LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
: 242/PMK.03/2014
TENTANG
: TATA CARA PEMBAYARAN DAN PENYETORAN
PAJAK
A.
CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PEMINDAHBUKUAN :
Nomor
Lampiran
Hal
:
:
:
........................................ (1)
........................................ (3)
Permohonan Pemindahbukuan
........................................ (2)
Yth. Direktur Jenderal Pajak
u.b. Kepala KPP MADYA DUA SURABAYA
Yang bertanda tangan
Nama
NPWP
Alamat
N omor Telepon
Bertindak selaku
di
:
:
:
:
:
bawah ini:
AKHMAD SETIADI
49.176.625.9-606.000
NG N D E N I I / 2 5 R T . 0 0 2 / 0 0 1 , N G I N D E N J A N G K U N G A N - S U K O L I L O S U R A B A Y A
Penyetor/wajib Bayar
Pemungut Pajak
Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut:
Nama
: PT. SHELTER NUSANTARA
NPWP
: 02.175.778.6.606.000
Alamat
: JL. SEMAMPIR SELATAN 5A NO. 18 KOTA SURABAYA
Jenis Pajak
: 411124
Masa/Tahun Pajak
: OKTOBER / 2022
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan
: Nomor Objek Pajak
: Jumlah Bayar/Setor
: 280.000
Terhadap pembayaran atau
Nama
:
NPWP
:
Alamat
:
Jenis Pajak
:
Masa/Tahun Pajak
:
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan
:
N omor Objek Pajak
:
Jumlah yang dimohonkan
Pemindahbukuan
:
Adapun
permohonan
penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan kepada:
PT. SHELTER NUSANTARA
02.175.778.6.606.000
JL. SEMAMPIR SELATAN 5A NO. 18 KOTA SURABAYA
411128
OKTOBER / 2022
280.000
pemindahbukuan
dimaksud
sebagai
akibat
adanya
KESALAHAN PADA JENIS PAJAK.
Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.
SURABAYA, 16 November 2022
AKHMAD SETIADI
.
......................................
Keterangan:
1. Beri tanda X pada
yang sesuai
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus.