PERMIT TO WORK - PLANT / PERMISO DE TRABAJO –
PLANTA
(Valid for 1 Shift Only) (Válido sólo para 1 turno de trabajo)
Electronic Status:
Date/Fecha:
Ready_To_Print
11/12/2023
Expected Work Period/Tiempo estimado de trabajo:
Equipment/Equipo:
From/Desde: 6:30 hrs. To/Hasta: 18:30 hrs.
Tuberias U 1000 Area 210
Applicant's Name/Nombre del Solicitante:
Company/Compañía:
Contact Number/ Número de Contacto:
Christian Ramirez
SGS DEL PERU S.A.C
2701
Permit N°:
00055973
Permission Level:
Critical Work 48 hrs
Work Order #:
N/A WO
System/Sistema:
U-1000 - Area 210
Number of workers / Num.
de trabajadores: 02
PERU LNG Contact Information / Información de Contacto en PERU LNG: Inspection Leader
Name/Nombre: Juan Iwamoto
Signature/Firma: Electronic Approved 09/12/2023 08:12 AM
Contact Number/ Número de Contacto: 2588
Work Description / Descripción del Trabajo:
Tools and Equipment/Herramientas y Equipos:
Inspección visual de tuberias aisladas del area 210
Cámara IS
Binoculares
Controls/Controles:
☑ Hearing Protection / Protección auditiva
☐ Standard Maintenance Procedure attached
Procedimiento Estándar de Mantenimiento adjunto.
☐ Eye & Face Protection: Lentes
Protección de ojos y cara
☐ Respiratory Protection:
Protección Respiratoria
☑ Gloves Type: Hyflex
Tipo de Guantes
☑ Fall Protection Equipment: Arnés
Equipo de Protección Contra Caídas
☐ Intrinsically Safe Equipment or Explosion Proof
Equipos Intrínsecamente seguros o a Prueba de Explosión
☐ Line depressurized, drained and vented.
Línea despresurizada, drenada y venteada.
☐ Double blocking / Doble bloqueo
☐ Lifejacket / Chaleco Salvavidas
☐ SDS attached
☐ Special Protection / Protección Especial:
Other:
Authorization Signatures /Firmas de Autorización
Performing Party/Parte Ejecutante:
Name/Nombre:
Signature/Firma:
Christian Ramirez Electronic Approved
Equipment Owner/Propietario del Equipo:
Name/Nombre:
Signature/Firma:
Huver Llanco Electronic Approved
☐ Isolation Plan / Plan de Aislamiento
Date & Time
09/12/2023 08:02 AM
Date & Time
11/12/2023 10:22 AM
Signature/Firma:
Juan Salazar Electronic Approved
☐ Confined Space Entry Plan / Espacios Confinados
☐ Hot Work Plan / Trabajos en Caliente
☐ Critical Lift Plan / Plan de Cargas Críticas
☐ Excavations Plan / Plan de Excavaciones
☐ Diving Plan / Plan de Buceo
Supervisor/Supervisor:
Name/Nombre:
Additional Plans/Planes Adicionales
Date & Time
11/12/2023 11:31 AM
☐ Radiation Plan / Plan de Radiación
☐ Removal of platform, grating, handrail or stair
treads / Plan para remoción de plataforma, rejillas de piso,
pasamanos o peldaños de escalera
☐ Reinstallation of platform, grating, handrail or
stair treads / Plan para reinstalación de plataforma, rejillas
☐ Overrides/Inhibits:
de piso, pasamanos o peldaños de escalera
Superintendent /Superintendente:
Name/Nombre:
Signature/Firma:
☐ Live Electrical Access Plan/ Plan de Acceso con
Date & Time
Energía Viva
☐ Electrical Limitation of Access Plan/Plan de acceso
de limitación eléctrica
☑ Work at Height / Trabajo en Altura
☐ Safety Review Required/Revisión de Seguridad
Manager or Designee/Gerente o Designado:
Name/Nombre:
Signature/Firma:
Date & Time
009167 Critical
Inicial/Inicial:
Additional precautions /Precauciones Adicionales:
Spade List Form:
Master LOTO:
Permit Closure / Cierre del Permiso
Performing Party / Parte Ejecutante
Start Approval / Aprobación para iniciar
As per/Según SAF-000-LIS-0001 PTW
Authorization List:
Name/Nombre:
Signature/Firma:
Name/Nombre:
☐ Job on going
Date & Time:
☐ Job Completed
Date & Time:
☐ Job on
hold
Revalidation in case of Emergencies/Revalidación en caso de
emergencias:
Equipment Owner/Responsable del Equipo:
Name/Nombre:
Signature/Firma:
Signature/Firma:
As per/Según SAF-000-LIS-0001 PTW
Authorization List:
Name/Nombre:
Date & Time:
Signature/Firma:
Date & Time:
☐ Overrides/Inhibits removed
EMERGENCY NUMBER: 707-2700
ALL WORK MUST STOP WHEN SIREN SOUNDS. PERMITS MUST BE REVALIDATED BY THE CCR.
Rev.08 04-Feb-20
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SAF-000-FOR-0038