Vías anatómicas. Meridianos
miofasciales para terapeutas
manuales y del movimiento
TERCERA EDICIÓN
Thomas W. Myers
Licensed Massage Therapist (LMT)
Nationally Certified in Therapeutic
Massage and Bodywork (NCTMB)
Certified Rolfer® (ARP)
Practitioner and Lecturer
Director, Kinesis Incorporated
Maine, USA
Índice de capítulos
Cubierta
Portada
Página de créditos
Prefacio
Prefacio a la primera edición
Agradecimientos
Cómo utilizar este libro
Introducción: colocación de los raíles
Hipótesis
Filosofía
Vías anatómicas y meridianos miofasciales: ¿qué hay detrás de su nombre?
Historia
1: La fascia y la regulación biomecánica
«Benditos sean los lazos que nos unen»: la fascia mantiene unidas nuestras células
Matriz extracelular
Cómo construir un organismo
Plasticidad del tejido conjuntivo
Las tres redes integrales
Tres redes integrales: resumen
La teoría del doble saco
El aparato locomotor como una estructura tensegrítica
2: Las reglas del juego
1. Las vías avanzan en una misma dirección sin interrupciones
2. Estas vías se fijan a «paradas» óseas o inserciones
3. Las vías convergen y divergen en «intercambiadores» y, en ocasiones, en la
«plataforma de giro»
4. «Exprés» y «locales»
Resumen de reglas y directrices
Qué no son las vías anatómicas
3: Línea posterior superficial
Visión general
4: Línea frontal superficial
Visión general
5: Línea lateral
Visión general
6: Línea espiral
Visión general
7: Líneas del brazo
Visión general
8: Líneas funcionales
Visión general
9: Línea frontal profunda
Visión general
10: Vías anatómicas en el entrenamiento
Fascial Fitness®
Aplicaciones de las vías anatómicas en el movimiento
Resumen
11: Análisis estructural
Método de evaluación de la postura general
Virtud
Análisis postural de cinco «pacientes»
Elementos subjetivos
Apéndice 1: Comentario sobre los meridianos de latitud: el trabajo
del Dr. Louis Schul (1927-2007)
Apéndice 2: Integración estructural
Apéndice 3: Meridianos miofasciales y medicina asiática
Terminología de vías anatómicas
Bibliografía
Índice alfabético
Página de créditos
Edición en español de la 3.ª edición de la obra original en inglés
Anatomy Trains. Myofascial Meridians for Manual and Movement
Therapists
This edition of Anatomy Trains by Thomas W. Myers is published by
arrangement with Elsevier Ltd.
Copyright © 2014 Elsevier Ltd. All rights reserved.
Revisión científica:
Josep Ferrer
Terapeuta manual, fundador y director del centro de masajes y salud
global CANVI GLOBAL, Terrassa (Barcelona).
Profesor de Masaje Avanzado en la Escuela de Masaje Superior
Quirotema, Barcelona.
Formado en Terapia Estructural con Thomas Myers en el Kinesis
Myofascial Institute.
Formado en Cadenas Musculares y Articulares Método GDS.
Colabora con el equipo docente del Kinesis Myofascial Institute
como traductor y asistente de los seminarios de Anatomy Trains.
© 2015 Elsevier España, S.L.U.
Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.º - 08029 Barcelona
Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.)
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Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley,
delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones.
Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.
Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad
intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la
legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se
aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción,
grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de
información.
ISBN edición original: 978-0-7020-4654-4
ISBN edición española (versión impresa): 978-84-9022-811-1
ISBN edición española (versión electrónica): 978-84-9022-812-8
Depósito legal (versión impresa): B. 20.865 - 2014
Depósito legal (versión electrónica): B. 20.866 - 2014
Servicios editoriales: DRK Edición
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben
seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que
aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y
clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los
fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que
analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada
fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de
la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad
ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más
indicado para cada paciente en función de su experiencia y del
conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores
asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran
generarse a personas o propiedades como consecuencia del
contenido de esta obra.
El editor
Prefacio
Desde su primera publicación en 2001, el alcance y la puesta en
práctica de las ideas contenidas en este libro han sobrepasado con
creces las expectativas del autor. Se nos ha invitado a presentar estas
ideas y sus aplicaciones en todos los continentes –con excepción de
la Antártida– a una gran diversidad de profesionales, incluidos
ortopedas, médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, quiroprácticos,
osteópatas, psicólogos, entrenadores personales, asesores de
rendimiento, instructores de yoga, profesionales de las artes
marciales, masajistas terapéuticos y educadores somáticos de todo
tipo. El libro se ha traducido ya a 12 idiomas. Una sencilla búsqueda
de la expresión vías anatómicas en Google arroja cerca de 6.000.000 de
entradas, ya que multitud de terapeutas y educadores han
encontrado aplicaciones que sobrepasan nuestras ideas originales.
Esta tercera edición incluye numerosas actualizaciones y
correcciones, producto de la práctica y la docencia continuada, así
como las primeras evidencias a partir de disecciones fasciales.
Hemos podido incluir algunos de los últimos descubrimientos que
se han hecho en el campo de las fascias y las miofascias desde la
segunda edición (muchos de ellos resumidos en Fascia, the Tensional
Network of the Human Body, 2012, Schleip R, Findley T, Chaitow L,
Huijing P; Edinburgh: Churchill Livingstone) y completar otras
áreas, rectificando así nuestra ignorancia inicial de tan amplio
mundo.
Esta edición se beneficia de actualizaciones en las ilustraciones
realizadas por Graeme Chambers, Debbie Maizels y Philip Wilson.
Las nuevas fotografías de evaluación de los pacientes han sido
realizadas por Michael Frenchman/Videograf y Pedro
Guimaraes/Pamedia Design.
El libro está diseñado para facilitar una rápida comprensión de los
conceptos más relevantes para cualquier lector ocasional o un
análisis detallado para los más curiosos.
Como la mayoría de los tratados actuales, esta edición hace uso de
los medios electrónicos. El texto está salpicado de direcciones web
donde ampliar la materia; además, nuestra propia página
(www.anatomytrains.com) (en inglés) se encuentra en constante
actualización. También hay repetidas referencias a más de una
docena de DVD que nosotros mismos hemos elaborado para reforzar
la aplicación práctica de los conceptos de las vías anatómicas.
Tanto el conocimiento de la función de la fascia como las
implicaciones y aplicaciones de las vías anatómicas se están
desarrollando rápidamente. Esta nueva edición asegura un enfoque
actualizado de la fascia, elemento olvidado en gran parte del estudio
del movimiento.
Thomas W. Myers
Maine 2014
Prefacio a la primera edición
Me siento absolutamente maravillado ante el milagro de la vida. Mi
asombro y curiosidad han ido en aumento durante las más de tres
décadas que llevo profundizando en el estudio del movimiento
humano. Nuestro cuerpo, en constante evolución, puede haber sido
modelado por el omnisciente aunque malicioso Creador o por un
gen básicamente egoísta que escalaba a ciegas el monte Improbable,13
pero en cualquier caso, la ingeniosa variedad y la flexibilidad
mostradas en el diseño y el desarrollo del cuerpo dejan al
observador negando con la cabeza mientras mantiene una pasmada
mueca de asombro.
Uno busca en vano, en el interior del óvulo fecundado, el feto de
un billón de células en el que se convertirá. Incluso la exploración
más somera de las complejidades de la embriología nos deja
perplejos ante la frecuencia con la que produce un bebé sano. Al
sostener a un bebé lloroso e indefenso parece casi imposible que
tantos esquiven los posibles obstáculos del camino y se conviertan
en adultos sanos y productivos.
A pesar del éxito biológico, el experimento humano en su conjunto
muestra algunos signos preocupantes. Cuando leo los periódicos,
confieso que tengo dudas sobre si la raza humana puede, o incluso si
debería, permanecer en el planeta, dado nuestro efecto acumulativo
sobre la flora y la fauna terrestre, y la forma en la que tratamos a
nuestros semejantes. Sin embargo, mi compromiso con el potencial
humano se renueva cuando sostengo a uno de esos bebés.
Este libro (y los seminarios y cursos de formación de los que ha
surgido) está dedicado al resquicio de esperanza de que nosotros,
como especie, podamos superar nuestra actual dedicación a la
avaricia colectiva –y a la tecnocracia y la alienación que de ella se
derivan– y alcancemos una relación más humana y colaboradora con
nosotros mismos, nuestros semejantes y nuestro entorno. Uno espera
que el desarrollo de una visión «integral» de la anatomía, como la
que se presenta en este texto, sea de utilidad para los terapeutas
manuales a la hora de aliviar el dolor y resolver las dificultades de
los pacientes que buscan su ayuda. No obstante, la premisa
intrínseca de esta obra es que un contacto más sensible y global con
nuestra «sensación sentida» –esto es, nuestro sentido cinestésico,
propioceptivo y espacial de la orientación y el movimiento– es un
frente de importancia vital desde el que librar la batalla por una
condición más humanizada del ser humano y una mejor integración
con el mundo que nos rodea. La progresiva desaparición de esta
«sensación sentida» en nuestros niños, ya sea por simple ignorancia
o por voluntad educativa, lleva a una disociación colectiva que, a su
vez, conduce al declive social y ambiental. Hace tiempo que
conocemos el cociente intelectual (CI) y, más recientemente, hemos
descubierto la inteligencia emocional (IE). Únicamente recuperando
el alcance y el potencial educador de nuestra inteligencia cinestésica
(IC) tenemos alguna posibilidad de encontrar una relación
equilibrada con los extensos sistemas del mundo que nos rodea para
cumplir lo que Thomas Berry denominó «el sueño de la Tierra».4,5
La visión mecánica tradicional de la anatomía, aunque útil, ha
cosificado las relaciones de nuestro interior en lugar de
humanizarlas. Esperamos que la visión relacional propuesta en este
trabajo inicie el camino hacia el establecimiento de un vínculo entre
la visión de Descartes del cuerpo como una «máquina blanda» y la
experiencia vital de existir en un cuerpo que crece, aprende, madura
y, por último, muere. Aunque las ideas de las vías anatómicas
constituyen únicamente un pequeño detalle en la imagen global del
desarrollo humano mediante el movimiento, la consideración de la
red fascial y del equilibrio de los meridianos miofasciales puede
contribuir de forma definitiva a nuestra percepción de nosotros
mismos como seres integrales. Esto, combinado con otros conceptos
que se presentarán en futuros trabajos, conduce a una educación
física más acorde con las necesidades del siglo xxi.6-9
En este sentido, Vías anatómicas constituye un trabajo artístico
inmerso en una metáfora científica. Este texto trasciende la ciencia
para proponer un punto de vista que aún está tomando forma y
definiéndose. Mi esposa, mis estudiantes y mis colegas me han
reprendido con frecuencia por formular mis hipótesis sin rodeos, con
algunos adjetivos calificativos que, si bien son necesarios para la
precisión científica, restan fuerza a un argumento. Como Evelyn
Waugh escribió: «La humildad no es una virtud favorable para el
artista. A menudo son el orgullo, la emulación, la avaricia y la
malicia –todas las cualidades odiosas– las que llevan a un hombre a
completar, elaborar, definir, destruir y renovar su trabajo hasta
obtener algo que satisfaga su orgullo, su envidia y su codicia. De esta
forma, enriquece el mundo más que el generoso y el bondadoso. En
esto consiste la paradoja del logro artístico».10
Sin ser un académico ni un investigador, sólo puedo esperar que
este trabajo de «artificio» sea útil para aportar nuevas ideas a
aquellos individuos que sí lo son.
Por último, espero haber honrado a Vesalio y al resto de
exploradores que me antecedieron presentando correctamente la
anatomía.
Thomas W. Myers
Maine 2001
Bibliografía
1 Dawkins R. The selfish gene. Oxford: Oxford University Press;
1990.
2 Dawkins R. The blind watchmaker. New York: WB Norton;
1996.
3 Dawkins R. Climbing Mount Improbable. New York: WB
Norton; 1997.
4 Csikzentimihalyi M. Flow. New York: Harper & Row; 1990.
5 Berry T. The dream of the earth. San Francisco: Sierra Club;
1990.
6 Myers T. Kinesthetic dystonia. Journal of Bodywork and
Movement Therapies. 1998;2(2):101–114.
7 Myers T. Kinesthetic dystonia. Journal of Bodywork and
Movement Therapies. 1998;2(4):231–247.
8 Myers T. Kinesthetic dystonia. Journal of Bodywork and
Movement Therapies. 1999;3(1):36–43.
9 Myers T. Kinesthetic dystonia. Journal of Bodywork and
Movement Therapies. 1999;3(2):107–116.
10 Waugh E. Private le er. quoted in the New Yorker. 1999.
Agradecimientos
Quisiera expresar mi gratitud más sincera a varias personas que me
han guiado y me han ayudado a llegar al concepto de los
«meridianos miofasciales». A Buckminster Fuller, cuyo enfoque del
diseño por sistemas y su amplia visión de la manera en la que
funciona el mundo ha documentado mi trabajo desde el mismo
comienzo, y que me instó a no modificar al individuo sino al entorno
que lo rodeaba.1 A la doctora Ida Rolf y al doctor Moshe Feldenkrais,
quienes marcaron el camino hacia formas literales y prácticas de
modificar el entorno más inmediato del individuo, su cuerpo y su
percepción del mismo;2,3 tengo con estos pioneros una gran deuda de
gratitud por el regalo de tan valioso trabajo.
Al doctor James Oschman y a Raymond Dart, por transmitirme la
inspiración original acerca de las cadenas cinéticas conectadas a
nivel fascial.4 Al doctor Louis Schul , primer presidente de la Rolf
Institute’s Anatomy Faculty, muchas de cuyas ideas se evidencian en
nuestra obra.5 El doctor Schul me introdujo en el más amplio de los
campos conceptuales en el que jugar al iniciarme en el camino del
aprendizaje de la anatomía fascial. A mis colegas del Rolf Institute’s
Life Sciences Faculty, concretamente a Paul Gordon, Michael
Murphy y, en especial, a Robert Schleip, quienes aportaron una
crítica cálida pero firme a estas ideas y, de esta forma, las mejoraron.6
A Deane Juhan, cuya completa visión de la funcionalidad humana,
tan elegantemente expuesta en Job’s Body, ha sido una inspiración
para mí y para muchos otros.7 A Michael Frenchman, mi viejo
amigo, quien desde el principio demostró fe en nuestras ideas
dedicando muchas horas a plasmarlas en vídeo. Al innovador Gil
Hedley de Somanautics y a Todd Garcia de Laboratories of
Anatomical Enlightenment, cuyas habilidades en la disección
pueden apreciarse en este libro gracias a la cámara de Averill Lehan
y al microscopio de Eric Root. Quisiera reconocer la dedicación de
todos ellos para exponer la naturaleza real de la morfología humana,
comprobando nuevas ideas, como las expuestas en este volumen.
Reciban también nuestro reconocimiento los patrocinadores, cuya
generosidad hace posible estos avances del saber.
Muchos otros instructores del movimiento, a una cierta distancia
de los anteriores, son también merecedores de crédito por inspirar
este trabajo: el yoga de Iyengar, tal y como lo aprendí de algunos de
sus hábiles estudiantes, como Arthur Kilmurray, Patricia Walden y
Francois Raoult; el trabajo tremendamente original de Judith Aston
sobre el movimiento humano mediante el Aston Pa erning, las
contribuciones de Emilie Conrad y Susan Harper, con su trabajo
sobre el continuo, y Bonnie Bainbridge-Cohen y su escuela BodyMind Centering.8-11 Estoy en deuda con Caryn McHose y Deborah
Raoult por hacer más comprensible parte de este trabajo y, también,
con Frank Hatch y Lenny Maie a, por su síntesis del movimiento
durante el desarrollo, plasmado en su programa único, Touch-inParenting.12,13
De todos ellos y muchos más he aprendido mucho, aunque cuanto
más sé, más profundo parece el horizonte de mi ignorancia. Se dice
que robar ideas de una persona constituye un plagio, de diez,
erudición y de cien, investigación original. Pues bien, no hay nada
completamente original en esta muestra de espléndido latrocinio. No
obstante, aunque todos estos profesionales son responsables de
transmitir ideas excitantes, nadie excepto yo es responsable de los
errores, que espero subsanar en futuras entregas de este trabajo.
A mis ávidos estudiantes, cuyas preguntas han impulsado mi
aprendizaje, más de lo que hubiera sido posible solamente por mí
mismo. A Annie Wyman, por su apoyo inicial y sus contribuciones
marítimas a mi salud mental. A mis profesores de la escuela Kinesis
y, por su apoyo inicial, especialmente a Lou Benson, Jo Avison,
David Lesondak y Michael Morrison, cuya tenacidad al manejar mis
excentricidades y mi tratamiento poético del hecho (así como mis
retos electrónicos) ha contribuido en gran medida a esta obra. Los
profesores actuales (por orden alfabético) Wojtek Cacowski, James
Earls, Peter Ehlers, Yaron Gal, Carrie Gaynor, Sherri Iwaschuk,
Simone Lindner, Lawrence Phipps, Jason Spitalnik, Eli Thompson y
Michael Watson, también han contribuido a la precisión y alcance de
esta edición. El eficaz trabajo de todo el personal, especialmente de
Stephanie Stoy y Becky Eugley, ha posibilitado que nuestra
influencia haya llegado a ser mucho más generalizada.
Al doctor Leon Chaitow y el personal de la editorial Elsevier,
incluyendo a Mary Law y la comprensiva Mairi McCubbin, quien
guio inicialmente este proyecto hasta el mercado. A Sheila Black,
Louisa Talbot y Alison Taylor, que mejoraron notablemente la
segunda edición con esta nueva versión más amplia y compleja. A
Debbie Maizels, Philip Wilson y Graeme Chambers, los cuales
dieron vida al concepto de forma artística y meticulosa con sus
ilustraciones. A mis correctores, Felicity Myers y Edward Myers,
cuyo oportuno e incansable trabajo ha aumentado el sentido y la
sensibilidad de este libro.
A mi hija Mistral y a su madre, Giselle, que han tolerado con
humor y entusiasmo mi fascinación por el mundo del movimiento
humano, que con frecuencia me ha alejado de casa y me ha robado
un tiempo que, en otras circunstancias, hubiera sido suyo. Y por
último, a Quan, mi amiga, «principal compañera» y musa, que ha
alimentado las potentes y silenciosas corrientes del amor, la
profundidad y una conexión con una realidad mayor que corre bajo
la superficie de este y del resto de mis trabajos.
Bibliografía
1. Fuller B. Utopia or oblivion. New York: Bantam Books; 1969:
(Más información y otras publicaciones en: Buckminster Fuller
Institute, www.bfi.com).
2. Rolf I. Rolfing. Rochester VT: Healing Arts Press; 1977.
3. Feldenkrais M. The case of Nora. New York: Harper and Row;
1977.
4. Oschman J. Energy medicine. Edinburgh: Churchill
Livingstone; 2000.
5. Schul L, Feitis R. The endless web. Berkeley: North Atlantic
Books; 1996.
6. Schleip R. Talking to fascia, changing the brain. Boulder, CO:
Rolf Institute; 1992.
7. Juhan D. Job's body. Tarrytown, NY: Station Hill Press; 1987.
8. Iyengar BKS. Light on yoga. New York: Schocken Books; 1995.
9. Silva M, Mehta S. Yoga the Iyengar way. New York: Alfred
Knopf; 1990.
10. Cohen B. Sensing, feeling, and action. Northampton, MA:
Contact Editions; 1993.
11. Aston J. Aston postural assessment workbook. San Antonio, TX:
Therapy Skill Builders; 1998.
12. McHose C, Frank K. How life moves. Berkeley: North Atlantic
Books; 2006.
13. Hatch F, Maie a L. Role of kinesthesia in pre- and perinatal
bonding. Pre- and Perinatal Psychology. 1991;5(3):(Más
información en: Touch in Parenting, Rt 9, Box 86HM, Santa Fe,
NM 87505).
Cómo utilizar este libro
Vías anatómicas está diseñado para permitir que el lector asimile
rápidamente la idea general, al tiempo que ofrece la posibilidad de
una lectura más detallada sobre cada área determinada. La obra
contiene numerosas introducciones a diversas cuestiones
relacionadas, señaladas en el margen de los encabezamientos con
distintos iconos:
Técnicas manuales o notas para el terapeuta manual.
Técnicas del movimiento o notas para el instructor del
movimiento.
Herramientas para la evaluación visual.
Ideas y conceptos relacionados con la educación cinestésica.
Material audiovisual en inglés de los DVD educativos
disponibles en www.anatomytrains.com.
Volver al texto principal.
Los capítulos se acompañan de un código de color para su fácil
localización. Los dos primeros exploran la fascia y el concepto de los
meridianos miofasciales y explican el enfoque de las «vías
anatómicas» en las estructuras anatómicas del cuerpo. Los capítulos
3-9 profundizan en cada una de las doce «líneas» corporales
principales que se observan en los patrones posturales y del
movimiento.
Cada uno de los capítulos sobre «líneas» comienza con
ilustraciones, descripciones, diagramas y tablas que resumen lo que
el lector necesita saber para entender rápidamente el concepto. Los
últimos dos capítulos aplican el concepto de las «vías anatómicas» a
algunos tipos habituales de movimiento y proporcionan un método
para analizar la postura.
Dado que los distintos músculos y otras estructuras pueden
aparecer en diferentes líneas, es posible utilizar el índice para
encontrar todas las menciones a una estructura concreta. También se
incluye un glosario de términos de las «vías anatómicas».
El final del libro cuenta con tres apéndices. Estos incluyen una
discusión sobre los meridianos latitudinales del doctor Louis
Schul , una nueva explicación del modo en que el planteamiento de
las vías puede aplicarse al protocolo de integración estructural de
Ida Rolf y una comparación entre los meridianos de la acupuntura y
estos meridianos miofasciales.
Introducción: colocación de los
raíles
Hipótesis
La base de este libro es muy sencilla: independientemente de sus
funciones individuales, los músculos también influyen en los continuos
corporales que desempeñan una misma función dentro de la red fascial.
Estos planos y líneas siguen la urdimbre y la trama del tejido conjuntivo
del cuerpo humano, formando «meridianos» de fascia muscular que
pueden seguirse (fig. in. 1). La estabilidad, el esfuerzo, la tensión, la
fijación, la resiliencia y, lo más pertinente para este texto, la compensación
postural se distribuyen conforme a estas líneas. (Sin embargo, no se
proclama la exclusividad de estas líneas. Las conexiones funcionales, como
las que se describen al final de esta introducción, el lecho ligamentoso
descrito como el «saco interno» en el capítulo 1 y el reparto latitudinal de
la tensión detallado en el trabajo de Huijing y cols., también en el capítulo
1, son vías alternativas para la distribución de la tensión y para la
compensación.)
FIG. IN. 1 «Mapa de ruta» general de las vías anatómicas esbozado sobre
una conocida imagen de Albinus. (Saunders JB, O’Malley C. The illustrations from the
works of Andreas Vesalius of Brussels. Dover Publications; 1973.)
Básicamente, el mapa de las vías anatómicas muestra una «anatomía
longitudinal», un bosquejo de las largas correas y bandas musculares del
cuerpo que constituye un punto de vista general ofrecido como
complemento (y, en algunos casos, como alternativa) al análisis
convencional de la acción muscular.
El estudio convencional podría denominarse la «teoría de los músculos
aislados». Prácticamente todos los textos presentan la función muscular
aislando un músculo esquelético concreto escindido por sus conexiones
superiores e inferiores, separado de sus inervaciones y vascularizaciones y
divorciado de las estructuras adyacentes de la zona.1-10 Esta forma habitual
de presentación define la función de un músculo exclusivamente por lo
que sucede al aproximar sus inserciones proximal y distal (fig. in. 2). El
punto de vista masivamente aceptado plantea que los músculos se insertan
en los huesos y que su única función es aproximar los dos extremos o
resistir su separación. En ocasiones, se describe la función de la miofascia
en relación con las estructuras circundantes (como el papel que desempeña
el vasto lateral a modo de «amplificador hidráulico» al empujar y, por
tanto, pretensar el tracto iliotibial. De hecho, esta amplificación hidráulica
sucede constantemente en todo el cuerpo). Casi nunca se mencionan las
conexiones longitudinales entre los músculos y las fascias, ni se explica su
función (como, por ejemplo, la fuerte unión entre el tracto iliotibial y el
músculo tibial anterior; fig. in. 3).
FIG. IN. 2 El método habitual empleado para definir la acción de un
músculo consiste en aislarlo sobre el esqueleto y determinar lo que pasaría
si los dos extremos se aproximaran, como en esta representación del
bíceps. Aunque desde luego se trata de un ejercicio muy útil, difícilmente es
definitivo, ya que deja de lado el efecto que el músculo puede tener en otros
músculos adyacentes al tensar o presionar su fascia. Del mismo modo, al
cortar la fascia en ambos extremos elude los efectos de esta tracción sobre
las estructuras proximales o distales. Estas últimas conexiones constituyen
el tema de este libro. (Reproducido con autorización de Grundy 1982.)
FIG. IN. 3 El ilíaco cuenta con una fuerte inserción en el tabique
intermuscular medial del muslo y, por tanto, probablemente participe en la
tensión de esta fascia para aportar estabilidad al muslo y la cadera. El
concepto aceptado en los tratados anatómicos –que los músculos actúan
únicamente sobre los huesos– ignora estas interacciones fasciales, dejando
incompleto el pensamiento de los actuales terapeutas manuales y de
movimiento. Sin embargo, al tomar en consideración las conexiones
fasciales surgen nuevas estrategias. (Instantánea de un vídeo por cortesía del autor;
disección de Laboratories of Anatomical Enlightenment.) (DVD ref.: Anatomy Trains Revealed)
El claro dominio de la presentación aislada de cada músculo como la
primera y la última palabra en la anatomía muscular (junto con la visión
reduccionista e ingenua de que la complejidad de la estabilidad y el
movimiento humano pueden explicarse por la suma de la acción de los
músculos individuales) convierte en poco probable que la actual
generación de terapeutas tenga una idea diferente.
No obstante, esta manera de ver y definir los músculos es simplemente
una conclusión errónea de nuestro método de disección –bisturí en mano,
es fácil separar cada uno de los músculos de los planos fasciales
circundantes–, lo que no significa que constituya el modo en la que el
cuerpo «piensa» o en el que está biológicamente ensamblado. Uno podría
preguntarse si el «músculo» es tan siquiera una división útil para la
cinesiología del cuerpo humano.
Si la eliminación del músculo como una unidad fisiológica resulta
demasiado radical para la mayoría de nosotros, podemos al menos afirmar
que los terapeutas actuales deben cambiar su manera de pensar con
respecto al concepto del músculo aislado. Las investigaciones que apoyan
este tipo de pensamiento globalizador se irán citando a medida que
recorremos las repercusiones de superar el «músculo aislado» para
acercarnos a sus efectos sistémicos. Este libro conforma un intento de
avanzar –no de negar, sino de complementar el enfoque clásico–
reuniendo en la imagen de los «meridianos miofasciales» las estructuras
miofasciales conectadas. Debemos dejar claro que las «vías anatómicas» no
representan una ciencia confirmada –este libro supera los límites de la
investigación– pero, al mismo tiempo, estamos muy satisfechos del modo
en que estos conceptos funcionan en la práctica clínica y en la enseñanza
del movimiento.
Una vez reconocidos los patrones específicos de estos meridianos
miofasciales y comprendidas sus conexiones, pueden utilizarse para la
evaluación y el tratamiento en una gran diversidad de técnicas
terapéuticas y educativas, con el fin de favorecer el movimiento. Los
conceptos pueden presentarse de múltiples formas; este texto intenta
lograr un equilibrio que cubra las necesidades del terapeuta instruido al
tiempo que se mantiene al alcance de los deportistas, pacientes o
estudiantes interesados.
Visualmente, la comprensión del esquema de las vías anatómicas
conducirá a una apreciación tridimensional de la anatomía
musculoesquelética y de los patrones corporales compensatorios en la
actividad diaria y el rendimiento. Desde el punto de vista clínico, permite
comprender el modo en que un dolor en un área del cuerpo puede estar
relacionado con otra área «silente» con la que no se contaba, lo que puede
aplicarse directamente en la práctica. De la utilización de esta perspectiva
de la «anatomía conectada» en los desafíos diarios que surgen durante la
práctica de la terapia manual y de movimiento emergen nuevas e
inesperadas estrategias de tratamiento.
Aunque en esta edición se presentan algunas pruebas preliminares de
disección, aún le queda a la investigación mucho camino por recorrer
antes de poder afirmar la realidad objetiva de estas líneas. Sería
especialmente necesario un examen más detenido de los mecanismos de
comunicación a lo largo de estos meridianos fasciales. Desde este texto, el
concepto de las vías anatómicas se presenta simplemente como un mapa
alternativo y potencialmente útil, una visión sistémica de las conexiones
longitudinales de la miofascia parietal.
Filosofía
La base de la curación se basa más en nuestra capacidad de escuchar, ver y
percibir que en la aplicación de técnicas. Esta constituye, al menos, la
premisa de este libro.
No es nuestro trabajo favorecer una técnica por encima de otra, ni
siquiera postular un mecanismo para explicar el modo en que funciona
una técnica. Las intervenciones terapéuticas de cualquier tipo son una
conversación entre dos sistemas inteligentes. No es de incumbencia para el
argumento de los meridianos miofasciales si el mecanismo de los cambios
miofasciales es consecuencia de una simple relajación muscular, la
liberación de un punto gatillo, un cambio en la composición química de la
sustancia fundamental, la viscoelasticidad entre las fibras de colágeno, la
reestructuración de los husos musculares o los corpúsculos de Golgi, un
desplazamiento de energía o un cambio de actitud. Se deben utilizar las
vías anatómicas para comprender el amplio patrón de relaciones
estructurales de los pacientes y, a continuación, aplicar las técnicas de las
que se disponga para resolver ese patrón.
Actualmente, además de los campos tradicionales de la fisioterapia, la
rehabilitación y la ortopedia, existe una amplia oferta de métodos
orientados al movimiento y a las partes blandas, y una variedad aún
mayor de técnicas energéticas, quiroprácticas, osteopáticas, así como
intervenciones psicoterapéuticas de base somática. Cada día surgen
nuevos nombres en este ámbito aunque, en realidad, pocas cosas son
realmente nuevas bajo el sol de la manipulación. Hemos visto que pueden
ser eficaces distintos enfoques, independientemente de si la explicación
que justifica su eficacia prevalece en última instancia.
En este momento no son tan necesarias nuevas técnicas; en cambio, se
requiere de nuevas premisas que conduzcan a novedosas estrategias de
aplicación, y resulta mucho más difícil encontrar nuevas premisas
realmente útiles que técnicas aparentemente nuevas. Por tanto, la
aplicación de un nuevo punto de vista, de una nueva lente a través de la
cual observar el cuerpo, abre a menudo el camino de un importante
desarrollo. El concepto de las vías anatómicas es una de esas lentes –una
forma global de observar los patrones musculoesqueléticos que lleva a
nuevas estrategias educativas y terapéuticas–.
Gran parte del trabajo realizado sobre manipulación en los últimos 100
años, como la mayoría del pensamiento occidental durante al menos la
mitad del milenio, se ha basado en un modelo reduccionista y mecánico –
la lente del microscopio (fig. in. 4)–. Examinamos las cosas
desmenuzándolas en partes cada vez más pequeñas para analizar la
función de cada una de ellas. En el campo de la fisioterapia y la
rehabilitación, este tipo de enfoque mecánico, introducido por Aristóteles,
aunque consolidado por Isaac Newton y René Descartes, ha conducido a
libros llenos de ángulos goniométricos, palancas y fuerzas vectoriales que
buscan acercar la inserción del músculo individual a su origen (fig. in. 5).
Se debe agradecer a numerosos investigadores el brillante análisis y
consiguiente trabajo realizado sobre músculos específicos, articulaciones
individuales e implicaciones particulares.11-13
FIG. IN. 4 Leonardo da Vinci, libre del prejuicio generalizado de la visión
mecánica para el estudio de la relación músculo-hueso, realizó en estos
cuadernos anatómicos algunos dibujos similares a las vías anatómicas.
FIG. IN. 5 Aplicado a la anatomía humana, el concepto de la mecánica ha
aportado mucha información sobre las acciones de los músculos individuales
en términos de palancas, ángulos y fuerzas, pero ¿qué más aporta este
enfoque de aislamiento? (Reproducido con autorización de Jarmey 2006.3)
Si se le da una patada a un balón, tal vez la forma más interesante de
analizar los resultados sea empleando las leyes mecánicas de fuerza y
movimiento. Los coeficientes de inercia, gravedad y fricción son
suficientes para determinar la reacción del balón a su patada y el sitio
donde irá a parar, incluso aunque se pueda chutar como Beckham. Pero si
le da una patada a un perro de gran tamaño, es posible que este análisis
mecánico de los vectores y las fuerzas resultantes no se corresponda con la
reacción global del perro. Del mismo modo, el análisis biomecánico de los
músculos individuales proyecta una imagen incompleta del movimiento
humano.
Gracias a Einstein, Bohr y otros, a principios del siglo xx la física
evolucionó hacia un universo relativista, un lenguaje de asociaciones en
lugar de una relación lineal de causa y efecto, que Jung a su vez aplicó a la
psicología y muchos otros a áreas muy diversas. No obstante, fue
necesario todo un siglo para que este punto de vista se difundiera y llegara
a la fisioterapia y la rehabilitación. Este libro es un modesto paso en esta
dirección, sistemas generales de pensamiento aplicados al análisis de la
postura y el movimiento.
¿Qué podemos aprender de observar relaciones sinérgicas?, ¿reunir las
partes en lugar de diseccionarlas?
No resulta muy útil decir sencillamente «todo está conectado» y dejarlo
ahí, puesto que incluso aunque en esencia sea verdad, esta premisa deja al
profesional en una nebulosa, incluso un vacío, sin nada para guiarle
excepto la pura «intuición». La teoría de la relatividad de Einstein no
negaba las leyes del movimiento de Newton, sino que las incorporaba a un
esquema más amplio. Del mismo modo, la teoría de los meridianos
miofasciales no resta valor a las múltiples técnicas y análisis basados en la
individualidad de los músculos, sino que simplemente los contextualiza en
el conjunto del sistema. En términos generales, este planteamiento
completa, aunque no reemplaza, el conocimiento existente sobre los
músculos. En otras palabras, el músculo esplenio de la cabeza sigue
rotando la cabeza y extendiendo el cuello pero, además, funciona, como
veremos más adelante, como parte de las cadenas miofasciales lateral y
espiral.
El enfoque de los meridianos miofasciales reconoce un patrón existente
en el conjunto del aparato locomotor, un diminuto aspecto de este sistema
en la miríada de patrones armónicos y rítmicos que participan en el
organismo vivo. Como tal, es una pequeña parte de una revisión mayor de
nosotros mismos, no como «máquinas blandas», según decía Descartes,
sino como sistemas integrados de información, lo que los matemáticos
dinámicos no lineales denominan sistemas autopoyéticos (que se crean a sí
mismos).14-18
Aunque en un principio los intentos por incluir las relaciones en nuestro
marco conceptual pueden parecer vagos si los comparamos con la
afirmación tajante «si... entonces...» de la visión mecánica, esta mueva
visión conduce a estrategias terapéuticas integradoras muy potentes. Estas
nuevas estrategias no se basan únicamente en la mecánica, sino que van
más allá para determinar el comportamiento global del conjunto,
impredecible por la simple suma de los comportamientos de cada parte
individual.
Vías anatómicas y meridianos
miofasciales: ¿qué hay detrás de su
nombre?
«Vías anatómicas» es un término descriptivo para el conjunto del
planteamiento y una forma de hacer más divertido un tema bastante
denso, mediante una metáfora equiparable al conjunto de continuidades
que se describen en este libro. La imagen de las vías, las paradas y los
cambios de vía, entre otros, se usan a lo largo de todo el texto. Una vía
anatómica es un término equivalente a meridiano miofascial.
La palabra «miofascia» transmite la idea de conjunto, la naturaleza
inseparable del tejido muscular (mio-) y su red acompañante de tejido
conjuntivo (fascia), de la cual aparece una completa discusión en el
capítulo 1 (fig. in. 6).
FIG. IN. 6 Ampliación de la miofascia: el «algodón de azúcar» está
constituido por fibras de colágeno endomisial que envuelven y se entrelazan
a conciencia con las fibras musculares más carnosas (y cardadas).
(Reproducido con autorización de Ronald Thompson.)
La manipulación de las miofascias ha tenido una amplia difusión entre
los masajistas terapéuticos, osteópatas y fisioterapeutas desde diversas
fuentes modernas. Entre ellas, se incluye el trabajo de mi primera
profesora, la doctora Ida Rolf,19 una versión británica de la terapia
neuromuscular promulgada por el doctor Leon Chaitow,20 y otras, muchas
de las cuales reclaman la originalidad de sus trabajos, pero que, en
realidad, forman parte de una cadena continua de sanadores
experimentados que se remontan hasta Esculapio (del latín, Aesculapius), y
desde la antigua Grecia hasta las nieblas de la prehistoria (fig. in. 7).21,22
FIG. IN. 7 La doctora Ida P. Rolf (1896-1979), creadora de la integración
estructural, un tipo de manipulación miofascial. (© Tom Myers, reproducida con
autorización de Marvin Solit.)
Aunque el término «miofascial» ha ganado aceptación en los últimos 20
años, reemplazar el término «muscular» en algunos textos, mentes y
marcas comerciales, aún lleva a confusión. De hecho, en la aplicación de
muchas terapias «miofasciales», las técnicas impartidas se centran en los
músculos individuales (o unidades miofasciales, para ser más exactos), y
no abordan específicamente el aspecto comunicativo de las miofascias a
través de las largas líneas y los extensos planos del cuerpo.23,24 Como ya
hemos comentado, el enfoque de las vías anatómicas no descarta estas
técnicas, sino que simplemente añade la dimensión de conectividad a
nuestras consideraciones visuales, motrices y de palpación durante la
valoración y el tratamiento (fig. in. 8). Las vías anatómicas cubren la
necesidad actual de una visión global de la estructura y el movimiento
humanos.
FIG. IN. 8 El acortamiento de los meridianos miofasciales o su
desplazamiento puede observarse en bipedestación o en movimiento. Su
evaluación conducirá a estrategias terapéuticas con un enfoque global.
¿Puede observar la imagen A y ver el acortamiento y los desplazamientos
apuntados en la B? (Fotografía por cortesía del autor; para una explicación de las líneas, v.
cap. 11.) (DVD ref.: Body Reading, 101)
En cualquier caso, el término «miofascial» es únicamente una
innovación terminológica, ya que siempre ha sido imposible, sea cual sea
la denominación que se le dé, establecer contacto con el tejido muscular en
cualquier momento o lugar sin contactar también con el tejido conjuntivo o
fascial que lo acompaña, y por tanto influir en él. Esta afirmación es
incompleta, ya que casi todas nuestras intervenciones entrarán también en
contacto necesariamente con las células y los tejidos epiteliales, vasculares
y nerviosos, e influirán en ellos. No obstante, el enfoque detallado en este
libro ignora en gran medida los efectos sobre estos otros tejidos para
concentrarse en un aspecto concreto de los patrones de organización –o del
diseño, si así lo prefiere– del «cuerpo fibroso» en el adulto humano
erguido. Este cuerpo fibroso está constituido por toda la red de colágeno,
que incluye todos los tejidos de revestimiento y fijación de los órganos, así
como el colágeno de los huesos, cartílagos, tendones, ligamentos, la piel y
las miofascias. El término «miofascias» define nuestra visión de las fibras
musculares incluidas en sus fascias asociadas (como en fig. in. 6). Con
objeto de simplificar y enfatizar un principio básico de este libro –la
naturaleza unitaria de la red fascial– a partir de este momento haremos
referencia a este tejido en su forma singular: miofascia. No hay necesidad
de utilizar el plural, ya que se forma como una única estructura y se
mantiene como tal; únicamente un bisturí genera el plural.
El término «continuidad miofascial» describe la conexión entre dos
estructuras longitudinales adyacentes y alineadas dentro de la red
estructural. Existe una «continuidad miofascial» entre los músculos serrato
anterior y oblicuo externo del abdomen (fig. in. 9). La locución «meridiano
miofascial» describe una serie interconectada de estas paradas de tendones
y músculos. En otras palabras, una continuidad miofascial es una porción
local de un meridiano miofascial. El serrato anterior y el oblicuo externo
del abdomen forman parte de la banda más extensa que constituye la
región superior de la línea espiral que envuelve al torso (fig. in. 10).
FIG. IN. 9 Las pruebas iniciales de disección parecen apuntar a la realidad
estructural de estos meridianos longitudinales. Aquí podemos observar la
resistencia de la conexión fascial entre el serrato anterior y el oblicuo externo
del abdomen, independiente de los huesos a los que se insertan. Estas
conexiones «interfasciales» raramente se mencionan en los tratados
anatómicos. (Fotografía por cortesía del autor; disección de Laboratories of Anatomical
Enlightenment.)
FIG. IN. 10 La continuidad miofascial vista en la figura in. 9 es en realidad
tan sólo una parte de un «meridiano» mayor mostrado aquí. Los esplenios
del cuello están conectados, a través de las apófisis espinosas, con el
romboides del lado opuesto que, a su vez, se encuentra firmemente ligado al
serrato y se continúa con la fascia abdominal hasta la cadera homolateral.
Esta serie de conexiones miofasciales que, por supuesto, se repiten en el
lado opuesto es básica en la capacidad de rotación del tronco que poseen
los mamíferos y se detalla en el capítulo 6, dedicado a la línea espiral.
Véanse las figuras 6.8 y 6.21 para la comparación. (Fotografía por cortesía del
autor; disección de Laboratories of Anatomical Enlightenment.) (DVD ref.: Anatomy Trains
Revealed)
La palabra «meridiano» se emplea habitualmente para las líneas de
transmisión de energía en el ámbito de la acupuntura.25-27 Para evitar
confusiones: las líneas de los meridianos miofasciales no son los
meridianos de la acupuntura, sino líneas de tensión basadas en la
anatomía occidental clásica, líneas que transmiten tensión y rebote,
facilitando así el movimiento y proporcionando estabilidad a lo largo de la
miofascia que se dispone alrededor del esqueleto. Aunque claramente
guardan una cierta similitud con los meridianos de la acupuntura, no son
equivalentes (para una comparación, v. apéndice 3). Para el autor, el uso
de la palabra «meridianos» tiene más relación con los meridianos y
paralelos que rodean la Tierra (fig. in. 11). De la misma manera, estos
meridianos rodean el cuerpo, definiendo su geografía y geometría dentro
de la miofascia, la geodesia de la tensegridad móvil del cuerpo.
FIG. IN. 11 Aunque los meridianos miofasciales coinciden en cierta forma
con las líneas meridionales de los orientales, no son equivalentes. Piense en
estos meridianos como los que definen la «geografía» del sistema
miofascial. Compare el meridiano pulmonar que se muestra aquí con las
figuras in. 1 y 7.1; la línea frontal profunda del brazo. Véase también el
apéndice 3.
Este libro plantea el modo en que estas líneas de tensión influyen en la
estructura y la función del cuerpo en cuestión. Aunque pueden definirse
múltiples líneas de tensión y los individuos pueden establecer tensiones y
conexiones únicas como resultado de alteraciones del desarrollo, lesiones,
adherencias o actitudes, este texto define 12 continuidades miofasciales
que se emplean habitualmente en lo relativo a la estructura humana.
Incluiremos las «reglas» para la construcción de un meridiano miofascial
para que el lector experimentado pueda construir otras líneas, lo que
puede resultar útil en ciertos casos. La fascia corporal es suficientemente
versátil para resistir otras líneas de tensión, además de las que se
enumeran aquí, generadas por movimientos inusuales o extraños; lo que
se aprecia fácilmente en cualquier niño inquieto. Aunque nos encontramos
razonablemente seguros de que puede elaborarse un completo plan
terapéutico con las 12 líneas que hemos incluido, estamos abiertos a las
nuevas ideas que otras exploraciones o investigaciones más exhaustivas
saquen a la luz (v. apéndice 2).
Tras considerar la estructura y el movimiento humanos desde el punto
de vista de la continuidad de la red fascial en el capítulo 1, el capítulo 2
establece las reglas y el ámbito de aplicación del concepto de las vías
anatómicas. Los capítulos 3-9 presentan las líneas de los meridianos
miofasciales y plantean algunas de las implicaciones de cada línea en el
movimiento y en el tratamiento. El capítulo 3, correspondiente a la «línea
posterior superficial», se presenta con todo detalle para clarificar el
concepto de las vías anatómicas; los capítulos siguientes sobre el resto de
los meridianos miofasciales emplean la terminología y el formato
desarrollados en este capítulo. Su lectura previa puede resultar útil, sin
importar cuál sea la línea de interés. El resto del libro presenta
consideraciones generales sobre la evaluación y el tratamiento que pueden
ser de utilidad en la aplicación del concepto de las vías anatómicas,
independientemente del método de tratamiento escogido.
Historia
El concepto de las vías anatómicas surge de nuestra experiencia en la
enseñanza de la anatomía miofascial a distintos grupos de profesionales
de terapias «alternativas», incluyendo profesionales de la integración
estructural del Rolf Institute, masajistas, osteópatas, matronas, bailarines,
profesores de yoga, fisioterapeutas y entrenadores deportivos de todo el
mundo. Lo que empezó literalmente como un juego, una ayuda para la
memorización de los estudiantes, se transformó lentamente en un sistema
que merecía la pena compartir. Animado a escribirlas por el doctor Leon
Chaitow, estas ideas vieron la luz por primera vez en el Journal of Bodywork
and Movement Therapies en 1997.
Partiendo de los círculos anatómicos y osteopáticos hacia el más amplio
mundo de la terapia de partes blandas, el concepto de que la fascia conecta
la totalidad del cuerpo en una red interminable (the endless web)28 ha ido
ganando terreno. No obstante, también por dicha generalización, el
estudiante puede estar razonablemente confuso con respecto a si se debe
abordar un hombro rígido rebelde trabajando sobre las costillas, sobre la
cadera o sobre el cuello. No existe una respuesta específica para las
preguntas lógicas que surgen a continuación: «¿Cómo se conectan
exactamente?» o «¿Están unas partes más conectadas que otras?», pero este
libro constituye el inicio de las respuestas a estas preguntas formuladas
por mis estudiantes.
En 1986, el doctor James Oschman,29,30 un biólogo de Woods Hole que ha
llevado a cabo una exhaustiva búsqueda bibliográfica en campos
relacionados con la curación, me entregó un artículo del antropólogo
sudafricano Raymond Dart sobre la relación de doble hélice que presentan
los músculos del tronco.31 Dart no había desenterrado este concepto de los
terrenos del australopiteco de las llanuras de Sudáfrica, sino de su
experiencia como un estudiante de la técnica Alexander.32 La disposición
de las interconexiones musculares que Dart describió se incluye en este
libro como parte de lo que he denominado la «línea espiral», y su artículo
fue el detonante de un viaje de descubrimiento que condujo a las
continuidades miofasciales que presentamos aquí (fig. in. 12). El estudio
de las disecciones, la aplicación clínica e interminables horas de enseñanza
y estudio de libros antiguos ha refinado el concepto original llevándolo a
su estado actual.
FIG. IN. 12 Aunque el artículo original de Dart no contenía ilustraciones,
este dibujo de Manaka muestra el mismo patrón discutido por el primer
autor, parte del cual corresponde a la línea espiral. (Reproducido con autorización
de Matsumoto K, Birch S, Hara Diagnosis: Reflections on the Sea, Paradigm Publications,
198833.)
En esta década, hemos buscado formas eficaces de representar estas
continuidades para facilitar su comprensión y observación. Por ejemplo, la
conexión entre el bíceps femoral y el ligamento sacrotuberoso está bien
documentada,34 mientras que la interconexión fascial entre los
isquiotibiales y el gastrocnemio, que podemos apreciar en la parte inferior
de la figura in. 13, se presenta con menos frecuencia. Esta forma parte de
una continuidad que se extiende de la cabeza a los pies, denominada línea
posterior superficial, que se ha extraído intacta en disecciones tanto de
tejido fresco (fig. in. 14) como de tejido fijado (v. figs. in. 3 y 10 ).
FIG. IN. 13 Los isquiotibiales cuentan con una clara continuidad fascial
mediante las fibras del ligamento sacrotuberoso. También existe una
continuidad fascial entre los tendones distales de los isquiotibiales y las
cabezas del gastrocnemio pero, a menudo, esta conexión se secciona y rara
vez se representa. (Fotografía por cortesía del autor; disección de Laboratories of Anatomical
Enlightenment.)
FIG. IN. 14 Línea posterior superficial similar tomada intacta en una
disección de tejido fresco. (Fotografía por cortesía del autor; disección de Laboratories of
Anatomical Enlightenment.)
La forma más sencilla de representar estas conexiones es mediante una
línea geométrica de tensión que pasa de una «parada» (inserción
muscular) a otra; esta visión unidimensional se incluye en cada capítulo
(fig. in. 15). Otra forma de plantearse estas líneas es como parte de un
plano fascial, especialmente las hojas superficiales y la «malla» fascial de la
hoja profunda; esta «área de influencia» bidimensional también se incluye
en las líneas superficiales (fig. in. 16). Por supuesto, estas cadenas
musculares y sus fascias acompañantes constituyen un volumen
tridimensional, y esta visión volumétrica se recoge en tres vistas al
principio de cada capítulo (fig. in. 17).
FIG. IN. 15 Línea posterior superficial en una sola dimensión; únicamente
la línea de tensión.
FIG. IN. 16 Línea posterior superficial en un plano bidimensional; su área
de influencia.
FIG. IN. 17 Línea posterior superficial mostrada como un volumen
tridimensional; los músculos y las fascias participantes.
Se han desarrollado vistas adicionales de las vías anatómicas en
movimiento para nuestros vídeos y para el DVD-ROM Primal Pictures (fig.
in. 18). Se han utilizado instantáneas de estas fuentes donde se ha
considerado que arrojan luz sobre el tema. Del mismo modo, hemos
empleado imágenes de acción y bipedestación sobre las que se han
superpuesto las líneas para transmitir una idea de su estado in vivo (figs.
in. 19 y 20 ).
FIG. IN. 18 Imagen del DVD-ROM Primal Pictures Anatomy Trains. (Imagen
por cortesía de Primal Pictures, www.primalpictures.com.) (DVD ref.: Primal Pictures Anatomy
Trains)
FIG. IN. 19 Líneas en acción durante el ejercicio (v. cap. 10). En esta
imagen, la línea frontal superficial está elongada y estirada, la línea posterior
superficial del brazo de la derecha mantiene el brazo en el aire y la línea
frontal superficial del brazo de la izquierda está estirada desde el tórax hasta
el pulgar. En el tronco, la línea lateral de la izquierda está comprimida y, en
contraposición, la complementaria está abierta. La línea espiral derecha, que
no se muestra, presenta un acortamiento mayor que su homólogo izquierdo.
FIG. IN. 20 Líneas de compensaciones posturales; véase capítulo 11.
(Fotografía por cortesía del autor.)
Aunque no he visto las continuidades miofasciales descritas en
profundidad en ningún sitio, me sentí a la vez desilusionado (al ver que
mis ideas no eran completamente originales) y aliviado (al darme cuenta
de que no andaba muy desencaminado) al descubrir, después de haber
publicado una primera versión de estas ideas,34,35 que algunos anatomistas
alemanes, como Hoepke en la década de 1930, habían realizado trabajos
similares (fig. in. 21).36 También existen ciertas similitudes con las chaînes
musculaires de Françoise Mézière37,38 (desarrolladas por Leopold Busquet),
a quien me presentaron antes de finalizar este libro. Estas chaînes
musculaires se basan en conexiones funcionales – pasando, por ejemplo,
desde el cuádriceps hasta el gastrocnemio y el sóleo a través de la rodilla–
mientras que las vías anatómicas se basan en conexiones fasciales directas.
Los diagramas del anatomista alemán Ti el, más modernos, también se
basan en conexiones funcionales, más que fasciales, que atraviesan huesos
como sin dificultad.39 Todos estos «mapas» coinciden en cierta medida con
las vías anatómicas y desde aquí se reconocen y agradecen estos trabajos
pioneros.
FIG. IN. 21 El anatomista alemán Hoepke detalló algunos «meridianos
miofasciales» en su libro de 1936, cuya traducción del título sería
«interacciones musculares». Ideas similares, aunque menos precisas,
pueden encontrarse en la Plastische Anatomie de Mollier (Mollier 1938).
(Reproducido con autorización de Hoepke H, Das Muskelspiel des Menschen, Stuttgart; G Fischer
Verlag, 1936, con autorización de Elsevier.)
Desde la publicación de la primera edición, también he descubierto el
trabajo de Andry Vleeming y sus colaboradores sobre las «bandas
fasciales» y su participación en el cierre de la articulación sacroilíaca,40,41 y,
especialmente, la aplicación clínica de este trabajo llevada a cabo por la
incomparable Diane Lee42 (fig. in. 22). En términos generales, las bandas
oblicuas anterior y posterior de Vleeming coinciden con las líneas
funcionales que se describen en el capítulo 8 de este texto, mientras que la
banda longitudinal posterior forma parte de lo que se describe como la
línea posterior superficial, mucho más extensa (cap. 3). Como ya ha sido
comentado, este pretencioso libro va más allá de la investigación
contrastada como la de Vleeming y Lee para presentar un punto de vista
que parece funcionar en la práctica, pero que todavía necesita el respaldo
de las publicaciones basadas en la evidencia.
FIG. IN. 22 Andry Vleeming y Diane Lee describieron las bandas oblicuas
anterior y posterior, muy similares a las líneas funcionales anterior y
posterior descritas en este libro (y muy similares a la ligne de fermeture y
ligne d’ouverture descritas por Mézière). En este texto, la banda longitudinal
posterior de Vleeming (B) se incluye en la línea posterior superficial. (A)
Adaptado de Vleeming y cols. 1995 con autorización; (B) de Vleeming y
Stoeckart 2007 con autorización y (C) de Lee 2004 con autorización.
Con la renovada confianza que confiere tal confirmación, acompañada
por la precaución que debe caracterizar a cualquiera que camine por
terrenos científicos tan resbaladizos, mis colegas y yo hemos estado
probando y enseñando un sistema de integración estructural (Kinesis
Myofascial Integration www.anatomytrains.com, y v. apéndice 2),
basándonos en los meridianos miofasciales de las vías anatómicas. Los
profesionales que acuden a estas clases refieren importantes mejoras en su
capacidad para abordar complejos problemas estructurales y un mayor
índice de éxito. Este libro pretende llevar este concepto a una mayor
audiencia. Desde la publicación de su primera edición en 2001, se ha
conseguido este objetivo y una gran variedad de profesionales utiliza las
vías anatómicas en todo el mundo.
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1
La fascia y la regulación
biomecánica
Mientras que todo el mundo sabe algo sobre los huesos y los músculos, el
origen y la disposición de la fascinante red fascial que los une resultan
menos familiares (fig. 1.1). Aunque esta situación está cambiando
rápidamente a medida que las nuevas investigaciones amplían nuestro
conocimiento,1 la inmensa mayoría de la población, e incluso la mayoría de
los terapeutas y deportistas, todavía basan sus ideas sobre su propia
estructura y movimiento en la limitada visión de que existen músculos
individuales que se insertan en huesos y que nos permiten movernos
mediante un sistema mecánico de poleas. Como afirmaron Schul y Feitis:
El concepto músculo-hueso presentado en la descripción anatómica
convencional ofrece un modelo de movimiento puramente mecánico. Separa el
movimiento en funciones diferenciadas, sin transmitir la idea de integración
ininterrumpida que se observa en un cuerpo vivo. Cuando una parte se
mueve, el cuerpo reacciona como un todo. A nivel funcional, el único tejido
capaz de mediar en esta reacción es el tejido conjuntivo.2
FIG. 1.1 (A) Muestra de tejido fresco del meridiano miofascial denominado
línea posterior superficial, obtenido en una única pieza por Todd Garcia de
Laboratories of Anatomical Enlightenment. (Foto cortesía del autor.) (B)
Cardado de fibras musculares que expone la fascia endomisial que las rodea
y reviste. (Reproducido con autorización de Ronald Thompson.) (DVD ref.:
Este y otros gráficos se incluyen y explican en Fascial Tensegrity,
disponible en www.anatomytrains.com.)
(C) Corte transversal del muslo
que el profesional de integración estructural Jeffrey Linn ha obtenido del
Visible Human Project de la National Library of Medicine, usando un
programa del National Institute of Health. Este nos da una primera idea del
aspecto que presentaría el sistema fascial si se aislase el conjunto de este
sistema del resto del cuerpo. Una vez completado este proceso en todo el
cuerpo, dispondremos de una nueva y poderosa interpretación anatómica
del sistema reactivo que maneja las fuerzas mecánicas a las que el cuerpo
está sometido, se opone a ellas y las distribuye. (Reproducido con
autorización de Jeffrey Linn.) (DVD ref.: Este y otros gráficos se incluyen
y explican en Fascial Tensegrity, disponible en www.anatomytrains.com.)
(D) Diagrama del sistema de deslizamiento microvacuolar fascial entre
la piel y los tendones subyacentes según la descripción del Dr. J. C.
Guimberteau. (Cortesía del Dr. J. C. Guimberteau, cirujano plástico y de la mano, y de
Endovivo Productions.) (DVD ref.: Strolling Under the Skin, disponible en
www.anatomytrains.com.)
En este capítulo establecemos el contexto de las vías anatómicas
tratando de resumir un conocimiento holístico del papel mecánico de la
fascia o el tejido conjuntivo como un único sistema regulador de la
biomecánica celular y orgánica. Esta tercera edición incluye los estudios
más recientes sobre la remodelación tras una lesión y la respuesta elástica
a los nuevos retos de entrenamiento, así como la elaboración de la historia
de las interacciones entre la fascia y las células de los demás sistemas
corporales.
DVD ref.: Los argumentos expuestos en este capítulo se resumen de
forma más somera en: Fascial Tensegrity, disponible
en www.anatomytrains.com.
Es necesario señalar que este capítulo presenta un punto de vista, un
conjunto concreto de argumentos que contribuyen al concepto de vías
anatómicas, y no constituye de ninguna manera una relación completa de
los papeles o la trascendencia de la fascia. Aquí nos centraremos en la
geometría, la mecánica y la disposición espacial, y sólo de forma somera
hablaremos de la química. Nos preocupa el papel fisiológico de la fascia
como sostén en la postura y el movimiento, por lo que evitaremos por
completo cualquier discusión sobre patología. Haremos referencia a otras
excelentes y variadas descripciones para el lector interesado; es posible
que el lector más interesado por el aspecto clínico prefiera saltarse este
entremés e ir directamente al plato principal, que comienza en el capítulo
3.
«Benditos sean los lazos que nos unen»:
la fascia mantiene unidas nuestras
células
En este planeta la vida se construye sobre una unidad básica, la célula.
Aunque es fácil imaginar grandes masas de protoplasma indiferenciado,
pero tremendamente organizado, así no es como evolucionó la vida. Existe
vida en este planeta desde hace unos 3.600 millones de años, y durante
casi la mitad de ellos, todos los organismos eran unicelulares al principio,
como simples protistas procariotas, que aparentemente se combinaron
mediante simbiosis para dar lugar a la conocida célula eucariota.3 Los
denominados animales «superiores» –incluidos los humanos, objeto de
estudio de este libro– no están formados por células cada vez más grandes
sino por agregados coordinados de estas complejas y minúsculas gotículas
de bioquímica integrada. En nuestro caso, del orden de 1013 o 1014 (10-100
billones) de estas pequeñas células trabajan juntas de alguna forma (junto
con un número de bacterias entéricas similar o mayor) para generar el
espectáculo que conocemos como nosotros mismos. Podemos reconocer
haces de estas células incluso habiendo transcurrido años sin verlas o a
varias manzanas de distancia simplemente observando su forma de
moverse característica. ¿Qué mantiene esta sopa en constante cambio en
una morfología física estable?
Como en la propia sociedad, las células de un organismo multicelular
combinan la autonomía individual con la interacción social. En nuestros
propios tejidos, podemos identificar cuatro clases de células: nerviosas,
musculares, epiteliales y tejido conjuntivo (cada una de ellas con múltiples
subtipos) (fig. 1.2). Podríamos simplificar la situación afirmando que cada
una de ellas ha potenciado una de las funciones compartidas por todas las
células en general, y el óvulo fecundado y las células progenitoras en
particular. Por ejemplo, las membranas de todas las células son
conductoras, pero esta conducción es excelente en las células nerviosas (a
costa, eso sí, de su capacidad contráctil o reproductora). Todas las células
contienen al menos una cantidad mínima de actina, por lo que son capaces
de contraerse, pero las células musculares han perfeccionado ese arte,
convirtiéndose en maestras. Aunque las células epiteliales también se
contraen, lo hacen muy débilmente; a cambio, se especializan en el
revestimiento de superficies y en la absorción de nutrientes y la secreción
de sustancias químicas, como hormonas, enzimas y otras moléculas
mensajeras.
FIG. 1.2 Cada uno de los principales tipos celulares del organismo se
especializa en una de las funciones compartidas por el óvulo original y las
células progenitoras, por ejemplo, la secreción, la conducción, la contracción
o el sostén. Las células especializadas se combinan formando tejidos,
órganos, organismos y sociedades.
Los componentes del cuarto tipo, las células del tejido conjuntivo, son
generalmente menos eficaces en la contracción (con una excepción
importante que se explicará más adelante en este mismo capítulo) y
bastante buenas conductoras de iones, pero su especialidad es secretar una
increíble variedad de productos en el espacio intercelular que se combinan
para formar nuestros huesos, cartílagos, ligamentos, tendones,
articulaciones y láminas fasciales. En otras palabras, son estas células las
que crean el sustrato estructural para todas las demás, fabricando la
«sustancia» flexible y resistente que nos mantiene unidos. Este material
conforma el entorno compartido y comunicativo de todas nuestras células,
lo que Varela4 denomina una forma de «exosimbiosis», dándonos forma y
permitiendo el movimiento intencionado. (A modo de inciso, no podemos
incorporar la palabra «entorno» a nuestra discusión sin citar al maestro del
término, Marshall McLuhan:5 «Los entornos no son envolturas pasivas,
sino más bien procesos activos que son invisibles. Las reglas del juego, la
estructura dominante y los patrones generales de los entornos se escapan a
la percepción con facilidad». Esto puede explicar de alguna manera por
qué el medio celular de la matriz extracelular ha pasado desapercibido
durante varios siglos de investigación.)
Según Gray’s Anatomy:6
El tejido conjuntivo desempeña misiones esenciales en el organismo, tanto
estructurales, ya que muchos de sus elementos poseen propiedades mecánicas
especiales, como defensivas, función específicamente celular. También
desempeñan funciones tróficas y morfogenéticas importantes e influyen en el
crecimiento y diferenciación de los tejidos que lo rodean.
Dejaremos a los inmunólogos la explicación del papel defensivo
desempeñado por las células del tejido conjuntivo. Hablaremos de la
función trófica y morfogenética del tejido conjuntivo cuando abordemos la
embriología y la tensegridad en este mismo capítulo.7-9 De momento, nos
centraremos en la función de soporte mecánico que las células del tejido
conjuntivo y sus productos aportan al cuerpo en general y al aparato
locomotor en particular.
Matriz extracelular
Las células del tejido conjuntivo introducen una amplia variedad de
sustancias estructuralmente activas en el espacio intercelular, incluyendo
muchos tipos de colágeno, elastina y fibras de reticulina, y las proteínas
interfibrilares adherentes comúnmente conocidas como «sustancia
fundamental» o más recientemente como glucosaminoglucanos (GAG) y
proteoglucanos. Gray’s Anatomy denomina este complejo proteico de
mucopolisacáridos matriz extracelular:
El término matriz extracelular (MEC) se aplica a la suma total de sustancias
extracelulares del tejido conjuntivo. En esencia, se trata de un sistema de
fibrillas proteicas insolubles y complejos solubles formados por polímeros de
carbohidratos unidos a moléculas de proteínas (es decir, son proteoglucanos)
que captan agua. Mecánicamente, la MEC ha evolucionado para distribuir
las tensiones del movimiento y de la gravedad al mismo tiempo que mantiene
la forma de los distintos componentes del organismo. Además, proporciona el
medio ambiente fisicoquímico idóneo para las células inmersas en ella,
formando una trama a la que aquellas se adhieren y sobre la cual pueden
moverse, constituyendo así un medio iónico hidratado y poroso, a través del
cual los metabolitos y los elementos nutritivos pueden difundirse
fácilmente.10
Aunque un poco densa, esta afirmación es sabrosa y el resto del capítulo
será una ampliación de estas pocas frases, cuya representación puede
verse en la figura 1.3.
FIG. 1.3 Todos los tejidos conjuntivos contienen diversas concentraciones
de células, fibras y sustancia fundamental interfibrilar
(proteoaminoglucanos). (Reproducido con autorización de Williams 1995.)
El doctor James Oschman se refiere a la MEC como la matriz viva,
señalando que «la matriz viva es una red ″supermolecular″ continua y
dinámica que se extiende hasta el último rincón del cuerpo: una matriz
nuclear dentro de una matriz celular incluida en una matriz de tejido
conjuntivo. En esencia, cuando tocamos un cuerpo humano, estamos
tocando un sistema íntimamente interconectado compuesto por la unión
de la práctica totalidad de las moléculas del organismo».11
Todas juntas, las células del tejido conjuntivo y sus productos actúan
como un continuo, como nuestro «órgano de la forma».12 Nuestra ciencia
ha dedicado más tiempo a las interacciones moleculares que comprenden
nuestro funcionamiento, prestando menos atención a cómo adquirimos
nuestra forma, nos movemos en nuestro entorno y absorbemos y
distribuimos el impacto en todas sus formas (endógeno y exógeno). Se dice
que la anatomía actual describe correctamente nuestra forma, pero nuestra
concepción de la forma es en parte el resultado de los instrumentos de los
que disponemos. Para los primeros anatomistas, el cuchillo,
fundamentalmente. La «anatomía» es, al fin y al cabo, la separación de las
partes con una cuchilla. Desde Galeno hasta Vesalio, y aun después,
fueron los instrumentos de la caza y la carnicería los que se usaron en el
cuerpo humano para presentarnos las distinciones fundamentales que
ahora damos por descontado (fig. 1.4). Estos cuchillos (más tarde el bisturí
y después el láser) cortan con bastante facilidad las barreras de tejido
conjuntivo, a menudo bilaminares, que se disponen entre los distintos
tejidos, destacando las distinciones lógicas de la matriz extracelular, pero
oscureciendo el papel del sincitio de tejido conjuntivo en su conjunto (figs.
1.5, 7.15 y 7.29).
FIG. 1.4 Los primeros anatomistas que tuvieron la oportunidad de estudiar
el cuerpo humano, entre ellos Vesalio, exponían las estructuras con un
cuchillo. Este legado de estudiar el cuerpo con una cuchilla ha llegado hasta
nuestros días, influyendo en nuestra forma de pensar sobre lo que pasa en
nuestro interior. «Un músculo» es un concepto que tiene su origen en la
disección del cuerpo humano, no en el estudio de la fisiología. (Reproducido con
autorización de Saunders JB, O’Malley C. Dover Publications; 1973.)
FIG. 1.5 La tensión, un componente de las fuerzas mecánicas, se transmite
por los tejidos conjuntivos que se hallan conectados entre sí. La cápsula
articular (1) se continúa con la inserción muscular (2), que se continúa a su
vez con la fascia epimisial (3), continuada con el tendón (4), continuado con
el periostio (5), continuado con la cápsula articular (6), etc. Pueden verse
disecciones de esta continuidad en el brazo en las figuras 7.7 y 7.29.
Si imaginamos que en lugar de usar un filo, sumergimos un animal o un
cadáver en algún tipo de detergente o disolvente que arrastrara todo el
material celular y dejara únicamente la estructura de tejido conjuntivo
(MEC), veríamos el continuo al completo, desde la capa basal de la piel,
pasando por el tejido fibroso que rodea y reviste los músculos y los
órganos hasta el recio andamiaje de cartílagos y huesos (fig. 1.6A y B).
Para mostrarnos la continuidad de este órgano fascial, sería muy útil poner
de relieve su unidad y definir su naturaleza, en lugar de verla
simplemente como líneas de separación (fig. 1.7). Este libro parte de esa
idea y este capítulo trata de completar esa imagen.
FIG. 1.6 Corte transversal del muslo, extraído del Visible Human Project de
la National Library of Medicine por Jeffrey Linn. La clásica vista de (A)
incluye el músculo y la fascia epimisial (pero no la grasa ni las capas de
tejido conjuntivo laxo que se muestran en la fig. 1.24). La vista de (B) nos da
una primera idea del aspecto que presentaría el sistema fascial si se aislase
el conjunto de este sistema del resto del cuerpo. (Reproducido con autorización de
Jeffrey Linn.)
FIG. 1.7 Matriz fascial de la pata (de una rata) que muestra la continuidad
histológica existente entre músculos sinérgicos e incluso entre músculos
antagonistas. Esta reconstrucción en 3D de tres cortes congelados de los
compartimentos anterior y lateral de la pierna realza las estructuras del tejido
conjuntivo en cada corte. Las divisiones más pequeñas son las fibras
endomisiales que rodean cada fibra muscular. Las «divisiones» entre estos
músculos, tan nítidas en nuestros libros de anatomía, apenas se aprecian.
(Reproducido con autorización del Prof. Peter Huijing, PhD, Faculteit Bewegingswetenschappen,
Vrije Universiteit Amsterdam.)
Vamos a referirnos a este complejo corporal como la fascia o la red
fascial. Aunque, en medicina, la palabra «fascia» suele aplicarse de forma
más concisa a las amplias láminas y al entramado que revisten o rodean
los músculos individuales, nosotros lo usaremos de una forma más
general. Cualquier denominación de partes corporales supone un enfoque
artificial basado en la percepción humana de un hecho que es unívoco.
Dado que nuestros esfuerzos en este libro se centran en no perder de vista
la naturaleza integrada, indivisible y generalizada de esta red, hemos
decidido denominarla la red fascial. (Si lo prefiere, sustitúyalo por «red de
colágeno» o «entramado de tejido conjuntivo» o por la «matriz
extracelular» descrito en Gray’s Anatomy; aquí optaremos por con el
término más sencillo «fascia».13)
La denominación del tejido conjuntivo es claramente acertada. Si bien es
cierto que las paredes de tejido actúan para dirigir los líquidos y crear
bolsillos y tubos diferenciados, las funciones dirigidas a la vinculación
sobrepasan claramente a sus funciones diferenciadoras. Une cada célula
del organismo a las células vecinas e incluso conecta, como veremos, la red
interna de cada célula al estado mecánico de todo el cuerpo. A nivel
fisiológico, según Snyder,14 también «conecta las numerosas ramas de la
medicina».
Es posible que parte de su naturaleza conectiva radique en su capacidad
de almacenar y transmitir información a través de todo el cuerpo. Cada
cambio de presión (y la tensión acompañante) en la MEC provoca que el
entramado semiconductor líquido y cristalino del colágeno húmedo y
otras proteínas generen señales bioeléctricas que reflejan de forma precisa
la información mecánica original.15 Según Becker, el sistema perineural es
un antiguo e importante paralelo, para el concepto, más moderno, de la
conducción a lo largo de las membranas nerviosas.16
Aunque existe una cierta diversidad celular dentro del sistema del tejido
conjuntivo, donde encontramos eritrocitos, leucocitos, fibroblastos,
mastocitos, neurogliocitos, melanocitos, adipocitos y osteocitos, entre
otros, son los fibroblastos y las células relacionadas los que producen la
mayoría de los elementos fibrosos e interfibrilares de esta asombrosa y
funcional variedad. Y es a la naturaleza de estos elementos intercelulares a
la que ahora dirigimos nuestra atención.
El elenco de actores del tejido conjuntivo se recoge en una lista corta,
dado que no vamos a analizar la química de sus múltiples variantes
menores. Existen tres tipos básicos de fibras: el colágeno, la elastina y la
reticulina (fig. 1.8). La reticulina es una fibra muy fina, una forma
inmadura de colágeno que predomina en el embrión, pero que en el adulto
se ve reemplazada en gran medida por el colágeno. La elastina, como
indica su nombre, se emplea en áreas donde es necesaria la elasticidad,
como la oreja, la piel o ligamentos específicos (estas fibras elásticas podrían
clasificarse como otra forma de colágeno17). El colágeno, con mucho, la
proteína más abundante del organismo, predomina en la red fascial y es
fácilmente visible –de hecho, inevitable– en cualquier disección o incluso
en cualquier pieza de carne. Existen actualmente 28 tipos de fibras de
colágeno, pero no nos interesan sus diferencias, sino el tipo I, que es, con
mucho, el más generalizado en las estructuras que nos interesan. Estas
fibras están compuestas por aminoácidos que se ensamblan como piezas
de Lego® en el retículo endoplásmico y en el aparato de Golgi del
fibroblasto para luego salir al espacio intercelular, donde adoptan
espontáneamente (en las condiciones que se describen a continuación)
diversas disposiciones. El hecho de que la transparente córnea del ojo, las
válvulas cardíacas, los fuertes tendones del pie, el tejido espongiforme del
pulmón y las delicadas membranas que rodean el cerebro estén todas
hechas de colágeno nos da una pista acerca de su versatilidad.
FIG. 1.8 Esta microfotografía muestra con absoluta claridad el
tropocolágeno que sale de los fibroblastos (púrpura) en el tercio superior
para combinarse con la molécula de colágeno de tres filamentos en el tercio
inferior. En el tercio medio también hay fibras flexibles de elastina, que
aparecen en amarillo, y fibras de reticulina, mucho más pequeñas. (© Prof. P.
Motta/Science Photo Library. Reproducido con autorización.)
La sustancia fundamental es un gel acuoso compuesto por
mucopolisacáridos o glucosaminoglucanos como ácido hialurónico, sulfato
de condroitina, queratina, laminina, fibronectina y heparina. Estos coloides
con forma de helecho, que forman parte del entorno de casi todas las
células vivas, captan agua de tal forma que permiten una fácil distribución
de los metabolitos (al menos, cuando los coloides están suficientemente
hidratados) y participan en la barrera inmunitaria, ya que son muy
resistentes a la diseminación de las bacterias. Producido por los
fibroblastos y los mastocitos, este proteoglucano forma un «pegamento»
continuo, pero tremendamente variable, que ayuda a los billones de
diminutas gotículas que son las células a mantenerse unidas al tiempo que
siguen libres para intercambiar la cascada de sustancias necesarias para la
vida. En un área activa del organismo, la sustancia fundamental cambia
constantemente de estado para cubrir las necesidades locales; en una zona
«en pausa» o «quieta», tiende a deshidratarse para hacerse más viscosa,
más gelatinosa y convertirse así en un depósito de metabolitos y toxinas.
El líquido sinovial de las articulaciones y el humor acuoso del ojo son
ejemplos de emplazamientos en los que la sustancia fundamental puede
verse en grandes cantidades, pero pequeñas cantidades de la misma se
hallan distribuidas por todas las partes blandas.
Cómo construir un organismo
Para mantenerse en pie y caminar, el ser humano necesita complejos
materiales de construcción de muy distintos tipos. A modo de
experimento, imagine que vamos a construir un cuerpo con el material que
se puede conseguir en una ferretería local o en un almacén de materiales
de construcción. Imaginemos que ya tenemos el ordenador que lo controle
y que ya tenemos minúsculos servomotores para los músculos, pero ¿qué
necesitaríamos comprar para construir un modelo real y funcional de la
estructura corporal? En otras palabras, ¿qué clase de materiales
estructurales pueden moldear las células del tejido conjuntivo?
Es posible que piense en madera, tuberías de PVC o cerámica para los
huesos, silicona o algún tipo de plástico para el cartílago y las válvulas
cardíacas, cordel, cuerda y cables de todo tipo, bisagras, tubos de goma,
algodón para ocupar los espacios vacíos, film transparente y bolsas de
plástico para sellar estructuras, aceite o grasa para lubricar las superficies
móviles, cristal para la lente del ojo, tela y sacos de plástico, filtros y
esponjas de varias clases. Pero ¿dónde estaríamos sin velcro y cinta
aislante?
Aunque la lista podría continuar, la idea ya está clara: las células del
tejido conjuntivo establecen relaciones biológicas entre estos y otros
materiales, jugando de forma creativa con las funciones celulares y los dos
elementos de la MEC: la resistente matriz fibrosa y la viscosa sustancia
fundamental. Aunque en realidad las fibras y la sustancia fundamental,
como veremos, forman un espectro continuo de materiales de
construcción, se emplea con frecuencia la distinción entre los dos (las
fibras colágenas insolubles y los proteoglucanos hidrófilos). Si bien es
cierto que la MEC, tal y como veremos en el apartado sobre tensegridad,
también continúa a la matriz intracelular, de momento resulta útil marcar
la distinción entre lo que se encuentra fuera de la célula y lo que se
encuentra dentro.18
La tabla 1.1 resume las modificaciones que las células realizan en las
fibras y los elementos interfibrilares del tejido conjuntivo para elaborar
todos los materiales de construcción necesarios para nuestra estructura y
nuestro movimiento.
Tabla 1.1
Materiales de construcción
Las células del tejido conjuntivo elaboran una asombrosa variedad de materiales de construcción
mediante la modificación de una variedad limitada de fibras y elementos interfibrilares. La tabla
recoge únicamente los principales tipos de tejidos conjuntivos estructurales, de más sólido a más
líquido.
Pongamos un ejemplo habitual que nos ayude a entender la tabla: los
huesos que ha encontrado en el bosque o que ha visto en sus clases de
biología (suponiendo que tenga la edad suficiente como para haber
trabajado con un esqueleto real y no con uno de plástico) son tan sólo la
mitad de un hueso. En realidad, la estructura dura y quebradiza que
denominamos hueso es tan sólo una parte del material que compone el
hueso original: las sales cálcicas, el componente interfibrilar en la tabla. El
componente fibrilar, el colágeno, se ha deshidratado o desecado en el
hueso en el momento de su preparación; de lo contrario, se
descompondría y apestaría.
Es posible que su profesor de ciencias le ayudara a entender esto
sumergiendo un hueso fresco de pollo en vinagre y dejándolo a remojo, en
lugar de cocinarlo. Tras un par de días a remojo, y tras cambiar el vinagre
una o dos veces, podrá ver un tipo de hueso muy diferente. La acidez del
vinagre disuelve las sales cálcicas, dejando únicamente el componente
fibrilar del hueso, una red colágena indefinida con la forma exacta del
hueso original, pero más similar al cuero, lo que le permitiría hacer un
nudo con el hueso. Por supuesto, el hueso vivo cuenta con ambos
componentes, combinando así la resistencia del colágeno a las fuerzas de
tensión y cizallamiento con la resistencia de las sales minerales a la
compresión.
Para complicar aún más la situación (como siempre), la proporción de
componente fibroso y sales cálcicas cambia a lo largo de la vida. En un
niño es mayor la proporción de colágeno, por lo que será menos frecuente
la fractura de los huesos largos, que tendrán mayor resiliencia frente a la
tensión.17 Cuando se rompen, a menudo lo hacen como una rama verde en
primavera (fig. 1.9A), fracturándose en el lado que se somete a tensión y
arrugándose como una alfombra en el lado sometido a compresión. Es
difícil que un hueso joven se rompa, pero también es complicado volver a
alinearlo adecuadamente, aunque con frecuencia se suelda con suficiente
rapidez gracias a la capacidad de respuesta del organismo joven y a la
predominancia del colágeno.
FIG. 1.9 (A) El hueso joven, con un mayor contenido en fibras, se fractura
como un tallo verde, comprimiéndose por un lado y astillándose por el otro.
(B) El hueso anciano, con un contenido de apatita cálcica proporcionalmente
mayor, se rompe claramente como una rama seca. (Reproducido con autorización
de Dandy 1998.)
Por el contrario, en un anciano, el colágeno estará desgastado y
deteriorado y, por tanto, la proporción de sales minerales será mayor, por
lo que es probable que el hueso se rompa como una de las ramas viejas de
la base de un pino (fig. 1.9B), atravesando el hueso en una fractura limpia.
Es fácil colocarlo de nuevo en su sitio, pero su curación es difícil,
precisamente porque es la red de colágeno la que debe cruzar la fractura y
entretejerse primero para proporcionar a las sales cálcicas un armazón
fibroso a partir del cual rellenar el hueco y reconstruir un apoyo firme
frente a la compresión. Por esta razón, es frecuente la colocación de clavos
en las fracturas óseas de los ancianos; estos facilitan un contacto firme
entre las superficies que concede a la red de colágeno el tiempo necesario
para volver a unirse a través de la fractura.
Del mismo modo, los distintos tipos de cartílago apenas si reflejan las
distintas proporciones de los elementos que lo componen. El cartílago
hialino –el de la nariz, por ejemplo– representa la distribución estándar
entre el colágeno y el sulfato de condroitina de consistencia similar a la
silicona. El cartílago elástico –como el de la oreja– contiene una mayor
cantidad de fibras amarillas de elastina en la condroitina. El fibrocartílago,
presente, por ejemplo, en la sínfisis del pubis o en los discos
intervertebrales, cuenta con una mayor proporción de colágeno, fibroso y
resistente, en comparación con la cantidad de condroitina gelatinosa.19 De
esta forma, podemos ver que el hueso y el cartílago son formas
particularmente densas de tejido fascial, es decir, no se trata tanto de
distintos tipos de tejido como de una diferencia en el grado de densidad
del mismo tejido.
En cuanto a la grasa, el profesional experimentado reconocerá que
algunas grasas facilitan el acceso de la mano del terapeuta, permitiéndole
alcanzar las capas que subyacen al panículo adiposo, mientras que otras
grasas son menos maleables y parecen repeler la mano del profesional y
resistir los intentos de actuar a través de ella. (Sin implicar ningún tipo de
prejuicio, vienen a la cabeza algunos exjugadores de rugby conocidos por
el autor.) La diferencia no radica tanto en la composición química de la
propia grasa como en la proporción y la densidad del panal de colágeno
que constituye la fascia que rodea y sostiene los adipocitos.
En resumen, las células del tejido conjuntivo cubren la necesidad
combinada de flexibilidad y estabilidad de las estructuras animales,
mezclando una pequeña variedad de fibras principalmente de colágeno
(compactas o laxas, dispuestas de forma regular o irregular) dentro de una
matriz cuya consistencia varía desde bastante líquida hasta sólida
cristalina, pasando por viscosa o plástica.
Plasticidad del tejido conjuntivo
Aunque la metáfora de la construcción nos sirve en cierta medida para
mostrar la variedad de materiales que el tejido conjuntivo tiene a su
disposición, se queda corta a la hora de reflejar la versatilidad y la
capacidad de respuesta de la matriz incluso después de su elaboración y
salida al espacio intercelular. Las células del tejido conjuntivo no sólo
fabrican estos materiales, sino que también se reorganizan (remodelan) y
reorganizan sus propiedades –por supuesto, dentro de unos límites– en
respuesta a las diversas demandas que les imponen la actividad individual
y las lesiones. ¿Cómo es posible que elementos intercelulares
supuestamente «inertes» cambien en respuesta a una demanda?
Es importante entender el mecanismo de remodelación del tejido
conjuntivo si pretendemos influir en la estructura humana y su
movimiento. Siguiendo con la metáfora un poco más, el cuerpo humano es
una ingeniosa «construcción» que se mueve con facilidad, se repara en
caso de daño e incluso se reconstruye, tanto a medio como a corto plazo,
para responder a las distintas «condiciones climáticas», como un viento
persistente, un tifón o una sequía prolongada.
La tensión que soporta un material deforma, aunque sea sólo
ligeramente, ese material, «forzando» las uniones entre las moléculas. En
el material biológico, entre otros, esto genera una suave corriente eléctrica
a través del mismo conocida como carga piezo-(presión) eléctrica (fig.
1.10A y B).20 Las células que se encuentran en las proximidades de esta
carga, representativa de la tensión presente en la zona, pueden «leerla» y
las células del tejido conjuntivo son capaces de responder aumentando,
disminuyendo o modificando los componentes intercelulares locales.
FIG. 1.10 «Prácticamente todos los tejidos del organismo generan campos
eléctricos cuando se ven sometidos a compresión o tracción [que son]
representativos de las fuerzas que actúan sobre los tejidos afectados [...]
que contienen información sobre la naturaleza exacta de los movimientos
que se están produciendo. [...] Una de las funciones de esta información es
el control de la forma» (Oschman 2000, pág. 52). (A) Líneas de tensión en
una reproducción del fémur sometido a una carga. (De von Knieff 1977.21
Reproducido con autorización de Williams 1995.) (B) Cualquier fuerza
mecánica que provoque una deformación estructural produce un efecto
piezoeléctrico equivalente, que se distribuye a continuación por el sistema
del tejido conjuntivo. (Reproducido con autorización de Oschman 2000.) (C)
Trabéculas óseas formadas como respuesta a las tensiones individuales.
(Reproducido con autorización de Williams 1995.)
Por ejemplo, en casi todos los individuos, la cabeza del fémur está
compuesta por hueso esponjoso y poroso. Un análisis de las trabéculas del
interior del hueso muestra que su diseño, brillante a los ojos de un
ingeniero, resiste las fuerzas que se transmiten desde la pelvis hasta la
diáfisis del fémur. Esta disposición mantiene a los huesos más ligeros
dentro del margen de seguridad y puede explicarse fácilmente por la
acción de la selección natural. Pero la situación es más complicada de lo
que parece; el interior del hueso está moldeado no sólo para responder a
las necesidades de la especie, sino también a la actividad y la forma
individuales. Si practicáramos un corte transversal del fémur de dos
individuos que hayan adoptado posturas y hábitos diferentes, veríamos
que las cabezas femorales presentan trabéculas ligeramente diferentes,
específicamente diseñadas para resistir mejor las fuerzas características
generadas por esa persona específica (fig. 1.10C). Esta es la forma en la que
el tejido conjuntivo responde a la demanda. Sea cual sea la demanda a la
que someta su organismo –un ejercicio continuado o la plena dedicación al
«sillón ball», correr 30 km a la semana o agacharse 50 h semanales en un
arrozal– los componentes extracelulares que se encuentran en el camino de
la tensión se modifican para cubrir esta demanda, dentro de los límites
impuestos por la nutrición, la edad y la síntesis proteica (genética).
En el hueso las corrientes de tensión desarrollan este aparente milagro
de remodelación adaptable de los elementos intercelulares a través de una
comunidad escasa, pero activa, de dos tipos de osteocitos: los osteoblastos
y los osteoclastos. Cada uno de ellos se pone en marcha con una función
sencilla: los osteoblastos construyen nuevo hueso; los osteoclastos
destruyen el hueso viejo. Los osteoblastos pueden construir nuevo hueso
donde quieran, eso sí, siempre dentro del periostio. Los osteoclastos
pueden actuar en cualquier hueso, excepto en aquellas partes con una
carga piezoeléctrica (sometidas a una fuerza mecánica).22 Permita que las
células actúen según estas reglas durante algún tiempo y obtendrá una
cabeza femoral diseñada específicamente para resistir las fuerzas
individuales que la atraviesan, al tiempo que es capaz de modificarse
(disponiendo de un cierto tiempo de reacción) para responder a nuevas
fuerzas, cuando se aplican de manera habitual.
Este mecanismo explica cómo aumenta la resistencia de los huesos de
los pies de los bailarines durante un campamento de verano dedicado al
baile: el baile continuado provoca un aumento de las fuerzas que generan
el aumento de las tensiones; estas reducen la capacidad de los osteoclastos
para retirar el hueso, mientras que los osteoblastos siguen construyendo; el
resultado es un hueso más denso. Esto también explica, en parte, por qué
el ejercicio es útil para los individuos con osteoporosis incipiente: las
fuerzas creadas por la sobrecarga de los tejidos sirve para reducir la
absorción osteoclástica. Encontramos el proceso contrario en los
astronautas y cosmonautas privados de la fuerza de la gravedad que
genera en los huesos la carga derivada de la presión: los osteoclastos se
van de vacaciones y, de vuelta a la Tierra, los héroes necesitarán sillas de
ruedas para salir de sus naves hasta que sus huesos, de vuelta a la
gravedad, se hagan menos porosos.
Esta extraordinaria capacidad de responder a las demandas es la
responsable de la amplia variedad de formas articulares presentes en la
especie humana, a pesar de las imágenes convencionales representadas en
la mayoría de los tratados anatómicos. Un estudio reciente detalló las
diferencias distintivas en la estructura de la articulación subtalar.23 Se
pueden observar diferencias menores en todo el cuerpo. En la figura 1.11A
podemos observar una vértebra torácica «normal». Por otro lado, la figura
1.11B nos muestra el cuerpo vertebral deformado, a causa de la demanda
de remodelación impuesta por la presión según la ley de Wolff,24 y la
formación de espolones hipertróficos a medida que el exceso de tensión
separa el periostio de los músculos y tejidos conjuntivos adyacentes (v. los
espolones calcáneos en el capítulo 3). A menudo, una fractura que no se
suelda puede solucionarse creando una corriente a través de la fractura,
reproduciendo la corriente piezoeléctrica normal, a través de la cual el
colágeno se orienta y comienza el proceso de relleno del hueco, que
continuarán las sales cálcicas hasta alcanzar la curación.25,26
FIG. 1.11 Incluso los huesos pueden modificar su forma dentro de ciertos
límites, añadiendo o eliminando masa ósea, en respuesta a las fuerzas
mecánicas que los rodean. (Reproducido con autorización de Oschman 2000.)
Este mismo proceso de respuesta tiene lugar en toda la red fibrosa
extracelular, no únicamente en el interior de los huesos. Imaginemos a una
persona que desarrolla, por el motivo que sea (p. ej., miopía, depresión,
imitación o lesión), el clásico «encorvamiento»: la cabeza se desplaza hacia
delante, el pecho desciende y la espalda se arquea (fig. 1.12). Algunos
músculos de la espalda serán los encargados de evitar que la cabeza, que
supone como mínimo una séptima parte del peso corporal en la mayoría
de los adultos, caiga aún más hacia delante. Para ello, estos músculos
deberán permanecer en contracción isométrica o excéntrica (carga
excéntrica) durante todas y cada una de las horas de vigilia del individuo.
FIG. 1.12 Cuando se fuerza la postura de los segmentos corporales y se
exige a los músculos que mantengan posiciones estáticas –ya se
mantengan contraídos en distensión («bloqueo largo») o en acortamiento
(«bloqueo corto»)–, vemos una intensificación de las uniones fasciales y del
tixotropismo de la matriz extracelular circundante (MEC).
Los músculos están diseñados para contraerse y relajarse
alternativamente, pero estos músculos en particular estarán sometidos a
una tensión constante, una tensión que no les permite disponer de su
capacidad completa y favorece el desarrollo de puntos gatillo. Esta tensión
se transmite a través de la fascia localizada dentro y alrededor del músculo
(y, a menudo, se extiende en ambas direcciones a lo largo de los
meridianos miofasciales). Básicamente, estos músculos o porciones
musculares deben actuar como correas (fig. 1.13A y B).
FIG. 1.13 (A) La MEC está diseñada para permitir la circulación,
relativamente libre, de metabolitos desde la sangre hasta la célula y
viceversa mediante la circulación del líquido intersticial y la linfa. (B) La
tensión mecánica crónica en un área provoca un mayor depósito de fibras
colágenas y una menor hidratación de la sustancia fundamental de la MEC;
a consecuencia de ambos factores, ciertas células de los «remolinos»
provocados por el aumento de la matriz reciben menos nutrientes.
El músculo, elongado, intentará recuperar su longitud de reposo antes
de rendirse y añadir más células y sarcómeros que rellenen el hueco.27 Si
estira la fascia rápidamente, se desgarrará (esta es la lesión más frecuente
del tejido conjuntivo). Si el estiramiento se produce de forma progresiva,
se deformará: modificará su longitud y mantendrá ese cambio. Estire
lentamente una bolsa de plástico normal para observar este tipo de
plasticidad: la bolsa se estirará y, cuando la deje, el área estirada
permanecerá sin recuperar su forma.
En resumen, el músculo es elástico y la fascia es plástica.28,29 Aunque esta
constituye una generalización útil para el terapeuta manual, no es cierta.
Ya hemos comentado que algunos tejidos fasciales, como la oreja, cuentan
con una mayor proporción de elastina que confiere a este tejido no
muscular una cierta elasticidad y maleabilidad dentro de un amplio rango.
Por otro lado, algunas disposiciones de colágeno puro, como en tendones,
ligamentos y aponeurosis, tienen propiedades elásticas más restringidas
que permiten el corto almacenamiento de energía durante la extensión y la
vuelta al acortamiento «a cambio» de esa energía. Por ejemplo, el tendón
de Aquiles se ajusta a estas normas; así se ha demostrado que cuando el
ser humano camina o corre se produce la contracción isométrica del tríceps
sural (sóleo y gastrocnemio), y es el tendón el que sigue una secuencia
cíclica de elongación y acortamiento.30-33
No se conoce en profundidad el mecanismo de deformación plástica
fascial (viscoelasticidad frente a elasticidad), pero una vez deformada, no
se recupera inmediatamente. No obstante, con el tiempo y en las
condiciones adecuadas –p. ej., aproximando de nuevo las dos superficies
fasciales y manteniendo esta aproximación, como en el encorvamiento–
elaborará nuevas fibras que reunificarán el área;34 pero esto no es lo mismo
que la recuperación elástica del propio tejido. Es fundamental entender
bien este concepto para aplicar con éxito la manipulación fascial
secuencial. Según nuestra experiencia, los terapeutas en ejercicio hacen
frecuentes afirmaciones que denotan la creencia subyacente de que la
fascia es elástica o de contracción voluntaria, a pesar de que «saben» que
no es así. La plasticidad de la fascia es la esencia de su naturaleza, su
regalo para el cuerpo y la clave para desentrañar sus patrones a largo
plazo. Retomaremos la contractilidad y la elasticidad de la fascia a nivel
celular en el apartado sobre «tensegridad» más adelante.
Volviendo a nuestro encorvamiento: finalmente, los fibroblastos de la
zona (junto con otras células progenitoras mesenquimatosas o fibroblastos
que puedan migrar hacia allí) secretan más colágeno dentro y alrededor
del músculo para reforzar la correa. Las largas moléculas de colágeno,
secretadas al espacio intercelular por los fibroblastos, están polarizadas y
se orientan como la aguja de una brújula a lo largo de la línea de tensión
mecánica (fig. 1.14). Se unen entre ellas con múltiples enlaces de hidrógeno
a través del pegamento interfibrilar (proteoglucanos y sustancia
fundamental), formando una matriz rígida, similar a una correa, alrededor
del músculo.
FIG. 1.14 (A) Las moléculas de colágeno, elaboradas en el fibroblasto y
secretadas al espacio intercelular, están polarizadas de forma que se
orientan a lo largo de la línea de tensión y crean una correa que se opone a
esa tensión. En un tendón, casi todas las fibras de colágeno (FC) forman
filas a la manera de los soldados. (Reproducido con autorización de Juhan
1987.79) (B) Si no hay una tensión «dominante», las fibras se orientan al
azar, como ocurre en el fieltro. (Reproducido a partir de Kessel y Kardon 1979.35)
La figura 1.15 ilustra muy bien este fenómeno. Muestra una disección de
algunas de las fibras fasciales que recorren la superficie del esternón entre
los dos pectorales. Si comparamos las fibras orientadas desde el extremo
superior derecho hacia el extremo inferior izquierdo, podremos observar
que son más densas y fuertes que las que se orientan desde el extremo
superior izquierdo hasta el extremo inferior derecho. Esto significa que era
más frecuente la presencia de tensión en esa dirección, tal vez porque el
individuo era zurdo o bien, a modo de absoluta especulación, era un
conductor de autobús de una gran ciudad que usaba sobre todo la mano
izquierda para girar el volante. Esta tensión provocaba líneas de
piezoelectricidad a las que los fibroblastos respondían depositando nuevo
colágeno que se orientaba a lo largo de estas líneas de tensión para
aumentar la resistencia.
FIG. 1.15 Disección de la fascia pectoral superficial en la región esternal.
Obsérvese la clara «X» sobre el esternón y cómo el brazo que va desde el
extremo superior derecho hasta el inferior izquierdo de la imagen es más
prominente que el otro, probablemente debido a los hábitos de uso.
(Reproducido con autorización de Ronald Thompson.)
Entre tanto, el músculo, sobrecargado y desnutrido, puede presentar
una disminución de la funcionalidad, dolor asociado a puntos gatillo y
debilidad, junto con un aumento del tixotropismo en la sustancia
fundamental circundante y un incremento de la toxicidad metabólica.
Afortunadamente, y esta es la base de la integración estructural, el yoga y
otras terapias miofasciales, este proceso funciona bastante bien a la
inversa: la tensión puede reducirse mediante la manipulación o el ejercicio,
la fascia se reabsorbe enzimáticamente y el músculo recupera la totalidad
de su función. Sin embargo, para la adecuada resolución de estas
situaciones son necesarios dos elementos que pueden lograrse mediante el
movimiento o la manipulación:
1. una reapertura del tejido en cuestión, para ayudar a restablecer el flujo
de líquidos, la función muscular y la conexión con el sistema nervioso
sensorial y motor, y
2. una reducción de la tracción biomecánica que provocó la sobrecarga del
tejido en un primer momento.
Si sólo está presente uno de estos elementos, los resultados serán
temporales o insatisfactorios. El segundo punto nos insta a mirar más allá
de «ahuyentar el dolor» y nos recuerda la advertencia de la eminente
fisioterapeuta Diane Lee: «Son las víctimas las que gritan, no los
criminales». Atender a las víctimas y pillar a los gamberros locales es el
objetivo del punto 1; perseguir al «pez gordo» es el fin del punto 2.
En el encorvamiento representado en la figura 1.12 (con reminiscencias
del síndrome cruzado superior de Vladimir Janda36), los músculos de la
región dorsal del cuello y la región superior de los hombros se habrán
tensado, fibrosado y distendido, por lo que será necesaria una
intervención. Pero será necesario abordar primero, mediante una
elongación, la tracción concéntrica de la región anterior, ya proceda esta
del tórax, el abdomen, las caderas o cualquier otro punto, así como
reorganizar las estructuras subyacentes para el sostén del cuerpo en esta
«nueva» postura, o más bien, en su postura «original» o fisiológica.
En otras palabras, debemos hacer una valoración global y actuar a nivel
local, para después actuar a nivel global e integrar las soluciones locales en
el conjunto de la estructura del individuo. Al planificar el tratamiento
según este modelo global-local-global, estaremos actuando exactamente
igual que la propia MEC, tal y como analizaremos más adelante en el
apartado sobre tensegridad. Las células del tejido conjuntivo producen
MEC como respuesta a las condiciones locales; esta, a su vez, influye en las
condiciones generales que afectan de nuevo a las condiciones locales en un
interminable proceso cíclico.37 El conocimiento de los meridianos
miofasciales ayuda a planificar la búsqueda tanto del culpable silente
como de las descompensaciones generales resultantes, y a revertir así la
espiral que lleva al incremento de la inmovilidad.
Las deformaciones más graves de la red fascial pueden precisar más
tiempo, cinesiterapia, manipulación periarticular (como la que se practica
en la osteopatía y la quiropraxia), apoyos externos, como aparatos
ortopédicos o férulas, e incluso una intervención quirúrgica, pero el
proceso que acabamos de describir es continuo y generalizado. La
recuperación del equilibrio postural puede conseguirse en gran medida
mediante técnicas no invasivas, ya sea siguiendo el programa de las vías
anatómicas o cualquier otro modelo. También podría resultar
relativamente fácil y productiva la inclusión en la educación pública de un
programa preventivo de concienciación estructural (llamémosle
«conocimientos cinestésicos»).38-41
Con objeto de esbozar una nueva imagen de la actuación de la MEC
como un conjunto, y una vez aclarados los conceptos introductorios,
estamos preparados para establecer el marco de nuestra particular
introducción a la fascia con tres ideas específicas, pero interconectadas:
• desde un punto de vista fisiológico, considerándolo uno de los «sistemas
integrales de comunicación»;
• desde un punto de vista embriológico, analizando su disposición de
«doble saco»;
• desde un punto de vista geométrico, comparándolo con una estructura
«tensegrítica».
Estas metáforas se presentan en términos generales breves; no hay
espacio suficiente para darles forma por completo y seguir manteniendo
nuestro propósito inicial. Para aquellos preocupados por la visión
científica, somos conscientes de que algunos aspectos de estas metáforas se
exponen antes de que existan estudios complementarios que los apoyen.
No obstante, parece que cierto análisis especulativo puede resultar útil en
este punto. Se ha estudiado en profundidad la anatomía durante los
últimos 450 años, y los nuevos descubrimientos y las nuevas estrategias
terapéuticas no resultarán del hallazgo de nuevas estructuras, sino de
nuevas formas de contemplar las estructuras ya conocidas.
Contemplados en conjunto, los siguientes apartados amplían la noción
de la función de la red fascial como un todo y constituyen un marco de
apoyo para el concepto de las vías anatómicas. Con estas ideas en mente,
este capítulo concluye con una nueva imagen de cómo el sistema fascial
pone a trabajar juntos todos estos conceptos in vivo, para formar así
nuestro sistema regulador biomecánico.
Las tres redes integrales
Comencemos con un experimento, inspirado por esta pregunta: en caso de
que, por arte de magia, pudiéramos extraer del organismo un sistema
fisiológico intacto, ¿qué sistemas fisiológicos nos mostrarían la forma
exacta del cuerpo, por dentro y por fuera? En otra palabras, ¿cuáles con los
sistemas auténticamente integrales?
Imagine que, por arte de magia, fuéramos capaces de hacer invisibles
todas las partes del cuerpo excepto un único sistema anatómico, de forma
que pudiéramos ver ese sistema en pie y en movimiento como si estuviera
vivo. ¿Qué sistemas nos mostrarían la forma exacta y completa del cuerpo
en cuestión?
Existen tres respuestas válidas a nuestra pregunta en términos
anatómicos, palpables: el sistema nervioso, el sistema circulatorio y el
sistema fibroso (fascial) –una idea, debemos admitir, tan poco original que
ya en el año 1548 Vesalio publicó versiones de cada uno de ellos–.
Analizaremos cada uno de ellos (con el pleno conocimiento de que todos
son sistemas variables, separados sólo parcialmente, interconectados y que
nunca funcionan sin los demás) antes de abordar sus similitudes y
particularidades y de especular sobre su lugar en la experiencia somática
de la consciencia.
Red neural
Si todo lo que rodea al sistema nervioso fuera invisible y este sistema
pudiera mantenerse en pie como si tuviera vida propia (una petición
irrealizable, incluso para la magia, si tenemos en cuenta la fragilidad del
sistema nervioso), veríamos la forma exacta del cuerpo, completa y con
todas las variaciones individuales (fig. 1.16). No cabe duda de que
veríamos el cerebro, que Vesalio inexplicablemente omitió, y la médula
espinal, que él dejó encerrada en las vértebras. Los principales troncos de
los nervios craneales y espinales se ramificarían en ramas cada vez más
pequeñas hasta alcanzar los minúsculos zarcillos que se esbozarían en
cada parte de la piel, el aparato locomotor y los órganos. Vesalio presenta
únicamente los principales troncos nerviosos, ya que los más pequeños
resultaban demasiado delicados para sus métodos. Puede verse una
versión más moderna y detallada, aunque aún con la representación
exclusiva de los principales troncos nerviosos, en la colección Sacred
Mirrors en www.alexgrey.com.
FIG. 1.16 Teniendo en cuenta los métodos disponibles en la época, resulta
asombroso que Vesalio pudiera elaborar una versión tan precisa del delicado
sistema nervioso. Una versión de este sistema moderna y estrictamente
ajustada a la realidad no incluiría la columna vertebral, como la de Vesalio, y
sí, por supuesto, el cerebro, los nervios autónomos y las múltiples fibras más
finas que este anatomista no pudo diseccionar. (Reproducido con autorización de
Saunders JB, O’Malley C. Dover Publications; 1973.)
Veríamos claramente cada uno de los órganos de la cavidad ventral en el
finísimo sistema autónomo que se extiende desde los troncos simpáticos y
parasimpáticos. El aparato digestivo está rodeado por el plexo submucoso,
que cuenta con el mismo número de neuronas, repartidas a lo largo de los
ocho metros de tubo digestivo, que el cerebro.42 El corazón destacaría
especialmente con los haces y nódulos nerviosos que lo mantienen
funcionando adecuadamente.
Por supuesto, este sistema no se distribuye de manera uniforme por
todo el cuerpo; la lengua y los labios presentan una inervación 10 o más
veces mayor que la región posterior del miembro inferior. Las partes más
sensibles (p. ej., las manos, la cara, los genitales, el ojo y los músculos del
cuello) presentarían una mayor densidad en nuestro «individuo neural»,
mientras que los tejidos densos de huesos y cartílagos tendrían una
representación más somera. No obstante, ninguna parte del cuerpo
quedaría excluida, excepto la luz de los tubos digestivo, respiratorio y
circulatorio.
Si su sistema nervioso trabaja adecuadamente, puede sentir, consciente
o subconscientemente, cualquier parte de su cuerpo; por eso esta red
representa la totalidad del mismo. Si tenemos que coordinar las acciones
de billones de entidades cuasi independientes, necesitamos este sistema de
información que «escucha» lo que está pasando en todo el organismo,
sopesa la totalidad de las múltiples impresiones independientes y
desencadena respuestas químicas y mecánicas, rápidas y coordinadas,
ante condiciones externas e internas. Por tanto, es necesario que todas las
partes del cuerpo estén en contacto directo con los tentáculos de respuesta
rápida del sistema nervioso.
La unidad funcional de este sistema es la neurona, y su centro fisiológico
es claramente el plexo de neuronas más denso y voluminoso con el que
cuenta: el cerebro.
Red líquida
De modo similar, si todo lo que rodea al sistema circulatorio fuera
invisible, dispondríamos otra vez de una figura finísima que reflejaría la
forma exacta del cuerpo en cuestión (fig. 1.17). Las arterias y venas
principales se concentran alrededor de la incansable bomba del corazón,
dirigiéndose hacia los pulmones o regresando de ellos y alcanzando, a
través de la aorta y las arterias, los órganos y todas las regiones del
organismo mediante la extensa red de capilares.
FIG. 1.17 Vesalio, en 1548, también elaboró una imagen de nuestro
segundo sistema corporal integral, el sistema circulatorio. (Reproducido con
autorización de Saunders JB, O’Malley C. Dover Publications; 1973.)
Aunque el concepto puede verse claramente en este primer intento de
Vesalio, obsérvese que, según su modelo, las venas y las arterias no se
unen entre sí –serían necesarios otros dos siglos para que William Harvey
descubriera los capilares y el carácter de sistema cerrado de la red
circulatoria–. Una representación íntegra mostraría unos 100.000
kilómetros de redes capilares, constituyendo un «cuerpo vascular»,
también finísimo, que estaría completo hasta el más mínimo detalle (figs.
1.18-1.20 o véase la reproducción de este sistema al completo en
www.bodyworlds.com). Si incluyéramos el sistema linfático y la
circulación del líquido cefalorraquídeo en nuestra representación del
sistema circulatorio, nuestro «humano líquido» estaría aún más completo;
veríamos hasta los más pequeños matices, excepto el pelo y algunas
lagunas correspondientes a las porciones avasculares del cartílago y el
hueso denso.
FIG. 1.18 Proyección inferior del sistema venoso del hígado. El saco
central es la vesícula biliar. (© Ralph T. Hutchings. Reproducido a partir de Abrahams y
cols. 1998.)
FIG. 1.19 La sola representación de estas pocas arterias nos permite
vislumbrar algo de esta persona. Podría aventurar que es, por ejemplo, un
hamita, pero, en realidad, es un bebé a término. (© Ralph T. Hutchings. Reproducido
a partir de Abrahams y cols. 1998.)
FIG. 1.20 Incluso el cerebro mismo está lleno de vasos sanguíneos (y el
corazón lleno de nervios). ¿Son las neuronas cerebrales las únicas que
«piensan»? (© Ralph T. Hutchings. Reproducido a partir de Abrahams y cols. 1998.)
En cualquier organismo multicelular, especialmente en aquellos que se
han trasladado a tierra firme, las células internas, sin comunicación directa
con el mundo exterior, dependen del sistema circulatorio para transportar
los nutrientes necesarios desde la parte más externa del organismo hasta la
más interna, y para llevar las sustancias tóxicas desde la parte más interna
hasta la parte más externa, donde pueden ser eliminadas. Los órganos de
la cavidad ventral (los pulmones, el corazón, el aparato digestivo y los
riñones) están diseñados para proporcionar este servicio a las células
internas del organismo. Para constituir un «mar interno» global y
completo con corrientes de nutrición y de limpieza, la red de capilares
debe penetrar en las regiones adyacentes a la mayoría de las células
individuales de todas las clases para ser capaz de suministrarles los
materiales, por difusión, desde las paredes capilares. Las lesiones
ligamentosas y cartilaginosas necesitan más tiempo para la curación,
debido a que sus células están tan lejos de las orillas de este mar interno
que tienen que depender de filtraciones de zonas más alejadas.
q
q
Red fibrosa
p
j
Viendo el tema del libro, no es ninguna sorpresa que el sistema fascial sea
nuestra tercera red de comunicación integral del organismo; la única
sorpresa es la poca importancia que se le ha otorgado y lo poco que se ha
estudiado en conjunto hasta hace poco (fig. 1.21).
FIG. 1.21 (A) Vesalio muestra la visión clásica de la red fibrosa, como una
capa de músculos a la que se ha despojado de las capas más externas de
tejido fascial. (B) La segunda imagen muestra un plano más profundo de la
musculatura; los tabiques fasciales rellenarían todos los huecos y líneas
entre los músculos. En (B) obsérvese la línea negra que se extiende desde
la base del diafragma hasta la bóveda plantar interna y compárela con la
línea frontal profunda (v. cap. 9). (Reproducido con autorización de Saunders JB,
O’Malley C. Dover Publications; 1973.)
Si lográramos hacer invisibles todos los tejidos del cuerpo humano
excepto el componente fibrilar del tejido conjuntivo –colágeno, elastina y
reticulina– podríamos ver la totalidad del cuerpo, por dentro y por fuera,
de una forma similar a como lo veríamos con la red neural y vascular,
aunque de nuevo existirían ciertas diferencias en las áreas de más
densidad. Los huesos, los cartílagos, los tendones y los ligamentos estarían
llenos de correosas fibras, de forma que las áreas periarticulares estarían
especialmente bien representadas. Cada músculo estaría cubierto por una
vaina de este tejido y animado por una red similar al algodón de azúcar
que rodearía cada célula muscular y grupo de células (v. fig. 1.1B). La cara
sería menos espesa, al igual que los órganos más esponjosos, como el bazo
o el páncreas, a pesar de que incluso estos estarían encapsulados en sacos
más densos y resistentes. Aunque esta red se dispone en múltiples
pliegues, debemos recalcar de nuevo que ninguna parte de ella es distinta
ni independiente de la red en su conjunto; todas estas vainas, cuerdas,
hojas y redes correosas están unidas entre sí, de los pies a la cabeza. El
centro de esta red sería nuestro centro de gravedad mecánico, que se
localiza en el medio de la parte baja del abdomen del cuerpo en
bipedestación, y que se conoce en las artes marciales como el «hara».
El hecho es que la red fascial también se extiende por el cuerpo
formando parte del medio inmediato de cada célula. Sin este sostén, el
cerebro sería una natilla pringosa, el hígado se desparramaría por la
cavidad abdominal y terminaríamos siendo un charco a nuestros pies. Esta
red de fascia que une, refuerza, conecta e independiza está ausente
únicamente en las luces abiertas de los tubos digestivo y respiratorio.
Incluso en los vasos sanguíneos, llenos de sangre circulante que es en sí
misma un tejido conjuntivo, existe la posibilidad de que las fibras formen
un coágulo ante una hemorragia (e incluso cuando no necesitamos uno,
como cuando se forman placas en una arteria).
Es imposible extraer un centímetro cúbico, y mucho menos «la libra de
carne de Shylock», sin llevarnos algo de este entramado de colágeno.
Cualquier contacto supone un contacto con el tono de esta red, que queda
registrado, estemos o no conscientes, e influye sobre ella, fuese cual fuese
nuestra intención.
Esta red generalizada se asemeja lo suficiente a una típica celosía
molecular (v. fig. 1.14A) para considerarse cristal líquido, lo que nos lleva a
preguntarnos a qué frecuencias se sintoniza esta «antena» biológica y
cómo puede sintonizarse en un espectro de frecuencias más amplio o
armonizado en sí mismo. Aunque esta idea pueda parecer inverosímil, ya
se conocían, aunque hasta el momento se han estudiado poco, las
propiedades eléctricas de la fascia. A continuación, vamos a echarle un
vistazo a algunos de los mecanismos de esta «sintonización» (pretensión:
v. el apartado sobre tensegridad más adelante).43-46
A diferencia de las redes neural y vascular, hasta la fecha ningún artista
ha representado la red fascial en solitario. La representación de Vesalio
que más se aproxima es la conocida vista del cuerpo desollado (figura
1.21) que ciertamente nos da una cierta idea de la orientación del tejido en
el cuerpo fibroso, pero que en realidad representa la miofascia (músculo y
fascia unidos, haciendo más hincapié en el músculo). Este es un prejuicio
que ha permanecido en muchas disecciones, incluyendo las de mayor uso
en la actualidad: se retira y se desecha gran parte de la fascia para tener
acceso visual a los músculos y otros tejidos subyacentes.45-49
En estas imágenes también se han retirado y desechado dos capas
fasciales superficiales de gran importancia: la dermis, que proporciona
sostén a la piel, y el panículo adiposo, de tejido conjuntivo laxo, con su
bien abastecido almacén de leucocitos (fig. 1.22). Si dejáramos en la imagen
estas recias capas, tendríamos el equivalente animal de la «corteza» de un
cítrico bajo una finísima piel. La retirada de estas capas y del resto de
«material de empaquetado» contribuye a la visión de la red fascial como
un armazón «muerto» que rodea las células y que debe apartarse y
desecharse en el acceso a la «materia interesante». No obstante, nuestros
esfuerzos actuales se dirigen a invertir esta tendencia para crear una
imagen de la red fascial con todos los demás elementos eliminados,
incluyendo las fibras musculares.
FIG. 1.22 (A) Extraordinaria disección del panículo adiposo o capa de
tejido conjuntivo laxo de la fascia superficial en una única pieza que
completa la imagen de la figura 1.21 (o de la fig. 1.6). Esta imagen no
incluye la dermis de la piel, pero sí la grasa, la matriz de colágeno que la
rodea y, por supuesto, los numerosos leucocitos presentes a nivel
histológico. (B) Observamos una vista longitudinal completa del ejemplar con
su donante. El concepto de Hedley de la capa fascial como un órgano casi
autónomo, de alguna forma similar a la corteza del pomelo representado en
la figura 1.23, se materializa mediante esta portentosa disección. (© Gil Hedley
2005. www.gilhedley.com. Reproducido con autorización.)
Los nuevos métodos de representación anatómica nos han acercado
mucho a esta imagen. El experto en integración estructural Jeffrey Linn50
elaboró, empleando los datos del Visible Human Project, la figura 1.1C, un
corte del muslo donde eliminó por métodos matemáticos todo lo que no
era fascia; nos ofrece así la representación más aproximada de un
«humano fascial» con la que contamos, aunque esta también omite las dos
capas fasciales superficiales.
Si pudiéramos imaginar la aplicación de este método en todo el cuerpo,
estaríamos contemplando una visión anatómica completamente nueva.
Veríamos cómo las hojas fasciales organizan los fluidos corporales en áreas
de circulación. Identificaríamos los tabiques intermusculares con los
tirantes de sujeción y las membranas semejantes a velas que en realidad
son. Las prolíficamente representadas articulaciones se revelarían como el
sistema orgánico del movimiento constituido por tejido conjuntivo.
Tendrá que pasar algún tiempo antes de que tales métodos puedan
usarse para mostrar el sistema fascial al completo, ya que este incluiría (no
se incluye en la fig. 1.1C, pero sí en la fig. 1.1B) las fibras de algodón que
animan todos y cada uno de los músculos, así como el sistema perineural
de oligodendrocitos, células de Schwann y neurogliocitos y adipocitos
asociados que se extienden por el sistema nervioso, además del complejo
de sacos, ligamentos y telarañas que contienen, fijan y organizan los
sistemas viscerales ventrales.
Si llegado el momento pudiéramos poner en movimiento esta
representación, veríamos cómo las fuerzas de tensión y compresión
atraviesan estas hojas y planos, interactuando y adaptándose en todos los
movimientos habituales.
Un pomelo nos sirve como metáfora para lo que tratamos de imaginar
(fig. 1.23). Imagine que por arte de magia pudiéramos extraer todo el
zumo de un pomelo sin alterar su estructura interna. Conservaríamos
intacta la forma del pomelo con la corteza (las capas de dermis y de tejido
conjuntivo laxo) y podríamos ver las paredes de sostén de los distintos
gajos (cuya disección nos mostraría membranas de doble pared, cada una
de ellas perteneciente a un gajo, exactamente igual que en nuestros
tabiques intermusculares). Además, veríamos las minúsculas películas que
separaban las células individuales de zumo dentro de cada gajo. La red
fascial desempeña en nosotros la misma función, con la diferencia de estar
constituida por colágeno flexible en lugar de celulosa, más rígida. Los
sacos fasciales organizan nuestro «zumo» en grupos diferenciados,
permitiendo que resista la atracción de la gravedad hacia el suelo. Esta
función de dirigir y organizar los fluidos en el interior del organismo es
fundamental para entender cómo puede modificar la salud la terapia
manual o cinética de esta matriz.
FIG. 1.23 La constitución de una persona no es muy diferente de la de un
pomelo. Su piel tiene una gran semejanza con nuestra propia piel: ambas
están diseñadas para interactuar con el mundo exterior. La corteza se
asemeja al «traje de grasa» que todos llevamos y que hemos visto en la
figura 1.22. Cada gajo está separado del siguiente por una pared que
vemos cuando cortamos el pomelo por la mitad para el desayuno. Pero
cuando lo pelamos y separamos los gajos, como si de una naranja se
tratase, nos damos cuenta de que lo que parecía una única pared son en
realidad dos paredes, cada una perteneciente a un gajo. Los tabiques
intermusculares son exactamente iguales. Solemos separarlos con un
bisturí, así que simplemente los consideramos el epimisio de cada músculo.
No obstante, de la misma manera que las paredes permanecen tras haber
comido el pomelo, lo que queda en la figura 1.6 son las paredes, lo que nos
permite ver las fuertes estructuras que son en realidad, dignas de una
consideración independiente.
Cuando hace rodar un pomelo bajo su mano antes de exprimirlo, está
rompiendo estas paredes y facilitando la extracción del zumo. La
manipulación de la fascia (de una forma más juiciosa, por supuesto) tiene
básicamente el mismo efecto en un individuo, aumentando la libertad de
nuestros «jugos» para fluir hacia regiones de nuestra anatomía que de otra
forma estarían «más secas».
Si añadiéramos los componentes de la sustancia fundamental o
interfibrilares a nuestro «humano fascial», la imagen se completaría
notablemente: las sales de calcio convertirían en opacos los huesos, la
condroitina haría translúcido al cartílago y los glucosaminoglucanos
ácidos conferirían una consistencia pegajosa al «mar» de espacio
intercelular.
Merece la pena enfocar nuestro microscopio hacia el interior por un
momento para ver este pegamento meloso en acción.
En la figura 1.13 nos imaginamos a nosotros mismos a nivel celular
(similar a la fig. 1.3). Se han presentado las células indiferenciadas
deliberadamente, de forma que pudieran ser cualquier tipo de célula:
hepáticas, cerebrales, musculares, etc. En sus proximidades se encuentran
los capilares; cuando la sístole cardíaca empuja la sangre hacia los
capilares, sus paredes se dilatan y se fuerza la salida de parte de la sangre
(la porción plasmática, ya que los eritrocitos son demasiado rígidos para
atravesarla) hacia el espacio intersticial. Este líquido lleva consigo el
oxígeno, los nutrientes y los mensajeros químicos transportados por la
sangre, todos ellos destinados a estas células. Entre ellas se dispone el
material que ocupa el ámbito intercelular: las fibras del tejido conjuntivo,
la sustancia fundamental pegajosa interfibrilar y el propio líquido
intersticial, muy similar (de hecho, fácilmente intercambiable con ellos) a
la linfa y al plasma sanguíneo. El plasma, denominado líquido intersticial
una vez que ha atravesado las paredes capilares, debe soportar la
hostilidad de la matriz de tejido conjuntivo, tanto fibroso como pegajoso,
para introducir los nutrientes y otras moléculas mensajeras en las células
diana. Cuanto más denso es el entramado de fibras y menos hidratada está
la sustancia fundamental, más difícil resulta este trabajo. Las células que se
pierden en los «remolinos» del tránsito de los líquidos no funcionarán
adecuadamente (v. fig. 1.3 y la explicación adjunta).
La dificultad con la que los nutrientes alcanzan las células diana viene
determinada por:
1. La densidad de la matriz fibrosa.
2. La viscosidad de la sustancia fundamental.
Si las fibras son demasiado densas o la sustancia fundamental está
demasiado deshidratada y viscosa, estas células recibirán menor nutrición
e hidratación. Una de las intenciones básicas de las intervenciones
manuales y cinéticas, dejando a un lado el valor académico que puedan
tener, es abrir ambos elementos para permitir la libre circulación de
nutrientes hacia estas células y de productos de desecho desde ellas. Por
supuesto, el estado de las fibras y la sustancia fundamental está en parte
determinado por factores nutricionales y genéticos, así como por el
ejercicio, pero la fibra o el pegamento pueden provocar un «atasco» en
áreas locales como consecuencia de un esfuerzo excesivo, un traumatismo
o un déficit de movimiento. Una vez solucionado el atasco por cualquier
medio, el libre tránsito de sustancias químicas hacia las células y desde
ellas permite a la célula abandonar su funcionamiento en modo
«supervivencia», manteniendo únicamente su metabolismo, para retomar
su función «social» especializada, ya sea la contracción, la secreción o la
conducción. «Sólo existe una enfermedad», dice Paracelso,51 «y su nombre
es congestión».
De vuelta al nivel macroscópico, debemos hacer una apreciación final
sobre la distribución de la red en general: merece la pena establecer una
distinción, únicamente para el análisis clínico, entre los componentes
fibrosos que ocupan las dos principales cavidades corporales: dorsal y
ventral (fig. 1.24).
FIG. 1.24 El tema de este libro es la miofascia en el chasis locomotor del
cuerpo, pero la red de tejido conjuntivo también se extiende por las
cavidades dorsal (amarilla) y ventral (roja), rodeando y revistiendo los
órganos. (Imagen cedida por el Dr. N. Roberts, Magnetic Resonance Centre, Universidad de
Liverpool. Reproducido con autorización de Williams 1995.)
La duramadre, la aracnoides y la piamadre son vainas de tejido
conjuntivo que rodean y protegen al cerebro, a su vez rodeadas y bañadas
por líquido cefalorraquídeo (LCR). Estas membranas se desarrollan a
partir de la cresta neural, una zona especial en la unión del mesodermo y
el ectodermo en el embrión en desarrollo.52 Estas interactúan con el sistema
nervioso central y el LCR para producir una serie de pulsos palpables en la
cavidad dorsal y, por extensión, en el conjunto de la red fascial.53-55 Los
osteópatas craneales y otros profesionales que los emplean de forma
terapéutica conocen bien estos pulsos, aunque aún no se comprende
exactamente su mecanismo, e incluso algunos niegan la existencia de estos
movimientos ondulares.56,57
Además de los miles de millones de neuronas que conforman el cerebro
y la médula espinal, dentro de la cavidad dorsal existen otras células de
tejido conjuntivo que rodean y perfunden todo el sistema nervioso y que
reciben el nombre de red perineural. Estos astrocitos, oligodendrocitos,
células de Schwann y otras células de la neuroglía son «más numerosas
[que las neuronas], pero se les ha prestado menos atención, al considerarse
que no participaban directamente en la transmisión nerviosa», según
Charles Leonard.58 De hecho, las células de la neuroglía son diez veces más
numerosas que las neuronas. Ahora están «empezando a quitar mérito a la
brillantez interpretativa de las neuronas». Durante el desarrollo, las células
de sostén guían a las neuronas hasta su destino final, les proporcionan
nutrientes, crean barreras protectoras, secretan sustancias químicas
neuroprotectoras y literalmente proporcionan el pegamento y el esqueleto
que mantendrá unido al sistema nervioso. Estudios recientes han
destacado la participación de la neuroglía en la función cerebral,
especialmente en el área de los sentimientos emocionales.59 La neuroglía
aparentemente también actúa a modo de «compuerta» en la sinapsis,
filtrando los neuropéptidos que pueden pasar al espacio sináptico para
intervenir en la transmisión neural y ayudando además a eliminar el
exceso de neurotransmisores en la hendidura sináptica.60
Si pudiéramos extraer del cuerpo el sistema perineural intacto, este
mostraría el contorno exacto del sistema nervioso, ya que todos los
nervios, tanto centrales como periféricos, están cubiertos o rodeados por
este sistema. Estas vainas aceleran la transmisión de la señal nerviosa (las
fibras mielinizadas transmiten más rápido que las fibras no mielinizadas).
Muchas de las denominadas enfermedades «neurológicas», como la
enfermedad de Parkinson, la polio, la neuropatía diabética o la esclerosis
múltiple, son en realidad problemas de la neuroglía que interrumpen el
adecuado funcionamiento de los propios nervios.
Las células perineurales también cuentan con su propio sistema de
transmisión de señales, quizás un precursor antiguo de las capacidades
digitales altamente especializadas de la transmisión neuronal. Durante el
funcionamiento normal y durante los procesos de curación de heridas, las
ondas lentas de la corriente continua que recorre la red perineural ayudan
a organizar la generación y la regeneración y pueden actuar como un tipo
de «marcapasos» integrador para el organismo.61-63
Durante el desarrollo embriológico, las células perineurales adoptan una
función morfogénica. Por ejemplo, las células de la neocorteza se originan
en las profundidades del cerebro, en los límites de los ventrículos. Por otra
parte, deben disponerse, de forma increíblemente precisa, en una capa de
exactamente seis células de grosor en la superficie del cerebro. Estas
neuronas en desarrollo utilizan largas extensiones de la neuroglía vecina
para deslizarse sobre ellas en sentido ascendente, como un submarinista
usando una cuerda para ascender, guiadas hasta su posición final exacta
en la superficie del cerebro por la red de tejido conjuntivo de sostén.64
Es difícil resistirse a la tentación de lanzarse y otorgar a esta red
perineural un papel en la consciencia.65,66
En la cavidad ventral, la red fibrosa organiza los tejidos orgánicos,
proporcionando parte del sostén trófico y morfogénico al que se hacía
referencia al principio de este capítulo en la cita tomada de Gray’s
Anatomy, a la que volveremos en breve. Los sacos que envuelven el
corazón, los pulmones y los órganos abdominales se desarrollan a partir
del revestimiento del celoma durante el desarrollo embrionario. El
resultado es una serie de «púdines» de órgano de distinta consistencia
incluidos en sacos de tela, atados con mayor o menor firmeza a la columna
vertebral y entre ellas. Estos se desplazarán, dentro de ciertos límites, a
consecuencia de las continuas ondas del diafragma muscular situado en el
medio y, en un menor grado, por otros movimientos corporales, así como
por fuerzas exógenas, como la gravedad.
El fisioterapeuta y osteópata francés Jean-Pierre Barral ha hecho una
interesante observación al afirmar que las superficies de contacto de estas
membranas serosas podrían considerarse «articulaciones» interviscerales,
dado que se desplazan unas sobre otras.67 Este autor ha elaborado un
fascinante estudio del recorrido normal de los órganos dentro de sus
revestimientos fasciales durante la respiración, así como de su motilidad
inherente (un movimiento similar al pulso craneosacro). Según Barral, los
ligamentos que fijan estos órganos a las estructuras circundantes
determinan sus ejes normales de movimiento. Cualquier otra adherencia
menor que restrinja o desvíe estos movimientos (que al fin y al cabo se
repiten cerca de 20.000 veces al día) puede, con el paso del tiempo,
terminar afectando negativamente no sólo a la función del órgano, sino
también a la superestructura miofascial circundante.
Si la cavidad dorsal contiene una sección de la red fibrosa y la cavidad
ventral otra, el ámbito tratado por el libro que sostiene en las manos es el
tercer segmento de la red fascial: la miofascia del aparato locomotor que
rodea ambas cavidades. Es interesante que se haya desarrollado un
enfoque terapéutico a partir de cada una de estas secciones de la red
fascial. Los expertos en manipulación, tanto visceral como craneal,
postulan que los efectos de una torsión o una restricción en sus respectivos
sistemas se reflejan en la estructura musculoesquelética. No tenemos
intención de rebatir esta afirmación, pero sí asumimos que tales efectos se
producen en ambas direcciones. No obstante, debemos aclarar que el
ámbito tratado en el resto del libro se limita, de forma arbitraria, a esa
porción de la red fascial que comprende el sistema miofascial «voluntario»
que rodea al esqueleto.
Esto sugiere que, para que el profesional obtenga un conocimiento
completo del «cuerpo fibroso» –un enfoque de «medicina espacial», si se
prefiere– debe adquirir destreza en cuatro áreas que, en último término,
están íntimamente relacionadas, pero aun así son distinguibles:
• Las meninges y el perineuro que rodean a los tejidos
predominantemente ectodérmicos de la cavidad dorsal y que
actualmente abordan los métodos parecidos a los de la osteopatía
craneal, la terapia craneosacra, la técnica sacrooccipital y los métodos
terapéuticos para la tensión neural adversa en las vainas de los nervios
craneales y periféricos.
• Los sacos peritoneal, pleural y pericárdico y sus inserciones
ligamentosas, que rodean a los tejidos predominantemente
endodérmicos de la cavidad ventral, se contemplan en las técnicas y
perspectivas de la manipulación visceral y de la medicina asiática.
• El «saco externo» (v. la explicación de este término en el apartado sobre
embriología más adelante) de miofascia, que contiene todos los
meridianos miofasciales descritos en este libro y cede a las múltiples
formas de manipulación de las partes blandas, como la técnica de
liberación por posicionamiento (strain-counterstrain), la terapia manual
de liberación de puntos gatillo, la liberación miofascial y la integración
estructural, y, finalmente.
• El «saco interno» de los periostios, las cápsulas articulares, los
engrosamientos ligamentosos, los cartílagos y los huesos que conforman
el aparato locomotor, son sensibles a la movilización articular y a las
técnicas con thrust (movimientos de alta velocidad y corta amplitud),
habituales en la quiropraxia y la osteopatía, así como a las técnicas de
liberación de los tejidos blandos profundos propias de la integración
estructural.
Un quinto conjunto de destrezas que abarca todas estas áreas consiste en
poner todas ellas en movimiento, lo que supone la aplicación de las
múltiples destrezas contempladas por la psiquiatría, la rehabilitación, la
fisioterapia, el yoga, el pilates, el Feldenkrais, la técnica Alexander y una
gran cantidad de programas de entrenamiento postural y personal.
¿Cuándo podremos crear un programa de formación donde participen
profesionales familiarizados con estas cinco áreas de destreza? Muchas
escuelas presumen sobre su inclusión, pero son pocos los profesionales
que pueden navegar con soltura por todo el cuerpo fibroso y conferirle un
movimiento equilibrado.68,69
Tres redes integrales: resumen
Antes de pasar al origen embriológico de esta red fascial, es útil establecer
las similitudes y diferencias de estas tres redes integrales.
Las tres son redes
Desde el principio, hemos visto que todas ellas son redes complejas, con
una morfología fundamental determinada sobre todo por factores
genéticos, aunque parece que se distribuyen caóticamente, desde un punto
de vista matemático, en sus tramos más externos. Esta naturaleza fractal
sugiere que en sus escalas más pequeñas, las estructuras serían bastante
lábiles, pero las estructuras más grandes serían bastante estables. In vivo,
están, por supuesto, completamente interconectadas entre sí, tanto
anatómica como funcionalmente, y todo este ejercicio de separación es
simplemente una quimera muy útil (tabla 1.2).
Tabla 1.2
Resumen de las redes de comunicación integrales
La tabla resume la información transmitida por las tres redes de comunicación integrales. En estas
generalizaciones pueden encontrarse excepciones y puntualizaciones, pero la idea general
permanece. La última línea (el tipo de conciencia atribuido a cada sistema) es pura especulación
por parte del autor, basada en la observación empírica y la experiencia. De esta forma, propone
ampliar el concepto de que la conciencia es un dominio exclusivo del cerebro e incluir la sabiduría
acumulada del resto del sistema nervioso, la sabiduría química del sistema líquido y la sabiduría
espacial presente en el cristal líquido semiconductor de la red de tejido conjuntivo.
Las tres están formadas por tubos
Vemos también que las unidades de estas redes son siempre tubulares. El
tubo cilíndrico es una forma biológica básica –todos los organismos
multicelulares primitivos tenían una forma básicamente tubular, que aún
persiste en la estructura central de todos los animales superiores–.70 Cada
uno de estos sistemas de comunicación se construye también alrededor de
unidades tubulares (fig. 1.25). (Por supuesto, estos tubos no son los únicos
empleados en el organismo: el tubo digestivo, la médula espinal, así como
los bronquiolos, las nefronas del riñón, el conducto colédoco y otros
conductos glandulares son tubos, es decir, esta estructura se encuentra
literalmente en todos los sitios.)
FIG. 1.25 Las principales redes de comunicación del cuerpo están
constituidas por subunidades tubulares. Los nervios son células tubulares,
los capilares son tubos multicelulares y los tubos de las fibrillas colágenas
son productos celulares tejidos por los fibroblastos.
La neurona es una única célula tubular, que soporta un desequilibrio de
iones sodio en el exterior del tubo e iones potasio en el interior hasta que
se abre un poro en la membrana gracias a un potencial de acción. El
capilar es un tubo que contiene sangre cuyas paredes de células epiteliales
delimitan el camino seguido por los eritrocitos al tiempo que permiten la
difusión del plasma y la salida de los leucocitos. La unidad básica de la red
fascial es la fibrilla colágena, que es un producto celular. Sin embargo, la
forma de la molécula también es tubular, una triple hélice (como una
cuerda de tres hilos). Algunos han sugerido que este tubo está hueco, pero
aún está por investigar si esto es así o algo fluye a través de este minúsculo
tubo.71 En definitiva, aunque todas las redes son tubulares, la constitución
de los tubos no es la misma.
Tampoco lo es su escala. El diámetro de los axones de los «tubos»
nerviosos oscila desde alrededor de 1 µm hasta 20 µm,72 mientras que los
capilares varían desde 2 µm hasta 7 µm.73 El «tubo» de colágeno es mucho
más pequeño, cada fibra tiene sólo 0,5-1,0 µm de diámetro, pero es muy
larga y similar a una amarra.74 Una cuerda de tres hilos (una triple hélice
como la fibrilla colágena) de 1 cm de grosor tendría que medir más de un
metro para igualar las proporciones de una molécula de colágeno.
Las tres transmiten información
Aunque cada una de estas redes transmite información, la información
transmitida es diferente. La red neural transmite información codificada,
generalmente en código binario: encendido y apagado. La ley de Starling
dicta que los estímulos que llegan a un nervio deben alcanzar un
determinado umbral para desencadenar el impulso nervioso; en caso
contrario, el nervio permanece inalterado.75 En otras palabras, el sistema
nervioso transmite modulando la frecuencia (FM), no la amplitud (AM).
Un ruido fuerte no amplifica las ondas que llegan al VIII par craneal,
simplemente aumenta el número de las mismas, lo que el lóbulo temporal
interpreta como un ruido fuerte. Pero sea cual sea la información enviada,
está codificada como «puntos y rayas» y debe descodificarse
adecuadamente.
Como ejemplo de la limitación de este de código, cierre los ojos y
presione con el talón de su mano la órbita del ojo hasta que «vea» luz.
¿Había luz en realidad? No, simplemente la presión ha estimulado el
nervio óptico. El nervio óptico va a una región del cerebro que sólo puede
interpretar las señales entrantes como luz. Por tanto, ha descodificado
erróneamente la señal «presión» como «luz». El afamado neurólogo Oliver
Sacks ha elaborado un compendio de libros que detallan múltiples casos
de alteraciones donde el sistema neurológico «engaña» al individuo, quien
ve, percibe o cree que el mundo es algo diferente de lo que parece para el
resto de nosotros. Uno de sus libros menos conocidos, A Leg to Stand On,76
incluye su caso personal de amnesia sensoriomotriz, de tanta
trascendencia para el profesional de la terapia manual o cinética.
La red circulatoria transporta información química por el organismo en
un medio líquido. La riada de intercambios de sustancias físicas materiales
(en contraposición con la información codificada transportada por el
sistema nervioso) tiene lugar a través de estos conductos, que son, además,
los más antiguos.
Aunque debemos tener claro que estos dos sistemas funcionan
conjuntamente en el organismo vivo, resulta fácil distinguir la diferencia
entre los dos tipos de información transmitida. Si quiero llevarme un vaso
a la boca, puedo imaginar esta idea en mi cabeza (tal vez estimulada por la
sed, quizás por la incomodidad en una primera cita o por cualquier otro
motivo), transformarlo en un código de puntos y rayas y enviar este
código a lo largo de la médula espinal hacia el plexo branquial y hasta mi
brazo. Si una agencia de seguridad interceptara este mensaje a mitad de
camino, la señal carecería de sentido, sería una simple serie de órdenes de
encendido y apagado, como en código morse. En la unión neuromuscular,
el mensaje se descodifica, se extrae su significado, y se contraen los
músculos pertinentes de acuerdo con la secuencia codificada.
Ahora suponga que para llevar a cabo la orden del sistema nervioso el
músculo necesita más oxígeno. Simplemente resulta imposible, incluso
aunque pueda concebir la idea en mi cabeza, codificar una señal que
pueda ser descodificada en algún punto del sistema nervioso como una
molécula de oxígeno. En su lugar, es necesario que el surfactante del
epitelio de los alvéolos obtenga la molécula de oxígeno del aire; la
molécula deberá atravesar esta capa superficial, el espacio intersticial y la
capa de tejido conjuntivo, traspasar la pared del capilar alveolar, «nadar» a
través del plasma hasta que encuentre un eritrocito, atravesar su
membrana y unirse a una molécula de hemoglobina, viajar con el eritrocito
hasta el brazo, desligarse de la hemoglobina, escapar del eritrocito, viajar
con el plasma a través de la pared capilar, pasar entre las fibras y la
sustancia fundamental del espacio intersticial y desplazarse a través de la
membrana de la célula en cuestión para finalmente entrar en el ciclo de
Krebs con objeto de levantar mi brazo. A pesar de lo compleja que pueda
parecer esta serie de sucesos, ocurre en su organismo millones y millones
de veces cada minuto.
Estos sistemas tienen paralelismos en la sociedad, que pueden servir
para ilustrar las diferentes funciones de las redes neural y circulatoria.
Cada vez es más frecuente en nuestra sociedad codificar datos en un
código irreconocible que descodificaremos posteriormente. Aunque
primitiva, este libro constituiría una forma de codificación, pero las
llamadas de teléfono, los DVD e Internet constituyen un mejor ejemplo.
Cuando escribo «te quiero» en un correo electrónico dirigido a mi hija, que
vive lejos, este se convierte en un patrón de electrones que no guardan
similitud con el mensaje original y que no tendrían ningún significado
para nadie que interceptara el mensaje en el camino. Sin embargo, en el
otro extremo de la comunicación, hay una máquina que descodifica los
electrones convirtiéndolos de nuevo en un mensaje lleno de significado
que, espero, despertará una sonrisa. Esto guarda una gran similitud con la
forma en que la red neural coordina tanto la percepción sensorial como la
reacción motora.
Por otro lado, si el correo electrónico o la llamada de teléfono
simplemente no son suficientes y mi hija necesita un auténtico abrazo,
debo coger mi pequeña «célula sanguínea», en este caso mi coche, y viajar
por los «capilares» o carreteras y las «arterias» o rutas aéreas hasta lograr
la proximidad física que permita ese abrazo auténtico, no virtual. Así
funciona la red circulatoria para posibilitar el intercambio químico directo.
El tercer sistema, el sistema fascial, transmite información mecánica –las
interacciones de la tensión y la compresión– a lo largo de la red fibrosa, los
viscosos proteoglucanos e incluso a través de las propias células. Tenga en
cuenta que no vamos a tratar aquí los husos musculares, los órganos
tendinosos de Golgi ni otros receptores de estiramiento. Estos órganos
sensoriales propioceptores son los que emplea el sistema nervioso para
informarse sobre lo que está pasando en la red miofascial, en su habitual
forma codificada. El sistema fibroso cuenta con un sistema mucho más
antiguo de «comunicarse» consigo mismo: simples tracciones e impulsos
que se transmiten a lo largo de la veta de la fascia y la sustancia
fundamental, directamente de fibra a fibra y de célula a célula (fig. 1.26).77
FIG. 1.26 El tejido conjuntivo forma un sincitio, un continuo de células y
fibras intercelulares, en el que las células pueden transmitir tensión a toda la
red de la MEC. (Reproducido con autorización de Jiang H, Grinnell F. American Society for
Cell Biology; 2005.)
La transmisión biomecánica de información mecánica se ha estudiado
menos que la comunicación neural o circulatoria, pero no hay duda de su
importancia.78 Volveremos sobre sus particularidades en el apartado
relativo a la tensegridad. De momento, nos quedamos con que los
meridianos miofasciales de las vías anatómicas son simplemente algunas
de las rutas habituales de este tipo de comunicación mecánica.
Un tirón en la red fascial se comunica por todo el sistema, como cuando
enganchamos el jersey o tiramos del extremo de una hamaca vacía. La
mayor parte de esta comunicación tiene lugar sin que seamos conscientes
de ello, pero gracias a ella modelamos nuestra propia forma, registrada en
el cristal líquido del tejido conjuntivo, un patrón distinguible de postura y
«actura» (definido por Feldenkrais79 como «postura en acción», es decir,
nuestros patrones de actuación característicos), que tendemos a mantener
salvo alteración, positiva o negativa.
Además del tipo de información transmitida, también varía la velocidad
de la comunicación en los distintos sistemas. En general, se considera que
el sistema nervioso es el más rápido, ya que actúa en milisegundos o
segundos a velocidades de 10-270 km/h (no a la velocidad de la luz, como
la electricidad).80 El mensaje neural más lento, el dolor pulsátil, recorre los
minúsculos nervios aproximadamente a 1 m/s, por lo que, en un individuo
alto, puede tardar unos 2 s en llegar del dedo del pie golpeado hasta su
cerebro. Otros mensajes viajan más rápidamente pero el orden se mantiene
–el tiempo de respuesta de un individuo entrenado en artes marciales es
1/30 de segundo desde la recepción de un estímulo hasta el comienzo de la
respuesta en forma de movimiento–. Esto se acerca al tiempo de respuesta
de un arco reflejo, como el reflejo rotuliano.
El sistema circulatorio funciona a menor velocidad. Lo habitual es que la
mayoría de los eritrocitos regresen al corazón cada minuto y medio.80 A
pesar del socorrido recurso filmográfico del síncope instantáneo tras la
administración de una droga, incluso las drogas inyectadas tardan unos
minutos en llegar al cerebro. Los niveles sanguíneos de muchas sustancias
químicas, como la sal o el azúcar, fluctúan basándose en ciclos de varias
horas, por lo que podemos establecer el tiempo medio de respuesta de este
sistema entre minutos y horas. Por supuesto, muchos líquidos siguen
ritmos más lentos, desde el ritmo lento de la «marea larga» en el sistema
craneal hasta el ciclo menstrual de 28 días.
El sistema nervioso y los sistemas líquidos se desarrollan en tándem,
tanto en el individuo como en nuestra especie, por lo que su división se
realiza únicamente para su análisis. Aun así, la distinción resulta útil.
De la velocidad del sistema fascial nos interesa que cuenta con dos
ritmos; al menos, dos que tienen interés para nosotros. Por una parte, la
acción de la tensión y la compresión se transmite a todo el cuerpo como
una «vibración» mecánica que viaja a la velocidad del sonido. Esto
equivale aproximadamente a 1.100 km/h, lo que supone una velocidad tres
veces más rápida que la del sistema nervioso. Por tanto, en contra de la
creencia clásica, la red fibrosa transmite la información más rápidamente
que el sistema nervioso. Uno puede sentirlo cuando sale de una habitación
y se encuentra con un desnivel inesperado de dos o más centímetros. El
sistema nervioso, que ha establecido los resortes de los músculos en
función del nivel del suelo que espera, no está preparado para la sorpresa
que se le avecina, que debe ser absorbida en su lugar casi por completo por
el sistema fascial en una fracción de segundo. Abordaremos el mecanismo
de esta comunicación inmediata más adelante, en el apartado sobre
tensegridad; por el momento, sabemos que todos los matices de los
cambios que se producen en las fuerzas mecánicas se «perciben» y
transmiten a lo largo del tejido de la red fibrosa.
Por otro lado, la velocidad a la que este sistema responde con
compensación a la estructura corporal es mucho más lenta. Es habitual que
los terapeutas estructurales descubran que el dolor cervical de este año se
debe al dolor de la zona media de la espalda del año pasado, que a su vez
se deriva de un problema sacroilíaco que se presentó 3 años antes y que,
de hecho, tiene su base en la tendencia a los esguinces en ese tobillo
izquierdo, mantenida durante toda la vida. Cuando trabajamos con el
sistema fibroso, siempre es necesario realizar una anamnesis minuciosa,
porque incluso los incidentes más pequeños pueden tener repercusiones
que se detectan a cierta distancia del incidente inicial y un tiempo después
del mismo.
Estos patrones de compensación, que a menudo incluyen una restricción
en la miofascia a mucha distancia del lugar del dolor, son el pan de cada
día para los profesionales de la integración estructural. «Donde crees que
está, no está», uno de los aforismos de la Dra. Ida Rolf. Otro: «Si tus
síntomas mejoran, ¡mala suerte!» Su interés se centraba en resolver los
patrones de compensación, y no únicamente en eliminar los síntomas, que
tenderían a aparecer unos meses o incluso años más tarde de alguna otra
forma.
Por ejemplo, hace algún tiempo, una mujer de mediana edad acudió a
mi consulta refiriendo dolores en el lado derecho del cuello. Como
oficinista, estaba segura de que el dolor estaba relacionado con su lugar de
trabajo, en el que estaba sometida a una «tensión reiterada» por el manejo
del teclado y el ratón. Había echado mano de toda la gama de
especialistas, un quiropráctico, un fisioterapeuta y un masajista. Cada uno
de estos métodos le había proporcionado un alivio temporal, pero «en
cuanto empiezo a trabajar otra vez, el dolor vuelve».
Ante una situación como esta, existen dos posibles «causas»: la sugerida
por la paciente, que el trabajo está causando el problema, o, a la inversa,
que alguna otra región del patrón del cliente no soporta la nueva posición
que le exige el uso del ordenador. La exploración de esta mujer
(empleando el método presentado en el cap. 11), desvela que la caja
torácica se ha desplazado hacia la izquierda, dejando al hombro derecho
sin soporte inferior (un patrón similar puede verse en la figura in. 8). La
caja torácica se había desplazado hacia la izquierda para aliviar el peso que
soportaba el pie derecho. Este pie no había vuelto a asumir la proporción
del peso que le correspondía desde que la paciente había sufrido,
esquiando, una lesión leve en la cara medial de la rodilla 3 años antes.
Todo el patrón se había afianzado en la red neuromiofascial.
Con la manipulación manual de los tejidos (en estos momentos mucho
mejor, pero no completamente restablecidos) de la rodilla y la pierna,
posteriormente del cuadrado lumbar, del iliocostal y de otros
determinantes de la posición de la caja torácica, conseguimos devolverle al
hombro derecho el soporte inferior, de forma que ya no «colgara» del
cuello. La mujer fue capaz de teclear y cliquear a placer sin que
apareciesen recidivas de su problema «laboral».
En resumen, podemos considerar el tejido conjuntivo como una matriz,
una celosía cristalina semiconductora, con capacidad de respuesta y viva,
que almacena y distribuye información mecánica. Como una de las tres
redes anatómicas que controlan y coordinan el cuerpo humano, la MEC
puede considerarse una especie de metamembrana, según Deane Juhan.81 Al
igual que en la actualidad se considera que la membrana envuelve tanto el
interior como la superficie de una célula, nuestra metamembrana fibrosa
rodea y reviste todas nuestras células, nuestros tejidos, nuestros órganos y
a nosotros mismos. Desarrollaremos esta idea más adelante en el apartado
dedicado a la embriología.
Todos los sistemas se entrelazan
Por supuesto, separar el estudio de estas redes integrales ha sido
únicamente otro truco reduccionista para su análisis; estas se encuentran
en continua interacción y siempre lo han estado, en el individuo y en la
especie, desde tiempos inmemoriales (fig. 1.27). Podríamos hablar
fácilmente de una única red «neuromiofascial» que abarcara las tres redes
y sus actuaciones individuales para responder a los cambios del entorno.82
No podemos desvincular por completo la comunicación mecánica de la
red fibrosa de la comunicación neurológica que tendría lugar casi
simultáneamente. Del mismo modo, ninguna de estas redes puede
estudiarse de forma independiente a los líquidos que transportan los
nutrientes que posibilitan el funcionamiento de cada una de ellas en
primera instancia. De hecho, todos y cada uno de los sistemas biológicos
son fundamentalmente un sistema líquido de sustancias químicas que
depende de su flujo.
FIG. 1.27 Los sistemas nervioso, vascular y fascial discurren paralelos en
el interior de los paquetes neurovasculares (A), que se prolongan desde las
vísceras hasta los miembros y huecos lejanos del organismo, guiados por
los tejidos nervioso y conjuntivo. Sin embargo, cuando llegan a su destino,
se separan y difunden en tres intrincadas redes que ocupan el mismo
espacio (B).
Siguiendo con la metáfora con una imagen más, cada sistema tiene un
conjunto de «embajadores» que transitan en ambas direcciones y que
poseen la capacidad de alterar el estado de los demás sistemas y mantener
la transmisión de información entre ellos (fig. 1.28). Las hormonas y los
neurotransmisores informan a la red circulatoria sobre lo que está
«pensando» la red neural; los neuropéptidos y otras sustancias químicas
similares a las hormonas mantienen al día al sistema nervioso sobre lo que
«siente» el sistema circulatorio. La red circulatoria suministra proteínas a
la red fibrosa y mantiene la turgencia dentro de los sacos, verdaderos
sistemas de presión del organismo; la red fibrosa guía el flujo de líquidos,
facilitándolo o entorpeciéndolo para bien o para mal, tal y como se ha
descrito con anterioridad. También influye en el tono de los
miofibroblastos mediante las sustancias químicas de los líquidos, como
describiremos más adelante en el apartado sobre tensegridad.
FIG. 1.28 Las relaciones entre estas redes integrales son complicadas.
Cada una de ellas cuenta con «embajadores» en las demás redes que
modifican su estado y mantienen los sistemas intercomunicados y
regulados.
El sistema nervioso da vida al sistema fibroso mediante los nervios
motores que modifican el tono muscular. Tal vez para los clínicos la pata
más interesante de esta banqueta de tres patas sea el conjunto de
mecanorreceptores que proporciona al sistema nervioso la información
procedente de la red fascial. Esta red fascial es el mayor «órgano sensorial»
del organismo, restando importancia incluso a los ojos o los oídos por su
rica diversidad y proliferación de receptores, fundamentalmente de
estiramiento.83 Estos nervios sensoriales suelen superar en número a sus
homólogos motores en cualquier nervio periférico en una proporción que
se acerca a 3:1.
Existen diversos tipos de receptores en el sustrato intersticial de la MEC,
incluyendo los órganos tendinosos de Golgi, los corpúsculos de Pacini, las
terminaciones de Ruffini y las terminaciones nerviosas libres generalizadas
o intersticiales.84 Estas terminaciones especializadas recogen y transmiten
información relativa a los cambios en el estiramiento, la carga, la presión,
la vibración y las fuerzas tangenciales (cizallamiento). Las terminaciones
nerviosas libres son especialmente interesantes por el hecho de ser las más
abundantes (se localizan incluso en el interior del hueso), estar conectadas
a funciones autónomas como la vasodilatación y poder funcionar como
mecanorreceptores o como nociceptores (dolor).85
Obviamente, el sistema nervioso es reactivo y puede modificar el tono
muscular como respuesta a las señales recibidas. Ya hemos descrito cómo
el sistema fascial cuenta con sus propias respuestas, generalmente más
lentas, a los cambios mecánicos. La disposición entrelazada de estos
sistemas, constante en los individuos vivos, apunta a una rica diversidad
de modos de intervención sobre el propio cuerpo fibroso o sobre la red
nerviosa contenida en él.
Demostremos la interconexión de los tres sistemas con un ejemplo: la
persona deprimida, cualquiera que sea la razón, suele expresar ese
sentimiento de forma somática presentándose como estancada en una
permanente exhalación; a los ojos de un observador suelen aparecer con el
pecho hundido, sin una completa elevación de las costillas en la
inspiración. Mírelo de esta otra forma, poca gente con un pecho pleno y en
alto va por ahí diciendo: «Estoy muy deprimido». La postura depresiva
puede comenzar como una percepción dentro de la representación
nerviosa del yo frente al mundo que implique culpa, dolor o ansiedad,
pero pronto se hace manifiesta a través del sistema motor como un patrón
recurrente de contracción. Pasado un cierto tiempo, el sistema fascial se
adapta a esta contracción crónica, con frecuencia actuando sobre todo el
cuerpo; el patrón del tórax exige una compensación en los miembros
inferiores, el cuello y los hombros, así como en las costillas y en el sistema
de presión de la cavidad ventral. A su vez, la consecuente disminución de
la respiración modifica el equilibrio de la composición química de la
sangre y los líquidos corporales, donde disminuye el nivel de oxígeno y
aumenta el de cortisol. Una simple modificación de la tasa de recaptación
de serotonina mediante antidepresivos o un cambio en la autoestima del
individuo pueden no ser totalmente eficaces para cambiar el patrón
completo, ya que este se ha integrado también en un hábito de
movimiento, en un «conjunto» de redes fasciales, así como en un conjunto
de vías bioquímicas presentes en los líquidos.
En la medicina moderna, suelen tenerse en cuenta los aspectos neural y
químico de estos patrones, mientras que el aspecto relacionado con la
«medicina espacial» se ignora con demasiada frecuencia. Un tratamiento
eficaz debe tener en cuenta los tres, pero los métodos de tratamiento
individual tienden a favorecer uno sobre los demás. Un viejo dicho afirma:
«Si tu mano es un martillo, todo parece un clavo». Sea cual sea el
instrumento que empleemos en nuestras intervenciones, haremos bien en
recordar los tres sistemas integrales de comunicación.
La teoría del doble saco
Cuando la BBC preguntó al gran naturalista británico J. B. S. Haldane si el
estudio que había llevado a cabo durante toda su vida le había enseñado
algo sobre la forma del pensar del Creador, contestó: «Bueno, sí, tiene un
desmesurado aprecio por los escarabajos». (Haldane estaba tan orgulloso
de esta respuesta que pidió que le hicieran la misma pregunta en varias
ocasiones más para poder deleitarse y deleitar a otros con pequeñas
variantes de la misma respuesta.)
Ante la misma pregunta, el anatomista moderno sólo puede contestar:
«Un desmesurado aprecio por el doble saco». Los sacos de doble capa
aparecen tan a menudo en la anatomía del tejido conjuntivo, con
frecuencia procedentes del desarrollo embriológico, que merecen un breve
análisis específico antes de abordar su trascendencia para la teoría de las
vías anatómicas en sí misma. Aprovecharemos la oportunidad, mientras
merodeamos por la embriología, para destacar algunos de los puntos clave
del desarrollo de la red fascial en general.
Todas las células tienen un doble saco (fig. 1.29), el corazón y los
pulmones disponen de un doble saco, el abdomen cuenta con un doble
saco y el cerebro tiene, por lo menos, un saco doble, si no triple. El
argumento sostenido en este apartado es que merece la pena considerar el
aparato locomotor como un sistema de doble saco.
FIG. 1.29 La membrana bilaminar de la célula constituye el patrón original
de la imagen de doble saco, que se repite una y otra vez en la anatomía
macroscópica. (Reproducido con autorización de Williams 1995.)
Remontándonos a nuestro origen, descubrimos que el óvulo, antes
incluso de ser expulsado del folículo ovárico (fig. 1.30), está rodeado del
doble saco constituido por las tecas interna y externa.86 Una vez liberado,
está envuelto, como la mayoría de las células, por una membrana
bilaminar fosfolipídica que actúa como un doble saco que rodea al
contenido celular.
FIG. 1.30 La zona pelúcida, de consistencia mucosa, rodea al óvulo y
permanece, a modo de membrana orgánica, alrededor de la mórula y el
blastocisto hasta que adelgaza y desaparece al final de la primera semana
de desarrollo embrionario conforme la blastosfera crece, se diferencia y se
prepara para la implantación.
Pero, además, el óvulo expulsado del folículo en la ovulación se halla
rodeado por otra membrana, un revestimiento de un gel translúcido de
mucopolisacáridos denominado zona pelúcida (v. fig. 1.31), un glucocáliz
especialmente espeso que el espermatozoide afortunado deberá atravesar
antes de alcanzar la auténtica membrana del óvulo. Aunque normalmente
conservamos la imagen darwiniana de fecundación, con el espermatozoide
más agresivo y rápido obteniendo la victoria, el hecho es que entre 50 y
1.000 de los espermatozoides más rápidos se golpean la cabeza inútilmente
contra la zona pelúcida, provocando grietas en la hialuronidasa de sus
cabezas, y muriendo, hasta que llega algún torpe afortunado y entra en
contacto con la membrana celular, produciéndose así la verdadera
fecundación.
FIG. 1.31 Cuando tiene lugar la fecundación del óvulo, su membrana y la
pegajosa zona pelúcida rodean el mismo espacio (A). Tras la primera
división celular, la metamembrana constituida por la zona pelúcida delimita el
espacio ocupado por el organismo bicelular (B). La zona continúa siendo el
límite del organismo justo hasta la fase de blastocisto.
Cuando el óvulo fecundado se divide, es esta zona pelúcida la que
contiene al cigoto (fig. 1.31A). El enorme tamaño del óvulo original le
permite dividirse una y otra vez en el interior de la zona pelúcida con cada
conjunto sucesivo de células ocupando aproximadamente el mismo
espacio que la voluminosa célula original. Por tanto, esta cáscara de
«sustancia fundamental» que rodea al cigoto constituye la primera
metamembrana del organismo. Será el primero de los productos del tejido
conjuntivo que cumpla esta función; posteriormente se unirán a él los
componentes fibrilares de reticulina y colágeno, pero este exudado es el
entorno inicial del organismo y la membrana original del mismo.
Con la primera división, una pequeña cantidad de citoplasma se escapa
de las dos células hijas y forma una fina película de líquido que se dispone
alrededor de las dos células y entre las células y la zona pelúcida (fig.
1.31B).87 Esta es el primer esbozo de la matriz líquida, el líquido intersticial
o linfático que constituirá el principal medio de intercambio entre la
comunidad de células del organismo.
Se puede apreciar que mientras que la célula única se organiza
alrededor de un punto, el organismo bicelular se organiza alrededor de
una línea trazada entre los dos centros de las células. El cigoto primitivo
alternará ambas organizaciones: alrededor de un punto y alrededor de una
línea. Además, el organismo bicelular se asemeja a dos globos (dos
sistemas presurizados) mantenidos juntos mediante empuje, de forma que
lindan mediante un diafragma de doble capa, otra forma habitual durante
la embriogenia.
Las células continúan dividiéndose y forman una mórula de 50-60
células (racimo de bayas) todavía dentro de los límites de la zona (v. fig.
1.30). Tras 5 días, la zona ha adelgazado y desaparecido y la mórula se
expande formando una blástula (fig. 1.32A), una esfera hueca de células
(cuya forma recuerda a la forma esférica original del óvulo).
FIG. 1.32 El primer movimiento autónomo definitivo del embrión es la
invaginación de la blástula para formar un doble saco, lo que conecta el
epiblasto con el hipoblasto en el espesor de la membrana bilaminar. Este
movimiento forma el primer saco doble.
Durante la segunda semana de desarrollo, la blástula se invagina y tiene
lugar la gastrulación (fig. 1.32B). La gastrulación es un proceso fascinante
en el que algunas células situadas en un «rincón» de la esfera emiten
seudópodos para unirse a otras células y, a continuación, recogiendo las
extensiones, crean primero un hoyuelo, después un cráter y finalmente un
túnel que diferencia una capa externa y una interna de células (fig.
1.32C).88 Esta es la forma de doble saco básica, un calcetín dado la vuelta a
medias o un cuenco de doble capa. Obsérvese que esta primitiva forma
tunicada crea tres espacios potenciales:
1. El espacio dentro del saco interno.
2. El espacio entre ambos sacos.
3. El entorno del saco externo.
Si la «boca» de la estructura está abierta, no existe diferencia alguna
entre el espacio 1 y el 3, pero si este esfínter se cierra, tenemos tres áreas
diferenciadas separadas por los dos sacos.
Esta invaginación origina dos sacos dobles, el saco amniótico y el saco
vitelino, con el conocido disco trilaminar de ectodermo, mesodermo y
endodermo intercalado entre ellos (fig. 1.33, obsérvese la similitud con la
forma bicelular de la fig. 1.31B). El ectodermo, en contacto con el saco y el
líquido amnióticos, dará origen al sistema nervioso y a la piel (y, por tanto,
está relacionado con la «red neural» descrita previamente). El endodermo,
en contacto con el saco vitelino, dará origen al revestimiento de toda
nuestra tubería circulatoria (es el origen primario de la red líquida
vascular), así como a los órganos del aparato digestivo y las glándulas. El
mesodermo intercalado entre los dos originará todos los músculos y
tejidos conjuntivos (siendo, por tanto, el precursor de la red fibrosa), así
como la sangre, la linfa, los riñones, gran parte de los órganos genitales y
la corteza de las glándulas suprarrenales.88
FIG. 1.33 La gastrulación, un proceso de migración celular, da lugar al
disco embrionario trilaminar (ecto-, meso- y endodermo) entre los dos sacos,
amniótico y vitelino (corte transversal). Como consecuencia, el doble saco se
transforma en un tubo. Obsérvese la similitud con la forma de la figura
1.31B.
La formación de la red fascial
Dejemos por un momento el doble saco para seguir el desarrollo de la red
fibrosa en el embrión: esta primera especialización celular es un momento
muy importante que tiene lugar en el embrión alrededor de la segunda
semana de desarrollo. Hasta este punto, la mayoría de las células son
réplicas exactas unas de otras; casi no se ha producido diferenciación. Por
ello, la disposición espacial no es crucial. Durante este período, el viscoso
«pegamento» presente entre las células y en sus conexiones
intermembranosas ha sido suficiente para mantener la integridad de este
minúsculo embrión. Sin embargo, a medida que avanza la especialización,
se hace imprescindible mantener una disposición espacial determinada, al
tiempo que se permiten los desplazamientos mientras el embrión aumenta
exponencialmente en tamaño y se pliega con una increíble complejidad.
Una observación más detenida de esta capa intermedia, el mesodermo,
revela un engrosamiento en la zona media por debajo de la estría primitiva
denominado notocorda, que en última instancia da lugar a la columna
vertebral: cuerpos vertebrales y discos intervertebrales. Justo a su lado, en
el mesodermo paraxial, existe una sección especial de mesodermo
denominada mesénquima (literalmente, el tejido del medio).88 Las células
mesenquimatosas, células progenitoras embrionarias de los fibroblastos y
otras células del tejido conjuntivo, migran entre las células por todo el
organismo para alojarse en las tres capas (fig. 1.34). Allí secretan reticulina
(una forma inmadura de colágeno, de fibras muy finas) al espacio
intersticial.89 Estas fibras de reticulina se unen entre sí químicamente, como
si de velcro se tratase, para formar una red que abarca todo el cuerpo –
aunque en este punto el cuerpo sólo cuente con 1 mm de longitud–.
FIG. 1.34 Las células mesenquimatosas procedentes del mesodermo
paraxial se distribuyen por las tres capas del embrión y forman la red
reticular, el precursor y los cimientos de la red fascial, con objeto de
mantener las relaciones espaciales entre las células sometidas al rápido
proceso de diferenciación.
Algunas de estas células mesenquimatosas pluripotenciales permanecen
en los tejidos corporales a modo de reserva, preparadas para
transformarse en cualquier tipo de tejido conjuntivo cuya función se
solicite más. Si comemos demasiado, pueden convertirse en adipocitos
para almacenar el exceso; si nos lesionamos, pueden transformarse en
fibroblastos y ayudar a la cicatrización de la herida; si contraemos una
infección bacteriana, pueden transformarse en leucocitos para luchar
contra la infección.90 Constituyen un ejemplo perfecto de la magnífica
capacidad de adaptación y de respuesta de este sistema de fibras o tejido
conjuntivo ante nuestras necesidades en constante cambio.
Aunque las fibras reticulares fabricadas por estas células
mesenquimatosas se verán reemplazadas gradualmente, una por una, por
fibras colágenas, esto no cambia el hecho de que este es el origen de
nuestra peculiar red fibrosa y el motivo de que prefiramos el singular
«fascia» sobre el plural «fascias». Aunque, a efectos de su estudio,
podemos hablar de fascia plantar, ligamento falciforme, tendón central del
diafragma, fascia lumbosacra o duramadre, cada una de ellas es una
distinción impuesta por el hombre sobre una red que es en realidad una
unidad de los pies a la cabeza y desde el nacimiento hasta la muerte. Sólo
con un bisturí pueden separarse estas u otras partes individuales del
conjunto. Esta red fibrosa puede desgastarse con la edad, desgarrarse por
una lesión o escindirse con un escalpelo, pero la realidad fundamental es
la unidad de toda la red de colágeno.91 La denominación de las partes ha
sido uno de los pasatiempos favoritos del ser humano desde el Génesis; un
pasatiempo muy útil, desde luego, siempre que no perdamos de vista la
integridad fundamental.
Una vez establecidas las tres capas y la red cohesiva de fascia, el
embrión lleva a cabo una magnífica hazaña de papiroflexia, plegándose
sobre sí mismo una y otra vez hasta dar forma al ser humano a partir de
esta sencilla estructura trilaminar (fig. 1.35A). El mesodermo rodea al
endodermo para alcanzar la parte ventral desde su posición intermedia y
da origen a las costillas, los músculos abdominales y la pelvis, al tiempo
que aloja y da soporte al tubo digestivo endodérmico en su interior (fig.
1.35B). También llega a la zona dorsal, donde forma el arco neural de la
columna vertebral y la bóveda craneal que rodea y protege al sistema
nervioso central (las fascias de estas cavidades se describieron brevemente
al final del apartado que sobre la red fibrosa se presentó en este mismo
capítulo, fig. 1.35C). Uno de los últimos retoques de este ejercicio de
papiroflexia es el pliegue que une las dos mitades del paladar. Dado que
se trata de uno de los últimos ladrillos en el muro del desarrollo, la
ausencia de alguno de los ladrillos inferiores puede dar como resultado
una fisura palatina, lo que explica por qué esta es una anomalía congénita
tan frecuente (fig. 1.36).92
FIG. 1.35 La capa intermedia del disco trilaminar, cuyo corte transversal
vemos aquí (y en las figs. 1.33 y 1.34), crece tan rápido que sus células
rebosan y rodean a las otras dos capas; así, estas dos capas forman dos
tubos (digestivo y neural) que quedan incluidos en dos cavidades
protectoras (las cavidades dorsal y ventral). Una parte del ectodermo «se
escapa» para formar la piel y origina un tubo externo a todos los anteriores.
FIG. 1.36 En el complejo ejercicio de papiroflexia del desarrollo
embrionario, la formación de la cara y la región superior del cuello es
especialmente compleja. Uno de los últimos pliegues debe unir las dos
mitades del paladar, lo que hace de esta un área de frecuentes anomalías
congénitas. (Reproducido a partir de Larsen 1993, con autorización.93)
Justo al lado del mesénquima, cerca del borde del embrión, se
encuentran los tubos del celoma intraembrionario.94 Estos tubos recorren
en sentido ascendente ambos lados del embrión, reuniéndose en la parte
anterior de la cabeza, y darán origen a los sacos fasciales del tórax y el
abdomen. El extremo superior del celoma, mediante su pliegue sagital,
pasará por delante de la cara y rodeará al corazón en desarrollo con un
doble saco, el endocardio y el pericardio (fig. 1.37), así como la parte
central del diafragma. La región superior de cada lado se plegará para
envolver los pulmones con otro doble saco, las pleuras visceral y parietal
(fig. 1.38). Las regiones superior e inferior se verán separadas por la
invasión de las dos cúpulas del diafragma. La región inferior externa de
cada tubo se plegará para formar el doble saco del peritoneo y el
mesenterio.
FIG. 1.37 Corte sagital del embrión en la cuarta semana. El tubo de celoma
intraembrionario que recorre el embrión se divide en secciones
independientes; una de ellas dispone un «doble saco» alrededor del corazón
a medida que se pliega sobre el tórax desde el tabique transverso y «por
encima» de la cabeza. Desde los laterales tiene lugar un proceso similar con
los pulmones en el tórax y el intestino en la cavidad abdominal y pélvica.
(Adaptado de Moore y Persaud 1999.)
FIG. 1.38 Aunque presentan diferencias morfológicas cuando alcanzan los
estadios maduros, la estructura básica del globo empujado por el tejido del
órgano para formar un doble saco se encuentra en casi todos los sistemas
orgánicos; en este caso, en la pleura de doble hoja que rodea los pulmones.
La estructura de doble o triple saco que rodea al cerebro y a la médula
espinal es más compleja; se desarrolla a partir de la cresta neural, el área
donde el mesodermo «pellizca» al ectodermo (con la piel en el exterior y el
sistema nervioso central en el interior), de forma que las meninges (la
duramadre y la piamadre) se forman por la combinación de estas dos
capas germinativas.95
Aplicación del doble saco al aparato locomotor
Hemos echado un rápido vistazo a la fascinante área de la morfogenia,
pero debemos volver al tema que nos ocupa, los meridianos miofasciales
del aparato locomotor.
Con ese «desmesurado aprecio» por el doble saco, ¿no deberíamos
buscar algo parecido en el aparato locomotor? Sí, y de hecho puede
considerarse que el saco fibroso que rodea músculos y huesos sigue en
gran medida el patrón que hemos descrito para el saco fascial que rodea
los órganos (fig. 1.39). El saco interno envuelve a los huesos y el saco
externo envuelve a los músculos.
FIG. 1.39 Imaginemos, independientemente de su corrección en términos
embriológicos, que los huesos y los músculos comparten ese mismo modelo
de doble saco.
Para visualizar esta idea de forma sencilla, imagine que tenemos una
bolsa de plástico corriente sobre la mesa con su extremo abierto hacia
nosotros (fig. 1.40). Ahora coloque algunas bobinas de hilo encima de la
bolsa, formando una fila. Meta las manos en la bolsa, a los lados de las
bobinas, y junte las manos por encima de ellas. Ahora tenemos:
1. bobinas.
2. una hoja interna de plástico.
3. manos.
4. una hoja externa de plástico.
FIG. 1.40 Lleve a cabo esta sencilla prueba con una bolsa de plástico y
algunas bobinas de hilo o cualquier otro objeto cilíndrico para observar cómo
interaccionan los huesos y el tejido muscular en un «doble saco» continuo
de planos fasciales.
Sustituya las «bobinas» por «huesos», las «manos» por «músculos» y el
«plástico» por «fascia» y ya lo tenemos.
El aparato locomotor humano se construye, como casi todas las
estructuras fasciales del cuerpo humano, siguiendo el modelo de doble
saco; aunque esto es meramente especulativo (fig. 1.41). El saco interno
contiene tejidos muy compactos (hueso y cartílago) que se alternan con
tejido prácticamente líquido (líquido sinovial); las bobinas y los espacios
entre ellas en nuestro modelo práctico. Cuando el saco fibroso interno que
reviste estos materiales es un film transparente adherido a los huesos se
denomina periostio, y cuando es un manguito ligamentoso que rodea las
articulaciones, cápsula articular. Estas estructuras de tejido conjuntivo se
continúan unas a otras y siempre han estado unidas en la red fascial, pero,
una vez separadas para su estudio, tendemos a mantener esta concepción
individualizada de ellas. Esta concepción se ve firmemente reforzada en
todos los estudiantes por las representaciones anatómicas habituales, en
las que todos los demás tejidos que rodean a un ligamento se apartan
meticulosamente para exponer el ligamento, como si este fuera una
estructura independiente en lugar de un simple engrosamiento dentro de
este saco interno continuo de la red (fig. 1.42). Considerados en conjunto,
los ligamentos y los periostios no constituyen estructuras independientes,
sino un saco interno continuo que rodea los tejidos óseos y articulares.
Incluso los ligamentos cruzados de la rodilla, a menudo presentados como
estructuras independientes, forman parte de este saco interno continuo.
FIG. 1.41 La exploración de la fascia del brazo y de la pierna despierta un
«eco» sospechosamente similar al patrón de la disposición de otras fascias
viscerales de «doble saco».
FIG. 1.42 Los ligamentos que podemos observar separados y detallados
en los libros de anatomía son en realidad engrosamientos del continuo que
envuelve el «saco óseo» del aparato locomotor de doble saco. (Dibujo de un
espécimen del museo del Royal College of Surgeons of England, con autorización del Consejo.
Reproducido con autorización de Williams 1995.)
El contenido del saco externo, ocupado en nuestro ejemplo por las
manos, es una gelatina fibrosa químicamente sensible que llamamos
músculo; este es capaz de cambiar de estado (y de longitud) muy
rápidamente en respuesta a los estímulos del sistema nervioso. La cara
externa del saco recibe el nombre de fascia de revestimiento profunda. La
doble pared que queda entre nuestros pulgares son los tabiques
intermusculares. Nuestros tendones son nuestros dedos que traccionan de
las bobinas. Según esta concepción, los músculos individuales son simples
bolsillos del saco externo, que se fija al saco interno en determinados
puntos que denominamos «inserciones musculares» o simplemente
«inserciones» (fig. 1.43). Las líneas de tensión generadas por el crecimiento
y el movimiento de estos sacos marcan un «hilo» o dirección –urdimbre y
trama– tanto en el músculo como en la fascia.
FIG. 1.43 Esta imagen, dibujo de una fotografía de cuerpos sometidos a
plastinación en el proyecto Body Worlds del Dr. Gunter van Hagens,
muestra, con mayor claridad que cualquier otra, la naturaleza conexa de la
miofascia y la falacia, o como mínimo limitación, de la imagen de «un
músculo individual conectando dos huesos» que todos hemos estudiado. Si
asociamos esta imagen con este capítulo, el «saco interno» sería el lecho
ligamentoso que rodea al esqueleto de la izquierda, como si estuviera
envuelto con film plástico. El «saco externo» sería la fascia que rodearía (y
revestiría) el tejido de la figura de la derecha. Para preparar este ejemplar, el
Dr. Van Hagens extrajo la totalidad de la bolsa miofascial en grandes piezas
para ensamblarlas posteriormente en una única pieza. El efecto final es
bastante conmovedor; el esqueleto extiende la mano para tocar el hombro
del «hombre muscular», como diciendo: «No me dejes, sin ti no puedo
moverme». (La preparación anatómica original sometida a plastinación
forma parte de la colección y exposición artístico-científica denominada Body
Worlds [Los mundos del cuerpo]). El autor recomienda vivamente esta
exposición por ser una auténtica maravilla, así como por el potencial de sus
muchas ideas. Podrá hacerse una idea visitando su página web
(www.bodyworlds.com) y comprando el catálogo o el vídeo. Los trayectos de
las vías anatómicas son algunas de las líneas de tensión continuas
habituales en este «saco muscular», y las «paradas» corresponden a los
lugares donde el saco externo se fija al saco interno de la articulación y del
periostio que rodea a los huesos.
En este punto, debemos recordar una vez más que el músculo nunca se
inserta en el hueso. Las células musculares están atrapadas en la red fascial
como peces en una red. Su movimiento impulsa la fascia, la fascia se
inserta en el periostio y el periostio tira del hueso.
En realidad, únicamente existe un músculo; sólo que está repartido en
600 o más bolsillos fasciales. Tenemos que identificar los bolsillos y
conocer la orientación y los engrosamientos de la fascia que rodea al
músculo; en otras palabras, sigue siendo necesario conocer los músculos y
sus inserciones. No obstante, con demasiada facilidad nos sentimos
tentados por la conveniente representación automática de un músculo que
«comienza» aquí y «acaba» allí, y cuya función, por tanto, debe ser
aproximar estos dos puntos, como si el músculo trabajara realmente en el
vacío. Útil, sí; definitivo, no. Los músculos se unen a otros músculos
lateralmente, están situados en serie mediante ligamentos y se unen a
haces neurovasculares cercanos. Estas «uniones» tienen poco
protagonismo en la anatomía actual.
Los músculos se estudian casi siempre como unidades motoras aisladas,
como en la figura 1.44. Este tipo de estudio ignora los efectos
longitudinales en el saco externo, que son la preocupación principal de
este libro, así como los efectos latitudinales o regionales que se están
describiendo en la actualidad gracias a la investigación.96 En la actualidad
está claro que la fascia distribuye la tensión en sentido lateral hacia las
estructuras miofasciales vecinas; por tanto, la tracción ejercida sobre un
tendón en un extremo del músculo no tiene, necesariamente, que ser
soportada en su totalidad por la inserción situada en el otro extremo (v.
fig. 1.7).97 Nuestro empeño por aislar los músculos ha impedido que
viéramos este fenómeno; contemplándolo con perspectiva, nos damos
cuenta de que tal diseño no es eficaz para un sistema sujeto a tensiones
cambiantes. Del mismo modo, al centrarnos en los músculos individuales,
hemos descuidado la observación de los efectos sinérgicos a lo largo de
estos cabrestantes y meridianos fasciales.
FIG. 1.44 Compare la realidad de la continuidad miofascial recogida en las
figuras 1.45 y 1.49 A con el músculo aislado representado aquí. No importa
lo mucho que podamos aprender de esta excelente y única representación
del peculiar aductor mayor, la práctica habitual de aislar los músculos en las
disecciones lleva a una visión «fragmentada» que nos aleja de la integración
sintética que caracteriza el movimiento animal. (Reproducido con autorización de
Grundy 1982.)
Si aplicamos el concepto de las vías anatómicas en este contexto, los
meridianos miofasciales pueden entonces identificarse con las largas líneas
de tensión que recorren el saco externo (la vaina miofascial) y que, por una
parte, forman, deforman, reforman, estabilizan y, por otra, mueven las
articulaciones y el esqueleto (el saco interno). Llamaremos a las líneas de
miofascia continua del saco externo «vías», y a los emplazamientos donde
el saco externo se fija al saco interno «paradas» (no «final de vía», sino
simples paradas a lo largo del camino), puntos de transmisión o
«frenadas». Algunos de los tabiques intermusculares –los que se extienden
desde la superficie hasta el plano profundo, como las paredes de los gajos
del pomelo– funden los sacos externo e interno en el globo fascial único (el
resultado final se ve en la fig. 1.1C).
Este libro define el trazado de las líneas de tensión del saco externo y
abre la discusión sobre cómo trabajar con ellas. El trabajo sobre el saco
interno (la manipulación de los tejidos periarticulares llevada a cabo por
quiroprácticos, osteópatas y otros), así como sobre los dobles sacos
internos de las meninges y del peritoneo y la pleura derivados del celoma,
aunque muy útiles, no entran en el ámbito de este libro. Dada la
naturaleza unificada de la red fascial, podemos asumir que trabajar sobre
un área determinada de la red podría propagar ondas de información o
líneas de tensión que afectarían a una o más del resto de las áreas.
El aparato locomotor como una
estructura tensegrítica
Resumiendo los argumentos expuestos hasta el momento, hemos
presentado el sistema fibroso como una red fisiológica reactiva que abarca
la totalidad del cuerpo y que es equiparable, en términos de importancia y
alcance, a los sistemas nervioso y circulatorio. Los meridianos miofasciales
son patrones útiles que pueden distinguirse en la porción locomotora de
ese sistema.
En segundo lugar, hemos señalado la frecuente aparición del doble saco
(una esfera vuelta sobre sí misma) en las fascias corporales. Los
meridianos miofasciales describen patrones de la «tela» del saco miofascial
parietal, conectado con el saco interno osteoarticular y, por tanto, con
capacidad para moverse.
Con objeto de completar nuestra particular imagen del sistema fascial en
acción y su relación con las vías anatómicas, le pedimos al lector un poco
de paciencia mientras colocamos la última pieza del puzle: la visión de la
arquitectura del cuerpo humano a la luz de la geometría de la
«tensegridad».
Comenzando por la «geometría», citaremos al biólogo celular Donald
Ingber citando a todos los demás: «Como sugería a principios del siglo xx
el zoólogo escocés D’Arcy W. Thompson, quien citaba a Galileo, que a su
vez citaba a Platón: es muy posible que el libro de la naturaleza esté escrito
en símbolos geométricos».98
Aunque hemos aplicado con gran éxito la geometría a las galaxias y los
átomos, la aplicación de esta materia a nosotros mismos ha estado
limitada, en general, a palancas, vectores y planos inclinados, según la
teoría del «músculo aislado» de base newtoniana que esbozamos en la
Introducción. Aunque hemos aprendido mucho de la mecánica de fuerzas
estándar sobre la que se asienta la cinesiología actual, esta línea de
investigación aún no ha generado modelos convincentes que expliquen
movimientos tan básicos como andar (en el cap. 10, James Earl plantea
algunas nuevas tendencias de pensamiento). Hacer que un robot juegue al
ajedrez es fácil; hacer que camine, no.
Sin embargo, una nueva visión de la mecánica de la biología celular está
a punto de ampliar el actual pensamiento cinesiológico, así como de
otorgar una nueva relevancia a la búsqueda de la geometría divina y la
proporción ideal del cuerpo humano emprendida por los artistas
renacentistas y clásicos. Aunque aún en pañales, la investigación más
reciente resumida en este apartado promete una nueva y productiva forma
de aplicar esta ciencia clásica, la geometría, al servicio de la curación
moderna; en otras palabras, el desarrollo de una nueva medicina espacial
(fig. 1.45A y B).
FIG. 1.45 Los artistas clásicos y renacentistas buscaban el ideal
geométrico de la morfología humana (A); el equivalente moderno surge a
raíz de la consideración de las necesidades espaciales de las células
individuales (B) que podrían determinar el «ideal» geométrico de cada
cuerpo. (A: de dominio público; B: fotografía por cortesía de Donald Ingber.)
En este apartado, estudiamos brevemente esta manera de plantear la
estructura corporal en dos niveles: primero, a nivel macroscópico, la
arquitectura corporal como un todo, y a continuación, a nivel
microscópico, la conexión entre la estructura celular y la matriz
extracelular. Al igual que ocurre con los bloques de construcción fibrosos
hidrófilos e hidrófobos del tejido conjuntivo referidos anteriormente, estos
dos niveles forman parte en realidad de un único conjunto; no obstante,
para esta exposición, resulta útil distinguir entre macro y micro.99 Mientras
que los argumentos a nivel macro están relacionados directamente con las
vías anatómicas, ambos niveles tienen implicaciones en el amplio abanico
de intervenciones manuales y cinéticas; creo que merece la pena seguir
esta argumentación.
El diseñador R. Buckminster Fuller acuñó el término «tensegridad» a
partir de la expresión «integridad tensional» durante su trabajo sobre las
estructuras originales concebidas por el artista Kenneth Snelson (fig. 1.46A
y B). Hace referencia a las estructuras que mantienen su integridad gracias
a un equilibro de fuerzas de tensión continuas por toda la estructura que
se oponen a fuerzas de compresión continuas, como cualquier muro o
columna. «La tensegridad describe un principio de relación estructural en
el que la forma de la estructura está garantizada por el comportamiento
continuo, global y finitamente cerrado de los elementos traccionados del
sistema y no por el comportamiento discontinuo y localizado de sus
elementos comprimidos.»100
FIG. 1.46 (A) Estructuras tensegríticas más complejas, como este mástil,
recuerdan a la columna vertebral o la caja torácica. (B) El diseñador R.
Buckminster Fuller con un modelo geométrico. (Reproducido con autorización del
Buckminster Fuller Institute.)
Tenga en cuenta que las telarañas, los trampolines y las grúas, aunque
asombrosos, se anclan en el exterior y, por tanto, no son «finitamente
cerrados». Cualquier estructura animal móvil, incluyendo la nuestra, debe
ser «finitamente cerrada», es decir, independiente, y capaz de mantener la
cohesión, ya se encuentre de pie, cabeza abajo o haciendo el salto del
ángel. Además, aunque en última instancia todas las estructuras
mantienen la cohesión por un equilibrio entre tensión y compresión, las
estructuras tensegríticas, según Fuller, se caracterizan por una tensión
continua alrededor de una compresión localizada. ¿Le resulta familiar?
«Una impresionante variedad de sistemas naturales, incluyendo los
átomos de carbono, las moléculas de agua, las proteínas, los virus, las
células, los tejidos e incluso los humanos y otras criaturas vivas están
construidas basándose en [...] la tensegridad.»101 Todas las estructuras son
el resultado de acuerdos entre la estabilidad y la movilidad, con las cajas
de ahorros y las fortificaciones en el extremo de la estabilidad, mientras
que las cometas y los pulpos ocupan el extremo de la movilidad. Las
estructuras biológicas se encuentran en el medio de este espectro, sujetas a
necesidades de rigidez y movilidad tremendamente variables, que pueden
cambiar de un segundo a otro (fig. 1.47). La eficiencia, la capacidad de
adaptación, la facilidad para el montaje estructurado, el almacenamiento
de energía elástica y la auténtica belleza de las estructuras tensegríticas las
hacen recomendables para cualquiera que busque construir un sistema
biológico.102
FIG. 1.47 (A) Estructura tensegrítica en la que el «núcleo» tensional se
mantiene mediante estructuras parecidas a costillas. (B) Representación
tensegrítica de un conejo elaborada trazando líneas rectas desde los
orígenes de los músculos del conejo hasta sus inserciones. (De Young 1957.
Reproducido con autorización de Oxfors University Press.104) (Compárese
con la fig. in. 4.) (C) Intento de someter un humano a «ingeniería inversa»
de acuerdo con la tensegridad, una línea de investigación fascinante seguida
por el inventor Tom Flemons. (© 2008 T. E. Flemons, www.intensiondesigns.com.)
Explicar el movimiento, la interconexión, la capacidad de respuesta y los
patrones de tensión del cuerpo sin emplear la tensegridad es simplemente
incompleto y, por tanto, frustrante. Con la inclusión de la tensegridad en
nuestro planteamiento y nuestros modelos, su convincente lógica
arquitectónica nos obliga a volver a examinar todo nuestro enfoque sobre
cómo los cuerpos inician el movimiento, se desarrollan, crecen, se
desplazan, se estabilizan, responden al estrés y reparan los daños.103
Macrotensegridad: cómo maneja el cuerpo el
equilibrio entre tensión y compresión
Sólo existen dos formas de sostener algo en este universo físico: la tensión
o la compresión, es decir, agarrándolo o manteniéndolo en suspensión.
Ninguna estructura se basa únicamente en una de las dos; todas las
estructuras mezclan y combinan estas dos fuerzas de diferentes formas en
distintos momentos. La tensión y la compresión se hallan siempre a 90°:
tense una cuerda y su diámetro se verá sometido a compresión; coloque
una carga sobre una columna y su diámetro intentará expandirse por la
tensión. La combinación de estas dos fuerzas centrípetas y centrífugas
básicas crea los patrones más complejos de torsión, cizallamiento y flexión.
Un muro de ladrillo o una tabla en el suelo constituyen el ejemplo de las
estructuras que tienden hacia la compresión (fig. 1.48A); sólo si se empuja
lateralmente el muro se evidenciarán las fuerzas de tensión subyacentes.
La tensión puede apreciarse en una lámpara colgante, una rueda de
bicicleta o en la órbita lunar en suspensión (fig. 1.48B). El componente de
compresión, a 90°, de ese hilo tensional invisible entre la tierra y la luna,
generado por la gravedad, únicamente puede observarse en las mareas
terrestres.
FIG. 1.48 En nuestro universo, existen dos vías para sujetar objetos: la
tensión o la compresión, agarrándolos o manteniéndolos suspendidos. Los
muros sostienen un ladrillo encima de otro para crear una estructura de
compresión continua. Una grúa mantiene suspendidos los objetos mediante
la tensión del cable. Obsérvese que la tensión y la compresión son siempre
perpendiculares entre sí: el muro se tensiona horizontalmente, ya que la
presión se ejerce verticalmente, mientras que el cable se comprime
horizontalmente, ya que la tensión tracciona en la vertical.
Nuestro caso es a la vez un poco más sencillo y un poco más
complicado: nuestras miofascias y el entramado de colágeno constituyen
una red continua de tensión, restrictiva pero ajustable, alrededor de cada
hueso y cada cartílago, así como los globos de líquido incompresible que
rodean a órganos y músculos, los cuales ejercen un empuje centrífugo
sobre esta membrana tensil restrictiva (v. fig. 1.43). En última instancia,
puede considerarse que los tejidos más duros y los sacos presurizados
«flotan» en esta red tensional, lo que nos conduce a la estrategia de ajustar
el componente de tensión para modificar cualquier desalineación de los
huesos (fig. 1.49).
FIG. 1.49 Modelo complejo que muestra cómo la pelvis, por ejemplo,
podría estar constituida por unidades tensegríticas pretensadas más
pequeñas. (Fotografía y concepto cortesía de Tom Flemons, www.intensiondesigns.com.)
Las estructuras tensegríticas son de máxima
eficacia
El muro de ladrillo de la figura 1.48 (como casi cualquier edificio) es un
buen ejemplo del tipo habitual de estructuras basadas en la compresión
continua. El ladrillo de la fila superior se apoya en el de la segunda fila; el
primero y el segundo se apoyan en el de la tercera; los tres superiores, en
el de la cuarta, etc., y así hasta el ladrillo de la base, que debe soportar el
peso de todos los ladrillos superiores y transmitir ese peso al suelo. Un
edificio alto, al igual que el muro anterior, también puede estar sometido a
fuerzas de tensión (como cuando el viento sopla a ambos lados), por lo que
los «ladrillos», fundamentalmente resistentes a la compresión, se refuerzan
con vigas de acero resistentes a la tensión. Sin embargo, estas fuerzas son
mínimas comparadas con las fuerzas de compresión que impone la
gravedad en el pesado edificio. Y aun así, los edificios rara vez se miden en
términos de eficacia de diseño, como el rendimiento por kilo. ¿Quién de
nosotros sabe cuánto pesa su casa?
Por otro lado, las estructuras biológicas han estado sujetas a los rígidos
parámetros de diseño de la selección natural.105 Esa exigencia de eficacia
energética y material ha conducido al empleo generalizado de los
principios de tensegridad:
Toda la materia está sometida a las mismas limitaciones espaciales,
independientemente de su escala o posición. [...] Es posible que las
estructuras tensegríticas completamente trianguladas hayan sido
seleccionadas a través de la evolución por la eficacia de su estructura; una
elevada fuerza mecánica con el material mínimo.114
En condiciones normales, las fuerzas de tracción se transmiten por la
distancia más corta entre dos puntos; por este motivo, los componentes
elásticos de las estructuras tensegríticas se colocan de forma precisa para
soportar mejor la tensión aplicada. Esta es la razón de que las estructuras
tensegríticas ofrezcan el máximo grado de fuerza para una determinada
cantidad de material.100 Además, los propios componentes de las
estructuras tensegríticas, tanto los comprimidos como los traccionados,
pueden estar construidos de forma tensegrítica, aumentando así la eficacia
y el rendimiento por kilo (fig. 1.50C). Estas jerarquías inclusivas pueden
verse en todas las estructuras de nuestro universo, desde las más pequeñas
hasta las más grandes.106,107
FIG. 1.50 (A) En la clase de estructuras conocidas como «tensegríticas»,
los componentes comprimidos (espigas) «flotan» sin tocarse en un «mar»
continuo de componentes traccionados equilibrados (elásticos). Cuando
estas se deforman tras unirse a un medio externo o por la acción de fuerzas
externas, la fuerza ejercida se distribuye por toda la estructura, no se
localiza en el área deformada. (B) Esa fuerza puede transmitirse a
estructuras pertenecientes a un nivel más alto o más bajo en la jerarquía de
la tensegridad. (C) Aquí vemos un modelo dentro de otro modelo que
pretende representar el núcleo celular dentro de la estructura de la célula, y
podemos ver cómo ambos pueden deformarse o recuperar su forma al
aplicar o retirar fuerzas desde el exterior de la «célula». (Imagen cortesía de
Donald Ingber.)
Ahora, lo que mantenemos y hemos estado enseñando es que el
esqueleto es una estructura sometida a compresión continua, como el
muro de ladrillo: que el peso de la cabeza reposa sobre la C-VII, la cabeza
y el tórax reposan sobre la L-V, y así sucesivamente hasta los pies, que
deben soportar el peso de todo el cuerpo y transmitir ese peso a la tierra
(fig. 1.51). Este concepto puede comprobarse en el esqueleto de plástico,
aunque este debe estar reforzado con material rígido y colgado de un
soporte acompañante. Según el concepto clásico, los músculos (léase:
miofascia) cuelgan del esqueleto, de estructura estable, y lo mueven de
aquí para allá, de la misma manera que los cables mueven una grúa (fig.
1.52; compárese con la fig. 1.48B). Este modelo mecánico encaja en la
imagen tradicional de la acción de los músculos individuales sobre los
huesos: el músculo aproxima las dos inserciones entre sí y, de esta forma,
influye en la superestructura del esqueleto, regido este por la física.
FIG. 1.51 Dada la simplicidad de las estructuras de compresión continua y
su fácil construcción, y teniendo en cuenta la cantidad de ellas que
construimos para vivir y trabajar, no resulta sorprendente que los principios
de tensegridad permanecieran en la sombra durante tanto tiempo. Esta
imagen muestra un modelo clásico de compresión continua del cuerpo; la
cabeza reposa sobre la C7, la región superior del cuerpo reposa sobre la L5
y la totalidad del cuerpo descansa, como una pila de ladrillos, sobre los pies.
FIG. 1.52 Puede considerarse que el músculo erector de la columna
trabaja como una grúa, manteniendo la cabeza en el aire y creando las
curvaturas primarias y secundarias de la columna mediante tracción. La
biomecánica real parece más sinérgica y menos aislada; exige, por tanto, un
modelo más complejo que el análisis tradicional cinesiológico. (Reproducido con
autorización de Grundy 1982.)
En este modelo mecánico tradicional, las fuerzas son localizadas. Si un
árbol cae sobre una esquina de un clásico edificio rectangular, esa esquina
se derrumbará, es posible que sin dañar el resto de la estructura. La terapia
manipulativa más moderna parte de esta idea: si una parte está lesionada,
se debe a que los tejidos locales se han visto superados por las fuerzas
localizadas y serán necesarias una liberación y una reparación a nivel local.
Las estructuras tensegríticas son distribuidores
de tensión
Un modelo tensegrítico del cuerpo humano dibuja una imagen
completamente diferente: las fuerzas se distribuyen, en lugar de localizarse
(fig. 1.53). Una verdadera estructura tensegrítica es difícil de describir –
aunque ofrecemos aquí diversas imágenes, la construcción y el manejo de
una de estas estructuras transmite inmediatamente una idea de sus
propiedades y de sus diferencias con las estructuras tradicionales–, pero
los principios son muy sencillos. (Las instrucciones para construir la
estructura que se muestra en la fig. 1.53 así como modelos más complejos
están disponibles en www.anatomytrains.com.)
FIG. 1.53 Un simple tetraedro tensegrítico no resulta tan sencillo cuando se
intenta construir uno. (Reproducido con autorización de Oschman 2000.)
Una estructura tensegrítica, como cualquier otra, combina tensión y
compresión, pero aquí los componentes comprimidos son islas flotando en
un mar de tensión continua. Los componentes comprimidos empujan
hacia fuera contra los componentes traccionados que tiran hacia adentro.
Siempre que los dos grupos de fuerzas estén equilibrados, la estructura
será estable. Por supuesto, en un cuerpo, estos componentes tensiles se
manifiestan con frecuencia como membranas fasciales, como la fascia lata
o la toracolumbar, no sólo como cuerdas tendinosas o ligamentosas (fig.
1.54).
FIG. 1.54 Aunque en la mayoría de las esculturas tensegríticas los
componentes traccionados son similares a cables, en este modelo así como
en el cuerpo, los componentes traccionados son más membranosos, como
la pared de un globo. (Fotografía y concepto cortesía de Tom Flemons,
www.intensiondesigns.com.)
Sin embargo, por regla general, la estabilidad de una estructura
tensegrítica presenta menor rigidez, pero más resiliencia, que la estructura
de compresión continua. Cargue una «esquina» de una estructura
tensegrítica y toda la estructura –cuerdas y espigas– cederá un poco para
adaptarse (v. fig. 1.50A y B). Cárguela demasiado y la estructura se
acabará rompiendo, pero no necesariamente en un punto cercano al lugar
donde se aplicó la carga. Dado que la tensegridad distribuye la tensión por
toda ella a lo largo de las líneas de tensión, la estructura tensegrítica puede
«ceder» en algún punto débil que se encuentre a distancia del área donde
se ha aplicado la fuerza, o simplemente romperse o desmoronarse.
De una forma similar, puede producirse una lesión corporal en un punto
determinado como consecuencia de tensiones en otras partes del cuerpo.
La lesión ocurre en ese punto debido a una debilidad inherente o a una
lesión previa, no exclusivamente ni siempre por una tensión local.
Descubrir estas vías y aliviar la tensión crónica a cierta distancia de la zona
dolorida se convierte así en una práctica habitual para el restablecimiento
del orden y el movimiento sistémico, así como para la prevención de
futuras sesiones.
De esta forma, podemos considerar los huesos como los componentes
comprimidos primarios (aunque los huesos también pueden transmitir
tensión) y la miofascia como los componentes traccionados circundantes
(aunque las grandes esferas, como la cavidad abdominopélvica, y las
pequeñas, como las células y las vacuolas, también pueden transmitir
compresión). El esqueleto es una estructura de compresión continua sólo
en apariencia: elimine las partes blandas y observará cómo los huesos se
estampan contra el suelo, ya que no están unidos entre sí, sino apoyados
en superficies cartilaginosas deslizantes. Es evidente que el equilibrio de
las partes blandas es el componente clave que mantiene nuestro esqueleto
erguido, especialmente en aquellos de nosotros que caminan
precariamente sobre dos pequeñas bases de apoyo con su centro de
gravedad localizado muy por encima de estas bases (fig. 1.55).
FIG. 1.55 Columna vertebral diseñada con vértebras de madera cuyas
apófisis están sostenidas por «ligamentos» elásticos, de tal forma que los
segmentos de madera comprimidos no se tocan. Este tipo de estructura
responde a los cambios de tensión, aunque sean pequeños, con una
deformación de toda la estructura lograda a través de las gomas. Es
discutible que este sencillo modelo reproduzca en realidad el mecanismo de
la columna, pero ¿puede decirse que la columna actúa de forma
tensegrítica? (Fotografía y concepto cortesía de Tom Flemons, www.intensiondesigns.com.)
En este concepto, los huesos se consideran «espaciadores» que empujan
hacia fuera, hacia las partes blandas, y el tono de la miofascia tensil se
convierte en el elemento determinante del equilibrio de esta estructura
(fig. 1.56). Los componentes comprimidos evitan que la estructura se
desmorone; los componentes traccionados mantienen la relación entre los
elementos comprimidos de diversas formas. En otras palabras, si lo que
quiere es modificar las relaciones entre los huesos, cambie el equilibrio
tensional mediante las partes blandas y los huesos se recolocarán por sí
solos. Esta metáfora apunta hacia el potencial de la manipulación de las
partes blandas aplicada de forma secuencial, y supone una limitación
intrínseca en los thrusts (movimientos de alta velocidad y corta amplitud)
dirigidos a los huesos. Un modelo tensegrítico –aún desconocido en el
momento de su revolucionario trabajo– se acerca a la visión original de los
doctores Andrew Taylor Still e Ida Rolf.108,109
FIG. 1.56 Representación tensegrítica sencilla del cuerpo. Esta estructura
tiene resiliencia y capacidad de respuesta, como un humano real, pero
desde luego resulta estática comparada con nuestras respuestas
miofasciales coordinadas. La posición de las puntas de madera (huesos)
depende del equilibrio de las gomas elásticas (miofascias) y la «membrana»
fascial superficial circundante. Los pies, las rodillas y la pelvis de este
modelo responden a la presión de forma muy similar al cuerpo humano. Si
pudiéramos incorporar la columna representada en la figura 1.55 y una
estructura craneal más compleja (como en la figura 1.57 o en
www.tensegrityinbiology.co.uk), tendríamos un modelo más aproximado.
(Fotografía y concepto cortesía de Tom Flemons, www.intensiondesigns.com.)
Incluso la parte del cuerpo aparentemente más sólida, la bóveda
neurocraneal, se ha modelado como una estructura tensegrítica, lo que
aúna el trabajo del Dr. William Sutherland con el de este ámbito (fig.
1.57).110
FIG. 1.57 El trabajo del Dr. Graham Scarr visualiza la bóveda craneal como
una estructura tensegrítica. (A) En nuestra simple estructura icosaédrica, las
espigas rectas pueden sustituirse por otras curvadas. (B) Dado que las
suturas son serpenteantes, las membranas perióstica y dural las mantienen
abiertas, conservándose así la separación de las suturas. (C) Este proceso
es una tensegridad desde la visión global hasta el nivel celular. Partes (A) y
(B) adaptadas con autorización de Scarr G. A model of the cranial vault as a
tensegrity structure and its significance to normal and abnormal cranial
development. International Journal of Osteopathic Medicine 2008;11:80–89.
Parte (C) adaptada con autorización de Scarr (2008) y Scarr G. Simple
geometry in complex organisms. Journal of Bodywork and Movement Therapies
2012;14:424–444.
Según el concepto de la tensegridad, los meridianos miofasciales de las
vías anatómicas descritos en este libro son, con frecuencia (aunque no
exclusivamente), bandas continuas de miofascias externas por las que
discurren estas tensiones de hueso a hueso. Las inserciones musculares,
«paradas» en nuestra terminología, constituyen los emplazamientos donde
la red tensil continua se inserta en las puntas comprimidas y relativamente
aisladas que empujan hacia fuera. Los meridianos continuos que se
pueden ver en las fotografías de disecciones incluidas en este libro
resultan, fundamentalmente, de aplicar el bisturí en sus laterales para
separar estas paradas del hueso subyacente, al tiempo que se mantiene la
conexión que a través del tejido une un «músculo» y otro (fig. 1.58).
Nuestro trabajo busca un tono equilibrado a lo largo de estas láminas y
líneas de tensión, de forma que los huesos y los músculos floten en la
fascia con una elegancia resiliente, como se ve casi siempre en el
incomparable Fred Astaire (fig. 1.59).
FIG. 1.58 Esta disección muestra claramente cómo, sólo con cambiar el
ángulo de corte 90°, es posible demostrar la continuidad fascial a lo largo de
la inserción distal de un músculo (o estructura de tejido blando) a otro,
formando una línea de tensión fascial continua desde el cráneo y la columna
vertebral hasta el dorso de los dedos: la línea posterior superficial del brazo
(v. cap. 7).
FIG. 1.59 ¿Quién mejor que Fred Astaire representa la ligereza y la
agilidad de respuesta sugeridas por el modelo tensegrítico del
funcionamiento humano? Mientras el resto de nosotros nos movemos a
duras penas haciendo lo posible por evitar que nuestras columnas se
compriman como pilas de ladrillos, sus huesos flotan eternamente con una
elegancia difícil de encontrar en ningún otro sitio.
Espectro de estructuras tensodependientes
Algunos autores no están de acuerdo en absoluto con este concepto de
macrotensegridad y lo consideran un modelo forzado de la estructura y el
movimiento humanos.111 Otros, como el notable ortopeda Stephen Levin,
pionero en la idea de la «biotensegridad» durante más de 30 años
(www.biotensegrity.com), ven el cuerpo como una estructura construida
enteramente por sistemas tensegríticos a distintas escalas jerárquicamente
incluidos unos dentro de otros.112-114 Levin afirma que las superficies óseas
de una articulación no pueden unirse completamente, incluso aunque se
empuje activamente durante una artroscopia, mientras que otros se
remiten a investigaciones para demostrar que el peso atraviesa la rodilla a
través de los tejidos más compactos de hueso y cartílago.115,116
Son necesarias más investigaciones para cuantificar las fuerzas de
tensión y compresión que participan en una articulación o en el conjunto
del sistema, para decidir si pueden analizarse de acuerdo con la ingeniería
tensegrítica. Desde luego, las nociones tradicionales de las palancas y los
planos inclinados necesitan, como mínimo, una actualización –si no una
completa revisión– a la luz de las cada vez más numerosas pruebas de la
«compresión flotante» como un principio de construcción universal en
nuestra biomecánica.
Deben hacerse concesiones en esta visión de la tensegridad para
adaptarla a la realidad del cuerpo en movimiento. En opinión del autor, en
los distintos individuos, en las diferentes partes del cuerpo y en los
diversos movimientos que se realizan en distintas situaciones, el cuerpo
recorre todo el espectro desde la seguridad de una estructura de
compresión continua hasta la delicada elegancia de una tensegridad
autónoma pura. Denominaremos a este punto de vista «espectro
tensodependiente», el funcionamiento del cuerpo mediante distintos
sistemas mecánicos dependientes de las necesidades locales.
Se pensaba que una hernia discal era el resultado de intentar utilizar la
columna como una estructura de compresión continua, en contra de su
diseño. Estudios recientes apuntan como causa a microtensiones en los
anillos secundarias a rotaciones excesivas, en vez de a compresiones
traumáticas directas.117 El sentido común dice que cuando un saltador de
longitud alcanza el suelo al final de su salto confía momentánea pero
completamente en la resistencia a la compresión del conjunto de todos los
huesos y cartílagos de sus piernas. (Aunque incluso en este caso, donde los
huesos de las piernas pueden considerarse «pilas de ladrillos», la
compresión se distribuye por la red de colágeno de los huesos y desde ahí
hacia las partes blandas de todo el cuerpo de una forma «tensegrítica».) En
la realización de las actividades diarias, el cuerpo emplea una gama de
modelos estructurales, que van desde la tensegridad hasta modelos donde
domina la compresión.118
En el rango que va desde la compresión pura de una pila de ladrillos
hasta la tensegridad autosostenida de la figura 1.56, un bote supone una
de las muchas estructuras «intermedias» (fig. 1.60). Anclado, el mástil se
mantendrá por sí mismo, pero cuando ves «hincharse las velas y engrosar
como si hubieran concebido al soplo del lascivo viento», el mástil sometido
a una carga máxima debe reforzarse con obenques y estáis, tensiles, o se
romperá. Mediante los cables tensiles, las fuerzas se distribuyen por el
barco y así el mástil puede ser más delgado y ligero de lo que, de otra
forma, sería necesario. Nuestra columna está construida de forma similar,
de manera que depende del equilibrio de los componentes traccionados o
«estáis» que la rodean (concretamente, el erector de la columna y el
longísimo) para reducir la necesidad de mayor tamaño o peso en la
estructura vertebral, especialmente en la columna lumbar (fig. 1.61).
FIG. 1.60 Un bote no es una estructura tensegrítica en sentido estricto,
pero su integridad estructural depende de alguna forma de los componentes
traccionados –los obenques, los estáis, las drizas y las escotas– que
absorben parte del exceso de tensión, de forma que el mástil puede ser más
pequeño de lo que tendría que ser en su ausencia.
FIG. 1.61 De forma similar, los erectores, concretamente el longuísimo,
actúan en la columna como nuestros «estáis», permitiendo que esta sea
más pequeña de lo que tendría que ser si fuera una estructura de
compresión continua. El iliocostal se construye y actúa como el mástil que
aparece a continuación (Imagen por cortesía de Primal Pictures,
www.primalpictures.com.)
Las estructuras de Frei O o, una arquitectura biomimética membranosa
de gran belleza que se basa en los principios de tensión, pero sin ser
tensegridad autónoma pura (ya que está anclada al suelo y depende de
estas conexiones), pueden verse en el nuevo aeropuerto de Denver o en
www.freio o.com (fig. 1.62). Aquí podemos ver en mayor profundidad,
especialmente en las estructuras con forma de membrana o cable que
caracterizan el Olympiazentrum de Múnich, el equilibrio entre tensión y
compresión, que se inclina claramente hacia la dependencia del
componente de tensión del espectro. La parte central flexible se mantiene
en alto sólo gracias al equilibrio de las cuerdas fijadas en sus «apófisis». Si
estas cuerdas están en su sitio, tirar de ellas puede colocar el mástil en
cualquier punto dentro del hemisferio definido por su radio. Corte las
cuerdas y la flexible parte central caerá al suelo, incapaz de soportar nada.
Esta disposición se corresponde con la de los músculos iliocostales, que
constituyen el borde externo de los erectores y pueden verse en la figura
1.61.
FIG. 1.62 La integridad de este mástil de Frei Otto depende en mayor
medida de la tensión. La parte central es flexible y se desmoronaría sin los
cables que la sujetan, pero ajustando los cables y asegurándolos, este
mástil puede ser un sólido apoyo en diferentes situaciones.
Aunque estamos convencidos de que la arquitectura general del cuerpo
acabará describiéndose por completo en términos de matemáticas
tensegríticas, la afirmación más segura en este punto sea que tiene el
potencial de aplicarse de la forma que acabamos de describir, aunque
desgraciadamente se aplique con frecuencia de una forma menos eficaz
(fig. 1.51). Aunque sea necesario investigar y discutir el tema en mayor
profundidad, lo que está claro es que la red fascial tensil del cuerpo es
continua y se retrae hacia los huesos, los cuales, a su vez, empujan contra
la red. El cuerpo distribuye la tensión, especialmente aquella mantenida
durante un tiempo prolongado, por su estructura, en un intento de
equiparar las fuerzas que actúan sobre los tejidos. Desde el punto de vista
clínico, resulta evidente que la liberación en una parte del cuerpo puede
provocar cambios a cierta distancia de la intervención, aunque el
mecanismo no siempre esté claro. Todo esto apunta hacia la tensegridad
como una idea que, al menos, merece tomarse en consideración, si no
como la geometría primaria para construir un ser humano. Los modelos
del inventor Tom Flemons (www.intensiondesigns.com y figs. 1.47C, 1.49
y 1.55-1.56) son profundamente evocadores. Estos primeros «diagramas de
fuerza» de la bipedestación humana se acercan a un modelo arquitectónico
del ser humano, aunque aún no reproducen su resiliencia y
comportamiento. Aunque están brillantemente suspendidos en
homeostasis, desde luego no están automotivados (trópico) como lo está
una criatura biológica.
Pretensión y almacenamiento de la energía
elástica
(La elasticidad fascial se describe en el cap. 10). Todos los sistemas de
tensegridad contienen energía almacenada, es inherente al sistema: los
componentes de compresión tienen una fuerza compresiva que empuja
hacia fuera, mientras que la red de tensión elástica tira hacia el centro. La
estructura tensegrítica en reposo es un balance entre fuerzas opuestas, no
un equilibrio estático. Al deformar la tensegridad, como en la figura 1.50,
se almacena energía adicional, que será «devuelta» cuando la fuerza
deformadora desaparezca y la estructura recupere su forma inicial y su
balance de fuerzas.
Si se rompe cualquier elemento de la tensegridad –una punta de
compresión, un elástico o una unión– se altera el balance dinámico y la
estructura cambia de forma hasta que, o bien se colapsa, o bien alcanza
otro punto de equilibrio. Podemos observar esto en nuestros cuerpos:
cuando una herida atraviesa la dermis, los bordes se separan y se
desarrolla el edema, «aspirado» de forma pasiva por los GAG esponjosos,
después de que el corte suelte la «pinza» tensional de sujeción que ejercía
la dermis y la capa profunda. Los miofibroblastos (v. más adelante) tienen
que traccionar de los bordes y la fascia debe reparar la lesión para
restablecer el balance dinámico entre el deseo de la sustancia fundamental
de expandirse absorbiendo agua y la tensión circunferencial de la red de
colágeno circundante. La hidratación relativa de los tejidos, especialmente
la de la sustancia fundamental intersticial, viene determinada por el
balance entre estas fuerzas centrípeta y centrífuga.
Una vez que ponemos estos modelos de tensegridad en movimiento y
los sometemos a distintas cargas, será necesaria una mayor capacidad de
adaptación. Las estructuras tensegríticas laxas son «viscosas» y, por tanto,
fáciles de deformar y con cambios morfológicos fluidos, aunque se
colapsan ante cualquier carga significativa. Tense las cuerdas o membranas
tensiles y –especialmente si la tensión se ha aplicado de manera uniforme
en toda la estructura– la estructura se hará progresivamente más resiliente,
aproximándose a una resistencia rígida, similar a la de una columna. En
otras palabras, el aumento de la pretensión incrementa la capacidad de la
estructura para aceptar cargas sin deformarse.
Tal y como explica Ingber:119 «Un incremento en la tensión de uno de los
componentes resulta en un aumento de la tensión en los componentes de
toda la estructura, incluso en aquellos que se encuentran en el lado
opuesto.» Todos los elementos estructurales interconectados de un modelo
tensegrítico se recolocan en respuesta a una tensión local. Además, a
medida que aumenta la tensión aplicada, más elementos se disponen en la
dirección del componente de tensión de la fuerza aplicada, lo que resulta
en una rigidez lineal del material (aunque distribuido de una forma no
lineal).
Desde luego, esto recuerda a la reacción de la respuesta del sistema
fibroso a las fuerzas de tracción que hemos descrito al principio de este
capítulo. Coja una bola de algodón y tire suavemente de los extremos para
ver cómo las fibras multidireccionales se alinean espontáneamente con sus
dedos hasta que el estiramiento se detiene repentinamente cuando las
fibras alineadas se unen. Nuestro cuerpo fibroso reacciona de forma
similar cuando se enfrenta a una tensión adicional, como lo haría una
estructura tensegrítica o una trampa de dedos china (fig. 1.63). Podemos
seguir tirando, superar las fuerzas de unión y terminar rompiendo las
fibras de algodón o la trampa de dedos. Cuando eso ocurre en el cuerpo,
se produce una lesión fascial.
FIG. 1.63 Pequeña modificación del icosaedro de las figuras 1.50 y 1.53 :
un simple desplazamiento de los extremos de las espigas a lo largo de los
elásticos muestra un tetraedro ligeramente truncado y una mejor
aproximación a la situación en el cuerpo humano. En esta forma los
elásticos «miofasciales» discurren más cerca en paralelo a las «espigas»
óseas (como sucede con la mayoría de los músculos, sobre todo en las
extremidades). Los pequeños fragmentos de elástico cerca de los vértices
actúan como «ligamentos» que mantienen las espigas/huesos cerca pero sin
tocarse, en lo que Fuller denominó «beso bloqueado». Los huesos humanos
(excepto el hioides y algunos sesamoideos) no flotan en un espacio aislado;
están unidos firmemente en las articulaciones, que dirigen y limitan los
movimientos entre ellos de una manera definida y no con la libertad que se
muestra en la tensegridad idealizada de las figuras 1.50 y 1.53. Al aplicar
presiones externas a este modelo se entiende por qué tantas lesiones por
impacto provocan daños en los ligamentos y no en los músculos.
En otras palabras, las estructuras tensegríticas muestran resiliencia,
volviéndose más rígidas a medida que aumenta la carga a la que están
sometidas hasta el punto de ruptura o colapso. Como se ha comentado, si
una estructura tensegrítica está cargada previamente, especialmente si
están estirados los componentes tensiles (pretensión), la estructura es
capaz de soportar una carga mayor sin deformarse. La capacidad de
adaptación en términos de «pretensión» permite a la estructura biológica
basada en la tensegridad aumentar la rigidez rápida y fácilmente para
asumir mayores cargas de tensión o impacto sin deformarse y descargar la
tensión con la misma rapidez, de forma que la estructura como un todo
sea mucho más móvil y reactiva a cargas más pequeñas (fig. 1.63).
Esto conduce a una «estrategia de rigidez fascial» en situaciones
predecibles de elevada carga (levantamiento de pesos, desplazar un piano)
y a una «estrategia de control neuromuscular» en condiciones predecibles
de baja carga (saltar un arroyo, jugar al tenis de mesa).120
Hemos descrito dos formas en las que el sistema miofascial puede
remodelarse como respuesta a la tensión o en anticipación de la misma: 1)
la obvia más rápida, el tejido muscular puede contraerse muy
rápidamente, a capricho del sistema nervioso, dentro de la red fascial para
pretensar un área o línea de fascia, y 2) se puede adaptar a las tensiones
mantenidas durante mucho tiempo remodelando la MEC, según los
patrones de tensión, añadiendo matriz donde más se necesita (fig. 1.64).
Ha aparecido recientemente una tercera forma de pretensar las láminas
fasciales; su investigación ya comenzó hace algún tiempo, pero ha llegado
a la manipulación corporal y a la osteopatía hace poco tiempo. Incluimos,
por tanto, un breve apartado sobre esta nueva clase de respuesta fascial, la
contracción activa de una determinada clase de fibroblastos contenidos en
la propia MEC.121
FIG. 1.64 «Pretensando» una estructura tensegrítica, es decir, aplicándole
de antemano una tensión determinada, veremos que: 1) muchos de sus
componentes, tanto comprimidos como traccionados, tienden a alinearse a
lo largo de las líneas de tensión, y 2) la estructura se hace «más firme»,
preparada para manejar más carga sin modificar tanto su forma. Reproducido
con autorización de Wang y cols. 1993.124
El papel de los miofibroblastos supone una transición perfecta desde el
mundo de «tejido y músculo» de la macrotensegridad hasta el mundo
citoesquelético de la microtensegridad, de la que trataremos en el resto del
capítulo. Aparte de esto, las implicaciones terapéuticas de este
descubrimiento todavía están por aclarar completamente.
Basta con decir que la fascia se consideró durante mucho tiempo plástica
o viscoelástica, pero por lo demás no contráctil. Estas dos características se
están revisando a la luz de las nuevas investigaciones. Según Schleip: «En
términos generales, se acepta que la fascia contribuye al comportamiento
mecánico exclusivamente de forma pasiva, transmitiendo la tensión que
han creado los músculos u otras fuerzas [...] [sin embargo] los últimos
indicios apuntan a que la fascia puede ser capaz de contraerse de forma
autónoma y, por tanto, de desempeñar un papel más activo».122
Miofibroblastos
De hecho, ahora podemos afirmar que grandes hojas de fascia son
contráctiles en circunstancias limitadas e interesantes. Ahora sabemos que
todas las células están unidas como por velcro a la MEC y contienen al
menos algo de actina, lo que las posibilita para ejercer tracción sobre la
matriz. Sin embargo, la fascia contiene una clase de células que son
capaces de ejercer una fuerza contráctil de importancia clínica
significativa; suficiente, por ejemplo, para influir en la estabilidad de la
columna lumbar.123 Esta clase de células se han denominado
miofibroblastos (MFB, v. fig. 1.45B). Los MFB representan un término
medio entre una célula del músculo liso (localizadas habitualmente en las
vísceras en el extremo de un nervio motor autónomo) y el fibroblasto
tradicional (la célula que fabrica en primera instancia la matriz de
colágeno y se ocupa de su mantenimiento). Dado que ambos tipos de
células, las del músculo liso y los fibroblastos, proceden del mismo
primordio mesodérmico, no resulta demasiado sorprendente
(retrospectivamente, claro) que el cuerpo pudiera encontrar alguna
utilidad para una célula que esté a caballo entre estas dos, pero algunas
características sorprendentes de estas células han evitado que se
identificaran antes. Aparentemente, la evolución ha encontrado distintos
usos para esta célula, como demuestra el hecho de que haya MFB con
distintos fenotipos principales, desde fibroblastos ligeramente modificados
hasta células muy similares a las células habituales del músculo liso.125,126
La contracción crónica de los MFB desempeña un papel en las
contracturas crónicas, como la contractura de Dupuytren de la fascia
palmar o la capsulitis adhesiva del hombro.125 Es evidente que los MFB
están muy activos durante la cicatrización de las heridas y la formación de
cicatrices, colaborando en la resolución del desgarro de la metamembrana
y en la fabricación de nuevo tejido.127 Para ser breves, dejaremos que el
lector acuda a las referencias para informarse sobre su papel, posiblemente
fascinante, en la patología corporal, mientras nosotros dibujamos
minuciosamente nuestro declarado objetivo de describir el funcionamiento
normal de la fascia.
Ahora resulta claro que los MFB están presentes en la fascia sana,
especialmente en las hojas fasciales, como la fascia lumbar, la fascia lata, la
fascia profunda de la pierna y la fascia plantar. También se han encontrado
en ligamentos, meniscos, tendones y cápsulas viscerales. La densidad de
estas células puede variar drásticamente con la actividad física y el
ejercicio, pero, en cualquier caso, su densidad es muy diferente en las
distintas partes del cuerpo y en los distintos individuos.
Un aspecto muy sorprendente de estas células es que, a diferencia de
cualquier otra célula de los músculos corporales, lisos o estriados, no
reciben la estimulación para contraerse a través de la sinapsis neuronal
típica. Por tanto, están más allá del control consciente, o incluso del
inconsciente, tal y como lo entendemos normalmente. Los factores que
inducen la contracción, prolongada y con consumo de poca energía, de
estas células son: 1) la tensión mecánica sostenida que atraviesa los tejidos
en cuestión, y 2) las citocinas específicas y otras sustancias farmacológicas,
como el óxido nítrico (que relaja los MFB) y la histamina, la mepiramina y
la oxitocina (que estimulan la contracción). En contra de lo que se pudiera
pensar, ni la noradrenalina ni la acetilcolina (neurotransmisores habituales
de la contracción muscular), ni la angiotensina ni la cafeína (bloqueantes
de los canales de calcio) tienen efecto alguno en estos MFB. Muchos MFB
se localizan cerca de los capilares, el mejor emplazamiento para estar en
contacto con estas sustancias químicas.128
La contracción, cuando tiene lugar, se produce muy lentamente en
comparación con cualquier contracción muscular; tarda más de 20-30 min
en establecerse y se mantiene durante más de 1 hora antes de ir cediendo
lentamente. Basándonos en los estudios in vitro existentes hasta la fecha,
podemos decir que este no es un sistema de reacción rápida, sino más bien
un sistema diseñado para cargas mantenidas, que actúa tan lentamente
porque lo hace bajo estimulación química en lugar de neuronal. Una
característica del medio líquido es, por supuesto, su pH y un pH bajo,
ácido, de la matriz tiende a incrementar la contractilidad de estos MFB.129
Por tanto, actividades que modifican el pH en el medio interno, como una
alteración del patrón respiratorio, el estrés emocional o los alimentos
productores de ácido pueden inducir una rigidez general en la fascia
corporal. Aquí acaba esta breve incursión en la química, que encontrará
bien explicada en cualquier otra fuente.130
Como era de esperar, los MFB también inducen la contracción a través
de la matriz en respuesta a las cargas mecánicas. Dada la respuesta lenta
de estas células, la fascia en cuestión tarda entre 15 y 30 min en tensarse y
volverse más rígida. Esta rigidez es el resultado de la acción de los MFB,
que tiran de la matriz de colágeno y la «plisan» (fig. 1.65).
FIG. 1.65 Un miofibroblasto (MFB) contrayéndose puede producir un
«plisado» visible en el sustrato in vitro, demostrando la capacidad motora del
MFB para influir en la matriz circundante. (De Hinz y cols. 2002. Cortesía del Dr. Boris
Hinz, Laboratory of Tissue Repair and Regeneration, Faculty of Dentistry, University of
Toronto.131)
La forma en la que los MFB contraen y tensan la fibra de la MEC es
reveladora y nos llevará al maravilloso mundo de la tensegridad a nivel
celular.
Los fibroblastos normales son incapaces de alcanzar el grado de tensión
o de establecer los tipos de enlaces intracelulares y extracelulares
necesarios para ejercer una tracción significativa sobre la MEC (fig. 1.66A).
Sin embargo, sometidos a tensión mecánica, algunos fibroblastos se
diferenciarán en protomiofibroblastos, que fabricarán más fibras de actina
y las conectarán a las moléculas de adhesión focal cercanas a la superficie
celular (fig. 1.66B). Más estimulación química y mecánica puede llevar a la
completa diferenciación del MFB; en ese caso, un juego completo de
conexiones se establecerá entre las fibras y las glucoproteínas de la MEC
con las fibras de actina conectadas con el citoesqueleto del MFB, a través
de su membrana (fig. 1.66C).
FIG. 1.66 Se cree que los MFB se diferencian en dos estadios. Aunque los
fibroblastos normales contienen actina en su citoplasma e integrinas que los
conectan a la matriz, no forman complejos de adhesión ni presentan fibras
de tensión (A). En el estado de protomiofibroblasto forman fibras de tensión
y complejos de adhesión a través de la membrana celular (B). Los MFB
maduros muestran un mayor número de fibras de tensión permanentes
formadas por la actina α del músculo liso, así como adhesiones focales
extensas que permiten que la actina tire de la MEC a través de la membrana
(C). (Reproducido a partir de Tomasek J y cols. Nature Reviews. Molecular Cell Biology; 2002.)
La contracción producida por estas células –que a menudo se disponen
en sincitios lineales al igual que las células musculares, emulando los
vagones de un tren– puede generar rigidez o acortamiento de grandes
zonas de las hojas fasciales, donde se alojan con frecuencia, así como
aportar fascia reforzadora adicional (fig. 1.67).
FIG. 1.67 Instantáneas de un vídeo de la migración de una célula de
melanoma a través de una celosía tridimensional de colágeno durante de
una hora. Obsérvese cómo se remodela el colágeno (verde) al paso de la
célula, mediante la interacción con las integrinas de la superficie celular. (De
Friedl 2004, con autorización de Springer-Science + Business Media.)
Este descubrimiento, aunque aún en sus primeras fases de investigación,
promete múltiples implicaciones con respecto a la capacidad corporal de
adaptar la red fascial. Esta forma de «pretensión» –un término medio entre
la contracción inmediata del músculo puro y la remodelación mediante la
creación de fibras lograda por el fibroblasto puro– puede preparar al
cuerpo para soportar cargas mayores o facilitar la transmisión de cargas de
una fascia otra. En términos de capacidad de respuesta de la fascia,
podemos ver un espectro de capacidad contráctil desde el ajuste casi
instantáneo del músculo esquelético, pasando por la contracción espiral
más generalizada de la célula del músculo liso, hasta llegar al fibroblasto,
más pasivo pero aun así reactivo, en el otro extremo del espectro de tejido
conjuntivo.
Dado que estos MFB pueden verse estimulados por cargas mecánicas
(fibrosas) o por sustancias químicas (líquidas), podemos además percibir
en este sistema la danza entre las redes neural, vascular y fibrosa que
constituye el concepto de lo que aquí hemos decidido llamar «medicina
espacial»: cómo percibe el cuerpo los cambios de forma provocados por
fuerzas internas y externas y se adapta a ellos.
Volviendo a nuestra discusión sobre la tensegridad, hemos introducido
los MFB en este punto porque muestran de qué forma el cuerpo es capaz
de alterar la «pretensión» de la estructura corporal en varios newtons para
aumentar su rigidez y soportar así una carga mayor. Dado que es
necesario un cierto tiempo para ello, debe existir una previsión del
aumento de la carga y la tensión para poner en marcha la contracción. Así,
uno está tentado de preguntar si el estrés emocional puede inducir una
carga similar y una respuesta por parte de los MFB, creando una persona
más «rígida» (literalmente), menos sensible (las terminaciones nerviosas
sensoriales intersticiales convertidas en inertes) y menos adaptable desde
el punto de vista bioquímico.121
En el extremo inferior de la escala, esta discusión también nos lleva a
plantearnos cómo trabaja la microtensegridad para conectar la totalidad de
los mecanismos internos de la célula a la MEC de la red fascial. Los MFB
no son los únicos capaces de acoplarse a la MEC. A nivel microscópico, las
aplicaciones de la tensegridad resultan menos ambiguas y prometen
revolucionar el enfoque de la medicina, trayendo a un primer plano los
aspectos espacial y mecánico para completar la actual visión bioquímica y
biomecánica limitada.
Microtensegridad: cómo equilibran las células la
tensión y la compresión
Hasta este momento, hemos discutido la tensegridad a nivel macroscópico,
en la medida en la que afecta a nuestro modelo de vías anatómicas. En la
exposición de los MFB, hemos visto cómo la estructura interna de la célula
puede acoplarse a la macroestructura de la MEC. El fin del debate sobre la
geometría tensegrítica se ha visto potenciado recientemente con una
investigación exhaustiva, más conocida ahora con el nombre de
mecanobiología, relevante para el entrenamiento del movimiento y las
intervenciones manuales de todo tipo. Antes de abandonar la tensegridad
y pasar al cuerpo principal del libro, acudimos una vez más al
microscopio. Encontramos a este nivel un nuevo grupo de conexiones que
inesperadamente permiten vislumbrar el efecto del movimiento y la
recolocación en la función celular, incluso en la expresión epigenética.
Tomando como base este libro y obviando los últimos párrafos sobre los
MFB, podríamos entender que alguien pensara que las células «flotan» de
forma independiente en la MEC que hemos descrito y, de hecho, yo mismo
lo he enseñado así durante años. «La medicina ha hecho grandes cosas»,
pontificaría, «concentrándose en la composición bioquímica del interior de
las células, mientras que los terapeutas manuales y del movimiento se
centran en lo que pasa entre las células». La célula se ha considerado como
«un globo relleno de gelatina» en el que flotan los orgánulos, de la misma
forma que las células flotan en el medio constituido por la MEC.
Esta nueva investigación –y aquí nos basamos fundamentalmente en el
trabajo del doctor Donald Ingber y su equipo en el Children’s Hospital de
Boston– ha convertido esta separación en un sombrero de tres picos. Se ha
demostrado sin lugar a dudas que existe un «aparato locomotor» activo y
muy estructurado en el interior de la célula, denominado citoesqueleto, al
que se fija todo orgánulo y a lo largo del cual se mueve.132 El término
citoesqueleto no es del todo correcto, puesto que este también contiene
moléculas de actomiosina que pueden contraerse para ejercer fuerza
dentro de la célula, en la membrana celular o –como hemos visto en los
MFB– más allá, en la matriz, a través de la membrana; por tanto, es en
realidad el sistema miofascial o aparato locomotor de la célula. Estas
conexiones mecánicamente activas –microtúbulos resistentes a la
compresión, microfilamentos de tensión y componentes interfibrilares–
median entre el funcionamiento interno de casi todas las células y la MEC,
una relación recíproca activa que desecha definitivamente la idea de
células independientes flotando en un mar de productos «muertos» de
tejido conjuntivo.
Desde hace algún tiempo se sabe que el «doble saco» de la membrana
celular fosfolipídica está tachonado de proteínas globulares que actúan
como receptores tanto dentro como fuera de la célula; muy diversas pero
muy específicas sustancias químicas pueden unirse a estos receptores y
modificar la actividad de la célula de varias formas (v. fig. 1.29). La
investigación de Candace Pert resumida en Molecules of Emotion (Las
moléculas de la emoción), que nos acerca a la palabra endorfinas, es un
ejemplo de la influencia de las sustancias químicas externas a la célula en
su funcionamiento fisiológico interior, mediante su unión a estos
receptores transmembrana.133
El «adhesoma»
El último descubrimiento, incluso más importante para nuestro trabajo, es
que, además de estos quimiorreceptores, algunas de las proteínas
globulares transmembrana (una familia de sustancias químicas conocidas
como integrinas, incluidas selectinas, cadherinas y otras nuevas
incorporaciones al adhesoma) son mecanorreceptores que comunican
tensión y compresión desde la vecindad de la célula –la MEC– a su
interior, incluso al interior del núcleo (fig. 1.68). Por tanto, además de la
regulación química, debemos añadir la idea de la regulación mecánica
celular.
FIG. 1.68 Dos vistas de la relación entre la célula y la MEC circundante. (A)
Vista tradicional, en la que cada elemento es autónomo. (B) Vista más
actual, en la que el material del núcleo, la membrana nuclear y el
citoesqueleto están mecánicamente conectados mediante las integrinas y
las proteínas laminares a la MEC circundante. (Adaptado de Oschman 2000.)
A principios de la década de 1980 se creía en los círculos científicos que
la sustancia fundamental y las proteínas de la matriz estaban conectadas al
sistema del citoesqueleto intracelular.132 Existe esa conexión: desde el
núcleo al citoesqueleto y a las moléculas de adhesión focal del interior de
la membrana; a través de la membrana con las integrinas; y mediante el
glucocáliz134 y los proteoglucanos, como la fibronectina, a la propia red de
colágeno (fig. 1.69). Dicha conexión es extraordinariamente fuerte en los
MFB y funciona normalmente desde la célula hacia la matriz; pero este
mismo proceso de regulación mecánica se produce en cada célula, a
menudo desde fuera hacia adentro: movimientos en el entorno mecánico
de la MEC pueden afectar, para bien o para mal, al funcionamiento de la
célula.
FIG. 1.69 Las integrinas, que «flotan» en la membrana fosfolipídica,
fabrican conexiones similares al velcro entre los componentes celulares
mostrados en la figura 1.68 y los componentes extracelulares de la MEC.
Aunque está claro que es necesario algún tipo de adhesión celular para
mantener la integridad del cuerpo, el alcance y la importancia de la
transmisión de estas señales mecánicas dentro del adhesoma, ahora
denominada mecanotransducción, ha llevado a considerar que interviene
en una amplia variedad de enfermedades, incluyendo el asma, la
osteoporosis, la insuficiencia cardíaca, la aterosclerosis y el accidente
cerebrovascular, así como los problemas mecánicos más obvios, como el
dolor articular o de la zona lumbar.135 «De una forma menos obvia, ayuda
a dirigir tanto el desarrollo embrionario como una serie de procesos en el
organismo completamente formado, incluyendo la coagulación sanguínea,
la cicatrización y la erradicación de la infección.»136,137
Por ejemplo:
Un magnífico ejemplo de la importancia que tiene la adhesión para el
adecuado funcionamiento celular nos lo proporcionan los estudios sobre la
interacción entre los componentes de la matriz y las células epiteliales
mamarias. En general, las células epiteliales forman la piel y el revestimiento
de la mayoría de las cavidades corporales; suelen disponerse formando una
única capa en el espesor de una matriz especializada denominada membrana
basal. Las células epiteliales especializadas que revisten las glándulas
mamarias producen leche como respuesta a la estimulación hormonal. Si se
extraen células epiteliales mamarias de ratones y se cultivan en placas de
laboratorio, pierden rápidamente su forma cúbica normal y la capacidad para
fabricar proteínas lácteas. Sin embargo, si se cultivan en presencia de
laminina (la proteína adhesiva básica en la membrana basal), recuperan su
forma habitual, organizan una membrana basal y se ensamblan en
estructuras glandulares capaces de producir de nuevo los componentes de la
leche138.
En otras palabras, los receptores mecánicos y las proteínas de la MEC
están conectados a la célula mediante un sistema de comunicación a través
de las integrinas localizadas en la superficie celular. Estas conexiones
alteran la forma de las células y sus núcleos (v. fig. 1.50) y con ello, sus
propiedades fisiológicas. ¿Cómo responden las células a los cambios
mecánicos de su entorno?
La respuesta de las células depende del tipo de células involucradas, su estado
en ese momento y la configuración específica de la matriz. En ocasiones, las
células reaccionan cambiando su forma; otras veces, migran, proliferan, se
diferencian o modifican sus actividades de forma más sutil; y a menudo los
diversos cambios se deben a alteraciones en la actividad de los genes138.
La información transportada por estas «moléculas mecánicas» elásticas
viaja desde la matriz al interior de la célula para modificar la expresión
genética o metabólica y, si corresponde, vuelve desde el interior de la
célula a la matriz:
Hemos descubierto que cuando aumentamos la tensión aplicada a las
integrinas (moléculas que atraviesan la membrana celular y unen la matriz
extracelular al citoesqueleto interno), las células responden aumentando su
rigidez, del mismo modo que lo hacen los tejidos. Es más, las células vivas
podrían hacerse rígidas o flexibles modificando el estado de pretensión del
citoesqueleto al cambiar, por ejemplo, la tensión en los microfilamentos
contráctiles139.
La auténtica mecánica de las conexiones entre la matriz extracelular y la
matriz intracelular suele lograrse a través de numerosos enlaces débiles,
una especie de efecto velcro en lugar de mediante pocos puntos de unión
fuertes. Las conexiones de los MFB, muy fuertes, serían la excepción. Estos
enlaces entre la molécula de adhesión focal y la integrina externa
responden a los cambios en las condiciones, conectándose a los sitios de
unión de los receptores y desconectándose rápidamente, por ejemplo,
cuando la célula migra.140 Someter a tensión mecánica a los
quimiorreceptores de la superficie celular –los que participan en el
metabolismo, como los del trabajo de Pert– no transmite una fuerza eficaz
al interior de la célula. El trabajo de transmitir la idea de la tensión y la
compresión local le corresponde únicamente a las integrinas, presentes en
«prácticamente todos los tipos celulares del reino animal».139
Esto nos lleva a una imagen muy diferente de la relación existente entre
la biomecánica, la percepción y la salud. Las células no flotan como «islas»
independientes en un mar «muerto» de matriz intercelular. Las células
están conectadas y activas en una matriz con capacidad de respuesta y
activamente cambiante, una matriz que se comunica significativamente
con la célula, mediante múltiples conexiones (v. figs. 1.69B y 1.70). Las
conexiones se mantienen gracias a una geometría tensegrítica de todo el
cuerpo y se encuentran en constante cambio como respuesta a la actividad
de la célula, la actividad corporal (comunicada de forma mecánica por las
vías de la matriz fibrosa) y el estado de la propia matriz.141
Microtensegridad y salud biomecánica óptima
Parece que las células se ensamblan y se estabilizan mediante señales de
tensión, que se comunican con su entorno inmediato y se mueven a través
de él mediante las moléculas de adherencia, y que el aparato
musculofascialesquelético en su conjunto funciona en gran medida como
una tensegridad. De acuerdo con Ingber: «Únicamente la tensegridad
puede explicar, por ejemplo, cómo cada vez que mueve el brazo, su piel se
estira, su matriz extracelular se expande, sus células se deforman y las
moléculas interconectadas que constituyen el marco interno de la célula
sienten la tracción, todo ello sin ruptura ni discontinuidad».139 The Endless
Web (La red interminable) con el que comenzábamos este capítulo.
La suma total de la matriz, los receptores y la estructura interna de la
célula constituye nuestro cuerpo «espacial». Aunque esta investigación
demuestra sin ninguna duda la capacidad de respuesta biológica de este
sistema, aún queda la cuestión de si es en realidad «consciente», como se
comentó antes en este capítulo, o si percibimos su funcionamiento
únicamente mediante los receptores de estiramiento neurales y los husos
musculares distribuidos por el músculo y el intersticio del cuerpo fibroso.
La intervención estructural, de cualquier tipo, trabaja sobre el sistema en
su conjunto, cambiando las relaciones mecánicas entre un número
incalculable de partes individuales unidas mediante tensegridad o
conectando nuestra percepción de nuestro yo cinestésico a la interacción
dinámica entre las células y la matriz.
La investigación sobre las integrinas acaba de comenzar para
mostrarnos el camino hacia la «medicina espacial» y la importancia de la
salud espacial:
Para investigar esta posibilidad en profundidad [los investigadores de mi
grupo] desarrollaron un método para reproducir las formas y la función de la
célula. Forzaron a las células vivas a tomar distintas formas –esféricas o
aplanadas, redondas o cuadradas– mediante su colocación en diminutas
«islas» adhesivas compuestas por matriz extracelular. Cada isla estaba
rodeada por una superficie similar al teflón a la que las células no podían
adherirse.138
La simple modificación de la forma de la célula les permitía
intercambiar las células entre distintos programas genéticos. Las células
estiradas y aplanadas se dividían con más facilidad, mientras que las
células redondas en las que se evitaba el aplanamiento activaban un gen
apoptósico suicida. Cuando las células no estaban demasiado estiradas ni
demasiado contenidas, no gastaban su energía ni en dividirse ni en morir.
En su lugar, se diferenciaban de forma específica para cada tejido; las
células de los capilares formaban tubos capilares huecos, las células
hepáticas secretaban las proteínas que el hígado vierte a la sangre en
condiciones normales y así sucesivamente.
Por lo tanto, aparentemente, la información mecánica se combina con las
señales químicas para decirle a la célula y al citoesqueleto lo que deben
hacer. Las células muy planas, con citoesqueletos sobretensados, sienten
que hacen falta más células para cubrir el sustrato circundante –como en la
cicatrización de las heridas– y que es necesaria la división celular. La
forma redonda y la presión indican que demasiadas células están
compitiendo por el espacio de la matriz y que las células están
proliferando demasiado, por lo que algunas deben morir para evitar la
formación de un tumor. Entre estos dos extremos, se establece y mantiene
la función normal del tejido. Conocer cómo se lleva a cabo este intercambio
puede conducir a nuevos enfoques en el tratamiento del cáncer y la
reparación tisular, y tal vez incluso a la elaboración de implantes de tejido
artificial.141
La nueva proporción
Esta investigación señala el camino para atribuir una función integral a la
distribución mecánica de la tensión y el esfuerzo en el organismo, que va
mucho más allá de abordar simplemente el dolor localizado de los
tejidos.141 Si cada célula tiene un entorno mecánico ideal, entonces existe la
«postura» ideal –con toda probabilidad ligeramente diferente para cada
individuo en función de factores genéticos, epigenéticos y personales–, en
la que cada célula del organismo disfruta del adecuado equilibrio
mecánico para una función óptima. Esto podría conducir a una nueva
formulación con base científica de la vieja búsqueda de la proporción
humana «ideal»; un ideal no construido según la proporción geométrica o
la armonía musical, sino en función del «hogar» mecánico ideal para cada
célula.
Así, la consecución de un tono uniforme en los meridianos miofasciales,
y a lo largo de toda la red de colágeno, podría tener importantes
repercusiones para la salud, tanto celular como general. «De forma
sencilla, la transmisión de la tensión a través de una disposición
tensegrítica constituye un medio para distribuir las fuerzas a todos los
componentes interconectados y, al mismo tiempo, articular o “sintonizar”
la totalidad del sistema de forma mecánica como un todo».141
En cuanto a la terapia manual o del movimiento, este papel de
sintonización del sistema fascial podría tener efectos a largo plazo en la
salud inmunitaria, mejora de la fisiología y en la prevención de futuras
descompensaciones, así como en la percepción del yo y la integridad
personal. Es este gran propósito, junto con la coordinación del
movimiento, el aumento de la amplitud y el alivio del dolor lo que se
pretende cuando intentamos equilibrar la tensión para lograr un tono
uniforme –como en las cuerdas de una lira o la jarcia de un barco– a lo
largo de los meridianos miofasciales de las vías anatómicas (v. fig. 10.1).
Sin embargo, es cierto que cada célula está incluida en lo que podríamos
denominar un «campo tensil» (v. también el Apéndice 3 sobre los
meridianos en la acupuntura para más información sobre el tema).
Cuando se altera el espacio que necesita la célula, existen ciertos
movimientos compensatorios, pero si estos no logran restablecer la
adecuada disposición espacial, la función de la célula se ve comprometida,
eso es lo que concluye este estudio.142 La mano o el ojo experimentado del
terapeuta puede detectar estas alteraciones y excesos en el campo tensil,
aunque sería bienvenido un método objetivo que permitiera medir estos
campos. Una vez detectada, pueden valorarse e intentarse diversos
métodos terapéuticos para aliviar la tensión mecánica.
El mecanosoma autoajustable
El cuerpo tiene que aliviar y distribuir esta tensión de forma continua. El
mecanismo que emplea, un fascinante sistema fractal de adaptación
localizado en el tejido conjuntivo, se ha descubierto y documentado
recientemente. No podemos abandonar el mundo de la fascia sin presentar
algunos de los puntos de vista del cirujano plástico francés Jean-Claude
Guimberteau y de las bellas imágenes procedentes de su trabajo.143,144 Estas
imágenes muestran el punto de encuentro entre la microtensegridad y la
macrotensegridad (en principio, una distinción artificial) que actúan en el
organismo vivo (fig. 1.70).
FIG. 1.70 Fotografía in vivo de la red de tejido conjuntivo, cedida por el Dr.
J. C. Guimberteau, que muestra las diversas formas poligonales del sistema
de deslizamiento microvacuolar; en esta imagen, reflejando las trabéculas
óseas. Se puede ver aquí cómo se mantienen los capilares en la red de
tejido conjuntivo extensible. (Con autorización del Dr. J. C. Guimberteau, cirujano plástico
y de la mano, y de Endovivo Productions.) (DVD ref.: Estas ilustraciones se han tomado de
«Strolling under the Skin» y de DVD posteriores, disponible en www.anatomytrains.com.)
Muchas de las imágenes, tanto verbales como visuales, que presentamos
aquí están tomadas de experimentos in vitro o de tejido tomado de
cadáveres. Las fotos que aparecen en esta sección se tomaron in vivo
durante una cirugía, con autorización, y muestran el funcionamiento de la
fascia normal, revelando un sorprendente descubrimiento: cómo las hojas
fasciales se «deslizan» unas sobre otras.
