. El cliente responde con una sonrisa al saludo verbal del terapeuta al iniciarse la entrevista. Pensamiento. sentimiento o acción positiva en e! contenido de la conversación. Excitación o ansiedad; o usa lentes de contacto. Pensamiento o perplejidad; evita la persona o el tema. Evita la persona o el tema. Tristeza, frustración, áreas sensibles. Felicidad. Procesamiento o recobro de material; interés. satisfacción. Alarma; interés favorable. Interés favorable; satisfacción Saludo. 114 - - CONDUCTA NO VERBAL Labios tensos. Sellados. Muerde o le tiembla el labio inferior. ·- Boca abierta sin hablar. Expresión Facial. - Contacto ocular con sonrisa. - Ojos tensos y surcos en las cejas; la boca cerrada. - Ojos rígidos, boca rígida (inanimada). - El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su cuello. Cabeza. - Mueve la cabeza de acriba hacia abajo. El cliente acaba de describir sus esfuerzos para acomodarse a unas condiciones vitales difíciles. Hace una pausa y tensa los labios. El cliente expresa irritación por la tardanza del terapeuta. El cliente se sienta con sus labios tensos mientras el terapeuta se justifica. La cliente empieza a contar su reciente violación. Mientras sigue hablando su labio inferior empieza a temblar, a veces se muerde el labio inferior. El cliente manifiesta la pérdida del apoyo parental tras el reciente divorcio. El cliente muerde su labio inferior después de decir esto. El terapeuta expresa sus sentimientos sobre el bloqueo en la relación. La boca del cliente se abre; el cliente manifiesta que no era consciente de ello. Ha sido una sesión larga. Mientras el terapeuta habla, Ja boca del cliente se abre levemente. Estrés o determinación; enfado u hostilidad. Enfado u hostilidad. Ansiedad o tristeza. Tristeza. Sorpresa, evita bostezar, fatiga. Evita bostezar, fatiga. El cliente habla con facilidad v suavidad, sonriendo de vez en. cuando; mantiene el contacto ocular durante la mayor parte de la sesión. Felicidad y comodidad. El cliente acaba de contar la una situación tensa con un niño, después el cliente cierra los labios y frunce el ceño. El cliente afirma que no tiene nada que decir; no aparece ninguna expresión evidente o muestras de alerta en la faz del cliente. El cliente ha empezado a tratar sus problemas sexuales. Enfado; preocupación; tristeza. El cliente ha manifestado preocupación por su estado de salud; el terapeuta refleja los sentimientos del cliente. El cliente mueve la cabeza y dice «Esto eS>>. Confirmación, acuerdo o escucha atenta. Preocupación; ansiedad; miedo. Ansiedad; incomodidad y vergüenza. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA lERAPEUTAS El cliente mueve la cabeza durante la explicación del terapeuta. Escucha; atención. 115 - Agita la cabeza de izquierda a derecha. El terapeuta acaba de decir que la falta de puntualidad del cliente es un aspecto que debe ser discutido. El cliente responde «No» y mueve su cabeza de izquierda a derecha. Desacuerdo; rechazo. - La cabeza y la mandíbula cuelgan hacia el pecho. El terapeuta inicia el tema de la finalización. El cliente agacha su cabeza en dirección al pecho, entonces dice que no está preparado para dejar las sesiones de terapia. Tristeza, preocupación. El cliente dice que su cónyuge se ha ido sin dar ninguna explicación. Mientras lo describe se encoge de hombros. Desconcierto o ambivalencia. Hombros. - Encoge los hombros. - Dirigidos hacia el frente. El cliente ha estado reclinado en el asiento. La terapeuta revela algo sobre sí misma; el cliente se acerca y pregunta algo sobre la experiencia. Interés, atención, apertura a la comunicación. - Hombros encogidos, recogidos o en otra dirección que el terapeuta. El cliente manifiesta sentimientos de incapacidad y fracaso a consecuencia de sus malas notas; se encoge en la silla después de decir esto. El cliente manifiesta dificultades par hablar. Tristeza o ambivalencia; falta de receptividad al intercambio personal. Cuando el terapeuta inicia este tema, el cliente se encoge en su silla y dirige los hombros en otro sentido. Falta de receptividad al intercambio personal. - Brazos cruzados frente al pecho. El terapeuta ha iniciado Ja conversación. El cliente no responde verbalmente; se reclina en su asiento con los brazos cruzados frente al pecho. Evita el intercambio personal; desagrado. - Manos temblorosas. El cliente expresa temor al suicidio; las manos tiemblan mientras habla de esto. Ansiedad o enfado. El cliente manifiesta resentimiento con tono de voz elevado; las manos del cliente se agitan mientras habla. Enfado. El cliente acaba de llegar a una entrevista inicial. Dice que se siente incómodo mientras sus manos se aferran la una a la otra. Ansiedad o enfado. - Puños agarrados a algún objeto o manos cerradas. 116 CONDUCTA NO VERBAL - Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos. - Pocos gestos, manos y brazos tensos. Piernas y pies. - Las piernas y Jos pies parecen cómodos y relajados. - Cruza y descruza las piernas repetidamente. - Mueve un pie insistentemente. - Las piernas y los pies parecen tensos y controlados. - De cara al terapeuta o en disposición frontal. - Gira el cuerpo en otra dirección a la del terapeuta, se acurruca en el asiento. - Balanceo en Ja silla, se revuelve en el asiento. El cliente expresa hostilidad por su jefe; aprieta los puños mientras habla. El terapeuta formula una pregunta; el cliente responde y gesticula durante la respuesta. El cliente inicia un nuevo tema. El cliente responde con buena disposición; los brazos se mantienen abiertos mientras tanto. El cliente llega para la sesión inicial. Responde a las preguntas del terapeuta con respuestas breves. Los brazos se mantiene extendidos a ambos lados del cuerpo. El cliente ha sido derivado; se sienta con los brazos extendidos mientras explica las razones de su derivación y su enfado por estar aquí. Las piernas del cliente están relajadas sin excesivos movimientos mientras el cliente se refiere a sus problemas personales. El cliente está hablando atropelladamente; cruza y descruza sus piernas continuamente mientras habla. El cliente mueve un pie durante el resumen prolongado del terapeuta; el cliente interrumpe al terapeuta para sellalar algo. El cliente está abierto y relajado mientras habla del trabajo. Cuando el terapeuta menciona el tema del matrimonio, las piernas del cliente se tensan. El cliente menciona uno de sus problemas y mira directamente al terapeuta mientras habla; continúa de cara al terapeuta mientras éste responde. El cliente muestra dificultad para «entrar» en la entrevista. El terapeuta pide razones y el cliente cambia la orientación de su cuerpo. El cliente se muestra nervioso al enfocar una situación conflictiva. El cliente se balancea mientras trata el tema. Enfado Acentúa o enfatiza un aspecto de la conversación, o apertura hacia el intercambio personal. Apertura hacia el intercambio personal. Tensión o enfado. Enfado. Apertura al intercambio personal; relajación. Ansiedad, depresión. Ansiedad, impaciencia (desea hacer una aclaración). Rigidez o ansiedad, cerrado al intercambio personal extensivo. Abierto al intercambio y comunicación interpersonal. Menor apertura para el intercambio personal. Problemas. preocupaciones, ansiedad. ESTRATEGIAS DE ENTREVIST.-\S PARA TERAPEUTAS 117 - Tenso, postura erecta y ógida en la punta de la silla. El cliente muestra desconcierto sobre Ja dirección de la entrevista; postura tensa y erecta mientras tanto. Tensión, ansiedad y preocupación. - Retuerce el pelo repetidamente, golpea la mesa con los dedos. El cliente responde con respuestas muy breves que no incluyen ninguna autorrevelación. Se siente distraído, abunido o incómodo, o indica alguna emoción no expresada. - La respiración es más lenta y profunda. El cliente empieza a acomodarse en el asiento y relata un suceso positivo ocurrido durante la semana. El cliente se siente más cómodo y relajado; Jos cambios de respiración reflejan que la activación ha disminuido. El cliente ha estado en silencio durante mucho tiempo. El terapeuta prueba; el cliente responde pero con un tono de voz tan bajo que casi no se le oye. Dificultad para autorrevelarsc. El cliente habla con un nivel de voz moderado mientras trata el tema laboral. Empieza a hablar del jefe y su tono de voz se eleva considerablemente. Los temas de conversación tienen diferentes significados emocionales. El cliente habla con rapidez sobre la tensión que siente en determinadas situaciones sociales; el cliente tartamudea y comete errores mientras lo hace. Sensibilidad sobre el tema de conversación; ansiedad y incomodidad. II. Parafingüística. Nivel y tono de voz. - Susurra o casi no se le oye. - Cambios de tono. Fluidez de expresión. - Tartamudeos, dudas, errores. - Gimotea o balbucea. El cliente se queja de sus dificultades para adelgazar; la voz se eleva como para gemir. Dependencia o énfasis emocional. - Ritmo lento, rápido o desigual en el discurso. El cliente inicia la entrevista hablando lentamente sobre un mal fin de semana. Según avanza el tema hacia los sentimientos del cliente por sí mismo. este empieza a hablar más rápidamente. Sensibilidad a los temas de conversación: los temas tienen diferentes significados emocionales. - Silencio. El cliente entra y el terapeuta le invita a hablar, el cliente se mantiene en silencio. Reacio a hablar. preocupado. El terapeuta pregunta algo al cliente. Este se calla y piensa en la respuesta. Preocupación, o deseo de continuar hablando después de !a aclaración. 118 CONDUCTA NO VERBAL III. Proxemia. Distancia. - Se aleja. - Se acerca. Posición en el despacho. - Se sienta detrás o al lado de un objeto como la mesa o el escritorio. - Se sienta cerca del terapeuta sin que haya entre ellos ningún objeto. Contacto Físico. - Da la mano junto con una sonrisa y un saludo verbal. - Toca el brazo del cliente. El terapeuta se enfrenta al cliente; éste se echa hacia atrás antes de responder verbalmente. Señal de que el espacio ha sido invadido; aumenta la activación y la incomodidad. A mitad de la sesión el cliente acerca la silla hacia el terapeuta. Busca una interacción más cercana o más íntima. Un cliente nuevo entra y se sienta en una silla alejada del terapeuta. Pide protección o más espacio. El cliente que ya conoce al terapeuta escoge la silla más cercana al terapeuta. Expresa un grado idóneo de comodidad. El cliente saluda al terapeuta y responde al apretón de manos. Deseo de iniciar la interacción de forma no verbal. El terapeuta toca al cliente en el brazo mientras éste expresa preocupación sobre su hijo enfermo. Deseo de transmitir apoyo y confianza. El cliente manifiesta que se siente aletargado. La falta de autorrevelación también es evidente. Se produce tan poca activación en el entorno de la terapia que el cliente se siente demasiado cómodo para empezar a «trabajar». IV. Medio. - El despacho del terapeuta es pequeño, pintado de colores pasteles y hay luces suaves. V. Tiempo. - El cliente trata muchos temas inconexos durante la sesión. El terapeuta inicia la finalización de la terapia. El cliente afirma que tiene «un gran problema» sin comentar. Ansiedad para iniciar un problema por temor a ocupar más tiempo del terapeuta. - Repetidamente e! cliente demora las respuestas. Después de que el terapeuta ha comentado algo o formula una pregunta, el cliente espera un rato antes de resJXlnder verbalmente. Duda en responder al terapeuta o desconfianza en la relación. Una de las funciones más importantes de los movimientos del cuerpo es la regulación. Varios movimientos corporales regulan o mantienen la interacción interpersonal. Por ejemplo, los movimientos corporales importantes que acompañan al saludo verbal que el terapeuta dirige al cliente incluyen la mirada, la sonrisa, el uso de gestos de manos y el movimiento vertical o lateral de la cabeza (Krivonos & Knapp, 1975). Los movimientos corporales también son útiles para fi- ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 119 nalizar una interacción, como puede ser el final de la entrevista. La salida no verbal o las conductas de finalización que acompañan una afirmación verbal conclusiva incluyen la disminución del contacto ocular y la disposición del organismo cerca de la salida. Al finalizar una interacción, particularmente cuando es terapéutica, es importante presentar conductas no verbales que impliquen apoyo, tales como sonreír, dar la mano al cliente, dar una palmada en el hombro o brazo y asentir con la cabeza. Como explica Knapp (1978, p. 213), «Las conductas de apoyo tienden a eliminar cualquier sensación negativa derivada de las señales de la finalización del encuentro y establece al mismo tiempo un estado positivo para el siguiente encuentro, ésto es, nuestra conversación ha terminado, pero nuestra relación no». Otra forma de regular una interacción mediante el movimiento corporal consiste en coger el turno, el intercambio de roles de emisor y receptor en la conversación. La mayoría de las veces adoptamos los turnos de forma automática «Sin ser conscientes de lo que hacemos, utilizamos los movimientos corporales, las vocalizaciones y algunas conductas verbales que a menudo parecen acompañar a la adopción del tumo con una eficacia asombrosa» (Knapp, 1978, p. 213). La efectividad en el cambio de turnos es un factor importante en la interacción terapéutica porque contribuye a la percepción de que usted y el cliente mantienen una buena relación y de que, como terapeuta, es un interlocutor competente. Por el contrario el intercambio poco efectivo de los turnos puede provocar que el cliente le perciba como una persona ruda (demasiadas intervenciones) o dominante (el cliente no dispone de suficiente tiempo para hablar). Duncan ( 1972, 1974) encontró diversas conductas no verbales, denominadas señales de turno, que regulan el cambio de interlocutores. Estas señales de turno se describen a continuación. Ceder el turno. Se produce cuando el terapeuta (hablante) quiere dejar de hablar y espera una respuesta del cliente (oyente). Para proceder a una cesión efectiva del turno, el terapeuta puede formular una pregunta y hablar más lentamente, reducir el ritmo del discurso, pararse en la última sílaba de la última palabra, incluir alguna coletilla como «Ya sabes» o utilizar el silencio. Los movimientos corporales de finalización y la mirada directa al cliente también indicarán que ahora corresponde hablar al cliente. Si después de un silencio prolongado, el cliente no responde, deberán utilizarse señales más explícitas de cesión del turno como tocar al cliente o elevar y mantener alzadas las cejas en señal de expectación. El uso de estas claves no verbales más explícitas puede ser particularmente importante con clientes tranquilos y poco habladores. Mantener el turno. Sucede cuando el terapeuta (o el cliente) quiere seguir hablando y no ceder el tumo a la otra persona, probablemente porque trata de expresar una idea importante. Las señales que indican este mantenimiento del turno incluyen alzar la voz y continuar o incrementar el número de gestos y otros movimientos corporales que acompañen a las palabras. El terapeuta no desea mantener su turno con tanta frecuencia porque de lo contrario el cliente puede sentirse frustrado e incapaz de hacer aclaraciones. Sin embargo, los clientes muy charlatanes 120 CONDUCTA NO VERBAL pueden intentar tomar el control de la entrevista manteniendo y no cediendo el turno. Solicitar el turno. Sucede cuando o el terapeuta o el cliente está escuchando y quiere hablar. Puede solicitarse el turno de palabra levantando el dedo índice, a menudo acompañado de una inspiración audible y del cambio de postura del cuerpo. El terapeuta puede utilizar estas señales con los clientes que hablan en exceso o con aquellos que mantienen insistentemente su turno como hablantes. De hecho, para animar a un cliente a que finalice más rápidamente, el terapeuta puede utilizar movimientos de cabeza más rápidos acompañados de verbalizaciones seudo-afirmativas como «Sí», «Mm-hmm» o «Ya veo» (Knapp, 1978). Negar el turno. Sucede cuando recibimos una señal de cesión de tumo enviado por el hablante pero no queremos decir nada. Por ejemplo, si el cliente no es muy hablador o si el terapeuta desea que el cliente se responsabilice más de la relación, el terapeuta puede decidir negar o no acoger un turno de palabra para que el cliente siga hablando. Las señales que indican que no se acepta el tumo de palabra incluyen la postura relajada, el silencio y la mirada atenta. El terapeuta también deseará mostrar conductas que muestren su implicación en las ideas que expresa el cliente mediante la sonrisa, asentimiento con la cabeza o utilizando señales verbales como «Mm-hmm». Además de regular, los movimientos corporales también cumplen la función de adaptadores. Los adaptadores consisten en conductas como coger, rascar, frotar y golpear repetidamente. En la terapia es importante advertir la frecuencia con que un cliente utiliza los adaptadores no verbales porque estas conductas parecen estar asociadas con la activación emocional y la incomodidad psicológica (Dittmann, 1962; Ekman & Friesen, 1972). El contacto con el propio cuerpo puede indicar preocupación por sí mismo y retraimiento ante la interacción presente (Freedman, 1972). Un cliente que utiliza adaptadores con mucha frecuencia puede sentirse incómodo con el terapeuta o con el tema que se discute. El terapeuta puede utilizar la frecuencia del uso de adaptadores por parte del cliente como índice global del nivel de comodidad del cliente durante la terapia. Otro aspecto importante del cuerpo total del cliente es la respiración. Los cambios del ritmo respiratorio (más lento, más rápido) o de la profundidad (más ligera, más profunda) proporcionan claves sobre el nivel de comodidad, los sentimientos y los aspectos significativos. Por ejemplo, en la medida que un cliente se relaje su respiración se vuelve generalmente más profunda y más lenta. La respiración más rápida y más superficial se asocia comúnmente a la activación, intranquilidad, incomodidad y ansiedad. Aspectos Paralingüísticos Los aspectos paralingüísticos son aquellas variables extralingüísticas como el nivel voz (volumen), tono (entonación), ritmo del discurso y fluidez de expresión. Las pausas y los silencios también pertenecen a esta categoría. Las señales para- ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 121 lingüísticas influyen sobre la forma del mensaje aunque algunas veces estas señales vocales representan también lo que se dice. Las señales vocales son importantes en la terapia por múltiples ~azones. En primer lugar, ayudan a manejar la interacción desempeñando un rol importante en el intercambio de los papeles de hablante y oyente, esto es, cambio del tumo de palabra. Como puede recordar del apartado referente a los movimientos corporales, ciertas vocalizaciones se utilizan para ceder, mantener, solicitar o negar el turno de palabra. Por ejemplo, reducir el tono se asocia con la cesión del turno mientras que aumentar el volumen y el ritmo se asocian al mantenimiento del turno. En segundo lugar, las características vocales transmiten información sobre el estado emocional del cliente. Si usted es capaz de discriminar los sonidos, puede identificar la presencia de emociones básicas a partir de las señales vocales del cliente. Para reconocer emociones a partir de las claves vocales, es importante conocer algunas características vocales de las emociones básicas. Por ejemplo, un cliente que habla lenta y suavemente puede sentirse triste o puede ser reacio a tratar un tema sentimental. El aumento del volumen y del ritmo del discurso son normalmente síntomas de enfado o felicidad (ver también Tabla 4.1 ). Los cambios en el nivel y tono de voz deberían interpretarse junto al resto de los cambios en los temas de conversación y en otras conductas no verbales. El nivel de voz puede variar en las diferentes culturas. Sue y Sue (1977) señalan que algunos americanos tienen un nivel de voz más alto que la gente de otras culturas. Un terapeuta americano, al recibir en la terapia un cliente procedente de un medio cultural diferente no debería concluir automáticamente que el volumen de voz bajo del cliente indica debilidad o vergüenza (Sue & Sue, p. 427). Las señales vocales en forma de errores de pronunciación o aspectos de fluidez de expresión también transmiten información importante para el terapeuta porque la ansiedad o incomodidad del cliente a menudo se detecta identificando el tipo y la frecuencia de los errores que comete el cliente durante el discurso. La mayoría de los errores aumentan su frecuencia según aumenta la ansiedad y la incomodidad (Knapp, 1978). Las pausas y los silencios constituyen otra parcela paralingüística que puede proporcionar datos al terapeuta sobre el nivel de activación y ansiedad experimentado por el cliente. Existen dos tipos de pausas: cubiertas y descubiertas. Pausas cubiertas son aquellas que se rellenan simplemente con algún tipo de fonema como «Uh», o el balbuceo, falsos inicios, repeticiones y sonidos con la lengua (Knapp, 1978, p. 356). Las pausas cubiertas se asocian a la activación y a la ansiedad (Knapp, 1978). Un cliente puede tender a usar el balbuceo o un falso inicio cuando se siente incómodo o ansioso. Pausas descubiertas son a.quellas que no se rellenan con ningún sonido. Las pausas descubiertas ocurren para que la persona tenga tiempo de interpretar el mensaje y tomar una decisión sobre las respuestas pasadas, presentes o futuras. Las pausas descubiertas o los períodos de silencio, tienen diferentes funciones en la entrevista de consejo. El propósito de una pausa descubierta depende a menudo de quien inicie la pausa, el terapeuta o el cliente. Los clientes utilizan el silencio 122 CONDUCTA NO VERBAL para expresar emociones, para reflejar un aspecto, para recordar una idea o sentimiento, para evitar un tema o para ajustarse al progreso del momento. Los silencios iniciados por los terapeutas son más efectivos si se utilizan con un propósito determinado como reducir el nivel de actividad del terapeuta, reducir el tiempo de la sesión, dar al cliente tiempo para pensar o transferir al cliente alguna responsabilidad mediante la cesión o rechazo del turno de palabra. Cuando el terapeuta hace una pausa por necesidad propia, por ejemplo porque le faltan las palabras, los efectos del silencio pueden o no pueden ser terapéuticos. Como señalan Hackney y Cormier (1988, p. 44), en tales momentos, el terapeuta puede sentirse más afortunado que competente. Proxemia La proxemia hace referencia al concepto de espacio ambiental y personal (Hall, 1966). En aplicación a la interacción terapéutica, la proxemia se refiere al uso del espacio en el despacho donde tienen lugar las terapias, la disposición del mobiliario, la colocación de los asientos y la distancia entre el terapeuta y el cliente. La proxemia también incluye una variable aparentemente importante en las interacciones humanas: la territorialidad. Muchas personas son posesivas no sólo respecto a sus pertenencias sino también del espacio que les rodea. Es importante que el terapeuta transmita sensibilidad no verbal por la necesidad de espacio del cliente. Un cliente que sienta que su espacio o territorio ha sido invadido puede tratar de restablecer la distancia conveniente. Tales conductas pueden incluir: mirar a otro lado, cambiar el tema por otro menos personal o cruzar los brazos para establecer una «barrera frontal» (Knapp, 1978, p. l 19). En la terapia, la distancia de 90 a 120 centímetros entre el terapeuta y el cliente parece ser la más productiva y la que menos ansiedad provoca, por lo menos con los americanos adultos de clase media (Lecomte, Berstein & Dumont, 1981). Para estos americanos, las distancias más cercanas pueden inhibir la productividad verbal(Schulz & Barefoot, 1974), aunque las mujeres de las culturas occidentales en general son más tolerantes con su espacio personal que los hombres, especialmente cuando interactúan con otras mujeres (Harper et al., l 978). Los clientes problemáticos parecen necesitar una mayor distancia de interacción (Harper et al., 1978). Estos límites espaciales (90/l20 cm.) pueden no ser adecuados para todas las edades o culturas. Los clientes muy jóvenes y muy ancianos parecen desarrollar una mejor interacción en distancias más cercanas. Las personas procedentes de culturas de «Contacto» (culturas donde los interactuantes se miran directamente a la cara, interactúan de cerca usan más contacto físico y contacto ocular) pueden utilizar distancias diferentes para las interacciones interpersonales que personas procedentes de culturas de «DO contacto» (Watson, 1970). En resumen, a diferencia de las expresiones faciales, los aspectos relacionados con la distancia parecen no ser universales. En la terapia la utilización de la proxemia puede ser importante para advertir los cambios como el aumento o disminución del espacio o el acercamiento o el ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 123 alejamiento. Algunas pruebas muestran que los cambios proxémicos señalan segmentos o momentos importantes de una interacción como el inicio o el final de un tema o el cambio a un tema diferente (Erickson, 1975). Los cambios proxémicos pueden indicar al terapeuta cuando inicia el cliente un tema diferente, da por terminado un tema o evita un tema cambiándolo. Otro aspecto de la proxemia hace referencia a la disposición del mobiliario. En las culturas occidentales, la mayoría de los terapeutas prefieren disponer los asientos sin ninguna mesa o objeto intermedio aunque muchos clientes prefieran tener el espacio protector o «escudo» que proporciona una mesa (Harper et al., 1978). La disposición espacial y de los asientos también es un aspecto fundamental en las terapias familiares. Los terapeutas familiares con éxito dedican mucha atención a las proxemias familiares: ¿A qué distancia se sientan los miembros de la familia?, ¿Quién se sienta cerca de quién?, ¿Quién se coloca más cerca del terapeuta? La respuesta a estas preguntas proporciona información sobre los roles familiares, las relaciones, las preferencias, las alianzas, etc. Un último aspecto de la proxemia se refiere al contacto físico. Aunque el contacto físico puede ser un poderoso estímulo no verbal, sus efectos sobre la interacción terapéutica rara vez han sido examinados. Un contacto iniciado por el terapeuta puede ser percibido por el cliente como positivo o negativo dependiendo del tipo de contacto (expresión de atención frente a gesto íntimo) y del contexto o situación (apoyo frente a evaluación). En dos estudios recientes se ha comprobado que el contacto físico (darse la mano y palmadas en el hombro o en el brazo) tienen un efecto positivo en la evaluación que el cliente hace de la terapia (Alagna, Whitcher, Fisher & Wicas, 1979) y en la percepción que tiene el cliente sobre la pericia del terapeuta (Hubble, Noble & Robinson, 1981). Según Alagna et al. (1979, p. 471), estos resultados muestran la posibilidad de aislar algunas de las reservas que experimentan los terapeutas respecto al contacto físico con los clientes, porque bajo ninguna condición el contacto físico produjo efectos negativos sobre la comunicación. Sin embargo, aunque en este experimento el contacto físico fuera consistentemente positivo, es obvio que en otras condiciones (e.g. interés abier~ tamente sexual), el contacto físico puede tener efectos negativos. Los terapeutas deberían ser conscientes de los estándars éticos adoptados por la Asociación Americana para La Terapia y el Desarrollo ( 1981) y la Asociación Americana de Psicología (1981), según los cuales cualquier forma de intimidad sexual con los clientes, incluida la sexualidad del contacto físico, no es ética. Medio La terapia y el consejo suelen desarrollarse normalmente en entornos o medios similares a un despacho, aunque también pueden utilizarse otros entornos cubiertos. Los mismos entornos pueden afectar de forma diferente a los clientes. El medio 124 CONDUCTA NO VERBAL puede percibirse como activador o no activador (Mehrabian, 1976). Si un cliente reacciona ante un entorno de baja activación y placer medio, el cliente se sentirá cómodo y relajado. Los entornos deben ser moderadamente activadores para que los clientes se sientan suficientemente relajados para explorar sus propios problemas y para autorrevelarse. Si el cliente se siente tan cómodo que se inhibe su deseo de trabajar sobre el problema, el terapeuta debe pensar en la forma de aumentar las señales de activación asociadas al entorno cambiando la disposición del mobiliario, utilizando colores más brillantes, utilizando más luz o aumentando la expresividad de los mensajes verbales. Los terapeutas que hablan más alto y más rápido y utilizan patrones expresivos de entonación son buenas fuentes de activación para las personas que les rodean (Mehrabian, 1976). Un concepto importante relacionado con la activación ambiental de los clientes es la selección de estímulos: la proporción en que una persona selecciona diferenciadamente las partes menos relevantes del entorno y por lo tanto reduce eficientemente la carga ambiental y su propio nivel de activación (Mehrabian, 1976). Este concepto es útil para comprender las diferentes reacciones de los clientes al mismo espacio o despacho. Los individuos que seleccionan bien su entorno, seleccionan aquellas partes a las que pueden responder. Como resultado, se centran más en los aspectos centrales del entorno porque extraen menos componentes relevantes. Por el contrario los sujetos que extraen menos aspectos, son menos selectivos y reaccionan a más estímulos ambientales. Por lo tanto, los clientes no selectivos perciben los espacios como más complejos y cargados y consecuentemente sienten más activación y estrés (Mehrabian, 1976). En general, los no selectivos son más sensibles a las reacciones emocionales de los otros y a advertir antes los cambios en el entorno y tienden a reaccionar más fuertemente a dichos cambios. Tiempo El tiempo incluye multitud de dimensiones que pueden afectar a la interacción terapéutica. Uno de estos aspectos está relacionado con la percepción del tiempo del cliente y del terapeuta, la puntualidad al iniciar y finalizar los temas y las sesiones. Muchos clientes se sentirán desplazados por los retrasos o los cambios de las citas, y por el contrario se sentirán apreciados y valorados cuando se les dedica tiempo extra. Los clientes pueden manifestar ansiedad o resistencia mediante su retraso o esperando a que finalice la sesión para iniciar un tema significativo. Las percepciones del tiempo también varían. Algunas personas tienen una perspectiva del tiempo muy estructurada, de tal forma que estar «en punto» o preparados para ver al terapeuta (o al cliente) es importante para ellos. Otros tienen una percepción más informal del tiempo y no se sienten ofendidos o desplazados si el terapeuta se retrasa y tampoco esperan que el terapeuta se moleste si ellos llegan a la cita con retraso. ES1RATEG!AS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 125 CÓMO TRABAJAR CON LA CONDUCTA NO VERBAL DEL CLIENTE Muchos enfoques teóricos subrayan la importancia de trabajar con la conducta no verbal del cliente. Por ejemplo, los terapeutas conductuales pueden reconocer y señalar determinadas conductas no verbales de un cliente que constituyen habilidades sociales efectivas o inefectivas (Eisler & Frederiksen, 1980). Un cliente que siempre refunfuña y evita el contacto ocular puede hallar que tales conductas son inadecuadas para establecer relaciones interpersonales efectivas. El uso de conductas no verbales efectivas también constituye una parte de los programas de entrenamiento en aserción (Otter & Guerra, 1976). En el Análisis Transaccional (TA), las conductas no verbales se utilizan para evaluar el «estado del ego», o partes de la propia personalidad utilizadas para comunicarse o referirse a los otros. Por ejemplo, el padre «crítico» o controlador puede estar asociado a un tono de voz condescendiente y culpante, a dedos señaladores, a colocar las manos en las caderas, etc. (Woollams & Brown, 1979). Los terapeutas TA advierten cómo la conducta no verbal de un cliente puede mantener el curso de una comunicación (transacciones complementarias) o cortar una comunicación (transacciones cruzadas). Los terapeutas centrados en el cliente utilizan las conductas no verbales del cliente como indicadores de los sentimientos y emociones de éstos. Los terapeutas de la Gestalt ayudan a los clientes a reconocer sus conductas no verbales para aun1entar la conciencia que tienen sobre ellos mismos, sus conflictos o discrepancias. Por ejemplo, un cliente puede decir «sí, quiero licenciarme» y al mismo tiempo niega con la cabeza y baja el tono de voz y los ojos. Los terapeutas de orientación corporal utilizan el lenguaje del cuerpo activamente como un instrumento para entender los «asuntos» encubiertos o Íos conflictos no resueltos y la personalidad. Los terapeutas de orientación Adleriana emplean las reacciones no verbales de los clientes como recurso para descubrir los propósitos (encubiertos a menudo) de la conducta y de la lógica equivocada. Los terapeutas familiares se interesan por la comunicación no verbal (analógica) y la verbal (digital) de la familia. Un instrumento basado en la comunicación no verbal de la familia se denomina «escultura familiar» (Duhl, Kantor & Duhl, 1973). La escultura familiar es una distribución no verbal de las personas que se colocan en diferentes posiciones físicas en un espacio para representar las relaciones que tienen entre sí. En una prolongación de esta técnica, la coreografía familiar (Papp, 1976), las esculturas o las distribuciones espaciales se cambian intencionadamente para modificar las relaciones existentes y para generar nuevos modelos. Passons ( 1975) ha descrito cinco formas de responder a la conducta no verbal del cliente en una entrevista. Sus sugerencias son útiles porque representan formas no verbales de trabajar con los clientes que son consistentes con diversas orientaciones teóricas. A continuación se exponen las cinco formas: 1. Comprobar la congruencia entre la conducta verbal y no verbal del cliente. 2. Anotar o responder a las discrepancias o mensajes verbales y no verbales mixtos. 126 CONDUCTA NO VERBAL 3. Responder o anotar las conductas no verbales cuando el cliente se mantiene en silencio o no habla. 4. Centrarse en las conductas no verbales para cambiar el contenido de la entrevista. 5. Advertir los cambios en la conducta no verbal del cliente que ocurren a lo largo de una entrevista o en las diferentes sesiones. Congruencia entre Conductas El terapeuta puede determinar si el mensaje verbal del cliente es congruente con su conducta no verbal. Un ejemplo de congruencia es si el cliente expresa confusión sobre una situación al mismo tiempo que tuerce la vista o frunce el ceño. Otro cliente puede decir «Estoy contento con la marcha de las cosas desde que vengo a tu consulta>>, lo que se acompaña con el contacto ocular, una postura relajada y una sonrisa. El terapeuta puede responder de una de las dos formas a la congruencia entre la conducta verbal y no verbal del cliente. Un terapeuta puede hacer una anotación mental de la congruencia de las conductas o puede pedir al cliente que le explique el contenido de las conductas no verbales. Por ejemplo, el terapeuta podría preguntar: «Mientras me decías que este tema es difícil para tí, tus ojos se han humedecido, has agachado la cabeza y tus manos se han tensado. Me pregunto qué significa esto». Mensajes Mixtos El terapeuta puede observar al cliente y ver si lo que éste dice y su conducta no verbal configuran mensajes mixtos. La conducta verbal y no verbal contradictoria sería aparente en un cliente que dice «Me siento muy [pausa] contento con la relación. Nunca antes he [pausa] experimentado nada iguah>, mientras mira al suelo y cambia la posición de su cuerpo en una dirección diferente a la del terapeuta. El terapeuta tiene tres posibilidades como mínimo para manejar esta discrepancia verbal/no verbal. La primera consiste en hacer una anotación mental de las discrepancias entre lo que dice el cliente y las señales corporales y paralingüísticas que utiliza al emitir el mensaje. La segunda opción consiste en describir al cliente dicha discrepancia de la siguiente forma: «Tú dices que estás contento con la relación pero tu cabeza estaba gacha mientras hablabas y lo hacías dudando mucho». (Otros ejemplos para enfrentarse al cliente se incluyen en el Capítulo 6). La tercera opción 9onsiste en preguntar al cliente, «He advertido que bajabas la vista y te callabas mientras lo decías. ¿Qué significa ésto?». Conducta no Verbal durante los Silencios La tercera forma en que el terapeuta puede responder a la conducta no verbal del cliente es durante los períodos de silencio de la entrevista. ¡El silencio no significa que no pasa nada! Recuerde también que el silencio tiene diferentes ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 127 significados en las distintas culturas. En algunas culturas, el silencio es un signo de respeto, no una señal de que el cliente no quiera hablar más (Sue & Sue, 1977). El terapeuta puede centrarse en la conducta no verbal del cliente durante los silencios anotándolos mentalmente, describiéndolos para el cliente o preguntando al cliente por el significado de los mismos. Cambiar el Contenido de la Entrevista Con algunos clientes puede ser necesario cambiar el curso de la entrevista porque continuar con el mismo tema puede ser poco productivo. Cambiar el curso de la entrevista también puede ser útil cuando el cliente está proporcionando mucha información o está divagando. En tales momentos, el terapeuta puede interrumpir el contenido verbal del cliente dirigiendo el centro de atención a su conducta no verbal. Ante un contenido «poco productivo» del mensaje del cliente, el terapeuta puede decir «Nuestra conversación hasta el momento se refería a la muerte de tu hermano y a la relación con tus padres. Ahora me gustaría que te centraras en lo que hemos estado haciendo mientras hablábamos. ¿Eres consciente de lo que hacías con tus manos?». Estas interrupciones del terapeuta pueden ser favorecedoras o perjudiciales para el progreso de la terapia. Passons (1975) sugiere que estas interrupciones son útiles cuando ponen al cliente en contacto con la «conducta que presenta». Si alejan al cliente del curso de sus sentimientos, entonces pueden ser perjudiciales (p. 105). Passons también afirma que «la experiencia, el conocimiento y la intuición del terapeuta» contribuyen en las decisiones que adopta el terapeuta para cambiar el contenido de la entrevista utilizando para ello la conducta no verbal del cliente. Cambios en la Conducta no Verbal del Cliente Para algunos clientes las conductas no verbales pueden ser índices de cambio terapéutico. Por ejemplo, al principio de la terapia los brazos del cliente pueden estar cruzados delante de su pecho. Posteriormente el cliente puede encontrarse más relajado con sus brazos sueltos mientras gesticula con las manos durante la conversación. En los estadios iniciales de la terapia, el cliente puede enrojecer, sudar o mostrar frecuentes movimientos corporales durante la entrevista si se discuten algunos temas. En estadios posteriores, estas conductas no verbales pueden desaparecer y se sustituyen con posturas más relajadas y cómodas. Una vez más, dependiendo del momento, el terapeuta puede responder a estos cambios no verbales de forma abierta o encubierta. Esta decisión de responder a la conducta no verbal del cliente encubiertamente (con una anotación verbal) o abiertamente depende del interés en la conducta no verbal y del tiempo. Passons (1975) cree que los terapeutas deben proporcionar 128 CONDUCTA NO VERBAL respuestas abiertas e inmediatas (ver Capítulo 2) a la conducta no verbal del cliente desde el principio del proceso terapéutico. De lo contrario, cuando se presta atención a alguna conducta no verbal del cliente después de la décima sesión, es probable que el cliente quede confundido al apreciar el cambio en su enfoque. Otro aspecto relacionado con el tiempo implica la discriminación de los posibles efectos derivados de responder inmediatamente a la conducta no verbal. Si la inmediatez tiende a aumentar la comprensión y la continuidad de la sesión, puede ser útil, sin embargo si sus respuestas interrumpen el curso de la exploración del cliente, su respuesta puede ser molesta y perjudicial. Al responder con inmediatez a la conducta no verbal de un cliente, es conveniente ser descriptivo más que evaluador y emitir sus respuestas con cuidado. Por ejemplo, decir algo como «¿Eres consciente de que mientras hablas con Gene, te aparecen manchas rojas en el cuello y en la cara?» puede ser más conveniente que hacer un comentario evaluador y dogmático como «¿Por qué te estás poniendo rojo?», «Oye, estás rojo» o <<Te estás poniendo rojo, seguro que debes sentirte muy avergonzado por ello». CONDUCTA NO VERBAL DEL TERAPEUTA Como terapeuta, es importante que preste atención a su conducta no verbal por varias razones. En primer lugar porque algunos tipos de conducta no verbal del terapeuta parecen contribuir a facilitar la relación; otras conductas no verbales pueden deteriorar la relación. Por ejemplo, los niveles «altos» o facilitativos de conductas como el contacto ocular directo, la orientación del cuerpo y la postura relajada pueden contribuir a que el cliente valore positivamente la empatía del terapeuta incluso en presencia de niveles bajos o deteriorantes del mensaje verbal (Fretz, Corn, Tuemmler & Bellet, l 979). Además, el grado en que los clientes le perciben como persona atractiva y experta está asociado en cierta medida al uso efectivo de destrezas no verbales (Claibom, 1979). Como la mayoría de las investigaciones sobre la conducta no verbal del terapeuta se han realizado en base a valoraciones de videos y fotografías, es difícil especificar con precisión qué conductas no verbales del terapeuta están relacionadas con la efectividad terapéutica. La Tabla 4.2 incluye algunos usos presumiblemente efectivos e inefectivos de conductas no verbales del terapeuta. Al analizar este listado es importante recordar que los efectos de algunas conductas no verbales del terapeuta están relacionadas con las variables contextuales en la terapia como el tipo de cliente, el contenido verbal, la temporalización de la sesión y el estilo perceptual del cliente (Hill, Siegelman, Gronsky, Sturniolo & Fretz, l 981; Seay & Altekruse, 1979). De este modo, los clientes que tienen una impresión subjetiva favorable del terapeuta pueden no verse afectados negativamente por una conducta suya no verbal inefectiva o «de nivel bajo» como puede ser martillear en la mesa con el dedo o manipular un bolígrafo o su pelo (le recomendamos que trate de evitar tales manierismos). Del mismo modo, el empleo de las conductas no verbales clasificadas ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 129 como efectivas en la Tabla 4.1 pueden ser insuficientes para eliminar la impresión negativa que un cliente particular tiene sobre usted. Además de utilizar conductas no verbales efectivas, existen otros tres aspectos importantes en el porte no verbal del terapeuta: sensibilidad, congruencia y sincronía. Sensibilidad Probablemente los entrevistadores experimentados son más capaces de emitir mensajes no verbales efectivos (codificar) y son más conscientes de los mensajes no verbales de los clientes (descodificar) que los entrevistadores menos experimentados. Existen pruebas que muestran que las mujeres de diferentes culturas son mejores descodificando (más sensibles a las señales no verbales de la otra persona) que los hombres (Sweeney, Cottle & Kobayashi, 1980). Los terapeutas masculinos deberían asegurarse de que no pasan por alto señales importantes que envía el cliente. La sensibilidad no verbal también se relaciona con los sistemas representativos. TABLA 4.2. Conducta no verbal efectiva e inefectiva del terapeuta Forma de comunicación no verbal Uso inefectivo Uso efectivo Proceder de este modo cerrará o disminuirá la conversación probablemente Estas conductas favorecen la conversación porque muestran aceptación y respeto por la otra persona Espacio Distante o muy cercano Aproximadamente a la distancia de un brazo Movimiento Postura Se aleja Desgarbado, rígido, no sentado de cara al terapeuta Ausente, desafiante Continúa haciendo lo mismo, después responde; de prisa Se utilizan para mantener la distancia entre las personas Contacto ocular Tiempo Pies y piernas (está sentado) De cara Relajado pero atento; sentado ligeramente hacia adelante Usual Responde a la primera oportunidad; comparte tiempo con el cliente No estorban 130 CONDUCTA NO VERBAL Muebles Usados como barrera Se utilizan para reunir a la gente Expresión facial No coincide con los sentimientos, ceñudo, mirada vacía Coincide con sus propios sentimientos o con los de la otra persona; sonrisa Gestos Coinciden con sus palabras Obvios, distrayentes Subrayan sus palabras; no dificultan; son suaves Ninguno o no obstructivos Muy alta o muy baja Claramente audible Media o levemente inferior Manierismos Voz: volumen Voz: ritmo Nivel de energía Impaciente o entrecortada; muy lenta o dudosa Apático, medio dormido,inquieto Alerta; se mantiene la alerta durante una conversación larga De Amity: Friendship in action, Part 1: Basicfriendship skills. Copyright 1980 por Richard P. Walters, Bouldcr, Colo.: Christian Helpers, Incl. Con permiso de reproducción. Como la mayoría de nosotros confía más en un sistema representativo (visual, auditivo, kinestésico) que en otros, podemos aumentar nuestra sensibilidad no verbal abriendo todos los canales sensoriales. Por ejemplo, las personas que tienden a procesar la información a través de los canales auditivos pueden aprender a prestar más atención a los signos visuales y las personas que procesan visualmente pueden aprender a hacerlo a través de señales auditivas. Congruencia Las conductas no verbales del terapeuta paralelas a los mensajes verbales también tienen algunas consecuencias sobre la relación, particularmente cuando estos mensajes son mixtos o incongruentes. Los mensajes mixtos pueden ser confusos para el cliente. Por ejemplo, suponga que un terapeuta dice al cliente «Estoy muy interesado en la relación que tienes con tus padres» mientras mueve su cuerpo en una dirección diferente a la que se halla el cliente y con los brazos cruzados delante de su pecho. El efecto de este mensaje inconsistente sobre el cliente podría ser fuerte. De hecho, un mensaje no verbal negativo junto a uno verbal positivo puede tener mayores efectos que el contrario (positivo no verbal y negativo verbal). Como señalan Gazda et al. (1977, p. 93), «cuando se contradicen los mensajes verbales y los no verbales, el receptor cree generalmente el mensaje no verbal». Los mensajes no verbales negativos se comunican mediante el escaso contacto ocular, la posición del cuerpo a 45.º del cliente, el cuerpo reclinado hacia atrás, las piernas cruzadas y alejadas del cliente y los brazos cruzados en el pecho (Graves & Robinson, 1976; Smith-Hanen, 1977). El cliente puede responder a los mensajes inconsistentes del terapeuta aumentando la distancia interpersonal y puede apreciar tales mensajes ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 13 l como indicadores de la decepción del terapeuta (Graves & Robinson, 1976). Además, los mensajes mixtos pueden disminuir la cercanía psicológica que el cliente siente con el terapeuta y la percepción de genuinidad del terapeuta. Por el contrario, la congruencia entre los mensajes verbales y no verbales del cliente se relaciona con las valoraciones que hacen tanto los clientes como los terapeutas de la capacidad facilitativa del terapeuta (Hill et al., 1981; Reade & Smouse, 1980). La importancia de la congruencia o consistencia del terapeuta, entre varias conductas verbales, kinestésicas y paralingüístícas no debe sobreenfatizarse. La congruencia entre los canales verbal y no verbal parece especialmente crítica al enfrentarse a los clientes (ver Capítulo 6) o cuando se discuten aspectos personales, sentimentales o estresantes (Reade & Smouse, 1980). Un aspecto útil respecto a la congruencia del terapeuta consiste en aprender a equiparar la intensidad de las conductas no verbales con las que muestra el cliente. Por ejemplo, si pide al cliente que recuerde un momento en el que se sintió fuerte, con recursos o poderoso, puede ser conveniente transmitir estos sentimientos a través de su propia conducta no verbal. Aumentar el grado de ánimo, hablar más alto y enfatizar las palabras clave como «fuerte» y «poderoso». Muchos de nosotros pasamos por alto una de nuestras armas más importantes para lograr la congruencia, nuestra voz. Los cambios de tono, volumen, ritmo y énfasis son especialmente importantes para equiparar nuestra experiencia a la del cliente. Sincronía La sincronía es el grado de armonía entre las conductas no verbales del cliente y del terapeuta. En las interacciones terapéuticas, en las iniciales especialmente, es importante corresponder o guardar el ritmo de las conductas no verbales del cliente. Coincidir en la postura corporal y en otras conductas no verbales favorece el rapport y la empatía (Maurer & Tindall, 1983). La sincronía no implica que el terapeuta reproduzca cada movimiento o sonido que produce el cliente, implica que la apariencia global no verbal del terapeuta es equiparable a la del cliente. Por ejemplo, si el cliente se reclina en posición relajada con las piernas cruzadas, el terapeuta también se disponge de forma similar. La falta de sincronía, o la falta de sintonía, es evidente cuando por ejemplo, un cliente está reclinado, muy relajado y el terapeuta se inclina hacia delante, muy atento, o cuando el cliente muestra una expresión muy triste y el terapeuta sonríe, o cuando el cliente habla en voz suave y muy baja y el terapeuta responde con una voz fuerte y poderosa. Mientras más numeroso sea el número de conductas no verbales del terapeuta que coinciden con las del cliente más poderoso será el efecto de las mismas. Sin embargo, al aprender esta destreza, es excesivo intentar coincidir con muchos aspectos no verbales de la conducta del cliente. Halle un aspecto del porte del cliente como su voz, postura del cuerpo o gestos que sea cómodo para que usted los reproduzca y concéntrese en sincronizar este aspecto único cada vez. 132 CONDUCTA NO VERBAL RESUMEN Este capítulo se ha centrado en la conducta no verbal del cliente y del terapeuta. La importancia de la comunicación no verbal se ilustra a través de la confianza que ponen tanto el cliente como el terapeuta en los mensajes no verbales del otro. La conducta no verbal puede dar una imagen más exacta de nosotros mismos. La mayoría de las conductas no verbales son muy espontáneas y no pueden ser falseadas con facilidad. La conducta no verbal se añade de forma significativa a las interpretaciones que hacemos de los mensajes verbales. En este capítulo se han tratado las cinco dimensiones significativas de la conducta no verbal: kinestesias (expresiones faciales y corporales), aspectos paralingüísticos (señales vocales), proxemias (espacio y distancia), medio y tiempo. Aunque mucha literatura haya especulado sobre el significado del «lenguaje corporal», en las interacciones terapéuticas es importante recordar que el significado de las conductas no verbales varía según las personas, las situaciones y las culturas y además no puede ser interpretada con facilidad sin el soporte del mensaje verbal. Estas categorías de conducta no verbal también se aplican al empleo que hace el terapeuta de conductas no verbales efectivas durante la entrevista. Además de utilizar conductas no verbales para comunicar interés y atención, los terapeutas deben intentar que sus mensajes verbales y no verbales sean congruentes y vayan sincronizados a la conducta no verbal del cliente. La congruencia y la sincronía son dos formas importantes de contribuir al rapport y a la formación de empatía durante el desarrollo de la relación. POSTEVALUAC!ÓN PRIMERA PARTE Describa brevemente el posible efecto o significado asociado con cada una de las siguientes diez conductas no verbales del cliente (Primer Objetivo del capítulo). Deduzca el significado de la conducta no verbal a través de la descripción y del contexto presentados. Si lo desea puede escribir sus respuestas. Algunas páginas más adelante se incluye el feeback. Conducta No Verbal Observada Descripción de! Cliente (Contexto) 1. Agacha la vista, mira al suelo o en otra dirección. El cliente acaba de describir las relaciones incestuosas que ha mantenido con su padre. Agacha la vista después de relatar el episodio. 2. Se le dilatan las pupilas. Se ha informado al cliente que debe ingresar en el hospital. Sus pupilas se dilatan y se reclina en el asiento para escuchar. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 3. El labio inferior tiembla y lo muerde. 4. Mueve !a cabeza de arriba hacia abajo. 5. Se encoge de hombros. 6. Se agarra a los objetos o aprieta sus manos fuertemente. 7. Cruza y descruza sus piernas repetidamente. 8. Tartamudea, duda y comete errores. 9. Se acerca. 1O. Se enrojece su cara y aparecen gotas de sudor. 133 La cliente cuenta al terapeuta que ha tenido un aborto recientemente. Al finalizar el relato su labio inferior tiembla y lo muerde. E! terapeuta describe las razones por las que el cliente debería dejar de beber. El cliente responde asintiendo con la cabeza y diciendo «ya lo sé». E\ terapeuta Informa al cliente que no puede ser escogido para trabajar en esa agencia. El cliente se encoge de hombros mientras escucha. E\ cliente cuenta una discusión reciente con su cónyuge. Mientras relata el suceso sus puños se tensan. El terapeuta pregunta al cliente si ha tomado la medicina como se le prescribió. El cliente cruza y descruza las piernas mientras contesta. El cl!ente duda cuando e! terapeuta le pregunta sobre su fidelidad marital. Empieza a tartamudear y comete errores mientras describe sus affaires extramatrimoniales. Mientras el terapeuta autorrevela un episodio similar al relatado por el cliente, éste acerca su silla hacia el terapeuta. El terapeuta se enfrenta al cliente sobre el tema del aspecto y postura provocativos. SEGUNDA PARTE Dirija una entrevista breve y vea cuántas conductas no verbales de kinestesias (movimiento corporal), aspectos paralingüísticos (cualidades de la voz) y proxemias (espacio) puede identificar comparándolas con las del observador después de la sesión (Segundo Objetivo del capítulo). Describa los posibles efectos o significados asociados a cada conducta que identifique. Compruebe con e! observador qué conductas de! cliente ha identificado y cuáles no. TERCERA PARTE En una entrevista de role-play en la que procederá como terapeuta, demuestre el uso efectivo de su cara y cuerpo, su voz y Ja distancia/espacio/contacto (Tercer Objetivo). Tenga en cuenta el grado de correspondencia entre su conducta no verbal y sus mensajes verbales. Trate también de sincronizar con un aspecto de la conducta no verbal del cliente como su postura corporal o el ritmo y profundidad de la respiración. Utilice el Cuestionario de Conductas No Verbales que se incluye al final de este capítulo para evaluar su ejecución si ésta se ha grabado en video o disponga de un observador durante la sesión. CUARTA PARTE Recuerde que hay cinco ocasiones para responder a !a conducta no verbal de\ cliente: a. Evidencia de congruencia entre la conducta verbal y no verbal del cliente. 134 CONDUCTA NO VERBAL b. c. d. e. Un mensaje no verbal y verbal «mixto)) (discrepante). El cliente usa el silencio. Cambios en las señales no verbales del cliente. Centrarse en la conducta no verbal del cliente para cambiar o redirigir la entrevista. Identifique cuatro de las cinco ocasiones que se presentan a continuación en las descripciones de los clientes (Cuarto Objetivo del capítulo). 1. El cliente dice que su feedback no le afecta; frunce el ceño, mira hacia otro lugar y cambia la postura de su cuerpo. 2. El cliente se ha mantenido en silencio durante un buen rato después de su última pregunta. 3. El cliente le ha inundado con una gran cantidad de información en los últimos cinco minutos. 4. La cliente manifiesta estar enfadada por estar obllgada a permanecer en el hospital. Según lo dice su tono de voz se eleva, frota sus manos y frunce el ceño. 5. La cara del cliente estaba muy animada en la primera parte de la entrevista; ahora su expresión es bastante seria. FEEDBACK: POSTEVALUACIÓN PRIMERA PARTE Algunos de los posibles significados de la conducta no verbal del clíente son los siguientes: 1. Esta cliente agacha la vista y evita la mirada probablemente porque se siente avergonzada e incómoda al discutir este problema particular. 2. La dilatación pupilar de este cliente probablemente indica excitación y temor a ser obligado. 3. En este ejemplo, el temblor del labio inferior denota probablemente la ambivalencia y el arrepentimiento de sus actos. 4. Los movimientos de asentimiento del cliente indican que está de acuerdo con las razones expuestas por el terapeuta. 5. El gesto de encogerse de hombros puede indicar desconcierto o reconcilia- ción. 6. En este caso, el gesto de apretar los puños puede indicar enfado con el cónyuge. 7. Los movimientos de cruzar y descruzar las piernas pueden estar asociados a la ansiedad e incomodidad sentidos por el cliente. 8. Las dudas al responder y los tartamudeos consiguientes así como los errores, pueden indicar sensibilidad hacia este tema e incomodidad al referirse a sí mismo. 9. En este caso, que el cliente se acerque al terapeuta, puede interpretarse como intriga oidentificación con lo que está revelando el terapeuta. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 135 1O. El enrojecimiento y sudor del cliente pueden ser signos de excitación negativa, ésto es, ansiedad y/o vergüenza con la opinión enfrentada del terapeuta sobre el atuendo y postura provocativas. SEGUNDA PARTE Comente con el observador el feedback o utilice el Cuestionario de Conductas No Verbales para recordar las conductas que ha identificado. TERCERA PARTE Usted o su observador pueden determinar que conductas no verbales efectivas ha mostrado en su rol de terapeuta, utilizando para ello el Cuestionario de Conductas No Verbales. CUARTA PARTE Las cuatro posibles ocasiones para responder a las señales no verbales del cliente según se muestra en los ejemplos de la postevaluación son las siguientes: 1.b. Responder al mensaje mixto del cliente; en este caso el ceño fruncido y la desviación de la mirada así como el cambio de postura contradicen el mensaje verbal del cliente. 2.c. Responder al silencio del cliente; en este ejemplo la pausa del cliente indica silencio. 3.e. Responder a las conductas no verbales del cliente para redirigir el centro de la entrevista, en este ejemplo, para parar el torrente de información. 4.a. Responder a la congruencia entre los mensajes verbal y no verbal del cliente; en este caso las conductas no verbales del cllente coinciden con su expresión verbal de enfado. 5.d. Responder a los cambios en las señales no verbales del cliente; en este ejemplo, responder al cambio en la expresión facial del cliente. CUESTIONARIO DE CONDUCTAS NO VERBALES Nombre del Terapeuta----------------------~ Nombre del O b s e r v a d o r - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Instrucciones: Para una grabación de video o para una entrevista en directo, utilice las siguientes categorías al obse1Var la conducta no verbal. El cuestionario de observación puede emplearse para obse1Var al terapeuta, al cliente o a ambos. La columna de la izquierda incluye las conductas que deben obse!Varse. La columna de la derecha tiene espacios para marcar con un (X) si se observa la conducta y para incluir algún comentario descriptivo sobre ello. Por ejemplo, «parpadeo - Excesivo)> o (<Colores de la habitación - mucha excitación))_ l. Kinestesias 1. Ojos Cejas elevadas, bajas o juntas (X) Comentarios 136 CONDUCTA NO VERBAL Calidad de la mirada constante Parpadeo- excesivo, moderado o leve Humedad, lágrimas Dilatación pupilar 2. Cara, boca, cabeza Continuidad o cambios en las expresiones faciales. Sonrisa apropiada o inapropiada Labios temblorosos, tensos Cambios en el color de la piel Enrojecimiento o manchas en cara y cuello Aparecen gotas de sudor 3. Movimientos corporales, postura y gestos Postura corporal, relajada o rígida Continuidad o cambios en la postura del cuerpo Frecuencia de los movimientos corporales, excesiva, moderada o leve Gestos: abiertos o cerrados Frecuencia de uso de adaptadores no verbales (manierismos molestos): excesiva, moderada o leve Orientación del cuerpo: directa (de cara al terapeuta) o lateral Respiración: superficial o profunda, rápida o lenta Continuidad o cambio en el ritmo respiratorio Cruzado de brazos o piernas 11. Aspectos Paralingüísticos Continuidad o cambios en el nivel y tono de voz y ritmo del discurso Subrayado verbal: énfasis en la voz para algunas palabras o frases Susurros, voz baja Dirección o falta de dirección en el discurso Errores verbales: excesivos, moderados o leves Pausas iniciadas por el terapeuta Pausas iniciadas por el cliente 111. Proxemias Contínuidad o cambio en la distancia (más cerca o más lejos) Uso del contacto físico (apretón de manos, palmada en el hombro ... ) Posición en el despacho ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 137 IV. Medio Activación (alta o baja) asociada a: Distribución del mobiliario Colores Luz Voz Espacio global V. Tiempo Inicio puntual o con retraso de la sesión Rapidez o retardo en dar respuestas al otro Cantidad de tiempo dedicado a problemas primarios y secundarios: excesiva, moderada o escasa Continuidad o cambios en la tempora!ización de la sesión Finalización puntual o retrasada de la sesión VI. Sincronía y Ritmo Sincronía o falta de sincronía entre las conductas no verbales y los mensajes verbales Ritmo semejante o arritmia entre las conductas no verbales del cliente y del terapeuta VII. Congruencia Congruencia o incongruencia No verbal entre las diferentes partes del cuerpo No verbal/verbal, entre las conductas no verbales y las palabras VIII. Resumen Teniendo en cuenta !as observaciones realizadas y las variables culturales/contextuales de la interacción, ¿qué conclusiones referentes al terapeuta puede deducir?, ¿sobre el cliente?, ¿sobre la relación terapéutica? Considere aspectos como emociones, nivel de comodidad, deseo de más intercambios y atracción/gusto. 5 Respuestas de escucha La comunicación tiene siempre dos direcciones. Escuchar es la otra mitad de hablar. Escuchar bien no es menos importante que hablar bien y probablemente es más difícil. ¿Sería usted capaz de escuchar un discurso de 45 minutos sin que sus pensamientos se evadan? La escucha es un arte que requiere la concentración de todas sus capacidades mentales. En el mundo occidental en general, las personas hablan mejor que escuchan [Potter, 1965, p. 6]. Escuchar es un requisito previo para todo el resto de las respuestas y estrategias de la terapia. La escucha debería preceder a cualquier cosa que se haga en la terapia. Cuando un terapeuta no escucha, el cliente puede sentirse desmotivado para la auto-exploración, puede tratarse un problema erróneo o puede proponerse una estrategia prematuramente. Consideramos que la escucha incluye tres procesos: recibir el mensaje, procesar el mensaje y enviar un mensaje. Estos tres procesos se ilustran en la Tabla 5.1. Cada mensaje verbal o no verbal del cliente es un estímulo que debe ser recibido y procesado por el terapeuta. Cuando el cliente envía un mensaje, el terapeuta lo recibe. La recepción de un mensaje es un proceso encubierto, es decir, no podemos ver cómo o qué recibe el terapeuta. Si el terapeuta deja de atender puede no recibir ninguna fracción del mensaje. Una vez que se haya recibido el mensaje, éste debe ser procesado de algún modo. Procesar, como recibir, se realiza de forma encubierta porque se ejecuta en la mente del terapeuta y no es visible para el resto de las personas, exceptuando, quizá, las señales no verbales que emite el terapeuta. El procesamiento implica pensar en el mensaje y ponderar su significado. El procesamiento es importante porque las cogniciones, el autodiscurso y la preparación mental (encubierta) del terapeuta constituye la base de la respuesta abierta (Richardson & Stone, 1981). Con frecuencia se originan errores en el procesamiento exacto del mensaje cuando los sesgos o puntos ciegos del terapeuta le impiden apreciar ciertas partes del mensaje o le impiden interpretar el mensaje sin distorsiones. El terapeuta puede oír lo que desea escuchar en lugar del mensaje emitido. 140 RESPUESTAS DE ESCUCHA El tercer proceso de la escucha conlleva los mensajes verbales y no verbales que emite el terapeuta. (2) (!) Mensaje del Recepción - de1 mensaje .. el iente (Encubierto) t Procesamiento de1 mensaje . (Encubierto) (3) Emisión . mensaje (Mamt·fiesto) Verbal y No Verbal FIGURA 5.1. Tres procesos en la escucha. En algunas ocasiones el terapeuta puede recibir y procesar con precisión un mensaje pero tiene dificultades para emitir una respuesta porque le faltan las habilidades precisas. Afortunadamente usted puede aprender a utilizar respuestas de escucha para emitir respuestas. Los problemas de emisión de mensajes se pueden corregir más fácilmente que los errores en los procesos encubiertos de recepción y procesamiento de los mensajes. Esperamos que usted sea ya capaz de recibir y procesar un mensaje sin problemas. Evidentemente esta es una suposición gratuita. Si considera que sus procesos encubiertos de recepción precisan mayor elaboración deberá profundizar sobre ellos por su propia cuenta o con ayuda de alguna persona. Este capítulo está diseñado para ayudarle a adquirir cuatro respuestas verbales de escucha que puede utilizar para emitir mensajes al cliente: clarificación, paráfrasis, reflejo y síntesis. OBJETIVOS 1. Utilizando un listado de doce respuestas del terapeuta, clasificar con precisión nueve como mínimo (clarificación, paráfrasis, reflejo, síntesis). 2. Partiendo de una lista, conectar cada respuesta de escucha con el propósito que persigue. 3. Mediante un listado con tres afirmaciones de clientes, escribir un ejemplo de cada u~a de las cuatro respuestas de escucha para cada afirmación del cliente. 4. En una entrevista terapéutica de 15 minutos de duración donde usted desempeña la función de observador, perciba y registre cinco aspectos claves de los mensajes del cliente que constituyen la base de una escucha efectiva. 5. En una entrevista de role-play o en una conversación de 15 minutos, donde debe desempeñar el rol de receptor, muestre como mínimo dos ejemplos exactos de las cuatro respuestas de escucha. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 141 LA ESCUCHA ES UN REQUISITO PREVIO Nosotros consideramos que las respuestas de escucha son los cimientos del proceso terapéutico en su totalidad. Si distribuimos la terapia y cada una de las entrevistas en tres apartados: inicio, parte intermedia y fin, atender y escuchar son las conductas predominantes del terapeuta durante el inicio o primer estadio de la terapia. La escucha también desempeña un papel importante durante la primera parte de cada entrevista. Una de las dificultades relacionadas con la escucha consiste en lograr un equilibrio razonable entre la escasez y el exceso de escucha. Cuando la escucha es el único instrumento utilizado en la terapia, probablemente faltará dirección en las sesiones, si el terapeuta no escucha suficientemente, las sesiones pueden estar sobre-estructuradas a expensas del cliente. Egan (1990) sefiala que los terapeutas que inician acciones facilitativas con excesiva rapidez tratan de satisfacer sus propias necesidades y no las del cliente. ESCUCHA Y MODALIDADES SENSORIALES La escucha efectiva conlleva tres modalidades sensoriales fundamentales: imagen (visual), sonido (auditiva) y experimentación/contacto (kinestésica). Recuerde del Capítulo 2 que algunos clientes emplean predominantemente palabras sensoriales que son visuales (como claro, mira, parece), auditivas (oye, dice, suena, escucha) o kinestésicas (sensación, siente, capta, toca). Otros emplean diferentes palabras o modalidades mixtas para describir su experiencia y en alguna ocasión un cliente puede no utilizar ninguna palabra de origen sensorial para un mensaje particular. Como las respuestas de escucha son una forma de transmitir empatía e interés, es importante tratar de conectar con las palabras sensoriales que selecciona el cliente para responderle. Si el cliente emplea palabras de orientación visual, usted puede seleccionar un tipo de frase que coincida con estas palabras, por ejemplo, «Parece como si ... » o «Puedo ver que ... » (Del mismo modo se puede proceder con los términos auditivos o kínestésicos). Si el cliente selecciona palabras de modalidades sensoriales mixtas o no incluye términos procedentes de ninguna modalidad sensorial, es más conveniente que en sus respuestas emplee términos de varios canales sensoriales, en vez de limitarse a uno solo. Recuerde que los clientes se sentirán escuchados y mejor comprendidos cuando usted muestra que ha visto las cosas desde el marco de referencia del cliente, ha escuchado lo que han dicho y ha sentido o captado sus sentimientos o experiencias. CUATRO RESPUESTAS DE ESCUCHA En este capítulo se presentan cuatro tipos de respuestas de escucha: clarificación, paráfrasis, reflejo y síntesis. La clarificación es una pregunta, que se utiliza frecuentemente detrás de un mensaje ambiguo del cliente y que empieza con «¿Quieres 142 RESPUESTAS DE ESCUCHA decir que ... ?» o «¿Estás diciendo que ... ?» seguido de una parte o todo el mensaje previamente emitido por el cliente. La paráfrasis es similar a la clarificación y se define como la repetición de la parte del contenido del mensaje que describe una situación, acontecimiento, a una persona o una idea. Por el contrario, el reflejo es la repetición de los sentimientos o la parte afectiva del mensaje del cliente. Generalmente la parte afectiva del mensaje revela los sentimientos del cliente sobre el contenido; por ejemplo, un cliente puede sentirse decepcionado (afecto) por los resultados negativos obtenidos en su clase (contenido). La síntesis es una prolongación de las respuestas de paráfrasis y reflejo que implica unir y repetir dos o más partes diferentes de uno o varios mensajes. Para ilustrar esta cuatro respuestas, a continuación presentamos un mensaje del cliente con un ejemplo de cada respuesta: Cliente, una viuda de 35 años, madre de dos hijos pequeños: Toda mi vida se quebró cuando murió mi marido. Sigo sintiéndome muy insegura de mi capacidad para salir adelante y para mantener a mis hijos. Mi marido tomaba siempre todas las decisiones por mí. Llevo tanto tiempo sin dormir bien y cada vez bebo más, tanto que ni siquiera puedo pensar. Además he engordado 7 kilos. Tengo el aspecto de una puta. ¿Quién podría querer emplearme en el estado en que me encuentro? Clarificación del terapeuta: ¿Tratas de decir que una de las mayores dificultades que debes encarar ahora consiste en adquirir la confianza suficiente en tus capacidades para adoptar decisiones tú sola? Parafraseo del terapeuta: Desde la muerte de tu esposo tienes sobre tus hombros todas las responsabilidades y decisiones. Reflejo del terapeuta: Te preocupa tu capacidad para sobrellevar todas las responsabilidades familiares ahora. Síntesis del terapeuta: Ahora que ha muerto tu esposo, te enfrentas a algunas cosas que son difíciles para tí en este momento ... mantener las responsabilidades familiares, tomar decisiones e intentar cuidar más a ti misma. La Tabla 5. l presenta las definiciones y los propósitos intencionados o hipotéticos de las cuatro respuestas de escucha del terapeuta, a saber, la clarificación, la paráfrasis, el reflejo y la síntesis. Las respuestas del terapeuta pueden tener diferentes resultados según los clientes. TABLA 5.1. Definiciones y propósitos intencionados de las respuestas de escucha del terapeuta Respuesta Definicion Propósito que persigue Clarificación Una pregunta que empieza por ejemplo, «¿Quieres decir que ... ?» o «¿Estás diciendo que ... ?» más la repetición del mensaje del cliente L Para favorecer la elaboración del mensaje por parte del cliente 2. Para comprobar la precisión de lo que ha entendido al cliente 3. Para clarificar los mensajes vagos o confusos ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS Paráfrasis (Respuesta al contenido) Repetición del contenido del mensaje del cliente l. Para ayudar al cliente a 2. Reflejo (Respuesta a los sentimientos) Repetición de la parte afectiva del mensaje del cliente l. 2. 3. 4. 5. Síntesis Dos o más paráfrasis o reflejos que condensan los mensajes del cliente o la sesión 143 l. 2. 3. 4. centrarse en el contenido de su mensaje Para subrayar el contenido cuando la atención a los sentimientos es prematura o autodefensiva Para animar al cliente a expresar sus sentimientos Para que el cliente experimente sus sentimientos con mayor intensidad Para ayudar al cliente a ser más consciente de los sentimientos que le dominan Para ayudar al cliente a conocer y manejar sus sentimientos Para ayudar al cliente a discriminar entre sus diferentes sentimientos con mayor precisión Para enlazar los múltiples elementos de los mensajes del cliente. Para identificar un tema o modelo común. Para intenumpir la excesiva ambigüedad. Para resumir el progreso. Por ejemplo, un terapeuta puede descubrir que el reflejo de los sentimientos puede conducir a algunos clientes a discutir estos sentimientos mientras que otros clientes pueden ignorar las afirmaciones del terapeuta (Highlen & Baccus, 1977; Hill & Gormally, 1977). Nosotros presentamos algunas intenciones «modales» para cada respuesta de escucha del terapeuta, sin embargo existen excepciones. Las respuestas del terapeuta alcanzarán el propósito que persiguen la mayoría de las veces, sin embargo, otros aspectos dinámicos internos de la entrevista pueden producir diferentes resultados en los clientes. Además, los efectos de estos mensajes verbales pueden variar dependiendo de las señales no verbales emitidas junto con el mensaje. Conviene tener en mente algunos conocimientos teóricos sobre el uso de las respuestas. De todos modos, recuerde que la influencia que una respuesta puede tener sobre el cliente puede no ser la que usted pretende al seleccionarla. Las sugerencias de la Tabla 5 .1 deberían utilizarse con cautela, sujetas a las modificaciones pertinentes para las reacciones de cada cliente particular. En los próximos tres apartados se describen las respuestas de escucha y se presentan modelos ejemplares de cada destreza. 144 RESPUESTAS DE ESCUCHA Escuchar para favorecer la Precisión: La Respuesta de Clarificación Como la mayoría de los mensajes se expresan desde el marco de referencia interno del emisor, estos pueden ser vagos o confusos. Los mensajes que pueden ser particularmente confusos son aquellos que incluyen términos inclusivos (ellos o a ellos), frases ambiguas (ya sabes) y palabras con significado doble (petrificado, desliz) (Hein, 1980, p. 35). Cuando usted no está seguro del significado de un mensaje puede ser útil clarificarlo. Según Hein (1980, p. 56), la clarificación exige al cliente que elabore una «afirmación vaga, ambigua o implícita». La solicitud de clarificación se expresa normalmente en forma de pregunta y puede iniciarse con frase como «¿Estás diciendo que ... ?» o «¿Podrías describir qué ... ?» o «¿Puedes aclarar qué ... ?». Propósitos de la Clarificación. La clarificación puede utilizarse para explicitar el mensaje previo del cliente y para confirmar la exactitud de su percepción del mensaje. La clarificación puede ser apropiada en cualquier circunstancia en la que usted no esté seguro de haber entendido el mensaje del cliente y necesite una mayor especificación. El segundo objetivo de la clarificación consiste en comprobar lo que usted ha escuchado del mensaje del cliente. lvey y Gluckstem (1974, p. 26) señalan que con demasiada frecuencia los terapeutas «juzgan de antemano sin pararse a comprobar si han escuchado lo que el cliente quiere decir». En este caso, el terapeuta asume y establece conclusiones sobre el cliente que en cierta medida están distorsionadas o son prematuras. Especialmente en los estadios iniciales de la terapia, es importante verificar los mensajes del cliente antes de pasar a elaborar conclusiones. El siguiente ejemplo puede ayudarle a apreciar el valor de la respuesta de clarificación. Cliente: A veces sólo quiero libranne de todo ello. Terapeuta: Suena como si quisieras alejarte y establecerte por tu propia cuenta. Cliente: No, no es eso. No quiero estar solo. Lo que pasa es que me gustaría poder superar todo este trabajo que tengo que hacer. En este ejemplo el terapeuta obtuvo una conclusión prematura sobre el mensaje inicial del cliente que se comprobó inexacta. La sesión podía haber transcurrido con más suavidad si el terapeuta hubiera solicitado la clarificación oportuna antes de asumir algo sobre el cliente, como se muestra en el siguiente ejemplo: Cliente: A veces sólo quiero librarme de todo ello. Terapeuta: ¿Podrías describirme qué quieres decir con «librarte de todo ello»? Cliente: Bueno, tengo tanto trabajo que hacer que siempre me siento sobrecargado y retrasado. Me gustaría superar este sentimiento desgraciado. En este caso, la clarificación permite a las dos personas establecer con exactitud lo que se dice y siente. Ni el cliente ni el terapeuta tienen que fiarse de suposiciones o inferencias que no se comprueban o confirman. El terapeuta experimentado utiliza las respuestas de clarificación para determinar la precisión de los mensajes según ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 145 los va recibiendo y procesando. Si no, las informaciones poco precisas pueden quedarse sin corregir y las suposiciones distorsionadas sin comprobar. Fases en la Clariflcación. En la clarificación que persigue la objetividad existen cuatro fases. La primera, identificar el contenido de los mensajes verbales y no verbales del cliente (¿Qué le ha dicho el cliente?). La segunda, identificar si hay alguna parte vaga o confusa en el mensaje que usted desee comprobar o elaborar. En tercer lugar, decidir un inicio adecuado o modelo de frase para la clarificación como «¿Podrías describir. .. ?» o «¿Estás diciendo que ... ?». Además, utilice su tono de voz para que la clarificación suene más a pregunta que a afirmación. Finalmente, recuerde evaluar la eficacia de su clarificación escuchando y observando la respuesta del cliente. Si su clarificación es útil, el cliente profundizará la parte ambigua o confusa del mensaje. Si no es útil, el cliente se callará, ignorará su solicitud de clarificación y/o continuará cometiendo supresiones u omisiones. En este momento usted puede solicitar una nueva aclaración o intentar una respuesta alternativa. Para ayudarle a formular una clarificación, decidir cuándo utilizarla y evaluar su efectividad, tenga en cuenta la siguiente estrategia de aprendizaje cognitivo: l. ¿Qué me ha dicho este cliente? 2. ¿Hay apartados ambiguos o faltan aspectos para completar el mensaje que debo comprobar? Si así es, ¿qué falta? (Si no falta nada opte por otra respuesta más adecuada). 3. ¿Cómo puedo oír, ver o captar la forma de iniciar esta respuesta? 4. ¿Cómo puedo saber si mi clarificación ha sido útil? A continuación se incluye un ejemplo de cómo aplica un terapeuta esta estrategia de aprendizaje cognitivo para clarificar el mensaje del cliente en el ejemplo anterior: Cliente: A veces sólo quiero librarme de todo ello. Terapeuta: l. ¿Qué me ha dicho este cliente? Que quiere librarse de algo (pregunta y respuesta cubiertas]. 2. ¿Hay apartados ambiguos o faltan aspectos para completar el mensaje que debo comprobar? Si así es, ¿qué falta? (Si no falta nada opte por otra respuesta más adecuada). Sí, necesito comprobar a qué se refiere con «librarme de todo ello» 3. ¿Cómo puedo iniciar una respuesta de clarificación? Puedo escuchar, ver o captar el inicio. Algo como «¿Podrías decinne ... ?» o «¿Podrías describir ... ?» 4. ¿Cómo puedo saber si mi clarificación ha sido útil? Tendré que ver, escuchar o captar si profundiza o no. Voy a intentarlo .. Suponga que en este instante finaliza la visualización o autodiscurso del terapeuta y se presenta el siguiente diálogo: Clarificación de terapeuta: ¿Podrías describinne qué quieres decir con «librarte de todo ello»? Cliente: Bueno, tengo tanto trabajo que hacer que siempre me siento sobrecargado y retrasado. Me gustaría superar este sentimiento desgraciado. De la respuesta del cliente el terapeuta puede determinar que la clarificación ha sido efectiva porque el cliente ha profundizado su respuesta y ha añadido los 146 RESPUESTAS DE ESCUCHA aspectos o imágenes que faltaban. El terapeuta puede sentirse satisfecho por no haber avanzado y por haber dedicado más tiempo a comprobar la omisión del cliente y la ambigüedad resultante. Escuchar para captar el Contenido y el Afecto: Parafraseo y Reflejo. Además de clarificar la precisión de los mensajes del cliente, el terapeuta debe escuchar para captar la información que revelan los mensajes sobre las situaciones o sucesos significativos en la vida del cliente, y los sentimientos del cliente respecto a estos acontecimientos. Cada mensaje del cliente expresará (directa o indirectamente) alguna información sobre las situaciones o preocupaciones del cliente y sobre los sentimientos de éste. La parte del mensaje que expresa información o describe una situación o suceso se denomina contenido, o apartado cognitivo del mensaje. La parte cognitiva de un mensaje incluye referencias a la situación o suceso, a personas, objetos o ideas. Otra parte del mensaje puede revelar cómo siente el cliente con respecto al contenido; las expresiones de sentimientos o el tono emocional se denomina apartado afectivo del mensaje (Hackney & Cormier, 1988). Generalmente la parte afectiva del mensaje verbal se distingue por el uso que el cliente hace de alguna palabra de afecto o sentimiento como contento, enfadado o triste. Sin embargo, algunos clientes pueden expresar sus sentimientos de formas menos obvias, especialmente mediante conductas no verbales. Los siguientes ejemplos pueden ayudarle a diferenciar las partes de contenido y afecto de los mensajes verbales del cliente. Cliente, un alumno de 6 años: No me gusta la escuela, no es divertida. La primera frase («No me gusta la escuela») incluye la parte afectiva del mensaje. Los sentimientos del cliente se sugieren mediante las palabras «no me gusta». La segunda frase (»no es divertida») se refiere a la parte del contenido del mensaje porque hace referencia a una situación o un suceso en la vida de este niño, no divertirse en la escuela. Otro ejemplo: Cliente, una mujer de 20 años de edad: ¿Cómo puedo decir a mi novio que quiero finalizar nuestra relación? El se sentirá muy decepcionado. Creo que tengo miedo de decírselo. En este ejemplo las dos frases iniciales se refieren al contenido porque describen la situación de querer finalizar la relación. La tercera frase, la parte correspondiente al afecto, muestra los sentimientos del cliente con respecto a esta situación, tener miedo de comunicar al novio sus intenciones. Veamos si usted puede discriminar entre el contenido y el afecto de los siguientes ejemplos: Cliente 1, un hombre joven: No puedo satisfacer sexualmente a mi esposa. Esto es muy frustrante para mí. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 147 En este ejemplo, la parte del contenido es «No puedo satisfacer sexualmente a mi esposa». La parte referente al afecto, o los sentimientos del cliente sobre el contenido son «Esto es muy frustrante para mí». Cliente 2, un hombre que vive en una residencia: Este lugar es como una ratonera. Me parece que siempre voy a vivir aquí. Me sentiría mucho mejor si no estuviera aquí. En el segundo ejemplo, las afirmaciones que se refieren a la institución como a una ratonera y a permanecer ahí para siempre constituyen el contenido del mensaje. La afirmación de «me sentiría mejor» constituye la parte afectiva. El terapeuta experimentado trata de atender a las partes de contenido y de afecto de los mensajes del cliente porque es importante manejar las relaciones o situaciones significativas y los sentimientos del cliente relacionados con tales situaciones. Responder a los mensajes cognitivos y afectivos permitirá modificar de formas diferentes el centro de atención de las sesiones. En algunos aspectos, el terapeuta responderá al contenido centrándose en los acontecimientos, objetos, personas o ideas. En otros momentos, el terapeuta responderá a los afectos centrándose en los sentimientos y afectos del cliente. Generalmente, el terapeuta puede responder al contenido mediante el uso de una paráfrasis y puede responder al afecto mediante el reflejo. Paráfrasis. La paráfrasis es la repetición de las palabras y pensamientos principales del cliente. Parafrasear implica dar atención selectiva a la parte cognitiva del mensaje, trasladando las ideas claves del cliente a sus propias palabras. De este modo, una paráfrasis efectiva es algo más que repetir como un «papagayo» las palabras del cliente. La repetición debería ser cuidadosamente seleccionada para favorecer el posterior tratamiento o aumentar la comprensión de la parte del cliente. Es conveniente subrayar las palabras e ideas importantes expresadas por el cliente. Considere el siguiente ejemplo: Cliente: Ya sé que estar sentada o permanecer en la cama todo el día no favorece nada a mi depresión. Terapeuta: Ya sabes que debes tratar de evitar estar todo el día en la cama o sentada para mejorar tu depresión. En este ejemplo, el terapeuta se limita meramente a repetir el mensaje del cliente. El posible resultado es que el cliente responda con una respuesta escueta como «Estoy de acuerdo» o «Así es» y no siga o que el cliente se sienta ridículo por algo que parece una respuesta obvia. Una paráfrasis más efectiva podría ser «Eres consciente de que debes salir y moverte para minimizar tu estado depresivo». Propósitos de la Paráfrasis. Hay muchos posibles propósitos para emplear la paráfrasis en determinados momentos de las interacciones con los clientes. En primer lugar, el uso de la paráfrasis advierte al cliente que usted ha comprendido su mensaje. Si su comprensión es incompleta, los clientes pueden ampliar o clarificar sus ideas. En segundo lugar, la paráfrasis puede animar al cliente a pro- 148 RESPUESTAS DE ESCUCHA fundizar una idea o pensamiento clave. Los clientes pueden hablar sobre un tema importante con mayor profundidad. Una tercera razón para el uso de las paráfrasis consiste en ayudar al cliente a centrarse en una situación, suceso, idea o conducta particular. En algunas ocasiones, la paráfrasis puede ayudar al cliente a centrarse, por ejemplo, parafrasear con exactitud puede evitar que el cliente repita literalmente la misma «historia» (lvey, 1988). El cuarto uso de la paráfrasis consiste en ayudar a aquel cliente que debe tomar decisiones. Como señalan Ivey, lvey y Simek-Downing (1987, p. 73), «parafrasear puede ser útil para los clientes que deben adoptar una decisión porque la repetición de las ideas y frases claves clarifica la esencia del problema». Parafrasear también puede ser conveniente para enfatizar el contenido cuando la atención al afecto es prematura o contraproducente. TABLA 5.2. Ejemplos de términos sensoriales empleados por el cliente y las correspondientes frases del terapeuta Términos sensoriales del cliente Frases correspondientes del terapeuta Visual Ver Parece que Desde mi perspectiva Aclarar Enfocar brillante colorido entrever Según yo lo veo Imagen Observar mostrar «mira» Ya veo lo que me dices A primera vista parece discutir Suena como Según lo oigo Perspectiva Auditivo Escuchar Gritar alto Decir a voces Lo que dices es que Dicho Oír ruidoso «escucha» Oigo que dices Algo te dice que Oídos Me dices que Kinestésico Sentir Tocar Presión Dolor Captar relajado sensación experiencia firme «sabes» Adaptado de Lankton (1980). Tú sientes Desde mi situación Siento que Tengo el presentimiento de que ... ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 149 Fases de la Paráfrasis. Hay cuatro fases al parafrasear el contenido. En primer lugar atender y recordar el mensaje repitiéndolo encubiertamente para usted mismo, ¿Qué le ha dicho el cliente? En segundo lugar, identificar la parte del contenido del mensaje preguntándose a sí mismo ¿Qué situación, persona, objeto o idea se incluye en el mensaje? En tercer lugar, seleccionar un inicio apropiado para la paráfrasis. Las paráfrasis pueden empezarse de formas múltiples. Trate de seleccionar la que coincida con la elección de términos sensoriales del cliente. En la Tabla 5.2 se incluyen algunos ejemplos de términos sensoriales típicos que los clientes pueden utilizar con las correspondientes frases del terapeuta. Después de utilizar el modelo de inicio que ha seleccionado, traduzca los constructos o contenidos claves a sus propias palabras y verbalícelas en una paráfrasis. Recuerde que su tono de voz debe implicar una afirmación y no una pregunta cuando emite una paráfrasis. Finalmente, evalúe la efectividad de una paráfrasis escuchando y observando la respuesta del cliente. Si su paráfrasis es exacta el cliente, de algún modo, verbal o no verbalmente confirmará esta precisión y utilidad. Considere el siguiente ejemplo que ilustra la forma en que un terapeuta emplea la estrategia de aprendizaje cognitivo para formular una paráfrasis: Cliente, una mujer de 40 años de edad: ¿Cómo puedo decir a mi marido que deseo divorcianne? Pensará que estoy loca. Creo que simplemente tengo miedo de decírselo. [Manifestado en un tono de voz monótono]. l. ¿Qué me ha dicho esta cliente? 2. 3. 4. 5. Que quiere divorciarse pero que tiene miedo de decírselo a su marido porque el pensará que ella está loca. ¿Cuál es el contenido de este mensaje, a qué persona, objeto, idea o situación se refiere el cliente? Quiere divorciarse pero no se lo ha dicho a su marido porque éste pensará que está loca. ¿Cuál puede ser un tema de inicio adecuado que coincida con los términos sensoriales utilizados por el cliente? El cliente utiliza el verbo decir dos veces y una vez pensar, por lo tanto iniciaré mi frase con algo como «Tu piensas», «He oído que «O «Suena como». ¿Cómo puedo convertir el contenido clave del cliente en mis propias palabras? Deseo de divorcio = ruptura, final de la relación, separación. ¿Cómo compruebo si esta paráfrasis es útil? Escucho y observo si el cliente confirma su precisión. Suponga que en este punto finaliza el autodiscurso del terapeuta y se produce el siguiente diálogo: Paráfrasis del Terapeuta: Lo que me dices suena como si no hubieras encontrado la fonna de decir a tu marido que deseas finalizar vuestra relación a consecuencia de su posible reacción. ¿Es así? 150 RESPUESTAS DE ESCUCHA Cliente: Sí, lo he decidido, incluso he consultado a un abogado, pero no sé cómo plantearle el tema. El piensa que entre nosotros todo marcha muy bien. En este punto, el terapeuta puede felicitarse por haber formulado una paráfrasis que ha favorecido la profundización del tema y que se centra ahora en el aspecto fundamental. Reflejo de sentimientos. Acabamos de ver que la paráfrasis se utiliza para subrayar la parte cognitiva del mensaje. Aunque la paráfrasis y el reflejo de sentimientos no son respuestas que se excluyan mutuamente, el reflejo de sentimientos se utiliza para repetir la parte afectiva del mensaje, el tono emocional del cliente. El reflejo es similar a la paráfrasis pero difiere de ésta en el tono o componente emocional que le añade al mensaje. A continuación se incluyen dos ejemplos que pueden ilustrar la diferencia entre la paráfrasis y el reflejo de sentimientos. Cliente: Todo es un aburrimiento. No hay nada nuevo, nada interesante. Todos mis amigos se han marchado. Desearía tener dinero para poder hacer algo diferente. Paráfrasis del Terapeuta: Como se han marchado todos tus amigos y no dispones de dinero, ahora no tienes nada que hacer. Reflejo del Terapeuta: Te sientes aburrido por la situación en la que te encuentras ahora. Advierta el uso que el terapeuta hace de la palabra aburrido en la respuesta de reflejo para hacer referencia a los sentimientos que una situación particular han creado en el cliente. Propósitos del reflejo. El reflejo de sentimientos persigue cinco propósitos definidos. En primer lugar, esta respuesta si se utiliza con efectividad y precisión, ayuda al cliente a sentirse comprendido. Los clientes tienden a comunicarse con más libertad con aquellas personas que en su opinión tratan de entenderles. Como señala Buggs (1975, p. 293), «Entender nunca perjudica los sentimientos; sólo les ofrece la oportunidad de ser revelados». El reflejo se utiliza también para animar a los clientes a expresar más sentimientos (positivos como negativos) una persona, situación o cualquier otro particular. Algunos clientes no revelan fácilmente sus sentimientos porque nunca han aprendido a hacerlo, y otros clientes guardan sus sentimientos hasta que el terapeuta les dé permiso para centrarse en ellos. La expresión de los sentimientos no es un fin en sí mismo, es más un medio para que el cliente y el terapeuta entiendan el conjunto del problema o situación. La mayoría, si no todos los problemas que presentan los clientes implican factores emocionales subyacentes que deben ser resueltos (lvey, Ivey & Simek-Downing, 1987, p. 73). Por ejemplo, al centrarse en los sentimientos, el cliente puede percatarse de los sentimientos persistentes sobre una situación inacabada o de que la intensidad de éstos parece dominar su reacción ante una situación. Los clientes también pueden llegar a ser conscientes de los sentimientos mixtos o conflictivos. La ambivalencia es una forma frecuente en la que los clientes expresan sentimientos referentes a aspectos problemáticos. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 151 Un tercer propósito del reflejo consiste en ayudar a los clientes a manejar los sentimientos. Aprender a manejar sentimientos puede ser muy importante cuando un cliente experimenta sentimientos fuertes de miedo, dependencia o·enfado. Las emociones fuertes pueden interferir la capacidad racional del cliente para responder bajo presión. Un cuarto empleo del reflejo se refiere a los clientes que expresan sentimientos negativos sobre la terapia o sobre el terapeuta. Cuando un cliente se enfada o está decepcionado con usted o con la ayuda que usted le otorga, hay cierta tendencia a adoptar personalmente los comentarios y colocarse en postura defensiva. Utilizar el reflejo en estos momentos «disminuye la posibilidad del conflicto emocional, que con frecuencia surge sólo porque dos personas tratan de hacerse oír y ninguna está tratando de escuchar» (Long & Prophit, 1981, p. 89). El empleo del reflejo en estas situaciones permite a los clientes saber que el terapeuta entiende sus sentimientos de tal modo que la intensidad del enfado disminuye normalmente. En la medida que cede el enfado, el cliente puede adoptar una postura más receptiva y el terapeuta puede iniciar de nuevo las respuestas orientadas a la acción o las estrategias de intervención. Finalmente, el reflejo permite al cliente discriminar diferentes sentimientos con cierta precisión. Los clientes con frecuencia utilizan palabras como ansiedad o nervios , que en ocasiones enmascaran sentimientos más profundos o intensos (lvey, 1988). Los clientes también pueden utilizar un término referente a un afecto que no describe realmente y con exactitud su estado emocional. Por ejemplo es corriente que un cliente diga, «Soy nervioso» o «Se debe a mis nervios» para hacer referencia a otros sentimientos como el resentimiento o la depresión. El reflejo exacto de los sentimientos ayuda a los clientes a agudizar su comprensión de los distintos estados emocionales. Fases en el Reflejo de Sentimientos. El reflejo de sentimientos puede ser una destreza difícil de aprender porque con frecuencia se ignoran o malinterpretan los sentimientos (Long & Prophit, 1981). El reflejo de sentimientos conlleva seis fases que incluyen la identificación del tono emocional de la comunicación y el reflejo verbal de los sentimientos del cliente utilizando sus propias palabras. La primera fase consiste en localizar la presencia de palabras que hagan referencia al sentimiento o términos afectivos en los mensajes del cliente. Los sentimientos positivos, negativos o ambivalentes se expresan mediante una o más palabras afectivas que corresponden a alguna de las siete categorías principales: enfado, temor, incertidumbre, tristeza, felicidad, fuerza y debilidad. La Tabla 5.3 presenta una lista de los términos afectivos comúnmente utilizados. Familiarizarse con estos términos puede ayudarle a reconocerlos en las expresiones de los clientes y aumentar su vocabulario para describir emociones. Otra forma de identificar los sentimientos de los clientes consiste en observar la conducta no verbal mientras se produce la verbal. Como puede recordar del Capítulo 4, las señales no verbales como la postura corporal, la expresión facial y la calidad de la voz son indicadores importantes de la emoción del cliente. De TABLA 5.3. Términos afectivos de uso frecuente Nivel de Intensidad Fuerte Enfado Fuerza Debilidad Capacidad Incapacidad Atemorizado Aturdido Aterrorizado Oon pánico Asustado Desorientado Escandalizado Hostil Furioso Enfadado Violento Odioso intencionado Vengativo Poderoso Autoritario Vigoroso Avergonzado Sin poder Vulnerable Cobarde Exhausto lnitado Aspero Importante Seguro Osado Enérgico Bravo Tristeza Temor Excitado Emocionado Encantado Desesperado Deprimido Abrumado Triste Abandonado Decepcionado Desolado Contento En éxtasis Regocijado Moderado Im:ertidumbre F•licidad Bien Contento Feliz Optimista Alegre Entusiasta «En marcha» Abatido Consternado Desilusionado Solilario Mal Triste Pesimista D<>lido Perdido Inseguro Confundido Temeroso Aplastado Preocupado Tembloroso Tenso Ansioso Amenazado Agitado Dubitativo Confundido Inseguro Escéptico Desorientado Ofendido Enloquecido Frustrado Resentidt) ''Picado)) Disgustado Impaciente Obstinado Potente Con coraje Atrevido Confiado Convenient Avergont::ado Imitil Desmoralizado Incapaz Agradecido Contento Alegre Relajado Satisfecho Calmado «Bajo» Desanimado Decepcionado Melancólico Solitario Abandonado Inquieto Asustadizo Nervioso Incó1nodo Atado Inseguro Defensivo Aprensivo Inseguro S-Orprendido Dubitativo Indeciso Preocupado Perturbado Contrariado Malhuinorado Peleado Preocupado En desacuerdo Determinado "m ~ ~ m ~ ~ Rendido ¡;; lncpro o Sin coraje incompetente Inadecuado Abatido Habilidoso Débil V• N Débíl Firme Capaz Fuerte Dudooo Intranquilo Adaptado de The Skills of Helping de R.R. Carkhuff y W,A, Anthony. Copyright, 1979, Human Resource Developn1ent Press, Jnc. A1nherst, Ma.