La valutazione dei DM
l’esperienza dell’ISS
Ing. Mauro Grigioni
Dipartimento Tecnologie e Salute
Istituto Superiore di Sanità
Corso ALTEMS 2013 Policlinico Gemelli Roma
Direttive Europee
Direttive del Vecchio approccio:
Direttive corredate da dettagliate specificazioni tecniche
Nuovo approccio (Risoluzione del Consiglio 85/C136/01, 7
Maggio 1985)
• Conformità a determinati requisiti ritenuti essenziali (salute,
sicurezza, ambiente), con rinvio a norme tecniche cosiddette
“armonizzate” per la definizione degli specifici requisiti tecnici
applicabili
• Un prodotto conforme ad una norma armonizzata di tipo settoriale
(es. metodi di prova, di prodotto…) o orizzontale (es: 9001) è
presunto essere conforme ai requisiti essenziali
• In ogni caso, secondo il nuovo approccio le norme tecniche non
sono obbligatorie e conservano il carattere di norme volontarie.
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Domanda/e
• Perché un Ingegnere Clinico finisce nel
Comitato Etico
• Cosa è necessario che apporti alle
competenze del Comitato Etico
• Quali competenze deve sviluppare a favore
del paziente, dell’organizzazione in cui opera e
del supporto al Comitato Etico stesso nelle
questioni che dovrà discutere
Criteri informatori
• FDA 1976 – T. Cooper Committee
(non è desiderabile né utile seguire l’approccio usato
per i farmaci)
• Evitare di limitare l’innovazione con norme
prescrittive
• Il processo normativo in genere segue l’innovazione
• Classi di rischio
Mauro Grigioni, Carla Daniele, Giuseppe D’Avenio - Dipartimento Tecnologie e Salute
Direttive sui DM
DMIA - 90/385/CEE
Dispositivi medici impiantabili attivi
DM - 93/42/CEE
Dispositivi medici
IVD - 98/79/CE
Dispositivi medici diagnostici in vitro
La direttiva 90/385/CEE del Consiglio, del 20 giugno 1990, per il
riavvicinamento delle legislazioni degli Stati membri relative ai dispositivi
medici impiantabili attivi rappresenta il primo caso di applicazione del
nuovo approccio nel settore dei dispositivi medici.
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
2007/47/CE: ultima modifica della 93/42/CE
DECRETO LEGISLATIVO 25 gennaio 2010 , n. 37
Attuazione della direttiva 2007/47/CE che modifica le direttive 90/385/CEE
per il ravvicinamento delle legislazioni degli stati membri relative ai
dispositivi medici impiantabili attivi, 93/42/CEE concernente i dispositivi
medici e 98/8/CE relativa all'immissione sul mercato dei biocidi.
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
DIRETTIVA 93/42/CEE
Nell’Unione Europea, tutti i Dispositivi Medici devono essere
identificati dal marchio CE.
Inoltre, il marchio CE è richiesto da:
stati membri candidati EU;
Norvegia, Islanda e Liechtenstein;
Svizzera.
Negli USA, I DM possono essere immessi sul mercato solo dopo
approvazione da parte di FDA.
I DM già in possesso di marchio CE, hanno spesso un percorso di
certificazione più semplice, negli stati non EU
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Definizione di DM da Direttiva 93/42/CEE
S'intende per «dispositivo medico»: qualunque strumento, apparecchio,
impianto, software, sostanza o altro prodotto, utilizzato da solo o in
combinazione, compreso il software destinato dal fabbricante ad essere
impiegato specificamente con finalità diagnostiche e/o terapeutiche e
necessario al corretto funzionamento del dispositivo, destinato dal
fabbricante ad essere impiegato sull’uomo a fini di:
— diagnosi, prevenzione, controllo, terapia o attenuazione di una malattia;
— diagnosi, controllo, terapia, attenuazione o compensazione di una ferita o
di un handicap;
— studio, sostituzione o modifica dell'anatomia o di un processo fisiologico;
— intervento sul concepimento,
la cui azione principale voluta nel o sul corpo umano non sia conseguita con
mezzi farmacologici né immunologici né mediante metabolismo, ma la
cui funzione possa essere assistita da questi mezzi;
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
DIRETTIVA 93/42/CEE
DM: possono essere commercializzati nel Mercato
Comune Europeo solo dopo apposita procedura di
valutazione della conformità ai requisiti essenziali
• La direttiva suddivide i dispositivi medici in quattro classi
di prodotti secondo il rischio
• le regole di decisione di classificazione (v. All. IX direttiva)
si basano sulla vulnerabilità del corpo umano e tengono
conto dei rischi potenziali connessi con l'elaborazione
tecnologica dei dispositivi e con la loro fabbricazione
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Classi di rischio
• Dispositivi ad alto rischio: dispositivi di assistenza a
funzioni vitali, monitoraggio critico, dispositivi a
emissione di energia e altri DM il cui guasto o uso
improprio è verosimilmente associato a seri danni per i
pazienti o il personale medico;
• Dispositivi a medio rischio: fra essi vi sono molti DM il cui
uso improprio o guasto (p.es. fuori servizio), senza
possibilità di sostituzione, potrebbero avere un impatto
significativo sulla salute del paziente, ma verosimilmente
non causare un danno diretto di seria entità;
• Dispositivi a basso rischio: sono quelli il cui guasto o
uso improprio non può verosimilmente causare serie
conseguenze per la salute
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Classi di rischio
• I dispositivi sono suddivisi nelle seguenti classi: classi I,
IIa, IIb e III.
• La classificazione segue le regole di classificazione di
cui all'allegato IX.
• E’ responsabilità del fabbricante decidere la classe di
rischio del DM, considerandone l’uso inteso
• Qualora fra il fabbricante e l'organismo notificato
interessato
sussista
disaccordo
risultante
dall'applicazione delle regole di classificazione, le autorità
competenti cui detto organismo risponde sono adite per
decisione.
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Requisiti essenziali
I dispositivi devono soddisfare i pertinenti requisiti essenziali prescritti
nell'allegato I in considerazione della loro destinazione.
Allegato I
I dispositivi devono essere progettati e fabbricati in modo che la loro utilizzazione,
se avviene alle condizioni e per gli usi previsti, non comprometta lo stato
clinico o la sicurezza dei pazienti, né la sicurezza e la salute degli utilizzatori ed
eventualmente di terzi, fermo restando che gli eventuali rischi associati all’uso
previsto debbono essere di livello accettabile in rapporto ai benefici apportati al
paziente e compatibili con un elevato livello di protezione della salute e della
sicurezza.
On label
Risk Analysis
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Richieste di uso on label o off label
• Ad esempio:
• Stent coronarici nei distretti vascolari
pediatrici o periferici (off label)
• Criteri di inclusione dei pazienti nel caso di
applicazioni che prevedono la TAVI (verifica
dell’uso on label)
• Reale applicazione sicura delle tecnologie ICT
con DM (mancanza di elementi per
l’individuazione dell’uso on label)
Requisiti essenziali (II)
2. Le soluzioni adottate dal fabbricante per la progettazione e la costruzione dei
dispositivi devono attenersi a principi di rispetto della sicurezza, tenendo conto
dello stato di progresso tecnologico generalmente riconosciuto.
Per la scelta delle soluzioni più opportune il fabbricante deve applicare i
seguenti principi, nell'ordine indicato:
— eliminare o ridurre i rischi nella misura del possibile (integrazione della
sicurezza nella progettazione e nella costruzione del dispositivo);
— se del caso adottare le opportune misure di protezione nei confronti dei
rischi che non possono essere eliminati eventualmente mediante segnali di
allarme;
— informare gli utilizzatori dei rischi residui dovuti a un qualsiasi difetto delle
misure di protezione adottate.
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Requisiti essenziali (IV)
3. I dispositivi devono fornire le prestazioni loro assegnate dal fabbricante
ed essere progettati, fabbricati e condizionati in modo tale da poter espletare
una o più delle funzioni di cui all'articolo 1, paragrafo 2, lettera a) [S'intende
per «dispositivo medico»: qualunque strumento, apparecchio, impianto,
software, sostanza o altro prodotto, …. ], quali specificate dal fabbricante.
4.(costanza di prestazioni) Le caratteristiche e le prestazioni descritte ai punti
1, 2 e 3 non devono essere alterate in modo tale da compromettere lo stato
clinico e la sicurezza dei pazienti ed eventualmente di terzi durante la durata
di vita dei dispositivi indicata dal fabbricante, allorché questi sono
sottoposti alle sollecitazioni che possono verificarsi in condizioni normali di
utilizzazione.
Ciclo di vita del software?
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Aggiornamento della direttiva DM:
2007/47/CE
È stato inserito un nuovo punto (6 bis) nell’elenco dei requisiti
essenziali (Allegato I):
“La dimostrazione della conformità con i requisiti essenziali deve
comprendere una valutazione clinica a norma dell’allegato X”.
La valutazione clinica è quindi obbligatoria per tutti i DM,
indipendentemente dalla classe di rischio. Le modalità specifiche
per la valutazione clinica varieranno a seconda della classe di
rischio.
Solo perché si suppone che si occupi agilmente di tecnologie ?
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
II. REQUISITI RELATIVI ALLA
PROGETTAZIONE E ALLA COSTRUZIONE
7. Caratteristiche chimiche, fisiche e biologiche
7.1. I dispositivi devono essere progettati e fabbricati in modo tale da
garantire le caratteristiche e le prestazioni previste alla parte I «Requisiti
generali». Si dovrà considerare con particolare attenzione:
— la scelta dei materiali utilizzati, in particolare da un punto di vista della
tossicità ed eventualmente dell'infiammabilità;
— la compatibilità reciproca tra materiali utilizzati e tessuti, cellule
biologiche e fluidi corporei tenendo conto della destinazione del
dispositivo;
— se del caso, i risultati della ricerca biofisica o modellistica la cui validità
sia stata precedentemente dimostrata.
Nanomateriali?
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
II. REQUISITI RELATIVI ALLA
PROGETTAZIONE E ALLA COSTRUZIONE
7. Caratteristiche chimiche, fisiche e biologiche
Nel caso di sostanze medicinali (secondo l’articolo 1 della direttiva 2001/83/CE)
l’organismo notificato, previa verifica dell’utilità della sostanza come parte del
dispositivo medico e tenuto conto della destinazione d’uso del dispositivo, chiede a una
delle autorità competenti designate dagli Stati membri o all’Agenzia europea per i
medicinali (EMEA) un parere scientifico sulla qualità e sulla sicurezza della sostanza,
ivi compreso il profilo clinico rischi/benefici relativo all’incorporazione della sostanza nel
dispositivo. Nell’esprimere il parere, l’autorità competente o l’EMEA tengono conto del
processo di fabbricazione e dei dati relativi all’utilità dell’incorporazione della sostanza
nel dispositivo come stabiliti dall’organismo notificato.
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Strumenti di riferimento di
formazione specifica per un IC
• Regolamentazione (direttive, normative orizzontali
e verticali, linee guida Med Dev, gruppi di lavoro,
associazioni scientifiche)
• Materiali disciplinari (aggiornamento specialistico,
gruppi di discussione e approfondimento multidiscilinare interni o meno all’organizzazione)
• Metodologie di valutazione (formali, simulative,
prove pre-cliniche su banco o in modello animale,
studi clinici noti come registri, valutazioni di esito e
HTA)
Cosa si può ottenere dal fabbricante nel caso di studi
orientati alla certificazione
Ad es ALLEGATO III - CERTIFICAZIONE CE
1. La procedura in base alla quale un organismo notificato constata e
certifica che:
un esemplare rappresentativo di una determinata produzione soddisfa le
disposizioni in materia della presente direttiva è definita «certificazione
CE».
Il richiedente mette a disposizione dell'organismo notificato un
«tipo», L'esemplare rappresentativo della produzione prevista,
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
ALLEGATO III - CERTIFICAZIONE CE
3. La documentazione deve consentire di valutare la progettazione, la
fabbricazione e le prestazioni del prodotto e comprendere, in particolare, i
seguenti elementi:
— una descrizione generale del tipo, comprese le varianti previste, e della sua
destinazione d’uso,
— i disegni di progettazione, i metodi di fabbricazione previsti, in particolare quelli
relativi alla sterilizzazione, gli schemi dei componenti, sottoinsiemi, circuiti, ecc.,
— le descrizioni e le spiegazioni necessarie ai fini della comprensione dei disegni
e degli schemi sopracitati e del funzionamento del prodotto,
— un elenco delle norme di cui all’articolo 5 applicate in tutto o in parte, nonché la
descrizione delle soluzioni adottate per soddisfare i requisiti essenziali qualora le
norme previste all’articolo 5 non siano state applicate integralmente,
— i risultati dei calcoli di progettazione, dell’analisi dei rischi, delle indagini, delle
prove tecniche svolte, ecc.,
— la valutazione preclinica,
— la valutazione clinica di cui all’allegato X,
— il progetto di etichettatura e, se del caso, di istruzioni per l’uso.