Las hojas fasciales de la mano, especialmente en el túnel carpiano, deben
deslizarse una sobre otra más que otras superficies superpuestas, por lo
que es comprensible que un cirujano plástico buscara más precisión en
esta cuestión. Sin embargo, todo plano fascial tiene que deslizarse sobre
otro si no se quiere restringir innecesariamente el movimiento. Aun así;
cuando se lleva a cabo una disección, ya sea en tejido fresco, congelado o
fijado, no se ven los planos fasciales deslizándose libremente unos sobre
otros; en su lugar, se observa bien una delicada «pelusa» fascial, bien
entrecruzamientos más fuertes que conectan los planos más superficiales
con los más profundos, así como en sentido lateral entre los epimisios.145
Esto encaja con la imagen de la continuidad de la «fascia única» que
representa el tema de este libro, pero plantea la cuestión de lo que
constituye un movimiento «libre» en la red fascial (fig. 1.71).
FIG. 1.71 «Las fibrillas, hechas de colágeno y elastina, delimitan las
microvacuolas allí donde se cruzan unas con otras. Estas microvacuolas
están rellenas de una gelatina hidrófila hecha de proteoaminoglucanos». Lo
que una foto fija no puede reflejar es la forma fractal y espumosa en la que
estas estructuras microvacuolares ruedan unas sobre otras, se estiran,
recuperan su forma, se comban y se separan. Guimberteau aúna las
predicciones hechas por la geometría tensegrítica y los conceptos del
sistema de presión perteneciente a la manipulación visceral propuesto por
otro francés, Jean-Pierre Barral. Este sistema reacciona frente a todas las
fuerzas que actúan bajo la piel: tensegridad, empleo óptimo del espacio y
empaquetamiento máximo, presión osmótica, tensión superficial, adhesiones
celulares y gravedad. Fotografías (y cita) de Promenades Sous La Peau.
París: Elsevier; 2004. Con autorización del Dr. J. C. Guimberteau, cirujano
plástico y de la mano, y de Endovivo Productions.
Este movimiento en el interior del túnel carpiano y en los tendones de la
pierna alrededor de los maléolos suele representarse en los libros de
anatomía con vainas sinoviales o bolsas especializadas para que los
tendones rueden, a menudo representadas en azul en los atlas de anatomía
como el Ne er146 o el Gray.122 El doctor Guimberteau ha introducido su
cámara en el interior de estas supuestas bolsas del «sistema de
deslizamiento» y ha extraído una conclusión asombrosa que puede
aplicarse no sólo a su área de especialidad, la mano, sino también a
muchas de las áreas intersticiales laxas del organismo: no existe
discontinuidad entre el tendón y sus alrededores. La guerra entre la
necesidad de movimiento y la necesidad de mantener la conexión se
resuelve con un conjunto de burbujas poliédricas fractalmente dividido y
en constante cambio, al que denomina «sistema colagénico
multimicrovacuolar de absorción dinámica».144
La pared de estas burbujas está formada por elastina y colágeno de tipo
I, II, IV y VI. Las burbujas están rellenas de agua en un 80%, lípidos en un
5% y proteoaminoglucanos hidrófilos en un 15%. Estas moléculas con
forma de helecho, que son una combinación de proteína y azúcar, se
distribuyen por el espacio, convirtiendo el contenido de la microvacuola
en una gelatina ligeramente viscosa. Cuando se produce un movimiento
entre las dos hojas laterales más organizadas (es decir, el tendón y el
retináculo flexor), estas burbujas ruedan y se deslizan unas contra otras,
uniéndose y dividiéndose como lo harían las pompas de jabón, en un caos
aparentemente incoherente. «Caos», en su sentido matemático, conlleva de
hecho un orden. Este orden subyacente permite que todos los tejidos de
esta compleja red estén vascularizados (y, por tanto, se alimenten y
reparen) independientemente de la dirección en la que estén elongados; se
eliminan, además, las dificultades logísticas que se presentan siempre que
ilustramos los sistemas de deslizamiento en la forma tradicional (fig. 1.72).
FIG. 1.72 Diagrama del «sistema colagénico multimicrovacuolar de
absorción dinámica» desde la piel al tendón, que muestra que no existe
discontinuidad entre los planos fasciales, sólo una espumosa relación de
polígonos que sustenta el aporte sanguíneo al tendón, al tiempo que permite
el deslizamiento en múltiples direcciones. (Con autorización del Dr. J. C. Guimberteau,
cirujano plástico y de la mano, y de Endovivo Productions.)
Este tipo de disposición tisular se presenta en todo el cuerpo, no sólo en
la muñeca. Siempre que las superficies fasciales tengan que deslizarse
entre ellas en ausencia de una membrana serosa real, las burbujas
gelatinosas de proteoglucanos y colágeno facilitarán los movimientos,
pequeños pero necesarios, entre la piel y el tejido subyacente, entre los
músculos, y entre los vasos y nervios y todas las estructuras adyacentes,
acomodando automáticamente una gran variedad de fuerzas. Esta
disposición se encuentra prácticamente en todos los lugares de nuestro
cuerpo; la tensegridad está en acción cada segundo.
Hay poco que añadir a estas imágenes; hablan por sí mismas. Para ver
este sistema en movimiento, los vídeos del doctor Guimberteau están
disponibles en www.anatomytrains.com. Ninguna fotografía puede
mostrar las disposiciones que adoptan las microvacuolas y las
microtrabéculas para acomodarse a las fuerzas ejercidas por el
movimiento externo e interno. Las «puntas» trabeculares (figs. 1.70-1.73 ),
partes integrantes de los límites entre las vacuolas, combinan fibras de
colágeno con los viscosos mucopolisacáridos y modifican
espontáneamente sus puntos nodales, se rompen, se reconstruyen o
recuperan de manera elástica su forma original. En estas instantáneas
tampoco es posible ver que cada uno de estos viscosos tirantes está hueco,
con líquido desplazándose por el interior de estas puntas que se asemejan
a cañas de bambú.
FIG. 1.73 Las fibrillas huecas, elásticas y pegajosas que interaccionan
continuamente con las vacuolas crean una formación de jarcias y velas que
cambia con cada tracción o movimiento del exterior. De nuevo, una foto fija
no transmite el dinamismo ni la capacidad de remodelación instantánea que
caracteriza a este tejido generalizado. Podría decirse que esta red de tejido
conjuntivo laxo y viscoso forma un sistema adaptativo por todo el cuerpo que
permite la cascada de pequeños movimientos subyacentes o esfuerzos
voluntarios mayores. (Con autorización del Dr. J. C. Guimberteau, cirujano plástico y de la
mano, y de Endovivo Productions.)
El trabajo de Guimberteau aúna los conceptos de tensegridad a nivel
macroscópico y microscópico. Muestra cómo el sistema orgánico al
completo está construido alrededor de balones de presión comunes a la
osteopatía craneal y a la manipulación visceral. Propone un mecanismo
por el que incluso un toque ligero sobre la piel puede alcanzar un plano
profundo en la estructura corporal. Demuestra cómo el empleo económico
de los materiales puede resultar un sistema de autoajuste dinámico.
Una última anotación personal, a pesar de lo conocida, sobre el método
científico: no es simplemente observar, sino comprender lo que se observa
lo que marca la diferencia. Muchos otros «somonautas» y yo hemos
observado estas microvacuolas en las disecciones de los tejidos. Cada año,
en una clase en los Alpes, diseccionamos el cordero de Pascua justo
después de sacrificarlo y antes de cenarlo. Durante años observé estas
burbujas entre la piel y la fascia profunda y en otros tejidos conjuntivos
laxos, pero los había ignorado suponiéndolos productos de la muerte o de
su exposición al aire. La figura 1.74A es una microfotografía de la
disección de un tejido fresco 6 meses antes de conocer el trabajo del doctor
Guimberteau. Esta fotografía forma parte de un pequeño vídeo en el que
se muestra el comportamiento de las fibras fasciales y la sustancia
fundamental, pero ignoramos completamente la función de las
microvacuolas en las muestras de tejido, de nuevo desechándolas como un
producto sin importancia (fig. 1.74B).
FIG. 1.74 (A) Microvacuolas incrustadas en los proteoaminoglucanos
viscosos con algunos capilares. Foto de tejido humano tomada a través de
un microscopio en una disección realizada por el autor algunos meses antes
de conocer el trabajo del Dr. Guimberteau. En ese momento, no sabíamos lo
que estábamos observando; echando la vista atrás, su importancia resulta
obvia. (Fotografía por cortesía de Eric Root.) (B) Pueden observarse a
simple vista burbujas similares en una disección en fresco de un animal o,
en ocasiones, como aquí, en cadáveres embalsamados. De nuevo antes de
entrar en contacto con el trabajo del Dr. Guimberteau, tomamos esto por un
producto de la muerte o de la exposición del tejido durante la disección y, por
tanto, no nos percatamos de la importancia de lo que estábamos viendo.
En resumen, podemos observar que los 70 billones de células que
llamamos «nosotros» están en su lugar gracias a esta red corporal de fibras
de elasticidad variable en un gel glucoproteico hidratado de viscosidad
variable. Las células son situadas en su posición y deformadas (o no)
adecuadamente y esto puede determinar su función. Este entorno
tensional cambia de forma constante por fuerzas endógenas y exógenas
secundarias que van desde los flujos de líquido a la gravedad.
El elemento viscoso actúa como amortiguador de golpes, un fluido
newtoniano que absorbe y disipa fuerzas rápidas, por ejemplo, el líquido
sinovial de las articulaciones de los dedos es «sólido» en el momento del
impacto de una pelota y «líquido» un segundo después cuando se trata de
mover la mano y devolverla. El elemento gel posibilita la perfusión de las
células y el mantenimiento de la hidratación idónea de los tejidos que
forman. El elemento fibroso mantiene la forma global y la aposición de los
elementos anatómicos. En la salud todo funciona en conjunto como un
sistema regulador biomecánico exquisitamente diseñado.
Observar lo que todos han observado ya y ver lo que nadie ha visto es la
esencia de todos los nuevos descubrimientos detallados en este capítulo.
Como cualquier escritor, albergo la esperanza de que la idea de las vías
anatómicas que se desarrolla en los siguientes capítulos contenga algún
matiz de este tipo de descubrimiento. Dicho esto, nuestra introducción
deja claro que esta idea se incluye en un continuo que desarrolla ideas
previas de las cadenas cinéticas, las continuidades fasciales y la teoría de
sistemas en general.
Vamos allá, dejemos atrás la idea general y los largos discursos para
exponer las características de la disposición de esta fascinante red fascial
alrededor de los músculos y el esqueleto.
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134. Saladin K. Anatomy & physiology: the unity of form and function. 5th
ed McGraw Hill; 2010:p. 94-5. Glucocáliz es la capa de glucoproteínas
extracelulares producida por cada célula. La capa mucosa que cubre a los
peces se considera un glucocáliz. Por fuera de la membrana plasmática
todas las células animales presentan esta capa. En todos los individuos es
químicamente distinta, excepto en gemelos idénticos. Es como una
identificación que le sirve al organismo para diferenciar sus propias
células sanas de las trasplantadas, de las enfermas y de los
microorganismos invasores. El glucocáliz también incluye moléculas de
adhesión celular que, además de proporcionar la unión entre células, guía
su movimiento durante el desarrollo embrionario. Esta definición
empareja las funciones estructural e inmunológica de la MEC y sus
células relacionadas.
135. Ingber D. Mechanobiology and the diseases of
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de 2013]. Enlace: h p://www.xvivo.net/the-inner-life-of-the-cell.Si
pudiera incluirse un vídeo en un libro, este de XVIVO realizado por
Harvard ocuparía la portada y las páginas centrales; una visita aquí
supone un espectáculo visual de mecanotransducción.
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2
Las reglas del juego
Aunque los meridianos miofasciales pretenden ser una ayuda práctica
para los profesionales clínicos en ejercicio, las «vías anatómicas» resultan
más sencillas de describir como parte de esta metáfora ferroviaria. Se han
diseñado algunas reglas sencillas con objeto de dirigir nuestra atención, en
la galaxia de posibles conexiones miofasciales, hacia las de mayor
importancia clínica (fig. 2.1). Dado que los continuos miofasciales descritos
en esta obra no son en absoluto exhaustivos, el lector puede emplear las
reglas que se presentan a continuación para construir otras vías que no se
hayan explorado en el cuerpo de este texto. En los casos de grandes
anomalías estructurales, como en pacientes con escoliosis o amputaciones,
se crearán líneas únicas de transmisión miofascial independientes del
diseño corporal común.
FIG. 2.1 (A) Esquema de la vista posterior de los meridianos miofasciales
correspondientes a las vías anatómicas descritas en este libro, esbozado
sobre una imagen de Albinus. (Reproducido con autorización de Dover
Publications, NY; v. también fig. in. 1.) (B) Disección de una «parada» de las
vías anatómicas. Obsérvese cómo las inserciones en zigzag del serrato y el
oblicuo externo del abdomen proporcionan una unión al periostio de las
costillas, pero también existe una continuidad fascial sustancial entre las dos
vías. (C) Sección inferior de la línea frontal superficial, que muestra una
disección del tejido orgánico continuo que une el compartimento anterior de
la pierna –músculos extensores de los dedos y tibial anterior– y el
cuádriceps a través del fascículo que rodea la rótula; esta sección se
muestra aquí extendida para facilitar la visión. Obsérvese la inserción de la
fascia profunda de la pierna sobre la tibia. Esta línea se explica en mayor
profundidad en el capítulo 4, pero aquí nos ayuda a mostrar el concepto de
«vía» miofascial. (DVD ref.: Anatomy Trains Revealed)
En resumen: los meridianos miofasciales activos deben actuar en la
misma dirección y profundidad, mediante conexiones fibrosas directas
capaces de transmitir fuerzas. También tiene utilidad clínica saber dónde
se insertan las vías anatómicas, dónde se dividen o dónde ofrecen rutas
alternativas.
De vez en cuando encontraremos puntos donde será necesario modificar
la interpretación de estas reglas e incluso romperlas. Estos casos reciben el
nombre de «descarrilamientos» y vendrán acompañados de la explicación
de su validez a pesar de esta violación de las reglas.
1. Las vías avanzan en una misma
dirección sin interrupciones
Cuando buscamos una vía anatómica estamos buscando «vías»
constituidas por unidades de tejido conjuntivo o miofascial (es decir,
músculos y ligamentos, que son una característica humana, no divina,
derivada de la evolución, ni tan siquiera entidades anatómicamente
diferenciadas). Estas estructuras deben presentar una continuidad de las
fibras fasciales, de forma que, al igual que una vía ferroviaria real, estas
líneas de tensión o líneas de transmisión miofasciales deben ir rectas o
realizar cambios de dirección graduales. Algunas conexiones miofasciales
sólo mantienen la dirección en una determinada postura o durante
actividades específicas.
Del mismo modo, y dado que la fascia del cuerpo humano se organiza
por planos, el cambio de plano o de profundidad supone un cambio de
vía. Por tanto, no se permiten cambios radicales de dirección ni de
profundidad (a menos que pueda demostrarse que la propia fascia actúa
en realidad mediante este cambio), ni tampoco «saltos» entre
articulaciones ni mediante láminas de fibras que corran en sentido
contrario a las vías. Cualquiera de estos casos anularía la capacidad de la
fascia para transmitir la tensión desde un eslabón de la cadena hasta el
siguiente.
A. Dirección
A modo de ejemplo, el pectoral menor y el coracobraquial están
claramente conectados en la apófisis coracoides mediante la fascia (fig.
2.2A y cap.7). Sin embargo, esto no puede funcionar como un continuo
miofascial cuando el brazo está relajado a un lado del cuerpo, ya que esto
supone un cambio radical de dirección entre estas dos estructuras
miofasciales. (Dejaremos este engorroso término y lo sustituiremos por
«músculos», más familiar, si el lector tiene presente que los músculos son
simple carne picada sin la fascia que los rodea, los reviste y los sujeta.)
Cuando sostenemos el brazo en alto y flexionado, como en un servicio de
tenis o cuando nos colgamos de una barra de ejercicio o una rama, como el
simio que aparece en la fig. 2.2 B, estos músculos se alinean y actúan como
una cadena que conecta las costillas con el codo (y se prolonga en ambas
direcciones: por la línea anterior profunda del brazo y por la línea frontal
superficial o la línea funcional, del pulgar a la pelvis).
FIG. 2.2 Aunque la fascia que conecta los músculos que se insertan en la
apófisis coracoides está siempre presente (A), la conexión únicamente
funciona en nuestro juego de uniones mecánicas cuando el brazo se sitúa
por encima de la horizontal (B). (A se ha reproducido con autorización de Grundy
1982.)
La utilidad de esta teoría radica en que pone de manifiesto que el
problema en el servicio de tenis o en las dominadas puede localizarse en la
función de cualquiera de estos dos músculos o en su conexión, e incluso
tener su origen en estructuras más alejadas localizadas en las vías superior
o inferior. El conocimiento de los trenes ofrece al profesional la posibilidad
de tomar decisiones razonadas e integrales para la estrategia de
tratamiento, independientemente del método empleado.
Por otro lado, en algunos casos, las propias estructuras fasciales pueden
ejercer una cierta fuerza de tracción en torno a las esquinas. El peroneo
corto toma una curva pronunciada alrededor del maléolo lateral, pero
nadie dudaría de que se mantiene la continuidad miofascial de la acción
(fig. 2.3). Desde luego, nuestras reglas aceptan estas poleas cuando la
fascia hace uso de ellas.
FIG. 2.3 Los tendones que actúan a modo de poleas sobre un ángulo se
aceptan como excepciones de la regla «sin giros bruscos». (© Ralph T.
Hutchings. Reproducido de Abrahams y cols. 1998.)
B. Profundidad
Al igual que los cambios bruscos de dirección, los cambios bruscos de
profundidad tampoco están permitidos. Por ejemplo, cuando observamos
el torso desde delante, la conexión lógica, en términos de dirección, desde
el recto del abdomen y la fascia esternal que asciende por la cara anterior
de las costillas la formarían claramente los músculos infrahioideos que
recorren la cara anterior de la garganta (fig. 2.4A). El error que supone
considerar esto un «tren» queda claro cuando nos percatamos de que los
músculos infrahioideos se insertan en la cara posterior del esternón,
conectándolos así a un plano fascial ventral más profundo dentro de la
caja torácica (parte de la línea frontal profunda), no al plano superficial
(fig. 2.4B).
FIG. 2.4 Aunque se puede palpar una conexión mecánica desde el tórax
hasta la garganta cuando toda la columna superior está hiperextendida, no
existe una conexión directa entre la fascia torácica superficial y los músculos
infrahioideos, ya que sus planos fasciales se encuentran a distinta
profundidad. Los infrahioideos pasan por debajo del esternón, conectándose
con el revestimiento interno de las costillas y con la fascia endotorácica (A).
Los planos fasciales más superficiales conectan el esternocleidomastoideo
con la fascia que asciende por la cara superficial del esternón y las
articulaciones esternocostales (B).
C. Planos interpuestos
Resista cualquier tentación de establecer una vía anatómica a través de un
plano fascial interpuesto que vaya en otra dirección; ¿cómo podría
transmitirse la tensión a través de semejante muro? Por ejemplo, el aductor
largo desciende hasta la línea áspera del fémur y la cabeza corta del bíceps
parte de la línea áspera en la misma dirección. ¿Está seguro de que eso
constituye un continuo miofascial? En realidad no, ya que el plano del
aductor mayor se interpone, cortando cualquier comunicación directa de
tensión entre el aductor mayor y el bíceps (fig. 2.5). Puede existir alguna
conexión mecánica entre estos dos músculos a través del hueso, pero la
pared fascial situada en medio impide la transmisión de la fuerza
miofascial.
FIG. 2.5 Si observamos únicamente el aductor largo y la cabeza corta del
bíceps femoral (tal y como aparecen en la imagen de la izquierda), parece
que cumplen los requisitos del continuo miofascial. Pero cuando observamos
que el plano del aductor mayor se interpone entre los dos (imagen de la
derecha) para insertarse en la línea áspera, nos damos cuenta de que esta
conexión no puede transmitir fuerza.
2. Estas vías se fijan a «paradas» óseas o
inserciones
En el contexto de las vías anatómicas, las inserciones musculares o
«paradas» se consideran localizaciones donde algunas fibras subyacentes
del tendón o epimisio del músculo se entrelazan o continúan con el
periostio del hueso implicado o, menos frecuentemente, con la matriz de
colágeno del propio hueso. En otras palabras, una parada es donde el saco
miofascial externo se inserta en la envoltura «osteoarticular» interna.
Sin embargo, puede considerarse sin ningún género de duda que las
fibras más superficiales de la unidad miofascial corren hasta la siguiente
vía miofascial y, por tanto, se comunican. Por ejemplo, en la figura. 2.6
podemos observar que algunas de las fibras del extremo de la miofascia, a
la derecha, están claramente ligadas a la envoltura perióstica alrededor de
la escápula, mientras que otras fibras continúan hasta la siguiente «vía» de
miofascia. Permanece una lámina gruesa y resistente de tejido orgánico
que conecta el esplenio al romboides y al serrato anterior. De hecho, se
podría argumentar que su separación en músculos independientes es
sencillamente una quimera conveniente.
FIG. 2.6 En esta imagen de una disección reciente, se han desinsertado
una serie de músculos para mostrar la continuidad del tejido fascial entre los
distintos músculos independientes del esqueleto.
Así, por ejemplo, los músculos isquiotibiales se insertan claramente en la
cara posterior de las tuberosidades isquiáticas. Igualmente claro es el
hecho de que algunas fibras de la miofascia isquiotibial continúan sobre el
ligamento sacrotuberoso y en su interior y ascienden hasta el sacro (fig.
2.7). La mayoría de los textos actuales han restado importancia a la
continuidad de estas conexiones, al preferir tratar los músculos o las
estructuras fasciales en función de sus acciones desde el origen hasta la
inserción, y las ilustraciones musculoesqueléticas actuales ayudan a
reforzar esta impresión.
FIG. 2.7 Una vista convencional del ligamento sacrotuberoso (A) muestra
cómo este une la tuberosidad isquiática y el sacro. Una vista más exhaustiva
(B) muestra cómo los tendones isquiotibiales –especialmente el del bíceps
femoral– se continúan con la superficie del ligamento sacrotuberoso y
ascienden hasta la fascia sacra.
En la mayoría de las paradas, la comunicación con la siguiente unión
miofascial es mayor en las fibras superficiales que en las fibras más
profundas, y el ligamento sacrotuberoso es un ejemplo muy apropiado.
Las hojas más profundas unen claramente un hueso con otro hueso y su
movimiento o comunicación más allá de esa conexión es muy limitado.
Cuanto más nos acercamos al plano superficial, mayor es la comunicación
con otras «vías» miofasciales (fig. 2.8). Demasiada comunicación en las
hojas más profundas nos acerca al término «ligamentos laxos»; una
comunicación menor de lo normal se relaciona con «rigidez» o
inmovilidad.
FIG. 2.8 Las fibras más profundas de una parada «comunican» menos a lo
largo de las vías, mientras que las fibras superficiales –las que se pueden
alcanzar manualmente con más facilidad– comunican más.
3. Las vías convergen y divergen en
«intercambiadores» y, en ocasiones, en
la «plataforma de giro»
Los planos fasciales se entrecruzan con frecuencia, uniéndose y
separándose unos de otros; es lo que llamaremos «intercambiadores» en
nuestra metáfora ferroviaria. Por ejemplo, las láminas fasciales de los
músculos abdominales tienen su origen único en las apófisis transversas
lumbares, se dividen en las tres hojas de los oblicuos y el transverso, cada
una con su propia orientación, en el rafe lateral, sólo para separarse
alrededor del recto del abdomen, reunirse de nuevo en la línea alba y
repetir todo el proceso en el lado opuesto, pero en sentido contrario (fig.
2.9) para completar el «cinturón». Otro ejemplo: muchas láminas fasciales
se entremezclan en las regiones toracolumbar y sacra, donde se funden en
láminas más fuertes, a menudo imposibles de separar en una disección.
FIG. 2.9 Las hojas de la fascia abdominal convergen y divergen siguiendo
un complejo patrón funcional. (Reproducido con autorización de Grundy 1982.)
Los interruptores requieren que el cuerpo –y, en ocasiones, el terapeuta–
tomen decisiones. El romboides se extiende desde las apófisis espinosas
hasta el borde medial de la escápula. En la escápula, existe una conexión
fascial clara con el serrato anterior (especialmente desde la fascia de la cara
profunda del romboides), que continúa bajo la escápula hasta la parrilla
costal, pero también (desde la hoja fascial de la cara superficial del
romboides) con el infraespinoso, que se continúa hacia el brazo (fig. 2.10).
A menudo veremos planos fasciales y miofasciales dividirse o mezclarse y
la transmisión de la fuerza acentuará una vía u otra dependiendo de la
posición corporal y las fuerzas externas. Qué vía anatómica se usa en una
postura o actividad determinada no es una decisión voluntaria; no
obstante, influirán los patrones individuales de contracción muscular, y los
ajustes (p. ej., en una postura de yoga) cambiarán la vía concreta de
transmisión de la fuerza. Sin embargo, en términos generales, la cantidad
de fuerza ejercida sobre cualquier vía viene determinada por la física de la
situación.
FIG. 2.10 Desde el romboides mayor podemos cambiar de vía y coger bien
el serrato anterior con una vía alrededor del tronco (músculo rojo bajo la
escápula –parte de la línea espiral–, cap. 6), bien el infraespinoso con una
vía distinta fuera del brazo (parte de la línea posterior profunda del brazo,
cap. 7).
Una «plataforma de giro» es donde se encuentran y/o se cruzan
múltiples vectores de fuerza miofasciales; el hueso pubis o la espina ilíaca
anterosuperior constituyen excelentes ejemplos (fig. 2.11). Dadas las
tracciones que compiten en estas plataformas de giro, a menudo puntos
óseos, conocer su posición es crucial para un análisis de la estructura de las
vías anatómicas.
FIG. 2.11 Múltiples vectores distintos de fuerza miofascial ejercen una
acción centrífuga en todas direcciones desde la «plataforma de giro» de la
espina ilíaca anterosuperior.
4. «Exprés» y «locales»
En la superficie corporal abundan los músculos poliarticulares, aquellos
que cruzan más de una articulación. Es frecuente que estos músculos se
superpongan a una serie de músculos monoarticulares (una articulación),
cada uno de los cuales duplica una parte concreta de la función general del
músculo poliarticular. Cuando esta situación tiene lugar en una vía
anatómica, denominamos a los músculos poliarticulares «exprés» y a los
músculos monoarticulares subyacentes «locales».
A modo de ejemplo, la cabeza larga del bíceps femoral discurre desde la
región superior de la articulación de la cadera hasta la región inferior de la
rodilla; es, por tanto, un exprés que actúa sobre ambas articulaciones. A
mayor profundidad encontramos dos locales: el músculo aductor mayor,
un local monoarticular que atraviesa la cadera y permite su extensión y su
aducción, y la cabeza corta del bíceps, un músculo monoarticular que
atraviesa la rodilla y posibilita su flexión (fig. 2.12).
FIG. 2.12 La cabeza larga del bíceps femoral es un «exprés» biarticular
que forma parte de la línea espiral (izquierda). Bajo ella se encuentran los
«locales» monoarticulares de la cabeza corta del bíceps y la parte media del
músculo aductor mayor, conectados a través de la línea áspera (derecha).
Los dos locales reflejan individualmente y de forma precisa la acción
conjunta del exprés.
La trascendencia de este fenómeno radica en nuestro argumento de que
la postura general está determinada menos por los exprés superficiales que
por los locales más profundos, ignorados a menudo por aquello de que
«ojos que no ven, corazón que no siente». Esto sugeriría, por ejemplo, que
una inclinación anterior de la pelvis (flexión postural de la cadera) cedería
más si liberásemos el pectíneo y el ilíaco (flexores monoarticulares de la
cadera) que liberando el recto femoral o el sartorio, o que la flexión crónica
del codo estaría mejor tratada si se liberara el músculo braquial en lugar
de concentrar toda nuestra atención en el bíceps braquial, más obvio y
accesible.
Resumen de reglas y directrices
Aunque hemos tratado de ser bastante exhaustivos en la presentación de
los principales y mayores meridianos miofasciales que actúan en el cuerpo
humano (fig. 2.13), los lectores pueden localizar y construir sus propios
meridianos siguiendo estas reglas: (algunos estudiantes y colegas han
intentado describir un meridiano miofascial «línea posterior profunda»
siguiendo estas reglas, pero el autor permanece escéptico al respecto.)
• Siga el hilo del tejido conjuntivo, manteniendo una dirección más o
menos constante sin saltar planos y sin cruzar a través de planos
fasciales interpuestos.
• Identifique las paradas donde estas vías miofasciales se fijan a los tejidos
subyacentes.
• Identifique cualquier otra vía que diverja de la línea o que converja con
ella.
• Busque músculos monoarticulares subyacentes que puedan afectar a la
acción de la línea.
FIG. 2.13 Las cinco líneas longitudinales más o menos rectas (contando
las líneas laterales derecha e izquierda como dos) identificadas en el
esquema de un corte transversal de un vertebrado inferior (como si estuviera
observando una rodaja de pescado). Obsérvese la relación entre las propias
líneas, así como con las principales estructuras orgánicas.
Qué no son las vías anatómicas
Una teoría exhaustiva de terapia manipulativa
Este libro y la teoría de las vías anatómicas trata únicamente del «saco
externo» de la miofascia parietal descrito en el capítulo 1. El conjunto del
área de la manipulación articular se deja para los textos de osteopatía y
quiropraxia, ya que está fuera del ámbito de los meridianos miofasciales.
Ciertamente, hemos descubierto que el hecho de equilibrar las líneas alivia
la tensión articular, lo que tal vez prolongue la vida de la articulación. Por
otro lado, prestar atención al «saco interno» de los tejidos periarticulares,
así como a los complejos de tejido conjuntivo de las cavidades dorsal y
ventral (manipulación visceral y craneal), es esencial, recomendable y
simplemente no se aborda en este libro.
Una teoría exhaustiva de la acción muscular
La teoría de las vías anatómicas no se ha diseñado para sustituir otros
hallazgos sobre el funcionamiento muscular, sino para sumarse a ellos. Se
sigue considerando que el infraespinoso participa en la rotación lateral del
húmero, evita una rotación medial excesiva y estabiliza la articulación del
hombro. Aquí simplemente añadimos la idea de que, además, actúa como
parte de la línea posterior profunda del brazo, un meridiano de miofascia
conectado a nivel funcional que va desde el dedo meñique hasta la
columna cervical y torácica.
Además, aunque el libro incluye en las líneas la mayoría de los
músculos del cuerpo humano, algunos músculos son difíciles de incluir en
esta metáfora. Por ejemplo, a nivel fascial, los rotadores laterales
profundos de la cadera pueden considerarse parte de la línea frontal
profunda o tal vez una supuesta línea posterior profunda. Sin embargo, en
realidad, no se prestan a formar parte de ninguna línea prolongada de
transmisión fascial. Es más sencillo considerar que estos músculos se
combinan con otros alrededor de la cadera para presentar una serie de tres
abanicos interconectados.1
Por supuesto, los músculos que no se mencionan en el mapa de vías
anatómicas siguen siendo activos, al coordinarse con otros músculos del
cuerpo, pero es posible que no actúen a lo largo de estas cadenas
articuladas de miofascia.
Una teoría exhaustiva del movimiento
Aunque algunos movimientos tienen lugar a lo largo de los meridianos,
cualquier movimiento más complejo que un simple reflejo o gesto desafía
la descripción en cuanto a la acción de una única línea. Cortar leña con un
hacha implica un acortamiento de la línea frontal superficial con una
elongación de la línea posterior superficial, pero el movimiento de la
cabeza del hacha por la parte posterior del lado dominante para dar otro
golpe genera un desplazamiento de las líneas. Las acciones globales
implicadas en la fijación, estabilización y estiramiento responden mejor al
análisis de las vías anatómicas y se ajustan perfectamente a los meridianos.
Por tanto, el sistema se presta al análisis postural, que depende
fundamentalmente de la fijación.
Cada meridiano describe una línea de tensión muy concreta a lo largo
del cuerpo, pero, por supuesto, los movimientos más complejos atraviesan
el cuerpo y cambian sus ángulos de tensión cada segundo (p. ej., el
futbolista que da una patada al balón o el lanzador de disco). Aunque
probablemente podría elaborarse un análisis de las vías anatómicas con
movimientos complejos, no está claro si esto supondría una gran
contribución para el debate cinesiológico actual. Por otro lado, un estudio
acerca de qué líneas restringen la respuesta del cuerpo al movimiento
primario o lo estabilizan para permitir el movimiento primario –en otras
palabras, qué líneas de estabilización están demasiado tensas,
innecesariamente activas, no participan o están peligrosamente laxas– es
muy útil y conduce a nuevas estrategias para el estudio estructural relativo
al equilibrio.
La única forma de analizar la estructura corporal
Son muchas las formas de análisis estructural difundidas en el mundo.2-4
El método descrito en el capítulo 11 ha demostrado su utilidad en la
práctica y presenta la ventaja de ser psicológicamente neutral. Algunos
enfoques aplican una plantilla, una plomada o alguna otra forma de
«normalidad» platónica a las variedades de la psique humana. Nosotros
preferimos mantener el marco de referencia en las relaciones dentro del
individuo.
Un tratado de anatomía
Aunque el tema de este libro sean las relaciones musculoesqueléticas, no
está diseñado como un tratado de anatomía. Las vías anatómicas podrían
p
describirse como una «anatomía longitudinal». Se recomienda
complementarlo con el uso de un buen atlas de anatomía topográfica,
además de las ilustraciones que aquí se incluyen.5-9 (DVD ref.: Myofascial
Meridians) .
Una teoría científica
Los conceptos de este libro son las conclusiones de años de práctica y
terapeutas de muy diversas disciplinas los aplican con éxito. Los datos de
las disecciones son un primer indicio que apoya estas ideas, que aún no
han sido confirmadas mediante disección detallada ni otro método de
evaluación científico y fiable. Caveat emptor, las vías anatómicas son una
disciplina en desarrollo.
Cómo presentamos las líneas
La presentación de una anatomía tridimensional, viva y en movimiento
sobre la pasiva hoja bidimensional ha sido una constante entre los
profesores de anatomía desde el Renacimiento, cuando Jan Stefan van
Kalkar comenzó a dibujar para Vesalio. Los meridianos miofasciales
pueden describirse de múltiples formas: como una línea unidimensional
en sentido estricto, como una cadena articulada de miofascia, como la
representación de un plano facial más amplio o como un espacio
volumétrico (v. figs. in. 15-17). Hemos intentado aunar todas ellas en este
libro, con la esperanza de que al menos una capte la imaginación del
lector. Aunque, como siempre, un mapa no se ajusta al territorio, puede
resultar útil.
Las líneas propiamente dichas con sus vías y paradas, con resúmenes de
la función postural y del movimiento, se presentan al principio de cada
capítulo y las descripciones de las cadenas articuladas de miofascia se
incluyen en el cuerpo del texto. Los puntos más oscuros de las líneas se
discuten al final del capítulo; las cuestiones menores se incluyen en
cuadros al margen. La primera línea descrita (cap. 3, la línea posterior
superficial) establece la terminología y los conceptos que se emplearán en
el resto de los capítulos y es, por tanto, aconsejable revisarla en primer
lugar.
Cada capítulo contiene además una guía para la palpación y el
movimiento de la línea, pensada tanto para el paciente como para el
profesional. Aunque se exponen algunos enfoques clínicos, se presentan
pocas técnicas concretas (muchas de las cuales proceden de la biblioteca de
integración estructural),2 por varias razones.
Por un lado, las vías anatómicas pueden aplicarse a una gran variedad
de técnicas manuales y del movimiento; la presentación de una serie
determinada de técnicas excluiría innecesariamente a otras. Con esta
teoría, el autor pretende contribuir al diálogo y a la polinización cruzada a
través de los límites técnicos y profesionales.
Dadas las limitaciones a la hora de presentar una técnica dinámica en un
libro, el autor prefiere enseñar la técnica en persona, empleando las
sensaciones, lo que no se puede captar en un formato escrito. Si el lector
adquiere el gusto por conocer técnicas para tratar los patrones revelados
por el estudio de los meridianos, tanto mejor, y se le anima a buscar una
clase o un tutor. A pesar de las limitaciones, muchas de las técnicas
mencionadas están descritas en un libro paralelo.10 En
www.anatomytrains.com existen referencias a DVD o cursos online de
nuestras técnicas de liberación fascial.
Los capítulos 10 y 11 presentan aplicaciones específicas del sistema en
términos de análisis estructural y del movimiento de algunas aplicaciones
con las que el autor está de algún modo familiarizado. Esperamos
fervientemente que los profesionales de otras disciplinas lleven a cabo este
tipo de análisis en su propia área de conocimiento.
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Therapy Skill Builders; 1998.
4. Keleman S. Emotional anatomy. Berkeley, CA: Center Press; 1985.
5. Ne er F. Atlas of human anatomy. 2nd ed. East Hanover, NJ:
Novartis; 1997.
6. Clemente C. Anatomy: a regional atlas. 4th ed. Philadelphia: Lea and
Febiger; 1995.
7. Biel A. Trail guide to the body. Boulder, CO: Discovery Books; 1997.
8. Ross L, Lamperti E. Atlas of anatomy. New York: Thieme; 2006.
9. Gorman D. The body moveable. Guelph, Ontario: Ampersand Press;
1978.
10. Earls J, Myers T. Fascial release for structural balance. Berkeley: North
Atlantic; 2010.
3
Línea posterior superficial
La primera línea, la línea posterior superficial (LPS) (fig. 3.1), se presenta
bastante detallada con objeto de aclarar algunos de los conceptos generales
y específicos de las vías anatómicas. Los siguientes capítulos emplean la
terminología y el formato desarrollados en este capítulo. Sea cual sea la
línea que le interese, la lectura previa de este capítulo puede serle útil.
FIG. 3.1 Línea posterior superficial.
Visión general
La línea posterior superficial (LPS) conecta y protege la totalidad de la
cara posterior del cuerpo, a modo de caparazón, desde la base del pie
hasta la parte superior de la cabeza en dos secciones: desde los pies hasta
las rodillas y desde las rodillas hasta la frente (fig. 3.2/tabla 3.1). Cuando
las rodillas están extendidas, como en bipedestación, la LPS funciona
como una línea continua de miofascia integrada. La disección permite
extraer la LPS como una unidad, que puede verse aquí tanto de forma
aislada como colocada sobre un esqueleto de plástico (figs. 3.3 y 3.4).
FIG. 3.2 Vías y paradas de la línea posterior superficial. El área sombreada
muestra la zona donde influye y se ve influida por las fascias más
superficiales (la dermis y el tejido adiposo) y la fascia profunda.
Tabla 3.1
Línea posterior superficial: «vías» miofasciales y «paradas» óseas
(fig. 3.2)
Paradas óseas
Arco superciliar del hueso frontal
13
12
Cresta occipital
11
10
Sacro
9
8
Tuberosidad isquiática
7
6
Cóndilos femorales
5
4
Calcáneo
3
2
Cara plantar de las falanges distales de los dedos de los pies 1
Vías miofasciales
Galea aponeurótica/fascia epicraneal
Fascia toracolumbar/músculo erector de la columna
Ligamento sacrotuberoso
Músculos isquiotibiales
Gastrocnemio/tendón de Aquiles
Fascia plantar y flexores cortos de los dedos de los pies
FIG. 3.3 Disección de la línea posterior superficial, retirada del cuerpo y
extendida como una unidad. Aunque se mencionan las distintas divisiones,
la disección evidencia la limitación de pensar únicamente en «partes»
anatómicas y favorece la visión de estos meridianos como «conjuntos»
funcionales.
FIG. 3.4 La misma muestra colocada sobre un esqueleto artificial para
mostrar la disposición del conjunto. El cadáver era bastante más alto que el
esqueleto.
Función postural
La función postural general de la LPS es sostener el cuerpo en extensión
vertical completa, contrarrestando la tendencia a la flexión que podemos
ver en la posición fetal. Esta función postural continua exige que la masa
muscular de esta banda miofascial cuente con una mayor proporción de
fibras musculares de contracción lenta o de resistencia. La constante
demanda postural también exige bandas y láminas extrafuertes en la
sección fascial, como el tendón de Aquiles, los músculos isquiotibiales, el
ligamento sacrotuberoso, la fascia toracolumbar, los «cables» del erector de
la columna y la cresta occipital.
Las rodillas constituyen la excepción a esta función extensora, ya que, a
diferencia de lo que ocurre en otras articulaciones, los músculos de la LPS
las flexionan hacia atrás. En parada, los tendones entrelazados de la LPS
ayudan a los ligamentos cruzados a mantener la alineación postural entre
la tibia y el fémur.
Función de movimiento
Con la excepción de la flexión de las rodillas, la función general de la LPS
en cuanto al movimiento es generar la extensión y la hiperextensión.
Durante el desarrollo humano, los músculos de la LPS elevan la cabeza del
bebé desde la flexión embriológica, al ir activándose progresivamente
hasta alcanzar los ojos; estos recibirán el apoyo de la LPS, que desciende
por el resto del cuerpo hasta el suelo (tronco, nalgas, rodillas y pies) a
medida que el niño alcanza la estabilidad en cada una de las etapas de
desarrollo que llevan a la posición erguida, aproximadamente 1 año
después del nacimiento (fig. 3.5).
FIG. 3.5 Durante el desarrollo, la LPS se acorta para movernos desde la
posición fetal de flexión primaria hasta las curvas equilibradas de la postura
erguida. Un acortamiento excesivo de los músculos de la LPS produce
hiperextensión.
Dado que nacemos en flexión, con nuestra atención puesta
principalmente hacia el interior, el desarrollo de la fuerza, la competencia
y el equilibrio de la LPS está íntimamente relacionado con la lenta
aparición de la madurez, a medida que avanzamos desde esta flexión
primaria hasta una extensión completa y natural. El autor del Salmo 121,
que escribió: «Alzaré mis ojos a los montes, de donde vendrá mi auxilio»,
es capaz de hacer esto gracias a la línea posterior superficial.
Descripción detallada de la línea posterior
superficial
NOTA: Comenzaremos la mayoría de las líneas «cardinales» (aquellas que
recorren las superficies anterior, posterior y laterales) desde el extremo distal
o caudal. Esto es simplemente un consenso; podríamos haberlo hecho
igualmente en el sentido opuesto. Con frecuencia, el cuerpo creará y
distribuirá la tensión en cualquiera de las dos direcciones o será una molestia
en el centro que avanzará hacia los dos extremos, así que no hay ninguna
razón específica que justifique nuestra elección sobre el punto de comienzo.
Consideraciones generales
La afirmación más general que puede formularse sobre cualquiera de
las líneas de las vías anatómicas es que el esfuerzo, la tensión (buena o
mala), el traumatismo y el movimiento tienden a transmitirse a toda su
estructura a lo largo de estas líneas fasciales de comunicación.
La LPS es una línea cardinal que interviene fundamentalmente en la
postura y el movimiento en el plano sagital, ya sea limitando el
movimiento hacia delante (flexión) o, en caso de disfunción, exagerando o
manteniendo un excesivo movimiento hacia atrás (extensión).
Aunque hablamos de la LPS en singular, existen, por supuesto, dos LPS,
una a la derecha y otra a la izquierda, y los desequilibrios entre ambas
deben vigilarse y corregirse junto con los patrones bilaterales de
restricción que afecten a esta línea.
Entre los patrones de compensación postural relacionados con la LPS se
encuentran: la limitación de la dorsiflexión del tobillo, la hiperextensión de
la rodilla, el acortamiento de los músculos isquiotibiales (supliendo a unos
rotadores laterales profundos insuficientes), el desplazamiento anterior de
la pelvis, la nutación sacra, la lordosis, el ensanchamiento durante la
flexión torácica, la restricción suboccipital que conduce a hiperextensión
de la columna cervical superior, el desplazamiento anterior o la rotación
del occipucio sobre el atlas y la descoordinación entre los movimientos
oculares y espinales.
Desde los dedos hasta el talón
Nuestra «parada» de partida en esta larga línea de miofascia es la
superficie inferior de las falanges distales de los dedos del pie. La primera
«vía» recorre la cara inferior del pie e incluye la fascia plantar y los
tendones y músculos de los flexores cortos de los dedos que tienen su
origen en el pie.
Estas cinco bandas se unen en una única aponeurosis, que corre hacia la
zona anterior del hueso que forma el talón (la región anteroinferior del
calcáneo). La fascia plantar recoge una sexta rama adicional e importante
de la base del quinto metatarsiano, la banda lateral, que se une a la LPS en
el borde externo del calcáneo (figs. 3.6 y 3.7 ).
FIG. 3.6 La fascia plantar, la primera vía de la LPS, incluyendo la banda
lateral.
FIG. 3.7 Disección de la fascia plantar. Obsérvese la banda lateral (A) que
constituye un tramo en cierta forma separado, pero relacionado. (© Ralph T.
Hutchings. Reproducido a partir de McMinn y cols. 1993.)
Estas fascias, y los músculos asociados que traccionan desde la base del
pie, forman una «cuerda de arco» ajustable para los arcos longitudinales
del pie; esta cuerda ayuda a aproximar los dos extremos y de esta forma
mantiene el talón y las cabezas de los cinco metatarsianos en una adecuada
relación (fig. 3.8). La aponeurosis plantar no es la única cuerda de arco; el
ligamento plantar largo y el ligamento calcaneonavicular plantar también
forman cuerdas más cortas y más resistentes en un plano más profundo (y
más cefálico) en el tarso del pie (visible bajo la articulación subtalar en la
fig. 3.9, v. también fig. 3.34).
FIG. 3.8 La aponeurosis plantar forma un «trampolín» bajo los arcos, un
arco elástico entre cada punto de contacto: el talón, la cabeza del primer
metatarsiano y la cabeza del quinto metatarsiano.
FIG. 3.9 Corte sagital de la parte medial del arco longitudinal que muestra
cómo la fascia plantar y otros tejidos más profundos forman una serie de
«cuerdas» que le ayudan a mantenerse y actúan como resortes para este
arco. (© Ralph T. Hutchings. Reproducido a partir de Abrahams y cols. 1993.)
Fascia plantar
La superficie plantar del pie suele ser una fuente de problemas que
se transmiten en sentido ascendente a lo largo del resto de la línea. Aquí, la
limitación suele relacionarse con los músculos isquiotibiales del muslo, la
lordosis lumbar y la hiperextensión persistente de los músculos cervicales
superiores. Aunque el trabajo estructural de la superficie plantar suele
incluir la aplicación de los nudillos y estiramientos bastante fuertes en esta
fascia densa, cualquier método que ayude a su liberación se comunicará a
los tejidos superiores (DVD ref.: Superficial Back Line, 10:57-16:34) . Si
sus manos no están a la altura de la tarea, plantéese la utilización de la
técnica de «la pelota bajo el pie» descrita a continuación en «prueba
sencilla».
Compare las regiones interna y externa del pie de su paciente. Aunque
la cara externa del pie (base del quinto dedo hasta el talón) es siempre más
corta que la región interna (desde la base del primer dedo hasta el talón),
existe una proporción equilibrada normal. Si la región interna del pie es
proporcionalmente corta, el pie suele estar ligeramente elevado en la
superficie medial (como en supinación o inversión) y parece curvarse hacia
el primer dedo en un patrón de «mano ahuecada», como si una mano
ligeramente ahuecada se apoyara en una mesa con la palma hacia abajo.
En estos casos, es el borde medial de la fascia plantar lo que es necesario
abrir.
La superficie plantar es a menudo una fuente de problemas que se
transmiten hacia la pierna. Si es la región externa del pie la que está
acortada –si el quinto dedo está retraído o la base del quinto metatarsiano
está traccionada hacia el talón o bien la región externa del talón parece
proyectada hacia delante– en ese caso es necesario elongar el borde
externo de la fascia plantar, especialmente la banda lateral (DVD ref.:
Superficial Back Line, 20:29-22:25) . Este patrón acompaña a menudo a
un arco interno débil y a la carga del peso sobre la parte interna del pie,
aunque también puede presentarse en ausencia de pie plano.
Incluso en un pie relativamente equilibrado, la superficie plantar suele
beneficiarse de técnicas reactivadoras que aumenten su flexibilidad y
comunicación, especialmente en una cultura urbana como la nuestra, en la
que los pies se mantienen confinados en prisiones de cuero durante todo el
día. Un abordaje sistemático de los tejidos plantares consiste en la
elongación de las zonas situadas entre cada uno de los puntos que
sostienen los arcos: el talón, la cabeza del primer metatarsiano y la cabeza
del quinto metatarsiano (fig. 3.8).
Prueba sencilla
Para comprobar la conexión de toda la LPS se puede realizar una
prueba sencilla y en ocasiones definitiva. Indique al paciente que se incline
hacia delante con las rodillas estiradas como si fuera a tocarse los dedos de
los pies (fig. 3.10). Obsérvese el contorno de la espalda a ambos lados y en
la posición de reposo de las manos. Indique al paciente que preste atención
a su sensación en cada uno de los lados de la parte posterior del cuerpo.
FIG. 3.10 Una inclinación hacia delante con las rodillas estiradas enlaza y
activa todas las vías y paradas de la línea posterior superficial. El trabajo
sobre un área, como la fascia plantar, puede influir en la movilidad y la
longitud de todas y cada una de las áreas a lo largo de la línea. Tras trabajar
sobre la superficie plantar derecha, el brazo derecho cuelga más abajo.
El paciente debe ahora volver a la posición erguida y rodar una pelota
de tenis (o de golf para los más resistentes) en la profundidad de la fascia
plantar de un único pie, manteniendo la presión de una forma lenta y
completa mejor que rápida y vigorosa. Debe mantenerse así durante al
menos un par de minutos, asegurándose de que la pelota cubre todo el
territorio desde los metatarsianos de los cinco dedos del pie hasta el borde
anterior del talón, es decir, la totalidad del triángulo mostrado en la figura
3.8.
Ahora indique al paciente que repita la inclinación hacia delante y
observe las diferencias en los contornos laterales de la espalda y la
distancia de cada mano al suelo (y dirija la atención del paciente hacia la
diferencia en sus sensaciones). Esto constituirá una demostración
definitiva de que, en la mayoría de los individuos, el trabajo sobre una
pequeña parte puede afectar al funcionamiento del conjunto. Sin embargo,
no funcionará en todos los sujetos: para obtener resultados fácilmente
valorables, evite los pacientes con una escoliosis pronunciada u otras
asimetrías bilaterales.
Dado que esto también constituye un tratamiento, no olvide realizar el
mismo procedimiento en el lado contrario una vez que hayan valorado la
diferencia.
Espolones calcáneos
Forma parte del «saber popular» que los músculos se insertan en los
huesos; sin embargo, esta visión lógica simplemente no es aplicable a la
mayoría de las miofascias, y la fascia plantar es un buen ejemplo de ello.
Los individuos que corren cargando su peso sobre la región metatarsiana,
por ejemplo, o aquellos que por algún motivo someten la fascia plantar a
una distensión reiterada, tiran constantemente de la inserción calcánea de
la fascia plantar. Dado que esta fascia no se inserta propiamente en el
calcáneo, sino que más bien se mezcla con su «envoltura plástica» o
periostio, en algunos casos el periostio puede separarse progresivamente
del calcáneo como consecuencia de esta tensión, creándose un espacio, una
especie de «tienda de campaña», entre este tejido y el hueso (fig. 3.11).
FIG. 3.11 Formación de un espolón calcáneo por acumulación de
osteoblastos bajo un periostio traccionado; esto demuestra tanto la
capacidad de adaptación del tejido conjuntivo como una limitación del
concepto simplista que sostiene que «los músculos se insertan en los
huesos».
Entre la mayoría de los periostios y sus huesos se disponen múltiples
osteoblastos o células formadoras de hueso que están constantemente
limpiando y reconstruyendo la superficie externa del hueso. Tanto en la
creación como en el mantenimiento continuado de su hueso, los
osteoblastos están programados con un solo mandamiento: Rellenarás la
bolsa del periostio. Los pacientes que someten a su fascia plantar a una
distensión reiterada son susceptibles de presentar fascitis plantar en
cualquier punto de la planta donde la fascia se desgarre y se inflame. Si, en
su lugar, el periostio del calcáneo se separa del hueso dejando un espacio,
los osteoblastos rellenarán la «tienda de campaña» creada bajo el periostio;
se forma así un espolón óseo. El espolón y su proceso de formación son
normales y no necesariamente dolorosos; el dolor aparece si el espolón
interfiere con algún nervio sensitivo, como ocurre en el caso del espolón
calcáneo.
Desde el talón hasta la rodilla
Tal y como se explica en el capítulo 2, las fascias no se insertan
simplemente en el calcáneo y se detienen (como indica la fig. 3.11), sino
que en realidad se insertan en la cubierta colágena del calcáneo, el
periostio, que rodea al hueso a modo de envoltura plástica resistente.
Planteándonoslo de esta manera, podemos ver que la fascia plantar se
continúa, por tanto, con cualquier otra estructura que se inserte en el
periostio. Si seguimos el periostio alrededor del calcáneo, especialmente
por debajo de este hasta la superficie posterior del talón (siguiendo una
banda de fascia gruesa y continua; v. figs. 3.12 y 3.15 B), nos
encontraremos al inicio del siguiente tramo que comienza con el tendón de
Aquiles (figs. 3.12 y 3.13 ).
FIG. 3.12 Alrededor del talón, existe una fuerte continuidad fascial,
disecable, entre la fascia plantar y el tendón de Aquiles y los músculos
relacionados.
FIG. 3.13 Disección de la región calcánea que demuestra la continuidad de
los tejidos plantares con los músculos de la porción superficial del
compartimento posterior de la pierna. (© Ralph T. Hutchings. Reproducido a partir de
Abrahams y cols. 1998.)
FIG. 3.14 Esta radiografía del pie de una bailarina muestra cómo el
calcáneo actúa de forma similar a la rótula; lo que la rótula hace en la cara
anterior de la rodilla, el calcáneo lo hace en la parte posterior del tobillo, es
decir, alejar las partes blandas del eje de la articulación para aligerar el peso
que soporta. (© Bryan Whitney, reproducido con autorización.)
FIG. 3.15 Cuando la miofascia continua que constituye la porción inferior
de la LPS se tensa, el calcáneo se ve empujado hacia el tobillo, de la misma
manera que se desplaza una flecha al tensar su cuerda (A). Obsérvese que
la fascia que rodea al talón actúa como una «brida» o como una «copa» que
acoge y controla el calcáneo (B).
Dado que el tendón de Aquiles debe soportar mucha tensión, se inserta
no sólo en el periostio, sino también en la red de colágeno del propio
hueso calcáneo, de la misma manera que un árbol echa raíces en la tierra.
Una vez que deja atrás el calcáneo y su periostio, nuestro tren asciende,
ensanchándose y aplanándose a medida que avanza (fig. 3.12). Tres
estructuras miofasciales aprovechan el tendón de Aquiles: el sóleo en el
plano profundo, el gastrocnemio en el plano superficial y el plantar en el
medio.
Tomemos esta primera conexión que hemos planteado –desde la fascia
plantar que rodea el talón hasta el tendón de Aquiles– como ejemplo de las
implicaciones clínicas específicas que derivan de esta visión de
continuidad miofascial.
El talón como flecha
En términos sencillos, el talón es la rótula del tobillo, como
podemos observar en la radiografía de un pie (fig. 3.14). Desde el punto de
vista de la «tensegridad», el calcáneo es un puntal comprimido que separa
del tobillo los tejidos traccionados de la LPS para generar el tono muscular
adecuado en la parte posterior del eje de la articulación tibiotalar, con las
partes blandas extendiéndose desde la rodilla hasta los dedos de los pies.
(Compare esta palanca con la proximidad de los músculos que estabilizan
la articulación: los peroneos de la línea lateral que serpentean justo
alrededor del maléolo lateral. De manera similar, los flexores largos de los
dedos de la línea frontal profunda pasan justo por detrás del maléolo
medial, lo que les proporciona mayor estabilidad, pero menor palanca
para los saltos.)
Para ver el problema clínico que esto puede provocar, imagine la sección
inferior de la línea posterior superficial –la fascia plantar y la fascia del
tendón de Aquiles– como la cuerda de un arco y el talón como una flecha
(fig. 3.15). A medida que la LPS se tensa en exceso de forma continua
(habitual en los individuos que adoptan normalmente una postura
inadecuada con una inclinación de las piernas hacia delante:
desplazamiento anterior de la pelvis), es capaz de empujar el talón hacia
delante, hacia la articulación subtalar; o, en otro modelo habitual, tal
exceso de tensión puede llevar al complejo tibiofibular a colocarse por
detrás del astrágalo, lo que supone el mismo problema.
Para valorar esto, observe la región lateral del pie de su paciente en
bipedestación y dibuje una línea vertical imaginaria que descienda desde
el borde inferior del maléolo lateral (o, si lo prefiere, coloque su dedo
índice en posición vertical desde la punta del maléolo hasta el suelo).
Valore qué proporción del pie se sitúa por delante de esta línea y qué
proporción se sitúa por detrás de ella. La anatomía determina que haya
más pie por delante de la línea, pero, con un poco de práctica, podrá
reconocer los casos con proporción normal (fig. 3.16A) de los que tienen
una proporción escasa de talón que se sitúa por detrás de esta línea (fig.
3.16B).
FIG. 3.16 La porción de pie situada delante de la articulación del tobillo
debería estar equilibrada con 1/3-1/4 de la misma por detrás de la
articulación. Si la parte posterior del cuerpo carece de este apoyo, la parte
superior del cuerpo se inclinará hacia delante para adelantar el peso.
Mida la distancia desde el punto inferior del maléolo lateral hasta la
cabeza del quinto metatarsiano (los dedos del pie son bastante variables,
por lo que no deben incluirse). A continuación, mida, hacia atrás, la
distancia desde ese mismo punto hasta el lugar donde el talón se separa
del suelo (límite de su apoyo). Desde un punto de vista puramente
empírico, este autor considera que para que el apoyo sea eficaz la
proporción debe ser de 1:3 o 1:4 entre la porción posterior del pie y la
anterior. Así, una proporción de 1:5 o superior supone un apoyo mínimo
para la región posterior del cuerpo. Este patrón no provoca sólo la
sobresolicitación de la LPS, sino que también la aumenta, ya que a menudo
se acompaña de un desplazamiento hacia delante en las rodillas o en la
pelvis para colocar más peso en la porción anterior del pie, lo que
únicamente consigue tensar aún más la LPS. Mientras se mantenga este
patrón, el paciente no se sentirá seguro cuando usted trate de reequilibrar
sus caderas sobre sus pies.
Para aquellos que afirman que esta proporción viene determinada por la
herencia genética o que es imposible mover el calcáneo dentro de la
articulación de manera significativa, hacia delante o hacia atrás, les
proponemos que intenten lo siguiente:
• Libere la fascia plantar, incluyendo la banda lateral, en dirección al talón
(DVD ref.: Superficial Back Line, 10:57-16:34, 20:29-22:25).
• Libere la porción superficial del compartimento posterior de la pierna
(sóleo y gastrocnemio) en sentido descendente hacia el talón (DVD ref.:
Superficial Back Line, 22:27-24:30).
• Movilice el talón estabilizando la región anterior del tarso con una mano
mientras trabaja la inversión y la eversión del talón con la mano
ahuecada.
En los casos más rebeldes, puede ser necesario liberar además los
ligamentos del tobillo trabajando en profundidad y lentamente desde el
ángulo de cada maléolo (evitando los nervios) hasta el ángulo
posteroinferior del calcáneo en sentido diagonal. El resultado será un
cambio, pequeño pero visible, en la porción de pie situado detrás de la
línea maleolar y un cambio muy evidente en el apoyo de la región
posterior del cuerpo del paciente. En consecuencia, esta técnica debería
preceder a cualquier manipulación pensada para corregir un
desplazamiento anterior de la pelvis.
Tenga en cuenta que la señal del éxito será un aumento notable de talón
cuando haga una nueva evaluación tomando el maléolo como referencia.
Puede ser necesaria la repetición hasta que la inclinación anterior de la
postura del paciente quede resuelta mediante otras técnicas (p. ej.,
liberando los extremos distales de los músculos isquiotibiales, elevando el
recto femoral de la línea frontal superficial, etc.).
«Exprés» y «locales»
Dos músculos largos se insertan en el tendón de Aquiles: el sóleo
desde el plano profundo y el gastrocnemio desde el plano superficial (fig.
3.15A). La conexión de la LPS se produce en el plano superficial, en el
gastrocnemio. Sin embargo, antes de nada, se nos presenta la primera
oportunidad de explicar otro concepto de las vías anatómicas, los «locales»
y los «exprés».
La importancia de diferenciar ambos conceptos reside en el hecho de
que la postura suele deberse a los locales subyacentes y no a los exprés,
más superficiales. Los exprés de la miofascia atraviesan más de una
articulación; los locales pasan por una única articulación y, por tanto, sólo
actúan sobre ella. Con algunas excepciones en los antebrazos y las piernas,
los locales se localizan generalmente en un plano corporal más profundo
que los exprés. (V. en cap. 2 una definición más amplia y ejemplos.)
Sin embargo, la porción superficial del compartimento posterior de la
pierna no es una de estas excepciones: las dos cabezas del gastrocnemio
pasan por las articulaciones del tobillo y la rodilla y pueden actuar sobre
ambas. El sóleo, más profundo, sólo pasa por la articulación del tobillo –
desde el talón hasta las regiones posteriores de la tibia, la membrana
interósea y el peroné– y actúa únicamente sobre esta articulación. (La
denominada articulación del tobillo está constituida en realidad por dos
articulaciones: la articulación talocrural, que permite el movimiento de
dorsiflexión y extensión del pie, y la articulación subtalar, que permite lo
que llamaremos inversión y eversión. Aunque el tríceps sural –la unión del
sóleo, el gastrocnemio y el plantar– actúa en cierta medida sobre la
articulación subtalar, ignoraremos su efecto por el momento, considerando
el sóleo un músculo monoarticular a efectos de este ejemplo.)
Si tomamos el local del sóleo, podremos mantenernos en el mismo plano
fascial y llegar a la fascia de la parte posterior del poplíteo, que atraviesa la
rodilla y la flexiona (y también rota la tibia medialmente sobre el fémur
cuando la rodilla está flexionada, aunque esto no es pertinente para la
explicación que nos ocupa). El exprés del gastrocnemio puede así
participar tanto en la extensión del pie como en la flexión de la rodilla,
mientras que cada uno de los dos locales realiza únicamente una acción.
Veremos cómo se repite este fenómeno en todos los meridianos
miofasciales.
Descarrilamiento
Siguiendo la vía del gastrocnemio en la LPS, llegamos al primero de
los muchos desvíos de las reglas de las vías anatómicas, que
denominaremos «descarrilamientos». Los descarrilamientos son las
excepciones a las reglas de las vías anatómicas, que se explican por su
utilidad para las partes blandas y el trabajo motor. En un descarrilamiento,
las vías anatómicas funcionan, pero sólo en determinadas circunstancias.
Para entender esta primera e importante excepción, es necesario
observar con atención la superficie dispuesta entre las dos cabezas del
gastrocnemio y los tendones de los tres músculos isquiotibiales (fig. 3.17).
FIG. 3.17 Relación de las cabezas del gastrocnemio con los tendones de
los músculos isquiotibiales en el hueco poplíteo de la región posterior de la
rodilla. (© Ralph T. Hutchings. Reproducido a partir de Abrahams y cols. 1998.) Véase también la
figura 3.3.
Si lo comparamos con la figura 3.17, es fácil observar que el
gastrocnemio y los isquiotibiales están a la vez separados y conectados. La
disección nos permite comprobar que el fuerte tejido conjuntivo fascial
une la proximidad de los extremos distales de los isquiotibiales con las
locales de los extremos proximales de las cabezas del gastrocnemio. En la
figura 3.17 se ha disecado este tejido; en la figura 3.3 se ha mantenido. Este
tejido conjuntivo laxo, que se pensaba que sólo era un «relleno» pasivo,
ahora ha demostrado ser un eficaz transmisor de fuerza cuando se somete
a estiramiento.1
En la práctica, una flexión de las rodillas separa los unos de los otros. Si
bien por las reglas más estrictas de las vías anatómicas estos constituyen
una continuidad miofascial, principalmente funcionan como tal cuando la
rodilla está extendida. Las cabezas del gastrocnemio ascienden alrededor
de los tendones de los isquiotibiales para insertarse en la región superior
de los cóndilos femorales. Los músculos isquiotibiales descienden y
rodean al gastrocnemio para insertarse en la tibia y el peroné. Siempre que
la rodilla esté doblada, estas dos unidades miofasciales siguen sus propios
caminos, en las locales, pero con escasa conexión (fig. 3.18A). Sin embargo,
cuando se produce la extensión de la rodilla, los cóndilos femorales
vuelven a poner en tensión el complejo tendinoso, enlazando estas
estructuras entre sí y haciendo que funcionen juntas casi como si fueran
dos pares de manos agarradas por las muñecas (fig. 3.18B, C). Esta
disposición también guarda un gran parecido con un nudo de rizo,
aflojado cuando la rodilla está doblada y apretado cuando la rodilla se
estira.
FIG. 3.18 Cuando se flexiona la rodilla, la miofascia del muslo y la
miofascia de la pierna funcionan de forma independiente (A). Cuando la
rodilla se estira, estas miofascias se funden en una unidad funcional
conectada (B), como las manos entrelazadas de un par de trapecistas (C,
compárese con la fig. 3.17). Esta disposición recuerda a un nudo de rizo;
capaz de actuar como un nudo apretado, pero que puede aflojarse
fácilmente.
Esto ofrece una explicación extensa, pero precisa, de por qué supone un
menor esfuerzo recoger las llaves del suelo doblando las rodillas que
manteniéndolas extendidas (fig. 3.19). Una flexión muy leve de las rodillas
es suficiente para permitir un notable aumento de la inclinación hacia
delante en la columna y las caderas. La explicación tradicional es que la
flexión de la rodilla relaja los músculos isquiotibiales, lo que deja más
libertad a las caderas para flexionarse. De hecho, una mínima flexión de
las rodillas, por ejemplo, desplazar las rodillas hacia delante un par de
centímetros, no acorta notablemente la distancia entre la tuberosidad
isquiática y la pierna y, aun así, libera la flexión de la cadera
considerablemente. Nuestra explicación es que incluso una ligera flexión
afloja el nudo de rizo y separa la porción inferior de la LPS de la superior.
Es difícil estirar la LPS en una inclinación hacia delante cuando está
conectada; es más sencillo estirarla si está separada.
FIG. 3.19 Cuando se doblan las rodillas (A), las regiones superior e inferior
de la LPS están relativamente separadas y es más sencillo doblarse a la
altura de las caderas. Con las rodillas estiradas (B), la LPS se convierte en
una unidad y puede que una inclinación hacia delante no resulte tan sencilla.
La LPS es un continuo en una bipedestación normal. Por ejemplo, en
yoga, las posturas, o asanas, que utilizan la inclinación hacia delante con
las piernas estiradas (como en el perro hacia abajo, la postura del arado, la
flexión frontal o un simple estiramiento de los isquiotibiales) mantienen la
continuidad de la línea, mientras que las inclinaciones hacia delante con
las rodillas dobladas (p. ej., la postura del embrión) trabajan únicamente la
miofascia superior de la línea, excepto en aquellos individuos cuya LPS sea
muy corta, para los que la flexión de las rodillas sigue siendo insuficiente
para permitir una inclinación completa.
Músculos isquiotibiales distales
La superficie dispuesta entre las cabezas del gastrocnemio y los
«pies» de los músculos isquiotibiales puede enrollarse; generalmente el
resultado no es una rodilla flexionada, sino una tibia que parece colocarse
detrás del fémur en una vista lateral.
Aunque esta técnica requiere una cierta fuerza digital, la persistencia se
verá recompensada. También exige la adecuada localización del dedo para
evitarle dolor al paciente. Indique al paciente que se acueste en decúbito
prono, con una rodilla doblada unos 90°. Sujete ese pie con su esternón o
su hombro, de forma que los isquiotibiales puedan relajarse
momentáneamente. Con las palmas mirando hacia un lado, introduzca sus
dedos en los músculos isquiotibiales de la región posterior de la rodilla,
«nadando» entre estos tendones (dos en la cara interna y uno en la cara
externa) hasta llegar a las cabezas del gastrocnemio (fig. 3.17). Asegúrese
de arrastrar a la vez algo de piel y mantener los dedos moviéndose por
fuera contra los tendones de los isquiotibiales para evitar presionar la
delicada zona en el medio del hueco poplíteo. Esta técnica no debería
provocar ningún dolor neurógeno ni irradiación. Permita que el paciente
retome el control de su pierna y, a continuación, retire el apoyo. Los
tendones de los isquiotibiales se evidenciarán de repente cuando se tensen,
por lo que debe mantener sus dedos en posición.
Indique al paciente que baje lentamente la pierna hasta la mesa
(estirando la rodilla) al tiempo que usted realiza un lento movimiento
ascendente en el interior de los tendones de los isquiotibiales (básicamente
usted sólo debe mantener la posición mientras el paciente hace el trabajo).
De esta manera, el paciente estará elongando tanto los músculos
isquiotibiales como el gastrocnemio en contracción excéntrica, liberando
sus extremos distales uno de otro. Cuando se realiza adecuadamente, el
resultado será un desplazamiento anterior de la tibia bajo el fémur (DVD
ref.: Superficial Back Line, 25:56-28:45).
Desde la rodilla hasta la cadera
Asumiendo entonces que las piernas están estiradas y las rodillas
extendidas, continuamos nuestro recorrido ascendente por el continuo
miofascial facilitado por los músculos isquiotibiales, lo que nos lleva a la
cara posterior de las tuberosidades isquiáticas (fig. 3.20). Los dos
isquiotibiales mediales, el semimembranoso y el semitendinoso, se
complementan con el único isquiotibial lateral, el bíceps femoral (aunque
también puede considerarse que la cara externa del muslo tiene dos
«isquiotibiales», v. cap. 6). Los tres isquiotibiales son «exprés», ya que
actúan sobre la rodilla y la cadera.
FIG. 3.20 Una vista superficial (izquierda) muestra los músculos
isquiotibiales desapareciendo bajo el glúteo mayor; a pesar de ser un
músculo superficial de la región dorsal, el glúteo no forma parte de la LPS.
Se descarta por suponer tanto un cambio de dirección como un cambio de
nivel. La retirada del glúteo (que aparecerá más adelante como parte de
otras líneas) permite ver la clara conexión desde los músculos isquiotibiales
hasta el ligamento sacrotuberoso.
Diferenciación de los músculos isquiotibiales
Se ha escrito mucho acerca de los músculos isquiotibiales, pero muy
poco acerca de las funciones independientes de cada uno de estos
músculos. Los músculos isquiotibiales situados en posición medial (el
semitendinoso y el semimembranoso) son responsables de la rotación
interna de la tibia cuando la rodilla está flexionada. El isquiotibial lateral,
el bíceps femoral, es responsable de la rotación externa de la pierna sobre
el fémur en la misma situación. Para llevar a cabo estas funciones
independientes, los dos grupos de músculos deben ser capaces de trabajar
por separado. El movimiento diferenciado entre los músculos
isquiotibiales internos y el externo cobra especial importancia en los
deportes o en actividades en las que las caderas se mueven de lado a lado
mientras se ejerce presión sobre la rodilla, como en danza jazz, esquí de
eslalon o en los regates en fútbol o rugby. Esta diferenciación no es
necesaria en la carrera normal (flexión y extensión pura), ya que los
isquiotibiales internos y el externo siempre trabajan juntos.
Para comprobar hasta qué punto son independientes las funciones de
los isquiotibiales internos y externo, indique al paciente que se tumbe en
decúbito prono con la rodilla flexionada para acceder más fácilmente.
Comience a recorrer en sentido ascendente el espacio entre los dos grupos
de isquiotibiales, justo por encima de la delicada zona del hueco poplíteo
(figs. 3.17 y 3.20 ). Será fácil percibir la separación, ya que son
principalmente tendinosos y están separados, al menos, entre 3 y 5 cm. Es
momento de ir ascendiendo hacia la tuberosidad isquiática, poniendo
cuidado en permanecer en el «valle» formado por los dos grupos
musculares. ¿Hasta dónde puede palpar este valle? En algunos individuos,
el grupo de los tres músculos al completo se unirá a pocos centímetros por
encima del hueco poplíteo; en otros, la división se palpará hasta medio
camino de la tuberosidad isquiática o más allá. En la disección, la
separación potencial se puede seguir hasta unos 10 cm de la tuberosidad
isquiática.
Para comprobarlo en la práctica, indique al paciente en prono que doble
la rodilla que se está explorando en ángulo recto y a continuación gire el
pie en sentido lateral y medial mientras usted mantiene una mano en los
músculos y palpa para comprobar si están trabajando de forma
independiente.
Para tratar la unión de los isquiotibiales, inserte (o «nade» o balancee)
sus dedos entre los músculos en el nivel más bajo de la unión mientras su
paciente continúa realizando una rotación lateral y medial de la pierna con
la rodilla doblada. La fascia de unión irá liberándose de forma gradual,
permitiendo que sus dedos se hundan hacia el fémur. Continúe trabajando
en sentido ascendente, unos pocos centímetros cada vez, hasta alcanzar el
límite de esa técnica (DVD ref.: Superficial Back Line, 31:08-33:57).
Rotación de la rodilla
Aunque la rotación funcional de la rodilla sólo es posible cuando
esta está flexionada, la rotación postural de la tibia sobre el fémur, medial
o lateral, es bastante frecuente. Aunque son muchos los factores que
pueden contribuir a este patrón, como la distensión de los tejidos
periarticulares y las tensiones procedentes del pie, trabajar de forma
diferenciada los dos grupos de músculos isquiotibiales puede resultar muy
útil para liberar la región posterior de la pierna y devolverle la alineación.
Si la tibia está rotada en sentido medial (se valora por la dirección
adoptada por la tuberosidad tibial en relación con la rótula; los bordes
externos de la rótula y la tuberosidad tibial deberían formar un triángulo
isósceles), será necesario un trabajo manual o estiramientos en el grupo
medial de músculos isquiotibiales (semitendinoso y semimembranoso). Si
la tibia se orienta hacia fuera, será necesario trabajar las dos cabezas del
bíceps femoral. Los tejidos deben trabajarse hacia la rodilla. Comience con
cualquier estiramiento general o manipulación que haya planeado para los
músculos isquiotibiales, y a continuación trabaje especialmente sobre el
isquiotibial pertinente para reducir la rotación, aprovechando la
elongación excéntrica lenta de los tejidos del paciente lograda al llevar la
rodilla de la flexión a la extensión. Los tejidos que mantienen estas
rotaciones se localizan en la profundidad de la miofascia isquiotibial. Si
esto no resulta eficaz, busque posibles tensiones derivadas de la posición
del pie, de torsiones pélvicas o de la línea espiral (v. cap. 6).
De la cadera al sacro
Si aún seguimos pensando en términos de músculos, es difícil ver cómo
podemos continuar desde aquí empleando las reglas de las vías
anatómicas, ya que no hay ningún músculo que se inserte en la
tuberosidad isquiática en continuidad con los músculos isquiotibiales. El
glúteo mayor cubre la inserción de los isquiotibiales, pero lo hace
claramente en un plano fascial más superficial. En cuanto al cuadrado
femoral, el aductor mayor o el gemelo inferior, que se localizan en un
plano similar, todos ellos suponen un cambio radical de dirección
contrario a las reglas de las vías anatómicas. Si, por el contrario, nos
centramos en las fascias, no estamos bloqueados en absoluto: el ligamento
sacrotuberoso parte de la cara posterior de la tuberosidad, como una clara
continuación de los músculos isquiotibiales, y atraviesa el borde lateral del
sacro, justo por encima de la unión sacrococcígea (fig. 3.20).
El extremo inferior del ligamento continúa a los músculos isquiotibiales.
De hecho, el tendón del isquiotibial lateral, el bíceps femoral, puede
aislarse en la disección y seguirse hasta el sacro. (Probablemente esta parte
del ligamento sea el resultado de la degeneración de un músculo; sólo
tenemos que mirar a nuestro pariente mamífero, el caballo, para ver un
bíceps femoral que asciende hasta el sacro. Desde luego, el sacro del
caballo soporta, en proporción, menos peso que el nuestro y tiene una
libertad de movimiento mucho mayor de la que el sacro humano pueda
llegar a disfrutar.)
Paradas
Aclaremos la comunicación fascial en las «paradas» o inserciones. Nos
vamos a detener de nuevo para ofrecer una explicación más extensa, ya
que este constituye un buen ejemplo del funcionamiento general de una
«parada» de las vías anatómicas. No estamos diciendo que la totalidad del
ligamento sacrotuberoso sea una extensión de los músculos isquiotibiales.
La fuerte conexión ligamentosa, casi ósea, entre el sacro y la tuberosidad
isquiática es absolutamente necesaria para mantener la postura erguida y
la integridad pélvica. Sin ella, nuestra «cola» saldría dolorosa e
irremediablemente a la superficie cada vez que nos agacháramos. El
ligamento está completamente anclado a los huesos y no puede
desplazarse de forma significativa como un todo hacia los músculos
isquiotibiales ni hacia la fascia sacra.
Lo que afirmamos es que las hojas más superficiales de la fascia se
continúan con la miofascia de cada lado y son, o deberían ser, capaces de
comunicar tanto movimiento como tensión a través de las fibras fasciales
adyacentes a la superficie del ligamento (v. figs. 2.7 y 2.8) El número de
hojas capaces de esta comunicación y el número de las que están trabadas
varía entre los distintos individuos y depende de las necesidades
mecánicas específicas que cada individuo presente en esa área. En casos de
atasco extremo, la dermis de la piel estará adherida a otras capas (en
ocasiones creando una depresión), un indicio inconfundible de que una
parada no se comunica. En casos de extrema laxitud, generalmente
después de algún tipo de traumatismo, aunque puede deberse a un
estiramiento o una manipulación excesivos, las capas que deberían ser
intrínsecas a las paradas de locales se comunican en exceso, por lo que
exigen la tensión adicional de la miofascia de otras localizaciones para
mantener una cierta integridad en la articulación sacroilíaca.
El extremo superior del ligamento está también unido firmemente al
sacro, pero cuenta con más conexiones superficiales a las demás fascias de
la zona, especialmente hacia el cóccix por abajo y hacia la espina ilíaca
posterior por arriba. En una disección es posible elevar las fibras
comunicantes superficiales del ligamento sacrotuberoso fuera del cuerpo
manteniendo su fuerte conexión con los músculos isquiotibiales y la fascia
del erector de la columna (como puede verse en la fig. 3.3).
Ligamento sacrotuberoso
Lo que sigue no trata, por tanto, del ligamento sacrotuberoso
propiamente dicho, sino más bien del tejido de la LPS que pasa por encima
de este ligamento en su vía desde los músculos isquiotibiales hasta la
fascia sacra. Dado que el borde medial del glúteo mayor se inserta por
encima del tejido al que queremos acceder, acceda a través del borde
medial de la compacta línea ligamentosa desde la región lateral inferior
del sacro hacia abajo, arrastrando el tejido en sentido descendente y lateral
a la tuberosidad isquiática, o viceversa, dependiendo del patrón.
En general, este tejido debería arrastrarse hacia abajo en aquellos
individuos con una inclinación anterior hacia la pelvis y hacia arriba en
aquellos con una columna lumbar plana o una inclinación posterior hacia
el sacro (DVD ref.: Superficial Back Line, 35:03-36:35). Debe ejercer una
presión uniforme, firme y profunda sin golpear bruscamente ni socavar.
Del sacro al occipucio
Desde el extremo superior del ligamento sacrotuberoso las reglas
exigen que continuemos más o menos en la misma dirección, y no hay
nada que lo impida: el erector de la columna parte de las hojas de la fascia
sacra continuando al ligamento sacrotuberoso (fig. 3.21) (DVD ref.:
Superficial Back Line, 1:04:24-1:06:52). El erector de la columna recorre
esta desde el sacro hasta el occipucio, con los exprés del longísimo y el
complejo iliocostal superpuestos sobre los locales cada vez más profundos
y cortos del espinoso, semiespinoso y los multífidos (fig. 3.22). El plano
más profundo, que corresponde al grupo del transversoespinoso, contiene
los locales monoarticulares más cortos, lo que revela los tres patrones
básicos seguidos por todos los músculos erectores (fig. 3.23). Los detalles
de la anatomía funcional de todos estos grupos musculares se han descrito
hábilmente en otros puntos.2-4
FIG. 3.21 Un bisturí permite aislar el ligamento sacrotuberoso como una
estructura independiente. En la vida, sin embargo, este ligamento se
conecta, al menos superficialmente, a la fascia sacra y al erector de la
columna, por arriba, y al bíceps femoral, por abajo.
FIG. 3.22 El erector de la columna constituye la siguiente vía de la LPS.
Los músculos van desde el sacro hasta el occipucio; la fascia va desde el
ligamento sacrotuberoso hasta la fascia epicraneal. A la izquierda pueden
observarse algunos de los «locales» subyacentes del transversoespinoso:
los intertransversos, los rotadores y los elevadores de las costillas.
FIG. 3.23 El plano más profundo de la musculatura espinal muestra tres
modelos principales: de una apófisis espinosa a una apófisis transversa,
entre apófisis espinosas y entre apófisis transversas. Los músculos más
superficiales pueden considerarse los exprés, cada vez más largos, de estos
locales primarios.
Las hojas más superficiales de la fascia de este grupo, los «exprés», unen
el sacro al occipucio. Debemos percatarnos de que aunque los erectores
son parte de lo que se denomina línea posterior superficial, existen aquí
otros planos de miofascia más superficial que se superponen a la línea en
la forma de los músculos serratos posteriores, el esplenio, el romboides, el
elevador de la escápula y la musculatura superficial del hombro
constituida por el trapecio y el dorsal ancho. Estos músculos forman parte
de la línea espiral y las líneas braquiales y funcionales que se explican en
los capítulos 6, 7 y 8 respectivamente.
Fascia del erector de la columna
Los métodos empleados para tratar los músculos de la espalda
son tan numerosos y diversos que se necesitarían muchos libros para
detallarlos todos. Nosotros recogeremos algunas técnicas y
consideraciones generales.
Dado que el músculo erector de la columna cubre la parte posterior de
las curvaturas de la columna, este determina, junto con los músculos y
ligamentos que se insertan en la cara anterior de la columna cervical y
lumbar, el grado de aquellas (v. cap. 9 sobre la línea frontal profunda).
Teniendo esto en cuenta, nuestra primera consideración es el grado de las
curvaturas de la columna: ¿presenta lordosis cervical o lumbar o bien
cifosis torácica? Observe: ¿sobresalen las apófisis espinosas, a modo de
prominencias o de cresta, de los tejidos circundantes (son como
«montañas»)?; o ¿se hunden entre los tejidos miofasciales circundantes en
un surco (forman «valles»)?
La regla general contradice la intuición: empujar sobre las montañas y
reflotar los valles. El tejido miofascial se ha extendido desde las apófisis
espinosas prominentes (como en la cifosis), ensanchándose y anclándose
en las capas adyacentes. Es necesario mover estos tejidos hacia la línea
media, hacia las apófisis espinosas, no sólo para liberar los tejidos y
permitir el movimiento, sino también para imprimir cierto impulso
anterior a aquellas vértebras que están demasiado atrás. Por el contrario,
cuando las vértebras están hundidas (como ocurre en la lordosis), los
tejidos miofasciales adyacentes se desplazan hacia la línea media y se
tensan, constituyendo así la «cuerda» del arco formado en esa parte de la
columna. Estos tejidos deben trabajarse hacia el exterior y elongarse
progresivamente desde la superficie hasta la profundidad. Esto concederá
cierto espacio a las vértebras hundidas para que retrocedan.
Para evaluar la capacidad de elongación de los distintos niveles de la
columna, indique al paciente que se siente en un taburete (o en el borde de
la camilla, siempre y cuando su altura permita que los pies del paciente
descansen con comodidad sobre el suelo). Ayúdele a adoptar una posición
erguida con el peso sobre las tuberosidades isquiáticas y el cuello bien
estirado, pero manteniendo la barbilla horizontal (mirando directamente
hacia delante). Indique al paciente que acerque la barbilla al tórax hasta
que sienta cómo se estira la región posterior del cuello, sin molestias. Deje
que el peso de su frente comience a llevarle hacia delante, «vértebra a
vértebra»; mientras tanto, usted se mantendrá a su lado observando.
Busque aquellos puntos en los que alguna apófisis espinosa no se separa
de las demás, como lo haría un tren que saca de la parada un vagón de
cada vez. Salvo en las columnas más sanas, encontrará puntos donde un
par de vértebras, o incluso un grupo de ellas, se mueven juntas, sin
ninguna diferenciación. Es posible que los pacientes con más limitaciones
muevan la columna como una pieza, logrando la mayor parte de su
desplazamiento anterior mediante la flexión de las caderas, más que
doblándose o flexionando la propia columna (fig. 3.24).
FIG. 3.24 Trabajar el erector de la columna y la fascia relacionada en
contracción excéntrica, con el paciente sentado, es un método muy eficaz de
provocar un cambio en el funcionamiento de la miofascia que rodea la
columna.
La valoración puede convertirse fácilmente en tratamiento si coloca
suavemente su mano sobre una zona agarrotada y anima al paciente a
buscar la flexión o el movimiento de esa parte de la columna. Puede
realizarse a continuación un tratamiento manual más enérgico en zonas
más rígidas. Colóquese de pie tras el banco, y al tiempo que el paciente
comienza a inclinarse hacia delante con la barbilla ligeramente recogida,
coloque la cara dorsal de todas las falanges proximales (en español: el
puño relajado, suelto) a ambos lados de la columna, en la unión
cervicotorácica. Vaya bajando a medida que el paciente se va inclinando,
siguiendo su mismo ritmo y moviendo el tejido hacia abajo y hacia fuera o
hacia abajo y hacia dentro (dependiendo de si hay «montañas» o «valles»).
Debería alcanzar la fascia sacra más o menos cuando el paciente se haya
inclinado completamente, tocando pecho con muslo (DVD ref.:
Superficial Back Line, 36:44-57:04).
Es muy importante que el paciente no pierda el apoyo de sus pies, de
forma que pueda contrarrestar desde ellos, y no desde la espalda o el
cuello, la presión que usted está ejerciendo. Esta técnica debe resultar
completamente cómoda para el paciente, debiendo abandonarse
inmediatamente si el paciente refiere dolor. La presión debe ejercerse más
hacia la parte baja de la espalda que hacia delante.
Para un trabajo más específico, puede usarse un nudillo como aplicador
de la presión, o puede ser útil un codo «guía» para abrir las capas fasciales
más duras y las «cuerdas» de tensión.
Existe una variación que puede ser beneficiosa en caso de cifosis, pero
únicamente puede aplicarse en individuos con una columna lumbar
fuerte. La aparición de dolor en la zona lumbar durante esta técnica
contraindica el tratamiento. Indique al paciente que comience la flexión de
la columna como se acaba de describir. Cuando su aplicador (puño, codo o
nudillo) alcance la región más posterior de la curvatura torácica (que
probablemente será también la más tensa y rígida), indique al paciente que
se «curve en el sentido opuesto, proyectando su esternón hacia la pared de
enfrente». Manténgase a la espalda del paciente a medida que este se abre
en hiperextensión con las caderas flexionadas (similar al mascarón de proa
de un barco antiguo). Esto puede lograr la apertura drástica del tórax y la
columna torácica.
Estas técnicas pueden repetirse varias veces, en una misma sesión o en
sesiones sucesivas, sin ningún efecto negativo, siempre y cuando sea
agradable y sin molestias para el paciente.
Suboccipitales
Otras obras han documentado múltiples técnicas para el
estiramiento y la tracción general de los tejidos cervicales, así como
técnicas específicas de cada músculo cervical, y estas pueden ser eficaces
cuando se trata la LPS (DVD ref.: Superficial Back Line, 1:00:00-1:02:20).
Los planos musculares más profundos (la «estrella» suboccipital) son
cruciales para la apertura de toda la LPS; de hecho, los músculos rectos
posteriores y los músculos oblicuos de la cabeza pueden considerarse los
centros funcionales de la LPS (fig. 3.25). El elevado número de receptores
de estiramiento presentes en estos tejidos y su relación fundamental con
acciones que van desde los movimientos oculares hasta la coordinación del
resto de la musculatura dorsal garantizan su papel central. Se ha
demostrado que estos músculos cuentan con 36 husos musculares por
gramo de tejido muscular; el glúteo mayor, por el contrario, dispone de 0,7
husos por gramo.5
FIG. 3.25 El grupo de músculos suboccipitales, pequeños pero esenciales,
constituye el centro funcional de la LPS.
Para apreciar esta unión por sí mismo, coloque las manos a ambos lados
de la cabeza con los pulgares justo por debajo de la nuca. Mueva sus
pulgares suavemente hasta superar los músculos superficiales de forma
que pueda sentir los más profundos bajo la cresta occipital. Cierre los ojos.
Ahora, mueva los ojos a derecha e izquierda, al tiempo que sus manos,
colocadas básicamente por encima de las orejas, aseguran que su cabeza
no se mueve. ¿Puede sentir bajo sus pulgares los pequeños cambios en el
tono muscular? Aunque su cabeza no se mueva, estos músculos primitivos
y fundamentales responden a los movimientos oculares. Mire ahora hacia
arriba y hacia abajo y sentirá cómo otros músculos del mismo grupo
actúan de forma similar. Intente mover los ojos sin mover estos músculos y
se dará cuenta de que es prácticamente imposible. Están tan íntimamente
conectados –y lo han estado durante prácticamente toda nuestra historia
como vertebrados– que cualquier movimiento ocular modificará el tono de
estos músculos suboccipitales. Alterar esta «programación» neural
intrínseca es difícil, pero en ocasiones es necesario para tratar trastornos
visuales o de lectura y ciertos problemas cervicales. El resto de los
músculos espinales «escuchan» a los suboccipitales y tienden a organizarse
siguiendo su ejemplo.
El dicho «los gatos siempre caen de pie» es también un ejemplo de este
concepto. Cuando un gato está en el aire, utiliza los ojos y el oído interno
para orientar su cabeza horizontalmente; esto ejerce ciertas tensiones sobre
sus músculos suboccipitales, que el cerebro recibe a través de los múltiples
receptores de estiramiento y, de forma refleja, ordena al resto de los
músculos espinales que organicen toda la columna desde el cuello, de
forma que las patas del gato se coloquen debajo antes de que alcance la
alfombra. Aunque nosotros estamos en posición erguida, nuestra relación
entre cabeza, cuello y columna superior funciona de una forma muy
parecida. Así, cómo utilice sus ojos, y más concretamente, cómo utilice su
cuello, determinará el tono habitual del resto de su musculatura dorsal.
Esto funciona para diversos patrones posturales que vemos a diario en
nuestra práctica profesional: con frecuencia la clave de problemas rebeldes
entre los omóplatos, en la columna lumbar e incluso en las caderas pasa
por liberar el cuello.
La retracción del cuello y la cabeza constituye un elemento fundamental
de la respuesta al miedo. La mayoría de los animales responden al miedo
con una retracción de la cabeza, y los humanos no son una excepción.
Dado que la mayoría de nosotros arrastramos algún tipo de miedo desde
la infancia, esta retracción, ya sea como un hábito antes de comenzar un
movimiento o como una postura permanente, se integra en nuestro
movimiento como un estado socialmente aceptable, no perceptible, pero
aun así cada vez más dañino. Estando tan profundamente enraizado y
durante tanto tiempo, no es fácil erradicar ese hábito; los instructores de la
técnica Alexander le dedican años, pero el esfuerzo merece la pena, dado
el sentimiento de libertad psicológica y física que se consigue.
Los cuatro músculos suboccipitales que forman parte de la LPS son el
recto posterior menor de la cabeza (RPMC), el recto posterior mayor de la
cabeza (RPMyC), el oblicuo menor de la cabeza (OMC) y el oblicuo mayor
de la cabeza (OMyC), que corren entre el occipucio, el atlas (C1) y el axis
(C2). Mientras las apófisis transversas (AT) de C1 son bastante grandes, la
apófisis espinosa (AE) es bastante pequeña. Para detectar la posición
relativa de la AT de la C1, indique al paciente que se tumbe en decúbito
supino y siéntese en la cabecera de la camilla colocando las manos
alrededor de la cabeza del paciente de forma que la falange media de sus
dos dedos índices se coloque sobre las apófisis mastoides, dejando libre la
porción distal del hueso. Sus muñecas deberían estar cerca de la camilla o
sobre ella, de forma que su dedo índice siga aproximadamente la dirección
del esternocleidomastoideo (ECM). Ahora flexione suavemente las
falanges distales de sus dedos índices introduciéndolas en los músculos
situados justo por debajo del mastoides. Si sus muñecas están demasiado
lejos de la camilla y sus dedos apuntan hacia abajo, no encontrará el atlas.
Si sus muñecas están demasiado bajas o su dedo índice está enfrente del
mastoides, accederá al espacio entre la mandíbula y el mastoides, lo que
desde luego no se recomienda. En ocasiones se pueden palpar las AT
directamente, justo por debajo y por delante del mastoides; otras, debido a
la gran cantidad de músculos que compiten por un espacio de inserción en
las AT, sólo pueden palparse a través de ellos. No obstante, si mantiene la
falange media en contacto con la apófisis mastoides, con un poco de
práctica será capaz de percibir de forma precisa si una AT es más
prominente que la otra (lo que indicará una translación lateral o
desplazamiento hacia el lado prominente); o se sitúa por delante de la otra
(lo que indicará una rotación de la articulación atlantooccipital [AO]), o
más cerca del cráneo que la otra (lo que indicará una flexión lateral o
inclinación entre las dos).
El nombre del OMyC no es el adecuado, puesto que no se inserta
directamente en la cabeza, sino que va desde la gran AE del axis a las
voluminosas AT del atlas, de una forma similar a las riendas de un caballo
(fig. 3.26). Este músculo es paralelo al esplenio de la cabeza y constituye el
músculo más profundo y más pequeño de rotación homolateral, siendo
responsable de ese «no» movimiento, la rotación conjunta del atlas y el
occipucio sobre el axis. Puede detectar este músculo localizando las AT del
atlas y la AE del axis, si coloca la punta de sus dedos índices justo entre los
dos (en la mayoría de los pacientes hay en ese punto una «chuleta»
indicativa entre el trapecio y el ECM), fija la cabeza con los pulgares y le
pide al paciente que rote la cabeza contra esta resistencia; el músculo
profundo «saltará» entre los dedos y puede valorarse la diferencia de tono
entre los dos lados.
FIG. 3.26 Una vista oblicua de los suboccipitales permite apreciar mejor la
relación de los músculos entre sí y su participación en el movimiento de la
cabeza. El OMyC, localizado entre la AE de la C2 y las AT de la C1, es un
regulador fundamental en la rotación de la columna.
Los otros tres músculos suboccipitales descienden desde debajo de la
base del occipital en el plano profundo. Yendo de dentro hacia fuera, el
RPMC va desde el occipucio hasta la apófisis espinosa del atlas,
atravesando únicamente la articulación AO. Pero ya hemos dicho que el
atlas no tiene una gran apófisis espinosa, así que lo que pocos libros de
anatomía parecen mostrar con claridad es que, para ello, este músculo la
recorre por debajo y mucho más por delante (fig. 3.27).
FIG. 3.27 Una vista lateral de los músculos suboccipitales nos muestra
cómo el RPMC y el OMC traccionan el cráneo hacia abajo y hacia delante,
mientras que el RPMyC tiende a traccionar el cráneo hacia abajo y sólo un
poco hacia atrás. En casos extremos, todos ellos trabajan juntos, pero si la
relación cabeza-cuello es «armónica», se da una diferenciación entre ellos,
básica para lograr el mejor rendimiento.
El siguiente músculo por fuera del anterior, el RPMyC, desciende hasta
la AE del axis, pero como este hueso tiene una apófisis espinosa muy
voluminosa, su recorrido es prácticamente vertical de arriba abajo. Esto es
indicativo de una diferencia en la función de estos dos músculos: el RPMC,
entre otras funciones, tiende a traccionar el occipucio hacia delante sobre el
atlas (tracción anterior occipital o desplazamiento anterior del occipucio
sobre el atlas, denominado en ocasiones flexión axial), mientras que el
RPMyC genera una hiperextensión pura tanto en la articulación
atlantoaxoidea (AA) como en la AO. (El RPMC no puede traccionar el atlas
hacia atrás, porque la apófisis odontoides de C2 impide este movimiento.)
El músculo suboccipital que ocupa una posición más lateral es el oblicuo
menor de la cabeza (OMC), que se dirige hacia abajo y hacia delante, de
nuevo desde la región posterolateral del occipucio, esta vez hasta las
voluminosas AT del atlas. Este músculo, que discurre paralelo al RPMC,
tendrá el mismo efecto, es decir, tirará del occipucio hacia delante sobre el
atlas (y contribuirá a generar una rotación postural en la articulación AO si
el de un lado está más acortado que el del otro).
Aunque el tratamiento de estos músculos puede ser un complejo
proceso en el que deban desenrollarse, por las razones ya argumentadas, sí
podemos facilitar su palpación. De nuevo, debe sostener la cabeza del
paciente entre sus manos mientras este se encuentra en decúbito supino,
pero esta vez el occipucio descansará sobre sus palmas, dejando sus dedos
completamente libres. Doble completamente sus dedos bajo el occipucio
(de forma que apunten hacia usted, no hacia el techo) y «nade» hasta
superar el trapecio y el semiespinoso y alcanzar estos pequeños y
profundos músculos. Deje los meñiques sobre la camilla y lleve los
anulares hasta la línea nucal media del paciente, de forma que las puntas
de los seis dedos restantes se dispongan a lo largo de la base del occipucio
(fig. 3.28). Con ligeras variaciones debidas a los distintos tamaños de las
manos y las cabezas, sus dedos anulares estarán en contacto con los
RPMC, sus dedos medios sobre los RPMyC y sus dedos índices sobre los
OMC. Moviendo hacia delante y hacia atrás el dedo corazón, conseguirá
revelar, a menudo, aunque no siempre, la banda más prominente del
RPMyC, y los otros dos dedos pueden emplazarse por igual a cada lado
(DVD ref.: Superficial Back Line, 1:02:20-1:04:22).
FIG. 3.28 Vista inferior de la base del cráneo. Los tres dedos medios de
cada mano suelen coincidir «convenientemente» con el origen de los tres
músculos suboccipitales en el plano profundo de la columna superior.
Para revertir el problema postural habitual del desplazamiento anterior
del occipucio sobre el atlas, debe favorecer la elongación y liberar los
músculos situados bajo sus dedos índice y anular. Para combatir la
hiperextensión postural del cuello, necesitará liberar el RPMyC,
ligeramente más prominente, situado bajo sus dedos corazón (mientras el
paciente moviliza los músculos largos de la región anterior del cuello
deslizando la parte posterior de la cabeza hacia usted). Aunque con
frecuencia estos dos patrones van de la mano en el desplazamiento
anterior de la cabeza, también pueden darse por separado, por lo que esta
distinción puede resultar útil.
Desde el occipucio hasta el arco superciliar
Desde la cresta occipital, la LPS sigue ascendiendo por el occipucio,
superándolo a medida que las distintas hojas se van fundiendo en la galea
aponeurótica o fascia epicraneal; esta incluye las pequeñas bandas de los
músculos occipitales y frontales, todos ellos claramente orientados en la
misma dirección que la LPS. Finalmente, concluye en una fuerte inserción
en la ceja o el arco superciliar, situado en el hueso frontal justo por encima
de la cavidad orbitaria (fig. 3.29).
FIG. 3.29 La LPS viaja desde la fascia del erector siguiendo la parte
superior del cráneo en la galea aponeurótica, o fascia epicraneal, para
insertarse firmemente en el arco superciliar del frontal.
Cuero cabelludo
Aunque el cuero cabelludo pueda parecer una simple cubierta del
cráneo con escaso componente muscular, es un área activa de la LPS, y de
otras líneas, donde puede obtenerse un alto grado de liberación miofascial.
El cuero cabelludo es el final de varias líneas longitudinales, de forma que
para el terapeuta experimentado tirar y soltar a este nivel puede
asemejarse a jugar con las cuerdas de una marioneta. Podemos «deshacer»
en sentido caudal mayores áreas de tensión con las puntas de los dedos
trabajando en extensión. En los individuos con un desplazamiento anterior
de la cabeza, las inserciones fasciales de los erectores ascienden
«deslizándose» sobre la región posterior del occipucio en busca de un
mayor efecto sobre el cráneo, al igual que los erectores de los
cuadrúpedos; una razón por la cual a su perro o su gato le encanta que le
rasquen detrás de las orejas. Parte de la solución, junto con aflojar las
tracciones ejercidas desde las líneas anteriores profunda y superficial y
corregir una respiración defectuosa, es liberar estas inserciones fasciales
adicionales en la parte posterior para permitir la elevación de la cabeza.
Una exploración detallada del cuero cabelludo desde la cresta occipital
hasta el arco superciliar revelará, además, pequeños fascículos fusiformes
que, aunque en ocasiones difíciles de encontrar por su pequeño tamaño,
están a menudo extraordinariamente tensos y son dolorosos a la
palpación. Estos pueden liberarse mediante una presión digital (o incluso
ungular) constante, aplicada sobre el propio centro del nudo (sírvase de
las reacciones del paciente para localizarlo) durante aproximadamente 1
minuto o hasta que el nudo o punto gatillo se haya deshecho por
completo. Aplicado de forma adecuada, a menudo supone una bendición
al lograr la relajación en la totalidad de la línea afectada.
Debe ponerse especial cuidado en identificar la orientación de los husos,
ya que múltiples líneas se funden en la fascia epicraneal y el huso se
alineará como la aguja de una brújula a lo largo de la línea de tensión. Las
tensiones de cualquiera de las líneas cardinales –anterior, posterior o
laterales– de la línea espiral o de la línea posterior superficial del brazo
pueden manifestarse aquí.
Un cuero cabelludo con un exceso habitual de tensión puede liberarse
suavemente aplicando las yemas de los dedos con movimientos circulares
lentos, moviendo la piel sobre el hueso hasta sentir el cuero cabelludo
ablandarse y liberarse del cráneo subyacente. Este método puede ser
especialmente eficaz si emplea las yemas, no las puntas de los dedos, e
insiste en ablandar, no en forzar (DVD ref.: Superficial Back Line, 57:0559:59).
Neurocráneo y LPS
Aunque existen otras conexiones fasciales que descienden por la cara
desde la frente, son muy superficiales y laxas; por tanto, no constituyen
una línea de tensión estructural. Los músculos faciales se disponen en la
fascia superficial de forma laxa, siendo fácilmente palpables al mover el
tejido de la cara de un lado para otro (compárese con el mínimo
movimiento que permite la fascia localizada bajo la piel de la frente). El
arco superciliar es el extremo eficaz de la LPS.
Cobra sentido que la LPS termine por encima de la cavidad orbitaria
cuando se tiene en cuenta su origen evolutivo. En los vertebrados
primitivos, los peces agnatos (sin mandíbulas), el cráneo acababa justo por
encima de los ojos. La cara inferior de los ojos y la boca estaba constituida
únicamente por tejidos blandos. Fue unos cuantos millones de años
después cuando la estructura ósea de los arcos branquiales «migró» hacia
la cara para formar los arcos cigomático, maxilar y mandibular, que ahora
se unen al neurocráneo, más antiguo, para formar lo que hoy conocemos
como cráneo (fig. 3.30).
FIG. 3.30 El cuero cabelludo es un área muy útil para corregir la postura
habitual de la cabeza, pero también para liberar los extremos superiores de
los meridianos miofasciales de las vías anatómicas.
Consideraciones generales en terapia de movimiento
Una LPS móvil y ajustable permite la flexión de la cadera y el
tronco con las rodillas extendidas y es responsable de la hiperextensión del
tronco, la flexión de la rodilla y la flexión plantar. Por tanto, los distintos
tipos de inclinaciones hacia delante son buenas formas de estirar el
conjunto o ciertas partes de la línea, mientras que la hiperextensión
postural es una marca del hipertono o el acortamiento de la miofascia de la
LPS. Los ejercicios de extensión movilizarán la LPS y la tonificarán donde
sea necesario.
Estiramientos generales
NOTA. Estos estiramientos, en su mayoría extraídos de los asanas del
yoga, se incluyen con espíritu clarificador e inspirador. Intentarlos usted
mismo o aplicarlos a los pacientes sin la adecuada preparación y
entrenamiento puede provocar una lesión o un resultado negativo. Sea
precavido, fórmese o realice las consultas pertinentes.
Los estiramientos generales (en una escala de dificultad progresiva)
incluyen la postura de la pinza o flexión hacia delante sentado (fig. 3.31A),
la flexión hacia delante de pie (fig. 3.31B), el perro hacia abajo (fig. 3.31C) y
la postura del arado (fig. 3.31D).
FIG. 3.31 Existen diferentes estiramientos, fáciles y difíciles, para las
partes o para el conjunto de la LPS.
La postura del embrión (v. fig. 10.51C) puede emplearse para estirar la
fascia de los erectores y del cuero cabelludo. La postura sobre los hombros
es específica para las zonas cervical y superior de la espalda de la LPS. Una
inclinación hacia delante tumbado en una camilla aislará la porción de la
LPS correspondiente al miembro inferior.
Para los que dispongan de una pelota terapéutica de gran tamaño, rodar
sobre ella boca abajo supone una buena forma de proporcionar relajación
al conjunto de la LPS.
Áreas específicas
• Plantar: empezando por la base de la LPS, una fascia plantar corta
limitará la movilidad del pie y de los dedos, así como el movimiento de
la línea en su conjunto. Una técnica sencilla pero eficaz requiere que el
paciente descalzo y de pie se incline hacia delante con las rodillas
estiradas, sólo para ver la sensación inicial. A continuación, indique al
paciente, que seguirá en bipedestación, que coloque una pelota de tenis
bajo su pie. Ahora, indíquele que cargue el peso en distintas partes de la
superficie plantar desde la cara anterior del talón hasta la región
metatarsiana, buscando puntos dolorosos o contracturados. El paciente
debería cargar el peso suficiente para alcanzar ese punto entre la
comodidad y el dolor y debería mantener la presión en cada punto
durante al menos 20 s. El ejercicio completo debería durar unos pocos
minutos.
• Retire la pelota e indíquele que se incline de nuevo hacia delante
llamando su atención sobre la diferencia en las sensaciones que
experimenta en los dos lados de la LPS; a menudo la comparación
resulta sorprendente. Por supuesto, indíquele que lo repita en el otro pie
y compruebe que la inclinación hacia delante es de nuevo simétrica,
aunque con mayor amplitud de movimiento. En el paciente más
avanzado, flexible o masoquista puede emplearse desde una pelota de
balonmano a una de golf.
• Cualquier movimiento que exija la dorsiflexión estirará la porción de la
LPS correspondiente a la planta del pie y a la pantorrilla. Un
estiramiento sencillo pero eficaz para la fascia plantar y su conexión con
el tendón de Aquiles consiste en arrodillarse con los pies en dorsiflexión
y los dedos hiperextendidos para sentarse a continuación sobre sus
talones (o, para los menos flexibles, cerca de ellos). Los más flexibles
pueden «caminar» con las rodillas hacia los dedos de los pies para
aumentar el estiramiento.
• Pantorrilla: la inclinación hacia delante apoyando los antebrazos en una
pared permitirá estirar la sección de la LPS correspondiente a la pierna
al colocar un pie atrás y apoyarse sobre el talón. Si el talón toca el suelo
con facilidad, flexione la rodilla hacia la pared para aumentar el
estiramiento del sóleo. Un modo demostrado y eficaz de estirar la
pantorrilla es dejando bajar el talón con la punta del pie en el borde de
un escalón.
• Isquiotibiales: cualquiera de las flexiones hacia delante descritas
previamente ayudarán a elongar el grupo de músculos isquiotibiales.
Balancee la parte superior del cuerpo a derecha e izquierda durante
estas flexiones para garantizar que todo el grupo muscular, y no sólo
una de sus líneas, se activa y estira.
• Columna: la inducción de un movimiento ondulatorio a lo largo de la
LPS, especialmente en el erector de la columna y tejidos adyacentes, es
muy buena para aflojar y estimular la LPS. Indique al paciente que se
coloque en decúbito prono o en cualquier otra posición horizontal en la
que esté cómodo. Pídale que tense sus músculos abdominales, de forma
que una onda de flexión recorra la columna lumbar y la pelvis. Ínstele a
transmitir este movimiento ondulatorio de forma progresiva a toda la
espalda e incluso hacia los miembros inferiores. Observe el movimiento,
e identifique dónde existen puntos «muertos» –lugares donde se detiene
el movimiento, sin transmitirse más allá–. Coloque la mano en el punto
muerto y anime al paciente a mover esa área. Con frecuencia, los
pacientes realizarán esfuerzos cada vez mayores para forzar el paso del
movimiento a través del punto muerto, pero a menudo son más eficaces
los movimientos más pequeños, con pausas para la absorción. Aunque
las restricciones son más frecuentes en el patrón de flexión-extensión, los
movimientos ondulatorios que incluyan la rotación o flexión lateral
también pueden resultar útiles.*
• Cuello: el área suboccipital, en la región superior del cuello, es un área
sometida con frecuencia a un exceso de tensión e inmovilidad.
Difícilmente puede exagerarse la importancia que tienen los músculos
rectos y oblicuos de la cabeza, mediadores entre los movimientos
oculares y los movimientos de la columna, para la movilidad general de
la LPS. Estos músculos son los responsables del inicio de la
hiperextensión y la rotación, así como de la tracción occipital anterior
(desplazamiento anterior de la cabeza sobre el cuello). Se estiran durante
la flexión cervical superior, la rotación y el deslizamiento posterior del
occipucio sobre los cóndilos del atlas.
Imprimir movimiento en esta área exige cierto grado de concentración
para focalizar el movimiento en la parte superior del cuello, ya que los
exprés que se superponen a estos locales minúsculos, básicos y primitivos
pueden generar movimientos similares en la columna cervical inferior. En
decúbito supino y manteniendo la atención en la parte superior de la
columna cervical bajo el cráneo, deslice la región posterior de su cabeza
hacia arriba, alejándola del cuerpo, pero sin levantarla de la superficie
sobre la que reposa. Manteniendo esta posición de elongación y flexión
cervical superior, rótela despacio, focalizando de nuevo su atención en la
columna cervical superior.
Las lecciones de «autoconciencia por el movimiento» de Moshe
Feldenkrais, que distinguen los movimientos oculares de los movimientos
del cuello y el cuerpo, son incomparables a la hora de aclarar y diferenciar
los músculos de esta zona.6
Guía de palpación de la LPS
Comenzando de nuevo en el extremo distal de la LPS, encontramos
la primera parada en la cara inferior de las puntas de los dedos de los pies.
Aunque esta no se palpa con facilidad a través de las yemas, podemos
identificar los tendones de los flexores cortos de los dedos bajo la fina piel
de la falange proximal de estos. La fascia plantar comienza en realidad en
la parada de la región metatarsiana, estrechándose a medida que se acerca
a la región anterior del talón, donde su ancho no alcanza los 2 cm. La
tracción hacia arriba de los dedos produce su extensión y marca de forma
nítida el relieve de la fascia plantar, de forma que sus bordes pueden
palparse con facilidad. La banda lateral es difícil de palpar directamente a
través de la gruesa almohadilla superpuesta, pero puede intuirse
introduciendo el dedo o el nudillo en la línea que discurre entre el borde
externo del talón y la base del quinto metatarsiano, una protuberancia ósea
claramente palpable a mitad de camino entre el talón y el quinto dedo
(figs. 3.6 y 3.7 ). La banda lateral y el abductor del quinto dedo que la
acompaña pueden localizarse entre la base del quinto metatarsiano y el
borde externo del calcáneo.
La vía que rodea y cruza el talón, difícil de palpar a través de la recia
almohadilla de la base, puede percibirse en la región posterior del
calcáneo. Coloque sus dedos sobre el calcáneo al tiempo que flexiona y
extiende los dedos de los pies para sentir su efecto sobre la fascia que
rodea al talón (fig. 3.12). El tendón de Aquiles resulta familiar y fácil de
palpar para muchos; ahora siga su vía ascendente hacia la pantorrilla
conforme va ensanchándose y aplanándose. Si su modelo está de puntillas
sobre la región metatarsiana, los bordes inferiores de las cabezas del
gastrocnemio se palpan con facilidad en el lugar donde se insertan a esta
aponeurosis. Relaje el tobillo y podrá palpar con facilidad el voluminoso
sóleo bajo su hoja fascial.
La siguiente parada, constituida por las cabezas del gastrocnemio, se
dispone entre los resistentes tendones de los isquiotibiales, por detrás y
por encima de la rodilla en la región posterior de los cóndilos del fémur
(fig. 3.17). Los isquiotibiales se anclan mediante sus tendones debajo de la
rodilla: los dos semis (el semimembranoso y el semitendinoso), en la
región medial de la tibia, y el bíceps femoral, único, en la cabeza del
peroné en la región lateral de la pierna. Siga los isquiotibiales en sentido
ascendente hasta la región posterior de la tuberosidad isquiática (fig. 3.20).
Al solicitar la flexión de la rodilla o la extensión de la cadera contra
resistencia se puede observar cuán posterior se encuentra la fascia de los
isquiotibiales sobre las tuberosidades.
Si palpa bajo el borde medial del glúteo mayor justo por encima de la
tuberosidad, podrá encontrar el ligamento sacrotuberoso, de consistencia
casi ósea, que constituye la vía más corta y más densa de esta línea.
Pálpela a lo largo de su borde medial, siguiéndola en sentido ascendente
hasta el borde inferior externo del sacro (fig. 3.21).
Partiendo de esta parada del sacro, entre las dos espinas ilíacas
posterosuperiores, el erector de la columna y el transversoespinoso
subyacente recorren la totalidad de la columna vertebral en una larga vía
ascendente hasta la cresta occipital. El erector de la columna más próximo
a la línea media, el espinoso, de menos de un centímetro de ancho en la
mayoría de los casos, puede palparse justo contra las apófisis espinosas,
con mayor facilidad a nivel medio-torácico, en la «línea del sujetador» (fig.
3.22).
El músculo medio del grupo del erector de la columna, el longísimo, se
percibe fácilmente como una serie de cables recios justo por fuera del
espinoso. El músculo más lateral, el iliocostal, puede palparse entre los
cables del longísimo y el ángulo de las costillas. Cuando los fascículos de
este músculo se rozan a este nivel en sentido horizontal, suelen percibirse
como las crestas de la pana. Puede seguirse el recorrido de cualquiera de
estos músculos hacia arriba o hacia abajo desde el punto donde se ha
localizado.
En la región superior del cuello, los semiespinosos pueden palparse
fácilmente bajo los trapecios (especialmente cuando su modelo empuja
hacia atrás la cabeza en contra de resistencia) como dos cables verticales
que se van estrechando desde el occipucio. La palpación de los
subyacentes suboccipitales ya se ha descrito en la sección de este
importante grupo en las páginas 88-90.
Desde la parada de la cresta occipital, la fascia epicraneal o galea
aponeurótica asciende por encima del hueso occipital (conteniendo, en la
mayoría de los individuos, fascículos del músculo occipital), discurre
sobre la parte superior de la cabeza y desciende por la frente (envolviendo
el músculo frontal) para insertarse en la parada final, el arco superciliar
(fig. 3.29).
Discusión 1
La LPS y las ondas de la columna
La LPS supone una conexión funcional de las ondas que
constituyen las curvaturas primarias y secundarias de la columna y los
miembros inferiores. En la postura del ser humano como plantígrado, el
cuerpo se dispone en una serie de curvaturas que se alternan y se
equilibran. El pensamiento anatómico clásico reconoce las curvaturas
torácica y sacrococcígea de la columna vertebral, cóncavas hacia la región
anterior del cuerpo, como curvaturas primarias, esto es, curvaturas que
aún reflejan la posición flexionada del desarrollo fetal.
Durante el último período del embarazo y el primer año de vida, se
forman las curvaturas secundarias en ciertas secciones de la curvatura
primaria de flexión del niño. La activación de los músculos cervicales
(para elevar la cabeza) y la posterior activación de los músculos de la
columna lumbar (para sentarse y gatear) modifican la forma de los discos
intervertebrales para invertir la convexidad de las curvaturas cervical y
lumbar, respectivamente (v. figs. 10.43-10.49). Sin embargo, en
bipedestación, podemos hacer extensiva nuestra visión de la ondulación
de la columna vertebral a todo el cuerpo, considerando la curvatura
craneal como una curvatura primaria, la cervical como secundaria, la
torácica como primaria, la lumbar como secundaria y la sacrococcígea
como primaria.
Aplicando este punto de vista a los miembros inferiores, la ligera
flexión de la rodillas puede considerarse una curvatura secundaria, la
curva del talón como primaria, la bóveda plantar como secundaria y la
región metatarsiana como primaria. La «curvatura» de la rodilla se forma
durante el aprendizaje de la bipedestación, y la última curvatura
secundaria en formarse, la bóveda plantar, adopta su forma final a
medida que el niño fortalece los músculos profundos de la pantorrilla al
caminar.
Aunque estas curvaturas no son todas equivalentes en su desarrollo,
este concepto resulta bastante práctico y admite una extensa aplicación en
el campo de la terapia manual y del movimiento. Todas las curvaturas
primarias se mantienen en mayor o menor medida gracias a la forma de
los huesos circundantes: el cráneo se mantiene gracias a sus propias
interconexiones; la curvatura torácica, gracias al complejo de las costillas y
el esternón; la curvatura sacrococcígea, a los huesos coxales y los
ligamentos pélvicos; y el talón, a la forma de los huesos del pie (fig. 3.32).
FIG. 3.32 La alternancia de curvaturas primarias y secundarias en la
columna vertebral puede extenderse a toda la región posterior del cuerpo. La
LPS se extiende por detrás de todas estas curvaturas y el tono de sus
tejidos es fundamental en el mantenimiento de un adecuado equilibrio entre
ellas.
Sin embargo, todas las curvaturas secundarias dependen en mayor
medida del equilibrio de las miofascias, responsables en primer lugar de
su aparición y después del mantenimiento de su posición: así, la
estabilidad y la posición de las curvaturas cervical y lumbar, que son las
secciones libres de la columna, dependen fundamentalmente de los
tirantes de la miofascia circundante. Los huesos y ligamentos dejan a la
rodilla libre para moverse desde la flexión completa hasta la
hiperextensión; es el equilibrio muscular el que determina la posición de
reposo habitual de las rodillas. Los arcos plantares se ven empujados a su
posición final a medida que el niño se pone en pie y se impulsa al
caminar, y su mantenimiento depende tanto del adecuado equilibrio de
las partes blandas del miembro inferior y del pie como de cualquier
auténtico arco óseo. (Los músculos que descienden desde la pantorrilla
para tirar hacia arriba de los diversos arcos se convertirán posteriormente
en los extremos inferiores de otras importantes líneas miofasciales; v.
caps. 5, 6 y 9 sobre las líneas laterales, espiral y frontal profunda.)
En la postura y el movimiento, todas estas curvaturas secundarias están
relacionadas entre sí. La falta de equilibrio en una de ellas a menudo
supone un patrón compensatorio en otras curvaturas secundarias
cercanas. La relación descrita entre las rodillas y la columna lumbar se
puede ver fácilmente en la práctica diaria (fig. 3.33). El adecuado
equilibrio entre todas las curvaturas primarias y secundarias,
acompañado por un tono uniforme en los tejidos de la LPS, puede
considerarse un desarrollo equilibrado hacia la «madurez» desde la
curvatura fetal originaria. Los patrones posturales de flexión o
hiperextensión pueden estar relacionados con áreas donde no se ha
alcanzado la maduración completa. Con frecuencia, la flexión crónica de
las caderas se debe a un fallo en la extensión completa de las mismas
durante el crecimiento del niño; esta falta de extensión requerirá una
compensación en la LPS que podrá «leerse» y será indicativa de la
anomalía. Una persona completamente «evolucionada» (en su sentido
literal de «desenrollada») presenta un equilibrio «tensegrítico» en las
ondas sagitales que se alternan en el cuerpo.
FIG. 3.33 Según los términos de las vías anatómicas, las rodillas
hiperextendidas pueden considerarse un problema de una curvatura
secundaria. (A) Antes del tratamiento, esta curvatura secundaria se había
convertido en una curvatura primaria, transmitiendo una tensión adicional a
otras curvaturas secundarias –en este caso, a las áreas lumbar y cervical–.
(B) Tras los procedimientos de integración estructural, la curvatura de la
rodilla se ha normalizado, al igual que el resto de las curvaturas secundarias.
(De Toporek [1981] reproducido con autorización de Robert Toporek
[www.newbabymassage.com].)7
La LPS conecta la región posterior de todas estas curvas, de los pies a la
cabeza. El principio general de la teoría de los meridianos miofasciales es
que la tensión viaja hacia arriba y hacia abajo a lo largo de estas líneas.
Así, un problema en cualquiera de estas curvas puede generar tensión en
el recorrido ascendente o descendente de la línea. Esto también funciona
en sentido contrario: el dolor rebelde puede tratarse mejor si extendemos
nuestra evaluación y tratamiento a otras partes de la línea, a menudo a
bastante distancia del lugar del dolor. Este libro es un pretexto para
conceder tiempo y espacio a la consideración de este punto de vista global
sobre la interacción que tiene lugar a lo largo de todo un meridiano
miofascial o, tal y como lo planteamos, entre los distintos meridianos, en
lugar de culpar únicamente a músculos aislados o estructuras fasciales
individuales.
Discusión 2
¿Existe una línea posterior profunda?
Según la nomenclatura anatómica tradicional, si existe una línea
posterior superficial, debería existir una línea posterior profunda.
Además, si claramente existe una línea frontal profunda y una línea
frontal superficial, ¿no exige la simetría que haya una línea posterior
profunda? En realidad, lo exija o no la simetría, no existe una línea
posterior profunda en términos anatómicos. Aunque existen áreas
aisladas de la LPS donde hay capas miofasciales más profundas, no existe
una capa constante y conexa por debajo de la que acabamos de discutir.
Resulta esclarecedor echar un breve vistazo a estas áreas. Por ejemplo,
en la superficie plantar del pie muchas capas se disponen por encima de la
fascia plantar, es decir, en un plano más profundo. Estas capas contienen
los flexores cortos y los abductores y aductores de los dedos, junto con su
fascia asociada, así como los ligamentos plantar largo y calcaneonavicular
plantar que subyacen a los arcos tarsianos. Hemos descrito la fascia
plantar como la cuerda del arco formado por las bóvedas plantares, pero,
por supuesto, el arco no es estático, dada la diversidad de posibles
movimientos del pie en la vida diaria y las actividades deportivas. En
movimiento, todas estas capas miofasciales y ligamentosas cada vez más
profundas participan activamente en el apoyo de los arcos (fig. 3.34 y v.
fig. 3.9).
FIG. 3.34 En realidad, la fascia plantar es únicamente la más superficial de
las múltiples capas de miofascia, incluyendo el ligamento plantar largo y el
ligamento calcaneonavicular plantar, que proporciona apoyo a los arcos
(compárese con la fig. 3.8).
Estas capas son más profundas que la LPS, pero cuando llegamos a sus
extremos proximal o distal no podemos señalar una continuidad fascial
específica con ninguna otra sección del organismo, más allá de la
generalización de «todo está conectado en la red fascial».