<>sachusetts. Derechos de reproducción. Todos. los derechos re.servados. m ~ 0 n '~"' ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 153 hecho, el comportamiento no verbal es a menudo una señal más fiable de las emociones del cliente porque los comportamientos no verbales se controlan con menor facilidad que las palabras. La observación de la conducta no verbal es más importante cuando los sentimientos del cliente están implícitos o no se expresan abiertamente. Después de identificar los sentimientos reflejados a través de las palabras y la conducta no verbal del cliente, la siguiente fase consiste en devolver verbalmente al cliente dichos sentimientos utilizando para ello otras palabras. La selección de las palabras que se emplean para reflejar los sentimientos del cliente es un aspecto crítico de la efectividad de esta destreza. Por ejemplo si un cliente expresa sentirse contrariado, términos relativos a este afecto que pueden utilizarse indistintamente son irritado, molesto o dolido. Palabras como enfadado, enloquecido o fuera de las casillas probablemente van más allá de la intensidad expresada por el cliente. Es importante seleccionar los términos relativos al afecto para que coincidan no sólo con el sentimiento expresado sino también con la intensidad del mismo, de lo contrario el terapeuta expresa una subestimación que puede provocar el sentimiento de ridiculez en el cliente o una sobreestimación que provoca la intimidación del cliente. Tenga en cuenta los tres principales grados de intensidad de las palabras relativas al afecto que se presentan en la Tabla 5.3: débil, moderado y fuerte. Usted también puede controlar la intensidad del afecto expresado por el tipo de adverbio precedente empleado, por ejemplo, algo (débil), bastante (moderado) o muy (fuerte) acongojado. Estudie cuidadosamente la Tabla 5.3 para poder disponer de un vocabulario amplio de términos relativos al afecto. El abuso de unos pocos términos limita la variedad de la experiencia emocional del cliente. El siguiente paso en el reflejo de sentimientos consiste en iniciar la frase con un tema apropiado, si es posible, aquel que coincida con la selección de los términos sensoriales que ha empleado el cliente. Algunos ejemplos modelo que reflejan la modalidad visual son: «Parece que ahora estás enfadado» «Tu aspecto muestra ahora enfado» «Veo claramente que ahora estás enfadado)) Ejemplos de la modalidad auditiva son: «Tus palabras suenan como si estuvieras enfadado» {<Te he oído decir que estás enfadado» Modelos que se corresponden con los términos kinestésicos son: «Puedo captar tu enfado» «Te sientes enfadado ahora)) «Pongámonos en contacto con tu enfado» Si usted desconoce el modo en que el cliente procesa la información o si el cliente utiliza indistintamente términos kinestésícos, auditivos y visuales, puede 154 RESPUESTAS DE ESCUCHA hacer lo mismo seleccionando diferentes modelos de frase (consulte también la Tabla 5.2). El siguiente paso del reflejo implica añadir algo sobre el contexto o situación en el que se ptoducen los sentimientos. Esto adopta la forma de una paráfrasis breve. Generalmente el contexto puede determinarse mediante la parte cognitiva del mensaje del cliente. Por ejemplo, un cliente puede decir «No me puedo presentar a los exámenes. Me pongo tan nervioso que nunca los hago bien aunque haya estudiado mucho». En este mensaje el afecto es la ansiedad; el contexto es la presentación a exámenes. El terapeuta refleja el afecto (»Te sientes incómodo») y el contexto (»cada vez que tienes que presentarte a un examen»). . El último paso en el reflejo de los sentimientos consiste en evaluar la efectividad de su reflejo después de haberla transmitido. Generalmente, si su reflejo identifica con exactitud los sentimientos del cliente, este confirmará su respuesta diciendo algo como «Sí, así es» o «Efectivamente, así es como me siento». Si su respuesta no ha dado en el blanco, el cliente puede responder con «Bueno, no es exactamente así» o «No, no me siento de ese modo». Cuando el cliente responde negando los sentimientos, puede ser que su reflejo haya sido poco apropiado o improcedente. Es muy importante que el terapeuta controle el momento en que responde a las emociones. El reflejo de los sentimientos puede ser demasiado poderoso para ser empleado frecuentemente en el primer estadio de la terapia. En ese momento, el abuso de esta respuesta puede provocar la incomodidad del cliente,de donde se puede derivar la negación más que el reconocimiento de las emociones. Pero no ignore el posible impacto o utilidad del reflejo en los estadios posteriores, puede facilitar la consecución de los objetivos de la sesión al centrarse en los sentimientos del cliente. En el próximo ejemplo, advierta la forma en que el terapeuta utiliza una estrategia de aprendizaje cognitivo (adaptado de Richardson & Stone, 1981) para formular un reflejo' de los sentimientos del cliente: Cliente, Un hombre de mediana edad: No te puedes imaginar lo que sucedió cuando descubrí que mi mujer me estaba engaiiando. «Lo vi negro». ¿Qué puedo hacer? Seguir, dejarla. No _estoy seguro. [En tono alto, casi chillando, con los puños apretados]. l. ¿Qué palabras relativas a sentimientos ha empleado el cliente? Ninguna, exceptuando la frase «Lo vi negro» que parece sugerir afecto. 2. ¿Qué sentimientos están implícitos en el tono de voz y conducta no verbal? ¿Enfado, rabia, hostilidad? 3. ¿Cuál puede ser una buena selección de palabras relativas al afecto que describan con cierta exactitud los sentimientos del cliente en su mismo nivel de intensidad? Furioso, enfadado, vengativo, hostil. 4. ¿Qué modo de inicio puede ser idóneo para que coincida con los términos sensoriales utilizados por el cliente? Por el uso que el cliente ha hecho de «imaginar» y «ver negro», intentaré el modelo visual «Parece», «Al parecer», «A primera vista». ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 155 5. ¿Cuál es el contexto o situación que rodea a los sentimientos que voy a parafrasear? Descubrir que su mujer le estaba engañando. 6. ¿Cómo puedo saber si mi reflejo es preciso y útil? Escuchando y observando la respuesta del cliente, si confirma o niega el sentimiento de enfado y las ganas de venganza. Ejemplos de reflejos: Parece que ahora estás bastante enfadado porque tu esposa no haya sido sincera contigo. Al parecer estás furioso con la actuación de tu mujer. A primera vista ahora estás enfadado y con ganas de vengarte porque has descubierto que tu mujer ha estado saliendo con otros hombres. Suponga que después del reflejo el cliente dice «Sí, evidentemente estoy muy enfadado, no sé si voy a vengarme pero creo que me gustaría que se sintiera tan miserable como yo me siento ahora». El cliente ha confirmado el reflejo del terapeuta sobre los sentimientos de enfado y deseo de venganza pero también ha indicado que el término venganza era demasiado fuerte para que el cliente lo aceptara en este momento. El terapeuta puede felicitarse por haber entendido los sentimientos, advirtiendo que la palabra venganza podría utilizarse con posterioridad, después de que el cliente supere los sentimientos mixtos relativos a la conducta de su mujer. Escuchar para obtener el Tema: Síntesis Generalmente, después que el cliente ha expresado muchos mensajes o ha hablado durante un rato, sus mensajes sugerirán ciertos aspectos consistentes o patrones a los que nosotros denominamos temas. Los temas se expresan en los mensajes de los clientes mediante tópicos a los que se refiere o inicia éste de algún modo. El terapeuta puede identificar los temas atendiendo a los aspectos que repite «una y otra vez y con mucha intensidad» el cliente(Carkhuff, Pierce & Cannon, 1977). Los temas indican lo que el cliente trata de comunicarnos y la base sobre la que deben enfocarse las sesiones terapéuticas. El terapeuta puede responder a los temas del cliente utilizando una respuesta de síntesis. Por ejemplo, suponga que ha atendido a un hombre joven, que durante las últimas tres sesiones ha hecho repetidas alusiones a las relaciones homosexuales pero aún no ha identificado intencionadamente este aspecto. Usted podría emplear la síntesis para identificar el tema diciendo algo como «Soy consciente de que durante las últimas sesiones has mencionado repetidamente las relaciones homosexuales. Quizás esta es una cuestión sobre la que deberíamos centrarnos». Propósitos de Ja Síntesis. Un propósito de la síntesis consiste en unir los múltiples elementos que surgen en los mensajes del cliente. En este caso la síntesis 156 RESPUESTAS DE ESCUCHA puede servir como un buen instrumento de feedback para el cliente porque es una forma de extraer significados de los mensajes vagos y ambiguos. Un segundo objetivo de la síntesis es identificar un tema o patrón común que se deja ver después de muchos mensajes y en ocasiones después de múltiples sesiones. A veces, un terapeuta puede sintetizar para interrumpir la divagación del cliente, en tales casos, la síntesis es un importante instrumento de enfoque que confiere dirección a la entrevista. Un cuarto empleo de la síntesis consiste en moderar el ritmo de una sesión que avanza demasiado rápido. En tales momentos las síntesis proporcionan intervalos de descanso psicológico a lo largo de la sesión. Un último propósito de la síntesis es comprobar la mejoría que se ha desarrollado durante una o más entrevistas. La síntesis puede definirse como la suma de dos o más paráfrasis o reflejos que contienen los mensajes del cliente o de la sesión. Al utilizar una síntesis, «el terapeuta presta atención a los mensajes verbales del cliente durante un período de tiempo (e.g., tres minutos de la sesión completa o incluso de varias sesiones). Después el terapeuta entresaca dimensiones críticas de las afirmaciones del cliente con la mayor precisión posible» (lvey & Gluckstem, 1974, p. 48). La síntesis puede implicar la repetición de datos tanto cognitivos como afectivos. Muchas respuestas de síntesis incluirán referencias tanto a los mensajes cognitivos como a los afectivos, como puede observar en los siguientes ejemplos: 1. Ejemplo de síntesis para enlazar diferentes elementos del mensaje de un cliente: Cliente, una estudiante: Siempre pensaba que quería ser maestra, ahora no estoy segura. Creía que era la profesión ideal para una mujer. Ahora no sé si esta es una buena razón. Quizá existan otras profesiones que me interesen más. Síntesis: Te cuestionas si ser maestra es realmente lo que quieres o lo que piensas, como mujer, que deberías ser. 2. Ejemplo de síntesis para identificar el tema: Cliente, un hombre de 35 años: Una de las razones por las que nos divorciamos es porque ella siempre me empujaba. Nunca podía negarle algo; yo cedía siempre. Supongo que me cuesta mucho decir que no a las peticiones de la gente. Síntesis: Estás descubriendo que tiendes a ceder o a no hacer realmente lo que tu quieres en muchas de tus relaciones significativas y no sólo con tu ex mujer. 3. Ejemplo de síntesis para regular el ritmo de la sesión y para centrarla: Cliente, una mujer joven: ¡Qué semana más terrible he tenido! Se estropeó el calentador del agua, se perdió el perro, me robaron el billetero, mi coche se quedó sin gasolina y encima de todo esto tuve una ganancia de sólo l.000 pesetas. Parece que todo me sucede a mí. Síntesis: Tomemos una pausa de un minuto antes de seguir. Al parecer durante esta semana te has enfrentado a un sin fin de sucesos desagradables. 4. Ejemplo de síntesis para comprobar el progreso (a menudo se utiliza como estrategia para finalizar la sesión): Síntesis del cliente: Jane, nos quedan unos cinco minutos. ¿Podrías hacer un resumen de los aspectos principales que hemos trabajado hoy? Síntesis del terapeuta: Jane, nos quedan unos cinco minutos. Parece que la mayor parte del tiempo hemos estado trabajando sobre las formas que encuentras para sabotearte y no hacer las cosas que quieres hacer pero sientes que se escapan de tu control. Me gustaría que durante esta semana trabajaras en las siguientes tareas antes de nuestra próxima sesión .. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 157 Fases de la Síntesis. La síntesis requiere mucha atención y concentración en los mensajes verbales y no verbales del cliente. El uso adecuado de esta respuesta implica un buen recobro de la conducta del cliente no sólo durante la sesión sino también a lo largo del tiempo, a través de las sesiones o incluso muchos meses de terapia. La elaboración de una síntesis implica los siguientes pasos: 1. Atender y recordar el mensaje o series de mensajes mediante la repetición encubierta de los mismos, ¿qué me ha estado contando el cliente, en qué se ha centrado, o sobre qué ha trabajado? Esta es una de las claves y una parte difícil de las síntesis porque requiere que usted sea consciente de muchos mensajes verbales y no verbales que irá procesando a lo largo del tiempo. 2. Identificar cualquier patrón, tema o elemento de los mensajes planteándose a sí mismo preguntas como «¿Qué aspectos ha repetido insistentemente el cliente?» o «¿Cuáles son las diferentes piezas de su rompecabezas?». 3. Seleccionar un modelo de inicio apropiado para la síntesis que emplee el pronombre personal tú o el nombre del cliente y que coincida con una o más de los términos sensoriales utilizados por éste. (Ver Tabla 5.2). 4. A continuación, utilizando el inicio que haya seleccionado, escoger las palabras que describen el tema o reúnen los múltiples elementos y verbalizarlo en forma de respuesta de síntesis. Recuerde que su tono de voz durante la síntesis debe corresponderse con una afirmación y no con una pregunta. 5. Evalúe la efectividad de su síntesis atendiendo y observando si el cliente confirma o niega el tema o si la síntesis se incluye o se excluye del centro de interés de la sesión. Tenga en cuenta la siguiente estrategia de aprendizaje cognitivo al formular una síntesis: l. ¿Qué me ha estado diciendo hoy y a lo largo del tiempo este cliente? Es decir, ¿Cuáles son el contenido y afecto claves? 2. ¿Qué ha estado repitiendo una y otra vez el cliente? Es decir, ¿Cuál es patrón o tema? 3. ¿Qué modelo de inicio puede ser útil para que coincida con los términos sensoriales que emplea el cliente? 4. ¿Cómo puedo saber si mi síntesis ha tenido algún valor? A continuación incluimos un ejemplo donde el terapeuta aplica esta estrategia de aprendizaje cognitivo: Cliente, un hombre de mediana edad tratando de superar un problema de alcoholismo, ha reconocido durante las tres últimas sesiones que la bebida está arruinando su vida familiar pero que no puede dejarlo porque le ayuda a sentirse mejor y a superar el estrés laboral: Ya sé que a la larga el alcohol no me beneficia, y evidentemente no ayuda en nada a mi familia. Mi mujer me amenaza con el abandono repetidamente. Ya lo sé. pero me resulta tan difícil escapar de todo ello. Tomando un trago me siento aliviado. [En tono de voz bajo, suave, mirando al suelo y con los hombros encogidos]. 158 RESPUESTAS DE ESCUCHA Pregunta 1: ¿Qué me ha estado diciendo hoy y a lo largo del tiempo este cliente? Contenido clave: Las consecuencias de la bebida no son buenas para él y su familia. Afecto clave: beber le hace sentirse mejor, menos ansioso. Pregunta 2: ¿Qué ha estado repitiendo una y otra vez el cliente? Es decir, ¿Cuál es patrón o tema?. Que a pesar de los efectos negativos y el deterioro familiar, continua bebiendo para reducir el estrés; es decir, la reducción del estrés mediante el alcohol parece que le resulta preferible a la pérdida familiar. Pregunta 3: ¿Qué modelo de inicio puede coincidir con los términos sensoriales que emplea el cliente? Probaré «Te sientes», «Mi sensación de ello» y otros similares para que concuerde con sus palabras «SabeD> y «SentiD>. Suponga que en este momento la síntesis que elabora el terapeuta es la siguiente: «Jeny, me parece advertir que tu sientes que merece la pena sufrir todo los problemas familiares a cambio de Jos sentimientos de calma y bienestar que te produce el alcohol». <deny, sientes que tu continuo consumo de alcohol está creando un montón de problemas para tí y tu familia, y yo advierto tu rechazo a dejar de beber a pesar de todos estos problemas». «Jeny, tengo la sensación de que a pesar de todo, sientes que el alcohol te satisface más que tu propia familia». Si Jerry confirma que en este momento el alcohol es más importante que su familia el terapeuta puede pensar que la síntesis ha sido útil. Si Jerry niega el tema o lo sintetizado por el terapeuta, éste puede pedir a Jerry que le explique en qué aspectos la síntesis no ha sido adecuada, tomando en cuenta, evidentemente, que la síntesis puede ser inapropiada o que Jerry no se halla preparado aún para reconocer este punto en ese momento. RESUMEN Con frecuencia escuchamos preguntas como «¿En qué beneficia tanta atención y escucha?, ¿Cómo ayudan realmente las repeticiones de los mensajes del cliente?». En respuesta añadimos los conceptos teóricos relacionados con el uso en terapia de las respuestas de escucha. l. Escuchar a los clientes es un refuerzo poderoso que puede potenciar el deseo de éste para hablar sobre sí mismo y sobre sus problemas. No escuchar puede provocar que el cliente deje de compartir información relevante (Morganstem, 1986, p. 102). 2. Escuchar primero al cliente puede implicar que las posibilidades de responderle con precisión sean mucho mayores en los estadios posteriores de la terapia, como en la resolución de problemas (Carkhuff et al., 1977). Adoptando soluciones rápidas sin la base de la e·scucha, se puede ignorar inadvertidamente el problema principal o proponer pautas de acción inadecuadas. 3. La escucha anima al cliente a asumir la responsabilidad de seleccionar el tema y centro de interés de la entrevista. No escucharle puede implicar que usted ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 159 debe descubrir esa información o resolver los problemas. Al proceder de ese modo, usted puede presentarse como un experto más que como un colaborador. Limitarse a plantear una serie de preguntas o proponer una serie de pautas de acción puede ocasionar que el cliente le perciba como un experto y que pueda posponer el desarrollo de la responsabilidad propia del cliente durante la entrevista. 4. Las destrezas de escucha y atención sirven de modelos socialmente apropiados para la conducta del cliente (Gazda et al., 1984). Muchos clientes no han aprendido aún a utilizar el arte de la escucha para sus relaciones y contactos sociales. Es más probable que incorporen estas destrezas para mejorar sus relaciones personales cuando lo experimentan por sí mismos mediante el contacto con una persona significativa como el terapeuta. Algunos terapeutas pueden proporcionar un buen discurso sobre el valor de la escucha en la relación terapéutica, sin embargo durante las entrevistas no pueden atender a los clientes a consecuencia de los obstáculos que inhiben la escucha efectiva. Algunos de los obstáculos más comunes suelen ser: 1. La tendencia a juzgar y evaluar los mensajes del cliente. 2. La tendencia a dejar de escuchar por distracciones como el ruido, la hora del día o el tema. 3. La tentación de responder a los fragmentos de información que faltan formulando preguntas. 4. La tentación o la presión impuesta sobre uno mismo de resolver problemas o encontrar respuestas. 5. La preocupación sobre sí mismo cuando intenta poner en práctica todas estas destrezas. Esta preocupación traslada el centro de atención del cliente hacia el terapeuta y efectivamente reduce en vez de aumentar el potencial de atención. El empleo adecuado de las respuestas de escucha le exige que supere estos obstáculos. Con frecuencia el terapeuta se desanimará simplemente y dejará de escuchar porque es demasiado difícil. Empiece lentamente y trabaje con cada una de las respuestas de escucha hasta que se sienta cómodo con ella. Según vaya adquiriendo experiencia y confianza, podrá escuchar con mayor facilidad. Según vaya avanzando en este libro y su repertorio de destrezas vaya aumentando, esperamos que incluya las respuestas de escucha en su repertorio fijo. POSTEVALUAC/ÓN PRIMERA PARTE Esta parte está diseñada para que evalúe su ejecución del primer objetivo del presente capítulo. En una hoja de papel, clasifique como clarificación, paráfrasis. reflejo de sentimientos o síntesis cada una de las respuestas de escucha del terapeuta que se incluyen en la siguiente lista. Si identifica correctamente 9 de las 12 160 RESPUESTAS DE ESCUCHA respuestas, usted ha completado este objetivo. Puede comprobar !as respuestas en el feedback que se proporcionará al final del capítulo. 1. Cliente, un anciano retirado: «¿Cómo pueden esperar que viva con esta pequeña cantidad que me proporciona la Seguridad Social? He trabajado duramente toda mi vida. Ahora tengo tan poco reconocimiento de ello que tengo que escoger entre Ja comida o la calefacción.)) a. «¿Podrías decirme quién exactamente espera que seas capaz de arreglarte con esa cantidad de dinero?» b. ({Durante toda tu vida has trabajado duramente con la esperanza de asegurarte un buen futuro. Ahora te decepciona mucho obtener sólo un poco de dinero que difícilmente cubre tus necesidades básicas». 2. Cliente: «No me gusta administrarme está medicación. Me hace sentir peor. No veo cómo puede ayudarme. Ya sé que te he pedido que me recetes algo que me relaje pero no esperaba que tuviera estos efectos.>i a. «¿Podrías aclararme exactamente qué efectos parecen provocar en tí estas pi1doras?l> b. «En un principio parece que querías que te administrara alguna medicación para que te ayudara a calmar tus nervios. Ahora que la estás tomando te parece difícil de ver si te favorece o te perjudican. 3. Cliente: «Me siento muy nervioso cada vez que tengo que dar un discurso ante mucha gente» a. «Sientes ansiedad cuando tienes que hablar ante un grupo de personas>). b. «Tú preferirías no tener !a obligación de hablar ante la gente». 4. Cliente: 1<Siempre que estoy estresado tomo un trago.i> a. ((¿Me estás dicíendo que utilizas el alcohol para relajarte?)) b. «Tu crees que el alcohol tiene sobre tí un efecto calmante». 5. Cliente: «No sé si he experimentado el orgasmo alguna vez. Sin embargo mi marido cree que sí.» a. «¿Estás tratando de decirme que has simulado el orgasmo ante tu marido?» b. «No sabes con certeza si alguna vez has sentido un orgasmo aunque a tu marido !e parece que sí.>> 6. C!iente: «No he salido de casa durante muchos años, incluso me da miedo tender la ropa.)) a. «Te sientes atemorizada e incómoda cuando abandonas !a seguridad de tu casa>L b. «Debido a este temor has permanecido dentro de tu casa durante mucho tiempo.>) SEGUNDA PARTE Relacione las respuestas de escucha que aparecen en la columna derecha con los propósitos que cumplen que se incluyen en la columna de la izquierda (Objetivo Segundo del capítulo). El feedback se encuentra al final de la postevaluación. 161 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS Propósito de la respuesta ___ 1. Para potenciar la expresión de sentimientos ___ 2. Para confirmar la veracidad de lo que oyó, vio o Respuesta escucha a. Clarificación b. Paráfrasis captó ___ 3. Para subrayar la sentimientos parte del contenido del mensaje ___ 4. Para interrumpir la divagación y centrar la sesión ___ 5. Para aclarar mensajes vagos o ambiguos del cliente ___ 6. Para ayudar al cliente a discriminar sentimientos ___ 7. Para identificar el tema común de los mensajes del cliente ___ 8. Para unir múltiples elementos de los mensajes del cliente c. Reflejo de sentimientos d. Síntesis TERCERA PARTE Se presentan tres situaciones de clientes. Usted debe verbalizar o escribir un ejemplo de cada una de las respuestas de escucha para cada cliente. Al elaborar estas respuestas puede serle útil la estrategia de aprendizaje cognitivo que se ha aplazado en anteriores ocasiones. Cliente 1, una mujer de 28 años: Mi vida es un caos. Perdí mi trabajo, mis amigos ya no me visitan. Y ésto viene siendo así desde hace meses pero al parecer no puedo solucionarlo. No lo veo claro, parece irresoluble. [En tono agudo y alto, con las piernas cruzadas, gestos nerviosos en cara y manos], Clarificación: Paráfrasis: Reflejo: Síntesis: Cliente 2, un estudiante: Parece que no puedo arreglarme con mis padres. Siempre me están hostigando, diciéndome qué hacer. A veces me enfado tanto que me gustaría pegarles pero no lo hago porque sólo serviría para empeorar la situación. Clarificación: Paráfrasis: Reflejo: Síntesis: Cliente 3, un hombre de 54 años: Desde que murió mi esposa hace cuatro años, no me interesa nada. No quiero comer ni dormir. Estoy perdiendo peso. A veces me digo a mí mismo que sería mejor si yo también me hubiese ido, si me hubiera muerto. Clarificación: Paráfrasis: Reflejo: Síntesis: 162 RESPUESTAS DE ESCUCHA CUARTA PARTE Esta parte de la evaluación le proporciona la oportunidad de desarrollar sus destrezas de observación sobre los aspectos claves de la conducta del cliente que deben ser tomados en cuenta para escuchar convenientemente: 1. Frases y mensajes vagos o confusos. 2. Contenido clave expresado. 3. Empleo de términos afectivos. 4. Conducta no verbal que ilustra sentimientos o estados de ánimo 5. Presencia de temas o patrones. El cuarto objetivo Je pide que observe estos cinco aspectos de !a conducta de un cliente durante una entrevista de 15 minutos dirigida por otra persona. Registre sus observaciones en el Cuestionario para la Observación del Cliente que se incluye a continuación. Otros dos observadores o evaluadores que observen la misma sesión pueden proporcionarle el feedback. CUESTIONARIO PARA LA OBSERVACIÓN DEL CLIENTE Nombre del t e r a p e u t a - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Nombre del observador( ) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Instrucciones: Dadas cinco categorías de la conducta del cliente que deben ser observadas (columna izquierda), utilice la columna derecha para registrar las diferentes presentaciones de estas categorías según vayan surgiendo a lo largo de una entrevista breve. [Si no se dispone de observadores complementarios se puede grabar la entrevista y completar el listado durante la revisión de la grabación]. Categoría de conducta obse1Vada 1. Mensajes y frases ambiguos, vagos o confusos Conducta no verbal y palabras claves 1. 2. 3. 4. 5. 2. Contenido clave (situación, idea, suceso, persona) 1. 2. 3. 4. 5. 3. Términos afectivos empleados 1. 2. 3. 4. 5. 4. Conducta no verbal que indique sentimientos 1. 2. 3. 4. 5. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 5. Te mas o patrones 1. 2. 163 -~~~~~~~~~~- 3. 4. ------------~ 5. -----------~ Impresiones y comentarios del o b s e r v a d o r - - - - - - - - - - - - - - - - QUINTA PARTE En esta parte de la evaluación se le plantea la posibilidad de demostrar las cuatro respuestas de escucha. El quinto objetivo pide que dirija una entrevista de 15 minutos en la que debe emplear como mínimo dos ejemplos de cada una de las respuestas de escucha. Otra persona puede observar la entrevista o puede grabarla para evaluar posteriormente su ejecución. El observador o usted mismo pueden clasificar sus respuestas utilizando para ello el Cuestionario de Escucha que se incluye a continuación. Trate de seleccionar la respuesta de escucha cuando tenga un propósito particular en mente. Recuerde que para escuchar es conveniente: 1. 2. 3. 4. 5. Evitar hacer juicios. Resistirse a las distracciones. Evitar hacer preguntas. Evitar dar consejos. Centrarse en el cliente. Obtenga el feedback para esta actividad señalando las categorías de respuesta en el Cuestionario de Escucha y la efectividad que han tenido. CUESTIONARIO DE ESCUCHA Nombre del terapeuta - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Nombre del o b s e r v a d o r - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Instrucciones: en la primera columna de la izquierda, «Respuesta del Terapeutal>, resuma unas pocas palabras clave de cada intervención del terapeuta, seguida de una breve anotación de la respuesta verbal y no verbal del cliente en la siguiente columna, <(Respuesta del Cliente>). Después clasifique el mensaje como clarificación, paráfrasis, reflejo de sentimientos, síntesis u otros bajo su correspondiente columna. Puntúe la efectividad de cada respuesta del terapeuta en la primera columna de la derecha, «Efectividad de la Respuesta» según la siguiente escala de 1 a 3: 1 = no efectiva. El cliente ignoró el mensaje del terapeuta o indicó que el mensaje era poco preciso o improcedente. 2 = algo efectiva. El cliente dio alguna señal verbal o no verbal de que el mensaje del terapeuta era en parte correcto, preciso o procedente. 3 = muy efectiva. La conducta verbal y no verbal del cliente confirma que la respuesta del terapeuta fue muy precisa, conveniente o correcta. Recuerde observar y escuchar la reacción del cliente a la respuesta del terapeuta para puntuar la efectividad. 164 RESPUESTAS DE ESCUCHA Efectividad de la Tipo de respuesta del terapeuta Respuesta del terapeuta (claves) Respuesta del cliente (claves) respuesta Clarificación Paráfrasis Reflejo Síntesis Otros [determinada por la respuesta del cliente/ 1. - 2. - 3. -- 4 -- 5. - 6. - 7. - 8. 9. --- 10. - 11 -- -- 12. 13. - 14 -- 15 - 16. - 17. - 18. 19. 20. ---- Comentarios y observaciones generales del observador ___________ FEEDBACK: POSTEVALUACIÓN PRIMERA PARTE 1.a. Clarificación b. Síntesis 2.a. Clarificación b. Síntesis 3.a. Reflejo b. Paráfrasis 4.a. Clarificación b. Paráfrasis 5.a. Clarificación b. Reflejo 6.a. Reflejo b. Paráfrasis ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 165 SEGUNDA PARTE 1.c. 2.a. 3.b. 4.d. 5.a. 6.c. 7 .d. 8.d. Reflejo Clarificación Paráfrasis Síntesis Clarificación Reflejo Síntesis Síntesis TERCERA PARTE Aquí se incluyen algunos ejemplos de respuestas de escucha. Observe si los suyos son similares. Mensaje del Cliente 1 1. Clarificación: <(¿Podrías decirme a qué te refieres con 'so!ucionarlo'?>i. 2. Paráfrasis: ((Pareces darte cuenta que no vas por el camino que quieres>). 3. Reflejo: ((Pareces asustada sobre el caos de tu vida, y ante Ja incertidumbre de qué puedes hacer para enderezarla)). 4. Síntesis: <(Toda tu vida parece que se está despedazada. Tus amigos te evitan y ahora ni siquiera tienes un trabajo al que acudir. Aunque has intentado resolver el problema parece que no puedes resolverlo sola. Acudir aquí a hablarme es un buen primer paso para aclararte)). Mensaje del Cliente 2 1. Clarificación: <(¿Podrías describirme qué suele suceder cuando no te arreglas con ellos?>>. 2. Paráfrasis: «Parece que la relación con tus padres se está deteriorando hasta el punto en que sientes que estás perdiendo el control de tí mismo>). 3. Reflejo: HTe sientes frustrado y enfadado porque siempre te están dando órdenesn. 4. Síntesis: (<Parece que la situación en casa con tus padres ha llegado a ser intolerable. No puedes soportar su proceder y temes hacer algo de lo que posteriormente te arrepientas)). Mensaje del Cliente 3 1. Clarificación: ((¿Me estás diciendo que desde que murió tu esposa la vida te resulta tan desgraciada que en ocasiones contemplas la posibilidad de acabar con tu propia vida?)). 2. Paráfrasis: (<Tu vida ha perdido gran parte de su significado desde la reciente desaparición de tu esposa)). 3. Reflejo: ((Suena como si estuvieras muy solo y deprimido desde la muerte de tu esposa)). 4. Síntesis: «Desde que murió tu esposa has perdido las ganas de vivir. Ya no hay diversión ni alegría. y además te dices a tí mismo que esto no va a mejorar>). 6 Respuestas de acción Las respuestas de escucha implican responder al mensaje del cliente fundamentalmente desde su punto de vista o marco de referencia. En el proceso terapéutico hay momentos en los que es legítimo moverse más allá del marco de referencia del cliente y emplear respuestas que incluyen percepciones y datos generados por el terapeuta. Estas respuestas, que nosotros denominamos respuestas de acción, son más activas que pasivas y reflejan un estilo más directivo del terapeuta y menos centrado en el cliente. Las respuestas de escucha influyen indirectamente sobre el cliente mientras que las respuestas de acción ejercen sobre éste una influencia más directa (lvey, 1988). Las respuestas de acción se basan tanto en las hipótesis y percepciones del terapeuta como en los mensajes y conducta del cliente. Nosotros hemos seleccionado cuatro respuestas de acción: las pruebas, la confrontación, la interpretación y la información. El propósito fundamental de las respuestas de acción es, según Egan (1990), ayudar a los clientes a ver la necesidad de cambio y acción a través de un marco de referencia más objetivo. OBJETIVOS 1. Dada una lista escrita con ocho respuestas de acción del terapeuta, ser capaz de identificar correctamente un mínimo de seis respuestas. 2. Utilizando una lista escrita, enlazar las cuatro respuestas de acción con el propósito que persigue cada respuesta. 3. Con un listado escrito de tres mensajes de clientes, escribir un ejemplo de cada una de las respuestas de acción para cada mensaje. 4. En una entrevista terapéutica de 30 minutos, en la cual usted desempeñará el papel de observador, escuche y registre cinco aspectos claves de la conducta del cliente que constituyan la base para las respuestas de acción. 168 RESPUESTAS DE ACCIÓN 5. Dirija una entrevista terapéutica durante 20 minutos integrando las variables relacionales (Capítulos 2 y 3), la conducta no verbal (Capítulo 4), respuestas de escucha (Capítulo 5) y las respuestas de acción (Capítulo 6). RESPUESTAS DE ACCIÓN Y TEMPORALIZACIÓN La temporalización, el momento en que se introducen las respuestas de acción en la entrevista, es la parte más difícil del uso de las mismas. Como recordará del Capítulo 5, algunos terapeutas tienden a avanzar hasta las respuestas de acción antes de escuchar y establecer el rapport con el cliente. Las respuestas de escucha reflejan generalmente la compresión de sí mismos de los clientes. Por el contrario, las respuestas de acción reflejan la comprensión que tiene el terapeuta sobre el cliente. Las respuestas de acción pueden utilizarse en la entrevista siempre que el terapeuta las fundamente con la atención y la escucha. La base de atención puede elevar la receptividad del cliente al mensaje de acción del terapeuta. Si el terapeuta se fía sólo de sus opiniones y percepciones, el cliente puede responder con negaciones, con respuestas defensivas e incluso con el abandono de la terapia. Cuando sucede esto, el terapeuta debe retroceder a un nivel de influencia menos obstructivo y escuchar más al cliente, al menos hasta que se haya generado una fuerte base de confianza con el cliente. CUATRO RESPUESTAS DE ACCIÓN Hemos seleccionado cuatro respuestas de acción para el presente capítulo: las pruebas, la confrontación, la interpretación y la información Una prueba es una pregunta o cuestión, abierta o cerrada. Una confrontación es la descripción de una discrepancia del cliente. Una interpretación es una posible explicación de la conducta del cliente. La información es la comunicación de datos o hechos sobre experiencias, sucesos, alternativas o personas. Observe cómo se diferencian estas cuatro respuestas de acción en el siguiente ejemplo: Cliente. una viuda de 35 años, madre de dos hijos pequeños: Toda mi vida se quebró cuando murió mi marido. Sigo sintiéndome muy insegura de mi capacidad para salir adelante y para mantener a mis hijos. Mi marido tomaba siempre todas las deci.'iiones por mí. Llevo tanto tiempo sin dormir bien y cada vez bebo más que ni siquiera puedo pensar. Además he engordado 7 kilos. Tengo el aspecto de una puta. ¿Quién puede querer emplearme en el estado en que me encuentro? Prueba del Terapeuta: ¿Qué te hace pensar que no eres capaz de arreglártelas tu sola? o ¿Cómo crees que podrías manejar la situación? Confrontación del Terapeuta: Parece que me estás diciendo dos cosa.'.. primero que no estás segura de tu capacidad para trabajar y mantener a tu familia pero también que estás dificul!ando ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA 1ERAPEUTAS 169 la posibilidad de que alguien te vea como apta para ocupar un puesto por las cosas que tu estás haciendo, como beber y engordar. Interpretación del Terapeuta: Es posible que tu consumo elevado de alcohol y el insomnio sean las formas de continuar evitando la aceptación de la responsabilidad de ado'ptar decisiones por tí misma. Información dada por el Terapeuta: Quizá no hayas superado aún el proceso de dolor. Puede ayudarte el reconocer tus sentimientos de pérdida y analizar el momento en que te hallas con respecto a los diferentes estados de aflicción. Por ejemplo, .. La Tabla 6.1 describe las definiciones y propósitos que persiguen cada una de las cuatro respuestas de acción_ Recuerde que estos propósitos se presentan sólo a modo de guía, no como «la verdad». A lo largo del capítulo se describirán y presentarán ejemplos de estas cuatro destrezas. Pruebas Las pruebas o preguntas, son una parte indispensable del proceso de entrevista. Su efectividad depende del tipo de pregunta y de la frecuencia de su uso. Las preguntas tienen la capacidad de establecer un patrón de intercambio interpersonal deseable o indeseable dependiendo de la destreza del terapeuta (Long, Paradise & Long, 1981). Los entrevistadores noveles cometen el error de asumir que un entrevista terapéutica consiste en una serie de preguntas y respuestas o en plantear un tipo equivocado de respuesta. Estas prácticas pueden provocar que el cliente se sienta interrogado más que comprendido. La investigación ha demostrado que incluso los terapeutas con experiencia abusan de la respuesta verbal potencialmente muy valiosa (Spooner & Stone, 1977). Desafortunadamente, es muy fácil hacer una pregunta en los momentos de silencio o cuando el terapeuta no encuentra las palabras. No se debería plantear ninguna pregunta sin un propósito determinado. Por ejemplo, si usted utiliza una pregunta para animarle a hablar, tenga en cuenta que de hecho pide al cliente que inicie el diálogo y le permite responder de este modo (Long et al., 1981). Pruebas Abiertas y Cerradas. La mayoría de las preguntas efectivas están formuladas de modo abierto, empezando con palabras como qué, cómo, cuándo, dónde o quién. Según lvey, lvey y Simek-Downing (1987, p. 71), «Las preguntas abiertas predictiblemente producirán una respuesta bastante específica en el cliente, proporcionando de este modo información importante sobre el problema». La palabra con que se inicia una pregunta abierta es muy importante. La investigación ha demostrado que las preguntas que empiezan con «qué» tienden a solicitar hechos e información, con «cómo» se asocian con secuencias y procesos o emociones y con «por qué» proporcionan razones e «intelectualización» (lvey, Ivey & SimekDowning, 1987). Del mismo modo, «Cuándo» y «dónde» solicitan información sobre el tiempo y el lugar y «quién» se asocia con la información sobre las personas. La importancia de utilizar diferentes palabras para formular preguntas abiertas es muy crítica. 170 RESPUESTAS DE ACCIÓN Las pruebas abiertas cumplen diferentes propósitos en diferentes situaciones terapéuticas (Hackney & Cormier, 1988; Ivey, 1988; Long et al., 1981). l. Al inicio de una entrevista («¿Sobre qué te gustaría hablar hoy?»). 2. Para animar al cliente a aportar más información («¿Qué más podrías decirme sobre esto?»). 3. Obtener ejemplos de conductas pensamientos o sentimientos particulares para que el terapeuta pueda entender mejor las condiciones vinculadas al problema del cliente («¿Qué vas ha hacer en esta situación? ¿Qué estás pensando en esta situación?, ¿Cómo te sientes con respecto a ésto?»). 4. Generar en el cliente la obligación de comunicarse invitándole a hablar y guiándole hacia una interacción centrada. TABLA 6.1. Definiciones y propósitos de las respuestas de acción del terapeuta Respuesta Definición Propósitos que persiguen Prueba Pregunta o solicitud abierta Confrontación Descripción de la discrepancia del cliente Interpretación Posible explicación o asociación entre las diferentes conductas de los clientes. Información Comunicación verbal de datos o hechos. Preguntas abiertas l. Para iniciar la entrevista. 2. Para favorecer la profundización a cerca del cliente o para obtener información. 3. Para obtener ejemplos específicos de conductas, sentimientos o pensamientos del cliente. 4. Para motivar la comunicación con el cliente. Preguntas cerradas: l. Para limitar el tema que se comenta. 2. Para obtener información específica. 3. Para identificar los parámetros de un problema o cuestión. 4. Para interrumpir al cliente charlatán, por ejemplo, para centrar la sesión. l. Para identificar los mensajes mixtos del cliente. 2. Para explorar otras formas de percibir la situación propia o la de otros. l. Para identificar la relación entre los mensajes implícitos y las conductas del cliente. 2. Para examinar la conducta del cliente desde un punto de vista alternativo o mediante otra explicación. 3. Para añadirlo a la autocomprensión del cliente como base de acción. l. Para identificar alternativas. 2. Para evaluar alternativas. 3. Para eliminar mitos. 4. Para motivar al cliente a examinar los aspectos que ha podido evitar. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 171 Al contrario de las preguntas abiertas, las cerradas o centradas en un aspecto pueden ser útiles si el terapeuta busca hechos particulares o está interesado en una cuestión específica. Estas preguntas empiezan con palabras como estás, has, puedes, . .. y pueden responderse con un si, un no o una respuesta muy breve. Como veremos en el Capítulo 8, las preguntas son instrumentos fundamentales para obtener información durante el proceso de evaluación. Estos son ejemplos de preguntas cerradas: 1. «De todos los problemas que hemos comentado, ¿cuál te preocupa más?». 2. «¿Hay algún caso de depresión en tu familia?». 3. <(¿Has pensado buscar trabajo en los próximos meses?». Los propósitos de las preguntas cerradas son: l. Limitar el área de discusión pidiendo al cliente respuestas específicas («¿Hay algún caso de depresión en tu familia?»). 2. Obtener información específica («¿Vive tu hija aún en casa?»). 3. Identificar parámetros de problemas («¿Has notado que algo empeora la depresión?»). 4. Interrumpir a un cliente excesivamente hablador que divaga («¿Podrías centrarte ahora en el tema de la situación familiar que has mencionado antes?»). Las preguntas cerradas deben introducirse en intervalos a lo largo de la entrevista. Demasiadas preguntas cerradas pueden desanimar el transcurso de la conversación y dan al cliente la oportunidad de evitar temas sensibles o importantes. Consejos para la aplicación de las pruebas. Las pruebas resultarán más útiles y efectivas si usted recuerda algunos consejos para su aplicación. En primer lugar, formule preguntas que se centren en los problemas del cliente. Las preguntas más adecuadas surgen de lo que ya ha dicho el cliente, no de la curiosidad o la necesidad de cercanía del terapeuta. En segundo lugar, después de una pregunta, permita una pausa que dé al cliente tiempo suficiente para responder. Recuerde que el cliente puede carecer de la respuesta inmediata. La sensación de urgencia para responder puede ser amenazadora y puede conducir al cliente a dar una respuesta que agrada al terapeuta. En tercer lugar, formule sólo una pregunta cada vez. Algunos entrevistadores tienden a preguntar múltiples preguntas (dos o más) antes de dar tiempo para responder al cliente. Esto confunde al cliente, quien puede responder sólo a la pregunta menos importante de toda la serie. En cuarto lugar, evite las preguntas acusadoras o antagonistas. Estas son preguntas que reflejan antagonismo o por el tono de voz del terapeuta o por el empleo de la palabra por qué. Usted puede lograr la misma información preguntando «qué» en vez de «por qué». Las preguntas acusadoras pueden colocar al cliente a una actitud defensiva. Finalmente, evite emplear preguntas como forma fundamental de respuesta durante una entrevista (son casos excepcionales: los ingresos, el historial o una 172 RESPUESTAS DE ACCIÓN sesión de evaluación). Recuerde que en algunas culturas no occidentales, las preguntas pueden parecer ofensivas e intrusivas. En cualquier cultura el abuso consistente de preguntas puede crear distintos problemas en la relación terapéutica como la creación de dependencia, dar una imagen todopoderosa de usted, reducir la responsabilidad e implicación del cliente y crear resentimiento en éste (Gazda et al., 1984). La sensación de ser sometido a un interrogatorio puede ser especialmente peligrosa con los clientes «reacios». Las preguntas son más efectivas cuando producen nuevos insights y generan nueva información. Para determinar si es realmente imprescindible el empleo de una pregunta en un momento determinado durante una sesión, plantéese a sí mismo la pregunta y vea si puede responderla usted por el cliente. Si lo puede, la pregunta es probablemente innecesaria y otra respuesta sería probablemente más productiva (D' Augelli, D' Augelli & Danish, 1981). Fases para la aplicación de pruebas. En la formulación de pruebas efectivas hay cuatro fases. En primer lugar determinar el propósito de su prueba, ¿Es legítima y terapéuticamente útil? Con frecuencia, antes de introducir alguna prueba para obtener información es terapéuticamente conveniente demostrar primero que usted ha escuchado el mensaje del cliente. Escuchar antes de plantear pruebas es especialmente importante cuando los clientes revelan emociones fuertes. A los clientes también les ayuda sentirse comprendidos en vez de interrogados. Por esta razón, antes de cada uno de nuestros ejemplos de pruebas introducimos una respuesta de paráfrasis o de reflexión. En la práctica real, este intercambio entre respuestas de escucha y acción es muy importante. En segundo lugar, dependiendo del propósito, decidir qué tipo de pregunta puede ser más útil. Recuerde que las preguntas abiertas conllevan la exploración del cliente, mientras que las preguntas cerradas o específicas deberían reservarse para momentos cuando usted necesite información específica o limitar el área de discusión. Asegúrese de que su pregunta se centra en las preocupaciones del cliente y no en aspectos de interés exclusivo del terapeuta. Finalmente, recuerde evaluar la efectividad de sus preguntas determinando si se consiguió el propósito que perseguían. Una pregunta no es útil sólo porque el cliente la responda. Examine también, cómo responde el cliente y la explicación, pregunta y diálogo que se produce como resultado de cada pregunta particular (Long et al., 1981). Estas fases se resumen en la siguiente estrategia de aprendizaje cognitivo: l. ¿Cuál es el propósito de mi prueba, es ésta terapéuticamente útil? 2. ¿Puedo anticipar la respuesta del cliente? 3. Conociendo el propósito, ¿Cómo puedo formular mi prueba para que sea más efectiva? 4. ¿Cómo puedo saber si mi prueba es efectiva? Vea en el siguiente ejemplo como aplica el terapeuta esta estrategia de aprendizaje cognitivo: ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 173 Cliente: No sé cómo empezar. Mi matrimonio se está quebrando. Mi madre ha muerto recientemente y tengo problemas laborales. Terapeuta: 1. ¿Cuál es el propósito de mi prueba, es ésta terapéuticamente útil? Para conseguir que el cliente se centre en el aspecto que más Je preocupa. 2. ¿Puedo anticipar la respuesta del cliente? No. 3. Conociendo el propósito, ¿Cómo puede formular mi prueba para que sea más efectiva'? «¡,Cuál de estos aspectos quieres tratar?» «¿Te gustaría hablar de ... ?» 4. ¿Cómo puedo saber si mi prueba es efectiva? Examine las respuestas verbales y no verbales del cliente y el diálogo resultante así como si se ha logrado el propósito original (si el cliente empieza ha centrarse en el problema específico). Suponga que en este momento finaliza la visualización o autodiscurso encubierto del terapeuta y se genera el siguiente diálogo: Pregunta del terapeuta: Las cosas te deben de parecer aplastantes ahora [reflexión]. De los tres problemas que acabas de mencionar, ¿cuál es la que más te preocupa en este momento? [prueba]. Respuesta del Cliente: MI matrimonio. Quiero mantenerlo, pero no creo que sea esa la voluntad de mi marido [acompañado de contacto ocular directo; postura corporal que ha sido tensa, empieza a relajarse]. De la respuesta verbal y no verbal del cliente, el terapeuta puede concluir que la pregunta ha sido efectiva porque el cliente se ha centrado en uno de los problemas y no parece sentirse amenazada por la pregunta. El terapeuta puede sentirse satisfecho de haber formulado al cliente una pregunta efectiva. Confrontación La confrontación es la respuesta verbal mediante la cual el terapeuta describe las posibles discrepancias, conflictos y mensajes mixtos de los sentimientos, pensamientos o acciones del cliente. Patterson y Eisenberg (1983) creen que la confrontación es un instrumento para centrar «la atención del cliente en algunos aspectos de su conducta, que si cambia. puede implicar una mejora en el funcionamiento» (p. 75). La confrontación cumple multitud de propósitos. Uno de ellos con~iste en ayudar al cliente a explorar otras formas de autopercepción o un aspecto que al final conduce a diferentes acciones o conductas. Un segundo objetivo fundamental de la confrontación es ayudar al cliente a ser más consciente de las discrepancias o incongruencias en los pensamientos, sentimientos y acciones. Hay muchos momentos a lo largo de una entrevista en que el cliente dice o hace algo que es inconsistente. Por ejemplo, un cliente puede decir que no quiere hablar con usted porque usted es hombre, pero después sigue hablándole. En este caso. el mensaje verbal del cliente es inconsistente con su conducta real. Este es un ejemplo 174 RESPUESTAS DE ACCIÓN de un mensaje inconsistente o mixto. El propósito de emplear una confrontación para manejar un mensaje mixto consiste eil describir al cliente dicha discrepancia o contradicción. Con mucha frecuencia, el cliente no es consciente, o sólo vagamente, del conflicto hasta que el terapeuta se lo muestra. Al describir la discrepancia, a menudo es conveniente utilizar una confrontación que presenta o conecta ambas partes de la discrepancia. A continuación se presentan seis tipos de mensajes mixtos junto con las descripciones de los confrontaciones del terapeuta (ver también Egan, 1990; lvey, 1988). 1. Conducta verbal y no verbal a. El cliente dice «Me siento cómodo» (mensaje verbal) y al mismo tiempo está retorciendo sus dedos (mensaje no verbal). Confrontación del Terapeuta: Dices que te sientes cómodo pero al mismo tiempo tienes las manos tensas. b. El cliente dice «Me alegro de que la relación haya terminado, así es mejor» (mensaje verbal) y habla de forma lenta y en un tono de voz bajo (mensaje no verbal). 2. Mensajes verbales y acciones o comportamientos a. El cliente dice« Voy a llamarla» (mensaje verbal) pero la próxima semana manifiesta que no lo ha hecho (acción). Confrontación del terapeuta: Me dijiste que ibas a llamarla y dices que no lo has hecho. b. El cliente dice «La terapia es muy importante para mí» (mensaje verbal) pero no acude a las próximas dos sesiones (conducta). Confrontación del terapeuta: Hace algunas semanas me dijiste lo importante que era la terapia para tí; ahora me he dado cuenta de que has faltado a las dos últimas sesiones. 3. Dos mensajes verbales (inconsistencias manifiestas) a. El cliente dice «Se acuesta con otras personas. No me preocupa» (mensaje verbal 1) pero creo que nuestra relación debería significar algo más para él» (mensaje verbal 2). Confrontación del terapeuta: Primero dices que te sientes bien con respecto a su conducta; ahora lamentas que vuestra relación no sea para él tan importante como para tí. b. El cliente dice «Realmente quiero al pequeño Georgie» (mensaje verbal 1) aunque muchas veces me exaspera (mensaje verbal 2). Confrontación del terapeuta: Parece que eres consciente de que la mayor parte del tiempo le quieres pero en algunos otros momentos te irrita mucho también. 4. Dos mensajes verbales (inconsistencias aparentes) a. El cliente sonríe (mensaje no verbal 1) y llora (mensaje no verbal 2) al mismo tiempo. Confrontación del terapeuta: Tu te ríes y lloras al mismo tiempo. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 175 b. El cliente mira directamente al terapeuta (mensaje no verbal 1) aunque ha alejado su silla del terapeuta (mensaje no verbal 2). Confrontación del terapeuta: Me estás mirando mientras dices ésto y al mismo tiempo te alejas de mí. 3. Dos personas (terapeuta/cliente, padre/hijo, profesor/alumno, marido/mujer, etc.) a. El marido de la cliente perdió su empleo hace dos afios. Ella quiere cambiar de residencia; el marido quiere seguir viviendo cerca de su familia. Confrontación del terapeuta: Edie, a tí te gustaría cambiar de casa. Marshall, tu aprecias los vínculos familiares y quieres seguir manteniéndolos. b. Una mujer presenta ansiedad, depresión y pérdida de memoria. Usted le sugiere un diagnóstico médico para descartar algunas disfunciones orgánicas pero el cliente se niega. Confrontación del terapeuta: Irene, me parece que es muy importante para nosotros disponer del diagnóstico médico para saber qué podemos hacer que sea beneficioso para tí. Parece que eres muy reacia a someterte al diagnóstico médico. ¿Cómo podemos solucionarlo? 4. Mensaje verbal y contexto o situación a. Una niña rechaza el divorció de sus padres y manifiesta que quiere ayudar a sus padres para que vuelvan a vivir juntos. Confrontación del terapeuta: Juanita, dices que quieres ayudar a tus padres para que vuelvan a vivir juntos. Al mismo tiempo no has reconocido su separación. ¿Cómo relacionas estas dos cosas? b. Una pareja de recién casados, ha sufrido muchos conflictos serios durante los últimos tres años sin embargo quieren tener un niño para mejorar su matrimonio. Confrontación del terapeuta: Los dos os habéis separado tres veces desde que acudís a terapia. Ahora decís que queréis un niño para mejorar vuestra relación. Muchas parejas han comprobado que tener un hijo aumenta el estrés en vez de disminuirlo. ¿Cómo relacionáis estos dos aspectos? Reglas básicas de Ja confrontación. La confrontación debe ser transmitida de tal modo que ayude al cliente a examinar las consecuencias de su conducta más que a defender su acción (Johnson, 1981). En otras palabras, la confrontación debe emplearse con cuidado para no favorecer la misma conducta o modelo que el terapeuta cree que se debe reducir o modificar. Las siguientes reglas básicas pueden servirle para que el empleo de esta respuesta sea beneficioso en vez de perjudicial. En primer lugar, sea consciente de sus propios motivos para aplicar la confrontación. Aunque la misma palabra tenga un sentido punitivo o esté emocionalmente cargada, la confrontación en el proceso terapéutico no es un ataque hacia el cliente o una oportunidad para enfrentarse al cliente (Patterson & Eisenberg, 1983). La confrontación tampoco debe usarse como una forma para ventilar o eliminar su 176 RESPUESTAS DE ACCIÓN frustración sobre el cliente. Es un medio para ofrecer feedback constructivo que sea positivo en el contexto y la intención y no rechaza al cliente ni es crítico (Patterson & Eisenberg, 1983, p. 75). Para evitar la culpabilidad, piense en la incongruencia y no en la persona como origen del problema «Y consiga que su postura no valorativa se vea reflejada en su tono de voz y lenguaje corporal» (lvey, 1988, p. 175). Al describir la distorsión o discrepancia, la confrontación debería citar un ejemplo especifico de la conducta en vez de limitarse a una inferencia vaga. Una confrontación pobre puede ser «Tu quieres gustar a las personas, pero tu personalidad les desanima». En este caso, el terapeuta está formulando una inferencia general sobre la personalidad del cliente y también está implicando que el cliente debe superar una «revisión importante» para relacionarse con otras personas. Una confrontación más idónea podría ser «Tu quieres gustar a las personas y al mismo tiempo haces comentarios sobre tí mismo que parecen interponerse en tu camino y desanimar a la gente». Además, antes de que el terapeuta se confronte con un cliente, debe establecerse el rapport y la confianza. La confrontación no debería introducirse salvo que usted, como terapeuta, esté deseando mantener o incrementar su implicación en la relación terapéutica (Johnson, 1986). Algunos terapeutas, sin contar con el nivel de la relación terapéutica, sazonan su estilo terapéutico con dosis liberales de mensajes críticos y negativos. Egan (1975, p. 171) sugiere que quien se especializa en la confrontación puede ser una persona destructiva no muy apta para la especialidad seleccionada. Por el contrario, algunos terapeutas pueden sentirse tan incómodos con todo lo que no sea comunicación positiva o «buenas noticias». que evitan totalmente el uso de la confrontación incluso con clientes en terapias prolongadas. La primera consideración es juzgar cuál parece ser su nivel de implicación con cada cliente y de acuerdo a ello adaptarse. Mientras más fuerte sea la relación, más receptivo puede ser el cliente a la confrontación. La temporalización es también un factor importante para la introducción de las confrontaciones. Dado que el propósito es ayudar a la persona a autoexaminarse, conviene emitir una confrontación en los momentos de mayor probabilidad de que ésto suceda. La capacidad percibida del cliente para proceder ante una confrontación debería ser la principal regla para decidir el momento de su uso (Johnson, 1986). En otras palabras, antes de adelantarse y enfrentarse, determine el nivel de atención. el nivel de ansiedad, el deseo de cambiar y la capacidad para escuchar que demuestra la persona. La temporalización adecuada también implica que el terapeuta no se enfrenta con el propósito de «echar la piedra y esconder la mano» (Johnson, 1986). Después de una confrontación de debería conceder mucho tiempo al cliente para permitirle reaccionar y comentar los efectos de esta respuesta. Por esta razón, los terapeutas deberían evitar la confrontación hacia el final de la sesión terapéutica. También es una buena idea no sobrecargar al cliente con confrontaciones que planteen demandas arduas en un espacio breve de tiempo. La regla de las «aproximaciones sucesivas» sugiere que las personas aprenden pequeños fragmentos de comportamientos gradualmente con más facilidad que intentando producir grandes ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 177 cambios de un día para otro. Inicialmente, usted puede desear enfrentarse a la persona con algo que puede ser manejado con relativa facilidad y con cierto éxito. Carkhuff (1987) sugiere que dos confrontaciones contiguas pueden ser excesivamente intensas y deberían ser evitadas. Por último, reconocer los límites de la confrontación. La confrontación normalmente despierta la conciencia del cliente sobre la discrepancia o el conflicto. La conciencia de una discrepancia es el primer paso para resolver los conflictos. La confrontación como respuesta simple, no siempre va a generar la resolución de la discrepancia si no existe un tratamiento adicional o estrategias de intervención como el role-play, diálogo Gestalt y trabajo de redecisión TA. Reacciones del Cliente. Algunas veces los terapeutas temen aplicar la confrontación porque no están seguros de saber manejar las reacciones de los clientes a la misma. Incluso los clientes que reciben y reconocen una confrontación pueden sentir ansiedad o desazón sobre las implicaciones. Generalmente un terapeuta puede esperar cuatro tipos de reacciones de los clientes ante una confrontación: la negación, la confusión, la aceptación falsa y la aceptación genuina. En la negación de la confrontación, el cliente no quiere reconocer o estar de acuerdo con el mensaje del terapeuta. Una negación puede indicar que el cliente no está preparado o su actitud no es suficientemente tolerante para encarar la discrepancia o conducta distorsionada. Egan ( l 990, pp. 206-207) menciona algunas formas específicas en que el cliente puede negar la confrontación: l. Desacreditar al terapeuta (por ejemplo. «¿Cómo lo sabes tu que ni siquiera tienes hijos?»). 2. Persuadir al terapeuta de que su punto de vista es erróneo o producto de una malinterpretación («Yo no quería decirlo de ese modo»). 3. Quitar importancia al tema («Esto no merece dedicarle tanto tiempo»). 4. Buscar apoyo de otra fuente cualquiera («Comenté a mis amigos lo que me dijiste la semana pasada y ninguno de ellos lo ha notado nunca»). 5. Aceptar el reto pero no actuar en esa dirección («Creo que tienes razón. Debería hablar y decirte cómo me siento, pero no estoy segura de que pueda hacerlo»). En otros momentos, el cliente puede manifestar confusión o desconcierto sobre el significado de la confrontación. En algunos casos, el cliente puede estar realmente confuso sobre el mensaje del terapeuta. Esto puede ser indicativo de que su planteamiento de la confrontación no ha sido conciso o específico. En otras ocasiones, el cliente puede utilizar la falta de comprensión como pantalla de humo, es decir, como una forma de evitar el manejo del impacto de la confrontación. A veces, el cliente puede parecer que acepta la confrontación. La aceptación es normalmente genuina si el cliente responde con un deseo sincero de examinar su conducta. Tales clientes pueden ser capaces de aceptar sus propias discrepancias y confrontarlas ellos mismos. Pero Egan ( l 990) recomienda tener precaución ante la falsa aceptación que también suele ocurrir, como otros juegos del cliente. En este caso, el cliente reconoce verbalmente la confrontación del terapeuta, sin embargo, en vez de encararla, el cliente sólo la reconoce para que el terapeuta no siga insistiendo y le deje tranquilo. 178 RESPUESTAS DE ACCIÓN No existe una forma establecida para manejar las reacciones de los clientes a los confrontaciones, sin embargo una regla general consiste en volver a las respuestas de escucha orientadas hacia el cliente como la paráfrasis y la reflexión y seguir conectando con el sistema representativo básico (predicados) del cliente. Un terapeuta puede apoyarse en estas respuestas antes de la confrontación. La secuencia podría desarrollarse del siguiente modo: Terapeuta: Pareces sentirte dolido por el divorcio de tus padre [reflexión]. Cliente: Realmente, me alegro mucho. Estoy contento de que se hayan divorciado, por ellos mismos [en tono bajo y triste - mensaje mixto]. Terapeuta: Dices que estás contento y al mismo tiempo por el tono de voz que usas me parece que te entristece. [confrontación]. Cliente: De verdad, no sé de qué me estás hablando [negación]. Terapeuta: Siento que mis palabras te han molestado [reflexión]. Fases de Ja confrontación. Rara formular confrontaciones efectivas existen cuatro fases. Primero, observar al cliente atentamente para identificar el tipo de discrepancia o mensaje mixto que presenta. Anote las señales verbales específicas, las señales no verbales y las conductas que mantienen ese tipo de discrepancia. En segundo lugar, sintetice los diferentes elementos de la discrepancia. Al hacerlo, emplee una formulación que conecte las partes del conflicto en vez de discutir alguna de sus partes porque el fin último de la confrontación es resolver conflictos y lograr la integración. Una síntesis adecuada es «por una parte, tu ,y por otra ». Advierta que los elementos se conectan con la conjunción «y» preferentemente en vez de conjunciones adversativas como <<pero» o «sin embargo». En tercer lugar, asegúrese de incluir en su síntesis palabras que reflejan la selección de términos sensoriales o predicados del cliente para que la confrontación se acompase con la experiencia del cliente. Por último, recuerde evaluar la efectividad de la confrontación. Una confrontación es efectiva cuando el cliente reconoce la existencia del conflicto o incongruencia. Al formular una confrontación, tenga en cuenta la siguiente estrategia de aprendizaje cognitivo: l. ¿Qué discrepancia o mensaje mixto observo, escucho o capto en la comunicación del cliente? 2. ¿Cómo puedo resumir los diversos elementos de dicha discrepancia? 3. ¿Qué palabras puedo incluir en mi respuesta que coincidan con los términos sensoriales empleados por el cliente? 4. ¿Cómo puedo evaluar mi confrontación? A continuación se incluye un ejemplo donde un terapeuta emplea esta estrategia de aprendizaje cognitivo para aplicar una confrontación con un cliente: Cliente: Me resulta difícil educar a mi hijo. Reconozco que soy demasiado indulgente. Ya sé que necesita ciertos límites, pero simplemente no los establezco. Le permito hacer casi todo lo que quiere [con tono de voz bajo y suave]. Terapeuta: l. ¿Qué discrepancia o mensaje mixto observo, escucho o capto en la comunicación del cliente? ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 179 Una discrepancia entre dos mensajes verbales y entre las señales verbales y la conducta: el cliente sabe que su hijo necesita límites pero no los establece. 2. ¿Cómo puedo resumir los diversos elementos de dicha discrepancia? El cliente cree que los límites favorecerían la conducta de su hijo; al mismo tiempo, el cliente no lo sigue. 3. ¿Qué palabras puedo incluir en mi respuesta que coincidan con los ténninos sensoriales empleados por el cliente? En mi respuesta emplearé palabras como «sentir» y «advertir» que coinciden con las palabras «Saber>> y «sentir» del cliente. 4. ¿Cómo puedo evaluar mi confrontación? Observando la respuesta del cliente para ver si reconoce la discrepancia. Suponga que en este momento finaliza la visualización o autodiscurso del terapeuta y se produce el siguiente diálogo: Confrontación del terapeuta: William, por una parte sientes que establecer algunos límites beneficiarían a tu hijo y al mismo tiempo, él puede hacer casi todo lo que desea. ¿Cómo puedes relacionar estos dos aspectos? Respuesta del cliente: Bueno, supongo que lo que dices es correcto. Estoy convencido de que se beneficiaría si tuviera ciertos límites. Consigue muchas cosas y acabará siendo un consentido, lo sé. Pero, parece que no consigo obligarle a hacer nada. De la respuesta del cliente, que confirma la discrepancia, el terapeuta puede concluir que la confrontación ha sido, en principio, útil (se precisa continuar con el tema de la discrepancia para ayudar al cliente a resolver el conflicto entre los sentimientos y las acciones). Interpretación La interpretación es una destreza que conlleva entender y comunicar el significado de los mensajes del cliente. Al formular una interpretación, el terapeuta proporciona al cliente una perspectiva diferente de sí mismo u otra explicación de sus actitudes y conductas (lvey & Gluckstem, 1976). Según Brammer, Shostrom y Abrego (1989, p. 175), la interpretación implica «presentar al cliente una hipótesis sobre/as relaciones o significados existentes entre sus conductas». Johnson (1986, p. 154) señala que la interpretación es útil para los clientes porque conduce a la introspección, y la introspección es la llave de acceso a la mejora del bienestar psicológico y un precursor del cambio de conducta. La respuesta interpretativa puede definirse de diversos modos (Brammer, Shostrom & Abrego, 1989; lvey & Gluckstem, 1976; Levy, 1963). Una interpretación puede variar en cierto grado en razón de su propia perspectiva, su orientación teórica y la causa o factores que contribuyen en el problema del cliente según usted (Johnson, 1986). Definimos la interpretación como una afirmación del terapeuta que asocia o establece relaciones causales entre varias conductas, sucesos o ideas del cliente o presenta una posible explicación de la conducta del cliente (Incluyendo los sentimientos, pensamientos y acciones observables). La interpretación difiere 180 RESPUESTAS DE ACCIÓN de las respuestas de escucha (paráfrasis, clarificación, reflexión, síntesis) porque maneja también la parte implfcita del mensaje, la parte que el cliente no verbaliza explícita o directamente. Como señalan Brammer, Shostrom y Abrego (1989), al interpretar, un terapeuta verbalizará aspectos que probablemente el cliente ha sentido pero sólo vagamente. Nuestro concepto de la interpretación es equivalente a lo que Egan (1990) denomina «empatía precisa avanzada», que es un instrumento para ayudar al cliente «a moverse de menos a más» (p. 220). En otras palabras, «Si el cliente no entiende con claridad algún aspecto o si habla cautelosamente, entonces el terapeuta lo verbaliza directa, clara y abiertamente». La interpretación proporciona multitud de beneficios y ventajas si se emplea debidamente en la entrevista terapéutica. En primer lugar, las interpretaciones efectivas pueden contribuir a desarrollar una relación terapéutica positiva reforzando la autoapertura del cliente, potenciando la credibilidad del terapeuta y mostrando al cliente las aptitudes del terapeuta (Claibom, 1982, p. 415). Otro propósito de la interpretación es identificar las relaciones o patrones causales entre los mensajes y conductas implícitos y explícitos del cliente. Un tercer propósito de la interpretación es asistir al cliente para que examine su conducta desde un marco de referencia diferente o con una explicación diferente para lograr una mejor comprensión del problema. La última y más importante razón para introducir la interpretación es motivar al cliente a recolocar las conductas inefectivas por otras más funcionales. El marco de referencia seleccionado para una interpretación debería ser consistente con la propia orientación teórica del consejo psicológico: un terapeuta psicodinámico puede interpretar conflictos o ansiedad no resueltos; un terapeuta adleriano puede subrayar la lógica errónea del cliente; un entrevistador de Análisis Transaccional puede interpretar los juegos del cliente o los estados del ego; un terapeuta cognitivo puede enfatizar el pensamiento racional e irracional y un terapeuta conductista puede enfatizar los patrones desajustados de la conducta. Los terapeutas tradicionales (o «de la vieja guardia») centrados en el cliente, a menudo son reacios a emplear la interpretación, pero los nuevos terapeutas centrados en el cliente interpretan y con frecuencia enfatizan en sus interpretaciones temas como la autoimagen y la intimidad (Egan, 1990). Los terapeutas de la Gestalt consideran la interpretación como un «error terapéutico» porque reduce la responsabilidad del cliente. A continuación incluimos un ejemplo que puede ayudarle a entender la naturaleza de la respuesta interpretativa con mayor claridad. Advierta que el marco de referencia o contenido varía según la orientación teórica del terapeuta. Cliente, una mujer jo~·en: Todo es un agobio. No pasa nada nuevo o interesante. Nte gustaría tener dinero para hacer algo diferente. l. lnlerpre1ación de orientación adleriana: Parece como si necesitaras amigos. dinero y mucho movimiento para que tu vida merezca la pena y para sentirte bien contigo misma. 2. lnlerpretación desde la perspectiva del Análisis Transaccional: Parece como ~i tu funcionaras mejor sólo cuando juegas y te diviertes. La «Niña» que hay en tí parece controlar mucho en tu vida. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 181 3. Interpretación desde la perspectiva racional-emotiva: Parece que te muestras un poco catastrófica, como no tienes amigos a tu alrededor ahora y no tienes dinero, las cosas van a ser terribles. ¿Dónde encuentras las pruebas o datos que confirman ésto? ~ospecho que tu sensación de aburrimiento cambiaría si pudieras obtener una conclusión diferente o más lógica sobre la falta de amigos y dinero en este momento. 4. Interpretación de orientación conductista: Pareces estar diciendo que no sabes cómo salir adelante o divertirte si no hay gente a tu alrededor. Quizá, reconocer esto puede ayudarte a aprender a comportarte con más confianza en tí misma. En todos los ejemplos anteriores, los terapeutas emplean la interpretación para señalar que la cliente depende más de las cosas o las personas que de sí misma para llenar su vida de significado. En otras palabras, el terapeuta describe una posible asociación o relación entre los sentimientos de aburrimiento explícitos del cliente y su conducta explícita dependiente de otros para aliviar el aburrimiento. El terapeuta espera que esta explicación proporcione al cliente una mejor comprensión de sí n1isma que puede emplear para generar significado y diversión a su vida. Contenido y formulación de las interpretaciones efectivas. Durante los últimos años diversas investigaciones han estudiado diferentes parámetros de la interpretación (Beck & Strong, 1982; Claibom, Ward & Strong, 1981; Forsyth & Forsyth, 1982; Milne & Dowd, 1983; Strong, Wambach, López & Cooper, 1979). Los resultados de estos estudios sugieren la existencia de tres parámetros que afectan al contenido y formulación de una interpretación apropiada: (!) profundidad, (2) centro de atención y (3) connotación. La profundidad es el grado de discrepancia entre la perspectiva expresada por el terapeuta y las opiniones del cliente. Presentar a los clientes una perspectiva diferente a la que tienen se cree que facilita el cambio mediante la propuesta de reconceptualizar el problema (Claibom et al., l 98 l). U na cuestión importante hace referencia a la proporción en que difieren la conceptualización del terapeuta con la opinión del cliente. Un estudio de Claibom et al. (1981) investigó este factor. Los resultados apoyan la opinión generalizada de que las interpretaciones con discrepancia elevada (muy profunda) tienden a ser más rechazadas por el cliente, posiblemente porque son inaceptables, parecen demasiado prepotentes o provocan resistencia. Por el contrario, las interpretaciones que son congruentes o poco discrepantes con el punto de vista del cliente son las más adecuadas para producir el cambio, posiblemente porque éstas son «más inmediatamente comprensibles y útiles para los clientes» (Claibom et al., p. !08). Un segundo factor que afecta al contenido y la formulación de las interpretaciones está relacionado con el centro de atención o dirección de la interpretación. La investigación sugiere que las interpretaciones centradas en el control subrayando las causas que puede controlar el cliente son más efectivas que aquellas cuyas causas no puede cambiar el cliente (Strong et al., 1979). Centrarse en causas controlables parece especialmente útil con clientes que muestran un locus de control altamente interno en oposición al externo (Forsyth & Forsyth, 1982). El tercer parámetro que influye sobre el contenido y formulación de las interpretaciones hace referencia a la connotación de la interpretación, es decir, si el 182 RESPUESTAS DE ACCIÓN terapeuta clasifica l'!_ conducta del cliente y cree en un modelo positivo o negativo. Por ejemplo. una interpretación con connotación negativa podría ser «Harry, al parecer estás diciendo que para tí es demasiado difícil compartir a tu padre con su nueva esposa porque durante los últimos diez años te has acostumbrado a tenerlo sólo para tí. Me pregunto si exiges ser el número uno para él o si no estás dispuesto a colaborar. Esto equivale al comportamiento de un niño pequeño que pide atención y cuando no la consigue hace pucheros». Por el contrario, una interpretación con connotación positiva podría ser: «Harry, al parecer estás diciendo que para tí es demasiado difícil compartir a tu padre con su nueva esposa porque durante los últimos diez años te has acostumbrado a tenerlo sólo para tí. Probablemente el hecho de que reconozcas que te sientes bloqueado ahora te ayudará a comportarte de tal forma que aumentarán tus posibilidades para ser incluido en vez de excluido». Aunque los dos tipos de interpretación pueden producir algún cambio inmediato, estructurar las interpretaciones para reflejar una connotación positiva parece promover un cambio más firme (Beck & Strong, 1982). En resumen, al formular una interpretación asegúrese de que el punto de vista expresado en su afirmación sea sólo levemente discrepante de la opinión del cliente. En segundo lugar, conviene centrarse en causas que el cliente puede controlar y modificar, si eso es lo que se pretende. Por último, incluya preferentemente una connotación positiva en vez de negativa, al nuevo o diferente marco de referencia. Reacciones del cliente a las interpretaciones. Las reacciones del cliente a las interpretaciones pueden variar desde la expresión de una mayor autocomprensión y descarga de emociones hasta la reducción de la expresión verbal y el silencio. Aunque las investigaciones sugieren que las interpretaciones pueden contribuir a la autoexploración y al cambio de conducta (Auerswald, 1974; Beck & Strong, 1982; Claibom et al., 1981; Elliot, Barker, Caskey & Pistrang, 1982; Strong et al., 1979), los clientes también pueden reaccionar a las interpretaciones con conductas defensivas y el descenso de apertura. Como señala Pope (1979), a menudo, las interpretaciones ahondan en materiales o experiencias a cuyo ~prendizaje se ha resistido el cliente por la ansiedad que produce esa situación particular. Si la interpretación se encuentra originalmente con una conducta defensiva o con hostilidad, puede ser mejor abandonar temporalmente ese aspecto y retomarlo posteriormente. La repetición es un concepto importante para el uso de las interpretaciones_ Como señalan Brammer, Shostrom y Abrego, «Como una interpretación válida puede hallar resistencia, puede ser necesario para el terapeuta repetir la interpretación en momentos apropiados, de diferentes formas, y con pruebas adicionales» (1989, p. 182). Sin embargo, ante la resistencia del cliente no es conveniente insistir con una interpretación sin antes reexaminar la objetividad de la misma (Brammer, Shostrom & Abrego, 1989). Otra forma para manejar la resistencia del cliente ante una interpretación aparentemente válida consiste en utilizar una metáfora, es decir, relatar una parábola, historia o mito que sirva como espejo sobre el cual el cliente pueda proyectar su propia situación vital (Gordon, 1978; ver también el Capítulo 20). ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 183 Reglas básicas para Ja formulación de interpretaciones. La interpretación puede ser la única actividad del terapeuta que ayuda al cliente a encarar más que defender o evitar, un conflicto o problema. Sin embargo, la contribución potencial de una interpretación depende en cierta medida de la capacidad del terapeuta para emplear esta respuesta con efectividad en los momentos idóneos. Existen multitud de reglas básicas que deberían ser tomadas en consideración al emplear la interpretación. En primer lugar, hay que ser cauteloso con la temporalización. El cliente debería mostrar cierto grado de disposición para autoexplorar o autoexaminarse antes de emplear este recurso. Generalmente, una respuesta de interpretación no se formula en las sesiones iniciales y se reserva para instantes posteriores porque se necesita recoger información como base de la respuesta interpretativa y porque el cliente típico requiere bastantes sesiones antes de acostumbrarse al tipo de material discutido en la terapia. El cliente puede ser más receptivo a sus interpretaciones cuando se siente cómodo con los temas examinados y muestra cierta disposición a aceptar la respuesta interpretativa. Como señalan Brammer, Shostrom y Abrego (1989, p. 180), un terapeuta no interpreta normalmente hasta el momento en que casi el mismo cliente podría formular la interpretación. La temporalización es un factor importante incluso en el intervalo de una sesión. Normalmente, una interpretación es más útil en la fase inicial o media de la entrevista de modo que el terapeuta y el cliente tengan tiempo suficiente para trabajar la reacción del cliente. Si el terapeuta sospecha que la interpretación puede producir ansiedad o resistencia o ruptura del «dique emocional», puede ser conveniente posponerlo hasta el inicio de la próxima sesión (Brammer, Shostrom & Abrego, 1989). Una segunda regla básica consiste en asegurar que la interpretación está basada en los mensajes emitidos por el cliente y no en sus propios sesgos y valores proyectados sobre el cliente. Esto le exige que usted sea consciente de sus propios puntos flacos. Por ejemplo, si usted ha tenido una mala experiencia matrimonial y tiene prejuicios hacia las personas que están casadas o se casan, sea consciente de cómo puede afectar esto sobre su forma de interpretar los mensajes de los clientes referentes al matrimonio. Si usted no toma en consideración sus propios valores, podría aconsejar a todos los clientes que acuden a terapia marital que se alejen del matrimonio, lo cual no tiene por qué coincidir con los intereses de algunos de ellos. Como afirman lvey y Gluckstem (1976, p. 135), debe evitarse el «imperialismo psicológico», especialmente durante el uso de la interpretación. Considere si usted interpreta con el propósito de presentar al cliente información útil o con el único propósito de exhibir su capacidad. Asegúrese de que su interpretación se basa en datos suficientes y transmita con espíritu colaborador la interpretación haciendo del cliente un participante activo. Una tercera regla básica para el uso de una interpretación eficaz está vinculada a la formulación de la misma. Aunque las investigaciones iniciales sugieren que no hay diferencias entre las interpretaciones emitidas con una formulación absoluta y las emitidas de forma sugerente (Milne & Dowd, 1983), creemos que en Ja mayoría de los casos las interpretaciones deberían formularse de forma sugerente, 184 RESPUESTAS Dt ACCIÓN con frases como «me pregunto si», «quizás», «es posible que» o «parece como si». Formulando de forma sugerente en vez de absoluta se evita la imagen todo~ poderosa del terapeuta y se suaviza la resistencia o actitud defensiva del cliente ante la interpretación. Jones y Gelso (1988) defienden el empleo de las interpretaciones sugerentes (frente a las absolutas o las interrogativas), al menos en los estadios iniciales de la terapia. Después de cada interpretación, es conveniente comprobar la exactitud de su respuesta interpretativa preguntando al cliente la veracidad de su mensaje. Volver a la clarificación es siempre una forma útil de determinar la precisión de su interpretación del mensaje. Fases de la interpretación. Para formular interpretaciones efectivas existen cinco fases. En primer lugar. escuchar e identificar el significado in1plícito de los mensajes del cliente, lo que el cliente transmite indirectamente. En segundo lugar, formular una interpretación que proporcione al cliente una forma leven1ente diferente de observar el problema o aspecto. Este marco de referencia alternativo debería ser consistente con su orientación teórica y no discrepar en exceso de las opiniones del cliente. En tercer lugar, asegurarse de que su punto de vista sobre el problema, su marco de referencia, enfatiza más los factores positivos que los negativos o sobre los aspectos que el cliente puede modificar o cambiar. Después, seleccionar las palabras que configurarán la interpretación para que coincidan con los términos sensoriales o predicados del cliente. Finalmente, examinar la efectividad de su interpretación evaluando la reacción del cliente. Busque señales de «reconocimiento» no verbal como la sonrisa o la mirada contemplativa así como las claves verbales y de conducta que indican la discrepancia del cliente. Informar En la entrevista terapéutica hay muchos momentos en que el cliente puede sentir una necesidad real de información. Por ejemplo, una cliente que dice ser sexualmente abusada por su marido puede necesitar información sobre sus derechos y alternativas legales. Un paralítico reciente puede necesitar información sobre posibilidades de empleo y adaptaciones del estilo de vida con las tareas domésticas o las relaciones sexuales. Según Selby y Calhoun (1980,p. 236). «Proporcionar información sobre los cambios psicológicos y sociales que conlleva una situación problemática particular ( ... como el divorcio) puede ser muy útil junto a cualquier estrategia terapéutica». Selby y Calhoun aseguran que se ha prescindido de la información como parte explícita e importante del tratamiento «a pesar de las muestras que indican el valor terapéutico de la misma sobre la situación problemática del cliente» (p. 236). Nosotros definimos el acto de informar como la transmisión verbal de datos o hechos sobre experiencias, sucesos, alternativas o personas. Como se resume en la Tabla 6.1, el acto informativo en el proceso terapéutico cumple cuatro funciones. En primer lugar, la información es necesaria cuando el cliente desconoce sus ESTRATEGIAS DE ENTREV!STAS PARA TERAPEUTAS 185 opciones. Proporcionarle información es una forma de ayudar al cliente a identificar lasposibles alternativas. Como sugieren Gelatt, Varcnhorst, Carey y Miller (1973, p. 6), «las posibilidades de una persona aumentan cuando basándose en la información, puede crear sus propias alternativas». Por ejemplo, usted puede estar asistiendo a un cliente que asegura que va a abortar porque es su única alternativa. Aunque ella puede decidir llevar adelante su propósito, debería conocer otras opciones antes de adoptar la decisión final. Proporcionar información es también útil cuando el cliente no es consciente de los resultados de una decisión o plan de acción determinado. Proporcionar información puede ayudar al cliente a evaluar las diferentes alternativas y posibles acciones. Por ejemplo, si la cliente es menor de edad y desconoce que necesita el consentimiento de sus padres para abortar, esta información puede influir sobre su elección. En los ejemplos anteriores se proporciona información para equilibrar la ignorancia. Según Egan (1990, p. 212). esto es especialmente crítico» cuando la ignorancia es la principal causa de la situación problemática o está empeorando la situación problemática». Informar puede ser conveniente para corregir datos no fiables o no válidos o para deshacer un mito. En otras palabras, proporcionar información puede ser necesario cuando el cliente se halla mal informado sobre algún aspecto. Por ejemplo. una cliente embarazada puede decidir abortar por la falsa idea de que el aborto es una forma de controlar la natalidad en el futuro. La última función del acto informativo es ayudar a los clientes a examinar los problemas que han estado evitando satisfactoriamente (Egan, 1990). Por ejemplo, un cliente que no se ha sentido bien físicamente durante el último año puede ser animado para que diagnostique su problema cuando se le presenta información sobre los efectos de abandono del tratamiento en diversas enfermedades. Diferencias entre informar y aconsejar. Es conveniente diferenciar la información del consejo. Al dar un consejo, una persona normalmente recomienda o prescribe una solución o curso de acción particular para que siga el receptor. Por el contrario, proporcionar información consiste en presentar información relevante sobre el aspecto o problema y la decisión sobre el curso de acción final, si existe, es adoptada por el cliente. Considere las diferencias entre las dos respuestas siguientes: Cliente. una madre joven: Me resulta tan difícil negar las peticiones que me hace mi hija. decirle no, incluso cuando sé que no son razonables y que pueden ser peligrosas para ella. Terapeuta (consejo): ¿Por qué no empiezas respondiéndole «no» una vez al día? por el momento. cualquier cosa que te resulte fácil rechazar, y después observas lo que pasa. Terapeuta (información): Me parece que poden1os comentar dos aspectos que pueden afectar la fonna en que manejas esta situación. En primer lugar podríamos hablar sobre qué sientes que pasaría si respondes no. También deberíamos analizar cómo se manejaron tus peticiones en tu propia fan1ilia cuando eras una niña. Con frecuencia los padres repiten con sus hijos los esquemas que utilizaron con ellos sus propios padres, y lo hacemos de forma tan automática que ni siquiera nos percatamos de que sucede así. En el primer ejemplo, el terapeuta ha recomendado una acción que puede ser o no ser útil. Si funciona, el cliente puede sentirse encantado y esperar en lo 186 RESPUESTAS DE ACCIÓN sucesivo que el terapeuta disponga de otras soluciones mágicas. Si falla, el cliente puede sentirse incluso más decepcionado y plantearse si la terapia puede ayudarle a resolver sus problemas. La información adecuada y efectiva se presenta como algo que el cliente podría ponderar o hacer pero no lo que éste debería hacer, como lo que el cliente podría considerar pero no lo que debe tomar en cuenta (D'Augelli et al., 1981, p. 80). Dar consejos conlleva multitud de peligros que convierten a esta estrategia en un posible atolladero para los terapeutas. En primer lugar, el cliente puede rechazar no sólo esta parte de la recomendación sino también otras ideas que presenta el terapeuta con el propósito de establecer cierta independencia y frustrar cualquier esfuerzo del terapeuta por influir sobre el cliente. En segundo lugar, si el cliente acepta el consejo y éste le conduce a una acción insatisfactoria, el cliente responsabilizará de ello al terapeuta y puede provocar la finalización prematura de la terapia. En tercer lugar, si el cliente sigue el consejo y está satisfecho con la acción, puede llegar a ser excesivamente dependiente del terapeuta y esperar o exigir más «consejos» en las futuras sesiones. Por último, siempre existe la posibilidad de que un cliente malinterprete el consejo y pueda perjudicarse o molestar a otros tratando de cumplirlo. Reglas básicas para proporcionar información. Lewis (1970) señala que la información debería ser un instrumento dentro de la terapia, no un fin en sí mismo. Generalmente se considera que proporcionar información es apropiado cuando la necesidad de información está directamente relacionada con los problemas o fines del cliente y cuando la presentación y tratamiento de la información se emplean para favorecer al cliente en el logro de dichos objetivos (p. 135). Para introducir la información adecuadamente, el terapeuta debería tener en cuenta tres reglas fundamentales: cuándo informar, qué información se requiere y cómo informar. En la Tabla 6.2 se resumen las reglas referentes a «cuándo», «qué» y «cómo» informar en la terapia. La primera regla, el «Cuándo», implica reconocer la necesidad de información en el cliente. Si el cliente no dispone de todos los datos o los que tiene no son válidos, existe una necesidad. Para que sea útil, la información debe contemplarse en la temporalización. El cliente debe mostrar receptividad a la información antes de que ésta sea proporcionada. Como señala Lewis (1970, p. 135), un cliente puede ignorar la información si ésta se introduce con demasiada urgencia en la interacción terapéutica. TABLA 6.2. El «cuándo», «qué» y «cómo» de la información en la terapia Cuándo- Reconocer la necesidad de información del cliente 1. Identificar la información que dispone el cliente en el momento actual. Qué- Identificar el tipo de información Cómo· Proporcionar la información durante la entrevista l. Identificar el tipo de 1. Evitar la jerga. información que sea útil para el cliente. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 2. Evaluar la información que dispone el cliente, ¿Es válida?, ¿Está basada en hechos?, ¿Es suficiente? 3. Esperar a las señales de disposición por parte del cliente para evitar la información prematura. 187 2. Identificar fuentes de información fiables para validar la objetividad de la información. 2. Presentar todos los hechos relevantes; no proteger al cliente de la información ·negativa. 3. Identificar alguna secuencia para la transmisión de la información (opción A antes que opción B). 3. Limitar la cantidad de información que se proporciona cada vez; no sobrecargar. 4. Preguntar y comentar los sentimientos y sesgos del cliente relacionados con la información. 5. Saber cuándo finalizar la información para que no afecte a la acción. 6. Utilizar papel y lápiz para subrayar las ideas o hechos claves. El terapeuta también debe determinar qué información es útil y relevante para el cliente. Generalmente, la información es útil si incluye algo que el cliente probablemente no puede encontrarlo por su propia cuenta y si el cliente cuenta con los medios para actuar en base a la información obtenida. El terapeuta también debe decidir si la información se presenta en secuencias para favorecer la lógica del cliente. Como los clientes recordarán mejor la información inicial, presentar la información más significativa en primer lugar puede ser una buena norma al secuenciar la información. Por último, al seleccionar la información que se va a dar, conviene no imponer ninguna información al cliente, porque en última instancia él es responsable de decidir qué información desea emplear (Lewis, 1970). En otras palabras, la información no debería utilizarse como una clase magistral a través de la cual el terapeuta introduce en el cliente sus propios valores (Egan, 1990). En la misma entrevista, la transmisión de la información, el «Cómo» informar, es crucial. La información debería ser comentada de tal forma que sea «manejable» para el cliente y le anime a «escuchar y aplicar» dicha información (Gazda et al., 1984). Además la información debería presentarse con la debida objetividad. No eliminar hechos simplemente porque no resultan agradables. Se debe procurar no sobrecargar de información al cliente. La mayoría de las personas no son «biónicas» y no pueden asimilar una gran cantidad de información «de un tirón». Limitar la cantidad de información presentada cada vez puede ser beneficioso. Normalmente, mientras más información se proporciona a los clientes, menos recuerdan éstos. Los clientes recuerdan mejor la información cuando ésta se presenta fragmentadamente (Ley, 1976). 188 RESPUESTAS DE ACCIÓN La información que se presenta puede diferir en la profundidad y en el impacto emocional que produce sobre los clientes. Los clientes pueden no reaccionar emocionalmente ante la información simple o ante la presentación de algunos hechos como la información sobre el procedimiento terapéutico o sobre un empleo o ante un resumen. Sin embargo, los clientes pueden reaccionar con enfado, ansiedad o alivio ante información más profunda o con mayores consecuencias como es el caso del resultado de una prueba. Pregunte y comente con el cliente las reacciones de éste a la información que usted le presenta. Además, le conviene esforzarse para que el cliente entienda la información que le presenta. Evite la jerga al incluir explicaciones y utilice papel y lápiz mientras presenta la información para dibujar o hacer diagramas que subrayen los puntos más importantes, u ofrezca a los clientes papel y lápiz para que apunten las ideas claves. Recuerde pedir a los clientes que verifiquen su impresión de la información bien resumiéndola o bien repitiéndosela. Trate de comprobar también cuándo no se requiere más información. Informar durante mucho tiempo puede reforzar la tendencia del cliente a evitar la acción (Gelatt et al., 1973). Fases de la información. Existen seis fases en la formulación del qué. cuándo y cómo presentar la información a los clientes. En primer lugar, evalúe de qué información carece el cliente con respecto al aspecto o problema. En segundo lugar, compruebe las partes más importantes que va ha incluir en su presentación. En tercer lugar, decida cómo secuenciar la información para facilitar la comprensión y retención del cliente. En cuarto lugar, considere la forma de presentar la información para que el cliente pueda entenderla. En quinto lugar evalúe el impacto emocional que probablemente producirá la información sobre el cliente. Por último, determine si su acción informativa ha sido efectiva. Controle las reacciones del cliente y haga el seguimiento del uso que hace el cliente de esta información en las siguientes sesiones. Recuerde también que algunos clientes pueden «almacenar» la información y actuar en base a ella algún tiempo después, incluso cuando la terapia ha finalizado. Para facilitar el uso de esta estrategia hemos resumido las fases en seis preguntas que usted puede utilizar a modo de estrategia de aprendizaje cognitivo: l. ¿De qué información, relativa al problema o aspecto, carece el cliente? 2. ¿Cuáles son las partes más importantes de esta información que debo incluir en mi presentación? 3. ¿Cómo puedo secuenciar mejor la información? 4. ¿Cómo puedo presentar esta información para que el cliente la entienda? 5. ¿Qué impacto emocional puede producir esta información sobre el cliente? 6. ¿Cómo sabré si informar al cliente ha sido efectivo? A continuación se incluye un ejemplo del uso que hace un terapeuta de esta estrategia de aprendizaje cognitivo. El terapeuta atiende a una mujer a quien tres médicos han recomendado que se practique una mastectomía porque tiene un carcinoma (cáncer) de pecho. Aunque la cliente reconoce que su decisión de no ESTRATEGIAS DE ENTREVJSTAS PARA TERAPEUTAS 189 someterse a una intervención quirúrgica puede tener consecuencias negativas sobre su salud, expresa su rechazo a someterse a la operación por las posibles reacciones de la gente a su «deformidad» tras la operación. 1. ¿De qué información relativa al problema o aspecto carece el cliente? La cliente parece desconocer la existencia de prótesis y atuendos especiales diseñados para que su aspecto físico siga siendo el mismo después de la intervención. (En este caso particular, debido al tipo de problema, se debe comprobar si la cliente dispone también de la información médica necesaria). 2. ¿Cuáles son las partes más importantes de esta información que debo incluir en mi presentación? a. Si este es su único problema con respecto a la intervención, se puede remediar con sólo una prótesis o atuendo apropiado. b. Que existen otras mujeres pertenecientes al grupo de Mujeres Mastectomizadas que han superado este problema después de una intervención similar y están dispuestas a compartir sus impresiones con ella. 3. ¿Cómo puedo secuenciar mejor la información? Mencionar primero la prótesis, porque puede ser lo más importante para ella. y cómo se ajusta especialmente para sus necesidades, seguido de información sobre posibles atuendos y ropas y después comentarle la posibilidad de contactar con el grupo de Mujeres Mastectomizadas. 4. ¿Cómo puedo presentar esta información para que la cliente me entienda? Tengo que asegurarme que entiende bien el significado de prótesis; mostrarle fotografías para vea el aspecto que tienen. 5. ¿Qué impacto emocional puede producir esta información sobre el cliente? Puede sentirse aliviada de saber que existen estas posibilidades o ansiosa porque las opciones eliminan su razón de evitar la intervención. 