Cobertura de gastos médicos
Listado
Requisitos para el reclamo de pago de los gastos médicos
de los PSS
Código: LI-CG-003
Versión: 02
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Los requisitos para reclamar facturas de parte de los centros según tipo de servicio brindado
son:
1.- Consulta ambulatoria reclamada por PSS:
• Factura original (timbrada, con RNC, con su numeración, fecha del servicio, número de
autorización del servicio dado), correctamente completada, especificación del tipo de consulta,
firma y el sello correspondiente.
• Indicación médica y/o referimiento médico, si corresponde, con nombre y apellidos del afiliado,
fecha de la indicación, tipo de prescripción, nombre del médico, la firma y el sello
correspondiente. Cuando sea una consulta de una especialidad diferente a la del médico que
corresponda al evento laboral.
2.- Servicios odontológicos ambulatorios por PSS:
• Factura original (timbrada, con RNC, con su numeración, fecha del servicio, número de
autorización del servicio dado), correctamente completada, especificación del tipo de servicio,
firma y el sello correspondiente.
• Presupuesto médico con nombre y apellidos del afiliado, fecha de la indicación, tipo de
prescripción, nombre del médico, la firma y el sello correspondiente. Fotografía, resultado de
imágen o cualquier otro soporte que evidencie lo autorizado y colocado al afiliado, cuando
aplique.
3.- Exámenes de laboratorios, imágenes y otras ayudas diagnósticas ambulatorias:
•
Factura original, correctamente llenada, timbrada, con RNC, con su numeración, fecha del
servicio, número de autorización del servicio dado, firma y el sello correspondientes.
•
Detalle de cargo (desglose).
•
Indicación médica, con nombre y apellidos del afiliado, fecha de la indicación, tipo de
prescripción, nombre del médico, la firma y el sello correspondiente.
•
Copia de los resultados de los exámenes de apoyo diagnósticos.
4.- Procedimientos de terapias ambulatorias (VAC, físicas, ocupacionales, hiperbárica):
• Factura original, correctamente llenada ,timbrada, con RNC, con su numeración, fecha del
servicio, número de autorización del servicio dado, firma y el sello correspondientes.
• Detalle de cargo (desglose).
• Indicación médica, con nombre y apellidos del afiliado, fecha de la indicación, tipo de
prescripción, nombre del médico, la firma y el sello correspondiente.
• Control de asistencia, con nombre, firma del afiliado y la fecha del servicio, cuando aplique.
5.- Medicamentos de uso ambulatorios:
• Factura original (timbrada, con RNC, con su numeración, fecha del servicio, número de
autorización del servicio dado), correctamente completada, especificación del tipo de servicio,
firma tanto del afiliado (o quien recibe los medicamentos) como del prestador y el sello
correspondiente.
• Indicación médica, con nombre y apellidos del afiliado, fecha de la indicación, medicamentos
prescritos, nombre del médico, la firma y el sello correspondiente.
• Copia de cédula de el/la afiliado(a).
6.- Atención en emergencias (curas, posturas o retiro de yeso)
• Factura original (timbrada, con RNC, con su numeración, fecha del servicio, número de
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autorización del servicio dado), correctamente completada, especificación del tipo de servicio,
firma y el sello correspondiente del prestador así como la firma del afiliado (familiar o
acompañante).
Detalle de cargo (desglose)
•
Descripción del procedimiento realizado.
• Soporte de los apoyos diagnósticos, cuando aplique.
7.- Servicio de internamiento y/o procedimiento quirúrgico:
• Factura original (timbrada, con RNC, con su numeración, fecha del servicio, número de
autorización del servicio dado), correctamente completada, especificación del tipo de servicio,
firma del prestador así como la firma del afiliado (familiar o acompañante) y el sello
correspondiente.
• Detalle de cargo (desglose).
• Firma y sello del Médico Auditor del IDOPPRIL en la factura del centro.
8.- Traslado en ambulancia:
• Factura original (timbrada, con RNC, con su numeración, fecha del servicio, número de
autorización del servicio dado), correctamente completada, especificación del trayecto del
servicio (desde y hacia), firma del prestador, así como la firma del afiliado (familiar o
acompañante) y el sello correspondiente.
9.- Materiales de osteosintesis:
•
Factura original (timbrada, con RNC, con su numeración, fecha del servicio, número de
autorización del servicio dado), correctamente completada, especificación del tipo de servicio,
firma y el sello correspondiente del prestador.
•
Copia de la indicación médica, con nombre y apellidos del afiliado, fecha de la indicación, tipo
de material prescrito, nombre del médico, la firma y el sello correspondiente.
• Conduce firmado y sellado por el técnico y el médico, ademas de que deben de tener los labers
de los materiales.
10.- Materiales de ortésis:
• Factura original (timbrada, con RNC, con su numeración, fecha del servicio, número de
autorización del servicio dado), correctamente completado, especificación del tipo de servicio,
firma y el sello correspondiente del prestador así como la firma del afiliado (familiar o
acompañante).
• Indicación médica original, con nombre y apellidos del afiliado, fecha de la indicación, tipo de
material prescrito, nombre del médico, la firma y el sello correspondiente.
11. Banco de Sangre:
•
Factura original (timbrada, con RNC, con su numeración, fecha del servicio, número de
autorización del servicio dado) o reclamación, correctamente completada, especificación del
tipo de servicio, firma y el sello correspondiente del prestador, así como la firma del afiliado
(familiar o acompañante).
•
Indicación médica, con nombre y apellidos del afiliado, fecha de la indicación, cantidad de sangre
prescrita, nombre del médico, la firma y el sello correspondiente.
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Nota 1: todos los documentos presentados deben estar escritos con la misma tinta,
sin tener alteraciones, errores, poca visibilidad o estar en mal estado.
Nota 2: ante una contingencia, la Gerencia de Servicios de Salud designará la vía electrónica
conveniente previo aviso a las áreas involucradas, y seleccionará los soportes que se puedan recibir
en copia sin que esto afecte la evaluación, valoración y aprobación del servicio prestado.
Nota 3: todas facturas serán evaluadas de acuerdo a la lesión del accidente laboral y serán pagadas
de acuerdo a las tarifas y servicios establecidas en los contratos con los PSS.
OFICINA PRINCIPAL:
Teléfonos: 809-563-2757 • Servicio al Cliente: Exts. 2115-2120 / Directo: 809-541-4675
Desde el interior sin cargos: 1-809-200-2175.
OFICINAS REGIONALES:
Santiago: 849-937-2757 (Exts. Servicio al cliente: 5001-5004).
San Cristóbal: 809-528-7449.
San Pedro de Macorís: 809-529-7889.
Website: www.idoppril.gob.do.