太枠内をもれなく記入してください。
太枠/ふとわく/
もれなく
配る /くばる/
Please fill in the fields within the bold lines.
Khung có viền đậm dày
Đầy đủ
Phân phát
(注 3) 保護者または被接種者・医師は、接種
したワクチンの確認に努めてください。
Cha mẹ, người được tiêm chủng và bác sĩ nên
cố gắng xác nhận các loại vắc xin đã được
tiêm.
Bạn đã bao giờ bị dị tật bẩm sinh, tim, thận,
gan, dây thần kinh sọ, suy giảm miễn dịch
hoặc bệnh khác và cần được chăm sóc y tế
chưa?
Bạn đã bao giờ bị co giật chưa?
Bạn đã bao giờ bị phát ban hoặc nổi mề đay
trên da hoặc cảm thấy không khỏe do thuốc
hoặc thức ăn chưa?
Có ai trong gia đình bạn được chẩn đoán bị
suy giảm miễn dịch bẩm sinh không?
Có ai trong gia đình bạn, sau khi tiêm thì cảm
thấy không được khỏe chưa?
Bạn có thấy là có khả năng mình đang mang
thai không (tức là thời gian của bạn bị trễ
hơn dự kiến)? (Chú ý) Cần thận trọng khi
tiêm cho phụ nữ mang thai. Ngoài ra, cần
tránh mang thai trong hai tháng sau khi tiêm
phòng.
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎
臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病
気にかかり、医師の診療を受けていますか。
ひきつけ (けいれん)をおこしたことがありますか。
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、
体の具合が悪くなったことがありますか。
近親者に先天性免疫不全と診断されている方
はいますか。
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなったこ
とはありますか。
現在妊娠している可能性 (生理が予定よりも
遅れているなど)はありますか。
(注意)妊娠している方への接種には注意が必
要です。また、接種後２ヶ月間は妊娠をさけるこ
とが必要です。
生まれた時の体重が少なかったり、出産時、乳 Bạn đã bao giờ được thông báo rằng con bạn
幼児健診などで異常があると言われたことがあり bị thiếu cân khi sinh, hoặc có bất kỳ dấu hiệu
bất thường nào trong khi sinh hoặc khi khám
ますか。
sức khỏe cho trẻ sơ sinh chưa?
１ヶ月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風疹、 Có ai trong gia đình hoặc bạn cùng chơi của
bạn bị bệnh sởi, rubella, thủy đậu hoặc quai
水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいました
bị trong tháng vừa qua không?
か。
Bạn có được truyền máu hoặc tiêm
６ヶ月以内に輸血あるいはガンマグロバブリンの
gammaglobubrin (tăng miễn dịch) trong 6
注射を受けましたか。
tháng qua không?
以上の問診及び診療の結果、今日の予防接
種は、(実施できる・見合わせた方がよい)と判断
します。どちらかを○で囲む保護者 (接種を受け
る者が満 16 歳)
Theo kết quả của cuộc phỏng vấn y tế và
kiểm tra y tế ở trên, chúng tôi sẽ đánh giá
rằng việc tiêm chủng hôm nay là (có thể/nên
hoãn lại). Cha mẹ khoanh tròn một trong số
họ (người được tiêm vắc-xin là 16 tuổi)
Bé bị covid hôm 22/7, thấy sốt đau họng, cảm thấy hết đau họng hôm 31/7.
Số thuốc đã uống lúc đó như trong ảnh.