6. ¿Cómo sabré si infonnar al cliente ha sido efectivo? Observando y prestando atención a sus reacciones; haciendo un seguimiento en las próximas sesiones para comprobar qué ha hecho con la información, si ha actuado en base a ella, y en ese caso, de qué modo. Suponga que en este punto el terapeuta responde al cliente con la siguiente información: Shei!a, soy consciente de tu rechazo hacia la intervención quirúrgica. Una de las principales razones de tu negativa parece ser tu preocupación sobre el aspecto físico que tendrás después de la operación. Me gustaría presentarte cierta infonnación que quizá desconozcas. No lo hago con el propósito de convencerte para que te operes. Esta es una decisión que sólo tú debes adoptar. La información que te presento es algo que puedes emplear para decidir el mejor curso de acción posible en estas circunstancias. Tú mencionaste la palabra deformación. ¿Sabías que existen prótesis confeccionadas especialmente para tu cuerpo? Aquí tengo una [o puedo traerte una] para que la veas. Cuando se adapta adecuadamente, tu cuerpo tendrá el mismo aspecto que ahora. De hecho, puedes !levar puesto cualquier traje de baño que te guste y sentirte cómoda con él. También puede venirte bien cOJnentarlo con algunas personas del grupo de Mujeres Mastectomizadas. Todas estas mujeres han superado algún tipo de mastectomía y estarían encantadas de contarte sus experiencias y sentimientos referentes a la imagen corporal. Cuando pienses sobre todo esto podrías comentarme tu opinión. RESUMEN Las respuestas de escucha reflejan las percepciones que tienen los clientes sobre su mundo. Las respuestas de acción proporcionan otras formas alternativas para que los clientes se observen a sí mismos y a su entorno. Un cambio en la forma 190 RESPUESTAS DE ACCIÓN de ver y explicar las cosas que tiene el cliente puede ser el inicio de un posible avance en la terapia. Según Egan (1975, p. 132), los mensajes del terapeuta que se mueven más allá del marco de referencia del cliente son un «puente» entre las respuestas de escucha y los programas concretos de cambio. Para usarse con efectividad, las respuestas de acción requieren gran atención y dominio técnico por parte del terapeuta. El uso efectivo de las respuestas de acción presupone niveles altos en las condiciones relacionales y en los reforzadores como se ha descrito en los Capítulos 2 y 3. En una entrevista real, estas respuestas deben emplearse con flexibilidad, sensibilidad y en el contexto de los mensajes verbales y las claves no verbales del cliente. SÍNTESIS DE DESTREZAS En los Capítulos 2 y 3 se presentan las condiciones y variables relacionales como la empatía, la genuinidad, la aceptación positiva, la competencia, la confianza y el atractivo interpersonal. En el Capítulo 4 las razones para prestar atención y trabajar con la conducta no verbal del cliente así como los asPectos importantes de su propia conducta no verbal, incluyendo las variables kinestésicas, paralingüísticas, proxémicas, del entorno y del tiempo. La sincronía, o la conexión, entre la conducta no verbal del cliente y del terapeuta y la congruencia entre sus mensajes verbales y no verbales también han sido mencionadas. En los Capítulos 5 y 6 se presenta una base de varias respuestas verbales que pueden emplearse en las interacciones terapéuticas para facilitar la exploración, comprensión y acción del cliente. Estas respuestas incluyen la clarificación, la paráfrasis, el reflejo, la síntesis, las pruebas, la confrontación, la interpretación y la información. En terapia todas estas destrezas se combinan y se emplean de forma combinada. En el apartado quinto de la Postevaluación le presentamos una actividad práctica diseñada para simular una entrevista terapéutica real con un cliente. El objetivo de esta actividad es ayudarle a integrar todas las destrezas de forma coherente y significativa. Es equivalente a aprender algo que requiere diversas destrezas para su ejecución satisfactoria. Para nadar, por ejemplo, usted primero debe ser capaz de introducir su cara dentro del agua, después debe ser capaz de flotar, después de mover sus piernas, después de mover los brazos y por último de hacerlo todo a la vez. Los primeros intentos son algo incómodos pero de ellos se derivan los grandes nadadores. POSTEVALUACIÓN PRIMERA PARTE Esta parte está diseñada para que usted evalúe su ejecución del primer objetivo. Utilizando el listado escrito de las afirmaciones del cliente y las respuestas del terapeuta que se presentan a continuación, coja una hoía de papel e identifique el ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 191 tipo de respuesta de acción -prueba, confrontación, interpretación o informaciónreflejado en cada mensaje del terapeuta. Si usted puede identificar correctamente seis de las ocho respuestas presentadas, usted habrá logrado el objetivo. Puede comprobar sus respuestas en el feedback que sigue a la postevaluacióri. 1. Cliente: «La presión de mi trabajo está empezando a superarme. Estoy siempre ajetreado, intentando darme prisa y hacer muchas cosas al mismo tiempo. Nunca tengo Suficiente tiempo)). a. «¿En relación a tu trabajo, qué es lo que te hace sentir estresado?)). b. e< Es importante que seas consciente de esto. La ansiedad y estrés continuados pueden producir problemasde salud cuando no se remedian)). 2. Cliente: e< Estoy cansado de permanecer sentado a solas en casa, pero me siento muy incómodo cada vez que pido una cita a una chica)). a. «Parece que estás diciendo que te sientes solo y también que no deseas arriesgarte a pedir a una chica que salga contigo)). b. «¿Oué te hace sentir nervioso cuando hablas con las chicas?i>. 3. Cliente: «No sé por qué soporto sus abusos. En realidad no le quiero)). a. <1Por una parte dices que tú no le quieres, y por otra sigues viviendo en casa y permitiéndole que te pegue. ¿Cómo puedes combinar estas dos cosas?n. b. 1<Tú puedes estar atrapada en un círculo vicioso donde tus sentimientos hacia él, aunque no sean de amor, superan la precaución sobre tu integridad física)). 4. Cliente: «En primer lugar no sé ni por qué nos casamos>i. a. «¿Oué cualidades de uno y otro os hicieron sentir atraídos originalmente?>,. b. <<Estáis pasando un momento difícil ahora y os ha conducido a plantearos todo el matrimonio. Me pregunto si reaccionaríais de este modo si el problema actual no os estuviera ocasionando tanto dolor>i. SEGUNDA PARTE Haga coincidir las cuatro respuestas de acción que se presentan a continuación con el propósito que persiguen estas respuestas (Segundo Objetivo del capítulo). El feedback se encuentra al final de la postevaluación. Respuesta de acción: (a) (b) (c) (di Prueba Confrontación 1nterpretación Información Propósito de la respuesta: ___ 1. Identificar mensajes y conductas mixtas (incongruentes). ___ 2. Iniciar la entrevista. ___ 3. Examinar la conducta o situaciones que plantea el cliente desde una perspectiva alternativa. 192 ___ ___ ___ ___ ___ RESPUESTAS DE ACCIÓN 4. 5. 6. 7. 8. Identificar las alternativas/opciones al alcance del cliente. Obtener información. Ampliar o estrechar el tema tratado. Identificar Jos mensajes implícitos. Deshacer mitos. TERCERA PARTE El tercer objetivo de este capítulo le pide que para cada una de las siguientes tres declaraciones de clientes, usted verbalice o escriba un ejemplo de cada una de las cuatro respuestas de acción. Al elaborar estas respuestas puede ayudarle el uso de la estrategia de aprendizaje cognitivo que ha visto anteriormente en el capítulo. En el feedback se proporcionan algunos ejemplos de respuestas. Cliente 1, un padre frustrado: Mi casa es un auténtico desastre. Parece que no consigo hacer nada con estos hijos alrededor. Temo perder los estribos y empezar a pegarles un día de estos. Prueba: Confrontación: nterpretación: 1nformación: 1 Cliente 2, un estudiante: Me siento abrumado. Tengo que leer libros, redactar trabajos. Me estoy quedando sin dinero y ni siquiera tengo un trabajo. Además mi compañero de habitación está pensando en mudarse. Prueba: Confrontación: Interpretación: Información: Cliente 3, una enfermera: Estos médicos me están volviendo loca. Me recriminan siempre que me equivoco pero nunca me dicen nada cuando lo hago bien. Estoy cansada de oír sus órdenes en la forma en que lo hacen. Y mi sueldo ... , ¿Quieres que te diga más? Prueba: Confrontación: nterpretación: nformación: 1 1 CUARTA PARTE Esta parte de la evaluación le ofrece la oportunidad de desarrollar sus habilidades de observación sobre los aspectos claves de la conducta del cliente que deben ser tenidos en consideración para elaborar respuestas de acción efectivas y apropiadas: 1. Aspectos y mensajes que requieren mayor elaboración, información o ejemplos. 2. Discrepancias e incongruencias. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 193 3. Mensajes y temas implícitos. 4. Percepciones e ideas distorsionadas. 5. Mitos e información incorrecta. En el cuarto objetivo del presente capítulo se le pide que observe estos cinco aspectos de la conducta del cliente durante una entrevista de 30 minutos. Registre sus observaciones en el Listado de Observación del Cliente que se incluye a continuación. Si tiene la posibilidad de introducir dos o más personas para observar y valorar la misma sesión puede comparar después sus respuestas y obtener el feedback. LISTADO DE OBSERVACIÓN DEL CLIENTE Nombre del t e r a p e u t a - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Nombre del observador (es) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Instrucciones: Dadas las cinco categorías de la conducta del cliente (columna izquierda), utilice Ja columna de la derecha para registrar la presencia separada de conductas que pertenezcan a estas categorías según vayan sucediendo a lo largo de una entrevista terapéutica de 30 minutos de duración. Categoría observada 1. Aspectos y mensajes que necesiten mayor elaboración, información o ejemplos Palabras y conductas claves del cliente 1. 2. 3. 4. 2. Discrepancias e incongruencias 1. 2 3. 4. 3. Mensajes y temas implícitos 1. 2. 4. Percepciones e ideas distorsionadas 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. Mitos o información incorrecta 1. 2. 3. 4. Impresiones y comentarios del observador ________________ QUINTA PARTE Con el fin de que usted disponga de una oportunidad para integrar todas sus destrezas (Quinto Objetivo del capítulo), dirija una entrevista terapéutica de unos 20 minutos de duración. Su objetivo es introducir tantas respuestas verbales (de escucha 194 RESPUESTAS DE ACCIÓN y de acción) y conductas no verbales como le parezcan apropiadas durante ese intervalo. Preste también atención a la calidad de la relación que existe entre el cliente y usted. Considere esta entrevista como una oportunidad para implicarse con la persona que tiene frente a usted y no como si se tratara sólo de otra práctica. Si se siente incómodo al utilizar las destrezas verbales y no verbales puede repetir esta actividad con clientes diferentes pero el mismo objetivo en mente. Para evaluar su entrevista. utilice el lnventar!o de Entrevista que se incluye a continuación. Cuando haya completado todas las valoraciones, analice las suyas en base a las siguientes preguntas: 1. ¿Cuáles fueron las variables de relación que le costó menos mostrar? ¿Cuáles más? 2. Exam¡ne el número total de respuestas verbales que utilizó en cada categoría. ¿Las respuestas de todas las categorías se emplearon con la misma frecuencia? ¿La mayoría de sus respuestas procedían de una sola categoría? ¿Trataba de evitar el empleo de respuestas de alguna de las categorías? Si es así, ¿Por qué razón? 3. ¿Le resultó más fácil integrar las respuestas o las destrezas no verbales? 4. ¿Qué destrezas no verbales le parecieron más fáciles de mostrar?, ¿cuáles le parecieron más difíciles de introducir en la entrevista? 5. ¿Qué ha comprobado de lo que ha aprendido sobre la entrevista terapéutica hasta el momento? ¿En qué cree que necesita mejorar? INVENTARIO DE ENTREVISTA Entrevista n.º_________ Terapeuta _______________ Cliente_________ O b s e r v a d o r - - - - - - - - - - - - - - - Fecha ___________________________ ~ Instrucciones para la valoración: Esta forma de valoración consiste en tres apartados. La primera parte (Variables de Relación) mide los aspectos relacionados con el establecimiento y fortalecimiento de la relación terapéutica. La segunda parte (Conducta Verbal) evalúa las respuestas de escucha y de acción. La tercera parte (Conducta no Verbal) evalúa el uso que usted hace de varias conductas no verbales. Para valorar el Inventario de la Entrevista, siga las instrucciones que encuentra en cada apartado del inventario. PRIMERA PARTE: VARIABLES DE RELACIÓN Instrucciones: Utilizando la escala de 5 puntos, indique qué número de la escala representa mejor la conducta del terapeuta a !o largo de la interacción observada. Rodee con un círculo el número apropiado. 195 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS SEGUNDA PARTE: CONDUCTA NO VERBAL Instrucciones: Compruebe (X) el tipo de respuesta verbal que representa cada respuesta del terapeuta en su correspondiente categoría. Al final del período de observación, cuente el número total de respuestas asociadas a cada respuesta verbal en el cuadro que de adjunta. TERCERA PARTE: CONDUCTA NO VERBAL Instrucciones: Esta parte del inventario incluye un listado de varias dimensiones significativas de conducta no verbal. Marque con una (X) cualquier conducta que observe y añada una breve descripción de los aspectos claves y de la idoneidad de la conducta. En el cuadro adjunto se incluye una ejemplo. PRIMERA PARTE: VARIABLES DE RELACIÓN 1. Transmite una comprensión exacta del cliente. 1 2 3 En absoluto Levemente Algo 4 5 Bastante Casi siempre 2. Transmite apoyo y cercanía sin aprobar o desaprobar al cliente. 1 2 3 4 5 En absoluto Levemente Algo Bastante Casi siempre 3. Se centra en la persona más que en el procedimiento o en el «rol profesional)) de terapeuta. 1 2 3 4 5 En absoluto Levemente Algo Bastante Casi siempre 4. Transmite espontaneidad, no es ((mecánico>i al responder al cliente. 1 2 3 4 5 En absoluto Levemente Algo Bastante Casi siempre 5. Responde a los sentimientos o cuestiones según van surgiendo en la sesión (esto es «aquí y ahora))). 1 2 3 4 5 En absoluto Levemente Algo Bastante Casi siempre 6. Muestra seguridad y comodidad trabajando con el cliente. 1 2 3 4 En absoluto Levemente Algo Bastante 5 Casi siempre 7. Responde con dinamismo y fluidez; no es pasivo. 1 2 3 4 5 En absoluto Levemente Algo Bastante Casi siempre 8. Muestra sinceridad en sus intenciones y respuestas. 1 2 3 4 En absoluto Levemente Algo Bastante Casi siempre 5 9. Transmite amistad y «buenas intencionesi> al interactuar con el cliente. 1 2 3 4 5 En absoluto Levemente Algo Bastante Casi siempre 196 RESPUESTAS DE ACCIÓN 1O. Informa al cliente sobre las expectativas y sobre Jo que puede y no puede pasar en la sesión (es decir, estructura la sesión). 1 2 3 4 5 Casi siempre En absoluto Levemente Algo Bastante 11. Comparte con el cliente actitudes, opiniones y experiencias propias en momento adecuados (es decir, cuando esto favorece y no elimina el centro de interés del cliente). 1 2 3 4 5 Casi siempre En absoluto Levemente Algo Bastante 12. Otros aspectos relacionales significativos _______________ SEGUNDA PARTE: CONDUCTA VERBAL Total Respuestas de escucha: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Clarificación---------------------------Paráfrasis----------------------------Reflejo de sentimientos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Síntesis-----------------------------Respuestas de acción: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pregunta abierta - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pregunta c e r r a d a - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pregunta c e n t r a d a - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Confrontación--------------------------Interpretación--------------------------- TERCERA PARTE: CONDUCTA NO VERBAL Conducta Ejemplo Postura corporal 1. Contacto ocular 2. Expresión facial 3. Asiente con la cabeza (X) si surge X Aspectos claves de la conducta Tenso, rígido hasta la última parte de la sesión, después relajado ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 4. 5. 6. 7. 8. 9. 70. 71. 12. 13. 14. 75. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Postura corporal Movimientos corporales Orientación del cuerpo Gestos Adaptadores no verbales Tano y nivel de voz Ritmo del discurso Énfasis verbal Errores de discurso Pausas, silencios Distancia Contacto Posición en el espacio Activación ambiental Tiempo al iniciar la sesión Tiempo para responder a los mensajes Tiempo al finalizar la sesión Respuesta automática (respiración, sudoración rubor) Congruencia/incongruencia entre la conducta verbal y no verbal del terapeuta Sincronía/asincronía entre la conducta no verbal del terapeuta y del cliente Otros FEEDBACK: POSTEVALUACIÓN PRIMERA PARTE 1. a. Prueba b. Información 2. a. Confrontación b. Prueba 3. a. Confrontación b. Información 4. a. Prueba b . Interpretación . SEGUNDA PARTE 1. b. Confrontación 2. a. Prueba 3. c. lnterpretación 4. d. Información 197 198 RESPUESTAS DE ACCIÓN 5. a. Prueba 6. a. Prueba 7. c. 1nterpretación 8. d. Información TERCERA PARTE En este apartado. incluimos algunos ejemplos de respuestas de acción. Compruebe si las que usted ha dado son similares. Cliente 1 Prueba: ¿Qué te gustaría lograr al cabo del día exactamente? o ¿Cómo mantendrías ocupados a los niños mientras tu haces algunas tareas del hogar' o ¿Cómo podrías controlar tu mal humor? Confrontación: Por una parte pareces estar diciendo que los niños son responsables de tus problemas y al mismo tiempo parece que te sientes la persona que está fuera de control. Interpretación: Me pregunto si serías capaz de conseguir lo que parece Importante para tí aunque los niños no estuvieran siempre bajo tu responsabilidad, quizá es fácil hacerles responsables de tu falta de logro. Informar: Si crees que tu problema se puede resolver disponiendo de más tiempo a solas, podemos comentar algunas posibilidades que parecen ayudar a otras personas en esta situación, oportunidades para que estés más tiempo a solas y modos de sobrellevar tu mal humor. Cliente 2 Prueba: ¿Cómo podrías organizarte mejor para que no sentirte desbordado por tus estudios? o ¿Qué tipo de trabajo podría ajustarse a tu horario de clases? o ¿Cómo podrías superar estos sentimientos de agobio? Confrontación: Has mencionado múltíples razones que provocan tus sentimientos de agobio y al mismo tiempo no creo que hayas dicho nada de lo que haces para mejorar estos sentimientos. Interpretación: Pareces sentirte tan desanimado con todo que imagino te resultaría fácil justificarte en este momento si abandonaras los estudios. Informar: Podría venirte bien conocer algunas estrategias de manejo de tiempo para organizar mejor tu limitado tiempo. Por ejemplo .. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 199 Cliente 3 Prueba: ¿Qué te preocupa, concretamente, de tu trabajo? o ¿Encuentras algo en tu trabajo que te divierte? o ¿Cómo podrías arreglarte si no tuvieras un trabajo? Confrontación: Parece que estás un poco insatisfecho con tu actual trabajo y al mismo tiempo no creo haberte oído mencionar otras posibilidades de trabajo. Interpretación: Me suena como si sintieras que los otros son responsables de tu insatisfacción laboral. ¿Es posible que los doctores te hablen como lo hacen por los comentarios que haces en tu trabajo? Informar: Trabajar de enfermera puede ser una ocupación muy estresante. Parece como si te hallaras en el límite en este momento. Hablemos de algunas formas para superar esta situación. Por ejemplo .. 7 Conceptualizar los problemas del cliente Paciente internado: ¿Por qué la gente siempre trata de evitarme? Estudiante: Ni siquiera puedo hablar con mi madre. ¡Vaya situación! Persona incapacitada: Desde que sufri este accidente de tráfico y tuve que cambiar de trabajo parece que no consigo establecerme. Anciano: Me parece que ya no puedo hacer nada bien, y me siento muy deprimido todo el tiempo. Estas declaraciones de clientes son representativas de los tipos de problemas que presentan diariamente los clientes al terapeuta. Uno de los aspectos en común de estos y otros clientes es que la presentación inicial de su problema es frecuentemente vaga o ambigua. El terapeuta puede traducir la afirmación vaga del cliente en una descripción más específica del problema mediante ciertas destrezas asociadas a la evaluación de los problemas. En el Capítulo 8 se muestra una forma de aplicar este marco de trabajo en la situación de entrevista. OBJETIVOS Al finalizar este capítulo, dadas dos descripciones de casos de clientes, usted será capaz de identificar por escrito: l. 2. 3. 4. 5. Los problemas de conducta del cliente. Si los problemas de conducta son visibles o encubiertos. Las condiciones antecedentes que contribuyen. Las consecuencias y efectos secundarios. La forma en que cada consecuencia influye sobre las conductas problemáticas. 202 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE ¿EN QUÉ CONSISTE LA EVALUACIÓN? La evaluación de problemas consiste en procedimientos e instrumentos que se emplean para recoger y procesar la información de la cual se derivará todo el programa terapéutico. La evaluación persigue seis objetivos: 1. Obtener información sobre el problema que plantea el cliente y sobre el resto de los problemas relacionados con él. 2. Identificar las variables determinantes asociadas al problema. 3. Detenninar las expectativas/metas del cliente para los resultados de la terapia. 4. Obtener los datos de línea base con la que se compararán los resultados siguientes para evaluar el progreso del cliente y los efectos de las estrategias de tratamiento. Esta evaluación facilita al terapeuta la decisión de continuar o modificar el plan de tratamiento o la estrategia de intervención. 5. Educar y motivar al cliente compartiendo con él sus puntos de vista sobre el problema, aumentando la receptividad del cliente al tratamiento y contribuyendo al cambio terapéutico mediante la reactividad (es decir, cuando cambia el comportamiento como consecuencia de la entrevista o procedimiento de evaluación más que como resultado de una acción particular o estrategia de cambio). 6. Para emplear la infonnación que se ha obtenido del cliente en planificar estrategias e intervenciones terapéuticas efectivas. La información que se obtiene durante el proceso de evaluación debería ayudamos a responder la siguiente pregunta: «¿Qué tratamiento, desarrollado por quién, es más conveniente para este individuo con ese problema específico y bajo qué circunstancias?» (Paul, 1967, p. 111). Este capítulo se centra fundamentalmente en los dos objetivos primeros de la evaluación que se han citado anteriormente: definir el problema e identificar las variables determinantes asociadas al problema. El próximo apartado presenta diversas formas de conceptualizar los problemas del cliente. MÉTODOS PARA CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE Entrevistar al cliente o implicarle en otros procedimientos de evaluación es sólo una parte del proceso general de evaluación en la terapia. Igualmente importante es la actividad mental manifiesta o encubierta del terapeuta durante el proceso. Normalmente el terapeuta obtiene gran cantidad de información sobre el cliente durante esta fase de la terapia. La información es de poco valor o uso salvo que el terapeuta pueda integrarla y sintetizarla. Las tareas del terapeuta durante el proceso de evaluación consisten en saber qué información obtener y cómo conseguirla, integrarla de alguna forma significativa y utilizarla para generar presentimientos clínicos o hipótesis sobre los problemas del cliente (supuestos que conducen a ideas sugerentes para planificar tratamientos). Esta actividad mental del terapeuta se denomina «conceptualización», que hace referencia simplemente a la forma de pensar del terapeuta sobre la configuración del problema del cliente. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 203 Los métodos de evaluación que describimos más adelante en este capítulo y en el próximo, y en particular nuestro modelo de entrevista de evaluación, se basan en un modelo de conceptualización que venimos empleando durante años en la práctica docente y clínica. Kanfer y Saslow (1969) describieron inicialmente los orígenes de este modelo. Antes de describir en detalle nuestro modelo, nos gustaría describir otros tres modelos de conceptualización de casos o clientes propuestos por Swensen (1968), Seay (1978) y Lazarus (1976, 1981) que han influido sobre el desarrollo de nuestro modelo clínico de conceptualización de problemas. Los cuatro modelos de conceptualización que presentamos en este capítulo tienen algunas características distintivas pero son también similares en algunos aspectos. En primer lugar, representan un marco de trabajo que puede utilizar el terapeuta para generar presentimientos (suposiciones elaboradas) sobre el problema que presenta el cliente. En segundo lugar, todos ellos reconocen que un problema de conducta normalmente es multifactorial y afecta tanto al comportamiento como a la forma de pensar y sentir de las personas. Por último, proporcionan información sobre el problema que el terapeuta puede utilizar para seleccionar y planificar tratamientos relevantes. Aunque la mayor parte del capítulo se centre en nuestro modelo de conceptualización de casos, presentamos otros tres diferentes porque históricamente son importantes en la evolución de los modelos de conceptualización de casos y porque ésto permite al lector observar los problemas del cliente desde diferentes perspectivas. Modelo de Conceptualización del Problema de Sweuseu: En base a los trabajos de Lewin (1951) y Pascal (1959), Swensen elaboró un modelo de conceptualización de casos que sigue la siguiente fórmula: Conducta desviada (sintomatología; resultados no deseados) = Función del grado de estrés, conductas, hábitos y defensas desajustadas versus capacidades, apoyos y hábitos y defensas adaptadas Conducta desviada. La conducta desviada hace referencia a cualquier conducta que sea diferente de lo típico u ordinario y sería lo esperado en una persona con un rol similar y puede incluir una sintomatología como sentimientos de ansiedad o depresión o más raramente (en el sentido negativo) conductas como una ingesta excesiva y vómitos o alucinaciones. Estrés. El estrés incluye situaciones que son opresivas o tensas o incómodas para el cliente, que normalmente provocan sensaciones psicológicas perceptibles como taquicardias, mareos, sofocos o molestias gástricas. 204 CONCEPTIJALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE Conductas, hábitos y defensas desajustadas. Las conductas, hábitos y defensas desajustadas son defensas y comportamientos habituales. negativos o destructivos porque impiden a los clientes lograr la meta de tener una vida satisfactoria. En otras palabras, los hábitos y defensas desajustados son los factores que contribuyen a las conductas desviadas. Por ejemplo, un adolescente es trasladado a la clase de trastornos de comportamiento por los problemas de comportamiento continuos y repetitivos como iniciar peleas con otros alumnos, robar propiedad ajena e insultar a los profesores. Al comentarlo con los padres, usted descubre que este chico de 15 años casi nunca ha recibido ningún castigo de sus padres como consecuencia de sus comportamientos irresponsables. Los padres señalan también que el comportamiento del hijo ha provocado dificultades continuas en su propia relación marital. También dicen que la conducta de este hijo les resulta especialmente difícil de soportar porque el hijo mayor, que es un «chico modelo», se ha portado siempre de forma excelente. No entienden por qué el hijo pequeño no puede ser tan responsable como el mayor. Las entrevistas con el joven sugieren que se siente muy inferior a su hermano mayor y a muchos de sus compañeros. El cliente afirma también que sus padres se separarían si no tuvieran que pelear con él, porque discuten continuamente sobre él. En este caso, el resultado no deseado, o conducta desviada, se representa en las conductas inapropiadas aprendidas que le involucran en los problemas escolares como las peleas, robos e insultos. Las defensas/hábitos comportamentales desajustados son su falta de responsabilidad en casa y su posible creencia de que su «problema» proporciona a sus padres una buena razón para mantenerse unidos. Apoyos y capacidades. Los apoyos incluyen los medios de que dispone el cliente, a saber, las personas o situaciones en el entorno del cliente que le apoyan o son útiles. Las capacidades incluyen las hazañas o ejecuciones positivas del cliente en algún área. Las capacidades son indicadores de las «habilidades o talentos básicos» y «sugieren áreas donde puede trabajar el psicoterapeuta con ciertas expectativas de éxito ... [Sin embargo], las capacidades no se pueden evaluar sin alguna ejecución satisfactoria de algún tipo. La capacidad se evidencia mediante los éxitos previos de alguna tentativa» (Swensen, 1968, p. 57). Conductas, hábitos y defensas adaptadas. Las conductas, hábitos y defensas adaptadas o ajustadas incluyen las defensas o conductas habituales constructivas que ayudan al cliente a lograr las metas y a llevar una vida satisfactoria. Las conductas ajustadas se aprenden, son adecuadas en el contexto y finalmente producen éxitos o refuerzos para el cliente. Por ejemplo, en el caso del adolescente previamente mencionado, el cliente es miembro del equipo de natación de la escuela. Los éxitos en la natación son reforzadores para el cliente. Las conductas que contribuyen a este logro como acudir a los entrenamientos diarios, ser puntual y seguir las instrucciones del entrenador son hábitos o patrones de conducta que contribuyen al éxito o refuerzo de este cliente en este área. El modelo de conceptualización de casos de Swensen puede ser aplicado de diversas formas. En primer lugar es un instrumento para ayudar al terapeuta a ver, ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 205 oír o captar lo que sucede al cliente para elaborar algunas hipótesis o suposiciones sobre el problema del cliente. Por ejemplo, considere el apálisis del caso representado en la Figura 7 .1 del joven adolescente descrito anteriormente. Al analizar el esquema obtenemos la imagen de un chico que muestra «problemas de comportamiento» relacionados con la escuela y que recibe una gran presión de su hermano mayor y de sus padres, así como de ayudar a sus padres a mantenerse juntos a pesar de la relación marital deteriorada de éstos. El mismo chico ha aprendido a responder a estos estresores o presiones con defensas y patrones conductuales desajustados como son las constantes comparaciones desfavorables con su hennano mayor, la falta de responsabilidad en casa y la ansiedad en las situaciones desestructuradas, especialmente en la escuela. Sin embargo, en la escuela dispone de dos personas que están deseando trabajar con él --el terapeuta y el entrenador de natación-. También cuenta con muchos otros factores positivos a su favor como la buena salud, inteligencia y participación en el equipo de natación de la escuela. Y ha mostrado patrones de conducta y defensas ajustadas en ciertas situaciones como son las competiciones de natación y en las situaciones de pruebas. Podemos utilizar esta información para generar algunas hipótesis sobre la sintomatología conductual que presenta el cliente, incluida (pero no limitada a) la siguiente: Defensas y Hábitos de Conducta Desajustados Conductas Desviadas Estresores • Inicia peleas con otros niños • Roba pertenencias de otras personas • Insulta a profesores • Ha sacado malas notas (Suficientes e Insuficientes) en cuatro de sus cinco asignaturas • Su hermano mayor que es educado, se comporta bien, muy querido en la escuela y en cualquier otro sitio • La relación de sus padres, en continua tensión • Clases desestructuradas en la escuela • Se compara negativamente con su hermano • Falta de responsabilidad en las tareas de casa • Siente ansiedad en las situaciones no estructuradas especialmente en la escuela Apoyos Capacidades Hábitos y Defensas Adaptados • El terapeuta escolar está deseando trabajar con él y su familia • El entrenador de natación quiere ayudar para que permanezca en el equipo de natación • Miembro del club de natación, sus resultados son buenos especialmente en las competiciones • Buena salud, buen apetito y patrones de sueño • Obtiene puntuaciones altas en los tests de inteligencia • Acude diariamente puntual a los entrenamientos en el club de natación • Respeta las instrucciones del entrenador de natación • Muestra interés en las situaciones de pruebas (inteligencia); sigue las instrucciones del test • Normalmente se siente cómodo y se maneja bien en las situaciones competitivas y estructuradas FIGURA 7.1. Análisis de caso según el modelo de conceptualización de casos de Swensen. 206 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE l. Hay mucha competitividad entre él y su hermano por la atención de sus padres. La mayoría de las veces, el cliente siente que su hermano mayor gana ésta. 2. El cliente nunca ha tenido la necesidad de ser responsable de sí mismo o de su conducta. 3. El cliente siente que sus problemas proporcionan a sus padres un motivo para mantenerse unidos. 4. El cliente se siente incómodo.en situaciones desestructuradas y muestra respuestas ajustadas en situaciones estructuradas y competitivas. De hecho, el cliente parece prosperar en las competiciones donde puede demostrar que es capaz de ganar. En segundo lugar, este modelo proporciona al terapeuta formas de decidir el enfoque para el tratamiento (o combinación de estrategias) que utilizará para asistir a un cliente particular. A menudo, esta decisión se hará en base a los modelos teóricos, sesgos y capacidades. Por ejemplo, un terapeuta centrado en el cliente puede centrarse en la carencia de consciencia, congruencia y auto-actualización de este cliente que no parece haber generado sus propias ideas sobre cómo vivir su propia vida. El terapeuta realista puede centrarse en la conducta irresponsable que prevalece en el cliente y en cómo puede aprender a adoptar la responsabilidad de sus acciones. El terapeuta adleriano querría ahondar más en la competitividad existente entre el cliente y su hermano así como en ayudar al cliente a adquirir interés social o mejorar su sensación de pertenencia a la casa y a la escuela. El terapeuta de TA observaría la relación del cliente con los otros en base a su estado de ego correspondiente a «adaptado al niño» y podría centrarse en cómo puede éste aprender a utilizar otros estados del ego para producir resultados diferentes. El terapeuta de la Gestalt se centraría en las rupturas o incongruencias de algunos sentimientos, acciones y también ideas que el cliente ha introyectado y/o proyectado. El terapeuta cognitivo o TRE analizaría las cogniciones, pensamientos internos o autoenunciados que subyacen a algunos hábitos de conducta desajustados del cliente y le ayudarían a eliminarlos. El terapeuta familiar se centraría en los roles y límites de la familia del cliente y en la relación marital entre ellos. El terapeuta conductual se interesaría en cambiar las causas determinantes (hábitos desajustados de conducta) y en fortalecer los hábitos ajustados de conducta del cliente para producir un cambio en los síntomas que presenta. Teóricamente, la decisión de adoptar un enfoque debería estar basada en diversos factores, no sólo en la inclinación o preferencia particular del terapeuta por un modelo terapéutico determinado (ver también el Capítulo 11). Seleccionar los enfoques de intervención vinculados a los problemas y objetivos identificados y que tienen más posibilidades de ser útiles al cliente para resolver esos problemas, es también muy importante. Una tercera forma, más general, de utilizar el modelo de conceptualización de casos de Swensen consiste en examinar el ratio de factores entre el numerador y el denominador de la fórmula. Según Swensen (1968, p. 31), «Cualquier reducción en el número de factores del numerador de la fórmula (estrés, hábitos y defensas desajustadas) debería reducir el déficit psicológico del mismo modo que aumentaría el número de factores del denominador (apoyos, defensas y hábitos ajustados, capacidades)». ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 207 Modelo de Conceptualización del Problema de Seay El modelo de conceptualización de Seay ( 1978) integra contenidos temáticos y técnicas terapéuticas. Se basa en temas vitales (y estilos de vida) importantes derivados de tres modalidades primarias de funcionamiento humano: cognición, afecto y conducta (CAC). Seay (1978) propone las siguientes categorías para describir los problemas de los clientes: 1. Principales contingencias ambientales-incluidos los sucesos del entorno, las consecuencias, la historia. 2. Temas cognitivos: consisten en conceptos falsos e irracionales de que dispone el cliente. 3. Temas afectivos: consisten en barreras o conflictos emocionales que interfieren o son contraproducentes. 4. Patrones de conducta: consisten en conductas abiertas, observables. Pueden incluir conductas verbales y no verbales que muestra el cliente durante la terapia como el ritmo al hablar o la frecuencia de gestos así como patrones de conducta que muestra fuera del entorno terapéutico y a menudo en situaciones relacionadas con el problema, como ingesta excesiva, alcoholismo o adicción a drogas o las dificultades de aprendizaje. Como ejemplo del modelo de conceptualización de Seay, considere el caso de una cliente que tiene pocas ofertas porque teme conducir; también manifiesia depresión causada por las constantes críticas de su marido durante los últimos 20 años. Tienes dificultades de sueño (se despierta y no puede volver a dormirse) y recientemente ha perdido bastante peso. La historia revela que creció en una casa con un padre déspota. La cliente se acerca a los 40 años de edad y no sabe si quiere pasar Jos próximos 20 años como ha vivido Jos 20 últimos. La cliente declara que hasta el momento siempre ha tenido la suerte de que alguien le lleve de un lado a otro pero no puede salir sola de la ciudad o hacer cosas a su conveniencia. También afirma que, de niña, toleraba los castigos de su padre. Con su marido, ella escucha las críticas y después se retira, bien dejando la habitación donde se encuentra éste o no diciendo nada. Aunque manifiesta sentirse «harta» y «molesta» con el continuo proceder indebido de su marido, también declara que se considera un fracaso e incapaz de adoptar por sí misma buenas decisiones, aunque de hecho los datos de los tests revelan que su inteligencia es superior y que ha tenido un puesto de mucha responsabilidad en una empresa durante los últimos 15 años. Durante la entrevista inicial, llora con frecuencia y habla lenta y suavemente, muy titubeante. En la Figura 7 .2 se muestra el análisis de este caso según el modelo de conceptualización de Seay. La información que revela el modelo de conceptualización de Seay puede utilizarse para elaborar hipótesis sobre el cliente y establecer un programa de tratamiento comprensivo. Por ejemplo, en el caso anterior, uno de los temas fundamentales es cognitivo e implica las percepciones negativas de la cliente sobre ella misma, especialmente en relación a los hombres. Este tema se originó probablemente en los abusos de su padre y se mantiene a través de las constantes críticas de su marido. 208 CONCEPTIJALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE Se puede especular Ja posibilidad de que Ja cliente buscaba como marido un tipo detenninado de hombre que reforzara su autoimagen negativa. Aunque el constante castigo verbal puede parecer doloroso para ella, le sirve también para confirmar sus autopercepciones de dependencia y de fracaso y le ayuda a evitar las situaciones que provocan ansiedad como conducir sola. Las barreras afectivas de ansiedad y depresión representan el enfado/insatisfacción que ha dirigido hacia sí. Estas emociones, como el tema afectivo, subrayan su falta de confianza o la forma en que se desaprueba. Estas emociones se producen por las contingencias ambientales y por falsas percepciones cognitivas. Las conductas observables como el llanto, los patrones de discurso, las dificultades para conciliar el sueño y la pérdida de peso corroboran su autoinforme de depresión. Tanto las percepciones cognitivas falsas como las barreras afectivas son condiciones que le conducen a retirarse de las críticas de su marido y a no conducir sola. Para el plan de tratamiento, las áreas de interés inicial pueden referirse a las contingencias ambientales y a las malinterpretaciones cognitivas que producen los patrones conductuales y emocionales desajustados. Por ejemplo, la cliente puede beneficiarse de las estrategias Gestalt y TA y/o entrenamiento en asertividad para analizar sus sentimientos relacionados con el abuso y para ayudarle a cambiar sus reacciones a las críticas de su marido. Las técnicas racional-emotiva y cognitivoconductual pueden ser útiles como tratamientos de intervención para las falsas percepciones cognitivas. También sería importante manejar algunos de los patrones conductuales problemáticos que muestra, como es no conducir sola. Apuntarse en una auto-escuela y conducir varias veces con el terapeuta (ver también modelado participativo, Capítulo 13) son dos formas de tratar este patrón determinado de conducta. Contingencias ambientales E1 Abusos de su padre E2 Crítica constante de su marido E3 Próxima a los 40: período de evaluación de la mitad de la vida E4 Exito y responsabilidad en el trabajo con un patrón de trabajo estable Malinterpretaciones Cognitivas C1 Pensamientos de fracaso C2 Percepciones y manifestaciones negativas o desaprobadoras C3 Falta de confianza en sus decisiones C4 Inteligencia superior Barreras Afectivas Patrones de Conducta A1 Ansiedad/ dependencia emocional A2 Depresión A3 Enfado - dirigido hacia sí y hacia su marido B1 No conduce sola B2 Se retira ante las críticas de su marido B, Llanto periódico durante la sesión 8 4 Patrón de discurso lento y titubeante 8 5 Patrón de sueño con interrupciones 8 6 Pérdida de apetito y peso FIGURA 7.2. Análisis de caso con modelo de conceptualización de casos de Seay. El modelo de Seay es similar a otras conceptualizaciones propuestas recientemente por Hutchins (1979 - el PSA o modelo de «pensamiento, sentimiento y ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 209 acción») y por L'Abate (1981 - el ERA o modelo «emocional, racional, activo»). Estos dos modelos también subrayan la interrelación de los pensamientos, los sentimientos y las acciones (conductas manifiestas) y la importancia de seleccionar intervenciones diseñadas para centrarse en uno o más de estos elementos lo que maximizará la probabilidad de obtener los resultados deseados y «aumentará la probabilidad de una conexión óptima entre la conducta y el método empleado para mejorar dicha conducta» (L' Abate, 1981, p. 263). Modelo de Conceptualización de Problemas de Lazarus: BASIC ID Según Amold Lazarus, que está asociado a la terapia de conducta de amplio espectro y con el «eclecticismo técnico» (1971), las personas son «Seres que se mueven, sienten, imaginan, piensan y se relacionan» (1976, p. 4)*. Cada vez que surge el estrés o un desequilibrio psicológico, estas funciones quedan afectadas. Según Lazarus (1976, 1981), en la evaluación e intervención deben explorarse siete modalidades. Para referirse a estas siete áreas de evaluación y tratamiento de forma abreviada, Lazarus emplea el Acrónico «BASID ID»**. A continuación se presenta un breve resumen de cada uno de los componentes del BASIC ID. Al utilizar este modelo de conceptualización es importante recordar que cada modalidad descrita por Lazarus interactúa con las modalidades restantes y no debería tratarse aisladamente. B: Conducta. La conducta incluye actividades y destrezas psicomotoras simples y complejas como sonreír, hablar, escribir, comer, fumar o mantener relaciones sexuales. En la mayoría de las entrevistas clínicas el terapeuta necesita inferir lo que hace o no hace el cliente en base al autoinforme del cliente, aunque ocasionalmente otras medidas pueden corroborar el informe verbal del cliente. Lazarus (1976) señala que es imprescindible estar al tanto de los excesos y déficits de la conducta -aquello que el cliente hace con exceso o con defecto-. A: Afecto. El afecto incluye los sentimientos o emociones manifestados. Según Lazarus, esta es clásicamente el área mas trabajada en la psicoterapia y también una de las más desconocidas (p. 33). En esta categoría se incluiría la presencia o ausencia de determinados sentimientos así como de sentimientos encubiertos o distorsionados. S: Sensación. La sensación incluye los cinco sentidos principales mencionados en el Capítulo 2 en referencia al procesamiento sensorial de la información: visual * Nota del Traductor: del inglés Behaviour = conducta, Affcct = afecto, Sensation = sensación, Imagery = capacidad imaginativa, Cognition = cognición, Interpersonal relationships = relaciones interpersonales y Drugs = fármacos. ** Nota del Traductor: del inglés Antecedcnts = antecedentes, Behavior = conducta y Consequences = consecuencias. 210 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE (vista), kinestésica (tacto), auditiva (oído), olfativa (olfato) y gustativa (gusto). El interés por los elementos de la experiencia sensitiva es importante para lograr la satisfacción personal. Algunas veces, también presentan problemas como las sensaciones de molestias gástricas o mareos (Lazarus, 1976). El terapeuta necesita estar al tanto de todas las sensaciones, agradables y desagradables, manifestadas así como de las sensaciones que parecen inconscientes para el cliente. I: Capacidad imaginativa. Según Lazarus, la capacidad imaginativa comprende varias «imágenes mentales» que ejercen influencias sobre la vida del cliente (1976, p. 37). Por ejemplo, un marido que fue criticado por sus repetidas ideas de infidelidad de su mujer (aparentemente sin ninguna base real) estaba preocupado porque tenía constantes imágenesmentales de su mujer acostada con otro hombre. Lazarus (1976) cree que esta modalidad es especialmente útil con los clientes que tienden a abusar de la modalidad cognitiva y a racionalizar los sentimientos. C: Cognición. Las cogniciones son pensamientos y creencias y Lazarus se muestra muy interesado en explorar las ideas erróneas del cliente, las ilógicas e irracionales. Normalmente trata de identificar tres suposiciones falsas que en su opinión son frecuentes y más perjudiciales que otras: l. La tiranía del DEBERA (Horney, I 950). A menudo esta idea puede inferirse de las acciones y conductas del cliente así como del autoinforme. 2. Perfeccionismo: formas de entender, los clientes esperan perfeccionismo o infalibilidad, a menudo no sólo de sí mismos sino también de los otros. 3. Atribuciones externas: los mitos que los clientes verbalizan cuando se sienten víctimas de personas o circunstancias ajenas y no tienen control o responsabilidad sobre ellas respecto a lo que les está sucediendo. I: Relaciones interpersonales.Muchos terapeutas (incluidos Sullivan, Horney y Fromm) han subrayado la importancia de las relaciones interpersonales o «interés social» (Adler, 1964). Lazarus (1976) señala que los problemas de los clientes al relacionarse con otros pueden detectarse no sólo mediante el autoinforme y el roleplay sino también mediante la observación de la relación terapeuta/cliente. La evaluación de esta modalidad incluye la observación de la forma en que el cliente expresa y acepta los sentimientos que le transmiten otras personas así como la forma en que reacciona ante ellos. Fármacos. Lazarus asegura que esta es una modalidad no psicológica importante que debe ser evaluada (y posiblemente tratada), porque los factores neurológicos y biológicos pueden afectar sobre la conducta, las respuestas afectivas, las cogniciones, las sensaciones, etc. Además de las peticiones específicas de medicación psicotrópica, la evaluación de esta modalidad incluye: 1. Aspecto general: porte, piel, tics, trastornos motores y errores de dicción. 2. Molestias psicológicas o enfermedad diagnosticada. 3. Estado general de salud o bienestar: bienestar físico, ejercicio, dieta y nutrición, intereses no vocacionales y hobbies y actividades de tiempo libre. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 211 Para la evaluación de esta modalidad puede necesitarse la ayuda de un examen médico u otro tipo de consulta profesional. Lazarus (1976) asegura que la mayoría de los terapeutas, incluidos los eclécticos, no evalúan y tratan las siete modalidades. Por el contrario, manejan sólo una o dos modalidades dependiendo de sus preferencias personales y orientación teórica aunque «los resultados duraderos están en proporción directa al número de modalidades específicas deliberadamente provocadas en el sistema terapéutico» (p. 13). El modelo de conceptualización de casos BASIC ID se aplica al siguiente caso y se resume en esquema (Lazarus 1976, 1981) de la Figura 7.3. Modalidad B: Conducta A: Afecto S: Sensación 1: Capacidad imaginativa C: Cognición Observaciones • • • • • • • • • • • • • 1: Relaciones • interpersonales D: Fármacos • • • • • • • • Respuesta pasiva; algo alejada de la conversación Ritmo lento de conversación Encoge los hombros con frecuencia Sobreingesta Soledad No querida Niega preocupación por su sobrepeso Tensión muscular - en el torso superior particularmente Frecuentes fantasías sobre el cambio a un estilo de vida diferente Sueños persistentes de ser rescatada Autoverbalizaciones y percepciones negativas Modelos perfeccionistas Atribuye los problemas a fuerzas ajenas a ella Le explotan su ex marido, hijas, jefe Sumisa en las interacciones con otros Buen aspecto Bien vestida 25 a 35 kilos de sobrepeso Acicalada Molestias gástricas - semanales Buena salud - actividad sedentaria en su mayoría Poco tiempo libre FIGURA 7 .3. Modelo esquemático de caso de cliente según el BASIC ID (Lazarus, 1976, 1981). La cliente es una mujer de 35 años de edad con unos 25 a 35 kilos de sobrepeso, aunque con buen aspecto, bien vestida y complementada. La cliente declara que normalmente disfruta de buena salud, realiza poco ejercicio físico y trabaja en su empleo o en casa y dispone de poco tiempo libre. Destina su tiempo libre a 212 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE actividades básicamente sedentarias como leer o ver la televisión. La cliente está divorciada y tiene dos hijas en edad escolar. Manifiesta sufrir de vez en cuando molestias gástricas --con una frecuencia de una o dos veces por semana-. El problema que presenta es «insatisfacción general con mi propia persona y mi vida». La cliente señala que vive en un pueblo pequeño y no ha sido capaz de hallar pareja adecuada. Le gustaría mantener una buena relación con un hombre. Se divorció hace cuatro años y manifiesta que su marido se interesó por otra mujer y que «voló». Añade también que la relación con sus dos hijas, a quienes describe como «irresponsables y vagas», no es buena. Al preguntarle parece que la cliente se deja explotar con facilidad y es bastante sumisa en la mayoría de sus relaciones con las personas significativas. En su trabajo acepta trabajo extra que debe hacer en casa aunque no recibe por ello ningún dinero extra. Se describe a sí misma con sentimientos de soledad y a veces no querida ni deseable. Añade también que con frecuencia piensa que su vida ha sido un fracaso y que no es el tipo de persona que podría ser aunque se describe como víctima de circunstancias (divorcio, trabajo, pequeña ciudad) más allá de su control. Sin embargo también manifiesta fantasías frecuentes de cambiar y vivir en un pueblo diferente con un empleo diferente. Describe sueños repetitivos en los que recuerda perfectamente la imagen de estar siendo rescatada. Durante la sesión se comporta con mucha pasividad: habla con lentitud, se encoge de hombros y a veces abandona la conversación. Se advierte tensión muscular, especialmente en el tronco superior. Afirma que su exceso de ingesta es el problema principal que ella atribuye a la falta de satisfacción en la vida y a no ser capaz de mejorar esta situación. Al mismo tiempo, parece negar cualquier preocupación con respecto al sobrepeso, añadiendo que si a ella que es la interesada no le preocupa, tampoco debería preocupar a nadie más. Al planificar el tratamiento, las áreas iniciales de interés son las modalidades que más preocupan a la cliente: la afectiva y la interpersonal. Si se selecciona la interpersonal como primer área de cambio, es probable que los cambios en esta modalidad provoquen cambios también en la modalidad afectiva porque los sentimientos de soledad de la cliente son el resultado directo de la falta de relaciones interpersonales apropiadas. Los programas de entrenamiento de destrezas (ver Capítulo 12) como el entrenamiento en asertividad y en habilidades sociales pueden ser los más adecuados para facilitar a la cliente el establecimiento de nuevas relaciones y evitar la explotación a que la someten las relaciones actuales. Tal entrenamiento de destrezas podría dirigirse también hacia las conductas abiertas que muestra la cliente y que pueden interferir en sus propósitos de establecer nuevas relaciones, a saber, su ritmo al hablar y su estilo al responder durante las conversaciones. Aunque la cliente niega preocupación alguna por su sobrepeso, este factor puede influir en sus interacciones y relaciones sociales. Las estrategias como el diálogo Gestalt, el trabajo de redecisión TA y el cambio de marco de referencia NLP pueden ayudarle a examinar sus sentimientos conflictivos relativos al peso. Cuando la reducción de peso sea una de sus metas, serán útiles las estrategias cognitivas (como la reestructuración cognitiva, Capítulo 16) destinadas a modificar ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 213 los problemas derivados de las percepciones cognitivas falsas, del mismo modo que las estrategias conductuales (como el automanejo, Capítulo 16) pueden ser útiles para modificar la conducta de sobreingesta y las contingencias· ambientales que favorecen dicha conducta. NUESTRAS TEORIAS SOBRE LA EV ALUACION Y LA TERAPIA COGNITIVA DE LA CONDUCTA Al igual que los modelos de conceptualización de casos previamente descritos, nuestro modelo de evaluación en el consejo y la terapia se basan en multitud de suposiciones que tenemos con respecto a los clientes, los problemas y la conducta. Estas teorías se han extraído del enfoque cognitivo conductual. La terapia cognitiva de la conducta incluye variedad de técnicas y estrategias que se basan en los principios de aprendizaje y que están diseñadas para producir modificaciones constructivas en las conductas humanas. Este enfoque que tiene sus orígenes en los años 50 y se denominaba «terapia de la conducta» fue originalmente elaborado por Skinner, Wolpe, Lazarus y Krumboltz. Los primeros terapeutas conductistas se centraron en la importancia del cambio de la conducta observable de los cliente. Desde 1950, la terapia de la conducta ha evolucionado significativamente. Entre otros aspectos ha surgido la terapia cognitiva de la conducta, cuyo origen se remonta a los años 70 como fruto del trabajo de personas como Meichenbaum y Beck. La terapia cognitiva de la conducta subraya los efectos de acontecimientos privados como las cogniciones, las creencias y el diálogo interno sobre los sentimientos o las conductas. Esta orientación en el consejo reconoce ahora que tanto las respuestas abiertas (conducta observable) como las respuestas encubiertas (sentimientos y pensamientos) son objetos importantes de modificación siempre que puedan ser claramente especificados (Rimm & Masters, 1979, p. l). La mayor parte de las conductas conflictivas son aprendidas Las conductas conflictivas (desajustadas) se generan, se desarrollan y están sujetas a alteraciones o modificaciones del mismo modo que las conducta normales (ajustadas). Tanto las conductas sociales como las desajustadas se supone que se originan y desarrollan a consecuencia de los acontecimientos o claves situacionales externas o por refuerzos externos o por procesos internos como la cognición, la mediación y la resolución de problemas. En general muy pocas veces se cree que las conductas desajustadas estén en función de una enfermedad física o de conflictos intrapsíquicos que subyacen. Esta suposición básica implica que no dedicamos mucho tiempo a los conflictos tempranos no resueltos o a estados patológicos subyacentes. Sin embargo, esto no significa que eliminemos o pasemos por alto posibles causas orgánicas o psicológicas del problema de conducta. Por ejemplo, los clientes que se quejan de «ansiedad» y manifiestan principalmente síntomas 214 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE somáticos como palpitaciones, molestias gástricas, dolores de pecho y ahogos pueden ser hiperventilantes (Lum, 1976), aunque esto debe ser considerado una vez que el cliente haya sido examinado por un médico y éste haya diagnosticado la cardiopatía. Los diagnósticos médicos también pueden revelar la presencia de una disfunción de la válvula mitral en algunos sujetos que sufren «ataques pánicos». Otros síntomas somáticos que sugieran ansiedad, como la sudoración, las taquicardias, los mareos, también pueden derivarse de trastornos orgánicos como la hipoglucemia, hipertiroidismo u otros trastornos endocrinos o una infección leve. Las variables psicológicas deberían de ser examinadas siempre, especialmente cuando los resultados de la evaluación no sugieren la presencia de otros estímulos específicos que provoquen el problema de conducta. Es también importante reconocer la necesidad de tratamiento médico ocasional para algunos problemas psicológicos: por ejemplo en el tipo de trastornos previamente mencionados. En tales casos puede ser necesaria una medicación adicional al tratamiento psicológico. Normalmente se recomienda el uso de antidepresivos para algunas formas de depresión, especialmente las de tipo endógeno frente a las más reactivas (situacionales). Se han demostrado útiles como suplemento de un tratamiento para algunos momentos de la agorafobia, o trastorno caracterizado por el temor a permanecer solo o en espacios públicos. Los ataques de pánico o de ansiedad se tratan a menudo con antidepresivos pero además también con bloqueadores beta y/o agentes ansiolíticos. Por otra parte, un elemento biológico como algún desequilibrio químico parece estar presente en muchas psicosis como la esquizofrenia, y esta condición requiere normalmente fármacos antipsicóticos para mejorar el nivel general de funcionamiento del cliente. La Causas de los Problemas y consecuentemente los Tratamientos e Intervenciones, son Multidimensionales Un problema rara vez está ocasionado por un solo factor y rara vez un programa de tratamiento unidimensional, simple funciona en la práctica real. Por ejemplo, en un cliente que manifiesta depresión podemos encontrar muestras de factores orgánicos contribuyentes como la enfermedad de Addison (disfunción de la glándula adrenal), de condiciones ambientales contribuyentes como haber sido abandonado por su mujer después de trasladarse a otra ciudad y de factores internos contribuyentes como los pensamientos e imágenes de desprecio hacia sí mismo. La mayoría de los problemas que presentan los clientes tienen causas y condiciones contribuyentes múltiples e incluyen conductas abiertas, acontecimientos ambientales, relaciones con otros, conductas encubiertas como creencias, imágenes, cogniciones, sentimientos y sensaciones orgánicas y posiblemente condiciones psicológicas/orgánicas. Las intervenciones suelen ser más eficaces cuando se dirigen hacia todos estos factores múltiples. Respecto al cliente anteriormente aludido, su equilibrio endocrino debe ser restablecido, también debe ser asistido en el manejo de los sentimientos de rechazo y agresividad derivados del abandono de su mujer, ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 215 necesita desarrollar medios y apoyos alternativos y requiere ayuda para aprender a modificar sus pensamientos e imágenes de desprecio hacia sí mismo. Además le convendrían algunas destrezas de resolución de problemas para decidir la dirección que quiere dar a su vida. Mientras más comprensivo y completo sea el tratamiento, más éxito tendrá la terapia y menor será la posibilidad de recaer. Según Lazarus (1976, pp. 13-14), El tratamiento comprensivo requiere como mínimo la corrección de los pensamientos irracionales, de las conductas desajustadas, de los sentimientos dolorosos, de las imágenes intrusivas, de las relaciones estresantes, de las sensaciones negativas y de los posibles desequilibrios bioquímicos. Siempre que la identificación del problema (diagnóstico) examine sistemáticamente cada una de estas modalidades, y en base a ésto, que las intervenciones terapéuticas remedien los déficits y patrones desajustados, los resultados del tratamiento serán positivos y duraderos. Ignorar alguna de estas modalidades implica practicar una terapia incompleta. Los Problemas deben ser analizados con Amplitud Nosotros sugerimos una forma de analizar los problemas del cliente que defina los problemas actuales de conducta del cliente y algunas condiciones que contribuyen al problema. Este enfoque propone la ~efinición «operativa» o «Objetiva» del problema. Una definición operativa del problema funciona como una medida, un barómetro o una escala conductual. Las definiciones operacionales muestran algunos problemas de conducta muy específicos; no infieren rasgos o etiquetas ambiguas del informe del cliente. Mischel (1968, p. 10) ha contrastado estos dos enfoques de conceptualización de problemas: «El énfasis está en lo que hace la persona en determinadas situaciones más que en las inferencias sobre los atributos globales que tiene». A continuación se presenta un ejemplo de análisis operacional del problema que presenta un cliente. Al trabajar con el cliente «depresivo», trataremos de definir con precisión el significado que atribuye el cliente al término «deprimido» para evitar cualquier malinterpretación de su autoinforme. En vez de considerar el problema del cliente como «depresión», trataremos de especificar algunos pensamientos, sentimientos, acciones, situaciones y personas que son motivo de problemas y que se asocian con la depresión del cliente. Trataremos de descubrir si el cliente experimenta algunos cambios psicológicos durante la depresión, qué piensa el cliente mientras está deprimido, qué actividades y conductas suceden durante los períodos de depresión. En otras palabras, el terapeuta, junto con el cliente, identifica una serie de referentes que son indicativos del estado de depresión, ansiedad, alejamiento, soledad, etc. La ventaja de observar el problema de este modo es que se traducen los fenómenos vagos en experiencias específicas y observables. Cuando sucede ésto, no sólo tenemos una mejor idea de lo que está sucediendo al cliente, sino que además hemos convertido el problema en potencialmente medible, permitiéndonos de este modo evaluar los progresos y resultados terapéuticos (ver también Capítulo 10). 216 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE La Mayoría de los Problemas se Originan en Contextos Sociales y se Relacionan Funcionalmente con Antecedentes y Consecuencias Internas y Externas Los problemas no surgen del vacío, normalmente se relacionan con sucesos observables (respuestas verbales, no verbales y motoras) y con hechos menos visibles, encubiertos o indirectos (pensamientos, imágenes, estados de ánimo, sentimientos y sensaciones orgánicas) que precipitan y mantienen el problema. Estos sucesos internos y externos se denominan «antecedentes» y «Consecuencias». Están relacionados funcionalmente con el problema en la medida que ejercen control sobre él, por lo tanto un cambio en una de estas variables a menudo conlleva otra modificación en el resto de las variables. Por ejemplo, la incapacidad de un niño para comportarse asertivamente con su profesor puede estar en función de un llanto aprendido, de una carencia de habilidades sociales y el hecho de que se ha trasladado a una escuela nueva y tiene por primera vez un profesor de sexo masculino. Cambiar una parte de su problema general -por ejemplo, ayudándole a reducir y manejar sus temores- ejercerá efecto sobre todo el resto de las variables en la situación. Como se señala en el Capítulo 9, con respecto a los objetivos, el terapeuta debe prestar atención no sólo a la relación que existe entre todas las partes del problema sino también al impacto que produce el cambio de una variable sobre el resto. A veces, un síntoma puede desempeñar una función muy útil para el cliente y eliminarlo puede empeorar las cosas. Por ejemplo, en el ejemplo anterior, añada al caso el hecho de que el niño hubiera sufrido un abuso sexual de un intruso masculino. El síntoma de miedo puede desempeñar la función de protegerle en sus relaciones con hombres desconocidos. Eliminar el síntoma sin considerar las partes del problema empeoraría el problema presente y podría ocasionar el origen de otros conflictos. Describimos la relación funcional entre la conducta y los antecedentes y consecuencias con más detalle en la próxima sección. EL MODELO ABC DE CONDUCTA Una forma de identificar la relación entre la conducta problema y los acontecimientos ambientales es el modelo ABC* (Goldiamond, 1965; Goodwin, 1969; Kanfer & Saslow, 1969; Mahoney & Thoresen, 1974; Thoresen & Mahoney, 1974). El modelo de conducta ABC sugiere que la conducta (B) está influida por los sucesos que la preceden, denominados «antecedentes» (A) y por algunos sucesos que la siguen «consecuencias» (C). Un suceso antecedente (A) es una clave o señal que advierte a la persona cómo debe comportarse en una situación. Una conse- * Nota del Traductor: del inglés Behaviour = conducta, Affcct = afecto, Sensation = sensación, Imagery = capacidad imaginativa, Cognition = cognición, Interpersonal relationships = relaciones interpersonales y Drugs = fármacos. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 217 cuencia (C) se define como un acontecimiento que fortalece o debilita la conducta. Como puede verse, estas definiciones de antecedentes y consecuencias sugieren que la conducta de un individuo está directamente relacionada o influida por ciertos acontecimientos. Por ejemplo, una conducta que parece estar causada por sucesos antecedentes como el enfado puede mantenerse o fortalecerse mediante consecuencias como las reacciones de las otras personas. Las entrevistas de evaluación se dedican a identificar los antecedentes y consecuencias particulares que influyen o están funcionalmente relacionados con el problema de conducta definido por el cliente. Un ejemplo muy simple del modelo ABC es una conducta (B) muy frecuente en todos nosotros: hablar. Nuestra conducta de hablar está ocasionada generalmente por ciertas claves como iniciar una conversación con otra persona cuando nos han formulado una pregunta o ante la presencia de un amigo. Los antecedentes que pueden reducir la probabilidad de que hablemos son la preocupación de que estén o no de acuerdo con nosotros, cómo contestamos a la pregunta o tener prisa para marcharse. Nuestra conducta de hablar puede mantenerse con la atención verbal y no verbal que recibimos de la otra persona, la cual es una consecuencia fuerte o reforzadora. Otras consecuencias positivas que pueden mantener nuestra conducta pueden ser los sentimientos de bienestar o felicidad o iniciar autoenunciados o evaluaciones positivas sobre la utilidad o la relevancia de lo que decimos. Nosotros podemos hablar menos cuando el contacto ocular de la otra persona nos elude o cuando esta persona nos dice más explícitamente que hemos hablado suficiente. Hay también otras consecuencias negativas (C) que disminuyen la conducta como las sensaciones de fatiga o los pensamientos e imágenes de que lo que decimos es de poco valor para atraer el interés de los otros. Como podrá ver en las próximos tres apartados los componentes de la conducta problema varían según los clientes y sobre todo los elementos que funcionan como antecedentes o consecuencias de la conducta. Conducta La conducta incluye las cosas que hace y sobre las que piensa el cliente. La conducta manifiesta incluye las conductas visibles o observables como la conducta verbal (hablar), la conducta no verbal (asentir, sonreír) o la conducta motora (iniciar alguna acción como apostar, andar o beber). La conducta encubierta incluye sucesos que normalmente son internos --ocurren dentro del cliente- y no son visibles para un observador, el cual debe confiar en el auto informe del cliente y en su conducta no verbal para detectarlos. Los pensamientos, las opiniones, las imágenes, los sentimientos, los estados de ánimo y las sensaciones orgánicas son ejemplos de conductas encubiertas. Como se ha señalado anteriormente, la conducta conflictiva que ha presentado el cliente rara vez ocurre en un contexto aislado. La mayoría de los problemas que se presentan son parte de una larga cadena o serie de conductas. Además, cada 218 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE conducta problema que se presenta normalmente consta de más de un componente. Por ejemplo un cliente que se queja de «ansiedad» o «depresión» utiliza la etiqueta para referirse a una experiencia que consiste en, una experiencia que consta de un componente afectivo (sentimientos, estados de ánimo), de un componente somático (sensaciones fisiológicas y relativas al organismo), un componente conductual (lo que hace o no hace el cliente) y de un componente cognitivo (pensamientos, opiniones, imágenes o diálogo interno). Además, la experiencia de ansiedad o depresión puede variar para el cliente dependiendo de los factores contextuales (tiempo, lugar, sucesos concurrentes) y de factores relacionales como la presencia o ausencia de otras personas. Todos estos componentes pueden estar relacionados con el problema particular presentado. Por ejemplo, suponga que el cliente que manifiesta sentir «ansiedad» teme salir a cualquier local público, salvo al trabajo o su domicilio porque su ansiedad y/o «ataques de pánico» aumentan. La ansiedad que manifiesta puede ser parte de una cadena que se inicia con un componente cognitivo, el tiene pensamientos de preocupación e imágenes donde se ve solo e incapaz de superar la situación o de obtener ayuda de otros si fuera necesario. El componente cognitivo conduce a la incomodidad y tensión somáticas y a sentimientos de aprensión y horror. Estos tres componentes trabajan conjuntamente para influir sobre su conducta manifiesta -durante los últimos años ha evitado con éxito la mayoría de los locales públicos como carnicerías, tiendas, teatros o iglesias y funciona bien sólo en casa o en el trabajo--. Consecuentemente depende de la ayuda de la' familia y los amigos para funcionar debidamente en casa y en el trabajo y especialmente en las escasas ocasiones que debe atender al público o utiliza un transporte público. Es conveniente determinar la importancia que corresponde a cada componente de la conducta problema presentada para seleccionar las estrategias de intervención adecuadas (ver también Capítulo 11). En el Capítulo 8 se detallan las formas de obtener las descripciones de los diferentes componentes de la conducta problema mediante el método de entrevista de evaluación. La mayoría de las veces puede ser muy valioso hacer un listado escrito de los diversos componentes identificados en cada una de las conductas problemáticas. Antecedentes Según Mischel (1968), la conducta está determinada por la situación. Esto implica que ciertas conductas tienden a ocurrir sólo en ciertas situaciones. Por ejemplo, la mayoría de nosotros nos cepillamos los dientes en un baño particular o público pero rara vez en un concierto o durante un oficio religioso. Los antecedentes pueden provocar reacciones emocionales y psicológicas como agresividad, miedo, alegría, dolores de cabeza o aumento de la presión sanguínea. Los antecedentes influyen sobre la conducta aumentando o disminuyendo la probabilidad de su ocurrencia. Por ejemplo, un niño puede comportarse de distinto modo en clase y en casa, o con el profesor regular y el sustituto. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 219 Los sucesos antecedentes que ocurren inmediatamente antes que la conducta problema ejercen influencia sobre ella. Los sucesos que no tienen proximidad temporal con la conducta problema pueden aumentar o disminuir indistintamente la probabilidad de ocurrencia de dicha conducta. Los antecedentes que ocurren inmediatamente antes que la conducta problema se denominan sucesos estímulo (Bijou & Baer, 1961) e incluyen cualquier acontecimiento o condición que favorece la conducta o reduce la probabilidad de su. aparición bajo esas condiciones. Los antecedentes alejados temporalmente del problema reciben el nombre de sucesos mediadores (Kantor, 1970) e incluyen las condiciones conductuales que ha vivido anteriormente la persona. Los sucesos mediadores pueden haber finalizado mucho antes de que aparezca la conducta y sin embargo facilitarla o inhibirla al igual que los sucesos estímulo. Los sucesos mediadores que deben tenerse en cuenta al evaluar los problemas de los clientes son la edad, la etapa de desarrollo, el estado psicológico del cliente, las características de su trabajo, de su casa o del medio escolar y las conductas que emergen y afectan a las conductas siguientes (Wahler & Fox, 1981). Las condiciones antecedentes mediadoras y estimulares deben ser identificadas y definidas para cada cliente. Los antecedentes incluyen más de una fuente o tipo de sucesos. Las fuentes de antecedentes pueden ser afectivas (sentimientos, estados de ánimo), somáticas (sensaciones fisiológicas y orgánicas), conductuales (respuestas verbales, no verbales y motoras), cognitivas (pensamientos, opiniones, imágenes, diálogo interno), contextuales (lugar, tiempo, acontecimientos concurrentes) y relacionales (presencia o ausencia de otras personas). Por ejemplo, en la cliente que manifiesta «ansiedad» pueden existir fuentes antecedentes de variables que generan cada uno de los aspectos de la conducta conflictiva, como el temor a perder el control (cognitiva/ afectiva), autovaloraciones e interpretaciones negativas sobre sí misma y sobre los demás (cognitiva), conciencia de aprehensión relacionada con sensaciones orgánicas, fatigas y tendencias hipoglucémicas (somáticas), mantenerse despierta hasta horas avanzadas de la noche o eliminar algunas comidas (conductual), presencia de locales públicos o necesidad de cumplir funciones públicas (contextual) y la ausencia de otros significativos como la familia o los amigos (relacional). También existen diversas fuentes de antecedentes que disminuyen la probabilidad de aparición de algunos componentes en la ansiedad, como sentirse relajada (afectiva), estar descansada (somática), comer con regularidad (conductual), disminuir la dependencia de la cliente sobre su marido (conductual), disminuir el temor a la separación del cónyuge (afectiva). expectativas de ser capaz de manejar situaciones (cognitiva), ausencia de necesidad de acudir a locales o funciones públicas (contextual) y acudir a un local público en compañía de una persona significativa (relacional). La influencia que tienen los antecedentes sobre nuestra conducta puede variar de una persona a otra dependiendo de nuestra historia de aprendizajes. Es también importante recordar que los antecedentes son sucesos manifiestos y encubiertos que influyen en algún grado sobre Ja conducta conflictiva, bien favoreciéndola o bien disminuyendo la probabilidad de su aparición bajo ciertas condiciones. En 220 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE otras palabras, no todo lo que precede a una conducta puede considerarse automáticamente como un antecedente -sólo aquello que influye sobre la respuesta conductual de alguna forma-. La conducta conflictiva sin embargo, puede estar afectada por otros factores situacionales (reforzadores) que normalmente se presentan en la situación conflictiva pero no influyen directamente sobre la conducta. Esto se aprecia de forma especial cuando uno de estos factores situacionales cambia radicalmente (Goldiamond & Dyrud, 1967). Por ejemplo, la conducta de un nifio en la escuela puede verse afectada al menos temporalmente si su único hermano sufre un accidente de automóvil y debe ser hospitalizado o si su madre, que durante los últimos 10 años se ha dedicado a las labores del hogar, empieza a trabajar en jornada completa. A lo largo de la fase de evaluación en la terapia, es importante identificar estas fuentes antecedentes que facilitan las conductas deseables y las que se relacionan con las respuestas inapropiadas. El propósito durante la fase de intervención (tratamiento) es seleccion"E.r las estrategias que sólo faciliten la ocurrencia de conductas deseables y reducir la presencia de claves que mantienen la conducta no deseada. En el siguiente capítulo describimos e ilustramos formas para elicitar información de las fuentes antecedentes y sus efectos sobre la conducta problema mediante un enfoque de entrevista de evaluación. Consecuencias Las consecuencias de una conducta son acontecimientos que siguen a dicha conducta y ejercen alguna influencia sobre ella o están funcionalmente relacionadas con ella. En otras palabras, no todo lo que sigue a una conducta se considera automáticamente una consecuencia. Por ejemplo, suponga que está atendiendo a una mujer obesa que de vez en cuando sale a picar canapés. Ella manifiesta que después de haberlos comido se siente culpable, se considera incluso aún menos atractiva y tiende a sufrir insomnio. Aunque estos sucesos sean los resultados de su conducta, no son consecuencias salvo que la determinen de forma indirecta, manteniendo o disminuyendo la probabilidad de que vuelva a comerlos. En este caso otros sucesos que siguen a la ingesta pueden ser las consecuencias reales. Por ejemplo, la conducta de la cliente se mantienen por la satisfacción que le produce comer los canapés, quizá se reduzca por un tiempo cuando alguien como su marido lo nota y le recrimina por ello o se niega a salir con ella en la salida regular de los fines de semana. Las consecuencias se describen como positivas o negativas. Las consecuencias positivas técnicamente se denominan refuerzos y las negativas castigos. Del mismo modo que los antecedentes, la naturaleza de las consecuencias variará según los clientes. Por definición, las consecuencias positivas (los acontecimientos reforzantes) mantienen o aumentan la conducta. Las consecuencias positivas con frecuencia mantienen o fortalecen la conducta mediante refuerzos positivos, lo que implica la presentación de un hecho manifiesto o encubierto que sigue a la conducta ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 221 y que aumenta la probabilidad de que dicha conducta ocurra de nuevo en el futuro. Las personas tienden a repetir las conductas que producen efectos satisfactorios. La gente también se dedica a reproducir conductas que conllevan alguna bonificación o valor incluso aunque ésta no sea muy funcional (tales bonificaciones reciben el nombre de (refuerzos secundarios). Por ejemplo, un cliente puede abusar del consumo de alcohol y continua haciéndolo incluso después de perder su empleo o su familia porque le gustan las sensaciones que tiene después de beber y porque la bebida le ayuda a evitar responsabilidades. Otro cliente puede seguir insultando a su mujer a pesar del daño que esto origina a su relación porque la conducta de abuso verbal le proporciona un sentimiento de poder y control. En estos dos ejemplos, la conducta problema es a menudo difícil de cambiar porque las consecuencias inmediatas producen en la persona una sensación de bienestar. Consecuentemente la conducta indeseable se refuerza a pesar de que sus efectos a largo plazo sean desagradables. En otras palabras, en estos ejemplos, el cliente «valora» la conducta que trata de eliminar. Con frecuencia el refuerzo secundario, la bonificación derivada del problema existente, es la tapadera de problemas más serios que no siempre presenta el cliente directamente. Según Fishman y Lubetkin (1983), es importante que el terapeuta considere este hecho para prestar atención al problema central, el cual una vez resuelto generalizará también los efectos de mejoría a otras áreas conflictivas. Por ejemplo, supongamos que una cliente obesa quiere «perder peso» como objetivo de su terapia. La evaluación de este problema manifiesto revela que la obesidad de la cliente le permite evitar las interacciones sociales, especialmente con los hombres. En este caso la terapia irá dirigida no sólo al problema manifiesto (sobrepeso e ingesta abusiva) sino también al problema nuclear o subyacente que enmascara el peso, a saber eludir las interacciones sociales, especialmente con las personas del otro sexo. De lo contrario, los intentos por mantener los programas de reducción de peso probablemente tendrán poco éxito. Del mismo modo, el cliente que abusa del consumo de alcohol con el propósito de eludir responsabilidades necesitará un programa de tratamiento dirigido a eliminar el abuso de alcohol y a cambiar el patrón de eludir responsabilidades. Como señalan Fishman y Lubetkin, muchos terapeutas cognitivo-conductuales «se aferran al aspecto inicial de los problemas que plantean los clientes en la terapia. Hemos observado en nuestra experiencia clínica qué «material escondido» puede ser responsable del mantenimiento" de la conducta manifiesta» (1983, p. 27). Los clientes no siempre conocen las razones que les conducen a involucrarse en las conductas problemáticas. Una parte de la terapia implica explicitar más las razones o refuerzos secundarios. Las consecuencias positivas también pueden mantener una conducta por refuerzo negativo, eliminar un suceso desagradable que sigue a la conducta, aumentando la probabilidad de que dicha conducta vuelva a ocurrir. Las personas tienden a repetir las conductas que eliminan sucesos o efectos dolorosos o molestos. También emplean refuerzos negativos para establecer las conductas de evitación y escape. La conducta de evitación se mantiene cuando se elimina un suceso desagradable esperado. Por ejemplo, permanecer en casa elimina los temores de la 222 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE agorafobia. Al eliminar estos temores esperados se mantiene la conducta de evitar los lugares públicos. La conducta de escape se mantiene cuando un suceso negativo (desagradable) que ya está ocurriendo se elimina o termina. Por ejemplo, el maltrato a un niño bloquea temporalmente las conductas aversivas o molestas del niño. La finalización de las conductas molestas del niño mantienen la conducta de escape de los padres. Las consecuencias negativas debilitan o eliminan la conducta. Una conducta se debilita o disminuye normalmente (al menos temporalmente) si va seguida por un estímulo o suceso desagradable (castigo), si se elimina o finaliza un suceso positivo o reforzante (coste de respuesta) o si la conducta ya no va seguida de los sucesos reforzantes (extinción operante). Por ejemplo, la mujer con sobrepeso puede mantener su tendencia a comer canapés por la sensación de satisfacción que recibe de ello (una consecuencia positiva reforzante), o puede mantenerse porque le permite escaparse de su aburrido trabajo (consecuencia negativa reforzante). Por el contrario, el rechazo, sarcasmo o negativa de su marido a salir con ella puede reducir temporalmente su conducta (consecuencia punitiva). Aunque el empleo de contingencias negativas para modificar la conducta plantea muchas desventajas, en los entornos de la vida real como la casa, el trabajo y la escuela, el castigo se emplea frecuentemente para influir sobre la conducta ajena. Los terapeutas deben ser conscientes de la presencia de consecuencias negativas en la vida del cliente y sus efectos sobre éste. Los terapeutas también deben evitar el uso de cualquier conducta verbal o no verbal que pueda parecer punitiva para el cliente porque tal conducta puede conllevar problemas innecesarios en la relación terapéutica y a que el cliente dé por finalizada (escape de) la terapia Las consecuencias también proceden de diversas fuentes o tipos de sucesos. Al igual que los antecedentes, las fuentes de consecuencias pueden ser afectivas, somáticas, conductuales, cognitivas, contextuales y/o relacionales. Por ejemplo, la cliente que manifestaba «ansiedad» evita lugares y funciones públicas y esta conducta reduce sus sensaciones de ansiedad (afectiva), la tensión corporal (somática) y la preocupación (cognitiva). Otras consecuencias que pueden ayudar a mantener el problema son las conductas repetitivas de evitación (conductual) y el aumento de atención de la familia y de Jos amigos (relacional). No sería correcto preguntar simplemeñte sobre los hechos que siguen a la conducta y clasificarlos automáticamente como consecuencias sin determinar sus efectos particulares sobre la conducta. Como señala Cullen (1983, p. 137), «Si se supone que las variables se relacionan funcionalmente con la conducta, cuando de hecho no lo hacen, entonces la manipulación que haga el terapeuta de esas variables, en el mejor de los casos no tendrá ningún efecto sobre las dificultades presentes pero en el peor de los casos, creará incluso más dificultades». A veces los estudiantes tienden a confundir el concepto de consecuencias cómo aquí las presentamos con el tipo de consecuencias que normalmente son producto de la conducta conflictiva, por ejemplo, Julie frecuentemente posterga la decisión de estudiar y consecuentemente, obtiene malas notas. Aunque las malas notas sean el resultado de su falta de estudio, no son la consecuencia tal como la hemos ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEITTAS 223 definido, salvo que las malas notas aumenten, disminuyan o mantengan la conducta de no estudiar. Las malas notas son solamente el resultado de estudiar poco. Una forma de diferenciar las consecuencias de los meros efectos de la conducta conflictiva consiste en recordar una regla básica que recibe el nombre de «gradiente de refuerzo». Según el gradiente de refuerzo las consecuencias que ocurren poco después de la conducta tienden a desempeñar un impacto más fuerte que las consecuencias que ocurren mucho tiempo después (Hull, 1952). Las malas notas se hallan tan alejadas del estudio día a día (o falta de estudio diario) que probablemente no ejercen mucha influencia sobre la conducta diaria del estudiante. Durante la fase de evaluación terapéutica, es importante identificar estas consecuencias que mantienen, aumentan o disminuyen las conductas deseables y las indeseables. En la fase de intervención (tratamiento), esta información te ayudará a seleccionar las estrategias y enfoques que se mantendrán y aumentarán las conductas deseables y debilitarán o reducirán las indeseables como los déficits o excesos conductuales. La información sobre las consecuencias es también útil para planificar los enfoques de tratamiento que se basan en el empleo de consecuencias para facilitar la modificación de la conducta. En el Capítulo 8 se describen e ilustran modelos para elicitar información sobre las consecuencias y sus efectos sobre la conducta conflictiva mediante un enfoque de entrevista de evaluación. Es importante reiterar que los antecedentes, consecuencias y componentes del problema deben ser diagnosticados e identificados de forma particular para cada cliente. Dos clientes pueden quejarse de ansiedad o «nervios» y sin embargo las evaluaciones pueden revelar componentes diferentes en sus conductas conflictivas y diferentes antecedentes y consecuencias. También conviene recordar que existe cierta relación entre los antecedentes, los componentes de la conducta conflictiva y las consecuencias. Por ejemplo, los autoenunciados negativos o los pensamientos irracionales pueden funcionar en algunos momentos como antecedentes y como consecuencias indistintamente para un componente dado del problema identificado. Pensemos en un estudiante que asegura deprimirse después de las situaciones en que recibe peores resultados que los deseados, como pedir a una chica que salga con él y recibir una respuesta negativa, recoger un examen con un Notable o un Bien o presentarse a una entrevista de trabajo y no ser seleccionado. Los pensamientos irracionales en forma de estandars perfeccionistas pueden funcionar como antecedentes facilitando, estableciendo o provocando sentimientos de depresión, por ejemplo, «Aquí tengo una solución que no coincide con lo que yo quería; es horrible; me siento mal». Los pensamientos irracionales en la forma de pensamientos de autotortura pueden funcionar como consecuencias manteniendo los sentimientos de depresión durante algún tiempo después de que ocurra la situación, por ejemplo, «cuando las cosas no salen como deberían, yo soy un fracaso». CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA DE PROBLEMAS DE CLIENTES A lo largo de este capítulo estamos poniendo mucho énfasis en la necesidad de practicar una entrevista precisa y global para poder definir los problemas del cliente de modo muy concreto. Además, los terapeutas deben ser conscientes de 224 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE que los problemas del cliente pueden organizarse en forma de taxonomía (clasificación) diagnóstica. El sistema de clasificación oficial que se emplea con mayor frecuencia se halla en el DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, tercera edición revisada) de la Asociación Americana de Psiquiatría (1987). Se aconseja al lector consultar este manual así como el Libro de Casos DSM-III-R (Spitzer, Gibbon, Skodc\l, Williams & First, 1989). Nuestro propósito es resumir los códigos y categorías diagnósticas básicas que se describen en el DSM-III-R para que el lector no se sienta «fuera de juego» si un colega menciona el «Eje I, 11», etc. El DSM-111-R incluye extensas descripciones de varios trastornos mentales y psicológicos divididos en 16 clases diagnósticas cada una de las cuales incluye a su vez otras subcategoría~. Cada categoría dispone de criterios diagnósticos específicos. Estos criterios proporcionan al terapeuta una forma de evaluar y clasificar los problemas del cliente. El sistema de evaluación que utiliza el DSM-III-R se denomina «multiaxial» porque consiste en una evaluación realizada en base a cinco códigos o «ejes»: Eje I, Síndromes clínicos. Estados no atribuibles a trastorno mental, que merecen atención o tratamiento y códigos adicionales. Eje 11, Trastornos de personalidad y trastornos específicos del desarrollo. Eje III, Estados y trastornos somáticos. Eje IV, Intensidad del estrés psicosocial. Eje V, Máximo nivel de adaptación en el transcurso del último año. Los Ejes 1 y II incluyen la clasificación completa de los trastornos mentales y además los estados no atribuibles a trastorno mental pero que merecen la atención o tratamiento. En el Eje 111 el terapeuta indica cualquier estado o trastorno somático del cliente. El Eje IV proporciona un código para evaluar la intensidad total del estrés que se considera responsable del desarrollo o exacerbación del trastorno actual. El pronóstico de un sujeto puede ser mejor cuando el trastorno aparece como consecuencia de un estrés intenso que cuando se presenta tras un mínimo, o en ausencia de estrés previo. Esta información puede ser útil para elaborar un plan de tratamiento que reduzca la intensidad y frecuencia de «estresores» en la vida del cliente. El Eje V permite al clínico hacer constar su juicio sobre el máximo nivel de adaptación (de al menos algunos meses) en el transcurso del último año. Esta información tiene valor pronóstico con frecuencia porque, generalmente, el sujeto acostumbra a volver al nivel previo de funcionamiento adaptativo tras un episodio de su enfermedad. Tal y como se usa aquí, el funcionamiento adaptativo está compuesto de tres áreas principales: relaciones sociales, vida laboral y empleo del tiempo libre. En este capítulo se incluyen algunos ejemplos del sistema de evaluación multiaxial al final del análisis de los casos de clientes. En la Tabla 7. l se describen las 16 categorías diagnósticas fundamentales del DSM-III-R que se clasifican en los Ejes 1 y 11. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 225 Taylor (1983) señala que a pesar de las aparentes limitaciones prácticas y conceptuales del diagnóstico, este proceso puede ayudar a los terapeutas a evaluar las conductas problema y a seleccionar las intervenciones adecuadas_ para el tratamiento. Por ejemplo, puede ser útil disponer de conocimientos generales sobre las características específicas de distintos tipos de patología clínica como la edad típica de aparición o si el trastorno es más común en hombres que en mujeres. En el estudio de un caso que describe Evans (1970), el terapeuta se hallaba trabajando con un «exhibicionista». La conducta exhibicionista se había iniciado a los 30 años, precisamente una edad en la que normalmente esta conducta desaparece más que se inicia. El terapeuta que procedió con la suficiente cautela y sentido común, se percató de esta discrepancia e inició la evaluación con sumo cuidado. La evaluación reveló un estado orgánico de hipoglucemia (descenso anormal del nivel de azúcar en sangre), que provocaba episodios de confusión, momentos en los que el cliente se exhibía. En este caso, el tratamiento se dirigió a corregir la hipoglucemia aunque ésta no fuera originalmente visible para el clínico. Nelson y Barlow ( l 981) señalan que las características seleccionadas por el DSM-lll-R son útiles para añadir información sobre las conductas que son objeto de evaluación y las variables que las controlan. Por ejemplo, el criterio operacional que se encuentra en el DSM-111-R a menudo indica otras conductas asociadas a un trastorno particular que deberían ser también evaluadas y las características asociadas a un trastorno sugieren frecuentemente la evaluación de variables que contribuyen o colaboran en el trastorno. Pongamos por caso, un cliente describe conductas relacionadas con la depresión, el terapeuta puede utilizar los criterios operacionales que se emplean en los casos de episodios severos de depresión para preguntar sobre las conductas relacionadas con la depresión que el cliente no ha mencionado. Los terapeutas también pueden guiarse por las características asociadas a este trastorno para preguntar al cliente sobre las posibles variables mediadoras típicamente asociadas con el trastorno (en el caso de la depresión, sucesos como cambios vitales, pérdida de refuerzos y historia familiar de la depresión). Nelson y Barlow (1981) también señalan que los diagnósticos pueden ser útiles para planificar los tratamientos que han resultado válidos con problemas similares. Por ejemplo, los clientes con fobias normalmente se benefician con el modelado (ver también Capítulos 13 y 14) o enfoques para reducción del temor como la desensibilización sistemática (ver Capítulo 18) y también pueden necesitar alguna medicación ansiolítica(ver también Capítulo l l ). TABLA 7.1. Las principales clases diagnósticas del DSMMIII-R 1. Trastornos de inicio en la infancia, fa niiiez o la adolescencia. Trastornos conductuales, intelectuales, emocionales, físicos y evolutivos que normalmente se observan por primera vez en la infancia, niñez o adolescencia. 2. Trastornos mentales orgánicos. Trastornos conductuales o psicológicos relacionados con una disfunción cerebral temporal o permanente. 226 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE 3. Trastornos por uso de sustancias. Trastornos por abuso y/o dependencia ocasionada por el consumo de sustancias como el alcohol, las drogas y el tabaco que afectan al sistema nervioso central. 4. Trastornos esquizofrénicos. Cinco subtipos de esquizofrenia; en todas ellas se presenta alguno da de las siguientes características: ideas delirantes, alucinaciones y desajustes de pensamiento. 5. Trastornos paranoides. Cinco tipos de trastornos que se caracterizan por las ideas delirantes de persecución, ideas delirantes de celos no atribuibles a ningún otro trastorno psicótico. 6. Trastornos psicóticos no clasificados en otros apartados. Incluye otras tres categorías que no se corresponden con ninguna de las anteriores. 7. Trastornos afectivos- Incluye dos clases de trastornos caracterizados por los desajustes afectivos y la sintomatología asociada a cada uno de ellos. 8. Trastornos por ansiedad. Cuatro categorías cuyo síntoma común predominante es la ansiedad. 9. Trastornos somatoformes. Trastornos donde están involucrados los síntomas físicos pero sin ninguna muestra de enfermedad orgánica. 10. Trastornos disociativos. Incluye una variedad de trastornos que se caracterizan por la alter~ció~ aguda y normalmente temporal de la identidad de la persona y/o de la conc1enc1a. 11. Trastornos psicosexuales. Trastornos que implican alguna disfunción o desajuste de la identidad y/o función psicosexual. 12. Trastornos del sueño y de la vigilia. Trastornos crónicos (de más de un mes de duración) del sueño; incluye dos grandes subgrupos: insomnios, con siete tipos y parasomnias con cuatro tipos. 13. Trastornos ficticios. Trastornos con síntomas físicos y psicológicos producidos por el cliente y bajo el control voluntario de éste. 14. Trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados. Trastornos no clasificables en ningún otro lugar y que se caracterizan por el fracaso a resistir un impulso, a ejecutar un acto perjudicial para uno mismo o para los otros. 15. Trastornos adaptativos. Ocho trastornos caracterizados por una reacción desajustada a un estresor social identificado, que suceden durante los tres meses siguientes a la instauración del estresor y que provocan deterioros en el funcionamiento social o laboral o síntomas excesivos para una reacción normal a dicho estresor. 16. Factores psicológicos que afectan al estado físico. Aunque las condiciones físicas se evalúan en el Eje III, esta categoría se emplea para describir los factores psicológicos que tienen cierta proximidad a la condición física y parecen precipitarla o exacerbarla. 17. Trastornos de personalidad. Incluye tres clases de trastornos de personalidad; todas ellas se caracterizan por las pautas desajustadas de percepción y de relaciones que son suficientemente graves como para producir un malestar subjetivo o el deterioro del nivel de funcionamiento general. 