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
ALLEGATO III - CERTIFICAZIONE CE
4. L'organismo notificato:
4.1. esamina e valuta la documentazione, verifica che il tipo sia stato
fabbricato secondo detta documentazione, controlla anche gli elementi
progettati secondo le disposizioni applicabili delle norme previste
all'articolo 5, nonché gli elementi la cui progettazione non è basata sulle
disposizioni pertinenti di dette norme;
4.2. svolge o fa svolgere i controlli del caso e le prove necessarie per verificare
se le soluzioni adottate dal fabbricante soddisfino i requisiti essenziali della
presente direttiva, qualora non siano state applicate le norme previste all'articolo
5;
4.3. svolge o fa svolgere i controlli del caso e le prove necessarie per verificare
che, qualora il fabbricante abbia optato per la fabbricazione secondo le norme
pertinenti, queste ultime siano state effettivamente applicate;
4.4. stabilisce insieme al richiedente il luogo nel quale saranno svolti i controlli
e le prove necessarie.
5. Se il tipo soddisfa le disposizioni della presente direttiva l'organismo notificato
rilascia al richiedente un attestato di certificazione CE.
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Prove eseguite sul dispositivo
Analisi dei rischi e prove tecniche di verifica
In accordo con:
• norme armonizzate (ISO UNI EN)
• norme particolari
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Analisi dei rischi
L’Analisi dei Rischi ci permette di stimare e valutare i rischi che il
fabbricante ha individuato con l’utilizzo del dispositivo, come abbia
controllato tali rischi e di valutare l’efficacia di tale controllo.
E’ l’unica procedura standardizzata che può permettere la certificazione in
assenza di norme verticali specifiche a fronte dei requisiti essenziali.
Solitamente il fabbricante fa riferimento alla norma armonizzata:
UNI CEI EN ISO 14971:2004 “Dispositivi Medici – Applicazione della gestione dei
rischi ai dispositivi medici” ma il fabbricante può avere utilizzato metodi alternativi,
sempre nel rispetto dello stesso livello di efficacia al fine di ridurre la probabilità che
si verifichi un evento negativo durante l’utilizzo del dispositivo medico.
Analisi dei rischi - 14971
• Secondo la UNI CEI EN ISO 14971: 2004/9 l’analisi dei rischi deve
contenere:
•
•
•
•
•
•
Requisiti generali per la gestione del rischio: requisiti regolamentari
nazionali o regionali, processo di gestione del rischio, responsabilità della
direzione, qualifica del personale, piano di gestione del rischio
Analisi del rischio: (procedura già presente nella norma EN1441): volta ad
individuare nell’uso previsto per un dispositivo medico i suoi pericoli e
stimare il rischio per ogni pericolo
La valutazione del rischio: costituita dalle decisioni sulla accettabilità del
rischio
Il controllo del rischio: riduzione del rischio, valutazione del rischio
residuo, analisi rischio/beneficio, generazione altri rischi, completezza
della valutazione del rischio
Valutazione del rischio residuo complessivo
Le informazioni dopo la produzione: costituite dalle esperienze postproduzione
Risk management (EN 14971)
Risk Analysis
• Intended use and identification of characteristics
related to the safety of the medical device
• Identification of hazards
• Estimation of the risk for each hazardous situation
Risk Evaluation
Risk control
• Risk control option analysis
• Implementation of risk control measures
• Residual risk evaluation
• Risk / benefit analysis
• Risk arising from risk control measures
• Completeness of risk control
Evaluation of overall residual risk acceptability
Risk management report
Production and post-production information
MD e Analisi del Rischio
Il soddisfacimento dei requisiti essenziali non è l’unico obbligo imposto dalle direttive. Il
fabbricante del dispositivo medico deve comunque condurre un’analisi del rischio per verificare
che tutti i rischi prevedibili associati al proprio dispositivo siano accettabili
Al fabbricante viene richiesto di presentare i risultati documentati dell'analisi del rischio. L'analisi
del rischio dovrebbe orientarsi verso tutti i rischi noti o ragionevolmente prevedibili per i
particolari tipi di prodotto e le tecnologie coinvolte, verso la probabilità e le conseguenze di un
evento avverso, e verso le misure prese per ridurre i rischi a livelli accettabili.
I risultati devono dimostrare che è stata effettuata una adeguata analisi del rischio e fornire una
conclusione, con relative prove, che i rischi rimanenti sono accettabili se soppesati rispetto ai
vantaggi per il paziente.
Esistono un numero di metodologie pubblicate per effettuare l'analisi del rischio. Si raccomanda
che l'analisi del rischio sia condotta secondo la EN 14971 così da risultare conforme alla Direttiva.
L’analisi del rischio del prodotto come progettato e realizzato è responsabilità del FABBRICANTE
!!!!!!
Analisi dei rischi
L’Analisi dei Rischi ci permette di stimare e valutare i rischi che il fabbricante ha
individuato con l’utilizzo del dispositivo, come abbia controllato tali rischi e di
valutare l’efficacia di tale controllo.
Solitamente il fabbricante fa riferimento alla norma armonizzata:
UNI CEI EN ISO 14971:2009 “Dispositivi Medici – Applicazione della gestione dei rischi ai
dispositivi medici” ma il fabbricante può avere utilizzato metodi alternativi, sempre nel
rispetto dello stesso livello di efficacia al fine di ridurre la probabilità che si verifichi un
evento negativo durante l’utilizzo del dispositivo medico.
Fasi del Processo di Gestione del Rischio
Analisi del rischio:
Identificazione dell’uso previsto/ scopo previsto (fase 1),·
Identificazione del pericolo (fase 2)
Stima del rischio (fase 3)
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Analisi dei Rischi EN 14971
P = probabilità che il singolo pericolo produca effettivamente il danno di gravità
G.
R(rischio) = G(gravità del danno) x P(probabilità)
P è un numero puro-> R ha le stesse dimensioni di G
G può essere di due tipi:
GP = Gravità del danno a persone
GC = Gravità del danno a cose
La gravità dei danni a cose viene espressa direttamente in termini economici.
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Gestione del rischio
• Valutazione del rischio:· Decisioni sull’accettabilità
del rischio (fase 4)
• Controllo del rischio:· Analisi delle opzioni,
· Implementazione, · Valutazione del rischio
residuo,· Accettazione complessiva del rischio
• Informazioni post-produzione:· Esperienza postproduzione, · Revisione dell’esperienza di gestione
del
rischio
a
valle
delle
evidenze
di
vigilanza/sorveglianza
• Identificazione delle PCD (Possibili Cause di Danno). Le cause possono essere
legate a diversi fattori.
