r
1
ПСИХОЛОГИЯ и ПСИХОПАТОЛОГИЯ
НА НАПРЕДНАЛАТА ВЪЗРАСТ
ПСИХОЛОГИЯ и психопдтология пожилого
еозраста
Д-р К. Кснстантинсв, д-р И. Петров, проф. Хр. Христозов
Под редакцией проф. Хр. Христозова
Государственное издательпво Медицина и физкултура"
София, 1931
PSYCHOLOGY AND PSYCHOPATOLOGY OF ADVANCEDE AGE
K. Konstantinov, M. D., /. Petrov, Л/. D., prof. Ch. Christozov, Al. D.
Edited by prof. Christo Christozov, Al. D.
Publishing House „Medizlna i fizkultura“
Sofia, 1981
Printed in Bulgaria
Д-р К. КОНСТАНТИНОВ, к. м. н„ д-р И. ПЕТРОВ, к. м. н„
проф. ХР. ХРИСТОЗОВ, к. м. и.
ПСИХОЛОГИЯ
ИПСИХО'
ПАТОЛОГИЯ
НА НАПРЕДНАЛАТА
ВЪЗРАСТ
Под редакцията на проф. ХРИСТО ХРИСТОЗОВ
МЕДИЦИНА И ФИЗКУЛТУРА
СОФИЯ • 1981
В предлаганата монография е разгледан проблемът на стареенето като
закономерен процес, в основата на който лежат тясно свързани с хода на вре­
мето, невъзвратими в своята цялост, вътрешно присъщи на всички индивиди,
изменения. Разгледани са последователно социалните, биологичните и психо­
логичните аспекти на измененията, свързани с късния възрастов преход.
Процесите на обратно развитие и разграждане на елементи на централната
нервна система водят до постепенно отслабване на функциите на организма
и до намаляване на приспособителните възможности. Ограничава се връзката
на личността с външния свят.
На психичните заболявания в напредналата възраст е отделено съответ­
но място. След поглед върху общите проблеми на психопатологията се раз­
глеждат отделни болестни единици: психични разстройства със съдова генеза, сенилни деменции, афективни заболявания, късна шизофрения, психо­
генни реакции и неврози, психопатии. Особено място е отделено на лечебните,
психохигиенните и психопрофилактичните мерки.
Книгата е написана от специалисти психиатри, работили дълги години
в областта на геронтопсихиатрията и медицинската психология, които от­
разяват в монографията не само световния опит, но и собствените си наблю­
дения и възгледи, осъществени в условията на живот в нашетз общество.
Затова книгата може да бъде полезна на всички лекари, психолози, социолози,
занимаващи се с проблемите на напредналата възраст.
(д)
Константин Димитров Константинов, Игпат Христов Петров,
Христо Димитров Христозов, 1981
с/о Jus autor, Sofia
616,8
ПРЕДГОВОР
Интересът към проблемите на напредналата възраст става все
по-голям и това е напълно естествено в нашето време, когато не­
прекъснато се повишава средната продължителност на живота.
Проблемите на напредналата възраст се отнасят до най-различни
области на науката — биологична, психологична, икономическа,
социална, културалиа, екологична и т. н. Те намират отражение
в множество научни и научно-популярни изложения, които в една
или друга степен задоволяват нуждата от познания.
Редица страни па тези проблеми са осветлени и в нашата лите­
ратура, но все още недостатъчно за нарасналия интерес. Затова
един малък колектив от научни работници — проф. д-р Христо
Христозов, д-р Константин Константинов, д-р Игнат Петров,
се зае с написването на този труд. В изложението са дадени после­
дователно демографските, социалните, икономическите, екологич­
ните и биологичните проблеми на стареенето според световните
литературни източници и според нашия опит и нашите наблюдения.
Дадено е място на психичните промени, съпътствуващи нормал­
ното стареене. Един основен раздел на изложението е посветен на
психопатологията, която в тази възраст има своята специфичност
и изисква съобразен с това цялостен подход към болния възрастен
човек. Този подход е отразен в последната глава, като се основава
и на немалък собствен опит.
Книгата е предназначена главно за медицински работници и
има научен характер. Направили сме усилия да отразим съвре­
менните постижения на световната- и нашата наука, да ги подчи­
ним на изискванията за едно системно изложение.
Излизаме от оптимистичната идея, че напредналата възраст не
е пасивен, безперспективен преход в жизнения път на човека, а
време, което представя възможности за творческо осмисляне на
съществуването и достойна социална реализация. Нашите усилия
бяха ръководени от горещото желание да бъдем полезни именно
в тази насока. Доколко сме успели да осъществим тази задача,
оставяме да прецени нашият читател.
Проф.
Хр.
Христозов
5
-
ДЕМОГРАФСКИ, СОЦИАЛНО-ИКОНОМИЧЕСКИ,
ЕКОЛОГИЧНИ И КУЛТУРАЛНИ ФАКТОРИ
ЗА СТАРЕЕНЕ В СЪВРЕМЕННОТО ОБЩЕСТВО
Стареенето, старостта и неизбежният завършек на живота ви­
наги са били проблем, който е вълнувал човека. И ако през по­
следните няколко десетилетия сме свидетели на засилване на об­
ществения интерес към напредналата възраст, това е резултат
преди всичко на бързото увеличаване на абсолютния брой на хо­
рата в напреднала и старческа възраст. Отражение на нарасна­
лия интерес към проблемите на стареенето и старостта е интен­
зивното развитие на геронтологичните изследвания. Един от пър­
вите въпроси, който възникна пред геронтолозите, е проблемът
за научно обоснована и общоприета онтоген ет ичн а.
п е р и о д и з а ц и я. През 1962 г. в Ленинград се проведе сим­
позиум на проблемната комисия по геронтология и гериатрия на
Съветския съюз, който уточни следните възрастови периоди:
45—59 години — зряла (средна) възраст;
60—74 години — възраст на стареене;
75—89 години — старческа възраст;
над 90 години — дълголетничество.
В следващите години това определение за възрастовите периоди
беше одобрено и прието от Международната асоциация по герон­
тология и гериатрия.
Така определените периоди на онтогенезата обаче имат известно
несъвпадение с установените закономерности в областта на пси­
хичното стареене — напр. т. нар. инволутивни психози често за­
почват през зрялата възраст, както и голяма част от случаите на
т. нйр. сенилна деменция се развиват преди достигането на стар­
ческа възраст. Затова и досега в психиатричната клинична пракз ика се ползува следната п е р и о д и з а ц п я на напред­
налата възраст: инволутивна възраст (от
45 до 64 години); старческа възраст — над 65 години
(Ив. Темков и К. Киров, 1976). В тази монография при често употре­
бявалите термини напреднала или късна възраст се
има пред вид възрастта над 60 години.
Сериозните демографски промени, засягащи всички страни и
народи, определяни от повечето изследователи като «д е м о7
г р афс к и взри в», се определят от бързото нарастване на
числеността на човешката популация. Сега годишният прираст
е около 2°6 и при запазване на този темп в продължение на 35
години числеността на населението на планетата ще се удвои.
С увеличаването на общата численост нараства и абсолютният
брой на населението над 60-годишна възраст. По данните на СЗО
(1974) към 2000-година се очаква населението от тази възрастова
група да наброява 585 милиона. Увеличаването на абсолютния
брой на хората в късна възраст е пряко следствие на увеличената
средна продължителност на живота. Про­
цесът на удължаване на средната продължителност на живота
се прояви в началото на настоящия век в икономически развитите
страни, като показва известни различия за двата пола. За периода
от 1900 до 1960 г. средната продължителност на живота се е уве­
личила в Швеция от 51 до 72 години за мъжете и от 54 до 75 години
за жените; за Франция съответствуващите цифри са 45—67 и 49—
74; за Великобритания — 44—68
* и 48—74; за САЩ — 48—67
и 57—73 (СЗО, 1972; Н. Н. Сачук, 1973). В Съветския съюз за
същия период от време средната продължителност на живота се
е увеличила от 31 до 65 години за мъжете и от 33 до 73 години за
жените (Н. Н. Сачук, 1965; 3. Я. Штернберг, 1977). В България
това увеличение за двата пола е от 41,8 до 70,7 години, като основ­
ната му част се е реализирала след края на Втората световна вой­
на (Г. Стойнев, 1969). Между факторите, които допринасят за тези
промени, трябва да се посочат подобрените условия на живот —
пълноценно хранене, хигиенични жилища и др.; подобрените ме­
дицински грижи, в резултат на които се ограничиха в значителна
степен или дори се ликвидираха епидемиите от остри заразни за­
болявания; подобрените лечебни възможности за борба с острете
възпалителни заболявания и др. Общото следствие от всестран­
ния прогрес в областта на медицината е намалената
смъртност. В Съветския съюз смъртността за възрастовата
група 60—64 гбдини е намаляла от 34,5°/00 през 1896 г. на 24,7°/0(>
през 1926 г. и достигнала 17,1°/00 през 1958 и 1963 г.; за възрасто­
вата група 65—69 години съответствуващите показатели са 61,6°/00,
36,5°/00, 25,2°/00 и 24,1 °/00 и за групата на възраст 70 и повече го­
дини — 89%О, 79,5°/00, 63,8°/00 и 63,6°/ОО (3. Я. Штернберг, 1977).
У нас смъртността за цялото население през 1945 г. е била 14,9°/00>
достига и се задържа на около 9°/00 към 1970 г. През последната
година смъртността на населението па 60—69 години е 22,2°/00,
а за групата над 70 години — 82,2°/00 (Т. Захариев и съавт., 1972)
и превишава 200°/оо за населението над 90 години (С. Визев, 1976).
ЕдИн от въпросите, поставен пред социолозите и геронтолозите,
беше дали увеличената средна продължителност на живота е дей­
ствителна или мнима — дължаща се само на намалената детска
смъртност. Отговорът на този въпрос се намира при изчислява­
нето на очакваната продължителност на живота при достигането
8
на определена възраст. Така например в царска Русия през 1900 г_
очакваната продължителност на живота за достигналите 60 го­
дини е била 14,2 години за мъжете и 14,6 години за жените; през
1960 г. в Съветския съюз съответните показатели са достигнали
стойностите 17 и 20,6 години (3. Я- Штернберг, 1977). За ФРГ по •
данните на Lauter (1974) средната продължителност на живота
за достигналите 65 години е от 12 до 15 години. В светлината
на тези данни въпросът, дали увеличената средна продължител­
ност на живота отразява действително или мнимо увеличение на
живота, намира своя естествен отговор: а) увеличената средна
продължителност на живота отразява преди всичко намалената
обща смъртност и най-подчертано — намалената детска смъртност;,
б) наред с това съществува и действително увеличаване на про^
дължителността на живота. Допълнителна илюстрация на това
са следните цифрови данни — от 100 лица на 60-годишна възраст
в края на миналия век 24 са достигали 80 години, докато презвтората половина на настоящия век 48 достигат тази възраст.
(9. Я. Штернберг, 1977).
Намалението на раждаемостта, което се наблюдава
в повечето икономически развити страни, допринася за относител­
ното увеличаване на населението в късна възраст. Годишните по­
казатели за раждаемостта на 1000 души от населението са се на­
малили от края на миналия век или първите две десетилетия на
настоящия век до наши дни така: за Франция от 32,5 до 18; за
Австрия от 38 до 18,6; за Италия от 33,6 до 19,8; за Съветския съюз
(1913—1963 г.) от 47 до 21,2; за Полша от 33,6 до 19,8 (3. Я. Штерн­
берг, 1977). В нашата страна раждаемостта през последното де­
сетилетие устойчиво се задържа на сравнително ниско ниво: 16—
17°/00 (Т- Захариев и съавт., 1972). В резултат на увеличената сред­
на продължителност на живота, на намаляването на смъртността
във всички възрастови групи и на ниската раждаемост относителниятдял на населението в късна възраст се увеличава. За периода
1952—1962 г. коефициентът на нарастването на общия брой на
населението е бил 1,6% годишно. В същото време коефициентът
на увеличаване на лицата над 60 години е бил 2,5% (Г. Стойнев,
1969). По данните на Н. Н. Сачук (1973) към 1970 г. населението
над 60-годишна възраст е достигнало: 28,7% в ГДР; 18% във
Франция и Великобритания; 17,1% в Норвегия; 16,5% в Дания;
15,8% в Унгария; 13,5% в САЩ; 11,8% в Съветския съюз; 11,4%
в Полша. У нас същият показател се увеличава непрекъснато от
1934 г. насам: за 1934 г. — 7,8%; за 1970 г. — 14,9%; за 1975 г. —
16% (К. Гаргов, 1962; Г. Стойнев, 1969; ЦСУ, 1976).
Значителните промени във възрастовата структура на населе­
нието се отразяват и върху б о л е с т н о с т т а. Възрастните
и старите хора боледуват предимно от хронични дегенеративни
заболявалия, между които пай-голямо значение имат атероскле­
розата и нейните усложнения, хипертоничната болест, хроннЧ-
Ш)ЯТ бронхит, белодробният емфизем, туморите и др. (С. Визев,
1976). При наше изследване на представителна извадка от софий­
ското градско население над 60 години установихме, че заболявавията на сърдечно-съдовата система засягат 60% от хората в проуче* ната извадка, заболяванията на храносмилателната система' —
22.8%, заболяванията на нервната система —21,5%,заболяванията
на опорно-двигателния апарат — 18,5%, заболяванията на дихател­
ната система — 14,8%, заболяванията на отделителната система
9.8% и др. Хроничните заболявалия представляваха 63% от
всички заболявалия (К. Константинов, 1978). Друга важна ха­
рактеристика на болестността е нейната комплексност — комби­
нираното поразяване на някои заболявалия (полиморбидност).
Най-често едно и също лице е носител на две, три и повече заболя­
валия. При посоченото наше изследване установихме, че практиче­
ски здрави — без установими заболявалия, са 18,5% от хората над
60 години, 25,8% имат поне едно заболяване, 25,2% бяха с по две
заболявалия, 18,8% —с три заболявалия и 11,7% -—с четири и
повече заболявалия. С особено неблагоприятно отражение върху
възможностите за общуване са честите заболявания на сетивните
органи, довеждащи до различна степен на сензорна депривация.
Половината от изследваното градско население беше с лека степен
на сензорна депривация, една трета от хората бяха със средно из­
разена депривация и останалата една шеста — с тежко ограни­
чение на слуха или зрението.
Хронично-дегенеративният характер на заболяванията, както
и полиморбидността довеждат до различно изразена инвалидн о с т. Един от най-простите и едновременно с това много съ­
държателен показател за степента на инвалидността е подвижност­
та. Нейното определяне в четири степени (неограничена, огра­
ничена в дома, седящо и лежащо положение) осигурява достатъч­
но надеждна информация за инвалидността. При нашето изследъаъе 87,2% от населението беше с неограничена подвижност,
9.8% — с ограничена подвижност в рамките на жилището, 1,8% —
е седящо положение и 1,2% — в лежащо положение. Сред град­
ското население над 65 години на Нюкясл съответствуващите
цифри са 6% за седящи и 1 % за лежащи (D. Kay, Р. Beamish, М.
Roth, 1962). Друг ориентировъчен показател е възможността за са­
мообслужване: 84% от старите хора бяха в състояние пълноценно
да се самообслужват, 11% бяха с известни затруднения и 5% не
бяха в състояние самостоятелно да се справят и се нуждаеха от
странична помощ за ежедневното битово обслужване — тоалет,
обличане и хранене (К. Константинов, 1978). От градското насе­
ление на Нюкясл две трети са без ограничения в самообслужване­
то, а 6% са тежко увредени и се нуждаят постоянно от странична
помощ.
Надежден път за изследване на възрастовата патология е про­
учването на с м ъ р т нос т т а и причините за умиранпя сред
10
населението в късна възраст. Докато за цялото население смърт­
ността се колебае около 9°/00, за хората на възраст 60—69 години
смъртността е 22,2°/00 (Т. Захариев и съавт., 1972) и надхвърля
2ОО°/оо за населението над 90 години (С. Визев, 1976). Във всички
страни независимо от степента на икономическото им развитие
жените имат по-голяма средна продължителност на живота с 5
до 7 години в сравнение с мъжете. При проучване на смъртността
тази закономерност се проявява с по-високите показатели на смърт­
ността при мъжете и «изоставането» на жените с 5 до 10 години по
този показател. Така през 1967 г. за възрастта 60—64 години смърт­
ността за мъжете е била 21°/00, а за жените — 14,2°/00; за възраст­
та 85—89 години за мъжете е 236,5°/ОО, за жените— 182,4°/00;
за възрастта 90—94 години за мъжете е 258,5°/00, за жените —
216,3° 00 и пр. (Др. Матеев и съавт., 1969). По данните за причи­
ните на умиранията най-разпространени са заболяванията на ор­
ганите на кръвообращението — 31,2%, на нервната система —
24,4%,
тумори— 15,2%, на дихателната система — 11,8?6
(Др. Матеев и съавт., 1969; С. Визев, 1976).
Семейното положение на старите хора се променя
най-често поради смъртта на брачния партньор. Като се съобрази
по-голямата продължителност на живота у жените и спазваната
традиция в брачната двойка по-възрастен да е мъжът, то голямата
разлика между относителните дялове на вдовците (17,1%) и вдо­
виците (56,4%) сред населението над 65 години е лесно обяснима
(ЦСУ, 1976). Още един фактор допринася за поддържането на това
голямо различие — овдовелите мъже сравнително често встъпват
в нов брак, докато вдовиците жени много рядко сключват нов
брак. Това вероятно се дължи на по-добрата подготвеност
на жените за самостоятелен живот и липсващите умения за дома­
кински труд у мъжете. Според данните за семейното положение
за градското население на София лицата над 65 години показват
следното разпределение: неженени — 3,1 %, разведени — 3,6%,
овдовели — 39,1% и останалите 54,2% живеят в ненакърнена
семейна общност (ЦСУ, 1976). Що се отнася до сравнението по
белега семейно положение между градското население в Бълга­
рия и в Англия може да се отбележи, че у нас е по-голям относи­
телния дял. на семейните и съответно по-малък относителният дял
на неженените.
Преобладаващата част от хората над 60 години у нас са пенсио­
нери — само 6% от тях не получават пенсия. Определена крачка
напред в грижата за материалното обезпечаване на старите хора
е отпускането па е о ц и а л н а п е н с и я на достигналите
70 години без други доходи. Нашата страна е една от първите в
света със законодателство по отношение на пенсионирането на зе­
меделските работници и приравняването им с'работниците от про­
мишлеността и служещите. Трябва да се има пред вид и неблаго­
приятната демографска ситуация, характерна за всички развити
11
в икономическо отношение страни, в това число и нашата страда>
и по-специално това, че групата на работещите (от 16 до 59 години)
е близка по численост или дори по-малка от групата на «консума­
торите» (до 15 и над 60 години). Поради това на хората в пенсион­
на възраст се гледа като на значителен трудов резерв. Тясното
участие в обществения труд се поощрява. В тази насока съще­
ствуват различни нормативни документи, които регламентират
възможностите и условията за труд на пенсионерите. Посочени са
редица производства, в които пенсионерите имат право да работят
и получават пенсия и заплата. За останалите пенсионери е регла­
ментирано правото да работят до три месеца от годината, като за
това време получават пенсия и заплата. Тези поощрения подтик­
ват пенсионерите към все по-широко участие в професионален
труд. През 1976 г. 13,2% от пенсионираните в София са участву­
вали в обществения трудов процес (наши изследвания, 1978).
Съществен момент в социалния статус на старите хора е оси­
гуреността с жилище. До неотдавна в съответствие
с традиционно установените отношения в семейството, обединя­
ващо повече от две поколения, се предпочиташе общото обита­
ване на семейното жилище от старите и семейството или семей­
ствата на техните деца. Това обикновено е свързано със системно
пренебрегване на нуждите и интересите на старите хора. За тях
се предполагаше, че са с ограничени нужди, свеждащи се доскромни удобства, без планове за бъдещето и потребност от раз­
влечения. В София 76% от старите хора живеят в самостоятелно
жилище — къща или апартамент — като често съжителствуват
с някои от следващите генерации. Оптималното решаване на проб­
лема за жилището предполага самостоятелно жилище за старите
хора в близост с жилището на децата им.
Друга характерна черта за социалния статус на българското
население в късна възраст са организираните усилия за запазване
и поддържане на с о ц и а л н и т е в р ъ з к и. Може би това е
една от съществените разлики между общественото положение на
старите хора в капиталистическите страни и в страните от соци­
алистическата общност. Запазването и стимулирането на социал­
ните връзки се осъществява по пътя на активното участие на
старите хора в организационния живот на ЕО ПО «Оте­
чествен фронт», което предполага участие в различни кампании
или акции с производствено-икономически характер, от друга
страна — в инициативи за отбелязване на годишнини, политически
събития и пр. Чрез ЕОПО старите хора участвуват в управле­
нието и самоуправлението на страната. През последните 10 го­
дини се създадоха и много самостоятелни организации на хора с
напреднала възраст под името «клуб на пенсионера», подпомог­
нати от местите органи на управление чрез безплатно осигуря­
ване на подходящи помещения и платен от народния съвет дома­
кин на клуба. Клубовете имат разнообразна и богата дейност.
12
Or тях произлязоха множество инициативи, насочени към общата
цел — запълване с осмислени, социално значими занимания на
свободното време на старите хора. Немалка е дейността им в об­
ластта на геронтохигиената — организират много здравни беседи,
•организират с помощта на районните спортни дружества «групи
за здраве», които провеждат целогодишно занимания с лечебна
физкултура, и др.
Икономическото развитие (така бурно през последните десети­
летия) предизвика сериозни обществени промени. Индустриали­
зацията и техническият прогрес създадоха интензивен процес на
вътрешна миграция и урбанизация — насоч­
ване на големи маси от селското население към градовете. През
последните 25 години градското население в повечето страни на
•света се е увеличило повече от два пъти (A. Jablensky, 1976).
В страната ни за периода от 1946 г. до 1970 г. относителният дял
на градското население се е увеличил от 24,7% на 53%; относител­
ният дял на селското население за същото време е намалял от
75,3% на 47% (Т. Захариев и съавт., 1972). Тъй като в миграцион­
ния процес участвуват предимно младите хора, най-често в селата
остават големи групи лица в напреднала и старческа възраст,
които живеят в по-голяма или по-малка изолация. Обикновено се
смиели, че социалните проблеми на старите хора са особено тежки в
икономически развитите страни. Като доказателство за такова
заключение се посочва, че общественото място и ролята на отдел­
ния индивид се определят преди всичко от участието му в трудовия
процес. Изключването от професионален труд при пенсиониране
намалява материалната осигуреност, води до принудително огра­
ничаване, а в редица случаи до прекъсване на обществено-про­
фесионалните връзки, с което допринася за засилването на социал­
ната изолация и намалява социалната значимост и престиж на ста­
рите хора (N. Cameron, 1965; A. Jablensky, 1976). Обратно, в тра­
диционните патриархални селски общества старите хора имат ви­
сок престиж, тъй като благодарение на продължителния си жиз­
нен опит са натрупали знания, осигуряващи просъществуването
на общността. Не по-малка е тяхната роля за възпитанието и
социализацията на децата (A. Jablensky, 1976). Поради това се
приема, че съвместният живот по пътя на семейната солидарност
в голямото патриархално семейство, което обединява повече от
две поколения, осигурява най-добре задоволяването на нуждите
на възрастните и старите хора. Но доколкото индустриализацията
и урбанизацията са повсеместен процес, предизвиканото от тях
преминаване о т раз ш и р е и о т о патриарха лн о към т. нар. ядрено семе й с т в о — обединяващо
само родители и деца, е също широко разпространено и вероятно
необратимо явление, то проблемите па старите хора както в раз­
витите, така и в развиващите се страни са близки по съдържание
и тежест. При проучването на софийското градско население се
установи, че 20,4% от хората живеят в едночленни домакинства,
т. е. сами; 37,4% — в двучленни домакинства; 13,2% —в три­
членни домакинства и останалите 29% ■— в по-многочислени до­
макинства (1\. Константинов, 1978). Тези данни подсказват, че
у нас процесът на преминаване от разширеното патриархално
към ядреното семейство е почти завършен. И ако все пак има раз­
личия в това отношение между развитите и развиващите се стра­
ни, то по-вероятно, е те да се пораждат и определят от различната
степен на демографското остаряване на различните популации.
С други думи, отново се връщаме към посоченото в началото
положение, че бързото увеличаване на броя на лицата в напред­
нала и старческа възраст е основният фактор за възникването на
редица трудни за разрешаване проблеми.
В резултат на промените в семенното положение, прекъсването
на професионалния труд, намалената материална осигуреност и
влошаващото се здравно състояние голяма част от възрастните .и
старите изпадат в зависимо положение за удовлетворяване на
основните си потребности. Много бързото икономическо и обще­
ствено развитие освен по вече посочените механизми има допъл­
нително неблагоприятно отражение върху статуса на хората в
късна възраст. Вече беше посочено, че в традиционните селски
общества старите хора имат висок престиж благодарение на натру­
паните от тях знания, които са полезни за общността. Но в съвре­
менността, когато срокът за моралното остаряване и износване
на различните видове технологии е максимум до 20 години, натру­
паните знания в младостта или в зрялата възраст се оказват труд­
но приложими или направо неприложими 30—40 години по-късно.
Например добрият майстор стругар не само че не може да бъде
полезен, но се нуждае от допълнително сериозно обучение, за да
може да работи с новите стругове с електронно програмирано
управление. Също така добрата домакиня от преди 40 години,
свикнала с огнището, дървените въглища и пещта за печене, би
била много затруднена от съвременните електродомакински уре­
ди. Научно -техническата ре в.о л ю ц и я поставя
непрекъснато пред трудещите се повишени изисквания за
овладяване на нови технологии и придобиване на нови знания.
Доколкото с напредване на възрастта способността за обучение
намалява, старите хора се оказват действително в по-неблаго­
приятно положение в сравнение с по-младите възрастови групи.
Ако се опитаме да обобщим изложеното дотук, трябва да отбеле­
жим, че в резултат на увеличаването числеността на населението,
увеличената средна продължителност на живота, намалената
раждаемост и общия прогрес на медицината абсолютният брой и
относителният дял на хората над 60 години непрекъснато се уве­
личават. Едновременно с това биологичните, психологичните^ и
социалните характеристики на старите хора имат редица особено­
сти, които променят неблагоприятно тяхното положение. Висо­
14
ката болестност, често довеждаща до инвалидност, прекъсването
на професионалния труд, намаляването на материалната осггуреност след преминаване към пенсия, загубата поради смърт на
брачния партньор •— това са най-честите неблагоприятни проме­
ни, на които са изложени хората в късна възраст. Докато възра­
стовият биологичен упадък е малко вероятно да бъде променен,-а
онова, което може да се направи, е да се постигне адекватна
а д а п т а ц и я към него, промените в социалното и икономиче­
ското положение са поне потенциално обратими. Тук влизат в-съ­
ображение вече споменатите усилия за запазването на социалните
връзки на старите хора и поддържането, макар и в ограничен вид,
на физическата и психическата активност от тях.
С напредване на възрастта нараства честотата на и с и х и ч н и т е з а б о л я в а н и я. По данни на В. М. Банщиков
(1967) увеличаването на населението в късна възраст с 20—25%
през последните две десетилетия е довело до нарастване на отно­
сителния дял на психично болните от същата възрастова група.с
50—58%. В САЩ, където от 1904 г. до 1950 г. населението над
55-годишна възраст се е увеличило четири пъти, числеността на
психично болните от същото население е нараснала девет пъти
(СЗО, 1959). В Англия и Уелс населението над 65 години през
1949 г. е представлявало 11 % от общата популация, докато хоспи­
тализираните психично болни на същата възраст са представлява­
ли 27,6% o'1' всички хоспитализирани. През 1960 г. съответствуващите цифри са 12% от общата популация срещу 37% от по­
пулацията на хоспитализиращите психично болни (W. MeyersGross, Е. Slater, М. Roth, 1969). В Московската градска психиа­
трична болница «Ганушкин» съотношението на първично хоспита­
лизираните над 65-годишна възраст спрямо всички първични хо­
спитализации през 1957 г. е било 15,6%, а през 1961 г. — 36,4%
(Н. Ф. Шахматов, 1968).
Освен общите данни за повишаване на психичната болестност. в
напреднала и старческа възраст съществуват и преки проучвания
за определящото влияние на възрастта върху болестността. По
изследването на Nielsen (1963) общата психична болестност на на­
селението над 65 години е 37,83%, но при разглеждане по възра­
стови групи тя е показала следното нарастване: 65—69 години —г
29,87%; 70—74 години — 33,06%; 75—79 години — 45,43%;
80—84 години — 54,95% и пад 85 години — 69,64%, При изслед­
ването на сенилната демемция Т. Larsson, Т. Sjogren и G, Jacoba
son (1963) определят риска за заболяване при достигане на съот­
ветната възраст по следните кумулативно изградени пока­
затели: до 65 години — 0,12%; до 70 години — 0,40%; до 75 го­
дини — 1,20%; до 80 години — 2,50%; до 85 години — 3,80%;
до 90 години — 5,20%.
. «
За страната ни съответните данни са значително по-ниски от
съобщаваните за другите страни. По данните от преброяването на
15
населението през 1956 г. лицата над 60-годишна възраст предста­
вляват 10,6% от общото население (К. Гаргов, 1962). Диспансери­
зираните психично болни над 60-годишна възраст през 1960 г.
представляват 6,2?х6 от всички диспансеризирани (М. Цветкова и
Р. Трашлиев, 1961), хоспитализираните психично болни над
60 години също едва достигат тази цифра (Й. Стоименов и съавт.,
1961). В I психиатрична клиника на Медицинска академия—
София лекуваните над 60-годишна възраст от 1949 г. до 1968 г.
представляват едва 3,3% от всички лекувани (К. Константинов,
И. Петров и Т. Станоева, 1971), но през 1973 г. достигат 11,3%
(И. Темков и К. Киров, 1976). С право Ж- Молхов (1964) отбеляз­
ва. че ниските показатели за диспансеризация и хоспитализация
на населението в напреднала и късна възраст се дължат на пре­
небрегването на действителните нужди и на ограничения леглови
фонд на психиатричната мрежа. За съжаление в годишните отчети
на психиатричните служби в страната ни не е включена възрастта,
поради което няма достъпни данни за психично болните над 60
години. Най-пълното епидемиологично проучване на психичната
болестност у нас установи, че еднократната психична болестност
на 100 000 души от населението над 15-годишна възраст е за мъжете
316 и за жените 445 (И. Темков, А. Жабленски, М. Бояджиева,
1975). В проучвания район населението над 60 години представ­
ел ява 12,3%. Относителният дял на лицата на същата възрастова
група, намиращи се в епизод или цикъл на обслужване, е 12,8%.
Между хоспитализираните психично болни през 6-месечния пе­
риод на изследването 23,6% са над 60 години (мъже— 16,8% и
жени — 27,2%). В групата на диспансеризираните болни техният
относителен дял е 18,2% (мъже — 16,8% и жени — 19,4%). Ав­
торите установяват, че около 40% от психично болните не са
обхванати от диспансерната мрежа и се обслужват от други амбула­
торни звена — предимно от неврологичните кабинети в поли­
клиниките. От съпоставянето с данните от други подобни изслед­
вания те стигат до заключението, че «недостатъчно е психиатрич­
ното обслужване на три големи групи: старите хора с психични
нарушения, болните от олигофрения и болните от епилепсия».
Високата психична болестност сред възрастните и старите хора
естествено води до натрупването им в психиатричните стацио­
нарни заведения (S. Shindell, Е. Cornfield, 1956; W. MeyerGross, Е. Slater, М. Roth, 1969). За това допринасят и някои со­
циални фактори. Вече беше посочено, че семейното положение и
по-специално увеличението на самотните — неженени, разведени
и овдовели, е фактор за повишаване на необходимостта от х о сп и т а л и з а ц и я. Докато сред общото население на възраст
над 65 години в Англия семейните представляват 61% за мъжете
и 32% за жените, то сред хоспитализираните соматично и пси­
хично болни техният относителен дял достига едва 28% за мъжете
и 9% за жените; обратно, неженените.и овдовелите в тази възра­
16
стова група представляват 39% за мъжете и 68% за жените, но
сред хоспитализираните болни техният относителен дял дости­
га 72% при мъжете и 91 % при жените (D. Kay, R. Beamish,
М. Roth, 1962). Запазената семейна общност значително по-често
позволява провеждането па лечение в амбулаторни условия и га­
рантира в известна степен сигурността на заболелите. При случаи
на живеене в самота и сравнително по-леките форми на психични
разстройства налагат хоспитализация. По сходен начин действу­
ват п останалите форми на социална изолация (G. Davies, 1965).
Намаляващата материална осигуреност в тази възраст също често
налага да се прибягва до настаняване в болници поради непълно­
ценността на хранителния режим, недостатъчността на средства
за закупуване на медикаменти и други (D. Kay, Р. Beamish,
М, Roth, 1962). Голямо значение има и променящото се обществено
отношение към психиатричната помощ. Прогресът на психофармакологията, който направи възможно лечението на по-голям кръг от
заболявания, разширяването на легловия фонд, достъпността на
психиатричната помощ и други допринасят за все по-честото тър­
сене на психиатъра за медицинското обгрижване на възрастните
и старите болни (М. Г. Ширина-, 1975; 3. Я. Штернберг, 1977).
Поради невъзможността психиатричните болници да поемат ця­
лата тежест на грижите за тези болни във всички страни е създа­
дена мрежа от специализирани домове за продъл­
жителен престой на хронично болните стари хора (Н. Dunham,
1956; D. Cohen, 1963; СЗО, 1974). Тези заведения поемат голяма
част от задачите на психиатричното обслужване на старите хора.
Чрез изследването на Goldfarb (1960) се установява, че над 60% от
настанените в старческите домове са с психични разстройства,
предимно органични. При проучването в Нюкясл — Англия
(D. Kay, Р. Beamish иМ. Roth — 1962), било установено, че 42% от
пациентите в гериатричните отделения са болни от сенилна или
атеросклеротична деменция, 18% са със средно изразена деменция при същите заболявания, 8% са с други психози, 20% с невро­
тични разстройства и само 12% са били психично здрави. Между
настанените в домовете за стари хора само една трета са били пси­
хично здрави, 40% са били с деменции, 4% с други психози, 11%
с неврози и останалите 10% с органични характеропатии или на­
чална промяна на личността. Близки данни съобщават D. Cohen
(1963) и Р. Burvill (1970). За подобряването на мрежата от подо­
бен вид заведения, където да бъдат трайно настанявани лицата
с деменции, се застъпват Ж. Молхов (1964), СЗО (1972, 1974),
Н. Schramnova и S. Krzyminski (1975). В страната ни при про­
учване на здравното състояние на настанените 794 души в 9 дома
за здрави стари хора беше установено, че 45,3% от тях са с раз­
лични психични разстройства, разделящи се иа две почти равни
)тс| па заболяването — преди или след
части по отношение jp
'6/ яма е попазеносгта от сенилна де60-годишна възраст. Ь1
24 •
'
2
Психологии и исихоиатоло!
17
менцпя и мозъчна атеросклероза, които при изследваната извадка
са показали успоредно на напредване на възрастта увеличение
(Г. Стойнев и съавт., 1973). Подобна функция имат и гериатричннте отделения. По този начин почти всички заведения в систе­
мата на социални грижи са включени в геронтопсихпатричното
обслужване на населението. Но за приближаването му до адек­
ватното задоволяване на потребностите от този вид помощ е не­
обходимо широко интегриране, координиране и обединяване на
усилията на отделните служби — социални грижи и психиатрич­
ни звена. В някои страни през последните години се организират
към общите болници т. нар. диагностични отделе­
ния за стари хора, обслужвани едновременно от спе­
циалист по вътрешни болести и психиатър. Пациентите престоя­
ват кратко време, необходимо за завършване на изследванията и
поставянето на точна диагноза, след което биват насочвани към под­
ходящия за тях вид заведение — гериатрично отделение или дом
за стари хора. Организирането на такива отделения ще подобри
координацията между отделните служби и ще допринесе за пра­
вилното решаване на проблема за адекватността на медицинските
грижи (D. Kay, V. Norris, F. Post, 1956; R. Robinson, 1965).
БИОЛОГИЧНИ ОСНОВИ НА ПСИХИЧНОТО СТАРЕЕНЕ
СТАРЕЕНЕТО КАТО БИОЛОГИЧЕН ПРОЦЕС
Биологичната същност на стареенето остава все още недоста­
тъчно изяснен въпрос въпреки напредъка в съвременните научни
търсения и очертаващите се в тази насока перспективи. Нерешеността на проблема изпъква още при опитите за определяне на по­
нятието стареене. Кратките дефиниции са обикновено
твърде общи, а при разгърнатите липсва синтетичност. Стареене­
то е определяно като съвкупност от настъпващите в зависимост от
времето изменения в организма, като възрастово развитие, като
процес, определящ продължителността на живота, граничещ и
закономерно завършващ със смъртта. Според разгърнатата дефи­
ниция на В. В. Фролькис (1978) стареенето е закономерно нара­
стващ във времето, започващ дълго преди старостта многозвенев
биологичен процес, който неизбежно води до намаляване на при­
способителните възможности и увеличаване вероятността за
смъртта. Той е резултат от ограничаване на механизмите на само­
регулация, вероятно вследствие на първични изменения в регули­
рането на клетъчния генетичен апарат. Стареенето е противоре­
чив процес, в хода на който възникват не само нарушения и упа­
дък в обмяната и функциите, но и мобилизиране на важни приспо­
собителни механизми. Стареенето е не само резултат от угасването
и потискането на жизнените процеси, но и от включването
на определени активни механизми, които също водят до наруше­
ния в жизнената дейност на организма.
При определянето на стареенето би могло да се изтъкне, че то
е биологичен закономерен процес, граничещ със смъртта, в осно­
вата на който лежат тясно свързани с хода на времето, невъзвра­
тими в своята цялост, вътрешно присъщи на всички индивиди от
дадения биологичен вид изменения. Това са процеси на обратно
развитие и разграждане, водещи до смърт на част от клетките и
до дегенеративни изменения в друга част от клетките на многоклетъчния организъм. Загубата на градивни единици и дегене­
ративните изменения в част от все още живите клетки е свързана
с постепенно отслабване па функциите и намаляване на приспо­
собителните възможности; едновременно намалява и възмож19
поспа за самообповявапе п възстановяване, което представлява
съществена отлика па живия организъм от неживата природа.
Във връзка с намаляващите възможности на организма да се
приспособява към вечпо променящите се условия и да проти­
востои па увреждащите въздействия на околната среда с на­
предване на възрастта нараства вероятността за настъпване
на смъртта.
Причините и определящите механизми на стареенето остават
спорни. В последно време усилията на голям брой изследователи
са насочени към изследване на измененията при стареенето на мо­
лекулярно, субклетъчно и клетъчно равнище, за които се смята,
че са първични, т. е. определящи по отношение промените в орга­
ните, системите и в цялостния организъм. Д. Ф. Чеботарев (1978)
смята, че особено перспективни за разкриването на механизмите
на стареене ще бъдат по-нататъшните търсения — предимно на
клетъчно и субклетъчно равнище, в следните насоки:
а) клетъчната биосинтеза, първичните изменения в ДНК и
РНК, възрастовите изменения в регулирането на генетичния
апарат, неврохуморалната регулация на белтъчната биосинтеза;
б) енергетичната обмяна на клетките, причините, които я огра­
ничават и водят до кислородно гладуване при стареенето;
в) имунните системи и образуването на антитела с тази особе­
ност, че при стареенето те могат да увреждат не само клетки, под­
ложени на мутации, но и някои «неизменни» клетки (възможен
механизъм на стареенето);
г) стареенето на съединителната тъкан, както и възможната роля
на съединителнотъканните елементи като своеобразни донори на
пластичен материал за паренхимните клетки;
д) електрическите свойства на отделните клетки и тяхната възбудимост във връзка с мембранната проницаемост и преноса на
йони; промените в синаптичното предаване;
е) възрастовите изменения в биосинтезата на хормоните; метабо­
лизма на хормоните в тъканите;
ж) приспособителните механизми на организма на различни
равнища на неговата дейност; намирането на критерии за тяхната
оценка, както и на начини за стимулирането им;
3) разграничаване на естествените възрастови изменения от бо­
лестите изменения в различни системи на организма; изучаване
на механизмите на нервна и хуморалпа регулация.
Възрастовите изменения на стареенето протичат в различните
им аспекти до голяма стопен и е у с п о р е д и о и хетерох Р ои н о
е различни срокове па поява и нееднаква скорост
на развитие. Не винаги съществува корелация между психичното
стареене и стареенето в други органи и системи. Наред с това
трябва да се отбележи, че индивидуалните различия съществено
нарастват с възрастта.
20
1
Измененията при стареенето имат характера на ин вол уц и я п а т р о ф и я. Съществено е постепенното измпране (на­
маляване броя) на клетките, съпровождано от неблагоприятни
качествени изменения в оставащите живи клетки.
ВЪЗРАСТОВИ ИЗМЕНЕНИЯ НА МОЛЕКУЛЯРНО,
СУБКЛЕТЪЧНО И КЛЕТЪЧНО РАВНИЩЕ
Промени в клетъчния генетичен апарат. Концентрацията на
ДНК н РНК намалява в много клетки, при все че количеството
на ДНК в един хромозомен набор остава непроменено. В моле­
кулата на ДНК настъпват редица физико-химични промени:
увеличава се съдържанието на желязо, изменя се съотношението
между генетично активния и неактивния хроматин, намалява
включването на радиоактивен фосфор, появяват се ковалентни
кръстосани връзки, увеличава се свързването на ДНК с белтъчни
молекули и хистони, блокиращи отделните гени.
Промени в белтъчната обмяна на клетката. При стареенето
настъпват промени в аминокиселинния състав на белтъчните мо­
лекули, в тяхната конфсрмация, в реактивните възможности на
някои активни групи. Понякога стареещите белтъчни молекули
образуват уедрени, неактивни комплекси, които се натрупват в
клетката. В хода на стареенето постепенно затихва самообновяването на белтъците, което води до прогресивно намаляване на
белтъчната биосинтеза.
Самообновяването на белтъците н въобще самообновяването
на живата материя има цикличен характер (Др. Матеев, 1971).
През деня по време на работата се извършват процеси на разпа­
дане и освобождаване на енергия с увеличаваща се ентропия,
която приближава организма или части от него до състояние,
близко до смъртта. През нощната почивка се поставят в ход про­
цесите на възстановяване и новоизграждане на структурите. При
това възстановяването се извършва не само до изходното равнище,
но го и надхвърля. Тази «фаза на екзалтация» е налице и при
стареещия организъм, когато е подложен на съответни за него
функционално натоварване, хранене и режим на живот; тя не може
да спре закономерния ход на атрофията и приближаването на
смъртта, но може да забави тяхното настъпване, като кривата на
възрастовия упадък е по-полегата при правилно задвижване на
цикъла па самообновяването.
Промени в енергетичната обмяна. От раждането на човека
основната обмяна и потреблението на кислород непрекъснато на­
маляват, за да достигнат най-ниски стойности в старостта. Това
спадане е най-значително прн органи с високо изходно равнище
на кислородно потребление (сърце, бъбреци, слезка, мозък, че­
реп дроб). Кислородното потребление спада във връзка с проме21
нспага проницаемост на клетъчните мембрани, намаляването на
броч на митохоидрпите, както н на активността на редица ди­
хателни ензими.
< ъщевременно нараства интензивността на гликолизата като
резервен анаеробен път на генериране на енергия в клетката. Това
не успява обаче да компенсира недостатъчното енергообразуване
по пътя на окислителното фосфорилпране. Вследствие на това при
стареенето намалява съдържанието и обновяването в клетките на
аденозннтрнфосфорна киселина, креатининфосфат и гликоген.
Това ограничаване на клетъчните енергетични възможности се
проявява най-вече при дейности, свързани с напрежение; то ли­
митира работоспособността на стареещия организъм.
Промени в липидната обмяна. С остаряването нарастват общите
лиииди в кръвта. Това включва увеличение на холестерола, както
и на триглицеридите, които имат непосредствено отношение към
здравината на свързване на холестерола с белтъците и към склон­
ността му за кумулиране в съдовата стена.
Промени в електрическите свойства на клетката и в мембран­
ната проницаемост. С напредване на възрастта проницаемостта
на клетъчните мембрани намалява. Едновременно настъпват из­
менения в електролитната обмяна. Съдържанието на калий в клет­
ката намалява, а съдържанието на натрий и хлор леко нараства.
Възбудимостта на клетката общо намалява с възрастта; изменят
се формата и продължителността на акционните потенциали. Про­
мените в електрическите свойства на отделните клетки са основа
на възрастовите изменения в ЕМГ, Е КГ и ЕЕГ. Намалява ла­
билността (броят на възбудните цикли, възпроизвеждани за еди­
ница време) на невро-мускулните синапен на вегетативните ганглии и на редица централнонервни структури.
ПРОМЕНИ НА ТЪКАННО, ОРГАННО И СИСТЕМНО РАВНИЩЕ
Сърдечно-съдова система. С остаряването намалява теглото на
сърцето, мускулатурата му атрофира, изменя се положението в
гръдния кош. Променя се хронотропната функция на сърцето.
Във връзка с намаляващата лабилност на синусовия възел се раз­
вива старческа брадикардия и се ограничава възможността за
уче тяване на сърдечната дейност при натоварване. Забавя се атриовент рикуларпата проводимост. Във връзка с всичко това се вло­
шава коронарното кръвоснабдявапе, както н кръвоснабдяването
на мозъка. Намалява еластичността на големите артериални съ­
дове. Малките артериални съдове се стесняват н нараства
периферното съдово съпротивление. Значително се влошава и
капилярното кръвообращение. В цялост възрастовите изменения
в сърдечно-съдовата система допринасят заеднос промените в клетъч­
ните окислителни процеси за развитието в старостта на хипоксия.
22
I
Дихателна система. С остаряването настъпват значителни из­
менения в подвижността и формата на гръдния кош (втвърдяване
па ребрените хрущяли и на ребрено-прешленните стави, дегене­
ративни изменения в прешлените и междупрешленните дискове),
в дихателната мускулатура (атрофия), във въздухоносните пъ­
тища (атрофия на цилиндричния бронхиален епител и замества­
нето му с многослоен плосък, дистрофия на жлезния епител, раз­
растване на съединителна тъкан около бронхите и атрофия на
еластичните влакна) и в алвеолите (разрастване на колагена в .
междуалвеоларните прегради с последващата им атрофия). Всички
тези изменения, обобщавани като сенилен емфизем, влошават
функционалните показатели па дишането при стария човек.
Черен дроб. Настъпва значителна атрофия на паренхима, съче­
тана с разрастване на съединителната тъкан и с мастна дегенера­
ция.
Отделителна система. От 20-годишната възраст нататък се раз­
виват инволутивни изменения в бъбречните артериоли, които про­
гресивно водят до ретракцпя и атрофия на глоМерули. До 70—■
80-годишната възраст броят на функциониращите нефрони-намалява с 1 з до 1 .,. Настъпва възрастова бъбречна хипофункция: бъб­
речното кръвсснабдяване и филтрационната способност намаля­
ват приблизително наполовина.
При нормално протичане на стареенето намалението на черно­
дробните и бъбречните детоксични функции не нарушава хомеостазата, но това лесно може да стане при различни екстремни
условия на повишени метаболитни изисквания.
Ендокринна система. Възрастовите изменения на атрофия и
функционален упадък настъпват асинхронно: в петото десети­
летие — за яйчниците, в шестото десетилетие — за тестисите,
около 60—65-годишната възраст — за щитовидната жлеза и още
по-късно — за хипофизата и кората на надбъбреците. Бидейки
вторични по отношение на общите инволутивни промени в орга­
низма, измененията в жлезите с вътрешна секреция на свой ред
влияят върху обмяната и функционалното състояние на редица
системи. Това е особено подчертано през времето на климакте­
риума, когато спадането па хормоналната функция на яйчниците
води до повишена реактивност на. хипоталамохппофизарната си­
стема и до обща невровегетативна пренагласа.
•
ПРОМЕНИ В ЦЕНТРАЛНАТА НЕРВНА СИСТЕМА
I * ,
Морфологични промени
В четвъртото десетилетие на живота гръбначният мозък тежи
средно 25 g, а в осмото десетилетие — средно 17,9 g. Тези промени
се дължат най-вече на атрофия, съответно умиране па нервни
клетки.
23
В невроните на вегетативните ганглпп се установява сбръчк­
вано, грануловакуолна дегенерация, отлагане на липофусцин в
цптоплазмата, накъсване иа комплекса на Голджи.
С напредването на възрастта главният мозък намалява по тегло,
размери и обем. Ясно очертана е общата тенденция към атрофия:
от третото до осмото десетилетие на своя живот човек «губи» сред­
но по 2—3 g мозъчно вещество годишно. Веднага обаче трябва да
добавим, че диапазонът на индивидуалните отклонения е такъв,
че и в осмото десетилетие отделни стари хора могат да имат тегло
на мозъка в рамките на средните стойности за третото десетилетие.
Отделните неврони търпят дегенеративни промени, които пред­
ставляват различни прояви или последователни фази на клетъчна
атрофия (умиране). Тук могат да се причислят простата атрофия
(намаляване по размер, свиване, сбръчкване) или, обратното,
компенсаторното увеличаване размерите на нервната клетка, грануло-вакуолната дегенерация, сенилните плаки, натрупването на
липофусцин в клетъчното тяло или в израстъците (Алцхаймеровата дегенерация на неврофибрплпте), изчезването на Нисловите
гранулации, невронофагията от страна на белите кръвни клетки
или на невроглията, сателитозата. В последния стадий на клетъч­
ната атрофия се описват «стопяване»., «разкъсване», «изчезване»
на цптоплазмата и ядрото или разпадането им на аморфни зрън­
ца. Според Н. Б. Маньковский и А. Я. Минц (1972, 1978) в дълбока
старост броят на нервните клетки у човека може да намалее до
70%, а даже и до 40% от първоначалния. Според Н. Brody (1972)
95-годишните стари хора са загубили около 3/4 от броя на невро­
ните в предната централна извивка, които са имали при ражда­
нето си, С4 от броя на невроните в задната централна извивка на
кората и половината от невроните в темпоралната извивка. Атрофичните изменения при стареенето са най-силно изразени в тези
участъци на мозъчната кора, които са се развили най-късно в ево­
люцията — мозъчните полета 1, 4, 9, 19, I—IV слой (С. М. Далакишвили, 1967, и др.). Някои малкомозъчнп неврони също нама­
ляват значително. По данни па V. Korenchevsky (1961) в малкия
мозък на мъже между 22 и 42 години .могат да се преброят средно
на поле 607 клетки па Пури и ние, на 62 години — 509, а на 82
години — 457 па поле. При жените тези клетки намаляват съ­
ответно па 543 до 334. Изменят се и нервните влакна, образуващи
проводиите пътища както в сивото или бялото вещество на голе­
мите полукълба, така и в другите отдели па централната нервна
система - те задебеляват неравномерно, слепват се или се на­
късват, голяма част от тях изчезват. Възрастови изменения търпи
и глиалпата тъкан
част от глналнпте клетки показват различни
прояви на атрофия, а при други е налице хпперплазия или хипер­
трофия.
24
Промени в мозъчното кръвоснабдявапе
и в метаболизма на централната
нервна система
По реоенцефалографски данни еластичността и тонусът на
вътречеренните кръвоносни съдове се изменят значително с въз­
растта. Н. С. Слободяник (цит. по Н. Б. Маньковский и
А. М. Мннц, 1972) е установила, че времето на възходящата част
от реографската крива е средно 0,10 s в третото десетилетие,0,15 s — в четвъртото, 0,17 s — в петото, 0,20 s — в шестото,
0,22 s — в седмото и 0,23 s — в осмото десетилетие на живота.
Едновременно се променя и формата на кривата. Приблизително
до 20-годишната възраст повечето криви са типични — със стръм­
но изкачване, остър връх и изразени две до три допълнителни
вълни върху низходящата част на вълната. В петото и шестото
десетилетие преобладават гърбовидните криви със заоблен връх,
като стръмнината на възходящата част постепенно намалява.
След 60-годишната възраст мнозинството криви имат формата на
купол; допълнителните вълни липсват или са слабо изразени
(Н. Б. Маньковский и А. Я. Минц, 1972, 1978). Реактивността на
вътречерепните съдове при въздействието на лекарствени драз­
нители и при ортостатичната проба също показва възрастови раз­
личия. Спазмолитичното действие на нитроглицерина при стари
хора има увеличен латентен период и удължен период на възста­
новяване; нерядко се среща съдова ареактивност, а в единични
случаи съдовите реакции са много добре изразени както при млади
хора.
Мозъчният кръвен ток и тъканната консумация на кислород
в мозъка намаляват, а съдовото съпротивление нараства с въз­
растта. Но и тези показатели при отделни стари хора могат да
бъдат почти еднакви със средните стойности в млада възраст.
При обсъждане на възрастовите промени в кръвоснабдяванетотрябва да се имат пред вид две съществени особености на централ­
ната нервна система; а) загубата на възможността за клетъчна ре­
генерация след първата година от живота; б) извънредно голямата
чувствителност на високодифереицираннте неврони към всякакви
промени в околоклетъчната среда и в частност към прекъсване на
кислородния транспорт дори за няколко минути. Тъй като
главният мозък е особено чувствителен към липсата на кислород,
всяко, макар и временно препятствие в кръвоснабдяването бн
могло да доведе до загиване на нервни клетки. Закономерно въз­
никва въпросът: не е ли влошеното оросяване, което причинява
постепенната дифузна мозъчна атрофия в хода на стареенето, още
повече че мнозинството от възрастните и старите хора имат атеро­
склеротични изменения в хранещите мозъка кръвоносни съдове.
Този важен въпрос не е изцяло разрешен.
остаряването настъпват редица изменения в химическия със .'в на нервната тъкан и в биохимичните мозъчни характеристики,
/величава се съдържанието на вода, а намалява сухото мозъчно
вещество. Намалява количеството па общия белтък, на редица ливвдн, на азота и фосфора, на някои електролити (калий, калций),
витамини (витамин С) и ензими. Настъпват промени в колоидната
характеристика на белтъчните вещества, които стават «по-стабилниц намалява разтворимостта им и се променя абсорбционната им
способност. Променя се съдържанието на ДНК и РНК в мозъка.
Качествено променен е и мозъчният метаболизъм. В старостта
п. паства чувствителността на централнонервните структури към
действието на хуморалните фактори — хормони, медиатори, ре­
дица фармакологични вещества (В. В. Фролькис, 1976).
Особено важни за функционалното състояние иа централната
нервна система са биологично активните амини, които според
Е. Б. Маньковский (1972) не само осъществяват синаптичното
предаване, но и определят интензивността на обменните процеси
мозъка. Изследванията върху обмяната и функционалното дей­
ствие на ацетплхолпна, норадреналина и адреналина показват
общо увеличена чувствителност на нервните центрове и съще­
временно — неравномерност на променената при различни органи
и тъкани реактивност. Обмяната на серотонина в мозъка също по­
казва качествени промени в съответствие с равнището на приспо­
собяване и хомеостаза в старостта (Н. Б. Маньковский, 1972).
Възрастови промени в биоелектричната мозъчна
дейност
Характерът на електроенцефалограмата се изменя съществено
•пакто във възрастта на растежа, така и в инволутивната възраст.
Със стареенето електроеицефалографските криви стават все поразнородни. Независимо от нарастващите индивидуални разли­
чия биха могли да се очертаят следните общи тенденции на про­
мяна:
С напредване на възрастта и особено след 60 години основните
алфа-вълни стават все по-бавни. С остаряването намалява и ам­
плитудата на алфа-вълните. Относителният дял на алфа-вълните
в цялата енцефалограма намалява за сметка на увеличението на
по-бавните вълни.
Наличието на тета- и делта-ритъм се наблюдава при различни
физиологични и патологични състояния. То е свързано с намалено
равнище на неврофизиологичната лабилност, съответно — с из­
местване на невромозъчинте процеси в посока на задържане.
С напредването на възрастта нараства числото на абнормннте
криви. Докато абнормннте криви при здрави стари хора, живеещи
в семейна среда, се дължат повече па изменения в изолирани учасльци на мозъка, то абнормннте криви на стари хора с психични
26
I
нарушения имат дифузен характер или пък огнищните промени се
съчетават с дифузни.
Правени са опити да се потърси зависимост между електроенцефадографските промени у стари хора и техните интелектуалнонаметовп възможности. При здравите стари хора, водещи норма­
лен живот, такава зависимост не е намерена; тя е била обаче на­
лице при старите хора с прояви на деменция. Изглежда, че про­
мените на атрофия в определени мозъчни структури, доколкото
се отразяват в характера на енцефалографските криви, успяват
да бъдат дълго време компенсирани от наличните психични въз­
можности п старите хора не променят особено своите интелектуално-паметовп постижения. При по-силно изразена мозъчна атрофия
вече се появяват и признаци на ннтелектуално-паметов упадък,
които тясно корелират с влошаването на електроенцефалограмата.
Със стареенето нараства броят на лицата, които не реагират на
светлинна и звукова стимулация, а при тези, която реагират, десинхронизацията иа ритъма настъпва след по-дълго латентно вре­
ме. Едновременно се удължава периодът на последействие, нама­
лява интензивността на реакцията, стеснява се диапазонът на синхронно-възпроизводимите ритми. Тези тенденции сочат, че
функционалното състояние на централната нервна система се из­
меня при стареенето в посока на намалена реактивност. Въпреки
общата тенденция към стесняване на диапазона на усвояване на
светлинни ритми с възрастта при някои дълголетници се открива
високо равнище на реактивност (Н. Б. Маньковскпй и А. Я. Минц,
1978).
Н. Б. Маньковскпй (1972) подчертава, че независимо от нара­
стващата с възрастта «ирегулярност» на електроенцефалографските криви дори в деветото десетилетие се срещат «варианти на
нормата». D. S. Woodruff и J. Е. Вйтеп (1972) установяват, че
отделни стари хора могат да бъдат обучени да изменят честотата
на своя а-ритъм и процентния дял на а-вълните, което разкрива
наличието на резервни приспособителни възможности на нервната
система у тези лица.
у
' ; i i i н
Промени предимно в сетивната част
на рефлексната дейност
По своят същност роцепторите са нервни образувания и те
търпят възрастови изменения иа основата на общата атрофия на
нервите клетки. Възрастовите промени на атрофия засягат и
и. е н j р а л и и те у ч а с т ъ ц и и а а и а л и з а т о р и т е.
Освен това някои сетивни органи имат специализирани образува­
лия (лещата на окото, слуховите костпци и др.), конто стареят по
своеобразен начин и допринасят за ограничаването на достъпа на
съответните дразнения. В цялост промените в централната нервна
система, рецепторите и техните специализирани образувания водят
27
до намаляване е възрастта на постъпващата сетивна информация.
При почти всички възприятия е доказано хетерохронно започ­
ващо, постепенно увеличаване па абсолютния праг и на прага на
разграничаване. В пОвечето случаи тези изменения се установяват
след 40—50-годишна възраст, но упадъкът приема по-изразен вид
след 70 години. Тук трябва да се има пред вид, че аферентните им­
пулси са не само необходима съставка на рефлексните актове,
конто изграждат нервната дейност; постъпващата аферентация
създава равнището па възбудимост, което е необходимо за
функционирането на централната нервна система. Намаляването
на сетивната информация означава, че централната нервна система
получава за единица време и изобщо по-малко дразнения, което
неизбежно се отразява на функционалното й състояние и на общата
активност на индивида. Не по-малко важен за живота от външния
е и вътрешният — интерорецептивният и проприоцептивният,
поток на информация. Възрастовата атрофия на мускулатурата,
ограничаващите движенията дегенеративни изменения в костноставния апарат и добавъчното обездвижване на старите хора
поради влошено здраве или намалена мотивация — нерядко
всичко това ограничава в старостта по-застрашително потока на
аферентация към централната нервна система.
Проблемът за аферентацията е особено остър след 70 години.
В тази възраст не само са напреднали възрастовите изменения в
сетивните органи, но често настъпват тежки заболявания на орга­
ните на зрението или слуха; същевременно зачестяват случаите
на обездвижване в една или друга степен.
Промени във времето на реакция
Забавянето на реакциите и на всички дейности в човешкото по­
ведение е основна и всеобща характеристика на процеса стареене.
Продължителността на простата двигателна реакция към светлина
или звук достига своя минимум около 18-годишна възраст (при­
близително 0,20 s), след което постепенно се увеличава. |
Основните фактори, които определят бързината на една услов­
на реакция, са: сложността на дразнителя, неговата сила и познатост, нагласата, сложността па отговора, възрастта, здраво­
словното състояние. Най-бързи са реакциите към единични, очак­
вани, познати, силни и недвусмислени дразнители, изискващи
прост отговор. Пример в това отношение са простите двигателни
реакции към достатъчно силна светлина или звук. Сложността на
дразнителя се определя от броя на съставящите го елементи или
от тяхното съдържание. Времето на реакцията нараства още по­
вече, ако елементите на комплексния дразнител си приличат
много и ако съдържат странични, ненужни дразнения, конто
трябва да се пренебрегнат. Има значение и времето, за което се
представят елементите па комплексния дразнител: ако това стане
28
много бързо, лицето може да не успее да ги възприеме; ако драз­
нителят се показва със значителни прекъсвания, обременява се
краткосрочната памет. Когато отговорът на един дразнител е сло­
жен, т. е. изисква поредица от движения или действия, времето на
реагиране също се удължава. Забавящото действие на всички
изброени фактори се наслагва при старите хора върху общата,
причинена от възрастта бавност. Нещо повече: действието на ня­
кои от тези фактори» (сложността на сигнала, страничните драз­
нения) е толкова по-силно, колкото човекът е по-стар.
Според многобройни наблюдения старите хора реагират срав­
нително по-бързо, когато очакват появата на сигнала в определено
време, и значително по-бавно — когато не го очакват. Степента
на готовност, която старият човек може да развие, е по-малка,
отколкото у младия човек. Това явление, което допринася за об­
щата бавност на старите хора, се дължи на намаленото равнище на
възбуднмост в кората на големите полукълба поради възрастови
промени в определени мозъчни структури, включително активи­
ращата част на ретикуларната формация.
Забавянето на реакциите най-вероятно се дължи на промени в
централната нервна система. Точният механизъм на централното
забавяне остава неизяснен. Предполага се, че то е обусловено от
загубата на нервни клетки, от намалената лабилност на струк­
турни единици, от физико-химични промени в синапсите.
Промени предимно в двигателната част\
на рефлексната дейност j (
"
С остаряването настъпват изменения в двигателните функции
на нервната система и в самия двигателен апарат; някои от тях
създават характерния външен вид на стария човек. Забавят се
движенията и най-вече — сложните движения, които изглеждат
разчленени. Жестовете стават по-бедни, намаляват съдружните
движения при ходене, увеличава се мускулната ригидност. По­
явяват се характерни изменения на мимиката (бедност на лице­
вите движения), походката (неловка, предпазлива, с малки крач­
ки), речта (приглушен, тих, недостатъчно модулиран говор). Те
се дължат на екстрапирамидни нарушения от амиостатичен тип.
Поради влошена координация старият човек все по-трудно
извършва няколко движения едновременно. Особено страда из­
пълнението на фините движения, изискващи централно координи­
рано ръководство. В старческа възраст често се явява тремор на
ръцете, а понякога — и на главата и брадичката. Обикновено той
ес малък размах. У стари хора както сухожилните и надкостните,
така и кожните безусловни рефлекси отслабват, а понякога и из­
чезват.
29
Промени в условните рефлекси
От първите опити иа А. В. Тоикпх през 1912 г. досега в лабора­
торните на И, П. Павлов са натрупани многобройпи данни, че у
стари кучета новите условни рефлекси се образуват много трудно
и са нетрайни. Възможността за изработване на някои видове
вътрешно потискане изчезва в хода на стареенето по-рано, отколкото възможността на образуване на положителни условни ре­
флекси.
Старите хора също по-трудно образуват положителни условни
рефлекси п особено следови рефлекси; диференцировките се из­
работват трудно, а угасяването е забавено.
Обобщавайки резултатите от опитите на редица свои сътруд­
ници, И. П. Павлов (1938, Павловские средьц 1949) заключава,
че при остаряването най-напред се засяга потискането, и то въ­
трешното, а след това — подвижността на нервните процеси. Спо­
ред него отслабването на потискащия, както и на възбудния про­
цес, води до това, че старият човек обикновено може да реагира на
едно дразнене, което предизвиква отрицателна индукция по от­
ношение на всички останали.
Посредством метода на асоциативния експеримент се установя­
ват забавяне на словесните реакции с възрастта и нарастваща
многословност. Вероятно поради слабост на вътрешното потис­
кане дори образовани стари хора често не съумяват да спазват ин­
струкцията и отговарят с много думи вместо с една. Наблюдава­
ните и във всекидневния живот многоречивост, невъздържаност
и лесна раздразнимост при стари хора често са прояви от същия
характер. Старите хора се приспособяват по-бавно към условията
на опита. Според наши изследвания лицата до 70-годишна възраст
обикновено съумяват още в рамките на първите 10 словесни
реакции да постигнат оптимална бързина на реагиране; 70—79годишните успяват да достигнат оптималното време на реакция
едва между десетата и двадесетата реакция, а 80-—89-годишните —
между двадесетата и тридесетата реакция.
Сегашното равнище на знанията позволява да се очертае след­
ната приблизителна схема за настъпващите със стареенето промени
в условнорефлексната дейност:
Затихването на метаболизма в нервните клетки и дегенератив­
ните промени в тях, довеждащи до атрофия на част от невроните,
се проявявали постепенно намаляване на лабилността или, с други
думи, в отслабване иа основните нервни процеси. Пръв започва
да се повлиява процесът па вътрешно потискане, а след него —
възбудният пропее. Едновременно намалява подвижността на нерв­
ните процеси, увеличава се нзтощаемостта и се забавя възстановяването. Появилата се слабост на потискането първоначално се
проявява само при т. иа]). комплексни опити и в най-сложните жи­
тейски ситуации и форми па дейност. За стареещия човек стават
30
особено трудни случите, когато тон трябва да потисне едни, а да
запази други съставки на една цялостна комплексна реакция
(Л. Б. Гаккель, 1969). Намалената подвижност на нервните про­
цеси е едно от условията за възникване на ригидиостта като ха­
рактерна черта па старческата личност. По-голямата изтощаемост
и забавеното възстановяване на нервните клетки правят старите
хора, общо взето, по-пуждаещи се от продължителна почивка
в сравнение с хората от другите възрасти.
ПРОМЕНИ В СЪНЯ
Нарушенията в съня са чести в напредналата и старческата въз­
раст. Според данните на F. Clement и F. Bourliere (1961) средната
продължителност на съня не се променя съществено с остарява­
нето, но страда дълбочината на съня. Според други изследвания
продължителността на съня намалява от третото до шестото де­
сетилетие, след което отново нараства. Почти при всички стари
хора се установяват единични или множествени прекъсвания на
съня.
Електроенцефалографските записи потвърждават съществува­
нето на значителни възрастови отличия в качествената характе­
ристика на съня. При старите хора времето за насипване е удъл­
жено, често сънят не е достатъчно дълбок, настъпват бързи смени
на една фаза с друга и чести прекъсвания, променено е времетрае­
нето на отделните стадии на съня. Наблюдават се и промени в.
денонощния ритъм с кратки периоди на заспиване през деня, на­
подобяващи многофазния ритъм на съня в детската възраст. Има
данни, че старите хора спят повече от младите през деня, а по-мал­
ко или недостатъчно пълноценно през време на нощния период
на съня.
Макар и недостатъчни, проучванията сочат несъмнено каче­
ствено влошаване на съня със стареенето, което влияе на възста­
новителните процеси в напредналата възраст и па психичното
състояние па стария човек.
ЗНАЧЕНИЕ НА ЦЕНТРАЛНАТА НЕРВНА СИСТЕМА
ЗА СТАРЕЕНЕТО ПА ЦЯЛОСТНИЯ ОРГАНИЗЪМ
Кое старее първично
централната нервна система или други
системи? Този труден въпрос не е разрешен. Съществуват две
привидно противоречащи си групи хипотези за значението на цен­
тралната нервна система при стареенето на организма. Според
едната от тях измененията в централната нервна система са водещ
механизъм в стареенето на организма; според другата — централ­
ната нервна система възпира стареенето и съдействува за висока
31
Т удължител пост на живота. Тъй като липсват достатъчно убеди­
те inn фактически изследвания, досега обсъжданията се основават
на общотеоретнчнн предпоставки и на отделни клинични наблю­
дения. Би могло да се мисли, че поради високата диференцираност,
ранната загуба на възможностите за регенерация и изразената
чувствителност на изграждащите я неврони, централната нервна
система ще се «изхабява» по-бързо. Оказва се, че това най-малкото
не е задължително. Изследванията показват, че у известен брой
с ери хора и дори дълголетници стойностите на редица показателн за строежа и функционалните възможности на ц. н. с. не се
отличават съществено от стойностите на съответните показатели
в зряла възраст. Убедителни примери в това отношение са система­
тизирани от V. Korenchevsky (1961). Предполага се, че високата
диференцираност и извънредно сложният строеж на главния мозък и особено на големите полукълба са признак не толкова на сла­
бост, колкото на пластичност и резервни възможности. Човеш­
кият главен мозък е най-сложната саморегулираща се система в
и :вата природа, която работи като диференцирано цяло. Нормал­
но функциониращата ц. н. с. в редица случаи може би дори въз­
пира, уравновесява или частично компенсира започващите явле­
ния на стареене в други, по-малко съвършени органи и системи.
В този смисъл говори и И. П. Павлов, който изтъква «огромните,
безгранични възможности на нервната система» като «върховен
орган на целия организъм» (Павловские среди, 1949). Във връзка
със значителната биохимична диференцираност на нервната
клетка А. В. Нагорньш (цит. по А. Я. Минц, 1969) писа: «От всич­
ки системи на цялостния организъм (при отсъствието, разбира се,
на болестни явления) най-устойчивата, най-интензивно функцио­
ниращата и най-дълго живеещата е системата на големите полу­
кълба на главния мозък». •
Високата степен на организация и жизнеустойчивост на ц. н. с.,
както и нейната удивителна съхраиеност при известен брой стари
хора обаче не решава въпроса за съществуването на първични въз­
растови изменения на изграждащите я структури и за насоката,
в която тези изменения повлияват стареенето па другите органи
и системи. Данните за зависимостта па продължителността на жи­
вота у различни животински видове от степента на развитие на
и. и. с. (A. Comfort, 1966; II. Blumenthal, 1970) са извор на умо­
зрителни тълкувания не само в смисъл, че ц. и. с. може да възпира
явленията на стареенето в организма, по и в смисъл, чети може да
ти направлява и при определени условия да ги ускорява.
Според A. Comfort (1966) протичането на стареенето във времето
се определя от три основни групи вътрешни явления: грешки вьв
възпроизвеждането при клетъчното делене; промени в молекул­
ните колоиди; умиране или увреждане на клетки, които не се де­
лят. Има всички основания да се смята, че последното явление е
типично за стареенето на ц. н. с. II. Blumenthal (1970) предно32
лага, че първично настъпващото стареене на нервната система
води по пътя на загубата на неврони до нарушена централна ре­
гулация на хомеостазата, до загуба на контрол върху клетъчното
делене («и в крайна сметка — до повече грешки в деленето») и
до ускорени колоидни промени. Той цитира данните на A. Com­
fort, че малкият размер на мозъка корелира с относително многобройни постзиготни деления в клетките иа паренхимните органи.
Възгледът за определящата роля на нарушенията, произхождащи
от централната нервна система, в регулацията на хомеостазата за
протичането па стареенето се подкрепя от психологичните изслед­
вания. Психологичните тестове в много случаи са най-точният ин­
дикатор за предстоящата продължителност на живота. Това е
установено от редица автори, които са проследявали периодично
в продължение на 10 и повече години състоянието на познавател­
ните и психомоторните функции на старите хора. Те са установили
независимо от възрастта на лицата и характера на заболяванията
им, че когато настъпи рязко спадане на психометричните въз­
можности, обикновено следва скорошна смърт (J. Е. Birren,
1964, S. Schumacher, 1970). Влошаването на изпълнението на пси­
хологичните тестове корелира със срока на доживяване в много
по-значителна степен, отколкото възрастта и характерът на забо­
ляванията.
Приведените факти не са достатъчни, за да докажат водещата
роля на ц. н. с. в сложния процес на стареенето. Те показват
обаче, че промените в психичните функции могат да настъпят порано от уловимите функционални промени в други органи и че
ц. н. с., ако не направлява процеса на стареене, то най-малкото е
интимно включена в него.
В. В. Фролькис (1978) отбелязва, че с централната нервна си­
стема са свързани съвършени форми на'приспособяване, съдействуващи за по-голяма продължителност на живота, но когато
явленията на стареене в самата централна нервна система се
развият и приемат неумолим ход, то това може да стане водещ
механизъм на стареенето на организма.
3
Психология и психоиагологир. .
33
ПСИХИЧНИ ПРОМЕНИ, СЪПЪТСТВУВАЩИ
НОРМАЛНОТО СТАРЕЕНЕ
Психичните промени, съпътствуващи стареенето, са твърде
разнообразни и засягат всички области на психичната дейност.
За по-голяма прегледност те ще бъдат представени втргГраздела,
обхващаищ психомоторната, познавателната и общоличностовата
област.
ПСИХОМОТОРНА СФЕРА
Както е всеобщо известно, забавянето на реакц и и т е и на всички дейности в човешкото поведение е основна
и всеобща характеристика на процеса на стареенето. Още в края
на миналия век Франсис Галтон е изучил възрастовата крива на
простата двигателна реакция при светлинен или звуков дразни­
тел. Установено е, че тази реакция показва бързо намаляване на
реактивното време в детската и юношеската възраст, за да до­
стигне минимални стойности около 19-годишната възраст, след
което времето постепенно се удължава. След 40-годишна възраст
е налице едно още по-голямо забавяне на реакцията. Изразено
графически, това забавяне представлява права, която е разполо­
жена на схемата под 15 наклон. Експерименталните изследвания
показват забавяне средно с около 10—20% на простата условна
двигателна реакция за диапазона 20- до 60-годпшна възраст. За­
бавя се и времето на безусловнорефлексните реакции. Всичко това
във физиологичен смисъл говори недвусмислено за намалено рав­
нище иа възбудимост на кората на големите полукълба в резул­
тат на възрастови промени в определени мозъчни структури,
включително активиращата част па ретикуларната формация.
Анализът на причините за забавянето на реакцията показва
значението на редица обстоятелства. Преди всичко възрастовите
промени в сетивната част на рефлексната дъга, свързани с ограни­
чено постъпване и забавено анализиране на усещанията и възприnjHH'ia. Допуска се, че има значение н забавянето на двигателната
със чайка иа време! о за реакция, на самото мускулно движение,
макар повечечо автори да смятащ че то представлява незначителен
34
дял от общото забавяне на реакциите. Установено е също, че
скоростта на провеждане на нервния импулс се забавя със старее­
нето както в сетивните, така и в двигателните периферии нерви.
Какво от промените в централната нервна система в анатомичен
и физиологичен смисъл обуславя това забавяне, е трудно да се
каже, но най-вероятно е да се приеме, че в случая е от значение
загубата на нервни клетки, намалената лабилност на запазените
структурни единици, физнко-химпчните промени в синапсите.
Централнонервната обусловеност на посоченото забавяне се до­
пуска от редица автори поради несъответствието между незна­
чителното забавяне на лабораторно изследваните елементарни
форми на поведение и същественото забавяне в напредналата възраст
на сложно изградените човешки дейности, съставени от комплекси
на по-елементарни движения.
В подкрепа на изказаните мисли могат да дойдат и някои експе­
риментално установени факти. Например времето на реакция е
по-бавно при някои сърдечно-съдови заболявания, депресия,
шизофрения и др. Хората с повишено кръвно налягане, а също така
болните с компенсирана сърдечна недостатъчност имат по-бавни
реакции. И тъй като артериалната хипертония благоприятствува
развитието на атеросклеротичните увреждания в кръвоносните
съдове, а сърдечните заболявания могат да доведат до влошено
кръвоснабдяване на мозъка, тези факти могат да получат изве­
стно обяснение, макар съучастието на съдовия фактор в забавя­
нето на реакциите да не е достатъчно точно проучено.
Забавянето на двигателните реакции се изявява най-ярко при
сложните движения по следния начин: бедност, непълна проява,
или забавяне на съдружните движения при ходене; бедност на
жестовете, намаляване пластичността на движенията и увелича­
ване на мускулната ригидност; бедност на мимиката, промени впоходката с неловкост, предпазливост, малки крачки; на речта —
приглушена, тиха, недостатъчно модулирана. Трудно е извърш­
ването на няколко движения едновременно, а особено страда из­
пълнението на фините движения. Често се появява тремор на ръ­
цете, главата, брадичката.
Физиологичните изследвания показват, че намалява съкратителната способност на мускулите, мускулните влакна се скъсяват,
сухожилията се удължават и уплътняват, явяват се участъци на
атрофия в определени области — главно прн малките мускули
на ръката, мускулната сила намалява.
Всички посочени дотук изменения, колкото и елементарни да
изглежда!, увреждат решително общото поведение на стария чо­
век и възможности'! е му за своевременна и пълноценна а д а п т а! а и и я к ъ м и з и с к в а и и и т а . Не е безинтересно да се
знае, че още от третото десетилетие на живота тестовете за пси­
хомоторно изпълнение започват да показват изменения. Това е
и причина та за пол рудното изменение па придобитите дотогава
О£
оО
трудови двигателни навици. Поради това старият човек предпо
чвта да работи не по наложен му темп, а по вътрешно присъщ нему
темп. Всички изложени промени се отразяват на твърде широк
кръг дейности.
ПОЗНАВАТЕЛНА ДЕЙНОСТ
Основните градивни единици на познавателната дейност са
у с е щ а н и я т а и в ъ з п р и я т и ята. Тези две психични
функции са всестранно изучени в напредналата възраст. Данните
от тези изучвання представляват несъмнен интерес. Основа за раз­
биране на промените в рецепторните функции са промените на ра­
ботната готовност на нервната система, сред които особено значе­
ние имат: 1) намаляване скоростта на провеждане на нервния им­
пулс през синапсите; 2) влошаване на трофиката поради наруша­
ване на кръвоснабдяването; 3) повишаване на праговите величини
на анализиращата дейност за сметка на израждането на рецептор­
ните и проводящите апарати. Например намалява се еластичността
на стъкловидното тяло, уплътняват се мембраните на вътрешното
vxo, атрофират се влакната на обонятелния нерв и т. н. (М. Д.
Александрова, 1974).
Полученото в резултат на описаните причини застаряване на
сензорно-рецептивните функции засяга почти всички а н а л из а т о р и: зрение — намаляване на остротата, влошаване на
акомодацията, разстройство на зрително-кинестетичната коорди­
нация; слух — понижение на праговата величина на високоче­
стотния звук; вкус — понижение на чувствителността; обоня­
ние — понижение на остротата; допир — намаляване на чувстви­
телността, и т. н.
В резултат на всичко това с напредване на възрастта става на­
маляване на постъпващата сетивна информация, увеличаване на
абсолютния праг и на прага на различаване за почти всички усе­
щания и възприятия. Аферентацията или постъпва­
щата информация намалява едновременно с вло­
шаване на възможностите на централната нервна система за оси­
гуряване на нейното провеждане, анализиране и интегриране.
Така се идва до ограничаване връзката на личността с околния
свят. Това влияе отрицателно върху самочувствието и самооценката на стария човек, макар да влизат в действие компенсаторни
механизми или пък някои функции да се коригират изкуствено
(очила, слухови апарати).
Особено ярки и забележими са промените в и а м е т т а. Дори
до такава степен, че тези промени се считат като първи признак
на настъпването на старостта, Какво е значението на паметта за
психичния живот и за социалната адаптация на човека, е всеобщо
известно. Затова нейните промени заслужават особено внимание.
36
Освен общопознатпте промени, които не се нуждаят от подробно
излагане, считаме, че заслужава да се спрем на някои положения,
конто в съвременната наука изглеждат «модерни» и хвърлящи
светлина в тази област зад пределите на традиционните схващания.
Счита се например, че със стареенето възможностите за фиксация
се засягат повече, отколкото ретенцията, а краткосрочната ретенцпя — повече, отколкото дългосрочната. Веднага трябва да
добавим, че това становище не е всеобщо прието. Установено е,
че между различните автори съществуват различия в схващания­
та. Това показва по несъмнен начин колко сложна функция е па­
метта и колко различно се проявява тя в зависимост от конкрет­
ната жизнена ситуация, личностовата основа, нагласата към да­
дени обстоятелства или събития и т. н.
Съществуват данни, че старите хора запаметяват по-трудно зри­
телно възприемана, отколкото слухово възприемана информация.
Също така, че запомнят по-лесно смислово свързан материал, а
сравнително по-трудно от младите — безсмислена информация.
Поради това вероятно когато от стария човек се изисква възпроиз­
веждане на усвоен материал, възрастовият упадък на паметта
изглежда по-изразен, а е по-малък, когато той трябва да бъде само
разпознат. В същия ред на мисли може да се каже, че упадъкът
на паметта в напредналата възраст е по-изразен, когато материа­
лът се представя бързо и старият човек няма достатъчно време да
обхване дразнителите. Точно изразено, старият човек може да въз­
приеме и възпроизведе за единица време по-малко материал, от­
колкото младият човек. Затруднението се засилва, когато се на­
ложи да се извършат едновременно две паметови операции.
Изложеното може да противоречи на известни истини — като
например тази, че старият човек може по-дълбоко и лесно да свър­
же новото със старото и да даде умни съвети. Несъмнено с тече­
ние на живота се увеличава натрупаният опит и запасът от зна­
ния. Логично е да се предположи, че това ще улесни възможността
за взаимодействие между старите навици и усвояването на нов
опит. Кога това е така и кога промените на напредналата възраст
възпрепятствуват доброто постижение в тази област — ето един
интересен въпрос, на който трудно може да се отговори категорич­
но и едностранно. А какво е значението на мотива ц и о нните фактори — ето още една недостатъчно разработена
област. Редица автори изтъкват например, че намалената способ­
ност на стари хора за учене трябва да се свърже с недостатъчната
им нагласа, желание и интерес да усвояват нови знания. Дори в
тази област особено ярко се изявяват индивидуалните
р а з л и ч и я. Старите хора могат да се разположат на двата
полюса от живия интерес до пълната дезинтересованост. Вторият
полюс е по-честото явление и той включва постепенното отслабва­
не на волевото, целенасочено внимание и преобладаването на слу­
чайното, малко“осъзнаваното запомняне с произтичащото оттук
спадане на паметовнте постижения.
37
Описаните изменения са резултат на цяла поредица от фактори
и обстоятелства: рязко намаляване на контактите с другите; на­
маляване интензивността и обхвата на социалната роля; ретуши­
ране на водещата нйгласа и на доминиращите идеи на личността;
отслабване иа интереса към жизнени ситуации и мотиви, които
по-рано са били достатъчно силни, за да обуславят паметовите
функции. Очевидно всичко това може да бъде резултат не само на
актуалния момент, но и па целия изграждан и наследен стереотип
па отношение към света п иа целенасочена действена устременост
за въздействие върху него.
Промените на паметовите възможности са синтетично обхванати
в класическия вече закон на Р и б б. Този закон се отнася
не само до физиологичните промени в напредналата възраст, но и
до патологичните й прояви. Няма съмнение, че що се касае до ста­
рия човек, тук се намесват и емоционални фактори, свързани с жиз­
нената позиция в тази възраст — неприятни изживявания, свър­
зани с болести, възможност за инвалидизиране, контраст на на­
стоящата ситуация с жизнените представи от детството и мла­
достта и т. н.
Измененията иа паметта са ярко изявени в напредналата въз­
раст както в нормалните, така и в отклонените й параметри.
Последните са повод за размисъл, резултатът от която ни води до
идеята, че не са само биологичните фактори, които водят до про­
мените. И че може би много по-важно значение тук имат фактори
от друг порядък, по-съществено и по-дълбоко тематично свързани
с личността: нагласа, внимание, жизнени и културни интереси,
бързина на реагиране, острота на възприятие, живост на цяло­
стното възприемане на света и на осмислянето на цели и насоки на
дейност.
Най-висока степен на познавателната дейност на човека са
мисленето и интелектът. М целенето у човека, както пока­
заха изследванията на И. П. Павлов, е свързано с развитието на
втората сигнална система.
Наблюденията върху мисловния процес с напредването на въз­
растта показват обща тенденция към упадък.
Но касае се не за единен, общ процес, а за различна из­
раз е и о с т ив различно време на отделните, сложно съгла­
сувани съставки, па мисловната дейност. Възрастният човек в
това отношение има обаче някои и р е д и м с т в а. Преди всичко
с напредването на възрастта се увеличава обемът на натрупаната
информация. При тези обстоятелства по-доброто познаване на
проблемите благоприятствува по-ефикасното им решение върху
основата на здравия запас от вече готови решения. Това предим­
ство запазва своята стойност при обикновени, бихце казали,
т р а д и ц и о н н и о б е т о я т е л с т на, То е създало в
историята па човешките общества типа иа старейшината мъд­
рен; съветите на старейшипите, конто са намирали мъдри реше-
-38
пия за обществата, в конто живеят, са създавали уважение и почит
към натрупаната житейска опитност. Не винаги обаче нещата се
изявяват по този начин. Когато ударението на трудността в реша­
ването на една мисловна задача падне върху изискването за бър­
зина на изпълнението, върху необходимостта да се възприеме
значителен материал и да се запамети, тогава се поставят в затруд­
нение. И в такъв случаи младите се изявяват с големи предимства,
а старите са принудени да отстъпят.
Ако досегашните разсъждения дават само една обща картина
на ситуацията при стария човек, задълбочаването в този проблем
ще ни постави пред редица частични аспекти, например за особе­
ностите на подхода при решаването на проблемни-задачи. Редица
автори (сред които Friend и Zubek, 1958) изследват критичното
мислене и идват до интересни заключения. Така например каче­
ствените отличия на старите хора се -очертават с две особе­
ност и: намалена обективност на мисленето поради силната на­
меса на личния опит и намалената гъвкавост (прекадената кате­
горичност и алтернатнвност иа преценките). От друга страна,
мисленето на старите хора е по-скоро асоциативно, отколкото
аналитично. Те са склонни да търсят отговора на задачите сред
личния запас от готови решения и много по-рядко прибягват до
търсене на нови пътища п оригинални решения.
, Мисленето на стария човек се отличава с това, което е характер­
но изобщо за неговата реактивност — ригидността,. раз­
глеждана като обща тенденция. Трудното пренасочване пролича­
ва в прекадената склонност към придържане към веднъж въз­
приет подход на решаване на задачите и да не се използуват въз­
можните други алтернативи или въобще отклоняващи се от тра­
дицията пътища на мисленето. Това довежда до редукция на въз­
можностите не само в мисловната сфера, но и въобще в цялостната
дейност и отношение към жизнените проблеми. Това е една
страна от общата картина на застиналост, схематичност,
включване единствено в старите, традиционални форми на ми­
слене и действие.
Процесите на мисловен упадък не вървят еднопосочно и едно­
образно за всички. Установяват се големи различия, които имат
своите причини. Становищата относно причините са също разно­
образни и засягат ту едни, ту други страни на човешкото съще­
ствуване. Счита се, че равнището на снижаването на умствената
дейност и въобще па интелектуалните постижения е обусловено
от много фактори. Преди всичко от общото състояние на организ­
ма, т. е. 01 здравето на индивида в най-широкия смисъл на думата,
от възможната намеса па преки мозъчни увреждания. Не на по­
следно място стоят факторите образование, упражняване на ми­
словните възможности през живота, богатството и качеството на
социалните взаимоотношения, отношенията в социалното обкръ­
жение, разбирано главно като поддръжка.
39
в този ред на мисли се поставя и въпросът за значението
н а н а д а р е н о стта. Счита се в общи линии, че надарените
хора остаряват психично по-бавно. Дали това е резултат само
на генетично заложени особености, или пък в случая влизат в
действие моменти от много по-непосредствена жизнена обуслове­
ност, е трудно да се каже. Несъмнено е обаче, че упражняването
на определени мозъчни структури у системно занимаващите се с
умствен труд е в много случаи решаващата противоотрова срещу
остаряването на мисловната дейност. Затова много автори застъп­
ват основателно становището, че умствената работа, натоварва­
нето на мозъка със специфична дейност е едно от важните средства
за забавяне на умствения упадък и въобще на психичното ста­
реене.
Успоредно с промените в мисленето върви и упадъкът на и нт е л е к т а, разбиран като потенциална възможност за мислене,
равнище на мисловните възможности, които могат и да не бъдат
оптимално екстериоризирани в индивидуалното съществуване.
Обяснението на угасването на интелекта с възрастта е предмет
на различни хипотези. Според М. Д. Александрова (1974) разби­
рането на този въпрос налага да се цитират много автори, без да
може да се стигне до единна хипотеза. Някои цитирани от нея
автори стигат до извода, че двете основни причини за отслабване
на интелекта с възрастта са: намаляването на обективността на
мисленето и инертността на съжденията. Първото се разбира като
преобладаване на съжденията със здрав смисъл, но украсен от
субективния опит, а второто като излишна категоричност на съж­
денията, стремеж да се подведе всичко под рубриката — вярно
или невярно.
Други автори (D. Bromley, 1956) считат, че с течение на въз­
растта спада силно способността към продуктивно (творческо)
мислене. Съществен фактор за това е неспособността на старите
хора да използуват разполагаемата информация в непозната си­
туация.
Много наблюдения — експериментални и в обикновения живот,
показват ярко, че старите хора се адаптират трудно към нови ус­
ловия. Това е отразено и в стремежа да се използуват стари тер­
мини, стари понятия или както се изразяват някои автори, да се
проявява догматизъм. Дори някои считат, че у старите хора това
е израз на преобладаването на вербалния интелект над невербалиия. Това води до голяма стереотип пост на съжденията и като
следствие - до догматизъм и инертност в поведението. Повечето
психолози търсят зависимостта между упадъка на интелекта и
факторите, които го стабилизират. Както вече се каза, степента
на надареност, образованието, системните умствени занимания,
обща ।а жизнена ситуация и степента на нейното осмисляне задър­
жа) естественото спадане на интелектуалните възможности.'
40
Заслужават в тази област интерес някои изследвания, прове­
дени при строго експериментални условия. Така Б. А. Греков
(1964) изучава стари хора от 70 до 90 години, като ги сравнява с
група лица па възраст 30 години. Изучванията са проведени по
отношение спецификата на паметта и словесните асоциации.
Преди всичко тон отбелязва факта, че общовъзрастовата тенден­
ция към снижаване на паметовите и асоциативните процеси у
здравите, психично пълноценни стари хора започва едва на 90
години, в групата с по-малка възраст се наблюдават големи инди­
видуални различия. Общите изводи на Б. А. Греков са следните:
1. У лица иа възраст от 70 до 90 години се наблюдава влоша­
ване на паметта, обаче това влошаване е неравномерно. Особено
страда механическото запомняне. Двигателната памет страда не
така значително.
2. Най-много във възрастта 70—89 години се запазва смисло­
вият компонент на логически смисловата памет.
3. Образно-сетивната памет отслабва повече, отколкото смис­
ловият компонент на паметта, но все пак тя се запазва повече,
отколкото механическото запомняне.
4. Основа за трайността на паметта във възрастта 70—89 го­
дини са вътрешните смислови връзки.
5. Фиксирането на собственото текущо поведение у лица, постари от 70 години, даже притежаващи добра, «продължително
действуваща» памет, е значително отслабено.
6. В определена възраст, най-често към 90 години, съществено
отслабват и вътрешните смислови връзки. Паметта от всички ви­
дове става нетрайна, всичко ново се възприема трудно. Нарушава
се структурата на възприемания материал. На тази възраст ста­
рите хора се ползуват в живота само от отдавна фиксирани поня­
тия и представи при рязко стеснение на интересите.
7. Деформацията на материала при възпроизвеждането е осо­
бено изразена при изследването на образно-сетивната памет, където първото възприятие не се е съпровождало от организиращото
влияние на речта.
8. При решаването на въпроса за трудоспособността на лица,
по-стари от 70 години, трябва на първо място да се отчита запазеността у тях на смисловия компонент на логическата памет и орга­
низиращото влияние на речта.
При общата оценка на възрастовите изменения на мисленето и
интелекта се сблъскват две противоположни т е нд е н ц и и: от една страна, възрастовите изменения в тесния сми­
съл на думата, обхващащи не само органични, но и психични ком­
поненти, и, от друга страна, това «наследство», натрупано в инди­
видуалния живот, в смисъл на степен на образованост, вид на за­
нимания, равнище па мисловни и творчески постижения, което се
подхвърля на въздействие и проявява своята специфичност в
крайния резултат. Дори много автори са склонни да считат, че
41
характерът на словесно-асоциативните реакции и изпълнението
на други задачи зависи в по-голяма степен от вече установения в
живота начин на мислене, от упражняването на интелекта и от
други натрупани фактори, отколкото от възрастта, взета като
фактор сама но себе си. От множеството изследвания в тази насока
се получава впечатлението за разновидност. И действително резул­
татът от еДно такова изследване ще зависи от групата, която е
подбрана за изследване, от използуваните методики и от трудг 'стга на задачите. Явно е, че проблемът за връзката на равни­
щето на обобщение с енергетичния баланс на организма е извън­
редно интересен и плодотворен (М. А. Александрова, 1974).
Творческата продуктивност на старите хора
е също чест обект на изследване. В това отношение са проучени
главно творците на умствения труд. В множество публикувани
работи са изложени наблюдения върху активността на голям брой
учени, музиканти, художници, писатели. В миналите времена
най-голям брой научни открития са правени от учени на възраст
30—40 години. Ако това може да се счита един своего рода среден
интервал, по-долу от него е разположена кривата за математици­
те. физиците п химиците, които се изявяват в творчеството си по­
ра но, малко по-горе е разположена кривата за медиците и още погоре — за философите. Но това са средни стойности, които не мо­
гат да се съчетаят с отделните индивидуални случаи. Голямото
разнообразие, с което се сблъскваме, подчертава една основна
тенденция, а именно, че творчество е възможно през целия жизнен
път, понякога до най-дълбока старост.
.Музикалното творчество може да продължава също през целия
живот, но е установено, че най-добри творби са създадени във въз­
растта между 30 и 40 години — за симфонична музика, и още по­
ра но за солови произведения. Като се има пред вид цялата услов­
ност на едно такова подразделение, следва да се отбележи, че кри­
вата на симфоничните творби показва и един втори, по-малък
връх,,между 50 и 55 години. Подобни тенденции се очертават и в
областта на изобразителните изкуства. Така художниците могат
да творят успешно през целия си живот, макар да е установено,
че най-добрите си творби те създават между 32 и 37 години. Все
по същия начин на средни стойности е открито, че най-значител­
ните произведения на художествената литература са създадени
между 30- и 45-годишна възраст, след което кривата на постиже­
нията спада — малко по-рано за поетите и малко по-късно за пи­
сателите. Литературната продуктивност може да продължи много,
дори в най-късна възраст. При добро здраве, благоприятно социално обкръжение и запазена мотивация за творчество литератур­
ният работник разполага с постоянно нарастващ опит и словесни
възможности.
Това, което казахме, се отнася за големите творци. Но отноше­
ние го па обществою към дейците на науката и изкуството, както
и социалните предпоставки за творческа дейност, непрекъснато
се изменят в хода на общественото развитие, което се отразява
съответно и на възрастовата динамика на постиженията.
Биографиите на много забележителни творци ни поразяват със
запазената творческа възможност и свежест на вдъхновението
дори в късна възраст, например: Клод Моне, Огюст Реноар, Ел
Греко, Пабло Инкасо, Рабиндранат Тагор, Л. EL Толстой,
11. П. Павлов, Йохап Себастиап Бах, Хайдн и т. н. А нашите ли­
тературни творци Михаил Арнаудов, Дора Габе, Елисавета Багряна творят до дълбока старост, с непресъхващо вдъхновение.
Може, категорично да се каже, че за творчеството няма пределна
«пенсионна') възраст!
ОСНОВНИ ЛИЧНОСТОВИ ОТНОШЕНИЯ
Заслужава особено внимание проблемът за тези възрастови про­
мени, които са свързани с основните личностови нагласи, т. е. с
отношението на човека към самия него, към обкръжаващия го
свят и към самия факт на остаряването. Няма никакво съмнение,
че старостта носи със себе си много ценни, положителни качества.
Способностите за съждение и оценка се усъвършенствуват, те
отразяват не само равнището на интелекта, но и сумарния резул­
тат от един мъдро изживян живот. Но, разбира се, това е положи­
телен пример за «добре» остаряване, който не е винаги
налице, не е правило. Заедно с положителното, което може да
внесе в живота, старостта за съжаление има и своите отрицателни
страни и те са доста ярко изявени в повечето случаи. В досегаш­
ното изложение беше казано доста категорично за промените,
които отразяват регресията на едни или други психични функции
и намаляват по този начин възможностите за изява и адаптация
в обществото.
Една от най-характерните особености на остаряването е нама­
ляването на способността да се усвои новото. За старите хора става
Есе по-трудно да приемат новите явления в живота и да им дават
обяснение. Поради това се казва, че старостта е консервативна,
тя пази ревниво спомена за миналото, придава му романтична и
идеална окраска, като го противопоставя на настоящето е настой­
чивост и дълбока вътрешна убеденост. Новата мода, новите об­
носки, вкусове, отношение към жизнените проблеми обикновено
за старите хора са непоносими, те са едва ли не израз на израж­
дане, на понижаване. Психологичната и физиологичната обос­
новка на тези явления е достатъчно добре позната, за да се спира­
ме върху нея. Тя е основата, върху която се гради конфликтът
между поколенията, голкова вечен, колкото е вечен и светът.
Той намира израз в думите иа старите хора: «Какви бяхме ние
някога, пък и бяха хубави времена. /X сегашната младост е съвсем
43
друга, няма уважение към старите, не обича труда, а само евти­
ните удоволствия». Тези думи са толкова «класически», че, както
се казва, са намерени върху много стари надписи от минали исто­
рически епохи.
X а р а к т е р ъ т и а с т а р и т е хора се изменя.
Могат да се появят черти на мърморене, свадливост, песговорчивост в семейството и колектива, склонност към дребнави забележ­
ки, необоснована придирчивост, конфликтност. Може да се на­
блюдава емоционална неустойчивост, отслабване на собствения
контрол върху проявите на раздразнителност и намалена задръж­
ка на сълзите. В настроението започват да надделяват чертите на
потиснатост, невеселост, навъсеност, склонността към «тъжна
размисъл». Не са рядко явление чертите на мнителност, неувере­
ност в собствените сили, лесна обидчивост и уязвимост. Поради
това дори и най-дребни обстоятелства, бележки, отрицателни
въздействия могат да предизвикат изявата на неустойчивост на
нервните процеси. Старите обиди в такъв случай се наслагват ьърху
новите, кумулнрат и остават инертни за дълго време, без да могат
да се изравнят в общия поток на психичния живот. Унилостта и
угнетеността изместват за дълго време жизненото, бодрото отно­
шение към нещата и хората. Оттам и витализирането на усеща­
нията под формата на липса на апетит, перманентно усещане на
умора, неохота за живота и дейността.
Всичко това води до промяна на социалния ста­
тус на стария човек. В живота вече му е отредена второстепенна
роля. Тя е резултат не само на намалените възможности, на пони­
жения престиж пред голямото общество и пред семейството, но
и на формирането на един нов светоглед, ново отношение към про­
блемите на живота. Това ново отношение е резонанс на новата
жизнена ситуация — дезактуализирането на социалната роля,
икономическото и социалното откъсване на децата, които създа­
ват свои семейства, разграждането на традиционните структури
на семейството — то се оформя вече различно от миналото. Съжи­
телството на трите поколения става все по-нежелателно и не­
охотно се възприема от младите. Те имат нужда от много по-ши­
роки социални контакти, от много по-гъвкава система на взаимо­
отношения с околните, от много по-сложни и гъвкави преплита­
ния в обществата на трудещите от същото ведомство, обществе­
ните организации и идейните групи. Това ги тласка към по-голяма
независимост, към търсенето па по-голяма свобода, към освобож­
даване от опеката на старите. Тези моменти именно изглеждат по­
някога непоносими за стария човек, който с тревога и нерадост
вижда как животът и следващото поколение са «изплъзват» от об­
кръжението му, от зависимостта му.
Несъмнено отслабването на контактите с външния свят е еднаот най-тежките метаморфози на старческата социализация, И наа
влизането в едно състояние па щастлива старост — с чувство н
44
удовлетгорение от жизнената ситуация, ще се реализира толкоза
’'по-лесно п без сътресения, колкото старият човек по-успешно се
домогне до разбирането па необходимостта от адаптация към но­
вите условия и изисквания на цялостния живот, колкото по-скоро разбере необходимостта от пълно преработване на изработе­
ните вече стереотипи. Това обаче става трудно, мъчително, за ня­
кои стари хора -— неосъществимо.
Изживяванията па стария човек са разнообразни, но те имат
някои общи оси, около които те се въртят понякога като в без­
изходица: изживяването за недостатъчно внимание от страна на
околните, за ненужност, чувството на самотност, чувството, че
другите се стараят да ги отстранят от активна работа и положение.
Това предизвиква своеобразна реакция, изразяваща се в непре­
късната сръдливост, склонност към заяждане, застиване върху
едни и същи въпроси, търсене иа враждебност от страна на другите
дори и когато такава няма.
Заедно с описаните промени в поведението и светоусещането на
стария човек отбелязват се и някои по-общи черти в неговата ха­
рактеристика, а именно: намалена целеустременост, предпазли­
вост, скованост на поведението, депресивна оцветеност на прежи­
вяванията, а нерядко и интроверзия. Всичко това има своите био­
логични, психологични и социални корени. Заедно с тези явления
у стария човек се развиват компенсаторни механиз м и, стремеж за приспособяване към изменените условия
на съществуване. Така старият човек се приспособява и реагира
субективно към доловените промени в тялото и неговите функции,
към психичните промени, към променената житейска ситуа­
ция, към намалената перспектива за продължителност на живота
и предстоящата смърт. Това може да доведе до акцентиране на
предшествуващи характерови черти, които сега вече се инкорпо­
рират в общата структура на «старческия характер». Усещането
за собствена немощ създава у старите хора тенденцията да избяг­
ват гневните реакции, трудните положения, агресивното поведе­
ние, да предпочитат простите, «приети» схеми на поведение и пре­
ценка на действителността.
Едно от състоянията, които обикновено характеризират старост­
та както при нормално здравно състояние, така и при болестно,
е тревожността. Тя може да се прояви най-често у склон­
ни към тревожни реакции дотогава личности, но може да се доло­
ви и у хора, които дотогава не са показвали такива черти. Известни
са проявите на несигурност, която води до предпазливо под­
хождане към проблемите и задачите на живота, до продължител­
но разглеждане па ситуацията и до склонност към придържане към
ведиаж възприетия начин па отговор. Тревожната личност пред­
почита сигурността пред бързината — т. е. предпочита да об­
мисли добре всички възможности, особено тези, водещи до отри­
цателен резултат, преди да вземе решение за пристъпване към ня­
45
какво действие или подход. Така може да се породи както заба­
вяне, така п повторяемост па отговорите. За ригидпостта веро­
ятно имат значение и редица други фактори, като намаляване
яснотата на възприятпата дейност, понижаването на интелек­
туалния капацитет, па вниманието и па готовността да се реагира.
Всичко това може да бъде обяснено физиологично в светлината
на основните промени в централната нервна система, които съпътствуват старостта. Най-ярка от тези пролени е намалената функцго»
пална лабилност на нервните процеси, основаваща се на специ­
фични промени в съотношенията на двата основни нервни про­
цеса — понижаване на възбудимостта и намаляване на подвиж­
ността.
Несигурността създава поведението на предпазли­
вост. Тази характерна черта на възрастово променения харак­
тер е тясно свързана с ригидността и се обуславя по същите меха­
низми. Предпазливостта се изявява главно в забавянето на взе­
мане на решение, свързано с необходимостта да се претеглят про­
дължително и задълбочено мотивите и контрамотивите, да се голучи по-пълна информация и да се осигури надеждно изпълне­
ние и евентуален успех.
Стесняването на социалния кръг и затварянето в сферата на потясно свързаните с личността интереси и занимания е характер­
но. То насочва по един специфичен начин дейността на старите
хора. Те започват да предпочитат такива занимания, които ще ги
освободят от задължението да контактуват с широк кръг от хора
и ще бъдат в унисон с тенденцията им да се приближат до себе си;‘
т. е. да се затворят във възможно по-малък кръг от интереси и
насочвания. Така се поражда известната склонност на старите
хора да се занимават с градинарство, с други дейности в кръга на
домакинството, т. е. с това, в което те ще имат възможната найлълна самостоятелност да определят темпа и обема на извърше­
ната дейност и ще зависят минимално от другите. Някои са склон­
ни да виждат в това интровертиране на поведението известно
«феминизиране», когато се отнася до мъже (доколкото дейностите,
извършвани с по-голям размах и сила, се смятат за мъжка при­
вилегия).
Една от характерните особености на емоционалния живот е
насочването му към депресивност. И тъй като тази особеност се
свързва много често с болестни състояния, тя няма да бъде раз­
глеждана тук. Ще изтъкнем само, че в старостта са по-чести опи­
тите за самоубийства, както и успешно завършилите опити, т. е.
реализираните самоубийства. От по-общите промени на емоцпоналността може да се изтъкне понижаването па яркостта на прежи­
вяванията, известна умереност па емоциите, в други случаи из­
вестна неустойчивост, обедняване, безразличие, иезадръжка nd
емоционалната експресивност, прояви на малодушие.
46
Всички изложени дотук промени се преживяват и преработват
субективно в съзнанието на стареещия човек. Този процес е много­
странен и обусловен от най-различни фактори и влияния. Жи­
вотът ни показва най-разнообразни форми на неговото проявле­
ние, затова не е възможно да се даде една единна картина. В общи
линии се счита, че старостта е състояние, към което човек трябва
да се приспособи, да намери начин да се адаптира в това състо­
яние и със своите потребности към изискванията па обществото,
и то така, че да се получи максимална хармония на нуждите на от­
делния индивид и изискванията на обществото. С други думи ка­
зано, това означава, да се научи човек да остаря­
ва добре, да намери начините да получи и в тази възраст това
удовлетворение от живота, което тя може да му даде. Очевидно
всеки човек решава този проблем по своему, но тук ролята на ле­
каря възпитател е понякога решаваща. Необходимо е медиците
да научат изкуството да насочват остаряващия човек към такъв
начин на осмисляне на собственото си съществуване, към такива
занятия и интереси, които ще му създават жив и освежаващ ин­
терес към живота и ще осмислят пълноценно съществованието.
Kuhlen (1959) отделя «три основни прояви на л и чн о т о приспособяване»: а) субективното изживяване
за щастие и удовлетвореност, както и отношението към самия се­
бе си; б) относителната липса или наличието на тревожност; в)
степента на поносимост към психотравмени вредности и гъвкавост­
та, която позволява на личността да се справя с трудни ситуа­
ции». Особено съществена в хода на стареенето е третата страна
на въпроса: как се приспособява старият човек към неизбеж­
ните трудности на напредналата възраст.
ОБЩА ПСИХОПАТОЛОГИЯ НА СТАРЕЕНЕТО
И СТАРОСТТА
ЕПИДЕМИОЛОГИД НА ПСИХИЧНИТЕ ПРОМЕНИ
В НАПРЕДНАЛАТА ВЪЗРАСТ
Епидемиологичните данни за психичните заболявания сред ста­
рите хора поставят във връзка със съвременните социално-иконо­
мически и демографски изменения някои важни въпроси на об­
щата геронтопсихопатология:
Е През последните няколко десетилетия се установява небива­
ло досега в историята увеличение на абсолютния и относителния
дял на по-възрастните хора.
2. От няколко десетилетия нараства както делът на старите
хора сред хоспитализираните болни в психиатричните болници,
така и броят на първичните постъпвания на психично болни стари
хора. Увеличава се и броят на старите хора, получаващи психиа­
трична помощ амбулаторно.
3. Редица автори намират, че регистриращите се в психиатрич­
ните заведения психично болни възрастни и стари хора се увели­
чават значително по-бързо, отколкото би могло да се очаква в
резултат само на демографското стареене на населението.
4. Възниква въпросът: дали психичната заболяемост сред
възрастните и старите хора нараства с възрастта? Почти единстве­
ното досега точно изследване по въпроса дава отрицателен отго­
вор: по данните на Т. Sjogren и Т. Larsson (1959) шансовете за за­
боляване от «сеиилни психози» в Швеция не са се увеличили от
1931 до 1957 г.
5. Освен демографските процеси на остаряване кои са другите
причини за описаното (т. 3). изпреварващо нарастване на психич­
ната болеетност? Увеличаването броя на първичните геронтовсихиатрични постъпвания отразява преди всичко: социалноикономическите промени в съвременната епоха; лечебния про­
грес; промененото отношение на хората към психиатричните за­
ведения във връзка с подобряването облика на самите заведения
и частичното преодоляване на предразсъдъците спрямо тях. Един
от съществените социално-икономически фактори е дълбокото
преустройство на семейството в съвременните общества. Голямото
48
(многочленно) патриархално семейство се разпада на малки се­
мейства, в които остава все по-малко място за стария човек въ­
обще, да не говорим за психично болния стар човек. Последният
бива все по-малко толериран в къщи от близките му, които пред­
почитат да го настанят в болница или в дом за социални грижи.
За по-честото настаняване иа стари хора в заведения играе роля и
разширяването на социалното дело.
6. Остава въпросът, дали и в каква степен психичната болест­
ност сред старите хора е по-висока, отколкото сред по-младите въз­
растови групи? Предполага се, че с остаряването на отделния чо­
век расте индивидуалната му ранимост към психогенни и соматогенни увреждащи фактори, а същевременно напредват органич­
ните болестни процеси в централната нервна система. Но отговор
на този въпрос могат да дадат само изследвания сред населението.
При изследване на първичните постъпвания в болници се об­
хващат само малка част по-тежки психични смущения. По-голяма
част от психопатологнчння спектър се обхваща при изследвания
върху психично болните, обслужвани от амбулаторните психиа­
трични и гериатрични служби. Но и тогава остава необхваната
една немалка част стари хора с психични нарушения, които жи­
веят по домовете си и не стигат до споменатите здравни служби.
Изследванията сред населението са в състояние да осветлят зна­
чително по-широка част от психопатологичния спектър: нерязко из­
разените органични, функционални и невротични болестни състоя­
ния, които образуват по израза на D. W. К. Кау (1964) «подводната
част на айсберга». Тук трябва да отбележим, че действителното
оценяване на честотата на психичните заболявания при стари
хора се затруднява от трудното разграничаване на нормалното
от патологичното състояние в старостта; от наличието именно
в късна възраст на голям брой нерядко очертани преходи между
тях, както и от използуването на различни диагностични и кла­
сификационни критерии.
Равносметката от иемногочислените досега епидемиологични и
геронтопсихиатрични изследвания, две от които са извършени в
България (през 1971 г. — върху представителна група от селско­
то население от И. Петров, 1975, 1979; през 1973—1975 г. — върху
градското население от К. Константинов, 1978) показва, че пси­
хичните нарушения се срещат при 20— 30% от старите хора.
В около една трета от случаите се касае за психози или изразени
деменции.
Съществен резултат от героптопсихиатрпчнпте изследвания сред
населението е разкриването на значителна скрита психична бо­
лестност. По данните на К. Константинов (1978) регистрираната
в град София психична болестност при лица над 60 години се от­
нася към действителната както 1:37,7 нрн органичните психози
и деменции, 1:4,8- - при афектнвните психози, 1:3,3 — при парзноидните психози, 4:167,0 — при неврозите. Тези данни показ4
Психология и исихипатологии ,,
49
ват ясно, че честотата на психичните заболявания и необходимост­
та от насочени грижи за психичното здраве на хората в напред­
нала и старческа възраст далеч надхвърлят незначителната част
от болните хора, конто са обхванати от болничната и амбулатор­
ната мрежа. F. Post (1959) пресмята, че около 11 % от лицата над
С5-гсди1пна възраст се нуждаят от грижи за психичното им здра­
ве. Действителните нужди в това отношение трябва да бъдат раз­
крити чрез епидемиологични изследвания, насочени към ранното
откриване, разпознаване и лечение на началните етапи и гранич­
ните форми на психични заболявания, което би намалило риска
за психично пнвалидпзирапе и риска за самоубийства при старите
хора. Епидемиологичните изследвания биха спомогнали много за
изясняване на връзките между соматичното здраве и социалния
статус на стария човек, от една страна, и възникването на пси­
хичните заболявания в старостта, от друга страна.
ЕТИОЛОГИЧНИ И ПАТОГЕН ЕТИЧНИ ФАКТОРИ ПРИ ПСИХИЧНИТЕ
НАРУШЕНИЯ В НАПРЕДНАЛА И СТАРЧЕСКА ВЪЗРАСТ
До петдесетте години на нашия век в геронтопсихиатрията до­
минираше тенденцията всички психични нарушения в напред­
налата възраст да се свързват с органично-деструктивни причинни
фактори. Редица изследвания в последните две десетилетия показ­
ват, че наред с органичните мозъчни процеси значителна причинна
роля за възникване на психично заболяване имат: процесът на ста­
реене, схващан в по-широкия му биологичен смисъл; общото со­
матично здраве, обликът на личността, целият преминат житей­
ски път, социалното обкръжение и включените в него психогенни
фактори от порядъка на семейните и междуличностовите отноше­
ния. Изясни се също така, че генетичните, конституционните,
обшосоматичните и биологичните, личностовите, биографичните,
психогенните и социалните фактори са така тясно споени с житей­
ския път на стареещия и стария човек, че в повечето случаи е
трудно, дори невъзможно въздействието на всеки от тях да бъде
преценено само за себе си, за да бъде точно определена относител­
ната му тежест. Дори там, където органичните мозъчни уврежда­
ния са недвусмислено водещи (при сенилната и атеросклеротич­
ната деменния), се оказва, че тези заболявалия не могат да бъдат
разбрани изпяло, ако не се вземе пред вид съучастието на един
пял комплекс от фактори, в това число социални и психогенни.
В този смисъл A. Verwoerdt (1976) определя атрофичните болестни
мозъчни процеси от сенилен и атеросклеротичен характер като
«социо-нсихо-соматнчнн по произход и същност».
При психичните нарушения с функционален характер биологич­
ните, психологичните и социалните фактори са още по-сложно
преплетени и тясно споени. Същевременно органичният и функцио-
50
надпият тип па психично нарушение често се съчетават при ста­
рия човек. Нерядко сме затруднени да отделим една водегЦа или
определяща причина. Редица изменения в рамките на естестве­
ното стареене (променената чувствителност към дразнители; по­
нижението на спонтанната активност и реактивност или общата
«подредсност» на биологичните системи; намалените възможно­
сти за възстановяване, регенерация и структурна реорганизация),
както и някои емоционално-личностови изменения при стария
човек, без да представляват болест, излизат от рамките на този
физиологичен оптимум, който обикновено наричаме здраве, и
лесно стават условнопатогенни фактори при рухване на компен­
саторните възможности. Тогава настъпва според Е. С. Авербух
(1971, с. 1824) «нехармонично обратно» развитие за разлика от
запазването в общи линии на контннуума и «констелационната
хармония» при неусложненото естествено стареене.
В тази връзка в геронтологията и гериатрията се говори за
многофакторен подход. Според нас изучаването на
всеки от факторите в болестотворната констелация не означава
отказ от нозологичните позиции и от търсенето при всяка боле­
стна единица на основната определяща причина, която на сегаш­
ното равнище на знанията ни още не може да бъде отделена; то
спомага за по-задълбоченото изучаване на спецификата на биоло­
гичните и психичните промени при процеса на стареене в тяхно­
то сложно взаимодействие; за изучаването на тези условия, при
които един естествен процес на възрастово развитие се превръща
в патологичен; за търсенето на нови терапевтични средства; за
преодоляването на пасивнофаталистичното и примиренческо виж­
дане за неизлечимостта на психичните заболявания в старостта.
Наследственост. Значението на наследствените фактори за
естественото стареене, отчитано по продължителността на живота,
е сравнително ясно. Тяхната роля за възникването на психичните
заболявания обаче остава засега в обсега на хипотезите и ние ня­
маме основание да говорим за изцяло наследствени заболявания
в геронтопсихиатрията.
Ролята на генетичните фактори е най-голяма при органичнодеструктивните (сенилно-атрофнчнн и съдови) психични заболя­
валия, които са и по-добре изучени в това отношение. Според из­
следванията па Т. Larsson и съавтори (1963) заболяването от сенилна дсмеиция се обуславя от моиохибриден, автозомен доми­
ниращ ген. Според по-нови данни па J, L. Jacobs и съавтори (циг.
но L. Ciompi, 1972), както и на J. Nielsen (1968), заболяването от
старческо слабоумие може да бъде свързано с натрупване на хиводинлоидни клетки при загуба на хромозомен материал.
При функционалните психози на ннволуцията и сеииума вза­
имоотношенията между наследствеността и факторите иа окол­
ната среда са още по-сложни и остават недостатъчно изучени.
Смята се, че при възникващите за пръв път в старостта депресии
51
наследствеността играе по-малка роля, отколкото при започващите
в по-ранни периоди на живота депресивни състояния (D. W.
К. Кау, 1959; F. Post, 1968; М. Roth, 1970, и др.).
При късната шизофрения и при подобните на нея инволутивни
и сеннлнн параноидп значението па генетичните фактори е още
по-несигурно. D. W. К. Кау и М. Roth (1961) намират при своето
генетично изследване върху «късната парафрения», че сред род­
ствениците на болните от парафрения стари хора рискът ^ва шизофренно заболяване не е по-голям, отколкото сред общото населе­
ние. F. J. Kallmann (1961) предполага, че когато се открива из­
вестно неголямо фамилно натрупване на случаи от параноидни
заболявания, то се дължи по-скоро на неблагоприятни външни
въздействия, отколкото на наследствени фактори. Има данни също
така, че при късната шизофрения се срещат по-често пикничносинтонни конституционални особености, отколкото при поява на
шпзофренното заболяване в по-ранни периоди на живота (J. Hirschmann и W. Klages, 1957). Според L. Ciompi (1972) това дава
основание да се допусне участието на предразполагащи фактори,
които биха имали значение за възрастта на заболяването и за
оформянето на клиничната картина.
Значението на наследствеността при неврозите и психопатиите
в напредналата възраст е съвсем неизследвана област.
Органични мозъчни увреждания. По-старите схващания в геронтопсихиатрията виждаха във всички или почти всички пси­
хични нарушения у стария човек проява на органични (атрофични) мозъчни увреждания. От шестдесетте години насам обаче в
геронтопсихиатрията се набелязва обща тенденция към стесняване
на нозологичните граници на органичните психози за сметка на
«функционалните». Органичната етиология остава в сила при потесен кръг състояния, водещи неотклонно към деменции; от друга
страна, описват се псевдодеменции, т. е. погрешно диагностицира­
ни като де.менция функционални и обратими състояния.
По отношение на безспорно органичните заболявания, като сенилната и атеросклеротичната деменция се утвърдиха нови ста­
новища, според които проявата (началото) и протичането на пси­
хичния упадък могат да бъдат значително повлияни от добавъчни
общосоматични, психогенни и социални фактори.
Морфологичните изменения при органично обусловените пси­
хични заболявания па напредналата възраст имат характера на
възрастова атрофия и по принцип пе се отличават от морфологич­
ните изменения в централната нервна система при естественото
стареене. И при двата процеса се наблюдава цялата гама от прояви
на клетъчна атрофия, вкл. аргептофплннте образувания — сенилните плаки и Алцхаймеровото изменение на неврофибрилнте,
смятани по-рано за натогномопнчни за сеннлната деме'нция. Раз­
ликата е само в количествената изразеност (не винаги обаче) и
. в темпа па настъпване и прогресиране на измененията.
52
Липсата на доказуеми (с достъпните засега микроскопски ме­
тоди на изследване) качествени различия между естественото
стареене и атрофичните заболявания на ц. н. с. подхранва т. нар.
прагова теория (Н. Lauter, 1972). Според тази теория старческото
слабоумие представлява само количествен преход и засилване на
естествените възрастови инволутивноатрофични изменения. В пол­
за на тази теория се привеждат също така редица експерименталнопсихологични данни за контппуум, включващ поредица от пре­
ходи от «нормалните» за възрастта постижения, през «лекия интелектуално-паметов упадък» при стари хора до изразената де­
менция. II на трето място — данните, че заболяемостта от сенилна деменция нараства с напредване на възрастта.
Докато праговата теория се изгражда главно върху морфоло­
гични данни, възраженията против нея се основават на клинични
наблюдения. Против праговата теория могат да се приведат след­
ните основни доводи (обобщени от V. A. Kral, 1974, и 3. Я. Штернберг, 1977):
1) сенилната деменция е значително по-честа сред жените,
което не може да се обясни изцяло с по-голямата продължителност
на живота им;
2) генетичните изследвания показват, че вторичните случаи на
старческо слабоумие в семействата на болните се проявяват като
типични (клинично изразени) деменции, а не като преходни (леки)
картини на интелектуален упадък;
3) болестта на Алцхаймер, а нерядко и сенилната деменция въз­
никват дълго преди старческата възраст;
4) описани са случаи на старческа деменция и на Алцхаймерова
болест без сенилни плаки, без изменения в неврофибрилите;
5) както отбелязахме вече, не винаги има пряка корелация
между тежестта на клиничните прояви и обуславящите ги морфо­
логични изменения;
6) докато психичният упадък при естественото стареене се за­
силва с напредване на възрастта, нерядко старческото слабоумие
протича в дълбока старост «по-меко»;
7) за разлика от естественото стареене при развитие на сенилна деменция в дълбока старост броят на сенилните плаки е помалък, отколкото при по-ранна проява на заболяването (Л. Я.
Ротин, 1969; Е. Е. Букатина, 1972);
8) малкото досега лонгитудиналнн проследявания показват,
че далеч не всички стари хора с «начални признаци на интелекту­
ален упадък» развиват в продължение па 10 години клинично из­
разено слабоумие.
Обсъденият накратко тук въпрос за съотношенията между
естествените възрастови и болестните прояви на атрофия има
същото «ключово» значение за общата пспхопатология на ста­
реенето и старостта, както и по-широкият въпрос за съотноше­
нията между естественото стареене и късните психични заболява53
Hh 'i въобще. П двата въпроса не могат да се смигат за решени и
изискват бъдещи изследователски усилия.
Соматично здраве. Процесът иа стареене (геронтогенезата)
създава условия за появата и прогресирането на редица заболяванпя, които на свои ред влияят върху стареенето, превръщайки
го от естествено в патологично. С остаряването случаите на вло­
шено здраве зачестяват. Сред лицата в по-младите възрастови
групи с е р и о з н и т е н а р у ш е н пя на здравето
са единични явления, а след 65 и особено след 70—75 години те
стават закономерен спътник на старостта. По данните на Светов­
ната здравна организация (1959) половината от хората над 65годпшна възраст страдат от едно или (в повечето случаи) от ня­
колко хронични заболявания, които ограничават възможностите
за дейност, адаптация и самостоятелен живот. Според други данни
делът на практически здравите стари хора не надхвърля 15—20%.
Най-чести при стария човек са заболяванията на сърдечно-съдо­
вата, дихателната, нервната система и двигателния апарат. Към
най-тясно свързаните със стареенето заболявания трябва да бъдат
причислени съдовите .(атеросклеротичните) заболявания и в ча­
стност — иехемичнпте увреждания на мозъка, миокарда и край­
ниците.
Най-съществената особеност на здравната характеристика на
старите хора е п о л и м о р б и д н о с т т а. Комбинацията от
няколко заболявания може да бъде случайна (напр. иехемично
увреждане, неоплазма, артроза, уроинфекция на основата иа про­
статна хипертрофия) или закономерно свързана (например: за­
тлъстяване, захарен диабет, облитерираща артериопатия на дол­
ните крайници, миокарден инфаркт, диабетна ретинопатия или:
артериална хипертония, мозъчен инсулт, хипертоничен ретннит.
предсърдна фибрилация, сърдечно-съдова недостатъчност). При
това полиморбидността, чиито различни елементи се дължат на
съвсем различни причини, може до известна степен и условно да
бъде разглеждана като последица на стареенето, доколкото от­
делните заболявалия възникват върху основата на един общо от­
слабен поради напредналата възрастова инволуция терен. Когато
различните заболявания имат една обща причина, като захарен
диабет или хипертонична болест, връзката на полиморбидността
със стареенето не е пряка; общото соматично състояние се опре­
деля не толкова от възрастовите изменения, колкото от стадия на
основното заболяване (С. Muller и A. Delachanx, 1969).
По какъв начин влошеното соматично здраве влияе върху пси­
хиката? В протичането на редица остри или хронични заболява­
лия
инфекциозни, сърдечно-съдов и, белодробни, бъбречни,
чернодробни, ендокринно-обменни и др., може да настъпи пряко
токсично или хопоксично увреждане на мозъка. Посредством
електроенцефалографски н психологични изследвания е установеч/о, че старите хора със сърдечно-съдови заболявания имат
54
по-често абнормна ЕЕГ, както и по-голяма степен на интелек­
туален упадък в сравнение със своите връстници.
На равнището на клиничните наблюдения е установено, че ре­
дица соматични заболявания могат да предизвикат симптом ни
психози с брадппсихия, промени в яснотата на съзнанието, обър­
каност И др.
Болестотворните извъпмозъчни соматични фактори са многобройни. A. Verwoerdt (1976) ги класифицира по следния начин:
I. Намалена оксидация:
а) «хнпоксична хипоксия» — при намалено кислородно съдър­
жание в околната среда; при потискане на дишането и при раз­
лични белодробни заболявания;
б)
анемична хипоксия — при анемии;
в) исхемична хипоксия — при артериална хипотония, при
тахнкардия от пароксизмален и друг тип, намалено пулсово на­
лягане, сърдечно-съдова недостатъчност с намален циркулаторен
дебит, синдром на Adam—Stokes, фибрилация, при атеросклероза
на мозъчните съдове и най-вече на каротидните артерии и др.
2. Намален приток на глюкоза:
а) есенциална хипогликемия;
б) инсулиново предизвикана хипогликемия.
3. Намален внос или утилизация на други, съществени за хра­
ненето на мозъка вещества:
а) недостиг на витамини (напр. витамин В12);
б) ендокринно-обменни нарушения (хипотиреоидизъм, диабет,
алкохолизъм и др.);
в) електролитни нарушения (дехидратация, ацидоза, алкалоза,
уремия).
4. Лекарствени странични явления: напр. барбитуратите влияят
върху мозъчния метаболизъм на кислорода и глюкозата.
Приведеното разделение е твърде условно, тъй като в повечето
случаи въздействията са множествени и взаимно свързани. На­
пример при сърдечно-съдова недостатъчност намаленият под
прага на метаболитните изисквания артериален дебит се съчетава
с явленията на стаза на мозъка и на всички други органи. Пови­
шаващото се венозно налягане води до повишено налягане и па
<ръбначномозъчната течност. Реналната стаза парализира ели­
минирането на натрия; натриевата задръжка в тъканите утежнява
едема на всички равнища; белодробната стаза утежнява бело­
дробни;! метаболизъм. Респираторната недостатъчност въздействува върху мозъчните функции чрез три основни фактора; не­
достатъчното кислородно насищане, хнперкапнпята и промененото
pH на артериалната кръв, Докато рП и съдържанието на С0.2
остават все още непроменени, мозъкът може да понесе една зна­
чителна хяиоксемия, без да възникнат други нарушения освен
известна брадинсихия и леки промени в яснотата па съзнанието.
•Хиперкапиията и некомкенснраната ацидоза твърде бързо водят
55
до нарушения в яснотата па съзнанието. Същевременно хронич­
ната дихателна недостатъчност води до чернодробни, бъбречни и
сърдечни увреждания, конто повлияват комплексно мозъчните
функции. Бъбречната, както и чернодробната недостатъчност
действуват върху мозъка чрез натрупването в кръвта на редица
токсични вещества. Уремнчното състояние включва често ацидоза, хипо- или хиперкалиемия, хипокалцпурия и др. Бъбречната
недостатъчност често се съчетава с артериална хипертония и сър­
дечно-съдова недостатъчност. Старите хора са по-податливи на
чернодробна недостатъчност при развитие на хепатит или цироза.
Едновременната поява при тези заболявания на бъбречна или
сърдечно-белодробна недостатъчност утежнява състоянието. На­
рушенията в електролитната обмяна възникват у стария човек
при различни поводи особено лесно и увреждат мозъка по раз­
лични пътища. Фебрилните състояния, храносмилателните нару­
шения с увеличено елиминиране на водата или промени в чревната
проходимост, изостенурията, осмотичната диуреза при хипергликемия могат да доведат до дехидратация, към която старите хора
са особено чувствителни. В различните органи, включително и в
мозъка, извънклетъчните течности намаляват по обем и се кон­
центрират. При някои стомашно-чревни (протичащи с повръща­
ния, диарии) или бъбречни нарушения (нефроза, хронична бъб­
речна недостатъчност с ацидоза, употреба на диуретици), кожни
заболявания (разпространени кожни лезии или изгаряния),
ендокринни заболявания (надбъбречнокорова недостатъчност,
рязко спиране на лечението с АКТХ или кортизон) или
при лечебни намеси (масивна пункция, хирургичен дренаж, вли­
ване на бедни откъм електролити течности) може да възникне хи­
пертонична дехидратация с по-голяма загуба на натрий, откол­
кото на вода. Обратно, приемането на вода над екскреторните въз­
можности на организма може да доведе при стари хора до хипотонична хиперхидратация със значително нарастване на тъканното съдържание иа течности. Това може да настъпи при опери­
рани стари хора, които въпреки наличието на олигурия или анурия получават прекомерни вливания на глюкоза. Всички тези
нарушения във водно-солевата обмяна увреждат пряко мозъка,
който реагира най-често с нарушения в яснотата на съзнанието.
Инфекциозните заболявания, травмите, хирургичните интервен­
ции, миокардиият инфаркт, храносмилателните нарушения с по­
връщане или намаляване иа хранителния внос често водят при
стари хора до декомленсиране на съществуващ по-лек или поизразен захарен диабет (психотравмепите състояния също могат
да провокират у стария човек покачване на гликемията и кетоза). Явява се нуждата от повече инсулин; при неговия недостиг
възникват лесно промени в яснотата на съзнанието. Психични на­
рушения могат да възникнат и при хнпоглпкемия в хода на ле­
чението на захарната болест, а също така — при надбъбречна или
56
хнпофнЗна недостатъчност, ннсуломи и т. н. При стари хорат
лекувани с инсулин или перорални медикаменти, едно несвое­
временно ограничаване на храненето или отказ от храна могат
лесно да «отключат» хнпогликемия. При бързо спадане на гликемнята реагира и функцията па надбъбреците.
При повечето хронични заболявания на стария човек връзката
между соматичните и психичните увреждания не е пряка. Тя се
проявява най-често: а) но пътя на психогенните реакции на лично­
стта спрямо редица страни па влошената здравна ситуация, като
намалените възможности за самообслужване и самостоятелен
живот, падането във връзка с това па социалния престиж, нама­
лената външна привлекателност (промени в чертите на лицето,
деформитетн и т. н.), постоянните болки, мисълта за приближава­
щата се смърт и свързаните с нея преоценки на миналото; б) по
пътя 1 а постепенно напредващо астенизиране и упадък на съпро­
тивителните телесни и психични сили.
Между състоянието на здравето в старостта и психологичните
показатели за удовлетвореността съществува значима корелационна връзка от порядъка на 0,2—0,5. Същевременно темата за здра­
вето е един от най-честите поводи за загриженост и тревога у ста­
рите хора.
Наши изследвания (1975, 1976, 1978) върху самооценката при
еднородна група селски жители над 70-годишна възраст показва,
че проблематиката на здравето заема основно място както в цен­
ностните представи на старите хора, така и в мотивите им за не­
удовлетвореност. Обективното състояние на здравето корелира
значимо със самооценката не само за здраве, но и за щастие и за
социален престиж (отношението на другите хора към субекта).
- Представлява интерес въпросът: кои страни от характерната
полиморбидност на стария човек влияят най-силно върху психи­
ката му? Цитираното наше изследване върху селското население
показва, че самооценката (за здраве и щастие) се влияе не от всяко
заболяване, а главно от тези заболявания, които намаляват съще­
ствено физическата дееспособност, възможностите за движени^ и
самообслужване, а така също — зрението. По-леките — в сми­
съл, че не влияят съществено на трудовите възможности и начина
на живот нарушения на здравето, вкл. леките и умерените наруше­
ния на зрението и слуха, а дори изразеното безсъние и мъчителни
болки, не се отразяват съществено върху удовлетвореността на
старите селски жители и не се преживяват като «болест».
Активност. Въздействието па активността, съответно на пнактивитета върху психичното здраве па стария човек има своя био­
логична, психологична и социална страна. Съвременният градски
начин на живот в икономически развитите страни се характеризи­
ра с физическо обездвижване, със свръхмерно за малките енерге­
тични разходи хиперкалорично хранене, а нерядко —• с увели­
чено информационно и общопсихично натоварване. Голямата част
57
нашите съвременници възприемат заседналия, с недостатъчна
двигателна активност стил на живот още в третото десетилетие;
уга част се обездвижват добавъчно поради заболявания — към
‘Логично закономерната възрастова атрофия се прибавя инак.'.вптетната атрофия, чиито поражения се натрупват във втората
ш новина на живота, за да се проявят най-пълно в старостта. Зна­
ели пте средни стойности на атрофични промени в редица ор­
гани и системи, които се установяват при напречни междувъзj .щтовн изследвания, едва ли отразяват в чист вид стареенето.
В кан-голяма степен, разбира се, това важи за атрофията на скеле^ната мускулатура (до 50%), на костите (30—50%), но вероятно
г. ?ки в известна степен и за централната нервна система, чиито
неврони според Н. В. Маньковский и А. Я. Минц (1972, 1978)
гат да намалеят в дълбока старост до 40—70% от началния им
брой. Старият човек е по-чувствителен, отколкото във всяка друга
възраст към увреждащото действие на физическия и умствения
инзктивитет поради общата в тази възраст склонност към инволудня и атрофия, «подпомогнати» от редица личностови и социал­
но-психологични изменения при стареенето и в старостта. За
разлика от често пределно увеличеното в средна възраст познава­
телно натоварване, при стария човек информационният поток,
както и неговата социална и личностова значимост, могат да пре­
търпят критично спадане, което представлява «обездвижване»
на централната нервна система. Пътищата за това са няколко.
Физическото обездвижване на старите хора намалява проприорецептивния поток на информация, който е жизнено необходим за
нормалното функциониране на централната нервна система, за
поддържане нивото на нейната възбудимост. Към това се прибавя
сграничаването на екстрерорецепцията поради възрастови про­
лени щ/или заболявания на зрението и слуха, които зачестяват
с напредването на възрастта и особено — след 70 години. За ча­
стичното изолиране от външните дразнители допринасят и редица
др^ги възрастови промени: забавянето на реакциите, леките из­
менения в познавателните функции, които наред с подценяващото
отношение на обществото към старите хора създават у тях нагласи
за несигурност, предпазливост, ригидност, интроверзия, депре­
сивни настройки и други емоционално-личностови промени. В по­
сока на «обездвижване» действува и социалната изолация на част
от старите хора поради смърт на съпруга (съпругата), раздяла с
д-^ата, настаняване в старчески дом и др., както и прекъсването
на привичната трудова дейност, загубата в крайна сметка на социал­
но осмислени ie стимули и интереси. Спирането на упражняваната
во-раио умствена дейност ускорява възрастовия психичен упадък.
В подкрепа на обсъжданите предположения могат да се приве­
да; засега немного изследвания: натологоанатомичните данни на
С. и (). Vogt (1946) за обратна зависимост между умствената актив­
но 1 и атрофията при стареенето на невроните, експериментално-
нашите съвременници възприемат заседналия, е недостатъчна
двг.гателна активност стил па живот още в третото десетилетие;
друга част се обездвижват добавъчно поради заболявания — към
)логично закономерната възрастова атрофия се прибавя инакшптетната атрофия, чиито поражения се натрупват във втората
ш ловпна на живота, за да се проявят най-пълно в старостта. Знач едните средни стойности на атрофични промени в редица ор­
гани н системи, конто се установяват при напречни междувъзнегови изследвания, едва ли отразяват в чист вид стареенето.
В най-гол яма степен, разбира се, това важи за атрофията на ске­
летната мускулатура (до 50%), на костите (30—50%), но вероятно
в.жи в известна степен и за централната нервна система, чиито
неврони според Н. В. Маньковскпй и А. Я. Минц (1972, 1978)
v* гат да намалеят в дълбока старост до 40—70% от началния им
е пой. Старият човек е по-чувствителен, отколкото във всяка друга
възраст към увреждащото действие на физическия и умствения
пнактивитет поради общата в тази възраст склонност към инволтдия и атрофия, «подпомогнати» от редица личностови и социал­
но-психологични изменения при стареенето и в старостта. За
разлика от често пределно увеличеното в средна възраст познава­
телно натоварване, при стария човек информационният поток,
както и неговата социална и личностова значимост, могат да пре­
търпят критично спадане, което представлява «обездвижване»
на централната нервна система. Пътищата за това са няколко.
Физическото обездвижване на старите хора намалява проприорецептивния поток на информация, който е жизнено необходим за
нормалното функциониране на централната нервна система, за
поддържане нивото на нейната възбудимост. Към това се прибавя
ограничаването на екстрерорецепцията поради възрастови пре­
мени -и/или заболявания на зрението и слуха, които зачестява:
с напредването на възрастта и особено — след 70 години. За ча­
стичното изолиране от външните дразнители допринасят и редица
други възрастови промени: забавянето на реакциите, леките из­
менения в познавателните функции, които наред с подценяващото
отношение на обществото към старите хора създават у тях нагласи
за несигурност, предпазливост, ригидност, иитроверзня, депре­
сивни настройки и други емоционално-личностови промени. В по­
сока на «обездвижване» действува н социалната изолация на част
от старите хора поради смърт на съпруга (съпругата), раздяла с
децата, настаняване в старчески дом и др., както и прекъсването
на привичната трудова дейност, загубата в крайна сметка на социал­
но осмислените стимули и интереси. Спирането на упражняваната
по-рано умствена дейност ускорява възрастовия психичен упадък.
В подкрепа па обсъжданите предположения могат да се прпвеДК1 засега немного изследвания: патологоанатомичните данни на
* и О. Vogt (1946) за обратна зависимост между умствената актив
*
пои и атрофията при стареенето иа невроните, експериментално
58
психологичните данни за по-късно започване и по-бавно проти­
чане на възрастовия психичен упадък у интелектуалци (S. Раcaud, 1958 — библ.), както и за по-доброто състояние на позна­
вателните и психомоторните функции у физически активни, в
сравнение с неактивни стари хора (F. Clement, 1961; J. White и
М. Patten, 1968; W. W. Spirduso, 1975, 1978), данните за подобря­
ване па тези функции след няколкогодишна физическа трени­
ровка (К. Константинов и И. Петров, 1967, 1969; И. Петров, 1969);
И. Петров н К. Константинов, 1971а, 19716), положителните емоцнонално-личностови промени, повлияването на невротични и хиподепресивни състояния у стари хора под въздействието на орга­
низирани културни занимания, контакти, участие в групови
занимания (И. Петров и Л. Влахлийска, 1969; I. Petrov и L. Vlahlijska, 1972, И. Петров, 19786).
Физическият и психическият инактивитет заедно със социалН1та изолация се сочат като възможен ускоряващ фактор за кли­
ничното разгръщане на старческото слабоумие, а социалната изо­
лация — и като съобуславящ фактор при депресивните и невро­
тичните състояния в старостта.
Интересен модел за изучаване на една от формите на социалната
изолация ни предоставят домовете за стари хора, които в тради­
ционния си вид откъсват хората от обществото и младите поколе­
ния п от културния живот, същевременно дълбоко.накърняват
независимостта, прекъсват корените, свързващи личността със
средата, където е преминал целият й живот и я поставят в една
стандартна и еднообразна обстановка. Според редица западно­
европейски и американски изследвания настанените в домове за
социални грижи стари хора имат по-ниска удволетвореност
(А. Магсоеп, 1970), по-голяма честота на емоционално-личностови
(W. Jansen, 1971; Н. G. Lilins и съавт., 1978) и познавателни на­
рушения (Н. Klonoff и М. Kennedy, 1966; М. A. Lieberman и
съавт., 1968), както и съкратена продължителност на живота им
(М. Oberleder, 1976) в сравнение с техните връстници, живеещи в
семействата си.
Психогенни фактори. Неделимо са свързани със социалната
среда и със здравето на старите хора. В старостта човек обикно­
вено е изправен пред по-тежки житейски изисквания, отколкото
във всяка друга възраст; същевременно индивидуалната ранимост
към психогенни и соматогенни увреждания е увеличена поради
общо намалената жизненост и намалените адаптивни възможно­
сти. Редица исихотравми могат да се нарекат «специфични» за
старостта, защото в тази възраст са най-чести и най-трудно пре­
одолими: пенсионирането, свързаното с това намаляване на дохода
и най-важното — па обществения престиж, бездешшят и в mhod
случаи безцелен начин на живот, овдовяването, загубата на близ­
ки (братя, сестри, връстници) и стесняването на социалния кръг,
раздялата или отдалечаването на децата, недостатъчната грижа и
59
зачитане от тяхна страна или конфликтите с техните семейства
при съвместно живеене, понякога промяната на жилището или
настаняването в старчески дом, влошаването на общото здраве
и на възможностите за самообслужване и независим начин на жи­
вот, съзнанието за неминуемо приближаващата се смърт и за невъзврагимостта па миналото, промененото виждане на бъдещето,
което, по думите на L. Ciompi (1972, с. 1012), «се огъва и загубва
характера си па многообещаваща неопределеност». Тук тясно се
намесва п отношението па другите към стария човек, който в повечето случаи се чувствува подценен и отхвърлен от обществото
и от по-младите; на това той реагира с недоверие, затваряне в
себе си, стесняване кръга на дейност и интереси, т. е. интроверзия (което се обуславя същевременно и от намалена виталност),
с предпазливост п рнгидно поведение, депресивни, хипохондричнп и други реакции. Стареещият и старият човек е изправен пред
необходимостта да почувствува, осъзнае и се приспособи, доколкото може към променените с възрастта функции на собствения
организъм (намалената жизненост, отслабените съпротивителни
сили, по-лесната уморяемост, влошаването на сетивните и двига­
телните възможности, а понякога и на сексуалните); към собстве­
ните психични промени (забавянето на реакциите и дейността,
намалените в някои отношения’ познавателни възможности и ум­
ствена продуктивност); към променената в старостта житейска
ситуация, която очертахме по-горе и накрая към намалената в
перспектива продължителност на живота и към собствената пред­
стояща смърт. Следователно приспособяването към старостта и
житейската й ситуация включва биологични, психологични и со­
циални предпоставки, които изграждат увеличения риск за психо­
генни заболявания в инволутивния и сенилния период на живота.
Наред с това старият човек в никакъв случай не е защитен и от
всички видове вътрешни и външни трудности и конфликти, които
не са пряко свързани със старостта.
Кои психотравмени ситуации имат най-голяма тежест за ста­
рите хора, зависи до голяма степен от ценностните ориентации
и структурата на личността. Нашите изследвания върху самооценката на старите селски жители позволяват да се
мисли, че водещите психотравми при тази група от населението
са свързани със семейството (отношението деца—родители);
материалната осигуреност; здравето и възможността за труд.
Повечето споделени психотравми са възникнали в напреднала и
старческа възраст, а само при малка част от тях те са възникнали
в по-ранни периоди на живота им.
Не е достатъчно изучено участието и относителното тегло на
психогенните фактори в етнологията на отделните нозологичнп
групи психични нарушения в старостта. Тяхното действие трудно
може да се прецени изолирано от действието на ендогенните и ор­
ганичните фактори, с които те са сложно преплетени.
60
Най-бе. спорно и водещо е значението на психогенните фактори
за неврозите и психогенните психози. За увеличения в старостта
риск от психогенни заболявания говорят данните от наши про­
учвания, че по-голямата част от неврозите у стари хора започват
в напреднала възраст във връзка с характерни семейни и здравни
неблагополучия, а само малка част от тях представляват изо­
стряне на възникнали в по-ранни периоди на живота невротични
състояния. Най-често споделяните от старите хора с невротични,
както и с депресивни състояния, психотравмени ситуации са:
овдовяването, загубата на деца, отделянето на децата и внуците,
несъгласията между младите и старите в семейството, недоста­
тъчните грижи, помощ, уважение и внимание от страна на децата,
самотността, влошеното здраве (собствено и на съпруга, съотв.
съпругата) и свързаните с това опасения за бъдещето, намале­
ните възможности за трудова дейност, придвижване и самообслуж­
ване, грижата за материалната осигуреност с опасения за бъдеща
«мизерия», мисълта за старостта в цялост и за смъртта.
Предболестна личност. От структурата на лич­
ността, изграждана през целия дълъг жизнен път, зависи до
голяма степен как тя ще се справи с честите и почти неизбежни
житейски трудности на старостта.
Ние все още знаем твърде малко за облика на личността при
отделните нозологични форми на заболявания в напредналата
и старческата възраст. Най-много е описвана предболестната
личност при късно започващите депресии, които десетилетия
наред са обект на дискусиите за или против обособеността на инволутивната меланхолия. Споменават се такива черти, като:
предпазливост, тревожност, неувереност в себе си, сериозност
(липса на хумор), прежалена принципност (съвестност и скрупульозност до педантизъм), пестеливост, максималистична нагласа
по принципа «всичко или нищо», свръхценностно отношение към
значимите обекти и идеалите на личността и оттам — склонност
към свръхреакции, към алтернативно виждане на нещата в
«черно и бяло», като се пропускат нюансите, недостатъчна гъвка­
вост, ригидност. Описваните характеристики, които ние бихме
отнесли най-общо към интровертираната личност, са обобщавани
от други автори, като: ригидно-тревожно-мнителна личност
(3. Я. Штернберг, 1977 и редица немски автори), натраплива,
«компулсивно-обсесивна» личност (американските автори —
Н. Ford, 1975; A. Verwoerdt, 1976, и други), тревожно-натраплпва
личност (М. Roth, 1975).
Към параноидни заболявания в напреднала възраст са пред­
разположени според A. Verwoerdt (1976) лица, склонни към за­
щитни реакции с употреба на «висока енергия» (атакуване, проециране), от които израстват по-нататък агресивните действия
спрямо екстериоризираната заплаха. При съществуваща склон­
ност към проециране навън, но слаба агресивност личността може
61
да се отдръпне от въшката опасност, като развие не параноидни,
а фобпйнп състояния.
Е. Slater и Л\. Roth (1970) измират при късната парафрения
(която те разглеждат като форма на шизофренията, настъпваща в
напреднала възраст) често абнормни личности от иараноиден или
шпзопден тип с черти па сензитивност, ревност, подозрителност,
понякога свадлпвост, арогантност или експлозивност, емоцио­
нална хладност, религиозна склонност, стигаща до включване в
различни религиозни секти. Изглежда с абнормната предболестна личност са свързани честите несполуки и ниската ражда­
емост в брака, или късната женитба с необичаен характер, труд­
ностите в сексуалното приспособяване и социалната изолираност,
откривани в биографията иа тези болни.
Редица автори отбелязват, че абнормните личности — с натрапливи, агресивни и ригидни черти са по-податливи в старо­
стта към деменциите. При определени атрофични мозъчни изме­
нения хората с по-голяма гъвкавост и подвижност на характера
показват по-малък интелектуален упадък. Още D. RotschiId П944)
предполага, че тежестта на клиничните прояви при мозъчна атеро­
склероза зависи от богатството и степента на интеграция на лич­
ността в смисъл, че по-ограничените и по-лошо адаптиращи се
личности страдат тежко дори от малки атеросклеротични лезии.
Изследванията върху предболестната личност в геронтопсихиатрията са все още в началото си. Досегашните данни съдържат
известни указания за възможно по-голямата склонност на интровертираните и ригидните личности към депресивно заболяване и
по-малката им устойчивост към атрофичните мозъчни увреждания.
В противовес на това уравновесено екстравертираните личности
изглежда се приспособяват по-добре и може би боледуват помалко в старостта.
Значение на социалните фактори. Съществува мнението, че ста­
рите хора са по-добре интегрирани в многочленното патриар­
хално семейство, съставено от няколко поколения. В този тип
семейство, изчезнал в нашето село под напора на капиталисти­
ческите производствени отношения в началото на века (Ив. Хад­
жийски, 1974; М. Драганов, 1974), старият човек е имал не­
оспорим авторитет, ръководно участие в общия семеен и трудов
живот на задругата и жив контакт с цялата си челяд. В съв­
ременните микросоциални структури, особено в градовете, старият
човек не е така органично вграден
*.
В съвременното капитали­
стическо общество индустриализацията и урбанизацията изхвър­
лят стария човек в «периферията» иа обществения живот. За това
допринасят все по-отслабващата поради голямата мобилност на
* Има данни, че психологично неблагоприятните за старите хора семейни си­
туации са по-чести в съвременните големи градове, отколкото в селата (J. Bar*
toszewsky J, Halaiinbrenner, 1973).
62
населението връзка между поколенията; поради настъпващите
същевременно различия в ценностните съждения между родители
и деца във връзка с бързото преустройство на начина на живст и
мислене, дори в рамките само на един човешки живот; поради
изтласкването на стария човек извън трудовата среда под влия­
ние на техническия прогрес, нарастващия темп на труда, по при­
чини от страна на пенсионното законодателство и др. Към това се
прибавят недостатъчната материална осигуреност и икономичес­
ките затруднения за голяма част от старите хора в капиталисти­
ческите страни. По и в социалистическите страни въпреки гри­
жата за материалната осигуреност, каквато планомерно се про­
вежда, остават редица психологични въпроси, свързани с трудо­
вата и творческата реализация на личността, респ. пенсионира­
нето, отношенията със собствените деца и с по-младите поколения
и др. Все пгк при социалистическото устройство иа обществото
въпреки урбанизацията старият човек има по-добри възможности
да запази връзките със своите деца и да получи възможност за
трудова изява след пенсионирането си.
Неудовлетвореността от променената социална и трудова роля
или от семейните отношения (най-вече с децата) могат да придо­
бият пенхотравмена стойност за дълъг период от време и да по­
родят у стария човек преживяване на отхвърляне и ненужност,
потиснатост, безперспективност, оплаквания от безсъние или на­
прегнатост и да съдействува в края на краищата за психична де­
компенсация от невротичен или депресивен тип, както и за едно
постепенно общо отслабване на психичната резистентност.
Психологичните изследвания показват зависимост между
трудовата заетост и удовлетвореността на старите
хора (коефициент на корелация около 0,1), както и между с оц и а л н о - и к о н о м и ч е с к о т о положение и удо­
влетвореността (от порядъка на 0,1—0,4).
Семейната свързаност е също важно условие за
психичното равновесие в старостта. Старият човек е по-уязвим,
отколкото човек в млада или средна възраст към смъртта на брач­
ния партньор, тъй като той е най-зависим от всякаква помощ във
всекидневното си съществование. Същевременно афективното зна­
чение на тесните семейни (съпружески и с деца) отношения се за­
силва в старостта успоредно с нарастващата немощ, частичното
ограничаване на дейността и на широките контакти. Смъртта на
брачния партньор има многостранни последици, като се почне
от икономическите затруднения, които тя поражда за останалия
жив стар човек и се свърши с чувството за самотност и ненужност.
В съвременните икономически развити страни вдовството е се­
риозен социален проблем преди всичко за жените. През 1960 г.
процентът на жените вдовици над 65-годишна възраст в Дания,
Англия и САЩ е съответно 43, 50 и 53, а па мъжете вдовци
23,
22 и 19 (R. .1. Havighurst, 1972). От друга страна, мъжете са псп-
хологнчно по-рапими във вдовството и се приспособяват по-труд­
но. отколкото жените. При психологичните изследвания корелашюнната връзка между наличието иа брачен партньор и удовлет­
вореността на стария човек е между 0,1 и 0,3.
С о ц н а л н а т а с в ъ р з а и о с т в широк смисъл се изучава
при геронтопснхологнчнпте изследвания главно чрез количестве­
на оценка на контактите или иа изпълняваните «социални роли»,
съпоставени е показателите за психична удовлетвореност. Тези
сравнения показват най-често положителна корелационна връзка
от порядъка на 0,1 до 0,3. При това психичното равновесие на ста­
рия човек зависи не само и не толкова от количествените показа­
тели за социални контакти, колкото от наличието на един бли­
зък доверен човек (М. Loewenthal и С. Haven, 1968).
Сега няма спор, че при голяма част от хората с напредване на
възрастта намалява общото равнище на дейност и социални кон­
такти. Спори се главно за същността на «дезангажирането» — до­
колко то е естествен и желан от старите хора процес, както твър­
д-г привържениците на теорията за «дезангажирането». Общият
отговор на този въпрос въз основа на повечето съвременни изслед­
вания в геронтологията е отрицателен. Тук трябва да се отчитат
и индивидуалните отклонения според личността и според култур­
ните фактори в посока на по-голяма дейност или на частично от­
дръпване. Ние се придържаме към разбирането, че известна адек­
ватна за възможностите на личността социална свързаност и
активност е жизнено необходима във всяка възраст и особено
за стария човек, който е най-уязвим към увреждащото действие
на инактивитета от всякакъв вид.
Самотността е твърде обсъждана в психиатричната литература
като възможен причинен или съобуславящ фактор за психично
заболяване, особено при стари хора, но досега липсват достатъч­
но показателни изследвания. Трябва да се има пред вид, че малка
част от старите хора в наше време са действително самотни.
Ако не е досега установено със сигурност, дали и в каква степен
самотността (социалната изолация) поражда по-голяма психична
болестност, то несъмнено е, че липсата на семейна подкрепа способствува за настаняването на старите хора в болници или домове
за социални грижи; сред хоспитализираните, напр. в Англия,
стари хора 33% са неженени или овдовели — при 10% сред об­
щото население в същата възраст; 26% от последните нямат деца —
тфи 16% и сред общото население и т: н. (Townsend и Weddenurn, пит. по Е. Slater и М. Roth, 1970).
«ОТНОСИТЕЛНО ТЕГЛО» НА ОТДЕЛНИТЕ
ФАКТОРИ В ПАТОГЕНЕТНЧНАТА «КОНСТЕЛАЦИЯ»
Както се изтъкна по-горе, генетичните, органично мозъчните,
общобмологичните, психогенните и социалните фактори не дей­
ствуват изолирано прн стария човек, «а почти винаги в комплекс­
на, често пъти мъчно пзяснима комбинация» (L. Ciompi, 1972).
Е. С. Авербух (1971) говори за «определена но сила и модалност
патологична констелация от соматогенни и психогенни фактори,
всеки от които сам за себе си е недостатъчен за формирането на
психично заболяване», по които в цялост са задействувани от са­
мия процес на стареене. Прн честите в геронтопсихиатрията слу­
чаи, когато сегашните познания не ни позволяват да идентифици­
раме водещ етиологичен фактор в духа на монокаузализма, пред­
ставлява интерес да се изучи мястото на отделните фактори в патогенетнчната «констелация». При изследването в Нюкясл на Тайн
(D. W. К. Кау и съавт., 19646; R. F. Garside и съавт., 1965) сред
26 фактора за психичното здраве, респ. болест, на първо място
се нареждат: 1) уврежданията иа централната нервна система;
2) социалната изолация; 3) отклоненията в структурата на личност­
та; 4) социално-икономическото положение. При катамнезното
изследване на L. Ciompi и G. Р. Lai (1969), както и при изследва­
нето на М. F. Loewenthal и R. L. Berkmann (1967) на първо място
са соматичните заболявания, следвани от наличието на възможности
за труд и занимания, социалната среда, преморбидната личност.
Обобщавайки данните от 30-годишните американски изследвания
върху удовлетвореността у стария човек, R. Larson (1978) изтъкна,
че тя корелира най-тясно с общото здраве и физическата годност,
па второ място — със социално-икономическото положение,
както и със социалната активност, след това — със семейното
положение, жилищните условия, възможностите за транспорт
и т. н. При нашето проучване върху българското селско населе­
ние (1975а, 1976) удовлетвореността на старите хора корелира
най-вече с емоционалното състояние, общото здраве, трудовата
заетост, семейната свързаност, материалната осигуреност, състоя­
нието на зрението и др.
ОСОБЕНОСТИ НА Г1СИХ0ПАТОЛОГИЧНАТА СИМПТОМАТИКА
ПРИ СТАРЕЕНЕТО И В СТАРОСТТА
Био-социалното и сомато-психнчното единство на личността
достигат в старостта —■ и до края на живота, своята най-сложна
изграденост. В нея се преплитат наслоените през всички предшествуващи възрастови периоди от раждането до смъртта на чо­
века: наследствени заложби с вродените и придобитите в инди­
видуалното развитие особености; следи от многопосочни биоло5 Лсихолсния и исихопатологпя. . .
65
гнчни и психогенни въздействия; прекарани соматични и пси­
хични заболявания с остатъчните състояния или последиците им;
изградени невротични черти и начини иа реагиране; възрасто­
вият упадък на познавателните функции и едновременното обо­
гатяване с натрупан житейски опит; облик на личността и него­
вите изменения с намалената в старостта виталност и спонтанна
активност, е честото развитие иа иитроверзия, предпазливост,
ригидност, депресивна и тревожна настройка, хипохондричност
и т. н. Във връзка с всичко това старият човек е носител на много­
образен не само житейски, но и «болестен» опит. Рядко при стария
човек се наблюдава само едно заболяване. Една от причините за
трудности при всяка нозологичиа класификация в напредналата
и старческата възраст идва от характерната мултипатология
както по отношение на соматичните, така и на психичните нару­
шения.
Ако се обърнем към симптоматиката, ще установим, че в инволмцията и сениума могат да се наблюдават всички психопатологичнп симптоми и синдроми, които се срещат и в зрялата въз­
раст. При все че в старостта ние срещаме принципно всички поз­
нати психопатологични синдроми, тяхната изявеност е различна
в сравнение със зрялата възраст. Сред настанените в психиатрич­
ните болници стари хора недвусмислено преобладават психоорганичните, депресивните, тревожно-депресивните и параноиднохалюцинаторните синдроми. Според 3. Я. Штернберг (1968)
предилекционният характер на възникващите в старостта син­
дроми се проявява в преобладаването на халюцинаторните, параноидните и конфабулаторните разстройства.
Сред общото население на първо място излизат депресивните,
хипохондричните, тревожно-страховите състояния, нарушения­
та на съня, общонервните, по израза на F. W. Bronisch, оплаква­
ния от неврастенен или неспецифичен характер. Към последния
списък някои автори прибавят и натрапливите състояния.
След 60- и 65-годишна възраст са значително по-чести, откол­
кото в предишните възрастови периоди и самоубийствата —
особено при мъжете. Изследванията показват, че самоубийствата
ври стари хора рядко са последица от истинска психоза или демениия, а по-често се определят от афективни или психогенни
състояния, тясно свързани с утежнената в старостта здравна
и житейска ситуация.
В старостта са редки кататоннпте прояви. Смята се, че са срав­
нително редки и припадъчиите състояния — въпреки общото уве­
личаване на лсихооргаличиите нарушения гърчовата готовност
(поне лри епилептици) намалява с остаряването.
Престъпността е рядка; тя също намалява с остаряването. До
*
колкото се среща, тя е израз на личностни промени от психоорга
*
личен ред, а, от друга страна — на преживяването на непълноцен­
ност и фрустрираност у стария човек, и се проявява предимно в
66
морални простъпки, (нападения, кражби, по-рядко палежи. Алко­
холизмът и наркоманията също имат по-малко значение в старост­
та в сравнение с предишните възрастови периоди. Само по из­
ключение те възникват за пръв път в напреднала възраст без
съответствуваща предистория.
При опит за една обща характеристика на психопатологията в
старостта могат да бъдат отделени следните основни възрастови
особености, обобщени от L. Ciompi (1972):
1. Увеличена честота и роля на болестните атрофични мозъчни
прояви; органични «вмъквания» и «психооргадична оцветеност»
и при редица неорганични заболявания.
2. Тенденция към отслабване, нивелиране и деструктуриране
на ясно очертаните психопатологичнн синдроми.
3. Склонност към застиване на психопатологичните прояви и
торпидно, хронифицирано протичане.
4. Общо намаляване на интензитета и «пробивната сила» на бо­
лестните реакции при същевременно намалени съпротивителни
възможности.
5. По-голяма честота на дифузните и неспецифг.чните остатъчни
болестни състояния за сметка на масивните и острите болестни
прояви. В резултат на това често се получава относително подо­
бряване на отношенията с околната среда и на социалното при­
способяване в старостта при дългогодишни, хронично протичащи
психични заболявания.
6. Ограничаване на преживяванията в интимния семеен кръг и
около собственото тяло — «соматизиране» на психичните оплаква­
ния, хипохондрична склонност.
7. Склонност към тревожност, депресивност, преживявания на
несигурност, ощетяване, подпомагащи развитието на съответните
налудности.
8. Натрупване на сравнително леки афективни нарушения от
различен вид; склонност към определено «нормално невротизиране»; засилени защитни механизми, компенсаторни и регресивни
тенденции; еднопосочно заостряне на някои черти в поведението на
личността; останки от предишни заболявания.
Вече изтъкнахме нарастващото с остаряването значение на психоорганичните синдроми, протичащи- с неотклонната тенденция
към психичен упадък, разграждане, деменция. Изменения с такъв
характер настъпват не само при органичните деструктивни боле­
стни състояния от първично атрофичен и съдово-мозъчен ред. Еле­
менти на оргаиичност са налице и при редица неорганични по на­
чало психични заболявания на късната възраст. На тях се при­
писват проявите иа «застиналост» и «монотонност», тенденцията
към нивелиране, отслабване и разпадане па добре структурира­
ните но начало психопатологичнн синдроми. Най-типичен пример
за подобно явление е «застиналата пнволутивна депресия» по
W. Medow (1922), при която един първоначално чист депресивен
67
синдром при хронифицпране заедно с появата па «органични»
черти постепенно все повече се «ригидифицира», депресията става
«плитка», «дсдпнамизнра се», докато накрая картината наподобява
почти изцяло една органична деменция. Такова развитие се среща
рядко. По-леки степени на застиналост, обедняване и «сенилна
оцветеност» на симптоматиката се срещат не само при депресив­
ните, но п прн маипйните фази и при шизофрениите картини в ста­
ростта.
Редица изследователи отбелязват, че исихопатологичните син­
дроми са, общо в^го, най-ясно очертани, «най-типични», най-разгърнати и структурирани взрялата и средната възраст, а в старост­
та обикновено те са редуцирани, рудиментарни, фрагментира­
ни. И тенденцията към отслабване, нивелиране и деструктурирапе
на синдромите не би трябвало да се свързва само с органичните
фактори. Това би било остатък от преодолените вече разбирания,
които в миналото привеждаха цялата геронтопсихопатология под
знаменателя на психоорганичните нарушения. Дълбоките естестве­
ни възрастови изменения в организма на стареещия човек и в не»говата психика също влияят върху психопатологичниите прояви.
Основна биологична промяна при естественото стареене е нама­
ляването на виталността, спонтанната активност, поривността,
енергията; тя трябва да се разграничава от психоорганичните
прояви на упадък при болестните атрофични мозъчни процеси.
Тенденцията към отслабване и нивелиране на редица психопатологични прояви се обуславя и от намалената виталност в грани­
ците на естествените възрастови инволутивни атрофични измене­
ния, а не непременно от болестни атрофични (психоорганични)
изменения. В голям брой случаи органичните и общобиологичните
фактори действуват синергично. Но и без видимо участие на орга­
ничните фактори клиничната картина често пъти става по-бледа
и еднообразна, загубва предишния емоционален интензитет, на­
малява «пробивната й сила» — Durchschlagskraft (С. МйПег,
1969 — библ.; L. Ciompi, 1972).
Въпреки нивелирането на психопатологичните прояви, а може
би именно поради намалената им амплитуда, те се характеризират
в старостта с инертност, застиналост, упоритост, тенденция към
«лълзящо-торпидно» (L. Ciompi, 1972) и хронифицирано проти­
чане. За това допринасят както органичните съставки в клинич­
ната картина, така и естествените възрастови промени в посока
на намалена виталност и адаптивни възможности, забавени ре­
акции, ригидност на личността и т. н.
Засилената ценностна насоченост към собственото здраве отюваря на описваната от редица автори склонност към соматизиране на психопатологичните прояви в старостта, напр. при де­
пресиите, където идеаторните и афективните прояви отстъпват на
телесните оплаквания. Известна е по-гол ямата честота на хипохондричните състояния в напредналата н старческата възраст.
68
Отдръпването на интересите от външния свят и пренасочването
им към интимния кръг, засиленото наблюдение върху функциите
на собствения организъм показват, че в старостта — както преди
това в пубертета и климакса, тялото представлява една кризисна
област и е афектнвно по-ангажирано, отколкото в другите въз­
растови периоди.
L. Ciompi (1972) говори за «нормално неврозитизиране» в старост­
та. Тук се докосваме до основно важния и малко изследван
въпрос за границите между естествените възрастови и болестните
промени. Редица автори, сред които най-пълно И. В. Давмдовский
(1966), подчертават липсата па резки граници между «собственопозологичните форми» (болестите на старостта) и «недъзите на ста­
ростта». По наше убеждение би трябвало да се говори за гранична
ивица, във и около която попадат редица малко изучени състоя­
ния. Ние смятаме, че, от една страна, това е граничната ивица —
съответно междинните състояния между емоционално-личностовите промени при естественото стареене и «малките» психо­
генни нарушения с депресивен и общоневротичен характер, а,
от друга страна, граничната ивица — съответно междинните съ­
стояния между естествения възрастов познавателен упадък и
началните прояви на деменция («меките деменции» по английските
автори). Според разбиранията на И. В. Давмдовский (1966),
към които се присъединява изцяло 3. Я- Штернберг (1968, 1971,
1977), «недъговите състояния» също имат болестен характер, но
са обусловени от процесите на стареене. Те изразяват «саморазпадането на жизнения субстрат». Оттук И. В. Давмдовский фор­
мулира своя извод за относителността на нозологичните граници
и на понятието етиология в гериатрнята. Същевременно И. В. Да­
вмдовский изтъква, че броят на нозологичните форми при старите
хора е значително по-малък, отколкото при младите, но продължи­
телността на протичането на болестта е по-гол яма. 3. Я- Штерн­
берг (1977) илюстрира идеите на И. В. Давмдовский с изследвания­
та в Института по геронтология в АМН в СССР — Киев, върху
междинните състояния в геронтоневрологията. Според тях изме­
ненията в нервната система при стареенето имат явно «болестен»,
макар и не нозологичен характер — отслабване на сухожилните
рефлекси и мускулната сила, мускулни атрофии, нарушения в
координацията, отчетливи признаци на екстрапирамидна недоста­
тъчност (брадикинезия, нарастваща мускулна ригидност, бедност
на мимиката, жестовете и синкинезиите, отделни стереотипно
повтаряни движения), които обаче не достигат до клиничната пзразеиост па една Паркинсонова болест.
Депресивни синдроми. Мнозина автори описват възрастово оц­
ветяване на настъпващите в инволутивния период на живота при
различни заболявания депресии с прояви на тревожност, ажитиралост, склонност към хипохондрпчнп, нихилистични, паупертични и парапоидии идеи. С напредването па възрастта вече в се69
и пума зачестяват чертите на апатия, вялост, мрачно недоволство,
раздразнителност, чувство на незаслужена обида (3. Я. Штерн­
берг, 1977),
Проявите на апатия и инертност при депресивния синдром в
старостта израстват понякога тъй неусетно от общата немощ и
физическо неразположение на стария човек и дотолкова домини­
рат в клиничната картина, че разпознаването им е затруднено
(«мълчаливи де и рее и и »).
Според 3. Я. Штернберг (1971, 1977) за иноволутивната и стар­
ческата възраст не е /Характерна депреш вчата самооценка
*
или
депресивната преоценка на миналото. Болните имат преживяване
по-скоро за незаслужено нещастие или печален контраст с
миналото, отколкото за заслужено наказание. При мрачната, пе­
симистична оценка на бъдещето и настоящето — по-специално на
здравето и материалното състояние, миналото изпъква в положи­
телна светлина. С напредване на възрастта се срещат все по-рядко
идеи за нравствена вина и непълноценност, а все по-често —
соматични оплаквания, хипохондрични опасения, мисли за мате­
риална неосигуреност и обедняване, страх от бъдеща мизерия.
Видяхме по-горе, че тези възрастови особености на депресивния
синдром съответствуват на доминиращата ценностна ориентация
на старите хора.
Параноидни синдроми. Параноидните налудности, които въз­
никват в напредналата и старческата възраст, се характеризират
с малък размах, насоченост към конкретни лица от близкото об­
кръжение, с тематика около всекидневните обичайни житейски
отношения (ощетяване, ревност, дребно преследване). Тези малкомащабни и «делнични» налудности съответствуват според нашите
изследвания (1975а, 1976) на ценностната насоченост у старите
хора (без психично заболяване) към непосредственото обкръже­
ние с амбивалетното преживяване на: а) незадоволеност от недо­
статъчните грижи и внимание на най-близките и увеличена в ста­
ростта нужда от всякаква помощ и подкрепа; б) загриженост за
запазване на постигнатото през целия живот в семейството и в
сферата на материалната осигуреност.
3. Я. Штернберг (1971, 1977) изтъква, че в старостта се срещат
рядко налудности, които по своята тематика са насочени към бъ­
дещето: реформаторство, изобретателство и т. н. При късните
ларафренни и манийни психози налудностите за величие и пре­
оценка на собствените възможности според същия автор засягат
* 3. Я. Штернберг мисли, че при депресивните и параноидните синдроми на
късната възраст самосъзнанието и самооценката се засягат въобще по-малко,
отколкото в млада възраст. Според нашито данни (1976) самооценката на ста­
рите хора с депресивни състояния е чувствително понижена; най-много и найчесто е засегната самооценката за щастие, а при по-голяма дълбочина на де­
пресивния афект се понижава и самооценката за умствени възможности, ка­
чества иа характера и здраве,
70
най-често миналото (минали заслуги, високо положение и т. н.).
Цитираният автор смята, че всички тези особености отразяват
постигнатите в старостта здравина на самосъзнанието и стабил­
ност на отразяваща дейност. Той намира съществени различия в
начина на развитие иа налудната система при млади и при стари
хора. В млада възраст налудността обикновено се предшествува
от изменения на психичната дейност, засягащи дълбоко и цяло­
стно самосъзнанието и съществуването на личността, чувството
за собствена активност и отношението към околния свяг. В на­
преднала п старческа възраст налудиостите най-често се развиват
на фона на определени постепенни възрастови промени в лично­
стта, засягащи по-малко дълбоко самосъзнанието и личностовата
цялостност, а именно иа фона на недоверчивост, подозрителност,
склонност към илюзорно преработване на възприятията в руслото
на собствените мисли за отношение. В крайна сметка според 3. Я.
Штернберг (1977) в старостта преобладава комбинаторната (интерпретативна) налудност, а при по-голяма прогредиентност на
болестния процес (късна парафрения и др.) — активното фабулиране, т. е. конфабулаторната налудност.
Екзогенни психопатологични синдроми. Възникващите както
в по-ранните възрастови периоди, така и в старостта остри екзо­
генни (соматогенни, симптоматични) психози се проявяват кли­
нично преди всичко с нарушения в яснотата на съзнанието. На­
пречната характеристика и протичането на тези синдроми се влияе
съществено от възрастта. Вместо ясно очертаните в зряла и средна
възраст синдроми на делир, аменция и др. в старостта се наблю­
дават аморфни психотични картини, съчетаващи най-често елемен­
ти от няколко екзогенни синдрома (3. Я- Штернберг, 1979). Във
връзка с това 3. Я- Штернберг смята, че е клинично оправдано
предложеното от М. Bleuler неутрално наименование «състоя­
ния на обърканост», което се използува широко в съвременната
английска («confusional states»), немска («akute Verwirheitszusi ancle. . .») и американска психиатрична литература («acute brain
syndrome»). Загубвайки c напредването на възрастта ясната си
очертаност, екзогенните психопатологични синдроми заедно с
това се «деструктурират» — в старостта те най-често са редуци­
рани, рудиментирани, фрагментирани.
Характерно е, че една соматогенна психоза може да възникне
при «мълчаливо» соматично заболяване (коронарна болест и дори
инфаркт на миокарда без болка, бронхопневмония или уроинфекция без температура, микседем, диабет, анемия и др.) и психич­
ното нарушение от екзоген еи гни да бъде единствена клинична
проява.
Що се касае до протичането на острите екзогенни психози, за
разлика от по-ранната възраст в старостта се наблюдават предим­
но краткотрайни, траизиторпи п същевременно повтарящи се
много пъти психични нарушения. Типична е периодично настъпва­
71
щата нощна обърканост. Вероятно тя е тясно свързана с честите
нарушения в съня и в ритъма сън — бодърствуване, които са при­
същи в по-слаба стенен на психично здравите п в по-голяма степен
на органично-мозъчно увредените стари хора.
ПРОТИЧАНЕ И ПРОГНОЗА И А ПСИХИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ
В НАПРЕДНАЛАТА ВЪЗРАСТ
Системни изследвания върху протичането и прогнозата иа пси­
хичните заболявания в инволуцпята и сениума се провеждат от
петдесетте години на века насам. Данните от тях имат изключи,
телно важно значение за преодоляване па традиционния възгледче късните психични заболявания, бидейки органично обусловенипротичат винаги хронично прогресиращо и имат изцяло неблаго,
приятна прогноза. Наистина протрахираното, хронично проти­
чане с неотклонно влошаване на общото и психичното състояние
е чест клиничен факт в старостта. Най-типичен пример е сенилната
деменция, при която постепенно настъпва пълен разпад на пси­
хичния живот заедно с влошаване на соматичното здраве и неиз­
бежна смърт средно 5 години след началото на заболяването, съот­
ветно 2 години след хоспитализирането.
Главно английските геронтопсихиатри (F. Post, 1951, 1968;
51. Roth, 1955; D. W. K. Kay, 1959, 1962, и др.) установиха съще­
ствени различия в протичането и прогнозата между психооргаг
ничните и «функционалните» (афективни и параноидно-халюцинаторни) заболявания при стария човек. Според техните данни
голямата част от «функционалните» психози протичат ремитиращо,
с дълготрайни периоди на пълно или частично възстановяване.
При катамнезното проучване на F. Post (1962) върху първично
хоспитализирани болни над 60-годишна възраст с депресия 54%
от тях са оздравели напълно за 8-годишния период. Изцяло небла­
гоприятно хронифицирано протичане е налице само при 18%.
По-неблагоприятно протичат параноидио-халюцинаторннте пси­
хози, макар че и при тях прогнозата е значително по-добра в
сравнение с психоорганичните заболявания. В групата на халюнинаторно-параноидните психози J. Greger и J. Stahl (1967) раз­
личават състояния с манийни и депресивни елементи в клиничната
картина, наричани от тях циклотимно-параноидни форми, които
протичат значително по-благоприятно — с бърза ремисия, добра
клинична и дългосрочна социална прогноза, и халюцинаторно-параноидни състояния без тези елементи, имащи по-продължителен ход
и по-късно настъпваща — само при 1 /3 от случаите, ремисия.
Смъртността при психоорганичните заболявания е около 5
пъти по-голяма, отколкото при «функционалните» заболявания,
които на свой ред не се различават от средните стойности на об­
щото население в съответната възраст. Изключение правят част
72
от късните депресии с вероятно съдова съобусловеност, където
продължителността на живота е съществено намалена.
Според изследванията на D. W. К. Kay, V. Norris и F. Post
(1955) протичането па психичните нарушения в старостта е тол­
кова по-неблагоприятно, колкото по-изразени са органичните мо­
зъчни увреждания. Други неблагоприятни фактори са мъжкият
пол, възрастта над 80 години, липсата на защитни реакции от афективен, параноиден или невротичен тип; липсата на предишни пси­
хични декомпенсации с последваща ремпсия; социалната изолация.
Протрахираните болестни развития са несъмнено по-чести в ста­
ростта. Те се дължат на органични мозъчни и други тежки сома­
тични заболявания, конто остават най-важният прогностичен
фактор. При остри състояния па обърканост и при предимно
«функционални» психични заболявания прогнозата е по-благо­
приятна както по отношение иа протичането, така и по отноше­
ние на смъртността. Изгледите за оздравяване са най-добри при
острите деспреснвни и евентуално при депресивно-параноидните
заболявания, по-лоши — при постепенно започващите паранопдно-халюцинаторни състояния и най-лоши — при психоорганичните процеси.
Развитие в старостта на предшествуващите психични заболя­
вания. В тази област работи насочено колективът на Лозанската
психиатрична клиника (L. Ciompi, 1966 библ.; L. Ciompi и С. Muller^
1969а, 19696; С. Muller, 1969; L. Ciompi, 1972-библ.). В рамките
на Лозанското изследване са проследени в продължение на 20—30
години болни с натрапливи състояния, шизофрения, депресия,
мания, епилепсия, олигофрения, психопатия, хистерия, наркома­
ния. Резултатите сочат, че не винаги остаряването води до влоша­
ване на психичното заболяване; по-често настъпва успокояване и
смекчаване на редица болестни прояви, конфликтни реакции и в
крайна сметка — по-добро социално приспособяване на болния
човек. Само при 1 3 от депресивно болните протичането се влошава
с остаряването. Хронифициране на депресията настъпва при около
1 5 от случаите (F. Post, 1962; L. Ciompi и G. Р; Lai, 1969). При
повечето болни депресивните фази стават след 65-годишната въз­
раст по-леки, по-редки и въобще изчезват (L. Ciompi и G. Р. Lai„
1969). С остаряването на шизофренно болните халюцинациите и
налудностите отиват на по-заден план; аутизмът не се променя, по­
влияе по-малко върху социалното включване на личността (С. Mul­
ler, 1959). По данните на Лозанската клиника пснхоорганичните
прояви на упадък не са по-редки (в сравнение с тези сред общото
население) при остарелите шизофренно болни, както се приемаше
по-рано. Пснхоорганичните изменения действуват върху шнзо4»ренната симптоматика отчасти изострящо и отчасти смекчаващо,
както действува и самият процес на стареене. Късните шизофре­
нии обаче имат общо по-лоши тенденции на протичане, отколкото
шизофрениите заболяваиня, започващи в по-ранни периоди на
живота.
та
СПЕЦИАЛНА ПСИХОПАТОЛОГИЯ
НА НАПРЕДНАЛАТА ВЪЗРАСТ
ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА със съдова генеза
Интересът към съдово-мозъчните заболявания нарасна твърде
рязко след Втората световна война поради увеличаващата им се
честота сред общото население и главно сред населението над
60-годишна възраст. Докато за групата на пресенилните и сенилннте деменции е характерна относително постоянна честота, то
мозъчната атеросклероза и останалите съдово-мозъчни заболява­
ния се разглеждат като част от факторите за повишаването на пси­
хичната болестност сред населението в късна възраст.
Етиопатогенеза. Мозъчната атеросклероза не може да се раз­
глежда откъснато от общата атеросклероза, така че всичко из­
вестно за етиопатогенезата й се отнася и за мозъчната атероскле­
роза. Неуспехът на търсенията за откриването на единен причи­
нител на заболяването доведе до подмяната му с т. нар. риско­
ви фактори — повишени стойности на артериалното наля­
гане, затлъстяване, диабет, хиперлипидемии, напреднала въз­
раст и др., което по същество представлява приемане на атеро­
склерозата като полиетиологично монопатогенетично заболяване.
В развитието й се очертават следните три периода: 1) доклиничен период, характеризиращ се с динамични ангиодистонични и биохимични нарушения; 2) латентен период, при който има
атеросклеротични промени в съдовете, но все още няма манифестни нарушения на функциите на органите, което обяснява лип­
сата на оплаквания у заболелите; 3) клиничен период с изразени
нарушения на функциите на органите вследствие на трофични
увреждания от исхемичен, тромбо-некротичен, цикатриксиален
или друг характер (D. Rothschild, 1956). Известна е избирател­
ната локализация на атеросклеротичните промени — най-често
се засяга аортата, следвана от коронарните съдове и каротидните
артерии. Наблюдава се известна възрастова определеност на за­
сягането на едни или други области — коронарната атеросклероза
се наблюдава обикновено през V и VI десетилетие от живота, а
мозъчната — през VH и VIII десетилетие (В. М. Банщиков,
1967).
74
В експериментални условия мозъчната атеросклероза е полу­
чена у кучета прн спазването на следните условия: 1) продължи­
телно хранене с холестерол — от 5 до 12 месеца; 2) експеримен­
тално поддържана бъбречна хипертония; 3) медикаментозно по­
тискане на дейността на щитовидната жлеза (Волкова, Синицьша,
1959). Тези данни, макар и да не могат да се прехвърлят пряко
за човека, хвърлят светлина върху добавъчните рискови фактори
за развитието на мозъчната атеросклероза. Ролята на продължи­
телната артериална хипертония се приема от всички изследователи
като съществен момент в патогенезата. Напредналата възраст —
VII п VIII десетилетие, се съпътствува с известно намаляване на
функцията на щитовидната жлеза, както и на останалите ендокрин­
ни жлези. Необходимостта от продължително поддържа на та; богата
на холестерол диета още веднъж посочва сигурността и надежд­
ността на естествената биологична защита на мозъка като найважен и жизнено необходим орган срещу действието на патоген­
ните нокси.
Патологоанатомия. Независимо от големия брой изследвания
в тази област и значителния обем на натрупаните наблюдения въ­
просът за съответствието и взаимоотношенията между атеросклеро­
тичните промени в съдовете и степента па паренхиматозните ув­
реждания не е намерил своето окончателно и еднозначно решение.
Това положение е дало основание на повечето автори да допускат
участието на допълнителни патогенетични фактори, голяма част
от които са екстрацеребрални — на първо място кардиални, об­
менни (диабет, интоксикации) и др. (Ю. Е. Рахальский, 1964;
В. ЛЕ Банщиков, 1967). По този начин във всички области на ме­
дицината, а не само в психиатрията, се преразглежда опросте­
ният праволинеен каузализъм при съдовите заболявания (3. Я.
Штернберг, 1977).
Връзката между промените в мозъчните съдове и атрофичните
промени в мозъка не е пряка. Наблюдавани са зони на енцефаломалация около непроменени или слабо променени съдове, както
и запазена морфологично структура в съседство с тежко проме­
нени съдове. Независимо от вече посочените съображения, които
са добили гражданственост, изпъква следното обстоятелство —
хронологично по-старите морфологични изследвания (D. Roth­
schild, 1956) застъпват становището за голямото несъответствие
-между съдовите и паренхиматозните промени, докато по-новите
изследвания (Corselis, 1962), при които са направени усилия за
количествена оценка на промените, установяват доста по-висока
корелация между тях. Обобщено погледнато, съдовите промени в
мозъка могат да се схематизират в три групи: 1) атеросклероза на
големите съдове по базата на мозъка — сходна с атеросклерозата
на аортата; 2) атеросклероза на артернолите — хиалинно уплът­
нение на интимата; 3) фибринозно уплътнение на артериалните
капиляри — предимно в средния слой на стената (D. Rotschild,
75
1956; Corset is, 1962). Промените в мозъчната тъкан също могат да
се обобщят в три групи: I) енцефаломация или хеморагично имбибпране па кортекса или субкортекса; 2) верукозна или грану­
ла рна атрофия на кортекса, наблюдавана най-често в случаите на
ренална хипертония и атеросклероза; 3) само микроскопски установимп полета на клетъчни запустявания, наблюдавани при съ­
довите промени от втора и трета група. При случаите с изразени
психични промени обикновено промените в мозъчната тъкан са
от втора или трета група.
По данните от патологоанатомичните проучвания е установено,
че големите, масивни мозъчни кръвоизливи представляват срав­
нително малка част (20—30%) от острите нарушения на мозъчното
кръвообращение (К. Scheid, 1959 — цит- по. 3. Я. Штернберг,
1977). Определящата роля па тромбоцитите за развитието на енцефаломалацпи се поставя под съмнение, тъй като в по-гол ямата част
от случаите размекванията на мозъчната тъкан се предизвикват
от функционални разстройства — остра съдово-мозъчна недоста­
тъчност, хипотония, хипертония или ангиоспазми (Popper, 1956—
пит. по 3. Я. Штернберг, 1977).
ГРАНИЦИ НА ПОНЯТИЕТО МОЗЪЧНА АТЕРОСКЛЕРОЗА
А1ного клинични проблеми, свързани със специфичните особе­
ности на психичните разстройства при съдово-мозъчни заболява­
ния, остават актуални и нерешени досега.
1. Липсата на клинични критерии за разграничение между пси­
хичните промени при различните съдово-мозъчни заболявания —
атеросклероза, хипертонична болест, хипотонична болест и др.
Наблюдаваните психични промени при отделните съдови заболя­
вания са неспецифични и затова често се припокриват. Това на­
лага да се разглеждат общо — като психични промени при съдовомозъчни заболявания.
2. Необикновено големият полиморфизъм на психичните раз­
стройства, който прави практически невъзможно отделянето на
еднотипни, характерни в нозологично отношение клинични прояви.
3. Липсата на единен стереотип на развитие на заболяването —
наблюдавани са случаи с остро, подостро, хронично, вълнообраз­
но, лрогредиентно и регредиентно протичане, както и с тенденция
за продължителна стабилизация. С труги думи, развитието на мо­
зъчната атеросклероза може да спре на някой от етапите сп или
дори да получи обратно развитие.
4. Едновременно с това психичните разстройства не са задъл­
жителен спътник на съдово-мозъчните заболявания, а се наблю­
дават само в част от случаите. Досега няма установени надеждни
диференциращи фактори за развитието иа психични промени при
тези заболявалия. Нещо повече — не е установена тясна връзка
76
между характера, течението и локализацията на съдовия процес
и съпътствуващите го психични промени. Като се съпостави голя­
мата честота на мозъчната атеросклероза сред населението в късна
възраст, установена в 85—90% сред починалите над 60-годишна
възраст но данните от патологоанатомичните аутопсии (В. М. Бан­
щиков, 1967) с незадължителната връзка между психичните про­
мени и съдовото заболяване, то диагностичните съображения
в тези случаи трябва да включват възможността за случайно
съчетаване на две заболявания или предизвикването на едното
от другото.
5. Досега не е установена успоредност между периферната и мо­
зъчната атеросклероза, дори ретинната атеросклероза слабо корелира със състоянието на мозъчните съдове. По-честа е успоредността между промените в бъбречните и мозъчните съдове (D. Rotschild, 1956).
6. Няма общоприети критерии за границите на психичните
промени, които трябва да се отнесат към съдовите заболявания.
От някои автори част от продуктивните психопатологичнн раз­
стройства се отнасят към ендогенните психози. Крайният въз­
глед в тази насока е, че мозъчната атеросклероза е неспецифичен
фактор, конто провокира наследствените психопатологични за­
ложби. От други автори се допуска съществуването на преходни,
междинни форми, които се дължат на едновременното съществу­
ване и «съжителствуване» на ендогенна психоза и мозъчна атеро­
склероза или на атеросклероза и сенилноатрофичен мозъчен про­
цес. Като следствие на това положение продължават да съществу­
ват значителни противоречия между отделните автори при опре­
деляне на границите на съдовите психични разстройства. В еди­
ния полюс тези граници са стеснени до случаите на съдова деменция и екзогенно-органични (атеросклеротичните състояния на
обърканост) психози. В противоположния полюс чрез включва­
нето на различни психози, при които се установяват едни или
други съдово-мозъчни промени, се стига до заличаване на грани­
цата между истинските психични разстройства със съдова генеза
и разнообразните психични разстройства у хората, боледуващи и
от съдови заболявания. Това е наложило разделянето на съдови­
те психични разстройства на две групи: 1) безусловно съдови пси­
хози; 2) условно съдови психози (3. Я. Штернберг, 1977).
По М. Roth (1955) за поставянето на диагнозата мозъчна атеро­
склероза с психични разстройства е необходимо да се установят
следните белези: 1) деменция; 2) огнищни мозъчни увреждания;
3) емоционална инконтинентност; 4) флуктупращо или ремитпращо протичане.
Епидемиология. 11о резултатите от наше популационно изслед­
ване на софийското градско население над 60-годишна възраст
мозъчната атеросклероза засяга пад една четвърт от това насе­
ление (К. Конетаитипов, 1978).
77
Таблица
Мъже
Жени
Общо
Без психични промени
Инициалпн психични промени
(неврозо- и психопатоподобпи)
Органичен пснхоснпдром
.Дакунарна деменция
13,5
12,6
13,0
6,8
5,4
5,4
7,6
1,4
1,4
7,2
3,2
3,2
Всичко
31,1
23,0
Мозъчна атеросклероза
I
26,6 •
Тези данни добре корелират с резултатите на М. Г. Щирина и съ­
трудници (1975), отнасящи се до населението над 60 години в един
от районите на Москва, както и с данните на D. Kay, Р. Beamish,
М. Roth (1964), изследвали представителна извадка от население­
то над 65 години в Нюкясл. Едновременно с това изпъква и тен­
денцията на заболяването да протича прогредиентно, с по-често
формиране на деменция при мъжете, докато за жените е характер­
но недостигането до тежки психични промени. Тези особености
Ю. Е. Рахальский (1964) обяснява с повечето екзогенни вредности (травми, интоксикации, алкохолизъм и тютюнопушене), на
които се подлагат мъжете в сравнение с жените.
КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА МОЗЪЧНАТА
АТЕРОСКЛЕРОЗА В НАПРЕДНАЛАТА ВЪЗРАСТ
При цялото многообразие на симптоматиката на мозъчната атеро­
склероза може да се долови основната тенденция на развитието от
астения към деменция. В предложената от В. М. Банщиков (1967)
схема за динамиката и развитието на психичните нарушения освен
споменатите два компонента участвува и трети — продуктивна
психопатологични симпатоматика. Трите компонента могат да се
срещнат при отделния болен в различни количествени съотноше­
ния (фиг. 1). От дидактически съображения тяхното разглеждане
ще се направи отделно и последователно.
Психични, промени при началните стадии на мозъчната атгросклероза. Отделянето им е оправдано преди всичко поради голя­
мата им честота и особеното им значение за навременното вземане
на профилактични или терапевтични мерки срещу прогредиентното развитие. От друга страна, при голяма част от болните заболя­
ването се стабилизира на този си етап и цялата клиника се из­
черпва само с началните психични промени. Най-често наблюдава­
ните им варианти са:
'/8
1. Н е в р о з о п о д о б и и състояния — с оплаквания
от главоболие, шум в главата, световъртеж, парестезии по раз­
лични части на тялото, повишена уморяемост, раздразнителност,
намалена поносимост към шумови дразнители, към горещина и
пряко слънчево нагряване, намалена работоспособност, сълзли-
петвини неврозоподобни разстройства и характерови промени
психоореинични разстройства и веменция
психотични синдроми
Фиг. 1. Схема на периодите в развитието’на мозъчната атеросклероза
и изразеността на основните психоорганични разстройства
(по В. М. Банщиков, 1967)
вост, отслабване на паметта и др. Всички оплаквания са предимно
от функционален характер, често възникват ятрогенно и се под­
дават на психотерапевтична корекция.
2. Промени, засягащи предимно харак­
тера — засилване или омекотяване на определени характерови
черти на болния. В зависимост от възрастта към началото на за­
боляването тези промени имат различна характеристика. При на­
чало на заболяването в ииволутивна възраст (до 60 години)
преди всичко се засилват астеничиите съставки на личност­
та-• нерешителност, себенеувереност, тревожност, склонност
към самонаблюдение и хипохоидрични. опасения. Тези черти се
хипертрофират и стават определящи за личността на заболелите.
79
При начало на заболяването в старческа възраст личностовите
промени показват известно сходство с промените в началния етап
на сенилната деменции — засилват се качествата па личността
като рпгидност, егоцентризъм, равнодушие и емоционално огрубяване.
3. «О р г а н и ч е н п с и х о с и н д р о м» — при прогреднентно течение па заболяването в следващия етап на задълбоча­
ване на промените. Свежда се до намаление на общата психична
активност, забавяне на темпа и намаление на продуктивността на
умствената дейност, снижение па пивото на съжденията и кри­
тиката, обедняване иа представите, отслабване па паметта предим­
но за сметка на понижените възможности за фиксация и избира­
телна репродукция. Настроението е леко тревожно. Влеченията
обикновено са потиснати, по-рядко могат да бъдат и освободени
от контрол.
В тези начални стадии на заболяването могат да се наблюдават
разнообразни реакции на личността, предизвикани от допълни­
телни неблагоприятни въздействия, сред които изпъква ятрогенлята. Най-честият тип реакция е депресивният, който може да
се схване като реакция на запазеното ядро на личността спрямо
намаляващите се психични възможности или спрямо потенциал­
ната опасност от такова намаление.
4. Д е м е н ц и я — при прогресиращо прогредиентно про­
тичане на съдовото заболяване от началния стадий се преминава
без особено резки граници към състояние над деменция. Това е
устойчиво, почти необратимо състояние на обедняване на цяло­
стната психична дейност, характеризиращо се с отслабване на по­
знавателните възможности, обедняване на емоционалния живот и
упадък на поведенческите реакции. Най-напред се поразяват па­
метта и вниманието — «инструментите на интелекта», в следва­
щите етапи се засяга и интелектуалната дейност — съждения,
умозаключения и критика. В зависимост от предимното засягане на
отделните психични процеси и отчасти от характера на съдовото
заболяване деменцията може да се прояви в една или друга
форма.
Най-честата форма е л а к у н а р и а т а (д и с м н е с т и чн а т а) деменция. Характерно за нея е частичното изявя­
ване на негативните промени. Наред с отслабването на паметта е
запазена известна ориентация, болните имат някакъв усет за на­
стъпилите промени, критични са (макар п отчасти) към състояние­
то си). Задължителен симптом е слабодушието — емоционалната
инкоитииенция. Наблюдават се проявени в различна степен забавеност и затрудненост на моториката п речта. Този тип деменция
се среща най-често между заболелите в по-ранните възрастови пе­
риоди (50 65 години) п се формира чрез постепенно засилване
на съставките па психоорганичпия синдром (3. Я. Штернберг,
J977).
ЬО
При неблагоприятно протичане на хипертоничната болест раз­
виващата се деменция се характеризира преди всичко с емоцио­
нални промени от типа па еуфория, двигателна и говорна оживеност, подчертано понижение на критичността и съобразителността.
Очертава се сходство с характеристиката иа деменцията при прогре­
сивната парализа, откъдето произлиза и наименованието й —
п с е в д о п а р а л и т и ч и а д е м е и ц и я.
При развитие на съдовия процес в по-късна възраст и при липса
на инсулти локалната деменция показва сходство със сенилната
деменция. Промените са емоционални и личностови. Болните
често споделят откъслечни идеи за ощетеност и разграбване на
имуществото им. Тази с е и и л о и о д о б н а деменция се
развива най-често при съчетано заболяване от мозъчна атероскле­
роза и сенилна деменЦия.
При подчертано засягане на паметта (особено на фиксационната памет) и поява на заместващи конфабулации деменцията става
сходна със синдрома на Корсаков. Такива състояния често се раз­
виват след остри съдови психози и са до известна степен обратими.
Когато в протичането иа съдовия процес се прибавят отделни или
серия инсулти, към деменцията се прибавя и огнищна неврологич­
на симптоматика. Ако пораженията засягат различни корови об­
ласти, могат да се наблюдават комбинации на симптомите на де­
менцията с афазия, апраксия и агнозия.
Описаните типове съдови деменции много рядко се срещат в
чист вид. По-често се наблюдават смесени картини, образуващи се
от преплитането на симптоми от различни типове.
В обобщение на изложеното по въпроса за особеностите на деменциите при съдово-мозъчните заболявания може да се каже, че
наред с постигнатите клинични и патогенетични диференциации
на отделните типове деменции остават все още недостатъчно из­
яснени въпросите на сенилоподобната деменция — смесените съдово-атрофични форми, а така също и за съдовите процеси с корова локализация на огнищните поражения (3. Я. Штернберг,
1977).
Остри и подостри съдови (екзогенни органични) психози. Обо­
собяването им в отделна група е обосновано със следните съобра­
жения: те се манифестират със свойствени на тях синдроми — на­
блюдава се определен паралелизъм между течението и обострянията
на съдовия процес и възникването и преминаването на психозата,
което позволява приемането на пряка причинно-следствена връз­
ка. Тази група психози могат да бъдат наречени «безусловно съ­
дови психози». Тяхната принадлежност към мозъчната атероскле­
роза не предизвиква съмнение и се приема от всички школи. Острите и подострите съдови психози се проявяват с познатите «екзо­
генни типове па реакция» — със състояния на помрачено съзна­
ние. За разлика от подобни психози в по-младата възраст в
късна възраст не се наблюдават «класическите» картини на делир,
в
Психология и лсихоиатология
81
аменцпя или хаотична помраченост па съзнанието. Зрителните
халюцинации са фрагментирани и бедни по съдържание. Трудно
е отнасянето им към делира или аменцията. На практика най-често
синдромологично биват определяни като състояния на обърканост.
Много често те са бързопреходни, транзиторни, появяват се обик­
новено нощем и показват тенденция за често рецидивиране. Екзо­
генните органически съдови психози могат да се разкрият като
продроми на острите нарушения на мозъчното кръвообращение
и в постинсултппя стадий. В тези случаи протичането им е услож­
нено. След преминаване помрачеността на съзнанието могат да
се появят други психотични синдроми от типа на преходните или
промеждутъчни те (Wieck— цит. по К. Киров, 1978): 1) афектнвен — астено-депресивен, апатико-депресивен или тревожнодепресивен синдром; 2) параноидни или халюцинаторно паранондни синдроми; 3) органични — еуфориен, експанзивно конфабулаторен или амнестичен синдром. След преминаване на помра­
чеността на съзнанието появата на един от посочените преходни
синдроми е отражение на тежестта и прогредиентността на съдо­
вия процес. Поради това тези синдроми имат определено прогно­
стично значение — синдромите от афективната и от халюцинаторно-параноидната група имат благоприятна прогноза, а тези от
органичната група — неблагоприятна. Чести са случаите, когато
след остра съдова психоза, преминала през органичен преходен
синдром, болните развиват деменция.
Протрахирани съдови психози. Възникват обикновено на фона
на относително слаба изразеност на съдовия процес, който показ­
ва и слаба прогредиентност, често при неговата предимно кардиална локализация. За възникването на психозата голямо зна­
чение имат и допълнителни патогенни фактори — конституционални, соматогенни и психогенни. Поради това тази група пси­
хози се определят като «условно съдови психози» (3. Я. Штернберг,.
1977). Различията между отделните школи се отнасят преди всичко
до тези психози. Естествено се налага изводът, че тяхното отна­
сяне към групата на съдовите психози е все още дискусионно и
еднозначното му решение е въпрос на бъдещето. Като правило
тези психози се развиват при съдови заболявания с относително
по-късно начало — 65—70 години, показват подчертано бавна
прогредиентност и обикновено огнищната неврологична симпто­
матика е слабо изразена. Тези болни — най-често с паранояли или
халюцинаторно-параноидни психози, не показват астенни прояви»
а по-често препсихотично се очертава период на формиране на лич­
ностови промени.
Към тази група психози най-често се отнасят различните
халюцинози — слухови, по-рядко тактилни или зрителни. При
тях може да се наблюдава известно усложняване на халюцннаторните изживявания ■— от прости слухови халюцинации в на­
чалото през музикални халюцинации до разгърната вербална
82
халюцииоза в края. Съдържанието иа последната е почти винаги
налудно. Много редки са чистите, без надстроени налудни идеи
хал юни и оз и.
Затегнатите афективии психози се проявяват с депресивни син­
дроми с органична окраска — това са т. нар. матови, сълзливи,
апатични депресии. При следващото развитие на съдовия пропее
и появата на деменция афективните разстройства отслабват, из­
бледняват и накрая изчезват.
Срещат се и протрахирани параноялни психози. Най-често налудността е ревностова по съдържание в сравнително по-ранните
възрастови преходи (до 70 години). В по-късна възраст превалпрат идеи за материална ощетеност, ограбване, обедняване или
разораване.
От психопатологпчния анализ съществени за диагностиката на
протрахираните съдови психози са следните положения: 1) по­
бедната в сравнение с ендогенните психози клинична картина,
достигаща понякога до рудиментарност иа отделните симптоми;
2) преобладаването на тенденция към стабилизация и по-късна
редукция на пспхопатологичните разстройства, което контрастира
с тенденцията за усложняването им при ендогенните психози;
3) относително по-честото развитие на остри психотични епизоди
от екзогенно-органичен тип в протичането на психозата. В заклю­
чение още веднаж бихме посочили, че проблемът за протрахира­
ните ендогенни съдови психози е все още далеч от окончателното
си разрешаване.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА НА МОЗЪЧНАТА
АТЕРОСКЛЕРОЗА
Най-честата грешка е свръхдиагностицирането на мозъчната
атеросклероза за сметка на сенилната и пресенилните деменции.
Опорните пунктове при диференциалната диагностика са основ­
ните клинични характеристики на отделните заболявания. По от­
ношение на мозъчната атеросклероза с най-голямо значение са
следните: 1) наличие на огнищна неврологична симптоматика;
2) ремитиращо или флуктуиращо протичане на заболяването;
3) известна-запазеност на личността и критичността към собстве­
ното състояние; 4) експлозивност или инконтинентност на емоцио­
налните реакции; 5) изразена астения, която контрастира с
физическата запазеност в ранните стадии на сенилните атрофични
процеси. Не са редки случаите на съчетано поражение на мозъка
от сенилно-атрофичеи процес и мозъчна атеросклероза. Патологоанато.мичиите находки определят 30% от случаите като съдови,
30% като сенилни атрофични и останалите 40% като смесени
съдови и сенилни атрофични промени (D. Rotschild, 1956; Т. Cor­
nell's, 1962). Обикновено в тези случаи сенилната атрофия е пър­
83
вична, а прибавеният съдово-мозъчен процес, и то най-често след
инсулт, провокира изявата на деменцията. В такива случаи ди­
ференциалната диагностика е доста затруднена и нерядко само
данните от аутопсията могат да решат с по-голяма категоричност
въпроса.
СЕНИЛНА ДЕМЕНЦИЯ
Сеннлната деменция е най-характерното за старостта заболя­
ване както поради особеностите на морфологичните мозъчни про­
мени, така н поради типичната възраст за развитието на заболя­
ването — между 65 и 80 години започват 85% от случаите, а оста­
налите — през следващите години. Най-значителното изследване
на сеннлната деменция след Втората световна война е на Т. Lars­
son, Т. Sjogren, Ci. Jacobson, обогатило и уточнило познанията ни
за заболяването в много направления. По отношение на разпространеността и риска за заболяване авторите дават следните
кумулиращи цифрови показатели: до 70 години — 0,4%, до 75
години — 1,2%, до 80 години с непълна пенетрантност на гена.
Според Е. Slater, W. Cowie (1971) не може да бъде изключена и
възможността за полигенно унаследяване с прагов ефект. С право
3. Я. Штернберг (1977) счита, че въпросът за типа на унаследяваие не е решен, като изтъква голямото повлияване на получените
резултати от възприетата диагностична концепция. Т. Larsson,
Т. Sjogren, G. Jacobson (1963) не откриват между вторичните за­
болявания случаи с болестта на Алцхаймер, докато Н. Lauter и
Е. Meyer (1968) откриват между вторичните случаи еднаква изявеност на сенилна деменция и болестта на Алцхаймер.
Патологоанатомия. Мозъкът на заболелите показва в една или
друга степен макроскопската картина на атрофия — изтънени
мозъчни гънки, разширени бразди, умерена дилатация на вентрикуларната система. Микроскопски се установява значително на­
маляване на броя на невроните, но без да се нарушава цитоархитектониката на кората. Наличните невронни клетки показват
различни белези на клетъчна алтерация и атрофия — сбръчкване,
липоидни и пигментни отлагания. Обикновено има и умерено из­
разена пролиферация на микроглията. При импрегнирането със
сребърен нитрат се установяват сенилни плаки, Алцхаймерова
дегенерация на неврофибрилите и грануло-вакуолна дегенерация.