18. Codificación V. Condiciones incluidas en el tratamiento/intervención pero no atribuibles a ninguno de los trastornos previamente descritos; este apartado incluye problemas que no conllevan un trastorno mental u otros problemas (además del trastorno específico) y que merecen atención. La clasificación diagnóstica presenta ciertas limitaciones y ésto se aprecia con claridad cuando se realiza una clasificación diagnóstica del cliente sin el beneficio ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 227 de una evaluación global y completa. Las críticas más comunes a estos diagnósticos se refieren a que clasifica a los clientes, a menudo sin ningún valor y que estas etiquetas ni siquiera están bien definidas y no describen lo que el cl_iente hace o no hace. A pesar de las aparentes desventajas del diagnóstico, muchos terapeutas y terapeutas se encuentran inmersos en entornos laborales donde se precisa una clasificación diagnóstica de los problemas del cliente. A menudo los mismos clientes solicitan este diagnóstico para recibir la ayuda que su seguro social les concede para los servicios terapéuticos. Nosotros consideramos útil el sistema de clasificación del DSM-III-R siempre que se aplique en un contexto de enfoque global de evaluación y no se utilice como un sustituto de la evaluación ideográfica del problema, de los sucesos y de las conductas específicas. Este último tipo de evaluación se ilustra en el siguiente ejemplo. Un Caso del Modelo ABC Para favorecer su conceptualización de los problemas del cliente siguiendo el modelo ABC, a continuación se presenta un caso ilustrativo. La comprensión conceptual que usted debería adquirir en este capítulo le permitirá definir los problemas de los clientes y las variables que contribuyen en ellos mediante una entrevista de evaluación que se describe en el Capítulo 8. El siguiente caso hipotético le facilitará la identificación de los ABCs manifiestos y encubiertos del problema del cliente. En los capítulos restantes también se hará mención, de modo ilustrativo, a otras posibilidades de este caso. El Caso de J oan Joan es una estudiante de 15 años de edad. Su primera frase en la primera sesión de terapia hace referencia a su «tristeza» y a su «insatisfacción» con la experiencia escolar pero se siente incapaz de hacer algo para mejorarla. En una clarificación posterior, Joan revela que se siente triste porque no puede alcanzar el nivel de sus compañeros de clase y porque le disgusta pertenecer al grupo de «los mejores» en algunas de sus clases, las cuales son muy competitivas. Manifiesta especial preocupación por la clase de matemáticas, donde según dice tiene más compañeros que compañeras, a quienes ella considera mucho más inteligentes que ella misma. Afirma que a menudo en el transcurso de la clase piensa en el hecho de que «las chicas son tan estúpidas para las matemáticas». Manifiesta que según se inicia la clase de matemáticas siente ansiedad y se «excluye», incluso que algunas veces siente ansiedad sólo de pensar en la clase y cuando sucede ésto siente «cosquillas» en su estómago, le sudan y enfrían las manos y su corazón palpita con rapidez. Cuando se le pregunta qué quiere decir con «excluirse», dice que se sienta en su sitio, no habla a sus compañeros y nunca se ofrece voluntaria para dar una respuesta o salir al encerado. A veces cuando el profesor menciona su 228 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE nombre ella no contesta. Consecuentemente, añade, sus notas bajan. También reconoce que su profesor de matemáticas ha comentado con ella este aspecto y ha intentado ayudarla. Sin embargo, el nerviosismo de Joan durante esta clase le ha conducido a ausentarse cada vez que ha encontrado cualquier razón y casi ha agotado todas las posibilidades de falta justificada de asistencia. Añade que su temor a las situaciones académicas competitivas ha sido un problema desde la escuela primaria, cuando sus padres empezaron a compararla con otros estudiantes y a «presionarla» para que sus resultados escolares fueran buenos y pudiera acceder al instituto. Cuando se le pregunta cómo le han «presionado» sus padres, responde que mediante sus continuas alusiones a las buenas notas, si ella no lo conseguía le criticaban y eliminaban privilegios como la paga. Manifiesta que durante el presente curso, como las clases son más áridas y más competitivas, la escuela se ha convertido en un problema para ella y que cada vez se siente más ansiosa en algunas clases, especialmente en matemáticas. Joan también afirma que algunas veces piensa que su fracaso es voluntario en respuesta a la presión de sus padres. Todo ésto le hace sentirse insatisfecha con los estudios y se ha planteado si realmente quiere seguir. Asegura que ha considerado la posibilidad de cambiar a algún centro profesional donde puede aprender algunas habilidades manuales para poder encontrar trabajo en breve. Sin embargo dice que es una persona muy indecisa y no sabe lo que debe hacer. Además, tiene miedo de adoptar esa decisión porque la respuesta de sus padres puede ser muy negativa. Joan asegura que no recuerda haber tomado una decisión sin la colaboración de sus padres, siente que aquellos han tomado muchas decisiones que le hubieran correspondido a ella; que nunca le han animado a tomar decisiones propias porque le dicen que ella puede equivocarse sin su asesoramiento. Joan es hija única. Señala que siempre teme equivocarse en sus elecciones o decisiones. Análisis del Caso Situaciones conflictivas. En primer lugar, existen dos situaciones conflictivas vinculadas pero diferentes para Joan. El problema que presenta es «ansiedad» en algunas de las clases competitivas de la escuela. Identifica la clase de matemáticas como la clase más problemática. En segundo lugar, tiene dificultades para tomar decisiones sobre las asignaturas optativas que debe escoger. Más en general, otro problema es que se considera indecisa en la mayoría de las situaciones. El análisis de este caso examinará las conductas conflictivas de Joan y los antecedentes y consecuencias de estas dos áreas conflictivas. Análisis del Problema Escolar 1. Problemas Conductuales. Los problemas conductuales de Joan en la escuela incluyen: a. Autodefensa clasificando la clase de matemáticas como «competitiva» y a sí misma como «no tan inteligente como los chicos». ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 229 b. Sentarse a solas, no ofrecerse voluntaria en las clases de matemáticas, no responder a las preguntas del profesor, no salir a la pizarra o ausentarse de la clase. Sus etiquetas autodefensivas constituyen una conducta encubierta; sentarse a solas, no responder voluntariamente y ausentarse de clase son conductas observables. 2. Condiciones Antecedentes. Las conductas conflictivas de Joan en la escuela se muestran a modo de ansiedad respecto a ciertas clases «competitivas», las matemáticas en particular. Condiciones antecedentes previas pudieran ser las comparaciones verbales con respecto a sus compañeros y la presión verbal para obtener buenas notas cuyo incumplimiento implicaba la suspensión de la paga y pérdida de otros privilegios que procedían de sus padres. Estas condiciones antecedentes no ocurren al mismo tiempo. El antecedente relativo a la ansiedad en las clases «competitivas» sucede poco antes de la aparición de la conducta problema y es un «suceso estímulo». Sin embargo, las comparaciones verbales y la presión por las buenas notas empezó hace muchos años y probablemente funciona como un «suceso mediador». 3. Consecuencias. Las conductas problemáticas de Joan en la escuela se mantienen mediante: a. Un aumento del nivel de atención del profesor de matemáticas hacia su problema. b. Sentimiento de alivio de la ansiedad evitando la situación que produce dicha ansiedad. No participando y no asistiendo a las clases, evita las situaciones que provocan ansiedad. c. Sus bajas notas posiblemente relacionadas con dos consecuencias secundarias. ( l) Si sus notas son excesivamente bajas, no obtiene las calificaciones necesarias para continuar. Esta podría ser la «última» forma de evitar las situaciones académicas competitivas que provocan ansiedad. (2) Las notas bajas también pueden mantener su conducta problema porque ella las clasifica como la forma de vengarse de la presión de sus padres. Análisis del Problema de Toma de Decisiones 1. Conductas Problemáticas. La conducta problema que muestra Joan consiste en no adoptar decisiones propias, en este caso con respecto a su cambio de currículum. Dependiendo del cliente, el problema de toma de decisiones puede ser observable o encubierto. Las personas que disponiendo de las destrezas para adoptar las decisiones no lo hacen 230 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE porque se autobloquean por las «clasificaciones» o «diálogo interno» referente a la decisión, muestran una conducta encubierta. En el caso de Joan, su conducta indecisa parece basarse en la historia pasada de aprendizaje sobre la toma de decisiones de la que siempre se han encargado sus padres o ha sido hecha con la ayuda de ellos. La falta de oportunidades que ha tenido para escoger sugiere que no ha adquirido aún las destrezas implicadas en la toma de decisiones, y esto se consideraría como un problema manifiesto. 2. Condiciones Antecedentes. La historia previa de toma de decisiones de Joan constituye su principal condición antecedente. Esto consiste en (1) siempre ha existido alguien que le han ahorrado la necesidad de tomar decisiones y (2) falta de oportunidades para adquirir y practicar las destrezas implicadas en la toma de decisiones. 3. Consecuencias. Las consecuencias que parecen mantener el problema de no decidir incluyen: a. Tener ayuda a la hora de tomar decisiones y consecuentemente evitar la responsabilidad al hacerlo. b. Anticipación de las reacciones parentales negativas (castigos) a sus decisiones. c. Ausencia de consecuencias positivas o falta de refuerzo para cualquier esfuerzo pasado por adoptar una decisión. d. En la decisión específica de cambio de currículum, sus notas bajas, las cuales si son suficientemente bajas le evitarán tomar esta decisión porque automáticamente le descalifican para continuar con el actual. Diagnóstico DSM-III-R Eje!: V62.89, problemas por desarrollo biográfico o por circunstancias de la vida. Eje 11: ninguna. Eje III: ninguna. Eje IV: nivel intermedio de funcionamiento durante el pasado año (peores notas, ausencias de clases, deterioro de la relación parental). RESUMEN La evaluación constituye la base del desarrollo de todo el programa terapéutico. La evaluación cumple importantes funciones informativas, educativas y motivacionales en la terapia. Aunque la mayor parte de la evaluación se realiza durante ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 231 los procesos iniciales del consejo, en cierta medida la evaluación o identificación de los problemas del cliente continúa durante la terapia. Una parte importante de la evaluación reside en la capacidad del terapeuta para conceptualizar los problemas del cliente. En este capítulo describimos los modelos de caso o conceptualización de problemas propuestos por Swensen (1968), Seay (1978) y Lazarus (1976, 1981). Los modelos de conceptualización ayudan al terapeuta a aclarar la complejidad de los problemas expuestos por el cliente. El modelo de evaluación ABC descrito en este capítulo se basa en multitud de conceptos como: 1. La mayor parte de las conductas problemáticas son aprendidas, aunque esto no excluye las causas orgánicas (biológicas) de los problemas psicológicos. 2. Las causas de los problemas son multidimensionales. 3. Los problemas deben ser analizados concreta y operativamente. 4. Los problemas suceden en un contexto social y están afectados por antecedentes internos y externos relacionados funcionalmente o que ejercen influencia de diferentes formas sobre el problema. 5. Los componentes del problema así como las fuentes de antecedentes y consecuencias pueden ser afectivas, conductuales, cognitivas, contextuales y relacionales. Además de la necesidad de identificar los componentes de la conducta problema y las fuentes de antecedentes y consecuencias, otro apartado de la evaluación implica el diagnóstico multiaxial del cliente. Los diagnósticos normales se basan en Manual Diagnóstico y Estadístico, tercera edición, revisada, lo cual conlleva clasificar los problemas y evaluar la gravedad de los estresores psicosociales y el nivel más elevado de funcionamiento adaptado del sujeto durante el año anterior. El diagnóstico puede ser una parte valiosa de la evaluación. Por ejemplo, conocer algunas características fundamentales de los distintos tipos de síndromes clínicos puede favorecer la comprensión del problema que presenta el cliente. El diagnóstico, sin embargo, no es un sustituto adecuado de otros enfoques de evaluación y no es una base efectiva para especificar los objetivos y seleccionar las estrategias de intervención salvo que sea parte de un enfoque comprensivo del tratamiento donde los componentes del problema se identifiquen de un modo concreto y operativo. POSTEVALUACIÓN Lea la descripción del caso de Mr. Brown que se adjunta y después responda a las siguientes preguntas: 1. 2. 3. 4. ¿Cuáles son los ¿Los problemas ¿Cuáles son las ¿Cuáles son las darios? problemas conductuales del cliente? conductuales son manifiestos o encubiertos? condiciones antecedentes del problema del cliente? consecuencias de dichos problemas?, ¿y los logros secun- 232 CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE 5. ¿De qué modo influyen las consecuencias sobre el problema? Las respuestas a estas preguntas se incluyen en el apartado de Feedback que sigue a la Postevaluación. El Caso de Mr. Brown El Sr. Brown, un anciano de 69 años, acudió a consulta porque sentía que su función en su puesto de trabajo estaba «fallando». El Sr. Brown trabajaba en una gran compañía de automóviles. Era responsable del diseño de nuevos modelos. El Sr. Brown manifestó que seis meses atrás había empezado a advertir el problema, cuando el director de personal vino a pedirle que rellenara los documentos de jubilación. En el momento de acudir a terapia faltaban nueve meses para su jubilación. (Los estatutos de la compañía obligan a jubilarse a los 70 años). Hasta este incidente con el director de personal y la cumplimentación de los documentos, según el Sr. Brown, todo parecía ir bien. Manifestó también que nada parecía haber cambiado en sus relaciones familiares. Sin embargo, algunas veces en el trabajo, manifestaba tener dificultades para finalizar los diseños de coches. Cuando se le preguntó qué otra cosa hacía además de trabajar como diseñador de coches, respondió que<< Preocuparse)). Por «preocupación» hacía alusión a los pensamientos constantes repetitivos sobre la aproximación de su jubilación, «No estaré aquí cuando se construya este cochei> y «¿Oué haré cuando no tenga este trabajo?)). El Sr. Brown reconoció que pasaba mañanas y tardes enteras <(dando vueltas)) a estas cosas y esto parecía suceder cuando estaba a solas en su oficina trabajando sobre algún diseño. Consecuentemente no respetaba los plazos de entrega de sus diseños. No respetar estas fechas específicas le hacía sentirse aún más preocupado. Concretamente le preocupaba perder la reputación ante sus colegas y superiores, quienes, él pensaba, siempre habían confiado en él <1para tener el trabajo hechon. Temía que su conducta presente influyera sobre la opinión de los otros, aunque esto no implicara ningún otro «coste» para él. De hecho el Sr. Brown dijo que había sido su jefe inmediato quien le hab(a recomendado, después de varias conversaciones, que visitara a un terapeuta. El jefe también había señalado que la compañía pagaría los costes de la terapia. El Sr. Brown añadió que su jefe no había mostrado ninguna reacción visible al incumplimiento de los plazos de entrega de los diseños salvo recordárselo y comportarse atentamente con él, como se demostraba en sus conversaciones y salidas laborales. EJ Sr. Brown añadió que disfrutaba en las interacciones con su jefe y que con frecuencia hubiera deseado invitarle a comer. Sin embargo manifestaba que todos estos encuentros habían sido a propuesta del jefe. El Sr. Brown se sentía indeciso para proponer él. En los últimos seis meses, el Sr. Brown no había recibido ninguna queja por no respetar las fechas de entrega de sus diseños, aún así le preocupaba conservar su propia sensación de orgullo en el trabajo, que a su entender se había alterado a consecuencia de los problemas presentes. Diagnóstico DSM-111-R Eje Eje Eje Eje 1: 309.23 Trastornos adaptativos con inhibición laboral. 11: ninguno. 111: ninguno. IV: 5, intenso estrés psicosocial (proximidad de la jubilación). ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 233 Eje V: 3, buen nivel de funcionamiento adaptativo durante el pasado año (buena ejecución laboral previa a la aparición de los problemas presentes, seis meses atrás; ha influido en cierto grado sobre las interacciones sociales con su jefe pero las familiares se mantienen igual). FEEDBACK: POSTEVALUACIÓN El Caso del Sr. Brown El autoinforme del Sr. Brown hace referencia a conductas problemáticas como preocuparse por la jubilación y a no trabajar en e\ diseño de automóviles. Preocuparse sobre la jubilación es una conducta encubierta. No trabajar en el diseño de automóviles es una conducta manifiesta. Una condición antecedente que sucedió seis meses atrás, cuando el director de persona! comentó el tema de la jubilación con el Sr. Brown y se cumplimentaron los documentos necesarios. Este es un antecedente visible en forma de suceso mediador. La visita del director de personal parecía provocar la preocupación del Sr. Brown sobre su jubilaclón y fina~ lización de diseños de automóviles. Un antecedente encubierto son los pensamientos repetitivos del Sr. Brown sobre la jubilación, envejecer, etc. Este es un suceso estímulo. Las consecuencias Incluyen las excusas para el incumplimiento de las fechas de entrega y la atención extra de su jete. Las conductas problemáticas del Sr. Brown parecen mantenerse por las excusas del incumplimiento de las fechas de entrega, con sólo una notificación para recordárselo. Recibe atención e interés extraordinario de su jefe a quíen él valora mucho. También puede retrasar las fechas de entrega y consecuentemente no completar \os diseños solicitados para evitar o retrasar la jubilación; es decir, puede suponer que si los diseños no están finalizados, se le pedirá que permanezca más tiempo hasta que sean completados. 8 Definición de los problemas del cliente mediante una entrevista de evaluación En el Capítulo 7 hemos descrito las diferentes funciones del proceso de evaluación en la terapia y hemos señalado que la evaluación es una forma de identificar y definir los problemas de los clientes para adoptar decisiones sobre el tratamiento terapéutico. A disposición del terapeuta existen diversos instrumentos y métodos útiles para identificar y definir la modalidad y parámetros de los problemas de los clientes. Estos métodos incluyen pruebas estandarizadas como los inventarios de personalidad y de intereses; la evaluación psicofisiológica como el control de la tensión muscular en las cefaleas crónicas mediante el electromiograma (EMG); los listados de autoinforme como las escalas de aserción o los inventarios de ansiedad; la observación realizada por otras personas, incluida la observación del terapeuta y de las personas significativas del entorno del cliente; la auto-observación mediante la cual el cliente observa y registra algunos aspectos del problema; la capacidad imaginativa del cliente para emplear su fantasía y dirigir imaginariamente la experiencia de algún aspecto del problema; el role-play, donde el cliente puede demostrar en vivo parte del problema aunque en un entorno simulado y la entrevista indirecta, donde el cliente y el terapeuta identifican el problema mediante el intercambio verbal y no verbal de mensajes. Todos estos métodos también se emplean para evaluar la evolución del cliente a lo largo de la terapia, además de su propósito inicial de recopilar información sobre los problemas del cliente. Las posibilidades, ventajas y desventajas de cada uno de estos métodos como instrumentos de evaluación se describen con más detalle en el Capítulo 10. En este capítulo nos centramos en la entrevista directa no sólo porque constituye el centro del libro sino también porque es uno de los métodos que siempre está a disposición de cualquier terapeuta y para ello no requiere ningún coste o tiempo adicional. Sin embargo también se mencionan el empleo auxiliar de algunos de los métodos de evaluación previamente nombrados. En la práctica real es imprescindible no limitarse únicamente a los datos de la entrevista de evaluación y emplear diferentes métodos para obtener toda la información posible sobre el problema del cliente. 236 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDlANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN OBJETIVOS l. Dada una descripción escrita de un problema determinado presentado por un cliente, formule por escrito dos preguntas como mínimo, para cada una de las 11 categorías de evaluación del problema que usted formularía al cliente durante una entrevista de evaluación con dicha persona. 2. En una entrevista de role-play de 30 minutos de duración mostrar guías y respuestas asociadas a 9 de las 11 categorías de evaluación del problema. Un observador puede valorar su ejecución o también puede hacerlo usted mismo con ayuda de un cassette, utilizando para ello el Cuestionario para la Entrevista de Evaluación de Problemas que se adjunta al final del capítulo. Después de la entrevista, identifique oralmente o por escrito algunas hipótesis sobre las fuentes antecedentes que provocan el problema, las consecuencias que la mantienen, los logros secundarios y los medios, destrezas y posibilidades del cliente que pueden utilizarse durante la intervención. 3. Dada la descripción escrita del caso de un cliente, redacte por escrito un plan de evaluación de auto-observación para el cliente y un ejemplo de un apunte para que registre los datos observados. 4. Dirija una entrevista de role-play donde usted explica al cliente como mínimo tres partes de un plan de evaluación mediante un método de auto-observación (teoría, instrucciones y seguimiento). ENTREVISTA DIRECTA DE EVALUACIÓN Según la literatura cognitivo-conductual, la entrevista es el instrumento de evaluación conductual más frecuente (Haynes & Jensen, 1979; Nelson, 1983). «Los procedimientos de evaluación psicofisiológicos y conductuales más elaborados se han desarrollado y examinado sin embargo, el instrumento de evaluación empleado con mayor frecuencia en el medio clínico sigue siendo la entrevista» (Keane, Black, Collins & Venson, 1982, p. 53). Nelson (1983) señala que la entrevista es una estrategia usada con mayor frecuencia que ningún otro procedimiento, probablemente porque es práctico para el entorno aplicado y por su eficacia potencial. A pesar de la gran cantidad de muestras que confirman la popularidad de la entrevista como instrumento de evaluación, algunas personas opinan que constituye un enfoque de evaluación muy difícil de poner en práctica. Para que una entrevista de evaluación tenga éxito se necesitan unas instrucciones específicas y la práctica si precisamos información objetiva y válida de los clientes para establecer un plan de tratamiento adecuado (Duley, Cancelli, Kratochwill, Bergan & Meredith, 1983). En este capítulo describimos la estructura y algunas instrucciones de aplicación a la entrevista de evaluación para identificar y definir los problemas del cliente. Este y otros capítulos del libro describen diversas guías de entrevista que en los entornos aplicados, pueden conseguir ciertos tipos de información a partir de los clientes. Sin embargo, como señala Morganstem (1986), las investigaciones sobre ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 237 los efectos de los procedimientos de entrevista son aún escasas. Las guías propuestas en este capítulo se basan más en consideraciones que proceden de la experiencia que en datos empíricos. Consecuentemente, necesitará prestar mucha atención a los efectos que produce el empleo de estas preguntas sobre los clientes. ENTREVISTAS E HISTORIAL DE ENTRADA Una parte de la evaluación conlleva extraer información sobre los antecedentes de la persona, especialmente cuando están relacionados con las quejas o problemas presentes. La información histórica o del pasado del cliente no se recoge como un fin o porque el terapeuta esté necesariamente interesado en examinar o centrarse en el «pasado» del cliente durante el tratamiento. Normalmente se utiliza como uno de los apartados del proceso general de evaluación que puede ser válido para que el terapeuta inserte todas las piezas del puzzle relativas a los problemas actuales del cliente y las dificultades frecuentes en su vida diaria. A menudo los problemas cotidianos se precipitan y mantienen con sucesos que pueden localizarse en el historial del cliente. Por ejemplo, una cliente de mediana edad que tenía dificultades para compaginar las necesidades su trabajo y las necesidades familiares, se observó que aún mantenía una imagen de sí misma ejecutando las mismas funciones que su madre, quien ya no vivía, y que había adquirido durante su propia infancia: muy protectora, muy sacrificada, esperando que su hija haga lo mismo y reforzándola por hacerlo. Aunque la cliente no había vivido en su familia de origen durante los últimos 25 años, esta imagen y todos los pensamientos y sentimientos asociados a ella influían bastante sobre su conflicto actual. El problema empeoró con la edad de la cliente y con el estadio de su ciclo vital: sentía una profunda necesidad de ascender en el trabajo, ser productiva y de establecerse por su propia cuenta. Al mismo tiempo, lo que había aprendido en su familia de origen, particularmente de su madre le pesaba sobre sus hombros e interfería con el logro de una importante tarea vital evolutiva. En casos como éste, el historial puede servimos como línea base retrospectiva del cliente y para identificar condiciones antecedentes históricas o cognitivas que aún ejercen influencia sobre la conducta problema y que de otro modo serían ignoradas. El proceso de obtención de este tipo de información se denomina «recogida de historial». En muchas agencias, la recogida del historial se realiza durante la entrevista inicial y se denomina «entrevista de entrada». Una entrevista de entrada se considera más informativa que terapéutica y para que así sea, con frecuencia suele estar dirigida por una persona diferente al terapeuta que le ha sido asignado al cliente. En estas situaciones, un trabajador destinado a esta función, acoge al cliente durante una entrevista de una hora (más breve para los niños y los adolescentes), resume por escrito la información y se la transmite al terapeuta. En otros lugares, los terapeutas dirigen sus propios ingresos. Los terapeutas que trabajen en gabinetes privados o en centros escolares u otras agencias donde los ingresos no sean imprescindibles, la idea de recoger el historial del cliente puede ser útil. 238 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN Durante la recogida del historial pueden solicitarse diversos tipos de información pero las áreas más importantes son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Identificación del cliente. Aspecto general y atuendo. Historial relacionado con el problema(s) presente(s). Historial psiquiátrico y/o terapéutico. Historial académico y profesional. Historial médico o sanitario. Historial evolutivo/social (incluyendo los antecedentes religiosos y culturales, las afiliaciones, los valores predominantes, la descripción de los problemas pasados, los acontecimientos cronológicos/evolutivos, los antecedentes militares, las actividades sociales/ de ocio y la situación social actual). 8. Historial familiar, marital y sexual. 9. Evaluación de los patrones comunicativos del cliente. JO. Resultados del estado mental; resumen diagnóstico. En Ja Tabla 8.1 se presentan las preguntas o áreas de contenido específicas que completan cada una de estos diez aspectos. TABLA 8.1. Contenido de la entrevista de recogida del historial. 1. Identificación del cliente Nombre del cliente, dirección y teléfonos de casa y del trabajo Edad Sexo Afiliación étnica/cultural Estado civil Profesión 2. Aspecto general Altura aproximada Peso aproximado Breve descripción del atuendo y del aspecto general del cliente 3. Problemas presentes (repftalo para cada uno de los problemas o motivos de coriflícto) Anote la queja que presenta (literalmente si es posible) ¿Cuándo empezó?, ¿Qué otros acontecimientos sucedieron al mismo tiempo? ¿Con qué frecuencia aparece? ¿Cuáles son los pensamientos, sentimientos y conductas observables asociados al conflicto? ¿Dónde y cuándo sucede con mayor y menor frecuencia? ¿Hay algunos hechos o personas que lo provocan? ¿qué factores lo mejoran I empeoran? ¿En qué grado interfiere sobre el funcionamiento diario del cliente? ¿Qué otras soluciones/planes se han intentado para resolver el problema y con qué resultados? ¿Qué condujo al cliente a solicitar ayuda esta vez? ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 239 4. Historial psiquiátrico/terapéutico Tratamientos terapéuticos y/o psicológicos o psiquiátricos previos: Tipo de tratamiento Duración del tratamiento Lugar o persona que le ha tratado Problema presentado Resultados del tratamiento o motivos de finalización del tratamiento Hospitalizaciones previas y/o administración de fármacos para el tratamiento de problemas emocionales/psicológicos 5. Historial académico/profesional Gráfico del progreso académico (asignaturas fuertes y débiles) desde la enseñanza primaria hasta el último nivel educativo concluido Relaciones con los profesores y los compañeros Empleos que ha tenido Duración de los empleos Razón para finalizarlos o cambiarlos Relaciones con sus colegas Educación/práctica recibida para el empleo Aspectos más estresantes o productores de ansiedad del trabajo Aspectos menos estresantes o más favorables en el trabajo Grado general de satisfacción laboral diaria 6. Historial médico/sanitario Enfennedades de la niñez, enfermedades importantes que haya sufrido, intetvenciones quirúrgicas Enfermedades o molestias corrientes relacionadas con la salud (por ejemplo dolores de cabeza, hipertensión) Tratamiento recibido para las molestias frecuentes: qué tipo y prescrito por quién Fecha y resultados del último examen médico Problemas de salud importantes frecuentes en la familia de origen del cliente (padres, abuelos, hermanos) Patrones de sueño del cliente Nivel apetitivo del cliente Medicación (incluidas las aspirinas, vitaminas, píldoras para control de natalidad, drogas) Alergias a fármacos y a otros productos Dieta diaria típica del cliente, incluyendo las bebidas/alimentos que contienen cafeína; bebidas alcohólicas Patrones de ejercicio físico 7. Historial evolutivo/ social Situaciones de la vida cotidiana (día/semana típica, arreglos diarios, profesión y situación económica, contactos con otras personas) Actividades de tiempo libre/sociales Religión Historial o antecedentes militares Valores, prioridades y creencias predominantes expresadas por el cliente Sucesos cronológicos/evolutivos significativos que mencione el cliente: información inicial Acontecimientos significativos referentes a los siguientes periodos evolutivos: Infancia (0~6 años) Niñez ( 6-13 años) Adolescencia (13-21 años) 240 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN Madurez inicial (21-30 años) Madurez media (30-65) · Madurez final (a partir de los 65 años) 8. Historial familiar, marital y sexual Registrar datos sobre el padre y la madre del cliente Formas en que la madre del cliente le reforzó y le castigó Formas en que el padre del cliente le reforzó y le castigó Actividades que el cliente normalmente desarrollaba con su madre Actividades que el cliente normalmente desarrollaba con su padre Relación que mantenía con su padre Relación que mantenía con su madre Relación que mantenían los padres entre sí Obtener información sobre los hermanos del cliente (incluidos los mayores y los menores que el cliente y el número de orden del cliente en la familia) ¿Cuál era el hermano más querido por el cliente y cuál el menos querido? ¿Cuál era es hermano más favorecido por la madre?, ¿por el padre? ¿Cuál era el hermano menos favorecido por la madre?, ¿por el padre? ¿Con qué hermano se relacionaba mejor el cliente?, ¿con quién peor? Historial de enfermedades psíquicas/hospitalizaciones previas entre los miembros de su familia de origen Relaciones con personas del otro sexo Historial compromiso/marital, motivos de separación Relaciones diarias con el cónyuge (cómo se llevan, problemas, diversiones, satisfacción, etc.) Número y edad de los hijos del cliente Otras personas que vivan o visiten a la familia muy a menudo Descripción de la experiencia sexual previa, incluida la primera (registrar si son homosexuales, heterosexuales o bisexuales) Actividad sexual en la actualidad: masturbación, coito; registrar la frecuencia ¿Los problemas actuales se refieren a las actitudes y conductas sexuales? Para clientes femeninas: obtener historial de menstruación (período inicial, regularidad, grado de estrés y comodidad antes y durante el período) 9. Evaluación de los patrones comunicativos del cliente (Normalmente la realiza el entrevistador después de recoger la entrevista inicial) Sistema representativo (sensorial) predominante para el cliente Conducta no verbal durante la sesión: Kinestésica (contacto ocular, movimientos corporales, gestos) Paralingüística (tono de voz, timbre, fluidez, errores de dicción) Proxemias (espacio personal, territorialidad) 10. Resumen diagnóstico (si es posible) Eje l. Síndromes clínicos Eje 11. Trastornos de personalidad y específicos del desarrollo Eje 111. Trastornos físicos Código DSM-Ill-R 241 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS Eje IV. Intensidad de estrés psicosocial (incluye problemas relevantes en las áreas laboral, académica, legal, recreativa, financiera y social) A. Clasificación ordenada: l. 2. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~3. 4. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ B. Evaluación de la intensidad del estrés: 1. Ninguno 5. Intenso 2. Mínimo 6. Extremo 3. Leve 7. Catastrófico 4. Moderado O. No especificado Eje V. Funcionamiento Adaptado: A. Máximo nivel de adaptación en el transcurso del último año: 1. Superior 5. M~iocre 2. Muy bueno 6. Muy mediocre 3. Bueno 7. Alteración muy importante O. Sin especificar 4. Medio B. Funcionamiento diario: • Trabajo/Escuela: - Satisfactorio -Marginal - No satisfactorio • Familia: - Satisfactorio - Marginal - No satisfactorio • Otros individuos o grupos: - Satisfactorio - Marginal - No satisfactorio El orden que se sigue para recoger esta información durante la entrevista inicial es también un factor importante. Normalmente el entrevistador empieza con los temas menos conflictivos y deja los más sensibles (como el #6, el #7 y el #8) para el final de la sesión cuando se haya establecido un grado mayor de rapport y el cliente se sienta más cómodo para revelar información personal. En la misma línea que la entrevista, el terapeuta puede proporcionar al cliente un cuestionario o formulario escrito que éste debe cumplimentar a modo de tarea antes de la próxima sesión. Dos formularios elaborados con este propósito son el Cuestionario Multimodal de la Vida del Cliente (Lazarus, 1976) y el Cuestionario del Análisis Conductual (Cautela, 1976). Estos cuestionarios se adjuntan al final del libro en los Apéndices A y B. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL Si, después de la entrevista inicial, usted tiene alguna duda sobre el estado psiquiátrico del cliente o sospecha la existencia de algún trastorno cerebral orgánico, puede ser conveniente practicarle un examen sobre el estado mental. En opinión 242 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN de Kaplan y Sadock (1981), el examen del estado mental clasifica y describe las áreas y componentes del funcionamiento mental implicadas en las impresiones y clasificaciones diagnósticas. Las principales categorías incluidas en un examen del estado mental son la descripción del aspecto general del cliente, el estado de ánimo y el afecto, la percepción, los procesos del pensamiento, el nivel de conciencia, la orientación en el tiempo, la memoria y el control de impulsos. Por otra parte, el examinador puede señalar el grado de objetividad o fiabilidad del autoinforme del cliente. De las categorías anteriores, los trastornos de conciencia (que conllevan la capacidad para ejecutar tareas mentales, grado de esfuerzo, grado de fluidez/ dudas para ejecutar tareas) y la orientación (si el cliente sabe quién es, dónde está y en qué fecha, así como quienes son las otras personas) son indicativos del trastorno o deterioro cerebral orgánico y precisan una evaluación y seguimiento neurológicos. Los terapeutas y terapeutas deben conocer las funciones y el contenido de los exámenes del estado mental para remitir al cliente que podría beneficiarse de este procedimiento adicional de evaluación. Para más información sobre los exámenes del estado mental y la evaluación neuropsicológica, ver Kaplan y Sadock (1981) y Meyer (1983). Wing, Cooper y Sartorius (1974) han elaborado un modelo más amplio del examen del estado mental, «Examen de Estado Presente». Esta versión publicada incluye también información referente a la fiabilidad y algunos modelos de preguntas. El registro del historial (y los exámenes del estado mental, si son aplicables) se realiza durante las primeras sesiones. Después de obtener este tipo de información preliminar sobre el cliente y la modalidad de los problemas que presenta, puede iniciar las entrevistas de evaluación directa con el cliente para definir más específicamente los parámetros de los problemas y de los conflictos. En el próximo apartado se presentan algunos consejos para llevar a cabo las entrevistas de evaluación ONCE CATEGORÍAS PARA EVALUAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE A continuación se describen once categorías informativas que usted deberá cumplimentar con cada cliente. La mayor parte de la información está basada en los modelos de conceptualización de casos que se presentaron en el Capítulo 7. Estas 11 categorías se ilustran y definen seguidamente y en los subapartados y se resumen en el Cuestionario de Entrevista que se adjunta al final del capítulo. l. Explicación del propósito de la evaluación: presentar al cliente los conceptos teóricos de la entrevista de evaluación. 2. Identificación del tipo de problemas: mediante guías que ayudan al cliente a identificar todos los aspectos primarios y secundarios con el fin de obtener una «imagen total» del problema. 3. Priorización y selección de los aspectos y problemas: mediante las guías el cliente establece un orden de preferencia entre los problemas y selecciona el área inicial de interés. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 243 4. Identificación de las conductas problemáticas presentes: mediante guías que permitan al cliente identificar los seis componentes de la conducta problema: afectivo, somático, conductual, cognitivo, contextual y relacional. 5. Identificación de los antecedentes: mediante guías pata ayudar al cliente a identificar las fuentes de antecedentes y su efecto sobre la conducta problema. 6. Identificación de consecuencias : mediante guías que ayudan al cliente a identificar las fuentes de consecuencias y su influencia sobre la conducta problema. 7. Identificación de logros secundarios: mediante guías que ayudan al cliente a identificar las variables subyacentes que funcionan como «coyunturas» para mantener la conducta. 8. Identificación de las soluciones previas: mediante guías que ayudan al cliente a identificar las soluciones previas o intentos de resolver problemas y el efecto que éstas han tenido sobre el problema. 9. Identificación de las destrezas de manejo del cliente: mediante guías que ayudan al cliente a identificar las destrezas que permiten un funcionamiento adaptado o manejo presente y pasado y cómo puede emplear esas destrezas para resolver el conflicto presente. 10. Identificación de las percepciones que tiene el cliente sobre el problema: mediante guías que ayudan al cliente a describir su concepción del problema. 11. Identificación de la intensidad del problema: mediante guías y/o la autoobservación del cliente para comprobar el impacto del problema en su vida incluyendo (a) grado de intensidad del problema y (b) frecuencia y duración de las conductas problemáticas. Las tres primeras categorías --explicar el propósito de la evaluación, identificar el tipo de problemas y priorizar y seleccionar los problemas- son pautas lógicas de inicio. En primer lugar es útil ofrecer al cliente alguna explicación teórica, la razón para efectuar una entrevista de evaluación antes de obtener la información. Seguidamente, es necesario dedicar algún tiempo a ayudar al cliente a examinar todos los aspectos relevantes y priorizar, en orden de importancia, de molestia, etc., los problemas sobre los que se trabajará. Las ocho categorías restantes siguen a la selección de los problemas. Una vez que el cliente y el terapeuta han identificado y seleccionado los problemas sobre los que se actuará, estas ocho categorías se emplean para definir y analizar los parámetros del problema. El terapeuta hallará que el orden de las guías de la evaluación de problemas varía según los c1ientes. En cada entrevista surgirá una secuencia natural y el terapeuta deseará aprovechar las guías asociadas a estas categorías de contenidos según un patrón que respeta el curso de la entrevista y que se corresponde con el tema que inicia el cliente. La cantidad de tiempo y número de sesiones necesarias para obtener esta información variará según los 244 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN problemas y según los clientes. Es posible concluir la evaluación en una única sesión, pero con otros clientes se necesitarán tres o cuatro entrevistas de evaluación. Aunque el terapeuta dedique muchas entrevistas a la evaluación, la recogida de información y la confmnación posterior de hipótesis no finaliza automáticamente después de estas sesiones. A lo largo de todo el proceso terapéutico se mantiene en cierto grado la evaluación del problema (Linehan, 1977). Explicación del Propósito de la Evaluación Al explicar el propósito de la evaluación de los problemas, el terapeuta ofrece al cliente los conceptos teóricos que sustentan la entrevista de evaluación. La intención de esta primera categoría de evaluación de problemas es dar al cliente una «muestra» o una expectativa de lo que sucederá durante la entrevista y una explicación de la importancia de la evaluación tanto para el cliente como para el terapeuta. Nosotros normalmente decimos a nuestros clientes que durante esta sesión formularemos más preguntas que en las sesiones sucesivas para no sorprender al cliente si cambia nuestro estilo de entrevista. Una forma de comunicar al cliente el propósito de la entrevista de evaluación es «Hoy me gustaría profundizar en algunos de los aspectos que más te preocupan. Con el fin de descubrir con exactitud la naturaleza de estos problemas, te formularé algunas preguntas muy específicas. Esta información nos ayudará a ambos a identificar aquellas áreas que deseas trabajar en la terapia ¿Qué opinas tú de esto?». Después de presentar los conceptos teóricos el terapeuta tratará de buscar alguna indicación o confirmación de que el cliente entiende el valor de la evaluación de los problemas. Si la confirmación no se efectúa, entonces el terapeuta deberá proporcionar nuevas explicaciones antes de seguir adelante con otras áreas. También es importante durante las entrevistas iniciales con los clientes, generar expectativas que inspiren confianza (Lazarus, 1981). Muchos clientes se ofuscan tanto en su dolor que no son capaces de ver, oír o captar nada más allá, por lo tanto usted deberá estar en contacto no sólo con los dolores que manifiestan sino también con las potencialidades, posibilidades y futuro de los clientes. Identificación del Alcance del Problema En esta categoría el terapeuta emplea guías de final abierto para ayudar a los clientes a identificar todos los aspectos y problemas principales que les afectan en el momento actual de su vida. Con frecuencia los clientes describirán inicialmente un sólo problema y en posteriores interrogatorios y comentarios el terapeuta encontrará otros problemas adicionales, algunos de los cuales pueden ser más estresantes y severos o de mayor importancia que el originalmente descrito por el cliente. Si el terapeuta no intenta obtener desde un principio la «imagen total», el cliente ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 245 puede revelar los problemas anexos demasiado tarde en el proceso terapéutico o no hacerlo nunca. Estos son algunos ejemplos de guías para identificar el tipo de problemas: «¿Cuáles son los problemas que más te preocupan en el momento actual?». «¿Podrías describir algunas de las cosas que te preocupan en el momento actual?». «¿Qué motivos de estrés sientes en la actualidad?». «¿Qué situaciones de tu vida no funcionan tan bien como quisieras?». «¿Hay alguna otra cosa que te preocupe en este momento?». Después de emplear estas guías, el terapeuta debeóa examinar las áreas problemáticas generales o los motivos de preocupación indicados por el cliente. En ocasiones un cliente puede no responder a estas guías. Krumboltz y Thoresen (1976, p. 29) señalan que algunas veces un cliente puede tener un «interés intencionado» para no identificar un problema o puede disponer de una «agenda oculta» difícil de transmitir inmediatamente. Otros clientes pueden dudar sobre la información que desean compartir con el terapeuta, en tales casos, el terapeuta deberá emplear un enfoque de planteamiento oral diferente para obtener dichos aspectos. Por ejemplo, Lazarus (1981, p. 55) ha recomendado el uso de la estrategia de «Círculos Concéntricos» para facilitar al cliente la extracción de esta información. Se proporciona un dibujo como el siguiente al cliente: El terapeuta informa al cliente que en el círculo A se incluyen aspectos muy personales, mientras que al círculo E corresponde la información más o menos pública. El terapeuta puede ofrecer algunos ejemplos o tipos de temas que se incluirían en el círculo A como los problemas sexuales, los sentimientos de hostilidad, los problemas matrimoniales y la infidelidad. Estos ejemplos pueden animar al cliente a exponer sus propios conflictos. El terapeuta también deberá enfatizar que la terapia propiamente dicha tiene lugar en los círculos A y B y puede decir algo como «Me parece que nos hallamos en el círculo C» o «¿Crees que has expuesto ya lo círculos A y B 7» (Lazarus, 1981, p. 56). Algunas veces el terapeuta puede ser capaz de obtener descripciones más específicas de los problemas mediante 246 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN el role-play de una situación problemática típica. Otro cliente puede proporcionar más información mediante la descripción de la fantasía o visualización del problema. Este último método ha sido empleado por Meichenbaum (1976), quien acostumbra a solicitar al cliente que «repase una película por su cabeza» para recordar los diversos aspectos del problema (p. 151). Examinar los tipos de problemas es también una forma de determinar si el cliente es adecuado. Un cliente puede atribuir el problema o su conducta indeseada a un suceso o a otra persona. Por ejemplo, un estudiante puede decir: «Este profesor siempre me culpa a mí. Nunca hago nada bueno en su clase». Como la mayoría de los clientes parecen tener problemas con la «autoría» de su rol en su propio problema o tienden a describirlo minimizando su responsabilidad (Watzwalick, Beavin & Jackson, 1967), el terapeuta deberá determinar quién es la persona más interesada en resolver el problema y quién es la persona real que solicita asistencia. A menudo puede ser útil preguntar a los clientes para quién es más importante resolver el problema: para ellos mismos o para otras personas. El terapeuta no deberá asumir que la persona que llega a su consulta es siempre el cliente. Como advierte Fay ( 1980), el cliente es la persona que desea el cambio y solicita asistencia para ello. En el ejemplo anterior, si el estudiante deseó un cambio y por ello solicitó la ayuda, el estudiante es el cliente; si el profesor es quien deseaba un cambio y pidió ayuda, entonces el profesor es el cliente. (En ocasiones el terapeuta puede hallarse en una situación donde la familia o un cliente desea un cambio y la persona cuya conducta debe ser cambiada es «enviada» a consulta como si fuera el cliente. En el Capítulo 20 se tratará el tema del manejo de clientes «involuntarios»). La cuestión relativa a quién es el cliente adecuado es también confusa cuando el problema implica a dos o más personas como es el caso de los problemas relaciones, maritales o familiares. Muchos terapeutas familiares consideran los problemas familiares como dispositivos para mantener el status qua de la familia y recomiendan que la pareja o la familia completa participe en la terapia y no sólo uno de sus miembros. Aunque éste, teóricamente es un gran concepto, en la práctica es con frecuencia difícil de aplicar. Además, como señala Lazarus, «La cuestión no es a quién tratar si a la familia o al individuo sino de cuándo concentrarse en uno o en ambos» (1981, p. 41). Priorización y Selección de Problemas Rara vez los clientes o los resultados de la evaluación sugieren un único área o problema que requiere ser resuelto o modificado. Normalmente, un problema inicial se convierte en una multitud de aspectos no resueltos en la vida del cliente. Por ejemplo, la evaluación de un cliente que manifiesta depresión puede estar mediatizada por su relación con su hija adolescente y por su obesidad. Una vez que el cliente ha descrito todos sus conflictos, el terapeuta y el cliente deberán seleccionar los problemas que mejor representan la intención del cliente al solicitar la terapia. La primera pregunta que debe contestarse es «¿Qué situación conflictiva específica ha seleccionado el cliente para trabajar?». ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 247 Establecer un orden de preferencia en los problemas es un apartado importante en la evaluación y en la definición de objetivos. Si los clientes tratan de asumir simultáneamente muchos aspectos, es probable que pronto se sientan sobrecargados y ansiosos y que no experimenten suficiente éxito como para mantenerse en la terapia. Karoly (1975) señala que algunas veces al cliente le resulta difícil identificar el aspecto seleccionado para el cambio. Generalmente, un área problemática seleccionada representa algo que es «doloroso» para la seguridad de la persona, «destructivo» para las emociones de la persona o «perjudicial» para la efectividad del cliente (p. 205). La selección del problema es una responsabilidad del cliente aunque el terapeuta puede asistirle en tal elección. Si el cliente selecciona un problema enfrentado a los valores del terapeuta, puede ser necesario derivar al cliente a otro terapeuta. De lo contrario, el terapeuta puede bloquear intencionada o desinteresadamente la discusión de ciertas áreas problemáticas del cliente atendiendo selectivamente sólo a los problemas sobre los que él desea trabajar (Kanfer & Grimm, 1977). A continuación se añaden algunos consejos que constituyen el marco de referencia para asistir a los clientes en la selección y priorización de los problemas: l. Empezar por el problema presentado, aquel que mejor indique la razón que condujo al cliente a solicitar la ayuda. Fensterheim (1983, p. 63) señala que el alivio del problema presentado mejora casi siempre el nivel de funcionamiento del cliente y después puede favorecer la accesibilidad al tratamiento de problemas correlativos. Algunas guías que nos permiten determinar el problema inicial son: «¿Qué aspecto representa mejor la razón de tu solicitud de asistencia en esta consulta?». «De todos estos problemas que has mencionado, identifica el que mejor refleja tu necesidad de ayuda». 2. Empezar por el problema cuya resolución es más importante para el cliente. A menudo éste es el que provoca más dolor, incomodidad o ira o interfiere de forma más significativa en la vida diaria del cliente. Modificar los aspectos más importantes parece conducir a cambios duraderos en este área, que posteriormente pueden generalizarse a otras áreas (Fensterheim, 1983). Las respuestas para determinar el orden de preferencia de los clientes pueden ser: «¿Cuánta alegría o alivio experimentarías si se resolviera este aspecto?». «l Cuál es el problema más estresante o doloroso para tí?». «Coloca en orden de mayor a menor importancia la resolución de estos problemas». «¿Cuánta tristeza o pérdida experimentarías si comprobaras que eres incapaz de resolver este aspecto?>). 3. Empezar con el problema o conducta cuya probabilidad de ser resulta con éxito y con escaso esfuerzo es mayor. Algunos problemas o conductas son más resistentes que otros al cambio y si se requiere más tiempo y energía para modificarlos. Inicialmente, es importante que el cliente reciba refuerzos por haber solicitado la ayuda. Una forma significativa para lograrlo consiste en ayudarle a resolver algo que conlleve alguna diferencia sin demasiado esfuerzo para el cliente. 248 DEFlNICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN Algunas respuestas para determinar los problemas que pueden resolverse con más éxito son: «¿Crees que te entristecería o molestaría resolver con éxito este problema?». «¿Qué probabilidades de resolver con éxito este problema opinas que tenemos?». «Dime, ¿cuál de estos problemas crees que podrías aprender o manejar con mayor facilidad y con más probabilidades de éxito?». 4. Empezar con el problema que debe ser resuelto antes de pasar a otros problemas. Algunas veces la presencia de un problema genera una cadena con los problemas restantes, cuando se elimina o resuelve uno, el resto mejora o asciende a una posición anterior para ser examinado y modificado. A menudo este problema es central o prominente en el conjunto de los problemas registrados. Si después de este proceso, el terapeuta y el cliente aún encuentran dificultades para establecer un orden de preferencia en los problemas y seleccionar el área de interés inicial, pruebe el procedimiento recomendado por Goldfried (1976a). El cliente plantea la siguiente pregunta para cada problema identificado: «¿Cuáles son las consecuencias si terapéuticamente no hago nada para manejar este problema particular?». Como advierte Goldfried, «Dependiendo de la gravedad de las consecuencias asociadas al abandono, por lo menos temporal, de cada uno de los diferentes problemas identificados, se puede obtener una imagen más clara de qué es lo más importante» (p. 319). Identificación de las Conductas Problemáticas Después de seleccionar el área de interés inicial, es importante determinar los componentes de la conducta problema. Por ejemplo, si el problema identificado es «no llevarse bien con los compañeros del trabajo», con un resultado esperado de «mejorar las relaciones con las personas del trabajo», necesitaremos identificar los sentimientos (afecto) del cliente, las sensaciones corporales (fenómenos somáticos) y los pensamientos y opiniones (cogniciones) que surgen durante las situaciones problemáticas en el trabajo. También necesitaremos examinar si estos sentimientos, sensaciones, acciones y pensamientos problemáticos suceden con todas las personas del trabajo o sólo con algunas (relaciones) y si ocurren solamente en la esfera laboral o también se producen en otras situaciones, en qué momentos y bajo qué condiciones o acontecimientos concurrentes (contexto). Sin este tipo de examen es imposible definir operativa y objetivamente el problema. Además, es difícil determinar si los problemas del cliente en el trabajo están ocasionados por las acciones o conductas observables del cliente, por sus respuestas encubiertas como los sentimientos de ira o celos, por las cogniciones y pensamientos irracionales como «Cuando cometo un error, es horrible», por las transacciones del cliente con los otros significativos que sugieren una posición «Yo no estoy bien, ellos están bien» o por- acontecimientos particulares que ocurren en ciertas situaciones o momentos del trabajo como reuniones del equipo o trabajar bajo las órdenes de un supervisor. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 249 Sin este tipo de información sobre cuándo y cómo se manifiesta la conducta problema sería difícil seleccionar las estrategias y los enfoques de intervención. El resultado final de esta especificación consiste en la definición o manifestación del problema en términos tales que dos o más personas pueden coincidir en su identificación (Brown & Brown, 1977, p. 7). En las próximas secciones describimos los aspectos específicos que se examinarán en cada uno de los seis componentes y sugerimos algunas guías y propuestas para facilitar este examen con los clientes. Afecto y estados de ánimo. Los componentes afectivos de la conducta problema hacen referencia a los sentimientos y estados de ánimo como la «depresión», la «ansiedad» y la «alegría» que describe el propio sujeto. Los sentimientos son generalmente el resultado de complejas interacciones entre los sistemas cognitivo, fisiológico y conductual aunque parezcan procesos unitariamente experimentados (Woolfolk, 1976, p. 49). Los clientes muchas veces solicitan terapia como consecuencia de este componente del problema: es decir, se sienten mal, incómodos, enfadados, confusos, etc. y desean deshacerse de dichos sentimientos desagradables. Por otra parte, el componente afectivo se «sobrevalora» muy a menudo en la terapia. Corno señala Lazarus, «nuestra labor pertenece al dominio de los 'trastornos emocionales' y consideramos que nuestras intervenciones terapéuticas tienen éxito o razón de ser en la medida que seamos capaces de aliviar el sufrimiento y al mismo tiempo promocionar nuevas medidas adaptativas» (1976, p. 33). Los sentimientos sobre la conducta problema constituyen un área por donde podemos iniciar las preguntas dirigidas al cliente. Cuando se hayan registrado estos, analice su contenido (agradable/desagradable) y el nivel de intensidad. A continuación se presentan algunos ejemplos de guías. «¿Cómo te sientes con respecto a esto?». «¿Qué tipo de sentimientos sueles tener cuando haces o sucede esto?». Un segundo área se relaciona con los sentimientos distorsionados o encubiertos - es decir, los sentimientos que el cliente trata de disimular, como la ira o un sentimiento de ira que se ha distorsionado hasta producir dolor. Son ejemplos de estas respuestas: «Al parecer sientes dolores de cabeza cada vez que tu marido te critica. ¿Qué sentimientos enmascaran estos dolores?». «Cuando hablas de tu hijo levantas el tono de voz y el gesto de tu cara expresa seriedad. ¿Qué sentimientos te inspira?». «Has dicho que sientes dolor y lloras cuando piensas en tu familia. ¿Qué otros sentimientos, además del dolor, sueles tener hacia ellos?». «Has comentado hace poco que te sientes algo culpable cada vez tus amigos te piden un favor y no puedes hacerlo. Piensa en el resentimiento en vez de la culpabilidad. Trata de ponerte en contacto con estos sentimientos ahora». El terapeuta siempre puede pasar por alto la ira encubierta, que es un sentimiento que tiende a «taparse bajo el manto» con más facilidad que cualquier otro. Lazarus 250 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN señala que «a menudo es fácil negar, desplazar, disimular o suprimir la ira. Menos fácil suele ser disimular la ansiedad o la pena especialmente cuando_ éstas van dirigidas hacia uno mismo» (1976, p. 34). Los sentimientos distorsionados más comunes se refieren al dolor o la ansiedad por la ira, la culpabilidad por el resentimiento y a veces la ansiedad por la depresión o vice versa. Es importante también ser consciente de que el examen del componente afectivo puede ser muy productivo en un principio para aquellos clientes que procesan la información más fácilmente de manera kinestésica. Los clientes que no lo hacen de este modo si se les pregunta «¿Cómo te sientes?», pueden devolver una mirada de incógnita acompañada de una afrrmación como «Me temo que no te entiendo». Como cualquier otra propuesta«¿ Cómo te sientes?» no es igualmente productiva para todos los clientes y tiende a abusarse de ella en las sesiones terapéuticas. Sensaciones somáticas. Muy cerca de los sentimientos se hallan las sensaciones orgánicas. Algunos clientes son muy conscientes de estas experiencias internas, otros en cambio no lo son en absoluto. Algunas personas son tan sensibles a cada uno y a todas las sensaciones orgánicas que se convierten en hipocondríacos mientras que otros parecen haber «desenchufado» toda la parte del cuerpo que se encuentra más abajo que la cabeza (Lazarus, 1976, p. 35). Ninguno de los extremos es deseable. Las reacciones somáticas son bastante evidentes en los problemas de disfunción sexual, en la depresión y en la ansiedad. Algunas personas pueden describir sus quejas mejor en términos de sensaciones corporales que a modo de sentimientos o pensamientos, es decir, como dolores de cabeza, mareos, náuseas, dolor de espalda, etc. La conducta problema también puede verse afectada por otros procesos fisiológicos como la nutrición y la dieta, el ejercicio físico y el estilo de vida, el abuso de sustancias, los niveles hormonales y las enfermedades físicas. Normalmente cuando este es el caso, se recomienda al cliente algún tipo de tratamiento médico junto con la intervención psicológica. El terapeuta estará interesado en obtener información relativa a las molestias físicas, al estilo de vida y la nutrición, al ejercicio físico, abuso de sustancias y a otras sensaciones orgánicas relacionadas con el problema. Algunos de estos datos se recogen en el historial médico de la entrevista inicial. Algunas propuestas para obtener respuestas de este componente son: «¿Qué sucede en tu interior cuando haces o sucede esto?». «Cuando ocurre esto, ¿de qué eres consciente?». «¿Qué sensaciones experimentas en tu cuerpo cuando ocurre esto?». «Cuando haces o ocurre esto, ¿eres consciente de alguna molestia en tu interior: pinchazos, dolores, mareos, etc.?». Conductas manifiestas o respuestas motoras. Los clientes normalmente describen una «conducta» problemática en términos poco conductuales. Describen una situación o un proceso sin mencionar las acciones o conductas específicas. Por ejemplo, un cliente puede decir «No me arreglo con mi mujer» o «Me siento muy mal» o «He sufrido un altercado con las figuras de la autoridad» sin especificar ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 251 qué hace para llevarse bien o no llevarse bien, o para sentirse bien y no sentirse bien. En esta parte de la evaluación usted estará interesado en descubrir con exactitud qué hace o no hace el cliente en relación al problema. Son ejemplos de conductas manifiestas lavarse compulsivamente las manos, llorar, comer en exceso, robar y hacer comentarios críticos o despectivos sobre uno mismo o sobre los demás. Al preguntar sobre el dominio conductual, el terapeuta desea obtener descripciones de la presencia y la ausencia de conductas manifiestas concretas relacionadas de algún modo con el problema, es decir, lo que hace y no hace el cliente. El terapeuta también deberá prestar atención a la presencia de excesos o déficits conductuales. Se entiende por excesos aquellas conductas que repite el individuo con mucha frecuencia como la gula, llorar continuamente o insultar insistentemente. Son déficits las respuestas que ocurren con escasa frecuencia o no existen en el repertorio del cliente en el contexto o condiciones esperadas como la falta de iniciativa para pedir algo de interés personal, la incapacidad para comentar con la pareja los deseos o problemas sexuales o la falta de ejercicio físico y programas de condicionamiento corporal. El terapeuta también debe estar interesado en conocer los «opuestos conductuales» (Lazarus, 1976) preguntándole por los momentos en que la persona no se comporta de este modo. Estos son ejemplos de propuestas para obtener información sobre las conductas manifiestas y las acciones: «Describe lo que sucede en esta situación». «¿A qué te refieres cuando mencionas los problemas laborales?». «¿Qué sueles hacer cuando sucede esto?». «¿Qué efectos produce esta situación sobre tu comportamiento?». «Describe lo que hiciste las últimas veces que ocurrió algo así». «Si se grabara esta escena, ¿qué acciones y diálogos recogería la cámara?». En algunas ocasiones el terapeuta puede estar interesado en completar la información que ha obtenido a través del autoinforme del sujeto con unos enfoques de evaluación más objetivos, como un role-play que se aproxime al problema o simule un entorno familiar para el cliente. Estas posibilidades adicionales de evaluación ampliarán el conocimiento que tiene el terapeuta sobre lo que hace o no hace el cliente en las situaciones conflictivas. Además, cuando estas observaciones se adjuntan a los datos de la entrevista, el terapeuta puede elaborar más hipótesis relativas a la manifestación del problema y a la posible respuesta al tratamiento. Cogniciones, creencias y diálogo interno. Durante los últimos años los terapeutas de casi todas las orientaciones han enfatizado la importancia de las cogniciones o los procesos simbólicos (Bandura, 1969; Ellis, 1984) contribuyendo, exacerbando o mejorando las situaciones problemáticas que presentan los clientes en la consulta. Las expectativas irracionales sobre uno mismo y sobre los otros con frecuencia se relacionan con situaciones como las imágenes molestas, las autoclasificaciones y autoenunciados y las distorsiones cognitivas. Las cogniciones 252 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN y los procesos simbólicos influyen sobre los problemas de diversos modos en opinión de Gambrill (1977, pp. 112-113): El miedo a los ascensores puede asociarse con imágenes realistas de un ascensor que se precipita hacia el suelo. La cólera puede fortalecerse mediante el recuerdo de algunas percepciones. Las autoclasificaciones pueden estar implicadas en las reacciones problemáticas. Un cliente puede experimentar un estado de ánimo inusual y atribuirlo a una enfermedad mental. Puede sensibilizarse mucho a la ocurrencia de tales estados y puede etiquetar algunos que sólo son similares como indicadores de que <<Se está volviendo loco». Un cliente depresivo puede formular pocas autoevaluaciones positivas y una gran cantidad de autoenunciados punitivos. Las distorsiones cognitivas pueden incluir inferencias arbitrarias formulando conclusiones en ausencia de cualquier evidencia o en contradicción directa con la misma, las magnificaciones exageran el significado de un acontecimiento, la sobregeneralización es el proceso mediante el cual un acontecimiento único se considera como indicativo de la incompetencia total y el razonamiento dicotómico que enfatiza las diferencias polares (Beck, 1970) ... [AdemásJ, se asume que hay una estrecha relación entre la naturaleza de los autoenunciados y la conducta abierta; una persona que tiene éxito en una situación dada tiene un diálogo interno diferente de quien no tiene éxito en la misma situación. Los clientes que se quejan de ansiedad y depresión a menudo suelen disponer de diálogos internos que consisten en la anticipación de consecuencias adversas». Cuando el componente cognitivo es un elemento muy fuerte del problema, parte del tratamiento resultante suele estar dirigido hacia este componente e implica la modificación de las ideas y creencias irracionales y las distorsiones o malinterpretaciones cognitivas. Todos los clientes no procesan las cogniciones del mismo modo, por lo tanto el terapeuta debe prestar atención a cómo se manifiesta este componente en cada cliente y responder de acuerdo con ello. Por ejemplo, algunos clientes pueden referirse sin ninguna dificultad al término ideas irracionales; otros, particularmente los adolescentes, parecen sentirse ofendidos por dicha terminología y prefieren otras expresiones (Baker, 1981). Los clientes que procesan la información kinestésicamente pueden tener grandes dificultades para examinar el componente cognitivo porque ellos normalmente no «piensan» de ese modo. Por el contrario, las personas que procesan visualmente pueden ofrecer cogniciones a modo de imágenes o fotografías. Por ejemplo, si usted pregunta -<<¿En qué sueles pensar cuando sucede esto?», el cliente puede contestarle «Veo a mi mujer acostándose con otro individuo». La capacidad imaginativa puede proporcionar una evaluación adicional muy útil con tales clientes. Los clientes que procesan según la modalidad auditiva pueden manifestar cogniciones como «hablar conmigo mismo» o «decirme a mí mismo» y probablemente pueden verbalizar una cadena de diálogo interno relacionado con el problema. La evaluación del componente cognitivo se dirige hacia el examen de la presencia de creencias e imágenes racionales e irracionales relacionadas con el problema identificado. Las creencias irracionales necesitarán modificarse posteriormente. Las creencias racionales serán útiles durante la intervención. Aunque las creencias irracionales pueden adquirir muchas formas, las más dañinas parecen las relacionadas con los «deberías» relativos a uno mismo, a los otros, a las relaciones, al trabajo, etc. La tendencia a «catastrofizar» las situaciones que no salen como ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 253 se esperaba, los «estandars perfeccionistas» sobre nosotros mismos y sobre otros y la «extemalización» o tendencia a pensar que los aconteciffiientos externos son responsables de nuestros sentimientos y problemas. El terapeuta deseará también estar al corriente de la presencia de distorsiones o malinterpretaciones cognitivas como la sobregeneralización, la exageración y la extracción de conclusiones sin datos que las Confirmen. Por último, es importante señalar qué «dicen» o «piensan» los clientes para sí y cómo se relaciona esto con el problema identificado. Algunas propuestas para evaluar estos aspectos del componente cognitivo del problema identificado son: «¿Qué pensamientos [o imágenes] que contribuyen al problema sueles tener?¿ Qué lo empeoran?, ¿qué lo mejoran?». «Complete las siguientes frases .. ». Yo debería .. La gente deberla .. Mi marido [o madre o hijo ... ] deberla ... El trabajo [o la escuela] debería .. El sexo deberla .. «Cuando algo no sale como tú querlas o esperabas que lo hiciera, ¿cómo te sueles sentir?». «¿Qué datos tienes para seguir manteniendo estos pensamientos o creencias?». «¿En qué piensas cuando sucede esto?». «¿Podrías describir qué tipo de pensamientos o imágenes pasan por tu mente cuando ocurre esto?». «¿Qué te dices a tí mismo cuando ocurre algo así?». «¿Qué te dices a tí mismo cuando no ocurre [o cuando te sientes mejor .. ]?». «Pongámonos en la situación. Imagínate que estás algo molesto contigo mismo. Ahora repasa la escena y cuéntame las imágenes que pasan por tu mente. Dime como se cambian las escenas [o los pensamientos o el diálogo], ¿qué te dices a tí mismo cuando sobreviene la escena?». Contexto: Lugar, tiempo y acontecimientos concurrentes. Las conductas problemáticas suceden en un contexto social y no en aislamiento. Evidentemente, con frecuencia es el contexto que rodea a la conducta o la forma en que una conducta se vincula con diversas situaciones, lugares o sucesos lo que determina que dicha conducta sea o no un «problema». Por ejemplo, no es problema desvestirse en casa, pero la misma conducta en una calle de una ciudad occidental sería denominada «exhibicionismo». En algunas otras esta misma conducta podría ser más común y no sería considerada anormal o desajustada. Lazarus asegura que «si el terapeuta está realmente interesado en promocionar los cambios constructivos en un cliente ... es fundamental que primero conozca los detalles del contexto en el que ocurren dichas conductas» (1976, p. 25). Analizar el contexto que rodea al problema influye en la evaluación y también en la intervención porque el entorno cultural, el estilo de vida y los valores de un cliente pueden influirsobre la opinión que éste tiene del problema y también el enfoque del tratamiento para su resolución. Como señala Gambrill, «las normas existentes en los subgrupos raciales o culturales pueden ampliar o limitar las posibilidades del cambio» (1977, p. 118). Evaluar el contexto que rodea al problema es importante también porque la mayoría de los problemas son «específicos de la situación» - es decir, están 254 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN ligados a ciertos sucesos y situaciones y surgen en ciertos lugares durante algunos momentos. Por ejemplo, los clientes que dicen «Estoy acorralado» o «No soy asertivo», no quieren decir que siempre están acorralados o son no asertivos sino que en ciertas situaciones o momentos se comportan de tal modo. Es necesario que el terapeuta no refuerce la noción o creencia del cliente de que el sentimiento, la cognición o la conducta son omnipresentes. De lo contrario los clientes tenderán a adoptar la identidad del problema y se considerarán poseedores de rasgos particulares como el «nerviosismo», la «ansiedad social» o la «falta de asertividad», e incorporarán el problema a su estilo de vida y a su funcionamiento diario. Al evaluar los factores conductuales asociados al problema, usted estará interesado en localizar: 1. Cualquier afiliación cultural, étnica o racial o valor asociado a estas afiliaciones y el modo en que afectan sobre la percepción del problema que tiene el cliente y sobre la modificación del mismo. 2. Situaciones o lugares donde ocurre el problema y las situaciones donde no ocurre (dónde ocurre y dónde no ocurre). 3. Momentos en los que aparece el problema y momentos en los que no aparecen (cuándo aparece y cuándo no). 4. Sucesos concurrentes , acontecimientos que normalmente ocurren al mismo tiempo o muy cerca del problema. Esta información es muy importante porque algunas veces sugieren un patrón o cadena de acontecimientos significativos relacionados con el problema y de los cuales no es consciente el cliente o no los manifiesta por iniciativa propia. Algunas propuestas para obtener información sobre los componentes contextuales del problema son: «¿Te sientes o estás vinculado a alguna cultura o grupo étnico particular? [Además de las visibles, no se deben pasar por alto otras como italiano, americano, sudamericano, inglés ... ]. Si la respuesta es afinnativa ¿Cómo afectan los valores de este grupo sobre la opinión que tienes del problema? ¿Cómo afectan esos valores a lo que deseas modificar en el problema?». «Describe algunas situaciones en las que no se presenta este problema>>. «¿En qué situaciones no se presenta?». «¿Cuándo se presenta nonnalmente?». «¿Puedes señalar algunos momentos del día [semana, mes, año l en los que la probabilidad de aparición es mayor [o menor]?». «¿El mismo acontecimiento se presenta en otros momentos o en otros lugares?». «Describe un día típico en el que te sientes 'acorralado'». «¿Eres consciente de otros acontecimientos que suceden al mismo tiempo que el problema?». Además de la información obtenida mediante el autoinforme oral del cliente durante las entrevistas de evaluación, algunas veces el terapeuta y también el cliente pueden obtener una mejor idea del contexto que rodea al problema mediante el ejercicio de una auto-observación. Relaciones y Jos otros significativos. Del mismo modo que los problemas se vinculan a determinados momentos, lugares o acontecimientos, a menudo se hallan ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 255 ligados también a la presencia o ausencia de algunas personas. Las personas que rodean al cliente pueden provocar o exacerbar un problema. Alguien que se ausenta temporal o definitivamente de la vida del cliente puede tener el mismo efecto. Evaluar las relaciones del cliente con otras personas es un apartado importante de_ muchas orientaciones terapéuticas como la teorías dinámicas, la teoría adleriana, la teoría de sistemas familiares y la teoría conductual. Los problemas interpersonales pueden presentarse por falta de otros significativos en la vida del cliente o por la forma en que el cliente se relaciona con los otros o por la forma en que los otros significativos responden al cliente. Gambrill ( 1977, p. 109) señala que «el refuerzo social de los otros significativos puede ser un factor de mantenimiento importante [en un problema], incluso aunque no estuviera presente las primeras veces que se produjeron las reacciones problemáticas». Las reacciones negativas de los otros o la falta de refuerzo social puede desanimar al cliente a solicitar ayuda o a intentar un cambio Otras personas implicadas en el problema a menudo tienden a perder su rol. Puede ser útil para al terapeuta conocer al resto de las personas implicadas en el problema, saber cómo perciben estos el problema y lo que podrían ganar o perder estos si se produce un cambio. Como señala Gambrill (1977), tales personas pueden anticipar efectos negativos en la mejoría de un problema y encubiertamente tratar de sabotear los mejores esfuerzos del cliente. Por ejemplo, un marido puede reconocer verbalmente «igual salario y oportunidades» y secretamente tratar de impedir que su esposa ascienda por temor a que gane más dinero que él o a que encuentre más satisfactorias e interesantes sus nuevas oportunidades laborales que la relación de ambos. Otras personas pueden influir también sobre la conducta de un cliente sirviéndole de modelo (Bandura, 1969). A este respecto, las personas que los clientes consideran importantes pueden tener un gran efecto motivacional sobre los clientes. A continuación se incluyen algunas guías para la evaluación del componente relacional del problema: «¿Cuántas relaciones cercanas o amigos importantes tienes en este momento de tu vida?». «¿Qué efectos producen los otros significativos en tu vida?». «¿Quién más está implicado junto contigo en este problema? ¿Cómo están implicadas estas personas? ¿Cuáles podrían ser sus reacciones si resuelves este aspecto?». «¿De quién crees que aprendiste a actuar o pensar de este modo?». «¿Qué personas presentes en tu vida actual producen el mayor impacto positivo sobre tí? ¿Y el mayor impacto negativo?». · «¿Qué personas ausentes en tu vida actual producen el mayor impacto positivo sobre tí? ¿Y el mayor impacto negativo?». «¿Qué persona conoces y respetas que maneja este aspecto como a tí te gustaría hacerlo?». Identificar Antecedentes Usted puede recordar del Capítulo 7 que normalmente existen ciertas cosas que suceden antes o después del problema y que contribuyen en su aparición. En otras palabras, las personas no nacen sintiéndose deprimidas o considerándose inapro- 256 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA EN1REVISTA DE EVALUACIÓN piadas. Otros acontecimientos pueden contribuir al problema manteniendo, fortaleciendo o debilitando las conductas, pensamientos y sentimientos problemáticos. Gran parte del proceso de evaluación consiste en explorar las variables contribuyentes que preceden al problema (antecedentes) y los acontecimientos que se presentan después del mismo (consecuencias) que de algún modo influyen o mantienen la conducta. Como señalábamos en el apartado referente al modelo ABC, en el caso de las conductas problemáticas, las fuentes antecedentes y también las consecuencias varían en función de los clientes y pueden ser afectivas, somáticas, conductuales, cognitivas, contextuales o relacionales. Los antecedentes son sucesos internos y externos que ocasionan o provocan las conductas problemáticas y determinan la mayor o menor probabilidad de su presentación. Algunos antecedentes ocurren inmediatamente antes que el problema; otros pueden haberse presentado mucho tiempo atrás. Al asistir a los clientes en el examen de los antecedentes del problema, usted debería estar especialmente interesado en descubrir ( 1) qué condiciones corrientes (manifiestas o encubiertas) preceden al problema y aumentan la probabilidad de su ocurrencia, (2) qué condiciones corrientes (manifiestas o encubiertas) preceden al problema y disminuyen la probabilidad de su aparición y (3) qué condiciones previas o sucesos desencadenantes se producen e influyen aún sobre el problema. Algunos ejemplos de guías que permiten identificar los antecedentes categorizados según las siete fuentes descritas en el Capítulo 7 son: Afectiva «¿Qué sientes normalmente antes de que ocurra esto?». «¿Cuál fue la primera vez que te sentiste así?». «¿Cuáles son los sentimientos que ocurren antes del problema, lo intensifican y favorecen su constancia?». «¿Existen otros sentimientos acumulados o no concluidos pertenecientes al pasado y que afectan a este problema?». Somática «¿Qué sucede en tu interior justo antes de que aparezca esta situación?». «¿Eres consciente de alguna sensación particular en tu cuerpo anterior al problema?». Conductual «Si fotografiáramos la escena, ¿qué acciones y diálogos registraríamos antes de que esto ocurra?». «¿Qué sueles hacer nonnalmente antes de que esto ocurra?». «¿Puedes pensar en algo que haces que pueda favorecer o disminuir la presencia de este problema?>>. Cognitiva «¿Qué tipo de imágenes sueles tener antes de que ocurra esto?». «¿En qué sueles pensar antes de este acontecimiento?». «¿Qué te dices a tí mismo cuando esto ocurre?». Contextual «¿Te ha sucedido esto mismo alguna otra vez?». «¿Cuándo sucedió?». ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 257 «¿Dónde y cuándo sucedió por primera vez?». «¿Qué relación encuentras entre estos hechos y el problema actual?». «¿Bajo qué circunstancias ocurrió este problema por primera vez?>>. «¿Tus inclinaciones o valores culturales ejercen alguna influencia sobre e! prob!eina?, ¿aumentan o disminuyen las probabilidades de su aparición?». Relacional «¿Puedes identificar alguna persona en particular que parezca provocar este problema?». «¿Con qué persona sueles estar inmediatamente antes de que se produzca este problema?». «¿Existe alguna persona o relación vinculada al pasado que siga influyendo en la actualidad sobre tu problema?». Identificar Consecuencias Recordará del Capítulo 7 que las consecuencias son acontecimientos internos o externos que influyen sobre la conducta problema manteniéndola, fortaleciéndola y aumentándola o debilitándola y disminuyéndola. Las consecuencias ocurren después de producirse la conducta problema y se diferencian de los resultados o efectos de la misma porque las consecuencias producen una influencia directa sobre el problema, bien manteniéndolo o bien debilitándolo de algún modo. Al asistir a los clientes para que se examinen las consecuencias usted estará interesado en descubrir los acontecimientos internos y externos que mantienen y fortalecen la conducta problema así como aquellos acontecimientos que la debilitan y disminuyen. A continuación encontrará algunos ejemplos de guías que le permitirán identificar las consecuencias distribuidas en las seis categorías descritas en el Capítulo 7: Afectiva «¿Cómo te sientes después de ?». «¿Cómo afecta sobre el sentimiento este problema (por ejemplo. lo mantiene, lo elimina)?». «¿Eres consciente de algún sentimiento o emoción en particular que sueles tener después del problema y que lo fortalece o debilita?>>. Somática «¿Se produce alguna sensación orgánica después de presentarse el problema? ¿Colabora en su fortalecimiento o eliminación?». «¿Puedes pensar en algo físico --enfennedad, dieta, ejercicio. etc.- que parece seguir al problema? ¿Cómo influye sobre él?». Conductual «¿Qué sueles hacer después del problema y cómo afecta esto sobre el mismo?>). <<¿Puedes identificar algún patrón de conducta particular que ocurra después de ésto? ¿Cómo colaboran dichos patrones en el mantenimiento o desaparición del problema?». Cognitiva «¿Cuando pasa esto, en qué sueles pensar?». «¿Qué sueles imaginarte/ decir a tí mismo, cuando ya ha finalizado esto?». «¿Hay algunos pensamientos o imágenes típicas que se te presenten después y que fortalezcan o debiliten el problema?». 25 8 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN Contextual «¿Qué sucedió después?». <1¿Nonnalmente, cuándo desaparece o finaliza el problema?, ¿cuándo empeora?, ¿cuándo mejora?». «¿Puedes identificar algunos lugares, momentos o acontecimientos particulares que aparecen favorecer el mantenimiento o la reducción del problema?». Relacional «¿Puedes identificar alguna persona en particular que influya sobre el problema?». «¿Puedes pensar en alguna reacción específica de otras personas y que se presenten inmediatamente después del problema? ¿En qué medida afectan al problema estas reacciones?». Identificar los Logros Secundarios: Un Caso Especial de las Consecuencias Como señalábamos en el Capítulo 7, en ocasiones los clientes tienen un «interés encubierto» por mantener el status quo del problema que les proporciona otras «recompensas». Por ejemplo, un cliente con sobrepeso puede tener dificultades para perderlo no porque sus hábitos de ingesta y ejercicio físico sean inalterables sino porque el peso extra le ha permitido evitar o eludir situaciones como las nuevas relaciones sociales o las relaciones sexuales y le ha permitido establecer un estilo de vida tranquilo y seguro que es reacio a abandonar (Fishman & Lubetkin, 1983). Un niño que molesta en clase continuamente puede ser igualmente reacio a dejar de proceder de ese modo porque su conducta, aunque implique una pérdida de privilegios, le proporciona el estatus del «payaso de clase», que le permite obtener mucha atención y refuerzo de sus compañeros. Siempre es muy importante examinar con los clientes las «recompensas» o los beneficios secundarios que pueden estar obteniendo a través del problema porque a menudo durante la fase de intervención dichos clientes parecen «resistirse». En estos casos, la resistencia es un signo indicativo de que las «recompensas» se ven amenazadas (ver también Capítulo 20). Las recompensas más comunes incluyen dinero, atención de los otros significativos, satisfacción inmediata de necesidades, eliminación de responsabilidades, seguridad y control. Algunas preguntas que puede emplear para identificar los posibles logros secundarios son: «Lo bueno de es que ... ». «¿Qué sucedió después que te agradara?». «¿De lo que sucedió, qué te pareció desagradable?>>. «¿Tu problema te ha producido alguna vez algún tipo de ventajas?». «¿Cómo reaccionan los otros cuando haces esto?». «¿Cómo te ayuda este problema?». «¿Qué obtienes de esta situación que no obtengas de otras?». Explorar las Soluciones Previas Otro apartado importante de la entrevista de evaluación consiste en examinar qué aspectos ha intentado solucionar el cliente hasta el momento y con qué efecto. Esta información es importante por dos razones. En primer lugar porque le permite ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 259 evitar recomendaciones para resolver el problema que se añadan al «más del mismo tipo». En segundo lugar, algunas veces las soluciones probadas por el cliente han generado nuevos problemas o han empeorado los ya existentes (ver también Capítulo 20). Fish, Weakland y Sega! (1982, pp. 13-14) explican cómo los esfuerzos de los clientes para resolver sus problemas son a menudo origen de otros problemas: Los problemas se inician en alguna dificultad vital corriente, los cuales nunca escasean. Esta dificultad se puede originar a partir de un hecho inusual o fortuito. De todos modos, normalmente, el origen tiende a ser una dificultad corriente asociada a una de las transiciones regularmente experimentadas en el curso de la vida -matrimonio, nacimiento de un hijo, inicio de la escuela~ .... La mayoría de las personas sobrellevan tales dificultades de forma razonablemente adecuada -la perfección no es usual ni necesaria- y esas no recibimos en nuestra consulta. Pero para que una dificultad se convierta en problema sólo es necesario completar dos condiciones: (1) no se soporta bien la dificultad y (2) cuando no se resuelve la dificultad, más se desea dicha «solución». Entonces la dificultad original ascenderá mediante un proceso de círculo vicioso al nivel de problema, cuya magnitud y naturaleza pueden tener poca similitud aparente con la dificultad original. Algunas propuestas que usted puede emplear para identificar las soluciones previas son: «¿Cómo has manejado este y otros problemas anteriormente? ¿Cuál fue el efecto?, ¿Qué determinó su éxito o su fracaso?». «¿Cómo has intentado resolver este problema?». «¿Qué has hecho para mejorar este problema?». Identificar las Destrezas de Manejo, Capacidades y Medios del Cliente Cuando los clientes acuden a consulta, normalmente se hallan en contacto con su dolor y con frecuencia sólo con su dolor, consecuentemente su perspectiva es muy limitada y les cuesta creer que disponen de medios internos o externos que les permitan manejar su dolor con más efectividad. En la entrevista de evaluación, es conveniente prestar atención no sólo a las molestias sino también a los recursos positivos (que frecuentemente se hallan enmascarados por el dolor). Esto persigue varios propósitos. En primer lugar transmite esperanza a los clientes porque, a pesar de su malestar psicológico, disponen de recursos internos que pueden emplear para producir un resultado diferente. En segundo subraya la globalidad, el cliente es más que su «problema». En tercer lugar, proporciona información al terapeuta sobre los posibles problemas que pueden aflorar durante la intervención. Por último, la información sobre el «historial de éxitos» del pasado del cliente puede ser aplicable a los problemas cotidianos. Dicha información puede ser especialmente útil para planificar las estrategias de intervención, las cuales pueden tomar como base el repertorio de destrezas para resolver problemas que ya dispone el cliente. La información que debe obtenerse en este área incluye: 1. Valores conductuales y destrezas de resolución de problemas, ¿en qué momentos emplea el cliente las conductas adaptativas en vez de la conducta 260 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN problema? A menudo esta información puede obtenerse preguntando por los «opuestos», por ejemplo, «¿Cuándo no te comportas de esa forma?» (Lazarus, 1981). 2. Destrezas cognitivas de manejo, tales como el acercamiento racional a las situaciones, la capacidad para discriminar entre el pensamiento racional e irracional, la atención selectiva y el feedback de las distracciones y la presencia del manejo de los «autoenunciados» (Meichenbaum & Cameron, 1983). 3. Destrezas de autocontrol y automanejo conllevan la capacidad general del cliente para soportar la frustración, para asum,ir responsabilidades, para autodirigirse, para controlar la conducta problema mediante consecuencias de autorrefuerzo o de autocastigo y para percibirse a sí mismo en estado de control más que como víctima de circunstancias externas (Gambrill, l 977; Lazarus, 1981). Las siguientes propuestas pueden resultarle útiles para identificar estos recursos o destrezas de los clientes: «¿Qué destrezas o capacidades tienes que puedan ayudarte en esta circunstancia?». «Describe una situación en la que no te afecte este problema». «¿Qué medios puedes emplear para resolver esta situación?)). «¿Cuándo no te comportas de este modo?)). «¿Qué tipo de pensamientos o autodiscurso te permite sobrellevar esta situación?)). «¿En qué situaciones te resulta relativamente fácil manejar o controlar esta reacción o conducta?>1. «¿En qué medida puedes hacer algo por tí mismo de forma autodirigida y sin tener que depender del empuje de otros para hacerlo?». «¿Con qué frecuencia haces cosas premiándote a tí mismo de algún modo?>1. «¿Con qué frecuencia haces cosas castigándote a tí mismo de algún modo?». Examinar la Percepción que tiene el Cliente del Problema La mayoría de los clientes disponen de su propia percepción o explicación de su problema. Es importante elicitar esta información durante las sesiones de evaluación por múltiples razones. En primer lugar, añade información para Ja mejor comprensión del problema. El terapeuta puede controlar los aspectos del problema que están subrayados y los que se ignoran durante la evaluación que hace el cliente de este aspecto. En segundo lugar, este proceso proporciona al terapeuta una información valiosa sobre la «posición del cliente», un concepto que describimos en detalle en el Capítulo 20. En pocas palabras definimos la posición del cliente como las creencias o valores muy arraigados en él, en este caso sobre la naturaleza del problema (Fisch et al., 1982). Normalmente los clientes aluden a dichas "Posiciones» en el curso de la exposición de sus percepciones del problema. Ignorar la posición del cliente puede implicar que cuando el terapeuta proponga una es- ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 261 trategia, ésta se enfrente a la resistencia del cliente (Fisch et al., 1982). Usted puede conseguir que el cliente describa su opinión del problema con brevedad pidiéndole sólo que dé un título de una línea al problema como si fuera una película, una obra de teatro o un libro. Otra forma de conocer la percepción que el cliente tiene del problema es la que recomienda Lazarus ( 1981) y que consiste en describir el problema con una sola palabra y después introducir dicha palabra en una frase. Por ejemplo, un cliente puede decir «culpable» y posteriormente «Me siento culpable de haber sido infiel». El mismo cliente puede titular su problema como «Atrapado entre dos Amantes». Esta técnica también es muy útil para trabajar con niños que normalmente tienen mucha facilidad para pensar en términos de títulos y palabras sin meditar en exceso. Algunas propuestas que nos pueden conducir a identificar y describir la percepción del problema son: «¿Cómo entiendes tú este aspecto?». «¿Cómo te explicas este problema?>>. «¿Qué significa este problema para tí?». «¿Cuál es tu análisis o interpretación del problema?». «Da un título a tu problema». «Describe este aspecto en una sola palabra». Confirmar la Frecuencia, Duración y Gravedad del Problema También es útil determinar la intensidad del problema. Es decir, usted está interesado en comprobar cuánto afecta el problema al cliente y a su funcionamiento diario. Por ejemplo, si un cliente dice «Siento ansiedad», ¿el cliente quiere decir mucha o poca ansiedad? ¿Esta persona está ansiosa todo el tiempo o sólo en algunos momentos? ¿Afecta la ansiedad sobre alguna otra actividad diaria como la alimentación, el sueño o el trabajo? Se pueden evaluar dos tipos de intensidad: el grado de intensidad o gravedad del problema y la frecuencia (cuántas veces) o la duración (cuánto tiempo) del problema. Grado de intensidad del problema. A menudo puede ser conveniente obtener la valoración subjetiva del cliente del grado de incomodidad, estrés o intensidad del problema. El terapeuta puede utilizar esta información para determinar en qué medida el problema afecta al cliente y si el cliente parece estar incapacitado o inmovilizado por él. Como podrá recordar del Capítulo 7, evaluar la gravedad de los estresores en la vida del cliente es parte de un sistema de clasificación diagnóstica multiaxial. Para evaluar el grado de intensidad del problema, el terapeuta puede formular preguntas como: «Dices que sientes ansiedad. En una escala de l a 10, donde 1 es muy tranquilo y 10 es muy ansioso, ¿dónde estarías tú?». «¿Cómo interfiere este problema en tus actividades diarias?». «¿De qué forma se vería afectada tu vida si este problema no se resolviera en un año?». 262 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN Al evaluar el grado de intensidad, usted busca una respuesta del cliente que indique cuán fuerte, omnipresente o molesto parece ser el problema. Frecuencia o duración de las conductas problemáticas. Al preguntar por la frecuencia o la duración, su propósito es que el cliente identifique durante cuánto tiempo (duración) o cuántas veces (frecuencia) ocurren las conductas problemáticas. Los datos sobre la frecuencia y duración del problema antes de aplicar alguna estrategia de intervención se denominan «datos de línea base». Los datos de la línea base proporcionan información sobre la extensión presente del problema. Posteriormente también pueden ser usados para comparar la evolución del problema desde que empieza a introducirse alguna estrategia terapéutica (ver también el apartado correspondiente a la evaluación en el Capítulo 10). Para obtener esta información puede preguntar al cliente: «¿Con qué frecuencia ocurre esto?». «¿Cuántas veces le sucede esto?». «¿Durante cuánto tiempo permanece contigo este sentimiento?». «¿Cuánto dura esto a lo largo de un día?». TABLA 8.2. 11 categorías de evaluación de problemas. l. Propósitos de la evaluación Il. Tipo de problemas III. Priorización de los problemas IV, V, VI, VII. Identificación de: Antecedentes VIII. IX. X. XI. Conductas problemáticas Afectiva Afectiva Somática Somática Conductual Conductual Cognitiva Cognitiva Contextual Contextual Relacional Relacional Soluciones previas Destrezas de manejo Percepciones del problema que tiene el cliente Frecuencia, duración y gravedad del problema Consecuencias beneficios secundarios (recompensas) Afectiva Somática Conductual Cognitiva Contextual Relacional Algunos clientes pueden comentar con facilidad la gravedad, frecuencia y duración de la conducta problema en el transcurso de la entrevista de evaluación. Sin embargo muchos clientes pueden ser inconscientes del número de veces que ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 263 surge el problema, su duración o su intensidad. La mayoría de los clientes pueden dar una infonnación más exacta de la frecuencia y la duración después de haber auto-observado las conductas problemáticas y haberlas registrado por-escrito. Más adelante en este capítulo se comenta el uso de registros escritos para complementar los datos de la entrevista. En la Tabla 8.2 se resumen las 11 categorías de la evaluación del problema. Esta tabla puede servirle para conceptualizar y resumir los tipos de información que deben extraerse de las entrevistas de evaluación. LIMITACIONES DE LAS GUÍAS DE ENTREVISTA PARA LA EVALUACIÓN DE PROBLEMAS En opinión de Lazarus (1973, p. 407), «la identificación defectuosa de problemas ... es probablemente el mayor obstáculo de una terapia satisfactoria». Como se ha mencionado anteriormente en este capítulo, el modelo ABC para el examen de los problemas del cliente se refleja en las guías de evaluación de problemas que se presentan en este capítulo. Las guías son simplemente instrumentos que puede emplear el terapeuta para obtener cierto tipo de información. Están diseñadas para ser empleadas como un «mapa de carreteras» y proporcionar cierta dirección a las entrevistas de evaluación. Sin embargo las guías por sí solas constituyen una base insuficiente para la evaluación del problema porque representan como mucho sólo la mitad del proceso: las respuestas del terapeuta. La otra parte del proceso se refleja mediante las respuestas que estas guías generan en el cliente. Una evaluación completa del problema implica no sólo preguntar las cuestiones correctas sino también sintetizar e integrar las respuestas del cliente. Una buena forma de sintetizar las respuestas del cliente durante las entrevistas de evaluación consiste en utilizar todas las destrezas fundamentales presentadas anteriormente en este libro. Piense del siguiente modo: En una entrevista de evaluación, usted simplemente complementa sus destrezas básicas con algunas guías específicas que están diseñadas para obtener ciertos tipos de infonnación. Muchas de sus guías serán sólo preguntas abiertas, sin embargo las entrevistas de evaluación tampoco deberían desintegrarse y convertirse en interrogatorios o sesiones de pregunta-y-respuesta. Usted puede obtener información y dar significado a esa información mediante otras respuestas verbales como la síntesis, la clarificación, la confrontación y la reflexión. Es muy importante clarificar y reflejar la información que recibimos del cliente antes de pasar a otra pregunta. FORMACIÓN DE HIPÓTESIS SOBRE EL PROBLEMA Durante el proceso de la evaluación y también después de ésta, el terapeuta elabora constantemente opiniones, sospechas o hipótesis sobre lo que sucede al cliente y sobre el problema de éste. También se elaboran hipótesis sobre las re- 264 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN laciones funcionales entre el problema, los antecedentes y las consecuencias y sobre la «posición del cliente» y sus destrezas de manejo porque estas «suposiciones elaboradas» proporcionan claves importantes para adoptar decisiones valiosas sobre el tratamiento. El terapeuta confía en toda la información que se ha obtenido durante la evaluación, incluyendo la de las entrevistas, el historial, la auto-observación, los inventarios, etc. En este momento es también útil la intuición del terapeuta para integrar todas las piezas. Como ejemplo de este proceso presentamos algunas ideas sobre «el caso de Joan», basados en la descripción del caso, una entrevista diálogo y un registro de auto-observación que se presentará más adelante. El problema que presenta Joan con respecto a las dificultades en las clases competitivas como las matemáticas se mantiene mediante su nerviosismo, mediante la presión que ha sentido de sus padres, por el hecho de ser mujer y por los estereotipos que ha adoptado y por su tendencia general a subvalorarse. El problema se mantiene mediante la atención que recibe de su profesor de matemáticas quien incluso le perdona el hecho de no realizar las tareas, y mediante sus escasas expectativas, los pensamientos irracionales y los falsos conceptos sobre sí misma. Un segundo beneficio en juego consiste en que si sigue obteniendo tan bajas calificaciones en su curso actual, el próximo curso no tendrá la necesidad de elegir las materias a estudiar, .lo cual es también uno de sus actuales problemas. Este segundo problema (dificultad para adoptar decisiones independientes) se mantiene a través de las bajas expectativas que tiene de sí misma y la falta de confianza en su capacidad para tomar decisiones. Se mantiene por el deseo de agradar a sus padres, por la falta de oportunidades para tomar decisiones y quizá por las reacciones parentales negativas cuando en el pasado ha adoptado alguna decisión independiente. Otro beneficio secundario puede ser que este problema le impide adoptar muchos riesgos y tener confianza en sí misma y le permite depender de otros para obtener seguridad y protección. (Otro punto de vista desde una orientación terapéutica alternativa sería que este problema le permite mantenerse en el estado de ego de Niño, lo que está muy reforzado por sus padres quienes transaccionan con ella desde un estado Parental en vez deAdulto. Otra interpretación alternativa es que nunca ha aprendido o se ha enfrentado a asumir autorrefuerzo sino que se ha limitado al refuerzo ambiental, lo cual está creando un conflicto de tira y afloja para ella). La información obtenida de la entrevista sugiere que ella considera su problema como una prolongación del aspecto referente a la toma de decisiones, como algo que ella no puede hacer en vez de algo que escoge no hacer. Al mismo tiempo parece ser algo dependiente y ha demostrado los pasos y procesos requeridos para manejar con éxito una clase. Esta infonnación puede ser útil para seleccionar las estrategias convenientes para su dependencia y también para incluir las destrezas cognitivas y conductuales de manejo que ha empleado con éxito en algunas situaciones. Su tenacidad y destrezas de manejo serán beneficiosas durante la intervención. Algo más difícil será aplicar estrategias que le obliguen a confiar en sí misma y asumir más responsabilidad y autodirección sin amenazar sus «recompensas» actuales de dependencia y refuerzo externo. En el apartado de la postevaluación tendrá la oportunidad de elaborar hipótesis sobre el cliente basándose en la información obtenida en la entrevista de evaluación. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 265 REGISTROS ESCRITOS Normalmente, desde el momento en que un cliente solicita una cita se inicia alguna forma de registro escrito. En un principio se apuntan los datos de identificación del cliente, los días de consulta, las cancelaciones, etc. A continuación se registra la sesión de entrevista inicial. Al escribir un registro o un historial es importante evitar las etiquetas, la jerga y las inferencias. Trate de ser tan específico como le sea posible. No haga evaluaciones gratuitas o valoraciones clínicas sin la documentación necesaria. Por ejemplo, en vez de apuntar «Este es un cliente homicida», escriba preferentemente «Este cliente manifiesta tener frecuentemente (al menos dos veces al día) fantasías de matar a una víctima anónima o no identificada» o en vez de «El cliente está desorientado», «El cliente no puede recordar dónde está, por qué está aquí, qué día es y qué edad tiene». Es importante también guardar los registros de las siguientes sesiones terapéuticas y de los progresos del cliente. Estos aspectos pueden registrarse en formularios estandarizados como el Plan de Tratamiento Individualizado del Cliente (Tabla 8.3) o de forma narrativa. Normalmente, las anotaciones del tratamiento son breves y subrayan sólo las principales actividades de cada sesión y el progreso o mejoría del cliente (o la falta de él). Estas anotaciones se inician durante el ingreso y progresivamente se va añadiendo la información correspondiente a cada entrevista de evaluación. También se incluyen los progresos terapéuticos, los objetivos marcados, las estrategias de intervención y la mejoría del cliente. En este caso también es recomendable evitar siempre las etiquetas e inferencias en los registros escritos. También es importante incluir cualquier detalle que pueda tener consecuencias éticas o legales, especialmente los hechos de manejo de casos. Por ejemplo, con un cliente que manifiesta depresión y fantasías suicidas será importante anotar que usted ha evaluado la posibilidad de suicidio y cuales han sido los resultados, si lo ha consultado con su supervisor y si hace algo más para manejar este caso de forma diferente como visitar al cliente con más frecuencia o establecer un contrato con él. TABLA 8.3. Plan de Tratamiento Individualizado del Cliente. Nombre del c l i e n t e - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Fecha _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Diagnóstico DSM-IIl-R Ejel _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Eje!l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Eje IV 111 -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ Eje __ ________ ___ Eje V - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Problemas identificados l. -_ -_ --_ -_ --_ -_ --_ -_ --_ -_2. ___ ___ ___ ___ ___ 3. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ 4. -_ -_ --_ -_ --_ -_ --_ -_ --_ -_ -_5. __-_ __-_ __-_ __-_ __ 266 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN Problemas antecedentes Pl"~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~- P2 P3 P4 P5 Problemas consecuentes PI -~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ P2_~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ P3~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ P4_~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ p5_~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Objetivos del Tratamiento PI -~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--~~~ P2~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ P3~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ p4_~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ P5~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Estrategias de Intervención y Modalidades de Tratamiento PI~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ P2~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ p3_~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ P4~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ P5~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Evaluación A. Pronóstico de duración del tratamiento - - - - - - - - - - - - - - - B. Método para evaluar el proceso de tratamiento------------C. Método para evaluar los objetivos y los resultados del tratamiento _ _ _ _ __ •p significa problema; PI se refiere a # 1 bajo «problemas identificados>>, P2 a #2, etc. Adaptado de un formulario elaborado por Albert Scott y Karen Scott. Reproducido con el penniso de los mismos. EVALUACIÓN DE LA AUTO-OBSERVACIÓN DEL CLIENTE Los datos que proporciona el cliente durante la entrevista pueden complementarse con la auto-observación del cliente fuera de la entrevista. La auto-observación puede definirse como el proceso de observar algunos aspectos específicos de uno mismo y de la interacción de uno mismo con los otros y con el medio. Cuando se emplea la auto-observación como instrumento de evaluación de problemas, se pide al cliente que registre por escrito sus observaciones. Estas notas pueden apuntarse en un registro (Schwartz & Goldiamond, 1975) o en una hoja de registro. Uno de los objetivos de la auto-observación es ayudar al terapeuta y al cliente a obtener información sobre lo que ocurre realmente con respecto al problema y en los entornos reales. Otro objetivo es validar la precisión de los informes verbales ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 267 del cliente durante las entrevistas. Como señala Linehan (1977, p. 45), algunas veces la descripción que hace el cliente durante la entrevista no responde al informe completo de los acontecimientos, o la forma de describir del cliente difiere de la forma en que los experimenta. La auto-observación que hace el cliente de las situaciones y conductas problemáticas debería añadir más precisión y especificidad a la información comentada durante la entrevista. Consecuentemente, la autoobservación puede acelerar el tratamiento y aumentar las expectativas del cliente en favor del cambio (Shelton & Ackerman, 1974, p. 7). La auto-observación es también un modo útil de comprobar las hipótesis que se han formulado sobre el problema e identificar las relaciones entre distintas clases de sucesos como los pensamientos, los sentimientos y las conductas (Hollon & Kendall, 1981). Como se ha mencionado anteriormente, un cliente puede registrar las observaciones en base a diversos tipos de registros escritos o registros. Para las diferentes observaciones que puede realizar un cliente durante la definición del problema se pueden emplear dos tipos de registros. Un registro descriptivo se utiliza para registrar los datos relativos a la identificación y selección de las características del problema. Un registro conductual se utiliza para registrar infonnación sobre las conductas problemáticas, sus antecedentes y consecuentes o la relación entre estas clases de sucesos referidos al problema. Registros Descriptivos En una sesión inicial con el cliente se puede introducir un simple registro descriptivo para saber qué, dónde y cuándo sucede al cliente (Schwartz & Goldiamond, 1975). Se puede emplear un registro descriptivo como el que se muestra en la Figura 8.1. El registro descriptivo es especialmente útil cuando el cliente encuentra problemas para identificar el problema o para seleccionar las situaciones problemáticas. Sin embargo, una vez que el problema haya sido identificado y seleccionado, el terapeuta y el cliente pueden descubrir que el registro conductual les resulta más útil durante la entrevista para definir los ABCs del problema. Página de _ __ HOJA DE REGISTRO DIARIO Día Hora Lugar FIGURA 8.1. Un registro descriptivo. Actividad Personas Conducta Observada 268 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN Registros Conductuales Los ABCs de una situación problemática y la intensidad del problema puede esclarecerse con la ayuda de la auto-observación del cliente de las conductas problemáticas, las condiciones contribuyentes y la frecuencia y duración de las conductas problemáticas. Toda esta información puede registrarse en un registro conductual, que consiste simplemente en la prolongación de un registro descriptivo. La Figura 8.2 es un ejemplo de un registro conductual para nuestra cliente Joan. También se pide a la cliente que registre la duración (durante cuánto tiempo) y la frecuencia (cuántas veces) aparece la conducta. Al establecer el nivel del problema en el momento actual constituimos la línea base, es decir, el punto o grado del problema antes de que se inicien las intervenciones terapéuticas. La línea base puede servir en un principio para establecer la dirección y el grado de cambio deseado por el cliente. Esta información, como se verá en el Capítulo 9, es fundamental para establecer los objetivos o metas del cliente. Durante el progreso de la terapia, los datos de la línea base pueden ayudar al cliente a comparar su mejoría a lo largo del proceso terapéutico (ver Capítulo 10). En un registro conductual, las conductas problemáticas definidas se colocan a la izquierda. El cliente apunta la fecha, hora y lugar donde se producen estas conductas. Para registrar las condiciones contribuyentes, se pide al cliente que anote las conductas y los acontecimientos que suceden antes y después de las conductas problemáticas. Esta información permitirá descubrir un patrón entre las conductas problemáticas, entre los estímulos que provocan dichas conductas y entre las actividades que mantienen, fortalecen o debilitan tales conductas. Usos de los Registros El éxito de los registros escritos puede depender de la motivación del cliente para hacerlo así como de las instrucciones y entrenamiento que recibe éste para cumplimentarlo. Cuatro consejos pueden aumentar la motivación del cliente para completar la auto-observación: 1. Explicar las razones del uso de los registros. Algo como «Necesitamos los registros escritos para saber qué sucede. Esto nos ayudará a tomar algunas decisiones sobre la mejor forma de manejar tu problema». Es más probable que mantenga un registro si es consciente del propósito que persigue. 2. Proporcionar instrucciones específicas y detalladas sobre la forma de guardar el registro. Debe informarse al cliente sobre qué, cómo, cuándo y durante cuánto tiempo debe registrar. Se le puede presentar un modelo de registro para que sepa cómo es. Proporcionar las instrucciones adecuadas puede aumentar la probabilidad de que el cliente registre la información con precisión y consistencia. 3. Adaptar el tipo de registro a la capacidad de auto-observación del cliente. Inicialmente puede ser necesario empezar con un registro sencillo que no requiera 269 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS anotar demasiados datos. Progresivamente, puede aumentar la cantidad de información que el cliente observa y registra. Si un cliente tiene problemas para guardar un registro escrito, se puede utilizar un sustituto como la grabación, el contador de golf o estrellas doradas u otro tipo fichas para los niños. Schwartz y Goldiamond (1975, p. 106) señalan que incluso los clientes que parecen estar «sin contacto» consigo mismos son capaces de guardar registros si la información que deben registrar no es excesiva y si reciben atención o refuerzo por hacerlo. 4. Adaptar el registro y las instrucciones al problema del cliente y al grado y tipo de patología, si existe. Algunos estudios recientes sugieren que los clientes que sufren ciertos tipos de problemas parecen experimentar algunas dificultades predictibles para poner en práctica la auto-observación, especialmente cuando los sucesos son encubiertos o cognitivos (Bemis, 1980). Hollon y Kendall (1981, pp. 350-351) resumen algunas de estas reacciones: Los clientes depresivos frecuentemente manifiestan sentirse sobrecargados por algo que parece ser una tarea difícil de llevar a cabo o no consiguen iniciar o mantener la observación porque no esperan que pueda servir de ayuda. Los clientes ansiosos (e.g. Beck & Emery. 1979) normalmente no prestan atención a las cogniciones porque hacerlo parece aumentar su angustia. Los clientes anoréxicos rara vez manifiestan algún efecto per se, normalmente producen una serie de descripciones inferenciales cuando se les pide que registren sus sentimientos. Si se les pide que evalúen la validez de sus pensamientos, tienden a responder con prescripciones moralistas similares a las «reminiscencias de las decisiones de Año Nuevo» (Bemis, 1980). Los clientes obsesivos, como puede suponerse, rara vez dejan algún pensamiento sin registrar, normalmente trabajan mucho para hacerlo «bien». Semana 6-13 de Noviembre (Conductas problemáticas) Observación de conductas l. Pensar en sí mismo como menos inteligente que el resto (Frecuencial duración) Número o cantidad Antecedentes Consecuencias Qué precede a Qué sigue a la Día Hora Plazo Lun, 10:00 A.M. Clase. Mate 1111 6-11 Ir a clase, hay examen Dejar la clase, estar con amigos Mar. 7-11 10:15 A.M. Clase Mate 1111 1111 Recibo examen con notable Profesor me consuela Mruc, 7-11 5:30 P.M. Casa 1111 11 Padres preguntan por el examen. Fin de semana castigada Me voy a Ja caina Dom. 8:30 P.M. Casa 111 Pienso en ir a clase mañana Voy a la cama 12-11 la conducta conducta 270 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN 2.a. No responde voluntariamente Mar. 7-11 10:05 10:20 Clase Mate 11 Me siento estúpida Nada b. No responde a las preguntas del profesor Jue. 9-11 10:10 10:20 10:40 Clase Mate 111 Me siento estúpida Nada c. No va a la pizarra Jue. 9-11 10:30 Clase Mate 1 El profesor me llama Nada Vie. 10-11 10:10 10:35 Clase Mate 11 El profesor me llama Nada Vie. 10-11 10:15 Clase Mate. 1 Profesor pide a las chicas que salgan a la pizarra Profesor habla conmigo Mie. 8-11 9:55 A.M. Escuela 1 hora No quiero aguantar la clase ni pensar en el examen Hago pira. Voy a enfenneria durante una hora 3. Hace piras FIGURA 8.2. Ejemplo de registro de conducta. 5. Implicar al cliente en la discusión y análisis del registro durante la entrevista. Al principio el terapeuta puede empezar a unir las hipótesis sobre los patrones de la conducta problema y de los factores contribuyentes. Según va progresando la terapia, el cliente puede adoptar un rol más activo en el análisis de los registros. Aumentar la participación del cliente en dicho análisis debería servir de incentivo a éste para seguir dedicando tiempo y esfuerzo a la recogida de información. El terapeuta debería recordar que el proceso de auto-observación del cliente puede ser reactivo. Es decir, el mismo hecho de observarse puede influir sobre la conducta que está siendo observada. Esta reactividad puede afectar sobre los datos registrados. La reactividad puede ser útil en el programa terapéutico global cuando modifica la conducta en la dirección deseada. Hay ocasiones en las que se aplica intencionadamente la auto-observación como estrategia de cambio para aumentar o disminuir una conducta particular (ver Capítulo 19). Algunas veces, cuando la auto-observación se utiliza como instrumento de evaluación, la reactividad puede empeorar algún aspecto de la conducta problema. Esto parece producirse cuando el cliente observa el afecto negativo como la ansiedad, la ira o la depresión (Hollon & Kendall, 1981). En tales circunstancias, algunas veces, la auto-observación llega a ser una señal del estado de ánimo que provoca un aumento de frecuencia o intensidad. Si ocurre esto, se debería paralizar el uso de la auto-observación como mecanismo de evaluación, sin embargo si se usa como estrategia de cambio y modifica la forma o contenido de los autoregistros del cliente puede crear reactividad en la dirección deseada (ver Capítulo 19). ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 271 Los datos obtenidos mediante la auto-observación del cliente se utilizan durante el proceso de evaluación y también en el momento de establecer los objetivos o metas del cliente. Durante las sesiones de evaluación, los datos de la auto-observación permitirán al terapeuta y al cliente determinar los ABCs del problema. Los datos de la línea base serán el punto de inicio para el planteamiento de los resultados terapéuticos deseados (ver Capítulo 9). ¿CUÁNDO ES «SUFICIENTE» UNA EVALUACIÓN? Es posible que alguien se pregunte si la evaluación continua indefinidamente, o cuándo finaliza. Como hemos mencionado anteriormente, la evaluación es un proceso continuo a lo largo de la terapia porque los clientes son personas y de vez en cuando surgen y se redefinen los problemas. Se requieren períodos de evaluación más breves cuando los clientes sufren una crisis o cuando los terapeutas están muy solicitados y una gran número de pacientes se halla en lista de espera. Independientemente del tipo de clientes o entorno en que usted trabaje, le recomendamos que considere la evaluación como una fase terapéutica que merece gran respeto. Los errores o la falta de evaluación pueden prolongar el tratamiento y al final puede implicar más coste de su tiempo y del dinero del cliente. Epstein y Bishop (1981) sefialan que las evaluaciones globales normalmente generan cursos de tratamiento más cortos y activos porque eliminan una gran parte del trabajo de comprobación de hipótesis. Epstein y Bishop (1981) también señalan que las evaluaciones globales parecen prevenir el abandono de la terapia por parte del cliente. Algunas veces, incluso después de un período de evaluación global, usted puede sentir que aún carece de fragmentos de información o piezas del puzzle. Es difícil saber si las estrategias adicionales de evaluación se justifican en términos de tiempo y coste y además, si contribuyen a la efectividad del tratamiento para el cliente. En este punto, el terapeuta debe adoptar una decisión terapéutica: seguir con la evaluación o iniciar las estrategias de intervención y trabajar con lo que ya se sabe del cliente. Fensterheim (1983) sugiere que se deben considerar tres cuestiones claves antes de tomar esta decisión: l. ¿Existe en este momento infonnación suficiente para iniciar un tratamiento? 2. ¿Es urgente la necesidad de alivio inmediato? 3. ¿Cómo de pesimista y abatido es el paciente? Deseamos finalizar este capítulo con un consejo de precaución: ¡Sobre todo, recuerde que la evaluación no es un fin en sí misma! El tiempo, la estructura y los instrumentos que utiliza para la evaluación son de poco valor si ésta no tiene suficiente «validez terapéutica» (Nelson, 1983) o si no contribuye a aumentar la efectividad del tratamiento terapéutico y los resultados para los clientes. 272 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CUENTE MEDIANTE UNA ENTREV!STA DE EVALUACIÓN RESUMEN Este capítulo se ha centrado en el uso de la entrevista directa para evaluar los problemas del cliente. En muchos ambientes, las entrevistas de evaluación inicial comienzan con una entrevista de ingreso para recoger información sobre los problemas que presenta el cliente y los síntomas principales así como información sobre áreas como tratamientos previos, historial social/evolutivo, historial académico/profesional, historial médico, historial familiar, marital y sexual. Esta entrevista proporciona información que el terapeuta puede emplear para formular hipótesis sobre la naturaleza de los problemas del cliente. Las entrevistas de historial también sirven como línea base retrospectiva del funcionamiento anterior del cliente y de los factores que han contribuido a los conflictos y estilos de manejo actuales. Para algunos clientes, las entrevistas de ingreso o historiales pueden ir seguidas del examen del estado mental lo que permite al terapeuta disponer de una evaluación del estado psiquiátrico del cliente. El modelo presentado en este capítulo para la entrevista de evaluación directa se basa en el modelo ABC descrito en el Capítulo 7. Siguiendo este modelo, los terapeutas están interesados en definir seis componentes de la conducta problema: afectivo, somático, conductual, cognitivo, contextual y relacional. También están interesados en identificar los sucesos antecedentes que ocurren antes del problema y lo desencadenan y en los sucesos consecuentes que siguen al problema e influyen sobre el de alguna manera o lo mantienen. Las consecuencias pueden ser «recompensas» o beneficios secundarios que dan valor a la conducta disfuncional y de este modo mantienen en vigor el problema. Las fuentes de antecedentes y de consecuentes pueden ser también afectivas, somáticas, conductuales, cognitivas, contextuales y relacionales. Otros componentes importantes de las entrevistas de evaluación directa incluyen la identificación de soluciones previas que ha intentado el cliente para resolver el problema, examinar los recursos o destrezas de manejo de que dispone el cliente, examinar las percepciones que tiene el cliente del aspecto en cuestión e identificar la frecuencia, duración o gravedad del problema. Además de la entrevista de evaluación directa, existen otros instrumentos de evaluación como el role-play, la capacidad imaginativa, las medidas de autoinforme y las técnicas de auto-observación. Todas estas técnicas pueden ser útiles para lograr más información específica sobre los problemas que ya han sido identificados. POSTEVALUACIÓN PRIMERA PARTE Le han derivado un cliente con un problema de ansiedad generalizada (intensa). Escriba las preguntas que desearía formular durante la entrevista de evaluación con este cliente y que se correspondan con el componente que presenta. Su objetivo ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 273 (Primer Objetivo) es identificar como mínimo dos preguntas de las 11 categorías de evaluación descritas en este capítulo y sintetizadas en la Tabla 8.2. Posteriormente se le presenta el Feedback. SEGUNDA PARTE Con la descripción del anterior cliente, dirija un role-play de evaluación durante 30 minutos donde su objetivo consiste en mostrar propuestas y respuestas asociadas como mínimo con 9 de las 11 categorías descritas para la evaluación de problemas (Objetivo Dos del capítulo). Usted también puede plantear esta actividad en tríos, donde una persona asumirá el rol de terapeuta, otra el rol del cliente «ansioso>i y la tercera persona adoptará el rol de observador; después pueden intercambiar los roles. Utilice el Cuestionario de Entrevista que se adjunta al final del capítulo como guía de Ja entrevista y para obtener feedback. Después de finalizar la entrevista, elabore algunas hipótesis sobre el cliente. Especialmente trate de formular c<sospechasn sobre: 1. Fuentes antecedentes que desencadenan o provocan ansiedad, aumentando su probabilidad de ocurrencia. 2. Consecuencias que mantienen la ansiedad o fa empeoran. 3. Consecuencias que reducen o debilitan la ansiedad. 4. Logros secundarios o «recompensasi> colaterales a la ansiedad. 5. Modos en que las «Soluciones previas)) del cliente favorecían la ansiedad o la empeoraban. 6. Recursos, medios o destrezas de manejo del cliente y cómo pueden emplearse éstas durante el tratamiento/ intervención. También puede continuar este apartado de la actividad en tríos o a solas, apuntando las ideas según vayan surgiendo. En algún momento puede serle útil compartir sus ideas con sus colegas o con su instructor. TERCERA PARTE Idee un procedimiento de auto-observación que podría dar al cliente como tarea para casa con el propósito de obtener información sobre e! tiempo, lugar. frecuencia, duración y gravedad de sus sentimientos de ansiedad. Escriba un ejemplo de hoja de registro que podría dar al cliente (Tercer Objetivo del capítulo). CUARTA PARTE Dirija una entrevista de role-play con este cliente donde usted le asigna como tarea de casa el plan de auto-observación que ha ideado. 1. Explique al cliente la utilidad de esta tarea. 2. Proporcione al cliente instrucciones detalladas sobre qué, cómo, cuándo y durante cuánto tiempo debe observar. 3. Haga un seguimiento o compruebe que el cliente ha comprendido la tarea. Si es pos!ble continúe en tríos para desarrollar esta actividad y obtener el feedback del observador sobre la especificidad y claridad de las instrucciones que usted ha dado al cliente. Si no dispone de un observador, grabe la entrevista para su posterior autoevaluación. 274 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA EN1REVISTA DE EVALUACIÓN CUESTIONAR/O DE ENTREVISTA PARA EVALUAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE Valoración No Si Categoría de la información Ejemplos de guías y preguntas del terapeuta l. Explicar el propósito de la entrevista. 1. <Noy a formularte más preguntas de lo normal 2. Identificar el tipo de problema (si no se dispone de esta información a través del historial). - -- - 3. Ordenar y seleccionar los problemas más importantes o inmediatos para empezar a trabajar. para formarnos una idea de lo que sucede. Una imagen precisa de tu problema (o conflicto) nos ayudará a decidir lo que podemos hacer. Tu participación en esto es fundamental1). 2. 11¿De qué te gustaría hablar hoy?)). ((¿Cómo podrías describir los motivos de preocupación que tienes en este momento?1>. ((¿En concreto qué te condujo a solicitar ayuda?)). ((¿Cuáles son las cosas que no marchan bien para tí?1i. ((¿Hay algún otro aspecto que te preocupe y no lo hayas mencionado hasta este momento?11. 3. «¿Cuál es el aspecto que mejor representa la razón de tu solicitud de asistencia h. 11¿De todos estos conflictos, cuál es el más estresante o doloroso para tí?i1. j( Dime cuál de estos problemas crees que podrías aprender a manejar con más facilidad y con más éxito)). ((De todos los problemas que hemos comentado, describe aquel que cuando se resuelva va a tener más impacto sobre el resto de los aspectos>1. 4.0. Presentar problema conductual. - - - - 4.1. Aspectos -- afectivos del problema: sentimientos, emocio11es y estados de ánimo. 4.2. Aspectos somáticos del problema: sensaciones orgánicas. psicológicas. disfunciones orgánicas y enfermedades, medicación. 4.1. ¿Qué sientes cuando ocurre esto?11. «¿Qué otros sentimientos sueles tener cuando te enfrentas a esta situación?1J. !<¿Qué sentimientos esco11de o cubre este problema?>!. 4.2 1(¿Qué suele pasar dentro de tí en estos momentos?11. ((¿Qué sueles notar en tu cuerpo cuando esto sucede?11. ((¿De qué sueles ser consciente en esta situación?>1. Respuesta del cliente _(Compruebe si el cliente comprende el mensaje). _(Compruebe si el cliente describe otros problemas) _¡compruebe s1 el cliente seleccionar un problema). _ (Compruebe si el cliente identifica los siguientes componentes). _(Compruebe s1 el cliente identifica sentimientos). _(Compruebe si el cliente identifica sensaciones orgánicas). ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS _ _ 4.3. Aspectos conductuales: conductas abiertas/acciones (excesos y _ _ déficits) 4.4. Aspectos cognitivos del problema: pensamientos, útiles, inútiles, racionales. irracionales; diálogo interno; percepciones y falsas percepciones. _ _ 4.5. Aspectos contextuales del problema: lugar. tiempo y sucesos desencadenantes. 4.6. Aspectos relacionales del problema· otras personas. 4.3. ((¿Si fotografiáramos la escena, qué acciones y diálogos recogería la cámarah>. <1¿0ué haces cuando ocurre esto?n. «¿Oué quieres decir con ... .?». 275 _(Compruebe si el cliente identifica conductas abiertas). <<Describe lo que hiciste las últimas veces que te hallaste en esta situación>>. 4.4 .. ((¿Qué te dices atí mismo cuando ocurre esto?11. ((¿En qué sueles pensar durante el _(Compruebe si el cliente identifica pensamientos). problema7i1. <(¿Qué tipo de pensamientos pueden hacerte sentir. .. ?l!. 11¿Qué opiniones [o imágenes) sueles tener, que influyan sobre este aspecto?1) 11Completa las siguientes frases: Yo debería _ _ _ _ _ _ _ _ __ Las personas deberían _ _ _ _ __ Sería horrible que _ _ _ _ _ _ __ ------~'"e causa dolor.11 4.5. 1(Describe algunas situaciones recientes en las que ha surgido el problema. ¿Dónde estabas? ¿Cuándo fuel, etC.>l. 11¿Cuándo suele surgir normalmente In. 1(¿Dónde suele ocurrir?n. 11¿Suele ser prolongado siempre o sólo algunas veces?1J. 11¿0curre siempre en los mismos lugares y en iguales instantes?n. 11¿Estás afiliado a algún grupo étnico o cultural. y si así es, de qué modo afectan los valores del grupo sobre este aspecto?i1. 4.6. 11¿Qué efectos produce este problema en tu vida relacional?n. ((¿Qué efectos producen tus amigos y familiares sobre este problema?)). H¿Quién más está implicado en este problema? ¿Cómo?n. ((¿De quién crees que has aprendido a reaccionar de ese modo?11. !<¿Con cuántas personas significativas cuentas en el momento actual?)1. H¿A quién conoces y respetas que maneje este aspecto de la misma forma que tu quisieras In. !<¿Qué sueles sentir normalmente antes de que esto ocurra?>'. ((¿Recuerdas cuándo fue la primera vez que te sentiste de este modo?J1. {(¿Cuáles son los sentimientos que Preceden al problema y aumentan/disminuyen la probabilidad de que ocurra/¡¡_ _(Compruebe si el cliente identifica el lugar. tiempo, etc.). _(Compruebe si el cliente identifica personas). 276 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN -- 5.2. Antecedentes -- 5.3. Antecedentes somáticos. conductuales. 5.2. u¿Oué sucede en tu interior justo antes de que surja el problema?». ((¿Eres consciente de alguna molestia o sensación en particular que surge o empeora justo antes de iniciarse el problemah. <!¿Hay alguna sensación orgánica que parece ocurrir antes del problema o cuando empieza que aumenta/disminuye la probabilidad de su aparición?)). 5.3. ((Si fotografiáramos la escena, 1j¿qué acciones y diálogos recogerla la cámara ?n. _(Sensaciones orgánicas y respuestas fisiológicas). _¡Conducta abierta). <<¿Puedes identificar algún patrón de conducta que ocurre justo antes del problema?11. - - -- 5.4. Antecedentes 5.4. <<¿Oué tipo de imágenes sueles tener antes de cognitivos. -- 5.5. Antecedentes que ocurra el prob:ema?)). ((¿Qué pensamientos sueles tener antes de que surja el problema?11 ((¿Puedes identificar algún pensamiento en particular que parece provocar el problema?11. 5.5. <<¿Hace cuánto tiempo sucedió esto?1). ((¿Ha ocurrido esto alguna otra vez a lo largo de tu vida? ¿Cuándo fuel))_ ¡<¿Cuándo y dónde sucedió esto por primera vez?i1. !<¿Cómo relacionas esos acontecimientos con tu problema actual?11 ((¿Qué estaba pasando en tu vida la primera vez que advertiste el problema?u. ((¿De qué modo ha variado tu vida desde que tienes este problema ?ii. -- 5.6. Antecedentes contextuales. relacionales. - - -- 6.0. Identificar -- 6.t. Consecuencias 5.6. <i¿Hay alguna persona o relación del pasado de _¡Tiempo, lugar. otros hechos). _(Otras personas). tu vida que aún afecta sobre este problema? ¿De qué modo?n. i<¿Puedes identificar alguna persona que parece originar este problema?)). i1¿Sueles estar co11 algu11a o algu11as perso11as en particular cada vez que surge este problema?)). _(Compruebe si el cliente identifica las siguientes fuentes). consecuencias, condiciones que mantienen y fortalecen el problema o lo debilitan y reducen. afectivas. _(Pensamientos diálogo interno). 6.1. <i¿Cómo te sientes después de ésto?11. i1¿Cómo influye esto sobre el problema?11 {(¿Cuándo dejaste de sentirte de ese modo?i1. _(Sentimientos. estados de ánimo). 277 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS - - -- 6.1. Consecuencias -- 6.3. Consecuencias -- somáticas. conductuales. consciente justo después de haberse finalizado el problema?)). <<¿Cómo influye esto sobre el problema?li. <(¿Se produce alguna sensación orgánica después del problema que parece fortalecerlo/ debilitarlo?11. ((¿Hay alguna condición física. enfermedad o molestia que parece ocurrir después del problema? ¿Cómo influye sobre él?)). 6.3. 11¿Qué sueles hacer normalmente después de que suceda esto?n. <<¿Cómo sueles reaccionar cuando ha finalizado el problema?11. «¿De qué forma mantiene/debilita/concluye tu reacción el problema?11. 11¿Puedes identificar algún patrón específico de conducta que suceda después de ésto?i1. 6.4. Consecuencias 6.4. 11¿En qué sueles pensar cuando ha finalizado el cognitivas problema?)). 1(¿Puedes identificar algún pensamiento [imagen. opinión] en particular que mejora/ empeora el problema?1), 6.5. ((¿Puedes identificar algún lugar o momento en particular que parece mantener/eliminar/ mejorar el problema?11. ((¿Tus tendencias o valores culturales influyen de algún modo en el mantenimiento/ empeoramiento/ mejoría del problema?)). -- 6.5. Consecuencias -- 6.6. Consecuencias -- 6.2. ((¿De qué sensaciones orgánicas eres contextuales. relacionales. Identificar los posibles logros secundarios 6.6. (<¿Puedes identificar alguna reacción particular _(Sensaciones orgánicas e internas). _[Respuestas manifiestas). _(Pensamientos diálogo interno). _[Tiempo, lugar, otros hechos). _(Otras personas). de otras personas que sigue al problema?11. ((¿De qué modo afecta su reacción sobre el problema?>). <i¿Sueles estar normalmente con ciertas personas cuando surge/mejora/empeora el problema?>). 7. <1¿Qué acontecimiento agradable se produjo después del problema/¡¡. 11¿Qué te resultó desagradable de todo lo ocurrido?n. 11 ¿Ha ocasionado tu problema alguna vez alguna ventaja para ti?)). ((¿En qué te favorece el problema?11 ((¿Qué obtienes de estas situaciones que no puedas lograr de ninguna otra?11 ((¿Después dei problema se producen algunos sentimientos o pensamientos que tratas de prolongar?11 i<Lo bueno de [problema! es que ...... 11, _[Compruebe sr el cliente identifica las recompensas). 278 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN 8. Identificar las soluciones previas. 8. ((¿Cómo has superado este y otros problemas en otras circunstancias' ¿Cuál fue el efecto? ¿Qué favoreció/perjudicó al problema?)). ((¿Qué has hecho para mejorar esta situación?n. ((¿Qué han hecho tus amigos o familiares para mejorar esta situación?11. _(Compruebe si el cliente identifica las soluciones previas). 9. ((¿Qué capacidades tienes para poder enfrentarte a esta situación l1J. ((¿Qué recursos propios puedes emplear para resolver este problema?)). ((¿Cuándo actúas de ese modo?)). ((¿Qué tipo de pensamientos o imágenes te ayudan a sobrellevar esta situación?11. (ddentifica los pasos que das en una situación que superas sin dificultades. ¿qué sueles pensar y qué sueles hacer? ¿Cómo podrían aplicarse estos pasos al problema que nos atañe?11 _(Compruebe s1 el cliente identilica los recursos, medios). 10. Identificar las descripciones I evaluación del problema que hace el cliente ~anotar los aspectos que subraya y los que ignora). 10 (1¿ Cómo entiendes tú este aspecto ?n. ((¿Cómo te explicas este problema? 11. ((¿Qué significa este problema para tí?11 ((¿Cómo interpretas o analizas el problema ?ii. ((¿Qué otros aspectos del problema que no hayamos mencionado te parecen importantes?11. 11¿Resume el problema en una sola palabra?11. 1(¿Cómo titularías tu problema In. _ (Compruebe si el cliente explica el problema). 11. Estimar la frecuencia, duración o gravedad de la conducta I síntomas (recomendar tareas para casa si es necesario) 11. 11¿Con qué frecuencia (cuántas veces) a lo largo del día/semana surge el problema/¡¡. (1¿Durante cuánto tiempo se mantiene este sentimiento?11 11¿En qué medida ha influido este problema sobre tu vida?n. 11¿0ué sucedería si no resuelves el problema durante un año?11. 11Dices que sientes ansiedad. En una escala de 1a10. donde 1 es muy tranquilo y 10 es muy ansioso, ¿cómo puntuarías tus sentimientos?11. _ (Compruebe si el cliente estima la cantidad o la gravedad del problema) 9 Identificar las destrezas de mane10. recursos y medios del cliente. 12. El consultor escucha con atención y recuerda con precisión la información que obtiene del cliente. 13. El consultor ha empleado las respuestas de escucha básicas para clarificar y sintetizar la información que ha compartido el cliente. - -- 14. E! consultor ha seguido los temas propuestos por el cliente para determinar la secuencia o para ordenar la información obtenida. Comentarios del Observador ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 279 FEEDBACK: POSTEVALUACIÓN PRIMERA PARTE Observe si las preguntas que usted ha formulado son similares a !as siguientes: ¿Es este e! único problema que hay en tu vida o existen otros aspectos que no hemos mencionado aún? (Alcance del problema). Cuando dices que sientes ansiedad, ¿a qué te refieres exactamente? (Conducta_ componente afectivo). ¿Qué sensaciones experimentas en tu cuerpo cuando sientes ansiedad? (Conducta_ componente somático). ¿Qué sueles estar haciendo cuando sientes ansiedad? (Conducta _componente conductua!). ¿En qué sueles pensar normalmente cuando sientes ansiedad? (Conducta _componente cognitivo). Trata de identificar con exactitud en qué momentos sientes ansiedad o cuándo empeora ésta. (Conducta _componente contextual). Describe dónde o en qué situaciones sueles estar cuando surgen estas sensaciones {Conducta _componente contextal). ¿Puedes decirme qué personas suelen encontrarse a tu alrededor cuando te sientes así? (Conducta _componente relacional). ¿Hay algún sentimiento que te guíe hacia estas situaciones? (Antecedente _afectivo). ¿Qué tipo de sensaciones suelen ocurrir justo antes de estas situaciones? {Antecedente _somático). ¿Has advertido alguna reacción o patrón de comportamiento particular que parece ocurrir justo antes de estas situaciones? (Antecedente _conductual}. ¿Hay algún tipo de pensamientos que parecen llevarte a estas situaciones? (Antecedente _cognitivo). ¿Cuándo notaste estas sensaciones por primera vez? ¿Dónde estabas? (Antecedente _contextual}. ¿Puedes recordar algún otro acontecimiento o momento que parece estar relacionado con estas sensaciones? (Antecedente _contextual). ¿Influye de algún modo la presencia de algunas personas en particular en la aparición de estas sensaciones? (Antecedente _relacional). ¿Eres consciente de algún otro sentimiento que mejora o empeora estas sensaciones? (Consecuencia afectiva). ¿Eres consciente de alguna sensación orgánica o respuesta fisiológica que mejora o empeora esta situación? (Consecuencia _somática). ¿Puedes hacer algo en particular para fortalecer o debilitar estas sensaciones? (Consecuencia _conductual). ¿Puedes identificar alguna cosa en la que piensas o concentras que parece aliviar/ empeorar estas situaciones? (Consecuencia _cognitiva). ¿En qué momentos disminuyen o desaparecen estas sensaciones? ¿En qué lugares? ¿En qué situaciones? (Consecuencia _contextual). ¿Reacciona alguna persona que conoces de algún modo particular que parece mantener /eliminar estas sensaciones? (Consecuencia _relacional). ¿Como resultado de esta ansiedad, has conseguido alguna vez evitar algo que no te gusta? (Consecuencia _logro secundario). ¿Este problema de nervios te ha proporcionado alguna vez alguna ventaja especial? {Consecuencia _logro secundario). ¿Qué has intentado hacer para resolver el problema? (Soluciones previas). Describe alguna situación en la que no hayas tenido esta sensación o te has sentido relajado. ¿En qué se diferencia esa situación con otra en la que sí sientes este problema? (Destrezas de manejo). 280 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVJSTA DE EVALUACIÓN Si pudiéramos dar un título a este problema como si se tratara de una película o un libro. ¿Cuál sería el título? (Percepción del problema). ¿Cómo te explicas este problema? (Percepción del problema). ¿Cuántas veces a lo largo del día tienes estas sensaciones? {Frecuencia). ¿Durante cuánto tiempo permanecen contigo estas sensaciones? (Duración). En una escala de 1 a 1O, donde 1 significa poco intenso y 1O muy intenso, ¿qué puntuación atribuirías a tus sensaciones? {Gravedad). TERCERA PARTE Para empezar usted desea obtener información directamente referida al lugar y tiempo en e! que se producen las situaciones de ansiedad. En la hoja de registro se pueden incluir: Fecha I Hora I Lugar I Actividad Se pide al cliente que registre diariamente todas las sensaciones de ansiedad que se producen. Posteriormente, puede incluir información sobre la dirección y la gravedad. Puede añadir estas dos columnas a la hoja de registro: Tiempo I Intensidad (7 a 7O) Aunque también puede ser útil pedir a! cliente que registre las cogniciones (pensamientos, imágenes .... ). existen pruebas con clientes ansiosos que no completan esta parte de la auto-observación porque la atención a las cogniciones es reactiva y puede provocar o aumentar la ansiedad en vez de reducirla (Hallan & Kendal, 1981 ). 9 Seleccionar y definir los resultados deseados Durante unos minutos tómese una pausa para responder a las siguientes preguntas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. IO. ¿Qué aspecto de sí mismo le guStaría cambiar? Suponga que consigue este cambio. ¿De qué modo cambiarían las cosas para usted? ¿Este resultado implica un cambio en usted mismo o para alguna otra persona? ¿Es factible este cambio? ¿Qué riesgos implica este cambio, para usted o para los otros? ¿Qué ventajas obtendría como consecuencia de este cambio? ¿Qué haría, pensaría o sentiría a consecuencia de este cambio que le gustaría hacer? ¿En qué situación desea ser capaz de hacer esto? ¿Cuántas veces o con qué frecuencia le gustaría ser capaz de hacer esto? ¿Hay pasos intermedios desde el punto en el que se halla ahora hasta donde le gustaría llegar? Ordénelos en una lista desde el más fácil de lograr hasta el más complejo de llevar a cabo. 11. Identifique cualquier obstáculo (personas, sentimientos, ideas, situaciones) que pueden intetferir en la consecución de su deseo. 12. Identifique cualquier recurso (destrezas, habilidades, personas, conocimiento) que necesitará emplear o adquirir para conseguir esa meta. 13. ¡,Cómo podría observar y revisar los progresos que hace en esa dirección? Estos pasos reflejan el proceso de selección y definición de las metas terapéuticas. l,as metas representan los resultados u objetivos deseados y funcionan como etapas límites del progreso del cliente. En este capítulo describimos e ilustramos algunos consejos concretos que usted puede emplear para ayudar a los clientes a seleccionar y definir los objetivos terapéuticos que esperan. OBJETIVOS 1. Identificar una situación propia que usted desearía modificar. Seleccionar y definir un resultado deseado para este aspecto utilizando para ello la Hoja para el Establecimiento de Metas que se adjunta en la postevaluación. 282 SELECCIONAR Y DEFINIR LOS RESULTADOS DESEADOS 2. Dada una lista de los diez resultados hipotéticos de un cliente, discriminar de esas manifestaciones de cambio que pertenecen al cliente, aquellas que se basan en ideas realistas y están definidas en términos operativos de las que no lo están, con una proporción del 80o/o de exactitud. 3. Dada la descripción escrita del caso de un cliente, describa los pasos que usted emplearía con el cliente para examinar, seleccionar y definir las metas deseadas por éste, con un núnimo de 11 de las 15 categorías de selección y definición de metas que están representadas en su descripción. PROPÓSITOS DE LAS METAS Las metas cumplen seis propósitos en la terapia. En primer lugar, proporcionan cierta dirección a ésta. Las metas definidas con claridad reflejan las áreas de interés para el cliente que requieren mayor atención inmediata (Hill, 1975). Establecer las metas puede clarificar también las expectativas iniciales que tiene el cliente sobre la terapia (Smith, 1976). Las metas sirven al terapeuta y al cliente para anticipar con mayor precisión lo que puede y no puede lograrse a través de la terapia (Krumboltz, 1966). Aunque cada orientación teórica tiene su propia dirección terapéutica (Fey & Raming, 1979), especificar individualmente las metas de cada cliente garantiza que la terapia se estructura con el único propósito de cubrir las necesidades de ese cliente. Los clientes tienden a dedicarse y esforzarse mucho más cuando ellos han seleccionado los cambios que cuando estos han sido impuestos. Sin metas, la terapia puede carecer de dirección o puede basarse más en los sesgos o preferencias personales del terapeuta (Bandura, 1969, p. 70). Algunos clientes pueden asistir a las terapias sin percatarse de que las sesiones están desprovistas de dirección o son más consistentes con las preferencias del terapeuta que con las necesidades y propósitos del cliente. En otros aspectos de nuestras vidas la mayoría de nosotros seríamos conscientes de nuestros propósitos y necesidades. Si embarcamos en un avion con un destino que nosotros escogemos y el avion empieza a girar en círculos o los pilotos anuncian un cambio de destino sin nuestro consentimiento, probablemente nos enojaríamos bastante. En segundo lugar, las metas permiten a los terapeutas determinar si disponen de las destrezas, competencias e interés suficientes para trabajar con un cliente particular y obtener un resultado determinado o si carecen de él. Dependiendo de las metas que escoja el cliente y de los valores y grado de experiencia del terapeuta, éste decide trabajar con el cliente o derivarlo a otro terapeuta que pueda encontrarse en una posición mejor para ofrecer estos servicios. Otro de los propósitos de las metas, a menudo pasado por alto, es su rol en la cognición humana y en la resolución de problemas. Taussing (1987) encontró que los chicanos y los anglo-americanos responden de forma similar y positiva a la definición de metas incluso cuando deben discutirse los problemas y la definición de las metas se debe realizar al principio del proceso terapéutico. Las metas facilitan la ejecución y la resolución satisfactoria de los problemas porque éstas ensayanel ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 283 trabajo en nuestra mente y porque dirigen nuestra atención hacia los recursos y componentes de nuestro entorno que más facilitan la solución de un problema (Dixon & Glover, 1984, pp. 128-129). Este propósito de las metas es evidente en la ejecución de los atletas quienes se marcan unas metas para ellos mismos y las utilizan para motivarse y también como estándar para comparar su ejecución una y otra vez, muchas veces con el pensamiento y la imaginación. Un cuarto propósito que cumplen las metas es homogeneizar las bases al seleccionar y aplicar ciertas estrategias o intervenciones terapéuticas. Los cambios que desea el cliente determinarán, en cierto grado, los tipos de planes de acción y estrategias de tratamiento que pueden introducirse con bastante probabilidad de éxito. Sin 1,1na identificación explícita de lo que el cliente desea conseguir en la terapia, es casi imposible explicar y defender por qué se ha escogido una dirección o una estrategia. Sin metas, el terapeuta puede emplear un enfoque particular sin ninguna «base racional» (Bandura, 1969, p. 70). Y si este enfoque será o no útil, es algo que determinará el azar. El quinto propósito de las metas, y el más importante, es el rol que desempeñan en la evaluación de los resultados terapéuticos. Las metas pueden indicar la diferencia entre qué y cuánto desea el cliente en este momento y qué y cuánto desea en el futuro. Teniendo en mente la meta definida, el terapeuta y el cliente pueden observar el progreso que se produce en dirección a la meta y comparar el progreso antes y después de una intervención terapéutica. Estos datos proporcionan un feedback continuo para el terapeuta y para el cliente (Smith, 1976). El feedback puede usarse para evaluar la posibilidad de lograr una meta y la efectividad de una intervención. Bandura (1969, p. 74) ha sintetizado adecuadamente el rol de los resultados bien definidos en la evaluación de la terapia: Cuando los resultados deseados se definen en términos observables y operativos, inmediatamente se observa si los métodos han tenido éxito, si no se han logrado o si se requiere un desarrollo posterior para aumentar su potencia. El rasgo de autocorrección es una medida de seguridad contra la perpetuidad de los enfoques inefectivos que suelen ser difíciles de eliminar si los cambios esperados permanecen ambiguos. Por último, los sistemas de programación de metas son útiles porque al igual que los procedimientos de evaluación son reactivos, es decir, los clientes progresan en los cambios como resultado del mismo progreso de programación. Lloyd ( l 983, p. 60) explica cómo parece influir la reactividad derivada de la definición de metas: Es probable que los terapeutas que ayudan a sus clientes a establecer los objetivos pueden hallar un centro de interés más claro para la planificación y tratamiento del caso y aquellos terapeutas conscientes de sus porcentajes de metas conseguidas pueden encontrarse más motivados para impulsar a sus clientes a obtener éxitos. También es posible que los clientes que son conscientes de sus objetivos específicos pueden mejorar más en !a terapia que aquellos que no lo son. Mientras más implicados se encuentren el terapeuta y el cliente en los detalles procedimentales de consecución de metas, es más probable que el sistema sea reactivo. SELECCIÓN Y DEFINICIÓN DE METAS En la Figura 9. 1. se muestra la secuencia del proceso de selección y definición de metas que comprende las siguientes fases: 284 SELECCIONAR Y DEFINIR LOS RESULTADOS DESEADOS Selección de Metas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Explicar el propósito de las metas. Pedir al cliente que especifique los cambios positivos deseados por efecto de la terapia. Detenninar si la meta seleccionada implica cambios en el cliente. Examinar si las metas s9n realistas. Identificar las posibles ventajas derivadas de la consecución de la meta. Identificar las posibles desventajas derivadas de la consecución de la meta. Adoptar una decisión. Con Ja información obtenida sobre las metas deseadas por el cliente, seleccionar una de las siguientes alternativas: adoptar estas metas como la dirección que va ha seguir la terapia, reconsiderar las metas del cliente o buscar algo intennedio. El proceso de selección de metas puede implicar también la clarificación de los valores entre el terapeuta y el cliente. Definición de Metas Como se ilustra en la Figura 9 .1, la definición de las metas se realiza después de haber seleccionado éstas y así haberlo acordado el terapeuta y el cliente. Definir las metas conlleva ocho fases: l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Definir las conductas manifiestas y encubiertas asociadas con la meta. Detcnninar las circunstancias o condiciones del cambio. Establecer el nivel de la conducta meta o la proporción en que debe aparecer. Secuenciar las fases temporalmente y según el grado de dificultad. Identificar los obstáculos que dificultan la consecución de las metas. Identificar los recursos necesarios. Revisar el progreso. El terapeuta puede facilitar la elaboración de las metas terapéuticas empleando diversas guías en la entrevista que van dirigidas a la selección y definición de las metas. En este capítulo incluimos algunos ejemplos de estas guías para seleccionar y definir las metas y en el Cuestionario de Entrevista que se adjunta al final del capítulo puede hallar más. Estas propuestas son sólo ejemplos, usted puede añadir ejemplos igualmente válidos o mejores para cada categoría. Las áreas que se muestran en la Figura 9 .1 reflejan el proceso de selección y definición de metas en la terapia. En uno de los primeros artículos sobre la descripción de las metas terapéuticas Krumboltz (1966) sugería dos líneas básicas para el proceso de establecimiento de metas. En primer lugar, la meta debería ser expresada por cada cliente individualmente. En segundo lugar, la meta debe expresarse en términos de resultados operativos. Estas dos líneas garantizan que el proceso de elaboración de objetivos sea individualizado y que las metas sean observables. Seleccionar y definir las metas es un proceso que implica mucha interacción entre el terapeuta y el cliente. El cliente normalmente determina las metas terapéuticas, sin embargo la participación del terapeuta es imprescindible para que el ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 285 cliente identifique los resultados terapéuticos que desea en forma de resultados observables claramente especificados. En el próximo apartado se describen las guías de entrevista que ayudan a los clientes a identificar y seleccionar los resultados terapéuticos esperados. GUÍAS DE ENTREVISTA PARA LA SELECCIÓN DE METAS Propósito de las Metas El primer paso al seleccionar las metas consiste en proporcionar al cliente una explicación sobre la función de éstas. Se deberían describir las metas, la importancia de su definición y de la participación del cliente en el proceso de elaboración de las mismas. Un ejemplo de lo que el terapeuta podría decir sobre la función de las metas es: «Hemos hablado sobre estas dos áreas que te preocupan. Puede ser útil tratar en este momento de qué modo te gustaría que cambiaran las cosas. Podemos elaborar algunas metas que trataremos de conseguir a lo largo de las sesiones. Estas metas nos dirán qué es lo que deseas conseguir como resultado de la terapia. Por lo tanto, hablemos de algunas cosas sobre las que te gustaría trabajar». El terapeuta también podría subrayar la función que desempeñan las metas en la resolución de problemas en relación a la atención y al ensayo. Explicar el propósito s E L E e e 1 o N A R ! Identificar las metas del cliente en términos positivos Determinar si las metas implican cambios en el cliente Examinar si las metas son realistas Describir las ventajas que conllevan las metas para el cliente Describir las desventajas que conllevan las metas para el cliente ! Reconsiderar el cambio del cliente ~ D . ., ec1s1on R ~ . .. em1t1r e1 c11entea otro terapeuta ! Adoptar las metas como la dirección de la terapia ------!-----D E F 1 N 1 R Definir la conducta Determinar la condición o circunstancia de cambio Establecer la proporción o el nivel ! Para favorecer el logro de la ~ Submctas: identificar y secuenciar meta final ! Identificar obstáculos que pueden impedir la consecución de la meta Identificar los recursos que se necesitan para lograr la meta Evaluar el progreso FIGURA 9.1. Selección y definición de metas. 286 SELECCIONAR Y DEFINIR LOS RESULTADOS DESEADOS A veces puede ser útil para los clientes disponer de ejemplos sobre el uso que hacen otras personas, los atletas o los bailarines, de las metas con el propósito de favorecer su ejecución. Tras esta explicación, el terapeuta tratará de obtener alguna respuesta del cliente que indique si lo ha comprendido o no. Si el cliente parece confundido, el terapeuta necesitará una segunda explicación de los propósitos de las metas y su valor para el cliente o para clarificar y examinar la confusión del cliente. Identificar las Metas del Cliente ¿Qué representa una meta final? En el nivel más simple, una meta final implica lo que el cliente desea que suceda como resultado del proceso terapéutico. Dicho de otro modo, las metas finales son la profundización de los problemas que experimenta el cliente. Las metas finales implican dos clasificaciones fundamentales de los problemas: elección y cambio (Dixon & Glover, 1984). En los problemas de elección el cliente dispone de las destrezas y recursos requeridos para la resolución del problema pero se halla atrapado entre dos o más posibilidades, a menudo conflictivas. En estas circunstancias, la meta final representa una elección o decisión que debe adoptar el cliente tal como «decidir entre el Colegio A o Colegio B» o «escoger entre dejar el trabajo y tener mucho tiempo libre o continuar en el trabajo teniendo más dinero y estabilidad». En los aspectos de cambio, la meta final consiste en un cambio que el cliente desea realizar. En tales circunstancias el cliente no dispone de las destrezas o recursos necesarios para resolver el problema. Además los clientes que se enfrentan con aspectos de cambio se introducen en la terapia con lo que Gottman y Leiblum (1974) denominan como «discrepancia ejecutiva»; de algún modo o en algunas circunstancias, el comportamiento (ejecución) del cliente debe modificarse. La discrepancia ejecutiva se representa por la diferencia entre la percepción que tiene el cliente del funcionamiento usual y las expectativas del cliente de las formas alternativas de funcionamiento (p. 25). Los cambios deseados pueden referirse a las conductas o situaciones abiertas, a conductas encubiertas o a combinaciones de ambas. Estas metas finales pueden dirigirse a eliminar algo, aumentar algo, desarrollar algo o reestructurar algo pero en todos los casos se espera que el cambio produzca una mejoría sobre lo que existe (Srebalus, 1975, p. 415). Las metas del cliente que se basan en la discrepancia ejecutiva reflejan la definición de cambio típicamente denominadas por Srebalus como el movimiento de un estado a otro (p. 416). Este concepto de cambio indica una discrepancia entre lo que hace el cliente y lo que éste quiere conseguir. Estos cambios pueden producirse mediante modificaciones evolutivas, intervenciones terapéuticas o ambas. En algunas ocasiones, además de las metas de elección y de cambio, los clientes desean mantener ciertos aspectos de su vida o ciertas conductas en el mismo grado o del mismo modo. Por ejemplo, un cliente puede desear seguir manteniendo la relación sexual con su esposa (mantener una conducta) como hasta el momento aunque desee modificar otros aspectos de la relación. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 287 Guías de entrevista para identificar las metas del cliente. A continuación se incluyen algunos ejemplos de guías de entrevista que puede emplear el terapeuta para obtener las metas del cliente: «Suponga que después de la terapia se encuentra con un pariente lejano a quien no ha visto desde hace mucho tiempo. ¿Qué diferencia puede existir entre este momento y ese hipotético momento futuro?». «Suponiendo que tenemos éxito, ¿Qué harías o cómo cambiarían estas situaciones?>>. «¿Qué esperas conseguir como resultado de la terapia? ¿Esta es una elección o un cambio?». «¿Para qué te gustaría que te sirviera la terapia?». «¿Qué quieres hacer, pensar o sentir?». El propósito del terapeuta al utilizar este tipo de guías es ayudar al cliente a identificar los resultados terapéuticos que desea. El terapeuta busca alguna indicación verbal de los resultados que el cliente espera. Si el cliente desconoce los cambios que desea o no puede especificar su intención al acudir a la terapia, debería dedicarse algo de tiempo a examinar este área antes de avanzar a otra. El terapeuta puede asistir al cliente en la selección de metas de muchos modos: asignándole tarea para casa («Haz una lista de lo que puedes hacer ahora y de lo que te gustaría ser capaz de hacer dentro de un año»), empleando la capacidad imaginativa («Imagínate que eres alguien que tu admiras mucho. ¿Quién serías?, ¿Qué harías? ¿En qué cambiarías?»), mediante preguntas adicionales («Si tuvieras una vara mágica que concede tres deseos ¿qué le pedirías?>>) o mediante inventarios o cuestionarios de autoinfonne como el Cuestionario de Autovaloración Conductual elaborado por Cautela y Upper (1975). En este cuestionario se pregunta al cliente cuál de las 73 conductas manifiestas y encubiertas desea él aprender para mejorar su funcionamiento (Cautela & Upper, 1976, p. 91). ¿A Quién Corresponde la Meta? Como se comentó en el Capítulo 8, con frecuencia los clientes describen problemas de tal modo que minimizan su propia implicación. Consecuentemente, el cliente proyecta la culpa o responsabilidad de su problema en alguna otra persona -por ejemplo, «Yo no lo hice», «La culpa es de ella», «Si no fuera por ellos ... >>. Del mismo modo, al expresar metas, algunos clientes muestran la misma tendencia y en principio desean seleccionar metas que implican cambios en otras personas y no en ellos mismos- un adolescente que dice «Quiero que mi madre deje de regañarme», o un marido que dice «Quiero que mi mujer deje de salir como lo hace». La tendencia a proyectar el cambio deseado sobre otra persona es muy evidente en los problemas de cambio vinculados con las relaciones de dos o más personas. Sin eliminar los sentimientos del cliente, el terapeuta debe ayudarle a girar esta tendencia. El cliente es la persona identificada que solicita ayuda y servicios y es la única persona que puede cambiar. Cuando dos o más clientes están implicados simultáneamente en la terapia, como el caso de una pareja o una familia, todos los clientes identificados deben contribuir en la elección o cambio deseados, no solamente una de las partes o uno de los «pacientes identificados». Más concretamente, cualquier persona directamente afectada por la elección o cambio requiere 288 SELECCIONAR Y DEFINIR LOS RESULTADOS DESEADOS alguna implicación en la selección y aplicación de los resultados deseados (Gambrill, 1977). El terapeuta puede tener una responsabilidad para proteger los derechos del cliente que se halla en «inferioridad de condiciones», como el caso de-los niños y los ancianos, para asegurar que esto se produce porque sus derechos suelen pasarse por alto muy a menudo (Gambrill, 1977). La persona a quién corresponde el cambio normalmente está directamente relacionada con el grado de control o responsabilidad que tiene el cliente en la situación y con la elección o el cambio. Por ejemplo, imagínese que atiende el caso de una niña de 8 años cuyos padres van a divorciarse. La niña le pide que le ayude a persuadir a sus padres para que permanezcan unidos. Esta meta será difícil de lograr para la niña porque ella no tiene ninguna responsabilidad sobre la relación de sus padres. El terapeuta necesitará emplear diversas guías para ayudar a los clientes a determinar a quién corresponde el cambio y si alguna otra persona necesita involucrarse en el proceso de selección de metas. Si el cliente se dirige hacia una meta que requiere un cambio ajeno, el terapeuta deberá mostrarle esto y ayudarle a identificar su rol en el proceso de cambio. Guías de entrevista para determinar a quién corresponde el cambio. Para ayudar al cliente a determinar a quién corresponde el cambio, el terapeuta puede emplear guías similares a las siguientes: «¿De cuánto control dispones para obtener este cambio?». «¿Qué cambios te exige esta meta?». «¿Qué cambios en otras personas exige esta meta?». «¿Puedes conseguir esta meta sin la ayuda de nadie?». «¿Para quién es más importante este cambio?». «¿Quién es realmente la persona responsable de que se produzca este cambio?». La intención de estas guías es que el cliente identifique una meta que representa una elección o cambio del cliente y no de otros salvo que estos se hallen directamente afectados. Si el cliente continua seleccionando una meta que representa un cambio en otras personas más que en sí mismo, el terapeuta y el cliente deberán decidir si están interesados en mantener esa meta, negociar la meta o derivar al cliente a otro terapeuta, como se comentará en breve. ¿Es Realista la Meta? Las metas realistas son las factibles, las que pertenecen al ámbito de control y capacidad del cliente. Las metas realistas implican resultados basados más en expectativas realistas que en ideas modelos o autodemandas irreales, irracionales o perfeccionistas. Cuando los clientes seleccionan las metas, el terapeuta debe cuidar que estas metas no sean irreales bien porque son excesivamente elevadas para poder alean- ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 289 zarlas o bien porque son demasiado bajas o su logro no es consistente con el curso natural de los acontecimientos. Los clientes que establecen metas excesivamente elevadas funcionan normalmente en base a modelos perfeccionistas y autodemandas. Dixon y Glover (1984) señalan que con frecuencia estos clientes también temen al fracaso y la elección de metas excesivamente elevadas elimina la posibilidad de fracaso a sus ojos porque no sienten que nadie les puede responsabilizar de no haber logrado un objetivo tan exigente. Por ejemplo, un cliente que afirma «Quiero conseguir sobresaliente en todas mis notas durante mis cuatro cursos del colegio» sabe que nadie le va a recriminar si no lo consigue porque ésta es excesivamente «ideal» y difícil de lograr. Establecer metas tan elevadas es también una forma de evitar riesgos y de no intentar, eliminando así la posibilidad de fracasar ante el primer riesgo o intento. Los clientes que se imponen metas poco consecuentes o excesivamente bajas normalmente también temen al fracaso y seleccionan estas metas porque saben que éstas sí pueden conseguirse. Desafortunadamente, los resultados son tan inconsistentes como la misma meta y a menudo su obtención no conduce a ninguna gratificación (Dixon & Glover, 1984, p. 133). Un cliente que manifiesta: «Sólo quiero conseguir un suficiente en el colegio» es probable que lo logre pero puede sentir escaso o ningún orgullo cuando la meta ha sido alcanzada o incluso sobrepasada. Probablemente las metas retadoras son las que conducen a un nivel de ejecución más elevado que las metas «fáciles» (Locke, Shaw, Saari & Lathan, 1981). El terapeuta puede ayudar a los clientes a examinar el grado de realismo de las metas identificadas, si están basadas en modelos de cambio posibles y racionales y si en la elección de metas irreales se refleja ansiedad del cliente. Los terapeutas también pueden ayudar a los clientes a examinar cualquier noción o atribución inapropiada sobre la responsabilidad del éxito o fracaso para conseguir las metas. Las atribuciones inadecuadas son aquellas en las que el cliente atribuye el éxito o fracaso a factores que se hallan fuera del control del cliente (Dixon & Glover, 1984). Al seleccionar las metas realistas, el terapeuta y el cliente deberían tener la precaución suficiente para no sobreestimar o subestimar las posibilidades del cliente. Guías de entrevista que evalúan Ja factíbílídad. Para ayudar al cliente a determinar el realismo de una meta seleccionada, el terapeuta puede emplear diversas guías como: «¿En qué medida es factible para ti hacer ?». ?». «¿Es razonable esperar un cambio de «¿Cómo crees que vas a sentirte después de conseguir esta meta?». «¿En qué medida tratas de alcanzar este objetivo sabiendo que es algo que puedes lograr con poco/ mucho esfuerzo y o poco/ mucho riesgo?». «¿En qué medida quieres conseguir esta meta?». «¿Hasta qué punto se basa esta meta en expectativas realistas?». «Cuando alcances esta meta, ¿cómo vas a explicar tu éxito? [o si no la consigues, ¿cómo vas a explicar tu fracaso?J». 290 SELECCIONAR Y DEFINIR LOS RESULTADOS DESEADOS La intención de estas guías es hacer que el cliente evalúe de forma realista el grado de posibilidad de alcanzar una meta en un espacio de tiempo razonable. El terapeuta busca una respuesta que indique que el cliente dispone de algunas pruebas sobre el realismo de la meta y que ésta puede lograrse de forma razonable en un período de tiempo lógico. Si el cliente selecciona una meta y considera que es factible pero el terapeuta no está de acuerdo existe la posibilidad de negociar o de remitir al cliente a otro terapeuta. Ventajas y Desventajas de las Metas Es importante examinar el efecto del beneficio/coste de todas las metas identificadas, es decir, lo que se da (coste) frente a lo que se obtiene (beneficio) al alcanzar una meta (Dixon & Glover, 1984). Pensamos en este paso como en el examen de ventajas o efectos positivos y desventajas o efectos negativos de la consecución de metas. Es probable que los clientes no se comprometan o dejen de trabajar por una meta cuando las exigencias son excesivas y las recompensas demasiado bajas. La evaluación de las ventajas y desventajas permite al cliente anticipar el precio de una meta y después decidir si el cambio merece el coste que implica para sí mismo o para las personas significativas. Muchos clientes tienden a iniciar un cambio sin considerar que el logro de una meta deseada puede implicar también un coste. Los costes son normalmente menos obvios que los beneficios del cambio. Si el terapeuta y el cliente no evalúan los posibles costes, el cliente puede alcanzar la meta y resolver el problema original pero crear nuevos problemas durante el proceso (Dixon & Glover, 1984). Algunas veceseliminar o modificar un síntoma genera efectos adversos o nuevos problemas que el cliente no esperaba y que el terapeuta no había anticipado. Por ejemplo, un cliente puede decidir dejar su trabajo para disponer de más tiempo libre y después de hacerlo se deprime por la falta de dinero y seguridad y la pérdida de una red social importante y del sentimiento de «comunidad». Las ventajas y desventajas de cualquier meta particular deben ser emocionales, cognitivas y conductuales (Gambrill, 1977): la consecución de una meta puede producir sentimientos y estados de ánimo deseables e indeseables; pensamientos, imágenes y diálogo interno de autorrefuerzo o autodesprecio y reacciones o respuestas motoras apropiadas o inapropiadas. Generalmente, las metas seleccionadas por los clientes deberían conducir a beneficios en vez de a pérdidas. Gambrill (1977, p. 169) señala que al hacer esta selección «se requiere mucha precaución para identificar las situaciones en las que se desplegarán tales conductas y la anticipación de las posibles consecuencias que se pueden derivar». Las ventajas y las desventajas pueden ser a largo o a corto plazo. El terapeuta asiste al cliente para que éste identifique los diversos tipos de ventajas y desventajas a corto y largo plazo asociadas con la consecución de una meta y ofrece otras opciones para aumentar la muestra de posibilidades del cliente (Gambrill, 1977). Algunas veces puede ser útil escribir éstas en un cuestionario que puede ser ampliado 291 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS o modificado en cualquier momento como el que puede hallar en la Figura 9.2 (ver también Goldfried & Golfried, 1980). Guias de entrevista para las ventajas. La mayoría de los clientes pueden identificar inmediatamente algunas consecuencias positivas asociadas a los cambios que desean. Sin embargo, sigue siendo una buena idea examinar con todos los clientes las consecuencias positivas del cambio por cuatro razones como mínimo: determinar si las ventajas que percibe el cliente son indicativas de beneficios reales; subrayar otras posibles ventajas para el cliente o para otros que se hayan pasado por alto; para fortalecer el deseo de cambio del cliente y para determinar el grado de relevancia de la meta identificada, dado el grado de funcionamiento general del cliente. A continuación se incluyen algunos ejemplos de guías para examinar las ventajas del cambio del cliente: «¿Por qué merece la pena conseguir esta meta?». «¿Qué beneficios ves como producto de este cambio?». «¿Quién y cómo se beneficiaría de este cambio?)). «¿Qué consecuencias positivas se pueden derivar de este cambio?>>. «¿El logro de este objetivo implica la resolución del problema'?». Meta Ventajas Inmediatas Ventajas a largo plazo Desventajas Inmediatas Desventajas a largo plazo Meta# Meta# 2 Meta# 3 FIGURA 9.2. Lista de registro de ventajas y desventajas asociadas a las metas identificadas. Al utilizar estas guías, el terapeuta tratará de obtener alguna señal de que el cliente selecciona una meta en base a las consecuencias positivas que esa meta puede producir. Si el cliente olvida algunas de las ventajas, el terapeuta puede recordárselas para añadir incentivos al cambio del cliente. Si el cliente no es capaz de identificar por sí mismo ningún beneficio del cambio, esto puede observarse como una señal de precaución. El fracaso en la identificación de ventajas del cambio puede indicar que el cliente trata de cambiar porque alguien se lo ha pedido o que la meta identificada no es muy relevante, teniendo en cuenta la «imagen total». Por ejemplo, si un cliente quiere encontrar un trabajo nuevo mientras se halla luchando contra una enfermedad mortal, el cambio de empleo en este momento probablemente no se corresponde con su interés principal que consiste en recuperar la salud. Un examen más profundo puede indicar que otra persona es el cliente más adecuado o que deberían seleccionarse otras metas. 292 SELECCIONAR Y DEFINIR LOS RESULTADOS DESEADOS Guías de entrevista para las desventajas. El terapeuta puede también emplear guías para hacer pensar al cliente sobre los riesgos o efectos secundarios derivados del cambio deseado. Algunos ejemplos de estas guías son: «¿Conseguir esta meta puede afectarte de alguna forma negativa?». «¿Qué riesgos pueden derivarse de conseguir este cambio?». «¿Cómo cambiarla tu vida si esto sucede?». «¿Qué posibles desventajas se pueden derivar si seguimos en esta dirección? ¿Hasta qué punto estás dispuesto a pagar este precio?». «¿Qué posibles consecuencias negativas puede producir este cambio para tí y para los otros?». El terapeuta buscará alguna indicación de que el cliente está considerando todos los posibles costes asociados a la meta. Si el cliente no identifica ningún riesgo, el terapeuta puede utilizar la confrontación para señalar algunas desventajas. Sin embargo, el terapeuta debería tener cuidado para no persuadir o coercitar al cliente a adoptar otra alternativa sólo porque él crea que es mejor. Como señalan Eisenberg y Oelaney (1977), «Una cosa es ayudar a la persona a considerar las consecuencias de una elección que ha hecho y otra muy diferente es persuadir al cliente para que prefiera otra alternativa» (p. 202). Momento de la Decisión El proceso de elaboración de metas hasta este punto ha implicado al cliente como principal agente para escoger las metas. El rol del terapeuta ha sido secundario, limitado fundamentalmente a ayudar al cliente a examinar la factibilidad, los riesgos y las desventajas delcambio. En este punto del proceso, la función del terapeuta es decidir si puede o no puede ayudar al cliente a conseguir las metas que ha seleccionado. La mayoría de las personas coinciden en que esta es una de las principales cuestiones éticas y en cierta medida legales, que debe encarar el terapeuta durante el proceso terapéutico (Bandura, 1969; Gottman & Leiblum, 1974; Krumboltz, 1966; Morganstern. 1986). Según Gambrill (1977, p. 1035): «Hay obligación de ayudar al cliente para que consiga las metas deseadas, dentro de los límites del sistema personal de valores y orientación teórica del terapeuta y de los posibles efectos a corto y largo plazo sobre el cliente y la sociedad. Sin embargo, el sistema personal de valores y la orientación teórica del terapeuta pueden producir restricciones no éticas en la ayuda que éste proporciona al cliente. En estas circunstancias, el terapeuta tiene la obligación ética de derivar al cliente a otro terapeuta que puede analizar con mayor objetividad los resultados deseados por el cliente». El terapeuta y el cliente deberán decidir si continúan con la terapia y tratan de conseguir las metas, si continúan con la terapia pero vuelven a evaluar las metas iniciales del cliente o solicitan los servicios de otro terapeuta. Esta decisión se adopta siempre de forma individual y está basada en dos factores: deseo y competencia para ayudar al cliente a conseguir las metas seleccionadas (Brown & ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 293 Brown, 1977). El deseo implica su interés por trabajar con el cliente en los aspectos y metas que éste ha identificado, sus valores y que usted acepte el valor y la importancia de las metas, dado el nivel de funcionamiento global del cliente. La competencia implica sus destrezas y el «saber-cómo» y si usted tiene experiencia con estrategias alternativas y formas múltiples de intervención para trabajar con problemas específicos. Es necesario cuestionarse algunos aspectos. En primer lugar, el ser tan responsivo como sea posible a las peticiones de cambio del cliente (Gottman & Leiblum, 1974, p. 64) incluso cuando estas metas no reflejen sus sesgos teóricos o preferencias personales. Este tipo de responsividad ha sido descrita por Gottman y Leiblum (1974, p. 64): «Si [el cliente] quiere ayuda para aceptar su homosexualidad, no procede establecer un programa para ayudarle a encontrar satisfacción en las relaciones heterosexuales. El respeto por el cliente implica el respeto por el diagnóstico de sus necesidades y deseos». Con mucha frecuencia, voluntaria e involuntariamente, los terapeutas pueden guiar al cliente hacia una meta en la que ellos se sienten cómodos o más competentes para tratarla. Como señala Gambrill, «Los valores personales y los conceptos teóricos sin base empírica han ocasionado mucha angustia entre los clientes a lo largo de los años» (1977, p. 1035). En segundo lugar, si usted tiene algún impedimento especial para trabajar en favor de las metas seleccionadas, puede ser conveniente que el cliente sea derivado a otro terapeuta (Gottman & Leiblum, p. 43). Principales impedimentos de un terapeuta. Un terapeuta puede encontrarse con muchas reservas o limitaciones que pueden afectar sobre la decisión que adopta. Una posible reserva puede derivarse de las dificultades habidas al trabajar con clientes similares. Sus propios conflictos no resueltos en el área que el cliente trata de conseguir pueden bloquear la terapia. Otras reservas pueden derivarse de la incompatibilidad entre sus propios valores y los que se reflejan en la selección de metas que ha realizado el cliente. Cuando una meta produce daño al cliente o a otra persona usted puede decidir que es éticamente irresponsable ayudar al cliente a conseguirla. Algunos clientes pueden seleccionar metas autodestructivas. Estas metas pueden limitar la libertad de acción, pueden ser poco prácticas a la hora de conseguirse y pueden haber sido seleccionadas por presiones políticas o exigencias de otras personas (Gambrill, 1977). Brown y Brown (1977, p. 100) señalan que «cuando se sancionan tales metas se refuerza que el cliente evite el problema o que seleccione medios inadecuados para manejar la situación problemática». Usted también puede tener ciertas reservas si el cliente insiste en que usted aplique una técnica cuya inefectividad o peligro para el cliente ha sido mostrada por diversas investigaciones o si el cliente insiste en un enfoque terapéutico que se halla más allá de su nivel de capacidad o de su campo terapéutico. Por último, usted puede sentir que la terapia no va a ser útil cuando las condiciones que contribuyen en el problema se escapan del control del cliente o cuando el cliente no desea cambiar estos factores. 294 SELECCIONAR Y DEFTNIR LOS RESULTADOS DESEADOS Adoptar Ja decisión. Si el cliente ha seleccionado las metas y ni usted ni él muestran ninguna reserva, decidirá seguir con la terapia y asistir al cliente en la consecución de esta meta. Puede resumir esto para el cliente del siguiente modo: «Has manifestado que quieres hacer como resultado de la terapia. Parece que quieres y eres capaz de cambiar los factores que toman parte en este problema. Los beneficios parecen superar a los costes del cambio». Después de este punto, suponiendo que el cliente lo confinne, el terapeuta y el cliente pasarán a definir la meta. En otros casos, usted puede decidir continuar con el cliente en base a renegociar las metas seleccionadas por el cliente. Morganstem (1986) señala que muchas veces cuando puede ser difícil aceptar las metas del cliente sin ofertar una «reeducación». Por ejemplo, si la cliente desea tener un hijo y no logra identificar las desventajas o riegos derivados de esta elección, el terapeuta puede señalar algunos, o si un cliente escoge como meta «Quiero ser exactamente igual que mi mejor amigo», el terapeuta puede indicar la dificultad de alcanzar esta meta. Al reconsiderar la meta del cliente, el terapeuta puede decir algo como «No puede ayudarte a ser igual que tu amigo porque cada persona es siempre un poco diferente del resto. Nuestras diferencias son las que nos hacen únicos. Si hay algo de tí mismo sobre lo que te gustaría trabajar, puedo ayudarte con esto» La reevaluación de la meta del cliente es un aspecto bastante complejo. Bandura ( 1969) señala que una redefinición de la meta del cliente, especialmente la «redefinición unilateral», es un «aspecto ético muy ignorado» pero prevalen te (p. 103). Bandura recomienda que, al iniciar una reevaluación o redefinición de las metas del cliente, el terapeuta debería aclarar esta vía al cliente. Además, el terapeuta debería informarle que tales comentarios se basan en la información y en el sistema de pensamiento propio del terapeuta (p. 103). La reevaluación de las metas del cliente debería hacerse sólo «con el conocimiento y consentimiento de éste», quien es «libre para negarse a cumplir las sugerencias del terapeuta» (Gottman & Leiblum, 1974, p. 68). La influencia del terapeuta al reconsiderar las metas debería ser explícita, no implícita, abierta ri1ás que disimulada. La derivación puede ser apropiada en los siguientes casos: si el cliente desea lograr una meta que es incompatible con su sistema de valores; si usted no es capaz de ser objetivo con respecto al problema del cliente; si usted carece de experiencia o desconoce el tratamiento solicitado por el cliente; si usted sobrepasa su nivel de competencia al trabajar con el cliente o si está implicada más de una persona y debido a sus emociones o sesgos, usted se posicionaría en favor de una de ellas. La derivación puede ser una elección mejor que continuar con el trabajo de un cliente en presencia de limitaciones o reservas importantes. La derivación es una forma de proporcionar una experiencia terapéutica alternativa y, esperamos, que proporcionará al cliente una impresión positiva de la terapia. Al decidir la derivación de un cliente, el terapeuta tiene ciertas responsabilidades. Desde los primeros contactos, el terapeuta y el cliente han iniciado al menos un contrato no escrito. Cuando el terapeuta decide practicar la terapia con el cliente, «asume un grado de lealtad y responsabilidad por los resultados de la terapia» (Van ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 295 Hoose & Kottler, 1977, p. 82). Cuando decide finalizar este «Contrato» y derivar al cliente, el terapeuta remitente es considerado legalmente responsable si la derivación no se ha ejecutado con el cuidado suficiente (Dawidoff, 1973). El cuidado suficiente implica que: «cuando se decide derivar a un cliente, el terapeuta remitente tiene la responsabilidad de asegurar la idoneidad de la derivación, incluida la capacidad del terapeuta receptor. Además, debería proporcionar suficiente información al terapeuta receptor para capacitarle en la ayuda del cliente. También es importante que el terapeuta intente hacer un seguimiento del bienestar de su cliente». [Van Hoose & Kottler, p. 83] Los terapeutas también son responsables de proporcionar a los clientes diferentes posibilidades de terapeutas a los que puede ser derivado y que son competentes y cuya fama no es mala ni hace referencia a experiencias poco éticas (M. Boston, comunicación· personal, Diciembre 1980). GUÍAS DE ENTREVISTA PARA DEFINIR METAS La mayoría de los clientes seleccionarán probablemente más de una meta. Al final, puede ser más realista que el cliente trabaje para «lograr una variedad de objetivos específicos en vez de un único resultado» (Bandura, 1969, p. 104). Por ejemplo, en el caso de Joan, la cliente selecciona tres resultados finales: adquirir y demostrar como mínimo cuatro destrezas de inicio, aumentar el autodiscurso positivo sobre su capacidad para funcionar adecuadamente en situaciones competitivas y adquirir y emplear cinco destrezas de toma de decisión (ver esquema de metas de Joan más adelante en el capítulo). Estos tres resultados reflejan los tres problemas nucleares identificados en la entrevista de evaluación. La selección de una meta también puede implicar la existencia de otras. Por ejemplo, si una cliente manifiesta «Quiero mantener una relación emocional y sexualmente satisfactoria con un hombre», la cliente tendrá que trabajar para conocer a hombres, para desarrollar conductas de acercamiento y destrezas comunicativas adecuadas para lograr intimidad y aprender el tipo de respuestas que le resultan sexualmente satisfactorias. Al principio, puede ser útil que el cliente especifique una o más metas que desea por cada problema separado. Sin embargo, adoptar multitud de metas a la vez puede ser poco realista. El terapeuta debería pedir al cliente que escoja una de las metas para empezar. Tras seleccionar una meta inicial con la que se va a trabajar, el terapeuta y el cliente pueden definir los tres apartados de la meta e identificar las submetas. En la próxima sección de este capítulo se incluyen algunas guías que puede emplear el terapeuta para ayudar al cliente a definir las metas terapéuticas y a ofrecer alguna respuesta que indica la responsividad a estas guías. Definición de Conductas Relacionadas con las Metas Carkhuff y Anthony (1979, pp. 136-137) aseguran que «para lograr cualquier meta, el terapeuta debe actuar. Y para asegurar que la meta por la que se trabaja es funcional y real, el terapeuta debe iniciar su secuencia de actividad definiendo 296 SELECCIONAR Y DEFINIR LOS RESULTADOS DESEADOS la meta .... Este es un paso que generalmente la mayoría de las personas olvidan por completo». Definir metas implica especificar en términos operativos y conductuales lo que va ha hacer el cliente (individuo, grupo u organización) como resultado de la terapia. Esta parte de la meta define las conductas específicas que debe ejecutar el cliente y responde a la pregunta: «¿Qué hará, pensará o sentirá el cliente de forma diferente?». Ejemplos de metas conductuales son hacer deporte con más frecuencia, pedir ayuda al profesor, comunicar verbalmente sentimientos positivos sobre uno mismo o pensar de forma positiva sobre un mismo. Como puede ver, las conductas manifiestas y las encubiertas, los pensamientos y los sentimientos, pueden incluirse en esta parte de la meta siempre que se defina la conducta por el significado que implique para cada cliente. Definir conductualmente las metas especifica el proceso de establecimiento de metas y las metas específicamente definidas tienden a crear más incentivos y guías de ejecución que las intenciones vagamente formuladas (Bandura & Simon, l 977, p. l 78). Cuando las metas se definen operativa y conductualmente, es más fácil evaluar los efectos de la terapia (ver también el Capítulo 10). Además, «las metas claramente definidas favorecen que los problemas sean valorados como más manejables y las soluciones más probables» (Dixon & Glover, 1984, p. 133). Guías de entrevista para definir las conductas meta. A continuación se presentan algunas guías que puede emplear un terapeuta para identificar la parte· conductual de Ja meta: «Cuando dices que quieres . ¿Qué te ves haciendo?». «¿Qué podría ver yo, que haces, piensas o sientes como resultado de este cambio?)>. «Dices que quisieras ser más seguro de tí mismo. ¿Qué cosas harías o pensarías si fueras una persona segura de sí misma?». «Describe un buen (mal) ejemplo de esta meta)>. Es importante que el terapeuta siga empleando estas guías hasta que el cliente haya definido las conductas manifiestas y encubiertas asociadas con la meta. Esta no es tarea fácil porque la mayoría de los clientes hablan de los cambios en términos abstractos y vagos. Si el cliente muestra dificultades para especificar las conductas, el terapeuta puede ayudarle con más instrucciones, información o ejemplo de alguna meta propia. El terapeuta también puede facilitar la tarea de definir las metas aconsejando al cliente que utilice verbos de acción para describir qué sucederá cuando consiga la meta (Dixon & Glover, 1984). Como se ha comentado anteriormente, es im~ portante que los clientes especifiquen lo que quieren hacer en vez de lo que no quieren o quieren dejar de hacer. Una meta está suficientemente definida cuando el terapeuta puede repetir y parafrasear la definición del cliente. Otra forma de obtener descripciones conductuales de las metas es la que sugiere Hill (1975) y consiste en aplicar el Inventario de Resultados Terapéuticos. En este inventario se pide al cliente que describa características, cualidades o singularidades que para el cliente son importantes de adquirir o mostrar. Después, el cliente debe ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 297 relacionar conductas con cada una de estas descripciones. Por ejemplo, una descripción ambigua como «seguridad en sí mismo» puede traducirse en términos conductuales como «hacer menos autoafirmaciones negativas»; la cualidad «ser más atractivo», puede convertirse en términos operativos en «perder cinco kilos>> y «sonreír con mayor frecuencia». El inventario facilita la expresión de las metas en términos observables y ayuda también a elaborar metas que se expresan significativamente para los distintos clientes. Definir las Condiciones de nna Meta El segundo apartado de una meta especifica las condiciones, es decir, el contexto o circunstancias en las que se producirá dicha conducta. Este es un elemento importante para el cliente y para el terapeuta. Las condiciones sugieren la persona en particular con quien el cliente va a ejecutar las conductas deseadas o un entorno específico donde se van a poner en práctica y responde a la pregunta «¿Dónde, cuándo y con quién se va a presentar la conducta?». Al especificar las condiciones de una conducta se establecen los límites y las ayudas para asegurar que la conducta surgirá sólo en los entornos deseados o con las personas deseadas y que no se generalizará a todos los ambientes si no es este el propósito. Por ejemplo, una mujer puede desear incrementar el número de respuestas verbales y no verbales que dirige a su marido. En este caso, el tiempo que pasa con su marido configura la condición o circunstancias en las que acontece la conducta. Sin embargo, si esta conducta se generaliza e incluye a todos los hombres, se pueden generar efectos negativos sobre la misma relación que trata de mejorar. Guías de entrevista para determinar las condiciones de una meta. A continuación se incluyen algunas guías que usted puede emplear para determinar las condiciones de una meta: «¿Dónde te gustarla hacer ésto?». <(¿En qué situaciones quieres ser capaz de comportarte así?». «¿Cuándo quieres mostrar esta conducta?». «¿Con quién quieres estar al comportarte así?>>. El terapeuta buscará una respuesta que indique dónde o con quién ejecutará el cliente la conducta deseada. Si el cliente no responde o las respuestas no determinan las condiciones, el terapeuta puede sugerirle auto-obsevarse durante un tiempo hasta lograr esta información o también puede proporcionarle ejemplos propios para mostrar que una conducta deseada puede no ser adecuada en todas las situaciones o con todas las personas. Definir un Nivel de Cambio El tercer elemento de una meta especifica el nivel o la cantidad de cambio conductual que se precisa. En otras palabras, esta parte responde a «¿Cuánto debe hacer o completar el cliente para alcanzar el objetivo marcado?». El nivel de una 298 SELECCIONAR Y DEFINIR LOS RESULTADOS DESEADOS meta sirve como medida para determinar la cantidad de veces que el cliente debe mostrar Ja conducta deseada. Por ejemplo, un hombre puede decir que desea reducir su consumo de cigarrillos. L_a próxima semana puede decir que ha mejorado porque ha fumado menos, tanto el terapeuta como el cliente tendrán dificultad para determinar cuánto ha conseguido acercarse a la meta que se ha propuesto. En este caso, el nivel de ejecución del cliente es ambiguo. Por el contrario, si manifiesta que ha reducido el consumo de dos cigarrillos diarios durante una semana, su nivel de ·ejecución puede determinarse fácilmente. Si su meta fue reducir ocho cigarrillos diarios, esta información puede ayudarnos a evaluar el progreso hacia la meta. Del mismo modo que los apartados referentes a las conductas y las condiciones de la meta, el nivel de cambio debería establecerse siempre de forma individual para cada cliente. La cantidad de satisfacción derivada del logro de una meta depende frecuentemente del nivel de ejecución establecido (Bandura & Simon, 1977, p. 178). Un nivel conveniente de cambio dependerá de factores como el nivel actual de la conducta problemática, el nivel actual de la conducta deseada, los posibles recursos de cambio, la disposición del cliente a cambiar y el grado en que otras condiciones o personas mantienen el nivel actual de la conducta problemática. Hosford y de Viser ( 1974) señalan que a menudo dichos factores determinan que el apartado correspondiente al nivel de cambio sea el más difícil de determinar. Por ejemplo, supongamos que un cliente desea aumentar el número de opiniones asertivas que expresa oralmente cuando se encuentra con su marido. Si ahora no manifiesta ninguna de sus opiniones, su nivel de cambio puede encontrarse en un nivel más bajo que el definido para otro cliente que ya expresa algunas opiniones. Y si el marido de la cliente está acostumbrado a sancionarle cada opinión, esto puede afectar el grado en que cambia, por lo menos inicialmente. La labor fundamental del cliente y el terapeuta es establecer un nivel que sea manejable, que el cliente puede lograr con cierto éxito. Algunas veces el terapeuta puede encontrarse con un cliente que siempre quiere cambiar más de lo que puede ser recomendable o incluso posible. Como advierten Krumboltz y Thoresen (1976), alcanzar progresivamente niveles de cambio tiene un límite (p. 105). Estos autores sugieren que, en tales casos, el terapeuta debe tratar de evitar el refuerzo de las intenciones perfeccionistas del cliente (p. 104). Además, si el nivel que se establece es demasiado alto, la conducta deseada puede no presentarse, eliminando así las posibilidades de éxito y los consiguientes avances y refuerzos. Brown y Brown (1977) recomiendan que, por regla general, es mejor equivocarse por proceder con excesiva cautela y establecer niveles demasiado bajos que por establecer niveles demasiado altos. Una forma de evitar el establecimiento de niveles de logro demasiado altos o demasiado restrictivos consiste en emplear una escala que identifica una serie de resultados progresivamente deseados para cada área problemática. Este concepto, introducido por Kiresuk y Sherman ( 1968), se denomina «escala de logro de metas» y se ha empleado con mucha frecuencia en las agencias que deben mostrar ciertos niveles de logro de los clientes para seguir recibiendo subvenciones. Al establecer una escala de logro de metas, el cliente y el terapeuta describen cinco resultados 299 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS para un problema dado y los ordenan según el nivel o cantidad de cambio en una escala en el siguiente orden (se asigna un valor numérico a cada resultado): el resultado menos favorable (-2), resultado inferior a lo esperado (-1 ), resultado esperado o más probable (0), resultado mayor de lo esperado ( + l ), resultado más favorable (+2). La Tabla 9.1 muestra un ejemplo del uso de esta escala con un cliente que sufre colitis ulcerosa. Lloyd ( 1983) presenta una revisión de este modelo y presenta también otros cuatro modelos similares. TABLA 9.1. Escala de Logro de Metas para un cliente con colitis ulcerosa. Fecha: 10/24/73 Frecuencia de ataques de colitis Resultado probablemente más desfavorable Un ataque al día Menor éxito del esperado con la terapia Uno cada dos días Nivel de éxito esperado en el tratamiento Uno por semana Más éxito del esperado con el tratamiento Uno cada dos semanas Máximo éxito esperado con el tratamiento Ninguno al mes Pruebas de hipótesis cognitivas Toda situación estresante de la semana considerada como un ataque en sí misma Una de cada cuatro veces por semana se considera que la situación estresante puede no ser un ataque en sí misma. Completa las Fases 4 y 5 del Tratamiento despué~· de cada situación estresante Completa a veces las Fases 4 y 5 del Tratamiento durante las situaciones estresantes. Completa siempre las Fases 4 y 5 del tratamiento durante las situaciones estresantes Adaptado de «Behavioral Treatment of mucous colitis>) de K.J. Youcll & J.P. McCullough. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 43, 740-745. Reproducido con permiso. Guias para identificar el nivel de cambio. Aquí se presentan algunas guías que puede emplear para identificar el nivel o cantidad de cambio que desea el cliente: «¿Comparando con el número de veces que lo haces ahora, cuántas veces te gustaría hacer esto?>). «¿Con qué frecuencia te gustaría comportarte así?». «¿Cuántas veces puedes aumentar esta conducta sin cansarte?)). «Dices que quieres perder 20 kilos. Hablemos de la cantidad de tiempo que te parece razonable para conseguirlo y para empezar la cantidad que puedes perder fácilmente en las próximas tres semanas)). «¿Teniendo en cuenta donde te encuentras ahora, qué cantidad de cambio te parece realista?». 