• Determinazione della probabilità P che la singola PCD produca il danno
corrispondente
• Determinazione della Gravità del Danno G.
Concetti principali dell’Analisi dei Rischi
Le probabilità possono essere stimate elaborando le informazioni provenienti da
letteratura tecnica, studi clinici, esperienza del fabbricante , informazioni da file di
reclamo, risultati di calcoli e prove. Anche la gravità del danno associato ad un
rischio può essere ricavata dalla letteratura o norme vigenti (eventuali
quantificazioni possono essere convenzionali o reali)
Probabilità
ZONA INTOLLERABILE
Frequente
Probabile
Occasionale
ZONA ALARP
Il minimo per quanto
ragionevolmente praticabile
Rara
Improbabile
ZONA ACCETTABILE
Incredibile
Gravità
Maggiore
Minore
Critico
Catastrofico
Analisi dei Rischi EN 14971
La sicurezza assoluta è impossibile:
-
alcune fonti di rischio non possono essere eliminate.
-
alcuni rischi sono eliminabili solo sopprimendone la fonte
-
per alcuni rischi la protezione può essere realizzata solo in
misura limitata.
 Alcuni rischi devono essere accettati (rischio residuo)
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Risultati di calcoli e prove sul dispositivo
I risultati di calcoli e prove sono fondamentali per la verifica della conformità
del dispositivo e la possibilità di definire alcuni rischi su banco o tramite
simulazione.
Soprattutto nel caso di dispositivi più critici, ci permettono di confrontare le
specifiche tecniche del dispositivo, dichiarate dal fabbricante, con le specifiche
riscontrate mediante le prove di laboratorio sul campione coinvolto nell’incidente e
sui campioni integri dello stesso lotto coinvolto e verificarne così la conformità alle
specifiche stesse.
Per molti dispositivi critici esistono delle linee guida, standard internazionali,
norme armonizzate tecniche che individuano le prove e le metodologie di prova
(prove “in vitro”) da eseguire su quel particolare dispositivo.
In alcuni casi si possono ottenere anche i cosiddetti Objective Performance Crteria
da meta analisi di serie storiche di applicazione di dispositivi di quella classe
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
ISO UNI EN 5840
Impianti cardiovascolari : Protesi valvolari cardiache
7 Verification testing and analysis/Design validation
7.1 General requirements
7.2 In vitro assessment
7.2.1 Test conditions, sample selection and reporting requirements
7.2.2 Material property assessment
7.2.3 Hydrodynamic performance assessment
7.2.4 Structural performance assessment
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
UNI EN ISO 5840 - prove idrauliche
Steady forward-flow testing
(determinazione perdita di carico)
Pulsatile-flow testing
(Prestazioni a flusso pulsatile)
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Altri tipi di prova: Particle Image Velocimetry
Flusso sanguigno aortico
Valvola cardiaca protesica
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
ALLEGATO X
VALUTAZIONE CLINICA
1. Disposizioni generali
1.1. La conferma del rispetto dei requisiti relativi alle caratteristiche e alle prestazioni in
condizioni normali di utilizzazione del dispositivo, nonché la valutazione degli effetti
collaterali e dell’accettabilità del rapporto rischi/benefici devono basarsi, in linea di
principio, su dati clinici. La valutazione di tali dati, di seguito denominata
«valutazione clinica», che tiene conto — ove necessario — delle eventuali norme
armonizzate pertinenti, deve seguire una procedura definita e metodologicamente
valida fondata alternativamente su:
1.1.1. un’analisi critica della letteratura scientifica pertinente attualmente disponibile sui
temi ella sicurezza, delle prestazioni, delle caratteristiche di progettazione e della
destinazione d’uso del dispositivo qualora:
— sia dimostrata l’equivalenza tra il dispositivo in esame e il dispositivo cui si
riferiscono i dati, e
— i dati dimostrino adeguatamente la conformità ai requisiti essenziali pertinenti;
1.1.2. un’analisi critica di tutte le indagini cliniche condotte;
1.1.3. un’analisi critica dei dati clinici combinati di cui ai punti 1.1.1 e 1.1.2.
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
ALLEGATO X
VALUTAZIONE CLINICA
1. Disposizioni generali
1.1 ter. La valutazione clinica e il relativo esito sono documentati. La
documentazione tecnica del dispositivo contiene tali documenti e/o i
relativi riferimenti completi.
1.1 quater. La valutazione clinica e la relativa documentazione sono
attivamente aggiornati con dati derivanti dalla sorveglianza post-vendita.
Ove non si consideri necessario il follow-up clinico post-vendita nell’ambito
del piano di sorveglianza post-vendita applicato al dispositivo, tale
conclusione va debitamente giustificata e documentata.
1.1 quinquies. Qualora non si ritenga opportuna la dimostrazione della
conformità ai requisiti essenziali in base ai dati clinici, occorre fornire
un’idonea giustificazione di tale esclusione in base ai risultati della gestione
del rischio, tenendo conto anche della specificità dell’interazione tra il
dispositivo e il corpo, delle prestazioni cliniche attese e delle affermazioni del
fabbricante. Va debitamente provata l’adeguatezza della dimostrazione della
conformità ai requisiti essenziali che si fondi solo sulla valutazione delle
prestazioni, sulle prove al banco e sulla valutazione preclinica.
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
ALLEGATO X
VALUTAZIONE CLINICA
2. Indagini cliniche
2.1. Obiettivi
Le indagini cliniche perseguono gli obiettivi seguenti:
— verificare che in condizioni normali di utilizzazione le prestazioni del
dispositivo siano conformi a quelle specificate al punto 3 dell'allegato I, e
— stabilire gli eventuali effetti collaterali indesiderati in condizioni normali di
utilizzazione e valutare se questi ultimi rappresentano un rischio rispetto alle
prestazioni assegnate al dispositivo
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
ALLEGATO X
VALUTAZIONE CLINICA
2. Indagini cliniche
2.3. Metodi
2.3.1. Le indagini cliniche debbono svolgersi secondo un opportuno piano di prova
corrispondente allo stato delle conoscenze scientifiche e tecniche e definito in
modo tale da confermare o respingere le affermazioni del fabbricante riguardanti il
dispositivo; dette indagini comprendono un numero di osservazioni sufficienti per
garantire la validità scientifica delle conclusioni.
2.3.2. Le procedure utilizzate per realizzare le indagini sono adeguate al dispositivo
all'esame.
2.3.3. Le indagini cliniche sono svolte in condizioni simili alle condizioni normali di
utilizzazione del dispositivo.
2.3.4. Devono essere esaminate tutte le caratteristiche pertinenti comprese quelle
riguardanti la sicurezza, le prestazioni del dispositivo e gli effetti sul paziente.
2.3.5. Tutti gli eventi avversi gravi devono essere registrati integralmente e
immediatamente comunicati a tutte le autorità competenti degli Stati membri in cui è
condotta l’indagine clinica.
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Documenti di interpretazione e di
raccomandazione relativi alle direttive
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
MedDev 2.7.1
3.1 Clinical data is data which is relevant to the various aspects of the clinical
safety and performance of the device. This must include data obtained from:
(i) published and/or unpublished data on market experience of the device in
question; or a similar device for which equivalence to the device in question
can be demonstrated; or
(ii) a prospective clinical investigation(s) of the device concerned; or
(iii) results from a clinical investigation(s) or other studies reported in the
scientific literature of a similar device for which equivalence to the device in
question can be demonstrated.
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
MedDev 2.7.1
Clinical evaluation is based on the assessment of the risks and the benefits, associated
with use of the device, through either:
(i) a compilation of relevant scientific literature, that is currently available as well as, where
appropriate, a written report containing a critical evaluation of
this compilation (the "literature route"); or
(ii) the results of all the clinical investigations relevant to the device in
question (the "clinical investigation route"); or
(iii) a combination of (i) and (ii) above. Where the clinical evaluation is based on such a
combination, it should include an overall assessment.
The manufacturer must demonstrate whether the available data is sufficient to establish
conformity with the Directive, having regard to:
(i) the demonstration of equivalence of the device to which the data relates and the
device(s) for which conformity is being assessed, and so the applicability of the findings to
the device being assessed;
(ii) the adequacy of the data in addressing the relevant aspects of Directive conformity.
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Valutazione clinica: strumenti per aumentare
l’efficienza degli ON
L’esigenza di aumentare l’oggettività della valutazione clinica dei DM
(specialmente per i DM più critici e innovativi) potrebbe essere più
facilmente soddisfatta mediante strumenti comuni di valutazione,
quali:
• database di sperimentazione clinica
• criteri condivisi per dichiarare l’equivalenza fra DM
• risorse di tipo Evidence-based Medicine
• Health Technology Assessment (HTA)
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Valutazione di DM ad alto contenuto tecnologico
Per i DM di classe più elevata di rischio, i possibili
percorsi di certificazione (All. II, III+IV oppure III+V)
richiedono una conoscenza approfondita delle proprietà
del DM ( ad es quelle biomeccaniche della TAVI).
L’esperienza specifica dell’ON è importante per valutare le
conseguenze di un uso non inteso (off label) del DM.
P.es., procedura di oversizing, oppure diverso
posizionamento rispetto alla valvola nativa, valutazione
del rischio nel caso di uso di altri DM (Pacing) concorrenti
nel caso di TAVI.
Esempio:
DM
per
(transcutaneous aortic
implantation)
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
TAVI
valve
Valutazione tecnologie - HTA
Argomenti di valutazione (Dal progetto EUnetHTA)
1 Current use of technology
2 Description and technical characteristics of technology
3 Safety
4 Effectiveness
5 Costs, economic evaluation
6 Ethical aspects
7 Organisational aspects
8 Social aspects
9 Legal aspects
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
HTA domains for TAVI
•
•
•
•
1. Current use of the technology (implementation level) –The intervention of
aortic valve replacement (AVR), while representing the treatment of choice in old-age
patients and with serious comorbidity, is often associated with a high operative risk.
In recent years, for these patients, TAVI is being carried out in the interventional
cardiology departments as a new therapeutic approach, following two certificated
medical devices in EU.
2. Description and technical characteristics of technology - Conformability of the
device is a parameter that should be assessed also in relation to fluid dynamical
consequences, e.g., pressure recovery after the vena contracta, which could have an
impact also on the effectiveness of the procedure
3. Safety - The safety of TAVI is still under debate. Serious concerns, especially
drawbacks for the transapical approach, a technique which requires specialized
personnel, TAVI is affected by the learning curve effect. Intraoperatorial bleeding,
performance affected by prosthetic valve on a diseased native valve, dissection,
arrhytmia, IMA, stroke, procedural rapid pacing and PMK, unknown long term
performance, are expected risks.
4. Effectiveness - The effectiveness of TAVI still lacks validation against long-tem
data. At present a clear comparator is not available. Also the comparison between
apical access versus other access types is not as appropriate for HTA as it should
be, since each technique is suited for a particular category of patients.
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
HTA domains for TAVI
•
•
•
•
•
5. Costs, e.onomic evaluation - A cardiology unit is leaner than a cardiac
surgery unit, In Italy, TAVI devices cost 10 times an aortic valve prosthesis,
whereas the number of treated patients are roughly 1 every 10 with AVR.
6. Ethical aspects - Selection criteria for TAVI are being developed; TAVI
is available at yet to high-risk surgical or nonsurgical candidates. Recently
EuroSCORE was reassessed, and found to be prone to overestimate risk,
whereas the STS risk model may underestimate AVR risk [4].
7. Organisational aspects - As the TAVI procedure is not without
complications, it must be considered that surgery units should always be at
disposal, especially for higher-risk patients.
8. Social aspects – The long-term result in quality of life depends on the
appropriate selection of patients for appropriateness. The question may be
posed as to the support that the TAVI patient may need after hospital
discharge (e.g., diagnostic follow-up, rehabilitation, psychological support)
even though the life expectancy for the eligible TAVI patient, to date is brief.
9. Legal aspects –The capacity of patients to make informed decisions on
their health. Liability due to incomplete information could be expected in this
meantime (owing to the uncompleteness of real data at disposal).
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Laboratori di prova
per i dispositivi medici
L’ISS grazie alla sua attività di ricerca e messa a
punto di metodi di prova, mette a disposizione del
SSN e dell’AC (ma anche di colleghi che ne fanno
richiesta), laboratori specializzati per l’attività di
prova e simulazione (ad es in attività di vigilanza e
sorveglianza o in attività di studio sull’animale
orientate alla verifica di ipotesi di uso on/off label)
così come richiesto dalle direttive comunitarie
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Laboratori tematici in ISS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Valvole Cardiache
Tubi valvolati
Vasi protesici
Anelli di annuloplastica
Stent coronarici e vascolari
Elettrocateteri
Pacemaker
Defibrillatori
Neuro stimolatori
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Laboratori tematici in ISS
• Lenti a contatto
• Fluidodinamica cardiovascolare in silico e in vivo
• Biomeccanica e fluidodinamica cardiovascolare in
vitro
• Corrosione metalli e leghe per DM
• Nebulizzatori
• Anca/osso
• Energie fisiche riabilitative (vibrazioni)
• Interferenze EM (MRI) sui DMIA
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Il Banco di Prova
Mock Circulatory System
Software:
• Gestione
test,
• Calibrazione strumenti,
• I/O segnali,
• Analisi/Salvataggio
dati,
• Report.