En la pierna existe un grupo más profundo de locales (constituido por
el sóleo y el poplíteo) localizado bajo el gastrocnemio, pero este forma
parte de la LPS y simplemente se inserta en la cara inferior de la fascia del
tendón de Aquiles (incluiremos también al plantar delgado en este
grupo).
Existe un grupo de músculos más profundo que el sóleo, entre este y la
superficie dorsal de la membrana interósea (es decir, en la porción
profunda del compartimento posterior de la pierna), constituido por los
flexores largos de los dedos y el tibial posterior (fig. 3.35). Sin embargo, se
demostrará que estos músculos son un claro componente de la línea
frontal profunda (v. cap. 9), a pesar de su posición posterior a los huesos
en este segmento del cuerpo y, por tanto, no pueden considerarse una
línea posterior profunda. También se demostrará que los peroneos, en el
compartimento lateral, son un claro componente de la línea lateral (v. cap.
5).
FIG. 3.35 La LPS ocupa la totalidad de la porción superficial del
compartimento posterior de la pierna. Paradójicamente, la porción profunda
del compartimento posterior pertenece, no a la línea posterior profunda, sino
a la línea frontal profunda.
En el muslo, los isquiotibiales cubren la cabeza corta del bíceps y el
aductor mayor, que constituyen un local bajo el exprés de la cabeza larga
del bíceps (v. el apartado sobre el cuarto isquiotibial en el cap. 6). Por
tanto, todos estos músculos, hasta llegar al hueso, pueden considerarse
parte de la LPS.
La región posterior de la cadera es otra historia. Aunque los rotadores
laterales profundos no se disponen inmediatamente por debajo de las
estructuras de la LPS, actúan de todas formas como una línea posterior
profunda a este nivel, limitando la flexión de la cadera, en combinación
con los isquiotibiales, así como ayudando a mantener la columna en alto y
en equilibrio. A la luz de estos hechos, este grupo bien podría haberse
llamado extensor corto de la cadera. Estos músculos, desde el piriforme
descendiendo por los obturadores y los gemelos hasta el cuadrado
femoral, presentan una continuidad funcional entre ellos, pero no una
continuidad fascial longitudinal con otras estructuras miofasciales locales.
Estos rotadores laterales profundos encajan mejor como una rama de la
línea frontal profunda en la teoría de los meridianos miofasciales (v. cap.
9), pero la ausencia de conexiones lineales hace difícil ubicarlos en la
metáfora de las vías anatómicas. Es preferible considerarlos siguiendo
otro concepto, los abanicos de la articulación de la cadera.9
En el área vertebral, podría argumentarse que los músculos que hemos
incluido como parte de la LPS se disponen en dos planos fasciales
principales, un plano más superficial con el erector de la columna
(espinoso, longísimo e iliocostal) y un plano más profundo con el
transversoespinoso (semiespinoso, multífidos, rotadores, interespinosos e
intertransversos). Aunque es cierto que existe un plano fascial que separa
estos dos grupos, se explica aquí de forma bastante determinante que esto
es simplemente un complicado grupo de locales y exprés, con los
minúsculos locales monoarticulares formando tres patrones diferenciados
sobre los 26 huesos existentes entre el sacro y el occipucio (v. figs. 3.22 y
3.23 ). Estos patrones –entre apófisis espinosas, entre apófisis transversas y
de apófisis espinosa a apófisis transversa– se repiten en los músculos
superpuestos a intervalos poliarticulares cada vez mayores.
La parte final de la LPS, la fascia epicraneal, es una única capa gruesa
de fascia entre el periostio del cráneo y la dermis de la piel, donde, como
hemos mencionado, se funden diversas líneas y niveles de miofascia.
La respuesta a nuestra pregunta es, por tanto, que no existe una línea
posterior profunda de miofascia, lo exija o no la simetría. En cualquier
caso, el argumento de la simetría se desvanece si examinamos nuestra
historia evolutiva y nos percatamos de que la línea frontal profunda
comenzó siendo la línea posterior original de nuestro «cuerpo primitivo»
tunicado (fig. 3.36). (V. también la discusión general sobre la línea frontal
profunda en el cap. 9.)
FIG. 3.36 Localización de las líneas cardinales en el esquema de un
vertebrado inferior. Obsérvese que la LPS se dispone detrás de la columna,
mientras que la línea frontal profunda se dispone delante de ella y la línea
frontal superficial delante de los órganos. Desde el origen de la evolución de
los vertebrados, la simetría derecha-izquierda del aparato locomotor no se
ha correspondido con una simetría anterior-posterior.
Podría presentarse un argumento a favor de una «línea posterior
profunda» constituida por el tejido conjuntivo que rodea al sistema
nervioso central, la duramadre, y su extensión a los paquetes nerviosos y
neurovasculares que serpentean por los miembros. Esto tiene el atractivo
de que la línea frontal profunda rodea los órganos de la cavidad ventral, y
sus proyecciones hacia los miembros superiores (mediante la línea
anterior profunda del brazo) e inferiores pueden verse como la extensión
de estos órganos hacia los miembros superiores e inferiores. Del mismo
modo, la duramadre rodea los órganos de la cavidad dorsal y, por tanto,
sus extensiones hacia los miembros podrían denominarse línea posterior
profunda, especialmente el nervio ciático. A medida que se llevan a cabo
más trabajos sobre las conexiones entre la anatomía de la duramadre y la
de las vainas nerviosas, podemos atribuirle un cierto mérito a este
argumento, pero dado que: 1) esta configuración fascial no estaría
asociada a ningún músculo, con la posible excepción del piriforme, y 2)
las extensiones fasciales de la duramadre siguen los nervios a todos los
puntos del cuerpo (ventral, dorsal y laterales, y no sólo a la región
posterior interna del miembro inferior), preferimos quedarnos con la idea
de que simplemente no existe una continuidad miofascial coherente que
pueda denominarse línea posterior profunda.
Como hemos visto, existen varios lugares en la LPS donde locales
importantes subyacen a los exprés poliarticulares. El esqueleto que se
encuentra bajo la LPS presenta una forma ondulada debida a las
curvaturas primarias y secundarias, y podemos ver que estos locales
tienden a congregarse alrededor de las curvaturas secundarias (convexas
hacia atrás) –bajo los arcos del pie, alrededor de la rodilla y en las
columnas lumbar y cervical–. La excepción la constituye, por supuesto, el
área torácica, donde la misma cantidad de locales subyacen a los exprés
en torno a una curvatura primaria. Esto supone la posibilidad de ejercer
tensión local y, por tanto, de múltiples puntos gatillo tenaces que,
paradójicamente, suelen tratarse mejor desde delante (v. el apartado sobre
la interacción entre la LPS y la línea frontal superficial en el cap. 4).
Bibliografía
1. Huijing PA, Baan GC, Rebel GT. Non-myotendinous force
transmission in rat extensor digitorum longus muscle. J Exp Biol.
1998;201:682–691.
2. Bogduk N. Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum. 3rd ed.
Edinburgh: Churchill Livingstone; 1997.
3. Gorman D. The body moveable. Guelph, Ontario: Ampersand; 1978.
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Churchill Livingstone; 1974.
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of large and small muscles. J Morphol. 1984;180:245–252.
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8. Myers T. Extensor Coxae Brevis. J Bodyw Mov Ther. 2009;12(3):62–
68.
9. Myers T. Fans of the hip joint. Massage Magazine 1998, No. 75.
Este sencillo movimiento ha sido elaborado de forma espléndida por Continuum y puede visitarse en:
www.continuummovement.com www.continuummontage.com
*
4
Línea frontal superficial
Visión general
La línea frontal superficial (LFS) (fig. 4.1) conecta la totalidad de la
superficie anterior del cuerpo, desde el dorso del pie hasta el lateral del
cráneo, en dos partes: desde los dedos de los pies hasta la pelvis y desde
la pelvis hasta la cabeza (fig. 4.2 y tabla 4.1); funciona como una línea
continua de miofascia integrada cuando la cadera está en extensión, como
ocurre durante la bipedestación.
FIG. 4.1 Línea frontal superficial.
FIG. 4.2 Vías y paradas de la línea frontal superficial. El área sombreada
muestra la zona de influencia de la fascia superficial.
Tabla 4.1
Línea frontal superficial: «vías» miofasciales y «paradas» óseas (fig.
4.2)
Paradas óseas
15
Apófisis mastoides
14
13
Manubrio esternal
12
11
Quinta costilla
10
9
Espina púbica
8
Espina ilíaca anteroinferior
7
6
Rótula
5
4
Tuberosidad tibial
3
2
Cara dorsal de las falanges de los dedos 1
Vías miofasciales
Fascia epicraneal
Esternocleidomastoideo
Fascia esternal/esternocondral
Recto del abdomen
Recto femoral/cuádriceps
Ligamento rotuliano
Extensores cortos y largos de los dedos, tibial anterior, compartimento anterior de la pierna
Función postural
La función postural general de la LFS es equilibrar la línea posterior
superficial (LPS) y proporcionar un sostén tensil desde la cabeza para así
elevar las partes del esqueleto que se proyectan por delante del eje
gravitatorio: el pubis, la caja torácica y la cara. La miofascia de la LFS
también mantiene la extensión postural de la rodilla. Los músculos de la
LFS están siempre listos para defender las partes blandas y sensibles que
decoran la superficie anterior del cuerpo humano; también protegen las
vísceras de la cavidad ventral (fig. 4.3).
FIG. 4.3 El ser humano ha desarrollado una forma única de bipedestación
en la que las regiones más sensibles y vulnerables se exponen al mundo
exterior, dispuestas a lo largo de la LFS. Compárese con los cuadrúpedos,
que protegen la mayoría de las zonas vulnerables, si no todas (v. fig. 4.31).
La LFS comienza en el dorso de los dedos de los pies. Según el principio
fascial de «todo está conectado», técnicamente, la LFS se une a la LPS en
los periostios de la punta de las falanges de los dedos del pie, pero no
existe una «interacción» perceptible en esta conexión. Funcionalmente,
estas dos vías anatómicas son opuestas. Así, la LPS es responsable de
flexionar los dedos de los pies y la LFS se ocupa de extenderlos, y esta
condición se repite en el resto del cuerpo. En la práctica, en términos
posturales, los flexores dorsales evitan el excesivo desplazamiento
posterior del complejo tibioperoneo y los flexores plantares impiden su
excesiva inclinación anterior.
El equilibrio postural sagital (equilibrio AP) se mantiene
fundamentalmente gracias a una relación, tensa o relajada, entre estas dos
líneas (fig. 4.4). Sin embargo, en el tronco y el cuello, la línea frontal
profunda debe participar para completar y complicar la ecuación (v. fig.
3.36 y cap. 9).
FIG. 4.4 La LPS y la LFS presentan una interrelación, no muy diferente de
la que puede observarse en la jarcia de un barco. La LPS está diseñada
para tirar de la región posterior hacia abajo, desde los pies hasta la cabeza,
y la LFS está diseñada para tirar de la región anterior hacia arriba, desde el
cuello hasta la pelvis. (Basado en Mollier.1)
Merece la pena señalar que cuando las líneas se consideran parte de los
planos fasciales, en lugar de simples cadenas musculares contráctiles, se
verá que en la inmensa mayoría de los casos la LFS tiende a desplazarse
hacia abajo y, como respuesta, la LPS tiende a desplazarse hacia arriba (fig.
4.5).
FIG. 4.5 Un patrón muy habitual consiste en que la LFS tire de la región
anterior hacia abajo al tiempo que la LPS eleva la región posterior (líneas
verticales). Esto provoca un desequilibrio entre las estructuras de la región
anterior y posterior del cuerpo que deben corresponderse (líneas
horizontales). Esta es la base de un buen número de futuros problemas en el
cuello, los brazos, la respiración o la zona lumbar.
Función de movimiento
La función general de la LFS en el movimiento es generar la flexión del
tronco y las caderas, la extensión de la rodilla y la dorsiflexión del pie (fig.
4.6). La LFS lleva a cabo un complejo juego de acciones en la zona cervical,
que se discutirá más adelante. La necesidad de generar movimientos de
flexión repentinos y enérgicos en las distintas articulaciones exige que la
porción muscular de la LFS contenga una mayor proporción de fibras
musculares de contracción rápida. La interacción entre la LPS,
fundamentalmente orientada a la resistencia, y la LFS, de reacción rápida,
se manifiesta en la necesidad de contracción de una línea cuando la otra
está estirada (fig. 4.7).
FIG. 4.6 La contracción de la LFS extiende los dedos de los pies, genera la
dorsiflexión de los tobillos, extiende las rodillas y flexiona las caderas y el
tronco, pero también, como aquí, hiperextiende la parte alta del cuello.
FIG. 4.7 La interrelación de la LPS y la LFS puede verse en estas dos
posturas. En (A), la LPS se contrae y la LFS se estira; lo contrario ocurre en
(B).
Consideraciones generales para la terapia manual
Al igual que ocurre con la LPS, hay en realidad dos LFS, una a la
derecha y otra a la izquierda de la línea media. Colocándose enfrente del
paciente podrá valorar las diferencias entre las secciones derecha e
izquierda de la línea. No obstante, en la mayoría de los casos, será
conveniente que la primera intervención trate de resolver cualquier
acortamiento general de la LFS. La observación del paciente desde un
lateral revelará el estado del equilibrio entre la LFS y la LPS, y será un
buen indicativo de dónde es necesario abrir y elongar la línea en general.
La LFS, junto con la LPS, media en el movimiento que se produce en el
plano sagital. En caso de disfunción, genera un movimiento hacia delante
(flexión) o una limitación del movimiento hacia atrás (extensión). Los
problemas son numerosos si la miofascia de la LFS comienza a tirar hacia
abajo del esqueleto desde una parada estable inferior en lugar de tirar
hacia arriba desde una parada estable superior; por ejemplo, cuando los
músculos abdominales comienzan a tirar de las costillas hacia el pubis, en
lugar de tirar del pubis hacia las costillas.
Los patrones habituales de compensación postural asociados a la LFS
incluyen: la limitación de la flexión plantar en el tobillo, la hiperextensión
de la rodilla, la inclinación anterior de la pelvis, el desplazamiento anterior
de la pelvis, la restricción de la respiración en las costillas anteriores y la
postura de cabeza adelantada.
Descripción detallada de la línea frontal
superficial
Los tendones que parten del dorso de los dedos de los pies constituyen
el comienzo de la LFS. A medida que asciende por el pie, la LFS incorpora
dos tendones más (fig. 4.8). En el borde lateral, el tercer peroneo (si es que
lo hay), con origen en el quinto metatarsiano; en el borde medial,
encontramos el tendón del tibial anterior, que recorre desde el primer
metatarsiano el borde medial del pie. Es decir, la LFS incluye tanto los
músculos extensores cortos del dorso del pie como los tendones largos de
la pierna.
FIG. 4.8 La vía inicial de la LFS está compuesta por siete tendones que
discurren bajo los aún más superficiales retináculos para combinarse en el
interior del compartimento anterior de la pierna.
Espinilla
El plano fascial de la LFS asciende hacia el interior del compartimento
anterior de la pierna, pero en su camino discurre bajo el retináculo de los
músculos extensores. El retináculo es básicamente un engrosamiento de un
plano fascial todavía más superficial, la fascia profunda de la pierna. Este
engrosamiento es necesario para sujetar los tendones; sin él, la piel situada
entre el pie y la espinilla se proyectaría hacia delante cada vez que se
contrajeran los músculos (fig. 4.9). Dado que los tendones doblan una
esquina (lo que nuestras reglas permiten, en este caso, ya que existe una
clara continuidad fascial y mecánica), necesitarán unos tejidos lubricantes
que los envuelvan para facilitar su movimiento bajo la correa del
retináculo.
FIG. 4.9 Los retináculos, engrosamientos de la fascia profunda de la
pierna, constituyen un refuerzo para sujetar los tendones de la LFS y dirigir
su fuerza desde la espinilla hasta los dedos de los pies.
Una vez superado el retináculo, la LFS asciende por la región anterior de
la pierna. En la cara lateral, incluye los músculos del compartimento
anterior –el tibial anterior, el extensor largo de los dedos y el extensor
largo del dedo gordo–, con su forma excavada por delante de la membrana
interósea. En la cara medial, hemos descubierto que debe incluirse la fascia
de la pierna en la zona en la que el tejido cubre la tibia y su periostio para
lograr un efecto mayor (compárense fig. 4.10 y fig. 2.1C).
FIG. 4.10 La LFS incluye el compartimento anterior de la pierna, así como
los tejidos situados delante de la tibia (espinilla). En (B) podemos ver lo poco
que queda del miembro inferior si quitamos la LFS. Véase también la figura
2.1C, donde ambas partes de la fascia profunda de la pierna, el
compartimento anterior y la fascia superficial que cubre la tibia, se han
diseccionado como una única pieza. Si esta fascia presenta fosas, estas
posiblemente sean emplazamientos donde el individuo ha sufrido un
traumatismo sobre la espinilla (como una caída subiendo las escaleras), que
ha llevado a la fascia profunda de la pierna a adherirse al periostio
subyacente. (DVD ref.: Anatomy Trains Revealed.)
Compartimento anterior de la pierna
El tibial anterior suele ser el músculo más fuerte del compartimento
anterior, pero el conjunto del compartimento produce dorsiflexión y se
opone a la flexión plantar. Aquí vamos a plantear los dos patrones
problemáticos más frecuentes en este compartimento.
Cuando los tendones de este compartimento pasan bajo la correa
restrictiva del retináculo, pueden quedarse «atascados», en términos de
libertad de movimiento. Supuestamente, las continuidades lubricadas de
las vainas peritendinosas se adhieren localmente a la fascia profunda de la
pierna, por encima y por debajo de los retináculos. Esto suele deberse a la
ausencia de movimiento completo y a estar «programados» a tensión
constante. Cualquiera que sea la causa, la solución es bastante sencilla y a
menudo sorprende positivamente al paciente, que ve aumentada su
libertad de movimiento después de unas pocas manipulaciones.
Indique al paciente que se tumbe en decúbito supino, con los talones
fuera de la camilla. Indíquele que flexione el pie, alternando la dorsiflexión
con la flexión plantar, y compruebe que mantiene el pie alineado con el
tobillo, de forma que el pie apunte directamente hacia la rodilla, sin
dirigirse hacia dentro ni hacia fuera. Puede conseguir una mayor
diferenciación muscular añadiendo la flexión y la extensión de los dedos
del pie al movimiento del tobillo.
Aplique una amplia superficie del puño flojo al dorso del pie del
paciente, más allá de los retináculos, mientras la otra mano guía la flexión
dorsal y plantar del pie del paciente. Deje que su paciente siga realizando
despacio estos movimientos, al tiempo que usted va ascendiendo
lentamente por el pie y el tobillo, cruzando el retináculo y alcanzando la
espinilla. Si los retináculos están demasiado tensos o si los tendones están
trabados, notará cómo su progreso hacia la espinilla se ve «enlentecido».
Aprovechando el movimiento del paciente, repita esta manipulación (tal
vez con un poco más de presión) hasta que desaparezca la sensación de
limitación, tanto la que usted percibe al tacto como la percibida por el
paciente durante el movimiento (DVD ref.: Superficial Front Line, 11:1619:24) .
El lugar, por encima de los retináculos, donde se detenga variará entre
los distintos pacientes. En algunos individuos, notará cómo se le acaba el
«lubricante» justo por encima del tobillo; en otros, sentirá como si
«patinara» sobre la superficie de la espinilla. Si es así, deténgase en este
punto. En algunos, la sensación de conexión y liberación se percibe
durante el recorrido de buena parte de la espinilla, hasta las proximidades
de la rodilla, y usted puede continuar ascendiendo mientras note que está
trabajando.
Cuando su trabajo continúe por encima del tobillo, preste atención a qué
cara de la espinilla presenta una mayor limitación, la medial o la lateral.
Dado que comienza en los tendones, la progresión natural es continuar en
sentido ascendente sobre los músculos del compartimento anterior, en la
cara lateral de la región anterior de la espinilla. Sin embargo, la LFS
también incluye el periostio y las hojas de fascia superficial que pasan
sobre la tibia en la cara anteromedial (v. figs. 2.1C, 4.10 y 4.11).
Llegamos así al segundo patrón problemático frecuente en esta área, así
que vamos a definir el problema antes de acabar de describir la técnica. En
cualquier tipo de inclinación anterior de los miembros inferiores, es decir,
en cualquier postura donde la posición de la rodilla sea anterior al tobillo,
los músculos posteriores de la pantorrilla se tensan (carga excéntrica en el
músculo y bloqueo largo en la fascia), y los tejidos y músculos anteriores
se desplazan hacia abajo (contracción concéntrica con bloqueo corto en la
fascia). Una de las mejores soluciones es desplazar los tejidos de la
superficie anterior de nuevo hacia arriba (al tiempo que los tejidos
correspondientes de la LPS se desplazan hacia abajo).
Por tanto, por encima del tobillo y de los retináculos, se puede trabajar
tanto la superficie muscular como la superficie de la tibia. Dado que
forman ángulos entre sí, pueden trabajarse alternativamente o los dos a la
vez usando las dos manos. La técnica con dos manos implica formar un
puño flojo con cada mano y colocar las falanges proximales contra la
superficie, una mano sobre la cara anterior del compartimento anterior de
los músculos, la otra sobre la cara anterior de la tibia situada por encima
(DVD ref.: Superficial Front Line, 19:24-25:53) . En esta posición, sus
nudillos derechos e izquierdos descansarán cerca unos de otros o
enfrentados entre sí. Profundice en el tejido lo suficiente para movilizarlo
en paralelo al hueso sin excesiva presión, ya que podría causar dolor en el
periostio tibial.
Deje que sus manos vayan trabajando en sentido ascendente al compás
del movimiento del paciente, deteniéndose cuando este se estire en la
flexión plantar y llevando el tejido en sentido cefálico durante la
dorsiflexión. Continúe hasta que ya no sea eficaz o alcance el extremo
superior del compartimento muscular, lo que suceda primero.
No se olvide de indicarle al paciente que realice la flexión dorsal y
plantar una vez finalizado el tratamiento; a menudo se verá recompensado
con una exclamación por la mayor libertad de movimiento.
Muslo
Aunque en el interior del compartimento anterior los músculos ya
cuentan con inserciones en la tibia, el peroné y la membrana interósea, la
siguiente parada de la LFS se encuentra en el extremo superior de las caras
medial y lateral de esta vía, en la tuberosidad tibial (fig. 4.11).
FIG. 4.11 El extremo superior del compartimento anterior deja atrás la
tuberosidad tibial y llega hasta el ligamento rotuliano y el complejo del
cuádriceps.
Desde aquí, continuar en línea recta y en sentido ascendente no supone
ningún problema: el cuádriceps comienza aquí su ascensión junto con el
ligamento rotuliano. La LFS incluye la rótula, el voluminoso hueso
sesamoideo diseñado para mantener esta línea alejada del fulcro de la
articulación de la rodilla, de forma que los tejidos del cuádriceps puedan
hacer más palanca para extender la rodilla. La rótula descansa sobre un
canal presente en el fémur, lo que también asegura que el cuádriceps, aun
con sus diversas direcciones de tracción, tenga su origen directamente en
frente del eje de la articulación de la rodilla.
Los tres vastos del cuádriceps se insertan en distintas partes de la
diáfisis del fémur, pero la cuarta cabeza, el recto femoral, continúa con
decisión hacia arriba, llevando la LFS hasta la pelvis (fig. 4.12). Aunque el
recto ocupa la región anterior del muslo, su inserción proximal no es tan
superficial; su extremo superior profundiza bajo el tensor de la fascia lata y
el sartorio para insertarse en la espina ilíaca anteroinferior (EIAI),
ligeramente por debajo y por dentro de la espina ilíaca anterosuperior
(EIAS). Una cabeza del recto, pequeña pero importante, envuelve el
extremo superior de la articulación de la cadera. La palpación y las
disecciones revelan que en un porcentaje indeterminado de la población
existe una inserción fascial adicional de este músculo en la EIAS.
FIG. 4.12 Podría decirse que los márgenes de la LFS incluyen el grupo del
cuádriceps al completo, pero una interpretación más estricta se ciñe al recto
femoral de este grupo, que asciende hasta la espina ilíaca anteroinferior.
Cuádriceps
La interpretación más estricta de la LFS incluiría únicamente el recto
femoral, no todo el cuádriceps. Para asegurar la libertad de esta línea, el
recto−un músculo biarticular− tiene que estar libre para hacer su trabajo
tanto en la cadera como en la rodilla. Los patrones de movimiento
repetitivos, especialmente en atletas, pueden provocar que el recto se
adhiera a los vastos subyacentes.
La siguiente técnica exige una organización minuciosa del movimiento
del paciente. Lo que se pretende es que el paciente utilice el movimiento
del tobillo para flexionar la rodilla y la cadera. El paciente debe colocarse
en decúbito supino con los talones sobre la camilla. Coloque un dedo o la
mano contra la base del talón del paciente para evitar que este se desplace
hacia abajo. Indique al paciente que realice una dorsiflexión; el talón
presionará su mano y el fémur del paciente se verá empujado hacia la
cadera. Ahora el paciente debe realizar una nueva dorsiflexión, añadiendo
una mínima flexión o elevación de la rodilla. Esta vez, su mano actuará
como un ancla (puede añadir esta imagen: «Imagine que la región
posterior de su talón está pegada a la camilla mientras flexiona el tobillo»),
y la rodilla y la cadera se flexionarán al tiempo que el tobillo «bombea» o
hace palanca para levantar la rodilla.
Observe la cadera. Si la EIAS de su paciente se mueve hacia la rodilla
(hiperextensión lumbar) cuando la rodilla asciende, pídale que relaje la
cadera todo lo posible. La cadera debería permanecer neutra o incluso
retroceder (inclinación posterior de la pelvis o extensión de la cadera)
cuando el pie está en dorsiflexión y la rodilla flexionada. Si la cadera se
flexiona activamente, trabaje el movimiento del paciente hasta que
provoque la menor perturbación posible en la rodilla y la cadera y la
mayoría del trabajo tenga lugar en el tobillo.
Coloque el aplicador de presión que desee utilizar justo por encima de la
rótula (puede utilizar desde la punta de los dedos hasta los codos, en
función de la constitución corporal y el desarrollo muscular del paciente).
Trabaje lentamente y en sentido ascendente el recto femoral, al tiempo que
el paciente repite la dorsiflexión con el talón «pegado» a la camilla. Preste
especial atención a la región dispuesta entre la rótula y el vientre del
músculo, rica en receptores. Puede seguir el músculo, especialmente en los
individuos con una pelvis anterior, hasta la EIAI (recuerde que debe seguir
el músculo hasta su inserción, a mayor profundidad y por debajo de la
EIAS). Su objetivo es liberar el recto biarticular de los extensores de la
rodilla, monoarticulares, situados debajo; el movimiento del paciente
resulta fundamental (DVD ref.: Superficial Front Line, 25:44-33:12) .
Líneas de bifurcación
Volviendo a la región superior de la espinilla, existen en ella rutas
alternativas o interruptores (fig. 4.13). En lugar de subir directamente con
el recto femoral, podríamos seguir el borde anterior del tracto iliotibial
(TIT) desde el músculo tibial anterior (al igual que haremos en el cap. 6
con la línea espiral), lo que nos llevaría a ascender por la cara lateral del
muslo hasta la EIAS. Esta podría considerarse una conexión mecánica con
el oblicuo interno del abdomen.
FIG. 4.13 Existen dos líneas de bifurcación o rutas alternativas al recto
femoral desde la rodilla hasta la cadera. El sartorio traza una curva
ascendente desde la cara interna hasta la espina ilíaca anterosuperior y el
borde anterior del tracto iliotibial hace lo mismo en la cara externa del muslo.
En la cara medial de la rodilla, podríamos coger el sartorio desde su
inserción distal en el periostio de la tibia y seguirlo por la región medial
del muslo hasta, de nuevo, la EIAS. No obstante, esta vez, la
«prolongación» hacia el norte de la EIAS sería el oblicuo externo del
abdomen (v. línea funcional homolateral en el cap. 8). Esta diversidad de
líneas de tensión que parten de la «plataforma de giro» de la EIAS nos
permitiría viajar por el abdomen hasta las costillas utilizando distintas vías
(fig. 4.14). Aunque, por supuesto, estas vías se utilizan a diario, hemos
decidido enfatizar, en este capítulo, el enlace directo y vertical que
asciende por la región anterior del cuerpo.
FIG. 4.14 (A) Las extensiones de las líneas de bifurcación de la figura 4.13
formarían espirales alrededor del tronco, líneas que retomaremos en
posteriores capítulos. (Reproducido con autorización de Hoepke y cols.
1936.) (B) Todos estos músculos participan en la «plataforma de giro»
constituida por las inserciones de la EIAS.
Descarrilamiento
En la parada superior del recto femoral, nuestra vía anatómica
parece detenerse. Ningún músculo ni estructura fascial sale de aquí en una
dirección directamente ascendente; los oblicuos del abdomen parten en
ángulos (fig. 4.14A). El músculo que continúa al recto femoral en la región
medial es el ilíaco, por lo que podría encontrarse algún argumento a favor
de algún tipo de conexión entre las dos estructuras, pero el ilíaco forma
parte de un plano más profundo, la línea frontal profunda (fig. 4.15). Para
la LFS, buscamos la continuidad superficial de la cara anterior. La
conexión entre el recto y el ilíaco es un caso especial que abordaremos
cuando expliquemos las interacciones entre la LFS y la línea frontal
profunda en el capítulo 9.
FIG. 4.15 Una vez recorrida la vía ascendente del recto femoral, ¿qué vía
podemos coger desde aquí? Ningún músculo se dirige directamente hacia el
cráneo (v. también fig. 4.14B). El ilíaco sigue esta dirección, pero su vía
presenta dos problemas: 1) el recto femoral y el ilíaco, aunque
prácticamente contiguos, no están conectados a nivel fascial y 2) esta
porción del ilíaco es sólo una salida temporal a la superficie de una vía más
profunda, la línea frontal profunda (v. cap. 9).
La miofascia que continúa claramente la carrera en sentido ascendente
por la línea anterior del cuerpo es el recto del abdomen, de manera que,
sencillamente, tenemos que romper las reglas de las vías anatómicas para
hacer un salto lógico y superar el pubis. La explicación de este salto es la
siguiente: la EIAI y el pubis forman parte del mismo hueso (al menos en
cualquier individuo que supere el año de edad) (fig. 4.16A). Así, por cada
milímetro que el recto del abdomen tire del pubis hacia arriba, el recto
femoral debe elongarse un milímetro. Si ambos se contraen, la cara
anterior de la caja torácica y la rodilla se aproximan (fig. 4.16B). Si el
cuerpo se arquea en hiperextensión, ambos deben estirarse. Si uno de ellos
no puede elongarse, el otro debe compensarlo o transmitir la tensión hacia
arriba o hacia abajo a lo largo de la vía (figs. 4.16C y D).
FIG. 4.16 (A) El recto femoral y el recto del abdomen están conectados
mecánicamente a través de los huesos coxales. (B) Si ambos se contraen,
la cadera y el tronco se flexionan, aproximando la caja torácica y las rodillas.
(C) En bipedestación, el tono relativo ayudará a determinar la inclinación de
la pelvis. (D) En hiperextensión, ambos están elongados en sentidos
opuestos, de forma que si uno de ellos pierde la elasticidad, el otro debe
compensar esta carencia o transmitir la tensión a lo largo de la LFS.
Así, aunque no existe una continuidad miofascial, sí existe una
continuidad mecánica a través del hueso coxal. Esta vía anatómica trabaja
como una vía única siempre y cuando limitemos nuestra discusión al
movimiento en el plano sagital o en sus proximidades. La LFS no funcionará
como una banda continua en los movimientos que impliquen fuerte
rotación de la cadera o el tronco, pero sí actúa como una continuidad en la
postura, en la carrera y en los movimientos y estiramientos sagitales (fig.
4.17).
FIG. 4.17 (A) Los movimientos exclusivamente sagitales (flexoextensión)
movilizarán toda la LFS. (B) Los movimientos de rotación de las caderas o el
tronco desconectan la sección superior de la LFS de la inferior.
Abdomen
Una vez colocados en la parte superior del pubis, podemos continuar
nuestra andadura ascendente sobre la fascia abdominal, incluyendo los
componentes musculares del piramidal y el recto del abdomen, así como
las hojas fasciales que rodean el recto desde los oblicuos y el transverso
(fig. 4.18).
FIG. 4.18 El recto del abdomen es el músculo más superficial del abdomen
y discurre desde el tórax hasta el hueso del pubis. Sin embargo, en cuanto a
planos fasciales se refiere, el recto comienza superficialmente en la quinta
costilla, pero poco después se interna bajo la fascia del oblicuo externo unos
cuantos centímetros. Cinco centímetros más abajo, la fascia del oblicuo
interno se divide para rodear al recto. Debajo del ombligo, el recto se desliza
a través de la fascia transversalis por detrás del transverso del abdomen en
el bolsillo de la línea arcuata; para cuando alcanza el hueso del pubis, se ha
convertido en el músculo más profundo del abdomen. El conocimiento de la
anatomía fascial, en contraposición a lo que sería la anatomía
exclusivamente muscular, posibilita distintas estrategias para la «medicina
espacial».
Recto del abdomen
Pobre recto del abdomen: sometido a un exceso de ejercicio por el
«culto al cuerpo» y descuidado por el terapeuta manual. Es importante
saber que, a este nivel, la LFS se compone de al menos tres capas: la
aponeurosis, que recorre la cara anterior del recto; el propio músculo; y la
hoja fascial, que recorre su cara posterior (fig. 4.18). Los demás músculos
abdominales comparten estas aponeurosis, que abordaremos en las
explicaciones de otras líneas (v. caps. 5, 6, 8 y 9). De momento, nos
ocuparemos únicamente del recorrido del recto entre el pubis y la quinta
costilla.
En nuestro estudio del recto, debemos evaluar tres partes diferenciadas:
el tono del músculo y el tono de las dos vainas que lo recubren por delante
y por detrás. Si el recto es plano (una «tableta de chocolate» por
abdominales), podemos suponer un tono elevado en la hoja superficial y
en el propio músculo. Si el recto es prominente, debemos evaluar el tono
del músculo, pero podemos estar bastante seguros de que la hoja profunda
situada por detrás del músculo, la fascia transversalis, está acortada (DVD
ref.: Superficial Front Line, 33:15-35:05) .
Para liberar la hoja anterior y el músculo, indique al paciente que se
tumbe en decúbito supino, con las rodillas flexionadas y los pies sobre la
camilla. Colocándose en la cabecera del paciente, flexione los dedos,
enganche las puntas en la región inferior del músculo y desplace el tejido
hacia arriba, hacia las costillas, cambiando el agarre cada vez que alcance
una de las intersecciones tendinosas del recto. Puede repetir este
movimiento las veces que sea necesario hasta completar el proceso de
liberación de la región superficial del recto hasta la quinta costilla.
Alcanzar la lámina posterior del recto exige una técnica más invasiva
pero muy eficaz. En primer lugar, es necesario evaluar la naturaleza del
acortamiento. Si la columna lumbar está hiperextendida en una lordosis o
la pelvis se mantiene en una inclinación anterior, la columna lumbar
puede estar simplemente empujando el contenido abdominal hacia
delante contra el recto que lo sujeta. En ese caso, es necesario liberar la LPS
a la altura de la columna lumbar para concederle al abdomen más espacio
para retroceder (v. cap. 3).
Si ese no es el caso, un abdomen prominente también puede deberse a
un aumento de tamaño del contenido abdominal por comer en exceso o
por meteorismo, lo que debe resolverse con medidas dietéticas. Por
supuesto, también puede deberse a un exceso de grasa, bien subcutánea,
bien, especialmente en hombres, en el omento subyacente al peritoneo.
En cualquier caso, incluso si el abdomen sobresale y el tono muscular
parece bajo, es posible que el tono de la pared posterior del recto sea
bastante alto, tenso y responsable de limitar la respiración o de tirar de la
espalda. En ausencia de huesos cercanos contra los que trabajar, ¿cómo
podemos aislar la vaina que discurre por detrás del recto pero delante del
peritoneo? Dado que la hoja posterior de la vaina del recto forma parte de
la línea frontal profunda, consulte la respuesta en el capítulo 9 (o DVD
ref.: Deep Front Line, Part 2) .
Las diversas vías que se entrecruzan en el abdomen se abordarán en los
capítulos 6 y 8; de momento, nos moveremos directamente hacia el norte
sobre el recto y su fascia acompañante. Por supuesto, todas estas líneas
abdominales interactúan, pero la LFS recorre una vía recta (si bien cada
vez más ancha) que asciende hasta la siguiente parada en la quinta costilla.
El recto debe alcanzar la quinta costilla «verdadera» si quiere lograr la
suficiente estabilidad para llevar a cabo las potentes acciones de las que se
encarga. Las costillas «abdominales» o inferiores, con sus largas uniones
cartilaginosas con el esternón, tienen demasiada movilidad como para
proporcionar una inserción estable a la LFS, sobre todo si tenemos en
cuenta sus largos desplazamientos durante la respiración.
La movilización y liberación de las adherencias en las inserciones del
recto del abdomen y donde se fusiona la fascia abdominal con la fascia
pectoral suelen verse recompensadas con una expansión del movimiento
respiratorio (DVD ref.: Superficial Front Line, 40:38-45:26) .
Tórax
Desde la quinta costilla podemos continuar en la misma dirección
mediante el músculo esternal (si lo hay) o su fascia asociada (casi siempre
presente), incluyendo la fascia esternal, que recorre en sentido ascendente
la superficie del esternón, y la fascia que se sitúa debajo del pectoral
mayor, más lateral, del ancho de las articulaciones condroesternales en el
borde lateral del esternón (fig. 4.19). (La inserción del recto en la quinta
costilla tendrá un aspecto distinto cuando abordemos, en el capítulo 7, las
líneas anteriores del brazo, con origen en las inserciones del pectoral
menor y mayor, ambas en la quinta costilla. Es decir, la fascia del recto
muestra en esta zona un «interruptor», un cruce, donde el esfuerzo o la
tensión podrían seguir cualquier línea dependiendo de las condiciones del
movimiento, la postura y las necesidades físicas.)
FIG. 4.19 El recto del abdomen se inserta firmemente en la quinta costilla,
pero su fascia se continúa en sentido ascendente con la miofascia esternal y
la fascia que recorre las articulaciones condroesternales. El recto también se
une a los pectorales mayor y menor en la fascia, conectando la LPS a las
dos líneas anteriores del brazo (v. cap. 7).
Sin embargo, el esternal es un músculo anómalo, caprichoso y
superficial, aunque a menudo se expresa a la altura de la fascia incluso
aunque no se exprese como músculo. Pueda o no detectarse este músculo
o su fascia, la LFS continúa su recorrido ascendente desde el recto
mediante hojas fasciales fácilmente palpables sobre el esternón, las
articulaciones condroesternales y los cartílagos costales, hasta el origen del
esternocleidomastoideo. Sospechamos que se transmiten fuerzas más
enérgicas por vía mecánica a través del esternón, así como por vía fascial
mediante estas hojas y las fascias pectorales.
Resulta interesante señalar que Vesalio muestra la fascia del recto
avanzando bajo el pectoral mayor durante casi todo su camino hacia la
clavícula (fig. 4.20). Los anatomistas modernos creen que podría haber
estado haciendo una referencia deliberada a la anatomía canina, aunque
puede que estuviera reflejando la realidad fascial de la época. ¿Es posible
que las actividades predominantes en ese período –la tala y el trabajo
agrícola en general; en otras palabras, los movimientos de flexión activa–
llevaran a disponer de una mayor cantidad de fascia de orientación sagital
atravesando la región anterior del tronco?
FIG. 4.20 Vesalio, uno de los primeros precursores de la teoría de los
meridianos miofasciales, muestra la fascia del recto del abdomen
ascendiendo por la caja torácica hasta las proximidades de la clavícula. ¿Por
qué? (Reproducido con autorización de Saunders JB, O’Malley C. Dover Publications; 1973.)
Nuestros intentos por conseguir una disección similar distan mucho de
la imagen de Vesalio (fig. 4.21). Basándonos únicamente en algunos
intentos durante las disecciones, hemos sido capaces de seguir la fascia
hasta el esternón, pero no más allá en el «peto» cartilaginoso que se
extiende a cada lado del esternón, donde el adjetivo que describiría
nuestros resultados sería «calado». Más recientemente hemos encontrado
fibras verticales en la fascia de la cara profunda del epimisio del pectoral
mayor que conectan desde las inserciones del recto a la parte inferior de la
fascia superficial del cuello (y esternocleidomastoideo). Al retirar el
pectoral mayor de los cadáveres antes de buscar la LFS, eliminamos
inadvertidamente estas fibras y con ellas un componente fundamental de
la vía de tejidos blandos que recorre la parte anterior del tórax. Es difícil
erradicar los viejos hábitos sobre la musculatura a la hora de examinar la
fascia como un sistema.
FIG. 4.21 Nuestro intento de reproducir en tejido fresco de cadáver lo que
Vesalio indicaba como una conexión que desde el recto ascendía por el
tórax resultó ser un decepcionante tejido calado, al menos sobre los
cartílagos costales al lado del esternón. Dado que en esta región existe una
hoja palpable de tejido, las siguientes disecciones han incluido la
investigación de la fascia posterior del pectoral mayor como parte de esta
línea.
Región esternal
Por encima del arco costal, el recto puede movilizarse en sentido
cefálico actuando desde delante con las puntas de los dedos extendidas o
con el talón de la mano. Aunque oficialmente el recto se detiene en la
quinta costilla, no así la LFS, por lo que podrá continuar ascendiendo por
la región esternal, incluyendo los tejidos superficiales al propio esternón,
sobre todo el tejido que cubre las articulaciones condroesternales entre el
esternón y el borde medial del pectoral mayor. En general, este tejido
requerirá una manipulación en sentido cefálico, pero, en ocasiones, como
en el caso de un tórax estrecho o comprimido, precisará, además, una
manipulación en sentido lateral (DVD ref.: Superficial Front Line, 33:0540:38) .
La LFS en el cuello
Siguiendo la LFS hacia arriba sobre estos tejidos, entre los dos bordes
mediales de los músculos pectorales mayores y por debajo de ellos,
llegamos al extremo superior de la cara anterior del esternón. Un rápido
vistazo a las láminas anatómicas convencionales parece indicar que, desde
aquí, la dirección lógica sería continuar recto, ascendiendo por la región
anterior de la garganta hasta la parte inferior de la mandíbula mediante
los infrahioideos (v. fig. 2.4A). Estos músculos supondrían la conexión con
la mandíbula, a través del hioides, y desde esta los músculos de la
mandíbula se extenderían hasta la región inferior del cráneo,
tentadoramente cerca del extremo superior de la LPS en el arco superciliar.
Pero esta hermosa teoría está a punto de ser destruida por un hecho
desagradable: las inserciones inferiores de los músculos hioideos no se
insertan en la cara anterior del esternón, sino que se fijan detrás de él, en la
región posterior del manubrio esternal. Por tanto, no se encuentran en el
mismo plano fascial que la miofascia de la LFS (v. fig. 2.4). De hecho, la
agrupación hioidea forma parte del cilindro visceral del cuello, que se une
a las vísceras torácicas mediante el orificio torácico superior, y se abordará
de nuevo como una ruta de la línea frontal profunda (v. cap. 9).
La conexión mecánica entre el tórax y estos músculos puede palparse al
hiperextender el cuello, apuntando hacia arriba con la barbilla. No
obstante, el individuo perspicaz se dará cuenta de que la mayor parte de
esta tensión se transmite en sentido descendente por el interior de la caja
torácica con la LFP y no por el plano superficial de la LFS.
Para continuar el recorrido ascendente de la LFS, debemos observar qué
se inserta en la cara anterior del extremo superior del esternón. Es, por
supuesto, nuestro amigo y miembro del cilindro superficial del cuello
(hoja superficial de la fascia cervical), el esternocleidomastoideo (ECM).
Concretamente, la cabeza esternal de la miofascia del ECM se inserta
firmemente en la cara anterior del extremo superior del esternón, donde
entra en contacto con la hoja esternal que aparece bajo la fascia pectoral.
Esta importante vía asciende en sentido lateral y posterior hacia la apófisis
mastoides del hueso temporal y hacia la galea aponeurótica posterolateral
(fig. 4.22).
FIG. 4.22 La cuarta porción de la LFS, la más superior, es el músculo
esternocleidomastoideo (ECM), que discurre hacia atrás por el cuello hasta
la región posterior del temporal y el asterión (la sutura entre los huesos
temporal, parietal y occipital y una inserción principal del lado profundo del
tentorio del cerebelo).
El hecho de que la tracción miofascial que recorre la cara anterior del
cuerpo salte repentinamente hasta la región posterior del cráneo, mediante
el ECM, produce una situación muy interesante en contra de todo
p
y
pronóstico. Tensar la LFS provoca la flexión del tronco, ya sea postural o
durante el movimiento, pero genera hiperextensión en la región superior
del cuello (fig. 4.23).
FIG. 4.23 El ECM tiene una posición privilegiada, en bipedestación, para
lograr la flexión de la región cervical inferior al mismo tiempo que crea una
hiperextensión en la región cervical superior. El nivel exacto del cuello donde
tiene lugar este cambio varía con la postura, pero suele darse entre C2 y C3.
El ECM produce la flexión cervical cuando en decúbito supino elevamos
la cabeza en contra de la gravedad, como cuando hacemos abdominales.
Incluso en bipedestación, coloque la mano sobre la frente y empuje hacia
delante con la cabeza; sentirá cómo se contrae el ECM. Sin embargo, en la
postura de bipedestación, colabora con la gravedad para generar la flexión
de la región cervical inferior y la hiperextensión de la región cervical
superior, gracias a que, al insertarse en la apófisis mastoides, discurre por
detrás del eje de las articulaciones atlantoaxoidea y atlantooccipital.
Esternocleidomastoideo
El esternocleidomastoideo (ECM) es un músculo difícil de estirar,
especialmente debido a que con frecuencia los músculos subyacentes, los
escalenos y los suboccipitales, son tan cortos que alcanzan su límite mucho
antes de que el ECM, más superficial, consiga estirarse (v. en cap. 9 una
explicación sobre estos músculos subyacentes).
Para estirar y abrir el cilindro fascial superficial en general, y el ECM en
particular, sitúese al lado del paciente, que estará colocado en decúbito
supino, y coloque el puño abierto sobre el ECM de un lado del cuello con
los dedos apuntando hacia la región posterior. En este punto, la dirección
en la que ejerza la presión es crucial: no empuje hacia el cuello. La dirección
del estiramiento se conseguirá llevando los dedos hacia atrás, rodeando el
cuello a lo largo de su «ecuador», sin ejercer una presión significativa hacia
el interior del cuello. El objetivo es tirar de la fascia superficial, y del ECM,
hacia atrás, sin ocluir la arteria carótida ni la vena yugular. Debe
abandonar la técnica si observa cualquier cambio significativo de color en
la cara del paciente o si este refiere presión intracraneal.
Cuando inicie el movimiento, pida la colaboración del paciente, que
debe rotar la cabeza hacia el lado contrario, sacando así el tejido de debajo
de su mano a medida que usted la desplaza a lo largo del cuello hacia la
parte posterior. Asegúrese de que su paciente está realizando la rotación
alrededor del eje el cuello y no simplemente dejando rodar la cabeza hacia
el lado contrario. Puede utilizar la otra mano para guiar la cabeza del
paciente o darle algunas indicaciones: si realmente está rotando la cabeza,
oirá la fricción del pelo sobre la camilla. Si simplemente deja rodar la
cabeza, el sonido no será igual (DVD ref.: Superficial Front Line, 46:5852:45) .
Cuero cabelludo
La línea de tensión que recorre la LFS hasta el cráneo cubre el
asterión, la unión entre los huesos occipital, parietal y temporal (que
dentro del cráneo es un importante punto de anclaje de la tienda del
cerebelo) e influye especialmente en los movimientos en esta zona.
Considere la línea de tensión de ambas LFS, especialmente si están tensas
(como en la postura de cabeza adelantada); estas pueden formar un lazo
funcional sobre el occipucio en la sutura lambdoidea o en sus cercanías
(fig. 4.24). Esta vuelta puede palparse y liberarse (DVD ref.: Superficial
Back Line, 57:03-59:55) . Por otro lado, la fascia de la LFS se funde con la
de la LPS en la región posterior de la fascia epicraneal.
FIG. 4.24 El ECM acaba en la apófisis mastoides, pero la línea de tensión
continúa sobre la cabeza, más o menos a lo largo de la línea de la sutura
lambdoidea, hasta conectarse con el otro ECM y formar una vuelta a modo
de bufanda.
Donde la fascia del ECM y el cilindro superficial del cuello se unen a la
galea aponeurótica del cuero cabelludo, se aplican las mismas
consideraciones y técnicas expuestas en la LPS (cap. 3): busque husos de
fascia extratensa alineados en la longitud del ECM por encima y por detrás
de la apófisis mastoides, cerca del asterión.
Consideraciones generales en terapia de movimiento
Los músculos de la LFS generan la dorsiflexión en el tobillo, la
extensión de la rodilla y la flexión de la cadera y el tronco. En el cuello, la
acción de la LFS depende de la posición del individuo en relación con la
gravedad; no obstante, en bipedestación, el ECM genera la flexión de la
región cervical inferior y la hiperextensión de la región cervical superior
(v. Discusión 2 más adelante). Al mismo tiempo, la LFS debe estirarse para
permitir la extensión completa, la hiperextensión del tronco y la flexión de
la rodilla. Así, pueden emplearse distintos grados de flexión hacia atrás y
estiramientos de la región anterior de los miembros inferiores para
movilizar la LFS. Las posturas que incluyen una flexión del tronco, la
cabeza adelantada o el bloqueo de las rodillas son indicativas de tensión
excesiva en la LFS.
NOTA. De nuevo, al igual que con los estiramientos presentados en el
capítulo 3, es necesario extremar la precaución al asignar o intentar estos
estiramientos (v. Nota del apartado «Estiramientos generales» en cap. 3).
• Arrodillarse con los dedos de los pies en flexión plantar y sentarse en los
talones es una forma sencilla de comprobar la flexibilidad de la porción
inferior de la LFS.
• La «cobra» es una forma sencilla de llevar el estiramiento al abdomen
desde los dedos (fig. 4.25A). Preste atención a la cabeza: si la
hiperextensión del cuello es excesiva, el estiramiento del abdomen se
verá contrarrestado por el acortamiento del ECM. Mantenga la barbilla
ligeramente recogida y la cabeza alta.
• La inclinación hacia atrás con las caderas extendidas (con un apoyo
completo para los principiantes, es decir, el suficiente para evitar por
completo el dolor o la tensión lumbar) lleva el estiramiento de la LFS
por encima de la rodilla hasta la cadera (fig. 4.25B).
• El «puente» supone otro estiramiento para la porción superior de la LFS
(fig. 4.25C). Mantenga el cuello plano para alejar la apófisis mastoides de
la escotadura yugular y los dedos de los pies en flexión plantar para
incluir los miembros inferiores.
• La flexión hacia atrás es el estiramiento más completo para la LFS,
adecuada para aquellos individuos con la fuerza y la flexibilidad
suficientes. No se recomienda para el principiante, aunque una pelota
terapéutica es un instrumento muy útil para transmitirle al principiante
la sensación que experimentaría con una apertura completa de la LFS (v.
fig. 4.7A). Las punzadas en la zona lumbar indicarían que hay que ir
más despacio en el estiramiento y que es necesario más trabajo
preparatorio.
FIG. 4.25 Estiramientos habituales para la totalidad o ciertas partes de la
LFS.
Guía de palpación de la línea frontal superficial
La parada de partida de la LFS se palpa sin dificultad en el dorso
de los cinco dedos del pie, con la primera vía recorriendo el dorso del pie
en sentido posterior con los tendones. Los extensores cortos de los dedos
pueden palparse en la región lateral del dorso del pie, mientras que los
tendones largos siguen su curso bajo los retináculos y continúan en
sentido ascendente hacia la pierna. El tendón del tibial anterior se ve y se
palpa con claridad cuando el pie está en dorsiflexión e inversión. Si el pie
está en dorsiflexión pero en eversión, podrá encontrar el tendón del tercer
peroneo (si está presente), justo por fuera del tendón del quinto dedo,
descendiendo hasta la mitad del quinto metatarsiano (fig. 4.11).
Todos estos tendones discurren bajo los retináculos para reunirse en el
interior del compartimento anterior de la pierna. En ocasiones, los
engrosamientos de los retináculos pueden palparse cuando el pie está en
dorsiflexión extrema, justo a cada lado de estos tendones, dirigiéndose
hacia ambos maléolos.
En la pierna, los músculos extensores de los dedos desaparecen bajo el
tibial anterior, que puede seguirse en sentido ascendente hasta la
prominencia de la tuberosidad tibial localizada bajo la rodilla. El borde
lateral del compartimento anterior está marcado por el tabique
intermuscular anterior, que puede seguirse con el dedo en sentido
ascendente desde el maléolo lateral mientras se realizan las flexiones
plantar y dorsal del pie. El tibial (anterior al maléolo) estará activo en
dorsiflexión, mientras que los peroneos vecinos, en el compartimento
posterior y superior al maléolo, estarán activos en flexión plantar. El
tabique es la pared interpuesta entre ambos. Recorriéndolo con precisión,
alcanzará el extremo superior del tabique justo en frente de la cabeza del
peroné.
El ligamento rotuliano puede palparse sin dificultad entre la
tuberosidad tibial y la rótula. Con la rodilla extendida, el tendón del recto
femoral también se palpa con facilidad, al igual que el músculo, que por lo
general puede «rasguearse» horizontalmente durante la mayor parte de su
recorrido hasta la EIAI. A medida que nos acercamos al extremo superior
del muslo, podemos palpar el sartorio y el tensor de la fascia lata
convergiendo hacia la EIAS; al mismo tiempo, en la mayoría de los casos,
el recto se introduce bajo estos dos, creando un «bolsillo» pequeño pero
palpable en su camino hacia la EIAI (fig. 4.12).
El recto del abdomen se palpa con facilidad entre el pubis y las costillas
si el paciente eleva la cabeza y el tórax como si hiciera una abdominal.
Comienza como dos tendones redondeados palpables en la región
superior del hueso pubis y se ensancha a medida que asciende por el
cuerpo hasta la quinta costilla (fig. 4.19).
En ocasiones, el esternal y su fascia pueden «rasguearse» en sentido
horizontal por encima de la quinta costilla y por dentro del pectoral, pero
la fascia que cubre las articulaciones condroesternales puede palparse
fácilmente en los bordes externos irregulares del esternón.
El ECM también puede distinguirse fácilmente si el paciente colocado en
decúbito supino rota la cabeza hacia un lado y la eleva contra una
resistencia, como una mano sobre la frente (fig. 4.22). Podrán palparse
tanto la cabeza esternal como la clavicular, y podrá seguirse el recorrido
ascendente del músculo hasta su inserción en la apófisis mastoides y más
allá, sobre el cráneo.
Discusión 1
Equilibrio entre las líneas superficiales frontal y posterior
El primer aspecto a tener en cuenta acerca de la LFS es su
naturaleza inconexa y dispar, comparada con el largo discurrir unido de
la LPS. Por otra parte, la LFS muestra un funcionamiento más definido de
las distintas partes que la componen: el compartimento anterior de la
pierna, el cuádriceps, el recto del abdomen y el ECM. Aunque a menudo
trabajan juntos para generar tracciones uniformes a lo largo de la LFS,
sólo se unen realmente en una única banda en posturas de hiperextensión
casi extrema, como una flexión hacia atrás (fig. 4.26 o fig. 4.7A) o en la
contracción extrema (fig. 4.30).
FIG. 4.26 Las cuatro vías de la LFS pueden trabajar por separado en
bipedestación, pero se reunirán en la hiperextensión del tronco.
Esto nos lleva a la relación evidente, aunque compleja, entre la LFS y la
LPS, las dos líneas que recorren las regiones anterior y posterior del
cuerpo. En los ejemplos de la postura «militar» o «autosuficiente», la LPS
(o una porción de ella) está en «bloqueo corto» como la cuerda de un arco
(fig. 4.27). En el mismo ejemplo, la LFS (o una porción de ella) estará en
«bloqueo largo», es decir, distendida o con carga excéntrica, con el
contenido visceral de la cavidad ventral empujado hacia delante contra
esta tensión restrictiva. Si la LPS actúa como una cuerda de arco, la LFS
comienza a actuar como la madera delantera del arco dibujado.
FIG. 4.27 La postura «militar» implica el acortamiento y la contracción de la
LPS, especialmente en su porción media, mientras que la LFS debe
elongarse en algunos lugares para acomodarse.
Imagine una tira de madera con una goma estirada entre los extremos
(fig. 4.28A). A medida que la goma de un lado se acorta, la madera se
comba y la del lado contrario se estira obligatoriamente (fig. 4.28B).
FIG. 4.28 (A) Las unidades miofasciales suelen disponerse en parejas
antagonistas a cada lado del armazón esquelético. (B) Cuando un lado está
acortado de manera crónica, ya sea muscularmente en carga concéntrica o
fascialmente en bloqueo corto, el otro lado se tensa en elongación (en carga
excéntrica en el componente muscular y en bloqueo largo en el componente
fascial).
Un patrón que se observa habitualmente presenta los isquiotibiales y
los músculos que rodean al sacro acortándose y agrupándose, lo que
empuja la pelvis y la cadera hacia delante. Como resultado, los músculos
de la región anterior de la cadera se tensan al verse estirados y cargados
para contener el empuje ejercido desde la región posterior. Desde el punto
de vista clínico, es muy importante distinguir entre el músculo tenso
porque está sometido a carga concéntrica y el músculo tenso porque está
sometido a carga excéntrica, ya que el tratamiento de estas dos
alteraciones será diferente (fig. 4.29).
FIG. 4.29 Los músculos en bloqueo largo son a menudo los más
problemáticos en cuanto a dolor y puntos gatillo activos, pero son los
músculos en bloqueo corto, con frecuencia más silenciosos, los que deben
abrirse y estirarse para lograr la resolución permanente del patrón.
Sin embargo, es igualmente frecuente el patrón contrario en la relación
entre la LFS y la LPS: la región anterior presenta un bloqueo corto,
redondeando la columna torácica o aplanando la curvatura lumbar, lo que
genera una postura derrumbada o «sobrecargada» (v. fig. 11.12). Al entrar
a considerar una postura relajada y con elongación completa, es difícil
abstraerse a la idea de que los músculos de la LFS están diseñados para
tirar hacia arriba. Pero, hasta donde se conoce, los músculos no muestran
ninguna propensión a determinar la dirección en la que ejercen la
tracción, ni siquiera parecen tener esa posibilidad. Simplemente tiran de la
red fascial circundante y la física se encarga de determinar si, como
resultado, el origen se acerca a la inserción, la inserción al origen, o
ninguna de las dos, como ocurre en la contracción isométrica o excéntrica.
No obstante, si observamos la LFS de arriba abajo, podemos ver que la
porción del ECM, con origen en la apófisis mastoides, es el origen ideal
del movimiento, ya que ayuda a tirar hacia arriba del extremo superior de
la caja torácica a través del esternón (v. fig. 4.4). A su vez, el recto del
abdomen puede tirar hacia arriba del hueso pubis, ayudando a evitar una
inclinación anterior de la pelvis. Sin embargo, con demasiada frecuencia,
ocurre justo lo contrario y el recto del abdomen tira hacia abajo de la caja
torácica, hundiendo las costillas y restringiendo la respiración. Esta
tracción se transmite a través del músculo esternal y del esternón hasta el
ECM, que, a su vez, tira de la cabeza hacia abajo y la desplaza hacia
delante (v. fig. 4.5).
Cuando esto ocurre, la LPS recibe una carga adicional: además de
mantener la extensión de la región posterior del cuerpo, ahora debe
contrarrestar la tracción descendente de la LFS. Esto conduce a menudo a
músculos supertensos y a fascia excesivamente fibrótica y trabada a lo
largo de la línea posterior del cuerpo, un tejido que duele y demanda
atención. Sin embargo, debe advertirse al profesional que contempla este
patrón que debe trabajar sobre la región anterior del cuerpo para liberar la
LFS de forma que la LPS pueda recuperar su función habitual. En casos
como estos, trabajar únicamente la LPS y la región posterior sólo logrará
el alivio temporal y, con el tiempo, una postura aún peor. ¿Cuántos de
nuestros pacientes dicen: «Por favor, hoy céntrese únicamente en la
espalda y los hombros, que es lo que me duele realmente»? El profesional
bien informado dirigirá su atención a otros lugares de la línea frontal o a
la reeducación postural.
Discusión 2
La LFS, el cuello y la respuesta de sobresalto
Dice Feldenkrais que «toda emoción negativa se manifiesta como
una flexión».2 Cualquier observador de la conducta humana puede
comprobar a diario la verdad de esta sencilla afirmación. Son muchas y
muy diferentes las ocasiones en las que podemos ver cómo se arquea un
individuo furioso, cómo otro se encoge de miedo o la postura alicaída del
deprimido. Todas ellas implican flexión.
Tal y como hemos comentado, de entre los cuadrúpedos únicamente los
humanos muestran literalmente «por adelantado» todas sus partes
vulnerables para que todos las vean (o muerdan) (v. fig. 4.3). Consciente o
inconscientemente, los individuos protegemos esas partes sensibles: una
retracción en la ingle, un vientre duro, un tórax retraído. Es natural que,
ante una amenaza, los humanos retomen una postura anterior (la
curvatura fetal primitiva) o más protectora (a cuatro patas).
No obstante, existe una excepción importante a la observación de
Feldenkrais: una emoción negativa produce habitualmente una
hiperextensión de la región superior del cuello, no una flexión (fig. 4.30).
Podemos verlo claramente en la denominada respuesta de sobresalto (lo
que Thomas Hanna denominó el reflejo de la «luz roja»).3
FIG. 4.30 Un sujeto (A) inmediatamente antes y (B) justo después de que
se disparara un arma de fogueo a su espalda. El sobresalto como respuesta
es universal y puede considerarse una contracción repentina de la LFS, que
sirve para proteger la columna, así como todas las partes sensibles
localizadas en la cara anterior del cuerpo mostradas en la figura 4.3.
(Reproducido con autorización de Frank Jones.4)
Lo que podemos ver claramente es que esta respuesta no es, en sentido
estricto, una flexión total, sino más bien un acortamiento y tensionado de
la LFS. El signo característico de esta respuesta general es que la apófisis
mastoides se acerca al hueso pubis; así no sólo se protegen los órganos de
p
p
g
g
la región anterior, sino que también se retrae el cuello en hiperextensión,
adelantando y bajando la cabeza. Se han propuesto diversas teorías que
tratan de explicar por qué este patrón de contracción puede haber sido
ventajoso durante la evolución. La más obvia es que en el cuadrúpedo,
donde la LFS aparece más o menos con su forma actual, contraer la LFS
acerca la cabeza al suelo sin prescindir de la capacidad de ver y oír (fig.
4.31).
FIG. 4.31 En un cuadrúpedo, la LFS recorre la cara inferior del cuerpo,
pero después asciende hasta la región posterior de la cabeza. Su
contracción provoca el arqueamiento del lomo en flexión, pero la cara y los
ojos siguen en contacto con el mundo exterior.
Con frecuencia, los músculos de la línea anterior superficial del brazo
también participan en esta respuesta, añadiendo la flexión del codo y la
tracción anterior del hombro. Por tanto, la postura global de la persona
sobresaltada implica rigidez en las piernas y la flexión del tronco y los
brazos, acompañados de la hiperextensión de la región superior del
cuello.
El problema aparece cuando se mantiene esta postura, lo que los
humanos son perfectamente capaces de hacer y repetir durante un
período de tiempo prolongado (fig. 4.32). Esta postura y sus variantes
pueden afectar negativamente a casi todas las funciones humanas, aunque
el acortamiento de la LFS restringe especialmente la respiración.
FIG. 4.32 ¿Nota el acortamiento de la LFS superior en la postura de A? La
LFS de B es abierta en el tórax, pero corta en la parte inferior de la pierna.
Los seres humanos pueden arreglárselas para mantener una versión
postural de la respuesta de sobresalto, junto con su estado psicoemocional
subyacente, durante muchos años, hasta la intervención estructural o
psicológica (A). En algunos casos, una porción acortada de la LFS se ve
compensada con un acortamiento de la LPS (v. fig. 4.27). Nosotros
buscamos un tono equilibrado entre los tejidos de la LFS y la LPS, como
aproximadamente en (B), sin tener en cuenta, de momento, si el tono es alto
o bajo. En primer lugar, consiga el equilibrio; después vaya a por el tono.
(DVD ref.: Body Reading, 101.)
La respiración depende del movimiento de las costillas hacia arriba y
hacia fuera, así como de la interacción de los diafragmas pélvico y
respiratorio. La LFS acortada tira de la cabeza hacia delante y hacia abajo,
lo que debe compensarse tensando tanto la región anterior como la
posterior; el resultado es una restricción del movimiento de las costillas.
El acortamiento de la ingle, si la tensión protectora del recto del abdomen
se transmite a las piernas, acaba con el equilibrio entre los diafragmas
pélvico y respiratorio, y provoca que la respiración dependa en exceso de
la región anterior del diafragma.
La auténtica respuesta de sobresalto implica una exhalación explosiva;
esta respuesta mantenida muestra una marcada tendencia postural a
detenerse en la fase espiratoria del ciclo respiratorio, lo que, a su vez,
puede acompañar a una tendencia a la depresión. Un seguimiento lento y
minucioso a lo largo de la LFS, liberando los tejidos y aprendiendo a
elevar cada elemento de la línea desde arriba, puede mejorar el elemento
de carga somática en estos clientes, a menudo con resultados muy
positivos.
Bibliografía
1. Molliere S. Plastische Anatomie. 2nd ed. Munich: Bergman Verlag;
1938.
2. Feldenkrais M. Body and mature behavior. New York: International
Universities Press; 1949.
3. Hanna T. Somatics. Novato, CA: Somatics Press; 1968.
4. Jones FP. Freedom to change. 3rd ed. London: Mouri ; 1997.
5
Línea lateral
Visión general
La línea lateral (LL) (fig. 5.1) sostiene cada lado del cuerpo; parte del
punto medio de las caras medial y lateral del pie, rodea la cara externa del
tobillo y asciende por la región lateral de la pierna y el muslo para
después recorrer el tronco de forma similar al entramado de una cesta o a
un cordón de zapato cruzado y llegar a la región auricular de la cabeza
(fig. 5.2 A,B y tabla 5.1).
FIG. 5.1 Línea lateral.
FIG. 5.2 (A) Vías y paradas de la línea lateral. El área sombreada muestra
la zona de influencia de la fascia superficial. (B) Vías y paradas de la línea
lateral según el DVD-ROM Primal Pictures Anatomy Trains disponible en
www.anatomytrains.com. (Imagen cortesía de Primal Pictures, www. primalpictures.com.)
Tabla 5.1
Línea lateral: «vías» miofasciales y «paradas» óseas (fig. 5.2)
Paradas óseas
Reborde occipital/apófisis mastoides
19
17, 18
Primera y segunda costillas
16
14, 15
Costillas
13
11, 12
Cresta ilíaca, EIAS, EIPS
9, 10
8
7
6
Cóndilo lateral de la tibia
5
4
Cabeza del peroné
3
2
Bases del primer y quinto metatarsianos 1
Vías miofasciales
Esplenio de la cabeza/esternocleidomastoideo
Intercostales externos e internos
Oblicuos de la región lateral del abdomen
Glúteo mayor
Tensor de la fascia lata
Tracto iliotibial/músculos abductores
Ligamento anterior de la cabeza del peroné
Músculos peroneos, compartimento lateral de la pierna
Función postural
En la postura, la LL equilibra la región anterior y posterior, y
bilateralmente equilibra los lados derecho e izquierdo (fig. 5.3). La LL
también media en las fuerzas que actúan sobre las demás líneas
superficiales: la línea frontal superficial, la línea posterior superficial, las
líneas de los brazos y la línea espiral. La LL a menudo actúa estabilizando
el tronco y los miembros inferiores de forma coordinada para evitar que
nuestra estructura ceda durante las actividades.
FIG. 5.3 Podemos observar aquí una disección de la línea lateral, tomada
de un cadáver embalsamado, que incluye los peroneos, los tejidos que
conectan la región lateral de la rodilla al tracto iliotibial y los abductores, que
se continúan fascialmente con los oblicuos de la región lateral del abdomen.
Esta incluye también las costillas, desde las articulaciones condroesternales
en la región anterior hasta el ángulo de las costillas situado en la región
posterior, junto con las correspondientes hojas intercostales. Se presentan
también los escalenos, insertados en las dos costillas superiores, pero no el
cuadrado lumbar. Los dos músculos más superiores, el
esternocleidomastoideo y los esplenios, que se asemejan a un cheurón, no
están unidos al resto de la muestra, porque ambos se insertan a un nivel
inferior en la línea media o cerca de ella, mientras que la muestra presenta
únicamente unos 30° a cada lado de la línea longitudinal media (DVD ref.:
Anatomy Trains Revealed).
Función de movimiento
La LL participa en la inclinación lateral del cuerpo –flexión lateral del
tronco, abducción de la cadera y eversión del pie–, pero también funciona
como un «freno» ajustable para los movimientos laterales y de rotación del
tronco (fig. 5.4).
FIG. 5.4 Aquí podemos observar la misma muestra colocada sobre un
esqueleto artificial. La posición no es del todo precisa, puesto que la
escápula estaba fijada y no podía moverse ni retirarse; no obstante, la
imagen transmite la idea de cómo se emplea la línea lateral para estabilizar
los movimientos coronales y rotacionales del cuerpo durante nuestro
movimiento principalmente sagital.
Descripción detallada de la línea lateral
La LL se las arregla para conectar las caras lateral y medial del pie con la
cara lateral del cuerpo. Comenzamos –como siempre en la base,
simplemente por consenso– con la articulación entre el primer
metatarsiano y el cuneiforme medial, aproximadamente en el punto medio
de la cara medial del pie, con la inserción del tendón del peroneo largo
(fig. 5.5). Si lo seguimos, recorreremos en sentido lateral la planta del pie y,
mediante un surco localizado en el hueso cuboides, giraremos hacia arriba,
dirigiéndonos hacia la región lateral del tobillo.
FIG. 5.5 La línea lateral comienza en el punto medio de las partes lateral y
medial del arco longitudinal del pie, en las bases del primer y quinto
metatarsiano.
La LL incorpora otra conexión, el peroneo corto, aproximadamente en el
punto medio de la cara lateral del pie. Desde su inserción en la base del
quinto metatarsiano, el tendón del peroneo corto discurre hacia atrás y en
sentido ascendente hasta la cara posterior del maléolo del peroné, donde
los dos músculos peroneos constituyen los únicos componentes
musculares del compartimento lateral de la pierna (v. fig. 2.3). De esta
forma, ambas caras del metatarso se fijan firmemente al peroné y suponen
así un apoyo para la parte lateral del arco longitudinal del pie (fig. 5.6).
FIG. 5.6 La primera vía de la línea lateral une el metatarso a la cara lateral
del peroné, sosteniendo a su paso la parte lateral del arco longitudinal del
pie.
Consideraciones generales para la terapia manual
Aunque las otras dos líneas «cardinales» cuentan con un lado derecho y un
lado izquierdo, los dos meridianos miofasciales de la línea lateral están lo
suficientemente alejados entre sí y de la línea media como para lograr un
mayor movimiento corporal de lado a lado del que logra cualquiera de las
otras dos líneas, la LES o la LPS, con cuyos extremos se funde la línea
lateral (fig. 5.2A). La LL suele ser básica para intervenir en los
desequilibrios entre los lados derecho e izquierdo, que deben evaluarse y
abordarse en las fases iniciales del plan terapéutico general.
Los patrones habituales de compensación postural asociados a la LL
incluyen: la pronación o supinación del tobillo, la limitación de la
dorsiflexión en el tobillo, la rodilla valga o vara, la restricción de la
aducción o la contracción crónica en abducción, la flexión lateral lumbar o
la compresión lumbar (en contracción bilateral de la LL), el
desplazamiento lateral de la caja torácica sobre la pelvis, el acortamiento
de la distancia entre el esternón y el sacro y la restricción del hombro por
una implicación excesiva en la estabilidad de la cabeza, especialmente
cuando esta se desplaza hacia delante.
Arco lateral
La banda lateral de la fascia plantar se incluía en la línea posterior
superficial (cap. 3). Aunque técnicamente no forma parte de la LL en sí
misma, merece mencionarse como un factor que influye en el equilibrio
lateral. Si los músculos laterales son tan cortos como para mantener el pie
en eversión, o el pie se encuentra siempre en pronación, la banda lateral de
la fascia plantar, que discurre en línea recta desde el borde inferior externo
del calcáneo hasta la base del quinto metatarsiano, se dedicará a trabajar
en el apoyo del lateral del pie, expandiendo el tejido entre las dos
inserciones (DVD ref.: Lateral Line, 10:27-13:00) .
Peroneos
La profundidad del tendón del peroneo largo en la planta del pie y
la brevedad del peroneo corto hacen imposible intervenir en la LL por
debajo del maléolo, de forma que empezaremos en el compartimento
lateral de la pierna (fig. 5.7). El peroneo largo y el peroneo corto se
mezclan en este compartimento, limitado a cada lado por sendos tabiques.
El tabique intermuscular anterior puede localizarse en una línea que
discurre aproximadamente entre el maléolo lateral y la región anterior de
la cabeza del peroné. El tabique posterior, entre los peroneos y el sóleo,
puede seguirse desde justo delante del tendón de Aquiles hasta justo
detrás de la cabeza del peroné. (Para más información, véase el apartado
sobre palpación más adelante.) Estos tabiques, junto con la fascia profunda
de la pierna que los cubre, son buenos emplazamientos para abrir y tratar
todo tipo de síndromes compartimentales.
FIG. 5.7 El compartimento lateral está constituido por el peroneo corto,
más profundo, y el peroneo largo que lo cubre. Este compartimento está
limitado por tabiques tanto en la región anterior como en la posterior, que lo
separan del compartimento anterior (LFS) y de la porción superficial del
compartimento posterior (LPS), respectivamente.
Además del trabajo directo para abrir estos tabiques, los revestimientos
miofasciales de los peroneos pueden elongarse y ablandarse trabajando en
perpendicular a la dirección de las fibras musculares: extendiendo el tejido
de este compartimento hacia delante y hacia atrás de la línea lateral con las
puntas de los dedos o los nudillos, al tiempo que el paciente realiza el
rango de movimiento entre la dorsiflexión y la flexión plantar (DVD ref.:
Lateral Line, 12:51-19:12) .
A menudo, los peroneos se utilizan para evitar la dorsiflexión en la
postura, por ejemplo, en bipedestación, y pueden generar una eversión
excesiva cuando son demasiado cortos.
Muslo
Aunque el peroneo corto tiene su origen en la mitad inferior del
peroné, el peroneo largo (y, por tanto, el compartimento fascial) y la vía de
la LL continúan ascendiendo hasta la cabeza del peroné. La conexión
evidente y directa desde este punto consistiría en continuar sobre el bíceps
femoral; esta conexión del meridiano miofascial se explorará en el
siguiente capítulo dedicado a la línea espiral. Sin embargo, la continuación
de la LL implica un interruptor que discurre ligeramente hacia delante con
el ligamento anterior de la cabeza del peroné hasta el cóndilo de la tibia y
se funde en la ancha correa constituida por las fibras inferiores del tracto
iliotibial (TIT) (figs. 5.8A y B).
FIG. 5.8 (A) La línea lateral va desde el compartimento lateral de la pierna
hasta el extremo inferior del tracto iliotibial mediante el ligamento anterior de
la cabeza del peroné. (B) Los tejidos del extremo inferior del tracto iliotibial
en realidad tienen inserciones en la tibia, el peroné y la fascia de los
compartimentos lateral y anterior de la pierna.
El TIT comienza aquí su escalada, partiendo del cóndilo lateral de la
tibia, como una banda estrecha, gruesa y resistente que puede palparse
claramente en la región inferior externa del muslo. Al igual que el tendón
de Aquiles, el TIT se ensancha y adelgaza a medida que asciende. Para
cuando alcanza la cadera, es lo suficientemente ancho como para abarcar
el trocánter mayor del fémur a modo de cuenco fascial o cabestrillo (fig.
5.9). La tensión de la lámina del TIT, mantenida y acentuada por los
abductores de la cadera desde arriba y por el vasto lateral con una
amplificación hidráulica desde abajo, ayuda a mantener la cabeza del
fémur dentro de la cavidad articular cuando se carga el peso sobre una
pierna. Esta disposición también actúa como una sencilla estructura
tensegrítica. Al actuar como un «contrafuerte», parte de la compresión
directa ejercida por el peso del cuerpo se descarga en el cuello femoral por
el TIT, que potencia su palanca al contraerse el vasto lateral subyacente.
FIG. 5.9 La segunda vía principal de la línea lateral está constituida por el
tracto iliotibial y los músculos abductores relacionados, el tensor de la fascia
lata (TFL), el glúteo medio y las fibras superiores del glúteo mayor.
La LL continúa ensanchándose por encima del trocánter para incorporar
tres componentes musculares: el tensor de la fascia lata a lo largo del
borde anterior, las fibras superiores del glúteo mayor en el borde posterior
y el glúteo medio, que se inserta en la cara profunda de la hoja fascial del
TIT (v. figs. 5.3 y 5.4).
Todas estas miofascias se anclan en el labio externo de la cresta ilíaca,
extendiéndose desde la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) hasta la espina
ilíaca posterosuperior (EIPS). Todo este complejo se emplea en el miembro
inferior que cargamos cuando damos un paso para evitar que el tronco se
incline hacia el miembro inferior no cargado. En otras palabras, los
abductores de la cadera se emplean con menos frecuencia para generar la
abducción, pero se emplean a cada paso para evitar la aducción, lo que
requiere la estabilización de la tensión en toda la LL inferior.
Tracto iliotibial
En lo que respecta a su función en la LL, puede considerarse que el TIT
comienza en un punto del extremo inferior (el cóndilo tibial, aunque en
realidad comienza en toda la región externa de la rodilla) y se distribuye
en sentido ascendente hacia tres puntos en el extremo superior (la EIAS, la
EIPS y la resistente inserción fascial en la fuerte porción media de la cresta
ilíaca). Dependiendo del ángulo postural de la pelvis, puede ser
recomendable trabajar más sobre el borde anterior o sobre el borde
posterior del TIT. Las diferencias en el tono de los TIT derecho e izquierdo
se manifestarán en inclinaciones laterales de la pelvis. Los desequilibrios
entre el TIT y los músculos aductores se manifestarán en la rodilla vara y la
rodilla valga (desplazamiento de las rodillas hacia fuera o hacia dentro).
El TIT puede trabajarse de forma similar a los peroneos: con el paciente
en decúbito lateral y la rodilla apoyada, el profesional puede manipular el
TIT y los abductores relacionados, tanto desde arriba como desde abajo,
distribuyendo los tejidos hacia fuera desde la línea lateral media con los
nudillos o los puños flojos. Dado que las fibras del TIT se mezclan con las
fibras circunferenciales de la fascia lata, también puede resultar útil
trabajar el lateral del muslo en sentido vertical. Utilice la parte plana del
cúbito, colocando uno justo bajo la cresta ilíaca y el otro justo encima del
trocánter mayor. Lleve el codo inferior hacia la rodilla, despacio pero con
intención, estimulando el TIT (aunque es difícil estirar mucho más, esta
maniobra tiene verdadera eficacia). El paciente puede colaborar
desplazando la rodilla hacia delante y hacia atrás (DVD ref.: Lateral Line,
19:13-25:51) .
Con los dedos puede valorar si el borde anterior del TIT es más grueso o
está más fijo o más tenso que el borde posterior. En ese caso, el ángulo del
antebrazo sobre la pierna puede ajustarse para hacer hincapié en la región
anterior, media o posterior, de la misma manera que se cambia el ángulo
del arco de un violín para tocar otra cuerda.
Músculos abductores y trocánter mayor
En general, los músculos abductores (el tensor de la fascia lata y los tres
glúteos superficiales) pueden abordarse trabajando con la punta del codo o
la adecuada colocación de los nudillos para mover el tejido en un patrón
radial desde el trocánter mayor hacia la cresta ilíaca. Es posible que
prefiera trabajar estos tejidos de forma independiente en caso de
inclinación anterior de la pelvis, donde los tejidos anteriores, que actúan
como flexores, serán mucho más cortos y densos. No olvide las «carillas»
del propio trocánter mayor, ya que una liberación minuciosa puede ser
muy útil para generar movimientos nuevos (DVD ref.: Deep Front Line,
Part 1: 25:52-30:57) .
Descarrilamiento
A medida que nos desplazamos desde la porción apendicular hasta la
porción axial de la LL, nos encontramos con otro descarrilamiento, o
digresión de las reglas generales de las vías anatómicas. El TIT –de hecho,
toda la porción inferior de la LL– tiene un cierto parecido con la letra «Y»
(fig. 5.9). Para seguir las reglas deberíamos continuar ascendiendo y
dirigiéndonos hacia fuera sobre los brazos superiores de la «Y» (fig. 5.10A)
con láminas o líneas de miofascia que se desplegaran hacia fuera y hacia
arriba desde la EIAS y la EIPS. Encontraremos tales continuaciones en la
línea espiral y las líneas funcionales (caps. 6 y 8). No obstante, si
observamos cómo se dispone la miofascia desde aquí a lo largo de la
región lateral del tronco, nos damos cuenta de que los planos fasciales se
cruzan hacia delante y hacia atrás de forma similar al entramado de una
cesta (fig. 5.2 y 5.10 B).
FIG. 5.10 Las reglas de las vías anatómicas exigirían que la «Y» del tracto
iliotibial continuara por fuera y alrededor del cuerpo en espiral como en (A),
pero la realidad de la línea lateral es que esta inicia una serie de cruces en
«X» que ascienden por la región lateral del tronco, básicamente como un
cordón de zapato que une las caras anterior y posterior a través de los
laterales (B). (Reproducido con autorización de Benninghoff y Goerttler 1975.)
Aunque estos cambios bruscos de dirección rompen las reglas de las vías
anatómicas, el efecto global de esta serie de «X» (o de rombos, si lo
prefiere) es crear un entramado o red que contiene cada lado del cuerpo
como un todo, en cierto modo como las viejas trampas de dedos chinas. La
estructura resultante es una amplia red, que contiene la región lateral del
tronco desde la cadera hasta la oreja (v. fig. 5.2).
Cresta ilíaca y cintura
El borde superior de la cresta ilíaca constituye el lugar de inserción del
dorsal ancho y las tres capas de músculos abdominales. Los dos más
externos, los oblicuos, forman parte de la LL y continúan fascialmente al
TIT por encima del borde de la cresta ilíaca (v. fig. 5.3). El oblicuo externo
del abdomen se inserta en el labio externo de la cresta ilíaca; el oblicuo
interno del abdomen, en la línea intermedia de la cresta ilíaca; y el
transverso del abdomen (parte de la línea frontal profunda), en el labio
interno. Los profesionales pueden actuar sobre las distintas capas
ajustando la presión, el ángulo y la intención.
En lo que se refiere a la LL, la cresta ilíaca es un emplazamiento donde
con frecuencia se da una acumulación de tejido conjuntivo y «limpiar» el
hueso de estas capas puede ayudar a concederle longitud a la LL (DVD
ref.: Lateral Line, 30:50-35:38) . La dirección es importante: en caso de
inclinación anterior de la pelvis, el tejido necesita un desplazamiento
posterior; en caso de inclinación posterior, será necesario el
desplazamiento contrario. Si la pelvis está en una posición neutra, el tejido
puede extenderse en cualquier dirección desde la línea media (DVD ref.:
Lateral Line, 35:39-37:23) .
Cuando la caja torácica está desplazada hacia atrás en relación con la
pelvis, la región lateral de las costillas inferiores se acerca a la región
posterior de la cresta ilíaca. En estos casos, es necesario hacer hincapié en
la porción de esta «X» correspondiente al oblicuo interno del abdomen
para desplazar las costillas hacia arriba y hacia delante. En el caso, mucho
menos frecuente, de que estas costillas inferiores se desplazaran hacia
delante y hacia abajo, acercándose a la pelvis, sería necesario elongar el
oblicuo externo del abdomen.
Ahora realizaremos un giro brusco sobre las fibras más posteriores del
oblicuo interno del abdomen que, desde la EIPS, se dirigen hacia arriba y
hacia delante hasta las costillas inferiores. Sobre él se encuentra la vía más
superficial, que parte de la EIAS, constituido por las fibras posteriores del
oblicuo externo del abdomen que se dirigen hacia arriba y hacia atrás. Las
fibras de ambos músculos son prácticamente verticales en su recorrido a lo
largo de la región lateral del tronco, pero aun así asumen una cierta
dirección oblicua para formar una «X» (fig. 5.11). Si pellizca su cintura en
un lateral, las fibras del oblicuo externo, con su recorrido ascendente y
posterior desde la EIAS, son las más superficiales. A mayor profundidad
encontrará el oblicuo interno, que se palpa en sentido ascendente y
anterior. Esta miofascia puede trabajarse de forma individual por capas
con un movimiento rotatorio, o en conjunto para elevar las costillas y
alejarlas de la pelvis (DVD ref.: Lateral Line, 37:24-41:00) .
FIG. 5.11 Los músculos abdominales forman una gran «X» en la cara
lateral del abdomen y los intercostales continúan con «X» más pequeñas.
Todos juntos forman una línea lateral ascendente.
Caja torácica
Los oblicuos del abdomen se insertan en las costillas flotantes, las
inferiores. Desde aquí, podemos ascender mediante las propias costillas o
mediante los músculos dispuestos entre ellas. La región lateral de la caja
torácica también presenta entrecruzamientos, con un patrón miofascial
similar: los intercostales externos se dirigen hacia arriba y hacia atrás y los
intercostales internos discurren hacia arriba y hacia delante. Estos
músculos mantienen el mismo patrón mientras ascienden por la caja
torácica, pasan bajo la cintura escapular y sus músculos asociados y llegan
a las primeras costillas en la base del cuello (v. fig. 5.10B).
Aunque los intercostales siguen el mismo diseño que los oblicuos, son
mucho más cortos, intercalados como están entre las costillas, por lo que
no responden de la misma forma. La fascia que recubre las costillas puede
elongarse o moverse con amplios barridos; una punta de dedo introducida
entre las costillas puede tener una cierta influencia en los intercostales,
pero el cambio es limitado (DVD ref.: Lateral Line, 41:00-43:42) .
Una mano en el exterior puede ser una herramienta útil para ayudar al
paciente a respirar abriendo las costillas desde el interior. No olvide la
región lateral de las costillas superiores, que puede alcanzarse colocando
la palma de la mano sobre las costillas con las puntas de los dedos en la
axila, entre el pectoral y el dorsal ancho. Deslizando suavemente la mano
en la axila, puede alcanzar el lateral de la segunda y la tercera costillas,
bien para manipularlas directamente, bien para concienciar al paciente y
lograr un mayor movimiento respiratorio a ese nivel (DVD ref.: Deep
Front Line, 42:45-44:27) .
Cuello
En el cuello, desde las costillas hasta el cráneo, el patrón en «X» se
repite, y de nuevo la porción que se dirige hacia arriba y hacia delante es
más profunda que la porción que discurre hacia arriba y hacia atrás (fig.
5.12).
FIG. 5.12 En el cuello, la «X» final de la línea lateral está formada por el
esternocleidomastoideo, especialmente por su cabeza clavicular, en la
región más externa, y por el músculo esplenio de la cabeza, que forma el
otro brazo a mayor profundidad.
Ya hemos abordado la porción «posterior y superior», el
esternocleidomastoideo (ECM) (v. cap. 4 o DVD ref.: Superficial Front
Line, 46:58-52:45 ; el ECM puede trabajarse en decúbito lateral o
supino). Dado que esta unidad miofascial participa también en la LFS y la
LL, si se tira de la LFS hacia abajo, la LL recibirá la tracción opuesta.
La contrapartida del ECM en la LL es el músculo esplenio de la cabeza,
que forma el brazo «anterior y superior» de la «X». Este músculo tiene su
origen en las apófisis espinosas de las últimas vértebras cervicales y las
primeras vértebras torácicas, y finaliza en el borde lateral del occipucio y
la porción posterior del hueso temporal. Para elongar el esplenio,
indíquele al paciente que se coloque en decúbito supino. Sujete el
occipucio con una mano y, por debajo, acceda con la otra mano al lado
sobre el que quiere trabajar. Coloque sus dedos contra el hueso justo
donde la apófisis mastoides se une al reborde occipital, de forma que la
punta de un dedo esté justo por encima del reborde y la de otro justo por
debajo. Despacio, pero firmemente, lleve el tejido de esta línea hacia la
línea media, al tiempo que el paciente gira la cabeza hacia el lado que se
está trabajando (DVD ref.: Lateral Line, 57:55-59:06) .
Línea lateral y hombro
No cabe duda de que la LL y los brazos están relacionados, ya
que los brazos cuelgan a los lados del cuerpo, cubriendo la región lateral
de las costillas y la miofascia de la LL. No obstante, debemos tener en
cuenta que la LL no incluye directamente la cintura escapular; en el tronco
es una línea del esqueleto axial. Esta es una distinción meramente
conceptual, ya que, por supuesto, los tejidos de las líneas de los brazos se
funden directamente con los tejidos de la línea lateral.
No obstante, esta distinción conceptual tiene una importante
implicación práctica, ya que nosotros creemos que el apoyo de la cabeza es
más adecuado si se trata enteramente de un fenómeno axial, de forma que
los hombros estén absolutamente libres de cualquier participación en este
apoyo. El equilibrio tensional entre el ECM y los espiemos es suficiente
para suministrar el apoyo lateral externo de la cabeza si la estructura
subyacente de la caja torácica está en su lugar.
No obstante, es posible que se recluten inadvertidamente un par de
miofascias de las líneas de los brazos para lo que debería ser el trabajo de
la línea lateral: equilibrar el apoyo de la cabeza. Una de ellas es la del
elevador de la escápula, que conecta las apófisis transversas de las
vértebras cervicales con el vértice de la escápula. (Obsérvese que Hoepke
comete el mismo error en la fig. 5.10B.) Este músculo es paralelo al
esplenio y está bien situado para contrarrestar cualquier tracción anterior
que se ejerza sobre las vértebras cervicales o la cabeza (fig. 5.13). El
problema es que la escápula no es un apoyo firme y a menudo el resultado
de intercambiar el origen y la inserción para utilizar el elevador de la
escápula como «limitador del desplazamiento cervical anterior» es que la
escápula comienza a verse traccionada hacia la región posterior del cuello.
Los pacientes a menudo refieren dolor y puntos gatillo en la inserción
inferior del elevador de la escápula, que atribuyen al «estrés», cuando la
causa real es la compensación de la postura de «cabeza adelantada» (fig.
5.14), que es en sí misma una reacción habitual al estrés.
FIG. 5.13 Aunque parecería que el elevador de la escápula cumple los
mismos requisitos que el esplenio para formar parte de la línea lateral, este
es un «error» habitual que el cuerpo comete en ocasiones al involucrar al
hombro en la estabilidad del tronco. Se comete un «error» similar cuando se
trata de sustituir el esternocleidomastoideo por el borde anterior del trapecio.
FIG. 5.14 La postura de «cabeza adelantada» condiciona la participación
de la cintura escapular en la estabilidad de la cabeza sobre el tronco, un
patrón compensatorio habitual, pero ineficaz.
De manera similar, el borde anterior del trapecio, insertado en el borde
externo de la clavícula, puede sustituir al esternocleidomastoideo, más
estable y axial, lo que de nuevo arrastra a la cintura escapular a participar
en el apoyo de la cabeza. Ahora podemos ver que este patrón es una mala
utilización de la LL, que debería ser más profunda y relativamente
independiente de la cintura escapular. El elevador o el trapecio tratarán de
asumir el trabajo cuando el equilibrio dinámico de las «X» de la LL se vea
alterado. (Véanse también las funciones propias del elevador y el trapecio
como parte de la línea del brazo en el cap. 7.)
Consideraciones generales en terapia de movimiento
La abducción del miembro inferior y casi todas las flexiones laterales
del tronco movilizarán la LL, estirando uno de sus lados hasta que actúe
como estabilizador y contrayendo o relajando los tejidos del lado que se
acorta, dependiendo de la relación del cuerpo con la gravedad.
Dado que los músculos de la LL generan la flexión lateral, aparecerán
restricciones en la miofascia o un exceso de tensiones musculares cuando
haya posturas que incluyan una flexión lateral o en caso de restricción para
liberar el movimiento del lado opuesto; por ejemplo, la restricción de la
flexión lateral a la derecha suele estribar en la línea lateral izquierda.
Dado que desde el trocánter hasta la oreja la LL es una serie de arcos
cortos o zigzags, es interesante destacar su participación en el movimiento
helicoidal y la rotación, como hemos hecho en el apartado sobre la marcha
que se verá más adelante. La rotación se retomará y explicará más
ampliamente en los capítulos 6 y 10.
Evaluación y estiramientos
• Evaluar la LL desde la parte anterior o posterior en bipedestación es la
manera más rápida y sencilla de catalogar las diferencias entre las LL
derecha e izquierda. Las inclinaciones en las cinturas escapular y pélvica
pueden deberse a anomalías esqueléticas, rotaciones o acortamiento de
los tejidos blandos en las LL por encima o por debajo de las propias
cinturas. Dado que la mayoría de las personas prefiere que los ojos y los
oídos internos estén nivelados con respecto a la gravedad, cualquier
acortamiento del tronco en un lado muchas veces se compensa con el
acortamiento del cuello en el lado contrario.
• Otra forma de valorar la LL es colocarse en el vano de la puerta (o en
cualquier otro sitio donde usted o su paciente puedan agarrarse
firmemente a una barra o instrumento estable situado por encima de la
cabeza) y colgarse de las manos (fig. 5.15). Cuando realice usted mismo
el ejercicio, podrá sentir dónde se oponen a la gravedad los tejidos de la
LL. Cuando observe a un paciente, busque asimetrías en los dos lados
mientras el individuo está colgado.
FIG. 5.15 Además de la simple observación del cuerpo desde delante o
desde atrás, observar al paciente colgado de una barra de ejercicios le
permitirá detectar patrones subyacentes de desequilibrio entre las dos líneas
laterales.
• En cuanto a estiramientos generales, el más evidente para la LL es la
media luna, una simple inclinación hacia un lado con los brazos por
encima de la cabeza (v. también fig. 10.37). Aunque la LL se une a las
líneas de los brazos sin ninguna discontinuidad, de momento no nos
interesa estirar el brazo por encima de la cabeza. Sin embargo, es
imprescindible averiguar durante la flexión lateral si la parte superior
del cuerpo se inclina hacia delante o hacia atrás desde la cadera (en otras
palabras, si hay una rotación del tronco). La mejor evaluación se
obtendrá con la flexión lateral pura, sin extensión ni flexión sagital. La
cabeza se aleja del cuello, el cuello de la caja torácica y las costillas
deberían desplegarse alejándose unas de otras. A medida que la cintura
se abre, las costillas se alejan de la cadera y la cresta ilíaca se aleja del
trocánter.
• La postura del Triángulo y sus variantes (v. fig. 4.17B y cap. 10)
constituyen un buen estiramiento para la porción inferior de la LL; la
inversión a la altura del tobillo asegura un estiramiento del
compartimento peroneo a medida que se produce la inversión pasiva de
la articulación subtalar. En otras palabras, se maximiza la distancia entre
la región externa del pie y la cresta ilíaca. En general, la realización
simultánea de la inversión y la dorsiflexión del pie estirará los peroneos,
mientras que la eversión con la flexión plantar se genera por su
contracción.
• Un estiramiento interesante para el TIT y los abductores de la línea
consiste en permanecer de pie con un pie colocado delante y por fuera
del otro y realizar una flexión hacia delante; el TIT de la pierna posterior
se estirará.
• La porción lateral del tronco y el cuello puede estirarse mediante
diversos estiramientos habituales, como el Parighasana o la postura del
Travesado en yoga.
En cuanto al movimiento, la flexión lateral en la columna es uno de los
pilares de la marcha. Colocarse en el suelo en decúbito prono y realizar
una «sacudida» uniforme y lenta como si de una anguila se tratase
contribuye a la integración a lo largo de esta línea. En el ámbito
terapéutico, el profesional puede observar este movimiento de lado a lado
y utilizarlo para valorar dónde debe trabajar o servirse de una mano para
llamar la atención del paciente hacia donde no se está produciendo
movimiento de flexión lateral.
Guía de palpación de la línea lateral
Se pueden encontrar los puntos de origen de la LL tanto en la región
lateral como en la región medial del pie (fig. 5.5). En la región medial,
debemos buscar la inserción distal del peroneo largo. Aunque es difícil
palparla directamente, podremos localizarla si comenzamos en el primer
dedo del pie y recorremos con nuestros dedos su primer metatarsiano
hasta que lleguemos a una prominencia en la parte más interna del pie,
unos 5 cm por delante del tobillo. Desde aquí, descienda con los dedos
hacia la planta del pie, manteniéndose en el pequeño valle que forma la
articulación entre el primer metatarsiano y el cuneiforme medial. A
medida que accede a la planta del pie, se encontrará con los tejidos más
superficiales que dificultan la palpación del tendón del peroneo, más
profundo; no obstante, el extremo de este músculo y, por tanto, el
comienzo de la LL, se localiza justo en la región inferior y lateral de esta
articulación.
El otro origen de la LL se palpa con facilidad al recorrer con los dedos el
borde lateral del pie en sentido ascendente desde el quinto dedo hasta
encontrar la protuberancia de la base del quinto metatarsiano, claramente
palpable. Aquí comienza el recorrido ascendente del peroneo corto hacia
la región posterior del maléolo del peroné.
La eversión y la flexión plantar del pie le permitirán palpar estos dos
tendones justo por debajo del maléolo lateral, a su paso, por detrás del
maléolo, hacia el compartimento lateral de la pierna (fig. 5.6). De los dos, el
corto es el más prominente; el largo desaparece rápidamente entre los
tejidos bajo el maléolo.
Encontrar y evaluar los tabiques fasciales que limitan este
compartimento es realmente sencillo y merece la pena. Para localizar el
tabique intermuscular anterior, comience en el maléolo del peroné y
recorra el hueso en sentido ascendente (figs. 5.6 y 5.7). Cuando el hueso
comienza a desaparecer entre los tejidos, busque un valle entre los
compartimentos anterior y lateral. Puede palparse un valle o, en caso de
excesiva tensión o alteración, una cuerda de pequeñas perlas. Estas
«perlas» (principalmente lactato cálcico y otros metabolitos) no tienen
ningún valor y pueden deshacerse con una terapia manual vigorosa o
mediante un rodillo de espuma de forma específica, lo que llevará a una
mayor libertad de movimiento del paciente (en ocasiones, el paciente
presentará una ligera sensación de náuseas tras la sesión). Si tiene
dificultades para palpar el valle (la división compartimental), el
movimiento puede resultarle muy útil. La flexión plantar activará los
peroneos, al tiempo que estira los músculos del compartimento anterior; la
dorsiflexión y la extensión de los dedos del pie movilizarán los músculos
del compartimento anterior y estirarán los del compartimento lateral. Si
coloca las yemas de los dedos en la región externa de la pierna, donde crea
que puede localizarse el valle, podrá distinguir con claridad el área donde
se encuentran estos movimientos opuestos; ese lugar es el tabique entre los
dos compartimentos.
Obviamente, este tabique intermuscular anterior terminará justo delante
de la cabeza del peroné. Si dibujamos una línea imaginaria entre el
maléolo lateral y la zona situada justo delante de la cabeza del peroné, el
tabique estará situado en las proximidades de esta línea.
Mucha gente confunde el sóleo con los peroneos, ya que en la flexión
plantar es frecuente que el sóleo comprimido sobresalga en la cara lateral
de la pierna, ofreciendo el aspecto de los peroneos. Para evitar este error,
comience en la división evidente entre el maléolo del peroné y el tendón
de Aquiles. Trabaje en sentido ascendente, permaneciendo en el valle que
se dispone entre ellos. El extremo inferior del compartimento lateral es
muy pequeño, por lo que debe usar la eversión para hacer saltar esos
tendones y poder así permanecer claramente por detrás del
compartimento lateral. Este tabique debería terminar justo detrás de la
cabeza del peroné. A este nivel, el compartimento lateral, y en
consecuencia los peroneos, se insertan en la región lateral de la cabeza del
peroné, mientras que el sóleo se inserta en la región posterior del peroné
(fig. 5.8).
Si el paciente presiona los dedos de los pies contra el suelo y los eleva
alternativamente mientras sus manos exploran el área de la cabeza del
peroné, podrá distinguir claramente el tibial anterior (compartimento
anterior, LFS) y el sóleo (porción superficial del compartimento posterior,
LPS) y, por defecto, el extremo superior del peroneo largo localizado entre
ellos (compartimento lateral, LL).
Aunque el tendón del isquiotibial lateral es la estructura más
prominente que se inserta en la cabeza del peroné, la LL continúa
mediante el ligamento anterior de la cabeza del peroné (fig. 5.8A). Esta
conexión fascial puede palparse justo por delante y por encima de la
cabeza del peroné cuando se tensa, al realizar la abducción de la pierna en
decúbito lateral o en supino se rota la pierna en sentido medial y el pie se
separa del suelo (fig. 5.8B). Establece una conexión claramente palpable
que discurre en sentido ligeramente anterior desde la cabeza del peroné
hacia el cóndilo lateral de la tibia y el TIT.
El TIT, el siguiente elemento fascial de la LL, se palpa claramente en la
región lateral del muslo a la altura del cóndilo femoral, o justo por encima,
como una recia banda superficial. Sígalo en sentido ascendente notando
cómo se ensancha y adelgaza a lo largo del muslo por encima del vasto
lateral, que puede contraerse extendiendo completamente la rodilla.
Por encima del trocánter mayor, la LL incorpora otros elementos
musculares. El tensor de la fascia lata puede palparse con facilidad si se
colocan los dedos justo por debajo del labio externo de la EIAS y a
continuación se realiza una rotación medial de la cadera (girando la rodilla
hacia dentro) (fig. 5.9). Las fibras superiores del glúteo pueden palparse de
forma similar si se colocan los dedos bajo la región lateral de la EIPS y a
continuación se realizan la rotación lateral y la abducción de la cadera.
Entre estos dos, puede palparse habitualmente la fuerte región central
del TIT, ascendiendo hasta la zona media de la cresta ilíaca, con el glúteo
medio recubriendo su interior; este músculo puede palparse claramente en
abducción.
Para palpar las zonas de los oblicuos del abdomen que participan en la
LL, pellizque el lateral de la cintura (fig. 5.11). Suponiendo que pueda
palpar el músculo, el oblicuo externo del abdomen, más superficial, se
dirigirá hacia la cadera con una orientación hacia abajo y hacia delante. Un
pellizco más profundo le pondrá en contacto con el oblicuo interno, con
una orientación opuesta: hacia abajo y hacia atrás desde las costillas hasta
la cadera. Pequeñas rotaciones del tronco por parte del cliente son útiles
para diferenciar estas dos capas. Ambos músculos se acercan más a la
vertical aquí, en el lateral, que en la región anterior del abdomen, pero aun
así pueden percibirse claramente las diferencias en la dirección.
Los intercostales externos pueden palparse entre las costillas,
especialmente justo por encima de las inserciones de estos músculos
abdominales, antes de que las costillas se vean cubiertas por varias capas
de la musculatura del hombro. Los intercostales internos son difíciles de
palpar a través de los externos, pero pueden percibirse por su
participación en la espiración forzada o en la rotación de la caja torácica
hacia el mismo lado de la palpación.
Las tres hojas de miofascia presentes en el cuello son accesibles a la
palpación. El ECM, claramente palpable en la superficie, ya se ha
explicado en nuestra discusión sobre la LFS (fig. 5.12). El músculo esplenio
de la cabeza se palpa más fácilmente colocando las manos en la cabeza del
paciente de forma que los dedos se sitúen por debajo y ligeramente por
detrás de la apófisis mastoides, pero con la mano dispuesta de forma que
los pulgares ofrezcan cierta resistencia a la rotación de la cabeza (DVD
ref.: Lateral Line, 58:00-59:05) . Al indicar al paciente que rote su cabeza
hacia el pulgar del explorador se sentirá cómo se contrae el esplenio del
mismo lado hacia el que se realiza el giro, justo por debajo del trapecio
(más superficial y generalmente bastante delgado).
Serán necesarias precisión y confianza para palpar las hojas más
profundas de la miofascia cervical que participa en la LL (v. Discusión 1
más adelante). Para localizar el escaleno anterior, indique al paciente que
se coloque en decúbito supino y eleve suavemente el ECM con el dorso de
sus dedos, con las palmas hacia abajo, al tiempo que presiona suavemente
hacia dentro con las yemas para percibir la solidez del cilindro motor (los
escalenos y otros músculos que rodean las vértebras cervicales) (fig. 5.16).
El músculo más externo de este grupo es el escaleno medio (DVD ref.:
Lateral Line, 1:00:25-1:01:47) . Deslice las yemas de los dedos a lo largo
de la región anterior del cilindro motor, sin presionarlo ni rehuirlo, con el
dedo anular situado justo por encima de la clavícula. (El paciente sentirá
dolor u hormigueo en los dedos o dolor y tirantez en la escápula si
presiona el plexo braquial; en ese caso, cambie la posición de los dedos.)
La banda de un centímetro que palpa bajo sus dedos es el escaleno
anterior. Indíquele al paciente que respire hondo; el escaleno anterior
debería movilizarse durante la inhalación y, en muchos individuos,
especialmente en inhalación máxima (DVD ref.: Lateral Line, 59:051:00:25) .
FIG. 5.16 Dos músculos concurrentes en la LL a un nivel más profundo,
aunque técnicamente ambas estructuras forman parte de la línea frontal
profunda, son los escalenos y el cuadrado lumbar, que mantienen
suspendida la caja torácica entre ellos.
El otro extremo de esta línea, el oblicuo menor de la cabeza, puede
palparse sosteniendo el occipucio en las palmas de las manos, de forma
que los dedos se sitúen libremente bajo la región posterior del cuello.
Doble los dedos bajo el occipucio y deje que las puntas se asomen bajo el
reborde occipital, siendo consciente de que debe realizar la palpación a
través del trapecio y los músculos semiespinosos subyacentes. Deje las
puntas de los dedos bajo el occipucio, con tres dedos en fila,
preferiblemente el anular, el corazón y el índice, con los anulares
prácticamente tocándose en la línea media y los índices en posición medial
con respecto a donde el occipucio comienza a curvarse hacia la apófisis
mastoides. Aunque el tamaño de las manos y los cráneos varía, en la
mayoría de los casos los seis dedos se dispondrán juntos pero holgados a
ambos lados de la línea media. La inserción occipital de los oblicuos de la
cabeza estará justo debajo de su dedo índice y podrá tirar de ella fijando el
dedo índice y tirando hacia atrás y hacia arriba suavemente.
El otro extremo de la «línea lateral profunda», el cuadrado lumbar (CL),
puede palparse en el paciente tumbado de lado si enganchamos un dedo
sobre el borde superior de la cresta ilíaca, cerca de la EIAS, y lo recorremos
en sentido posterior hacia la EIPS. En la línea media, o detrás de ella,
encontrará el borde más prominente de la fascia del CL, a menudo muy
resistente y a la que algunos llaman «rafe lateral», que guía a los dedos
lejos de la cresta hacia el extremo lateral de la duodécima costilla, una
indicación clara de que ha localizado el CL. Esto no funcionará si sus
dedos están recorriendo hacia atrás la línea intermedia o el labio externo
de la cresta ilíaca; la profundidad del CL exige que los dedos se sitúen en
el labio interno de la cresta ilíaca para alcanzar esta hoja fascial.
Para trabajar la elongación del CL y su capacidad de respuesta, debe
trabajar a lo largo de su borde externo, liberándolo desde la cresta ilíaca
hacia la duodécima costilla (DVD ref.: Lateral Line, 52:58-57:09) .
Discusión 1
Línea lateral profunda
Es necesario tener en cuenta otros dos grupos de miofascia para obtener
una visión completa de la línea lateral, aunque estos pertenezcan
claramente a la línea frontal profunda y se discutan posteriormente como
tal (cap. 9). Juntos, estos dos elementos laterales de la línea frontal
profunda constituyen una «línea lateral profunda»; se incluyen aquí
porque el trabajo sobre estas estructuras mejora con frecuencia los
resultados en el abordaje de problemas de la LL, incluyendo las asimetrías
bilaterales y la respiración (DVD ref.: Lateral Line, 52:57-58:10) .
El cuadrado lumbar (CL) forma parte de un plano profundo al
transverso del abdomen y, por tanto, sin conexión fascial con los músculos
abdominales superficiales de la LL. Sin embargo, no podemos ignorar su
amistosa relación con la LL. Su recorrido ascendente desde la cresta ilíaca
hasta la duodécima costilla lo convierte en el verdadero músculo
paraespinal de la columna lumbar. Aunque los erectores de la LPS
(especialmente el iliocostal) pueden participar en la flexión lateral, suelen
emplearse para generar extensión e hiperextensión. El recto del abdomen
(LFS) genera fundamentalmente la flexión del tronco. El psoas (la porción
medial de la línea frontal profunda en esta área, v. cap. 9) puede generar
un complejo de movimientos que incluye la flexión, la hiperextensión, la
flexión lateral y la rotación de la columna lumbar. Sin embargo, el CL
tiene una localización única para mediar una flexión lateral prácticamente
pura. Por tanto, cualquier trabajo sobre la LL debería prestar atención al
tono y a la fascia del CL, incluso aunque, según las reglas de las vías
anatómicas, no sea parte directa de la LL.
En el otro extremo de la caja torácica, en el cuello, tenemos un plano
profundo similar constituido por los escalenos y su fascia asociada. Los
escalenos forman una especie de falda alrededor de la columna cervical,
cuya acción genera o estabiliza la flexión lateral de la cabeza y el cuello, de
forma similar a la acción del CL. Podemos imaginar la caja torácica, y
desde luego los pulmones, suspendidos entre el CL que tira de un
extremo y los escalenos que tiran del otro (fig. 5.16).
También se puede observar otro brazo de una «X», paralelo al ECM
pero más profundo. Esta capa más interna está formada por el músculo
escaleno anterior, que se dirige hacia arriba y hacia atrás desde la primera
costilla hasta las apófisis transversas de las vértebras cervicales medias. La
tracción de este músculo establece una conexión funcional, o incluso una
continuidad fascial, con los músculos suboccipitales, más concretamente
con el oblicuo menor de la cabeza o la porción superior del semiespinoso
de la cabeza (fig. 5.17). Estos músculos generan la tracción anterior o el
desplazamiento anterior del occipucio y la hiperextensión de las
articulaciones cervicales superiores, al tiempo que el escaleno anterior
provoca la flexión de las vértebras cervicales inferiores. Su combinación
contribuye a la conocida postura de «cabeza adelantada».
FIG. 5.17 Otro brazo profundo de la estabilidad lateral está constituido por
la unión del escaleno anterior a las estructuras más profundas de la región
posterior del cuello, como la parte superior del semiespinoso y el oblicuo
menor de la cabeza. Juntos forman dos locales que repiten la expresión del
esternocleidomastoideo.
Discusión 2
La línea lateral y los peces: vibración, natación y desarrollo de la
marcha
Vibración
El extremo superior de la LL abarca la región auricular, localizada en el
hueso temporal, en la región lateral de la cabeza; de hecho, la postura
ideal de la línea lateral se describe siempre como pasando por la oreja. Por
supuesto, el oído contiene estructuras sensibles a frecuencias vibratorias
desde unos 20 hasta 20.000 Hz, a la tracción gravitacional y a la
aceleración del movimiento. El oído es un sofisticado sistema de
interpretación de receptores de vibración dispuestos a lo largo de toda la
línea lateral de muchos peces primitivos y algunos modernos, como los
tiburones, que «oyen» los movimientos de su presa mediante estas líneas
(fig. 5.18). Los vertebrados actuales, como el propio ser humano, parecen
haber concentrado la mayor parte de su sensibilidad a la vibración en el
extremo anterior del organismo. No obstante, parece que permanece
algún tipo de conexión, en la medida en que los problemas de equilibrio
se reflejan más en diferencias entre el lado derecho e izquierdo que en
diferencias entre la cara anterior y posterior.
FIG. 5.18 Algunos peces, como los tiburones, disponen de una línea de
receptores de vibración a lo largo de su línea lateral. El ser humano parece
haber concentrado la mayor parte de su sensibilidad a la vibración en el
oído, en el extremo superior de la línea. ¿Puede el lector oír con su «pez
interior»?1
Natación
Casi todos los peces nadan mediante un movimiento de lado a lado, lo
que, obviamente, implica la contracción alternativa de las dos «áreas
contráctiles» laterales. Tal vez los responsables últimos de este
movimiento (y, por tanto, la expresión más profunda de la línea lateral)
sean los diminutos músculos intertransversos que se disponen entre las
apófisis transversas de la columna vertebral. Cuando un lado se contrae,
provoca el estiramiento del músculo homólogo del lado contrario (fig.
5.19). El reflejo de estiramiento espinal, un movimiento primitivo
mediado por la médula espinal, provoca la contracción del músculo
elongado, estirando de esta forma el músculo contraído del lado opuesto,
que se contraerá a continuación, y así sucesivamente. De esta forma,
puede realizarse un movimiento de natación coordinado (en otras
palabras, ondas coordinadas que recorren la musculatura lateral) con una
participación mínima del cerebro. Si se le extirpa el cerebro a una
lamprea, el equivalente moderno de un pez primitivo, y se la coloca en
una corriente de agua nadará a ciegas a contracorriente de una forma
lenta, pero coordinada, únicamente mediante mecanismos espinales –la
estimulación de los receptores sensoriales de vibración en la piel de los
laterales desencadena su reflejo de estiramiento–.
FIG. 5.19 El movimiento lateral, que participa en los movimientos natatorios
de un pez o en el desplazamiento de una anguila o una serpiente, son
reflejos recíprocos que descienden por la musculatura a modo de ondas.
Cuando un lado se contrae, el otro lado se estira, lo que induce una
contracción en este último y provoca el estiramiento del primero; este se
contrae, y así sucesivamente.
Por supuesto, el ser humano conserva movimientos equivalentes.
Existen múltiples movimientos, como la marcha, que funcionan mediante
reflejos de estiramiento recíprocos. El movimiento de lado a lado es
menos visible en la marcha habitual del adulto, pero su enmascarada
supremacía se manifiesta en el niño de 3-6 meses, cuando este comienza el
movimiento reptante. Posteriormente, este movimiento se verá
reemplazado por un movimiento de gateo más sofisticado, que combina
flexión, extensión y rotación con la flexión lateral.
Marcha
Cuando valoramos la marcha del adulto, consideramos el movimiento
excesivo de lado a lado como una alteración. Esperamos ver la cabeza e
incluso el tórax avanzando más o menos en línea recta, con la mayoría de
los ajustes laterales realizándose en la cintura o a una altura inferior.
Desde el punto de vista de los meridianos miofasciales, toda la LL
participa en estos ajustes, lo que debería tenerse en cuenta para corregir
las desviaciones provocadas por un exceso o un defecto de flexión lateral
en el patrón de la marcha.
Para el desplazamiento hacia delante los seres humanos empleamos la
flexión y la extensión, el movimiento sagital (como los delfines y las
ballenas), y no el movimiento de lado a lado que utilizan los peces. Como
ya hemos comentado, nuestra marcha implica ciertos ajustes laterales,
pero el movimiento contralateral de la marcha humana implica un gran
grado de rotación, especialmente en la cintura y la región inferior de la
caja torácica, que media entre las oscilaciones opuestas de la cintura
pélvica y la cintura escapular.
La serie de «X» o la cesta que caracteriza la LL en el tronco y el cuello
tiene la localización perfecta para modular y frenar estos movimientos de
rotación. Por tanto, puede considerarse que el entramado de la LL en el
tronco es una serie de arcos de espirales empleados como muelles para
absorber los impactos y suavizar la complejidad de la marcha. Así, la
dirección oblicua de los intercostales permite que actúen como la cuerda
de un reloj, almacenando energía cuando la caja torácica gira hacia un
lado y liberándola como energía cinética cuando la caja torácica rota en
sentido contrario (fig. 5.20). Hemos obtenido resultados interesantes al
tratar a los intercostales fundamentalmente como músculos de la marcha
en lugar de músculos de la respiración (una idea que nos propuso en
primera instancia Jon Zahourek de Zoologik Systems).
FIG. 5.20 Puede considerarse que los intercostales funcionan como la
cuerda de un reloj, enrollando y desenrollando recíprocamente la caja
torácica a cada paso. Cuando damos un paso hacia delante con el pie
izquierdo y la caja torácica rota hacia la izquierda, los intercostales externos
del lado derecho se contraen; al mismo tiempo, los intercostales internos del
lado izquierdo se contraen para generar el movimiento. Simultáneamente,
sus complementos se estiran, preparándose para mover la caja torácica en
sentido contrario. Si este mecanismo no funciona, la aceleración de los
muslos sólo puede compensarse con los brazos (DVD ref.: Body Reading,
101).
Comparación del movimiento lateral y el sagital
A principios de la década de 1980, acababa yo de comenzar un seminario
sabático para un grupo de instructores de aeróbic en una localidad
cercana a Londres, cuando el animado estruendo de la banda escolar
ahogó mis palabras. Me acerqué a la ventana y llamé a mis alumnos para
que contemplaran un fenómeno sencillo, pero revelador. Estábamos
observando desde el sexto piso el desfile del Remembrance Day y, desde
ahí, podíamos ver la salida del desfile, con las cabezas de los veteranos de
la Segunda Guerra Mundial balanceándose claramente de lado a lado,
mientras que las cabezas de los miembros de la banda, adolescentes,
subían y bajaban (fig. 5.21).
FIG. 5.21 Los ancianos tienden a caminar con un mayor balanceo lateral
de la cabeza debido a la disminución de la capacidad de las caderas y la
cintura para acomodarse al desplazamiento del peso. Los adolescentes
tienden a caminar con la cabeza estable en cuanto a movimiento lateral se
refiere, pero es frecuente que sus cabezas se desplacen hacia arriba y hacia
abajo mientras caminan, debido a una tensión crónica en los flexores de las
caderas.
El mensaje estaba claro: los veteranos, de más edad, presentaban una
menor acomodación de las líneas laterales alrededor de la cintura (tal vez
acompañada por cierto grado de artritis degenerativa). En consecuencia,
se veían obligados a desplazar todo su peso de un pie a otro durante la
marcha, lo que provocaba que sus cabezas se movieran de lado a lado. Los
adolescentes que llevaban los instrumentos no tenían problemas con la
acomodación lateral, pero (suponemos) la combinación de un mayor nivel
de hormonas con la reticencia británica habitual frente al sexo
posiblemente habían causado una pequeña tensión en los flexores de la
cadera de la región anterior de la pelvis; como resultado, todos los
movimientos ascendentes y descendentes en dorsiflexión se estaban
transmitiendo a través de la cadera hacia la columna y la cabeza.
Fuese cual fuese la causa, el conjunto de veteranos presentaba
problemas en la LL y los adolescentes mostraban restricciones en la LPS y
la LFS.
Discusión 3
Línea lateral y seducción
Si presentar la LFS al mundo, con toda sus zonas sensibles y erógenas (v.
cap. 4, Discusión 2) es fundamentalmente una manifestación de confianza
o un «sí», y presentar la LPS, el caparazón («dar la espalda»), es
básicamente una expresión de protección o un «no», ¿qué significado
tiene estar de lado, es decir, la presentación de la línea lateral? La
respuesta es «tal vez». Por tanto, la presentación de la línea lateral puede
relacionarse con la seducción. Esto establece una conexión entre la
seguridad y la sensualidad o la sexualidad. Un examen de los anuncios o
las fotografías de Vogue o de los suplementos de moda dominicales pone
de manifiesto la frecuencia con la que se presenta el lateral del cuerpo
para vender ropa, perfumes, joyas, maquillaje u otros complementos del
juego de la seducción (fig. 5.22). (Esta idea psicobiológica se incluye por
cortesía del instructor de las vías anatómicas James Earls.)
FIG. 5.22 Una vista anterior del cuerpo dice «sí», mientras que un cuerpo
de espaldas dice «no». Un cuerpo a medias entre estos dos dice «tal vez», y
por ello la línea lateral suele aparecer en los anuncios que quieren reflejar
una actitud seductora. (© iStockphoto.com, reproducido con autorización. Fotografía de
Chris Scredon.)
Discusión 4
La «X» lateral general
Puesto que somos más o menos simétricos bilateralmente (al menos en lo
que se refiere al aparato locomotor), es bastante sencillo explorar a
nuestros pacientes desde delante o desde detrás para detectar cualquier
diferencia en las líneas laterales derecha e izquierda y corregir cualquier
desequilibrio elongando los tejidos acortados. Observar la cesta de la LL
desde un lateral es un poco más complicado, pero igualmente útil.
Podemos valorar las «X» individuales en su recorrido a lo largo del tronco
o podemos obtener una visión general valorando el tronco en su conjunto.
Para ello, observe al paciente desde un lateral; usted mismo puede
mirarse en un espejo o en una fotografía. Imagine que un brazo de la «X»
discurre desde la apófisis espinosa de la C7 hasta el hueso pubis, mientras
que el otro se extiende desde la escotadura yugular hasta el vértice del
sacro (fig. 5.23, compárese con fig. 5.11). ¿Es uno de estos brazos
notablemente más largo que el otro? Casi todos los individuos con un
patrón corporal «cargado» o deprimido presentarán una línea esternónsacro visiblemente más corta que la línea C7-pubis (fig. 5.24A). La postura
«militar» suele llevar el esternón hacia arriba y hacia delante, pero a
menudo a costa de llevar también el sacro hacia arriba y hacia delante, de
forma que la línea no se alarga, simplemente se desplaza (fig. 5.24B). No
es frecuente, al menos en las culturas occidentales, que la caja torácica esté
desplazada hacia abajo y hacia delante en relación con la pelvis, de forma
que la línea esternón-sacro sea la más larga de las dos (fig. 5.24C).
FIG. 5.23 Dibujar una «X» imaginaria, con un brazo trazado desde la
apófisis espinosa de C7 hasta el hueso pubis y el otro desde la escotadura
yugular hasta el extremo superior del sacro, es una forma sencilla de evaluar
la «X» general que cruza el tronco.
FIG. 5.24 Una estructura equilibrada muestra una simetría de todas las
«X» del tronco (A). Una aproximación del esternón al sacro es un patrón
muy habitual en Occidente (B). Tirar del sacro hacia delante con una
inclinación anterior de la pelvis y sacar el pecho, como en una postura
militar, únicamente cambia el patrón compensatorio, pero no la estructura
subyacente (C). Mucho menos frecuente es el patrón en el que la caja
torácica se desploma sobre la pelvis, acercando la C7 al hueso pubis. (No
mostrado, DVD ref.: Body Reading, 101.)