300 SELECCIONAR Y DEANIR LOS RESULTADOS DESEADOS El terapeuta espera alguna indicación de los niveles presentes o futuros de la conducta deseada. Este nivel puede expresarse mediante el número de veces o la cantidad que el cliente quiere ser capaz de hacer alguna cosa. En algunos casos el nivel adecuado puede ser sólo uno, como el caso de un cliente que quiere tomar la decisión de cambiar de trabajo. El terapeuta puede ayudar al cliente a establecer el nivel adecuado de cambio haciendo referencia a la información recogida mediante la auto-observación durante la evaluación del problema. Si hasta el momento el cliente no se había auto-observadoe, en este instante puede ser necesario que observe y registre las cantidades presentes de la conducta problema y de la meta deseada. Esta información proporcionará algunas ideas del nivel actual de la conducta a las que puede referirse como «puntuación base» o «línea base». Esta información es importante porque al establecer el nivel deseado, debería contrastarse con el nivel presente de conducta(s) manifiesta(s) y encubierta(s). Como puede recordar del Capítulo 8, la información que obtiene el cliente es muy valiosa para definir los problemas y las metas y para analizar el progreso o la mejoría que se realiza en dirección a las metas. Nivel como indicador del tipo de problema y de meta. El nivel reflejado en la meta deseada refleja tanto el tipo de problema como el tipo de meta. Recuerde que anteriormente hemos mencionado que los problemas pueden clasificarse como de elección o de cambio. En un problema de elección, el nivel de la meta refleja un conflicto que debe ser resuelto o una elección o decisión que debe adoptarse, por ejemplo, el cliente necesita decidir una de tres opciones o una de las dos direcciones. En un problema de cambio, el nivel reflejado en la meta especifica la dirección y el tipo de cambio deseado. En el ejemplo del cliente que desea ser más asertivo, si el nivel actual de la respuesta específica de asertividad es de cero, entonces la meta será adquirir alguna destreza asertiva. Cuando la puntuación de base de una conducta es cero, o cuando el cliente parece no disponer de ciertas habilidades en su repertorio, la meta se expresa en términos de adquirir una conducta. Por el contrario, si el cliente desea incrementar o mejorar algo que ya puede hacer (pero en niveles bajos), la meta se expresará en términos de aumento de una conducta. Incrementar o ádquirir conductas manifiestas y/o encubiertas en una meta que se emplea cuando el problema del cliente es un déficit de respuestas, lo que significa que la respuesta que nos concierne aparece con una intensidad o frecuencia insuficientes o de forma inadecuada (Gambrill, 1977). Algunas veces un cliente dispone en su repertorio de ciertas conductas manifiestas pero estas se hallan enmascaradas o inhibidas por ciertos sentimientos, en tales casos la meta irá dirigida a los sentimientos más que la conducta manifiesta. En este instante, el problema consiste en una inhibición de respuestas y consecuentemente la meta irá dirigida a desinhibir la respuesta, normalmente trabajando con las reacciones emocionales que se interponen en el camino. Por el contrario, si el cliente muestra alguna conducta en exceso y desea reducir el nivel presente, la meta se expresará en términos de reducción de una conducta ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 301 y posiblemente, más tarde, de eliminación del repertorio del cliente. Disminuir o eliminar conductas manifiestas y/o encubiertas es una meta cuando el problema del cliente es un exceso de respuestas, esto implica que una respuesta aparece con demasiada frecuencia, durante excesivo tiempo, con demasiada intensidad o en contextos socialmente inapropiados y que provoca el malestar o disgusto del cliente o de los otros (Gambrill, 1977). Con los problemas de exceso de respuestas, normalmente la problemática está originada por la frecuencia o cantidad de la respuesta más que por su forma. Casi siempre es más fácil desarrollar o aumentar una conducta (adquisición o incremento de la conducta) que eliminarla o disminuirla (disminución o supresión de respuestas). Esta es otra razón por la que conviene animar a los clientes a que expresen sus metas en términos positivos. Algunas veces, cuando el cliente desea eliminar algo, quiere sustituir lo que se elimina con otra conducta que considera más apropiada. Por ejemplo, un cliente que desea perder peso trata de sustituir los alimentos de fabricación normal en serie por aquellos bajos en calorías. La meta del cliente se expresa en términos de «reestructurar» algo en su entorno, en este caso, el tipo de alimentos. Aunque este sea un tipo de reestructuración de una conducta manifiesta, también puede hacerse con cogniciones. Por ejemplo, un cliente quiere eliminar los pensamientos autopunitivo.s, negativos respecto a presentarse a pruebas o exámenes y los sustituye con pensamientos positivos de autorrefuerzo sobre su capacidad de ejecutar adecuadamente estas pruebas. La reestructuración también tiene lugar muchas veces en las terapias familiares donde se plantean los límites y las alianzas entre los diferentes miembros familiares, de tal forma que, por ejemplo, un miembro de la periferia se incluye en la familia o se rompen los triángulos o las alianzas excesivamente fuertes entre dos miembros familiares se reordenan. Reestructurar conductas manifiestas y encubiertas es una meta cuando el problema se debe a la ineficacia de las respuestas o el control de estímulos es defectuoso, lo que significa que no existen las condiciones ambientales favorecedoras o éstas se hallan dispuestas de tal forma que imposibilitan o dificultan la aparición de la conducta deseada. En algunos momentos, el nivel de una meta refleja el mantenimiento de una respuesta específica observable o encubierta con un nivel de frecuencia medio o bajo las condiciones existentes. Como puede recordar, no todas las metas reflejan una discrepancia entre la conducta presente y la futura. Algunas metas pueden ir dirigidas a mantener una situación o respuesta satisfactoria. Tales metas pueden expresarse como «mantener mi cantidad actual de estudio (tres horas diarias)», «mantener el equilibrio actual entre el trabajo semanal y el ocio durante el fin de semana», «mantener el nivel de comunicación positiva que tengo con mi pareja en nuestras conversaciones diarias» o «mantener el número de sesiones diarias de relajación (dos al día)». Una meta de mantenimiento sugiere que el nivel de conducta presente del cliente es satisfactorio y suficiente, por lo menos en este momento. Una meta de mantenimiento refleja las áreas de la vida del cliente que funcionan bien y son necesarias cuando se ha conseguido una meta de cambio. Por ejemplo, si un cliente quiere perder peso y lo logra, entonces se debe establecer una meta 302 SELECCIONAR Y DEFINIR LOS RESULTADOS DESEADOS para mantener el peso perdido. A menudo las metas y los programas de mantenimiento son más difíciles de conseguir y requieren más esfuerzo y planificación que los intentos iniciales de cambio. En resumen, el nivel de resultado esperado reflejará normalmente una de las categorías de problemas y metas que se sintetizan en la Tabla 9.2. Como la mayoría de los clientes adoptan más que una meta, el objetivo de un cliente puede reflejar más que una de estas direcciones de cambio. Conocer la dirección y el nivel de cambio definido en las metas del cliente es necesario para seleccionar las estrategias terapéuticas. Por ejemplo, Ja auto-observación (ver Capítulo 19) se usa de distinta forma según se desee aumentar o disminuir una respuesta. Una estrategia terapéutica puede emplearse adecuadamente para que el cliente adquiera respuestas y otra estrategia puede ser necesaria cuando el propósito es reestructurar las respuestas. Es importante que el terapeuta y el cliente dediquen suficiente tiempo para especificar el nivel deseable de la meta, incluso cuando este proceso parezca difícil o costoso. TABLA 9.2. Categorías de tipos de problemas y metas correspondientes. Tipo de meta Tipo de problema l. Elección 2. Cambio A. Déficit de respuestas Decisión entre dos o más alternativas. Resolución de dos o más aspectos conflictivos. Incremento de respuestas. Adquisición de respuestas. B. Inhibición de respuestas Deshinibición de respuestas. Trabajar las reacciones emocionales. C. Exceso de respuestas Disminución de respuestas. Eliminación de respuestas. Reestructuración de respuestas. Mantenimiento de las respuestas con la frecuencia y cantidad normales o en el contexto corriente. D. Control inadecuado de estímulos 3. Mantenimiento Identificar y Secuenciar las Submetas y las Fases Todos podemos recordar algún momento de nuestra vida en el que se suponía que debíamos aprender algo a tal velocidad que la experiencia de aprendizaje fue aplastante y nos produjo sensaciones de frustración, irritación y desánimo. El cambio que implican las metas terapéuticas puede lograrse mejor si el proceso es gradual. Cualquier programa de cambio debería organizarse a modo de «secuencia ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 303 ordenada de aprendizaje» que guíe al cliente a través de pequeños pasos hasta conductas finales deseadas (Bandura, 1969, p. 74). Al definir las metas, esta secuencia de aprendizaje gradual se logra fragmentando la meta final en una serie de metas más reducidas denominadas submetas o fases de acción. Las submetas ayudan al cliente a dirigirse hacia la solución del problema de un «modo planificado» (Dixon & Glover, 1984, p. 136). Las submetas se ordenan normalmente de forma jerárquica. Aunque una meta global proporciona una «dirección general» del cambio, las submetas específicas pueden determinar las actividades inmediatas y el grado de esfuerzo necesario que realiza cada persona (Bandura & Simon, 1977, p. 178). Como advierten estos autores, «al centrarse en un futuro distante, es más fácil postergar los esfuerzos inmediatos ... Controlar las conductas manifiestas presentes aumenta la probabilidad de que se lleven a cabo las intenciones futuras» (p. 170). En un estudio de Seidner y Kirschenbaum (1980), se comprobó que la obligación de identificar las metas se lograba mejor cuando los individuos coincidían en participar el los aspectos claves de un programa de cambio que cuando coincidían en las metas distantes o a largo plazo. Bandura ( 1969) sugiere que al fragmentar las metas en submetas es más probable producir los resultados deseados por dos razones. En primer lugar, el logro de las submetas puede reducir al mínimo el número de experiencias de fracaso. Completar con éxito las submetas animará al cliente y le permitirá mantener la motivación por el cambio (p. 75). Jeffery (1977) encontró que al aumentar progresivamente las submetas se mantiene un nivel alto de motivación incluso cuando los resultados finales son difíciles de alcanzar. En segundo lugar, al repartir la meta final en submetas, se comprueba que las submetas diarias o inmediatas son más potentes que las semanales o distantes. Las submetas identificadas incluyen las conductas manifiestas y las encubiertas porque un programa comprensivo implica cambios en los pensamientos, sentimientos, conductas manifiestas y situaciones ambientales que vive el cliente. Las submetas se extraen de los enfoques terapéuticos, los procedimientos formales para resolver un problema específico o del sentido común u otros procedimientos informales si no se dispone de éstos. En cualquier caso, siempre existen actividades que dirigen al cliente hacia la meta final (Carkhuff & Anthony, 1979). Cuando se han identificado y seleccionado las submetas, éstas se ordenan jerárquicamente, en series de actividades de acuerdo con la complejidad y grado de dificultad y la inmediatez de las mismas. Como muchos clientes se desmotivan con el término jerarquía, corrientemente en su lugar solemos emplear el término «pirámide de metas» y se presenta al cliente una pirámide semejante a la incluida en la Figura 9.3. Una serie de actividades pueden estar constituidas por exigencias gradualmente mayores de la misma conducta (abierta o encubierta) o por muestras de diferentes conductas ordenadas desde las respuestas más simples y fáciles hasta las más complejas y difíciles (Gambrill, 1977). El segundo criterio para la ordenación es la inmediatez. Según este criterio, las submetas se clasifican en base a los requisitos de cada tarea, es decir, qué tareas se deben ejecutar en primer lugar para posibilitar la ejecución posterior de otras. 304 SELECCIONAR Y DEFINIR LOS RESULTADOS DESEADOS La secuenciación de las submetas en orden de complejidad se basa en los principios del aprendizaje denominados modelado y aproximaciones sucesivas. Fases en la identificación y secuenciación de submetas. En el proceso de identificación y secuenciación de submetas podemos encontrar las siguientes fases: En primer lugar el cliente identifica la primera fase que debe completar, es decir, las primeras tareas que debe ejecutar para dirigirse hacia la meta final. La primera fase será alguna actividad cómoda y relativamente fácil de conseguir (Gambrill, 1977). Como señalan Carkhuff y Anthony ( 1979) «La gran mayoría de las personas que abandonan los programas de modificación de conducta lo hacen porque se sienten incapaces de completar la primera fase con éxito ... Por el contrario, completar con éxito la primera fase refuerza invariablemente la determinación del cliente para continuar con el programa favoreciendo su autoconfianza» (pp. 185-186). Si el cliente identifica una acción como la fase inicial pero no puede responder afirmativamente las dos siguientes preguntas sugeridas por Carkhuff y Anthony, entonces no es una buena idea seleccionar dicha fase como la primera y la elección requiere un mayor examen y consideración. Las dos cuestiones son «¿Será capaz [el cliente] de superar con éxito la primera fase?» y «¿Conduce este primer paso directamente hacia la meta final?» (Carkhuff & Anthony, 1979, p. 185). En segundo lugar, si el cliente progresa adecuadamente en la primera fase, se identifican y clasifican las fases intermedias que hacen de nexo entre la primera y la meta terminal. (Si el cliente no consigue la primera fase será necesario tratar este aspecto y considerar la revisión de la fase inicial). Las fases intermedias efectivas son aquellas que se establecen sobre los recursos y medios que ya dispone el cliente, no entran en conflicto con su sistema de valores, se deciden y pertenecen al cliente y representan acciones inmediatas, diarias o a corto plazo preferentemente (ver también Bandura & Simon, 1977; Carkhuff & Anthony, 1979; Gambrill, 1977). No existe ninguna regla infalible respecto al número de fases intermedias identificadas, siempre que se asegure que el intervalo entre las fases adyacentes no sea demasiado pronunciado. Cada fase sucesiva empieza gradualmente donde finalizó la última. Los clientes pueden considerar las siguientes dos preguntas para clasificar las fases sucesivas intermedias: «¿Dónde estaré cuando finalice esta fase?» y «¿Cuál debería ser mi siguiente fase fundamental?» (Carkhuff & Anthony, 1979, p. 184). El terapeuta también debería asegurarse de que cada fase intermedia está constituida por una única acción o actividad básica para el cliente; si se implican dos o más actividades, normalmente es mejor convertirlas en dos fases separadas (Carkliuff & Anthony, 1979). Como hemos mencionado anteriormente, las fases intermedias se ordenan en base a dos aspectos: ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 305 l. Grado de dificultad y complejidad: «¿Cuál es más fácil; cuál es más difícil?». Las tareas menos complejas y exigentes se colocan en los primeros lugares. 2. Inmediatez: «¿Qué debo hacer antes de empezar esto?». Los prerrequisitos se colocan antes que el resto de las tareas. Una vez ordenadas las fases se incluyen en la pirámide de metas, normalmente se escribe con lapicero porque en el proceso de ascenso jerárquico puede ser necesario modificar o reordenar las submetas. Como señalan Dixon y Glover, «las submetas implican una representación inicial del problema y el cliente y/o el terapeuta pueden revisarlas según se van probando las estrategias» (1984, p. 136). En tercer lugar, después de identificar y secuenciar todas las fases, el cliente empieza a poner en práctica las actividades representadas por cada submeta empezando por la primera y avanzando progresivamente. Normalmente, es conveniente no probar una submeta diferente hasta que el cliente haya completado con éxito la actividad previa en la pirámide. Los avances realizados en las fases iniciales y también en los siguientes suelen proporcionar información útil sobre los intervalos entre las fases y sobre la secuenciación de las mismos. Según se van logrando las metas, estas pasan a formar parte del repertorio del cliente y pueden ser usadas para esfuerzos adicionales de cambio dirigidos hacia la meta final (Schwartz & Goldiamond, 1975, p. 117). Incluimos un ejemplo para aclarar el proceso de identificación y secuenciación de las submetas. Suponga que un cliente desea perder 20 kilos de peso. Perder 20 kilos no es una meta que se pueda lograr de un día para otro o sin algunos otros pequeños cambios durante el proceso. En primer lugar, la persona necesitará determinar un nivel de pérdida semanal razonable, algo como 1/2 o 1 kilo. A continuación usted y el cliente deberán determinar las tareas que necesita completar el cliente para perder peso. Estas tareas pueden expresarse a modo de submetas que el cliente puede realizar diariamente, empezando con la submeta inicial, aquella que parece ser más fácil y cómoda de alcanzarse y según se vayan completando con éxito los diferentes pasos y éstos se mantienen en el repertorio del cliente se va ascendiendo en la pirámide. Aunque la pérdida de peso puede incluir otras fases de acción como la modificación de los hábitos de comida, aumentar la actividad física, reestructurar los sistemas de pensamientos y valores, las tareas que escoge un cliente pueden ser muy diferentes de las de otro con la misma meta. El terapeuta debería prestar atención a tales diferencias y no imponer al cliente su propio método para resolver del problema. Del mismo modo, cada cliente dispondrá de una idea diferente de cómo secuenciar mejor sus submetas. En la Figura 9.3 se muestra el ejemplo de un cliente particular. El cliente opinaba que si aumentaba primero el ejercicio y la relajación, le resultaría más fácil cambiar sus hábitos de comida. Para él la reestructuración de los pensamientos sobre sí mismo y su imagen corporal y desarrollar las habilidades sociales para iniciar nuevas relaciones era una submeta más difícil de conseguir y consecuentemente menos inmediata. Esta última meta 306 SELECCIONAR Y DERNIR LOS RESULTADOS DESEADOS '.A.umentar Jas sensaciones físicas de relajación en casa y en el trabajo con un período diario de 20 minutos de relajación. Aumentar el tiempo destinado a come en 1O minutos masticando lentamente la comida, dejando el tenedor entre dos bocados y conversando. isminuir los segundos platos de las cenas, recha zándolos y levantándose de la mesa cuando se haya acabado el primero. Incrementar los pensamientos positivos sobre sí mismo como persona delgada (pensar como lo haría una persona delgada), con tres visualizaciones positivas cada día. Adquirir habilidades de conversación verbales y no verbales y mplearlas para ponerse en contacto con dos personas como mínimo cada semana. Mantener las submetas anteriores durante un período de doce meses. Meta final: Pensar, sentir y tener el aspecto de una persona delgada perdiendo 20 kilos en un período de 12 meses. Meta semanal: Pensar, sentir y tener el aspecto de una persona delgada perdiendo 112 kilo cada semana. FIGURA 9.3. Pirámide de submetas para un cliente. se consideraba como la más difícil porque su peso le servía en parte para protegerle de las situaciones de angustia social. Una vez que se alcanzan las seis submetas, la última consiste simplemente en mantener estas acciones durante un período de 12 meses. En la base de la pirámide, sería conveniente discutir con él el modo de mantener estas submetas durante más tiempo. Advierta también que la meta se expresa en términos positivos: «Quiero sentir, pensar y tener el aspecto de una persona delgada» en vez de «No quiero ser gordo». Las submetas implican acciones que debe ejecutar para alcanzar el resultado deseado. Advierta que las submetas al igual que la meta final se han definido con la conducta que debe modificar, el nivel de cambio y las condiciones o circunstancias del cambio para que el cliente sepa qué hacer, dónde, cuándo con quién y cuántas veces o con qué frecuencia. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 307 Guías de entrevista para identificar las submetas. Al identificar las submetas el terapeuta puede emplear guías similares a las siguientes: «¿Exactamente qué necesitas hacer para que esto suceda?)». «Pensemos en algunas acciones que puedes ejecutar para que funcione la meta que te has marcado». «Pensemos en las fases que necesitas para avanzar desde donde te encuentras en este momento hasta el punto en el que te gustaría estar>>. El terapeuta trata de animar al cliente para que participe y se responsabilice del establecimiento de las metas, recordando que los clientes respetan más los cambios que ellos mismos han propuesto. Algunas veces, sin embargo, después de emplear guías como las anteriores el cliente no es capaz de especificar ninguna fase de acción o submeta necesaria o recomendable. En esa situación el terapeuta puede sugerirle que piense en lo que hacen otras personas con problemas similares y que identifique sus estrategias de acción o puede proporcionarle el ejemplo de una submeta (Dixon & Glover, 1984). Los terapeutas no proporcionan respuestas sino «muestran que siempre existen alternativas» (Dixon & Glover, p. 79). Guías de entrevista para secuenciar las metas. Guías generales que se pueden emplear para secuenciar y ordenar las submetas son: «¿Cuál es la primera fase que vas a dar?». «¿Qué serías capaz de hacer más fácilmente?». «¿Cuál sería lo más difícil?». <(¿Qué es lo más importante para tí?». «¿Cómo podríamos ordenar estas fases para maximizar tu éxito y alcanzar la meta?». «¿Puedes pensar en algunas cosas que debes hacer antes que otras para progresar en dirección hacia la meta que te has propuesto?». Identificar Obstáculos Para asegurar que el cliente puede completar cada submeta con éxito, es recomendable identificar cualquier obstáculo que pudiera influir sobre él. Los obstáculos pueden ser conductas manifiestas y/o encubiertas. Los posibles obstáculos que se pueden «comprobar» con el cliente son la presencia o ausencia de ciertos sentimientos o estados de ánimo, pensamientos, opiniones y percepciones, otras personas y determinadas situaciones o acontecimientos. Otro obstáculo podría ser la falta de conocimiento o de la destreza que es importante porque el cliente probablemente necesita información o entrenamiento antes de iniciar con la acción de las submetas. Guías de entrevista para identificar los obstáculos. Con frecuencia los clientes no son conscientes de los factores que podrían interferir en la consecución de las submetas y el terapeuta puede verse obligado a utilizar algunas guías como: 308 SELECCIONAR Y DEFINIR LOS RESULTADOS DESEADOS «¿Qué obstáculos puedes hallar cuando trates de poner en práctica esta acción?». «¿Qué personas [sentimientos, ideas, situaciones] pueden interferir en el logro de ésto?». «¿Qué o quién puede impedirte que hagas ésto?». «¿Qué información o destrezas puedes necesitar para completar esta actividad satisfactoriamente?>>. Algunas veces el terapeuta deberá sefialar los obstáculos visibles que el cliente ha pasado por alto. Si se identifican obstáculos significativos se deberá programar un plan para manejarlos o para contrarrestar sus efectos. A menudo esto puede ser similar a un «plan de antisabotaje» (ver Capítulo 20), con el que el terapeuta y el cliente tratan de predecir las formas en que el cliente puede evitar las actividades deseadas y después elaborar las posibles barreras. Por ejemplo, suponga que examinan los obstáculos que se han descrito en la sección anterior donde el cliente quería perder peso. Quizá al examinar la primera submeta, andar un kilómetro como mínimo al día, identifica dos aspectos que pueden impedirle que lo haga: la lluvia y estar sólo. Las formas para prevenir estos dos factores son apuntarse en un gimnasio y pasear con un compañero de ejercicio. Identificar los Recursos El siguiente fase consiste en identificar los recursos (factores que pueden ayudar al cliente a ejecutar satisfactoriamente la tarea). Como los obstáculos, los recursos incluyen conductas manifiestas y/o encubiertas. Posibles recursos que se deben examinar son los sentimientos, sistema de valores y pensamientos, las personas, las situaciones, la información y las destrezas. Durante esta fase el terapeuta trata de ayudar al cliente para que éste identifique los recursos existentes y que si se usan pueden aumentar la probabilidad o el éxito en la ejecución de la tarea. Guías de entrevista para identificar los recursos. Posibles guías que usted puede emplear son: «¿De qué recursos dispones para ayudarte a ejecutar esta tarea [o actividad]?». ?>>. «¿Qué sentimientos o pensamientos particulares pueden ayudarte a hacer «l Qué personas pueden ayudarte a ?». «¿Qué habilidades o información que pueda servirte para ésto , tienes ?». Por ejemplo, el cliente que desea perder peso puede identificar un amigo con quien puede practicar el ejercicio diario y la opinión de que el ejercicio favorece los sentimientos de bienestar. Evaluación del Progreso Según se vayan completando las submetas, es recomendable que el terapeuta y el cliente evalúen el progreso juntos y determinen si la siguiente submeta sigue siendo relevante en ese lugar de la pirámide. En cualquier caso cuando una submeta ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 309 no se ha completado satisfactoriamente, el terapeuta y el cliente deben considerar los aspectos que no salieron bien y lo que puede hacerse para tener más éxito en el futuro. Según Gambrill (l 977), la razón más frecuente del fracaso. de una meta suele ser que el intervalo entre los distintas fases de acción es demasiado grande. En este momento, el «fracaso» es una indicación conveniente para que el terapeuta sepa que se necesitan aproximaciones más pequeñas. Otras áreas que pueden examinarse cuando fracasan las submetas son: si la submeta había sido escogida y pertenecía al cliente, si fue llevada a cabo como había sido planteada y si el cliente disponía de los recursos para conseguirla. Si en este examen no se descubre nada, entonces hay que localizar la conducta desajustada que trata de mantenerse y protegerse. Es probable que operen logros secundarios adicionales que no han sido identificados aún. El terapeuta debe apoyar, animar y reforzar al cliente para que concluya con éxito las tareas y así se mantenga el entusiasmo y la obligación del cliente. También es importante tener en cuenta que el establecimiento de metas tiene para los clientes más implicaciones que el simple logro del objetivo. Es recomendable examinar con los clientes qué aprenden de este proceso y cómo puede aplicar ésto también a otras áreas de su vida. Como señalan Carkhuff y Anthony, «los clientes deberían conseguir más del proceso de ayuda en sí mismo, que la capacidad específica de alcanzar una meta simple y aislada» (1979, p. 231). Guías de entrevista para la revisión del progreso. El terapeuta puede emplear las siguientes guías para examinar los progresos: «¿Puedes describirme cómo llevaste a cabo el plan que trabajamos la semana pasada?». «¿Qué problemas tuviste al realizarlo?». «¿Qué has aprendido mientras hacías esto? ¿Es suficiente para avanzar o te parece que debemos trabajar más sobre ello?». RESUMEN El principal propósito al seleccionar metas consiste en transmitir al cliente la responsabilidad y participación que tiene para conseguir los resultados terapéuticos. Sin la activa participación del cliente, la terapia puede estar abocada al fracaso y tomar la fomia de una pequeña dictadura. La selección de metas debería ser realizada por el cliente. El rol del terapeuta consiste básicamente en emplear guías que faciliten la elección del cliente. El terapeuta y el cliente, juntos examinan si la meta pertenece al cliente, si es realista y que ventajas y desventajas se asocian a ella. Sin embargo, pueden ser inevitables algunos juicios de valor durante el proceso. Si el cliente selecciona una meta que esta en grave conflicto con los valores del terapeuta o supera el nivel de competencia de éste, el terapeuta puede tomar la decisión de derivar al cliente o de renegociar esta meta. Si el terapeuta y el cliente acuerdan trabajar sobre las metas seleccionadas, éstas deberán definirse clara y específicamente. 310 SELECCIONAR Y DERNIR LOS RESULTADOS DESEADOS Las metas bien definidas facilitan evaluar el progreso y también guían al cliente en la dirección deseada. Las metas están definidas cuando se pueden especificar las conductas manifiestas y encubiertas que se asocian con ellas, las condiciones o el contexto en el que se va a poner en práctica y el nivel de cambio. Después de definir la meta final, el terapeuta y el cliente trabajan juntamente para identificar y secuenciar las submetas que representan las fases intermedias y que conducen directamente hacia la meta final. También se deben examinar los obstáculos que pueden dificultar este logro y los recursos que pueden facilitarlo. Según se avanza el proceso de asistencia al cliente para la elaboración de las metas, recuerde que éste es un proceso dinámico y flexible. «Las decisiones sobre los objetivos no son irrevocables» (Bandura, 1969, p. 103). Las metas pueden cambiar o pueden redefinirse de otra forma según progresa la terapia (Thomson & Wise, 1976). Una vez que la persona empiece a cambiar en alguna dirección, las consecuencias actuales del cambio pueden provocar la alteración de las metas iniciales. Algunos cambios que el cliente consideraba factibles pueden verse ahora como irreales. Además, como señala Bandura, en algunos puntos diferentes del proceso, algunas «áreas previamente ignoradas del funcionamiento conductual pueden llegar a ser más importantes» (p. 104). Por estas razones, las metas finales deberían observarse siempre como temporales y sujetas al cambio. La «resistencia» del cliente en los últimos estadios terapéuticos puede ser una forma de avisar al terapeuta que las metas originales deben ser modificadas o redefinidas. El terapeuta que se siente obligado de trabajar con las necesidades del cliente recordará que, en cualquier momento, éste tiene siempre la prerrogativa de cambiar o modificar la dirección. Si el terapeuta es «muy sensible al feedback que resulta de los cambios>) alguna o todas las partes de la meta original pueden reevaluarse o modificarse (Bandura, 1969, p. 104). La flexibilidad necesaria para modificar las metas finales debería ser siempre una parte del proceso de entrevista para la definición de metas. No es recomendable concentrarse demasiado en las categorías de la entrevista y perder el contacto con el cliente. Según vaya sintiéndose más cómodo en la tarea de definición de metas, esperamos que el procedimiento no absorba toda su atención. Recuerde que la terapia es mucho más que plantear un procedimiento de forma lineal. POSTEVALUACIÓN PRIMERA PARTE El objetivo uno consiste en identificar un problema y seleccionar y definir una meta que le corresponda. Utilice para ello el Esquema de Desarrollo de Metas que se presenta a continuación. Puede obtener feedback comentando su esquema con un colega, un supervisor o con un instructor. Esquema de Desarrollo de Metas 1. Identifique un conflicto o problema. 2. Exprese el resultado que se desea para la resolución del problema. 3. Evalúe el resultado deseado (#2): ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1O. 11. 311 a. ¿Especifica lo que quiere lograrse? Si no lo hace, expréselo de tal forma que usted manifieste !o que desea hacer y no lo que desea evitar. b. ¿Es algo que se puede ver (oír, captar) mientras lo hace? ¿Hasta qué punto es importante para usted y para otros conseguir esta meta? ¿Conseguir esta meta qué le va a exigir a usted y a otros? ¿En qué medida esta meta es algo que usted quíere hacer, algo que siente que debe hacer o algo que otros esperan que haga? Esta meta está basada en: - Ideas racionales y l ó g i c a s - - - - - - - - - - - - - - - - - - Ideas y expectativas realistas - - - - - - - - - - - - - - - - -Ideas y opiniones irracionales _________________ - Pensamiento l ó g i c o - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Modelos perfeccionistas------------------¿De qué forma le beneficiará conseguir esta meta? ¿Lograr esta meta puede generarle otros problemas? Si la meta implica el cambio de alguna otra persona, entonces no es realista o factible, no merece la pena o conlleva más desventajas que ventajas, redefina la meta y pase después al punto #11. Especifique claramente que estará: a. h a c i e n d o - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - b. pensando _________________________ c. s i n t i e n d o - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - como resultado de la meta. 12. Especifique la definición que ha hecho en el punto #11, indicando: a. dónde sucederá - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - b. cuándo sucederá - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - c. con quién s u c e d e r á - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - d. cuántas veces o con qué frecuencia sucederá __________ 13. Elabore un plan que especifique cómo conseguirá su meta especificando las fases que se incluyen en el plan. a. b. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - C. d. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - e. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¡. g. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - h. i. i k. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - !. 14. Compruebe su lista de fases de acción: a. Si !os intervalos entre fases son suficientemente pequeños, si no lo son, añada una o dos fases. b. Si cada fase implica una única actividad principal. De lo contrario. divida este fase en dos o más. 312 SELECCIONAR Y DEFINIR LOS RESULTADOS DESEADOS c. Si cada fase especifica qué, cuándo, dónde, con quién y cuántas veces o con qué frecuencia se va a realizar. Si no es así vuelva atrás y redefina las fase más concretamente. 15. Utilice una pirámide de metas para secuenciar su cuestionario de fases de acción, empezando por las más fáciles e inmediatas en la parte superior y descendiendo hacia la base de la pirámide según vaya aumentándose el grado de dificultad y proximidad con la meta final. 16. Por cada fase de acción (empiece por la primera), piense en los obstáculos que pueden impedir su realización satisfactoria. Tenga en cuenta los sentimientos, pensamientos, lugares, personas y la falta de conocimiento o destrezas. Escriba estos obstáculos en el esquema que se presenta un poco más adelante. 17. Por cada fase de acción (empiece por el primera). identifique los recursos como sentimientos, pensamientos, situaciones, personas y sistemas de refuerzo, información y destrezas que facilitarán su consecución. Escríbalos en el esquema que se presenta a continuación. Fases de Acción Obstáculos Recursos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11 . 12. 18. Idee una forma de auto-observarse y reforzarse para completar cada fase de acción. 19. Elabore un plan que le ayude a mantener las fase una vez que !os ha logrado. SEGUNDA PARTE En este apartado de la postevaluación, usted debe identificar de los diez ejemplos presentados aquellos que representan cambios correspondientes al cliente, que se basan en ideas realistas y que están operativamente definidos, con un error máximo del 20o/o (Segundo Objetivo del Capítulo). Examine con cuidado el cuestionario de metas y escriba si la meta es correcta o incorrecta. Si decide que una meta es incorrecta escriba cual de los siguientes problemas presenta (puede haber más de uno): a. El cambio no corresponde al cliente. b. Meta basada en pensamiento mágico o irracional. c. Meta no definida operativamente. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 313 Compruebe sus respuestas con las que se presentan en el feedback que sigue a la postevaluación. 1. Me sentiría satisfecha si pudiera tener una buena experiencia sexual con mi marido, si yo sintiera un orgasmo, como mínimo una vez por semana. 2. Quiero gustarle. 3. Quiero ser más cariñosa con mi hijo. 4. Deseo que ella lo vea como yo. 5. Quiero que mi padre deje de regañarme como mínimo una vez cada día. 6. Me gustaría ser capaz de levantarme y hablar al menos delante de la gente que conozco sin sentir este nudo en el estómago. 7. No quiero tener problemas en la escuela. 8. Quiero sacar 1O en todas mis notas de tareas para casa. 9. Me gustaría que mi novia estuviera de acuerdo en mantener relaciones sexuales cuatro o cinco veces todos lo días. 1O. Quiero ser capaz de decir <<no)> a cualquier petición que me haga mi familia y no me parezca razonable. TERCERA PARTE En esta parte de la postevaluación, presentamos la descripción del caso de un cliente, Jerry. Suponiendo que Jerry es su cliente, describa las fases que atravesaría para ayudarle a examinar, seleccionar y definir las acciones deseadas dado el estado de su problema (Tercer Objetivo del Capítulo). Intente incluir como mínimo 11 de las 15 categorías que se han descrito en este capítulo para seleccionar y definir las metas resultantes. Puede hacerlo oralmente por parejas, en pequeños grupos o a solas. Si decide hacerlo a solas puede escribir sus respuestas para compararlas posteriormente con el feedback que sigue a la postevaluación. El caso de Jerry Jerry Bolwin tiene 52 años y trabaja como jefe en una empresa de publicidad. Lleva 17 años trabajando con esta empresa y necesita seguir otros 12 o 15 años para obtener una paga abundante en su jubilación. Sin embargo durante los tres últimos años, Jerry se siente cada vez más insatisfecho con su trabajo en particular y con el mundo de\ trabajo en general. Dice que se siente como si no quisiera nada más que dejar el trabajo y hacer un viaje a la China en barco de vapor. Jerry está divorciado y ya no tiene obligaciones económicas que \e vinculan a su ex-mujer y a su único hijo. Sin embargo manifiesta que le gustaría construir un «nido)) para los hijos de su hijo, porque sus nietos son muy importantes para él. Reconoce que si abandona la empresa ahora perderá muchos beneficios de su jubilación. Jerry define su problema como sentirse quemado de la rutina diaria de ((nueve a cinco)). FEEDBACK: POSTEVALUAC!ÓN SEGUNDA PARTE 1. Meta correcta. 2. Meta incorrecta: a. Cambio no corresponde al cliente. 314 SELECCIONAR Y DERNIR LOS RESULTADOS DESEADOS 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1O. b. La meta implica pensamiento mágico. c. La meta no está operativamente definida. Meta incorrecta: c. La meta no está operativamente definida. Meta incorrecta: a. Cambio no corresponde al cliente. b. La meta implica pensamiento mágico e irracional c. La meta no está operativamente definida. Meta incorrecta: a. Cambio no corresponde al cliente. Meta correcta. Meta Incorrecta: b. La meta implica pensamiento negativo e irracion·a1. c. La meta no está operativamente definida. Meta incorrecta: d. La meta se basa en un pensamiento deseable. Meta incorrecta: a. Cambio no corresponde al cliente. b. La meta probablemente no 8s realista por la frecuencia que solicita. Meta correcta. TERCERA PARTE 1. En primer lugar, explicar a Jerry el propósito e importancia de la elaboración de metas. 2. Ayudar a Jerry a expresar la meta o e! cambio deseado en términos positivos. 3. Comprobar con Jeny si la meta que persigue representa cambios que le corresponden a él y si dichos factores se hallan bajo su control. Probablemente dejar su empleo y/o solicitar una excedencia son cambios que se hallan bajo su control. 4. Determinar si las ideas de Jerry sobre el cambio son realistas. Parece haber algo de pensamiento deseable o mágico (navegar a China). Sin embargo, el grado de realismo que refleja su meta debe ser examinado con él. 5. Ayudar a Jerry a identificar las ventajas o beneficios que obtendrá cuando logre la meta. Parece que él está pensando en aumentar su tiempo de ocio como la principal ventaja. ¿Hay alguna otra? 6. Ayudar a Jerry a identificar !as desventajas o !os posibles costes que se producirán como resultado del cambio. El ha comentado que la pérdida de !os beneficios económicos es un coste. ¿Existen otros? ¿Los beneficios percibidos superan los costes? 7. Si las metas de Jerry no son realistas o parece que los costes van a ser superiores a las ventajas, examinar otras opciones dejando que sea él quien adopte la decisión final. En este punto, se decide si el terapeuta es capaz o no de ayudarle. 8. Asumiendo que se es capaz de ayudar a Jerry. Ayudarle a definir sus metas operativamente, especificando exactamente qué desea hacer, pensar y sentir como resultado. 9. Determinar dónde, cuándo, y con quién va ha ocurrir y ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 315 1O. cuántas veces o con qué frecuencia va ha ocurrir. Una posíbilidad que puede ser útil para Jerry es elaborar una escala de los cinco posibles resultados, desde el más desfavorable hasta el más esperado o el mejor posible. 11. Asistir a Jerry en e! examen e identificación de las fases o submetas que representan las pequeñas aproximaciones hacia la meta global. Ayudarle a seleccionar actividades prácticas, basadas en sus recursos y que estén de acuerdo con sus valores. 12. Asistir a Jerry en la secuenciac1ón de las fases en base a la inmediatez y la dificultad para que sepa qué fase va ha adoptar primero y cuál será la última. 13. Examinar cualquier posible obstáculo que pueda impedir el progreso hacia la meta final tal como la presencla de ciertos sentimientos, ideas, pensamientos, situaciones, respuestas, personas, información y destrezas. 14. Examinar los recursos que dispone y que le pueden ayudar a completar satisfactoriatnente las diferentes fases de acción. Al igual que con los obstáculos, el examen de los recursos incluye la presencia o ausencia de ciertos sentimientos, ideas. pensamientos, situaciones, respuestas, personas y conocimientos o destrezas. 15. Ayudar a Jerry a elaborar un plan para evaluar la ejecución de las fases y del progreso general hacía la meta, incluida una forma para auto-observarse y autorreforzarse por la mejoría y un p!an para ayudarle a mantener los cambios realizados. 10 Evaluación de procesos y resultados terapéuticos La parte principal de la terapia implica observar y evaluar los efectos del proceso terapéutico. Nosotros consideramos la evaluación como un componente fundamental de la terapia. La evaluación de la terapia anima al terapeuta y al cliente e indica también en qué grado se van adquiriendo las metas terapéuticas. Como señala Egan, Los resultados tangibles constituyen la espina dorsal del proceso de refuerzo en la terapia. Para que el cliente se anime y siga adelante, necesita ver resultados. Por lo tanto, el terapeuta y el cliente deberían ser capaces de valorar si el programa de acción está siendo aplicado o no y hasta qué grado, y los resultados de esta aplicación [1975, p. 225] En los próximos capítulos se hacen múltiples referencias a estudios de investigación análogos y clínicos que demuestran la «efectividad» de los resultados de una estrategia terapéutica particular aplicada a ciertos problemas clínicos. Estos estudios son ejemplos de investigación experimental. Los diseños experimentales que se emplean en los estudios de investigación han sido descritos en diversas fuentes (Barlow, Hayes & Nelson, 1984; Hersen & Barlow, 1976; Huck, Cormier & Bounds, 1974; Kazdin, 1973b, 1976d, 1980a, 1981). Está fuera del propósito del presente capítulo describir el posible uso y relevancia de los diseños experimentales. Nuestro objetivo consiste en presentar algunas técnicas prácticas que puede utilizar el terapeuta para evaluar el proceso y los resultados de la terapia. Aunque algunas metodologías y esquemas de evaluación presentados son semejantes a los diseños de investigación, el propósito de evaluar la terapia es con frecuencia diferente de los objetivos de la investigación experimental. La investigación empírica puede considerarse como la búsqueda de la causalidad o «verdad>>. Por el contrario, la evaluación de la terapia es más un proceso de comprobación de hipótesis (Shapiro, 1966). Los datos recogidos durante la evaluación se emplean para tomar decisiones sobre la selección de las estrategias de tratamiento y sobre 318 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS la proporción en que se logran las metas de un cliente. Mahoney ha sintetizado del siguiente modo el uso del registro de datos para adoptar decisiones sobre el proceso y los resultados terapéuticos: El terapeuta más eficiente armoniza con los datos del cliente. No recoge datos por mantener la apariencia científica o porque lo considera apropiado ... El terapeuta eficiente emplea los datos para dirigir sus• propios esfuerzos por producir alg6n impacto y ajusta sus estrategias terapéuticas en base al feedback, independientemente de sus sesgos teóricos o preferencias procedimentales [l977b, p. 241J. OBJETIVOS 1. Dada la descripción del caso de un cliente y la descripción de los datos y procedimientos de evaluación, identificar: a. Dimensiones de respuesta empleadas con este cliente. b. Métodos de medición empleados. c. Tiempos de medición. 2. Dados los ejemplos de datos de auto-observación recogidos durante los períodos de línea base, tratamiento y postratamiento, realizar los gráficos e identificar las tendencias de los gráficos. 3. Practicar la evaluación de un resultado real o hipotético, especificando las dimensiones de la respuesta, los métodos y los tiempos de medida. DEFINICIÓN Y PROPÓSITOS AL EVALUAR LA TERAPIA Al evaluar la terapia, el terapeuta y el cliente observan y analizan los cambios producidos. Existen dos razones para evaluar la terapia. La razón fundamental consiste en evaluar los resultados terapéuticos. La evaluación permite al terapeuta y al cliente determinar el tipo, dirección y cantidad de modificación de conducta (manifiesta o encubierta) que se ha producido en el cliente durante y después de la terapia. En otras palabras: Las medidas individuales de cambio se corresponden con tres categorías. En la primera, la mayoría de las medidas están diseñadas simplemente para comprobar si un cliente ha cambiado durante el curso de un tratamiento, e.g. valoraciones globales pre-post del nivel de funcionamiento global del cliente o las valoraciones múltiples pre-post de los síntomas del cliente. En la segunda categoría, y con mucha menor frecuencia, las medidas se diseñan para comprobar si un cliente cambia por efecto de un tratamiento como en los diseños de sujeto único. En la tercera categoría, las medidas se diseñan para comprobar si un cliente ha cambiado suficiente durante el tratamiento para producir una mejoría en su funcionamiento diario [Lloyd, 1983, p. 56]. Un segundo propósito es evaluar el proceso terapéutico. Los datos recogidos durante la terapia pueden emplearse para observar si una estrategia sirve al cliente en la forma diseñada y si un cliente está utilizando exacta y sistemáticamente una estrategia. Hosford y de Visser (1974) definen la evaluación del proceso terapéutico como: ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 319 Las observaciones de la conducta de un cliente hacia el final de la terapia pueden compararse fácilmente con los datos recogidos durante las puntuaciones de Ja línea base si el terapeuta registra la misma conducta, del mismo modo y durante el mismo período de tiempo que para las observaciones iniciales. Esto proporciona al terapeuta una medida objetiva del éxito de sus intervenciones de aprendizaje. Si los datos muestran que se ha producido muy poco cambio, o incluso ninguno, las estrategias de aprendizaje deberían evaluarse de nuevo y probablemente modificarse [p. 81]. Aunque la evaluación de la terapia puede ofrecer mucha información sobre el proceso y los resultados de la misma, naturalmente no suele ser tan rigurosa como las evaluaciones dirigidas bajo condiciones experimentales controladas. En otras palabras, una evaluación de la terapia no puede concluir que el cambio del cliente sea exclusivamente producto de una u otra estrategia. Los resultados de la terapia pueden estar influidos por otros factores distintos de los específicamente incluidos en las intervenciones. Estos factores, a veces denominados condiciones «no específicas» o factores «ajenos al tratamiento», pueden contribuir al cambio que se produce en el cliente. Durante el análisis final, es difícil especificar los posibles efectos de fuentes de influencia ajenas a la terapia. Algunas de estas fuentes se describen en el siguiente apartado. FACTORES AJENOS AL TRATAMIENTO En la terapia se presentan multitud de factores, algunos independientemente y otros vinculados con alguna aplicación de una estrategia de intervención y que pueden influir sobre los resultados terapéuticos. Los factores ajenos al tratamiento más importantes son: la influencia del terapeuta y de la relación terapéutica, las características de la demanda, las instrucciones y las expectativas y la posible reactividad de la medida. Influencia del Terapeuta y de la Relación La química de la relación cliente / terapeuta es recíproca: cliente y terapeuta son fuentes de mutua influencia. Los cambios terapéuticos del cliente pueden ser el resultado de «aspectos no específicos como la atención, la sugestión y la fe (en el terapeuta o en sus técnicas) que son comunes en la mayoría de las situaciones interpersonales» (Paul, 1966, p. 5). Como señala Mahoney (l 977a) los terapeutas emplean gran cantidad de mensajes persuasivos para animar al cliente a comportarse, pensar o sentir de forma diferente. Hasta tal punto es así que el cliente se refiere al terapeuta con confianza y respeto por el «poder de sugestión» de éste. Es decir, se aumenta el valor reforzante del terapeuta. Como se ha comentado en los Capítulos 2 y 3, algunas condiciones relacionales y variables de influencia social iniciadas y mostradas por el terapeuta pueden motivar al cliente para que cambie o se comporte de ciertas formas. 320 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS Características de Demanda Según Orne (1969), las características de la demanda incluyen cualquier señal que influye sobre la percepción de una persona de su función en un entorno particular. En el consejo, estas señales no sólo pueden influir sobre la percepción que un cliente tiene de su rol sino incluso pueden afectar sobre su conducta durante y entre las sesiones. Por ejemplo, percibir que es muy importante completar sistemáticamente las asignaciones terapéuticas probablemente motivará al cliente a hacerlo regular y conscientemente. En este ejemplo, la característica de la demanda conduce al cliente a emplear la terapia de cierta forma, lo que puede influir sobre el grado y dirección del cambio. Otra característica de la demanda que puede influir sobre los resultados terapéuticos es el deseo del cliente de agradar al terapeuta. Esto puede influir de diversos modos sobre la conducta del cliente, desde mejorar los informes hasta dedicarse seriamente y «trabajar» durante el proceso terapéutico. Otros factores que pueden influir sobre los resultados terapéuticos mediante la transmisión de ciertas «exigencias>> son las instrucciones y las expectativas. Muestra de Instrucciones y Expectativas La motivación de un cliente para cambiar y trabajar durante el proceso de cambio está influida también por las instrucciones y las expectativas. Los clientes que reciben instrucciones detalladas y específicas sobre el consejo y sobre una estrategia de tratamiento probablemente tenderán a emplearla con más exactitud y sus autoinformes tendrán menos sesgos (Bootzin, 1972; Nicassio & Bootzin, 1974). Además, los clientes que reciben instrucciones exigentes que subrayan la importancia de una tarea o conducta pueden responder a la terapia de forma diferente a como lo haría quien recibe instrucciones poco exigentes (Jacobson, 1981). Martínez y Edelstein (1977) señalan que la conducta del cliente puede fluctuar, dependiendo de las instrucciones que reciba y del contexto o situación en el que sea visto o evaluado. Los clientes que reciben sugerencias de mejoría terapéutica sin tratamiento «formal» pueden mostrar mucho mayor progreso clínico (Kazdin, 1973b). Las expectativas de un cliente sobre la utilidad de una terapia pueden influir significativamente sobre el curso y los resultados de la misma (ver Kazdin & Krouse, 1983; Southworth & Kirch, 1988). Como ha señalado Frank (1961, pp. 70-71), «parte del éxito de cualquier forma de psicoterapia puede ser atribuida a la capacidad del terapeuta de movilizar las expectativas del cliente». Si el cliente concede credibilidad al terapeuta y al tratamiento, pueden aumentar sus esfuerzos por producir el cambio. Algunas investigaciones han hallado que los resultados terapéuticos mejoran cuando se transmiten expectativas positivas al cliente (Woy & Efran, 1972). ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 321 Reactividad de la Medida Algunos de los procedimientos empleados para medir el cambio terapéutico del cliente pueden ser reactivos, es decir, el proceso de recogida de datos en sí mismo contribuye al cambio del cliente. La reactividad puede definirse como los cambios de conducta que se producen a consecuencia de la observación y registro de la conducta, a pesar o además de los tratamientos de intervención. Las técnicas de medición mediante la auto-observación se asocian con grandes cantidades de reactividad (Barlow et al., 1984; Nelson, Lipinski & Black, 1976b). Por ejemplo, se pide a un cliente que observe y registre los momentos en que fuma cigarrillos o tiene sentimientos autopunitivos durante las dos primeras semanas del consejo antes de emplear ninguna otra estrategia de tratamiento. Al finalizar las dos semanas, el descenso en la cantidad de cigarrillos fumados y en los pensamientos autopunitivos registrados puede ser sólo aparente incluso aunque el terapeuta no haya aplicado aún ninguna estrategia para ayudar al cliente a reducir estas conductas. Otros tipos de medidas de cambio, como los tests normalizados, los cuestionarios y las mediciones de role-play o en laboratorios simulados también pueden tener cualidades reactivas (Hughes & Haynes, 1978; Lick & Unger, 1977). Al evaluar el cambio, el terapeuta debería ser consciente de las posibles propiedades reactivas de las medidas que emplea para hacerlo. En términos prácticos, la influencia del terapeuta, de las características de la demanda asociadas a la terapia, de la muestra de expectativas transmitidas al cliente y de la reactividad de ciertas medidas pueden ser medios para maximizar los cambios terapéuticos deseados. Sin embargo, desde una perspectiva empírica, estos factores son en potencia fuentes de influencia confusas cuando se pretende inferir que la estrategia terapéutica seleccionada fue la única causa del cambio terapéutico. Al evaluar los efectos del consejo, es recomendable reconocer el posible impacto de algunas de estas fuentes ajenas al tratamiento que influyen sobre aquellos. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA TERAPIA El problema del cliente debe definirse claramente y las conductas meta deben especificarse antes de que el terapeuta ejecute la evaluación. En algunas ocasiones el problema del cliente o las metas pueden redefinirse y cambiarse. En tales casos, el método de evaluación, la conducta meta y las dimensiones de respuesta deberán modificarse para que reflejen la redefinición del problema. Si el método de evaluación de resultados no ha cambiado al redefinirse el problema, la fiabilidad y la validez de los métodos de evaluación puede ser limitada. La fiabilidad es la consistencia o posibilidad de generalizar la conducta meta. Por ejemplo, el terapeuta desea saber si un método de evaluación particular generará respuestas consistentes del cliente si no se aplica ninguna intervención y si el medio natural permanece estable (R.O. Nelson, 1981, p. 178). La cuestión principal de la validez de un método de evaluación es si cumple el propósito que persigue (Cureton, 1951). Existen cuatro tipos de validez: de 322 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS contenido, concurrente, predictiva y de constructo. La validez de contenido responde a la pregunta: ¿El método de evaluación empleado describe la conducta presente del sujeto? (Livingston, 1977, p. 323) o ¿Evalúa adecuadamente la respuesta de interés para el terapeuta y el cliente? (R.O. Nelson, 1981, p. 178). La validez predictiva responde a la pregunta: ¿El método de evaluación predice la conducta futura del cliente? La validez concurrente responde a la pregunta: ¿Las respuestas del cliente durante las mediciones de la evaluación son iguales que las respuestas recogidas en el medio natural? La validez de constructo se refiere al estado del cliente en alguna variable o constructo no observable como la inteligencia, la vergüenza o la introversión. La evaluación de rasgos múltiples (dos o más categorías de conducta) y los métodos de evaluación múltiple pueden incrementar la fiabilidad y validez de los resultados obtenidos por un cliente. En la Figura 10.1 se resumen los principales componentes de un procedimiento de evaluación para observar y evaluar los resultados de una terapia. Estos componentes comprenden cinco dimensiones de respuesta de las conductas de interés, siete métodos de medición y cuatro períodos para medir dichas dimensiones. Cuándo Medir: Tiempo de Medición Ocurrencia FIGURA 10.1. Modelo de observación y evaluación de los resultados terapéuticos. El terapeuta es responsable de preparar los procedimientos de evaluación y explicárselos al cliente, quien debe actuar como participante activo del proceso de recogida de datos. El modelo presentado en la Figura 10.1 no trata de mostrar que ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 323 la evaluación de la terapia sea simple o fácil. La evaluación puede ser un proceso complejo, sin embargo, no creemos que su complejidad debería desanimar los esfuerzos de los terapeutas por evaluar los cambios terapéuticos. QUÉ MEDIR: DIMENSIONES DE RESPUESTA El terapeuta y el cliente están interesados en evaluar el grado en que se ha logrado la meta definida (R. O. Nelson, 1981). Como el cliente observa normalmente las conductas meta manifiestas y encubiertas, la evaluación de los resultados terapéuticos depende de la especificación clara de la conducta, nivel y condiciones de las metas terapéuticas del cliente (ver Capítulo 9). El terapeuta y el cliente pueden evaluar una o varias metas o conductas de interés dependiendo del número de cambios que han acordado durante el proceso de definición de metas. Es recomendable que por cada cliente se realicen múltiples mediciones de cada conducta meta. Las mismas conductas deberían ser evaluadas repetidas veces antes, durante y después del tratamiento. Además, las mediciones deberían realizarse bajo condiciones estimulares semejantes (R. O. Nelson, 1981). Por ejemplo, si un cliente registra el grado de intensidad de la tensión muscular tres veces cada día, la intensidad debería medirse a horas semejantes todos los días de forma que se puedan hacer comparaciones diarias de los tres períodos de tiempo. El cliente observa la cantidad o nivel de las conductas definidas. Las cinco dimensiones más utilizadas para medir la dirección y el nivel de cambio de las conductas son la frecuencia, la latencia, la magnitud (intensidad) y la ocurrencia. Un cliente puede emplear una o la combinación de estas dimensiones de respuesta dependiendo de la naturaleza de la meta, del método de evaluación y de la factibilidad para obtener ciertos datos en particular. R.O. Nelson (1981) recomienda que las conductas difíciles de registrar sean evaluadas con menor frecuencia. Por ejemplo, la excitación sexual ante determinados estímulos podría ser evaluada sólo durante las sesiones de tratamiento (Nelson, p. 169). Las dimensiones de respuesta deberían ser individualizadas porque varían en el tiempo y el esfuerzo que exigen a cada cliente. Frecuencia La frecuencia refleja el número (cuántas veces, con qué frecuencia) de conductas amanifiestas o encubiertas y se determina midiendo la conducta cada vez que surge. La frecuencia se emplea normalmente cuando la conducta es discreta y de poca duración. Los episodios de pánico o los dolores de cabeza son ejemplos de conductas que pueden obtenerse a partir de los comentarios escritos en un diario. Por ejemplo, puede contarse el número de autoenunciados positivos (o negativos) antes y después de cada trago si se registran en un diario escrito. 324 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS Algunas veces la frecuencia debería registrarse en forma de porcentaje. Por ejemplo, saber el número de veces que surge una conducta puede ser de poco valor si se desconoce el número de posible ocurrencia. Ciminero, Nelsori y Lipinski (1977) recomiendan que las medidas de porcentaje se obtengan cuando es importante el número de oportunidades para ejecutar la conducta de interés así como el número de veces que ocurre realmente la conducta. Por ejemplo, el número de veces que un cliente con sobrepeso consume pinchos puede ser más significativo si se expresa en porcentajes. En este ejemplo, el denominador debería reflejar el número de oportunidades de comer pinchos que tuvo la persona; el numerador, el número de veces que lo hizo. La ventaja de los porcentajes es que indican sí el cambio está en función de un aumento o disminución real del número de veces que surge la conducta o meramente en función del aumento o disminución del número de oportunidades para ejecutar la conducta. Así pues, un porcentaje ofrece una información más completa y precisa que un simple número de frecuencia. Sin embargo, cuando es difícil detectar las oportunidades disponibles, o cuando al cliente le cuesta mucho recoger los datos, los porcentajes pueden no ser muy valiosos. Duración La duración refleja la extensión de tiempo durante la que se mantiene una respuesta o una serie de respuestas. Ciminero et al. señala que la medición de la duración es apropiada siempre que la conducta no sea discreta y se mantenga durante distintos períodos de tiempo diferentes (p. 198). Pensar en las capacidades propias durante cierto tiempo, la cantidad de tiempo destinado a una tarea o a una persona, el período de tiempo dedicado a pensamientos depresivos y la cantidad de tiempo que duran los sentimientos de ansiedad son ejemplos que pueden medirse con contadores de duración. Latencia Otro tipo de medida de duración es la observación de la latencia de una respuesta específica. La latencia es la cantidad de tiempo que transcurre antes de aparecer la respuesta o la conducta. El número de minutos antes de dormirse es un ejemplo de respuesta de latencia. Otro es la cantidad de tiempo que transcurre antes de revelar información sobre uno mismo a otra persona o a un grupo. Las medidas de duración y latencia pueden emplearse juntamente. Por ejemplo, un cliente puede registrar tanto la latencia de sus autorrevelaciones como la duración de dichas respuestas en una situación de grupo. Observar la latencia de una respuesta proporciona información útil sobre la conducta de interés incluso aunque los datos no siempre sean precisos. Por ejemplo, los clientes, a menudo sobrestiman la latencia ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 325 de sueño. Si el cliente puede obtener esta información con ayuda de un reloj, los datos probablemente serán más·· exactos. Los contadores de frecuencia, los porcentajes, la duración y las latencias pueden obtenerse de dos formas: mediante el registro continuo y mediante el muestreo temporal. Si el cliente puede obtener datos cada vez que ejecuta una conducta, entonces el cliente recoge datos continuamente. Algunas veces el registro continuo es imposible, particularmente cuando la conducta ocurre con mucha frecuencia o cuando su inicio y finalización son difíciles de determinar. En tales casos, un procedimiento de muestreo temporal puede ser más práctico. En el muestreo temporal, un día se divide en intervalos iguales de tiempo: 90 minutos, 2 horas o 3 horas por ejemplo. El cliente presta atención a la frecuencia o duración de la conducta sólo durante intervalos seleccionados al azar. Al emplear el muestreo de intervalos, se deberían recoger datos durante tres intervalos diarios como mínimo para que se registre información representativa y no sesgada. Una variación del muestreo temporal consiste en dividir el tiempo en intervalos e indicar la presencia o ausencia de la conducta durante cada intervalo, «todo o nada» (Mahoney & Thoresen, 1974, p. 31). Si surge la conducta durante el intervalo se registra un sí; si no surge se señala que no. El muestreo temporal es menos preciso que los registros continuos de la frecuencia o duración de una conducta, pero proporciona una estimación de la misma y puede ser un buen sustituto para observar las respuestas no discretas o de frecuencia alta (Mahoney & Thoresen, 1974). Intensidad La intensidad o grado de una conducta puede evaluarse mediante una escala de valoración. Por ejemplo, la intensidad de los sentimientos de ansiedad puede medirse con puntuaciones desde l (no ansioso) hasta 5 (pánico). Cronbach (1984) sugiere tres modos de disminuir las fuentes de error asociadas a menudo con las escalas de valoración. En primer lugar, el terapeuta debería estar seguro de que lo que se va a valorar ha sido bien definido y especificado en el lenguaje del cliente. Por ejemplo, si un cliente va a valorar los pensamientos depresivos, el terapeuta y el cliente especifican mediante ejemplos qué constituye un pensamiento depresivo («Nada me sale bien», «No puedo hacer nada bien»). Estas definiciones deberían ajustarse a cada cliente en base al análisis de la conducta problemática del cliente y de las condiciones contribuyentes. En segundo lugar, las escalas de valoración deberían diseñarse para que incluyan una descripción de cada punto de la escala. Por ejemplo, los episodios de sensaciones de ansiedad en determinados entornos pueden valorarse mediante una escala de 5 puntos donde 1 representa escasa o ninguna ansiedad, 2 algo de ansiedad, 3 moderadamente ansioso, 4 fuertes sentimientos de ansiedad y 5 ansiedad grave. En tercer lugar, las escalas de valoración deberían ser unidireccionales, empezando por O ó 1. No deberían incluir puntos negativos (valores inferiores a O). Además el terapeuta debería considerar el número de puntos mientras elabora la 326 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS escala (4 puntos como mínimo pero no más que 7). Una escala con menos de 4 puntos puede limitar la capacidad de la persona para discriminar las intensidades mientras que una escala de más de 7 puntos puede ofrecer valoraciones no fiables porque exige demasiada discriminación al cliente. Ocurrencia La ocurrencia se refiere a la presencia o ausencia de las conductas de interés. Se pueden utilizar cuestionarios para registrar la ocurrencia de determinadas conductas, estos son semejantes a las escalas de valoración. La diferencia básica consiste en el tipo de valoración que se haga. En una escala de valoración, la persona puede señalar el grado en que la conducta está presente; un cuestionario de registro describe una muestra o serie de conductas que produce un cliente. Los cuestionarios evalúan la capacidad del cliente para «emitir una conducta particular bajo detenninadas condiciones» (Walls, Wemer, Bacon & Zane, 1977, pp. 7980). Por ejemplo, suponga que un terapeuta emplea el modelado participativo como estrategia de tratamiento para enseñar a una persona las destrezas de entrevistas laborales. Las conductas verbales y no verbales asociadas con la demostración de las destrezas adecuadas en la entrevista laboral pueden incluirse en un cuestionario de registro. Si el cliente muestra una conducta particular en una situación simulada, apuntará una señal en el registro de la conducta. El cuestionario de registro también puede usarse junto con contadores y escalas de valoración de la frecuencia y la duración. Como instrumento de evaluación, los cuestionarios de registro pueden ser útiles, especialmente cuando los puntos de referencia de la lista están claramente definidos y son representativos del dominio de ejecución que se evalúa. En el ejemplo anterior, el cuestionario de destrezas observables en las entrevistas de trabajo podría ser un instrumento útil. Walls et al. (1977, pp. 90-146) ofrecen una revisión de 166 cuestionarios de conducta. Cualquiera de estas cinco dimensiones de respuesta pueden usarse para evaluar la magnitud y la dirección del cambio reflejado en las conductas meta. En el próximo apartado se comenta cómo pueden recoger el terapeuta y el cliente la información que va ha ser empleada para la evaluación de los resultados terapéuticos. CÓMO MEDIR: MÉTODOS DE MEDICIÓN Existen como mínimo siete métodos para que el terapeuta y el cliente puedan medir el progreso hacia los resultados deseados: las entrevistas, la auto-observación, las autovaloraciones, los inventarios de autoinforme, el role-play, la capacidad imaginativa y las medidas psicológicas. Cualquiera de estos siete métodos o su combinación puede usarse para comprobar si se van consiguiendo las metas deseadas. ESTRATEGIAS DE ENlREVISTAS PARA TERAPEUTAS 327 Entrevistas Como hemos descrito en capítulos anteriores, la entrevista es un instrumento útil para recoger información sobre los problemas de los clientes y para definir las metas de éstos. La entrevista también puede usarse para evaluar informalmente el grado en que se van logrando las conductas meta. El terapeuta puede emplear la entrevista como método de medición como mínimo, de dos formas diferentes. En primer lugar puede hacer uso de guías abiertas para que el cliente proporcione autoinformes sobre su progreso en dirección a la meta deseada. Las mismas guías que sugerimos para la definición de problemas y metas pueden aplicarse con este fin. Las guías para determinar la intensidad del problema (Capítulo 8) y para especificar los cambios deseados (Capítulo 9) son especialmente idóneas para obtener las descripciones verbales del cliente sobre el progreso terapéutico. Probablemente, si ocurren no se producen imprevistos, el cliente indicará que la extensión y gravedad del problema va descendiendo según se introducen y aplican las estrategias terapéuticas. La segunda forma de aplicar la entrevista para recopilar datos consiste en grabar al azar determinadas entrevistas al principio, en la fase media y hacia el final del proceso. El terapeuta u otra persona encargada de la valoración puede analizar algunos segmentos de estas grabaciones o las sesiones completas en base a las dimensiones de respuesta verbal del cliente que son representativas de las metas terapéuticas. Por ejemplo, si la meta del cliente es reducir los pensamientos depresivos, definidos como pensamientos del tipo a «La vida es absurda», «Mi vida no merece la pena» o «Nada me sale bien en la vida», estas verbalizaciones operacionalmente definidas pueden ser contabilizadas y valoradas en las grabaciones de las entrevistas. Las afirmaciones positivas tales como «Ahora aprovecho mejor la vida», «Me voy dando cuenta de que tengo algún valor como persona» o «Ya han empezado a sucerderme buenas cosas», también pueden contabilizarse. Según avanza la terapia, si el cliente progresa hacia la meta deberían disminuir las afirmaciones negativas en las sesiones de entrevista y aumentar las afirmaciones positivas. Ventajas. La entrevista es probablemente el método más fácil y accesible para recoger la información que se precisa (Haynes & Jensen, 1979). Es un método cuyo coste es «relativamente bajo» y que requiere poco esfuerzo y tiempo extra del terapeuta o del cliente. También es una buena forma de obtener las percepciones del cliente sobre el valor del progreso terapéutico. Estas percepciones pueden ser especialmente importantes cuando el cliente opina que la terapia le ayuda (o le perjudica) pero dichas opiniones no están sustentadas por ningún dato cuantitativo. Las entrevistas también pueden aportar más información y una mayor flexibilidad que los inventarios y los cuestionarios de autoinforme, así como facilitar la recogida de información completa y precisa de aquellos clientes analfabetos o menos cultos (Jayaratne & Levy, 1979). 328 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS Desventajas. La entrevista es la forma menos sistemática y menos estandarizada para recoger información. Los datos resultantes de la misma son a menudo imprecisos e inespecíficos. Por ejemplo, el cliente es capaz de registrar la duración del cambio (aumento o disminución, positivo o negativo) pero no el nivel exacto de cambio (aumenta o disminuye dos veces al día, tres horas por semana, etc.). Otra desventaja de la entrevista hace referencia a la fiabilidad de las verbalizaciones del cliente, porque la información obtenida en la entrevista se basa en la memoria y además es retrospectiva (Kendall & Hollon, 198!). Si la entrevista es el único método empleado para las mediciones, el terapeuta deberá confiar totalmente en los informes de mejoría del cliente. Siempre existe el riesgo de que algunos clientes manifiesten sentirse mejor o haber logrado la mejoría deseada sólo para satisfacer al terapeuta (Okun, 1987). Haynes y Jensen ( l 979) enumeran múltiples fuentes de posibles errores y sesgos en las entrevistas. Estas fuentes son más comunes en las entrevistas no estructuradas y se refieren a variables como las diferencias de raza, sexo o clase social entre el entrevistador y el cliente, el conocimiento del entrevistador de la clasificación del cliente, el tipo de información que se solicita y las características del entrevistado (edad, grupo de población, etc.). Consejos para su aplicación. El método de entrevista puede ser un instrumento de evaluación si se utiliza de las siguientes formas: l. El terapeuta debería establecer por adelantado algunas guías estructuradas de final abierto para obtener las descripciones del progreso del cliente. Estas guías deberían incluir las indicaciones del cliente de la extensión y gravedad presente del problema y de qué modo ha variado éste desde el inicio de la terapia. 2. Estas guías de entrevista deberían utilizarse en múltiples instantes del proceso terapéutico; el terapeuta debería plantear las mismas guías en cada uno de estos «momentos de muestreo». 3. Cuando sea posible, el terapeuta debería complementar las guías de entrevista con las valoraciones de diversos segmentos de entrevistas grabadas que hacen referencia a las dimensiones de la conducta verbal de la meta deseada. Auto-observación La auto-observación es un proceso de observación y registro de aspectos de la propia conducta manifiesta o encubierta (Kazdin, 1974f). La auto-observación puede emplearse de tres modos diferentes en los procesos terapéuticos: para definir los problemas del cliente (ver Capítulo 8), para aumentar o disminuir las conductas de interés (ver Capítulo 19) y para evaluar los efectos de la terapia. En este capítulo nos referimos a la auto-observación como método de evaluación. El cliente aplica la auto-observación con el propósito de recopilar información cuantitativa (frecuencia, latencia, duración o intensidad) para evaluar las conductas meta. La observación no sólo implica contar el número de veces que se produce la conducta sino también registrarlo con papel y lápiz, mediante contadores mecánicos o con ayuda de dispositivos electrónicos (Ciminero et al., 1977). ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEITTAS 329 Ventajas. Este método ofrece múltiples ventajas como forma para recoger información sobre los progresos del cliente en dirección a las conductas meta. La auto-observación o el recuento de los sucesos que acontecen en el entorno diario del cliente, puede tener más validez concurrente que muchos otros procedimientos de recogida de información (Lick &Unger, 1977). En otras palabras, la autoobservación puede proporcionar datos que se aproximan más a las metas terapéuticas que otras medidas como los inventarios o los instrumentos estandarizados. Además, la validez predictiva de la auto-observación puede ser muy superior a la de otros métodos de medición a excepción de la observación directa (Mischel, 1968). Como explica McFall (1977b), «El mejor modo de predecir la conducta futura de un individuo en una situación particular consiste en observar su conducta pasada en la misma situación, pero la siguiente mejor forma consiste simplemente en preguntar a la persona cómo se comporta normalmente en esa situación» (p. 199). La autoobservación también proporciona una muestra representativa y global de las conductas en el entorno del sujeto. La auto-observación es relativamente objetiva. McFall señala que es más objetiva que los autoinformes verbales o informales, principalmente porque «empuja a los sujetos a aplicar una estructura formal para su auto-observación e informes» (p. 199). Finalmente, la auto-observación es flexible. Puede ser usada para recoger información sobre índices de cambio encubiertos o fisiológicos así como conductas más observables (Lick & Katkin, 1976, p. 183). Desventajas. La auto-observación no debería ser empleada con los clientes que tienen dificultades de observación a consecuencia de la intensidad o naturaleza diagnóstica de su problema o de la medicación que recibe. Kazdin (1974f) señala que algunos clientes no observan con la misma precisión que otros. Además, no todos los clientes estarán dispuestos a auto-observarse (Ciminero et al., 1977). Algunos clientes pueden resistirse a recoger información continua o cuantificable. La auto-observación puede ser un método de «elevado coste» para el cliente por el tiempo y el esfuerzo que requiere hacer registros tan frecuentes de la conducta meta. Por último, como instrumento de evaluación, la información procedente de la auto-observación está sujeta a dos posibles problemas: la reactividad y la fiabilidad. Corno se ha sugerido anteriormente en este capítulo, el principal problema asociado a la medida de autoinforme es la posible reactividad. El simple hecho de observarse a sí mismo y la propia conducta puede producir un cambio en la misma. Sin embargo, también se puede pensar que otros métodos de recogida de datos como los cuestionarios, las evaluaciones del role-play, etc. están también sujetas a la reactividad y la falta de validez del mismo modo que los procedimientos de autoinforme (Lick & Unger, 1977) y como advierte Mahoney (1977b, p. 243), los efectos reactivos de la auto-observación son frecuentemente «variables» y «de poca duración». Otro problema asociado a la auto-observación es la fiabilidad, consistencia y exactitud con que el cliente registra y expresa esos datos. Algunos autores plantean que los sujetos no recogen ni manifiestan la información referente a sí mismos de 330 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS forma fiable, especialmente cuando saben que nadie va ha comprobar sus observaciones (Barlow et al., 1984; Lipinski & Nelson, 1974). La fiabilidad de los autoinformes parece ser un problema fundamentalmente cuando las conductas de interés no son fácilmente discriminables. La reactividad y la fiabilidad pueden influir sobre el uso de la auto-observación como método de medición. Como señala Nelson (1977), la reactividad potencial de la auto-observación debería ser maximizada para el cambio terapéutico y minimizada para la evaluación. al utilizar la auto-observación como única estrategia terapéutica (Capítulo 19), la necesidad de fiabilidad no es tan crítica como cuando la auto-observación es un método de diagnóstico o de evaluación. Sin embargo, para su empleo como método de medición es fundamental la transmisión exacta de los datos registrados. En el próximo apartado se describen algunos consejos para favorecer la precisión de la auto-observación del cliente. Consejos para su aplicación. Existen ocho factores que pueden emplear el terapeuta y el cliente para favorecer la exactitud de la auto-observación como procedimiento de recogida de datos. Muchos de estos han sido revisados por McFall (1977b). 1. Las conductas a observar deberían estar definidas claramente para que no exista ambigüedad sobre lo que debe observarse y registrarse. La fiabilidad de la auto-observación puede incrementarse si las conductas a observar están bien definidas y son fácilmente discrimlnablcs (Lick & Unger, 1977; Simkins, 1971). Hawkins y Dobes (1977) sugieren tres criterios para una definición apropiada de la respuesta: objetiva, clara y completa. Por ejemplo, un cliente debería ser instruido para observar determinadas respuestas asociadas con la agresividad en vez de registrar solamente «respuestas agresivas». En este caso, el cliente puede observar y registrar aspectos como elevar el tono de voz por encima del tono normal de conversación, golpear a otra persona o emplear expresiones verbales hostiles. Normalmente cualquier definición de la conducta de interés debería ir acompañada de ejemplos para que el cliente discrimine los aspectos que deben ser registrados de aquellos que no incluyen ninguna conducta de interés. 2. Conseguir que el cliente se comprometa verbalmente o por escrito a llevar a cabo la autoobservación puede incrementar la conformidad en la tarea de !a auto-observación (Levy, 1977). 3. La precisión del informe de un cliente puede incrementarse si el cliente registra las conductas de interés inmediatamente después de que sucedan (Frederiksen, Epstein & Kosevsky, 1975). 4. Bootzin (1972) y Nicassio y Bootzin (1974) sugieren que aumentar la especificidad de la auto-observación puede eliminar cualquier posible sesgo del cliente derivado del autoinforme. El terapeuta debería especificar los procedimientos de qué, dónde, cuándo, cómo y durante cuánto tiempo deben realizarse los informes de las conductas. McFall ( 1977b, p. 200) señala que «mientras más sistemático sea el método [de auto-observación], más fiable y preciso tenderá a ser». 5. La fiabilidad del registro puede incrementarse cuando los clientes hacen prácticas de registros objetivos (Nelson, Lipinski & Boykin, 1978). Mahoney (1977b, p. 252) subraya que una cliente a quien había pedido que registrara el consumo de dulces le preguntó: «¿,Y qué sucede cuando como tres caramelos a la vez, esta es una o tres respuestas?». Consecuentemente Mahoney recomienda que los clientes practiquen Ja auto-observación antes de abandonar la sesión. El propone la siguiente secuencia de entrenamiento: l. Proporcionar definiciones y ejemplos explícitos de la(s) conducta(s). 2. Proporcionar instrucciones de auto-observación explícitas. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 331 3. Ilustrar la recogida de datos con una muestra (modelo), posiblemente propia. 4. Pedir al cliente que repita las definiciones y las instrucciones. 5. Hacer que el cliente practique u observe a modo de prueba aspectos que usted le describe [p. 252]. 6. La auto-observación no debería ser demasiado exigente para el cliente. Algunas veces, un cliente reacio a auto-observarse puede ser animado si las demandas son mínimas (Mahoney, 1977b). Un cliente puede desanimarse o sus registros pueden ser poco exactos si se le pide que observe muchas conductas al mismo tiempo, sin embargo debería auto-observar como mínimo una dimensión de la respuesta asociada a la conducta meta; progresivamente pueden añadirse otras dimensiones de la respuesta. Si es posible, los clientes deberían ser instruidos para hacerlo en directo, esto es, cuando aparecen las conductas en vez de cumplimentar los registros al finalizar el día dependiendo así de la memoria retrospectiva. 7. La precisión de los datos procedentes de la auto-observación se incrementa cuando el cliente es consciente de que la veracidad de sus datos va ha comprobarse con su permiso. Por ejemplo, un padre o un cónyuge puede observar algunos aspectos de la conducta meta de su hijo o esposa para compararlos posteriormente con aquellos recogidos en la auto-observación (R.O. Nelson, 1981). 8. El terapeuta puede verse en la necesidad de «vender» al cliente la importancia del proceso de auto-observación y de su precisión con el propósito de motivarle. El terapeuta puede indicar que los autorregistros proporcionan a ambos, cliente y terapeuta, el conocimiento de !os parámetros variables del problema, las posibles estrategias de tratamiento y la medida en que se alcanzan las metas terapéuticas. La precisión de los informes también puede aumentarse motivando al cliente para que proporcione datos objetivos (McFall, l 977b; R.O. Nclson, 1981) y cuando el terapeuta presiona al cliente para que los datos manifestados sean honestos e íntegros (Bomstein, Hamilton, Carmody, Rychtarik & Veraldi, 1977). Autovaloraciones Las autovaloraciones se emplean para evaluar la magnitud o intensidad del estado subjetivo del cliente. Las escalas de valoración pueden establecerse con diversas gradaciones (por ejemplo, 1-5, 0-IOO). Anteriormente se han presentado ejemplos para medir con una escala de 5 puntos, el estado de ánimo del cliente antes y después de cada ingesta (Fremouw & Heyneman, 1983), la gravedad de los dolores de cabeza con escalas de 6 puntos (Blanchard, Theobald, Williamson, Silver & Brown, 1978), y los estados de ánimo generales en base a escalas de 0100 (Kendall & Hollon, 1981). Sherman y Cormier (1972) han aplicado la escala de Unidades Subjetivas de Irritación (USI) con una puntuación de O a 100 para autovaloraciones de las interacciones interpersonales con profesores, estudiantes y miembros de Ja familia. Las autovaloraciones pueden ser usadas en las sesiones terapéuticas o en el medio natural, pueden aplicarse a determinadas personas, en ciertos momentos o en intervalos al azar durante un período de 24 horas. La Tabla IO. l ilustra dos ejemplos de autovaloraciones. El modelo empleado para la gravedad de los dolores de cabeza (Blanchard et al., 1978) puede usarse cada vez que estas ocurren a lo largo del día. Las valoraciones de las sesiones terapéuticas de Orlinsky y Howard (1965) incluyen las valoraciones del cliente sobre el progreso realizado durante la sesión y sobre lo que el cliente siente haber conseguido en la sesión. 332 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS Ventajas. Las autovaloraciones son aplicables por tres razones diferentes: (1) recogen datos subjetivos sobre el estado de ánimo, sentimientos, tensión y conducta del cliente, (2) son individualizadas para cada problema particular del cliente y (3) son fáciles de administrar e interpretar y pueden ayudar al cliente y al terapeuta a centrarse en el problema específico. Desventajas. Algunos problemas derivados de las escalas de autovaloración hacen referencia a su susceptibilidad a la selección, demanda o expectativa y deseabilidad social. Además, las autovaloraciones no están estandarizadas y disponen de normas, fiabilidad y validez indeterminadas. Consejos para su aplicación. El terapeuta debería tener en cuenta tres aspectos antes de aplicar las autovaloraciones a la recopilación de datos sobre las conductas meta: l. El terapeuta y el cliente deberían definir y especificar en el lenguaje del cliente lo que va a valorarse. Las valoraciones de sentimientos, pensamientos o conductas deberían basarse en la conducta de interés de cada cliente. 2. Se debería describir cada punto de la escala de valoración para que no exista ambigüedad sobre ninguno de los puntos. 3. Se deberían aplicar las autovaloraciones individualizadas consistentemente en cada punto del proceso evaluativo. Inventarios de Autoinforme Los inventarios de autoinforme pueden centrarse en los informes del cliente de cualquier conducta manifiesta particular, en la ansiedad o en las percepciones del medio (Goldfried, l 976a), Los inventarios varían desde un enfoque global por ejemplo el MMPI, (Butcher, Dahlstrom, Grabam, Tellegen & Kaemmer, 1989), el SCL-90, Cuestionario de Síntomas (Derogatis, Rickels & Rock, 1976), hasta aquellos con un enfoque más específico como el RAS, Escala de Asertividad de Rathus, (Rathus, l 973) o el Al, Inventario de Asertividad, (Gambrill & Richey, l 975). Otro ejemplo de inventario con enfoque específico es el FSS (Wolpc & Lang, 1964). Watson y Friend (1969) han elaborado dos inventarios de ansiedad el SADS, Escala de Ansiedad y Evitación Social, y el FNES, Escala de Temor y Evaluación Negativa. Locke y Wallace (1957) elaboraron el MAT, Test de Ajuste Marital para parejas en procesos terapéuticos, LoPiccolo y Steger (1974) crearon el Sil, Inventario de Interacción Sexual y el BDI, Inventario de Depresión de Bcck (Beck, Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961) se elaboró para evaluar a los clientes depresivos. Moods ( 1972) ha creado inventarios para evaluar el entorno social de la persona. Cautela ( 1977, l 981) ha creado inventarios y cuestionarios para diversos problemas que·presentan los clientes. Estos inventarios de autoinforme se emplean para medir los informes de las conductas abiertas y encubiertas así como los rasgos globales (Cautela, 1977, 1981). Los cuestionarios descriptivos y 333 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS los instrumentos de síntesis de autoinformes para estas y otras áreas han sido aportados por Bellack y Hersen (1977), Haynes (1978), Haynes y Wilson (1979), Nelson y Hayes (1979) y Tasto (1977). Los inventarios de autoinforme se emplean para evaluar el progreso del cliente (resultados) antes, durante y después de la terapia. TABLA 10.1. Ejemplos de autovaloraciones: intensidad del dolor de cabeza y sesión terapéutica. Intensidad de los dolores de cabeza O = Dolor no presente. l = Consciente del dolor sólo cuando se le presta atención. 2 = Dolor medio, podría ignorarse algunas veces. 3 = Dolor molesto, pero se puede trabajar. 4 = Dolor intenso, dificultad para concentrarse, sólo puede realizar tareas sencillas. 5 = Dolor muy intenso, incapacidad para trabajar. Sesión terapéutica ¿Cuánto cree que ha mejorado con respecto a sus problemas durante esta sesión? (Rodee una alternativa). l. Mucho progreso. 2. Progreso considerable. 3. Progreso moderado. 4. Algo de progreso. 5. Nada de progreso. 6. En algunos aspectos mis problemas parecen haber empeorado a lo largo de la sesión. ¿Qué cree que ha conseguido durante esta sesión? (Rodee la respuesta más adecuada para cada ítem). Algo Mucho o 2 3 o 2 3 o o 2 2 3 o 2 3 o 2 3 o 2 3 Nada Siento que he conseguido; • Ayuda para hablar de lo que realmente me preocupa • Consuelo para la tensión y los sentimientos desagradables • Mayor comprensión de las razones que sustentan mi conducta y sentimientos • Seguridad y confianza en lo que hago • Confianza para intentar hacer las cosas de otro modo • Más capacidad para sentir lo que siento, para saber lo que quiero • Ideas para mejorar mi trato con las personas y el manejo de los problemas Poco 3 Ventajas. Bellack y Hersen (1977, p. 55) señalan que los inventarios de autoinforme son convenientes para: recoger datos sobre la conducta manifiesta y encubierta del cliente y para obtener datos sobre la evaluación subjetiva que hace 334 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS la persona en base a estas conductas. Como señalan Lick y Katkin (1976, p. 179), los inventarios son relativamente sencillos de administrar, requieren poco tiempo para su cumplimentación y pueden ser útiles para que el terapeuta y el cliente identifiquen material clínico importante. Los inventarios de autoinforme normalmente disponen de normas, cierta fiabilidad y validez y son sencillos de interpretar. Desventajas. Uno de los problemas que presentan los inventarios de autoinforme es que no miden las conductas particulares de un cliente. Por ejemplo, los ítems de un inventario pueden no ser representativos de las conductas de interés en relación al temor, asertividad, depresión o ansiedad. Otra de las desventajas hace referencia a la terminología que emplean para la descripción de los ítems y que puede estar sujeta a diversas interpretaciones (Cronbach,1984). Las respuestas de los inventarios pueden estar sesgadas a consecuencia de los efectos de la práctica, la reactividad, las características de demanda o la falsificación del cliente (R.O. Nelson, 1981). Las propiedades psicométricas de los inventarios de autoinforme, a saber, la fiabilidad, la validez de contenido y validez concurrente y las normas no siempre están establecidas para cualquier grupo de clientes o problemas (Jayaratne & Levy, 1979; Nelson, 1981; Nelson & Hayes, 1979). Por último, la lectura y comprensión de algunos inventarios puede ser difícil para los clientes cuyo entorno educativo es limitado (Dentch, O'Farrell & Cutter, 1980). Consejos para su aplicación. Al seleccionar los inventarios de autoinforme, las siguientes recomendaciones pueden ayudar al terapeuta: 1. Seleccionar instrumentos que han sido usados y validados con más de una población. Como señalan Bellack y Hersen. «Aunque los datos derivados de los estudios con estudiantes voluntarios son de interés académico, con mucha frecuencia su valor es limitado si se comparan con la situación clínica del entorno aplicado» (l 977, p. 75). Sin embargo. los inventarios de autoinforme que se emplean para evaluar las conductas meta quizá no requieran más validación que el acuerdo entre lo que dice o hace el cliente con lo que realmente ocurre. Por ejemplo, determinados ítems extraídos de la Escala de Depresión de Beck (Beck, 1972), administrados diariamente, proporcionan datos continuos sobre las respuestas individuales a los ítems referentes a la depresión. No es preciso «interpretar>> o «puntuar» las respuestas en base a la escala nonnaL 2. Seleccionar los inventarios donde la terminología de los ítems o las preguntas es objetiva y está relacionada específicamente con los problemas del cliente. Un inventario puede tener más significado cuando los términos reflejados en los ítems se definen explícitamente (Bellack & Hersen, 1977, p. 58). 3. Seleccionar los inventarios cuyas posibilidades de respuesta sean, de alguna forma, cuantificables y poco ambiguas. Términos como siempre, rara vez o difícilmente o puntos a lo largo de una línea continua como «de l a 7» deberían estar claramente definidos (Cronbach, 1984). Role-Play El role-play puede ser un instrumento útil para evaluar la conducta del cliente. El procedimiento consiste en escenas diseñadas por el terapeuta para provocar la aparición de conductas y evaluar la ejecución del cliente de las conductas meta. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 335 El role-play puede grabarse en video cuando se realiza en el despacho del terapeuta o en el medio natural del cliente con la presencia de otros estímulos o personas. Por ejemplo, el role-play con estímulos o «situaciones imaginarias» (Barlow et al., 1984) puede usarse con clientes fóbicos o temerosos de algunas situaciones u objetos particulares como el sillón del dentista, los automóviles, el agua, los ascensores, las arañas o la oscuridad. Las escenas de role-play también pueden crearse para evaluar conductas interpersonales como las que se producen entre los padres y los hijos, en las situaciones de conflictos maritales, de conflictos laborales o entre colegas. Las autovaloraciones y los cuestionarios pueden usarse para evaluar la conducta del cliente durante el role-play. Estas autovaloraciones o cuestionarios deberían especificar las principales dimensiones de respuesta de cada resultado esperado o conducta meta. Por ejemplo, los clientes pueden valorar el grado de aprehensión sentido durante el role-play en base a una escala de O a 100. Normalmente, el terapeuta puede evaluar la presencia o ausencia de determinadas conductas verbales o no verbales asociadas a la ansiedad (o a su inexistencia). El terapeuta puede pedir al cliente que participe en el role-play antes, durante y después de una intervención terapéutica. Las evaluaciones de la conducta meta que se realizan mediante el role-play pueden ser útiles como complemento de las auto-observaciones, la capacidad imaginativa y los inventarios de autoinforme. Ventajas. Las evaluaciones realizadas mediante los role-play presentan algunas ventajas. En primer lugar, la observación directa de la conducta verbal y no verbal del cliente requiere poca inferencia (Barlow et al., 1984). En segundo lugar, las evaluaciones de las conductas meta que se realizan mediante el role-play pueden ser fácilmente dirigidas por el terapeuta tanto en el medio clínico como en el entorno natural del cliente y en las situaciones repetidamente estresantes. Así, como señalan Lick y Unger (1977), las evaluaciones realizadas de este modo constituyen el «contexto ideal» para llevar a cabo «evaluaciones objetivas en multicadena» de las respuestas del cliente a los estímulos problemáticos y proporcionan un registro amplio de las respuestas del cliente (p. 301). Desventajas. El role-play como procedimiento de evaluación presenta múltiples desventajas. Las escenas de role-play deben estar cuidadosamente diseñadas para que dispongan de la validez externa necesaria, es decir, para que proporcionen los datos objetivos sobre la conducta del cliente en el medio natural. Las evaluaciones que se realizan mediante el role-play pueden imponer al cliente «Contrariedades artificiales» (McFall, l977a, p. 162). El terapeuta debe ser consciente de que las ejecuciones del cliente incluso en las pruebas bien elaboradas de role-play con variedad de escenas o situaciones estimulares pueden no corresponderse con el comportamiento del cliente en el medio real. Kazdin, Matson y Esveldt-Dawson (1984) encontraron que el role-play de las habilidades sociales entre los niños no presentaba la suficiente validez concurrente. Además, la ejecución del cliente podía verse afectada por la presencia del terapeuta (u otra persona) y por el mismo hecho 336 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS de saberse observado (Lick & Katkin, 1976; Lick & Unger, 1977). Las pequeñas variaciones en las escenas del role-play. las características de la demanda, las instrucciones y los conceptos teóricos presentados al cliente influyen sobre la validez de las respuestas obtenidas (Galassi & Galassi, 1976; Higgings, Frish & Smith, 1983; Hopkins, Krawitz & Bellack, 1981; Kern, 1982; Kern, Miller & Eggers, 1983; Lick & Unger, 1977; Mahoney & Kern, 1983; Martínez & Edelstein, 1977; Orne, 1969). Consejos para su aplicación. Cuando el terapeuta desee aplicar un role-play para recoger datos sobre las conductas meta debe tener en cuenta tres aspectos fundamentales: 1. Se deberían elaborar diversas escenas de role-play tan semejantes a la realidad como sea posible para aproximarse al número de situaciones del entorno natural del cliente. Las escenas deberían aproximarse a las situaciones reales hacia las que va enfocada la conducta meta. Esto es importante porque, en realidad, los clientes deben manejar una variedad de situaciones estimulares que requieren respuestas con diferentes dimensiones. 2. Las escenas usadas para el role-play deberían elaborarse en base al análisis individual de las situaciones problemáticas que encuentra cada cliente. Lick y Unger (1977, p. 302) recomendaban que el terapeuta debería favorecer que el cliente identifique la serie de situaciones problemáticas de «mayor relevancia» en la vida del cliente. Las evaluaciones con role-play pueden replicar algunas de estas escenas. Basar el role-play en el análisis individual pennite que la evaluación no malinterprete o deje de incluir las principales dimensiones a las que el cliente deberá responder en el «mundo real» (Lick & Unger, 1977). 