AMC
in
prova
Strumenti di misura
La simulazione (CFD)
Posizione della tecnologia TAVI
terapia medica
chirurgico(AVR)
trattamento
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Patologia aortica
Stenotic aortic valve
Survival of patients with severe AS
with and without AVR*
Under-treatment of severe AS patients
Prevalence of Valvular Heart Disease by age2
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
TAVI - PAVR
transcatheter aortic valve implant /
percutaneous aortic valve replacement
La prevalenza della stenosi della valvola aortica (SA) aumenta
con l’età (4.6% negli adulti di 75 anni di età).
Con l’aumento dell’aspettativa di vita, la frazione di popolazione
di età avanzata tenderà ad aumentare, e il numero di pazienti
con SA aumenterà notevolmente.
L’impianto di valvola aortica (AVR), con una mortalità opeativa
del 3%-8%, è il trattamento di elezione per la maggioranza dei
pazienti con SA.
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
La tecnologia
Dispositivo Medico composto
da più dispositivi medici
Impianto all’interno della valvola
Nativa malata!!!
Valvola (biologica) montata su un supporto
(stent/anchoring) e proceduralmente portata in
situ, posizionata ed impiantata mediante catetere
apposito (ballon catheter) sotto guida
fluoroscopica
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Storia e Percorso istituzionale
• Primo progetto e primo impianto (fattibilità –
Cribier/Rouen) 2002
• Richieste di Sperimentazionie – Consiglio Superiore
della Sanità
• Marchio CE Core Valve (Medtronics) 2007
• Marchio CE Edwards 2007
• Horizon Scanning – Agenas 2009
• Commissione Unica dei Dispositivi Medici – CUD 2009
• Proposta di studio osservazionale - ISS 2010
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Gestione dei rischi
• Definizione del progetto e analisi dei rischi
• Fase di ricerca e sviluppo (produttore e ricercatori
clinici)
• Autorizzazioni relativamente alle sperimentazioni
animali e cliniche (pilota)
• Richiesta di marchio CE (studi in vivo animali e
clinici pre market)
• Studi clinici post market (sorveglianza) e registri
• Strumenti di consenso (società scientifiche)
• Monitoraggio e decisioni sull’assestamento delle
procedure da parte delle istituzioni sanitarie Governance
• Rapporti HTA o revisioni sistematiche a supporto
dell’uso inteso e appropriato – Aggiornamenti
Analisi dei rischi – IFU --
Health Tech. Assess. | ---- Horizon scanning
Percorso dell’innovazione tecnologica
La valutazione di AGE.NA.S. sulla TA
Osservazioni conclusive (AGE.NA.S. – 2009)
“La tecnologia per la sostituzione valvolare aortica per via transapicale può essere ritenuta una tecnologia
emergente in Italia e nel mondo.
La tecnologia sembra avere il potenziale per impattare positivamente in una popolazione selezionata; tali vantaggi
devono però essere confermati e quantificati da ulteriori studi con popolazione più ampie e periodi di follow-up
maggiori.
Per quanto riguarda le evidenze di efficacia e sicurezza disponibili, ad oggi, sono rappresentate, in maniera quasi
esclusiva, da serie di casi, relativamente poco numerosi, con periodi di follow-up medi che non superano i 12 mesi. Si
segnala comunque l’importanza dell’istituzione di un registro europeo (SOURCE) e dell’intenzione di implementare
un registro italiano (GISE: Società Italiana di Cardiologia Invasiva). Si segnala, inoltre, la possibile creazione di un
registro regionale Piemontese (DGR 16-11109/2009).
A livello organizzativo/strutturale la procedura richiede uno staff multidisciplinare precedentemente formato e una
strumentazione ad elevato standard.”
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Il registro canadese - dati a 24 m.
 Registro multicentrico condotto in Canada, in 6 centri (Vancouver nel 2005, gli altri dal 2007 al
2009), per valutare outcomes a breve e a lungo termine di pazienti considerati inoperabili (uso
compassionevole), con approccio TA e TF (solo EW).
1.0
0.9
0.8
76%
75%
78%
% Survival
0.7
0.6
64%
65%
64%
0.5
0.4
0.3
0.2
All patients
0.1
Transfemoral
Transapical
Total
TF
TA
Nr. Patients
339
167
172
STS Score
9.8
9.0
10.5
30-d Survival
89.6%
90.5%
88.7%
12-m Survival
76%
75%
78%
24-m Survival
64%
65%
64%
0.0
0
6
12
18
24
Months of follow-up
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Rodes Cabau, Presentation at TCT 2009, San Francisco
Posizione della EACTS
″Technique is feasible and provides hemodynamic and clinical
improvements for up to 2 years″
″This technique should be restricted to high-risk patients or those with
contraindications for surgery ″
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Progetti attivi (Jacc, Chiem & Ruiz 2008)
Device
Company
Expansion Mechanism Valve Material Stent Material
Sapien
Edwards
Ballon -expandable
Percardium
Stailess steel
2002 Si
Self -expandable
Percardium
Nitinol
2004 Si
Paniagua
Ballon & SelfEndolum. Tech. Res. expandable
Percardium
Stailess
steel/Nitinol
2003 No
Enable
ATS (3-F)
Self -expandable
Percardium
Nitinol
2005 No
AorTx
Hansen Medical
Self -expandable
Percardium
Nitinol
2006 No
Direct Flow Direct Flow Medical Injected-Polimer
Percardium
Polimer
2006 No
Lotus
Sandra Medical
Self -expandable
Percardium
Nitinol
2007 No
Perceval
Sorin Group
Self -expandable
Percardium
Nitinol
2007 No
Self -expandable
Percardium
Nitinol
2007 No
CoreValve CoreValve
Jena Valve Jena Valve Tech.