Зоната на иай-голямо разпространение на хистологпчните промени
са фронталните и темпоралните дялове, но могат да се срещат и в
таламуса, в ядрата около третия вентрпкул и другаде. Открива­
нето на тези хистологичпи промени у психично здрави стари хора,
как/о и наличието на значителни несъответствия между изразеността иа мозъчната атрофия и тежестта па деменцията е послу­
жило каю основание на Grunthal (1927), цпт. по J. Corselis (1962), а
84
след него и на J. Corselis (1956) за заключението, че клиничният
ефект на мозъчните лезии зависи от възможностите на заболелия
организъм за компенсиране. След прилагането иа количествена
оценка на атрофичните промени (J. Corselis, 1962), стандартизиране
п подобряване на хистологичната методика (М. Roth, В. Tomlin­
son, Ci. Blessed, 1967) се установява висока корелация между те­
жестта на деменция н изразеността на мозъчните атрофични про­
мени п по-специално — със средния брой сенилни плаки на зри­
телно поле. Колкото до специфичността за сенилната деменция на
описаните хнстологични промени, досега не може да се даде поло­
жителен отговор. Макар и добре проучена, натологоанатомичната
картина на сенилната деменция позволява да се допусне: 1) че
сенилната деменция се проявява,след като атрофичните мозъчни
промени достигнат известен предел — т. нар. прагов ефект (с
други думи, заболяването се различава само количествено от
нормалното стареене); 2) че е възможно нейното качествено отграннчение по признаци, недостъпни за сегашните морфологични
методики.
КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА СЕНИЛНАТА
ДЕМЕНЦИЯ
Развитието на сенилната деменция е толкова бавно и постепен­
но, че често е трудно да се определи началото на заболяването.
Началните психични промени обикновено засягат характера —
настъпва известно изостряне, засилване на личностовите особе­
ности, но за разлика от останалите органични мозъчни процеси
впоследствие се засилва тенденцията за нивелировка, изглаждане
на личностовите особености чрез увеличаване на ригидността и
загрубяване на личността, стесняване на кръгозора и интересите,
стереотипизиране и шаблонизиране на възгледите, обедняване на
емоционалните реакции, увеличсвте на мрачността и недовол­
ството, засилване на егоцентризма, подозрителността и склон­
ността към конфликти по дребни поводи. Поради успоредното сни­
жение на интелекта и особено поради засягането на критиката
болните са внушаеми, лековерни и лесно попадат под чуждо вли­
яние дори във вреда на собствените си интереси. Често могат да
бъдат засегнати и фините диференцировки за тактичност, нрав­
ственост, срамежливост и други, а понякога може да се наблюдава
засилване на влеченията. Диференциалнодиагностичното зна­
чение на описаната сеннлна психопатизация нараства в случаите,
когато развитието на деменцията се забавя, или когато се разви­
ват затегнати психотични състояния (3. Я. Штернберг, 1977).
Сенилната деменция се отнася към глобарнпте деменции, харак­
теризира се с пълно разпадане на психичната дейност, протича
но закономерностите на прогресиращата амнезия. В центъра на
85
клиничната картина е амнестичният синдром. В неговото развитие
може да се проследи законът на Рибо. В началния етап е все още
възможно непосредственото забелязване и фиксиране на съби­
тията, но ретенцнята им е непълна. След това напълно се загубва
възможността за усвояването на какъвто и да е нов опит, т. е.
развива се фиксационна амнезия (Е. И. Барштейн, 1968). Скоро
след това болните развиват амнестична дезориентация. От самото
начало се засяга и репродуктивната памет. Поради това, че амне­
стичният синдром се развива на фона на бързо напредваща демен­
ция, конфабулациите са бедни и откъслечни. По съдържание са
свързани с миналото на болния (екмнестични конфабулации).
С напредване на процеса се разстройват процесите на отражение —
всички възприятия стават дефектни, «разлети», неустойчиви.
Активното внимание на болните става отслабено, болните са раз­
сеяни п отвлекаеми. Поради описаните промени адекватното
възприемане и опознаване на заобикалящия свят става невъзмож­
но, а дразнителите от обстановката водят само до репродуциране
на стари, привични и автоматизирани действия или представи.
Това е основата на известния феномен «Живот в миналото»
(С. Г. Жислпн, 1965). Признак на крайна аутопсихична дезориен­
тация е «симптомът на огледалото», когато болният не разпоз­
нава собственото си отражение, приема го за чужд образ, може да
влезе в разговор с него и т. н. Близки на него са симптомите на
«телевизора» — болните възприемат телевизионните изображения
като действителни, влизат в разговор с диктора или вземат мерки
за предпазване при сцени със стрелба. По същия начин често се
загубва диференцировката между дву- и триизмерните изображе­
ния между нарисуваните и реалните предмети. В разговор болните
могат да не реагират на отправените към тях въпроси и реагират
на въпросите към другите като на отправени към тях.
От амнестичната дезориентация произлиза «сенилният делир»
(С. Г. Жислин, 1965), който по същество е псевдоделир и представ­
лява постоянна и пълна дезориентация, преживяване и обстанов­
ката в съответствие с миналия опит («живот в миналото») и множе­
ство лъжливи припознавания. Докато при истинския делир аде­
кватното възприемане на реалността е невъзможно поради наллива на халюцинаторни изживявания, при сенилния делир
адекватното възприемане е затруднено от дефективността на въз­
приятията (3. Я. Штернберг, 1977).
Промените в афетивната сфера се характеризират с преоблада­
ване на мрачно, раздразнително настроение, което се сменя покъсно от еуфорично, благодушно настроение и достига в крайните
етапи до пълно емоционално опустошение.
Общото поведение на болните в началото не е грубо променено,
но в следващите етапи се наблюдава определен регрес — болните
залочвач да се хранят лакомо, често без да употребяват прибори,
със значително зацапване, не полагат грижи за външния си вид.
В терминалния стадни те стават напълно безпомощни и водят
«вегетативен» начин на живот.
Речта в течение на заболяването обикновено запазва живостта, скоростта и интонационната си гъвкавост. Болните често
изненадват със запазения стремеж към речева връзка, но поради
развитието на деменцията постепенно се разпада граматическата
структура, разкъсва се връзката между мислене и реч и се достига
до безсъдържателната и без комуникативно значение бъбривост
на сеннлно дементнпте (А. В. Снежневскнй, 1948).
ФОРМИ ИЛ СЕННЛНАТА ДЕМЕНЦИЯ
Най-честа и типична за сеннлната деменция е описаната вече
проста форма.
П р е с б и о ф р е и и а та форма е била предмет на особе­
но внимание. След първоначалното описание на Wernicke е била
дори приемана като самостоятелно заболяване. По-късно е била
считана за съчетано развитие на сенилен атрофичен и мозъчносъдов процес (А. В. Снежневскнй, 1948). Но натрупаните наблю­
дения опровергават това допускане. Засега се признава значението
на преморбидните особености на заболелите (в частност — хиперTHM.HH тимопати с пикничен телостроеж) и се допуска по-бавен
темп на атрофичния процес (3. Я. Штернберг, 1977). Клиничната
картина на пресбиофренната форма е доста характерна: повишен
основен тон на настроението, изразена двигателна и речева актив­
ност, запазена интелектуална живост, значителна изразеност на
амнестичния синдром и подчертана конфабулаторна продукция.
В процеса на развитието на заболяването понякога може да се на­
блюдава преминаване на пресбиофренната форма в проста.
Усложняването на сеннлната деменция с атеросклеротично за­
сягане на малките съдове на мозъка води до появата на огнищни
корови разстройства —афазия, апраксия и агнозия — присъеди­
няващи се към добре очертаната деменция. Това е а л ц х а й м ероподобната форма на заболяването (или болестта на
Гаккебуш—Г ейер—Гейманович).
Към усложнените ф о р м и на сеннлната деменция
се отнася делирът — сеннлната обърканост, която се развива при
наличие на допълнителни патогенни нокси. Възникващите в тези
случаи екзогенни картини се отличават с рудиментарност и непъл­
на синдромална очертаност (редуцирани екзогенни синдроми).
Случаите на сенилна деменция, протичаща с психотнчни (параноялни, халюцинаторно-парайоидни или афектнвни) разстройства,
в началните стадии пораждат редица въпроси за границите на за­
боляването, взаимоотношенията с ендогенните психози, ролята
на преморбидната личност, значението на генетичния фон п др.
В -тези случаи с голяма яснота проличава трудността за строги
87
нозологичнп отграничения и възможността за възникване иа ши­
рок спектър от ендогенно-органични преходи и междинни форми,
характерни за цялата клинична геронтопспхиатрия. В тази пъстра
група влизат, от една стрна, психотични състояния, чиято прина­
длежност към сенилната деменция не предизвиква съмнение;
случаи с психози, конто години наред показват сходство с късно
манифестиращите се ендогенни психози и се различават от тях по
постепенния и бавен преход към органична деменция (т. нар.
ендоморфни психози). Друга група оформят ендогенните психози
с късно начало.
Диагностиката на сенилната деменция се опира на описаните бо­
лестни прояви и прогресиращото безремисионно течение. Дифе­
ренцирането от мозъчната атеросклероза се опира на по-голямото
астенизиране на болните с атеросклероза (което контрастира с
доброто физическо състояние в началните етапи на сенилната де­
менция), лакунарната деменция, по-честата афективна симпто­
матика (емоционална ннконтинентност) при атеросклерозата и
др. Разграничението от болестта на Алцхаймер е много често край­
но затруднено и не може да се проведе със сигурност дори и на
аутопсионната маса. Белези с относително разграничаваща сила
са възрастта (болестта на Алцхаймер се развива до 65 години, а
сенилната деменция — след тази възраст) и по-честото наличие на
апатико-апракто-агнозийни разстройства при болестта на Алц­
хаймер .
БОЛЕСТ НА АЛЦХАЙМЕР
Заболяването, известно с названието Алцхаймерова болест,
принадлежи към групата на пресенилните деменции, обединени
поради сходството във възрастта на началото на заболяванията и
наличието на корови и други неврологични симптоми, които се
съчетават с прогресираща деменция (3. Я. Штернберг, 1977). В пре­
обладаващата си част заболяването е с начало между 45 и 64 го­
дини. Средната му продължителност е около 9 години, но са из­
вестни и форми с развитие до 15—20 години. При тези протрахирани по развитието си случаи се открива както при аналогичните
случаи на сенилна деменция или атеросклеротични психози конституционално-наследствено предразположение (фамилна обремененост с ендогенни психози) и подчертани особености на преморбидната личност. В началните стадии често се развиват ендоформни психози и атрофичният процес е с относително по-слаба
прогредиентност. Заболяването засяга по-често жените.
Р о лята на г е в е т и ч н и т е ф а к т ори се приема
от всички автори, но все още не е установен механизъм на унаследяваие поради това, че заболяването се появява н спорадично
(в ло-толямата си част), и фамилно. Heston и съавтори (1966, цит.
88
no N. Mayer—Gross, E. Slater, M. Roth, 1969), описват фамилия
c 19 заболели в 4 последователни поколения, при която ясно се
проследява автозомио доминантното наследяване на заболява­
нето — всеки болен има болен родител, в потомството на болните
съотношението на здрави към болни е 1:1, съотношението на забо­
лелите мъже към заболелите жени е също 1:1. За спорадичните
случаи се приема полигенно унаследяване (Е. Slater, W. Cowie).
Пателоюанатомия. Освен макроскопски установимата мозъчна
атрофия характерни хистологични белези са изобилието от се­
нилни плаки и Алцхаймеровата дегенерация на иеврофибрилите.
По същество морфологичните промени са твърде сходни с тези при
сенилната деменция, но от мнозинството автори се подчертава поголямата им интензивност и разнространеност при болестта на
Алцхаймер. Хистологичните проучвания установиха наличие на
амнлоид в сенилните плаки, което откри въпроса за участието в
патогенезата на автоимунни процеси, насочени срещу мозъчната
тъкан (Тибилова, 1972; Шапошников, 1971).
Клинична картина. Сходството в морфологичните промени при
болестта на Алцхаймер и сенилната деменция корелира с изразено
сходство в клиничната картина на двете заболявания. При болест­
та на Алцхаймер, както и при сенилната деменция, основното
в клиничната картина са прогресиращият амнестичен синдром и
глобарната деменция. Все пак при болестта на Алцхаймер могат
да се открият някои типични особености в развитието на процеса
на разпадане на психичната дейност (3. Я- Штернберг, 1967;
1977). В началните етапи е набелязана дисоциация между изразе­
ните паметови нарушения и наличието на известен усет за измене­
нията, съпровождащ се от недоумение, лека тревожност или дорп
набелязана критичност към състоянието в момента. С други
думи, като че ли паметовите разстройства изпреварват развитието
на деменцията. Друга характерна особеност е, че за разлика от
сенилната деменция амнестичният синдром не се съпровожда от
оживяване на старите спомени. Поради това при болните от бо­
лестта на Алцхаймер почти не се наблюдава феноменът на «живот
в миналото». Най-характерната особеност за заболяването е ран­
ната и бърза поява на огнищни корови разстройства. Още от на­
чалните етапи на заболяването наред с деменцията могат да се от­
крият афатични, агностични и апраксичии разстройства. Те се за­
пазват през цялото развитие на заболяването и създават типич­
ната за болестта апато-апракто-агностична деменция. Тази осо­
беност на заболяването се свежда до голяма устойчивост и постоян­
ство на развитието на болестта, което не се повлиява дори от при­
бавените патогенни нокси. Например по данните от патологоанатомичните протоколи се установява сравнително честото усложня­
ване с мозъчна атеросклероза, по това не променя клиничната
картина. Същата закономерност — твърдо установен стереотип
на развитие, обяснява отсъствието па клиничен полиморфизъм,
8f>
па обособени клинични форми, както и много по-рядкото в сравне­
ние със сеннлната деменция развитие на психози с продуктивна
симптоматика (3. Я. Штернберг, 1967; 1977).
Основният дискусионен въпрос, възникнал още с позологичното
обособяване на Алцхаймеровата болест, е връзката й със
с с н и л н а т а д е м е и ц и я — дали се касае за едно заболя­
ване с две зависими от възрастта към началото на заболяването
<|юрмн или независимо от морфологичните и клиничните сходства
има две самостоятелни нозологнчни единици. Въпреки натрупаните
данни спорът между двете схващания не е решен досега. Оспорва
се дори сходството на морфологичните промени — Woodard,
1966 (цит. по 3. Я. Штернберг, 1977), твърди, че грануло-вакуолната клетъчна дегенерация е характерна за болестта на Алц­
хаймер, а не се среща при сеннлната деменция. Клиничните сход­
ства, зависещи от еднаквите закономерности па протичане на двете
заболявания (А. В. Снежневскнй 1948), се потвърждават и от слу­
чаите на «алцхаймеризация» на сеннлната деменция. Посочва­
ното от 3. Я. Штернберг (1977) различие, установено при изслед­
ване на клинико-възрастовите зависимости (Е. Е. Букатина,
1972), за късната поява при сеннлната деменция на огнищни корови нарушения не е в противоречие със застъпваното от А. В. Снежневский (1948), Н. Lauter и Е. Меуег (1968) становище за обеди­
няването на двете заболявания. Противоречиви са данните и от
генетичните изследвания: Н. Lauter и Е. Меуег (1968) установя­
ват при пробанди с болестта на Алцхаймер сред вторичните слу­
чаи наличието и на заболявания от сенилна деменция и, обратно,
при пробанди със сенилна деменция сред вторичните заболява­
ния — случаи с болестта на Алцхаймер, от което правят извод
за генетичната еднородност на двете заболявания. От друга стра­
на. в цитираното по-рано изследване на сеннлната деменция
(Т Larsson, Т. Sjogren, G. Jacobson, 1963) авторите не откриват
сред вторичните случаи други заболявания или междинни форми, от
което стигат до извода за генетичната хомогенност на сеннлната
деменция. Като чели най-оправдано е становището на 3. Я. Штерн­
берг (1977) за компромисното и все още само предварително реша­
ване на въпроса, като се приема клиничната самостоятелност на
двете заболявания, но без да се твърди, че те са отграничени до­
бре етиологично и патогенетично.
БОЛЕСТ НА ПИК
Заболяването, наречено болест на Пик, спада към групата на
иресенилните деменции. Средната възраст при началото му е
<жоло .55 голини, средната продължителност е към 6 години.
В сравнение е болестта на Алцхаймер болестта на Пик се среща
3 до 5 пъти по-рядко.
Етиология. В сравнение със сенилната деменция и болестта на
Алцхаймер болестта на Пик е много но-добре генетично проучена,
при което не са установени противоречащи си данни. Заболява­
нето се унаследява автозомно доминантно, като относително почестото засягане на свързан инхибиращ фактор, който влиза в
действие при жените само в случаите на хомозиготност (Е. Slater,
W. Cowie, 1971; W. Mayer—Gross, E. Slater, M. Roth, 1969).
Патологоанатомия. Атрофичните промени са най-силно изра­
зени във фронталните и темпоралните дялове на главния мозък.
Въпреки че най-честа е симетричната фропто-темпорална атрофия,
в много случаи атрофията може да бъде ограничена във фронтал­
ните или темпоралните дялове, може да бъде и унилатерална.
Хистологичните промени са разпространени и в области, които
не показват макроскопски белези за атрофия. Открива се значи­
телно намаляване броя на клетките. Наличните неврони са в раз­
лична стенен на дегенерация и напреднала хроматолиза. «Балоннране» на нервните клетки с увеличаване на клетъчното тяло,
изчезване на Нисловпте гранулации и избутването на клетъчното
ядро са типичните хистологични промени при болестта на Пик.
В зоните на атрофия има изразена глпална пролиферация. Сенилни плаки и Алцхаймерова дегенерация на неврофибрилите не се
откриват (W. Mayer—Gross, Е. Slater, М. Roth, 1969).
Клинична картина. На фона на общите за атрофичните процеси
закономерности (постепенно начало, прогредиентно развитие,
водещо до глобарна деменция) болестта на Пик показва и някои
характерни, макар и не строго специфични особености. Типични
за началния етап на заболяването са личностовите промени, които
са в зависимост от локализацията на атрофичния мозъчен про­
цес. При засягане предимно на челните дялове се наблюдава по­
вишена склонност към бездействие, вялост, апатия и безразличие,
емоционално притъпяване, общо обедняване на психичната, ре­
чевата и двигателната активност. В тези случаи може да се отчете
дисоциация между наличната аспонтанност и запазената реактив­
ност по отношение на външни стимули. При предимно засягане
на орбиталната зона на преден план са загубата на тактичността,
усета за дистанция, поява на еуфория, намаляване на критичност­
та, засилване на низшите влечения при относителна запазеност
на ориентацията и паметта (псевдопаралитичен синдром). При
комбинирано поражение на челно-темпоралните области рано се
появяват стереотипни речеви обрати, стереотипни действия и
движения. И при трите варианта па начални те психични промени
обикновено паметта е добре запазена. Демепцията засяга чисто
интелектуалните функции, при което най-напред се засягат найсложните процеси на мисленето - абстракция, обобщение и инте­
грация, намалява се подвижността и продуктивността му, посте­
пенно и постоянно се понижава критичността. Даже и в стадия
па напреднала деменция могат да се открият варпптп, показващи
91
зависимост от локализацията иа атрофичния мозъчен процес —
с изразена аспоптаиност, с груби псевдопаралитични черти или с
речеви стер‘еотиииии.
Много характерни за болестта па Пик са речевите разстройства,
които се проявяват в своеобразна речева аспонтанност — първо­
начално се развива обедняване на речта, което постепенно се за­
дълбочава, по-късно болните достигат до продължителни периоди
на пълно прекъсване на говоренето. Разбирането на чуждата реч
е непълно и неточно. Може да се обобщи, че типичният за забо­
ляването стереотип иа развитие се изразява в последователния
преход от по-сложни и диференцирани разстройства към по-прости,
стереотипни и автоматизирани разстройства.
Диагнозата при разгърнатите случаи е относително посигурна, но в началните етапи е необходимо разграничение с про­
гресивната парализа, с челните тумори и нерядко дори с шизо­
френия.
ХОРЕЯ НА ХЪНТИНГТОН
Включването на хореята на Хънтингтон в групата на пресенилните деменции може да предизвика доста възражения, поради
това че началото на заболяването обикновено започва в по-млада
възраст (от 35 до 45 години) и поради голямото значение на не­
врологичните разстройства, които при немалка част от случаите
могат да бъдат единствената болестна проява.
Заболяването е наследствено, предава се автозомно доминант­
но с почти пълна пенетрантност на гена (Е. Slater, W. Cowie
1971).
Микроскопски се установява корова атрофия, вторична хидроцефалия и голяма дилатация на вентрикулната система. Хистологично най-засегнати са клетките в III и IV слой, nucleus caudatus и putamen също са засегнати от атрофията, докато thalamus
и pars palida обикновено не се засягат. В единични случаи атрофичният процес може да се разпространи върху thalamus substan­
tia ni£ra, nucleus ruber и cerebellum (W. Mayer—Gross, E. Slater»
M. Roth, 1969).
Най-характерна за заболяването е неврологичната симптома­
тика, проявяваща се под форма на хореична хиперкинезач Прн
редица случаи развитието на хиперкинезата се предшествува от
личностови промени, които могат да се разделят на три групи:
1) възбудими, трудно овладими, стенични; 2) хистерични, афек1ИВНО лабилни, склонни към демонстративно поведение; 3) аутистични, емоционално хладни. Едва в късните етапи на заболява­
нето тези личностови особености могат да се изгладят и в клинич­
ната картина па преден план да изпъкне емоционално притъпяване
и благодушно еуфорично настроение.
92
Особеностите на д е м е н ц и я т а при хореята на Хънтингтон се определят от бавното развитие и слабата прогредиентноет, конто обуславят относителната доброкачественост на про­
цеса, недостигането до тежък и дълбок упадък на психичната дей­
ност. Очертава се дисоциация между запазената възможност на
болните за самообслужване и загубената възможност за умствено
творчество. Друга интересна особеност е изразената неравномериост на работоспособността, която от някои автори се оприличава
на основното неврологично разстройство. Важно е да се отбележи,
че при хореята на Хънтингтон почти не се срещат разстройства
на речта, гнозиса и пракиса (3. Я. Штернберг, 1967; 1977).
БОЛЕСТ НА ПАРК И НСОН
Заболяването, описано още през 1817 г. от Parkinson, представ­
лява органично заболяване на екстрапирамидната система и се
развива в по-късна възраст — началото му е обикновено между
50- и 60-годишна възраст.
Значението на наследствения фактор за развитието на заболя­
ването е голямо, но все още не е установен типът на унаследяването, Патологичният атрофичен процес засяга преди всичко sub­
stantia nigra. Хистологично промените са много сходни с тези
при сеннлната деменция.
Неврологичните разстройства са характерни — статичен тремор,
повишен мускулен тонус, скованост, акинезия, разнообразни
феномени на нарушения на походката.
Психичните промени не са задължителен спътник на заболява­
нето, те се срещат в х/2 до 1/3 от случаите. Няма съответствие между
тежестта на неврологичните прояви и наличието или отсъствието
на психичните промени. Както и при останалите атрофично-дегенеративнп процеси психичните промени се развиват постепенно
и бавно, което обяснява липсата на остри психотични епизоди.
В началните етапи са възможни реактивни невротични състояния
от неврастенен или депресивно-хипохондричен тип. Най-характер­
на за болестта на Паркинсон е брадифренията, която се проявява
в забавеност и затрудненост на всички психични процеси, в нама­
ляване на психичната и речевата активност до изявена аспонтанност, в апатия и безразличие при сравнителна запазеност на па­
метта и ориентацията (3. Я. Штернберг, 1967; 1977).
ПСИХОЗИ ПРИ АТРОФИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ В КЪСНА
ВЪЗРАСТ
Психичните прояви или атрофпчнпте заболявания в късна въз­
раст са подчинени па закономерността за баланса между продук­
тивните и дефицитарните психични разстройства. Колкото по93
слабо е изразена демепцията, толкова по-отчетливи и характерни
в снндромално отношение са продуктивните психопатологични
разстройства. Тази закономерност може да се проследи и чрез че­
стотата на продуктивните психози при отделните заболявания,
конто се различават по ирогредиеитността на атрофичния мозъчен
процес. Така психотични разстройства най-често се наблюдават
при хореята на Хъйтийгтои, малко по-рядко при сенилната деменция, значително по-рядко при болестта на Алцхаймер и найрядко при болестта иа Пик. В инициалния стадий на сенилната
деменция и болестта на Алцхаймер могат да се наблюдават протрахнранп ендоформни (параноялни или халюцинаторно-параноиднн) психози. При най-слабо прогредиентното заболяване —
хореята на Хънтингтон — са характерни психопатоподобни про­
мени и пницпални реактивни разстройства.
Екзогенните органични психози са по-характерни за напред­
налото развитие на атрофичните процеси. Характерни за.тях са:
относителната краткотрайност, предимната им поява през нощта
и непълната синдромална очертаност, налагаща определянето им
като състояние на обърканост. Докато при сенилната деменция
за възникването иа това усложнение е необходима допълнителна
■ патогенна нокса, за болестта на Алцхаймер и болестта на Пик раз­
витието на такава психоза може да се дължи на изостряне на атро­
фичния процес — ускоряване на развитието му. Във връзка с
това са и последствията — при сенилната деменция опасността
за живота се определя от тежестта на допълнителния патогенен
фактор, а при другите две заболявания обикновено се отчита за­
дълбочаване на деменцията и увеличаване на прогредиентността
на атрофичния процес.
В зависимост от локализацията на процеса продуктивните пси­
хични разстройства могат да покажат някои характерни особено­
сти. НалудИостите при редките халюцинаторно-параноидни пси­
хози при болестта на Пик с развитието на заболяването стават
.монотонни и стереотипни, а по-късно се превръщат в речеви сте­
реотипи, загубили смисловото си съдържание (3. Я. Штернберг,
1967). Прсевдопаралитичните синдроми на деменцията при болест­
та на Пик поради изразената прогредиентност на заболяването
не достигат изразеиостта па експанзивни налудни състояния, до­
като при бавно напредващия атрофичен процес на хореята на Хън­
тингтон могат да се наблюдават протрахирани експанзивни налуд­
ни синдроми с нелепи иалудности за величие, богатство или всемогъщество, наподобяващи съответните състояния при прогре­
сивна парализа.
Необходимо е да се спомене, че епилептичните припадъци при
групата па атрофичните мозъчни заболявания са редки. Те са
относително по-характерни за болестта на Алцхаймер.
94
КЪСНА ШИЗОФРЕНИЯ
Проблемът за късните (след 40—45-годишна възраст) халюцинаторно-параноидни психози, очертан още от края на миналия
век, се развива в зависимост от редуването на двете тенденции:
1. Чрез разширяването на групата на самостоятелните «въз­
растови» психози, свързано обикновено с опита за обособяване на
нови форми, се стеснява полето на късната шизофрения и обрат­
ното.
2. Разширителната тенденция за диагностицирането на късната
шизофрения по правило стеснява полето на «инволутивните»
психози, като се достига дори до отричане на съществуването им
(3. Я. Штернберг, 1969). В това зигзагообразно развитие могат
да се проследят, разбира се, условно набелязани, следните етапи:
1. От края на миналия век и първите две десетилетия на настоя­
щия век се правят редица опити за обособяване на самостоятел­
ни форми на късни психични разстройства: dementia tardiva на
Stransky (1906, цит. по М. Bleuler, 1943), инволутивна параноя
на Kleist (1913, цит. по М. Bleuler, 1943); пресенилна парафрения
на Albrecht (1914); инволутивна парафрения на Serco (1919, цит.
по М. Bleuler, 1943) и др.
2. От началото па тридесетте години на века може да се просле­
ди развитието на учението за късната шизофрения, което достига
кулминационната си точка с известната работа «Die Spatschi
zohrenien Krankhei tsb i Ider» на M. Bleuler (1943).
3. След края на Втората световна война интересът към геронтопсихиатрията нарасна много, нови стъпки в развитието на уче­
нието за късната шизофрения са работите на D. Кау и М. Roth
(1966), както и широкото клинично-катамнестично проучване на
шизофренната психоза в късна възраст, проведено в Института
по психиатрия в Москва под ръководството на 3. Я. Штернберг
(1969, 1973). Резултатите от тези изследвания осветлиха всички
клинични аспекти на късната шизофрения (Е. К. Молчанова.
1969; С. И. Гаврилова, 1970; Т. Н. Ростовцева, 1973).
Влиянието на късната възраст върху шизофренната психоза,
възникнала в юношеска или млада възраст, показва следната за­
кономерност: възрастовите особености са по-силно изразени у
болните с по-късно начало на заболяването, а колкото в по-ранна
възраст е началото на шизофренния процес, толкова по-слабо е
модифициращото влияние на късната възраст върху неговите
прояви. С други думи, клиническите особености не зависят от ка­
лендарната възраст на болните, а от възрастта на началото на за­
боляването. Най-резистентни към промени са изходните състоя­
ния на ядрената шизофрения. Дори усложняването с атероскле­
роза не променя структурата на психозата (Е. 1\. Молчаков,
1969). Взаимоотношенията на двете заболявания се определят от
лрогредиентността на съдовия процес и особеностите на развитие95
то н възрастовата манифестация на шизофренната психоза. В за­
висимост от съотношението на посочените фактори може да се на­
блюдава простото съществуване на шизофрениите и съдовите раз­
стройства, различни видоизменения на клиничната картината иа
шизофренията или дори пълното й заличаване от развиващата се
съдова деменция (С. И. Гаврилова, 1970).
Сред хоспитализираните шизофрении болни пад 60 години от
1 з до 1 2 са болни от късна шизофрения. В преобладаващата част
от тези болни (около две трети) заболяването показва непрекъс­
нато прогреднентно развитие и в останалата една трета от слу­
чаите протичането може да бъде определено като пристъпно
(Е. Я. Штернберг, 1969; Е. К. Молчанова, 1969). При късно на­
чало на заболяването могат да се обособят две подгрупи:
1. Възникване на психозата у лица с черти на екстравертираност,
повишена склонност към дейност, елементи на ригидност, сухост
и слабост на контактите.
2. Изостряне на вяло протичаща или дори латентна до късна
възраст шизофрения у лица с шизоидни черти на личността, с
лептозомна или диспластична конституция.
По мнението на Е. К. Молчанова (1969) и 3. Я. Штернберг
<1973) при голяма част от случаите на късна шизофрения се касае
за изостряне на започнала дълго преди това слабо прогредиентна шизофрения. В зависимост от възрастта при началото на забо­
ляването могат да се обособят два варианта — с дебют в пре­
сенилна (40—60 години) и в сенилна (60—-70 години) възраст.
При дебют на психозата в пресенилна възраст в клиничната кар­
тина продължително време могат да изпъкват параноялни или
халюцинаторно-параноидни синдроми. Налудностите се отлича­
ват с конкретност и малък размах, «делничност» на съдържанието
си. обикновено са насочени срещу лица от близкото обкръжение.
Характерната, възрастово определена тематика на налудностите
е ревността, материалната ощетеност, отравянето. В случаи на
развитие на синдром на психичен автоматизъм се наблюдават
предимно сензорни автоматизми («направени, изкуствени усеща­
ния»). Често се наблюдава вербална халюциноза. 6т направеното
описание се вижда близостта между клиничната картина на шизо­
френия с дебют в пресенилна възраст с инволутивните параноидни психози.
При дебют на психозата в сенилна възраст се отчита тенденция
за бързо формиране на парафренен синдром, при който често се
открива съчетание на конкретна налудност за преследване с вер­
бална слухова халюциноза или с конфабулаторно-фантастни идеи
за величие. Ценни описания на тези картини са дадени от D. Кау и
М. Roth (1961), a F. Post (1966) съобщи за добрата им терапевтична
повлияемост при продължително или постоянно невролептично
лечение.
96
Възрастовата иатоморфоза на пристъпно протичащата шизо­
френия се характеризира с по-честа поява на афективна симпто­
матика в развитието па пристъпа, като в пресенилна възраст се
наблюдава обикновено депресивен афект, а в сенилната възраст —маииен, често с органичен характер; ступорни картини почти не
се развиват, преобладават състоянието па агитираност над тези с
психомоторна потиснатост. Халюцинаторно-параноидната симпто­
матика се развива в определените от възрастта рамки — наблю­
дава се налудност-за ощетеиост, ревност, еротоманна налудност,
халюцинози и конфабулаторни разстройства. Протичането обик­
новено е неблагоприятно — пристъпите са толкова протрахирани,
че почти не може да се отчете истинска пристъгшост.
Късната шизофрения трябва да бъде отдиференцирана от инголутивните и сеиилните нешизофренни психози, които от някои
автори се сочат като истински възрастово обусловени психози
(Н. Ф. Шахматов, 1968). Без да навлизаме в подробното им раз­
глеждане, нито.в основанията за нозологичното им отделяне, ще
посочим главните д и ф е р е н ц и а л н о д и а г и о с т и ч н и
различия:
1) при шизофрения структурата на клиничната картина е ви­
наги по-сложна — има сложни афектнвни разстройства, налудностите са политематични, могат да се открият елементи на пси­
хичен автоматизъм и други шизофрении разстройства:
2) при шизофрения покрай продуктивните (позитивните) пси­
хични разстройства винаги могат да се открият и затова следва
да се търсят дефицитарните (негативните) психични разстройства,
които с напредване на заболяването се развиват, при нешизофренните психози тези типични за шизофренията дефицитарни приз­
наци не се откриват.
АФЕКТНВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ ПРИ СТАРЕЕНЕТО
И В СТАРОСТТА
Депресивните заболявания значително зачествяват от Втората
световна война досега. Този факт е твърдо установен в икономи­
чески развитите страни и най-вече при градското население. По
данни на Световната здравна организация в света в последно време
има около 100 милиона депресивно болни (включително 20 милиона
с ендогенни депресии). В. А. Снежневскпй (1970) изтъква, че
депресията е най-честото психично разстройство след астенията.
Не е достатъчно изяснено защо, по е сигурно, че съвременният чо­
век реагира предимно но депресивен начин при стрес и фрустрация,
(Ив. Темков и К. Киров, ]976),докато към средата на нашия век
най-честата психична реакция е била аиксиозната, (G. Kierman,
1976), а още по-рапо х истерична та. Втората половина на дваде­
сетия век се очертава в известен смисъл като време на
д е и р е с и я т а.
7 Психология и психопаIологпя. . .
97
Друга предпоставка за актуалността на разглеждания въпрос
са съвременните демографски изменения. Те доведоха до значител­
но застаряване па населението в икономически развитите страни,
включително и в България, където лицата пад 60-годишна възраст
вече надхвърлят 16% от населението. В периода иа стареенето и в
старостта депресивните състояния се срещат значително по-често,
отколкото маниакалните синдроми. Характерно е и това, че де­
пресиите са по-чести във високите възрастови групи. Следовател­
но броят на депресивните заболявания нараства успоредно с на­
растването броя на хората, конто доживяват до по-късна възраст.
Докато честотата на депресиите по данни па Световната здравна
организация е общо около 3%, сред болните от хронични соматич­
ни заболявания тя е над 20%, а сред тежко сърдечно болните —
дори над 60%. (A. Verwoerdt и R. Н. Dovenmuhle, 1964). Явно е,
че демографското застаряване на населението допринася чрез
характерната за старите хора полнморбидност, както и чрез
други «слаби страни» на напредналата и старческата възраст за
общото нарастване на депресивните заболявания в наше време.
Геронтопспхологичннте изследвания показват, че естестве­
ното стареене е съпроводено от емоционални промени в хипотимна насока. Тези промени имат подчертано възрастов характер.
41 извън психопатологията емоционалността на повечето стари
хора е в «депресивния регистър».
Епидемиологични данни. Обобщени епидемиологични изслед­
вания с поставяне на психиатрична диагноза откриват изразени
депресии от психотичния кръг при 2—3% от населението над
60- или 65-годишна възраст. Заедно с по-леките депресивни забо­
лявания честотата достига около 3—4%, а според отделни изслед­
вания— до 7%. Сред българското селско население над 70-годишна възраст депресивни състояния се откриват при 8,3%.
Етиология и потогенеза. При започващи в напреднала и стар­
ческа възраст афективни заболявания генетичните фактори играят
относително по-малка роля, отколкото при заболяванията от съ­
щия кръг с ранно начало. Данните в областта на генетичните из­
следвания са твърде разнообразни и пъстри, но дават възможност
да се очертае схващането, че късните афективни заболявания са
нееднородна група. Изучавания в последно време изтъкват зна­
чението на метаболитни фактори. Правени са усилия да се очер­
тае характеристиката иа застрашената предболестна личност.
Соматичните заболявания и психотравмите също имат своя дял
в обуелавяието на заболяванията. По паши изследвания депре­
сивните стари хора реално (подкрепено от статистическа досто­
верност) са в по-тежко здравно състояние, по-често имат наруше­
ние в зрението, по-често са неработоспособни и имат по-тежца
семейна обстановка. Нашето изследване показва също така,,че
съдържанието на депресивните преживявания прн старите хора
се из!ражда върху основата и при същественото участие на доми98
нпращите в старостта ценности и самооценка. Значително по-голямата честота при депресивните, сравнени с контролните стари
.хора, па мислите за семейни неблагополучия, влошено здраве,
старост и нетрудоспособност, говори в полза па психогенната ротя
иа тези фактори за пораждане или провокиране на късните депре­
сивни заболявания
ДЕПРЕСИЯ
На равнището па витално-вегетативната симптоматика найчестите прояви па депресията, включително и па късно настъпва­
щата депресия, са безсъние, безапетитие, отслабване на тегло,
намалено либидо, лесна уморяемост. Тук нерядко се прибавят
запек (по-рядко диария), тахикардия, различни телесни усещания
като главоболие, тежест в областта на стомаха или гърдите с ха­
рактерното усещане на «витална мъка», различни болки. Виталновегетативните симптоми могат да предшествуват останалите прояви
на болестта. Често безсънието е най-ранният белег (К. Киров,
1980). Най-характерната промяна в съня е ранното събуждане,
а в други случаи — прекъснатият сън. Някои автори смятат, че
ранното събуждане е типично за ендогенната депресия, а наруше­
ното начално заспиване и прекъснатия сън — за невротичната
депресия. Безапетитието и често значителното отслабване за кра­
тък период от време задълбочават астенията у стария човек, който
по начало се храни малко и нерядко страда от недоимък на важни
хранителни съставки. Уморяемостта е особено подчертана сутрин.
Твърде чести при старите хора са виталните усещания на тежест
(«мъка») в епигастралната област или гърдите, чувството за не­
достиг на въздух, тежестта в главата или главоболието. Понякога
депресивната симптоматика се изчерпва почти с упорити болки
в главата, гърба, врата и други места. Повечето от описаните веге­
тативни прояви се срещат в по-слаба или почти в същата степен
при напреднал процес на естествено стареене — уморяемостта,
прекъснатия сън, или сравнително ранното пробуждане, без­
апетитие и т. н. Други са чести белези на съпътствуващи старее­
нето соматични хронични заболявания и трябва да се разграничат
въз основа на щателен общ и психиатричен преглед.
Симптоматиката па равнището на «анпмалните» психични про­
яви включва намаляване па подтиците, пепнпциативност и апа­
тия, загуба па интересите и отдръпване в самота, трудно вземане
на най-малките решения, несигурност и неувереност в себе си,
хипотимия или дистимия, песимизъм, цялост на неудовлетво­
реност с мрачна преценка на настоящето и бъдещето, самоподценяване и намалено самочувствие. Емоционалните промени често
са подплатени при хората в напреднала п старческа възраст от
вътрешна напрегнатост и тревожна настройка. Психомоториката
99
и въобще движенията могат да бъдат забавени, също и мисленето.
В инволуцията и старостта психомоторната забавеност нерядко
е допълнена, припокрита или изместена от елементи на ажитираност — едва забележимо двигателно неспокойствие с преместване
на краката или на положението на тялото; в по-изразените слу­
чаи — е кършене на ръцете, плач, тревожни вербигерации («ох!,
«олеле!», «боже!» и др.); в единични случаи — със силно изразено
двигателно неспокойствие. Макар и рядко мисловният процес
може да бъде ускорен; в други случаи се наблюдава преходна обър­
каност.
На равнището на налудообразуването в старостта при силно
изразена депресия могат да се наблюдават както характерните за
по-ранните възрастови периоди налудности за вина и самообви­
нения за «прегрешения» в миналото, така и други депресивни налхдности. По-чссто старите хора не се чувстват виновни, а
незаслужено наказани от живота и обстоятелствата. При по-леко
проявена депресия често при старите хора са налице самоподценяване и малоценностна нагласа, които не стигат до налудна изразеност. Смята се, че особено чести в старостта са хипохондричните опасения, съответно хипохондричните налудности. Те из­
растват върху характерната за стария човек загриженост за соб­
ственото тяло. От друга страна, депресивните стари хора много
често са реално соматично болни и е въпрос на нелесна преценка,
дали и доколко хипохондричните им идеи са преувеличени. При
най-тежките случаи на «инволутивна меланхолия» хипохондрич­
ните налудности се съчетават с нихилистични и добиват нелеп и
грандиозен характер. Понякога се добавя и синдромът на Котар,
както и нелепи идеи за разоряване на семейството, на дома, за
всеобща разруха. При повечето депресивни стари хора са набеля­
зани паупертични идеи; те израстват от загрижеността за материал­
ната осигуреност; по-рядко те добиват грандиозен характер.
Характерната възрастова оцветеност на депресивния синдром в
инволуцията и старостта е изучена много добре от съветските
геронтопсихиатри (С. Г. Жислин, 3. Я. Штернберг и др.) върху го­
леми клинични контингенти болни. Описват се преобладаване на
вътрешно неспокойствие, тревожност, ажитация; по-малка изразеност на мисловната и двигателната потиснатост; склонност към
тревожни и хипохондричнн опасения; преобладаване на депре­
сивни идеи за отношение, осъждане, обедняване, гибел или на ди­
фузна параноидност пад присъщите за депресиите в по-млада въз­
раст идеи за непълноценност и самообвинение. В напредналата
старост са налице оттенъци па апатия, вялост, мрачно недоволство,
раздразнителност, чувство на незаслужена обида (3. Я. Штерн­
берг, 1971, 1977). Понижаването на самооценката при депресия в
напреднала и старческа възраст няма същия характер както при
депресия у по-млади болни. Обикновено липсва депресивната пре­
оценка на миналото. Болните имат преживяването по-скоро за
100
незаслужено нещастие или печален контраст с миналото, откол­
кото за заслужено наказание.
Тежките картини на депресии е ажитираност и налудности се
срещат по-често сред хоспитализираните в психиатрични клиники
стари хора; сред населението те са значително по-редки. При де­
пресивно болните от изследваната (1977; 1979а) от нас група сел­
ско населен не пад 70-годишна възраст почти повсеместно се уста­
новяват леко или средно изразени вегетативни и емоционални
промени, но налудности почти не се срещат. Психомоторната по­
тиснатост се среща при около Vj, а тревожната оценка, както и
елементи па ажитираност — при ]/0. Най-характерните емоцио­
нални прояви са: недълбоката, но затегната хипотомия или дистнмня е чувството на жал към себе си и огорчение от околните,
загуба на радостта от живота, спокойно, трезво или дори грубо
реалистично отношение към смъртта като естествен край на съще­
ствуването, нежелание за живот с готовност за приемане на лека
естествена смърт и много рядко — мисли за самоубийство. Опре­
делено преобладават простите варианти на депресивния синдром:
простата депресия с неголяма психомоторна потиснатост; умерено
изразената тревожна депресия и най-вече — леките депресии със
сравнително бедна симптоматика (хипотимия и промени в съня).
Популационните изследвания установяват следователно, че теж­
ките ажнтирани или тревожно-налудни депресии (които по силата
на клиничната традиция се смятат типични и преобладаващи в
старостта) в същност представляват само крайни варианти с неособено голяма честота. Сред 58 депресивно болни от изследва­
ната група селско население над 70-годишна възраст ние наблю­
давахме само една жена с ярка и типична картина на «инволутив­
на меланхолия». Ажитираната депресия със силна тревожност,
вербигерации и ярки налудности се среща напоследък по-рядко
и в психиатричните болници; сравнително по-чести стават про­
стите депресивни синдроми с потиснатост и умерено изразена тре­
вожност. При стари хора се срещат «тихи» и дори «мълчаливи»
депресии с оскъдни оплаквания. Доминират проявите на апатия,
намалени подтици и отдръпване от активност, които «хармоннрат»
със самата старост. Повечето «тихи» депресии са от ендогенния
кръг. При стари хора се среща и т. нар. маскирана депресия —
симптомите почти се изчерпват с упорити болки, които настъпват
постепенно или рязко при предшествуващо добро здраве. Такива
болни отричат емоционална потиснатост, но могат да имат виталновегетативни симптоми: безсъние, безапетнтие, отслабване, запек,
както и намален енергетичен потенциал..При стари хора депре­
сията протича понякога с картина на псевдодеменцня, като под­
чертаната апатия и психомоторна забавеност създават погрешно
впечатлението за но-голям от действителния възрастов интелектуалнопаметов упадък. Прн някои стари хора депресията започва
с преходно педълго! ранно състояние на обърканост, най-често
101
на основата на интеркурентно соматично заболяване. По-често
депресията у стария човек протича заедно с дългогодишно хро­
нично соматично заболяване и е в сложна взаимовръзка с него.
Депресивните прояви понякога трудно се разграничават от оплак­
ванията, породени от соматичното заболяване. При част от бол­
ните може да се диагностира ендогенна депресия, но повечето де­
пресивни картини при тежко соматично заболяване остават в
рамките на депресия от невротичен порядък — тук са съчетани
емоционална потиснатост, тревожност, раздразнителност, търсене
на помощ и съчувствие.
Най-често разпространена сред старите хора е групата от срав­
нително леки депресии е непсихотичпа или субпсихотична степен
на изразеност. Според нашите изследвания върху селското и град­
ското население има основание да се отдели една характерна за
старостта клинична форма на депресия. В повечето случаи кли­
ничната картина се изчерпва с витално-вегетативна и характерна
емоционална симптоматика (И. Петров, 1973). Наблюдава се недълбока, но трайна хипотимия с чувство на жал към себе си и огор­
чение от околните; намалена радост; отричане смисъла на живо­
та в старостта и спокойно, трезво отношение към смъртта като
предстоящ естествен край; нежелание за живот, което преминава
през няколко градации: най-често готовност за приемане на лека
естествена смърт, понякога и готовност за приемане на изкуствено
предизвикана безболезнена смърт и по-рядко — мисли за само­
убийство. Депресивните преживявания корелират тясно със
са\ зоценката на изследваните стари хора и отразяват неблаго­
получия или загриженост за здравето, трудоспособността и мате­
риалната им осигуреност; в този смисъл те имат екзистенциален
сб~лк. При разглежданата клинична форма на депресия не се сре­
щат изразени налудности. Например загрижеността за здравето
и трудоспособността заема съществено място в депресивните пре­
живявания, но, общо взето, съотвествува на реално влошеното здра­
ве и не стига до хипохондрична налудност. Тревожността, както
и двигателната потиснатост, са леко изразени и се срещат съответ­
но при не повече от J/4 от случаите. Вместо вина старите хора
чесо чувствуват огорчение от това, че са незаслужено пренебрег­
ваш. Депресията възниква в старостта без ясни данни за наслед­
ствена обремененост; тя протича не особено тежко, но затегнато;
по правило старите хора не стигат до амбулаторна или болнична
и си х иа т р и ч на и ом о щ.
В случаите от нашия материал, където депресивните състояния
у с гари .хора показваа явно фазово протичане, клиничната картина
е по-различна. Депресията губи екзистенциалния си характер,
т. е. тясната си обвързаност с житейските трудности на старостта.
Болните са психомоторно по-потнспати, изпитват не толкова мъка,
колкото обезсилващо нежелание за дейност, ие толкова огорчение
оч околните и жал за себе си, колкото вина и чувство па непълно­
102
ценност. Тези нюанси в диференциалната диагностика показват,
че обсъжданата, характерна за старостта клинична форма на де­
пресия стоп по-далеч от ендогенния п по-близо до психогенния
полюс. Описаната клинична картина граничи с естествените въз­
растови емоционални и витални изменения при стареенето и труд­
но се отгранпчава от тях. Същевременно тя е тясно свързана със
самото остаряване и старостта, където се преплитат множество
биологични, психични и социално-ситуативни изменения и фак­
тори'. Тази форма е близка до психогенните заболявания, в сми­
съла, в който С. Г. Жислпн говореше за реакции върху възрастово
изменена почва и до ендореактпвните депресии, доколкото нито
една пснхотравмена сптхация, а и самата старост като комплекс
от изменения и въздействия, не би могло да породи депресия без
участието на известна констнтуцпонална предпоставка.
МАНИЯ
В психиатричните клиники манийни състояния могат да се на­
блюдават при около 10% от афективио болните над 60 или 65 гоД1НИ. При половината от тези случаи началото на афективното
заболяване е в по-ранните периоди на живота, а при другата по­
ловина се касае за пръв пристъп (Е. Slater и М. Roth, 1970). Малшната картина се разгръща сравнително рязко със свръхактивъест, ускорена реч, идеи за повишени възможности и други ха­
рактерни белези. Е1аред с това напредналата възраст внася някои
клинични особености.
Хипертимията не винаги е равностойна на заразяващата весе­
лост при по-младите манийно болни; в старостта тя е по-плоска,
то-празна, с оттенъци на еуфорично безгрижие и безразличие.
В други случаи старите хора са по-скоро мрачни и раздразнителни,
с нзбухвания на гняв, враждебност и дори агресивност. Понякога
манията е смесена с елементи на депресивност или пък в нейния
ход се вмъкват краткотрайни епизоди на тъжно настроение и склон­
ност към плач.
Речта и мисленето са ускорени, но мисловното съдържание че­
сто е по-бедно, по-стереотппно, и не достига до спонтанния блясък
ь изказванията на по-младите манийно болни. Често се установява
тек интелектуално-паметов упадък, но обикновено той не прог­
ресира; мнозинството манийни състояния у стари хора явно са
извън кръга на пснхоорганичните заболявания. Все пак патогеиетичната и патопластичната роля па умерените органични ув­
реждания не е доизяснена; те способствуват вероятно за монотон­
ността на старческата мания, както и за съпътствуващите я поня«
кога краткотрайни нарушения в яснотата на съзнанието. Състоя­
ния на обърканост могат да се породят и от примесването на де­
пресивни съставки към мапийния синдром.
103
Преживяванията на манпйно болните стари хора често са оц­
ветени паранопдно или дори се оформят налудности за отношение и
преследване. При тези случаи цялостното проследяване иа лич­
ността, на протичането на болестта, речевата оживеност и свръхактивността на болните позволяват да се отхвърли шизофренно и
да се установи афектнвно заболяване.
Манпйно болните стари хора често са физически изтощени и
дори кахетнчни; в други случаи те могат да изглеждат и по-млади
в сравнение с календарната им възраст (Е. Post, 1978).
В цялост манийният синдром в напреднала та възраст се характе­
ризира с известно изравняване и еднообразие, но понякога и с
огрубяване на поведението п акцентиране на характеровите осо­
бености, както и с примеси на парапоидпост. Става дума за не­
еднородна група състояния, но клиничните варианти почти не са
изучени. Единственият опит принадлежи па W. Zeh (1956; 1957),
който описва пет варианта на мания в старостта: «матирана» мания
с изравнена клинична картина, мания с ригидна кверулантна на­
лудност; експанзивна мания при пспхоорганичен процес; мания с
параноидни черти; объркана мания. Протичането е затегнато. С
остаряването продължителността на отделната манийна фаза на­
раства, а честотата на пристъпите обикновено се разреждат.