Aunque el patrón más común de esta «X» sea que la línea que va desde
la escotadura yugular hasta el sacro sea demasiado corta, es difícil
alcanzar los tejidos responsables. El oblicuo interno del abdomen es una
posible vía, pero a menudo el origen de este patrón está enterrado en la
raíz del diafragma, el cuadrado lumbar o las estructuras mediastínicas (v.
cap. 9). Abordarlo mediante la concienciación de la respiración suele ser
más eficaz y menos invasivo.
Con el paciente de pie y de lado enfrente de usted, coloque una mano
en el manubrio del esternón y la otra en la columna lumbar a la altura de
la articulación lumbosacra. Siga la respiración del paciente durante varios
ciclos, prestando atención a cómo y hacia dónde se mueven sus manos
durante la inhalación. A continuación, anime al paciente a que aleje sus
dos manos entre sí durante la inhalación y permita que se acerquen de
nuevo durante la exhalación. Algunos pacientes, al aumentar la
inhalación, incrementarán la distancia entre sus manos; otros, a pesar del
esfuerzo, sólo conseguirán desplazar hacia delante la mano superior a
costa de desplazar hacia delante y hacia arriba la mano inferior, sin ganar,
por tanto, longitud en esta línea. Animando al paciente con las manos y
con palabras puede ayudarle a conseguir un auténtico cambio en la
longitud de la línea, con un desplazamiento anterior y superior del
esternón y la caída del sacro en contranutación. Pida al paciente que
repita este movimiento varias veces entre las sesiones para reforzar la
longitud de la línea.
Bibliografía
1. Shobin N. Your inner fish. NY: Pantheon Books; 2008.
2. Bainbridge-Cohen B. Sensing, feeling and action. Northampton, MA:
Contact Editions; 1993.
6
Línea espiral
Visión general
La línea espiral (LE) (fig. 6.1) gira en torno al cuerpo en dos trayectos
helicoidales opuestos, uniendo cada lado del cráneo con el hombro del
lado contrario a través de la región superior de la espalda y después con
la cadera del mismo lado tras pasar alrededor de las costillas hasta la
región anterior para cruzar de nuevo a la altura del ombligo hasta la
cadera. Desde la cadera, la línea espiral recorre como una «comba» la
región anterolateral del muslo y la espinilla hasta la parte medial del arco
longitudinal del pie, atraviesa la planta del pie y asciende por la región
posterolateral del miembro inferior hasta el isquion y por la miofascia del
erector de la columna (de cada lado, en función de la postura o posición)
hasta el cráneo, muy cerca de su origen.
FIG. 6.1 Línea espiral.
Función postural
La función postural de la LE es envolver al cuerpo en una doble hélice que
ayuda a mantener el equilibrio en todos los planos (fig. 6.2A-C y tabla 6.1).
La LE conecta los arcos del pie con el ángulo pélvico y ayuda a definir la
adecuada vía de la rodilla durante la marcha. En caso de desequilibrio, la
LE participa generando, compensando y manteniendo las torsiones, las
rotaciones y los desplazamientos laterales del cuerpo. Dependiendo del
patrón postural y de movimiento, sobre todo en lo que se refiere al
miembro inferior con más carga, las fuerzas procedentes de los miembros
inferiores pueden ascender por el mismo lado o cruzar, en el sacro, hasta el
lado opuesto del cuerpo, especialmente en el movimiento contralateral de
la deambulación (v. cap. 10).
FIG. 6.2 (A) Vías y paradas de la línea espiral. (B) y (C) Vías y paradas de
la línea espiral según la visión de Primal Pictures. (Imágenes B y C cortesía de
Primal Pictures, www.primalpictures.com.) (DVD ref.: Primal Pictures Anatomy Trains)
Tabla 6.1
Línea espiral: «vías» miofasciales y «paradas» óseas (fig. 6.2)
Paradas óseas
Reborde occipital/apófisis mastoides/apófisis transversa del atlas y el axis
1
2
Apófisis espinosas de las últimas vértebras cervicales y las primeras vértebras torácicas 3
4
Borde medial de la escápula
5
6
Región lateral de las costillas
7
8
9
10
Cresta ilíaca/EIAS
11
12
Cóndilo lateral de la tibia
13
14
Base del primer metatarsiano
15
16
Cabeza del peroné
17
18
Tuberosidad isquiática
19
20
Sacro
21
22
Reborde occipital
23
Vías miofasciales
Esplenio de la cabeza y del cuello
Romboides mayor y menor
Serrato anterior
Oblicuo externo del abdomen
Aponeurosis abdominal, línea alba
Oblicuo interno del abdomen
Tensor de la fascia lata y tracto iliotibial
Tibial anterior
Peroneo largo
Bíceps femoral
Ligamento sacrotuberoso
Fascia toracolumbar, erector de la columna
Gran parte de la miofascia de la LE también participa en otros
meridianos cardinales (la línea posterior superficial [LPS], la línea frontal
superficial [LFS] y la línea lateral [LL]), así como en la línea posterior
profunda del brazo (v. cap. 7). La LE participa en innumerables funciones,
por lo que su disfunción puede afectar al adecuado funcionamiento de
estas otras líneas. Dado que la mayoría de la gente tiene una mano, una
pierna y un ojo dominantes, rara vez la LE está perfectamente equilibrada
en ambos lados, aunque adapta su funcionalidad dentro de amplios
márgenes de tolerancia.
Función de movimiento
La función general de la LE en el movimiento es generar los giros y las
rotaciones del cuerpo, mediar en ellas y, en contracción isométrica y
excéntrica, estabilizar el tronco y el miembro inferior para evitar que se
pliegue en una rotación completa.
Descripción detallada de la línea espiral
Por pura conveniencia, cambiaremos de táctica y comenzaremos la
descripción de la LE desde arriba, sin olvidar que, in vivo, cualquiera de
estas líneas puede, y de hecho lo hace, generar transmisión de fuerzas
miofasciales en cualquiera de los extremos o desde prácticamente
cualquier «vía» de su extensión.
La LE comienza en el lateral del cráneo, concretamente en el lateral de la
línea nucal o por encima de ella, en la sutura localizada entre el occipital y
el temporal, y se dirige hacia abajo y hacia dentro sobre el músculo
esplenio de la cabeza. En su camino, incorpora el esplenio del cuello,
alcanzando así las apófisis espinosas de C6 a T5 (fig. 6.3A).
FIG. 6.3 La primera continuidad miofascial de la línea espiral es una
conexión fascial desde los esplenios en las apófisis espinosas (A) a los
romboides que se dirige hacia la escápula contralateral. Puede seguirse
también una línea de bifurcación (B) por el serrato posterior superior; este
músculo pasa bajo el romboides, pero sobre la fascia del erector de la
columna para insertarse en las costillas.
Tras superar los vértices de las apófisis espinosas mediante una lámina
fascial continua, recogemos los romboides mayor y menor del lado
opuesto que forman parte del mismo entramado (v. figs. in. 10 y 2.6). (Una
conexión mecánica menor discurre entre el esplenio y el fino serrato
posterior superior. Este último, más delgado, se localiza bajo el romboides
y se inserta en las costillas justo por fuera de los erectores; fig. 6.3B.) El
romboides nos lleva a lo largo de la misma línea de tensión hasta el borde
medial de la escápula; de esta forma, el lado izquierdo del cráneo se
conecta con la escápula derecha y viceversa (fig. 6.4).
FIG. 6.4 (A) Disección de la porción superior de la línea espiral que
muestra las claras continuidades fasciales desde el cráneo hasta la cadera,
mediante los esplenios, el romboides, el serrato anterior y las fascias
abdominales que envuelven los oblicuos. Se ha retirado la escápula de la
muestra, lo que deja una línea visible en la porción serratorromboidea de la
lámina, pero no una discontinuidad. (B) Misma disección con la escápula (y
el manguito de los rotadores) todavía unidos a la cincha serratorromboidea.
(DVD ref.: Anatomy Trains Revealed)
Desde el borde medial de la escápula, existe una conexión fascial directa
con el infraespinoso y el subescapular del manguito de los rotadores que
exploraremos con las líneas de los brazos en el siguiente capítulo. No
obstante, la LE continúa sobre una conexión fascial menos evidente, pero
aun así muy fuerte, con el serrato anterior, subyacente a la escápula (fig.
6.5). En las disecciones parece que la conexión del romboides con el serrato
anterior es más fuerte y más «carnosa» que la inserción de cualquiera de
estos dos músculos en la propia escápula.
FIG. 6.5 Juntos, el romboides y el serrato anterior, que constituyen la
siguiente continuidad de la línea espiral, forman un cabestrillo miofascial
para la escápula. Así, la escápula se encuentra suspendida entre ambos y
su posición dependerá de la relación entre los tonos de la miofascia de
ambos. (Adaptado de Calais-Germain 1993.)
El romboides está conectado a una gran porción del serrato, un músculo
complejo cuyas fibras internas presentan múltiples direcciones. Como
acabamos de describir, la vía de la LE pasa fundamentalmente por la parte
inferior del serrato anterior. El serrato tiene su origen en el lado profundo
del borde medial de la escápula y se inserta en las primeras nueve
costillas, pero es la porción que se inserta en las costillas 5 a 9 la que nos
proporciona la continuidad helicoidal que estábamos buscando (v. la
discusión 2 «Línea espiral superior y postura de cabeza adelantada» para
seguir otra de las direcciones del serrato). En la disección, la continuidad
fascial con el romboides es muy evidente. Si pudiéramos girar la porción
glenoidea de la escápula hacia atrás para exponer el serrato, podríamos
ver claramente que existe un único músculo –el músculo
serratorromboideo, podríamos decir– con el borde medial de la escápula
pegado a su fascia aproximadamente a mitad de camino de su recorrido
entre las apófisis espinosas torácicas superiores y la región lateral de las
costillas (fig. 6.6). Si se separa la escápula de los tejidos subyacentes, la
conexión entre el romboides y el serrato sigue siendo muy resistente (fig.
6.7).
FIG. 6.6 Si giramos la escápula, podemos ver que existe un auténtico
músculo «serratorromboideo», con el borde medial de la escápula
básicamente «pegado» en el medio de su lámina miofascial.
FIG. 6.7 La misma muestra de la figura 6.4, pero vista desde el lado
profundo. En la parte inferior (derecha) de la muestra pueden observarse el
peritoneo y la fascia transversalis, así como restos del ligamento falciforme.
Pueden verse las inserciones del serrato y el oblicuo externo a las costillas,
así como la clara inserción entre ambos músculos, mucho más fuerte que la
de cualquiera de los dos a las costillas.
Consideraciones generales en terapia manual
La LE ataja sobre muchas de las demás líneas como un
«parásito», lo que significa que la mayoría de las estructuras implicadas en
la LE también participan en otras líneas. Las técnicas apropiadas para el
esplenio de la cabeza, el tensor de la fascia lata y los peroneos pueden
encontrarse en el capítulo 5 (o en el DVD «Lateral Line» ). Encontrará
más información sobre el romboides en el capítulo 7, dedicado a la línea
posterior profunda del brazo; sobre el bíceps femoral y el erector de la
columna, en el capítulo 3 (o en el DVD «Superficial Back Line» ), y
sobre el tibial anterior y los músculos abdominales en el capítulo 4 (o en el
DVD «Superficial Front Line» ). En este capítulo nos centraremos en
otras técnicas dirigidas a áreas exclusivas de la línea espiral.
Los patrones habituales de compensación postural asociados a la LE
incluyen: la pronación y supinación del tobillo, la rotación de la rodilla, la
rotación de la pelvis sobre los pies, la rotación de las costillas sobre la
pelvis, la elevación o el desplazamiento anterior de un hombro y la
inclinación, el desplazamiento o la rotación de la cabeza.
Músculo serratorromboideo
El músculo serratorromboideo (la banda formada por el romboides y el
serrato anterior) suele presentar un desequilibrio entre la porción medial y
la lateral o entre ambos lados que puede corregirse manualmente.
Comenzaremos por las diferencias entre la porción medial y la lateral: un
patrón habitual es que los romboides estén en bloqueo largo (distendidos,
sometidos a una carga excéntrica), con los serratos en bloqueo corto (carga
concéntrica), alejando la escápula de la columna. Este patrón es frecuente
en culturistas y en individuos con tendencia a la cifosis (columna torácica
curvada hacia delante). En estos casos, el terapeuta debe elongar los
serratos, al tiempo que el paciente moviliza los romboides.
El paciente debe sentarse en una camilla baja o en un banco con los pies
en el suelo y las rodillas más bajas que las caderas. Indíquele que se curve
ligeramente hacia delante a nivel torácico medio. Póngase detrás del
paciente de forma que su tórax esté cerca de la espalda de este. (Si el
contacto resulta incómodo, coloque una almohada entre ambos, pero debe
mantenerse cerca del paciente para que esta técnica sea accesible para el
profesional y eficaz para el paciente.) Coloque el puño abierto en el lateral
de la caja torácica, justo por fuera de la escápula o en su mismo borde
lateral, y en el borde lateral del dorsal ancho. Sus falanges proximales
deben descansar sobre las costillas del paciente, paralelas a ellas, y sus
codos deben estar todo lo separados y hacia delante que le permita su
comodidad. Desplace el tejido que rodea la caja torácica hacia su tórax y la
espalda del paciente, llevando el dorsal ancho y la escápula hacia la línea
media posterior. No profundice en la caja torácica; en su lugar, mueva
toda la cintura escapular alrededor de las costillas. Al mismo tiempo, haga
que el paciente eleve la cara anterior del tórax con una inhalación
profunda; esto estirará las miofascias de los serratos anteriores y, con un
poco de práctica, favorecerá el adecuado tono de los romboides (DVD ref.:
Spiral Line, 16:00-20:28 ).
En caso de diferencia entre las escápulas derecha e izquierda, desde la
misma posición, simplemente acentúe la presión de un lado para provocar
en él una modificación, al tiempo que paciente y profesional estabilizan el
otro.
Aunque el patrón opuesto, con los romboides en bloqueo corto y los
serratos en bloqueo largo, es más raro, se puede ver con cierta frecuencia.
En estos patrones, las escápulas tienden a estar en una posición elevada y
cercana a las apófisis espinosas; un patrón que con frecuencia acompaña a
una columna torácica plana (extendida).
Para abordar este patrón en la LE, indíquele al paciente, que estará
sentado, que se curve un poco hacia delante (sin que sus codos lleguen a
tocar las rodillas) para exponer el área entre la columna torácica y el borde
vertebral de la escápula. Colóquese de pie detrás de él y trabaje con sus
nudillos o codos desde la línea central hacia la escápula, elongando los
tejidos desde la columna en ambas direcciones. El paciente puede
colaborar de dos formas: empujando desde los pies en contra de la presión
que está ejerciendo el profesional, el paciente ayudará a mantener la
posición de la espalda y a generar una curvatura mayor (flexión). Para
lograr un estiramiento adicional del romboides, haga que el paciente estire
los brazos frente a él y los cruce como si le estuviera dando a alguien un
gran y lento abrazo (DVD ref.: Spiral Line, 20:28-25:53) .
Si quiere trabajar más un lado que otro, simplemente aumente la presión
ejercida en el lado más corto. Otra opción consiste en cruzar las manos,
colocando una contra varias apófisis espinosas torácicas y la otra contra el
borde vertebral; empujando las manos en sentidos opuestos inducirá el
estiramiento del romboides y el trapecio.
Complejo de los oblicuos externo e interno
Desde las inserciones inferiores del serrato, nuestro avance está
claro: el serrato anterior tiene una fuerte continuidad miofascial con el
oblicuo externo del abdomen (figs. 6.7 y 6.8). Las fibras del oblicuo externo
se funden en la lámina de la aponeurosis superficial del abdomen, que
llega hasta la línea alba, donde se entrecruza con las fibras, de orientación
contraria, del oblicuo interno del lado opuesto (fig. 6.7). Esto nos lleva a la
siguiente parada, la espina ilíaca anterosuperior (EIAS), que nos ofrece un
pequeño desvío o, en este caso, una plataforma de giro (v. a continuación
«Plataforma de giro: espina ilíaca anterosuperior»).
FIG. 6.8 El siguiente conjunto de continuidades de la línea espiral nos lleva
desde el serrato anterior hasta el oblicuo externo del abdomen, para pasar
después por la línea alba y continuar hasta la espina ilíaca anterosuperior
mediante el oblicuo interno.
En el abdomen, uno de los complejos constituidos por los oblicuos
externo e interno (desde las costillas abdominales hasta la pelvis del lado
opuesto) puede ser mucho más corto que el otro (fig. 6.9). Coloque la
punta de los dedos en las hojas superficiales de la fascia del abdomen y
llévelas hacia arriba y en diagonal hacia las costillas del lado opuesto
(DVD ref.: Spiral Line, 12:28-16:00) . Esto suele ser suficiente para
corregir el desequilibrio, aunque en los patrones compensatorios más
complejos suele participar también el psoas (v. cap. 9).
FIG. 6.9 Conexiones abdominales de la línea espiral en acción. Obsérvese
que es la línea espiral izquierda (en su recorrido desde las costillas derechas
del individuo hasta el lado izquierdo de la pelvis) la que se contrae, mientras
que el otro lado se estira. Una postura mantenida con un grupo de costillas
cerca de la cadera opuesta es un signo de alerta que recomienda el
tratamiento de la línea espiral. (Reproducido con autorización de Hoepke 1936.)
Plataforma de giro: espina ilíaca anterosuperior
La LE pasa sobre la espina ilíaca anterosuperior (EIAS),
deteniéndose en esta parada antes de descender hacia el miembro inferior.
La EIAS es de vital importancia para el análisis estructural en general y la
teoría de la continuidad miofascial en particular; tan es así que debemos
detenernos aquí para analizar las distintas tensiones mecánicas que parten
de este punto. Esta estructura puede compararse con un reloj o una
brújula, pero, puesto que en este libro estamos inmersos en el mundo
ferroviario, la denominaremos plataforma de giro (fig. 2.11B).
El oblicuo interno del abdomen tira de la EIAS en dirección superior y
medial (fig. 2.11A). Otras fibras del oblicuo interno tiran estrictamente en
dirección medial, al igual que algunas fibras del transverso del abdomen.
Además, otras fibras del mismo oblicuo interno se despliegan y, junto con
la rienda del ligamento inguinal, tiran en dirección medial e inferior. El
sartorio, que se inserta en la EIAS en su camino hacia la región interna de
la rodilla, tira fundamentalmente hacia abajo y ligeramente hacia dentro.
El ilíaco, que se fija al borde interno de la EIAS, tira directamente hacia
abajo en dirección a la región interna del fémur.
Como ya comentamos en la explicación de la línea frontal superficial, el
recto femoral de la mayoría de los individuos no se inserta en la EIAS; no
obstante, ejerce una tracción hacia abajo sobre la región anterior de la
cadera desde su inserción un poco por debajo de la espina ilíaca
anteroinferior (EIAI). El tensor de la fascia lata tira hacia abajo y hacia
fuera en su recorrido hacia la región externa de la rodilla. El glúteo medio
tira hacia abajo y hacia atrás en dirección al trocánter mayor; el transverso
del abdomen tira en dirección posterior, prácticamente horizontal, a lo
largo de la cresta ilíaca, y el oblicuo externo tira hacia arriba y hacia atrás
en dirección al borde inferior de la caja torácica.
Conseguir que todas estas fuerzas que actúan sobre la región anterior de
la cadera se equilibren tanto en bipedestación como durante la marcha
implica una atenta observación, un trabajo progresivo y algo más que un
poco de paciencia. Este equilibrio supone la participación de al menos tres
de las vías anatómicas: la propia línea espiral, la línea lateral, la línea
frontal profunda y, gracias a una conexión mecánica, la línea frontal
superficial. La acción de las diversas unidades miofasciales en cada lado
semiindependiente de la pelvis genera una danza de tensiones en continuo
cambio que será necesario sopesar para llevar a cabo una evaluación
adecuada.
Debido a las múltiples tensiones y vías que compiten para determinar la
posición de la EIAS, la LE no siempre tiene éxito en la comunicación entre
su vía superior (la que acabamos de presentar del cráneo a las costillas y
de estas a la cadera) y su vía inferior (la «comba» que rodea los arcos del
pie y que estamos a punto de explicar). Por este motivo, a menudo
evaluamos y examinamos estas dos mitades de la línea de forma
independiente.
Línea espiral inferior
La LE inferior es una compleja banda que va de la cadera al arco del pie
y vuelve de nuevo a la cadera.
Desde la EIAS, debemos continuar en la misma dirección si queremos
atenernos a nuestras reglas. En lugar de realizar un cambio brusco de vía
sobre cualquiera de las demás líneas de tensión, cruzamos la EIAS
directamente mediante la conexión establecida entre las fibras del oblicuo
interno del abdomen y el tensor de la fascia lata (TFL) en la región inferior
de la EIAS y el labio de la cresta ilíaca. La figura 6.10 muestra cómo el TFL
se funde con el borde anterior del tracto iliotibial (TIT), que, como ya
comentamos cuando explicamos la línea lateral, desciende hasta el cóndilo
lateral de la tibia (fig. 6.11).
FIG. 6.10 El entramado miofascial que denominamos músculo tensor de la
fascia lata se convierte en el tracto iliotibial a medida que el músculo se
desvanece, pero todo ello es una única hoja fascial. (DVD ref.: Anatomy
Trains Revealed)
FIG. 6.11 Desde la EIAS, la línea espiral desciende por el borde anterior
del tracto iliotibial y directamente por el tibial anterior.
Sin embargo, esta vez, en lugar de trotar sobre los peroneos, como
hicimos en la línea lateral, seguiremos en línea recta mediante una
conexión fascial más obvia, especialmente para el borde anterior del TIT,
con el tibial anterior (fig. 6.12), conexión fácilmente disecable (fig. 6.13).
FIG. 6.12 El tibial anterior continúa la hélice sobre la tibia, desde la región
externa de la rodilla hasta la cara interna del tobillo, pasando por la arista
tibial.
FIG. 6.13 La continuidad fascial entre el TIT y el tibial anterior es muy
fuerte y fácilmente disecable.
El «violín» del tracto iliotibial
En los muslos, la elongación de la LE desde la EIAS hasta la región
externa de la rodilla puede lograrse mediante un golpe, arriba o abajo, que
busca liberar únicamente el borde anterior del TIT. Habitualmente se
emplea para ello la parte plana del codo con el paciente colocado en
decúbito lateral. En esta posición, el TIT recorre la superficie del muslo
como las cuerdas de un violín. El cúbito del profesional actuará entonces
como su arco: modificando el ángulo de su brazo, podrá trabajar la
conexión desde el glúteo mayor hasta la región posterior del TIT, o bien
(como se sugirió para la LE) concentrarse en la región anterior, desde el
TFL hasta el tibial anterior justo por debajo de la rodilla. Cerca de la rodilla
es fácil palpar el borde anterior del TIT; para palparlo más cerca de la
cadera, manténgase en la línea que va desde la EIAS hasta la parte media
de la región lateral de la rodilla (DVD ref.: Spiral Line, 25:53-29:32) .
Dado que esta área puede resultar sumamente dolorosa durante la
primera intervención, son recomendables varias repeticiones más suaves.
Pierna y pie
El tibial anterior discurre hacia abajo y hacia dentro, cruzando la región
inferior de la tibia para insertarse en la cápsula articular dispuesta entre el
cuneiforme medial y el primer metatarsiano. En la anatomía clásica, esto
parecería el final de la LE, pero, mirando al otro lado de la cápsula
articular, encontramos una conexión fascial directa con el peroneo largo,
junto con un tendón bifurcado entre esos mismos huesos y la cápsula
articular (fig. 6.14). En otras palabras, existe tanto una continuidad fascial
como una continuidad mecánica entre el tibial anterior y el peroneo largo.
De nuevo, puede realizarse fácilmente la disección manteniendo la
continuidad fascial de este «cabestrillo» (fig. 6.15). Aunque esta conexión
ya se había observado,1 ahora puede entenderse que forma parte de una
imagen más amplia (v. fig. 6.16 y Discusión 3 sobre la LE y los arcos del
pie al final de este capítulo).
FIG. 6.14 Planta del pie en la que se muestra la vista clásica de la
conexión biomecánica entre el tibial anterior y el peroneo largo a la altura de
la articulación del cuneiforme medial y el primer metatarsiano.
FIG. 6.15 Podemos disecar la conexión entre los tendones del tibial
anterior y del peroneo largo. Cada uno de ellos se inserta en el periostio del
primer metatarsiano y del cuneiforme medial, pero también se inserta en el
otro. Esta conexión rara vez se observa en las disecciones o en los tratados
anatómicos actuales. Aquí la misma muestra de la figura 6.13 está colocada
sobre un esqueleto de plástico.
FIG. 6.16 Este cabestrillo, o estribo como se lo denomina en ocasiones, del
tibial anterior y el peroneo largo conecta la parte medial del arco longitudinal
del pie con la región superior de la pantorrilla. (Adaptado de Clemente.)
Arcos del pie y el «estribo»
El estribo localizado bajo el arco es prácticamente inaccesible en
el pie, por lo que debe trabajarse desde la pierna. Por extraño que parezca,
los dos extremos de esta banda, el tibial anterior y el peroneo largo, se
localizan uno al lado del otro en la región anterolateral de la pierna (fig.
6.12). Como ya comentamos cuando explicamos la línea lateral (v. cap. 5),
un tabique fascial se dispone entre estos dos músculos (v. fig. 5.7).
En un pie pronado es frecuente encontrar el tibial anterior en bloqueo
largo o con carga excéntrica y el peroneo en bloqueo corto. Por tanto, en
estos casos, es necesario elongar la fascia del tibial anterior en sentido
ascendente y la del peroneo en sentido descendente; además, el tibial suele
requerir un trabajo adicional para fortalecerlo. En el pie supinado debe
aplicarse el tratamiento contrario (DVD ref.: Spiral Line, 33:50-46:44) .
Región posterior del miembro inferior
Una vez alcanzado el peroneo, recorriéndolo accedemos
fácilmente a la cabeza del peroné, como hicimos en la línea lateral (LL),
pero esta vez tomaremos la ruta más evidente desde la cabeza del peroné
hasta el bíceps femoral, el isquiotibial lateral (fig. 6.17). La cabeza larga del
bíceps nos lleva hasta la tuberosidad isquiática. Este complejo (TFL-TITtibial anterior-peroneo largo-bíceps femoral) puede considerarse una
«comba» que viaja desde la cadera hasta el arco del pie, desciende por la
región anterolateral del miembro inferior y, a continuación, asciende desde
el arco hasta la cadera por la región posterolateral del miembro inferior
(figs. 6.13, 6.18 y 6.19).
FIG. 6.17 Existe una clara conexión fascial en la cabeza del peroné entre el
peroneo largo y el bíceps femoral.
FIG. 6.18 En esta muestra dispuesta en torno a una pierna viva podemos
ver cómo el estribo que rodea el arco conecta con la pelvis ascendiendo por
la pierna. (DVD ref.: Anatomy Trains Revealed)
FIG. 6.19 La «comba» de la porción inferior de la línea espiral, sola, con la
cabeza corta del bíceps femoral separada.
Cuarto isquiotibial
La cabeza larga del bíceps femoral, un exprés que cruza la cadera y la
rodilla, cubre un importante grupo de locales, no tan evidente. En
ocasiones, esta conexión subyacente puede ser la respuesta al acortamiento
refractario del isquiotibial y a las limitaciones en la flexión de la cadera y
en la integración de la cadera y la rodilla. El primero de estos dos locales
es la cabeza corta del bíceps, que tiene su origen en la cabeza del peroné,
en la misma inserción tendinosa que la cabeza larga, y alcanza la línea
áspera en el primer tercio de su recorrido por el fémur (fig. 6.19 y 6.20).
Aquí se establece una continuidad fascial con la porción media del aductor
mayor, que asciende por debajo del resto del bíceps femoral para
insertarse en la región inferior de la rama del isquion, justo delante de las
inserciones del isquiotibial.
FIG. 6.20 Bajo el exprés de la cabeza larga del bíceps femoral (izquierda)
se dispone un grupo de dos locales que recibe el nombre de «cuarto
isquiotibial» (derecha) y que está constituido por la cabeza corta del bíceps,
que asciende desde el peroné hasta la línea áspera del fémur, y la porción
media del aductor mayor, que escala desde el mismo lugar del fémur hasta
la rama del isquion, justo enfrente de los isquiotibiales.
La actividad excesiva de la cabeza corta del bíceps puede ser
responsable de la flexión crónica de las rodillas o de la rotación lateral de
la tibia, mientras que el aductor mayor puede contribuir a una inclinación
posterior de la pelvis o a la incapacidad de las articulaciones de la cadera
para flexionarse adecuadamente.
La localización del «cuarto isquiotibial» exige precisión en el acceso bajo
los isquiotibiales superficiales. Ascendiendo desde la cabeza del peroné,
busque el tendón del bíceps femoral en la cara posterolateral de la rodilla;
podrá encontrar la cabeza corta del bíceps localizando los bordes lateral y
medial de este tendón. Puede ser más sencillo acceder al vientre muscular
desde uno u otro lado en función de la anatomía de cada caso. Con el
paciente en decúbito prono y la rodilla flexionada, sujete el músculo contra
la región posterior del fémur; el músculo se estirará y elongará a medida
que su paciente baje la pierna despacio hasta la completa extensión de la
rodilla. Igualmente, puede accederse a la cabeza corta en decúbito lateral,
utilizando también la extensión de la rodilla para estirarlo (DVD ref.:
Spiral Line, 29:33-33:49) .
La forma más sencilla para acceder al aductor mayor (que presenta un
aspecto diferente como parte de la línea frontal profunda en el cap. 9) es
colocar al paciente en decúbito lateral con la rodilla y la cadera superiores
flexionadas (y el muslo reposando sobre una almohada de forma que la
pelvis no esté girada) y la región medial del muslo abierta para poder
trabajar (DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 37:32-41:59) .
Busque las inserciones del isquiotibial en la región posterior de la
tuberosidad isquiática y recorra hacia delante el borde inferior de esta
tuberosidad unos 2-3 cm hasta encontrar la inserción del recio aductor
mayor. Si le indica al paciente que eleve la rodilla hacia el techo,
conseguirá aislar este tendón de los isquiotibiales. Una vez localizado,
trabaje en sentido descendente sobre el aductor mayor desde su inserción
hacia la porción media del fémur, recordando que supone una importante
cantidad de miofascia y pueden ser necesarios varios pases para lograr
profundizar adecuadamente.
Los instructores físicos pueden conseguir que sus alumnos aíslen esta
parte del aductor mayor indicándoles que flexionen la cadera al tiempo
que mantienen las rodillas ligeramente flexionadas. El estiramiento se
percibirá en la región posterior del muslo, en un plano ligeramente más
profundo que durante la habitual flexión hacia delante con las piernas
estiradas.
Línea espiral posterior
Desde el isquiotibial lateral, podemos seguir la senda abierta por la
línea posterior superficial sobre el ligamento sacrotuberoso, a través de la
fascia sacra y sobre el erector de la columna del lado contrario (DVD ref.:
Superficial Back Line, 36:44-57:04 y 1:04:24-1:06:52) . Sin embargo,
dependiendo del patrón, las fuerzas de la LE pueden transmitir tensión
por el mismo lado de la fascia sacra hasta los músculos espinales
ipsilaterales (fig. 6.2A). Estos patrones tienen que ver con diferencias en la
longitud de los miembros inferiores, la inclinación lateral de la pelvis,
sobre qué pierna se carga más peso y puede cambiar en patrones estáticos
o dinámicos.
Esta vía final de los erectores pasa así cerca del origen de la línea espiral,
por debajo de los romboides, los esplenios de la cabeza y del cuello, para
insertarse en el occipucio (fig. 6.21). Así, la LE se detiene finalmente en la
región posterior del occipucio, muy cerca de donde comenzamos varias
páginas y unos cuantos metros de fascia atrás.
FIG. 6.21 Desde el isquiotibial lateral, las conexiones de la línea espiral son
paralelas a las de la línea posterior superficial hasta el ligamento
sacrotuberoso, aunque cruzan al otro lado y a lo largo del erector de la
columna hasta la región posterior del cráneo, justo al lado de su origen.
Esta línea −que, por supuesto, se expresa en ambos lados− une cada lado
del cráneo con el hombro del lado contrario a través de la región posterior
del cuello, para después continuar alrededor de la cara anterior del
abdomen hasta la cadera del mismo lado. Desde aquí, la línea desciende
por la región externa del muslo y la rodilla, cruza por delante de la tibia
para formar un estribo bajo el arco longitudinal del pie y desde ahí escala
por la región posterior del cuerpo para volver al cráneo justo en posición
medial a su origen.
La línea espiral no es, de ninguna manera, la única hélice que circunda
el cuerpo. Véanse la discusión al final del capítulo 8 «Líneas funcionales» y
el capítulo 10 para una visión más completa.
Consideraciones generales sobre el movimiento:
reciprocidad
Obviamente, la LE se verá estirada y activada por los movimientos de
rotación y torsión. Los abdominales con giro, muy populares actualmente,
donde se lleva un codo a la rodilla del lado contrario, movilizan la región
superior de la LE. Las «torsiones» de yoga estiran la región superior de la
LE y, en particular, el triángulo y sus variaciones están pensados para
movilizar toda la línea (fig. 6.22). Existe una clara relación recíproca entre
los dos lados de la línea; sentarse (para fijar la pelvis) y girar la parte
superior del cuerpo para mirar por encima del hombro derecho estirará la
porción superior izquierda de la LE, al tiempo que provoca la contracción
concéntrica de la porción superior derecha de la línea.
FIG. 6.22 Las torsiones de la columna, como el triángulo o la torsión en
posición sentada, son estiramientos a medida para estirar la porción superior
de la línea espiral de un lado, al tiempo que se moviliza la del otro.
Guía de palpación de la línea espiral
Aunque la fascia de la LE comienza en la región posterolateral del
cráneo, en realidad, su primera parada se localiza en el reborde occipital,
extendiéndose hasta la apófisis mastoides, y la primera vía está constituida
por los esplenios de la cabeza y del cuello, que describimos por primera
vez como parte de la línea lateral (fig. 6.3A). Esta vía puede palparse
claramente debajo del reborde occipital, inclinándose desde el lateral hacia
las apófisis espinosas cervicales por debajo del trapecio, más superficial. Se
hará perceptible a sus dedos cuando se gire la cabeza contra una
resistencia hacia el mismo lado que se palpa. Para palpar los esplenios,
indique al paciente que se coloque en decúbito supino con la cabeza
descansando sobre sus manos. Hunda suavemente los dedos en las partes
blandas localizadas bajo el occipucio, un poco separado de la línea media,
y coloque los pulgares a ambos lados de la cabeza del paciente. Cuando el
paciente gire la cabeza contra la resistencia de sus pulgares, podrá palpar
claramente los esplenios del mismo lado dirigiéndose hacia abajo y hacia
dentro en dirección a la columna torácica superior, en un plano más
profundo que el delgado trapecio.
Los romboides, siguiente vía de esta línea, pueden verse y palparse con
mayor facilidad en otros individuos, ya que ocupan ese espacio de la
espalda que resulta tan difícil alcanzar cuando pica. Haga que su modelo
eleve y junte las escápulas; en la mayoría de los individuos podrá ver la
forma del romboides empujando hacia fuera contra el trapecio que lo
cubre.
Si puede asomar los dedos bajo el borde vertebral de la escápula de su
modelo, podrá palpar el lugar donde el romboides se continúa con el
serrato anterior. No obstante, la mayor parte de esa gran lámina muscular
se oculta bajo la escápula. En los individuos delgados, los cuatro o cinco
fascículos inferiores (el objeto de discusión en este punto) podrán
observarse por fuera del borde del dorsal ancho cuando el modelo
contraiga el músculo; por ejemplo, haciendo flexiones (fig. 6.8).
La conexión entre la parte anterior del serrato inferior y el oblicuo
externo, pasando por la línea alba hasta el oblicuo interno del lado
opuesto, es muy conocida y puede palparse u observarse sin dificultad,
como en la figura 6.9. Esta continuidad nos lleva a la conexión del oblicuo
interno con la cresta ilíaca y la EIAS.
Para descender desde aquí, coloque los dedos bajo el borde de la cresta
ilíaca, en la región anterior; a continuación, lleve la articulación de la
cadera a abducción y rotación medial (fig. 6.11). El músculo tensor de la
fascia lata (TFL) empujará sus dedos. Desde aquí puede palparse el tracto
iliotibial (TIT), difuso en el extremo superior del muslo, pero cada vez más
definido a medida que desciende hacia la rodilla. Con la cadera en
abducción y el pie separado del suelo, podrá palparse con claridad la
conexión del TIT con el tibial anterior a través de la articulación de la
rodilla (figs. 6.12 y 6.13).
Siga el tibial anterior por la región anterior de la espinilla, pegado a la
tibia, y localice su recio tendón emergiendo de los retináculos en la cara
medial de la región anterior del tobillo. Lleve el pie enérgicamente a
dorsiflexión e inversión para palpar el recorrido descendente del tendón
hacia su parada entre el primer metatarsiano y el cuneiforme medial (fig.
6.14).
El peroneo largo tiene su origen en el lado opuesto de esta articulación,
con una continuidad a través de la fascia de la cápsula articular; no
obstante, su palpación resulta sumamente complicada, salvo por
deducción, debido a la miofascia que lo recubre y las almohadillas
fasciales de la planta del pie (fig. 6.15). El tendón del peroneo largo recorre
la planta del pie en un plano profundo a prácticamente todo lo demás,
pasa por un surco en el cuboides (de nuevo, de difícil palpación) y se hace
evidente para nuestros dedos justo bajo el maléolo lateral del tobillo (fig.
6.17). En este punto pueden palparse dos tendones, pero el tendón del
peroneo corto (parte de la LL, pero no de la LE) se localiza por encima del
tendón del peroneo largo y se dirige claramente a la base del quinto
metatarsiano, donde se inserta.
La miofascia del peroneo largo asciende por la región externa de la
pierna hasta la cabeza del peroné, donde existe una conexión evidente,
palpable y fácilmente disecable con el isquiotibial lateral, el bíceps femoral.
Siga el tendón del isquiotibial en su recorrido ascendente por la región
posterior externa del muslo hasta llegar a la tuberosidad isquiática. Desde
aquí, la LE pasa por el ligamento sacro tuberoso, la fascia sacra y el erector
de la columna. (La palpación de estas estructuras se explica con la línea
posterior superficial en el cap. 3, por lo que no la repetiremos aquí.)
Discusión 1
Línea espiral superior y rotaciones posturales del tronco
La conexión entre las porciones superior e inferior de la LE a la
altura de la pelvis, más que una conexión directa, es una conexión
mecánica a través de la EIAS. Por otra parte, la EIAS es una plataforma de
giro con múltiples vectores que influyen en su posición. Por tanto, ambas
porciones de la LE trabajan con frecuencia, aunque no siempre, de forma
independiente; en cualquier caso, es más fácil presentarlas por separado.
Por supuesto, las dos porciones permanecen conectadas y pueden
colaborar, pero también son capaces de tararear melodías diferentes.
La porción superior de la LE, desde el occipucio hasta la EIAS,
rodeando la cintura escapular del lado contrario (fig. 6.7), tiene la posición
perfecta para mediar en las rotaciones de la parte superior del cuerpo (fig.
6.23). «Mediar» porque la experiencia clínica sugiere que la línea espiral es
la causa de estas torsiones o rotaciones posturales sólo en ocasiones, pero
sí que participa a menudo en la compensación de torsiones más
profundas de la columna, que pueden deberse a diversas causas
funcionales o estructurales (v. cap. 9 sobre la línea frontal profunda).
FIG. 6.23 Patrón postural habitual que supone el acortamiento de uno de
los lados de la porción superior de la línea espiral−en este caso, la LE
derecha es claramente corta desde el lado derecho de la cabeza hasta la
cadera derecha, pasando por las costillas y el hombro izquierdos−. La
presencia de aspectos como una cabeza desplazada y/o ladeada hacia un
lateral, diferencias en la posición de las escápulas y un desplazamiento o
torsión en la caja torácica –todo ello presente en este modelo– debe alertar
al profesional sobre la posibilidad de que existe un desequilibrio en la línea
espiral en este patrón.
Así, el complejo miofascial de la LE puede emplearse para generar las
torsiones de los movimientos cotidianos o de ejercicios específicos, o bien
utilizarse como un vendaje postural superficial dispuesto sobre algo más
profundo, como una escoliosis o cualquier otra rotación axial. Cualquier
rotación sobre el eje central afectará a las líneas superficiales, y
especialmente a la LE, a menudo bloqueada en un patrón compensatorio.
Si el patrón predominante en la columna vertebral es una rotación
derecha, el patrón superficial de la LE suele implicar un acortamiento
compensatorio en el lado izquierdo de la LE. Aunque el efecto final es un
cuerpo recto, en realidad el cuerpo estará sometido a restricción y
acortamiento. (Coja una toalla y retuérzala; notará cómo se acorta su
longitud: cualquier tejido torsionado se acortará, y el tejido fascial no es
una excepción.)
Una vez identificado este patrón, es importante liberar primero la funda
superficial, antes de intentar liberar los músculos de la columna, más
profundos. Este será el objetivo perseguido con el trabajo sobre la LE en
estos patrones. Por favor, no olvide que, por lo general, cuando se libera la
funda, la LE, de un patrón compensatorio de este tipo, la rotación central
será más evidente, por lo que en este punto del tratamiento el paciente
puede referir una mayor sensación de torsión o una torsión más evidente.
Es importante explicarle al paciente lo que está pasando, ya que
únicamente cuando se elimina la rotación superficial de la LE puede
abordarse con eficacia la rotación central en la línea frontal profunda o en
los músculos espinales profundos.
A causa de la interacción entre los patrones más profundos y los más
superficiales, existen innumerables modificaciones específicas y formas
individuales de emplear la LE en la rotación. El acortamiento postural de
la línea desde la EIAS hasta el cráneo genera una postura característica
que cualquier profesional reconocerá en la figura 6.23.
Cuando la línea tira a través de la fascia abdominal desde la cadera
hasta el serrato del lado opuesto mediante los oblicuos interno y externo,
tracciona hacia delante la caja torácica de ese lado, arrastrando
generalmente al hombro en ese desplazamiento. Por regla general, esto
tira de la región superior de la espalda, de la región inferior del cuello o
de ambas hacia ese hombro, de forma que la cabeza se desplaza hacia el
hombro, en ocasiones inclinándose hacia el lado opuesto (todo ello puede
observarse en la fig. 6.23). Este patrón puede percibirse en ausencia de
otras fuerzas o, en ocasiones, compitiendo con ellas. Un único músculo
tensado (p. ej., el infraespinoso) o una tracción ejercida desde otra línea (p.
ej., una línea lateral corta en el mismo lado que la LE en cuestión)
modificará o enmascarará, sin eliminarlo, el patrón creado por el
acortamiento de la porción superior de la LE.
Debido al peso de la pelvis y a la competición de fuerzas que tiene lugar
en ella, la LE raramente desplaza la EIAS fuera de su sitio desde arriba,
desde el hombro o las costillas. Sin embargo, es muy frecuente presentar
tensión en algunas partes de esta línea sin que aquella se transmita a lo
largo de esta. Así, una sección de la LE puede acortarse sin que se acorten
las secciones adyacentes. En algunos casos, la sección que va desde el
cráneo hasta el serrato se tensa sin la participación del abdomen, o el
abdomen puede tirar del cuello sin que en el proceso se produzca la
tracción anterior del hombro. Muchas veces evaluamos la LE desde la
EIAS hacia la cabeza y no al contrario.
Será necesaria una cierta práctica para identificar las modificaciones
específicas del patrón, pero existen cuatro «signos de alerta» que deben
poner sobre aviso al profesional de un posible o probable desequilibrio en
la LE: 1) desplazamientos o inclinaciones de la cabeza con respecto a la
caja torácica; 2) posición de un hombro por delante de otro; 3)
desplazamientos laterales de la caja torácica en relación con la pelvis; o 4)
diferencias en la dirección del esternón y el pubis, que habitualmente
pueden leerse como una marcada disparidad entre las distancias desde un
arco costal (en el punto donde el borde externo del recto del abdomen
cruza sobre el cartílago costal) hasta la EIAS del lado opuesto. Por
ejemplo, en la figura 6.9, la distancia desde las costillas izquierdas hasta la
cadera derecha es claramente mayor que la distancia correspondiente
desde las costillas derechas hasta la cadera izquierda. En la figura 6.23, la
distancia desde las costillas izquierdas hasta la cadera derecha es más
corta que la opuesta, aunque no puede detectarse tan fácilmente en una
fotografía pequeña. No es necesario una medición exacta; si tiene
dificultades para decidir cuál de las dos líneas es más corta, posiblemente
no exista un problema significativo en la LE a este nivel.
La fig. 6.24 muestra ejemplos de otros patrones de desequilibrio,
principalmente en la línea espiral derecha que discurre alrededor del
hombro izquierdo y las costillas.
FIG. 6.24 Más patrones habituales de la línea espiral, vistos en
bipedestación. En (A) la LE derecha está traccionada hasta el tobillo
derecho. En (B) la LE izquierda está tirando de la parte superior del cuerpo
hacia el miembro inferior izquierdo.
Discusión 2
Línea espiral superior y postura de cabeza adelantada
Como ya comentamos, el serrato anterior es un músculo
complejo, un extenso músculo entre triangular y cuadrado que estabiliza
y controla el hombro. En etapas anteriores de nuestra historia filogenética,
la función principal del serrato era crear una banda que mantuviera la caja
torácica dentro de los soportes verticales de las escápulas (v. cap. 7 o
DVD ref.: Shoulder and Arm Lines, 3:22-5:07 ).
Los fascículos inferiores del serrato pertenecen sin ninguna duda a la
LE, pero los fascículos medios están conectados entre sí a través de la
línea media en el extremo inferior del esternón, bajo el pectoral mayor, a
la altura de la «línea del sujetador». (V. también el apéndice 1,
correspondiente a la banda torácica de Schul .) Esto constituye una «línea
de bifurcación» para la LE, que cobra interés en la postura de cabeza
adelantada.
Si seguimos esta línea desde la línea media, justo por encima de la
apófisis xifoides, alrededor de los fascículos medios del serrato hasta la
zona media del romboides y a través del músculo esplenio de la cabeza
llegaremos al cráneo en el lado opuesto (fig. 6.25). Para observarlo o
palparlo por usted mismo –merece la pena dedicarle tiempo a
comprender este patrón– necesitará una cinta de 2-2,5 m, como una correa
de yoga o un pañuelo de gasa. Colóquese detrás de su modelo, disponga
el punto medio de la cinta encima del xifoides en la línea del sujetador y
lleve los dos extremos hacia atrás, cruzándolos entre las escápulas del
modelo para «insertarlos» en su cráneo, donde los mantendrá sujetos con
las manos. (Aunque es posible llevarlo a cabo uno mismo, es difícil no
enredarse.)
FIG. 6.25 La conexión de los dos serratos a través de la parte inferior del
esternón continua hacia arriba en la LE para conectar por delante con la
postura cefálica anteriorizada y la restricción de la respiración.
Ahora indíquele a su modelo que proyecte su cabeza por delante del
cuerpo y sienta cómo la cinta se tensa y retrae el esternón. Muchos de los
individuos que presentan una cabeza adelantada tienen la banda torácica
tensada, y esta es una importante vía de transmisión de la tensión. Si
desea ver cómo la banda torácica libera la respiración de su modelo, lleve
poco a poco hacia atrás su cabeza hasta colocarla directamente sobre el
cuerpo a la vez que libera progresivamente la banda fascial que conecta
los dos serratos. Esto relajará la línea y le ayudará a restablecer el
recorrido completo del tórax en la respiración.
Discusión 3
Arcos del pie e inclinación pélvica
El conocimiento de los patrones conduce a unas intervenciones
eficaces, lógicas y muy específicas sobre el tejido blando. Se sabe que,
juntos, el tibial anterior y el peroneo largo forman un «estribo» bajo los
arcos del pie. El tibial tira hacia arriba de una porción débil de la parte
medial del arco longitudinal del pie, el tendón del peroneo sostiene al
cuboides, la piedra angular de la parte lateral del arco, y juntos ayudan a
evitar la caída del arco transverso proximal (v. fig. 6.15).
Es más, existe una interacción entre ambos: un tibial laxo, o en «bloqueo
largo», acompañado de un peroneo contraído, o en «bloqueo corto»,
contribuirá a mantener el pie en eversión o pronación, con una tendencia
a la caída de la parte medial del arco longitudinal (v. fig. 6.16). El patrón
opuesto, un tibial acortado y un peroneo distendido, tiende a generar la
inversión o supinación, y se podrá observar un arco elevado y el peso
desplazado sobre el lateral del pie.
Una visión global de la LE nos permitirá ampliar este concepto para
incluir la totalidad del miembro inferior: el tibial conecta con el recto
femoral (LFS), el sartorio (una ruta alternativa de la LFS) y el TIT y el TFL
(LE). Todas estas conexiones se dirigen hacia la EIAS o la EIAI, en la
región anterior del hueso coxal. El peroneo se conecta, a través de la
cabeza larga del bíceps femoral, a la tuberosidad isquiática o, en otras
palabras, a la región posterior del hueso coxal (fig. 6.19).
Así, el estribo o «cabestrillo» creado por el tibial y el peroneo se
extiende por el miembro inferior hasta la pelvis y participa en la posición
de esta última (fig. 6.26): una inclinación anterior de la pelvis acercará la
EIAS al pie y de esta forma retirará el sostén tensional del tibial,
generando una tendencia (que no una condición ineludible) al pie plano
(A). Por el contrario, una inclinación posterior de la pelvis tiende a tirar
hacia arriba de la tibia y a aflojar el peroneo, lo que genera una tendencia
al pie invertido (B).
FIG. 6.26 El patrón del cabestrillo que pasa bajo el pie puede extenderse,
mediante la línea espiral, conectándose con el ángulo de inclinación de la
pelvis.
Sin olvidar otras implicaciones: una LE acortada en la región posterior
del miembro inferior puede dominar la región anterior de la línea y
generar tanto una pelvis posterior como un pie evertido (fig. 6.27A). Ante
este patrón, sabemos que la región posterior de la porción inferior de la
LE presenta un acortamiento significativo en algún lugar de estas vías. El
patrón opuesto (B), un pie invertido con una inclinación anterior de la
pelvis, apunta hacia un acortamiento en la región anterior de la porción
inferior de la misma línea (tibial anterior-TIT anterior), aunque también
puede deberse a un acortamiento de la línea frontal profunda (v. cap. 9).
FIG. 6.27 El acortamiento de una parte de la porción inferior de la LE
puede generar los patrones complementarios a los de la figura 6.23.
Discusión 4
Línea espiral inferior y vía de la rodilla
La LE puede influir en la vía de la rodilla, esto es, en la capacidad
de la rodilla para desplazarse hacia delante y hacia atrás durante la
marcha, manteniendo aproximadamente el mismo vector direccional que
la cadera y el tobillo.
Para valorar la vía de la rodilla, puede observar al paciente caminando
hacia usted o alejándose al tiempo que se fija en el recorrido de las rodillas
durante las distintas fases de la marcha. También puede realizar la
evaluación con el paciente en bipedestación colocado frente a usted con
los pies paralelos, es decir, manteniendo en paralelo los segundos
metatarsianos. En esta posición, indíquele que flexione las rodillas,
llevándolas hacia delante, con los pies en el suelo y manteniendo erguida
la parte superior del cuerpo, sin proyectar las nalgas hacia atrás ni
recogerlas en exceso –lo que causaría una inclinación hacia atrás de la caja
torácica– y observe el recorrido de ambas rodillas (fig. 6.28). Si durante
este desplazamiento anterior una o ambas rodillas miran hacia dentro,
hacia la otra, es posible que toda la porción inferior de la LE de ese lado
esté tensada.
FIG. 6.28 Para la valoración de la vía de la rodilla, deje que ambas rodillas
se desplacen hacia delante con la pelvis recogida y los talones pegados al
suelo, y observe si los «faros» de las rodillas se dirigen hacia dentro o hacia
fuera en su desplazamiento anterior y posterior.
Una vez identificado el recorrido de la LE desde la EIAS, en la región
anterior de la pelvis, hasta la cara externa de la rodilla y después hasta la
cara interna del tobillo, resulta evidente la importante influencia que
puede tener sobre la dirección de la rodilla, al tirar de la región externa de
esta hacia una línea que discurre directamente desde la EIAS hasta la
región medial del tobillo (fig. 6.29). La liberación de esta línea desde arriba
o desde abajo antes de trabajar localmente sobre las partes blandas, o
antes de aplicar cinesiterapia para restablecer la adecuada vía de la
rodilla, aumentará en gran medida la eficacia del tratamiento (DVD ref.:
Spiral Line, 46:45-51:37) . Si la rodilla se mueve lateralmente durante la
flexión, un aumento del tono en bipedestación en la LE anterior inferior
puede ayudar a estabilizar esta tendencia.
FIG. 6.29 Dado que la línea espiral discurre desde la región anterior de la
cadera hasta la cara interna del tobillo, pasando por la cara externa de la
rodilla, la tensión de esta línea puede inducir la rotación medial de la rodilla.
Discusión 5
«Talón» y articulación sacroilíaca
Hace tiempo que se sabe que los huesos del pie se dividen con bastante
nitidez en torno a un eje longitudinal en los huesos del arco medial y los
del arco lateral (fig. 6.30).
FIG. 6.30 En el pie se distinguen con bastante nitidez los huesos del arco
medial y los del arco lateral. Algunos bailarines los denominan «punta» y
«talón», respectivamente.
Empleando términos tomados de la danza, podríamos denominarlos
«punta» y «talón». La «punta» está claramente diseñada para asumir el
grueso del peso: si en bipedestación apoya su peso sobre los dedos de los
pies, sentirá la presión en las cabezas de los tres primeros metatarsianos
ascendiendo hasta el astrágalo. La observación del astrágalo alineándose
con el hueso de la espinilla que soporta la mayor parte del peso, la tibia,
sólo refuerza esta creencia. Desplazar el peso hacia delante y mantenerlo
en los dos dedos más externos resulta sumamente difícil de conseguir,
salvo que se esté acostumbrado, y prácticamente imposible de mantener.
El talón, por supuesto, soporta peso en bipedestación y durante la
marcha, pero los dos dedos más externos y sus huesos asociados (el
cuarto y el quinto metatarsiano y el cuboides) están diseñados más como
balancines para la piragua del pie (fig. 6.31).
FIG. 6.31 Desde el punto de vista funcional, los huesos del arco medial
equivaldrían a la «piragua» que soporta el grueso del peso, mientras que los
huesos del arco lateral actúan como un «balancín», equilibrando y
estabilizando, pero no soportando tanto peso.
Sobre el «talón» encontraremos el peroné, con una posición única,
recogido bajo el cóndilo de la tibia (fig. 6.32). La posición es pésima para
soportar peso y, de hecho, parece más apropiada para resistir fuerzas
ascendentes que fuerzas descendentes. Aunque ocho músculos tiran del
peroné hacia abajo desde el pie, un músculo muy voluminoso, el bíceps
femoral, tira de él directamente hacia arriba y hacia dentro.
FIG. 6.32 Por encima de los huesos del arco lateral se dispone el peroné;
su posición indica claramente que su función no es transmitir el peso hacia
abajo. Bien al contrario, esta posición (recogido bajo el cóndilo de la tibia)
sugiere que está diseñado para oponerse a la tracción ejercida desde arriba.
(Reproducido con autorización de Grundy 1982.)
Si recorremos toda esta conexión, podemos vincular el «talón» −en otras
palabras, el arco lateral− con la articulación sacroilíaca mediante los
peroneos, el bíceps femoral y el ligamento sacrotuberoso (v. fig. 6.20).
Según nuestra experiencia, el éxito y la potencia de las manipulaciones de
la articulación sacroilíaca realizadas por nuestros colegas quiroprácticos y
osteópatas pueden verse notablemente incrementados equilibrando las
partes blandas del «talón», los peroneos, la cabeza del peroné y el
isquiotibial lateral. En otras palabras, la posición del talón y el arco lateral
están relacionados con la estabilidad de la articulación sacroilíaca a través
de la región posterior de la porción inferior de la LE.
Discusión 6
Cruce en la línea media de la línea espiral en el sacro durante la
marcha
La incorporación de un tercer cruce de la LE en la línea media en
esta edición se basa en la observación de los requerimientos de estabilidad
de la pelvis. Los complejos movimientos del sacro y de los coxales
durante la marcha están ya descritos.2 Aquí nos centraremos en la función
de la LE en la modulación de estos movimientos mientras se mantiene la
movilidad del sacro dentro de unos límites de estabilidad.
En la fase de empuje del pie izquierdo, con el pie derecho adelantado
entre el apoyo del talón y la recepción del peso, el ligamento
sacrotuberoso derecho, unido por una fascia estirada y en tensión al talón
derecho, evita un exceso de nutación del sacro, mientras que el ligamento
sacroilíaco dorsal largo izquierdo evita una contranutación sacra cuando
la parte anterior de la pelvis izquierda inicia la flexión.
Estas dos limitaciones ligamentosas coordinadas están unidas a través
del sacro por los tejidos fasciales de la LE. Existe por tanto una
continuidad fascial desde la tuberosidad isquiática derecha a través de la
línea media y por la parte superior hasta la espina ilíaca posterosuperior
izquierda (fig. 6.33). Al producirse la fase de balanceo de la zancada
ambos conjuntos de ligamentos se relajan para permitir el movimiento de
nutación a contranutación, o viceversa en el lado contrario, en la
articulación SI. Al llegar la fase de empuje del pie derecho, con la
articulación SI derecha cerrada en contranutación y la izquierda en
nutación, el ligamento sacrotuberoso izquierdo y el sacroilíaco dorsal
largo derecho se unen a través del sacro desde la TI izquierda hasta la
EIPS durante el apoyo del talón y la recepción del peso en el pie
izquierdo.
FIG. 6.33 En un paso adelante con el pie derecho, el ligamento
sacrotuberoso derecho y los sacroilíacos dorsales largos izquierdos se
combinan para limitar el movimiento intrapélvico en las articulaciones
sacroilíacas mientras se relajan sus complementarios. Lo contrario sucede
cuando avanza el miembro inferior izquierdo y retrocede el derecho.
Este complejo, cuya tensión está modulada por los isquiotibiales desde
abajo y por los multífidos sacros y el iliocostal lumbar desde arriba (v. fig.
6.21), une así toda la LE posterior para la estabilidad pélvica durante la
marcha. Si este sistema no funciona bien –y la asimetría de los
movimientos aquí es más habitual que lo contrario, muchas veces
acompañada de patrones de dolor– es necesaria una evaluación global.
La atención a la mecánica interna de la pelvis (manipulación osteopática
o quiropráctica) se verá reforzada por el equilibrio de las partes blandas
de estas estructuras ligamentosas y mediante estiramientos o tonificación
muscular para compensar las fuerzas que cruzan el sacro en cada paso.
Esto subraya la importancia de las clínicas o profesionales
multidisciplinares que puedan abordar todos los elementos de esta
situación: la cinemática articular, la estructura ligamentaria, el tono
miofascial y la coordinación del conjunto.
Bibliografía
1. Clemente C. Anatomy, a regional atlas of the human body. 3rd ed.
Philadelphia: Lea and Febiger; 1987:Fig. 506.
2. Vleeming A, ed. Movement, stability, and lumbopelvic pain. 2nd ed.
Edinburgh: Elsevier; 2007.
7
Líneas del brazo
Visión general
En este capítulo identificaremos cuatro meridianos miofasciales diferentes
que parten del esqueleto axial a través de cuatro capas desde el hombro
hasta los cuatro cuadrantes del brazo y el antebrazo y los cuatro «lados»
de la mano, es decir, los correspondientes al pulgar, el meñique, la palma
y el dorso de la mano (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 13:05-14:35)
. A pesar de esta aparente simetría, las líneas del brazo (fig. 7.1)
presentan más «puentes» miofasciales entre estas continuidades
longitudinales que las líneas correspondientes de los miembros inferiores.
Dado que nuestros hombros y miembros superiores están especializados
en la movilidad (a diferencia de nuestros miembros inferiores, más
dedicados a la estabilidad), esta variedad de grados de libertad exige unas
líneas de control y estabilización más versátiles y, por tanto, más vínculos
entre las líneas. No obstante, los miembros superiores están organizados
de forma bastante lógica, con una línea profunda y una superficial a lo
largo de su cara anterior y una línea profunda y una superficial a lo largo
de su cara posterior (fig. 7.2 y tabla 7.1). Las líneas del miembro superior
se nombran en función de su posición a su paso por el hombro (fig. 7.3).
(En el cap. 8 hablaremos de las extensiones de estas líneas que conectan el
hombro con la cintura pélvica del lado opuesto.)
FIG. 7.1 Líneas del brazo.
FIG. 7.2 Vías y paradas de las líneas del brazo.
Tabla 7.1
Líneas del brazo: «vías» miofasciales y «paradas » óseas (fig. 7.2)
Paradas óseas
A. Línea anterior profunda del brazo
Tercera, cuarta y quinta costillas
Apófisis coracoides
Tuberosidad del radio
Apófisis estiloides del radio
Escafoides, trapecio
Cara externa del pulgar
B. Línea anterior superficial del brazo
Tercio medial de la clavícula, cartílagos costales, costillas inferiores, fascia toracolumbar
y cresta ilíaca
Borde medial del húmero
Epicóndilo medial del húmero
Superficie palmar de los dedos
C. Línea posterior profunda del brazo
Apófisis espinosas de las vértebras cervicales inferiores y torácicas superiores, AT C1-4
Borde medial de la escápula
Cabeza del húmero
Olécranon del cúbito
Apófisis estiloides del cúbito
Piramidal, ganchoso
Cara externa del meñique
D. Línea posterior superficial del brazo
Reborde occipital, ligamento nucal, apófisis espinosas de las vértebras torácicas
Espina de la escápula, acromion, tercio lateral de la clavícula
Tuberosidad deltoidea del húmero
Epicóndilo lateral del húmero
Superficie dorsal de los dedos
Vías miofasciales
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Pectoral menor, fascia clavipectoral
Bíceps braquial
Borde anterior del periostio del radio
Ligamentos colaterales radiales, músculos
tenares
Músculos tenares
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1, 2,
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Pectoral mayor, dorsal ancho
Tabique intermuscular medial
Grupo flexor
Túnel carpiano
Romboides y elevador de la escápula
Manguito de los rotadores
Tríceps braquial
Periostio del cúbito
Ligamentos colaterales cubitales
Músculos hipotenares
Trapecio
Deltoides
Tabique intermuscular lateral
Grupo extensor
FIG. 7.3 Las líneas del brazo se nombran en función de sus posiciones
relativas a la altura del hombro. Los cuatro planos paralelos que constituyen
el origen de las líneas del brazo son claramente visibles y divisibles.
Función postural
Dado que en bipedestación los brazos cuelgan del esqueleto superior, no
forman parte de la «columna» de nuestra estructura. Por este motivo,
hemos incluido las piernas, pertenecientes al esqueleto apendicular, en
nuestra discusión de las líneas cardinales y la línea espiral, pero hemos
dejado los brazos para una explicación independiente. No obstante,
debido a su peso y a sus múltiples intervenciones en actividades
cotidianas como conducir o manejar el ordenador, las líneas del brazo
tienen una función postural: la tensión procedente del codo influye en la
zona media de la espalda y la malposición del hombro puede arrastrar las
costillas o el cuello, entre otros, o afectar a la función respiratoria. Este
capítulo describe en profundidad las líneas de tensión del esqueleto axial
que parten de los brazos cuando estos están relajados, así como las líneas
de tensión que se activan cuando se emplean estos en el trabajo o el
deporte, cuando sostienen el cuerpo (como en las «planchas» o las
inversiones de yoga) o cuando nos colgamos de los brazos (como en una
dominada o colgados de la rama de un árbol) (DVD ref.: Shoulders and
Arm Lines, 03:01-09:33).
Función de movimiento
Nuestros brazos y manos, en conexión íntima con nuestros ojos, actúan
haciendo uso de estas continuidades miofasciales en multitud de
actividades manuales cotidianas de examen, manipulación, reacción y
movimiento en el entorno. Las líneas del brazo actúan a través de los
alrededor de 10 niveles de articulaciones del miembro superior para
acercar objetos, alejarlos, tirar de nuestro propio cuerpo, empujarlo o
estabilizarlo, o sencillamente mantener quieta alguna parte del mundo
para su examen y modificación. Estas líneas están conectadas sin ningún
tipo de discontinuidad con las demás líneas, especialmente con las líneas
helicoidales: la línea lateral, la línea espiral y las líneas funcionales (caps. 5,
6 y 8, respectivamente).
Descripción detallada de las líneas del brazo
Los patrones habituales de compensación postural asociados a las líneas
del brazo conducen a todo tipo de problemas en el hombro, así como a
problemas en el brazo, el antebrazo o la mano, que generalmente incluyen
una tracción anterior o posterior, una elevación o una «curvatura»
(rotación medial e inclinación anterior de la escápula) del hombro. Estas
compensaciones suelen deberse a la falta de apoyo por parte de la caja
torácica, lo que nos obliga a buscar una solución en las líneas cardinales,
así como en la línea frontal profunda y la línea espiral. Como consecuencia
de estos defectos posturales y de apoyo, con el tiempo, aparecen
problemas en el túnel carpiano, el codo y el hombro, y puntos gatillo o
dolor crónico en la musculatura.
Las líneas del brazo se describen desde el esqueleto axial hasta la mano,
pero este orden no reviste particular importancia.
Orientación de las líneas del brazo
La complejidad de la anatomía de las líneas del brazo, presentada en
la tabla 7.1, justifica la inclusión de una explicación sencilla para orientar
al lector y organizar estas líneas en su mente antes de iniciar este
intrincado viaje. Podrá observar lo que sigue por usted mismo en un
espejo o sirviéndose de un modelo (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines,
16:01-17:19).
Extienda el brazo hacia un lateral, como en la figura 7.2A; la palma
deberá mirar hacia delante y el olécranon del codo hacia abajo, en
dirección al suelo. En esta posición la línea anterior superficial del brazo
(LASB, fig. 7.2B) se dispondrá a lo largo de la cara anterior del brazo;
músculos palmares, flexores del antebrazo, tabique intermuscular y
pectoral mayor. La línea posterior superficial del brazo (LPSB, fig. 7.2D) se
localizará a lo largo de la cara posterior del brazo; trapecio, deltoides,
tabique intermuscular lateral y extensores.
Rote el brazo en dirección medial a la altura del hombro (sin pronación),
de forma que la palma mire hacia el suelo y el olécranon del cúbito apunte
hacia atrás, como en la figura 7.2C. En esta posición, la línea anterior
profunda del brazo (LAPB, fig. 7.2A) se dispondrá a lo largo de la región
anterior; músculos tenares, radio, bíceps y pectoral menor (por debajo del
mayor). La línea posterior profunda del brazo (LPPB, fig. 7.2C) se
localizará a lo largo de la región posterior; músculos hipotenares, cúbito,
tríceps, manguito de los rotadores y, bajo el trapecio, el romboides y el
elevador de la escápula.
Analizar el movimiento, especialmente aquellos movimientos en los que
el brazo desempeña una función de sostén, sin perder de vista estas
«líneas de visión», ayudará a distinguir qué líneas se utilizan (incluso por
exceso o por defecto) en un movimiento. Utilizar en exceso una
determinada estructura «río abajo» (a nivel distal) suele preceder a
lesiones por distensión «río arriba» (a nivel proximal) en esa misma línea.
Línea anterior profunda del brazo
La LAPB (fig. 7.4) tiene su origen muscular en la región anterior de las
costillas tercera, cuarta y quinta con el pectoral menor (fig. 7.5), que, de
hecho, está incluido en la fascia clavipectoral (fig. 7.6A). Esta fascia
p
g
discurre bajo el pectoral mayor, desde la clavícula hasta la axila, e incluye
tanto el músculo pectoral menor como el subclavio, con conexiones al
paquete neurovascular y a los tejidos linfáticos de esta área (fig. 7.6B y
DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 29:56-32:28). La totalidad de la
fascia clavipectoral, casi tan extensa como el pectoral mayor, constituye la
vía inicial de esta línea; sin embargo, en este complejo, el pectoral menor
supone el principal sostén estructural contráctil de la escápula, al tiempo
que el subclavio, más pequeño, sujeta la clavícula.1
FIG. 7.4 Disección de la línea anterior profunda del brazo, in situ. Se ha
retirado el pectoral mayor para mostrar las conexiones entre el pectoral
menor y el pulgar.
FIG. 7.5 El pectoral menor está claramente conectado fascialmente con la
cabeza corta del bíceps y con el coracobraquial en la apófisis coracoides,
pero sólo funcionan como una única vía fascial cuando el brazo está
prácticamente horizontal o por encima de esta posición.
FIG. 7.6 (A) El origen de la línea anterior profunda del brazo comprende no
sólo el músculo pectoral menor, sino también otras estructuras localizadas
en el mismo plano fascial, desde la clavícula hasta el borde inferior de la
axila. (B) Esta fascia clavipectoral que forma la sección proximal de la LAPB
es casi tan extensa como el pectoral mayor que la cubre.
La parada distal del pectoral menor es la apófisis coracoides, una
protuberancia de la escápula que se proyecta hacia delante bajo la
clavícula como un pulgar o un «pico de cuervo» (de donde toma su
nombre). Otros dos músculos se adentran en el brazo desde aquí, la cabeza
corta del bíceps braquial y el coracobraquial (fig. 7.5). Aunque existe una
continuidad miofascial evidente entre el pectoral menor y estos dos
músculos más distales (fig. 7.7), parecería que, según las reglas de las vías
anatómicas, habría que descartar esta conexión, al menos en bipedestación
con los brazos relajados, debido al cambio radical de dirección desde el
pectoral menor (fig. 7.2A). No obstante, cuando se estiran los brazos en la
línea horizontal o por encima de ella (como en un golpe de derecha en el
tenis), y especialmente cuando nos colgamos de los brazos (como en una
dominada o colgados de una rama), estas unidades miofasciales se
conectan en una única línea (v. fig. 2.2). En la postura normal con los
brazos hacia abajo, un acortamiento en la LAPB proximal tracciona de la
apófisis coracoides y genera una inclinación anterior de la escápula, lo que
da lugar a los hombros caídos a los que se suelen referir las madres.
FIG. 7.7 La conexión de «entramado» fascial entre el pectoral menor y el
bíceps es clara, incluso cuando se retira la apófisis coracoides subyacente.
La LAPB es fundamentalmente una línea de estabilización (semejante a
la línea frontal profunda del miembro inferior) que va desde el pulgar
hasta la región anterior del tórax. En el cuadrúpedo, en una melé de rugby
o en una «plancha» en yoga, esta línea controlará el movimiento de lado a
lado de la parte superior del cuerpo, restringiéndolo o permitiéndolo. En
un brazo libre, de movimiento en cadena abierta, la LAPB controla el
ángulo de la mano, sobre todo mediante el pulgar, así como la prensión.
Pectoral menor
Resulta difícil localizar y estirar el pectoral menor y la fascia
clavipectoral independientemente del pectoral mayor que los cubre. Un
acortamiento excesivo de esta unidad miofascial puede afectar
negativamente a la respiración, a la postura del cuello y a la cabeza, y, por
supuesto, al adecuado funcionamiento del hombro y el miembro superior,
especialmente en su estiramiento hacia arriba. Permanecer colgado de una
rama, o incluso llevar el miembro superior a hiperflexión (como ocurre en
la postura del «perro bocabajo» o si nos arrodillamos delante de una pared
y vamos escalando con las manos todo lo posible por la superficie), puede
generar el estiramiento de estos tejidos; no obstante, resulta difícil para el
profesional decir, desde fuera, si elevar las costillas superiores mediante la
inclinación de la caja torácica (y de esta forma evitar el estiramiento del
pectoral menor) es una compensación habitual. A continuación se describe
una forma fiable de acceder manualmente a esta estructura vital, y a
menudo restringida, del extremo proximal de la LAPB.
Tres datos nos indican el acortamiento funcional del pectoral menor y la
fascia clavipectoral: 1) la restricción del movimiento de las costillas
superiores durante la inspiración, hasta el punto de que los hombros y las
costillas se mueven en absoluta coordinación; 2) el paciente tiene
problemas para flexionar el brazo y elevar el hombro para alcanzar el
estante superior de un armario, y 3) la escápula presenta una inclinación
anterior o los hombros están «redondeados». Para la determinación de esto
último, observe al paciente desde un lateral: el borde medial de la escápula
debe disponerse verticalmente, a la manera de un acantilado. Si está
colocada en ángulo, como un tejado, es probable que un pectoral menor
acortado esté tirando de la apófisis coracoides hacia abajo, provocando la
inclinación de la escápula. Los fascículos más largos y más externos del
pectoral menor, los que alcanzan las costillas cuarta y quinta, participan en
este patrón. Si los hombros están «redondeados» (rotación medial o firme
tracción anterior de la escápula, que a menudo se objetiva cuando el
paciente está en decúbito supino y los vértices de los hombros están
separados de la camilla), los fascículos internos y más cortos, que alcanzan
la segunda (denominándose en ocasiones ligamento coracoideo) y la
tercera costillas, son los que precisan elongación.
Aunque el músculo pectoral menor, especialmente sus fascículos
externos más verticales, puede palparse a través del pectoral mayor, más
horizontal, es preferible acceder desde la axila en lugar de tratar el menor
a través del mayor. Indique al paciente que se coloque en decúbito supino
con el brazo arriba y el codo doblado, de forma que el dorso de su mano
descanse sobre la camilla cerca de la oreja. Si esto le resultara difícil,
facilítele almohadas sobre las que apoyar el brazo o, en su lugar, baje el
brazo del paciente colocándolo en su lateral de forma que su muñeca sirva
de apoyo al brazo del paciente.
Coloque las puntas de los dedos en las costillas del paciente, a la altura
de la axila, entre los tendones del pectoral y el dorsal ancho. Arrodillarse
al lado de la camilla facilita el adecuado ángulo de entrada. Empezando
con el talón de la mano sobre la camilla para adoptar el ángulo adecuado
de abordaje deslice la mano lentamente en sentido ascendente bajo el
pectoral mayor en dirección a la articulación esternoclavicular,
manteniendo las yemas de los dedos en contacto con la cara anterior de la
caja torácica. Es de vital importancia deslizarse sobre las costillas, no entre
ellas ni alejado de las mismas. Presionar los tejidos que cubren las costillas
es un error habitual en el primer intento. Dado que el periostio de las
costillas está tremendamente inervado, esta presión generará
innecesariamente un fuerte dolor. Sin embargo, con un paciente relajado,
el ángulo correcto y los dedos blandos, es posible adentrarse lo suficiente
bajo el pectoral mayor; necesitará un poco de práctica para decidir cuánta
piel debe arrastrar consigo; el estiramiento de la piel no es el objetivo
(DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 30:12-36:00).
Trace una línea imaginaria en dirección descendente y ligeramente
medial desde la apófisis coracoides hasta la inserción superior externa del
recto del abdomen. Debe adentrarse lo suficiente bajo el pectoral mayor
como para alcanzar esta línea antes de pensar siquiera en encontrar el
borde externo del pectoral menor. Cuando lo alcance, este variará, desde
unos finos y escasos fascículos musculares adheridos a la pared de las
costillas hasta todo un músculo libre y claramente palpable (el estado
deseado, aunque incluso en este caso puede ser aún muscular o
fascialmente corto). En la mayoría de los casos, no supondrá ningún daño
(y sí un gran beneficio para la movilidad del hombro) continuar bajo el
borde anterior del pectoral menor, separando el músculo de la caja torácica
y estirándolo hacia su inserción en la apófisis coracoides. El paciente
puede ayudar con una inhalación lenta y prolongada o llevando el brazo
hacia la parte superior de la cabeza (fig. 7.8). Asegúrese de que el brazo
está apoyado y no suspendido en el aire.
FIG. 7.8 La mano accede al pectoral menor desde la axila, por debajo del
pectoral mayor, con los dedos dirigidos hacia la articulación
esternoclavicular.
Dado que el pectoral menor está incluido en la fascia clavipectoral,
resulta beneficioso estirar el tejido situado bajo el pectoral mayor incluso
aunque no se palpen los fascículos específicos de ese músculo. En los casos
en los que pueda palpar el músculo, no olvide que el primer fascículo que
encuentra se inserta en la quinta costilla. Una vez liberado o «ablandado»,
el siguiente fascículo, más interno, estará insertado en la cuarta costilla. En
cuerpos muy abiertos, podrá palpar en ocasiones el fascículo insertado en
la tercera costilla (y la mayor parte de los individuos tendrá un fascículo
adicional de fascia, algunos con músculo incluido, también en la segunda
costilla). Los fascículos más externos desplazan la escápula hacia una
inclinación anterior; los internos llevan a la escápula (no al húmero), hacia
rotación medial.
En nuestra cultura, es un área que suele utilizarse poco; por ello, no
exceda los límites de tolerancia del paciente y retómelo en otro momento si
es necesario. Cuando trabaje con mujeres, no olvide que los tejidos
linfáticos conectan la mama con la axila en las cercanías del borde del
pectoral. Podrá evitar cualquier exceso de estiramiento de este tejido
«sumergiendo» suavemente los dedos bajo el pectoral mayor a lo largo de
las costillas. También es posible acceder a esta área con el paciente en
decúbito lateral, de forma que la gravedad aleje la mama del profesional;
no obstante, la inestabilidad del hombro en esta posición, así como la
consecuente malposición del hombro opuesto, puede suponer una
desventaja en algunos pacientes (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines,
36:07-38:16).
En algunos casos, especialmente en caso de radioterapia o mastectomía,
el pectoral menor puede presentar una fijación fascial a la superficie
posterior del pectoral mayor. Si no puede localizar el pectoral menor por
los métodos descritos, gire su mano de forma que las yemas de los dedos
miren hacia arriba y rasguee con delicadeza la superficie posterior del
mayor. El pectoral menor se presenta como una serie de fibras oblicuas a la
dirección de las fibras del pectoral mayor. Cuando se localice esta
disposición, será posible, en ocasiones, separar el menor del mayor
curvando los dedos y trabajando despacio y con delicadeza para marcar la
separación entre los planos fasciales.
Los terapeutas de movimiento pueden palpar estos tejidos indicándole
al paciente que se arrodille delante de una pared y suba las manos por la
superficie todo lo posible, al tiempo que mantiene la espalda recta o
conserva el manubrio esternal, que no el xifoides, cerca de la pared.
Arrodíllese detrás del paciente y deslice las manos alrededor de sus
costillas bajo el pectoral menor hasta encontrar los mismos fascículos que
acabamos de describir. Deje que el paciente baje las manos por la pared, al
tiempo que usted localiza tejidos acortados, e indíquele que las suba de
nuevo para ayudar con el estiramiento y controlarlo.
En casa, el paciente puede entrelazar los dedos detrás de la espalda y
deslizarlos hacia las piernas. Las escápulas descienden así por la caja
torácica y se acercan a la columna (fig. 7.9). Este movimiento estirará el
pectoral menor y los tejidos circundantes (y fortalecerá la porción inferior
del trapecio, un músculo antagonista), pero el paciente debe tener cuidado
y no arquear la columna lumbar cuando lo haga, ya que esto modificaría el
ángulo de la caja torácica e impediría el estiramiento (v. la discusión sobre
la posición de la escápula al final de este capítulo).
FIG. 7.9 Bajando y acercando las escápulas, al tiempo que se mantiene la
columna lumbar hacia atrás, conseguiremos estirar y abrir el pectoral menor
y los tejidos circundantes.
Exprés del bíceps
La cabeza corta del bíceps desciende desde la apófisis coracoides hasta
la tuberosidad del radio, afectando así a tres articulaciones: la articulación
glenohumeral, la articulación humerocubital y la articulación radiocubital
(el hombro, el codo y el giro del antebrazo) (fig. 7.10 y DVD ref.:
Shoulders and Arm Lines, 42:25-43:47). Su contracción puede, por
tanto, generar la supinación del antebrazo, la flexión en el codo y la flexión
diagonal del brazo (cualquiera de estos movimientos, o su conjunto,
dependerá de las condiciones físicas de la situación y de la contracción de
los músculos circundantes, agonistas o antagonistas).
FIG. 7.10 El bíceps braquial constituye un exprés (A) que cubre tres
articulaciones. Más profundos que el bíceps se disponen tres músculos
locales (B), cada uno de los cuales duplica la acción del bíceps en una
articulación. (Compárese con el cuarto isquiotibial, fig. 6.20.)
Bajo este «exprés» del bíceps (v. cap. 2) se disponen una serie de
«locales» para ayudarle a ajustar sus múltiples funciones. El
coracobraquial discurre bajo el bíceps, desde la apófisis coracoides hasta el
húmero, y, por tanto, genera la aducción del húmero (DVD ref.:
Shoulders and Arm Lines, 38:17-42:25). El braquial desciende desde el
húmero, al lado de la inserción del coracobraquial, hasta el cúbito, y
evidentemente genera la flexión en el codo (DVD ref.: Shoulders and Arm
Lines, 43:48-45:47). Por último, el supinador discurre desde el cúbito
hasta el radio y genera la supinación del antebrazo.
Esto constituye un claro ejemplo de una organización en la que un
exprés se dispone sobre una serie de locales diferenciados. Todos estos
músculos están incluidos en la LAPB.
El aspecto práctico de esta distinción es que la postura suele estar más
condicionada por los locales subyacentes que por los exprés más
superficiales. Así, aunque en casos extremos el bíceps puede participar en
la aducción crónica del húmero o en la flexión crónica del codo, es mucho
más probable que el terapeuta consiga resultados abordando los locales
subyacentes que trabajando sobre el exprés del bíceps.
La cabeza larga del bíceps, así como su otro «pie», el tendón de la
aponeurosis bicipital o lacertus fibrosus, son ejemplos de «puentes» y se
discutirán en el apartado correspondiente al final de este capítulo.
Antebrazo y mano
Tanto la cabeza corta del bíceps como el supinador se insertan en el
radio. En el antebrazo, preferimos incluir el pronador redondo en esta
línea, ya que, junto con el supinador, este controla claramente el grado de
rotación del radio y, por tanto, del pulgar (fig. 7.4 o 7.11; el pronador y el
supinador forman una «V» que converge en el radio), aunque en sentido
estricto el pronador redondo es un puente que procede de la línea anterior
superficial del brazo. Desde estas inserciones radiales, recorremos el
periostio hasta la apófisis estiloides del extremo distal del radio, en la cara
del pulgar de la muñeca (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 45:4847:34).
El tejido fascial localizado bajo los extremos distales de los dos
rotadores está adherido al periostio del radio, que, en las disecciones,
resulta difícil separar del hueso (v. fig. 7.4 distal a la «V»). Esta prolongada
«parada» viola la esencia de nuestra idea de continuidades fasciales
longitudinales separables de los huesos subyacentes (v. la discusión sobre
los «sacos interno y externo» en el cap. 1). De acuerdo o no con esa esencia,
esta fijación es una necesidad práctica si tenemos en cuenta la función
estabilizadora de esta línea y su correspondiente línea posterior profunda
del brazo. Los periostios del radio y el cúbito se continúan, por supuesto,
con la membrana interósea interpuesta entre ellos. No obstante, los huesos
son capaces de deslizarse uno sobre otro. Para comprobarlo, coloque el
pulgar y el dedo índice de su mano izquierda sobre las apófisis estiloides
del cúbito y el radio en la muñeca de su mano derecha. Ahora realice la
abducción y aducción de la muñeca (desviación radial y cubital, si lo
prefiere) para sentir el ligero deslizamiento del radio sobre el cúbito. Para
estabilizar este movimiento, ambas líneas deben anclarse al periostio de
estos huesos y, en consecuencia, a la membrana interósea.
FIG. 7.11 La LAPB desciende por el periostio del radio y cruza el borde
interno de la muñeca para unirse al pulgar y a sus músculos asociados, los
músculos tenares.
Al adoptar la postura a cuatro patas sobre manos y rodillas y fintar con
la cabeza y los hombros a derecha e izquierda, como un lagarto ante una
lucha, se puede sentir esta banda estabilizadora de red fascial entre los dos
huesos, parte de las líneas anterior y posterior profundas del brazo, los
estabilizadores tradicionales en la historia evolutiva de los cuadrúpedos.
Desde la muñeca, recorremos el ligamento colateral radial sobre los
huesos carpianos del lado del pulgar, el escafoides y el trapecio, hasta el
propio pulgar (fig. 7.11). Aunque los tendones del extensor corto del
pulgar y del abductor largo del pulgar acompañan a estos tejidos, estos
músculos tienen su origen en el cúbito como parte de la línea posterior
profunda del brazo –uno de los múltiples ejemplos de puentes entre líneas
discutidos al final de este capítulo–. Los músculos tenares se describen
como parte de la LAPB (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 47:35-49:16).
«Línea pulgar»
Es necesario que los profesionales del shiatsu o de cualquier otra
técnica que emplee la presión a través de los pulgares tengan muy
presente la LAPB, que finaliza en este dedo. Un mecanismo corporal
adecuado para una práctica prolongada es aquel en el que la LAPB
permanece abierta y elongada, con los brazos en una posición redondeada
(codos flexionados), al tiempo que se aplica la presión con el pulgar (v. fig.
10.58). Los profesionales que, como resultado de este tipo de presión,
refieren dolor en el pulgar o en la base de la articulación en silla de montar
muestran casi invariablemente una LAPB hundida, normalmente en el
área de las conexiones coracobraquiales o coracocostales, y con frecuencia
acompañada de codos extendidos. (V. el apartado previo sobre el pectoral
menor.)
Línea anterior superficial del brazo
La línea anterior superficial del brazo (LASB) cubre la LAPB en el
hombro y comienza con una amplia extensión de inserciones que, en esta
línea, incluye varios músculos. El pectoral mayor, con un extenso conjunto
de inserciones que van desde la clavícula hasta las costillas medias, da
origen a esta línea en la región anterior (fig. 7.12 y DVD ref.: Shoulders
and Arm Lines, 18:25-25:03). El dorsal ancho comienza su vida
embriológica como «ventral ancho», un músculo de la región anterior con
una firme inserción en la superficie anterior del húmero, al lado del
pectoral, mostrando así un tímido interés por formar parte de la LASB.
Este músculo asciende desde las apófisis espinosas de las vértebras
torácicas inferiores, la fascia lumbosacra, la cresta ilíaca y la región lateral
de las costillas inferiores (DVD ref.: Lateral Line, 43:58-48:40). Entre el
pectoral mayor y el dorsal ancho, la LASB dispone de un círculo casi
completo de inserciones, lo que refleja el gran grado de control que ejerce
esta línea en el movimiento del brazo por delante y al lado del cuerpo (fig.
7.13).
FIG. 7.12 El pectoral mayor es el elemento fundamental en el origen de la
línea anterior superficial del brazo.
FIG. 7.13 Al estar constituido por los dos músculos triangulares, el pectoral
mayor y el dorsal ancho, la LASB cuenta con un origen extenso alrededor
del tronco desde la clavícula (1), alrededor de las costillas hasta la pelvis (5)
y la columna torácica (7).
El dorsal ancho incorpora el redondo mayor (otro músculo puente; v. la
discusión) desde el borde lateral de la escápula, y estos tres músculos se
enroscan y se concentran en bandas tendinosas que se insertan unas al
lado de otras en la mitad inferior de la región anterior del húmero (fig.
7.14). Estas bandas rodean el origen del tabique intermuscular medial, al
que también se conectan; este tabique es una pared fascial entre el grupo
flexor y el extensor del brazo con la que descendemos hasta la siguiente
parada ósea, el epicóndilo medial del húmero (fig. 7.15 y DVD ref.:
Shoulders and Arm Lines, 25:04-25:56).
FIG. 7.14 El dorsal ancho y el redondo mayor, aunque vienen de la
espalda, están claramente conectados al mismo plano funcional de
miofascia que el pectoral mayor.
FIG. 7.15 (A) La LASB recorre, a través del tabique intermuscular medial,
el borde medial del húmero hasta su epicóndilo medial, localizado en la cara
interna del codo. (B) Disección de la LASB al completo como un meridiano
miofascial.
La vía del tendón flexor común continúa hacia abajo desde el
epicóndilo, uniéndose a las distintas capas de músculos longitudinales de
la cara inferior del antebrazo (fig. 7.16A y DVD ref.: Shoulders and Arm
Lines, 25:56-27:40). El más corto de estos músculos se dirige hacia los
huesos carpianos; los músculos flexores superficiales se dirigen hacia la
zona media de los dedos, mientras que los profundos alcanzan las puntas
de los dedos. Debemos señalar que se rompe así el patrón habitual, en el
que los músculos más profundos son los más cortos (fig. 7.16B). Los
músculos que alcanzan los dedos atraviesan el túnel carpiano bajo el
retináculo flexor, para después desplegarse por la cara ventral de los
huesos carpianos y las superficies palmares de los dedos (fig. 7.17 y DVD
ref.: Shoulders and Arm Lines, 27:41-29:55).
FIG. 7.16 Muchos de los flexores de la mano y la muñeca tienen su origen
en el epicóndilo medial (A), pero todos ellos, incluso aquellos con distinto
origen, forman parte de la LASB (B).
FIG. 7.17 La LASB atraviesa el túnel carpiano y recorre la superficie palmar
de la mano y los dedos.
Como se desprende de nuestro primer párrafo, la LASB controla la
posición del miembro superior en toda su amplitud de movimientos por
delante y al lado del cuerpo. El pectoral y el dorsal ancho, muy
voluminosos, proporcionan la fuerza motriz necesaria para movimientos
amplios de aducción y extensión, como una brazada en la natación, un
smash en el tenis o un lanzamiento en el criquet. Al controlar la muñeca y
los dedos, la LASB participa en la prensión junto con la LAPB. Aunque el
autor no conoce en profundidad la anatomía de las aves, en la mayoría de
ellas la LASB proporciona tanto la fuerza motriz para batir las alas como el
control de los «alerones» (las plumas más externas). En un cuadrúpedo, la
LASB proporciona la fuerza motriz de las patas delanteras y el control de
los dedos.
Valoración del estiramiento de las líneas del brazo anteriores
profunda y superficial
Para sentir o mostrar la diferencia entre las líneas del brazo
anteriores profunda y superficial, colóquese en decúbito supino cerca del
borde de una camilla o de una cama dura, y deje caer el brazo por fuera,
con la palma hacia arriba y el hombro en abducción; esto supone el
estiramiento de la LASB y se sentirá en el pectoral mayor o en algún punto
a lo largo del recorrido de esta línea. Hiperextienda la muñeca y los dedos
para aumentar el estiramiento. Para cambiar el estiramiento a la LAPB,
gire el pulgar hacia arriba (mediante la rotación medial del hombro) y a
continuación el resto de los dedos, estirando el pulgar y alejándolo del
hombro, como si alargara el pulgar para agarrar una hoja de papel situada
detrás de usted mientras mantiene el brazo caído fuera de la camilla.
Notará cómo se estira todo el recorrido de la LAPB hasta el pectoral
menor.
También puede colocarse detrás de un modelo, sujetando sus muñecas.
Permita que el modelo se incline hacia delante desde los tobillos como si
fuera a hacer el salto del ángel, al tiempo que usted contrarresta su peso;
asegúrese de que puede sujetar fácilmente al modelo sin dejarlo caer y
tranquilícelo. Ahora el modelo está colgado de sus líneas del brazo
anteriores. Indique al modelo que rote los húmeros en sentido lateral
(pulgares hacia arriba); a continuación, cójale por las muñecas y deje que
se incline hacia delante y le comunique dónde siente el estiramiento. Es
probable que sienta el estiramiento en algún punto de la LASB –desde el
pectoral mayor hasta los flexores de la mano–, lo que puede
proporcionarle una idea de dónde es posible que los tejidos estén
acortados o restringidos (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 17:2017:52).
A continuación, indique al modelo que rote los húmeros en sentido
medial (pulgares hacia abajo) y se incline hacia delante mientras usted le
sujeta por las muñecas. Esta vez, es probable que la estimulación aparezca
en alguna parte de la LAPB, desde el pectoral menor hasta los bíceps y el
pulgar, dándole una indicación de dónde trabajar. Las reservas expresadas
en estas dos afirmaciones se derivan de la abundancia de músculos puente
que, teniendo en cuenta la diversidad de usos del miembro superior en el
ser humano, convierten en imprudentes las generalizaciones.
Línea posterior profunda del brazo
La línea posterior profunda del brazo (LPPB) tiene su origen en las
apófisis espinosas de la séptima vértebra cervical y las vértebras torácicas
superiores, desde donde se dirige hacia abajo y hacia fuera con el
romboides hasta el borde vertebral de la escápula (fig. 7.18 y DVD ref.:
Shoulders and Arm Lines, 52:03-52:18). Por tanto, el romboides forma
parte de la línea espiral (v. cap. 6) y la LPPB (fig. 7.19 y DVD ref.:
Shoulders and Arm Lines, 53:18-1:01:57). La vía fascial se bifurca en el
borde vertebral, presentando un intercambiador: la línea espiral
profundiza hacia la escápula con el músculo serrato anterior (DVD ref.:
Spiral Line, 16:00-20:28), mientras que esta LPPB rodea la escápula con
el manguito de los rotadores, específicamente desde el romboides hasta el
infraespinoso, incorporando el redondo menor en este recorrido (DVD
ref.: Shoulders and Arm Lines, 1:04:21-1:08:10). Estos dos músculos se
fijan a la siguiente parada en la región posterior del húmero, en el
tubérculo mayor, contiguo a la cápsula articular.
FIG. 7.18 Línea posterior profunda del brazo in situ que muestra las
conexiones desde el romboides y la escápula hasta el meñique.
FIG. 7.19 La línea posterior profunda del brazo comienza con el romboides,
cuyas hojas fasciales superficiales llegan hasta el infraespinoso. Esto
constituye un intercambiador, ya que, como hemos visto en la línea espiral,
el romboides también está conectado bajo la escápula al serrato anterior (v.
fig. 6.4).
Otra línea de bifurcación de la LPPB comienza en el lateral de la
superficie inferior del occipital con el recto lateral de la cabeza y desciende,
con el elevador de la escápula, desde las tuberosidades posteriores de las
apófisis transversas (AT) de las primeras cuatro vértebras cervicales (fig.
7.20). La parada distal de esta línea es el ángulo superior de la escápula,
justo por encima de la inserción del romboides, pero estas fibras fasciales
se unen al supraespinoso que recorre la superficie superior de la escápula
por la fosa supraespinosa hasta el extremo superior de la cabeza del
húmero (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 1:02:00-1:04:20). Tres
músculos del manguito de los rotadores se dirigen al tubérculo mayor del
húmero.
FIG. 7.20 Una línea de bifurcación alternativa de la LPPB es el recto lateral
de la cabeza, que conduce al elevador de la escápula. Juntos, estos
músculos conectan la cabeza y el cuello con el supraespinoso en el ángulo
inferior de la escápula.
El cuarto músculo del manguito de los rotadores, el subescapular, cubre
la cara anterior de la escápula y se dirige hacia el tubérculo menor en la
región anterior de la cabeza del húmero (fig. 7.21). La miofascia del
romboides tira de las fascias del subescapular y del infraespinoso dejando
la escápula como una fina rodaja de pepino en el «sándwich escapular»
que forma el manguito de los rotadores. Todo este complejo de miofascia
rodea al hueso «sesamoideo» que es la escápula. El subescapular
desempeña claramente una función básica en el equilibrio del hombro
como parte del complejo de la LPPB (DVD ref.: Shoulders and Arm
Lines, 1:08:11-1:09:57).
FIG. 7.21 La segunda vía de la LPPB está constituida por el complejo del
manguito de los rotadores, en el que se intercala la escápula, incluyendo al
subescapular.
Los cuatro músculos del manguito de los rotadores controlan la redonda
cabeza del húmero de una forma muy similar a como los músculos
oculares controlan la órbita del ojo (fig. 7.22). Según Frank Wilson, autor
de la deliciosa The Hand:2
El cerebro guía el brazo y el dedo con tanta precisión como guía el ojo. En la
órbita y en el hombro, ojo y húmero son, respectivamente, libres de rotar
según los planos retrofrontales y laterales, y también alrededor de sus propios
ejes longitudinales. En ambos casos tenemos músculos dispuestos de manera
precisa para estas acciones.
FIG. 7.22 Existe un interesante paralelismo muscular entre el control de la
órbita del ojo y el control de la cabeza del húmero.
Del cuerpo del húmero, cerca de la inserción del manguito de los
rotadores en la cabeza, y de la cara inferior de la cavidad glenoidea, cerca
de la inserción del redondo menor, parte la más larga de las tres cabezas
del tríceps braquial, la siguiente vía de esta línea (fig. 7.23). En un patrón
similar al de la línea anterior profunda del brazo, cuando el brazo cuelga,
el paso del manguito de los rotadores al tríceps implica un cambio radical
de dirección; sin embargo, con el hombro en abducción, como en un revés
de tenis, ambos están conectados fascial y mecánicamente. Con el tríceps, e
incorporando el ancóneo en el camino, descendemos hasta el vértice del
codo, el olécranon del cúbito (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines,
1:09:58-1:11:16). Para continuar en línea recta desde aquí, estamos
bloqueados si buscamos una conexión muscular, pero no si buscamos una
conexión fascial: el periostio del cúbito y las capas adyacentes abarcan la
cara externa del antebrazo en toda su longitud (DVD ref.: Shoulders and
Arm Lines, 1:11:17-1:13:04). Al igual que ocurre en la LAPB, la LPPB
está firmemente anclada en la mitad distal del cúbito, por los mismos
motivos de estabilidad de los que se habló antes.
FIG. 7.23 La vía de la LPPB correspondiente al manguito de los rotadores
se conecta con el tríceps, pero para que esta conexión esté activa, el
miembro superior debe estar cerca de la línea horizontal o por encima de
ella. La LPPB parte de la inserción del tríceps en el olécranon del codo,
desciende por el periostio del cúbito y cruza el borde externo de la muñeca
hasta los músculos hipotenares y el meñique. Compárese con la figura 7.18.
Una vez que alcanzamos la apófisis estiloides del cúbito en el borde
externo de la muñeca, podemos continuar sobre la cápsula ligamentosa de
la muñeca, específicamente sobre el ligamento colateral cubital, por fuera
de los huesos carpianos piramidal y ganchoso y sobre el periostio y los
ligamentos que recorren el borde de la mano correspondiente al meñique
(fig. 7.23). Los músculos hipotenares forman parte de esta línea (DVD ref.:
Shoulders and Arm Lines, 1:13:04-1:13:48).
La LPPB, un equivalente aproximado de la línea lateral en el miembro
inferior, trabaja con la LAPB para ajustar el ángulo del codo, limitar o
permitir el movimiento de lado a lado de la porción superior del cuerpo
durante el gateo y proporcionar estabilidad desde el borde externo de la
mano hasta la región posterior del hombro. Esta línea ha de estar
necesariamente activa en el trabajo de «pilates-reformer».
Voltereta de judo
Una voltereta de judo o de aikido recorre la LPPB; comienza cuando el
borde de la mano correspondiente al meñique toma contacto con el tapiz y
pasa a lo largo del cuerpo del cúbito, el tríceps y la región posterior del
hombro (fig. 7.24). (Una voltereta completa continuará a lo largo de la
línea funcional posterior; v. caps. 8 y 10.) El éxito de la voltereta exigirá
una línea fuerte, completa y redondeada. El hundimiento de cualquier
punto a lo largo de la línea puede conducir a una lesión.
FIG. 7.24 Una voltereta de judo se inicia en la LPPB en sentido
ascendente, desde la cara externa del meñique hasta el manguito de los
rotadores, antes de continuar por la línea funcional posterior (v. cap. 8).
Línea posterior superficial del brazo
La línea posterior superficial del brazo (LPSB) tiene su origen en la
extensa banda de las inserciones axiales del trapecio, desde el reborde
occipital hasta la apófisis espinosa de la T12. Estas fibras convergen hacia
la espina y el acromion de la escápula y hacia el tercio lateral de la
clavícula (fig. 7.25 y DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 49:25-53:25).
FIG. 7.25 La línea posterior superficial del brazo comienza con el complejo
trapecio-deltoides.
De hecho, son interesantes las conexiones específicas a este nivel: las
fibras torácicas del trapecio están de alguna forma conectadas a las fibras
posteriores del deltoides; las fibras cervicales del trapecio se conectan a la
porción media del deltoides, y las fibras occipitales del trapecio se unen a
la porción anterior del deltoides (fig. 7.26 y DVD ref.: Shoulders and Arm
Lines, 53:27-54:55). Si colocamos la figura 7.26 sobre un esqueleto se
demuestra que la LPSB discurre desde la región posterior del cráneo,
pasando por la cara anterior del hombro, hasta la región posterior del
miembro superior. Esta situación causa a menudo confusión, tensión y un
mal empleo del área anterior del deltoides y los tejidos subyacentes si el
hombro no está equilibrado, lo que ocurre a menudo en el ser humano.
FIG. 7.26 El complejo trapecio-deltoides puede considerarse un
voluminoso músculo triangular cuya porción distal se concentra en la región
externa del húmero, desde una extensa inserción a lo largo de la columna
vertebral cervical y torácica.
Todas estas líneas trapeciodeltoideas convergen en la tuberosidad
deltoidea, donde la conexión fascial pasa bajo el músculo braquial para
fundirse con las fibras del tabique intermuscular lateral (fig. 7.27 y DVD
ref.: Shoulders and Arm Lines, 54:56-55:53).
FIG. 7.27 El deltoides se conecta bajo el braquial con el tabique
intermuscular lateral, que desciende hasta el epicóndilo lateral del húmero.
El tabique, que separa los flexores de los extensores (las caras «anterior»
y «posterior» del brazo), desciende hasta su inserción distal en el
epicóndilo lateral del húmero. Desde esta parada, la línea continúa
directamente sobre el tendón extensor común, incorporando los múltiples
músculos longitudinales dispuestos por detrás del complejo radio-cúbitomembrana interósea, y pasa bajo el retináculo dorsal hasta el carpo y los
dedos (fig. 7.28 y DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 55:53-57:33).
FIG. 7.28 Desde el epicóndilo lateral, el tendón extensor común (junto con
los demás extensores, más profundos) lleva la LPSB hasta el dorso de la
mano.
El tendón extensor común, además de tener una conexión fascial directa
con el tabique intermuscular del brazo, se dispone en una serie de
fascículos o tiras de fascia que se originan en el epicóndilo, de manera que
los músculos que se insertan en el epicóndilo realmente lo hacen en estas
hojas, lo que implica que no están completamente separados en sus
extremos proximales. Los músculos extensores superficiales están
suspendidos (como todos los músculos, pero estos más que la mayoría)
entre sus largos tendones y sus fascículos de origen.3
Al igual que en la LASB, los músculos muestran una inversión de la
disposición habitual, con los músculos superficiales controlando los
huesos carpianos de la muñeca, mientras que los músculos profundos
alcanzan las puntas de los dedos.
La LPSB es una única unidad fascial desde la columna hasta el dorso de
los dedos (fig. 7.29A,B y DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 57:3559:00). Esta línea controla el miembro superior en su limitado
movimiento por detrás de la línea media lateral, como un revés en el tenis,
pero su función principal es limitar y contener el trabajo de la LASB. La
LPSB también controla la elevación (abducción) del hombro y el brazo, por
lo que tiende a asumir un exceso de trabajo si la caja torácica o la columna
se hunden o se desliza desde su posición bajo la cintura escapular.
FIG. 7.29 Disección de la LPSB. (A) Se ha desinsertado el trapecio de las
apófisis espinosas y de una pequeña inserción inusual en el occipital. Se ha
mantenido la conexión fascial sobre la espina de la escápula, al igual que la
fuerte conexión fascial entre el deltoides y el tabique intermuscular lateral y,
por último, la conexión con el grupo extensor sobre la superficie del
epicóndilo lateral. Puede observarse el retináculo extensor cubriendo los
tendones de los extensores, que se retiraron de los dedos. (B) Esta muestra
se ha colocado sobre un esqueleto artificial. (C) Disección de tejido fresco de
la LPSB que muestra las mismas conexiones, pero con los músculos del
antebrazo separados para mayor claridad. (DVD ref.: Anatomy Trains
Revealed)
Valoración del estiramiento de las líneas del brazo
posteriores profunda y superficial
Colóquese en frente del paciente, sujete sus muñecas e indíquele que
se deje caer hacia atrás desde sus tobillos mientras le sujeta; el paciente
quedará colgando de sus líneas del brazo posteriores, como en el esquí
acuático. Si gira las muñecas y los brazos del paciente en una rotación
lateral (palmas hacia arriba), el paciente suele sentir el estiramiento (o la
restricción) de la LPSB, desde el trapecio hacia fuera mediante los
extensores. Si sujeta sus muñecas y brazos en una rotación medial
pronunciada (pulgares hacia abajo), el paciente suele sentir el estiramiento
de la LPPB a través del romboides y el manguito de los rotadores por toda
la línea (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 17:53-18:27).
La abundancia de «generalmente» y «probablemente» en este ejercicio se
debe al número de músculos puente presentes en los miembros superiores
(v. «Discusión 2» sobre puentes, más adelante). Si el paciente no siente el
estiramiento en las áreas mencionadas, será necesario prestar atención a
los puntos donde sienta un estiramiento excesivo; trabajar para conseguir
una mayor longitud en estas áreas suele devolver al paciente el patrón
«normal» que acabamos de definir (una vez más «generalmente», ya que
los patrones derivados de su profesión o en deportes repetitivos pueden
ser muy poderosos y mantener el patrón de tensiones de los miembros
superiores).
Síntesis 1: el ala del pájaro
Una forma sencilla y útil de comprender las cuatro líneas de los brazos
es estableciendo una comparación con el ala de un pájaro (fig. 7.30). La
LPSB con el trapecio y el deltoides es la parte superior del ala –que la
mantiene desplegada y levantada cuando es necesario– en permanente
actividad en el planeo. La LASB con el pectoral mayor es la parte inferior
del ala; es el componente motor del vuelo, como en los patos o gansos. La
LAPB es el borde anterior del ala, que controla la posición; en nuestro caso
controla el pulgar. Por último, la LPPB es el borde posterior del ala, que
proporciona el control motor fino a los «alerones» de las plumas primarias,
o en nuestro caso los finos ajustes del meñique.
FIG. 7.30 Las líneas de los brazos pueden compararse con las cuatro
superficies del ala de un pájaro.
Síntesis 2: alternancias de fascia y músculo
Así se disponen las cuatro líneas del brazo a lo largo de las distintas
regiones del miembro superior. En el hombro, las líneas están claramente
dispuestas en un plano superficial y un plano profundo en la región
anterior y en la región posterior de la caja torácica, y es de esta disposición
de donde derivan sus nombres (v. fig. 7.3).
En el brazo, las cuatro líneas rodean el húmero, las dos líneas
superficiales con una mayor representación fascial y las dos líneas
profundas más musculares (fig. 7.31A).
FIG. 7.31 (A) En el brazo, las dos líneas profundas son musculares y las
líneas superficiales son exclusivamente fasciales. (B) En el antebrazo, las
dos líneas superficiales son musculares, mientras que las líneas profundas
son puramente fasciales. (C) En la mano las líneas profundas tienen más
elementos musculares y las líneas superficiales son puramente tendinosas.
En el antebrazo y la mano, la disposición sigue siendo la misma, pero la
expresión se invierte: las dos líneas superficiales incluyen múltiples
músculos, mientras que las dos líneas profundas están compuestas casi
exclusivamente por fascia (fig. 7.31B). En la mano, los músculos de las dos
líneas superficiales se vuelven más tendinosos (aunque en nuestro
planteamiento podrían incluirse algunos músculos intrínsecos de la
mano). Las dos líneas profundas incluyen los músculos tenares e
hipotenares, que cubren el retináculo flexor, tal y como se ha descrito (fig.
7.31C).
Esta alternancia de tejidos predominantes es una metáfora demasiado
endeble como para profundizar más, pero que de todos modos merece la
pena reseñar. Ambas líneas superficiales, la anterior y la posterior, son
musculares alrededor del hombro (trapecio, dorsal, pectoral y deltoides),
se convierten en tabique fascial en el brazo, de nuevo flexores y extensores
musculares en el antebrazo, y tendones fasciales en la muñeca y la mano
(DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 14:35-15:17).
En el hombro, las dos líneas del brazo profundas son más fasciales que
sus homólogas superficiales (aunque cuentan con músculos
estabilizadores, como el manguito de los rotadores, el elevador de la
escápula, el romboides, el pectoral menor y el subclavio). En el brazo, estas
líneas profundas tienen un gran componente muscular, con el tríceps y el
bíceps; en el antebrazo, proporcionan de nuevo estabilidad fascial a lo
largo de los huesos, pero en la mano se transforman en musculares, con los
músculos tenares e hipotenares de la base de la mano.
Por lo general, esta alternancia se corresponde con los distintos tipos de
articulaciones del miembro superior: por un lado, aquellas que cuentan
con un amplio grado de libertad, como el hombro y la articulación
radiocubital; por otro, aquellas más limitadas, con movimiento de bisagra,
como el codo y la muñeca. Dado que el miembro superior está orientado
más a la movilidad que a la estabilidad, esta idea exige de nuevo multitud
de adjetivos calificativos y excepciones.
Discusión 1
Posición de la escápula y equilibrio postural
La movilidad de la escápula (en comparación con el hueso coxal, más fijo)
es crucial para las múltiples funciones que cumplen nuestros brazos y
manos. La clavícula tiene un movimiento limitado y su función principal
es mantener alejado el brazo de las costillas en la región anterior (una
necesidad exclusiva de los primates, ya que la mayoría de los
cuadrúpedos prefieren que la articulación del hombro esté cerca del
esternón bajo una caja torácica proporcionalmente más estrecha).
Mientras que nuestra clavícula constituye un soporte bastante estable,
nuestro húmero permite el más amplio rango de posibilidades gracias a
su cabeza redondeada. Es la escápula la que debe mover la cavidad
glenoidea para mantener la coordinación entre los dos y controlar los
cambios de posición del brazo, al tiempo que conserva cierta estabilidad
en el esqueleto axial. La estabilidad escapular es un problema de diseño
tensegrítico, por lo que es fundamental el equilibrio de las partes blandas.
Encontrar el lugar apropiado para la escápula, una posición neutra donde
tenga las máximas posibilidades de movilidad en respuesta a nuestros
deseos, es un objetivo importante de la terapia manual y de movimiento.
Comprender cómo se equilibran los músculos que rodean la
«plataforma de giro» de la escápula nos ayudará en este esfuerzo,
especialmente si nos concentramos en la «X» escapular. Observando la
escápula humana desde detrás, vemos los distintos vectores que tiran de
ella prácticamente en todas las direcciones (fig. 7.32 o una explicación más
detallada en: DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 06:22-12:59).
FIG. 7.32 La escápula es una «plataforma de giro» con múltiples vectores
de tracción que compiten entre sí.
Entre estos, cuatro destacan en la determinación de la estabilidad de la
escápula y de la posición de esta en la postura; los cuatro forman una «X».
Un brazo de esta «X» está formado por los músculos serrato y romboides,
descrito por primera vez con la línea espiral (LE) (v. cap. 6). Mientras que
en la LE el romboides y el serrato anterior colaboran, estos músculos
tienen acciones opuestas en lo que a la posición de la escápula en las
líneas del brazo se refiere (fig. 7.33). El serrato tira de la escápula desde
delante hacia abajo y hacia fuera; el romboides tira de ella desde atrás
hacia arriba y hacia dentro. Un serrato acortado de forma crónica
(«bloqueo corto») tirará de la escápula sobre la región posterior de la caja
torácica, provocando que el romboides se distienda («bloqueo largo»).
Este patrón suele acompañar a la cifosis de la columna torácica. Cuando el
romboides está en bloqueo corto, circunstancia que suele acompañar a un
déficit de curvatura torácica (espalda plana), el serrato estará en bloqueo
largo y la escápula se localizará más cerca de las apófisis espinosas que el
ángulo de las costillas.
FIG. 7.33 La disposición complementaria del serrato anterior y el
romboides en un brazo de la «X» escapular les otorga un papel crucial en la
determinación de la posición de la escápula en la postura.
El otro brazo de la «X» está formado por la porción inferior del trapecio,
que tira de la espina de la escápula en dirección medial e inferior, y por el
pectoral menor, que tira de la apófisis coracoides en la misma dirección y,
en consecuencia, tira de la escápula en dirección superior y lateral (fig.
7.34). Esta relación antagónica casi siempre se presenta con el pectoral
menor en bloqueo corto y la porción inferior del trapecio en bloqueo
largo; el resultado será una inclinación anterior de la escápula sobre las
costillas. Tenga en cuenta que esta inclinación anterior puede verse
enmascarada por una inclinación posterior de la caja torácica; aunque el
aspecto final sea el de una escápula vertical, el patrón subyacente
permanece, y en la figura 7.35A y B estaría indicado el trabajo de
elongación del pectoral menor.
FIG. 7.34 El otro brazo de la «X» escapular está formado por una conexión
mecánica a través de la escápula entre la porción inferior del trapecio, en la
espalda (A), y el pectoral menor, en el tórax (B).
FIG. 7.35 La inclinación de la escápula debe medirse en relación con la
caja torácica. Si la caja torácica presenta una inclinación posterior (un patrón
postural habitual en el mundo occidental), la escápula puede tener un
aspecto vertical con respecto al suelo, pero presentar en realidad una
inclinación anterior con respecto a la caja torácica, lo que implica un
acortamiento del pectoral menor. Tanto (A) como (B) muestran una
inclinación anterior de la escápula en relación a la caja torácica; será
necesaria la elongación del pectoral menor en ambas.
Discusión 2
Puentes
Aunque las líneas descritas aquí son muy lógicas, y ciertamente muy
útiles en la práctica, la amplia capacidad rotatoria del hombro, el
antebrazo y la mano exige un cierto número de «cambios de vía» o
puentes que difuminan la clara distinción de las líneas del brazo, pero que
proporcionan posibilidades adicionales de movilidad y de estabilidad
durante el movimiento (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 15:1815:38).
Las dos cabezas del bíceps braquial nos ofrecen un ejemplo de un
puente entre líneas. Hasta ahora sólo hemos mencionado la conexión que
la cabeza corta establece entre la apófisis coracoides y el ligamento radial,
lo que se ajustaba a nuestros propósitos para la LAPB. Sin embargo, la
cabeza larga pasa por la corredera bicipital hasta el extremo superior de la
cavidad glenoidea de la escápula, y de esta forma se une mecánicamente
con el supraespinoso del manguito de los rotadores y con el elevador de la
escápula; o, en nuestro lenguaje, conecta la LAPB con la LPPB (fig. 7.36).
FIG. 7.36 Existe una conexión mecánica entre el supraespinoso y la
cabeza larga del bíceps cuando el brazo está en abducción, lo que establece
un puente entre la LPPB y la LAPB.
Además de las dos cabezas que le dan su nombre, el bíceps también
tiene dos «pies», y este pie adicional constituye otro puente. Además del
ligamento radial, el extremo distal del bíceps luce la curiosa aponeurosis
bicipital que se entrelaza con el grupo flexor, y de esta forma conecta la
LAPB con la LASB (fig. 7.37). Esta estructura, junto con la cuerda oblicua
dispuesta entre el cúbito y el radio, nos permite transportar peso en los
brazos casi exclusivamente mediante las conexiones miofasciales
existentes entre la escápula y los dedos, sin someter a los delicados codos
ni a las articulaciones radiocubitales a una tensión indebida.
FIG. 7.37 El segundo tendón del bíceps braquial, al conectarse a la fascia
de los flexores del antebrazo, constituye un enlace entre la LAPB y la LASB.
Otro puente amplía esta función de transporte de pesos. Cuando
transportamos un objeto a nuestro lado, como una maleta, el peso lo
soportan fundamentalmente los dedos doblados mantenidos por los
flexores de la LASB (y reforzados por el pulgar de la LAPB). Sin embargo,
la tensión generada por este peso no se transmite al epicóndilo medial ni
al resto de la LASB. En su lugar, se ve interceptada por la aponeurosis
bicipital y transmitida al bíceps; de esta manera se desvía la tensión del
vulnerable codo hacia la LAPB. En el extremo superior de la cabeza corta
del bíceps, la tensión se transmite hacia arriba, a la altura de la apófisis
coracoides, hacia el ligamento coracoclavicular, y de ahí a la clavícula,
donde la porción clavicular del trapecio la recoge (y la transmite a la
LPSB), lo que lleva la tensión al occipital, frecuente punto de cefaleas en
aquellos que se aventuran a transportar un objeto pesado en un solo lado
(fig. 7.38 y DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 15:39-16:05). (La
necesidad de contrarrestar esta tensión en el otro lado también puede
llevar a tensión y dolor en el lado opuesto del cuello o en la columna
lumbar, especialmente para aquellos que no tienen práctica. Los
porteadores experimentados de cargas asimétricas, como los carteros,
distribuirán la carga por toda su estructura, con mayor o menor éxito.)
FIG. 7.38 Con el brazo colgando, la continuidad miofascial asciende desde
la mano por la cabeza corta del bíceps, el ligamento coracoclavicular y el
trapecio, hasta llegar al occipucio.
Por tanto, la liberación de las estructuras superiores de la LAPB formará
parte de la estrategia para aliviar la postura de cabeza adelantada o la
hiperextensión de la columna cervical superior, especialmente en aquellos
que habitualmente transportan cargas importantes.
Otro ejemplo de puente es la inserción distal del deltoides, que se sitúa
proximal y contralateral al músculo braquial. Si tomamos este
intercambiador en lugar de la conexión estándar de la LPSB entre el
deltoides y el tabique intramuscular lateral, tenemos una conexión entre
la LPSB y la LAPB (fig. 7.39).
FIG. 7.39 La fascia del deltoides se continúa con una porción del braquial,
conectando la LPSB con la LAPB.
El músculo redondo mayor, que incluimos con el dorsal ancho en la
LASB, es en realidad un puente entre la escápula (y, por tanto, la LPPB) y
la LASB, con su inserción distal en la superficie anterior del húmero (fig.
7.14). El redondo mayor tiene una inserción distal en el tríceps y en el
húmero.
El braquiorradial parte del tabique intermuscular lateral y se dirige
hacia el radio, estableciendo de esta manera otra conexión entre la LPSB y
la LAPB (fig. 7.40). Puede decirse que el pronador redondo establece el
mismo tipo de conexión entre la LAPB y la LASB.
FIG. 7.40 El braquiorradial y el pronador redondo están conectados al
periostio radial, tendiendo puentes desde la LPSB y la LASB
respectivamente hasta la LPPB.
Por último, los músculos largos del pulgar, los abductores y los
extensores largos y cortos, se extienden desde el periostio del cúbito hasta
la superficie dorsal del pulgar y, por tanto, puede decirse que conectan la
LPPB y la LPSB.
Cada minuto, los miembros superiores establecen otras conexiones
entre las líneas para acomodarse a los movimientos cambiantes y a las
tensiones que se ejercen sobre el complejo hombro-brazo: llevar una
bandeja llena de platos, manejar una pala o tratar de juntar las manos
detrás de la espalda. Sin embargo, estos puentes de las líneas de los
brazos no alteran el valor intrínseco de las conexiones que hemos descrito
en los cuatro meridianos miofasciales oficiales.
Discusión 3
Comparación de las líneas de los miembros superiores e
inferiores
El lector atento se habrá dado cuenta de que las cuatro líneas del brazo
gozan de cierta semejanza con cuatro de las líneas que discurren por los
miembros inferiores. (No se ha encontrado en el brazo una
correspondencia a la línea espiral con utilidad clínica.) Aunque los
miembros inferiores y los miembros superiores son funcionalmente
diferentes, las similitudes estructurales recomiendan una comparación, y
los resultados son ciertamente sorprendentes.
La correspondencia entre los miembros superiores e inferiores en la
estructura esquelética es inequívoca: ambos poseen una cintura unida al
esqueleto axial (pélvica y escapular), seguida de una enartrosis, un hueso
en la parte superior del miembro, una bisagra, dos huesos en la parte
inferior, tres huesos en la primera línea de la parte distal del miembro,
cuatro huesos en la segunda línea y cinco dedos con catorce huesos en
total.
Dejando a un lado la similitud ósea (curiosa si tenemos en cuenta que
los miembros superiores e inferiores han evolucionado en momentos
diferentes y con distintos propósitos), los músculos también presentan
interesantes correspondencias; por ejemplo, los isquiotibiales equivaldrían
a los bíceps, y los abductores se han denominado a menudo el «deltoides
de la cadera».4
A pesar de estas obvias correspondencias, las disposiciones lineales de
las vías de los meridianos miofasciales no son en absoluto paralelas entre
los miembros superiores e inferiores. Por un lado, el motivo tiene que ver
con su desarrollo: todos los miembros nacen del lateral del embrión, pero
en el desarrollo subsiguiente las piernas sufren una rotación medial sobre
el tronco, mientras que el hombro sufre una rotación lateral. Así, cuando
adoptamos la posición fetal, los codos y las rodillas tienden a encontrarse.
Puede comprobarlo usted mismo apoyándose en las manos y la región
metatarsiana de los pies y, a continuación, flexionando tanto codos como
rodillas. Las rodillas se desplazarán hacia delante; tal vez un poco hacia
dentro o hacia fuera, dependiendo de sus patrones, pero
fundamentalmente hacia sus brazos. Los codos se flexionarán en sentido
contrario, hacia las piernas –de nuevo, es posible que también se flexionen
hacia fuera, dependiendo de sus hábitos, pero fundamentalmente lo harán
hacia las piernas–. Mantenga las manos en el suelo e intente girar los
codos tratando de asemejarlos a las rodillas y comprobará la
imposibilidad de colocar sus brazos en una posición paralela a la de las
piernas.
Por otro lado, la falta de correspondencia es un testimonio de la
maleabilidad y la plasticidad de las conexiones fasciales del cuerpo. Los
paralelismos óseos permanecen, los paralelismos musculares también,
pero las conexiones longitudinales de la fascia han cambiado con el paso
del tiempo. Las extensiones laterales de la columna de una salamandra
presentan un conjunto de meridianos miofasciales diferente al de las patas
delanteras y traseras del perro o el oso, y, de nuevo, diferente al miembro
superior, único, del Homo faber.
Nuestra propia pierna es bastante similar a la pata trasera de un
cuadrúpedo, con ciertas licencias por la distinta disposición de la columna
y la cadera, pero la estructura y la función de movilidad la asumen las
líneas anterior y posterior, y la estabilidad, las líneas interna y externa. Sin
embargo, el brazo del primate sufrió algunos cambios decisivos,
supuestamente durante la fase arbórea de nuestros antecesores, que
convirtieron en únicas sus conexiones longitudinales. Es, por tanto, un
ejercicio útil (aunque quizás tan sólo para los más entusiastas de la
anatomía) marcar las diferencias entre cada una de las secciones de los
dos miembros.
Comparando la mano y el pie en primer lugar, podemos ver fácilmente
que existe un paralelismo entre los laterales, pero que las caras anterior y
posterior están invertidas (fig. 7.41A). La línea anterior profunda del brazo
se conecta en el borde interno con el pulgar, mientras que la línea frontal
profunda de la pierna (aún por describir, cap. 9) se conecta con la parte
medial del arco longitudinal y con el primer dedo. La línea posterior
profunda del brazo se conecta con el dedo meñique, mientras que la línea
lateral se conecta con la parte lateral del arco longitudinal y con el quinto
metatarsiano.