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
FIM Clinical Trials
La tecnologia (Jacc 2008)
CE Approved
Paniagua
Enable
AorTx
Edwards-Sapien
Lotus
Perceval
CoreValve
Direct Flow
JenaValve
CE Approved
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Dispositivi Transvascolari
Direzione opposta al flusso
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Dispositivi Transvascolari
1. SJM Transfemoral AVR (Bovina)
2. HLT (Porcina) FIM si
3. Cormove Delivery System
4. Bailey_Palmaz PercValve eNiTi
5. EndoLumix FIM 2003 Sud America
6. Acurate – Symentis (porcina non coronarica) ritirabile
7. Ventor Embracer Transfemoral Medtronic (Bovina)
8. RetroFlex-Edwards SAPIEN THV CE Mark approval in September 2007
9. CoreValve ReValving CE Mark approval in May 2007
10. NovaFlex-Edwards SAPIEN XT CE Mark trial underway (started in December 2008)
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Dispositivi Transapicali
Direzione del flusso
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Dispositivi Transapicali
1. 3F Entrata ATS pericardio equino
2. Enable-Entrata Merger ATS
3. BioStable Valve Biostable (Surgery/Cardiol)
4. IHT Valve Cordynamics
5. Ascendra-Edwards SAPIEN THV CE Mark approval gained in Dec 2007
6. Ascendra 2-Edwards SAPIEN XT Edwards (FIM)
7. EndoCap and EndoValve Endocor
8. DAVR EndoHeart
9. JenaClip Jenavalve FIM
10. Corevalve Revalving Transapical Medtronic FIM
11. Medtronic Transapical Medtronic
12. Ventor Embracer Transapical Medtronic FIM
13. St. Jude Medical Transapical AVR St. Jude Medical
14. Acurate Symatis
15. VXI System ValveXchange
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Immissione in commercio del
dispositivo medico
Direttiva comunitaria 93/42
Normative armonizzate particolari:
ISO EN (heart valve 5840) + (endovascular devices 25539)
ISO EN 14971 (risk management)
FDA heart valve guidance (1994-2010)
Dati guida sulla prestazione
Objective Performance Criteria (Surgery)
ISO TC 150/SC2 Cardiovascular implants and extracorporeal
systems ha in corso la redazione di una norma specifica
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Immissione sul mercato
• La valutazione della performance clinica delle valvole
cardiache è riferita dalla FDA agli Objective
Performance
Criteria
(OPC):
parametri
di
accettabilità di un dispositivo, derivati da analisi di
serie storiche di dati, in base allo stato dell’arte
• Un requisito degli OPC è che il rischio sia costante nel
tempo: difficile applicabilità a PAVR/TAVI (il rischio di
fallimento strutturale è non costante)
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Valutazione dell’outcome
• procedure d’impianto e performance a breve termine della
valvola.
• Le protesi valvolari devono essere impiantabili con facilità nel
sito anatomicamente corretto
• assenza di ostruzioni delle coronarie – pressione sui tessuti
• permanenza nel sito d’impianto, senza dislocazioni o
embolizzazioni
• Performance emodinamica: gradiente residuo, effective valve
orifice area.
• Rigurgito transvalvolare: trascurabile
• Paravalvular leak: minimizzato
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
The FRANCE Registry
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Eltchaninoff, Presentation at AHA 2009, Orlando
Rischi principali
• Rischi procedurali (embolizzazione, tempi (dilatazioni
ripetute), apposizione e conformabilità, danneggiamenti
tissutali e all’accesso (sanguinamento), forze di migrazione
del dispositivo )
• Rischi dell’impianto finale (leak post procedurali, emolisi,
trombosi, processi infiammatori, emodinamica per
conformabilità – mismatch da distorsioni)
• Necessità di PMK (blocco atrioventricolare, fascio di His per
l’elevato profilo e lo stress sui tessuti circostanti)
• Flusso coronarico (visibilità e conformabilità)
• Comorbidità (liquido di contrasto e problemi renali)
• Learning curve per ogni tipo di dispositivo da definirsi
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
La Certificazione del software…
Software stand alone  DM attivo
3.1.4. Active medical devices
Any medical device operation of which depends on a source of electrical
energy or any source of power other than that directly generated by the
human body or gravity and which acts by converting this energy. Medical
devices intended to transmit energy, substances or other elements between
an active medical device and the patient, without any significant change, are
not considered to be active medical devices.
Stand alone software is considered to be an active medical device.
12.1 bis Per i dispositivi che incorporano un software o costituiscono in sé un
software medico, il software è convalidato secondo lo stato dell’arte,
tenendo conto dei principi del ciclo di vita dello sviluppo, della gestione dei
rischi, della validazione e della verifica.
documento interpretativo della
direttiva 93/42/CE e succ mod
esempi di sistemi ICT che devono essere inquadrati nella direttiva
Guide MD MEDDEV 2.1/6
January 2012
c) Information Systems
Information systems that are intended only to store, archive and transfer data
are not qualified as medical devices in themselves.
However they may be used with additional modules. These modules might be
qualified in their own right as medical devices.
c.1) Electronic Patient Record Systems
Electronic patient record systems are intended to store and transfer electronic
patient records. They archive all kinds of documents and data related to a
specific patient. The electronic patient records themselves are not computer
programs, therefore, they should not be qualified as a medical device i.e. an
electronic patient record that simply replaces a patient’s paper file does not
meet the definition of a medical device. The modules used with electronic
patient record system modules that might be qualified in their own right as
medical devices are for example:
- an image viewer with functionality for diagnosis based on digital images;
- a medication module.
Software as DM Med Dev 2.6/1..2012
• Modules
• The most interesting part from the point of view of software design is
certainly the section 4. It raises the issue about IT systems having some
modules being medical devices, some other not. If only a part of the IT
system can be qualified as medical device, the boundaries of the modules
should be clearly identified by the manufacturer
Guide MD MEDDEV 2.1/6
January 2012
• Radiological Information System (RIS)
• A RIS is a software based database used in radiology departments to store
and transfer radiological images and patient information.
• The system normally includes functions for patient identification,
scheduling, examination results and imaging identification details.
• These Radiological Information Systems are not qualified as medical
devices.
• However, if such a system includes additional modules they might qualify
as medical devices…
Guide MD MEDDEV 2.1/6
January 2012
8.4. Picture Archiving and Communication Systems (PACS)
Basically, a PACS workstation is specifically designed to be networked
with a wide variety of diagnostic imaging systems, e.g. x-ray, nuclear
medicine, magnetic resonance imaging (MRI) or ultrasound, as well as
laboratory or hospital information systems. It does not contain controls for
the direct operation of a diagnostic imaging system and is designed to
receive, archive, and transmit data both on-line and off-line.
It is typically located at a site remote from imaging systems and is
configured to provide limited or extensive capabilities to further process,
manipulate and/or view patient images and information collected from
diagnostic imaging systems.
The manufacturer of the PACS states that the system does not influence
the radiation of the diagnostic x-ray machine.
various types of PACS
•
•
•
•
•
(a) PACS used for viewing, archiving and transmitting images.