ПСИХОГЕННИ РАЗСТРОЙСТВА, неврози
Психогенните разстройства заемат особено място в психопата
логията на човека от всички възрасти. Те най-чувствително отра­
зяват динамиката на междуличностовите отношения, характери­
стиката на основните социални явления, равнището и качеството
на адаптивните възможности. Затова не е възможно да се пред­
стави една общовалидна за всички възрасти схема. Всяка въз­
раст има свои мотивационни потребности, изисквания, механиз­
ми за приспособяване, степен на пластичност на основните нервни
процеси. Това е особено важно за напредналата възраст, която,
подложена на изложените вече изменения, не е пощадена от въз­
можността за поява на психогенни разстройства, и особено на
най-честите измежду тях — неврозите.
Нашето принципно становище за неврозите и психогенните
заболявалия изобщо е построено върху няколко основни поло/кения: определяща психогенна етиология с незадължително до­
пълнително участие на фактори от соматичната област, значение
на преморбидната личностова и био-констптуционална характе­
ристика в определянето и формата па заболяването. Заедно с това,
разбира се, приемаме всички принципи, залегнали в класическите
определения на неврозите, включително п в определението на
Световната здравна организация (СЗО). Според него неврозите
са психични нарушения без органична основа, при които болният
104
в значителна степен разбира и не смесва своите болестни субек­
тивни преживявания и фантазии с обкръжаващата действителност.
Поведението може да бъде значително променено, но личността
не е дезорганизирана.
Особен акцент трябва да се постави върху механизма па с оЦ пална ада п т а ц и я. Необходимостта от такава поста­
новка произтича от стила на съвременния живот, където изисква­
нията за пълноценна и навременна адаптация са императивни,
conditio sine qua non за съществуването. Адаптационните меха­
низми показват своята годност и готовност особено в т. нар. екст р е м н и с и т у а ц и и. Тези механизми зависят от нагла­
сите на личността и равнището на нейната психологична готов­
ност, а също и от цялостния профил на нейните индивидуални осо­
бености. М. И. Дъяченко (1971) описва форми на психична напрег­
натост, когато изискванията на ситуацията се отдалечават рязко
от придобития опит от човека. Мотива цион пата напрегнатост,
острата борба на мотиви, а също и изборът на поведението са на­
сочени за преодоляване на опасността или за избягването й. При
това особено се подчертава ролята на подготвеността на хората
за действие в екстремни условия. Основно условие за ефективност­
та на действие в критична ситуация е съчетаването‘на високо рав­
нище на съзнателно самоуправление и своевременно външно
управляващо влияние върху човека. Това изисква висока емо­
ционална устойчивост, достатъчна степен на готовност за волева
активност, подходящо физиологично състояние на организма.
Проблемът за ситуацията се свързва с търсенето на «с п ец и ф и ч н и к о н ф л и к т и», което пък от своя страна има
тясно отношение към въпроса за смисловото съдържание на въз­
действията. Резултантата е изход в зависимост от подготвеността
на личността за неприятни събития, за тяхната внезапност, про­
дължителността на очакването, продължителността във времето
на действуващата причина, повторяемостта й, личностовата су­
бективна оценка, степента на остротата на въздействието. Но
всичко това е сложната проблематика за психогенната въобще.
От съвременните схващания заслужава внимание това на Eysenck, конто
разглежда механизма на развитието на невротичното поведение по следния
начин: на първия етап силното психотравматизиращо въздействие или серия
от субтравматични дразнители предизвиква емоционални реакции с изразен
вегетативен компонент и първи признаци на дезорганизация на поведението.
На втория етап първичните патологични рефлекси на психотравматизиращия
фактор се закрепват, изгубват връзката с предизвикалите ги психогени,
генерализират се и се появяват в отговор па всяко дразнене. Възниква особен
тип начално дефектно емоционално приспособление, което и представлява
невротичното поведение. По такъв начин в основата на възникването на пре­
обладаващия брой невротични прояви (особено характеризиращите се със
страхове, фобии и други реакции) лежи образуването иа условиорефлекснн
връзки. На третия етан при отсъствието иа стимули, подкрепящи условиорефлсксната връзка, става «заглъхване» па невротичната симптоматика, от­
слабване и изчезване на патологичния рефлекс. По такъв начин бихевнорн-
105
( у":с разглеждат неврозата като единичен симптом или сума от симптоми,
; ч1то са но същество условнорсфлсксни образувания, закрепили се неблагощшятни привички. Това е опростяване, механицизъм, далеч от сложното раз; ?уане на павловската условнорефлексна теория.
ЕТИОЛОГИЯ II ИАТОГЕНЕЗА
Няма принципна разлика на етиопатогенетичния механизъм
в която и да било възраст, включително н в напредналата. Кон­
кретното изучавано на етиологията може да посочи редица особе­
ности. Така при изучаванията па 340 невротично болни в напред­
ва та възраст Е, С. Авербух и М. 3. Телешевская (1976) стигат до
следното систематизиране иа основи и т е психотрав■<- а т и з и р а щ и ф а к т о р и: 1) болест или смърт на близки;
семейни конфликти (ситуации, оскърбяващи самолюбието,
д :тоннството); 3) влияние на неприятни усещания от тялото;
4, актуализация на минали преживявания, спомени; 5) отрица­
телно влияние на «зрителни» впечатления; 6) въздействие на оскър< челни думи, спомени; 7) действие на страшни сънища; 8) разрузване на привичен стереотип; 9) влияние на осъзнаването на старостта и на измененията, свързани с възрастта (страх от болест,
■ смъртта); 10) конфликтни преживявания във връзка с работата;
]И сексуални травми.
Както се вижда от това многообразие на фактори, главно място
зсемат внезапните, екстремни ситуации, съпроводени със страх
и :и силно нзплашване, особено когато съответните събития стават
< вред очите» на болния. Също така е голямо участието на не­
очаквани неприятни съобщения — смърт, катастрофа, болести
ъз близките и т. н., наблюдаването на тежки болести, смърт, при_ъствие на погребение, на катастрофи, на панически ситуации.
Какви моменти влизат в действие? Преди всичко остротата и не­
очакваността на видяното, чувство, преживяното. Не по-малко
взжна е и връзката на подобни преживявания с вълнуващата
те :а за старостта и целия кортеж от явления, който я съпътствува.
Пч зблемът за смъртта, разбира се, има първото място. При спо-‘
кейно състояние той е бил встрани от центъра на вниманието, за­
сягал е мисленето и емоциите, но леко, незабележимо. А сега се
получава конкретизиране па това, което латентно е дремело в
подсъзнанието или периферията на полето на съзнанието.
Към това трябва да се прибавят и някои специфични моменти:
значението иа «вътрешната реч» за актуализиране и закрепване
ьа лсихотравматизяращите формулировки, излизането в пенсия
с делия съпровод от преживявания (поради което някои говорят
дори за «пенсионна болест»), своеобразни преживявания за се­
ксуална несъстоятелност, затруднена пластичност и адаптация.
От съществуващите многобройпи теории за патогенетичните
механизми считаме, че най-висока научност в наше време имат
предложените от И. II. Павлов меха и и з м и на въз н и кв а н е на не в р о з п т е. Първото, на което обръща внимание
великият физиолог, е въздействието иа много силни дразнители
върху нервната система. В ежедневието причини за такова въз­
действие могат да бъдат споровете, кавгите, напрегнатите отно­
шения, конфликтите, крайно неприятните преживявания, загу­
бата на близки хора и т. и. Но дори при наличието на такива мо­
менти не всички хора заболяват от невроза. Това зависи от други
фактори: тип висша нервна дейност, физиологичен фон на нерв­
ната система и на целия организъм в момента на психотравматизпрането и преживелицата. По, несъмнено е, че факторите, превъзбуждащи нервната система, са по-чести в напредналата въз­
раст поради по-особените условия на съществувание и перспек­
тиви. От друга страна, тази възраст създава предпоставка за на­
маляване съпротивл яемостта на личността и организма чрез из­
мененията, които стават в нервната система, в основните житей­
ски условия, в целия организъм. Втората причина за възникване­
то на неврозите е предявяването на изключителни изисквания към
потискащия процес. Значението на този процес в живота е също
толкова голямо, колкото и на възбудния. Дори в някои отношения
той превишава по значимост възбудния, например когато трябва
да се изработят диференцировки. От друга страна, потискащият
процес е по-лесно податлив на функционално разстройство. Все­
ки знае колко е трудно понякога вместо да извършим нещо, да
успеем да се въздържим, да потиснем желанието и стремежа си.
Такова потискане се осъществява с повече нервна енергия, но то
е важна съставка на човешкото поведение. Напредналата възраст,
както показват наблюденията, води до нарушаване на устойчивост­
та . и силата на потискащия процес и това създава предпоставки
за по-лесното разстройване на работата на нервната система и
появата на неврози. Третата причина за поява за невротични
състояния е нуждата от бърза смяна на възбудния процес с по­
тискащ и, обратно. В живота такова е изискването бързо да се
смени един вид работа с друг, да се премине от един колектив в
друг, да се смени средата, в която се живее, да се смени учебното
заведение и т. н. Това са въобще все случаи, когато човек трябва
да се приспособи бързо към нови условия, когато нервната систе­
ма трябва да прояви своята пластичност, своята гъвкавост. А тези
именно качества се засягат осезателно в напредналата възраст.
Затова и хората в тази възраст стават по-лесно жертва на невро1ично разстройство.
КЛИНИЧНА КАРТИНА
Феноменологията на психогенните реакции в напредналата въз­
раст е твърде разнообразна. II въпреки това в обилието от кли­
нични факти доминира един, който се изтъква от много автори
107
(E. W. Busse, 1959 и др.)
т рев о ж и о с т т а, като основен
и фундаментален симптом. Макар психологичните и соматичните
компоненти на тревожността да са сходни па тези при страха, тези
две състояния се различават. Очакването на една непосредствена
опасност е обикновената емоционална проява на страха. Поня­
тието тревожност има по-неопределеп характер, очакване на нещо,
което няма ясно определен пълнеж и граници, но изпълва прежи­
вяванията с очакване па нещо неприятно. Тревожността е едно
мъчително чувство на очакване, страх без актуален и определен
обект. При тревожността се разграничават три основни смущения,
несигурност — афективно смущение; неувереност -— интелек­
туално смущение; нерешителност — смущение на волята.
Що се касае до формата, под която се представят невротичните
заболявания в напредналата възраст, могат да се изтъкнат редица
особености: известно размазване на границата на реагиране на
пспхогенията и соматогенията; опростяване на симптоматоло­
гията не само от гледна точка на богатството на явления, но и
чрез тяхната соматизация (Е. С. Авербух и М. 3. Телешевская,
1976); по-голямо участие на вегетативни явления, хипохондрични
преживявания, астения, тревожност, депресивна оцветеност на
преживяванията, склонност към самовглъбяване.
Въпреки всички изброени особености няма достатъчно основа­
ния да се отдели самостоятелна група на «инволутивни неврози».
Затова мнозинството автори употребяват това понятие условно,
по-скоро, за да обозначат това своеобразно преплитане и съчета­
ване на сипмтоми в напредналата възраст, което въпреки всичко
остава в рамките на невротичното разстройство, независимо от
богатото му «обрастване», със соматична, ендокринна, вегетатив­
на и друга проблематика.
Една идея за това, колко е трудно да се постигне яснота в тази
област, ни дава работата иа Н. Е. Clow и Е. С. Allen (1951), които
изучават група болни от невроза на възраст над 60 години, по­
искали хоспитализация заради оплакванията си. Семейната анам­
неза на тези болни е относително свободна от тежки психични за­
болявания и само 8% от групата са имали продължителни затруд­
нения от невротично естество, които са взаимодействували с тях­
ното житейско приспособяване. Оплакванията на тези болни много
по-малко били във връзка със сексуалността, отколкото се среща
обикновено при младите. Най-често се касае за телесни оплаква­
ния, които са реално обосновани, но пресилени. Външен фактор
е намерен при 75% от болните като ускоряваща причина, водеща
до такова тежко състояние, че да изисква хоспитализация. При­
близително при 60% от болните от тази група е диагностицирана
невроза от смесен тип. В повечето случаи болестта се характери­
зира с хипохондрия, тревожност и в известна степен с депресивно
състояние. Проследяването на болните показва, че близо 80% от
тях са оздравели или са се подобрили значително.
108
Or мпогобройни описания на други автори е явно, че в миналото
у тези стари хора е имало психични травми и кризисни ситуации,
които не винаги са били преживявани с добродушна покорносг
или безпринципна конформност; трудни условия иа живот, из­
искващи значително напрежение на адаптационните механизми;
обща нагласа на недоволство и протест; необходимост от усвоява­
не, интегриране и «ннтернализиране» на огромно количество ин­
формация; борба на прогресивни консервативни тенденции; под­
мяна на биологичните проблеми с «биографични»; натрупване на
преживявания, често противоречиви, изискващи умозрително и
практическо насочване в руслото на единния психичен поток.
По-голямата аморфност на наблюдаваните клинични картини
ни дават основание да се отклоним от класическия начин на раз­
делно описание на основните невротични разновидности и да пред­
ставим обогатено отделните невротични проявления и тяхната
специфичност. Невротичните симптоми са често свързани с непри­
ятни мисли за приближаването на старостта и заедно с това за
болести, самотност, безперспективност и неизбежност на смъртта.
Много хора преживяват освен това твърде тежко измененията във
външността — побеляването на косите,'спадането им, прегърбването, набръчкването, а също така и измененията в половия живот.
В тази област се наблюдават явления, които са почти класически:
подозрителност, ревност, изключителна сензитивност и прислушване към най-малките нюанси на поведението на партньора.
Нерядко се стига и до семейни конфликти.
Особено внимание заслужава безсънието. То естествено
може да бъде причинено от други фактори, т. е. да не бъде симптом
на невроза, напр. при прекомерно умствено натоварване, вълнения,
и други условия на претоварване на нервната система. Тук става
дума обаче за невротичното безсъние, което е една от най-тежките
прояви на неврозата, която засилва още повече и без това съще­
ствуващата астения, препятствувайки редовното и правилно въз­
становяване на изхабената през дневната активност нервна енер­
гия. Безсънието може да се прояви по различен начин: а) като
трудно заспиване (въпреки съществуването на всички предпостав­
ки за добър сън — тишина, чист въздух в стаята, удобно легло);
6) като прекъснат откъслечен сън, който създава впечатлението,
че въобще не се стига до заспиване, тогава става обикновено релродуциране на всичко преживяно през деня, възобновяват се
спомени от минали години, тревогите, конто действително имат
основание, стават още по-кошмарни и обезпокояващи, явяват
се мисли за нещо недовършено, което в безмълвието на нощта из­
глежда още по-ужасно, кара болния да става, да търси в движе­
нието разтуха и едва призори се явява сънят, когато нервната
система е изчерпала вече всичките си «запаси» от тревоги; в) като
ранно пробуждане. Това може да бъде продължение на веднъж
създаден в предишните години на съществуванието сгереотип,
109
придобил сега по-обезпокояващи фактори. В други случаи може
да бъде оживяване на условнорефлексен механизъм на веднъж вече
настъпило пробуждане поради шум, силна светлина п т. н.
Не е необходимо да се изтъква колко е вредно влиянието на
всички изброени дотук разстройства на съня върху правилната
и успешна работа на нервната система. Последиците за болния се
изявяват субективно в чувство па постоянна умора и разбитост,
в непрестанно главоболие, по-скоро усещане на тежест в главата
липса на яснота, постоянно полусънно, дремливо състояние,
което не създава възможности за творчески умствен или физически
7 руд.
Анализът на честотата иа основни т е к л и н и ч и и
с и н д р о м и (Е. С. Авербух и М. 3. Телешевская, 1976) показва,
се сред жените, на възраст 46—65 години доминират явления на
астенкя, съчетаваща се с тревожно-фобийни, депресивни и други
синдроми. По същия начин и у мъжете на 46—65 години са налице
астеничнпят астено-тревожно-фобийният, тревожно-депресивният
синдром. Може да се отбележи също преобладаването на кардиофзбния и диенцефалния синдром у мъже на 41—45 години и на
астеннчния с астено-тревожно-фобийни и диенцефални прояви
при жени на същата възраст. Безсънието, наблюдавано на фона
на редица други многобройни оплаквания, се наблюдава рядко
като основен, водещ невротичен синдром, но, както вече се каза,
то може да настъпи у старите хора и независимо от невротичната
симптоматика.
Заедно и в пределите на основните невротични синдроми.се по­
явяват и оплаквания от раздразнителност, страхове, колебания
на настроението с преобладаване на потиснатост, склонност към
плач, тъга, състояние на неспокойствие, тревожен сън, главобо­
лие, сърцебиене, болки в сърцето, страх от смъртта, треперене
и неприятни усещания в главата и тялото, неувереност, страх
и т. н.
Тревожността може да има известна съобусловеност от състоя­
нията на съдова недостатъчност, хипо- или хипертония, атеро­
склероза и т. н. Тя може да се съчетае с песимистична оценка на
житейските явления, с трайна тъга. Това може да създаде впечат­
ление за една «витализирана» депресия, още повече, че в случая
не могат да се игнорират редица вегетативни, хуморалнп. ендо­
кринни моменти.
Съшите автори описват и и з ж и в я в а и е т о на с т р а х,
като систематизират вариантите на страха по следния начин:
а) първичен конкретен страх, отразяващ особеностите на преживя­
ванията на болния (страх от инфаркт, парализа, канцерофобия,
и т. и.; 2) първичен страх, обусловен не от психогенни фактори,
а от соматични изменения (ендокринно-вегетативни промени,
съдови нарушения и др.); в) страх, обусловен от изменената си­
стема на отношения на личността и самооценка на болните; г)
110
немотивиран страх, съчетаващ се с безфабулна тъга и тревожна
насоченост на личността; д) страх, изхождащ от тягостни усещания
и от тяхната хипохондрична интерпретация; е) страх, подхвър­
лящ се на трансформация — в състояние па тревога, неспокой­
ствие, обърканост, мнителност.
В напредналата възраст по наблюденията на тези автори пре­
обладават страхове, свързани с изменена самооценка, немотиви­
рани страхове, хипохондрична интерпретация на неприятните
усещания от тялото и конкретни страхове, създавани непрекъс­
нато от различни дребни житейски затруднения.
Всички изложени дотук изменения па психичния живот главно
в емоционалната сфера могат да дезорганизират поведението на
личността, да определят появата на трайни дезадаптационни сте­
реотипи, да затруднят изключително преодоляването на разстрой­
ствата чрез различните методи па лечение и рехабилитация.
Както вече се каза, отделните невротични форми губят от своя­
та специфичност в напредналата възраст. Затова и някои автори
(Е. W. Busse, 1959) са склонни по-скоро да разграничат отделни
невротични р е а к ц и и: тревожна, дисоциативна, конверзнонна, фобийна, обсесивно-компулсионна, депресивна. Без
да споделяме това подреждане, в което има и психоаналитични
влияния, ще кажем, че напредналата възраст ни представя почесто прояви на тревожност и хипохондрия, отколкото на невра­
стения, която е изявена главно на астеичния си полюс. Натраплнвата невроза е също много рядка в чистия си вид, като в малкото
случаи тя не е нищо друго освен продължение на невроза, започ­
нала в младата или зрялата възраст. Страхово-хипохондричната
невроза трудно може да бъде диференцирана от сходни психотични изживявания. Относно хистерията може да се каже, че в късна
възраст протичането й е по-различно, макар нозологичните кри­
терии да имат същата стойност. Богатата и разнообразна картина
на тази невроза, прекъсвана понякога от психотични епизоди,
създава разнообразни трудности по определянето й в нозологнчната систематика. Не можем да не споменем схващането на В. А.
Гиляровский (1954). Според него в предстарческата възраст освен
психози възникват и невротични състояния с характерни възра­
стови особености. Най-честата форма от този ред е т. нар. и нв о л у т и в н а х и с т е р и я. Склонността към хистеричьи
реакции е свойствена също иа начеващата мозъчна атеросклероза.
Обща почва за възникването на еднакви патологични явления в
двата случая е повишената изтощаемост на нервните елементи на
кората на главния мозък, обуславяща общо фнкционално отслаб­
ване на нервната система. Клинически то се проявява във физи­
ческа слабост, уморяемост, емоционална неустойчивост п по­
вишена чувствителност. По-нататък В. А. Гиляровский подчер­
тава, че всичко това значително затруднява преодоляването на
различни неблагоприятни жизнени ситуации, е които човек по-
111
рано лесно се е справял, и облекчава възникването у него на
невротични реакции. Съгласно схващанията па И. II. Павлов
х истерията е продукт на слабата нервна система. Слабостта на ко­
рата прп хнстерия поддържа постоянно състояние па повишена
емотивна възбудимост. Това в достатъчна степен обяснява възмож­
ността за развитие в предстарческата възраст на своеобразна бо­
лестна форма. В картината на болестта освен общите изменения на
психиката, свойствени на пресенилння период, се наблюдава
твърде силна емоционална неустойчивост, раздразнителност,
склонност към плач, спазми в гърлото, хистерични припадъци.
Психичната травма играе особена роля. Често клиничната картина
на инволутпвната хнстерия се оказва само начален период в раз­
витието на една от формите на пресенилните психози, при което
по-нататък болестта се характеризира с нарастване на типичните
за пресениума симптоми заедно с постепенното избледняване на
явленията, отнасящи се към хистеричните реакции. Картината на
• нволутивната хнстерия почти винаги се разгъва на фона на де­
пресивно, потиснато настроение, но не трябва да се смесва с депре­
сията като фаза на манийно-депреснвната психоза.
В общи линии за честотата и характеристика­
та на невротичните разстройства в напред­
налата възраст може да се каже следното: симптоматиката е помалко динамична и пъстра, по-често се наблюдават смесени кар­
тини, в които има разнообразие от синдроми, съставени от елемен­
ти на астения, тревога, страхове, натрапливости, хипохондрични
изживявания, депресивни окраски, мнителност и т. н. Взаимо­
действието на съставните части на синдромите е разнообразно и
се мени в зависимост от различни ситуативни, личностови, физио­
логични фактори. С напредването на възрастта става едно из­
глаждане на симптоматиката, която се слива с обичайната пове­
денческа изявеност на личността, става нейна «втора природа»
или пък се слива с типичните за тази възраст начини на взаимо­
отношение с околния свят.
В допълнение на казаното дотук заслужава внимание значе­
нието на някои допълнителни соматогенни фактори — съдови и
ендокринни. Проблемът за неврозоподобните съ­
стояния при съдови заболявания в късната
възраст е бил винаги актуален. Несъмнено е, че съдовата патоло­
гия на мозъка, създаватца терена на повече или по-малко изра­
зена еицефалопатия, може да улесни появата и формирането на
състояния, които да наподобяват неврозите по своята феномено­
логия, макар очевидно етиопатогенетичните механизми да са
различни. Разбира се, може да има и същински неврози, но тяхно­
то отграничаване при съществуващия фон е изключително трудно.
Към всичко казано се прибавя възможността наблюдаваната кар­
тина да е само увод, встъпление към едно психотпчно състояние.
9. /I. Шернберг разграничава 4 вида прояви при съдова патолоН2
гпя на мозъка: а) неврозонодобни «нсевдоневрастенични» състоя­
ния; 6) състояния с преобладаване на леки изменения на личност­
та, т. нар. съдови характеропатии; в) по-дълбоки поражения
на главния мозък с начални прояви на «органичен психосиндром»,
недостигащи още обаче степен на изразена деменция; г) леки ре­
активни състояния и изявени от органичния процес някои констнтуцпонални форми на реагиране. Заедно с това трябва да се от­
бележи, че неврозоподобннте състояния и леките изменения на
личността не само се отгранпчават трудно, но се срещат твърде
често у един и същ болен. При тях в новечето случаи се отбелязват
едни или други личностови (психогенни) реакции на собственото
заболяване и на изменената жизнена ситуация, т. е. към псевдоневрастенните симптоми се присъединяват реактивно-невротични.
Ендо к р и н н и т е п а р у ш е н и я в напредналата въз­
раст намират своя най-ярък израз в периода иа инволуция.
Угасването на функцията на половите жлези у жената може да
мине гладко, без особени сътресения, но в някои случаи може да
бъде съпроводено от повече или по-малко изразени разнообразни
разстройства. Когато тези разстройства имат неврозоподобен ха­
рактер, някои автори говорят за «к л и м а к т е р и ч н а н ев р о з а». Последната има сложен, многостранен произход: от
една страна, соматогенната диспозиция, създадена от бурната ен­
докринна пренастройка, от друга, психологичната' преработка
на настъпването на климакса — в същност психотравматичното
му преживяване; от трета — други психотравматични фактори,
несвързани пряко с климакса, но свързани с влияние от обкръжа­
ващия свят — неудовлетвореност, тежки и потискащи събития
и т. н. Имаме основания да разделим факторите на психо­
генни и непсихогенни. В сложната констелация на
тяхното въздействие се ражда комплекс от явления, характерни
за «климактеричния синдром»: приливи на горещина в главата,
лицето, гръдния кош, съпровождани със зачервяване на тялото и с
потливост, сърцебиене и други сомато-вегетативни прояви. Тези
«пристъпи» могат да имат различна продължителност и интензив­
ност. В интервалите между пристъпите могат да се наблюдават
разнообразни невротични явления: отпадналост, емоционална по­
тиснатост и неустойчивост, песимистично преработване на дей­
ствителността, понижение на паметта, безсъние и т. н. У мъжете
във възрастта на понижение на активността на половите жлези,
е. в т. нар. андропауза, могат да се наблюдават сходни явления.
Не са редки хипохондричните преживявания. В някои случаи
те могат да бъдат израз на «бягство в болестта», на търсенето и
намирането на формула за «осмисляне» на сложната констелация
от соматични усещания, жизнени трудности и обща личностова
нагласа.
У. С. Авербух и М. 9. Телешевская (1976) разграничават 4
основни източника за възникване и развитие иа неврози при меЬ Психология и исихопатоло!ия. . .
113
но- и аидропаузата: а) лсихотравматпзиращо влияние на често по­
втарящи се вегетативно-диенцефални неприятни усещания; б)
трансформация в картината на неврозата на трайни неврозоподобни състояния с тревожно-фобийни, хипохондричнп и други
построения; в) травмиращо влияние на изменената система на от­
ношения на личността (отношение към болестта, ситуационни
жизнени обстоятелства и др.); г) влияние на неприятни (семейни,
служебни, битови и други) преживявания. Трябва да се отбележи,
че последните влияния като най-чест източник на възникване и
последващо протичане на описаните класически неврози при пато­
логичния климакс играят не основна, а съподчинена роля, от­
стъпвайки място на първи те три пътища иа тяхното формиране.
Тези автори приемат за водещи независимо от нозологичната
форма на неврозата следните синдроми: фобиен, хипохондричен,
неврастенен, депресивен или съчетания от тях.
Наблюденията показват една твърде разнообразна динамика
на тези състояния. Нерядко изходът е оздравяване или голямо
подобрение, или пък вълнообразно протичане с периоди на вло­
шаване и подобрение. В други случаи заболяването приема затег­
нат ход и се задържа за години, а даже може да се влошава про­
гресивно и да стигне до психотично състояние.
Профилактиката на психогенните реакции
в напредналата възраст трябва да се провежда в две направления:
като предпазване от преждевременното и патологичното остаря­
ване и като предпазване от вредни психогенни въздействия. Първото
направление включва всички хигиенни и психохигиенни мероприя­
тия, които ще задържат хода на остаряването: целесъобразен дне
вен режим, включващ движения, леки гимнастически упражне­
ния, трениране и поддържане на паметта и вниманието, поддържа­
не на разнообразни контакти с хора и на интереси към изкуство­
то, науката, обществения живот; индивидуална и колективна
психотерапия. Л!огат да се приложат и различни медикаментозни
средства със същата цел: серумът на Богомолец, стимулиращи пре­
парати от жен-шен, алое и пр.; витамини —- главно от групата
В; глутаминова киселина; хормони; новокаин — по метода на ру­
мънските геронтолози; подобряващи сърдечно-съдовата дейност
и мозъчното кръвообращение средства — вкл. енцефабол (пиритиоксин), гамалон (аминалон), антикоагулантп.
ПСИХОПАТИ И ПРИ СТАРЕЕНЕТО И В СТАРОСТТА
Психиатричната литература върху психопатиите (личносто­
вите разстройства) е богата. При все това остават спорни редица
съществени въпроси за тяхната етпопатогенетична същност и кли­
нична динамика. В общи черти се приема, че в генезата на психо­
патиите участвуват както унаследени аномалии, вродени или при­
114
добити предимно в ранния живот органични микроувреждания,
така и известни психогенни влияния от социалното обкръжение-и
възпитанието на изграждащата се личност. Смята се, че психопатните структури се оформят около или скоро след пубертета и оста­
ват по-нататък сравнително стабилни взрялата и напредналата въз­
раст. Заедно с това са натрупани немалко клинични наблюдения
за динамично развитие на психопатиите в определени възрастови
периоди. Интересът към динамиката на психопатиите е особено
подчертан в работите на II. Б. Ганнушкин (1933), О. В. Кербиков
(1955 и др.). Н. И. Фелинская (1963) и други съветски психиатри.
Въпросът за динамиката па психопатиите при стареенето и в ста­
ростта е сравнително най-малко разработван. Значително в поголяма степен досега е изучавано тяхното развитие в пубертета
и началната зряла възраст.
Обсъжданият въпрос би трябвало да бъде преценен от няколко
страни:
как стареенето влияе върху една предшествуваща психопатия
и каква е патопластичната роля на инволуцията и сениума за ди­
намиката на личностовите нарушения;
какви форми на психопатия могат да възникнат за пръв път в
напредналата възраст — с други думи, имат ли инволуцията и
сенпумът етиопатогенетична роля при психопатиите;
какво е влиянието на психопатиите върху другите психични
нарушения — самата психопатия играе ли патопластична роля
за видоизменение на симптоматиката им или патоге нетни на роля
за възникване на определени психотични състояния;
какви са «предимствата» или минусите на психопатната личностова структура за житейската адаптация на стареещия и стария
човек.
Изтъкват се две основни предположения за възрастова­
та динамика на психопатиите: а) с остаряването
те обикновено се изострят (Е. К. Краснушкин — цит. по В. Я.
Семке, 1967; К. Jaspers, 1959; N. Petrilowitch, 1960; К. Schnei­
der, 1962); б) възможно е (и дори често е) тяхното смекчаване, успо­
кояване, уравновесяване (С. А. Суханов, Ю. К. Белицкий — ци­
тирани по В. Я. Семке, 1967; Е. Kahn, 1980; О. В. Кербиков, 1955;
₽. Lemke, 1956; С. Muller, 1967, 1969; L. Ciompi, 1972).
Статистическите данни за първичните постъпвания в психиатрич­
ни болници показват (при напречни изследвания), че диагнозата
психопатия се поставя най-често в младата зряла възраст. Така
например в САЩ диагнозата психопатия се поставя най-често във
възрастта 25—44 години (при около г1-л от първичните постъпвания). Малко по-рядко тя се поставя в съседните възрастови групи —
18—24 и 45- 64 години. След 65-годишна възраст заболяваиията
от психопатия са по-малко от 5%, докато психоорганичните за­
болявания се диагностицират при 85% (материали на Държавния
здравен департамент па САЩ, по A. Verwoerdt, 1976).
115
При изследванията върху населението психопатите се диагно­
стицират при 2 до 5% от хората над 65-годишна възраст (J. Н.
Sheldon, 1948; Е. J. R. Primrose, 1962; J. Nielsen, 1963; D. W.
K. Kay и съавт., 1964). Сред представителна еднородна rpy<ia бъл­
гарско селско население над 70-годишна възраст психопатиите
са 2°о (И. Петров, 1979). Малко по-високи стойности се съобща­
ват от автори, които са изследвали групи население над 60 годиш­
на възраст (F. Bremer, 1951; Е. Essen—Moller, 1956).
Само напречните изследвания не са достатъчни за проучването
на клиничната възрастова динамика. Почти липсват надлъжните
и катамнезннте проучвания върху психопатиите. Изказваните
досега мнения за развитието им в старостта се основават почти из­
цяло върху единични наблюдения и върху клиничния опит на из­
следващите.
Намаляването с възрастта на първичните постъпвания с диаг­
ноза психопатия вероятно отразява различни причини. Ние на­
белязваме следните възможности:
1) част от психопатиите могат да протекат с остаряването бла­
гоприятно—смекчаване, уравновесяване, компенсиране;
2) част от тях могат да претърпят промени в клиничната кар­
тина — декомпенсиране, преминаване в други психопатологични
категории;
3) възможно е част от психопатиите личности да не доживяват
до старостта поради преждевременно умиране във връзка с ин­
циденти (недостатъчна адаптивност?) или заболявания (недоста­
тъчни съпротивителни възможности?);
4) възможно е психиатрите да поставят диагнозата психопатия
при старите хора по-рядко и поради известни теоретични пред­
убеждения, напр. надценяване на ролята на органичните атеро­
склеротични и сенилните изменения в старостта.
Като изключим няколкото изцяло психологични лонгитудинални изследвания върху стареенето на личността, на нас са из­
вестни само две клинични гериатрични катамнезни проучвания
върху психопатиите: дисертацията на F. Menotti от 1964 г. обоб­
щава данните за клиничната динамика на 35 психопатни лично­
сти, които са били хоспитализирани преди различен брой години
в психиатричната клиника в Лозана и които в момента на катамиезата са по-възрастни от 65 години; публикацията на В. Я. Семке от 1967 г. за катамнезното проучване на 86 психопатни лично­
сти на възраст 50—85 години. От тях 42 са причислени от автора
към инволутивиия възрастов период (от 50 до 65 години), а 44—
към старческата възраст (пад 65 години). Съставът на групата е
до известна степен преднамерено подбран. В. Я. Семке пише, че
се е стремял да «отрази възрастовата динамика на психопатията
в най-често срещащите се и чисти варианти, непредставящи диа­
гностични затруднения», затова авторът е включил възбудими,
лсихастении, астенични, шизоиднп, параноялнп и хистернчни
116
психопатни, но е изключил «малко диференцираните и сложните
форми на психопатия», както и при злоупотребяващите с алко­
хол, перверзни прояви. Болните са наблюдавани в условията на
диспансер: при новечето от тях срокът иа катамнезата е повече
от 15 години.
Г. Menotti (1964) установява предимно благоприятно протичане:
прн 21 от всичко 35 болни психопатиата симптоматика е отслаб­
нала, при 13 лица тя не се е променила съществено и само при един
случай е налице изразено влошаване.
В. Я. Семке (1967) допуска цялостно подобрение при 18 от не­
говите 86 психопатно болни въз основа на това, че те са престана­
ли да търсят лекарска помощ. При проследените лично от автора
68 болни той описва винаги изостряне на психопатиата симпто­
матика около и в инволутивния период. Описаните от В. Я. Семке
изменения в периода на старостта (след 65-годишната възраст) са
сложни и многопосочни. Той наблюдава в част от случаите реду­
циране на психопатните прояви, но почти винаги го свързва при­
чинно с развитието на органична мозъчна симптоматика, която
«разтваря» психопатията.
В. Я. Семке наблюдава с остаряването преминаване от един
към друг кръг психопатия при 12 болни. Най-често възбудимите
психопатни преминават в астенични или хистерични, както и в
ревностови или кверулантни прояви. При 0,25% от случаите в
рамките на една форма психопатия се променя поведението —
възбудими психопатни личности придобиват хипохондрични
черти, към възбудния или хистеричния тип психопатия се при­
бавя кверулантство, явяват се причудливи съчетания на симп­
томи. Според наблюденията на В. Я. Семке съществените промени
в психопатиата симптоматика възникват обикновено при силната
намеса на болестни — соматогенни или психогенни, фактори.
Когато оценяваме възрастовата динамика на психопатиите,
трудно можем да изучим въздействието на естественото стареене
в чист вид. Досегашните данни, въз основа на които бихме търсили
известно разграничаване на възрастовите от сложно вплетените
в живота на стария човек други фактори, са недостатъчни; те ще
бъдат споменати по-нататък, след като очертаем общата динамика
на някои форми на психопатия с остаряването.
ПРЕДИМНО ВЪЗБУДИМИ ПСИХОПАТНИ ЛИЧНОСТИ
В. Я. Семке (1967) описва остаряването иа 13 психопатни лич­
ности с преобладаване па възбудиите реакции. Свойствената им
раздразнителност и избухливост нарастват в инволутивния пери­
од, като приемат оттенък на озлобеиост и агресивност. При тези
болни авторът отбелязва същевременно по-ранно развитие на атеро­
склеротични изменения - още от 35—4()-годпшна възраст. По­
117
нататъшната динамика включва склонност към параноялни, хипохондрпчни, хиподепресивни или хистерични начини на реаги­
ране. В старческата възраст (след 65 години) нсихопатната симп­
томатика се смекчава, което авторът обяснява с напредване на съ­
довите и сенилните органични нарушения. Появяват се черти на
«мърморене», прпдирчивост, дребнавост, тъгата се заменя с уни­
ние п склонност към плач. При по-голяма изразеност па органич­
ните нарушения авторът наблюдава «заменяне на психопатиите
прояви със старчески»; занемаряване на външността, скъперни­
чество, подозрителност, умствено-паметов упадък. В групата на
възбудимите личности признаците на физическо и психично съ­
старявано настъпват по-рано, отколкото при останалите групи
(В. Я. Семке, с. 183).
A. Verwoerdt (1976) отбелязва, че поради спадането на общата
поривност стареенето може да смекчи характеровите отклонения,
характеризиращи се с недостатъчен контрол върху импулсите:
експлозивни и някои хистерични личности, алкохолици, психо­
пати със сексуални отклонения.
ХИСТЕРИЧНИ ПСИХОПАТНИ личности
При хистеричните психопатни личности В. Я. Семке (1967)
наблюдава влошаване в периода на инволуцията. Реагира­
нето към половото увяхване е по-остро; настъпва крайна чувстви­
телност към психотравмените влияния на обкръжението. Болните
стават по-неспокойни, по-капризни, невъздържани, тревожни,
обидчнви и рапими. Нарастват колебанията в настроението, включ­
ващи пристъпи на отчаяние, склонност към плач, суицидни изказ­
вания и дори опити. По-подчертани са театралността, търсенето на
внимание, а понякога и сексуалните влечения.
Психоаналитичните хипотези свързват особената чувствителност
на хистеричните личности към половото увяхване със силната им
вътрешна потребност от зависимост («прегениталии орални потреб­
ности», които с остаряването не могат да бъдат вече задоволявани
по генитален път»). Според A. Verwoserdt (1976) психотерапевтичнот о и социалното вграждане на тези личности би трябвало да ги
насочи към други форми на човешка подкрепа и близост.
Е старостта В. Я. Семке (1967) наблюдава загуба на предишната
емоционална живост и многостранност, стереотиппзиране на ре­
акциите. Независимо от тази «органична оцветеност» авторът от­
белязва, че при хистеричните психопатни атеросклеротичните из­
менения не достигат значителна изразеност. Заедно с намалява­
нето на амплитудата па емоционалните колебания се засилва де­
пресивният фон на настроението. Появяват се и опасения от още­
тяване.
118
ЛИЧНОСТИ С ПЛРАНОЯЛНИ ЧЕРТИ
В. Я. Семке (1967) проследява изцяло 11 лица с: кверулантни
черти, ревностни преживявания, идеи за Изобретателство или
реформаторство. В инволутивиия период кверулантството се
засилва; прибавят се по-гол яма психична инертност, по-значител­
но, недооценяване па обкръжаващата ситуация, мисли за ощетя­
ване с по-малък размах. В старческата възраст кверулангиите тен­
денции се засилват още повече, но поради общото астенизиране и
пенсионирането обикновено се ограничават в битови конфликти.
При влошаване на соматичното състояние те могат да се съче­
таят с хипохондрични симптоматика.
Проследените от В. Я. Семке (1964) лица със склонност към изо­
бретателство н реформаторство са били добре адаптирани в зря­
лата сн възраст; в инволуцията техните характерови особености
прерастват пос.епеппо н трайно в налудни постройки, в кверулантно развитие па личността с настойчива борба за реализиране
на претенциите п проектите. При соматично заболяване идеите
могат да бъАат заглушени, но само временно. С подобряване на
общото състояние и тонуса те възвръщат силата си. Налудната
система се разрушава само при бързо напредващ атрофичен или
съдов мозъчен процес, но в същото време нараства хипохондричността.
При лицата с ревностови черти инволуцията води до наруша­
ване на достигнатото в зрелите години равновесие: подозренията
нарастват п могат да достигнат налудна изразеност. Известно от­
слабване на параноидната настройка може да настъпи при груби
съдови или сенилни органични нарушения.
При три случая В. Я- Семке наблюдава интересни изменения
на основните психопатни прояви: от ревностови идеи към кверулантство и накрая към депресивно или хипохондрично разви­
тие на личността.
АСТЕНИЧНИ II ПСИХАСТЕННИ ЛИЧНОСТИ
В. Я- Семке (1967) описва при астенния характер засилване на
присъщите му сензитивност, ранимост, плахост и нерешителност.
Нарастват пасивността и еднообразието на поведението, вялостта,
потиснатото настроение и затвореността. Явяват се сенестопатии,
вегетативно-невротични и определено хипохондрични оплаква­
ния.
Описаните от В. Я. Семке психастенни психопатни включват
прояви на тревожна мнителност, както и натраплнвостц. Те зи
характерови особености се усилват в инволуцията: при соматич­
ни неблагополучия възникват фобийни, натрапливн, астеннн и
хипохондрични развития на личността. При психогенни труд119
пости нарастват неувереността, тревожността, безинициативността, потиснатото настроение. В старческата възраст може да из­
пъкнат неприсъщи по-рано раздразнителност, избухливост и гру­
бост. С развитието на атеросклеротичните изменения може да
настъпи известно освобождаване на влеченията от контрол. Могат
да се усилят и такива характерови черти като обстоятелственост
и педантичност. Натрапливостите се смекчават и постепенно из­
чезват, заменени от хипохоидрични преживявания (В. Я. Семке,
1967).
Според наблюденията на A. Verwoerdt (1976) личностите с натрапливи черти (вкл. свръхсъвестпост и скрупульозност, ригидност и невъзможност за релаксираме) са особено податливи към
психични декомпенсации в инволуцията и старостта; същевремен­
но някои стари хора могат да извлекат «изгода», като използуват
в своята работа и социално адаптиране преимуществата на при­
същата им подреденост и акуратност.
Редица автори разглеждат адаптацията в старостта на лично­
стите с черти на изразена пасивност и подчертана зависимост.
Те са близки до астенния характер. Пасивно зависимите личности
могат да се приспособят добре в старостта при съответна под­
дръжка. напр. ако са свързани с подходящ за тях брачен партньор.
Загубата на силния партньор може да доведе останалия жив стар
човек до декомпенсация (L. Ciompi, 1972); възможно е също той
отново да се приспособи, търсейки сигурност и опора в децата си,
в жилището си, а понякога — в лечебното заведение (A. Verwo­
erdt, 1976).
шизоиднп личности
В. Я. Семке (1967) описва в инволутивния период нарастване
при тях на затвореността, сензитивността, чувството на неуве­
реност и безпомощност. Това продължава и в старческата възраст,
където могат да се наблюдават също вялост, тревожна настройка,
мрачно настроение с мисли за смъртта, егоцентризъм, скъперни­
чество.
Според L. Ciompi (1972) шизоидните личности понасят тежко
старостта поради присъщите им трудности при контактуване.
Хората с леки шизоидни тенденции биха могли да се чувствуват в
старостта сравнително добре, дотолкова, доколкото са си изградили
един по-затворен и вглъбен живот, в миналото са имали малко привързаности и нямат какво особено да запазят или да загубят (A. Ver­
woerdt, 1976). По-изразените шизоиднп личности могат в старост­
та да се изолират свръхмерно, Често това са неомъжени ц без­
детни стари жени, живели дълги години сами с много малко со­
циални контакти. Възрастовите затруднения в подвижността, об­
120
щото здраве иди сетивата привнасят елемент на безпомощност в
тяхната изолация. Могат да настъпят тревожност, развитие в параноялна насока и дори изразена пйГраноидна симптоматика
(A. Verwoerdt, 1976).
РОЛЯ ПА СТАРЕЕНЕТО ЗА ПСИХОПАТИИТЕ
. Класическото схващане за психопатиите е, че тесеоформятв
ранните години на живота и остават сравнително стабилни в зря­
лата и напредналата възраст; от това гледище не би могло да се
очаква пораждане на психопатия в старостта. Въпросът заслу­
жава по-нататъшно изследване — независимо от устойчивостта на
изградената веднъж у зрелия човек личиостова структура с
остаряването се набелязват известни общи тенденции на промя­
на в насока на пасивност, интровертиране, депресивна настройка,
несигурност и ригидност. А1оже да се очаква тези «нормални»
според сегашните ни виждания за старостта личностови черти да
добият по-изразен, «психопатен» облик при неблагоприятни въз­
действия на обкръжението. Говори се за «старческа психопатизацня» (К. F. Scheid, 1933; Е. С. Авербух, 1969), както и за «опре­
делено нормално невротизиране в старостта» (L. Ciompi, 1972).
Касае се за една недостатъчно изучена гранична ивица между
естествените възрастови промени и нерязко изразените психопатологични прояви в старостта. Когато говори за възрастова «психопатизация», Е. С. Авербух (1969) подразбира: изостряне в ста­
ростта на личностовите особености, както и декомпенсиране под
въздействието на свързани със стареенето фактори на отдавнашни,
добре компенсирани в зрялата възраст психопатни и невротични
черти. Според F. Post (1978) психопатиите и неврозите рядко
възникват за пръв път в старостта, и то при съществуващо от порано предразположение. В главата, посветена на «личностовите
разстройства» на своята «Геронтопсихиатрия», A. Verwoerdt
<1976) говори определено за породени от старостта форми на психопатно поведение, но конкретните наблюдения, с които той под­
крепя тази теза, са оскъдни. При осъзнаване на настъпващата с
годините «промяна в перспективата на времето» авторът описва
у стари хора промяна на поведението в посока на свръхактивност
с пътувания, търсене на нов брак или нова емоционална връзка.
Обозрението и преоценката на преминалия живот у хора с низ от
повече или по-малко осъзнавани несполуки в живота и относителна
липса на «опорни точки» за положителна равносметка в старостта
могат да доведат до: а) предимно депресивна самооценка; б) екстериоризиране на причините за неуспеха с преживяване на мрачно
огорчение, озлобеност, обвиняване на лица и институции.
121
ПАТОПЛАСТНЧНА РОЛЯ НА ПСИХОПАТИИТЕ В СТАРОСТТА
II. Б. Ганнушкнн (1933) наблюдава по-ранно състаряваме у психопатните личности; В. Я. Семке (1967) потвърждава това при психопатните лица от възбудим тип. Само при тази група абнормии
личности В. Я. Семке (1967) потвърждава и предположението на
ГЕ Б. Ганнушкин и Д. А. Аменицкий за по-ранно развитие на
атеросклеротичните изменения. Тези интересни данни изискват
и по-нататъшни изследвания по въпроса.
В. Я. Семке (1967) не потвърждава наблюденията на П. Б.
Ганнушкин за по-ранно настъпване на климакса у психопатни
личности.
Важен, но недостатъчно проучен досега е въпросът за декомпен­
сациите от невротичен или исихотичеи ред, които могат да възник­
нат у стареещите психопатни личности под въздействието на не­
благоприятни соматични и социално-психогенни фактори. Според
наблюденията на В. Я. Семке (1967) психопатиите картини от въз­
буден тип се влошават най-често от съпътствуващото развитие на
мозъчна атеросклероза, както и от други соматогенни и психо­
генни вредности. При психопатиите личности с преобладаващи
черти на потиснатост декомпенсациите са предизвикват най-често
от соматични заболявания, от климакса, от промени в привичния
жизнен стереотип. Хистеричните личности се повлияват наймного от климакса и от психогенните фактори (по-малко от сома­
тичните заболявания), а параноидните — от психогенните и сомзтогенните фактори. В периода на старостта добиват по-голямо
значение психогенните ситуации със заплашващ контекс в посока
на материална неосигуреност, изоставяне от близките, самотност.
Смята се, че декомпенсирането на психопатиите в инволуцията
и в старостта се предизвиква от психотравми с привидно малка
интензивност, които съществуват от дълги години. Соматогенните
н психогенните фактори са тясно преплетени.
Сред многообразието от нюанси и преходи в измененията на психопатната симптоматика при соматогенно и психогенно пред­
извикани декомпенсации едни от най-честите са астенните, хпподепресивните и хипохондричните прояви и насоки на личностово
развитие. Най-честите декомпенсации с психотична изразеност
са депресивни и параноидни картини (В. Я. Семке, 1967).
СОЦИАЛНО-ПСИХОЛОГИЧНА АДАПТАЦИЯ НА ПСИХОПАТИИТЕ
ЛИЧНОСТИ В СТАРОСТТА
Основните предпоставки за социално вграждане бяха набеля­
зани при. обсъждането иа възрастовата динамика на различните
форми на психопатия. Изтъква се, че спадането иа общата вмтал122
пост и поривност при естественото стареене благоприятствува
социалното адаптиране на значителна част от психопатиите лица
с възбудим и агресивни прояви. Престъпността, както и алкохол­
ната злоупотреба намаляват с напредването на възрастта и имат
в старостта нищожна роля в сравнение с по-ранните възрастови
периоди (F. Post, 1978, и др.). Същото важи за сексуалните
отклонения и свързаните с тях простъпки; при старите хора
те са по-редки, отколкото в зрялата възраст, независимо от
някои разпространени предубеждения. Намалените след пен­
сионирането социални изисквания, пренасочването на интере­
сите от външния свят към вътрешните ценности, огранича­
ването размаха на дейностите и контактите спомагат за подоброто адаптиране и на част от психопатните личности ог
астенния кръг. Астеннчните, пасивните и зависимите личности
могат да намерят поддръжка и уют в семейното гнездо. Те могат
да реагират дезадаптивно при загубата на брачния партньор, но
могат отново да се приспособят при грижи и подкрепа най-вече
от страна на децата им. В отделни случаи те могат да се вградят
задоволително и в обстановката на дом за стари 'хора. В други
случаи астеннпте и пасивните личности не се приспособяват добре,
особено прн по-големи отговорности и необходимост за самосто­
ятелно съществуване. Понижаването на самочувствието с въз­
растта и неблагоприятното стечение на обстоятелствата в обкръ­
жението могат да допринесат за малоценностни нагласи у астенните и за засилване на тревожността у психастенните личности.
При хипотимните личности стареенето и житейската ситуация в
старостта могат да засилят депресивната склонност.
Макар състоянието на някои параноялни личности да се
подобрява с остаряването (F. Post, 1978), общо взето, тяхното
социално-психологично развитие е неблагоприятно. Те са склонни
да реагират на трудностите с гняв и агресия; подозрителността
персистира в повечето случаи или преминава в налудност. Както
вече споменахме, по-леко изразените шизоиднп личностови черти
могат добре да се включат в един привично затворен начин на жи­
вот, но по-изразенпте шизоиднп психопатни често декомпенсират
в пълно изолиране или в развитие на параноидни състояния.
В малко случаи личностите с ригидно натрапливи черти се при­
способяват в старостта добре, оползотворявайки в някаква дей­
ност предимствата на своята подреденост и педантичност. В по­
вечето случаите са твърде раними; преодоляването на несигурност­
та, постигането на перфекционизъм или изпълнението на ри­
туали в начина им на живот изискват от тях много сили. Смята
се, че невротичните и психотичните декомпенсации при тях са
чести. Според мнението на F. Post (1978), което ние не приемаме
изцяло, натрапливата невроза е единствената типична невроза,
която може да възникне при стария човек върху основата на пнтроверзните промени иа личността.