3. Debería existir alguna estandarización de las instrucciones o de las escenas empleadas en el role-play a lo largo del tiempo. Por ejemplo, suponga que un terapeuta ha elaborado diversas escenas para evaluar la conducta asertiva de un cliente al emitir rechazos. La naturaleza de la escena y las respuestas de la otra persona en la escena deberían estar estandarizadas, es decir, deberían ser consistentes en las diversas mediciones realizadas mediante e! role-play. Esto asegura que la evaluación de la conducta de un cliente no se base en los cambios que se han producido en la naturaleza de la escena o en la conducta de la otra persona de la escena. La ejecución de un cliente en los escenarios del role-play puede evaluarse con contadores de frecuencia, contadores de duración, escalas de valoración o cuestionarios de registro. Por ejemplo, un terapeuta puede registrar el número de veces que el cliente expresa opiniones durante el role-play o la cantidad de tiempo que dedica a la expresión oral de opiniones. La conducta del cliente también podría valorarse en una escala de acuerdo con el grado de efectividad o competencia. Por último, la presencia o ausencia de ciertas respuestas puede comprobarse mediante un cuestionario. Capacidad Imaginativa La capacidad imaginativa para evaluar la percepción del cliente de las situaciones problemáticas antes, durante y después del tratamiento. Se pide a los clientes que se relajen, cierren sus ojos, que imaginen la situación problemática o el hecho problemático mediante instrucciones detalladas y que se concentren en tantas sensaciones asociadas a la situación problemática particular como les sea posible (por ejemplo, sonidos, características visibles y colores, temperatura y olor). El propósito de centrarse en las sensaciones es aumentar la conciencia del cliente o el realismo de la situación para recordar los detalles específicos asociados al problema. ES1RATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 337 El terapeuta puede emplear la capacidad imaginativa de tres formas como medida de resultados o medida del progreso hacia la conducta meta. En primer lugar, el terapeuta puede elaborar un análisis del contenido de la descripción del cliente una vez que este haya imaginado la situación problemática. El terapeuta realiza este análisis grabando la descripción del cliente o anotando qué y cómo describe el cliente la situación. Por ejemplo, los adjetivos que connotan ansiedad en la descripción del cliente pueden disminuir en frecuencia. La segunda técnica consiste en pedir al cliente que valore la intensidad o gravedad de la situación imaginada. El cliente puede valorar las descripciones de esceqas imaginadas en base a escalas de O a 4 o de O a 100, donde el número más alto representa el mayor grado de intensidad. Otra forma de valorar la intensidad de una situación problemática imaginaria es el procedimiento de muestra de tarjetas (Barlow et al., 1984; R.O. Nelson, 1981). Este procedimiento puede usarse cuando existen diversas posibilidades (de cinco a diez) de situaciones problemáticas, como las situaciones fóbicas o las sociales. Se elabora una escena para cada situación problemática. Se escribe una breve descripción de la escena en una tarjeta. Cuando el cliente ha imaginado la situación descrita en la tarjeta, esta se coloca en uno de los cinco sobres o montones. Los cinco sobres o montones representan el grado de intensidad o aversión de cada escena particular: O equivale a no aversivo, 1 a poco aversivo, 2 a cierto grado de aversión, 3 a bastante aversivo y 4 a muy aversivo. Otra técnica consiste en elaborar una jerarquía de escenas imaginarias individualizadas para el problema del cliente. Las modalidades de la jerarquía de las escenas varían desde neutra (0) hasta extremadamente aversiva (100). El terapeuta ayuda al cliente a elaborar entre cinco y diez escenas. Una o dos escenas asociadas con la situación problemática son neutras o valoradas como O. El resto de las escenas reflejan diferentes grados de aversión hasta llegar a extremadamente aversivas o con valor de 100. El cliente imagina cada escena y coloca la escena en la jerarquía o asigna un valor a la escena de Oa 100. Presumiblemente, la intervención terapéutica tiene éxito cuando el cliente valora las escenas aversivas con cifras bajas. Ventajas. Hay muchas ventajas asociadas a la evaluación realizada mediante la capacidad imaginativa. Son fáciles de administrar dentro del entorno de la entrevista, completarla requiere poco tiempo y son individualizadas para cada cliente. Las evaluaciones realizadas mediante el procedimiento imaginativo también pueden usarse para reflejar el grado de cambio en la percepción del problema que se ha producido en el cliente a lo largo del tiempo. Desventajas. La evaluación a través del procedimiento imaginativo no debería utilizarse con los clientes que no pueden relajarse a consecuencia de la intensidad del problema o de la medicación que distorsiona la capacidad imaginativa. Además, como el proceso imaginativo es retrospectivo, la fiabilidad y validez de la percepción que el cliente tiene sobre el problema son indeterminados. Las características 338 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS o expectativas de demanda emitidas en las instrucciones pueden influir sobre el contenido de la imaginación del cliente y pueden distorsionar el realismo con que se recuerda el problema. Consejos para su aplicación. El terapeuta antes de aplicar el procedimiento imaginativo debería tomar en consideración multitud de aspectos, entre ellos: l. Evaluar el potencial del cliente para construir escenas creíbles en su imaginación. 2. Individualizar las escenas para cada cliente para que reflejen el mayor número de dimensiones de respuesta de la conducta meta 3. Estandarizar las escenas seleccionadas para cada cliente, es decir, asegurar la aplicación de las mismas escenas en cada punto del proceso evaluativo global. 4. Seleccionar uno de los tres métodos descritos anteriormente para aplicarlo con cada cliente. Adecuar el método sistemáticamente a cada punto del proceso de medición. Medidas Fisiológicas Otra forma de evaluar los resultados consiste en medir directamente las respuestas psicofisiológicas del cliente. Barlow et al. (1984) señalan que las medidas psicofisiológicas se han empleado preferentemente para evaluar los resultados de tres tipos de trastornos: (1) ansiedad o conducta fóbica (ritmo cardíaco, pulso y conductividad de la piel), (2) trastornos psicofisiológicos (presión sanguínea, dolores de cabeza migrañosos) y (3) trastornos sexuales (activación genital de hombres y mujeres). Se emplean multitud de instrumentos para obtener las medidas psicofisiológicas. Por ejemplo, para medir el ritmo cardíaco se puede emplear un dispositivo portátil que produce electrocardiogramas. Los instrumentos comúnmente usados para medir la presión sanguínea son el esfingomanómetro y el estetoscopio. La técnica más frecuente para registrar la actividad muscular es el electromiograma (EMG). El EMG se ha utilizado para evaluar la tensión en el músculo frontal de los clientes que sufren dolores tensionales de cabeza. El termistor se usa para medir la temperatura de la piel de los dedos. Y también existen instrumentos para medir la activación genital masculina (circunferencia y volumen peneano) y la activación genital femenina (fotopletismografía vaginal) en el tratamiento de trastornos sexuales. Ventajas. Las medidas psicofisiológicas son fáciles de administrar en el entorno clínico. Algunos dispositivos como el esfingomanómetro para medir la presión sanguínea y el registro manual del pulso para medir el ritmo cardíaco, no son caros y además no requieren demasiada experiencia para su aplicación (R.O. Nelson, 1981). Además, la medición directa de las respuestas fisiológicas del cliente puede minimizar el sesgo introducido por el terapeuta sobre la conducta problemática (Jayaratne & Levy, 1979). Desventajas. Las posibles desventajas de algunas mediciones psicofisiológicas hacen referencia al coste y a la experiencia necesarias para aplicar la instrumentación ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 339 adecuada (R.O. Nelson, 1981). Estas desventajas pueden limitar la disponibilidad de dicha instrumentación en el medio clínico. La complejidad de los instrumentos de medida también puede provocar características de demanda y efectos reactivos sobre la persona que está siendo evaluada (Sturgis & Gramling, 1988). Consejos para su aplicación. Se deben cuidar tres aspectos al aplicar medidas psicofisiológicas: 1. Esforzarse todo lo posible para conseguir el equipo más fiable. 2. Asegurarse de disponer de prá_ctica en el equipo seleccionado. Lograr supervisión para los primeros intentos. 3. Establecer una línea base relativamente larga para minimizar cualquier efecto reactivo del procedimiento. En los apartados anteriores se ha comentado el uso de los métodos de evaluación que hace el terapeuta (o un miembro del personal) y/o el cliente para recopilar datos sobre los resultados. Algunos de estos métodos para evaluar resultados pueden usarse en el medio clínico o en el entorno natural. Los datos recogidos mediante estos procedimientos pueden verificarse con la observación directa que realizan otras personas de su entorno natural. Por ejemplo, el cónyuge o el padre pueden observar la conducta del otro cónyuge o del hijo en el entorno familiar (Margolin, 1981; Prinz, Foster, Kent & O'Leary, 1979). La observación realizada por los otros puede ser especialmente útil cuando los clientes han modificado las conductas «negativas» pero siguen estando erróneamente evaluados por el resto de las personas de su entorno. Como indica Kazdin (1977): La evaluación de la conducta que realizan los otros es importante independientemente de las conductas que ejecutan Jos clientes después del tratamiento. El problema con muchas poblaciones desajustadas no es sólo su conducta sino cómo son percibidos por los otros y cómo se perciben ellos mismos ... Así pues, es posible que la modificación de la conducta del cliente no cambie necesariamente la evaluación que realizan los individuos con quienes interactúa el cliente [pp. 446-447). La observación externa, sin embargo plantea problemas éticos. Antes de contactar con cualquier otra persona, el terapeuta debería obtener el permiso del cliente y al contactar con los observadores o los otros significativos pueden generarse problemas referentes a la confidencialidad. Otra de las desventajas derivadas del empleo de observadores o de contactar con otras personas consiste en la posible transmisión de desconfianza del cliente. Esto podría perjudicar la relación y las intervenciones terapéuticas. Una alternativa podría ser pedir al cliente que recoja muestras grabadas de su conducta en el medio natural. Estas muestras deberán ser extraídas de las situaciones en las que el cliente puede introducir una grabadora sin que ello resulte excesivamente molesto o sin violar los derechos ajenos. El cliente puede ser incapaz de grabar todas las situaciones clínicamente importantes que encuentra en el medio. Sin embargo, este método proporciona datos sobre el funcionamiento del cliente en el entorno y no conlleva ninguna amenaza a la confidencialidad ni a la confianza necesarias para una relación terapéutica efectiva. 340 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS Otra alternativa consiste en que el terapeuta acompañe al cliente en varias situaciones naturales. Aunque esto requiera mucho tiempo, favorece la objetividad y la fiabilidad de los autoinfonnes del cliente. Seleccionar los Métodos de Evaluación. Al seleccionar los métodos de evaluación para evaluar el progreso del cliente hacia la conducta meta deberían tomarse en cuenta cuatro aspectos: 1. Los problemas del cliente deben ser claramente definidos y especificadas las metas terapéuticas. Cuando se redefine un problema, las conductas meta y los métodos de medición de resultados deberán cambiarse para que reflejen la modificación que se ha hecho del problema. Una vez que se hayan definido los problemas del cliente, pueden seleccionarse y elaborarse métodos de evaluación apropiados. 2. Los métodos de evaluación y medición de resultados deberían elaborarse de forma individual para cada cliente. Los inventarios de autoinforme estandarizados pueden aplicarse como medidas globales. La entrevista, las autovaloraciones, la auto-observación, el role-play y/o la capacidad imaginativa deben adaptarse a los problemas de cada cliente en particular. No todos los métodos tienen que aplicarse a cada cliente. Los terapeutas deberían seleccionar un método global (por ejemplo, los inventarios de autoinforrne) para emplearlo durante la línea base, en el tratamiento y como seguimiento algunos meses más tarde. Los métodos más específicos pueden aplicarse semanalmente (por ejemplo, la entrevista, el role-play, la capacidad imaginativa o las medidas psicofisiológicas) o se registran diariamente (por ejemplo la auto-observación y las autovaloraciones). El método específico debería estar diseñado para medir el problema particular del cliente. Sin embargo, como recuerdan Nelson, Hayes, Felton y Jarrct (1985), las diferentes técnicas de medición pueden producir diferentes resultados, incluso cuando se evalúa al mismo cliente con el mismo problema. 3. El terapeuta debería explicar al cliente las razones por las que se evalúan los resultados, subrayando la importancia del feedback necesario sobre la proporción de éxito obtenido en el tratamiento. El terapeuta debería explicar también que si el tratamiento no tiene éxito, él puede hacer los ajustes necesarios para favorecer la efectividad del mismo. De lo contrario, el proceso terapéutico no ha sido completado convenientemente (Egan, 1990). 4. Una vez que se ha iniciado la estrategia de tratamiento o la intervención, el terapeuta debeóa observar su aplicación. La observación implica registrar cuatro aspectos del tratamiento: (a) ¿Qué tratamiento o variación se ha usado?, (b) ¿Cuándo y con qué frecuencia se ha aplicado? y (d) ¿Quién lo ha aplicado? Independientemente del método que se emplee para recoger datos, es importante recordar que ninguno de los métodos es perfecto y cualquiera puede fallar en lo que denominamos «la validez de la validez externa>>. En otras palabras, cualquier medición de resultados es eficaz sólo en la medida que se vincula directamente con los criterios clínicos o las conductas meta. Este punto fue extensamente tratado por Lick y Katkin (1976, p. 182): Los clientes, a nuestro parecer, no solicitan terapia para modificar las respuestas a cuestionarios, las reacciones conductuales y fisiológicas a animales imaginarios o las respuesta.~ asertivas a solicitudes irracionales que se han grabado en video. Independientemente de la fiabilidad de tales medidas o la validez con que se evalúan las reacciones conductuales, cognitivas y fisiológicas, tienen poco valor clínico como medida de resultados salvo que se correlacionen en alto grado con las reacciones del cliente a los estímulos problemáticos que halla en el medio natural. Generalmente, estos procedimientos pueden emplearse para recoger datos sobre la conducta meta en cuatro momentos: antes de la terapia (línea base), durante la terapia, después de la terapia y durante el seguimiento. En el próximo apartado se comentan las diversas formas para recoger datos durante estos cuatro intervalos. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 341 CUANDO MEDIR: TIEMPO DE MEDICION A lo largo del proceso terapéutico existen muchos momentos en los que el cliente y el terapeuta pueden examinarlo. Normalmente, es importante evaluar la ejecución del cliente antes de la terapia (línea base), durante la terapia o durante la aplicación de una estrategia terapéutica, inmediatamente después de la terapia y durante el seguimiento. Las mediciones repetidas de los cambios que se producen en el cliente pueden reflejar índices más objetivos que sólo las dos mediciones correspondientes a la línea base y al postratamiento (Barloe et al., 1984; Hersen & Barlow, 1976; Jayaratne & Levy, 1979; Kazdin, 1980b, 1981). Cuando hay pocas mediciones, éstas reflejan a menudo «fluctuaciones que son producto del azar», mientras que las mediciones «frecuentes y repetidas» muestran la estabilidad en el cambio del cliente (Chassan, 1962, p. 615). Evaluación de Línea Base (Pretratamiento) La evaluación de la línea base mide las conductas meta que existen en el cliente antes del tratamiento. El período de línea base es un punto de referencia con el que se comparará el cambio terapéutico de la conducta meta durante y después del tratamiento. El período de línea base puede prolongarse durante tres días, una semana, dos semanas o más. Un criterio de su extensión es que debe ser suficientemente largo o contener suficiente información para servir como muestra representativa de la conducta del cliente. Normalmente se requiere un mínimo de tres bases de datos para elaborar la línea base, por ejemplo, tres entrevistas, tres roleplay o tres momentos de autovaloración. La duración debería ser suficiente para generar estimaciones de nivel, tendencia y estabilidad (Barlow et al., 1984). El nivel hace referencia al número de veces que se presenta una conducta particular, como el número de pensamientos de autocrítica. La tendencia se refiere a si una conducta particular es ascendente o descendente o permanece constante a lo largo del tiempo. La estabilidad es la variabilidad o fluctuación de la conducta. La regularidad o estabilidad de la conducta puede ser bastante variable, es decir, si la variabilidad de los datos refleja una muestra representativa de la conducta del cliente, entonces estos datos pueden considerarse estables. Recopilación de datos mediante la entrevista, la auto-observación y las autovaloraciones durante la línea base. Normalmente, durante el período de línea base, se pide al cliente que observe los momentos en que aparece el problema y las conductas meta. En este momento se deben aplicar todos los consejos descritos para la auto-observación. Las conductas que deben observarse se especifican con claridad y el cliente debería ensayar el proceso de auto-observación y registro. Este observará la frecuencia o duración de una conducta y, en algunos casos, ambas. Por ejemplo, suponga que un cliente desea disminuir el número de pensamientos de autocrítica. Durante el período de línea base, el cliente ensayará la observación 342 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS y el registro (con algún dispositivo) cada vez que descubre la panc10n de un pensamiento de autocrítica. El cliente contaría el número o frecuencia de dichos pensamientos. Normalmente, la frecuencia o duración de la conducta observada durante la línea base se observa mejor cuando ésta se representa a modo de gráfico. Generalmente el terapeuta tendrá la responsabilidad de convertir en gráficos los registros del cliente; sin embargo, el gráfico debería comentarse con el cliente porque su valor informativo es importante, el terapeuta colocará el número de pensamientos (de 1 a 10) a lo largo del eje vertical (ordenada) en función del número de días que se ha observado la conducta. El número de días (de 1 a 14) se colocará en el eje horizontal (abcisa). En general, al realizar los gráficos de la línea base, la conducta observada se dispone en la línea vertical y el tiempo (o los días) en la horizontal. La disposición gráfica de los datos de auto-observación es muy importante durante la evaluación. El cliente puede seguir registrando la presentación de la conducta meta durante y después de la aplicación de las estrategias terapéuticas. El gráfico de la línea base puede compararse con los gráficos de datos recogidos posteriormente para ver si existen pruebas de que se haya producido alguna modificación en la conducta observada. La disposición gráfica de los datos tiene valor informativo tanto para el terapeuta como para el cliente, especialmente el gráfico de la línea base. La línea base que se logra mediante los datos de la auto-observación puede proporcionar claves sobre la naturaleza e intensidad de las conductas meta y problema y sobre las condiciones que contribuyen al problema. Un gráfico también puede ser útil para proporcionar información sobre la relativa estabilidad o inestabilidad que se observa en la conducta. La conducta puede ser estable o inestable a lo largo del tiempo. Si ésta aparece consistentemente durante un período de tiempo, incluso con tendencias ascendentes o descendentes o fluctuaciones en la frecuencia o duración, normalmente se considera estable. Los datos inestables de la línea base dificultan la evaluación porque las fluctuaciones irregulares de los datos imposibilitan, en ocasiones, las comparaciones. Sin embargo, la línea base inestable puede ser una fuente de información para la evaluación del problema (Capítulos 7 y 8) y para la definición de conductas meta (Capítulo 9). Por ejemplo, una línea base inestable puede implicar que durante la evaluación se han olvidado los diferentes contextos en los que ésta se presenta (lugares, momentos, situaciones) (Gambrill, 1977). La inestabilidad de los datos de la línea base puede añadir otras dimensiones al problema definido o puede ayudar a perfilar mejor las conductas meta. En la Figura 10.2 se presentan cinco gráficos hipotéticos de la línea base perteneciente a un cliente que observa el número diario de pensamientos de autocrítica. El gráfico A muestra datos casi invariables. El nivel es aproximadamente de 6 al día, los pensamientos son relativamente estables y no se muestra ninguna tendencia ascendente o descendente. El gráfico B ilustra un aumento de conducta durante el período de línea base: el nivel de los pensamientos varía de 3 el primer día hasta 9 el decimocuarto día. Este aumento puede estar ocasionado por la 343 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS reactividad que produce el registro de los pensamientos de autocrítica. Otra posibilidad es que las demandas o tareas ocasionan más autocríticas. El terapeuta y el cliente deberían comentar la tendencia ascendente de estos pensamientos para descubrir los posibles factores desencadenantes. El gráfico C representa una tendencia descendente (9 pensamientos durante el primer día hasta 3 el decimocuarto). Como en el gráfico B, la reactividad o las demandas situacionales pueden haber contribuido a esta tendencia descendente. Una vez más, el terapeuta debe preguntar al cliente la causa relacionada con la disminución de estos pensamientos. También es posible que la línea base refleje una combinación de una tendencia ascendente o una tendencia ascendente y descendente. El gráfico D muestra esta última modalidad de datos variables. Una explicación de las fluctuaciones en las autocríticas puede ser que durante los días con experiencias negativas en su entorno natural, aumentan los pensamientos de autocrítica en el cliente. El terapeuta también puede descubrir que durante los días 1, 2, 4, 7 y l l (cifras relativamente bajas de autocríticas) el cliente permaneció en su domicilio, no tuvo que encarar ninguna demanda o manifestó dedicarse a actividades más «satisfactorias». Todos los gráficos de A a D podrían ser considerados estables si los datos reflejan un patrón consistente en cada caso. En otras palabras, la estabilidad de los datos y las tendencias en los datos no se excluyen mutuamente. 10 ~ ~ 8 .~ §§ 13 'E d'.:8 6 V~ "O<( O V ~"O V E z·~ 4 2 2 4 6 8 Días Gráfico A. Línea base in\·ariable. 10 12 14 344 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS 10 00 @ ·-" 8 ~ ~:€ e• 6 " 8 u o.. -o< "" o " 4 ¡¡"O s '"z 2 2 4 6 8 10 12 14 Días Gráfico B. Tendencia ascendente de línea base. 10 00 @ "~g 00 ·• e " u o..8 8 6 "" -o< t .g '"z s 4 2 2 4 6 8 Días Gráfico C. Tendencia descendente de línea base. 10 12 14 345 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 10 2 4 6 8 10 12 14 Días Gráfico D. Línea base variable. 10 ~ 8 e .~e-e 8 8u ~:-e e• " u o..S "~ "'< o " ~"' 4 8 ·~ z 2 2 4 6 8 Días 10 12 14 Gráfico E. Línea base inestable. FIGURA 10.2. Gráficos de líneas base invariable, ascendente, descendente, variable e inestable. 346 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS Por el contrario el gráfico E puede describirse como inestable porque no hay ninguna señal de variabilidad, nivel o tendencia consistente. Del mismo modo que los patrones gráficos anteriores, el terapeuta podría deducir datos hipotéticos del gráfico E para determinar los factores contribuyentes que pueden influir sobre la cantidad variable de pensamientos de autocrítica o podría comentarlo con el cliente. Dicha conversación puede ayudarle a definir los antecedentes y consecuencias de la conducta problema. En algunos casos, las fluctuaciones irregulares en los datos de la línea base pueden significar que el cliente que se observa objetiva y regularmente, o que otra conducta meta importante ha sido pasada por alto, aparte del contexto, también conviene señalar que la estabilidad de la conducta meta puede estar afectada por la unidad de tiempo durante la cual se registran los datos y se elaboran los gráficos. Cuando la unidad de tiempo se amplía, desciende la inestabilidad de los datos. 3 2 2 4 6 8 Días to 12 14 FIGURA 10.3. Gráfico de autovaloraciones de un cliente sobre el nivel de ansiedad durante el período de línea base. Los gráficos pueden aplicarse también a las autovaloraciones del cliente sobre la intensidad del problema durante el período de línea base. Recuerde que, además de auto-observar la frecuencia o duración de una conducta, el cliente puede registrar las autovaloraciones de intensidad de la conducta. Por ejemplo, un cliente puede valorar el nivel de ansiedad en base a una escala de cinco puntos, además de registrar el número de veces que surgen los sentimientos de ansiedad. Al autovalorar la intensidad, se deberían incluir unos puntos de referencia que no estén directa- 347 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS mente relacionados con el problema. Si el cliente siente ansiedad al hablar en público, por ejemplo, se puede introducir como referencia la ansiedad experimentada al subir escaleras o al acercarse a un cruce muy transitado. La razón para establecer puntos de referencia neutros es que las valoraciones del cliente pueden confundirse por reducciones globales de la ansiedad, alterando así la escala de valoración. Las autovaloraciones del nivel de ansiedad se expresan con gráficos del mismo modo que la frecuencia o la duración. El tiempo (días) deberá colocarse a lo largo de la línea horizontal y las valoraciones del cliente en la vertical Los gráficos también pueden utilizarse para expresar los datos obtenidos en la entrevista. Por ejemplo, suponga que desea utilizar la entrevista como método para obtener los datos de la línea base sobre el número de comentarios autopunitivos que hace el cliente. Usted necesitaría un mínimo de tres entrevistas para recoger estos datos; puede grabar las entrevistas y posteriormente, al escucharlas, contar el número de comentarios auto-punitivos que existen en cada sesión. Estos números se colocarían en el eje vertical del gráfico y las sesiones de entrevistas en el eje horizontal. 12 11 10 ~ .9 ll 5 ~"' 'CU 9 v- 8 o 7 E V "O u :5 .g .f; o·s " C. ~ V - Eo ·~ z¿ 6 5 4 3 2 Entrevistas 2 3 FIGURA 10.4. Gráfico de línea base con datos recogidos mediante entrevista. Recopilación de dato~ mediante el ro/e-play, la capacidad imaginativa y las medidas fisiológicas durante la línea base. El terapeuta puede desear obtener otras medidas corroborativas de los progresos terapéuticos del cliente además de las entrevistas, las auto-observaciones o las autovaloraciones. Por otra parte, la auto-observación o las autovaloraciones no siempre son factibles. En tales casos, 348 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS lERAPÉUTICOS se puede recurrir a otros procedimientos. Por ejemplo, imaginemos un cliente masculino que carece de habilidades sociales, definidas como sentimientos de ansiedad y falta de habilidades verbales para acercarse a las mujeres y quedar con ellas. Para este cliente puede ser imposible aportar autoinformes o autovaloraciones de los sentimientos, pensamientos o conductas que desarrolla en las situaciones reales porque la ansiedad que expresa es tan elevada que no puede concentrarse en su propia conducta. En este caso, el terapeuta puede crear diversas situaciones de role-play donde el cliente trataría de buscar citas con mujeres. Se pueden usar muchos escenarios (tres como mínimo) durante el período de línea base. El cuestionario de registro que se aplique durante los role-play puede indicar si el cliente muestra una serie de conductas particulares asociadas a la búsqueda de citas. Esta topografía o serie de conductas se define en la sesión de entrevista donde se establecen las metas terapéuticas. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 Role Play 1 Role Play 2 Role Play 3 Sesiones de Role Play Línea Base FIGURA 10.5. Gráfico de línea base con datos obtenidos mediante el role-play. Como puede recordar del apartado correspondiente al método de evaluación mediante el role-play, las conductas y los escenarios que configuran el role-play deberían establecerse en base al análisis situacional del problema de cada cliente. Debe usarse un cuestionario de registro o uno de valoración para cada sesión durante el role-play. Por ejemplo, O = no muestra ninguna de las conductas deseadas asociadas a la petición de citas a mujeres, 10 (o más) = muestra todas las conductas meta. Si el cliente muestra consistentemente las mismas conductas en todos los ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 349 role-play, estas conductas pueden reflejar algunas destrezas que ya pertenecen al repertorio del cliente. Entonces, la terapia se enfocará hacia las destrezas que no han surgido durante los role-play. Los datos podrían resumirse en un gráfico. Suponiendo que el cuestionario del registro para el role-play varía entre O y 10, la Figura 10.5 ilustra cómo puede construirse el gráfico de tres sesiones hipotéticas de role-play. Las conductas observadas se coloran en el eje vertical; las tres sesiones de role-play en el eje horizontal. Como puede apreciarse en el gráfico, el cliente mostró dos conductas deseadas en la primera sesión de role-play y tres conductas en la segunda y tercera sesiones. Los datos recogidos mediante los métodos de evaluación imaginativos y de medidas fisiológicas también pueden expresarse gráficamente. Por ejemplo, la frecuencia de las palabras que connotan ansiedad empleadas al describir una escena imaginaria, las valoraciones de intensidad de las diferentes escenas o la jerarquización de diferentes escenas imaginarias pueden colocarse en la ordenada (eje vertical) del gráfico. Las medidas fisiológicas que se toman durante la línea base como el ritmo cardíaco, la presión sanguínea, la temperatura de la piel también se representan mediante gráficos. Recopilación de datos mediante los inventarios de autoinforme durante el período de línea base. El terapeuta también puede proporcionar al cliente un inventario de autoinforme durante el período de línea base. Por ejemplo, con el cliente masculino anterior podrían usarse la Escala de Temor a la Evaluación Negativa (FNE) o la Escala de Evitación y Ansiedad Social (SAD) (Watson & Friend, 1969). Las puntuaciones obtenidas en cada escala cada vez que sean administradas durante el período de línea base pueden registrarse y representarse a modo de gráficos. La Figura 10.6. muestra gráficos hipotéticos donde las puntuaciones del cliente a los cuestionarios se colocan en los ejes verticales y las dos administraciones de las escalas se colocan en los ejes horizontales. No siempre es necesario representar gráficamente todos los datos de la línea base. El terapeuta puede guardar un registro sencillo de los datos de la autoobservación, los cuestionarios de role-play y las puntuaciones obtenidas en los diferentes inventarios de autoinforme. Sin embargo, la disposición gráfica de los datos es más útil para el cliente y puede colaborar en hacer más observable el progreso hacia las conductas meta. 350 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS Test l Test 2 Test 3 Test 1 Test 2 Test 3 FIGURA 10.6. Gráfico de línea base mediante administración de inventarios de autoinforme. La medición de la línea base no siempre es posible con todos los clientes. El problema del cliente puede ser demasiado urgente o intenso para dedicar tiempo a la recogida de los datos que configuran la línea base. Por ejemplo, si un cliente manifiesta «pánico a los exámenes» y debe presentarse en breve a una prueba muy importante, el terapeuta y el cliente deberán iniciar inmediatamente el trabajo sobre la reducción de la ansiedad a las pruebas. En tales cas9s, el tratamiento o la estrategia terapéutica debe aplicarse sin más demora. La medición de la línea base también suele omitirse en las intervenciones en crisis. Evaluación durante las Estrategias de Tratamiento Según Cronbach (1975, p. 126), cualquier evaluador debe observar las operaciones que se están produciendo. En la.terapia, el terapeuta y el cliente observan los efectos del tratamiento asignado para lograr las conductas meta después de recoger los datos de la línea base y de seleccionar la estrategia de tratamiento ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 351 terapéutico. La observación durante la fase de tratamiento terapéutico se ejecuta mediante la continuación de la recogida de datos sobre la ejecución del cliente de la conducta meta. Durante el tratamiento se recogen el mismo tipo de datos que se han recogido durante el período de línea base. Por ejemplo, si el cliente autoobservó la frecuencia y la duración de los pensamientos autocríticas durante el período de línea base, esta auto-observación continuará durante la aplicación de la estrategia terapéutica. O si se emplearon role-play o inventarios para evaluar las habilidades sociales del cliente durante el período de línea base, se aplicarán estos mismos métodos para recoger datos durante el tratamiento. La recopilación de datos durante el tratamiento es una buena forma de obtener feedback sobre la utilidad de la estrategia de tratamiento que ha sido seleccionada y la demostración del cliente de la conducta meta. Los datos recopilados durante el tratamiento pueden indicar la necesidad de ajustes en el plan de tratamiento o en ias metas del cliente. Por ejemplo, imaginemos un cliente que ha estado auto-observando pensamientos de autocrítica durante el período de línea base. Antes de trabajar con alguna estrategia de tratamiento, el cliente y el terapeuta habrán dedicado muchas sesiones a evaluar el problema y a establecer y definir los resultados deseados. En algunos intervalos de este período, el cliente habrá auto-observado durante algunos momentos los pensamientos autocríticas; también se habrá podido recoger información mediante entrevistas, role-play e inventarios de autoinforme. Después de delinir el problema y las conductas meta y tras haber recogido los datos que configuran la línea base, el terapeuta y el cliente seleccionarán y aplicarán una o más estrategias terapéuticas (de tratamiento) para que el cliente logre las conductas meta que se han establecido. Por ejemplo, con el cliente que desea disminuir las autocríticas 1 el terapeuta y el cliente pueden decidir aplicar un procedimiento de detención de pensamientos (Capítulo 15). Durante la primera sesión del tratamiento, suponga que el terapeuta enseña a este cliente a detener estos pensamientos en algunos momentos. Después de esta sesión, el cliente observará la aplicación de esta parte del detención de pensamientos y registrará los instantes en que surgen las autocríticas. Si durante el período de línea base se han utilizado evaluaciones mediante el role-play o mediante los inventarios de autoinforme, estas fuentes de datos también se usarían durante uno o más momentos de la aplicación del procedimiento de detención de pensamientos. Efectos de las medidas de tratamiento. Las medidas que se adquieren sobre los efectos del tratamiento en la conducta meta pueden disponer del mismo grado de estabilidad o inestabilidad como las medidas de la línea base (ver Figura 10.2). Por ejemplo, suponga que nuestro cliente sigue observando los instantes en que surgen las autocríticas durante y después de haber aplicado el procedimiento de detención de pensamientos. Los gráficos sobre los efectos del tratamiento en esta conducta pueden ser descendentes, ascendentes o de tendencias variables como se muestra en la figura 10. 7. 352 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS 10 ~ "' ~~ 8 u ~ < .g - 6 o u E 4 '~ z 2 2 8 6 4 10 12 Días 14 16 22 20 18 Tratamiento Línea base Gráfico A. Tendencia descendente. 10 ~ "' - -~ '"o u '5 6 < ~ 'O B u 4 E '~ z 2 Línea base 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Días Tratamiento Gráfico B. Tendencia ascendente. 22 353 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 10 ~ ~ .~ 'i::u 2 6 " " <( "O 8 4 " E '"z 2 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Días Línea base Tratamiento Gráfico C. Tendencia variable. Figura 10. 7. Gráficos de tendencias descendentes, ascendentes y variables en una conducta durante la aplicación del tratamiento. En el gráfico A, los intervalos observados por el cliente de pensamientos autocríticas disminuyeron después de aplicar el detención de pensamientos. Observe la tendencia descendente en los pensamientos expresados desde el final de la línea base o al inicio del tratamiento (día 15), hasta el último día del tratamiento (día 22). En este ejemplo, la conducta global del cliente se modifica en la dirección deseada (disminuir las autocríticas). Este gráfico nos indica que el tratamiento está produciendo el efecto deseado. Es probable que el tratamiento contribuya al cambio deseado, aunque otros factores ajenos al tratamiento como las relaciones, la reactividad y las características de la demanda también pueden influir. El terapeuta y el cliente pueden comentar la reacción del cliente a la estrategia aplicada (en este caso el detención de pensamientos) y al resto de los factores que contribuyen en el cambio deseado. En un caso alternativo, al aplicar el tratamiento, parece ocurrir el efecto contrario al deseado. En el gráfico B de la Figura 10. 7, por ejemplo, el número de autocríticas del cliente aumenta desde en inicio del tratamiento (día 15) hasta los datos del último día registrado (día 22). En este ejemplo, la tendencia ascendente no refleja la dirección deseada hacia la conducta meta. Cuando el tratamiento produce un efecto no intencionado, pueden estar influyendo muchos factores y el terapeuta y el cliente deberían comentar este hecho para determinar qué sucede. En primer lugar, la reactividad de la medición puede 354 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS provocar un cambio en una dirección indeseada. Por ejemplo, observar las autocríticas puede aumentar la atención que el cliente presta a las mismas. Algunas veces, el aumento de la conciencia o la atención a una conducta no deseada puede provocar un aumento (aunque normalmente sólo suele ser temporal) de dicha conducta. Otra posible explicación del cambio producido en la dirección contraria se refiere al método para registrar los datos. Quizá el cliente registra erróneamente o observa una conducta diferente. Un efecto indeseado del tratamiento también puede estar en función del tiempo. En este caso, las autocríticas del cliente aumentarían durante la primera semana del tratamiento. Un período más prolongado puede producir efectos diferentes (estas autocríticas podrían aumentar inicialmente pero dos o tres semanas después disminuir). También es posible que la naturaleza de la conducta problemática del cliente contribuya temporalmente a retirar o eliminar la conducta meta. Por ejemplo, es frecuente que los clientes que traten de disminuir las conductas adictivas reduzcan inicialmente su nivel de adicción, pero después, durante la fase de tratamiento vuelvan a aumentarlas. Otra razón que puede explicar los efectos indeseados del tratamiento o la variabilidad de las conductas meta puede ser la aplicación inadecuada del tratamiento. Pongamos por caso que el cliente que aplica la estrategia de detención de pensamientos fuera de la terapia, no usa regularmente una señal abierta o encubierta como «Stop» para dar fin a las autocríticas o no reemplaza estos pensamientos por alternativas más adaptativas o practica la estrategia en casa asistemáticamente. Como se ha comentado anteriormente en el apartado correspondiente a la selección de los métodos de evaluación, el terapeuta debería observar el qué, cuándo, dónde y por quién de la aplicación del tratamiento para asegurar su adecuada aplicación y para hacer los ajustes oportunos a la estrategia aplicada cuando así se precise. Si el tratamiento produce efectos no intencionados, se deberá ajustar el método de observación del cliente o la conducta que está observando o el terapeuta puede decidir prolongar el tiempo de aplicación de la terapia. Si se ejecutan tales ajustes y la tendencia continua en la dirección indeseada, el terapeuta puede pensar que la estrategia de tratamiento seleccionada es inapropiada para este cliente o para la conducta meta están justificados los cambios que se aplican en una estrategia terapéutica particular. De todas formas, el terapeuta debe evitar adoptar conclusiones precipitadas sobre la falta de efectividad de una estrategia y no debe concluir su aplicación sin antes examinar los posibles factores contribuyentes. Algunas veces los efectos de un tratamiento no son tan claros como los representados en los gráficos A y B. El gráfico C de la Figura 10. 7 muestra la variabilidad en la conducta meta durante la aplicación del tratamiento (días 15 al 22). Tal variabilidad puede indicar que el cliente no aplica regular u objetivamente el tratamiento o que se requiere más tiempo para producir el efecto deseado. En algunos casos puede requerirse un segundo procedimiento o estrategia para lograr el nivel de cambio deseado en la conducta meta. La variabilidad en la conducta meta durante el tratamiento también puede indicar la necesidad de reexaminar y posiblemente revisar las metas del cliente. 355 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS Tratamiento sin línea base. Algunos problemas que presentan los clientes son tan intensos que inmediatamente debe aplicarse un tratamiento o estrategia terapéutica sin antes haber trazado la línea base de la conducta meta. En tales casos, se puede pedir al cliente que se observe durante el tratamiento y pueden aplicarse algunos inventarios o role-play. Por ejemplo, se pide a un cliente depresivo que registre el número de pensamientos depresivos que tiene al día mientras que el terapeuta aplica el tratamiento y el cliente pone en práctica el procedimiento. 10 00 8 8 e~ ·e"' ~o 00 ~ c.~ 00 p., 6 ~ .,, o. ~ -ºº ~ E ~ 4 '~ z 2 o 2 4 6 8 Semanas de Tratamiento 10 FIGURA 10.8. Gráfico de datos de auto-observación durante un tratamiento sin línea base. La Figura 10.8 muestra cómo aparecerían los datos de auto-observación de los pensamientos depresivos del cliente cuando se aplica un tratamiento sin la línea base. Observe que la cantidad de pensamientos depresivos del cliente permanece constante durante las primeras cinco semanas del tratamiento y después disminuye entre la 6.' y 10.' semanas. El terapeuta y el cliente pueden haber aplicado alguna estrategia terapéutica como la reestructuración cognitiva (Capítulo 16) que requiere cierto tiempo para disminuir los pensamientos depresivos del cliente. Postratamiento: Evaluación después de la Terapia Al finalizar la aplicación de una estrategia de tratamiento o al finalizar la terapia, el terapeuta y el cliente deberían evaluar de qué modo y en qué proporción la terapia ha ayudado al cliente a lograr los resultados deseados. Concretamente los 356 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS datos recogidos durante la evaluación postratamiento se emplean para comparar la aplicación y nivel de la conducta meta después del tratamiento con los datos recogidos durante el perío'do de línea base (antes de la terapia) y durante el tratamiento. La evaluación postratamiento suele proponerse al finalizar una estrategia terapéutica o en el momento en que concluye la terapia, o. en ambos casos. Por ejemplo, si un terapeuta aplica la reestructuración cognitiva (Capítulo 16) para que el cliente reduzca los pensamientos depresivos, el terapeuta y el cliente pueden recoger datos sobre el nivel de pensamientos depresivos del cliente después de que hayan finalizado con la estrategia de detención de pensamientos. Esta evaluación puede coincidir o no coincidir con la finalización de la terapia. Si el terapeuta ha programado aplicar una segunda estrategia de tratamiento, entonces los datos se recogerán al finalizar la estrategia de reestructuración cognitiva y antes de aplicar una nueva estrategia. Teóricamente, el mismo tipo de medidas que se emplearon para recoger datos antes y durante la terapia debería usarse en la evaluación postratamiento. Por ejemplo, si el cliente auto-observó los pensamientos depresivos antes y durante el tratamiento, entonces para la evaluación postratamiento también deberían recogerse datos de auto-observación. Si el terapeuta también había incluido algunos cuestionarios o role-play estructurados durante el período de línea base y tratamiento, estas medidas se aplicarían durante la recogida de datos· en el postratamiento. Evaluación de Seguimiento Una vez que la relación terapéutica ha finalizado, debería realizarse algún tipo de evaluación de seguimiento. El terapeuta puede programar un seguimiento a largo plazo y/o a corto plazo. Un seguimiento a corto plazo es aquel que se practica entre tres y seis meses después de la terapia. Un seguimiento a largo plazo ocurriría entre seis meses y un año (o más) después de haber finalizado la terapia. Generalmente el terapeuta debería permitir que el intervalo de tiempo desde que ha finalizado la terapia sea suficiente antes de iniciar el seguimiento para determinar en qué proporción mantiene el cliente los cambios deseados sin la asistencia del terapeuta. Hay muchas razones para llevar a cabo evaluaciones de seguimiento. En primer lugar, el seguimiento puede mostrar el interés continuo del terapeuta por el bienestar del cliente. Como señala Okun, el seguimiento «es una forma de reconocimiento para ambas partes y que puede transmitir un interés y aprecio genuino» ( 1987, p. 206). En segundo lugar, el seguimiento proporciona una información que puede ser utilizada para comparar la ejecución de la conducta meta antes y después de la terapia. Otra razón importante para llevar a cabo el seguimiento es determinar en qué medida es capaz el cliente de ejecutar la conducta meta en su propio medio sin confiar en el apoyo y asistencia de la terapia. En otras palabras, el seguimiento puede indicar la proporción en que la terapia ha sido efectiva o se ha generalizado ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 357 al medio natural del cliente. Esto refleja una de las cuestiones evaluativas más importantes: ¿La terapia ha ayudado al cliente para que éste mantenga las conductas deseadas y para que esté prevenido de la aparición de las indeseadas de un modo autodirigido? A muchos terapeutas les preocupa legítimamente los efectos a largo plazo de la terapia. Aunque un seguimiento a corto plazo puede reflejar logros significativos, muy a menudo, 6, 9 ó 12 meses después del tratamiento el cliente ha vuelto al punto donde empezó. Como señala Bandura (1976a), el valor del enfoque terapéutico debe juzgarse no sólo en términos de la «eliminación inicial» satisfactoria de una conducta problemática sino también en términos de la «vulnerabilidad al re-aprendizaje defensivo» o maladaptativo del cliente una vez que haya concluido la terapia (p. 261). Los seguimientos a largo y corto plazo pueden adoptar multitud de formas. La forma de seguimiento que selecciona un terapeuta normahnente depende de la capacidad del cliente para participar en el seguimiento y las demandas de tiempo de cada situación. A continuación se incluyen algunas posibles formas de seguimiento: 1. Invitar al cliente para una entrevista de seguimiento. El propósito de [a entrevista es evaluar cómo sobrelleva el cliente su problema o preocupación «anterior». La entrevista también puede incluir algunas demostraciones de la conducta meta en situaciones de role-play. 2. Enviar al cliente un inventario o cuestionario por correo solicitando información sobre su estado actual en relación al problema original. Asegúrese de enviar también un sobre con su dirección y con sello. 3. Enviar una carta al cliente preguntándole por su estado presente. 4. Telefonear a! cliente para obtener un informe oral. Todos estos ejemplos representan procedimientos para un seguimiento puntual que adoptan la forma de una simple entrevista, una carta o una llamada telefónica. Un tipo de seguimiento más prolongado (y frecuentemente más difícil de conseguir) consiste en encargar al cliente que auto-observe o autovalore la conducta meta durante un determinado período de tiempo, algo como dos o tres semanas. La Figura 10.9 muestra el nivel de pensamientos depresivos que un cliente observó durante el seguimiento seis meses después de la terapia. Observe en el gráfico que el nivel de pensamientos depresivos del cliente seis· meses después de la terapia sigue siendo tan bajo como el nivel que se encontró en la evaluación de postratamiento. Estos datos sugieren que el cliente ha sido capaz de controlar su nivel de pensamientos depresivos mientras ha funcionado en su entorno natural sin la asistencia del terapeuta. Si el número de pensamientos depresivos ha ascendido substancialmente desde la evaluación del postratamiento hasta la evaluación de seguimiento, esto puede indicar la necesidad de algunas sesiones terapéuticas adicionales o un nuevo tratamiento. También puede ser una señal de que al finalizar la terapia, el terapeuta no incorporó ningún tratamiento o estrategia para que el cliente aplicara las destrezas de manejo de los pensamientos depresivos de forma autodirigida. 358 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS ~ o .~ ~ "'e "O V ·-ve¡"' ;:;; "O ~ s "'~ "O V ·ª·e 6 u"'"' ;g V o.. 4 V "O 2 X o 2 4 6 8 Semanas de Tratamiento 10 Posterapia X Seguimiento 6 meses después Figura 10.9. Gráfico de datos de seguimiento auto-observados. El seguimiento realizado mediante la auto-observación del cliente tiene algunas ventajas con respecto a la entrevista o a la llamada telefónica porque los datos recogidos son más específicos. Sin embargo, algunos clientes pueden no estar dispuestos o no ser capaces de recoger datos en este momento. En ausencia de la auto-observación o las autovaloraciones una entrevista, una carta o una llamada de teléfono es mejor que prescindir del seguimiento. Además, si es posible, el terapeuta puede incorporar role-play estructurados o inventarios de autoinforme para el seguimiento si estas medidas han sido utilizadas en evaluaciones previas. EVALUACIÓN DEL PROCESO TERAPÉUTICO Los datos recogidos en la evaluación de los resultados terapéuticos puede tener valor práctico para el terapeuta y para el cliente. Los datos de evaluación sirven como medida de feedback para confirmar o redefinir el área de conflicto que ha sido seleccionada y las metas establecidas. Estos datos también ofrecen información al terapeuta para que seleccione y aplique estrategias que ayuden al cliente. El principal valor de la evaluación de resultados es la información que proporciona sobre la medida en qué se han logrado los objetivos del cliente. Además de recoger datos sobre los resultados, la evaluación terapéutica implica la observación continua de procesos. Tal evaluación del proceso proporciona in- ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 359 formación sobre los medios empleados para lograr los resultados, es decir, los tratamientos terapéuticos específicos y los factores ajenos al tratamiento que hayan podido contribuir en los resultados. La evaluación de los resultados y la del proceso implican la recogida continua de datos durante el proceso terapéutico. La diferencia inicial entre estos dos tipos de evaluación reside en el objeto de observación. La evaluación de los resultados examina las metas o las variables dependientes; la evaluación del proceso analiza y observa el tratamiento y las estrategias de acción o las variables independientes. La evaluación del proceso ayuda al terapeuta a contestar a la pregunta: «¿Qué ha sucedido o qué he hecho para ayudar al cliente a que consiga los resultados deseados?». Responder a esta pregunta, aunque sea de modo especulativo, puede ayudar al terapeuta a programar los casos futuros y determinar qué factores importantes pueden reproducirse en futuras sesiones terapéuticas y cómo lo va a hacer. Como señalan Rinn y Vemon (1975), «Las medidas de los resultados no son útiles para los programas futuros salvo que la técnica de intervención sea cuantificable y se haya asegurado su aplicación sistemática. De este modo, la introducción de la evaluación del proceso es imprescindible para interpretar los datos correspondientes a los resultados» (p. l l). La Tabla 10.2 representa un ejemplo de una medida de proceso. El ejemplo incluye algunas preguntas sobre la sesión terapéutica que deberá responder el cliente. El cliente valora cualquier cambio que se produzca durante la sesión. Las preguntas A y B describen los cambios positivos que han ocurrido y la pregunta C especifica los aspectos particulares que se han producido durante la sesión y que han contribuido a estos cambios. TABLA 10.2. Ejemplo de instrumento de proceso. Informe de la Sesión Terapéutica Sucesos Notablemente Favorecedores: (a completar por el cliente). A. Dedica un minuto a recordar la sesión. ¿Crees que ha sucedido algo significativamente positivo?. En otras palabras, ¿ha cambiado o modificado positivamente para ti, algo referente a tu problema durante esta sesión? (Rodea con un círculo). No o Quizá 1 Probablemente 2 Definitivamente 3 B. Describe brevemente el/los cambio/s que se han producido. C. ¿Qué aspectos específicos han sucedido durante la sesión que hayan favorecido los cambios positivos (por ejemplo, cosa(s) que ha dicho o hecho el terapeuta o tú mismo, incluyendo las respuestas específicas del terapeuta)? En algunos momentos las evaluaciones del proceso difieren de las medidas de los resultados (Dixon & Glover, 1984). Por ejemplo, los clientes pueden valorar positivamente la terapia aunque al mismo tiempo, las medidas de los resultados no sugieren que se haya producido alguna mejoría. Existen como mínimo tres 360 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS razones que explican esta diferencia. En primer lugar, las medidas de los resultados pueden no ser sensibles al progreso real que se está produciendo. En segundo lugar, la estrategia de intervención puede requerir más tiempo antes de que Sus efectos se reflejen en las medidas de resultados. Finalmente, el cliente puede estar manifestando evaluaciones favorables del proceso con el propósito de agradar al terapeuta o para justificar su presencia en la terapia. Independientemente de la razón que produzca esta diferencia, el terapeuta debería examinar los datos de observación del tratamiento, evaluar la validez y sensibilidad de las medidas o comentar con el cliente esta disparidad. Estas u otras formas de evaluar el proceso pueden ser útiles para recoger datos de cada sesión o en diferentes momentos durante el período de línea base, durante el tratamiento y después del tratamiento. Las descripciones de las estrategias de tratamiento aplicadas también se pueden registrar y observar en base a formatos estandarizados como el que se muestra en el Capítulo 8 (Tabla 8.3). RESUMEN En la terapia la evaluación está diseñada para evaluar el grado en que el tratamiento ha ayudado al cliente a lograr las metas deseadas. Existen multitud de métodos para medir los resultados: las respuestas de los clientes en las entrevistas, la auto-observación, las autovaloraciones, los inventarios de autoinforme, el roleplay, la capacidad imaginativa y las medidas fisiológicas. El método para medir los resultados debería reflejar las dimensiones de respuesta asociadas con la meta del cliente: frecuencia, duración, latencia, intensidad o ocurrencia. Los datos de resultados pueden verificarse mediante la observación directa que realiza el terapeuta u otra persona en el entorno natural del cliente. Es importante que los datos referentes a los resultados sean recogidos en cuatro períodos diferentes: antes del tratamiento (línea base), durante el tratamiento, después del tratamiento y en el seguimiento de 3 a 12 meses después de la terapia. Además del tratamiento otras fuentes también influyen sobre la terapia: el terapeuta, las características de la demanda, las instrucciones y expectativas transmitidas y la reactividad a los instrumentos de medida. La evaluación continua de las sesiones proporciona información sobre los medios utilizados para lograr las metas deseadas, incluyendo también los factores ajenos al tratamiento y las estrategias específicas de intervención que contribuyen al éxito de los resultados. Opinamos que la mayoría de los terapeutas se sienten obligados a esforzarse lo suficiente para ofrecer los mejores servicios a cada uno de sus clientes. Para ello, nos parece, que cada terapeuta debe sentirse personalmente dependiente de la recogida y disponibilidad de datos durante sus esfuerzos terapéuticos. Como parte integral del proceso terapéutico, la evaluación debería realizarse por una razón primordial: favorecer el bienestar del cliente. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 361 POSTEVALUACIÓN PRIMERA PARTE El primer objetivo le pide que identifique en la descripción de! caso de un cliente las dimensiones de respuesta adecuadas, los métodos de medida y los tiempos de medición. Recuerde que fas dimensiones de respuesta son: (1) frecuencia, (2) duración, (3) latencia, 141 intensidad y 15) ocurrencia. Los métodos de medición incluyen 11) la entrevista, (2) la auto-observación, (3) la autova\oración, (4) los Inventarios de autoinforme, 151 el role-play, 161 la capacidad imaginativa y 17) las medidas fisiológicas. Los tiempos son (1) antes del tratamiento, (2) durante el tratamiento, (3) inmediatamente después del tratamiento y (4) el seguimiento, de tres meses a un año más tarde. Ahora lea la siguiente descripción del caso de un cliente y responda oralmente o por escrito a las preguntas que se adjuntan al final de la descripción. El feedback se incluye en la última parte del capítulo. El Caso de Joe Joe es un señor de 36 años, casado y con dos hijos. Joe es jefe de producción en una empresa de producción de acero en una gran ciudad y participa en varias organizaciones sociales y religiosas. Acude a terapia preocupado por su (<incomodidad)) en presencia de multitudes. Después de varias sesiones iniciales para la evaluación del problema y la definición de las metas, Joe y el terapeuta definen el problema y las metas del siguiente modo: Problema: Entorno: Pequeños grupos y multitudes de personas como las reuniones de trabajo, los oficios religiosos. las colas en la entrada del cine o en los restaurantes o los acontecimientos deportivos como los encuentros de natación o !os partidos de beisbol. Pensamientos: Los pensamientos son normalmente negativos cuando se encuentra en estos entornos. Por ejemplo, (<Ojalá no tuviera que hacer cola, hay demasiada gente)), ((Tengo que presentar este producto a este grupo, seré machacado si no tengo cuidadon, ((Esta gente está alborotando demasiado)). Sentimientos: Generalmente sentimientos de tensión en estos entornos, sudan las manos, cosquilleo en el estómago o se acelera e! ritmo cardíaco. Conductas: Las ejecuciones ante los grupos son generalmente buenas, aunque en ocasiones tartamudea, pero normalmente no muestra conductas ansiosas ante los pequeños grupos o las multitudes salvo los tartamudeos ocasionales. Metas: 1. Reducir los sentimientos de tensión e Incomodidad y aumentar los sentimientos de relajación en las situaciones de grupo y de masas. 2. Reducir los pensamientos autopunitivos y aumentar los pensamientos positivos o de manejo en las situaciones de grupo y de masas. 3. Hablar sin ningún tartamudeo trente a grupos de más de dos personas. 362 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS Después de las sesiones de definición del problema y de las metas, se pidió a Joe que auto-observara y registrara su nivel de tensión en base a una escala de 7 puntos (qué), cada vez (cuándo) que se encontraba en un grupo o una multitud, (dónde) en un cuaderno de notas que debería llevar en su bolsillo durante las siguientes dos semanas (línea base). También se pidió a Joe que apuntara cada vez que fuera consciente de un pensamiento autopunitivo o negativo y de uno positivo o de manejo sobre su capacidad para hablar frente a un grupo. Antes de decidir alguna estrategia de tratamiento. el terapeuta estaba interesado en lograr un índice general de la ansiedad de Joe ante las evaluaciones negativas. Con este propósito Joe completó la Escala de Temor a las Evaluaciones Negativas, elaborada por Watson y Friend (1969). También se plantearon seis role·play donde Joe debía hablar de forma informal, en presencia de otras seis personas. Se grabaron estos role-p!ay para poder valorar la presencia de cualquier muestra de tartamudeo. Durante los role-play se aplicó un termistor para medir la conductividad de la piel. Las medidas de temperatura digital tenían el propósito de evaluar el nivel de ansiedad de Joe (por ejemplo, muy ansioso, temperatura baja; ansiedad baja, temperatura normal). El terapeuta empleó la capacidad Imaginativa (procedimiento de tarjetas) para que Joe valorara en una escala de O a 5 seis situaciones que le provocaban el tartamudeo. Las situaciones se describían por escrito en seis tarjetas y se pidió a Joe que imaginara cada situación (escena). Después de imaginar una escena, Joe valoraba la intensidad de la tensión y la incomodidad que ésta le producía. También se recogieron las valoraciones de las seis escenas. Después de recoger datos durante dos semanas de consulta con Joe, el terapeuta le aplicó una inoculación al estrés durante seis semanas. En este tiempo y durante otras dos semanas más, Joe siguió recogiendo datos sobre las valoraciones del nivel de tensión y la frecuencia de los pensamientos autopunitivos y de manejo en las situaciones de grupo o de multitud. Tres semanas después de haber iniciado la inoculación al estrés y manteniéndola aún, el terapeuta readministró la Escala de Temor y los role-play con el termistor así como el procedimiento de capacidad imaginativa. En base a los datos recogidos, el nivel de tensión de Joe y el número de pensamientos autopunitivos había disminuido substancialmente y sus pensamientos de manejo habían aumentado. Sin embargo, el nivel de tartamudeo mostrado en los role-play y en la prueba de las tarjetas se mantenía en un nivel semejante. Por ello el terapeuta introdujo una estrategia de modelo propio (él mismo como modelo) para ayudar a Joe a hablar en situaciones públicas sin ninguna muestra de balbuceos o tartamudeos. Esta estrategia se aplicó durante cuatro semanas. Pasadas dos semanas y al finalizar las cuatro semanas se ejecutaron role-play y procedimientos imaginativos adicionales. Al finalizar las cuatro semanas Joe era capaz de hablar en estas situaciones de role-play sin muestra alguna de tartamudeos en más que el 50°/o de !as evaluaciones. Seis meses después del tratamiento, el terapeuta se puso en contacto telefónico con Joe para saber cómo seguía, específicamente con el propósito de saber cómo se sentía Joe al hablar en público. El terapeuta también le pidió que completara una vez más la Escala de Temor a las Evaluaciones Negativas que le sería enviada por correo. 363 ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS Ahora responda a las siguientes preguntas: 1. ¿Qué dimensiones de respuesta se utilizaron?. 2. ¿Qué métodos de recogida de datos se emplearon?. 3. ¿En qué situaciones específicas se recogieron \os datos?. SEGUNDA PARTE En el segundo objetivo se le pide que realice los gráficos de los datos recogidos por Joe y que explique las tendencias que se reflejan en ello. A continuación se presentan las tablas de datos que usted deberá representar mediante gráficos y explicar las tendencia que se muestran durante el período de la línea base, durante el período de tratamiento y durante el período de postratamiento. Las valoraciones de tensión varían de 1 (no tensión) a 7 (tensión máxima). TABLAS de datos recogidos por Joe. Datos de línea base. Datos recogidos durante 4 semanas con inoculación al estrés Día Valoración de Tensión Día Valoración de Tensión Día Valoración de Tensión 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 7 2 4 5 6 6 7 4 7 7 3 5 3 6 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 4 5 6 7 5 4 3 4 3 3 4 5 4 3 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 3 2 3 2 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 Datos recogidos durante las dos semanas siguientes a la inoculación al estrés Día 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 Valoración de Tensión 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 TERCERA PARTE El tercer objetivo le propone que dirija una evaluación de resultados con usted mismo, otra persona o con un cliente, especificando las dimensiones de respuesta, métodos y tiempos de medición. Para ello puede guiarse con las siguientes guías: 364 EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS 1. Defina la conducta meta e incluya algunos ejemplos. 2. Especifique el tipo de datos que recogerá usted o la otra persona (por ejemplo, informes verbales, frecuencia, duración, valoraciones o ocurrencia_ de la conducta). 3.a. Identifique los métodos que va a emplear para recoger la informacíón (tales como entrevistas, auto-observación, inventarios, autovaloraciones, role-play o capacidad imaginativa). b. Describa en cada uno de los métodos aplicados, las instrucciones que usted o el cliente necesitará para ejecutarlo. 4. Recoja los datos correspondientes a la línea base de la conducta meta durante cuatro semanas y represéntelos mediante gráficos. 5. Aplique una estrategia de tratamiento durante un período de tiempo concreto. Durante el tratamiento siga recogiendo datos y represéntelos gráficamente. 6. De una a cuatro semanas después del tratamiento vuelva a recoger datos y represéntelos mediante gráficos. 7. Compare estos gráficos y señale los cambios producidos en la conducta meta. FEEDBACK: POSTEVALUACIÓN PRIMERA PARTE 1. En el caso de Joe se recogieron las siguientes dimensiones de respuesta: a. Valoraciones de Ja intensidad del nivel de tensión de Joe. b. Frecuencia de pensamientos autopunitivos y de manejo con respecto a la capacidad de Joe para hablar en público. c. Ocurrencia del temor de Joe a la evaluación negativa. d. Control de presencia o ausencia del tartamudeo en las situaciones que conllevan hablar en público (ocurrencia). e. Intensidad de la conductividad y temperatura de la piel. f. Jntensidad de las valoraciones de ansiedad en escenas imaginarias. 2. Los métodos utilizados para recoger los datos fueron: a. Auto-observación de las valoraciones de tensión {1.a) y de los pensamientos (1.b). b. Inventario de autoinforme (Esca!a de Temor a las Evaluaciones Negativas) (1 c). c. Role-play estructurados que simulan situaciones públicas en las en las que el cliente debe hablar (1.d). d. Temperatura digital mediante termistor (medida fisiológica; 1.e). e. Valoraciones imaginativas de seis escenas (1.f). 3. Estos datos se recogieron en los siguientes momentos: a. Dos serranas de línea base (antes del tratamiento). b. Durante el tratamiento de inoculación al estrés. c. Después del tratamiento de inoculación al estrés. d. Durante el tratamiento del modelo-propio (él mismo como modelo). e. Después del tratamiento del modelo propio f. Durante el seguimiento seis meses después. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 365 SEGUNDA PARTE En la Figura 10.10 se muestran los datos del nivel de tensión correspondiente a la !ínea base, al tratamiento y al postratamíento recogidos por Joe. ·según estos datos, ef nivel de tensión de Joe es variable antes del tratamiento. Durante las dos primeras semanas de! tratamiento (días 15-28) sigue existiendo cierta variabilidad, sin embargo, durante los dos últimas semanas del tratamiento {días 29-42), se aprecia una tendencia decreciente del nivel de tensión. Esta tendencia se mantiene en los datos postratamiento, que también reflejan menor variabilidad que los datos de la lín~a base 7 6 = "'º ·-o·u= e~ ~ ~ ~ ~ ~"O .2 5 4 3 2 1 o 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Días durante Línea base 7 e 'º ·v; e ~ 6 ~ "'~ ~ o ~ 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 3334 35 36 37 38 39 40 41 42 Días de Tratamiento 7 , "o º'º .e·cr. 6 ~-o 3 ~~ 5 4 .Días Postratamiento Figura 10.10. Gráficos correspondientes a las valoraciones de tensión recogidas por Joe. 11 Selección de estrategias terapéuticas Las estrategias terapéuticas son el «modi operandi» o los planes de acción, diseñados para descubrir las metas específicas de cada cliente (Hackney & Cormier, 1988, p. 119). Las estrategias, junto con una relación terapéutica efectiva, «pueden acelerar los cambios emocionales, cognitivos y conductuales del cliente» (Okun, 1987, p. 199). En resumen, las estrategias terapéuticas representan el plan procedimental que ayuda al cliente a avanzar desde el punto A hasta el punto B, y como sucede en los viajes, no existe un único medio de transporte que convenga a todos los pasajeros. Hosford y de Visser (1974, p. 97) explican del siguiente modo el énfasis en la diversidad de estrategias terapéuticas: «Del mismo modo que no existe una forma perfecta de comprender el problema del cliente, no existe tampoco una única estrategia terapéutica perfecta, adecuada para todas las situaciones. Las diferentes técnicas funcionan de modo diferente en distintos sujetos con problemas diversos y metas desiguales». Diseñar un plan de tratamiento a la medida del cliente conlleva prescindir de las «terapias de propósitos generales con métodos únicos» (Bandura, 1969, p. 89) o del «mito de uniformidad» (Kiesler, 1966). Goldstein y Stein (1976) consideran que, con demasiada frecuencia, los terapeutas planifican las terapias en base a la presunción de una «única luz verdadera»; es decir, suponen que su enfoque favorito es «amplio e igualmente aplicable» a la mayoría o a todos los clientes (p. 3). Consecuentemente, estos terapeutas no elaboran sus planes de tratamiento en base a la evaluación y no dirigen el plan hacia los resultados deseados (Bandura, 1969; Goldstein & Stein, 1976). Tales terapeutas logran amoldar los problemas de sus clientes a su «estilo» de terapia y animan a éstos a comportarse de tal forma que se confirmen los presupuestos de su estilo (Lazarus, 1981). Frente al enfoque terapéµtico apropiado con propósitos generales, nosotros proponemos la selección racional de las estrategias terapéuticas individualizadas para cada cliente. Creemos que los terapeutas necesitan preguntarse constantemente «¿Qué estrategia de tratamiento, o combinación de estrategias, será más efectiva 368 SELECCIÓN DE ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS para este cliente que desea lograr estos resultados?» (Paul, 1967, p. 111). Somos conscientes de que este concepto es fácil de comentar pero difícil de llevar a la práctica. Nuestro propósito es doble en el presente capítulo: proponer criterios para que el consultor seleccione las estrategias de tratamiento y describir un proceso de entrevista donde el consultor y el cliente se implican en la selección de estrategias. OBJETIVOS 1. Identificar las pautas de temporalización correspondientes a las estrategias terapéuticas en cuatro de las seis situaciones presentadas. 2. Identificar los siete criterios de selección de estrategias que se han aplicado en dos de las tres descripciones que se adjuntan. TEMPORALIZACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS: CINCO PAUTAS Muchos terapeutas se preguntan cuándo debe introducirse un estrategia terapéutica. No existe ninguna regla fija y fácil y la respuesta varía según los clientes. Como señala Goldfried (1983), Muchas veces, las reglas para seleccionar la técnica «adecuada» están pobremente justificadas. Al adoptar tales decisiones clínicas, se depende de la sensibilidad del terapeuta para captar las señales encubiertas que surgen durante la interacción clínica, de la comprensión de la interrelación de los patrones conductuales y estilos de vida y del análisis de las fuerzas ambientales y las contingencias que dirigen las vidas de las personas. Gran parte de este conocimiento no se halla en la literatura sino que procede de las experiencias iniciales de aprendizaje social de los psicólogos clínicos, de su experiencia personal como ser humano y de la acumulación de experiencia clínica [p. 45]. Algunas veces los terapeutas noveles tienden a aplicar con excesiva premura las estrategias de intervención y proporcionan recomendaciones o pautas de acción prematuras guiados por su propia necesidad de ser «Útiles». Es imposible (y en nuestra opinión inadecuado) afirmar que «el momento» de aplicar una estrategia es la tercera, quinta u octava sesión. Tampoco deseamos transmitir la falsa idea de que se aplicará un tratamiento con todos los clientes y en todos los casos. Creemos que el consultor debería intentar disponer siempre de un plan o programa para cualquier dirección que adopte la terapia. El intervalo de tiempo que transcurre entre el establecimiento de una relación fuerte, la definición del problema y las metas y la selección y aplicación de un procedimiento terapéutico es crucial. Eisenberg y Delaney (1977) señalan que la temporalización de este intervalo es vital para la aplicación de una estrategia. Estos autores advierten que la aplicación prematura de un procedimiento puede producir un «impacto desastroso» (p. 145). Aunque es difícil establecer en cada caso cuándo es conveniente o «prematura» una aplicación, existen algunas pautas que pueden guiarnos en este sentido. Estas ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 369 pautas son la calidad de la relación, la evaluación del problema, la elaboración de las metas terapéuticas, las señales de disposición y compromiso del cliente y disponer de las medidas de la línea base. Calidad de la Relación Hackney y Cormier ( 1988) y Okun ( 1987) señalan que una estrategia terapéutica puede ser inefectiva si no se aplica junto a una fuerte relación terapéutica. Cuando el cliente empieza a trabajar en un plan o procedimiento, es fundamental el apoyo que recibe del terapeuta. Una relación terapéutica fuerte ayuda al cliente a convertir en autoapoyo lo que obtiene del entorno o le es externo. ¿Cómo sabemos si la relación terapéutica es suficientemente fuerte para ofrecer al cliente el apoyo que necesita? De nuevo, esto puede variar con los clientes, pero a continuación se incluyen algunos indicadores de la «calidad» de la relación: l. El cliente le ofrece feedback verbal confinnando que usted comprende adecuadamente sus sentimientos o preocupaciones. 2. El cliente ha demostrado una implicación voluntaria (opuesta a forzada) en la terapia a través de conductas como ser puntual, asistir a las sesiones, completar las tareas, comunicar las preocupaciones propias y compartir con usted sus sentimientos. 3. El cliente y usted han comentado cualquier cosa que pudiera impedir o dificultar la comunicación abierta. 4. Usted, el consultor, se siente cómodo al confrontar, transmitir experiencias propias y proceder con inmediatez en presencia de esta persona. Si usted considera que existen estas condiciones en la relación, probablemente está suficientemente bien establecida como para introducir una estrategia terapéutica. Evaluación del Problema Siempre es prematuro sugerir un plan de acción salvo que el problema del cliente haya sido adecuadamente evaluado. Si no es así, las estrategias que se seleccionen pueden ser inapropiadas o irrelevantes. Cuando usted tenga el propósito de sugerir al cliente algunas pautas de acción, analice algunas de las siguientes preguntas: l. ¿Conozco yo el motivo por el cual está aquí el cliente? 2. 3. 4. 5. ¿El problema que presenta el cliente configura todo o sólo una parte del problema? ¿Conozco las conductas y situaciones problemáticas de esta persona? ¿Puedo describir las condiciones que contribuyen al problema del cliente? ¿Soy consciente de la gravedad e intensidad presente del problema? Si puede responder afirmativamente a estas preguntas, entonces siga adelante con su plan. Si no es así, quizá debería controlar su impulso por avanzar hacia un 370 SELEC<:;IÓN DE ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS plan de acción hasta que se haya ejecutado una evaluación más global. Algunas veces, el cliente debería tener la opción de responder a estas preguntas y así ayudar al consultor a decidir el momento apropiado para introducir las estrategias. Elaboración de las Metas Terapéuticas Si usted introduce una estrategia antes de establecer las metas terapéuticas puede desmantelar todo el proceso, porque una estrategia es la forma de conseguir las metas, los resultados claramente especificados son el prerrequisito de la selección de estrategias. Asegure que usted y el cliente pueden describir los resultados terapéuticos en términos conductuales antes de que usted sugiera alguna forma de alcanzarlos. Esta información le permitirá determinar si la intervención seleccionada se dirige hacia los resultados esperados. Disposición y Compromiso del Cliente La disponibilidad y compromiso del cliente ante la acción es la cuarta pauta que puede guiarle para juzgar la temporalización de la selección de estrategias. Siempre es más fácil empezar despacio y acelerar progresivamente el proceso que apresurarse a iniciar los planes de acción y posiblemente asustar o desanimar a los clientes para las futuras aplicaciones. Egan (1975) sugiere a los consultores que «acepten al cliente tal y como se encuentra» (p. 194). Por ejemplo, los clientes que piden un consejo, una panacea o un modo rápido de resolver sus problemas, probablemente no se están dispuestos a mantener el lento y, a veces, doloroso camino que requiere el logro de sus metas. Los clientes que cuentan con un historial de conductas de evitación pueden necesitar tiempo extra para superar sus patrones de escape y evitación típicos. La motivación y los incentivos de un cliente para el cambio influyen sobre el uso que éste hace de un procedimiento. Un cliente puede mostrar disposición para «trabajar» mediante la manifestación verbal de dicho deseo, el conocimiento de las consecuencias positivas del cambio y meditando o ejecutando algunas actividades por voluntad propia entre las sesiones. Algunas veces la disposición de un cliente para alcanzar los resultados se muestra mediante la alteración de una de sus conductas. Por ejemplo, el cliente se muestra comunicativo o participativo en las entrevistas. Otro cliente muestra su disposición defendiendo su derecho a iniciar las sesiones con puntualidad. Medidas de la Línea Base Como se ha comentado en el capítulo anterior, la definición del problema y de las metas va acompañada por la recogida de los datos que configuran la línea base, salvo en los casos urgentes que requieren una intervención inmediata. La línea ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 371 base puede proporcionar mucha información sobre la naturaleza de los problemas y de los resultados deseados por el cliente. Es fundamental recoger los datos de la línea base antes de aplicar alguna estrategia para posteriormente determinar en qué medida dicha estrategia ha sido' útil para el cliente. En resumen, no existe una única y definitiva norma para iniciar la fase de aplicación de estrategias. Introducir o no una estrategia dependerá de la calidad de la relación terapéutica, de la evaluación objetiva y precisa del problema que presenta el cliente, del establecimiento de metas terapéuticas observables, de las conductas del cliente que muestran disposición para la acción y de las medidas de la línea base. CRITERIOS PARA SELECCIONAR ESTRATEGIAS Cuando usted crea que se han cumplido los prerrequisitos necesarios para la aplicación de una estrategia, puede hallarse en disposición de avanzar hacia la fase terapéutica que consiste en la introducción de estrategias. La descripción de criterios que añadimos refleja nuestras propias preferencias, sin embargo, nos hemos guiado por los trabajos de Garnbrill (1977), Goldfried y Davison (1976), Okun (1987) y Shaffer (1976). Los siete criterios importantes que influyen sobre la selección de las estrategias terapéuticas son: las características y preferencias del consultor, la documentación referente a las estrategias, los factores ambientales, la naturaleza de la conducta problemática del cliente, el tipo de resultados que desea, las características y preferencias del cliente y los signos o patrones diagnósticos. Al seleccionar las estrategias el consultor debería tener en cuenta estos siete criterios aunque los más importantes sean la naturaleza del problema del cliente y los signos y patrones diagnósticos. Las estrategias terapéuticas deberían aplicarse de forma tal que optimicen las posibilidades de ayuda a los clientes para resolver sus problemas particulares. En menor grado, los cinco parámetros restantes también influyen sobre la selección de las estrategias. En general, las estrategias de intervención deben: • Ser de fácil ejecución. • Coincidir con las características y preferencias del cliente. • Corresponder a las características del problema y a los factores concomitantes. • Ser positivo en vez de negativo. • Favorecer el desarrollo de las destrezas de automanejo. • Fortalecer en el cliente las expectativas de eficiencia y logro personal. • Disponer de alusiones en la literatura. • Ser de aplicación factible y práctica. • No generar problemas adicionales al cliente ni a los otros significativos. • No sobrecargar de responsabilidades al cliente ni a los otros significativos. 372 SELECCIÓN DE ESTRATEGIAS TERAPÉlITICAS • No exigir al consultor más de lo que éste puede dar o tiene compromiso de hacer. • No repetir o plantear soluciones previas que puedan favorecer posteriormente la insatisfacción. Características y Preferencias del Consultor «El mejor consultor es aquel que cuenta con el más amplio repertorio de destrezas terapéuticas y puede emplear cualquiera de éstas para satisfacer las necesidades de cualquier cliente» (Egan, 1975, p. 187). Nosotros valoramos al consultor que está al tanto de los nuevos procedimientos y tiende a variarlos en razón de las diferentes necesidades de cada proceso terapéutico. Nos preguntamos si un consultor es capaz de funcionar adecuadamente con muchos clientes si cuenta sólo con un número limitado de destrezas. Decía Maslow (1966, pp. 15-16) «Si tu única herramienta es el martillo, probablemente tratarás todas las cosas como si fueran clavos», sin embargo nuestro énfasis en la diversidad de estrategias terapéuticas no implica que un terapeuta debe abandonar los principios de la conducta humana sólo para ofrecer (do último». Tampoco nos parece que se deba proponer una estrategia desconocida o poco experimentada. Como señala Okun ( 1987, p. 199) «simular ser experto cuando no se puede responder a esta expectativa, es éticamente cuestionable». Falsear sus capacidades o títulos académicos también puede tener serias consecuencias legales (Van Hoose & Kottler, 1977). Nosotros sugerimos que usted use sus destrezas, nivel de comodidad y valores como criterio para juzgar qué estrategia es la más adecuada. La experiencia y su actitud con respecto a ella son los principales factores que influyen sobre sus preferencias. Al mismo tiempo, no se limite siempre a los mismos procedimientos y trate de ser flexible ante las nuevas técnicas pero recuerde la necesidad de supervisión o consulta cuando aplique enfoques nuevos. No dude en comunicar al cliente sus preferencias, además estas preferencias pueden reflejar una orientación terapéutica particular y esto también debería ser comunicado al cliente durante las primeras sesiones de la terapia. Documentación sobre las Estrategias Existen diferentes cantidades de datos sobre los diferentes procedimientos terapéuticos. Estos datos pueden ayudarle a conocer los experimentos realizados y los problemas tratados con cada estrategia. Todas las estrategias que se presentan en este libro cuentan con un apoyo empírico. La documentación de una estrategia debería ser un criterio a considerar, pero no el único, en el momento de la selección. Como observa Gambrill (1977), la mejor estrategia no es siempre la que sugiere la literatura, sobre todo cuando se presentan problemas operativos o cuando el cliente prefiere otra. Sin embargo, le recomendamos que no se limite al conoci- ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 373 miento de técnicas que proviene de su experiencia pasada. El modelado participante (Capítulo 13), por ejemplo, ha sido ampliamente documentado para la reducción de las fobias, también se ha aplicado a la adquisición de nuevas destrezas. Cuando aplique estrategias basadas en la documentación literaria, puede advertir al cliente que existe documentación sobre los procedimientos X e Y y que su utilidad ha sido comprobada con clientes que presentan problemas similares al suyo o coinciden en algunos aspectos de sus problemas. Factores Ambientales Los factores del entorno terapéutico o del medio natural del cliente pueden determinar la ejecución de una estrategia. Estos factores son el tiempo, el coste, el equipo, el papel de los otros significativos y la disponibilidad de los refuerzos en el medio natural (Gambrill, 1977). La cantidad de tiempo que usted puede dedicar al cliente durante cada sesión y durante el total de la terapia influye también sobre la selección de las estrategias. Los procedimientos específicos y concretos que son fáciles de ejecutar son los más prácticos en las terapias de tiempo limitado. Las características físicas de su despacho pueden limitar también la elección de procedimientos. Por ejemplo, es difícil hacer prácticas de relajación profunda (Capítulo 17) si no se dispone de una silla cómoda. El entorno natural del cliente también es un factor importante. Egan (197 5, pp. 221-222) señala que un plan de acción que encuentra mucha resistencia ambiental no es práctico. La disponibilidad de patrones y refuerzos en el medio del cliente puede influir también sobre la selección de posibles estrategias (Goldfried & Davison, 1976). No es conveniente depender de un procedimiento que requiera mucha implicación por parte de los otros significativos si el cliente cuenta con pocos amigos cercanos. Naturaleza del Problema del Cliente y Sistemas de Respuesta Implicados El consultor, guiado por las evaluaciones previas del problema, debe asumir la responsabilidad de proponer estrategias al cliente. Las estrategias deberían reflejar la naturaleza de las conductas problemáticas y para ello se precisa una evaluación global y una definición operativa del problema, así como los objetivos o propósitos de cada procedimiento específico. Por ejemplo, si un cliente desea mejorar las notas en sus exámenes y la evaluación muestra que no ha estudiado, el consultor dispone de una base para sugerir algún entrenamiento en destrezas de estudio, pero si la evaluación muestra que el cliente estudia frecuentemente pero siente fobia a las pruebas, el consultor está en disposición de proponerle un enfoque para el manejo de la ansiedad a las pruebas como la desensibilización sistemática (Capítulo 18), la reestructuración cognitiva (Capítulo 16), o ambas a la vez. 374 SELECCIÓN DE ESTRATEGIAS TERAPÉlfITCAS Por otra parte, el terapeuta necesitará conocer la naturaleza del sistema de respuestas o componentes asociados con el problema (pensamientos, sentimientos, expresiones somáticas, conductas abiertas, etc.) para proponer las estrategias de tratamiento en conjunción con este sistema. Por ejemplo, el mismo cliente que sufre ansiedad a las pruebas o algún otro cliente, con un tipo de ansiedad focalizada, puede experimentar ansiedad en tres sistemas de respuesta como mínimo: cognitivo, somático (fisiológico) y conductual (conducta de evitación)(Lehrer & Woolfolk, 1982). Un cliente puede reconocer que la ansiedad se manifiesta en estos tres sistemas de respuesta durante la situación problemática; otro puede reaccionar conductualmente pero sin activación fisiológica o vice versa y otro puede encontrar sólo el componente cognitivo de la ansiedad. Dependiendo de los sistemas de respuesta implicados, el consultor presentará diferentes opciones de tratamiento (Lehrer & Woolfolk, 1984). Los reactores cognitivos se beneficiarán más de las estrategias terapeutico-cognitivas como la reelaboración, la reestructuración cognitiva y las destrezas de manejo de desensibilización. Los reactores somáticos se beneficiarán más de las técnicas de reducción de la ansiedad como la relajación muscular, la desensíbilización sistemática, el biofeedback y algunos enfoques orgánicos que tratan la tensión muscular crónica. Los reactores conductuales parecen beneficiarse más del entrenamiento de destrezas, del modelado participante (exposición gradual) y de la desensibilización por contacto. Las personas que reaccionan cognitiva y somáticamente pueden mejorar mediante la meditación mientras que las personas con problemas en los tres sistemas de respuesta pueden mejorar con un tratamiento multiforme como el entrenamiento en inoculación al estrés. En contraste con los enfoques cognitivo-conductual para el tratamiento de las fobias y ansiedad focalizada (formas de ansiedad muy específicas o asociadas a determinadas situaciones), la terapia centrada en el cliente es el tratamiento inicial más frecuente para las personas que sufren ansiedad generalizada o inespecífica (Mitchell, Bozarth & Krauft, 1977; Shaffer, 1976). Como señala Meyer (1983), «la atención dirigida hacia la empatía y la relación cálida, junto a la reducida demanda de material para la terapia, parece ser útil» (p. 120). Se considera que los niveles consistentemente altos de las tres condiciones facilitativas asociadas a este enfoque (empatía, aceptación positiva, atención) eliminan gradualmente parte de la ansiedad generalizada. En la actualidad se están publicando datos sobre las respuestas que se corresponden con determinados tratamientos. Las investigaciones preliminares sugieren que los mejores resultados se logran cuando se trata a los clientes con métodos que coinciden con su patrón particular de respuesta (Lehrer & Woolfolk, 1984; Óst, Jerremalm & Johannson, 1981). En ausencia de más información, el terapeuta deberá evaluar con mucha cautela los componentes o sistemas de respuesta asociados con los problemas del cliente (como se muestra en los Capítulos 7 y 8) y localizar los parámetros relevantes de posibles enfoques terapéuticos para lograr una conexión idónea. Como señala Lazarus, «En este punto son muy importantes la experiencia clínica y cierta dosis de capacidad artística» (1981, p. 55). ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 375 Naturaleza de los Resultados La selección de estrategias también depende de Ja naturaleza de la meta identificada y de lo que ésta represente. Como se ha comentado en el Capítulo 9, las metas pueden reflejar aspectos de elección o de cambio (Dixon & Glover, 1984). Esta diferencia es importante porque cada tipo de aspecto requiere diferentes estrategias de intervención. Los aspectos de elección se resuelven mejor con estrategias o enfoques como la terapia educativa o vocacional, toma de decisiones y resolución de conflictos, role-play, diálogos Gestalt trabajo de redecisión AT. Recuerde que, para Jos aspectos de cambio, las metas resultantes son Ja adquisición de respuestas, el incremento de respuestas, la reducción de respuestas o la reestructuración de respuestas (respuesta incluye tanto las conductas manifiestas como las encubiertas). Para las metas que reflejan adquisición de respuesta, los componentes del entrenamiento en destrezas que se describen en el Capítulo 12 y los enfoques de modelado que se describen en Jos Capítulos 13, 14 y 15 normalmente son los más adecuados. Normalmente cuanto mayor es el déficit, más modelado, entrenamiento y feedback se precisa. Para las metas que reflejan incremento de respuestas, capacidad imaginativa, inoculación al estrés, meditación, relajación muscular, auto-observación, autorrefuerzo e intervenciones paradójicas, todas ellas pueden aplicarse idiosincrásicamente para conseguir las conductas deseadas. Para las metas que reflejan una reducción de respuestas son útiles las anteriores así como la desensibilización sistemática. Para las metas que reflejan la reestructuración de respuestas, el bloqueo de pensamientos, la reestructuración cognitiva, la inoculación al estrés, las destrezas de manejo o la desensibilización de autocontrol, el control de estímulos y la reelaboración o el reetiquetado pueden ser técnicas útiles. Características y Preferencias del Cliente En nuestra opinión, la selección de estrategias terapéuticas es una decisión muy importante que debe implicar tanto al cliente como al consultor. En nuestra opinión no es conveniente que el consultor seleccione las estrategias o que aplique un plan de tratamiento sin contar con la participación del cliente en este proceso. Pensamos, junto con Frey (1975) que el cliente debería ser el coproductor del proceso terapéutico. La preferencia del cliente por un determinado plan de acción es importante y la mayoría de los clientes tienen preferencias respecto al estilo y orientación terapéuticos (Manthei, 1983). Cuando se incluyen las expectativas y preferencias del cliente, normalmente se logran resultados terapéuticos más positivos (Devine & Femald, 1973). Los clientes manipuladores o los «saboteadores emocionales» pueden ser las excepciones a esta regla general porque con ellos es difícil aceptar sus intereses egoístas sin examinarlos o clarificarlos en profundidad (Lazarus, 1981, pp. 159-160). 376 SELECCIÓN DE ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Durante la última década hemos atestiguado una tendencia creciente en el consejo y la terapia por defender los derechos del consumidor. Esta tendencia tiene como mínimo cuatro implicaciones (Sue, 1977): l. El cliente debe ser un miembro activo y no pasivo de la terapia. 2. Los derechos del cliente deben explicitarse. 3. El proceso terapéutico debe desmitificarse. Esta desmitificación puede realizarse si el consultor explica en qué va a consistir la terapia y/o las características particulares de cada tratamiento específico que aplica. 4. El cliente debe dar su conformidad al tratamiento. Estas implicaciones son importantes para todos los clientes, independientemente del entorno en que se desarrollen las terapias. Los consultores también deberían tomar precauciones especiales con las personas de «poco poder» como es el caso de los menores o las personas institucionalizadas para asegurar que no se violan los derechos de estas personas y que se toma en cuenta su participación y consentimiento en los programas de tratamiento. A veces, algunos terapeutas defienden que silencian parte de la información sobre el tratamiento para basar la estrategia terapéutica en la «confusión». Sin embargo, los principios éticos y legales sugieren que cada cliente tiene el derecho de seleccionar los servicios y estrategias adecuadas para sus necesidades. Desafortunadamente, esta selección puede ser poco significativa «Salvo que previamente se disponga de información objetiva sobre las posibles alternativas viables» (Manthei, 1983, p. 339). En nuestra opinión un consultor procede de buena fe para proteger los derechos y el bienestar del cliente cuando ofrece la siguiente inforn)ación sobre las estrategias: l. Una descripción de todos los enfoques terapéuticos relevantes y posibles para el cliente en particular con su problema específico. 2. La explicación o las razones de aplicación de cada procedimiento. 3. La descripción del papel del consultor en cada procedimiento. 4. La descripción del papel del cliente en cada procedimiento. 5. Los riesgos o dificultades derivadas del procedimiento. 6. Las ventajas que se esperan lograr de cada procedimiento. 7. La estimación de tiempo y coste de cada procedimiento. El terapeuta también se ofrecerá a responder a cualquier pregunta que el cliente desee formular y le recordará que el cliente dispone del derecho a abandonar en cualquier momento una estrategia o procedimiento. Si el cliente es menor de edad o su incompetencia mental ha sido comprobada, el consentimiento debe obtenerse de sus padres o representante legal. Para la protección del terapeuta es conveniente guardar algún registro escrito o grabado de la sesión donde se obtuvo el consentimiento. Por ejemplo, el contrato de tratamiento que se describe en el Capítulo 12 contiene un párrafo que resume los principales elementos del informe de consentimiento. Este contrato incluye la fecha y Ílfl}la del terapeuta y del cliente. Como hemos comentado anteriormente, los informes de consentimiento son especialmente importantes con los clientes menores de .edad y los institucionalizados y también cuando el terapeuta desea aplicar procedimientos experimentales «no estandarizados». ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 377 Además de explicar y considerar los preferencias del cliente por determinadas estrategias de tratamiento, es útil tener en cuenta las características del cliente que pueden influir sobre el uso de la estrategia. Golfried y Davison (1976, p. 27) señalan que con algunas técnicas, la capacidad del cliente para describir ejemplos específicos es importante. Con otros procedimientos como el modelado encubierto (Capítulo 14) y la desensibilización sistemática (Capítulo 18), es imprescindible la capacidad del cliente para generar y mantener imágenes mentales. El consultor deberá examinar si el cliente puede generar imágenes claras y realistas antes de aplicar estas estrategias. Otras características correspondientes al cliente que influyen sobre la aplicación de determinadas estrategias son las habilidades sociales y de autocontrol así como la condición física y la defensa férrea de ciertas actitudes (Garnbrill, 1977). En el Capítulo 20, por ejemplo, se describe el concepto de «posición del paciente», los valores y creencias de un cliente pueden determinar el apoyo o rechazo de éste a la aplicación de un enfoque específico. Si el terapeuta es insensible a los valores u opiniones de un cliente y trata de implantar una estrategia que se opone a ellos, el cliente mostrará resistencia al procedimiento o se negará a implicarse en él. A veces, el cliente se niega abiertamente a colaborar en una estrategia: «¡Eso me parece una tontería!», «¿Cómo demonios quieres que eso me ayude?» o «¡Ni siquiera lo intenté!». Otros clientes manifiestan su desacuerdo con más disimulo y por ello el consultor debe estar al tanto desde un inicio a las señales verbales y no verbales que emite el cliente para advertir alguna respuesta afirmativa o negativa. Por ejemplo, el rechazo de un cliente ante determinado procedimiento puede expresarse mediante un movimiento de ojos, una mueca de la boca o un cambio en el patrón de la respiración. Las estrategias que se propongan también tienen que estar de acuerdo con los éxitos y fracasos anteriores del cliente (Dixon & Glover, 1984). Como señalábamos en el Capítulo 8, la entrevista de evaluación incluye la identificación de las soluciones previas que ha aplicado el cliente para resolver el problema y el efecto que éstas han producido. Esta información es especialmente útil en el momento de seleccionar la estrategias. Según Watzlawick (1978), cuando el consultor identifica los esfuerzos insatisfactorios previos del cliente para resolver problemas, puede evitar reproducirlos, eliminando así la posibilidad de plantear «seudo-soluciones que engendran problemas» (Lazarus, 1981, p. 147). Este concepto se amplia en el Capítulo 20. Señales y Patrones Diagnósticos Según Shaffer (1976), al seleccionar y programar las intervenciones terapéuticas una categoría importante a tener en cuenta se refiere a las señales y patrones diagnósticos observables que ha mostrado el cliente durante las entrevistas. Estas señales y patrones diagnósticos constituyen la base de lo que Shaffer (1976) denomina «normas de decisión», los modos de seleccionar y secuenciar el tipo de 378 SELECCIÓN DE ESTRATEGIAS TERAPÉlJTICAS intervenciones más útiles para un cliente determinado con un problema y su solución particular. Una norma de decisión es una serie de preguntas mentales o heurísticas que el consultor se plantea constantemente durante las entrevistas para conectar las técnicas con las necesidades del cliente. En el modelo de Shaffer, la primera pauta es el enfoque centrado en el cliente o de relación. Según Shaffer es preciso empezar con la modalidad rogeriana porque atendiendo y reflejando se logra una gran cantidad de información del cliente sin necesidad de interrogarle y porque es más fácil salir de este modelo que introducirse en él después de haber aplicado otros. En las siguientes sesiones, la tarea del consultor consiste en observar y procesar ciertas señales o patrones diagnósticos y en base a ellos, tomar la decisión de mantener esta modalidad centrada en el cliente o salir de ella y aplicar un enfoque diferente que sea más efectivo. El enfoque que se seleccione, una vez más dependerá de las señales y patrones diagnósticos que muestre el cliente. La Tabla 11. l describe los ocho criterios diagnósticos y sus correspondientes enfoques terapéuticos establecidos por Shaffer (1976). Estas ocho categorías diagnósticas así como sus correspondientes tratamientos se han extraído de la literatura empírica. Shaffer (1984) también ha elaborado las listas de las medidas correspondientes para evaluar los efectos de estos enfoques terapéuticos. Es importante señalar que las estrategias que se presentan en este libro reflejan fundamentalmente un enfoque cognitivo-conductual y pueden ser útiles cuando existen las siguientes condiciones: l. El problema y la meta del cliente que se han definido implican cambio en vez de elección. 2. 3. 4. 5. Como se ha comentado anteriormente, los aspectos de elección pueden tratarse mejor con otros enfoques como las terapias educativas o vocacionales, la toma de decisiones, el diálogo Gestalt, etc. El cliente se halla intacto (no se encuentra tan desorientado que no puede responder al tratamiento), no sufre ningún trastorno o disfunción orgánica y quiere desarrollar algunas conductas abiertas y/o encubiertas. El cliente o la conducta del cliente y no el sistema, es responsable del problema. De lo contrario se recomiendan las intervenciones de sistemas (pareja, familia, organización). El cliente no muestra una actitud rígida porque haya fracasado en sucesivos intentos de cambiar la conducta, sólo o con ayuda del terapeuta. Si no es así, quizá pueda beneficiarse más de otras modalidades de tratamiento como las grupales. El consultor dispone de suficiente experiencia, recursos e interés para trabajar con el cliente. Si no es así, es preferible derivar al cliente a otro consultor. Además, el la Tabla l 1.2 se presentan los ejemplos de algunos casos específicos de clientes con las estrategias de tratamiento correspondientes. Esta lista no es exhaustiva pero representa los principales tipos de problemas hacia los que se encaminan las estrategias que tratan en este libro. La tabla incluye también referencias a otros tratamientos que, aunque no se tratan en este libro pueden ser de interés para usted. ESTRATEGIAS DE ENlREVISTAS PARA TERAPEUTAS 379 TABLA 11.1. Ocho categorías diagnósticas y sus correspondientes modalidades de tratamiento. Señales diagnósticas 1. Baja autoestima. Ansiedad generalizada. 2. Ansiedad focalizada. Cliente intacto. Gradiente de ansiedad. 3. El cliente necesita aumentar o disminuir un máximo de tres conductas específicas. 4. Discrepancia de roles, falta de información sobre sí mismo en relación a los entornos educativos o vocacionales. 5. El cliente no puede introducir los cambios. El sistema y no el cliente ocasiona los problemas. El terapeuta puede acceder al sistema. 6. «Rigidez». Más de tres conductas a cambiar. Los esfuerzos de cambio anteriores han fracasado. Cliente no psicótico. 7. Falta de sofisticación cognitiva. Errores en las conceptualizaciones cognitivas. Alto grado de implicación cognitiva. 8. El terapeuta opina que otra persona puede manejar mejor el caso por motivos diversos como la experiencia, las destrezas, el tiempo, el coste o la conveniencia y disposición. Tratamiento correspondiente Enfoque rogeriano / Ansiedad generalizada de relación. Enfoques de reducción de ansiedad, desensibilización o contracondicionamiento. Tratamiento operante y técnicas conductuales tradicionales no cognitivas. Terapias educativo / vocacionales, toma de decisiones y resolución problemas, otras estrategias de «elección» como el diálogo Gestalt, el trabajo de redecisión TA, etc. Intervención de de sistemas. «Trabajo de grupo». Terapias interpretativa y cognitiva y terapias de resolución de conflictos. Derivación. TABLA 11.2. Ejemplos de problemas con los enfoques terapéuticos y estrategias correspondientes. Depresión (Neurótica o reactiva en vez de endógena; también desajuste de adaptación con estado de ánimo depresivo). Terapia cognitiva (reestructuración cognitiva, terapia racional emotiva, terapia de constructo personal). Auto-observación. Capacidad imaginativa. Reelaboración. Control de estímulos. Medidas de apoyo. Terapia de resolución de conflictos. (Los antidepresivos pueden ser necesarios). 380 SELECCIÓN DE ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Control y Manejo del Miedo Reestructuración cognitiva. Reelaboración. Entrenamiento en relajación. Meditación. Inoculación al estrés. Desarrollo de habilidades. Terapia de resolución de conflictos. Déficit de Habilidades (Por ejemplo, habilidades sociales, habilidades asertivas, destrezas para entrevistas laborales, etc.). Desarrollo de habilidades. Modelado. Terapia de resolución de conflictos. Excesos Conductuales (Por ejemplo, peso, consumo de cigarrillos, falta de decisión, etc.). Técnicas de automanejo. Intervenciones paradójicas. Capacidad imaginativa. Trastornos de Ansiedad Fobias y trastornos foca/izados de ansiedad. Desensibilización sistemática. Modelado participante (exposición gradual). Inoculación al estrés. Terapia de resolución de conflictos. Grupos de autoayuda. (La medicación ansiolítica, o antidepresiva en los casos de agorafobia, puede ser necesaria). Desajustes de ansiedad con ataques de pánico. Relajación muscular. Meditación. Modelado participante y exposición gradual. (Probablemente en un principio será necesaria alguna medicación ansiolítica). Ansiedad generalizada (no específica). Terapia centrada en el cliente. Biofeedback. Meditación. Relajación muscular. (Pueden necesitarse algunos tranquilizantes). Trastornos obsesivo-compulsivos. Reelaboración. Terapia de resolución de conflictos. Intervención paradójica. Modelado participante. Modelado cognitivo con entrenamiento autoinstruido. Desensibilización sistemática, si existe un componente de ansiedad. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 381 Enfoques gestá1ticos. Terapias de grupo. Trastornos de Personalidad Trastornos de evitación. Desarrollo de habilidades. Reestructuración cognitiva y enfoque racional emotivo. Intervención paradójica. Terapia adleriana. Enfoques existenciales. Enfoques gestá1ticos. Trastornos derivados de personalidades dependientes. Desarrollo de habilidades asertivas. Modelado vicario. Terapia de grupo. Terapia familiar o de pareja. Los problemas para los que estas estrategias pueden usarse como componentes secundarios, tal es el caso de las disfunciones sexuales o el abuso de alcohol, no se incluyen aquí. Como se ha mencionado en los apartados anteriores sobre los criterios de selección de estrategias, recuerde que es imprescindible que las estrategias se correspondan con los componentes de respuesta del problema definido. Para más información sobre los tratamientos ver Meyer (1983), Reid (1983) y Lehrer y Woolfolk (1984). SELECCIÓN DE UNA COMBINACIÓN DE ESTRATEGIAS Las estrategias terapéuticas rara vez se aplican aisladamente. Aunque en este libro, siguiendo un propósito pedagógico, se presentan por separado las estrategias terapéuticas, en la «realidad» se aplican en programas combinados. Es necesario seleccionar y secuenciar diversas estrategias para tratar la complejidad y variedad de los problemas que presenta cada cliente. Es poco frecuente encontrar un cliente con un único problema (como miedo a volar en los aviones) que pueda tratarse con una única estrategia (como la desensibilización sistemática). Como asegura M.J. Mahoney (1974, p. 273), «La presentación unidimensional de los problemas parece ser un mito propagado por los convencionalismos científicos. El cliente medio no sólo presenta fobia a las serpientes, a menudo expresa deseos de mejorar su ajuste personal junto con otra gran variedad de centros de interés» Como la mayoría de los problemas de los clientes son multidimensionales y están controlados por diversas variables, los aspectos a modificar y sus correspondientes estrategias terapéuticas normalmente deben ser múltiples. Además, cada vez existen más pruebas que confirman la fuerte correlación entre los cambios 382 SELECCIÓN DE ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS ejecución y las modificaciones cognitivas. Los cambios del sistema conductual experimentados como logros personales pueden fortalecer las expectativas de eficacia personal del cliente (Bandura & Adams, 1977; Bandura, Adams & Beyer, 1977). Un programa terapéutico bien integrado introducirá todas las estrategias necesarias para trabajar las habilidades conductuales, las destrezas cognitivas, las respuestas emocionales, los procesos orgánicos y los factores ambientales relacionados con el cliente. RESUMEN La mayoría de los clientes presentan problemas complejos con una muestra diversa de metas terapéuticas. Esto requiere una muestra de intervenciones y combinación de estrategias diseñadas para trabajar con las principales áreas del funcionamiento humano. Ambos, el consultor y el cliente, deberían ser participantes activos en la selección de las estrategias terapéuticas apropiadas para el problema del cliente y para los resultados deseados. Las estrategias reflejadas por el plan global de tratamiento deberían ser suficientes para manejar todas las áreas importantes que deben modificarse y deberían corresponderse, en la medida de lo posible, con los componentes de respuesta del problema definido. Una vez que se hayan seleccionado las estrategias, el consultor y el cliente siguen trabajando juntos para aplicar estos procedimientos. En el próximo capítulo se comentarán algunos elementos comunes de la aplicación de estrategias. POSTEVALUACIÓN PRIMERA PARTE Instrucciones: A continuación se presentan en la columna de la izquierda seis situaciones referentes a clientes. En la columna de la derecha se adjuntan !as cinco pautas para la adecuada selección y temporalización de la introducción de estrategias. Decida cual de estas cinco pautas se representa en cada una de las seis situaciones (primer objetivo del capítulo}. En algunas situaciones pueden ser válidas una o más pautas. En el feedback encontrará las respuestas. Situaciones: Pautas: __ 1. El cliente ha llegado tarde durante las últimas semanas y en una ocasión olvidó la cita. __ 2. Pidió al cliente que completara un inventario de autoinforme durante la semana. El cliente empezó a hacerlo, pero manifiesta que necesita otra semana para terminarlo. __ 3. El cliente alteró el centro de Interés durante la tercera sesión, antes manibestava no ser capaz de decidir y ahora asegura estar loca. __ 4. El cl!ente sigue cambiando de parecer sobre cómo quiere que se mantenga su relación después de la terapia. __ 5. El cliente le pide repetidamente que sea usted quien le resuelva algunos aspectos. __ 6. El cliente ha abandonado la sesión antes de tiempo las dos últimas veces. a. Calidad de la relación. b. Evaluación del problema. c. Definición de metas. d. Disposición y compromiso del cliente. e. Recopilación de las medidas de la línea base. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 383 SEGUNDA PARTE En esta parte de la postevaluación presentamos las descripciones de los casos de tres clientes. Lea atentamente cada caso y decida cual de los siete ·criterios de selección de estrategias que se presentan a continuación serían los criterios predominantes o principales para seleccionar estrategias para cadacliente en particular (segundo objetivo del capitulo). Justifique su selección. Criterios para la Selección de Estrategias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Características y preferenc!as del consultor. Documentación sobre estrategias. Factores ambientales. Naturaleza del problema del cliente y sistema de respuestas. Naturaleza de las metas deseadas. Características y preferencias del cliente. Señales y patrones diagnósticos. Caso 1. El cliente, un estudiante, manifiesta suspender exámenes por lo que el mismo denomina (<falta de decisión». Afirma que pospone cualquier actividad relacionada con las clases hasta el último momento. Consecuentemente, su trabajo es normalmente escaso y/o lo entrega fuera de plazo y siempre le falta tiempo para preparar los exámenes. Reconoce haber intentado solucionarlo de dos formas: (1) privándose de las cosas que le gusta hacer hasta que el trabajo haya sido concluido y (2) forzándose a permanecer sentado en su mesa de trabajo durante cierta cantidad de tiempo. Manifiesta que ninguna de estas soluciones le ha ayudado. Añade también que acudió a terapia por este mismo problema pero tampoco tuvo éxito. Manifiesta que en su habitación es difícil estudiar por el exceso de ruido pero que es demasiado vago para levantarse e ir siempre a la biblioteca. Se describe a sí mismo como alguien lento para iniciar acciones, alguien que necesita el empuje de otras personas para hacer cosas. Caso 2. La cliente, una joven de unos veinticinco años, acaba de volver tras haber viajado durante dos años por Europa, lo que hizo después de licenciarse en arte. Sus fondos se han acabado y su compañero de viaje vuelve a estudiar. A ella le gustaría volver a viajar por Europa pero primero debe encontrar un trabajo y reunir fondos de nuevo. A pesar de ser consciente de ésto, dice que es reacia a trabajar y prefiere un estilo de vida más creativo como el de los artistas ambulantes. Afirma que en un diario de divulgación nacional ha leído un anuncio sobre un nuevo programa denominado «CP)), procesado creativo, que ella desearía recibir de usted para intentar trabajar sin perder el contacto con la parte creativa de sí misma que ha descubierto en sus recientes viajes. Caso 3. La cliente, una mujer casada de mediana edad, ha empezado a sentir ansiedad por cosas muy diversas durante el último año. Su ansiedad comenzó estando ella de compras. Ahora no puede conducir sin sentir ataques de pánico. Durante los dos 384 SELECCIÓN DE ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS últimos meses permanece confinada en su hogar como resultado de su creciente ansiedad. La cliente señala que la ansiedad se manifiesta en forma de una terrible sensación en el estómago, aceleración del ritmo cardíaco, respiración entrecortada, mareo y pensamientos de enloquecer o morirse. Pide ayuda para controlar estos sentimientos y dejar de ser un manojo de nervios. FEEDBACK: POSTEVALUACIÓN PRIMERA PARTE 1. a, d. 2. a, d, e. 3. b. 4. C. 5. d. 6. a, d. SEGUNDA PARTE Caso 1. Naturaleza del problema del c/íente: dilación y conducta de evitación. Características del cliente: es lento al iniciar tareas; aplica medios punitivos para manejar su propia conducta y esto puede haber empeorado el problema. Factores ambienta/es: dificultad para hallar un lugar tranquilo para estudiar. Señales diagnósticas: los esfuerzos previos de él mismo y de otro terapeuta no han tenido éxito. Posibles estrategias de tratamiento: intervención paradójica; terapia de grupo. Caso 2. Características del consultor: el consultor puede sentirse incómodo aplicando el enfoque CP solicitado por la cliente. Documentación: se sospecha que el CP es un enfoque nuevo y experimental cuya efectividad clínica no se ha comprobado aún. Señales diagnósticas: parece que la cliente carece de información realista sobre sí misma y sobre el entorno. Posibles estrategias de tratamiento: alguna estrategia vinculada a aspectos de elección como la terapia vocacional, el diálogo Gestalt, etc. Caso 3. Naturaleza del problema del cliente y sistemas de respuesta: fobia (agorafobia) con ataques de pánico; la ansiedad muestra componentes somáticos y cognitivos. Naturaleza de la meta: la cliente desea aprender a manejar la ansiedad y los ataques de pánico. Señales diagnósticas: la ansiedad es más focal que generalizada. Posibles estrategias de tratamiento: procedimientos específicos de manejo de la ansiedad como la desensibillzación; la presencia de ataques puede indicar necesidad de medicación. 12 Elementos comunes a la aplicación de estrategias Muchas estrategias terapéuticas tienen cuatro elementos en común cuando se aplican con fines clínicos: las razones de su aplicación, el modelado de las conductas meta, el ensayo de las conductas meta y las tareas en vivo o la trasferencia del aprendizaje. Cada estrategia debe ser descrita al cliente con una explicación donde el consultor expone al cliente el propósito del procedimiento y una breve revisión del mismo. Algunas estrategias implican formas de modelado para mostrar las conductas meta de forma real o simbólica. Normalmente el modelado va seguido por alguna forma de ensayo que se realiza durante la entrevista y por el feedback que proporciona el terapeuta. Finalmente la mayoría de las estrategias incluyen un elemento de trasferencia del aprendizaje mediante tareas o práctica autodirigida para que el cliente ejecute en su medio las conductas aprendidas. Por ejemplo, los cuatro elementos se emplearon en el desarrollo dehabilidades sociales de grupos alcohólicos (Eriksen, Bjomstad & Gotestan, 1986). Estos cuatro elementos de la aplicación de estrategias, cuando se aplican conjuntamente, componen diversos programas de desarrollo de habilidades como las conductas asertivas (Galassi & Galassi, 1977), las habilidades sociales (Eisler & Frederiksen, 1980) y también en algunos programas terapéuticos de autoayuda (Glasgow & Rosen, 1979). Este capítulo describe las formas más importantes de introducir estos elementos en la aplicación de las estrategias terapéuticas. También se describen más adelante en el capítulo, los componentes de un contrato escrito de tratamiento. OBJETIVOS 1. Dado el caso de un cliente describir cómo se podrían aplicar los cuatro elementos de la aplicación de estrategias con este cliente. 2. Con un compañero, mostrar los cuatro elementos de la aplicación de estrategias en un programa de desarrollo de destrezas. 386 ELEMENTOS COMUNES A LA APLICACIÓN DE ES1RA TEGIAS 3. Dado el caso escrito de un cliente, elaborar un contrato escrito de tratamiento que incluya los cinco elementos del mismo. RAZONAMIENTO PARA LA APLICACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Antes de aplicar cualquier estrategia, el terapeuta debería proporcionar al cliente una explicación o razonamiento de la selección realizada. Wilson y Evans (1977, p. 555) sugieren que el propósito de esta explicación es crear expectativas realistas en el cliente: En resumen la estrategia persigue el fin de proporcionar a los clientes la infonnación necesaria para producir en ellos una estructura cognitiva a lo largo de la que organizarán su experiencia terapéutica. La estructuración incluirá una explicación del desarrollo, mantenimiento y modificación de los problemas del cliente, una explicación persuasiva de los métodos de tratamiento específicos que se van a emplear, una descripción de las fases procedimentales y las responsabilidades del cliente para participar activamente en el tratamiento. Una explicación adecuada sobre el tratamiento consiste en explicar el propósito de la aplicación del procedimiento y hacer una breve revisión de sus componentes (Kazdin & Krouse, 1983). Después de la explicación, usted debería comprobar si el cliente muestra deseos de probar la estrategia. Del mismo modo que en otros apartados del proceso terapéutico, el cliente no debería sentirse obligado o forzado a aceptar algo sin su compromiso expreso. En los capítulos restantes se incluyen ejemplos de las explicaciones que pueden aplicarse con cada estrategia particular. A continuación se incluye el ejemplo de la explicación que proporciona un consultor antes de aplicar el modelado y el roleplay como parte de un programa de desarrollo de destrezas a una cliente joven que desearía hablar más honestamente con su mejor amiga. Consultor: Kathy, has dicho que te gustaría aprender a transmitir tus sentimientos a tu amiga Tammy cuando ésta te hiere pero no estás segura de cómo hacerlo. Creo que puedo enseñarte una fonna para hablar con Tammy y después puedes hablarme a mí como si yo fuera Tammy y hubiera herido tus sentimientos [revisión]. Me parece que si puedes imaginarte que soy tu amiga y consigues hablarme, después serás capaz de hacerlo con ella como a tí te gustaría [razón J. ¿Qué te parece esto? [deseo del clienteJ. Cliente: Bien. En clase también hacemos algunas representaciones. Consultor: ¿Entonces te gustaría que siguiéramos adelante y lo intentáramos? Cliente: Claro, me parece muy bien. En resumen hay dos aspectos que un consultor puede explicar al cliente sobre la estrategia terapéutica que va a introducir: la razón o el propósito de la estrategia y una revisión de la misma. MODELADO El modelado es un procedimiento mediante el cual una persona puede aprender observando la conducta de otra persona. En algunos momentos el modelado se aplica como única estrategia terapéutica para ayudar al cliente a adquirir respuestas ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 387 o extinguir temores (ver Capítulo 13). En otros casos, el modelado es un componente de una estrategia mediante la cual el consultor proporciona muestras de las conductas meta. Los modelos pueden ser reales o simbólicos. Los modelos reales son personas: el terapeuta, un profesor, un amigo, un compañero. Como señala Nye (1973), el consultor puede ser un modelo real «que muestra la conducta deseada y dispone de condiciones óptimas para que el cliente haga lo mismo» (p. 381). Los modelos simbólicos se presentan mediante materiales escritos como los manuales o los libros, las películas, las grabaciones, las fotografías, etc. El modelado también puede realizarse haciendo que el cliente imagine la conducta meta cuando la ejecuta otra persona, del mismo modo que en el modelado vicario (ver Capítulo 14). Procesos Implicados en el Modelado Bandura y Jeffery ( 1973) distinguen cuatro procesos implicados en el modelado: atención, retención, reproducción y motivación. La atención se refiere a la actividad del observador que consiste en concentrarse en lo que se modela. Por ejemplo, puede ser difícil para un cliente que siente mucha ansiedad prestar atención a un modelo. En tal caso, el consultor podría introducir algunas técnicas de relajación (Capítulo 17) antes de aplicar el modelado. Una forma de facilitar la atención del cliente consiste en mostrar o instruir al cliente sobre el motivo que debe observar antes de presentar el modelo. La retención hace referencia a la codificación simbólica o lingüística, organización cognitiva y ensayo encubierto del modelo presentado. El consultor puede favorecer los procesos de retención secuenciando la presentación del modelo en una serie de escenas breves. Después de presentar el modelo, la síntesis, tanto si la hace el consultor como el cliente, puede facilitar también la retención. El tercer proceso implicado en el modelado es la reproducción o capacidad del observador para reproducir, ensayar o practicar la conducta cuyo modelo se ha observado. El último proceso común a todos los procedimientos de modelado es la motivación. El consultor puede aumentar la motivación explicando al cliente las razones por las que se aplica el modelado. Por ejemplo, un consultor puede explicar cómo se aplica el procedimiento y las ventajas que se pueden derivar de su uso. La motivación también puede aumentar si el cliente ejecuta satisfactoriamente la conducta presentada por el modelo. Esto puede programarse mediante la práctica de tareas graduadas que garanticen el éxito. Los cuatro procesos (atención, retención, reproducción y motivación) coinciden en parte. Por ejemplo, la motivación del cliente puede aumentarse si se reproduce satisfactoriamente la conducta deseada. Las características del modelo y la presentación del procedimiento puede facilitar estos procesos. 388 ELEMENTOS COMUNES A LA APLICACIÓN DE ESTRATEGIAS Características del Modelo Las características del modelo son factores importantes que contribuyen al éxito del modelado. Las características del modelo que aquí se describen son las ideales, sin embargo en algunos casos puede ser poco práctico o factible aplicarlas todas, especialmente cuando el consultor debe ser el modelo o cuando se emplean modelos reales. Probablemente es más fácil incorporar estas características a los modelos simbólicos (ver Capítulo 13). La investigación científica muestra que los efectos del modelado pueden favorecerse mediante la semejanza entre el cliente y el modelo (Bandura, 197la; Rosenthal & Bandura, 1978). El modelo seleccionado debería asemejarse al cliente en edad y sexo. El prestigio del modelo y la semejanza cultural, étnica y racial también influyen sobre algunos clientes (Cormier & Cormier, 1975). Un modelo de manejo puede ser más efectivo que uno magistral (Kazdin, l 973a; 1974a; 1974b; Meichenbaum, 1971). Es decir, un modelo que muestra temor o ansiedad, comete errores en su ejecución y muestra cierto grado de esfuerzo o manejo durante la ejecución de su conducta o actividad puede resultar menos amenazante y más real que aquel que no comete ningún error. Un cliente puede identificarse más fácilmente con un modelo que se esfuerza, o con lo que Marlatt y Perry (1975) denominan un modelo «resbaladizo» que mejora gradualmente durante una serie compleja de conductas modeladas. Por ejemplo, un cliente fóbico puede mejorar con más rapidez si un modelo tímido consigue calmarse gradualmente que si el modelo actúa decidida y arriesgadamente. Los modelos deberían adecuarse a la perspectiva de los clientes y no superar el nivel de competencia de éstos. Además, los modelos que presentan problemas similares a los del cliente pueden contribuir al éxito de un procedimiento de modelado. Los modelos que transmiten una superación de dificultades son terapéuticamente beneficiosos si se presentan a clientes con problemas o historias similares (Rosenthal, 1976). A menudo se necesitan muestras sucesivas de la misma respuesta. Como señala Bandura (l 976a, p. 250) las muestras sucesivas del modelado permiten al cliente observar mejor la conducta y reducen el temor a las consecuencias negativas. Las muestras sucesivas pueden programarse con un único modelo que repite la respuesta o con varios modelos que muestran la misma respuesta. Por ejemplo, un modelo puede mostrar varias veces cómo nuestra cliente Kathy puede hablar con su amiga o lo hacen varios modelos. Los modelos diferentes disponen de características y preocupaciones similares a la cliente (Perry & Furukawa, 1980). El empleo de modelos diferentes puede aumentar la generalización y eficacia del modelado. Modelos diferentes pueden ofrecer al cliente más señales y pueden causar un efecto mayor que un único modelo porque los clientes pueden extraer los puntos fuertes de cada modelo. Recuerde que, en algunos casos, el terapeuta puede ser incapaz de aplicar modelos diferentes durante la misma entrevista. La selección de las características específicas del modelo estará determinada por los parámetros del problema y las metas del cliente así como por las características individuales del cliente. Algunas veces el cliente puede ser su mejor modelo (ver Capítulo 13). ESTRATEGIAS DE EN1REVISTAS PARA TERAPEUTAS 389 Presentación de Modelos Reales Cuando se introducen modelos reales en la entrevista, el modelo participa inicialmente en una inversión de roles, es decir, adopta el rol del cliente y éste interpreta el papel de una persona significativa de su entorno. Conviene recomendar al cliente que caracterice a esta otra persona con el máximo realismo posible. Esto proporciona una oportunidad para modelar las conductas bajo condiciones muy similares al entorno extraterapéutico del cliente. Al mismo tiempo, permite al modelo conocer el tipo de persona que deberá caracterizar en próximas sesiones. Al introducir un modelo real, intente recordar que el modelado es una sugerencia y no una decisión. Conviene animar al cliente para que adapte el modelado a su propio estilo. A continuación se presenta una secuencia de modelado real donde el consultor interpreta a Kathy ejecutando la conducta meta: Consultor: Vamos a interpretar durante un poco. Quiero que tu interpretes el papel de Tammy. Pórtate como ella y dime lo que ella suele decirte al referirse a tu atuendo. Yo actuaré como lo haces tú, pero en vez de morderme el labio y no decir nada, voy a decirle que hiere mis sentimientos. ¿De acuerdo?, ahora empiezas como lo hace Tammy. Cliente (como Tammy, con tono de voz sarcástico): Sabes Kathy, ese vestido que llevas te sienta bastante mal. ¿Son tuyas las ropas o las has heredado de tu hermana mayor? Consultor (como Kathy, se mantiene en silencio durante un rato, empieza a morderse el labio, después para): No, son mías. Oye Tammy, ¿qué importancia tienen las ropas? Ya sabes, nosotros no tenemos mucho dinero ... y me siento herida cuando te metes con mis ropas como lo has hecho ahora. Cliente (como Tammy): Bueno, olvidémoslo. Lo siento. ¿Vienes a mi casa cuando finaliza la clase? Después de esto, el cliente puede sintetizar los aspectos principales de la representación. En este punto se pueden revisar los principios generales que debe recordar el cliente en las prácticas sucesivas. Estas pautas permiten al cliente codificar la información modelada y recordarla posteriormente. Si el cliente tiene problemas para sintetizar o repasar, puede necesitar modelos adicionales o más representaciones antes de iniciar la práctica. Debe animarse al cliente para que seleccione las partes de la representación que puede reproducir con más comodidad. En resumen, el consultor debería recordar los siguientes consejos mientras aplica el modelado: I. Instruir al cliente en lo que debe observar antes de la presentación del modelo. 2. Seleccionar un modelo similar al cliente y que pueda mostrar las conductas metas con una actitud de esfuerzo o manejo. 3. Presentar el modelado en escenas sucesivas para minimizar el estrés del cliente. 4. Después de la representación, pedir al cliente que sintetice o resuma lo que ha visto. Generalmente el modelado de las conductas meta irá seguido por la práctica o ensayo de estas respuestas. El modelado se aplica como condición previa de cualquier ensayo cuando el repertorio conductual del cliente es deficiente o erróneo y cuando el objetivo del ensayo es la adquisición de respuestas. La razón de ésto es 390 ELEMENTOS COMUNES A LA APLICACIÓN DE ESTRATEGIAS simple: si una persona desea hacer algo pero no sabe cómo, sin un modelo que lo presente es muy difícil de practicar la conducta deseada. El modelado proporciona al cliente diversas posibilidades que puede emplear en la práctica de las conductas meta. ENSAYO O PRÁCTICA La mayoría de las estrategias implican alguna forma de practicar la respuesta para que el cliente ensaye la conducta meta. Normalmente estos ensayos respetan una secuencia programada. La práctica real de cada respuesta debería ser muy similar a las situaciones que surgen en el entorno del cliente. Como manifiesta Mischel (1971), «la generalización se favorece cuando las condiciones estimulares de la muestra del tratamiento son similares a las existentes en la situación vital a la que se aplicarán las nuevas conductas» (p. 468). Para simular estas situaciones con realismo, los intentos de repetición deberían incluir todos los estímulos necesarios y caracterizar a todas las personas implicadas con tanta precisión como sea posible. Esta caracterización debería incluir la representación de las posibles respuestas de las otras personas a la conducta meta del cliente. Ensayo Abierto y Encubierto Las prácticas de ensayo pueden ser abiertas o encubiertas. Un cliente puede ejecutar un ensayo encubierto imaginando y reflejando la respuesta deseada. En el ensayo abierto, el cliente puede verbalizar y representar las conductas deseadas en una escena de role-play. Existe documentación empírica que defiende ambos ensayos (McFall & Twentyman, 1973). Los efectos combinados de ambos pueden producir un efecto mayor que la aplicación exclusiva de uno (Kazdin, 1982; Kazdin & Mascitelli, 1982b). Cuando la respuesta de interés se refiere a conductas sexuales o a la adquisición o discriminación de respuestas encubiertas, el ensayo encubierto puede ser más adecuado. Con clientes que tienen dificultades para generar y mantener imágenes de la vida real, el ensayo abierto puede ser más útil. Con muchos clientes pueden aplicarse ambos ensayos. En un principio puede ser más útil empezar con ensayos encubiertos porque son menos visibles y pueden disminuir la preocupación del cliente por ser observado por el consultor. Gradualmente, el cliente puede aproximarse al ensayo abierto, primero verbalizando mientras practica abiertamente y después representando la situación en el role-play. Recursos de Inducción y Preparación Inmediatamente antes de ensayar una conducta meta, puede ser útil para el cliente repasar mentalmente o en voz alta lo que va ha hacer y decir durante la práctica. Además, el temor del cliente a «hacer tonterías» puede mitigarse si el ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 391 consultor deja de presentar estímulos o prepararle cuando el cliente se bloquea. La preparación consiste en proporcionar al cliente las instrucciones necesarias sobre los principios generales para ejecutar la conducta deseada con efectividad. La preparación puede aportar las claves para que la persona discrimine el uso apropiado de las respuestas meta. El consultor puede preparar al cliente mediante sugerencias verbales o mostrando tarjetas alusivas durante el desarrollo de la práctica. Si un cliente muestra repetidamente problemas para reproducir una respuesta particular puede ser conveniente volver a la respuesta inmediatamente anterior o añadir más ejemplos del modelo y de la preparación o planificar el ensayo de otro modo. Algunas veces los clientes muestran dificultades para reproducir las respuestas deseadas si, durante los ensayos, no se introducen recursos de inducción, medios de ejecución o apoyo programados por el consultor para asistir al cliente durante la ejecución de una respuesta difícil o arriesgada. Los medios de inducción son garantías o «Seguros» que se introducen temporalmente durante los ensayos iniciales para ayudar al cliente a ejecutar eso que le cuesta pensar o iniciar sin ayuda de nadie (Bandura, 1976a, p. 250). Bandura describe el empleo de los medios de inducción del siguiente modo: «Durante las primeras fases del tratamiento, los terapeutas usan cualquier medio supletorio que sea preciso para iniciar los cambios conductuales, sin embargo, según va progresando el tratamiento se van retirando progresivamente estos medios o controles de práctica hasta que los clientes funcionan con efectividad y sin ninguna asistencia» (p. 251). A continuación se presentan algunos ejemplos de medios de inducción, adaptados de Bandura (pp. 250-251), que se pueden aplicar durante los ensayos: l. Practicar con la ayuda del consultor (o del modelo). 2. 3. 4. 5. Apoyo, consejo y preparación verbal o física del consultor. Practicar repetidamente una única actividad o respuesta. Emplear intervalos de tiempo graduales para la práctica, de breves a más prolongados. Introducir niveles graduales de riesgo o temor en la situación de la práctica (de bajo riesgo a alto riesgo). 6. Cualquier arreglo para establecer condiciones protectoras que reduzcan la probabilidad de ocurrencia de las consecuencias temidas o indeseadas. Los medios de inducción son útiles para asistir a los clientes durante las ejecuciones difíciles o cuando no pueden hacerlo solos. Un cliente nunca debería ser obligado a ejecutar una conducta o iniciar una actividad, sin embargo el rechazo o negativa de un cliente puede indicar la necesidad de ayuda en forma de medios de inducción y no necesariamente el deseo de no intentarlo (R.W. Jeffery, 1976, p. 304). Si al consultor le cuesta idear los medios apropiados de inducción, debería pedir sugerencias al cliente. El consultor y el cliente pueden introducir cualquier medio de inducción que sea necesario para iniciar el cambio conductual y para asegurar una ejecución satisfactoria. La probabilidad de éxito de un tratamiento es mayor cuantos más medios se empleen. El valor de la variedad de los medios de inducción se demostró con clientes fóbicos incapacitados (Bandura, Jeffery & Wright, 1974). Bandura (1976) sugiere que la cantidad de los medios debería estar en función de la gravedad de los déficits o incapacidades del cliente. 392 ELEMENl'oS COMUNES A LA APLICACIÓN DE ESTRATEGIAS Práctica Autodirigida del Cliente En la medida que el cliente es capaz dominar la actividad o conducta con los medios de inducción, asistencia o consejos del terapeuta y la preparación previa, estos deberían ser gradualmente eliminados para que el cliente ejecute sin asistencia alguna las actividades o conductas; prescindir de los medios de inducción cuando los clientes puedan ejecutar solos las conductas o actividades. De todos modos no olvide animar al cliente a practicar solamente aquello que está incluido en las capacidades inmediatas del cliente y lo que éste tenga voluntad de hacer. El consultor puede decidir cuándo y cómo disminuir la cantidad de medios de inducción y protección mediante indicadores como la ejecución del cliente y el feedback verbal. Gradualmente los clientes deberían ser capaces de ensayar una respuesta autodirigiéndose en base a claves propias. Criterios para una Práctica Efectiva Cada respuesta de la secuencia debería completarse adecuadamente antes de pasar a la siguiente tarea. El terapeuta puede emplear tres criterios propuestos por Lazarus (1966, p. 2IO) para determinar si la reproducción de la conducta ha sido satisfactoria: 1. El cliente es capaz de reproducir la respuesta sin sentir ansiedad. 2. El talante general del cliente confirma sus palabras. 3. Las palabras y acciones del cliente parecerían justas y razonables a un observador ajeno. Además, como sugieren Goldfried y Davison (1976, p. 147), el cliente debería tomar un rol activo al evaluar el éxito de una escena. Feedback El feedback es un modo de observar y evaluar la propia conducta y, bajo circunstancias convenientes, iniciar la acción correctiva (Melnick, 1973). El feedback que sigue al ensayo proporciona las bases para reconocer la ejecución satisfactoria y para reconocer y corregir cualquier problema que se halle durante la práctica (Geis & Chapman, 1971, p. 40). El feedback debería diseñarse para ayudar al cliente a mejorar su ejecución y reconocer los aspectos deseables e indeseables de su ejecución. Para que el feedback aplicado tenga un efecto positivo debe ser usado con mucha cautela y con algunas pautas de acción. Demasiado feedback, especialmente si procede de una fuente externa, puede resultar amenazadora o punitiva. Thomas (1977, p. 95) resume del siguiente modo la función del feedback en los programas de modificación de conducta: «El problema del feedback ... es que aunque normalmente informa al receptor y modifica favorablemente su conducta, su función conductual es incierta». ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 393 Según McKeachie (1976, p. 824), el feedback tiene más probabilidades de ser facilitativo si se cumplen tres condiciones: l. La persona que recibe el feedback se halla motivada para mejorar. 2. El feedback proporciona una dosis de información adecuada pero no excesiva. 3. El feedback ayuda a la persona a identificar o poner en práctica otras respuestas alternativas. La proporción en que el feedback cumple estas condiciones depende del tipo, temporalización y cantidad de feedback así como de las sesiones de práctica del cliente. i;,as siguientes tres pautas pueden usarse para aplicar el feedback conjuntamente con los ensayos: l. Dar al cliente la primera opción para evaluar su propia ejecución. Como señala Rose (1973), si el cliente es responsable de gran parte del feedback, esto le sensibiliza con respecto a su propia conducta y le ayuda a dirigir la ejecución entre dos sesiones. 2. La evaluación verbal (realizada por el consultor o el cliente) debería ser complementada con una evaluación objetiva periódica como la revisión de una grabacióri. en video o cassette. Al principio, la revisión de una grabación puede parecer amenazante para el cliente, pero cuando éste se acostumbra a verse en la pantalla, dejará de valorarlo con aprehensión. Inicialmente el consultor y el cliente pueden analizar juntos la grabación, después, el cliente debería ser capaz de llevar a casa la grabación y evaluar su propio progreso. La ventaja del feedback grabado es que proporciona al cliente la evidencia visual o auditiva de los ensayos repetidos con la mejoría progresiva de las destrezas deseadas. Además, saber que se está grabando la escena puede provocar cambios activando el sistema de auto-observación del cliente (Melnick & Stocker, 1977). Si no es posible grabar las sesiones de ensayo, un posible sustituto es la representación con inversión de roles. En este método, el consultor adopta el papel del cliente tratando de reproducir exactamente las conductas que ha mostrado el cliente en el ensayo anterior. Esta puede ser una fonna más objetiva que el análisis verbal, el cual está más sujeto a las distorsiones y los sesgos. 3. La evaluación verbal del consultor debería contener refuerzos para algunos aspectos de la conducta y algunas sugerencias para las partes que el cliente debe mejorar o ejecutar de modo diferente. Krumboltz y Thoresen ( 1976) sugieren la técnica del «Sandwich» de Homme para el feedback. La primera parte de esta técnica (una rebanada de pan) es un golpe positivo, seguido por una sugerencia o crítica (el relleno), seguido a su vez por otro golpe positivo (la otra rebanada de pan). Es importante proporcionar feedback positivo en cada ensayo. No espere hasta lograr una ejecución perfecta para transmitir refuerzos. Gradualmente el consultor puede reducir la cantidad de alabanzas y ayudar al cliente a reforzar su propio éxito. Esto le servird para aprender a alabarse a sí mismo después de cada ensayo. Los clientes nonnalmente son capaces de aprender ésto después de una cantidad suficiente de modelado o preparación para discriminar los progresos en la ejecución. En resumen, el ensayo de las conductas meta implica los siguientes pasos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. El repaso de las respuestas metas que deben practicarse. Los ensayos encubiertos y/o observables de respuestas secuenciadas. Los medios de inducción y preparación del terapeuta durante las prácticas iniciales. La reducción de la preparación y de los medios de inducción. La práctica autodirigida de la respuesta. La suficiente práctica de una respuesta antes de avanzar a la siguiente. El feedback, oral y grabado, del terapeuta y del cliente. 394 ELEMENTOS COMUNES A LA APLICACIÓN DE ES1RA TEGIAS Cuando el cliente es capaz de mostrar las conductas meta durante los ensayos realizados en la entrevista, deberían programarse situaciones prácticas in vivo. Normalmente esto adopta la forma de tarea para casa y constituye un programa de transferencia del entrenamiento. TAREAS PARA CASA Y TRANSFERENCIA DEL APRENDIZAJE Facilitar la transferencia de la conducta desde la sesión terapéutica al entorno «natural» (in vivo) del cliente debería ser una parte integral del proceso terapéutico. La generalización de los cambios deseados puede lograrse mediante la asignación de tareas para casa que constituyen una parte del programa de transferencia del aprendizaje. Martin y Worthington (1982) señalan que las tareas pueden aumentar la conciencia del cliente sobre el problema y pueden mejorar la adquisición de conductas nuevas o la eliminación de viejas respuestas porque estas tareas se deben completar entre las sesiones terapéuticas. Shelton y Levy (1981, pp. 12-14) sugieren que las tareas pueden producir beneficios como: l. Proporcionar acceso a las conductas privadas. 2. 3. 4. 5. Permitir que continúe el tratamiento después de las sesiones terapéuticas. Aumentar la eficacia del tratamiento. Aumentar las percepciones de autocontrol del cliente. Facilitar la transferencia del aprendizaje. Las tareas se organizan mediante un programa individualizado de transferencia del aprendizaje. En un programa adecuado, las nuevas destrezas del cliente se aplican primeramente en situaciones de bajo riesgo en el entorno natural del cliente (in vivo) o en cualquier situación donde el cliente puede obtener éxito o resultados favorables con bastante probabilidad. Gradualmente el cliente amplia la aplicación de estas destrezas a las situaciones naturales que son más difíciles de predecir y que implican mayor riesgo. La tarea específica que se elabora y asigna varía según el cliente y la meta que éste desee. Si el cliente está aprendiendo a expresar sentimientos, entonces la tarea se estructurará para asistir al cliente en esta meta. Para un descripción más detallada de posibles actividades, ver Behavioral Assignments and Treatment Compliance de Shelton y Levy (!981). Componentes de una Tarea Efectiva Independientemente de la asignación que conlleve la tarea, debería ser algo que el cliente puede completar por sí mismo con mucha probabilidad de obtener éxito. Al principio las tareas deberían consistir en actividades sencillas y gradualmente pueden añadirse situaciones más complejas. Kazdin y Mascitelli (l 982a) comprobaron que las tareas son necesarias para mantener la modificación de conducta deseada una vez que haya finalizado la intervención terapéutica. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 395 La asignación de tareas debería iniciarse con la explicación de las mismas. Jacobson y Margolin (1979, p. 127) justifican del siguiente modo las tareas asignadas a parejas que participan en terapia marital: «Ahora voy a asignaros una tarea que puede ser la tarea más importante que haréis desde ahora hasta el final de la terapia. Como parte de nuestro procedimiento de evaluación, empezareis a registrar algunos sucesos comunes que suceden diariamente. Esto nos proporcionará una información que no puede obtenerse de otra forma, es decir, los modelos de interacción e intercambio que suceden en el hogar. Si estáis de acuerdo, vais a hacer ésto desde ahora hasta que finalice la terapia, de forma que contemos con esta información antes de empezar a trabajar con alguno de los problemas. Lo revisaremos semanalmente y examinaremos como marcha. Esta información nos será muy útil, y me sirve igual que un perro guía, sin ello yo funcionaría a ciegas. Por lo tanto es necesario que hagáis las tareas diariamente y con mucho interés>>. Además de la explicación, la asignación de tareas debería contener otros seis componentes: qué debe hacer el cliente, cuándo debería surgir la conducta, dónde debe ejecutarse la conducta, cuántas veces o con qué.frecuencia debería ejecutarse, cómo debe registrarse y traer los registros a la siguiente sesión terapéutica (Shelton & Levy, 1981). Para aumentar la probabilidad de que el cliente ejecute con objetividad la asignación, Rose (1973) sugiere que se disponga de tarjetas para que el cliente se autodirija. El cliente puede echar un vistazo a las tarjetas antes de llevar a cabo la tarea. Tanto el tipo de tarea asignada como los estímulos de las tarjetas deberían elaborarse junto con el cliente. Un cliente que ha participado activamente en la selección y elaboración de las tareas normalmente las completa. Auto~observación de las Tareas Se debería animar al cliente para que observe algunos aspectos de las tareas que completa. Concretamente, el cliente debería registrar el uso o aplicación de la estrategia y alguna medida de las conductas meta. Goldfried y Davison (1976, p. 150) sugieren que dar un esquema de registro diario al cliente para observar la ejecución de las tareas conlleva ciertas características de demanda que pueden favorecer las observaciones escritas del cliente. Estas hojas o esquemas de registro pueden elaborarse para facilitar al cliente la recogida de datos asociados a cada estrategia terapéutica. Por ejemplo, en el Capítulo 17 se presenta una muestra de una hoja de registro asociada a la relajación muscular y en el Capítulo 16 se muestra otra relacionada con la reestructuración cognitiva. Los datos recogidos durante la ejecución de las tareas pueden emplearse para evaluar los efectos globales de la estrategia terapéutica como se describe en el Capítulo 10. El consultor también podría preparar alguna entrevista o comunicación telefónica para el seguimiento después que el cliente haya completado alguna parte de las tareas. Las tareas realizadas in vivo, en forma de práctica autodirigida facilitan la generalización de las conductas modificadas, la muestra de las destrezas de manejo y la intensificación de los niveles de competencia (Bandura, Jeffery & Gajdos, 396 ELEMENTOS COMUNES A LA APLICACIÓN DE ES1RATEGIAS 1975). La competencia o seguridad en sí mismo se refuerza mediante la práctica independiente porque es más probable que un cliente atribuya el estrés a sus propias capacidades que a los medios externos (Bandura et al., p. 142). CONTRATOS ESCRITOS DE TRATAMIENTO Los cuatro elementos de aplicación de estrategias que se han descrito en los apartados anteriores de este capítulo implican un contrato entre el terapeuta y el cliente. El terapeuta puede estar interesado en emplear un contrato explícito o escrito del tratamiento con algunos clientes. El contrato escrito puede facilitar el proceso terapéutico y disminuir la ambigüedad de la relación terapéutica. Un contrato escrito de tratamiento es un acuerdo entre el terapeuta y el cliente. Los contratos pueden hacerse con un único cliente o con la familia entera. Los contratos de tratamiento pueden ser de dos formas: (1) contrato contingencia] o (2) contrato informativo. Un contrato contingencia! es normalmente un qui pro qua, donde se proporcionan bonos por haber ejecutado las conductas que se acordaron en el contrato o se imponen sanciones cuando no se han ejecutado las conductas como fueron especificadas en el contrato (Framer & Sanders, 1980; Stuart, 1971; Taylor, Pfenninger & Candelaria, 1980; Wysocki, Hall, Iwata & Riordan, 1979). La forma de contrato que presentamos es este apartado es el contrato informativo de tratamiento. El contrato informativo contiene cinco elementos: (1) información sobre las estrategias terapéuticas, (2) referencias a las expectativas puestas en las metas (resultados), (3) informe sobre las intenciones del cliente especificando el acuerdo para participar plenamente en los aspectos fundamentales del tratamiento, (4) duración del contrato (semanas o sesiones) y (5) una sentencia de conformidad o consentimiento (Seidner & Kirschenbaum, 1980). Un contrato de tratamiento presenta muchas ventajas (Goodyear & Bradley, 1980, pp. 513-514). El contrato reduce la ambigüedad porque especifica claramente las metas que intentarán conseguir el cliente y el terapeuta. El contrato proporciona un estándar para la evaluación del proceso en su dirección a la meta. Protege al cliente y al terapeuta especificando los parámetros de la relación terapéutica y por último, el proceso de contratación proporciona un medio facilitativo para la autoexploración del cliente. A continuación se presenta un modelo de contrato informativo aplicado al caso de Joan: CONTRATO DE TRATAMIENTO Estrategias de tratamiento: Relajación muscular e inoculación al estrés. Meta: Mis autovaloraciones de la intensidad de ansiedad en una escala de O a 100, descenderán desde 70 hasta 50 en las clases de matemáticas y en las situaciones con mis padres. Definición.de intenciones: Relajación muscular: voy a entrenar en casa por la mañana después de levantanne y por la tarde antes de cenar, la tensión y relajación de los 16 grupos musculares. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 397 Inoculación al estrés: pondré en práctica las destrezas de manejo que hemos elaborado el terapeuta y yo para mis clases de matemáticas y cuando me enfrento a mis padres. También aplicaré las técnicas de relajación y las destrezas de manejo cada vez que me encuentre ante una situación estresante. Duración del tratamiento: Los procedimientos terapéuticos se usarán durante seis semanas como mínimo pero no más de diez semanas. Conformidad: Reconozco que el terapeuta me ha explicado la naturaleza y el propósito de la relajación muscular y de la inoculación al estrés así como otras posibilidades de tratamiento alternativo que hubieran sido útiles para mi. Entiendo los beneficios lógicos y las posibles desventajas derivadas de estos procedimientos así como la duración de los mismos. Reconozco también que soy libre de concluir mi participación en este tratamiento en cualquier momento. Finna del cliente Firma del consultor Fecha Fecha FIGURA 12.1. Muestra de contrato de tratamiento. RESUMEN La mayoría de las estrategias y planes de acción terapéuticos disponen de unos componentes similares. La aplicación de cualquier estrategia debería ir precedida por la explicación del procedimiento. El modelado, el ensayo, el feedback y las tareas para casa son ingredientes importantes de cualquier programa de modificación de conducta. Además, los cuatro elementos descritos en este capítulo son los componentes que se emplean en todos los programas de desarrollo de destrezas, por ejemplo, el desarrollo de asertividad consiste en el modelado de habilidades asertivas, la práctica de dichas habilidades en condiciones simuladas con feedback y la práctica de estas respuestas en el medio real. Los contratos de tratamiento escritos también pueden facilitar el cambio del cliente y reducir la ambigüedad sobre la fase de acción terapéutica. En los próximos capítulos, que presen.tan diferentes estrategias terapéuticas, usted descubrirá la importancia de estos componentes para la aplicación de cada estrategia. Sin embargo, como previene Lazarus (1981) la efectividad de una estrategia de intervención particular no sólo depende de los componentes de la estrategia sino también de las destrezas del terapeuta. Lazarus afirma: Me ha impresionado el hecho de que los terapeutas experimentados, especialmente los grandes artistas psicoterapeutas, compartan ciertas características independientemente de su experiencia, afiliación teórica o identificación profesional. Son individuos responsables y flexibles con gran respeto hacia las personas. En esencia son personas que no emiten juicios de valor y están firmemente comprometidos a defender los derechos y satisfacciones de los otros. No arriesgan los intereses, valores y dignidad humanas ... Transmiten aceptación, talento y sabiduría en el entorno terapéutico y cuando procede introducen humor y diversión. Parecen disponer de un gran acopio de anécdotas y relatos relevantes. Son buenos modelos (practican lo que predican) y son auténticos. congruentes y desean comunicar sus propias vivencias ... El último toque depende de las técnicas que se seleccionen, cómo se apliquen y quién las proporciona. Los cirujanos pueden afirmar que la persona que se halla detrás del escalpelo están en disposición de usarlo como instrumento de destrucción o de curación. En la psicoterapia es más difícil separar la técnica de la persona que la administra [pp. 155-156]. 398 ELEMENTOS COMUNES A LA APLICACIÓN DE ESTRATEGIAS POSTEVALUACIÓN PRIMERA PARTE El primer objetivo propone que describa la forma de aplicar !os cuatro elementos comunes a la aplicación de estrategias {explicación, modelado, ensayo, tareas para casa} para e! caso de un cliente hipotético. Una de las metas del Sr. Brown (Capítulo 7) consistía en ser capaz de inicíar contactos sociales con su jefe. Aunque el Sr. Brown había adquirido ciertas habilidades sociales dudaba al invita( a su jefe. En otras palabras, sus habilidades sociales se inhibían en presencia de su jefe. El Sr. Brown afirmaba que se sentía incómodo al iniciar contactos sociales con su jefe aunque fuera capaz de iniciar tales contactos con otras personas con bastante éxito y comodidad. En base a la meta del Sr. Brown, describa cómo emplearía los cuatro componentes de la aplicación de estrategias para ayudar al Sr. Brown a mostrar habilidades sociales con su jefe. SEGUNDA PARTE El segundo objetivo sugiere que demuestre los cuatro componentes de la aplicación de estrategias en un programa de desarrollo de destrezas. Así puede hacerlo: 1. Pida a un compañero que seleccione una o más destrezas que éste desearía aprender. Esta persona puede desear por ejemplo, ser capaz de alabar a otros, de iniciar conversaciones con desconocidos o de proporcionar feedback constructivo. 2. Emplee el modelado, el ensayo y las tareas para casa para que la persona aprenda la destreza. Explique el proceso a la persona. 3. Grabe sus sesiones y valórelas en base a un Cuestionario de Aplicación de Estrategias o solicite la ayuda de un observador. Al final del capítulo encontrará el cuestionario. TERCERA PARTE El tercer objetivo de este capítulo le pide que diseñe un contrato escrito para un cliente hipotético. Aplíquelo al caso del Sr. Brown (Capítulo 7). Con la descripción de la primera parte de la postevaluación y la descripción del programa de desarrollo de habilidades del feedback de la primera parte, elabore un contrato de tratamiento que podría usar para este programa de desarrollo de habilidades. (Considere que trabajará con él durante un período de seis a diez semanas). Su contrato deberá incluir una descripción de los siguientes componentes: 1. 2. 3. 4. 5. Estrategias de tratamiento. Meta. Definición de intenciones. Duración del programa. Conformidad del cliente. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 399 CUESTIONARIO DE APLICACIÓN DE ESTRATEGIAS Compruebe cuál de los siguientes pasos ha empleado el terapeuta. l. Explicación del Tratamiento 1. ¿El terapeuta ha dado razones de la aplicación de la estrategia? 2. ¿El terapeuta ha hecho una síntesis de la estrategia? 3. ¿Ha logrado el terapeuta que el cliente desee probar la estrategia? 11. Modelado de las conductas meta 4. ¿Disponía el cliente de las instrucciones sobre qué es lo que debía observar en la demostración del modelo? 5. ¿Mostró el modelo la conducta meta con actitud de esfuerzo y manejo? 6. ¿Se presentó el modelado en una serie de escenas secuenciadas? 7. ¿Resumió el cliente las conductas meta después de la demostración? 111. Ensayo de las conductas meta __ __ __ __ __ __ 8. ¿Pidió el terapeuta al cliente que repasara las respuestas meta antes de practicarlas? 9. El cliente practicó: _ _ Ensayo encubierto. _ _ Ensayo observable. _ _ Ambos. 1O. Durante los ensayos iniciales el terapeuta proporcionó: _ _ Preparación. _ _ Medios de inducción. _ _ Ambos. 11. ¿Se redujo la cantidad de preparación y el número de los medios de inducción progresivamente? 12. ¿Ejecutó el cliente alguna práctica autodirigida de cada conducta meta? 13. ¿Se completaba satisfactoriamente cada práctica antes de pasar a otra conducta meta? {Compruebe qué criterios se emplearon para adoptar esta decisión): _ _ La decisión era conjunta {consultor y cliente). _ _ El cliente era capaz de reproducir la escena sin sentir ansiedad. _ _ El cliente era capaz de mostrar las respuestas meta como lo demostraban su talante y palabras. _ _ Las palabras y acciones del cliente durante la escena parecerían realistas a cualquier observador ajeno. 14. ¿E! terapeuta y el cliente examinaron o adoptaron la decisión de grabar los ensayos? 15. ¿El terapeuta proporcionó feedback al cliente sobre los ensayos? {Compruebe si el feedback del terapeuta incluía estos elementos). _ _ El feedback del consultor contenía un refuerzo positivo, una sügerencia de mejora y otro refuerzo positivo. _ _ El consultor animaba cada ensayo sucesivo del cliente. 400 ELEMENTOS COMUNES A LA APLICACIÓN DE ESTRATEGIAS IV. Tareas para casa y transferencia del aprendizaje ___ 16. ¿Después de los ensayos satisfactorios durante la entrevista, asignó el terapeuta tareas al cliente para que practicara las conductas en el medio natural? ___ 17. Compruebe si las tareas asignadas incluían: ___ Situaciones que el cliente puede iniciar sin ninguna dificultad. ___ Tareas graduadas mediante las cuales el cliente puede mostrar progresivamente la respuesta meta. ___ La explicación de la tarea. ___ Especificación de lo que el cliente debería hacer. ___ Especificación de cuándo se debería ejecutar la tarea. ___ Especificación de dónde se debería ejecutar la tarea ___ Especificación de cuántas veces o con qué frecuencia se debería repetir la tarea. ___ 18. ¿Se le ofreció asistencia de terceras personas o autodirigida para llevar adelante la tarea? ___ Tarjetas escritas. _ _ Ayuda del consultor. ___ 19. ¿Explicó el terapeuta al cliente cómo tomar registros escritos de la estrategia (tarea} y de las conductas meta? ___ 20. ¿Acordó el terapeuta alguna forma de seguimiento cara a cara o por teléfono después que el cliente completara la actividad? POSTEVALUAC/ÓN PRIMERA PARTE 1. Explicación del tratamiento Usted puede explicar al Sr. Brown que esta estrategia le ayudará a poner en práctica !as habilidades que necesita para acercarse a su jefe en situaciones de bajo riesgo. También puede decirle que para ello va a observar a otra persona (que puede ser usted mismo) ejecutando estas destrezas y posteriormente él las practicará, primero en la entrevista y después con su jefe. Usted puede subrayar que este método puede servirle para ganar confianza en las habilidades que necesita para acercarse a su jefe. 2. Modelado Para empezar con la conducta meta más sencilla (habilidades sociales), usted u otra persona puede caracterizar al Sr. Brown, quien asumirá el rol de su jefe. Usted le indicará lo que debe observar antes de la demostración, la cual será ejecutada con naturalidad y mostrando esfuerzo y manejo. Después del modelado, pedirá al Sr. Brown que resuma lo que ha observado. 3. Ensayo Empezando con la conducta más sencilla, aplicará un role-play para ayudar al Sr. Brown a practicarla. La representación de esta escena debería ser tan similar como sea posible al entorno natural del cliente para que el Sr. Brown vea cómo afecta a ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 401 otros su conducta y para darle la oportunidad de practicar en condiciones similares a las que encontrará fuera del entorno terapéutico. Puede pedir al Sr. Brown que practique la respuesta encubiertamente (en silencio) al principio, espe~ialmente si se siente nervioso de hacerlo con usted. El propósito es reducir su preocupación sobre el hecho de que usted le observa durante su primera ejecución. Después le pedirá que ejecute abiertamente la respuesta. Si el Sr. Brown tiende a bloquearse en algún momento de la escena, puede asistirle o sugerirle el empleo de tarjetas, o puede hacerle volver a la escena anterior. Si el Sr. Brown repetidamente muestra dificultades en los ensayos puede necesitar una preparación más exhaustiva o que se apliquen algunos medios de inducción. Usted deberá asegurarse de que cada respuesta se ha ejecutado satisfactoriamente antes de pasar a otra. La decisión de avanzar será tomada conjuntamente. El Sr. Brown debería ser capaz de practicar la respuesta sin sentir ansiedad y también de mostrar la respuesta meta adecuadamente antes de avanzar a la siguiente. Después de cada ensayo usted debería proporcionarle feedback para que el Sr. Brown evalúe su ejecución previa. Primero querrá dar al Sr. Brown la oportunidad de evaluar su propia práctica. Posteriormente la grabación de la escena puede serles útil para obtener un feedback más objetivo. Como consultor, usted estará interesado en animar al Sr. Brown para que mejore su próxima ejecución y para evaluar y reforzar sus ensayos satisfactorios. 4. Ta reas para casa Finalmente, asignará tareas al Sr. Brown para que practique las respuestas fuera del entorno terapéutico. Las tareas, en un principio, pueden consistir simplemente en ensayos mentales. Gradualmente pasará a otras tareas como iniciar un contacto social sencillo con su jefe (tomar juntos un café durante el descanso). El tipo de tarea puede variar en la medida que el Sr. Brown complete satisfactoriamente las tareas asignadas. Se pueden elaborar algunas tarjetas para que el Sr. Brown recuerde algunas pautas durante la ejecución de las tareas. También le pedirá que observe su propia ejecución mientras pone en práctica las tareas y que anote los resultados en una hoja de registro. Usted puede hacer el seguimiento de las tareas mediante una entrevista o llamada telefónica. SEGUNDA PARTE Utilice e! Listado de Aplicación de Estrategias que se presenta en las páginas anteriores como guía para evaluar su ejecución. TERCERA PARTE Aquí se incluye un ejemplo de contrato para el Sr. Brown: Estrategia de tratamiento: Desarrollo de habilidades (habilidades sociales). Meta: Iniciar contactos sociales con el jefe (como mínimo uno por semana). Definición de intenciones: Entiendo que voy a practicar situaciones que implican contactos sociales con mi jefe, primero lo haré con ayuda del consultor y después yo solo. Duración del tratamiento: El programa de desarrollo de habilidades durará entre seis y diez semanas. 402 ELEMENTOS COMUNES A LA APLICACIÓN DE ESTRATEGIAS Consentimiento: Reconozco que el consultor me ha explicado la naturaleza y propósitos del programa de desarrollo de habilidades que vamos a aplicar así como otras posibles opciones de tratamiento. Entiendo los beneficios lógicos y las posibles desventajas asociadas a este programa así como la duración aproximada del mismo. Sé también que soy libre de abandonar el tratamiento en cualquier momento. Firma del cliente Firma del consultor Fecha Fecha 13 Modelado simbólico, automodelado y modelado participante Imagine los siguientes acontecimientos. Alguien pregunta a una chica joven qué quiere ser de mayor y ésta responde: «Médico, como mi madre». Un niño hace «Bang, bang, estás muerto» simulando tener un arma entre las manos justo después de haber visto una película policíaca en televisión. Alguien acude a unos grandes almacenes con el propósito de comprar las prendas que le permitan tener el mismo «aspecto» o «imagen» que ha sido descrito por algunas revistas. Todos estos hechos son ejemplos de un proceso denominado imitación, mimetismo, aprendizaje vicario, identificación, aprendizaje observacional o modelado. Perry y Furukawa (1986, p. 66) definen el modelado como «el proceso de aprendizaje observacional donde la conducta de un individuo o grupo --el modelo- actúa como estímulo para los pensamientos, actitudes o conductas de otro individuo que observa la ejecución del modelo». Hay multitud de formas para aprender mediante el modelado. Una persona puede adquirir conductas nuevas a través del modelado simbólico o del modelado directo. El modelado puede servir para que una persona ejecute una conducta ya disponible de forma más adecuada o en circunstancias más apropiadas. El modelado puede eliminar el miedo. Se han aplicado procedimientos de modelado para ayudar a los clientes a adquirir habilidades sociales, modificar conductas de estudio, modificar respuestas fóbicas y en tratamientos de adicción a drogas (Perry & Furukawa, 1980). Según Rachman (1972, p. 393), la importancia clínica del modelado radica en la capacidad del procedimiento para eliminar conductas indeseadas y para promover la adquisición de respuestas deseadas. En este capítulo presentamos tres procedimientos de modelado: el modelado simbólico, el automodelado y el modelado participante. Las fases que incluimos en cada procedimiento deben considerarse de aplicación opcional. Cualquier mo- 404 MODELADO SIMBÓLICO, AUTOMODELADO Y MODELADO PARTICIPANTE dificación creativa o la eliminación parcial o total de una de ellas depende de la decisión que adopten el terapeuta y el cliente, de la naturaleza del problema evaluado, de las metas terapéuticas y del entorno donde se produce el problema. OBJETIVOS 1. Elaborar y probar un guión para un modelado simbólico con un cliente o grupo de clientes que usted seleccione. Después de completar el guión, evaluarlo con el Cuestionario para la Elaboración de Modelos Simbólicos que se adjunta al final del capítulo. 2. Dada la descripción del caso de un cliente y una meta terapéutica, describir la aplicación de los cinco componentes de la estrategia donde el sujeto actúa como su propio modelo. 3. Mostrar un núnimo de 13 fases de la estrategia del automodelado, en una entrevista con un cliente. 4. Describir la aplicación de los cuatro componentes del modelado participante en un caso hipotético. 5. Mostrar un mínimo de 14 fases asociadas al modelado participante en un role play con el cliente. MODELADO SIMBÓLICO Modelado simbólico es aquel que presenta al modelo mediante materiales escritos, imágenes o películas. Los modelos simbólicos pueden elaborarse para un cliente específico o pueden ser estandarizados para un grupo de clientes. M. L. Russell (1974), por ejemplo, empleaba personajes de cómics como modelos para enseñar a niños las destrezas implicadas en la toma de decisiones. Estos personajes se presentaban en un paquete que contenía materiales escritos y una cinta. Los terapeutas pueden encontrar más efectivo, desde el punto de vista económico, elaborar un modelo estandarizado, porque su uso es aplicable a un mayor número de clientes. Por ejemplo, un terapeuta que trabaja en un centro escolar y atiende a muchos estudiantes con problemas para localizar información, debería elaborar una grabación que pueda ser útil para varios estudiantes. En este apartado presentamos algunas sugerencias para elaborar procedimientos de modelado simbólico autodirigido. Un modelado autodirigido contiene muestras de la conducta meta, oportunidades para que el cliente practique la conducta y el feedback. Al elaborar un procedimiento de modelado simbólico autodirigido, el terapeuta deberá considerar los siguientes elementos: las características de los consumidores que utilizarán el modelo, el medio que va a usarse, el contenido del guión y el examen del modelo. Estos cinco elementos se resumen en el Cuestionario de Elaboración de Modelos Simbólicos que se adjunta al final del capítulo. Características de los Consumidores La primera consideración para la elaboración de un modelo simbólico consiste en determinar las características de las personas a quienes va dirigido el modelo. Por ejemplo, deben evaluarse la edad, el sexo, las costumbres culturales, las ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 405 características raciales y los problemas de las personas a quienes va dirigido el modelo. Sarason y Sarason (!981), para determinar las situaciones problemáticas, realizaron entrevistas múltiples con el propósito de evaluar las habilidades sociales que necesitan los estudiantes con bajas calificaciones. Los autores entrevistaron a profesores, terapeutas, estudiantes matriculados en el momento, a antiguos estudiantes y a los empresarios que contrataban a los estudiantes (Sarason & Sarason, 1981, p. 910). Las características del modelo simbólico deberian de ser similares a las de las personas para quienes está diseñadoel procedimiento como se describe en el Capítulo 12. El terapeuta también debería establecer el grado de variación de estas características que puede existir entre los usuarios del modelo simbólico. Incluir muchas personas como modelos (modelos múltiples) puede ampliar la aplicabilidad del modelo simbólico. Por ejemplo, los modelos de Sarason y Sarason fueron estudiantes de secundaria que «representaban diversos grupos étnicos/raciales: europeos, chicanos, filipinos y negros» (1981, p. 911); Gilbert, Johnson, Spillar, McCallum, Silverstein & Rosenbloom (l 982) seleccionaron dos nifios de 6 y 8 años (un niño negro y un niña blanca) para que representaran la autoadministración de insulina. Un modelo puede ser satisfactorio en algunas situaciones. Peterson y Shigetomi (!981) presentaron una película, Ethan es operado (producida por Melamed & Siegel, 1975), que mostraba a un nifio blanco de 7 afios de edad como modelo. En algunos casos, los antiguos clientes pueden servir como modelos simbólicos apropiados. Reeder y Kunce (1976) emplearon como modelos a miembros colaboradores ex-adictos y algunos residentes «avanzados» en un programa de tratamiento contra el abuso de drogas para filmar seis escenas. Los modelos de cada escena mostraban una actitud de manejo mientras ejecutaban las diversas habilidades requeridas para lograr las conductas meta asociadas con una de los seis áreas conflictivas. Por ejemplo: Inicialmente se presentaba al modelo como pesimista y poco efectivo en un área conflictiva determinada. El modelo reflexionaba entonces sobre su problema y lo comentaba con un colega o miembro del personal. Después de la reflexión y la charla, el modelo probaba diferentes fonnas para resolver los conflictos. Según cambiaban las escenas, el modelo progresivamente mostraba más independencia para la resolución de los conflictos, dependiendo en menor grado del consejo de los otros [p. 561]. Conductas Meta que Deben Ser Modeladas La conducta meta, o lo que haya que modelar, debería especificarse con claridad. Un terapeuta puede elaborar una serie de modelos simbólicos para centrarse en diferentes conductas o un patrón complejo de conducta puede fragmentarse en destrezas más simples. Por ejemplo, Reeder y Kunce ( 1976) elaboraron seis escenas para los modelos que presentaban seis áreas conflictivas: aceptar ayuda ajena, manejar destrezas sociales, entrevistas laborales, manejar el tiempo libre y el ajuste 406 MODELADO SIMBÓLICO, AUTOMODELADO Y MODELADO PARTICIPANTE a un nuevo estilo de vida. Craigie y Ross ( 1980) emplearon actores que interpretaban conductas meta adecuadas e inadecuadas para los programas de entrenamiento preterapéutico con el propósito de animar a pacientes alcohólicos a solicitar tratamiento. Webster-Stratton (198la, 198lb), emplearon viñetas de modelos parentales que mostraban conductas apropiadas (compartir juegos, proteger) y conductas inapropiadas (rigidez, control) para entrenar a las madres. Webster-Stratton, Kolpacoff y Hollinsworth ( 1988) aplicaron terapia autoadministrada mediante videos para familias con hijos que presentaban problemas de comportamiento. Sarason y Sarason (1981) emplearon modelos que mostraban habilidades sociales y cognitivas en las siguientes situaciones: «entrevista laboral, resistencia a la presión de los compañeros, solicitar ayuda académica, formular preguntas en clase, arreglarse con el jefe, manejar la frustración laboral, no asistir a clase, solicitar ayuda en el trabajo, y arreglarse con los padres» (p. 911). Independientemente de que se elabore un único modelo o una serie de éstos, el terapeuta debería estructurarlo en base a tres preguntas: ¿Qué conductas deben ser adquiridas?, ¿Deberían dividirse en secuencias de destrezas menos complejas estas conductas o actividades?, ¿Cómo debería ordenarse la secuencia? Medio A lo largo de toda esta obra se presentan modeJos simbólicos escritos a modo de ejemplos, ejercicios prácticos y feedback, con el propósito de ayudarle a adquirir las destrezas necesarias de un terapeuta. Cualquiera de estos ejemplos podrían ser filmados, grabados o presentados mediante imágenes. La elección del medio depende de dónde, a quién y cómo se aplique el modelo simbólico. Los modelos simbólicos escritos, filmados y grabados pueden aplicarse a un cliente único y también a un centro escolar, una agencia o en el hogar. Hemos comprobado que los modelos grabados (cassettes) son económicos y muy versátiles. Sin embargo, en algunos momentos, las grabaciones son menos impactantes porque carecen de los estímulos visuales. Los modelos escritos pueden aplicarse como procedimiento biblioterápico (lectura) describiendo personas o situaciones similares al cliente y a la meta (Nye, 1973). Sin embargo un modelo escrito autoinstructivo difiere de los procedimientos tradicionales de biblioterapia porque incluye componentes adicionales para la práctica autodirigida y el feedback. En otras palabras, los modelos simbólicos autoinstructivos pueden ser aplicados por el cliente sin contacto con el terapeuta (Glasgow & Rosen, 1978, 1979; Webster-Stratton, Kolpacoff & Hollinsworth, 1988). Contenido y Presentación Independientemente del medio empleado para la presentación del modelo, el terapeuta debería elaborar un guión para reflejar el contenido de las muestras. El guión debería incluir cinco apartados: ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 407 Instrucciones. Deberían incluirse instrucciones para cada conducta o secuencia de conductas que se muestren. Las instrucciones breves pero explícitas y detalladas que se presentan antes del modelo sirven para ayudar al cliente a identificar los componentes necesarios del modelo presentado (McGuire, Thelen & Amolsch, 1975). Las instrucciones proporcionan la explicación y las claves para favorecer la atención en el modelo. Estas instrucciones también pueden describir el tipo de modelo que se presenta con alguna referencia como «la persona que vas ha ver y oír es semejante a tí». Modelado. La siguiente parte del guión debería incluir una descripción de la conducta meta o actividad que se modela así como los posibles diálogos del protagonista que ejecuta la conducta. Esta parte del guión debería estar secuenciada en escenas que reflejen una destreza sencilla cada vez que el patrón de conducta que se modela sea complejo. Práctica. Los efectos del modelado tienden a ser mayores cuando la presentación de una conducta modelada va seguida de diversas oportunidades para ponerla en práctica. En el modelado simbólico deberían existir oportunidades para que el cliente ensaye lo que acaba de leer, escuchar o ver hacer al modelo. Feedback. Cuando se ha instruido al cliente para que practique y disponga de tiempo suficiente, debería añadirse feedback en forma de descripción de la conducta o actividad. Debería instruirse al cliente para que repita el modelado y la práctica cuando los resultados del feedback no son satisfactorios. Examen del Modelo Es buena idea comprobar el guión antes de construir un modelo simbólico con él. Se puede examinar el guión junto a algunos colegas o algunas personas pertenecientes al grupo de interés o del cliente. El lenguaje, la secuenciación, el modelo, el tiempo de práctica y el feedback deberían ser examinados por el consumidor potencial antes de diseñar el modelo simbólico definitivo que vaya a aplicarse. Si fuera posible, debería diseñarse un programa piloto para probar el modelo simbólico durante un período de tiempo. Por ejemplo, M.L. Russell y C.E. Thoresen (1976) validaron un modelo simbólico escrito de toma de decisiones para niños comparando la ejecución de los niños que habían completado el libro de· ejercicios (el modelo) con los niños que no lo habían hecho (controles). Los datos resultantes permitieron validar la efectividad del modelo escrito para la enseñanza de destrezas de toma de decisión a los niños. AUTOMODELADO El procedimiento de automodelado emplea al cliente como modelo propio. El procedimiento, según se presenta en este capítulo, fue originalmente elaborado por Hosford. Hosford y de Visser (1974) han descrito el automodelado como un pro- 408 MODELADO SIMBÓLICO, AUTOMODELADO Y MODELADO PARTICIPANTE cedimiento donde el cliente se ve a sí mismo como modelo, ejecutando la conducta meta de la forma deseada. El cliente también practica con una grabación. Las prácticas satisfactorias son recompensadas y los errores corregidos. Advierta que este procedimiento implica no sólo el modelado sino también la práctica y el feedback. ¿Por qué se emplea al cliente como modelo? Como se menciona en el Capítulo 12, la literatura señala que las características del modelo como el prestigio, el estatus, la edad, el sexo y la identificación étnica tienen diferentes influencias sobre los clientes (Bandura, 1969, 197 la). Para algunas personas, observar a otra persona, incluso con características similares, puede producir reacciones negativas (McDonal, 1973). Algunas personas pueden prestar más atención y escucha cuando se ven o escuchan a sí mismos en la grabación o en la película (Hosford, Moss & Morrel, 1976). Por ejemplo, cuando actuamos frente a una cámara de video o grabadora, tenemos que admitir que se produce cierto exhibicionismo en cada uno de nosotros. Multitud de estudios han examinado los efectos del automodelado con diversas poblaciones. Miklich, Chida y Danker-Brown (1977) emplearon el procedimiento para que los niños hospitalizados hicieran sus camas. Hosford (1980) demostró que el procedimiento de automodelado era bueno para el entrenamiento de terapeutas. Davis (1979) empleó la estrategia para disminuir las conductas problemáticas de tres niños en el entorno escolar. Por último, Dowrick y Dove ( 1980) aplicaron el automodelado para mejorar la natación de niños con problemas de espina dorsal bífida. Hemos adoptado las cinco fases del procedimiento de automodelado que presentaron Hosford y de Visser (1974). Estos cinco componentes, que se ilustran en la entrevista que se adjunta al final del capítulo, son los siguientes: l. Explicación de la estrategia. 2. 3. 4. 5. Grabación en cinta de la conducta deseada. Edición de la cinta. Presentación de la cinta preparada. Tareas para casa: observación y práctica individual del cliente. Explicación del Tratamiento Después de que el cliente y el terapeuta hayan revisado las conductas problemáticas y las conductas meta, el terapeuta presenta al cliente la explicación del tratamiento para el procedimiento de automodelado. El terapeuta puede decir algo como: «El procedimiento que vamos a usar se basa en la idea de que las personas aprenden nuevos hábitos y destrezas observando a otras personas en diversas situaciones[razón]. Para ello las personas observan a otras personas hacer cosas o ven una película donde algún personaje ejecuta la conducta que nos interesa. Nosotros vamos a variar algo este procedimiento y tu observarás tu propia conducta en vez de una ajena. El modo de conseguirlo es filmarte o grabarte mientras ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 409 ejecutas la conducta que deseas y después puedes observarte o escucharte en la cinta mientras ejecutas la acción. Después de esto, practicarás la conducta que observaste [o escuchaste} en la grabación y yo examinaré tus ejecuciones. Me parece que observarte mientras ejecutas y practicas estas conductas te ayudará a adquirir las habilidades que deseas [explicación]. ¿Qué opinas tu de esto? [deseo del cliente].» Evidentemente esta es sólo una de las posibles versiones que puede emplear el terapeuta para la explicación del procedimiento de automodelado. El terapeuta podría añadir «Observarte ejecutando estas conductas te aportará la confianza necesaria para adquirir estas destrezas». Esta frase enfatiza el componente cognitivo de la estrategia de automodelado: mediante esta estrategia uno se observa a sí mismo manejando una situación difícil o que produce ansiedad. Grabación de las Conductas Deseadas Las conductas deseadas se graban primero en cintas de video o cassette. Por ejemplo, un cliente específico puede necesitar varias habilidades asertivas como la expresión de opiniones personales mediante el empleo de un tono de voz firme y decidido, transmisión de opiniones sin errores en el discurso y la transmisión de un mensaje asertivo sin latencia de respuesta (en los cinco segundos siguientes después de haber recibido el mensaje de la otra persona). Para este ejemplo, el terapeuta y el cliente pueden empezar con el tono de voz y grabar al cliente mientras expresa opiniones a otra persona con tono de voz decidido y firme. El terapeuta quizá deba preparar al cliente para que en alguna parte del mensaje grabado se refleje la conducta deseada. La cinta debería ser suficientemente larga para que el cliente pueda escucharse después expresando opiniones con tono de voz firme a lo largo de un diálogo donde intercambia diversos mensajes con la otra persona. En ocasiones puede ser necesario dedicar mucho tiempo a la programación de las sesiones de grabación para obtener las grabaciones de la conducta meta del cliente. Algunas veces el terapeuta puede instruir a los clientes para que graben su conducta in vivo. Por ejemplo, se puede pedir a los clientes tartamudos que graben sus conversaciones con otras personas durante determinados momentos de la semana. Nosotros también hemos sugerido estas grabaciones a quienes presentan dificultades para hablar con personas del otro sexo. La ventaja de las grabaciones in vivo es que se obtienen ejemplos de la conducta real del cliente en situaciones de la vida real. Sin embargo, hacer ésto no siempre es posible o deseable, especialmente cuando la línea base de la ejecución de la conducta meta es muy baja. Tanto si la grabación se hace in vivo o durante la sesión, estas se repiten hasta obtener una muestra de la conducta deseada. Preparar una Cinta A continuación preparará la cinta de video o de cassette para que el cliente sólo vea o escuche la conducta apropiada (meta). Hosford et al. (1976) recomiendan que se elimine la parte «inapropiada» de las grabaciones dejando exclusivamente 410 MODELADO SIMBÓLICO, AUTOMODELADO Y MODELADO PARTICIPANTE una muestra de las respuestas deseadas. El propósito de excluir las conductas inapropiadas es proporcionar al cliente un modelo positivo de autorrefuerzo. En nuestro ejemplo, incluíamos las partes de la grabación donde el cliente emplea un tono firme y eliminábamos aquellos fragmentos donde el cliente no expresaba opiniones con tono decidido. Para el tartamudo, los fragmentos donde el cliente tartamudea se borran con el propósito de que la grabación esté constituida sólo por las partes de la conversación donde no se produce el tartamudeo. Muestras de la Cinta Preparada Una vez que se haya preparado la cinta, el terapeuta y el cliente la escuchan o ven juntos. Al principio el terapeuta informa al cliente de lo que éste debe observar. En el ejemplo del tartamudeo y el entrenamiento en asertividad, el terapeuta podría decir «Escucha la grabación y fíjate que en estas conversaciones has sido capaz de hablar sin tartamudear» o «Fíjate que mantienes el contacto ocular mientras transmites un mensaje a la otra persona». Después de estas instrucciones, el terapeuta y el cliente vuelven a escuchar o ver la grabación. Si esta es larga, puede pararse en determinados momentos para observar la reacción del cliente. En estos instantes o al final, es conveniente que el terapeuta anime o refuerce positivamente al cliente por mostrar la conducta deseada. A partir de aquí el cliente debería practicar las conductas que se muestran en la grabación. El terapeuta puede facilitar la práctica preparando, recompensando el éxito y corrigiendo los errores. Este componente del automodelado está muy ligado a la práctica y al feedback. Tareas para casa: Auto-observación y Práctica del Cliente El cliente puede beneficiarse más de la estrategia de automodelado si la cinta se aplica conjuntamente en las sesiones y en la práctica fuera de éstas. El terapeuta puede instruir al cliente para que éste emplee el automodelado con grabación como medio para estructurar las tareas de casa. (Las cintas de video pueden ser más difíciles de aplicar). El cliente puede escuchar la grabación diariamente y después practicar la conducta meta manifiesta o encubiertamente. También puede instruirse al cliente para que practique la conducta sin la grabación. Progresivamente el cliente debería conseguir aplicar las respuestas deseadas en situaciones reales fuera del entorno terapéutico. Además, el cliente debería registrar el número de sesiones prácticas y la medida de las conductas meta en una hoja de registro, y del mismo modo que con otras tareas para casa, se debería establecer alguna forma de seguimiento después de que el cliente haya completado alguna fracción de la tarea. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 411 MODELADO PARTICIPANTE El modelado participante consiste en la demostración modelada, práctica dirigida y la experimentación satisfactoria (Bandura, 1976a). El modelado participante asume que la ejecución satisfactoria de una persona es un medio efectivo de producir un cambio. Bandura, Jeffery y Gajdos (1975) señalan que el modelado participante es una forma efectiva de proporcionar «la prueba inmediata que proporciona las experiencias correctivas para el cambio» (p. 141). La ejecución satisfactoria de una conducta que previamente se consideraba difícil o se temía puede fortalecer los cambios de conducta. Por ejemplo, Etringer, Cash y Rimm (1982) comprobaron que el modelado participante favorecía el logro inmediato de niveles altos de cambio conductual, actitudinal y de la propia eficacia percibida al manejar estímulos que producían temor; Ladouceur (1983) encontró que el modelado participante y las autoverbalizaciones (pensamientos en voz alta) reducían las fobias de los adultos a los gatos y los perros. El modelado participante se ha aplicado para reducir conductas de evitación y los sentimientos asociados a situaciones o actividades que provocan miedo (Bandura, Blanchard & Ritter, 1969; Bandura, Jeffery & Gajdos, 1975; Bandura, Jeffery & Wright, 1974; Smith & Coleman, 1977). En el modelado participante con clientes fóbicos la ejecución satisfactoria de actividades o situaciones que producen temor ayuda a la persona a aprender el manejo de dichas situaciones. Por ejemplo, Osbom (1986) empleó el modelado participante con un niño que tenía fobia al agua templada y también mediante esta estrategia se obtuvieron resultados satisfactorios en programas de abusos sexuales (Wurtele, Marro & Miller-Perrin, 1987). Probablemente no existe nada más persuasivo que una ejecución satisfactoria en una situación difícil (Bandura 1969). Otra aplicación del modelado participante incluye las personas con déficits conductuales o con falta de destrezas como la comunicación social, la asertividad, el trato a los niños o el bienestar físico. Algunas de estas destrezas pueden enseñarse como medida preventiva en centros escolares o agencias comunitarias. Por ejemplo, se puede enseñar a los padres habilidades para tratar a sus hijos mediante el modelado y la práctica de diversas formas para manejar y comunicarse con los niños. Los componentes que integran el modelado, participante son: la explicación, el modelado la participación dirigida y las experiencias satisfactorias (tareas para casa). Estos componentes son básicamente los mismos si el modelado participante se aplica con el propósito de reducir las conductas de evitación o para aumentar algunas conductas o destrezas. Como podrá observar en el ejemplo que se adjunta al final del capítulo, cada componente incluye diversos apartados. Presentamos la descripción de cada componente seguida de algún ejemplo ilustrativo. Para ello nos guiamos por la descripción que ha hecho Bandura (l 969a, l 976a) de esta estrategia. Explicación del Tratamiento A continuación se presenta un ejemplo de explicación que puede ser útil para el modelado participante: «Este procedimiento ha sido usado para ayudar a otras personas a superar temores o adquirir nuevas conductas [explicación]. Al principio vamos a hacer tres cosas. Primero observarás 412 MODELADO SIMBÓLICO, AUTOMODELADO Y MODELADO PARTICIPANTE cómo otras personas. Después lo practicarás durante la sesión con mi ayuda y por último buscaremos situaciones fuera de la entrevista que garanticen cierta probabilidad de éxito. Este tipo de práctica te ayudará a ejecutar lo que aún te cuesta [descripción]. ¿Qué opinas tú de esto? [voluntad del cliente]». Modelado Este componente del modelado participante integra cinco apartados: 1. 2. 3. 4. 5. División de las conductas meta, si son complejas en series de tareas o habilidades. Jerarquía de tareas y habilidades. Selección de los modelos. Instrucciones que recibe el cliente antes de la demostración del modelo. Demostración que ejecuta el modelo de cada tarea sucesiva con todas las repeticiones que sean necesarias. División de /as conductas meta. Antes de que el terapeuta (u otra persona) modele la conducta que debe adquirir el cliente, debería determinarse si la conducta es o no compleja y consecuentemente si debe dividirse. Los patrones de conducta complejos deberían fraccionarse en tareas o habilidades y estructurarse en fases simples o en series de tareas ordenadas. Dividir los patrones de conducta y ordenarlos en base al grado de dificultad que plantean puede asegurar la ejecución del cliente de las conductas o tareas iniciales. Esta es una fase muy importante de la estrategia de modelado participante porque usted desea que el cliente experimente éxitos durante la ejecución de la conducta modelada, para ello puede ser conveniente que empiecen siempre con una respuesta o conducta que el cliente puede ejecutar. El cliente y el terapeuta pueden optar por dividir la conducta asertiva, por ejemplo, en tres categorías: ( 1) contacto ocular con la persona que recibe el mensaje asertivo, (2) emisión del mensaje asertivo sin errores de dicción y (3) emisión sin latencia (tiempo que transcurre entre el mensaje de una persona y el inicio de la respuesta asertiva del cliente) del mensaje asertivo. Organizar jerárquicamente las tareas o habilidades. El terapeuta y el cliente pueden ordenar jerárquicamente las tareas o habilidades. La primera posición en la jerarquía corresponde a la tarea o habilidad menos compleja o temida, a continuación se van añadiendo progresivamente aquellas que implican algún grado de dificultad o temor. Normalmente, la primera conducta o respuesta de la jerarquía es la primera en trabajar. Después de practicar satisfactoriamente cada tarea se trabajan todas ellas conjuntamente. Con un cliente no asertivo, el terapeuta y el cliente pueden optar por trabajar primero el contacto ocular, después los errores de dicción, la latencia de respuesta y por último todas estas conductas al mismo tiempo. En los casos fóbicos, el contenido y la organización de cada sesión puede guiarse por el Cuestionario de los objetos o actividades que producen la fobia. Según Bandura (1976a), primero debería trabajarse la situación que menor temor produce en el cliente. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 413 Selección del modelo. Antes de aplicar el modelado, debe seleccionarse un modelo apropiado. Algunas veces puede ser más efectivo que el terapeuta actúe como modelo. Sin embargo, como recordará, los logros terapéuticos son mayores cuando se aplican diversos modelos, similares al cliente en algún aspecto. Por ejemplo, las clínicas para el tratamiento de sujetos fóbicos han empleado con mucho éxito el modelado participante para eliminar fobias usando para ello modelos que anteriormente habían sido clientes fóbicos. Instrucciones previas para el cliente. Inmediatamente antes de mostrar al modelo y para guiar la atención del cliente, el terapeuta debería instruir al cliente sobre lo que será modelado. Debe comentarse al cliente que el modelo ejecutará varias respuestas sin experimentar consecuencias negativas. Con un cliente no asertivo, el terapeuta debería decir algo como: «Fíjate de que forma más directa te mira esta persona cuando te niegas a escribir a máquina». Demostraciones del modelo. En el modelado participante, un modelo real muestra cada vez una destreza. Con frecuencia se requieren muestras repetidas de la misma respuesta. Como señala Bandura (l 976a) las demostraciones múltiples son más convenientes para que el cliente observe cómo puede ejecutarse la conducta y también que no se producen consecuencias negativas (p. 250). Se pueden plantear demostraciones múltiples haciendo que un mismo modelo repita la conducta o que varios modelos muestren la misma actividad o conducta. Participación dirigida Una vez que se haya mostrado la conducta o actividad, el cliente necesita múltiples oportunidades y ayuda para ejecutar las conductas modeladas. La participación o ejecución dirigida es uno de los componentes más importantes para aprender a manejar o reducir la evitación de situaciones que producen temor o angustia y para adquirir nuevas conductas. Las personas deben experimentar éxito al aplicar la conducta que se ha modelado. La participación del cliente durante la sesión terapéutica debería estructurarse de forma no amenazante para que el cliente «adopte nuevas competencias y confianza, en vez de exponerse a las deficiencias» (Bandura, 1976a, p. 262). La participación dirigida conlleva los siguientes pasos: l. 2. 3. 4. 5. El cliente practica la respuesta o actividad con ayuda del terapeuta. El terapeuta proporciona feedback. Se emplean medios de inducción para los ensayos iniciales. Se eliminan los medios de inducción. Práctica autodirigida del cliente. Práctica del cliente. Cuando el modelo ha mostrado la actividad o conducta se pide al cliente que haga lo mismo. El terapeuta es responsable de que el cliente 414 MODELADO SIMBÓLICO, AUTOMODELADO Y MODELADO PARTICIPANTE ejecute cada actividad o conducta empezando por la primera de la jerarquía hasta que la domine y ejecute con confianza para después pasar a la ejecución de la siguiente. Es posible que algún cliente no requiera la fragmentación de las ·conductas o actividades. Para estos clientes puede ser suficiente la práctica dirigida de la conducta meta en su totalidad sin que haya sido estructurada en series de tareas graduadas. El cliente no asertivo practicaría en primer lugar la transmisión de mensajes asertivos utilizando para ello el contacto ocular directo. Cuando el cliente sea capaz de hacerlo cómodamente, practica el contacto ocular directo y se concentra en la emisión del mínimo número posible de errores de dicción. Cuando el cliente sea capaz de hacer esto satisfactoriamente, las siguientes prácticas se centran en la reducción de la latencia. Por último, el cliente practica la transmisi

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