FIG. 7.41 (A) En la mano, las líneas profundas del brazo se corresponden
con las líneas lateral y medial del pie (línea frontal profunda, LCFP), pero las
líneas anterior y posterior están invertidas. (B) En el antebrazo, la inversión
de las líneas anterior y posterior continúa, pero la línea medial va hacia el
«peroné» del antebrazo, mientras que la línea lateral va hacia la «tibia» del
antebrazo, el cúbito. (C) En el brazo, las líneas superficial y profunda
intercambian sus posiciones; el cuádriceps y los isquiotibiales de las líneas
frontal y posterior del muslo (la LFS y la LPS) se corresponden con las
líneas más profundas del brazo, el bíceps de la LAPB y el tríceps de la
LPPB.
Resulta fácil establecer el paralelismo entre la línea frontal superficial de
la pierna, que contiene los extensores de los dedos y el tobillo, con la línea
posterior superficial del brazo, que contiene los extensores de los dedos y
la muñeca. La línea posterior superficial de la pierna, que flexiona los
dedos y los tobillos, se corresponde a este nivel con la línea anterior
superficial del brazo que curva los dedos.
En el antebrazo, estos paralelos continúan, con la excepción de que la
línea lateral en la pierna se conecta al peroné mediante los peroneos,
mientras que la línea posterior profunda del brazo se conecta al
equivalente de la tibia, el cúbito (fig. 7.41B). En la pierna, la línea frontal
profunda se conecta a la tibia, diseñada para soportar el peso, mientras
que la línea anterior profunda del brazo está anclada de forma
inextricable al radio, más orientado a la movilidad. También se puede
apreciar que, en la pierna, sólo el gastrocnemio, el poplíteo y el plantar
cruzan la rodilla; el resto de los músculos responsables del movimiento
del pie están confinados en la pierna, mientras que muchos de los
músculos de la LASB y la LPSB cruzan el codo, a pesar de que no están
diseñados para actuar especialmente sobre él.
Para cuando alcanzamos el brazo y el muslo, la mayor parte de los
paralelos giran en espiral fuera de control (fig. 7.41C). A este nivel,
encontramos que la línea frontal superficial del muslo (fundamentalmente
el cuádriceps) equivale a la línea posterior profunda del brazo (el tríceps).
La línea posterior superficial (el bíceps femoral y los demás isquiotibiales)
se corresponde con la línea anterior profunda del brazo (el bíceps braquial
y sus compadres subyacentes). La línea lateral del muslo (tracto iliotibial)
se puede comparar con la línea posterior superficial del brazo (tabique
intermuscular lateral), y la línea frontal profunda (músculos aductores y
los tabiques asociados) es relativamente fácil de equiparar a la línea
anterior superficial del brazo (tabique intermuscular medial).
En la comparación entre el hombro y la cadera, la correspondencia se
diluye aún más, pero la línea lateral (abductores) sigue equiparándose
claramente a la línea posterior superficial del brazo (deltoides).
Curiosamente, la línea frontal profunda de la pierna –el psoas y otros
flexores– puede compararse a la línea anterior superficial del brazo en que
el pectoral mayor y el dorsal ancho, al igual que el psoas, conectan el
esqueleto axial con el hueso proximal del miembro a través de una
enartrosis, aunque una observación más detallada nos desvela que los
paralelismos comienzan a desvanecerse.
La línea posterior profunda del brazo (desde el romboides hasta el
manguito de los rotadores) puede compararse con la vía desde el
cuadrado lumbar hasta la conexión ilíaca, donde el ilíaco equivaldría al
subescapular, convirtiendo al glúteo menor en el infraespinoso del
miembro inferior. No obstante, puede formularse otro argumento a favor
de la similitud entre el manguito de los rotadores y los rotadores laterales
profundos del muslo (técnicamente parte de la línea frontal profunda y en
la práctica parte de una «línea posterior profunda» inexistente).
La línea anterior profunda del brazo (bíceps-pectoral menor) guarda
una cierta semejanza con la línea posterior superficial en el muslo (bíceps
femoral-ligamento sacrotuberoso), aunque también posee elementos de la
línea frontal profunda (su proximidad al paquete neurovascular y al claro
paralelismo entre el aductor mayor y el coracobraquial).
El largo e intrincado camino de la evolución y la torsión de los
miembros superiores e inferiores que tiene lugar durante el desarrollo
fetal han servido para difuminar cualquier correspondencia unívoca entre
las líneas de unos y otros miembros, ya que en cada uno de ellos se han
establecido conexiones cinéticas distintas. Dicho esto, la línea lateral se
corresponde con la línea posterior superficial del brazo por encima del
codo y con la línea posterior profunda del brazo por debajo. La línea
frontal profunda equivaldría a una combinación de las líneas del brazo
anteriores superficial y profunda por encima del codo y a la línea anterior
profunda del brazo por debajo. La línea frontal superficial se corresponde
con la línea posterior profunda del brazo por encima del codo y con la
línea posterior superficial del brazo por debajo. La línea posterior
superficial equivale a la línea anterior profunda del brazo por encima del
codo y a la línea anterior superficial del brazo por debajo. Dadas las
similitudes de la estructura esquelética y muscular, las diferencias en las
conexiones fasciales longitudinales son bastante llamativas y
sorprendentemente complejas; mi enhorabuena a todo aquel lector que
haya logrado atravesar todo este laberinto y llegar al final de este capítulo.
En el siguiente capítulo nos centraremos en las extensiones de las líneas
del brazo por el tronco, considerablemente más simples.
Bibliografía
1. Myers T. Treatment approaches for three shoulder ’tethers’. J
Bodyw Mov Ther. 2007;11(1):3–8.
2. Wilson FR. The hand. Vintage Books/Pantheon Books: New York;
1998.
3. Van der Wal J. Architecture of the connective tissue in the
musculoskeletal system. International Journal of Therapeutic Massage
& Bodywork. 2009;2(4).
4. Myers T. Hanging around the shoulder. Massage Magazine. 2000
(April–May);. También disponible en Body4, de publicación propia
en 2004 y disponible en www.anatomytrains.com.
8
Líneas funcionales
Visión general
Las líneas funcionales (fig. 8.1) prolongan las líneas del brazo por la
superficie del tronco hasta la pelvis y el miembro inferior del lado
contrario (o desde el miembro inferior a través de la pelvis hasta la caja
torácica, el hombro y el miembro superior del lado opuesto, ya que
nuestros meridianos discurren en ambos sentidos). Una de estas líneas
discurre cruzando la parte anterior del cuerpo y otra la parte posterior, de
forma que la derecha y la izquierda forman una «X» en el torso (fig. 8.2 y
tabla 8.1). Una tercera línea de este grupo, la línea funcional homolateral,
discurre entre el hombro y la parte interna de la rodilla del mismo lado.
Estas líneas se denominan líneas «funcionales» porque, a diferencia de las
demás líneas, se emplean con poca frecuencia para regular la postura en
bipedestación. En su lugar, se movilizan durante la actividad deportiva o
cualquier otra actividad donde uno de los complejos apendiculares
estabilice, contrarreste o impulse a su homólogo del lado contrario, por
ejemplo, en un lanzamiento de jabalina o de una pelota de béisbol, donde
el deportista se impulsa con la pierna y la cadera izquierdas para
imprimir más velocidad al objeto que lanza con la mano derecha (fig. 8.2).
FIG. 8.1 Líneas funcionales frontal, posterior y homolateral.
FIG. 8.2 Vías y paradas de las líneas funcionales.
Tabla 8.1
Líneas funcionales: «vías» miofasciales y «paradas» óseas (fig. 8.2)
Función postural
Como ya hemos dicho, estas líneas tienen menor participación en la
postura de bipedestación que otras de las discutidas en este libro. En su
mayor parte están constituidas por tejidos superficiales cuyo empleo en las
actividades cotidianas es tan frecuente que sus posibilidades de adquirir
rigidez o acortarse a nivel fascial para mantener la postura son mínimas. Si
alteran la postura global, lo hacen generando el acercamiento de un
hombro a la cadera del lado opuesto, bien a través de la región anterior,
bien de la posterior. Aunque este patrón es frecuente, especialmente a
través de la región anterior, la causa suele residir en la línea espiral o en
planos más profundos descritos en el capítulo 9. Una vez equilibradas
estas otras estructuras fasciales, las líneas funcionales suelen volver a su
sitio sin provocar problemas significativos.
Sin embargo, estas líneas desempeñan una importante función
estabilizadora en otras posturas distintas a la bipedestación en reposo. En
muchas posturas de yoga o en cualquier postura que requiera la
estabilización de la cintura escapular (p. ej., cuando trabajamos por encima
de la cabeza), estas líneas transmiten la tensión en sentido descendente o
proporcionan la estabilidad necesaria para fijar la base de soporte del
miembro superior. De forma similar, aunque con menos frecuencia,
pueden utilizarse para proporcionar estabilidad al miembro inferior o
contrarrestar el trabajo de este miembro, como cuando se le da una patada
a un balón.
Sólo existe un patrón habitual de compensación postural asociado a las
líneas funcionales, y es la rotación preferente. Esta suele estar asociada al
uso preferente de una mano o a una actividad específica, como un deporte
en el que se acerque un hombro a la cadera del lado opuesto de forma
repetida. Esto puede afectar al tono y coordinación de las seis líneas
funcionales, pero las mayores limitantes del patrón son las líneas lateral,
espiral y frontal profunda.
Función de movimiento
Estas líneas nos permiten aplicar una potencia adicional y mayor precisión
a los movimientos de los miembros, al prolongar la palanca del miembro
superior mediante su conexión con la otra cintura del miembro opuesto.
Así, el peso de los brazos puede emplearse para imprimir un mayor
impulso a una patada y el movimiento de la pelvis contribuye a potenciar
un revés con la raqueta. Aunque cuando consideramos estas líneas
pensamos en sus aplicaciones deportivas, su uso más cotidiano pero
esencial es el equilibrio contralateral entre el hombro y la cadera en cada
paso de nuestra marcha.
Las líneas funcionales se presentan en el cuerpo como espirales y
siempre trabajan con patrones helicoidales. Pueden considerarse
suplementos apendiculares de la línea espiral o, tal y como se ha
comentado, prolongaciones de las líneas del brazo en el tronco. Durante la
actividad, las líneas de tensión cambian constantemente, y las líneas que se
describen a continuación son un compendio de un momento central en la
interacción de las fuerzas.
Descripción detallada de las líneas funcionales
Línea funcional posterior
La línea funcional posterior (LFP) tiene su origen (a efectos de su análisis;
en la práctica está conectada con las líneas posterior profunda o anterior
superficial de los brazos, dependiendo de la acción específica) en la
inserción distal del dorsal ancho (v. fig. 8.1A). Discurre en sentido
descendente un poco por debajo del centro aproximado del despliegue del
músculo, uniéndose a las hojas superficiales de la fascia toracolumbar.
La LFP atraviesa la línea media aproximadamente a la altura de la
articulación lumbosacra, recorriendo la fascia sacra para conectarse con las
fibras inferiores (sacras y sacrotuberosas) del glúteo mayor del lado
opuesto.
Las fibras inferiores del glúteo mayor discurren bajo el borde posterior
del tracto iliotibial (TIT) y, por tanto, bajo la línea lateral, para insertarse en
el borde posterolateral del fémur, aproximadamente en el primer tercio del
cuerpo del fémur. Si continuamos en esta misma dirección, encontramos
las fibras fasciales que conectan el glúteo y el vasto lateral, que a su vez
nos conecta a través del tendón del cuádriceps con la rótula, conectada a la
tuberosidad tibial mediante el ligamento rotuliano. Aunque hemos
decidido finalizar el análisis de la línea aquí, una vez alcanzada la
tuberosidad tibial podríamos continuar en sentido descendente hasta la
parte medial del arco longitudinal mediante el tibial anterior y la hoja
anterior de la fascia profunda de la pierna (tal y como hemos discutido en
el capítulo 4 sobre la línea frontal superficial [LFS]).
Línea funcional frontal
La línea funcional frontal (LFF) tiene su origen aproximadamente en el
mismo sitio que su homóloga, en la inserción distal del pectoral mayor en
el húmero, y recorre las fibras inferiores de ese músculo hasta su origen en
la quinta y la sexta costillas (fig. 8.1B). Dado que la fascia clavipectoral, en
la que se incluye el pectoral menor, también está conectada a la quinta
costilla, la LFF puede considerarse una extensión tanto de la línea anterior
profunda del brazo como de la superficial.
Las fibras del pectoral forman una continuidad fascial con la
aponeurosis abdominal que conecta el oblicuo externo y el recto del
abdomen; la línea básicamente recorre el borde externo del recto o el borde
interno de la fascia del oblicuo hasta el pubis, una banda de fascia
conocida como línea semilunar. Tras atravesar el hueso pubis y el
fibrocartílago de la sínfisis púbica, aparecemos en el lado opuesto con el
recio tendón del aductor largo que discurre hacia abajo, hacia fuera y hacia
atrás para insertarse en la línea áspera de la cara posterior del fémur.
Desde la línea áspera, podemos imaginar una conexión con la cabeza
corta del bíceps y, por tanto, con el compartimento lateral de la pierna y
los peroneos (línea espiral, v. cap. 6). Sin embargo, esto implicaría pasar a
través de una lámina interpuesta, el aductor mayor, lo que va en contra de
las reglas de las vías anatómicas. En consecuencia, terminaremos la LFF en
la línea áspera, al final del aductor largo (v. fig. 2.5).
La línea funcional homolateral
La línea funcional homolateral sigue a las fibras más laterales del músculo
más lateral, el dorsal ancho, que se inserta en la porción externa de las
últimas tres costillas (fig. 8.4), con una fuerte conexión fascial a las fibras
posteriores del oblicuo externo, las mismas fibras empleadas en la línea
lateral descrita en el capítulo 5. Si seguimos al oblicuo externo llegamos a
la cresta ilíaca anterior, donde las fibras conectan a nivel fascial con el
sartorio por encima de la EIAS. Descendemos con el sartorio hasta la pata
de ganso, en el cóndilo medial de la tibia.
Puede sentirse esta línea cuando sostenemos el cuerpo con el dorsal
ancho; es el caso de las anillas, de la danza aérea en telas o del trazado
descendente en el agua de una brazada de crol. Estas líneas también se
ponen de manifiesto al colgarse de una barra fija o de una rama y rotar la
pelvis y las piernas.
Discusión
Fuerzas cambiantes
Nuestra descripción de estas líneas precisó distintos análisis, no sólo
por las diferencias individuales, sino también porque los movimientos
que se generan a lo largo de estas líneas a menudo se transmiten a través
de abanicos musculares y hojas fasciales. En otras palabras, llevar hacia
atrás una jabalina para su lanzamiento atravesará exactamente la LFP sólo
un instante, ya que la fuerza se transmitirá desde el borde externo del
dorsal ancho hasta su borde interno superior. Del mismo modo, el
lanzamiento de la jabalina un segundo después generará el
desplazamiento de las fuerzas a través de los abanicos de la LFF de los
pectorales, los oblicuos del abdomen y los músculos de la región interna
del muslo (v. fig. 8.3).
FIG. 8.3 Las líneas funcionales añaden la potencia del impulso y la
musculatura del tronco a la fuerza de los miembros, estabilizados por la
cintura contralateral. En este ejemplo, a medida que se lleva el brazo hacia
atrás para lanzar la jabalina, la línea funcional posterior derecha se contrae,
al tiempo que la línea funcional frontal derecha se estira y se prepara para la
contracción. Durante esta maniobra, la LFF izquierda está ligeramente
acortada y la LFP izquierda ligeramente estirada. Cuando se lanza la
jabalina, estas condiciones se invierten: la LFF derecha se contrae, la LFP
derecha se estira, y sus homólogos del lado izquierdo intercambian sus
papeles como estabilizadores.
FIG. 8.4 La línea funcional homolateral es la tercera línea estabilizadora
que discurre desde las fibras más laterales del dorsal ancho hasta la región
externa de las costillas inferiores y, desde ahí, pasando por la región
posterior del oblicuo externo sobre la EIAS y por el sartorio hasta el cóndilo
tibial en la cara interna de la rodilla. Esta línea se emplea para la
estabilización de un atleta en las anillas y para estabilizar el torso durante el
descenso de la brazada de crol en la natación.
Ilustremos la versatilidad de estas líneas con una volea de tenis. El
servicio implica el paso de una tracción repentina a lo largo de la LFF; esta
afectará principalmente al pectoral mayor (aunque es posible que afecte
también al pectoral menor en su conexión con los músculos abdominales),
cuya violenta contracción contribuye a la fuerza y a la expulsión del aire y
la emisión del sonido que a menudo le acompaña, y alcanzará finalmente
al aductor largo o a sus vecinos, cuya acción evitará que los abdominales
tiren hacia arriba del hueso pubis (fig. 8.5).
FIG. 8.5 La línea funcional frontal en un servicio de tenis. Cuanto más
vertical y más fuerte sea el saque, mayor será la participación de la línea
frontal superficial en el impulso de la pelota.
El golpe del resto un momento después puede ser una derecha paralela,
con el brazo extendido relativamente horizontal desde el hombro. En ese
caso, la conexión ascendería por la línea anterior superficial del brazo
desde la palma que sujeta la raqueta y pasaría a través del tórax desde un
pectoral hasta el pectoral y la línea anterior superficial del brazo del lado
opuesto (fig. 8.6). Durante este golpe, esta conexión puede sentirse a
través del tórax o puede observarse en el movimiento del brazo opuesto
hacia delante para contribuir a impulsar la pelota.
FIG. 8.6 En el tenis, una derecha conecta directamente la línea anterior
superficial del brazo con su homólogo del lado opuesto, uno de los múltiples
ángulos en los que los brazos pueden transmitir fuerzas hacia la región
anterior del torso.
El revés necesario poco después podría pasar de un dorsal ancho a otro
a lo largo de sus bordes superiores (fig. 8.7). Una derecha cruzada puede
transmitirse por el cuerpo, especialmente por la línea espiral, hasta la
espina anterior de la cadera del lado opuesto. La figura 8.8 muestra otra
alternativa que cruza desde la línea espiral hasta la LFF. Un revés alto
para devolver una volea puede exigir la participación de todo el dorsal
ancho. El resto de la volea podría transmitirse en diagonal hacia abajo,
como hemos detallado con la LFP o directamente hacia abajo por la línea
frontal superficial, para efectuar un mate en la red.
FIG. 8.7 Un revés puede conectar el dorsal ancho a su equivalente
contralateral, así como descender por el torso y conectarlo a la pelvis o más
allá.
FIG. 8.8 Como ejemplo del recorrido de las fuerzas, puede pensarse en la
lámina del oblicuo externo del abdomen (A), cuyas fibras superiores tienen
su origen en las costillas, pero que cuenta con varias inserciones inferiores.
Las fibras laterales se dirigen hacia el hueso coxal homolateral (parte de la
línea lateral), las fibras medias hacia el hueso pubis (y hacia los aductores
del lado opuesto), constituyendo básicamente una rama de la línea funcional
que se muestra en (B), mientras que las fibras superiores atraviesan el
oblicuo interno contralateral para insertarse en el hueso coxal del lado
opuesto (línea espiral). Así, la línea funcional, la línea espiral y la parte
torácica de la línea lateral usarán parte del oblicuo externo y pueden
agruparse como líneas «helicoidales», por oposición a las líneas
superficiales frontal y posterior y a la línea lateral tomada en su conjunto,
que constituyen las líneas «cardinales».
Otro ejemplo: cuando un saltador eleva la pértiga, la fuerza fluctúa a
través del triángulo del pectoral o del dorsal ancho, conectándose y
anclándose a distintas vías y paradas de estas tres líneas cada segundo. En
este ejemplo, la ecuación de estabilidad y movilidad está invertida, con el
hombro estabilizando el cuerpo sobre la pértiga, al tiempo que las caderas
y las piernas imprimen impulso para saltar la barra. Si añadimos la
conexión de la línea posterior superficial del brazo entre el deltoides y el
trapecio, podemos ver un círculo completo de estabilización alrededor de
la articulación del hombro; durante el salto, puede recurrirse a cualquier
pieza de este círculo o a todas (v. fig. 7.13).
El extremo inferior de estas líneas funcionales trabaja de la misma
manera. En un saltador de vallas, las fuerzas que se aproximan desde
arriba a la «plataforma de giro» del hueso pubis recorren el abanico de
músculos abdominales y las que lo hacen desde abajo, el abanico de los
aductores.1
Dependiendo de su relación con las vallas y de la medida en que
aproxima el miembro inferior para saltarlas, la línea de tensión desde el
pubis hasta la pierna puede viajar por el pectíneo o cualquiera de los
aductores; con toda probabilidad los recorrerá todos, o la mayoría de
ellos, en cada zancada. En este caso, la posición anterior del hombro
opuesto trabaja en esta línea para aportar un impulso adicional al
miembro inferior que inicia el salto (fig. 8.9).
FIG. 8.9 Aunque las fuerzas que atraviesan el cuerpo de un saltador de
vallas recorren la línea funcional frontal sólo en un momento de la zancada,
se mantiene una conexión entre la pierna anterior y el hombro del lado
opuesto durante todo el movimiento.
Con esto, esperamos transmitir al lector la idea de que las líneas
funcionales presentan una línea ideal, pero en realidad el movimiento en
acción fluctúa a través del cuerpo de unidad motora a unidad motora
siguiendo una multiplicidad de conexiones que combinan la línea lateral,
la línea espiral y las funcionales.
Guía de palpación de las líneas funcionales
Tanto para la línea funcional posterior como para la frontal,
empezamos prácticamente en el mismo sitio: en la axila, en la cara inferior
del húmero, donde se reúnen los tendones del pectoral y del dorsal ancho.
Su modelo debe permanecer de pie con el brazo separado del cuerpo y
presionando sobre el hombro del profesional. Le será fácil localizar ambos
tendones accediendo desde cualquiera de los dos lados de la axila y
ascendiendo hacia la región anteroinferior del húmero.
Comenzando con la LFP, podemos seguirla por el tercio inferior del
dorsal ancho desde esta inserción directamente hasta la línea media del
cuerpo a la altura aproximada de la articulación lumbosacra. Indíquele al
modelo que empuje hacia abajo con el codo contra una resistencia para
palpar la parte lateral del dorsal ancho, aunque la línea discurre
ligeramente medial al borde lateral (DVD ref.: Functional Lines, 19:1922:39). La principal hoja de estos músculos rodea la espalda y desciende
por ella con la fascia toracolumbar (DVD ref.: Functional Lines, 22:4026:03). La fascia sacra incluye múltiples planos; la LFP recorre las capas
más superficiales, aunque puede resultar difícil percibir esta distinción
(DVD ref.: Functional Lines, 26:04-29:45). Si se coloca detrás del
modelo con una mano en el sacro del individuo al tiempo que este empuja
hacia atrás su otra mano con el codo que tiene elevado, sentirá cómo se
tensa la fascia sacra para dar estabilidad.
En el sacro, retomamos la línea en el borde inferior del glúteo mayor,
donde está fijada al sacro, justo por encima del cóccix (DVD ref.:
Functional Lines, 29:45-35:18). La LFP incluye aproximadamente los
cinco centímetros inferiores de este músculo. Siga esta porción del
músculo por debajo del surco glúteo (que no es muscular, sino que se
dispone en la hoja fascial superficial) en sentido descendente hasta la
siguiente parada, una protuberancia de tejido conjuntivo fácilmente
perceptible donde el glúteo se inserta en la región posterior del cuerpo del
fémur tras recorrer aproximadamente un tercio del camino entre el
trocánter mayor y la rodilla.
Desde aquí, puede palparse el vasto lateral como el componente
muscular de la región lateral del muslo que profundiza bajo el tracto
iliotibial de la línea lateral y se une al resto del cuádriceps en la rótula;
desde aquí se conecta, mediante el ligamento rotuliano, a la tuberosidad
tibial, claramente palpable en la parte superior de la cara anterior del
cuerpo de la tibia.
La LFF puede palparse en uno mismo con más facilidad. Siga el borde
inferior del pectoral mayor, que constituye la pared anterior de la axila,
hacia abajo y hacia dentro hasta su inserción en las costillas (DVD ref.:
Functional Lines, 04:58-8:15). Puede considerarse que el pectoral menor
subyacente también se conecta a esta línea (DVD ref.: Functional Lines,
08:16-12:24). La siguiente vía desciende por el borde externo del recto
del abdomen; en la mayoría de los individuos puede detectarse si se tensa
activamente y se palpa en busca de este borde (DVD ref.: Functional
Lines, 12:25-15:50). Siga estas líneas semilunares, zona de confluencia
de varias capas abdominales, a medida que se estrechan en su recorrido
descendente hacia el borde superior externo de la sínfisis del pubis.
El minúsculo piramidal asciende en sentido oblicuo desde el hueso
pubis, por lo que puede considerarse parte de esta línea. La línea cruza por
el pubis (lo que puede resultar una palpación un tanto delicada para
algunos pacientes), pero resurge en el tendón del aductor largo del lado
opuesto (DVD ref.: Functional Lines, 15:51-18:58). El tendón puede
palparse con facilidad y puede observarse cuando el individuo se sienta
con las piernas cruzadas en bañador o ropa interior. Siga este tendón hacia
el muslo y podrá acercarse a la parada final (aunque generalmente no
alcanzarla), la línea áspera de la cara posterior del fémur donde se inserta,
hacia la mitad del muslo.
Movilización de las líneas
Los lanzamientos de béisbol o el cricket son perfectos para movilizar
estas líneas: el molino supone el acortamiento de la LFP y el estiramiento
de la LFF, mientras que el lanzamiento propiamente dicho invierte el
proceso, acortando la LFF y estirando la LFP (fig. 8.10), y lo mismo sucede
con el lanzamiento de jabalina en la figura 8.3. Al final, la LFP actúa como
un freno para evitar que la firme contracción de la LFF y el impulso del
brazo sean excesivos y dañen las articulaciones implicadas en el
movimiento. Los lanzadores de béisbol suelen acabar sufriendo lesiones en
los tendones del manguito de los rotadores, especialmente en el
supraespinoso y el infraespinoso, o de tipo SLAP en el rodete glenoideo.
Aunque la aplicación de cinesiterapia en estos músculos o sus antagonistas
puede ser útil, el alivio a largo plazo dependerá de reforzar la LFP y de
precisar el momento en que esta actúa como un freno frente al movimiento
anterior realizado durante el lanzamiento, en lugar de que los pequeños
músculos de la articulación del hombro soporten toda la carga.
FIG. 8.10 El jugador de cricket utiliza la línea funcional frontal para añadir
impulso a la potencia del brazo. Véase el capítulo 10 para una descripción
más amplia de las vías anatómicas en movimiento.
Aunque será necesario un entrenamiento individual y meticuloso para
efectuar este cambio en la coordinación, puede comenzarse enseñando al
paciente a movilizar la línea en su conjunto. Indique al paciente que se
coloque en decúbito prono en el suelo o en una camilla y a continuación
eleve un brazo y la pierna del lado contrario al mismo tiempo; esto
movilizará la LFP. La mayoría de los pacientes activarán los músculos, de
forma que elevarán un miembro un poco antes que el otro. Posando su
mano suavemente sobre el húmero y el fémur correspondientes, podrá
percibir con gran precisión qué grupo de músculos se activa primero
(DVD ref.: Functional Lines, 35:20-40:09). Emplee señales verbales o
manuales para provocar la contracción coordinada. Una vez conseguida
esta coordinación, podrá trabajar la fuerza aplicando una presión uniforme
a sus dos manos, de forma que el paciente trabaje contra esa resistencia.
Asegúrese de fortalecer tanto el lado dominante como el no dominante
para obtener los mejores resultados.
Puede movilizarse el conjunto de la LFF de forma similar con el paciente
en decúbito supino empleando las manos para ayudar a coordinar la
movilización de las cinturas contralaterales (DVD ref.: Functional Lines,
43:44-48:17).
Tanto el Triángulo como el Triángulo invertido, posturas de yoga,
estiran la LFP en el lado de la mano que toca el suelo (v. fig. 6.22 y DVD
ref.: Functional Lines, 40:10-43:41). La LFF puede estirarse fácilmente
colocándose de rodillas y alargándose hacia arriba y hacia atrás con una
ligera rotación hacia el brazo que se extiende (DVD ref.: Functional Lines,
48:18-50:36 y v. fig. in. 20).
Las paladas realizadas en el piragüismo activan los elementos
estabilizadores de estas dos líneas (fig. 8.11). El brazo que genera la palada
conecta la línea posterior profunda del brazo, que tira desde el lado del
meñique, y la LFP, estabilizada en la pierna opuesta. El brazo superior
empuja mediante la línea anterior profunda del brazo hasta el pulgar,
estabilizándolo mediante la LFF del muslo opuesto. Si la rodilla no está fija
contra el lateral de la piragua, se sentirá el empuje pasando de un pie a
otro, casi como en la marcha.
FIG. 8.11 El piragüista emplea la cadera opuesta para estabilizar la palada,
mediante la LFP en el brazo inferior, que tracciona, y la LFF en el brazo
superior, que empuja.
Lo ideal sería que el movimiento y la tensión recorrieran estas líneas
fácilmente y de manera uniforme (DVD ref.: Functional Lines, 50:381:04:54). Un exceso de tensión o rigidez en cualquier vía o parada de la
línea puede llevar al «apilamiento» progresivo en cualquier otro sitio de la
línea, lo que, con el tiempo, acabará generando problemas. Nos ha
resultado útil acompañar a los deportistas en una excursión, ya sea
corriendo, escalando, remando o entrenando, para determinar en qué
puntos de estas y otras líneas puede existir alguna restricción «silente» que
esté creando problemas «ruidosos» en otros puntos. En ocasiones, el
paciente consciente de la existencia de estas líneas y deseoso de adquirir
una adecuada movilidad en ellas puede hacer una autoevaluación
mientras practica ejercicio. En la práctica, las limitaciones se hacen
especialmente evidentes cuando el paciente está cansado o al final de una
larga temporada.
Bibliografía
1. Myers T. Fans of the hip joint. Massage Magazine No. 75, January
1998.También disponible en Body3, de publicación propia en 2003
y disponible en www.anatomytrains.com.
9
Línea frontal profunda
Visión general
Interpuesta entre las líneas laterales derecha e izquierda en el plano
frontal, intercalada entre las líneas superficiales frontal (LFS) y posterior
(LPS) en el plano sagital y rodeada por las líneas helicoidales (líneas
funcionales y línea espiral), la línea frontal profunda (LCFP) (fig. 9.1)
comprende el «corazón» miofascial del cuerpo. Comenzando desde la
base, la línea se origina en el plano profundo de la planta del pie y
asciende justo por detrás de los huesos de la pierna y por detrás de la
rodilla hasta la cara interna del muslo. Desde aquí, la vía principal pasa
por delante de la articulación de la cadera, la pelvis y la columna lumbar,
al tiempo que una vía alternativa asciende por la cara posterior del muslo
hasta el diafragma pélvico para reunirse con la primera en la columna
lumbar. Desde la superficie de contacto entre el psoas y el diafragma, la
LCFP sigue su recorrido ascendente por la caja torácica mediante distintas
vías que discurren alrededor y a través de las vísceras torácicas, para
terminar en la cara inferior del cráneo neural y visceral (fig. 9.2 y tabla
9.1).
FIG. 9.1 Línea frontal profunda.
FIG. 9.2 Vías y paradas de la línea frontal profunda.
Tabla 9.1
«Vías» miofasciales y «paradas» óseas de la línea frontal profunda
(fig. 9.2)
Paradas óseas
Inferior común
Cara plantar de los huesos del tarso, cara plantar de los dedos
Porción posterosuperior de la tibia y el peroné
Epicóndilo medial del fémur
Posteroinferior
Epicóndilo medial del fémur
Rama del isquion
Cóccix
Cuerpos vertebrales lumbares
Anteroinferior
Epicóndilo medial del fémur
Línea áspera del fémur
Trocánter menor del fémur
Cuerpos vertebrales y AT de las vértebras lumbares
Posterosuperior
Cuerpos vertebrales lumbares
Porción basilar del occipital
Mediosuperior
Cuerpos vertebrales lumbares
Porción basilar del occipital, AT de las vértebras cervicales
Anterosuperior
Cuerpos vertebrales lumbares
Superficie posterior de la región inferior de las costillas, los
cartílagos y la apófisis xifoides
Cara posterior del manubrio
Hioides
Mandíbula
Vías miofasciales
1
2
3
4
5
5
6
7
8
Tibial posterior, flexores largos de los dedos
Fascia del poplíteo, cápsula articular de la rodilla
Tabique intermuscular posterior, aductor mayor y mínimo
Fascia del diafragma pélvico, elevador del ano y fascia del obturador
interno
9
10 Fascia presacra y ligamento longitudinal anterior
11
5
12
13 Tabique intermuscular anterior, aductor corto y largo
14
15 Psoas, ilíaco, pectíneo y triángulo femoral
11
11
16 Ligamento longitudinal anterior, músculos largos del cuello y de la
cabeza
17
11
18 Porción posterior, pilares y centro tendinoso del diafragma
19 Pericardio, mediastino y pleural parietal
20 Hoja prevertebral de la fascia cervical, rafe faríngeo, músculos
escalenos y fascia del escaleno medio
17
11
21 Porción anterior del diafragma
22
23 Fascia endotorácica, transverso del tórax
24
25 Músculos infrahioideos, hoja pretraqueal de la fascia cervical
26
27 Músculos suprahioideos
28
A diferencia del resto de las líneas descritas en capítulos anteriores, esta
línea debe definirse como un espacio tridimensional, en lugar de como
una línea. Por supuesto, todas las demás líneas también tienen volumen,
pero se esquematizan más fácilmente como líneas de tensión, mientras
que la LCFP ocupa un espacio de forma muy evidente. Aunque de
naturaleza fundamentalmente fascial, la LCFP del miembro inferior
incluye muchos de los músculos de soporte más profundos y menos
conocidos de nuestra anatomía (fig. 9.3). En la pelvis, la LCFP está
estrechamente relacionada con la articulación de la cadera y asocia el
ritmo respiratorio con la cadencia de la marcha. En el tronco, la LCFP se
halla suspendida, junto con los ganglios autónomos, entre nuestro
«chasis» neuromotor y los órganos primitivos de sostén celular de nuestra
cavidad ventral. En el cuello, proporciona la tracción superior que
contrarresta la tracción de la línea frontal superficial y la línea posterior
superficial. Es necesaria una visión tridimensional de la LCFP para una
aplicación eficaz de prácticamente cualquier método de terapia manual o
de movimiento.
FIG. 9.3 Uno de los primeros intentos de diseccionar la línea frontal
profunda muestra una continuidad tisular desde los dedos de los pies hasta
la lengua, pasando por el psoas.
Función postural
La LCFP desempeña un papel fundamental en el sostén del cuerpo:
• Elevando la parte medial del arco longitudinal del pie.
• Estabilizando cada segmento de los miembros inferiores, incluidas las
caderas.
• Sujetando por delante la columna lumbar.
• Rodeando y dando forma al volumen abdominopélvico.
• Estabilizando el tórax al tiempo que permite la expansión y la relajación
durante la respiración.
• Manteniendo el frágil equilibrio del cuello y la cabeza sobre todo lo
demás.
La falta de apoyo, equilibrio o tono adecuado de la LCFP (como en el
patrón habitual en el que una LCFP corta impide una completa extensión
de la articulación de la cadera) generará el acortamiento global del cuerpo,
favorecerá el hundimiento de la pelvis y la columna, y sentará las bases
para los ajustes compensatorios negativos en el resto de las líneas que
hemos descrito.
Función de movimiento
Ningún movimiento es exclusivo de la LCFP, exceptuando la aducción de
la cadera y la respiración diafragmática; aun así, ningún movimiento
escapa a su influencia. Prácticamente toda la LCFP está rodeada o cubierta
por otras miofascias que duplican las funciones desempeñadas por los
músculos de esta línea. En la miofascia de la LCFP predominan en general
fascias más densas y fibras musculares de contracción lenta o resistencia,
reflejando así la función que esta línea desempeña en la estabilidad y en
los sutiles cambios de posición de la estructura central para permitir que
las estructuras y las líneas más superficiales trabajen de forma fácil y eficaz
sobre el esqueleto. (Esto es igualmente válido para las primas carnales de
la LCFP, las líneas profundas de los brazos; v. cap. 7.)
Así, el trabajo inadecuado de la LCFP no implica necesariamente una
pérdida de función inmediata ni evidente, especialmente para el ojo
inexperto o para un observador que no sea extremadamente minucioso.
Generalmente, esa función se transfiere a las líneas más externas de
miofascia; el resultado será una menor elegancia y gracilidad y una
tensión ligeramente mayor en las articulaciones y los tejidos
periarticulares, lo que puede sentar las bases para la lesión y la
degeneración a largo plazo. Así, muchas lesiones difíciles de tratar se ven
favorecidas por un fallo previo en la LCFP que se manifiesta cuando se
produce el desencadenante.
«Una carpa de seda»
El siguiente soneto de Robert Frost resume de forma clara la función de la
línea frontal profunda y su relación con el resto de las vías anatómicas, así
como el ideal de equilibrio en el sistema tensegrítico de los meridianos
miofasciales:
Ella es como una carpa de seda tendida en un campo
A mediodía cuando la brisa fresca de verano
Ha secado el rocío y todas las cuerdas se aflojan,
Debido a lo cual se mece suavemente sujeta por ellas,
Y el poste central de cedro,
Que es su pináculo hacia los cielos
Y refleja la seguridad de su alma,
Pareciera no depender de ningún cordel
Y aunque en rigor no está sujeta por ninguno, está suavemente atada
Por incontables lazos de amor y pensamiento
A todo lo que en la tierra la rodea
Y sólo cuando alguno se tensa ligeramente
En el caprichoso aire de verano
Se percata de esta leve sujeción.
(‘The Silken Tent’ del libro The Poetry of Robert Frost, editado por
Edward Connery Lathem, Copyright © 1969 de Henry Holt and Company,
copyright © 1942 de Robert Frost, Copyright 1970 de Lesley Frost
Ballantine. Reimpreso con autorización de Henry Holt and Company,
LLC.)
Descripción detallada de la línea frontal
profunda
Pierna y pie: la vía común más inferior
Sin olvidar que tanto la función como la disfunción de cualquiera de estas
líneas –pero en especial las de esta– pueden ascender o descender por las
vías o transmitirse hacia fuera, comenzaremos de nuevo por la base para ir
ascendiendo.
La LCFP comienza en el plano profundo de la planta del pie con las
inserciones distales de los tres músculos que componen la porción
profunda del compartimento posterior de la pierna: el tibial posterior, el
flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos (fig. 9.4).
FIG. 9.4 El extremo inferior de la LCFP comienza con los tendones del
flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos.
El tejido dispuesto entre los metatarsianos –los músculos interóseos
dorsales y su fascia acompañante– también puede considerarse parte de
esta línea. Esta conexión sería un poco difícil de justificar a nivel fascial si
no fuera por la conexión entre el tendón del tibial posterior y el lecho
ligamentoso del pie. Aunque los lumbricales se conectan claramente a
nivel fascial y funcional con la LFS, los interóseos y el espacio entre los
metatarsianos se palpan como parte de la estructura más profunda del pie
y se debe trabajar sobre ellos en esta línea.
Dependiendo de cómo utilice el bisturí, el tibial posterior mostrará
muchas y muy diversas inserciones tendinosas en casi todos los huesos del
tarso, con excepción del astrágalo, además de en las bases de los tres
metatarsianos medios (fig. 9.5). Este tendón tiene el aspecto de una mano
con múltiples dedos que alcanzan la planta del pie para sostener los arcos
y mantener el tarso del pie unido.
FIG. 9.5 En un plano profundo a los flexores largos de los dedos, se
encuentran las complejas inserciones del tibial posterior, también parte de la
LCFP. (Reproducido con autorización de Grundy 1982.)
Los tres grandes tendones ascienden por la cara interna del tobillo, por
detrás del maléolo medial (v. fig. 3.13). El tendón del flexor del dedo gordo
g
g
discurre en una posición posterior a los otros dos, por debajo del
sustentáculo del astrágalo perteneciente al calcáneo y por detrás del
propio astrágalo. Este grupo musculotendinoso proporciona así un
soporte elástico adicional a la porción medial del arco longitudinal
durante la marcha, en la fase de impulso del pie (fig. 9.6). Los tendones de
los dos flexores digitales recorren el pie y contribuyen a asegurar que la
flexión de los dedos se acompaña de una aducción prensil.
FIG. 9.6 La LCFP discurre entre las vías de la LPS y la LFS,
contrayéndose durante la marcha, en la fase de impulso del pie, para
sostener la parte medial del arco longitudinal.
Los tres se reúnen en la porción profunda del compartimento posterior
de la pierna, rellenando el área dispuesta por detrás de la membrana
interósea entre la tibia y el peroné (fig. 9.7).
FIG. 9.7 Los tres músculos de la porción profunda del compartimento
posterior de la pierna, por debajo del sóleo, conforman la LCFP a este nivel.
Esta línea utiliza el último compartimento disponible en la pierna (fig.
9.8). El compartimento anterior se incluye en la línea frontal superficial (v.
cap. 4) y el compartimento peroneo o lateral forma parte de la línea lateral
(v. cap. 5). Justo por encima del tobillo, esta porción profunda del
compartimento posterior está completamente cubierta por la porción
superficial del compartimento, constituida por el sóleo y el gastrocnemio
de la línea posterior superficial (v. cap. 3) (fig. 9.9). Más adelante
discutiremos el acceso a este compartimento para la terapia manual y de
movimiento.
FIG. 9.8 La porción profunda del compartimento posterior se dispone por
detrás de la membrana interósea entre la tibia y el peroné. Obsérvese que
cada uno de los compartimentos fasciales de la pierna envuelve una de las
líneas de las vías anatómicas.
FIG. 9.9 Vista medial de la pierna, donde se destacan las estructuras de la
LCFP; estas sólo pueden palparse directamente justo por encima del tobillo.
Consideraciones generales de la terapia manual
La experimentación gradual con la miofascia de la línea frontal
profunda puede producir resultados encontrados. Las estructuras
miofasciales de la LCFP acompañan a las extensiones de las vísceras –es
decir, los paquetes neurovasculares– hacia los miembros y están, por tanto,
plagadas de sitios delicados y puntos de acceso conflictivos. Los
profesionales habituados a trabajar sobre estas estructuras serán capaces
de establecer conexiones y realizar su trabajo de forma integrada. Si las
estructuras de la LCFP son nuevas para usted, es recomendable que
aprenda estos métodos en una clase donde un instructor pueda garantizar
la colocación, activación e intención adecuadas. Sin perder esto de vista, le
ofrecemos una guía de palpación de las estructuras de esta línea, pero sin
detallar técnicas específicas. No obstante, donde sea conveniente, se
incluirán referencias a los DVD y al material de la página web asociada a
este libro donde se representan las técnicas de las vías anatómicas.
Los patrones habituales de compensación postural asociados a la LCFP
incluyen la flexión plantar crónica, el pie plano y el pie cavo, la pronación
y la supinación, la rodilla vara y la rodilla valga, la inclinación anterior de
la pelvis, un diafragma pélvico incompetente, la desalineación lumbar,
restricciones en la respiración, una columna cervical hiperextendida o
flexionada, el síndrome de la articulación temporomandibular (ATM),
disfagia y disartria, y el hundimiento general del eje central que acompaña
a la depresión.
Guía de palpación 1: porción profunda del compartimento
posterior de la pierna
Aunque es prácticamente imposible palpar los tendones del flexor
largo de los dedos o del tibial posterior en la planta del pie, el flexor largo
del dedo gordo puede palparse con claridad. Extienda (eleve) el dedo
gordo para tensar el tendón y podrá palparlo fácilmente a lo largo del
borde medial de la fascia plantar, bajo el arco medial (v. fig. 9.4 y DVD
ref.: Deep Front Line, Part 1, 23:46-26:18).
Los tendones pueden palparse más fácilmente a lo largo del borde
medial del pie y el tobillo, siguiendo más o menos el mismo recorrido que
los tendones de los peroneos en el borde externo del pie. Ponga un dedo
directamente bajo el maléolo medial y lleve el pie a inversión y flexión
plantar; el voluminoso tendón que sobresale bajo su dedo es el tibial
posterior. El flexor de los dedos discurre aproximadamente un dedo por
p
p
p
detrás del tibial posterior y puede palparse cuando se mueven los dedos
más pequeños. El flexor del dedo gordo se dispone por detrás de estos dos
y a mayor profundidad: coloque el pulgar o un dedo en el espacio
localizado por delante del tendón de Aquiles y presione sobre la región
posteromedial del tobillo, poniendo cuidado en no presionar el paquete
nervioso, e indíquele a su modelo que flexione y extienda el dedo gordo; el
recio tendón del flexor largo del dedo gordo se deslizará bajo su dedo
(DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 08:05-09:18).
Unos siete centímetros por encima del maléolo estos tres músculos se
ven completamente cubiertos por el sóleo, al tiempo que se introducen en
la porción profunda del compartimento posterior (fig. 9.9), justo por detrás
de la membrana interósea entre la tibia y el peroné (fig. 9.10). Es difícil
acceder a este compartimento miofascial. Es posible estirar estos músculos
llevando el pie a una firme dorsiflexión y eversión, como en la postura de
Perro bocabajo o colocando la región metatarsiana en un peldaño y
dejando que el talón descienda. Sin embargo, a menudo es difícil tanto
para el profesional como para el paciente distinguir si se está estirando el
soleo (LPS) o los músculos más profundos (LCFP).
FIG. 9.10 La LCFP discurre por detrás de la rodilla, en un plano fascial más
profundo que la línea posterior superficial, con el poplíteo, el paquete
neurovascular y la fascia de la región posterior de la cápsula articular de la
rodilla.
Es posible percibir el estado general del compartimento a través del
sóleo, pero sólo si este músculo está lo suficientemente relajado como para
permitir esta palpación. Según nuestra experiencia, intentar trabajar estos
músculos a través del sóleo es, bien una fuente de frustración, bien una
forma de dañar este músculo al trabajarlo demasiado –casi literalmente
agujereándolo– en un intento por alcanzar los músculos subyacentes
(DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 20:11-23:45).
Una forma alternativa
de alcanzar este plano es asomar los dedos a lo largo del borde posterior
medial de la tibia, separando el sóleo de este hueso con objeto de alcanzar
los músculos subyacentes de la porción profunda del compartimento
posterior, a menudo muy tensos y doloridos (fig. 9.11 y DVD ref.: Deep
Front Line, Part 1, 09:20-15:03).
FIG. 9.11 La fascia que rodea el poplíteo y la superficie posterior de la
cápsula ligamentosa de la rodilla conectan el tibial posterior con el extremo
distal del aductor mayor en el epicóndilo medial del fémur.
La otra mano puede acceder desde el borde externo localizando el
tabique posterior por detrás de los peroneos y «sumergiendo» los dedos en
el «valle» dispuesto entre los peroneos y el sóleo de la cara lateral. De esta
forma tendrá la hoja fascial de la porción profunda del compartimento
posterior entre las «tenazas» formadas por sus manos (fig. 9.10 y DVD
ref.: Deep Front Line, Part 1, 15:03-20:10).
Acompañe esta firme
sujeción con el movimiento del paciente, la flexión dorsal y plantar, y
podrá aumentar la movilidad de los tejidos más profundos. Pueden ser
necesarias múltiples repeticiones, ya que la pierna se hará
progresivamente más blanda y más accesible y se acentuará la diferencia
entre el movimiento de las porciones superficial y profunda del
compartimento.
Estos tejidos de la porción inferior de la LCFP son muy útiles para
abordar patrones rebeldes del arco longitudinal, tanto el pie plano como el
pie cavo (DVD Front Line, Part 1, 26:26-30:33), así como los juanetes
(DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 30:33-32:26).
Muslo: vía posteroinferior
En el extremo superior de la porción profunda del compartimento
posterior, cruzamos la región posterior de la rodilla con la fascia
correspondiente a la lámina anterior del poplíteo, el paquete
neurovascular del nervio tibial y la arteria poplítea, y las capas más
externas de la fuerte cápsula fascial que rodea la región posterior de esta
articulación (figs. 9.10 y 9.11). La siguiente parada de esta línea se localiza
en la región medial de la parte superior de la articulación de la rodilla, el
tubérculo del aductor en el cóndilo medial del fémur.
La fascia que rodea a los aductores, aunque es en sí misma un saco
unitario que ancla los aductores a la línea áspera del fémur, nos ofrece un
intercambiador o un cruce, a medida que ascendemos, ya que las fuertes
láminas fasciales de las caras anterior y posterior de los aductores toman
distintas direcciones y no volverán a reunirse hasta la columna lumbar
(fig. 9.12). Denominaremos a estas dos continuidades fasciales las vías
posteroinferior y anteroinferior de la LCFP.
FIG. 9.12 Desde el epicóndilo medial parten dos planos fasciales, uno
dirigiéndose hacia arriba y hacia delante con los aductores largo y corto (la
vía anteroinferior de la LCFP), y otro con los aductores mayor y mínimo (la
vía posteroinferior). Ambos terminan por rodear a los aductores y están
conectados a la línea áspera, pero cada uno conduce a un conjunto de
estructuras diferente en el extremo superior. (Reproducido con autorización de
Grundy 1982.)
La vía posterior está constituida por el aductor mayor y su fascia
acompañante, localizada entre los isquiotibiales y el grupo aductor (fig.
9.13). Si desde el epicóndilo ascendemos por detrás del grupo aductor,
podemos seguir este tabique intermuscular posterior por el muslo hasta la
parte posterior de la rama del isquion cerca de la tuberosidad isquiática
(TI), que es el punto de inserción de la «cabeza» posterior del aductor
mayor (fig. 9.14).
FIG. 9.13 La vía posteroinferior de la LCFP asciende por el tabique
intermuscular posterior hasta la región posterior del aductor mayor.
FIG. 9.14 Vista posterior del grupo aductor que muestra la vía
posteroinferior de la LCFP hasta la tuberosidad isquiática; aunque este se
dispone en el mismo plano fascial que los rotadores laterales profundos, la
dirección transversal de las fibras musculares impide que sigamos
ascendiendo hasta la nalga con esta línea.
Desde el isquion, hay una clara continuidad fascial por la nalga
profunda al glúteo mayor hacia el grupo de músculos conocidos como
rotadores laterales profundos (fig. 9.15 y DVD ref.: Deep Front Line, Part
1, 1:23:27-1:35:54).
Así, si incluyéramos los rotadores laterales
profundos en el sistema de vías anatómicas, estos formarían parte,
curiosamente, de la vía posteroinferior de la LCFP (v. también el apartado
sobre la «Línea posterior profunda»). De hecho, aunque existe una
conexión fascial entre los aductores posteriores y el cuadrado femoral y el
resto de los rotadores laterales, la dirección de las fibras musculares de
estos músculos forma prácticamente un ángulo recto con los músculos que
hemos estado siguiendo por el muslo. Por tanto, esta conexión no cumple
nuestros requisitos, autoimpuestos, para ser un meridiano miofascial.
Estos importantes músculos se consideran parte de una serie de abanicos
musculares dispuestos alrededor de la articulación de la cadera, ya que
simplemente no encajan en los meridianos longitudinales que estamos
describiendo (v. «Fans of the Hip Joint»1 en Body3, de publicación propia y
disponible en www.anatomytrains.com).
FIG. 9.15 Los rotadores laterales profundos, aunque cruciales para la
comprensión y optimización de la postura del plantígrado humano, no
encajan fácilmente en el esquema de las vías anatómicas. Reproducido con
autorización de Grundy 1982.
Será mucho más fácil encontrar nuestra continuidad miofascial si
recorremos el interior del reborde inferior de la pelvis desde el aductor
mayor y su tabique hasta la cara medial de la TI en la rama del isquion
(fig. 9.16). Podremos seguir una fuerte conexión fascial sobre el hueso que
alcanza la densa cubierta externa del obturador interno, conectándola con
el elevador del ano del diafragma pélvico mediante la línea arcuata (fig.
9.17). Esta es una importante línea de estabilización que discurre desde el
tronco hasta la región posterior interna de la pierna.
FIG. 9.16 Aunque en esta disección se ha retirado la fascia, existe una
conexión desde el aductor mayor (y el tabique intermuscular posterior
representado por el hueco oscuro situado justo detrás) a través de la
tuberosidad isquiática y la fascia de la región inferior del obturador interno
hasta la línea arcuata (línea horizontal), donde el elevador del ano se reúne
con la pared lateral de la auténtica pelvis. (© Ralph T. Hutchings. Reproducido de
Abrahams y cols. 1998.)
FIG. 9.17 Desde el tabique intermuscular posterior y el aductor mayor, la
vía fascial asciende por la cara interna de la tuberosidad isquiática con la
fascia del obturador interno para conectarse al diafragma pélvico (elevador
del ano).
El diafragma pélvico es un complejo juego de estructuras –un embudo
muscular rodeado de hojas fasciales y ligamentos viscerales– merecedor
de varios libros dedicados exclusivamente a él.2 En lo que a nosotros
afecta, constituye la base de la porción de la LCFP correspondiente al
tronco, con múltiples conexiones alrededor de la cavidad abdominal y
pélvica. Hemos estado siguiendo la vía posteroinferior desglosada en la
tabla 9.1. Esta vía nos lleva desde las porciones isquiococcígea e
iliococcígea del elevador del ano hasta el cóccix, desde donde podemos
continuar hacia el norte con la fascia de la región anterior del sacro. Esta
fascia se funde con el ligamento longitudinal anterior que asciende por la
región anterior de la columna, donde se reúne con la vía anteroinferior en
la unión entre el psoas y los pilares diafragmáticos (fig. 9.18).
FIG. 9.18 Visión de las paradas y las vías posteroinferiores de la línea
frontal profunda según la representación de Primal Pictures. (Imagen por cortesía
de Primal Pictures, www.primalpictures.com.)
Los complejos juegos de conexiones son difíciles de encuadrar en una
presentación lineal. Por ejemplo, podemos ver cómo el diafragma pélvico,
en concreto el músculo pubococcígeo, también se conecta con la lámina
posterior del recto del abdomen descendiendo (descrito más adelante en
este mismo capítulo; v. fig. 9.31).
Guía de palpación 2: vía posteroinferior
El área de la LCFP localizada tras la rodilla no es muy receptiva a la
palpación ni a la intervención manual, debido a la presencia del paquete
neurovascular y al tejido adiposo superficial. El epicóndilo medial del
fémur situado en la cara interna justo por encima de la rodilla se palpa con
facilidad si recorre con el pulgar la cara medial del muslo ejerciendo una
cierta presión hasta encontrar su protuberancia unos cinco centímetros por
encima de la rodilla.
Esta parada marca el comienzo de una división entre el tabique
posterior que asciende por detrás de los aductores, separándolos de los
isquiotibiales, y el tabique intermuscular anterior (y medial) que separa los
aductores del cuádriceps. Para buscar el tabique posterior, indique al
modelo que se tumbe de lado y localice el epicóndilo medial del fémur
(fig. 9.14). Encontrará un espacio de un dedo o más entre este cóndilo y los
prominentes tendones de los isquiotibiales mediales que parten de la
región posterior de la rodilla.
Siga este valle en dirección ascendente hacia la TI tanto como le sea
posible. En algunos individuos, será sencillo seguirlo y podrá incluso
profundizar en el recorrido serpenteante de este tabique hacia la línea
áspera (v. fig. 9.13). No obstante, en aquellos en los que el aductor mayor
está «casado» con los isquiotibiales, el tabique y los tejidos circundantes
pueden estar demasiado ligados para que sea posible profundizar mucho
en los tejidos del valle; de hecho, puede palparse el tabique como una cinta
aislante entre los músculos. Lo ideal es mantener abierto y libre el espacio
entre estos dos grupos musculares; se puede conseguir una mayor libertad
de movimiento entre los isquiotibiales y los aductores posteriores
introduciendo los dedos en esta división, al tiempo que se lleva la rodilla a
flexión y extensión.
El extremo superior de este valle se localiza en el vértice posteroinferior
de la tuberosidad isquiática. Normalmente, en este momento, podrá
orientarse si coloca los dedos en la esquina posteroinferior de la TI con el
modelo tumbado de lado y le indica que realice la aducción (elevar el
miembro inferior hacia el techo). El aductor mayor, insertado en la base de
la TI, «impulsará» sus dedos durante el movimiento.
Para aislar los isquiotibiales, alterne este movimiento con la flexión de la
rodilla (pierna relajada en la camilla al tiempo que el talón empuja contra
la resistencia de su otra mano o la región externa de su muslo). Los
isquiotibiales se insertan en la región posterior de la TI, luego la flexión de
la rodilla contra una resistencia le permitirá sentir cómo se tensa esta
inserción (fig. 9.16). Coloque los dedos entre estas dos estructuras y estará
en el extremo superior del tabique aductor posterior que discurre en línea
recta entre el epicóndilo del fémur y este extremo superior. En aquellos
casos en los que el valle es impenetrable, trabajar para extender los tejidos
faciales en sentido lateral y relajar los músculos circundantes se verá
recompensado con la aparición del valle y, lo que es más importante, con
la diferenciación del movimiento entre la pelvis y el fémur y entre los
isquiotibiales y el aductor mayor (DVD ref.: Deep Front Line, Part 1,
43:25-44:59).
Los mismos aductores responden al trabajo de extensión general en su
recorrido (DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 36:20-42:00)
y al trabajo
específico sobre el área medial de la articulación de la cadera, cerca de la
rama del isquion, especialmente para corregir un miembro inferior
acortado a nivel funcional (DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 45:0052:20).
Desde el aductor mayor, existe una fascia que recorre la superficie
medial de la TI conectándola con la fascia del obturador interno y una
conexión de esta hoja fascial con las hojas del diafragma pélvico mediante
la línea arcuata (fig. 9.18). Palpar en esta dirección no es para pusilánimes
y debe practicarse inicialmente con un amigo o colega tolerante, pero es
una forma muy eficaz y no muy invasiva de trabajar el diafragma pélvico,
el lugar de tantas lesiones de la estructura, especialmente en las mujeres.
Con el modelo en decúbito lateral, coloque la mano en la parte interna del
borde posterior de la TI. Mantenga el dedo índice en contacto con el
ligamento sacrotuberoso que le servirá de guía, en lugar de colocarse por
delante de la rama del isquion, y comience a deslizarlo hacia arriba y hacia
delante en dirección al ombligo, manteniendo las yemas de los dedos en
contacto directo con el hueso sin excesiva presión. Con un poco de práctica
aprenderá qué cantidad de piel debe arrastrar consigo; estirar la piel no es
el objetivo (fig. 9.19).
FIG. 9.19 Una técnica difícil, pero muy eficaz, para acceder al triángulo
posterior del diafragma pélvico supone deslizarse por la fosa isquioanal a lo
largo de la tuberosidad isquiática en dirección al ombligo, hasta que pueda
palparse y valorarse el diafragma pélvico. Dependiendo de su estado, la
terapia manual puede emplearse tanto para disminuir el tono y lograr el
descenso de la porción posterior del diafragma pélvico como para aumentar
su tono.
Por encima de la TI o la rama palpará el tejido ligeramente más blando
de la fascia del obturador interno. Debe mantenerse alejado del reborde
anal y a menudo es necesario tranquilizar al paciente al respecto. Continúe
en sentido ascendente por la fascia del obturador hasta que encuentre una
pared delante de las puntas de los dedos; esta pared es el diafragma
pélvico, el músculo elevador del ano.
Aunque ninguna explicación sustituirá el «conocimiento enciclopédico»
aportado por la experiencia de haber valorado el estado del diafragma
pélvico en cierto número de pacientes, muchos diafragmas pélvicos,
especialmente en los varones, estarán elevados y tensos, lo que significa
que sus dedos tendrán que profundizar en el espacio pélvico hasta
encontrar una pared sólida. Serán pocos los pacientes –en general mujeres
y con frecuencia tras un parto– que presenten un diafragma pélvico laxo;
en ese caso, lo localizará a una altura más inferior en la pelvis y tendrá un
tacto esponjoso. En pocas ocasiones encontrará patrones cruzados; un
diafragma pélvico bajo que a pesar de ello presenta un tono alto o un
diafragma esponjoso que a pesar de ello se localiza a un nivel alto en la
pelvis.
En aquellos pacientes con el patrón habitual en el que el elevador del
ano está alto y tenso, es posible enganchar los dedos en la fascia del
obturador justo por debajo del diafragma pélvico y arrastrar la fascia
consigo a medida que vuelve hacia la TI (fig. 9.19). Con frecuencia, esto
relaja el diafragma pélvico y consigue su descenso. En aquellos individuos
con un diafragma pélvico hipotónico o caído, presionar este diafragma con
las puntas de los dedos al tiempo que el paciente contrae y relaja los
músculos suele ayudar al paciente a localizar y reforzar esta área crítica.
Muslo: vía anteroinferior
Volviendo a la cara interna del muslo justo por encima de la rodilla,
podemos tomar la otra vía de la LCFP en el muslo, la vía anteroinferior,
que constituye la parte fundamental de esta línea para nuestros
meridianos miofasciales. Esta línea fascial se introduce, junto con el
paquete neurovascular, en el aductor mayor mediante el hiato aductor,
para resurgir en la cara anterior de este músculo, en el tabique
intermuscular dispuesto entre el grupo aductor y el cuádriceps (fig. 9.20).
FIG. 9.20 La vía posteroinferior de la LCFP sigue el tabique intermuscular
anterior entre los aductores y los isquiotibiales. (A) está más cerca de la
cadera; (C) está más cerca de la rodilla.
Este tabique reviste el surco que subyace al músculo sartorio. Aunque
nos atenemos a nuestra costumbre de describirla como una línea, en este
punto resulta especialmente importante ampliar nuestra visión para ver
esta parte de la LCFP como una curvatura compleja que ocupa un plano
fascial tridimensional. Esta se extiende a modo de vela: en la superficie, su
«baluma» (borde externo) discurre bajo el sartorio desde justo por encima
de la parte interna de la rodilla hasta la región anterior de la cadera y el
triángulo femoral (con el sartorio actuando como una «baluma», tensando
y ajustando el borde de la fascia). El «gratil» (borde interno) sigue la línea
áspera del «mástil» del fémur desde la región medial posterior de la
rodilla por la región posterior del fémur hasta el trocánter menor (fig.
9.21).
FIG. 9.21 El tabique intermuscular anterior del muslo presenta una
compleja curva, no muy diferente de una vela, que se extiende desde la
línea áspera hasta el sartorio.
Desde aquí, la vía principal de la LCFP sigue ascendiendo por el psoas y
su fascia relacionada, que escala hacia delante y hacia arriba desde el
trocánter menor. Este músculo pasa directamente por delante de la
articulación de la cadera y se curva sobre el arco iliopectíneo, sólo para
profundizar hacia atrás, detrás de los órganos y la bolsa peritoneal que los
envuelve, donde se une a la columna lumbar (fig. 9.22). Sus inserciones
proximales se localizan en los cuerpos vertebrales y las apófisis transversas
(AT) de todas las vértebras lumbares, con frecuencia incluso de la T12.
Cada psoas rellena la zanja localizada entre los cuerpos y las AT en la
región anterior de la columna, al tiempo que los transversoespinosos
rellenan los surcos laminares dispuestos entre las AT y las apófisis
espinosas de la región posterior (fig. 9.23).
FIG. 9.22 El psoas mayor es el principal tirante de sostén dispuesto entre
la columna y el miembro inferior, coordina las porciones superior e inferior, la
respiración y la marcha, y actúa, con otros músculos locales, de diversas y
complejas formas para estabilizar distintos movimientos.
FIG. 9.23 Existen cuatro «zanjas» alrededor de la columna; el erector de la
columna en la región posterior y el psoas en la anterior rellenan estas zanjas
y sujetan la columna vertebral.
En la ingle, el tabique intermuscular anterior se abre al triángulo femoral
o la «axila de la pierna», limitado en el borde medial por el aductor largo,
en el borde lateral por el sartorio y en el superior por el ligamento inguinal
(fig. 9.24). Dentro del triángulo femoral encontramos el paquete
neurovascular femoral, un grupo de ganglios linfáticos y la continuación
de la miofascia de la LCFP –el iliopsoas en el borde lateral y el pectíneo en
el borde medial, ambos cubriendo la región anterior de la articulación de
la cadera y la cabeza del fémur–.
FIG. 9.24 El triángulo femoral, el equivalente de la axila en el miembro
inferior, se abre en el tabique anterior dispuesto entre el sartorio (A) y el
aductor largo (B), y pasa, con el psoas (C), el ilíaco (D), el pectíneo (E) y el
paquete neurovascular (no representado), bajo el ligamento inguinal (F)
hasta la cavidad abdominal. El psoas, el ilíaco y el pectíneo forman un
abanico que asciende desde el trocánter menor hasta el hueso coxal y la
columna lumbar. La longitud y el tono adecuado de este complejo son
básicos para la salud estructural y la libertad de movimiento. (© Ralph T.
Hutchings. Reproducido de Abrahams y cols. 1998.)
Mientras que el pectíneo está confinado al triángulo femoral, tanto el
psoas como el ilíaco se extienden por encima del ligamento inguinal,
incorporándose al tronco. El ilíaco es un flexor monoarticular de la cadera,
en cierta forma equivalente al subescapular del hombro; es, sin ninguna
duda, un flexor de la cadera, aunque existe cierta controversia sobre si es,
además, un rotador lateral o medial de la misma (v. The Psoas Pseries3).
El psoas, que es también un claro flexor de la cadera y también se ha
descrito como un rotador medial o lateral de la cadera (o, como cree este
autor, ninguno de los dos), es incluso más controvertido en cuanto a su
acción sobre la columna (fig. 9.25).4 A raíz de su experiencia clínica, este
autor está convencido de que el psoas debería considerarse un músculo
triangular con funciones diferenciadas para su porción superior, que
puede actuar como flexor lumbar, y su porción inferior, que actúa
claramente como extensor lumbar. Si esta diferenciación funcional es
válida, la columna lumbar podría estar sostenida completamente por el
equilibrio de los diversos fascículos del psoas con los multífidos
posvertebrales, sin depender del tono de los músculos abdominales (de
nuevo, remítase a The Psoas Pseries3).
FIG. 9.25 El psoas humano realiza un viaje único sobre la región anterior
de la pelvis; hacia arriba y hacia delante desde el trocánter hasta el arco
iliopectíneo, para después ascender hacia atrás hasta la columna lumbar. En
ningún otro animal repite el psoas este recorrido; en la mayoría de los
cuadrúpedos, elpsoas ni siquiera toca la pelvis, a menos que el fémur se
aproxime a su límite.
Locales y exprés del psoas
Hemos afirmado que los exprés poliarticulares suelen disponerse
sobre los locales monoarticulares. En el caso del psoas, existen dos grupos
de locales que actúan sobre la misma área, pero que se disponen a cada
lado del exprés en lugar de por debajo (fig. 9.26). Aunque existe cierta
controversia con respecto a qué funciones desempeña el psoas
exactamente,2,4-8 no existe ninguna duda sobre el territorio que abarca, que
va desde el trocánter menor hasta los cuerpos vertebrales y las AT de la L1
y con frecuencia de la T12.
FIG. 9.26 La LCFP conecta la cara interna del fémur con las estructuras
centrales de la región anterior de la columna, incluyendo el diafragma y el
mesenterio (no representados). En el centro de estas conexiones se dispone
el exprés del psoas mayor, flanqueado por dos grupos de locales.
Podemos recorrer el mismo territorio por otras dos vías distintas, una
medial y otra lateral al psoas mayor. En el lado medial, podemos seguir el
pectíneo desde el trocánter menor (y la línea áspera localizada justo
debajo) hasta el arco iliopectíneo (fig. 9.27). Desde aquí, mediante la fascia
del ligamento lacunar y con tan sólo un ligero cambio de dirección,
podemos recoger el psoas menor (que se expresa como un músculo en
aproximadamente el 51% de la población, pero se expresa como una banda
fascial en prácticamente el 100%).9 El psoas menor discurre sobre la fascia
del psoas mayor para insertarse en la T12, su parada superior.
FIG. 9.27 La parte interna de la línea correspondiente a los locales de la
unión cadera-columna incluye el pectíneo, que se une al psoas menor
mediante el ligamento lacunar.
En el borde lateral, comenzamos con el ilíaco, que se va ensanchando
hacia arriba y hacia los lados desde el trocánter menor para insertarse a lo
largo de la porción superior de la fosa ilíaca (fig. 9.28). La fascia que cubre
el ilíaco se continúa con la fascia de la superficie anterior del cuadrado
lumbar, con la que ascendemos hasta las AT de las vértebras lumbares,
justo por detrás de las inserciones del psoas, así como hasta la duodécima
costilla (DVD ref.: Anatomy Trains Revealed: Deep Front Line).
FIG. 9.28 La parte externa de la línea correspondiente a los locales de la
unión cadera-columna incluye el ilíaco, que se une al cuadrado lumbar.
Así, cuando las vértebras inferiores de la columna lumbar o la unión
toracolumbar (UTL) se ven traccionadas hacia abajo y hacia delante en
dirección a la región anterior de la pelvis, cualquiera de estos recorridos, o
todos ellos, pueden estar implicados. Por tanto, deben investigarse los tres
si se pretende abordar una lordosis lumbar inferior, una compresión
lumbar, una inclinación anterior de la pelvis o incluso un desplazamiento
posterior de la misma.
En el brumoso pasado, cuando este autor comenzaba a enseñar terapia
manual, pocos profesionales conocían el psoas en profundidad ni cómo
localizarlo ni tratarlo. En los últimos 20 años se ha reconocido su función,
en ocasiones excluyendo estos grupos musculares acompañantes más o
menos monoarticulares, a los cuales el profesional debe prestar atención si
pretende ser eficaz en la modificación de los patrones del área inguinal.
Una estocada, o los asanas del yoga conocidos como las «posturas del
guerrero», son formas habituales de lograr el estiramiento del psoas, y
funcionan siempre y cuando no se permita a la columna lumbar
adelantarse demasiado y se mantenga la pelvis en ángulo recto con la
pierna adelantada (v. fig. 4.17A). Se pueden explorar estos dos complejos
desde esta posición (fig. 9.29). Para movilizar el complejo externo del
ilíaco-cuadrado, deje que la rodilla de la pierna extendida gire en sentido
medial hacia el cuerpo, dejando que el talón vaya hacia fuera; puede
acentuar este estiramiento alejando las costillas de la cadera del mismo
lado. Para movilizar el complejo interno del pectíneo-psoas menor, deje
que la pierna estirada gire hacia fuera al tiempo que el talón va hacia
dentro y el peso se desplaza hacia el dedo gordo. Deje que la cadera se
desplace ligeramente hacia el suelo y esta porción interna de la línea que
atraviesa la ingle experimentará un profundo alivio.
FIG. 9.29 Posiciones para acentuar el estiramiento en (A) el grupo de
locales interno y (B) el grupo de locales externo.
Unión toracolumbar (UTL)
El extremo superior del psoas se funde a nivel fascial con los pilares y
otras inserciones posteriores del diafragma; todo ello se entrelaza con el
ligamento longitudinal anterior (LLA), que asciende por la superficie
anterior de los cuerpos y discos vertebrales.
La conexión entre el psoas y el diafragma –justo por detrás de los
riñones, las glándulas suprarrenales y el plexo celíaco o solar, y justo por
delante de la principal unión espinal, la unión toracolumbar (UTL: T12L1)– es un punto crítico tanto del soporte como de la función del cuerpo
humano (fig. 9.30). Reúne las partes «superior» e «inferior» del cuerpo,
conecta la respiración con la marcha, la asimilación con la eliminación y es,
por supuesto, mediante el plexo celíaco, un centro de «reacción intestinal».
FIG. 9.30 El punto de encuentro entre las vías superior e inferior de la
LCFP es la superficie anterior de la porción superior de la columna lumbar,
donde el superior alcanza el cruce del psoas con los pilares inferiores del
diafragma, es decir, donde la marcha se encuentra con la respiración. Se
corresponde con la localización de una importante transición espinal (T12L1), así como con las glándulas suprarrenales y el plexo celíaco.
Guía de palpación 3: vía anteroinferior
El tabique intermuscular vastoaductorio o anteromedial discurre bajo el
sartorio y se puede acceder a este «valle» palpando la zona medial al
sartorio (fig. 9.20). Al igual que el sartorio, el tabique es medial en el
extremo inferior del muslo, pero se dispone en la cara anterior del muslo
en su extremo superior. Al igual que ocurre con el tabique posterior, podrá
alcanzar distintas profundidades dependiendo del paciente; no obstante,
este valle es más evidente que el tabique posterior en la mayoría de los
individuos y claramente evidente en el paciente delgado cuando este
sujeta la totalidad del miembro inferior fuera de la camilla en rotación
lateral. Cuando palpe el tabique en busca de profundidad y libertad,
alterne los movimientos de aducción del paciente con la extensión de la
rodilla (lo que activará el cuádriceps bajo sus dedos) para ayudarle a
definir dónde se halla la línea de separación (DVD ref.: Deep Front Line,
Part 1, 42:00-43:24).
En el extremo superior de este tabique, la línea se ensancha hacia el
triángulo femoral, limitado en el borde externo por el sartorio que se dirige
hacia la espina ilíaca anterosuperior (EIAS), el prominente tendón del
aductor largo en el borde medial y el ligamento inguinal en el superior
(fig. 9.24). En el triángulo femoral se localizan, desde su parte medial a la
lateral, el pectíneo, el tendón del psoas mayor y el ilíaco. Junto a estos se
disponen los ganglios linfáticos y el paquete neurovascular femoral, así
que pise con cuidado, pero no ignore esta área si busca la apertura
completa de la articulación de la cadera.
Indique al modelo que se tumbe en decúbito supino con las rodillas
elevadas. Siéntese en un lado de la camilla mirando hacia la cabeza del
modelo, con uno de los muslos de este contra el lateral de su cuerpo.
Inmovilice la pierna del modelo entre su cuerpo y su brazo, que habrá
pasado por encima de la rodilla del modelo, y coloque la palma de la
mano en la región medial del muslo, con los dedos apuntando hacia abajo.
Deje que sus dedos se introduzcan lenta y suavemente en la abertura de
esta «axila», con el dedo anular o el meñique descansando sobre el tendón
del aductor largo a modo de guía, de forma que el resto de sus dedos
queden en posición anterior y lateral a él. Vigile el estiramiento de la piel a
medida que se adentra; en ocasiones ayuda elevar la piel de la cara interna
del muslo con la otra mano antes de colocar la mano dedicada a la
palpación en la ingle, de forma que deje caer en el triángulo femoral la piel
y los dedos al mismo tiempo (DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 52:2254:40).
Una vez en este espacio, si extiende los dedos, el lado ungueal
contactará con la cara lateral del hueso pubis. Pídale a su modelo que eleve
la rodilla hacia el hombro del lado opuesto (combinando flexión y
aducción) y, si está adecuadamente colocado, notará cómo el pectíneo
empuja sus dedos, una banda de unos 2-3 cm cerca de la rama del pubis.
El músculo se trabaja mejor en contracción excéntrica con el paciente
deslizando el talón fuera de la camilla hasta la extensión completa del
miembro inferior o empujando sobre su pie y creando una torsión pélvica
hacia el lado contrario a usted.
Para localizar el psoas a este nivel, mueva sus dedos hacia delante y un
poco hacia fuera del pectíneo, evitando cualquier tipo de presión o
estiramiento sobre la arteria femoral. En el lateral de la arteria
(generalmente; puede variar el lado de la arteria que permite un acceso
más fácil) encontrará una estructura dura y resbaladiza delante de la
cabeza del fémur. Indique a su modelo que eleve el pie alejándolo de la
camilla en línea recta y el tendón del psoas se hará evidente a sus manos.
Poco puede hacerse a este nivel en la mayoría de los individuos, ya que es
fundamentalmente tendinoso, pero este es el lugar donde el psoas está
más cerca de la superficie.
El ilíaco se dispone al lado del psoas, justo por fuera, y generalmente se
distingue de este básicamente por ser un poco más blando (ya que a este
nivel es más muscular que el psoas, más tendinoso). Tras saltar el
ligamento inguinal, puede seguirse hasta su inserción anterior en el labio
interno de la cresta ilíaca anterior.
Tanto el ilíaco como el psoas también pueden alcanzarse por encima del
ligamento inguinal en el área abdominal. Colóquese de pie al lado del
modelo en decúbito supino y haga que este flexione las rodillas hasta que
la planta de sus pies se pose sobre la camilla, con los talones cerca de las
nalgas, y coloque los dedos en el borde superior de la EIAS (DVD ref.:
Deep Front Line, Part 1, 59:15-1:02:03). Vaya profundizando mientras
mantiene las yemas de los dedos en contacto con el ilíaco. Deje los dedos
blandos y abandone si genera en el modelo un estiramiento doloroso de
las estructuras peritoneales (cualquier sensación de gases, calor o dolor
agudo). El psoas debería aparecer ante las puntas de los dedos en la base
de la «pendiente» del ilíaco (DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 1:02:051:12:30).
Si el psoas se resiste, indíquele al modelo que comience a
elevar suavemente el pie de la camilla, lo que tensará inmediatamente el
psoas, haciéndolo más evidente. En este punto, su mano se encuentra en el
borde externo del psoas, palpando las fibras que proceden de los fascículos
superiores del músculo, la porción T12-L1.
Aunque puede seguir el recorrido ascendente de estas fibras, no es
recomendable que trabaje el psoas por encima del nivel del ombligo sin un
conocimiento exhaustivo de las inserciones de los riñones.
Una vez localizado este borde externo, mantenga un suave contacto con
la «salchicha» del psoas, manteniéndose en el área incluida entre una línea
horizontal trazada entre las dos EIAS y una trazada a nivel del ombligo.
Ascienda y recorra el extremo superior del músculo hasta que sienta que
alcanza la pendiente interna. Es importante que no pierda el contacto con
el músculo cuando lo haga (si tiene alguna duda, indique al paciente que
eleve el pie para flexionar la rodilla) y que no presione nada pulsátil.
Ahora se encuentra en el borde interno del psoas, en contacto con las fibras
que proceden de L4 y L5 (y, por tanto, aquellas cuyo acortamiento es el
principal responsable de la lordosis lumbar).
El psoas menor sólo se presenta como músculo en aproximadamente la
mitad de la población y este autor considera que a menudo es difícil
aislarlo del psoas mayor, excepto en su forma de banda tensa que atraviesa
su superficie anterior. Con el paciente en decúbito supino y las rodillas
flexionadas, podrá palpar en ocasiones la pequeña banda del tendón del
psoas menor en la superficie del mayor si le indica al paciente que haga un
único movimiento muy pequeño de acercamiento del hueso pubis al tórax.
El problema es que este movimiento puede producir la contracción del
psoas mayor, así como la contracción de los abdominales, que pueden
confundirse con la contracción del diminuto psoas menor.
La última parte del complejo del psoas, el cuadrado lumbar (CL), se
alcanza mejor en decúbito lateral. Deslice sus dedos por el labio interno de
la cresta ilíaca, desde la EIAS hasta la parte posterior, y encontrará una
fuerte línea fascial que se dirige hacia arriba y hacia atrás en dirección al
final de la duodécima costilla; es el borde externo de la fascia del CL, y el
acceso a este borde, o a la superficie anterior situada justo por delante de
este borde, le permitirá elongar esta importante estructura. Es
prácticamente imposible influir sobre este músculo accediendo desde la
región posterior. Puede resultar muy útil una respiración profunda para
facilitar la liberación (DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 1:12:31-1:18:26).
Línea de bifurcación: la «cola» de la línea frontal profunda
Desde la parte medial del arco longitudinal del pie hasta el psoas, la
LCFP sigue la tradición del resto de las líneas del miembro inferior al
contar con una mitad derecha y otra izquierda, dos tirantes miofasciales
separados pero supuestamente iguales (aunque las lesiones, las
desviaciones posturales o una mínima preferencia por una mano o un pie
hacen que raramente lo sean) que parten de la región interna del pie y
llegan a la columna lumbar. En la columna lumbar, la LCFP se reúne más
o menos en una línea central que, a medida que nos desplazamos hacia las
partes superiores de esta línea, se dividirá en tres líneas independientes en
el plano sagital, que no en el frontal.
No obstante, merece la pena señalar que contamos con un proyecto de
tercera «pierna» en la LCFP, o más exactamente con una «cola», que
describiremos aquí antes de continuar. Si descendemos por la LCFP desde
el cráneo sobre el LLA y, en lugar de dividirnos a derecha e izquierda con
los dos psoas, simplemente seguimos en sentido descendente (fig. 9.31),
recorreríamos las vértebras lumbares hasta la fascia sacra y la superficie
anterior del cóccix.
FIG. 9.31 La LCFP recorre el plano sagital con el ligamento longitudinal
anterior (LLA), que se extiende por la región anterior del sacro y el cóccix
hasta el pubococcígeo, el músculo longitudinal del diafragma pélvico, una
«cola» miofascial en la columna.
Desde aquí, la fascia continúa en la misma dirección mediante el
músculo pubococcígeo que se dirige hacia delante hasta la superficie
posterosuperior de la espina y la sínfisis del pubis (fig. 9.32).
FIG. 9.32 Si seguimos el recorrido descendente del ligamento longitudinal
anterior por la línea media hasta el cóccix podemos llegar hasta el rafe
central del diafragma pélvico, a través del elevador del ano hasta la región
posterior del hueso pubis y con la fascia abdominal posterior podemos llegar
detrás del recto.
Dado que, en este punto, el recto del abdomen es el más profundo de los
músculos abdominales desde el punto de vista fascial, la fascia asciende
desde el diafragma pélvico hasta la hoja posterior de la fascia del recto del
abdomen, de forma que nuestra «cola» asciende hasta las costillas. En este
recorrido se incluye el ombligo, conectándose de esta manera con las
múltiples conexiones miofasciales y viscerales que parten de él.
Diafragma pélvico
Una segunda vía de acceso al diafragma pélvico (la primera se
describió anteriormente en «Guía de palpación 2: vía posteroinferior»; este
libro no incluye técnicas de acceso a las cavidades corporales) es a través
del hueso pubis. Indique al modelo que se coloque en decúbito supino con
las rodillas elevadas tras haber vaciado la vejiga urinaria. Esta palpación
exige que alcancemos la superficie posterior del hueso pubis por una vía
indirecta. Coloque las puntas de los dedos de ambas manos sobre el
abdomen del modelo, aproximadamente a mitad de camino entre el
extremo superior del pubis y el ombligo, y profundice suavemente en el
abdomen hacia la región dorsal. Abandone si aparece cualquier dolor.
Ahora doble los dedos de manera que apunten hacia los pies del modelo
por detrás del hueso pubis. Indique al paciente que eleve suavemente el
hueso pubis hacia la cabeza por encima de las puntas de sus dedos,
empujando desde los pies para evitar el uso de los músculos abdominales
(si los usa, le expulsarán de esta posición). A continuación, lleve las puntas
de los dedos hacia arriba hasta entrar en contacto con la superficie
posterior del hueso pubis (fig. 9.33). En este punto, sus dedos estarán
flexionados formando medio círculo, como si estuviera sujetando el asa de
una maleta. Cuando se localiza este lugar adecuadamente, especialmente
en un paciente cuyo cuerpo está suficientemente abierto para permitirle
acceder fácilmente, casi puede elevarse la «maleta» de la pelvis y separarla
de la camilla mediante este «asa».
FIG. 9.33 La conexión fascial entre las fascias abdominales y el diafragma
pélvico localizada por detrás del hueso pubis es un importante punto de
actuación para lograr el cambio estructural, pero debe accederse a él con
precaución y delicadeza.
Una vez en contacto con esta región del hueso pubis, indique a su
modelo que contraiga el diafragma pélvico; tanto usted como el paciente
deben ser capaces de percibir la contracción en el punto donde este
diafragma se inserta en el borde posterosuperior del pubis. La conexión
entre el diafragma pélvico y el recto del abdomen también resulta evidente
en esta posición. Este acceso puede usarse para relajar un diafragma
pélvico demasiado tenso o para aumentar el tono en el caso de un
diafragma pélvico laxo o de incontinencia urinaria (DVD ref.: Deep Front
Line, Part 2).
Para encontrar el emplazamiento adecuado, es importante comenzar
suficientemente arriba en el abdomen. El acceso directo, comenzando por
del vello púbico y tratando de profundizar directamente detrás del hueso,
no funcionará. En pacientes con una gruesa capa de grasa, abdominales
superdesarrollados o en individuos no acostumbrados a trabajo
intraabdominal, pueden ser necesarios sucesivos intentos y palabras
tranquilizadoras.
NOTA: incluso esta palpación (trabajo de aislamiento) está contraindicada en
cualquier individuo con infección urinaria o cualquier otra infección de la
región inferior del abdomen.
Ombligo
El ombligo es una importante fuente de conexiones tanto
emocionales como fasciales, al ser la fuente de nutrición durante los
primeros nueve meses de vida (fig. 9.34). Aunque el ombligo se localiza
fácilmente en la cara anterior de los planos fasciales abdominales, la
restricción y las adherencias suelen presentarse en la lámina posterior de la
fascia abdominal, por lo que debemos acceder por detrás del recto del
abdomen. Esta hoja está en contacto con el peritoneo y, por tanto, tiene
múltiples conexiones con el espacio visceral, incluyendo conexiones con la
vejiga urinaria y con el ligamento falciforme que divide el hígado.
FIG. 9.34 Visión anterior de la pared abdominal posterior. Dado que el
ombligo es la fuente básica de alimentación durante los primeros nueve
meses de nuestra vida, no resulta sorprendente que tenga numerosas
conexiones fasciales en todas direcciones.
Para acceder a estas hojas, coloque a su modelo en decúbito supino con
las rodillas elevadas y localice el borde externo del recto del abdomen. Si el
músculo relajado le resulta difícil de localizar, indique a su paciente que
eleve la cabeza y la región superior del tórax para mirar sus manos; esto
resaltará su borde. Coloque las manos a la distancia del ancho de los
hombros, con las palmas hacia abajo y las puntas de los dedos
apuntándose respectivamente bajo los bordes de cada recto. Ahora
acerque lentamente los dedos, asegurándose de que el recto –y no
únicamente el tejido adiposo– queda por encima de sus dedos.
Cuando las puntas de sus dedos se encuentren, tendrá los tejidos de la
región interna del ombligo entre sus dedos. Calibre la presión; incluso una
mínima presión puede provocar dolor o suponer un desafío para ciertos
pacientes. Tras obtener el consentimiento informado del paciente y con su
colaboración, eleve el ombligo hacia el techo y/o hacia la cabeza del
paciente. De nuevo, este estiramiento puede resultar molesto; por tanto,
vaya despacio, dejando que el tejido se libere gradualmente antes de
continuar con el estiramiento. Es muy importante que el paciente
mantenga una respiración normal durante este movimiento (DVD ref.:
Deep Front Line, Part 2, 27:30-32:26).
Aunque no es un proceso fácil,
los resultados con el aumento de la respiración o incluso el afloramiento
de lágrimas de alivio merecen la pena.
Vía posterosuperior
Una vez alcanzado el tórax, el diafragma nos ofrece la oportunidad de
continuar en sentido ascendente a través de la cavidad torácica con una de
las tres líneas alternativas, frontal, media y posterior. La más posterior de
estas líneas es la más sencilla y profunda. Así, resulta sencillo describirla
anatómicamente, pero no localizarla manualmente. Siga el ligamento
longitudinal anterior durante su recorrido ascendente por la cara anterior
de la columna hasta el occipital. Esta línea posterior incluye los dos
músculos que se insertan en el LLA, los músculos largo de la cabeza y
largo del cuello, así como el minúsculo recto anterior de la cabeza (fig.
9.35).
FIG. 9.35 La vía posterosuperior de la LCFP es la más sencilla;
simplemente hay que seguir el ligamento longitudinal anterior por la cara
anterior de los cuerpos vertebrales hasta la porción basilar del occipital. En
el camino, esta vía incorpora los músculos largo de la cabeza, largo del
cuello y recto anterior de la cabeza.
También asociados a esta vía posterosuperior se encuentran los
músculos escalenos, especialmente la fascia de su superficie profunda,
próximos al orificio torácico superior. Los escalenos ya han aparecido
previamente en una breve discusión en la que se comentó que, junto con el
cuadrado lumbar (CL), formaban un grupo profundo de la línea lateral.
Aquí comentaremos su función como estabilizadores de la cabeza y el
cuello.
Los escalenos medio y posterior actúan más bien como un «cuadrado
cervical», estabilizando la cabeza en flexión lateral del mismo modo que el
CL estabiliza la caja torácica. Sin embargo, el escaleno anterior puede
unirse al club de la «cabeza adelantada», al acercar las AT de las vértebras
cervicales medias e inferiores a la primera costilla, lo que genera o
mantiene las condiciones para la flexión cervical inferior o la
hiperextensión cervical superior (o la rotación, si el acortamiento es
unilateral) (DVD ref.: Deep Front Line, Part 2, 50:41-58:17).
El trabajo
p
j
que busque la liberación de los músculos esternocleidomastoideo (ECM) y
suboccipital debería precederse y acompañarse de una actuación sobre el
escaleno anterior.
El extremo superior de esta vía posterior de la LCFP se une a la
«vértebra más alta», el occipital, en su porción basilar justo en frente del
cuerpo del atlas y del foramen magno.
Músculos largo de la cabeza, largo del cuello y escalenos
Los músculos largos de la cabeza y del cuello son únicos entre los
músculos cervicales por su habilidad para contrarrestar la hiperextensión
cervical. Tanto la LPS (obviamente) como la LFS (mediante el uso habitual,
aunque inadecuado, del esternocleidomastoideo) tienden a producir la
hiperextensión de las vértebras cervicales superiores (fig. 9.36) (DVD ref.:
Deep Front Line, Part 2, 58:18-1:02:49).
Aunque podría pensarse que
los músculos infrahioideos (v. fig. 9.45) pueden usarse para contrarrestar
esta tendencia, son demasiado pequeños y están demasiado implicados en
los movimientos fluctuantes del habla y la deglución para contrarrestar la
tracción postural mantenida de estos voluminosos músculos. Así, le
corresponde a la LCFP, y concretamente a los músculos largos de la cabeza
y el cuello (que, por supuesto, proporcionan el apoyo desde abajo) adoptar
un importante papel en la adecuada alineación de la cabeza, el cuello y la
región superior de la columna. En consecuencia, será responsabilidad del
terapeuta manual o del instructor físico reactivar y tonificar estos
músculos en el paciente con hiperextensión de la columna cervical
superior o relajarlos en los casos menos habituales del «cuello militar» o
hiperflexión de esta región espinal.
FIG. 9.36 Tanto la LFS como la LPS pueden participar en la hiperextensión
postural de la región superior de la columna cervical, y le corresponde a la
LCFP la flexión de esta región espinal para contrarrestar esa tendencia.
Aunque pudiera parecer que los músculos largos de la cabeza y el cuello
están fuera de nuestro alcance, es posible actuar sobre ellos si se siguen
minuciosamente las instrucciones aquí descritas. Con el modelo colocado
en decúbito supino con las rodillas elevadas y usted sentado en la cabecera
de la camilla, coloque las puntas de los dedos en el borde posterior del
ECM, en el triángulo localizado entre el borde anterior del trapecio y el
borde posterior del ECM. Eleve suavemente el ECM para acceder a la
fascia externa del «cilindro motor», la fascia del escaleno en este caso.
Deslice las yemas de los dedos hacia delante y hacia medial a lo largo de la
cara anterior de la fascia del escaleno hasta que alcance las AT de las
vértebras cervicales. No es necesario ejercer ningún tipo de presión;
cualquier sensación referida desde el plexo braquial o cambio de color en
la cara del paciente es razón suficiente para abandonar la exploración y
buscar el consejo de un experto. Los dedos simplemente se deslizan desde
detrás del ECM hasta la cara anterior de las AT, si la apertura del paciente
lo permite (DVD ref.: Deep Front Line, Part 2, 58:18-1:01:27).
Desde la parte anterior de las AT es posible ablandar estos músculos en
aquellos individuos con una curvatura cervical excesivamente recta,
militar, o activarlos en aquellos con hiperlordosis de la columna cervical
superior (DVD ref.: Deep Front Line, Part 2, 1:01:27-1:02:39).
Para contrarrestar una columna cervical hiperextendida, simplemente
pídale al paciente que pegue lentamente el cuello a la camilla, no
levantando la cabeza, sino deslizando sobre la camilla la parte posterior de
la cabeza hacia usted. El paciente puede ayudarse ejerciendo presión sobre
los pies y pegando las curvaturas lumbar y cervical a la camilla. Sus dedos
siguen las vértebras cervicales hacia la camilla, manteniendo la atención
del paciente sobre estos músculos y esta área. Es adecuado emplear
estímulos verbales, pero no manuales; está contraindicado presionar las
vértebras cervicales, ya que puede causar graves problemas. En este caso,
son los esfuerzos del paciente los que consiguen los resultados; el
terapeuta simplemente hace que este tome conciencia de un área
largamente olvidada.
Como siempre, manténgase alejado de cualquier área pulsátil. Este
método está diseñado para que acceda a la superficie anterior de la
columna cervical y a sus hojas fasciales por detrás de la arteria carótida, la
vena yugular y el nervio vago. Un desplazamiento lento y cuidadoso,
exento de presión, le ayudará a mantenerse fiel al juramento hipocrático.
Podrá acceder fácilmente a los escalenos medio y posterior a través de
esta misma ventana entre el trapecio y el ECM. El escaleno medio es una
cuerda prominente, generalmente la más lateral, que se palpa en la región
lateral de la base del cuello. El escaleno posterior se fija al bolsillo
dispuesto detrás de este escaleno medio y en posición medial al mismo. El
escaleno anterior, fundamental en la postura, puede localizarse colocando
las puntas de los dedos cerca de la clavícula, elevando de nuevo las
cabezas de los dos ECM, para apartarlos del camino, y deslizando los
dedos por debajo. Una vez más, la sensación referida desde el plexo
braquial es una clara posibilidad, por lo que deberá desplazarse despacio y
sin ejercer presión (DVD ref.: Deep Front Line, Part 2, 46:32-50:38).
El
escaleno anterior es una banda de aproximadamente un centímetro
dispuesta por debajo y paralelo a la cabeza clavicular del ECM. Sus dedos
deberían ser capaces de percibir su contracción al comienzo o al final
(dependerá del patrón respiratorio de su modelo) de una inhalación
moderadamente profunda (DVD ref.: Deep Front Line, Part 2, 50:3958:16).
Una vez tomado contacto, la fascia del escaleno anterior puede
«engancharse» hacia el occipital siguiendo la respiración del paciente
mediante los mismos movimientos que empleamos para abordar los
músculos largos.
Vía mediosuperior
La vía media de la porción superior de la LCFP sigue las fibras del
diafragma durante la mitad de su recorrido ascendente hacia el centro
tendinoso, que se extiende entre los puntos más altos de las dos cúpulas
(fig. 9.37). El centro tendinoso está unido al saco pericárdico que rodea al
corazón y a los tejidos asociados del mediastino, incluyendo la pleural
parietal de los pulmones y los tejidos que rodean el esófago y los vasos
pulmonares (fig. 9.38). Estos tejidos, al igual que el propio diafragma,
discurren hacia atrás para reunirse con el LLA en la superficie anterior de
las vértebras torácicas, pero esta vía media forma una línea visceral de
tensión que merece una descripción independiente (fig. 9.39).
FIG. 9.37 Vista superior del diafragma; podemos observar cómo el
pericardio (A) se inserta firmemente en el centro tendinoso. Las «tuberías»
del esófago y la vena cava también se asocian a esta vía. (© Ralph T. Hutchings.
Reproducido de Abrahams y cols. McMinn’s Color atlas of human anatomy, 3rd edn. Mosby;
1998.)
FIG. 9.38 Desde el centro tendinoso del diafragma, la continuidad fascial
asciende por el pericardio y la pleural parietal de los pulmones (aquí se ha
extirpado el pulmón izquierdo), formando vainas y una red de sostén
alrededor de todos los nervios y tubos de la circulación pulmonar y
sistémica. (© Ralph T. Hutchings. De Abrahams y cols. 1998.)
FIG. 9.39 En una vista anterior, el mediastino dispuesto entre los pulmones
conecta el diafragma con el orificio torácico superior.
Cuando la fascia que rodea todos estos tubos alcanza el extremo
superior de la caja torácica, el orificio torácico superior, se divide en dos
ramas, derecha e izquierda, que siguen a los paquetes neurovasculares
hacia la línea anterior profunda del brazo de cada lado (fig. 9.40). Las
líneas anteriores profundas de los brazos son, por tanto, la expresión de la
LCFP en los miembros superiores; tan es así, que el acceso a estos tejidos a
través de la axila puede lograr la liberación de los tejidos torácicos de la
LCFP.
FIG. 9.40 La LCFP se conecta con la miofascia de la línea anterior
profunda del brazo, siguiendo el recorrido del paquete neurovascular.
Los tejidos procedentes de la cúpula de la pleura pulmonar discurren
hacia arriba y hacia atrás para colgar de las AT de las vértebras cervicales
inferiores, asociadas a la región interna de los escalenos (escaleno mínimo
o ligamento suspensorio del pulmón), de forma que esta línea entra de
nuevo en contacto con la porción de la línea posterior correspondiente al
LLA y al músculo largo de la cabeza, descrita anteriormente (fig. 9.35).
No obstante, la parte principal de esta línea media asciende con el
esófago hasta la cara posterior de la faringe e incluye los constrictores
faríngeos, que pueden verse claramente colgando del rafe de tejido
conjuntivo en la figura 9.41. Esta línea también se une al occipital (y al
temporal mediante los músculos estiloideos; véase a continuación),
ligeramente por delante de la vía posterosuperior, insertándose en una
pequeña protuberancia conocida como el clivus del occipital o tubérculo
faríngeo. En este punto, la fascia posterior de esta rama media de la LCFP
(la fascia visceral o bucofaríngea) está separada de la línea posterior (el
ligamento longitudinal anterior y la hoja prevertebral de la fascia cervical)
por una hoja denominada fascia alar que une las dos caras de las vainas
viscerales (fig. 9.42).
FIG. 9.41 Vista posterior de la vía mediosuperior de la LCFP; región
posterior de la garganta, incluyendo los constrictores faríngeos sostenidos
por el rafe faríngeo, que cuelga del clivus del occipital.
FIG. 9.42 Corte transversal del cuello que revela las vías anterior, media y
posterior de la LCFP, individuales, pero aun así relacionadas.
Vía anterosuperior
La tercera vía de la LCFP en la porción superior del cuerpo, la más
anterior, sigue la curvatura del diafragma hasta su inserción anterior en la
apófisis xifoides de la base del esternón (v. fig. 9.2, vista lateral de la vía
anterosuperior y DVD ref.: Deep Front Line, Part 2: 32:29-38:37). Esta
fascia se conecta a la fascia de la cara posterior del esternón, aunque exige
un giro bastante drástico desde la porción anteromedial del diafragma,
prácticamente horizontal, hasta la fascia endotorácica vertical de la región
posterior del esternón. Debemos enfatizar una vez más que, en el tórax del
cuerpo humano, las tres vías funcionan como una y que aquí se muestran
por separado con el único objeto de su estudio.
Esta fascia incluye el abanico dentado del músculo transverso del tórax
y, por extensión, todo el plano de la fascia endotorácica, delante de las
vísceras, pero detrás de los cartílagos costales (fig. 9.43).
FIG. 9.43 Esta vía anterosuperior incluye el transverso del tórax, ese
curioso músculo localizado en la zona medial de la región anterior de las
costillas que sostiene los cartílagos costales y puede contraer el tórax
cuando tenemos frío.
Esta línea emerge de la caja torácica justo detrás del manubrio del
esternón. Desde esta parada, esta línea miofascial se continúa claramente
con los músculos infrahioideos –el exprés del esternohioideo cubre los
locales del esternotiroideo, el cricotiroideo y el cricohioideo– hasta el
propio hueso hioides (fig. 9.44).
FIG. 9.44 Los músculos infrahioideos emergen desde detrás del esternón,
uniendo la cara interna de las costillas con la región anterior de la garganta y
con el hioides.
Este grupo está unido por ese curioso remanente desde el opérculo, el
omohioideo, que participa en el habla y la deglución y forma, además, una
tienda de campaña sobre la vena yugular y la arteria carótida que las
protege durante las fuertes contracciones de los músculos cervicales
circundantes.
Desde el hioides, el estilohioideo se conecta con la apófisis estiloides del
hueso temporal. El músculo digástrico se las arregla para dirigirse hacia
arriba y hacia delante hasta el mentón al tiempo que se dirige hacia arriba
y hacia atrás hasta la apófisis mastoides; incluso se las arregla para
mantenerse alejado del hioides y ni siquiera rozarlo –dos bandas de fascia
ascienden desde el hioides, permitiendo que este músculo tire
directamente hacia arriba de todo el aparato traqueal durante la
deglución–. Gracias a estos dos músculos, la rama anterior de la LCFP está
conectada al hueso temporal del neurocráneo (fig. 9.45).
FIG. 9.45 Desde el hioides, existen conexiones tanto hacia delante, hasta
la mandíbula, como hacia atrás, hasta el hueso temporal del cráneo.
Dos músculos, el milohioideo y el genihioideo, acompañan al digástrico
en su ascenso hasta la región interna de la mandíbula, justo por detrás del
mentón; estos dos músculos forman el suelo de la boca bajo la lengua.
(Resulta interesante señalar el paralelismo entre la estructura del suelo de
la boca y el diafragma pélvico, con el genihioideo como equivalente del
pubococcígeo y el milohioideo como equivalente del iliococcígeo.)
Desde estos músculos hioideos, podemos defender una conexión
mecánica a través de la mandíbula con los músculos que la cierran (la
conexión fascial directa es un poco más difícil de justificar) (fig. 9.46).
Junto con el masetero, que parte del arco cigomático, y el pterigoideo
medial, que asciende desde la cara inferior del esfenoides, forman un
cabestrillo para el ángulo de la mandíbula (fig. 9.47). Desde una amplia
inserción en el hueso temporal, el músculo temporal tira directamente
hacia arriba de la apófisis coronoides de la mandíbula, y su fascia recorre
el cráneo siguiendo el plano frontal bajo la galea aponeurótica, la fascia
epicraneal que participa en la LFS, la LPS, la línea lateral (LL) y la línea
espiral (LE) (fig. 9.48).
FIG. 9.46 Aunque resulta difícil establecer una conexión directa desde los
delicados músculos suprahioideos hasta los recios músculos de la
mandíbula, existe, sin lugar a dudas, una conexión mecánica desde el suelo
de la boca hasta los músculos de la mandíbula y los huesos faciales y
craneales. (DVD ref.: Anatomy Trains Revealed: Deep Front Line.)
FIG. 9.47 En una vista inferior, resulta inconfundible el cabestrillo que
forman los dos maseteros en colaboración con los dos pterigoideos mediales
para la rama de la mandíbula.
FIG. 9.48 La porción superior de la LCFP incluye el cabestrillo formado por
el masetero en la región externa y el pterigoideo medial en la interna, y la
fascia, que, desde el temporal, rodea la cabeza por debajo de la LPS.
En resumen, hemos visto el complejo centro de la miofascia corporal,
serpenteando por los «escondites» de los miembros inferiores y
atravesando la «axila de la pierna» hacia el tronco para unirse a los tejidos
de la cara anterior de la columna. Desde aquí, hemos visto que se dividen
(al menos, para su estudio) en tres vías principales: detrás de las vísceras,
adyacentes a la cara anterior de la columna, a través de las propias
vísceras, y delante de estas hasta la garganta y la cara.
Discusión 1
Línea frontal profunda y estabilidad de los miembros inferiores
En la postura de la pierna, las estructuras de la LCFP tienden a
equilibrar las estructuras de la línea lateral (fig. 9.49). Cuando los
peroneos se hallan en bloqueo corto, tienden a generar un tobillo evertido
o pronado, o un antepié en rotación lateral. Aunque hemos visto que el
peroneo largo está equilibrado por el tibial anterior, también lo está por el
tibial posterior: si los músculos de la porción profunda del compartimento
posterior están acortados en exceso, tienden a crear un tobillo invertido o
supinado, o un antepié en rotación medial. Juntas, estas miofascias
ayudan a la estabilización de la tibia y el peroné sobre el tobillo y
sostienen la parte medial del arco longitudinal del pie.
FIG. 9.49 En las piernas, la línea lateral y la LCFP son antagonistas:
cuando la LCFP es demasiado corta, los pies tienden a la supinación y la
inversión (A); cuando la línea lateral presenta un acortamiento crónico, el pie
tiende hacia la pronación y la eversión (B).
En la rodilla, la LCFP y la LL se equilibran entre sí como cuerdas de
arco dispuestas en ambos lados del miembro inferior (fig. 9.50). Cuando
las piernas se arquean (piernas en «O», desplazamiento lateral de las
rodillas o rodilla vara), las estructuras de la LCFP de la pierna y el muslo
presentarán un acortamiento, mientras que las estructuras de la LL, el
tracto iliotibial y los peroneos estarán distendidas. En el caso de las
rodillas en «X» (desplazamiento medial de la rodillas o rodilla valga),
ocurre lo contrario: las estructuras laterales presentarán un bloqueo corto
y las estructuras de la LCFP estarán distendidas o en bloqueo largo. El
dolor tiene aparecer en el lado distendido, pero el lado sobre el que debe
trabajarse es el que presenta el acortamiento.
FIG. 9.50 Cuando los tejidos tensiles de la cara interna o externa de los
miembros inferiores están tensados, la estructura esquelética del miembro
responde como un arco de madera, combándose y alejándose de la
contractura, lo que provoca la distensión de los tejidos del lado convexo.
Este tipo de interacción entre la LCFP y la LL está activa en las piernas en
«X» y las piernas arqueadas (rodilla vara y rodilla valga).
En el muslo, los músculos aductores acotados por los tabiques anterior
y posterior también se equilibran con los abductores de la LL y, a
menudo, puede detectarse cualquier descompensación comprobando la
posición relativa de los tejidos de las caras interna y externa de la rodilla,
incluyendo los tejidos del muslo situados por encima de esta (fig. 9.51). En
el patrón de piernas en «X», la fascia de los aductores tiende a verse
traccionada hacia la rodilla, y en el patrón de piernas arqueadas, la LCFP
tiende a tirar de la costura interna del miembro inferior desde arriba,
hacia la cadera.
FIG. 9.51 Los aductores compensan a los abductores en movimientos
laterales en el muslo y la cadera. En este esquema se observa cómo los
abductores son más cortos en el lado con la cresta ilíaca más baja. Al
contrario de lo que se podría pensar, los aductores de la LCFP son más
cortos en el lado de la cadera más alta.
Con respecto a la posición de la pelvis, resulta útil tomar en
consideración los tabiques (fig. 9.52). En una inclinación anterior de la
pelvis, el tabique anterior suele estar acortado y adherido a los dos grupos
musculares adyacentes y será necesaria su elongación, junto con la del
aductor largo y el corto. En este caso, el tabique posterior está distendido
y elevado y debe inducirse el desplazamiento de su plano fascial en
sentido caudal. En caso de inclinación posterior de la pelvis, ocurrirá lo
contrario: es el plano anterior el que suele precisar un desplazamiento
inferior: será necesario liberar el tabique posterior del diafragma pélvico
así como de los rotadores laterales profundos y otros grupos musculares
adyacentes unos de otros. De esta forma, el tabique anterior puede
considerarse una extensión del psoas, y el tabique posterior una extensión
de los rotadores laterales profundos, especialmente del piriforme, y del
diafragma pélvico, asociado al músculo aductor mayor.
FIG. 9.52 En la evaluación de la inclinación relativa de la pelvis, merece la
pena considerar los tabiques intermusculares anteromedial y posterior del
muslo como unos tirantes que pueden restringir el recorrido de flexiónextensión de la pelvis.
Discusión 2
Porción media de la línea frontal profunda y manipulación
visceral
No puede accederse a los tejidos endotorácicos de la LCFP, desde
los pilares diafragmáticos hasta el orificio torácico superior, para su
manipulación directa. El conjunto de la caja torácica forma un estuche en
el que siempre existe una presión negativa que atrae los tejidos hacia las
costillas e intenta atraer las costillas hacia dentro. No obstante, estas áreas
responden al trabajo indirecto realizado desde arriba, sobre los escalenos
y la fascia cervical, o desde abajo, sobre el peritoneo, el borde inferior de
la caja torácica o el psoas.
También responden a las técnicas de la manipulación visceral, que han
sido hábilmente expuestas en algunos métodos asiáticos y en diversos
libros por el padre de esta manipulación, el osteópata francés Jean-Pierre
Barral.10, 11
Discusión 3
Extremo superior de la LCFP y la conexión ecto-, meso- y
endodérmica
El extremo superior de la LCFP es un fascinante cruce de caminos. La
vía posterior correspondiente al ligamento longitudinal anterior se
conecta justo delante del foramen magno, la vía media, la de la faringe,
justo por delante de este último, y la vía anterior del complejo
laringohioideo se une, entre otras inserciones, a las extensiones inferiores
del esfenoides.
Resulta tentador señalar la proximidad de estos puntos a diversas
estructuras centrales que proceden del ectodermo, mesodermo y
endodermo embrionarios. Asentado literalmente en la silla del esfenoides
(silla turca), el eje hipotálamo-hipofisario es una auténtica caja de
conexiones de los cuerpos líquido y neural, de procedencia básicamente
ectodérmica (fig. 9.53A). La llamada «glándula endocrina maestra» se
sitúa bajo el círculo de Willis y degusta la sangre fresca impulsada desde
el corazón, para añadir sus poderosas especias hormonales y las
respuestas motoras fundamentales a la mezcla.
FIG. 9.53 En el extremo superior de la LCFP, observamos una íntima
relación entre varias estructuras importantes que proceden de las tres capas
germinativas.
Justo detrás y debajo de esta encontramos la sincondrosis de la unión
esfenobasilar, un eje central del ritmo craneosacro y, en sí misma, un
elemento central del cuerpo fibroso, de procedencia mesodérmica; la red
de colágeno y todos los pulsos vasculares que producen las ondas de
fluido (figs. 9.53B y 9.54).12-14
FIG. 9.54 La unión esfenobasilar (UEB) es una bisagra fundamental del
pulso craneosacro, donde se encuentran los «cuerpos vertebrales» del
occipital y el esfenoides.
Inmediatamente detrás y debajo de esta (pero todo ello en un margen
de un par de centímetros), se dispone el extremo superior de la faringe, el
esófago primitivo y central del tubo endodérmico, donde el rafe faríngeo
se une a la base del occipital (fig. 9.53C). El ser humano está en una
situación única, ya que la dirección del intestino (prácticamente vertical
desde la boca hasta el ano) y la dirección del movimiento voluntario
(básicamente horizontal hacia delante) difieren. En nuestras caras, la
«mordida» ha sido subordinada a la «vista», y el tubo digestivo cuelga
desde un centro clave en la base del cráneo. Pocos animales presentan tal
separación de las líneas de visión y movimiento, comenzando por las
líneas de dirección de la columna y el intestino. Esta constituye, al menos
en teoría, una de las causas de nuestra diferenciación psicosomática del
resto del mundo animal.15
Uno se pregunta sobre la comunicación entre estas «cajas de
conexiones» primitivas. Cuando fruncimos los labios para besar, o
tomamos una fresa o tensamos la lengua cuando nos «disgusta» algo,
¿puede esto percibirse en la unión esfenobasilar o se percibe en la
hipófisis? Uno puede imaginarse, cuando menos, una función
interregulada de estos tres sistemas principales desde este punto hacia
todo el organismo mediante el sistema nervioso central, el plexo
submucoso, el pulso craneal o la larga continuidad miofascial desde la
cara y la lengua hasta el tobillo interno que hemos esbozado aquí.
Bibliografía
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15. Kass L. The hungry soul. New York: Macmillan; 1994.
10
Vías anatómicas en el
entrenamiento
Con la colaboración de
James Earls
Una vez esbozado el conjunto de los 12 meridianos miofasciales, en este
capítulo se exponen algunas de las aplicaciones y repercusiones del
planteamiento de las vías anatómicas en el entrenamiento del movimiento
y el tratamiento.
La educación del movimiento tiene influencia en tres áreas sociales
principales:
• Educación física de los jóvenes, a una corta edad y en la escuela.
• El amplio espectro de la rehabilitación (cualquier cosa que convierta algo
negativo en algo neutro).
• Mejora del rendimiento, que a su vez se subdivide en:
– deportes y atletismo, por un lado;
– expresión artística (danza, teatro, música) por el otro.
Cada uno de estos campos contribuye a la salud de la población. Dado el
estado de empobrecimiento de la educación del movimiento en todo el
mundo, cada ámbito tiene unas necesidades apremiantes donde la mejora
es fundamental para una longevidad activa. En todo el mundo, el uso del
cuerpo, la integración del movimiento y los defectos posturales son
ampliamente ignorados, pero sería fácil llevar a cabo un cambio en el seno
de las instituciones existentes. La mayoría de los sistemas educativos se
centran en el aprendizaje visual y auditivo, mientras que son pocos los
recursos destinados para expandir un currículo de «alfabetización
cinestésica».
Mientras tanto, dentro de nuestro propio campo a menudo hay
animosidad e ignorancia entre las diversas disciplinas, e incluso dentro de
una misma. Demasiados profesionales confían ciegamente en la tradición
oral, en un extremo, o valoran lo «basado en la evidencia» por encima de
la experiencia clínica, en el otro. Diversas disciplinas utilizan la misma
palabra para diferentes eventos o distintos términos para un mismo evento
(pida a los distintos grupos profesionales que definan la palabra
«estiramiento»).1 Un «campo unificado» en las terapias de movimiento
p
p
sería un gran paso hacia delante para todas las modalidades que tuviesen
cabida en él.
La intención de esta obra es proporcionar una plataforma para el
diálogo, la base de un lenguaje común de unicidad con el que examinar la
estructura humana y el movimiento funcional.
Una pequeña inversión económica por cada niño, destinada a mejorar la
educación física, podría producir un gran beneficio en términos de
reducción de los costes médicos y de mayores niveles de salud y
rendimiento. Una pequeña inversión por paciente podría mejorar la
integración de la rehabilitación y evitar recidivas de todo tipo de lesiones
físicas o la recuperación posquirúrgica. Las disciplinas que reciben
inversiones (el atletismo) proporcionan informaciones que se podrían
aplicar más ampliamente en la educación y la rehabilitación si hubiese
mejores métodos de polinización cruzada y medios de difusión.
Aunque este proyecto se desarrolló a partir de la experiencia del autor a
la hora de cartografiar los patrones globales de compensación postural (v.
cap. 11 y los apéndices siguientes, dirigidos más a la terapia manual con
orientación estructural), muchas de las terapias basadas en el movimiento
y los métodos de entrenamiento, como la fisioterapia, ejercicios de
rehabilitación, pilates, yoga y entrenamiento individual y de equipo
basado en el rendimiento, han encontrado una utilidad real en el uso del
mapa de las vías anatómicas. Además, las investigaciones recientes han
descubierto unas propiedades fasciales sorprendentes que tienen una
implicación directa en el entrenamiento del movimiento.
En consecuencia, en este capítulo primero añadiremos a los conceptos
presentados en el capítulo 1 un breve resumen de los hallazgos pertinentes
a lo que el Dr. Robert Schleip2 ha denominado «Fascial Fitness»,3-6 antes de
analizar algunas aplicaciones sencillas de las vías anatómicas a los
patrones de movimiento fundamentales comunes. Este capítulo también
incluye una sección sobre la marcha, elaborada por nuestro colega James
Earls.7 El material adicional de las ediciones anteriores y los vídeos
complementarios están disponibles en el sitio web www.anatomytrains.com.
Fascial Fitness®*
Con toda la atención reciente que se presta a la fascia en los círculos de
entrenamiento, es importante hacer hincapié en que el entrenamiento de la
fascia no es algo nuevo.8 Nuestra red de tejido conjuntivo siempre ha
estado con nosotros; no es posible evitar entrenarla, estirarla y permitir (o
entorpecer) su tarea de autorreparación y de proporcionar un sustrato
para que el tejido muscular actúe sobre el marco esquelético y articular.
Por supuesto, los entrenadores y fisioterapeutas la han considerado en su
conjunto, mientras que los tendones, ligamentos e inserciones individuales
se consideran como partes separadas. La fascia como sistema corporal
integral (lo que supone la tesis de este libro) ha recibido menos atención
del campo de la rehabilitación y el rendimiento.
Todos los métodos (danza, artes marciales, yoga, técnica Alexander,
acondicionamiento de fuerza o cualquiera de sus variantes modernas)
entrenan nuestra fascia de un modo u otro. (De hecho, la sedestación
omnipresente que hacemos en el mundo occidental es también una forma
de «entrenamiento fascial» o «estiramiento» que puede ocupar muchas
horas de la semana de un oficinista, con algunos efectos nocivos, véase la
sección sobre sedestación más adelante en este capítulo). La información
derivada de la investigación sugiere que podemos hacer mejor las cosas si
somos conscientes de las propiedades y respuestas de la fascia, además del
soporte nutricional, la coordinación neurológica y la fuerza y equilibrio
musculares.
La otra cara de esta moneda es que la «fascia» no es un milagro, ni la
respuesta a todos los problemas de entrenamiento, sino que es un
elemento práctico, un tejido versátil y variable que responde a diversas
exigencias de movimientos dentro de los amplios (pero no ilimitados)
confines de lo que un tejido biológico es capaz de hacer. Como sucede
siempre con un concepto de nuevo cuño, los entusiastas menos
informados pueden exagerar sus afirmaciones. Sin embargo, el panorama
de la investigación actual, al igual que las referencias del resto de esta
sección, sugiere un replanteamiento bastante radical de nuestra
biomecánica newtoniana, e incluso nuestros conceptos básicos de
anatomía están en entredicho, merecedores del manido «cambio de
paradigma». El estudio fascial está introduciendo la relatividad de
Einstein (tan sólo con un siglo de retraso) en el mundo del entrenamiento
del movimiento y de la medicina de rehabilitación.
Aquí nos centraremos de nuevo en la función de la fascia sana. La
disfunción fascial, la patología y las complejidades del dolor corporal están
fuera del alcance de este libro. A continuación, se presenta sólo un
conjunto parcial y truncado de puntos destacados; se puede obtener una
imagen más completa de la investigación pertinente en otras fuentes.2,3-6,8
Las cargas sanas remodelan positivamente la arquitectura fascial
Quizás el hallazgo clínico más significativo para los entrenadores es que
la carga periódica (es decir, el ejercicio) dentro de los límites saludables del
tejido induce un patrón reticular espiral regular a través de la miofascia,
mientras que la falta de carga periódica produce una arquitectura irregular
similar al fieltro (fig. 10.1).9-12 La falta de carga fascial también reduce la
«ondulación» molecular de la fascia, que además de proporcionar un
primer «rebote» saludable de elasticidad al tejido, es el método por el que
los órganos tendinosos de Golgi (OTG) leen la carga a la que está sometida
el tejido.12,13 Si se reduce la ondulación debido a la inactividad, la
percepción de la carga será menos precisa (fig. 10.2). Por tanto, las
personas sedentarias que se levantan del sofá o de la cama de hospital para
volver a ejercitarse se enfrentan a dos retos fasciales, además de a su
debilidad muscular: la remodelación de retícula espiral y la recuperación
de la ondulación.
FIG. 10.1 Una carga saludable da lugar a una retícula espiral en la
miofascia. Una vida sedentaria deja la fascia sin fuerzas directrices y la
orienta al azar, como el fieltro. (Reimpresa de Schleip and Müller6; reproducida por
cortesía de Robert Schleip y fascialnet.com.)
FIG. 10.2 La ondulación sana proporciona una respuesta inicial de
elasticidad y también es el modo en el que los órganos tendinosos de Golgi
evalúan la carga. (Reproducida con autorización del Dr. Robert Schleip y fascialnet.com.)
Ambas acciones requieren un período de tiempo más largo que la
síntesis de músculo, pues el recambio de colágeno en la fascia menos
vascular es mucho más lento que el recambio proteico en el músculo bien
irrigado, por lo que las fases iniciales de un nuevo programa de
entrenamiento son un momento más probable para sufrir lesiones, cuando
los músculos van por delante de su fascia de soporte.14
El entrenamiento de las cadenas cinéticas largas con vectores variables entrena el
sistema fascial de forma más global
El entrenamiento aislado de grupos musculares individuales puede
acondicionar bien ese músculo, pero puede dejar de lado los tejidos
faciales necesarios para la salud del cuerpo en el movimiento funcional.15
Por ejemplo, el entrenamiento de los cuádriceps en sedestación aplicando
lastre en el tobillo y realizando una extensión de la rodilla no generará la
fuerza necesaria en los ligamentos de la articulación SI y el piriforme
contralaterales (por cierre de fuerza), dando lugar a la probabilidad de que
aparezcan una disfunción pélvica y dolor.16 El entrenamiento de los
meridianos miofasciales como cadenas cinéticas abiertas o cerradas
desarrolla la fuerza fascial entre y alrededor de los músculos, y permite
una mayor coordinación de la iniciación proximal y del retraso distal (fig.
10.3).15
FIG. 10.3 El entrenamiento de las cadenas miofasciales largas utiliza al
máximo las palancas largas de las extremidades superiores, la coordinación,
la elasticidad fascial y el movimiento similar a un látigo de la iniciación
proximal con el retraso distal.
La variación de la carga y de los vectores de tracción o estiramiento
durante el entrenamiento (como en el trabajo con mazas o cuerda, pesas
rusas o parkour) asegura un desarrollo homogéneo de la fascia de soporte
dentro y alrededor de los músculos. Por el contrario, se ha sugerido que la
repetición de los mismos ejercicios, katas o asanas de yoga del mismo
modo día tras día entrenará sólo las vías concretas de fascia que reciben la
carga, dejando la fascia contigua sin carga, sin entrenamiento y
desequilibrada, por lo que es propensa a sufrir lesiones cuando recibe
cargas desde un ángulo diferente.
Los ligamentos estabilizan las articulaciones de forma dinámica en todos los
ángulos
Hemos asumido que los ligamentos son estructuras pasivas hasta que se
llega al final del rango de movimiento, momento en el que intervienen
para proteger las articulaciones.17 Las disecciones cuidadosas de Van der
Waal muestran que los ligamentos no son el sistema paralelo que se
pensaba: la mayoría de los ligamentos se disponen en serie dinámica con
los músculos circundantes.18 Simplemente es que nuestro método de
disección habitual los hacía parecer independientes (fig. 10.4).
FIG. 10.4 La mayoría de los ligamentos se disponen en serie con los
músculos contiguos y no son el sistema paralelo que se representa en la
mayoría de los textos. (De van der Waal 1988.)
Las implicaciones de este hallazgo simple pero radical para el
fortalecimiento de las articulaciones son muy amplias y se necesitará
tiempo para evaluarlas y aplicarlas. Sólo la comprensión de que los
ligamentos se entrenan en todos los ángulos de movimiento es reveladora.
Una vez más, la recomendación de realizar un ejercicio multivectorial y
una inversión suficiente de tiempo para fortalecer los ligamentos surge por
sí sola.
Los propioceptores son abundantes en la fascia
A menudo nos referimos a la «sensación del estiramiento en los
músculos», pero tenemos unas seis veces más receptores en la fascia que
rodea cualquier músculo determinado que en el propio músculo.19 Incluso
los husos musculares dentro de los músculos detectan el cambio de
longitud del tejido conjuntivo para inferir el cambio de longitud del
músculo. El propio músculo (a excepción de los músculos
abundantemente inervados, como el suboccipital, los músculos oculares y
el plantar) son comparativamente bastante insensibles. Fuera del tejido
muscular, se encuentran las terminaciones bien distribuidas e inteligentes
de los receptores de la red fascial: los OTG que miden la carga, los
corpúsculos de Pacini que miden la presión y las terminaciones de Ruffini
que miden el cizallamiento, junto con una gran cantidad de terminaciones
nerviosas libres que miden un poco de todo y también conectan con los
tractos nocirreceptores (dolor) (fig. 10.5).20
FIG. 10.5 El sistema nervioso tiene un gran número de receptores
generalizados en la fascia intersticial y también cuenta con terminaciones
especializadas desarrolladas para detectar el estiramiento, la carga, la
presión y el cizallamiento.
El cerebro tiene sin duda un interés vital en lo que está pasando en los
intersticios fasciales. Junto con el sistema vestibular y los numerosos
sensores cutáneos, necesitamos absolutamente todos los sensores fasciales
para saber lo que está pasando con nuestro cuerpo en el espacio.21 Se ha
sugerido que el no prestar atención a nuestros datos sensoriales («sin dolor
no hay beneficios») es una forma excelente para sufrir lesiones fasciales a
corto o a largo plazo, y que el cultivo de un refinado sentido de la
propiocepción, interocepción y cinestesia nos será muy útil para ampliar
nuestras capacidades hasta una edad avanzada.
La elasticidad fascial es entrenable
El tema de estiramiento es complejo y se ha tratado de exponer en otras
partes del libro, por lo que no se repetirá aquí.22 La fascia tiene una
combinación de propiedades viscoelásticas y elásticas, y las propiedades
elásticas se pueden aumentar en respuesta a un entrenamiento específico
(fig. 10.6).23,24 Puesto que el rebote elástico es una característica observable
de las personas jóvenes sanas y el almacenamiento y el retroceso de la
elasticidad fascial está implicado en una técnica de carrera eficiente y en el
ejercicio rápido,25 se puede sugerir que el entrenamiento de la elasticidad
fascial puede contribuir al mantenimiento de dicha capacidad en la tercera
edad.
FIG. 10.6 (A) La fascia combina propiedades tanto elásticas (muelle) como
viscoelásticas (amortiguador, plástico o absorbente de impactos). (B) Estas
propiedades pueden entrenarse. (Ilustración modificada de Reeves y cols., 2006.23
Reproducida de Schleip y Müller6 con autorización del Dr. Robert Schleip y fascialnet.com.)
Un uso habitual de la elasticidad fascial se observa en el ciclo ubicuo de
estiramiento-acortamiento, donde la fascia (y el músculo) se «predistiende» por un movimiento contrario preparatorio.26 Agacharse antes
de saltar, llevar una raqueta hacia atrás antes de golpear la pelota o
balancear una pesa hacia atrás antes de levantarla hacia delante serían
ejemplos de esta estrategia habitual. El uso de este contramovimiento
preparatorio hace que el esfuerzo posterior sea más suave y menos
propenso a causar lesiones.
La fascia muestra diferencias genéticas
Todos sabemos que el sistema inmunológico (que originariamente es en
gran medida tejido conjuntivo) tiene diferencias genéticas en cuanto a los
grupos sanguíneos y las reacciones inmunitarias, por lo que no es
sorprendente que nuestra red fascial muestre una variación genética. La
tupidez de la red fascial varía a lo largo de un espectro que va desde
«vikingo» (desarrollada probablemente en climas más árticos: densa y de
reparación rápida, capaz de crear mucha fricción y por tanto calor con el
movimiento) a «bailarina del templo» (desarrollada probablemente en los
climas más tropicales: alta elasticidad, flexible y deslizamiento con baja
fricción).27,28
Los vikingos, que están bien dotados para tareas pesadas, tienden a
estar más en el gimnasio levantando pesas mientras las bailarinas del
templo, con su flexibilidad natural, están en su estudio haciendo yoga. Tal
vez sería mejor para ambos grupos que cambiasen de sitio un par de veces
por semana. En cualquier caso, a medida que esta y otras diferencias
genéticas de la fascia se descubran, los programas de entrenamiento
tendrán que adaptarse a las diferencias, en lugar de utilizar un modelo de
«talla única».
El entrenamiento fascial necesita una perseverancia suave
Las lesiones corporales más comunes implican a la fascia.29 La
perseverancia suave actúa en tres escalas temporales. En primer lugar, los
músculos se desarrollan más rápido que la fascia, debido al lento recambio
de colágeno, por lo que un programa para desarrollar la resiliencia fascial
debería llevarse a cabo con una visión a largo plazo, como la promovida
por el yoga y las artes marciales. Dado que la semivida del colágeno es de
un año, se requiere un período de 6-24 meses (dependiendo de la edad, el
ejercicio y la nutrición) para hacer un cambio profundo en el sistema
fascial.30 La actitud de forzar a los músculos para «ponerse en forma
rápido para el verano» con el fin de tonificarlos en unas pocas semanas es
una receta segura para que aparezcan lesiones de la unión miotendinosa o
de la entesis (basado en casi 40 años de experiencias anecdóticas).
En segundo lugar, las investigaciones confirman el componente fascial
de la idea de entrenamientos con grandes cargas. Después de un estímulo
intenso (estiramiento o trabajo muscular) los fibroblastos se estimulan
para producir más fascia (sobre todo en los vikingos) y las enzimas
encargadas de la lisis fascial, como la colagenasa y metaloproteasa,
empiezan a degradar otra fascia.31 A las 24 horas después del
entrenamiento, hay una pérdida neta de colágeno, lo que implica que el
sistema podría ser un poco más débil, y por tanto, que no está listo para
otro estímulo intenso, pero a las 48 horas hay una ganancia neta, y a las 72
horas el sistema se ha restablecido de nuevo (fig. 10.7).
FIG. 10.7 Los entrenamientos intensos alteran los fibroblastos, que, a su
vez, disuelven las fibras de colágeno viejas y crean fibras nuevas. Este
proceso da lugar a una degeneración neta tras 24 horas, pero causa una
síntesis neta tras 72 horas. (Ilustración modificada de Magnusson y cols., 2010.31
Reimpresa de Schleip y Müller6 con autorización del Dr. Robert Schleip y fascialnet.com.)
En tercer lugar, la mayoría de las lesiones se producen cuando el tejido
fascial local se somete a una carga y se le obliga a moverse demasiado
rápido. Se puede establecer una comparación parecida con una bolsa de
plástico común: si se estira lentamente, experimenta una deformación
plástica durante bastante distancia; si se estira rápidamente, se romperá.
En nuestra experiencia, un movimiento o ejercicio que se puede realizar
lentamente se puede hacer después deprisa de una manera más segura
que si se empieza tratando de aprenderlo rápidamente (estrategia que
puede causar un fallo del tejido local y la necesidad de una recuperación
prolongada).
En general, el modelo estándar implícito en el término
«musculoesquelético» que deja de lado a la fascia y en el que los músculos
se unen a los huesos en sus extremos proximal y distal, no tiene en cuenta
tres elementos con un fuerte efecto sobre la biomecánica real, a diferencia
de la biomecánica newtoniana conceptual de «músculo único» que hemos
utilizado en los últimos 400 años.
• Las conexiones longitudinales analizadas en este libro, así como en el
trabajo sobre las «bandas fasciales» de Vleeming y Lee,16,32,33 o las líneas
de Meziére.34
• Las conexiones latitudinales del tejido areolar («pelusa») y los tabiques
intermusculares que van de un músculo a sus vecinos,35 así como a los
ligamentos de la articulación que cruza el músculo,36 y a la capa
envolvente exterior de la fascia profunda.
• Las conexiones con las vainas fasciales que contienen los fascículos
vasculonerviosos, que, si se acortan, se adhieren, se traumatizan o se
torsionan, pueden restringir el movimiento de la zona.37
Aplicaciones de las vías anatómicas en el
movimiento
Aunque las aplicaciones tanto para el movimiento como para la terapia
manual se han ido intercalando en los capítulos anteriores, la secuencia
específica que debe seguirse para la liberación de las partes blandas o en
las estrategias educativas del movimiento se deja para la formación
presencial.38 Este libro se ha diseñado esencialmente para ayudar al lector
a observar estos patrones miofasciales corporales, de forma que las
habilidades adquiridas y los protocolos de tratamiento puedan aplicarse
globalmente de nuevas formas.
Ninguno de los apartados siguientes pretende ser exhaustivo, sino que
simplemente pretenden guiar al lector ligeramente en la variedad de usos
posibles de este planteamiento, tanto a modo de autoayuda como en las
profesiones relacionadas con la rehabilitación, el rendimiento y la
curación.
Las fotografías fijas son una manera frustrante de evaluar el
movimiento, pero son necesarias por el diseño de un libro. La evaluación
de los pacientes en bipedestación se describe con mayor profundidad en el
próximo capítulo y en clases presenciales. (Se dispone de cursos en DVD
sobre la evaluación del movimiento: www.anatomytrains.com,
www.astonenterprises.com) (DVD ref.: Body Reading, 101).
Las vías anatómicas no son principalmente una teoría sobre el
movimiento, sino tan sólo un mapa de cómo se mantiene la estabilidad y
se distribuye la tensión por el cuerpo durante el movimiento. Pocos
movimientos se realizan en un meridiano miofascial en su conjunto, pero
muchos movimientos requieren una estabilización en una línea completa.
Por ejemplo, siéntese, coloque un pie sobre el otro e intente elevar el pie
inferior contra el superior elevando la rodilla. Aunque es posible que el
recto femoral y el psoas mayor sean los principales responsables de este
intento de mover el miembro inferior, todas las líneas frontal superficial y
frontal profunda se tensarán y se «pretensarán», desde los dedos de los
pies hasta la cadera, e incluso podrán sentirse en el abdomen, el esternón y
el cuello. Este tipo de isometría estabilizadora y distribución de la tensión
se produce en su mayor parte de forma inconsciente, pero es
imprescindible para el «anclaje» efectivo de una parte que constituye la
base del movimiento satisfactorio para otra
Del mismo modo en bipedestación, si desplaza el peso hacia delante
hacia el antepié se sentirá cómo se tensa la línea posterior superficial en su
conjunto independientemente de los músculos que participen realmente
en el movimiento. Si se carga todo el peso en un único pie, se sentirá la
interacción entre la línea lateral y la línea frontal profunda (que aparecerán
inmediatamente más «densas» al tacto) mientras estas buscan el equilibrio
entre las regiones interna y externa del miembro inferior a medida que el
peso cambia segundo a segundo entre las partes medial y lateral del arco
longitudinal del pie.
Puede aplicar sus conocimientos de las líneas para valorar cómo las
compensaciones o las posturas ineficaces impiden lograr un movimiento
integrado o una fuerza eficaz en el cuerpo en movimiento. En general, se
quiere ver:
• Cada línea y «trayecto» dentro de la línea para poder alargarla o
contraerla desde su longitud de reposo, es decir, la línea no debe estar
sometida a una carga concéntrica ni excéntrica cuando esté en reposo.
• Un tono homogéneo a lo largo de la longitud de las líneas. El aislamiento
estructural es lo opuesto a la integración, por lo que las áreas de
hipertonía o hipotonía deben igualarse mediante estiramientos, trabajo
corporal o trabajo de fuerza.
• Cada línea debe ser capaz de estabilizar la disposición segmentaria en
una posición neutral mientras se está realizando la acción; por ejemplo,
en una patada lateral en el fútbol, los abdominales de la línea lateral
deben tener suficiente tono en ambos lados para mantener la caja
torácica en su lugar de modo que la fuerza de la patada no se pierda por
rotación o desplazamiento lateral de las costillas.
Para acostumbrarnos a ver de esta manera, vamos a empezar con
algunos análisis bastante simples de algunas esculturas clásicas, antes de
pasar a aplicaciones más funcionales.
Esculturas clásicas
Kouros (fig. 10.8)
Dejando a un lado el ejemplo más moderno y
extraordinariamente funcional de Fred Astaire, esta escultura preclásica
representa, en opinión del autor, el ejemplo más irresistible de elegancia y
equilibrio entre las líneas de las vías anatómicas (incluso mejor que la
figura de Albinus que sirve de «marca» para Vías anatómicas). Este kouros
(muchacho) –una de las muchas esculturas de este tipo pertenecientes al
período preclásico– presenta una tensegridad equilibrada entre la
estructura esquelética y la miofascial difícil de contemplar hoy en día; de
hecho, es poco frecuente en el arte posterior a este período. Aunque en él
se representan los músculos y huesos de forma demasiado voluminosa
para el gusto moderno, el conjunto de la red neuromiofascial se mantiene
«suspendido» con una soltura natural que, no obstante, consigue
transmitir la total disposición para la acción. En otras palabras, muestra un
equilibrio ideal en el sistema nervioso autónomo expresado en la forma de
la red neuromiofascial.
FIG. 10.8 Kouros. La serie de esculturas preclásicas de Kouroi se acerca al
ideal de «tensegridad fascial coordinada»: adecuada localización y equilibrio
de las líneas de las vías anatómicas. (Reproducida con autorización de Hirmer
Fotoarkiv.)
Fíjese en la longitud de la línea frontal profunda (LCFP) y en el sostén
que ejerce por la cara interna del miembro inferior y por el tronco. Preste
atención al equilibrio de las partes blandas entre las caras interna y externa
de la rodilla. Observe la gracilidad con que la cabeza reposa sobre el cuello
y los hombros se colocan sobre una caja torácica vertical. Aunque los
músculos se definen y se diferencian, no se pierde ni se enmascara la
conexión a lo largo de las líneas. No sería descabellado que en nuestra
cultura se trabajara para conseguir un sistema de educación física que
generara cuerpos que se aproximaran a este ideal funcional.
Estatua en bronce de Zeus (fig. 10.9)
Esta escultura muestra el cuerpo hermosamente dispuesto para la acción
marcial. Aunque posiblemente sea una blasfemia reducir a Zeus al análisis
de las líneas, nos arriesgaremos a recibir el rayo que parece dispuesto a
lanzar para describir cómo estabiliza su cuerpo en busca del efecto
máximo. El brazo izquierdo, de longitud inverosímil, se mantiene en la
línea de su visión, suspendido por la línea posterior superficial del brazo,
contrarrestando de esta forma el peso del brazo derecho. El brazo derecho
sujeta el rayo o la lanza entre el pulgar y los demás dedos, movilizando así
las líneas anteriores superficial y profunda del brazo, y conectándose con
las del lado opuesto mediante el pectoral mayor y el menor de la cara
anterior del tórax. Esta conexión posibilita que la región anterior del brazo
que se mantiene estirado equilibre y constituya la base para el
lanzamiento; invertirán su posición, pero se mantendrán conectadas
durante el propio lanzamiento.
FIG. 10.9 Zeus. La mayoría de las acciones marciales o deportivas
suponen la conexión de un miembro superior con el miembro inferior del
lado opuesto para aumentar el efecto de palanca. (Reproducido con autorización de
Hirmer Fotoarkiv.)
La línea posterior superficial del miembro inferior derecho se contrae,
ejerciendo presión sobre la región metatarsiana y extendiendo la cadera
para iniciar el desplazamiento anterior del cuerpo y cargar el peso sobre el
miembro inferior izquierdo, estable. El miembro inferior izquierdo está
firmemente apoyado, con la rodilla ligeramente flexionada, estabilizado
por la tensión que recorre las cuatro líneas de los miembros inferiores; de
esta forma, la línea espiral izquierda y la línea funcional frontal derecha,
ambas ancladas en el miembro inferior izquierdo, pueden ayudar a las dos
líneas anteriores del brazo a impulsar el hombro y el brazo derechos hacia
delante.
Dado que claramente el rayo se va a lanzar siguiendo el plano
horizontal, las dos líneas laterales están bastante equilibradas entre sí. De
ello, deducimos que se trata de un lanzamiento preciso a corta distancia
(compárese con el lanzamiento «Ave María» [Hail Mary] que se muestra
en la figura 8.3, donde las líneas del brazo reciben también la colaboración
fundamental de las líneas funcionales y la línea espiral). Si la intención
fuera lanzar el rayo hacia la Tierra desde el Olimpo, sería necesario que la
línea lateral izquierda se acortara y que las otras líneas se ajustaran para
apuntar hacia abajo.
Heracles (fig. 10.10)
Aquí observamos a un Hércules agotado, apoyado en su garrote y
descansando de sus tareas, por lo que sería injusto someterle a un análisis
crítico de las líneas. No obstante, esta representación es típica del arte
clásico y supone un claro contraste con el kouros preclásico o con Zeus.
FIG. 10.10 Heracles (Hércules). El Heracles clásico muestra un
acortamiento central y un desequilibrio asimétrico de las líneas. (Reproducido
con autorización de Hirmer Fotoarkiv.)
A pesar de poseer una fuerza legendaria, Hércules muestra la típica
postura desplazada del centro, con la cadera elevada, que puede
encontrarse en la mayoría del arte clásico y que es reflejo de un patrón
habitual: acortamiento de la porción inferior izquierda de la línea lateral
(LL) y de la porción superior derecha de la misma línea. Esto se acompaña
de una retracción o hundimiento del eje central, la línea frontal profunda,
que se manifiesta de diversas formas: una torsión de la estructura central
que sostiene la porción inferior de la columna torácica, es decir, el
complejo del psoas, con un acortamiento de ambos lados para acomodarlo.
El tórax, aunque voluminoso, parece ligeramente hundido, aproximándose
a un patrón espiratorio. La falta de longitud interna también puede
observarse en el «cinturón de Adonis» que rebasa el borde de la pelvis (no
es grasa, sino más bien el resultado de un acortamiento central). Esta se
extiende a los miembros inferiores, donde el acortamiento de la LCFP del
grupo aductor y de la porción profunda del compartimento posterior de la
pierna tira hacia arriba del arco interno y contribuye a desplazar el peso
hacia la región externa del pie. El hundimiento puede leerse en la rodilla,
donde se observa que los tejidos de la región interna de la articulación
(LCFP) están más abajo que los tejidos de la región externa (LL).
Compárese con el sostén central presente en el resto de los ejemplos,
incluso en la asimétrica y poco atlética Venus.
Afrodita de Melos (fig. 10.11)
Es evidente que no podemos comentar las líneas del brazo de Venus, pero
el encanto de su seductora pose está claramente potenciado por el
acortamiento de la línea espiral (LE) izquierda y de la línea funcional
frontal (LFF) derecha. La postura en bipedestación erguida no es ni la
mitad de insinuante (compárese esta con la mayoría de las estatuas de
Atenea, como «La justicia» o la «Estatua de la libertad», que generalmente
se mantienen firmes, infundiendo respeto, pero no familiaridad). La
postura vertical exige máxima estabilidad en las líneas cardinales: líneas
anterior, posterior, laterales y central (anterior profunda). Una postura
insinuante, como la que se presenta aquí o en las revistas de moda,
implicará una asimetría de las líneas helicoidales: la línea lateral, la espiral
y las líneas funcionales.
FIG. 10.11 Afrodita de Melos (Venus de Milo). Cualquier postura seductora
implicará un acortamiento asimétrico de las líneas helicoidales. (Reproducido
con autorización de Hirmer Fotoarkiv.)
Fíjese en cómo el acortamiento del lado izquierdo de la LE desplaza su
cabeza hacia la derecha, lleva el hombro derecho hacia delante y genera la
rotación izquierda de la caja torácica con respecto a la pelvis. A todo ello
contribuye el acortamiento de la porción derecha de la LFF, que también
refleja su pudor, mediante el aductor largo de ese mismo lado (la vía
inferior de la LFF derecha) que genera la aducción de la cadera izquierda.
Es necesario un acortamiento adicional de la LL derecha para llevar
suficiente peso sobre el miembro inferior derecho. Aun así, nos transmite
la sensación de un movimiento inminente, ya que no parece firmemente
apoyada sobre la pierna derecha. Algunos han postulado que el original
sostenía al bebé Eros en el brazo derecho, lo que la ayudaría a equilibrar su
peso, o tal vez está a punto de dar un paso hacia el agua que una vez más
la convertirá en virginal.
Discóbolo (fig. 10.12)
El lanzador de disco de Praxíteles es la culminación de la representación
de las líneas al servicio de un deporte. El esbelto joven sostiene el disco
con la línea anterior superficial del brazo (LASB) de su brazo derecho,
desde los dedos flexionados hasta el pectoral mayor, estabilizando el
agarre gracias a la presión ejercida desde el pulgar, que conecta la línea
anterior profunda del brazo con el pectoral menor a través del bíceps. Las
dos líneas del brazo anteriores del lado izquierdo se movilizan de forma
similar y equilibran esta tensión; ambas están conectadas a través de los
pectorales del tórax y por el brazo hasta la mano izquierda, que participa
claramente en el lanzamiento.
FIG. 10.12 Discóbolo. Los grandes atletas emplean todas las líneas,
distribuyendo la tensión uniformemente por el cuerpo. (Reproducido con
autorización de Hirmer Fotoarkiv.)
El lanzador ha «plegado el muelle» del cuerpo acortando la línea espiral
derecha, claramente encogida desde el lado derecho de la cabeza (los
esplenios), alrededor del hombro izquierdo (romboides y serrato anterior)
y a través del abdomen (oblicuo interno derecho y externo izquierdo)
hasta la cadera derecha. Esta tensión se transmite más allá de la cadera,
por el tensor de la fascia lata, el tracto iliotibial y la cara anterior de la
espinilla, gracias al tibial anterior, hasta el arco interno del pie derecho que
proporciona el apoyo. La línea funcional frontal desde el hombro
izquierdo hasta el fémur derecho también es corta. La línea lateral
izquierda es más corta que la derecha, que está extendida.
El discóbolo ha estado así durante más de 2.000 años, pero en cualquier
momento se «levantará y lanzará» el disco. La potencia más evidente es la
que procede de la LASB derecha, que impulsará el disco hacia delante,
pero la coordinación con las demás líneas marcará la verdadera diferencia
en la distancia que alcance el disco. El acortamiento de la LE derecha
durante la preparación estirará y potenciará la izquierda, que se acortará
firmemente a continuación, llevando los ojos y la cabeza hacia la izquierda
y el hombro derecho hacia delante trabajando desde la cadera izquierda. A
medida que se gira, esto desplazará su peso hacia la pierna y el pie
izquierdo, que se convertirán en el eje para el resto del movimiento. Al
mismo tiempo, el lanzador acortará la línea funcional posterior desde el
hombro izquierdo hasta el fémur derecho, llevando hacia atrás el hombro
izquierdo y rotando todo el tronco hacia la izquierda. El acortamiento de
la LL derecha ayudará a estabilizar la plataforma escapular y añadirá algo
más de impulso al lanzamiento. Por último, los erectores de la línea
posterior superficial enderezarán el cuerpo, logrando la extensión de la
espalda y la elevación de la cabeza para seguir el curso del disco. La línea
funcional posterior derecha, desde el hombro derecho hasta el fémur
izquierdo, se contraerá al final del movimiento para evitar la distensión
del manguito derecho de los rotadores, permitiendo que se mantenga sano
para futuras competiciones.
Deportes
Los límites de espacio sólo nos permiten ofrecer unos pocos
ejemplos del esfuerzo y la estabilidad que se requieren en el mundo
deportivo. Las primeras dos fotografías muestran el uso de las líneas
mientras se está suspendido en el aire, sobre todo en el movimiento
sagital, mientas que las dos siguientes muestran distintos movimientos
rotatorios.
Tenista (fig. 10.13)
Imaginemos que nuestro tenista es bajo y debe saltar para sacar el máximo
partido a la pelota. Clavar un saque o realizar una volea mientras se está
en el aire implica acortar las líneas anteriores aproximando sus extremos
entre sí para lograr aplicar la fuerza en la dirección adecuada. Las líneas
que participan de forma más evidente en la potencia del golpe son las
líneas anteriores profunda y superficial del brazo que agarran e impulsan
la raqueta; en esta imagen, estas están dispuestas en la superficie visible
del brazo derecho. Fíjese en cómo las líneas anteriores del brazo del lado
izquierdo se han contraído contra el cuerpo para conferir estabilidad y
lograr más altura y estiramiento al lado derecho.
FIG. 10.13 Tenista. (© iStockphoto.com, reproducido con autorización. Fotografía de
Michael Krinke.)
En el torso, la potencia se transmite por tres líneas. En primer lugar, la
línea funcional frontal transmite la potencia en línea recta desde el pectoral
mayor y el recto del abdomen, a través de la sínfisis del pubis, hasta el
aductor largo del lado izquierdo que tira del muslo izquierdo hacia
delante para equilibrar al brazo derecho. En segundo lugar, la línea espiral
derecha se acorta, girando la cabeza hacia la derecha, tirando del hombro
izquierdo alrededor de la caja torácica y acortando la distancia existente
entre las costillas izquierdas y la cadera derecha. En contraposición, la
línea espiral izquierda estará estirada o elongada (un preestiramiento
previo al cierre forzado de esta línea en el golpe). En tercer lugar, las dos
primeras reciben la colaboración de las líneas laterales; la izquierda se
acorta para proporcionar estabilidad y la derecha se elonga por completo
para alcanzar la pelota. Durante el golpe y el recorrido, se acortarán la
línea lateral derecha y la línea espiral izquierda, junto con la línea
funcional frontal del lado derecho, para incrementar la potencia.
Cuando uno está suspendido en el aire, la única compensación posible
para el peso de la raqueta y la pelota es la inercia del propio cuerpo.
Hemos visto cómo el peso del brazo juega en contra de la inercia de la
pierna izquierda, pero también trabaja contra la inercia central, la
proporcionada por el peso de la pelvis y las extremidades inferiores. Este
esbozo de la estabilidad central, representada en nuestro planteamiento
por la línea frontal profunda, puede verse aquí en la supinación de los pies
y en la tracción hacia arriba de las estructuras de la LCFP a lo largo de la
línea interna del miembro inferior hasta la superficie inferior de la pelvis.
Esta «reunión» en el centro es básica para la potencia y la precisión del
golpe.
Baloncesto (fig. 10.14)
De nuevo suspendidos en el aire, esta vez al servicio exclusivo de la red,
aunque en este caso se quiere elevar la pelota hacia el aro, en lugar de
hacia abajo, lo que significa que las líneas anteriores están abiertas y las
posteriores están tensadas, confiriendo al cuerpo una forma similar a un
arco en el que los ojos se mantienen fijos en el objetivo. Al mismo tiempo,
fíjese en lo activa que se mantiene la pierna anterior –músculos
prominentes, pie en flexión dorsal–; la pierna izquierda es tan importante
como el brazo derecho para «apuntar» y guiar el cuerpo hacia el aro.
FIG. 10.14 Jugador de baloncesto. (© iStockphoto.com, reproducido con autorización.
Fotografía de Jelani Memory.)
La línea anterior superficial del brazo que discurre desde el pectoral a
los dedos extendidos, se dirige hacia abajo, como un ala que eleva el
cuerpo y contrarresta el tiro realizado con la izquierda. La línea anterior
superficial del brazo del lado izquierdo aporta la potencia, mientras que la
línea anterior profunda del brazo (¿ve el pulgar?) se ocupa de guiar la
pelota para un tiro certero.
La línea funcional frontal izquierda se estira antes de contraerse para el
mate, mientras que la LFF derecha se ocupa de la estabilización desde la
cadera izquierda, flexionada, hasta el brazo derecho, estirado. En este
momento, la línea funcional posterior izquierda está contraída, pero
tendrá que relajarse en uno o dos segundos. La LFP derecha está estirada
alrededor del tronco desde el hombro derecho hasta la cadera izquierda.
La línea espiral izquierda está aún más contraída, manteniendo la cabeza
sobre el torso, y la LE derecha está más estirada.
Por último, debemos señalar la diferencia entre las porciones derecha e
izquierda de la línea frontal profunda en los miembros inferiores, donde la
LCFP derecha está completamente estirada y abierta, pero la definición de
los aductores en el lado izquierdo revela el papel esencial de esta porción
de la línea (al igual que en el tenista) como apoyo central para el equilibrio
del tronco, incluso cuando el pie no está en el suelo.
Golfista (fig. 10.15)
Este golfista, captado en el momento final del recorrido de un drive,
muestra la adecuada integración de las líneas helicoidales en el
movimiento. El golf contrae todo el complejo de la línea espiral y la línea
funcional de un modo uniforme, salvo para la cabeza que debe oponerse a
la rotación para seguir el recorrido de la pelota. La LE derecha está
totalmente contraída, mientras que la izquierda está contraída de forma
opuesta, en su recorrido descendente hasta el pie izquierdo, supinado. Al
principio del swing, estas líneas estaban elongadas a la inversa.
FIG. 10.15 Golfista al final de un drive. (© iStockphoto.com, reproducido con
autorización. Fotografía de Denise Kappa.)
La única discordancia que podríamos detectar es la altura del hombro
derecho, restringido por el manguito de los rotadores (no se ven en la
imagen) de la línea posterior profunda del brazo, que provocan que el
hombro se eleve ligeramente en esta fase del swing.
En el swing, casi toda la línea frontal superficial está abierta y estirada,
especialmente en el lado derecho, y la línea posterior superficial, acortada,
creando un arco sobre el que se disponen las espirales. De nuevo, el swing
comienza con una LFS corta y una LPS larga, de forma que su contracción
eleva la cabeza y la caja torácica durante la última parte del swing.
El peso de los miembros inferiores se ha desplazado a la parte interna
del pie derecho (y justo lo ha sobrepasado en el momento de captar esta
imagen) y a la parte externa del pie izquierdo. Esto supone la contracción
de la línea frontal profunda de la pierna izquierda (además de la
contracción de la LE ya mencionada) y un estiramiento de la línea lateral
en la parte externa de la misma pierna. Este equilibrio entre la línea frontal
profunda de la región interna de la pierna y la línea lateral de la región
externa de la misma es básica para permanecer centrado sobre las piernas
mientras las líneas espirales desplazan el peso hacia la región interna del
pie posterior y la región externa del pie anterior. Si estas líneas no
mantienen coordinada la tensión de la miofascia, las porciones superiores
de las líneas no pueden coordinar la precisión del swing.
La línea funcional frontal derecha, desde el hombro derecho hasta la
cadera izquierda, está totalmente contraída; su homóloga, desde la cadera
derecha hasta el húmero izquierdo, está completamente estirada. La línea
funcional posterior izquierda está contraída y tira del hombro izquierdo
hacia atrás; su homóloga, que discurre desde el hombro derecho hasta la
rodilla izquierda atravesando la espalda y rodeando la región externa del
muslo izquierdo, está completamente estirada. Estas han intercambiado
sus funciones desde el momento de más altura del backswing hasta el
momento en que se tomó la imagen.
Fútbol (fig. 10.16)
En esta fotografía de deporte escolar, se puede ver un movimiento de
rotación con alcance, a diferencia de la tracción en cadenas cerradas que se
observa en un golpe de golf. En este caso, podemos comentar ambas
jugadoras, tanto la número 23 como la 9, que trata de robarle, parece que
con éxito, la pelota a su contrincante en plena caída. La chica de azul
muestra un estiramiento uniforme de la línea lateral izquierda,
acompañado de un elegante movimiento contralateral: la torsión cerrada
de la línea espiral derecha y el estiramiento acompañante de la línea
espiral izquierda.
FIG. 10.16 Futbolistas. (© iStockphoto.com, reproducido con autorización. Fotografía de
Alberto Pomares.)
Las líneas funcionales, como en el caso anterior y en la mayoría de los
movimientos deportivos, se movilizan por completo, aunque aquí los
movimientos de los brazos están al servicio de la coordinación de los
miembros inferiores y no al revés. Las líneas funcionales frontal izquierda
y posterior derecha participan, junto con la línea espiral, en la torsión del
tronco, mientras que las dos líneas complementarias están estiradas,
convertidas en correas estabilizadoras. Fíjese en cómo los brazos intentan
estabilizar el miembro inferior, con el brazo izquierdo elevado y estirado
por delante y el brazo derecho detrás, con la muñeca y el codo flexionados
para conectar el brazo al tórax.
La defensora tiene la muñeca (izquierda) extendida, ayudando así a
tensar la región dorsal mientras el miembro inferior derecho lucha contra
la propia inercia del cuerpo para robar el balón con el pie derecho, incluso
en plena caída. No es necesario repetir la letanía de hélices de las líneas
funcionales y la línea espiral para ver la interacción, en las piernas, entre la
línea lateral y la línea frontal profunda: la LL de la región externa de la
pierna derecha debe ceder y estirarse para permitir que la LCFP de la
región interna lleve el balón hacia ella. Por otro lado, la LCFP de la pierna
izquierda se elonga, lo que permite que el pie permanezca en el suelo
hasta el último momento. Esta interacción puede verse en el esquí, el
skateboarding o en cualquier deporte donde el movimiento de lado a lado
requiera que estas líneas que normalmente se encargan de la estabilización
pasan a participar en el movimiento y trabajen de forma recíproca.
Músicos
Los músicos de todo el mundo se hallan entre los individuos que
presentan una intensa concentración alrededor de un objeto que no puede
cambiar de forma. La tendencia corporal de adaptarse al instrumento
rígido es muy fuerte en todos los tipos de músicos. Tan fuerte que, durante
un tiempo en el que muchos de los músicos de la orquesta de Londres
acudían a mi consulta, solía ser capaz de predecir el instrumento que
tocaba el músico antes de que me lo dijera, basándome únicamente en su
postura corporal. La adaptación a la flauta o al violín (o a la guitarra o al
saxofón) era tan evidente que prácticamente se podía «ver» el instrumento
dando forma al cuerpo, incluso cuando aún no había salido de su estuche.
Por tanto, esta sección sirve para cualquiera que se adapte a un elemento
no maleable de su entorno, como alfareros, joyeros o carteros.
Gracias al intercambio de conocimientos con el mundo de la danza en lo
que respecta al uso del cuerpo y a la difusión de la técnica Alexander y de
otras formas de redefinir el uso de uno mismo, el colectivo de músicos y
sus profesores se ha hecho más consciente de los problemas posturales y
motores. Prestando atención al uso del propio cuerpo se puede influir
tanto en la calidad de la ejecución como en la duración de la carrera del
músico.
Recogemos aquí algunos ejemplos del repertorio clásico, aunque pueden
encontrarse los mismos problemas y aplicarse los mismos principios en los
músicos de rock, jazz y música popular. En los siguientes ejemplos,
asumiremos que los músicos son diestros, tal y como muestran las
imágenes. Obviamente, en un músico zurdo, la mayoría de los factores que
describiremos se encontrarán en el lado contrario.
Violonchelista (fig. 10.17)
Aunque este músico muestra un uso del cuerpo bastante adecuado,
podemos ver que la línea frontal superficial está notablemente acortada, lo
que lleva la cabeza hacia el hueso pubis; esto influirá negativamente en la
respiración durante la ejecución, además de someter la columna lumbar a
una tensión sostenida.
FIG. 10.17 Violonchelista. (© Phil Starling http://www.philstarling.co.uk. Reproducido con
autorización.)
En segundo lugar, la línea lateral izquierda está acortada, lo que lleva la
cabeza a la izquierda y acorta la distancia entre la axila y el lateral de la
cadera del lado izquierdo. Es probable que, con el tiempo, este patrón tire
de la línea central, la línea frontal profunda, y exija compensaciones, como
el acortamiento fascial del cuadrado lumbar situado justo detrás del riñón,
que pueden tener efectos negativos a largo plazo tanto a nivel estructural
como fisiológico.
Por supuesto, el conjunto de las líneas del brazo se emplea de forma
diferente dependiendo de si se emplean los dedos o un arco para tocar el
instrumento. En ambos casos, el brazo se mantiene en abducción gracias a
la coordinación de las líneas posteriores profunda y superficial del brazo, y
la ejecución depende de la oposición del pulgar y el resto de los dedos, es
decir, de las líneas anteriores profunda y superficial del brazo. El hecho de
que el brazo que maneja el arco se aleje más del cuerpo, hacia delante y
hacia el lateral, acentúa la tendencia de lograr el equilibrio acortando la LL
izquierda. Dejar caer ligeramente el codo derecho al tiempo que se eleva el
izquierdo durante la ejecución puede ayudar a contrarrestar esta
tendencia. Aumentar la presión ejercida sobre el pie izquierdo también
puede ayudar a centrar el cuerpo con respecto a la silla y al violonchelo.
Violista (fig. 10.18)
Las tendencias del violonchelista se ven magnificadas en el violista o el
violinista, debido a la necesidad de sujetar el instrumento entre el hombro
izquierdo y el lado izquierdo de la mandíbula. Aunque la fotografía
muestra un uso entrenado y adecuado, el acortamiento de la línea lateral
izquierda sigue siendo claro y se extiende hasta el cuello, donde suele ser
claramente manifiesto. En ocasiones, este acortamiento crónico puede
llevar a problemas compresivos, bien por tensión en las partes blandas
alrededor del plexo braquial, bien por estenosis real en las cervicales, dos
problemas que pueden mermar la capacidad de la mano izquierda para
tocar adecuadamente. Este problema puede aliviarse, cuando no
resolverse, añadiendo una extensión al apoyo del mentón para igualar la
longitud de ambos lados del cuello.
FIG. 10.18 Violista. (© Phil Starling http://www.philstarling.co.uk. Reproducido con
autorización.)
Además, el músico que toca instrumentos de cuerda pequeños tiene un
componente rotacional al traer el hombro derecho hacia el cuerpo
mediante la línea funcional frontal derecha, mientras que, en contra de lo
que pudiera pensarse, la línea espiral derecha acerca las costillas y el
hombro izquierdos a la cadera derecha. Esta combinación suele conducir
al acortamiento de la línea frontal superficial en la región anterior del torso
y al ensanchamiento o debilitamiento de los tejidos de la línea posterior
superficial.
La belleza hipnótica del sonido del violín ha llevado a muchos músicos a
padecer múltiples problemas estructurales derivados de la capacidad del
cuerpo de adaptarse a un instrumento que es incapaz de devolver el favor.
En este músico, el acortamiento de la LFS genera la inclinación posterior
de la pelvis sobre la silla, lo que coloca el cóccix peligrosamente cerca del
asiento. Fíjese en cómo este músico en particular ha ampliado su base de
apoyo fijando el pie derecho atrás, aportando de esta forma más
movimiento a la pelvis, a pesar de su mala posición. Sentarse
adecuadamente le ayudará a tocar mejor y a prolongar su carrera. Aunque
resulta difícil verlo por la amplitud de los pantalones, en esta postura la
porción anteroinferior de la línea espiral de la pierna derecha estará
distendida, lo que en ocasiones desembocará en problemas del ligamento
colateral medial o iliolumbar a causa de la pierna fijada atrás.
Flautista (fig. 10.19)
La flauta, como la familia del violín, exige una acomodación asimétrica
importante, pero en esta ocasión en el lado opuesto. En el flautista, la línea
lateral derecha, la línea funcional frontal derecha y la línea espiral
izquierda suelen estar acortadas. La línea frontal superficial también suele
presentar acortamiento, pero curiosamente, dado que la cabeza debe
girarse hacia la izquierda, es en la porción derecha de esta línea, que
asciende desde el hueso pubis hasta el esternocleidomastoideo, donde el
acortamiento es más acentuado.
FIG. 10.19 Flautista. (© Phil Starling http://www.philstarling.co.uk. Reproducido con
autorización.)
El conflicto entre la elevación del brazo derecho (línea posterior
superficial del brazo) y la rotación hacia la izquierda de la cabeza puede
generar complicaciones en el área del hombro derecho y el lado derecho
del cuello de muchos flautistas; por su parte, el brazo izquierdo, que tiene
que cruzar la superficie anterior del cuerpo para tocar el instrumento,
suele someter a tensión excéntrica los músculos de la región superior del
hombro izquierdo –especialmente, el elevador de la escápula y el
supraespinoso de la línea posterior profunda del brazo–.
La característica inclinación lateral de la cabeza, el desplazamiento de la
caja torácica hacia la izquierda y la consiguiente inclinación hacia la
derecha de la cintura escapular delatan al flautista.
Trompetista (fig. 10.20)
Todos los ejemplos anteriores incluyen una relación asimétrica con el
instrumento; existe, no obstante, toda una familia de instrumentos que se
sostienen más o menos simétricamente, como la trompeta, el clarinete o el
oboe, entre otros.
FIG. 10.20 Trompetista. (© Phil Starling http://www.philstarling.co.uk. Reproducido con
autorización.)
En estos casos, es menos probable que un desequilibrio de las líneas
espiral, lateral o funcional se deba al instrumento, pero sí existe un
desequilibrio frecuente en estos músicos. Dado que los brazos y el
instrumento deben mantenerse frente al cuerpo, los tejidos de la línea
posterior superficial tienden a acortarse, especialmente los músculos
profundos de la columna. Puesto que los instrumentos de viento-madera o
viento-metal dependen de la respiración en mayor medida que otros
instrumentos, este acortamiento de la región posterior obliga al músico a
concentrar la respiración en la región anterior de los pulmones y la
superficie anterior del cuerpo. Este trompetista muestra el resultado
habitual –una LPS corta con una línea frontal superficial larga, de forma
que tórax y abdomen se expanden hacia delante–.
A pesar de los vaqueros demasiado ajustados, este músico presenta una
posición de la pelvis bastante buena; no obstante, mantiene una
hiperextensión crónica de la columna lumbar. Podría aprender a equilibrar
el peso de la trompeta y los brazos con menos sufrimiento de la espalda.
Dado que aproximadamente el 60% del volumen pulmonar se dispone
por detrás del plano frontal medio del cuerpo, suele ser beneficioso
trabajar la posición de la pelvis en estos músicos, para ver si un soporte
postural diferente puede liberar algunos de los músculos dorsales, lo que
puede incrementar la respiración en la parte posterior de la caja torácica y
del diafragma.
Sedestación
Aunque la sedestación es habitual en el mundo occidental, es una
actividad preocupante y peligrosa (fig. 10.21). Estar sentado con los
meridianos miofasciales en equilibrio es extremadamente raro (fig. 10.22).
Los principios que describimos a continuación son de aplicación para la
conducción, para la ergonomía básica en la oficina, para las largas sesiones
de actividad creativa de los escritores y para cualquiera que deba
permanecer sentado durante períodos de tiempo prolongados.
FIG. 10.21 Daños espinales graves ¡a 0 km/h! (© BackCare. Reproducido con
autorización, www.backcare.org.uk.)
FIG. 10.22 Sedestación vertical y equilibrada.
La sedestación descarga en cierta forma las piernas de su función de
soporte y convierte a la pelvis en la principal base de apoyo del mástil
segmentado de la columna humana. Por tanto, es en esta posición donde
podemos ver la interacción pura entre los meridianos miofasciales del
tronco. De delante a atrás, todos debemos encontrar un equilibrio entre la
línea frontal superficial, la línea frontal profunda y la línea posterior
superficial. En la sedestación asimétrica pueden participar las líneas
espiral o lateral; volveremos sobre ello antes de finalizar la discusión. No
obstante, nuestra principal preocupación (dado que se trata de un
problema postural generalizado) es el equilibrio en el plano sagital, el
equilibrio entre la flexión y la extensión y, por tanto, entre las tres líneas
dispuestas en este plano: la línea frontal superficial, delante de las costillas,
la línea frontal profunda, delante de la columna, y la línea posterior
superficial, detrás de la columna.
El adecuado equilibrio de la columna en sedestación es semejante al
equilibrio en bipedestación: la columna en una cómoda extensión
completa, los principales pesos corporales (la cabeza, el tórax y la pelvis)
alineados uno encima otro sobre las tuberosidades isquiáticas anteriores,
más o menos en el mismo plano frontal que el extremo superior del
acetábulo. Tal y como hemos señalado en los capítulos previos
correspondientes, en términos generales, la LFS es la responsable de la
flexión del tronco (excepto en la región superior del cuello), la LPS genera
la extensión y la LCFP es capaz de generar cualquiera de las dos en
distintos niveles de la columna. Se puede lograr una cómoda alineación en
sedestación equilibrando estas tres líneas, aunque es posible que en un
primer momento el equilibrio no parezca tan «cómodo», ya que es
necesario vencer la propia constitución del tejido conjuntivo y
neuromuscular.
De hecho, es extraordinariamente fácil caer en un hábito de sedestación
que provoque una o más de las siguientes circunstancias:
1. Desplazamiento anterior de la cabeza por flexión de la columna cervical
inferior.
2. Hiperextensión de la región superior del cuello.
3. Hundimiento del tórax y de la cara anterior de la caja torácica.
4. Desplazamiento posterior y flexión de la columna lumbar.
5. La pelvis rueda hacia atrás, de forma que el peso se desplaza hacia la
región posterior de las tuberosidades isquiáticas (es decir, los vértices de la
pelvis van hacia el cóccix).
Esto implica necesariamente un acortamiento de la LFS, así como de
algunas porciones de la LCFP. Dependiendo del patrón particular de
sedestación, la incorporación puede implicar la elongación de tejidos de la
porción de la LFS correspondiente al tronco (p. ej., los planos fasciales
asociados al recto del abdomen). Cuando los tejidos de la región anterior
están sometidos a una tracción inferior, los tejidos de la LPS (los erectores
y su fascia) suelen ensancharse, de modo que también facilitan que se pase
a una sedestación con apoyo para desplazar los tejidos de la LPS en
sentido medial, para corregir este ensanchamiento.
También suele resultar esencial conseguir que el paciente «active» la
LCFP, es decir, que incremente el tono de esta línea en bipedestación.
Concretamente, es necesario desplegar el músculo psoas para estabilizar la
columna lumbar en una posición anterior y elevar el tórax, y los músculos
largos de la cabeza y del cuello dispuestos en la cara anterior de los
cuerpos vertebrales cervicales deben emplearse para contrarrestar la
tendencia de los tejidos de la LFS y la LPS a hiperextender la columna
cervical superior, empujándola hacia delante.
El apartado siguiente describe un ejercicio de integración espinal en
sedestación que es útil para conseguir todos estos resultados a un tiempo,
aunque suele ser necesario un trabajo de movilización detallado sobre
componentes individuales. Una vez conseguido el equilibrio, debe
practicarse con asiduidad durante varios días o semanas hasta que el
sistema nervioso y sus lacayos, los músculos, se hayan adaptado al
cambio. Tras este período inicial de atención consciente, podrá mantenerse
esta sedestación casi sin esfuerzo durante horas sin reducir la respiración
ni la atención, ni generar dolor en las estructuras.
Integrar la columna en sedestación
(El autor desea agradecerle a Judith Aston [www.astonenterprises.com] el
haberle transmitido la base de este ejercicio de integración, pero señala que
aprendió de ella la siguiente secuencia en 1975, por lo que es posible que
no represente exactamente el enfoque actual de esta profesional y, siendo
la memoria como es, es probable que haya adiciones y omisiones; no
obstante, esta profesional merece el crédito de la idea original.)
Para casi todos, la escolarización ha supuesto el ajuste postural a los
clásicos pupitres. La experiencia del autor se repite en muchos de sus
pacientes: combados sobre el pupitre que nos correspondiera por orden
alfabético, con la columna torácica doblada sobre nuestro trabajo y
levantando únicamente la cabeza cuando nos llamaban, añadiendo un
cuello hiperextendido a la flexión de la columna, como en la figura 10.21.
Sería fantástico disponer de pupitres ajustables para los niños, o de
asientos ergonómicos, pero no es probable que esto suceda pronto debido
a los actuales presupuestos escolares. Una breve lección sobre cómo
adaptarse a la silla y al pupitre –encontrando la postura más cómoda y
usando la columna como un todo al moverse en la silla– es una alternativa
más barata que puede evitar una vida de malos hábitos, una falta de
interés por mala oxigenación y un dolor progresivo.
En una cultura tan sedentaria como la nuestra, con tanto apego por los
ordenadores y los coches, la ausencia de una formación generalizada sobre
cómo sentarse está a medio camino entre lo ridículo y lo imperdonable. La
base del ejercicio es que los ajustes posturales en sedestación deben
considerarse ajustes de toda la columna y no de un solo segmento
corporal. Este ejercicio pretende corregir los problemas derivados del
«pupitre», logrando un movimiento vertebral integrado, semejante a un
muelle, para los ajustes posturales en sedestación.
Siéntese en un taburete o en una silla, sin recostarse ni tocar el respaldo
de la silla durante el ejercicio. Será mejor un asiento duro o poco acolchado
con objeto de percibir exactamente las tuberosidades isquiáticas (TI).
Siéntese erguido y balancee ligeramente la pelvis hacia delante y hacia
atrás para centrarse, de forma que pueda alcanzar su mayor extensión
vertical al tiempo que mantiene una curvatura lumbar cómoda.
A continuación déjese rodar muy lentamente hacia atrás sobre las TI,
dejando que el cuerpo responda al cambio de postura pélvica. El cóccix se
irá acercando lentamente a la silla y la curvatura lumbar se reducirá e
invertirá. El movimiento debe ser lento y progresivo; permanezca atento a
la respuesta. Si permite que el resto del cuerpo responda en lugar de
mantener una postura fija, sentirá el tórax comenzando a descender en la
cara anterior a medida que la pelvis se inclina hacia atrás.
Muévase hacia delante y hacia atrás, despacio y manteniéndose en un
pequeño rango de movimiento entre estas dos posiciones, y preste
atención a la relación: balancee la pelvis hacia atrás y el tórax se hunde o se
flexiona ligeramente; balancee la pelvis hacia delante y el tórax se elevará
de nuevo sin esfuerzo.
Continúe con este movimiento, dirigiendo ahora la atención hacia el
cuello: si no mantiene inmóvil la cabeza en relación con la horizontal y en
su lugar permite que se desplace con el resto de la columna, esta
comenzará a inclinarse hacia delante a medida que el cuello inicie su
flexión de forma natural y la línea de visión descenderá hacia el suelo.
Somos tan dados a separar la cabeza del resto del cuerpo que esta es la
conexión más difícil para la mayoría de nosotros. Estamos acostumbrados
a mantener la cabeza orientada hacia la horizontal de nuestras
habitaciones dispuestas en ángulos rectos, sin dejar que reaccione a los
susurros internos del resto de la columna. Insista y percibirá la conexión.
Muévase desde la sedestación vertical hasta la flexión completa de la
columna. En esta posición, el cóccix estará próximo al taburete, el esternón
se acercará al hueso pubis y la vista se dirigirá hacia el regazo (fig. 10.23).
Invierta el movimiento, asegurándose de que comienza en la pelvis, y deje
que esta mueva la columna lumbar, que a su vez moverá el tórax, el cual
extenderá a su vez el cuello y elevará la cabeza. Repita esta secuencia
varias veces hasta que el resorte de la columna se sienta cómodo con este
movimiento.
FIG. 10.23 Fase de flexión completa.
Es importante que no permita que el tórax se hunda por detrás de la
pelvis cuando realice este movimiento (fig. 10.24). El centro de gravedad
del conjunto formado por el tórax y la cabeza debe mantenerse sobre la
pelvis, incluso en flexión completa. Si cuando realiza la flexión nota que la
respiración y los órganos tienen poco espacio, es posible que esté llevando
el peso de la parte superior del cuerpo detrás de la pelvis; compruébelo
repitiendo el ejercicio ante un espejo; el movimiento debería ser fácil y la
posición de flexión completa fisiológicamente sostenible.
FIG. 10.24 Postura de flexión completa inadecuada con el tórax hundido
por detrás de la pelvis.
Ahora, comenzando de nuevo desde la pelvis, continúe con el
movimiento desde la flexión hasta la extensión y desde esta hasta la
hiperextensión. En este punto, el hueso pubis se desplaza hacia el asiento,
la curvatura lumbar se acentúa y el esternón se eleva. No olvide dejar que
el ángulo de la cabeza siga los dictados del resto de la columna; no le
permita que guíe el movimiento (fig. 10.25). Si deja que la cabeza y el
cuello se coordinen con el resto de la columna, el cuello no alcanzará la
hiperextensión completa en este movimiento; quedará cierta capacidad de
hiperextensión sin emplear (fig. 10.26).
FIG. 10.25 Fase de hiperextensión inadecuada con la cabeza
hiperextendida detrás del resto de la columna.
FIG. 10.26 Fase de hiperextensión adecuada.
Deje que el cuerpo vuelva a la vertical y pase de nuevo a la flexión
neutra; permita que la columna recorra todo el rango de movimiento entre
la flexión y la hiperextensión varias veces hasta que se familiarice con la
totalidad del movimiento. Inicie siempre el movimiento desde la pelvis,
notando el lento desplazamiento del peso desde la parte posterior hasta la
parte anterior de las TI, deteniéndose y moviéndose más despacio si la
cabeza se revela e intenta tomar el mando del movimiento. Para lograr un
mayor efecto, es importante ser consciente de la columna en todo
momento, visualizando la columna como un resorte que se mueve con
facilidad y de un modo uniforme desde la flexión completa a la extensión
completa, con un reposo neutro en el punto medio. Aunque los niños y los
adultos impacientes pretenderán recorrer todo el rango rápidamente, un
movimiento más lento facilitará la consecución de un movimiento espinal
completo y su incorporación a la actividad cotidiana.
Cuando se haya familiarizado con el movimiento integral, vuelva de la
hiperextensión con los ojos abiertos y deténgase cuando la línea de visión
alcance la horizontal como en la figura 10.22. Fíjese en la posición que ha
adoptado el resto del cuerpo. Sienta la fluidez de su respiración. Tal vez ya
haya encontrado una nueva postura para sentarse. Compruébelo
continuando el recorrido descendente hacia la flexión y volviendo a
ascender hasta que sus ojos alcancen la horizontal, sin olvidar que los ojos
deben ser pasivos y el movimiento debe iniciarse en la pelvis. Cuanto más
practique este ejercicio, más fácil le resultará asumir esta nueva postura
como propia.
Una vez conseguido, podemos esperar que cualquier cambio en la
posición de su cabeza suponga un cambio en la totalidad del resorte
integrado de su columna para proporcionar sostén a su cabeza en la nueva
posición. Para mirar hacia abajo, hacia el escritorio, este libro o la labor de
punto, deje que la pelvis ruede ligeramente hacia atrás para que pueda
llevar el tórax y los ojos a la tarea de forma automática y coordinada. Para
mirar hacia arriba, deje que la pelvis ruede un poco hacia delante y
proporcione el soporte biomecánico necesario para la elevación del cuerpo
y los ojos. Para seguir a ese pájaro que pasa sobre usted, deje que la pelvis
ruede todavía más hacia delante de modo que la columna actúe como un
todo coordinado, no como piezas independientes.
Resulta relativamente fácil añadir una rotación a esta flexión y extensión
puras ejerciendo presión sobre un pie y dejando que el cuerpo lo siga. Para
mirar hacia arriba y hacia la izquierda, deje que la pelvis ruede hacia
delante, al tiempo que aumenta la presión ejercida sobre el pie derecho.
Para mirar hacia abajo y hacia la izquierda, ruede la pelvis hacia atrás
manteniendo más presión sobre el pie izquierdo (y dejando que las
caderas respondan). Repita este movimiento durante un tiempo hasta
convertirlo en reflejo y generará un hábito que hará las delicias de la
columna durante el resto de su vida.
Según este modelo, sentarse recto como un victoriano y dejar caer la
cabeza para leer es tan ridículo como flexionar la espalda e hiperextender
el cuello para mirar al profesor o la pantalla. Ambos movimientos
«rompen» la integridad de la columna, que debería actuar en todo
momento como un muelle unificado, no como un «muelle loco» navideño
en febrero.
Dado que sentarse en esta posición proyecta una autoridad natural,
además de soltura, puede suceder que la gente de un grupo se gire de
manera natural hacia usted esperando que hable. Si le resulta incómodo, o
no es lo que pretende, puede apoyar la espalda en el respaldo de la silla
siempre que mantenga el apoyo en las TI, en lugar de permitir que el tórax
caiga detrás de la pelvis, de modo que se siente en el cóccix y adopte una
postura servil.
Si inicia a los pacientes en estos movimientos, asegúrese de que
comienzan el movimiento en la pelvis. En general, si coloca una mano
sobre la columna lumbar podrá determinar de dónde procede el
movimiento. En ocasiones, puede ser necesario colocar la otra mano en la
cabeza del paciente para mantener su conexión con el resto de la columna.
Deje que el paciente realice el movimiento completo por sí solo varias
veces antes de finalizar la sesión y refuerce la idea de que necesitará varias
sesiones. Una columna unificada será la recompensa, para usted y para el
paciente.
Marcha
Como ya se mencionó en el capítulo 2, las vías anatómicas no son
especialmente útiles para analizar el movimiento en su conjunto. No
obstante, puede ser de utilidad realizar un análisis simplificado de la
marcha –aunque, por supuesto, la marcha no es tan simple–.
Dar un paso hacia delante, aunque puede iniciarse en los flexores de la
cadera pertenecientes a la LCFP, como el psoas o el ilíaco, o por relajación
de los extensores, implica sin duda la flexión de la cadera, la extensión de
la rodilla y la flexión dorsal a nivel del tobillo y de las articulaciones
metatarsofalángicas necesarias para caminar hacia delante, todas ellas
generadas por el acortamiento de la miofascia de la LFS. Los músculos
pueden activarse o movilizarse en una secuencia, pero la porción de la LFS
correspondiente al miembro inferior también actúa como una continuidad
fascial en toda la fase de balanceo o de «desplazamiento anterior».
A medida que la pierna se desplaza hacia delante, toda su miofascia se
prepara para recibir el peso del cuerpo y para el contacto con el suelo. Los
músculos se tensan en el espesor de la red fascial para asumir la cantidad
exacta de fuerza esperada. Es suficiente caminar en la oscuridad y entrar
en una habitación con un desnivel inesperado no superior a unos 5 cm
para darse cuenta de lo poco que se necesita para alterar esta preparación
y la conmoción que se transmite por el aparato locomotor cuando se ve
sorprendido de esta manera.
Una vez que el talón golpea el suelo y comienza la transición del apoyo
del pie, es la miofascia de la LPS la que se hace con el control, al tiempo
que la región posterior del miembro inferior participa en la extensión de la
cadera y la flexión plantar. De nuevo, con independencia de la secuencia
de activación de los músculos; la fascia de toda la sección inferior de la
LPS está activa, desde la región lumbar hasta los dedos de los pies,
durante toda la fase. Durante todas estas fases, el movimiento debería
atravesar las cuatro «bisagras» del miembro inferior más o menos en línea
recta. Por supuesto, durante la marcha la cadera sufre una cierta rotación y
el peso se desplaza desde el lateral hasta la parte medial a través de la
articulación metatarsofalángica, pero, en general, las diferencias de los
vectores entre estas articulaciones conducirán al desgaste articular, la
distensión ligamentosa y el desequilibrio miofascial (fig. 10.27).
FIG. 10.27 Cada paso supone el movimiento de las cuatro «bisagras» del
miembro inferior, alrededor de las cuales deben equilibrarse las partes
blandas para asegurar la longevidad de la articulación y la eficacia de la
marcha.
Los abductores, el tracto iliotibial (TIT) y el compartimento lateral de la
pierna, todos ellos pertenecientes a la línea lateral, proporcionan la
estabilidad que evita que la cadera se dirija hacia dentro (aducción); por su
parte, el grupo aductor y los demás tejidos de la LCFP colaboran en los
movimientos de flexión/extensión y proporcionan estabilidad desde el
arco interno del pie por la cara interna del miembro inferior hasta el lado
medial de la articulación de la cadera, guiándola y evitando así el exceso
de rotación de la cadera.
Es importante entender que el péndulo del miembro inferior comienza
en la duodécima costilla y en la duodécima vértebra torácica, con los
fascículos superiores del psoas y el cuadrado lumbar. A la vista de esto,
pueden entenderse los movimientos de los huesos coxales durante la
marcha; estos combinan simultáneamente una rotación de la pelvis en el
plano transversal en torno al eje vertical, una elevación (desplazamiento o
inclinación lateral) de cada coxal en el plano frontal en torno al eje AP y
una inclinación en el plano sagital en torno al eje derecha-izquierda en el
que la flexión o extensión del coxal refleja la inclinación del fémur durante
la marcha (fig. 10.28). Teniendo esto en cuenta, se puede ver que, en la
pelvis, el inicio adecuado de la marcha dependerá de la coordinación de la
LCFP, mientras que la línea que se encarga de realizar el mayor rango de
movimiento y proporcionar la mayoría de los ajustes y la estabilidad es la
línea lateral.
FIG. 10.28 Durante una marcha adecuada, la pelvis se mueve en los tres
planos de Euclides: de lado a lado en torno al eje AP, rota sobre el eje
vertical y cada coxal realiza una inclinación sagital en torno al eje derechaizquierda. El movimiento escaso en un plano suele suponer un movimiento
excesivo en otro.
Los distintos patrones de la marcha combinan diferentes grados de cada
uno de estos tres movimientos axiales. Si uno de ellos es limitado, suele ser
necesario acentuar uno de los otros dos movimientos, o de los dos, para
compensar. Aprender a leer estos movimientos en el patrón de la marcha
de los pacientes aumentará la eficiencia de su trabajo (DVD ref.: Body
Reading, 101).
En la región superior del cuerpo, las líneas laterales se acortan
alternativamente en el lado que soporta el peso para evitar que el torso se
aleje del miembro inferior cargado. El patrón contralateral típico de la
marcha también implica que las líneas funcionales y la línea espiral lleven
el hombro y la caja torácica del lado derecho hacia delante para
contrarrestar el balanceo anterior del miembro inferior izquierdo y
viceversa (fig. 10.29). Bajo este movimiento apendicular más externo, el
torso gira como la cuerda de un reloj, oponiéndose a la torsión que el
metrónomo de los miembros inferiores marca en la pelvis. Esta energía
rotatoria, que trabaja a través de la miofascia de los intercostales de las
costillas y los oblicuos del abdomen, se genera y se libera a cada paso.
Cuando este pequeño movimiento interno se detiene por cualquier
motivo, el movimiento se desplaza hacia fuera y puede verse en el
excesivo balanceo de los brazos o en un desplazamiento de lado a lado de
la porción superior del cuerpo al caminar.
FIG. 10.29 El giro del torso a uno y otro lado durante la marcha implica que
las líneas funcionales (dibujadas) se contraigan alternativamente, al igual
que las líneas espiral y lateral.
La ausencia de coordinación o la excesiva adhesión miofascial en
cualquiera de estos tejidos determina patrones característicos en la marcha,
algunos de los cuales son simplemente personales e idiosincrásicos,
mientras que otros son totalmente ineficaces y pueden conducir a
problemas de rigidez miofascial o articular.
Nuestro colega James Earls mejora este análisis planar simplista
integrando las líneas con la teoría actual de la marcha.
Vías anatómicas en la marcha, por James Earls
Cualquiera que haya dedicado tiempo a entrenar a un niño a lanzar una
pelota de béisbol o una pelota de cricket habrá observado la transición
gradual del uso del cuerpo desde un movimiento de tipo «músculo único»
basado en la motoneurona alfa al reclutamiento más suave basado en
motoneuronas gamma de unidades motoras coordinadas en el seno de
cadenas cinéticas largas. Al realizar movimientos complejos tales como
lanzar, correr o saltar, basarse en músculos individuales da lugar a
movimientos de poca potencia, con menor precisión y capacidad de
repetición de la tarea en cuestión. Incluso un observador casual puede ver
la diferencia cuando todo el cuerpo se involucra en la ejecución –la
diferencia entre la gracia elegante de Fred Astaire y los torpes esfuerzos de
su tío favorito en la pista de baile–.
¿Quién no ha notado la diferencia entre realizar una larga caminata a
paso ligero por caminos forestales o por las calles de una ciudad –uno se
siente como si se pudiera seguir eternamente– en comparación con el lento
deambular en torno a una exposición, donde las molestias de los pies
suelen convertir una tarde agradable en una experiencia dolorosa y
agotadora? Estas dos formas de «caminar» pueden tener el mismo
nombre, pero los mecanismos involucrados son muy diferentes. Nosotros
proponemos que la diferencia estriba en que en el primer tipo se hace un
uso eficiente de la elasticidad almacenada en los meridianos miofasciales
en comparación con la naturaleza inelástica de parada y arranque del
último, que, por su naturaleza, requiere más un uso del cuerpo aislado de
«músculo único».
Las mujeres africanas gastan casi la misma la energía al caminar con un
20% de su peso corporal en la cabeza que cuando dan un paseo normal por
la carretera.39 La pregunta que se nos plantea tanto al físico y terapeuta
Zorn como al resto de nosotros es: ¿cómo es posible que estas mujeres
logren mantener el mismo gasto metabólico cuando el trabajo real que
están realizando aumenta?40
El ciclo de estiramiento-acortamiento
Para responder a este enigma, primero tenemos que analizar la naturaleza
y el papel de la miofascia a la hora de absorber, almacenar y liberar la
energía de nuevo al sistema en movimiento. El uso de la energía
almacenada en el tejido fascial para facilitar el movimiento es mucho más
eficiente que las contracciones musculares que requieren la interacción de
la actina y la miosina y el aumento del gasto calórico. (Las calorías son
caras desde un punto de vista evolutivo. La ecuación coste/beneficio debe
tener un valor elevado en el lado de los beneficios, ya que no podemos
permitirnos el lujo de «gastar» más calorías en la búsqueda de alimentos
de la que obtenemos al consumirlos.) Si queremos igualar la eficiencia de
los porteadores africanos, nuestro cuerpo debe buscar un método
metabólicamente barato de propulsión.
Caminar suele describirse como una caída controlada; con cada paso,
tenemos que evitar que nosotros mismos nos aceleremos hacia el suelo.
Para mantenernos en el aire y seguir moviéndonos hacia delante,
utilizamos la limitada estabilidad del esqueleto (con su «bolsa interior» de
ligamentos, v. cap. 1) contra la fuerza descendente de la gravedad. La
interacción entre la gravedad y la fuerza de reacción del suelo al pisar con
el talón crea una serie de «pliegues» a lo largo del cuerpo en cada
articulación sucesiva y en casi todos los planos de movimiento (fig.
10.30).41 Esta adaptación en las articulaciones guía las fuerzas por las
partes blandas del cuerpo, que se elongan a medida que frenan nuestra
«caída» hacia el suelo.
FIG. 10.30 Esta vista lateral simplificada muestra la inestabilidad natural de
las articulaciones que traslada las fuerzas a las partes blandas circundantes.
De algún modo, el alineamiento de las articulaciones actúa para canalizar
deliberadamente estas fuerzas en la dirección adecuada, es decir, a la
miofascia que puede manejarlas y desacelerar la posibilidad de un colapso.
(Por cortesía del Max Planck Institute.)
La anatomía tradicional a veces nos ha enseñado que la absorción de la
fuerza se realiza mediante la contracción excéntrica de los músculos
asociados, que luego se contraen concéntricamente para crear el
movimiento de recuperación.42,43 Las investigaciones recientes demuestran
la preferencia para que ciertos músculos tomen el relevo miofascial en una
contracción isométrica durante los movimientos repetitivos tales como
caminar –incluso cuando sus tendones acompañantes absorben la energía
a medida que se elongan–.41,44,45 Esta forma de utilizar la naturaleza elástica
de la miofascia tiene muchos beneficios (v. cap. 1 y la sección previa de
este capítulo sobre Fascial Fitness).
La respuesta viscoelástica de la miofascia –pre-tensión, aumento de la
rigidez con la carga– es el primero de una secuencia de eventos que se
resumen bajo el término de ciclo de estiramiento-acortamiento (CEA). Los
investigadores veteranos Komi y Blazevich han descrito por separado que
este mecanismo combinado es «la forma en la que los humanos prefieren
moverse».46,47 Nos gusta, supuestamente, porque es eficiente. Esta
eficiencia se debe a la utilización de la energía elástica absorbida por los
tejidos fasciales y al aumento resultante de la producción de potencia
muscular.
Damos un paso, las articulaciones se adaptan y los tejidos se elongan. La
respuesta plástica y elástica de la matriz extracelular (MEC) en los tejidos
elongados absorbe la energía y frena la elongación. El estiramiento tisular
también desencadena una respuesta propioceptiva para indicar a los
músculos que se contraigan isométricamente. Por tanto, la transmisión de
fuerza se efectúa desde las articulaciones en movimiento a las partes
blandas, y de allí a todo el cuerpo a través de las líneas de los meridianos
miofasciales, como veremos más adelante.
Esta parte neural del CEA se explica con más frecuencia mediante el
reflejo de estiramiento o miotático –el alargamiento del huso muscular
estimula una contracción muscular de forma automática a través de la
médula espinal–.41 Aunque esto es posible, parece ser una simplificación
excesiva: el arco reflejo es simplemente demasiado lento (se inicia unos 40
milisegundos después del inicio del estiramiento47) para crear la respuesta
necesaria durante las actividades más rápidas, como correr o saltar. Puede
que la contracción muscular refleja se base en un intercambio local de
información propioceptiva entre los mecanorreceptores o en una conexión
directa a través de la red fascial, pero esto aún no se comprende por
completo.48
La contracción isométrica de la fibra muscular detiene la deformación
del músculo, lo que aumenta la transferencia de la desaceleración del
movimiento descendente a los tejidos fasciales elásticos circundantes. Al
igual que cuando se rebota en un trampolín, el empuje descendente acaba
por alcanzar el impulso ascendente del incremento de tensión en el tejido
elástico, hasta el punto en que los dos se equilibran. Cuando la
desaceleración se detiene y comienza el movimiento de retorno, se inicia
por el retroceso elástico, no por una contracción concéntrica. Sin embargo,
cuando se añade la contracción concéntrica después de este
contramovimiento preparatorio en el CEA, la fuerza de la contracción se
transfiere de manera más eficaz y eficiente a un movimiento dirigido, ya
que su fuerza no se absorbe en modo alguno por los tejidos elásticos
porque ya se han preestirado (y por tanto están alineados, v. cap. 1) a lo
largo de la dirección de la contracción.
Por tanto, el cuerpo ha transformado la energía cinética (la «caída»
descendente) en energía potencial (la energía almacenada en el tejido
fascial elástico) y de nuevo en energía cinética en la dirección opuesta
(retroceso elástico), lo que constituye el ciclo completo de estiramientoacortamiento.
Anatomía dinámica: marcha
La anatomía dinámica debe cartografiarse durante la función en lugar de
en la posición anatómica –el cuerpo está diseñado para moverse, no para
permanecer inmóvil–. La caza, la trepa, llevar cosas o bajar pendientes son
acciones complejas que requieren variaciones significativas de la
cinemática. La gravedad, la fuerza de reacción del suelo, el impulso y la
estructura de las articulaciones interactúan para crear una miríada de
direcciones de fuerza a través del cuerpo, que debe adaptarse a ellas y
recuperarse, preferentemente con el menor gasto de energía posible. Las
tres cualidades del CEA –viscoelasticidad, contracción isométrica y carga
elástica– nos proporcionan un sistema de alta eficiencia energética con el
que caminar y correr. Para nuestro análisis, suponemos un ritmo de
zancada repetitivo de marcha sobre una superficie uniforme y plana. Las
variaciones de ritmo, gradiente o peralte requieren un trabajo muscular
adicional; sin embargo, seguimos utilizando muchas de estas dinámicas
fundamentales que se presentan a continuación bajo una amplia variedad
de condiciones.
De los cuatro factores que influyen en el movimiento mencionados
anteriormente, la gravedad es la constante más predecible. La fuerza de
reacción del suelo y el impulso variarán dependiendo de la tarea, el
terreno, el calzado y la longitud del miembro, junto con muchas otras
variables. Aunque la anatomía individual es diferente, la angulación global
de las articulaciones estará dentro de ciertos rangos, lo que nos permite
predecir determinadas propensiones en las interacciones de estos cuatro
factores principales.
Al impactar con la superficie sobre la que se marcha, se produce una
desaceleración repentina que comienza con el contacto del calcáneo.
Aunque el ángulo de impacto del talón varía (y, por tanto, los ángulos de
la fuerza de reacción del suelo también varían), la detención repentina del
calcáneo desencadena una serie de eventos a lo largo de las articulaciones
situadas entre el pie y la columna vertebral que estarán determinadas por
las inclinaciones naturales de las articulaciones óseas y se verán limitadas
por los ligamentos relativamente inflexibles.
El primer eslabón de la cadena es el astrágalo, que, debido a su posición
precaria sobre el sustentaculum tali, continúa un recorrido hacia el suelo
después de que el talón haya impactado con el mismo. Cuando el talón
impacta con el suelo, la forma del calcáneo hace que se incline y que rote
en sentido medial. El astrágalo sigue al calcáneo, y también describe una
inclinación y rotación mediales, hasta que la fuerza descendente es
absorbida por las partes blandas de la superficie plantar del pie y los
tendones que bajan de la pierna.
El astrágalo se mantiene en una articulación de tipo mortaja y espiga
entre la tibia y el peroné, un diseño que permite la flexión dorsal y plantar,
pero limita la rotación. Por tanto, la rotación del astrágalo cuando se
produce el impacto del talón provoca la rotación medial de los huesos de
la pierna, casi como el giro de un destornillador en su ranura (fig. 10.31).
La rotación de la tibia se transfiere a través de los ligamentos para facilitar
que el fémur siga el movimiento, lo que crea una rotación medial desde la
rodilla hasta articulación de la cadera.
FIG. 10.31 El calcáneo y el astrágalo rotan en sentido medial cuando se
produce el impacto del talón y, como un destornillador haciendo girar un
tornillo (A), esta rotación medial en la articulación tibio-astragalina se envía
hacia arriba por la pierna hacia la cadera (B). Parte B adaptada con
autorización de Götz-Neumann K. Gehen Verstehen: Ganganalyse in der
Physiotherapie. Düsseldorf, Alemania: Thieme-Verlag, Inc.; 2002.
En el momento en el que el talón impacta y poco después, la cadera se
flexiona (y requiere que los extensores se opongan a una flexión adicional)
y la cadera sometida al efecto del peso también realiza una aducción para
llevar el centro de gravedad del cuerpo sobre el pie adelantado. Mientras
la cadera de la extremidad adelantada realiza la aducción, la extremidad
contralateral (extendida) realiza una abducción, produciendo una
inclinación de la pelvis y, por tanto, una adaptación de la flexión lateral a
través de la columna vertebral para amortiguar la desviación del plano
frontal antes de que llegue a la cabeza.
Volviendo al pie por un momento y viendo lo que sucede en sentido
distal en lugar de proximal desde el astrágalo, la reacción del astrágalo y el
calcáneo es el factor que desbloquea las articulaciones mediotarsianas,
permitiendo que los huesos distales del pie se adapten a la superficie y
también que dispersen por los tejidos miofasciales las fuerzas implicadas
en el impacto del talón.49 Es necesario recuperarse de esta pronación y
lograr que el pie vuelva a la supinación antes del despegue de los dedos
para que los huesos y las articulaciones vuelvan a participar y creen una
base más estable a la espera de la fase de despegue y su liberación de
energía inminente cuando nos impulsamos hacia delante.41,49 Si no se
realiza la supinación completa, aumenta la tensión de los tejidos plantares
que deben compensar la reducción de la estabilidad de las estructuras
óseas que deberían haberse vuelto a bloquear.
A medida que esta secuencia de eventos asciende, el cuerpo puede
aprovechar aún más las muchas cualidades inherentes de los tejidos
miofasciales. La desaceleración inicial que debe ocurrir en cada una de las
articulaciones puede absorberse parcialmente por la reacción viscoelástica
no newtoniana natural de los mucopolisacáridos de la MEC. El grado en el
que esto ocurre es difícil de cuantificar en este momento y simplemente
sabemos que se produce y que es probable que el grado de rigidez varíe
entre las personas o incluso entre las distintas zonas corporales de una
misma persona.
Después del período inicial de aprendizaje de nuestro primer o segundo
año de caminar, la interacción entre la gravedad, la fuerza de reacción del
suelo, el impulso y los ángulos de las articulaciones establece un patrón
característico de adaptación. Las articulaciones canalizan las fuerzas
mecánicas hacia la red de las partes blandas, modificando las tensiones y
posiciones miofasciales, que a su vez estimulan los mecanorreceptores
inmersos en ella (v. la sección previa de Fascial Fitness).
El estiramiento, la carga, la presión y el cizallamiento en el sistema
fascial se registra en los mecanorreceptores, para analizarse en el sistema
nervioso central y transferirse en forma de señales neuronales a las
unidades motoras de la musculatura, que ajustan la rigidez tisular para
que coincida con las exigencias de la situación. Este proceso repetitivo –
mecánica, detección, evaluación, envío de señales motoras que a su vez
ajustan la mecánica– que se produce una y otra vez, paso a paso, día tras
día, es lo que crea el patrón característico de movimiento que se puede
reconocer en un amigo desde la distancia. A lo largo del tiempo, la fuerza
relativa de los músculos, la facilidad de las vías nerviosas, la tonicidad de
la fascia e incluso la forma de los huesos y las articulaciones «se integran»
en este patrón.50
Cartografía de la anatomía dinámica
Los meridianos miofasciales de las vías anatómicas proporcionan un mapa
con el que analizar el funcionamiento (o el funcionamiento subóptimo) de
estos patrones de movimiento.
Aunque todas las líneas están implicadas, la línea espiral es
especialmente importante en la anatomía dinámica de la marcha, pues
caminar es en gran medida un movimiento derivado de fuerzas rotatorias.
El elemento del plano transverso comienza con el impacto del talón, con la
necesidad de desacelerar la flexión plantar y la pronación del pie, la
rotación interna de la extremidad inferior y la flexión adicional de la
cadera. En el capítulo 6 (Discusiones 3-6) vimos la conexión entre el pie y
la posición de la pelvis, en la que la flexión/inclinación anterior de la
cadera tiende a producir pronación, mientras que la extensión/inclinación
posterior de la cadera lleva el pie hacia la supinación. Sin embargo, esto se
realizó a partir de una posición anatómica neutra; es decir, se estaba
analizando la bipedestación. Cuando se observa desde un punto de vista
dinámico, en el momento del impacto del talón con la cadera ya flexionada
y la pierna en rotación medial, el aumento de la fuerza a lo largo de la
porción anterior de la línea espiral cargará el TIT situado detrás del
trocánter mayor, activando la porción superior del glúteo mayor (fig.
10.32). A continuación, el músculo glúteo se puede utilizar para «frenar»
parte de la rotación interna de la extremidad inferior, así como la flexión
que se produce en la cadera.
FIG. 10.32 La secuencia de rotaciones iniciada cuando se produce el
impacto del talón se debe al desplazamiento del astrágalo sobre el calcáneo
(fig. 10.30). La rotación medial que acompaña a la pronación del pie y la
rodilla y a la flexión de la cadera se tiene que frenar para tener control en el
pie y en la rodilla (fig. 10.31). La fuerza creada por la interacción entre la
gravedad, la reacción del suelo y el alineamiento natural de las
articulaciones debe desacelerarse por las partes blandas apropiadas –en
este caso, la tracción ascendente del tibial anterior que conecta con el TIT,
con las fibras superiores del glúteo y con la fascia lumbar–. De este modo,
las articulaciones actúan como las orillas de un río, canalizando la fuerza
hacia estos tejidos miofasciales.
Como vimos en la línea lateral (cap. 5), tanto el TFL como el glúteo
mayor están incluidos dentro de la misma capa fascial y, por tanto, esta
conexión modificada de la línea espiral sigue siendo fiel a las «reglas del
juego» de las vías anatómicas (cap. 2). Al reclutar el glúteo mayor en el
momento del impacto del talón, también llevamos la línea funcional
posterior a través de la continuidad de los glúteos con la fascia
toracolumbar (FTL) y el dorsal ancho. Esta relación ha sido bien
documentada por Vleeming (banda posterior) y Zorn la ha estudiado
como parte del mecanismo de «marcha oscilante» (swingwalker), ya que
crea una banda a través de la parte posterior de la pelvis.27,35 Esta
disposición contralateral de unir la extremidad inferior con la extremidad
superior contralateral utiliza una capa superficial de miofascia,
permitiendo que las capas interiores del tronco roten de manera diferente
a partir de esta última capa exterior.
Una vez que las fuerzas del impacto del talón se han absorbido con
éxito, la extremidad progresa a través de la recepción del peso para
terminar con el despegue de los dedos. La rotación externa de la pierna de
apoyo (creada por la oscilación de la otra extremidad) ayuda con la
corrección a volver a una posición de supinación, proporcionando una
base estable para las fuerzas involucradas. Una descripción detallada de
todos los eventos articulares y ligamentarios queda fuera del ámbito de
esta exposición, pero si seguimos la progresión de las fuerzas a través de
las partes blandas, se puede ver claramente cómo la tensión pasa a través
de los abductores de la cadera, desde el glúteo mayor en el momento del
impacto del talón al glúteo medio cuando se recibe el peso y luego al
tensor de la fascia lata cuando la cadera se extiende (fig. 10.33). Esta
progresión a través del abanico de los abductores/estabilizadores pélvicos
nos lleva desde la línea funcional posterior (glúteo mayor), que desacelera
la pronación, a la línea espiral anterior (TFL) que, a continuación, puede
ayudar con la supinación del pie.
FIG. 10.33 A medida que el cuerpo progresa del impacto del talón (A) a la
aceptación del peso (B) y finalmente hacia el despegue de los dedos (C), la
línea de tensión progresa a través del «abanico» muscular de los abductores
de la cadera.4 La extensión de la cadera realizada antes del despegue de
los dedos tensará todos los flexores anteriores, que actuarán en varias
líneas de meridianos miofasciales. Cuando las unidades miofasciales
«exprés» (v. cap. 2) se activan en múltiples articulaciones, el tejido elástico
utiliza la dinámica del CEA para minimizar el trabajo de los músculos
individuales «locales».
El impulso de avance del cuerpo, al igual que la fuerza de gravedad,
también se desacelera por el impacto del talón y, por tanto, cuando el
esqueleto progresa sobre el pie y adopta la extensión, los tejidos anteriores
se estiran (v. cuadro). La carga elástica aumentará en gran parte de las
líneas anterior superficial, anterior profunda y espiral cuando el cuerpo se
vea frenado por el contacto del pie con el suelo, y acabará por liberarse a
medida que avanzamos mediante los balancines del pie y despegamos (fig.
10.34).
FIG. 10.34 La progresión del cuerpo sobre la extremidad utiliza cuatro
«balancines» del pie: (A) balanceo alrededor del calcáneo, (B) flexión dorsal
en el tobillo sobre la parte alta del astrágalo, (C) balanceo sobre las cabezas
metatarsianas y, por último, (D) extensión de los dedos. Durante esta
secuencia, los flexores plantares, de la línea posterior superficial, línea
lateral y línea frontal profunda, reciben la carga, lo que activa la catapulta
que nos lleva hacia delante al paso siguiente. (Puede consultarse una
descripción completa en «Born to Walk», Earls 2013). (Reproducida con
autorización de Slack Incorporated, de Gait analysis: Normal and Pathological Function, Perry J,
Burnfield JM, 2.ª edición, 2010; autorización otorgada a través de Copyright Clearance Center,
Inc.)
La mayoría de los lectores de este libro ya conocen las relaciones
tensionales que recorren todo el cuerpo. Al mover la cabeza hacia delante
(un defecto postural muy común), alteramos la capacidad de los
movimientos de la extremidad inferior descritos anteriormente para cargar
energía elástica a lo largo de una porción mayor de las líneas frontales
superficial y profunda.
Como se mencionó anteriormente, cuando la extremidad se extiende, la
línea de tensión se traslada a los flexores de la cadera, incluido el tensor de
la fascia lata como parte de la línea espiral (v. fig. 10.33C). Por tanto, la
tensión creada por el impulso de avance puede ayudar con la corrección
del pie hacia la supinación antes del despegue de los dedos a través de la
zona inferior de la línea espiral anterior, es decir, el TIT conectado con el
tibial anterior. Esto se potencia aún más por el balanceo del brazo
contralateral. Cuando se ve desde la parte delantera del cuerpo, el hombro
contrario realiza una rotación alejándose del lado de la extremidad inferior
extendida, lo que genera tensión a través del serrato/línea oblicua
externa/interna que añade más tensión de soporte en preparación para la
propulsión en el despegue de los dedos (fig. 10.35).
Cuadro
Ejercicio 1 – Póngase de pie, con los pies en una posición cómoda.
Desplace un pie hacia atrás hasta que toque ligeramente el suelo situado
detrás de usted, manteniendo la pierna de apoyo recta; una vez que los
dedos del pie han contactado con el suelo, deje que la extremidad se relaje
y vuelva a la posición de partida. Experimente con diferentes distancias
(no realice una tensión excesiva ni retroceda demasiado).
¿Qué produce el retorno? Alguien dirá que la gravedad, mientras que
otras personas enumerarán los numerosos flexores de la cadera. Por tanto,
repita el ejercicio pero esta vez con la cabeza en una posición ligeramente
avanzada. ¿Siente la diferencia? La mayoría de las personas que realizan
el experimento aprecian una pérdida considerable de la fuerza en el
movimiento de retorno aunque la gravedad ha permanecido constante y
no se ha hecho nada directamente sobre los numerosos flexores de la
cadera. Sin embargo, se ha modificado la tensión de la LFS y la LCFP y se
ha perdido parte de su contribución elástica. Por tanto, un pequeño ajuste
en un segmento puede afectar a la eficacia del retroceso elástico en
muchos segmentos distantes.
Ejercicio 2 – Comience con una pierna extendida detrás y en posición
de despegue –primer dedo y cabezas de los metatarsianos en contacto con
el suelo–. Levante el contacto de la parte posterior del pie con el suelo
para liberar la extremidad inferior y sienta la fuerza de su flexión.
Compare la potencia de esta flexión «automática» cuando levante los
dedos de los pies con mayor o menor extensión torácica y cervical.
Ejercicio 3 – Compare la fuerza producida la primera vez que desplaza
hacia atrás una extremidad inferior y que coloca el pie en extensión de los
dedos. Deje el extremo del tórax adelantado cuando lleve hacia atrás la
extremidad inferior para maximizar la comodidad del desplazamiento en
extensión. Eleve de nuevo de forma gradual el tronco, manteniendo
apoyada la cabeza del 1.er metatarsiano para sentir cómo la tensión se
propaga a través de las líneas en la parte anterior del cuerpo –LFS, LCFP y
LFF–.
De nuevo, levante el pie en diversos grados de extensión torácica para
sentir la relación entre la posición de la porción superior del cuerpo y la
potencia elástica a través de la zona anterior de la cadera.
En estos ejercicios, empezamos a sentir cómo el contacto del pie con el
suelo actúa como un bloqueo para dejar que el tejido se tense por la
progresión de la parte superior del cuerpo sobre el, que produce la
extensión de la extremidad. Cualquier limitación en la capacidad de
extender (que puede localizarse en la cadera o el tórax, pero que también
podría deberse a restricciones en otra parte; por ejemplo, la incapacidad
para extender la rodilla, para realizar la flexión dorsal del tobillo o para
extender los dedos de los pies supondrá una limitación en la cadera)
reducirá la capacidad de carga y, por tanto, también disminuirá la
contribución elástica de los tejidos anteriores de las líneas frontales
superficial y profunda y la línea espiral anterior.
FIG. 10.35 A medida que la extremidad inferior realiza la extensión y que
se produce una rotación relativa desde la pelvis a la caja torácica y hacia el
hombro contralateral, la porción anterior de la línea espiral acumulará
tensión debido a este impulso, ayudando primero con la supinación del pie
antes del despegue de los dedos y después con la flexión de la cadera y la
rotación pélvica cuando el pie se separa del suelo para comenzar la fase de
balanceo.
El balanceo del brazo crea una paradoja aparente en la línea espiral
superior –los esplenios, el romboides y el serrato anterior– que no puede
acortarse de un modo uniforme –el serrato anterior o el romboides estará
elongado o acortado, ya que ambos no pueden estar en el mismo estado en
un mismo lado (fig. 10.36). A medida que el brazo se balancea hacia
delante, el serrato anterior se acortará pasivamente (o al menos estará
sometido a menos tensión) y los romboides adyacentes se elongarán (o
estarán sometidos a más tensión). Esto cobra sentido cuando nos fijamos
en el tronco y la cabeza antes del despegue de los dedos. En la figura 10.35
podemos ver que la pelvis está rotada a la derecha y, por tanto, favorecerá
que la columna vertebral y la cabeza se dirijan en la misma dirección. Esta
tendencia se verá reducida por el balanceo hacia delante del brazo y de la
caja torácica del lado derecho que causa tensión en el romboides derecho y
los esplenios izquierdos para producir la fuerza de contrarrotación.
FIG. 10.36 Cuando el hombro y el brazo se balancean hacia atrás en el
lado contrario al despegue de los dedos, se acumula tensión en toda la
porción anterior de la línea espiral pero se relaja la parte más alta de la
porción posterior (A). La porción superior de la línea espiral complementaria
se tensa por el balanceo hacia delante del hombro contralateral (B). Esto
mantiene los ojos orientados hacia delante.
Si tenemos en cuenta estas fuerzas de rotación que actúan a través del
cuerpo al caminar, podemos superponer el mapa de las vías anatómicas
para ver cómo las cadenas cooperativas largas ayudan a lograr la
estabilidad general y la suavidad de los movimientos. Las tendencias de
abducción y aducción son manejadas por la línea lateral que cuenta con la
capacidad de los oblicuos laterales para controlar la relación rotacional
entre la pelvis y la caja torácica (fig. 10.37).
FIG. 10.37 Al caminar, la línea lateral sobre todo desacelera el balanceo de
lado a lado del cuerpo que crea la ab/aducción de la cadera (A), mientras
que la elongación intercambia los lados por encima de la pelvis a medida
que el íleon desciende respecto a las costillas en el lado contralateral de la
cadera en aducción (B). El patrón en «X» de las fibras de la línea lateral (v.
cap. 5) también ayuda con la capacidad de estabilizar en diversos grados de
rotación.
Si superponemos la línea frontal profunda, vemos que está en una
posición ideal para acumular tensión a lo largo de toda su longitud antes
del despegue de los dedos. Lo ideal sería que el tobillo pudiera realizar
una flexión dorsal mientras que los dedos de los pies y las rodillas se
extienden completamente, a la vez que la cadera se extiende, realiza una
rotación interna y una abducción, y el tórax mantiene la extensión. Si todo
esto se produce de manera coordinada, se puede transmitir una conexión
miofascial a lo largo de la longitud de la LCFP, fuerza que también ayuda
con la corrección hacia la supinación y la flexión de la cadera para
preparar el siguiente paso (fig. 10.38).
FIG. 10.38 La posición de la extremidad inferior antes del despegue de los
dedos debe ser ideal para lograr la participación de toda la LCFP. La
combinación de extensión de los dedos, flexión dorsal del tobillo, extensión
de la rodilla y extensión/rotación interna/abducción de la cadera actúa para
transmitir la fuerza a través de los tejidos de toda la línea frontal profunda
(siempre que las articulaciones puedan moverse bien para adoptar esas
posiciones).
La inclusión de la cinemática articular y la naturaleza de retroceso
elástico del tejido miofascial permiten una comprensión más profunda de
cómo corregir la disfunción de este complejo. Podemos obtener
información (aunque sin confiar en ella) de la actividad eléctrica medida
por las lecturas del EMG, pues estas mediciones sólo informan de la
actividad eléctrica en la unidad músculo-tendón, pero no sobre su
longitud.41 Si queremos comprender los movimientos corporales en
conjunto, tenemos que abandonar el análisis «monomuscular» y analizar el
cuerpo en los componentes de «locomotora» y «pasajeros». Debemos
apreciar la naturaleza holística de los patrones arraigados dentro de
nuestro sistema miofascial y comprender las razones (a veces muy
distantes) de su presencia. Las continuidades de la miofascia actúan para
transferir la fuerza, para comunicar información necesaria a los
mecanorreceptores, pero también para controlar y capturar fuerza
mecánica y trabajar con más eficacia cuando hay un contramovimiento
implicado.25,47,51
Hay que ampliar la perspectiva para incluir estas largas cadenas
cooperativas tisulares que son nuestras líneas de transmisión preferentes.
Podemos utilizar nuestros cuerpos de manera más eficiente cuando se
coordinan de forma integral para trabajar de forma conjunta en el tiempo y
el espacio. Como terapeutas, podemos utilizar estas conexiones para
asegurar que los cuerpos de nuestros pacientes utilizan el rango de
movimiento correcto en cada articulación. Al igual que con el resto de los
ejemplos de este libro, la mala alineación o una secuencia temporal
incorrecta en un segmento puede crear problemas tanto hacia arriba o
hacia abajo de la cadena a partir de la parte errónea. Al evaluar y tratar las
anomalías de la marcha, tenemos que ver todo el sistema en su contexto, y
las vías anatómicas proporcionan un mapa para dotar de sentido práctico
a la evaluación de todo el cuerpo.
Lección de «autoconciencia a través del
movimiento»
El sencillo y breve ejercicio de movimiento que se presenta en el
siguiente apartado («Rodar») se inspira en el trabajo del Dr. Moshe
Feldenkrais,52 que ideó cientos de exploraciones motoras que denominó
lecciones de «autoconciencia a través del movimiento» (ATM). Las
especificidades de esta lección y el análisis de los meridianos miofasciales
en el contexto de la lección son el resultado de mi propia interpretación,
pero el enfoque general y los principios se han extraído del trabajo de
Feldenkrais.
Se ha elegido esta lección en concreto por su simplicidad y por su
aplicación a diversas limitaciones físicas habituales. Lo que es más
importante, es un ejemplo de un movimiento elemental, representativo de
los movimientos adquiridos durante el desarrollo (v. el siguiente
apartado), que son los elementos esenciales que conformarán nuestro
repertorio de movimientos cotidianos. Muchos terapeutas de movimiento
consideran que eludir o ignorar cualquiera de estas fases del desarrollo del
movimiento puede predisponer al sujeto a dificultades estructurales o
motrices. Aunque este postulado es difícil de probar, la experiencia clínica
confirma que los movimientos elementales del desarrollo son
tremendamente útiles para descubrir los patrones disfuncionales
subyacentes que llevan a problemas más externos o a una tendencia a
lesiones específicas.
Rodar
La siguiente lección está diseñada específicamente para probarla; leerla
no será suficiente para asimilar la idea. Puede leer la lección y a
continuación seguirla en el suelo, hacer que alguien la lea para usted o
grabar el texto y reproducirlo mientras realiza el movimiento. Cada uno
de los movimientos que se sugieren debe repetirse una y otra vez, lenta y
suavemente, deteniéndose en las sensaciones que provocan en cada parte
del cuerpo. Muchas de estas lecciones, y algunas más sofisticadas, pueden
encontrarse en audio o por escrito en distintas fuentes dentro del ámbito
de los instructores de la ATM de Feldenkrais (www.feldenkraisresources.com,
www.feldenkrais.com, www.feldenkraisinstitute.org).
Túmbese boca arriba con las rodillas flexionadas de modo que las
plantas de los pies reposen en el suelo (fig. 10.39). Comience llevando
ambas rodillas hacia la derecha, hacia el suelo, y a continuación vuelva a la
posición inicial. Repítalo varias veces, siempre cómodamente, sin intentar
estirar ni forzar. Deslice una rodilla sobre otra de forma que ambos pies
permanezcan en el suelo, aunque el pie izquierdo se separará
obligatoriamente del suelo en el último momento. Sentirá el peso
desplazándose hacia la cadera derecha a medida que se mueve y
volviendo al centro a medida que recupera la posición inicial.
FIG. 10.39 Comience por tumbarse cómodamente en el suelo y dejar que
las rodillas vayan hacia la derecha.
¿Cómo reacciona la parte superior del cuerpo? ¿Siente que las costillas
del lado izquierdo se separan del suelo o percibe alguna respuesta de la
cintura escapular? Descanse un momento.
Coloque los brazos a los lados o por encima de la cabeza, con las palmas
hacia arriba. Busque la postura más cómoda, de nuevo sin tensión ni
esfuerzo. Si le resulta demasiado difícil o siente demasiada tensión,
coloque las manos sobre el tórax y adapte las siguientes instrucciones a su
comodidad. Comience de nuevo y deje caer las rodillas hacia la derecha,
pero esta vez añada el siguiente movimiento: con cada movimiento de las
rodillas hacia la derecha, extienda la mano o el codo derecho por encima
de la cabeza. No tiene que alejarlo demasiado, lo importante es coordinar
este movimiento con las rodillas, de forma que el brazo se extienda
mientras las rodillas van hacia la derecha y los brazos vuelvan a medida
que las rodillas recuperan la verticalidad.
A medida que repite este movimiento, comience a ampliarlo de forma
que las costillas y la cabeza sigan a las rodillas. Deje que el brazo se
extienda más y se dará cuenta de que su cuerpo reposa finalmente sobre el
costado. Repita este movimiento varias veces, girando desde la posición
supina hasta el lateral y vuelta de nuevo, coordinando el brazo y las
rodillas. Si le resulta más cómodo, deje que la cabeza ruede sobre el brazo
derecho al tiempo que adopta el decúbito lateral.
Mientras hace este movimiento, puede llevar el brazo izquierdo hacia la
derecha, sobre el tórax o por encima de la cabeza, según prefiera; deje que
se pose en el suelo delante de su cara. Se encontrará entonces tumbado
sobre el costado con las rodillas elevadas (caderas flexionadas) y el brazo
izquierdo frente a usted (fig. 10.40). Ahora comience a alejar las rodillas y
los codos para acercarlos de nuevo a continuación. La mayoría de los
cuerpos responderán a este movimiento de la siguiente manera: a medida
que las rodillas y los codos se alejan, el cuerpo tenderá a girarse hasta
colocarse sobre el abdomen. A medida que las rodillas y los codos se
aproximan, el cuerpo tenderá a recolocarse sobre el costado y finalmente
sobre la espalda. Pruebe este movimiento, yendo de la flexión completa
sobre la espalda hasta la extensión relajada sobre el abdomen (fig. 10.41).
FIG. 10.40 Cuando alcance el decúbito lateral, puede continuar alejando
las rodillas y los codos entre sí.
FIG. 10.41 Una vez alcanzado el decúbito prono, puede continuar el giro
llevando las rodillas a la izquierda y dejando que el resto del cuerpo las siga.
Haga el movimiento despacio para no precipitarse durante su
realización. Preste atención a la tendencia a caer al moverse hacia el
abdomen e intente relajar los músculos del torso lo suficiente para
descender hacia el suelo sin caer. ¿Puede invertir el movimiento en algún
momento, cambiar de idea y volver al costado? ¿Puede moverse desde la
espalda hasta el costado y sobre el abdomen únicamente moviendo los
brazos y las rodillas?
Ahora que está tumbado sobre el abdomen, gire la cabeza hacia la
derecha. Eleve los pies flexionando las rodillas y comience a llevarlos hacia
la izquierda, como si intentara llevar el borde externo del pie izquierdo al
suelo. Como anteriormente, deje que las piernas se deslicen una sobre otra,
de forma que la rodilla derecha se despegue del suelo únicamente al final
del movimiento. Asegúrese de que el movimiento le resulta cómodo y
repítalo varias veces hasta lograr que sea ágil, incluso elegante.
Es posible que a medida que se mueve se encuentre con que, una vez
más, el cuerpo sigue este movimiento y las costillas del lado derecho
comienzan a elevarse para seguir a las caderas. Probablemente le resulte
cómodo rodar la cabeza sobre el brazo izquierdo extendido. Mientras
rueda hacia el costado izquierdo, aproxime de nuevo las rodillas y los
codos y le resultará muy fácil rodar para colocarse sobre la espalda. De
nuevo, repita este movimiento –desde el abdomen hasta la espalda,
pasando por el costado izquierdo– varias veces hasta que sea ágil y
coordinado.
Llegados a este punto, ha completado un giro de 360° con el cuerpo. Si
tiene espacio, puede continuar en la misma dirección; si no, puede
deshacer el camino andado. Fíjese en si le resulta más fácil ir hacia uno de
los lados. Practique en ambas direcciones hasta que le resulte fácil y no le
suponga esfuerzo. Es mejor que lo haga despacio –hacerlo más rápido no
es indicativo de dominar el movimiento–. Cuando pueda hacerlo despacio,
sin caer ni impulsarse, será entonces cuando pueda decir que domina el
movimiento.
Mientras realiza este movimiento de forma coordinada, podrá percibir
cómo los meridianos miofasciales se pliegan y estiran a la manera de un
acordeón.
Análisis de las líneas en la lección de ATM
Si observamos esta lección desde el punto de vista de las vías anatómicas,
la parte más evidente radica en la línea que realiza el movimiento espiral
necesario para rodar. Cuando estamos tumbados sobre la espalda y
comenzamos a llevar las rodillas hacia la izquierda, la línea funcional
posterior del lado izquierdo inicia el movimiento y la LL izquierda y la
LFP derecha se estiran hasta que comienzan a traccionar del cuerpo, como
una cuerda que rodea una peonza. La línea espiral derecha y la línea
funcional frontal izquierda también comienzan a ejercer tracción a medida
que el hueso coxal derecho gira hacia la derecha, llevando el lado
izquierdo de la caja torácica con él, pero la principal línea de tensión
recorre la LFP (fig. 10.42). La LFF izquierda continúa la tracción desde el
lateral hasta el abdomen y la LFP derecha completa la tracción sobre el
lateral y la espalda, todo ello coordinado con las dos líneas espirales.
FIG. 10.42 La línea espiral derecha es el principal rotador del tronco y la
línea funcional frontal izquierda la ayuda en este movimiento llevando el
brazo izquierdo hacia la cadera derecha.
Observando atentamente la lección, nos damos cuenta de que en todas
las fases del movimiento las líneas cardinales se abren hacia el suelo.
Cuando estamos tumbados boca arriba, la línea posterior superficial se
abre y la línea frontal superficial se acorta o se cierra sutilmente (v. fig.
10.39). El desplazamiento hacia la derecha se produce gracias a la apertura
de la línea lateral derecha, lo pretendamos o no. Para cuando descansamos
sobre nuestro costado derecho, toda la LL derecha está más abierta y la
izquierda más cerrada (no necesariamente contraída, tal vez únicamente
acortada de forma pasiva; v. fig. 10.40).
A medida que rodamos desde el costado derecho hasta colocarnos sobre
el abdomen, la LFS se va abriendo y la LPS cerrando (v. fig. 10.41).
Podemos verlo en los bebés, que se mueven sobre su abdomen
fortaleciendo la LPS, y podemos percibirlo en nosotros mismos, aunque no
sea tan marcado en el cuerpo del adulto. Para continuar hacia el lado
izquierdo, debemos abrir la LL izquierda y cerrar la derecha. Una vez que
dominemos el movimiento y rodemos libremente, podremos sentir las
líneas abriéndose hacia el suelo a medida que nos aproximamos a él y
podremos percibir (como estudiante) u observar (como instructor o
profesional) dónde se ve limitada o restringida la capacidad de apertura
del cuerpo y se restringe, por tanto, la capacidad de movimiento en otros
lugares. La clave para completar este movimiento elemental con agilidad
es precisamente esta apertura hacia el suelo y no las tracciones espirales
que inician el movimiento (que, en cualquier caso, varía ampliamente en
su punto de inicio). Buscando los puntos donde las líneas cardinales están
bloqueadas y trabajando sobre estas restricciones, suele conseguirse más
agilidad en la secuencia que trabajando sobre las líneas funcionales o la
línea espiral.
La conclusión es que los sutiles ajustes neurológicos subyacentes que se
dan en el conjunto de los meridianos son la clave del movimiento de
adaptación. Estos ajustes subyacentes al movimiento son fundamentales y
se establecen cuando comenzamos a experimentar con nuestros cuerpos,
antes de comenzar a hablar. Aunque son más difíciles de detectar que
algunos de los movimientos más evidentes que hemos visto previamente
en este capítulo, con frecuencia son claves para desbloquear y resolver un
patrón.
Fases del movimiento durante el desarrollo
El apartado anterior hablaba sobre rodar, el primer cambio
postural que realiza un bebé por sí solo, pero no el último. En este
apartado, ampliamos nuestra visión para incluir toda la evolución que
cada uno de nosotros debe recorrer o sortear desde el decúbito hasta la
bipedestación si queremos levantarnos y caminar por el mundo. La
realización de esta secuencia, sobre usted mismo o sobre sus pacientes,
supone un maravilloso ejercicio de autoayuda que calma la mente y
organiza el cuerpo al rememorar estos movimientos elementales y básicos
(DVD ref.: Functional Lines, 50:40–1:05:27).
Casi todos nosotros, incluso los más jóvenes o débiles, podemos
tumbarnos boca arriba sin dificultad, ya que en esta posición el suelo
sostiene los principales pesos de nuestro cuerpo (cabeza, tórax, pelvis y, si
se quiere, brazos y piernas, sumando un total de siete) (fig. 10.43). Como se
sugería en el apartado anterior, en esta posición la LPS tiende a relajarse
sobre el suelo, mientras que la LFS tiende a incrementar su tono.
FIG. 10.43 Tumbado boca arriba, la primera preferencia postural del bebé,
los tres pesos axiales –cabeza, tórax y pelvis– y los cuatro pesos
apendiculares –brazos y piernas– están apoyados cuando el bebé los relaja.
La experimentación (sobre todo tratando de seguir a mamá con los ojos)
le permitirá al bebé girar finalmente desde la espalda hasta el costado y
después hasta el abdomen, donde la LPS va ganando tono y la LFS se
arrima al suelo (fig. 10.44). En esta posición, el bebé sostiene en el aire uno
de los pesos más voluminosos, la cabeza, lo que aumenta su campo visual
y le otorga mayor libertad para reptar a sus anchas. Al elevar la cabeza, se
fortalecen los músculos de la LPS; también se fortalece y se coloca en su
sitio la curvatura cervical.
FIG. 10.44 Tumbado boca abajo, el primer auténtico cambio postural del
bebé, logra sostener la cabeza, lo que le concede un mayor movimiento y
sienta las bases para el primer movimiento autogenerado, reptar.
Al mirar por encima del hombro (en el lado de la pierna encogida, los
bebés casi siempre tienen una pierna flexionada y la otra extendida), el
bebé emplea las líneas helicoidales (espiral, funcionales y lateral) para
girarse y sentarse (fig. 10.45). En este proceso, el peso debe desplazarse en
la pelvis desde la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) hasta la tuberosidad
isquiática, lo que tiene lugar gracias a que el peso rueda sobre el trocánter
mayor hacia la base de la pelvis. Sentarse en el suelo exige el mismo
equilibrio de las tres líneas sagitales que hemos descrito en el apartado
anterior sobre la sedestación en una silla –la LPS, la LFS y la LCFP–.
Sentado, el niño logra alejar del suelo y sostener dos de los pesos más
importantes del cuerpo –la cabeza y el tórax–. En este punto, ya han
aumentado la libertad de movimiento del niño y el alcance de sus manos y
sus ojos (y usted estará muy ocupado comprobando la seguridad de la
casa para el niño).
FIG. 10.45 Sentado, el bebé sostiene dos de los pesos axiales por encima
de la pelvis y disfruta de más libertad de manipulación.
La siguiente etapa del desarrollo supone que el niño se desplace
alrededor y hacia delante para pasar a apoyarse en las manos y las rodillas
y gatear (fig. 10.46). Una vez alcanzada esta etapa, será necesaria incluso
más fuerza en las líneas cardinales y aún más coordinación entre los
miembros mediante las líneas funcionales. También será necesaria más
fuerza en la LFS para mantener el tronco en alto y no permitir que la
columna lumbar se hunda en una lordosis excesiva. Fíjese en que a estas
alturas el bebé ha conseguido mantener en el aire tres de los pesos más
importantes: la cabeza, el tórax y la pelvis. Ahora la pregunta es la
siguiente: ¿cómo centramos todo esto sobre la pequeña base de soporte
que proporcionan los pies?
FIG. 10.46 El gateo aleja del suelo el último de los pesos axiales, la pelvis,
pero exige el apoyo de los cuatro, o al menos de tres de los cuatro,
miembros apendiculares.
La siguiente fase, que suele conseguirse con la ayuda del mobiliario o de
la pierna de un progenitor, consiste en arrodillarse y hacer rodar un pie en
el suelo de la superficie dorsal a la plantar (fig. 10.47). En esta etapa, todas
las líneas del miembro inferior deben fortalecerse y desarrollar la
coordinación para sostener todo el peso del cuerpo en las caderas. En las
fases previas de reptar y gatear, el peso principal se sostenía en los
hombros, pero ahora el peso principal debe estabilizarse mediante la
pelvis y las caderas.
FIG. 10.47 La mayor precisión en el equilibrio necesaria para arrodillarse
sólo puede lograrse gracias a las habilidades desarrolladas en las fases
previas.
Cuando los miembros inferiores son suficientemente fuertes, el niño
pasa mediante torsiones desde la posición arrodillada hasta una
bipedestación precaria, que suele manifestarse caminando (fig. 10.48).
Aunque algunos padres discreparían y el desarrollo es flexible y varía
entre los distintos individuos, la mayoría de los niños son capaces de
caminar antes de poder mantenerse de pie cómodamente, ya que el
impulso resulta más fácil de mantener que la postura (como ocurre cuando
montamos en bici). Durante la marcha o la carrera, el cuerpo se sostiene
fundamentalmente sobre un pie y parte del otro –el talón o la región
metatarsiana–, lo que proporciona al niño un cierto equilibrio durante el
movimiento.
FIG. 10.48 A medida que el bebé se yergue sobre el segundo pie, con un
apoyo de 45 cm, el acto aparentemente precario de caminar proporciona un
impulso que hace que este movimiento sea más fácil de mantener en un
primer momento que el acto realmente precario, la bipedestación.
La auténtica bipedestación –y el acercamiento al equilibrio de las líneas
presentado en la figura 10.8– exige todo este desarrollo motor que ha
fortalecido y alineado los huesos, desarrollado las articulaciones y
conferido fuerza y elasticidad fasciales, así como fuerza y coordinación
muscular a estas líneas longitudinales de estabilidad y sostén, todo al
servicio de una bipedestación equilibrada y cómoda y de la maravillosa
eficacia de la marcha (fig. 10.49).
FIG. 10.49 La bipedestación –postura del plantígrado humano– es el
resultado final de múltiples etapas de evolución, tanto filogenética como
ontogénicamente.
Todas las actividades humanas se apoyan en esta secuencia básica de
percepción y movimiento que lleva al niño de un decúbito supino pasivo a
la bipedestación activa en el mundo. Dado que durante el primer año no
podrá vestir ni desvestir al bebé, ni meterlo o sacarlo de la silla mediante el
lenguaje, gran parte de la comunicación mantenida con el niño durante
este tiempo es cinestésica. Esto sugiere que cualquiera que interactúe con
niños debe aprender las habilidades básicas de manipulación que pueden
contribuir a aliviar problemas motores en su vida futura.
Sería beneficioso que todos los progenitores y terapeutas conocieran esta
secuencia y las consecuencias de su interrupción o alteración. Tanto los
niños como este proceso son flexibles, por lo que incluso los niños peor
manipulados conseguirán ponerse de pie y caminar; no obstante, las
lagunas pueden alterar en gran medida el movimiento e incluso la
biomecánica, la percepción y la capacidad para reaccionar ante
determinadas circunstancias.
Continuaremos comentando (y esto es un testimonio oral de Moshe
Feldenkrais, así que no disponemos de fuentes donde comprobar su
exactitud) que Moshe Feldenkrais estaba sentado a la mesa junto a la
extraordinaria antropóloga Margaret Mead y esta dijo:
«Feldenkrais, usted es el hombre del movimiento. Siempre he querido
hacerle esta pregunta: ¿por qué los balineses no pueden saltar a la pata
coja? Son buenos bailarines, con buena coordinación en otros aspectos,
pero soy incapaz de enseñarles a saltar de una a otra pierna».
«Parece que se hubieran saltado una fase, reptar», contestó Feldenkrais.
«¡Por supuesto!», afirmó Mead, llevándose la mano a la frente. «Los
balineses no dejan que los niños toquen el suelo durante el primer «año
del arroz» (7 meses), así que nunca llegan a reptar sobre el abdomen».
Observe a un niño de unos 6 meses en las fases iniciales de su
desplazamiento sobre el abdomen y podrá ver dónde se encuentra el
movimiento que subyace al desplazamiento del peso de un pie al otro y,
por tanto, de los saltos a la pata coja. El bebé empuja un pie a medida que
recoge el otro, desarrollando a partir de un movimiento reflejo la
coordinación que más adelante permitirá la transferencia sucesiva del peso
de la parte superior del torso a cada uno de los miembros inferiores –al
correr, en lo que atañe a las vías anatómicas, todo el tronco se alinea con el
conjunto de líneas de un miembro inferior y luego con el otro,
alternativamente–. Sin esta fase grabada en sus cerebros, los balineses
pueden caminar, correr y bailar, pero no pueden saltar específicamente
sobre una y otra pierna.
Observando el movimiento, el ojo experimentado puede determinar las
líneas que presentan un menor rendimiento y qué fases del desarrollo
pueden haberse eludido o distorsionado. El conocimiento adecuado de los
patrones de los cambios posturales durante el movimiento que se han
descrito anteriormente es un requisito previo para este tipo de
observación.
Algunos ejemplos tomados de los métodos
asiáticos
Asana de yoga
Aunque hemos empleado diversas posturas de yoga para ilustrar los
estiramientos o la movilización de cada una de las líneas en sus capítulos
correspondientes, existen posturas más complejas que activan porciones
de varias líneas. Mediante los sencillos dibujos que incluimos (que no son
lo suficientemente precisos como para encuadrarse en ningún tipo de
yoga), podemos relacionar algunos asanas o posturas con cada línea
individual. Estas posturas tienen nombres diferentes en las diversas
tradiciones; los que recogemos aquí son nombres de uso habitual.
Puede verse un estiramiento de la línea frontal superficial (y la
consiguiente contracción de la línea posterior superficial) en la extensión
que da comienzo a la postura del Saludo al sol (fig. 10.50A) o en las
posturas básicas del guerrero, como la postura de la Luna creciente (fig.
10.50B). El Puente es un estiramiento básico de la LFS (fig. 10.50C), al igual
que otra postura más avanzada, el Arco (fig. 10.50D). El Camello también
proporciona un firme estiramiento de toda la LFS (fig. 10.50E). La Rueda, o
flexión hacia atrás, representada en la figura 4.7A, constituye un firme
estiramiento de la LFS. Muchas de estas posturas tienen prácticamente la
misma configuración somática, con una simple diferencia en la orientación
con respecto a la gravedad.
FIG. 10.50 Estiramientos de la línea frontal superficial. En las siguientes
ilustraciones, cada postura puede estirar o activar varios músculos o líneas o
bien buscar otros objetivos, además del simple estiramiento. Hemos incluido
estas posturas para ayudar a comprender cómo puede estirarse la
continuidad fascial de una línea, además de sus estructuras individuales. En
todas las posturas salvo en (C), la hiperextensión de la porción superior del
cuello es un error común.
El estiramiento de la línea posterior superficial es la acción fundamental
del Perro hacia abajo (fig. 10.51A) y de las posturas de Flexión hacia
delante (fig. 10.51B). La postura del Embrión estira la porción superior de
la LPS, al tiempo que posibilita la flexión de las rodillas, lo que afloja el
estiramiento de la porción inferior (fig. 10.51C). La postura del Arado
supone también un importante estiramiento de la LPS (v. fig. 4.7B).
FIG. 10.51 Estiramientos básicos de la línea posterior superficial.
Aunque la postura de la Barca (fig. 10.51 D) supone claramente un
estiramiento de la LPS (como si la postura del Perro hacia abajo se hubiese
invertido hacia abajo) además de un desafío para la fuerza muscular de la
LFS en la región anterior de los miembros inferiores y el torso, esta postura
es en realidad un estiramiento central que alcanza el psoas y otros flexores
de la cadera pertenecientes a la línea frontal profunda.
Tanto la postura del Travesaño de la figura 10.52A –que muestra un
estiramiento del lado izquierdo– como la del Triángulo (v. fig. 4.17B o fig.
10.56) estiran la línea lateral. La LL se ve reforzada (fantástico para la que
es fundamentalmente una línea de estabilización) al sostener el cuerpo
recto sobre una mano en posturas como la Plancha lateral de la figura
10.52B, donde la línea lateral más cercana al suelo evita que el cuerpo se
caiga desde el tobillo hasta la oreja. La postura de la Media luna (no
representada) exige el trabajo de la línea lateral más cercana al techo.
FIG. 10.52 Ejercicio de estiramiento de la línea lateral y ejercicio para
fortalecer la misma línea.
La porción superior de la línea espiral puede estirarse con la sencilla
postura del Sabio o con diversas torsiones más complejas (fig. 10.53A y v.
también fig. 6.22). Estas posturas fortalecen un lado de la línea espiral al
tiempo que estimulan la contralateral. Por supuesto, estas posturas
también suponen un estímulo para la pelvis y la columna, así como para
las líneas funcionales y la línea espiral, más superficiales. La postura de la
Paloma estimula los rotadores laterales profundos (una ramificación de la
línea frontal profunda) y la porción inferior externa de la línea espiral (el
bíceps femoral y los peroneos, fig. 10.53B). La porción anteroinferior de la
línea espiral (el tensor de la fascia lata y el tibial anterior) puede estirarse
en las estocadas y las posturas del guerrero más profundas, girando hacia
fuera el pie posterior, el de la pierna estirada (rotación lateral de la pierna;
v. fig. 10.50B y fig. 9.29).
FIG. 10.53 Estiramientos de la línea espiral.
Todas las posturas centradas en hombros y brazos activan las líneas del
brazo. La postura de la Vaca moviliza principalmente las líneas
superficiales anterior y posterior del brazo, mientras que la postura del
Águila activa fundamentalmente las líneas profundas frontal y posterior
del brazo (figs. 10.54A y B).
FIG. 10.54 Estiramientos de la línea del brazo.
Las posturas como el Árbol (fig. 10.55A) fomentan principalmente el
equilibrio al recorrer todas las líneas desde la parte superior del torso
hasta una pierna y favorecer el tono uniforme y el equilibrio neurológico
entre la línea lateral de la cara externa del miembro inferior y la línea
frontal profunda de su cara interna. La postura Sobre la cabeza (fig.
10.55B) busca el equilibrio entre todas las líneas del torso –la LPS, la LFS,
la LL y la LE, además de la LCFP y las líneas funcionales– mientras usa
temporalmente los brazos y los hombros como «piernas», es decir, como
sostén por compresión para gran parte del resto del peso del cuerpo.
FIG. 10.55 Posturas de equilibrio.
El progreso en el yoga o en sistemas similares puede evaluarse trazando
los trayectos y ángulos de las curvas de las líneas en cada asana. En las
figuras 10.56 y 10.57 se muestran dos posturas –Trikanasana y Parivri a
Parsvakonasana– realizadas por un profesor experimentado (A), un
estudiante intermedio (B) y un principiante (C). Compare las líneas para
seguir el progreso. Se puede consultar una comparación detallada de las
fotografías en nuestra sección en línea.
FIG. 10.56 Trikanasana (postura del Triángulo) realizado por (A) un
instructor experimentado, (B) un estudiante experimentado y (C) un neófito.
FIG. 10.57 Parivritta Parsvakonasana (postura del Ángulo lateral rotado)
realizado por (A) un instructor experimentado, (B) un estudiante
experimentado y (C) un neófito.
Shiatsu, acupresión o digitopuntura
La práctica del shiatsu, la acupresión o cualquier otro método de trabajo
sobre puntos de presión, como la búsqueda y eliminación de puntos
gatillo, supone la aplicación de una presión significativa mediante los
pulgares. Recordemos que el pulgar es el extremo distal de la línea
anterior profunda del brazo. Para «cargar peso» y crear una presión
mantenida a través del pulgar, es necesario estabilizar el miembro superior
utilizando muchos de sus músculos –las cuatro líneas, de hecho– como
músculos de fijación. Hemos visto que las continuidades miofasciales sólo
pueden ejercer tracción, no presión. Puesto que la presión se aplica a
través del pulgar, se podría esperar que la línea anterior profunda del
brazo (LAPB) fuera la menos importante de las líneas, dada su posición
curvada y su relativa relajación en este movimiento en comparación con
otras líneas de estabilización del brazo. Sin embargo, la LAPB es muy
importante porque conecta el pulgar con las costillas.
Los profesionales de estas artes suelen presentar problemas en los
hombros o el cuello. Cuando observamos cómo trabajan estos
profesionales, vemos que es generalizado el hundimiento de alguna parte
de la LAPB –en otras palabras, del meridiano miofascial que discurre
desde las costillas, desde el pectoral menor, pasando por la curva interna
del brazo hasta el pulgar–. Cuando esta línea se acorta, el resto de las
líneas, habitualmente una de las líneas posteriores del brazo, debe recoger
el testigo y acaba trabajando en exceso (fig. 10.58A). Para el profesional del
shiatsu, mantener tanto las articulaciones como las partes blandas sanas y
sin dolores pasa por mantener la LAPB abierta y elongada, de forma que la
tensión y la presión se distribuyan de manera uniforme por la tensegridad
del brazo (fig. 10.58B). De esta forma, la presión es asumida por el
esqueleto desde el pulgar hasta un complejo axial equilibrado y no
distribuida a ambos lados por las partes blandas de las líneas del brazo.
FIG. 10.58 Todos los que apliquen presión a través de sus pulgares deben
prestar atención a mantener la línea anterior profunda del brazo abierta y
tonificada. La laxitud de la porción superior de la LAPB es una forma segura
de presentar futuros problemas en la mano, el codo, el hombro o el cuello.
Voltereta de judo o aikido
Aunque los miembros son huesudos y angulares, los profesionales de las
artes marciales pueden hacer que el cuerpo parezca de goma cuando
ruedan sin esfuerzo sobre las piernas, los brazos y el tronco. En las artes
marciales existen multitud de volteretas. Aquí vamos a presentar una
voltereta hacia delante habitual tanto en aikido como en judo.
En términos de las vías anatómicas, podemos ver que en una voltereta
hacia delante el meñique es la parte del cuerpo que toma contacto en
primer lugar con el suelo o el tapiz, lo que lleva nuestra atención a la línea
posterior profunda del brazo (fig. 10.59A). El cuerpo se sostiene o se guía a
sí mismo por esta línea (aunque en realidad, en la voltereta se coloca poco
peso en el brazo), que asciende por la superficie del cúbito hasta el tríceps.
FIG. 10.59 Una voltereta hacia delante en aikido recorre la línea posterior
profunda del brazo, la línea funcional posterior y la línea lateral.
Cuando la voltereta alcanza la región posterior del hombro, el dorsal
ancho recoge el testigo del tríceps o, en términos de las vías anatómicas, la
línea funcional posterior, extensión de la línea posterior profunda del
brazo, recoge el testigo de esta última. El cuerpo rueda sobre la diagonal
de la LFP, que en este momento soporta ya el peso de todo el cuerpo,
cruzando la línea media de la región dorsal hasta la cadera opuesta (fig.