123
Тясно свързан с психопатиите социален и същевременно меди­
цински проблем представят самотно живеещите стари хора, а, от
друга страна, настанените в домове за възрастни лица. Първата
група е незначителна за нашата страна. Независимо от това те
трябва да бъдат обект па насочени социални грижи и медицинско,
вкл. психиатрично обслужване. Настанените в домовете за социал­
ни грижи стари хора са една немалка група население, сред която
абнормннте личности (според нашия опит) са значително повече,
отколкото сред общото население в същата възраст. Въпросът е
сложен, защото настаняването в дом осигурява на стария човек,
който вече трудно се оправя с изискванията на самостоятелния
живот, една реална психологична и материална подкрепа. Това е
в сила и за редица психопатни личности, както от предимно въз­
будимите (с остаряването агресивните или асоциалните тенденции
са отслабнали и сполучливо могат да се трансформират в пасивен
стил па поведение), така и за предимно пасивните, зависими и астеннчпи по начало лица. От друТа страна, продължителният живот
в условията на старчески дом (изолация, инактивитет, накърнена
независимост , стандартна и еднообразна обстановка, откъснатост
от по-младите поколения и от културния живот) сам по себе си има
неблагоприятно отражение върху удовлетвореността и общото
психично състояние на стария човек.
Въпросите на епидемиологията, нозологията, клиничната ди­
намика и социалната адаптация на лицата с психопатни отклоне­
ния в старостта изискват несъмнено по-нататъшни насочени из­
следвания.
: ;
ПРОБЛЕМИ НА ЛЕЧЕНИЕТО, ПРОГНОЗАТА
Н ПРОФИЛАКТИКАТА НА ПСИХИЧНИТЕ
РАЗСТРОЙСТВА В КЪСНА ВЪЗРАСТ
Органнзмът и психичната дейност на възрастите хора се от­
личават с редица особености, които променят реактивността му
спрямо лекарствата. Развитието на възрастовата инволуция и
атрофия променя процесите на резорбция, метаболизъм и елими­
нация на медикаментите. Наблюдава се отслабване на естестве­
ните бариери (хемато-енцефална, чернодробна, ретикуло-ендотелна), повишаване на чувствителността на клетките и тъканите
към хуморалните фактори в съчетание с отслабване на регулатор­
ните функции на нервната система (В. В. Фролькис, 1976). Про­
мененото действие на лекарствените препарати се определя и от
промените в структурата и функциите на отделните органи и си­
стеми, развили се в резултат на прекарани в миналото или съще­
ствуващи в момента соматични заболявания (В. Steinmann, 1973).
Поради това състоянието на здраве или болест се определя не тол­
кова от морфологичните изменения, колкото от годността на орга­
низма да ги компенсира. Поради честите атрофични изменения в
стомашно-чревния тракт резорбцията на приетите през устата
медикаменти е забавена и често непълна. Поради това при старите
хора трябва да се предпочита парентералното въвеждане на лекар­
ствените средства с цел да се получи по-бързо лечебно повлияване.
Едновременно с това трябва да се съобразява обстоятелството,
че поради възрастовата забавеност на процесите на обмяната на
веществата, както и поради болестните увреждания на отдели­
телната система метаболизмът и елиминирането на медикаментите
са подчертано забавени. Това създава предпоставки за развитие
на абсолютна или относителна предозировка на лечебните сред­
ства.
Постоянна характеристика на старите хора е полиморбидност­
та (Г. Стойнев, 1977). Генетически израстващата от полиморбид­
ността тенденция за полипрагмазия трябва да бъде максимално
ограничавана. Това се отнася преди всичко до медикаменти с
близко или аналогично действие.
О е и о в н и т е т е р а и е в т и ч и и п р и н ц и п и на герйатричната медицина са изложени от Д. Ф. Чеботарев (1971):
125
1) „мобилизацията и оставането на легло трябва да бъдат макси­
мално ограничени; 2) активирането е неразделна част от лечението,
общите и специалните мерки за рехабилитация трябва да намерят
място при лечението на всеки отделен случай; 3) медикаментоз­
ното лечение е само една от достъпните мерки и към него се при­
бягва след изчерпване на останалите; 4) полппрагмазията трябва
да се избягва, лечението трябва да се насочи към основното забо­
ляване и да се променя в съответствие с развитието на болестното
състояние; 5) дозировката трябва да бъде подходяща за болния,
започва се с ниски дози и постепенно се търси оптималната; 6) из­
ключение от това правило се допуска за антибиотиците, които се
предписват в дози както при младите; 7) при тежки заболявания
трябва да се вземат мерки за възстановяване на хомеостазата —
воден и електролитен баланс, pH и др.; 8) при хронични заболя­
вания с постоянна инвалидност болният трябва да бъде подготвен
за приемане на инвалидността; 9) необходими са мерки за социал­
но подпомагане; 10) модерната гериатрична медицина е насочена
преди всичко към профилактиката, която е възможна при регу­
лярни прегледи на хората в късна възраст.
По отношение на специалните задачи за лече­
нието на психичните разстройства в късна възраст трябва да
се съобразяват и редица други моменти, конто променят реакциите
на личността към различните патогенни ноксп. В този план зажно
значение имат проявите на психичното стареене. По наше мнецие
един от основните фактори за развитието на психичните промени
при стареенето е намаляващата перспектива на предстоящия
живот. Това лишава старите хора от възможността да компенсират
несгодите на момента чрез проециране на преодоляването им в
бъдеще и ги кара да живеят с момента («ден за ден»). Оттук се раз­
виват и известните психични промени, като стесняване на интере­
сите, интравертираност, развитие на своеобразни нови увлечения
и др. Тези психични промени създават повишена внушаемост у
старите хора, а това благоприятствува разширяването на плацебо-ефектите.
Лечението на психичните разстройства в късна възраст е сложен
проблем. .Може би никъде другаде в психиатричната практика
комплексността на лечебните мерки не е така необходима. Освен
традиционно ориентираната трифокална терапия (сомато-, социои психотерапия) особено значение в тази възраст придобива и т.
нар. интернистична терапия (И. Темков, 3. Иванов, 1978>, с
която се подчертава голямото значение иа общосоматичното ле­
чение. Тази терапия може да е основният фактор за патогенетйчното повлияване на доста голяма част от психичните заболявания
в късна възраст. От друга страна, установяването и лечебното
отстраняване (или повлияване) на соматичните болестни промени,
макар и без пряко отношение към наличното психично разстрой­
ство, имат съществено значение за избор па рационално и безо­
126
пасно лечение. Естественият извод в това направление, е, че сама
по себе си напредналата възраст не е противопоказаиие за актив­
ните методи на лечение. С много но-голямо значение, като ограни­
чаващи възможностите за терапевтична намеса, са придружава­
щите заболявания. Късните психични разстройства най-често
придружават сърдечно-съдовите заболявания, следвани от съ­
довите заболявания на нервната система. Установяването и леку­
ването на придружаващите соматични заболявания е важно ус­
ловие за цялостното повлияване па старите хора с психични за­
болявания.
Психотропните сродства могат не само да предизвикат едни или
други симптоми, някои реактивни прояви, характерни за латент­
ния стадий на съдовите заболявания на мозъка, но даже при от­
делни случаи да предизвикат преминаване от латентен в манифестен стадий на заболяването. Известни са случаи па възникващ
по време на невролептично лечение паркиисонизъм, към който
по-късно се прибавят леки пирамидни симптоми и при прогреси­
рането на тези явления се развива «съдов» тип деменция. Анало­
гични наблюдения има и в соматичната сфера. Преходните нару­
шения на сърдечния ритъм по време на невролептично лечение
преминават в нарушение на коронарното кръвообращение. Дали
тези сърдечно-съдови и мозъчно-съдови нарушения представляват
развитие на атеросклерозния процес, облагопрнятствувано от
невролептичното лечение, или има само съвпадение по време, е
въпрос, на който обикновено е трудно да се отговори категорично.
Все пак досега няма установени данни за ускоряване на развитие­
то на съдовия процес под въздействието на невролептнците. Затова
се приема, че тези наблюдения са резултат на съвпадение по време.
Оправдана е предпазливостта на лекаря при наличието на подоб­
ни съдово-мозъчни симптоми, възникващи по време на лечението
на стари хора. В тези случаи могат да се очакват усложнения в
развитието на атеросклерозата — мозъчен или сърдечен инфаркт
и др.
Лечението на късните психични разстройства трябва да започва
с намалени дози на медикаментите — от една втора до една трета
от дозировките за хора в млада възраст. Основен критерий за ко­
личеството на медикаментите не е възрастта или теглото на бол­
ните, а индивидуалната поносимост. Не трябва да се забравя, че
ефектът от лечението при старите хора може да се отчете при сред­
ни дозировки и ако ефект няма, следващото повишение на дозата
не е целесъобразно. Това положение мотивира изискването за
краткост, непродължителност на лечението с психофармакологични средства (И. Темков, К. Киров, 1976; Р. П. Бондарев,
Ю. Г. Зубарев, 1972). Не е препоръчително да се провежда ле­
чение с близки по действие медикаменти, за да се избегне опасност­
та от сумарното токсично действие при минимален допъл­
нителен терапевтичен ефект. Това не изключва възможността
127
за комбиниране на препарати от различни групи — например
тимолептнк п транквилизатор или невролептик. За предпочитане
е прилагането на малки дози от силен медикамент пред относително
високите дози на слабите лекарствени средства (Р. ГГ. Бондарев,
IO. Г. Зубарев, 1972).
Страничните явления и усложнения при лечението е психотроп­
ни средства па хора в късна възраст настъпват по-бързо и при
по-ниски дози на медикаментите. Основният фактор, модифициращ
болестните процеси в пиволутивната възраст, е повишената ранимост на ендокринната и вегетативната нервна система, както и на
тяхната дненцефална регулация. С това могат да се обяснят че­
стите афективни разстройства и тревожно-депресивната оцветеност
на всички психични разстройства в тази възраст. От друга страна,
същите промени са причина за честите усложнения от вегетативен
или екстрапирамиден тип при лечение с психологични препарати.
Задачата за тяхното фармакологично коригиране става по-трудна.
През по-късните възрастови периоди (в старостта) се проявява
инертността и намалената пластичност на нервната система, което
проличава във формирането на хронични екстрапирамидни син­
дроми и органичен психосиндром.
Полиморбидността и променената реактивност на старите
хора изискват сериозни и комплексни усилия за тяхното лечение.
Това е една от причините за търсенето на нови организационни
форми за стационарната геронтопсихиатрична помощ. В някои
страни се създават общи отделения за изследване и лечение на
стари хора, обслужвани съвместно от интернист и психиатър
<D. Robinson, 1965). Общ организационен принцип на лечението
на психичните разстройства в късна възраст е изискването към
хоспитализация да се прибягва само след изчерпване на всички
възможности за амбулаторно лечение. Средства за спазването на
този принцип са добре развитата амбулаторна мрежа с възмож­
ности за посещения в дома от лекар и медицинска сестра, органи­
зираната система на социален патронаж и др. (F. Post, 1966;
J. \ ilia и R. Ciompi, 1968; Villa, 1970). Когато хоспитализацията
е наложителна, тогава на преден план излизат усилията за ранна
рехабилитация и ресоциализация. Както показва опитът на ня­
кои страни (W. Mauer—Gross, Е. Slater, М. Roth, 1969), срокът
на хоспитализация може да бъде чувствително намален чрез съз­
даване на дневни болници и дневни центрове, които са в терито­
риална и организационна връзка с психиатричната болница. Чрез
диспансерното проследяване на преминалите амбулаторно или
стационарно лечение се допринася за затвърдяването на постиг­
натите терапевтични резултати.
128
ОСОБЕНОСТИ НА ЛЕЧЕНИЕТО ПА ОРГАНИЧНИТЕ
ПСИХИЧНИ Р/13СТРОПСТВ/1
Органичните психични разстройства представляват преоблада­
ващата част от психичните разстройства в късна възраст. Основ­
ните заболявания, които ги предизвикват, са сенилната деменция
в мозъчната атеросклероза.
Сенилната деменция и групата па пресеиилните деменции имат
опростено, линейно и прогресивно развитие, при което последо­
вателно се появяват промени в характера и личността, отслабване
на паметта и напредващ глобарен упадък на интелекта.
Известна е терапевтичната резистентност на пресеиилните и
сенилната деменция. До настоящия момент не са открити ефикасни
средства за спиране развитието на започналия атрофичен мозъчен
процес. Поради това възможностите на психофармакотерапията
са малки и се свеждат до купиране на психомоторната оживеност,
граничеща със суетлпва обърканост. Полезни в тази насока са
бензодиазепиновите препарати — Chlordiazepoxide 20—30 mg
дневно или Diazepam 5— 10 mg мускулно. При неуспех могат да
се приложат невролептици, но при тях винаги трябва да се вни­
мава за нивото на артериалното налягане, което в случаи на зна­
чително понижение може да създаде мозъчна хипоксия. С относи­
телно добра поносимост от старите хора са Thioridazine, Levomepromazine, Chlorprotixen и в малки дози Haloperidol.
Добре организираният лечебно-профилактичен режим има съще­
ствено значение за забавяне на развитието на деменцията. Голямо
значение имат усилията за задържането на старите хора в пре­
дишното им местоживеене, с което са свикнали, както и запълва­
нето на времето им със смислени занимания (социо- и мильотералия). Своевременното лечение на интеркурентните заболявания,
пълноценната диета и всички стимулиращи елементи на обста­
новката имат значение за забавяне на развитието или по-точно за
избягване на ускоряването на процеса под действието на неблаго­
приятните фактори.
Наблюдаваните при мозъчната атеросклероза психични наруше­
ния са най-разнообразни — от неврозо- и психопатоподобни,
афективни и халюцинаторно-параноидни психози до състояния на
помрачено съзнание и тежка деменция. Развитието на мозъчната
атеросклероза може да спре на някои етапи или дори да покаже
обратно развитие, но при цялото многообразие на симптоматиката
се долавя основната тенденция за развитие от астения към деменПИЯ.
Възможностите за терапевтично повлияване па психичните разтройства при мозъчна атеросклероза са но-големи. На първо мя­
сто са мерките за подобряване на мозъчното кръвообращение,
което може да се постигне по следните пътища: 1) чрез засилване
на сърдечната дейност; 2) чрез подобряване на мозъчното кръво‘з Психоло/ия и исихолаi оло! ля. . .
129
обращенне; 3) чрез подобряване на мозъчния метаболизъм. При­
лага се дпгпталпзпране или венозно въвеждане на строфантпн.
Известна е методиката на Н. Tschabitscher (1967), който препоръч­
ва пнфузпя на 500 ml плазмозаместител за повишаване на ар­
териалното налягане, успоредно въвеждане на 0,25 mg строфантии
: а засилване на сърдечната дейност и подобряване на микроциркулацпята, а за отстраняване на артериалните спазми — Hidergine
Panthesin. До преди няколко години се правеха опити с помощта
на никотинова киселина и папаверин да се постигне подобряване
на мозъчното кръвообращение. И двата медикамента обаче са об­
ши вазоднлататорн и винаги намаляват артериалното налягане.
Въвеждането в терапията на медикаменти е насочено церебровазо-дилатативно действие подобри съществено терапевтичните
възможности. Първият от тях е Stugeron, който има през послед­
ните години твърде широко разпространение. Обичайната му доза
е 75 mg дневно, но напоследък от някои фирми се произвеждат
таблетки с по-голяма доза (Stugeron fort, 0,075). Следващият пред­
ставител от тази група е Hidergin, който представлява смес от ал­
калоидите на моравото рогче и се предлага под формата на раз­
твор. под формата на таблетки за сублингвална или перорална
употреба, под формата на ампули. У нас е достъпен препаратът
Redergam — унгарско производство. Като средства за подобря­
ване на мозъчния метаболизъм могат да се използуват психоенергетиците Centrophenoxin, Pyrithioxin и Piracetam. Centropheno­
xin трябва да се прилага в доза до 1000 mg дневно, като формата
на апликация е в зависимост от тежестта на случая. Pyrithioxin
(Encephabol, Enerbol) в дози 200—400 mg дневно перорално или
250 mg във венозна инфузия е много полезен за бързото проясня­
ване на съзнанието. Piracetam (Nootropil, Normobraine, Pyramem)
е надеждно средство за подобряване на мозъчния метаболизъм и
повишаване на запасите от високо енергетични съединения, което
води до подобряване на внгилитета. Обобщеният извод от проучва­
нията върху терапевтичното му действие е, че Piracetam повлиява
благоприятно обмяната на нервните и главно коровите клетки,
активизирайки синтезата на невропротеини, стимулира тяхната
активност и ги предпазва от болестотворни агенти с хипоксичен,
токсичен, травматичен, инфекциозен и т. н. характер; подобрява
селективно висшите психични функции — внимание, концентри­
ране, вигилитет, памет и обучение, без изявен седативен, възбуж­
дащ, невролелтичен или друг ефект, с едновременно предизвик­
ване на чувство за бодрост и улесняване на асоциациите. Тези
качества дават възможност препаратът да се прилага успешно
(самостоятелно или комплексно) при лечението на различни по
произход и степен на изразеност увреждания на централната нерв­
на система. Дозировка!а му варира от 1,6 до 4,0—5,0 g дневно.
Благоприятно повлияване от Piracetam е установено по отноше­
ние на основните параметри па лсихоорганичнпя синдром, раз­
130
виващ се при мозъчна атеросклероза. Втори съществен момент от дей­
ствието на Piracetam е, че може да се приложи в комбинация с
невролептпци или тимолептици, като в тези случаи подобрява
поносимостта към останалите медикаменти. С други думи, комби­
нацията с Piracetam може да се ползува като метод за преодоля­
ване па терапевтичната резистентност. Не препоръчваме за включ­
ване в лечението на широко предписваните медикаменти с липостабплпзпращо или с антихиперхолестеролемично действие, тъй
като психичните разстройства при мозъчната атеросклероза се
развиват след като промените в съдовата стена са завършени, кръв­
ният ток през поразения съд е трайно намален и трофиката на
оросявания участък е влошена. В редица случаи само патогенетичното лечение не е достатъчно. При развити психози — афективни
или халюцинаторно-параиоиднп, се налага да се прилагат тимоп невролептпци. Трябва да се спазва внимателно общото изискване
лечението да се започва с минимални дози и постепенно да се търси
ефективната доза при постоянно следене на артериалното наля­
гане. Вече бяха споменати подходящите за ползуване невролептици. Остава да се уточни, че при продуктивни психози се налага
да се използуват невролептпци с антипсихотични качества. В тези
случаи е за предпочитане прилагането на «голям» невролептик в
малка доза (Trifluoperazine 5—10 mg), което обикновено не до­
вежда до странични явления. Даването на «слаб» невролептик
(Thioridazine) със същата цел би наложило повишаване на дозата,
а в такива случаи може да се очаква развитие на тежки странични
явления (И. Темков, К. Киров, 1976).
ОСОБЕНОСТИ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА КЪСНИТЕ АФЕКТИВНИ
ПСИХОЗИ
Афективните психози в късна възраст показват редица особе­
ности — идеите за лошо отношение са по-чести от идеите за само­
обвинение, депресивната самооценка и преоценка на миналото е
много рядка, честа е склонността към тревожни опасения и хипо­
хондрични изживявания, които водят до изразена тревожност,
сграх и двигателно неспокойствие. В старостта често се развиват
гагуднонихилистични депресии. Депресивните състояния в късна
възраст се характеризират с израстваща ригидност и намаляване на
емоционалния резонанс, което се изразява в апатичност, недовол­
ство, раздразнителност и обидчивост. Тенденцията за протрахирано, хронифицирано протичане на афективните психози в късна
възраст, както и честите рецидиви поставят изисквания за актив­
но и упорито лечение.
Манийните състояния у болните в късна възраст се срещат зна­
чително по-рядко в сравнение с младата възраст. Манийинте син­
дроми у старите хора се отличават с еднообразност и монотонност,
131
често се наблюдава гпевливост и раздразнителност, които се сме­
нят с епизоди па еуфория и благодушие, на свой ред трудно отличими от състоянието мория при органични поражения иа челните
мозъчни дялове. Манийното състояние се отразява твърде небла­
гоприятно върху общото състояние на болните в късна възраст.
Активното лечение за куппране на психомоторната възбудал тези
случаи най-често има животоспасяващо значение.
Ефективността па тимолептиците за лечението на късните де­
пресивни психози се посочва от новечето автори като добра
(Я. Авруцкий и сътр., 1975; II. Темков, К. Киров, 1976; W. Ma­
yer— Gross, Е. Slater, М. Roth, 1969). Препоръчва се прилагането
на Imipramine в дози до 100—150 mg дневно, разделени на два
или три приема, като последният прием да бъде в ранните след­
обедни часове. В случаите с ажитираност се налага комбинирането
с транквилизатори. С добра поносимост е комбинацията с Chlordiazepoxide — 15 mg дневно или Diazepam — 15—20 mg. При
по-тежка ажитираност може да се прибегне до комбинация с невролептицн — Thioridazine или Levomepromazine. Добре се понасят
и малките дози Haloperidol. По-подходящи са тимолептиците със
седнращо и анксиолитично действие. От тях с най-широко при­
ложение е Amitriptyne. Дневните дози варират около 150 mg,
като вечерната доза може да бъде най-гол яма — до 100 mg, Ф. Г.
Мухарлямова и О. Н. Кузнецов (1972) обръщат внимание на по­
вишаването на ефективността на препарата при венозно вливане.
Последното се ползува като метод за преодоляване на терапевтич­
ната резистентност. Аналогични данни се съобщават и за Comipramine (Anafranil). Насърчителни са резултатите от приложение­
то на Trimeprimine и Doxepin (И. Темков, Е. Киров, 1976). Стра­
ничните явления при лечението с тимолептици могат да се сведат
до тремор, понижение на артериалното налягане и затруднена
микция. Усложненията прн старите хора не са редки — разви­
тие на интоксикационни психози с делирни или делирно-аментивни картини, които обикновено протичат благоприятно. Слабите
страни в действието на тимолептпцитеса: 1) сравнително бавното на­
стъпване на лечебния ефект; 2) дисоциираното повлияване на депре­
сивния синдром — премахване на двигателната потиснатост преди
повлияване на дистимията и оттам повишеният суицидален риск,
особено голям при амбулаторно лекуваните случаи; 3) тенденцията
за често рецидивиране. Доколкото късната възраст също води до
протрахиране на отделните фази и скъсяване на светлите периоди,
въпросът за приложението на електрошоковото лечение придобива
особена актуалност. Нашият опит от приложението на електрошока за лечението па депресивните психози в късна възраст го
определя като ефикасно и бързо действуващо средство. Обикно­
вено са достатъчни 6—8 сеанса (но два седмично). Рискът от при­
ложението му в миналото и сега се надценява. Реалните контраиндикации са пресен миокарден инфаркт и остро белодробно за­
боляване, към тях могат да се прибавят като относителни контраиндикации сърдечно-съдовите декомпенсации и високите хипер­
тонии. За избягване на ортопедичните усложнения и за хумавизиране на лечението трябва широко да се прилагат кратко­
трайна наркоза и мпорслаксанти.
Методиката на електрошок с миорелаксанти е следната: 1) ин­
жектира се подкожно 0,5 g^атропин; 2) венозно се въвежда
до 200 mg Thiopental, разтворен в 6 ml дестилирана вода; 3) ве­
нозно се въвежда 20 mg Myorelaxin, разтворен в 3 ml дестилирана
вода. След 40—45 секунди се прави електрошок, като се внимава
да се получи отслабен гърч. Липсата на гърчови явления обикно­
вено означава, че не е достигната праговата гърчова доза. След
преминаването на гърчовнте явления се прилага обдишване. Нар­
козата и сбдишването налагат процедурата да се провежда съв­
местно с анестезиолог.
За лечението на манийните състояния най-често се прилагат пре­
паратите от групата на бутирофеноните. Haloperidol има силен
седативен ефект, купира психомоторната възбуда без да пред­
извиква изразена сънливост. Друго съществено предимство е, че
препаратът не влияе върху съдовия тонус и няма хипотензивно
действие. Поносимостта му в малки дози е обикновено добра.
Усложнения та под формата на екситомоторни кризи се наблюда­
ват рядко. С подобни действия и дори по-малка токсичност са и
други бутирофенонови препарати — Triperidol и др., които могат
да се прилагат за лечението на манийните състояния у старите
хора . Успоредно с тях могат да се приложат внимателно и фенотиазинови невролептици при мерки за избягване на хипотонията.
Мястото на литиевите соли за лечение е по-ограничено в сравне­
ние с ролята им в профилактиката поради опасността от развитие
на интоксикация.
ОСОБЕНОСТИ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА ХАЛЮЦННАТОРНОПАРАНОИДНИТЕ ПСИХОЗИ
•
Своеобразието на халюцинаторно-параноидните психсзи в ста­
ростта се определя от това, че те се предшествуват от характерови
промени — подозрителност, недоверчивост, склонност към илю­
зорна преработка на възприятията и аломнезна преработка на ми­
налия опит в посока на идеи за отношение. Увеличава се честотата
на сенестопатиите, в синдрома на психичния автоматизъм се
срещат предимно сензорно-сенестопатни автоматизми, а не пдеаторни. Налудностите най-често са с малък размах, «делнични»,
насочени към конкретни лица от най-близкото обкръжение и по
съдържание представляват идеи за лошо отношение или ощетеност (Н. Ф. Шахматов, 1968; Тарнавский, 1970; Г. Post, 1965,
1966). Друг тип халюцинаторно-паранопдпн психози в късната въз-
133
раст са парафреннитс с фантаст но-копфабулаторпо налудообразуваке (D. Kay, М. Ritt, 1961). Лечението е антипсихотични невролептпци в малки дози (Trifluoperazine 5—10 mg) обикновено до­
вежда до блокиране на пси хаотичната продукция и прави възмож­
но социалното вграждане на тези болни. В това отношение трябва
~да се преодолее съществуващият «терапевтичен нихилизъм» сред
ловенето психиатри. Личният ни опит е в съответствие с литера­
турните данни за постигане на терапевтични ремисии с добро ка­
чество и склонност към бързо развитие на изостряне при опит за
прекъсване на лечението. Поради необходимостта от продължител­
но лечение подходяща форма са дено-невролептиците.
ОСОБЕНОСТИ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА СИМПТОМИНТЕ
ПСИХОЗИ
Сравнително чести в късна възраст са симптомните психози,
протичащи с помраченост на съзнанието. Възрастовата патоморфоза се проявява в заличаване на очертаните в зрялата възраст
граници между различните типове екзогенни реакции — делир,
амечцпя и сумрачно помрачение на съзнанието. Освен под действ ето на най-честите причини (инфекции или интоксикации)
пр: старите хора помраченост на съзнанието може да възникне и
про сърдечно-съдова недостатъчност, остро или подостро раз­
стройство на мозъчното кръвообращение, глаукома и др. Чести
са състоянията на обърканост, предизвикани от някои медикамен- антипаркинсонови средства, тимолептици и др. Характер­
но е протрахираното протичане, редуването на периоди на про­
ясняване на съзнанието и рецидиви на помраченост, развиващи се
обикновено през вечерните и нощните часове. След преминаване
на помрачеността на съзнанието следва продължителен период на
астения. Нерядко в изхода на заболяването се оформя различен
по ~ежест психоорганичен синдром. Лечението по правило трябва
да бъде насочено към основното заболяване. Могат да се използу­
ват антибиотици, кардиотоници, рехидриращи и дезинтоксикиращг; редства (Robinson, 1956). Едип от съществените елементи на
психозата е психомоторната възбуда, която, ако не се купира
своевременно, може да доведе до бързо влошаване на общото съ­
стояние и до тежко изтощение. Подходящи средства за овладява­
нето й са Diazepam и Haloperidol в малки дози. Включването в
лечението на нсихоенергетици—Gentrophenoxin, Pyrithioxin,
Piracetam — е много подходящо, постига се бързо излизане от
психоза. При лечението на симптомните психози много голямо Зна­
мение имат общите грижи за болния — тоалет, хранене, раз­
движване и др.
ОСОБЕНОСТИ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА КЪСНИТЕ НЕВРОТИЧНИ
РАЗСТРОЙСТВА
При стареещите п старите хора е възможно прилагането на
lVni”i<H лечебни средства, които се прилагат при неврозите в зряла
1Пзраст. При хнпохондрични картини е необходимо да се провери
мрез щателен преглед дали не са въз основа на реални заболявания.
При наличие па такива трябва да се направят енергични опити за
псчсние. Малко са случаите, при които не може да се постигне
подобрение. От транквилизаторите могат да се прилагат Chlorjiazepoxidc, Diazepam, Nitrazepam. Основно средство е психо­
терапията. Вече е преодоляно поддържаното от психоаналитично
ориентираните автори схващане, че възможностите на психотера­
пията са ограничени над определен възрастов праг (Хр. Дими­
тров. Н. Колев, 1969). Възможно е прилагането на индивидуална
и* групова психотерапия. Необходимо е щателно психологично
изследване, което ще предпази терапевта от препоръчване на дей­
ности, конто са неподходящи, а в някои случаи даже и непосилни
из болния. С овладяването на неврозата нараства необходимостта
от социална рехабнлитация. Могат да се използуват съществува­
щите клмбове за пенсионери, групи за здраве и други организа­
ции за стари хора. При създаването на известни рамки на пове­
дение, отговарящи на физическите възможности на болния, не­
обходимо е да се запази предболестното ниво на активността, да
се Запази връзката между предишния и настоящия начин на жи­
вот.
।
СТРАНИЧНИ ДЕЙСТВИЯ и УСЛОЖНЕНИЯ
НА ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ
Широкото приложение иа психофармакологичните средства
и натрупаният опит с тях позволяват спектърът на действие на
даден препарат да се разчлени на терапевтично желани действия,
придружаващи явления, странични явления и интоксикации.
Границите между трите групи терапевтично нежелани действия
не са резки и са възможни преходи между тях. В соматичната
сфера най-чести са сърдечно-съдовите нарушения. Те са харак­
терни за невролептиците с мощен централен адренолитичен
сф?кт — Levomepromazine, Chlorpromazine, и с по-слаба пзразеност за Thioridazine. Между тимолептиците понякога Imipramin
предизвиква хипотензивни реакции. Вероятността за развитие на
такива реакции се увеличава в случаите на комбинирано лечение.
Клинично сърдечно-съдовите нарушения най-често се манифе­
стират като медикаментозна хипотония, от която се влошават ко­
ронарното и церебралното кръвообращение. Те на свой ред вло­
шават картината па остра циркулаторна слабост. Най-чести при
135
невролептпчното лечение са ортостатпчиите колапси, които могат
да бъдат много тежки — до степен да застрашат живота па болния.
Лечебните мерки трябва да се вземат много бързо — поставяне в
хоризонтално положение на тялото и повдигане на краката, ин­
жектиране на аналсптици (коразол, кофеин, стрихнин и дори
адреналин). Капелното въвеждане на течности може да бъде
едно от допълнителните средства за борба с колапса. При съчета­
ване на съдовата слабост със сърдечна е необходимо да се включат
н сърдечни глюкозиди. Показано е прилагането па кислород. До­
пълнителна мярка за ликвидиране па острите циркулаторни раз­
стройства е намаляването или прекратяването на лечението с
даденотопспхофармакологичносредство. От профилактичнитесредства важно значение има успоредното с психолептичното лечение
даване на аналептицп (вазотон или ефортил) както и обучението
на болните да избягват рязко изправяне. Друго соматично услож­
нение е токсичният хепатит, който е със сложна и недокрай изяс­
нена токсоалергпчна генеза. Обикновено след прекъсване на невролептичното лечение жълтеницата бързо преминава. Много редки са
токсичните въздействия на невролептицнте върху кръвотворните
органи. За своевременното им откриване е необходимо редовно
изследване на кръвната картина. С по-голяма честота са алергич­
ните усложнения — кожни обриви (еритемни, макулозни и папулозни), по-редки са острите алергични реакции при индивидуална
непоносимост на определен препарат. Временното спиране на, невролептика и провеждането на десензибилизиращо лечение обик­
новено бързо отстранява алергичните реакции. Важно от практи­
ческа гледна точка усложнение е дизурията при тимолептично
лечение. Тежестта й е различна — от забавяне изпразването на
мехура поради слабост на детрузора до задръжка на урината,
която създава условия за възникване на вторични инфекции. За
по-честото възникване на това усложнение способствуват напред­
налата възраст и хипертрофията на простатата. Лечебните мерки
се свеждат до спиране на медикамента, катетеризиране и прила­
гане на простигмин.
Сред неврологичните усложнения с най-голяма честота и те­
жест е невролептичният синдром. Най-чести в късната възраст са
хиперкинезиите, дискинезиите и оралните автоматизми. Изразенсстта на екстрапирамидните разстройства е в зависимост от
предшествувашите органични мозъчни увреждания, в това число
и мозъчната атеросклероза. Вече беше отбелязано своеобразното
взаимодействие между невролептицнте и латентната мозъчна ате­
росклероза, което се свежда до развитие иа съдовия процес по време
иа иевролелтичното лечение (К), Е. Рахальский, 1972). Медика­
ментозният паркинсонизъм води към рязко засилване на двига­
телните нарушения у старите хора. Пай-гсжкп за тях са екситомоторните кризи, акатизпята и тасикииезията. Като превантивно
средство се използуват Trihexaplieniilyl (Parkisan п Ethyben136
zatropin (Ponalid) в дози до 15 mg дневно, но при болните в напред­
нала възраст има повишен риск от развитие на симптомни пси­
хози с помраченост на съзнанието при това лечение. Ако усложне­
нията са предизвикани от медикамент от групата на бутирофеноннте, за отстраняването им може да се използува Chlorproma­
zine. Нарушенията на вегетативната нервна система — потливост,
сухост в устата, жажда, пареза на акомодация — са субективно
много неприятни, но не представляват опасност и поради преход­
ността си (обикновено се явяват в началото на лечебния курс) не
налагат специално лечение.
Към психичните усложнения се отнасят: 1) хлорпромазиновата
и резерппновата депресия, 2) засилената тенденция за алтернантна смяна на фазите, отчетена както при невролептично лечение на
манийната фаза, така и при тимолептично лечение на депресивната
фаза; 3) сравнително по-честото развитие на токсични реакции с
помраченост на съзнанието при тимолептично лечение (тофранилов делир); 4) относително рядко, но тежко усложнение при ста­
рите хора е внезапното настъпване на общо потискане на психич­
ните функции до степен на сопор или кома. Тази възможност тряб­
ва да се има пред вид при започване на комбинирано лечение, защото по пътя на кумулирането и взаимното потенциране дори и
малките дози невролептпци са потенциално опасни.
Лечебните мерки при посочените усложнения включват на първомясто прекъсване на лечението с дадения медикамент и вземанена допълнителни мерки в съответствие с особеностите на случая.
При последното усложнение са необходими срочни реанимационни
мерки.
ОБЩИ ГРИЖИ И РЕХАБИЛИТАЦИЯ ЗА БОЛНИТЕ
В КЪСНА ВЪЗРАСТ
Всички работещи в областта на гериатрията подчертават голя­
мото значение на общите грижи за старите болни и постоянните
усилия за тяхната рехабилитация. По отношение на психично бол­
ните стари хора, настанени за лечение в психиатричните стацио­
нари, това изискване има особено голямо значение, защото зна­
чителна част от тях се намират от много години в тези стационари,
на практика нямат или са загубили всякаква връзка с близките
си и връщането им в домашна обстановка е невъзможно. При едно
проучване на намиращите се на лечение психично болни стари
хора в Англия 56% са били повече от 5 години в болницата, а
28% — повечею от 20 години (С. Kidd и Smith, 1966). Това обсто­
ятелство повишава изискванията към болничното обзавеждане и
подреждане. Препълнеността на болничните помещения, недоста­
тъчно доброто проветряване, занемаряването па хигиенните из­
исквания са патогенни фактори, които засилват действието си при
137
продължител по излагане па тях. Недостатъчността на болничния
персонал и липсата па занимания за болните са фактори за про­
дължително залежаване. При старите хора залежаването води
и' ! намаляване на мускулния тонус, влошаване на координацията
■■ загуба на увереността в собствените сили. Обездвижването спо"’ствува за ограничаване подвижността на ставите, развитие на
д< убптуси и хипостаза в белите дробове. За да не се допусне разр гпе и задълбочаване па инвалидността, по време иа хоспитализа­
цията е необходимо да се полагат усилия от страна на целия пер­
си, ал за поддържане в болничните помещения на оптимистична и
чадеждваща атмосфера. Лечението трябва да се започва своеуеменно и да не се удължава излишно. Рехабилитацията ие тряб­
ва да се отлага, а да започне успоредно с провеждането на медика­
ментозното лечение. Умело проведената рехабилитация изисква
. 'еднняването на усилията на физиотерапевта, кинезитерапевта
н занимателната терапия. Подходящо е заниманията да бъдат
мл бразени с особеностите на отделния болен. Програмата им трябг-а да бъде преразглеждана през непродължителни интервали от
време, за да се съобразят с възстановяващите се сили и способно­
сти на болния. У провеждащите рехабилитационните занимания
трябва да има непрекъснат стремеж към разнообразяването им,
зс да се поддържа интересът на болните към тях. Най-деликатен е
началният период — въвеждането на болния в рехабилитационния
комплекс трябва да стане с много търпение и разбиране от страна
на персонала, така че да се преодолее естествената несигурност и
нерешителност на старите хора. Последният етап на рехабилита­
цията — занимателната терапия — трябва да бъде насочена
към ежедневните нужди на болния в домашна обстановка
цел за постигане на най-голямото възможно самообслужване.
За болните, трайно настанени в стационарите, е подходящо от за­
нимателната терапия да се премине към трудотерапия с произ­
водствен характер. Отчитането на изработеното и особено полу­
чаването на някакво, макар и малко възнаграждение има силно
стимулиращо въздействие — ангажираните в такъв вид трудотерапия стари хора полагат повече грижи за външния си вид и
показват повишен интерес към обществения живот.
ПРОГНОЗА НА ПСИХИЧНИТЕ РАЗСТРОЙСТВА В КЪСНА
ВЪЗРАСТ
Въвеждането на катампезпото изучаване в областта на късните
шдхични разстройства, за което голяма заслуга имат английскиRoth, J. Morrissay, 1952; М. Roth, 1955; F. Post, 1962, 1965,
’966) и скандинавските (D. Kay, 1962, T. Sjogre, 1964) автори, обо/ ’и познанията в областта па геронтопсихиатрията и установи
данни, опровергаващи разпространеното през първата половина
138
па века схващане, според което всички психични разстройства в
късна възраст са прояви на сеннлната деменция в различните й
стадии на развитие. М. Roth (1955) обоснова с данните от катамнезното проучване разделянето на късните психични разстройства
на 5 групи: 1) сенплни психози — с опростено прогредиентно раз­
витие на деменция и значително скъсяване на възможността за
живот; 2) атеросклеротични психози — с флуктуиращо течение,
тенденция за прогресиране на болестните прояви, наличие на бе­
лези за огнищни мозъчни увреждания и емоционална лабилност,
скъсяване па възможността за живот; 3) симптомни психози в ста­
ростта — с основен белег номраченост на съзнанието — прогно­
зата е в зависимост от основното заболяване; 4) ефективни психо­
зи — водещо място имат разстройствата на емоциите — проти­
чането е най-често фазово, възможно е пълноценно възстановява­
не, възможностите за живот са леко скъсени в сравнение с пси­
хично здравите на същата възраст поради по-изразената полиморбидност; 5) късна парафрения — с богата халюцпнаторно параноидна продукция и относително добра запазеиост на емоционал­
но-волевите качества на личността, тенденция за непрекъснато
протичане, което най-често обуславя трайното задържане на бол­
ните в болничните заведения — очакванията за живот не се раз­
личават от тези на психично здравите им връстници.
Следващите проучвания на клиничната картина е протичането
на късните психични разстройства, за което най-големи заслуги
имат съветските психиатри — А. В. Снежневскнй, (1948),
3. Штернберг (1967, 1977), Е. С. Авербух (1969), А. Г. Шумский
(1968), Е. К- Молчанова (1969), Н. Ф. Шахматов (1968) и др., които
обогатиха още повече познанията в тази област и направиха въз­
можно по-надеждното прогнозиране.
По отношение на пресенилните и сеннлната деменции прогно­
зата е в зависимост главно от възрастта на болния и стадия на за­
боляването. Обикновено при начало на заболяването през осмото
десетилетие от живота общата му продължителност не е по-голяма
от 7—8 години. Беше посочена вече ограничената възможност
чрез терапевтична намеса да се повлияе на протичането на забо­
ляването. Поради това — особено в късните етапи на тези забо­
лявания, обикновено се налага настаняването на болните в спе­
циализираните заведения на социални грижи.
Най-трудна е прогнозата на мозъчната атеросклероза поради
големия полиморфизъм на психопатологичните разстройства —
неврозо- и психопатоподобии състояния, остри, подостри и хро­
нични психози, различни по форма и степен органични изменения
иа личността и различно дълбока деменция — п отсъствието на
единен стереотип на развитието на заболяването. Съдовите раз­
стройства могат да протичат остро, подостро или хронично, вълно­
образно, прогредиентно, регредиентно или с тенденция към про­
дължителна стабилизация. Все пак общата насока на развитието
139
е от астенпя към деменция (В. М. Банщиков, 1967). Прогнозата,
се влошава прн развитие на усложнения — хеморагпчни или исхемнчнп мозъчни инсулти. Катамнезиото проследяване на тези
болни установява по-висока смъртност в сравнение с общата по­
пулация. Интересно е установеното от много автори, определено от
пола различие в протичането на заболяването, а именно тенден­
цията болестта да се развива нрогредиентно, с чести усложнения
и относително по-бързо достигане до деменция при мъжете, докато
при жените са характерни продължителните периоди на стабили­
зация (Ю. Е. Рахальскнй, 1964).
Традиционно се приема, че прогнозата на афективните психози,
в частност на манийно-депресивната психоза, е добра. Късните
афективни психози обаче представляват доста пъстра смесица
от фази на манийно-депресивна психоза, депресивни състояния,
развиващи се на базата на органични мозъчни увреждания, ре­
активни и невротични депресии. Общо погледнато, депресивно
болните се отличават е изразена полиморбидност и това естествено
влошава далечната прогноза. При специално насочено катамнезно проучване за срок от 6 години на депресивно болни над 65 го­
дини F. Post (1962) установява в 19% пълноценно възстановяване
за продължителен период; в 35% времетраенето на болестния при­
стъп е удължено, но все пак се достига до възстановяване и добра
социална адаптация; при 28?6 оздравяването е непълно; при 18%
протичането на заболяването е хронично.
Прогнозата на късните халюцинаторно-параноидни психози
се определя от тенденцията за непрекъснато, безремисионно раз­
витие, налагащо постоянно лечение с антипсихотични средства.
Едновременно с това тази група болни се отличава със сравнител­
но добро общо физическо състояние. Относително по-често при
тези болни се среща ограничение на слуха. Възможностите за жи­
вот не се различават от тези за общото население.
Късните невротични разстройства показват тенденция към протрахирано и хронифицирано протичане. За тях беше отбелязана
необходимостта от енергична и комплексна терапия. Може да се
очаква, че непрекъснато увеличаващите се мерки от социален ред,
насочени към подобряване на социалния статус на старите хора,
ше имат благоприятно отражение върху психореактивните забо­
лявания в тази възрастова група.
ПРОФИЛАКТИКА НА ПСИХО-СОЦИАЛНАТА ДЕЗАДАПТАЦИЯ
В КЪСНА ВЪЗРАСТ
Проблемът па профилактиката е винаги по-широк от този за
терапията, тъй като обхваща с мерките си почти цялото население
на съответната възраст. Под психично здраве в напреднала и късна
възраст се разбира не само отсъствие па психично заболяване, но
140
н пълноценно психо-социално функциониране, което предполага
запазени възможности за осмислено съществувание и творческа
активност. Това схващане за психичното здраве поставя специал­
но ударение върху тясното взаимодействие между соматичното
и психичното здраве, както и върху голямата ранимост на старите
хора от социалните промени. Една от първите важни стъпки
за превенцията па психо-социалната дезадаптация е подготов­
ката за пенсиониране. Основната житейска промяна при пен­
сионирането е преминаване от професионална заетост към
живот с много свободно време. Подготовката за пенсиониране
трябва да включва обучение за намиране на нови занима­
ния — дейности с икономически характер, хоби и разширя­
ване на интелектуалните интереси. Втората насока на тази под­
готовка е по-тясно медицинска — запознаване с основните харак­
теристики на стареенето и пътищата за профилактиката. С голямо
значение са съветите за режима и начина на живот — поддържане
на физическата активност, закаляване, ограничаване на хране­
нето до физиологично оправдана степен. Друг аспект на усилията
за превенция на психо-социалната дезадаптация е промяната на
обществената нагласа към възрастните, което може да се постигне
чрез умело организирано популяризиране на някои основни све­
дения от геронтологията. Целта е да се промени традиционно от­
рицателната обществена нагласа към старостта и старите хора —
израз на страха у младите пред перспективата на собственото им
остаряване (ейджеизъм — R. Butler, 1973). Повишаването на зна­
нията за старостта ще доведе до намаляване на страха от нея,
което ще позволи спокойното приемане и разглеждане на пробле­
мите на старите хора (D. McTavish, 1971).
Натрупаните познания в областта на геронтологията трябва
да бъдат оползотворени при законодателството, отнасящо се до
пенсионирането, правото на труд след пенсиониране и др. Пен­
сионирането не би трябвало да става рязко, а постепенно — с
период на намаляване на изискванията. Друга съществена въз­
можност за подобряване на трудовото законодателство е индиви­
дуализиране на изискванията — след индивидуална преценка
на здравното състояние да се взема решение за продължаване на ра­
ботата с уточняване на условията за работа или за пенсиониране.
Усилията за запазване и стимулиране на социалните връзки
на старите хора в нашата страна имат своята ефикасна реали­
зация в дейността на масовата ЕОПО «Отечествен фронт». Съще­
ствуват доста организации, обединяващи предимно хората в на­
преднала и късна възраст — преди всичко това са клубовете за
пенсионери, групите за здраве, диетичните столове и др. Тяхната
дейност е насочена към общата цел — запълване на свободното
време с осмислени и социално значими дейности. Но едновременно
с това чрез тези организации се реализира в известна степен и въз­
растова сегрегация, което е нежелателно от гледна точка на пси141
хопрофилактпката. Единствено чрез ЕОПО възрастните и старите
хора остават в контакт с проблемите па цялото общество и могат
да поставят собствените си проблеми пред обществото. Голяма
част от дейността на социалните грижи е насочена към социално
слабите лица от населението над 60 години. Модерните форми па
обслужване по домовете чрез така наречения социален патронаж
не отговарят на основното изискване па исихопрофилактиката —
старите хора да не се извеждат от обичайната им среда. Разширя­
ването на сферата на социалния патронаж и увеличаването на
услугите, които са включени в него, ще способствуват за избягва­
нето на различни реакции на дезадаптация.
Тясната взаимовръзка и взаимозависимостта между физиче­
ското и психичното здраве в късна възраст определя голямото
значение на общомедицинските грижи. Въоръжаването с доста­
тъчно знания в областта на геронтологията и гериатрията на всич­
ки здравни работници и особено на участъковите лекари п сестри
ще подобри медицинските грижи за старите хора. По отношение
на психичното здраве с най-голямо значение са сърдечно-съдовите
заболявания, заболяванията на опорно-двигателния апарат и за­
боляванията на сетивните органи. Своевременните мерки за из­
бягване или ограничаване на инвалидността имат несъмнено1 и
пснхопрофнлактична стойност. Още тук се очертава и второто
изискване към организацията на медицинските грижи за старите
хора — необходимостта от комплексни, добре координирани мер­
ки от различни специалисти за успешното лечение. В Англия
през последните години се създават диагностични отделения за
стари хора, обслужвани съвместно от интернист и психиатър
(D. Robinson, 1965). Изграждането на такива отделения допринася
за значителното подобряване на медицинските грижи, премахва
бариерите между отделните специалности и благоприятствува
за създаването и поддържането на ведра и оптимистична атмо­
сфера в тях. Не е за пренебрегване повишаването на квалификация­
та на здравните работници — резултат от взаимодействието на
специалисти от различни профили.
Психиатричните служби, осигуряващи потребностите от пси­
хиатрична помощ на възрастните и старите хора, трябва да на­
сочат вниманието си към установяването па застрашените от
психо-социална дезадаптация групи. Съобразно сегашните позна­
ния застрашени от развитие па едно или друго психично заболя­
ване на старите хора, които: 1) в близко време са загубили поради
смърт съпруг или дена; 2) с тежко ограничение на слуха нлн зре­
нието; 3)с изразени сомат ични заболявания, довели до инвалидност
или сериозно намаляване физическите сили; -1) живеещи в самот­
ност; 5) прекарали в миналото психично заболяване; 6) по-ста­
рите — пад 75 години.
Добрата функционална връзка между геронтопсихпатрнчпия
кабинет и районния народен съвет е предпоставка за възможно
142
установяване на хората в пенсионна възраст п проучването гщ
за да се установят застрашените. Координацията в работата на
медицинските и социалните работници ще повиши ефективността
иа профилактичните мерки. Досегашната практика у нас се свеж­
да до обхващане на лицата, прекарали психично заболяване.
Както следва от изложеното вече, необходимо е значително разши­
ряване н преустройване иа работата на амбулаторните служби
на психиатричните диспансери.
При липсата па средства за специфична профилактика разчитаме
предимно иа неспецифичните въздействия, на своевременното и
активно лечение на заболелите и чрез диспансерното наблюдение на ранното откриване и лекуване на рецидивите. Едно от изклю­
ченията заслужава да бъде подробно описано. Литиевата профи­
лактика па афективните психози в късна възраст има съществено
значение за практиката. При добро проведено лечение, за което
е необходимо активното участие на лекувания, положителни ре­
зултати се постигат при 89?6 от случаите; при 57% не е наблюда­
вана нова фаза, а в 32% фазите са по-кратки и по-леки. Сравни­
телно чести са усложненията, сред които изпъкват интоксикациите.
Те могат да се наблюдават при относително ниски серумни кон­
центрации. Честите съпровождащи и интеркурентни заболявания
изискват подробно информнра-не на болния и близките му за въз­
можните опасности, редовно контролиране на серумната кон­
центрация, като се предпочита задържане към долната граница
на ефективната концентрация -— 0,700 mEq/1. Към установените
индикации за провеждане на литиевата профилактика за зряла
възраст (К. И. Заимов и сътр., 1972; 1974; М. Schou, 1972) при
лица над 60 години е и добро общо състояние, като се обръща осо­
бено внимание на функционалното състояние на отделителната
система.
С оглед приближаването на геронтопсихиатричната помощ на
населението и осъществяване на профилактичното начало в дей­
ността и успоредно с мрежата на терапевтичните участъци е не­
обходимо да се изгради специализирана геронтопспхиатрична
мрежа, която да включва амбулаторни и стационарни звена
Молхов, 1964; К. Константинова, 1978). За амбулаторнодиспансерното обслужване трябва да се изградят геронтоненхнатрични екипи от лекар, социален работник н медицинска сестра
за 40 000 души население пад 60 години. За осигуряване на нуж­
дите от хоспитализация ще трябва да се осигурят достатъчен брой
легла в психиатричните болници и заведенията на социални гри­
жи, Като се имат пред вид честите усложнения и многото съпро­
вождащи заболявания, геропгопсихиатрпчиите отделения трябва
Да разполагай с широки възможности за консултации, което би се
осигурило, ако се изграждат в близост с окръжните и градските
болници. Най-подходящо би било да се създават 1) герон'шпсихиатрични отделения за остро болни към общите болни143
цн — окръжни и градски; 2) геронтопснХиатрични отделения
към психиатричните болници за по-продължително лечение;
3) заведения на социални грижи за болни с деменции.