(b) Where the post-processing of the image for diagnostic purposes is such as:
- image processing functions which alter the image data (e.g. filtering, multiplanar
reconstruction, 3D reconstruction) - complex quantitative functions (e.g. arterial stenosis
evaluation, ventricular volume, - calculation, calcium scoring, automatic indication
(detection) of potential lesions
(c) With image enhancing by controlling image acquisition
PACS Classification
In cases where the PACS falls under the definition of a medical device, i.e. is specifically intended
by the manufacturer to be used for one or more of the medical purposes set out in the medical
device definition, the following situations can be foreseen:
(i) In relation to PACS (a) intended by its manufacturer to be used for viewing, archiving and
transmitting images, it is considered that applying rule 12 could be appropriate and accordingly
this type of PACS are generally classified as Class I medical devices. However PACS that are only
intended for archiving or storage of data may not fall within the definition of a medical device
provided that data is not manipulated.
(ii) Those types of PACS (b) which drive a device or influence the use of a source device fall
automatically in the same class in accordance with implementing rule 2.3, which classifies them
as Class IIa or IIb.
If this type of PACS does not drive or influence the use of the source device, this type of PACS can
be classified under rule 10
if such PACS are intended to allow direct diagnosis, classifying them as Class IIa.
(iii) PACS with image enhancing by controlling image acquisition (c) should fall into the same
class as the source device. This is based upon, firstly, implementing rule 2.3”Software, which
drives a device or influences the use of a device, falls automatically in the same class.”
and the last paragraph of MEDDEV 2.4/1 - rev. 8, Section 3.2 stating that: "Standalone
software, e.g. software which is used for image enhancement is regarded as driving or
influencing the use of a device and so falls automatically into the same class. Other
standalone software, which is not regarded as driving or influencing the use of a
device, is classified in its own right".
Applying this classification rule and the interpretation of the MEDDEV allows this type
of PACS to be classified as Class IIa or IIb medical devices according to the
classification of the device itself.
La Certificazione del software open source
Medical Device software – Software lifecycle processes EN62304 (2006)
Relazioni con le ISO 13485, 14971, 60601, 12207
Progettazione e manutenzione del software come risultato di
risk management.
Si intende che lo sviluppo e la manutenzione siano sotto un
sistema di qualità e la gestione del rischio
Per assicurare la safety & effectiveness del DM con SW si deve
conoscere cosa il SW è inteso che faccia e dimostrare che
svolge la sua funzione senza causare inaccettabili rischi.
Ciclo di vita del sw
• Si compone di processi (process) suddivisi in
attività (activity) che realizzano ciascuna dei
compiti (task).
• Sw safety class
• Compliance  valutazione della documentazione
(compreso il risk managment file) e dei processi,
attività e compiti previsti dalla classe di rischio
Classe di rischio
• Classificazione basata su effetti per pazienti operatori o
altre persone di una «failure»
• A – nessun danno alla salute
• B – nessun danno serio alla salute
• C – danno serio alla salute o decesso
• La mitigazione (<<probabilità) o il controllo del rischio
possono far cambiare classe al DM SW
• Tutto deve essere documentato anche il SW che
controlla il rischio de SW nel «risk management file»
Elementi essenziali
• SOUP (SW of unknown provenance) detto
anche off-the shelf sw che è già sviluppato e
disponibile, non necessariamente in relazione
al DM o alle sue funzioni, per il quale non si
hanno file disponibili sui processi.
• Tracciabilità – grado di relazione identificabile
tra prodotti di un processo
L’ICT e i DM
Follow-up automatico
Il medico
programma tramite il
sito web fino a 6
follow-up automatici
per ogni paziente
Il device si “sveglia”
automaticamente alla data
e all’ora prestabiliti e comunica
via wireless con il Monitor.
L’interrogazione del device
viene quindi effettuata
automaticamente mentre il
paziente dorme.
Il Monitor
automaticamente
compone un
numero verde ed
invia i dati tramite
una linea
telefonica
standard ad un
server protetto
Il medico può
visionare tutti i dati
del device utilizzando
il XXX YYY Clinician
website
L’innovazione tecnologica
comporta nuovi rischi
• Nel caso di DM incorporati in reti IT, si applica la recente
normativa EN80001 che definisce le Responsabilità, i Ruoli e
le Attività di Risk Management che fabbricante e gestore
dell’azienda sanitaria debbono condividere
•L’aumento dell’offerta diagnostico-terapeutica resa
possibile dal monitoraggio remoto dei DM richiede la
creazione di un’infrastruttura organizzativa in grado di
gestire con continuità i rischi connessi alla gestione del
sistema (Privacy, Sicurezza dei dati e Efficacia del servizio)
•L’organizzazione responsabile deve dotarsi di una
struttura adeguata e di un Risk Management per la
manutenzione/evoluzione della rete IT, così la gestione del
rischio è un costo da considerare
Application of risk management for IT-networks incorporating
medical devices -- Part 1: Roles, responsibilities and activities
• E’ rivolta alle organizzazioni responsabili, ai fabbricanti e ai fornitori
di servizi di tecnologia dell’informazione, al fine di gestire il rischio
associato alla connessione di un dispositivo medico ad una rete.
organizzazione responsabile
fabbricante
H
Risk Management - Contesto regolatorio e
implementazione dei servizi
• La Ingegneria Clinica può fare molto in tal
senso, specialmente nella definizione dei
criteri e nell’implementazione dei servizi
conformi al contesto regolatorio
• In particolare la connessione dei Dispositivi
Medici alla rete una nuova frontiera per il Risk
Management in ambito ISO IEC e oggi CEI
Risposta e conclusioni
• L’IC nel Comitato Etico rappresenta una
risorsa fondamentale nel processo di
immissione in commercio e/o controllo
dell’uso dei Dispositivi Medici, in particolare
con uno sguardo disciplinare all’innovazione
tecnologica nel mercato delle tecnologie per
la salute, fornendo un supporto alle aziende
ospedaliere, grazie ad una continua attività di
referenziazione e aggiornamento regolatorio e
tecnico/scientifico
Ing. Mauro Grigioni - Dipartimento Tecnologie e Salute
Ruolo dell’ISS
• Organo centrale che invece di emettere pareri
(spesso utilizzati in modo rigido per via delle
responsabilità relative all’uso di questi
strumenti) fa da referente regolatorio e
culturale, permettendo una implicita
standardizzazione dei comportamenti e delle
valutazioni locali grazie all’interazione con gli
IC
• Possono nascere strumenti come registri o
osservatori tecnologici utili al paese e al SSN