10.59B). Desde aquí, la línea lateral del miembro inferior sustenta el
cuerpo, pasando por el tracto iliotibial y los peroneos, al tiempo que el pie
opuesto alcanza el suelo e inicia el proceso de erguirse de nuevo (fig.
10.59C).
Una voltereta también exige el adecuado equilibrio entre las líneas
superficiales anterior y posterior, ya que una contracción excesiva de la
LPS interferirá en la obtención de una forma suavemente redondeada para
el recorrido sobre las lumbares, y una contracción excesiva de la LFS, muy
común en las primeras etapas del aprendizaje, genera la hiperextensión de
la región cervical superior, dificultando la recogida de la cabeza y la
coordinación de los músculos dorsales.
Mantener estas líneas fuertes, abiertas y activas durante la realización de
la voltereta contribuirá a su elegancia y seguridad. Por el contrario, el
acortamiento, la tensión o la retracción de estas líneas convertirán la
voltereta en un viaje accidentado.
Patada de kárate
En la figura 10.60A una patada frontal de kárate implica la contracción de
la línea frontal superficial para generar la patada y la elongación de la
línea posterior superficial para ejecutarla. Una restricción en cualquiera de
estas líneas podría alterar la capacidad del estudiante para llevar a cabo
esta acción.
FIG. 10.60 Patadas frontales de kárate.
Fíjese en cómo los brazos equilibran la pierna flexionada. Las dos líneas
anteriores del brazo de la izquierda flexionan el brazo y lo cruzan por
delante del tórax, mientras que las dos líneas posteriores del brazo
generan la abducción del brazo derecho y extienden el codo. La pierna
izquierda y el brazo derecho están estabilizados tanto en la región anterior
como en la posterior mediante las líneas funcionales; estas proporcionan la
base para la acción del brazo izquierdo y la pierna derecha, donde la línea
funcional frontal imprime fuerza a la patada y la línea funcional posterior
debe elongarse para permitirla.
Aunque de forma menos evidente, la línea frontal profunda contribuye a
que la patada funcione. Los aductores posteriores y el tabique
intermuscular posterior deben elongarse para permitir que la cadera se
flexione por completo sin que se produzca la inclinación posterior de la
pelvis. Más concretamente, el iliopsoas participa en la flexión de la cadera
y en el mantenimiento de la flexión del fémur. Cualquiera de estos factores
puede tirar hacia abajo, lo que puede generar la compresión de la
columna. En la figura 10.60B, una patada similar, pero lanzada desde el
lateral, podemos ver este efecto en acción. Los tejidos de la LFS
permanecen elongados, pero el eje central se ve traccionado hacia abajo.
Así, la cara anterior de la columna está claramente acortada desde la
porción anterior de la columna cervical hasta el diafragma pélvico.
Hace algunos años tuve el privilegio de trabajar con un deportista
olímpico del equipo británico de kárate. De miembros largos (y muy
rápidos), este caballero estaba destinado a traer a casa la medalla de oro si
no fuese por un problema –ejecutar una patada le causaba un dolor agudo
e incapacitante en la columna lumbar y este iba en aumento–. Mi primera
línea de investigación se centró en la LPS, pensando que la tensión de los
isquiotibiales se estaba desviando a través del ligamento sacrotuberoso
hasta el sacro y la fascia sacrolumbar, lo que causaba algún tipo de
compresión radicular. Una vez comprobado que esta vía resultaba inútil,
le observé ejecutar la patada una vez más y vi lo que debería haber visto
desde un primer momento, lo que vemos en la figura 10.60B, un ligero
acortamiento en el centro del tronco durante la patada. La exploración de
las estructuras de la LCFP me llevó a determinar que las fibras
superoexternas del psoas trabajaban en exceso y provocaban la
compresión de la columna lumbar (y la consiguiente afectación) al ejecutar
la patada. Trabajamos para repartir la carga de manera uniforme por todo
el iliopsoas y así fuimos capaces de reducir la compresión y aumentar la
resiliencia de la columna lumbar y, sí, finalmente consiguió la medalla.
En la figura 10.61, vemos la patada lateral. Podemos observar la porción
superior del cuerpo sostenida por la LPS del miembro inferior anclado en
el suelo. La línea lateral izquierda está acortada desde el lateral de la
cabeza hasta el lateral del pie para fijar el cuerpo en una «Y». Así, la altura
de la patada depende de la capacidad de elongación de la LPS en la pierna
vertical, de la fuerza de la LL y de su abducción, así como de la capacidad
del arco interno de la pierna que da la patada para alejarse de la rama
isquiopúbica y la columna lumbar –en otras palabras, de la capacidad de
extensión de la LCFP, especialmente a nivel de los aductores–. Este
deportista en concreto parece estar soportando el torso con la porción
superior de la línea espiral izquierda, que rodea las costillas del lado
derecho y va desde el lado izquierdo de la cabeza hasta la cadera
izquierda. Fíjese en que la LL apenas proporciona potencia para la patada,
ya que se trata fundamentalmente de una línea de estabilización; la
potencia de la patada, como sucede en un caballo, procede de la
combinación de las líneas sagitales –los extensores de la LPS y la LFS–.
FIG. 10.61 Patada lateral de kárate.
Resumen
Estos ejemplos sirven para mostrar algunas de las aplicaciones de las vías
anatómicas. Obviamente, podrían ampliarse y detallarse sus aplicaciones,
pero en este volumen introductorio hemos preferido ofrecer una visión
más amplia en lugar de detallada. No obstante, los principios siguen
siendo los mismos: busque las áreas en las que un acortamiento fascial o
muscular esté limitando el movimiento y a continuación compruebe todo
el recorrido de las líneas en las que se encuentran y actúan esas estructuras
específicas. En la otra cara de la moneda, podemos identificar aquellas
áreas laxas o con demasiado movimiento/muy poca estabilidad y
fortalecerlas de la misma manera. Lo que suele identificarse como un
«glúteo medio débil» suele tratarse mejor como un problema de
coordinación de la línea lateral. Fortalecer una línea –de forma que sea la
totalidad de la línea la que responda de un modo coordinado y no sólo un
músculo específico– puede aumentar la estabilidad funcional.
Cuando realice la evaluación funcional de un paciente o un estudiante,
como una evaluación del movimiento funcional (FMS por sus siglas en
inglés), resulta útil observar y evaluar qué estructuras específicas pueden
estar involucradas en una acción o en su restricción. Tal vez los ejemplos
de este capítulo hayan convencido al lector de la utilidad de realizar una
evaluación más global de los meridianos miofasciales como parte de este
proceso. Observe a los pacientes mientras desarrollan una acción,
preferentemente a una cierta distancia para tener una visión general de
todo el cuerpo. También puede resultar útil evaluar el movimiento
mediante la visión periférica –que, después de todo, se desarrolló
originariamente para detectar el movimiento– y a veces es más revelador
que mirar a los pacientes fijamente. Compruebe si una o más líneas están
restringiendo el movimiento global. El trabajo sobre la línea completa
suele proporcionar mayor libertad que trabajar únicamente sobre la parte
que está obviamente afectada.
Hay que volver a subrayar que el cuerpo no piensa (como nosotros
solemos hacer) en términos de músculos individuales, sino en términos de
unidades neuromotoras individuales de una a varios cientos de fibras
musculares, que se reclutan de forma coordinada con independencia del
músculo al que pertenezcan con claridad. La generación actual está
anclada en el concepto de los músculos –incluso después de 20 años de
intentar erradicar esta forma de pensar, el autor aún conceptualiza en
términos de nombres musculares–, pero las generaciones venideras verán
el movimiento de una forma diferente. Las vías anatómicas son
simplemente una forma más global de representar la interacción entre el
movimiento y la estabilidad. La práctica a la hora de plantear las cosas de
este modo aumentará sus opciones de entrenamiento y tratamiento al
permitir que contemple toda la imagen del movimiento, en lugar de
simplemente las «partes» individuales.
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*
«Fascial Fitness» y su logo son marcas registradas por el Dr. Robert Schleip.
11
Análisis estructural
¿Resulta útil comparar las relaciones estructurales y posturales en
términos de meridianos miofasciales? ¿Podría esta información llevar al
desarrollo de estrategias terapéuticas objetivas para desenmarañar y
resolver los patrones compensatorios del cuerpo? Los intentos por lograr
un análisis visual fiable y objetivo de los patrones posturales generales se
enfrentan a múltiples dificultades, y son pocas las normas que se han
establecido con base científica.1,2 Aun así, el análisis del paciente en
bipedestación puede aportar información clínica muy útil. Este capítulo
presenta un método para recoger esa información y aplicarla. Aunque a lo
largo del capítulo emplearemos exclusivamente instantáneas en
bipedestación, en la práctica, esta información puede y debe
complementarse con una anamnesis minuciosa, una palpación y una
valoración de la marcha y otros movimientos.
El mapa de las vías anatómicas se desarrolló en un primer momento
como un instrumento para la evaluación visual de los pacientes en la
integración estructural (v. apéndice 2 sobre nuestro método de
«Integración estructural»). Este capítulo describe el lenguaje y el método
de «lectura corporal» que empleamos en nuestros seminarios, donde
ampliamos sistemáticamente esta visión general de la valoración de la
bipedestación. Aunque el proceso se asimila con más facilidad cuando se
aprende en persona, un lector atento será capaz de utilizar este
instrumento para aplicar diversos protocolos terapéuticos en sus propios
pacientes o estudiantes de una forma global y progresiva. Disponemos
también de un curso en DVD sobre «Evaluación visual» basado en los
mismos principios (DVD ref.: Body Reading, 101).
Este instrumento de evaluación se apoya en el concepto de
«tensegridad» expuesto al final del capítulo 1. Los profesionales que
buscan la alineación biomecánica y otras formas de eficacia motora, así
como el conocimiento cinestésico (una precisa percepción de dónde se
encuentra nuestro cuerpo en el espacio y de cómo se mueve), o incluso la
comodidad psicosomática, harán bien en tener en cuenta las propiedades
únicas que la geometría tensegrítica comparte con el cuerpo humano.
Entre ellas, la capacidad tensegrítica única de «relajarse a lo largo», así
como sus propiedades distributivas, por las que acomoda la tensión o los
traumatismos locales dispersándolos mediante pequeños ajustes en todo el
sistema (v. fig. 1.50).
A medida que los pacientes van resolviendo los patrones disfuncionales,
se aproximan más a una «tensegridad fascial coordinada», a un equilibrio
entre las líneas que genera un «centro» estable y resiliente alrededor del
cual tienen lugar los movimientos. Cuando la tensión acumulada se
convierte en la eficacia y la soltura deseadas, los huesos (las puntas de la
estructura tensegrítica) parecen flotar literalmente en una estructura
equilibrada de tejidos tensiles de colágeno que incluyen el lecho
ligamentoso, de mayor adherencia, así como la miofascia parietal
dispuesta en los meridianos longitudinales que son el tema de este libro.
El proceso de dar forma a la estructura humana según este modelo está
comenzando su andadura, pero ya se puede observar una cierta
sofisticación en los modelos de tensegridad de Tom Flemons
(www.intensiondesigns.com, fig. 11.1). Nos acercamos más a la relación que
existe entre los huesos, las miofascias y los ligamentos cuando
modificamos el icosaedro de la tensegridad para acercarlo al de la figura
11.2, que presenta las mismas relaciones, con la salvedad de que estas se
han desplazado en sus inserciones, un proceso que podemos observar in
vivo en la red de tejido conjuntivo en los documentales del doctor J-C.
Guimberteau (figs. 1.70-1.72) (DVD ref.: Interior Architectures).
FIG. 11.1 Los diversos y maravillosos modelos de Torn Flemons
(www.intensiondesigns.com) muestran claras similitudes con las posturas y
los patrones compensatorios del ser humano. Estos modelos son más
sofisticados en cada iteración; la página web incluye modelos cada vez más
complejos a medida que estos se van desarrollando.
FIG. 11.2 Los defensores de la tensegridad emplean habitualmente el
icosaedro tensegrítico de la figura 1.50A como modelo explicativo por su
sencillez. Aquí se muestra el mismo modelo pero con los extremos de las
espigas más próximos entre sí, de forma que la misma construcción se
acerca a un tetraedro truncado. Nuestro cuerpo se acerca más al de este
modelo muy simplificado. El resultado es: 1) una estructura más estable y
menos deformable; 2) la parte larga de las gomas es paralela a las espigas,
del mismo modo que la mayoría de nuestras miofascias son paralelas a los
huesos, sobre todo en las extremidades, y 3) las gomas cortas que
mantienen unidos los extremos de los huesos se asemejan a los ligamentos
de las articulaciones. Empuje uno de los huesos, como ocurriría en un
accidente, y la tensión se transmitirá con fuerza a estos ligamentos.
La tensegridad fascial implica la uniformidad del tono a lo largo de cada
línea y entre las líneas, con concesiones para los distintos tipos de fibras
musculares y sus diversas densidades desde los planos superficiales a los
profundos. Las referencias orales y la observación clínica informal
sugieren que con la inducción de un tono uniforme se consigue
incrementar la longitud, la soltura, la amplitud de movimiento y la
capacidad de adaptación del paciente tanto en términos somáticos como
psicosomáticos. Para lograr estos objetivos en nosotros y nuestros
pacientes, debemos hacer, en primer lugar, una lectura precisa de la
posición del esqueleto en términos de sus, en ocasiones mínimos pero
significativos, desvíos del equilibrio vertical simétrico. Esto nos permitirá
trazar con precisión el mapa de los meridianos y las partes blandas
necesario para mejorar el estado de equilibrio y apoyo.
El primer apartado de este capítulo establece el procedimiento para
evaluar cualquier postura mediante los meridianos miofasciales y hace
hincapié en la descripción minuciosa de la posición del esqueleto. El
grueso del capítulo analiza la bipedestación de varios «pacientes»,
empleando este procedimiento para establecer un plan terapéutico de una
o varias sesiones. En la última parte del capítulo se esbozan algunos de los
elementos más subjetivos de la «lectura corporal» o mapeo de las vías
anatómicas.
Método de evaluación de la postura
general
Son muchas las formas de manipulación estructural que emplean un
análisis de la bipedestación como guía para el establecimiento de una
estrategia terapéutica. Osteópatas, quiroprácticos, fisioterapeutas,
manipuladores de las partes blandas y educadores del movimiento, como
instructores de yoga o de la técnica Alexander, han empleado distintas
plantillas, plomadas y gráficas para evaluar la simetría y la alineación del
paciente.3-6 Nuestro enfoque y nuestra terminología enfatizan las
relaciones existentes dentro del propio cuerpo más que su relación con
otros cuerpos o con el ideal platónico. Por esta razón, las fotografías aquí
incluidas carecen de referencia externa –excepto, por supuesto, la línea de
gravedad representada por la orientación de la imagen–.
Es importante «mostrar» el uso adecuado del cuerpo, no «imponerlo».
Es obvio que una alineación vertical y cómoda dentro del fuerte e
ineludible campo gravitacional de la Tierra conlleva beneficios. No
obstante, no está tan claro que sea recomendable forzar de ninguna
manera la simetría entre los lados derecho e izquierdo, ni tan siquiera una
postura «recta». La alineación y el equilibrio implican una adaptación
neurológica y son dinámicos, no estáticos ni fijos desde el punto de vista
biomecánico. Los reflejos posturales y la conexión emocional con la tensión
muscular ocupan un espacio recóndito en el espesor de la estructura
cerebral dedicada al movimiento. Por tanto, es el paciente el que debe
descubrir y resolver las relaciones estructurales eficaces; estas no deben
imponerse. La idea es ayudar al paciente en el proceso de «descubrimiento
del patrón», no encasillarlo en un ideal postural concreto. Lo primero
aliviará la tensión y conducirá a nuevos descubrimientos; lo segundo
añadirá más tensión a la ya existente.
El objetivo del análisis es comprender el patrón –la «historia» si lo
prefiere– inherente a la estructura musculoesquelética de cada individuo,
en la medida que nos permita el método analítico empleado. El empleo de
este análisis con el único propósito de identificar «defectos» posturales
para corregirlos limitará significativamente el planteamiento del
profesional y la capacitación del paciente.
Una vez comprendido en patrón de relaciones subyacente, pueden
emplearse uno (o varios) métodos terapéuticos para corregir el patrón. La
aplicación de los meridianos miofasciales de las vías anatómicas a la
bipedestación es un paso vital de este proceso de comprensión de los
patrones estructurales de hundimiento y acortamiento, pero no el primero.
El siguiente apartado esboza un método de cinco pasos para el análisis
estructural:
1. Describa la geometría esquelética (localización del esqueleto en el
espacio y cuáles son las relaciones intraesqueléticas).
2. Valore el patrón de las partes blandas que genera o mantiene esa
posición (músculos aislados, fascias o meridianos miofasciales).
3. Sintetice una historia integradora que refleje el patrón general con la
máxima fidelidad.
4. Planifique una estrategia a corto o largo plazo para resolver los
elementos indeseables del patrón.
5. Evalúe y revise la estrategia a la luz de los resultados observados y de
los hallazgos en la palpación.
Paso 1: vocabulario posicional
Terminología
Para describir la geometría del esqueleto –la posición del esqueleto en el
espacio– hemos desarrollado un lenguaje sencillo, intuitivo e inequívoco
que puede usarse para describir cualquier posición en el espacio, pero que
nosotros emplearemos para describir las relaciones interóseas en la
bipedestación. El vocabulario está tomado de nuestro antiguo compañero
Michael Morrison7 y tiene la doble ventaja de ser comprensible para los
pacientes y los estudiantes (y, por tanto, de permitir su capacitación), al
tiempo que es capaz de transmitir suficientes detalles para satisfacer el
diálogo más específico entre profesionales o entre el profesional y su
mentor. Tiene la desventaja de no atenerse a la terminología médica
tradicional (p. ej., «varo» y «valgo» o pie «pronado»). Sin embargo, estos
términos se usan con frecuencia de forma imprecisa, e incluso
contradictoria, por lo que esta desventaja puede convertirse en una ventaja
a largo plazo.
Los cuatro términos que empleamos son: «inclinación», «flexión»,
«rotación» y «desplazamiento». Los términos describen la relación entre
dos porciones óseas del cuerpo o, en ocasiones, la relación de una porción
ósea con el eje gravitatorio, la horizontal u otra referencia externa. Estos
estarán modificados por los adjetivos posicionales tradicionales:
«anterior», «posterior», «izquierdo», «derecho», «superior», «inferior»,
«medial» y «lateral». Ante cualquier ambigüedad, conviene recordar que
estos modificadores hacen referencia al extremo superior o a la superficie
anterior de la estructura nombrada. «Izquierdo» y «derecho» se refieren al
punto de vista del paciente, no del observador.
Por ejemplo, en una inclinación lateral izquierda de la cabeza, la parte
superior de la cabeza estará ladeada hacia la izquierda, con la oreja
izquierda acercándose al hombro izquierdo. Un desplazamiento posterior
de la caja torácica con relación a la pelvis significa que el centro de
gravedad de la caja torácica se localiza por detrás del centro de gravedad
de la pelvis, una postura habitual en modelos de pasarela. En una rotación
izquierda de la caja torácica en relación con la pelvis, el esternón mirará
hacia la izquierda en mayor medida que la sínfisis del pubis (al mismo
tiempo, es posible que las apófisis espinosas torácicas se hayan movido
hacia la derecha en la región dorsal). La rotación medial del fémur
significa que la región anterior del fémur está girada hacia la línea media.
Por supuesto, este uso de los modificadores es un convenio arbitrario, pero
resulta muy intuitivo para la mayoría de los interesados (fig. 11.3).
FIG. 11.3 Estas posturas, deliberadamente exageradas, muestran (A) un
desplazamiento izquierdo de la pelvis en relación con los pies, un
desplazamiento derecho de las costillas en relación con la pelvis y un
desplazamiento izquierdo de la cabeza con respecto a las costillas. Fíjese en
que la cabeza no está desplazada si el referente es la pelvis. Aunque no
podemos verlas directamente, podemos suponer múltiples curvas en la
columna. La pelvis presenta una inclinación derecha, y la cabeza y los
hombros, una inclinación izquierda. En (B), vemos un desplazamiento
anterior de la cabeza en relación con las costillas y un desplazamiento
anterior de las costillas en relación con la pelvis. Esto supone curvas
posteriores tanto en la curvatura cervical como en la lumbar, así como
rotaciones laterales en los cuatro miembros. Aunque la pelvis parece tener
una inclinación anterior, ni las costillas ni la cabeza están inclinadas en
relación con el suelo. En (C), podemos ver una inclinación izquierda de la
pelvis, una inclinación derecha de la caja torácica y de la cintura escapular, y
una inclinación izquierda de la cabeza, acompañadas de una flexión
izquierda de la columna lumbar y una flexión derecha en la columna
torácica. El fémur derecho muestra una rotación lateral, al tiempo que el
izquierdo muestra una rotación medial en relación con la tibia.
Uno de los puntos fuertes de esta terminología es que estos términos
pueden utilizarse en una rápida descripción esquemática y general de los
principales rasgos de la postura o bien utilizarse de forma muy precisa
para desgranar las complejas relaciones entre los distintos segmentos, en la
cintura escapular, la pelvis o el tarso.
¿Comparado con qué?
Dado que los términos se emplean con frecuencia sin el referente de una
plantilla externa o ideal, es muy importante clarificar exactamente qué dos
estructuras se están comparando. Tomando un ejemplo habitual que
puede conducir a confusión, ¿qué queremos decir con «inclinación anterior
de la pelvis» (también denominada en ocasiones en fisioterapia «rotación
anterior», pero en nuestra terminología será «inclinación anterior»)?
Imaginando que estamos de acuerdo en lo que constituye una
inclinación anterior de la pelvis, la confusión aún es posible a menos que
contestemos a esta pregunta: «¿Comparado con qué?». Por ejemplo, si
comparamos la inclinación de la pelvis con la línea horizontal del suelo,
esta lectura no nos llevará a protocolos terapéuticos útiles para la
miofascia del fémur y la pelvis, ya que este tejido establece una relación
entre la pelvis y el fémur y no entre la pelvis y el suelo (fig. 11.4). Dado
que también es habitual que el fémur presente una inclinación anterior, la
pelvis bien podría tener (y de hecho a menudo la tiene) una inclinación
anterior en comparación con el suelo, al tiempo que presenta una
inclinación posterior tomando como referente el fémur (fig. 11.4C). Ambas
descripciones son precisas siempre y cuando se haya acordado el punto de
referencia, pero en la práctica muchas veces existe confusión a este
respecto.
FIG. 11.4 En (A), se representa una postura más o menos «neutra». Si
aceptamos el convenio empleado en estos diagramas para las próximas
páginas, podemos ver que en (B), la pelvis presenta una inclinación anterior
–el extremo superior de la pelvis se inclina hacia delante– en relación con el
fémur y el suelo. En (C), podemos ver la situación habitual, origen de
frecuentes confusiones en la evaluación, de una pelvis que presenta una
inclinación anterior en relación con el suelo, pero una inclinación posterior
con respecto al fémur. La pregunta relevante es: «¿Comparado con qué?».
Definiciones: inclinación, flexión, desplazamiento y rotación
• Inclinación. Una «inclinación» indica un simple desvío de la vertical o la
horizontal; en otras palabras, una parte del cuerpo o un componente
esquelético está más alto en un lado que en el otro. Aunque la
inclinación podría describirse como la rotación de una parte del cuerpo
en torno a un eje horizontal (derecha-izquierda o A-P), «inclinación»
tiene un significado popular fácilmente comprensible, como en la torre
de Pisa.
La «inclinación» se ve modificada por la dirección hacia la que se inclina
el extremo superior de la estructura. Así, en una inclinación izquierda
de la cintura pélvica, el hueso coxal derecho del paciente estará más
alto que el izquierdo, y el extremo superior de la pelvis se orientará
hacia la izquierda del paciente (fig. 11.5A). Una inclinación anterior de
la cintura pélvica supondría que el hueso pubis estaría en una
posición inferior en relación con las espinas ilíacas posteriores y una
inclinación posterior implicaría lo contrario (fig. 11.5B). En una
inclinación derecha de la cabeza, la oreja izquierda estaría más alta
que la derecha y los planos de la cara se ladearían hacia la derecha
(fig. 11.5A). En una inclinación posterior de la cabeza, los ojos
mirarían hacia arriba, la región posterior de la cabeza se aproximaría a
las apófisis espinosas cervicales y el extremo superior de la cabeza se
movería hacia atrás (fig. 11.5B). En la figura 11.4C, todo el miembro
inferior presenta una inclinación anterior y la pelvis una inclinación
posterior con respecto a él. En este diagrama, la cabeza presenta una
inclinación anterior –mira hacia abajo– en una posición equivalente a
la pelvis de la figura 11.4B. Esta terminología se aplica de la misma
manera en todo el cuerpo.
La inclinación suele utilizarse para la cabeza, la cintura escapular, la caja
torácica, la pelvis y el tarso de los pies. Este término puede emplearse
de forma genérica (p. ej., «una inclinación derecha del torso en
relación con el eje gravitatorio») o de forma muy específica (p. ej.,
«una inclinación anterior de la escápula izquierda en relación con la
derecha» o «una inclinación posterior del hueso coxal derecho en
relación con el sacro» o «una inclinación medial del hueso navicular
en relación con el astrágalo»). Una vez más, es muy importante saber
cuál es el referente del término que se está usando, tanto para la
claridad en la comunicación como para traducir de forma precisa este
lenguaje a una intervención sobre las partes blandas: una «inclinación
anterior de la pelvis en relación con el fémur» es una observación muy
útil, mientras que una simple «inclinación anterior de la pelvis» deja
la puerta abierta a la confusión.
• Flexión. Una «flexión» es una sucesión de inclinaciones que generan una
curva; en general, se aplica a la columna. Si la columna lumbar presenta
una flexión, esta podría describirse como una serie de inclinaciones
entre cada una de las vértebras lumbares que resumimos como una
flexión; derecha, izquierda, anterior o posterior. En la flexión derecha de
la figura 11.5A, el extremo superior de L1 se orienta hacia la derecha del
paciente en mayor medida que el extremo superior de L5.
La curvatura lumbar fisiológica consiste, por tanto, en una flexión
posterior, y la columna torácica normal, en una flexión anterior. La
lordosis puede describirse en términos generales como una «curva
posterior excesiva de la columna lumbar» o bien podría detallarse.
Una curvatura lumbar baja pero pronunciada puede describirse en la
evaluación como: «la columna lumbar presenta una flexión posterior
pronunciada desde L5-S1 hasta aproximadamente L3, pero presenta
una flexión anterior desde L3 hasta T12».
En la columna, la diferencia básica entre una inclinación y una flexión es
si el desvío de la «normalidad» es un proceso de un solo segmento o
de varios segmentos. Si la caja torácica está inclinada hacia la derecha,
podemos suponer que o bien la pelvis está también inclinada a la
derecha y, por tanto, la columna lumbar discurre en línea recta, o, lo
que es más probable, la columna lumbar presenta una flexión lateral
derecha, como se ve en la figura 11.5A. Además, la mecánica de la
columna dicta que la flexión izquierda de la columna lumbar implica
con frecuencia una tendencia hacia la rotación derecha de algunas de
esas vértebras. La columna puede presentar una flexión sin
compensarla, pero habitualmente presentará dos flexiones que se
compensan entre sí, y los patrones espinales más complejos, como la
escoliosis, pueden presentar tres o incluso cuatro flexiones en las dos
docenas de segmentos vertebrales.
• Rotación. En bipedestación, las rotaciones suelen tener lugar en el plano
horizontal en torno a un eje vertical y, por tanto, suelen afectar, por
ejemplo, al fémur, la tibia, la pelvis, la columna, la cabeza, el húmero o
la caja torácica. Las rotaciones se definen por la dirección hacia la que
apunta la superficie anterior de la estructura nombrada. Por ejemplo, en
una rotación izquierda de la cabeza (en relación con la pelvis), la nariz o
el mentón mirarían hacia la izquierda del hueso pubis (fig. 11.6A). En la
figura 11.6A, ambos, la cabeza y la caja torácica están rotados hacia la
derecha en relación con la pelvis. Con respecto a la rotación, la cabeza y
la caja torácica son neutras entre sí. Esta observación es crucial para la
estrategia terapéutica: en este individuo, el intento de subsanar la
rotación de la cabeza mediante los músculos cervicales fracasará; son las
estructuras localizadas entre las costillas y la pelvis las que determinan
este patrón rotatorio.
Fíjese en que si la caja torácica presentara una rotación izquierda en
relación con la pelvis, la cabeza podría estar rotada hacia la derecha
en relación con la caja torácica y aun así ser neutral con respecto a la
pelvis o los pies (fig. 11.6B). En este caso, el planteamiento terapéutico
debe considerar el desequilibrio de rotaciones o torsiones presente
tanto en los tejidos cervicales como en los lumbares (así como en la
relación del hombro con las estructuras axiales) para corregir este
patrón más complejo.
En las estructuras dobles, empleamos «rotación lateral» o «rotación
medial» (fig. 11.6C). Aunque el uso de este término es habitual en la
rotación humeral o femoral, ampliaremos su uso a todas las
estructuras. Lo que habitualmente se denomina una escápula
«prominente» será en nuestro vocabulario una escápula en «rotación
medial», ya que la superficie anterior de este hueso se gira para mirar
hacia la línea media. Un calcáneo en rotación medial suele acompañar
a lo que habitualmente conocemos como un pie «pronado» (lo que
nosotros llamaríamos, sin intención de crear confusión, un pie con
«inclinación medial»).
• Desplazamiento. «Desplazamiento» es un término más amplio pero útil
para los cambios de posición del centro de gravedad de un elemento
(derecho-izquierdo, anterior-posterior o superior-inferior). Las danzas
balinesa y tailandesa incluyen múltiples desplazamientos de la cabeza,
movimientos de lado a lado al tiempo que la vista permanece en la
horizontal. Del mismo modo, la caja torácica puede desplazarse hacia
atrás o hacia un lateral, al tiempo que permanece relativamente vertical
con respecto al suelo (figs. 11.7A y B). Por supuesto, estos
desplazamientos suelen implicar inclinaciones y flexiones y a menudo se
acompañan también de rotaciones. Podemos emplear la terminología
para especificar estas relaciones particulares cuando sea necesario, pero
hemos descubierto que frases tales como «desplazamiento lateral
izquierdo de la caja torácica» o «la cabeza está desplazada a la derecha
en relación con la pelvis» son atajos útiles durante la evaluación inicial.
La escápula, móvil, suele estar desplazada en alguna de las seis
direcciones especificadas. Es frecuente describir la pelvis como
desplazada hacia delante (v. fig. 11.7A) o hacia atrás en relación con
los maléolos, entendiendo que para que esto ocurra deben tener lugar
algunas inclinaciones en el muslo o en la pierna. Un hombro
prominente supone un desplazamiento lateral de la escápula sobre las
costillas, lo que añade una rotación medial al deslizarse alrededor de
la caja torácica. Una base de apoyo amplia puede describirse como un
desplazamiento lateral de los pies en relación con las caderas. La
rodilla vara implica un desplazamiento lateral y, probablemente,
también una rotación medial de las rodillas.
Estos términos no son mutuamente excluyentes. La caja torácica puede
presentar un desplazamiento de su centro de gravedad en relación
con la pelvis, con o sin una inclinación, además de con o sin una
rotación. Por tanto, la identificación de uno de ellos no excluye a los
demás.
FIG. 11.5 En (A), la pelvis presenta una inclinación izquierda, como
consecuencia de un muslo izquierdo corto. El resultado es una
compensación que consistirá en una flexión derecha de la columna, una
inclinación derecha de la cintura escapular y un desplazamiento izquierdo de
la caja torácica en relación con la pelvis. En (B), podemos ver una
inclinación anterior de la pelvis, con una flexión posterior de la columna
lumbar y un desplazamiento anterior de la cabeza debido a una flexión
anterior en la región superior de la columna torácica. El cuello presenta, por
tanto, una inclinación anterior, y únicamente una pronunciada flexión
posterior en la región superior de la columna cervical consigue que este
individuo mantenga la vista dirigida hacia delante en la horizontal;
compárese con la figura 11.3B.
FIG. 11.6 Todas las rotaciones tienen lugar en el plano transversal en torno
a un eje vertical y, por tanto, sólo pueden calificarse como izquierdas o
derechas (para las estructuras axiales [A]) o como mediales o laterales
(para las estructuras dobles [C]). Las rotaciones suelen contrarrestarse
desde el suelo en todo el recorrido (A). La corrección de una rotación en la
zona media, como ocurre en (B) (o en la modelo de la fig. 11.3A) no es tan
sencilla como parece.
FIG. 11.7 En (A), vemos una inclinación anterior de los miembros
inferiores, lo que supone un desplazamiento anterior de la pelvis en relación
con los pies; sin embargo, la pelvis presenta una inclinación posterior en
relación con el fémur. En este diagrama, la caja torácica presenta un
desplazamiento posterior en relación con la pelvis y la cabeza muestra un
desplazamiento anterior en relación con la caja torácica, reflejando un patrón
tristemente habitual en el mundo occidentalizado. Obsérvese que la posición
de las costillas es bastante neutra en relación con los pies y la de la cabeza
bastante neutra en relación con la pelvis. Revertir este patrón exigirá la
liberación de partes blandas en prácticamente todos los segmentos
corporales. En (B), vemos que la pelvis es neutra con relación a los pies,
pero las costillas están desplazadas hacia la derecha en relación con la
pelvis y la cabeza desplazada hacia la izquierda con respecto a las costillas.
La pelvis y la cabeza son, por tanto, relativamente neutras, pero a medida
que se vaya desplazando la caja torácica sobre la pelvis mediante la
manipulación o el entrenamiento, la cabeza tenderá a desplazarse hacia la
izquierda en relación con la pelvis, lo que hará necesario trabajar el área
localizada entre las costillas y la cabeza.
Más detalles
Este vocabulario, sencillo pero completo, permite elaborar un rápido
esquema, pero también puede usarse para describir al detalle una serie de
relaciones. Lo que en un rápido bosquejo inicial podría describirse como
una «inclinación derecha de la cintura escapular» (v. fig. 11.5A), podría
analizarse, en una exploración más detallada, como una «inclinación
derecha de la cintura escapular con una inclinación anterior y una rotación
medial de la escápula derecha y un desplazamiento medial de la escápula
izquierda». Esto permite que el profesional sea tan preciso o general como
sea necesario. La descripción puede registrarse rápidamente, y cuando
busque ayuda o describa una estrategia eficaz para que otros la sigan
podrá comunicarse de forma precisa con otro profesional o con el mentor
en una llamada telefónica o en un correo electrónico.
Cuando hablamos de una descripción más detallada, merece la pena
prestar atención a la columna, los hombros y los pies para aclarar cómo
debe aplicarse este vocabulario. Como ya se comentó, podemos dar
descripciones generales (p. ej., «la columna presenta una rotación general
hacia la derecha») o podemos alcanzar el nivel de detalle que queramos (p.
ej., «la columna presenta una inclinación lateral izquierda y una rotación
derecha desde el sacro hasta L3, una inclinación derecha y una rotación
izquierda desde L3 hasta T10, una rotación derecha desde T10 hasta
aproximadamente T6, una flexión anterior en la región superior de la
columna torácica y de nuevo una rotación izquierda en la columna cervical
para llevar la cabeza a la misma dirección que la pelvis»). El esquema
general es bastante útil para hacerse una idea de los meridianos
miofasciales que pueden estar implicados. Una descripción más detallada
ayuda a establecer la estrategia específica que deberá seguirse en el plan
terapéutico para revertir la rotación de las vértebras y abordar músculos
específicos o locales, o incluso fascículos musculares.
Hombros
Aunque en el esbozo general la cintura escapular puede describirse en su
conjunto –p. ej., inclinación derecha o izquierda o desplazamiento
superior–, será necesaria una descripción más detallada de cada clavícula,
escápula y húmero para elaborar una estrategia más razonada.
Las escápulas son especialmente interesantes, debido a su gran
movilidad. Describir un hombro simplemente como «prominente» o
«retraído» puede obviar fácilmente, incluso necesariamente, muchos de los
detalles de las partes blandas del caso concreto. Imagine una escápula
descrita como sigue: «la escápula derecha presenta rotación medial, una
inclinación anterior y un desplazamiento posterior» (fig. 11.8). Podríamos
haber aplicado a esta escápula el término «prominente», pero entonces no
distinguiríamos el grado de rotación medial, ni se especificaría la
inclinación anterior ni la posición del hombro en el eje AP sobre la caja
torácica. Sin embargo, todas estas características tienen implicaciones
importantes para la comprensión del patrón de este individuo y, por tanto,
para nuestra estrategia de trabajo. Un hombro con desplazamiento lateral
nos conduciría directamente a la fascia del serrato anterior o del
subescapular o a los fascículos superiores del pectoral menor. La
inclinación anterior nos orientaría hacia un nivel inferior, hacia el pectoral
menor y la fascia clavipectoral. El desplazamiento posterior sugeriría una
estrategia que abordara la región media del trapecio e incluyera trabajo
sobre la axila. Con este nivel de descripción comenzaremos nuestro trabajo
con mucha más precisión, además de posibilitar un discurso sobre el
trabajo corporal donde el pensamiento lógico desplaza al pensamiento
mágico.
FIG. 11.8 En esta imagen podemos ver unos hombros con desplazamiento
posterior –en relación con la caja torácica– pero también con rotación medial
para llevar la cavidad glenoidea por delante del borde vertebral, llevando así
la cara anterior de la escápula a apuntar hacia la línea media; así, la
«rotación medial» de la escápula es una parte esencial de la tracción
anterior.
Pies
El pie del plantígrado humano es lo suficientemente complejo como para
requerir una atención especial. Cuando empleamos el término «rotación»
al describir la cabeza o la columna, nuestra intuición nos da una idea de lo
que significa. Lo mismo ocurre con las inclinaciones de la pelvis y la
cintura escapular, y las rotaciones del húmero y el fémur. Sin embargo,
cuando llegamos al pie, el eje longitudinal de los metatarsianos y del
propio pie es horizontal. Por tanto, la «rotación lateral» del pie indicará
que los dedos de los pies están más laterales que los talones; pero entonces
tenemos que preguntarnos: «¿En relación con qué? ¿Tiene lugar la rotación
en el propio pie, en el tobillo, en la rodilla o en la cadera?»
Si el dorso del pie es más lateral que la planta y el peso se desplaza hacia
fuera (pie supinado), diríamos que el pie presenta una «inclinación
lateral». Por el contrario, el hundimiento del borde interno del pie
indicaría una «inclinación medial» (v. fig. 9.49). En patrones extremos,
también puede haber una «rotación» dentro del pie, lo que significa que los
metatarsianos apuntan en sentido medial o lateral en mayor medida que el
talón. De forma pedante, podría decirse que el individuo con juanetes
presenta una «rotación lateral del primer dedo» o «del dedo gordo» (en
otras palabras, utilice como referencia la línea media del cuerpo en lugar
de la línea media del pie).
Dado que el calcáneo suele ser clave para el sostén de la región posterior
del cuerpo y de la articulación sacroilíaca, se ofrecen varios ejemplos de
descripción de este hueso. Del individuo que tiene la cara superior del
calcáneo más orientada hacia la línea media del cuerpo al compararla con
la base del hueso diríamos que presenta una «inclinación medial del
calcáneo». Si la cara lateral del calcáneo se localiza por delante de su cara
medial, de forma que la cara anterior del hueso está más orientada hacia la
línea media, podríamos denominarlo «rotación medial del calcáneo (en
relación con la tibia o el antepié)» –lo que resulta coherente, aunque poco
intuitivo–. La rotación medial, la inclinación medial o ambas suelen
acompañar al denominado pie pronado o pie plano, y las estrategias
vendrán determinadas por el grado de afectación. El desplazamiento de la
«brida» que rodea al calcáneo, constituida por la línea posterior superficial
(LPS), es de vital importancia para la recuperación del arco, como también
lo es la elongación de la región externa del pie, la banda lateral de la fascia
plantar.
Este lenguaje precisa únicamente algunas horas de práctica para su
manejo y sólo un par de semanas de uso regular para adquirir una cierta
agilidad en el proceso. Desde luego, puede emplearse el lenguaje más
tradicional, como «pie plano» o «pie pronado» cuando sea suficiente para
el caso concreto, pero el empleo de esta terminología puede ser útil en las
discusiones y para simplificar y precisar, evitando la ambigüedad.
Además, supone una agradable neutralidad: «desplazamiento medial de
las rodillas con rotación lateral de los fémures» puede ser un trabalenguas,
pero para el paciente es menos degradante que «rodillas en X» y más
cercano que «rodilla valga» (v. fig. 11.6C).
Una vez descrita la geometría esquelética de la postura del paciente en
bipedestación al gusto del profesional y una vez registrada, ya sea
mediante redacción o dibujo, en una forma similar a la que puede
encontrarse en el apéndice 2, pasamos al segundo paso.
Paso 2: evaluación de las partes blandas
El segundo paso consiste en aplicar un modelo a las partes blandas para
ver cómo podrían haberse generado, o como se mantienen, las relaciones
esqueléticas del paciente tal y como las acabamos de describir. Las vías
anatómicas constituyen uno de estos modelos, el que vamos a aplicar aquí,
pero también pueden utilizarse estrategias orientadas hacia un solo
músculo u otros modelos.8-12
El paso 2 arranca con la pregunta: «¿Qué partes blandas pueden ser las
responsables de generar o mantener la posición del esqueleto que hemos
descrito en el paso 1?». Le sigue una segunda pregunta: «¿A qué
meridianos miofasciales pertenecen estas unidades miofasciales y en qué
medida participan en el patrón?».
Por ejemplo, si se ha determinado que la pelvis presenta una inclinación
anterior (v. fig. 11.4B), podríamos dirigirnos a los flexores de la cadera
buscando las partes blandas implicadas –p. ej., las miofascias del ilíaco, el
pectíneo, el psoas, el recto femoral o el tensor de la fascia lata–. Una
restricción en cualquiera de los tres primeros nos conduciría a la línea
frontal profunda (LCFP); el recto femoral podría guiarnos hacia la línea
frontal superficial (LFS); el sartorio (aunque poco probable por ser
demasiado pequeño y delgado para mantener una postura) nos orientaría
hacia la línea funcional homolateral; y el tensor sugeriría la participación
de la línea lateral o la espiral. Otra posibilidad es que la tracción sobre la
pelvis la ejerzan, por detrás, los erectores (línea posterior superficial) o el
cuadrado lumbar (línea frontal profunda o línea lateral).
Si el hombro del lado derecho se encuentra mucho más alejado de las
apófisis espinosas que el izquierdo, podríamos valorar si el serrato anterior
está en bloqueo corto. Si el tratamiento exclusivo de este músculo consigue
una recolocación estable de la escápula, perfecto; si no, deberemos evaluar
el resto de la línea espiral izquierda: ¿están las costillas derechas más cerca
de la EIAS izquierda y viceversa, como en la figura 11.5A? Tal vez la
elongación del oblicuo externo derecho, del oblicuo interno izquierdo y de
su fascia acompañante permita que el trabajo sobre el serrato dé resultado.
Sin embargo, es posible que nos encontremos con que no es un serrato
corto lo que está provocando el desplazamiento inferior y lateral de la
escápula, sino que la escápula presenta una rotación medial (lo que a
menudo supone un cierto desplazamiento lateral). En este caso, podemos
sospechar del pectoral menor (que tira hacia abajo y hacia dentro de la
apófisis coracoides para generar una rotación medial, una inclinación
anterior o ambas). Si el tratamiento del pectoral menor y su fascia asociada
no resuelve el problema, es posible que nos veamos obligados a trabajar
sobre la línea frontal superficial, la línea anterior profunda del brazo o la
línea funcional frontal, para ver si «alimentar» al pectoral menor desde sus
conexiones en la región inferior del tronco puede contribuir a una
asimilación eficaz del trabajo local.
Es importante que no olvidemos que pueden estar implicadas partes de
la línea sin estar afectado todo el meridiano. Igualmente importante es no
perder de vista la totalidad del meridiano; según nuestra experiencia
docente, los profesionales de casi todas las escuelas tienden a caer en el
hábito sistemático de intentar nombrar músculos individuales como los
responsables de una determinada posición. No está mal, desde luego;
simplemente es innecesariamente limitado y frustrante en último término,
ya que ignora la fascia y los efectos a cierta distancia.
El proceso de «lectura corporal» del paso 2 se presenta a continuación
basándose en las fotografías de algunos pacientes. Aunque en este punto
pueden emplearse múltiples vías para analizar la distribución de las partes
blandas, nosotros nos inclinamos, naturalmente, por el empleo del
esquema de los meridianos miofasciales incluido en el concepto de las vías
anatómicas. No obstante, se puede mantener el proceso de cinco pasos
independientemente del método empleado.
Una vez familiarizado con el sistema, será cosa de 1 o 2 min analizar las
líneas que participan en el patrón que se ha observado en el paso 1. Las
rotaciones del tronco y de los miembros inferiores suelen implicar la
participación de la línea frontal profunda, de la línea espiral o de ambas.
Las rotaciones de los miembros superiores se relacionan con las líneas
profundas anterior o posterior del brazo. En las diferencias entre ambos
lados suelen participar porciones de la línea lateral en el exterior y de la
línea frontal profunda en el centro. Debe evaluarse y registrarse siempre el
equilibrio entre las líneas superficiales anterior y posterior. Si pareciese
que algún músculo individual es el responsable del patrón, nos fijaremos
en las líneas en las que participa dicho músculo. La posición relativa de las
líneas con respecto a las demás y a sus planos fasciales también es
importante (p. ej., la LFS es inferior con respecto a la LPS, la LCFP está
descendida en relación con las líneas más superficiales, etc.).
En resumen, el análisis del patrón de las partes blandas que se realiza en
el paso 2 se fija en aquellos lugares en los que los tejidos están acortados o
adheridos, aquellos en los que los tejidos parecen tener una longitud
excesiva o ser débiles y donde el tejido de las líneas ha perdido su caída
natural –p. ej., el patrón habitual en el que la línea posterior superficial se
ha elevado en el esqueleto mientras que la línea frontal superficial ha
descendido– independientemente del tono muscular en bipedestación. En
la práctica, estos elementos pueden anotarse en el formulario de lectura
corporal.
Paso 3: desarrollo de una historia integradora
En la tercera fase, nos encargamos de reunir los hilos correspondientes al
esqueleto y a las partes blandas para tejer una «historia», una visión
integral del patrón musculoesquelético y del movimiento, basándonos en
los antecedentes del paciente y en todos los factores que podamos
observar o averiguar.13 Una versión sencilla (y centrada en un único factor)
de este proceso podría ser:
El paciente acude con dolor en el hombro derecho, su lado dominante.
Al evaluar el patrón del paciente, observamos un acortamiento de la línea
espiral izquierda, la línea funcional frontal derecha y la línea lateral
derecha, similar a la postura exagerada de la figura 11.3C. El paciente es
un entusiasta del tenis y, observando una simulación de su forma de jugar,
vemos que genera el acortamiento de estas tres líneas para llevar el
hombro hacia abajo y por delante de la caja torácica. Este breve intento de
aumentar la potencia tiene consecuencias negativas a largo plazo: provoca
la distensión del trapecio, el romboides y/o el elevador de la escápula, y
desequilibra el complejo cabeza-cuello-hombro.
Basándose en ello, elabora una historia donde refleja que un juego
agresivo de tenis ha acortado el lado derecho y llevado el hombro por
delante del torso. La estrategia consiste en la elongación de estas líneas, al
tiempo que consigue que este guerrero de fin de semana centre su golpe en
el medio del cuerpo en lugar de en el hombro. Esto mejorará su juego (por
supuesto, después de un empeoramiento temporal que algunos pacientes
no pueden aguantar) y la duración de su vida como jugador.
Desde luego, puede ocurrir que el alejamiento del hombro del torso
axial y el acortamiento del lado derecho sean anteriores a su interés por el
tenis, así que no se aferre demasiado a su historia y esté preparado para
desecharla a la luz de nuevas informaciones.
Incluya en la historia tanta información como sea posible, tratando de
relacionar los distintos elementos. En la vida real, la historia puede ser
mucho más compleja y puede contar con un fuerte componente
somatoemocional. Es posible que su historia no justifique todos los
elementos observados; después de todo, la vida del paciente es larga y no
todo puede encajar a la perfección como las piezas de un puzle. Un buen
ejemplo es el intento de relacionar una pelvis inclinada (y el dolor
sacroilíaco acompañante) con la rotación medial de la rodilla y la
inclinación medial del tobillo del lado opuesto. La historia puede ayudarle
a determinar dónde comenzar, aunque esto sea a una cierta distancia de la
localización del dolor, la tensión o la lesión.
Tal vez recuerde esos ingeniosos puzles chinos donde, para conseguir
abrir un cajón, hay que deslizar sucesivamente varias piezas de madera
unas sobre otras. Un niño forcejeará para abrir el cajón hasta que llegue
algún adulto que le enseñe la secuencia. Del mismo modo, en la terapia
manual forcejeamos para arreglar la parte afectada. La contribución del
mapa de las vías anatómicas, y de su particular método de lectura
corporal, es mostrarnos dónde se encuentran las piezas que deben
moverse antes –el camino hacia el otro lado del «puzle»–, de forma que
cuando volvamos al área afectada esta simplemente se coloca en su sitio
fácilmente.
La inclusión de las desalineaciones esqueléticas y de las tracciones a las
que están sometidas las partes blandas observadas en una historia
completa y convincente es un proceso subjetivo, sujeto en gran medida a
revisión en función de la experiencia, pero valioso sin ninguna duda.
Paso 4: desarrollo de una estrategia
El paso 4 consiste en formular una estrategia para la siguiente fase, una
sesión o una serie de sesiones, basándonos en el patrón global observado y
recogido en la historia del paso 3. Siguiendo con nuestro jugador de tenis
(y recordando de nuevo que estamos examinando un único factor entre la
multitud de factores que presentaría cualquier paciente), decidimos
trabajar la línea lateral derecha desde la cadera hasta la axila, la línea
espiral izquierda desde la cadera izquierda hasta la escápula derecha, y la
línea funcional frontal hacia la cara anterior del hombro derecho, todo ello
en un intento de eliminar los elementos posturales que están desplazando
el hombro fuera de su posición sobre la caja torácica. Podremos entonces
trabajar sobre los puntos gatillo o aplicar la liberación fascial o la fricción
transversa profunda –en definitiva, cualquier método adecuado para la
lesión específica– sobre la estructura afectada (tal vez el tendón del
supraespinoso o el del bíceps), seguros de que su posibilidad de curación y
de mantenimiento será mucho mayor si el hombro está en una posición
desde la que pueda realizar su trabajo de forma adecuada sin tensión
adicional. Una vez elongados los tejidos en bloqueo corto, podremos
asignar al paciente ejercicios para fortalecer y tonificar los tejidos en
bloqueo largo.
Para trabajar problemas más complejos, la estrategia puede incluir más
de una sesión. La estrategia general de la integración estructural (tal y
como la enseñamos nosotros, v. apéndice 2) supone explorar y tratar cada
línea en el transcurso de la realización de unas doce sesiones; el resultado
será una serie lógica de sesiones, cada una con una estrategia diferente.
Una vez registrada en la historia la participación de cada línea, es posible
mantener una planificación terapéutica de varias sesiones sin abordar la
parte afectada (salvo con fines paliativos) hasta que sea adecuada y
fructífera.
Si el tratamiento se centra menos en la lesión o el dolor y en su lugar el
trabajo busca mejorar el rendimiento o «tonificar» la postura y el
movimiento, la historia y la estrategia siguen siendo importantes para
desvelar los detalles del patrón individual y único de cada paciente.
Paso 5: evaluación y revisión de la estrategia
Valore continuamente los pasos 1 a 4 a la luz de los resultados y de las
nuevas informaciones. Una vez completada la estrategia establecida en el
paso 4 para nuestro paciente imaginario, nos encontramos con que el
hombro casi ha recuperado su posición, pero ahora se evidencia una
inmovilidad o un ritmo sincopado escapular entre la escápula y el húmero,
por lo que revisamos/actualizamos nuestra estrategia para incluir los
tejidos del infraespinoso y el redondo menor de la línea posterior
profunda del brazo.
Una vez completada una estrategia terapéutica, es necesario realizar una
evaluación honesta sobre si esta ha funcionado o no y cuáles han sido
exactamente los resultados. Debemos, por tanto, hacer una nueva
evaluación, es decir, volver al paso 1. Si la estrategia ha funcionado, se
habrán modificado las relaciones esqueléticas; nos fijaremos, por tanto, en
estas modificaciones y avanzaremos hasta el paso 2 para valorar qué
nuevo grupo de partes blandas podemos abordar para modificar el patrón
y conseguir un equilibrio y un sostén mayores. Si no ha habido ninguna
modificación, entonces nuestra estrategia estaba equivocada y
avanzaremos hasta el paso 2 para desarrollar una nueva estrategia que
aborde un grupo diferente de partes blandas con la esperanza de liberar el
esqueleto y devolverle su equilibrio. Si las sucesivas estrategias fracasan,
es momento de recurrir al mentor, remitir al paciente a otro profesional o
buscar una nueva estrategia que aún no haya sido probada.
Virtud
Es importante señalar que no hay virtud alguna en contar con una
estructura simétrica y equilibrada. Todos tenemos una historia y las
buenas historias siempre incluyen algún desequilibrio. Sin ninguna duda,
los individuos más interesantes y realizados con quienes hemos tenido el
placer y el reto de trabajar presentaban estructuras con importantes
asimetrías y su postura distaba mucho de la ideal. Por el contrario, algunos
individuos con estructuras equilibradas de forma natural se enfrentan a
escasas contradicciones internas y el resultado puede ser algo anodino y
menos comprometido. Atender a un individuo con una estructura muy
problemática y convertir este patrón en uno más equilibrado no lo
convertirá en alguien menos interesante, aunque tal vez sí le permita ser
más tranquilo, menos neurótico o aliviar el dolor. En este punto
simplemente queremos dejar muy claro que no asignamos ninguna ventaja
moral al individuo con una postura erguida y equilibrada. La historia de
cada individuo, con sus múltiples factores, tiene que desarrollarse y
determinarse una y otra vez a lo largo del ciclo de la vida. Es privilegio del
terapeuta estructural estar presente y contribuir al nacimiento de nuevos
significados en la historia del individuo.
Análisis postural de cinco «pacientes»
Los análisis de los siguientes pacientes se basan exclusivamente en las
fotografías que aquí se incluyen, elegidas con objeto de mostrar patrones
concretos y porque permiten ver con facilidad las compensaciones en las
fotografías de pequeño tamaño que permite el formato del libro. En
persona, las desviaciones que pueden observarse, registrarse y tratarse son
mucho más pequeñas (pero aun así importantes). En la página web se
incluyen algunas fotografías más y en el curso en DVD sobre lectura
corporal muchas más (DVD ref.: Body Reading, 101).
Exceptuando un caso, no disponemos de otros antecedentes de los
pacientes ni de acceso a sus patrones de movimiento. Cualquier proceso
fotográfico implica necesariamente algunos elementos subjetivos –
principalmente, la postura que adopta el propio paciente para la
fotografía–. Sin olvidar estas restricciones, recorreremos los distintos pasos
de este proceso. Por supuesto, en la práctica, la evaluación debe incluir los
antecedentes del paciente, los síntomas que refiera, los patrones de
movimiento durante la marcha y otras actividades y, sobre todo, la
repetición de los patrones observados. Este apartado está pensado
simplemente para conferirle al lector una cierta práctica en la observación
de las compensaciones posturales.
Paciente uno (fig. 11.9A-E)
Si echamos un primer vistazo a un futuro paciente desde delante (A),
haremos bien en enumerar las ventajas y virtudes que el paciente puede
aportar al proceso de colaboración antes de pasar a detallar los problemas
que nos preocupan o que preocupan al paciente. En esta imagen podemos
ver a una mujer joven con un apoyo plantar aparentemente bueno,
bastante bien alineada, un eje central alargado y con una actitud afable y
un aspecto saludable. En contra de esta aparente vitalidad, se muestra
ligeramente «alicaída» en la cara y el tórax, con una mayor tensión en lo
que Phillip Latey llamaría «el puño medio» o pérdida de energía cardíaca,
y que se manifiesta por la relativa falta de profundidad de la caja
torácica.14 El apoyo y la capacidad de respuesta muscular evidentes en esta
paciente son cualidades que nos ayudarán en nuestro recorrido si los
tenemos en cuenta.
FIG. 11.9 Paciente uno.
Paso 1
Tras fijarse en estas consideraciones generales (subjetivas en cierta medida,
así que no se aferre demasiado a ellas), pasamos al paso 1, donde
describiremos de la forma más objetiva posible la posición relativa del
esqueleto. Si buscamos desviaciones laterales en una vista frontal, la
paciente presenta una ligera inclinación izquierda de la pelvis, que genera
un ligero desplazamiento de la caja torácica hacia la izquierda (fíjese en la
diferencia entre los lados derecho e izquierdo de la cintura para ver este
desequilibrio). Esto se combina con una inclinación derecha de las costillas
que lleva la escotadura yugular de vuelta a la línea media. Los hombros
compensan lo anterior inclinándose ligeramente hacia la derecha.
La vista posterior (B) muestra el mismo patrón un poco más claramente
y revela que el miembro inferior izquierdo es el que soporta más peso, lo
que tiene sentido, ya que la rotación se da en el miembro inferior derecho.
Como se puede ver en la rótula, el fémur derecho parece estar en rotación
medial si se compara con el complejo tibioperoneo, que parece estar en
rotación lateral. En esta vista, también se observa un desplazamiento
medial de los hombros (retracción), con inclinación lateral (rotación hacia
abajo) y desplazamiento superior (elevación).
Si observamos las vistas laterales (C y D), vemos la cabeza desplazada
hacia delante (por lo que podemos suponer una flexión anterior de las
vértebras torácicas superiores) y una flexión posterior (hiperextensión) de
las vértebras cervicales superiores. Ida Rolf le hubiera instado a colocarse
el pelo sobre la cabeza para que no actuase como contrapeso de esta
última. Podemos ver que sus hombros, especialmente el izquierdo, están
desplazados hacia arriba y hacia atrás en relación con la caja torácica, y el
derecho, aunque mejor situado sobre las costillas, presenta una ligera
inclinación anterior. (Obsérvelo en el borde vertebral de las escápulas: el
de la izquierda es vertical como un acantilado, mientras que el de la
derecha está ligeramente inclinado, a la manera de un tejado.)
Las lumbares presentan una larga curvatura, en consonancia con una
larga estructura central, pero el poco espacio dejado a la columna torácica
exige una curvatura bastante pronunciada. La larga curvatura lumbar
tiene relación con las rodillas, que están ligeramente desplazadas hacia
atrás (hiperextendidas). No obstante, la pelvis tiene un aspecto bastante
neutro en relación con ambos fémures en cuanto a inclinación y con los
pies en cuanto a desplazamiento, aunque algunos dirían que esta paciente
presenta una discreta inclinación anterior.
En una vista superior (E), y tomando los pies como referencia, podemos
observar una ligera rotación izquierda de la pelvis sobre los pies y una
ligera rotación derecha de las costillas sobre la pelvis (observe la línea del
sujetador), mientras que los hombros se presentan de nuevo rotados hacia
la izquierda sobre las costillas.
Paso 2
En el paso 2, hacemos las siguientes conjeturas basándonos en las
observaciones del paso 1. La observación lateral nos permite ver que la
línea frontal superficial (LFS) está sometida a tracción hacia abajo en la
mayor parte de su recorrido. El acortamiento desde la apófisis mastoides
hasta el hueso pubis se ve con facilidad, como también se ve el
acortamiento de la región anterior de la espinilla que lo acompaña.
La línea posterior superficial (LPS) está traccionada hacia arriba desde
los talones hasta los hombros y acortada en el cuello y en la región
posterior de la cabeza.
La línea lateral (LL) derecha es más corta que la izquierda desde la oreja
hasta la cadera, mientras que la porción inferior de la LL izquierda es más
corta que la derecha en la región externa del miembro inferior.
Esperaríamos que la porción superior derecha de la línea espiral (LE)
fuese más corta que su homólogo izquierdo, ya que las costillas derechas
se ven arrastradas hacia la cadera izquierda y la cabeza está ligeramente
inclinada hacia la izquierda. La porción anteroinferior de la LE (tensor de
la fascia lata, tracto iliotibial y tibial anterior) está acortada en el miembro
inferior derecho, mientras que en el izquierdo muestra un tono más
uniforme.
El pectoral menor está tirando del hombro derecho hacia delante sobre
las costillas y se produce un cierto grado de aducción en ambos brazos,
probablemente por acción del coracobraquial o de la miofascia de la región
posterior de la axila. Los húmeros parecen estar sometidos a una discreta
rotación lateral para su cuerpo (obsérvese la fosa del codo), pero no en
gran medida.
Paso 3
La elaboración de una historia coherente a partir de estas observaciones
exigiría completarlas con una anamnesis exhaustiva, pero, en términos
generales, podemos afirmar que gran parte del patrón de esta mujer se
debe a:
1. El acortamiento y el desplazamiento hacia abajo de la fascia de la región
anterior del cuerpo, que restringe el recorrido de las costillas y la
colocación de la cabeza y exige su compensación (elevación) en los
hombros y la espalda.
2. Presenta un miembro inferior derecho ligeramente más largo
(probablemente por causas funcionales, aunque no podemos afirmarlo a
partir de una simple fotografía), que es responsable de varios hechos: la
torsión de la pierna derecha pretende igualar la longitud de ambos
miembros, la inclinación de la pelvis es el resultado de la diferencia de
longitud y el desplazamiento de las costillas que se alejan de la cadera
elevada es una compensación habitual. Por otra parte, las pequeñas
torsiones de los miembros inferiores y el torso son consecuencia de
intentar acomodar estas diferencias a lo que parece un fuerte plan de
ejercicios.
Paso 4
Basándonos en esta evaluación, podemos continuar con el paso 4, una
estrategia general que lleva a un plan terapéutico específico. Los
principales elementos de un plan general para el paciente serán:
1. Elevar los tejidos de toda la LFS, especialmente en las áreas de la
espinilla, el tórax y el ángulo infraesternal, la fascia cervical y el
esternocleidomastoideo.
2. Lograr el descenso de los tejidos de la LPS comprendidos entre el
hombro y el talón.
3. Elongar el tejido de la LL derecha localizado entre la cadera y la oreja,
especialmente en las últimas costillas y en el abdomen. Elongar los tejidos
de la LL izquierda en la cara externa del miembro inferior izquierdo.
4. Elongar los tejidos de la porción superior de la LE derecha desde la
cadera izquierda cruzando el abdomen y rodeando el hombro derecho
hasta alcanzar de nuevo el lado izquierdo en el occipucio.
5. Aflojar y abrir los tejidos de la región inferior de la LE derecha y trabajar
en torno a la rodilla derecha para liberar la tensión allí presente.
6. Relajar la línea anterior profunda del brazo, especialmente el complejo
del pectoral menor y el coracobraquial del lado derecho. Relajar las líneas
posteriores profunda y superficial del brazo para dejar que las escápulas
encuentren su adecuada localización más lejos de la columna y equilibrar
el manguito de los rotadores.
7. Elevar los tejidos de la línea frontal profunda a lo largo de la cara medial
de ambos miembros inferiores y, especialmente, en la ingle izquierda en
dirección al lado izquierdo de la columna lumbar (complejo del psoas).
Elongar los tejidos del plano profundo de la región anterior del cuello que
están anclando la cabeza al tórax y limitan el recorrido del tórax.
Este planteamiento supone al menos varias sesiones y debería
programarse conforme a los principios terapéuticos de las vías anatómicas
y del trabajo de liberación miofascial (v. apéndice 2). El plan terapéutico
debe estar siempre sujeto al paso 5, debiendo reevaluarse a la luz de las
nuevas observaciones, de lo que el paciente refiere y de la palpación.
Paciente dos (fig. 11.10A-E)
Aquí podemos ver a un hombre de mediana edad, claramente activo e
integrado en el mundo que le rodea, que muestra un buen equilibrio
básico de delante a atrás, un buen tono muscular para su edad y un firme
apoyo plantar. En términos generales, el apoyo central en la pelvis es
bueno y la estructura está básicamente abierta. Dicho esto, debemos
señalar algunas compensaciones significativas en la lectura práctica de
estas imágenes.
FIG. 11.10 Paciente dos.
Paso 1
En una vista anterior, el rasgo más evidente es la inclinación de la caja
torácica hacia la derecha, que contribuye a generar un desplazamiento de
la cabeza hacia ese mismo lado. Pasando a los detalles, la pierna derecha
presenta una rotación lateral y el miembro inferior derecho es más corto
que el izquierdo (de nuevo, únicamente con fotografías no podemos
deducir si esto es anatómico o funcional). En cualquier caso, esto genera
una inclinación derecha de la pelvis y toda la estructura corporal parece
«caer» sobre la ingle derecha, con la consiguiente compresión de la cadera
izquierda.
En la vista posterior, la inclinación medial (pronación) del pie derecho y
la torsión de los tejidos del miembro inferior derecho son evidentes y
vemos de nuevo la inclinación derecha de la pelvis, así como la inclinación
y el desplazamiento de la caja torácica hacia la derecha. A esto se suma la
inclinación de la cintura escapular a la derecha, una inclinación del cuello
hacia el mismo lado y una inclinación compensatoria de la cabeza hacia la
izquierda. Podemos imaginar, aunque sería necesaria la palpación para
confirmarlo, una ligera flexión izquierda en la columna lumbar, una
acentuada flexión derecha en la columna torácica superior y una flexión
izquierda en la columna cervical superior.
Visto desde un lateral, predomina la postura de cabeza adelantada y se
percibe la disparidad entre la curvatura lumbar, más superficial, y la
flexión posterior profunda de la columna cervical media y superior. Los
hombros presentan un mínimo desplazamiento posterior y una inclinación
anterior para equilibrar la cabeza. Curiosamente, el torso parece
desplazado hacia atrás en relación con el fémur en la vista lateral derecha,
pero más alineado sobre este hueso en la vista lateral izquierda. La vista
superior (E) contradice lo anterior, ya que en ella se evidencia una escasa
rotación izquierda de la pelvis a los hombros, aunque «sabemos» que el
cuerpo no puede presentar los desplazamientos y las flexiones que
muestra este paciente sin acompañarse de rotaciones.
Paso 2
Basándonos en este esquema de los rasgos más evidentes, observamos que
la LPS está traccionada hacia arriba en toda su longitud, pero
especialmente desde el sacro hasta los hombros. Los músculos
suboccipitales también están bloqueados. Por su parte, la LFS está
traccionada hacia abajo en toda su longitud, de forma similar a lo que
ocurría en la paciente uno, aunque con un patrón más masculino.
En la izquierda, la LL está sometida a una tracción superior desde la
parte lateral del arco longitudinal hasta el hombro y a una tracción inferior
desde la oreja hasta el hombro. En este lado, el trabajo debe realizarse en
ambas direcciones desde los hombros. En la derecha, la LL se ve
traccionada hacia abajo justo hasta la región situada sobre la rodilla y hacia
arriba desde el arco hasta la rodilla, por lo que el trabajo en este lateral
debe realizarse desde la zona media del muslo en ambas direcciones.
La porción superior de la LE izquierda es claramente la más corta de las
dos LE, lo que lleva la cabeza a una inclinación lateral izquierda, el
hombro derecho hacia delante y el arco costal derecho hacia la cadera
izquierda. En los miembros inferiores, la porción inferior de la LE
izquierda está traccionada hacia arriba en su región posterior desde el arco
lateral hasta la cadera, mientras que la porción inferior de la LE derecha es
más corta en la región anterior, arrastrando hacia abajo la EIAS en
dirección al arco interno, que está sometido a inclinación medial.
La diferencia en el nivel de las manos se debe a la inclinación de la
cintura escapular, que de nuevo se debe a la inclinación de la caja torácica.
El trabajo sobre la posición de la caja torácica es probablemente la forma
más eficaz de equilibrar los miembros superiores, aunque puede resultar
útil un trabajo complementario sobre la línea anterior profunda del brazo
derecha y la línea posterior profunda del brazo izquierda. La línea
funcional frontal derecha es claramente más corta que su homóloga.
En la línea frontal profunda, podemos observar un acortamiento a nivel
de la ingle derecha asociado a la línea interna del miembro inferior
derecho en todo su recorrido hasta el arco medial. Este acortamiento está
tirando claramente de la columna y generando una tensión compensatoria
en el cuadrado lumbar del lado opuesto y otros tejidos de la región lumbar
izquierda. También podemos imaginar que los tejidos profundos del lado
izquierdo del cuello –concretamente los escalenos medio y posterior– están
sometidos a tensión excéntrica (bloqueo largo).
Paso 3
En este caso, la historia se centra en el acortamiento de la ingle derecha;
muchos de los patrones del torso son el resultado de tratar de compensar
esta tracción inferior ejercida desde el miembro inferior derecho en
bipedestación. Independientemente de si el hundimiento del arco medial
del pie derecho se produjo antes o después del acortamiento de la ingle, el
arco no es importante en comparación con la cadera. El desplazamiento de
la cabeza y las costillas, la inclinación del hombro y la rotación del torso
son consecuencia de este acortamiento.
Este patrón de rotaciones, junto con la evidente postura de cabeza
adelantada, es el responsable de casi todos los patrones compensatorios
presentes en este paciente.
Paso 4
La actuación sobre las partes blandas comenzaría con la elevación de la
LFS y el descenso de la LPS, prestando especial atención a los tejidos
cervicales para liberar los suboccipitales (uno puede sospechar años de
gafas o de trabajo informático). Sería importante la liberación de la lámina
fascial que discurre tras el recto del abdomen y la reducción de la
curvatura cervical; la colocación de la cabeza sobre el cuerpo pasaría por
trabajar la LFS y la LPS.
El trabajo sobre la LL ya se ha comentado anteriormente. En el lado
izquierdo, trabaje los tejidos de la LL hacia arriba desde los hombros hasta
la oreja para elongar este lado del cuello y trabaje hacia abajo desde el
hombro hasta el tobillo para lograr el descenso de ese lateral. En el lado
derecho, el tejido debe elevarse desde la región localizada sobre la rodilla
hasta la oreja y debe lograrse el descenso desde la porción media del
muslo hasta el arco lateral. Podemos suponer con cierta seguridad que los
abductores del lado izquierdo serán especialmente cortos y estarán
especialmente tensos, por lo que será necesaria su apertura.
La LE izquierda deberá elongarse desde la EIAS izquierda hasta el lado
izquierdo de la región posterior del cuello en su trayecto por el abdomen,
las costillas del lado derecho y el torso. La porción superior de la LE
izquierda exigirá mucho más trabajo y movilización que su homóloga del
lado derecho. En los miembros inferiores, la parte posterior de ambas LE
puede descenderse hacia el arco lateral, pero en el miembro inferior
derecho, será necesario elevar la porción anteroinferior de la LE desde el
arco hasta la EIAS. Esto viene indicado por el pie plano y la rotación
medial de la rodilla en relación con la tibia.
Una vez que la caja torácica haya adoptado una posición más centrada y
relajada, deberá tratarse de equilibrar los hombros y los miembros
superiores.
No obstante, la clave de este patrón general radica en el trabajo sobre la
línea frontal profunda que ofrece la posibilidad, si la discrepancia en la
longitud de los miembros inferiores no es anatómica, de abrir la ingle
derecha y permitir que la porción superior del cuerpo se corrija. Desde la
ingle, el complejo del psoas asciende hasta alcanzar la columna lumbar y
la liberación del acortamiento del miembro inferior derecho será el punto
de inflexión para las lumbares, la caja torácica y el cuello.
Paciente tres (fig. 11.11A-E)
Nuestro tercer modelo es una mujer joven cuya estructura es, a primera
vista, similar a la del paciente dos, pero con algunas diferencias
fundamentales. Podemos ver una estructura fuerte y robusta, bien
musculada y con un buen apoyo, acompañada de una mirada atenta y
vivaz. Sin embargo, esta fuerza muscular se ha adquirido sobre algunas
aberraciones esqueléticas que nos gustaría tratar antes de que continuara
con cualquier trabajo de musculación.
FIG. 11.11 Paciente tres.
Paso 1
La cabeza muestra una inclinación izquierda y un desplazamiento hacia la
derecha en relación con el cuello. La cintura escapular está inclinada hacia
la derecha, al igual que la caja torácica sobre la que se encuentra. La pelvis
también está inclinada hacia la derecha, pero la alineación de los tres
principales segmentos del torso –cabeza, costillas y pelvis– indica que
debe haber una flexión izquierda tanto en la columna lumbar como en la
columna torácica superior/cervical inferior (ambas evidentes en la vista
posterior).
Aunque en esta mujer parece ejercerse cierta tracción desde la ingle
derecha –en menor grado que en el paciente dos–, la causa no es la misma.
En este caso, los miembros inferiores tienen la misma longitud y el patrón
se debe casi exclusivamente a una torsión de la pelvis sobre los fémures y
no a una diferencia entre los fémures manifestada en la pelvis.
Por debajo de la pelvis, las rodillas presentan un desplazamiento lateral
(rodilla vara), pero se asientan sobre unos pies con un apoyo adecuado,
amplio y firme. La diferencia en la longitud de los miembros superiores se
debe de nuevo a la inclinación de la caja torácica y no a una diferencia
inherente a los miembros.
La vista superior nos permite detectar, de nuevo tomando como
referencia los pies, la rotación y la inclinación derechas de la pelvis en
relación con los pies y la rotación izquierda de las costillas en relación con
la pelvis.
Estas rotaciones ayudan a explicar la diferencia existente entre las vistas
laterales derecha e izquierda. Ambas muestran una postura con la cabeza
ligeramente adelantada, así como un desplazamiento anterior de la pelvis
sobre los pies, pero estos desplazamientos son mucho más evidentes en el
lado derecho que en el izquierdo. Ambas rodillas presentan un
desplazamiento posterior (bloqueo en hiperextensión).
Ambos lados muestran una inclinación anterior de la pelvis en relación
con el fémur, que genera la larga curvatura lumbar que denominaremos
flexión posterior de la columna lumbar. Esta flexión posterior lleva la caja
torácica a una inclinación posterior que ayuda a mantener la cabeza sobre
el cuerpo. Eleve la caja torácica y sosténgala en posición vertical con
intención de ver que la cabeza se desplaza más hacia delante. Será
necesaria la elongación del escaleno anterior y del esternocleidomastoideo
para «abrir el compás de calibre» para el ángulo formado por la columna
torácica y la cervical.
Paso 2
Podemos observar una cierta tracción hacia abajo en la porción superior de
la LFS, aunque en general el acortamiento de la LPS actúa como una
cuerda de arco y empuja el esqueleto hacia delante, en dirección a la LFS.
Así, la LFS se considera «tensa»; no obstante, esto no supone que deba
liberarse esta línea, sino la LPS entre los hombros y los talones. Los
isquiotibiales y los multífidos y erectores lumbares piden a gritos que se
trabaje sobre ellos.
En cuanto a las LL, en el muslo, ambas LL precisarán el descenso y los
abductores estarán acortados debido a la abducción postural de las
articulaciones de la cadera. En la porción superior del cuerpo, deberá
buscarse la elevación de la LL derecha desde la cintura hasta las cervicales,
y el lado izquierdo necesita descender desde la oreja hasta la cintura,
aunque las estructuras más profundas de ese lado, como el iliocostal y el
cuadrado lumbar, precisarán una importante elongación.
Al igual que en el paciente dos, la LE izquierda es más corta que la
derecha en la porción superior del cuerpo, mientras que la porción
anteroinferior de la LE es más corta en el lado derecho y la posteroinferior
más corta en el izquierdo.
Los tejidos proximales de las líneas posteriores de los brazos, tanto de la
superficial como de la profunda, deben liberarse para permitir que los
hombros se apoyen cómodamente sobre la caja torácica.
La línea frontal profunda, el eje central, es de nuevo la clave para abrir
esta estructura. Los miembros inferiores forman un arco; así, la línea
interna del miembro es la cuerda del arco, acortada desde el tobillo hasta
la rama del isquion. El acortamiento del complejo del psoas en el lado
derecho y de los rotadores laterales profundos en el izquierdo será el foco
de atención para eliminar la torsión de la pelvis. Conseguir el equilibrio de
la columna lumbar será nuestro próximo trabajo, con objeto de liberar el
lado derecho del cuello desde las estructuras profundas del tórax.
Paso 3
No sabemos si la torsión de la pelvis podría deberse a alguna causa
interna, como un cuello uterino rotado, pero desde luego es la pieza
central de esta estructura. Esta condiciona la tensión de la línea frontal
profunda subyacente, que lleva a los miembros inferiores a formar un arco
y tira del torso hacia abajo al tiempo que genera su torsión, a pesar de los
esfuerzos de la paciente por mantener el equilibrio y la simetría mediante
el ejercicio. La clave para desbloquear esta estructura será liberar la pelvis
desde abajo, desde delante y desde atrás.
Paso 4
Esta mujer no precisará tanto trabajo en la zona media de la LFS, pero sí en
el tórax y el cuello para liberar la cabeza de las costillas, y en las espinillas
para desbloquear las rodillas. No obstante, la LPS exigirá una intervención
significativa para deshacer el «arco» y liberar los tejidos localizados detrás
de las curvaturas cervical y lumbar.
Básicamente, las LL deben elongarse desde la cintura en ambas
direcciones, pero la derecha necesita una importante elevación del
cuadrante superior y la izquierda una liberación más específica de los
abdominales laterales y el cuadrado lumbar.
Como ya se comentó, estos son los movimientos preliminares para
eliminar la torsión que la pelvis está generando en las caderas y la
columna. Esto supone fundamentalmente un trabajo sobre la línea frontal
profunda, la liberación de la fascia de los aductores y la línea de fascia de
la cara interna de la tibia asociada a la porción profunda del
compartimento posterior de la pierna. Deberá trabajarse sobre el pectíneo
de ambos lados para reducir la inclinación anterior, pero la aparente
rotación derecha de la pelvis sobre el fémur sugiere que debemos
centrarnos más en el pectíneo derecho.
La liberación y el equilibrio de la pelvis facilitarán la respiración. En este
momento, la paciente está tensando los abdominales superiores para
mediar entre la pelvis y las costillas, lo que restringe la respiración. Con la
inclinación posterior de las costillas, el diafragma mira hacia delante en
lugar de hacia abajo, en dirección al suelo pélvico, lo que reduce la eficacia
de la porción posterior del diafragma.
Cuando la rotación pélvica comienza a ceder (no es necesario esperar
hasta que desaparezca por completo), pueden abordarse los músculos
espinales para revertir la rotación de la columna y las costillas. Esto nos
dará la oportunidad de liberar la miofascia de la región posterior de los
hombros para dejar que se asienten en la «nueva» caja torácica y la
columna.
Paciente cuatro (fig. 11.12A-E)
Este hombre, con una tendencia ectomórfica (cabeza grande y huesos y
músculos largos y delgados), está, no obstante, bastante bien musculado y
presenta un aspecto afable y despreocupado. El equilibrio que presenta
puede mejorarse con algo de trabajo sobre las partes blandas.
FIG. 11.12 Paciente cuatro.
Paso 1
Desde el lateral, a pesar de una alineación relativamente buena (si lo
comparamos con la paciente tres, por ejemplo), muestra el mismo patrón
en arco desde el talón hasta el hombro, que contrarresta la postura de
cabeza hacia delante. Dicho de otra manera, la cabeza está sobre la pelvis y
los hombros sobre los talones. La pelvis presenta un mínimo
desplazamiento anterior en relación con los pies y una inclinación anterior
en relación con el fémur. La caja torácica presenta un desplazamiento
posterior con respecto a la cabeza y la pelvis, así como una mínima
inclinación posterior.
Las escápulas presentan una importante rotación medial para llevar la
cavidad glenoidea hacia delante, ya que, sin este movimiento, los hombros
se localizarían muy por detrás del resto del cuerpo.
Aunque el equilibrio entre los lados derecho e izquierdo es
relativamente bueno, podemos observar algunas compensaciones
subyacentes. La cabeza se inclina hacia la derecha, mientras que el cuello
lo hace hacia la izquierda. En la vista posterior, los hombros parecen estar
ligeramente inclinados a la derecha. La caja torácica parece estar
ligeramente inclinada hacia la izquierda, al igual que la pelvis. La mayor
parte del peso recae claramente sobre el miembro inferior izquierdo.
Las regiones medial y lateral de los propios miembros inferiores parecen
estar bien equilibradas, con un ligero desplazamiento lateral de las
rodillas, no tan evidente como el del paciente tres. El miembro inferior
derecho rota en sentido lateral a nivel de la cadera.
En la vista superior, parece haber una leve rotación izquierda de la
pelvis sobre los pies, con la correspondiente leve rotación derecha de las
costillas sobre la pelvis, a la que se suman los hombros. Podemos suponer,
por tanto, que debe haber una ligera rotación izquierda de las vértebras
cervicales para alinear de nuevo los ojos con la pelvis y los pies.
Paso 2
Como es habitual, la LFS se ve traccionada hacia abajo en toda su
extensión y, en consecuencia, la LPS está elevada desde los talones hasta
los hombros. Debe prestarse especial atención a la LFS en el tórax y en el
cuello; en la LPS, los suboccipitales piden a gritos su apertura y
diferenciación. (Sabemos que en este caso las gafas son un factor
contribuyente.)
Las LL no están muy desequilibradas, aunque los abductores parecen
cortos en ambos lados, especialmente en el izquierdo. Por arriba, el lado
derecho del torso y el lado izquierdo del cuello podrían beneficiarse de
algo más de longitud.
En este caso, la LE derecha es más corta y genera la inclinación de la
cabeza hacia la derecha y levanta el hombro izquierdo para acercarlo a la
columna y el cuello. Ambas LE pueden aplicar tono para comprimir el
abdomen y llevar hacia delante al conjunto hombro/tórax superior.
Los hombros y los brazos se beneficiarán de la elevación del tórax y de
llevar hacia delante y hacia arriba las costillas, pero las líneas anteriores,
profunda y superficial, del brazo también ayudarán en este
desplazamiento.
En este caso, la longitud central se ve contrarrestada por la rigidez
central, por lo que la apertura de la línea frontal profunda desde el
maléolo interno hasta la región anterior del cuello ayudará a ampliar el
movimiento, a llevar la pelvis hacia atrás desde su inclinación anterior y a
abrir los tejidos internos de la caja torácica.
Paso 3
La estructura muestra reminiscencias (y aquí nos arriesgamos con una
conjetura) de haber sido el típico niño «esmirriado». Aunque ahora se
presenta como un adulto tanto en morfología como en función, estas
reminiscencias se pueden ver en los brazos, la pelvis y el tórax, y
probablemente aún «discurran» por este caballero de forma sutil. El
«hundimiento» del tórax y el tamaño y peso de la cabeza son
probablemente los factores más prominentes de esta estructura; eleve y
adelante el tórax de forma integrada y muchas de las restantes
compensaciones desaparecerán.
Paso 4
La LFS debe elevarse en toda su longitud y la LPS debe descender. Debe
prestarse especial atención al tórax y a la región localizada bajo el arco
costal, así como al cuello, para permitir la elevación de las costillas, lo que
a su vez elevará la cabeza.
Las LL pueden trabajarse a partir de la cintura, pero con la excepción de
lograr algo más de longitud en los abductores sus beneficios no son
importantes para la intervención. No obstante, debe prestarse atención a
elongar la LE izquierda para que abandone la rotación dominante.
Será necesario elongar los fascículos superiores del pectoral menor
(línea anterior profunda del brazo) y el serrato anterior, así como el
manguito de los rotadores de la línea posterior profunda del brazo –la
relajación de este último permitirá que el romboides y el trapecio
aumenten en cierta medida su tono para retraer la escápula–.
La elongación de las estructuras de la línea frontal profunda eliminará el
arco remanente en los miembros inferiores y contribuirá a que la pelvis
recupere su posición desde la inclinación anterior. Un trabajo más extenso
(apoyado en un enfoque visceral) permitirá que los tejidos endotorácicos
del mediastino cedan y permitan a las costillas elevarse y sostener la
cabeza.
Paciente cinco (fig. 11.13A-E)
Esta mujer joven, que está claramente en forma, presenta un buen
equilibrio de base, un eje central largo y un tono muscular obviamente
trabajado. Sin embargo, incluso esta joven muestra tendencias que si no se
detectan pueden conducir a futuros problemas.
FIG. 11.13 Paciente cinco. En (F) hemos medido horizontalmente desde la
cintura hasta una vertical que pasa por la parte externa del trocánter mayor.
Las costillas a menudo estarán desplazadas hacia el lado con la distancia
horizontal más corta entre las dos.
Paso 1
En la vista anterior, el rasgo más evidente es el desplazamiento izquierdo
de las costillas en relación con la pelvis. Si «leemos» la cintura, podemos
ver que, desde su lado izquierdo, sólo tenemos que desplazarnos un
mínimo hacia fuera en dirección horizontal para colocarnos en la vertical
del trocánter. Si repetimos esto en el lado derecho, vemos que nos
desplazamos mucho más en la horizontal antes de colocarnos en la vertical
del trocánter mayor (fig. 11.13F). Esta es una buena manera de leer el
desplazamiento de las costillas sobre la pelvis; medir la distancia existente
entre los brazos y el cuerpo, aunque en este caso funciona, no es un
instrumento de medida fiable.
El desplazamiento de las costillas está relacionado con la inclinación
derecha de la caja torácica y la inclinación derecha de la cintura escapular
que sigue a esta. El cuello se inclina ligeramente hacia la izquierda para
contrarrestar la inclinación derecha de las costillas, de forma que la cabeza
se inclina hacia la izquierda sobre el atlas-axis, pero sigue inclinada a la
derecha en relación con el suelo.
El tercer efecto del desplazamiento del peso hacia la izquierda, y el más
sutil, puede verse en la rodilla izquierda, donde la tensión de la cara
medial es evidente y la rotación a la que se ve sometida la rodilla entre el
fémur, en rotación medial, y la tibia, en rotación lateral, aumenta aún más
la tensión en esta articulación. A su edad, es posible que la paciente no se
percate de nada, pero se está estableciendo la base para presentar
problemas del ligamento cruzado anterior o del ligamento colateral medial
de aquí a unos años.
En la vista lateral, y comenzando por la base, podemos ver que los
talones presentan un desplazamiento anterior –empujados hacia el espesor
del pie, como si dijéramos–, por lo que la mayor parte del cuerpo se
localiza sobre el antepié (v. cap. 3, apartado «El talón como flecha»). Las
rodillas tienden a la hiperextensión, y la pelvis presenta un
desplazamiento anterior en relación con los pies y una inclinación anterior
en relación con el fémur.
En la columna lumbar hay una flexión posterior, pronunciada y firme,
que lleva la caja torácica a una inclinación posterior. La región inferior del
cuello presenta una inclinación anterior (de nuevo, si llevamos la caja
torácica a la vertical, la cabeza se proyectaría hacia delante), y el occipital
presenta un desplazamiento anterior sobre el atlas.
Los desplazamientos suelen acompañarse de rotaciones, por lo que en la
vista superior podemos observar una rotación derecha de la pelvis sobre
los pies, una rotación izquierda en las lumbares y las vértebras torácicas
inferiores, una rotación derecha en las vértebras torácicas superiores (con
las que van los hombros) y, en consecuencia, las vértebras cervicales deben
sufrir una rotación izquierda leve para llevar los ojos al frente.
Por último, vemos que el calcáneo izquierdo presenta una inclinación
medial, mientras que en el pie derecho es el antepié el que parece sufrir
una inclinación medial.
Paso 2
La clara discrepancia existente entre las regiones anterior y posterior nos
lleva a centrar nuestra atención en la relación entre la LFS y la LPS. La LFS
está «alta» principalmente en el tórax y también en el cuello, pero en las
espinillas esta línea está firmemente desplazada hacia abajo. En la LPS, la
zona lumbar es un lugar que claramente precisa una elongación, pero los
isquiotibiales inferiores también la suplican.
La LL izquierda es corta desde la cadera hasta el tobillo y la LL derecha
requiere elongación desde la cintura hasta la oreja. El desplazamiento de
las costillas exigirá un complejo desenredo en ambos lados de la zona
lumbar. El tejido está sometido a una clara tracción en todo el lado
izquierdo, pero el tejido que discurre en el lado derecho desde la
duodécima costilla hasta las vértebras lumbares está claramente acortado.
Una vez más, la porción superior de la LE izquierda será más corta que su
homóloga contralateral.
La línea frontal profunda es más corta en la cara interna del miembro
inferior izquierdo que en el derecho y, probablemente, medie en la torsión
de la pelvis sobre los pies. Obviamente, la línea frontal profunda
contribuye al enredo de la zona lumbar y al desplazamiento costal.
Paso 3
Nos preguntamos si le habrá pasado algo en la pierna derecha que la
obligara a desplazar el peso sobre la izquierda, pero, en ausencia de una
historia clínica que consultar o de un paciente con el que hablar, sólo
podemos hacer conjeturas. En cualquier caso, casi todos los factores de
esta estructura, de los pies a la cabeza, son el resultado de ese
desplazamiento. Parece sufrir un leve problema de maduración en la
pelvis –que parece «más joven» que el resto de la estructura–, con las
rodillas bloqueadas hacia atrás, la pelvis por delante de los pies y la
porción superior del cuerpo inclinada hacia atrás.
Paso 4
La estrategia terapéutica para esta paciente debería abordar la diferencia
entre las regiones anterior y posterior y solventarla en cierta medida antes
de intervenir en el principal problema, el desplazamiento costal. Deberá
intentarse el descenso y la apertura de la LPS en la zona lumbar y la
colocación de la pierna bajo el muslo. Al mismo tiempo, será necesario
elevar la porción inferior de la LFS y abrir la vía anterior de la línea frontal
profunda para permitir que la pelvis vuelva a una posición neutra.
Una vez conseguido un cierto grado de resiliencia en estos tejidos,
pueden abordarse las discrepancias entre los lados derecho e izquierdo
liberando la LL izquierda desde la cadera hasta el tobillo y la LL derecha
desde la cadera hasta la oreja. Podría liberarse la LE izquierda y entonces,
y sólo entonces, sería útil acceder al complejo del psoas del lado izquierdo
para elevar las lumbares y alejarlas de la cadera izquierda y recolocar las
costillas en un lugar más equilibrado.
Nuestros planes incluirían conseguir más estabilidad en el talón
izquierdo y en el antepié y el arco medial del pie derecho, al igual que
recuperar el equilibrio de la cabeza sobre el cuello.
Los aductores de la línea frontal profunda de ambos lados, pero tal vez
más los de la derecha, contribuyen a mantener la torsión entre la pelvis y
los pies. El psoas tira claramente de la caja torácica hacia la izquierda, pero
la tensión pasiva del psoas derecho puede estar contribuyendo a la
rotación izquierda de las vértebras torácicas inferiores. El principal
objetivo de nuestra intervención en esta joven será conseguir el equilibrio
de estos tejidos. Las manipulaciones descritas deberían liberar la tensión
de las rodillas, pero, si no es así, deberá prestarse atención a las rodillas
propiamente dichas.
Resumen
Hemos presentado estas fotografías sin el recurso de las historias clínicas
ni los síntomas de los pacientes deliberadamente, con objeto de ver las
compensaciones posturales o estructurales de forma objetiva, sin el filtro
de lo que «sabemos» sobre ellos. Por supuesto, en la práctica, ambos van
de la mano en el proceso de realizar la historia del paciente. No obstante,
los relatos de los pacientes sobre sus propios antecedentes pueden resultar
engañosos; esto añade un valor adicional al análisis objetivo del paciente o
de sus fotografías antes de completar su anamnesis, que en ocasiones
puede conducir al profesional al camino equivocado.
A modo de ejemplo, un joven acudió a terapia porque su pierna derecha
sobresalía claramente desde su rodilla en mayor medida que la izquierda.
(En nuestros términos, su pierna derecha presentaba una inclinación
medial o, de pie con los pies juntos y paralelos, la rodilla derecha aparecía
desplazada en sentido medial.) Durante la anamnesis contó que cuando
tenía 22 años se había estrellado contra un árbol esquiando y se había
fracturado la pierna derecha. Confirmándose así como la causa del patrón,
procedimos a intervenir. Confusos por la forma en la que la zona
respondía al tratamiento, le pedí que trajese fotografías previas al
accidente, preferiblemente con ropa ligera. En la siguiente sesión, trajo una
fotografía suya con 15 años, donde se le veía en la playa cogiendo una
pelota. El miembro inferior derecho manifestaba claramente el mismo
patrón, por lo que no cabía duda de que este era previo al accidente de
esquí. Resultó que el patrón inicial se remontaba a una caída sucedida
cuando contaba con sólo 3 años, en la que su pierna había quedado bajo el
triciclo. Podemos suponer que cuando se estrelló contra el árbol, este joven
protegió automáticamente aquellas partes del cuerpo que figuraban
claramente en su imagen corporal, pero la pierna derecha había sido
parcialmente eliminada de esta imagen cinestésica durante mucho tiempo,
lo que Hanna denomina amnesia sensoriomotriz.15 Es posible que esta
zona del cuerpo no hubiera recibido la misma atención o que no fuera
capaz de reaccionar tan rápidamente y, a igualdad de condiciones con el
resto del cuerpo, fuera más propenso a la lesión. En cualquier caso, esto
refleja la necesidad de considerar los antecedentes del paciente en el
contexto del cuerpo; lo mismo ocurre con los relatos del paciente, que
deben escucharse atentamente, pero aceptarse con reservas.
Este capítulo ha presentado un método de análisis postural –o, más
concretamente, de los patrones habituales de compensación global– que
aumenta la eficacia y la eficiencia de las terapias manuales y del
movimiento. Al incluirse en un único capítulo, este debe ser
necesariamente introductorio; el DVD adjunto incluye una explicación más
detallada (DVD ref.: Body Reading, 101).
Las principales ventajas de
emplear el enfoque de los meridianos miofasciales de las vías anatómicas
en este análisis son las siguientes:
• Fomenta el desarrollo de una terminología común que pueda emplearse
en los distintos métodos terapéuticos.
• Los pacientes y otros individuos ajenos a la profesión pueden entender
esta descripción.
• La descripción es objetiva, propia de cada individuo y exenta de juicios
de valor.
• Conduce a planes terapéuticos específicos que son hipótesis que pueden
probarse.
Con esto no se pretende negar el valor de otros enfoques; hemos visto
muchas veces que prácticamente cualquier forma de contemplar el sistema
humano puede conducir a una descripción útil. Este enfoque de los
meridianos miofasciales para realizar una valoración de los patrones
globales conduce desde la geometría esquelética hasta una estrategia para
trabajar sobre las partes blandas o el movimiento sin recurrir a
afirmaciones cargadas de juicios de valor, como «está deprimida», «no
respira adecuadamente» o «no tiene un buen apoyo porque no ha
conseguido superar los problemas “con su padre”». Por otra parte, nos
permite establecer un contexto personal e inclusivo donde el paciente no
se considera simplemente un «hombro rígido» o una «rotura del LCA» o
unos pies planos.
El autor y los muchos que han contribuido a las ideas que aquí se
presentan comparten la esperanza de que este planteamiento o uno similar
pueda comenzar a tender puentes no sólo entre los distintos métodos, sino
también entre el artista y el científico que conviven en cada uno de
nosotros. Por supuesto, estas dos tendencias se dan en cada una de las
comunidades de las terapias manuales y del movimiento, así como en el
conjunto de la profesión. Este libro está dedicado al trabajo incansable de
individuos muy diversos que, juntos, lograron que resurgiera la curación
mediante las manos y el movimiento.
Elementos subjetivos
Con el objeto de completar el lado «artístico» de la lectura corporal,
incluimos algunas sugerencias más subjetivas que pueden aplicarse en la
práctica.
Aunque el método que acabamos de describir es extremadamente útil
para determinar nuestra forma de trabajo, las evaluaciones menos
objetivas tienen también un valor notable. En el proceso de evaluación
visual pueden incluirse los siguientes cuatro elementos, en función de las
preferencias del profesional o del paciente:
1. Realice la evaluación ante un espejo de cuerpo entero
frente al que se colocarán tanto el paciente como usted
El hecho de sentirse observado en ropa interior durante la evaluación (y tal
vez no dar la talla) puede recordar al paciente malas experiencias en citas o
consultas médicas, especialmente si el paciente es nuevo en esto. Muchos
de estos sentimientos pueden evitarse si se coloca al paciente frente al
espejo y usted se sitúa detrás de él y ligeramente ladeado (de forma que
pueda ver tanto la espalda del paciente directamente como el reflejo de la
región anterior en el espejo) y le pregunta lo que ve. La mayoría de los
individuos del mundo occidental cuentan con una lista larga y detallada
de los defectos de su cuerpo y una lista corta y vaga de sus virtudes. Al
situarse ambos frente al espejo, paciente y profesional se colocan en el
mismo equipo; si se sitúan enfrentados, al empezar a señalarle los
problemas al paciente, podrían convertirse en adversarios.
2. Fíjese en su primera impresión
La primera impresión proporciona mucha información, de la que sólo una
parte llega a ser consciente.16 Aprenda a captar las percepciones fugaces
que surgen a primera vista, ya que a menudo contienen ideas que sólo
adquirirán sentido más tarde. No las comente con el paciente, pero
téngalas en cuenta. Resulta sorprendente la frecuencia con que una
evaluación inicial e inexperta resulta ser la correcta a lo largo del camino.
3. Fíjese en al menos tres aspectos positivos en primer lugar
Hemos señalado algunos aspectos positivos en cada uno de los análisis
previos. Resulta sorprendente el número de profesionales que sólo hablan
de los problemas y las deficiencias del paciente; dado que los pacientes
acuden a nosotros con problemas que quieren resolver, resulta natural
para ambas partes centrarse en ellos. Sin embargo, siempre habrá muchas
más cosas positivas que negativas en la persona que está enfrente de usted.
Ponga mucho cuidado en no reducir a su paciente a un cúmulo de
defectos, ya que esto puede resultar nocivo para el paciente; no es
precisamente un estímulo para la autoestima recibir una larga lista de
zonas en las que la postura o el movimiento se alejan bastante del ideal.
Pero centrarse únicamente en los problemas también puede ser
perjudicial para el profesional, ya que es posible que pase por alto los
puntos fuertes que pueden ayudarles a él y a su paciente a superar los
baches y a conquistar cualquier territorio que se propongan. Una buena
piel refleja una adecuada capacidad de respuesta del sistema nervioso; la
impasibilidad puede indicar una buena base; una sonrisa vivaz denota un
entusiasmo del que puede hacerse uso; fijarse en estos puntos, o mejor
incluso, verbalizarlos para el paciente puede facilitar el proceso de
discusión de los objetivos reales, al tiempo que le muestra en qué puntos
puede ser de utilidad el estado fisiológico del paciente.
4. Describa los problemas que ve en el lenguaje objetivo que
hemos presentado antes
Los términos inclinación, flexión, desplazamiento y rotación son más
objetivos y, por tanto, menos críticos a la hora de definir los problemas del
paciente. Estas descripciones le llevarán al paso 1 del proceso de cinco
pasos que hemos presentado. La costumbre de limitar cada detalle
observado a un hallazgo objetivo facilita en gran medida abordar al
paciente sin malicia y con humildad. Extraer conclusiones precipitadas
puede llevarle a dar pasos en falso.
Por otra parte, puede encontrar útil la valoración de alguno de los
siguientes parámetros más subjetivos. (Estos se presentan como
evaluaciones adicionales, rápidas y útiles en la práctica, que incluyen la
referencia a estudios más completos cuando resulte útil. Ninguno de ellos
es esencial para el proceso de las vías anatómicas en sí mismo.)
A. Comunicación de las redes integrales
En el capítulo 1 señalamos que existen tres redes que abarcan todo el
cuerpo, todas ellas comunicadas en toda su extensión y con las demás. Es
un ejercicio subjetivo pero útil recordarlas cuando se observa al paciente
por primera vez. ¿En qué estado se encuentra la red neural? (¿Están bien
los ojos y la piel? ¿Son las respuestas del paciente oportunas y adecuadas,
o extrañas y torpes?) ¿En qué estado se encuentra la red líquida? (¿Qué
color presenta la piel? ¿Es uniforme?) ¿En qué estado se encuentra la red
fibrosa? (¿Es laxa o tensa? ¿Tonificada o hundida?) (v. fig. 1.28)
B. Tejido dominante
Aunque actualmente menos de moda, resulta útil detectar en qué punto de
la escala de endo-, meso- y ectomorfismo se encuentra su paciente, ya que
las respuestas de los ectomorfos y los endomorfos a la terapia manual son
muy distintas. No puede abordar a Cassius (con un «aspecto flaco y
hambriento») de la misma manera que abordaría a Falstaff (nacido con
«una suerte de abdomen redondeado» y cuya voz «se había perdido a
causa de los gritos y el canto de los himnos»).4
Los estudiantes de Ayurveda notarán la similitud con los doshas.
C. Orientaciones somatoemocionales
Dado que muchos de los patrones presentados por los individuos de
forma inconsciente expresan emoción (especialmente aquellos que no
reconocemos), merece la pena observar para comprobar algunos de los
signos reveladores más obvios.
• Una inclinación anterior de la pelvis suele indicar una orientación
simpática o ergotrópica (un carácter sanguíneo o colérico), mientras que
una pelvis posterior suele acompañar a un carácter de orientación
parasimpática o trofotrópico (flemático o melancólico).17
• Los patrones respiratorios suelen quedarse suspendidos en una fase u
otra del ciclo respiratorio. Aquellos bloqueados en la fase espiratoria del
patrón tienden a la depresión y la introspección y confían demasiado en
su propio mundo interior, mientras que aquellos que se bloquean en la
fase inspiratoria del ciclo tienden a una falsa cordialidad, confiando
demasiado en las impresiones y respuestas de otros para la percepción
de sí mismos (figs. 11.14A y B).
• Varios psicoterapeutas de orientación somática han relacionado patrones
estructurales específicos con sus correspondientes tendencias
psicológicas y sus comportamientos habituales.9,10,18-20 Cualquiera de
estos sistemas tipológicos puede ser útil, aunque la experiencia de este
autor apunta a que ninguna es totalmente fiable y pueden llevar al
encasillamiento.
FIG. 11.14 Aunque, desde luego, estamos observando fotografías, el
hombre de la izquierda muestra signos de «bloqueo en la inhalación» –con
un patrón respiratorio que se mantiene al final de la inhalación–, mientras
que la mujer de la derecha muestra signos de «bloqueo en la exhalación» –
con un patrón respiratorio que gira en torno a la fase espiratoria del
proceso–.
D. Orientación perceptiva
Según Godard, existen dos orientaciones principales: uno se apoya para
impulsarse o se impulsa para apoyarse.13 Incluimos aquí una sencilla
prueba para determinar cuál domina: colóquese detrás del paciente y
hágale saltar suavemente sobre las puntas de los pies. No importa lo bien
que lo haga ni la altura que alcance. Haga dos pruebas, repitiendo cada
una de ellas en sucesivos saltos durante unos segundos: 1) eleve
ligeramente al paciente desde los lados de la caja torácica al tiempo que
salta o 2) empújelo hacia abajo desde los hombros al tiempo que desciende
hacia el suelo. ¿Qué movimiento produce el resultado más organizado en
el paciente, el salto, elevarlo o empujarlo hacia abajo? Aquellos en los que
una ligera presión hacia abajo consigue un mejor salto están orientados
hacia el suelo; aquellos en los que incluso una mínima colaboración en la
elevación produce un gran resultado en términos de altura y disfrute están
orientados hacia el entorno que les rodea.
E. Cilindros y orientación interna y externa
Sultán, basándose en los modelos de preferencia por la flexión o la
extensión correspondientes a la versión de la terapia craneosacra
planteada por Upledger, ha propuesto un tipo interno y uno externo que
han disfrutado de su momento de apogeo en el Rolf Institute of Structural
Integration (www.rolf.org).8,21
Puede hacerse una evaluación similar de cada segmento: observando los
miembros inferiores resulta muy sencillo ver que el ser humano está
constituido por dos cilindros colocados uno al lado del otro, ya que eso es
básicamente lo que somos, y cada uno de estos cilindros puede estar
rotado en sentido medial o lateral (interno o externo). Imagine que esos
dos cilindros se extienden por el tronco. En la pelvis, las dos tendencias de
rotación tienen un nombre –cierre (inflare) y apertura (outflare)–, pero este
fenómeno se extiende al abdomen, a las costillas y a los hombros. Si los
cilindros presentan una rotación medial, ese segmento del cuerpo parece
ancho en la región dorsal y estrecho en la ventral. Si los cilindros presentan
una rotación lateral, ese segmento del cuerpo parece ancho en la región
ventral y estrecho en la dorsal.
En ocasiones, estos patrones pueden combinarse: un segmento del
abdomen o la zona lumbar en rotación externa, compensado por un
segmento torácico en rotación interna (fig. 11.15). En estos casos, debemos
insistir en el ensanchamiento de la parte estrecha de los segmentos.
FIG. 11.15 En esta modelo, podemos ver una forma leve de alternancia de
«cilindros». En el torso, los cilindros se dirigen hacia fuera, de forma que la
región anterior parece más amplia que la posterior. En la pelvis y los
miembros inferiores, los «cilindros» parecen dirigirse hacia dentro, de forma
que la región posterior parece más amplia que el área correspondiente de la
región anterior.
F. Rotación primaria
Todos los pacientes a los que he atendido u observado durante 35 años de
ejercicio profesional presentaban una rotación primaria de la columna.
(Las galaxias y el ADN crecen en espiral, ¿por qué no nosotros? Observe
las fotografías de los fetos tomadas por Lennart Nilsson y otros22 –en todos
ellos puede verse una espiral incipiente en la columna–. ¿Es esta una fase
natural del desarrollo o debe considerarse una anomalía?) Si observamos
la dirección de esa rotación, su grado y las áreas concretas de
contrarrotación que siempre la acompañan, obtendremos datos esenciales
para lograr una corrección más eficaz de todo el patrón.
Para observar la rotación espinal rápidamente, sin necesidad de una
radiografía, colóquese de pie detrás del paciente. Coloque los pulgares en
las dos espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS), con los dedos apoyados
sobre la cresta ilíaca y por debajo de esta. Ajuste la pelvis del paciente de
forma que las EIPS estén alineadas por igual con los talones (forzando así
la eliminación temporal de cualquier rotación de los miembros inferiores).
Ahora observe la espalda del paciente desde arriba, como hemos hecho en
todas las imágenes «E» anteriores (el profesional bajo puede precisar un
taburete para evaluar a un paciente alto). Palpando los tejidos de los 2 cm
situados a cada lado de las apófisis espinosas, puede determinarse qué
lado es más anterior o posterior (más próximo a usted o más alejado).
Estas diferencias raramente se deben a un desarrollo muscular diferente en
cada lado de la columna. En cualquier punto de la columna, el lado más
cercano a usted indica la dirección de la rotación espinal, donde las
apófisis transversas empujan los tejidos miofasciales situados sobre ellas
hacia atrás.
Según nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes mostrarán una
rotación dominante en el área toracolumbar, que denominaremos rotación
«primaria» (fig. 11.16). Las contrarrotaciones suelen darse en los miembros
inferiores o en el cuello, aunque en ocasiones también se presentan en la
propia zona toracolumbar. Aunque es infrecuente, puede ser difícil
determinar cuál es la rotación primaria y cuál la secundaria; en ese caso, el
tratamiento futuro puede ayudar a clarificarlo. También es posible que las
dos rotaciones sean prácticamente iguales, en cuyo caso la denominación
de «primaria» tendría menos sentido. Con la práctica, este método le
permitirá reunir información bastante detallada y concreta sobre las
rotaciones espinales.
FIG. 11.16 Rotación toracolumbar primaria hacia la derecha.
Otra sencilla evaluación del movimiento puede aportar todavía más
información. Arrodíllese detrás del paciente, estabilizando de nuevo la
pelvis con las manos y con los pulgares en las EIPS. Indíquele al paciente
que «mire por encima del hombro». Al no concretar el hombro, le permite
escoger y este elegirá casi siempre su lado preferido –el lado con la
rotación primaria–. Al tiempo que el paciente se gira, anímele a usar todo
el torso en el giro mientras le mantiene con las manos la pelvis estable en
relación con los pies. Observe dónde rota la columna. Indíquele ahora que
se gire hacia el otro lado y observe la diferencia. Cualquiera con una
rotación primaria significativa presentará diferencias visibles o palpables
en la zona de la columna donde la rotación tiene lugar hacia los dos lados.
G. Posición de la pelvis
Si prestamos atención a la inclinación y al desplazamiento de la pelvis
según nuestro sistema, tendremos cuatro tipos básicos basándonos en la
posición de esta.
• Inclinación anterior, desplazamiento anterior; patrón habitual de
balanceo posterior.
• Inclinación anterior, desplazamiento posterior; frecuente en los niños
que comienzan a mantenerse de pie.
• Inclinación posterior, desplazamiento anterior; favorecido en las
neurosis por supresión.
• Inclinación posterior, desplazamiento posterior –habitual en fontaneros
y leñadores– (esta posición genera la «sonrisa vertical» en la parte
posterior de los vaqueros).
Deberán consultarse otras fuentes para conocer las estrategias de
tratamiento de las partes blandas en cada uno de estos tipos.23 Según
nuestra experiencia, es necesario ser muy tolerante con los patrones
individuales en cada una de estas tipologías.
H. Distribución del peso en los pies
Resulta útil averiguar en qué parte de los pies se apoya el peso. Si en una
vista lateral usamos una plomada o trazamos una línea vertical imaginaria
que atraviese los tobillos, podemos observar si el peso se apoya
fundamentalmente en los dedos o en los talones, lo que constituye
básicamente una comprobación del equilibrio existente entre las líneas
superficiales anterior y posterior (fig. 11.17).
FIG. 11.17 En estas posturas habituales, incluso si trazamos la línea
vertical justo delante del tobillo, gran parte del cuerpo se apoya sobre la
parte anterior del pie.
Puede acudirse a la vista anterior para valorar el porcentaje de peso que
se apoya sobre el arco medial y el porcentaje que se apoya sobre el arco
lateral del pie. En este aspecto, el desgaste de los zapatos puede ser un
indicativo. En general, cuanto mayor sea el peso soportado por el arco
lateral, mayor será la necesidad de elongar la línea frontal profunda y de
lograr su descenso hacia el arco medial. Cuanto mayor sea el peso
soportado por el arco medial, mayor será la necesidad de liberar y
descender la línea lateral, mientras que la línea frontal profunda y la
porción anteroinferior de la línea espiral necesitarán la activación,
tonificación y elevación.
Las vistas anterior o posterior también nos permitirán ver si un miembro
inferior soporta mucho más peso que el otro. (Todos tenemos alguna
diferencia en el apoyo del peso y cada uno tiene su particular postura
relajada para «esperar el autobús», en la que apoya la mayor parte del
peso en una única pierna.) No obstante, la única forma de cuantificarlo de
forma precisa es colocar al paciente sobre dos básculas, con un pie en cada
una de ellas y que, sin mirar las lecturas, este intente equilibrarse sobre
ambos pies. Por supuesto, las lecturas de ambas básculas sumarán el peso
total del paciente, pero las dos básculas no soportarán necesariamente el
mismo peso. Esta prueba suele mostrar que lo que el paciente considera
«equilibrio» supone un peso significativamente mayor en uno u otro pie. Si
consigue equilibrar al paciente de forma que las básculas reflejen cargas
iguales, el paciente insistirá en que la pierna que soportaba menos peso en
la evaluación inicial soporta ahora un exceso de peso. Esto constituye otro
ejemplo de que las afirmaciones del paciente no son siempre fiables y que
deben completarse siempre con la aguda observación del profesional.
I. Equilibrar las mitades
Aunque las siguientes interpretaciones deben tomarse con ciertas reservas,
ya que la realidad es muy compleja, estas simplificaciones, aunque
subjetivas, siguen siendo muy útiles. Un rápido vistazo en bipedestación al
comienzo de la evaluación puede dividir el cuerpo en tres combinaciones
de «mitades». ¿Qué combinación presenta la mayor discrepancia entre las
mitades? No debemos olvidar la respuesta, puesto que nos indicará dónde
habrá que poner especial énfasis durante el tratamiento.
• La línea sagital media divide el cuerpo en una parte derecha y una
izquierda. Las diferencias significativas entre ambos lados suelen
señalar conflictos internos entre el animus y el anima (tendencias
masculina y femenina). No es tan sencillo como derecha = hombre e
izquierda = mujer, pero las diferencias significativas, complejas e
irresolubles, entre ambos lados (a menudo visibles también en los ojos y
la forma de la cabeza, así como en diferencias estructurales en el torso y
las piernas) revelarán una importante lucha entre sus aspectos internos
masculino y femenino, que se manifestará en formas individuales y
únicas de trabajo, relaciones, creatividad artística o sexualidad (fig.
11.18).
• La línea frontal media divide el cuerpo en una parte anterior y otra
posterior. Desde luego, para empezar, estas dos mitades nunca son
simétricas, pero, aun así, podemos valorar el equilibrio entre ambas.
Desequilibrios significativos en esta dimensión suelen manifestarse
como diferencias en el comportamiento de la persona en público frente a
cómo actúa o siente en privado (fig. 11.19).
• Una línea que atraviesa la cintura separa las partes superior e inferior
del cuerpo (la localización exacta de la línea puede variar entre los
distintos individuos, desde un corte «imperio» hasta colocarse sobre las
crestas ilíacas). Aunque, en ocasiones, la obesidad o el desarrollo
muscular pueden enmascarar la estructura ósea subyacente, lo que se
busca aquí es la igualdad de proporciones entre las cinturas escapular y
pélvica, entre el torso y los miembros inferiores o entre la porción
superior e inferior del cuerpo. Aquellos con más peso y masa en las
piernas y la pelvis en comparación con las costillas y los hombros
tienden a ser introvertidos; aquellos con un torso y unos hombros más
voluminosos dispuestos sobre una pelvis y unos miembros inferiores de
constitución más menuda tienden a ser extrovertidos (fig. 11.20).
FIG. 11.18 Suele resultar más sencillo detectar importantes diferencias
entre ambos lados en una vista posterior, como entre estas dos estructuras,
ya que en la región anterior tendemos a proyectar una buena imagen.
FIG. 11.19 La vista lateral nos permite ver las diferencias entre las mitades
anterior y posterior y comprobar que lo que se ve en la región anterior no es
necesariamente lo que hay en la posterior.
FIG. 11.20 Aunque una cintura escapular voluminosa sobre una cintura
pélvica ajustada es un patrón masculino por excelencia y lo contrario es más
frecuente en mujeres, como se puede ver en estas imágenes, también
encontrará los patrones inversos.
J. Madurez somática
La comprensión del tipo de patrón adoptado por la geometría esquelética
y los meridianos miofasciales de tensión puede llevar a un grado diferente
de observación y, por tanto, a un trabajo más profundo. Una de las
contribuciones más interesantes de un buen trabajo manual y del
movimiento tiene que ver con el desarrollo durante la maduración. Como
ejemplo de lo que puede conseguirse, observe a Reginald desde el lateral,
(A) antes de la integración estructural, (B) justo después de completar una
serie de sesiones (bajo la dirección de la doctora Ida Rolf) y (C) 1 año
después, sin trabajo adicional (fig. 11.21). Se han ajustado las imágenes
únicamente para igualarlas en tamaño, ya que se supone que Reginald
creció durante ese año.
FIG. 11.21 Reginald antes de la intervención (A), después (B) y 1 año
después de finalizar el tratamiento (C). (De Toporek [1981], reproducido con
autorización de Robert Toporek, www.newbabymassage.com).24
Antes de la intervención, Reginald muestra una postura habitual
desorganizada: rodillas hiperextendidas, inclinación anterior de la pelvis,
inclinación posterior de la caja torácica e inclinación anterior del cuello,
entre otras. Sus hombros no están integrados ni con el cuello ni con la caja
torácica y, básicamente, cuelgan de la región posterior del cuerpo,
sometiendo a tensión a las vértebras torácicas superiores y a ambos
pectorales, superficial y profundo. En (B), la imagen obtenida tras el
trabajo corporal, está claramente más erguido, pero la mejoría no es
evidente. (Un individuo que vio únicamente las dos primeras imágenes
nos acusó de «colonialismo somático», afirmando «¡Habéis eliminado su
naturalidad y le habéis conferido una postura de niño blanco enclenque!
¿Qué hay de bueno en eso?».)
La imagen (C), transcurrido 1 año para permitir que el trabajo se asiente,
cuenta una historia muy diferente. Con las rodillas descansando más
cómodamente en una posición anterior (aunque si se fija verá que
Reginald las ha «deslizado hacia atrás» a lo largo del año), la pelvis ha
adoptado una posición más horizontal con respecto a su inclinación
anterior previa. (Fíjese en que este parámetro ha mejorado desde el final
del trabajo.) Con la pelvis horizontal, la caja torácica puede recuperar la
verticalidad con una menor curvatura lumbar (v. cap. 3, apartado sobre
curvaturas primarias y secundarias). Con el balancín de la cintura
escapular colocado ahora cómodamente sobre la caja torácica en lugar de
colgar por detrás, el tórax y su musculatura se encuentran más libres para
desarrollarse, de manera que Reginald adquiere masa muscular,
profundiza en la postura y parece un chico diferente. Somos de la opinión
de que, sin esta intervención, el chico de la izquierda no se hubiera
convertido en el chico de la derecha en 1 año, pero el chico del medio
podía y lo hizo. Tras el trabajo inicial, la «esencia del tiempo» es la única
medicina necesaria para lograr el resultado.
Fíjese en que esta mejoría no es pura. El Reginald de la imagen C ha
restablecido la tensión en las rodillas y los tobillos, presente en A, pero no
en B. Y es que no todos los elementos del patrón responden a un
tratamiento determinado.
¿Detecta el patrón postural subyacente, correspondiente a un niño
pequeño, en el hombre de mediana edad de la figura 11.22? ¿Puede ver
que la pelvis de la joven que aparece en la figura 11.23 parece más «joven»
que el resto de la estructura? ¿Son útiles para la práctica clínica estas
observaciones? En la última parte de este capítulo hemos superado los
límites de la resolución de la ineficacia biomecánica para adentrarnos en el
reino de la psicología somática. En nuestra opinión, ser capaces de
reconocer las restricciones, analizar los patrones subyacentes y percibir su
potencial es uno de los trabajos más importantes del terapeuta manual del
siglo que comienza. El mapa de las vías anatómicas, aunque no se orienta
específicamente hacia el desarrollo, marca un camino para detectar estos
patrones subyacentes.
FIG. 11.22 Aunque se trata de un hombre adulto completamente
desarrollado, ¿puede ver las reminiscencias infantiles de su estructura
corporal? La cabeza es la cabeza de un adulto; el cuerpo es el de un niño de
entre 3 y 6 años. ¿Qué significa esto? ¿Puede lograrse el desarrollo y la
maduración en este punto?
FIG. 11.23 Mientras el resto de la estructura ha madurado y todo ha
aumentado de tamaño, la pelvis de esta mujer joven, por lo demás fuerte y
equilibrada, se mantiene «joven» e inmadura en relación con el resto del
cuerpo. Hemos visto que esto sucede en ocasiones en relación con traumas
sexuales, pero pueden influir una práctica precoz de la gimnasia profesional,
anomalías genéticas y hormonales, así como otros factores todavía
desconocidos.
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La mayor parte del trabajo de Hubert Godard está disponible en
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Apéndice 1
Comentario sobre los meridianos
de latitud: el trabajo del Dr.
Louis Schul (1927-2007)
Este libro aborda fundamentalmente las conexiones miofasciales que
recorren el cuerpo y los miembros en toda su longitud, los
meridianos longitudinales, si se prefiere. Por supuesto, las que
hemos descrito son únicamente unas pocas de las múltiples
conexiones fasciales del cuerpo humano. Existe otro grupo de
conexiones, identificado y descrito por el doctor Louis Schul y la
doctora Rosemary Feitis,1 osteópata, que consiste en bandas o cintas
horizontales y locales incluidas en la miofascia corporal que, de
alguna forma, actúan como retináculos. Al igual que los retináculos
del tobillo o la muñeca, estas bandas son engrosamientos de la fascia
de revestimiento profunda y de la capa de tejido conjuntivo laxo
(superficiales a las capas de miofascia que hemos descrito; véase
también, al final del capítulo 1, la discusión sobre la exploración de
esta hoja descrita por Guimberteau) que restringen, para bien o para
mal, el movimiento de los tejidos subyacentes.
The Endless Web expone en detalle estos retináculos corporales.
Cabe destacar que aprendí estas ideas directamente del doctor
Schul , a quien le estoy muy agradecido. Las ideas que sobre la
embriología y la conectividad fascial se recogen en este libro están
inspiradas en sus enseñanzas y los meridianos miofasciales descritos
son ampliaciones de este primer concepto.
A pesar de que estas bandas no se describen en los tratados
anatómicos clásicos, son fácilmente visibles y a menudo palpables en
los planos tisulares más superficiales. La figura A1.1 muestra siete
bandas que pueden observarse habitualmente en el torso; la posición
exacta de estas bandas y su grado de tensión o adhesión varían.
FIG. A1.1 Retináculos corporales: las siete bandas corporales del
torso (v. también fig. A1.2). El Dr. Schultz ha descrito otro grupo útil
de meridianos fasciales: los meridianos de latitud. Estas bandas se
disponen en su mayor parte en las capas fasciales más
superficiales, pero pueden tener conexiones con las capas
subyacentes y afectar así a la transmisión que tiene lugar en los
meridianos miofasciales que hemos descrito en este libro. (Reproducido
con autorización de Schultz y Feitis 1996.)
La banda torácica –localizada aproximadamente en la línea del
sujetador– puede observarse en la región anterior de la mayoría de
los individuos a la altura del xifoides o justo por encima de este. No
es difícil ver que una excesiva tensión o adhesión de esta banda
restringirá la respiración, así como la libertad de movimiento de la
línea frontal superficial, la línea funcional frontal la línea espiral en
la musculatura superficial localizada debajo de ella. El resto de las
bandas tienen mayor variación, pero se identifican fácilmente en
muchos individuos. Dado que las bandas se disponen de modo
superficial, tienden a limitar los depósitos de grasa; con frecuencia
pueden identificarse las bandas en los contornos del tejido adiposo.
Estas correas pueden restringir o desviar la tensión de los
meridianos miofasciales superficiales al conectar las líneas
horizontalmente o bien restringir la libertad de movimiento de un
meridiano en su punto que discurre bajo la correa.
En caso de desalineación postural o estructural, la naturaleza
adhesiva de las correas se acentúa para intentar estabilizar una
estructura inestable. Curiosamente, las correas se presentan en las
uniones espinales (figs. A1.2 y A1.3):
FIG. A1.2 Bandas corporales, vista lateral. Los meridianos de
latitud rodean el cuerpo a distintos niveles (principalmente,
obsérvese bien, a la altura de las transiciones vertebrales).
(Reproducido con autorización de Schultz y Feitis 1996.)
FIG. A1.3 Esta vista más pesimista de las correas horizontales del
cuerpo humano, tomada de la brillante Emotional Anatomy2 de
Keleman, muestra el modo en que estos meridianos de latitud
actúan como controles del pulso, el flujo, la pres