Необходимо е да се подчертае, че за хората в късна възраст
много голямо значение имат психохигиенната и психопрофилактиката. Много обосновано Е. Шаранков (1964) призовава за
комплексен подход в грижите за старите хора: «Тревогата около
участта на хората в преклонна възраст бива допълвана в един
или друг вид, в една или друга страна според различната обще­
ствена система с действена загриженост за тяхната материална
осигуреност, телесна укрепналост, духовна запълненост и обще­
ствена свързаност (курсивът е наш — авт.).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проблемите на психологията и психопатологпята на напред­
налата възраст стават все по-значими в наше време, и то както във
връзка с непрекъснатото удължаване на средната продължител­
ност на живота, така и поради нарастващия интерес към комплекс­
но изучаване на човешкото съществование: биологично, психоло­
гично. икономическо, социално, културално, екологично.
Този труд, посветен на горепосочените проблеми, отразява не само
световния опит в тази област по литературни данни, но и нашите
скромни родни наблюдения и анализи. В такъв смисъл са разработе­
ни демографските, социално-икономическите, екологическите и културалните фактори за стареенето в съвременното общество. В ре­
зултат на увеличаване числеността на населението, на увеличе­
ната средна продължителност на живота, намалената раждаемост
н общия прогрес на медицината абсолютният брой и относителният
дял на хората над 60 години непрекъснато се увеличава. Едно­
временно с това биологичните, психологичните и социалните ха­
рактеристики на старите хора придобиват редица особености,
които променят неблагоприятно ситуацията им. Високата боле­
стност, често довеждаща до инвалидност, прекъсването на про­
фесионалния труд, намаляването на материалната осигуреност
след преминаване към пенсия, загубата поради смърт на брачния
партньор — това са най-честите неблагоприятни промени, на
които са изложени хората в късна възраст.
Стареенето е закономерен процес, в основата на който лежат
тясно свързани с хода на времето, невъзвратими в своята цялост,
вътрешно присъщи на всички индивиди от дадения биологичен вид
изменения. Това са процеси па обратно развитие и разграждане,
водещи до смърт на някои клетки и до дегенеративни изменения
в други. Загубата на градивни единици и дегенеративните изме­
нения в част от все още живите клетки е свързана с постепенно
отслабване на функциите и намаляване па приспособителните въз­
можности. Едновременно намалява и възможността за самообновяване и възстановяване.
Психичните промени, съиътствуващп нормалното стареене, са
разнообразни. Психомоторната сфера е подчинена на всеобщата
характеристика на процеса на стареене — забавянето на реакциите
10 Психология и исихоиагологня. ..
145
и на всички дейности в човешкото поведение. По същия начин се
засягат всички анализатори — сетивните органи. В резултат на
всичко това с напредване па възрастта става намаляване на по­
стъпващата сетивна информация, увеличаване на абсолютния праг
и на прага на различаване за почти всички усещания и възпри­
ятия. Аферентацията или постъпващата информация намалява
едновременно с влошаване на възможностите на централната нерв­
на система за осигуряване на нейното провеждане, анализиране
и интегриране. Така се идва до ограничаване връзката на личност­
та с околния свят.
Паметта се засяга често, и то особено фиксационната и дъл­
госрочната, ярко се изявява законът на Рибо. Мисловните йроцеси са също в упадък, както и интелектуалните, макар това
отчасти да се компенсира от натрупания «жизнен опит». Една
от най-характерните особености на остаряването е намаляването
на способността да се усвоява новото.
Психичните заболявания в напредналата възраст са изучени
доста разностранно. С остаряването на отделния човек расте-ин­
дивидуалната му ранимост към психогенни и соматогенни увреж­
дащи фактори, а същевременно напредват органичните болестни
процеси в централната нервна система. Що се касае до етиологич­
ните и патогенетичните фактори, редица проучвания в последните
две десетилетия показват, че наред с органичните мозъчни про­
цеси значителна причинна роля за възникване на психично, за­
боляване имат: процесът на стареене, схващан в по-широкия; му
биологичен смисъл, общото соматично здраве, обликът на лич­
ността, целият преминат житейски път, социалното обкръжение
и включените в него психогенни фактори от кръга на семейните и
междуличностовите отношения.
По отношение на симптоматиката е установено, че в инволу­
цията и сениума могат да се наблюдават всички психопатологични симптоми и синдроми, които се срещат и в зрялата възраст.
Сред настанените в психиатричните болници стари хора преобла­
дават. пснхоорганичните, депресивните, тревожно-депресивните
и параноидно-халюцинаторните синдроми.
Сред болестните състояния в напредналата възраст особено
място заемат психичните разстройства със съдова генеза — мо­
зъчната атеросклероза с всички възможности за «обрастване»
с лсихолатологична симптоматика; сенилна деменция, болест на
Алцхаймер, болест па Пик. Късната шизофрения има своите осо­
бености, Последните са особено ярко изявени при афективните
заболявания. Героитопсихологичиите изследвания показват, че
естественото стареене е съпроводело от емоционални промени в
хило-дист импа насока. Тези промени имат подчертано възрастов
характер, И извън исихолатологнята емоционалността на повечето стари хора е в «депресивния регистър». Депресивните прежи­
вявалия к-релират тясно със самооценката на изследваните стари
146
хора и отразяват неблагополучия или загриженост за здравето»
трудоспособността и материалната им осигуреност. В този смисъл
те имат екзистенциален облик. Маннйннят синдром се характери­
зира с известно изравняване и еднообразие, но понякога if с огрубявапе на поведението и акцентиране на характеровите особено­
сти. както и с примеси на параноидност.
Феноменологията на психогенните реакции в напредналата въз­
раст е твърде разнообразна. И въпреки това в обилието от клинични
факти доминира един — тревожността, като основен и фундамен­
тален синдром. Що се касае до формата, под която се представят
невротичните заболявания в напредналата възраст, могат да се
изтъкнат редица особености: известно «размазване» на границата
на реагиране на психогенията и соматогенията; опростяване на
симптоматологията не само от гледна точка на богатството на яв­
ления. но и чрез тяхната соматизация и неврологизация; по-голямо участие на вегетативни явления, хипохондрични преживя­
вания, астения, тревожност, депресивна оцветеност на преживя­
ванията, склонност към самовглъбяване. В общи линии за често­
тата и характеристиката на невротичните разстройства в напред­
налата възраст може да се каже следното: симптоматиката е
по-малко динамична и пъстра, по-често се наблюдават смесени
картини, в които има разнообразие от синдроми, съставени от еле­
менти на астения, тревога, страхове, натрапливости, хипохондрич­
ни изживявания, депресивни окраски, мнителност, и т. и. Взаимо­
действието на съставните части на синдромите е разнообразно и
се мени в зависимост от различни ситуативни, личностови, физио­
логични фактори. С напредването на възрастта става изглаждане
на симптоматиката, която се слива с обичайната поведенческа
изявеност на личността, става нейна «втора природа», или пък
се слива с типичните за тази възраст начини на взаимоотношения
с околния свят.
Класическите схващания за психопатиите са, че те се оформят
в ранните години на живота и остават сравнително стабилни в
зрялата и напредналата възраст. От това гледище не би могло да
се очаква пораждане иа психопатия в старостта. Въпросът заслу­
жава бъдещо изследване. Независимо от устойчивостта на изгра­
дената веднъж у зрелия човек личностова структура с остаря­
ването се набелязват известни общи тенденции на промяна в на­
сока на пасивност, интровертиране, депресивна настройка, не­
сигурност и ригидност. Може да се очаква тези «нормални» според
сегашните ни виждания за старостта личностови черти да добият
по-изразен, «психопатен» облик при неблагоприятни въздействия
на обкръжението.
Лечението на психичните разстройства в късна възраст е сложен
проблем. Никъде другаде в психиатричната практика комплексността на лечебните мерки не е така необходима. Освен традицион­
но ориент праната терапия особено значение в тази възраст при­
147
добива общо соматичното лечение. То може да бъде основният фак­
тор на патогенетичното повлияване на доста голяма част от пси­
хичните заболявания в късна възраст. Заедно с това установя­
ването и лечебното въздействие на соматичните болестни промени,
макар и без пряко отношение към наличното психично разстрой­
ство, имат съществено значение за избора на рационално и без­
опасно лечение. В късната възраст особено значение придобиват
психохигиенните и психопрофилактичните мерки, които естестве­
но имат комплексен характер, отнасят се до множество индиви­
дуални и обществени области на човешкото съществование.
РЕЗЮМЕ
Проблеми психологии и психопатологин в пожилом возрасте
становятся все более значимие в нашей современности как в
сбязп е
непрернвннм удлинением средней продолжительности
жпзни, так и в сплу возрастающегося интереса в комплексному
изучению человеческого существования: биологическото, психо­
логическото, зкономического, социального, культурального, зкологпческого.
Старепие — закономерннй процесс, в основе которого лежат
изменения, тесно связаннне с течением времени, необратимие в
своей целости, внутренне присущие веем индивидам данного
биологическото вида. Зто процес си обратното развития и деструкцни, приводящие к смерти одной части клеток и к дегенеративннм
изменен и ям другой части. Утрата составляющих структур и де­
генеративньш изменения части еще живих клеток связана с постепенним ослаблением функций и уменьшением приспособительних
возможностей.
Психические изменения, сопутствующие нормальному старению, разнообразни. Психомоторния сфера подчиняется особенностям процесса старения — замедление реакций и веех деятельностей поведения человека, память — в особенности фиксационная
и долгосрочная -— поражается часто, ярко внвляется закон
Рибо. Процессн мншления, как и интелект также заторможени,
хотя зто в какой-то мере и компенсируется накопленним «жизненНЬ1М опнтом».
В инволюции и сениуме можно наблюдать все психопатологические симптоми и синдроми, которне встречаются и в зрелом
возрасте. Среди пожилнх людей, находившихея в психиатрических больницах, преобладают психоорганические, депрессивнне,
тревожно-депрессивние и паранопдно-галлюцинаторнне синдроми.
Среди болезненних состояний людей в пожилом возрасте особое место занимают психические расстройства сосудистого генеза -— мозговой атеросклероз с всевозможним «обрастаннем»
исихопатологической симптоматикой: сеиильная деменция, болезнь Альцгеймера, болезнь Пика. Поздняя шизофрения нмеет
свои особенности, очень ярко внраженнне при аффективннх заболеваниях. Геронтопсихологическне нсследования показнвают,
149
что естественое старение сопровождается змоциональними изменевиямн в гипо-дпстимическом направления. Облик зтих из­
меняй носит яркий возрастннй характер. И вне психопатологии змоциональность большинства людей находится в «депрессивном регпстре». Депрессивние переживания тесно корелируют с самооценкон псследованнмх пожилих людей и отражают неблагопо­
лучия п озабоченость о здоровье, трудоспособност и материальном обеспеченности. В зтом смьтсле опи имеют зкзистенциальннй
облик. Мапнакальньш синдром характеризируется некотормм
сглаживанием и однообразием, иногда и грубостью в поведения,
а также акцентунрованием характерннх особенностей и призна­
ка ми параноидности.
Феноменология психогеннмх реакций в пожилом возрасте очень
разнообразная. В обидих чертах частота и характеристика невротических расстройств пожилого возраста представляют собой
следуютцее: симптоматика бедна динамикой и разнообразием,
чаще наблюдаются смешанние картини, синдромът астении, тре­
воги, страха, навязчивости, гипохондрических переживаний
сопровождающихся депрессней, мнительностью и т. д. Взаимо­
действия составнмх частей синдромов разнообразеше и меняется
в зависимости от ситуации, личности и физиологических факторов С возрастом обнаруживается некоторое сближение симптоматпки, которая сливается с обичной зкспрессии в поведения
личности, становится ее «второй природой» или сливается с типичньш для зтого возраста образом взаимоотношения с окружающим ми ром.
Классическое понимание психопатий утверждает, что оня оформляются уже в первь.е годи жизни и остаются othoci тельно стабильними в зрелом и пожилом возрасте. С зтой точки зрения не следует ожидать возникновение психопатий в старости. Независимо
от устойчивости уже формированной в зрелом человеке структури
личности, вместе с старением обнаруживаются некоторьте общие
тенденции к изменению в направления пассивности, интравертированности, депрессивньтх настроений, беспокойства и ригидности. Можно ожидать, что зти «нормальнме» для нас сегодня
понятия о чертах личности могли бь! присбрести более вьтраженньш
«психопатологический» облик прн неблагоприятном воздействии
окружающей среди.
Лечение психических расстройств в пожилом возрасте сложная
проблема. Кроме традиционно ориентированной терапии особое
значение в зтом возрасте приобретает общее соматическое лече­
ние. Оно может бить основним фактором патогенетнческого воздействия на большую часть психических заболеваний в пожи­
лом возрасте. Тогда особое значение приобретают психогпгиенические и психопрофилактические мери, естественно носящие комилексний характер, касающийся множества индивидуальннх и
обществениих областей существоваипя человека.
150
SUMMARY
The problems of advanced age psychology and psychopathology
become more and more significant in our time, in relation to the
constant extension of average life duration, as well as to the increa­
sing interest towards the complex investigation of human existen­
ce: biological, psychologic, economic, social, cultural, ecological.
Aging is a natural process, at the basis of which lie changes, tied
shortly to the time evolution, irreversible in their integrity, intrinsictly relevant to all individuals of the same biological varie­
ty. They are retrograde development and destruction processes,
leading to death of one part of the cells and to degenerative disor­
ders at another level. The forming elements loss and the degenera­
tive disorders of one part of the still living cells is connected with
the: gradual function weakness and to the diminishing of adapta­
tion capacities. At the same time the possibility for self-renewing
and reconstruction is diminished.
The psychological changes, accompanying the normal aging are
various. The psychomotor sphere is submitted to the general charac­
teristics of the aging process — slowing-down of the reactions and
of all human behaviour activities. By the same way all analysers —
sensitive organs, are affected. Thus the connection of the persona­
lity with the surrounding world is limited.
The memory is frequently affected, particularly the fixation and
the long term one, the Ribot law is clearly presented. The thinking
capacities are also degraded, as well as the intellectual ones, alt­
hough it is in part compensated by the accumulated «life experi­
ence».
During the involutive and senile ages we can observe all psychopathological symptoms and syndromes, which are presented during
maturity age also. Among the hosiptalized old people in the psy­
chiatric hospitals predominate the psychorganic, depressive, an­
xiety-depressive and paranoid-hallucinatory syndromes.
Among these morbid states in late life a particular place is occu­
pied by the troubles with vascular genesis— the cerebral athero­
sclerosis with all the possibilities for «being overgrown» with psychopathological symptoms; dementia senilis, Alzheimer's disease,
Pick's disease. The late schizophrenia has also some particulari­
151
ties. They are clearly presented also at the affective diseases.
The gerontopsychological investigations show, that the natural
aging is accompanied by emotional changes hypo-disthymely ori­
ented. These changes emphasize their age-conditioned charasteristics. Even out of psychopathology, the affectivity of most of
old people lays in the «depressive register». The depressive expe­
riences closely correlate with the self-evaluation of the investiga­
ted old people and reflect some discomfort or preoccupation with
health, work-capacity and material security. In that sense they
acquire an existential feature. The manic syndrome is characteri­
zed by some discolouring and monotony, but in some cases by a
sort of a behavioural roughness and an accent on the character par­
ticularities, as well as by an admixture of paranoidity.
The pheomenology of the psychogenic reactions in advanced
age is rather various. In general, of the frequency and of the charac­
teristics of the neurotic disturbances in late life we can say the fol­
lowing: the symptomatology is less dynamic and coloured, more
often mixed pictures are presented, in which there is a variety of syn­
dromes, composed by elements of asthenia, anxiety, fears, obses­
sions, hypochondriacal experiences, depressive accents, mistru­
stfulness, etc. The interaction between the components of syndro­
mes is various and changes in connection with various situative,
personal, physiological factors. Together with the age course a sort
of discolouring of the symptomatology is presented, which merges
with the personality habitual conduct, becomes his «second nature»,
or merges with the typical for this age modes of interaction with
the surrounding world.
The traditional concept about the psychopathies is, that they'
are forming early in life and remain comparatively stable in ma­
tured and late life. From this point of view it is impossible to wait
an onset of psychopathy in old age. Independemently of the sta­
bility of the once composed middle age personal structure, togeher with aging are shaped some general tendencies towards pastsivity, introversion, depressive disposition, insecurity and rigi­
dity. We can suspect, that these «normal» personality traits (for
our contemporary concepts) acquire more expressive «psychopa­
thic» features following some unfavourable influences of the mi­
lieu.
The treatment of the advanced age mental disturbances is a com­
plex problem. Except the traditionally oriented therapy in this
age the general somatic treatment acquires a particular significan­
ce. И may be the basic factor of the pathogenetic treatment of more
of the mental illnesses in advanced age. A great importance acqui­
res the psychohygienic and psychoprophylactic measures, which
naturally have a complex character, related to many individual
and social ares of human existence.
152
книгопис
А в е р б у х, Е. С. Расстронства психическо» деятельности в позднем возрасте. Л., Медицина, 1969.
А в р у ц к и й, Г. Я-, Р. Я.. В о в и н, А. Е. Л и ч к о, А. Б. С м ул е в и ч. Биологическая терапия психических заболеваний. Л., Медицина,
1975.
Б а н щ и к о в, В. М. Атеросклероз сосудов мозга с психическими нару­
шени ями. М., Медици не, 1967.
Б а р ш т е й н, Е. И. Клинические варианти сенильннх атрофических
процессов головного мозга. Автореф. дисс., М., 1968.
Бондарев, Р. П., Ю. Г. 3 у б а р е в. Клиника, лечение и про­
филактика психомоторното возбуждения у психически больннх позднего
возраста (методические рекомендации). Ред. Е. С. Авербух и А. У. Тибилова.
Л., Мин. здравоохранения РСФСР, 1972.
Г а л а б а е в а, Д. М. Острие соматогеннне психози позднего возра­
ста с клинической картинен спутаннссти. Автореф. дисс., М., 1973.
Г а н н у ш к и и, П. Б. Клиника психопатни, их статика, динамика;
систематика. М., Медгиз, 1933.
Г а р г о в, К. Някои съвременни социалнохигиеннп проблеми. Демо­
графски сведения за старческото население. С., Мед. и физк., 1962.
Г и л я р о в с к и й, А. В. Психиатрия. М., Медгиз, 1954.
Д а в и д о в с к и й, И. В. Геронтология. М., Медицина, 1966.
Д а л а к и ш в и л и, С. М. Вопросн состояния структури некоторнк
полей кори больших полушарий головного мозга в процессе старения. Тби­
лиси, Мецниереба, 1967.
* * *
Депрессии. Вопросн клиники, психопатологин, терапии. Ред. 3. Я.
Штернберг и А. В. Смулевич. Москва—Базель, СИБА—Гепги, 1970.
* * * Диагностика и классификация психических заболеваний позднего
возраста. Ред. Е. С. Авербух и др. Л., 1970.
Драга нов, М. Душевност па българския селянин. С., Партнздат.
Ж и с л и и, С. Г. Очерки клинической психиатрии. М., Медицина.
1965.
Заимов, К. и с ъ а в т . Към въпроса за литиевата профилактика
на циклофренията. — Неврол., психиатр. и неврохир., С., 13. 1974, 298—302.
* * •' Йиволюциоиинс психози, клинические форми. Вопросн нозоло/ической самсстоятел ьности. Ред. Г. В. Морозов и др. М., 1979.
И о р д а но в, Й. Piracetam — ново средство в фармакотерапн 1та на
церебралната патология. — Неврол., психиатр. и неврохир., 18, 1979, 59—63.
К е р б и к о в, О. В. Лекции по психиатрии. М., Медгиз, 1975.
Киров, К. Върху клиниката и диагнозата на екзогенните психози.
В: Лктуалли проблеми на неврологията и психиатрията. Ред. Г. Ганев и
И. Темков. С., Мед. и физк., 1978, 175 — 181.
Клиническия динамика иеврозов и пенхопатий (гематический сборник).
Ред. В. В. Ковалева. Л., Медицина, 1967.
153
Колстапт и п о в, К. Проучване на психичната болестност сред
софийското градско население над 60 години. Канд. дис., С., 1978.
* * Лечение пенходов позднего возраста. Ред. Ю. Е. Рахальский. Ореибтрг, 1972
М а н ь к о в е к и й, Н. В., М и н ц, А. Я . Старение и нервная си•с;сма. М., Медицина, 1972.
Чол х о в. Ж- Върху някои проблеми на психичното здраве и психи­
атричната помощ на старите хора. — Неврол., психиатр. и неврохир., С.,
3, 1964, 1—7.
М о л ч а и о в а, Е. К. Клиника шизофрении в пожилом и старческом
возрасте. Докт. днес., М., 1969.
*
* Неврози. Ред. Н. Антонов. С., Мед. и физк., 1974.
* * Основни разработки от преброяване на населението към 2. XII.
1975 (репрезентативна разработка). С., ЦСУ, 1976.
* * Основи па геронтологията и гериатрията. Ред. Г. Стойнев, С. Мед.
и физк., 1976.
Основи геронтологии. Ред. Д. Ф. Чеботарев и др. М., Медицина, 1969.
Павлов, II. П. Двадцатилетньш опнт изучения вьгешей нервной
дсятельности (поведения) животнмх. М.—Л., Биомедгиз, 1938, 536—572.
* * Павловские среди. Том 2. Стенограммьг 1933—1934 г. Среда, 2.'
сент. 1933. М,—Л., Нзд. АН СССР, 1949, 22—23.
-■ * * Павловские среди. Том 3. Стенограммьг. 1935 —1936 г. Среда, 20
ноября 1935. М,— Л., Пзд. АН СССР, 1949, 288—289.
Петров, IE. К. К о и с т а н т и и о в. Промени в словесните реак­
ции, вниманието, умствената работоспособност и паметта у физически упра <нявани възрастни хора. — Неврол., психиатр. и неврохир., С., 10, 1971,
142 — 150.
Петров. И. Самооценката на някои страни от психиката на стария
човек според теста на Дембо—Рубинштейн. Експериментално-психологично
и клинично-психопатологично изследване върху 228 селски жители над 70годишна възраст. Канд. дис. С., 1976.
Петров, П. Стареене на психиката. Научен обзор. С., МА—ЦНИМЗ
1978.
Петров, II. Депресивните състояния след 70-годишна възраст. — Бол.
НИНПН, 1979, 2, 53—58.
Петров, И. Психични заболявания всред селското население, над
70-годишна възраст. — Неврол., психиатр. и неврохир., С., 18, 1979, 218—■
223.
* * Проблеми на геронтологията и гериатрията. Т. II, III, IV, V,
VI. Ред. Др. Матеев и др. С., Мед. и физк.
* * Психохигиена и психопрофилактика. Ред. И. Темков. С., Мед.
физк., 1969.
Рахальский, Ю. Е. Психические нарушения при атеросклерозе
сосудов головного мозга. Автореф. докт. дисс. М., 1964.
Ростов цев а, Т. И. Особенности клиники и течения шизофрении,
манифестирующейся в старости. Автореф. канд. дисс. М., 1973.
Р о т и и, Л. Я. К патологической анатомии старческото слабоумни.
Канд. дисс., М., 1969.
* * Руководство по геронтологии. Род. Д. Ф. Чеботарев и др. М., Ме­
дицина, 1978.
* * * Симпозиум иоотропил. С., МА и СНМД, 1977.
С и е ж и е веки й, А. В. Клиника так пазьшаемого старческото слабо­
умия. Автореф. докт. дисс,, М., 1948.
Справочник но гериатрия. Ред. Д. Ф. Чеботарев и Н. Б. Маньковскпй.
М., Медицина, 1973.
С т о и м е нов, II. и с ъ а в т, Състав на болните, намиращи се на ле­
чение в психиатричните заведения. — Бюл. НПНГ1Н, 5, 1961, 3—4, 78—84.
С т о й и е в, 1 , и е ъ а в т. Проучване състоянието на лица, настанени
и домове за стари хора. — Проби, иътр. мед., 2, 1973, 2, 75 —110.
154
T a in е в, Т. Манно-депресивни заболявания. С., Мед. и физк., 1979.
Т емко в, II., К- Киро в. Клинична психофармакология. С., Мед.
и физк., 1976.
Т е м к о в, И. Електрошокът при лечението на депресивните състоя­
ния. — Съвр. мед., С., 17, 1966, 4, 343—345.
Т е м к о в, II., А. Ж а б л е н с к и, М. Бояджиева. Психични
болести и потребност от психиатрична помощ в условията на големия град. —Неврол., психиатр. и неврохир. С., 14, 1975, 5, 379—387.
Т е м к о в, И., 3. Ив а и о в: Възрастовият фактор в психиатричната
теория и клиничната практика. В: Актуалпи проблеми на неврологията и
психиатрията. Ред. Г. Ганев и И. Темков. С., Мед. и физк., 1978, 135 —152.
Федото в, Д. Д., А. С. Чуди и. О суицидальмнх попьггках в
ннволюционном и старческом периодах. — Ж. им. С. С. Корсакова, М. 75,
1976, 3, 406 —409.
X а д ж и й с к и, И. Бит и душевност на селячеството. В: Съчинения в
два тома. Том 2. С.. Бълг. писател, 1974, 28—152.
Ц в е т к о в а. М., Р. Т р а ш л и е в. Към изучаване иа психичната
болестност в Н. Р. България. — Бюл. НИИНП, 5, 1961, 3—4, 85—95.
Ш а р а н к о в. Е. Психични разстройства при стареенето и старостта.
В: Актуалпи проблеми на неврологията и психиатрията. Ред. И. Темков.
С.. Мед. и физк., 1964, 169 —182.
Ш и п к о в е н с к и, Н. Стареене и старост. Биологични, патологични и
социални проблеми. — Неврол., психиатр. и неврохир., С., 4, 1965, 5, 329 —
338.
Ш а х м а т о в, Н. Ф. Бредовне психози позднего возраста. Клиника,
дифференциальная диагностика, вопроси патогенеза, терапии. Автореф.
докт. дисс., М., 1968.
: * Шизофрения — клиника и патогенез. Ред. А. В. Снежневскнй, М.,
.Медицина, 1969.
* Шизофрения — мультиднециплинарное исследованйе. Ред. А. В.
Снежневскнй, М., Медицина, 1972.
Шнернберг, 3. Я. Клиника деменции пресенильного возраста.
Л., Медицина, 1967.
Штернберг, 3. Я . Дифференциальная диагностика психозов позд­
него возраста. Курсм ВОЗ по медицинским и социальннм аспектам геронто­
логии. Киев, 1968.
Штернберг, 3. Я. Современнне вопросн клиники и лечения делрессивннх состояний. — Клин, мед., 1969, 9, 20—25.
Штернберг, 3. Я., М. Л. Р о х л и н а. Некоторие общие клинические особенность! депрессии позднего возраста. — Ж. им. С. С. Корса­
кова, М. 70, 1970, 9, 1356—1364.
Штернберг, 3. Я. К вопросу о взаимоотношениях между пенхологией и психопатологией позднего возраста. -— Ж. им. С. С. Корсакова,
М., 71, 1971. 6, 835—840.
Штернберг, 3. Я .: Современное состояние проблеми инволюционHbix психозов. — Ж. им. С. С. Корсакова, М., 75, 1975, 8, 1239—1251.
Штернберг, 3. Я . Геронтологическая психиатрия. М., Медицина,
1977.
Ш у меки й, Н. Г. Клиника депрессивних психозов в позднем возраcie (сравнительное исслсдовапие). Автореф. докт. дисс., М., 1968.
Ш, и р и н а, М. Г. Демографпческие и клиникозпидемиологические
лсследования в героитопсихиатрии (обзор литератури). МРЖ — психиатрия,
1975, 12, 21—29.
Ш, и р и и а, М. Г. и сотр. Пекоторие результатш зпидемиологического изучения психически больпих старше 60 лет, прожнвающих в одном из
райолов Москвм. — Ж. им. С. С. Корсакова, 75, 1975, 11, 1695—1704.
155
*
* * \ge and aging. Supplementary issue, 1975. London, Babliere and
Tindall, 1975. 49—63.
Albrecht. O. Die funktionallen Psychosen des R iickbil dungsa 1tcrs. ~ Zschr. I', d. g. \eurol. Psychiat., 22, 1914, 306—344.
Alsen. V. Endoforme Psychosyndrorne bei ccrebralen Durchblutungs
storungen. — Arch. Psychiat. Лervenkr., 200, 1960, 585—602.
Alsen. V., F. E c k m a n. Depressive Bi Ider in der zweiten Lebenshalfe. — Arch. Psychiat. Nciwenkr., 201, 1961, 483—501.
Angst, J. Zur Atiologie und Nosologic endogener depressiven Psychosen. Monographic aus dem gcsamtgebicte der Neurologic und Psychiatric, Nr.
112, 1966.’
*
* * Behaviour and adaptation in late life. 2nd edition. (Eds. E. W. Bus­
se, E. Pfeiffer). Boston. Little, Brown and Company, 1977, 130—141.
Birrcn, J. E. Psychology of aging. Englewood Cliffs, New Jersey,
Prentice Hall. 1964.
B 1 e u 1 е r. M. Die Spatschizophrcnien Krankheitsbilder. — Fortschr.
Neurol. Psychiat., 15, 1943, 259—290.
В r e me r, J. A social psychiatric investigation of a small community in
northern Norway. — Acta psy chiair ica el neurologica. Suppl. LX II. Ejnar Munksgaard, Copenhagen, 1951, 3—166.
Bro m 1 e y, D. B. Some experimental tests of the effect of age on crea­
tive intellectual output. — J. of Gerontology, II, 1956, 74—82.
B r o n i s c h, F. W. Psychopathologie des hoheren Lebensalters. —
Schwez. Arch. Neurol. Psychiat., 81, 1958, 105—123.
B r o n i s c h, F. W. Die psychoschen Stdrungen des alteren Menschen.
Klinik, Differentialdiagnose und Theparie. Stuttgart,4 Ferdinand Enke, 1962.
Burgemeister. J. J., J. Dias Cordeiro, L. de Ajur i a gu err a. Les etats delirants a debut tardif. — Confrontations psy­
chiat., 5, 1970, 63—82.
B u r 1 e r, R. N., M. J. L e w i s. Aging and Mental Health. Saint
Louis, C. V. Mosby comp.. 1973.
C h e b o t a r e v, D. F. Prinzipien der medikamentosen Therapie im
Alter. 6th European Congress of Clinical Gerontology. Berne, 1971.
Ciompi, L. Gerontopsychiatrische Literatur der Nachkriegszeit. — Fortschr. Neurol. Psychiat., 34. 2, 1966, 49—159.
Ciompi. L., C. Muller. Katamnestische Untersuchungen zur Altersentwicklung psychischer Krankheit. — Nervenarzt, 40, 1969, 349—355.
Ciompi, L.. G. P. Lai. Depression et vieilleusse. Etudes catamnestiques sur le vieillissement et la mortality des 555 anciens patients depressifs.
Bern, H. Huber, 1969.
Clement, C. L’activite physique ra llentit-t-elle la declin des capaci­
ties intcllectuelles? (Etude d’un groupe de vieux cyclistes particulierement
actifs physiquement). — Rev. fnanf. Geront., 7, 5, 1961, 379—412.
C 1 o w, H. Е., Е. C. A 1 1 e n. Manifestations of psychoneurosis occuring in later life. —Geriatrics, 6, 1951, 31—39.
C o m f o r t, A. Ageing. The biology of senescence. London, Routledge
and Kegan Paul, 1964.
*
* ■■■ Comprehensive Textbook of Psychiatry. 2nd edition. (Eds. A. Al.
Freedman and al.) Baltimore, Williams and Williams Co, 1976, 1030—1042.
Corsellis, .1. A. N. Mental illness and the aging brain. London.
Oxford L'niv. Press, 1962.
Ernst, C., K. E r n s t. Das Schicksal Agewiesener Alterkranker. —
Schweiz. Med. Wschr., 105, 1975, 793—799.
E s s е n - M o J I е r,
Е.,
11. Larsson, Е. C. Uddenberg,
G. W h i t e. Individual traits and morbidity in a Swedish rural population. —
Acta psychiatrica scaiidinauica, suppl. 100, 1956.
* * * Etats depressifs. Depistage, evoluation, traitement. (Ed. P. Kielholz). Berne—Stuttgart Vienne, Hans Huber, 1972.
156
F r i e n d. C. M., J. P. Z u b c k. The effect of age on critical thinking
ability. — J. of Gerontology, 13, 1958, 410—416.
Garside. K. F., D. W. K. K а у, M. Rot h. Old age mental di­
sorders in Newcastle-upon-Tyne. Part HI. A factorial study of medical, psy­
chiatric and social charactorictics. —Brit. J. Psychiat., Ill, 1965, 939—946.
* * * Gerontopsychiatric. Geneve, OMS, 1972. (Ser. Rapp. Techn. 507).
G r e g e r, J., J. Stall 1. Verlaufsuntersuchungen bei paranoiden Psy­
chosen des Riickbildungsalters. — Arch. Psychiat. N'ervenkr., 209. 1967, 186—
206.
* * * Handbook of aging and the individual. Ed. J. E. Birren, The Univ,
of Chicago Press, 1961. 940 P.
* * * Handbook of the psychology of aging (Eds. J. Birren. K. W. Schaie).
New York, Van Nostrand Reinhold, 1977, 650—654.
* * * Handbuch der Geisteskrankhciten (hrsg. O. Bumke). Berlin, Sprin­
ger Verlag, 1928, 227—486.
H i r s c h m a n n, J ., W. K 1 a g e s. Konstitutionsspeziphische Leitl inien bei den Psychosen des hoheren Lcbcnsalters.—Arch. Psychiat. Nervenlr.9
196, 1957. 2, 254—264.
Hopkinson, G. A genetic study of affective illness in patients over
50. — Brit. J. of Psychiatry. 110. 1964, 244—254.
* * * Interdisciplinary topics in gerontology. V. 7. In: The regulatory of
the nervous system in aging. Basel—New York, Karger, 1970.
Jablensky, A. Priorities for cross-cultural mental health-research
in old age. Paper red to the Symposium «Aging and old age». Stockholm, June
14 — 19, 1976.
Jansen, W. Die Vorbereitung auf das Alterheim. — Actuel. Gerontol.
1, 1971, 5, 285—289.
Jaspers, K. Allgemeine Psychopathologie. Berlin etc., Springer,
1959.
K a y, D. W. K. Observations on the natural history and genetics of old
age psychoses; a Stockholm material 1931 —1937. — Proc. roy. Soc. Med., 52,
1959, 791—794.
K a y, D. W. K. Outcome and cause of death in mental disorders of old
age; a long-term follow-up of functional and organic psychoses'. — Acta psy­
chiat. scand., 38, 1962, 4, 249—276.
K a y, D. W. K., P. Beamish, M. Roth. Some medical and
social characteristics of elderly people under state care. The sociological Re­
view. Monograph Nr. 5 July, 1962, 173—193.
K a y, D. W. K-, P. Beamish, M. Roth. Old age mental disor­
ders in Newcastle-upon-Tyne. Part I: A study of prevalence. — Brit. J. of
Psychiatry, 110, 1964, 146—158.
Kay, D. W. K., P. Beamish, M. Roth. Old age mental disor­
ders in Newcastle-upon-Tyne. Part II: A study of possible social and mental
causes. — Brit. J. of Psychiatry, 110, 1964, 668—682.
K a y, D. W. K-, V. Norris, F. Post. Prognosis in psychiatric
disorders of the elderly. An attempt to define indicators of early recovery. —
J. rnent. Sci., 102, 1956, 129—140.
Kay, D. W. K., M. Rot h. Environmental and hereditary factors in
the schizophrenias of old age («late paraphrenia») and their bearing on the ge­
neral problem of causation in schizophrenia. — J. meat. Sci., 107, .1961, 649—
686.
K e h r e r, F. A. Die krankhaften psychischen Storungen der Riickwandlungsjahre vom klinischen Standpunkt aus. —Z. ges. Neurol. Psychiat., 167,
1939, 35—78.
K i е 1 h o 1 z, P. Diagnose und Thcrapie der Depressionen fur den Praktikcr. Munchen, Lehmans, 1965.
K 1 o n o f f , H., M. K e n n e d y. A comparative study of cognitive
functioning in old age. — J. Gerontol., 21, 1966, 2, 239—243.
157
К о г c n c h c v s к у, V. Physiological and pathological ageing. New
York, Haffner, 1961.
Larsson. T., T. S j 6 g r e n, G. J a c o b s o n. Senile dementia.
A clinical sociomedical and genetic study. •— Acta psychiat. scand., 1963, supp.
39. 167.
‘
....
Larson, R. Thirty years of research on the subjective wellbeing of ol­
der americans. —J. Gerontol., 33, 1978, 1, 109—125.
Lieber m a n n. M. A., V. N. Proc k, S. S. To b i n. Psycho­
logical effects of institutionalization. —J. Gerontol., 23, 1968, 3, 343—353.
L o w c n t a 1. M. F., P. L. В e r k m a n n. Aging and mental disor­
ders in San Francisco. San Francisco, Jossey— Bass Inc., 1967.
Lilins. H. G.. E. J . V a 1 t o n e n, S. G. J o k i p i i. Factors
interfering with the ccmpfort of old people in homes for the aged. — Scand. J.
Soo. med., 3. 1975, 1.1—3.
Lipton. M. A. Age differentiation in depression: biochemical as­
pects. _ j. Gerontol.. 31, 1976, 3, 293—299.
Marcoen, A. Levensvoldoening van individuel en collectif gehuisveste bejaarden. — Ned. T. Geront., 1, 1970, 1, 35—41.
Ma ver — Gross, W., E. Slater, M. Roth. Clinical Psychi­
atry. 3 ed. London, Bailliere, Tindall and Cassell, 1969.
Maze у. A. C., H. M. H o g h k i n s o n, G. J. Evans. Theclderly in the wrong unit. — Brit. Med. J., 3, 1968,'16—18.
*
M c T a v i s h, D. G. Perceptions of old people. A review of research
metodologics and findings. —Gerontologist, 11, 1971, 90—101.
bM e d o w. W. Eine Gruppe depressiver Psychosen des Ruckbildungsalters mit ungiistiger Prognose. (Erstarzende Riickbildungsdepression)/—
Arch. Psychiat. Nervenkr., 64, 1922, 480—506.
* * * Mental Disorders in later life. Ed. Kaplan, 2 ed.. Stanford, Califor­
nia, Stanford Univ. Press, 1956, 157—177, 201—243, 289—331, 332—351,
423—445. 446—459, 460—475.
* * * Middle age and aging. (Ed. B. Neugarten). Chicago, Univ, of Chi­
cago Press, 1968.
Muller. C., Manuel de geronto-psychiatrie (avec la collaboration deL. Ciompi. A. Delachaux, Th. Rabinowicz, J.—L. Villa). Paris, Masson, 1969.
* * * The neurologic and psychiatric aspects of the disorders of aging. Ed.
J. E. Moore, H. H. Merritt, R. J. Masselink, Baltimore, Williams & Wilkins
comp.. 1956, 254—257.
Nielsen, J. Geronto-psychiatric period prevalence investigation in a
geographically delimited population. — Acta psychiatrica scandinauica, 38,
1962. 307—350.
O b e r 1 e d е r, M. Managing problem behaviours of elderly patients^ —
Hosp. Commun. Psychiatr., 27, 1976, 5, 325—330.
* * * OMS. Comite d’experts de la sante mentale. VI rapport. Problemes
de la sante mentale relatifs a la senescence et aux personnes agees Geneve,
OMS, 1959.
Paterson, A. S. Electrical and drug treatment in psychiatry. London,
Elsevier, 1963.
Patterson, R. D., R. A b r a h a m s, F. Baker. Preventing Selfdestructive Behaviour. — Geriatrics, 29, 1974, 11, 115—126,
Perris, C. A study of bipolar (manic-depressive) and unipolar recur­
rent psychoses. I —IX. — Acta psychiat. scand., suppl. 194, 1966, 1 — 189.
* * * Perspectives in experimental gerontology (ed. N. Shock). Springfield, JU, Charles C, Thomas, 1966, 245 P.
P e t r j 1 o w i t c h, N. Abnorme Personlichkeiten. Basel—New York,
Karger, I960.
P ost, F. The clinical psychiatry of late life. Oxford, Pergamon Press,
1965.
■ '
Post, F. Persistent Persecutory States of the Elderly. Oxford, Pergamon
Press, 1966.
1 58
Post, F. The Significance of affective symptoms in old age. A follow-up
study of one hundred patients. Maudsley Monogr. Nr. 10. London, Oxford
Uni\\ Press, 1962.
* * * Precis de gerontologic. (Eds. L. Binet, F. Bourliere). Paris, Masson,
1958, 40—67:
P r i m r o s е, E. J. R, Psychological illness: a community study. Lon­
don, 1962.
* * * Processes of aging. Vol. I. (Eds. W. R. H. Tibbits and W. Donahue).
Chap. 19, New York, Atherton Press, 1963, 383—401.
* * * Psychopathology of aging. (Eds. P. IL Hoch and ,J. Zubin). New
York, Grime & Stratton, 1961, 227- 247.
* * * Psychiatric Disorders in the Aged. Manchester, Geigy (U. K.), 1965.
52—88, 186—198.
* * * Psychiatric der Gegcnwart. Forschung und Praxis (Heraugeg. von
1\. P. Kisner et al.). Bd. 11/2. Zwcitc Auflage. Berlin — Heidel berg—New York,
Springer, 1972,959-976, 1001—1036, 1037—1058, 1103—1142.
R ot h, M. 1 he natural history of mental disorders in old age. —
Merit.
Sei., 101, 1955, 281—301.
Roth. M , В. E. Tomlinson, G. Blessed. The relation­
ship between quantitative measures of dementia and of degenerative changes
in the cerebral grey matter of elderly subjects. — Proc. Roy. Sol. Med., 60.
March 1967, 254—260.
Rothschild, D. Neuropathological changes in arteriosclerotic psy­
chosis and their psychiatric significance. — Arch. Neurol. Psychiat. (Chicago),
48. 1942, 417—436.
Rothschild, D. The role of the premorbid personality in arterio­
sclerotic psychoses. —Amer. J. Psychist., 93, 1944.
Scheid, K. F. Uber senile Charakter Entwicklung. — Z. Neurol., 148,
1933, 437—468.
Schneider, K.
Klinische Psychopathologie. 5 Aufl. Stuttgart,
G. Thieme, 1959.
S c h o u, M. Prophylactic Lithium Maintenance Treatment in Recurent
Endogenous Affective Disorders. In: Lithium. Its Role in Psychiatric Research
and Treatment, ed. S. Gerchou and B. Shopsin, New York, Plenum Press, 1972.
Schulz, B. Auszahlungen in der Verwandtschaft von nach Erkrankungsalter und Geschlecht grupierten Manisch—Depressiven. — Arch, fur Psy­
chiatric und Nervenkrankheiten, 186, 1951, 560—576.
* * * Senile dementia (Eds. C. Miiller and L. Ciompi). Bern, H. Huber,
1948.
Sheldon, J. H. The social medicine of old age. Oxford Univ. Press,
1948.
Sjogren, T., T. Larsson, The changing age-structure in Sweden
and its impact on mental illness. — Bull. Wld. Hlth Org., 21, 1959, 4—5, 569—
582.
Sjogren, H. Neuro-psychiatric studies in presenile and senile disea­
ses, based on a material of 1000 cases. — Acta psychiat. scand., suppl. 106.
1956, 9—36.
Sjogren, FL Paraphrenic, melancholic and psychoneurotic states in
the presenile-senile period of life. A study of 649 patients in the functional
division. — Ada psychiat. scand., 40, supp. 176, 1964.
Slater, E., W. C o w i e. The Genetics of Mental Disorders. London,
Oxford Univ. Press, 1971.
Srensen, A., E. S t r 6 m g r e n. Frequency of depressive states
within geographically delimited population groups: 2. Prevalence (The Samsp
investigation). — Ada psychiat. scand., suppl. 162, 1961, 62—68.
S p i r d u s o, W. W. Reaction and movement time as a function of age
and physical activity level. — J. Gerontol30, 1975, 4, 435—440.
S p i r d u s o, W, W. Replication of age and physical activity effects on
reaction and movement time.
J. Gerontol., 33, 1978, 1, 26—30.
Stcnstcdt, A. Involutional melancholia. — Acta psychiat. scand.,
34. suppl. 127. 1959.
Tscha bi tschcr, H. Die Therapie der cerebrovascularen Dekompensation. Ost. Msht. arztl. Fortbild., Sondcrschrift, 1967, 99—104.
I* * * Textbook of geriatric medicine and gerontology (Ed. J. C. Brocklehurst). Second edition. Edinbourgh, London and New York, Churchill Living­
stone. 1978, 185—200.
* * * Therapeutic problems in geriatric practice. Sandoz, 1973.
Van d c r Velde, C. D. Toxicity of Lithium carbonate in elderly
Patients. — Amer. J. Psychiat., 127, 1971, 8, 1075—1077.
Ver w o e r d t. A., R. H. Dove n m u h 1 e. Heart disease and dep­
ression. — Geriatrics, 19, 11, 1964, 856—864.
Verwoerdt, A. Clinical gerontopsychiatry. Baltimore, Williams and
Wilkins. 1976.
V i 1 1 a. J. L. La prevention et 1’assistance des troubles psychiques chez
le vieillard. — Confrontation psychiat., 5, 1970, 147—166.
White, J., M. Patten. Intellectual performance, activity level
and physical health in old age. — Gerontologia clinica, 10, 1968, 157—180.
* ♦ ♦ WHO Expert Committee on Planning and Organization of Geriatric
Services. Geneva, 1974.
Zeh. W. Uber das alterseigentiimliche Erscheinungsbild der zyklotimen
Alanie. — Fortschr. Neurol., 24, 1956, 434.
Z e h, W. Altersfarbung zyklotimer Phasen. — Nervenarzt, 28, 1957, 542—
Пълната библиография, обхващаща 410 заглавия, може да се получи от
авторите при поискване. Адрес: Проф. д-р Христо Христозов, Катедра по
психиатрия, Медицинска академия, ул. Георги Софийски № 1, София 1431.
СЪДЪРЖАНИЕ
Предговор — Хр. Христозов...............................................................................
Демографски, социално-икономически, екологични и културални фак­
тори за стареенето в съвременното общество — К. Константинов
7
Биологични основи на психичното стареене — II. Петров.......................... 19
Стареенето като биологичен процес
..................................................
Възрастови изменения на молекулярно, субклетъчно и клетъч­
но равнище................................................................................ 21
Промени на тъканно,органнои системно равнище.............................. 22
Промени в централната нервна система
................................................. 23
Промени на съня............................................................................................ 31
-Значение на централната нервна система-за стареенето на цяло­
стния организъм................................................................. 31
Психични промени, съпътствуващи нормалното стареене — Хр. Хри­
стозов .................................................................................................... 34
Психомоторна сфера
....................................................................................... 34
Познавателна дейност
........................................................................................36
Основни личностови отношения ....................................................................... 43
Обща психопатологпя на стареенето и старостта — П. Петров
... 48
Епидемиология на психичните промени в напредналата възраст . . 48
Етиологични н патогенетични фактори при психичните нарушения
в напреднала и старческа възраст........................................................... ЗФ
^Относително тегло» на отделните фактори в патогенетичната «констелация»......................................................................................................... 65
Особености на психопатологичната симптоматика при стареенето
и в старостта
............................................................................ 65
Протичане и прогноза на психичните заболявания в напредналатавъзраст
.............................................................................................. 72'
Специална психопатологпя на напредналата възраст
.............................. 74
Психични разстройства със съдова генеза — К. Константинов
. . 74
Граници на понятието мозъчна атеросклероза....................................... 76
Клинична характеристика на мозъчната атеросклероза в напред­
налата възраст
................................................................. 78
Диференциална диагностика на мозъчната атеросклероза
... S3
Сенилна деменция — К. Константинов
................................................... 84
Клинична характеристика на сеннлната деменция
...................... 85
Форми на сснилната деменция
................................................................ 87
Болест
на Алцхаймер
........................................................................................ 88
Болест на Пик......................................................................................................... 90
Хорея
на Хънтингтол ........................................................................................ 62
Болест
на Паркилсон...................................................................................
93
Психози приатрофичните заболявания в късна възраст
.................... 93
Късна шизофрения —К. Константинов ........................................................... 95
Афективни заболявалия при стареенето и в старостта — 11. Петров
Депресия................................................................................................................ 97
Мания
.................................................................................................................. 103
И
Психология и психопаюлогия. . .
161
Психогенни разстройства. Неврози — Хр. Христозов............................. 104
Етиология и патогенеза ........................................................................... • Ю6
Клинична картина
..........................................
1°7
Психопатни при стареенето и в старостта — И. Петров
.................... 114
Предимно възбудими психопатни личности
....................................... 117
X истерични психопатни личности
.......................................................... И®
Личности с параноялни черти
.................................................................. 119
Астенични и психастенни личности.......................................................... 119
Шизоиднп л над ос ти ....................................................................................... 120
Роля на стареенето за психопатиите ...................................................... 121
Патопластична роля на психопатиите в старостта............................. 122
Социално-психологична адаптация
па психопатиите личности
в старостта
............ ................................................................... 122
Проблеми на лечението, прогнозата и профилактиката па психичните
разстройства в напреднала възраст — К. Константинов . . . .125
Особености на лечението на органичните психични разстройства 129
Особености на лечението на късните афективни психози .................. 131
Особености на лечението на халюцинаторно-параноидните психози 133
Особености на лечението на симптомните психози
............................. 134
Особености на лечението на късните невротични разстройства . . 135
Странични действия и усложнения на психофармакологичното ле­
чение .................................................................................................. 135
Общи грижи и рехабилитация за болните в късна възраст .... 137
Прогноза на психичните разстройства в къснавъзраст................................... 138
Профилактика на психо-социалнатадезадаптация в късна възраст 140
Заключение — Хр. Христозов
........................................................................... 145
Резюме
........................................................................................................................ 149
Summary........................................................................................................................ 151
Книгопис............................................................................................................. ' . 153
162
ПСИХОЛОГИЯ II ПСИХОПАТОЛОГИН НА НАПРЕДНАЛАТА ВЪЗРАСТ
Под редакцията на проф. Христо Димитров Христозов
Рецензенти: проф. Вл. Иванов и проф. Т. Ташев
Редактор: д-р Петрана Василева
Нац. бълг. I издание. Лит. група Ш-З;
Изд. № 8327
Код 06
95335
4542—41—81
Художник на корицата: Георги Стоянов
Художник-редактор: Мария Табакова
Технически редактор: Донка Найденова
Коректор: Олга Цанова
Дадена за набор на 25. II. 1981 г. Подписана за печат на 12- X. 1931 г.
Излязла от печат иа 30. X. 1981 г.
Формат: 60X90/16 Печатни коли: 10,25
Издателски коли 10,25
УИК 11,73
Тираж: 1410
Цена: 1,60 лв.
Държавно издателство „Медицина и физкултура“, пя. Славейков 11 — София
Държавна леча ниша „Д. Благоев' — Пловдив